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Manual de Rastreio Cancro Do Colo Do Utero
Manual de Rastreio Cancro Do Colo Do Utero
Rua de Santa Catarina, 1288 4000-447 Porto Tel. 22 551 24 00 Fax 22 550 98 15 arsn@arsnorte.min-saude.pt www.arsnorte.min-saude.pt
portugal, administrao regional de sade do norte, ip, departamento de estudos e planeamento, coordenao regional dos rastreios oncolgicos. manual de procedimentos do rastreio do Cancro do Colo do tero unidades de patologia Cervical. porto: arsn, 2009
aces arsn cH cnpd cor cs dep dgs epe Figo H iFcpc ipatiMup ipo-porto lcap oMs rccu rnu roreno saM si siiMa rastreios sinus sns sonHo upc usF
agrupamentos de centros de sade administrao regional de sade do norte, i.p centro Hospitalar comisso nacional da proteco de dados comisso oncolgica regional centro de sade departamento de estudos e planeamento direco-geral da sade entidade pblica empresarial Federao internacional de ginecologistas e obstetras Hospital Federao internacional de patologia cervical e colposcopia instituto de patologia e imunologia Molecular da universidade do porto instituto portugus de oncologia do porto Francisco gentil, epe laboratrio central de anatomia patolgica organizao Mundial da sade rastreio da cancro do colo do tero registo nacional de utentes registo oncolgico regional do norte sistema de apoio ao Mdico sistema de informao aplicativo informtico do sistema de informao do programa sistema de informao para as unidades de sade servio nacional de sade sistema integrado de informao Hospitalar unidade de patologia cervical unidade de sade Familiar
Coordenao
Fernando tavares director do dep da arsn lus castro coordenador do programa regional de rastreios oncolgicos dep da arsn
autor
dr. Jos Maria Moutinho instituto portugus de oncologia do porto Francisco gentil (ipoporto)
Contributos
lgia viana dep da arsn lus castro dep da arsn
Colaborao
grupo de trabalho do rastreio do cancro do colo do tero (ordem alfabtica de nome) prof. doutor Fernando schmitt - anatomia patolgica - instituto de patologia e imunologia Molecular da universidade do porto dr. Joaquim Barbosa Ferreira - Medicina Familiar - assessoria do conselho directivo da arsn dr. Jos Machado lopes - director clnico do ipo-porto dr. Jos Moutinho - ginecologia - ipo-porto dr. libnia arajo - ginecologia - Hospital de s. Joo dr. Maria da conceio saldanha - anatomia patolgica dr. Maria Jos Bento - sade pblica - registo oncolgico regional do norte ipo-porto prof. doutor rui Henrique - anatomia patolgica - ipo-porto
editor
administrao regional de sade do norte, ip rua de santa catarina, 1288 | 4000-447 porto http://www.arsnorte.min-saude.pt | arsn@arsnorte.min-saude.pt
impresso
grafigamelas
tiragem
500 exemplares
Manual de procediMentos do rastreio do cancro do colo do tero - unidades de patologia cervical | iii
ndice
ain ais asc asc-H asc-us Bx ca ccu cin 1 cin 2 cin 2/3 cin 3 Hla Hpv Hsil lsil neg pain pos rlu sida tx vain viH vin Zt
neoplasia intra-epitelial anal adenocarcinoma in situ endocervical clulas escamosas atpicas clulas escamosas atpicas no podendo ser excluda Hsil clulas escamosas atpicas de significado indeterminado Biopsia carcinoma cancro colo do tero neoplasia intra-epitelial cervical 1 neoplasia intra-epitelial cervical 2 neoplasia intra-epitelial cervical 2/3 neoplasia intra-epitelial cervical 3 Human Leukocyte Antigen vrus do papiloma humano leso pavimentosa intraepitelial de alto grau leso pavimentosa intraepitelial de baixo grau negativo neoplasia intra-epitelial perianal positivo relative luminescence units sndrome de imunodeficincia adquirida tratamento neoplasia intraepitelial vaginal vrus de imunodeficincia Humana neoplasia intraepitelial vulvar Zona de transformao
1. Introduo 2. Entidades que compem o programa e suas funes 3. Conduta diagnstica aps uma citologia anormal 4. Colposcopia 5. Protocolos teraputicos 6. Controlo ps tratamento CIN 7. Factores de risco de persistncia ou recidiva 8. Situaes Especiais
1 2 5 7 12 16 17 19
anexos
A. Classificao citolgica, Bethesda 2001 B. Classificao e terminologia da colposcopia C. Classificao histolgica dos tumores do colo uterino (OMS) D. Classificao tumoral (FIGO e TNM) E. Rede de referenciao hospitalar
ii iii v vii x
Mobilirio urbano para informao sociedade dos transportes colectivos do porto transportes urbanos de Braga
1. introduo
a administrao regional de sade do norte, tendo por misso cumprir e fazer cumprir o plano nacional de sade na sua rea de interveno e desenvolver e fomentar actividades no mbito da sade pblica, de modo a garantir a proteco e promoo da sade das populaes, pretende desenvolver um programa de rastreio do cancro do colo do tero, seguindo uma metodologia de base populacional, organizada, centralizada, com estreitos mecanismos de controlo e garantia de qualidade e a disponibilidade de diagnstico e tratamento complementares.
a necessidade de melhorar a qualidade do servio prestado comunidade, garantindo a utilizao adequada dos recursos existentes, obriga-nos a encontrar formas organizativas que acautelem o xito deste programa. o actual manual de procedimentos constitui um instrumento de trabalho, da responsabilidade dos servios de coordenao regional do programa de rastreio, e contempla os procedimentos especficos e relativos s unidades de patologia cervical no mbito do programa de rastreio.
