Radiologia Livro Volume 2 (Radio 1)

SUMÁRIO
1. I NTRODUÇÃO À RADIOLOGIA ....................... 3 7. ENFISEMA PULMONAR E

Marcelo Souto Nacif, Léo de Oliveira Freitas e PNEUMOTÓRAX 87
Roberto Lima Pinto Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif
Parte teórica ........................................................ 87
Parte prática ........................................................ 90
2. ESTUDO RADIOGRÁFICO DO TÓRAX ..........11 8. TUMOR DE PULMÃO ..................................... 101
Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif
Parte teórica.........................................................11
Parte teórica ...................................................... 1 01
Parte prática........................................................ 1 3 Parte prática...................................................... 1 03
9. CARDIOVASCULAR I.......................................119
3. ANATOMIA DO TÓRAX E VARIAÇÕES Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif
ANATÔMICAS 23 Parte teórica.......................................................119
Marcelo Souto Nacif e Léo de Oliveira Freitas Parte prática ...................................................... 123
Parte teórica ........................................................ 23
10. CARDIOVASCULAR II.....................................135
Parte prática........................................................ 26
Marcelo Souto Nacif e Léo de Oliveira Freitas
Parte teórica ...................................................... 1 35
Parte prática...................................................... 137
4. PNEUMONIAS................................................... 35
Léo de Oliveira Freitas, Marcelo Souto Nacif e 11. OSTEOARTICULAR I ....................................... 1 47
Roberto Lima Pinto Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif
Parte teórica........................................................ 35 Parte teórica......................................................1 47
Parte prática........................................................ 38 Parte prática...................................................... 1 53
1 2. OSTEOARTICULAR II...................................... 169

Marcelo Souto Nacif e Léo de Oliveira Freitas
5. TUBERCULOSE E OUTRAS DOENÇAS
55 Parte teórica...................................................... 1 69
GRANULOMATOSAS
Parte prática...................................................... 1 72
Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif
Parte teórica........................................................55
13. COLUNA VERTEBRAL ..................................... 1 89
Parte prática........................................................ 58
Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif
Parte teórica ...................................................... 1 89
Parte prática ...................................................... 1 92
6. ATELECTASIA E DERRAME PLEURAL ................ 73
Léo de Oliveira Freitas, Marcelo Souto Nacif 14. MAMOGRAFIA ................................................ 205
e Andréa Petrelli Andréa Petrelli
Parte teórica ........................................................ 73 Parte teórica......................................................205
Parte prática ........................................................ 75 Parte prática...................................................... 210
15. UM POUCO DE HISTÓRIA DA 21. SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO
RADIOLOGIA 229 ( US e RM) .......................................................... 329
Max Agostinho Vianna do Amaral Fábio Nanci, Gilberto Torres Neto, Renato
Carvalho, Marcelo Souto Nacif e Maria de
16. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO
TÓRAX 231 Fátima Guimarães
Edson Marchiori Parte teórica...................................................... 329
Parte teórica ...................................................... 231 Parte prática ...................................................... 334
Parte prática ...................................................... 235
17. RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA ............ 241 22. ESTUDO HEMODINÂMICO..........................345

José Fernando Cardona Zanier Daniel Chamié e Francisco Chamié
Parte teórica ...................................................... 241 Parte teórica ...................................................... 345
Parte prática...................................................... 245 Parte prática ...................................................... 353
18. RADIOLOGIA PEDIÁTRICA ...........................257
Pedro Daltro, Tatiana Fazecas e 23. MEDICINA NUCLEAR ..................................... 363
Leíse Rodrigues Aulus Silva Júnior, Alvaro Campos e
Parte teórica ...................................................... 257 Fábio Nanci
Parte prática...................................................... 266 Parte teórica...................................................... 363
19. ULTRA-SONOGRAFIA .................................... 289 Parte prática ...................................................... 368
Denise Madeira Moreira
Parte teórica...................................................... 289
24. RADIOLOGIA BUCOCRANIANA................. 397
Parte prática...................................................... 292
Paulo Afonso Ciruffo
20. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA ........................ 299 Parte teórica...................................................... 397
Alair Sarmet dos Santos, Cristina Pantaleão, Parte prática...................................................... 405
Pedro Angelo Andreiuolo e Marcelo Nacif
Parte teórica ...................................................... 299
Parte prática...................................................... 304 ÍNDICE REMISSIVO.........................................411
INTRODUÇÃO À RADIOLOGIA
Marcelo Souto Nacif - Léo de Oliveira Freitas - Roberto Lima Pinto
Para adequada interpretação das imagens radio-

gráfioas são necessários conhecimentos básicos sobre
a formação da imagem e das radiações ionizantes.
A radiação ionizante é toda forma de radiação que
tem energia suficiente para liberar um ou mais elétrons
de um átomo. Observar a Fig. 1-1, que é a
repsntação eométrica de um átomo.
g
PRODUÇÃO E PRINCIPAIS TIPOS DE

RADIAÇÕES
• Material radioativo:material que emite partículas
ou ondas eletromagnéticas de dentro do núcleo.
Exemplo: raios gama, partículas beta, partículas
alfa e nêutrons.
• Raios X: quando a emissão é produzida pelos elé-
trons da camada em torno do núcleo. Assim os
raios X compõem uma parte do espectro de radia-
ções eletromagnéticas.
Fig. 1-2.
Wilhelm Conrad Roentgen.
FÍSICA DAS RADIAÇÕES

A radiologia corno ciência se desenvolveu a partir
da descoberta dos raios X em 8 de novembro de 1 895,
por Wilhelm Conrad Roentgen (1843-1923) (Fig. 1-2),
físico alemão da Universidade de Würzburg, e que
fazia experiências com raios catódicos em tubos a
vácuo (ampolas de Crookes). Já se sabia, naquela oca-
sião, que substâncias fluorescentes como o platino-
cianureto de bário, quando estimuladas, emitiam luz.
Roentgen constatou que os raios produzidos nas am-
Fig. 1-1. polas de Crookes eram capazes de atravessar a maté-
ria, pois mesmo com a ampola envolvida em papelão,
Representação geométrica de um átomo. tornavam fluorescentes à distância a placa de platino-
3
4 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA
cianureto de bário. Notou que o vidro, papelão e ma- lung depende da carga do núcleo, da distânoria en-
deira deixavam "passar" os raios, enquanto que os tre o elétron e o núcleo e, evidentemente, da ener-
metais os detinham ou os absorviam. Interpondo sua gia do elétron. A energia cinética perdida pelo elé-
mão entre o tubo emissor e o écran fluorescente (placa tron é emitida diretamente sob a forma de um
de platino-cianureto de bário), Roentgen observou fóton de radiação. No diagnóstico, a maior parte
seus próprios ossos e, mais tarde, "fotografou" os da dos fótons de raios X são de origem Bremsstrah-
mão de sua mulher. Esta foi a primeira radiografia e a lung (Fig. 1-3).
grande descoberta foi feita. Tal fato histórico foi descri- • Radiação característica: resulta de uma interação
to por Sylvanus P. Thompson, pesquisador, físico e suficientemente forte para arrancar do átomo um
fundador da Sociedade Britânica de Radiologia, em 5 elétron de uma camada interna. Sempre que
de novembro de 1897. um elétron ioniza um átomo de um alvo removen-
Naquela ocasião os aparelhos dispunham de uma do um elétron da camada K, temporariamente um
fonte emissora de Raios X de baixo rendimento (1 a 2 "buraco" é produzido. Este estado é totalmente
mA). Uma radiografia da mão durava minutos e a do anormal, sendo corrigido pelo deslocamento de
crânio 1 hora. um elétron mais externo, completando assim a ca-
A Radiologia como especialidade médica não se mada K. Esta mudança de posição orbital do elé-
utiliza apenas de imagens por raios X para o diagnós- tron de uma camada externa para uma camada
tico e por isso atualmente é denominada de radiologia interna é acompanhada pela emissão do fóton de
e diagnóstico por imagens. raios X. Desta maneira o elétron novamente se
torna estável (Fig. 1-4).
3 NATUREZA DOS RAIOS X
Onde ocorre?
Os raios X são radiações eletromagnéticas de pe-
queno comprimento de onda que se propagam em li- Ocorre no tubo de raios X, que consiste essencial-
nha reta, com a velocidade da luz, e ionizam a maté- mente das seguintes partes (Fig. 1-5):
ria, inclusive o ar. Podem atravessar corpos opacos, ser Uma diferença de potencial elétrico (DDP) aplica-
absorvidos ou refletidos pela matéria, dependendo do da entre os terminais positivo (anódio) e negativo (oa-
peso atômico desta e da energia dos raios. tódio), determina um fluxo de elétrons que se desloca
em alta velocidade, do catódio para o anódio, onde
3 COMPOSIÇÃO DO FEIXE DE RAIOS X
Os raios X são produzidos a partir de dois meca-
nismos básicos diferentes.
• Radiação de frenagem (Bremsstrahlung): quando

um elétron penetra na eletrosfera de um átomo no
alvo de tungstênio ele reduz subitamente a sua ve-
locidade (energia cinética), emitindo um fóton de
raios X e modificando após a sua trajetória inicial.
A energia do fóton emitido na radiação Bremsstrah-
0--
Fig. 1-3.
Fig. 1-4.
Produção da radiação de frenagem
(Bremsstrahlung). Produção da radiação característica.
INTRODUÇÃO À RADIOLOGIA 5
Feixe de Fig. 1-5.

Barra de Envoltório
cobre de vidro elétrons
Filamento ( A e B) Ampola de vidro com vácuo no
seu interior – CROOKES. Eletrodo
negativo num extremo – CATÓDIO.
Eletrodo positivo no outro extremo –
ANÓDIO . Filamento, em espiral, de
tungstênio (no CATÓDIO), que quando
incandescente emite elétrons, podendo
atingir a temperatura de 1.800°C. Placa
de tungstênio que serve de anteparo aos
elétrons (no ANÓDIO rotatório). Esta
placa, denominada ALVO, está aderida
a uma barra de cobre. Há um sistema
A de refrigeração no anódio que permite a
dissipação do calor. Blindagem de
chumbo (vidro plumbífero) que envolve
a ampola, com uma única abertura
(área não plumbífera) denominada
"janela", por onde passa o feixe de raios
X. Um dispositivo denominado
diafragma permite reduzir a dimensão
do feixe ao tamanho da região a ser
radiografada (colimação). Quando a
corrente elétrica, medida em
miliampere (mA) percorre o filamento,
aquece-o à alta temperatura,
possibilitando a emissão de elétrons.
são bruscamente frenados. Com esta frenação, a ener- • Kilovoltagem: responsável pelo poder de
gia cinética dos elétrons transforma-se em calor (99%) p,entração sendo importante na determinação da quali-
e raios X (1%). dade da imagem.
Assim, a alta voltagem faz com que os elétrons • Distância: a distância padrão (foco-filme) no estu-
sejam atraídos e acelerados na direção do anódio. Quan- do radiológico convencional é de 1 m, com exce-
do estes elétrons atingem o anódio, a Bremsstrahlung e ção do exame radiológico do tórax, onde se usa a
os raios X característicos são produzidos. distância de 1,80 m (telerradiografia).
A quantidade de radiação produzida é proporcio- • Tempo: é variável e inversamente proporcional ao
nal à corrente elétrica (mA), que percorre o filamento movimento da região que está sendo radiografada.
ao tempo de emissão, medido em segundos (s). O pro- Exemplo: exame do tubo digestivo usa-se tempo
duto mA x s (mAs) — miliampère segundo o res- Jácurto para evitar o borramento (fiou) cinético.
ponsável pela quantidade de radiação. no estudo da mama utiliza-se um tempo de
A energia da radiação que determina sua força de exposição maior.
penetração depende da kilovoltagem (kV) aplicada. A Formação da imagem
qualidade da radiação é dependente do kV.
Os raios que ultrapassam o corpo chegam ao écran,
sensibilizando os cristais de tungstato de cálcio que
Fatores radiológicos possuem a capacidade de emitir luz (fluorescência).
• Miliampere (mA): número de elétrons que inci- Esta luz irá sensibilizar o filme, formando a imagem
dem no anódio a cada segundo. latente que, após a revelação, se transformará em
• Miliampère por segundo (mAs): número total que imagem real. O écran, então, reduz a quantidade de raios X
atinge o anódio. Responsável pela quantidade de necessária à formação das imagens, já que o filme é cer-
radiação. ca de 100 vezes mais sensível à luz do que aos raios X.
Os raios que são absorvidos pelo corpo não sensibili- na extremidade do catódio, do feixe de raios X, é
zam o filme e estas áreas correspondentes, após a re- maior do que aquela na extremidade do anódio, devi-
velação, ficarão brancas. do à angulação do anódio. Por isso devemos sempre
Quando a radiação atravessa parcialmente o cor- colocar a parte mais espessa da região a examinar na
po e parte chega ao filme, determinará nestas áreas di- direção do catódio.
ferentes tons de cinza após a revelação. Assim, de-
pendendo do peso atômico das diversas regiões radio- Ionização
grafadas, e da capacidade de penetração dos raios
No processo de ionização as radiações interagem
(energia), maior ou menor radiação atravessará o cor-
com os materiais arrancando para fora dos átomos os
po e sensibilizará o filme com maior ou menor intensi-
elétrons ao seu redor. Ao serem ionizados os elemen-
dade. Determinará neste imagens que variam do negro
tos químicos ficam ávidos por reagir com outros ele-
ao branco, passando por tonalidades de cinza.
mentos, modificando as moléculas das quais fazem
Esta gama de tonalidades do branco ao negro são
parte. Sob a ótica da radioproteção, a ionização é mais
denominadas "densidades radiográficas". Existem cin-
nociva aos seres vivos do que a excitação (exemplo:
co densidades radiográficas.
radicais livres).
Absorção do Imagem no Os três processos principais de interação que re-
Densidade radiográfica corpo filme movem os fótons de um feixe de raios X são:
• Efeito fotoelétrico: ocorre quando um fóton
Metal Total Branco
transfere toda sua energia, desaparecendo e fazendo
Cálcio (osso) Grande Menos branco
surgir um elétron livre. E mais comum quando
Água (partes moles*) Média Cinza
fótons de baixa energia incidem em materiais com
Gordura Pouca Quase negro
número atômico elevado (Fig. 1-6).
Ar Nenhuma Negro
• Efeito Compton: ocorre quando um fóton cede
(*) As estruturas do corpo que têm densidade de partes moles são: parte de sua energia para um elétron, que sai de
tecido conectivo, músculos, sangue, cartilagem, pele, cálculos de sua órbita, tomando o fóton uma outra direção
colesterol (de vesícula) e cálculos de ácido úrico.
dentro do material (radiação secundária) (Fig.
1-7).
Refere-se como "opacidade" ou "imagem radiopa-
ca" às imagens que tendem ao branco e como "transpa-
Outros equipamentos
rência", "radiotransparência" ou "imagem radiotrans-
parente" às imagens que tendem ao preto. Filme. Placa de poliéster recoberta por emulsão de
gelatina e cristais de prata. A prata é sensibilizada pela
Efeito anódio luz ou radiação, tornando-se negra após a revelação.
Fenômeno que explica os 5% a mais de radiação Chassis. Estojo onde é colocado o filme virgem pa-
no lado do catódio. A intensidade da radiação emitida ra protegê-lo da luz.
Fig. 1-6.
Representação geométrica do
efeito fotoelétrico.
INTRODUÇÃO À RADIOLOGIA 7
Fig. 1-7.
Representação geométrica do
efeito Compton.
Écran. Folha flexível de plástico ou papelão do ta- tores também são importantes, como podemos obser-
manho correspondente ao tamanho do filme usado: var na Fig. 1-10.
forra o chassis, ficando em íntimo contato com o filme. O contraste é dado pela diferença entre áreas cla-
E revestido por material fluorescente (cristais de tungs- ras e escuras da radiografia e depende das condições
tato de cálcio) que emite luz quando irradiado. Esta técnicas durante a execução do exame (dosagem equi-
luz sensibiliza o filme, o que possibilita menor quanti- li brada do mAs e do kV).
dade de radiação. A função do écran é reduzir a dose Outro fator que pode influenciar a qualidade da
de radiação (Figs. 1-8 e 1-9). i magem é a presença de radiação difusa que se forma
durante a atenuação do feixe de raios X principalmen-
Qualidade da imagem
te no corpo do paciente, no chassis e na mesa. Esta
Uma boa radiografia depende fundamentalmente
radiação, espalhada em todas as direções, é denomi-
do contraste e da nitidez da imagem. Porém, outros fa-
nada radiação secundária, que, ao contrário de con-
tribuir para a formação da imagem, escurece o filme
CHASSIS
Fluoresced
Raios X
FILME
Cristais de ' Fluorescência

tungstato de cálcio
Fig. 1-9.
Fig. 1-8. Ação dos cristais de tungstato de cálcio

(fluorescência) em uma tela intensificadora. A luz,
Diagrama representando um corte dos componentes que é visível após a sensibilização dos cristais pelos
de um chassis-écran. Comumente, todos os raios X, irá agir no filme influenciando a qualidade da
elementos estão em contato uniforme. i magem.
RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA
Fig. 1-10. Fatores que afetam o detalhe radiográfico
Definição
Paciente Filme Fatores Outros

geométricos
A — Densidades A — Tipo do filme A — Ponto focal A — Tipo de tela
do tecido intensificadora
B — Tempo B — Distância
B — Qualidade da Temperatura B — Quantidade
radiação foco-filme de luz
Movimento
C — Uso do C — Característica C — Contato do
contraste do revelador fil me com a
D — Radiação D — Exposição tela
secundária: com ou sem D – Distância
• Diafragmas intensificador paciente-filme
• Colimadores
• Filtros
radiográfico de maneira não uniforme, suprimindo o Filtros. Para obtenção de radiografias de alta quali-
contraste e levando à perda de qualidade da imagem. dade com o mínimo de exposição do paciente, alguns
Para reduzir a radiação secundária são utilizados colimadores permitem a colocação dos denominados
alguns dispositivos, entre outros: filtros de alumínio, com aproximadamente 0,5 mm de
Diafragmas e colimadores. Reduzem o feixe de ra- espessura. Na verdade é uma tentativa de se bloquear
diação que sai da ampola, limitando-o à área a ser ra- os fótons de baixa energia e que não contribuem para
diografada. a formação da imagem no filme e só aumentam a dose
Grade anti-difusora ou Bucky. Dispositivo de lâ- de radiação ao paciente .
minas metálicas intercaladas com material radiotrans- A nitidez da imagem depende basicamente da
parente, dispostas de maneira a absorver a radiação i mobilidade do corpo, da distância do objeto ao filme
secundária, permitindo que só a radiação primária e do tamanho do foco (Fig. 1-12).
atinja o filme. E colocado antes do filme, na mesa ou É fundamental que o corpo esteja imóvel ao ser
em suporte próprio na parede (Fig. 1-11). radiografado para que a "foto" saia nítida. Porém, vís-
Fig. 1-11.
Diagrama da ação de uma'

grade demonstrando como
grande quantidade da
irradiação secundária é
absorvida e como a radiação
primária (formadora da
i magem) passa e sensibiliza
o filme. Dessa forma a grade
Radiação
possui ação seletiva.
Uma sombra nítida (A) é obtida com uma pequena fonte de luz. Uma sombra mais difusa (B) é conseguida com
uma fonte de luz maior. Com a utilização do mesmo foco de luz, um aumento da distância entre a mão e a
parede resulta no alargamento da sombra (C) e a redução na nitidez aumenta com o afastamento da mão (D)
(Modificado do Medical Radiology and Photography – Kodak.)
ceras que se movimentam como intestino e coração, O dano causado pela radiação é cumulativo, ou
não param. Por isso é necessário que a radiografia seja seja, a lesão causada tem seus danos aumentados por
executada no menor tempo possível. Consegue-se isso doses repetidas de radiação. Porém, os riscos dimi-
diminuindo-se o tempo de exposição. nuem com a redução da quantidade de radiação.
O objeto tem que estar o mais próximo possível do Os efeitos biológicos da radiação são classificados
fil me para evitar ampliação da imagem. O tamanho em:
do foco tem que ser o menor possível a fim de evitar a
penumbra, que "borra" o contorno da imagem (Fig. • Efeitos estocásticos: são proporcionais à dose de
1-12).
radiação recebida, sem existência de um limiar.
São cumulativos. Provocam modificações nas cé-
3 EFEITOS BIOLÓGICOS DA RADIAÇÃO lulas, podendo levar ao câncer ou a efeitos heredi-
O efeito biológico é uma resposta natural do orga- tários. Exemplo: neoplasias e leucemia.
nismo a um agente agressor e esta resposta pode com- • Efeitos da exposição pré-natal: os efeitos depen-
portar-se de diversas formas. O conhecimento sobre os dem do período da gestação em que ocorre a
efeitos biológicos da radiação é de extrema importân- exposição. Quando o número de células do em-
cia para que se possa utilizar as radiações ionizantes brião é pequeno, a probabilidade da ocorrência
de forma não prejudicial. do efeito é maior.
• Efeitos determinísticos: são li miares dependentes. Os efeitos a longo prazo podem ser divididos em:
Provocam um número elevado de células mortas, – Genéticos: são os que podem surgir quando os
causando o colapso do tecido. Aparecem, em ge-
órgãos reprodutores são expostos à radiação. O
ral, dias ou semanas após a irradiação do órgão ou dano não se expressa na pessoa irradiada, e sim
tecido. Exemplo: radiodermite exsudativa, aplasia
em gerações futuras, por mutações genéticas nas
medular, catarata, esterilidade (temporária ou per- células reprodutoras.
manente).
—Somáticos: são observados na pessoa irradiada.
O mais importante dano celular está relacionado radiodermite , câncer, catarata, leucemia, malforma-
com o DNA, que pode levar as células à morte imediata ções (exposição do feto).
ou a alterações no material genético, com conseqüên-
cias a longo prazo nos descendentes do indivíduo irra- V PRINCÍPIOS DA RADIOPROTEÇÃO E SEUS
diado. Uma célula que manteve a capacidade reprodu- MEIOS
tiva, mas com modificações neoplásicas no DNA, pode
Os principais objetivos da proteção contra as ra-
dar origem a um câncer. Porém, na maioria das vezes, as diações são:
células modificadas são eliminadas pelo sistema i muno-
• Diminuição dos efeitos somáticos.
lógico. Quando estas células superam as dificuldades
• Redução da deterioração genética das popula-
de reprodução, diferenciação e dos mecanismos de de-
ções.
fesa do organismo, o tumor cancerígeno surge.
A radiossensibilidade celular é variável. Quanto Os princípios da radioproteção são:
mais jovens (que se dividem rapidamente) e não-di- • Justificação: qualquer atividade envolvendo radia-
ferenciadas as células, mais sensíveis serão à radiação. ção ou exposição deve ser justificada com relação
Os cinco órgãos mais sensíveis à radiação são: a outras alternativas e produzir um benefício posi-
ó,guôlsenãodac
pme estômago. tivo para a população.
Células mais sensíveis: glóbulos brancos (princi- • Otimização: as exposições à radiação devem ser
palmente Iinfócitos), glóbulos vermelhos, óvulos e es- mantidas tão baixas quanto razoavelmente exe-
permatozóides. qüíveis (princípio ALARA – As Low As Reasonably
Células de sensibilidade intermediária: células Achivable).
epiteliais e células do cristalino. • Limitação de dose: as doses individuais não de-
Células mais resistentes: Células nervosas e mus- vem ultrapassar os li mites das doses anuais pré-es-
culares (à exceção do sistema nervoso do embrião). tabelecidos.
V EFEITOS DA RADIAÇÃO Para a proteção contra as radiações ionizantes são

necessários:
• Curto prazo: observáveis em horas, dias ou sema- • Distância: a exposição é inversamente proporcio-
nas, produzidos por uma grande quantidade de nal à distância.
radiação em grandes áreas corporais, num curto • Blindagem: entre a fonte e o profissional.
período de tempo. • Tempo: encurtar o máximo possível o tempo de
– Síndrome aguda de irradiação: náuseas, vômi- exposição.
tos, infecções, hemorragias, diarréia, desidrata- • Redução da área radiografada (colimação).
ção, alopecia. • Redução da exposição (dose de irradiação).
• Longo prazo: causadas por grandes exposições em • Limitação do número de exames, principalmente
curto espaço de tempo ou pequenas quantidades em crianças.
num longo período de tempo (onde se enquadra a • Proteção plumbífera para as gônadas.
situação a que os pacientes podem estar • Biombos, óculos, protetores de tireóide e aventais
)expos.t plumbíferos para o profissional.
ESTUDO RADIOGRÁFICO
DO TÓRAX
Leo de Oliveira Freitas + Marcelo Souto Nacif( if
v INTRODUÇÃO 4. diafragma e seios costofrênicos;

O método mais utilizado na prática médica para a 5. coração e mediastino;
avaliação do tórax ainda continua sendo a telerradio- 6. pulmões.
grafia de tórax em PA (póstero-anterior) e perfil, pelo • As densidades radiográficas devem ser identifica-
seu valor diagnóstico, pela sua simplicidade de execu- das detalhadamente. Assim, na prática médica po-
ção e baixo custo. Uma telerradiografia de tórax pos- demos estudá-las em ordem decrescente de absor-
sui este nome porque é realizada com uma distância ção da radiação X, ou seja, o metal é mais
de 1,80 m da ampola de raios X ao filme, o que a dife- hipertransparente (branco), passando pelos ossos, par-
rencia dos outros métodos de exames radiológicos, tes moles, gordura, até chegar ao ar, que é o mais
feitos com a distância de 1 m foco-filme. Esta maior hipertransparente (preto).
distância é necessária para a redução dos efeitos de • Na penetração adequada deve-se observar: no PA,
distorção da imagem pela divergência dos feixes de rai- somente o terço superior da coluna torácica,
os X, resultando em menor ampliação e maior defini- enquanto os dois terços inferiores desaparecem gra-
ção dos contornos. dualmente atrás do pedículo vascular e do cora-
ção. No perfil, a densidade da coluna vertebral
deve seguir um gradiente que vai do hipotranspa-
V COMO AVALIAR UMA TELERRADIOGRAFIA rente superiormente (terço superior) ao hipertrans-
DE TÓRAX parente inferiormente (terço inferior).
• Centralização: a radiografia do tórax sempre deve
Para uma correta avaliação do tórax pela radio- incluir, além da região específica (torácica), a re-
logia convencional, temos que ter o conhecimento de gião cervical inferior, os ombros e parte do abdo-
alguns parâmetros básicos antes da interpretação ra- me superior.
diográfica propriamente dita. Desta forma devemos
• Rotação: deve ser evitada. A radiografia não estará
avaliar em uma telerradiografia de tórax em PA e perfil rodada quando as extremidades mediais das claví-
os seguintes itens: culas estiverem eqüidistantes da linha média,
onde se situam os processos espinhosos das vérte-
• A identificação com o número da radiografia e o
bras torácicas.
nome ou o código do técnico devem estar sempre
à direita do paciente e à esquerda do observador
Depois de avaliarmos todos os itens acima, pode-
ao ser analisada no negatoscópio. remos iniciar a interpretação das radiografias do tó-
• A radiografia deve ser sempre analisada de fora rax.
para dentro e de modo comparativo, observando-
se os dois hemitóraces entre si. Assim, para o estu-
Métodos de investigação
do das radiografias do tórax, devemos seguir um
roteiro predeterminado e seqüencial:
1. Radiografia simples do tórax:
1. partes moles; A) Póstero-anterior (PA) e perfil.
2. esqueleto torácico; B) Oblíquas direita e esquerda.
3. abdome superior; C) Ápico-lordótica.
11
D) Laurell. Indicações da ápico-lordótica

