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OTITE MDIA
Introduo
Otite mdia (OM) uma das causas mais comuns de atendimento mdico na infncia,
correspondendo a um tero das consultas e a 25 40% das prescries de antibiticos orais nos
Estados Unidos (EUA). Miringotomia com colocao de tubo de ventilao o procedimento
cirrgico sob anestesia geral mais realizado em crianas sendo que nos EUA so realizadas cerca de
280000 cirurgias desse tipo em crianas menores de trs anos a cada ano. Sendo assim, o estudo da
otite mdia de fundamental importncia para todo mdico e, em especial, para o
otorrinolaringologista.
Definio
A otite mdia definida como uma inflamao da orelha mdia, independente de etiologia
ou patognese especficas. Uma vez que todos os espaos pneumatizados do osso temporal so
contguos, a inflamao da orelha mdia pode envolver tambm outros trs espaos pneumatizados:
mastide, pice petroso e clulas perilabirnticas.
Epidemiologia
Dados epidemiolgicos
Importncia
Fatores de risco
Fator de proteo
A Tuba Auditiva
Antes de iniciarmos a discusso sobre a fisiopatologia da otite mdia, de fundamental
importncia que tenhamos conhecimento sobre a anatomia e fisiologia da tuba auditiva, j que esta
apresenta ntima relao com o funcionamento da orelha mdia.
A tuba auditiva foi primeiramente descrita por Bartholomeus Eustachius no sculo
dezesseis, sendo que em 1862, Politzer j sugeria que a disfuno tubria seria um importante fator
na patognese das doenas do ouvido mdio.
A tuba auditiva (TA) um ducto steo cartilaginoso que comunica o ouvido mdio
rinofaringe. Seus dois teros ntero-mediais so de origem cartilaginosa e o tero pstero-lateral
osseo. A poro cartilaginosa se abre na regio lateral da rinofaringe, prximo adenide (Fig 1), e
a poro ssea tem seu stio de abertura na poro anterior da cavidade timpnica (Fig 2).
A poro ssea da tuba inicia-se em seu stio timpnico, sendo que superiormente um fino
septo a separa do canal do msculo tensor do tmpano (Fig 3) e sua parede medial tem relao com
o canal carotdeo. A poro cartilaginosa fixada ao segmento sseo que se encontra em um sulco
na base da espinha angular do osso esfenide, expandindo-se na medida que se dirige para a
rinofaringe, onde abre-se em seu stio farngeo, posterior cauda do corneto inferior e anterior ao
recesso farngeo lateral (Fosseta de Rosenmller).
Figura 2: stio da poro ssea da tuba auditiva na parede anterior da cavidade timpnica.
Figura 3: Cavidade timpnica com a tuba auditiva e sua relao como msculo tensor
tmpano.
Os principais msculos relacionados com a tuba auditiva so o msculo tensor do vu
Palatino (mTVP), o msculo elevador do vu palatino (mEVP), o msculo salpingofarngeo (mSF)
e o msculo tensor do tmpano (mTT). O mTVP o principal msculo relacionado abertura da
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tuba apresentando dois feixes de fibras musculares: um com origem na parede ssea da tuba e outro,
mais medial, com origem na parede membranosa da tuba em sua poro cartilaginosa (Fig 4).
Histologia
O epitlio da TA semelhante ao epitlio respiratrio, constitudo por clulas ciliadas e nociliadas, globets cells, e clulas basais que se localizam na membrana basal.
A densidade de clulas ciliadas, que importante para o transporte mucociliar da orelha
mdia em direo nasofaringe, pode ser vista em seces histolgicas aumentando gradualmente
do orifcio timpnico at a nasofaringe e da poro superior para a inferior. O mesmo aspecto de
densidade acontece com as globets cells.
Fisiologia e Patologia
3. Ventilao da orelha mdia para equalizar sua presso com a presso atmosfrica. Esta a
funo mais importante, porque a audio melhor quando a presso da orelha mdia
semelhante presso do conduto auditivo externo.
Uma tuba fisiologicamente ideal tem abertura ativa e intermitente devido apenas contrao do
mTVP durante a deglutio e bocejo, mantendo a presso da orelha mdia prxima do ambiente.
