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original

S1

Editorial Editorial
Temas de atualização em Pneumonias.
Rogério de Mattos Bártholo.
Artigo original Original Article
Imunidade inata e a importância dos receptores Toll-similar.
The innate immunity and the importance of the toll-like receptors.
Rogério de Mattos Bártholo, Thiago Prudente Bártholo.
Colonização bacteriana do trato respiratório.
Bacterial colonization of the respiratory tract.
Eucir Rabello.
Pneumonia adquirida na comunidade – aspectos recentes.
Community-acquired pneumonia – recent aspects.
Rogério de Mattos Bártholo, Thiago Prudente Bártholo.
Estratifcação de gravidade de pacientes com pneumonia adquirida na comunidade.
Risk Assessment of patients with community-acquired pneumonia.
Ligia Rabello, Jorge I. F. Salluh.
Uso de corticosteróides sistêmicos nas pneumonias adquiridas na comunidade.
Systemic corticosteroids in community-acquired pneumonia.
Maíra M. Rosolem, Jorge I. F. Salluh.
Pneumonia associada à ventilação mecânica.
Ventilator-associated pneumonia.
Deborah Motta de Carvalho Haringer.
Pneumonias no imunodeprimido.
Pneumonia in the immunocompromised host.
José Manoel Jansen, Agnaldo José Lopes, Ursula Jansen.
Pneumonia viral.
Viral pneumonia.
Thiago Prudente Bártholo, Rogério de Mattos Bártholo.
Antibióticos por via inalatória – uma opção para prevenção e tratamento das pneumonias.
Inhalatory antibiotics - an option for prevention and treatment of pneumonias.
João Mariné.
Instrução para autores Instructions for the authors
Sumário Content


S1



S2


S9


S12


S26


S33


S37


S46


S59


S64
S68

S2
A Pulmão RJ tem por missão fazer prospecção, promover e divulgar trabalhos científcos e educativos
para médicos, pesquisadores, professores, estudantes e demais partes interessadas, visando contribuir
para a pesquisa e o desenvolvimento das melhores práticas médicas relacionadas ao tórax, com ênfase na
pneumologia, no Brasil e no Mundo, por meio da distribuição trimestral de uma revista criativa e inovado-
ra que reúne a opinião e a experiência dos mais competentes profssionais e entidades correlatas.
Publicação ofcial da Sociedade de Pneumologia e Tisiologia do Rio de Janeiro. Todos os direitos reservados. Indexada no banco de dados do LILACS
(BIREME). Contato: pulmaorj@gmail.com. Circulação: Trimestral. Distribuição: assinantes e, gratuitamente, aos sócios da SOPTERJ, às sociedades
regionais de pneumologia, a bibliotecas de faculdades e hospitais universitários do Brasil. Capa: Três ilustrações referentes às pneumonias:
1) mecanismo de ação dos receptores Toll-similar; 2) bacterioscopia; 3) radiografa de tórax mostrando condensação em lobo superior direito.
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Rafael de Castro Martins - MD, PUC/RIO
Editores Adjuntos
Pulmão RJ 2009; Supl 2:S1 S1
Temas de atualização em Pneumonias.
Rogério de Mattos Bártholo
Editor Convidado
Prefácio
Bártholo RM . Prefácio
A pneumonia é uma das enfermidades mais comuns e com grande potencial de gravida-
de para os seres humanos, até os dias de hoje. Os primeiros relatos de descrição de sintomas
possivelmente relacionados à pneumonia foram descritos por Hipócrates e datam de quatro-
centos anos antes de Cristo. Muito tempo após estes relatos, Maimonides descreveu com cla-
reza os sintomas básicos da doença. O primeiro cientista a identifcar uma bactéria no pulmão
de pacientes que faleceram por pneumonia foi Edwin Klebs. O Streptococcus pneumoniae e a
Klebsiella pneumoniae foram identifcados por Albert Frankel e Carl Friedlander, respectivamen-
te, por volta de 1880. Este último, que empresta o seu nome para descrever a pneumonia do
lobo pesado pela Klebsiella pneumoniae, foi também o primeiro a introduzir o teste de Gram. Sir
William Osler, em 1901, considerou a pneumonia uma das mais disseminadas e fatais de todas
as doenças agudas. Descreveu a pneumonia com a seguinte frase: “pneumonia has become the
Captain of the Men of Death”. Isto bem refetia a importância da pneumonia no início do século
passado. Ao longo deste, diversos avanços foram alcançados nesta entidade, incluindo-se aí um
melhor entendimento da doença, o comportamento de vários agentes etiológicos, o melhor
acolhimento dos pacientes em unidades de pacientes graves e, em especial, o desenvolvimen-
to de várias classes de antibióticos. Recentemente, tem sido realizada uma série de consensos
sobre pneumonias. O seguimento das diretrizes que emanam destes parece ser um fator muito
importante para a abordagem e o tratamento de pacientes com pneumonia, contribuindo para
a diminuição da mortalidade por ela ocasionada.
A despeito desses avanços, persistem vários tópicos ainda não completamente defnidos no
diagnóstico e tratamento desta entidade. Este suplemento se propõe a apresentar artigos que
abordem diversos aspectos relativos aos recentes temas relacionados a pneumonia, publicados
na literatura. Aí se incluem estudo da imunidade inata e seus aspectos moleculares com ênfase
na importância dos receptores Toll-similar, uma visão do importante tema colonização de vias
aéreas, uma revisão de pneumonias adquiridas na comunidade e uma importante discussão da
sua estratifcação de gravidade. As pneumonias virais e a pneumonia nosocomial são, também,
abordadas. Temas atuais, como o uso de corticosteróides na pneumonia adquirida na comuni-
dade, o uso de antibióticos por via inalatória e o uso preventivo de vacinas, são enfocados.
Aproveitamos a oportunidade para agradecer aos autores dos artigos pelo esmero na con-
fecção dos textos que se refetiram na sua qualidade. Deixo aqui uma palavra de gratidão aos
participantes da Comissão de Infecção da SOPTERJ, pelo suporte. Nosso agradecimento é ex-
tensivo ao Editor Chefe da revista Pulmão RJ Dr Agnaldo José Lopes e a toda a sua equipe, pelo
grande apoio prestado. Ao Professor José Manoel Jansen, presidente da SOPTERJ, uma palavra
de gratidão, pelo incentivo e idealização deste importante projeto.
S2 Pulmão RJ 2009; Supl 2:S2-S8
Imunidade inata e a importância dos receptores Toll-similar.
The innate immunity and the importance of the toll-like receptors.
Rogério de Mattos Bártholo
1
, Thiago Prudente Bártholo
2
.
1. Médico do Serviço de Pneumologia do Hospital de Jacarepaguá. Mestre em Pneumologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).
2. Residente do Serviço de Pneumologia e Tisiologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto, da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).
Trabalho realizado no Hospital de Jacarepaguá. Não há confito de interesse.
Endereço para correspondência: Rua Arquias Cordeiro, 324, sala 306, Méier, CEP 20770-000, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Tel: 22819894.
E-mail: rogerio.bartholo@terra.com.br.
RESUMO
Os autores estudaram alguns aspectos da imunidade inata, enfatizando a importância dos receptores Toll-similar neste
mecanismo de defesa na pneumonia.
Descritores: imunidade inata, receptors Toll-similar, pneumonia adquirida na comunidade.
ABSTRACT
The authors have studied some aspects of the innate immunity.They have emphasized the importance of the Toll-like recep-
tors in this defense mechanism in pneumonia.
Keywords: innate immunity, toll-like receptors, community-acquired-pneumonia.
Artigo original
Bártholo RM, Bártholo TP . Imunidade inata e receptores Toll-similar
INTRODUÇÃO
As defesas imunológicas do homem são compostas
por um sistema de imunidade inata, ou natural, e outro
de imunidade adaptativa, ou adquirida.O primeiro serve
como uma linha inicial de defesa contra infecções, antes
que os mecanismos do sistema de imunidade adapta-
tiva sejam ativados.
1
Enquanto a imunidade adaptativa
repousa sobre respostas antígeno-específcas com o
potencial para memória imunológica, o sistema imu-
ne inato usa seu sistema de defesa codifcado contra
os germes.(1) Em contraste à imunidade adaptativa, os
mecanismos de resistência inata repousam sobre uma
especifcidade codifcada para atacar os germes. Assim
é que a fagocitose de patógenos mediada pelo comple-
mento, a produção de mediadores e citocinas para re-
crutar novas células fagocíticas, a secreção de interferon
com a fnalidade de induzir respostas do hospedeiro e a
ativação das células NK (natural killer) compreendem a
maioria das ações da resposta imune inata. Contudo, os
mecanismos que regulam a indução inicial desses sinais
estão ainda em estudo.
1
MECANISMOS DE DEFESA DO PULMÃO
A principal função do pulmão é efetuar a troca de
gases com a atmosfera. Esta complexa tarefa se realiza
através de uma interface alvéolo-capilar, que constitui
a superfície epitelial mais extensa do organismo. O ar
inspirado, que contém muitos agentes potencialmente
nocivos, tem uma área de contacto de 50-100m
2
com
a superfície epitelial do pulmão, o que, por uma parte,
facilita a difusão dos gases, porém, por outra, faz com
que este órgão seja particularmente susceptível à in-
fecção. Como contrapartida, o trato respiratório conta
com numerosos mecanismos de defesa, que se iniciam
nas fossas nasais e se extendem até os alvéolos e suas
células fagocíticas.
2
BARREIRAS ANATÔMICAS E DEFESA INATA
As fossas nasais são capazes de eliminar partícu-
las maiores que 10-15μm. Nas vias aéreas superiores,
as amígdalas e adenóides representam áreas de te-
cido linfóide secundário e são zonas especialmente
dotadas para a eliminação de substâncias estranhas,
devido à sua grande população de leucócitos residen-
tes. As partículas inferiores a 10μm alcançam as vias
aéreas inferiores, onde diminuem as possibilidades
de impactação, mas aumentam as chances de sedi-
mentação na mucosa. A camada de muco que atapeta
os brônquios contém, entre outras substâncias, umas
glicoproteinas, denominadas mucinas, que são capa-
zes de se unir aos microorganismos e neutralizá-los.
Além deste efeito direto das mucinas, as secreções
Pulmão RJ 2009; Supl 2:S2-S8 S3
pelos radicais livres. Além disso, na defesa antioxi-
dante básica oferecida pelas enzimas antioxidantes,
existe uma variabilidade individual nos níveis dessas
enzimas, que se tem mostrado desempenhar um pa-
pel no desenvolvimento de doenças pulmonares rela-
cionadas a oxidantes.
5
As superóxido dismutases são o único sistema
que decompõem radicais superóxidos até água e,
supostamente, desempenham um signifcativo pa-
pel contra o estresse oxidativo, especialmente no
pulmão.
10,11
Numerosos mecanismos enzimáticos par-
ticipam na degradação da H
2
O
2
no pulmão. As mais
importantes enzimas de limpeza do H
2
O
2
são a cata-
lase e as glutation peroxidases, as últimas sendo inti-
mamente associadas com a manutenção do glutation
reduzido pela glutation redutase e com a síntese de
glutation pela gama-glutamil cisteina sintase.
7,12
Um
fato típico na defesa do pulmão humano é o alto con-
teúdo de glutation no fuido de revestimento epitelial
(aproximadamente 140 vezes mais alto que aquele
no sangue circulante)
13
e, baseado nisto, tem-se su-
gerido que o glutation e as enzimas associadas com
a sua manutenção constituem-se em um dos meca-
nismos de defesa básicos do pulmão humano. Várias
células pulmonares, contudo, diferem profundamen-
te em sua resistência ao estresse oxidativo, que é, no
mínimo, associada com a expressão de enzimas an-
tioxidantes específcas nessas células. Por exemplo,
as células alveolares tipo II expressam altos níveis de
superoxidodismutases e catalase
10
e são, portanto,
resistentes ao estresse oxidativo. Os macrófagos al-
veolares tem alta expressão de catalase e consomem
H
2
O
2
principalmente por esta.
14,15
Além dessas enzi-
mas antioxidantes clássicas, tem-se mostrado que o
pulmão humano expressa diversas outras enzimas
com capacidade de consumir H
2
O
2
. A expressão da
maioria dessas enzimas está concentrada nas vias aé-
reas e nos macrófagos alveolares.
16,17
O sucesso da resolução da pneumonia bacteria-
na é dependente de uma resposta imune coordenada
com recrutamento de neutróflos, quando as defesas
no local são sobrepujadas.
18
Após o clearance das bac-
térias, uma fase de resolução, mediada pela apoptose
de células recrutadas e clearance por fagocitose, evita
a injúria tecidual por neutróflos ativados.
19
A persis-
tência dos neutróflos leva à injúria pulmonar, e a não
resolução de um infltrado em uma pneumonia pode
resultar na síndrome da angústia respiratória aguda.
20
Os neutróflos matam os microorganismos, uti-
lizando ambas as espécies de oxigênio reativo (ROS)
e as proteases associadas aos grânulos.
21,22
A produ-
ção de espécies reativas de oxigênio nos neutróflos
é grandemente dependente do sistema nicotinamida
adenina dinucleotídeo fosfato reduzido (NADPH).
23
As espécies reativas de oxigênio foram conside-
radas o maior mecanismo de defesa antimicrobiana
do hospedeiro mediado pelos neutróflos.
24
Um ponto
Bártholo RM, Bártholo TP . Imunidade inata e receptores Toll-similar
brônquicas facilitam a eliminação de partículas atra-
vés do sistema mucociliar. As partículas ao redor de
4μm de diâmetro têm mais probabilidade de alcançar
os alvéolos, dado que são bastante grandes, para evi-
tar ser exaladas, e bastante pequenas, para impactar
precocemente na mucosa da via aérea
.3
As bactérias tem um tamanho ótimo (1-5μm) para
alcançar os alvéolos. Por conseguinte, têm de haver
outros mecanismos, além das barreiras anatômicas,
para manter a esterilidade do pulmão. De fato, há mui-
tas substâncias antimicrobianas (como as defensinas,
a lisosima, a lactoferrina, o sistema de complemento, a
fbronectina, as imunoglobulinas e as colectinas ) com
propriedades bactericidas que facilitam, direta ou indi-
retamente, a eliminação dos microorganismos.
4
ESTRESSE OXIDATIVO DO PULMÃO
O pulmão representa um tecido único para o
estresse oxidativo, entre a maioria dos órgãos, por-
que ele é diretamente exposto às mais altas tensões
de oxigênio. Portanto, a pressão parcial de oxigênio
local ao nível alveolar é muito mais alta que em ou-
tros órgãos vitais, tais como coração, fígado e cére-
bro. Um componente típico na maioria das alterações
e infecções pulmonares é a infamação e a ativação
de células infamatórias, com a conseqüente geração
de radicais livres.(5) Os oxidantes são compostos que
transferem átomos de oxigênio ou ganham elétrons
em uma reação química. A exposição prolongada a
um agente oxidante pode levar a alteradas defesas
antimicrobianas, assim como afetar a função do ma-
crófago alveolar no pulmão.
6
A primeira espécie reativa de oxigênio produzida
na via de redução do oxigênio para água é o anion
superóxido, que participa na geração de outros meta-
bolitos tóxicos, os mais importantes sendo o peróxido
de hidrogênio, o radical hidroxila e o peroxinitrito. A
maioria das células vivas, incluindo as células pulmo-
nares, geram radicais livres sob condições normais de
forma não enzimática, por via da auto-oxidação. Os
locais primários de produção de radicais de oxigênio
são a cadeia de transporte de elétrons na mitocôn-
dria, e as enzimas citoplasmáticas e enzimas gerando
oxidantes ligadas às membranas (ex: a nicotinamida
adenina dinucleotideo fosfato oxidase reduzida (NA-
DPH), a sintase do óxido nítrico e a xantina oxidase).
7
Além de causar toxicidade para a célula e para o
DNA, as substâncias oxidantes participam na regula-
ção da homeostasia das células normais e modulam
as vias de sinalização associadas com crescimento
e proliferação celular.
8
Os oxidantes ativam diversas
reações na regulação de fatores de transcrição, tais
como a do fator nuclear kB, que, então, são associados
com a indução de enzimas antioxidantes no pulmão.
9

As enzimas antioxidantes, por detoxifcar espécies de
oxigênio reativo, constituem o principal mecanismo
protetor do tecido pulmonar contra injúria mediada
S4 Pulmão RJ 2009; Supl 2:S2-S8
sistema não é antígeno específco. Ao invés disto, ele
distingue patógenos como grupos, portanto serve,
efetivamente, como primeira linha de defesa.
29
Ele
funciona para, rapidamente, detectar a presença de
micróbios e então, imediatamente, induzir uma res-
posta infamatória para deter uma infecção potencial.
Ao contrário desta, a imunidade adquirida envolve
linfócitos B e T, cada um dos quais expressa um re-
ceptor de antígeno codifcado por gens rearranjados.
A imunidade inata é um antigo sistema que provê os
organismos multicelulares com mecanismos de defe-
sa imediatamente disponíveis contra uma grande va-
riedade de patógenos, sem requerer uma exposição
prévia. As marcas da resposta imune inata incluem
a capacidade de reconhecer as estruturas que estão
presentes em um grande número de microorganis-
mos, e são diferentes dos “próprios”, a ativação de me-
canismos efetores que destruirão, dentro de horas, a
maioria dos microorganismos encontrados e, ainda, a
ativação e orientação de uma resposta imune adquiri-
da que, através da expansão clonal de linfócitos, será
voltada especialmente para os germes persistentes.
29
Um dos componentes extremamente importan-
tes da imunidade inata são os receptores Toll-similar.
30
Os receptores Toll-similar, dos quais até hoje foram
descritos cerca de 15 tipos diferentes, são sensores
sobre as células do sistema imune inato que reconhe-
cem padrões moleculares exibidos pelos patógenos
(Tabela 1). Alguns receptores Toll-similar podem, tam-
bém, iniciar respostas imunes contra o tecido injuria-
do.
31
Os receptores Toll-similar compreendem uma fa-
mília de receptores de proteínas de superfície celular,
presentes em numerosos diferentes tipos de células,
que funcionam em mamíferos, reconhecendo com-
ponentes moleculares de microorganismos, os quais
são denominados padrões moleculares associados ao
patógeno (PMAPS). São o maior mecanismo pelo qual
o hospedeiro reconhece que há um microinvasor pre-
sente. Essa importante informação, de que um micro-
organismo está presente no corpo, é transmitida atra-
vés da membrana celular até o núcleo celular, tanto
que grupos de gens específcos podem ser ativados
para desencadear uma resposta apropriada.
32
Esses
receptores são bastante homólogos à família do re-
ceptor de interleucina 1(IL-1), no homem, e à proteína
Toll da Drosophila.
30
As estruturas que se ligam aos re-
ceptores Toll-similar (TLRs) são moléculas altamente
conservadas e presentes em muitos patógenos. São
os já mencionados padrões moleculares associados
aos patógenos. Algumas dessas PMAPS são molécu-
las bacterianas, tais como lipopeptídios, mannans,
lipopolissacarídios, fagelina e CpG DNA.
30
Outros
PMAPs reconhecidos pelas TLRs incluem moléculas
associadas a vírus e fungos. A ativação das TLRs leva
à expressão de muitos gens envolvidos nas respostas
infamatórias aos patógenos, levando à ativação, dife-
renciação, proliferação e recrutamento celular.
30
de vista alternativo propõe que fuxos de íons, asso-
ciados ao sistema NADPH oxidase, ativam proteases
associadas aos grânulos para mediar a morte bacte-
riana.
21
Espécies reativas de oxigênio e proteases as-
sociadas aos grânulos derivados dos neutróflos con-
tribuem, ambas, para a injúria pulmonar aguda.
25,26
Em casos de pneumonia fatal não há, freqüente-
mente, bactérias visíveis, e um persistente infltrado
neutrofílico no pulmão é, com freqüência, o único
achado.
27
Uma resposta infamatória desregulada e
excessiva produção de fatores microbicidas contri-
buem para a mortalidade. Tradicional paradigma
sugere que neutróflos produzindo espécies reativas
de oxigênio são importantes para a limpeza bacteria-
na, porém excessivo recrutamento de neutróflos e
a retardada apoptose são nocivos para o hospedei-
ro. Porque existem várias moléculas que contribuem
para a morte microbiana e a injúria pulmonar, o en-
tendimento dos elementos necessários e sufcientes
para cada processo, e a detecção de moléculas que
contribuem para esse desequilíbrio em infecções es-
pecífcas, são desejáveis, com objetivo de orientar a
manipulação terapêutica seletiva da resposta infa-
matória na pneumonia.
28
RECONHECIMENTO DO PATÓGENO
As barreiras anatômicas e os peptídios antimi-
crobianos das vias aéreas compõem elementos cons-
titutivos da defesa pulmonar no hospedeiro saudá-
vel, sempre prontos para responder a uma invasão
de microorganismos. Sem dúvida, se o inóculo que
se aspira é importante, ou é constituído por orga-
nismos encapsulados mais virulentos, esses fatores
defensivos nem sempre são sufcientes para evitar a
infecção bacteriana, e a possibilidade de que os pa-
tógenos cheguem às vias mais distais dos pulmões
e proliferem de forma descontrolada é maior. Nessas
circunstâncias, são necessários mecanismos de de-
fesa adicionais, para impedir o desenvolvimento de
uma pneumonia. A eliminação dos microorganismos
que alcançam os alvéolos depende, basicamente, dos
macrófagos alveolares, que se constituem na primei-
ra linha de defesa celular pulmonar nos indivíduos
sadios. O início de uma resposta imunológica orques-
trada pelo macrófago alveolar requer o reconheci-
mento do patógeno.
2
Recentes pesquisas têm revelado a existência
de uma via semelhante entre a mosca Drosophila e
os mamíferos, em relação ao transporte de fatores de
transcrição envolvidos na indução da imunidade ina-
ta.
1
Os seres humanos e a mosca das frutas, a Droso-
phila melanogaster, não parecem nada semelhantes,
no entretanto, muitos processos fsiológicos nesses
organismos compartilham moléculas homólogas.
Um exemplo disso é o que ocorre na resposta imune
inata. Esta envolve proteínas codifcadas na linha do
germe para detectar e matar microorganismos. Este
Bártholo RM, Bártholo TP . Imunidade inata e receptores Toll-similar
Pulmão RJ 2009; Supl 2:S2-S8 S5
combater os agentes infecciosos. O domínio TIR tem
sido ligado a cinco moléculas adaptadoras: MyD88,
MAL (adaptador MyD88-similar)/TIRAP (proteína
adaptadora contendo o domínio TIR), Trif (adaptador
contendo o domínio TIR induzindo Interferon-beta),
TRAM (molécula adaptadora relacionada ao Trif ) e
SARM (proteína contendo SAM e ARM)
33
(Figura 1).
Portanto, patógenos, tais como bactérias, fungos,
vírus e protozoários, constitutivamente expressam
grupos de moléculas, classe-específcas e resistentes à
mutação, denominadas padrões moleculares associa-
dos aos patógenos. Células do hospedeiro desenvolve-
ram sistemas de resposta imune inatas que reconhe-
cem esses padrões moleculares, através dos denomi-
nados receptores de reconhecimento de padrão (RRP).
Três famílias de RRPs incluem os receptores Toll-similar
(TLRs), os receptores NOD-similar e os receptores RGI-
similar. Enquanto os receptores Toll-similar buscam
o reconhecimento ao nível das membranas celulares
(membranas plasmática e endossômica), os receptores
NOD-similar e RIG-I-similar são intracelulares.
33
Os receptores Toll-similar são os homólogos nos
mamíferos dos receptores Toll da Drosophila. Esses re-
ceptores são proteínas transmembrana que contém
domínios extracelulares compostos por regiões ricas
em leucina, que interagem com os ligantes padrões
moleculares associados aos patógenos dos organis-
mos agressores. Os domínios citoplasmáticos dos re-
ceptores Toll-similar, que são homólogos ao domínio
de sinalização do receptor de interleucina-1 (IL-1R),
são os chamados domínios Toll/Interleucina-1 (TIR). A
ativação dos receptores Toll-similar específca, por um
padrão molecular associado ao patógeno (PMAP), con-
verge ao nível do domínio TIR, sinalizando para induzir
a ativação do NF-kB que se desloca do citoplasma para
o núcleo da célula e, aí, expressa gens infamatórios para
Tabela 1 - Padrões moleculares reconhecidos pelos receptores Toll-similar
como associados a perigo.
Abreviaturas: GP=glicoproteina, HMGB1=grupo de alta mobilidade, HSP=heat shock
proteina
Figura 1 – Receptores Toll-similar humanos e suas estruturas.
TLR1, TLR2, TLR4, TLR5 e TLR6 estão localizados sobre a superfí-
cie celular. TLR7, TLR8 e TLR9 estão localizados nos endossomas.
O componente extracitoplasmático dos TLRs consiste de sequências
que são ricas em leucina. O componente citoplasmático dos TLRs con-
tém domínios conservados, referidos como domínios TIR. Esses do-
mínios interagem com até 4 moléculas adaptadoras (MyD88, TIRAP/
MAL, TRAM e TRIF) para iniciar uma cascata de sinalização molecular
que leva à ativação de gens. Nessa fgura, lipopolissacarídeos (LPS) é
ilustrado como uma estrela interagindo com a proteína de ligação do
polissacarídeo(LBP) e as moléculas acessórias CD4 e MD2, para ativar
e dimerizar oTLR4 e passar o sinal através da membrana celular.
Tem sido difícil documentar a ligação física direta
entre os ligantes PMAPS e os TLRs e, em alguns casos,
efciente sinalização pelos ligantes PMAPS requer a
presença de moléculas acessórias. Por exemplo, a pro-
teína de ligação ao lipopolissacarídio, CD14, e MD2 fa-
cilitam a ligação entre do LPS ao TLR4.
1
A informação é
transmitida via uma cascata de sinalização molecular
até o núcleo da célula, tanto que uma adequada res-
posta celular, tal como a indução de expressão de qui-
mocinas e citocinas, possa ser iniciada.
1

Os receptores Toll-similar são divididos em duas
categorias de grupos de receptores de membrana. Os
receptores Toll-similar tipo TLR1, TLR2, TLR4, TLR5, TLR6,
TLR10, TLR11, TLR12 e TLR13 são tipicamente associados
com a membrana da superfície celular. Por outro lado, os
receptores tipo TLR3, TLR7, TLR8 e TLR9 são encontrados
primariamente nas membranas endossômicas.
33

Os receptores Toll-similar são diferencialmente
ativados por uma variedade de padrões moleculares
associados a patógenos, tais como DNA bacteriano, Li-
popolissacarídeos, peptidoglicanos, ácido lipoteicóico,
Bártholo RM, Bártholo TP . Imunidade inata e receptores Toll-similar
S6 Pulmão RJ 2009; Supl 2:S2-S8
fagelina, dsRNA viral e zimosan fúngico. Por exemplo,
TLR2 (receptor Toll-similar 2) reconhece peptidoglica-
no solúvel, ácido lipoteicóico e bactérias Gram positi-
vas, enquanto TLR4 (receptor Toll-similar 4) responde
ao componente lipopolissacarídeo (LPS) das bactérias
Gram negativas.
33
Os receptores Toll-similar ativados diferencial-
mente desencadeiam a expressão de citocinas, tais
como os interferons e as interleucinas (IL-2, IL-6, IL-8,
IL-12, IL-16, e TNF-alfa).
33
Há, no mínimo, quinze diferentes receptores Toll-
similar nos mamíferos, dos quais quase todos com fun-
ções defnidas em seres humanos.
31
Como os padrões moleculares associados aos
patógenos apresentam fortes capacidades imuno-
estimulatórias, muitos deles estão sendo estudadas
como agentes potenciais de tratamento para doen-
ças alérgicas.
30
Como os receptores Toll-similar são parte do sis-
tema imune inato, eles não são modifcados durante
uma resposta imune, e são passados para a progênie
com pouca alteração genética. Isto tem estimulado
estudos genéticos para determinar se polimorfsmos
de um nucleotidio único nos gens do TLR são associa-
dos com atopia.
30
Um recente estudo sugeriu que um
polimorfsmo no TLR2 e TLR4, em europeus, pode es-
tar associado com atopia diminuída, dependendo da
exposição a PMAPs.
34
Por outro lado, um outro estudo
não mostrou associação de atopia e polimorfsmo em
TLR2, TLR3 e TLR9 em populações japonesas.
35
Os chamados receptores Toll-similar sinalizam,
através de um mecanismo altamente conservado na
evolução das espécies, para ativar o NF-kB
1
. O NF-kB
induz a expressão de citocinas e quimocinas infama-
tórias, um mecanismo primário do sistema imune ina-
to. Os TLRs tem especifcidade ligante. Por exemplo,
TLR4 é crítico para resposta aos lipopolissacarídios, en-
quanto TLR2 não é necessário para a resposta aos lipo-
polissacarídios, porém é crítico para reconhecimento
do peptidoglicano.
35
Esses achados evidenciam que o
sistema imune inato tem um mais alto grau de especi-
fcidade do que era pensado. TLR4 também aumenta a
produção de B7.1, uma molécula co-estimulatória, que
tem importante participação quando a célula apresen-
tadora de antígeno apresenta este ao linfócito T, pro-
movendo, por seu turno, a ativação da célula T, através
da co-estimulação.
36
É notável que células, tais como macrófagos e
células dendríticas, utilizem um grupo limitado de só
poucos receptores de proteínas celulares codifcados a
linha de germes, para distinguir entre micróbios infec-
tantes, próprios e não próprios, e iniciar o processo in-
famatório.
1
Nos últimos anos, tem sido compreendida
a importância dos receptores Toll-similar no controle
das infecções.
37
Células imunes humanas expressam
diferentes TLRs que reconhecem moléculas específcas
presentes em patógenos, tais como LPS. Ligação ao
TLR ativa cascata de sinalização e secreção de citoci-
nas, iniciando o desenvolvimento de respostas imunes
específcas.
38
Uma via intracelular, mediada pela pro-
teína adaptadora MyD88, foi descrita como comum a
todas as TLRs e como ativadora da secreção de citoci-
nas. Uma segunda via, mediada pela proteína Mal/TI-
RAP, está envolvida em sinais, a partir de TLR2 e TLR4.
Contudo, algumas funções dos receptores Toll-similar
têm-se mostrado independentes das vias MyD88 e
Mal. Uma dessas funções é a secreção de IFN-β induzi-
da pela ativação de TLR3 e TLR4.
39
Hoebe et al.
40
e Yamamoto et al.
39
encontraram que
havia uma terceira via na transdução do sinal, que era
mediada pelo receptor Toll/IL-1, induzindo IFB-β (Trif ).
Hoebe et al. geraram camundongos com alta suscep-
tibilidade a viroses, por usar mutagênese química. Eles
mostraram que a mutação responsável por este fenó-
tipo susceptível era na proteína Trif. Em outro estudo,
41
os autores, primeiro geraram um camundongo def-
ciente em Trif e, então, mostraram que essas células,
a partir desses camundongos, tiveram grave alteração
na secreção de IFN-β e outras citocinas infamatórias.
Esses estudos contribuem para um melhor entendi-
mento da interação entre patógenos e células imunes,
e o desenvolvimento de respostas imunes específcas
desencadeadas pela imunidade inata.
38
Evidência de estudos epidemiológicos tem mos-
trado uma associação entre alta exposição aos padrões
moleculares associados a patógenos, durante o início
da vida, com diminuídos níveis de doença atópica e
asma. Isso levou à proposição da hipótese da higiene,
que estabelece que a falta de uma pressão patogênica
(aumentada higiene), na infância precoce, resulta em
um sistema imune desequilibrado, gerando hipersen-
sibilidade aos alergenos.
30
FATOR NUCLEAR KB
O fator nuclear kB (NF-kB) é um fator de transcri-
ção que desempenha um papel crítico na coordenação
de ambas as respostas imunes inatas e adaptativas nas
infecções, por regular a expressão genética de muitos
mediadores celulares.
42
Em vertebrados, a família NF-
kB/família Rel compreende 5 subunidades, chamadas
p50, p52, p65(RelA), c-Rel e RelB. Essas subunidades
podem se homodimerizar ou heterodimerizar em vá-
rias combinações. Nas células em repouso, NF-kB resi-
de no citoplasma em uma forma fsicamente inativa,
associado com proteínas inibidoras conhecidas como
proteínas inibidoras do kB (denominada IkB). O NF-kB
pode ser ativado por uma variedade relevante de sinais
para a etiologia e fsiopatologia da infecção. Estes ati-
vadores incluem uma extensa lista de bactérias Gram
positivas e Gram negativas, produtos bacterianos (ex:
endotoxinas, peptidoglicanos e ácido lipoteicoico), vi-
roses e componentes virais, parasitas, protozoários, ci-
tocinas (ex: fator de necrose tumoral alfa, interleucina-
1β[IL-1β]), radicais livres e oxidantes.
43
Bártholo RM, Bártholo TP . Imunidade inata e receptores Toll-similar
Pulmão RJ 2009; Supl 2:S2-S8 S7
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modelos animais têm mostrado que a ativação deste
fator de transcrição é rápido, e ocorre dentro de minu-
tos após o desafo microbiano.
42-44
A ativação do NF-kB
requer a fosfoforilação de seus inibidores fsiológicos,
isto é, os IkBs. A degradação proteolítica dos IkBs per-
mite o NF-kB se translocar a partir do citoplasma, onde
se encontrava inativo, até o núcleo celular, onde ele re-
gula a expressão de centenas de gens que são impor-
tantes nas respostas imune e infamatórias.
42
Esses gens incluem gens para citocinas; moléculas
de adesão e quimiocinas; receptores requeridos para
aderência de neutróflos e transmigração através das
paredes dos vasos sanguineos; receptores envolvidos
no reconhecimento imune, tais como membros do
complexo de histocompatibilidade major; e proteínas
envolvidas na apresentação de antígenos. Por ativar
a expressão de diversos gens que contrabalançam o
processo de apoptose de morte celular e regulam a
proliferação e sobrevida celular, o NF-kB também mo-
dula a sobrevida de neutróflos e a proliferação e dife-
renciação de linfócitos B e T no local da infecção, por-
tanto permitindo essas células mediarem suas funções
antimicrobianas e imunológicas.
42,44,45
Além do controle da resposta imune, o NF-kB es-
timula a expressão de enzimas cujos produtos contri-
buem para a patogênese do processo infamatório na
sepse, incluindo a ciclooxigenase-2, a forma indutível
da sintase do óxido nítrico e uma variedade de citoci-
nas infamatórias. É importante notar que diversos des-
ses mediadores infamatórios, que são regulados pelo
NF-kB (ex: TNF-alfa e IL-1β) podem, por seu turno, mais
tarde, ativar este fator de transcrição, portanto crian-
do um ciclo infamatório auto mantido, que aumenta
a gravidade e a duração da resposta infamatória.
42,43

Como uma parte do controle de um feedback negativo
do processo infamatório, o NF-kB induz a transcrição
do seu próprio inibidor, isto é, IkB, portanto provendo
um mecanismo para limitar a sua própria ativação.
41,42
Logo, é possível que um balanço dinâmico exista entre
o mecanismo de defesa e o papel infamatório do NF-
kB, durante uma infecção. Contudo, esse balanço pode
ser desregulado quando a infecção desencadeia uma
resposta infamatória sistêmica exagerada, levando à
ativação prolongada do NF-kB e inapropriada expres-
são de moléculas tóxicas.
46
O sistema imune inato é crucial para nossa so-
brevida diária e defesa contra as infecções. A recente
identifcação da família de receptores Toll-similar tem
descoberto alguns dos maiores segredos do sistema
inato imune, e tem desencadeado um grande interes-
se no papel da imunidade inata na doença humana.
Terapêuticas tendo como alvo os receptores Toll-simi-
lar (como antagonistas ou agonistas) tem um enorme
potencial para evitar infamação, alterar o padrão de
doença alérgica, ou melhorar respostas a infecção.
47
Bártholo RM, Bártholo TP . Imunidade inata e receptores Toll-similar
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Colonização bacteriana do trato respiratório.
Bacterial colonization of the respiratory tract.
Eucir Rabello
1
.
1. Chefe da Seção de Pneumologia do Hospital de Força Aérea do Galeão. Professor Titular de Pneumologia da Universidade Severino Sombra.
Endereço para correspondência: Eucir Rabello. Rua da Assembléia, 10, sala 2414, Centro, CEP 20000-000, Rio de janeiro, RJ, Brasil. Tel: (21) 25312074.
E-mail: eucir@rio.com.br
RESUMO
A colonização bacteriana do trato respiratório desempenha um papel importante na patogenia das pneumonias. Nesse
artigo, é feita uma revisão dos mecanismos de defesa das vias aéreas, dos fatores de aderência bacteriana, das condições
respiratórias e não respiratórias que alteram o equilíbrio entre bactérias e hospedeiro e dos métodos utilizados para prevenir
a colonização bacteriana.
Descritores: bactéria, colonização, aderência.
ABSTRACT
Bacterial colonization of respiratory tract plays an important pathogenic role in pneumonias. In this article, the airway’s defense
mechanisms, bacterial adherence factors, respiratory and non respiratory condictions that modify the balance between bacteria
and host and the methods used to prevent bacterial colonization, are reviewed.
Keywords: bacteria, colonization, adherence.
Artigo original
Rabello E . Colonização do trato respiratório
O termo colonização refere-se à persistência de
microorganismos num local em particular. A coloniza-
ção pode ser defnida como a persistência de bactérias
num local do corpo, sem evidências de uma resposta
do hospedeiro. Considera-se ter havido colonização se
a mesma espécie bacteriana for identifcada num lo-
cal em duas culturas, ou mesmo numa única cultura,
desde que se possa esperar sua presença contínua, se
fosse feita uma segunda cultura um dia mais tarde.
1

Alguns locais no trato respiratório são normal-
mente colonizados por certas espécies de bactérias.
A colonização é considerada anormal quando estão
presentes bactérias com alta probabilidade de cau-
sarem doença, ou quando são colonizadas regiões
normalmente estéreis. A boca e orofaringe são muito
colonizadas por certas espécies de bactérias. A porção
anterior dos cornetos nasais e as passagens nasais são
menos contaminadas, mas universalmente coloniza-
das por bactérias. A despeito de sua contigüidade com
as passagens nasais, os seios paranasais normalmente
são estéreis. É infreqüente o achado de bactérias dis-
talmente às cordas vocais nas pessoas normais. As vias
aéreas e o pulmão distalmente à carina normalmente
são considerados estéreis.
2

A mucosa respiratória está frequentemente expos-
ta a bactérias e substâncias tóxicas, tanto do mundo
externo quanto de secreções originadas na orofaringe
e no estômago. Aproximadamente 50% dos indivídu-
os normais aspiram secreções da orofaringe durante
o sono. Também é comum a aspiração de pequenas
quantidades de conteúdo gástrico, como conseqüên-
cia de refuxo gastroesofágico. Apesar de toda expo-
sição, o trato respiratório inferior permanece estéril,
graças a uma variedade de mecanismos que protegem
as vias aéreas da aderência bacteriana e dos fatores de
virulência.
2
A primeira linha de proteção do trato respirató-
rio é formada por barreiras físicas, como o nariz, as
cordas vocais e a angulação dos brônquios. A tosse
efcaz pode eliminar grande volume de material con-
S10 Pulmão RJ 2009; Supl 2:S9-S11
Haemophilus infuenzae, S. pneumoniae e Moraxella
catarrhalis são frequentemente culturados.
5,6
Quanto
mais grave a obstrução, mais os pacientes serão co-
lonizados.
6,7
Pacientes portadores de bronquectasias
são frequentemente colonizados por germes como
H. infuenzae e Pseudomonas aeruginosa, entre outros.
8

Naqueles com fbrose cística, é comum a colonização
do trato respiratório por S. aureus e Pseudomonas aeru-
ginosa.
8
Existem evidências de que doenças malignas
endobrônquicas podem levar à colonização bacteria-
na, sendo mais comum em pacientes com tumores
centrais (73%) do que naqueles com tumores perifé-
ricos (23%), possivelmente provocada pelo acúmulo
de secreções abaixo do tumor.
9
Muitos pacientes hos-
pitalizados desenvolvem colonização da orofaringe
com bactérias patogênicas. Doenças não-respiratórias
também podem danifcar os mecanismos de defesa do
trato respiratório. Existem evidências in vitro de que a
alteração de sacarídeos na superfície das células epite-
liais associadas a doenças agudas podem levar a uma
melhor aderência bacteriana.
10
Parece que as bactérias
têm a capacidade de aderir mais rapidamente às cé-
lulas traqueais de pacientes traqueostomizados que
foram colonizados por Pseudomonas sp. do que às da-
queles onde essa colonização não foi observada.
11
Assim como as doenças respiratórias e não-respi-
ratórias podem levar a colonização bacteriana, muitas
intervenções terapêuticas com instrumentação do
trato respiratório também provocam colonização. A
intubação traqueal é sabidamente uma causa de co-
lonização bacteriana. Existem estudos que mostram a
presença de Pseudomonas aeruginosa nas vias aéreas
inferiores sem que haja colonização da orofaringe, su-
gerindo um mecanismo local que favorece a coloniza-
ção.
12
Nesses pacientes, ocorre dano da barreira epite-
lial pelo cuf e pela ponta do tubo, estagnação de muco
pela interrupção do movimento ciliar ascendente pro-
vocado pelo cuf, crescimento bacteriano na superfície
do tubo protegida dos mecanismos de defesa das vias
aéreas, e abolição da tosse devido à transposição da
glote.
13
Teoricamente, a broncoscopia rígida poderia
levar ao dano do epitélio respiratório e à consequente
colonização bacteriana, fato menos provável na bron-
coscopia fexível, devido ao menor trauma provoca-
do por esse procedimento.
14
Os stents de vias aéreas
também favorecem a colonização, sendo este o mais
provável fator de risco para a retenção de secreções e
formação de pluggs, ao contrário da secreção mucosa
refexa que ocorre na presença de corpos estranhos.
15
Existem estudos que mostram que a colonização bac-
teriana pode ser um dos fatores responsáveis pela for-
mação de tecido granulomatoso em pacientes com
stents traqueais e tubos em T.
16
Várias linhas de investigação têm sido propostas
para prevenir a colonização bacteriana do trato respira-
tório inferior. O uso de agentes antissépticos ou antibió-
ticos na orofaringe, como a clorexidina e as pastas de an-
Rabello E . Colonização do trato respiratório
taminado. A próxima linha de proteção é formada por
cílios das células epiteliais respiratórias e uma fna
camada de muco que contém várias substâncias bac-
tericidas, como IgA e lisozima. Há, ainda, o recruta-
mento de células fagocitárias e a própria barreira das
células epiteliais.
1,2
As bactérias desenvolveram muitos mecanismos
que permitem a aderência à superfície do epitélio, as-
sim como a proteção contra os mecanismos de defesa
do hospedeiro. As bactérias têm receptores que ade-
rem aos polissacarídeos na superfície da célula epite-
lial, que estão localizados nas fímbrias (presentes nos
microorganismos gram-positivos) ou pilos (presentes
nos bacilos gram-negativos).
1,2
As fímbrias são flamen-
tos protéicos delgados que se projetam da superfície
da bactéria e a adesão ocorre quando sítios de ligação,
em suas extremidades, reagem com receptores espe-
cífcos situados na superfície das células do hospedei-
ro. A ligação de uma fímbria a um receptor é tecido-
específca e espécie-específca.
3
As bactérias também
podem liberar proteases e promover infamação, para
que haja a liberação de produtos celulares infamató-
rios que provocam dano às células epiteliais e permi-
tem grande aderência. Para atuar contra o clearance de
muco, as bactérias elaboram produtos que resultam na
hipersecreção de muco e toxinas, que inibem a função
ciliar. Para evitar a vigilância imunológica, as bactérias
se valem de mecanismos de heterogeneidade antigê-
nica, liberação de proteases que degradam anticorpos
e formação de bioflmes. Bioflmes são comunidades
complexas de microorganismos, compostas por densos
agregados de células microbianas embebidas em uma
matriz viscosa produzida por elas mesmas e anexadas
à superfície. Os bioflmes têm importância clínica por
constituírem um mecanismo de colonização da super-
fície dos dentes, de cateteres e de implantes plásticos,
como válvulas cardíacas artifciais.
2,3
Existem evidências
de que os microorganismos podem “ligar” e “desligar”
a produção de apêndices extracelulares e de material
capsular com incrível rapidez. A perda da cápsula e a
produção de fímbrias ou pilos facilitam a aderência à
mucosa, enquanto a presença da cápsula confere resis-
tência contra as defesas do hospedeiro, especialmente
os fagócitos, e promove a invasão tecidual.
1
Enquan-
to algumas bactérias são capazes de aderir à mucosa
respiratória normal, o dano da mucosa expõe a matriz
extracelular, onde bactérias como a Pseudomonas aeru-
ginosa podem aderir mais prontamente.
4
Muitas doenças podem alterar os mecanismos de
defesa do trato respiratório. Pacientes portadores de
doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) são cro-
nicamente colonizados com bactérias. A maioria dos
estudos aponta para taxas de colonização bacteriana
que variam de 20% a 80% em pacientes com doença
obstrutiva estável. Muitos dos organismos ‘culturados’
são da fora oral, como o Streptococcus viridans, entre-
tanto, organismos potencialmente patogênicos como
Pulmão RJ 2009; Supl 2:S9-S11 S11
adesão bacteriana às células do epitélio respiratório.
19
A
impregnação com prata ou clorexidina, nos tubos endo-
traqueais, têm resultado na redução das taxas de colo-
nização em cães sob ventilação mecânica e em modelos
in vitro.
20
Esse modelo poderá ser usado na aplicação de
stents traqueobrônquicos, onde a retenção de secreção
tem sido um problema constante.
21
tibiótico, diminui a taxa de colonização e de pneumonia
associada à ventilação mecânica sem, contudo, diminuir
a mortalidade em pacientes ventilados.
17
A vacina para
Haemophilus infuenzae é usada para reduzir a coloniza-
ção, as exacerbações agudas e a infamação crônica em
pacientes com DPOC.
18
Alguns achados sugerem que o
uso de heparina, dextran e mannan podem bloquear a
Rabello E . Colonização do trato respiratório
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S12 Pulmão RJ 2009; Supl 2:S12-S25
Bártholo RM, Bártholo TP . Pneumonia adquirida na comunidade
Pneumonia adquirida na comunidade – aspectos recentes.
Community-acquired pneumonia – recent aspects.
Rogério de Mattos Bártholo
1
, Thiago Prudente Bártholo
2
.
RESUMO
A pneumonia adquirida na comunidade é uma grande causa de morbidade, mortalidade e custos.Nesta revisão, enfocamos
os aspectos clínicos, o diagnóstico e o tratamento da pneumonia em pacientes adultos imunocompetentes, com partícular
atenção aos mais recentes avanços nesta área.
Descritores: pneumonia adquirida na comunidade, aspectos clínicos, diagnóstico, tratamento.
ABSTRACT
Community-acquired pneumonia is a major cause of morbidity, mortality and expenditure of resources.In this review, we
focus on the clinical features, diagnosis and management of pneumonia in immunocompetent adults, with particular atten-
tion to the most recent advances in this area.
Keywords: community-acquired pneumonia, clinical features, diagnosis, management.
Artigo original
1. Médico do Serviço de Pneumologia do Hospital de Jacarepaguá. Mestre em Pneumologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).
2. Residente do Serviço de Pneumologia e Tisiologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto, da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).
Não há confito de interesse por parte de nenhum dos autores.
Endereço para correspondência: Rogério de Mattos Bártholo. Rua Arquias Cordeiro, 324, sala 306, Méier, CEP 20770000, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Tel: 22819894, e-mail: rogerio.bartholo@terra.com.br.
INTRODUÇÃO
A pneumonia adquirida na comunidade (PAC)
permanece uma causa comum de morbidade e mor-
talidade, requerendo um grande consumo de recursos
econômicos e sociais. Esta é a sexta causa de morte
nos Estados Unidos da América, contribuindo para 1,7
milhões de admissões hospitalares naquele país.
1
É a
mais comum causa de morte associada com doenças
infecciosas nos EUA.
2
Os custos econômicos anuais de
hospitalizações relacionados à PAC, nos EUA, têm sido
estimados em nove bilhões de dólares.
3
Um aumento
de 34% de internações hospitalares, por PAC, foi des-
crito na última década, especialmente em pacientes
idosos.
4
Entre os pacientes hospitalizados, aproxima-
damente 10% requereram internação em UTI,
5
e uma
taxa de mortalidade de 8% foi relatada para aqueles
internados em enfermaria, enquanto que, para aque-
les admitidos em unidades de terapia intensiva, esta
taxa subiu para 28%.
6
Contudo, a despeito da importância de seu im-
pacto social, diversos aspectos com vistas à PAC estão
ainda indefnidos e são objeto de estudo intensivo. A
aderência dos médicos aos consensos para tratamento
de PAC pode reduzir, signifcativamente, as internações
hospitalares e melhorar o prognóstico dos pacientes
tratados em casa.
7
O Comitê do Consenso ATS/IDSA
estabeleceu a premissa de que a mortalidade devida
à pneumonia adquirida na comunidade pode ser dimi-
nuída. Por isso, quando do último Consenso do qual
participaram ambas as entidades, este Comitê enfati-
zou seu foco sobre o manejo, mais do que em outros
fatores, tais como fsiopatologia, patogênese, mecanis-
mos de resistência antibiótica e fatores de virulência.
8
Há evidências de que a aderência aos consensos
para tratamento de PAC tem levado a melhoras clini-
camente relevantes no seu prognóstico.
9-11
A defnição
de PAC não inclui a pneumonia associada aos cuidados
de saúde, cuja defnição engloba os pacientes que tem,
Pulmão RJ 2009; Supl 2:S12-S25 S13
dade intra-hospitalar para pacientes com PAC excedeu
aquela dos indivíduos controle (11% versus 5,5%, res-
pectivamente), as diferenças na taxa de mortalidade
em um ano foram mesmo mais dramáticas(40.9 versus
29,1%, respectivamente). A alta taxa de mortalidade foi
impressionante, e as diferenças não puderam ser expli-
cadas pelos tipos de doença subjacente. Esses dados
persistiriam, mesmo se só os sobreviventes hospita-
lares fossem examinados. Esses achados tornam claro
que PAC é muito mais que uma doença auto-limitada
para aqueles que sobrevivem, e que a taxa de morta-
lidade, em um ano, dos pacientes idosos com PAC é
quatro vezes mais alta que a taxa de mortalidade intra-
hospitalar, com um em cada três sobreviventes de PAC
morrendo no ano subseqüente, seguindo a alta hos-
pitalar. A exata causa da morte não foi estudada neste
trabalho, porém a população era, em geral, idosa, com
85% dos pacientes com mais de 65 anos, inclusão de
pacientes de asilos e 70% tinham uma co-morbidade
clínica. Um estudo escandinavo mais antigo
14
reportou
uma taxa de sobrevida em 10 anos mais baixa nos pa-
cientes maiores de 60 anos com PAC, comparados com
uma população da mesma idade sem PAC. Neste estu-
do, o risco relativo de morte em pacientes com PAC foi
1,5, comparado com aquele em pacientes sem PAC, e a
taxa de sobrevida em 10 anos foi 39%, comparada com
61% na população sem PAC, com muitas das mortes
relacionadas a doença cardiovascular e subseqüente
pneumonia. Esses dados enfatizam que PAC requeren-
do internação hospitalar é uma doença que deve ser
evitada, se possível, principalmente no idoso.
ÍNDICES CLÍNICOS
Os sistemas de escore mais tradicionalmente
usados são: 1) o PSI (índice de gravidade da pneumo-
nia), baseado em 20 variáveis e que enfatiza, primor-
dialmente, a idade e as comorbidades; 2) o CURB-65
(confusão mental, nível de uréia, freqüência respirató-
ria, pressão arterial e idade maior que 65 anos) e a sua
versão simplifcada CRB-65, que é também adequado
para avaliação fora do hospital. Recentemente, CURB-
65 e CRB-65 foram considerados igualmente bons para
realizar a predição de um alto risco de mortalidade,
mesmo quando usados em países de baixa renda.
15
Se
bem que validados por vários estudos (especialmen-
te o PSI), esses índices são prejudicados por diversas
limitações. Primeiro, eles podem superestimar ou su-
bestimar a gravidade clínica e a taxa de mortalidade,
resultando, portanto, na possibilidade de tratar pa-
cientes de alto risco em casa, ou hospitalizar pacientes
que poderiam ser tratados satisfatoriamente em casa,
ou retardar os cuidados intensivos para casos graves,
ou, fnalmente, admitir em unidades de terapia intensi-
va pacientes para os quais o tratamento em enfermaria
seria adequado. Como conseqüência fnal, o uso des-
ses sistemas de escore poderia, paradoxalmente, levar
uma parte dos pacientes de PAC, ou a prognósticos po-
Bártholo RM, Bártholo TP . Pneumonia adquirida na comunidade
como fatores de risco, a residência em asilos, a hospi-
talização por 2 dias ou mais nos últimos 90 dias, aque-
les pacientes submetidos a diálise crônica nos 30 dias
prévios, ou aqueles que tenham usado terapia venosa
em casa, incluindo o uso de antibióticos, ou, ainda, te-
nham tido cuidados de feridas em casa ou convivam
com pessoas portadoras de germes resistentes a múl-
tiplas drogas.
12
A correta abordagem para tratamento de pa-
cientes com PAC começa por defnir a gravidade à
sua apresentação clínica e o risco de mortalidade. De
fato, diversas decisões, tais como o local de tratamen-
to (ambulatorial, enfermaria ou UTI) e a escolha da
terapia, são baseados nesta avaliação preliminar que,
portanto, eventualmente afeta o prognóstico e os re-
cursos envolvidos. Diversos esforços recentes têm sido
feitos para melhor clarifcar o desempenho de regras
tradicionais para avaliação da gravidade inicial e do
prognóstico de pacientes com PAC, para melhorar seus
limites ou, ainda, para desenvolver estratégias comple-
tamente novas. Nos últimos anos, avanços clínicos na
PAC têm ocorrido em várias áreas que podem auxiliar
no tratamento de pacientes ambulatoriais e interna-
dos. Tópico clínico importante para todos os pacientes
com PAC tem sido a alteração do espectro etiológico
da doença, incluindo a presença de S. pneumoniae re-
sistentes, S aureus resistentes a meticilina da comuni-
dade, e patógenos virais emergentes.
2
Além disso, há um interesse no melhor entendi-
mento da história natural e do prognóstico da PAC por
tentar defnir os sistemas de escore diagnóstico, para
guiar o local de cuidados (ambulatorial, internação em
enfermaria ou UTI), e por aplicar um número de mar-
cadores séricos (ex: proteína C reativa, procalcitonina,
etc), para prognosticar a evolução.
2
Novos agentes an-
tibióticos foram disponibilizados para pacientes ambu-
latorais e internados, e diversas classes de antibióticos
se tornaram disponíveis, porém a utilidade de alguns
desses agentes foi limitada por novos achados de to-
xicidade, que não foram evidentes quando dos estu-
dos para registro dessas medicações (ex: gatifoxacina
e teletromicina). Outros paradigmas para terapia têm
avançado com uma focalização para melhor defnir a
duração ótima da terapia e o papel de terapias associa-
das, para aqueles pacientes com doença grave, incluin-
do o uso de corticosteróides e proteina C ativada.
2
HISTÓRIA NATURAL E PROGNÓSTICO DE PAC
A maioria dos estudos de PAC examinou os prog-
nósticos a curto termo da doença, com enfoque sobre
a mortalidade em 30 dias, ou a mortalidade durante a
internação. Kaplan e cols.
13
avaliaram o impacto, a lon-
go prazo (taxa de mortalidade em um ano), de pacien-
tes idosos com PAC.Os autores compararam 158.960
pacientes com PAC a 794.333 pacientes-controle,
internados por outras causas (5 para cada paciente),
pareados para idade, sexo e raça. Enquanto a mortali-
S14 Pulmão RJ 2009; Supl 2:S12-S25
bres, ou a riscos relacionados à internação hospitalar e
na UTI, e a custos que poderiam ser evitados. Um outro
fator limitante é representado pela atitude médica em
relação ao conhecimento desses índices na prática clí-
nica, especialmente o PSI, cujo cálculo é incômodo.
Dados de um grande estudo populacional
16
indi-
caram que uma pressão arterial sistólica menor que 90
mmHg foi o melhor preditor hemodinâmico de mor-
talidade e/ou da necessidade de cuidado intensivo e,
portanto, poderia representar a única medida de pres-
são sanguinea (omitindo-se, então, a pressão diastó-
lica) para calcular escores CRB-65. Este índice CRB-65
simplifcado mostrou uma performance de predição
equivalente ao CRB-65 e ao CURB-65.
Um grande estudo,
17
recentemente, defniu um
novo e promissor escore para identifcar PAC grave (o
acrônimo SMART-COP), baseado nos seguintes dados:
pressão sanguinea sistólica (2 pontos), envolvimento
radiológico multilobar (1 ponto), nível de albumina sé-
rica baixo (1 ponto), freqüência respiratória alta (1 pon-
to), taquicardia (1 ponto), confusão mental (1 ponto) e
hipoxemia, oxigenação e pH arterial baixo (2 pontos).
Um índice mais simples (SMRT-CO) foi também deriva-
do, para ser utilizado em grupos de cuidados primários.
Um escore SMART-COP de, no mínimo, 3 e um SMRT-
CO de, no mínimo, 2 pareceram acurados, na medida
em que eles identifcaram na apresentação 92% e 90%,
respectivamente, dos pacientes que vieram a necessitar
de cuidados intensivos. Além do mais, ambos os índices
mostraram maior sensibilidade e melhores valores pre-
ditivos positivos e negativos, para o mesmo prognósti-
co, quando comparados com o PSI e o CURB-65. Mesmo
esses novos índices, contudo, ainda demonstram uma
limitada especifcidade; portanto uma apreciável per-
centual de pacientes ainda seria admitido desneces-
sariamente na UTI, com, conseqüentemente, elevados
riscos e custos relacionados a essa internação. Por outro
lado, este limite no poder de discriminação de escores é,
provavelmente, inevitável, se um teste com alta sensibi-
lidade deve ser preferido, com objetivo de evitar subes-
timação de condições clínicas sérias em pacientes que
realmente necessitam de UTI.
Myinc e cols.
18
tentaram melhorar esta limitação,
propondo um índice de CURG-idade que consiste em
atribuir pontos para alguns parâmetros (2 pontos consi-
derados para idade - 65 e 85 anos - e uréia 7-11mmol/L).
Este índice revelou uma mais alta especifcidade em
identifcar pacientes com PAC grave, sem perder a sensi-
bilidade, quando comparado com o CURB-65.
Rello e cols.
19
sugeriram uma ferramenta para
avaliação de gravidade em pacientes com pneumonia
adquirida na comunidade, internados na UTI, para pre-
dizer a mortalidade. Compararam sua utilização com o
escore APACHE II (avaliação da fsiologia aguda e doen-
ça crônica) e os critérios da ATS/IDSA, como um índice
prognóstico em pacientes com PAC requerendo inter-
nação na UTI. Este escore foi desenvolvido baseado no
conceito PIRO (predisposição, insulto, resposta e dis-
função orgânica), incluindo a presença das seguintes
variáveis: co-morbidades (DPOC, imunocomprome-
timento), idade maior que 70 anos, opacidades mul-
tilobares na radiografa de tórax, choque, hipoxemia
grave, insufciência renal aguda, bacteremia e presen-
ça da síndrome de angústia respiratória do adulto. O
escore PIRO foi obtido na UTI, dentro de 24 horas da in-
ternação, e um ponto foi dado para cada característica
presente. A variação de (0 a 8 pontos) foi considerada.
O escore PIRO médio foi, signifcativamente, mais alto
em pacientes não sobreviventes que em sobreviven-
tes. Além do mais, a análise de variância mostrou que
níveis mais altos de PIRO foram, signifcativamente,
associados com maior mortalidade, um período mais
prolongado de estada na UTI e, ainda, com uma maior
permanência em ventilação mecânica. Os autores con-
cluíram que o escore PIRO funcionou bem como uma
ferramenta de predição de mortalidade em pacientes
com PAC requerendo internação na UTI, com uma me-
lhor performance que o APACHE II e os critérios ATS/
IDSA, nesse grupo de pacientes.
Apesar dos vários índices para prognóstico, uma
boa avaliação clínica e o bom senso do médico são
fundamentais na abordagem inicial do paciente com
pneumonia adquirida na comunidade.
BIOMARCADORES
Numerosos estudos têm, recentemente, inves-
tigado vários biomarcadores para prover os médicos
com mais acurados dados para avaliação do risco de
mortalidade e gravidade dos pacientes com PAC. Ní-
veis de cortisol podem representar um relevante pre-
ditor de gravidade e prognóstico de PAC a um grau
similar ao PSI, e podem ser melhores que outros parâ-
metros laboratoriais, tais como contagem de leucóci-
tos, procalcitonina e proteína C reativa.
20
Salluh e cols.
21