E) PA penetrada. • Estudo dos ápices pulmonares.
F) Perfil com esôfago contrastado. • Estudo do lobo médio e língula.
G) Inspiração e expiração máximas.
2. Tomografia linear.
3. Broncografia. Indicações da Incidência de Laurell (decúbito
4. Angiografia. lateral com raios horizontais)
5. Tomografia computadorizada. • Pesquisar líquido na cavidade pleural.
6. Ressonância magnética.
7. Radioscopia. Indicações do PA penetrado
• Estudo das estruturas do mediastino.
Rotina mínima
• Estudar com mais detalhe estruturas mais densas
• PA e perfil esquerdo (esquerdo, pois distorce me- • Estudar melhor as calcificações e cavitações n
nos a imagem cardíaca, pela maior proximidade interior das lesões.
com o filme).
Observação: Indicações de perfil com esôfago contrastado
• As radiografias do tórax devem sempre ser obtidas • Estudar a relação com as estruturas vizinhas d
em inspiração máxima (apnéia inspiratória), si- mediastino.
tuando-se, nesse caso, as hemicúpulas frênicas • Estudar o aumento do átrio esquerdo.
entre o 10° e o 11° arcos costais posteriores.
• Deve-se obter o perfil direito quando a lesão a ser
estudada estiver localizada no hemitórax direito, Indicações do PA em inspiração e expiração
seguindo a regra geral de que o órgão ou a lesão a • Visualizar pequeno pneumotórax.
ser avaliada deve situar-se o mais próximo possí- • Pesquisar enfisema valvular.
vel do filme. Devemos lembrar que quanto mais • Avaliar a mobilidade diafragmática.
próximo está o objeto do filme menor é a distor- • Avaliar a expansibilidade pulmonar.
ção da imagem.
Indicações da tomografia linear

3 PRINCIPAIS INDICAÇÕES DAS
I NCIDÊNCIAS • Estudar os contornos das lesões e os planos de cl
vagem.
Indicações do perfil • Avaliar imagem no interior das lesões (calcific,
ção, cavitação).
• Estudar os espaços retroesternal e retrocardíaco.
• Estudar com detalhes as estruturas contendo ar o
• Visualizar os seios costofrênicos anteriores e pos-
envoltas por ele (traquéia e vasculatura
teriores.
pulmo ar).
n
• Identificar a topografia das lesões.
• Avaliar o diafragma. A broncografia e a radioscopia são exames
uéclniras assados que caíram em desuso. Hoje temos
tp
Indicações das oblíquas novas como tomografia computadorizada,
• Estudo dos arcos costais. rstudoanâ ia magnética e ecocardiografia, que serão
ec
• Origem das lesões (intra ou extraparenquimatosa). em outros capítulos.
ESTUDO RADIOGRÁFICO DO TÓRAX 13
Telerradiografia do tórax em PA. Observar o padrão radiográfico. Número à direita do paciente,

posicionamento, penetração, rotação, centralização e fase respiratória (inspiração máxima), adequados.
(A) Na penetração adequada só visualizamos o terço superior da coluna torácica. (B) Penetração excessiva;
observar a coluna torácica retrocardíaca.
Telerradiografia do tórax em PA. (A) Penetração excessiva e inspiração máxima adequadas. (B) Penetração
adequada, centralização inadequada e não realização da apnéia inspiratória máxima. Contar o número de
arcos costais.
Fig. 2-3.
Telerradiografia do tórax em PA levemente rodada. Observar a extremidade medial da clavícula direita na linha
média e a extremidade da clavícula esquerda afastada da linha média. Linha companheira da clavícula (setas),
mamilos (pontas de seta).
Telerradiografia do tórax em PA. (A) Inspiração máxima. Técnica correta. (B) Inspiração insuficiente. Técnica
incorreta. Paciente obesa dificultando a apnéia inspiratória máxima.
Telerradiografia do tórax. (A) PA aparentemente normal. (B) Perfil: observamos imagem hipotransparente devido
a uma consolidação pulmonar (pneumonia). Notar a importância das duas incidências.
Telerradiografia do tórax. (A) PA. Penetração excessiva e leve rotação. Observar imagem hipertransparente
superposta à imagem cardíaca. A leve rotação é evidenciada pela posição da extremidade medial da clavícula à
esquerda na linha média. (B) Perfil. Notar a típica imagem ovalar retrocardíaca, apenas suspeitada na
telerradiografia em PA. (C) Perfil com esôfago contrastado. Hérnia hiatal paraesofagiana no mediastino posterior
(seta).
Fig. 2-7.
Dinâmica pulmonar
(expansibilidade pulmonar e
mobilidade diafragmática).
(A e B) Estudo em inspiração
máxima. (C e D) Estudo em
expiração máxima. Observar a
redução do volume pulmonar, mais
evidente no perfil, e a elevação das
hemicúpulas frênicas. O paciente
enfisematoso, com pulmões
volumosos, apresenta dificuldade
de eliminar o ar na expiração, por
isso a hipertransparência está
aumentada, simulando penetração
excessiva.
Fig. 2-8.
(A) Oblíqua anterior

direita. (B) Oblíqua
anterior esquerda.
Realizadas quando há
necessidade de
dissociação das
i magens em que o PA e
o perfil não foram
suficientemente
elucidativos.
A~ B
Fig. 2-9.
(A) Telerradiografia do tórax em PA. Imagem hipotransparente (seta) em terço superior do pulmão direito.
(B) Incidência ápico-lordótica mostrando a lesão apical com muito maior nitidez (seta) sem a superposição da
clavícula e das primeiras costelas.
(A) Telerradiografia do tórax em PA. Hipertransparência (*) em terço superior do pulmão esquerdo. Notar que a
área não possui vascularização. (B) Tomografia linear visualizando-se área hipertransparente com muito maior
nitidez. Bolha de enfisema (*).
(A) Telerradiografia do tórax em PA. PA penetrada. Imagem hipotransparente no terço superior do pulmão
esquerdo (seta). (B) Tomografia linear do pulmão esquerdo em AP. (C) Tomografia linear. Notar que na
tomografia linear a lesão se torna muito melhor visualizada.
Notar imagem cavitária (seta) no terço superior do pulmão esquerdo. (A) Ápico-lordótica. (B) Tomografia linear.
Em ambas as figuras a cavidade no lobo superior esquerdo é bem identificada.
A
Fig. 2-13.
Broncografia. (A) PA. (B) Perfil. (C) Oblíqua esquerda. Opacificação da árvore brônquica por contraste
radiopaco (bário fino). Método principalmente utilizado para a pesquisa de bronquiectasias. Deve-se ter o
cuidado de aplicar contraste em apenas um pulmão de cada vez, para evitar a insuficiência respiratória e a
sobreposição das imagens dos dois pulmões no perfil. A broncografia está em desuso.
Fig. 2-14.
Broncografia em perfil. Múltiplas dilatações na

árvore brônquica (bronquiectasias). Notar
amputação de ramificações brônquicas
(tampões mucosos).
Fig. 2-15.
Broncografia bilateral. (A) PA. (B) Perfil. Houve opacificação bilateral da árvore brônquica, prejudicando a
avaliação. Notar, mesmo assim, a presença de dilatações (setas), característica principal das bronquiectasias.
A
Fig. 2-16.
Broncoaspiração com sulfato de bário. (A) PA. (B) Perfil. Observar opacificação do esôfago (seta), da traquéia
(ponta de seta), do estômago e dos segmentos traqueobrônquicos (*).
Fig. 2-17.
Arteriografia normal. Deve-se visibilizar: átrio direito

(1), ventrículo direito (2), tronco da artéria pulmonar
(3), artéria pulmonar direita (4), artéria pulmonar
esquerda (5) e ramos lobares e segmentares
distalmente.
Fig. 2-18.
(A e B) Arteriografia com êmbolo (falha de enchimento) na artéria pulmonar direita (setas).

ANATOMIA DO TÓRAX E
VARIAÇÕES ANATÔMICAS 3
Marcelo
Freitas Souto Nacif + Léo de OIi veira
I NTRODUÇÃO As clavículas estendem-se desde as articulações

Como descrito anteriormente, a avaliação radio- esternoclaviculares até as escapuloumerais. Muitas
gráfica do tórax requer um estudo sistemático das vezes podemos observar uma pequena faixa com den-
seguintes áreas, de fora para dentro: parede torácica, sidade de partes moles, acompanhando o bordo supe-
diafragma, pleura, mediastino e pulmões. rior da clavícula, sendo denominada "linha compa-
nheira".
Devemos enfatizar que o estudo radiológico con-
vencional do tórax mantém intacto todo o seu valor O esterno é melhor estudado na telerradiografia
diagnóstico apesar do advento dos novos métodos de em perfil, onde visualizamos o ângulo de Louis, sin-
i magem, constituindo erro crasso imaginar que a sua condrose entre o manúbrio e o corpo do esterno. Na
i mportância vem decaindo com o passar do tempo. deformidade do tórax em funil o esterno é toracica-
Por isso nosso estudo nesse capítulo será calcado no mente convexo e projeta-se para trás, tendendo a
estudo radiológico clássico do tórax. deslocar o coração para a esquerda, o que provoca o de-
saparecimento do contorno do átrio direito na inci-
dência em PA.
Esqueleto torácico
Tecidos moles
Os elementos ósseos que podem ser identificados
na telerradiografia do tórax são as costelas, a coluna As imagens normais de partes moles habitualmente
torácica, as escápulas, as clavículas, o esterno e a reconhecidas na radiografia do tórax em PA são: ima-
porção proximal dos úmeros. gens das mamas e, ocasionalmente, mamilos, músculo
esternocleidomastóideo, dobras axilares posteriores e
Devem ser analisados em busca de fraturas ou le- anteriores, fossas supraclaviculares e as imagens com-
sões que aumentem a densidade óssea (esclerosantes)
panheiras das clavículas, já estudadas.
ou a diminuam (lesões líticas), ou osteopenia.
Todas estas regiões devem ser atentamente estuda-
Os arcos costais compreendem basicamente o
das na procura de eventuais aumento ou diminuição
arco posterior (mais denso), articulado à coluna, o ân- do volume, calcificações, enfisema de partes moles ou
gulo de torção e o arco anterior (menos denso) que se amastia cirúrgica.
une à cartilagem condrocostal. A contagem dos arcos
cóstais é feita mais facilmente na região dos arcos pos-
teriores. O número normal de costelas é de 12 e este Diafragma
pode variar para mais (costela cervical) ou para menos O hemidiafragma esquerdo em geral é mais baixo
(por exemplo 11 costelas na síndrome de Down). do que o direito devido à presença do coração. Os dia-
Quanto ao tamanho ela varia usualmente para menos fragmas são convexos e inserem-se na parede torácica
(costela hipoplásica), habitualmente no décimo pri- formando os seios costofrênicos (anterior, lateral e pos-
meiro ou segundo arcos costais. Quanto à forma, uma terior). Os recessos junto ao coração são denominados
anomalia congênita comum é a costela de Lushka, que , de seios cardiofrênicos. Uma das hemicúpulas diafrag-
consiste na bifidez do arco costal anterior. Em alguns máticas pode-se apresentar anormalmente alta, tanto
casos os arcos costais se podem mostrar convergentes, por redução do volume do pulmão correspondente
ou até mesmo unidos. como por paralisia do nervo frênico homolateral.
23
Os derrames pleurais por força da gravidade ten- Existe uma cissura acessória importante, a da veia
dem a se acumular nos seios costofrênicos, especial- ázigos, situando-se na região súpero-medial do lobo
mente nos posteriores. superior direito.
Abaixo da hemicúpula diafragmática esquerda
está a bolha de ar do estômago (fundo gástrico), e abai-
Vascularização
xo da hemicúpula diafragmática direita encontramos o
fígado. Estes parâmetros são importantes no perfil para O fluxo pulmonar normal é mínimo nos ápices
a diferenciação do diafragma esquerdo do direito. pulmonares e máximo nas bases, devido a dois fatores:
Além deste achado radiológico, o diafragma direito é gravitacional e valores da pressão arterial pulmonar,
visualizado por inteiro pela presença do pulmão em alveolar e venosa pulmonar, existindo um crescente
toda a sua extensão, ao contrário do esquerdo, que gradiente de perfusão a partir dos ápices pulmonares
não é visualizado em seu terço anterior pela presença para as bases. Assim, na posição ereta e em inspiração
do coração. profunda os vasos apicais ficam colapsados enquanto
À esquerda, a distância entre bolha gástrica e o os basais estão dilatados.
pulmão é menor do que um centímetro. O aumento
deste espaço pode significar tanto doença gástrica Parênquima pulmonar
(tumor com espessamento da parede) quanto, mais
A telerradiografia do tórax em póstero-anterior
freqüentemente, doença do tórax (derrame pleural
(PA) mostra os pulmões ao lado do mediastino. Os pul-
infrapulmonar).
mões podem ser divididos em três zonas — superior,
O mediastino, incluindo o coração, será estudado
média e inferior — por duas linhas horizontais que se
no capítulo específico.
situam acima e abaixo dos hilos e assim a zona média,
intermediária, compreende os hilos direito e esquerdo.
Hilos pulmonares
A imagem dos hilos pulmonares é, fundamental-
mente, composta pelas artérias pulmonares. A sua
relação anatômica com os brônquios principais po-
de ser assim descrita: à direita, a artéria pulmonar
passa à frente do brônquio principal, enquanto a ar-
téria pulmonar esquerda situa-se acima do brônquio
principal. Desta forma o hilo esquerdo é mais alto
que o direito.
O brônquio principal esquerdo é maior, horizonta-
lizado e menos calibroso do que o direito, que por sua
vez é menor, verticalizado e mais calibroso, o que faci-
lita a broncoaspiração para o lado direito.
Cissuras
São compostas por duas superfícies pleurais parie-
tais que envolvem lobos adjacentes vizinhos. Os lobos são divididos em segmentos e os segmen-
O pulmão direito possui duas cissuras — oblíqua e tos em lóbulos. Os segmentos e os lóbulos são envolvi-
horizontal — e o pulmão esquerdo possui apenas uma dos por septos de tecido conjuntivo. Os lóbulos pul-
cissura, a oblíqua. monares, também chamados de lóbulos secundários,
A direita, a cissura oblíqua separa o lobo inferior constituem a menor porção do parênquima pulmonar
dos lobos médio e superior, e a cissura horizontal se- envolta por septo de tecido conjuntivo.
para, o lobo superior do lobo médio. O lóbulo secundário é suprido por bronquíolos
A esquerda, a cissura oblíqua separa o lobo supe- terminais acompanhados de suas respectivas artérias.
rior do lobo inferior. O território pulmonar distal a um bronquíolo terminal
No perfil a cissura oblíqua esquerda tem um traje- é denominado de ácino. No interior de cada lóbulo,
to mais vertical que a direita e posiciona-se mais pos- segundo Reid, encontramos de três a cinco ácinos. Os
teriormente com relação à esquerda. Além disso, a ácinos possuem um diâmetro de 4-8 mm e quando
união da cissura horizontal com a cissura oblíqua di- consolidados originam uma imagem hipotransparen-
reita ajuda a distinguí-la da esquerda. te, de contornos mal definidos com meio centímetro
ANATOMIA DO TÓRAX E VARIAÇÕES ANATÔMICAS 25
de diâmetro (imagens acinares). Após penetrarem no Pulmão direito Pulmão esquerdo

centro do lóbulo secundário, os bronquíolos terminais
dividem-se respectivamente em bronquíolos respirató- Lobo superior Lobo superior
rios de primeira, segunda e terceira ordens, continuan- Segmento apical – (1) Segmento ápico-posterior —
do-se como ductos e sacos alveolares. Assim, o centro (1 + 2)
do lóbulo é ocupado pelas artérias e bronquíolos res- Segmento posterior — (2) Segmento anterior — (3)
piratórios, e a periferia pelos ductos e sacos alveolares Segmento anterior – (3) Segmento lingular superior — (4)
que se situam junto aos septos interlobulares. Nesses Segmento lingular inferior — (5)
septos correm os linfáticos e as veias. Lobo médio
Segmento lateral — (4)
Obs.: Poros de Kohn. Fazem a comunicação de Segmento medial — (5)
sacos alveolares. Lobo inferior Lobo inferior
Canais de Lambert. Comunicam os bronquíolos Segmento superior — (6) Segmento superior — (6)
respiratórios aos alvéolos. Segmento basal medial — (7) Segmento ântero-medial — (AM
ou 7 + 8)
Segmentação pulmonar Segmento basal anterior — (8) Segmento basal lateral — (9)
Segmento basal lateral — (9) Segmento basal posterior — (10)
O pulmão direito é constituído por três lobos e o Segmento basal posterior — (10)
esquerdo apenas por dois. Os lobos são formados por
segmentos.
Fig. 3-1.
Telerradiografia de tórax em PA, normal.
Telerradiografia de tórax normal. (A) PA. Traquéia (1), brônquio principal direito (2), brônquio principal
esquerdo (3), escápula (4), clavícula (5), esterno (6), veia ázigos (7), arco aórtico (8), artéria pulmonar esquerda
(9), bordo cardíaco esquerdo superior (10), bordo cardíaco esquerdo inferior (11), átrio direito (12), artérias do
lobo inferior (13), ângulo costofrênico lateral (14) e mama (15). (B) Perfil. Traquéia (1), feixe vascular
pré-traqueal (2), arco aórtico (3), brônquio do lobo superior direito (4), brônquio do lobo superior esquerdo (5),
artéria pulmonar esquerda (6), artéria pulmonar direita na área vascular pré-traqueal (7), dobra da axila (8),
escápula (9), ângulo costofrênico posterior direito (10), ângulo costofrênico posterior esquerdo (11), bolha
gástrica (12), cólon transverso (13) e VCI (14).
Segmentação pulmonar. (A) PA. (B) Perfil direito. (C) Perfil esquerdo.
Fig. 3-4.
Telerradiografia de tórax com consolidação na língula determinando o desaparecimento do arco do ventrículo

esquerdo (sinal da silhueta). No perfil a área de consolidação projeta-se sobre o coração mostrando a
localização anterior (segmentos 4 e 5) (não demonstrado).
Telerradiografia do tórax. (A) PA consolidação no lobo inferior esquerdo no limiar da visibilidade. Em (B) perfil,
típica consolidação do segmento basal anterior do lobo inferior esquerdo, em contato com a cissura oblíqua
(setas).
Telerradiografia de tórax. (A) PA. Consolidação (seta) no lobo superior esquerdo. Notar a área hipertransparente
em seu interior. (B) Perfil. Esta incidência permite localizar a consolidação no segmento anterior do lobo
superior (*).
Telerradiografia de tórax. (A) PA. (B) Perfil. Elevação de hemicúpula frênica esquerda (seta). Notar o
desaparecimento do terço anterior da hemicúpula frênica devido à presença do coração (sinal da silhueta).
(C) PA e (D) Perfil. O contraste nos cólons permite a melhor identificação da topografia da hemicúpula frênica
esquerda. O diagnóstico diferencial pode ser feito com a consolidação pneumônica em lobo inferior ou com
herniação diafragmática. 0 contraste nos cólons permitiu o diagnóstico correto.
Fig. 3-10.
Alteração degenerativa escapuloumeral direita (seta).

Telerradiografia de tórax em PA. Notar a importância
de uma rotina básica para o estudo de uma
telerradiografia. Tal alteração poderia passar
Fig. 3-8. desapercebida se a rotina não fosse cumprida. No
presente caso foi encontrada uma doença
Lobulação do diafragma (setas). São habitualmente degenerativa, porém uma eventual metástase óssea
desprovidas de valor patológico. poderia não ter sido diagnosticada.
Fig. 3-11.
Enfisema de partes moles e a descrição correta,

devendo-se evitar o termo enfisema subcutâneo, já
que observamos a dissecção dos planos musculares
pelo ar. Notar a imobilidade de grade Bucky,
Amastia cirúrgica direita. A paciente foi submetida à representada pelo artefato no filme.
mastectomia direita por neoplasia de mama.
Hérnia de hiato paraesofageana. (A) PA. Imagem hipertransparente (seta) projetada sobre a área
cardíaca. (B) Perfil. Típica imagem ovalar (seta) retrocardíaca com nível líquido, correspondente à
herniação. Notar que o perfil permite uma identificação muito mais precisa da lesão.
Fig. 3-13.
Anomalia de arco costal esquerdo. Observar a

convergência (seta) de duas costelas à esquerda, com
posterior fusão dos arcos costais.
A
Fig. 3-14.
a bifidez anterior no quarto arco costal
Anomalia de Luschka. (A e B) Telerradiografia de tórax em PA. Notar
esquerdo (seta).
Fig. 3-16.
Lobo veia ázigos. Observar outra forma de

apresentação do lobo da veia ázigos (seta).
Fig. 3-15.
Lobo da veia ázigos. Variação anatômica. Imagem

curvilínea (seta) delimitando o lobo da veia ázigos do
lobo superior direito.
Fig. 3-17.
Timo volumoso. Telerradiografia de tórax em PA de uma criança. Observar o sinal da vela de barco (seta).
Fig. 3-19.
Paralisia diafragmática esquerda. Observar a grande

elevação da hemicúpula frênica determinando desvio
Fig. 3-18. do mediastino para o lado oposto. Lesão do nervo
frênico.
Costela cervical à direita. Observar novamente a
necessidade do uso da rotina básica para a leitura da
telerradiografia. A costela cervical é continuada por
um componente fibroso que na realidade a torna
maior que a parte óssea visível, podendo determinar
compressão vascular ou nervosa.
Fig. 3-20.
Cálculos biliares. Perfil. Notar novamente

a necessidade da rotina básica para a
avaliação da telerradiografia. Neste caso
evidenciou-se a presença de cálculos
biliares após a avaliação do abdome
superior (seta).
PNEUMONIAS
Léo Lima F
de Oliveira reitas + Marcelo Souto Nacif +Robert
3 I NTRODUÇÃO
Alveolar Intersticial
É uma doença aguda do parênquima pulmonar Processo agudo Processo agudo ou crônico
que pode atingir um lobo inteiro (pneumonia lobar),
Densidades coalescentes Não tendem a coalescer
um segmento de lobo (pneumonia segmentar ou lo- precoces
bular), ou os alvéolos contíguos aos brônquios (bron-
Opacidades homogêneas Opacidades heterogêneas:
copneumonia). Quando ela afeta principalmente o
li near, reticular ou
tecido intersticial do pulmão, é dita pneumonia in- retículo-nodular
tersticial. As pneumonias constituem a sexta causa
Aspecto irregular de limites Aspecto regular – definidos
de morte nos países desenvolvidos, e nos países em i mprecisos
desenvolvimento são superadas apenas pela diar- Localizado – lobar ou Difusos – bilaterais
réia. A incidência aumenta com a idade, do mesmo segmentar
modo que sua letalidade, que chega a 20% nos ido- Aerobroncograma freqüente Aerobroncograma raro
sos. Modificação rápida das Modificação lenta das imagens
i magens
O diagnóstico etiológico em geral baseado no exa- No Rx não borra o contorno Apagamento dos vasos e
me de escarro é difícil e enganador, pela vascular brônquios
Asa de borboleta, Faveolamento, fibrose e linhas
contamiçã acteriana normal da orofaringe e pela dificulda-
b
pneumatoceles e cavidades de Kerley
de de isolamento de muitos patógenos. Muitas bacté- Associação clínico-radiológico Dissociação
rias podem determinar esta doença no adulto, porém o
clínico-radiológico
agente etiológico mais comum da pneumonia em
crianças é o vírus.
A infecção pulmonar aguda pode ser causada por