O mEVP, no est envolvido na funo ativa de abertura da TA, estando mais associado funo
velofarngea (Bluestone,1995).
Figura 10: Modelo frasco do sistema OM / TA para escoamento de secreo com istmo
complacente. A-Parada do fludo no istmo. B- Efeito da presso negativa aplicado lentamente na
cavidade do frasco. C- Efeito da presso negativa aplicado rapidamente na cavidade do frasco.
3) Funo Ventilatria
A TA est funcionalmente obstruda ou colapsada no repouso, havendo provavelmente
pequena presso negativa na orelha mdia. Normalmente, gases da orelha mdia esto
aproximadamente em equilbrio com gases da vasculatura da mucosa. Sob estas circunstncias, a
taxa de reabsoro de gases baixa desde que o gradiente de presso no seja elevado. No
funcionamento normal da TA, a freqente abertura da tuba equilibra possveis diferenas
pressricas entre a orelha mdia e a nasofaringe, com um pequeno volume de ar entrando na orelha
mdia.
O papel fisiolgico das clulas da mastide em relao orelha mdia no totalmente
conhecido, mas o conceito de que funcione como um reservatrio de ar aceito para suprir a
pequena cavidade da orelha mdia. Dessa forma, durante os intervalos de disfuno da tuba
auditiva, a complacncia da membrana timpnica e da cadeia ossicular no diminuem como
resultado da reduo da presso da orelha mdia (que poderia afetar a audio), devido ao
reservatrio da mastide.
O CO2 o gs da circulao sangnea que possui maior poder de difuso para a orelha
mdia, sendo importante agente da variao de sua presso. Em condies de hipoventilao
(durante o sono) ocorre aumento da pCO2 e conseqente diminuio da pO2, acarretando presso
positiva na orelha mdia. Durante a hiperventilao, h diminuio da pCO2 e aumento da pO2, o
que leva ao aparecimento de presso negativa. Sendo assim supe-se que a presso da orelha mdia
seja influenciada pela concentrao sangunea de CO2.
Variaes da composio dos gases na corrente sangnea podem causar flutuaes na sua
difuso. Igualmente, alteraes das condies de vascularizao da mucosa da OM durante as
inflamaes podem alterar a difuso dos gases.
1) Manobra de Valsalva
o aumento da presso na nasofaringe pelo fechamento das narinas e boca com realizao
de expirao forada. O Com isso pode-se aumentar a presso at aproximadamente 2000mmH2O.
Seu efeito pode ser avaliado qualitativamente em caso de membrana timpnica ntegra atravs do
seu abaulamento e em casos de perfurao pelo rudo ocasionado passagem de ar atravs desta.
Considera-se ento o teste como positivo. O resultado positivo indica apenas a presena de TA
anatomicamente permevel, entretanto, quando no se verificar abaulamento ou no houver rudo
da passagem de ar, nenhuma informao referente tuba pode ser obtida.
2) Manobra de Toynbee
Solicita-se ao paciente que realize a deglutio enquanto se comprimem manualmente as
narinas. Esse mtodo cria inicialmente uma presso positiva na nasofaringe, seguida de presso
negativa. Se a tuba se abrir no decorrer do exame, a presso da orelha mdia se altera. O resultado
ento considerado positivo, indicando abertura tubria. A presena de presso negativa na orelha
mdia aps a realizao da manobra, seguida de presso ambiental, geralmente indica boa funo
tubria, pois significa que a tuba pode se abrir ativamente pela contrao do mTVP e que capaz de
suportar presso negativa da nasofaringe. Entretanto, algumas tubas anormais, mesmo quando
prveas, podem transferir o ar da orelha mdia para a nasofaringe durante a realizao do mtodo. A
ausncia de alteraes de presso na orelha mdia durante o teste no indica disfuno tubria.
3) Mtodo de Politzer
Realizado pela obstruo de uma das narinas com uma oliva adaptada a uma pra de
insuflao enquanto a outra narina fechada pela compresso digital. Ao se pressionar a pra, pedese ao paciente que pronuncie a letra K ou realize movimentos de deglutio para que haja o
levantamento do palato mole. Cria-se, ento, uma presso positiva na nasofaringe, com conseqente
transmisso para a orelha mdia.