investigaram o valor preditivo da resposta adrenal em
pacientes com grave pneumonia adquirida na comuni-
dade, admitidos à UTI. Setenta e dois pacientes foram
elegíveis para o estudo. Utilizando a mortalidade hos-
pitalar como a maior medida prognóstica, demonstra-
ram que níveis de cortisol em não sobreviventes foram
mais altos que em sobreviventes e que a performance
de predição do cortisol basal para mortalidade intra-
hospitalar (área sob curva ROC = 0,77; intervalo de
confança 95% = 0,65-0,90; melhor corte para cortisol
25,7 μg/dL) foi melhor que os índices APACHE II (fsio-
logia aguda e avaliação de saúde crônica), CURB-65
e SOFA (avaliação seqüencial de disfunção orgânica),
assim como para d-dímero ou PCR. Detectaram insuf-
ciência de corticosteróides associada à doença crítica
em 29 pacientes (40,8%).
Em um outro estudo do Japão, as medidas de
hormônio adrenocorticotrópico sérico (ACTH ) e do
cortisol, em pacientes com PAC, mostraram uma corre-
lação direta com o escore do estudo PORT (pneumonia
Bártholo RM, Bártholo TP . Pneumonia adquirida na comunidade
Pulmão RJ 2009; Supl 2:S12-S25 S15
patient outcomes research team) e a extensão da dis-
função adrenal foi signifcativamente associada com a
sobrevida e a duração da hospitalização.
22
A arginina vasopressina (AVP), produzida pelos
neurônios do hipotálamo, é estocada e liberada a par-
tir da glândula pituitária posterior, seguindo diferentes
estímulos, tais como hipotensão, hipoxia, hiperosmo-
laridade, acidose e infecções. Esta substância tem pro-
priedades vasoconstritoras e antidiuréticas e tem po-
tencial para restaurar o tônus vascular na hipotensão
por vasodilatação. A AVP é derivada de um grande pre-
cursor (prepro-AVP) junto com outros dois peptídeos
de função desconhecida, a neurofsina II e a copeptina,
que é a parte carboxi-terminal do precursor. Medidas
dos níveis de AVP têm limitações, devido a sua meia
vida curta e à sua instabilidade. A copeptina é um
peptídeo mais estável. As concentrações de copeptina
espelham felmente aquelas de AVP e estão, também,
elevadas em sepse e choque séptico.
O valor prognóstico do peptídeo atrial natriuré-
tico (ANP) e da vasopressina (AVP), cujos níveis estão
aumentados na insufciência cardíaca e também na
sepsis, foi analisado em uma bem defnida coorte de
589 pacientes com PAC e comparados com PCR, PCT, e
o escore CRB-65.
23
Em particular, pela meia vida baixa
do ANP e da AVP, bem como pela sua instabilidade e
ligação plaquetária do AVP, os fragmentos precursores
de ambos os hormônios, peptídeo pró-natriurético
médio-regional (MR-pro-ANP) e pro-vasopressina C-
terminal (CT-pro-AVP, que é a copeptina) foram medi-
dos como alvos diagnósticos. Os níveis de MR-pro-ANP
e copeptina diretamente refetem a liberação de seus
hormônios ativos rapidamente degradados, ANP e AVP.
Ambos aumentaram com o aumento da gravidade da
PAC, classifcada de acordo com escore CRB-65. Em pa-
cientes que morreram no seguimento de 28 dias, os
níveis médios de MR-pro-ANP e CT-pro-AVP foram sig-
nifcativamente mais altos que em sobreviventes e, na
análise de regressão multivariável, aumentados níveis
de MR-pro-ANP e CT-pro-AVP foram os mais fortes pre-
ditores de mortalidade. Uma correlação positiva entre
PSI e níveis de MR-pro-ANP e CT-pro-AVP foi, também,
observada em dois estudos adicionais,
24,25
portanto,
sugerindo que esses marcadores são úteis na avaliação
do prognóstico em pacientes com PAC. Muller e cols.
estudaram a copeptina em pacientes com pneumonia
adquirida na comunidade. Em pacientes que morre-
ram, os níveis de copeptina, na internação, eram signi-
fcativamente maiores que nos sobreviventes.
26
Mais recentemente, peptídeos precursores da en-
dotelina-1 (pro-ET-1) foram testados com imunoensaio
em 281 pacientes com PAC.
27
O peptídeo precursor in-
diretamente mede a liberação de endotelina madura
(ET-1), que é um potente agente vasoconstritor, sinteti-
zado principalmente pelas células endoteliais, e que é
expresso no coração e pulmão em resposta à endoto-
xemia. Como a pneumonia adquirida na comunidade
é a mais importante precursora de sepse, os autores
encontraram que níveis de pro-ET-1 foram correlacio-
nados com a gravidade da PAC, assim como foram nor-
malizadas com a resolução da doença e predisseram o
achado mais tardio de bacteremia em pacientes com
PAC. Além do mais, níveis de pro-ET-1 na internação
foram preditores independentes de mortalidade em
curto prazo e da necessidade de UTI, com uma acurá-
cia prognóstica superior aos parâmetros laboratoriais
medidos comumente.
Em um estudo prospectivo, Chalmers e cols.
28
en-
contraram que o nível de PCR (proteína C reativa) me-
nor que 100mg/dL está correlacionado com reduzido
risco de mortalidade em 30 dias, menor necessidade
de ventilação mecânica e/ou suporte cardíaco e menor
incidência de pneumonia complicada, e que a insuf-
ciência da PCR de cair pelo menos 50% no quarto dia
foi fortemente associada com pobre prognóstico. Eles
concluíram que PCR é um marcador independente de
gravidade da PAC e que os clínicos podem usar PCR no
dia 3 do tratamento, como no estudo de Menendez e
cols.,
29
ou no dia 4, como parâmetro de avaliação da
resposta ao tratamento.
Contudo, Hirakata e cols.
30
têm sugerido que pro-
calcitonina (PCT), um biomarcador de infecção bacte-
riana, mais que a PCR na internação, poderia ser útil
para estimar a gravidade da PAC. Níveis de PCT na in-
ternação também mostraram uma mais alta acurácia
prognóstica para predizer prognósticos desfavoráveis,
quando comparados com o PSI, o CURB-65 e a conta-
gem de leucócitos em pacientes com PAC por Legio-
nella.
31
Contudo, entre 1651 pacientes em 28 salas de
emergência, a PCT não adicionou informação prognós-
tica para a maioria dos pacientes com pneumonia.
32
Entretanto, entre grupos de risco mais altos (como pre-
dito pelo PSI), baixos níveis de PCT predisseram uma
reduzida mortalidade, portanto, indicando que um
uso seletivo da procalcitonina, como um adjunto para
as regras existentes, pode oferecer informação prog-
nóstica adicional para pacientes de alto risco.
Os TREM-1 (receptores de gatilho expressos sobre
células mielóides) são receptores ativadores expressos
sobre a superfície dos neutróflos e monócitos maduros,
quando estimulados por bactérias ou fungos, e que le-
vam à amplifcação da resposta infamatória. Esses foram
medidos no plasma e soro de uma bem documentada
coorte de 302 pacientes consecutivos com PAC,
33
sem
mostrar qualquer correlação com outros marcadores de
infecção, nem demonstrar qualquer utilidade para evi-
denciar a causa e o grau de gravidade da pneumonia,
nem predizer o prognóstico da doença. Ao contrário das
taxas séricas de TREM-1, a medida da produção local de
TREM-1 solúvel, através da medida deste no líquido do
lavado broncoalveolar, poderia prover resultados mais
confáveis como marcador de infecção, mesmo se a
broncoscopia não estiver recomendada para o cuidado
de rotina de pacientes com PAC.
Bártholo RM, Bártholo TP . Pneumonia adquirida na comunidade
S16 Pulmão RJ 2009; Supl 2:S12-S25
ESTUDOS GENÉTICOS
O uso de estudos genéticos para defnir suscepti-
bilidade à doença é um dado emergente na Medicina
em geral. Quasney e cols.
34
fzeram um estudo coorte
prospectivo de 402 pacientes adultos com PAC e de-
tectaram seus genótipos para comparar a presença de
polimorfsmos na proteína B do surfactante pulmonar
(SP-B+1580) com o prognóstico. Quarenta e cinco por
cento tinham genótipo timidina-timidina (TT); 40% ge-
nótipo citosina-timidina (genótipo CT) e 15% tinham
polimorfsmo citosina-citosina (CC). Pacientes com ge-
nótipo CC foram mais prováveis de requerer ventilação
mecânica que aqueles com genótipo TT (36% compa-
rados com 9%), e foram também mais prováveis de de-
senvolver choque séptico (20% comparados com 5%)
e SARA (8,5% comparado com 0,5%). Os autores con-
cluíram que portadores do alelo ‘C’ no local SP-B+1580,
especialmente o genótipo CC, carreia pior prognóstico
na PAC.
34
CARACTERÍSTICAS DE PACIENTES COM PAC
O quadro clínico dos pacientes com pneumonia
pneumocócica adquirida na comunidade consiste de
febre, dispnéia, tosse seca ou produtiva, calafrios e
dor torácica homolateral, algumas vezes muito inten-
sa, com limitação da expansibilidade torácica. Tal sin-
tomatologia aparece abruptamente em um paciente
imunocompetente e é mais freqüente em pacientes
jovens. Em pacientes mais idosos, o padrão pauci-sin-
tomático é mais freqüente.
35
Algumas vezes, os pacien-
tes apresentam taquipnéia e, nas formas mais graves
hipoxemia, cianose.
36
Nos pacientes idosos, a pneumo-
nia pneumocócica pode se apresentar com sintomas
atípicos, tais como confusão mental ou delírio, que são
frequentemente associados com formas mais graves.
37

Ao exame físico, os achados auscultatórios incluem es-
tertores crepitantes ou sopro tubário próximo ao seg-
mento ou lobo envolvido.
O tabagismo está associado com um substancial
risco para bacteriemia pneumocócica. Um relato mos-
trou que o fumo foi o mais forte fator entre múltiplos
riscos para doença pneumocócica invasiva em adultos
imunocompetentes não idosos.
38
Os pacientes porta-
dores de doença pulmonar obstrutiva crônica em uso
de corticosteróides inalados tem um risco aumentado
para hospitalização por pneumonia e para hospitaliza-
ção por pneumonia seguida por morte dentro de 30
dias, entre os pacientes idosos. O hábito de fumar tem,
também, sido identifcado como um risco para infec-
ção por Legionella.
39

DIAGNÓSTICO
O mais comum agente de pneumonia adquirida
na comunidade é o S. pneumoniae. A pneumonia pneu-
mocócica bacteriêmica contribuiu com 9-18 casos por
100.000 adultos, nos Estados Unidos da América, na úl-
tima década.
40
Este agente pode estar associado com
formas mais graves de pneumonia e é também o mais
frequente germe, levando à hospitalização em todas
as faixas etárias.
41
Os pacientes com PAC são categori-
zados, em relação à gravidade, pela idade, a presença
de doença clínica coexistente ou de um fator de risco
(idade avançada, abuso de álcool, tabagismo, hipoes-
plenismo, defciência imune, diabetes mellitus, doença
renal, doença pulmonar obstrutiva crônica e asma). A
asma é um fator de risco independente para doença
pneumocócica grave invasiva e o risco de pneumonia
em asmáticos é duas vezes maior que em pacientes
não asmáticos.
42
Juhn e cols.,
43
em um recente estudo,
demonstraram que adultos com asma poderiam ser de
maior risco para doença pneumocócica grave.
O diagnóstico de PAC é baseado em sintomas clí-
nicos, imagem radiológica do tórax e testes microbio-
lógicos disponíveis. O método de imagem inicial de es-
colha é uma radiografa de tórax, em PA e perfl.
44
Este
exame confrma os achados de semiologia e mostra
outras informações (cavitação, derrame pleural, lobos
envolvidos e diagnósticos alternativos). Muitas vezes,
contudo, uma radiografa de tórax não é diagnóstica.
A tomografa computadorizada de tórax tem aumen-
tada sensibilidade para achados radiológicos e podem
melhor diferenciar padrões radiográfcos de outras
etiologias.
45
Estudos laboratoriais devem ser realizados em
pacientes com PAC admitidos ao hospital, para avaliar
a gravidade da doença e possíveis complicações. Aí
se incluem hemograma completo, bioquímica básica
(uréia e creatinina sérica), eletrólitos (sódio e potás-
sio), glicose e avaliação funcional hepática. A avaliação
da oxigenação, por oximetria de pulso ou análise da
gasometria arterial, é mandatória em pacientes com
PAC grave.
46
Cunha avaliou os níveis de ferritina séri-
ca em 14 pacientes com PAC por Legionella sorotipo
1 e detectou aumento acentuado (maior que 2 vezes
o normal) em todos os pacientes. Nenhum desses pa-
cientes era portador de qualquer doença associada a
níveis elevados de ferritina sérica. Comparados com
pacientes hospitalizados com outras condições, pare-
ados para idade e gravidade de doença, estes últimos
mostraram níveis séricos de ferritina normais ou leve-
mente aumentados. Este aumento detectado nos pa-
cientes com Legionella retornou aos níveis normais em
1-2 semanas.
47

Hemoculturas, culturas de escarro, teste do antí-
geno para Legionella e teste do antígeno para pneu-
mococo são recomendados na PAC grave. A difícil
decisão é escolher testes apropriados para pacientes
individuais que mostrarão informação útil e consegui-
rão diminuir os resultados falso-positivos, que podem
levar a decisões inapropriadas.
48
Os pacientes admitidos a uma unidade de terapia
intensiva devem ter hemoculturas coletadas, mesmo
que já tenham recebido antibioticoterapia. Hemocul-
turas em pacientes com PAC grave são mais prováveis
Bártholo RM, Bártholo TP . Pneumonia adquirida na comunidade
Pulmão RJ 2009; Supl 2:S12-S25 S17
de ser positivas para S. aureus meticilina-resistentes
(MARSA) e bacilos Gram negativos, germes que não
são tratados com regimes de tratamento empírico
correntemente recomendados. A Legionella é um mais
provável organismo em PAC grave em UTI, compara-
do com grupos ambulatoriais e não-UTI.
45
Os dados
de hemoculturas são relativamente baixos (porém
semelhantes em outras infecções) e, quando se anali-
sam decisões de tratamento, o impacto das culturas de
sangue é menor. Alguns resultados falso-positivos são
associados com prolongamento da permanência hos-
pitalar, possivelmente relacionado a alterações no tra-
tamento baseado no resultado preliminar, mostrando
cocos Gram positivos que, eventualmente, se provam
ser estaflococos coagulase-negativos.
49,50
Além disso,
resultados de hemoculturas falso-positivas têm leva-
do a signifcante aumento do uso de vancomicina.
49
O
Consenso ATS/IDSA recomenda que hemoculturas se-
jam opcionais para todos os pacientes internados com
PAC, mas devem ser realizadas seletivamente. O uso
de terapia antibiótica prévia diminui para a metade o
número de hemoculturas positivas.
51
Portanto, quando
realizadas coletas para hemoculturas, estas devem ser
obtidas antes do uso de antibióticos. Contudo, quando
fatores de risco múltiplos para bacteremia estão pre-
sentes, resultados de hemoculturas após início da te-
rapia antibiótica são, ainda, positivos em até 15% dos
casos
49
e são, portanto, ainda desejáveis nesses casos.
A mais forte indicação para hemoculturas é PAC grave.
Pacientes com essa apresentação são mais prováveis
de estar infectados com outros patógenos que não
S. pneumoniae, incluindo S. aureus, P. aeruginosa, e ou-
tros bacilos Gram-negativos.
8
O teste do antígeno do
pneumococo pode também ser realizado.
52
A despeito dos métodos diagnósticos, o médico
só consegue estabelecer o germe causador da PAC em
30-50% dos casos, e em número menor ainda na sala
de emergência.
53
Portanto, o papel de estudos diagnósticos para
guiar a terapia permanece incerto. Tem sido demons-
trado que não houve diferença entre o período de
hospitalização e a mortalidade em 30 dias, entre tera-
pia antibiótica dirigida contra um patógeno e o trata-
mento de largo espectro empírico.
54
Há, contudo, uma
série de razões para tentar identifcar precisamente o
patógeno na PAC: confrmar o diagnóstico, guiar a es-
colha antibiótica, defnir as sensibilidades e reduzir os
efeitos colaterais dos antibióticos e o custo.
45
A identi-
fcação também provê informação epidemiológica so-
bre novos patógenos emergentes, tais como síndrome
respiratória aguda (SARS), agentes de bioterrorismo e
outros organismos recentemente detectados causan-
do PAC, como o S. aureus resistentes a meticilina (MAR-
SA)
54
e o Acinetobacter baumanii.
55

Pneumonia e gangrena pulmonar são seque-
las de PAC e representam entidades distintas ao
longo do espectro de doenças pulmonares infec-
ciosas. O precoce reconhecimento e o tratamento
dessas complicações são críticos, pois os pacientes
frequentemente requerem internação em unidades
de terapia intensiva, ventilação mecânica, drena-
gem agressiva de fluidos infectados e possível in-
tervenção cirúrgica. O retardo no tratamento pode
resultar em sepse, insuficiência de múltiplos órgãos
e, até mesmo, óbito.
56
Nenhum estudo prospectivo
avaliou a ocorrência de pneumonia necrotizante ou
gangrena pulmonar. Antes de 1994, menos de 150
casos de gangrena pulmonar tinham sido descritos
em língua inglesa.
57
Mais recentemente, três casos
adicionais de gangrena pulmonar foram incluídos,
em uma revisão de 308 casos de pneumonia associa-
dos a empiema.
58
Krishnadasan e cols.
59
reportaram
cinco pacientes que se submeteram à ressecção pul-
monar para gangrena pulmonar, durante um perío-
do de 8 meses, em 1999, o que ilustra que ocorriam
subrelatos previamente.
ORGANISMOS RESISTENTES
S. pneumoniae resistente à penicilina é comumen-
te visto em certas localizações geográfcas. Nos Estados
Unidos da América, a prevalência de pneumonia por
S. pneumoniae resistente à penicilina é de, aproxima-
damente, 34%. A resistência a macrolídeos ocorre em
30% dos casos. Há evidência de que o uso recente de
terapia antimicrobiana prediz a resistência pneumo-
cócica, e isto implica em que os pacientes devam ser
tratados com um antibiótico diferente do que aquele
previamente recebido.
60
A resistência parece ter che-
gado a um plateau, e pode ter começado a diminuir.
61

Isso pode ser atribuído a intervenções, tais como a va-
cina pneumocócica conjugada, que cobre os sorotipos
que são mais prováveis de expressar resistência,
62
e o
desenvolvimento potencial de imunidade.
Relatos de S. aureus meticilina-resistentes foram,
inicialmente, descritos em grupos de pacientes em ca-
sas de cuidados de saúde. Se bem que este organismo
predomine em infecções da pele e tecidos moles, ele
também tem sido relatado em PAC.
63
Recomendações
correntes para cobertura antibiótica empírica podem
ser inadequadas para PAC por MARSA. As Espécies de
MARSA da comunidade e hospitalar são diferentes.
Ambas têm um gen mecA que dá resistência univer-
sal a meticilina e beta-lactamicos; contudo, o MARSA
da PAC exibe um mais largo espectro antibiótico que a
espécie hospitalar. Uma outra característica da espécie
PAC-MARSA é o gen para leucocidina Panton-Valentine
(PVL), que causa destruição leucocitária e necrose teci-
dual. A apresentação da pneumonia PAC-MARSA tem
sido descrita com a presença de lesões cavitárias na
apresentação inicial.
54
Os estaflococos MARSA adqui-
ridos na comunidade parecem ser susceptíveis a clin-
damicina, trimetoprim+sulfametoxazol, daptomicina e
doxiciclina, e esses antibióticos podem ser considera-
dos com linezolida e vancomicina.
64
Bártholo RM, Bártholo TP . Pneumonia adquirida na comunidade
S18 Pulmão RJ 2009; Supl 2:S12-S25
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
A investigação sorológica e o teste do Antígeno
urinário para S. pneumoniae e L. pneumophila soroti-
po 1 são recomendados para aqueles com pneumo-
nia grave.
65
Testes de antígenos urinários parecem ter maior
positividade em pacientes com doença mais grave.
66,67

Para o diagnóstico de pneumonia pneumocócica, as
principais vantagens do teste do antígeno são: a ra-
pidez do resultado (aproximadamente 15 minutos), a
simplicidade, a especifcidade razoável em adultos e
a capacidade de detectar pneumococo após a terapia
antibiótica ter sido iniciada. Estudos em adultos mos-
tram uma sensibilidade de 50 a 80% e uma especifci-
dade de mais que 90%.
68-70
A desvantagem é o custo
relativamente alto. Resultados falso-positivos têm
sido vistos em crianças com doenças respiratórias
crônicas, que são colonizadas com pneumococo,
71
e
em pacientes com um episódio de PAC nos 3 meses
prévios,
72
porém não parece ser um problema signif-
cativo em pacientes com doença pulmonar obstruti-
va crônica colonizados.
72
Para o diagnóstico de pneumonia por Legionella,
diversos antígenos urinários são disponíveis, porém
todos só detectam a L. pneumophila sorogrupo 1. Se
bem que este grupo contribui para 80 a 90% dos ca-
sos de doença por Legionella adquiridos na comuni-
dade, outros sorogrupos predominam em locais es-
pecífcos.
73,74
A sensibilidade é de 70-90% e a especi-
fcidade de, aproximadamente, 99% para a detecção
da Legionella sorogrupo 1. A urina é positiva para o
antígeno no primeiro dia da doença e continua posi-
tiva por semanas.
70,73
A radiografa de tórax é a pedra fundamental do
diagnóstico de pneumonia em estudos clínicos. Con-
tudo, seu papel como uma ferramenta prognóstica é
muito menos claro. Enquanto infltrados multilobares
têm sido associados a um pior prognóstico em pacien-
tes com PAC,
75
só a presença de derrame pleural está
incluída no índice PSI.
76
No CURB-65, nenhum aspec-
to radiológico é considerado na avaliação.
77
Se bem
que seja comum repetir a radiografa de tórax dentro
de 24-48 horas da internação ao CTI, em pacientes
com PAC, há muito poucos dados sobre a relevância
clínica de alterações em imagens radiográfcas nesses
pacientes, nesta situação.
78
Bacteremia está associa-
da com um maior risco de mortalidade na maioria
dos grandes estudos de coorte de PAC.
75
A força da
associação com mortalidade é confundida pelo fato
de que a bacteremia é, também, mais comum em pa-
cientes com co-morbidades, tais como insufciência
orgânica crônica e alcoolismo. Além do mais, realizar
hemoculturas é de pouca utilidade em pacientes de
baixa gravidade.
79,80
Lisboa e cols.,
81
em um estudo
coorte de pacientes com PAC grave requerendo ad-
missão na UTI, compararam o valor prognóstico da
progressão radiológica de infltrados pulmonares nas
primeiras 48 horas e a presença de bacteriemia. A
progressão dos infltrados pulmonares nas primeiras
48 horas foi um dado preditor independente adverso,
com valor signifcativo, aumentando três vezes o risco
de morte.
ESCOLHA DA TERAPIA EMPÍRICA
Divergentes opiniões e recomendações ainda
existem com vistas a diversos aspectos do tratamento
empírico, principalmente devido a diversas limitações
dos estudos existentes (faltam especialmente estudos
comparativos apropriados), às características diferen-
tes das populações dos estudos e às diferenças geo-
gráfcas na prevalência de patógenos e sua resistência
às drogas. Por essas razões, médicos devem usar os
consensos simplesmente como um modelo, e conside-
rar dados epidemiológicos locais, se possível.
82
TRATAMENTO
Correntemente, a necessidade de cobertura de
patógenos atípicos para tratamento empírico de pa-
cientes ambulatoriais (PAC discreta a moderada) é
mandatória, por alguns consensos,
8,83
porém consi-
derada uma opção, por outros.
84,85
Uma grande meta-
análise mostrou um sucesso clínico ou mortalidade
semelhante entre classes antibióticas recomendadas
comumente e, portanto, não sugeriram nenhuma ne-
cessidade para cobertura de atípicos neste grupo.
86
No conjunto, essas considerações também cha-
mam a atenção para a reavaliação da monoterapia
com macrolídeos, como a primeira escolha para PAC
em pacientes ambulatoriais,
8
mais que monoterapia
com beta-lactamicos.
84,85

Pacientes Internados
Uma extensa meta-análise de estudos randomi-
zados e controlados (ERCs), que compararam regimes
com ou sem cobertura para atípicos, não encontraram
nenhuma diferença em termos de mortalidade, suces-
so clínico, erradicação bacteriológica ou taxa total de
eventos adversos.
87
O braço da cobertura atípica mos-
trou um mais alto sucesso clínico só para pneumonia
por Legionella.
87
Infelizmente, só uns poucos estudos são dis-
poníveis diretamente, comparando a associação de
beta-lactâmicos + macrolídeos com um regime de fu-
oroquinolonas, e tais ERCs são urgentemente neces-
sários para clarifcar este assunto. A combinação beta-
lactamico + azitromicia mostrou mais baixas taxas de
mortalidade que a monoterapia com levofoxacina.
quando usada em pacientes com PAC grave, enquanto
nenhuma diferença na mortalidade foi detectada em
casos não graves.
88

Monoterapia com moxifloxacina não pareceu
ser inferior à combinação ceftriaxona+levofloxacina,
em pacientes com PAC de maior gravidade (PSI clas-
ses III-V).
89
Bártholo RM, Bártholo TP . Pneumonia adquirida na comunidade
Pulmão RJ 2009; Supl 2:S12-S25 S19
Novas drogas e novas abordagens
Níveis aumentados de resistência entre os maio-
res patógenos respiratórios têm impedido a ativida-
de da terapia antimicrobiana, daí a necessidade para
novas moléculas e classes de antibacterianos e novas
abordagens.
90
Um grande estudo multicêntrico, em diversos pa-
íses,
91
confrmou a alta atividade in vitro da tigeciclina,
contra os mais prevalentes patógenos da PAC isolados
clinicamente, incluindo S. pneumoniae expressando
tet (M) e Klebsiella pneumoniae produtora de ESBL (be-
talactamases de espectro estendido). A tigeciclina foi
comparada com levofoxacina, em pacientes com PAC
hospitalizados,
92
e mostrou similares taxas de cura,
efeitos colaterais e descontinuação do tratamento.
Sintomas gastrointestinais foram mais comuns com
tigeciclina, enquanto enzimas hepáticas aumentadas
ocorreram mais frequentemente com levofoxacina.
Uma revisão de seis estudos clínicos mostrou que
a formulação farmacocineticamente aumentada de
amoxicilina/clavulanato (comprimidos 2000/125mg
duas vezes ao dia) determinou uma alta taxa de ambas
as efcácias, clínica e bacteriológica (97,7% e 95,6%,
respectivamente), mesmo em PAC causada por S. pneu-
moniae resistente a múltiplas drogas.
93
Tempo para iniciar terapia antibiótica
A evidência para o tempo exato de administração de
antibióticos ainda é discutível, contudo, um estudo mos-
trou que pacientes que receberam antibióticos dentro de
2 horas realmente tiveram prognósticos piores.
94 ,95
Desvio de IV para VO
O correto tempo para o desvio da rota IV para VO,
em pacientes com PAC grave, ainda é discutível.
96
Por-
tanto, os critérios gerais de estabilização clínica, capa-
cidade dos pacientes de ingerir medicação e um trato
gastrointestinal normalmente funcionante são ainda
preferíveis.
Duração do tratamento
A duração mais apropriada para terapia antibióti-
ca para PAC é ainda controversa. Contudo, um número
de ERCs
97,98
favorecem um curto curso de tratamento
(menos que 7 dias) para discreta-moderada PAC, a des-
peito da classe antibiótica considerada, com conse-
qüentes benefícios em termos de risco de resistência à
droga, tolerabilidade do paciente, aderência e custos.
Terapias Associadas
A administração de moderadas doses de corticos-
teróides é legítima, em alguns pacientes gravemente
doentes.
99
De fato, PAC pode ser complicada por insuf-
ciência corticosteróide, relacionada à doença grave,
100

e o uso de esteróides sistêmicos, junto com antibioti-
coterapia, foi independentemente associado com re-
duzida mortalidade.
101
Outras drogas recentemente associadas com uma
diminuída mortalidade, em pacientes com pneumo-
nia adquirida na comunidade, são as estatinas
102,103
e
os inibidores da enzima conversora da angiotensina
(IECA).
103
A sinvastatina inibe as respostas infamatórias in
vitro e em modelos murinos de infamação pulmonar
in vivo. A sinvastatina tem efeitos antiinfamatórios,
nos compartimentos pulmonar e sistêmico de indiví-
duos expostos a LPS inalada. Trinta indivíduos saudá-
veis, em um estudo duplo cego, foram submetidos a
inalação de LPS. Um grupo usou previamente sinvasta-
tina 40mg e outro, 80mg. Medidas feitas 6 horas após,
no lavado broncoalveolar, e 24 horas após, no plasma,
evidenciaram que o pré-tratamento com sinvastatina
reduziu a neutroflia e os níveis de mieloperoxidase,
diminuindo, ainda, o fator de necrose tumoral-alfa, as
metaloproteinases de matriz 7, 8, e 9 e os valores da
proteína C reativa no lavado broncoalveolar, alterações
essas induzidas induzidas pelo LPS. Os autores obser-
varam, também, uma diminuição da proteína C reati-
va no plasma. O lavado broncoalveolar de indivíduos,
pós-inalação de LPS, revelou ainda uma elevação três
vezes maior nos índices de NFk-B, nos macrófagos. O
pré-tratamento com sinvastatina reduziu este aumen-
to em 35% (p<0.001). Não se observaram alterações
signifcativas entre as duas doses de sinvastatina.
104
Recentemente, o envolvimento do sistema re-
nina-angiotensina na patogênese e na evolução de
pneumonia tem ganhado grande interesse. O uso de
inibidores da enzima conversora da angiotensina tem
sido associado com mais baixo risco de pneumonia,
particularmente em pacientes idosos, e pacientes em
uso de IECA são menos sujeitos a morrer de pneumo-
nia.
105,106
Os IECA podem atuar por meio de dois meca-
nismos diferentes: o primeiro, a indução do refexo de
tosse, através da inibição da degradação dos peptídios
pró-tussígenos e substância P. O segundo seria um
efeito imunomodulador, pela diminuição dos níveis
de angiotensina II.
107,108
Os níveis de enzima converso-
ra da angiotensina sérica são também determinados
geneticamente, através do polimorfsmo inserção/
deleção no intron 16 do gen da enzima conversora da
angiotensina (ECA). O polimorfsmo I/D tem contribuí-
do com 47% da variância no nível de ECA, enquanto o
genótipo D/D está associado com os mais altos níveis
séricos da ECA.
109
Morimoto e cols.
110
encontraram, em
pacientes japoneses, que o alelo D da ECA era um fa-
tor de risco independente para pneumonia em idosos.
Ewoudt e cols.
111
estudaram pacientes holandeses, da
raça branca, e referiram que o polimorfsmo I/D não es-
tava associado a risco e prognóstico de pneumonia em
pacientes da população da Holanda. Relatos têm mos-
trado marcadas diferenças étnicas entre polimorfsmos
dos componentes do sistema renina-angiotensina, es-
pecialmente do gen ECA.
112
A prevalência do genótipo
DD é pequena nas populações asiáticas, comparadas
Bártholo RM, Bártholo TP . Pneumonia adquirida na comunidade
S20 Pulmão RJ 2009; Supl 2:S12-S25
a brancos e africanos.
113
Ewoudt e cols.
111
concluíram
que maiores estudos devem ser feitos para esclarecer
este tópico.
A drotrecogina-alfa ativada é a primeira terapia
imunomoduladora aprovada para sepse grave. Nos
Estados Unidos da América, o FDA recomendou o uso
desta substância para pacientes com alto risco de mor-
te. O critério sugerido foi um escore APACHE II igual ou
maior que 25, baseado em uma análise de um subgru-
po do estudo total. Contudo, a sobrevida (redução de
risco absoluto 9,8%) em pacientes tratados com drotre-
cogina-alfa ativada, no subgrupo de pneumonia adqui-
rida na comunidade, foi equivalente àquela no subgru-
po com escore APACHE II, igual ou maior que 25.
114-116

A maior redução na mortalidade foi para infecção por
S. pneumoniae.
117
Dados subseqüentes sugeriram que
o benefício parece ser maior quando o tratamento é
dado, tão precocemente quanto possível, na interna-
ção hospitalar. No subgrupo com PAC grave causada
por um patógeno outro que não o pneumococo, em
pacientes tratados com terapêutica antibiótica apro-
priada, não houve evidencia de que o uso de drotreco-
gina-alfa ativada tenha afetado a mortalidade.
8
Oxigenioterapia
Entre pacientes com PAC grave, uma avaliação da
oxigenação mais precoce e suplementação de oxigê-
nio, quando apropriada, foram correlacionadas com
um mais curto tempo para primeira dose do antibiótico
e um mais baixo risco de mortalidade, sendo, portan-
to, recomendadas como parte do tratamento inicial.
118
Pacientes que não requerem entubação imediata, mas
que apresentam hipoxemia ou sofrimento respiratório,
devem receber uma tentativa de ventilação não inva-
siva.
119-121
Aqueles pacientes com PAC grave bilateral ou
SARA, e que são colocados em prótese respiratória,
devem ser ventilados com baixos volumes correntes
(6mL/kg de peso corporal ideal).
122
PROGNÓSTICO
O prognóstico do tratamento é primariamente
afetado por fatores associados com a gravidade da
doença na apresentação e, conseqüentemente, com
o grupo de cuidados. De fato, pacientes de UTI mos-
traram uma mais longa permanência hospitalar e uma
mais alta taxa de mortalidade do que pacientes admi-
tidos na enfermaria.
6
INSUFICIÊNCIA DE TRATAMENTO
A insufciência clínica do tratamento foi obser-
vada em 13% dos pacientes hospitalizados, e foi pre-
dominantemente determinada por sepse grave, in-
farto agudo do miocárdio, pneumonia progressiva ou
pneumonia adquirida em hospital. Os médicos devem,
portanto, manter uma alta vigilância clínica para essas
complicações.
123
Menendez e Torres
124
publicaram uma útil revisão
com vistas à interpretação e ao manejo da insufciência
do tratamento da PAC. A insufciência do tratamento
é defnida como uma condição clínica com inadequa-
da resposta à terapia antimicrobiana. A resposta clíni-
ca deve ser avaliada dentro das primeiras 72 horas de
tratamento, enquanto que as imagens radiográfcas
podem demorar até seis semanas para limpeza total.
A insufciência de tratamento precoce é também con-
siderada, quando suporte ventilatório e/ou choque
séptico aparecem dentro das primeiras 72 horas.
124
A incidência de insufciência de tratamento na
PAC é de 10 a 15%, e a mortalidade está aumentada,
aproximadamente cinco vezes, nestes casos. Os micro-
organismos resistentes e não usuais e as causas não
infecciosas são responsáveis pela insufciência do tra-
tamento. Os fatores de risco estão relacionados à gra-
vidade inicial da doença, à presença de co-morbidade,
ao microorganismo envolvido e ao tratamento antimi-
crobiano implementado. As características dos pacien-
tes e os fatores relacionados à resposta infamatória
têm sido relacionados a uma retardada resolução do
processo e a um pobre prognóstico.
124
A abordagem diagnóstica à insufciência de trata-
mento depende do grau de impacto clínico, dos fatores
do hospedeiro e da causa possível. A reavaliação inicial
deve incluir uma confrmação do diagnóstico de pneu-
monia, coleta de amostras microbiológicas não inva-
sivas e novos estudos radiográfcos. Uma abordagem
conservadora de monitorização clínica e radiografas
seriadas podem ser recomendadas em pacientes ido-
sos com condições de co-morbidade que justifquem
uma resposta retardada. Estudos invasivos com bron-
coscopia para a obtenção do lavado broncoalveolar e
do escovado protegido são indicados na presença de
deterioração clínica ou insufciência para estabilização
do quadro. O estudo do lavado broncoalveolar deve
incluir o estudo de padrões de células, para eliminar
outras doenças não infecciosas e estudos microbioló-
gicos completos. Após coleta de amostras microbio-
lógicas, uma alteração empírica na terapia antibiótica
é requerida, para cobrir um espectro microbiológico
mais amplo.
124
Em um estudo em UTI, Jacob e cols.
125
encontraram
19% de causas não infecciosas imitando a PAC. Entre es-
sas, incluíam-se pneumonite induzida por droga, aspi-
ração de conteúdos gástricos, SARA, embolia pulmonar,
linfangite carcinomatosa e edema pulmonar agudo.
PREVENÇÃO
Vacina para pneumococo
Existem dois tipos de vacina para pneumococo.A
vacina pneumocócica polissacarídica e as vacinas pneu-
mocócicas conjugadas(usadas em crianças).Atualmente
existem no mercado brasileiro a vacina polissacarídica
23-valente, utilizada em adultos e a vacina conjugada
7-valente, usada em crianças.Esta última foi mais recen-
Bártholo RM, Bártholo TP . Pneumonia adquirida na comunidade
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crianças de 2 a 5 anos que apresentem risco elevado
para doença pneumocócica, como anemia falciforme,
crianças com HIV positivo, e aquelas imunocomprome-
tidas ou com doenças crônicas graves.
Em junho de 2009 foi aprovada pela ANVISA para
uso no Brasil a vacina pneumocócica conjugada 10-va-
lente que apresenta 3 sorotipos adicionais 1, 5 e 7 F
além dos outros já contidos na vacina conjugada hep-
tavalente.
Recentemente foi apresentada ao Brasil uma nova
vacina conjugada, a vacina Pneumocócica conjugada
13-valente que previne contra os 13 sorotipos mais re-
sistentes aos antibióticos ( os 6 sorotipos contidos na
vacina conjugada heptavalente e mais 6 sorotipos da
bactéria S. pneumoniae ), que causam doenças graves
tais como meningite e pneumonia.
A vacina pneumocócica polissacarídica foi a pri-
meira a ser desenvolvida e protege contra 23 tipos des-
ta bactéria. Ela não é efciente para menores de 2 anos
e necessita de reforço a cada 5 anos.
Os Consensos da ATS para PAC recomendam a va-
cina pneumocócica polissacarídica para um grupo de
pacientes, incluindo os idosos, aqueles com condições
de co-morbidades e tabagistas, a despeito da idade.
126

Grandes estudos recentes
127
e uma meta-análise
128

mostram uma proteção para doença pneumocócica
invasiva; contudo, uma proteção contra pneumonia
pneumocócica ou outra qualquer pneumonia não foi
mostrada. Em contraste, em uma recente revisão sis-
temática da base de dados do Cochrane, a vacina não
foi efcaz em evitar pneumonia ou morte em adultos,
com ou sem doença crônica, ou nos idosos.
129
A des-
peito desta controvérsia, existe sufciente suporte para
mostrar o benefício da vacina de polissacarídio pneu-
mocócica em evitar bacteremia pneumocócica.
130
Este
estudo demonstrou uma redução de 40-70% no risco
de morte intra-hospitalar, e um diminuído risco de in-
sufciência respiratória em 33% dos casos. Outros es-
tudos também têm sugerido que há uma redução de
mortalidade intra-hospitalar para pneumonia, após va-
cinação antipneumocócica.
131
Um estudo sugeriu que
a vacina pode não ser efcaz em reduzir a incidência de
pneumonia, mas pode reduzir a gravidade da infecção
pneumocócica.
132
Isto é verdade, particularmente em
combinação com a vacina contra Infuenza, na medi-
da em que tem sido mostrado que as duas vacinas são
aditivas em evitar pneumonia e doença pneumocócica
invasiva.
131
Igualmente, a vacina contra a infuenza é efcaz
para a prevenção de doenças respiratórias, incluindo
infuenza, pneumonia e a pneumonia bacteriana se-
cundária que ocorre no grupo das infecções por In-
fuenza A e B.
133,134
No entretanto, a vacina anti-infuen-
za permanece subutilizada naqueles grupos de maior
risco de complicações da Infuenza.
135
Em pacientes
hospitalizados com PAC, não há contra-indicação para
a administração simultânea de vacina anti-pneumocó-
cica e anti-infuenza, dadas em locais diferentes.
136
Mui-
tas pessoas que devem receber vacinas anti-infuenza
e anti-pneumocócica não as recebem. De acordo com
uma pesquisa realizada em 2003, só 69% dos adultos
maiores de 65 anos tinham recebido vacina para in-
fuenza no último ano, e só 64% tinham sido vacinados
com a vacina com polissacarídio pneumocócica.
137
Ní-
veis de cobertura são mais baixos para pessoas mais
jovens com indicação de vacinação. Entre adultos de
18-64 anos de idade com diabetes, 49% tinham rece-
bido vacina anti-infuenza e 37% a vacina anti-pneu-
mocócica.
138
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Bártholo RM, Bártholo TP . Pneumonia adquirida na comunidade
S26 Pulmão RJ 2009; Supl 2:26-S32
Rabello L, Salluh JIF . Estratifcação de gravidade na pneumonia adquirida na comunidade
Estratifcação de gravidade de pacientes com pneumonia
adquirida na comunidade.
Risk Assessment of patients with community-acquired pneumonia.
Ligia Rabello
1
, Jorge I. F. Salluh
1
.
1. Centro de Tratamento Intensivo, Instituto Nacional de Câncer; Rio de Janeiro, Brasil.
Não há confito de interesse.
Endereço para correspondência: Jorge I. F. Salluh. Instituto Nacional de Câncer; Centro de Tratamento Intensivo, 10° andar, Praça Cruz Vermelha, 23, CEP:
20230-130, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Telefone: +55 21 2506 6120. Fax: +55 21 2294 8620. E-mail: jorgesalluh@yahoo.com.br.
RESUMO
A despeito dos avanços farmacológicos e das terapias de suporte de pacientes gravemente enfermos, as pneumonias ad-
quiridas na comunidade (PAC) mantêm-se como a principal causa de hospitalização e morte por doença infecciosa, e a mais
frequente e grave infecção em pacientes criticamente enfermos. O manejo ideal da PAC requer um reconhecimento imediato
do paciente gravemente enfermo para defnir, com precisão, a necessidade de internação hospitalar ou na UTI. A defnição
inicial de alocação do paciente com PAC é crucial para a sua evolução clínica. O presente artigo revisa os recentes avanços em
escores e no uso de biomarcadores como ferramentas para estratifcação de gravidade de pacientes com PAC.
Descritores: pneumonia, biomarcadores, escores, estratifcação de risco, sepse.
ABSTRACT
Despite the recent advances in pharmacologic and supportive therapies for severely ill patients, community-acquired pneu-
monia remains a major cause of hospital admission and mortality. The initial ideal management of community-acquired
pneumonia requires the prompt recognition of its severity for an adequate defnition of need for hospital and intensive care
admission. Patient allocation is crucial for the delivery of optimal care. The present article reviews the recent advances in
scoring systems and use of biomarkers as tools for the assessment of risk and severity of illness in patients with community-
acquired pneumonia.
Keywords: pneumonia, biomarkers, scores, risk stratifcation, sepsis.
Artigo original
INTRODUÇÃO E EPIDEMIOLOGIA
A despeito dos avanços farmacológicos e das
terapias de suporte de pacientes gravemente enfer-
mos, as pneumonias adquiridas na comunidade (PAC)
mantêm-se como a principal causa de hospitalização
e morte por doença infecciosa,
1-3
e a mais frequente e
grave infecção em pacientes criticamente enfermos.
2,4
Embora dados específcos relativos à epidemiolo-
gia das PAC no Brasil sejam escassos, um recente estu-
do multicêntrico internacional gerou dados epidemio-
lógicos de grande relevância sobre a microbiologia e
mortalidade relativas às PAC na América Latina.
5
Este
estudo, realizado entre os anos de 2001 e 2006, ava-
liou um total de 2868 pacientes hospitalizados devido
a PAC, e observou o tempo de hospitalização de sete
dias e a mortalidade de 10%. No entanto, dados espe-
cífcos relativos aos pacientes criticamente enfermos
não são fornecidos.
As PAC graves frequentemente necessitam de cui-
dados intensivos e estão associadas à elevada letalida-
de, podendo ultrapassar os 25%.
6-11
Os principais aspectos relacionados ao aumento
da mortalidade e ao consumo de recursos são gravi-
dade da apresentação clínica, idade, necessidade de
internação em unidade de terapia intensiva (UTI) e
uso de ventilação mecânica (VM) invasiva.
3,12
A maior
parte dos estudos avaliou o impacto das PAC graves
em desfechos precoces, tais como mortalidade na UTI,
intra-hospitalar e em 30 dias. Estudos mais recentes,
no entanto, apontam para um efeito sustentado na
morbi-mortalidade, que pode prolongar-se por anos
após o evento inicial. Kaplan e cols.
12
realizaram um es-
tudo de caso-controle para avaliar o impacto das PAC
na mortalidade, em longo prazo, em pacientes idosos.
Os autores avaliaram 158.960 pacientes hospitalizados
devido a PAC e 794.333 controles hospitalizados, em
Pulmão RJ 2009; Supl 2:26-S32 S27
emergência. Dentre os exames complementares, exige
somente a medida da uréia sérica. O CURB-65 conse-
gue, através de um acrônimo, descrever as variáveis a
serem analisadas, de maneira simples e rápida. Cada
letra equivale a 1 fator de risco para morte em 30 dias e
equivale a 1 ponto no escore. Quando o valor total é de
0 – 1, a mortalidade na coorte de validação foi de 0%,
enquanto foi >20% se o escore for ≥ 3. A mortalidade
com escore de 2 foi de 8,3%. Desta forma, pacientes
com escore 0 – 1, podem ser tratados ambulatorial-
mente, já os com escore ≥3, devem ser internados, pois
têm critérios de gravidade.
23
(Tabela 1)
Este escore é capaz de predizer a gravidade de do-
ença, enquanto o PSI é um escore de risco de morte.
Porém, o CURB-65 não é capaz de reconhecer os pa-
cientes com PAC grave que necessitam de internação
em UTI.
22
Pneumonia Seveity Index (PSI)
O PSI, por sua vez, é composto de uma extensa lis-
ta de critérios clínicos e laboratoriais e foi, inicialmente,
validado com o objetivo de identifcar pacientes com
baixo risco de morte.
9,24
Ele foi descrito numa coorte
de 14.199 pacientes internados e, em seguida, valida-
do em 38.039 pacientes.
23
O PSI é um escore que divide os pacientes com
suspeita de PAC em 5 classes, baseadas no risco de
morte. As variáveis se baseiam na história clínica, no
exame físico e nos exames laboratoriais. Por esta razão,
torna-se mais problemático o seu cálculo no Serviço de
Emergência, pois exige o resultado de exames labora-
toriais, gasometria arterial e radiografa de tórax.
Este escore é dicotomizado em 2 níveis: o PSI I e
PSI II – V. O PSI I caracteriza os pacientes com menos
de 50 anos de idade, sem nenhuma co-morbidade ou
alteração no exame físico. Logo, este escore permite
identifcar, de modo preciso, um subgrupo de pacien-
tes com baixo risco de morte e que pode, portanto, ser
tratado em regime ambulatorial.
Classes IV e V representam um grupo de pacientes
particularmente graves, que requerem hospitalização. Se
o paciente apresentar qualquer uma das variáveis na tabe-
la 2, ele irá ganhar os pontos referentes a ela e será classi-
fcado em uma das classes descritas nessa mesma tabela.
Como se trata de um escore para predizer mortalidade, ele
não leva em consideração a necessidade de internação na
UTI e não defne, diretamente, gravidade de doença.
23
Rabello L, Salluh JIF . Estratifcação de gravidade na pneumonia adquirida na comunidade
um pareamento 1:5, incluindo variáveis como idade e
gênero. A mortalidade hospitalar foi superior em pa-
cientes com PAC, quando comparados aos controles
(11% vs 5,5%, respectivamente), e as diferenças na
mortalidade em 1 ano foram ainda mais impressionan-
tes (40,9% vs 29,1%, respectivamente).
12
POR QUE É NECESSÁRIO ESTRATIFICAR A GRAVIDADE?
Dados epidemiológicos reforçam a importância
da utilização de critérios de diagnóstico e tratamento
adequados, bem como medidas de prevenção de PAC.
Na última década, diversas intervenções terapêuticas
vêm sendo testadas em pacientes com infecções gra-
ves, e foram associadas à redução de mortalidade.
13-17

Contudo, a maior efcácia destas intervenções encon-
tra-se fortemente associada ao seu início precoce.
16

Com base nesta premissa, consideramos que a rápida
e precisa identifcação de pacientes graves, ou em ris-
co de evolução clínica desfavorável, seja fundamental
para reduzir a mortalidade de pacientes com infecções
graves.
18-21
É de extrema importância a estratifcação
de risco e a alocação correta do paciente no momento
da sua apresentação clínica.
FORMAS DISPONÍVEIS DE ESTRATIFICAÇÃO: CLÍNI-
CA, ESCORES, BIOMARCADORES
O manejo ideal da PAC requer um reconhecimento
imediato do paciente gravemente enfermo para defnir,
com precisão, a necessidade de internação hospitalar ou
na UTI. A defnição inicial de alocação do paciente com
PAC é crucial para a sua evolução clínica.
3
Logo, alguns
critérios devem orientar o médico para determinar o me-
lhor local para o tratamento do paciente: ambulatorial,
internação clínica ou internação em terapia intensiva.
A anamnese e o exame físico são essenciais para o
diagnóstico de PAC. Informações sobre as co-morbida-
des são importantes para a avaliação de risco para PAC
grave, como a presença de asma, DPOC, insufciência
renal/diálise, insufciência cardíaca, DAC, diabetes melli-
tus, neoplasias, doenças neurológicas crônicas e hepa-
topatia crônica/abuso de álcool. Em pacientes com mais
de 60 anos, a institucionalização e o uso de imunossu-
pressores são capazes de aumentar o risco de PAC gra-
ve.
22
Porém, a anamnese e o exame físico permanecem
pouco sensíveis e específcos para predizer gravidade.
22
Por isso, os escores são muito úteis para, de modo
sistematizado, realizar a diferenciação destes pacien-
tes. Isto evita internações desnecessárias e, ao mesmo
tempo, direciona pacientes de alto risco para interna-
ção em ambiente adequado para monitoração e reali-
zação de intervenções proporcionais a sua gravidade.
ESCORES DE GRAVIDADE
CURB-65
O CURB-65 é uma modifcação do critério ori-
ginal da British Thoracic Society (BTS). É mais simples
e, portanto, tem maior aplicabilidade em setores de
Tabela 1 - Escore CURB-65.
S28 Pulmão RJ 2009; Supl 2:26-S32
Trata-se de um método tradicional, que auxilia
no manejo do paciente com PAC que pode ser trata-
do ambulatorialmente. Uma limitação deste escore é
a ausência de co-morbidades de grande importância,
tais como DPOC, diabetes mellitus (DM), distúrbios
cognitivos e doença coronariana (DAC), como co-
morbidades a serem pontuadas no escore. Provavel-
mente, este grupo de pacientes tenha um resultado
subestimado pelo desconhecimento destas co-mor-
bidades.
22
Outra limitação é a exclusão de pacientes
com imunossupressão grave, hipoxemia, problemas
sociais graves ou com descompensação de doença
crônica. Isso limita a capacidade do escore ser extra-
polado para algumas populações específcas de pa-
cientes com PAC.
23

Escore de 2007 ATS/IDSA
O escore da 2007 ATS/IDSA é capaz de englobar
todos os preditores de gravidade num paciente com
PAC grave. Ele tem como objetivo identifcar pacien-
tes que necessitam de internação direta na UTI. Os
critérios maiores são compostos por indicações ab-
solutas de internação em UTI (uso de vasopressores
ou uso de ventilação mecânica). A sua validação, em
uma grande população de pacientes com PAC, confr-
ma sua habilidade em predizer gravidade de doença
de maneira mais adequada que o PSI e o CURB-65.
22

(Tabela 3)
Considerando os critérios acima, a internação em
UTI é recomendada se há 1 critério maior ou 3 critérios
menores.
LIMITAÇÕES DOS ESCORES TRADICIONAIS
Atualmente, os escores CURB-65 e PSI são vistos
de modo complementar, contudo a aplicação do últi-
mo ainda é limitada, por ser muito laborioso.
25,26
Um
aspecto que merece ser discutido diz respeito à possi-
bilidade destes escores subestimarem a gravidade dos
pacientes, resultando em estratifcação inadequada.
Tal aspecto parece ocorrer de modo mais proeminente
em pacientes jovens, onde muitos dos critérios pon-
tuados podem estar ausentes, mesmo na presença de
hipoxemia e desconforto respiratório.
25,26
O PSI agrega
muitos pontos à idade e às co-morbidades, e não avalia
critérios de gravidade específcos da pneumonia.
1
Os
idosos, por sua vez, podem ter sua gravidade subesti-
mada pelo CURB-65, em especial se considerarmos que
este escore não avalia a presença de co-morbidades.
Porém, o CURB-65 ainda é mais sensível que o PSI para
avaliar mortalidade de pacientes idosos.
23
Embora haja limitações inerentes a qualquer mo-
delo probabilístico, PSI e CURB-65 podem ser conside-
rados bons preditores de mortalidade. Como são esco-
res já exaustivamente validados em grandes popula-
ções, tornam-se muito úteis em estudos demográfcos,
para defnir certa população e para fazer comparação
entre elas.
23
Spindler e colaboradores avaliaram a acurácia do
PSI, do CURB-65 e do 2007 ATS/IDSA em predizer a
necessidade de UTI e o risco de morte numa popula-
ção com PAC com bacteremia pneumocócica. Como
esperada, a necessidade de UTI foi maior nos grupos
de maior risco, nos diferentes escores. O PSI é o escore
de maior sensibilidade, enquanto o 2007 ATS/IDSA é
o mais específco. Quando consideramos CURB-65 ≥2
como alto risco, sua sensibilidade torna-se equivalente
a do PSI, com facilidade na execução a beira do leito.
De modo geral, o 2007 ATS/IDSA foi considerado o me-
Tabela 2- Componentes do Escore PSI (Pneumonia Severity Index).
Classes do PSI: II < 70 pontos; III 71 – 90 pontos; IV 91 – 130 pontos; V > 130 ponto
Tabela 3 - Critérios de gravidade na PAC (American Thoracic Society).
Rabello L, Salluh JIF . Estratifcação de gravidade na pneumonia adquirida na comunidade
Pulmão RJ 2009; Supl 2:26-S32 S29
lhor sistema preditor de morte, com maior especifci-
dade e maior valor preditivo positivo, contudo com a
sensibilidade um pouco inferior aos demais.
27
NOVOS ESCORES E RECENTES AVANÇOS NA ESTRA-
TIFICAÇÃO
Como não era previsto na criação dos escores tra-
dicionais de prognóstico, estes não são capazes de pre-
dizer a necessidade de internação na UTI. Isso estimu-
lou a criação de novos escores preditores de gravidade,
que foram desenvolvidos na Espanha e na Austrália.
23
O SOAR foi um escore baseado nas recomenda-
ções da British Thoracic Society (BTS), que visa ser um
bom preditor de gravidade nos pacientes com PAC.
Ele é composto por pressão arterial sistólica (PAS)
<90mmHg, oxigenação (P/F<250), idade (>65 anos) e
freqüência respiratória (≥30ipm). PAC grave é defnida
pela presença de ≥ 2 dos 4 critérios acima. Ele utiliza a
piora da relação PaO
2
/FiO
2
como um critério de gravi-
dade, da mesma forma que o escore IDSA/ATS. O SOAR
não inclui a uréia sérica, nem a presença de confusão
mental na classifcação de gravidade, pois seu valor de
discriminação é limitado. Talvez, isto permita uma me-
lhor estratifcação de risco dos pacientes idosos, onde
estão presentes muitas variáveis de confusão.
28

Um outro estudo avaliou 862 pacientes australia-
nos com PAC, quanto à necessidade de vasopressores
e/ou de suporte ventilatório (IRVS), razões comuns de
internação na UTI. Através da análise multivariada, 8
achados clínicos foram associados à necessidade de
IRVS, compondo um acrônimo “SMART-COP”. As variá-
veis são PAS<90mmHg, infltrado Multilobar, Albumi-
na <3,5g/dL, aumento da freqüência Respiratória ≥ 25
ipm (<50 anos) e ≥30 ipm (>50 anos), Taquicardia >125
bpm, Confusão mental, hipoxemia paO
2
<70mmHg (≤
50 anos) ou <60mmHg (>50 anos). As variáveis que
incluem hipóxia, hipotensão e acidemia recebem 2
pontos, enquanto as outras recebem 1 ponto. Assim, a
necessidade de IRVS é caracterizada por ≥3 pontos do
escore.
23
O SMART-COP ≥ 3 identifcou a maioria dos
pacientes que necessitaram de IRVS melhor do que o
PSI classes IV e V e CURB-65. A acurácia do SMART-COP
foi excelente, tanto para os pacientes provenientes do
setor de emergência, como para os pacientes que já es-
tavam internados na enfermaria. Mesmo em sua versão
que prescindiu de exames laboratoriais complexos, a
“SMRTCO”, a predição de gravidade foi muito boa. Uma
limitação deste estudo foi a inclusão de pacientes que
trataram PAC internados no hospital, não avaliando a
validade do escore num subgrupo de pacientes sem
critério de gravidade.
29
Estudo prospectivo multicêntrico recente avaliou
uma coorte de 6560 pacientes com PAC, sem indica-
ção de internação em UTI na admissão (insufciência
respiratória ou choque). Seu objetivo era identifcar
fatores de risco para admissão na UTI, nos primeiros 3
dias de internação. Foram encontrados 11 fatores de
risco independentes, associados à admissão na UTI,
que compuseram o índice REA-ICU (Risk of Early Ad-
mission to ICU index). A AUROC do REA-ICU foi de 0,80,
maior que do PSI (0,75) e do que do CURB-65 (0,69) em
predizer admissão na UTI, nos dias 1 - 3. Assim, o REA-
ICU demonstrou um poder discriminatório consistente
para predizer internação na UTI de pacientes com CAP
e pacientes sem necessidade imediata de transferência
para UTI.
30
Atualmente, uma nova forma de avaliação clíni-
ca dos pacientes com sepse vem sendo empregada,
com o objetivo de classifcá-los quanto à gravidade. É
um método análogo ao usado no sistema de estadia-
mento das neoplasias (sistema TNM). Conhecido como
sistema PIRO, ele classifca o paciente com sepse atra-
vés de 4 critérios: Predisposição, Infecção, Resposta e
disfunção Orgânica. Estes critérios se baseiam em al-
guns dados que interferem diretamente na evolução
da sepse, como o conteúdo genético individual, o local
da infecção, a natureza da infecção e o grau de respos-
ta ao hospedeiro, entre outros. Rello e colaboradores
31

avaliaram um modelo baseado no conceito do PIRO
especifcamente para PAC, quando comparado com o
APACHE II e o 2007 ATS/IDSA. Foi utilizada uma coorte
de 529 pacientes, que demonstrou que valores altos
do sistema PIRO estavam associados a maior mortali-
dade, a maior tempo de permanência na UTI e a mais
dias de ventilação mecânica.
31
BIOMARCADORES
Apesar da avaliação de variáveis clínicas, isolada-
mente
32,33
ou agrupadas em escores prognósticos,
34,10
ser tradicionalmente usada para estimar a gravidade e
predizer o prognóstico de pacientes com PAC, as limi-
tações destes métodos são signifcativas. Desta forma,
o uso de biomarcadores vem sendo estudado, com a
fnalidade de incrementar a acurácia de diagnóstico e
o prognóstico de infecções graves,
19,35,36
em especial
das pneumonias.
37-42
Um biomarcador ideal deve estar ausente em
pacientes não-infectados, deve surgir junto ou, ideal-
mente, preceder as manifestações clínicas e deve de-
saparecer com o tratamento adequado, ou se manter
elevado numa falha terapêutica.
40
Esta tendência do uso de biomarcadores
18-20,35-37,43-47

deriva do fato de que o aumento da morbidade destes
pacientes parece estar relacionado a uma maior intensi-
dade da resposta infamatória e, conseqüentemente, da
gravidade das disfunções orgânicas.
19,48,49
De modo se-
melhante, o desenvolvimento de resposta infamatória
sistêmica, quando avaliada por parâmetros clínicos
50
ou
pela presença de concentrações elevadas de citocinas
no plasma ou nos espaços alveolares, parece estar asso-
ciada a um pior prognóstico de pacientes com PAC gra-
ve.
51-53
O disparo e a manutenção da resposta infama-
tória pulmonar dependem da expressão e da complexa
interação de uma rede de citocinas pró-infamatórias e
Rabello L, Salluh JIF . Estratifcação de gravidade na pneumonia adquirida na comunidade
S30 Pulmão RJ 2009; Supl 2:26-S32
antiinfamatórias. O tempo de evolução da resposta in-
famatória parece estar associado a diferentes concen-
trações de citocinas pró e anti-infamatórias
51,54
e, tardia-
mente, há uma reduzida capacidade de resposta aos es-
tímulos infamatórios.
55
Embora a resposta infamatória
seja, até certo ponto, compartimentalizada nos espaços
alveolares
56
, a presença de elevadas concentrações sis-
têmicas e pulmonares de citocinas tem sido demonstra-
da e parece estar associada a mortalidade hospitalar
51-53

e a morbimortalidade a longo prazo.
47
Contudo, há resultados confitantes na literatura.
Alguns estudos sugerem que as elevações da concen-
tração de IL-1, IL-6, IL-10, TNF-alfa e proteína C reativa
nem sempre estão associadas à gravidade do quadro
e ao prognóstico e, por vezes, tem limitado poder de
discriminação. Observa-se ampla sobreposição dos va-
lores de biomarcadores encontrados em sobreviventes
e não-sobreviventes de PAC grave.
57-59
Por outro lado,
Coelho e cols., recentemente, descreveram padrões
distintos da evolução de proteína C reativa (PCR) e sua
correlação com o prognóstico de pacientes com PAC.
60

