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Braslia
Agosto/ 2005
CDIGO DA
DISCIPLINA:
161519
OBJETIVOS DA DISCIPLINA
Reconhecer e manipular corretamente instrumentais e materiais empregados
em manobras cirrgicas; definir, conceituar e aplicar os princpios bsicos de
assepsia e antissepsia; executar corretamente os tempos operatrios seguindo os
princpios especficos de direse, hemostasia e sntese; definir, conceituar e aplicar
corretamente os cuidados pr e ps-operatrios especficos para cada caso.
EMENTA DO PROGRAMA
Fundamentos e manobras bsicas. Profilaxia da Infeco. Pr e psoperatrio. Fases fundamentais da Tcnica Cirrgica. Cirurgias do pescoo,
abdmen, urogenitais e das extremidades, em pequenos animais.
DESCRIO DO PROGRAMA
Apresentao da Disciplina. Histrica da Cirurgia.
Introduo Cirurgia: a operao, o operado e o ambiente cirrgico. A equipe
cirrgica.
Profilaxia da Infeco.
Tempos fundamentais da tcnica Cirrgica: direse, hemostasia e sntese.
Materiais cirrgicos. Paramentao.
Traqueotomia, traqueostomia e esofagotomia.
Laparatomia mediana, gastrotomia.
Esplenectomia, enterotomia e enterectomia.
Cistotomia, uretrostomia, nefrotomia.
Orquiectomia em co e gato.
Ovariossalpingohisterectomia.
Enucleao.
Acesso aos ossos longos.
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METODOLOGIA
Aulas tericas com a utilizao de recursos audiovisuais, aulas prticas
seguindo os princpios de assepsia e anti-sepsia. Utilizao de animais
domsticos para domnio de conteno, aplicao de medicamentos e prticas
anestsicas e tcnicas cirrgicas. Manuseio de materiais cirrgicos e realizao
de ns e suturas cirrgicas. Realizao de ps-operatrio.
CRITRIOS DE AVALIAO
Avaliaes tericas abrangendo o contedo ministrado em aulas tericas e
prticas de tcnica cirrgica.
Avaliao
prtica
de
cirurgia
com
questionamento
respeito
dos
procedimentos realizados.
Participao nas aulas prticas de cirurgia, entrosamento do grupo, realizao
do ps-operatrio nos animais operados e relatrio sobre as tcnicas cirrgicas e
anestsicas das aulas prticas realizadas. Entrega do quadro de suturas no dia
da avaliao prtica.
avental branco
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GALERA, P.D.
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BIBLIOGRAFIA INDICADA
BSICA
1.1. BOJRAB, M. J.Tcnicas atuais em cirurgia de pequenos animais. 5ed. So
Paulo: Roca, 2005. 869p. Edio Universitria.
1.2. FANTONI, D. T; CORTOPASSI, S.R.G. Anestesia em ces e gatos. So
Paulo: Ed. Roca, 2002. 389p.
1.3. MAGALHES, H. P. Tcnica cirrgica e cirurgia experimental. So Paulo:
Sarvier, 1989. 338p.
1.4.MASSONE, F. Anestesiologia Veterinria. 3.ed., Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 1999. 225p.
1.5. SLATTER, D. Textbook of Small Animal Surgery. 3rd ed. Philadelphia:
Saunders, 2003. 2v., 2830p.
1.6. SPINOSA, H.S. et al. Farmacologa aplicada medicina veterinria. 3.ed.,
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001, 752p.
1.7.TURNER, A S.; McILWRAITH, C. W. Tcnicas Cirrgicas em Animais de
Grande Porte. So Paulo: Ed. Roca, 1985. 341p.
1.8. FOSSUM, T.W. Small Animal Surgery. 2d. ed. Missouri: Mosby, 2002.
1400 p.
COMPLEMENTAR
2.1. HERING, F. L. O., GABOR, S., ROSENBERG, D. Bases tcnicas e tericas
de fios e suturas. So Paulo: Roca, 1993.
2.2. HICKMAN, J., WALKER, R. G. Atlas de cirurgia veterinria. 2.ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 1983. 236p.
2.3. MUIR, W. W., HUBBELL, J. A E. Equine anesthesia. Monitoring and
emergency therapy. Missouri: Mosby, 1991. 515p.
2.4. MUIR, W. W., HUBBELL, J. A E. Handbook of veterinary anesthesia. 2.ed.
Missouri: Mosby, 1995. 510p.
2.5.SLATTER,
D.
Fundamentals
of
veterinary
ophthalmology.
3.ed.
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II.
III.
IV.
V.
Materiais cirrgicos.................................................................................69
VI.
Paramentao...........................................................................................79
VII.
VIII.
Tcnicas Operatrias...............................................................................96
1. Traqueotomia. Traqueostomia...............................................................97
2. Esofagotomia.......................................................................................102
3. Celiotomia............................................................................................107
4. Gastrotomia..........................................................................................110
5. Esplenectomia......................................................................................117
6. Enterotomia. Enterectomia e enteroanastomose.................................120
7. Cistotomia............................................................................................124
8. Uretrostomia.........................................................................................128
9. Nefrotomia. Nefrectomia......................................................................132
10. Orquiectomia......................................................................................134
11. Ovariosalpingohisterectomia..............................................................136
12. Enucleao.........................................................................................140
13. Acesso aos ossos longos...................................................................144
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Diviso da cirurgia:
1. TCNICA CIRRGICA
Tambm denominada Tcnica Operatria. Consiste no estudo particular das
operaes, constituindo-se no ato mais impressionante e de maior significado no
tratamento cirrgico, apesar de ser realizada em breve espao de tempo. Subdividese em:
- Tcnica cirrgica propriamente dita: que a execuo dos tempos
operatrios.
- Ttica cirrgica: a conduta adotada nas diferentes fases da interveno
cirrgica.
2. PATOLOGIA CIRRGICA
Estuda as afeces localizadas nos diferentes rgos, sistemas ou aparelhos,
onde pela natureza da afeco impe-se um tratamento cirrgico. Subdivide-se em:
- Patologia cirrgica geral: estuda as doenas localizadas em tecidos ou
rgos em geral. Ex.: neoplasias, infeces cirrgicas, etc.
- Patologia cirrgica especial: estuda as afeces localizadas em rgos
isolados. Ex.: afeces tendneas.
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3. CLNICA CIRRGICA
Estuda o paciente ou doena, onde a afeco adquire um carter real e
verdadeiro. No caso especifico da Medicina Veterinria o exerccio da Clnica
Cirrgica ainda possui mais um elo, representado pelo cliente ou proprietrio do
animal, a quem devemos fornecer todas as informaes relativas ao paciente. A
Clnica Cirrgica dividida em:
- Propedutica (Semiologia) cirrgica: so os meios empregados para
estabelecer o diagnstico.
- Teraputica cirrgica: so os meios empregados o tratamento operatrio, os
quais podem ser fsicos, qumicos ou cirrgicos.
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CONJUNTO CIRRGICO
Definio: o estudo das intervenes exigidas pelas afeces cirrgicas,
resultando, fundamentalmente, no seu tratamento.
Operao (Operatio): o ato executado com instrumentos ou pela mo do
cirurgio. o conjunto de manobras efetuadas com as mos armadas de
instrumentos que o cirurgio realiza sobre o paciente penetrando por uma ferida prestabelecida ou por via natural.
Classificao das operaes: existem vrias, dependendo do critrio adotado.
1. Segundo a perda de sangue:
- cruenta: h perda sangunea.
- incruenta: praticamente sem perda de sangue.
2. Segundo a finalidade:
2.1. Curativas ou de necessidade:
- Operaes de extrema urgncia: so aquelas onde o cirurgio deve intervir
imediatamente para salvar a vida do paciente. Ex.: desobstruo das vias areas
traqueotomia.
- Operaes de urgncia relativa: so as que o cirurgio dispe de um certo
tempo para preparar o paciente, melhorando o seu estado geral para o ato
operatrio. Ex.: piometra ovariosalpingohisterectomia.
- Operaes em pacientes com graves alteraes funcionais: nesta situao o
cirurgio depara-se com dois tratamentos iminentes; o da afeco cirrgica e o da
alterao funcional. Ex.: obstruo intestinal em eqino laparotomia e tratamento
mdico do desequilbrio hidroeletroltico e endotoxemia.
2.2. De convenincia: so realizadas em pacientes hgidos. Normalmente so
intervenes
estticas
ou
com
finalidade
econmica
ou
zootcnica.
Ex.:
orquiectomia, chochectomia.
2.3. Experimentais: so aquelas realizadas com a finalidade de estudos. Ex.:
rumenostomia, ileostomia.
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4. Segundo o resultado:
4.1. Paliativa: quando no h cura total. Ex.: remoo de um tumor em paciente com
metstase em outro rgo.
4.2. Radical: quando h cura total da leso.
5. Segundo o prognstico:
5.1. Leve: Ex.: drenagem de abscessos.
5.2. Grave: Ex.: peritonite laparotomia exploratria.
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SUFIXO
tomia
ectomia
stomia
centese
stasia
rafia
scopia
plastia
anastomose
dese
pexia
clasia
MANOBRA
inciso, corte, seco
EXEMPLOS
esofagotomia,
gastrotomia
ablao,
exrese, orquiectomia,
retirada, extirpao
histerectomia
boca, abertura para o rumenostomia,
exterior
uretrostomia
puno
abdominocentese,
artrocentese
parar, suturar
Hemostasia
unio, sutura
tenorrafia, enterorrafia
explorao, observao laringoscopia, rinoscopia
plstica, reparao
otoplastia, dermoplastia
unio de rgos
enteroanastomose,
uretrocistoanastomose
imobilizao
Artrodese
fixao
retopexia,
abomasopexia
fratura
Osteoclasia
- gastro = estmago
- histero = tero
- laringo = laringe
- mio = msculo
- nefro = rim
- neuro = nervo
- oftalmo = olho
- oofor = ovrio
- orqui = testculo
- osteo = osso
- oto = orelha
- procto = reto
- rino = nariz
- salpinge = trompa ou tuba uterina
- toraco = trax
- traqueo = traquia
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respondem
pela
maioria
das
infeces
ps-operatrias
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PROFILAXIA DA INFECO
INTRODUO
O rompimento da integridade drmica, como acontece nas cirurgias, propicia
o acesso de microrganismos aos tecidos internos. As bactrias que contaminam os
ferimentos cirrgicos originam-se, geralmente, da flora endgena do paciente, da
equipe e sala cirrgicas, e do ambiente. Para evitar que a contaminao ocorra,
devem-se seguir regras de tcnica assptica, consideradas leis da sala de cirurgia.
O no cumprimento destas leis sujeita o paciente ao risco de uma infeco cirrgica.
A preveno ou profilaxia da infeco baseia-se em dois grandes mtodos:
antissepsia e assepsia.
Antissepsia o conjunto de manobras que utilizamos para destruir ou impedir
o desenvolvimento de microrganismos saprfitas ou patognicos existentes na pele
ou mucosas, bem como instrumentos e demais materiais necessrios interveno
cirrgica.
Assepsia compreende as precaues que o cirurgio e seus auxiliares tomam
com a finalidade de permitir que tanto a ferida cirrgica como o instrumental utilizado
permanea livre de microrganismos evitando, assim, qualquer contaminao.
Quando obedecemos aos mtodos de assepsia e antissepsia, estaremos
diante de uma condio assptica. Ao contrrio, poderemos operar em condio ou
cirurgia spticas.
Na prtica, porm, existem situaes em que um ato operatrio no pode ser
assptico. o caso de algumas afeces que envolvam contaminao (ex: piometra,
drenagem de abscesso, cirurgias da cavidade oral) e algumas cirurgia em grandes
animais. Ainda, cirurgias realizadas em estbulos ou a campo no so consideradas
asspticas.
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ESTERILIZAO E DESINFECO
DEFINIO
Esterilizao refere-se destruio de todos os microrganismos (bactrias,
vrus, esporos) sobre alguma coisa. Ele se refere, geralmente, a objetos que entram
em contato com tecidos estreis, ou entram no sistema vascular (ex: instrumentos,
campos estreis, cateteres, agulhas).
Desinfeco refere-se destruio da maior parte de microrganismos
patognicos presentes em objetos inanimados (no vivos).