A semiologia radiológica das pneumonias alveola-
inúmeros microrganismos, produzindo um aspecto ma-
res e intersticiais pode ser assim resumida:
croscópico de padrão radiográfico habitualmente defi-
nido.
1. Alveolar (pneumonias bacterianas):
Objetivos do estudo radiológico:
A) Pneumonia lobar (espaço aéreo).
1. Confirmar o diagnóstico clinicopresuntivo; ge- É a pneumonia que envolve mais freqüente-
ralmente isso pode ser alcançado com radiogra- mente um só lobo do pulmão, sendo adquirida
fias do tórax em PA e em perfil. por inalação do agente etiológico. O exame fí-
2. Identificar os fatores predisponentes subjacentes, sico e a radiografia mostram os sinais clássicos
como bronquiectasias e neoplasia brônquica. da consolidação pulmonar. Com o tratamento
3. Monitorizar a progressão radiológica e a resolução- adequado, a resolução é relativamente rápida
ção da doença. onde evidenciamos o retorno do parênquima
4. Detectar complicações como cavitação, formação pulmonar à sua estrutura normal. Exemplo:
de abscesso e desenvolvimento de empiema. Streptococcus pneumoniae.
35
B) Broncopneumonia (pneumonia lobular ou fo- Sinais radiográficos da pneumonia intersticial

cal).
A broncopneumonia é adquirida por inalação • Opacidades acompanhando o trajeto dos vasos e
e, menos comumente, por disseminação brônquios.
hematogênic o atingir os bronquíolos terminais e
.A • Não tendem a confluir.
respiratórios, os microrganismos determinam • Borramento do contorno vascular.
uma reação inflamatória (bronquite aguda) que • Mais acentuado nas regiões periilares.
se propaga para os alvéolos adjacentes através • O infiltrado intersticial pode se apresentar nas for-
dos poros de Kohn, resultando em mas: reticular, micronodular e retículo-microno-
conslidaçã e todo o lóbulo secundário. A bronco-
d dular.
pneumonia tende a ter uma distribuição multi- • Confluências focais devido ao exsudato nos alvéo-
focal e manter os lóbulos consolidados entre- los peribronquiolares.
meados por áreas normalmente ventiladas do
pulmão. Exemplo: Staphylococcus sp. OUTRAS I NFECÇÕES
2. Intersticial (pneumonias virais). Abscesso pulmonar
É freqüentemente causada pelo micoplasma e por pulmão Qualquer processo supurativo agudo do
vírus (Influenza, vírus sincicial respiratório e o ví- de que forme uma cavidade. E uma área circunscrita
rus parainfluenza 3) principalmente as crianças. inflamação com freqüente liquefação purulenta (cavi-
Ao atingirem a mucosa brônquica pelas vias aé- dade). Comporta numerosas causas, mas em geral de-
reas, estes microrganismos destroem o epitélio ve-se à infecção bacteriana com necrose
ciado eterminando uma reação inflamatória na
d parenquimtos evida, na maioria dos casos, a bactérias anaeró-
d
parede brônquica que se extende ao tecido con- bias que fazem parte da flora normal da orofaringe
juntivo peribrônquico e perivascular e também, Pode acompanhar-se de empiema (derrame pleural pu-
em menor extensão, para os alvéolos peribrônqui- rulento).
cos. Objetivos do estudo radiológico:
3. Mista.
• Detectar a formação do abscesso: isto é, em ge-
É uma combinação dos achados anteriores. Por
ral, se evidente na radiografia do tórax, quando
exemplo, quando ocorre uma imunodepressão
desenvolveu erosão para um brônquio e cavita-
durante uma pneumonia viral pode ocorrer uma
ção.
pneumonia bacteriana superposta.
• Detectar fatores predisponentes, tais como aspi
ração de material estranho, estenose brônquica
Sinais radiográficos da pneumonia lobar ou infarto pulmonar.
Origens:
• Consolidação homogênea na porção central.
• Aspecto de confluência. A) Broncogênica:
• Evolução rápida.
• Aspiração de corpo estranho (maioria dos ca
• Limites imprecisos.
sos).
• Respeita as cissuras. • Estase de secreções (exemplos: carcinoma
• Sinal da silhueta (desaparecimento do contorno ro ogênico, obstrução endobrônquica com dre
c
de um órgão ou estrutura pelo aumento da densi- nagem incompleta).
dade de uma estrutura vizinha ou contígua).
• Broncograma aéreo. B) Hematogênica:
• Derrame pleural.
• Exemplo clássico são os abscessos múltiplo
• Diminuição do volume do lobo acometido. por disseminação hematogênica do Staphylh
coccus.
Sinais radiográficos da broncopneumonia
Localização
• Múltiplos focos de condensações nodulares. 1 ° Segmento posterior do lobo superior direito.
• Mal definidos. esquerdo é menos afetado.
• Uni ou bilaterais. 2° Segmento apical dos lobos inferiores.
• Localização predominante: basal. 3° Segmento basal dos lobos inferiores.
PNEUMONIAS 37
Estágios bilateral e difuso, sem derrame pleural e

linfonodomegalia
.
• Condensação alveolar homogênea com limites im-
precisos. Lóffler
• Condensação alveolar com imagem cavitária. For- Pneumonia localizada ou disseminada com
ma-se uma imagem cavitária com paredes espes- infiltração eosinofílica transitória e migratória cau-
sadas, irregulares e com nível líquido, após a dre- sada, principalmente, pela reação de hipersensibili-
nagem brônquica. dade às larvas de vários helmintos que desenvolvem
• Derrame pleural ou empiema concomitantes. ciclo pulmonar; áscaris e estrongilóides, principal-
mente.
Pneumocistose
É uma pneumonia freqüente em pacientes com de- Varicela-zóster
ficiência imunológica de qualquer natureza. Produz Pneumonia mais comum em adultos, levando a
inflamação intersticial com eventual exsudação alveo- um infiltrado nodular que pode deixar como seqüela
lar. 0 sinal radiológico básico é o infiltrado intersticial, micronódulos calcificados.
Pneumonia alveolar. (A) PA. (B) Perfil. Condensação não homogênea de limites imprecisos em segmento lateral
e parte do medial do lobo médio do pulmão direito com broncograma aéreo. Notar a presença do sinal da
silhueta.
Pneumonia alveolar. (A) PA. Condensação alveolar extensa, de limites imprecisos, localizada no segmento
lateral do lobo médio do pulmão direito. Notar a ausência do borramento do contorno cardíaco. (B) Perfil.
Notar que a condensação é delimitada em sua maior extensão pela cissura oblíqua.
PNEUMONIAS 39
Pneumonia alveolar. (A) PA. (B) Perfil. Condensação alveolar, de limites imprecisos acometendo o segmento
posterior e parte do anterior do lobo superior do pulmão direito.
Fig. 4-4.
Pneumonia lobar. (A) PA. Condensação homogênea (setas), de limites parcialmente definidos em segmento
lateral e medial do lobo médio do pulmão direito, com a presença de broncograma aéreo (pontas de seta),
determinando o aparecimento do sinal da silhueta (o contorno do átrio direito não é visível). (B) Perfil.
Condensação projetada sobre o coração e limitada pelas cissuras oblíqua e horizontal.
Fig. 4-5.
Pneumonia lobar. (A) PA. (B) Perfil. Condensação homogênea (seta), de limites imprecisos em segmentos basais
(anterior, lateral e posterior) do lobo inferior do pulmão esquerdo. Presença de broncograma aéreo. Não se
observa o sinal da silhueta, pois a consolidação é de localização posterior, não entrando em contato com a
borda cardíaca esquerda.
Pneumonia redonda. (A) PA. Condensação homogênea, de limites definidos em segmento apical do lobo
inferior do pulmão esquerdo. (B) 0 perfil confirma a topografia da lesão.
PNEUMONIAS 41
Pneumonia lobar. (A) PA. (B) Perfil. Condensação homogênea, de limites imprecisos, em lobo médio do pulmão
direito com broncograma aéreo. Observar o sinal da silhueta (cardíaca).
A
Fig. 4-8.
Pneumonia lobar. (A) Telerradiografia de tórax em PA. Condensação homogênea, de limites imprecisos,
acometendo quase a totalidade do lobo inferior do pulmão esquerdo, principalmente o segmento apical.
(B) Perfil. Confirma a correta topografia da lesão.
Fig. 4-9.
Pneumonia lobar. Telerradiografia de tórax em PA.

Criança. Observar a condensação alveolar
homogênea, de limites precisos, no lobo superior do
pulmão direito, com broncograma aéreo associado.
Pneumonia lobar. (A) PA. (B) Perfil. Condensação homogênea, de limites parcialmente definidos nos 2/3
superiores do pulmão direito. Notar a opacificação do seio costofrênico lateral direito (derrame
parapneumônico).
PNEUMONIAS 43
Pneumonia de lobo médio. (A) PA. Condensação não homogênea, de limites imprecisos, localizada no lobo
médio do pulmão direito. Notar o sinal da silhueta e o broncograma aéreo. (B) Perfil. Notar que a condensação,
na realidade, é homogênea, tipicamente localizada no lobo médio e delimitada pelas cissuras oblíqua e
horizontal.
Fig. 4-12.
Pneumonia lobar. (A) PA. (B) Perfil. Condensação não homogênea, de limites imprecisos acometendo o
segmento apical e a base do lobo inferior do pulmão esquerdo. Presença de infiltrado inflamatório, associado,
na região periilar à esquerda. Observar a hepatoesplenomegalia. A seta demonstra o rebaixamento da flexura
esplênica do cólon pela esplenomegalia.
A
Fig. 4-13.
Pneumonia lobar. (A) PA. (B) Perfil. Condensação não homogênea, de limites imprecisos em segmentos anterior
e posterior do lobo superior do pulmão direito, com broncograma aéreo. Notar que o processo é limitado pelas
cissuras horizontal e oblíqua (seta).
Fig. 4-14.
Pneumonia por Staphylococcus. Telerradiografia de tórax em

PA. Criança. Condensação não homogênea, de limites
i mprecisos, com áreas de desintegração parenquimatosa em seu
interior. Notar o abaulamento da cissura. Pneumatoceles:
formações bolhosas no lobo superior direito.
PNEUMONIAS 45
Pneumonia por Staphylococcus. (A) PA. (B) Perfil. Criança. Pneumatocele gigante à direita, com nível líquido
em seu interior deslocando o coração para a esquerda. Mecanismo valvular associado, isto é, ocorre um
acúmulo progressivo de ar no interior da pneumatocele.
Pneumonia por Klebsiella. (A) PA. Condensação homogênea de limites precisos em lobo superior direito.
(B) Perfil. Notar o abaulamento da cissura (pneumonia do lobo pesado).
Acompanhamento de tratamento de pneumonia. (A) PA. (B) Perfil. Fase aguda: condensação não homogênea,
de limites parcialmente precisos, com epicentro no segmento apical do lobo inferior do pulmão direito, com
broncograma aéreo. (C) PA. (D) Perfil. Após seis dias de tratamento: regressão do quadro.
PNEUMONIAS 47
Broncopneumonia. (A) Telerradiografia do tórax. (B) Tomografia linear. Condensações não homogêneas, de
limites imprecisos, mais extensas no terço inferior de ambos os pulmões, com amplo predomínio à esquerda.
Pneumonia intersticial. (A) Telerradiografia do tórax em PA. Infiltrado intersticial reticular difuso a partir dos
hilos, borrando o contorno dos vasos. (B) Perfil. Alteração do gradiente de densidade normal da coluna
torácica. Notar a hemicúpula frênica direita discretamente elevada.
Fig. 4-20.
Infiltrado intersticial. Notar infiltrado reticular em

ambas as bases. Observar o borramento dos vasos
junto à área cardíaca, mais evidente à direita.
Pneumonia viral. (A) PA. (B) Perfil. Infiltrado intersticial no terço inferior do pulmão direito. O
paciente obteve melhora clínica, sem tratamento com antibiótico.
PNEUMONIAS 49
Fig. 4-23.
Pneumonia intersticial viral. Infiltrado inflamatório

agudo intersticial bilateral apagando o contorno dos
Fig. 4-22.
vasos.
Pneumonia viral. (A) PA. Infiltrado intersticial
periilar e basal bilateral.
Pneumonia intersticial viral. (A) PA. (B) Perfil. Notar a presença do infiltrado à direita e a preservação do
contorno do átrio direito.
Pneumonia mista. Casos diferentes. (A) PA. Infiltrado intersticial no lobo inferior direito. (B) PA. Infiltrado
intersticial extenso bilateral e difuso. Notar o componente alveolar associado borrando os contornos cardíacos e
diafragmáticos.
Al B
4-26.
Pneumonia abscedada. (A) Telerradiografia do tórax em PA. (B) Perfil. Imagem cavitária com paredes
espessadas (setas), de contornos irregulares e nível líquido (pontas de seta) no seu interior, localizado nos
segmentos basais do lobo inferior esquerdo.
PNEUMONIAS 51
A B
Fig. 4-27.
Pneumonia abscedada (seta). (A) PA. (B) Perfil. Condensação não homogênea, de limites imprecisos
apresentando área de desintegração parenquimatosa com nível líquido em seu interior, no segmento posterior
do lobo superior do pulmão direito.
Fig. 4-28.
Abscesso pulmonar. Tomografia linear. Imagem

cavitária de paredes espessadas, contornos
irregulares, com líquido no seu interior localizado no
terço superior do pulmão direito.
B
A
Fig. 4-29.
homogênea, ovalar, de limites definidos em quase toda sua
Abscesso pulmonar. (A) PA. Consolidação alveolar PA. Notar a extensa desintegração necrótica
extensão, localizada no terço médio do pulmão esquerdo. (B)
determinando o aparecimento de cavidade de paredes espessas, contorno interno irregular com nível líquido
em seu interior e mecanismo valvular associado.
A~
Fig. 4-30.
Perfil. Extenso infiltrado intersticial bilateral e difuso
Pneumonia por Pneumocystis carinii. (A) PA. (B)
adquirindo, em algumas regiões, o padrão micronodular. Paciente hipoxêmico e portador de SIDA.
PNEUMONIAS 53
. 4-31.
Síndrome de Lõffler. Infiltrado pulmonar eosinofílico. (A) PA. Condensações no lobo superior esquerdo
assumindo grosseiramente o padrão macronodular. (B) PA. Mudança rápida (em 24 horas) do aspecto
radiográfico com desaparecimento do padrão macronodular. (C) Apico-lordótica. Desaparecimento das
condensações após seis dias de evolução.
Seqüela de varicela. (A) PA. (B) Perfil. Observar os micronódulos calcificados bilaterais e mais numerosos nas
regiões basais.
TUBERCULOSE E OUTRAS
DOENÇAS GRANULOMATOSAS 5
Léo de O Iiveira Frotas + Marcelo Souto Nacif
V INTRODUÇÃO • Raramente podem ocorrer:

A tuberculose é uma doença infecciosa inflamató- – Pequeno derrame pleural em 10% dos casos.
ria granulomatosa crônica, com necrose de caseifica- – Atelectasia lobar: pela compressão brônquica
ção. E provocada por um agente específico, o Myco- determinada pela linfonodomegalia, mais fre-
bacterium tuberculosis (Bacilo de Koch), que lesa os qüente no lobo médio.
tecidos resultando em um exsudato alveolar chamado – A cavitação é pouco freqüente.
de pneumonia tuberculosa. – Tuberculose miliar pela disseminação hemato-
A tuberculose é classicamente dividida em gênica com micronódulos intersticiais difusos
primáa pós-primária:
e pelo pulmão.
– Broncopneumonia caseosa pela disseminação
canalicular ou endobrônquica pós-cavitação de
Tuberculose pulmonar primária um foco parenquimatoso.
• Uma vez curado o foco pulmonar visível é deno-
A tuberculose primária é a que ocorre em pessoas minado de nódulo de Ghon, que associado às
não anteriormente expostas ao M. tuberculosis, sendo calcificações ganglionares hilares é agora deno-
freqüentemente assintomática e não detectada clinica- minado complexo de Ranke.
mente na grande maioria dos casos; é muito mais A evolução do complexo primário pode ser assim
comum em crianças, principalmente nos países resumida:
subdesenvolvidos . O primeiro foco infeccioso ocorre atra-
vés da inalação de gotículas de secreção oronasal; em Favorável:
geral aparece no terço médio ou na base pulmonar em A) Cura espontânea.
topografia subpleural. Forma-se neste local uma pe- B) Nódulo de Ghon.
quena lesão exsudativa aguda com muitos leucócitos C) Complexo de Ranke.
polimorfonucleares, e depois monócitos dispostos em
Desfavorável:
torno dos bacilos. Esta lesão evolui rapidamente e sem
A) Pneumonias extensas.
sintomatologia na grande maioria dos casos. Os baci-
B) Atelectasias por compressão brônquica linfono-
los propagam-se pelos linfáticos e atingem os linfono-
dal.
dos hilares e mediastinais, onde as micobactérias ga-
C) Cavitação com disseminação do caseo para a
nham a circulação sistêmica, podendo, em tese,
árvore brônquica ou cavidade pleural.
alcançar quaisquer órgãos e estabelecer focos secundá-
D) Disseminação hematogênica: no pulmão (miliar)
rios. A tuberculose-infecção pode evoluir em pequeno
ou espalhamento para qualquer órgão (principal-
número de casos para a tuberculose-doença (tubercu-
mente nas meninges – forma mais grave).
lose pulmonar primária).
Sinais radiológicos: Tuberculose pulmonar pós-primária
• O achado típico é do clássico complexo primário: A tuberculose pós-primária ocorre em indivíduos
condensação alveolar circunscrita (foco pulmo- previamente sensibilizados, sendo mais comum nos
nar) associada à linfonodomegalia hilar e/ou me- adultos. Embora possa ter duas origens, endógena ou
diastinal (foco ganglionar). exógena, esta última é mais freqüente, principalmente
55
em nosso país. Os bacilos inalados determinam o apa- C) Cavitação:

recimento de uma condensação alveolar homogênea • Ocorre devido à necrose caseosa.
de limites imprecisos, esbatidos, em 85% dos casos • Diferenciar cavitação por BK de bolhas de enfi-
nos segmentos apicais e posteriores dos lobos supe- sema.
riores, é o denominado "infiltrado" precoce de As-
smann. Este infiltrado, ao sofrer necrose de D) Bronquiectasias:
,caseif-ção freqüentemente determina o aparecimento da ca- • Paredes espessadas com aumento da luz.
vidade com subseqüente drenagem do material necró- • Fibrose com grande distorção e aproximação
tico (caseo) para a árvore brônquica do mesmo pul- dos brônquios.
mão ou do pulmão contralateral (disseminação cruza- • Sacular, cilíndrica ou varicosa.
da), determinando o aparecimento de pequenos focos
E) Tuberculoma:
de consolidação acinar. Estes focos podem também se
• Forma encapsulada (pseudotumoral).
localizar próximos à lesão principal. A doença, mes-
• Localização subpleural.
mo extensa, tem pouca ou nenhuma propensão a se
• Nódulos de contornos lisos e bem definidos.
disseminar para os linfonodos hilares ou mediastinais,
• O tamanho varia de 0,5 a 4,0 cm.
ao contrário do que ocorre na tuberculose primária. A
• Calcificação, cavidades e lesões satélites.
evolução esperada mediante o tratamento específico é
para a cura. Idealmente esta se faz com o parênquima F) Tuberculose pleural:
pulmonar recuperando, na sua integridade, a sua nor- • Derrame pleural é a sua forma clássica.
malidade primeira. Entretanto a cura se pode proces-
sar deixando reliquat pulmonar importante que são: G) Complicações da tuberculose de reinfecção:
• Areas de extensas fibrose e calcificação. • Broncolitíase.
• Bronquiectasias. • Bronquiectasias e estenose brônquica.
• Caverna de paredes lisas. • Pneumotórax (hiperinsuflação e rotura de cavi-
• Caverna empastada (fechada). dades saneadas).
• Tuberculoma (forma pseudotumoral). • Fibrose pulmonar importante (mais freqüente
• Enfisema cicatricial. no lobo superior).
Estas alterações tendem, no geral a modificar de • Carapaça pleural (calcificação).
maneira importante a arquitetura pulmonar, aumen- • Disseminação para outros órgãos: laringe, íleo,
tando significativamente a morbimortalidade dos ceco, órgãos urogenitais e sistema esqueléti-
pacientes pelo aparecimento de infecções inespecí- co.
ficas recorrentes e de evolução arrastada, hiperten- • I mpasse de natureza pericial (o paciente não
são arterial pulmonar e, no caso das cavernas fe- consegue emprego por ter seqüela de tubercu-
chadas e dos tuberculomas, reativação do processo lose).
específico com disseminação do caseo, agora lique-
feito, para a árvore brônquica ou para a cavidade Tuberculose hematogênica
pleural (empiema).
Ocorre disseminação através da corrente sanguí-
A tuberculose pós-primária pode ser assim resumi-
nea, podendo comprometer outros órgãos e sistemas.
da:
Ocorre através da ruptura de um foco caseoso para
A) Infiltrado tuberculoso inicial: dentro de um vaso.
• E a forma mais comum do BK (bacilo de Koch)
no adulto.
Tuberculose pulmonar miliar
• Pode evoluir para cura, escavar ou encapsular.
• Lesão do lobo superior com predomínio à direi- Espalhamento de micronódulos no interstício pul-
ta. monar, bilateral e difuso.
• O aspecto das lesões ácino-nodulares é de limi-
tes indefinidos e enevoados. Aspecto radiográfico
• Evoluem geralmente para cavidade e dissemi-
nação broncogênica. • No início e até depois de alguns meses pode ser
B) Pneumonia tuberculosa: normal.
• São condensações alveolares, freqüentemente • Distribuição difusa.
lobares extensas mostrando broncograma aéreo. • Linfonodomegalias hilar e mediastinal discretas
• Freqüentemente formam cavidades e subseqüente - podem estar presente.
temente, áreas de fibroses. • Derrame pleural bilateral e pericárdico.
TUBERCULOSE E OUTRAS DOENÇAS GRANULOMATOSAS 57
OUTRAS DOENÇAS • Fibrose do terço superior geralmente caminhando

em direção ao hilo.
Paracoccidioidomicose • A evolução é para insuficiência respiratória, hiper-
É uma micose profunda causada pelo Paracoc- tensão arterial pulmonar e cor pulmonale.
cidioides brasiliensis. Na forma pulmonar os fungos • Enfisema cicatricial.
são inalados até a intimidade dos alvéolos, onde se • Quando a silicose torna-se complicada é impor-
detecta em torno dos parasitos a exsudação, tante excluir a tuberculose pulmonar.
inflamção ranulomatosa crônica acompanhada ou não de
g • A linfonodomegalia é comum na silicose e os
cavitação. A posterior fibrose leva ao importante enfi- nódulos podem-se calcificar em casca de ovo.
sema cicatricial. A linfonodomegalia hilar, quando • Quando a silicose está associada à artrite reuma-
existente, habitualmente é discreta. tóide é denominada de síndrome de Caplan.
Sinais radiológicos Sarcoidose

Os infiltrados de forma evolutiva podem se apre- Doença multissistêmica de etiologia desconheci-
sentar como: micronodulares ou nodulares, e da. É caracterizada pelo surgimento de granulomas
nodulares , sendo nesta fase acompanhados de pe- não-caseificados, que se podem resolver ou fibrosar. E
quenas cavidades. Estes predominam na metade pos- mais comum em adultos jovens. As mulheres negras
terior dos pulmões, poupando relativamente as bases. são as mais acometidas. Os pacientes apresentam-se
A coalescência dessas lesões é seguida de extensa fi- com uma ou mais manifestações, como: eritema no-
brose com formação de amplas áreas de enfisema doso, artralgia, anormalidade na radiografia e sinto-
cicatricial. mas respiratórios. A radiologia é habitualmente impor-
tante para o diagnóstico, sendo anormal em 90% dos
Silicose pacientes.
É uma pneumoconiose causada pela inalação de
poeira inorgânica rica em sílica (510 2 ). 0 diagnóstico Sinais radiológicos
depende de: história de exposição (viver perto de
uma mina ou fábrica ou trabalhar diretamente com a • Estágios:
"poeira", por exemplo, os jateadores de areia) e — Primeiro: linfonodomegalia hilar bilateral e si-
alterações radiológicas. Raramente a biópsia pulmo- métrica.
nar é necessária. — Segundo: linfonodomegalia com infiltrado pul-
monar.
Sinais radiológicos —Terceiro: infiltrado pulmonar isolado.
• Infiltrado micronodular no 1/3 médio e superior —Quarto: fibrose pulmonar. Um terço dos pacien-
dos pulmões, poupando a base ou eventualmente tes desenvolvem fibrose pulmonar, que tende a
difuso. envolver os 2/3 superiores dos pulmões e geral-
• Na TCAR observou-se predileção pelos segmentos mente não compromete as bases.
posteriores dos pulmões. • Na TCAR observou-se que ocorre predominância
• Os nódulos são regulares e bem definidos, com 2- dos infiltrados nos espaços peribronquiovascula-
5 mm de diâmetro, e raramente se calcificam. res e subpleurais. O terço médio do pulmão pare-
• Na silicose complicada os nódulos tendem a se ce ser o mais envolvido e podem aparecer opaci-
confluir e formar massas homogêneas próximas dade em vidro-fosco ou aspecto miliar dos infil-
aos linfonodos hilares. trados.
Fig. 5-1.
Pneumonia tuberculosa. Consolidação pneumônica

de tuberculosa nos lobos superiores e médio à direita.
Linfonodomegalia paratraqueal direita. Fig. 5-3.
Tuberculose primária. PA. Tuberculose miliar com

atelectasia associada. Observar as lesões
micronodulares no pulmão direito. Hemitórax opaco
à esquerda por atelectasia pulmonar determinada por
compressão do brônquio principal esquerdo por
massa linfonodal (não visualizada). Notar a retração
do mediastino para o lado esquerdo.
Fig. 5-2.
Tuberculose primária. Nódulo de Gohn (seta)

calcificado, localizado perifericamente no lobo
superior do pulmão direito. Observar que este Fig. 5-4.
aspecto corresponde a uma cicatriz detectada ao
acaso no adulto. Tuberculose primária. Criança. História de contágio
familiar. Extenso foco pneumônico cavitado, massa
li nfonodal mediastínica com compressão do brônquio
do lobo superior, resultando em atelectasia associada.
Fig. 5-5.
Tuberorulose primária. PA. Múltiplas lesões Fig. 5-7.

micronodulares difusas em ambos os pulmões.
Tuberculose pós-primária. PA. Condensações
Condensação parailar com linfonodomegalia
alveolares de limites indefinidos apresentando
paratraqueal à direita. Notar a atelectasia por
pequena cavidade no seu interior (desintegração
compressão do brônquio pela linfonodomegalia.
parenquimatosa), no lobo superior do pulmão direito.
Comparar com o ápice pulmonar esquerdo normal.
ti,
Fig. 5-6.
Fig. 5-8.
Tuberculose pós-primária. Cavidade no lobo superior
esquerdo com ampla consolidação pneumônica Tuberculose pós-primária. PA. Infiltrado
específica em associação. Observar o broncograma parenquimatoso no lobo superior direito, de aspecto
aéreo. retículo-nodular. Lesão inicial (foco de Assmann).
Fig. 5-9.
Tuberculose
pós-primária. Tomografia
li near. Cavitação (área de
desintegração
parenquimatosa) no lobo
superior esquerdo, de
paredes espessas com
nodulações junto ao
brônquio de drenagem
situado no pólo inferior.
Fig. 5-10. Fig. 5-11.
Tuberculose pós-primária. Lesão em atividade. Tuberculose pós-primária. Início do processo de cura

Condensações alveolares com cavidade no lobo Condensações alveolares com cavidades bilaterais
superior direito. Observar a discreta redução observando-se traves densas (fibrosas) e
volumétrica do lobo superior direito, comparar com o bronquiectasias
radiológico em associação. O estudo
pulmão esquerdo. posterior comprovou a redução da extensão da área
consolidada.
r
Fig. 5-12.
Tuberculose pós-primária. Lesão inicial. Tomografia computadorizada. (A) Janela para parênquima e (B) janela
para mediastino. Observar consolidação parenquimatosa no segmento posterior do lobo superior direito com
pequena área de desintegração necrótica (cavitação).
Fig. 5-13.
Tuberculose pós-primária em plena atividade.

Tomografia computadorizada. Múltiplas cavidades de
paredes espessas com ampla disseminação
broncogênica consolidando ácinos e lobos
pulmonares. Notar a presença de típicos ácinos Tuberculose pós-primária. PA. Condensações
consolidados junto à pleura visceral, à direita. alveolares com pequena cavidade no lobo superior
direito e disseminação para o lobo inferior homólogo
e pulmão esquerdo (disseminação cruzada). Presença
de bronquiectasias de permeio às lesões e elevação
da hemicúpula frênica esquerda.
Fig. 5-15.
Tuberculose pós-primária. PA.

Pequenas cavidades no lobo superior
do pulmão esquerdo com extensa
disseminação para língula
(pneumonia tuberculosa) e
disseminação cruzada para o pulmão
direito (lesões ácino-nodulares
extensas).
5-16.
Tuberculose pós-primária. PA. Condensações

alveolares no lobo superior esquerdo com dilatação
brônquica no seu interior, acompanhada de redução
volumétrica com atração do mediastino e da
hemicúpula frênica.
A B
C
Fig: 5-17.
Tuberculose pós-primária. Seqüelas. (A) PA. (B) Perfil. Traves densas e áreas relativamente homogêneas de
fibrose com bronquiectasias de permeio no lobo superior do pulmão direito e no terço inferior do pulmão
esquerdo. Notar a acentuada redução do volume do pulmão esquerdo atraindo o mediastino e a hemicúpula
frênica homóloga. Area hipertransparente no terço superior do pulmão esquerdo, podendo corresponder à
bolha. (C) Broncografia. Bronquiectasias. Mesmo caso.
Fig. 5-18.
Tuberculose pós-primária.
Fibrose pulmonar. Atelectasia
por fibrose do lobo superior
direito. Granulomas calcificados
nos lobos superiores mais bem
evidenciados à esquerda.
Tracionamento cefálico dos
hilos. Notar hipertransparência
basal por enfisema cicatricial.
Fig. 5-19.
Tuberculose pós-primária. Cura com reliquat i mportante. (A) PA. (B) Perfil. Granulomas, traves fibrosas e
bronquiectasias mais extensas no lobo superior direito. Redução volumétrica do pulmão direito, comparar com
o esquerdo. Notar o efeito de grade.
Fig. 5-20.
Fig. 5-21.
Tuberculose pós-primária. Tomografia
Tuberculose pós-primária. Tomografia
computadorizada. Cura com reliquat i mportante.
computadorizada. Cura com reliquat i mportante.
Bronquiectasias. Observar a dilatação e o
Blocos fibrosos, cavidades saneadas, bronquiectasias
espessamento dos brônquios principalmente do lobo
e acentuada redução de volume do pulmão direito.
superior direito.
Espessamento pleural bilateral. Severo enfisema
cicatricial no pulmão esquerdo. Notar o desvio
rotacional do mediastino para direita.
Fig. 5-22.
Tuberculose pós-primária. Cura com reliquat

i mportante. Observar o extenso espessamento pleural
calcificado à direita. Carapaça pleural. Notar a
retração mediastínica associada.
Fig. 5-23.
Tuberculose pós-primária. Tuberculoma. (A e B) Tomografia linear mostrando imagem nodular, de limites nítidos
e com pequena cavidade em topografia subpleural. Notar as pequenas lesões satélites em associação (setas).
Fig. 5-24.
Tuberculose pós-primária. Forma pseudotumoral.