Os mesmos autores já haviam observado dados seme-
lhantes em pacientes com PAV.
61
Nas infecções graves, a procalcitonina (PCT), um
precursor da calcitonina, tem sido associada ao prog-
nóstico de infecções bacterianas.
Quando comparada a PCR e a PCT na acurácia
diagnóstica da sepse, vemos que a PCT é superior, mas
tem uma performance moderada na diferenciação de
sepse e SIRS em pacientes críticos (AUC = 0,78).
8
A liberação da PCT pode derivar do estímulo de
toxinas bacterianas (ex-lipopolisacarídeo) ou citocinas
com ação pró-infamatória. A PCT, medida nas primei-
ras 24 horas de internação hospitalar, correlaciona-se
bem com o PSI e com o desenvolvimento de com-
plicações clínicas, tais como empiema, VM e choque
séptico.
45,62
Em estudo recente, Christ-Crain e cols.
63
demonstraram que a mensuração seriada de níveis
de PCT pode orientar o tempo de tratamento. Nesse
estudo, 302 pacientes com PAC foram randomizados
a receber o tratamento convencional ou guiado pelos
níveis plasmáticos de PCT. Pacientes hospitalizados
(97% da amostra), cujo tratamento foi guiado por PCT,
utilizaram menos antimicrobianos e tiveram mortali-
dade semelhante. Desta forma, a PCT pode ser útil, não
somente para estimar prognóstico,
62-64
mas para orien-
tar a terapêutica de pacientes com PAC.
Muito embora diversos estudos tenham avaliado
biomarcadores em pacientes hospitalizados com PAC,
poucos se restringiram a estudar aqueles admitidos
na UTI e, portanto, com maior risco de morte.
40
Em um
contexto de elevada morbi-mortalidade, o conheci-
mento de biomarcadores que possam estar associados
ao prognóstico, e que sejam mediadores com papel
de destaque no processo fsiopatológico, pode repre-
sentar um avanço signifcativo na estratifcação destes
pacientes.
20,36,65
Alterações da resposta adrenal têm sido associadas
ao prognóstico de pacientes com infecções graves
66,67

e, mais recentemente, em pacientes com PAC.
68-71
Con-
tudo, até recentemente, poucos estudos retrospecti-
vos,
70-72
envolvendo um pequeno número de pacien-
tes, avaliaram os níveis de cortisol em pacientes com
PAC internados em UTI. Esses estudos, muito embora
tenham demonstrado a presença de alterações da res-
posta endócrina, não tinham poder para demonstrar
diferenças de prognóstico e não foram desenhados
com o objetivo de avaliar mais detalhadamente a fun-
ção adrenal, não havendo, assim, a disponibilidade de
testes de corticotropina ou medidas de cortisol livre.
Christ-Crain e cols. Avaliaram prospectivamente
278 pacientes com PAC, de diferentes classes de gra-
vidade (PSI classes I a V), e concluíram que os níveis de
cortisol plasmático total eram associados à gravidade
da doença e à mortalidade, de modo comparável ao
PSI.
68
Gotoh e cols. avaliaram 64 pacientes hospitaliza-
dos com PAC e observaram correlação entre os níveis
de cortisol plasmático e o tempo de internação e mor-
talidade hospitalar.
69
Nestes estudos, pacientes com
diferentes espectros de gravidade foram avaliados e
apenas um pequeno número de pacientes encontra-
va-se gravemente enfermo. Num recente estudo do
nosso grupo,
44
avaliamos prospectivamente a respos-
ta adrenal de uma população de pacientes com PAC
grave que necessitaram de internação na UTI. Níveis
de cortisol basal correlacionaram-se com a gravidade
de doença. O cortisol basal total teve correlação mo-
derada com o escore APACHE II (r
2
= 0,24, p = 0,0001),
SOFA (r
2
= 0,14, p = 0,001) e RISSC (r
2
= 0,12, p = 0,002)
no primeiro dia de UTI. Nesse estudo, o cortisol basal
foi superior a APACHE II, CURB-65, D-dímero, proteína-
C reativa, contagem de leucócitos e o escore SOFA na
predição de mortalidade hospitalar. Um ponto de corte
ótimo (25,7μg/dL) para a predição de mortalidade hos-
pitalar foi encontrado e, através de curvas de Kaplan-
Meier, observamos que pacientes com cortisol basal
acima deste ponto de corte tiveram mortalidade mais
elevada (36,8% vs 9,4%, p = 0,019). Desta forma, o cor-
tisol basal tem sido proposto como um biomarcador
promissor para a predição de mortalidade e estratifca-
ção de gravidade de doença, embora ainda necessite
de validação em estudos multicêntricos.
RECOMENDAÇÕES PRÁTICAS
Considerando os recentes avanços na estratifca-
ção de gravidade de pacientes com PAC, deve-se bus-
car implementar, de modo universal o uso de critérios
bem defnidos e sistematizados para classifcação de
risco inicial. Em departamentos de emergência com
alto grau de organização e protocolos implementados,
deve-se almejar a utilização do escore mais completo e
com maior acurácia para identifcação de pacientes em
risco de deterioração clínica: O SMART-COP. Entretanto,
no caso de buscar rapidamente disseminar um esco-
Rabello L, Salluh JIF . Estratifcação de gravidade na pneumonia adquirida na comunidade
Pulmão RJ 2009; Supl 2:26-S32 S31
re de grande simplicidade e que prescinda de exames
complementares, recomendamos que se aplique o
CRB-65 (versão do CURB-65 sem a avaliação de uréia),
que tem poder de discriminação de moderado a bom
para pacientes com PAC. O uso de biomarcadores deve
ser avaliado em cada instituição e, nesse momento,
tem mais utilidade em protocolos de pesquisa do que
na prática clínica, uma vez que ainda não há clareza da
sua superioridade em relação aos (bons e) novos esco-
res tais como SMART-COP e SOAR.
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with community-acquired lobar pneumonia. S Afr Med J
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Rabello L, Salluh JIF . Estratifcação de gravidade na pneumonia adquirida na comunidade
Pulmão RJ 2009; Supl 2:S33-S36 S33
Rosolem MM, Salluh JIF . Corticosteróides sistêmicos nas pneumonias adquiridas na comunidade
Uso de corticosteróides sistêmicos nas pneumonias
adquiridas na comunidade.
Systemic corticosteroids in community-acquired pneumonia.
Maíra M. Rosolem
1
, Jorge I. F. Salluh
1
.
1. Centro de Tratamento Intensivo, Instituto Nacional de Câncer, Rio de Janeiro, Brasil..
Não há confito de interesse.
Endereço para correspondência: Rosana Alves: Jorge I. F. Salluh. Instituto Nacional de Câncer, Centro de Tratamento Intensivo, 10° andar, Praça Cruz
Vermelha, 23, CEP: 20230-130, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Telefone: +55 21 2506 6120 Fax: +55 21 2294 8620 E-mail: jorgesalluh@yahoo.com.br..
RESUMO
A pneumonia comunitária (PAC) é a principal causa infecciosa de admissão em unidades de terapia intensiva (UTI), em todo o
mundo. O uso de corticosteróides em infecções graves foi descrito, há mais de 90 anos, em pacientes apresentando necrose
hemorrágica da glândula supra-renal devido à meningococcemia. Desde então, os corticosteróides vêm sendo propostos
e, por vezes, utilizados como terapia adjuvante no tratamento de diversas outras infecções graves. Recentemente, estudos
têm sugerido o uso de corticosteróides em pacientes com PAC grave e sepse, como tratamento adjunto, com o objetivo de
reduzir a mortalidade. No presente artigo, revisamos os mecanismos de ação, resultados de recentes estudos clínicos e atuais
recomendações para o uso de corticosteróides sistêmicos em pacientes com PAC grave.
Descritores: pneumonia, corticosteróides, medicina intensiva, ventilação mecânica, sepse.
ABSTRACT
Community-acquired pneumonia is a major cause of admission to intensive care and is the leading infectious disease-related
cause of death worldwide. Corticosteroids have been used in severe infections for more than 90 years initially in patients with
adrenal hemorrhagic necrosis due to meningococcemia. Corticosteroids have been proposed as adjunctive therapy in other
severe infections. Recently, studies have suggested a role for corticosteroids in patients with pneumonia and severe sepsis
aiming to reduce its associated mortality. In the present article we review proposed mechanisms of action, recent clinical
studies and current recommendations for the use of corticosteroids in severe community-acquired pneumonia.
Keywords: pneumonia, corticosteroids, intensive care, mechanical ventilation, sepsis.
Artigo original
INTRODUÇÃO
As pneumonias adquiridas na comunidade (PAC)
são a principal causa infecciosa de admissão em uni-
dades de terapia intensiva (UTI), em todo o mundo,
apresentando uma mortalidade que varia de 22% a
54%.
1
Recentemente, estudos têm sugerido o uso de
corticosteróides em pacientes com PAC grave, como
tratamento adjunto, com o objetivo de reduzir a res-
posta infamatória sistêmica, a frequência e gravida-
de das disfunções orgânicas e, conseqüentemente, a
mortalidade.
2
O uso de corticosteróides em infecções
graves foi descrito, há mais de 90 anos, por Friederich-
sen, em pacientes pediátricos com púrpura fulminans,
apresentando necrose hemorrágica da glândula supra-
renal devido à meningococcemia.
17
Desde então, os
corticosteróides vêm sendo propostos e, por vezes, uti-
lizados como terapia adjunta no tratamento de diver-
sas outras infecções graves, tais como meningite por
H. infuenzae e S. pneumoniae, herpes zoster, tubercu-
lose (com comprometimento oftamológico, de menin-
ge e pericárdio), síndrome de desconforto respiratório
agudo (SDRA) e pneumonia por Pneumocystis.
Diversos biomarcadores, tais como citocinas pró-
infamatórias e hormônios adrenocorticais, têm sido
implicados como determinantes da gravidade e do
prognóstico de pacientes com sepse. Concentrações
elevadas de citocinas com IL-6, IL-8, TNF-α e cortisol
refetem mudanças complexas na resposta imune a
microorganismos, e estão associadas à alteração do
sistema endócrino descrita em pacientes críticos com
infecção grave.
5
Neste sentido, diversos estudos têm
mostrado que o tratamento com doses moderadas
de corticosteróides pode infuenciar a downregula-
tion de citocinas infamatórias, e acelerar a resolução
da resposta infamatória sistêmica associada à doença
aguda grave.
4
Dentre os mecanismos fsiopatológicos
S34 Pulmão RJ 2009; Supl 2:S33-S36
freqüência de insufciência adrenal (65%) em paciente
com PAC grave. Este diagnóstico foi baseado somen-
te no cortisol basal, e não em teste da cortrosina ou
no cortisol livre. Entretanto, este estudo não mostrou
diferenças, em relação ao prognóstico de pacientes,
quanto ao uso de corticosteróides ou nível de cortisol.
Tal fato pode ser explicado pelo desenho do estudo e
pelo seu pequeno tamanho amostral.
2

Posteriormente, nosso grupo avaliou, de modo
prospectivo, os níveis de cortisol em pacientes com PAC
grave, internados em UTI. Neste estudo, foram obser-
vadas, com elevada frequência, alterações na resposta
adrenal, que foram associadas à gravidade da doença
e ao prognóstico. O número de paciente preenchen-
do critérios para CIRCI também foi elevado (40,2%),
porém, não foi relacionado a prognóstico. Neste estu-
do, o critério para CIRCI foi baseado no cortisol basal
<10mcg/dL ou no teste da cortrosina positivo. Além
disso, foi observado também que o nível de cortisol
nos pacientes não-sobreviventes foi maior, demons-
trando seu papel como bom preditor de prognóstico,
quando comparado a escores de gravidade (APACHE II,
CURB-65, SOFA) e marcadores (proteína C reativa, con-
tagem de leucócitos) habitualmente empregados.
5
Sabe-se que cerca de 90% do cortisol circulante
está ligado à globulina de ligação ao corticosteróide
(CGB), com <10% em sua forma livre (forma ativa bio-
logicamente).
3
Durante a doença aguda grave, parti-
cularmente na sepse, os níveis da CBG diminuem até
cerca de 50%, resultando em um aumento signifcativo
da percentagem de cortisol livre. Portanto, a dosagem
do cortisol total pode não refetir com acurácia a fra-
ção livre, podendo levar a um subdiagnóstico da CIR-
CI. Neste sentido, Christ-Crain et al desenvolveram um
método de avaliação simples e direto do cortisol livre,
para avaliar se o teste da cortrosina refete realmente a
resposta adrenal ao estress cirúrgico. Neste estudo, os
níveis de cortisol total demonstraram aumento seme-
lhante com o estresse cirúrgico, quando comparados à
estimulação pelo ACTH, contudo o incremento do cor-
tisol livre foi menos pronunciado com a estimulação
pelo ACTH. Desta forma, é discutível se o cortisol
total em resposta ao ACTH refete a reserva máxima
do eixo-hipotálamo-hipófse com acurácia. Os au-
tores propõem que a mensuração do cortisol livre
pode refetir os níveis de cortisol circulante e ativo
com maior acurácia, se comparado ao cortisol total.
Este aspecto, relativo ao diagnóstico de disfunção
adrenal em pacientes gravemente enfermos, tais
como aqueles com PAC grave, permanece alvo de
controvérsia. Isto ocorre sobretudo se considerar-
mos que, ao avaliar especifcamente pacientes com
PAC, a performance para predição de mortalidade
do cortisol total foi superior a do cortisol livre, o que
refete, não necessariamente seu papel na avaliação de
insufciência adrenal, mas ressalta seu uso como bio-
marcador.
9

Rosolem MM, Salluh JIF . Corticosteróides sistêmicos nas pneumonias adquiridas na comunidade
propostos para justifcar o potencial benefício de cor-
ticosteróides em pacientes com PAC grave, postulam-
se ao menos dois: imunomodulação e tratamento da
insufciência adrenal.
4,6
O PAPEL DA FUNÇÃO ADRENAL
A exposição do hospedeiro a diversos estímulos
nocivos resulta em uma resposta coordenada e este-
reotipada, com o objetivo de restaurar a homeostase
do indivíduo e possibilitar sua sobrevida. Esta resposta
é mediada primariamente pelo eixo hipotálamo-hi-
pófse-adrenal, assim como pelo sistema simpaticoa-
drenal.
4
A ativação deste eixo resulta no aumento da
secreção do fator de liberação da corticotropina (CRF)
pelo hipotálamo, estimulando a secreção do hormônio
adrenocorticotrópico (ACTH) pela hipófse anterior. O
ACTH, por sua vez, irá estimular a produção de glico-
corticóides (cortisol) pela zona glomerulosa do córtex
da adrenal. O aumento da produção de cortisol apre-
senta múltiplos efeitos metabólicos, cardiovasculares
e imunes, com o objetivo de restaurar a homeostase
durante o stress. Além disso, a ativação do sistema sim-
paticoadrenal resulta na secreção de epinefrina e nore-
pinefrina, pela medula adrenal, e aumenta a produção
de citocinas infamatórias, como a IL-6.
4
Pacientes críticos apresentam uma resposta infa-
matória exagerada; neste cenário, a produção endóge-
na de corticosteróides e o grau de responsividade das
adrenais podem ser inadequados, confgurando insu-
fciência de corticosteróide relativa.
2,12,15
A insufciência
de corticosteróides, relacionada à doença crítica (CIRCI),
é defnida como uma atividade inadequada dos corti-
coesteróides para a gravidade da doença do paciente,
3

embora tal fato ainda seja normalmente teórico, sem
que haja um ponto de corte de cortisol basal fxo que
possa ser defnido para todos os casos (Tabela 1).
16
O
diagnóstico da CIRCI é baseado em dois métodos: dosa-
gem do cortisol total (<10mcg/dL) ou elevação <9mcg/
dL de cortisol após o teste da cortrosina (administração
de 250mcg ou 1mcg de ACTH sintético).
Através de um estudo de coorte retrospectivo,
Salluh et al avaliaram os níveis de cortisol e a prevalên-
cia de insufciência adrenal em pacientes apresentando
PAC grave.
2
Neste estudo, foi observada uma elevada
Tabela 1- Pontos de corte de cortisol total associados à signifcância clínica.
Pulmão RJ 2009; Supl 2:S33-S36 S35
ESTUDOS CLÍNICOS EM PAC GRAVE
Atualmente, poucos estudos têm avaliado a função
adrenal em pacientes com PAC. Além disso, a maioria
dos pacientes destes estudos apresenta PAC leve a mo-
derada, restando apenas uma pequena percentagem
que necessita de admissão na UTI.
5
Salluh et al realiza-
ram uma revisão sistemática na qual identifcaram e
revisaram 4 estudos (três estudos controlados rando-
mizados e um estudo de coorte retrospectivo) sobre a
utilização de corticosteróides na PAC grave (Tabela 2).
Em dois estudos
18,19
foi observada uma redução signi-
fcativa da morbidade e da mortalidade em pacientes
tratados com corticosteróide sistêmico, quando utiliza-
do por período prolongado (>7 dias). Confalonieri et al.
realizaram um estudo randomizado, multicêntrico, com
46 pacientes, em que foi observada uma redução da
mortalidade hospitalar (30% vs 0%; p= 0,009) com a ad-
ministração de hidrocortisona venosa, durante 7 dias.
18

Garcia e Vidal et al., numa coorte retrospectiva, com 308
pacientes, concluíram, através de análise multivariada,
que os corticosteróides estiveram associados à redução
da mortalidade hospitalar (OR=0,29; 95%IC, 0,11-0,73).
19

Além disso, estes 2 estudos foram os únicos a mostrar
redução do tempo de hospitalização associada ao uso
de corticosteróides.
18,19
Entretanto, a dose e duração
ideal da terapia com corticosteróides ainda permane-
ce indefnida, estando contudo evidente que durações
curtas (<5 dias) e, em especial, o uso de doses elevadas
parecem estar associados a ausência de benefícios, ou
mesmo a um excesso de efeitos adversos.
6
Rosolem MM, Salluh JIF . Corticosteróides sistêmicos nas pneumonias adquiridas na comunidade
Outro aspecto importante, avaliado por alguns
estudos, foi o impacto dos corticosteróides na resposta
infamatória e na disfunção orgânica. Mikami et al. rea-
lizaram um estudo prospectivo randomizado controla-
do, em pacientes com PAC com indicação de internação
hospitalar.
7
Pacientes em UTI foram excluídos desse es-
tudo. O desfecho primário foi o tempo de permanência
hospitalar e o desfecho secundário, a duração do tra-
PAC = pneumonia adquirida na comunidade; TNF-α = fator de necrose tumoral alfa; MODS = escore de disfunção
Tabela 2 - Estudos clínicos que avaliaram o papel dos corticosteróides sistêmicos em pacientes com pneumonia adquirida na comunidade grave.
tamento com antibióticos e o tempo de normalização
dos sinais vitais. Pacientes em uso de corticosteróides
em doses baixas apresentaram redução na duração do
tratamento antimicrobiano e maior rapidez na norma-
lização dos sinais vitais, quando comparados ao grupo
controle. Este estudo avaliou apenas uma pequena co-
orte de pacientes (n = 31), em um único centro, e não
demonstrou diferenças signifcativas em mortalidade.
7

S36 Pulmão RJ 2009; Supl 2:S33-S36
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Rosolem MM, Salluh JIF . Corticosteróides sistêmicos nas pneumonias adquiridas na comunidade
Além disso, este foi o único estudo que avaliou a função
adrenal em um subgrupo de pacientes, constatando
uma prevalência de CIRCI de 43%.
Marik et al., em um estudo prospectivo multicên-
trico, com 30 pacientes, avaliaram o impacto da terapia
com corticosteróides, em dose única, na resposta in-
famatória e mortalidade dos pacientes com PAC gra-
ve. Além de não terem observado qualquer diferença
na mortalidade, também não conseguiram mostrar
impacto nos níveis de TNF-α.
20
Outros dois estudos
avaliaram o efeito imunomodulador dos corticoste-
róides.
7,18
Nestes estudos, foi observada uma redução
mais acentuada dos níveis de proteína C reativa (PCR),
nos pacientes tratados com corticosteróides. Confalo-
nieri et al. também demonstraram que pacientes em
uso de corticoesteróides apresentaram uma redução
signifcante do escore de disfunção orgânica múltipla
(MODS), em relação ao grupo placebo.
18
O aumento do risco de infecção nosocomial e de ou-
tros efeitos adversos, tais como distúrbios eletrolíticos e
hiperglicemia, são plausíveis, quando se administra corti-
costeróides a indivíduos com infecções graves. Do ponto
de vista da segurança, embora não tenham sido sistema-
ticamente investigados nestes estudos, não foi observa-
do aumento dos efeitos adversos dos corticosteróides
(miopatia, hiperglicemia e infecções nosocomiais).
6
CONCLUSÕES
Atualmente, a pneumonia por Pneumocystis jiro-
veci é uma das formas de PAC com etiologia bem de-
fnida, onde sabemos que o uso de corticosteróides
diminui a mortalidade, de maneira signifcativa.
14
En-
tretanto, estudos têm falhado em demonstrar, de ma-
neira inequívoca, o benefício dos corticosteróides na
PAC grave.
6
Uma explicação para tal fato é o pequeno
tamanho amostral dos estudos e a heterogeneidade
deste grupo de pacientes.
13
É imprescindível destacar que, uma vez que se opte
pela terapia com corticosteróides, algumas medidas im-
portantes devem ser implementadas, tais como: avalia-
ção e controle glicêmico, abstenção de sedação excessi-
va/uso de bloqueadores neuromusculares e medidas de
prevenção de infecções nosocomiais.
11
Com isto, podería-
mos equilibrar os potenciais benefícios dos corticosterói-
des com a limitação de seus efeitos adversos graves.
12
Em
relação à avaliação da função adrenal, através dos estudos
citados acima, pode-se concluir que a dosagem do corti-
sol total e o teste da cortrosina são ferramentas dispensá-
veis para o diagnóstico de CIRCI, e, portando, não devem
ser utilizadas de rotina para estratifcar qual paciente será
benefciado da corticoterapia.
13
Consideramos que maio-
res estudos prospectivos randomizados são necessários,
para determinar claramente as vantagens e desvantagens
do uso de corticosteróides na PAC grave, e identifcar com
maior precisão o subgrupo de pacientes que se benefcia
do uso de corticosteróides sistêmicos. Contudo, o uso de
corticosteróides, em doses moderadas, está recomenda-
do na maioria dos casos de PAC grave, apresentando cho-
que séptico refratário a reposição de fuidos. Insufciência
respiratória grave ou progressão de disfunção orgânica, à
despeito da administração adequada de antibióticos, são
propostas como indicações, entretanto a força da evidên-
cia por trás desta recomendação ainda é insufciente para
torná-la uma terapia adjuvante padrão.
Pulmão RJ 2009; Supl 2:S37-S45 S37
Haringer DMC . Pneumonia associada à ventilação mecânica
Pneumonia associada à ventilação mecânica.
Ventilator-associated pneumonia.
Deborah Motta de Carvalho Haringer
1
.
1. Médica Pneumologista. Intensivista pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). Chefe do Serviço de Terapia Intensiva do Hospital Municipal
Lourenço Jorge. Médica do Serviço de Terapia Intensiva do Hospital dos Servidores do Estado.
Endereço para correspondência: Deborah Motta de Carvalho Haringer. Avenida das Américas, 4200, bloco B, sala 129, Edifício Paris, Centro Empresarial,
Barrashopping, Barra da Tijuca, CEP 22.241-000, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
RESUMO
A pneumonia associada à ventilação mecânica é uma síndrome infecciosa freqüente, de grave evolução, com prognóstico
reservado nas unidades de pacientes críticos. O objetivo é determinar a incidência, os patógenos e os fatores de risco asso-
ciadas à pneumonia e enfatizar a antibioticoterapia precoce em doses adequadas e as estratégias de prevenção no manejo
dos pacientes.
Descritores: pneumonia associada à ventilação mecânica, patógenos multirressistentes.
ABSTRACT
The ventilator-associated pneumonia is the most frequent infectious syndrome with the worst prognosis in critical units. The
aim was to determine the incidence, the pathogens and the risk factors associated to pneumonia. The author emphasizes the
importance of the use of early antibiotic treatment and the strategies to prevent this disease.
Keywords: ventilator-associated pneumonia, multidrug-resistant.
Artigo original
INTRODUÇÃO
A pneumonia associada à ventilação mecânica
(PAV) representa, aproximadamente, 60% das infec-
ções hospitalares, sendo considerada um problema
de saúde pública, com taxas de morbimortalidade
signifcativas. Na dependência da doença de base e
do agente causal, pode atingir 25 à 50% dos pacien-
tes que necessitam de ventilação mecânica, a despeito
dos avanços na terapia antimicrobiana, da melhoria
dos cuidados de suporte e das medidas de diagnóstico
e de prevenção.
1,8
EPIDEMIOLOGIA
A pneumonia nosocomial ou hospitalar, usual-
mente causada por bactérias, permanece como a se-
gunda causa mais comum de infecção hospitalar, logo
após as infecções do trato urinário, nos Estados Uni-
dos. Sabe-se que a presença de pneumonia hospitalar
aumenta a permanência dos pacientes no hospital em
sete a nove dias. Acomete 250 mil pacientes por ano
e representa grande impacto nos custos hospitalares,
atingindo 1 bilhão de dólares por ano.
2,8
Entre os sobreviventes, a média de duração da
ventilação mecânica variou, signifcativamente, de
acordo com o agente etiológico, sendo de 17 dias
para infecções causadas por Staphylococcus resistente,
11dias para P. aeruginosa, quando comparados com
H. infuenza e Staphylococcus, sensíveis a meticilina,
cuja média de ambos foi de 6 dias.
5
É difícil defnir a exata incidência da PAV, devido
à superposição com outras infecções do trato respira-
tório inferior, como traqueobronquites em pacientes
ventilados.
1,8
A prevalência estimada das pneumonias
em unidades intensivas, a maior parte relacionada à
ventilação mecânica, ocorre em pacientes submetidos
a esta modabilidade terapêutica.
A pneumonia nosocomial contribui com mais que
25% de todas as infecções, e corresponde a mais que
50% das prescrições antibióticas, sendo que as PAV
ocorrem em 9-27% de todos os pacientes intubados,
e que 90% das pneumonias ocorrem durante a ventila-
ção mecânica.
1,2,6,8
A necessidade de ventilação mecânica (VM) au-
menta o risco de pneumonia em três a dez vezes. Esse
S38 Pulmão RJ 2009; Supl 2:S37-S45
staf aos pacientes, de aparelhos hospitalares, da água,
de equipamentos ou de fatores ambientais, pelo ar.
1,2
A aspiração de comensais da orofaringe (Strep-
tococcus viridans, Staphylococcus coagulase-negativa)
é uma das rotas principais para entrada de bactérias
no trato respiratório inferior, sendo espécimes de di-
fícil interpretação, mas que podem produzir infecção
em hospedeiros imunocomprometidos e em alguns
imunocompetentes. As partículas presentes no ar são
a principal forma de transmissão para vírus, M. tubercu-
losis e Aspergillus sp.
2,6
A validade destas classifcações é considerada
em muitas instituições e unidades intensivas, devido
à ocorrência de pneumonia hospitalar secundárias a
germens resistentes, comumente associados a início
tardio, e em paciente com pneumonia hospitalar de
inicio precoce. Este dado reforça a necessidade do co-
nhecimento da microbiota hospitalar, e do respectivo
perfl de sensibilidade, com a adoção de protocolos
institucionais adaptáveis à realidade de cada unida-
de, com uso racional de recursos diagnósticos e tera-
pêuticos efetivos. O quadro 1 traz a classifcação das
pneumonias, conforme o período de ocorrência e os
principais microorganismos causadores, demonstran-
do um espectro polimicrobiano, e sendo raramente
devido a fungos e vírus em hospedeiros imunocom-
petentes.
6
FATORES DE RISCO
Há inúmeros fatores de risco nas pneumonias no-
socomiais e na pneumonia associada à ventilação.
1
Os pacientes idosos representam uma frequen-
te população de pacientes com pneumonia, parti-
cularmente relacionada à assistência à saúde. Estes
pacientes são geralmente oriundos de casas de saú-
de de apoio, onde são freqüentes os patógenos de
pneumonia hospitalar ou PAV, semelhantes às infec-
ções de inicio tardio. Em um estudo com 104 pacien-
tes, com idade de 75 anos ou mais e com grave in-
fecção pulmonar, 29% foram causadas por S. aureus,
15% por Gram-negativos entéricos, 9% por Strepto-
coccus pneumonie, 4% por Pseudomonas e 30% rela-
Haringer DMC . Pneumonia associada à ventilação mecânica
risco está também relacionado à duração da VM, au-
mentando em 3% por dia, durante os cinco primeiros
dias, em 2%, entre cinco e dez dias, e em 1%, após o
décimo dia, sendo que mais de sete dias de VM é con-
siderado um dos fatores de risco mais usuais. Nos pa-
cientes abordados com a modalidade não invasiva, a
pneumonia é menos freqüente.
1,2
Na analise de estudos norte-americanos, incluin-
do mais de 9 mil pacientes em VM por mais de 24 horas
(intervalo de tempo entre a intubação e o diagnóstico
de 3,3 dias), os pacientes neurológicos demonstraram
incidência de 21% de pneumonias hospitalares.
1
Existem poucos estudos acerca da epidemiologia
das PAV no Brasil. Em estudos conduzidos em 99 hos-
pitais do Brasil, as pneumonias foram responsáveis por
28,9% de todas as infecções nosocomias e, destas, 50%
estavam relacionadas à ventilação mecânica.
1
DEFINIÇÕES E CLASSIFICAÇÕES
A pneumonia hospitalar é aquela que ocorre 48 ho-
ras ou mais a partir da admissão hospitalar, em pacien-
tes geralmente internados nas unidades de internação
(enfermaria ou quarto), ainda não intubados. Quando
o paciente evolui desfavoravelmente e é encaminhado
para internação na unidade intensiva, com a indicação
de intubação orotraqueal e instituição da ventilação in-
vasiva, poderão surgir indícios de infecção 48-72 horas
após a intubação e o início da ventilação me-
cânica, sendo conceituada como pneumonia
relacionada à ventilação mecânica. Nesta de-
fnição não se incluem os pacientes que ne-
cessitaram da intubação após desenvolverem
pneumonia hospitalar grave, cujo manejo será
similar aos pacientes com PAV.
1
De acordo com o tempo de internação,
as pneumonias poderão ser classifcadas em
precoces (até o quarto dia de internação ou
intubação e ventilação mecânica) ou tardia
(iniciada após o quinto dia de hospitalização
ou intubação e ventilação mecânica), sendo
este fato de importância para se presumir o
diagnóstico etiológico e iniciar a antibioti-
coterapia adequada. As de inicio tardio são
ocasionadas por patógenos multirresistentes, o que
aumenta a mortalidade e a morbidade. Pacientes que
tem um início precoce de pneumonia, porém recebe-
ram previamente antibióticos ou já foram hospitaliza-
dos dentro dos últimos noventa dias, tem um alto risco
de colonização e infecção com patógenos multirresis-
tentes, e devem ser abordados de forma similar aos
pacientes de início tardio.
2

As bactérias causadoras de pneumonia nosocomial
podem originar-se da própria fora endógena do pacien-
te (um delicado balanço entre defesa e propensão à co-
lonização e à invasão, a favor da habilidade do patóge-
no em persistir e invadir o trato respiratório inferior), ou
serem oriundas de outros pacientes, de transferência do
Quadro 1 - Classifcação e microorganismos causadores das pneumonias hospi-
talares.
Adaptado do PROAMI.
6
Pulmão RJ 2009; Supl 2:S37-S45 S39
cionadas aos cuidados de enfermagem. Em um outro
estudo, com 52 pacientes na idade de 70 anos ou
mais, que falharam na resposta à terapia antibiótica
após 72 horas, as pneumonias foram devidas a MRSA
(33%), Gram-negativos entéricos (24%) e Pseudoma-
nas (14%), sendo que estes patógenos foram isola-
dos por diagnóstico invasivo (broncoscopia). Neste
estudo, 72% dos pacientes tinham, pelo menos, duas
co-morbidades e 235, três ou mais co-morbidades.
Os fatores de risco para aquisição de infecções a pa-
tôgenos resistentes incluem: 1) terapia antimicrobia-
na nos últimos 90 dias; 2) tempo de hospitalização
de 5 dias ou mais; 3) freqüência aumentada de re-
sistência antibiótica na comunidade ou na unidade
hospitalar específca; 4) presença dos seguintes fato-
res de risco para pneumonia: hospitalização de 2 ou
mais dias e relato de internação nos últimos 90 dias,
cuidados de casa de saúde de apoio, incluindo uso
de infusões (antibióticos, diálise crônica, tratamento
domiciliar de escaras durante os últimos trinta dias,
membro da família colonizado); 5) terapia ou doença
imussupressiva.
1,2
Medidas de controle de infecção hospitalar in-
cluem: educação dos profssionais, lavagem adequa-
da das mãos (desinfecção das mãos com álcool é me-
dida incorporada como guia de conduta), prevenção
de úlceras de estresse, descontaminação orofaringea-
na com clorexidine oral, equipe com quantitativo ade-
quado, suspensão precoce dos dispositivos invasivos,
isolamento para redução da infecção cruzada e alte-
ração das práticas de prescrição de antibóticos.
1,2,6
FATORES DE RISCO MODIFICÁVEIS
Fatores de risco para desenvolver pneumonia
são diferenciados como condições modifcáveis e
não modifcáveis. Os riscos podem estar relacionados
ao paciente (sexo, doença pulmonar preexistente, fa-
lência múltipla de órgãos) ou a fatores relacionados
ao tratamento (intubação, nutrição enteral).
1
A intubação e a ventilação aumentam o risco de
infecções, devendo ser evitadas quando possível. A
alternativa seria a ventilação não invasiva pelo uso
de máscaras na abordagem, por exemplo, do pa-
ciente com doença pulmonar obstrutiva crônica ou
falência respiratória aguda, ou em alguns pacientes
imunossuprimidos com infiltrados pulmonares. Evi-
tar, por outro lado, a ventilação não invasiva naque-
les pacientes que falharam na primeira tentativa de
extubação.
1,2
Estratégias específcas têm recomendado que
se reduza a duração da ventilação mecânica, desen-
volvendo métodos de suspensão diária da sedação e
usando procotolos que facilitem e acelerem a retirada
da ventilação mecânica. A reintubação deverá ser evi-
tada, se possível, pelo risco aumentado de PAV.
1,2
Atenção deverá ser dada à manutenção do tubo
endotraqueal. O sítio de inserção deverá ser avaliado,
devendo-se evitar o uso de tubos nasotraqueais, pelo
risco de sinusite. Esforços devem ser feitos para evitar
a aspiração de bactérias da orofaringe ao redor do cuf
do tubo e do trato respiratório inferior, limitando o
uso de sedativos e agentes paralisantes, que possam
deprimir a tosse e outros mecanismos de proteção, e
mantendo a pressão do cuf em 20 cm de água. Em si-
tuações defnidas, com probabilidade de permanên-
cia por mais de duas semanas sob ventilação mecâni-
ca, deve-se considerar a indicação de traqueostomia
precoce, pois isto reduz a mortalidade, a ocorrência
de pneumonia, o tempo de permanência e a incidên-
cia de germens resistentes. A aspiração contínua de
secreção subglótica, com o uso de tubos específcos,
pode reduzir signifcativamente a incidência de PAV
de inicio precoce.
1,2
A PAV pode ser também relatada pela coloni-
zação no circuito do ventilador. Há vários estudos
demonstrando que a troca do circuito não afeta a
incidência de PAV, mas o condensado coletado no
circuito do ventilador pode tornar-se contaminado
pela secreção do paciente. Desta maneira, a vigilân-
cia se faz necessária para prevenir o flushing do con-
densado dentro da via aérea inferior do paciente, ou
de medicações inalatórias, através da nebulização,
quando ocorre a mudança de decúbito. Recomenda-
se o uso de cânulas endotraqueais com dispositivo
de aspiração contínua da secreção acumulada em
região infraglótica.
1,2
A posição supina pode também facilitar a aspi-
ração, enquanto esta se reduz com a posição semi-
recubente (45 graus). Desta maneira, os pacientes
intubados deverão ser manejados na posição semire-
cubente, particularmente durante a infusão da dieta
enteral. Recomenda-se que esta medida seja um indi-
cador de qualidade da instituição.
1
A dieta enteral é considerada um fator de risco
para aspiração. Já a nutrição parenteral é considera-
da de alto risco de infecção, pois acarreta perda da
arquitetura das vilosidades intestinais, o que facilita
a translocação bacteriana. Alguns cuidados devem
ser seguidos nos pacientes críticos, como o inicio da
alimentação precoce. Já a localização da sonda pós-
pilórica não está associada com a redução signifcati-
va de infecção.
1
A colonização da orofaringe, presente na admis-
são hospitalar e durante a estadia na UTI, é identifca-
da como fator de risco independente para o desenvol-
vimento da pneumonia causada por germens entéri-
cos Gram-negativos e P. aeruginosa. Alguns estudos
demonstraram que o uso de clorexidine antisséptico
reduz as taxas de infecção nosocomial nos pacientes,
após cirurgia de bypass coronariano. A modulação
da colonização da orofaringe com antibióticos orais,
com ou sem terapia sistêmica, ou pela descoloniza-
ção do tubo digestivo, também é efetiva para reduzir
a frequência das pneumonias, mas não é recomenda-
Haringer DMC . Pneumonia associada à ventilação mecânica
S40 Pulmão RJ 2009; Supl 2:S37-S45
da rotineiramente, especialmente nos pacientes colo-
nizados por patógenos resistentes.
2
Os efeitos preventivos da descontaminação di-
gestiva devem ser considerados, nas unidades em
que há níveis endêmicos de resistência antibiótica.
Por outro lado, deverá ser desencorajado o uso de
antibióticos profiláticos. Estudos demonstram, en-
tretanto, os efeitos satisfatórios do uso de antibió-
ticos intravenosos 24 horas após a intubação oro-
traqueal, com redução da incidência de infecção
precoce, sobretudo nos pacientes com traumatismo
craneoencefálico.
Sumarizando, a prévia administração de antibi-
óticos, por curtos períodos, pode beneficiar deter-
minados grupos, mas, quando administrados por
tempo prolongado, poderá levar à infecção por mi-
croorganismos resistentes.
2
O uso de antagonista para receptores de his-
tamina e antiácidos é identificado como fator de
risco independente para aquisição da pneumonia.
O sucralfato é utilizado para profilaxia da hemorra-
gia digestiva. Ele não reduz a acidez gástrica e nem
aumenta o volume gástrico, diminuindo a taxa de
pneumonia de inicio tardio. Num estudo multicên-
trico de PAV, em pacientes com síndrome de descon-
forto respiratório, o sucralfato e a duração do seu uso
estavam associados ao menor risco de PAV. Outros
demonstram, ainda, que o risco de sangramentos foi
maior (4%) com o uso do sucralfato. É recomendado
critério na profilaxia de ulcera de estresse, avalian-
do-se os riscos e benefícios, não havendo uso pre-
ferencial para o uso de antagonistas dos receptores
para histamina, como sucralfato.
1,2,6
A transfusão de sangue em pacientes que não
exibem sangramento ativo, ou sem doença cardíaca
preexistente, com hemoglobina de 7,0 g/dL à 9,0 g/
dL, e ainda em pacientes com APACHE II baixo, e com
doença pouco grave, deverá restringir a transfusão,
pois múltiplos estudos têm identificado que a expo-
sição aos produtos alogênicos do sangue são de ris-
cos para infecções pós-operatórias, especialmente
pneumonias.
2
A hiperglicemia pode, direta ou indiretamente,
aumentar o risco de complicações e piora da evolu-
ção em pacientes críticos. Van den Berghe e colabo-
radores radomizaram pacientes cirúrgicos, receben-
do o tratamento convencional e a terapia intensiva
com insulina para manter os níveis de glicose entre
89 e 110 mg/dL. Este grupo reduziu a mortalidade
em 4,6% versus 8%, e, com menor tempo de interna-
ção, a incidência de infecções, de insuficiência renal
e de diálise em 41%, diminuindo o tempo de dias de
tratamento e de ventilação mecânica.
7
Os maiores fatores responsáveis pela lesão
pulmonar induzida pela ventilação mecânica são
a hiperdistensão da vias aéreas, promovida pela
ventilação com pressão positiva, o recrutamento
a volume (tidal recruitment), a lesão induzida pela
abertura (inspiração) e pelo fechamento (expiração)
e os ciclos das áreas colapsadas do pulmão acome-
tido pela SARA. Esses fenômenos promovem lesão
mecânica do parênquima, perpetuando o quadro
de SARA. A estratégia de ventilação protetora, den-
tre outros aspectos, minimizaria o impacto destas
lesões. O quadro 2 mostra os fatores de riscos inde-
pendentes para pneumonia associada à ventilação
mecânica.
1
DIAGNÓSTICO
Deve-se considerar, inicialmente, o diagnósti-
co clinico, explicado por uma constelação de sinais
e sintomas. Os parâmetros clínicos, contudo, não
definem o diagnóstico microbiológico da infecção
pulmonar; daí o diagnóstico etiológico nem sempre
é viável. Considerando que o diagnóstico clínico de
pneumonia apresenta baixa sensibilidade, confun-
dindo-se com outras patologias, deve-se verificar se
há alternativas para este diagnóstico, como descom-
pensação cardíaca, edema pulmonar, atelectasia,
tromboembolismo pulmonar, dano alveolar difuso,
toxicidade por fármacos, hemorragia alveolar.
1,2
Quadro 2 - Fatores de riscos independentes para pneumonia asso-
ciada a ventilação mecânica
1
Adaptado do J Bras Pneumol.
1
Haringer DMC . Pneumonia associada à ventilação mecânica
Pulmão RJ 2009; Supl 2:S37-S45 S41
A suspeita clinica de pneumonia relacionada à VM
deve ser feita quando há aparecimento de infltrado
novo ou progressivo à radiografa de tórax, associado à
presença de sinais e alterações laboratoriais, tais como
febre > 38,2ºC, leucocitose >10 mil ou leucopenia <
4000, e secreção traqueal purulenta. A validade diag-
nóstica destes critérios, avaliada em estudos compara-
tivos com autopsia, depende largamente do número
de critérios utilizados. Quando se utilizam três critérios
associados ao critério radiológico, isto acarreta sensibi-
lidade menor de 50%, enquanto a utilização de apenas
um critério leva a uma redução da especifcidade para
menos que 35%. A combinação de sinais radiológicos
leva a 20 a 25 % de resultados falso-positivos e 30 a
35% de falso-negativos, devido a possibilidades de ou-
tras patologias, citadas acima.
1,2
Estas patologias que incorrem em eventuais
diagnósticos falsos positivos, com forte impacto no
uso indiscriminado de antibióticos, levam à seleção
seletiva e à ocorrência de germens resistentes, além
de terapêuticas dispendiosas, com aumento da taxa
de mortalidade. Um grupo de autores criou o Clinical
Pulmonary Infection Score (CPIS - Escore Clínico de In-
fecção Pulmonar), em que os achados do Gram e cul-
turas do aspirado traqueal presentes no instante da
suspeita diagnóstica são pontuados, gerando escore
total de, no máximo, 12 pontos. CPIS maior que 6 está
associado à alta probabilidade de pneumonia relacio-
nada à ventilação, com sensibilidade de 93% e espe-
cifcidade de 100%. Em outros estudos, o CPIS obteve
sensibilidade de 72-77% e especifcidade de 42-85%,
comparativamente a outros métodos, obtendo acu-
rácia comparativa ao uso dos três critérios clínicos. O
CPIS modifcado (retirada do critério microbiológico)
foi proposto, tornando-o prático como teste de tria-
gem para defnir quanto ao início e reavaliação da
terapêutica, que geralmente se dá por volta do ter-
ceiro dia. Os pacientes respondedores apresentarão
sinais correspondentes de melhora. Esta estratégia
poderá permitir a interrupção precoce do tratamen-
to, naqueles pacientes com diagnóstico improvável.
Desta forma, nos pacientes com baixa probabilidade
clínica de pneumonia associada à ventilação e com
CPIS menor que 6, no terceiro dia de tratamento em-
pírico, a antibioticoterapia poderia ser suspensa, sem
que isso acarretasse aumento da taxa de mortalidade.
A verifcação da utilização prospectiva e seriada da
versão simplifcada do CPIS, em pacientes em ventila-
ção mecânica, identifcou precocemente o desenvol-
vimento de síndrome infecciosa. Nestes estudos, os
pacientes tratados precocemente, dentro de 24 horas
da suspeita pelo CPIS, e de forma adequada mostra-
ram menor taxa de mortalidade, estratégia que ainda
encontra-se em validação, para que se avalie o tempo
ideal para o inicio da antibioticoterapia precoce, de-
sencorajando o seu uso nos casos de simples coloni-
zação.
1,2
(Quadro 3)
Noventa por cento dos casos de pneumonia rela-
cionada à síndrome de desconforto respiratório ocor-
rem após a primeira semana, contra 60% nos pacientes
não acometidos pela enfermidade. Isto se deve à ex-
posição prévia à terapêutica antibiótica, com a preva-
lência de germens de maior resistência. A síndrome de
desconforto respiratório deve ser suspeitada em pa-
cientes que progridem com inexplicável instabilidade
hemodinâmica e deterioração dos gases sanguíneos,
durante o suporte ventilatório, e apresentam altera-
ções radiológicas que difcultam a distinção do pro-
cesso infeccioso concomitante, com necessidade de
avaliação criteriosa do amplo diagnóstico diferencial,
suspeitando-se de infecção concomitante na presença
de um único dos três critérios clínicos, e a realização de
exames microbiológicos.
1,2
Em situações em que o paciente evolui com febre,
com leucograma alterado e secreção purulenta, sem
novos infltrados à radiografa, deve-se considerar o
diagnóstico de traqueobronquite nosocomial. Esta se
associa a longo período de internação e de ventilação
mecânica, sem elevação das taxas de mortalidade.
1
O diagnóstico radiológico é de suma importância
na suspeição diagnóstica, mas tem baixo valor predi-
tivo positivo, uma vez que as alterações radiológicas
não se relacionam bem com os achados histopato-
lógicos e com os agentes etiológicos. Desta maneira,
há de se observar o desacordo entre as interpretações
dos infltrados radiológicos entre observadores, além
do que os exames realizados à beira do leito podem
levar a difculdades de avaliações, com a utilização de
aparelhos portáteis, na projeção anteroposterior. Nes-
ta situação, há perda de sensibilidade da delimitação
das opacidades alveolares em segmentos pulmonares
basais. Em pacientes extubados, alcança apenas 33% e,
Quadro 3 – CPIS: escore clínico de infecção pulmonar.
Adaptado do J Bras Pneumol.
1
Haringer DMC . Pneumonia associada à ventilação mecânica
S42 Pulmão RJ 2009; Supl 2:S37-S45
na dependência do modo ventilatório, pode acentuar
a magnitude das opacidades como, por exemplo, na
ventilação por suporte pressórico.
1
Os achados radiológicos têm sensibilidade de
87% para infiltrados alveolares, 58-83% para diag-
nósticos de broncogramas aéreos e 50-78% para no-
vos infiltrados ou infiltrados progressivos.
1
Os achados tomográfcos podem ser mais fdedig-
nos na individualização das opacidades pulmonares,
principalmente na SARA, com melhor caracterização
da extensão do processo e detecção de complicações
não visualizadas na radiologia convencional, como
necrose, barotrauma, além do diagnóstico de sepse
de origem não determinada, avaliação de derrame
pleural e lesões suspeitas de malignidade. A utilização
rotineira da tomografa é difcultada pelos problemas
relacionados ao paciente grave, tais como transporte
intra-hospitalar e condições respiratórias.
1
A ultra-sonografia de tórax constitui grande
auxilio no diagnóstico das alterações pulmonares,
sobretudo as consolidações, e na localização de
punção de derrames pleurais, sendo portátil e não
invasiva. Em um estudo comparativo, com 65 casos
de pacientes com consolidações pulmonares confir-
madas por TC de tórax, a ultra-sonografia apresen-
tou sensibilidade de 90% e especificidade de 98%.
1
As hemoculturas apresentam baixa positividade
(10-20%) nas pneumonias relacionadas à ventilação
mecânica. Entretanto, se há bacteremia, a probabili-
dade do isolamento do mesmo agente etiológico no
lavado broncoalveolar é de 26%, com valor preditivo
positivo de 73%, enquanto, em outros 27%, pode-se
identificar o foco extrapulmonar para bacteremia. As
hemoculturas positivas têm valor prognóstico, com
maior risco de complicações e má evolução.
1
Os exames de dosagem bioquímica são inclu-
ídos como parte da investigação diagnóstica, auxi-
liando na avaliação da disfunção orgânica. Os níveis
séricos da proteína C reativa, sugerindo papel cen-
tral nas reações imunes, elevam-se nos pacientes
portadores de pneumonia associada à ventilação,
em comparação aos pacientes sem pneumonia. Ní-
veis elevados até o quarto dia após o inicio da te-
rapêutica antibiótica apresentam valor preditivo de
evolução desfavorável, sendo indicativo de compli-
cações infecciosas bacterianas de grave evolução.
1
Os procedimentos invasivos, como fibrobron-
cospia com a realização de lavado broncoalvelar,
lavado broncoalveolar protegido e escovado prote-
gido, apresentam algumas limitações, por vezes não
sendo passíveis de realização, seja por contra-indi-
cação devido à gravidade do paciente, seja devido
ao procedimento não estar disponível na instituição.
O lavado broncoalveolar realizado através do fibro-
broncoscópico, quando o líquido será aspirado no
segmento ou subsegmento suspeito, demonstrado
pela radiografia de tórax, sugere o diagnóstico de
pneumonia relacionada à ventilação pela contagem
de microrganismos intracelulares, identificados pelo
Gram. Após, este é encaminhado para cultura quan-
titativa, utilizando, em geral, ponto de corte de 10
4

unidades formadoras de colônias (UFC/mL), o que
diferencia colonização de infecção, com sensibili-
dade de 73% e especificidade de 82%. O escovado
protegido é realizado por meio da introdução de
uma escova protegida por um cateter plástico, sela-
do na sua extremidade distal, que será liberado até
o leito distal de um subsegmento correspondente à
anormalidade radiológica. No escovado protegido,
utiliza-se, em geral, ponto de corte de 10
3
UFC/mL,
diferenciando colonização de infecção e mostran-
do sensibilidade de 66% e especificidade de 90%.
Estes resultados iniciais fornecem fortes indícios
para o diagnóstico, apoiando a decisão inicial para
a introdução da terapêutica empírica, antes que os
resultados das culturas e do antibiograma estejam
disponíveis. Alguns estudos mostraram o efeito be-
néfico quanto ao menor uso de antibióticos, com
redução da taxa de mortalidade. Em situações de in-
disponibilidade do fibrobroncoscópico, ou em que
as condições do paciente não permitam, utiliza-se a
colheita de secreções das vias aéreas inferiores, inse-
rindo um cateter pela via artificial, sem o auxilio do
fibrobroncoscópico, em procedimentos ditos como
não invasivos. Estes incluem aspirado endotraqueal,
escovado protegido não broncoscópico, lavado brô-
nquico não broncoscópico e mini-LBA.
1,2
Estes métodos baseiam-se no fato de que a
pneumonia associada à ventilação mecânica, em es-
tudos de autopsia, demonstra-se como sendo mul-
tifocal, acometendo sobretudo regiões pendentes
dos lobos inferiores. A validação da amostra ade-
quada do aspirado traqueal será caracterizada pela
presença de mais que 25 neutrófilos e menos que 10
células epiteliais, por campo de pequeno aumento.
Pela avaliação de vários estudos, no diagnóstico de
pneumonia encontrado no aspirado traqueal, mos-
trou-se sensibilidade de 38-100% e especificidade
de 14-100% e, para LBA, mini-LBA e escovado pro-
tegido, os índices descritos são sensibilidade de 74-
97%, 63-100%, 58-85% e especificidade de 74-100%,
66-96% e 71-100%, respectivamente. O ponto de
corte recomendado para o aspirado traqueal quan-
titativo é de 10
5
UFC/mL.
1
Sabe-se que o uso concorrente ou recente (48-72
horas) de antibióticos, à época da colheita de secre-
ções, poderá alterar o rendimento dos resultados, favo-
recendo o isolamento de germens resistentes. Em um
estudo, a Pseudomonas aeruginosa representou 40,3%,
no grupo exposto ao antibiótico, e 4,9%, no grupo não
exposto; daí, estudos sugerem que, para pacientes na
vigência de antibóticos, estes pontos de corte deve-
riam ser reduzidos para 10
2
UFL/mL, para escovado
protegido, e 10
3
UFL/mL, para LBA.
1
(Quadro 4)
Haringer DMC . Pneumonia associada à ventilação mecânica
Pulmão RJ 2009; Supl 2:S37-S45 S43
TRATAMENTO
O objetivo no manejo da pneumonia é o uso ade-
quado de antibióticos, evitando o uso escalonado,
baseado na farmacocinética e farmacodinâmica do
agente antimicrobiano,
5
reconhecendo a variabilidade
bacteriológica, adaptado a cada instituição e levando
em conta a resposta clínica do paciente e a duração do
tratamento por um tempo mínimo efetivo. Ou seja, re-
dução dos tradicionais 14 a 21 dias para 7 dias, desde
que não haja indícios de infecção por P. aeruginosa.
2
Inicialmente, o tratamento empírico inicial se ba-
seia em dois tipos de pacientes: o primeiro, que não
necessita da terapia de amplo espectro, por ter início
precoce do quadro clínico e não ter risco para
o desenvolvimento de patógenos multirresis-
tentes, e o segundo grupo, de período tardio de
inicio da pneumonia, ou seja, após os quatro pri-
meiros dias de internação, ou mais, ou pacientes
que são readmitidos após recente hospitalização,
ou que receberam terapia dialítica ou em home-
care, ou outros fatores de risco para infecção para
patógenos multirresistentes.
2,6
A monoterapia
deverá ser utilizada em casos selecionados, uma
vez que a terapia combinada é dispendiosa e ex-
põe o paciente ao aumento de patógenos multir-
resistentes e a efeitos adversos.
2
O uso adequado do antibiótico para o tra-
tamento do choque séptico, já nas primeiras ho-
ras, está associado com uma redução na morta-
lidade. O uso adequado de antibióticos, quando
administrados nas primeiras três horas do início
do choque séptico, aumenta as chances de so-
brevida do paciente no primeiro ano, ou seja, na
sepse o tempo é vida. Baseado no exposto, o do-
ente séptico, além da antibioticoterapia, também
necessita, sobretudo nas primeiras seis horas,
de estabilização hemodinâmica com reposição
apropriada de fuidos. Isto constitui o “pacote” de
intervenções de ressuscitação do paciente sépti-
co, com infuência prognóstica.
4
O tratamento empírico de pacientes com
pneumonia associadas à ventilação mecânica é,
por vezes, não aplicável à realidade de algumas
instituições. A terapia empírica inapropiada tem
grande impacto na resolução clinica do paciente
com PAV, com persistência da hipoxemia e dos in-
fltrados pulmanares, secreção purulenta, leuco-
metria alterada e febre elevada mantida.
2,5
Para germens entéricos, bactérias Gram-ne-
gativas (E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter sp,
Proteus sp e Seratia marcencens), a recomendação
seria o uso de levofoxacin, moxifoxacin ou cipro-
foxacin ou ampicilina/sulbactam ou ertapenem.
Nas pneumonias de início tardio e por patógenos
multidroga-resistentes (como P. aeruginosa, K.
pneumoniae, Acinetobacter) ou MRSA, recomen-
da-se o tratamento empírico com cefalosporina
com atividade antipseudomonas, ou carbapenêmicos
antipseudomonas, ou um betalactâmico/inibidor de
betalactamase - piperacilina-tazobactan com a adição
de uma furoquinolona com atividade antipseudomo-
nas ou, ainda, um aminoglicosídeo. No caso de suspei-
ta ou probabilidade de MRSA, associar linezolida ou
vancomicina ao tratamento.
2
O tratamento da infecção grave realiza a maior co-
bertura possível, ou seja, de maior espectro antibiótico,
sem retardo no início da administração e descalona-
mento em 48 a 72 horas, de acordo com os resultados
de culturas, reavaliando, caso a cultura seja negativa.
Deve-se fazer antibioticoterapia, num curto espaço de
Quadro 4 - Vantagens e desvantagens dos métodos diagnostico da pneumo-
nia associada à ventilação pulmonar.
Adaptado do PROAMI.
6
Haringer DMC . Pneumonia associada à ventilação mecânica
S44 Pulmão RJ 2009; Supl 2:S37-S45
tempo e descalonada.
2
Outra abordagem que otimiza a
evolução do paciente, além do uso correto dos antibi-
óticos, seria a dose e as vias corretas de administração
- oral, intravenosa, ou aerosol - para penetração correta
no sítio de infecção e o uso combinado de terapia, se
necessário. Antibióticos via aerosol necessitarão de me-
lhores investigações. Sabe-se dos melhores resultados
quando utilizados como profláticos, não como terapia,
além dos efeitos colaterais que induzem ao broncoes-
pasmo associado à substância antibiótica ou aos diluen-
tes presentes. Interessante seria o fato de pacientes com
infecção com P. aeruginosa não responsiva a terapia sis-
têmica e que manifesta melhora com uso de polimixima
B ou aminoglicosideo em aerosol.
2
(Quadros 5 e 6)
RAZÕES PARA DETEORIZAÇÃO OU NÃO RESOLUÇÃO
Existem várias causas possíveis de rápida dete-
rioração ou falência de resposta. Estas incluem o fato
da doença tratada não ser a origem da infecção, como
processos que podem mascarar (atelectasias, insufci-
ência cardíaca, embolia pulmonar com infarto, contu-
são pulmonar e pneumonites por aspiração), pacientes
com SARA na fase fbroproliferativa, com dano alveolar
difuso em ventilação mecânica, que progridem com
hemorragia alveolar e que podem estar associados
à pneumonia. As condições relacionadas ao hospe-
deiro e à falência da terapia são ventilação mecânica
prolongada, infltrados radiológicos bilaterais, anti-
bioticoterapia sem critério de indicação, pneumonias
prévias que representam superinfecções e doenças
pulmonares crônicas. As várias bactérias podem estar
associadas com evolução adversa, como, por exemplo,
P. aeruginosa resistente tratada com monoterapia. Em
um estudo em UTI, 20 de 34 pacientes que sobrevive-
ram ao episódio inicial, alguns evoluíram com infecção
recorrente, defnida por critérios clínicos, radiológicos
e bacteriológicos associados a evolução desfavorável,
especialmente por germens Gram-negativos, fora
polimicrobiana ou bactérias que levam a resistência
antibiótica. Em pacientes em ventilação mecânica, su-
perinfecções com P. aeruginosa ou Acinetobacter estão
relacionadas à alta mortalidade de, aproximadamente,
90%, em alguns casos. Finalmente, pneumonia devido
a patógenos como Mycobacterium tuberculosis, fungos
ou vírus respiratórios, ou outros patógenos que não se
incluem no regime empírico inicial como, por exemplo,
pacientes com síndrome de imunodefciência adquiri-
da com Pneumocystis carinii, com pneumonia não res-
ponsiva à terapia.
2
Algumas complicações durante a terapia levam
à falência na resposta; incluindo abscesso pulmonar
ou empiema, sinusopatias, infecções relacionadas ao
cateter, enterocolites pseudomembranosas, ou infec-
ção urinária, ou outras condições de febre persistente,
como infltrados relacionados ao uso de medicamen-
tos, sepse com falência orgânica múltipla ou embolia
pulmonar. Nos casos dos pacientes permanecerem
instáveis do ponto de vista hemodinâmico, sem evi-
dências de melhora clínica, e os métodos diagnósticos
não serem elucidativos, a alteração do esquema anti-
biótico e o início da terapêutica antiinfamatória com
corticosteróides podem ser apropriados antes de pro-
ceder à biópsia a céu aberto, considerada segura, com
alta positividade no diagnóstico de comprometimento
pulmonar nos pacientes sob ventilação mecânica.
1
RECOMENDAÇÕES PROFILÁTICAS PARA PREVENÇÃO
DAS PNEUMONIAS CONFORME DIRETRIZES DOS
CENTERS FOR DISEASE CONTROL E PREVENTION
3,6
Forte recomendação sustentada por estudos clínicos
e/ou experimentais - categoria IA
- Promover a educaçao de proñsslonals e o envolvl-
mento multidisciplinar no controle das infecções.
- Lstlmular a antlssepsla das maos e precauçöes.
- Nao utlllzar antlblotlcos preventlvos.
Quadro 5 – Terapia empírica dos pacientes com PAV
2
.
Adaptado de ATS
2
Quadro 6 - Doses intravenosas dos antibióticos considerando função
renal normal.
Adaptado de ATS.
2