A avaliao da presso na orelha mdia e o seu significado so semelhantes aos do mtodo
de Valsalva, no qual um resultado positivo indica somente a presena de uma tuba prvea a grandes
presses.
4) Insuflao da tuba auditiva
A insuflao transnasal da tuba com cnula de Itard foi usada durante muito tempo como
mtodo de avaliao da funo tubria. A insuflao de ar sob presso na orelha mdia atravs do
stio nasofarngeo, quando possvel, significa somente presena de uma TA anatomicamente
prvea. Esse mtodo dificilmente empregado em crianas dadas as dificuldades tcnicas inerentes
idade.
5) Manometria
Medidas manomtricas da funo tubria vm sendo realizadas h muitos anos. A tcnica
mais simples consiste na colocao de um cateter no meato acstico externo ligado a um dispositivo
de monitorizao de presso. Se a membrana timpnica estiver perfurada, a presso da orelha mdia
diretamente medida; porm, se a membrana estiver ntegra, a presso da orelha mdia deve ser a
mesma do meato acstico. Em ambos os casos trata-se de um sistema pneumtico fechado.
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7) Timpanometria
A determinao da imitncia da orelha mdia com equipamento de imitncia eletroacstica
foi introduzida por Metz em 1949. O mtodo tem sido amplamente utilizado por ser uma medida do
ponto de complacncia como funo da presso esttica do meato acstico externo. A
imitanciometria pode ser usada para estudo da funo ventilatria da tuba auditiva, entretanto, a
condio indispensvel para este fim a ausncia de perfurao timpnica. A presena de curva do
tipo C, com membrana timpnica ntegra, revela disfuno tubria; assim como curva tipo B revela
disfuno tubria com presena de secreo na orelha mdia.
8) Avaliao da funo protetora da Tuba Auditiva
Pode ser realizada atravs de tcnicas radiogrficas combinadas com instilao de material
radiopaco na cavidade nasal, sendo normal a presena do material radiopaco at istmo da tuba, no
adentrando sua poro ssea. Utiliza-se incidncia radiogrfica submentovrtex para a avaliao.
9) Avaliao da funo de drenagem da Tuba Auditiva
Atravs da introduo de substncias radiopacas, corantes e palatveis no ouvido mdio e
verificao de sua presena ou no na cavidade nasofarngea.
Straetmans M et al (2005) avaliou 136 crianas de 2 7 anos com OMS com pelo menos 3
meses evoluo, sendo estas submetidas colocao de tubo de ventilao ao entrarem no estudo.
Aps 6 meses da expulso do tubo, a funo tubria destas crianas foi avaliada atravs da prova de
Toynabe e da manometria, na tentativa de se prever quais crianas estariam mais propensas a
desenvolverem recidiva da OMS. Os resultados demostraram que estes testes no so confiveis
para este propsito.
Fisiopatologia
A OMA inicia-se com edema, engurgitamento capilar e infiltrado polimorfonuclear na
lmina prpria da mucosa da orelha mdia formando um exsudato purulento. Ulcerao epitelial
pode ocorrer, resultando em proliferao de tecido de granulao, que pode manter a infeco,
obstruir a drenagem e a ventilao da orelha mdia e levar destruio ssea atravs da ao de
enzimas. Com a evoluo da inflamao, o edema substitudo por fibrose e as clulas
inflamatrias inicialmente polimorfonucleares sero suplantadas pelos linfcitos.
O processo de cura de uma infeco aguda, subaguda ou crnica severa, pode resultar em
fibrose, esclerose fibrocstica ou esclerose fibro-ssea respectivamente. Nesta ltima h crescimento
de osso novo, preenchendo completamente ou parcialmente os espaos pneumatizados e obstruindo
a tuba auditiva. Edema da mucosa pode levar a alteraes polipides com a formao de grandes
plipos que bloqueiam a tuba auditiva e lesam a membrana timpnica e os ossculos.
Fatores imunolgicos
A mucosa da orelha mdia tem um sistema imune secretor semelhante mucosa do restante
do trato respiratrio. A efuso proveniente de sua infeco contm complemento, imunoglobulinas
(IgA, IgG, IgM, IgD), imunocomplexos e mediadores qumicos da resposta inflamatria.