Tuberculoma. Massa subpleural com calcificação de
contornos definidos, pequena cavidade excêntrica e
diminutas lesões satélites (seta).
Fig. 5-25.
Tuberculose pós-primária curada com

infecção secundária superposta. Traves
densas, bronquiectasias, blocos fibrosos e
espessamento pleural bilateral. Existem
condensações alveolares em associação,
sugerindo infecção secundária, com
deterioração súbita do quadro clínico.
Tuberculose pleural. Derrame pleural. (A) PA. Velamento dos seios costofrênico e cardiofrênico esquerdos, com
o sinal da parábola de Damoiseau. (B) PA. (C) PA. Notar a redução progressiva do volume do derrame pleural
após o início do tratamento com melhora clínica importante. Lesão parenquimatosa no lobo superior esquerdo
assooiada.
A
Fig. 5-27.
(A) PA. Broncopneumonia tuberculosa. Lesões ácino-nodulares difusas com áreas de coalescência bilaterais
acompanhadas de derrame pleural, também bilateral. Derrame pericárdico associado. O paciente foi a óbito.
(B) PA. Fibrose pulmonar apical bilateral. Traves apicais densas com cavidades de paredes lisas no lobo
superior
direito. Notar a retração cefálica dos hilos e o enfisema cicatricial basal.
Fig. 5-28.
Tuberculose miliar. PA. Perfil. Infiltrado intersticial Fig. 5-29.

micronodular difuso em ambos os pulmões por
disseminação hematogênica. Tuberculose miliar. Tomografia computadorizada.
Espalhamento difuso de micronódulos no
compartimento intersticial dos pulmões.
Fig. 5-30.
Tuberculose em paciente com SIDA. Múltiplas lesões

difusas ácino-nodulares.
Tuberculose em paciente com SIDA. (A) PA. (B) Perfil. Extensas condensações ácino-nodulares bilaterais com
tendência à coalescência.
Fig. 5-32.
Paracoccidioidomicose. (A) Topograma. Observar o infiltrado reticulonodular bilateral e difuso. (B) Tomografia
computadorizada. Além do infiltrado, as bolhas de enfisema e as pequenas cavidades são muito melhor
demonstradas.
Fig. 5-33.
Silicose. Telerradiografia de tórax em PA, onde

observamos múltiplos micronódulos difusamente
espalhados pelos pulmões. Com a evolução da
doença ocorrerá a coalescência dos micronódulos,
formando-se massas parailares, com fibrose dos lobos
superiores em associação.
Fig. 5-34.
Sarcoidose. (A) Telerradiografia do tórax em PA. (B) Perfil. (C) Tomografia linear. Observar as massas linfonodais
paratraqueais e hilares, bilaterais e simétricas típicas da doença.
ATELECTASIA E DERRAME
PLEURAL 6
Léo de Oliveira Freitas ♦ Marcelo Souto ♦ Andéa Petrelli
v ATELECTASIA • Pressão extrapulmonar: pneumotórax, derrame

Ausência parcial ou total de aeração do pulmão ou pleural, herniação abdominal e grandes tumo-
de parte dele, que pode ocorrer de forma aguda ou res extrapulmonares.
crônica , sendo caracterizada pelo colapso alveolar. A 3. Atelectasia por deficiência de surfactante:
principal causa da atelectasia em adultos é a obstrução • A deficiência ou ausência do surfactante deter-
da luz de um brônquio por "rolha" mucosa. Na crian- mina o colapso alveolar. E encontrada na sín-
ça uma causa importante é a aspiração de um corpo drome da angústia respiratória do recém-nas-
estranho. A síndrome do lobo médio é uma atelectasia cido (membrana hialina), na síndrome de an-
crônica determinada por linfonodomegalia com gústia respiratória do adulto (SARA), na pneu-
compressão do brônquio lobar correspondente. monite acitínica (pneumonia por irradiação) e
A compressão ou invasão de um brônquio por na embolia pulmonar.
tumor, aneurisma ou massa linfonodal, assim como o 4. Atelectasia por deficiência de mobilização da cai-
derrame pleural e o pneumotórax, também podem le- xa torácica:
var à atelectasia. A diminuição da produção do • Paralisia ou paresia da musculatura torácica:
surfactne etermina atelectasia, como nos casos de embo-
d poliomielite, doenças neurológicas.
li a pulmonar por diminuição da estabilidade alveolar. • Restrição de movimento por qualquer causa (por
Não podemos nos esquecer da atelectasia em pacien- exemplo, pós-trauma).
tes no pós-operatório, pela diminuição da mobilidade
diafragmática, determinando faixas atelectásicas ba- Localização
sais. Caso não ocorra a reexpansão da região atelecta- A atelectasia pode ser de um pulmão inteiro, lobar,
siada, poderá ocorrer infecção, formação de abscesso, segmentar e subsegmentar. Quando subsegmentar de-
bronquiectasias localizadas e fibrose. termina o aparecimento de faixas atelectásicas.
Classificação Sinais radiográficos

Diretos
1. Atelectasia obstrutiva.
Neste tipo ocorre uma obstrução da luz brônquica • Aumento da densidade local (opacidade).
seguida de absorção do ar no pulmão distal. As • Deslocamento das cissuras interlobares (retração).
principais causas e suas divisões são: • Ausência de broncograma aéreo.
• Obstrução brônquica (intrínseca): corpo estra-
nho, estenose inflamatória, tampão mucoso e Indiretos
tumor.
• Obstrução brônquica (extrínseca): massa I info- • Elevação do diafragma.
nodal, doença inflamatória e tumor. • Atração do mediastino.
2. Atelectasia por compressão. • Redução dos espaços intercostais.
Ocorre quando qualquer processo patológico im- • Hiperinsuflação compensatória.
pede a reexpansão pulmonar. A principal causa e • Deslocamento do hilo e das cissuras.
suas divisões são: • Herniação transmediastínica do pulmão.
73
DERRAME PLEURAL • No PA: definida opacidades redondas mal

Compreende o extravasamento de líquido não-in- • No perfil, ou mais freqüentemente nas
flamatório em uma cavidade pleural, determinando o qoimubates: pacidade semicircular cujos
lo
aparecimento de uma imagem densa delimitada inter- formam um ângulo obtuso com a parede
namente por uma linha curva denominada parábola de rácica.
Damoiseau. No estado normal existem de 10-15 ml de C) Derrame interlobar.
líquido entre as pleuras visceral e parietal. O líquido Resulta cisura do acúmulo de líquido nas
acumula-se primeiramente por gravidade no seio costo- sendo mais freqüente na horizontal do que r
frênico posterior. Pequenos derrames podem ser detec- oblíquas. São denominados de tumores e'
tados usando a incidência em decúbito lateral com tneravmno escentes, pois desaparecem com o
raios horizontais (Laurell), US e TC. Quando detectado da doença subjacente. O diagnóstico difere n
na telerradiografia em PA, no seio costofrênico lateral, o cial é feito com a atelectasia do lobo médio
seu volume é de no mínimo 100-200 ml. • Opacidade biconvexa homogênea de forma
Objetivos das imagens diagnósticas: , esférica ou elíptica, afilando-se pi
• Detecção do derrame e diferenciação de outras progressivamente em suas extremidades la
doenças pleurais, como espessamento fibroso e emdial. later
tumores. D) Derrame subpulmonar (infrapulmonar).
• Detecção de doença pulmonar ou abdominal em Localiza-se entre a base do pulmão e o
associação. diafragma. As radiografias mostram aparente
elevação
da hemicúpula frênica. A esquerda, um
1. Causas: mento e da distância entre o pulmão aerado
• ICC, infecções bacterianas e virais, tumores, obs- bolha cm de ar do estômago maior do que 2
trução linfática, pancreatite aguda, embolia pul- pode ser detectado.
monar e trauma. 11. Paquipleuriz.
2. Tipos e sinais radiográficos: É uma lesão residual, determinada pelo
A) Derrame pleural livre: esp a ento fibroso dos folhetos parietal e visceral. F
m
• Opacidade homogênea delimitada internamen- de ser seguida de calcificação pleural (
te por uma linha curva (sinal da parábola). crpaqíutiloe iz calcificada). Ver a carapaça pleural no
• Apagamento dos ângulos costo e cardiofrê- sobre tuberculose.
nicos. 12. Empiema.
• Borramento do contorno do diafragma. E o acúmulo de líquido denso e purulento no
• Velamento parcial ou total do hemitórax. paço
minaet pleural. E imóvel ou se move
• Desvio do mediastino para o lado oposto, e com o decúbito. O ultra-som revela a presença
do diafragma para baixo. debris em correspondência.
• Mobilidade do líquido livre (Laurell).
B) Derrame loculado. Observação:
As aderências entre a pleura visceral e parietal O velamento do hemitórax com o mediastino co
resultam no desenvolvimento de coleções sep- trado, sugere o diagnóstico de derrame pleural assa
tadas. ado à atelectasia.
ATELECTASIA E DERRAME PLEURAL 75
Fig. 6-1.
Atelectasia do lobo superior esquerdo. (A) PA. (B) Perfil. (C) PA penetrado com esôfago contrastado. Opacidade
homogênea (1) no terço médio para superior do hemitórax esquerdo, sem broncograma aéreo em seu interior,
retraindo a cissura oblíqua homóloga (setas), com atração do mediastino superior (desvio de traquéia, esôfago e
aorta) (pontas de setas) e elevação da hemicúpula frênica (*). Observar a hiperinsuflação compensatória do lobo
inferior esquerdo e notar a discreta redução dos espaços intercostais.
I
Fig. 6-2.
Atelectasia dos segmentos basais do lobo inferior esquerdo. (A) Perfil. Opacidade (1) sem broncograma aéreo
brônquio determinando atração da cissura oblíqua (seta). (B) Tomografia linear. Massa (retângulo) obstruindo o
correspondente.
Fig. 6-3.
Atelectasia. Hemitórax opaco. PA. Observar o

velamento difuso do hemitórax esquerdo com atração
de todo o mediastino. Hiperinsuflação do pulmão
direito com passagem do pulmão direito para o lado
esquerdo (hérnia transmediastínica). Paciente com
obstrução do brônquio principal esquerdo, por
volumoso tampão mucoso retirado à broncoscopia.
Atelectasia do lobo superior direito. (A) PA. (B) Perfil. Opacidade homogênea sem
broncograma aéreo com retração da cissura horizontal devida à redução volumétrica
do lobo superior direito. Hiperinsuflação compensatória no restante do parênquima
pulmonar. Paciente havia aspirado um pequeno grão de feijão.
Fig. 6-6.
Fig. 6-5.
Derrame pleural livre. PA. Velamento da metade
Derrame pleural. PA. Localizado no terço inferior do inferior do hemitórax esquerdo apresentando o sinal
hemitórax esquerdo determinando o sinal da da parábola.
parábola. Obstrução do seio costofrênico lateral
esquerdo.
Fig. 6-7.
Derrame pleural li vre. (A) PA. Velamento do terço inferior do hemitórax direito. (B) Laurell. Líquido livre no
espaço pleural (setas).
Fig. 6-8.
Derrame intercissural esquerdo. Perfil (setas).

Fig. 6-9.
Derrame pleural interlobar. Tumor fantasma. (A) PA. Opacidade homogênea elipsóide na cissura horizontal
(seta), simulando um tumor. Velamento do seio costofrênico lateral direito associado. (B) PA. Desaparecimento
da imagem pós-tratamento da insuficiência cardíaca, confirmando a natureza da lesão.
Fig. 6-10. Fig. 6-11.
Derrame infrapulmonar esquerdo. PA. Aumento da Derrame pleural livre e volumoso. Hemitórax opaco
distância entre o pulmão (1) e a bolha de ar do à esquerda. PA. Velamento total com desvio do
estômago (2). mediastino para a direita.
Fig. 6-12.
Derrame pleural livre. PA. Observar o velamento de terço médio para inferior do
hemitórax direito. Notar o sinal da parábola (setas), com desaparecimento da
hemicúpula frênica e do átrio direito e o desvio do mediastino para esquerda.
Fig. 6-13.
Derrame pleural livre. (A) PA. Opacidade determinando o desaparecimento da hemicúpula frênica direita e
velamento do seio costofrênico homolateral. (B) Perfil. Localização posterior da coleção líquida com velamento
total do seio costofrênico posterior com visualização de uma única cúpula frênica (esquerda). O líquido é
li mitado pela cissura oblíqua (*). (C) Laurell. Observar o acentuado deslocamento do líquido no espaço pleural.
Notar o nível hidroaéreo da bolsa gástrica (pontas de setas) e líquido livre na cavidade pleural (setas).
A
Fig. 6-14.
Derrame pleural bilateral. (A) PA. Observar a opacificação dos seios costofrênicos
laterais (setas), maior à direita. Espessamento pleuroapical bilateral (pontas de setas),
mais importante à direita. Esboço do sinal da parábola. (B) Laurell. O líquido livre na
cavidade pleural escorre à direita, entre o pulmão e a parede torácica (1), e à esquerda
localiza-se junto ao mediastino (2), desobstruindo seio costofrênico lateral esquerdo
(círculo).
A B
C
Fig. 6-15.
Derrame pleural em tratamento. ( A) Derrame pleural importante. (B) Derrame em regressão.

(C) Desaparecimento total.
84 Radiologia Prática PARA ESTUDANTE DE MEDICINA
Fig. 6-16.
encistado. (A) PA. Opacidade ocupando os dois terços inferiores do hemitórax esquerdo.
Derrame pleural foi tangenciado por raios X, mostrando-se como uma coleção densa, opaca, de
(B) Perfil. O derrame pleural
li mite anterior definido.
Fig. 6-18.
Fig. 6-17.
Derrame pleura! drenado à esquerda. Velamento do
Drenagem de derrame pleural. PA. Drenagem seio costofrênico lateral esquerdo com nível líquido
cirúrgica incompleta. Velamento de terço médio e (pontas de setas). Dreno corretamente posicionado,
inferior de hemitórax esquerdo com nível líquido apontando
para o ápice (setas).
(setas) após drenagem. Mediastino desviado para o
lado oposto.
6-19.
Drenagem. (A) PA. Derrame pleural à direita com velamento de seios costo e cardiofrênicos. Condensação
parenquimatosa pulmonar associada. (B) Laurell. Pré-drenagem. Líquido livre no espaço pleural (setas). (C) PA.
Pós-drenagem. Notar a acentuada redução do volume do líquido no espaço pleural (pontas de setas).
Fig. 6-20.
Paquipleuriz à esquerda (setas). Fig. 6-22.
Derrame pleural e atelectasia. PA. Velamento total do

hemitórax esquerdo com leve desvio do mediastino
para a direita. Hemitórax opaco.
Fig. 6-21.
Fig. 6-23.
Derrame pleural e atelectasia. Hemitórax opaco à
Hemitórax opaco à direita. PA. Derrame pleural
direita. PA. Velamento difuso e total com mediastino
associado à atelectasia promovendo velamento
centrado. Coração em topografia normal.
difuso, com desaparecimento da imagem cardíaca
(atelectasia) e traquéia e aorta centradas (derrame
pleural).
ENFISEMA PULMONAR E
PNEUMOTÓRAX
Léo
MarceIo O liveira
de Souto Nacif Freitas +
ENFISEMA PULMONAR Comprometimento difuso do ácino e do lóbulo

secundário.
CONCEITO B) Distribuição generalizada. Predileção pelos ter-
ços inferiores, pelos lobos inferiores e segmentos
É o aumento dos espaços aéreos após os bronquío-
anteriores.
los terminais, com hiperdistensão, rotura e
C) Etiologia básica: tabagismo.
coalesêni as paredes alveolares e destruição do leito capilar.
d
Existe, dessa forma, um aumento patológico D) Relacionado com a deficiência de alfa-1 anti-
tripsina.
dovlume ulmonar com destruição parenquimatosa pro-
p
gressiva. E) DPOC tipo enfisematoso — pink puffer.
3. Parasseptal.
CLASSIFICAÇÃO Caracterizado por:
A) Rotura das paredes dos sacos alveolares situa-
dos na periferia dos lóbulos, por isso também é
Centrobular.
denominado de enfisema acinar-distal.
Caracteriza-se por:
B) Ocorre em indivíduos jovens, sem uma etiolo-
A) Hiperdistensão e rotura dos bronquíolos respi-
gia definida, sendo uma das causas do pneu-
ratórios localizados no centro do lóbulo. Existe
motórax espontâneo.
conservação de uma faixa de parênquima pul-
4. Cicatricial.
monar normal formada pelo ductos e sacos
alveolares que se interpõem entre a lesão bási- Caracterizado por:
ca e o septo de tecido conjuntivo limitante do A) Destruição do parênquima pulmonar que acom-
lóbulo. Isto é, os ductos e os sacos alveolares lo- panha qualquer tipo de fibrose.
calizados na periferia do lóbulo, junto ao septo B) Não possui área de predileção, pois depende
interlobular, estão poupados, sendo a lesão fun- fundamentalmente da doença de base.
damental central. C) E a forma mais comum de enfisema.
B) Distribuição generalizada. Predileção para o
terço superior dos pulmões.
V SINAIS RADIOGRÁFICOS
C) Acentuação das marcas pulmonares nos terços
inferiores devido ao espessamento da parede
brônquica, arterial e do tecido conjuntivo do Achados fundamentais
interstício pulmonar.
D) Etiologia básica: tabagismo. A) Centrobular:
E) DPOC tipo bronquítico sendo considerada uma Aumento moderado do volume pulmonar.
continuação da bronquite crônica – blue bloa- Hipertransparência mais acentuada nos terços
ter. superiores.
Panlobular. Acentuação das marcas pulmonares nos terços
Caracteriza-se por: inferiores.
A) Hiperdistensão, rotura e coalescência de todo — Sinais de hipertensão arterial pulmonar.
o parênquima no interior do lóbulo pulmonar. — Presença de pequenas bolhas.
87
B) Panlobular: porque o aumento relativo na área do tórax ocupado

• Grande aumento do volume pulmonar. pelo pneumotórax, e o aumento do contraste entre o
• Hipertransparência mais acentuada nos terços pneumotórax hipertransparente e o pulmão adjacente
inferiores. mais denso eleva a sensibilidade do exame. O pneu-
• Atenuação vascular, diminuição do número e motórax deve ser investigado sempre nas regiões cra-
calibre dos vasos. niais, qualquer que seja a incidência obtida. Por exem-
• Presença de bolhas volumosas. plo, na telerradiografia de tórax devemos procurá-lo
C) Parasseptal: na região apical do hemitórax.
• Pequenas áreas de paredes delgadas hiper-
transparentes situadas junto à pleura visceral e 3 CAUSAS
septos interlobulares. Solução de continuidade na pleura parietal ou vis-
• Mais freqüentes nos lobos superiores. ceral.
D) Cicatricial:
• Bolhas de enfisema junto às áreas de fibrose da
TIPOS DE PNEUMOTÓRAX
doença pulmonar básica.
Espontâneo
Achados secundários
• Embora sem causa definida, a etiologia deve-se
• Retificação e aumento dos espaços intercostais. aparentemente, à ruptura de pequena bolha
• Aumento dos espaços retroesternal e retrocar- subpleural não visível ao estudo convencional.
díaco. • O ar penetra na cavidade pleural por meio de uma
• Retificação das hemicúpulas frênicas. abertura na pleura visceral.
• Coração "em gota". • Enfisema intersticial e bolhas de enfisema podem
• Diminuição da vascularização periférica. ser encontrados.
• Mobilidade frênica diminuída (pesquisada na te- • História de recorrência.
lerradiografia de tórax em inspiração e expiração
profundas). Hipertensivo
• Defeito tipo válvula unidirecional.

3 OUTRAS FORMAS • Acúmulo lento ou rápido do ar no espaço pleu-
ral.
A) Enfisema obstrutivo: • Colabamento completo do pulmão.
• Em crianças é devido à inalação de corpo es- • Desvio do mediastino para o lado oposto.
tranho. • Depressão diafragmática.
• Em adultos
tumoral é devido à obstrução brônquica • Quando de grande volume pode levar à compres-
. são dos grandes vasos.
B) Enfisema não-obstrutivo: • Emergência médica necessitando diagnóstico clí-
• Hiperinsuflação compensatória. nico e não radiológico.
• Enfisema (hiperinsuflação) do pulmão senil. • Ocorre mais freqüentemente em pacientes
• Enfisema mediastínico e de partes moles. submetidos à ventilação mecânica com pressão posi-
tiva.
ASMA BRÔNQUICA
Traumático
Aproximadamente 75% dos pacientes apresen-
tam radiografia normal do tórax. As crises agudas são • O ar penetra parietalmente através de ferimentos
acompanhadas de hiperinsuflação com alargamento perfurantes.
dos espaços intercostais e leve retificação diafragmá- • Cirurgias do abdome superior.
tica. • Toracocentese e biópsia torácica.
• Traumatismo nos pulmões e brônquios.
PNEUMOTÓRAX • Fratura de costela.
Fístula broncopleural
3 I NTRODUÇÃO
É a presença de ar entre as pleuras parietal e visce- • Tuberculose é a etiologia mais freqüente.
ral. A telerradiografia de tórax em expiração é mais • Rompimento de lesão subpleural levando a em-
i mportante que o exame convencional em inspiração piema e pneumotórax.
ENFISEMA PULMONAR E PNEUMOTÓRAX 89
• Persiste, habitualmente, por um longo tempo. • Redução do volume pulmonar com aumento da
• Pleurite evoluindo para paquipleuriz. sua densidade.
• Pode aparecer associado a líquido na cavidade
CONSIDERAÇÕES RADIOGRÁFICAS pleural (hidropneumotórax).
• Desvio do mediastino contralateral no pneumo-
• Limite externo nítido, pleura visceral visível. tórax hipertensivo.
• Ausência de parênquima periférico no hemitórax
acometido pelo pneumotórax. Não se visualiza a
vascularização periférica.
A
Fig. 7-1.
Enfisema centrolobular avançado. Tomografia computadorizada. (A) Ápice. (B) Terço médio. Acentuação da
marcas pulmonares (espessamento do interstício axial) e hipertransparência (diminuição dos valores de
atenuação do parênquima pulmonar).
Enfisema panlobular. (A) PA. (B) Perfil. Observar o aumento do volume pulmonar, a hipertransparência
adifus redução do número e calibre dos vasos. Notar a presença do tórax em "tonel". Infecção pulmonar associa
na base esquerda.
B
Fig. 7-3.
Enfisema panlobular. (A e B) PA e perfil. Pulmões aumentados de volume, hipertransparentes, com atenuação

da vasculatura, com retificação e rebaixamento das hemicúpulas frênicas, aumento dos espaços retroesternal,
retrocardíaco e hipercifose torácica.
Fig. 7-4.
Enfisema centrolobular. Hipertransparência e

diminuição do número e do calibre dos vasos.
Notar o enfizema parasseptal associado e sinais de
hipertensão arterial pulmonar.
A
Fig. 7-5.
Enfisema pulmonar. (A) PA em inspiração. (B) PA em expiração. Observar o volume das grandes bolhas, de
paredes finas, no lobo superior direito, maior na inspiração.
A B
Fig. 7-6.
Enfisema pulmonar difuso (bolhoso). Notar, além dos sinais clássicos do enfisema, a presença de numerosas
bolhas esparsas pelos pulmões. No perfil é evidente a retificação das hemicúpulas frênicas.
7-7.
Enfisema pulmonar associado à pneumonia.

Tomografia computadorizada. Observar o aspecto
não homogêneo da consolidação pneumônica
devido à destruição parenquimatosa prévia.
7-8.
Enfisema pulmonar parasseptal. Tomografia computadorizada. (A e B) Pequenas bolhas junto à pleura visceral e
aos septos interlobulares. Ainda não existe pneumotórax.
Fig. 7-10.
Fig. 7-9.
Enfisema pulmonar cicatricial. Extensa destruição
Enfisema cicatricial grave. PA. Extensas lesões
parenquimatosa com áreas hipertransparentes
específicas e residuais nos lobos superiores e severo
associadas a áreas importantes de fibrose nos terços
enfisema cicatricial predominante nas bases. vasculatura
médios dos pulmões. Notar a ausência da
nas áreas enfisematosas.
A
Fig. 7-11.
Bronquiectasias. Tomografia computadorizada. Dilatação e notável espessamento das paredes brônquicas.
ENFISEMA PULMONAR E PNEUMOTORAX 95
Fig. 7-12.
Asma grave. Hiperinsuflação pulmonar difusa com

preservação da vasculatura. Não existe destruição
parenquimatosa pulmonar ou formação de bolhas.
Pneumotórax espontâneo. Observar a linha da pleura

visceral (setas).
Fig. 7-13.
7-15.
Pneumotórax PA. Notar a presença de ar na cavidade
pleural. Observar a linha da pleura visceral (setas). Pneumotórax espontâneo. Reabsorção do
Aumento da densidade do pulmão colapsado (*). pneumotórax. Mesmo caso anterior.
MEDICINA
96 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE
Fig. 7-lb.
Pneumotórax volumoso à esquerda. PA. Grande

coleção de ar na cavidade pleural. Observar o
pulmão colabado junto ao hilo (*).
A
Fig. 7-17.
(B) PA.
(A) PA. Volumoso pneumotórax à direita determinando acentuado colabamento pulmonar.
Desaparecimento do pneumotórax. Regressão.
Fig. 7-18. Fig. 7-20.
Hidropneumotórax à direita. Acúmulo de ar e líquido Pneumotórax (setas) e abscesso pulmonar (*) na base
(*) na cavidade pleural. Pulmão colapsado (setas). direita, em associação. Observar o derrame pleural
opacificando o seio costofrênico lateral direito.
Fig. 7-19.
Hidropneumotórax volumoso. Rotura da parede de cavidade em lobo superior. Notar o grande nível líquido que
se estende livremente no espaço pleural.
Fig. 7-2 1.
Pneumomediastino e
enfisema de partes moles
cervicais. Notar a
presença de ar no
mediastino
estendendo-se à região
cervical.
Fig. 7-22.
Pneumotórax associado a enfisema mediastínico e de partes moles. Tomografia computadorizada do tórax.