Anti-sepsia corresponde destruio da maioria dos microrganismos
patognicos em objetos animados (vivos). Usam-se anti-spticos para matar
microrganismos presentes na pele do paciente, mas a pele no fica esterilizada.
ESTERILIZAO
Como os tecidos internos do corpo so estreis, qualquer produto que entre
em contato com eles tambm deve ser. Os mtodos de esterilizao de instrumentos
cirrgicos ou outros equipamentos incluem vapor, substncias qumicas, plasma e
radiao ionizante.
A esterilizao por vapor pressurizado consiste no mtodo mais empregado
nos hospitais. O vapor destri os microrganismos por coagulao e desnaturao de
protenas celulares. Para destruir todos os microrganismos, deve-se estabelecer
uma relao correta entre temperatura, presso e tempo de exposio.
Calor mido:
1.
2.
Calor seco:
Realizado em estufas de ar quente (estufas de esterilizao e secagem =
fornos Pasteur). A temperatura deve atingir 160 por 60 minutos. mais adequado
para esterilizar o instrumental cirrgico metlico.
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DESINFECO
Realizada atravs de agentes qumicos como desinfetantes e anti-spticos.
Desinfetantes: so agentes qumicos que destroem microrganismos;
-
umectantes;
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Outros compostos:
- Cal: xido de clcio (cal virgem) e hidrxido de clcio (cal extinta ou apagada);
utilizada na pulverizao de ambientes, um produto barato e de fcil aquisio.
- Soda custica: o hidrxido de sdio pode ser usado em soluo a 5%.
Atualmente encontra-se em desuso.
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Manipulao
armazenamento
de
instrumentos/
equipamentos
esterilizados:
Deve-se deixar resfriarem e secarem os kits individualmente, aps serem
removidos da autoclave. Se forem colocados uns sobre os outros (ex: uma caixa em
cima da outra), pode haver condensao de umidade, resultando em contaminao.
Uma vez secos estes kits devem ser guardados em coberturas contra poeiras,
impermeveis e em armrios fechados. Evitar manipulao excessiva para no
romper a embalagem. Guardar estes kits longe de ductos de ventilao, borrifadores
e lmpadas produtoras de calor. As condies ambientais incluem baixa umidade,
baixa turbulncia area (sem vento) e temperatura ambiente constante.
H controvrsias quanto ao prazo de expirao da esterilizao. Isto porque
eventos, e no o tempo, contaminam os materiais. Demonstrou-se que se os itens
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EQUIPE CIRRGICA
O nmero de pessoas dentro do centro cirrgico deve ser limitado, como meio
de reduzir a fonte de contaminao. Toda a equipe cirrgica deve estar com
vestimenta adequada e exculsiva ao centro cirrgico. A equipe envolvida na cirurgia
propriamente dita (cirurgio, auxiliar e instrumentador) submete-se paramentao,
colocando vestimenta (avental cirrgico) estril, e deve ficar todo o tempo de frente
para o paciente.
AMBIENTE CIRRGICO
Devido ao constante perigo de contaminao do paciente cirrgico, a rea
cirrgica deve ser dividida em limpa, mista e contaminada.
As reas limpas englobam a sala cirrgica, reas de pias de escarificao, e
salas de suprimentos esterilizados. reas mistas englobam os corredores entre as
salas cirrgicas e as reas de enfermeiros e de processamento de instrumentos.
reas contaminadas englobam as salas de preparao anestsica, os vestirios e os
consultrios. As reas limpas devem ter um acesso limpo e limitado. Por isto,
pessoas que entrem nestas reas devem vestir trajes cirrgicos apropriados, e o
nmero de pessoas deve ser reduzido. As portas devem ser mantidas fechadas o
tempo todo. Os tecidos sujos e o lixo devem ser mantidos na rea contaminada. Os
pacientes devem ser tricotomizados (depilados) na rea contaminada, antes do
transporte para a rea limpa.
A sala cirrgica deve ser de design simples, de fcil limpeza, com pisos, teto e
paredes de superfcie lisa. O material das superfcies deve suportar lavagens
freqentes.
No final de todo dia deve-se limpar todo o recinto e material cirrgicos. O lixo
deve ser devidamente recolhido e descartado. Resduos orgnicos (secrees,
sangue) devem ser removidos to logo se encerre o procedimento cirrgico.
PACIENTE
Deve ser submetido tricotomia fora da rea limpa. Quando possvel,
prescrever banho 1 a 2 dias antes da data da cirurgia. Conforme o procedimento
cirrgico e a afeco clnica, o paciente deve ser submetido a antibioticoterapia
profiltica.
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Classificao;
- simples: em um nico sentido, uma s manobra ou movimento
- combinada: 2 sentidos. Ex: uma reta e uma curva, cruz para atresia anal,
trepanao
Eixo:
- longitudinal
- transversal
- oblquo
Direo:
- crnio-caudal
- dorso-ventral
- latero-lateral
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HEMOSTASIA
DEFINIO:
So manobras manuais e instrumentais que visam evitar, prevenir ou deter a
hemorragia ou impedir a circulao temporria em determinada rea.
Tem por finalidade:
- limpeza da rea operatria, pois o sangue dificulta a visualizao;
- evitar o choque e hipxia tecidual;
- evitar cogulos nas bordas das feridas, pois estes so meio de cultura para
bactrias, podendo retardar a cicatrizao
O controle da hemorragia deve ser feito plano a plano.
CLASSIFICAO DAS HEMORRAGIAS:
- externa: o sangue flui para o exterior
- interna: o sangue tende a se acumular no interstcio dos tecidos (equimoses)
ou em cavidades neoformadas (hematomas), ou no
TIPOS DE HEMOSTASIA:
1. Preventiva:
- torniquete
- faixa de Esmarch
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2. Temporria:
- tamponamento com gaze
- compresso digital ou instrumental
- pina hemosttica
3. Definitiva
- ligadura ou transfixao com fios de sutura (evitar englobamento de tecidos
em torno dos vasos)
MTODOS DE HEMOSTASIA:
A) FSICOS
1. Compresso circular: no usar em regies infectadas. O garrote ou torniquete
no deve permanecer no membro do animal por mais de uma hora.
- torniquete
- faixa de Esmarch
2. Compresso digital: preventiva
3. Compresso indireta: temporria. Para hemorragia capilar ou subcutnea.
3algodo ou gase.
4. Pinas hemostticas:
- temporria ou definitiva
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B) QUMICOS
1. Tpicos
- perclorato de ferro
- almen de potssio
C) BIOLGICOS
- veneno de cobra (Bothrops jararaca);
- fibrina esponjosa (hemorragia capilar em rgos parenquimatosos);
- fibrinognio.
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SNTESE
DEFINIO:
o conjunto de manobras manuais e instrumentais, atravs do uso de fios e
outros materiais, que visa restabelecer a condio anatmica funcional dos tecidos.
TIPOS DE CICATRIZAO
1. Primeira inteno
2. Segunda inteno
MATERIAIS DE SUTURA
1. Fios
2. Grampos
3. Grampeadores
4. Adesivos sintticos e biolgicos
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MATERIAIS DE SUTURA
Prof. Dr. Paula Diniz Galera
Braslia
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MATERIAIS DE SUTURA
FIOS DE SUTURA
Prof. Dr. Paula Diniz Galera
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aMATERIAIS INABSORVVEIS:
1. De origem animal, vegetal ou mineral: seda, linho e algodo e ao,
respectivamente. exceo do ao, so de timo manuseio. Todos podem produzir
reao tipo corpo estranho. O fio de seda um dos mais antigos usados em cirurgia,
sendo de fcil manipulao com boa conservao do n. Apresenta pouca reao
tecidual. O fio de algodo muito difundido pelo baixo custo e fcil manuseio,
porm, causa maior reao tecidual. Os fios de origem vegetal so fabricados por
toro ou tranados das fibras que os compem. Por serem multifilamentados
mostram tendncia maior para o desenvolvimento de abscessos quando usados na
presena de processos infecciosos.
2. Sintticos: nylon, perlon, polister e polipropileno adaptados como fios
inabsorvveis apresentam reao tecidual menor; oferecem alguma dificuldade
quanto ao manuseio e mostram facilidade em desatar o n (por isto exigem
superposio de semins de segurana. So os mais inertes de todos os fios. Os
fios inabsorvveis sintticos multifilamentados so fabricados a partir de fibras que
so tranadas, o que torna o manuseio mais fcil.
Os fios metlicos podem ser tranados ou monofilamentados. So de mais
difcil manuseio, mas possuem enorme resistncia, sendo utilizados em sntese
ssea. No provocam reao tecidual. Os ns comuns so impraticveis, sendo
fixados por meio de toro de suas extremidades com alicate ou pina hemosttica.
Todos os fios sintticos so mais resistentes que a seda ou o algodo. So,
no entanto, mais onerosos, o que limita sua utilizao. Causam pouca reao
tecidual com formao de uma cpsula delgada de tecido conjuntivo em volta do fio.
aMATERIAIS ABSORVVEIS:
1. De origem animal ou orgnico: categute. O categute significa intestino de
gato, pois era inicialmente obtido a partir dele. Atualmente fabricado a partir do
intestino do carneiro, boi ou porco. Introduzido no organismo, instala-se reao
inflamatria que leva degradao e absoro do fio, sempre acompanhada de
reao tecidual. A absoro do categute simples leva perda de sua capacidade
tensiva em 1-2 semanas, variando com o local da sutura A adio de sais de cromo
diminui o grau de absoro inicial.
2. Sintticos:
so
copolmeros
derivados
de
acares,
lentamente
reabsorvidos por hidrlise (60 a 180 dias); podem ser multi ou monofilamentados.
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a. Multifilamentados:
- ac. poligliclico: tima resistncia tnsil, mnima reao inflamatria. Perde
50% da resistncia em 14 dias, e completamente reabsorvvel em 90 dias.
- poliglactina 910: um copolmero de ac. gliclico e glicoltico, totalmente
absorvvel por hidrlise em 60-90 dias.
b. Monofilamentados: originados da sntese de polister-poli-P-diaxone;
reabsorvido totalmente em 180 dias. Em um ms, 60% da fora tnsil ainda
preservada. Poligliconato mantm as mesmas caractersticas dos sintticos
absorvveis, com a vantagem de que em 14 dias sua fora tnsil est ntegra.
ABSORVVEIS
ORGNICOS:
Categute simples / cromado
SINTTICOS:
monofilamentados (Polidiaxone ou PDS)
multifilamentados (ac. poligliclico ou Dexon) (verde/ branco)
(poliglactina 910 ou Vicryl )(violeta/ branco)
INABSORVVEIS
ORGNICOS
seda
Algodo (branco / preto)
SINTTICOS
nylon monofilamentado / multifilamentado
mistos (polister polipropileno/ algodo encapado com polister)
minerais (ao)
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GALERA, P.D.
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FIOS DE SUTURA
1. FIOS ABSORVVEIS NATURAIS OU ORGNICOS
So fios de origem animal, com a qualidade de poderem ser absorvidos pelo
organismo, a partir do incio do processo de cicatrizao, em um tempo varivel. So
indicados em suturas internas.
1.1.
Categute:
Origem: kitgut corda de pequenos violinos feita do intestino de animais
(gato)
Atualmente obtido da submucosa do intestino delgado de carneiros ou de
bovinos. Composto em sua maior parte por colgeno puro tratado com formaldedo.
absorvido
por
fagocitose
(macrfagos).
Inicialmente,
as
ligaes
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Vantagens:
afcil de manusear
aabsorvvel pelos tecidos
arelativamente forte
Desvantagens:
aimprprio para suturas externas
acapilaridade
aperda da fora tnsil
aquando mido se dilata, enfraquece e diminui a segurana do n
areao inflamatria e ocasional reao de sensibilidade.
FIOS ABSORVVEIS SINTTICOS OU INORGNICOS
Os fios absorvveis sintticos so hidrolisados e por isso tm a presena de
um ster de cadeia aliftica que os torna hidroliticamente instveis. So, portanto,
absorvidos por hidrlise num perodo de 60 a 90 dias.
A amnia acelera a degradao dos fios absorvveis sintticos e devem ser
evitados em locais onde haja amnia, portanto no so utilizados no sistema urinrio
em presena de infeces.
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resistente hidrlise do que o cido poligliclico. Ambos perdem sua fora tnsil ao
redor de 21 dias. Tem indicao em suturas internas.