Tais mediadores qumicos, dependendo de predisposio individual e da magnitude da
resposta podem causar danos aos tecidos, levando a um aumento da infiltrao de leuccitos na
mucosa da orelha mdia e prolongando a inflamao, o que pode ser responsvel pela demora da
recuperao da OMS.
Por outro lado, deficincias imunes esto associadas a maior incidncia de OM. Inclusive,
uma hiptese para explicar o motivo porque crianas apresentam ndice elevado de OM que
apresentariam uma imaturidade fisiolgica do sistema imune. A maturidade imunolgica com o
passar dos anos parece reduzir a chance de episdios recorrentes de IVAS, OMA e OMS.
Alergia
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mesmo acontecendo com o tempo de clearance mucociliar, mostrando que a histamina poderia atuar
na orelha mdia como rgo alvo.
Alteraes Nasossinusais
Fatores Externos
Fissura Palatina
Crianas com qualquer forma de fissura palatina, incluindo fissura completa, fissura do palato
mole, fissura submucosa e, de acordo com alguns autores, vula bfida, apresentam incidncia
aumentada de otite mdia em qualquer idade, principalmente durante os primeiros 2 anos de vida. A
incidncia de otite mdia decai bastante em pacientes que so submetidos a correo cirrgica da
fissura. Nesta patologia, foi observado que a poro farngea da TA no se abre totalmente pela
ao do MTVP na deglutio, devido sua insero errnea. Alm disso, a poro lateral da TA
pouco desenvolvida e pode levar m formao do lmen da TA, principalmente na sua poro
cartilaginosa.
Anomalias Crnio-Faciais
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Alteraes Ciliares
Disfuno dos clios que revestem o trato respiratrio (em particular tuba auditiva e orelha
mdia) por defeitos congnitos na sua estrutura, provavelmente genticos, podem resultar numa
diminuio do clearance mucociliar, favorecendo o aparecimento da otite mdia. O exemplo
clssico a Sndrome de Kartagener (sinusite, situs inverso com dextrocardia e bronquiectasia), em
que h discinesia ciliar primria e incidncia aumentada de OM.
Microbiologia
A cultura de secreo de orelha mdia de pacientes com OMS positiva entre 30 a 50 % dos
casos. Estudos mais recentes, usando PCR para identificar patgenos presentes em secre de OMS,
demonstraram uma positividade de 77 %.
Os agentes mais encontrados em OMS so tambm os mais encontrados em OMA.
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Estgios de evoluo
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do brilho. Pode haver febre e otalgia, nunca intensa nesta fase. Na criana, predomina irritabilidade,
inapetncia, rejeio mamadeira e choro continuado. Uma das manifestaes freqentes o
balanar da cabea e o levar constante das mos s orelhas, como que querendo arranc-las. Nesta
fase deve-se tomar cuidado para no se confundir com as otalgias odontognicas, freqentes no
despontar dos primeiros dentes, porm, nesta no se observam as alteraes da MT ao exame fsico.
Quando causada por um vrus dos grupos Cocksakie, Herpesvrus e Mixovrus, progride
rapidamente com formao de uma flictena na membrana timpnica e em reas do conduto auditivo
externo circunvizinhas. o que chamamos de miringite bolhosa, extremamente dolorosa. Se a
bolha se rompe, h alvio da dor. Alguns autores acreditam que a miringite bolhosa possa ser
causada por bactias atpicas como o Micoplasma, da a indicao do tratamento com Macroldeos.
Exsudao: o aumento da permeabilidade capilar da mucosa leva formao de um
exsudato que, acrescido pelo muco produzido por clulas globosas da caixa (clulas cubides
modificadas em decorrncia da afeco) e clulas caliciformes, formam uma secreo sob presso.
A MT espessa-se e torna-se abaulada e amarelada, tornando mais marcante a hipoacusia condutiva.
A reabsoro dos produtos inflamatrios pela mucosa da orelha mdia leva a um quadro toxmico,
com febre geralmente alta principalmente em crianas, que podem apresentar tambm vmitos,
diarria e desidratao.