(A) Topograma indicando os níveis dos cortes e evidenciando os enfisemas. (B) janela para mediastino.
(C e D) janela para parênquima. Presença de ar na cavidade pleural (1), no mediastino (2) e nas partes moles (3)
do hemitórax esquerdo.
Fig. 7-23.
Pneumotórax e pneumopericárdio
associado a coleções densas (*) no
espaço pleural (seta) e no espaço
pericárdico (pontas de setas).
Paciente com tuberculose pleural e
pericárdica.
B
Fig. 7-24.
Pneumotórax por ruptura de bolha. Enfisema cicatricial associado. (A e B) Tomografia computadorizada.

Pneumotórax (1), bolhas (2) e aderências pleurais (3) impedindo a maior expansão do pneumotórax.
Fig. 7-25.
Pneumotórax drenado. PA. Presença de dreno

tubular, mal posicionado (não direcionado para o
ápice) na cavidade pleural, promovendo com isto
redução do volume do pneumotórax.
TUMOR DE PULMÃO 8
LéoNacif
de Oliveira Freitas + MarceIo Sout
PAPEL DA RADIOLOGIA 4. Condensação pneumônica (pneumonia arrastada).

1. Diagnóstico. 5. Nódulo (até 3 cm).
2. Estadiamento. 6. Massa (mais de 3 cm).
3. Acompanhamento terapêutico. 7. Massa: abscedação neoplásica.
Observação: é extremamente importante compa- 8. Sinais de disseminação tumoral:
rar as radiografias atuais com os exames anteriores, • Derrame pleural.
pois uma lesão suspeita de malignidade pode estar • Derrame pleural e atelectasia.
presente em uma radiografia prévia e inalterada por • Linfonodomegalia hilar e mediastinal.
vários anos, excluindo o diagnóstico de tumor. • Invasão parietal (partes moles e/ou óssea).
CARCINOMA BRONCOGÊNICO • Metástases para o próprio pulmão.
• Metástases à distância.
• Incidência: Masculino > Feminino.
• Epidemiologia: tabagismo, idade, genética, entre V NÓDULO PULMONAR SOLITÁRIO
outros.
Um padrão especial de apresentação do câncer do
• Histologia: pulmão é o nódulo solitário, definido como lesão ova-
—Carcinoma de células escamosas (epidermóide). lada, de limites precisos, não escavada e possuindo
E o mais comum e o que mais cavita. menos que 3 cm de diâmetro.
- Adenocarcinoma (sem relação definida com o Numerosos critérios são descritos para a distinção
fumo). entre nódulo benigno ou maligno, porém os únicos si-
—Carcinoma de grandes células. nais específicos da natureza benigna são a identificação
—Carcinoma de pequenas células. de um dos tipos benignos de calcificação e a absoluta
ausência de crescimento da lesão em um período de dois
Achados radiográficos anos. Complementando, a TC (tomografia computado-
rizada) pode auxiliar nesta distinção: quando o nódulo
1. Transparência pulmonar normal. apresentar um realce maior do que 15 UH, após a inje-
2. Enfisema obstrutivo (hiperinsuflação). ção do meio de contraste iodado, deverá ser considera-
3. Atelectasia. do maligno.
Carcinoma de grandes
Células escamosas Adenocarcinoma células Carcinoma de pequenas células
Apresentação Massa central, atelectasia Nódulo periférico Grande massa Massa central (80% dos casos)
radiográfica ou pneumonia ou massa (habitualmente) associada à linfadenomegalia
pós-obstrutiva e mediastinal extensa
cavitação em 30% dos Cavitação é rara
casos Metástases à distância estão
presentes no diagnóstico
101
Critérios de benignidade do nódulo pulmonar A invasão da parede torácica é prontamente

dtetc ada quando existe destruição (lise) de arco costal o
• Observar tempo de duplicação (dois anos sem vértebra adjacente.
crescimento).
• Presença de gordura (principal critério).
3 METÁSTASE
• Presença de calcificações:
A disseminação metastática para o pulmão se d
— Puntiformes (centro do nódulo).
mais comumente por via hematogênica (artérias pu
– Em alvo (centro e periferia do nódulo). plmonares.
erifa Esta é mais freqüente nas bases e
— Em casca (em torno da lesão). dos pulmões. Podem se apresentar como nódulo ún
— Difusa. co (raro) ou múltiplos, de diferentes tamanhos e dens
— Em pipoca. i dades e de perímetro nítido. Os tumores que se
Observação: Contorno regular, tamanho e calci- dise inam mais freqüentemente para os pulmões sã(
m
ficações puntiformes ou excêntricas não permitem mama, próstata, cólon, rins, ovários e útero.
classificar o tumor como benigno! Há lesões malignas Na disseminação linfática existe edema e
mencionadas com estes aspectos. esp a ento predominante no interstício pulmonar, poder
m
tumores do ocorrer linfonodomegalia associada. Os
Critérios de malignidade que mais freqüentemente se disseminam desta form
para o pulmão são: gástrico, pancreático e mamário
• Observar tempo de duplicação (rápida, meses).
• Contornos bocelados e espiculados. 3 OSTEOARTROPATIA PULMONAR
• Cavitação com parede espessa e irregular. HIPERTRÓFICA
• Pneumonia recorrente localizada. Síndrome de Pierre-Marie: são substâncias
d
• Linfonodomegalia hilar e mediastinal. alibesr elo carcinoma epidermóide que caem na
p
Derrame pleural (hemorrágico). cspiramuntol ão e vão atingir o osso, levando a um
eç
• Invasão direta da parede torácica ou do mediasti- moles do periósteo e aumento do volume das partes
no. vizinhas.
• Metástase para outros órgãos (exemplos: supra-
renal, osso, cérebro e fígado). 3 TUMOR BENIGNO
Observação: As lesões espiculadas e com mais de O tumor benigno clássico é o hamartoma. Ele cor
3 cm geralmente são malignas. No estudo tomográfi- siste na combinação de tecidos como cartilagem, tec
co os critérios descritos por GLAZER são úteis para do conjuntivo, gordura, músculo liso e epitélio
avaliar a invasão direta da parede torácica. Os crité- prruelmsonai atório. Este é caracterizado como nódulo
rios são: ângulo obtuso entre a massa e a pleura, solitário, de contorno bocelado, perímetro nítido e cor
contato superior a 3 cm com a superfície pleural e estão as características calcificações em pipoca, que
espessamento pleural com perda da integridade dos planos presentes em apenas 30% dos casos.
gordurosos vizinhos.
3 TUMOR PLEURAL
3 TUMOR DE PANCOAST comu O mesotelioma é o tumor primário mais
É um tumor broncogênico, mais freqüentemente da pleura. Possui duas variedades, benigna e malign
um carcinoma de células escamosas, que nasce no ápi- O mesotelioma benigno é uma massa pleural
ce pulmonar, invade a parede torácica adjacente e pro- locaiz a, de perímetro nítido e de topografia basal. O
d
duz um dos seguintes sinais e sintomas: tmeso elioma maligno é representado por massas pleurais a
ssociadas ao espessamento e derrame pleural, e
• Tríade de Claude Bernard: Horner (ptose palpe- ocasi almente invasão da parede torácica adjacente. O ri
n
bral, miose e enoftalmia). aproximdent co de desenvolver mesotelioma é
• Dor torácica irradiada para o ombro ou membro 300 vezes maior nos que trabalham com asbesto.
superior. osteoartropatia hipertrófica está associada em gran(
• Atrofia do músculo das mãos do lado envolvido. número de casos.
TUMOR DE PULMÃO 103
A
Fig. 8-1.
Tumor maligno. Carcinoma de pequenas células. (A) Inspiração. (B) Expiração. Enfisema obstrutivo no pulmão
direito. Observar o aumento do volume do hilo direito associado à hiperinsuflação do pulmão homólogo. Não é
possível distinguir a imagem endobrônquica do tumor propriamente dito. Notar a variação do volume do
pulmão esquerdo, maior na inspiração e menor na expiração, desenvolvendo um leve balanço do mediastino.
Fig. 8-2.
Tumor maligno. Carcinoma de células escamosas.

Tomografia linear. Nódulo de contornos bocelados com
cavitação excêntrica e de paredes espessas. Notar a
umbilicação do nódulo (sinal de Rigler).
Fig. 8-3.
Massa (1) de contornos
Tumor maligno. Carcinoma broncogênico de grandes células. (A) PA. (B) Perfil.
espiculados e limites imprecisos, com epicentro no segmento apical do lobo inferior direito. Consolidação
pneumônica de vizinhança (2). Notar a redução do volume do pulmão direito com hiperinsuflação
compensatória do pulmão esquerdo.
A
Fig. 8-4.
Tumor maligno. Carcinoma de células escamosas. (A) PA. Pré-operatório. Massa de contornos bocelados e
espiculados junto ao hilo esquerdo. (B) PA. Pós-operatório de lobectomia. Redução volumétrica de pulmão
esquerdo e retração de estruturas vizinhas.
Tumor maligno simulando benignidade. Adenocarcinoma em topografia periférica. (A) PA. (B e C) Tomografia
li near. Massa de contornos parcialmente definidos no lobo inferior direito. Pequeno foco pneumônico adjacente.
Fig. 8-6.
Tumor maligno. Carcinoma broncogênico. (A) PA, tomografia linear. (B) AP. (C) Perfil. Massa de contornos
lobulados — limites definidos em quase toda sua extensão — no segmento anterior do lobo superior do pulmão
direito.
Fig. 8-7.
Carcinoma broncogênico. (A) PA. (B) Perfil. (C) Tomografia computadorizada. Massa ovalar com densidade de
partes moles, limites parcialmente definidos localizada no segmento anterior do lobo superior do pulmão
direito. Notar, na tomografia computadorizada, janela para parênquima, a área de consolidação não
homogênea em topografia posterior à massa sugerindo pneumonia em associação.
Fig. 8-8.
Carcinoma de células
escamosas. PA. Massa de
contornos bocelados em contato
com a parede lateral. Observar o
ângulo agudo característico das
lesões intrapulmonares em
contato com a parede torácica
ou mediastino, ou mesmo com o
diafragma.
Fig. 8-9.
Tumor maligno. Adenocarcinoma. (A) PA. (B) Perfil. (C) Tomografia linear. Massa ovalar com limites
parcialmente definidos, em contato com a superfície pleural na topografia do segmento ápico-posterior do lobo
superior do pulmão esquerdo.
Carcinoma de células escamosas. TC. (A) Janela para o parênquima. (B) Janela para o mediastino. Massa de
contornos espiculados, em contato com a parede torácica. Pequena cavidade excêntrica. Linfonodomegalia
hilar homóloga. Notar os sinais de enfisema pulmonar associado. Tabagismo: bronquite crônica, DPOC, câncer
de pulmão e óbito.
Fig. 8-11.
Tumor maligno. Carcinoma broncogênico.

Tomografia computadorizada.
(A) Janela para o parênquima. (B) Janela para o
mediastino. (C) Abdome superior. Massa pulmonar
invadindo o mediastino, com extensão pleural e
metástases nodulares para o pulmão homólogo.
Linfonodomegalia
deslocando mediastinal associada
a traquéia para a direita. Metástases hepáticas
associadas(*).
Fig. 8-12.
Tumor maligno. Carcinoma broncogênico não Fig. 8-13.

demonstrado. PA. Observar o comportamento
agressivo do tumor que determinou, primeiramente, a Tumor pulmonar com metástase para pleura.
atelectasia dos lobos médio e inferior direito e, carcinoma broncogênico. Implantes nodulares na
posteriormente, derrame pleural. A punção aspirativa pleura visceral. Observar a atelectasia, com desvio do
demonstrou o caráter hemorrágico do líquido. mediastino para a direita, associado a derrame pleural.
Tumor de Pancoast. (A) PA. (B) Perfil. Típica lesão apical direita com destruição dos primeiros arcos costais direitos.
Efeito de massa desviando a traquéia para a esquerda. Paciente apresentava ptose palpebral, enoftalmia e miose.
Fig. 8-15.
Tumor de Pancoast. PA.

Lesão apical esquerda.
Destruição dos primeiros
arcos costais esquerdo.
Enfisema pulmonar
associado.
Fig. 8-16.
Metástases
hematogênicas
(i mplantes
secundários), múltiplas
lesões nodulares
difusas, de tamanho e
densidade variados,
associadas a derrame
pleural bilateral.
Fig. 8-17.
Met s hematogênicas. (A) PA. (B e C) Tomografia computadorizada. Múltiplas imagens nodulares, de

tamanhos e densidades variadas, mas evidentes nas bases.
Fig. 8-18.
Metástases hematogênicas. PA. Múltiplas imagens nodulares,

de tamanhos e densidades variados, mas evidentes nas
bases. Notar pequeno derrame pleural direito associado.
Metástases em "Bala de canhão". (A) PA. (B) Perfil. Metástases hematogênicas de osteossarcoma localizado na
metáfise do fêmur direito.
Metástase com derrame pleural esquerdo. (A) PA. (B) Perfil. Múltiplas lesões nodulares em ambos os pulmões.
(C) Observar a prótese metálica no úmero pós-fratura patológica determinada por metástase óssea lítica.
Fig. 8-2 1.
Explosão metastática. Carcinoma de tireóide.

Incontáveis nódulos difusos em ambos os pulmões.
Notar cateter venoso profundo para quimioterapia na
veia subclávia direita.
B
Fig. 8-22.
Linfangite carcinomatosa. (A) PA. (B) Tomografia linear. Observar o extenso infiltrado intersticial e a
linfonodomegalia hilar bilateral. Edema intersticial por obstrução linfática.
Fig. 8-24.
Síndrome de Pierre-Marie. Osteoartropatia

hipertrófica. Espessamento do periósteo e aumento
Fig. 8-23.
do volume das partes moles vizinhas. Derrame
articular associado.
Tumor primário desconhecido. Metástases
hematogênicas e linfáticas. Observar imagens
nodulares no parênquima pulmonar e a
linfonodomegalia mediastinal.
Pneumectomia à direita. Pós-operatório. (A) Topograma. (B) Janela para mediastino. Observar a hiperinsuflação
compensatória do pulmão esquerdo com desvio rotacional do mediastino, ocupando parte do leito pulmonar
direito. Notar o espessamento da pleura parietal e mediastinal envolvendo uma coleção homogênea hipodensa.
Fig. 8-26.
Pneumectomia direita. Observar hemitórax direito

opaco, desvio do mediastino para a direita,
hiperinsuflação do pulmão esquerdo com hérnia
transmediastínica associada.
Tumor benigno. Condroma. (A) PA. Imagem nodular de limites precisos, homogênea, em topografia hilar
direita. (B) Tomografia linear. A lesão determina compressão e afastamento dos brônquios lobar superior e
intermediário. Observar a ausência de sinais de invasão.
Fig. 8-28.
Tumor benigno. Hamartoma. Perfil. Massa de

contornos ondulados, perímetro nítido contendo
típicas calcificações em pipoca em seu interior.
Fig. 8-29.
Tumor de pleura benigno. Fibroma "mamute" da

pleura. Velamento da quase totalidade do hemitórax
direito. Notar a hipertransparência basal de grande
significado radiológico associada a desvio do
mediastino para o lado oposto.
Fig. 8-30.
Mesotelioma maligno. (A) PA. (B) Perfil. (C) Tomografia linear. Massas com densidade de partes moles, limites
precisos, com o maior eixo em contato com a parede torácica e determinando com ela a formação de um
ângulo obtuso, mostrando sua localização extra-pulmonar. O estudo histopatológico demonstrou a malignidade
do mesotelioma. 0 paciente não apresentava história de exposição ocupacional às fibras do asbesto.
CARDIOVASCULAR
I
Léo de Oliveira Freitas + Marcelo Souto Nacif
A importância da radiografia simples na avaliação 3 CORAÇÃO NORMAL

cardíaca diminuiu recentemente devido ao advento de
novos exames não-invasivos e mais informativos,
A) No PA: dividir o coração em 2 lados
como o ecocardiograma, incluindo a avaliação por Dop-
pler, a tomografia computadorizada (TC) e, mais Lado direito (2 segmentos) Lado esquerdo (3 segmentos)
recentemente , a ressonância magnética (RM), que tor-
nou-se o método de imagem de mais valia no estudo Inferior Inferior
cardiovascular. Borda lateral do átrio direito Borda lateral do ventrículo
Porém, o estudo radiológico convencional conti- (AD) esquerdo (VE)
nua fornecendo importantes informações anatômicas Superior Médio
e fisiológicas sobre o sistema cardiovascular, de ma-
neira simples, segura e barata. Desta forma, além de Veia cava superior (VCS) até a Tronco da pulmonar
fase adulta Auriculata esquerda
nos permitir uma abordagem inicial e relativamente
No idoso passa a ser o ramo
segura da circulação pulmonar, a radiologia conven-
ascendente da aorta
cional sempre será o primeiro método de estudo na Superior
investigação por imagem do sistema cardiovascular. Croça da aorta
Observação: devemos considerar que muitas do-
enças e sinais radiográficos estarão presentes nos capí-
tulos 9 e no 10 simultaneamente, devendo os dois se-
rem estudados em conjunto, associando os textos e as
imagens.
V EXAMES
Radiografias
• Rotina mínima: PA e perfil esquerdo com esôfago B) No perfil

contrastado
.
• Rotina completa: oblíqua anterior esquerda e di- Contorno anterior Contorno posterior
reita.
Aorta ascendente Átrio esquerdo
Exames especiais
Artéria pulmonar Ventrículo esquerdo
lnfundíbulo
• Ecocardiografia.
• Tomografia computadorizada. Ventrículo direito
• Ressonância magnética.
• Angiotomografia.
• Angioressonância.
• Cineangiocoronariografia.
119
120 RADlOLOGlA PRÁTlCA PARA O ESTUDANTE DE MEDlClNA
Observar a relação das câmaras cardíacas, grandes vasos e as válvulas em AP e perfil, respectivamente. Imagem
modificada do NETTER.

CARDlOVASCULAR I 121
3 REGIÃO HILAR • Aumenta para direita (sinal do duplo contor-

no).
Região hilar • Aumenta para esquerda (auriculeta abaulada
entre o tronco da pulmonar e o VE).
Hilo direito (BA V) Hilo esquerdo (ABV) • Aumenta para trás (ocupando o espaço retro-
cardíaco e quando o esôfago se opacifica ob-
Brônquio Artéria
serva-se a típica compressão extrínseca).
Artéria Brônquio
Veia Veia 4. Ventrículo esquerdo:

• Arredondamento do ápice esquerdo sem au-
mento do diâmetro transverso (hipertrofia con-
3 OBSERVAÇÕES cêntrica do VE).
• Aumenta para esquerda.
• O hilo esquerdo é mais elevado que o direito. • Aumenta para baixo.
• A base pulmonar é mais vascularizada que o ápi- • Aumenta para trás (ocupando o espaço retrocar-
ce. díaco e, habitualmente, sem determinar com-
• A base direita é mais vascularizada que a esquer- pressão extrínseca no esôfago opacificado).
da.
• Para aferir a área cardíaca utiliza-se o índice car-
diotorácico, onde imaginariamente o coração de- 3 ALTERAÇÕES NA CIRCULAÇÃO
veria caber dentro de um dos hemitóraces. Logo: PULMONAR
A+BC/2.
Estase
É a alteração mais freqüente e reversível da cir-
culação pulmonar, determinada mais comumente
pela insuficiência ventricular esquerda e pela
esternos mitral. A pressão capilar pulmonar normal é de
8 mmHg.
Primeiramente existe uma inversão do padrão vas-
cular pulmonar, ou seja, os vasos dos lobos superiores
tornam-se mais calibrosos que os vasos dos lobos infe-
riores na posição ortostática. Neste momento a pressão
capilar pulmonar se encontra em torno de 12 mmHg.
Com o aumento progressivo da pressão capilar pulmo-
nar existe um aumento da transudação capilar pulmo-
nar determinando borramento das paredes vasculares
e brônquicas (edema intersticial). Ocorre a visibilida-
de dos septos interlobulares, agora espessados, e o
aparecimento das linhas B de Kerley, quando, neste es-
tágio, a pressão capilar pulmonar encontra-se entre
3 AUMENTO DAS CAVIDADES 1 2-18 mmHg. Em seguida, com pressões acima de 18
mmHg, ocorre a passagem do transudato para o interi-
1. Átrio direito:
or dos alvéolos (edema alveolar).
• Aumenta para direita.
2. Ventrículo direito: Desta forma é desnecessário dizer que uma sim-
ples radiografia de tórax nos pode fornecer informa-
• Aumenta para cima.
ções importantes sobre os níveis pressóricos capilares
• Aumenta para frente (perfil, redução do espa-
pulmonares.
ço retroesternal).
• Elevação da ponta do coração (VE).
3. Átrio esquerdo: Hiperfluxo pulmonar (Pletora)
• Aumenta para cima (sinal do passo da bailari- Acentuação das imagens vasculares dos hilos em
na — aumento do ângulo da Carina, maior que direção à periferia em todo o pulmão. Os vasos tor-
90° o normal é 60°). nam-se calibrosos, sendo vizíveis até no terço externo.
Quando não tratado precocemente se desenvolve Hipertensão arterial pulmonar

a hipertensão arterial pulmonar. As pressões no interior da artéria pulmonar e seus
ramos, até o leito capilar, são habitualmente baixas.
Hipofluxo pulmonar (Oligoemia) Quando existe uma elevação da pressão arterial pul-
monar os sinais radiológicos característicos são: pro-
Redução da ejeção sistólica (débito) do VD, tipica- trusão do tronco da artéria pulmonar com dilatação
mente encontrada na estenose da artéria pulmonar. dos seus ramos proximais.
Fig. 9-1.
(A) Coração normal. PA. Reconhecer os contornos normais do coração e do pedículo vascular.
(B)Cardiomegalia global. PA. Reconhecer os contornos do átrio direito e do VE. (C) Perfil com esôfago
contrastado. Reconhecer a topografia do VD, anterior, e do VE e AE, posteriores. Notar que o AE comprime o
esôfago posteriormente. AE = Atrio esquerdo; VD = ventrículo direito; VE = ventrículo esquerdo.
A B
Fig. 9-2.
Arteriografia pulmonar. (A) Fase arterial. Observar o tronco da artéria pulmonar, as artérias pulmonares direita e
esquerda e seus ramos lobares e segmentares. Notar que o hilo pulmonar esquerdo é mais alto que o direito.
(B) Fase venosa. As veias centrais calibrosas convergem para o átrio esquerdo.
Fig. 9-4.
Fig. 9-3. Estenose mitral. Tomografia linear. Observamos o

alargamento do ângulo da carina superior a 90°.
Estenose mitral. PA. Observar todos os sinais do
aumento do AE. Aumento para direita (duplo
contorno), para cima (passe da bailarina) e para a
esquerda (protrusão da auriculeta esquerda).
A
Fig. 9-5.
Estenose mitral. (A) PA. (B) Perfil com esôfago contrastado. Observar a inversão do padrão vascular com
aumento do AE melhor evidenciado no perfil pela típica compressão segmentar e localizada do esôfago.
Fig. 9-6.
Tórax em PA com esôfago contrastado. Notar a

retificação de arco médio, sinal de duplo contorno e
discreta estase pulmonar. Observar a visualização
direta da densidade do átrio esquerdo aumentado de
volume (normalmente o átrio esquerdo é invisível na
tele de tórax em PA).
Fig. 9-7.
Hemossiderose. Estenose mitral de longa duração. Observar que, pela estase prolongada ocorreu deposição de
hemossiderina no interstício pulmonar. Infiltrado reticular bilateral, porém mais proeminente na base do
pulmão direito. Sinais de aumento do AE e VD.
A
Fig. 9-8.
Doença mista da válvula mitral. Pós-operatório de valvuloplastia. (A) PA. (B) Perfil. Observar o aumento do AE,
a estase pulmonar e o aumento de VD. Dilatação do tronco da artéria pulmonar. Edema intersticial em ambas as
bases. Obliteração do seio costofrênico posterior por derrame pleural. Esternorrafia.
Fig. 9-9.
Estenose aórtica. Observar o leve aumento do VE, ectasia e alongamento da aorta. A circulação pulmonar
encontra-se dentro dos padrões da normalidade.
Fig. 9-10.
Fig. 9-11.
Mioorardiopatia dilatada. Reconhecer os aumentos do
AD, AE e do VE. Notar a mínima distensão dos vasos Hipertensão arterial sistêmica. Hipertrofia
dos lobos superiores. A câmera mediana VD não é concêntrica do VE. Observar ectasia e alongamento
claramente demonstrável. Existe uma retificação do da aorta com arredondamento da ponta do VE.
arco médio.
Fig. 9-12.
Car alia global com inversão do padrão

vascular pulmonar.
Insuficiência cardíaca congestiva. (A) PA. (B) Perfil. Marcapasso corretamente encunhado no VD.
Cardiomegalia global, ectasia e alongamento da aorta.
Fig. 9-14.
Tetralogia de Fallot. Hipertrofia do VD com

elevação da ponta do coração e oligoemia
pulmonar. Sinal do tamanco holandês (aumento
de VD).
Fig. 9-15.
Cardiopatia congênita acianótica no adulto, nunca tratada. Síndrome de Eisenmenger (shunt direita-esquerda).
Hipertensão arterial pulmonar severa e crônica. Paciente de 60 anos portadora de uma CIA tipo seio venoso.
(A) Telerradiografia de tórax em PA. (B) Perfil com esôfago contrastado. Observar a dilatação aneurismática do
tronco da artéria pulmonar e de seus ramos principais com amputação após as primeiras ramificações. No
perfil, notar a enorme imagem das artérias pulmonares dilatadas e sobrepostas. (C e D) Ecocardiograma
transesofágico. Observar a comunicação interatrial tipo seio venoso de 1,8 cm e a dilatação da artéria pulmonar
com 4,2 cm. Observar que neste caso o ecocardiograma transtorácico não fez o diagnóstico.
Cardiopatia congênita acianótica no adulto. Mesmo caso anterior. Síndrome de Eisenmenger (shunt
direita-esquerda). TC. (A e B) Janela para o parênquima. (C e D) Janela para o mediastino. Observar a dilatação
aneurismática do tronco da artéria pulmonar, das artérias pulmonares principais, lobares e segmentares com
calcificações parietais. Comparar o diâmetro muito maior das artérias pulmonares segmentares com os
brônquios em correspondência (normal: a luz brônquica é igual ao calibre arterial).
Fig. 9-17.
Situs inversus totalis. (A) Tórax em PA. Aorta e VE à direita. "Imagem em espelho". (B) Abdome. Fígado à
esquerda e baço à direita.
B
Fig. 9-18.
Síndrome de Kartagener. (A) PA. (B) Seios da face. Notar o situs inversus totalis associado a sinusite e a
bronquiectasias na base do pulmão esquerdo.
C D
Fig. 9-19.
Aneurisma dissecante de aorta. (A) Aortografia. (B, C e D) TC. Observar a luz verdadeira, hiperdensa, e a luz
falsa, hipodensa, do aneurisma delimitados pelo flap.
CARDIOVASCULAR II 10
Marcelo Souto
Oliveira Freitas ♦ Léo de
EDEMA PULMONAR lobos superiores dependendo da gravidade da

doença de base.
1. Conceito: é o acúmulo anormal de líquido no • Edema em "asa de borboleta": possui distribuição
tecido intersticial do pulmão (edema intersticial) e periilar.
nos alvéolos (edema alveolar). Pode resultar de
• Broncograma aéreo pode aparecer, dificultando a
uma elevação da pressão hidrostática no interior
diferenciação com pneumonia.
dos capilares pulmonares ou aumento da permea-
bilidade capilar alveolar. O edema pode resultar • O derrame pleural freqüentemente está associado.
de causas ditas como cardiogênicas ou não-car- • Todas as alterações descritas acima resultam em
diogênicas. diminuição do volume (complacência) e aumento
2. Padrão radiográfico: da densidade pulmonar.
A) Edema intersticial:
a/ ESTENOSE MITRAL
• Aumento do calibre dos vasos do lobo superior
(redistribuição do fluxo). Estreitamento da válvula mitral com conseqüente
redução do fluxo sanguíneo do átrio esquerdo (AE)
• Borramento perivascular.
para o ventrículo esquerdo (VE). Em geral é resultante
• Borramento peribrônquico, notando-se aumento
de uma endocardite reumática. Aumenta primei-
da espessura da parede brônquica, especialmente
ramente o AE e o VD com conseqüente elevação da
nos brônquios segmentares vistos de cima (seg-
pressão capilar pulmonar e desenvolvimento de hiper-
mentos anteriores dos lobos superiores).
tensão no território arterial pulmonar, e aparecimento
• Borramento (enevoamento) hilar. O edema é mais dos sinais radiográficos típicos na circulação pulmo-
pronunciado nos hilos pela maior quantidade de
nar. Calcificações na válvula e no AE podem ser evi-
li nfáticos e tecido conjuntivo nesta topografia. denciadas.
• Aparecimento das linhas septais de Kerley. (Linhas
Na estenose mitral de longa duração o achado de
A: 5 a 10 cm, curvilíneas em direção ao hilo; li-
micronódulos no interstício sugerem deposição de
nhas B: 1,5 a 2,0 cm, horizontais e na periferia
hemossiderina (hemossiderose) e, eventualmente, os-
pulmonar, sendo melhor visíveis junto ao seio
sificação.
costofrênico ; e linhas C: mesmas medidas que B loca-
lizadas nas regiões anteriores e posteriores dos
pulmões.) V DOENÇA CARDIOVASCULAR
• Edema subpleural. HIPERTENSIVA
• Padrão de infiltrado reticular difuso pode originar-
se da soma de todos os sinais acima descritos. • Paciente com hipertensão arterial sistêmica
• Sobrecarga de VE.
B) Edema alveolar:
• Coração apresenta-se inicialmente normal.
• Edema pulmonar basal: nódulos acinares (alveola-
res) que tendem à coalescência, bilaterais, mais • Hipertrofia ventricular esquerda concêntrica.
extensos nas regiões basais e que podem atingir os • Dilatação e alongamento da aorta.
135
V INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA Achados radiográficos:

