REVIEW

REVISO

Herpes Genital
Genital Herpes

Angelo M Penello1, Bianca C Campos1, Marcela S Simo1, Michelle A Gonalves1,

Pedro MT Souza1, Roberto S Salles2, Edilbert Pellegrini3
RESUMO
O herpes genital uma doena infectocontagiosa sujeita a recidivas, tendo como agente etiolgico duas cepas diferentes do vrus herpes simples (HSV), o
tipo 1 (HSV-1) e o tipo 2 (HSV-2). A grande maioria dos casos de herpes genital causada pelo HSV-2, embora a prevalncia do HSV-1 esteja em ascenso,
principalmente na populao jovem e devido prtica de sexo oral. A manifestao clnica pode ser primria ou recorrente, esta ltima acontecendo por
reativao viral. O diagnstico feito pelas caractersticas clnicas associadas s confirmaes laboratoriais da infeco. Diversos estudos clnicos e
epidemiolgicos demonstram a sinergia entre herpes genital e aids. Na gravidez, a grande preocupao acerca da infeco pelo HSV refere-se morbidade
e mortalidade associadas infeco neonatal. Atualmente no existe nenhum tratamento eficaz na cura do herpes genital, mas alguns medicamentos
antivirais so capazes de diminuir o tempo da doena e prevenir as erupes. A maioria dos esforos para combater a infeco herptica genital concentrase no desenvolvimento de vacinas.
Palavras-chave: herpes genital, HSV, HIV, DST, vacinas
ABSTRACT
Genital herpes is an infectious disease subject to recurrent crises, with the etiologic agent of two different strains of herpes simplex virus (HSV), the type 1
(HSV-1) and type 2 (HSV-2). The vast majority of genital herpes cases is caused by HSV-2, although the prevalence of HSV-1 is on the rise, especially in
young population and due to oral sex. The clinical manifestations may be primary or recurrent, the latter going on viral reactivation. The diagnosis is made
by the clinical characteristics associated with laboratory confirmation of infection. Several epidemiological and clinical studies demonstrate the synergy
between genital herpes and aids. In pregnancy, the major concern about HSV infection refers to the morbidity and mortality associated with neonatal
infection. Currently, there is no treatment capable of curing genital herpes, but some antiviral drugs are able to decrease the duration of the disease and
prevent flares. Most efforts to combat genital herpes infection are focused on vaccine development.
Keywords: genital herpes, HSV, HIV, STD, vaccines

CONCEITO
O herpes genital ou herpes febril uma doena infectocontagiosa sujeita a recidivas, tendo como agentes etiolgicos duas cepas
diferentes do vrus herpes simples (HSV), o tipo 1 (HSV-1) e o tipo
2 (HSV-2). Ambas esto relacionadas com a causa da doena, mas
a grande maioria dos casos tem como etiologia o HSV-21-3.

O herpes simples (HSV)

O HSV um DNA-vrus, termolbil, sensvel a ter, fenol e
formol, sendo parcialmente inativado pela radiao ultravioleta,
porm resiste bem ao resfriamento. Possui grandes dimenses
(150-250 nm) e apresenta quatro componentes bsicos: a membrana lipdica mais externa (envelope), o capsdeo icosadrico que
envolve a estrutura helicoidal de DNA em dupla hlice, que por sua
vez circundada por uma substncia amorfa (tegumento)4. O DNA
dos herpesvrus composto principalmente por bases pirimidnicas, fato que aumenta a estabilidade do genoma viral. Neste envelope, que derivado das membranas celulares das clulas previamente infectadas, expressam-se, integralmente, as glicoprotenas
de superfcie prprias dos herpesvrus. Alm disto, a replicao do
DNA viral (genoma viral) e do capsdeo ocorre dentro do ncleo da
clula infectada. A prpria carioteca, estruturalmente modificada, participa da formao do envelope viral. Todos os herpesvrus
Interno do Curso de Medicina da UFF.
Professor associado da Disciplina de Virologia do Instituto Biomdico
da Universidade Federal Fluminense, Niteri, RJ
3 Professor Auxiliar de Dermatologia da Faculdade de Medicina de
Campos, Mestre em Dermatologia pela Universidade Federal Fluminense,
Ttulo de Especialista em Dermatologia, Hansenase e Dessetologia.
1
2

apresentam um padro arquitetural similar e produzem um grande

nmero de enzimas, capazes de agir no metabolismo dos cidos nucleicos e no processamento proteico celular (timidina cinase, DNA
polimerase, helicase, ribonucleotdeo redutase)5.
O vrus herpes simples pertence famlia Hespesviridae e
subfamlia alfa-Herpesvirinae, cujos membros acometem um espectro de hospedeiros muito amplo, apresentando ciclo reprodutivo curto, crescimento rpido em cultura de clulas e efeito citoptico muito eficiente da clula infectada. Contm os gneros
Simplexvirus e Varicellovirus englobando, alm do HSV-1 e do
HSV-2, o vrus varicela-zoster5,6. Estes vrus so filogeneticamente
semelhantes, mas apresentam diferenas genotpicas bem definidas. Produzem uma primoinfeco aguda, seguida da latncia viral
nos gnglios sensoriais com episdios de recidiva de caractersticas variadas, sempre acompanhada da destruio irreversvel da
clula hospedeira infectada.
O HSV encontra-se disseminado na natureza, infectando os
mais diversos grupos humanos4,5. Tem como principal caracterstica biolgica a capacidade de latncia no tecido nervoso (gnglios
sensitivos), transformando o portador do HSV em um potencial
propagador da molstia durante os perodos de reativao da doena e da viremia.