Vantagens:
abaixa reao tecidual;
aampla aplicao;
a estvel em feridas contaminadas;
Desvantagem:
acusto.
1.3. Polidioxanona (PDS)
um polmero monofilamentado com maior flexibilidade que o cido
poligliclico, poliglactina 910 e o polipropilene. Sofre degradao por hidrlise, mas
em maior tempo.2
Vantagens:
aperde 86% de sua fora tnsil aps 56 dias ;
aabsoro ocorre em 180 dias;
aresistncia tnsil maior que Dexon e Vicryl;
amaior flexibilidade que os anteriores.
Desvantagens:
a em suturas contnuas, realizar 7 ns.
acusto.
SINTTICOS
Nilon (nylon)
um polmero de cadeia longa, disponvel na forma mono e multifilamentar.
Aps sua implantao tecidual,a forma monofilamentada perde 30% de sua fora
tnsil original em dois anos, devido degradao qumica, e a forma
multifilamentada, 100% aps 6 meses de implantao tecidual.
Vantagens:
abaixa reao tecidual, inclusive em tendo de ces;
aampla aplicao;
abaixa incidncia de infeco;
asem capilaridade e inerte;
abaixo custo;
aalta resistncia.
Desvantagens:
ano deve ser usado em cavidades serosas ou sinoviais (frico);
amanuseio difcil;
abaixa segurana do n (mediante pouca habilidade);
aescorregadio;
amemria
anecessrio no mnimo 5 ns (um duplo, trs simples).
Polipropileno (Prolene)
um polmero monofilamentar de propileno, derivado do gs propano.
Pode ser azul ou rosa.
Vantagens:
afora tnsil inferior ao nilon;
amaior segurana do n que o nilon;
aconfere a sutura menos trombognica;
ainerte;
aboa reteno da fora;
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GALERA, P.D.
42
tecidual
entre
os
sintticos
(no
usar
em
feridas
contaminadas);
apobre segurana dos ns (mnimo 5 laadas);
aelevado coeficiente de frico.
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GALERA, P.D.
43
METLICOS
O material metlico mais usado na atualidade como material de sutura em
Medicina Veterinria o ao inoxidvel, na forma de fios de ao ou agrafes.
Fio de ao inoxidvel
Empregado na reduo de fraturas.
Vantagens:
aresistentes;
ainertes;
afcil esterilizao;
abaixo coeficiente de frico;
ano capilares;
acicatriz mnima.
Desvantagens:
amanejo delicado;
apermanente;
ans de difcil aplicao;
atendncia a cortar os tecidos;
aextremidades dos fios ponto de irritao;
ainstrumentos especiais para o corte.
Agrafes
Vantagens:
a aplicao rpida
Desvantagens:
anecessita pina de Michel (para colocao e retirada)
a tendncia a enrugar as bordas.
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GALERA, P.D.
44
PELE
amonofilamento de nilon e prolipropileno so mais indicados
aevitar: fios com capilaridade ou reativos
SUBCUTNEO
aabsorvveis sintticos so preferveis devido a baixa reatividade
FSCIA
afios no absorvveis: necessidade de prolongada resistncia
aabsorvveis sintticos (prefervel) ou categute (cromado).
*OBS: categute est em desuso!
MSCULO
asintticos absorvveis ou no absorvveis
amiocrdio: nilon ou polipropileno
VSCERAS OCAS
acategute cirrgico*
aabsorvveis sintticos e no absorvveis monofilamentados
aevitar: no absorvveis multifilamentados ; seda na vescula urinria.
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GALERA, P.D.
45
TENDO
anilon e ao inoxidvel so os mais utilizados
apolidioxanona e poligliconato tambm so usados
VASO SANGNEO
apolipropileno (menos trombognico)
anilon, polister revestido, outros
NERVO
anilon e polipropileno (baixa reatividade)
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GALERA, P.D.
46
DEFINIO
Sutura:
Manobra cirrgica que tem por finalidade manter coaptadas as bordas e
superfcie das feridas, permitindo a efetivao do processo de cicatrizao. a
unio ou aproximao de estruturas atravs de um ou mais pontos. Visto sobre este
prisma, amplia-se o sentido do termo para grampos metlicos ou absorvveis
(denominadas suturas mecnicas), anis para anastomoses, adesivos biolgicos,
etc
utilizada para reconstruir os diferentes planos que tenham sido incisionados
durante a direse ou para reparar tecidos dilacerados em traumatismos. As suturas
proporcionam condies para que a cicatrizao ocorra por primeira inteno.
PRINCPIOS FUNDAMENTAIS
Para que uma sutura seja perfeita e esse possa obter uma cicatrizao adequada,
ela dever reunir as seguintes condies:
1. anti-sepsia e assepsia rigorosas;
2. hemostasia perfeita;
3. abolio dos espaos mortos (aproximao do tecido celular subcutneo);
4. bordas da feridas limpas e sem anfractuosidades (bordas regulares);
5. ausncia de corpos estranhos e tecidos mortos (tecido necrosado ou
gangrenado, pus, etc);
6. posio anatmica correta (a sutura dever ser feita plano a plano);
7. trao moderada sobre o fio de sutura, de tal forma a obter-se adequada
justaposio das bordas, sem submeter os tecidos a uma tenso exagerada.
Trao moderada dos ns;
8. escolha correta dos instrumentais e materiais de sutura.
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GALERA, P.D.
47
MATERIAIS DE SUTURA
So usados porta-agulhas, agulhas, fios, grampos metlicos e grampeadores
(staples), pinas anatmicas ou com dentes, tesouras.
Porta-agulhas
So instrumentos especiais usados para prender as agulhas, facilitando a
introduo destas nos tecidos, durante a execuo das suturas. Os modelos mais
utilizados em medicina veterinria so o posta agulha de Mayo-Hegar e Mathieu.
O porta agulha de Mayo-Hegar tem argolas na extremidade das hastes, tendo
empunhadura e manuseio como das pinas hemostticas. ideal para suturas em
profundidade devido s hastes serem longas e estreitas. Para transfixao de
estruturas rgidas como osso e pele, aconselhado manuse-lo espalmado, porque
o excesso de presso das argolas na pele da mo do cirurgio poder ocasionar-lhe
ferimentos. O porta agulha de Mathieu tem as duas hastes curvas com cremalheira
na extremidade livre e mola entre elas para mant-lo aberto. ideal para trabalho
em superfcie, sendo manipulado em posio espalmada.
Existem porta-agulhas especiais com encaixe para agulhas, como os de
Hermolds e Richter. O porta agulha de Gillies tem uma tesoura incorporada, que
permite seccionar a ligadura, sem trocar de material.
Agulhas cirrgicas
So instrumentos de sutura, nos quais os fios so acoplados ou montados, a
fim de serem introduzidos nas bordas das feridas.
Podem variar de conformao de acordo com as necessidades dos tecidos a
suturar, tipo de fio e localizao da rea a suturar. Em geral so medidas em
milmetros de comprimento.
As agulhas possuem trs partes distintas:
Fundo: parte onde fica o orifcio por onde passar o fio (traumticas) ou onde
o fio se encontra fixado em agulhas cilndricas (atraumticas).
O fundo pode ser:
- cego ou fechado ou rombo: semelhante a agulha de costureira;
- falso ou aberto ou francs: o fio colocado sobre presso;
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GALERA, P.D.
48
invaginante ou de inverso:
- desloca as bordas para o interior do rgo, geralmente aplicada em vsceras
ocas com a finalidade de justapor as paredes pela sua face externa para isolar a
parte interna que geralmente sptica;
everso:
- bordas ficam voltadas para fora, ficando em contato pela sua parte interna;
- aplicada em suturas vasculares para justapor os endotlios entre si.
CONCEITOS GERAIS
A eficincia, segurana e a rapidez com que se executa a sutura so
aspectos fundamentais para um bom resultado da sntese das estruturas. Estas
caractersticas se conseguem atravs de vrios procedimentos:
1. Manipulao e apresentao das bordas da ferida:
- devem ser manuseadas delicadamente, pois a partir delas que se
desenvolver o processo de cicatrizao;
- as bordas devem ser bem expostas para permitir a entrada e sada da
agulha sem maior dificuldade;
- a apresentao deve ser feita com pinas apropriadas em funo da
resistncia e da nobreza dos tecidos: pinas anatmicas delicadas para os
elementos muito friveis e pinas de dentes para os tecidos mais resistentes;
- a apresentao pode ser feita por pontos previamente aplicados e
tracionados.
2. Colocao da agulha no porta agulha;
- a agulha dever sempre estar presa pela parte mdia prxima ponta do
instrumento e a ponta da agulha fica voltada sempre para cima e para o lado da
sada das pontas dos dedos, que a posio habitual. No entanto a ponta da agulha
pode ficar voltada para o lado oposto s pontas dos dedos, sendo chamada posio
contrria ou inversa.
3. Montagem do fio na agulha:
- no caso de uso de fios no agulhados, podemos mont-los nas agulhas de
fundo falso:
x montagem para pontos separados;
x montagem para suturas contnuas.
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GALERA, P.D.
52
4. Sentido da sutura
- em geral as suturas contnuas retilneas se realizam da direita para a
esquerda, para facilitar a apresentao das bordas da ferida, que realizada por
pina na mo esquerda;
- nas suturas circulares (bolsa), se inicia na parte proximal ao cirurgio para
facilitar posteriormente o ajuste do n. Aps o ponto inicial a progresso da sutura
pode ser em sentido anti-horrio, porque o ponto mais distal e os pontos da metade
esquerda so mais facilmente realizados com a agulha em posio habitual;
- suturas contnuas nas incises transversais so feitas preferencialmente da
parte proximal para a distal;
- nas suturas de pontos separados geralmente se inicia o fechamento com
ponto inicial no meio da inciso e os demais de maneira alternada at a sntese
completa.
5. Transfixao das bordas da ferida:
- pode ser feita em 1 tempo quando as bordas das feridas esto prximas e o
tecido macio, sendo a sutura de mais rpida confeco;
- quando as bordas esto afastadas ou os tecidos so rgidos realizada em
2 tempos.
6. Confeco do n:
- na sutura contnua feito o n inicial entre as pontas do fio. Aps o trmino
em sutura de estruturas comuns o n final feito entre a ponta e a ltima laada;
- suturas contnuas de estruturas especiais como vasos sangneos, preferese o usos de 2 fios, sendo o n final dado entre a ponta de 1 e uma das pontas do
outro;
- em pontos separados, geralmente o n dado aps o trmino de cada
ponto;
- quando a aproximao dos tecidos, progressivamente pelos pontos dados,
prejudicar a colocao do prximo ponto, os ns no so dados at que o ltimo
ponto esteja pronto. Coloca-se uma pina hemosttica (reparo) prendendo entre si
as pontas de cada fio, chamando de pontos com ns diferidos ou adiados.
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GALERA, P.D.
53
7. Seco do fio;
- pontas de fio em pontos abaixo da pele devem ser cortados juntas dos ns,
devendo-se deixar pontas de pelo menos 2 mm para prevenir a soltura do n;
- a seco feita com a tesoura reta, sendo a mesma colocada junto ao n
com as pontas entreabertas abrangendo o fio. Em seguida inclina-se lateralmente a
tesoura na extenso em que se quer deixar o comprimento das pontas e faz-se o
corte.
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GALERA, P.D.
54
PADRONIZAO DA SUTURA
Na sutura em pontos simples importante determinar a distncia ideal
entre o local de entrada e sada do fio e o espao entre um ponto e outro. A
distncia A-B deve manter proporo com a espessura do tecido que ser
aproximado e com sua capacidade resistir a tenso da sutura. A distncia entre um
ponto e outro (A-A) no dever ser maior que o prprio ponto (A-B).
A
A A
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GALERA, P.D.
55
Sutura de relaxamento
- igual ao ponto simples separado, mas a cada 2 ou 3 pontos, faz-se um
ponto cuja distncia da borda da ferida maior;
- utilizado em feridas onde haja possibilidade de acmulo de lquidos para
que ocorra a drenagem deste.
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GALERA, P.D.
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GALERA, P.D.