Haringer DMC . Pneumonia associada à ventilação mecânica
Pulmão RJ 2009; Supl 2:S37-S45 S45
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care hospitals Infect Control Hosp Epidemol 2008;4:29-40.
4. Martin GS, Mannino DM, Eaton S. The epidemiology of sepsis in
- Usar nuldo esterll para nebullzadores.
- Submeter equlpamentos semlcrltlcos, que entram
em contato com a pele não íntegra ou a mucosa ínte-
gra, à esterilização ou a desinfecção, de acordo com as
características do material.
- Apllcar vaclnaçao 23-valente, para prevenlr pneumo-
nias em grupos de risco.
- Trocar clrcultos, quando ocorrer mau funclonamento
ou estiverem visivelmente sujos.
Forte recomendação baseada em alguns estudos epide-
miológicos ou clínicos e em fortes teorias - categoria IB
- Preferlr a vla orotraqueal a nasotraqueal.
- verlñcar regularmente as sondas enterals.
- No pos-operatorlo, estlmular a deambulaçao precoce
e utilizar espirômetros em pacientes de alto risco.
- Descartar condensados do clrculto, para nao renulr
para o paciente com a utilização de luvas.
- Trocar canulas de traqueostomla com tecnlca assep-
tica.
- Nao esterlllzar ou deslnfetar o maqulnarlo de equlpa-
mentos de anestesia.
- Usar agua esterll para llmpeza de artlgos semlcritlcos
após esterilização.
- Utlllzar agua ñltrada ou de tornelra para enxaguar e
fazer um rinse com álcool a 70%, com secagem pos-
terior.
- Quando utlllzar nebullzadores de pequeno volume
no mesmo paciente, proceder a limpeza com água es-
téril, desinfecção e secagem.
CONCLUSÂO
A alta incidência de fatores de risco está forte-
mente associada ao desenvolvimento das PAV. A lon-
gevidade da população constitui-se em um complica-
dor nas infecções respiratórias, com aumento da taxa
de permanência e letalidade hospitalar. Estudos espe-
cífcos e programas de controle de infecção hospitalar
devem ser constantemente realizados, com o objetivo
de melhorar a qualidade de assistência à população.
United States from 1979. N Engl J Med 2003;348(16):1546-54.
5. Ventilator-Associated Pneumonia. Chest 2008;133(3):625-32.
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Haringer DMC . Pneumonia associada à ventilação mecânica
S46 Pulmão RJ 2009; Supl 2:S46-S58
Jansen JM, Lopes AJ, Jansen U . Pneumonias no imunodeprimido
Pneumonias no imunodeprimido.
Pneumonia in the immunocompromised host.
José Manoel Jansen
1
, Agnaldo José Lopes
2
, Ursula Jansen
3
.
1. Professor Titular da Disciplina de Pneumologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Membro titular da
Academia Nacional de Medicina.
2. Professor Adjunto da Disciplina de Pneumologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Chefe do Setor de
Provas de Função Respiratória do Hospital Universitário Pedro Ernesto da Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
3. Especialista em Pneumologia pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) e pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).
Trabalho realizado na Disciplina de Pneumologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Não existe confito de
interesse.
Endereço para correspondência: Agnaldo José Lopes. Rua Araguaia, 1266, Bloco 1, Apto. 405, Freguesia/Jacarepaguá, CEP 22745-270, Rio de Janeiro,
RJ, Brasil. Tel: (+5521)2576-2030. E-mail: phel.lop@uol.com.br.
NOTA PRÉVIA – PNEUMONIA OU INFECÇÃO PUL-
MONAR?
No contexto deste artigo, deve-se, inicialmente,
traçar breve discussão sobre o título adotado.
O grande liame dos artigos deste volume é a de-
nominação ‘Pneumonias’. No entanto, a essência do
que temos de abordar é a ocorrência de ‘Infecções
Respiratórias’ (um termo, no terreno das imunodepres-
sões, bem mais genérico que ‘Pneumonias’).
Na prática médica, em geral, separam-se pneu-
monias de tuberculose, micoses, abscessos, etc.
Deve-se também considerar que pneumonia pode
ser defnida, amplamente, como infecção do pulmão.
Diante desse dilema, temos de optar por uma das
duas nomenclaturas. Decidimos pelo título de ‘Pneu-
monias’ pelas seguintes razões fnais:
- A apresentaçao clinlca sera, sempre, a de doença ln-
fecciosa bronco-pulmonar, no cenário de uma depres-
são importante das defesas imunitárias.
- O mecanlsmo sub[acente observado sera, sempre, o
aparecimento de um processo infeccioso, como ‘vitória’
no embate da agressão microbiana contra as defesas
orgânicas, e se manifestando no território pulmonar.
- No momento lnlclal, o quadro e generlco. O dlagnos-
tico diferencial para precisar a situação clínica é sem-
pre feito a posteriori. Muitas vezes, um esclarecimento
demanda muitos dias para se revelar. Frequentemente,
muitos exames se fazem necessários. Como nem sem-
pre é possível defnir qual o tipo de infecção ab initio, é
preferível uma denominação genérica para, após, focar
o diagnóstico, se isto for um procedimento alcançável.
A posição é aproximadamente a de que, no início, ‘tudo
RESUMO
Apesar dos avanços na terapia antimicrobiana, as infecções nos pacientes imunodeprimidos continuam a ser um dos maio-
res desafos na prática clínica. As pneumonias são uma causa comum de morbidade e mortalidade nesses pacientes. A etio-
logia, a fsiopatologia e as manifestações clínicas dependem do tipo e grau de dano nas defesas orgânicas. Em adição aos
patógenos comuns, que podem ser adquiridos no ambiente hospitalar ou na comunidade, uma grande variedade de agen-
tes oportunistas pode ser encontrada nesta população de pacientes.
Descritores: pneumonia, imunocomprometido, síndrome da imunodefciência adquirida.
ABSTRACT
Despite advances in antimicrobial therapy, infection in the immunocompromised host continues to present a major challen-
ge in clinical practic. Pneumonias are a common cause of morbidity and mortality in immunocompromised hosts. Etiology,
pathophysiology, and clinical manifestations are dependent on the type and degree of impairment in the host defenses.
In addition to conventional pathogens that may be acquired nosocomially or in non-hospital environment, a wide array of
opportunistic pathogens may be encountered in this patient population.
Keywords: pneumonia, immunocompromised host, acquired immunodefciency syndrome.
Artigo original
Pulmão RJ 2009; Supl 2:S46-S58 S47
De acordo com a Tabela 1, são múltiplos os fatores que
estão possivelmente envolvidos e, muitas vezes, dois
ou mais deles estão associados. O grande exemplo aqui
é a fase de acompanhamento de pós-transplantados e
os pacientes idosos, que podem acumular múltiplas
doenças e situações. Em decorrência dessa frequente
associação de fatores de imunodepressão, surgiu a de-
nominação de ‘estado geral de imunodepressão’ como
uma avaliação global e somatória desses fatores; mas,
tudo isso, sem perder de vista a necessidade, quase
sempre alcançada, de identifcar a causa básica de bai-
xa das defesas imunológicas; esta última será, confor-
me discutiremos em linhas sequentes, o indicador pri-
mário das possibilidades etiológicas das pneumonias
no imunodeprimido.
Jansen JM, Lopes AJ, Jansen U . Pneumonias no imunodeprimido
é possível’. É claro que a precisão detalhada da situação
é sempre útil, mas, nos primeiros momentos (às vezes
dias), a indefnição está quase sempre presente.
Finalmente, é preciso reconhecer que esta esco-
lha não pode ser absoluta e pode não resolver todas
as situações, além de ter alto grau opinativo. Mas apre-
senta potencial agregativo acentuado de muitas situa-
ções clínicas. Primeiro, juntamos tudo sob uma mesma
denominação e, motu continuo, passamos a exercitar o
diagnóstico diferencial. Há casos em que se pode falar,
desde o começo, em abscesso ou em tuberculose, por
exemplo.
PANORAMA DAS IMUNODEPRESSÕES NO INÍCIO
DO SÉCULO XXI
A ocorrência de imunodepressões variadas é um
problema praticamente do dia-a-dia, para os médicos
de hoje. Múltiplos fatores concorrem para esta situa-
ção.
1-3
A Tabela 1, pela sua extensão, transmite bem a
grandeza do problema. Estão incluídos nessa relação,
desde problemas muito acentuados e valorizados,
como infecção por HIV/AIDS, linfomas, transplantes e
drogas, até fatos pouco considerados, como envelhe-
cimento, dieta para emagrecer e exercícios físicos ex-
tenuantes. É, pois, grande a população exposta ao tipo
de infecção que estudamos. Além disso, os pulmões
são alvo, poderíamos dizer até preferenciais, de micror-
ganismos que preponderam na situação de diminui-
ção ou defeito das defesas imunológicas. Isso porque
a fnalidade das trocas gasosas, com a movimentação
contínua de ar no interior da árvore brônquica até os
alvéolos, torna pulmões e brônquios nosso maior con-
tato com o meio externo. São 70-100m
2
de superfície
alveolar e cerca de 500m
2
de superfície brônquica. Por
isso mesmo, as defesas bronco-alveolares são tão po-
tentes e, também, a quebra dessas defesas facilita tan-
tas infecções respiratórias. Além do mais, lembremos, a
rede capilar pulmonar fltra todo o volume sanguíneo,
colocando o seu leito como repositório de microrga-
nismos originários de outros órgãos.
4
Por defnição, os imunodeprimidos são suscetí-
veis a infecções habituais e oportunistas. Estas últimas
são consideradas as provocadas por germes com pou-
ca virulência nativa para hospedeiros normais, e só se
desenvolvem, muitas vezes de forma agressiva, na pre-
sença de imunodepressão; são exemplos Pneumocystis
carinii (jiroveci) e citomegalovírus.
5
Nos valemos, aqui, da fórmula de Rich (Figura 1),
lançada por esse autor para representar os diversos fa-
tores envolvidos na gênese da tuberculose. Serve ela,
além disso, para explicar as infecções em geral. No to-
cante aos germes oportunistas, lembramos que o de-
nominador refere-se à resistência do hospedeiro. Ora,
‘resistência’ diz respeito primariamente à imunidade e
Rich já a separava em dois componentes: natural (que
se refere à imunidade inata) e adquirida (relacionada
aos linfócitos T e B, aos anticorpos e aos plasmócitos).
Tabela 1 – Fatores de imunodepressão.
S48 Pulmão RJ 2009; Supl 2:S46-S58
Jansen JM, Lopes AJ, Jansen U . Pneumonias no imunodeprimido
No numerador da fórmula de Rich, são destaca-
dos o inóculo, que dependerá da disponibilidade de
germes agressores, de sua virulência, fator ainda difícil
de precisar, e da resposta exagerada do hospedeiro (hi-
persensibilidade).
De qualquer maneira, a fórmula de Rich não é uma
expressão matemática, no sentido de que se pode ‘fa-
zer contas’ entre os termos apresentados. Os seus com-
ponentes estão reunidos de forma conceitual, para ex-
plicar os mecanismos patogênicos. Não seria possível,
e nem é esta a intenção, atribuir valores numéricos aos
diversos fatores apresentados. É o conceito que impor-
ta. E este conduz bem o pensamento do médico na
apreciação da fsiopatologia da infecção.
No início do século XXI, o arsenal médico para
diagnóstico e tratamento das imunodepressões está
agigantado. Assim, poderíamos citar: 1) os recursos
de imagem para apreciar as manifestações pulmo-
nares, concorrendo defnitivamente para o diagnós-
tico diferencial; 2) os extensos estudos da imunida-
de, passando pela dosagem de anticorpos, tipagem
de células e incluindo as sorologias específcas; 3) os
recursos microbiológicos, indo até o PCR, que se mos-
tram muito precisos e rápidos; 4) a anatomia patoló-
gica, com a utilização de anticorpos monoclonais e a
identifcação de variados CD em imuno-histoquímica,
trazendo possibilidades diagnósticas muito precisas;
5) os novos antibióticos, antifúngicos e antivirais, que
alavancam o tratamento – em especial, a associação
de potentes antirretrovirais, que conseguem o que
parecia inalcançável há duas décadas: o controle do
HIV/AIDS.
6
No entanto, múltiplas difculdades ainda per-
sistem: 1) resistências microbianas várias, inclusive
aquelas que vão se desenvolvendo pelo uso de novas
drogas; 2) difculdade na identifcação de múltiplos mi-
crorganismos; 3) falta de tratamento específco, como
por exemplo, contra a hepatite C.
EVOLUÇÃO DAS IMUNODEPRESSÕES NAS ÚLTI-
MAS CINCO DÉCADAS
Nos anos 1960, frmavam-se as colagenoses como
doenças de auto-agressão, apresentando um compo-
nente de infecções respiratórias (e outras) na estei-
ra dessas doenças ou de seu tratamento. O diabetes
mellitus, a hipogamaglobulinemia, as agranulocitoses
e outros défcits imunológicos estavam presentes, e as
pneumonias que podiam acontecer em decorrência
eram perfeitamente reconhecidas. É dessa época o
início da importância que se atribui às infecções res-
piratórias por bactérias Gram-negativas e Staphylococ-
cus aureus resistentes. A corticoterapia, desde então,
favoreceu muitas doenças como tuberculose, micoses
e pneumonias.
Nos anos 70, começou-se a reconhecer e dar gran-
de importância aos linfomas. O diagnóstico dessas ne-
oplasias era feito até excessivamente. Dessa época,
aprendemos a acoplar vários tipos de pneumonia a
diversas variedades de linfoma. Leucemias foram mais
valorizadas. As agressões à medula óssea, geralmente
por medicamentos, originavam as granulocitopenias,
com brutal ocorrência de doenças infecciosas respira-
tórias. A realização de quimioterapia anti-neoplásica
desenvolveu-se a partir dessa época e foi responsável
por inúmeros casos de pneumonia.
Nos anos 80, eclodiu a pandemia de HIV/AIDS.
Temos, hoje, a nítida sensação de que os progressos,
no tocante à identifcação do agente etiológico, ao
diagnóstico e ao tratamento, foram feitos rapidamen-
te, mas, nos primeiros anos, a situação era catastróf-
ca. Comparar a AIDS de hoje com a de 30 anos atrás é
testemunhar o progresso científco talvez mais espeta-
cular dos tempos atuais. Novos germes foram identi-
fcados, alguns quadros clínicos desconhecidos foram
apontados, até novos conceitos surgiram. São exem-
plos: pneumonia por Pneumocystis carinii (jiroveci),
Rhodococcus equi, sarcoma de Kaposi e outras doenças
causadas por HHV8, como linfoma de cavidade e doen-
ça de Castleman agressiva.
7
Nos anos 90, desenvolveram-se os transplantes
de células-tronco com importantes progressos, já no
século XXI.
8
Após o ano 2000, os fatos progrediram como rela-
tado no panorama do nosso século. Devemos destacar
também, como fatos atuais, a extensão do problema,
a ocorrência de resistências induzidas, a alteração das
apresentações habituais das doenças e a possibilidade
de novas síndromes ao longo do tempo.
Podemos considerar a situação das pneumonias
dos imunodeprimidos, nos dias atuais, como o soma-
tório do que aconteceu e vem se desenrolando nos
últimos cinquenta anos, com os acréscimos e decrés-
cimos ocorridos.
O ELO DE UNIÃO DOS DIFERENTES MECANISMOS
DE IMUNODEPRESSÃO COM OS VÁRIOS TIPOS DE
PNEUMONIA
Conforme afrmamos pouco antes, é comum en-
contrarem-se razões adicionadas de imunodepressão
em um mesmo paciente. Na prática, porém, é possí-
vel, geralmente, identifcar o tipo de imunodepressão
predominante. O cenário das infecções mais comuns,
nos vários tipos de imunossupressão, é mais ou menos
conhecido. Uma forma genérica de abordar este item
está resumido na Tabela 2. Passaremos a tecer algumas
considerações sobre seus diversos tópicos.
Figura 1 – Fórmula de Rich, primeiramente apresentada para explicar
a patogênese da tuberculose (Serve para entender os mecanismos
de todas as infecções).
L = N x V x H
Rn + Ra
L = lesão ou doença; N = inóculo, carga infectante; V = virulência do agressor; H
= hipersensibilidade; Rn = resistência natural; Ra = resistência adquirida.
Pulmão RJ 2009; Supl 2:S46-S58 S49
Defeitos do Sistema do Complemento
O sistema do complemento é composto de várias
proteínas que, ativadas, desempenham, em várias eta-
pas de seu encadeamento, atividades imunológicas
fundamentais contra alguns tipos de bactérias. Assim,
o complemento opsoniza esses agentes patogênicos
para a fagocitose, atrai células infamatórias e promove
a extinção das bactérias, através da agressão à sua pa-
rede celular, criando poros nas mesmas.
Vários mecanismos podem alterar o desenrolar da
cascata do complemento. Um deles é o mau funciona-
mento ou defeito da imunidade inata. Ocorre, porém,
que a conexão da imunidade inata e o complemento
ainda é pouco conhecida, embora se saiba perfeitamen-
te que o desencadeamento da via da lecitina da ativa-
ção do complemento seja um desaguadouro do reco-
nhecimento dos ‘padrões genéricos’ que despertam as
defesas imunes para propiciar respostas imediatas. Ou-
tros defeitos ou enfermidades, como as doenças auto-
imunes, podem fazer baixar os níveis de componentes
do complemento ou seu funcionamento.
Como as ações do complemento relacionam-se
basicamente à ação de anticorpos, os germes associa-
dos a seus défcits são basicamente bactérias extrace-
lulares, incluindo as encapsuladas: Streptococcus pneu-
moniae, Haemophilus infuenzae. Assim ocorre com as
defciências de C3 e C5. Quando o defeito ocorre mais
tardiamente (C5b, C6, C7, C8 e C9), a possibilidade de
infecção passa a ser por Neisseria gonorrhoeoe e N. me-
ningitidis.
Defeitos de Fagócitos
Os fagócitos são capazes de incorporar intracelu-
larmente bactérias e fungos, e de eliminá-los através
da produção de radicais de oxigênio. Essa defesa é
imprescindível à eliminação de muitos patógenos co-
muns. São fagócitos, os macrófagos teciduais (e seus
precursores circulantes, os monócitos) e os polimorfo-
nucleares neutróflos (PMN-n).
Os macrófagos, além de fagócitos, são apresen-
tadores de componentes antigênicos e iniciadores da
imunidade adquirida.
O defeito quantitativo mais frequente dos fagó-
citos é a neutropenia, conceituada como contagens
abaixo de 1.000/mm
3
de PMN-n. No entanto, é bom
considerar que, quanto menor esse número (são consi-
derados como extremos valores abaixo de 500 células/
mm
3
) e quanto mais prolongada a situação, pior será a
imunodepressão. Os germes mais presentes nas pneu-
monias agudas decorrentes de grande neutropenia
são: Staphylococcus aureus, aeróbios Gram-negativos,
incluindo Pseudomonas aeruginosa, e fungos, como As-
pergillus sp e Candida sp.
9
Defeitos primários dos PMN-n sem alterações nu-
méricas também são possíveis. O grande exemplo é a
doença granulomatosa crônica do recém-nascido, que
se manifesta como graves infecções granulomatosas
por S. aureus, inclusive pulmonares.
Defeitos da Imunidade Humoral
A imunidade humoral depende das células lin-
focitárias B e é exercida pelos anticorpos, produto
dos plasmócitos, sendo ativa contra bactérias extra-
Tabela 2 – Relações entre tipos de imunodepressão e agentes etioló-
gicos das pneumonias.
Jansen JM, Lopes AJ, Jansen U . Pneumonias no imunodeprimido
S50 Pulmão RJ 2009; Supl 2:S46-S58
celulares e alguns vírus, antes que possam ganhar o
ambiente intracelular e possam se reproduzir.
As ações dos anticorpos são basicamente três.
Primeira: combinação com os agentes infecciosos,
levando à sua neutralização. São alvos os referidos
vírus, ainda extracelulares, e bactérias intra e extra-
celulares. Segunda: opsonização, que consiste na
cobertura da superfície de bactérias extracelulares,
com a finalidade de facilitar a fagocitose. Terceira:
ativação da cascata do complemento que, como vi-
mos, promove opsonização e também morte celular
direta, por formação de poros na membrana celular
das bactérias extracelulares.
As grandes causas de depressão da imunidade
humoral são: 1) causas primárias – agamaglobuline-
mia, deficiência de IgA e deficiência de IgM; 2) causas
secundárias – mieloma múltiplo, macroglobulinemia
de Waldenström, leucemia linfóide crônica, linfomas
B, AIDS. Todas essas causas levam a pneumonias de
repetição, principalmente por germes encapsulados
(S. pneumoniae, H. influenzae), S. aureus e P. aerugi-
nosa. Ocasionalmente, pode ocorrer infecção por P.
carinii (jiroveci).
Defeitos da Imunidade Celular
A imunidade mediada pelos linfócitos T induz
a ação de macrófagos e a destruição de células hos-
pedeiras de germes agressores. Assim, a imunodefi-
ciência relacionada diz respeito a germes intracelu-
lares (citoplasmáticos ou intravesiculares), como: M.
tuberculosis, outras micobactérias, P. carinii (jiroveci),
C. neoformans, H. capsulatum, N. asteroides e vírus
(herpes zoster, citomegalovírus, Epstein-Barr).
As causas da imunodeficiência podem ser: 1)
primárias – ataxia telangiectasia, síndrome de Di-
George e Wiskott-Aldrich ou 2) secundárias (ad-
quiridas) – desnutrição protéico-calórica, linfomas,
leucemias, envelhecimento, medicamentos, viroses
(HIV, citomegalovírus).
Como as células TH2 ati-
vam as células B a produzirem
anticorpos, pode ocorrer que
seu comprometimento tam-
bém venha a propiciar infec-
ções, que são típicas de imu-
nodepressão das células B.
Esplenectomia
Como maior órgão lin-
fóide do organismo, o baço
desempenha importantes
funções imunológicas: filtra o
volume sanguíneo, retirando
bactérias opsonizadas por an-
ticorpos, além de produzir IgM.
Esplenectomia ou anulação
do baço por microembolias ou
microtromboses, como ocorre na anemia falciforme,
púrpura trombocitopênica trombótica e no linfoma
de Hodgkin, podem propiciar graves pneumonias por
S. pneumoniae, H. influenzae e S. aureus.
Ultrapassagem das Barreiras Anatômicas
As barreiras anatômicas podem ser considera-
das como fazendo parte das ‘defesas’ orgânicas, sem
serem propriamente imunológicas. As infecções pul-
monares decorrentes de sua ultrapassagem são aqui
brevemente relatadas, porque podem ser a origem
de infecções em pacientes graves, com profundos
defeitos da imunidade. Um exemplo frequente é o
cateter intravascular que invadiu a corrente sanguí-
nea, e pode ser origem de graves infecções por S.
aureus e também por P. aeruginosa, estreptococos e
Candida.
A pneumonia do ventilador também implica em
infecção através da mucosa brônquica ou da super-
fície alveolar. Aqui, estão envolvidas bactérias Gram-
negativas: Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas ae-
ruginosa, Escherichia coli, Acinetobacter e outras.
SITUAÇÕES ESPECÍFICAS E PARTICULARES
Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS)
Nas fases iniciais da infecção pelo HIV, há maior
número de infecções respiratórias por ‘bactérias
comuns’, principalmente as Gram-positivas encap-
suladas. À medida que avança a imunodepressão,
passam a predominar os chamados germes oportu-
nistas, vinculados aos defeitos do linfócito T – bacté-
rias, fungos, vírus, parasitos e helmintos.
10-13
A Tabela
3 apresenta uma lista de possíveis etiologias nas in-
fecções respiratórias na AIDS e a Figura 2 relaciona a
contagem sanguínea de células linfocitárias TCD4+
com o aparecimento de patógenos no aparelho res-
piratório. As Figuras 3 a 10 são casos de infecções
respiratórias na AIDS.
Figura 2 – Agenda de patógenos infecciosos da AIDS, variável com a intensidade da imunodepres-
são.*
* Abaixo de 400 células TCD4+/mm
3
, considera-se imunodepressão. Abaixo de 200, esta é rotulada de pronuncia-
da. Abaixo de 50, é dita extrema.
Jansen JM, Lopes AJ, Jansen U . Pneumonias no imunodeprimido
Pulmão RJ 2009; Supl 2:S46-S58 S51
Tabela 3 – Relação de possibilidades etiológicas do paciente com
teste anti-HIV positivo e pneumonia.
Figura 3 – AIDS. Pneumonia por P. carinii. Lesões intersti-
ciais extensas bilaterais com áreas de confuência.
Figura 4 – AIDS. TC mostra extensas lesões em vidro fosco com pe-
quenas áreas hiperlucentes. Pneumonia por P. carinii.
Figura 5 – AIDS. Três radiografas evolutivas de um paciente que teve pneumonia por P. carinii. A primeira radiografa é de 10 dias antes do epi-
sódio infeccioso. A segunda, durante a infecção. E a terceira, 10 dias após, com resolução completa.
Jansen JM, Lopes AJ, Jansen U . Pneumonias no imunodeprimido
S52 Pulmão RJ 2009; Supl 2:S46-S58
Figura 6 – AIDS. Tuberculose miliar.
Figura 7 – AIDS. Tuberculose em paciente extremamente imunodeprimido
(contagem de células CD4+ de 20). A apresentação é de tuberculose atípica.
Figura 8 – AIDS. Tuberculose. As lesões pulmonares são discretas e se loca-
lizam no terço médio esquerdo. Há nítida adenomegalia hilar esquerda.
Figura 9 – AIDS. Grande lesão escavada na topografa do segmento
6 esquerdo. Rodococose.
Figura 10 – AIDS. Criptococose na apresentação de infecção primá-
ria. Lesão escavada de paredes fnas no segmento 3 esquerdo e ade-
nomegalia hilar do mesmo lado.
Transplantes
Além da doença de base e suas complicações,
as quais motivaram a execução de um determina-
do transplante, a manutenção do paciente implica
em prescrição de regime de imunodepressão, para
evitar a rejeição. Todos esses fatores associados são
a origem de variadas possibilidades de infecções,
inclusive e muitas vezes, respiratórias. Hoje estão
muito claros diversos períodos na imunodepressão
que se segue ao transplante de órgãos, delimitan-
do-se infecções preponderantes em cada um des-
ses períodos. Assim, no primeiro mês, os patógenos
envolvidos são os de infecções hospitalares (germes
Gram-negativos, estafilococos) ou decorrentes de
aspiração da flora oral; também se encontram ca-
Jansen JM, Lopes AJ, Jansen U . Pneumonias no imunodeprimido
Pulmão RJ 2009; Supl 2:S46-S58 S53
Figura 11 – Pós-transplante renal. Dois casos de pneumonia em
transplantados renais que ocorreram nos primeiros 30 dias. Ambos
foram tratados com sucesso empiricamente como se se tratasse de
infecções por germes Gram-negativos (incluindo P. aeruginosa).
Figura 12 – Pós-transplante renal em fase tardia (após 6 meses) em
paciente que necessitou de doses altas de imunossupressores. Tu-
berculose na base pulmonar direita.
Figura 13 – Pós-transplante renal. Fase tardia (mais de 6 meses). Crip-
tococose pulmonar.
sos de cateteres infectados por S. aureus, Candida sp
ou P. aeruginosa. A Figura 11 mostra dois exemplos
de pneumonia que ocorreram dentro do primeiro
mês pós-transplante. São considerados ‘simples’
pneumonias nosocomiais. No período de um a seis
meses, são encontradas viroses, como citomegalo-
virose, por herpes vírus e vírus Epstein-Barr; como
essas viroses podem impactar a imunidade T, po-
dem ocorrer infecções por P. carinii (jiroveci) ou A.
fumigatus.
14
Além de 6 meses, se a função do órgão
transplantado é boa e o tratamento segue o trâmite
normal, só raramente ocorre infecção respiratória
e, quando esta é observada, é causada por germes
comuns da comunidade; se há problemas com rejei-
ção, o regime de imunodepressão precisa ser feito
com altas doses e persiste o risco de infecções opor-
tunistas (viroses, micoses, tuberculose). As Figuras
12 e 13 mostram infecções pulmonares em fase tar-
dia de transplante renal.
Pode-se perceber um perfl específco de agentes
infecciosos para cada tipo de transplante de órgão.
Dessa forma, no transplante renal, as bactérias Gram-
negativas, inclusive P. aeruginosa, são as mais comuns.
Quando se trata do fígado como órgão transplantado,
Jansen JM, Lopes AJ, Jansen U . Pneumonias no imunodeprimido
S54 Pulmão RJ 2009; Supl 2:S46-S58
Além da granulocitopenia, os quimioterápicos
podem, também, interferir sobre os linfócitos T e B.
Suscetibilidade a infecções após grandes injúrias
Aqui estão incluídos grandes traumas, grandes
cirurgias e grandes queimaduras. A injúria tem como
resposta o desenvolvimento do processo infamatório,
estando envolvidos TNF-α, IL-1, IL-12 e IL-16, e sendo
tão mais intensa quanto maior a agressão. A infamação
não se resolve por esgotamento, mas pela geração pos-
terior de substâncias anti-infamatórias, como TGF-β e
IL-10 (Figura 15). Em decorrência desta resposta tardia
anti-infamatória, é contrabalançado o efeito inicial e
também fca comprometida a resposta da imunidade,
facilitando infecções. Esse estado de imunodefciência
pode durar vários dias após a injúria. São facilitadas in-
fecções polimicrobianas, por germes Gram-positivos e
negativos, havendo facilitação da sepse.
As chamadas ‘pequenas imunodepressões’
Há uma série de condições e doenças em que há
grau pequeno de imunodepressão, com aparecimen-
to eventual de pneumonias. Por exemplo, o diabetes
mellitus (Figura 16) diminui a opsonização de germes
e facilita infecção por S. pneumoniae, H. infuenzae e
S. aureus. O envelhecimento, a desnutrição protéico-
calórica e as doenças crônicas debilitantes diminuem
as defesas celulares (linfócitos T), além de também fa-
vorecerem a ocorrência de pneumonia por S. pneumo-
niae. Exercícios extenuantes, exposição prolongada ao
frio e à água podem dar origem a pneumonias por S.
aureus e S. pneumoniae. A Figura 17 mostra um caso de
pneumonia em paciente que se submetia a pronuncia-
da dieta hipocalórica.
O alcoolismo favorece as infecções por Klebsiella e
outros germes Gram-negativos. Pacientes com DPOC
apresentam maior número de pneumonias que a popula-
ção geral e, aí, os germes mais comuns são S. pneumoniae
e H. infuenzae; quando há bronquiectasias: P. aeruginosa.
Figura 14 – Quimioterapia em paciente com leucemia mielóide crô-
nica. Nocardiose.
Figura 15 – Mecanismo do aumento tardio da suscetibilidade à infec-
ção nas grandes injúrias.
em pelo menos metade dos casos os agentes infeccio-
sos são bactérias entéricas, inclusive enterococo. Nos
transplantes de pulmão, as pneumonias bacterianas
são frequentes.
Nos transplantes de medula óssea, até a recons-
tituição hematológica, o risco de infecção é grande,
sendo frequentes bactérias e Candida sp, nos primei-
ros 30 dias, e, entre 30 e 100 dias, as causadas por ví-
rus, principalmente citomegalovírus, fungos incluindo
P. carinii (jiroveci) e parasitos. No período tardio do pós-
transplante, geralmente após 100 dias, com a medula
se recuperando convenientemente, o risco de infecção
é bem menor e, aí, o foco são as bactérias encapsula-
das (S. pneumoniae e H. infuenzae).
Quimioterapia
As agressões sobre o sistema imunológico pro-
vocadas pelos quimioterápicos são muito variáveis,
dependendo do tipo de droga, suas doses, as combi-
nações utilizadas e o tempo de uso. Se o tratamento é
feito para tumores sólidos, se o esquema terapêutico é
considerado menos agressivo e o período de neutro-
penia alcançado é menor que 10 dias, o paciente é con-
siderado em baixo risco de complicações infecciosas, e
os agentes são geralmente bactérias Gram-positivas
ou negativas. Se, ao contrário, o esquema de quimio-
terápicos for muito agressivo, como geralmente é feito
contra neoplasias hematológicas, e a neutropenia for
prolongada (mais de 10 dias), o risco é alto e, além das
bactérias citadas, a possibilidade de infecção por vírus,
nocardia, P. carinii e outros fungos passa a ser uma re-
alidade. A Figura 14 mostra um caso de nocardiose em
paciente com leucemia mielóide crônica em tratamen-
to quimioterápico.
Jansen JM, Lopes AJ, Jansen U . Pneumonias no imunodeprimido
Pulmão RJ 2009; Supl 2:S46-S58 S55
CONDUTA DIAGNÓSTICA
Uma das mais urgentes e importantes demandas
por parte da Clínica Médica e da Medicina Crítica, em
relação à Medicina de Investigação Laboratorial, é a
identifcação pronta e precisa dos agentes envolvidos
nas infecções que ocorrem em pacientes imunodepri-
midos. Também é necessária uma boa defnição da va-
lorização dos germes isolados, no sentido da atribui-
ção de sua etiologia em certo quadro infeccioso.
A abordagem de um desses pacientes, geralmen-
te com um quadro febril muito nítido e, no caso que
ora estudamos, com queixas respiratórias mais ou
menos graves (dispnéia, tosse, expectoração, dor to-
rácica e outras), é fazer a distinção inicial de um qua-
dro infeccioso com outra qualquer apresentação. São
exemplos de causas não infecciosas: edema pulmonar,
progressão da doença de base, farmacotoxicidade pul-
monar, rejeição de enxerto, bronquiolite obliterante
com pneumonia em organização (BOOP), tromboem-
bolismo pulmonar, efeitos da radioterapia, sarcoma de
Kaposi na AIDS e outros.
Nas infecções pulmonares, e em todas as outras
sedes, incidindo sobre imunodeprimidos, a febre está
geralmente presente, mesmo em neutropênicos.
Firmada a convicção de quadro infeccioso, resta
o mais hercúleo caminho a trilhar: qual o agente etio-
lógico?
A história anterior e recente do paciente é da
maior importância. A doença de base, os medicamen-
tos e procedimentos utilizados, antibioticoterapia an-
terior, local de estada atual ou recente (para atribuir
origem hospitalar ou de comunidade), o tempo da
doença pulmonar em relação à imunodepressão, tudo
isso é relevante.
A forma de início do episódio pode ser muito
orientadora. Início agudo mais frequentemente está
associado a infecções por bactérias ou vírus. Casos de
apresentação subaguda, desenvolvendo-se em uma a
duas semanas, sugerem citomegalovirose, aspergilose,
mucormicose e outras micoses (criptococose, histo-
plasmose). A apresentação crônica, com a consolida-
ção da doença em várias semanas a meses, é sugestiva
de tuberculose ou nocardiose. Mas esses dados não
são absolutos: há casos de tuberculose com início fe-
bril agudo e, outros, de pneumonia bacteriana crônica.
A pneumocistose tem sua intensidade, aparecimento
e progressão dependentes da doença de base: no pa-
ciente com HIV/AIDS, é geralmente protraída de pouca
intensidade inicial e evoluindo de forma crônica; no
paciente não HIV, pode apresentar-se de forma aguda.
O exame físico informa menos que a anamnese,
mas, às vezes, é crucial. Lesões cutâneas podem estar
presentes em doenças bacterianas, virais e em micoses;
meningite e encefalite podem apresentar-se na crip-
tococose e na citomegalovirose; coriorretinite pode
igualmente aparecer na citomegalovirose; e o exame
do aparelho respiratório é fundamental.
A gasometria arterial é fundamental na avaliação
das repercussões da doença (de base mais a compli-
cação infecciosa) e deve ser acompanhada durante o
Figura 16 – Diabetes mellitus. Radiografa antes e após o tratamen-
to (resolução). Condensação na base direita. Foi usada ampicilina
(1973) na suposição de se tratar de infecção por S. pneumoniae, o
que teve êxito.
Figura 17 – Pneumonia em paciente que se submetia a intensa dieta
hipocalórica.
Jansen JM, Lopes AJ, Jansen U . Pneumonias no imunodeprimido
S56 Pulmão RJ 2009; Supl 2:S46-S58
desenrolar do caso. No mínimo, a oximetria frequente-
mente realizada com episódicas medidas de pH, PaO
2
,
PaCO
2
e EB.
A gravidade do caso deve ser avaliada através
do sistema CURP-65 (grau de comprometimento da
consciência, frequência respiratória, dosagem de
uréia, medida da pressão arterial e idade acima de 65
anos). Também devem ser considerados os dados da
gasometria, do estudo radiográfco/tomográfco e to-
dos que se tornarem relevantes para decisão do local
e das facilidades em que o paciente deve ser tratado:
se numa unidade intensiva, semi-intensiva, no quarto
hospitalar ou na residência.
15-18
O estudo radiográfco/tomográfco é da maior
importância. Repare o leitor que nos referimos às duas
técnicas conjuntamente porque, nos dias de hoje, não
deve ser feita uma referência estanque, separando as
duas. Frequentemente o estudo da tomografa com-
putadorizada (TC) é simplesmente uma extensão do
RX simples de tórax, em busca de maior precisão das
informações fornecidas pelas imagens. Destaque-se,
também, que o RX simples de tórax deixa de demons-
trar muitas lesões iniciais, como em P. carinii (jiroveci),
M. tuberculosis e nas pneumonias do neutropênico.
19
Deve-se, aqui, destacar que os dados fornecidos
por RX e TC de tórax são muito importantes, devem ser
muito valorizados pelo seu grau de informação, mas
não podem ser considerados sempre decisivos. Na ver-
dade, seu peso variará em cada caso. Como se trata de
doenças infecciosas, devemos sempre buscar a infor-
mação microbiológica precisa, mas os estudos radio-
lógicos podem tornar-se muito indicativos enquanto o
laboratório não puder fornecer dados decisivos e, prin-
cipalmente, corresponder à premência necessária.
A Tabela 4 resume as linhas gerais das apresenta-
ções que podem ser encontradas e seus signifcados.
São realmente dados genéricos: infltrado difuso, infl-
trado focal e nódulos. É claro que muitos outros aspec-
tos podem ser detalhados. A seguir, citaremos alguns
poucos exemplos:
20-23
- doença mlllar - tuberculose e hlstoplasmose, P. carinii,
citomegalovírus, criptococose;
- nodulos malores que l centimetro com halo - a prl-
meira invocação é de aspergilose angio-invasiva, mas
outras infecções também podem ser a causa;
- lesöes escavadas - tuberculose so pode ser pensada
na AIDS se o grau de imunodepressão for muito peque-
no; fora isso: abscesso bacteriano, infecção por Candida
e P. aeruginosa, rodococose, criptococose, pneumonia
por estaflococos – múltiplos nódulos escavados enca-
minham o diagnóstico de estaflococcemia;
- adenomegallas assocladas - tuberculose, hlstoplas-
mose, criptococose;
- derrame pleural assoclado - emplema, tuberculose,
- consolldaçao lobar - pneumonla por pneumococo,
aspergilose;
- vldro fosco bllateral - P. carinii (jiroveci), citomegalo-
vírus;
- broncopneumonla - germes Gram-negatlvos, asper-
gilose, estaflococo;
- pneumonla lnterstlclal - P. carinii (jiroveci), citomega-
lovírus;
- lnfecçao assoclada a bronqulectaslas - P. aeruglnosa e
outros Gram-negativos, S. aureus, H. infuenzae, S. pneu-
moniae.
O conjunto de dados tomográfcos pode ser con-
siderado específco em várias doenças infecciosas do
pulmão no imunodeprimido. São exemplos: P. carinii
(jirovecci), M. tuberculosis, êmbolos sépticos (S. aureus, K.
pneumoniae) e aspergilose invasiva. Porém não devemos
esquecer que: a) um mesmo patógeno pode se apresen-
tar à TC com diversas imagens; b) uma mesma imagem
pode ser devida a vários agentes. A Tabela 4 e os exem-
plos acima são, portanto, meramente indicativos.
A investigação laboratorial, em busca de deter-
minar a real situação da imunodepressão, é da maior
importância. Assim, por exemplo, saber qual o grau da
granulocitopenia que decorre da quimioterapia é muito
importante; saber os níveis das células TCD4+ na AIDS é
fundamental na interpretação da situação do paciente.
O ponto mais crucial, no entanto, é a investigação
etiológica. Qual a causa da infecção? É aí que o médico
encontra o óbice às vezes intransponível. É aí que a de-
manda do laboratório se torna dramática, em alguns
casos. Temos, então, diversos tipos de difculdade, des-
de a colheita de material, até a identifcação de germes
e a valorização do que foi isolado.
Tabela 4 – Padrões radiográfcos/tomográfcos e possíveis etiologias
nas infecções pulmonares dos imunodeprimidos*
* Embora não possa ser feita uma separação rigorosa, são mostradas as
apresentações mais frequentemente agudas e crônicas (ou subagudas).
Jansen JM, Lopes AJ, Jansen U . Pneumonias no imunodeprimido
Pulmão RJ 2009; Supl 2:S46-S58 S57
O exame direto do escarro tem limitações impor-
tantes, por causa da possível contaminação com a fora
das vias aéreas superiores. Pode demonstrar predomi-
nância de determinado tipo de microrganismo corado
pela técnica de Gram, quando se tratar de pneumonias
bacterianas. A cultura desse material deve sempre ser
realizada, embora deva ser valorizada com critério.
Quabdo o escarro não for produzido espontane-
amente, a técnica de produção induzida (nebulização
ultra-sônica de solução hipertônica de cloreto de só-
dio) pode ser tentada. Sempre repetir estes exames.
A Tabela 5 relaciona agentes infecciosos respiratórios
que podem ser detectados por exame de escarro ou
escarro induzido.
Não só o exame direto pelo Gram, pesquisa de
BAAR e imersão em hidróxido de potássio devem ser
realizados. As culturas indicadas (‘germes comuns’, ba-
cilo da tuberculose, fungos, anaeróbios) são impres-
cindíveis. Exames específcos podem ser necessários,
como PCR, sondas de DNA, anticorpos monoclonais
fuorescentes, etc.
A colheita de secreções de vias aéreas, além do es-
carro e sua indução, é uma longa estrada nos pacien-
tes de que tratamos neste artigo. Duas considerações
iniciais devem ser feitas: 1) deve-se tentar fazer todos
os exames que pretendemos, logo no início do enfren-
tamento do caso, para evitar o efeito de antibióticos e
outras drogas como atenuadores do resultado positivo
dos exames – e como o tratamento deve ser iniciado o
mais precocemente possível, os exames têm de ser rea-
lizados prontamente – no entanto, não há proibição de
repeti-los, ou de realizá-los posteriormente; 2) quanto
mais grave o paciente, mais profunda e extensa (além
de pronta) deve ser a investigação.
Aí, contamos com: broncoscopia (lavado brônqui-
co, lavado bronco-alveolar protegido e livre, escovado
protegido e livre, biópsia brônquica, biópsia trans-brôn-
quica), punção trans-torácica, lavado pós-punção trans-
traqueal. Em todos eles, os diversos métodos de exames
microbiológicos devem ser empregados: culturas, exa-
mes diretos, PCR, sondas de DNA, anticorpos monoclo-
nais com as diversas formas de exteriorização e, quando
for o caso, as técnicas histopatológicas. A biópsia pul-
monar a céu aberto ou utilizando vídeo-toracoscopia
pode ser necessária, nos casos em que os outros exames
citados não tenham sido resolutivos; aí, os estudos pa-
tológicos e microbiológicos têm de ser os mais extensos
possíveis, sendo o fnal da linha investigativa.
É claro, pelo que acabamos de mostrar com tan-
tos exames relatados, que não se pode sempre fazer
os exames primeiro e só depois tratar. Os exames ini-
ciais podem ser sufcientes em alguns casos, mas nem
sempre; nessas eventualidades, como sempre, deve-se
começar o tratamento precocemente e, diante da ne-
cessidade de precisar a etilogia, continuar os exames.
A pesquisa de antígenos em diversas amostras (san-
gue, secreções brônquicas, urina) pode ser útil em várias
infecções (S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. neoformans).
Sorologias são muito úteis em diversas situações.
Pode-se até fazer curvas seriadas, para mostrar a ativida-
de da doença. Isto é muito útil, por exemplo, em infec-
ções por vírus, Chlamidophyla, Legionella e Aspergillus.
A hemocultura é praticamente mandatória em to-
dos os casos. Três amostras devem ser colhidas. Aqui,
também, os meios de semeadura devem ser expandi-
dos, incluindo os que permitirão o crescimento de ger-
mes que supostamente possam estar envolvidos.
ESTRATÉGIAS GENÉRICAS DE TRATAMENTO
Repitamos: em vista da situação grave que envol-
ve imunodeprimidos com infecção, o tratamento deve
ser precoce, preciso e sufciente.
Deverá embasar a orientação terapêutica desses
graves casos um conjunto de atributos que incluem:
muito bom senso, experiência extensa, substrato da
literatura, conhecimento da epidemiologia local, cor-
reta e extensa (e repetida, se necessário) investigação
etiológica e acompanhamento diuturno.
A avaliação clínica, radiográfca/tomográfca e la-
boratorial deve orientar o tratamento inicial que será,
na imensa maioria dos casos, empírico. Qualquer pista
etiológica deve interferir neste esquema e, às vezes,
passar a orientar a terapêutica de forma defnitiva.
Tabela 5 – Agentes etiológicos de infecções respiratórias em imun-
deprimidos que podem ser identifcados em exames de escarro* e
escarro induzido**
Adaptado de: Santmauro JT, Mangino DA, Stover DE. The lung in the immuno-
compromised host: diagnostic methods. Respiration 1999;66:289-309.
22
* A validade do escarro para estes exames é dada pelo encontro de menos de
10 células epiteliais no campo microscópico de baixo aumento.
** Escarro induzido por nebulização de solução hipertônica de NaCl por téc-
nica ultrassônica.
Jansen JM, Lopes AJ, Jansen U . Pneumonias no imunodeprimido
S58 Pulmão RJ 2009; Supl 2:S46-S58
Em caso de pneumonia em neutropênico, devem-
se usar antibióticos de largo espectro, com ação de-
cisiva sobre Gram-negativos, inclusive P. aeruginosa;
associação de dois antibióticos é sugerida por muitos
autores; aí, estão em pauta: cefalosporinas de terceira e
quarta geração, imipenem-cilastatina, piperacilina-ta-
zobactam, aminoglicosídeos. Se há suspeita de etiolo-
gia pneumocócica, uma das duas cefalosporinas a se-
guir podem ser escolhidas: ceftriaxona ou cefotaxima.
Na suspeita de infecção por estaflococo: vancomicina
ou teicoplanina ou linesulide. Terapêutica antifúngica
venosa pode ser necessária, nos casos que não melho-
ram com os agentes referidos atrás.
24
Na suspeita de pneumocistose, usa-se imediata-
mente sulfametoxazol-trimetoprim. Não se deve dei-
xar de pesquisar outras infecções associadas.
25
Em caso de pneumonia por citomegalovírus, utili-
zar ganciclovir. Foscarnet é outra possibilidade.
Para aspergilose, anfotericina B (de preferência na
forma lipossomal). Itraconazol é uma alternativa oral,
mas talvez deva ser tido como terapêutica comple-
mentar ou sequencial.
Tratamento empírico para tuberculose deve ser
iniciado prontamente, quando a etiologia estiver de-
fnida e, em aguns casos graves, quando a etilogia for
fortemente indicativa por dados clínicos e radiográf-
cos/tomográfcos.
Mesmo sem identifcação da causa, o esquema
empírico deve ser mantido, se houver melhora clínica
e/ou radiográfca.
Aliás, é bom insistir, a monitorização dos pacientes
deve ser contínua, os exames devem continuar sempre,
e uma primeira reavaliação para decisão deve ser feita
com 48-72 horas. Nesse momento, decisões importan-
tes serão tomadas. Continuar com o esquema, em caso
de efetividade. Acrescentar algum agente terapêutico,
caso seja julgado bom ampliar as possibilidades cau-
sais. Trocar o esquema, se houver indicações que vão
de piora clínica ou radiológica até identifcação de um
germe não coberto pelo esquema atual.
Os métodos invasivos de colheita de amostras
podem tornar-se imprescindíveis neste momento. Às
vezes, até sua repetição.
Quanto tempo fazer durar o tratamento? Frente
à melhora sustentável, sem febre há 5-7 dias, com re-
versão das lesões radiográfcas/tomográfcas, pode-se
suspender a terapêutica, sempre supervisionando o
estado clínico por, pelo menos, 5-7 dias.
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Viral pneumonia.
Thiago Prudente Bártholo
1
, Rogério de Mattos Bártholo
2
.
1. Residente do Serviço de Pneumologia e Tisiologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto, da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).
2. Médico do Serviço de Pneumologia do Hospital de Jacarepaguá. Mestre em Pneumologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).
Não há confito de interesse por parte de nenhum dos autores.
Endereço para correspondência: Rua Arquias Cordeiro, 324, sala 306, Méier, CEP 20770-000, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Tel: 2281-9894.
E-mail: rogerio.bartholo@terra.com.br..
Bártholo TP, Bártholo RM . Pneumonia viral
RESUMO
A pneumonia viral é uma entidade muitas vezes subestimada. Técnicas diagnósticas modernas têm permitido um aumento
na detecção destes patógenos como causadores de pneumonia. Existem poucas opções de tratamento. Atualmente, o mun-
do encontra-se diante de uma pandemia causada pelo vírus Infuenza H1N1.
Descritores: Pneumonia viral, diagnóstico, tratamento, vírus infuenza H1N1.
ABSTRACT
Viral pneumonia is an entity sometimes underestimated. Modern diagnostic techniques has permitted an increase in the
detection of this pathogens as etiologic agents of pneumonia. There are few options of treatment. Nowadays the world is
sufering a pandemic disease caused by H1N1 Infuenza virus.
Keywords: Viral pneumonia, diagnosis, management, H1N1 infuenza virus.
INTRODUÇÃO
Os vírus respiratórios são patógenos que causam
doenças respiratórias agudas em pacientes de todas
as idades. A pneumonia por vírus é, classicamente, co-
nhecida como uma enfermidade que predomina nos
extremos da idade, ou seja, em crianças pequenas e
nos idosos. Nas crianças pequenas, o vírus encontra
uma via aérea pequena e imatura, e com imunidade
ainda incompleta, facilitando o aparecimento de pneu-
monia. Nos idosos, esta é geralmente uma reinfecção,
em um paciente, muitas vezes, com o sistema imune
debilitado e portador de múltiplas comorbidades.
1
Re-
centemente, os vírus respiratórios têm sido reconheci-
dos como potenciais agentes etiológicos comuns das
pneumonias em adultos. Com a inclusão dos testes de
amplifcação do ácido nucléico ao repertório de testes
diagnósticos, os vírus passaram a responder por 2-35%
das pneumonias em adultos.
2
Em um estudo de 105
pacientes, metade destes acima de sessenta anos, com
pneumonia adquirida na comunidade, os vírus foram
implicados em 14% dos casos, com a utilização de téc-
nicas convencionais, comparado com 56%, quando
usadas técnicas de PCR.
3
O vírus Infuenza A e o Vírus
Sincicial Respiratório (VSR) são os agentes mais comu-
mente implicados na pneumonia viral.
2
O vírus Infuen-
za A é o vírus mais comumente implicado nos casos que
ocorrem em idosos e responde por signifcante morbi-
dade e mortalidade nesta faixa etária.
1
Este vírus causa
epidemias em todos os invernos e gera uma varieda-
de de sintomas respiratórios, incluindo pneumonias,
principalmente em idosos.
2
Diversos outros vírus são
implicados como agentes de pneumonia, incluindo o
adenovírus, vírus infuenza B, parainfuenza 1, 2 e 3, ri-
novírus e coronavírus 229E e OC43.
2
Estes dois últimos
sempre foram considerados como vírus de baixa viru-
lência e de pouca relevância clínica. Com os avanços
tecnológicos recentes, esses vírus têm sido reportados,
comumente, como causa de epidemias e casos esporá-
dicos de infecções adquiridas na comunidade, incluin-
do pneumonia.
4
Essas podem levar a casos fatais, prin-
cipalmente em pacientes imunosuprimidos e idosos.
2

A pneumonia por citomegalovírus está geralmente as-
sociada a pacientes imunosuprimidos, principalmente
aqueles transplantados; entretanto, acredita-se, hoje,
Artigo original
S60 Pulmão RJ 2009; Supl 2:S59-S63
que esse vírus seja responsável por pneumonia em pa-
cientes previamente hígidos que, por algum motivo,
necessitem de ventilação mecânica.
5
Desde 2001, vários vírus, nunca antes descritos,
têm sido identifcados. São eles: metapneumovírus
humano (HMPV), a cepa H5N1 do vírus infuenza, o
bocavírus humano e três novos tipos de coronaví-
rus (coronavírus associado a síndrome respiratória
aguda grave (SARS), coronavírus HKU1 e coronavírus
NL63).
2
Além destes, ainda temos a cepa H1N1 do ví-
rus Infuenza A, que recentemente provocou grande
alarde na população mundial. Até o aparecimento da
cepa H1N1, nenhum destes novos vírus identifcados
haviam gerado pandemia com pneumonias atípicas.
Estes, principalmente o coronavírus responsável pela
SARS e a cepa H5N1, que também provocaram alarde
na ocasião do seu aparecimento, não causaram pan-
demia e fcaram restritos geografcamente.
2

Os diversos vírus apresentam diferentes períodos
de incubação. Entretanto, a maioria dos períodos de
incubação descrita é incerta, com os dados existen-
tes hoje, pela própria difculdade de identifcação dos
casos.
6

ACHADOS CLÍNICOS
Os achados clínicos da pneumonia por vírus tam-
bém levam ao aparecimento da constelação de sinto-
mas presentes na pneumonia bacteriana, como tosse,
dispnéia, expectoração e dor pleurítica. Sintomas não
respiratórios predominam nos pacientes idosos, como
queda do nível de consciência. Em um estudo, compa-
rando achados da pneumonia bacteriana com aqueles
encontrados na pneumonia viral, encontrou-se uma
menor probabilidade de presença de dor pleurítica
nos pacientes com pneumonia viral, assim como uma
menor contagem leucocitária nestes pacientes (exceto
nos pacientes com coronavírus, que leva a aumento
dos leucócitos).
7
Além do risco em si do próprio even-
to desencadeado pelo vírus, este também promove
aderência bacteriana ao epitélio celular respiratório,
levando a maior colonização bacteriana, facilitando o
desenvolvimento de sepse. Foi observado que o Rino-
vírus aumenta a habilidade do estaflococus aureus de
se internalizar no pneumócito. Este mecanismo estaria
relacionado à liberação de interleucina 6 e interleucina
8, induzida pelo vírus, e à expressão excessiva de molé-
culas de adesão intermoleculares.
8
Diversos avanços devem ser buscados, nos próxi-
mos anos, relacionados a pneumonias por vírus. O pri-
meiro passo é o contínuo monitoramento para identif-
cação de novos vírus ou novas cepas de vírus já conhe-
cidos, para evitar ou conter novas possíveis epidemias
ou pandemias. A importância deste fato foi observada
por todos, recentemente, com o aparecimento da cepa
H1N1 do vírus infuenza. Além deste monitoramente,
os avanços devem ser concentrados em métodos de
diagnóstico e opções de tratamento.
MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO
Os métodos de diagnóstico existentes hoje apre-
sentam falhas. Mais de cinqüenta por cento dos casos,
em diversos estudos de pneumonia, permanecem sem
diagnóstico etiológico frmado, resultando em pres-
crições de antibióticos contra germes bacterianos, de
forma desnecessária.
2
É bastante claro, ainda hoje, que
a identifcação de um vírus como agente causal de
pneumonia é altamente subestimada. Este fato se deve
à ausência de métodos diagnósticos apropriados.
2
O
benefício de formas de diagnóstico mais adequadas
relaciona-se à identifcação e ao estabelecimento de
tratamentos mais indicados, como no caso de utili-
zar os inibidores da neuraminidases para tratamento
do vírus infuenza. Outros benefícios são: estabelecer
controle adequado de infecções com a existência de
proteções contra gotículas, estabelecer rapidamente
um diagnóstico, reduzindo os custos na investigação
destes pacientes, e, por último, estabelecer informa-
ções mais acuradas ao sistema de saúde.
2

Diversas formas de coleta de material podem ser
testadas para análise de vírus respiratórios. A lavagem
nasal é a forma preferida em crianças, porém difícil de
ser aplicada. O swab nasofaríngeo se mantêm como uma
forma aceitável de coleta de material. O lavado bronco-
alveolar é o exame que oferece o melhor material para
análise coletada a partir do trato respiratório. Entretanto,
este não é colhido de forma sistemática, principalmente
nos pacientes imunocompetentes adultos.
2
São quatro os métodos de identifcação de vírus
respiratórios disponíveis hoje. São eles: cultura viral,
detecção rápida de antígeno, sorologia e métodos de
amplifcação de ácidos nucléicos.
Apesar da cultura ser o método padrão ouro, esta
tem diversas limitações. Os resultados demoram em
torno de 3-14 dias, dependendo do vírus, e geralmente
este método requer técnicas específcas e caras. Os ví-
rus geralmente são termolábeis e podem não sobrevi-
ver ao transporte.
9
Além disso, um número considerá-
vel de vírus respiratórios, incluindo rinovírus, HMPV, os
novos coronavírus e o bocavírus, cresce pobremente,
ou simplesmente não cresce, em meios de cultura.
2