Perodo de incubao
Seu perodo de incubao varia de 1 a 26 dias aps o contgio,
tendo uma mdia de 7 dias. A grande maioria das pessoas com herpes genital no sabe que tem a doena, uma vez que a infeco e a
reativao podem ser tipicamente assintomticas8.

DST - J bras Doenas Sex Transm 2010; 22(2): 64-72 - ISSN: 0103-4065 - ISSN on-line: 2177-8264

Herpes Genital

Transmisso
A transmisso ocorre predominantemente pelo contato sexual
(inclusive orogenital), podendo tambm ser transmitido da me
para o filho durante o parto7. Em muitos casos, a fonte de contaminao no definida. O contato com leses ulceradas ou vesiculadas a via mais comum, mas a transmisso tambm pode
ocorrer atravs do paciente assintomtico. Pode tambm haver
ainda a autoinoculao.
A ocorrncia de transmisso em perodos assintomticos inegvel, sendo mais comum nos 3 primeiros meses aps a doena primria por HSV-2, na ausncia de anticorpos contra o HSV-1. Reinfeco por diferentes cepas incomum. Alm disso, o herpes genital
est associado a um risco duas a trs vezes maior de aquisio do
HIV, podendo ser responsvel por 40 a 60% das novas infeces
pelo HIV em uma populao com alta prevalncia pelo HSV-28-13.

Epidemiologia
O herpes genital uma infeco comum e ascendente, tanto
em pases industrializados como naqueles em desenvolvimento. A
grande maioria dos casos causada pelo HSV-21, embora a prevalncia do HSV-1 encontre-se em asceno, principalmente na populao jovem e devido prtica de sexo oral. Superinfeco por
HSV-1 e HSV-2 tambm tem sido relatada14. A maioria das pessoas
com sorologia positiva para herpes genital no sabe que possui o
vrus15, embora o paciente seja capaz de reconhecer as leses aps
orientao e conhecimento das caractersticas da doena16.
O estudo epidemiolgico de doenas como o herpes genital,
com padro assintomtico ou com sintomas inespecficos, subestima o nmero total de indivduos acometidos17. O estudo torna-se
possvel apenas atravs da deteco do microrganismo ou de antgenos especficos para estes18 e, por isso, encontramos estudos relativamente pequenos e limitados a grupos especficos. A incidncia
anual da doena nos EUA de 1,75 em cada 1.000 habitantes, enquanto na Inglaterra de cerca de um para 1.000 habitantes.
Um estudo publicado pela Organizao Mundial de Sade
(OMS), que reuniu artigos relacionados com prevalncia e incidncia do HSV-2, estimou o nmero total de indivduos acometidos
por herpes genital no mundo, no ano de 2003, apresentando uma
prevalncia de aproximadamente 536 milhes de casos, prevalecendo a infeco no sexo feminino18. A menor prevalncia ocorreu
no Oeste Europeu, com prevalncia de 18% entre mulheres e 13%
nos homens, enquanto na frica Subsaariana, maior prevalncia
mundial, houve aproximadamente 70% de casos de HSV nas mulheres 55% entre os homens. A incidncia estimada foi de 23,6 milhes na faixa dos 15 aos 49 anos, sendo desses, 12,8 milhes em
mulheres18.
Estudo realizado por Lupi et al., na cidade do Rio de Janeiro
Brasil, atestou uma soroprevalncia de 29,1% em populao de
doadores voluntrios de sangue4. Acredita-se que a maior prevalncia no sexo feminino deve-se a diferenas anatmicas entre o sexo,
favorecendo a infeco feminina, bem como a tendncia a relao
de jovens mulheres com homens mais velhos, cuja prevalncia do
herpes maior19.
Garnett et al. concluram que existe uma chance seis vezes
maior de transmisso do herpes do homem para a mulher, comparada com a da mulher para o homem20. A incidncia foi maior nos

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mais jovens, sendo que nos locais com alta prevalncia e grande
nmero de jovens infectados, a incidncia torna-se baixa nas idades mais avanadas. No Brasil, a notificao das doenas causadas
pelo herpes simples vrus no obrigatria, sendo os dados provenientes, no geral, de estudos-sentinela isolados que tm como
fontes as clnicas de DST do sistema pblico de sade21.
A presena de lceras genitais cria soluo de continuidade,
favorecendo a transmisso do HIV e outras DST. As leses por
herpes aumentam o risco de transmisso do HIV em duas a trs
vezes3,8,17-20. Anlise soroepidemiolgica realizada no Brasil com
100 pacientes HIV-positivo demonstrou uma prevalncia de 73%
para o HSV-24.
Muitos so os fatores de risco descritos na aquisio do HSV-2,
entre eles esto: iniciao sexual precoce, histria prvia de DST,
como uretrite e sfilis, histria prvia de abortos e nmero de abortos provocados e multiplicidade de parceiros sexual. Veronesi
acrescenta, ainda, baixo nvel socioeconmico, idade avanada,
raa negra ou hispnica21. A infeco prvia pelo HSV-1 atua como
fator protetor, provavelmente devido imunidade cruzada4, reduzindo a incidncia de HSV-2, bem como aumentando em trs vezes
a taxa de infeco assintomtica. O estudo da epidemiologia e o
impacto de doenas como o herpes importante para estimular
o interesse governamental e a distribuio de recursos, de acordo
com sua importncia na morbimortalidade da populao18.

