ANAMNESE PSICOPEDAGGICA

DADOS PESSOAIS
Pronturio................./.........
Nome:________________________________________
____________________________idade:_________ anos Tem apelido? ( ) S ( ) N
Qual?___________ ____________ ________________ Ele(a) gosta? ( ) S ( ) N Por que tem esse
apelido?______________________________________________________________________
_ Nascimento_____/_____/_____ Sexo ( ) M ( ) F Naturalidade:_____
_____________________________
End.______________________________________________________
_________________________________ Bairro:____________________________
Cidade:______________________ CEP_________________________ Fones para
contato:______________________________________________________________________
______
Escola:_______________________________________________________________Srie que
cursa:_________
End.__________________________________________________________________________
_____________
Fone:_____________________________________________Contato:____________________
_______________ Prof_______________________________________
Horrio__________________________________________
Pai :________________________________________________________________________
Idade :__________
Estudou at_____________________________ Teve Dificuldade? ( ) S ( ) N
Se formou? ( ) S ( ) N
Profisso____________________________________________________
________________________________
Me :_______________________________________________________________________
Idade :_________
Estudou at_____________________________ Teve Dificuldade? ( ) S ( ) N
Se formou? ( ) S ( ) N
Profisso_______________________________ ____________
_________________________________________
Irmos: ( nome e idade )
_____________________________________________________________________________
_______________

_____________________________________________________________________________
_______________
_____________________________________________________________________________
_______________
Esquema
Familiar:______________________________________________________________________
______
_____________________________________________________________________________
_______________
_____________________________________________________________________________
_______________
_____________________________________________________________________________
_______________
_____________________________________________________________________________
_______________
_____________________________________________________________________________
_______________
_____________________________________________________________________________
_______________
QUEIXA
Na escola____________ ________________________________________
_____________________ __________
_____________________________________________________________________________
_______________
_____________________________________________________________________________
_______________
_____________________________________________________________________________
_______________ Indicado
por__________________________________________________________________________
_______ Em que acha que o profissional poder ajud-lo(a)?
_____________________________________________________________________________
_______________
_____________________________________________________________________________
_______________
_____________________________________________________________________________
_______________
HISTRIA DE VIDA

CONCEPO :
Filho(a) desejado(a) ( ) sim ( )no
Voc queria engravidar? ( ) sim ( )no
Foi acidental? ( ) sim ( )no
Perturbou a vida do casal ou de um dos pais ? ( ) sim ( )no
Como foi a gestao? (cuidados pr-natais, doenas, sintomas,
alimentao)_______________________________
_____________________________________________________________________________
_______________
_____________________________________________________________________________
_______________
Como foi o parto? (sofrimento fetal, m oxigenao, leses)
_____________________________________________________________________________
_______________
_____________________________________________________________________________
_______________
_____________________________________________________________________________
_______________
AMAMENTAO: (defasagens, acidentes de percurso, assimilao/acomodao, carga afetiva)
Mamou no peito? ( ) sim ( )no
-Como foi a passagem do peito para a mamadeira
?___________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_______________ E para a papinha?__________________________ _____________
_________________________________ _____ Hoje tem hora para comer ( )sim ( )no
Come depressa ( )sim ( )no
Mastiga bem ( )sim ( )no
Comem juntos ( )sim ( )no
Come vendo TV ( )sim ( )no

ANAMNESE PSICOPEDAGGICA

Psicopedagoga Kelly DalmasMEC 08081/05

Pgina 3
ELIMINAO
Com que idade parou de usar fraldas?__________
___________________________________________________
Como foi a passagem para o troninho (segurava? molhava a roupa? brincava e saia correndo
era repreendido?
chorava?)______________________________________________________
_____________________________
_____________________________________________________________________________
______________
Como eram as fezes ?
( )lquida ( )pastosa ( )ressecada ( )normal
EVOLUO PSICOMOTORA
Ficou no cercadinho ( )sim ( )no
Engatinhou ( )sim ( )no___________________________ Com que idade
andou?_________________________________________________ Caa muito( ) sim ( )no
Quem ensinou a andar ?_____________________________________________
__________________________ Como aprendeu a andar
?_________________________________________________ _____________________
Mostrava-se corajoso(a) ao subir uma escada ? ( ) sim ( )no
Era corajoso ao explorar, engatinhando, um novo espao ? ( ) sim ( )no
Era inseguro(a)? ( ) sim ( )no
Com quem andava melhor ?__________________________________________
___________________________
Como evoluiu a coordenao dos movimentos finos( segurar um brinquedo, uma colher,
rabiscos que fazia)_____
_____________________________________________________________________________
_______________
E dos grandes msculos? (Chutar uma bola,
correr)___________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_______________

Hoje
estabanado(a) ? ( )sim ( )no
Nada ? ( )sim ( )no
agitado(a)? ( )sim ( )no
Anda de patins? ( )sim ( )no
Anda de bicicleta sem rodinha ? ( )sim ( )no
Anda a cavalo ? ( )sim ( )no
Sobe em rvores ? ( )sim ( )no
FALA
Com que idade comeou a falar ?_____________________Com quem falava mais
?______________________
Falava(m) para ele(a) repetir ? ( )sim ( )no
Quais foram as primeiras palavras ?
______________________________________________________________

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Psicopedagoga Kelly DalmasMEC 08081/05
Pgina 4
Trocava letras ? ( ) sim ( )no Quais?_____ ______________________
____________________________
Falava muito errado ? ( ) sim ( )no
Hoje:
Troca letras ? ( ) sim ( )no
Fala muito / pouco (ansioso) ( ) sim ( )no
Fala de uma forma que todos entendem ? ( ) sim ( )no
D um exemplo de como ele(a)
fala______________________________________________________________
Consegue dar um recado ? ( ) sim ( )no
Faz uma compra sozinho(a)? ( ) sim ( )no
Como conta uma histria / um caso / uma novela ? ( ) sim ( )no
D um
exemplo:______________________________________________________________________
________

_____________________________________________________________________________
_______________
Voc entende o que ele(a) conta ? ( ) sim ( )no
Tem comeo, meio e fim ? ( ) sim ( )no
SONO
agitado? ( )sim ( )no
sonmbulo? ( )sim ( )no
Tem pesadelos? ( )sim ( )no Dorme s ou acompanhado?____________________________
Com quantas pessoas?___________ ___________ Quando acorda vai para a cama dos pais? (
)sim ( )no
Tem medo de dormir sozinho? ( )sim ( )no
Enurese noturna? ( )sim ( )no
HISTRIA CLNICA:
Ocorreram:
Bronquite ? ( ) sim ( )no
Alergia? ( ) sim ( )no
Asma? ( ) sim ( )no Viroses infantis? ( ) sim ( )no Internaes ? ( ) sim ( )no Cirurgias ? ( ) sim
( )no Outras doenas:
Tratamentos realizados (fonoaudilogo, psiclogo....)
( ) sim ( )no Qual?__________________________
____________________________________________________________ Problemas de viso?
( )sim ( )no
Audio? ( ) sim ( )no

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09/24/2009
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School Work>Essays & Theses
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