tabela i componentes do programa de rastreio de cancro do colo do tero definio da populao-alvo identificao, validao e captao dos indivduos a rastrear Medidas para alcanar a cobertura e a adeso pretendidas, garantindo o consentimento informado colheita e envio de colpocitologia anlise e classificao dos produtos (laboratrio de anatomia patolgica) controlo de qualidade quer para os produtos do rastreio obtidos quer para a sua anlise rede de servios para confirmao de diagnstico, tratamento e seguimento das pacientes com doena detectada pelo rastreio um sistema ligando as diferentes componentes de: > captao da populao e colheita das colpocitologias, > leitura e interpretao, > confirmao de diagnstico, tratamento e seguimento. Monitorizao, avaliao de desempenho e controlo de qualidade avaliao de impacto: evoluo da incidncia e mortalidade em toda a populao-alvo, na populao rastreada e na populao no rastreada
Adaptado de: Hakama M et al., Cancer screening: Evidence and practice in Europe 2008, Eur J Cancer (2008)
componente populacional
execuo de teste
So funes do Laboratrio de Anatomia Patolgica de apoio consulta de patologia cervical. colaborar com a arsn na campanha de divulgao do programa e na definio dos dados a incluir no sistema de informao do programa; receber, analisar e classificar os produtos de biopsias enviados pela consulta de patologia cervical, usando a classificao aprovada (anexo c). emitir e enviar o relatrio ao servio requisitante no prazo mximo de 10 dias. disponibilizar ao laboratrio central de anatomia patolgica do ipo-porto todos os exames que lhe sejam solicitados por este ou pela direco do rastreio, no mbito dos procedimentos de controlo de qualidade, e disponibilizar todos os exames cujo resultado seja discordante da citologia. garantir as condies de qualidade e segurana no laboratrio.
Nota: caso o hospital no disponha de Laboratrio de Anatomia Patolgica prprio ou organizado, os exames histolgicos derivados da actividade do rastreio sero enviados para o Laboratrio Central de Anatomia Patolgica do IPO-Porto.
componente clnica
coordenao
as unidades de patologia cervical constituem a rede de servios para confirmao de diagnstico, tratamento e seguimento para onde so referenciadas as pacientes, com doena detectada pelo rastreio, provenientes dos
agrupamentos de centros de sade (aces) que lhe correspondem, de acordo com a rede de referenciao hospitalar dos aces do programa de rccu (anexo e).
1 Hakama M et al., Cancer screening: Evidence and practice in Europe 2008, Eur J Cancer - 2008
Concluso:
Nas mulheres com ASC-US, a realizao do teste HPV de alto risco a opo do actual programa (boa relao custo/benefcio).
Nota: Grvidas e mulheres com imunodepresso colposcopia obrigatria.
Concluso:
nas mulheres com citologia de lsil, a realizao de uma colposcopia a actuao mais adequada.
3.3. LESO ESCAMOSA DE ALTO GRAU (HSIL) E ASC SEM PODER ExCLUIR HSIL (ASC-H)
as mulheres com citologia de Hsil devem ser avaliadas por colposcopia. as mulheres com asc-H tm tambm indicao para colposcopia. calcula-se que podem representar 5 a 10% das doentes com asc e mais de 10% das asc-H correspondem a leses de alto grau.
Concluso:
Nas mulheres com HSIL ou asc-H a colposcopia mandatria.
Concluses:
na citologia com aCg ou ais: a colposcopia obrigatria. caso no haja leso que a justifique, deve-se realizar um estudo do canal endocervical, eventualmente do endomtrio e anexos.
CONDUTA DIAGNSTICA APS UMA CITOLOGIA ANORMAL atipia de clulas escaMosas de signiFicado indeterMinado (ASC-US)
> Teste HPV (opo do actual programa) positivo: colposcopia negativo: citologia 1 ano grvidas e imunodeprimidas sempre colposcopia. > ColposCopia Alteraes major: Bipsia / eventual estudo endocolo Alteraes minor: Hpv / vigilncia Sem alteraes: repetir citologia a 6 meses Insatisfatria: estudo do endocolo e vagina > ColposCopia anormal: alteraes major ou minor: Biopsia/estudo endocervix* Normal/Insatisfatria: estudo do endocolo > negativo: conizao > positivo: tratamento
*agC/ais, eventual estudo endometrial e anexial
Concluso:
a colposcopia um exame fundamental no diagnstico precoce das leses do colo do tero.
caracteriza-se pelo crescimento celular rpido, exponencial, pela capacidade de invaso e produo de metstases. a colposcopia permite diferenciar estas 2 fases. a intraepitelial traduz-se pela observao de leses de cor branca, com imagens de mosaico e/ou pontuado caso as alteraes epiteliais se acompanhem de papilas vascula-
rizadas do estroma. caso haja envolvimento das glndulas, observam-se orifcios glandulares com anis brancos ou gotas brancas. a segunda fase, angiognica, traduz-se pela observao de uma vascularizao irregular ou atpica, que constitui um sinal colposcpico bem conhecido, caracterstico do aparecimento de uma leso mais grave.
Concluso:
o conhecimento da histologia e histria natural do cancro do colo esto na base da eficcia da colposcopia.
2. Clnicas
Mulheres >35 anos e teste Hpv positivo persistente, > 1 ano seguimento de mulheres com lsil cin1
1. Localizada no exocolo e totalmente visvel 2. Com extenso endocervical mas totalmente visvel 3. Com componente endocervical no visvel na sua totalidade Neste ltimo caso, ou quando a juno escamocolunar no visvel, a colposcopia considerada insatisfatria.