57
Sutura em U em p ou Donatti
- as 4 perfuraes se encontram na mesma linha;
- os primeiros pontos de implantao da agulha se localizam a 1,5 cm das
bordas da ferida e os de volta se localizam o mais perto possvel das bordas da
ferida;
- usado na pele junto com o tecido subcutneo. O ponto maior tem a
finalidade de sustentao da pele e o ponto menor produz excelente confrontamento
das bordas da ferida, evitando sua inverso;
- usado em laceraes traumticas da pele e membros dos eqinos, onde o
suprimento de sangue j pode estar comprometido;
- tem a vantagem de assegurar uma perfeita vascularizao na zona da
ferida, diminuindo o perigo de necrose tissular das margens;
- como desvantagem tem maior uso de material e pode levar mais tempo para
ser realizado.
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GALERA, P.D.
58
Wolff captonado
- a sutura de Wolff utilizada com tubos de borracha ou silicone ou gaze;
- se executa igual ao Wolff, mas um pouco mais longe da borda da ferida;
- utilizada para diminuir a distenso dos tecidos evitando que a ala do fio
seccione a pele nas suturas com tenso.
Sutura encavilhada
- o apoio de todas as alas da sutura em um cilindro colocado de cada lado
da ferida, tendo a mesma aplicao da sutura anterior;
- sua vantagem que no reduz o suprimento de sangue das bordas do
ferimento em suturas com tenso.
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GALERA, P.D.
59
Sutura em X ou Sultan
- para se realizar, introduz-se a agulha de um lado para outro como se fosse
executar uma sutura interrompida. Faz-se uma segunda passagem de igual maneira,
a 1 cm da primeira, seguindo o mesmo sentido, unindo-se os cabos livres;
- utilizada em regies com resistncia e submetidas a grandes tenses;
3pode ser utilizada para fechar pequenas perfuraes feitas por um agulha
hipodrmica que feito para esvaziar um intestino distendido por gases;
- tambm utilizada como ponto de apoio de uma sutura para hemostasia ou
aproximao.
Lembert
- considerada a sutura clssica para a cirurgia gastrintestinal;
- uma sutura invaginante, usada como uma segunda sutura de ocluso para
vsceras ocas;
- a sutura conduzida atravs do tecido da parte externa em direo a borda
incisionada. Ela penetra 0,5 a 1,0 cm atravs da serosa, muscular, submucosa, mas
no atravs da mucosa. A sutura sai do mesmo lado e emerge prxima a borda da
ferida. Ela novamente inserida junto a outra borda da inciso, passando em
direo lateral atravs da serosa, muscular e submucosa, sendo mais uma vez
trazida atravessando a muscular e a serosa
- o espao entre os pontos deve ser 0,5 cm;
- utiliza-se agulhas finas e semicircular;
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GALERA, P.D.
60
Swift
- uma sutura simples separada invertida, tendo as pontas para dentro
ficando o n para o lado da mucosa em rgos ocos;
- o n ficando para dentro da mucosa impede a aderncia da sutura com
outras vsceras;
- utilizado para suturar o esfago.
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GALERA, P.D.
61
OUTRAS:
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GALERA, P.D.
62
SUTURAS CONTNUAS
Simples contnua
- uma sutura de fcil e rpida execuo;
- utilizada em tecidos que so elsticos e que no sero submetidos a uma
tenso considervel;
- as perfuraes so executadas em ngulos retos em relao s bordas, mas
a parte exposta atravessa a inciso diagonalmente;
- em cada ponto se procura aproximar bem as bordas da ferida sem tensionar
demasiadamente o fio para no formar pregas;
- usada em vasos, msculos, apouneroses, tela subcutnea e pele.
Festonada ou Reverdin
- uma modificao da sutura simples contnua;
- a sutura contnua e aps passar a agulha atravs dos tecidos, passada
por dentro do lao pr formado e este apertado;
- utilizada para dar firmeza sutura, principalmente nas suturas longas
dando maior fixao nos lbios da ferida;
- usada em pele e musculatura para sutura de bovinos (flanco);
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GALERA, P.D.
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Zigue-zague
- sutura na qual a agulha atravessa a inciso no tecido subcutneo ou
intradrmica;
- aproxima o tecido e resulta em excelente confrontamento anatmico;
Schiemieden
- sutura seromucosa;
- evita a inverso da mucosa;
- a agulha passada de dentro para fora, repetindo-se a manobra do outro
lado;
- as bordas ficam bem confrontadas anatomicamente;
- geralmente utilizada como primeira sutura de rgos ocos.
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GALERA, P.D.
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Cushing
- sutura invaginante, seromuscular, no contaminada, utilizada em rgos
ocos;
- inverte a mucosa e aproxima a serosa;
- segundo ponto de fechamento de rgos em 2 planos;
- as perfuraes so feitas paralelamente s bordas do ferimento;
- a sutura cruza a inciso em ngulo reto.
Connell
- semelhante a Cushing, mas seromucosa;
- utilizada em rgos ocos, inverte os tecidos.
Intradrmica
- sutura intradrmica de efeito esttico;
- seqncia de pontos simples longitudinais nas bordas da pele;
- excelente confrontamento anatmico.
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GALERA, P.D.
65
Parker-Kerr
-aplicada para fechar o coto de uma vscera oca;
- a sutura de Cushing realizada sobre uma pina posicionada na
extremidade do coto;
- a pina retirada vagarosamente, invertendo as bordas do ferimento sem
que o lmen seja aberto;
-utiliza-se em seguida uma sutura de Lembert contnua;
- usada em anastomose jejuno-cecal no cavalo, leo terminal.
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GALERA, P.D.
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OUTRAS:
SUTURAS TENDNEAS
Bunnell
- para preservar a funo de deslizamento do tendo, a maior parte da sutura
aplicada no interior do tendo;
- utilizam-se 2 agulhas retas;
- a sutura inserida atravs do tendo a alguma distncia das extremidades
e depois continua em efeito diagonal em direo s extremidades lesadas;
- a sutura tecida na outra extremidade do tendo em padro similar;
- a extremidades da sutura so amarradas, devem estar apostas e deve
ocorrer um leve encaixe do tendo.
Locking-loop (ala de fechamento)
- resistente, ocasiona interferncia mnima no suprimento sangneo do
tendo e expe pouco o material de sutura;
- a agulha inserida na extremidade traumatizada do tendo e emerge de
sua superfcie;
- a agulha passada transversalmente quase na sua superfcie da parte
longitudinal da sutura;
- a agulha reinserida na direo longitudinal e atravessa por baixo da
poro transversa do material de sutura;
- repete-se no outro tendo;
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GALERA, P.D.
67
COMPLICAES
Deiscncia
- quando a sutura no capaz de manter unidas as bordas da ferida at que
estas adquiram resistncia suficiente para que a ferida no se abra;
- as causas atribudas ao material de sutura so: pouca resistncia,
diminuio rpida da resistncia;
- as suturas tm resistncia adequada por si s, mas necessrio ter cuidado
na execuo do n e eleio do calibre do fio.
Infeco
- a freqncia de infeco diferente segundo a classe da interveno e a
rea operatria;
- em geral ocorre em 2 a 5 % de todas as feridas cirrgicas;
- a porcentagem aumenta em laparotomia e tratamento cirrgico de processos
infecciosos, com o uso de material inadequado, fios tranados, multifilamentados.
Granulomas
- encistamento slido, dolorido e palpvel ao redor da ligadura;
- processo inflamatrio, s vezes com presena de componente infeccioso;
- formada devido a alguns tipos de fios.
Aderncias
- aderncias peritoneais ps-laparotomia constituem seqela importante da
cirurgia abdominal e se produzem por perda da lubrificao na serosa nos pontos de
sutura, que originam uma reao inflamatria;
- pode ocorrer em todos tipos de tecidos suturados, produzindo uma fuso de
planos por aderncia, ainda que no apresentem alteraes.
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GALERA, P.D.
68
V. MATERIAIS CIRRGICOS
Prof. Dr. Paula Diniz Galera
Acadmica Camila Guimares de Freitas
Definio: todo o conjunto de objetos, instrumentos e equipamentos que
entram em contato direto ou indireto com a regio operatria, utilizados para a
execuo de determinado procedimento cirrgico.
Classificao: em virtude do grande nmero e da grande quantidade, os
instrumentos so agrupados de acordo com a sua funo ou uso principal, pois a
maioria deles possui mais de uma utilidade.
A ordem dessas funes segue, de maneira geral, a mesma ordem de
utilizao do material do campo operatrio: inicia-se pela direse da pele, seguida
de preenso das estruturas e hemostasia. Aps o trmino da abertura, promove-se a
exposio do rgo ou cavidade, seguida do ato operatrio principal com
instrumento especial, finalizando com a sntese dos tecidos.
FUNO
EXEMPLOS
Direse
Corte, divulso
Bisturi, tesouras
Preenso
Apanhar estruturas
Exposio
Afastamento de tecidos
Especial
Prpria
Pina Babcock
Sntese
Unio de tecidos
Porta-agulhas, agulhas
(Fonte: Magalhes, 1989)
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GALERA, P.D.
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4- Exposio
5 Especial
afastadores
6 Sntese
Agulhas, porta-agulhas
Campo
2 Preenso
1 Direse
Pinas
Pinas anatmicas
Tesoura / bisturi
Kocher/
Halsted
atraumticos
para
os
mais
traumticos
entre
as
diferentes
3. Auxiliar
4. Sntese
agulhas e fios
2. Hemostasia
1. Direse
pinas
bisturi
MATERIAIS DE DIRESE
1 - Bisturi
constitudo por um cabo reto com encaixe em uma das extremidades para
uma lmina desmontvel e descartvel. O cabo n3 destinado para lminas
pequenas (de nmeros 9 a 17) em cirurgias mais delicadas, cujos formatos so
variveis e adaptados para determinada funo, sendo as mais usadas as de n11 e
15. O cabo n4 usado habitualmente e se destina a lminas maiores (de nmeros
18 a 50) e as mais empregadas so as de nmero 22 e 23. H, entretanto, bisturis
de lminas fixas.
Empunhaduras freqentes do bisturi: tipo arco de violino (a) e tipo lpis (b).
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GALERA, P.D.
71
A retirada e a colocao das lminas no cabo devem ser deitas com muito
cuidado, de preferncia com o porta-agulhas (pinas hemosttica so indevidamente
utilizadas, visto que com tal movimentao podem perder mais rapidamente sua vida
til), para evitar ferimentos acidentais ou a perfurao da luva de borracha. A ponta
romba do cabo de bisturi no deve ser usada para a divulso ou descolamento de
aponeuroses ou msculos, pelo risco de perfuraes na mo dos operadores.
2 Tesoura
Sua funo principal a de cortar tecidos orgnicos e materiais como gaze,
fios, borrachas, e promover a disseco e divulso dos tecidos. Seu comprimento
varivel em funo da profundidade do campo de ao, de acordo com o tipo de
estrutura se mais delicada ou mais robusta, de acordo com o tecido a ser
seccionado. A ponta de tesoura pode ser reta ou curva para acompanhar a forma da
inciso e pontas rombas ou agudas para facilitar a penetrao ou o tipo de corte.
As tesouras de disseco mais utilizadas so a de Metzenbaum (estruturas
delicadas) e a de Mayo.
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GALERA, P.D.
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Modo de empalmar a tesoura: entre os dedos (a) e sob o dedo mnimo (b).
Passagem da tesoura empalmada (a) para a posio de uso (c) por movimento circular da mo e
ajuda com o dedo mnimo (b).
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GALERA, P.D.
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GALERA, P.D.
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MATERIAIS DE PREENSO
So aqueles destinados a agarrar (segurar, apreender) tecidos, chamados de
pinas de disseco. A pina de disseco um instrumento auxiliar, portanto
geralmente utilizada na mo esquerda (para o cirurgio destro) sendo empunhada
como se fora um lpis. Os dedos polegar e mdio servem de apoio e o dedo
indicador que executa o movimento de fechamento da pina, sendo o movimento
de abertura determinado por flexibilidade prpria. Esta tcnica de empunhadura
deve ser a nica usada, porque extremamente firme e estvel, alm de permitir
movimentos precisos.
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GALERA, P.D.
75
MA
MATERIAIS DE HEMOSTASIA
So chamados de pinas hemostticas, destinadas ao pinamento de
pequenos vasos sangrantes pela ligadura e tambm para pinar fios de sutura e
tecidos orgnicos como aponeuroses, peritnio, etc.