Supurao: ocorre perfurao da MT, espontaneamente ou por miringotomia, com
drenagem copiosa de lquido hemorrgico ou serossanguinolento, que logo torna-se mucopurulento.
A otalgia e febre do estgio de exsudao regridem. A perfurao da MT sempre na pars tensa,
sempre pequena, do tamanho suficiente para permitir a sada da secreo. Algumas vezes, a
perfurao timpnica permanece, porm costuma apresentar resoluo espontnea.
Coalescncia: entre 1 e 5% dos pacientes no tratados atingem este estgio. O progressivo
espessamento do mucoperisteo leva a uma obstruo da drenagem da secreo, e o pus sob presso
inicia ostelise adjacente, levando coalescncia das clulas areas da mastide e formao de
cavidades. Este processo explica a gnese da mastoidite, que se traduz clinicamente por
abaulamento retroauricular. Ocorre febre e otalgia, menos intensa que no estgio de exsudao,
geralmente 7 a 10 dias aps o incio da OMA. Deve-se instituir antibioticoterapia de amplo espectro
para cobrir gram +, gram - e anaerbios. A primeira escolha deve ser cefalosporina de 3 gerao ou
Amoxicilina-Clavulanato associado a um aminoglicosdeo, pois a infeco ocasionada
freqentemente por mais de um microrganismo. Havendo sinais clnicos ou radiolgicos (CT) de
coleo fluida na mastide, alguns autores indicam a cirurgia para drenagem imediata atravs de
uma mastoidectomia, porm no uma conduta universal.
Complicaes:
1) Intratemporais: OMC; timpanosclerose; ossiculopatia; mastoidite; abscesso
subperiosteal; petrosite; labirintite infecciosa; paralisia facial perifrica; perda auditiva e
diminuio de resposta as otoemisses.
2) Intracranianas: meningite; empiema subdural; abscesso cerebral; abscesso extradural;
trombose de seio sigmide; hidrocfalo tico ; sepse, choque sptico.
Obs.: este tpico ser abordado mais detalhadamente em outro seminrio.
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Tratamento
Antibioticoterapia
A primeira opo e amoxicilina via oral por 10 dias. Espera-se melhora clnica e remisso da
febre aps 48 a 72 horas do uso da medicao. Se no houver, pode-se utilizar outros antibiticos
como amoxicilina-cido clavulnico, cloranfenicol, cefaclor e outras cefalosporinas de segunda
gerao.
Em alguns (por exemplo Holanda), existe a tendncia de no iniciar antibiticoterapia no
momento do diagnstico, sendo iniciada aps um perodo de observao de 48 a 72 horas. Esta
medida levou ao uso de antibiticos em apenas um tero dos casos diagnosticados levando a
diminuio na resistncia bacteriana mas por outro lado elevou a incidncia de mastoidite aguda
para 4/100,000 contra 2/100,000 nos EUA e Canad. Em estudo de 2001 de Little et al. concluiu-se
que em crianas com diagnstico de otite mdia sem abaulamento de membrana timpnica o uso
apenas de acetaminofen, aguardando-se 48 a 72h para avaliar necessidade de antibioticoterapia est
melhor indicado que antipioticoterapia precoce, evitando-se o uso desnecessrio de antibiticos e
seus possveis efeitos colaterais.
Deve-se introduzir antibioticoterapia intravenosa em casos de complicaes de OMA e em
crianas (Pichichero et al, 2000) com diarria e vmitos sendo o Ceftriaxone uma opo.
Na OMA viral, o tratamento apenas sintomtico.
O recm nascido deve receber amoxicilina associado a um aminoglicosdeo (gentamicina),
devido possibilidade de infeco no canal do parto, porm lembrando o cuidado das doses e
tempo de prescrio dos aminoglicosdeos devido ao seu potencial ototxico.
Sintomticos
Sempre devem ser utilizados como analgsicos, antitrmicos e antiinflamatrios no hormonais.