A detecção rápida de antígenos identifca o vírus
respiratório por imunofuorescência ou imunoensaio.
Infelizmente, é requerida uma carga viral alta para
gerar resultados positivos, o que muitas vezes não é
conseguido na prática clínica. Além disso, não exis-
tem reagentes para alguns vírus, como o rinovírus,
coronavírus e o bocavírus.
10
Recentemente, métodos
imunocromatográfcos foram desenvolvidos para
detecção de alguns vírus. É um método rápido e de
amostra simples, mas a sua baixa sensibilidade tem
restringido seu uso.
11

A análise sorológica tem demonstrado sucesso
quando revela um aumento de IgM ou aumento de
quatro vezes no nível de IgG vírus específco na análise
pareada.
12
Bártholo TP, Bártholo RM . Pneumonias virais
Pulmão RJ 2009; Supl 2:S59-S63 S61
O desenvolvimento de testes de amplifcação de
ácido nucléico aumentou, em muito, a habilidade de
detectar vírus em amostras colhidas na prática clínica.
Os testes de amplifcação do ácido nucléico, particular-
mente a reação de cadeia de polimerase (PCR), combina
aumento de sensibilidade e especifcidade com resulta-
dos rápidos, comparados aos métodos convencionais.
Apesar de, muitas vezes, ser difícil e complicado deter-
minar o agente causal, pela grande quantidade de vírus
possivelmente implicados, o uso de PCR multiplex tem
facilitado, em muito, esta difculdade. O PCR multiplex de-
tecta, simultaneamente, um grande número de agentes
virais, usando um teste simples e de bastante utilidade.
Muitos destes são feitos por técnicas convencionais de
PCR e outros por PCR em tempo real.
13-15
Este último tem
duas vantagens: a primeira é que o resultado é obtido
no mesmo dia e a segunda é que a carga viral pode ser
quantifcada. A quantifcação da carga viral é interessan-
te para diferenciar colonização de infecção.
16
A técnica de
PCR multiplex, acoplada a microanálises fuídicas usando
chips de DNA (oligonucleotídeos pontuados em slides
ou chips), representa o avanço mais recente nas técnicas
de diagnóstico das pneumonias virais, permitindo avaliar,
tanto vírus como bactérias, em uma mesma amostra.
17-19
A difusão destes testes, aliada ao aparecimento
de novas técnicas para diagnóstico, é essencial para a
melhor elucidação das pneumonias por vírus.
TRATAMENTO
Em relação ao tratamento, avanços devem ser
tentados, já que, com a maior identifcação dos vírus
como agentes etiológicos, é importante que tenhamos
opções de tratamento para estes. Hoje, apenas o vírus
infuenza e o vírus sincicial respiratório possuem op-
ções de tratamento.
9
No caso do infuenza, as opções
são a amantadina, para a prevenção apenas de infuen-
za A, e o uso de inibidores da neuraminidase (oseltami-
vir e zanamivir), para tratamento tanto de infuenza A
como B. No caso do vírus sincicial respiratório, a opção
é a ribavirina.
9
Desta forma, opções de tratamento são
necessárias para os outros tipos de vírus.
Diversos avanços foram conseguidos na pneumo-
nia viral nestes últimos anos, mas este século será de
suma importância para a identifcação de novos vírus,
novos métodos de diagnóstico e novas formas de tra-
tamento para esta forma de pneumonia.
A seguir faremos um breve comentário sobre a
pandemia que assola, no momento, a população mun-
dial. Assim como essa, o mundo já experimentou algu-
mas outras epidemias que assustaram a comunidade
mundial no século passado. Seguramente esta não
será a última cepa viral que causará pânico na popula-
ção mundial. De tempos em tempos, novos vírus entra-
rão em contato com o homem, levando a casos fatais
e, possivelmente, a epidemias e pandemias. A monito-
rização e identifcação precoce destes é um passo im-
portante para a saúde pública mundial.
A NOVA CEPA H1N1 DO VÍRUS INFLUENZA
O vírus infuenza suíno foi, pela primeira vez, iso-
lado no homem em 1974. Este geralmente infecta por-
cos, mas ocasionalmente pode cruzar a barreira das
espécies e infectar o homem. No fnal de março e início
de abril de 2009, uma epidemia de infuenza A H1N1
foi detectada no México, com casos subseqüentes em
diversos outros países.
20

A gripe sazonal pode ser causada por diferentes
subtipos de infuenza A. O subtipo H1N1 é o mais co-
mum, tanto em porcos quanto em homens. O porco
tem um papel importante na transmissão inter-espé-
cie. O porco possui células que têm receptores, tanto
para o vírus infuenza humana quanto para o vírus in-
fuenza das aves. Nestas células, ocorre um rearranjo
viral, quando esta é infectada por duas cepas diferen-
tes. A pandemia de 2009 está sendo causada por um
vírus H1N1 nunca antes detectado. Este tem um rear-
ranjo quádruplo (duas cepas suínas, uma cepa humana
e uma cepa de ave).
20
O vírus está presente nas secreções respiratórias
dos indivíduos infectados. A transmissão se dá, pre-
ponderantemente, por meio de gotículas provindas de
espirro e tosse.
20

O indivíduo é considerado infectado um dia an-
tes do aparecimento dos sintomas até a resolução da
febre, e é considerado infectante até sete dias após o
início da doença. O período de incubação ainda não é
bem estabelecido, mas acredita-se que seja entre um
e sete dias.
20
Os sinais e sintomas são similares aqueles da gripe
sazonal. Vômitos e diarréia, que não são comumente
vistas na gripe sazonal, apareceram com freqüência
nesta pandemia. Crianças, idosos e pacientes imuno-
suprimidos podem apresentar sintomas atípicos. As
complicações são similares aquelas da gripe sazonal.
As principais são exacerbação de doenças de base, do-
ença do trato respiratório superior e inferior, podendo
gerar pneumonia, insufciência respiratória e síndrome
da angústia respiratória do adulto.
20

O teste para pesquisa do vírus infuenza H1N1
deve ser considerado em todos os casos que apresen-
tam doença respiratória febril aguda (febre acima de
37,7
o
C com um dos seguintes sintomas: rinorréia, con-
gestão nasal, dor de garganta (ou tosse) ou, ainda, em
pacientes com uma síndrome semelhante a sepse. A
prioridade deve ser dada em pacientes que necessi-
tem de hospitalização, ou naqueles com alto risco de
complicações graves.
20
As amostras avaliadas para estabelecer o diagnós-
tico de Infuenza H1N1 devem ser do trato respiratório
superior. O teste recomendado é a transcriptase rever-
sa em tempo real (RT)-PCR para infuenza A, B, H1 e H3.
A cepa responsável pela pandemia de 2009 é positiva
para A e negativa para H1 e H3. A cultura pode ser so-
licitada, mas difcilmente ajudará em relação à condu-
ta, já que esta demora para positivar. Estes são os dois
Bártholo TP, Bártholo RM . Pneumonias virais
S62 Pulmão RJ 2009; Supl 2:S59-S63
únicos métodos capazes de confrmar a infecção pelo
infuenza H1N1.
20
A cepa responsável pela pandemia atual parece
ser sensível ao oseltamivir e ao zanamivir in vitro, e
resistente a amantadina e rimantadina. A terapia deve
ser iniciada o quanto antes, já que a evidência de be-
nefício do uso de terapia antiviral, nos casos de gripe
sazonal, é que esta seja iniciada nas primeiras 48 horas
de doença. Caso o paciente ainda esteja mais do que
levemente doente, deve ser iniciada a terapia, mesmo
após 48 horas. Nos adultos, o tratamento com antivi-
rais deve ser prescrito para todo doente que seja ‘caso
confrmado’, ‘provável’ ou ‘suspeito’, e em todo paciente
com risco aumentado de complicações. Dos dois an-
tivirais contra a cepa responsável pela pandemia de
2009, o zanamivir é contraindicado em pacientes com
asma ou doença pulmonar obstrutiva crônica. A dose
(10mg – 2 inalações de zanamivir de 12/12 horas ou
75mg de oseltamivir por via oral de 12/12 horas) e o
tempo de tratamento (5 dias) é igual ao do infuenza
sazonal. Em grávidas, as duas drogas são classifcadas
como drogas C (drogas que não foram avaliadas quan-
to à segurança). Devem ser prescritas nos casos confr-
mado, provável ou suspeito, já que, nesses, o benefício
ultrapassa o risco teórico para o feto.
21
Nenhum estudo clínico confrmou benefício no
uso da proflaxia para infuenza A H1N1. Nos Estados
Unidos da América, os pacientes que devem fazer uso
de antiviral proflático são aqueles que tenham tido
contato estreito com algum caso confrmado, prová-
vel ou suspeito, e que tenha risco aumentado de com-
plicações. Também aqueles trabalhadores da área de
saúde ou atendentes do serviço de saúde que não te-
nham feito uso adequado da proteção individual e que
tenham tido contato com o caso confrmado, provável
ou suspeito. A mesma indicação é válida para pacien-
tes grávidas e crianças. Tanto o oseltamivir quanto o
zanamivir podem ser utilizados.
21
SÍNDROME PULMONAR POR HANTAVIRUS
A síndrome pulmonar por Hantavírus deve ser
lembrada no diagnóstico diferencial de uma doença
viral com quadro clínico pulmonar infeccioso agudo.
A infecção por Hantavirus, causada por um gru-
po de vírus pertencentes à família Bunyaviridae, é uma
zoonose estabelecida, com roedores murinos servindo
como principal reservatório animal. Até hoje, só 460
casos foram relatados, nos EUA, e esses são principal-
mente devido a quatro espécies virais patogênicas:
Black Creek Canal, New York, Bayou, e sin nombre, esta
última sendo a mais comum. Outras espécies de han-
taviroses têm sido relatadas na Ásia e América do Sul. A
infecção caracteristicamente se manifesta como uma
de duas síndromes: uma doença pulmonar aguda, gra-
ve, que assim se manifesta na América, ou um quadro
de febre hemorrágica acompanhada de síndrome re-
nal, que ocorre nos pacientes asiáticos. Uma variante
mais discreta desta última, denominada nefropatia
epidêmica, é vista na Europa. A taxa de mortalidade
desta última é baixa (0,1%), em contraste com a síndro-
me pulmonar do Hantavirus, que leva a uma taxa de
mortalidade de aproximadamente 50%.
22
O primeiro
surto no Brasil da síndrome pulmonar por hantavírus
foi descrito em Juquitiba (SP), em 1993. Desde então,
têm sido descritos novos casos, especialmente nos es-
tados do sul e sudeste do país.
23
Os roedores são hospedeiros naturais para han-
taviroses e não exibem a doença. A transmissão pode
ocorrer de 3 modos: a inalação de materiais ressecados
contaminados por excrementos dos roedores (forma
mais comum), a contaminação direta da pele ou con-
juntiva lesadas, ou a ingestão de água ou alimentos
contaminados.
22
Logo após o vírus penetrar no hospe-
deiro, através da rota inalatória, este invade o endoté-
lio capilar pulmonar e ativa o sistema imune, causando
liberação de quimiocinas que atraem células CD8 até a
vizinhança. Essas células liberam então citocinas, como
o fator de necrose tumoral alfa e interferon gama, que
são os maiores mediadores do processo patogênico.
24
Essas citocinas aumentam a permeabilidade capilar
pulmonar, levando a lesão capilar e edema pulmonar
não cardiogênico, e, fnalmente, hemoconcentração e
depressão miocárdica.
25
Os pacientes acometidos pela síndrome pulmo-
nar do Hantavirus usualmente são do sexo masculino,
jovens e saudáveis. Tipicamente, ocorre uma fase pro-
drômica de febre, mialgias, dor abdominal, diarréia,
náuseas e vômitos, logo seguida por tosse e difculda-
de respiratória, devido ao desenvolvimento do edema
pulmonar não cardiogênico. Quase todos os pacientes
tiveram um curso grave, requerendo entubação en-
dotraqueal e ventilação mecânica.
24
Por outro lado, a
febre hemorrágica com síndrome renal se apresenta
com hemorragias e insufciência renal sem compro-
metimento pulmonar. Ambas as síndromes clínicas
são caracteristicamente marcadas por trombocitope-
nia (a partir da destruição de plaquetas), hematócrito
elevado (a partir da lesão capilar), leucocitose com um
desvio para a esquerda e presença de imunoblastos
circulantes.
24
A radiografa de tórax usualmente evidencia ede-
ma intersticial pulmonar, e a tomografa de tórax de
alta resolução mostra opacidades em vidro fosco bi-
laterais, nas regiões pulmonares médias e inferiores,
com septos interlobulares espessados e espessamento
das paredes brônquicas.
25
O diagnóstico é feito pela demonstração da pre-
sença, no soro, de anticorpos IgM para Hantavirus. A
análise da reação em cadeia da polimerase (PCR) pode
também ser utilizada para propósitos diagnósticos.
25
A terapia é principalmente de suporte, com cui-
dados intensivos, suporte ventilatório e reposição de
volume cuidadosa e uso precoce de inotrópicos.
26
Esse
suporte deve ser dado até que o sistema imunológi-
Galvão MGA, Santos MAR . Pneumonia na infância
Pulmão RJ 2009; Supl 2:S59-S63 S63
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co do paciente elimine o vírus. Se bem que ribavirina
como tratamento antiviral tenha sido usado no passa-
do, recentes estudos têm mostrado benefícios discu-
tíveis.
25,27
Esta entidade deve ser considerada no diag-
nóstico diferencial quando os pacientes apresentam
uma possível exposição epidemiológica e sintomas
relacionados com este quadro, pois a gravidade da si-
tuação deve merecer uma terapia intensiva precoce.
25
Bártholo TP, Bártholo RM . Pneumonias virais
S64 Pulmão RJ 2009; Supl 2:S64-S67
Antibióticos por via inalatória – uma opção para
prevenção e tratamento das pneumonias.
Inhalatory antibiotics - an option for prevention and treatment of pneumonias.
João Mariné
1
.
1. Médico responsável pelo Serviço de Pneumologia do Hospital do Andaraí.
Endereço para correspondência: João Mariné. Hospital do Andaraí, Serviço de Pneumologia, Unidade de Pacientes Internados, Rua Leopoldo, 280, 7º andar,
Andaraí, CEP 22041-170, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Tel.: 2575-7092.
RESUMO
O tratamento das pneumonias hospitalares ou associadas à ventilação mecânica representa, ainda hoje, um grande desafo,
seja pela presença de bactérias resistentes, pela concentração inadequada de antibióticos no tecido pulmonar e pelos efeitos
colaterais dos antibióticos utilizados. Este trabalho tem como fnalidade realizar uma revisão da literatura em relação à possibi-
lidade da utilização de antibióticos, por via inalatória, na prevenção e no tratamento destas pneumonias. Apesar do pequeno
numero de trabalhos e de pacientes avaliados, existem evidências que nos permitem recomendar o uso desta via como alter-
nativa de tratamento para estas pneumonias.
Descritores: Antibiótico inalado, pneumonia hospitalar, pneumonia associada à ventilação mecânica.
ABSTRACT
The treatment of nosocomial pneumonia or ventilation-associated pneumonia is a challenge, by the presence of resistant
bacteria, the inadequate concentration of antibiotics in the pulmonary tissue and the side efects of the used antibiotics.This
study aims a review of the literature in relationship to the use of inhalatory antibiotics in the prevention and treatment of
pneumonia.Despite few trials and patients evaluated there are evidence that permits to indicate the use of inhalatory anti-
biotics as a alternative to the treatment of this group of pneumonias.
Keywords: Inhaled antibiotic, nosocomial pneumonia, ventilation associated pneumonia.
Mariné J . Antibióticos por via inalatória
Artigo original
INTRODUÇÃO
O tratamento das pneumonias hospitalares, em
certas ocasiões, apresenta algumas difculdades, por
vezes relacionadas com o mau rendimento dos mé-
todos diagnósticos na tentativa de identifcação do
agente causador da infecção. Isto gera a necessidade
da instituição de esquemas antibióticos empíricos de
tratamento, ou, em outras situações, o desenvolvimen-
to de resistência, pelo uso indiscriminado dos antibió-
ticos, e sua má concentração a nível pulmonar quando
administrados sistemicamente, notadamente drogas
frequentemente usadas, como betalactâmicos, amino-
glicosídeos e vancomicina.
1-3
A administração de drogas por via inalatória cons-
titui o fundamento do tratamento de doenças brônqui-
cas e pulmonares, como asma e doenças pulmonares
obstrutivas crônicas.
4,5
As orientações atuais reforçam
a necessidade da instituição do tratamento por via
inalatória, tendo em vista maior efcácia e menor inci-
dência de efeitos colaterais. Baseados nos bons resul-
tados obtidos com o uso de antibióticos inalados, em
pacientes portadores de fbrose cística e de bronquiec-
tasias
6-12
e, mais recentemente, em pacientes portado-
res de traqueobronquite nosocomial,
13,14
tem havido
grande interesse no desenvolvimento de esquemas de
tratamento e no aperfeiçoamento de métodos de libe-
ração de medicações, na prevenção e no tratamento
de pneumonias hospitalares e associadas a ventilação
mecânica.
15,16
A maior experiência acumulada no uso de antibi-
óticos inalados é com o grupo de aminoglicosideos,
principalmente nos pacientes portadores de fbrose
cística, com a fnalidade de erradicar a colonização
por Pseudomonas aeruginosa e, assim, prevenir pos-
Pulmão RJ 2009; Supl 2:S64-S67 S65
volvidas e não havia o uso de culturas quantitativas;
alguns estudos usavam antibióticos instilados nos
tubos traqueais, e não aerossolizados, o que criava
uma distribuição irregular nos pulmões; todos os
pacientes incluídos nos estudos eram de Unidades
de Terapia Intensiva e. independente do risco para
o desenvolvimento de pneumonia, todos os pacien-
tes usaram antibióticos durante todo o período de
permanência na Unidade de Terapia Intensiva. Estes
últimos fatores foram responsáveis pelo aumento
da resistência bacteriana que se observou nestes
trabalhos.
Os estudos mais recentes na prevenção de
pneumonias tiveram como base a limitação dos
pacientes de alto risco para o desenvolvimento de
pneumonias e a limitação da duração do tratamen-
to.
29-31
Estes estudos mostraram que a limitação da
profilaxia diminui, de modo significativo, a incidên-
cia de pneumonias, sem o aparecimento de doença
provocada por germes atípicos ou o desenvolvimen-
to de resistência bacteriana.
TRATAMENTO
Os resultados do tratamento das pneumonias
hospitalares ou associadas a ventilação mecânica
mostram 75% de resultados favoráveis, com todo o
espectro de antibióticos disponíveis. As taxas de cura,
quando se trata de infecção provocada por bactérias
multiresistentes, como P. aeruginosa ou S. aureus, são
em torno de 50%.
Os trabalhos envolvendo o tratamento de pacien-
tes com pneumonia hospitalar usando antibióticos
aerossolizados são raros e envolvem um numero pe-
queno de pacientes, quando comparados com os tra-
balhos relacionados à prevenção.
Os antibióticos mais frequentemente utilizados
nos estudos publicados são os do grupo dos aminogli-
cosideos e do grupo das polimixinas, principalmente
da colistina, que foi abandonada durante muito tempo
devidos aos seus efeitos colaterais.
Aminoglicosideos
Em uma revisão realizada por Wood
3
, seis dos
sete trabalhos revisados, que utilizaram aminoglico-
sídeos em aerossol ou instilados em tubos traque-
ais, mostraram resultados positivos no tratamento
de pneumonias hospitalares. O trabalho que incluía
o maior número de pacientes
32
mostrou que houve
melhores resultados nos pacientes que utilizaram
antibióticos sistêmicos associados aos instilados em
tubos endotraqueais.
Mesmo em pacientes imunocomprometidos,
como os portadores de doença neoplásica maligna,
tem-se obtido sucesso no tratamento de pneumonias
associadas a ventilação mecânica, provocadas por bac-
térias Gram-negativas com o uso de aminoglicosideos
inalados.
33
Mariné J . Antibióticos por via inalatória
síveis infecções, frequentes neste grupo de pacientes.
Mais recentemente, o uso de derivados da polimixina
B, abandonado durante muito tempo pelos efeitos
colaterais graves, tem despertado grande interesse
de pesquisadores pela ação importante contra bac-
térias multi-drogas resistentes, como o próprio Pseu-
domonas e Acinetobacter baumanni e pela demons-
tração de menor toxicidade renal do que relatada em
trabalhos mais antigos.
17-20
Embora existam trabalhos demonstrando a efetivi-
dade da ação de antibióticos liberados através de dispo-
sitivos manuais inalatórios com pó seco (dry powder), em
pacientes com fbrose cística
21
e com pneumonias, seja
na prevenção ou no tratamento, recomenda-se o uso de
nebulizadores, já que a quantidade de medicação inala-
da é quatro vezes maior com o uso de nebulizadores do
que com outros dispositivos manuais.
22
Uma parte con-
siderável dos pacientes candidatos a receber medicação
por via inalatória está sob ventilação mecânica, e existe
um numero muito grande de fatores que interferem na
quantidade de deposição de medicação no trato res-
piratório inferior que necessitam ser controlados. Estes
fatores e a melhor maneira de administrar medicações
por via inalatória foram objetos de recente e exaustiva
revisão publicada por Dhand, em 2008.
15

PREVENÇÃO
O desenvolvimento de medidas profláticas de
pneumonias, em pacientes internados, continua sen-
do objeto de pesquisas. As recomendações atuais
permanecem sendo: manter a cabeceira dos leitos
elevada, evitar o uso de sedativos, manter um controle
severo da glicemia e intensifcar as medidas habituais
de controle de infecção. Apesar destas medidas, qua-
se 30% dos pacientes submetidos à ventilação mecâ-
nica desenvolvem pneumonia.
23
Uma medida efetiva
de prevenção teria um enorme impacto no desenvol-
vimento destas pneumonias. Os primeiros trabalhos
que estudaram o uso de antibióticos na prevenção
das pneumonias usaram, principalmente, instilação de
medicação através de tubos endotraqueais.
24,25
Foram
estudos pequenos, com resultados discordantes, além
de mostrarem desenvolvimento de resistência em um
numero considerável de pacientes que usaram ami-
noglicosideos. Os trabalhos realizados nos anos 70 e
80 do século passado
26-28
não mostraram redução es-
tatisticamente signifcativa nas taxas de ocorrência de
pneumonia hospitalar e um deles
28
relatou aumento
da mortalidade devido a pneumonia, no grupo trata-
do com antibióticos aerossolizados, e emergência de
organismos atípicos, causando pneumonia hospitalar.
Todos estes fatos fzeram com que a pesquisa e o uso
de antibióticos por aerossol para prevenção de pneu-
monias fcasse abandonado por mais de 10 anos.
Os maus resultados destes estudos se deve-
ram a vários fatores: as técnicas de diagnóstico de
pneumonia, na época, não eram ainda bem desen-
S66 Pulmão RJ 2009; Supl 2:S64-S67
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Colistina
A colistina é um antibiótico do grupo das polimi-
xinas, que são um grupo muito efciente no tratamento
da maioria das infecções provocadas por bactérias Gram
negativas, e tem sido usada, atualmente, no tratamento
de infecções por Pseudomonas e por Acinetobacter-
multidroga resistentes, apesar dos efeitos colaterais,
principalmente relacionados a nefro e neurotoxicidade.
A maior limitação dos trabalhos que utilizaram
colistina como antibiótico aerossolizado é o pequeno
número de pacientes avaliados.
34,35
O trabalho com o
maior número de pacientes, 71
36
, mostrou erradicação
microbiológica, tanto de Pseudomonas quanto de Aci-
netobacter, em cerca de 92% dos pacientes, mas os re-
sultados são discutíveis, já que cerca de um terço dos
pacientes não apresentavam pneumonia e sim coloni-
zação de vias aéreas.
Tem sido utilizada colistina inalada no tratamento
de pneumonias em pacientes imunocomprometidos.
Em pacientes HIV-positivos, existem relatos de bons
resultados no tratamento de pneumonias provocadas
por Pseudomonas aeruginosa.
37,38
Outros antibióticos
Outros antibióticos também foram utilizados em
trabalhos clínicos, para verifcar a efetividade do uso
de beta-lactamicos aerossolizados,
39
com bons resulta-
dos quando associados ao uso sistêmico de cefotaxi-
me e ceftazidime.
Existem trabalhos que utilizaram vancomicina por
aerossol para erradicação de colonização por S. aureus
multiresistente,
40
mas não existem descrições do uso
de vancomicina no tratamento por via inalatória.
CONCLUSÕES
Apesar do pequeno número de trabalhos e de pa-
cientes tratados, o uso de antibióticos por via inalatória
é recomendado pela ultima publicação da ATS/IDSA.
1

A recomendação das sociedades pneumológicas é em
relação ao desenvolvimento de trabalhos que incluam
um maior numero de pacientes e melhores desenhos
metodológicos, para que se possa, defnitivamente,
recomendar o uso rotineiro de antibióticos por via
inalatória, como parte do tratamento de pneumonias
hospitalares ou associadas a ventilação mecânica.
Mariné J . Antibióticos por via inalatória
Pulmão RJ 2009; Supl 2:S64-S67 S67
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S68 Pulmão RJ 2009; Supl 2:S68-S69
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A Pulmão RJ, ISSN 1415-4315, órgão ofcial da So-
ciedade de Pneumologia e Tisiologia do Estado do Rio
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Texto (a partir da página 4)
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Metodologia: incluindo o desenho do estudo, defni-
ções, considerações éticas em trabalhos envolvendo
humanos e a análise estatística utilizados.
Resultados: numa seqüência lógica, sem necessidade
de repetir os dados de tabelas e gráfcos, mas enfati-
zando ou resumindo os dados importantes.
Discussão: destaque para os dados importantes, cor-
relacionando-os aos conhecimentos já estabelecidos.
Comente as limitações e méritos do estudo e conclua
com recomendações.
Agradecimentos: se houver
Referências: recomendamos o sistema seqüencial, onde
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mero de cada citação deve aparecer sobrescrito em
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(Arial 12), sem parênteses e após pontuação, se hou-
ver. As regras para as referências devem seguir o “Es-
tilo Vancouver”, conforme defnidas pelo International
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tre parênteses antes dos dois pontos), do número da
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Pulmão RJ 2009; Supl 2:S68-S69 S69
primeira página e da última, separados por um hífen,
omitindo os dígitos duplicados. Exemplo: Cummings
SR, Lillington GA, Richard RJ. Estimating the probabil-
ity of malignancy in solitary pulmonary nodules. Am
Rev Respir Dis 1986;134: 449-52. Atente ao uso do es-
paço, demonstrado na referência acima. Outros exem-
plos, incluindo livros, capítulos de livros, trabalhos em
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icmje.org> ou <http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_
requirements.html> ou JAMA 1993;269:2282-6.
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Sociedade de Pneumologia e Tisiologia
do Estado do Rio de Janeiro (SOPTERJ)
REGIONAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA
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Sumário Content Editorial Editorial
Temas de atualização em Pneumonias. Rogério de Mattos Bártholo. S1

Artigo original Original Article
Imunidade inata e a importância dos receptores Toll-similar. The innate immunity and the importance of the toll-like receptors. Rogério de Mattos Bártholo, Thiago Prudente Bártholo. Colonização bacteriana do trato respiratório. Bacterial colonization of the respiratory tract. Eucir Rabello. Pneumonia adquirida na comunidade – aspectos recentes. Community-acquired pneumonia – recent aspects. Rogério de Mattos Bártholo, Thiago Prudente Bártholo. Estratificação de gravidade de pacientes com pneumonia adquirida na comunidade. Risk Assessment of patients with community-acquired pneumonia. Ligia Rabello, Jorge I. F. Salluh. Uso de corticosteróides sistêmicos nas pneumonias adquiridas na comunidade. Systemic corticosteroids in community-acquired pneumonia. Maíra M. Rosolem, Jorge I. F. Salluh. Pneumonia associada à ventilação mecânica. Ventilator-associated pneumonia. Deborah Motta de Carvalho Haringer. Pneumonias no imunodeprimido. Pneumonia in the immunocompromised host. José Manoel Jansen, Agnaldo José Lopes, Ursula Jansen. Pneumonia viral. Viral pneumonia. Thiago Prudente Bártholo, Rogério de Mattos Bártholo. Antibióticos por via inalatória – uma opção para prevenção e tratamento das pneumonias. Inhalatory antibiotics - an option for prevention and treatment of pneumonias. João Mariné.

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Instrução para autores Instructions for the authors

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ISSN 1415-4315

A Pulmão RJ tem por missão fazer prospecção, promover e divulgar trabalhos científicos e educativos para médicos, pesquisadores, professores, estudantes e demais partes interessadas, visando contribuir para a pesquisa e o desenvolvimento das melhores práticas médicas relacionadas ao tórax, com ênfase na pneumologia, no Brasil e no Mundo, por meio da distribuição trimestral de uma revista criativa e inovadora que reúne a opinião e a experiência dos mais competentes profissionais e entidades correlatas.
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PhD Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro .MD.MD University of Manchester and South Manchester University Hospital .MD. PhD Centro de Referência Prof.SC Fernando Augusto Fiúza de Melo . Meyer.RJ S3 .MD.MD.Ministério da Saúde . PhD Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública .RS Sidney Stuart Braman. FRCP Imperial College London and NHLI Division . PhD Universidade Federal de Santa Catarina e Global Initiative for Asthma .UK Carlos Alberto de Barros Franco .de Saúde do Estado de São Paulo .Ministério da Saúde .RJ Antonio Ruffino Neto . PhD Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro .MD.RJ Miguel Aiub Hijjar. PhD Universidade São Paulo e Faculdade de Medicina de Riberão Preto .MD. Hélio Fraga .RJ Miguel Abidon Aidé . PhD Universidade Federal do Rio Grande do Sul .SC Lúcia Helena Messias Sales .SP Antonio Segorbe Luis .MD.BA Margareth Pretti Dalcolmo . Federal do Rio de Janeiro e Univ.SP Giovanni Antonio Marsico .MD.MD Unirio Jorge Luiz da Rocha . PhD Universidade do Estado do Rio de Janeiro . PhD Escola Nacional de Saúde Pública da FIOCRUZ .MD Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro .MD. PhD Universidade Federal do Rio de Janeiro .MT Domenico Capone .MG Peter John Barnes .MD.MD.SP José Manoel Jansen . PhD Instituto Clemente Ferreira e Secret. PhD Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro .MD Hospital de Santa Maria . PhD Universidade Federal de São Paulo . PhD Universidade Federal do Rio Grande do Sul .RJ Editores Adjuntos Denise Duprat Neves .UK Renato Sotto-Maior . PUC/RIO José Roberto Jardim . PhD UFF Bernardo Henrique Ferraz Maranhão . US Stephen Townley Holgate .RJ Julio Abreu Oliveira .MD.PhD Global Initiative for Asthma (GINA) and for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) .SE Sergio Menna Barreto .USA Ricardo Marques Dias .EXPEDIENTE Editor Chefe Agnaldo José Lopes .MD.UK Suzanne Hurd . PhD Universidade Federal de Santa Catarina . PhD Universidade Federal do Rio de Janeiro .MD.RJ Clemax Sant’Anna . FCCP United States Food and Drug Administration .PA Marcelo Chalhoub Coelho Lima .MD Presidente da Sociedade Portuguesa de Pneumologia . FACP.UK Mauro Musa Zamboni . PhD Universidade do Estado do Rio de Janeiro Rogério Rufino .MD. PhD Universidade Federal de Juiz de Fora .MD.USA Thais Mauad . PhD Universidade Federal de Minas Gerais .UK Rui Haddad .RS José Dirceu Ribeiro .RJ Rodolfo Acatauassú Nunes . PhD UFRJ Pierre d’Almeida Telles Filho .RJ Hisbello da Silva Campos .RJ Martyn Partridge . Hélio Fraga .MD Centro de Referência Prof.MD.RJ Elizabeth Giestal de Araujo .MD.MD.MD.MD. PhD National Heart and Lung Institute and at Imperial College .MD. PhD Hospital Geral do Andaraí (MS) e Instituto de Doenças do Tórax (UFRJ) Helio Ribeiro de Siqueira .RJ Eduardo Pamplona Betlhem . MD Brown Medical School.MD Universidade Federal de Sergipe . PhD Unirio Cyro Teixeira da Silva Junior .RJ Nelson Rosário Filho . PhD Univ.MD.MD. Federal Fluminense .MD. PhD Universidade Federal do Mato Grosso .MD.RJ Edson Marchiori .RJ Emílio Pizzichini .MD. PhD Universidade de São Paulo . MS UFRJ Marcus Barreto Conde .MD. PhD Univ.MD.MD.MD.SP Vera Luiza Capellozzi .PR Paulo Augusto Camargos . FRCPath Southampton General Hospital .RJ Hermano Albuquerque de Castro .MD. PhD Universidade Federal do Paraná . PhD Centro de Referência Prof.MD.MD.MD HERJ Rafael de Castro Martins . Hélio Fraga .MD.MD. MS Instituto Nacional do Câncer .MD. do Estado do Rio de Janeiro e National Heart and Lung Institute . PhD Universidade de São Paulo . PhD UERJ-RJ Hugo Goulart de Oliveira .MD. PhD Universidade Federal do Rio de Janeiro .MD HESM Luis Paulo Loivos .MD.Ministério da Saúde .MG Leila John Marques Steidle .MD. PhD Universidade Federal do Rio Grande do Sul .RJ Antonio Monteiro da Silva Chibante .MD.SP José Roberto Lapa e Silva . PhD Instituto de Puericultura e Pediatria Martagâo Gesteira da Universidade Federal do Rio de Janeiro – RJ Clóvis Botelho . PhD Universidade Federal do Pará .MD. PhD Universidade do Estado do Rio de Janeiro .MD. MS Universidade do Estado do Rio de Janeiro .RS Alexandre Pinto Cardoso .MD. PhD Universidade Federal Fluminense . PhD Universidade Estadual de Campinas .SP Conselho Editorial Adalberto Sperb Rubin . MD.PT Robert J.PT Ashley Woodcock . PhD Universidade Federal Fluminense .MD.RJ Saulo Maia Davila Melo . Rhode Island Hospital.MD.

Bártholo RM . considerou a pneumonia uma das mais disseminadas e fatais de todas as doenças agudas. até os dias de hoje. pelo incentivo e idealização deste importante projeto. Este suplemento se propõe a apresentar artigos que abordem diversos aspectos relativos aos recentes temas relacionados a pneumonia. O Streptococcus pneumoniae e a Klebsiella pneumoniae foram identificados por Albert Frankel e Carl Friedlander. o desenvolvimento de várias classes de antibióticos. Ao Professor José Manoel Jansen. são enfocados. publicados na literatura. também. uma revisão de pneumonias adquiridas na comunidade e uma importante discussão da sua estratificação de gravidade. em especial. Nosso agradecimento é extensivo ao Editor Chefe da revista Pulmão RJ Dr Agnaldo José Lopes e a toda a sua equipe. uma visão do importante tema colonização de vias aéreas. uma palavra de gratidão. o comportamento de vários agentes etiológicos. diversos avanços foram alcançados nesta entidade. incluindo-se aí um melhor entendimento da doença. Rogério de Mattos Bártholo Editor Convidado A pneumonia é uma das enfermidades mais comuns e com grande potencial de gravidade para os seres humanos. A despeito desses avanços. Muito tempo após estes relatos. Este último. O primeiro cientista a identificar uma bactéria no pulmão de pacientes que faleceram por pneumonia foi Edwin Klebs. como o uso de corticosteróides na pneumonia adquirida na comunidade. Descreveu a pneumonia com a seguinte frase: “pneumonia has become the Captain of the Men of Death”. Maimonides descreveu com clareza os sintomas básicos da doença. em 1901. Os primeiros relatos de descrição de sintomas possivelmente relacionados à pneumonia foram descritos por Hipócrates e datam de quatrocentos anos antes de Cristo. contribuindo para a diminuição da mortalidade por ela ocasionada. As pneumonias virais e a pneumonia nosocomial são. Sir William Osler. persistem vários tópicos ainda não completamente definidos no diagnóstico e tratamento desta entidade. foi também o primeiro a introduzir o teste de Gram. Ao longo deste. Deixo aqui uma palavra de gratidão aos participantes da Comissão de Infecção da SOPTERJ. Aproveitamos a oportunidade para agradecer aos autores dos artigos pelo esmero na confecção dos textos que se refletiram na sua qualidade. Pulmão RJ 2009. o melhor acolhimento dos pacientes em unidades de pacientes graves e. que empresta o seu nome para descrever a pneumonia do lobo pesado pela Klebsiella pneumoniae. por volta de 1880. Aí se incluem estudo da imunidade inata e seus aspectos moleculares com ênfase na importância dos receptores Toll-similar. Temas atuais. O seguimento das diretrizes que emanam destes parece ser um fator muito importante para a abordagem e o tratamento de pacientes com pneumonia. pelo suporte. presidente da SOPTERJ. Isto bem refletia a importância da pneumonia no início do século passado. Recentemente. o uso de antibióticos por via inalatória e o uso preventivo de vacinas. Supl 2:S1 S1 . abordadas. tem sido realizada uma série de consensos sobre pneumonias. pelo grande apoio prestado. respectivamente. Prefácio Prefácio Temas de atualização em Pneumonias.

INTRODUÇÃO As defesas imunológicas do homem são compostas por um sistema de imunidade inata. As partículas inferiores a 10μm alcançam as vias aéreas inferiores. community-acquired-pneumonia.They have emphasized the importance of the Toll-like receptors in this defense mechanism in pneumonia. porém. Descritores: imunidade inata. enfatizando a importância dos receptores Toll-similar neste mecanismo de defesa na pneumonia. pneumonia adquirida na comunidade.1 MECANISMOS DE DEFESA DO PULMÃO A principal função do pulmão é efetuar a troca de gases com a atmosfera. por uma parte. que contém muitos agentes potencialmente nocivos. o que. S2 Pulmão RJ 2009. 324. Thiago Prudente Bártholo2. que constitui a superfície epitelial mais extensa do organismo. facilita a difusão dos gases. Não há conflito de interesse. CEP 20770-000. The innate immunity and the importance of the toll-like receptors. Médico do Serviço de Pneumologia do Hospital de Jacarepaguá. as secreções 1. onde diminuem as possibilidades de impactação. ou adquirida. Brasil. Trabalho realizado no Hospital de Jacarepaguá. por outra. Nas vias aéreas superiores. a secreção de interferon com a finalidade de induzir respostas do hospedeiro e a ativação das células NK (natural killer) compreendem a maioria das ações da resposta imune inata. as amígdalas e adenóides representam áreas de tecido linfóide secundário e são zonas especialmente dotadas para a eliminação de substâncias estranhas. antes que os mecanismos do sistema de imunidade adaptativa sejam ativados. e outro de imunidade adaptativa. toll-like receptors. o sistema imune inato usa seu sistema de defesa codificado contra os germes.com. da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Contudo. sala 306. O ar inspirado. Residente do Serviço de Pneumologia e Tisiologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto. Além deste efeito direto das mucinas. Imunidade inata e receptores Toll-similar Artigo original Imunidade inata e a importância dos receptores Toll-similar. ou natural. umas glicoproteinas. os mecanismos que regulam a indução inicial desses sinais estão ainda em estudo.2 BARREIRAS ANATÔMICAS E DEFESA INATA As fossas nasais são capazes de eliminar partículas maiores que 10-15μm. Como contrapartida. Supl 2:S2-S8 . que se iniciam nas fossas nasais e se extendem até os alvéolos e suas células fagocíticas.1 Enquanto a imunidade adaptativa repousa sobre respostas antígeno-específicas com o potencial para memória imunológica. RESUMO Os autores estudaram alguns aspectos da imunidade inata. Keywords: innate immunity. os mecanismos de resistência inata repousam sobre uma especificidade codificada para atacar os germes. Rogério de Mattos Bártholo1. E-mail: rogerio. tem uma área de contacto de 50-100m2 com a superfície epitelial do pulmão. Méier.(1) Em contraste à imunidade adaptativa.br. receptors Toll-similar. Bártholo TP . Tel: 22819894. entre outras substâncias. denominadas mucinas. 2. Endereço para correspondência: Rua Arquias Cordeiro.Bártholo RM. ABSTRACT The authors have studied some aspects of the innate immunity. Rio de Janeiro. a produção de mediadores e citocinas para recrutar novas células fagocíticas.bartholo@terra. RJ. o trato respiratório conta com numerosos mecanismos de defesa. Assim é que a fagocitose de patógenos mediada pelo complemento. devido à sua grande população de leucócitos residentes. A camada de muco que atapeta os brônquios contém. faz com que este órgão seja particularmente susceptível à infecção. Esta complexa tarefa se realiza através de uma interface alvéolo-capilar. mas aumentam as chances de sedimentação na mucosa. Mestre em Pneumologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).O primeiro serve como uma linha inicial de defesa contra infecções. que são capazes de se unir aos microorganismos e neutralizá-los.

para manter a esterilidade do pulmão. a eliminação dos microorganismos.24 Um ponto Pulmão RJ 2009. a lactoferrina.19 A persistência dos neutrófilos leva à injúria pulmonar. assim como afetar a função do macrófago alveolar no pulmão. fígado e cérebro. as últimas sendo intimamente associadas com a manutenção do glutation reduzido pela glutation redutase e com a síntese de glutation pela gama-glutamil cisteina sintase. na defesa antioxidante básica oferecida pelas enzimas antioxidantes. Várias células pulmonares.18 Após o clearance das bactérias. e bastante pequenas. De fato. geram radicais livres sob condições normais de forma não enzimática.21. portanto. e a não resolução de um infiltrado em uma pneumonia pode resultar na síndrome da angústia respiratória aguda.10. por detoxificar espécies de oxigênio reativo. As partículas ao redor de 4μm de diâmetro têm mais probabilidade de alcançar os alvéolos. existe uma variabilidade individual nos níveis dessas enzimas. direta ou indiretamente. entre a maioria dos órgãos. porque ele é diretamente exposto às mais altas tensões de oxigênio. associada com a expressão de enzimas antioxidantes específicas nessas células.16.6 A primeira espécie reativa de oxigênio produzida na via de redução do oxigênio para água é o anion superóxido. tem-se mostrado que o pulmão humano expressa diversas outras enzimas com capacidade de consumir H2O2. que. quando as defesas no local são sobrepujadas. o radical hidroxila e o peroxinitrito. para impactar precocemente na mucosa da via aérea. no mínimo.17 O sucesso da resolução da pneumonia bacteriana é dependente de uma resposta imune coordenada com recrutamento de neutrófilos. mediada pela apoptose de células recrutadas e clearance por fagocitose. além das barreiras anatômicas. resistentes ao estresse oxidativo. A exposição prolongada a um agente oxidante pode levar a alteradas defesas antimicrobianas.23 As espécies reativas de oxigênio foram consideradas o maior mecanismo de defesa antimicrobiana do hospedeiro mediado pelos neutrófilos. Bártholo TP . a pressão parcial de oxigênio local ao nível alveolar é muito mais alta que em outros órgãos vitais.3 As bactérias tem um tamanho ótimo (1-5μm) para alcançar os alvéolos. supostamente. então. os mais importantes sendo o peróxido de hidrogênio. com a conseqüente geração de radicais livres.4 ESTRESSE OXIDATIVO DO PULMÃO O pulmão representa um tecido único para o estresse oxidativo. Um componente típico na maioria das alterações e infecções pulmonares é a inflamação e a ativação de células inflamatórias. contudo.8 Os oxidantes ativam diversas reações na regulação de fatores de transcrição.22 A produção de espécies reativas de oxigênio nos neutrófilos é grandemente dependente do sistema nicotinamida adenina dinucleotídeo fosfato reduzido (NADPH).15 Além dessas enzimas antioxidantes clássicas. têm de haver outros mecanismos.7 Além de causar toxicidade para a célula e para o DNA.11 Numerosos mecanismos enzimáticos participam na degradação da H2O2 no pulmão. dado que são bastante grandes. há muitas substâncias antimicrobianas (como as defensinas.14. as substâncias oxidantes participam na regulação da homeostasia das células normais e modulam as vias de sinalização associadas com crescimento e proliferação celular. tais como a do fator nuclear kB. a fibronectina. Imunidade inata e receptores Toll-similar brônquicas facilitam a eliminação de partículas através do sistema mucociliar. Além disso. Por conseguinte. especialmente no pulmão. o sistema de complemento.(5) Os oxidantes são compostos que transferem átomos de oxigênio ou ganham elétrons em uma reação química. Por exemplo. a lisosima. são associados com a indução de enzimas antioxidantes no pulmão. e as enzimas citoplasmáticas e enzimas gerando oxidantes ligadas às membranas (ex: a nicotinamida adenina dinucleotideo fosfato oxidase reduzida (NADPH). diferem profundamente em sua resistência ao estresse oxidativo. Supl 2:S2-S8 S3 . utilizando ambas as espécies de oxigênio reativo (ROS) e as proteases associadas aos grânulos. constituem o principal mecanismo protetor do tecido pulmonar contra injúria mediada pelos radicais livres. As mais importantes enzimas de limpeza do H2O2 são a catalase e as glutation peroxidases. Os locais primários de produção de radicais de oxigênio são a cadeia de transporte de elétrons na mitocôndria.5 As superóxido dismutases são o único sistema que decompõem radicais superóxidos até água e.12 Um fato típico na defesa do pulmão humano é o alto conteúdo de glutation no fluido de revestimento epitelial (aproximadamente 140 vezes mais alto que aquele no sangue circulante)13 e. que participa na geração de outros metabolitos tóxicos. incluindo as células pulmonares. Portanto.20 Os neutrófilos matam os microorganismos.Bártholo RM. A maioria das células vivas. desempenham um significativo papel contra o estresse oxidativo. por via da auto-oxidação. as células alveolares tipo II expressam altos níveis de superoxidodismutases e catalase10 e são. para evitar ser exaladas. A expressão da maioria dessas enzimas está concentrada nas vias aéreas e nos macrófagos alveolares. uma fase de resolução. baseado nisto.9 As enzimas antioxidantes. as imunoglobulinas e as colectinas ) com propriedades bactericidas que facilitam. tem-se sugerido que o glutation e as enzimas associadas com a sua manutenção constituem-se em um dos mecanismos de defesa básicos do pulmão humano. Os macrófagos alveolares tem alta expressão de catalase e consomem H2O2 principalmente por esta.7. que é. evita a injúria tecidual por neutrófilos ativados. tais como coração. a sintase do óxido nítrico e a xantina oxidase). que se tem mostrado desempenhar um papel no desenvolvimento de doenças pulmonares relacionadas a oxidantes.

reconhecendo componentes moleculares de microorganismos. muitos processos fisiológicos nesses organismos compartilham moléculas homólogas. O início de uma resposta imunológica orquestrada pelo macrófago alveolar requer o reconhecimento do patógeno. com objetivo de orientar a manipulação terapêutica seletiva da resposta inflamatória na pneumonia. efetivamente. lipopolissacarídios.29 Um dos componentes extremamente importantes da imunidade inata são os receptores Toll-similar.30 Os receptores Toll-similar. As marcas da resposta imune inata incluem a capacidade de reconhecer as estruturas que estão presentes em um grande número de microorganismos. são sensores sobre as células do sistema imune inato que reconhecem padrões moleculares exibidos pelos patógenos (Tabela 1). Algumas dessas PMAPS são moléculas bacterianas. proliferação e recrutamento celular. presentes em numerosos diferentes tipos de células. no homem.29 Ele funciona para. são necessários mecanismos de defesa adicionais. tais como lipopeptídios. Porque existem várias moléculas que contribuem para a morte microbiana e a injúria pulmonar. é transmitida através da membrana celular até o núcleo celular.25. levando à ativação. ou é constituído por organismos encapsulados mais virulentos.26 Em casos de pneumonia fatal não há.Bártholo RM. cada um dos quais expressa um receptor de antígeno codificado por gens rearranjados. Esta envolve proteínas codificadas na linha do germe para detectar e matar microorganismos. diferenciação. portanto serve. induzir uma resposta inflamatória para deter uma infecção potencial. Essa importante informação. e são diferentes dos “próprios”. Este S4 Pulmão RJ 2009. bactérias visíveis. a ativação e orientação de uma resposta imune adquirida que.31 Os receptores Toll-similar compreendem uma família de receptores de proteínas de superfície celular. a Drosophila melanogaster. os quais são denominados padrões moleculares associados ao patógeno (PMAPS). a maioria dos microorganismos encontrados e. São o maior mecanismo pelo qual o hospedeiro reconhece que há um microinvasor presente. a ativação de mecanismos efetores que destruirão. com freqüência. São os já mencionados padrões moleculares associados aos patógenos. se o inóculo que se aspira é importante. freqüentemente. rapidamente. sem requerer uma exposição prévia. e a detecção de moléculas que contribuem para esse desequilíbrio em infecções específicas. ambas.27 Uma resposta inflamatória desregulada e excessiva produção de fatores microbicidas contribuem para a mortalidade. Sem dúvida. para impedir o desenvolvimento de uma pneumonia. flagelina e CpG DNA.30 As estruturas que se ligam aos receptores Toll-similar (TLRs) são moléculas altamente conservadas e presentes em muitos patógenos. esses fatores defensivos nem sempre são suficientes para evitar a infecção bacteriana. dentro de horas. Imunidade inata e receptores Toll-similar de vista alternativo propõe que fluxos de íons. também. ainda. dos macrófagos alveolares. dos quais até hoje foram descritos cerca de 15 tipos diferentes. no entretanto.32 Esses receptores são bastante homólogos à família do receptor de interleucina 1(IL-1). será voltada especialmente para os germes persistentes. Nessas circunstâncias. associados ao sistema NADPH oxidase.2 Recentes pesquisas têm revelado a existência de uma via semelhante entre a mosca Drosophila e os mamíferos. Supl 2:S2-S8 sistema não é antígeno específico. detectar a presença de micróbios e então. A ativação das TLRs leva à expressão de muitos gens envolvidos nas respostas inflamatórias aos patógenos. que se constituem na primeira linha de defesa celular pulmonar nos indivíduos sadios. Bártholo TP . que funcionam em mamíferos. de que um microorganismo está presente no corpo. o único achado. e um persistente infiltrado neutrofílico no pulmão é. através da expansão clonal de linfócitos. iniciar respostas imunes contra o tecido injuriado.30 Outros PMAPs reconhecidos pelas TLRs incluem moléculas associadas a vírus e fungos. porém excessivo recrutamento de neutrófilos e a retardada apoptose são nocivos para o hospedeiro. e à proteína Toll da Drosophila. Um exemplo disso é o que ocorre na resposta imune inata. o entendimento dos elementos necessários e suficientes para cada processo. Ao invés disto. Ao contrário desta. são desejáveis. tanto que grupos de gens específicos podem ser ativados para desencadear uma resposta apropriada. A imunidade inata é um antigo sistema que provê os organismos multicelulares com mecanismos de defesa imediatamente disponíveis contra uma grande variedade de patógenos. imediatamente. basicamente. Alguns receptores Toll-similar podem. não parecem nada semelhantes. para a injúria pulmonar aguda. sempre prontos para responder a uma invasão de microorganismos. como primeira linha de defesa. a imunidade adquirida envolve linfócitos B e T.21 Espécies reativas de oxigênio e proteases associadas aos grânulos derivados dos neutrófilos contribuem. A eliminação dos microorganismos que alcançam os alvéolos depende.1 Os seres humanos e a mosca das frutas. Tradicional paradigma sugere que neutrófilos produzindo espécies reativas de oxigênio são importantes para a limpeza bacteriana. ativam proteases associadas aos grânulos para mediar a morte bacteriana.30 . e a possibilidade de que os patógenos cheguem às vias mais distais dos pulmões e proliferem de forma descontrolada é maior. ele distingue patógenos como grupos. mannans.28 RECONHECIMENTO DO PATÓGENO As barreiras anatômicas e os peptídios antimicrobianos das vias aéreas compõem elementos constitutivos da defesa pulmonar no hospedeiro saudável. em relação ao transporte de fatores de transcrição envolvidos na indução da imunidade inata.

denominadas padrões moleculares associados aos patógenos.33 Os receptores Toll-similar são os homólogos nos mamíferos dos receptores Toll da Drosophila. O domínio TIR tem sido ligado a cinco moléculas adaptadoras: MyD88. Pulmão RJ 2009. são os chamados domínios Toll/Interleucina-1 (TIR). TLR7. HMGB1=grupo de alta mobilidade. Enquanto os receptores Toll-similar buscam o reconhecimento ao nível das membranas celulares (membranas plasmática e endossômica).1 A informação é transmitida via uma cascata de sinalização molecular até o núcleo da célula. fungos. O componente extracitoplasmático dos TLRs consiste de sequências que são ricas em leucina. para ativar e dimerizar oTLR4 e passar o sinal através da membrana celular. TRAM (molécula adaptadora relacionada ao Trif) e SARM (proteína contendo SAM e ARM)33 (Figura 1). TRAM e TRIF) para iniciar uma cascata de sinalização molecular que leva à ativação de gens. tais como DNA bacteriano. sinalizando para induzir a ativação do NF-kB que se desloca do citoplasma para o núcleo da célula e. TLR4. que interagem com os ligantes padrões moleculares associados aos patógenos dos organismos agressores. que são homólogos ao domínio de sinalização do receptor de interleucina-1 (IL-1R). converge ao nível do domínio TIR. TLR8 e TLR9 são encontrados primariamente nas membranas endossômicas. Três famílias de RRPs incluem os receptores Toll-similar (TLRs). Lipopolissacarídeos. peptidoglicanos. TLR11. Nessa figura. Tem sido difícil documentar a ligação física direta entre os ligantes PMAPS e os TLRs e. a proteína de ligação ao lipopolissacarídio. tais como bactérias. TLR1. possa ser iniciada. CD14. TLR4. TLR5. em alguns casos. TIRAP/ MAL. Bártholo TP . os receptores NOD-similar e os receptores RGIsimilar. referidos como domínios TIR. Trif (adaptador contendo o domínio TIR induzindo Interferon-beta). TLR8 e TLR9 estão localizados nos endossomas.1 Os receptores Toll-similar são divididos em duas categorias de grupos de receptores de membrana.Bártholo RM. Imunidade inata e receptores Toll-similar Tabela 1 . classe-específicas e resistentes à mutação. TLR5 e TLR6 estão localizados sobre a superfície celular. Os domínios citoplasmáticos dos receptores Toll-similar. patógenos. TLR7.Padrões moleculares reconhecidos pelos receptores Toll-similar como associados a perigo. lipopolissacarídeos (LPS) é ilustrado como uma estrela interagindo com a proteína de ligação do polissacarídeo(LBP) e as moléculas acessórias CD4 e MD2. ácido lipoteicóico. Esses receptores são proteínas transmembrana que contém domínios extracelulares compostos por regiões ricas em leucina. Por exemplo. aí.33 Os receptores Toll-similar são diferencialmente ativados por uma variedade de padrões moleculares associados a patógenos. os receptores tipo TLR3. TLR10. Os receptores Toll-similar tipo TLR1. e MD2 facilitam a ligação entre do LPS ao TLR4. os receptores NOD-similar e RIG-I-similar são intracelulares. combater os agentes infecciosos. Supl 2:S2-S8 S5 . eficiente sinalização pelos ligantes PMAPS requer a presença de moléculas acessórias. TLR6. Por outro lado. TLR12 e TLR13 são tipicamente associados com a membrana da superfície celular. Esses domínios interagem com até 4 moléculas adaptadoras (MyD88. MAL (adaptador MyD88-similar)/TIRAP (proteína adaptadora contendo o domínio TIR). constitutivamente expressam grupos de moléculas. através dos denominados receptores de reconhecimento de padrão (RRP). tal como a indução de expressão de quimocinas e citocinas. Abreviaturas: GP=glicoproteina. tanto que uma adequada resposta celular. TLR2. A ativação dos receptores Toll-similar específica. expressa gens inflamatórios para Figura 1 – Receptores Toll-similar humanos e suas estruturas. HSP=heat shock proteina Portanto. O componente citoplasmático dos TLRs contém domínios conservados. TLR2. por um padrão molecular associado ao patógeno (PMAP). Células do hospedeiro desenvolveram sistemas de resposta imune inatas que reconhecem esses padrões moleculares. vírus e protozoários.

Estes ativadores incluem uma extensa lista de bactérias Gram positivas e Gram negativas. TLR3 e TLR9 em populações japonesas. a família NFkB/família Rel compreende 5 subunidades. por seu turno. no mínimo. Hoebe et al. tais como LPS. tais como os interferons e as interleucinas (IL-2. enquanto TLR4 (receptor Toll-similar 4) responde ao componente lipopolissacarídeo (LPS) das bactérias Gram negativas. p65(RelA). TLR2 (receptor Toll-similar 2) reconhece peptidoglicano solúvel. em europeus. tem sido compreendida a importância dos receptores Toll-similar no controle das infecções. algumas funções dos receptores Toll-similar têm-se mostrado independentes das vias MyD88 e Mal. Isto tem estimulado estudos genéticos para determinar se polimorfismos de um nucleotidio único nos gens do TLR são associados com atopia. chamadas p50. IL-6. Ligação ao S6 Pulmão RJ 2009. O NF-kB pode ser ativado por uma variedade relevante de sinais para a etiologia e fisiopatologia da infecção. um mecanismo primário do sistema imune inato. interleucina1β[IL-1β]). mediada pela proteína adaptadora MyD88. pode estar associado com atopia diminuída.Bártholo RM. mostraram que essas células.38 Evidência de estudos epidemiológicos tem mostrado uma associação entre alta exposição aos padrões moleculares associados a patógenos.33 Os receptores Toll-similar ativados diferencialmente desencadeiam a expressão de citocinas.35 Esses achados evidenciam que o sistema imune inato tem um mais alto grau de especificidade do que era pensado. Imunidade inata e receptores Toll-similar flagelina. p52.39 encontraram que havia uma terceira via na transdução do sinal. Uma segunda via. eles não são modificados durante uma resposta imune. que estabelece que a falta de uma pressão patogênica (aumentada higiene). NF-kB reside no citoplasma em uma forma fisicamente inativa. foi descrita como comum a todas as TLRs e como ativadora da secreção de citocinas. Isso levou à proposição da hipótese da higiene.37 Células imunes humanas expressam diferentes TLRs que reconhecem moléculas específicas presentes em patógenos. através da co-estimulação. O NF-kB induz a expressão de citocinas e quimocinas inflamatórias.30 Como os receptores Toll-similar são parte do sistema imune inato. Supl 2:S2-S8 TLR ativa cascata de sinalização e secreção de citocinas. Por exemplo. associado com proteínas inibidoras conhecidas como proteínas inibidoras do kB (denominada IkB). Por exemplo. Eles mostraram que a mutação responsável por este fenótipo susceptível era na proteína Trif. a partir de TLR2 e TLR4. protozoários.31 Como os padrões moleculares associados aos patógenos apresentam fortes capacidades imunoestimulatórias. tiveram grave alteração na secreção de IFN-β e outras citocinas inflamatórias. utilizem um grupo limitado de só poucos receptores de proteínas celulares codificados a linha de germes. enquanto TLR2 não é necessário para a resposta aos lipopolissacarídios.30 FATOR NUCLEAR KB O fator nuclear kB (NF-kB) é um fator de transcrição que desempenha um papel crítico na coordenação de ambas as respostas imunes inatas e adaptativas nas infecções. que era mediada pelo receptor Toll/IL-1. IL-16.43 . a ativação da célula T. um outro estudo não mostrou associação de atopia e polimorfismo em TLR2. Contudo. que tem importante participação quando a célula apresentadora de antígeno apresenta este ao linfócito T. geraram camundongos com alta susceptibilidade a viroses. Bártholo TP . por regular a expressão genética de muitos mediadores celulares. radicais livres e oxidantes.35 Os chamados receptores Toll-similar sinalizam.42 Em vertebrados. gerando hipersensibilidade aos alergenos. e TNF-alfa). tais como macrófagos e células dendríticas. dependendo da exposição a PMAPs. produtos bacterianos (ex: endotoxinas. muitos deles estão sendo estudadas como agentes potenciais de tratamento para doenças alérgicas. resulta em um sistema imune desequilibrado. IL-12. c-Rel e RelB.39 Hoebe et al.38 Uma via intracelular. primeiro geraram um camundongo deficiente em Trif e. com diminuídos níveis de doença atópica e asma. na infância precoce. por usar mutagênese química. viroses e componentes virais. TLR4 também aumenta a produção de B7. citocinas (ex: fator de necrose tumoral alfa. e o desenvolvimento de respostas imunes específicas desencadeadas pela imunidade inata. durante o início da vida. Os TLRs tem especificidade ligante. para distinguir entre micróbios infectantes. induzindo IFB-β (Trif ). Essas subunidades podem se homodimerizar ou heterodimerizar em várias combinações. quinze diferentes receptores Tollsimilar nos mamíferos.33 Há. porém é crítico para reconhecimento do peptidoglicano. Esses estudos contribuem para um melhor entendimento da interação entre patógenos e células imunes. dos quais quase todos com funções definidas em seres humanos.30 Um recente estudo sugeriu que um polimorfismo no TLR2 e TLR4. Em outro estudo.34 Por outro lado. próprios e não próprios. através de um mecanismo altamente conservado na evolução das espécies. dsRNA viral e zimosan fúngico. a partir desses camundongos. mediada pela proteína Mal/TIRAP. Nas células em repouso. promovendo.1. e iniciar o processo inflamatório. iniciando o desenvolvimento de respostas imunes específicas. então. TLR4 é crítico para resposta aos lipopolissacarídios. uma molécula co-estimulatória. ácido lipoteicóico e bactérias Gram positivas. e são passados para a progênie com pouca alteração genética. está envolvida em sinais. Uma dessas funções é a secreção de IFN-β induzida pela ativação de TLR3 e TLR4.40 e Yamamoto et al.41 os autores. parasitas.1 Nos últimos anos. para ativar o NF-kB1.36 É notável que células. IL-8. peptidoglicanos e ácido lipoteicoico).