Manifestaes clnicas
As manifestaes dependem, principalmente, das caractersticas do vrus, da imunidade do hospedeiro e da predisposio
gentica do paciente. A primoinfeco herptica , geralmente,
assintomtica ou manifesta-se por meio de sintomatologia inespecfica. At 95% dos pacientes expostos primariamente ao HSV
no apresentam sintomatologia suficiente para uma plena caracterizao do quadro4.
Podemos dividir o tipo de manifestao clnica em primria e
recorrente, esta acontecendo por reativao viral. A maioria dos
primeiros episdios de infeco genital por HSV-1 primria, pois
as recorrncias do HSV-1 genital so incomuns.
O quadro clssico de primoinfeco herptica frequentemente precedido por febre, cefaleia, mialgias e adinamia4,21. Aparecem
precocemente durante o curso da doena e, geralmente, desaparecem antes da cura das leses. Posteriormente, h formao de vesculas eritematosas, ulcerao e reepitelizao, durando todo o quadro cerca de 2 ou 3 semanas. A formao de cicatriz incomum.
Pode ocorrer disria, sendo mais comum nas mulheres do que nos
homens. Ocorre micropoliadenomegalia regional em at 75% dos
casos, com linfonodos firmes e no flutuantes. As leses por herpes
genital, em geral, so muito dolorosas e podem estar associadas
a uma morbidade psicolgica3. Em crianas, esta manifestao
mais frequentemente relacionada autoinoculao a partir de doena primria em outro stio (geralmente orolabial). Entretanto, a
possibilidade de abuso sexual deve sempre ser considerada e investigada de maneira sensvel.
A infeco recorrente tem a mesma histria natural da infeco
inicial, manifestando-se, quase sempre, na mesma topografia: sulco balanoprepucial, corpo do pnis, bolsa escrotal e regio perigenital. Os sintomas so mais discretos, com ardor e dor, e as leses
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tendem a ser unilaterais e em menor nmero. A durao de todo o

processo , em mdia, de 1 semana. A adenite regional restringe-se
a 5% dos casos4.
Mais de metade dos pacientes apresenta sintomas prodrmicos
at 5 dias antes da recorrncia. Estes sintomas so devido neuralgia sacral, variando desde pruridos leves at dores lancinantes nas
ndegas e coxas. A sequncia das recorrncias associa-se, raramente, ao desenvolvimento de eritema polimorfo somente controlvel
pela introduo de antivirais, como o aciclovir, por via sistmica4.
A complicao local mais comum no herpes genital a infeco
bacteriana secundria; nos homens no circuncidados podem ocorrer os quadros de fimose ou parafimose. Complicaes sistmicas
so raras, acometendo pacientes imunodeprimidos e gestantes. O
herpes neonatal a principal complicao da infeco recorrente
pelo HSV-2, aumentando os casos de infeco intrauterina, abortamentos e partos prematuros provocados pelo HSV4.
A taxa de recorrncia bastante varivel entre os indivduos, at naqueles portadores das mesmas cepas, podendo ser
parcialmente determinada por influncias genticas sobre a
resposta imune. Os fatores associados a maior taxa de recorrncia so: durao do primeiro episdio maior que 34 dias,
agente causal HSV-2, sexo masculino e aquisio em idade
precoce. A infeco prvia por HSV-1 reduz a prevalncia de doena recorrente, exceto se houver infeco superposta por HSV-2.
Com o desenvolvimento de tcnicas sorolgicas e de deteco de
DNA viral mais especficas, foi possvel reconhecer, ainda, manifestaes atpicas do herpes genital. Leses anteriormente interpretadas como fissuras traumticas ou furnculos, bem como qualquer
alterao da superfcie mucosa e/ou cutnea, devem ser investigadas para HSV.
Pacientes imunodeprimidos, especialmente os que apresentam
falha na imunidade celular, portadores de dermatoses eritematodescamativas extensas como eczema atpico, pnfigo foliceo,
sndrome de Szary, doena de Darier, doena de Hailey-Hailey,
cursam com infeco herptica mais grave e recorrente, podendo
apresentar-se de maneira extensa (erupo variceliforme de Kaposi), com disseminao visceral e complicaes neurolgicas. Corticoterapia sistmica crnica associa-se a ecloso de HSV e VZV4.
O herpes genital no curso da aids pode manifestar-se por leses
ulceradas de grandes dimenses, sem tendncia cicatrizao espontnea, envolvendo diversas reas e com durao maior que nos
pacientes imunocompetentes. Sua frequncia extremamente elevada neste grupo deu origem ao aforisma de que toda leso genital
em paciente HIV-positivo herpes, at que se prove o contrrio4.
tpica de um perodo avanado da linfopenia, quando a contagem
de clulas CD4+ inferior a 50 clulas/mm3 4. As leses podem
tornar-se crnicas, causando um aspecto verrucoso, sendo necessria a diferenciao com carcinoma epidermoide e donovanose4.
Herpes simples visceral e encefalite herptica tambm so mais
comuns nos pacientes com aids, gravemente imunodeprimidos. Os
rgos mais acometidos so pulmo, esfago, fgado e glndulas
adrenais. Cerca de 25% das molstias de localizao retal na aids
so decorrentes do HSV-2, seguido de perto pelo CMV e por sarcoma de Kaposi4.
Existe, ainda, apresentao do HSV em stios especficos, como
crvice uterina e regio anal. Alm das leses genitais caractersticas,
a maior parte das mulheres com primeiro episdio de herpes genital
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PELLEGRINI et al.

primrio e recorrente transmite o vrus a partir da crvice, podendo

ser sintomticas, apresentando uma descarga purulenta. Esta pode
apresentar de leve eritema focal at leso necrtica com ulcerao.
A proctite herptica primria manifesta-se atravs de dor retal grave
de incio sbito, tenesmo e corrimento. Os sintomas constitucionais
e a febre so comuns, podendo haver evidncia de disfuno autonmica plvica, o que ajuda na diferenciao do diagnstico com
gonorreia. Leses perianais esto presentes em metade dos casos.
A proctoscopia, quando possvel, revela desde uma mucosa inflamada at ulceraes discretas. No homem, est relacionada relao sexual anal.