Timpanocentese
Pode ser realizada, sempre no quadrante ntero-inferior (QAI) da MT, para evitar leso da
cadeia ossicular no quadrante pstero-superior (QPS) e da janela redonda no quadrante psteroinferior (QPI). Sempre que possvel, enviar a amostra da efuso para exame bacterioscpico e
cultura. Isso de importncia fundamental, visto que ser um guia eficiente do antibitico a ser
utilizado, principalmente nos casos mais graves e com resposta pobre s medicaes mais
utilizadas. So indicaes de timpanocentese: otalgia severa, toxemia severa, resposta insatisfatria
ao tratamento antimicrobiano, presena de complicaes de OMA.
Miringotomia
Tratamento cirrgico
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abreviar este perodo pode-se usar: novo tratamento com antibitico diferente, novo tratamento com
o mesmo antibitico por mais tempo, descongestionantes sistmicos ou tpicos, corticide
sistmico e observao, sendo esta a opo mais utilizada em nosso meio. No h comprovao
experimental de que o tratamento medicamentoso melhor que a observao. Caso a secreo se
torne crnica, o paciente deve ser encarado como portador de OMS.
Tratamentos Coadjuvantes
Os fluidificantes de muco podem ser teis, facilitando a drenagem das secrees acumuladas no
ouvido mdio. Pacientes atpicos apresentam geralmente uma resposta inflamatria exacerbada ao
quadro infeccioso. Porm o uso de antihistamnicos nestes pacientes no regra, haja visto o seu
potencial de espessamento do muco dificultando sua drenagem. Podem ser usadas gotoas otolgicas
principalmente se houver perfurao MT concomitante. Convm lembrar que certas drogas
apresentam potencial ototxico no seu uso tpico. As quinolonas so uma boa opo para uso
tpico. A limpeza de possveis secrees no conduto auditivo externo devido perfurao MT assim
como o uso de compressas mornas podem tambm ser teis
OTITE MDIA AGUDA RECORRENTE
Se um paciente desenvolve episdios freqentes e recorrentes de OMA, ento outras
intervenes, alm do tratamento dos episdios agudos, devem ser consideradas. A Otite mdia
aguda recorrente (OMAR) definida como 3 ou mais episdios de OMA em 6 meses ou 4 ou mais
episdios de OMA em 1 ano.
Crianas que no apresentam secreo no perodo intercrtico podem ser tratadas como se
segue. Crianas que mantiverem secreo devem ser abordadas como paciente com OMS.
1) quimioprofilaxia com antibiticos: vem caindo em desuso por sua baixa eficcia e pela
crena de que pode induzir resistncia bacteriana. Principalmente relacionada a
resistncia de S.pneumoniae, pois esta profilaxia aumenta a possibilidade de
colonizao de S.pneumoniae resistente.
2) miringotomia e TV: eficaz enquanto o tubo estiver funcionando e se forem tomados
cuidados locais para evitar entrada de gua na orelha mdia.
3) adenoidectomia: para pacientes com obstruo tubria, associada miringotomia e TV.
4) vacinas: sua eficincia na preveno de OMAR ainda objeto de estudo. Estudos
preliminares sugerem que vacinas podem ser utilizadas, sobretudo a vacina antipneumoccica e anti- influenza (vrus). Vacinas contra o H. influenza e a M. catarrhalis
esto em desenvolvimento. A vacina contra o H.influenzae est em desenvolvimento
devido grande maioria dos causadores de otite serem cepas no tipveis, e a vacina
existente apenas contra hemfilos tipo B. A vacina anti- pneumocccica, heptavalente
conjugada, possui 6 sorotipos (6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F) , Sih(2001) mostrou em um
estudo realizado com 300 crianas brasileiras com at 5 anos de idade que foram
encontrados 10 sorotipos, desses 5 esto contidos na vacina, os outros 5 no, o estudo
concluiu que preciso incluir estes sorotipos no encontrados na vacina para aumentar
sua eficcia em crianas brasileiras. Porm Brower CNM (2005) realizou um estudo
administrando uma dose da vacina heptavalente antipneumoccica conjugada com
CRM 197 seguida de uma dose da vacina antipneumoccica(23) seis meses depois, em
pacientes com OMAR. O grupo controle recebia vacina para hepatite A ou B. No
foram encontradas diferenas significativas quanto ao nmero de OMA por ano e nem
reduo na indicao de tubo de timpanostomia.