IV. Conizao
1. diagnstico de cin 2/3 2. estudo endocervical diagnstico de sil-cin, ais 3. citologia Hsil, confirmado aps reviso, com colo e vagina colposcopicamente normais 4. citologia Hsil, confirmado aps reviso, e bipsia negativa ou cin1 5. Bipsia com microinvaso 6. citologia de ags, ais, adc, com estudo endocervical negativo nestas duas ltimas indicaes discutvel a utilizao do bisturi a frio em relao ansa dia-
trmica (straight wire ou agulha), pois conveniente realizar uma ampla e profunda conizao seguida de raspagem do canal cervical restante. a maioria dos autores aconselha uma conizao a frio, quando no h experincia suficiente. nos casos de bipsia dirigida pelo colposcpio com citologia e histologia discordantes, necessria uma reviso da citologia e da bipsia, sendo para isso imprescindvel uma equipa com boa comunicao entre o clnico, o citopatologista e o anatomo-patologista. as peas de conizao com microinvaso devem sempre ser avaliadas ou revistas por um anatomo-patologista, especialista em patologia do tracto genital inferior.
vii. miscelnea
a. condilomas B. Queratose c. eroso d.inflamao e. atrofia F. deciduose g. plipos
Nota: Embora esta classificao traga poucas novidades em relao classificao prvia (Roma 1990), tem especialmente em conta a topografia da zona de transformao (ZT), diferenciando trs tipos:
a classificao tem em conta uma srie de caractersticas das imagens colposcpicas, que permitem diferenci-las em alteraes minor, major ou sugestivas de invaso que correspondem, em geral, com leses de baixo grau, alto grau ou cancro invasivo. estudos mais recentes, com colposcopia digital, tm mostrado que existe uma associao entre as caractersticas e topografia das leses colposcpicas e o seu grau histolgico. com frequncia as sil de baixo grau so de pequeno tamanho e localizam-se no exocolo, na periferia de uma ectopia / Zt. pelo contrrio, as sil de alto grau so mais extensas, localizando-se no exocolo numa posio central, contactando com o orifcio externo. uma alterao acetobranca densa no epitlio glandular pode ser indicativa de patologia glandular. no cancro invasivo as imagens so sangrantes, muito extensas e complexas e o envolvimento do endocolo quase constante.
Concluses:
a biopsia dirigida tem que ser representativa da leso mais grave da doente. o estudo do endocolo indispensvel, sempre que h suspeita de envolvimento do canal cervical. a conizao diagnostica est indicada sempre que a colposcopia no suficiente para chegar ao diagnstico.
eFiccia da colposcopia / Bipsia diagnstico normal/ anormal normal -lsil/ Hsil - ca mitchell et al 1998 sensibilidade 95% (87-99%) 79% (64-99%) especificidade 45% (23-87%) 67% (30-93%) valor predictivo positivo 82% (53-96%) 57% (20-84%) valor predictivo negativo 79% (52-99%) 85% (68-97%)
Concluso:
a colposcopia tem uma sensibilidade alta e uma especificidade baixa. permite-nos apenas a presuno diagnostica.
Manual de procediMentos do rastreio do cancro do colo do tero - unidades de patologia cervical | 11
5. protocolos teraputicos 5.2. NORMAS EUROPEIAS PARA O TRATAMENTO DA NEOPLASIA CERVICAL INTRAEPITELIAL
integram informao clnica, colposcpica e de laboratrio (citologia, bipsia, Hpv, etc.) adoptadas pela European Cervical Cancer Screening Network, auspiciadas pela Federao Europeia de Colposcopia e baseadas nas Guidelines for Practice-Treatment of Cervical Intraepithelial Neoplasia. 1. no h nenhuma tcnica cirrgica conservadora que seja claramente mais eficaz que outras para tratar e erradicar a neoplasia cervical intraepitelial (cin). 2. as tcnicas destrutivas s so adequadas quando: se pode visualizar a totalidade da zona de transformao no h evidncia de anormalidade no epitlio glandular no h evidncia de doena invasiva no h discrepncia entre citologia e histologia
evidncia: uma boa prtica j que menos provvel cometer um erro de interpretao nas peas bem apresentadas. Melhora-se assim a orientao da leso dentro da pea de exrese, h menos artefacto trmico no tecido e em consequncia mais fivel a interpretao.
negativo
infeco Hpv
lsil-cin1
cin 2-3
cancro
critrios de observao
critrios de tratamento
5. nas leses ectocervicais, as tcnicas de exrese deveriam remover o tecido a uma profundidade superior a 8mm.
evidncia: a valorizao histolgica da profundidade de afectao dos fundos glandulares por cin3 tem mostrado uma mdia de 1 a 2 mm, com um mximo de 5,22mm e um desvio mdio +3 de 3,80mm (que inclui 99,7% dos casos) 6, 7.
rastreio
evidncia: reviso cochrane de 28 estudos clnicos controlados e randomizados comparando as sete tcnicas cirrgicas seguintes: conizao com bisturi, conizao com laser, exrese da zona de transformao com ansa, vaporizao com laser, crioterapia, cauterizao fria e electro-cauterizao diatrmica radical 1. um estudo clnico prospectivo e randomizado, que comparava as tcnicas de exrese com as destrutivas, mostrou uma menor percentagem de casos de cin2 posteriores exrese 2 .
6. pode-se seguir o protocolo de tratamento na primeira consulta (ver e tratar) quando a reviso do prprio material identifique cin na maioria das peas removidas. isto significa que se encontra cin em 90% das peas de exrese. s em casos excepcionais se deveria realizar um tratamento na primeira consulta quando a citologia seja de asc-us ou leso de baixo grau.
evidncia: prtica comum tratar as mulheres na primeira consulta baseando-se na citologia e nos resultados da colposcopia. esta prtica no apropriada se a proporo de peas livres de cin alta, j que se trataria de um tratamento desnecessrio. as clnicas que oferecem tratamento na primeira consulta tm de rever a proporo de casos com cin. pode-se alcanar o objectivo de 90% seguindo um protocolo selectivo 8 .