Diagnsticos diferenciais
O diagnstico diferencial inclui vrias doenas que cursam com
leses dolorosas e/ou ulceradas na regio anogenital. O principal
diagnstico a ser considerado a sfilis precoce, que cursa com
lceras e adenomegalias, mas essas so indolores. No cancroide h
presena de lceras grandes e dolorosas associadas, comumente,
com supurao dos linfonodos. No linfogranuloma venreo a ulcerao rara, ocorrendo principalmente adenomegalia. A candidase
pode-se apresentar como fissuras recorrentes dolorosas, porm no
h vesculas e o corrimento vaginal comum.
A coinfeco com o HSV uma possibilidade para qualquer um dos anteriores. Outras causas, no associadas
transmisso sexual, so menos provveis, mas tambm devem ser avaliadas, como a doena inflamatria intestinal,
em que h lceras maiores, mais profundas e persistentes,
variando com a gravidade dos sintomas gastrointestinais.
Na doena de Behet tambm h lceras maiores, mais profundas
e persistentes, alm da presena de ulcerao oral, conjuntivite,
manifestaes neurolgicas e hepatite. No herpes zoster as leses
dolorosas se restringem a um dermtomo. O trauma local deve ser
avaliado como um diagnstico diferencial, bem como uma leso
associada recorrncia do HSV. O acometimento extragenital do
HSV abre um novo leque de diagnsticos diferenciais, de acordo
com a sua localizao21.

DIAGNSTICO
O diagnstico feito pelas caractersticas clnicas associadas s
confirmaes laboratoriais da infeco. O diagnstico laboratorial
para o HSV tem aplicao complementar para as manifestaes
comuns causadas pelo vrus, destacando-se sua importncia em indivduos imunocomprometidos, transplantados, gestantes, recmnascidos e em suspeita de encefalite22.

Diagnstico clnico
Em geral, a inspeo clnica deve incluir toda a regio genital,
perigenital e perianal do paciente, observando-se leses caractersticas que podem apresentar-se em diferentes fases evolutivas como
mculas eritematosas e vesculas agrupadas, eroses, crosta e reparao. As vesculas agrupadas, inicialmente de contedo claro, nem
sempre estaro ntegras, podendo haver infeco bacteriana associada, que a principal complicao local do herpes genital. A extenso e gravidade das leses esto diretamente relacionadas a inculo
viral, imunidade do hospedeiro e predisposio gentica do paciente
infectado, podendo haver manifestaes sistmicas graves5.

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Diagnstico laboratorial
Em relao ao diagnstico laboratorial, o isolamento viral, apesar de lento e trabalhoso, ainda considerado o mtodo padro
para diagnstico do HSV, por sua boa sensibilidade, e baseia-se
na observao de uma cultura de clulas sob microscpio ptico
procura do efeito citoptico do vrus (formao de degenerao
balonizante nas clulas infectadas) sobre a clula22. Esta tcnica
utiliza o citodiagnstico de Tzank, que consiste em coleta de material do interior das vesculas ntegras, corado com o mtodo de
Giemsa, e visvel ao microscpio como clulas epiteliais gigantes
multinucleadas com incluses intracelulares23. A coleta de material
deve ser realizada com swab de algodo ou de dacron, nunca com
alginato de clcio, por ser letal para o vrus.
A tcnica de imunofluorescncia direta utilizada para confirmao e sorotipagem do HSV proveniente de isolamento do vrus
em cultura de clulas22. tambm possvel realizar bipsia das
leses, seguida do exame histopatolgico, observando-se as alteraes induzidas pelo vrus (degenerao balonizante). Entretanto, nas infeces recorrentes a cultura do vrus pouco sensvel,
havendo necessidade de associar testes de deteco de DNA24.
Ademais, em pacientes assintomticos os mtodos tradicionais
so limitados25.
O mtodo de reao em cadeia da polimerase (PCR) o mais sensvel para deteco do vrus, tanto em pacientes sintomticos quanto em assintomticos. Em um recente estudo global realizado com
36.000 pacientes que apresentavam herpes genital, homens e mulheres, HIV-positivo e HIV-negativo, com diferentes histrias clnicas
e na presena ou ausncia de leses, a PCR mostrou-se quatro vezes
mais sensvel que a cultura na deteco da infeco pelo HSV25.

O estudo mostrou que os testes de cidos nucleicos apresentam uma sensibilidade maior que a da cultura, especificidade
de 100%25, inclusive quando as leses j no se apresentam no
estgio vesicular, sendo muito menos afetados por formas de
armazenamento do material, contaminao bacteriana e outros
fatores que reduzem a viabilidade viral25. O uso de PCR no LCR
o mtodo de escolha para o diagnstico da encefalite pelo HSV26.

Apesar disso, as culturas ainda so muito utilizadas, pelo baixo

custo e pela tcnica sistematizada, enquanto a PCR mais cara
e requer um laboratrio especializado.