(ICC) • Dilatação dos vasos pulmonares centrais.
Caracterizada pela incapacidade do coração em • Interrupção do trajeto vascular com diminuição
manter um débito cardíaco satisfatório. A insuficiência abrupta do calibre (sinal do nó).
ventricular esquerda induz ao edema pulmonar com • Hipertransparência por oligoemia (sinal de Wes-
dispnéia e cianose periférica. Na insuficiência ventri- termark).
cular direita há uma congestão venosa sistêmica com • Atelectasias discóides.
dilatação das veias cervicais, edema periférico, hepa- • Consolidação alveolar, habitualmente homogê-
tomegalia e ascite. Freqüentemente há insuficiência nea, sem broncograma aéreo e delimitada por li-
biventricular. Assim, pode-se evidenciar na radiografia nha convexa que aponta para o hilo (Corcova de
de tórax a dilatação de uma ou várias câmaras cardía- Hampton).
cas, com posterior dilatação global. A dilatação das • A tríade clássica da embolia pulmonar inclui: con-
veias pulmonares com acentuação das silhuetas vas- solidação alveolar, derrame pleural de pequeno
culares também é um achado importante. Os edemas volume e elevação do diafragma, sendo este o
intersticial, determinando borramento vascular, e al- sinal isolado mais comum da embolia pulmonar.
veolar, com derrame pleural, são estágios conseqüen- • O TEP pode ocorrer com ou sem infarto pulmonar.
tes da doença. No TEP com infarto existe a presença de cavidade,
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP) derrame pleural volumoso e condensação com a
resolução superior a três semanas.
Resulta da oclusão de vasos arteriais pulmonares
por êmbolos provenientes das veias dos membros infe- A cintilografia pulmonar por ventilação/perfusão
riores e pélvicas. A radiografia simples pode ser mostrando defeito segmentar único ou múltiplos e a
normal (20% dos casos) ou mostrar um ou mais dos se- arteriografia pulmonar ou TC espiral evidenciando
guintes sinais: falhas de enchimento arteriais firmam o diagnóstico.
Fig. 10-1.
Cardiopatia congênita acianótica. Comunicação

interatrial (CIA). Notar a área cardíaca normal com sinais
de hiperfluxo pulmonar observando-se as imagens
arteriais estendendo-se até a periferia do pulmão.
Fig. 10-2.
Cardiopatia congênita cianótica. Tetralogia de Fallot. (A) PA. (B) Perfil com esôfago contrastado. Observar a
hipertrofia e o aumento do VD (ventrículo direito), fazendo o sinal do tamanco holandês e ocupando o espaço
retroesternal. Oligoemia pulmonar.
Fig. 10-3.
Hipertensão arterial pulmonar

severa. Síndrome de Eisenmenger. A
paciente possuía um CIV
(comunicação interventricular) que
evoluiu com inversão do fluxo
intracardíaco que agora ocorre da
direita para a esquerda. Observar o
abaulamento do arco médio (tronco
da artéria pulmonar) e o aumento do
calibre dos vasos pulmonares
centrais. A elevação da ponta do
coração indica o aumento do VD
(ventrículo direito).
Fig. 10-4.
Insuficiência ventricular esquerda. (A) PA. (B) Perfil. Pequeno aumento do volume das câmaras esquerdas
associado à redistribuição do fluxo e edema intersticial pulmonar. Presença de linhas B de Kerley no limiar da
visibilidade. Notar a presença de diminuto derrame cissural no perfil (setas).
Fig. 10-5. Fig. 10-7.
Edema agudo de pulmão. Condensações alveolares Edema agudo de pulmão. Radiografia de tórax no
bilaterais, mais extensas nos lobos inferiores. leito em AP. Observar as condensações alveolares
extensas bilaterais. Notar a dificuldade do
diagnóstico pelo padrão radiográfico não satisfatório
em alguns exames realizados no leito.
Fig. 10-8.
Fig. 10-6.
Edema agudo de pulmão. Radiografia do tórax em AP.
Edema agudo de pulmão. Observar os eletrodos de Paciente no CTI. Observar a presença de extensas
monitoração cardíaca e tubo orotraqueal consolidações alveolares poupando a periferia dos
corretamente posicionados. Paciente internado no pulmões onde a remoção do líquido é mais rápida e
CTI. direcionada para os hilos. Bomba linfática.
B
Fig. 10-9.
Edema agudo de pulmão pós-infarto agudo do miocárdio. (A) PA. (B) PA. Observar a acentuada redução das
condesações alveolares após 48 h de tratamento.
Fig. 10-10.
Estenose mitral. Cardiopatia reumática. Observar a

calcificação curvilínea na parede do átrio esquerdo
(seta). Esternorrafia.
Dupla lesão mitral com estenose predominante. (A) PA. (B) Perfil com esôfago contrastado. Sinais de aumento
de AE (átrio esquerdo) e do VD (ventrículo direito) com estase na circulação pulmonar.
Fig. 10-12.
Insuficiência mitral. Aumento das câmeras

esquerdas com estase. A insuficiência protege a
circulação pulmonar, diminuindo os níveis
pressóricos.
Fig. 10-13.
Insuficiência cardíaca. (A) PA. (B) Perfil com esôfago contrastado. Entre os sinais clássicos já descritos observar
o aumento do VE que, no perfil, ocupa o espaço retrocardíaco sem determinar compressão esofagiana. Sinais de
severa hipertensão arterial pulmonar associada.
Insuficiência cardíaca congestiva. Observar a

inversão do padrão vascular e a associação de
edema intersticial e alveolar com pequeno
derrame pleural bilateral. Cardiomegalia. Linhas B
de Kerley proeminentes à direita.
Al
Fig. 10-15.
ICC. clássicos já descritos. (A) PA. (B) Perfil. Edema intersticial e alveolar basal bilateral associado à
cardiomegalia.
A
Fig. 10-16.
ICC associada a DPOC. (A) PA. (B) Perfil. Além dos sinais clássicos da ICC, observar a hipertransparência
difusa, as bolhas de enfisema no lobo inferior esquerdo e a retificação das hemicúpulas frênicas indicando a
presença de DPOC em associação. Cardiomegalia com aorta dilatada em PA e alongada no perfil.
Fig. 10-17.
Edema pulmonar não-cardiogênico. Insuficiência

renal. Uremia. Lesão do endotélio vascular. O edema
pulmonar é predominantemente intersticial.
Fig. 10-18. Fig. 10-19.
Derrame pericárdico. Saco pericárdico distendido por Tromboembolismo pulmonar (TEP). Observar a
líquido. "Aspecto em moringa". Paciente de 16 anos, oligoemia do pulmão esquerdo. Sinal de Westermark.
vítima de trauma perfurante por barra de ferro após
queda de 1 metro e meio de altura.
Fig. 10-20. Fig. 10-21.

Tromboembolismo pulmonar (TEP). Notar a distensão Tromboembolismo pulmonar (TEP). Notar a distensão
da artéria descendente inferior direita pelo êmbolo, as da artéria descendente inferior direito com abrupta
atelectasias discóides basais e a elevação da redução do seu calibre (setas) (sinal do nó) pelo
hemicúpula frênica direita. êmbolo, as atelectasias discóides basais e a elevação
da hemicúpula frênica direita.
Arteriografia pulmonar. Pulmão direito. (A e B) Inversão da imagem. Observar a falha de enchimento na artéria
interlobar direita.
A B
Fig. 10-23.
Embolia séptica. Tomografia computadorizada. (A e B) Janela para o parênquima. Nódulos sólidos e cavitados
esparsos pelos pulmões. Paciente com septicemia por Staphylococcus.
Típico aneurisma da aorta abdominal. (A e B) Tomografia computadorizada. Presença de áreas de calcificação

na parede do vaso (setas). Trombo em crescente no seu interior (hipodenso). Luz verdadeira da aorta
(hiperdensa). A reconstrução no plano coronal e no plano sagital demonstra que o aneurisma situa-se acima e
abaixo das artérias renais.
OSTEOARTICULAR
Léo de Oliveira 11, 66 ♦ N/larcele ,Soui0 laci{
I NTRODUÇÃO Determinação da idade óssea

Para um correto entendimento deste capítulo é A determinação radiográfica da idade óssea é útil
necessário o conhecimento das noções básicas da ana- quando comparada à idade cronológica para a avalia-
tomia e da histologia do osso da criança e do adulto e ção do potencial de crescimento e previsão da estatura
dos mecanismos de ossificação. quando adulto.
• Epífise: extremidade dilatada de um osso longo.
É baseada no aparecimento dos núcleos de ossifi-
• Fisis: li nha epifisária, responsável pelo crescimen-
cação e na fusão das metáfises com as epífises. Avalia-
to longitudinal.
mos a idade óssea do lactente e da criança pelo tempo
• Metáfise: extremidade alargada da diáfise do osso
de aparecimento dos vários centros de ossificação e o
tubular.
desaparecimento das cartilagens de crescimento. O
• Diáfise: parte tubular do osso longo.
método usado é o da tabela de Greulich-Pyle, fazendo
• Osteóide: matriz orgânica (pré-osso) formada pelos
a radiografia simples das mãos e dos punhos.
osteoblastos e que, quando mineralizada, transfor-
ma-se em osso.
• Osteoblasto: responsável pela formação da matriz Ossificação do esqueleto
osteóide. Existem dois principais processos de formação
• Osteoclasto: responsável pela reabsorção do osso. óssea:
Destrói as células velhas.
• Osteócito: célula mais abundante do tecido ósseo • O processo de formação óssea a partir da cartila-
resultante de um osteoblasto, após ter este forma- gem é conhecido como "ossificação endocon-
do a matriz óssea. dral" permitindo o crescimento ósseo em compri-
mento. Quando a ossificação acontece a partir da
Crescimento e desenvolvimento ósseo
membrana é denominada "ossificação membra-
Ao nascimento as diáfises dos ossos longos já se nosa" e os principais exemplos desse processo são
encontram ossificadas. A cartilagem é mais transpa-
os ossos da calota craniana e o crescimento trans-
rente que o osso, possuindo a mesma densidade radio-
verso dos ossos longos a partir da camada interna
lógica das partes moles. Assim, as epífises não são visí-
do periósteo.
veis porque consistem de massas de tecido cartilagino-
so. Cóm o decorrer do tempo surgem nessas epífises • Os ossos de origem membranosa são produzidos
um ou mais centros de ossificação. As epífises distal do por grupos de osteoblastos que se diferenciam lo-
fêmur e proximal da tíbia constituem exceções à regra calmente, no seio do tecido conjuntivo vasculari-
porque os centros de ossificação surgem durante os zado, formando centros de ossificação primária.
dois últimos meses de vida intra-uterina. Eles produzem diretamente a matriz óssea sem ne-
A epífise calcificada é separada da metáfise por uma cessidade de moldes cartilaginosos, e vão-se trans-
placa denominada cartilagem de crescimento. Com o formando em osteócitos na medida em que ficam
crescimento esta placa se torna cada vez mais fina até incluídos na matriz calcificada. Assim, formam-se
que, finalmente, se ossifica unindo-se a metáfise com a traves ósseas entre as quais penetram vasos e célu-
epífise. Completa-se assim o crescimento do osso em ex- las mesenquimais que passarão a constituir a me-
tensão. dula óssea.
147
Tipos de osso • Reação perióstica: o periósteo normal é invisível

no estudo convencional. Quando ele é detectado
• Curtos: compreendem uma camada externa densa fala-se em reação perióstica (devido ao osso adi-
(cortical) recoberta pelo periósteo e uma parte cional produzido pelo periósteo). Pode ser encon-
interna de estrutura esponjosa e frouxa forrada trada no trauma, infecções ou neoplasias ósseas,
pelo endósteo. sendo classificadas como homogenieas ou não
• Chatos: no crânio, por exemplo, identificamos uma homogeneas, localizadas ou difusas. A reação pe-
tábua interna e outra externa de tecido ósseo com- rióstica pode ter aspecto triangular com interrup-
pacto separada por osso esponjoso (a díploe). ção súbita determinando a formação do triângulo
• Longos: existe tecido esponjoso nas epífises e de Codman.
metáfises envolvidas por tecido ósseo compacto e • Espessamento cortical: é devido à incorporação
este, uma vez nas diáfises, delimitam um espaço lenta do osso novo ao antigo.
central ocupado pela medula óssea. Esta ocupa • Alteração do trabeculado ósseo: geralmente esta
também as cavidades entre as trabéculas de qual- alteração é representada pela redução do número
quer osso esponjoso, podendo ser medula verme- e da espessura das trabéculas, implicando na re-
lha (hematopoiética) ou amarela (gordurosa). dução da massa óssea, tipicamente encontrada na
osteoporose pós-menopausa. Quando esta altera-
Histologia ção for representada pelo aumento do número e
A estrutura histológica dos ossos mostra-se idênti- da espessura das trabéculas, este se torna grosseiro
ca nas regiões compacta e esponjosa e está sendo con- e de contorno levemente irregular, como, por
tinuamente remodelada, sendo reforçada quando sub- exemplo, no hemangioma ósseo.
metida à maior tensão, mas tendo sua massa reduzida • Alterações na forma do osso: pode se apresentar
pela inatividade. de diversas formas e representar muitas doenças.
Os principais sais encontrados nos ossos são o fos- • Alteração na idade óssea: pode ser maior ou me-
fato de cálcio e o carbonato de cálcio. Além das célu- nor que a idade cronológica na dependência da
las ósseas (osteoblastos, osteoclastos e osteócitos), etiologia da doença.
encontramos uma matriz protéica com fibroblastos e
Escanometria
fibras colágenas. Quando se descalcifica um osso ele
perde seus sais e torna-se flexível. Quando um osso A escanometria é o processo usado para a mensu-
perde seu tecido fibroso ele se torna quebradiço. ração do comprimento dos membros inferiores.
Agora estamos aptos para dar o início ao estudo da Tomografia computadorizada (TC)
Radiologia e temos que lembrar que para um correto A TC é indispensável para estudar várias condi-
diagnóstico sempre devemos correlacionar os achados ções traumáticas e tumorais ósseas e dos tecidos mo-
radiológicos, a história clinica, a idade e o sexo do pa- les, devido à sua alta resolução espacial (cortes sagitais
ciente. e coronais). O estudo tomográfico pode ser realizado
com janelas para osso e para partes moles, reconstru-
3 ABORDAGEM RADIOLÓGICA ções em três dimensões, mensuração dos coeficientes
Radiografia simples de atenuação (Unidades de Hounsfield — UH), poden-
do-se utilizar a injeção do meio de contraste iodado
É o primeiro método de imagem na avaliação das
sempre que indicado.
doenças do osso. O radiologista deve obter no mínimo
As principais indicações da TC são:
duas incidências do osso, formando ângulo de 90° en-
tre si, cada incidência incluindo duas articulações ad- • Estudo do canal vertebral, incluindo a estenose.
jacentes. • Estudo de fratura-luxação, especialmente na topo-
Em crianças, sempre que possível, é necessário grafia da face, órbitas e pelve.
obter radiografia do membro normal não afetado para • Estudo de anormalidades intra-musculares.
comparação. Em geral, as radiografias padrões com- • Estudo do trauma osteoarticular, principalmente
preendem as incidências AP e perfil; ocasionalmente na identificação precisa das fraturas e na detecção
são necessárias incidências oblíquas e especiais. de fragmentos intra-articulares.
Sinais radiológicos: • Estudo de tumores ósseos e eventuais extensões
• Redução da densidade óssea: pode ser focal (líti- para o tecido mole adjacente.
ca) ou generalizada (osteopenia). • Estudo das doenças metabólicas e infecciosas
• Aumento da densidade óssea (esclerose): que tam- ósseas (tuberculose vertebral, por exemplo).
bém pode ser focal ou generalizada. • Biópsias orientadas por TC.
OSTEOARTICULAR I 149
Ressonância magnética (RM) V DOENÇAS

A RM proporciona visualização direta dos tecidos
Fraturas
moles, incluindo ligamentos, tendões, cápsulas e carti-
lagens articulares e músculos. São estruturas cuja vi- É a ruptura completa ou incompleta de um osso
sualização em radiografia simples é impossível e fre- (ou cartilagem) geralmente causada por força brusca
qüentemente não são distingüíveis por TC. ou violenta. Em vista do grande número de formas e
circunstâncias em que as fraturas podem ser produzi-
A RM consegue detectar lesões intra-ósseas, nas
das, foi criada uma terminologia, em geral descritiva,
partes moles vizinhas e no canal vertebral, lesões não
para caracterizá-las. Nas diáfises elas podem ser trans-
aparentes em radiografias simples. Possui a vantagem
versas, oblíquas, longitudinais, cominutivas, única ou
adicional de apresentar tais estruturas em imagens
múltiplas, completas ou incompletas. Nas epífises po-
multiplanares, isto é, nos planos sagital, axial, coronal
dem ser por avulsão, clivagem, fissura ou em forma de
e oblíquo.
letras (em geral: T, V, ou Y).
As principais indicações no sistema musculoes-
quelético são:
• Estudo da coluna vertebral. Tipos de fraturas
• Diagnóstico e avaliação da extensão dos tumores Há várias formas de classificação das fraturas. São
ósseos primitivos e metastáticos, bem como dos facilmente divididas em dois grupos principais:
tumores de partes moles.
• Estudo das doenças osteoarticulres, incluindo os Fraturas abertas (expostas)
ligamentos, tendões e partes moles adjacentes.
• Estudo das alterações inflamatórias e traumáticas Ocorre perfuração, laceração ou avulsão da pele e
musculoesqueléticas. dos tecidos moles. Neste tipo de fratura pode ocorrer
infecção.
• Estudo das doenças ósseas congênitas.
Ultra-sonografia Fraturas fechadas

O estudo pode incluir imagens transversais, longi- É aquela em que o osso fraturado continua sendo
tudinais, oblíquas e em três dimensões. As aplicações protegido da contaminação externa pela integridade
da ultra-sonografia em ortopedia incluem a avaliação da pele e das partes moles superficiais.
em:
• Lactentes com suspeita de luxação congênita do
Classificação das fraturas
quadril.
• Estudo do manguito rotador.
Completas
• Lesões tendinosas diversas.
Atravessam a largura inteira do osso, atingindo am-
• Tumor de tecidos moles.
bas as superfícies corticais. São descritas, segundo sua
• Detecção do acúmulo de líquido intra-articular orientação, como transversas, oblíquas ou em espiral.
e periarticular, incluindo nas doenças reumáti-
cas.
Incompleta
• Detecção e diferenciação de massas, cistos, abs-
cessos e hematomas. Não causa descontinuidade no osso. Ocorrem
principalmente em crianças devido à sua "plasticida-
• Direcionar biópsias.
de" óssea. Estas fraturas podem ser em galho verde
Cintilografia óssea (compromete uma superfície cortical), podem apre-
sentar abaulamento localizado da cortical (torus) ou
Realizada através de injeção de tecnécio-99m. Es- apresentarem encurvamento sem linha definida de fra-
ses radionuclídeos são atraídos e captados mais inten- tura (plástica).
samente no osso que possui aumento da circulação
sangüínea e alto metabolismo.
Fraturas com deslocamento
As indicações da cintilografia óssea incluem condi-
ções traumáticas, tumores, artrites, infecções e doenças O deslocamento refere-se à localização do frag-
metabólicas. E considerado o principal método de ras- mento distal em relação ao proximal. Por exemplo,
treamento de metástases ósseas. deslocamento torácico, ventral, medial e lateral.
Fraturas por angulação mo, osteoporose e neoplasia óssea primitiva (benigna

Descrevem a orientação do eixo do fragmento dis- ou maligna) ou metastática.
tal com relação ao proximal ou a direção da angula- Fratura de estresse
ção do ápice da fratura. Simplificando, a angulação
É resultante de numerosos esforços ou traumas
pode ser ventral ou torácica em relação ao eixo anatô-
repetitivos aplicados a um osso normal. Elas podem
mico do osso.
comprometer o osso esponjoso, apresentando-se co-
Fraturas por avulsão mo uma banda esclerótica, ou a cortical, apresentan-
Ocorre quando a cápsula articular, um ligamento do-se como um espessamento localizado.
ou um tendão é tracionado na sua origem ou inserção,
trazendo consigo fragmento do osso. Doenças das articulações
Fraturas impactadas
As extremidades de ossos apostos, como observa-
É aquela em que os fragmentos penetram no tecido do em radiografias, são separadas por um espaço
esponjoso do fragmento vizinho. São bastante freqüen- comumente denominado espaço articular. Este espaço
tes nos corpos vertebrais, causando achatamento. é ocupado por cartilagem articular e líquido sinovial.
Como exemplos temos a fratura de Colles no As articulações sinoviais são caracterizadas por duas
rádio distal, a fratura subcapital do colo do fêmur e oposições ósseas cobertas por cartilagem hialina em
do calcâneo. suas superfícies articulares. A articulação é limitada
por uma cápsula articular fibrosa que é recoberta por
Fraturas cominutivas
uma membrana sinovial. Podemos considerar que as
Compreende três ou mais fragmentos. Caracteri- articulações sinoviais são as articulações freqüente-
za-se com mais freqüência pela existência de grande
mente atingidas por doenças.
número de pequenos fragmentos, mais ou menos dis- A radiografia simples é, em geral, o único estudo
persos. de imagem necessário para o diagnóstico preciso e
Fraturas em galho verde para o seguimento das doenças articulares. Métodos
mais avançados, como a TC e a RM, são reservados na
Comum em crianças. O osso fratura mas não rom-
suspeita de complicações das artrites. Por exemplo,
pe a cortical, deixando-a abaulada ou angulada.
necrose avascular, fraturas complicadas e, eventual-
Fraturas em "fio-de-cabelo" (traço de mente, doença da coluna vertebral (especialmente a
fratura) compressão medular).
Devemos levar em consideração que antes de abor-
Como o nome indica é uma fina e delicada linha
darmos os sinais radiológicos torna-se necessário avali-
hipertransparente sem descontinuidade ou separação
armos os seguintes itens:
nítida dos fragmentos.
• Envolvimento monoarticular versus poliarticular.
Fraturas epifisárias O envolvimento monoarticular implica em doen-
É a fratura que ocorre na epífise do osso longo. ça localizada, já o poliarticular é visto em doenças sis-
Desta forma, a fratura pode estender-se parcial ou têmicas.
completamente através da placa epifisária, podendo
deslocar a epífise sobre a diáfise. Ocorre em crianças. • Distribuição da doença articular.
Algumas artrites possuem predileção pelo esque-
Fraturas ocultas leto axial, enquanto outras afetam com maior gravida-
Podem ocorrer quando uma fratura está presente, de o esqueleto apendicular.
é fortemente suspeitada no exame físico e não é visível • Simetria.
no exame radiológico. Deve-se fazer exame tardio As artrites podem ser simétricas ou assimétricas.
para ver a desossificação que ocorre ao longo da mar-
gem da linha da fratura. O osso escafóide, o sacro e o • Lateralidade.
colo femural são exemplos, sendo a ressonância mag- Podem ser uni ou bilaterais.
nética e a cintilografia óssea capazes de diagnosticá-la
precocemente e levar à conduta adequada. Existem, resumidamente, quatro grandes grupos de
doenças articulares que estão abaixo listados:
Fraturas patológicas • Doença articular degenerativa.
Ocorrem em uma região do osso enfraquecido por • Doença articular infecciosa.
doença preexistente. Como exemplos temos raquitis- • Doença articular inflamatória não-infecciosa.
• Doença articular metabólica. Alterações congênitas
Quando ocorrem doenças articulares, os principais