So possuidoras de argola e cremalheira para manter as pontas fechadas em
vrios graus de presso. So empunhados da mesma forma que as tesouras e os
dentes da cremalheira se engatam automaticamente pelo fechamento da pina pela
aproximao das argolas entre si. Aps executar a sua funo, necessita ser retirada
e para tanto se executa movimento inverso ao de pinamento.
Existem trs modelos bsicos principais:
- pina Halsted (mosquito): de tamanho pequeno e delicado, pontas finas.
usado para vasos, em estruturas orgnicas nobres e para pinamento de fios finos
para sutura;
- pina Kelly: suas pontas so menores que as da pina Kocher. usada
para vasos, fios grossos e pinamento pela ponta de tecidos. Suas pontas possuem
ranhuras em dois teros de sua extenso.
- pina Rochester: uma pina hemosttica robusta usada para pinamento
de pedculos e rgos circundados com vasos.
- pina Kocher: suas pontas so mais longas e robustas e possui dentes-derato, o que a torna mais traumtica que as demais. usada para pinamentos
transversais em tecidos ou pinamento pela ponta para a trao de aponeuroses.
Todas as pinas podem ser curvas ou retas, e possuem tamanhos variados.
Pina de Kocher;
Pina Halsted
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GALERA, P.D.
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MATERIAIS DE EXPOSIO
Constituem-se de afastadores, ou seja, elementos mecnicos para afastar os
tecidos seccionados ou separados, expondo planos anatmicos ou rgos
subjacentes. O afastamento bem realizado facilita muito o ato operatrio. Existem
dois tipos principais: 1- afastadores dinmicos e 2- afastadores auto-estticos.
MATERIAIS DE SNTESE
So destinados a realizar as manobras necessrias para a reunio dos
tecidos entre si: porta-agulhas e agulhas, principalmente.
Existem dois modelos principais de porta-agulhas:
- porta-agulha de Hegar (Hegar-Mayo): possui argolas na extremidade das
hastes e possui a mesma empunhadura e mesmo manuseio da pina hemosttica.
ideal para suturas em profundidade devidos s suas hastes longas e estreitas.
usado tambm para transfixao de estruturas rgidas como osso e pele.
- porta-agulha de Mathieu: as duas hastes so curvas com cremalheira nas
extremidades livres e mola entre elas para mant-lo aberto. ideal para trabalho em
superfcie e manipulado em posio empalmada.
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GALERA, P.D.
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Porta-agulha de Hegar
Porta-agulha de Mathieu
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GALERA, P.D.
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GALERA, P.D.
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GALERA, P.D.
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GALERA, P.D.
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GALERA, P.D.
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GALERA, P.D.
83
AVALIAO DO PACIENTE:
Histria clnica
-
Dados gerais
Utilizao de medicamentos
Outras informaes
Exames complementares
Objetivos:
diagnstico de insuficincias
tempo X risco cirrgico
monitorao trans e ps-operatria
estabelecer estado fsico
1. HEMATOLGICOS:
Hematcrito
Protenas totais
Hemograma completo
2. BIOQUMICOS:
Uria
Creatinina
Fosfatase alcalina
ALT
3. URINLISE:
Densidade
Protena, pH, sangue, glicose,...
_____________________________________________________________________________________
GALERA, P.D.
84
4. OUTROS TESTES:
Dirofilariose
Testes de coagulao
Plaquetas
Tipagem sangnea
pH e eletrlitos
PERODO PR-OPERATRIO
Determinao do risco cirrgico:
Excelente
Bom
Razovel
Mau
SISTEMA CRDIO-PULMONAR
IDOSOS
POLITRAUMATIZADOS
o PATOLOGIAS CARDACAS
PROTOCOLO
ANESTSICO
CARDIOPATIA
COMPENSADA
NO CONTRA-INDICA
CIRURGIA
FLUIDOTERAPIA
_____________________________________________________________________________________
GALERA, P.D.
85
o PATOLOGIAS RESPIRATRIAS
Paralisia de laringe
Colapso de traquia
Palato mole alongado
VENTILAO DEFICIENTE
(ps-operatrio)
Narinas estenosadas
TRAUMATIZADOS
CONTUSO PULMONAR
PNEUMOTRAX
SISTEMA HEPTICO
O QUE OCORRE NA HEPATOPATIA?
1. Capacidade de metabolizao de anestsicos e medicamentos
2. Estado nutricional deficiente
3. Sntese dos fatores de coagulao
COMO MINIMIZAR O RISCO DE PACIENTES HEPATOPATAS?
1. Calorias da dieta
2. Fluidoterapia cuidadosa
3. Transfuso de plasma ou sangue
SISTEMA URINRIO
o INSUFICINCIA RENAL
o RUPTURA DE BEXIGA
o OBSTRUO URETRAL
1. Estabilizao pr-operatria
Fluidoterapia
Drenagem da urina
_____________________________________________________________________________________
GALERA, P.D.
86
3. Hipotermia severa
4. Tempo de recuperao anestsica
5. % de infeco
PERODO PR-OPERATRIO
Comunicao com o cliente:
o Avaliao do paciente
o Explicao sobre a situao do paciente
o Opes de tratamento e prognstico
o Possibilidade de complicaes
o Cuidados ps-operatrios
o Custos do tratamento
A deciso sempre do cliente
_____________________________________________________________________________________
GALERA, P.D.
88
PERODO PR-OPERATRIO
Estabilizao do paciente:
o Fluidoterapia
necessidades dirias
-
co 40-50ml/kg
gato 70ml/kg
perdas gastrintestinais
- vmito: 40ml/kg
- diarria: 50ml/kg
- ambos: 60ml/kg
perdas j ocorridas
Biopeso (Kg) x % desidratao: ... Litros
100
% de depleo
Sinais fsicos
6
8
10-12
12-15
_____________________________________________________________________________________
GALERA, P.D.
89
PERODO PR-OPERATRIO
Estabilizao do paciente:
o Hemoterapia
Indicaes
- Hemorragia
- anemia no-regenerativa
- alteraes de coagulao
- choque hemorrgico
- anemia hemoltica no autoimune
- trombocitopenia
- enfermidade heptica
- hipoproteinemia
_____________________________________________________________________________________
GALERA, P.D.
90
politraumatizado - 50%
sepsia - 70%
queimadura - 100%
_____________________________________________________________________________________
GALERA, P.D.
91
_____________________________________________________________________________________
GALERA, P.D.
92
PERODO TRANS-OPERATRIO
Fluidoterapia
o 10-20ml/kg/h
Plano anestsico adequado
Ventilao
Hemostasia preventiva
Proteo da rea cirrgica
Cuidados com os tecidos
o hidratao
o manipulao
o lavagem
Escolha do material de sutura
Escolha do padro de sutura
MONITORIZAO DO PACIENTE CIRRGICO
VARIVEIS GERAIS
o estado geral
o vivacidade
o tono muscular
o postura
o apetite
o padro respiratrio
o temperatura corporal
MONITORIZAO DO PACIENTE CIRRGICO
VARIVEIS VENTILATRIAS
padro respiratrio
o freqncia respiratria
o caractersticas respiratrias
o ausculta pulmonar
gases sangneos
o PaCO2 e PaO2
o pH
capnografia
oximetria de pulso
hematcrito
_____________________________________________________________________________________
GALERA, P.D.
93
VARIVEIS CIRCULATRIAS
freqncia cardaca
pulso arterial
presso arterial
dbito cardaco
equilbrio hdrico
protenas sricas
produo urinria
equilbrio cido-bsico
eletrlitos
ANALGESIA INTRAPLEURAL
ANALGESIA EPIDURAL
o espao lombossacro:
lidocaina 3-5mg/kg
bupivacaina 1,5-2mg/kg
ANALGSICOS OPIIDES
Melhores medicamentos disponveis para o controle da dor
o morfina
o oximorfona - 10 X
o metadona - 1,5 X
o butorfanol - 7/10 X
o meperidina - menos potente que a morfina
_____________________________________________________________________________________
GALERA, P.D.
94
ANTIINFLAMATRIOS NO ESTERIDES
Na utilizao de forma preemptiva obtm-se maior efeito
o aspirina
o fenilbutazona
o flunixin meglumine
o ketoprofeno
PERODO PS-OPERATRIO
INFECO CIRRGICA:
DIAGNSTICO
SINAIS SISTMICOS
-
Hipertermia
Prostao
Anorexia
Polidipsia
Leucocitose
Ictercia
Uremia
SINAIS LOCAIS
-
edema de bordas
pontos apertados
eritema
sensibilidade exagerada
seroma
supurao
_____________________________________________________________________________________
GALERA, P.D.
95
TCNICAS CIRRGICAS
Braslia
Agosto/ 2005
_____________________________________________________________________________________
GALERA, P.D.
96
TRAQUEOTOMIA
Prof. Dr. Paula Diniz Galera
Conceito:
Traqueotomia: inciso na parede traqueal
Indicaes:
Remover obstruo
Coletar amostras
Consideraes gerais:
Os animais com desconforto respiratrio devem ser examinados e submetidos
a tratamento clnico (caso necessrio) previamente a cirurgia. Pode-se administrar
oxigenioterapia, corticosterides ou at mesmo a sedao, lembrando sempre de
avaliar cada caso particularmente e utilizar somente o tratamento adequado a cada
situao.
O diagnstico de uma doena respiratria superior embasa-se na anamnese
e sinais clnicos, achados do exame fsico, parmetros hematolgicos e bioqumicos
sricos, radiografia, endoscopia, citologia, cultura e/ou bipsia.
Doses antiinflamatrias pr-operatrias de corticosterides podem reduzir
edema nasofarngeo e/ou em via area superior secundrio a manipulao cirrgica
ou diagnstica. Para tanto a Dexametasona na dose de 0,5 2 mg/kg IV, IM, SC
recomendada.
Antibioticoterapia:
O
trato
respiratrio
possui
uma
flora
bacteriana
normal.
Portanto,
_____________________________________________________________________________________
GALERA, P.D.
97
Anatomia cirrgica:
A traquia um tubo flexvel e semi-rgido, que se estende desde a
cartilagem cricide at os brnquios principais, aproximadamente na quarta ou na
quinta vrtebras torcicas. Trinta e cinco a quarenta e cinco cartilagens hialinas em
forma de C, reunidas por ligamentos anulares ventral e lateralmente e pelo msculo
traqueal (membrana traqueal dorsal) dorsalmente, formam a traquia. Os vasos e os
nervos traqueais encontram-se nos pedculos laterais e suprem a traquia em
segmentos. Tecido conjuntivo areolar frouxo circunda a traquia e forma os
pedculos laterais. Os ramos vasculares para a traquia so supridos pelas artrias e
veias tireideas craniais e caudais, pelas artrias e veias broncoesofgicas e veias
jugulares internas. A inervao ocorre pelo sistema nervoso autnomo.
Tcnica cirrgica:
Aborde a traquia cervical por inciso na linha mdia cervical ventral. Estenda
a inciso desde a laringe at o esterno, conforme necessrio, para permitir a
exposio adequada. Separe os msculos esterno-hiideos ao longo da sua linha
mdia, e retraia-os lateralmente. Disseque o tecido conjuntivo peritraqueal a partir da
superfcie ventral da traquia, no local proposto para a traqueotomia. Tenha cuidado
para evitar traumatizar os nervos larngeos recorrentes, as artrias cartidas, a veia
jugular, os vasos tireideos ou o esfago. Imobilize a traquia entre o polegar e o
dedo indicador. Faa uma inciso horizontal ou vertical pela parede da traquia.
Coloque suturas que envolvam a cartilagem ao redor das cartilagens adjacentes
para separar as bordas e permitir inspeo luminal ou insero da sonda. Aspire
sangue, secrees e resduos do lmen traqueal. Aps terminar o procedimento,
aproxime as bordas traqueais com suturas interrompidas simples de polipropileno 30 ou 4-0. Para fechar a inciso traqueal, coloque suturas nos ligamentos anulares
que circundam as cartilagens adjacentes ou somente nos ligamentos anulares. Lave
o local com soluo salina. Aproxime os msculos esterno-hiideos com um padro
de sutura contnuo simples com fio absorvvel sinttico 3-0 ou 4-0. Aproxime o tecido
subcutneo e a pele rotineiramente.
_____________________________________________________________________________________
GALERA, P.D.