No entanto, as tcnicas de deteco de anticorpo vm apresentando vantagens adicionais no diagnstico, principalmente por
sua maior sensibilidade e rapidez na deteco viral que, nos casos graves e sistmicos da infeco, tornam-se vitais. Os testes de

sorologia especfica para HSV so uma ferramenta importante de

segunda linha, principalmente quando os mtodos de deteco de

antgeno, cultura e PCR no esto disponveis ou no podem

confirmar o diagnstico clnico. Mesmo com o avano dos testes diagnsticos especficos, ainda h dificuldade em se diferenciar os anticorpos para HSV-1 e HSV-2, respectivamente herpes
labial e genital, pelas reaes cruzadas25. Utiliza-se o mtodo de

ELISA para detectar um episdio de infeco aguda, demonstrando IgM especfica para a gG HSV (IgM-anti-gG HSV). De modo
semelhante, a deteco da IgG-anti-gG HSV permite identificar a
existncia de infeco prvia pelo vrus, mesmo em pacientes com
latncia ou recorrncia do HSV. A tcnica de western blot fornece
especificidade de at 100% na deteco da gG HSV-25. A sensibilidade do mtodo de 95%, podendo ser ampliada quando a anlise
sorolgica utiliza a densitometria5.
Um estudo realizado por Sen e Barton, em 200827, afirma que a
utilizao do teste de sorologia especfica para HSV vlido apenas em situaes especficas como para rastreio do parceiro sexual
assintomtico de paciente com diagnstico de herpes genital, ou na
vigncia de lceras genitais atpicas recorrentes com testes de

PCR e cultura negativos. Tambm so vlidos na triagem de indivduos com alto risco de doenas sexualmente transmissveis
e em mulheres grvidas com diagnstico prvio de herpes genital. Contudo, ressaltam que esses testes no so teis quando
se pretende diferenciar o HSV-1 do HSV-2, ou em crianas menores de 14 anos, pois neste grupo tm uma baixa sensibilidade
e especificidade27. A comparao entre os mtodos de deteco
para HSV em leses clnicas descrita na Tabela 1.

HSV e HIV
Diversos estudos clnicos e epidemiolgicos demonstram a sinergia entre herpes genital e aids. Infeces por HSV so regularmente associadas a depresso transitria da imunidade mediada
por clulas, j que h uma ntima relao entre a infeco pelo
vrus e a competncia imunolgica celular do hospedeiro28, como
ocorre com os pacientes infectados pelo HIV.
O herpes simples recorrente, com mais de 1 ms de durao,
doena definidora da aids. Admite-se que a quase totalidade destes
casos fruto da reativao do HSV latente5. As recidivas costumam ser mais frequentes, mais extensas, e de maior durao que
em pacientes imunocompetentes29. Herpes simples visceral e encefalite herptica tambm so mais comuns nos pacientes com aids
gravemente imunodeprimidos.

Tabela 1 - Comparao dos mtodos de deteco para HSV em leses clnicas.

Esfregao de Tzank

Cultura Viral

Deteco de Antgeno (IF ou ELISA*)

PCR

Sensibilidade

Baixa

Alta

Baixa

Muito alta

Especificidade

Baixa

Alta

Alta

Alta

Tipo viral

No

Sim

No

Sim

Comentrios

Mostra clulas
gigantes das leses,
prova presuntiva de
infeco

Teste ideal, porm

h declnio de
sensibilidade em
leses curadas

Testes rpidos e de baixo custo

Rpido, porm caro. Teste de

escolha em exame do LCR.
til em assintomticos. Usada
em estudos de investigao

*IF = Imunofluorescncia / ELISA = ensaio imunoenzimtico.

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Pelo menos trs mecanismos podem ser importantes no aumento da transmisso de HIV associada a atividade sexual em pacientes infectados por HSV30,31. O primeiro mecanismo mostra que
lceras genitais herpticas sintomticas frequentemente causam
inflamao local e rompimento da mucosa do trato genital, o que
pode facilitar a entrada do HIV durante a exposio aos fluidos genitais32. Outro mecanismo defende que lceras genitais herpticas
aumentam seletivamente o recrutamento local de clulas CD4+,
que podem servir como alvos para o HIV no tecido da mucosa.
Tambm foi observado que HIV capazes de replicao foram isolados em leses de HSV-233.
Essa associao entre o HIV e a aquisio de infeco pelo HSV,
principalmente recente infeco pelo HSV, foi confirmada em um
estudo caso-controle em pacientes que frequentam clnicas de DST
da Tanznia34. Porm, de acordo com Lupi, no est clara a exata
importncia da coinfeco do HIV com o HSV, j que no h uma
explicao clara para o fato de que a soroprevalncia do HSV-2
dobra quando comparamos indivduos sexualmente promscuos
soronegativos para o HIV e outros j HIV-positivos5.
Blower et al. reforam a necessidade de intervenes eficazes
na aplicao das estratgias de controle de infeco de HSV-2 destinadas a limitar a transmisso do HIV. Os ensaios clnicos avaliando o impacto do tratamento antiviral em indivduos infectados por
HSV-2 com o aciclovir ou valaciclovir sobre a incidncia da transmisso sexual do HIV pode fornecer a informao essencial sobre
como implementar terapias de interveno em escala global35,36. H
tambm dados promissores sobre o uso de um gel intravaginal que
possui atividade antiviral contra o HIV e o HSV37.