sinais radiológicos são:
Luxação congênita do quadril
Deve-se a uma falha nos tecidos moles de sus-
1. Doença articular degenerativa:
tentação da articulação do quadril, determinando
A) Redução (estreitamento) do espaço articular.
frouxidão ligamentar e relaxamento da cápsula arti-
B) Esclerose do osso subcondral (cortical). cular. O deslocamento ocorre gradualmente durante
C) Formação de osteófitos marginais. os primeiros anos de vida. E mais comum em meni-
D) Cistos subcondrais (pequenos). nas, sendo o quadril esquerdo mais atingido que o di-
E) Não há erosões e a mineralização é normal. reito, numa proporção de 3 para 2, além de ser muito
F) Presença de corpos livres intra-articulares. mais comum em brancos que em negros. O diagnós-
G) Desalinhamento articular. tico é feito pela ultra-sonografia e pela radiologia
H) Aumento do volume das partes moles (pode convencional.
estar presente). O desenvolvimento normal da articulação do
quadril exige que a cabeça femoral esteja localizada
2. Doença articular infecciosa:
no interior do acetábulo. A luxação congênita do
A) Derrame intra-articular.
quadril ocorrerá quando existir a perda desta relação
B) Aumento do volume (edema) das partes moles. anatômica. Para um correto desenvolvimento é ne-
C) Redução do espaço articular. cessário o diagnóstico antes das seis primeiras sema-
D) Erosões. nas de vida.
E) Osteoporose.
Aspecto ultra-sonográficos
3. Doença articular inflamatória não-infecciosa
É o método mais importante para o diagnóstico,
A) Artrite reumatóide: pois a cabeça femoral é radiologicamente invisível ao
• Diminuição difusa do espaço articular. nascimento e só se ossifica dos três aos seis meses de
• Erosões marginais ou centrais. idade.
• Esclerose subcondral mínima ou ausente. Uma articulação coxofemoral normal não permi-
• Poucos osteófitos. te a mobilização anormal da cabeça do fêmur. Na US
• Cistos subcondrais. existirá aumento da mobilidade da cabeça femoral.
• Osteoporose. Um deslocamento superior a 3-4 mm permite a con-
• Aumento do volume (edema) das partes moles. firmação do diagnóstico, correspondendo ao click
• Desalinhamento articular. (estalo) de Ortolani. Um outro sinal importante é o
deslocamento de mais de 1/3 da cabeça femoral para
B) Espondilite anquilosante: fora do acetábulo.
• Perda da concavidade do corpo vertebral
Aspecto radiológicos
(quadratura).
• Desaparecimento parcial ou total das Duas incidências são feitas: AP do quadril e a inci-
dência em posição de rã.
articulações sacroilíacas.
• Sindesmofitose (proliferação osteofítica) e Estágios precoces:
calcificação dos ligamentos da coluna – • Aumento do ângulo acetabular acima de 30°.
coluna "em bambu". • Deslocamento lateral do fêmur.
• Artrose facetaria. • Interrupção da linha de SHENTON (linha cervico-
• Osteoporose difusa. obturadora).
• Ossificação retardada da epífise femoral.
4) Doença articular metabólica (gota):
A) Preservação parcial do espaço articular. Estádios tardios:
B) Erosões marginais com bordas salientes. • Deslocamento visível da cabeça femoral.
C) Osteoporose pode estar presente. • Hipoplasia da cabeça e colo do fêmur.
D) Massa assimétrica de partes moles. • Fossa acetabular rasa e verticalizada.
Obs.: Com a evolução do quadro podemos chegar Identificação no neonato:

ao quadro de anquilose óssea, que seria a destruição • Fazer AP da pelve e do quadril com as pernas na
completa das cartilagens articulares e perda do movi- posição de Ortolani, isto é, abduzidas em 45° e
mento articular. rodadas internamente.
• Passar uma linha dividindo no meio a diáfise do • Aumento uniforme da densidade da epífise com
fêmur, devendo atravessar o acetábulo e a articu- osteoporose por desuso adjacente ao acetábulo e
lação lombossacra. ao colo femoral.
• Na presença de luxação, a linha passará lateral- • Em estágio mais avançado observamos esmaga-
mente a ambas as estruturas. mento, fragmentação da epífise e aumento acen-
tuado da densidade.
Doença de Legg-Calvé-Perthes • A cura é um processo lento, podendo exigir vários
É a necrose avascular idiopática da cabeça femo- anos.
ral. O traumatismo, ou o microtraumatismo repetido, • Podemos observar também alargamento da linha
com injúria para os vasos nutridores das epífises, tem epifisária, irregularidade com pequenas áreas cís-
sido freqüentemente sugerido como etiologia. ticas na superfície da metáfise, alargamento e
É uma condição benigna e com cura. A doença é encurtamento do colo do fêmur.
devida à degeneração e necrose seguidas por substi-
tuição eventual do osso necrosado quando ocorre a Epifisiólise
revascularização. É caracterizada pelo escorregamento epifisário da
Ocorre na infância, ao redor dos 5 anos, é mais fre- cabeça femoral, podendo ser uni (75%) ou bilateral
qüente em meninos, podendo ser bilateral em 10% (25%). A epífise, de forma característica escorrega pos-
dos casos. terior e medialmente com relação ao colo femoral. A
principal complicação é a osteonecrose da cabeça
Aspecto radiológicos femoral, podendo resultar em coxo-artrose no adulto.
• Acetábulo de aspecto normal. Ocorre na adolescência entre 10 e 15 anos, sendo
• A cápsula articular está distendida por líquido, mais freqüente em meninos obesos.
com discreto aumento do espaço articular, deslo-
cando lateralmente a cabeça do fêmur. Aspectos radiológicos
• Observamos, em primeiro lugar, uma fina zona • Deslocamento epifisário no sentido medial e pos-
radiotransparente linear arciforme no osso sub- terior.
condral, exatamente abaixo da superfície articu- • Redução relativa da altura da epífise.
lar, na epífise. • Borramento da fise.
• Discreto achatamento e irregularidade da superfí- • Deformidade do colo do fêmur.
cie articular superior da cabeça do fêmur. • Perda do sinal do triângulo de Capener.
Fig. 11-2.
Radiografia simples normal em AP e perfil do

tornozelo. Adulto. Notar espaço articular (1), epífise
Fig. 11-1. (2), li nha densa — antiga cartilagem de crescimento
(3), metáfise (4), diáfise (5), cortical (6) e medular (7).
Radiografia simples normal em AP das pernas.
Criança. Observar espaço articular (1), epífise (2),
cartilagem de crescimento (3), metáfise (4), diáfise (5),
cortical (6) e medular (7).
Fig. 11-3.
Radiografia simples normal em AP e
perfil do joelho. Adulto. Estudar a
anatomia e observar os mesmos
elementos descritos anteriormente.
Fig. 11-6.
Radiografia simples normal em AP e oblíqua do pé.

Adulto. Estudo dos ossos e articulações componentes
do pé. Observar calcâneo (1), tálus (2), navicular (3),
cuneiformes superpostos (4), cubóide (5),
Fig. 11-4. metatarsianos (6) e falanges (7).
Radiografia simples normal em AP e perfil do

cotovelo. Adulto. Estudar a anatomia e observar os
mesmos elementos descritos anteriormente. Úmero
(1), espaço articular (2), ulna (3) e rádio (4).
Fig. 11-5.
Radiografia simples normal em AP

das coxas. Criança. Observar que a
radiografia de um osso deve incluir as
articulações vizinhas, quando
possível. Fêmur (1), articulação
coxofemoral (2) e articulação do
joelho (3).
Fig. 11-7.
Radiografia simples normal em AP e oblíqua da mão. Adulto.

Estudo dos ossos e articulações componentes da mão.
Observar escafóide (1), semilunar (2), piramidal (3), pisiforme
(4), trapézio (5), trapezóide (6), capitato (7), hamato (8),
hámulo do hamato (9), metacarpianos (10) e falanges (11).
Fig. 11-8.
Radiografia simples normal em AP da bacia. Adulto. Notar

sacro (1), articulações sacroilíacas (2), ilíaco (3), sínfise
pubiana (4), forame obturador (5), púbis (6), ísquio (7), espaço
articular (8), cabeça do fêmur (9), colo do fêmur (10),
tuberosidade maior (11), tuberosidade menor (12) e li nha
cervicobturadora de Shenton (pontilhados).
Fig. 11-9.
Idade óssea. Usa-se a tabela de Greulich-Pyle na

determinação da idade óssea. Utiliza-se, na prática
médica, a radiografia simples das mãos e punhos. Fig. 11-10.
Escanometria. Colocar o paciente em pé com os pés

juntos e fazer chapas localizadas nas articulações
coxofemorais, joelhos e tornozelos. Serve para avaliar
eventual diferença no comprimento dos membros
inferiores.
Fig. 11-11.
Radiografia simples do cotovelo com duas

incidências em perfil, mostrando luxação
do cotovelo. Notar úmero (1), cavidade
articular (2), olecrano (3), cabeça do rádio
(4) e diáfise da ulna (5).
Fig. 11-12.
Radiografia da articulação
coxofemoral esquerda, em AP,
mostrando luxação. Notar
acetábulo (1), cavidade
articular (2) e cabeça do fêmur
(3).
Fig. 11-13.
Radiografia simples em AP e oblíqua da

mão. Adulto. Fratura no terço médio do
5° metacarpiano (seta).
A
Fig. 11-14.
(A) Radiografia simples em AP e perfil da perna. Criança. Traço de fratura na diáfise distal da tíbia (seta),
invisível em AP e visível no perfil. (B) Fratura (setas) incompleta no terço distal da diáfise da tíbia, somente
visível no perfil.
Fig. 11-15.
e..
Incidências para o escafóide. Notar o traço de fratura visível nas terceira e quarta incidências (seta).
A B
Fig. 11-16.
(A) Radiografia simples do antebraço em AP e perfil. Criança. Fratura em galho verde na metáfise distal da ulna
e do rádio (setas). (B) Outro caso. Radiografia simples mostrando fratura em galho verde (seta) na metáfise distal
do rádio.
Fig. 11-17.
Radiografia simples do punho em AP e perfil. Adulto. Fratura

completa da metáfise distal do rádio (seta).
Fig. 11-18.
Radiografia simples em AP e em rotação interna do ombro. Adulto. Fratura patológica do terço proximal do
úmero (seta). Notar a lesão lítica (*) que determinou a fratura.
Fig. 11-19.
Radiografia do antebraço e
punho em AP e perfil,
realizada com aparelho
gessado, para controle de
fratura (setas) na diáfise da
ulna.
Fig. 11-20. Fig. 11-22.
Radiografia simples da perna em AP e perfil, Radiografia da articulação coxofemoral em duas

realizada com aparelho gessado, para controle de incidências em AP para controle de osteossíntese
fratura (setas) da diáfise distal da tíbia e traço de com prótese metálica total da cabeça do fêmur.
fratura na fíbula.
Fig. 11-23.
Fig. 11-21.
Radiografia da coxa em AP, para controle de
osteossíntese com haste metálica, para fixação do
Radiografia da perna em AP e perfil, realizada com
fêmur, devido à fratura em fase de consolidação no
aparelho gessado, para controle e de fratura completa
terço médio.
da diáfise distal da tíbia.
A
Fig. 11-24.
Radiografia das mãos. Doença articular degenerativa. Artrose. (A) AP. (B) Oblíqua. Notar o adelgaçamento e a
esclerose de múltiplas articulações interfalangianas (círculos).
Fig. 11-25.
Radiografia simples da articulação coxofemoral

direita. Doença articular degenerativa. Observar a
degeneração da cartilagem articular, a esclerose do
osso subcondral, os osteófitos marginais e os
numerosos cistos subcondrais. Não há osteopenia.
Fig. 11-26.
Radiografia simples do joelho. Artrite séptica. (A) AP. (B) Perfil. Podemos observar destruição da cortical e da
li nha epifisária (1) com elevação do periósteo (2), discreta redução do espaço articular (3), aumento (edema) de
partes moles (4) e subluxação anterior dos côndilos femorais (5).
Fig. 11-27.
Radiografia simples do joelho direito. Artrite séptica. (A) AP. (B) Perfil. Observar aumento difuso das partes
moles por inflamação e edema associado ao derrame intra-articular. Notar o apagamento dos planos gordurosos
periarticulares.
Fig. 11-30.
Fig. 11-28. Radiografia panorâmica da bacia. Ossificação de

partes moles. Miosite ossificante.
Radiografia do ombro em AP. Bursite. Notar a
calcificação (seta) de partes moles superior à
tuberosidade maior.
Fig. 11-29.
Radiografia do joelho em perfil. Osteocondromatose

sinovial. Notar corpúsculos osteocondrais (núcleos
cartilaginosos que se calcificaram) dispostos no
espaço articular posterior. Observar, também,
calcificação no tendão patelar (seta).
(A) Radiografia simples das mãos em AP. Artrite reumatóide. Observar a rarefação da densidade óssea, redução
dos espaços articulares (círculos), as erosões marginais (setas), o cisto subcondral (ponta de seta) e aumento do
volume da partes moles. (B) Radiografia simples dos pés em AP. Artrite reumatóide. Observar na primeira
articulação do hálux a degeneração da cartilagem articular e o aumento do volume das partes moles (círculos).
Mesmo paciente.
Fig. 11-32.
Urografia excretora. Espondilite anquilosante.

Notar a extensa calcificação ligamentar,
sindesmófitos e a osteopenia determinando o
aparecimento do aspecto clássico da coluna em
bambu e o desaparecimento das articulações
sacroilíacas, típico da doença.
Fig. 11-33.
Radiografia da bacia em AP. Luxação congênita do quadril. Notar a hipoplasia da cabeça do fêmur (*), luxação
com desvio lateral coxofemoral e interrupção da linha de Shenton à direita.
Fig. 11-34.
Radiografia da bacia em AP. Adulto. Notar a seqüela

da luxação congênita do quadril esquerdo. Esta
paciente teve luxação quando criança, não sendo
tratada. Observar o acetábulo original raso e a
formação de um novo acetábulo (pseudo-acetábulo)
acima, articulado à cabeça do fêmur.
Fig. 11-35.
Radiografia da bacia em AP. Doença de Legg-Calvé-Perthes. Observamos a fragmentação e o achatamento da

cabeça do fêmur esquerdo com encurtamento do colo. Osteoporose por desuso no acetábulo e regiões
adjacentes.
Fig. 11-36.
Radiografia da bacia em AP. Legg-Perthes à esquerda.

Osteopenia periarticular, achatamento com aumento
da densidade da epífise femoral e irregularidade na
sua superfície. Acetábulo preservado.
Fig. 11-37.
Radiografia de bacia em AP. Epifisiólise à esquerda.

Notar deslocamento epifisário femoral esquerdo,
redução aparente da altura da epífise, borramento da
fise e discreta interrupção da linha de Shenton. Fig. 11-39.
Comparar com a articulação direita.
Radiografia simples da articulação coxofemoral
direita. Epifisiólise. Observa-se o deslocamento da
cabeça do fêmur no sentido medial e posterior,
determinando redução relativa da sua altura e
borramento da fise. Deformidade do colo femoral
associada.
Fig. 11-38.
Radiografia da bacia em
AP. Epifisiólise bilateral.
Notar parafusos metálicos
fixando a cabeça do fêmur.
O deslocamento epifisário
foi corrigido. Observamos
deformidade do colo
femoral à direita.
OSTEOARTICULAR II 12
ALTERAÇÕES HEMATOPOIÉTICAS 3 ALTERAÇÕES INFLAMATÓRIAS
Anemia falciforme Osteomielite
É uma doença de natureza genética em que os paci- É a inflamação aguda ou crônica dos ossos geral-
entes apresentam a hemoglobina S. Esta mostra duas mente causada por bactérias e eventualmente por fun-
cadeias alfa normais e duas cadeias beta anômalas. Nas gos, que se instalam preferencialmente em ossos bem
cadeias beta o glutamato, na posição seis, encontra-se vascularizados.
substituído pela valina, formando-se então precipitados Devemos lembrar que a osteomielite inicial é diag-
que deformam os glóbulos vermelhos (hemácias nosticada pela cintilografia e a RM é tão sensível quan-
falciforme ), quando sob baixa tensão de oxigênio. Dessa to esta. A RM pode ainda trazer informações sobre as
forma os achados radiológicos dar-se-ão basicamente estruturas vizinhas.
pela hiperplasia normoblástica da medula óssea e pela Três mecanismos básicos permitem que um orga-
obstrução vascular determinada pelas hemácias anô- nismo infeccioso alcance o osso:
malas, causando isquemia e necrose.
1. Disseminação hematogênica: o local de infecção
Achados radiológicos é distante como a pele, as amígdalas, a vesícula
biliar ou o trato urinário. E mais comum em crian-
• Perda óssea por hiperplasia medular, o achado ças e ocorrem nas metáfises ósseas. Nos adultos
mais comum, resulta em densidade óssea diminuí- mais comum na coluna vertebral.
da. 2. Disseminação por foco contíguo: o comprometi-
• Padrão trabecular grosseiro (malha de arame). mento ósseo deriva da infecção de tecidos moles
• Presença de infarto ósseo. Destruição irregular vizinhos ao osso envolvido. Por exemplo, os den-
com reação periosteal, geralmente nas epífises das tes para a mandíbula ou dos seios paranasais para
crianças com mais idade. a calota craniana ou face.
• Infarto ósseo em diáfises de adultos. 3. Implantação direta: através de um ferimento
• Nas vértebras, a osteoporose pode provocar defor- direto eja por projétil de arma de fogo, perfuração
s
midades por compressão, ocasionando o aspecto por corpo estranho, fratura exposta ou por um
de biconcavidade. procedimento cirúrgico.
• A vértebra da anemia falciforme apresenta depres-
são central semelhante a um degrau no platô ver- Osteomielite aguda e crônica
tebral.
Sinais radiológicos
• Um aspecto de "cabelo eriçado" do crânio, tão
típico da talassemia, é infreqüente mas pode haver • O edema de partes moles com perda dos planos
aumento do espaço diplóico. de gordura é o sinal mais precoce (24 a 48 horas).
• Cardiomegalia. • Lesão lítica destrutiva inicial no osso (7 a 10 dias),
• Infarto do baço (redução do volume) com calcifi- geralmente acompanhado por reação periosteal.
cações, podendo chegar à auto-esplenectomia. • Lesão óssea progressiva da cortical e medular,
• Fraturas patológicas e osteomielite podem ocor- com esclerose endosteal e reação periosteal (2 a 6
rer. semanas).
169
• Areas de seqüestro ósseo necrótico (6 a 8 sema- ósseo aos raios X. Seu diagnóstico, entretanto, é dado
nas). E um osso morto dentro de uma área de os- pela densitometria.
teomielite. Os locais-alvo das alterações são o esqueleto axial
• A capa de novo osso periosteal circundante do (coluna vertebral e pelve) e as regiões periarticulares
osso é chamada de invólucro. do esqueleto apendicular. A osteoporose pode ser do
• No estágio denominado osteomielite crônica for- tipo difuso ou localizado. As vértebras apresentam-se
ma-se um trajeto fistuloso com drenagem através bicôncavas.
do invólucro. Manifesta-se principalmente nos indivíduos idosos
• O abscesso de Brodie é um abscesso ósseo de e nas mulheres depois da menopausa, assim como nos
tamanho variado que representa um foco subagu- casos de imobilização prolongada, bem como em
do ou crônico de infecção ativa. numerosas doenças endócrinas (h iperparatireioidis-
mo, doença de Cushing, etc).
Tuberculose Uma avaliação objetiva da osteoporose pode ser
A infecção é de origem hematogênica e freqüente- feita medindo-se a espessura da córtex do terceiro me-
mente é demonstrada a doença pulmonar simultânea. tacarpiano. A soma das espessuras das corticais na
As costelas e a coluna vertebral são os locais mais fre- metade da diáfise deve ser pelo menos de 50% da
qüentemente atingidos. Pode ocorrer tanto nos ossos espessura total do metacarpo no mesmo nível.
quanto nas articulações.
A artrite tuberculosa é monoarticular e geralmen- Raquitismo e osteomalácia
te secundária a uma osteomielite tuberculosa adja- O raquitismo (em crianças) e a osteomalacia (em
cente. Apresenta uma tríade: osteoporose periarticu- adultos) são o resultado de mineralização deficiente
lar, erosões ósseas periféricas e redução gradual do (calcificação) da matriz óssea.
espaço articular, que é característica da doença. A Os sinais de raquitismo são mais evidentes nos
redução do espaço articular é de evolução arrastada, locais de crescimento ativo (úmero proximal, no an-
diferenciando-a da artrite piogênica que possui evo- tebraço distal e nos joelhos).
lução rápida. A osteomalácia é mais freqüente em pacientes
com insuficiência renal (hiperparatireoidismo secun-
Aspectos radiológicos dário) ou com deficiência de absorção de vitamina D
(síndromes de má absorção).
• Durante a segunda infância, possui uma aparência
Pode existir "fraqueza" óssea com fraturas patoló-
cística, com destruição cortical irregular, expan-
gicas associadas.
são para os tecidos moles, sem neoformação óssea
Ao exame radiológico o raquitismo é caracteriza-
periosteal.
do por:
• Em crianças e adultos manifesta-se como lesão
• Osteopenia generalizada.
lítica localizada na metáfise, com esclerose margi-
• Aumento das regiões terminais dos arcos costais
nal e reação periosteal sobrejacente, podendo-se
(rosário raquítico).
expandir para os tecidos moles e sem formação de
seqütro • Deformidade das curvas nos ossos longos, princi-
.
palmente fêmur e tíbia.
• A infecção na coluna vertebral manifesta-se atra-
• Alargamento da placa de crescimento e formação
vés de um estreitamento do espaço discal, com
destruição dos platôs vertebrais adjacentes ao dis- de taça ou alargamento da metáfise, principal-
mente no úmero proximal, no rádio e na ulna dis-
co. Massa (fuso) paravertebral é comum. Rara-
mente o processo infeccioso pode destruir uma tal e no fêmur distal.
única vértebra ou parte de uma vértebra (pedícu- Radiologicamente a osteomalácia é caracterizada
lo) sem invasão do disco. por:
• Osteopenia generalizada.
V ALTERAÇÕES METABÓLICAS
• Linhas radiotransparentes, simétricas e perpendi-
Osteoporose culares à cortical, que são denominadas de "
É a doença óssea sistêmica mais comum. É carac- pseudofraturas" (zonas de Looser), mais comuns na
terizada por formação insuficiente ou reabsorção au- bacia e no colo do fêmur.
mentada de matriz óssea, resultando em redução da
massa óssea e aumento da radiotransparência do osso Escorbuto
com adelgaçamento das corticais e trabéculas. As fra- É determinado pela falta de vitamina C na dieta,
turas tornam-se mais freqüentes. Desta forma existe uma resultando basicamente na redução da atividade dos
redução da densidade radiológica de todo o esqueleto osteoblastos.
Sinais radiológicos A complicação mais freqüente da doença de Paget

• Osteoporose difusa com afilamento das corticais. é a fratura patológica. A complicação mais grave é a
• Leve aumento da densidade da cortical da epífises degeneração sarcomatosa, ocorrendo destruição
(sinal de Wimberger). óssea osteolítica, ruptura da cortical e formação de mas-
• Pequenos osteófitos nas metáfises (esporão de sa em tecidos moles adjacentes.
Pelkan).
• Linhas densas nas metáfises (linhas do escorbuto). V TUMORES
• Reação periosteal. Podem ser divididos em dois grupos
Hiperparatireoidismo Benigno Maligno
A forma mais comum é a secundária, causada pela Primários Primários
insuficiência renal levando à hipocalcemia e hiperpla- Secundários
sia das glândulas paratireóides. Radiologicamente o
• Os achados clínicos mais úteis relacionados com
hiperparatireoidismo secundário possui sinais expres-
pacientes sob suspeita de lesões ósseas ou tecidos
sivos nas mãos:
moles são:
• Osteoporose difusa.
• Reabsorção subperióstica. – A idade do paciente.
• Erosões ósseas subcondrais. – A duração dos sintomas.
• Pequenos cistos subcondrais nas interfalangianas. – A velocidade de crescimento do tumor.
• Calcificações vasculares e de partes moles.
– O tipo de lesão: osteolítica e osteoblástica.
DOENÇA DE PAGET • Na avaliação de tumores ou de lesões ósseas tu-
É uma doença óssea metabólica caracterizada morais, devem ser pesquisadas várias característi-
pela destruição do osso e sua subseqüente substituição cas radiológicas básicas, incluindo:
por osso alargado e espessado. Este osso anormal pos- – Local da lesão.
sui trabeculado grosseiro e desordenado (padrão mo-
– Morfologia da periferia da lesão.
saico de remodelagem), com fluxo sangüíneo muito
aumentado em seu interior. Resumidamente é caracte- – O tipo de matriz (cartilaginosa-hipertransparente
rizada por atividade osteoclástica aumentada e forma- ou óssea-hipotransparente).
ção osteoblástica subseqüente, resultando em proli- – Tipo de destruição óssea.
feração óssea anormal. – A reação periosteal (ininterrupta-benigno; in-
Os locais mais comuns de comprometimento são: terrompida-maligno).
pelve, crânio, fêmur, tíbia e vértebras.
– A presença ou ausência de extensão para partes
Aspectos radiológicos moles.
• Na fase inicial, osteolítica ou quente: notamos uma Critérios de benignidade e de malignidade
lesão osteolítica que destrói a cortical conhecida Benigno Maligno
como osteoporose circunscrita.
Limite Preciso I mpreciso
• Na fase intermediária ou mista: a destruição óssea
Halo de esclerose Presente Ausente
é acompanhada por reação periosteal (osteoblásti-
Insuflação Positiva Negativa
ca) predominante. Ocorre espessamento e alarga-
Cortical Íntegra Rompida
mento do osso.
Partes moles Normal Acometida
• Na fase fria: aumento difuso da densidade óssea,
Contôrno Nítido Indefinido
com aumento e alargamento do osso e acentuado
Reação perióstica Mais comum nos tumores malignos
espessamento da cortical.
Como os tumores ósseos são classificados:

Lesões ósseas Lesões condróides Lesões fibrosas Cistos Outros
Osteoma Encondroma Fibroma não ossificante Cisto ósseo simples Tumor marrom
Displasia fibrosa Cisto ósseo aneurismático Granuloma eosinofílico
Osteocondroma Fibroma condromixóide Fibrossarcoma Tumor de células gigantes
Osteossarcoma Condroblastoma Sarcoma de Ewing
Condrossarcoma
Fig. 12-1. Fig. 12-3.
Radiografia simples do abdome em AP. Anemia

Telerradiografia de tórax em PA. Anemia falciforme.
Rarefação da densidade óssea com o padrão falciforme. Notar a rarefação óssea difusa com áreas
trabecular grosseiro em arcos costais. de padrão trabecular grosseiro na coluna vertebral e
bacia. Hepatoesplenomegalia.
Fig. 12-2.
A
Radiografia simples da coluna dorsal em perfil. Fig. 12-4.
Anemia falciforme. Notar osteopenia associada ao
aspecto trabecular grosseiro e a deformidade em platô Radiografia simples da coluna lombar. Anemia
na região central das plataformas dos corpos vertebrais falciforme. (A) AP. (B) Perfil. Notar a osteoporose, o
(pontas de setas), característico da anemia falciforme trabeculado ósseo grosseiro e a depressão central nos
(drepanocitose). platôs vertebrais (degrau).
Fig. 12-5. Fig. 12-7.
Radiografia do fêmur em AP e perfil. Osteomielite Radiografia do fêmur em AP e perfil. Osteomielite

aguda. Notar áreas focais de destruição metafisária crônica. Destruição da cortical e medular (seta) com
incluindo a cortical com elevação do periósteo e lesões líticas no interior (áreas de necrose) e
aumento de partes moles, associado ao apagamento alargamento (invólucro). Notar fragmentos ósseos
dos planos gordurosos. Metáfise (1), cortical (2) e densos (seqüestros — *).
partes moles (3).
Fig. 12-8.
Radiografia simples do fêmur

em AP. Osteomielite crônica.
Observar lesões líticas nas
metáfises e diáfises, reação
perióstica extensa (invólucro),
pequenas áreas líticas
indicando abscedação, trajeto
fistuloso e seqüestro ósseo
também demonstrados.
Fig. 12-6.
Radiografia simples do pé em AP. Osteomielite no pé

diabético. Notar o edema de partes moles, destruição
aleatória da cortical e medular e osteoporose difusa
nas falanges do terceiro pododáctilo. Observar a
amputação do quarto e quinto pododáctilos.
Fig. 12-10.
Radiografia do joelho
em AP. Osteoporose.
Notar a redução difusa
da densidade óssea.
Fig. 12-9.
Radiografia em perfil da coluna lombar. Tuberculose.