98
TRAQUEOSTOMIA
Conceito:
Criao de uma abertura temporria ou permanente no interior da traquia
para facilitar o fluxo areo. Ela permite que o ar entre na traquia distal ao nariz,
boca, nasofaringe e laringe. Deve-se realizar uma traqueotomia, e inserir uma sonda
(traqueostomia temporria) ou criar um estoma (traqueostomia permanente) para
facilitar o fluxo areo. Deve-se escolher uma sonda no-reativa que no seja maior
que metade do tamanho da traquia.
Indicao:
Traqueostomia temporria:
realizada mais comumente para proporcionar uma via de fluxo areo
alternativa durante uma cirurgia ou como procedimento de emergncia em pacientes
gravemente dispnicos. A traqueostomia com sonda deve ser mantida geralmente
por perodo curto.
Traqueostomia permanente:
Recomenda-se para animais com obstrues respiratrias superiores que
causam desconforto respiratrio moderado a intenso, que no pode ser tratado com
xito por meio de outros mtodos (por exemplo: colabamento larngeo, neoplasia
nasal). Deve-se ainda avisar os proprietrios de que esses animais devem ser
restringidos de nadar, que necessitaro de cuidados estomatosos dirios e, deve-se
aconselh-los de que a vocalizao ficar diminuda ou ausente aps esse
procedimento. Os traqueostomas devem ser mantidos pela vida inteira ou at serem
fechados cirurgicamente.
Tcnica cirrgica:
Traqueostomia temporria:
Faa uma inciso na linha mdia ventral, a partir da cartilagem cricide,
estendendo-se 2 a 3 cm caudalmente. Separe os msculos esterno-hiideos e faa
uma traqueotomia horizontal (transversal) pelo ligamento anular, entre a terceira e a
quarta ou, a quarta e a quinta cartilagens traqueais. No estenda a inciso ao redor
_____________________________________________________________________________________
GALERA, P.D.
99
Traqueotomia permanente:
Exponha a traquia cervical proximal com uma inciso na linha mdia cervical
ventral. Crie um tnel dorsalmente traquia na rea da terceira a sexta cartilagens
traqueais. Usando esse tnel, aproxime os msculos externo-hiideos dorsalmente
traquia, com suturas de colchoeiro horizontais para criar uma tipia muscular para
reduzir a tenso nas suturas de mucosa com pele. Comeando com a segunda ou
terceira cartilagens traqueais, esboce um segmento retangular da parede traqueal,
com um comprimento da largura de 3 a 4 cartilagens e um tero da circunferncia da
traquia em largura. Incise a cartilagem e os ligamentos anulares at a profundidade
da mucosa traqueal. Levante a borda da cartilagem com uma pina de polegar e
disseque o segmento da cartilagem a partir da mucosa. Se as cartilagens traqueais
mostrarem qualquer fraqueza ou tendncia a colabar, coloque um ou dois anis
protticos cranial e caudalmente ao estoma. Excise um segmento de pele
semelhante adjacente ao estoma (excise segmentos de pele maiores se o animal
apresentar dobras cutneas soltas ou gordura subcutnea abundante). Suture a pele
diretamente na fscia peritraqueal em sentido lateral, e os ligamentos anulares
proximal e distalmente ao estoma com uma srie de suturas intradrmicas
interrompidas (polidioxanona ou polipropileno 3-0 ou 4-0). Faa uma inciso em
forma de I ou H na mucosa. Dobre a mucosa sobre as bordas cartilaginosas e
suture-as nas bordas da pele com suturas de aposio para terminar o
traqueostoma. Use suturas interrompidas simples nos cantos e um padro contnuo
simples para aproximar adicionalmente a pele e a mucosa (polipropileno 4-0).
_____________________________________________________________________________________
GALERA, P.D.
100
Complicaes
Infeco;
_____________________________________________________________________________________
GALERA, P.D.
101
ESOFAGOTOMIA
Prof. Dr. Paula Diniz Galera
M.V. Laila Maftoum Proena
Conceito:
Esofagotomia: inciso no lmen esofgico.
Indicaes:
Perfurao
Fstulas
Hrnia hiatal
Intussuscepo gastroesofgica
Divertculos
Acalasia cricofarngea
Cuidados pr-operatrios:
O diagnstico de esofagopatia baseia-se na anamnese, sinais clnicos e em
endoscopia e/ou radiografias (simples e contrastadas, com suspeita de perfurao
utilizar contraste iodado e no de brio). Os sinais clnicos predominantes de
patologia esofgica so regurgitao e disfagia.
Pode ocorrer pneumonia por aspirao, que deve ser tratada agressivamente
antes da cirurgia. Esofagite e debilitao nutricional tambm devem ser tratadas
previamente a cirurgia.
Terapia com corticosterides intercorrentes (prednisolona a 0,5 mg/kg, VO
Bid) pode diminuir o risco de estenose em animais com esofagopatia grave.
Antibioticoterapia:
A escolha do frmaco a ser utilizado deve ter base em cultura e antibiograma
prvio.
Antibioticoterapia indicada para tratamento de infeco respiratria superior:
_____________________________________________________________________________________
GALERA, P.D.
102
ANATOMIA CIRRGICA:
TCNICA CIRRGICA:
- Abordagem do esfago cervical
Posicione o paciente em decbito dorsal. Incise a pele na linha mdia,
comeando na laringe, estendendo-se caudalmente at o manbrio. Incise e retraia
o msculo platisma e o tecido subcutneo. Separe os msculos esternoiideos
pareados ao longo da linha mdia para expor a traquia subjacente. Retraia a veia
tireidea mdia com o msculo esternoiideo. Se precisar de acesso ao esfago
cervical caudal, separe e retraia os msculos esternoceflicos. Retraia a traquia
para a direita para expor as estruturas anatmicas adjacentes, incluindo o esfago, a
glndula tireidea, os vasos tireides craniais e caudais, o nervo larngeo recorrente
e a bainha carotdea. Introduza uma sonda gstrica ou um estetoscpio esofgico
para facilitar a identificao do esfago e da leso.
ESOFAGOTOMIA
Separe o esfago do restante do campo com tampes de laparotomia
aquecidos (ou compressas). Aspire material do esfago antes de fazer a inciso.
Oclua o lmen cranial e caudalmente ao local da esofagotomia proposto com os
dedos ou pinas no esmagadoras. Coloque suturas de fixao adjacentes ao local
da inciso para estabilizar, auxiliar a manipulao e evitar traumatismos nas bordas
esofgicas.
Faa inciso em estocada no lmen esofgico e estenda a inciso
longitudinalmente, conforme necessrio, para remover o corpo estranho ou observar
o lmen. Se a parede esofgica parecer normal, faa inciso sobre o corpo estranho.
Se a parede parecer comprometida, faa a inciso caudalmente leso ou ao corpo
estranho. Remova os corpos estranhos com pina, cuidando para evitar traumatismo
esofgico adicional (rasgo ou perfurao). Examine o lmen esofgico. Obtenha
amostras de cultura de reas necrosadas e perfuradas. Debride e feche as
perfuraes circundadas por tecido saudvel que envolve menos de um quarto da
circunferncia do esfago. Identifique as reas necrosadas grandes ou as
perfuraes extensas e realize resseco e anastomose.
_____________________________________________________________________________________
GALERA, P.D.
104
_____________________________________________________________________________________
GALERA, P.D.
105
Analgesia adequada;
Jejum ps-cirrgico de 24 a 48 h;
Alimentao parenteral;
_____________________________________________________________________________________
GALERA, P.D.
106
Definio:
Embora se utilize amplamente o termo laparotomia, este termo refere-se
exclusivamente abertura do flanco. A abertura da cavidade abdominal denominase celiotomia.
Anatomia:
Na linha mdia ventral h uma fina, branca e fibrosa rea, denominada linha
alba. Em ces, ela possui entre 2 e 3 mm de largura; em gatos, ao redor de 4 mm.
As fibras das aponeuroses tendinosas dos msculos oblquo abdominal externo,
oblquo abdominal interno e reto abdominal convergem sobre a linha mdia,
formando a linha alba. Desta forma, eles passam externa ou internamente ao
msculo reto abdominal, o qual se estende em uma direo cranial a caudal ao
longo da parede abdominal.
Classificao:
- Celiotomia mediana: inciso sobre a linha mdia (linha alba)
- Celiotomia paramediana: inciso paralela linha mdia (linha mdia)
A celiotomia mediana/ paramediana podem ainda ser classificadas em prumbilical, retro-umbilical, ou pr-retro-umbilical, conforme sua extenso.
- Laparotomia: inciso na rea paracostal do flanco.
Indicaes:
- Diagnstica
- Curativa (que permita acesso a outras tcnicas)
- Prognstica
_____________________________________________________________________________________
GALERA, P.D.
107
Tcnica Operatria:
1. pr operatrio: jejum prvio, tcnicas de anti-sepsia, colocao de panos de
campo, etc. Decbito dorsal.
2. trans operatrio
-
_____________________________________________________________________________________
GALERA, P.D.
108
absorvvel sinttico (3-0 a 4-0). Para finalizar, sutura da pele com ponto
simples interrompidos (em felinos, pode-se usar Wolff contnuo), fio
inabsorvvel sinttico (2-0 a 3-0). Outros padres de sutura tambm so
referidos na literatura, como o Donatti e fios inabsorvveis sintticos
monofilamentados podem ser empregados em sutura da musculatura.
3. ps- operatrio: curativos locais, utilizao de analgsicos, antiinflamatrios e
antibiticos conforme o procedimento realizado e o estado geral do paciente.
Complicaes:
-
_____________________________________________________________________________________
GALERA, P.D.
109
Regies do estmago: crdia, fundo, corpo, piloro (antro, canal, e esfncter pilrico).
Fundo: sua superfcie cranial empurra o lado esquerdo do diafragma; embora
relativamente pequeno em carnvoros, o fundo de fcil identificao ao R-X, no
animal em estao (principalmente em gatos), pois tipicamente preenchido por
gs. Em outra postura, o gs borbulha para a nova parte elevada do estmago, onde
pode realar a mucosa. O fundo relativamente maior no estmago vazio. Um plano
horizontal passando atravs do crdia marca o limite ventral do fundo e
freqentemente corresponde superfcie de contedo lquido. O fundo deve ser uma
diviso funcional verdadeira do estmago; ele deve controlar o enchimento de
lquidos, enquanto a parte mais distal tritura a ingesta, mistura o suco gstrico e
retm slidos.
_____________________________________________________________________________________
GALERA, P.D.
110
_____________________________________________________________________________________
GALERA, P.D.
111
_____________________________________________________________________________________
GALERA, P.D.
112
2.
CONCEITO
Gastrotomia a abertura do estmago, e deve ser distinguida da
3.
INDICAES
-
neoplasias ou hipertrofias;
4.
Esvaziamento gstrico.
CONSIDERAES PR-OPERATRIAS
Antes do ato cirrgico deve-se examinar todo o trato gastrointestinal atravs
5.
ESTMAGO:
Incidncia: relativamente alta, acometendo ces e gatos em diferentes
idades.
Sinais clnicos: vmito reflexo desencadeado apenas quando o C.E.
localiza-se no antro pilrico; quando localizado no fundo, geralmente no produz
sinais clnicos. Se o C.E. se deposita na poro pilrica do estmago, o
esvaziamento gstrico tende a diminuir. C.E. geralmente no so detectveis
palpao abdominal.
Achados laboratoriais: variam com a severidade e durao do vmito e
devem incluir desidratao e desbalano eletroltico e cido-bsico. A anormalidade
mais comum acidose metablica, mas alcalose hipocalimica tambm pode
ocorrer em animais com obstruo pilrica.
R-X: adequado para diagnstico de C.E. radiopaco, mas muitos so
radiolucentes. Sua presena pode ser sugerida por aumento na largura de uma
_____________________________________________________________________________________
GALERA, P.D.
113
6.
TCNICA CIRRGICA
1.
Anestesia;
2.
3.
Anti-sepsia;
4.
5.
6.
redor da inciso;
7.
8.
abdominal;
10. Inciso paralela e eqidistante s duas curvaturas, em duas etapas;
_____________________________________________________________________________________
GALERA, P.D.
114
a)
bisturi; hemorragia pode ocorrer quando a inciso atinge a poro mais profunda do
leito seromuscular e a ligadura dos vasos ser mais fcil se a mucosa estiver ntegra
pois, quando incisada, tem a tendncia de se dobrar sobre as outras camadas da
parede gstrica;
b)
_____________________________________________________________________________________
GALERA, P.D.