HSV Gestacional e Neonatal

O herpes simples vrus (HSV) prevalente em todo o mundo
entre as mulheres em idade frtil. O herpes genital pode causar
desconforto significativo e ansiedade para a maioria das mulheres
infectadas. Durante a gravidez, no entanto, a grande preocupao
acerca da infeco pelo HSV refere-se morbidade e mortalidade
associadas infeco neonatal.
A aquisio de herpes genital durante a gravidez est associada
a aborto espontneo, prematuridade, herpes congnito e neonatal.
Cerca de 2% de mulheres suscetveis a adquirir infeco herptica
infectam-se durante a gestao7.
Alguns fatores devem ser levados em conta na transmisso vertical: a taxa de transmisso de 30% a 50% com infeco primria
inicial materna, em comparao com cerca de 3% com infeces
recorrentes; a taxa de anticorpos da me antes do parto influencia tanto a gravidade da infeco quanto a probabilidade de transmisso; ruptura prolongada das membranas (superior a 6 horas)
aumenta o risco de aquisio da infeco como consequncia da
infeco ascendente do colo do tero; e monitores fetais intratero
podem ser um stio de inoculao do vrus38.
A infeco de um recm-nascido ocorre atravs de diferentes
maneiras, sendo a me a fonte mais comum de infeco em todos
os casos. A primeira a infeco no tero, rara e exige rigorosos
critrios de diagnstico (identificao dos recm-nascidos infectados dentro das primeiras 48 horas de vida por meio de cultura
viral). A segunda via de infeco o contato do feto com secrees
genitais maternas contaminadas durante o parto. provvel que
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PELLEGRINI et al.

cerca de 75 a 80% dos neonatos adquiram a infeco pelo HSV

por esta via. A terceira via de transmisso a aquisio ps-natal,
devendo-se levar em conta que parentes e funcionrios do hospital
com herpes orolabial so reservatrios de infeco por HSV em
recm-nascidos38. Por isso, a classificao precisa do tipo de infeco, se primria ou recorrente, especialmente importante durante
a gravidez, j que a infeco primria adquirida perto do parto o
principal determinante do risco de transmisso ao recm-nascido.

Em recente estudo em gestantes, a soroprevalncia do HSV-1

foi de 63% e a do HSV-2 foi de 22%39. O herpes simples vrus

tipo 2 (HSV-2) responsvel pela maioria dos casos de infeces

por herpes genital virologicamente confirmada. Entretanto, HSV-1
aumentou em frequncia e estimado por ser responsvel por cerca de 30 a 50% das novas infeces genitais por HSV. Menos de
10% de indivduos HSV-2 soropositivos relataram uma histria de
infeco por herpes genital40-41. Como resultado, podemos inferir
que a capacidade de identificar as mulheres grvidas com herpes
genital apenas pela histria do paciente limitada.
Os recm-nascidos apresentam frequncia de infeco do sistema nervoso central e visceral. O herpes neonatal disseminado
responsvel por altas taxas de morbidade e mortalidade devido ao
acometimento do SNC. Na tentativa de se evitar a infeco neonatal, o parto cesreo est indicado no herpes genital primrio (leses
presentes) ou se tiver ocorrido de 4 a 6 semanas antes do parto, no
apenas por reduzir a exposio neonatal ao HSV, mas tambm por
diminuir a morbidade materna associada ao parto por via vaginal
(ulceraes vaginais). No existe consenso sobre a via do parto
nos casos de recorrncias durante o trabalho de parto a termo. No
caso de histria de doena recorrente sem leses presentes, no se
indica o parto cesreo, uma vez que o risco de transmisso mnimo. Ressalta-se que o parto cesreo no impede todas as possveis
infeces neonatais42.
As experincias com o uso do aciclovir em infeco pelo HSV
sugerem que esta droga segura na gravidez, incluindo o primeiro trimestre, embora os dados sejam limitados43. De acordo com
Brown et al., a abstinncia de relaes sexuais ou o uso de preservativos durante o ltimo trimestre tambm poderiam ser recomendados quando a mulher est em risco para a aquisio de HSV-1
ou HSV-27. A recomendao mais adequada realidade brasileira
considerar o uso de preservativos, no s no ltimo trimestre, mas
ao longo de toda a gestao, com o intuito de prevenir tanto a infeco por HSV quanto outras doenas sexualmente transmissveis.

Tratamento
Atualmente, no existe nenhum tratamento com capacidade de
curar o herpes genital, mas alguns medicamentos antivirais so capazes de diminuir o tempo da doena e prevenir as erupes. Alm
disso, a terapia diria em pacientes sintomticos pode reduzir o
risco de transmisso para o parceiro sexual. Esses medicamentos
antivirais funcionam ao diminuir a taxa de replicao do vrus,
dando mais oportunidade para o sistema imunolgico interferir. Os
antivirais aciclovir, famciclovir e valaciclovir parecem ter eficcia
semelhante no tratamento da infeco primria pelo herpes e na
supresso de recorrncias44,45. A segurana e a tolerncia das trs
medicaes so excelentes.

Herpes Genital

O aciclovir (ACV) um anlogo nucleosdeo que penetra em

todas as clulas humanas, infectadas ou no, e um inibidor seletivo da replicao do HSV. Requer, no seu mecanismo de ao,
a converso para trifosfato de ACV. A primeira etapa catalisada pela enzima timidina quinase (TK). Ressalta-se que a HSV TK
apresenta uma maior afinidade ao ACV, fazendo com que apenas as
clulas infectadas acumulem a droga ativa. As quinases celulares
completam a fosforilao, sendo ento o ACV-TP incorporado a
uma cadeia de DNA viral (DNA-polimerase) em replicao, interrompendo-a. Apresenta poucos efeitos colaterais, tais como exantema, alteraes gastrointestinais, cefaleia; psicose e coma (este
na apresentao endovenosa); no h, entretanto, dados sobre a
segurana durante a gestao, mas parece no ter efeito teratognico. Os portadores de insuficincia renal devem ter a dose corrigida
pelo clearance da creatinina.
O valaciclovir o ster L-valina do aciclovir (pr-droga). Apresenta uma melhor biodisponibilidade que o ACV oral. Aps sua
absoro, rapidamente convertido em ACV pela enzima valaciclovir-hidrolase, sintetizada no fgado. Pacientes com insuficincia
renal devem ter sua dose corrigida pelo clearance da creatinina,
enquanto a insuficincia heptica no implica em correo da dose.
O famciclovir a pr-droga do penciclovir. Sofre hidroxilao e
oxidao heptica. Pode-se incorporar ao genoma humano, com
potencial ao oncognica.