3. a crioterapia deveria utilizar-se apenas para leses de baixo grau mediante a tcnica da dupla congelao.
evidncia: a percentagem de cura das leses de alto grau (cin2-3) baixa 2, 3. a tcnica de dupla congelao tem menor incidncia de doena residual comparada com a da congelao nica 4, 5 .
4. Quando se utiliza o tratamento mediante tcnicas de exrese, deve-se tentar por todos os mtodos eliminar a leso numa s pea. o exame histolgico regista as dimenses da pea e o estado das margens de resseco e se a doena intraepitelial ou invasiva.
7. as cin que se estendem at s margens de resseco na exrese com ansa tm uma maior incidncia de recidiva mas isto no justifica repetir a exrese sempre e quando: se visualize toda a zona de transformao
no haja evidncia de anormalidade do epitlio glandular no haja evidncia de doena invasiva as mulheres sejam menores de 50 anos
evidncia: demonstrou-se que as cin que se estendem at s margens de uma exrese com ansa constituem um factor de risco para a recidiva da cin tanto a curto como a longo prazo 9, 10, 11. este risco devido principalmente presena de cin na margem endocervical 12. apesar de um aumento da incidncia de recidiva, a maioria das mulheres dos estudos citados no mostram evidncia de doena residual e recomenda-se que se submetam a uma colposcopia e uma citologia na primeira consulta de seguimento e, se resultam negativas, a uma citologia anual nos cinco anos seguintes.
10. o cancro escamoso microinvasivo em estdio Figo i a1 pode tratar-se mediante tcnicas de exrese se: as margens de exciso esto livres de cin e doena invasiva. se se remove a leso invasiva mas a cin se estende at margem do corte, deve realizar-se uma nova exrese a fim de confirmar a eliminao da cin e excluir toda a possvel invaso. esta conduta deve seguir-se inclusivamente se est planeada uma histerectomia, para descartar uma doena invasiva oculta, que requer cirurgia radical. um patologista especializado em ginecologia deve examinar a pea histolgica.
evidncia: diversos estudos propem tratamento conservador para o cancro no estdio Figo ia1 17, 18. bem conhecida a variao no diagnstico histolgico da doena micro-invasiva e todos os casos deveriam ser examinados por um patologista independente especializado em patologia ginecolgica.
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8. as mulheres maiores de 50 anos com uma exrese incompleta de cin na margem endocervical, mediante lletZ, teriam de repetir a exrese para tentar obter margens negativas.
evidncia: numa srie de 3.426 procedimentos lletZ, as mulheres com 50 anos com cin nas margens da exrese constituram um grupo minoritrio de alto risco. props-se que estas mulheres recebam tratamento em vez de seguimento 12 .
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9. as mulheres com adenocarcinoma in situ ou atipia de clulas glandulares podem ser submetidas a uma exrese local, se desejarem continuar frteis. a exrese incompleta na margem endocervical requer um procedimento de exciso adicional, para obter margens negativas e excluir a possibilidade de doena invasora oculta.
evidncia: vrios estudos demonstraram que as mulheres com adenocarcinoma in situ com margens negativas podem receber tratamento conservador13, 14, 15, 16. um estudo indica que at 15% destas mulheres requerem tratamento adicional durante os quatro anos seguintes devido a anomalias citolgicas recorrentes 15 .
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14 | Manual de procediMentos do rastreio do cancro do colo do tero - unidades de patologia cervical
gers Jl, Monk BJ. Fertility sparing treatment for in situ and early invasive adenocar-
primeiro controlo na unidade especializada que realizou tratamento: aos 3 meses se margens positivas, aos 6 meses se margens livres
tudo negativo
diversos factores esto associados a um maior risco de persistncia ou recorrncia lesional, independentemente do grau de cin: tamanho da leso, margens cirrgicas positivas, idade, estado imunolgico e a persistncia de infeco por Hpv ps-tratamento. alguns autores sugerem que a presena de uma carga vrica elevada antes do tratamento pode ser predictiva de persistncia ou recorrncia lesional rlu/pc 500 (song sH et al. gynecol oncol 2006) ou rlu/pc > 1000 (alonso i et al. gynecol oncol 2006). as margens cirrgicas exo e/ou endocervicais e/ou profundas podem estar afectadas em 48% dos tratamentos excisionais (Jakus s et al. obstet gynecol surv 2000). na primeira visita de controlo destes casos deve ser realizada colposcopia com eventual bipsia e estudo endocervical. embora o estado das margens tenha sido considerado predictivo de doena residual, aproximadamente 60% das doentes com margens positivas no apresentam leso durante o seguimento e cerca de 12% das doentes com margens negativas apresentam leso. assim, o estado das margens deve ser considerado como factor de risco da persistncia, mas no justifica por si s uma reconizao ou histerectomia (Houfflin dv et al. gynecol oncol 2003, sarian lo gynecol oncol 2004, reich o obstet gynecol 2002, reich o et al obstet gynecol 2001). a reconizao mandatria em mulheres com mais de 50 anos e com margens positivas, dado que mais de 50% apresentam recorrncia (paraskevaidis e et al. eur J gynaecol oncol 2003, Flannelly g et al. BJoB 2001). actualmente no seguimento das doentes tratadas de cin tem-se incorporado a realizao de testes de adn para o Hpv. estes devem ser realizados 6 meses aps o tratamento, e mostram uma excelente sensibilidade para a deteco de leso residual. embora a repetio das citologias aumente a sua sensibilida-