Oxidants and the pathogenesis of lung diseases. Kang SW. Bártholo TP . Lab Invest 1995. Ann N Y Acad Sci 2000. 4. Marco JA. ativar este fator de transcrição. 14. Am J Physiol 1974. Expression of antioxidants enzymes in human inflammatory cells. Superoxide dismutases in the lung and human lung diseases. Trivedi S. Alveolar macrophage apoptosis contributes to pneumococcal clearance in a resolving model of pulmonary infection. Am J Respir Cell Mol Biol 1995. portanto criando um ciclo inflamatório auto mantido. Reactive oxygen species in cell signaling. Comhair SA.89:3503-21. Kleeberger SR. Matthay MA. Whyte MK. Malech HL. Gabella G. Raivio KO. Crapo JD. MacNee W. Marriott HM. Dockrel DH. Killing activity of neutrophils is mediated through activation of proteases by K+ flux. 171:5380-8. Kinnula VL. isto é. 2ª ed.13:434-41. 22. Contudo. Potma EO.416:291-7.42-44 A ativação do NF-kB requer a fosfoforilação de seus inibidores fisiológicos.45 Além do controle da resposta imune. A recente identificação da família de receptores Toll-similar tem descoberto alguns dos maiores segredos do sistema inato imune. portanto permitindo essas células mediarem suas funções antimicrobianas e imunológicas. Kinnula VL. Segal BH. 10.89:136-47. Thorax 2002.42 Logo.63:152-7. Waqrley A.Catalase and glutathione reductase protection of human alveolar macrophages during oxidant exposure in vitro.2):31-9. Paakko P. Lakari E. que são regulados pelo NF-kB (ex: TNF-alfa e IL-1β) podem. J Appl Physiol 1987. 18. por seu turno. Koistinen P. Roes J. até o núcleo celular. o NF-kB também modula a sobrevida de neutrófilos e a proliferação e diferenciação de linfócitos B e T no local da infecção. Am J Respir Crit Care Med 1999. North SL. 5. N Eng J Med 2000. ou melhorar respostas a infecção.44.41. Graulocyte apoptosis and its role in the resolution and control of lung inflammation. receptores envolvidos no reconhecimento imune. Holmegren A. Erzurum SC.57:157-64. mais tarde. e tem desencadeado um grande interesse no papel da imunidade inata na doença humana.A human homologue of the Drosophila Toll protein signals activation of adaptive immunity. Hellewell PG.342:1334-49. Soini Y. Antioxidant responses to oxidantmediated lung diseases.46 O sistema imune inato é crucial para nossa sobrevida diária e defesa contra as infecções. Granules of human neutrophilic polymorphonuclear leucocyte. Raivio KO.J Allergy Clin Immunol 2008. o NF-kB estimula a expressão de enzimas cujos produtos contribuem para a patogênese do processo inflamatório na sepse. Genetic. Am J Physiol Cell Physiol 2000. p. incluindo a ciclooxigenase-2. Crapo JD. The acute respiratory distress syndrome. Bolsover S. RahmanI. Crapo JD. Napankangas U. Pietarinen P.122:456-67. a forma indutível REFERÊNCIAS: 1. Medicina Respiratória. Prince LR. Kinnula VL. 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J Immunol 2003.73-81. onde se encontrava inativo. é possível que um balanço dinâmico exista entre o mecanismo de defesa e o papel inflamatório do NFkB. Sanchis Aldás J.279:L1005-L1028. Devlin RB. Soini Y. 19. Halliwell B. os IkBs. Cowland JB. Pietarinen-Runth P. 12.47 13. isto é.43 Como uma parte do controle de um feedback negativo do processo inflamatório.73:319. J allergy Clin Immunol 2005.43(supl. Gutteridge JM.7:1750-1757. Kaartenaho-Wiik Lakari E. Mecanismos de defense frente a agresiones aerógenas. esse balanço pode ser desregulado quando a infecção desencadeia uma resposta inflamatória sistêmica exagerada. Thannickal VJ. Izquierdo Alonso JL. Ridger VC.Bártholo RM. Am J Respir Crit Care Med 2003. 9. eds. Ciencewicki J. tais como membros do complexo de histocompatibilidade major. onde ele regula a expressão de centenas de gens que são importantes nas respostas imune e inflamatórias.116:241-49.16:534-54.Messina CG. Normal alveolar epithelial lining fluid contains high levels of glutathione. Nature 1997. Borregaard N. portanto provendo um mecanismo para limitar a sua própria ativação. Cantin AM. que aumenta a gravidade e a duração da resposta inflamatória. Lu H. 3. Hubbard RC Crystal RG. Blood 1997.42 Esses gens incluem gens para citocinas.42. Reeves EP. IkB. 11.283:L246-L255. Tosi MF. 20. Leto TL. Imunidade inata e receptores Toll-similar Estudos in vitro em células cultivadas e in vivo em modelos animais têm mostrado que a ativação deste fator de transcrição é rápido. Preston Hulbert P. Supl 2:S2-S8 S7 . Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2002. Fanburg BL. Kinnula VL.278:C118-C125. É importante notar que diversos desses mediadores inflamatórios. Kaartenaho-Wiik. Free radicals and antioxidants in the year 2000: a historical look to the future. 7. Infecciones pulmonares. levando à ativação prolongada do NF-kB e inapropriada expressão de moléculas tóxicas. Tierney DF. In: Martin Escribano P. e ocorre dentro de minutos após o desafio microbiano. Ince PG. Saily M. Terapêuticas tendo como alvo os receptores Toll-similar (como antagonistas ou agonistas) tem um enorme potencial para evitar inflamação.388:392-7.42. Crapo JD. Castro FR. Ware LB. Janeway CA. Eur Respir Dis 2000. e proteínas envolvidas na apresentação de antígenos. Jacobs HL. Medzhitou R.Clin Cancer Res 2001. Kinnula VL. Naranjo OR. Oxidative stress and regulation of glutathione in lung inflammation. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2002. 2. 6. receptores requeridos para aderência de neutrófilos e transmigração através das paredes dos vasos sanguineos. 8. Pulmão RJ 2009.Chang LY.167:160019. Ramos Seisdedos G.

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Endereço para correspondência: Eucir Rabello. das condições respiratórias e não respiratórias que alteram o equilíbrio entre bactérias e hospedeiro e dos métodos utilizados para prevenir a colonização bacteriana. Considera-se ter havido colonização se a mesma espécie bacteriana for identificada num local em duas culturas. Tel: (21) 25312074. é feita uma revisão dos mecanismos de defesa das vias aéreas.com. RESUMO A colonização bacteriana do trato respiratório desempenha um papel importante na patogenia das pneumonias. adherence. tanto do mundo externo quanto de secreções originadas na orofaringe e no estômago. graças a uma variedade de mecanismos que protegem as vias aéreas da aderência bacteriana e dos fatores de virulência. sala 2414. colonização. bacterial adherence factors. mas universalmente colonizadas por bactérias. respiratory and non respiratory condictions that modify the balance between bacteria and host and the methods used to prevent bacterial colonization. se fosse feita uma segunda cultura um dia mais tarde. Rio de janeiro.br Pulmão RJ 2009. A colonização é considerada anormal quando estão presentes bactérias com alta probabilidade de causarem doença. the airway’s defense mechanisms. Bacterial colonization of the respiratory tract. In this article. Nesse artigo. os seios paranasais normalmente são estéreis. aderência. sem evidências de uma resposta do hospedeiro. A tosse eficaz pode eliminar grande volume de material con- 1. Supl 2:S9-S11 S9 . As vias aéreas e o pulmão distalmente à carina normalmente são considerados estéreis. as cordas vocais e a angulação dos brônquios. are reviewed. como o nariz. Apesar de toda exposição. Centro.Rabello E .2 A mucosa respiratória está frequentemente exposta a bactérias e substâncias tóxicas. Descritores: bactéria. Brasil. É infreqüente o achado de bactérias distalmente às cordas vocais nas pessoas normais. ou mesmo numa única cultura. A boca e orofaringe são muito colonizadas por certas espécies de bactérias. E-mail: eucir@rio. 10. como conseqüência de refluxo gastroesofágico. desde que se possa esperar sua presença contínua. Aproximadamente 50% dos indivíduos normais aspiram secreções da orofaringe durante o sono. O termo colonização refere-se à persistência de microorganismos num local em particular. A despeito de sua contigüidade com as passagens nasais. CEP 20000-000. Rua da Assembléia. colonization. A porção anterior dos cornetos nasais e as passagens nasais são menos contaminadas. A colonização pode ser definida como a persistência de bactérias num local do corpo. o trato respiratório inferior permanece estéril. dos fatores de aderência bacteriana.2 A primeira linha de proteção do trato respiratório é formada por barreiras físicas. Eucir Rabello1. ou quando são colonizadas regiões normalmente estéreis. Também é comum a aspiração de pequenas quantidades de conteúdo gástrico. RJ. Professor Titular de Pneumologia da Universidade Severino Sombra. Chefe da Seção de Pneumologia do Hospital de Força Aérea do Galeão. ABSTRACT Bacterial colonization of respiratory tract plays an important pathogenic role in pneumonias. Keywords: bacteria.1 Alguns locais no trato respiratório são normalmente colonizados por certas espécies de bactérias. Colonização do trato respiratório Artigo original Colonização bacteriana do trato respiratório.

e abolição da tosse devido à transposição da glote.1.15 Existem estudos que mostram que a colonização bacteriana pode ser um dos fatores responsáveis pela formação de tecido granulomatoso em pacientes com stents traqueais e tubos em T. como IgA e lisozima.2 As bactérias desenvolveram muitos mecanismos que permitem a aderência à superfície do epitélio. As bactérias têm receptores que aderem aos polissacarídeos na superfície da célula epitelial. como o Streptococcus viridans. sendo este o mais provável fator de risco para a retenção de secreções e formação de pluggs. compostas por densos agregados de células microbianas embebidas em uma matriz viscosa produzida por elas mesmas e anexadas à superfície. possivelmente provocada pelo acúmulo de secreções abaixo do tumor.Rabello E . que estão localizados nas fímbrias (presentes nos microorganismos gram-positivos) ou pilos (presentes nos bacilos gram-negativos). mais os pacientes serão colonizados. Colonização do trato respiratório taminado. aureus e Pseudomonas aeruginosa. devido ao menor trauma provocado por esse procedimento.2 As fímbrias são filamentos protéicos delgados que se projetam da superfície da bactéria e a adesão ocorre quando sítios de ligação. Existem evidências in vitro de que a alteração de sacarídeos na superfície das células epiteliais associadas a doenças agudas podem levar a uma melhor aderência bacteriana. ao contrário da secreção mucosa reflexa que ocorre na presença de corpos estranhos. fato menos provável na broncoscopia flexível. A ligação de uma fímbria a um receptor é tecidoespecífica e espécie-específica. as bactérias elaboram produtos que resultam na hipersecreção de muco e toxinas. influenzae e Pseudomonas aeruginosa. o dano da mucosa expõe a matriz extracelular. como válvulas cardíacas artificiais. muitas intervenções terapêuticas com instrumentação do trato respiratório também provocam colonização. em suas extremidades. para que haja a liberação de produtos celulares inflamatórios que provocam dano às células epiteliais e permitem grande aderência. especialmente os fagócitos. de cateteres e de implantes plásticos.11 Assim como as doenças respiratórias e não-respiratórias podem levar a colonização bacteriana. sugerindo um mecanismo local que favorece a colonização. entretanto. ocorre dano da barreira epitelial pelo cuff e pela ponta do tubo.1. Pacientes portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) são cronicamente colonizados com bactérias.6 Quanto mais grave a obstrução.14 Os stents de vias aéreas também favorecem a colonização.7 Pacientes portadores de bronquectasias são frequentemente colonizados por germes como H. liberação de proteases que degradam anticorpos e formação de biofilmes. Para atuar contra o clearance de muco.2. Biofilmes são comunidades complexas de microorganismos.8 Naqueles com fibrose cística. A maioria dos estudos aponta para taxas de colonização bacteriana que variam de 20% a 80% em pacientes com doença obstrutiva estável. enquanto a presença da cápsula confere resistência contra as defesas do hospedeiro. Muitos dos organismos ‘culturados’ são da flora oral.6. pneumoniae e Moraxella catarrhalis são frequentemente culturados.12 Nesses pacientes. as bactérias se valem de mecanismos de heterogeneidade antigênica. Existem estudos que mostram a presença de Pseudomonas aeruginosa nas vias aéreas inferiores sem que haja colonização da orofaringe.3 As bactérias também podem liberar proteases e promover inflamação. Supl 2:S9-S11 Haemophilus influenzae. A perda da cápsula e a produção de fímbrias ou pilos facilitam a aderência à mucosa. entre outros.10 Parece que as bactérias têm a capacidade de aderir mais rapidamente às células traqueais de pacientes traqueostomizados que foram colonizados por Pseudomonas sp. reagem com receptores específicos situados na superfície das células do hospedeiro. que inibem a função ciliar. crescimento bacteriano na superfície do tubo protegida dos mecanismos de defesa das vias aéreas. Os biofilmes têm importância clínica por constituírem um mecanismo de colonização da superfície dos dentes. A intubação traqueal é sabidamente uma causa de colonização bacteriana. ainda. Há.1 Enquanto algumas bactérias são capazes de aderir à mucosa respiratória normal. sendo mais comum em pacientes com tumores centrais (73%) do que naqueles com tumores periféricos (23%). organismos potencialmente patogênicos como S10 Pulmão RJ 2009. onde bactérias como a Pseudomonas aeruginosa podem aderir mais prontamente.3 Existem evidências de que os microorganismos podem “ligar” e “desligar” a produção de apêndices extracelulares e de material capsular com incrível rapidez.4 Muitas doenças podem alterar os mecanismos de defesa do trato respiratório.8 Existem evidências de que doenças malignas endobrônquicas podem levar à colonização bacteriana. A próxima linha de proteção é formada por cílios das células epiteliais respiratórias e uma fina camada de muco que contém várias substâncias bactericidas. é comum a colonização do trato respiratório por S. do que às daqueles onde essa colonização não foi observada. a broncoscopia rígida poderia levar ao dano do epitélio respiratório e à consequente colonização bacteriana.13 Teoricamente.16 Várias linhas de investigação têm sido propostas para prevenir a colonização bacteriana do trato respiratório inferior. e promove a invasão tecidual. Para evitar a vigilância imunológica. o recrutamento de células fagocitárias e a própria barreira das células epiteliais.5. Doenças não-respiratórias também podem danificar os mecanismos de defesa do trato respiratório. O uso de agentes antissépticos ou antibióticos na orofaringe. estagnação de muco pela interrupção do movimento ciliar ascendente provocado pelo cuff.9 Muitos pacientes hospitalizados desenvolvem colonização da orofaringe com bactérias patogênicas. S. assim como a proteção contra os mecanismos de defesa do hospedeiro. como a clorexidina e as pastas de an- .

J Bronchol 2005.1459-64. Buccal cell carbohydrates are altered during critical illness.18(346):1383-93. 8. Niederman MS. Weinmeister KD.12:267–70. Biofilms. Sobradillo V. et al. The biology of bacterial colonization and invasion of the respiratory mucosa. Predisposing factors to bacterial colonization in chronic obstructive pulmonary disease. Colonização do trato respiratório tibiótico.17 A vacina para Haemophilus influenzae é usada para reduzir a colonização. Ann Intern Med 1984.100:795-800. Angrill J.94:881-7. diminuir a mortalidade em pacientes ventilados. Am J Respir Crit Care Med 1994. 7. et al. Wilson R. 2. Monso E.9:1523-30.18 Alguns achados sugerem que o uso de heparina. Ioanas M.20 Esse modelo poderá ser usado na aplicação de stents traqueobrônquicos. 9. AP. Dowling RB. Dal Nogare AR. Lower airway bacterial colonization in asymptomatic smokers and smokers with chronic bronchitis and recurrent exacerbations.Rabello E . and airway infection. N Engl J Med 2002. Riise GC. Eur Respir J 2002. Pulmão RJ 2009. Supl 2:S9-S11 S11 . onde a retenção de secreção tem sido um problema constante. Jackson AD. vol. Amilibia J. 1992. et al. Risk factors for lower airway adesão bacteriana às células do epitélio respiratório. têm resultado na redução das taxas de colonização em cães sob ventilação mecânica e em modelos in vitro. Respir Med 2000. bacterial colonization in chronic bronchitis. dextran e mannan podem bloquear a REFERÊNCIAS 1.19:326-32.150:131-4.14 (347):1110-1. 2002. ML. Ferranti RD. nos tubos endotraqueais. Eur Respir J 1999. Qvarfordt I. Rosell A. Johanson. Nutritional status and bacterial binding in the lower respiratory tract in patients with chronic tracheostomy.19 A impregnação com prata ou clorexidina. Diagnóstico das doenças pulmonares. WG Jr. AS. 6.13:343-8. Bacterial colonization of the airways: mechanisms and Consequences.21 2. Eur Respir J 1996. as exacerbações agudas e a inflamação crônica em pacientes com DPOC. Zalacain R. In Fishman. Baldo X. p. Merrill WM. Metersky.13:338-42. N Engl J Med. diminui a taxa de colonização e de pneumonia associada à ventilação mecânica sem. Andersson BA. et al. Bronchiectasis. 11. et al. Bonet G. 10. Bronchial bacterial colonization in patients with resectable lung carcinoma. antimicrobial resistance. contudo. 3. Eur Respir J 1999. 5. 2ª edição. Colonização bacteriana do trato respiratório. Barker AF. 4. Prince.

diversos aspectos com vistas à PAC estão ainda indefinidos e são objeto de estudo intensivo.8 Há evidências de que a aderência aos consensos para tratamento de PAC tem levado a melhoras clinicamente relevantes no seu prognóstico. Thiago Prudente Bártholo2. nos EUA.5 e uma taxa de mortalidade de 8% foi relatada para aqueles internados em enfermaria. mecanismos de resistência antibiótica e fatores de virulência. clinical features. enfocamos os aspectos clínicos. e-mail: rogerio. Rio de Janeiro. com partícular atenção aos mais recentes avanços nesta área.com. Bártholo TP . tais como fisiopatologia. por PAC. o diagnóstico e o tratamento da pneumonia em pacientes adultos imunocompetentes. para aqueles admitidos em unidades de terapia intensiva. a despeito da importância de seu impacto social. mais do que em outros fatores. diagnosis.1 É a mais comum causa de morte associada com doenças infecciosas nos EUA. ABSTRACT Community-acquired pneumonia is a major cause of morbidity.6 Contudo. Community-acquired pneumonia – recent aspects. Brasil. A aderência dos médicos aos consensos para tratamento de PAC pode reduzir. Descritores: pneumonia adquirida na comunidade. Rogério de Mattos Bártholo1. S12 Pulmão RJ 2009. têm sido estimados em nove bilhões de dólares. Supl 2:S12-S25 . aspectos clínicos. Mestre em Pneumologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).9-11 A definição de PAC não inclui a pneumonia associada aos cuidados de saúde. Rua Arquias Cordeiro. requerendo um grande consumo de recursos econômicos e sociais. as internações hospitalares e melhorar o prognóstico dos pacientes tratados em casa.4 Entre os pacientes hospitalizados.Bártholo RM. diagnóstico. significativamente. tratamento.3 Um aumento de 34% de internações hospitalares. sala 306. patogênese. Não há conflito de interesse por parte de nenhum dos autores. da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). 1.In this review. 2. 324. quando do último Consenso do qual participaram ambas as entidades. RJ. CEP 20770000. Endereço para correspondência: Rogério de Mattos Bártholo. este Comitê enfatizou seu foco sobre o manejo. management. enquanto que. cuja definição engloba os pacientes que tem. INTRODUÇÃO A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) permanece uma causa comum de morbidade e mortalidade. Residente do Serviço de Pneumologia e Tisiologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto. Keywords: community-acquired pneumonia.7 O Comitê do Consenso ATS/IDSA estabeleceu a premissa de que a mortalidade devida à pneumonia adquirida na comunidade pode ser diminuída. mortality and expenditure of resources. we focus on the clinical features. Esta é a sexta causa de morte nos Estados Unidos da América. esta taxa subiu para 28%. contribuindo para 1.bartholo@terra. Pneumonia adquirida na comunidade Artigo original Pneumonia adquirida na comunidade – aspectos recentes. Méier. Por isso. RESUMO A pneumonia adquirida na comunidade é uma grande causa de morbidade. Médico do Serviço de Pneumologia do Hospital de Jacarepaguá. diagnosis and management of pneumonia in immunocompetent adults. especialmente em pacientes idosos. Tel: 22819894.br. foi descrito na última década.7 milhões de admissões hospitalares naquele país. aproximadamente 10% requereram internação em UTI. mortalidade e custos.2 Os custos econômicos anuais de hospitalizações relacionados à PAC.Nesta revisão. with particular attention to the most recent advances in this area.

sexo e raça. para melhorar seus limites ou. ou aqueles que tenham usado terapia venosa em casa. avanços clínicos na PAC têm ocorrido em várias áreas que podem auxiliar no tratamento de pacientes ambulatoriais e internados. Como conseqüência final.960 pacientes com PAC a 794. o uso desses sistemas de escore poderia. ou retardar os cuidados intensivos para casos graves. Outros paradigmas para terapia têm avançado com uma focalização para melhor definir a duração ótima da terapia e o papel de terapias associadas. Bártholo TP . finalmente. aqueles pacientes submetidos a diálise crônica nos 30 dias prévios. as diferenças na taxa de mortalidade em um ano foram mesmo mais dramáticas(40. ÍNDICES CLÍNICOS Os sistemas de escore mais tradicionalmente usados são: 1) o PSI (índice de gravidade da pneumonia). idosa.5.13 avaliaram o impacto. tenham tido cuidados de feridas em casa ou convivam com pessoas portadoras de germes resistentes a múltiplas drogas.Bártholo RM. com 85% dos pacientes com mais de 65 anos. com muitas das mortes relacionadas a doença cardiovascular e subseqüente pneumonia. ou a mortalidade durante a internação. porém a utilidade de alguns desses agentes foi limitada por novos achados de toxicidade. em geral.5%. seguindo a alta hospitalar. e patógenos virais emergentes. levar uma parte dos pacientes de PAC. pareados para idade.15 Se bem que validados por vários estudos (especialmente o PSI). diversas decisões. eles podem superestimar ou subestimar a gravidade clínica e a taxa de mortalidade.1%. nível de uréia. que é também adequado para avaliação fora do hospital. se possível. Supl 2:S12-S25 S13 . Pneumonia adquirida na comunidade como fatores de risco. e as diferenças não puderam ser explicadas pelos tipos de doença subjacente. A alta taxa de mortalidade foi impressionante. pressão arterial e idade maior que 65 anos) e a sua versão simplificada CRB-65. são baseados nesta avaliação preliminar que. baseado em 20 variáveis e que enfatiza. enfermaria ou UTI) e a escolha da terapia. Diversos esforços recentes têm sido feitos para melhor clarificar o desempenho de regras tradicionais para avaliação da gravidade inicial e do prognóstico de pacientes com PAC. comparada com 61% na população sem PAC. Esses dados enfatizam que PAC requerendo internação hospitalar é uma doença que deve ser evitada. dos pacientes idosos com PAC é quatro vezes mais alta que a taxa de mortalidade intrahospitalar. Kaplan e cols. com um em cada três sobreviventes de PAC morrendo no ano subseqüente. inclusão de pacientes de asilos e 70% tinham uma co-morbidade clínica. a longo prazo (taxa de mortalidade em um ano).2 Novos agentes antibióticos foram disponibilizados para pacientes ambulatorais e internados. mesmo quando usados em países de baixa renda. incluindo o uso de antibióticos. De fato. para aqueles pacientes com doença grave. com enfoque sobre a mortalidade em 30 dias. ainda. internação em enfermaria ou UTI). na possibilidade de tratar pacientes de alto risco em casa. S aureus resistentes a meticilina da comunidade. ou. há um interesse no melhor entendimento da história natural e do prognóstico da PAC por tentar definir os sistemas de escore diagnóstico. comparado com aquele em pacientes sem PAC. admitir em unidades de terapia intensiva pacientes para os quais o tratamento em enfermaria seria adequado. a hospitalização por 2 dias ou mais nos últimos 90 dias. ou a prognósticos poPulmão RJ 2009.12 A correta abordagem para tratamento de pacientes com PAC começa por definir a gravidade à sua apresentação clínica e o risco de mortalidade. Tópico clínico importante para todos os pacientes com PAC tem sido a alteração do espectro etiológico da doença. que não foram evidentes quando dos estudos para registro dessas medicações (ex: gatifloxacina e teletromicina). incluindo o uso de corticosteróides e proteina C ativada. CURB65 e CRB-65 foram considerados igualmente bons para realizar a predição de um alto risco de mortalidade. ainda.2 Além disso. comparados com uma população da mesma idade sem PAC. principalmente no idoso. para prognosticar a evolução. procalcitonina. e por aplicar um número de marcadores séricos (ex: proteína C reativa. respectivamente). etc). ou hospitalizar pacientes que poderiam ser tratados satisfatoriamente em casa. resultando. mesmo se só os sobreviventes hospitalares fossem examinados. a residência em asilos. Enquanto a mortali- dade intra-hospitalar para pacientes com PAC excedeu aquela dos indivíduos controle (11% versus 5. e que a taxa de mortalidade. Esses dados persistiriam. ou.Os autores compararam 158. e diversas classes de antibióticos se tornaram disponíveis. respectivamente). tais como o local de tratamento (ambulatorial.9 versus 29. Esses achados tornam claro que PAC é muito mais que uma doença auto-limitada para aqueles que sobrevivem. portanto. Neste estudo. internados por outras causas (5 para cada paciente). 2) o CURB-65 (confusão mental. pneumoniae resistentes. portanto. primordialmente. freqüência respiratória. Recentemente. para guiar o local de cuidados (ambulatorial. esses índices são prejudicados por diversas limitações. Nos últimos anos. e a taxa de sobrevida em 10 anos foi 39%. eventualmente afeta o prognóstico e os recursos envolvidos. de pacientes idosos com PAC. incluindo a presença de S. Primeiro. A exata causa da morte não foi estudada neste trabalho. porém a população era. para desenvolver estratégias completamente novas.333 pacientes-controle. a idade e as comorbidades. paradoxalmente. o risco relativo de morte em pacientes com PAC foi 1. Um estudo escandinavo mais antigo14 reportou uma taxa de sobrevida em 10 anos mais baixa nos pacientes maiores de 60 anos com PAC.2 HISTÓRIA NATURAL E PROGNÓSTICO DE PAC A maioria dos estudos de PAC examinou os prognósticos a curto termo da doença. em um ano.

elevados riscos e custos relacionados a essa internação. A variação de (0 a 8 pontos) foi considerada. insulto. se um teste com alta sensibilidade deve ser preferido. investigado vários biomarcadores para prover os médicos com mais acurados dados para avaliação do risco de mortalidade e gravidade dos pacientes com PAC. Compararam sua utilização com o escore APACHE II (avaliação da fisiologia aguda e doença crônica) e os critérios da ATS/IDSA. significativamente.Bártholo RM. contudo. definiu um novo e promissor escore para identificar PAC grave (o acrônimo SMART-COP). Os autores concluíram que o escore PIRO funcionou bem como uma ferramenta de predição de mortalidade em pacientes com PAC requerendo internação na UTI. a análise de variância mostrou que níveis mais altos de PIRO foram. nesse grupo de pacientes. demonstraram que níveis de cortisol em não sobreviventes foram mais altos que em sobreviventes e que a performance de predição do cortisol basal para mortalidade intrahospitalar (área sob curva ROC = 0. oxigenação e pH arterial baixo (2 pontos). resposta e disfunção orgânica). ambos os índices mostraram maior sensibilidade e melhores valores preditivos positivos e negativos. intervalo de confiança 95% = 0.77. e a custos que poderiam ser evitados. quando comparado com o CURB-65. uma boa avaliação clínica e o bom senso do médico são fundamentais na abordagem inicial do paciente com pneumonia adquirida na comunidade. hipoxemia grave.21 investigaram o valor preditivo da resposta adrenal em pacientes com grave pneumonia adquirida na comunidade. Além do mais. para predizer a mortalidade. no mínimo. ainda. taquicardia (1 ponto). Níveis de cortisol podem representar um relevante preditor de gravidade e prognóstico de PAC a um grau similar ao PSI. 3 e um SMRTCO de.e uréia 7-11mmol/L). poderia representar a única medida de pressão sanguinea (omitindo-se. e podem ser melhores que outros parâmetros laboratoriais. mais alto em pacientes não sobreviventes que em sobreviventes. Este escore foi desenvolvido baseado no S14 Pulmão RJ 2009. Por outro lado. então. propondo um índice de CURG-idade que consiste em atribuir pontos para alguns parâmetros (2 pontos considerados para idade . internados na UTI. tais como contagem de leucócitos.19 sugeriram uma ferramenta para avaliação de gravidade em pacientes com pneumonia adquirida na comunidade. O escore PIRO médio foi. BIOMARCADORES Numerosos estudos têm. Um grande estudo. Este índice revelou uma mais alta especificidade em identificar pacientes com PAC grave. na medida em que eles identificaram na apresentação 92% e 90%. Em um outro estudo do Japão. incluindo a presença das seguintes variáveis: co-morbidades (DPOC. admitidos à UTI. no mínimo. insuficiência renal aguda.90. a pressão diastólica) para calcular escores CRB-65. para ser utilizado em grupos de cuidados primários. assim como para d-dímero ou PCR. nível de albumina sérica baixo (1 ponto). 2 pareceram acurados. as medidas de hormônio adrenocorticotrópico sérico (ACTH ) e do cortisol. Um índice mais simples (SMRT-CO) foi também derivado. ainda demonstram uma limitada especificidade. bacteremia e presença da síndrome de angústia respiratória do adulto. Além do mais. ou a riscos relacionados à internação hospitalar e na UTI. Um escore SMART-COP de. cujo cálculo é incômodo. imunocomprometimento). Detectaram insuficiência de corticosteróides associada à doença crítica em 29 pacientes (40. respectivamente. freqüência respiratória alta (1 ponto). e um ponto foi dado para cada característica presente. significativamente. sem perder a sensibilidade. mostraram uma correlação direta com o escore do estudo PORT (pneumonia . baseado nos seguintes dados: pressão sanguinea sistólica (2 pontos). dos pacientes que vieram a necessitar de cuidados intensivos. procalcitonina e proteína C reativa. Um outro fator limitante é representado pela atitude médica em relação ao conhecimento desses índices na prática clínica. Supl 2:S12-S25 conceito PIRO (predisposição. Este índice CRB-65 simplificado mostrou uma performance de predição equivalente ao CRB-65 e ao CURB-65. conseqüentemente.65-0.7 μg/dL) foi melhor que os índices APACHE II (fisiologia aguda e avaliação de saúde crônica). com objetivo de evitar subestimação de condições clínicas sérias em pacientes que realmente necessitam de UTI. com. Apesar dos vários índices para prognóstico. especialmente o PSI. O escore PIRO foi obtido na UTI. em pacientes com PAC. opacidades multilobares na radiografia de tórax. para o mesmo prognóstico. este limite no poder de discriminação de escores é. envolvimento radiológico multilobar (1 ponto). idade maior que 70 anos. Rello e cols. com uma maior permanência em ventilação mecânica. provavelmente. Myinc e cols. inevitável.65 e 85 anos . Utilizando a mortalidade hospitalar como a maior medida prognóstica. Setenta e dois pacientes foram elegíveis para o estudo. quando comparados com o PSI e o CURB-65. choque.20 Salluh e cols. com uma melhor performance que o APACHE II e os critérios ATS/ IDSA. como um índice prognóstico em pacientes com PAC requerendo internação na UTI. recentemente. Dados de um grande estudo populacional16 indicaram que uma pressão arterial sistólica menor que 90 mmHg foi o melhor preditor hemodinâmico de mortalidade e/ou da necessidade de cuidado intensivo e.8%). CURB-65 e SOFA (avaliação seqüencial de disfunção orgânica). Bártholo TP . Mesmo esses novos índices. associados com maior mortalidade. portanto. melhor corte para cortisol 25.17 recentemente. confusão mental (1 ponto) e hipoxemia. portanto uma apreciável percentual de pacientes ainda seria admitido desnecessariamente na UTI. um período mais prolongado de estada na UTI e.18 tentaram melhorar esta limitação. dentro de 24 horas da internação. Pneumonia adquirida na comunidade bres.

32 Entretanto. pode oferecer informação prognóstica adicional para pacientes de alto risco. entre grupos de risco mais altos (como predito pelo PSI). é estocada e liberada a partir da glândula pituitária posterior.23 Em particular. mais que a PCR na internação. através da medida deste no líquido do lavado broncoalveolar. peptídeo pró-natriurético médio-regional (MR-pro-ANP) e pro-vasopressina Cterminal (CT-pro-AVP. Além do mais. que é a copeptina) foram medidos como alvos diagnósticos.27 O peptídeo precursor indiretamente mede a liberação de endotelina madura (ET-1). Uma correlação positiva entre PSI e níveis de MR-pro-ANP e CT-pro-AVP foi. entre 1651 pacientes em 28 salas de emergência. com uma acurácia prognóstica superior aos parâmetros laboratoriais medidos comumente. bem como pela sua instabilidade e ligação plaquetária do AVP. cujos níveis estão aumentados na insuficiência cardíaca e também na sepsis. Medidas dos níveis de AVP têm limitações. classificada de acordo com escore CRB-65. estudaram a copeptina em pacientes com pneumonia adquirida na comunidade.Bártholo RM. como no estudo de Menendez e cols. os fragmentos precursores de ambos os hormônios. baixos níveis de PCT predisseram uma reduzida mortalidade. Níveis de PCT na internação também mostraram uma mais alta acurácia prognóstica para predizer prognósticos desfavoráveis. que é um potente agente vasoconstritor.31 Contudo. Ambos aumentaram com o aumento da gravidade da PAC. níveis de pro-ET-1 na internação foram preditores independentes de mortalidade em curto prazo e da necessidade de UTI. Bártholo TP . Hirakata e cols. portanto.30 têm sugerido que procalcitonina (PCT). os níveis de copeptina. a medida da produção local de TREM-1 solúvel. Contudo. Esta substância tem propriedades vasoconstritoras e antidiuréticas e tem potencial para restaurar o tônus vascular na hipotensão por vasodilatação. quando comparados com o PSI. observada em dois estudos adicionais. Ao contrário das taxas séricas de TREM-1. como parâmetro de avaliação da resposta ao tratamento. quando estimulados por bactérias ou fungos. poderia ser útil para estimar a gravidade da PAC. poderia prover resultados mais confiáveis como marcador de infecção. Os níveis de MR-pro-ANP e copeptina diretamente refletem a liberação de seus hormônios ativos rapidamente degradados. Pneumonia adquirida na comunidade patient outcomes research team) e a extensão da disfunção adrenal foi significativamente associada com a sobrevida e a duração da hospitalização.26 Mais recentemente. e que levam à amplificação da resposta inflamatória. a PCT não adicionou informação prognóstica para a maioria dos pacientes com pneumonia. aumentados níveis de MR-pro-ANP e CT-pro-AVP foram os mais fortes preditores de mortalidade. Muller e cols. assim como foram normalizadas com a resolução da doença e predisseram o achado mais tardio de bacteremia em pacientes com PAC. elevadas em sepse e choque séptico.33 sem mostrar qualquer correlação com outros marcadores de infecção. Pulmão RJ 2009. o CURB-65 e a contagem de leucócitos em pacientes com PAC por Legionella. um biomarcador de infecção bacteriana. na internação. Em um estudo prospectivo.. também. e que a insuficiência da PCR de cair pelo menos 50% no quarto dia foi fortemente associada com pobre prognóstico. As concentrações de copeptina espelham fielmente aquelas de AVP e estão. Eles concluíram que PCR é um marcador independente de gravidade da PAC e que os clínicos podem usar PCR no dia 3 do tratamento.29 ou no dia 4.28 encontraram que o nível de PCR (proteína C reativa) menor que 100mg/dL está correlacionado com reduzido risco de mortalidade em 30 dias. seguindo diferentes estímulos. foi analisado em uma bem definida coorte de 589 pacientes com PAC e comparados com PCR. menor necessidade de ventilação mecânica e/ou suporte cardíaco e menor incidência de pneumonia complicada. nem predizer o prognóstico da doença. nem demonstrar qualquer utilidade para evidenciar a causa e o grau de gravidade da pneumonia. eram significativamente maiores que nos sobreviventes. como um adjunto para as regras existentes. a neurofisina II e a copeptina. na análise de regressão multivariável. A AVP é derivada de um grande precursor (prepro-AVP) junto com outros dois peptídeos de função desconhecida. sugerindo que esses marcadores são úteis na avaliação do prognóstico em pacientes com PAC. indicando que um uso seletivo da procalcitonina.25 portanto. que é a parte carboxi-terminal do precursor. Em pacientes que morreram. PCT. pela meia vida baixa do ANP e da AVP. Esses foram medidos no plasma e soro de uma bem documentada coorte de 302 pacientes consecutivos com PAC. hipoxia.24. Em pacientes que morreram no seguimento de 28 dias. A copeptina é um peptídeo mais estável. acidose e infecções. hiperosmolaridade. O valor prognóstico do peptídeo atrial natriurético (ANP) e da vasopressina (AVP). ANP e AVP. Os TREM-1 (receptores de gatilho expressos sobre células mielóides) são receptores ativadores expressos sobre a superfície dos neutrófilos e monócitos maduros. devido a sua meia vida curta e à sua instabilidade. produzida pelos neurônios do hipotálamo. e que é expresso no coração e pulmão em resposta à endotoxemia. os níveis médios de MR-pro-ANP e CT-pro-AVP foram significativamente mais altos que em sobreviventes e.22 A arginina vasopressina (AVP). sintetizado principalmente pelas células endoteliais. Supl 2:S12-S25 S15 . e o escore CRB-65. tais como hipotensão. os autores encontraram que níveis de pro-ET-1 foram correlacionados com a gravidade da PAC. Chalmers e cols. Como a pneumonia adquirida na comunidade é a mais importante precursora de sepse. mesmo se a broncoscopia não estiver recomendada para o cuidado de rotina de pacientes com PAC. peptídeos precursores da endotelina-1 (pro-ET-1) foram testados com imunoensaio em 281 pacientes com PAC. também.

por oximetria de pulso ou análise da gasometria arterial. Tal sintomatologia aparece abruptamente em um paciente imunocompetente e é mais freqüente em pacientes jovens. Muitas vezes.38 Os pacientes portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica em uso de corticosteróides inalados tem um risco aumentado para hospitalização por pneumonia e para hospitalização por pneumonia seguida por morte dentro de 30 dias. Este aumento detectado nos pacientes com Legionella retornou aos níveis normais em 1-2 semanas. A pneumonia pneumocócica bacteriêmica contribuiu com 9-18 casos por 100. Um relato mostrou que o fumo foi o mais forte fator entre múltiplos riscos para doença pneumocócica invasiva em adultos imunocompetentes não idosos. abuso de álcool.5% comparado com 0. nas formas mais graves hipoxemia. para avaliar a gravidade da doença e possíveis complicações. tosse seca ou produtiva. dispnéia. com limitação da expansibilidade torácica. pneumoniae. O diagnóstico de PAC é baseado em sintomas clínicos. sido identificado como um risco para infecção por Legionella. O hábito de fumar tem. Hemoculturas em pacientes com PAC grave são mais prováveis .41 Os pacientes com PAC são categorizados. Quasney e cols. A difícil decisão é escolher testes apropriados para pacientes individuais que mostrarão informação útil e conseguirão diminuir os resultados falso-positivos. é mandatória em pacientes com PAC grave. calafrios e dor torácica homolateral.5%). eletrólitos (sódio e potássio). pareados para idade e gravidade de doença. lobos envolvidos e diagnósticos alternativos). O tabagismo está associado com um substancial risco para bacteriemia pneumocócica.47 Hemoculturas. culturas de escarro. A tomografia computadorizada de tórax tem aumentada sensibilidade para achados radiológicos e podem melhor diferenciar padrões radiográficos de outras etiologias. entre os pacientes idosos. mesmo que já tenham recebido antibioticoterapia. o padrão pauci-sintomático é mais freqüente. em relação à gravidade. Aí se incluem hemograma completo. algumas vezes muito intensa.36 Nos pacientes idosos.37 Ao exame físico. contudo. derrame pleural.46 Cunha avaliou os níveis de ferritina sérica em 14 pacientes com PAC por Legionella sorotipo 1 e detectou aumento acentuado (maior que 2 vezes o normal) em todos os pacientes. carreia pior prognóstico na PAC. Supl 2:S12-S25 formas mais graves de pneumonia e é também o mais frequente germe. e foram também mais prováveis de desenvolver choque séptico (20% comparados com 5%) e SARA (8. estes últimos mostraram níveis séricos de ferritina normais ou levemente aumentados. doença renal. Pacientes com genótipo CC foram mais prováveis de requerer ventilação mecânica que aqueles com genótipo TT (36% comparados com 9%). Bártholo TP . A asma é um fator de risco independente para doença pneumocócica grave invasiva e o risco de pneumonia em asmáticos é duas vezes maior que em pacientes não asmáticos. tais como confusão mental ou delírio. O método de imagem inicial de escolha é uma radiografia de tórax. que são frequentemente associados com formas mais graves. Os autores concluíram que portadores do alelo ‘C’ no local SP-B+1580.34 CARACTERÍSTICAS DE PACIENTES COM PAC O quadro clínico dos pacientes com pneumonia pneumocócica adquirida na comunidade consiste de febre. especialmente o genótipo CC. teste do antígeno para Legionella e teste do antígeno para pneumococo são recomendados na PAC grave. Comparados com pacientes hospitalizados com outras condições. Pneumonia adquirida na comunidade ESTUDOS GENÉTICOS O uso de estudos genéticos para definir susceptibilidade à doença é um dado emergente na Medicina em geral. Quarenta e cinco por cento tinham genótipo timidina-timidina (TT).43 em um recente estudo. Em pacientes mais idosos. nos Estados Unidos da América. a presença de doença clínica coexistente ou de um fator de risco (idade avançada.42 Juhn e cols. A avaliação da oxigenação. em PA e perfil. os achados auscultatórios incluem estertores crepitantes ou sopro tubário próximo ao segmento ou lobo envolvido. bioquímica básica (uréia e creatinina sérica). diabetes mellitus. 40% genótipo citosina-timidina (genótipo CT) e 15% tinham polimorfismo citosina-citosina (CC).. imagem radiológica do tórax e testes microbiológicos disponíveis. pela idade.Bártholo RM. que podem levar a decisões inapropriadas. doença pulmonar obstrutiva crônica e asma). os pacientes apresentam taquipnéia e. também. cianose. tabagismo. a pneumonia pneumocócica pode se apresentar com sintomas atípicos.000 adultos. levando à hospitalização em todas as faixas etárias. glicose e avaliação funcional hepática. Nenhum desses pacientes era portador de qualquer doença associada a níveis elevados de ferritina sérica.34 fizeram um estudo coorte prospectivo de 402 pacientes adultos com PAC e detectaram seus genótipos para comparar a presença de polimorfismos na proteína B do surfactante pulmonar (SP-B+1580) com o prognóstico. uma radiografia de tórax não é diagnóstica.39 DIAGNÓSTICO O mais comum agente de pneumonia adquirida na comunidade é o S. na última década. demonstraram que adultos com asma poderiam ser de maior risco para doença pneumocócica grave. hipoesplenismo.44 Este exame confirma os achados de semiologia e mostra outras informações (cavitação. deficiência imune.35 Algumas vezes.48 Os pacientes admitidos a uma unidade de terapia intensiva devem ter hemoculturas coletadas.40 Este agente pode estar associado com S16 Pulmão RJ 2009.45 Estudos laboratoriais devem ser realizados em pacientes com PAC admitidos ao hospital.

e isto implica em que os pacientes devam ser tratados com um antibiótico diferente do que aquele previamente recebido. o MARSA da PAC exibe um mais largo espectro antibiótico que a espécie hospitalar. ORGANISMOS RESISTENTES S.56 Nenhum estudo prospectivo avaliou a ocorrência de pneumonia necrotizante ou gangrena pulmonar. comparado com grupos ambulatoriais e não-UTI.62 e o desenvolvimento potencial de imunidade. como o S. As Espécies de MARSA da comunidade e hospitalar são diferentes. agentes de bioterrorismo e outros organismos recentemente detectados causando PAC. Há evidência de que o uso recente de terapia antimicrobiana prediz a resistência pneumocócica. a prevalência de pneumonia por S. mostrando cocos Gram positivos que. Ambas têm um gen mecA que dá resistência universal a meticilina e beta-lactamicos. em 1999. Se bem que este organismo predomine em infecções da pele e tecidos moles. incluindo S.8 O teste do antígeno do pneumococo pode também ser realizado.60 A resistência parece ter chegado a um plateau.51 Portanto.45 A identificação também provê informação epidemiológica sobre novos patógenos emergentes.58 Krishnadasan e cols. aureus meticilina-resistentes (MARSA) e bacilos Gram negativos. resultados de hemoculturas após início da terapia antibiótica são. três casos adicionais de gangrena pulmonar foram incluídos. Uma outra característica da espécie PAC-MARSA é o gen para leucocidina Panton-Valentine (PVL). e pode ter começado a diminuir. definir as sensibilidades e reduzir os efeitos colaterais dos antibióticos e o custo. aproximadamente. positivos em até 15% dos casos49 e são. durante um período de 8 meses.54 Os estafilococos MARSA adquiridos na comunidade parecem ser susceptíveis a clindamicina.61 Isso pode ser atribuído a intervenções. ventilação mecânica. contudo.49. Tem sido demonstrado que não houve diferença entre o período de hospitalização e a mortalidade em 30 dias. Antes de 1994.50 Além disso.45 Os dados de hemoculturas são relativamente baixos (porém semelhantes em outras infecções) e. estas devem ser obtidas antes do uso de antibióticos. trimetoprim+sulfametoxazol. entre terapia antibiótica dirigida contra um patógeno e o tratamento de largo espectro empírico. uma série de razões para tentar identificar precisamente o patógeno na PAC: confirmar o diagnóstico. se provam ser estafilococos coagulase-negativos. A resistência a macrolídeos ocorre em 30% dos casos. aureus resistentes a meticilina (MARSA)54 e o Acinetobacter baumanii. O uso de terapia antibiótica prévia diminui para a metade o número de hemoculturas positivas. inicialmente.54 Há.53 Portanto. e outros bacilos Gram-negativos. Relatos de S. A Legionella é um mais provável organismo em PAC grave em UTI. ainda. em uma revisão de 308 casos de pneumonia associados a empiema.64 Pulmão RJ 2009. que causa destruição leucocitária e necrose tecidual. o impacto das culturas de sangue é menor. Contudo. aeruginosa. e esses antibióticos podem ser considerados com linezolida e vancomicina. O retardo no tratamento pode resultar em sepse. pois os pacientes frequentemente requerem internação em unidades de terapia intensiva. daptomicina e doxiciclina.55 Pneumonia e gangrena pulmonar são sequelas de PAC e representam entidades distintas ao longo do espectro de doenças pulmonares infec- ciosas. Alguns resultados falso-positivos são associados com prolongamento da permanência hospitalar. descritos em grupos de pacientes em casas de cuidados de saúde.49 O Consenso ATS/IDSA recomenda que hemoculturas sejam opcionais para todos os pacientes internados com PAC. germes que não são tratados com regimes de tratamento empírico correntemente recomendados. 34%. drenagem agressiva de fluidos infectados e possível intervenção cirúrgica. óbito.Bártholo RM. quando realizadas coletas para hemoculturas. Nos Estados Unidos da América. contudo. possivelmente relacionado a alterações no tratamento baseado no resultado preliminar. o papel de estudos diagnósticos para guiar a terapia permanece incerto. pneumoniae. que cobre os sorotipos que são mais prováveis de expressar resistência. tais como a vacina pneumocócica conjugada. ainda desejáveis nesses casos. guiar a escolha antibiótica.59 reportaram cinco pacientes que se submeteram à ressecção pulmonar para gangrena pulmonar. A apresentação da pneumonia PAC-MARSA tem sido descrita com a presença de lesões cavitárias na apresentação inicial. pneumoniae resistente à penicilina é comumente visto em certas localizações geográficas. quando se analisam decisões de tratamento. o médico só consegue estabelecer o germe causador da PAC em 30-50% dos casos. eventualmente. Pacientes com essa apresentação são mais prováveis de estar infectados com outros patógenos que não S. mas devem ser realizadas seletivamente. tais como síndrome respiratória aguda (SARS). portanto.52 A despeito dos métodos diagnósticos.63 Recomendações correntes para cobertura antibiótica empírica podem ser inadequadas para PAC por MARSA. Pneumonia adquirida na comunidade de ser positivas para S. Bártholo TP . quando fatores de risco múltiplos para bacteremia estão presentes.57 Mais recentemente. P. até mesmo. o que ilustra que ocorriam subrelatos previamente. aureus meticilina-resistentes foram. e em número menor ainda na sala de emergência. insuficiência de múltiplos órgãos e. ele também tem sido relatado em PAC. Supl 2:S12-S25 S17 . resultados de hemoculturas falso-positivas têm levado a significante aumento do uso de vancomicina. pneumoniae resistente à penicilina é de. A mais forte indicação para hemoculturas é PAC grave. aureus. menos de 150 casos de gangrena pulmonar tinham sido descritos em língua inglesa. O precoce reconhecimento e o tratamento dessas complicações são críticos.

principalmente devido a diversas limitações dos estudos existentes (faltam especialmente estudos comparativos apropriados).70. e considerar dados epidemiológicos locais. a necessidade de cobertura de patógenos atípicos para tratamento empírico de pacientes ambulatoriais (PAC discreta a moderada) é mandatória. também. quando usada em pacientes com PAC grave.86 No conjunto.76 No CURB-65. Supl 2:S12-S25 primeiras 48 horas e a presença de bacteriemia. as principais vantagens do teste do antígeno são: a rapidez do resultado (aproximadamente 15 minutos).Bártholo RM. outros sorogrupos predominam em locais específicos. enquanto nenhuma diferença na mortalidade foi detectada em casos não graves.66. só uns poucos estudos são disponíveis diretamente.72 Para o diagnóstico de pneumonia por Legionella. seu papel como uma ferramenta prognóstica é muito menos claro. sucesso clínico. porém todos só detectam a L.83 porém considerada uma opção. 99% para a detecção da Legionella sorogrupo 1. ESCOLHA DA TERAPIA EMPÍRICA Divergentes opiniões e recomendações ainda existem com vistas a diversos aspectos do tratamento empírico.88 Monoterapia com moxifloxacina não pareceu ser inferior à combinação ceftriaxona+levofloxacina.71 e em pacientes com um episódio de PAC nos 3 meses prévios.84.65 Testes de antígenos urinários parecem ter maior positividade em pacientes com doença mais grave.73 A radiografia de tórax é a pedra fundamental do diagnóstico de pneumonia em estudos clínicos. que compararam regimes com ou sem cobertura para atípicos.. pneumophila sorotipo 1 são recomendados para aqueles com pneumonia grave. como a primeira escolha para PAC em pacientes ambulatoriais. Resultados falso-positivos têm sido vistos em crianças com doenças respiratórias crônicas. e tais ERCs são urgentemente necessários para clarificar este assunto. Contudo. que são colonizadas com pneumococo. não encontraram nenhuma diferença em termos de mortalidade.75 A força da associação com mortalidade é confundida pelo fato de que a bacteremia é.73.89 .67 Para o diagnóstico de pneumonia pneumocócica. diversos antígenos urinários são disponíveis. Se bem que este grupo contribui para 80 a 90% dos casos de doença por Legionella adquiridos na comunidade. portanto. por outros. Enquanto infiltrados multilobares têm sido associados a um pior prognóstico em pacientes com PAC.85 Uma grande metaanálise mostrou um sucesso clínico ou mortalidade semelhante entre classes antibióticas recomendadas comumente e. pneumophila sorogrupo 1.72 porém não parece ser um problema significativo em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica colonizados. aproximadamente. mais comum em pacientes com co-morbidades. A combinação betalactamico + azitromicia mostrou mais baixas taxas de mortalidade que a monoterapia com levofloxacina. há muito poucos dados sobre a relevância clínica de alterações em imagens radiográficas nesses pacientes. Estudos em adultos mostram uma sensibilidade de 50 a 80% e uma especificidade de mais que 90%. a especificidade razoável em adultos e a capacidade de detectar pneumococo após a terapia antibiótica ter sido iniciada. Por essas razões.68-70 A desvantagem é o custo relativamente alto. A urina é positiva para o antígeno no primeiro dia da doença e continua positiva por semanas.82 TRATAMENTO Correntemente.74 A sensibilidade é de 70-90% e a especificidade de. em pacientes com PAC.79. a simplicidade. não sugeriram nenhuma necessidade para cobertura de atípicos neste grupo. Além do mais. realizar hemoculturas é de pouca utilidade em pacientes de baixa gravidade. se possível. tais como insuficiência orgânica crônica e alcoolismo. erradicação bacteriológica ou taxa total de eventos adversos. pneumoniae e L. Pneumonia adquirida na comunidade DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO A investigação sorológica e o teste do Antígeno urinário para S.77 Se bem que seja comum repetir a radiografia de tórax dentro de 24-48 horas da internação ao CTI.81 em um estudo coorte de pacientes com PAC grave requerendo admissão na UTI.84.78 Bacteremia está associada com um maior risco de mortalidade na maioria dos grandes estudos de coorte de PAC.8 mais que monoterapia com beta-lactamicos.75 só a presença de derrame pleural está incluída no índice PSI. aumentando três vezes o risco de morte.80 Lisboa e cols. com valor significativo. nenhum aspecto radiológico é considerado na avaliação. compararam o valor prognóstico da progressão radiológica de infiltrados pulmonares nas S18 Pulmão RJ 2009. às características diferentes das populações dos estudos e às diferenças geográficas na prevalência de patógenos e sua resistência às drogas.8. essas considerações também chamam a atenção para a reavaliação da monoterapia com macrolídeos. nesta situação. em pacientes com PAC de maior gravidade (PSI classes III-V).87 O braço da cobertura atípica mostrou um mais alto sucesso clínico só para pneumonia por Legionella. médicos devem usar os consensos simplesmente como um modelo. comparando a associação de beta-lactâmicos + macrolídeos com um regime de fluoroquinolonas. A progressão dos infiltrados pulmonares nas primeiras 48 horas foi um dado preditor independente adverso. por alguns consensos. Bártholo TP .87 Infelizmente.85 Pacientes Internados Uma extensa meta-análise de estudos randomizados e controlados (ERCs).