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Sinnimos
Otite mdia efusional (OME), otite mdia serosa, otite mdia mucide e glue ear.
Quadro clnico
Em crianas, o quadro pode ser assintomtico. Pode haver perda auditiva condutiva, que
normalmente percebida pelos pais ou professores, podendo ser o nico sintoma. Golz A et al (2005)
avaliaram 160 crianas entre 6.5 e 8 anos de idade sendo metade delas com histria de otite mdia
recorrente ou secretora desde antes dos 5 anos de idade. Nestas crianas constatou-se maior
dificuldade de aprendizado, principalmente na leitura, nos dois primeiros anos da escola. Pode
haver ainda otalgia. Freqentemente h histria de IVAS recorrentes podendo haver OMAR.
Em adultos, a queixa normalmente de hipoacusia e plenitude auricular. Pode haver
autofonia e zumbido. O paciente geralmente relaciona o incio da doena com um quadro de IVAS.
Exame fsico
A distino clnica entre OME e OMA , talvez, o fator mais significante para a escolha
teraputica. Essa distino principalmente realizada atravs do exame otoscpico. Busca-se
responder, basicamente, duas questes: existem sinais de lquidos (efuso) na orelha mdia?
Existem sinais de inflamao aguda?
O exame otoscpico realizado com um mnimo de desconforto para o paciente. Todo o
cerume deve ser removido sob viso direta.
Na avaliao da membrana timpnica devemos observar a posio (retraes e
abaulamentos), mobilidade e cor. Uma membrana anormal freqentemente est opaca e pode
parecer amarela ou azul (indicando efuso na orelha mdia). Podem ser vistas, em alguns casos,
bolhas de ar na orelha mdia, que se movem com a Manobra de Valsalva, ou mesmo nvel
hidroareo. Mobilidade apenas com presso negativa sugere disfuno tubria, enquanto
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movimentos pequenos com presso negativa e positiva sugerem a presena de lquido na orelha
mdia, e a imobilidade da MT presso, sugere perfurao timpnica.
Bolsas de retrao podem ser observadas em qualquer ponto na MT representando uma rea
de atelectasia, cicatriz de tubo de ventilao, stio de perfurao ou o efeito da presso negativa.
Retraes do quadrante pstero-superior merecem ateno, uma vez que pode haver formao de
colesteatoma adquirido primrio. Uma bolsa de retrao ntero-superior pode ser um sinal de
colesteatoma congnito.
Alm do exame otoscpico devemos fazer uma avaliao detalhada da cabea e pescoo, pois
muitas sndromes e anomalias crnio-faciais esto associadas maior incidncia de otite mdia.
Plipos nasais, desvios septais, massas e tumores de nasofaringe devem ser investigados.
Exame audiomtrico
Audiometria:
A maioria das crianas acometidas por otite mdia apresentam uma boa reserva coclear.
Entretanto, algumas delas podem apresentar significativas perdas condutivas devido doena.
importante realizar uma avaliao audiolgica complementar para documentar perdas
sensorioneurais (preexistentes, mais comuns ou secundrias otite mdia mais raras), documentar e
dimensionar a perda condutiva, orientar a teraputica mais adequada e obter parmetros para
planejamento pr-operatrio e comparao com resultados ps-cirrgicos.
Uma vez diante de OM persistente ou recorrente, ou suspeita de perda auditiva, a avaliao
audiolgica deve ser realizada o mais precoce possvel, a fim de se iniciar o tratamento adequado e
a reabilitao, quando necessria. Em geral observa-se uma disacusia condutiva com gap de 25 a 40
dB. O nvel de perda determinante na escolha do tipo e do momento em que o tratamento ser
institudo (Fig 13).
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Impedanciometria
Tratamento
A OMS pode se desenvolver aps um quadro de IVAS, durar de 1 a 2 meses e se resolver
espontaneamente. Logo, o tratamento nesses casos no se faz necessrio. O tratamento da OMS
deve ser considerado em crianas com secreo na orelha mdia por 2 meses ou mais.