de, esta no chega a alcanar os valores que oferece a determinao do teste Hpv. no entanto, a baixa especificidade do teste Hpv em relao citologia, impe a necessidade de seguir estas doentes com ambas as tcnicas (Bollen lJ et al. gynecol oncol 1999, nobbenhuis Mae et al. Brit J cancer 2001). a determinao do teste Hpv oferece um valor predictivo negativo de 100% na maioria dos trabalhos. com citologia e teste Hpv negativos 6 meses aps o tratamento, o risco de persistncia lesional praticamente nulo: os casos de recidiva devem-se a uma nova re-infeco. Quando o teste de Hpv negativo e a citologia e colposcopia esto dentro de parmetros normais, pode ser realizado um novo controlo ao fim de 1 ano. a incorporao do teste Hpv permite obviar a realizao desnecessria de citologias, e reencaminhar as mulheres para o rastreio geral. nestas doentes, deve-se insistir na necessidade de abandonar o hbito tabgico: pelo seu conhecido efeito na persistncia da infeco por Hpv e risco de progresso para cancro (acladious nn et al. int J cancer 2002). em concluso aconselha-se o primeiro controlo ps-tratamento de cin na mesma unidade onde foi efectuado o tratamento: - caso as margens da pea de conizao estejam livres, deve ser realizado aos 6 meses; - caso as margens estejam positivas, o controlo deve ser feito aos 3 meses. o controlo inclui citologia e colposcopia com eventuais bipsias. Quando a colposcopia no conclusiva ou as margens de conizao so positivas, deve incluir-se um estudo endocervical. a anlise do adn do Hpv deve realizar-se a partir dos 6 meses aps o tratamento. caso todos os resultados sejam negativos, e aps a realizao de uma citologia anual durante 2 anos, a mulher deve ser reencaminhada ao programa de rastreio geral. as mulheres com teste de Hpv positivo, mas com citologia e colposcopia negativas, repe-
Citologia anual x 2
tx excisional ou destrutivo
Re-conizao
valorizveis e negativo
neg. (-)
Qualquer (+)
rastreio
Colposcopia
Histerectomia, indicao excepcional: invaso, 2 ou 3 margens, sem desejo procriar impossibilidade de controlo patologia benigna associada o controlo das doentes tratadas de cin 2/3 uma parte fulcral, mas frequentemente esquecida do programa de preveno do cancro do colo do tero. o seu objectivo o diagnstico precoce de uma possvel persistncia ou recidiva, e consequente orientao teraputica de modo a evitar a progresso para cancro. aps uma conizao de cin 2/3, 5 a 30% das mulheres apresentam doena residual ou re-
corrente (Holowaty p et al. J natl cncer inst 1999, nuovo J. int J gynaecol obstet 2000, centeno c. patologia del tracto genital inferior y colposcopia, en espana 2005). o cancro pode aparecer depois de um intervalo varivel de tempo aps tratamento do cin, qualquer que seja a tcnica utilizada. uma doente tratada de cin tem um risco maior de desenvolver um cancro invasor, em relao a uma mulher que nunca teve cin. aos 8 anos aps tratamento de cin, o risco de cancro 5 vezes maior que o da populao geral (soutter Wp et al. lancet 1997). a histerectomia total no exclui o risco de recidiva na cpula vaginal, inclusive a longo prazo (Hermann a et al. prog obstet ginecol 2002).
8. situaes especiais
tem a citologia e o teste de Hpv aps 6 meses: - se ambas so negativas, podem ser devolvidas ao rastreio geral; - se alguma positiva, deve ser realizada colposcopia. na presena de citologia de lsil e/ou bipsias sob colposcopia de cin1, com estudo endocervical negativo, est indicado um tratamento excisional ou destrutivo. no caso da citologia Hsil e/ou colposcopia igual ou maior que cin2, e/ou estudo endocervical positivo, est indicada a realizao de uma re-conizao. a histerectomia tem indicaes muito limitadas: s em casos que afectam 2 ou 3 margens em mulheres sem desejo procriativo, ou por circunstncias locais (atrofia ou estenose) que tornam impossvel um correcto controlo. est tambm indicada em casos de patologia associada. antes de realizar a histerectomia necessrio estudar exaustivamente a vagina para afastar qualquer leso de vain.
8.1. ADOLESCENTES
Este grupo etrio no est includo no programa de rastreio de ndole populacional. o aparecimento de uma citologia anormal numa adolescente implica uma conduta distinta da utilizada na populao adulta. necessrio mais do que nunca evitar o sobrediagnstico e sobretratamento, tendo em conta que a regresso das leses de cin1 e 2 praticamente constante nestas idades (Moscicki aB et al. lancet 2004). a conduta conservadora, com observao e tratamento de eventuais infeces associadas, a mais adequada na maioria das ocasies. nestas idades, fundamental a educao para a preveno das doenas de transmisso sexual, a histria natural da infeco por Hpv e as possibilidades de prevenir o cancro, comeando pela preveno primria vacinao. o objectivo que a adolescente adquira uma atitude responsvel, que permita tomar conscincia dos riscos para a sade, incluindo o tabagismo.
a incidncia global de cin nas mulheres viH positivas varia entre 10 e 25% (ellerbrock tv et al. JaMa 2000, de sanjose s et al. vrus research 2002), pelo que obrigatrio o rastreio de cancro do colo do tero. os factores de risco mais importantes so: nveis baixos de cd4 (<200/mm3), alta carga vrica para o Hpv, e falta de resposta ao tratamento anti-retrovrico. as mulheres viH positivas com cd4 > 500/mm3 , citologia normal e teste Hpv negativo, tem um risco igual ao das mulheres viH negativas (Harris tg et al. JaMa 2005), e devem seguir o protocolo geral de rastreio. aps o aparecimento de tratamentos anti-viH altamente activos, tem-se notado uma melhoria ou diminuio das leses cervicais precursoras, assim como uma menor taxa de recorrncia. o protocolo de actuao nas doentes viH positivas inclui um exame ginecolgico completo, com citologia e colposcopia, que deve ser repetido aos 6 meses. caso no seja detectada nenhuma alterao podem-se fazer controlos anuais, embora dependentes das condies imunolgicas de cada caso. na presena de uma citologia anormal, imperativo realizar sempre uma colposcopia.