Erosão cortical com destruição do platô vertebral
superior (seta) e do disco M.
Fig. 12-11.
Radiografia do antebraço em AP e perfil.

Osteoporose. Notar a redução difusa da densidade
óssea com fraturas no terço proximal da diáfise da
ulna e do rádio (setas).
Fig. 12-12.
Radiografia simples da
coluna torácica em perfil.
Osteoporose. Observar a
rarefação óssea com
deformidade em cunha
do corpo vertebral
(vértebras bicôncavas).
A
Fig. 12-13.
Radiografia simples do joelho. Escorbuto. (A) AP e perfil. (B) AP do joelho direito e esquerdo. Observar a
osteoporose difusa com afilamento das corticais, aumento da densidade da cortical (setas), osteófito (círculos) e
linhas densas na metáfise (pontas de setas). Em (A) notar fratura de tíbia e fíbula associada.
Radiografia simples das mãos. Hiperparatireoidismo secundário.

(A e B) Notar a osteoporose difusa, reabsorção subperióstica, erosões
ósseas, pequenos cistos subcondrais e calcificações das partes moles
(setas).
Fig. 12-15.
Radiografia da bacia em AP. Doença de Paget.

Presença de lesões blásticas (predominantes) e líticas
que determinam áreas de maior e menor densidade,
com largamento e espessamento da cortical.
A B
Radiografia do crânio. Doença de Paget. (A) AP. (B) Perfil. Notar lesões Iíticas e predomínio de lesões blásticas,
com resultante aumento da densidade óssea (trabeculação grosseira), espessamento da díploe, tábua externa e
interna (pontas de setas). (C e D) Outro paciente. Tomografia computadorizada com janela para osso. Notar o
acentuado espessamento das tábuas e da díploe. Meningioma da foice associado (*).
Fig. 12-18.
Radiografia da bacia em AP. Tumor benigno. Lesão

lítica (ponta de seta) circundada por fino halo de
Fig. 12-17. esclerose, que insufla e preserva a cortical, no ísquio
esquerdo.
Radiografia do tornozelo perfil. Tumor benigno. Lesão
lítica (*) circundada por um fino halo de esclerose no
calcâneo. Cisto ósseo.
Fig. 12-19.
Radiografia do punho AP e
perfil. Tumor benigno. Lesão
lítica (seta) circundada por fino
halo de esclerose, que insufla e
preserva a cortical no terço
distal do rádio.
OSTEOARTICULAR II 1 79
Fig. 12-20.
Radiografia da bacia em AP. Observar uma lesão

lítica circundada por halo de esclerose preservando a
cortical no grande e pequeno trocânter esquerdos.
Fig. 12-21.
Radiografia do joelho AP e perfil. Tumor benigno. Lesão lítica (setas)

circundada por halo de esclerose na cortical. Defeito cortical
fibroso.
Fig. 12-22.
Radiografia da mão AP e oblíqua. Tumor benigno. Lesão lítica

circundada por halo de esclerose, que insufla e preserva a cortical (setas)
no terço médio do 2o metacarpiano. Encondroma.
Fig. 12-23.
Radiografia da mão AP e oblíqua. Tumor benigno. Múltiplas lesões

arredondadas líticas circundadas por halo de esclerose, insuflando e
preservando a cortical. Encondromatose. Doença de Oilier.
Fig. 12-24. Fig. 12-26.
Radiografia simples da cintura escapular. Radiografia da perna AP e perfil. Tumor benigno.

Condroblastoma benigno. Tumor de Codman. Exostose óssea (seta) no terço proximal da fíbula.
Criança. Lesão lítica de limites precisos cercada por Osteocondroma.
halo de esclerose na epífise do úmero direito.
Fig. 12-25.
Radiografia simples do
fêmur. Osteoma osteóide
(círculo). Acentuado
espessamento compacto,
homogêneo, de limites
definidos e fusiforme da
cortical com imagem
lítica no seu interior
(nidus).
Fig. 12-27.
Radiografia do pé em AP e oblíqua. Tumor benigno.

Osteocondroma (exostose2o óssea) no terço distal do
matatarsiano. Afilamento e encurtamento do metatarsiano
vizinho, indicando benignidade.
Fig. 12-28.
Radiografia do fêmur. Tumor benigno. (A) AP. (B) Perfil. Exostose

óssea (ponta de seta) no terço distal do fêmur. Osteocondroma.
Fig. 12-29.
Radiografia simples da perna. Osteocondroma. Notar exostose óssea

delimitada por fino halo de esclerose, insuflante determinando
afilamento do osso contíguo por lento crescimento e com preservação
das partes moles.
Fig. 12-30.
Radiografia simples
da perna. Fibroma
não ossificante. Lesão
lítica delimitada por
fino halo de
esclerose, lobulada,
na tíbia proximal,
que respeita a
cortical e as partes
moles vizinhas.
Fig. 12-32.
Radiografia simples. Mieloma múltiplo. Observar

múltiplas lesões líticas difusas na região examinada.
Notar fratura na diáfise do úmero.
Fig. 12-31.
Radiografia simples. Osteossarcoma. Observar lesões

líticas e blásticas do tipo permeativo em roído de
traça, de limites imprecisos, com rotura da cortical,
elevação do periósteo com formação do triângulo de
Codman e invasão das partes moles lembrando os
raios de sol (setas).
Fig. 12-33.
Radiografia do antebraço em AR
Tumor maligno. Lesão lítica
destruindo a cortical com discreto
aumento de partes moles (metástase
de carcinoma de mama).
Fig. 12-36.
Radiografia panorâmica da arcada dentária. Lesão

lítica destruindo a cortical, determinando aumento
em partes moles na região da mandíbula esquerda.
Comparar com o lado direito normal.
Fig. 12-34.
Urografia excretora. Tumor maligno. Lesão lítica no

púbis e ísquio esquerdo destruindo a cortical com
aumento de partes moles (tracejado). Tumor renal à
direita (*).
Fig. 12-37.
Fig. 12-35.
Radiografia da coluna toracolombar em perfil. Tumor
Radiografia de mandíbula em AP. Tumor maligno. maligno. Lesão lítica extensa no corpo vertebral e
Lesão lítica destruindo a cortical com aumento de pedículos destruindo a cortical com fratura por
partes moles na mandíbula esquerda (*). Comparar compressão de L1. Metástase lítica de carcinoma
com o lado direito normal. broncogênico (*).
Fig. 12-38.
Radiografia simples da cintura escapular. Metástase Fig. 12-40.

de tumor de próstata. Observar lesão lítica
permeativa em terço superior do úmero, poupando a Radiografia panorâmica da bacia em AR Metástase
cartilagem articular. Notar elevação da cortical e de tumor de próstata. Notar múltiplas lesões líticas e
rotura do periósteo com invasão das partes moles (*). blásticas difusas na bacia e fêmur proximal.
Derrame pleural (setas), linfangite carcinomatosa e
destruição do arco costal posterior são vistos no
tórax.
Fig. 12-39.
Radiografia panorâmica da bacia. Metástase de tumor

de próstata. Extensas lesões blásticas nos ilíacos, mais
expressivas à esquerda.
Radiografia da bacia. (A) AP. (B) Oblíqua. Observar a fratura do ramo iliopubiano (seta) à direita.
Fig. 12-42.
Radiografia da perna esquerda. Metástase de

carcinoma broncogênico. Imagem
grosseiramente ovalar, lítica, permeativa, na
região diafisária da tíbia, sem halo de esclerose
com destruição da cortical.
COLUNA VERTEBRAL 13
3 I NTRODUÇÃO • 5 peças sacras.
Conjunto de vértebras articuladas que formam o • 4 peças do cóccix.
eixo de sustentação do corpo e o envoltório protetor Observação: podemos encontrar seis vértebras
da medula. As vértebras estão conectadas entre si por lombares ou articulação de uma megapófise transver-
meio de ligamentos e músculos e separadas pelos dis- sa da última vértebra lombar com o sacro, denomina-
cos intervertebrais mais ou menos elásticos, de mate- da neo-artrose, podendo eventualmente, neste caso,
rial fibrocartilaginoso. No homem, a coluna (que me- determinar lombalgia.
de 60 a 70 cm de comprimento no adulto) compreen- Disco intervertebral
de 26 ossos dos quais 7 são vértebras cervicais, 12 são
O disco intervertebral é composto por um anel
torácicas e 5 lombares, o sacro e o cóccix. As duas pri-
fibrocartilaginoso externo envolvendo o núcleo pul-
meiras vértebras cervicais diferem das outras e possu-
poso, constituído de material gelatinoso, sendo invisí-
em nomes próprios: o atlas (C1) articula-se diretamen-
vel na radiologia convencional. Entretanto, valoriza-se
te com os côndilos do occipital e não possui um cor-
o estado do disco intervertebral pelo espaço corres-
po, enquanto a outra áxis (C2), apresenta em seu corpo
pondente entre os corpos. Assim, a lesão discal é reco-
um processo odontóide, dirigido para cima, que se
nhecida na radiografia simples pela redução de sua
comporta como o corpo do atlas. As curvaturas
altura e pela reação óssea na superfície dos corpos ver-
normais da coluna no perfil são a lordose na região cervi-
tebrais adjacentes.
cal e lombar, e a cifose na região torácica. No AP o
eixo vertebral normal é retilínio. V ROTINA DE EXAME
Incidências: radiografia convencional
V ANATOMIA
A) Coluna cervical:
O estudo radiológico da coluna vertebral tem • AP e perfil: rotina mínima.
como epicentro o conhecimento da anatomia das vér- • Oblíqua: estudar os forames de conjugação.
tebras. Cada vértebra e sua articulação com a vértebra • Transoral: estudar o processo odontóide e a
vizinha é constituída por: articulação atlanto-axoidéia.
1.Corpo vertebral. B) Coluna torácica:
2. Pedículos. • AP e perfil: rotina mínima.
3. Arcos posteriores. Observação: Não devemos fazer oblíqua na colu-
4. Apófises articulares superiores e inferiores. na torácica por causa dos arcos costais e por ser
5. Forames ou buracos de conjugação. habitualmente muito pouco informativa.
6. Apófises transversas e espinhosas.
7. Discos intervertebrais. C) Coluna lombossacra:
• AP e perfil: rotina mínima.
Números de vértebras: • Oblíqua: estudo dos forames de conjugação,
• 7 corpos cervicais (C1 atlas; C2 áxis) pedículos e istmos (imagem do cachorro).
• 12 corpos dorsais. • Ferguson: estudo específico do sacro e
• 5 corpos lombares. articulações sacroilíacas.
189
3 EXAMES AUXILIARES 3 COMO AVALIAR UMA COLUNA VERTEBRAL

Coluna cervical
• Tomografia computadorizada.
• Ressonância magnética. • AP: verificar o eixo cervical, corpo, apófises
• Mielografia (valor histórico). transversas e unciformes (articulações de Lushka).
• Cintilografia óssea. • Perfil: avaliar lordose, corpo, espaço discal, arti
culação interapofisária e apófise espinhosa.
3 I NDICAÇÕES PRINCIPAIS PARA O ESTUDO • Oblíqua: verificar os forames de conjugação.
DA COLUNA VERTEBRAL Transoral:
• avaliar a apófise odontóide e a articula
ção atlantoaxoidéia (C1-C2).
A) Lesões traumáticas: Coluna torácica
• Fraturas.
• AP: verificar o eixo torácico, corpo e os pedículos.
B) Estudo do disco intervertebral: • Perfil: avaliar a cifose, o corpo e o espaço discal.
• Hérnia de disco.
Coluna lombossacra
C) Artrose e artrite:
• Doença degenerativa da coluna. • AP: verificar eixo lombar, corpo, pedículos e apó-
• Doença inflamatória da coluna. fise transversa, bacia, sacro e as articulações sa-
croilíacas.
D) Estenose do canal vertebral. • Perfil: avaliar lordose, corpo, espaço discal, arti-
E) Espondilólise e espondilolistese: culação interapofisária, apófise espinhosa, sacro e
• Congênita. cóccix.
• Adquirida. • Oblíqua: serve para avaliar o istmo à procura de
espondilólise.
F) Tumor:
• Tipos de lesão: lítica, blástica ou mista. Principais sinais radiológicos das doenças
• Complicação: fratura patológica e compressão comuns da coluna vertebral
medular.
• Benigno: hemangioma (o mais comum) e cisto Doença degenerativa
ósseo aneurismático.
• Maligno: metástase (mais comuns) e mieloma • Redução do espaço discal.
múltiplo. • Esclerose das superfícies dos corpos vertebrais.
• Formação de osteófitos marginais.
G) Infecções: • Presença de gás no disco.
• Piogênicas (ostemielite). • Esclerose das articulações interapofisárias.
• Não-piogênica (tuberculose). • Diminuição dos forames de conjugação.
• Estenose do canal vertebral.
H) Doença metabólica:
• Osteoporose.
Hérnia de disco
• Osteomalácia.
A mais importante hérnia discal ocorre quando
• Hiperparatireoidismo. existe rotura do anel fibroso e migração do núcleo pul-
• Doença de Paget. poso em direção posterior, penetrando no canal verte-
bral e comprimindo o saco dural e/ou as raízes nervo-
I) Anomalia congênita:
• Escoliose idiopática (70%). sas. O exame radiológico convencional geralmente é
normal, sendo o diagnóstico feito por TC ou RM. Na
• Escoliose determinada por anomalia TC identificamos material com densidade discal (pro-
congênita. trusão focal) em contato com a face anterior do saco
• Anomalia com acometimento do esqueleto. dural e freqüentemente levando ao apagamento da
— Osteogênese imperfeita, acondroplasia, neu- gordura da raiz nervosa. Na RM a detecção do mate-
rofibromatose etc. rial discal herniado é feita com maior precisão.
COLUNA VERTEBRAL 191
Doença inflamatória te-densas). Os órgãos que mais freqüentemente origi-

Os aspectos radiológicos da espondilite específica nam tumores malignos que se disseminam para a colu-
ou não-específica já foram abordados anteriormente e na são: próstata, mama e pulmão.
consistem em: destruição em maior ou menor grau dos
corpos vertebrais, diminuição ou destruição dos dis- Espondilólise e espondilolistese
cos intervertebrais com formação de massas (fusos) A espondilólise é uma degeneração ou desen-
paravertebrais. Cifose angular é comum. volvimento deficiente (fenda) no arco posterior da
vértebra, geralmente bilateral, próxima às articula-
Doença tumoral ções facetárias.
Podem ser classificadas em benignas e malignas, A espondilolistese refere-se ao deslocamento para
frente, maior ou menor, de uma vértebra sobre a outra.
primárias e metastáticas. Os tumores ósseos mais
comuns da coluna são representados pelas metástases. Mais freqüentemente é a quinta vértebra lombar que
Um tumor maligno que freqüentemente envolve a desliza sobre o corpo do sacro. As espondilolisteses
podem ocorrer com ou sem espondilólise e são classi-
coluna vertebral é o mieloma múltiplo. As metástases
afetam qualquer parte da vértebra, sendo freqüente- ficadas em 4 graus: grau 1 (deslizamento de no máxi-
mente detectadas nos pedículos e são divididas em líti- mo 25% da vértebra superior sobre a inferior), grau 2
cas (hipertransparentes) ou blásticas (hipotransparente (25-50%), grau 3 (50-75%) e grau 4 (75-100%).
GRAUS DA ESPONDILOLISTESE
Escoliose, cifose e lordose tura ocorre em ambos os planos coronal e sagital, a

deformidade é denominada cifoescoliose. Além da cur-
vatura lateral, a escoliose pode ter um componente rota-
Escoliose é a curvatura lateral (anormal) da coluna cional (rotoescoliose). O exame radiológico da escoliose
vertebral que ocorre no plano coronal. Este fato a dife- incluem as incidências ântero-posterior e lateral ortostá-
rencia da cifose, que é uma curvatura posterior da co- ticas de toda a coluna. A escoliose pode ser mais comu-
luna no plano sagital; e da lordose, que é uma curvatura mente idiopática ou devida a anomalias congênitas,
anterior da coluna também no plano sagital. Se a curva como no caso da presença de uma hemivértebra.
Fig. 13-1.
Radiografia simples da coluna cervical. Normal. (A) AP. (B) Perfil. (C) Oblíquas. Estudar a anatomia: corpo (a),
espaço interarticular (b), articulação interapofisária (c), arco posterior (d), apófise espinhosa (e) e articulação
uncoapofisária de Lushka (círculo).
Fig. 13-2.
Coluna cervical. AP e transoral.

Fig. 13-3.
Radiografia simples da coluna torácica e lombar. (A) AP. (B) Perfil da coluna torácica, (C) AP e (D) perfil da
coluna lombar. Arcos costais (*) em (A e B). Observar a discreta escoliose toracolombar sinistro-convexa. Notar
em (C) corpo (1), espaço discai (2), pedículo (3), articulação facetaria (4) e processo espinhoso (5). Em (D)
pedículo (1), processo espinhoso (2), articulação facetária (3) e processo transverso (4).
Fig. 13-4.
Coluna lombar em AP e perfil. Normal.

19 4 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA
Fig. 13-5.
Coluna lombar. (A) AP e perfil. (B) Oblíquas. Observar os osteófitos ântero-marginais em L2, L3 e L4.
(C) Incidência de Fergusson — articulações sacroilíacas (setas).
Fig. 13-6.
Coluna lombar em AP. Observar a megapófise

transversa à esquerda de L5 com neo-articulação ao
sacro.
Tomografia computadorizada da coluna cervical. (A) Corte axial através do corpo: corpo (1), forame transverso
(2), apófise transversa (3), canal vertebral (4), lâminas (5) e apófise espinhosa (6). (B) Corte axial através do
disco: disco intervertebral (1), forame neural (2), articulação facetária (3), lâminas (4) e apófise espinhosa (5).
Tomografia computadorizada da coluna lombar. (A) Corte axial através do corpo: corpo (1), pedículos (2),
apófise transversa (3), canal vertebral com o saco dural (4), lâminas (5) e apófise espinhosa (6). (B) Corte axial
através do disco: disco (1), forame neural (2), canal vertebral com o saco dural (3), articulações facetárias (4),
lâminas (5), ligamento amarelo (6) e apófise espinhosa (7).
A B
Fig. 13-9.
(A) Mielografia da coluna cervical em perfil. Observar a coluna de contraste no espaço subaracnóideo
envolvendo a medula. (B) Mielografia da coluna lombar em AP e perfil. Observar a coluna de contraste no
espaço subaracnóideo envolvendo as raízes nervosas.
Fig. 13-10.
Tomografia computadorizada da coluna lombar. (A) Janela para parênquima. (B) Janela para osso.
(C) Reconstrução em 3D. Observar fratura com destruição parcial do corpo vertebral e fragmentos ósseos,
inclusive no interior do canal medular.
Fig. 13-11.
Coluna cervical. (A) AP. (B) Perfil. Observar no perfil os osteófitos marginais, redução do espaço discal (setas) e
discreta esclerose do osso subcondral em C3-C4, C4-05 e C6-C7, comparar com C2-C3 normal. No AP,
uncoartrose (articulações uncovertebrais ou de Lushka – círculos) generalizada.
Fig. 13-12. Fig. 13-13.
Coluna cervical AP e perfil. Observar discreta Coluna lombar em AP e perfil. Doença degenerativa.
osteofitose e redução do espaço discal (setas) em Observar os osteófitos (setas) de L2 a L5 e a
C5-C6 e C6-C7, no perfil. No AP notamos diminuição dos espaços discais entre L4-L5 e L5-S1.
uncoartrose em C5-C6 e C6-C7 (círculo).
Fig. 13-14. Fig. 13-16.
Coluna lombar em AP e perfil. Doença degenerativa. Coluna toracolombar em perfil. Observar a fratura do
Observar os incipientes osteófitos (setas) em L2, L3 e esterno (seta). Calcificação do núcleo pulposo (ponta
L4. Espaços discais preservados. de seta).
Fig. 13-15.
Coluna lombar. (A) AP.

(B) Perfil. Doença
degenerativa. Observar a
escoliose toracolombar
sinistro-convexa, osteófitos
marginais (setas) de L2 a L5,
redução da espessura do
disco e artrose facetária entre
L1-L2, L2-L3 e L3-L4.
A
Fig. 13-17. Fig. 13-19.
Radiografia da coluna lombar em perfil. Tuberculose Coluna lombar em AP e perfil. Observar seis
vertebral. Areas líticas no corpo de L3 (pontas de vértebras com características de lombares.
setas). Destruição dos corpos de L3 e L4 (setas) e do
respectivo disco intervertebral. Calcificações de
abscesso tuberculoso anterior à coluna lombar (*).
Fig. 13-18. Fig. 13-20.
Coluna torácica e lombar em AP. Observar seis Coluna toracolombar em AP. Observar a escoliose
vértebras com características de vértebras lombares. torácica dextroconvexa, devido a uma hemivértebra
Agenesia do 12 2 arco costal, bilateralmente. (seta) em T4.
Fig. 13-21.
Coluna toracolombar em AP. Observar a escoliose

lombar dextroconvexa.
Coluna toracolombar. (A e B) AP. (C) Perfil. Presença de hemivértebra (setas) na região

toracolombar (T12 — L1) determinando acentuada escoliose sinistroconvexa na transição
toracolombar com protrusão toracolombar posterior (cifose angular).
"
Radiografia simples da coluna lombar. Espondilolistese grau I. (A) Oblíqua normal. Observar o "cão escocês .
(B) Oblíqua com espondilolistese verdadeira, fratura (seta). (C) Perfil com espondilolistese verdadeira (fratura).
(D) Perfil com espondilolistese degenerativa (sem fratura).
Coluna lombar. Tumor benigno. (A) AP. (B) Perfil. Escoliose lombar sinistroconvexa devida a uma lesão lítica
insuflante (setas) na apófise transversa de L4 à direita. Cisto ósseo aneurismático. Observar, também, uma
hipoplasia do 12o arco costal direito.
Fig. 13-25.
Coluna lombar em perfil. Tumor maligno metastático.

Lesão lítica em L1 com fratura patológica por
compressão do corpo vertebral. Notar o
desaparecimento da superfície vertebral.
Fig. 13-26.
Tomografia da coluna lombar. Mieloma múltiplo. Observar lesões líticas com destruição
dos corpos vertebrais e invasão do canal vertebral (*).
Fig. 13-27. Fig. 13-28.
Radiografia simples da coluna lombar. Metástase. Radiografia simples da coluna lombar. Metástase
Observar múltiplas lesões líticas e blásticas difusas difusa. As metástases densas difusas quando
pelo esqueleto axial. Notar lesão insuflante da apófise estudadas por não radiologistas podem passar
transversa de L2 (seta). despercebidas.

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SUMÁRIO

1. I NTRODUÇÃO À RADIOLOGIA ....................... 3 7. ENFISEMA PULMONAR E

1 2. OSTEOARTICULAR II...................................... 169

17. RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA ............ 241 22. ESTUDO HEMODINÂMICO..........................345

Para adequada interpretação das imagens radio-

PRODUÇÃO E PRINCIPAIS TIPOS DE

Wilhelm Conrad Roentgen.

FÍSICA DAS RADIAÇÕES

• Radiação de frenagem (Bremsstrahlung): quando

Feixe de Fig. 1-5.

Cristais de ' Fluorescência

Fig. 1-8. Ação dos cristais de tungstato de cálcio

Fig. 1-10. Fatores que afetam o detalhe radiográfico

Paciente Filme Fatores Outros

Diagrama da ação de uma'

V EFEITOS DA RADIAÇÃO Para a proteção contra as radiações ionizantes são

v INTRODUÇÃO 4. diafragma e seios costofrênicos;

D) Laurell. Indicações da ápico-lordótica

Indicações da tomografia linear

Telerradiografia do tórax em PA. Observar o padrão radiográfico. Número à direita do paciente,

(A) Oblíqua anterior

Broncografia em perfil. Múltiplas dilatações na

Arteriografia normal. Deve-se visibilizar: átrio direito

(A e B) Arteriografia com êmbolo (falha de enchimento) na artéria pulmonar direita (setas).

I NTRODUÇÃO As clavículas estendem-se desde as articulações

de diâmetro (imagens acinares). Após penetrarem no Pulmão direito Pulmão esquerdo

Telerradiografia de tórax em PA, normal.

Telerradiografia de tórax com consolidação na língula determinando o desaparecimento do arco do ventrículo

Alteração degenerativa escapuloumeral direita (seta).

Enfisema de partes moles e a descrição correta,

Anomalia de arco costal esquerdo. Observar a

Lobo veia ázigos. Observar outra forma de

Lobo da veia ázigos. Variação anatômica. Imagem

Paralisia diafragmática esquerda. Observar a grande

Cálculos biliares. Perfil. Notar novamente

A infecção pulmonar aguda pode ser causada por

B) Broncopneumonia (pneumonia lobular ou fo- Sinais radiográficos da pneumonia intersticial

Estágios bilateral e difuso, sem derrame pleural e

Pneumonia lobar. Telerradiografia de tórax em PA.

Pneumonia por Staphylococcus. Telerradiografia de tórax em

Infiltrado intersticial. Notar infiltrado reticular em

Pneumonia intersticial viral. Infiltrado inflamatório

Abscesso pulmonar. Tomografia linear. Imagem

V INTRODUÇÃO • Raramente podem ocorrer:

em nosso país. Os bacilos inalados determinam o apa- C) Cavitação:

OUTRAS DOENÇAS • Fibrose do terço superior geralmente caminhando

Sinais radiológicos Sarcoidose

Pneumonia tuberculosa. Consolidação pneumônica

Tuberculose primária. PA. Tuberculose miliar com

Tuberculose primária. Nódulo de Gohn (seta)

Tuberorulose primária. PA. Múltiplas lesões Fig. 5-7.

Fig. 5-10. Fig. 5-11.

Tuberculose pós-primária. Lesão em atividade. Tuberculose pós-primária. Início do processo de cura

Tuberculose pós-primária em plena atividade.

Tuberculose pós-primária. PA.

Tuberculose pós-primária. PA. Condensações

Tuberculose pós-primária. Cura com reliquat

Tuberculose pós-primária. Forma pseudotumoral.

Tuberculose pós-primária curada com

Tuberculose miliar. PA. Perfil. Infiltrado intersticial Fig. 5-29.

Tuberculose em paciente com SIDA. Múltiplas lesões

Silicose. Telerradiografia de tórax em PA, onde

v ATELECTASIA • Pressão extrapulmonar: pneumotórax, derrame