Tratamento da primoinfeco pelo HSV

Todos os agentes disponveis so eficientes no tratamento da
primoinfeco genital pelo HSV. O incio da terapia oral com menos de 72 horas do aparecimento da leso pode diminuir a durao
e a severidade da doena46. A terapia antiviral pode diminuir o risco
de complicao da infeco primria47. A terapia antiviral tpica
oferece pouco beneficio clnico48.
A terapia parenteral pode ser usada em pacientes com infeco
primria pelo herpes genital acompanhadas de manifestaes clnicas severas, como meningite assptica, complicaes neurolgicas,
imunossuprimidos e herpes neonatal. Quanto mais precoce o incio
do antiviral, maior o benefcio clnico, preferencialmente antes
de 72 horas. Porm, se o paciente apresenta depois desse tempo
o desenvolvimento de novas leses ou dor significativa, a terapia
antiviral deve ser oferecida.
Segundo o Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines
(CDC) de 2006, as opes de tratamento so49:
aciclovir: 400 mg trs vezes ao dia ou 200 mg cinco vezes
ao dia;
famciclovir: 250 mg trs vezes ao dia;
valaciclovir: 1.000 mg duas vezes ao dia.
O valaciclovir administrado com menos frequncia, porm o
aciclovir o medicamento mais barato e portanto, a primeira escolha. A durao usual do tratamento varia de 7 a 10 dias.

Tratamento para os casos de recorrncia do HSV

genital
As opes incluem:
Terapia de supresso crnica: administrao diria da medicao. Mais apropriada para pacientes com infeces muito frequentes (mais de seis episdios ao ano) ou paciente HSV soropositivo
com parceiro sexual sem a infeco.

69

Terapia episdica: o paciente aconselhado a comear a terapia

antiviral no incio da apresentao dos prdromos da doena, como
prurido e parestesia.
No interveno: para pacientes com episdios pouco frequentes ou mnimos sintomas.
H poucos estudos sobre a melhor estratgia a ser adotada, por
isso extremamente importante conversar com o paciente e individualizar o tratamento, levando em considerao a escolha do
paciente. Deve-se discutir os seguintes aspectos: frequncia da
recorrncia, a severidade dos sinais e sintomas, a necessidade de
aderncia, o risco de toxicidade e de transmisso para o parceiro
sexual no infectado e o custo da terapia, esclarecendo os anseios,
dvidas e expectativas do paciente.
O tempo e as doses de cada medicao ainda so discutveis,
porm o Guia dos CDC de 2006 sugere as seguintes prescries
para a terapia episdica49:
aciclovir: 800 mg trs vezes ao dia por 2 dias;
famciclovir: 100 mg duas vezes ao dia por 1 dia ou 125 mg
duas vezes ao dia por 5 dias;
valaciclovir: 500 mg duas vezes ao dia por 3 dias.
No caso de terapia de supresso crnica (uso contnuo) o Guia
dos CDC de 2006 sugere49:
aciclovir: 400 mg duas vezes ao dia;
famciclovir: 250 mg duas vezes ao dia;
valaciclovir: 500 mg uma vez ao dia.
A eficcia das medicaes, segundo alguns estudos, semelhante tanto na terapia episdica como na terapia de supresso crnica,
por isso a escolha fica atrelada posologia e ao custo de cada medicao.

Terapia antiviral supressora crnica em casais

discordantes
A terapia antiviral ajuda a diminuir a probabilidade de transmisso do herpes. Um estudo randomizado realizado com valaciclovir
500 mg uma vez ao dia durante 8 meses demonstrou reduo das
taxas de infeco em casais heterossexuais imunocompetentes com
sorologias para HSV-2 discordantes, quando comparados com o
grupo que recebeu placebo. A suscetibilidade do parceiro foi acompanhada mensalmente com sinais clnicos e sintomas de herpes genital. Todos os casais foram aconselhados a manter relaes sexuais com preservativo50. A combinao de terapia antiviralcom uso
de preservativos reduz em torno de 75% o risco de transmisso.

Resistncia s drogas antivirais

A emergncia de infeco clnica por HSV-2 resistente ao aciclovir durante a terapia de supresso crnica relativamente rara5158
. Em dois grandes estudos, a taxa de resistncia encontrada foi de
0,18% e 0,32%, respectivamente55,56. Quando esse HSV-2 resistente a aciclovir encontrado em imunocompententes, normalmente
no apresenta repercusses clnicas.
O foscarnet (cido fosfonofrmico trissdico), um inibidor da
DNA-polimerase viral, a opo no caso dos HSV resistentes ao
aciclovir. Existem dois esquemas posolgicos do foscarnet que
oferecem bons resultados, o primeiro com 40 mg/kg/dose EV, correndo em 2 horas, a cada 8 horas. O outro utiliza doses de 60 mg
a cada 12 horas e o tempo de tratamento para ambos os esquemas
DST - J bras Doenas Sex Transm 2010; 22(2): 64-72

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de 14 a 26 dias. Foi introduzida recentemente a apresentao em

creme a 1%, aplicada cinco vezes ao dia, com at 90% de resposta
clnica do herpes genital recorrente em HIV-positivo.