8.3. GRAVIDEZ
na gravidez, a presena de uma citologia anormal requer um estudo semelhante ao praticado na mulher no grvida. a deteco durante a gravidez de um teste Hpv positivo no deve modificar a conduta de controlo evolutivo da gravidez, nem o tipo de parto proposto. existe uma baixa resposta imunolgica em resposta a uma infeco por Hpv durante os 2 primeiros trimestres da gravidez. esta resposta recuperada de forma intensa no princpio do 3 trimestre e acentua-se no ps-parto, levando com elevada frequncia ao desaparecimento da infeco (nobbenhuis Ma et al. Brit J cancer 2002).
a bipsia dirigida sob colposcopia est indicada nos casos em que necessrio excluir a existncia de invaso. pode realizar-se em qualquer momento da gravidez, desde que sejam adoptadas precaues para uma hemostase correcta. a conizao durante a gravidez deve restringir-se ao mximo pela morbilidade associada, especialmente no 2 e 3 trimestre, e s deve realizar-se se houver forte suspeita de invaso. na ausncia de cancro invasor recomenda-se parto vaginal e o tratamento de qualquer tipo de cin deve ser realizado 3 meses aps o parto e aps nova avaliao. as grvidas com histria de condilomas genitais tm um risco de 7/1000 partos de que o filho possa desenvolver uma papilomatose das vias respiratrias. os partos prolongados por mais de 10 horas duplicam este risco. no entanto, os partos por cesariana no o diminuem (silverberg MJ et al. obstet gynecol 2003). desconhece-se a eficcia do tratamento dos condilomas na preveno da transmisso vertical da infeco.
p et al. prog obstet ginecol 2000). o risco de doena pr-maligna ou maligna em citologia com a presena de clulas glandulares atpicas (agc) varia entre 9 e 41%, enquanto que a presena de agc compatvel com neoplasia (agc-n) ascende a 96% (levine l. obstet gynecol survey 2003). o adenocarcinoma do colo afecta com frequncia mulheres jovens que desejam preservar a fertilidade. alguns autores aceitam que a recorrncia ps-tratamento relativamente baixa e o risco de adenocarcinoma invasor no seguimento raro, pelo que aconselham tratamento conservador por conizao se as margens so negativas (shin cH et al. gynecol oncol 2000, McHale Mt. obstet gynecol 2001). no entanto, o valor prognstico das margens de conizao parece ser limitado. em 15 sries publicadas, a presena de adocarcinoma in situ residual na pea de histerectomia: - foi de 22% quando as margens estavam livres; - e de 59% quando as margens estavam positivas (Jou p et al. prog obstet ginecol 2000). a presena de margens cirrgicas negativas no exclui na totalidade a possibilidade de recidiva (soutter Wp et al. Br J obstet gynaecol 2001). por isso as doentes que optam por uma atitude conservadora devem ter um controlo apertado (mediante avaliao em consulta de patologia cervical), e, uma vez concludos os seus desejos procriativos alguns autores aconselham a realizao de histerectomia (soutter Wp et al. Br J obstet gynaecol 2001).
8.4.adenoCarCinoma
o adenocarcinoma do colo uma entidade pouco frequente, embora com aumento relativo na ltima dcada. apresenta os mesmos factores de risco de cancro escamoso, sendo o Hpv 16 a causa mais comum em ambos. o Hpv 18 mais frequente no adenocarcinoma do que no carcinoma epidermide, especialmente em mulheres jovens. a sensibilidade da citologia para o adenocarcinoma muito baixa, pelo que o emprego do teste Hpv em rastreio melhora francamente a sua deteco (castellsagu X et al. J natl cncer inst 2006, Hildesheim a et al. J natl cancer inst 2006). o adenocarcinoma in situ est associado a leses de cin em 39 a 85% dos casos (Jou
anexos
Qualidade da amostra:
satisfatria para avaliao (assinalar a presena ou ausncia de clulas endocervicais ou metaplsicas) e qualquer outro indicador de qualidade (ex.: sangue, inflamao, etc.). insatisfatria para avaliao (especificar o motivo). > amostra rejeitada ou no processada (especificar o motivo); > amostra processada e examinada, mas insatisfatria para avaliao das anormalidades epiteliais devido a (especificar o motivo).
devem seguir as recomendaes do comit de nomenclatura da Federao internacional de patologia cervical e colposcopia (iFcpc), adoptadas no congresso de Barcelona em 2002.
Manual de procediMentos do rastreio do cancro do colo do tero - unidades de patologia cervical | iii
vii. misCelnea
a. condilomas B. Queratose c. eroso d. inflamao e. atrofia F. deciduose g. plipos
Nota: Embora esta classificao traga poucas novidades em relao classificao prvia (Roma 1990), tem especialmente em conta a topografia da zona de transformao (ZT), diferenciando trs tipos: 1. Localizada no exocolo e totalmente visvel 2. Com extenso endocervical mas totalmente visvel 3. Com componente endocervical no visvel na sua totalidade Neste ltimo caso, ou quando a juno escamocolunar no visvel, a colposcopia considerada insatisfatria.