A deciso de quando iniciar um tratamento ou somente observar o paciente depender de :
- hipoacusia prejudicando o desenvolvimento da fala e linguagem. Perda condutiva em
paciente que j apresenta algum grau de perda neurossensorial deve ser tratada mais
agressivamente;
- desconforto (acordar noite, irritabilidade, coar as orelhas ou a cabea);
- episdios freqentes de OMS que, somados, representam vrios meses em 1 ano;
- vertigens ou instabilidade;
- alteraes da MT (atelectasia ou bolsas de retrao);
- patologia da orelha mdia (otite adesiva ou acometimento ossicular);
- doena respiratria alta associada (sinusite, adenoidite ou amigdalite).
O objetivo do tratamento da OMS reverter o grau de perda auditiva e prevenir a
perpetuao das alteraes na orelha mdia, que podem levar ao desenvolvimento da OMC.
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Tratamento clnico
Antibiticos: a nica classe de remdio que se provou ser eficaz no tratamento de OME.
Seu uso est justificado pelo fato de que se tem encontrado agentes microbianos nas efuses de
OMS, tanto com cultura quanto com PCR.
Outras medicaes: descongestionantes e corticides no tm eficcia comprovada no
tratamento de OMS, mas podem ser utilizados, sobretudo se houver indicaes nasais para tanto.
Manobras de insuflao: tais manobras, como Valsalva, podem tanto ser benficas por
acelerar a cura em alguns casos, quanto ser nocivas por facilitarem a disseminao de germes da
rinofaringe para a orelha mdia.
Tratamento cirrgico
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Complicaes do TV
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Heerbeek V et al (2005) em uma meta anlise relata que o TV no tratamento da OME pode
alterar negativamente a funo tubria devido a mudanas no epitlio da orelha mdia e em sua
secreo, o que aumentaria a disfuno tubria obstrutiva.
Adenoidectomia
A adenide um fator importante na gnese da OMS, seja por gerar alteraes funcionais da
tuba auditiva, como por servir como fonte de patgenos para a orelha mdia. Recentemente tem se
atribudo grande importncia ao segundo fator, visto que estudos revelaram que a melhora da OME
aps adenoidectomia no est relacionada ao tamanho da adenide. Dessa maneira, alguns autores
sugerem realizar adenoidectomia j como tratamento de primeira escolha, juntamente com TV,
mesmo na ausncia de obstruo nasal.
Contudo, grande parte dos autores preferem realizar adenoidectomia apenas na presena de
obstruo nasal ou nos casos em que h recidiva da OMS aps uso exclusivo de TV.
Karin PQ et al (2005) realizou um ensaio clnico randomizado com 300 crianas com otite
mdia entre 6 e 8 anos de idade, comparando a influncia da adenotonsilectomia com a conduta
expectante na evoluo do quadro de oite mdia dessas crianas. No houve diferena significativa
entre a adenotonsilectomia e a simples observao destes pacientes, concluindo que a
adenotonsilectomia no traz benefcios diretos no tratamento da otite mdia.
Complicaes da OMS.
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origem a um colesteatoma. A retrao pode ser tratada com TV ou, quando mais
avanada, com uma timpanoplastia.
Descontinuidade ou Fixao da Cadeia Ossicular: trata-se com timpanoplastia com
explorao de cadeia.
Granuloma de Colesterol: tambm chamado de tmpano azul idioptico. decorrente de
mucosa de Otite Mdia cronicamente inflamada. Caracteriza-se por um tecido
granulomatoso com clulas gigantes de corpo estranho. Cristais de colesterol
freqentemente esto presentes. Diagnstico diferencial deve ser feito com bulbo jugular
alto, tumor glmico, OMC e barotite.
Labirintite Aguda Serosa: postula-se que seja causada por toxinas bacterianas, sendo
uma causa importante de perda sensorioneural em pacientes com OME. Pode estar ou
no associada fstula labirntica.
Labirintite Aguda Supurativa: mais rara que a serosa e mais difcil de tratar, podendo
levar a esclerose do labirinto.
Timpanoesclerose: deve-se a injria mecnica e comprometimento da vascularizao da
lmina prpria. A efuso tem um efeito destrutivo na lmina prpria seguida de fibrose,
que persiste mesmo aps aerao.(Wielinga,2001)
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