92 e mostrou similares taxas de cura. respectivamente).96 Portanto. em diversos países. capacidade dos pacientes de ingerir medicação e um trato gastrointestinal normalmente funcionante são ainda preferíveis. a despeito da classe antibiótica considerada. Bártholo TP .99 De fato. pós-inalação de LPS. nos compartimentos pulmonar e sistêmico de indivíduos expostos a LPS inalada.93 Tempo para iniciar terapia antibiótica A evidência para o tempo exato de administração de antibióticos ainda é discutível.7% e 95. contudo. o fator de necrose tumoral-alfa. contra os mais prevalentes patógenos da PAC isolados clinicamente. O lavado broncoalveolar de indivíduos. da raça branca. foram submetidos a inalação de LPS. especialmente do gen ECA. particularmente em pacientes idosos.109 Morimoto e cols. Relatos têm mostrado marcadas diferenças étnicas entre polimorfismos dos componentes do sistema renina-angiotensina. clínica e bacteriológica (97. e 9 e os valores da proteína C reativa no lavado broncoalveolar. Terapias Associadas A administração de moderadas doses de corticosteróides é legítima. relacionada à doença grave. PAC pode ser complicada por insuficiência corticosteróide.001).112 A prevalência do genótipo DD é pequena nas populações asiáticas. A tigeciclina foi comparada com levofloxacina. daí a necessidade para novas moléculas e classes de antibacterianos e novas abordagens. em pacientes com PAC hospitalizados.105. o envolvimento do sistema renina-angiotensina na patogênese e na evolução de pneumonia tem ganhado grande interesse.104 Recentemente.91 confirmou a alta atividade in vitro da tigeciclina. Sintomas gastrointestinais foram mais comuns com tigeciclina.108 Os níveis de enzima conversora da angiotensina sérica são também determinados geneticamente.103 A sinvastatina inibe as respostas inflamatórias in vitro e em modelos murinos de inflamação pulmonar in vivo. O uso de inibidores da enzima conversora da angiotensina tem sido associado com mais baixo risco de pneumonia. no lavado broncoalveolar.94 . enquanto o genótipo D/D está associado com os mais altos níveis séricos da ECA. e pacientes em uso de IECA são menos sujeitos a morrer de pneumonia. incluindo S. Um grupo usou previamente sinvastatina 40mg e outro. em alguns pacientes gravemente doentes. a indução do reflexo de tosse. ainda.Bártholo RM. pela diminuição dos níveis de angiotensina II. revelou ainda uma elevação três vezes maior nos índices de NFk-B. também. Não se observaram alterações significativas entre as duas doses de sinvastatina. foi independentemente associado com reduzida mortalidade. Duração do tratamento A duração mais apropriada para terapia antibiótica para PAC é ainda controversa. O segundo seria um efeito imunomodulador.103 e os inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA).95 Desvio de IV para VO O correto tempo para o desvio da rota IV para VO. e referiram que o polimorfismo I/D não estava associado a risco e prognóstico de pneumonia em pacientes da população da Holanda. Trinta indivíduos saudáveis. Supl 2:S12-S25 S19 . pneumoniae expressando tet (M) e Klebsiella pneumoniae produtora de ESBL (betalactamases de espectro estendido).101 Outras drogas recentemente associadas com uma diminuída mortalidade. em pacientes com pneumonia adquirida na comunidade. ainda é discutível. mesmo em PAC causada por S.110 encontraram. uma diminuição da proteína C reativa no plasma.107. os critérios gerais de estabilização clínica. evidenciaram que o pré-tratamento com sinvastatina reduziu a neutrofilia e os níveis de mieloperoxidase. em pacientes japoneses. que o alelo D da ECA era um fator de risco independente para pneumonia em idosos.106 Os IECA podem atuar por meio de dois mecanismos diferentes: o primeiro. Medidas feitas 6 horas após. comparadas Pulmão RJ 2009. e 24 horas após.90 Um grande estudo multicêntrico. em pacientes com PAC grave. Ewoudt e cols. O pré-tratamento com sinvastatina reduziu este aumento em 35% (p<0.98 favorecem um curto curso de tratamento (menos que 7 dias) para discreta-moderada PAC.100 e o uso de esteróides sistêmicos.6%. as metaloproteinases de matriz 7. em um estudo duplo cego. 80mg. A sinvastatina tem efeitos antiinflamatórios. Os autores observaram. tolerabilidade do paciente. enquanto enzimas hepáticas aumentadas ocorreram mais frequentemente com levofloxacina. Uma revisão de seis estudos clínicos mostrou que a formulação farmacocineticamente aumentada de amoxicilina/clavulanato (comprimidos 2000/125mg duas vezes ao dia) determinou uma alta taxa de ambas as eficácias. Pneumonia adquirida na comunidade Novas drogas e novas abordagens Níveis aumentados de resistência entre os maiores patógenos respiratórios têm impedido a atividade da terapia antimicrobiana. no plasma. um estudo mostrou que pacientes que receberam antibióticos dentro de 2 horas realmente tiveram prognósticos piores. com conseqüentes benefícios em termos de risco de resistência à droga. junto com antibioticoterapia. são as estatinas102. 8. através da inibição da degradação dos peptídios pró-tussígenos e substância P. através do polimorfismo inserção/ deleção no intron 16 do gen da enzima conversora da angiotensina (ECA). diminuindo. nos macrófagos. um número de ERCs97. aderência e custos. alterações essas induzidas induzidas pelo LPS. O polimorfismo I/D tem contribuído com 47% da variância no nível de ECA. pneumoniae resistente a múltiplas drogas. Contudo.111 estudaram pacientes holandeses. efeitos colaterais e descontinuação do tratamento.

devem receber uma tentativa de ventilação não invasiva. pacientes de UTI mostraram uma mais longa permanência hospitalar e uma mais alta taxa de mortalidade do que pacientes admitidos na enfermaria. o FDA recomendou o uso desta substância para pacientes com alto risco de morte. uma avaliação da oxigenação mais precoce e suplementação de oxigênio.Esta última foi mais recen- . Após coleta de amostras microbiológicas. ao microorganismo envolvido e ao tratamento antimicrobiano implementado. devem ser ventilados com baixos volumes correntes (6mL/kg de peso corporal ideal).123 S20 Pulmão RJ 2009. Os microorganismos resistentes e não usuais e as causas não infecciosas são responsáveis pela insuficiência do tratamento. aspiração de conteúdos gástricos. sendo. usada em crianças.117 Dados subseqüentes sugeriram que o benefício parece ser maior quando o tratamento é dado. Jacob e cols. aproximadamente cinco vezes. A insuficiência do tratamento é definida como uma condição clínica com inadequada resposta à terapia antimicrobiana. PREVENÇÃO Vacina para pneumococo Existem dois tipos de vacina para pneumococo.113 Ewoudt e cols. Supl 2:S12-S25 Menendez e Torres124 publicaram uma útil revisão com vistas à interpretação e ao manejo da insuficiência do tratamento da PAC. nestes casos. Uma abordagem conservadora de monitorização clínica e radiografias seriadas podem ser recomendadas em pacientes idosos com condições de co-morbidade que justifiquem uma resposta retardada. A insuficiência de tratamento precoce é também considerada. igual ou maior que 25. portanto.Bártholo RM. A reavaliação inicial deve incluir uma confirmação do diagnóstico de pneumonia. para cobrir um espectro microbiológico mais amplo.8%) em pacientes tratados com drotrecogina-alfa ativada.124 Em um estudo em UTI. A drotrecogina-alfa ativada é a primeira terapia imunomoduladora aprovada para sepse grave. Entre essas.124 A incidência de insuficiência de tratamento na PAC é de 10 a 15%. não houve evidencia de que o uso de drotrecogina-alfa ativada tenha afetado a mortalidade. no subgrupo de pneumonia adquirida na comunidade. infarto agudo do miocárdio. manter uma alta vigilância clínica para essas complicações. recomendadas como parte do tratamento inicial. dos fatores do hospedeiro e da causa possível. SARA. Nos Estados Unidos da América. Contudo. No subgrupo com PAC grave causada por um patógeno outro que não o pneumococo.119-121 Aqueles pacientes com PAC grave bilateral ou SARA. mas que apresentam hipoxemia ou sofrimento respiratório. com o grupo de cuidados. e que são colocados em prótese respiratória. foi equivalente àquela no subgrupo com escore APACHE II. tão precocemente quanto possível.125 encontraram 19% de causas não infecciosas imitando a PAC. conseqüentemente. incluíam-se pneumonite induzida por droga.114-116 A maior redução na mortalidade foi para infecção por S.122 PROGNÓSTICO O prognóstico do tratamento é primariamente afetado por fatores associados com a gravidade da doença na apresentação e. a sobrevida (redução de risco absoluto 9. embolia pulmonar. baseado em uma análise de um subgrupo do estudo total. O critério sugerido foi um escore APACHE II igual ou maior que 25. na internação hospitalar. Estudos invasivos com broncoscopia para a obtenção do lavado broncoalveolar e do escovado protegido são indicados na presença de deterioração clínica ou insuficiência para estabilização do quadro. O estudo do lavado broncoalveolar deve incluir o estudo de padrões de células.8 Oxigenioterapia Entre pacientes com PAC grave. De fato.Atualmente existem no mercado brasileiro a vacina polissacarídica 23-valente.A vacina pneumocócica polissacarídica e as vacinas pneumocócicas conjugadas(usadas em crianças). e a mortalidade está aumentada. pneumonia progressiva ou pneumonia adquirida em hospital. à presença de co-morbidade. A resposta clínica deve ser avaliada dentro das primeiras 72 horas de tratamento. utilizada em adultos e a vacina conjugada 7-valente. As características dos pacientes e os fatores relacionados à resposta inflamatória têm sido relacionados a uma retardada resolução do processo e a um pobre prognóstico. Bártholo TP . em pacientes tratados com terapêutica antibiótica apropriada.6 INSUFICIÊNCIA DE TRATAMENTO A insuficiência clínica do tratamento foi observada em 13% dos pacientes hospitalizados. pneumoniae. foram correlacionadas com um mais curto tempo para primeira dose do antibiótico e um mais baixo risco de mortalidade. linfangite carcinomatosa e edema pulmonar agudo.118 Pacientes que não requerem entubação imediata. quando apropriada. uma alteração empírica na terapia antibiótica é requerida. quando suporte ventilatório e/ou choque séptico aparecem dentro das primeiras 72 horas. coleta de amostras microbiológicas não invasivas e novos estudos radiográficos. Os médicos devem. para eliminar outras doenças não infecciosas e estudos microbiológicos completos.111 concluíram que maiores estudos devem ser feitos para esclarecer este tópico. Os fatores de risco estão relacionados à gravidade inicial da doença. e foi predominantemente determinada por sepse grave. enquanto que as imagens radiográficas podem demorar até seis semanas para limpeza total.124 A abordagem diagnóstica à insuficiência de tratamento depende do grau de impacto clínico. Pneumonia adquirida na comunidade a brancos e africanos. portanto.

N Engl J Med 2002.129 A despeito desta controvérsia.138 3. particularmente em combinação com a vacina contra Influenza. 5. Ela não é eficiente para menores de 2 anos e necessita de reforço a cada 5 anos. Teirstein AS.131 Igualmente. com ou sem doença crônica. a despeito da idade. Medicare and medicaid statistical supplement. mas pode reduzir a gravidade da infecção pneumocócica.44:S27-S72.Está indicada para todas as crianças com menos de 2 anos e para crianças de 2 a 5 anos que apresentem risco elevado para doença pneumocócica. A vacina pneumocócica polissacarídica foi a primeira a ser desenvolvida e protege contra 23 tipos desta bactéria. Em contraste. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. 9. James B. Halm EA.136 Muitas pessoas que devem receber vacinas anti-influenza e anti-pneumocócica não as recebem.131:1205-15. 7. Silver MP. contudo. existe suficiente suporte para REFERÊNCIAS: 1. Davey P. 10. que causam doenças graves tais como meningite e pneumonia. 39:955-63. Decreased mortality after implementation of a treatment guideline for community-acquired pneumonia. Hadlock CJ. Anzueto A.134 No entretanto. Clin Infect Dis 2004.135 Em pacientes hospitalizados com PAC. A comparative study of community-acquired pneumonia patients admitted to the ward and the ICU.131 Um estudo sugeriu que a vacina pode não ser eficaz em reduzir a incidência de pneumonia. Pneumonia adquirida na comunidade temente desenvolvida. aqueles com condições de co-morbidades e tabagistas. Clin Infect Dis 2008. na medida em que tem sido mostrado que as duas vacinas são aditivas em evitar pneumonia e doença pneumocócica invasiva. Whitby M. uma proteção contra pneumonia pneumocócica ou outra qualquer pneumonia não foi mostrada. dadas em locais diferentes.12:1925. 2. após vacinação antipneumocócica. Charles PG.133. Wunderink RG. Velez JE. Recent advances in communityacquired pneumonia: inpatient and outpatient. general practitioners. Fuller AJ. Mortensen EM. Acute infectious pneumonia. a vacina anti-influenza permanece subutilizada naqueles grupos de maior risco de complicações da Influenza.130 Este estudo demonstrou uma redução de 40-70% no risco de morte intra-hospitalar. crianças com HIV positivo. Clinical practice. 5 e 7 F além dos outros já contidos na vacina conjugada heptavalente. Pulmão RJ 2009. só 69% dos adultos maiores de 65 anos tinham recebido vacina para influenza no último ano. Bartlett JG. Niederman MS. Espana PP. Rubstein E. 12. Recentemente foi apresentada ao Brasil uma nova vacina conjugada. Outros estudos também têm sugerido que há uma redução de mortalidade intra-hospitalar para pneumonia.110:451-7. Health Care Financ Rev Stat Suppl 1995 :1-388. incluindo os idosos. Int J Tuberc Lung Dis 2008. Niederman MS.46:1513-21. incluindo influenza. Chest 2008. Improvement of process-of-care and outcomes after implementing a guideline for the management of community-acquired pneumonia: a controlled before and after design study.32:72841. Em junho de 2009 foi aprovada pela ANVISA para uso no Brasil a vacina pneumocócica conjugada 10-valente que apresenta 3 sorotipos adicionais 1. Supl 2:S12-S25 S21 . De acordo com uma pesquisa realizada em 2003. Mandell LA.Management of community-acquired pneumonia. Engl Emerg Infect Dis 2008.132 Isto é verdade. 49% tinham recebido vacina anti-influenza e 37% a vacina anti-pneumocócica. Quintana JM. Do guidelines for community-acquired pneumonia improve the costeffectiveness of hospital care? Clin Infect Dis 2001. George R. Capelastegui A. Australian CAP study collaboration. Bateman KA. 6. ou nos idosos. Increasing hospital admissions for pneumonia. a vacina contra a influenza é eficaz para a prevenção de doenças respiratórias.133:610-7.The etiology of community-acquired pneumonia in Austrália:why penicillin plus doxycycline or a macrolide is the most appropriate therapy.Bártholo RM. Os Consensos da ATS para PAC recomendam a vacina pneumocócica polissacarídica para um grupo de pacientes. Trotter CL. 8. Potena A. pneumonia e a pneumonia bacteriana secundária que ocorre no grupo das infecções por Infuenza A e B. Hale D. 11. pneumoniae ). Cellini M. Chest 2007.126 Grandes estudos recentes127 e uma meta-análise128 mostram uma proteção para doença pneumocócica invasiva. e aquelas imunocomprometidas ou com doenças crônicas graves. 1995. Entre adultos de 18-64 anos de idade com diabetes. et al.347:2039-45. Stuart JM. Barlow G. 4. Mehta RM. Bártholo TP . Clin Infect Dis 2007. Simoni M. Dean NC. em uma recente revisão sistemática da base de dados do Cochrane. Restrepo MI. Management of community-acquired pneumonia by trained family mostrar o benefício da vacina de polissacarídio pneumocócica em evitar bacteremia pneumocócica. Nathwani D.14:727-33. Miller E. como anemia falciforme. a vacina Pneumocócica conjugada 13-valente que previne contra os 13 sorotipos mais resistentes aos antibióticos ( os 6 sorotipos contidos na vacina conjugada heptavalente e mais 6 sorotipos da bactéria S. a vacina não foi eficaz em evitar pneumonia ou morte em adultos.137 Níveis de cobertura são mais baixos para pessoas mais jovens com indicação de vacinação. Am J Med 2001. e só 64% tinham sido vacinados com a vacina com polissacarídio pneumocócica. não há contra-indicação para a administração simultânea de vacina anti-pneumocócica e anti-influenza. e um diminuído risco de insuficiência respiratória em 33% dos casos. e é uma vacina pediátrica que protege contra 7 sorogrupos de pneumococo.

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O manejo ideal da PAC requer um reconhecimento imediato do paciente gravemente enfermo para definir. community-acquired pneumonia remains a major cause of hospital admission and mortality. estratificação de risco. as pneumonias adquiridas na comunidade (PAC) mantêm-se como a principal causa de hospitalização e morte por doença infecciosa. 10° andar. As PAC graves frequentemente necessitam de cuidados intensivos e estão associadas à elevada letalidade. Rio de Janeiro. Fax: +55 21 2294 8620. The initial ideal management of community-acquired pneumonia requires the prompt recognition of its severity for an adequate definition of need for hospital and intensive care admission. avaliou um total de 2868 pacientes hospitalizados devido a PAC. necessidade de internação em unidade de terapia intensiva (UTI) e uso de ventilação mecânica (VM) invasiva. risk stratification. Não há conflito de interesse.12 A maior parte dos estudos avaliou o impacto das PAC graves em desfechos precoces. escores.5 Este estudo. CEP: 20230-130. em longo prazo.4 Embora dados específicos relativos à epidemiologia das PAC no Brasil sejam escassos. Brasil. Instituto Nacional de Câncer. tais como mortalidade na UTI. Praça Cruz Vermelha. Salluh1. dados específicos relativos aos pacientes criticamente enfermos não são fornecidos. e observou o tempo de hospitalização de sete dias e a mortalidade de 10%. sepsis.br. Brasil. RJ. No entanto. que pode prolongar-se por anos após o evento inicial. The present article reviews the recent advances in scoring systems and use of biomarkers as tools for the assessment of risk and severity of illness in patients with communityacquired pneumonia. Risk Assessment of patients with community-acquired pneumonia. com precisão. Estudos mais recentes. em pacientes idosos. apontam para um efeito sustentado na morbi-mortalidade. 23. biomarcadores. INTRODUÇÃO E EPIDEMIOLOGIA A despeito dos avanços farmacológicos e das terapias de suporte de pacientes gravemente enfermos. ABSTRACT Despite the recent advances in pharmacologic and supportive therapies for severely ill patients. scores.Rabello L. sepse. Os autores avaliaram 158.1-3 e a mais frequente e grave infecção em pacientes criticamente enfermos. Patient allocation is crucial for the delivery of optimal care. a necessidade de internação hospitalar ou na UTI. em 1. Jorge I. Endereço para correspondência: Jorge I. e a mais frequente e grave infecção em pacientes criticamente enfermos. Instituto Nacional de Câncer.960 pacientes hospitalizados devido a PAC e 794. RESUMO A despeito dos avanços farmacológicos e das terapias de suporte de pacientes gravemente enfermos. Salluh JIF . Estratificação de gravidade na pneumonia adquirida na comunidade Artigo original Estratificação de gravidade de pacientes com pneumonia adquirida na comunidade. podendo ultrapassar os 25%. A definição inicial de alocação do paciente com PAC é crucial para a sua evolução clínica.com. idade. Descritores: pneumonia. Centro de Tratamento Intensivo.6-11 Os principais aspectos relacionados ao aumento da mortalidade e ao consumo de recursos são gravidade da apresentação clínica. um recente estudo multicêntrico internacional gerou dados epidemiológicos de grande relevância sobre a microbiologia e mortalidade relativas às PAC na América Latina. intra-hospitalar e em 30 dias. Supl 2:26-S32 . S26 Pulmão RJ 2009. realizado entre os anos de 2001 e 2006.2. Ligia Rabello1.3. E-mail: jorgesalluh@yahoo. biomarkers.12 realizaram um estudo de caso-controle para avaliar o impacto das PAC na mortalidade.333 controles hospitalizados. Keywords: pneumonia. Rio de Janeiro. F. O presente artigo revisa os recentes avanços em escores e no uso de biomarcadores como ferramentas para estratificação de gravidade de pacientes com PAC. Telefone: +55 21 2506 6120. F. Salluh. Kaplan e cols. as pneumonias adquiridas na comunidade (PAC) mantêm-se como a principal causa de hospitalização e morte por doença infecciosa. no entanto. Centro de Tratamento Intensivo.

exige somente a medida da uréia sérica. este escore permite identificar. pacientes com escore 0 – 1. ele não leva em consideração a necessidade de internação na UTI e não define. Porém.3 Logo. As variáveis se baseiam na história clínica. Informações sobre as co-morbidades são importantes para a avaliação de risco para PAC grave. ele irá ganhar os pontos referentes a ela e será classificado em uma das classes descritas nessa mesma tabela. seja fundamental para reduzir a mortalidade de pacientes com infecções graves. como a presença de asma. Salluh JIF . em seguida. diversas intervenções terapêuticas vêm sendo testadas em pacientes com infecções graves. é composto de uma extensa lista de critérios clínicos e laboratoriais e foi. consideramos que a rápida e precisa identificação de pacientes graves. podem ser tratados ambulatorialmente. a anamnese e o exame físico permanecem pouco sensíveis e específicos para predizer gravidade. portanto. Classes IV e V representam um grupo de pacientes particularmente graves. ser tratado em regime ambulatorial. e foram associadas à redução de mortalidade. diretamente. bem como medidas de prevenção de PAC. gasometria arterial e radiografia de tórax. devem ser internados. já os com escore ≥3. tem maior aplicabilidade em setores de emergência. A definição inicial de alocação do paciente com PAC é crucial para a sua evolução clínica. sem nenhuma co-morbidade ou alteração no exame físico.199 pacientes internados e. diabetes mellitus.13-17 Contudo.22 Porém. Desta forma. validado com o objetivo de identificar pacientes com baixo risco de morte. Se o paciente apresentar qualquer uma das variáveis na tabela 2. validado em 38.23 Pulmão RJ 2009. Estratificação de gravidade na pneumonia adquirida na comunidade um pareamento 1:5. Cada letra equivale a 1 fator de risco para morte em 30 dias e equivale a 1 ponto no escore. um subgrupo de pacientes com baixo risco de morte e que pode. de maneira simples e rápida. Como se trata de um escore para predizer mortalidade. enquanto o PSI é um escore de risco de morte. doenças neurológicas crônicas e hepatopatia crônica/abuso de álcool. A anamnese e o exame físico são essenciais para o diagnóstico de PAC. Logo. FORMAS DISPONÍVEIS DE ESTRATIFICAÇÃO: CLÍNICA. com precisão. direciona pacientes de alto risco para internação em ambiente adequado para monitoração e realização de intervenções proporcionais a sua gravidade. O PSI I caracteriza os pacientes com menos de 50 anos de idade. ESCORES.3%. DAC. Por esta razão. no exame físico e nos exames laboratoriais. respectivamente). torna-se mais problemático o seu cálculo no Serviço de Emergência. Supl 2:26-S32 S27 . realizar a diferenciação destes pacientes. descrever as variáveis a serem analisadas. O CURB-65 consegue.22 Pneumonia Seveity Index (PSI) O PSI.Rabello L.12 POR QUE É NECESSÁRIO ESTRATIFICAR A GRAVIDADE? Dados epidemiológicos reforçam a importância da utilização de critérios de diagnóstico e tratamento adequados.22 Por isso. que requerem hospitalização. pois exige o resultado de exames laboratoriais. pois têm critérios de gravidade. ou em risco de evolução clínica desfavorável. a necessidade de internação hospitalar ou na UTI. a institucionalização e o uso de imunossupressores são capazes de aumentar o risco de PAC grave. portanto. alguns critérios devem orientar o médico para determinar o melhor local para o tratamento do paciente: ambulatorial.1%.23 O PSI é um escore que divide os pacientes com suspeita de PAC em 5 classes. BIOMARCADORES O manejo ideal da PAC requer um reconhecimento imediato do paciente gravemente enfermo para definir. Em pacientes com mais de 60 anos. inicialmente. a maior eficácia destas intervenções encontra-se fortemente associada ao seu início precoce. ao mesmo tempo. gravidade de doença.5%.9.039 pacientes. É mais simples e. insuficiência cardíaca. Dentre os exames complementares. o CURB-65 não é capaz de reconhecer os pacientes com PAC grave que necessitam de internação em UTI. enquanto foi >20% se o escore for ≥ 3.Escore CURB-65. neoplasias. ESCORES DE GRAVIDADE CURB-65 O CURB-65 é uma modificação do critério original da British Thoracic Society (BTS). A mortalidade hospitalar foi superior em pacientes com PAC. Quando o valor total é de 0 – 1.24 Ele foi descrito numa coorte de 14. insuficiência renal/diálise. incluindo variáveis como idade e gênero.18-21 É de extrema importância a estratificação de risco e a alocação correta do paciente no momento da sua apresentação clínica.23 (Tabela 1) Tabela 1 . os escores são muito úteis para. de modo sistematizado.16 Com base nesta premissa. por sua vez. internação clínica ou internação em terapia intensiva. Na última década. baseadas no risco de morte. DPOC. A mortalidade com escore de 2 foi de 8. através de um acrônimo.9% vs 29. quando comparados aos controles (11% vs 5. e as diferenças na mortalidade em 1 ano foram ainda mais impressionantes (40. Este escore é capaz de predizer a gravidade de doença. a mortalidade na coorte de validação foi de 0%. Isto evita internações desnecessárias e. de modo preciso. respectivamente). Este escore é dicotomizado em 2 níveis: o PSI I e PSI II – V.

26 O PSI agrega muitos pontos à idade e às co-morbidades. por sua vez. sua sensibilidade torna-se equivalente a do PSI. Tabela 3 . Uma limitação deste escore é a ausência de co-morbidades de grande importância. Isso limita a capacidade do escore ser extrapolado para algumas populações específicas de pacientes com PAC. Como esperada. Classes do PSI: II < 70 pontos. hipoxemia. Como são escores já exaustivamente validados em grandes populações. em uma grande população de pacientes com PAC. PSI e CURB-65 podem ser considerados bons preditores de mortalidade. tornam-se muito úteis em estudos demográficos. tais como DPOC. V > 130 ponto Trata-se de um método tradicional. Tal aspecto parece ocorrer de modo mais proeminente em pacientes jovens. diabetes mellitus (DM).22 Outra limitação é a exclusão de pacientes com imunossupressão grave.Critérios de gravidade na PAC (American Thoracic Society). IV 91 – 130 pontos. para definir certa população e para fazer comparação entre elas.23 Escore de 2007 ATS/IDSA O escore da 2007 ATS/IDSA é capaz de englobar todos os preditores de gravidade num paciente com PAC grave. por ser muito laborioso. a necessidade de UTI foi maior nos grupos de maior risco. e não avalia critérios de gravidade específicos da pneumonia. S28 Pulmão RJ 2009. a internação em UTI é recomendada se há 1 critério maior ou 3 critérios menores. Ele tem como objetivo identificar pacientes que necessitam de internação direta na UTI. como comorbidades a serem pontuadas no escore. O PSI é o escore de maior sensibilidade. em especial se considerarmos que este escore não avalia a presença de co-morbidades. onde muitos dos critérios pontuados podem estar ausentes. nos diferentes escores. Supl 2:26-S32 LIMITAÇÕES DOS ESCORES TRADICIONAIS Atualmente. que auxilia no manejo do paciente com PAC que pode ser tratado ambulatorialmente.23 Embora haja limitações inerentes a qualquer modelo probabilístico.Rabello L. contudo a aplicação do último ainda é limitada. A sua validação. podem ter sua gravidade subestimada pelo CURB-65. Estratificação de gravidade na pneumonia adquirida na comunidade Tabela 2.25. problemas sociais graves ou com descompensação de doença crônica. Salluh JIF . os escores CURB-65 e PSI são vistos de modo complementar. Porém.23 Spindler e colaboradores avaliaram a acurácia do PSI. este grupo de pacientes tenha um resultado subestimado pelo desconhecimento destas co-morbidades. De modo geral. Provavelmente.26 Um aspecto que merece ser discutido diz respeito à possibilidade destes escores subestimarem a gravidade dos pacientes. o CURB-65 ainda é mais sensível que o PSI para avaliar mortalidade de pacientes idosos.Componentes do Escore PSI (Pneumonia Severity Index). com facilidade na execução a beira do leito. o 2007 ATS/IDSA foi considerado o me- . Quando consideramos CURB-65 ≥2 como alto risco. distúrbios cognitivos e doença coronariana (DAC).25. III 71 – 90 pontos. enquanto o 2007 ATS/IDSA é o mais específico.22 (Tabela 3) Considerando os critérios acima. do CURB-65 e do 2007 ATS/IDSA em predizer a necessidade de UTI e o risco de morte numa população com PAC com bacteremia pneumocócica.1 Os idosos. confirma sua habilidade em predizer gravidade de doença de maneira mais adequada que o PSI e o CURB-65. resultando em estratificação inadequada. Os critérios maiores são compostos por indicações absolutas de internação em UTI (uso de vasopressores ou uso de ventilação mecânica). mesmo na presença de hipoxemia e desconforto respiratório.

69) em predizer admissão na UTI. É um método análogo ao usado no sistema de estadiamento das neoplasias (sistema TNM).31 BIOMARCADORES Apesar da avaliação de variáveis clínicas. idealmente. conseqüentemente. o uso de biomarcadores vem sendo estudado. quanto à necessidade de vasopressores e/ou de suporte ventilatório (IRVS). Resposta e disfunção Orgânica. Estratificação de gravidade na pneumonia adquirida na comunidade lhor sistema preditor de morte. a “SMRTCO”. a predição de gravidade foi muito boa. a natureza da infecção e o grau de resposta ao hospedeiro.27 NOVOS ESCORES E RECENTES AVANÇOS NA ESTRATIFICAÇÃO Como não era previsto na criação dos escores tradicionais de prognóstico. que demonstrou que valores altos do sistema PIRO estavam associados a maior mortalidade. deve surgir junto ou. estes não são capazes de predizer a necessidade de internação na UTI.19. uma nova forma de avaliação clínica dos pacientes com sepse vem sendo empregada.3. com o objetivo de classificá-los quanto à gravidade. Confusão mental. enquanto as outras recebem 1 ponto. Supl 2:26-S32 S29 . As variáveis são PAS<90mmHg. Uma limitação deste estudo foi a inclusão de pacientes que trataram PAC internados no hospital. da mesma forma que o escore IDSA/ATS. da gravidade das disfunções orgânicas. Taquicardia >125 bpm.43-47 deriva do fato de que o aumento da morbidade destes pacientes parece estar relacionado a uma maior intensidade da resposta inflamatória e.80. com a finalidade de incrementar a acurácia de diagnóstico e o prognóstico de infecções graves. o REAICU demonstrou um poder discriminatório consistente para predizer internação na UTI de pacientes com CAP e pacientes sem necessidade imediata de transferência para UTI.23 O SMART-COP ≥ 3 identificou a maioria dos pacientes que necessitaram de IRVS melhor do que o PSI classes IV e V e CURB-65.35.29 Estudo prospectivo multicêntrico recente avaliou uma coorte de 6560 pacientes com PAC. ou se manter elevado numa falha terapêutica. com maior especificidade e maior valor preditivo positivo. Foi utilizada uma coorte de 529 pacientes. Através da análise multivariada. razões comuns de internação na UTI.40 Esta tendência do uso de biomarcadores18-20. O SOAR não inclui a uréia sérica. o desenvolvimento de resposta inflamatória sistêmica. 8 achados clínicos foram associados à necessidade de IRVS. parece estar associada a um pior prognóstico de pacientes com PAC grave. aumento da freqüência Respiratória ≥ 25 ipm (<50 anos) e ≥30 ipm (>50 anos). Ele utiliza a piora da relação PaO2/FiO2 como um critério de gravidade. Desta forma. não avaliando a validade do escore num subgrupo de pacientes sem critério de gravidade. isto permita uma melhor estratificação de risco dos pacientes idosos. as limitações destes métodos são significativas. Foram encontrados 11 fatores de risco independentes.37-42 Um biomarcador ideal deve estar ausente em pacientes não-infectados. Seu objetivo era identificar fatores de risco para admissão na UTI. nos dias 1 . hipotensão e acidemia recebem 2 pontos. tanto para os pacientes provenientes do setor de emergência. A acurácia do SMART-COP foi excelente. Estes critérios se baseiam em alguns dados que interferem diretamente na evolução da sepse. Albumina <3.35-37. hipoxemia paO2 <70mmHg (≤ 50 anos) ou <60mmHg (>50 anos). como o conteúdo genético individual. entre outros. pois seu valor de discriminação é limitado. Ele é composto por pressão arterial sistólica (PAS) <90mmHg.10 ser tradicionalmente usada para estimar a gravidade e predizer o prognóstico de pacientes com PAC. que compuseram o índice REA-ICU (Risk of Early Admission to ICU index).28 Um outro estudo avaliou 862 pacientes australianos com PAC.23 O SOAR foi um escore baseado nas recomendações da British Thoracic Society (BTS). compondo um acrônimo “SMART-COP”.36 em especial das pneumonias. a necessidade de IRVS é caracterizada por ≥3 pontos do escore.75) e do que do CURB-65 (0. ele classifica o paciente com sepse através de 4 critérios: Predisposição. contudo com a sensibilidade um pouco inferior aos demais. PAC grave é definida pela presença de ≥ 2 dos 4 critérios acima. preceder as manifestações clínicas e deve desaparecer com o tratamento adequado.51-53 O disparo e a manutenção da resposta inflamatória pulmonar dependem da expressão e da complexa interação de uma rede de citocinas pró-inflamatórias e Pulmão RJ 2009.34. Assim.49 De modo semelhante. Talvez. a maior tempo de permanência na UTI e a mais dias de ventilação mecânica. quando comparado com o APACHE II e o 2007 ATS/IDSA.48. Isso estimulou a criação de novos escores preditores de gravidade.33 ou agrupadas em escores prognósticos. A AUROC do REA-ICU foi de 0. idade (>65 anos) e freqüência respiratória (≥30ipm). que visa ser um bom preditor de gravidade nos pacientes com PAC. Salluh JIF . maior que do PSI (0. Conhecido como sistema PIRO. o local da infecção.19. associados à admissão na UTI. que foram desenvolvidos na Espanha e na Austrália.30 Atualmente. onde estão presentes muitas variáveis de confusão. quando avaliada por parâmetros clínicos50 ou pela presença de concentrações elevadas de citocinas no plasma ou nos espaços alveolares.5g/dL. nos primeiros 3 dias de internação. Assim.Rabello L. Rello e colaboradores31 avaliaram um modelo baseado no conceito do PIRO especificamente para PAC. As variáveis que incluem hipóxia. oxigenação (P/F<250). nem a presença de confusão mental na classificação de gravidade. como para os pacientes que já estavam internados na enfermaria. infiltrado Multilobar. isoladamente32. sem indicação de internação em UTI na admissão (insuficiência respiratória ou choque). Mesmo em sua versão que prescindiu de exames laboratoriais complexos. Infecção.

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antiinflamatórias. O tempo de evolução da resposta inflamatória parece estar associado a diferentes concentrações de citocinas pró e anti-inflamatórias51,54 e, tardiamente, há uma reduzida capacidade de resposta aos estímulos inflamatórios.55 Embora a resposta inflamatória seja, até certo ponto, compartimentalizada nos espaços alveolares56, a presença de elevadas concentrações sistêmicas e pulmonares de citocinas tem sido demonstrada e parece estar associada a mortalidade hospitalar51-53 e a morbimortalidade a longo prazo.47 Contudo, há resultados conflitantes na literatura. Alguns estudos sugerem que as elevações da concentração de IL-1, IL-6, IL-10, TNF-alfa e proteína C reativa nem sempre estão associadas à gravidade do quadro e ao prognóstico e, por vezes, tem limitado poder de discriminação. Observa-se ampla sobreposição dos valores de biomarcadores encontrados em sobreviventes e não-sobreviventes de PAC grave.57-59 Por outro lado, Coelho e cols., recentemente, descreveram padrões distintos da evolução de proteína C reativa (PCR) e sua correlação com o prognóstico de pacientes com PAC.60 Os mesmos autores já haviam observado dados semelhantes em pacientes com PAV.61 Nas infecções graves, a procalcitonina (PCT), um precursor da calcitonina, tem sido associada ao prognóstico de infecções bacterianas. Quando comparada a PCR e a PCT na acurácia diagnóstica da sepse, vemos que a PCT é superior, mas tem uma performance moderada na diferenciação de sepse e SIRS em pacientes críticos (AUC = 0,78).8 A liberação da PCT pode derivar do estímulo de toxinas bacterianas (ex-lipopolisacarídeo) ou citocinas com ação pró-inflamatória. A PCT, medida nas primeiras 24 horas de internação hospitalar, correlaciona-se bem com o PSI e com o desenvolvimento de complicações clínicas, tais como empiema, VM e choque séptico.45,62 Em estudo recente, Christ-Crain e cols.63 demonstraram que a mensuração seriada de níveis de PCT pode orientar o tempo de tratamento. Nesse estudo, 302 pacientes com PAC foram randomizados a receber o tratamento convencional ou guiado pelos níveis plasmáticos de PCT. Pacientes hospitalizados (97% da amostra), cujo tratamento foi guiado por PCT, utilizaram menos antimicrobianos e tiveram mortalidade semelhante. Desta forma, a PCT pode ser útil, não somente para estimar prognóstico,62-64 mas para orientar a terapêutica de pacientes com PAC. Muito embora diversos estudos tenham avaliado biomarcadores em pacientes hospitalizados com PAC, poucos se restringiram a estudar aqueles admitidos na UTI e, portanto, com maior risco de morte.40 Em um contexto de elevada morbi-mortalidade, o conhecimento de biomarcadores que possam estar associados ao prognóstico, e que sejam mediadores com papel de destaque no processo fisiopatológico, pode representar um avanço significativo na estratificação destes pacientes.20,36,65 S30
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Alterações da resposta adrenal têm sido associadas ao prognóstico de pacientes com infecções graves66,67 e, mais recentemente, em pacientes com PAC.68-71 Contudo, até recentemente, poucos estudos retrospectivos,70-72 envolvendo um pequeno número de pacientes, avaliaram os níveis de cortisol em pacientes com PAC internados em UTI. Esses estudos, muito embora tenham demonstrado a presença de alterações da resposta endócrina, não tinham poder para demonstrar diferenças de prognóstico e não foram desenhados com o objetivo de avaliar mais detalhadamente a função adrenal, não havendo, assim, a disponibilidade de testes de corticotropina ou medidas de cortisol livre. Christ-Crain e cols. Avaliaram prospectivamente 278 pacientes com PAC, de diferentes classes de gravidade (PSI classes I a V), e concluíram que os níveis de cortisol plasmático total eram associados à gravidade da doença e à mortalidade, de modo comparável ao PSI.68 Gotoh e cols. avaliaram 64 pacientes hospitalizados com PAC e observaram correlação entre os níveis de cortisol plasmático e o tempo de internação e mortalidade hospitalar.69 Nestes estudos, pacientes com diferentes espectros de gravidade foram avaliados e apenas um pequeno número de pacientes encontrava-se gravemente enfermo. Num recente estudo do nosso grupo,44 avaliamos prospectivamente a resposta adrenal de uma população de pacientes com PAC grave que necessitaram de internação na UTI. Níveis de cortisol basal correlacionaram-se com a gravidade de doença. O cortisol basal total teve correlação moderada com o escore APACHE II (r2 = 0,24, p = 0,0001), SOFA (r2 = 0,14, p = 0,001) e RISSC (r2 = 0,12, p = 0,002) no primeiro dia de UTI. Nesse estudo, o cortisol basal foi superior a APACHE II, CURB-65, D-dímero, proteínaC reativa, contagem de leucócitos e o escore SOFA na predição de mortalidade hospitalar. Um ponto de corte ótimo (25,7μg/dL) para a predição de mortalidade hospitalar foi encontrado e, através de curvas de KaplanMeier, observamos que pacientes com cortisol basal acima deste ponto de corte tiveram mortalidade mais elevada (36,8% vs 9,4%, p = 0,019). Desta forma, o cortisol basal tem sido proposto como um biomarcador promissor para a predição de mortalidade e estratificação de gravidade de doença, embora ainda necessite de validação em estudos multicêntricos. RECOMENDAÇÕES PRÁTICAS Considerando os recentes avanços na estratificação de gravidade de pacientes com PAC, deve-se buscar implementar, de modo universal o uso de critérios bem definidos e sistematizados para classificação de risco inicial. Em departamentos de emergência com alto grau de organização e protocolos implementados, deve-se almejar a utilização do escore mais completo e com maior acurácia para identificação de pacientes em risco de deterioração clínica: O SMART-COP. Entretanto, no caso de buscar rapidamente disseminar um esco-

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re de grande simplicidade e que prescinda de exames complementares, recomendamos que se aplique o CRB-65 (versão do CURB-65 sem a avaliação de uréia), que tem poder de discriminação de moderado a bom para pacientes com PAC. O uso de biomarcadores deve REFERÊNCIAS
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ser avaliado em cada instituição e, nesse momento, tem mais utilidade em protocolos de pesquisa do que na prática clínica, uma vez que ainda não há clareza da sua superioridade em relação aos (bons e) novos escores tais como SMART-COP e SOAR.

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ABSTRACT Community-acquired pneumonia is a major cause of admission to intensive care and is the leading infectious disease-related cause of death worldwide. Centro de Tratamento Intensivo. recent clinical studies and current recommendations for the use of corticosteroids in severe community-acquired pneumonia. IL-8. síndrome de desconforto respiratório agudo (SDRA) e pneumonia por Pneumocystis. apresentando uma mortalidade que varia de 22% a 54%. 23. Corticosteroids have been used in severe infections for more than 90 years initially in patients with adrenal hemorrhagic necrosis due to meningococcemia. Rio de Janeiro. com o objetivo de reduzir a resposta inflamatória sistêmica. Diversos biomarcadores. por vezes. Brasil. em todo o mundo. Keywords: pneumonia. Praça Cruz Vermelha. estudos têm sugerido o uso de corticosteróides em pacientes com PAC grave. sepse. pneumoniae. corticosteróides. Rio de Janeiro. Recently. RESUMO A pneumonia comunitária (PAC) é a principal causa infecciosa de admissão em unidades de terapia intensiva (UTI). com o objetivo de reduzir a mortalidade. em pacientes pediátricos com púrpura fulminans.. influenzae e S. RJ. tais como citocinas próinflamatórias e hormônios adrenocorticais. Maíra M. e estão associadas à alteração do sistema endócrino descrita em pacientes críticos com infecção grave.. a frequência e gravidade das disfunções orgânicas e. há mais de 90 anos. e acelerar a resolução da resposta inflamatória sistêmica associada à doença aguda grave. utilizados como terapia adjunta no tratamento de diversas outras infecções graves. Rosolem1. Salluh1.br. Instituto Nacional de Câncer. apresentando necrose hemorrágica da glândula suprarenal devido à meningococcemia. utilizados como terapia adjuvante no tratamento de diversas outras infecções graves. 10° andar. studies have suggested a role for corticosteroids in patients with pneumonia and severe sepsis aiming to reduce its associated mortality. Corticosteróides sistêmicos nas pneumonias adquiridas na comunidade Artigo original Uso de corticosteróides sistêmicos nas pneumonias adquiridas na comunidade. corticosteroids. como tratamento adjunto. Corticosteroids have been proposed as adjunctive therapy in other severe infections. a mortalidade. Endereço para correspondência: Rosana Alves: Jorge I. TNF-α e cortisol refletem mudanças complexas na resposta imune a microorganismos. intensive care.4 Dentre os mecanismos fisiopatológicos 1. conseqüentemente. Telefone: +55 21 2506 6120 Fax: +55 21 2294 8620 E-mail: jorgesalluh@yahoo. Pulmão RJ 2009. Centro de Tratamento Intensivo. Concentrações elevadas de citocinas com IL-6. F. Recentemente. os corticosteróides vêm sendo propostos e.1 Recentemente. em pacientes apresentando necrose hemorrágica da glândula supra-renal devido à meningococcemia. resultados de recentes estudos clínicos e atuais recomendações para o uso de corticosteróides sistêmicos em pacientes com PAC grave. diversos estudos têm mostrado que o tratamento com doses moderadas de corticosteróides pode influenciar a downregulation de citocinas inflamatórias. In the present article we review proposed mechanisms of action. ventilação mecânica. No presente artigo. INTRODUÇÃO As pneumonias adquiridas na comunidade (PAC) são a principal causa infecciosa de admissão em unidades de terapia intensiva (UTI). Não há conflito de interesse. CEP: 20230-130. mechanical ventilation. Jorge I. herpes zoster. há mais de 90 anos. Supl 2:S33-S36 S33 . Brasil. F.com. Systemic corticosteroids in community-acquired pneumonia.Rosolem MM. tais como meningite por H. Salluh JIF . de meninge e pericárdio). revisamos os mecanismos de ação. medicina intensiva. sepsis. Descritores: pneumonia. têm sido implicados como determinantes da gravidade e do prognóstico de pacientes com sepse.2 O uso de corticosteróides em infecções graves foi descrito. tuberculose (com comprometimento oftamológico. Salluh. por vezes. O uso de corticosteróides em infecções graves foi descrito. por Friederichsen.5 Neste sentido. os corticosteróides vêm sendo propostos e.17 Desde então. Desde então. em todo o mundo. como tratamento adjunto. estudos têm sugerido o uso de corticosteróides em pacientes com PAC grave e sepse. Instituto Nacional de Câncer.

internados em UTI.5 pinefrina. estimulando a secreção do hormônio porém. não necessariamente seu papel na avaliação de Salluh et al avaliaram os níveis de cortisol e a prevalêninsuficiência adrenal.4. se comparado ao cortisol total. configurando insucularmente na sepse. com o objetivo de restaurar a homeostase quando comparado a escores de gravidade (APACHE II. Entretanto. os diagnóstico da CIRCI é baseado em dois métodos: dosaníveis de cortisol total demonstraram aumento semegem do cortisol total (<10mcg/dL) ou elevação <9mcg/ lhante com o estresse cirúrgico. por sua vez. Este aspecto. Isto ocorre sobretudo se considerarmos que. relativo ao diagnóstico de disfunção adrenal em pacientes gravemente enfermos. durante o stress.Rosolem MM. não foi relacionado a prognóstico. O aumento da produção de cortisol aprenos pacientes não-sobreviventes foi maior. o que Através de um estudo de coorte retrospectivo. e imunes. e aumenta a produção 4 de citocinas inflamatórias. demonssenta múltiplos efeitos metabólicos. tisol livre foi menos pronunciado com a estimulação Tabela 1. Sabe-se que cerca de 90% do cortisol circulante está ligado à globulina de ligação ao corticosteróide Pacientes críticos apresentam uma resposta infla(CGB). Neste sentido. Neste estuadrenocorticotrópico (ACTH) pela hipófise anterior. neste cenário. Os autores propõem que a mensuração do cortisol livre pode refletir os níveis de cortisol circulante e ativo com maior acurácia. relacionada à doença crítica (CIRCI).9 PAC grave. Salluh JIF .2 reotipada. com elevada frequência. como a IL-6. pelo ACTH. Portanto.16 O resposta adrenal ao estress cirúrgico.3 Durante a doença aguda grave.6 freqüência de insuficiência adrenal (65%) em paciente com PAC grave. nosso grupo avaliou. resultando em um aumento significativo da percentagem de cortisol livre. com o objetivo de restaurar a homeostase Posteriormente. postulamse ao menos dois: imunomodulação e tratamento da insuficiência adrenal. os níveis de cortisol em pacientes com PAC é mediada primariamente pelo eixo hipotálamo-higrave. conpaticoadrenal resulta na secreção de epinefrina e noretagem de leucócitos) habitualmente empregados. permanece alvo de controvérsia. Esta resposta prospectivo. o critério para CIRCI foi baseado no cortisol basal ACTH. quando comparados à dL de cortisol após o teste da cortrosina (administração estimulação pelo ACTH. com <10% em sua forma livre (forma ativa biomatória exagerada. este estudo não mostrou diferenças. do cortisol total pode não refletir com acurácia a fraé definida como uma atividade inadequada dos cortição livre. alterações na resposta drenal. a produção endógelogicamente).4 A ativação deste eixo resulta no aumento da adrenal. ao avaliar especificamente pacientes com PAC. foi observada uma elevada S34 Pulmão RJ 2009. a dosagem de corticosteróides. sem método de avaliação simples e direto do cortisol livre.12.2. pela medula adrenal. O do. O PAPEL DA FUNÇÃO ADRENAL quanto ao uso de corticosteróides ou nível de cortisol. a performance para predição de mortalidade do cortisol total foi superior a do cortisol livre. que foram associadas à gravidade da doença e ao prognóstico. que haja um ponto de corte de cortisol basal fixo que para avaliar se o teste da cortrosina reflete realmente a possa ser definido para todos os casos (Tabela 1). Este diagnóstico foi baseado somente no cortisol basal. Corticosteróides sistêmicos nas pneumonias adquiridas na comunidade propostos para justificar o potencial benefício de corticosteróides em pacientes com PAC grave. os níveis da CBG diminuem até ficiência de corticosteróide relativa. de modo do indivíduo e possibilitar sua sobrevida. cardiovasculares trando seu papel como bom preditor de prognóstico. a ativação do sistema simCURB-65. mas ressalta seu uso como biocia de insuficiência adrenal em pacientes apresentando marcador. assim como pelo sistema simpaticoavadas. Neste estudo. Neste estudo. em relação ao prognóstico de pacientes. foi observado também que o nível de cortisol da adrenal. tais como aqueles com PAC grave. partina de corticosteróides e o grau de responsividade das adrenais podem ser inadequados.2 Neste estudo. e não em teste da cortrosina ou no cortisol livre. SOFA) e marcadores (proteína C reativa. Supl 2:S33-S36 . contudo o incremento do corde 250mcg ou 1mcg de ACTH sintético). podendo levar a um subdiagnóstico da CIRcoesteróides para a gravidade da doença do paciente.2%). foram obserpófise-adrenal. irá estimular a produção de glico<10mcg/dL ou no teste da cortrosina positivo. reflete. é discutível se o cortisol total em resposta ao ACTH reflete a reserva máxima do eixo-hipotálamo-hipófise com acurácia.15 A insuficiência cerca de 50%. pelo hipotálamo.Pontos de corte de cortisol total associados à significância clínica. Christ-Crain et al desenvolveram um embora tal fato ainda seja normalmente teórico. Além disso. A exposição do hospedeiro a diversos estímulos Tal fato pode ser explicado pelo desenho do estudo e nocivos resulta em uma resposta coordenada e estepelo seu pequeno tamanho amostral. Além corticóides (cortisol) pela zona glomerulosa do córtex disso. Desta forma.3 CI. O número de paciente preenchensecreção do fator de liberação da corticotropina (CRF) do critérios para CIRCI também foi elevado (40.

em um único centro.29.009) com a administração de hidrocortisona venosa. a dose e duração ideal da terapia com corticosteróides ainda permanece indefinida.7 Pacientes em UTI foram excluídos desse estudo. TNF-α = fator de necrose tumoral alfa. poucos estudos têm avaliado a função adrenal em pacientes com PAC.7 Pulmão RJ 2009. estes 2 estudos foram os únicos a mostrar redução do tempo de hospitalização associada ao uso de corticosteróides.19 Entretanto.5 Salluh et al realizaram uma revisão sistemática na qual identificaram e revisaram 4 estudos (três estudos controlados randomizados e um estudo de coorte retrospectivo) sobre a utilização de corticosteróides na PAC grave (Tabela 2).Rosolem MM.6 Tabela 2 . em pacientes com PAC com indicação de internação hospitalar. a duração do tra- tamento com antibióticos e o tempo de normalização dos sinais vitais. Em dois estudos18. a maioria dos pacientes destes estudos apresenta PAC leve a moderada. em especial. com 308 pacientes. através de análise multivariada. Confalonieri et al. com 46 pacientes. o uso de doses elevadas parecem estar associados a ausência de benefícios. durante 7 dias. Este estudo avaliou apenas uma pequena coorte de pacientes (n = 31). multicêntrico.18. e não demonstrou diferenças significativas em mortalidade. PAC = pneumonia adquirida na comunidade. concluíram. 0. p= 0. numa coorte retrospectiva.. Salluh JIF . quando comparados ao grupo controle.19 Além disso.Estudos clínicos que avaliaram o papel dos corticosteróides sistêmicos em pacientes com pneumonia adquirida na comunidade grave. MODS = escore de disfunção Outro aspecto importante. avaliado por alguns estudos. O desfecho primário foi o tempo de permanência hospitalar e o desfecho secundário. foi o impacto dos corticosteróides na resposta inflamatória e na disfunção orgânica.73). 95%IC. Além disso. ou mesmo a um excesso de efeitos adversos.11-0. em que foi observada uma redução da mortalidade hospitalar (30% vs 0%.18 Garcia e Vidal et al. realizaram um estudo randomizado. quando utilizado por período prolongado (>7 dias).19 foi observada uma redução significativa da morbidade e da mortalidade em pacientes tratados com corticosteróide sistêmico. restando apenas uma pequena percentagem que necessita de admissão na UTI. que os corticosteróides estiveram associados à redução da mortalidade hospitalar (OR=0. realizaram um estudo prospectivo randomizado controlado. Corticosteróides sistêmicos nas pneumonias adquiridas na comunidade ESTUDOS CLÍNICOS EM PAC GRAVE Atualmente. Mikami et al. Pacientes em uso de corticosteróides em doses baixas apresentaram redução na duração do tratamento antimicrobiano e maior rapidez na normalização dos sinais vitais. estando contudo evidente que durações curtas (<5 dias) e. Supl 2:S33-S36 S35 .

et al. et al. Chest 2009. Use of corticosteroids in treating infectious diseases. portando. e. também demonstraram que pacientes em uso de corticoesteróides apresentaram uma redução significante do escore de disfunção orgânica múltipla (MODS). constatando uma prevalência de CIRCI de 43%. 8.134:947-54.41(7):12337. Impact on outcomes and disease severity. S36 Pulmão RJ 2009. estudos têm falhado em demonstrar. Christ-Crain M. são plausíveis. Urbino R. 7.5(6):797-800. Jutla S. A randomized controlled study. Hidrocortisone therapy for tretanto. em dose única. Christ-Crain M. Marin J. J Clin Endocrinol Metab 2007. Salluh JIF . apresentando choque séptico refratário a reposição de fluidos. Suzuki M.131:954-63. Am J Respir Crit Care Med. et al. Marik PE. está recomendado na maioria dos casos de PAC grave. Hydrocortisone and tumor necrosis factor in severe community-acquired pneumonia. Therapy 2008. Chest 2008. Boscacci R. poderíamos equilibrar os potenciais benefícios dos corticosteróides com a limitação de seus efeitos adversos graves. de maneira significativa.104:389-92.171(3):242-8. Salluh JI. uma vez que se opte pela terapia com corticosteróides. Measurement of serum free cortisol shows discordant responsivity to stress and dynamic evaluation.30:951-6. 15. 11.32(4):595-8. Ann Pharmacoth 2007. 18. pode-se concluir que a dosagem do cortisol total e o teste da cortrosina são ferramentas dispensáveis para o diagnóstico de CIRCI. Annane D. Wildmer I.14 EnREFERÊNCIAS 1. Lancet 2003. et al.135:181-93. Bellissant E. J. 13. em doses moderadas. The role of corticosteroids in severe community-acquired pneumonia: a systematic review. N Engl J Med 2008. Hydrocortisone infusion for severe community-acquired pneumonia: a preliminary randomized study.7. Stolz D.361(9372):1881-93. 12. 19. Salluh JF. Adrenal insufficiency. Confalonieri et al. Potena A. Soares M. abstenção de sedação excessiva/uso de bloqueadores neuromusculares e medidas de prevenção de infecções nosocomiais.Rosolem MM. et al.36(6):1937-49. na resposta inflamatória e mortalidade dos pacientes com PAC grave. nos pacientes tratados com corticosteróides.11 Com isto. Garcia-Vidal C. 10. Kitagawa H. tais como distúrbios eletrolíticos e hiperglicemia.92:1729-35. Bucher HC. 17. Contudo. à despeito da administração adequada de antibióticos. Póvoa P. Insuficiência respiratória grave ou progressão de disfunção orgânica. Cochrane Database Syst Rev 2006.19(3):CD006150. em um estudo prospectivo multicêntrico. o benefício dos corticosteróides na PAC grave. Arch Intern Med 2008.168(10):1034-46. Allolio B.18 Nestes estudos.12(4):166. Eur Respir J 2007. hiperglicemia e infecções nosocomiais).284(3):308-9. também não conseguiram mostrar impacto nos níveis de TNF-α. Adrenal response in severe community-acquired pneumonia. Intens Care Med 2006. não devem ser utilizadas de rotina para estratificar qual paciente será beneficiado da corticoterapia. Soares M. Marik et al. Corticosteroids for community-acquired pneumonia: time to act! Crit Care 2008. Sribante J. Current perspectives for the use of corticosteroids in sepsis: patient selection is the key. avaliaram o impacto da terapia com corticosteróides. foi observada uma redução mais acentuada dos níveis de proteína C reativa (PCR).13 Consideramos que maiores estudos prospectivos randomizados são necessários. Mikami K. Methylprednisolone infusion in early severe ARDS results of a randomized controlled trial. Confalonieri M. Freire AX. Salluh. 3. Supl 2:S33-S36 . 20. Slavik RS. de maneira inequívoca. JAMA 2000. Meduri GU. o uso de corticosteróides. Chest 2007. Annane D. Keh D. patients with septic shock. Corticosteróides sistêmicos nas pneumonias adquiridas na comunidade Além disso. este foi o único estudo que avaliou a função adrenal em um subgrupo de pacientes. embora não tenham sido sistematicamente investigados nestes estudos.358:111-24. et al. 4.176(9):913-20. Além de não terem observado qualquer diferença na mortalidade. Verdeal JC. em relação ao grupo placebo. entretanto a força da evidência por trás desta recomendação ainda é insuficiente para torná-la uma terapia adjuvante padrão. com 30 pacientes. Free and total cortisol levels as predictors of severity and outcome in community-acquired pneumonia. para determinar claramente as vantagens e desvantagens do uso de corticosteróides na PAC grave.12 Em relação à avaliação da função adrenal. 5. Crit Care Med 2008. et al. Briel M. Povoa P.6 Uma explicação para tal fato é o pequeno tamanho amostral dos estudos e a heterogeneidade deste grupo de pacientes. 9. Bozza F. Crit Care 2008. Marik PE. Arlt W. Effects of systemic steroids in patients with severe community-acquired pneumonia. et al. onde sabemos que o uso de corticosteróides diminui a mortalidade. a pneumonia por Pneumocystis jiroveci é uma das formas de PAC com etiologia bem definida. 2005. 2. Pastores SM.13 É imprescindível destacar que. Prognostic value of cortisol response in septic shock. não foi observado aumento dos efeitos adversos dos corticosteróides (miopatia.12:R76. et al. Meduri GU. Gorman SK. Lung 2007. et al.6 CONCLUSÕES Atualmente. quando se administra corticosteróides a indivíduos com infecções graves. McGee S. Efficacy of corticosteroids in the treatment of community-acquired pneumonia requiring hospitalization. Sprung CL. Chest 1993. Bozza FA. Golden E. algumas medidas importantes devem ser implementadas.185:249-55. Am J Respir Crit Care Med 2007. 6. et al. Calbo E. 16. Annane D. tais como: avaliação e controle glicêmico. Adjunctive corticosteroids for Pneumocystis jiroveci pneumonia in patients with HIVinfection. Annane D.. Do ponto de vista da segurança. et al.20 Outros dois estudos avaliaram o efeito imunomodulador dos corticosteróides. são propostas como indicações. Marik P. Recommendations for the diagnosis and management of corticosteroid insufficiency in critically ill adult patients: consensus statements from an international task force by the American College of Critical Care Medicine. Kraus P. e identificar com maior precisão o subgrupo de pacientes que se beneficia do uso de corticosteróides sistêmicos. Cortisol levels in patients with severe community-acquired pneumonia.18 O aumento do risco de infecção nosocomial e de outros efeitos adversos. Pascual V. Critical illness-related corticosteroid insufficiency. Mello GW. Hirschmann J. Jtla S. Salluh JF. através dos estudos citados acima. 14.

Médica do Serviço de Terapia Intensiva do Hospital dos Servidores do Estado. Barra da Tijuca.2. sendo que as PAV ocorrem em 9-27% de todos os pacientes intubados. e corresponde a mais que 50% das prescrições antibióticas. significativamente. nos Estados Unidos. INTRODUÇÃO A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) representa. de acordo com o agente etiológico. Esse 1. Deborah Motta de Carvalho Haringer1. aeruginosa. a maior parte relacionada à ventilação mecânica. Keywords: ventilator-associated pneumonia.6. The author emphasizes the importance of the use of early antibiotic treatment and the strategies to prevent this disease. Médica Pneumologista.2. sendo considerada um problema de saúde pública.8 Entre os sobreviventes. Barrashopping. Centro Empresarial. cuja média de ambos foi de 6 dias. atingindo 1 bilhão de dólares por ano.8 A necessidade de ventilação mecânica (VM) aumenta o risco de pneumonia em três a dez vezes. the pathogens and the risk factors associated to pneumonia. Na dependência da doença de base e do agente causal.8 EPIDEMIOLOGIA A pneumonia nosocomial ou hospitalar. devido à superposição com outras infecções do trato respiratório inferior. O objetivo é determinar a incidência. Edifício Paris. Pneumonia associada à ventilação mecânica Artigo original Pneumonia associada à ventilação mecânica. Chefe do Serviço de Terapia Intensiva do Hospital Municipal Lourenço Jorge. logo após as infecções do trato urinário. os patógenos e os fatores de risco associadas à pneumonia e enfatizar a antibioticoterapia precoce em doses adequadas e as estratégias de prevenção no manejo dos pacientes. 4200. ABSTRACT The ventilator-associated pneumonia is the most frequent infectious syndrome with the worst prognosis in critical units. com prognóstico reservado nas unidades de pacientes críticos.Haringer DMC .8 A prevalência estimada das pneumonias em unidades intensivas. A pneumonia nosocomial contribui com mais que 25% de todas as infecções. sensíveis a meticilina. Brasil. Intensivista pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). Ventilator-associated pneumonia. como traqueobronquites em pacientes ventilados. multidrug-resistant. da melhoria dos cuidados de suporte e das medidas de diagnóstico e de prevenção. pode atingir 25 à 50% dos pacientes que necessitam de ventilação mecânica. com taxas de morbimortalidade significativas. 60% das infecções hospitalares.241-000. sendo de 17 dias para infecções causadas por Staphylococcus resistente. The aim was to determine the incidence. a média de duração da ventilação mecânica variou. sala 129.5 É difícil definir a exata incidência da PAV. aproximadamente. ocorre em pacientes submetidos a esta modabilidade terapêutica. Acomete 250 mil pacientes por ano e representa grande impacto nos custos hospitalares.1. influenza e Staphylococcus. de grave evolução. quando comparados com H. RESUMO A pneumonia associada à ventilação mecânica é uma síndrome infecciosa freqüente. 11dias para P. Rio de Janeiro. Pulmão RJ 2009. CEP 22. Descritores: pneumonia associada à ventilação mecânica. Avenida das Américas. bloco B. RJ.1.1. Sabe-se que a presença de pneumonia hospitalar aumenta a permanência dos pacientes no hospital em sete a nove dias. Supl 2:S37-S45 S37 . patógenos multirressistentes. permanece como a segunda causa mais comum de infecção hospitalar. e que 90% das pneumonias ocorrem durante a ventilação mecânica. Endereço para correspondência: Deborah Motta de Carvalho Haringer. usualmente causada por bactérias. a despeito dos avanços na terapia antimicrobiana.