devem seguir as recomendaes da american Joint committee on cancer (tnM) e da Federao internacional de ginecologistas e obstetras (Figo)
Nota: Todos os casos com hidronefrose so includos, excepto quando existem outras causas
invaso do 1/3 inferior da vagina, sem extenso parede plvica extenso parede plvica, e/ou hidronefrose, ou rim no funcionante invaso para alm da pelve ou invaso da mucosa vesical ou rectal invaso para rgos adjacentes invaso para rgos distantes
tumores melanoCtiCos
melanoma maligno Nevus azul 8720/3 8780/0
outros tumores
Tumores das clulas germinativas tumor do seio endodrmico (Yolk sac tumour) cisto dermide teratoma cstico maduro 9071/3 9084/0 9080/0
HEMOTOPOTICO E LINFIDE
Linfoma maligno (especificar o tipo) Leucemia (especificar o tipo)
a realizao de uma tac e ou rMn pode ajudar no planeamento do tratamento, mas no aceite para propsitos de estadiamento. alm disso, a Figo tem sempre mantido que o estadiamento tem por objectivo nico a comparao de resultados e no a orientao teraputica. assim, o estadiamento Figo utilizado para a estratificao das doentes, sendo os achados obtidos pela tac, rMn, pet, laparotomia e/ou laparoscopia utilizados para sub-estratificar opes teraputicas.
reFerncias: aJcc cancer staging Hand BooK 6th ed. cancro ginecolgico, reunio de consenso nacional, coimbra, 16 e 17 de Fevereiro de 2007; organizao: seco portuguesa de ginecologia oncolgica, seco portuguesa de colposcopia e patologia cervico vulvo vaginal, sociedade portuguesa de ginecologia
tumores seCundrios
reFerncias: tavassoli Fa, devilee p, editors. pathology and genetics of tumours of the breast and female genital organs. lyon: WHo/iarc; 2003 international agency for research on cancer: http://screening.iarc.fr
vi | Manual de procediMentos do rastreio do cancro do colo do tero - unidades de patologia cervical
Manual de procediMentos do rastreio do cancro do colo do tero - unidades de patologia cervical | vii
A CORRESPONDNCIA DAS CLASSIFICAES TNM/FIGO, SEGUNDO: intErnational agEnCy for rEsEarCh on CanCEr: http://sCrEEning.iarC.fr T TUMOR PRIMRIO 1,2
tnM categorias tX t0 tis t1 t1a 0 i ia Figo estadios tumor primrio no pode ser avaliado sem evidncia de tumor primrio carcinoma in situ (carcinoma pr-invasor) carcinoma da cervix confinado ao tero (extenso ao corpo deve ser desprezada) carcinoma invasor, diagnosticado somente pela microscopia. todas as leses visveis macroscopicamente mesmo com invaso superficial so t1b/estadio iB invaso do estroma de at 3 mm em profundidade e 7 mm ou menos de extenso horizontal invaso do estroma maior que 3 mm e at 5 mm em profundidade com uma extenso horizontal de 7mm ou menos
A CORRESPONDNCIA DAS CLASSIFICAES TNM/FIGO, SEGUNDO: intErnational agEnCy for rEsEarCh on CanCEr: http://sCrEEning.iarC.fr
(continuao)
M - METSTASE DISTNCIA
MX a presena de metstase distncia no pode ser avaliada M0 ausncia de metstase distncia M1 Metstase distncia
t1a1 t1a2
ia1 ia2
Nota: A profundidade da invaso no deve ser maior do que 5 mm, medida a partir da base do epitlio, superficial ou glandular, do qual se origina. A profundidade da invaso definida como a medida do tumor, desde a juno epitelial-estromal da papila epitelial adjacente mais superficial at o ponto mais profundo da invaso. O envolvimento do espao vascular, venoso ou linftico, no altera a classificao.
leso clinicamente visvel, limitada ao colo, ou leso microscpica maior que t1a2/ia2 leso clinicamente visvel com 4cm ou menos em sua maior dimenso leso clinicamente visvel com mais de 4 cm em sua maior dimenso tumor que invade alm do tero, mas no atinge a parede plvica ou o tero inferior da vagina sem invaso do paramtrio com invaso do paramtrio tumor que se estende parede plvica, compromete o tero inferior da vagina, ou causa hidronefrose ou excluso renal tumor que compromete o tero inferior da vagina, sem extenso parede plvica tumor que se estende parede plvica, ou causa hidronefrose ou excluso renal tumor que invade a mucosa vesical ou rectal, ou que se estende alm da plvis verdadeira
1 AjCC (2002). AjCC Manual de Estadiamento de Cncer. Sexta edio. Springer Verlag: New York. UICC (2002). Classificao TNM de tumores malignos. Sexta ed. john Wiley & Sons: New York. 2 Ajuda para perguntas especficas sobre a classificao TNM est disponvel no endereo http://www.uicc.org. 3 Os gnglios linfticos regionais so os paracervicais, parametriais, hipogstricos (ilial interno, obturador), ilacos comum e
Nota: A presena de edema bolhoso no suficiente para classificar o tumor como T4.