115
7.
CUIDADOS PS-OPERATRIOS
Alm dos cuidados referentes causa que conduziu gastrotomia, os
_____________________________________________________________________________________
GALERA, P.D.
116
ESPLENECTOMIA
Prof. Dr. Paula Diniz Galera
Por muito tempo acreditou-se que o bao no era essencial vida e, portanto,
poderia ser retirado sem maiores complicaes. Sabe-se, hoje, que a doena
esplnica representa grande mortalidade e morbidade a ces idosos. Embora os
avanos das tcnicas anestsicas e cirrgicas e um cuidado ps-operatrio
adequado permitam lograr xito nas esplenectomias de ces e gatos, as
complicaes ps-cirrgicas que ameaam a vida ainda persistem. As importantes
funes desempenhadas pelo bao tm conduzido a mtodos de preservao da
funo esplnica e ao monitoramento da sade de animais esplenectomizados.
Definio:
Esplenectomia a remoo cirrgica do bao.
Anatomia:
O bao situa-se no quadrante abdominal cranial esquerdo, encontrando-se
geralmente paralelo curvatura maior do estmago. Entretanto, sua localizao
mais precisa dependente do tamanho e do posicionamento dos outros rgos
abdominais.Com o estmago contrado o bao se localiza ao lado das costelas;
quando o estmago est repleto, o bao se encontra no abdmen caudal.
O suprimento sangneo oriundo da artria esplnica, ramo da a. celaca. A
artria esplnica possui de trs a cinco ramificaes primrias, que cursam no
omento maior em direo ao tero ventral do bao. A primeira ramificao irriga o
pncreas. Os dois ramos remanescentes dirigem-se metade proximal do bao, de
onde se projetam cerca de vinte a trinta ramificaes que entram no parnquima.Os
ramos continuam, ento, do ligamento gastroesplnico em direo curvatura maior
do estmago, formando as artrias gstricas menores (que irrigam o fundo) e a
artria gastroepiplica esquerda (que irriga a curvatura maior do estmago). A
drenagem venosa via veia esplnica. A contrao do bao regulada pelo grande
nmero de receptores alfa adrenrgicos.
Indicaes:
As afeces cirrgicas do bao podem ser focais (assimtricas) ou difusas
(simtricas). A esplenomegalia difusa pode ser atribuda congesto (ex: toro
esplnica, insuficincia cardaca direita, dilatao vlvulo-gstrica, frmacos) ou
_____________________________________________________________________________________
GALERA, P.D.
117
trauma,
hematoma)
ou
neoplsicos
(ex:
hemangiosarcoma).
infeco
crnica,
doena
imunomediada
ou
coagulao
intravascular
Esplenectomia total
Indicada para neoplasias esplnicas, obstrues isqumicas (tores
esplnicas), aumento generalizado secundrio a doenas infiltrativas e traumas.
Algumas doenas imunomediadas no responsivas terapia podem requerer uma
esplenectomia, embora seja pouco difundida atualmente. Sempre que possvel, a
esplenectomia parcial preferida a esplenectomia total.
As desvantagens de uma esplenectomia total so a perda do reservatrio
sangneo, da defesa imune e das funes de filtrao e hematopoiese do bao.
contra-indicada em pacientes que tenham hipoplasia de medula ssea.
_____________________________________________________________________________________
GALERA, P.D.
118
Tcnica cirrgica:
Pode ser necessria a transfuso sangnea antes ou concomitante
cirurgia.
-
da cavidade abdominal;
-
do fundo do estmago;
-
Ps operatrio:
O animal deve ficar em observao durante as primeiras 24 horas, devido ao
risco de hemorragia, e o hematcrito aferido constantemente, at que tenha voltado
aos nveis normais. Se houver hemorragia, esta pode ser por falha tcnica ou por
distrbios de coagulao (CID). Pode-se observar leucocitose discreta. Leucocitose
acentuada sinal de infeco.
Manter a hidratao corprea e analgesia.
Complicaes:
A maior complicao da cirurgia esplnica a hemorragia, mais freqente
quando se realiza bipsia ou esplenectomia parcial. Pode decorrer de falhas nas
ligaduras dos vasos na esplenectomia total.
_____________________________________________________________________________________
GALERA, P.D.
119
Tcnica operatria:
1. pr-operatrio: alm dos procedimentos rotineiros (jejum, estabelecimento
do
animal,
tricotomia,
etc.),
preconiza-se
antibioticoterapia
profiltica
2. Tcnica operatria:
-decbito dorsal; celiotomia mediana, geralmente pr-umbilical.
_____________________________________________________________________________________
GALERA, P.D.
121
_____________________________________________________________________________________
GALERA, P.D.
122
_____________________________________________________________________________________
GALERA, P.D.
123
CISTOTOMIA
Prof. Dr. Paula Diniz Galera
Consideraes gerais:
A bexiga um rgo tubular oco, que recebe urina obtida do filtrado
glomerular dos rins por meio dos ureteres. Anatomicamente, a bexiga pode ser
dividida em trs regies: fundo, que a parte cranial, corpo, que a parte
intermediria e colo, a parte distal. Internamente a rea do colo tambm
denominada trgono vesical. A base desta rea triangular formada pelos dois
stios ureterais (ureter) e o pice pelo orifcio uretral (uretra). (Fig.1)
tnsil em 14 a 21 dias aps a cirurgia. Alguns estudos sugerem que 75% deste
rgo possa ser excisado, desde que se preserve o trgono vesical e a uretra.
O fechamento das incises neste rgo realizado com padro de sutura
invaginante simples ou duplo. As suturas devem ancorar a submucosa para conferir
fora mesma. Entretanto, a mucosa no deve ser penetrada, uma vez que o
contato da urina com o material de sutura reduz o tempo de resistncia tnsil da
mesma, ou a sutura pode favorecer a formao do clculo. Padres aposicionais
(opostos aos invertidos) resultam em fechamento seguro da vescula urinria, e so
preferidos quando esta pequena, ou quando a parede do rgo est
demasiadamente espessa em decorrncia de alguma patologia. Fios de sutura
absorvveis sintticos monofilamentados, a exemplo do polidioxanone e do
poligliconato so os mais indicados.
Definio:
A cistotomia a inciso cirrgica no interior da bexiga (vescula urinria).
Difere da cistectomia porquanto esta se trata da retirada de um fragmento da
vescula urinria.
Indicaes:
indicada em pacientes com urlitos (ex: oxalato de clcio, fosfato de clcio)
quando os clculos no podem ser eliminados pelo tratamento conservador, ou
quando houver dvidas a respeito da formao dos clculos. Esta cirurgia tambm
indicada nos pacientes com evidncias radiogrficas de alteraes na mucosa da
vescula urinria e pode ser utilizada para verificar a posio do orifcio uretral nos
pacientes com incontinncia urinria. possvel se fazer a cateterizao dos
ureteres por meio desta tcnica.
Clculos vesicais desenvolvem-se com maior freqncia em animais de meiaidade, mas podem ocorrer eventualmente em filhotes. Clculo de estruvita (fosfatoamnio-magnsio) perfaz cerca de 45 a 50% dos clculos encontrados em ces, e o
de oxalato de clcio, 35%.
Tcnica Operatria:
- acesso atravs de laparotomia mediana ventral;
- localizar a bexiga; colocar suturas de sustentao no pice e tracionar a bexiga em
direo cranial; (Fig. 2)
_____________________________________________________________________________________
GALERA, P.D.
125
Fig. 3: A: Inciso em estocada; B: Aspirao do contedo da vescula urinria com seringa e agulha.
(Fonte: BOJRAB, 2005).
_____________________________________________________________________________________
GALERA, P.D.
126
Fig. 4: Extenso cranial e caudal da inciso com a utilizao de tesoura. (Fonte: Bojrab,2005).
Ps-operatrio:
Deve-se permitir que o animal urine freqentemente, seja por mico
espontnea, seja por meio de sonda uretral estril por trs dias, o que permite a
realizao de cultura bacteriana da urina caso se faa necessrio. A administrao
de antibiticos tambm importante e a escolha da dosagem e o perodo de
utilizao varia de acordo com o princpio ativo e da avaliao que o cirurgio faz do
caso e de seu histrico, bem como da anlise microbiolgica.
Na presena de clculos, estes devem ser enviados para anlise laboratorial
e cujo resultado pode ajudar na profilaxia, evitando-se desta forma recidivas.
Possveis complicaes cirrgicas envolvem extravasamento de urina para a
cavidade abdominal, com formao de urperitnio, que pode ser conseqncia de
deiscncia de pontos ou outras causas como friabilidade da parede da vescula
urinria. Vale ressaltar que no primeiro dia aps a cirurgia normal que haja
pequena quantidade de sangue na urina em decorrncia do procedimento cirrgico.
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GALERA, P.D.
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URETROTOMIA E URETROSTOMIA
Prof. Dr. Paula Diniz Galera
Definio
Uretrotomia a inciso na uretra. Uretrostomia a criao de uma fstula
permanente na uretra.
Consideraes gerais:
A incidncia de clculos uretrais em ces machos e a obstruo uretral em
gatos machos tm diminudo em decorrncia da adoo de dietas teraputicas
apropriadas. Em ces, os clculos so mais freqentes na regio do arco isquitico
ou imediatamente caudal ao osso peniano.A obstruo uretral em gatos resulta da
presena de muco ou debris no tero distal da uretra.
A antibioticoterapia pr-operatria deve ser instituda em animais com
obstruo ou extravasamento de urina porque a infeco retarda a cicatrizao e
pode causar estenose. Animais com clculos uretrais ou vesicais deveriam ser
tratados com antibiticos baseados na cultura bacteriana. Em um estudo realizado
recentemente, E. coli foi o organismo mais freqente dentre os 338 ces com
infeco do trato urinrio persistente ou recorrente. Entretanto, mais da metade dos
animais tinham infeco bacteriana mista. Antibiticos potencialmente nefrotxicos
(tetraciclinas,
aminoglicosdeos)
deveriam
ser
evitados
em
pacientes
com
obstrues.
Uretrotomia
realizada em ces machos para remover clculos uretrais que no so
expelidos tampouco podem ser removidos com retrohidropropulso (injeo de
soluo fisiolgica em uma sonda uretral, na tentativa de empurrar os clculos
uretrais para o interior da bexiga). Este procedimento, na maioria das vezes,
realizado na regio pr-escrotal, mas pode ser feito na regio perineal.
Tcnica cirrgica:
- posicionar o paciente em decbito dorsal;
- passar uma sonda uretral estril em direo ao escroto; demarcar o local a
ser incisado (referncia pala obstruo);
- separar o msculo retrator do pnis deslocando-o lateralmente para expor a
poro peniana da uretra;
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GALERA, P.D.
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- fixar o pnis com uma das mos e realizar uma inciso na linha mdia da
uretra, sobre o clculo, com uma lmina de bisturi n.11 ou 15;
- mediante sangramento profuso, faa hemostasia compressiva;
- remover o clculo;
- passar uma sonde uretral atravs do orifcio criado, em direo ponta do
pnis e em direo vescula urinria.
- suturar a uretra com fio absorvvel sinttico monofilamentar, 4-0 ou 5-0, em
padro simples interrompido.
- suturar a pele com pontos intradrmicos (fio absorvvel sinttico 4-0) ou
simples interrompido (fio inabsorvvel sinttico, 4-0 ou 3-0).
- remover a sonda uretral.
Pode-se, alternativamente, deixar a uretra cicatrizar por segunda inteno isto , no sutur-la. A cicatrizao d-se de maneira similar. Entretanto, tem-se
observado maior incidncia de hemorragia ps-operatria quando a uretrotomia no
suturada. O fechamento por primeira inteno preferido quando a mucosa est
sadia e se consegue adequada aposio das bordas da mucosa.
A hemorragia a complicao mais comum aps a uretrotomia. A estenose
uretral outra complicao, e pode estar associada ao trauma decorrente do clculo
uretral mais do que da manipulao cirrgica.
Uretrostomia
A indicao primria para este procedimento o dano permanente da uretra
distal. A uretrostomia pode ser realizada em ces que formam cronicamente
clculos. Obstrues uretrais repetidas consistem na indicao primria para
uretrostomia perineal em gatos. Em ces, a uretrostomia pode ser realizada em
quatro locais: pr-escrotal, escrotal, perineal e pr-pbica. Embora seja um
procedimento tecnicamente mais elaborado que a uretrotomia, a uretrostomia traz
menores riscos de estenose ps-operatria.