Mecanismo de resistncia
Trs mecanismos de resistncia foram observados para os medicamentos antivirais que atuam contra o HSV59:
Reduo ou ausncia da enzima timidina quinase;
Alterao da atividade da timidina quinase, resultando em decrscimo na fosforilao do aciclovir;
Alterao na enzima DNA polimerase viral com consequente
diminuio da afinidade do trifosfato de aciclovir.
Geralmente, o HSV resistente a aciclovir, valaciclovir e famciclovir simultaneamente.

Outras drogas
Outras drogas encontram-se ainda sob avaliao da sua eficcia,
como a trifluorotimidina, a vidarabina e o cidofovir, podendo ser
utilizadas em casos especiais.
Devido s suas propriedades, o fitoterpico Uncaria tomentosa
tem sido indicado, em apresentao de gel com 50 mg/g aplicado
topicamente nas leses herpticas, trs vezes ao dia60-68.

Terapia adjuvante na infeco genital primria

pelo HSV
Analgsicos podem ser usados em pacientes com mltiplas
leses dolorosas na regio genital ou sacra. Banhos de assento
com ch de camomila em temperatura ambiente ou levemente
resfriado so teis para mulheres com disria severa, secundria
a mltiplas ulceraes.
Uso de Uncaria tomentosa (50 mg/g em gel) tpico, trs vezes ao dia, melhora o quadro lgico e inflamatrio das leses.
Todavia, no recuperamos estudo sobre diminuio do nmero
de recidivas.
Em alguns casos, como na reteno urinria secundria a ruptura do nervo sacral, pode ser necessria cateterizao vesical.

Preveno
As medidas de preveno do HSV genital incluem educao em
sade para o paciente, uso de mtodos de barreira e terapia de supresso crnica.

Aconselhamento e educao
O aconselhamento e a educao so fundamentais no manejo do
paciente com HSV genital. Muitas questes iro surgir e o mdico
deve estar apto para atender s demandas do paciente. necessrio
estar atento aos aspectos psicossociais da infeco e possveis sentimentos que o paciente possa desenvolver ao saber da infeco69.
Deve-se esclarecer ao paciente sobre a possibilidade de recorrncia, como reduzir o risco de transmisso para o parceiro
sexual70,71, encoraj-lo a informar seu atual e futuros parceiros72,
ensin-lo a reconhecer os sintomas da fase prodrmica, perodo
em que ocorre transmisso, e evitar ter relaes sexuais durante
os perodos de maior transmissibilidade (fase dos prdromos e
fase com leses ativas)73.
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PELLEGRINI et al.

Uso de mtodo de barreira preservativo masculino

O uso de camisinha est associado a uma reduo de aproximadamente 50% na infeco pelo HSV-274. As leses podem estar presentes na regio genital de homens e mulheres, no coberta
pelo preservativo. Por isso, o preservativo somente pode reduzir
o risco de transmisso do herpes genital quando envolve toda a
rea infectada.

Outras medidas de preveno

Outras medidas sugeridas para diminuio do risco de contgio so:
controle do estresse;
sono e nutrio adequada;
evitar a infeco de outros lugares do corpo quando as bolhas
do herpes estiverem presentes;
deve-se evitar compartilhar toalhas (fmites) de algum com
leses de herpes ativas;
alguns estudos mostraram um efeito protetor da
circunciso75,76.
Microbicidas tpicos, como detergentes, surfactantes, agentes
antivirais, que foram testados at o momento, no mostraram nenhum efeito na diminuio da transmisso do HSV-277,78.

Vacinas futuras contra herpes

Atualmente, a maioria dos esforos para combater a infeco
herptica genital concentra-se no desenvolvimento de vacinas. O
National Institutes of Health (NIH), nos Estados Unidos, est atualmente na terceira fase de testes para uma vacina contra o herpes
tipo 2. A vacina s se tem mostrado eficiente para mulheres que
nunca foram expostas ao herpes tipo 1. De um modo geral, a vacina
tem 48% de eficincia em prevenir a contaminao por herpes tipo
2 e 78% de eficincia em prevenir a infeco por herpes tipo 2 com
sintomas. Durante os testes, a vacina no mostrou evidncias de
prevenir a infeco de herpes tipo 2 em homens79.
Outro estudo de 2002 testou uma vacina com a glicoprotena D
como adjuvante. O estudo mostrou que as mulheres soronegativas
tanto para HSV-1 e HSV-2 apresentaram maior taxa de proteo do
que quando comparadas com as mulheres soropositivas para HSV-1.
Tal vacina tambm no mostrou proteo para os homens80.
Diante de vrios resultados mostrando que a vacina no confere proteo aos homens, foram realizados estudos tendo como fator preponderante a presena do estradiol. Uma pesquisa mostrou
que apesar no ter uma diminuio estatisticamente significativa
na incidncia de infeco, o estradiol diminui a severidade dos
sintomas81.

Conflito de interesse
No h conflito de interesses.

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Endereo para correspondncia:

EDILBERTO PELLEGRINI
Av. Pelinca no 336/sala 204
Parque Tamandar, Campos dos Goytacazes, RJ
cep: 28035-053
E-mail: pellegrini@clinicapelle.com.br
Recebido em: 25.05.2010
Aprovado em: 12.06.2010