M1
ivB
Metstase distncia
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e rede de referenciao hospitalar REDE DE REFERENCIAO HOSPITALAR DOS AGRUPAMENTOS DE CENTROS DE SADE (ACES) NO PROGRAMA DE RASTREIO DO CANCRO DO COLO DO TERO
srs aces concelhos centros sade actuais Hospital de referncia para rastreio do ccu Hospital complementar para rastreio do ccu
REDE DE REFERENCIAO HOSPITALAR DOS AGRUPAMENTOS DE CENTROS DE SADE (ACES) NO PROGRAMA DE RASTREIO DO CANCRO DO COLO DO TERO (continuao)
srs aces concelhos centros sade actuais Hospital de referncia para rastreio do ccu cH do Mdio ave, epe Hospital complementar para rastreio do ccu
porto porto porto porto porto porto Braga viseu viseu porto Baixo tmega st tirso/trofa
st tirso st tirso trofa amarante Baio Marco de canavezes celorico Basto cinfes resende Felgueiras vale sousa norte lousada paos de Ferreira paredes vale sousa sul penafiel castelo de paiva gondomar gondomar valongo Maia uls Matosinhos povoa /vila conde gondomar cs valongo + ermesinde Maia Maia Matosinhos pvoa de varzim vila do conde porto porto porto ocidental porto porto porto porto oriental porto porto gaia gaia gaia gaia gaia espinho Feira/arouca sta Maria Feira arouca s.Joo da Madeira aveiro norte oliveira de azemeis vale de cambra viana do castelo viana do castelo viana do castelo caminha v. nova cerveira alto Minho Melgao Mono valena arcos de valdevez ponte da Barca paredes de coura ponte de lima
cs st tirso cs negrelos cs trofa cs amarante cs Baio cs Marco de canavezes cs celorico Basto cs cinfes cs resende cs Felgueiras cs lousada cs paos de Ferreira cs paredes + rebordosa cs penafiel + termas de s.vicente cs castelo paiva cs gondomar + Foz do sousa cs rio tinto + s. pedro da cova cs valongo + ermesinde cs Maia + guas santas cs castelo da Maia cs lea+Mat. +sHora+s. Mamede cs pvoa de varzim cs vila do conde + Modivas cs aldoar cs Foz do douro + carvalhosa cs s. Joo cs Bonfim + Batalha - unid. Batalha cs Bonfim + Batalha - unid. Bonfim cs campanh cs paranhos/ vale Formoso cs Baro do corvo cs oliveira do douro + soares dos reis cs arcozelo + Boa nova cs carvalhos cs espinho cs sta Maria Feira cs arouca cs s. Joo Madeira cs oliveira azemeis cs vale cambra cs Barroselas cs darque cs viana do castelo cs caminha cs v. nova cerveira cs Melgao cs Mono cs valena cs arcos de valdevez cs ponte da Barca cs paredes de coura cs ponte de lima cH alto Minho ipo-Fg cH entre douro e vouga, epe cH porto (H st antnio e MJd) cH entre douro e vouga, epe cHvngaia\espinho cH porto (H st antnio e MJd) cH porto (H st antnio e MJd) cH porto (H. st antnio e MJd) cH porto (H st antnio e MJd) H s. Joo H s. Joo cH porto (H st antnio e MJd) cH porto (H st antnio e MJd) H s. Joo H s. Joo H s. Joo H pedro HispanoMat cH povoa/vila conde H s. Joo H s. Joo H s. Joo H s. Joo H s. Joo cH tmega e sousa, epe H s. Joo cH tmega e sousa, epe H s. Joo cH tmega e sousa, epe H s. Joo ipo-Fg
Bragana Bragana Bragana Bragana Bragana Bragana Bragana Bragana Bragana Bragana Bragana Bragana guarda vila real vila real vila real vila real vila real vila real vila real vila real vila real vila real vila real vila real vila real vila real vila real viseu viseu viseu viseu viseu viseu viseu viseu vila real Braga Braga Braga Braga Braga Braga Braga Braga Braga Braga Braga Braga Braga Braga Barc/esposende Famalico gers/cabreira Braga guim/vizela terras Basto douro sul Maro e douro norte alto tmega e Barroso nordeste
Bragana Miranda do douro Mogadouro vimioso vinhais alfandega da F carrazeda de ansies Freixo de espada cinta Macedo de cavaleiros Mirandela torre de Moncorvo vila Flor vila nova de Foz coa Boticas chaves chaves Montalegre valpaos ribeira de pena vila pouca de aguiar alij Mura sabrosa st Marta de penaguio vila real vila real Meso Frio peso da rgua armamar lamego Moimenta da Beira penedono so Joo da pesqueira sernancelhe tabuao tarouca Mondim de Basto Fafe cabeceiras Basto guimares guimares vizela Braga amares pvoa lanhoso terras de Bouro vieira do Minho vila verde Barcelos esposende Famalico
cs Bragana cs Miranda do douro cs Mogadouro cs vimioso cs vinhais cs alfandega da F cs carrazeda de ansies cs Freixo de espada cinta cs Macedo de cavaleiros cs Mirandela cs torre de Moncorvo cs vila Flor cs v.n. Foz coa cs Boticas cs chaves 1 cs chaves 2 cs Montalegre cs valpaos cs ribeira de pena cs vila pouca de aguiar cs alij cs Mura cs sabrosa cs st Marta de penaguio cs vila real 1 cs vila real 2 cs Meso Frio cs peso da rgua cs armamar cs lamego cs Moimenta da Beira cs penedono cs so Joo da pesqueira cs sernancelhe cs tabuao cs tarouca cs Mondim de Basto cs Fafe cs cabeceiras Basto cs guimares cs taipas cs vizela cs Braga cs amares cs pvoa lanhoso cs terras de Bouro cs vieira do Minho cs vila verde cs Barcelos cs esposende cs Famalico H Barcelos cH do Mdio ave, epe ipo-Fg ipo-Fg H s. Marcos-Braga ipo-Fg H s. Marcos-Braga ipo-Fg cH do alto ave, epe ipo-Fg cH do alto ave, epe ipo-Fg cH trs-os Montes e alto douro ipo-Fg cH trs-os Montes e alto douro ipo-Fg cH trs-os Montes e alto douro ipo-Fg cH nordeste transmontano ipo-Fg
porto porto porto porto aveiro porto porto porto porto porto porto porto porto porto porto porto porto porto porto porto porto porto porto porto aveiro aveiro aveiro aveiro aveiro aveiro viana viana viana viana viana viana viana viana viana viana viana viana
gaia / espinho
cHvngaia\espinho