A localizao escrotal preferida porque a uretra localiza-se superficialmente
e relativamente larga e a hemorragia neste local geralmente menor que nas
demais localizaes. Uretrostomia na regio perineal em ces resulta no
extravasamento de urina nos membros plvicos. Uretrostomia em gatos pode ser
realizada na regio perineal ou pr-pbica; em fmeas (cadelas ou gatas) limitada
regio pr-pbica.
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NEFROTOMIA E NEFRECTOMIA
Prof. Dr. Paula Diniz Galera
Definio
Nefrotomia a inciso cirrgica no rim.
Nefrectomia a exciso de um rim.
Nefrotomia
A nefrotomia realizada para a remoo de clculos da pelve renal que no
causaram aumento da pelve renal e ureter proximal alm da superfcie cncava do
rim.
A nefrotomia reduz temporariamente a funo renal em 20 a 50%. Se h
clculos presentes em ambos os rins, necessitando de nefrotomia bilateral, deve-se
dar um intervalo de algumas semanas entre um procedimento e outro para minimizar
os riscos de uma falncia renal aguda ps-cirrgica.
Tcnica cirrgica:
- paciente em decbito dorsal;
- celiotomia mediana retro-umbilical;
- dissecar a gordura retroperitoneal para mobilizar o rim;
- ocluir temporariamente artria e veia renal com frceps vascular ou
torniquete ou os dedos do auxiliar;
- mobilizar o rim para expor a superfcie lateral convexa;
- incisar longitudinalmente a superfcie convexa do rim com um bisturi. A
extenso da inciso deve ser o suficiente para remover os clculos;
- aprofundar a inciso da cpsula para a pelve renal;
- remover os clculos e irrigar com soluo salina aquecida;
- acessar o ureter com um cateter, irrigando-o;
- realizar delicada presso nos dois lados do parnquima renal, enquanto o
fluxo renal restaurado;
- suturar a cpsula renal com fio absorvvel sinttico 3-0 ou 4-0 colocado
atravs da cpsula e da superfcie do parnquima renal, em um padro simples
contnuo.
- se no se estabeleceu adequada hemostasia, aplicar suturas no sentido
horizontal do crtex (ex: Wolff).
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Nefrectomia
O rim deve ser removido quando ele afeta negativamente a sade do animal,
geralmente em decorrncia de infeco severa, trauma, neoplasia ou hidronefrose.
Hidronefrose e infeco podem resultar de clculos renais ou uretrais que no
responderam terapia mdica.
Tcnica cirrgica:
- paciente em decbito dorsal;
- celiotomia mediana retro-umbilical. A posio mais conveniente ao cirurgio
no lado oposto ao rim afetado.
- peritnio e fscia renal caudal elevados com auxlio de uma pina; cortar
com a tesoura;
- expor o rim a ser excisado;
- dissecar o hilo renal para expor o ureter e a veia renal, os quais so
duplamente ligados com fio absorvvel sinttico 2-0;
- seccionar o ureter e a veia renal entre as ligaduras;
- realizar disseco cuidadosa para expor a artria renal; eventualmente
podem ser duas, especialmente no lado esquerdo;
- ligar duplamente (fio absorvvel sinttico 2-0) a artria renal. No lado da
aorta colocar duas ligaduras ao invs de uma;
- seccionar a artria renal entre as ligaduras, deixando-se que se retraia;
- celiorrafia rotineira.
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INDICAES:
-neoplasias testiculares
-orquite no responsiva terapia conservadora
-aumento benigno de prstata
-eliminao de comportamento indesejvel do macho
-evitar reproduo.
TCNICA CIRRGICA
Existem algumas variaes quanto s tcnicas relativas orquiectomia, a
saber: testculo e cordo espermtico cobertos (de uso rotineiro em bovinos),
testculo descoberto e funculo espermtico coberto (muito usada em eqino, pela
localizao proximal do testculo parede abdominal e pela presso que esta exerce
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CONCEITO
Ovariosalpingohisterectomia consiste na retirada dos ovrios, do tero e dos
ligamentos que os sustentam (ligamentos largo e redondo).
ANATOMIA
Ovrios felinos so localizados imediatamente caudal aos seus respectivos
rins, no nvel da terceira ou quarta vrtebra lombar. O ovrio direito deita-se mais
cranialmente que o esquerdo, assim como o rim.
Cada ovrio suspenso da parede do corpo pelo mesovrio (uma prega do
peritneo). O ligamento cranial do ovrio fixo por um forte e fino ligamento
suspensor, que se extende para o diafragma na rea da ltima costela.
A tuba uterina perfaz um curso tortuoso entre o ovrio e o corno proximal do
tero. Mesosalpinge, uma extenso lateral do mesovrio, suporta a tuba uterina.
Compe-se o tero de um par de cornos, corpo e crvix. Encontra-se na
cavidade abdominal e apenas a crvix ocupa a cavidade plvica. Os cornos uterinos
so estruturas tubulares longas, que se extendem da tuba para o corpo uterino.
Cada ovrio ligado a seu corno correspondente pelo ligamento prprio do ovrio.
Cornos uterinos alongados so caractersticos de espcies que carregam seus
filhotes em ninhadas. Os cornos uterinos extendem-se caudalmente no abdmen e
encontram um corpo nico, de aproximadamente 1/5 da extenso dos mesmos. O
corpo encontra-se com a crvix, estrutura curta e grossa que conecta tero e vagina.
Durante a gestao, ela permanece fechada, conferindo proteo ao tero contra
agentes externos.
Cornos e corpo uterino so suspensos da parede dorsal do corpo pelo
mesomtrio; este, formado por msculo liso e pouca gordura, suporta o aumento de
peso ocorrido durante a prenhez.
O ligamento redondo do tero inicia-se na extremidade da tuba uterina e
termina prximo ao anel inguinal.
A combinao entre mesovrio, mesosalpinge e mesomtrio constitui o
ligamento largo. Este ligamento mantm suspensos da parede dorsal do corpo
cornos e corpo uterinos.
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GALERA, P.D.
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INDICAES
endometrite; piometra
toro uterina; prolapso uterino
fetos enfisematosos
neoplasia de ovrio, tero ou ambos
evitar cio ou reproduo
Quando realizada em animais jovens (antes do primeiro cio), reduz o risco de
neoplasias mamrias em at 0,5%. Quando efetuada em cadelas aps 2 anos e
meio de idade j no possui carter preventivo em relao ao tumor de mama. Em
gatas, a OSH muito precoce pode causar incontinncia urinria.
PR - OPERATRIO
Consiste em jejum hdrico e alimentar. Nos animais com distrbios
infecciosos, a profilaxia antimicrobiana indicada imediatamente antes cirurgia.
TCNICA CIRRGICA
O paciente posicionado em decbito dorsal. O abdmen abordado atravs
de inciso caudal na linha mediana. O clon descendente elevado e tracionado
para o lado direito do abdmen, com o objetivo de expor o ovrio esquerdo, j que
sua localizao mais caudal que a do direito. Os ovrios esto ligados ao tero
mdio e ventral da ltima ou das duas ltimas costelas pelo ligamento suspensor. O
ligamento seccionado com tesoura ou lacerado, para imobilizar o ovrio, sendo
perfurado com instrumento de ponta romba na regio imediatamente caudal artria
e veia ovarianas. Como o percurso tortuoso da artria e veia ovarianas ir resultar
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GALERA, P.D.
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PS - OPERATRIO
Resume-se a limpeza da ferida cirrgica e restrio de movimentos e
antibioticoterapia quando esta preconizada.
COMPLICAES
- hemorragia (mais comum devido a coagulopatias, ruptura de vasos ovarianos ou
ligamento suspensor; gotejamento dos vasos do ligamento largo);
- piometra de coto;
- fstula;
- ligamento do ureter;
- incontinncia urinria;
- estro recurrente (tecido ovariano residual)
- em OSH precoce pode-se ter hipoplasia de vagina ou vulva, conduzindo a
dermatite perivulvar; persistncia de comportamento juvenil.
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ENUCLEAO
Profa. Dra. Paula Diniz Galera
A enucleao no deve ser entendida apenas como um procedimento
cirrgico de rotina. Seu uso deve ser admitido quando o xito teraputico sobre as
afeces oculares no pode ser obtido.
DEFINIO:
Enucleao a remoo do bulbo do olho e da terceira plpebra. Deve ser
diferenciada de eviscerao, em que se retiram as estruturas intra-oculares,
preservando-se a tnica fibrosa do olho (crnea e esclera) e de exenterao. Na
exenterao, alm do bulbo ocular, retiram-se tambm os contedos periorbitrios e
anexos oculares.
INDICAES:
indicada para alguns casos de cegueira, olhos dolorosos (severo trauma
ocular e glaucoma intratvel), endoftalmite incontrolvel e neoplasias intra-oculares
no responsivas a outras terapias.
ANATOMIA:
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TCNICA OPERATRIA:
Pode ser por acesso subconjuntival e transpalpebral. A subconjuntival
contra-indicada em casos de neoplasias.
Realiza-se a tricotomia da pele periorbitria e plpebras; antissepsia; lavagem
da superfcie ocular e saco conjuntival com PVPI diludo em soluo salina a 50%.
1. Acesso subconjuntival
a o mais utilizado
aObjetivo: remoo do bulbo do olho, da terceira plpebra e das margens
palpebrais. Deixar a mxima quantidade de tecido possvel para facilitar a sutura de
aproximao e minimizar a depresso orbitria.
aTcnica cirrgica:
-
cantotomia lateral
remoo da gaze;
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2. Acesso transpalpebral
-
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Ps-operatrio
-
antiinflamatrio
sistmico
(ex:
flunixin
meglumine
1,1mg/Kg,
via
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GALERA, P.D.
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GALERA, P.D.
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Fig.2. Abordagem da difise do mero atravs de inciso craniolateral. Os msculos trceps e braquial
so caudalmente rebatidos, e os msculos bceps, peitoral superficial e braquioceflicos so
cranialmente rebatidos. O nervo radial protegido pelo msculo braquial, que tambm pode ser
cranialmente rebatido para a melhor exposio da difise distal (PIERMATTEI E FLO, 1999).
Fig.3. Para uma abordagem craniomedial da difise radial faa uma inciso atravs da pele e tecidos
subcutneos para expor a difise radial. Retraia o msculo extensor radial do carpo em sentido lateral
para expor a difise (FOSSUM, 2001).
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GALERA, P.D.
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Fig.4. A. Para expor a difise femoral, faa uma inciso ao longo da margem craniolateral da coxa. B.
Incise a aba superficial da fscia lata ao longo da margem cranial do bceps da coxa por toda a
extenso da inciso. C. Retraia o bceps da coxa em direo caudal para expor o msculo vasto
lateral. D. Faa a reflexo do vasto lateral a partir da superfcie do fmur para expor a difise femoral
(FOSSUM, 2001).
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GALERA, P.D.
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Fig. 5. A. Para abordar a face craniomedial da tbia, faa uma inciso cutnea craniomedial. Em caso
de aplicao de uma placa, estenda a inciso extenso da tbia. B. Disseque atravs da fscia,
evitando a veia safena medial e o nervo que atravessa os teros mdio a distal da difise tibial
(FOSSUM, 2001).
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GALERA, P.D.
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GALERA, P.D.
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PASS, M.A. Phisiology of the digestive system. In: SLATTER, D. Textbook of small animal
surgery. ch.40, 2.ed., v.1, Philadelphia:W.B.Saunders, 1993. p.502-510.
PIERMATEI, D.L. An Atlas of Surgical Approaches to the Bones and Joints of the dog
and cat. 3rd. Ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1993. 324p.
PIERMATTEI,D.L, FLO G.L.Manual de Ortopedia e tratamento das fraturas dos Pequenos
animais.Ed Manole, 1999.
POPESKO,P.Atlas de Anatomia Topogrfica dos Animais Domsticos.Ed. Manole,1997.
SMALLWOOD, J.E. Digestive system. In: HUDSON, L.C.; HAMILTON, W.P. Atlas of feline
anatomy for veteerinarians. Ch.8, 1.ed. Philadelphia: W.B.Saunders, 1993, p.149-169.
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GALERA, P.D.
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