1 De acordo com o tempo de internação. demonstrando um espectro polimicrobiano. em pacientes geralmente internados nas unidades de internação (enfermaria ou quarto).1 Existem poucos estudos acerca da epidemiologia das PAV no Brasil. Nos pacientes abordados com a modalidade não invasiva. aureus. Nesta definição não se incluem os pacientes que necessitaram da intubação após desenvolverem pneumonia hospitalar grave. Estes tentes. ainda não intubados.2 Na analise de estudos norte-americanos. Pneumonia associada à ventilação mecânica risco está também relacionado à duração da VM. 9% por Streptono em persistir e invadir o trato respiratório inferior). devido à ocorrência de pneumonia hospitalar secundárias a germens resistentes. Em estudos conduzidos em 99 hospitais do Brasil. tem um alto risco te população de pacientes com pneumonia. O quadro 1 traz a classificação das pneumonias. relacionada à ventilação mecânica. com idade de 75 anos ou mais e com grave inte (um delicado balanço entre defesa e propensão à cofecção pulmonar.Haringer DMC . com a indicação de intubação orotraqueal e instituição da ventilação invasiva.Classificação e microorganismos causadores das pneumonias hospitalares. As de inicio tardio são ocasionadas por patógenos multirresistentes.1 ram previamente antibióticos ou já foram hospitalizaOs pacientes idosos representam uma frequendos dentro dos últimos noventa dias. o que FATORES DE RISCO aumenta a mortalidade e a morbidade. conforme o período de ocorrência e os principais microorganismos causadores. Em um estudo com 104 pacienpodem originar-se da própria flora endógena do pacientes. destas. As partículas presentes no ar são a principal forma de transmissão para vírus. sendo espécimes de difícil interpretação.6 . Supl 2:S37-S45 staff aos pacientes. sendo que mais de sete dias de VM é considerado um dos fatores de risco mais usuais. Este dado reforça a necessidade do conhecimento da microbiota hospitalar. M. e devem ser abordados de forma similar aos pacientes são geralmente oriundos de casas de saúpacientes de início tardio. após o décimo dia. e em paciente com pneumonia hospitalar de inicio precoce. da água.2 de de apoio. com a adoção de protocolos institucionais adaptáveis à realidade de cada unidade. durante os cinco primeiros dias. Quando o paciente evolui desfavoravelmente e é encaminhado para internação na unidade intensiva. 4% por Pseudomonas e 30% relaserem oriundas de outros pacientes. porém recebesocomiais e na pneumonia associada à ventilação. mas que podem produzir infecção em hospedeiros imunocomprometidos e em alguns imunocompetentes. de transferência do S38 Pulmão RJ 2009. as pneumonias foram responsáveis por 28. 29% foram causadas por S.6 coterapia adequada. de equipamentos ou de fatores ambientais. Staphylococcus coagulase-negativa) é uma das rotas principais para entrada de bactérias no trato respiratório inferior. e em 1%. ou coccus pneumonie. os pacientes neurológicos demonstraram incidência de 21% de pneumonias hospitalares. aumentando em 3% por dia. cujo manejo será similar aos pacientes com PAV. tuberculosis e Aspergillus sp.1.2 A aspiração de comensais da orofaringe (Streptococcus viridans. incluindo mais de 9 mil pacientes em VM por mais de 24 horas (intervalo de tempo entre a intubação e o diagnóstico de 3. e do respectivo perfil de sensibilidade.Adaptado do PROAMI. partide colonização e infecção com patógenos multirresiscularmente relacionada à assistência à saúde. comumente associados a início tardio. a favor da habilidade do patóge15% por Gram-negativos entéricos.2. as pneumonias poderão ser classificadas em precoces (até o quarto dia de internação ou intubação e ventilação mecânica) ou tardia (iniciada após o quinto dia de hospitalização ou intubação e ventilação mecânica).3 dias). semelhantes às infecAs bactérias causadoras de pneumonia nosocomial ções de inicio tardio. pelo ar. sendo conceituada como pneumonia Quadro 1 . Pacientes que Há inúmeros fatores de risco nas pneumonias notem um início precoce de pneumonia. lonização e à invasão. sendo este fato de importância para se presumir o diagnóstico etiológico e iniciar a antibioti.1 DEFINIÇÕES E CLASSIFICAÇÕES A pneumonia hospitalar é aquela que ocorre 48 horas ou mais a partir da admissão hospitalar.1. onde são freqüentes os patógenos de pneumonia hospitalar ou PAV. 50% estavam relacionadas à ventilação mecânica. de aparelhos hospitalares.9% de todas as infecções nosocomias e. a pneumonia é menos freqüente.6 A validade destas classificações é considerada em muitas instituições e unidades intensivas. em 2%. com uso racional de recursos diagnósticos e terapêuticos efetivos. poderão surgir indícios de infecção 48-72 horas após a intubação e o início da ventilação mecânica. entre cinco e dez dias. e sendo raramente devido a fungos e vírus em hospedeiros imunocompetentes.

por exemplo. O sítio de inserção deverá ser avaliado. Gram-negativos entéricos (24%) e Pseudomanas (14%).1. com ou sem terapia sistêmica. ou de medicações inalatórias. mas o condensado coletado no circuito do ventilador pode tornar-se contaminado pela secreção do paciente. deve-se considerar a indicação de traqueostomia precoce. a ventilação não invasiva naqueles pacientes que falharam na primeira tentativa de extubação. o que facilita a translocação bacteriana. o tempo de permanência e a incidência de germens resistentes. é identificada como fator de risco independente para o desenvolvimento da pneumonia causada por germens entéricos Gram-negativos e P. Supl 2:S37-S45 S39 . através da nebulização. lavagem adequada das mãos (desinfecção das mãos com álcool é medida incorporada como guia de conduta). membro da família colonizado). Esforços devem ser feitos para evitar a aspiração de bactérias da orofaringe ao redor do cuff do tubo e do trato respiratório inferior. Já a localização da sonda póspilórica não está associada com a redução significativa de infecção. a ocorrência de pneumonia. Alguns estudos demonstraram que o uso de clorexidine antisséptico reduz as taxas de infecção nosocomial nos pacientes. a vigilância se faz necessária para prevenir o flushing do condensado dentro da via aérea inferior do paciente.1 A intubação e a ventilação aumentam o risco de infecções. que falharam na resposta à terapia antibiótica após 72 horas. 5) terapia ou doença imussupressiva. Em um outro estudo.1. doença pulmonar preexistente. com o uso de tubos específicos. suspensão precoce dos dispositivos invasivos. pelo risco de sinusite. falência múltipla de órgãos) ou a fatores relacionados ao tratamento (intubação. limitando o uso de sedativos e agentes paralisantes. A alternativa seria a ventilação não invasiva pelo uso de máscaras na abordagem. pode reduzir significativamente a incidência de PAV de inicio precoce.2 Estratégias específicas têm recomendado que se reduza a duração da ventilação mecânica. nutrição enteral). diálise crônica.1 A dieta enteral é considerada um fator de risco para aspiração.2 Medidas de controle de infecção hospitalar incluem: educação dos profissionais. Recomendase o uso de cânulas endotraqueais com dispositivo de aspiração contínua da secreção acumulada em região infraglótica. equipe com quantitativo adequado. Evitar. cuidados de casa de saúde de apoio. Os riscos podem estar relacionados ao paciente (sexo. três ou mais co-morbidades. tratamento domiciliar de escaras durante os últimos trinta dias. Há vários estudos demonstrando que a troca do circuito não afeta a incidência de PAV.2 A posição supina pode também facilitar a aspiração. A aspiração contínua de secreção subglótica. Neste estudo. particularmente durante a infusão da dieta enteral. prevenção de úlceras de estresse. 4) presença dos seguintes fatores de risco para pneumonia: hospitalização de 2 ou mais dias e relato de internação nos últimos 90 dias.1. 2) tempo de hospitalização de 5 dias ou mais. as pneumonias foram devidas a MRSA (33%). Desta maneira. enquanto esta se reduz com a posição semirecubente (45 graus).1. pois isto reduz a mortalidade. devendo-se evitar o uso de tubos nasotraqueais. Os fatores de risco para aquisição de infecções a patôgenos resistentes incluem: 1) terapia antimicrobiana nos últimos 90 dias. desenvolvendo métodos de suspensão diária da sedação e usando procotolos que facilitem e acelerem a retirada da ventilação mecânica.6 FATORES DE RISCO MODIFICÁVEIS Fatores de risco para desenvolver pneumonia são diferenciados como condições modificáveis e não modificáveis. Recomenda-se que esta medida seja um indicador de qualidade da instituição. A reintubação deverá ser evitada. incluindo uso de infusões (antibióticos. aeruginosa. pois acarreta perda da arquitetura das vilosidades intestinais. isolamento para redução da infecção cruzada e alteração das práticas de prescrição de antibóticos. ou em alguns pacientes imunossuprimidos com infiltrados pulmonares.1. Alguns cuidados devem ser seguidos nos pacientes críticos. como o inicio da alimentação precoce. quando ocorre a mudança de decúbito. presente na admissão hospitalar e durante a estadia na UTI. ou pela descolonização do tubo digestivo. se possível. Pneumonia associada à ventilação mecânica cionadas aos cuidados de enfermagem. com probabilidade de permanência por mais de duas semanas sob ventilação mecânica. por outro lado.2. descontaminação orofaringeana com clorexidine oral. 72% dos pacientes tinham. com 52 pacientes na idade de 70 anos ou mais. após cirurgia de bypass coronariano.2 Atenção deverá ser dada à manutenção do tubo endotraqueal. Em situações definidas. do paciente com doença pulmonar obstrutiva crônica ou falência respiratória aguda.Haringer DMC . A modulação da colonização da orofaringe com antibióticos orais. sendo que estes patógenos foram isolados por diagnóstico invasivo (broncoscopia). 3) freqüência aumentada de resistência antibiótica na comunidade ou na unidade hospitalar específica. e mantendo a pressão do cuff em 20 cm de água. devendo ser evitadas quando possível. pelo risco aumentado de PAV. também é efetiva para reduzir a frequência das pneumonias.1.2 A PAV pode ser também relatada pela colonização no circuito do ventilador. mas não é recomendaPulmão RJ 2009. pelo menos. que possam deprimir a tosse e outros mecanismos de proteção. os pacientes intubados deverão ser manejados na posição semirecubente. duas co-morbidades e 235. Desta maneira. Já a nutrição parenteral é considerada de alto risco de infecção.1 A colonização da orofaringe.

2 O uso de antagonista para receptores de histamina e antiácidos é identificado como fator de risco independente para aquisição da pneumonia. pode beneficiar determinados grupos. promovida pela ventilação com pressão positiva. atelectasia. É recomendado critério na profilaxia de ulcera de estresse.2 . inicialmente. Este grupo reduziu a mortalidade em 4. dano alveolar difuso.1 DIAGNÓSTICO Deve-se considerar. contudo.1. Por outro lado. entretanto. a prévia administração de antibióticos. ainda. aumentar o risco de complicações e piora da evolução em pacientes críticos. O sucralfato é utilizado para profilaxia da hemorragia digestiva.2.0 g/dL à 9. deve-se verificar se há alternativas para este diagnóstico.1. a lesão induzida pela abertura (inspiração) e pelo fechamento (expiração) e os ciclos das áreas colapsadas do pulmão acometido pela SARA. especialmente pneumonias. não havendo uso preferencial para o uso de antagonistas dos receptores para histamina. como sucralfato. avaliando-se os riscos e benefícios. Van den Berghe e colaboradores radomizaram pacientes cirúrgicos. Num estudo multicêntrico de PAV. direta ou indiretamente. A estratégia de ventilação protetora. dentre outros aspectos.6 A transfusão de sangue em pacientes que não exibem sangramento ativo. Sumarizando. e com doença pouco grave. tromboembolismo pulmonar. quando administrados por tempo prolongado. Outros demonstram.Haringer DMC . edema pulmonar. em pacientes com síndrome de desconforto respiratório. Pneumonia associada à ventilação mecânica da rotineiramente. mas. o sucralfato e a duração do seu uso estavam associados ao menor risco de PAV. perpetuando o quadro de SARA.2 Os efeitos preventivos da descontaminação digestiva devem ser considerados. não definem o diagnóstico microbiológico da infecção pulmonar. pois múltiplos estudos têm identificado que a exposição aos produtos alogênicos do sangue são de riscos para infecções pós-operatórias.6% versus 8%. Os parâmetros clínicos. sobretudo nos pacientes com traumatismo craneoencefálico. Ele não reduz a acidez gástrica e nem aumenta o volume gástrico. com hemoglobina de 7. Estudos demonstram. nas unidades em que há níveis endêmicos de resistência antibiótica. como descompensação cardíaca. Considerando que o diagnóstico clínico de pneumonia apresenta baixa sensibilidade.1 Quadro 2 . o recrutamento S40 Pulmão RJ 2009. ou sem doença cardíaca preexistente. o diagnóstico clinico. especialmente nos pacientes colonizados por patógenos resistentes.0 g/ dL. minimizaria o impacto destas lesões. confundindo-se com outras patologias. deverá ser desencorajado o uso de antibióticos profiláticos. O quadro 2 mostra os fatores de riscos independentes para pneumonia associada à ventilação mecânica. deverá restringir a transfusão.7 Os maiores fatores responsáveis pela lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica são a hiperdistensão da vias aéreas. com menor tempo de internação.2 A hiperglicemia pode. daí o diagnóstico etiológico nem sempre é viável. e. explicado por uma constelação de sinais e sintomas. os efeitos satisfatórios do uso de antibióticos intravenosos 24 horas após a intubação orotraqueal. Supl 2:S37-S45 a volume (tidal recruitment). que o risco de sangramentos foi maior (4%) com o uso do sucralfato. com redução da incidência de infecção precoce. e ainda em pacientes com APACHE II baixo. toxicidade por fármacos.Fatores de riscos independentes para pneumonia associada a ventilação mecânica1 Adaptado do J Bras Pneumol. poderá levar à infecção por microorganismos resistentes. por curtos períodos. a incidência de infecções. diminuindo o tempo de dias de tratamento e de ventilação mecânica. recebendo o tratamento convencional e a terapia intensiva com insulina para manter os níveis de glicose entre 89 e 110 mg/dL. Esses fenômenos promovem lesão mecânica do parênquima. de insuficiência renal e de diálise em 41%. hemorragia alveolar. diminuindo a taxa de pneumonia de inicio tardio.

Haringer DMC .1 O diagnóstico radiológico é de suma importância na suspeição diagnóstica. e de forma adequada mostraram menor taxa de mortalidade. Esta se associa a longo período de internação e de ventilação mecânica. além do que os exames realizados à beira do leito podem levar a dificuldades de avaliações. desencorajando o seu uso nos casos de simples colonização. deve-se considerar o diagnóstico de traqueobronquite nosocomial. depende largamente do número de critérios utilizados. enquanto a utilização de apenas um critério leva a uma redução da especificidade para menos que 35%. e secreção traqueal purulenta. Desta forma. Adaptado do J Bras Pneumol. além de terapêuticas dispendiosas. há de se observar o desacordo entre as interpretações dos infiltrados radiológicos entre observadores. durante o suporte ventilatório. no terceiro dia de tratamento empírico. sem elevação das taxas de mortalidade. os pacientes tratados precocemente. Nestes estudos.Escore Clínico de Infecção Pulmonar). isto acarreta sensibilidade menor de 50%. Isto se deve à exposição prévia à terapêutica antibiótica. em que os achados do Gram e culturas do aspirado traqueal presentes no instante da suspeita diagnóstica são pontuados. com aumento da taxa de mortalidade. uma vez que as alterações radiológicas não se relacionam bem com os achados histopatológicos e com os agentes etiológicos. Nesta situação. com a prevalência de germens de maior resistência. tornando-o prático como teste de triagem para definir quanto ao início e reavaliação da terapêutica. o CPIS obteve sensibilidade de 72-77% e especificidade de 42-85%. para que se avalie o tempo ideal para o inicio da antibioticoterapia precoce.1. com leucograma alterado e secreção purulenta.2ºC. a antibioticoterapia poderia ser suspensa. no máximo.2 Estas patologias que incorrem em eventuais diagnósticos falsos positivos. Esta estratégia poderá permitir a interrupção precoce do tratamento.1 Noventa por cento dos casos de pneumonia relacionada à síndrome de desconforto respiratório ocorrem após a primeira semana. em pacientes em ventilação mecânica.2 (Quadro 3) Quadro 3 – CPIS: escore clínico de infecção pulmonar. Pneumonia associada à ventilação mecânica A suspeita clinica de pneumonia relacionada à VM deve ser feita quando há aparecimento de infiltrado novo ou progressivo à radiografia de tórax. devido a possibilidades de outras patologias. que geralmente se dá por volta do terceiro dia. Em pacientes extubados. O CPIS modificado (retirada do critério microbiológico) foi proposto. naqueles pacientes com diagnóstico improvável. Em outros estudos. comparativamente a outros métodos. 12 pontos. Os pacientes respondedores apresentarão sinais correspondentes de melhora.2 Em situações em que o paciente evolui com febre. com forte impacto no uso indiscriminado de antibióticos. gerando escore total de. Quando se utilizam três critérios associados ao critério radiológico. Pulmão RJ 2009. sem que isso acarretasse aumento da taxa de mortalidade. identificou precocemente o desenvolvimento de síndrome infecciosa. e apresentam alterações radiológicas que dificultam a distinção do processo infeccioso concomitante. tais como febre > 38. citadas acima. leucocitose >10 mil ou leucopenia < 4000. com sensibilidade de 93% e especificidade de 100%. obtendo acurácia comparativa ao uso dos três critérios clínicos. A verificação da utilização prospectiva e seriada da versão simplificada do CPIS. Desta maneira. A validade diagnóstica destes critérios. A combinação de sinais radiológicos leva a 20 a 25 % de resultados falso-positivos e 30 a 35% de falso-negativos. Supl 2:S37-S45 S41 . avaliada em estudos comparativos com autopsia. e a realização de exames microbiológicos. nos pacientes com baixa probabilidade clínica de pneumonia associada à ventilação e com CPIS menor que 6. com necessidade de avaliação criteriosa do amplo diagnóstico diferencial. associado à presença de sinais e alterações laboratoriais.1. suspeitando-se de infecção concomitante na presença de um único dos três critérios clínicos. mas tem baixo valor preditivo positivo. alcança apenas 33% e.1. na projeção anteroposterior. A síndrome de desconforto respiratório deve ser suspeitada em pacientes que progridem com inexplicável instabilidade hemodinâmica e deterioração dos gases sanguíneos. Um grupo de autores criou o Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS . sem novos infiltrados à radiografia. CPIS maior que 6 está associado à alta probabilidade de pneumonia relacionada à ventilação. dentro de 24 horas da suspeita pelo CPIS. estratégia que ainda encontra-se em validação. há perda de sensibilidade da delimitação das opacidades alveolares em segmentos pulmonares basais. levam à seleção seletiva e à ocorrência de germens resistentes. contra 60% nos pacientes não acometidos pela enfermidade. com a utilização de aparelhos portáteis.

com valor preditivo positivo de 73%. Em situações de indisponibilidade do fibrobroncoscópico. antes que os resultados das culturas e do antibiograma estejam disponíveis.3%. Alguns estudos mostraram o efeito benéfico quanto ao menor uso de antibióticos. o que diferencia colonização de infecção. por vezes não sendo passíveis de realização. em comparação aos pacientes sem pneumonia. Pneumonia associada à ventilação mecânica na dependência do modo ventilatório. em procedimentos ditos como não invasivos. para escovado protegido. a Pseudomonas aeruginosa representou 40. apresentam algumas limitações. lavado brônquico não broncoscópico e mini-LBA. Em um estudo comparativo.2 Estes métodos baseiam-se no fato de que a pneumonia associada à ventilação mecânica. em estudos de autopsia. sugere o diagnóstico de S42 Pulmão RJ 2009. 66-96% e 71-100%.1 A ultra-sonografia de tórax constitui grande auxilio no diagnóstico das alterações pulmonares. este é encaminhado para cultura quantitativa. barotrauma. em geral. 58-83% para diagnósticos de broncogramas aéreos e 50-78% para novos infiltrados ou infiltrados progressivos. lavado broncoalveolar protegido e escovado protegido. Os níveis séricos da proteína C reativa. utiliza-se. por campo de pequeno aumento. quando o líquido será aspirado no segmento ou subsegmento suspeito. poderá alterar o rendimento dos resultados. pode-se identificar o foco extrapulmonar para bacteremia. Entretanto. demonstra-se como sendo multifocal. Supl 2:S37-S45 pneumonia relacionada à ventilação pela contagem de microrganismos intracelulares. O lavado broncoalveolar realizado através do fibrobroncoscópico. avaliação de derrame pleural e lesões suspeitas de malignidade. enquanto.1. como necrose. inserindo um cateter pela via artificial. para pacientes na vigência de antibóticos. seja por contra-indicação devido à gravidade do paciente. estes pontos de corte deveriam ser reduzidos para 102 UFL/mL. a probabilidade do isolamento do mesmo agente etiológico no lavado broncoalveolar é de 26%.1 (Quadro 4) . Estes incluem aspirado endotraqueal. Pela avaliação de vários estudos. na ventilação por suporte pressórico. A utilização rotineira da tomografia é dificultada pelos problemas relacionados ao paciente grave. por exemplo. se há bacteremia. sem o auxilio do fibrobroncoscópico. sendo indicativo de complicações infecciosas bacterianas de grave evolução. selado na sua extremidade distal. os índices descritos são sensibilidade de 7497%. Após. sendo portátil e não invasiva. daí. em outros 27%.1 Os achados radiológicos têm sensibilidade de 87% para infiltrados alveolares. As hemoculturas positivas têm valor prognóstico. além do diagnóstico de sepse de origem não determinada. que será liberado até o leito distal de um subsegmento correspondente à anormalidade radiológica. respectivamente. para LBA. ponto de corte de 103 UFC/mL.1 Os procedimentos invasivos.1 Os exames de dosagem bioquímica são incluídos como parte da investigação diagnóstica. no grupo não exposto. ou em que as condições do paciente não permitam. Níveis elevados até o quarto dia após o inicio da terapêutica antibiótica apresentam valor preditivo de evolução desfavorável. favorecendo o isolamento de germens resistentes.1 Os achados tomográficos podem ser mais fidedignos na individualização das opacidades pulmonares.Haringer DMC . mini-LBA e escovado protegido. a ultra-sonografia apresentou sensibilidade de 90% e especificidade de 98%. e na localização de punção de derrames pleurais. demonstrado pela radiografia de tórax. tais como transporte intra-hospitalar e condições respiratórias. com melhor caracterização da extensão do processo e detecção de complicações não visualizadas na radiologia convencional. identificados pelo Gram. no grupo exposto ao antibiótico.1 As hemoculturas apresentam baixa positividade (10-20%) nas pneumonias relacionadas à ventilação mecânica. diferenciando colonização de infecção e mostrando sensibilidade de 66% e especificidade de 90%. estudos sugerem que. escovado protegido não broncoscópico. com maior risco de complicações e má evolução. acometendo sobretudo regiões pendentes dos lobos inferiores. com sensibilidade de 73% e especificidade de 82%. mostrou-se sensibilidade de 38-100% e especificidade de 14-100% e. seja devido ao procedimento não estar disponível na instituição. em geral. auxiliando na avaliação da disfunção orgânica. e 103 UFL/mL. principalmente na SARA. utilizando. sugerindo papel central nas reações imunes. O ponto de corte recomendado para o aspirado traqueal quantitativo é de 105 UFC/mL. O escovado protegido é realizado por meio da introdução de uma escova protegida por um cateter plástico.1 Sabe-se que o uso concorrente ou recente (48-72 horas) de antibióticos. com redução da taxa de mortalidade. e 4. elevam-se nos pacientes portadores de pneumonia associada à ventilação. com 65 casos de pacientes com consolidações pulmonares confirmadas por TC de tórax. Em um estudo. sobretudo as consolidações. 63-100%.9%. no diagnóstico de pneumonia encontrado no aspirado traqueal. utiliza-se a colheita de secreções das vias aéreas inferiores. Estes resultados iniciais fornecem fortes indícios para o diagnóstico. à época da colheita de secreções. para LBA. A validação da amostra adequada do aspirado traqueal será caracterizada pela presença de mais que 25 neutrófilos e menos que 10 células epiteliais. ponto de corte de 104 unidades formadoras de colônias (UFC/mL). No escovado protegido. pode acentuar a magnitude das opacidades como. apoiando a decisão inicial para a introdução da terapêutica empírica. 58-85% e especificidade de 74-100%. como fibrobroncospia com a realização de lavado broncoalvelar.

ou um betalactâmico/inibidor de betalactamase . K. Isto constitui o “pacote” de intervenções de ressuscitação do paciente séptico. adaptado a cada instituição e levando em conta a resposta clínica do paciente e a duração do tratamento por um tempo mínimo efetivo. Ou seja.2. por ter início precoce do quadro clínico e não ter risco para o desenvolvimento de patógenos multirresistentes. O uso adequado de antibióticos. moxifloxacin ou ciprofloxacin ou ampicilina/sulbactam ou ertapenem. desde que não haja indícios de infecção por P. K. ainda. com influência prognóstica. com persistência da hipoxemia e dos infiltrados pulmanares. leucometria alterada e febre elevada mantida. ou seja. a recomendação seria o uso de levofloxacin. o doente séptico.6 A monoterapia deverá ser utilizada em casos selecionados. está associado com uma redução na mortalidade.Vantagens e desvantagens dos métodos diagnostico da pneumonia associada à ventilação pulmonar. Pneumonia associada à ventilação mecânica Quadro 4 . aeruginosa. e o segundo grupo. Deve-se fazer antibioticoterapia. reavaliando. ou seja.piperacilina-tazobactan com a adição de uma fluroquinolona com atividade antipseudomonas ou. pneumoniae. Proteus sp e Seratia marcencens). além da antibioticoterapia. aeruginosa. secreção purulenta. evitando o uso escalonado. ou que receberam terapia dialítica ou em homecare. associar linezolida ou vancomicina ao tratamento. aumenta as chances de sobrevida do paciente no primeiro ano. pneumoniae. Baseado no exposto. Acinetobacter) ou MRSA. ou mais. de maior espectro antibiótico.4 O tratamento empírico de pacientes com pneumonia associadas à ventilação mecânica é. redução dos tradicionais 14 a 21 dias para 7 dias. recomenda-se o tratamento empírico com cefalosporina com atividade antipseudomonas. de período tardio de inicio da pneumonia. após os quatro primeiros dias de internação. Enterobacter sp. Supl 2:S37-S45 S43 . ou outros fatores de risco para infecção para patógenos multirresistentes. bactérias Gram-negativas (E. de acordo com os resultados de culturas. que não necessita da terapia de amplo espectro. já nas primeiras horas.2. caso a cultura seja negativa.6 TRATAMENTO O objetivo no manejo da pneumonia é o uso adequado de antibióticos.5 Para germens entéricos. No caso de suspeita ou probabilidade de MRSA. sem retardo no início da administração e descalonamento em 48 a 72 horas. coli. ou seja. por vezes. o tratamento empírico inicial se baseia em dois tipos de pacientes: o primeiro. A terapia empírica inapropiada tem grande impacto na resolução clinica do paciente com PAV. Adaptado do PROAMI. um aminoglicosídeo. ou pacientes que são readmitidos após recente hospitalização. Nas pneumonias de início tardio e por patógenos multidroga-resistentes (como P. ou carbapenêmicos antipseudomonas. sobretudo nas primeiras seis horas.5 reconhecendo a variabilidade bacteriológica. de estabilização hemodinâmica com reposição apropriada de fluidos. na sepse o tempo é vida.Haringer DMC . também necessita. num curto espaço de Pulmão RJ 2009. uma vez que a terapia combinada é dispendiosa e expõe o paciente ao aumento de patógenos multirresistentes e a efeitos adversos.2 O tratamento da infecção grave realiza a maior cobertura possível. não aplicável à realidade de algumas instituições. baseado na farmacocinética e farmacodinâmica do agente antimicrobiano.2 Inicialmente.2 O uso adequado do antibiótico para o tratamento do choque séptico. quando administrados nas primeiras três horas do início do choque séptico.

Supl 2:S37-S45 .para penetração correta no sítio de infecção e o uso combinado de terapia. pneumonia devido a patógenos como Mycobacterium tuberculosis. insuficiência cardíaca. alguns evoluíram com infecção recorrente. da doença tratada não ser a origem da infecção. sinusopatias. definida por critérios clínicos. como processos que podem mascarar (atelectasias.2 (Quadros 5 e 6) Quadro 5 – Terapia empírica dos pacientes com PAV2. além do uso correto dos antibióticos. enterocolites pseudomembranosas. Estas incluem o fato S44 Pulmão RJ 2009. como. sem evidências de melhora clínica.1 RECOMENDAÇÕES PROFILÁTICAS PARA PREVENÇÃO DAS PNEUMONIAS CONFORME DIRETRIZES DOS CENTERS FOR DISEASE CONTROL E PREVENTION3. especialmente por germens Gram-negativos. Nos casos dos pacientes permanecerem instáveis do ponto de vista hemodinâmico. em alguns casos.oral. superinfecções com P. aeruginosa resistente tratada com monoterapia. aeruginosa não responsiva a terapia sistêmica e que manifesta melhora com uso de polimixima B ou aminoglicosideo em aerosol. Em pacientes em ventilação mecânica. por exemplo. ou aerosol . pacientes com síndrome de imunodeficiência adquirida com Pneumocystis carinii. aeruginosa ou Acinetobacter estão relacionadas à alta mortalidade de. e os métodos diagnósticos não serem elucidativos. com dano alveolar difuso em ventilação mecânica. infecções relacionadas ao cateter. ou outras condições de febre persistente. Antibióticos via aerosol necessitarão de melhores investigações. não como terapia. Pneumonia associada à ventilação mecânica tempo e descalonada. seria a dose e as vias corretas de administração . Interessante seria o fato de pacientes com infecção com P.2 Outra abordagem que otimiza a evolução do paciente. Sabe-se dos melhores resultados quando utilizados como profiláticos. pneumonias prévias que representam superinfecções e doenças pulmonares crônicas. com pneumonia não responsiva à terapia.categoria IA mento multidisciplinar no controle das infecções. Finalmente. com alta positividade no diagnóstico de comprometimento pulmonar nos pacientes sob ventilação mecânica. a alteração do esquema antibiótico e o início da terapêutica antiinflamatória com corticosteróides podem ser apropriados antes de proceder à biópsia a céu aberto. As condições relacionadas ao hospedeiro e à falência da terapia são ventilação mecânica prolongada. aproximadamente. As várias bactérias podem estar associadas com evolução adversa. se necessário.Doses intravenosas dos antibióticos considerando função renal normal. considerada segura. 20 de 34 pacientes que sobreviveram ao episódio inicial. intravenosa. 90%. sepse com falência orgânica múltipla ou embolia pulmonar. flora polimicrobiana ou bactérias que levam a resistência antibiótica.Haringer DMC .2 RAZÕES PARA DETEORIZAÇÃO OU NÃO RESOLUÇÃO Existem várias causas possíveis de rápida deterioração ou falência de resposta. radiológicos e bacteriológicos associados a evolução desfavorável. fungos ou vírus respiratórios. ou infecção urinária. Adaptado de ATS. além dos efeitos colaterais que induzem ao broncoespasmo associado à substância antibiótica ou aos diluentes presentes.6 Forte recomendação sustentada por estudos clínicos e/ou experimentais . que progridem com hemorragia alveolar e que podem estar associados à pneumonia. embolia pulmonar com infarto. antibioticoterapia sem critério de indicação. ou outros patógenos que não se incluem no regime empírico inicial como. P. por exemplo. pacientes com SARA na fase fibroproliferativa. Em um estudo em UTI. como infiltrados relacionados ao uso de medicamentos. Adaptado de ATS2 Quadro 6 . incluindo abscesso pulmonar ou empiema.2 Algumas complicações durante a terapia levam à falência na resposta. infiltrados radiológicos bilaterais. contusão pulmonar e pneumonites por aspiração).

para o paciente com a utilização de luvas. Pulmão RJ 2009. e utilizar espirômetros em pacientes de alto risco. et. N Engl J Med 2003. Chest 2008. proceder a limpeza com água estéril. Prode S. Rodrigues R. The epidemiology of sepsis in 5. Milants I. Wouters PJ. 8. Mannino DM. ventilator-associated. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. fazer um rinse com álcool a 70%. J Brasil Pneumol 2007.55(11):3151-9. Am J Respir Crit Care Med 2005. Martin GS. PROAMI – Programa de Atualização em Medicina Intensiva – Ciclo 5. Guidelines for management of adults with hospital-acquired. desinfecção e secagem. Forte recomendação baseada em alguns estudos epidemiológicos ou clínicos e em fortes teorias . Intensive insulin therapy in mixed medical/surgical intensive care units versus harm. em contato com a pele não íntegra ou a mucosa íntegra. no mesmo paciente. Nunes FA.171:388-416.Haringer DMC . 3. and healthcare-associted pneumonia. 2. Estudos específicos e programas de controle de infecção hospitalar devem ser constantemente realizados. CONCLUSÂO A alta incidência de fatores de risco está fortemente associada ao desenvolvimento das PAV. REFERÊNCIAS 1. 6. com o objetivo de melhorar a qualidade de assistência à população. 4.S. com secagem posterior.Q. Van den Berghe G. à esterilização ou a desinfecção. Oliveira ST. Estudo Brasileiro da Magnitude das Infecções Hospitalares em Hospitais Terciários. Pneumonia associada à ventilação mecânica mentos de anestesia. 7.43-58. United States from 1979. tica. Eaton S. ou estiverem visivelmente sujos. Supl 2:S37-S45 S45 . Rev Contr Infec Hosp 1995.4:29-40. Wilmer A. Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia in acute care hospitals Infect Control Hosp Epidemol 2008. de acordo com as características do material. Modulo 1.22(2):11-24. p.1-30. et al. Bouckaert B. Diretrizes Brasileiras para o tratamento da pneumonias adquiridas no hospital e das pneumonias associadas à ventilação mecânica. Ventilator-Associated Pneumonia. Bruyninckx F. A longevidade da população constitui-se em um complicador nas infecções respiratórias. Neto EM Felix J.348(16):1546-54. nias em grupos de risco.133(3):625-32. com aumento da taxa de permanência e letalidade hospitalar. American Thoracic Society.categoria IB após esterilização. p. Diabetes 2006.

Chefe do Setor de Provas de Função Respiratória do Hospital Universitário Pedro Ernesto da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. E-mail: phel. traçar breve discussão sobre o título adotado. Pneumonias no imunodeprimido Artigo original Pneumonias no imunodeprimido. A posição é aproximadamente a de que. após. as infecções nos pacientes imunodeprimidos continuam a ser um dos maiores desafios na prática clínica. focar o diagnóstico.lop@uol. micoses. Lopes AJ. Freguesia/Jacarepaguá.Jansen JM. Endereço para correspondência: Agnaldo José Lopes. Supl 2:S46-S58 . Muitas vezes. a wide array of opportunistic pathogens may be encountered in this patient population. immunocompromised host. 1266. deve-se. inicialmente. Brasil. como infecção do pulmão. síndrome da imunodeficiência adquirida. um esclarecimento demanda muitos dias para se revelar. Etiology. temos de optar por uma das duas nomenclaturas. Em adição aos patógenos comuns.com. amplamente. Deve-se também considerar que pneumonia pode ser definida. S46 Pulmão RJ 2009. CEP 22745-270. abscessos. Ursula Jansen3. As pneumonias são uma causa comum de morbidade e mortalidade nesses pacientes. ‘tudo 1. In addition to conventional pathogens that may be acquired nosocomially or in non-hospital environment. a essência do que temos de abordar é a ocorrência de ‘Infecções Respiratórias’ (um termo. que podem ser adquiridos no ambiente hospitalar ou na comunidade. pathophysiology. No entanto. bem mais genérico que ‘Pneumonias’).br. se isto for um procedimento alcançável. José Manoel Jansen1. uma grande variedade de agentes oportunistas pode ser encontrada nesta população de pacientes. Pneumonia in the immunocompromised host. Trabalho realizado na Disciplina de Pneumologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. no início. Rua Araguaia. como ‘vitória’ no embate da agressão microbiana contra as defesas orgânicas. muitos exames se fazem necessários. em geral. Decidimos pelo título de ‘Pneumonias’ pelas seguintes razões finais: fecciosa bronco-pulmonar. Apto. aparecimento de um processo infeccioso. e se manifestando no território pulmonar. O grande liame dos artigos deste volume é a denominação ‘Pneumonias’. 3. Como nem sempre é possível definir qual o tipo de infecção ab initio. etc. no cenário de uma depressão importante das defesas imunitárias. Frequentemente. Professor Adjunto da Disciplina de Pneumologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). RJ. Especialista em Pneumologia pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) e pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). 2. A etiologia. separam-se pneumonias de tuberculose. and clinical manifestations are dependent on the type and degree of impairment in the host defenses. ABSTRACT Despite advances in antimicrobial therapy. acquired immunodeficiency syndrome. no terreno das imunodepressões. RESUMO Apesar dos avanços na terapia antimicrobiana. Rio de Janeiro. Tel: (+5521)2576-2030. Agnaldo José Lopes2. imunocomprometido. Pneumonias are a common cause of morbidity and mortality in immunocompromised hosts. Na prática médica. Não existe conflito de interesse. Descritores: pneumonia. 405. é preferível uma denominação genérica para. Bloco 1. Membro titular da Academia Nacional de Medicina. tico diferencial para precisar a situação clínica é sempre feito a posteriori. Jansen U . Keywords: pneumonia. a fisiopatologia e as manifestações clínicas dependem do tipo e grau de dano nas defesas orgânicas. Diante desse dilema. NOTA PRÉVIA – PNEUMONIA OU INFECÇÃO PULMONAR? No contexto deste artigo. Professor Titular da Disciplina de Pneumologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). infection in the immunocompromised host continues to present a major challenge in clinical practic.

poderíamos dizer até preferenciais. até fatos pouco considerados. Em decorrência dessa frequente associação de fatores de imunodepressão. os imunodeprimidos são suscetíveis a infecções habituais e oportunistas. Lopes AJ. Supl 2:S46-S58 S47 . tudo isso. Serve ela. são múltiplos os fatores que estão possivelmente envolvidos e. Tabela 1 – Fatores de imunodepressão. também. pela sua extensão. Há casos em que se pode falar. Por isso mesmo. Além disso. Finalmente. conforme discutiremos em linhas sequentes. transplantes e drogas. dois ou mais deles estão associados. ‘resistência’ diz respeito primariamente à imunidade e Rich já a separava em dois componentes: natural (que se refere à imunidade inata) e adquirida (relacionada aos linfócitos T e B. a rede capilar pulmonar filtra todo o volume sanguíneo. motu continuo. grande a população exposta ao tipo de infecção que estudamos. mas. O grande exemplo aqui é a fase de acompanhamento de pós-transplantados e os pacientes idosos. De acordo com a Tabela 1. Além do mais. aqui. são exemplos Pneumocystis carinii (jiroveci) e citomegalovírus.1-3 A Tabela 1. como infecção por HIV/AIDS. da fórmula de Rich (Figura 1). o indicador primário das possibilidades etiológicas das pneumonias no imunodeprimido. Estas últimas são consideradas as provocadas por germes com pouca virulência nativa para hospedeiros normais. linfomas.Jansen JM. surgiu a denominação de ‘estado geral de imunodepressão’ como uma avaliação global e somatória desses fatores. PANORAMA DAS IMUNODEPRESSÕES NO INÍCIO DO SÉCULO XXI A ocorrência de imunodepressões variadas é um problema praticamente do dia-a-dia. É. na presença de imunodepressão. de identificar a causa básica de baixa das defesas imunológicas. que podem acumular múltiplas doenças e situações. por exemplo. esta última será.5 Nos valemos. lançada por esse autor para representar os diversos fatores envolvidos na gênese da tuberculose. Pneumonias no imunodeprimido é possível’. Ora. em abscesso ou em tuberculose. aos anticorpos e aos plasmócitos). com a movimentação contínua de ar no interior da árvore brônquica até os alvéolos. além disso. como envelhecimento. de microrganismos que preponderam na situação de diminuição ou defeito das defesas imunológicas. desde o começo. é preciso reconhecer que esta escolha não pode ser absoluta e pode não resolver todas as situações. É claro que a precisão detalhada da situação é sempre útil. desde problemas muito acentuados e valorizados. além de ter alto grau opinativo. quase sempre alcançada. No tocante aos germes oportunistas. para explicar as infecções em geral. transmite bem a grandeza do problema. a indefinição está quase sempre presente. pois. a quebra dessas defesas facilita tantas infecções respiratórias. e só se desenvolvem. muitas vezes. Estão incluídos nessa relação. os pulmões são alvo. Primeiro.4 Por definição. juntamos tudo sob uma mesma denominação e. dieta para emagrecer e exercícios físicos extenuantes. Mas apresenta potencial agregativo acentuado de muitas situações clínicas. lembremos. as defesas bronco-alveolares são tão potentes e. lembramos que o denominador refere-se à resistência do hospedeiro. Jansen U . sem perder de vista a necessidade. Pulmão RJ 2009. Isso porque a finalidade das trocas gasosas. Múltiplos fatores concorrem para esta situação. São 70-100m2 de superfície alveolar e cerca de 500m2 de superfície brônquica. passamos a exercitar o diagnóstico diferencial. nos primeiros momentos (às vezes dias). colocando o seu leito como repositório de microrganismos originários de outros órgãos. torna pulmões e brônquios nosso maior contato com o meio externo. mas. para os médicos de hoje. muitas vezes de forma agressiva.

8 Após o ano 2000. hoje. como linfoma de cavidade e doença de Castleman agressiva. H = hipersensibilidade. as agranulocitoses e outros déficits imunológicos estavam presentes. Nos anos 80. 2) dificuldade na identificação de múltiplos microrganismos. Passaremos a tecer algumas considerações sobre seus diversos tópicos. nos vários tipos de imunossupressão. múltiplas dificuldades ainda persistem: 1) resistências microbianas várias. V = virulência do agressor. A corticoterapia. Ra = resistência adquirida. Devemos destacar também. de sua virulência. N = inóculo. indo até o PCR. que conseguem o que parecia inalcançável há duas décadas: o controle do HIV/AIDS. Os seus componentes estão reunidos de forma conceitual. Assim. inclusive aquelas que vão se desenvolvendo pelo uso de novas drogas. a nítida sensação de que os progressos. L=NxVxH Rn + Ra L = lesão ou doença. a situação era catastrófica. no sentido de que se pode ‘fazer contas’ entre os termos apresentados. Uma forma genérica de abordar este item está resumido na Tabela 2. No numerador da fórmula de Rich. até novos conceitos surgiram. É o conceito que importa. e nem é esta a intenção. fator ainda difícil de precisar. no tocante à identificação do agente etiológico. Lopes AJ. 2) os extensos estudos da imunidade. o arsenal médico para diagnóstico e tratamento das imunodepressões está agigantado. O diagnóstico dessas neoplasias era feito até excessivamente. micoses e pneumonias. De qualquer maneira. Novos germes foram identificados. EVOLUÇÃO DAS IMUNODEPRESSÕES NAS ÚLTIMAS CINCO DÉCADAS Nos anos 1960. e as pneumonias que podiam acontecer em decorrência eram perfeitamente reconhecidas. é comum encontrarem-se razões adicionadas de imunodepressão em um mesmo paciente. Podemos considerar a situação das pneumonias dos imunodeprimidos. alguns quadros clínicos desconhecidos foram apontados. foram feitos rapidamente. a extensão do problema. como por exemplo. identificar o tipo de imunodepressão predominante.7 Nos anos 90. sarcoma de Kaposi e outras doenças causadas por HHV8. tipagem de células e incluindo as sorologias específicas. já no século XXI.Jansen JM. 4) a anatomia patológica. . concorrendo definitivamente para o diagnóstico diferencial. Temos. geralmente. nos dias atuais. Leucemias foram mais valorizadas. para explicar os mecanismos patogênicos. com os acréscimos e decréscimos ocorridos. Pneumonias no imunodeprimido Figura 1 – Fórmula de Rich. poderíamos citar: 1) os recursos de imagem para apreciar as manifestações pulmonares. Jansen U . desenvolveram-se os transplantes de células-tronco com importantes progressos. atribuir valores numéricos aos diversos fatores apresentados. aprendemos a acoplar vários tipos de pneumonia a diversas variedades de linfoma. A realização de quimioterapia anti-neoplásica desenvolveu-se a partir dessa época e foi responsável por inúmeros casos de pneumonia. Comparar a AIDS de hoje com a de 30 anos atrás é testemunhar o progresso científico talvez mais espetacular dos tempos atuais. antifúngicos e antivirais. passando pela dosagem de anticorpos. a ocorrência de resistências induzidas. ao diagnóstico e ao tratamento. mas. 3) os recursos microbiológicos. que se mostram muito precisos e rápidos. firmavam-se as colagenoses como doenças de auto-agressão. Na prática. a alteração das apresentações habituais das doenças e a possibilidade de novas síndromes ao longo do tempo. contra a hepatite C. 3) falta de tratamento específico. começou-se a reconhecer e dar grande importância aos linfomas. que dependerá da disponibilidade de germes agressores. São exemplos: pneumonia por Pneumocystis carinii (jiroveci). com a utilização de anticorpos monoclonais e a identificação de variados CD em imuno-histoquímica. os fatos progrediram como relatado no panorama do nosso século. que alavancam o tratamento – em especial. Rhodococcus equi. As agressões à medula óssea. a fórmula de Rich não é uma expressão matemática. e da resposta exagerada do hospedeiro (hipersensibilidade). Dessa época. são destacados o inóculo. E este conduz bem o pensamento do médico na apreciação da fisiopatologia da infecção. a hipogamaglobulinemia. 5) os novos antibióticos. originavam as granulocitopenias. a associação de potentes antirretrovirais. é possível. como o somatório do que aconteceu e vem se desenrolando nos últimos cinquenta anos. É dessa época o S48 Pulmão RJ 2009. Supl 2:S46-S58 início da importância que se atribui às infecções respiratórias por bactérias Gram-negativas e Staphylococcus aureus resistentes. porém. carga infectante. O cenário das infecções mais comuns. é mais ou menos conhecido. com brutal ocorrência de doenças infecciosas respiratórias. Rn = resistência natural. Nos anos 70. nos primeiros anos. O ELO DE UNIÃO DOS DIFERENTES MECANISMOS DE IMUNODEPRESSÃO COM OS VÁRIOS TIPOS DE PNEUMONIA Conforme afirmamos pouco antes. desde então. Não seria possível. No início do século XXI. como fatos atuais. apresentando um componente de infecções respiratórias (e outras) na esteira dessas doenças ou de seu tratamento. O diabetes mellitus. geralmente por medicamentos. eclodiu a pandemia de HIV/AIDS. trazendo possibilidades diagnósticas muito precisas. favoreceu muitas doenças como tuberculose. primeiramente apresentada para explicar a patogênese da tuberculose (Serve para entender os mecanismos de todas as infecções).6 No entanto.

são apresentadores de componentes antigênicos e iniciadores da imunidade adquirida. aureus. atrai células inflamatórias e promove a extinção das bactérias. criando poros nas mesmas. Vários mecanismos podem alterar o desenrolar da cascata do complemento. No entanto. os macrófagos teciduais (e seus precursores circulantes.000/mm3 de PMN-n. e fungos. O defeito quantitativo mais frequente dos fagócitos é a neutropenia. C7. em várias etapas de seu encadeamento. Defeitos de Fagócitos Os fagócitos são capazes de incorporar intracelularmente bactérias e fungos. Essa defesa é imprescindível à eliminação de muitos patógenos comuns. sendo ativa contra bactérias extraPulmão RJ 2009. produto dos plasmócitos. São fagócitos. Pneumonias no imunodeprimido Tabela 2 – Relações entre tipos de imunodepressão e agentes etiológicos das pneumonias. a possibilidade de infecção passa a ser por Neisseria gonorrhoeoe e N. ativadas. C8 e C9). Jansen U . incluindo as encapsuladas: Streptococcus pneumoniae. desempenham. Quando o defeito ocorre mais tardiamente (C5b. pior será a imunodepressão. C6. que se manifesta como graves infecções granulomatosas por S. Ocorre. meningitidis. é bom considerar que. Os macrófagos. quanto menor esse número (são considerados como extremos valores abaixo de 500 células/ mm3) e quanto mais prolongada a situação. para a fagocitose. os germes associados a seus déficits são basicamente bactérias extracelulares. aeróbios Gram-negativos. e de eliminá-los através da produção de radicais de oxigênio. através da agressão à sua parede celular. incluindo Pseudomonas aeruginosa. Lopes AJ. Outros defeitos ou enfermidades. Haemophilus influenzae. além de fagócitos. Os germes mais presentes nas pneumonias agudas decorrentes de grande neutropenia são: Staphylococcus aureus. embora se saiba perfeitamente que o desencadeamento da via da lecitina da ativação do complemento seja um desaguadouro do reconhecimento dos ‘padrões genéricos’ que despertam as defesas imunes para propiciar respostas imediatas. os monócitos) e os polimorfonucleares neutrófilos (PMN-n). inclusive pulmonares. Assim. Supl 2:S46-S58 Defeitos do Sistema do Complemento O sistema do complemento é composto de várias proteínas que. atividades imunológicas fundamentais contra alguns tipos de bactérias.9 Defeitos primários dos PMN-n sem alterações numéricas também são possíveis. o complemento opsoniza esses agentes patogênicos S49 . Assim ocorre com as deficiências de C3 e C5.Jansen JM. como Aspergillus sp e Candida sp. O grande exemplo é a doença granulomatosa crônica do recém-nascido. podem fazer baixar os níveis de componentes do complemento ou seu funcionamento. que a conexão da imunidade inata e o complemento ainda é pouco conhecida. como as doenças autoimunes. porém. Um deles é o mau funcionamento ou defeito da imunidade inata. Como as ações do complemento relacionam-se basicamente à ação de anticorpos. Defeitos da Imunidade Humoral A imunidade humoral depende das células linfocitárias B e é exercida pelos anticorpos. conceituada como contagens abaixo de 1.

o baço desempenha importantes funções imunológicas: filtra o volume sanguíneo. H. estreptococos e Candida. outras micobactérias. com profundos defeitos da imunidade. carinii (jiroveci). Terceira: ativação da cascata do complemento que. H. Esplenectomia Como maior órgão linfóide do organismo. Ultrapassagem das Barreiras Anatômicas As barreiras anatômicas podem ser consideradas como fazendo parte das ‘defesas’ orgânicas. principalmente por germes encapsulados (S. linfomas. vírus. como ocorre na anemia falciforme. P. . e pode ser origem de graves infecções por S. Segunda: opsonização. retirando bactérias opsonizadas por anticorpos. pode ocorrer infecção por P. aeruginosa. Abaixo de 50. Acinetobacter e outras. pneumoniae. levando à sua neutralização. porque podem ser a origem de infecções em pacientes graves. Todas essas causas levam a pneumonias de repetição. além de produzir IgM. considera-se imunodepressão. AIDS. variável com a intensidade da imunodepressão. Lopes AJ. aureus. como: M. 2) causas secundárias – mieloma múltiplo. São alvos os referidos vírus. promove opsonização e também morte celular direta. é dita extrema. esta é rotulada de pronunciada. tuberculosis. por formação de poros na membrana celular das bactérias extracelulares. envelhecimento. Abaixo de 200. pode ocorrer que seu comprometimento também venha a propiciar infecções. pneumoniae. que são típicas de imunodepressão das células B. medicamentos. SITUAÇÕES ESPECÍFICAS E PARTICULARES Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) Nas fases iniciais da infecção pelo HIV. As ações dos anticorpos são basicamente três. há maior número de infecções respiratórias por ‘bactérias comuns’. As infecções pulmonares decorrentes de sua ultrapassagem são aqui brevemente relatadas. As causas da imunodeficiência podem ser: 1) primárias – ataxia telangiectasia. aureus e também por P.10-13 A Tabela 3 apresenta uma lista de possíveis etiologias nas infecções respiratórias na AIDS e a Figura 2 relaciona a contagem sanguínea de células linfocitárias TCD4+ com o aparecimento de patógenos no aparelho respiratório. Defeitos da Imunidade Celular A imunidade mediada pelos linfócitos T induz a ação de macrófagos e a destruição de células hospedeiras de germes agressores. capsulatum. podem propiciar graves pneumonias por S. À medida que avança a imunodepressão. a imunodeficiência relacionada diz respeito a germes intracelulares (citoplasmáticos ou intravesiculares). deficiência de IgA e deficiência de IgM. Como as células TH2 ativam as células B a produzirem anticorpos. passam a predominar os chamados germes oportunistas. fungos. Esplenectomia ou anulação do baço por microembolias ou S50 Pulmão RJ 2009. Supl 2:S46-S58 microtromboses. estão envolvidas bactérias Gramnegativas: Klebsiella pneumoniae. As Figuras 3 a 10 são casos de infecções respiratórias na AIDS. e bactérias intra e extracelulares. linfomas B. principalmente as Gram-positivas encapsuladas. Assim. aeruginosa. que consiste na cobertura da superfície de bactérias extracelulares. antes que possam ganhar o ambiente intracelular e possam se reproduzir. Um exemplo frequente é o cateter intravascular que invadiu a corrente sanguínea. Epstein-Barr). sem serem propriamente imunológicas. citomegalovírus. asteroides e vírus (herpes zoster. vinculados aos defeitos do linfócito T – bactérias. carinii (jiroveci). N. parasitos e helmintos. púrpura trombocitopênica trombótica e no linfoma de Hodgkin. influenzae e S. citomegalovírus). com a finalidade de facilitar a fagocitose. neoformans. A pneumonia do ventilador também implica em infecção através da mucosa brônquica ou da superfície alveolar. Jansen U . Escherichia coli. ainda extracelulares. Pneumonias no imunodeprimido celulares e alguns vírus. aureus e P. macroglobulinemia de Waldenström. leucemia linfóide crônica. Figura 2 – Agenda de patógenos infecciosos da AIDS. síndrome de DiGeorge e Wiskott-Aldrich ou 2) secundárias (adquiridas) – desnutrição protéico-calórica. influenzae). H. como vimos. Aqui. Pseudomonas aeruginosa. As grandes causas de depressão da imunidade humoral são: 1) causas primárias – agamaglobulinemia. viroses (HIV. S. leucemias. C.Jansen JM. Primeira: combinação com os agentes infecciosos. Ocasionalmente.* * Abaixo de 400 células TCD4+/mm3.

E a terceira. Pneumonia por P. Pulmão RJ 2009. Três radiografias evolutivas de um paciente que teve pneumonia por P. Lesões intersticiais extensas bilaterais com áreas de confluência. Pneumonia por P. carinii. Lopes AJ. Jansen U .Jansen JM. A primeira radiografia é de 10 dias antes do episódio infeccioso. A segunda. com resolução completa. Figura 3 – AIDS. Supl 2:S46-S58 S51 . Figura 4 – AIDS. TC mostra extensas lesões em vidro fosco com pequenas áreas hiperlucentes. Figura 5 – AIDS. durante a infecção. 10 dias após. carinii. Pneumonias no imunodeprimido Tabela 3 – Relação de possibilidades etiológicas do paciente com teste anti-HIV positivo e pneumonia. carinii.

Todos esses fatores associados são a origem de variadas possibilidades de infecções. no primeiro mês. inclusive e muitas vezes. Rodococose. respiratórias. para evitar a rejeição.Jansen JM. Tuberculose. delimitando-se infecções preponderantes em cada um desses períodos. A apresentação é de tuberculose atípica. Figura 8 – AIDS. Lopes AJ. Tuberculose em paciente extremamente imunodeprimido (contagem de células CD4+ de 20). Hoje estão muito claros diversos períodos na imunodepressão que se segue ao transplante de órgãos. As lesões pulmonares são discretas e se localizam no terço médio esquerdo. Criptococose na apresentação de infecção primária. estafilococos) ou decorrentes de aspiração da flora oral. Pneumonias no imunodeprimido Figura 6 – AIDS. Grande lesão escavada na topografia do segmento 6 esquerdo. os patógenos envolvidos são os de infecções hospitalares (germes Gram-negativos. Lesão escavada de paredes finas no segmento 3 esquerdo e adenomegalia hilar do mesmo lado. Supl 2:S46-S58 . Assim. também se encontram ca- S52 Pulmão RJ 2009. Figura 10 – AIDS. Figura 7 – AIDS. Tuberculose miliar. Figura 9 – AIDS. Jansen U . a manutenção do paciente implica em prescrição de regime de imunodepressão. Transplantes Além da doença de base e suas complicações. as quais motivaram a execução de um determinado transplante. Há nítida adenomegalia hilar esquerda.

Candida sp ou P. as bactérias Gramnegativas. Figura 12 – Pós-transplante renal em fase tardia (após 6 meses) em paciente que necessitou de doses altas de imunossupressores. carinii (jiroveci) ou A. por herpes vírus e vírus Epstein-Barr. como essas viroses podem impactar a imunidade T. são as mais comuns. Pulmão RJ 2009. Ambos foram tratados com sucesso empiricamente como se se tratasse de infecções por germes Gram-negativos (incluindo P. são encontradas viroses. São considerados ‘simples’ pneumonias nosocomiais. aeruginosa). só raramente ocorre infecção respiratória e. podem ocorrer infecções por P. Pneumonias no imunodeprimido sos de cateteres infectados por S. se a função do órgão transplantado é boa e o tratamento segue o trâmite normal. Dessa forma. o regime de imunodepressão precisa ser feito com altas doses e persiste o risco de infecções oportunistas (viroses. Figura 13 – Pós-transplante renal. Criptococose pulmonar. Pode-se perceber um perfil específico de agentes infecciosos para cada tipo de transplante de órgão.Jansen JM. quando esta é observada. As Figuras 12 e 13 mostram infecções pulmonares em fase tardia de transplante renal. se há problemas com rejeição. Dois casos de pneumonia em transplantados renais que ocorreram nos primeiros 30 dias. aeruginosa. Fase tardia (mais de 6 meses). Supl 2:S46-S58 S53 . Jansen U . Lopes AJ. no transplante renal.14 Além de 6 meses. como citomegalovirose. No período de um a seis meses. é causada por germes comuns da comunidade. inclusive P. tuberculose). Quando se trata do fígado como órgão transplantado. A Figura 11 mostra dois exemplos de pneumonia que ocorreram dentro do primeiro mês pós-transplante. fumigatus. aureus. aeruginosa. Tuberculose na base pulmonar direita. micoses. Figura 11 – Pós-transplante renal.

São facilitadas infecções polimicrobianas. quando há bronquiectasias: P. a desnutrição protéicocalórica e as doenças crônicas debilitantes diminuem as defesas celulares (linfócitos T). carinii e outros fungos passa a ser uma realidade. se o esquema terapêutico é considerado menos agressivo e o período de neutropenia alcançado é menor que 10 dias. o risco de infecção é grande. estando envolvidos TNF-α. As chamadas ‘pequenas imunodepressões’ Há uma série de condições e doenças em que há grau pequeno de imunodepressão. A Figura 14 mostra um caso de nocardiose em paciente com leucemia mielóide crônica em tratamento quimioterápico. os quimioterápicos podem. exposição prolongada ao frio e à água podem dar origem a pneumonias por S. nocardia. havendo facilitação da sepse. até a reconstituição hematológica. aureus e S. IL-12 e IL-16. facilitando infecções. S54 Pulmão RJ 2009. como geralmente é feito contra neoplasias hematológicas. o esquema de quimioterápicos for muito agressivo. Nos transplantes de medula óssea. além das bactérias citadas. o paciente é considerado em baixo risco de complicações infecciosas. A Figura 17 mostra um caso de pneumonia em paciente que se submetia a pronunciada dieta hipocalórica. O envelhecimento. IL-1. Esse estado de imunodeficiência pode durar vários dias após a injúria. aí. as pneumonias bacterianas são frequentes. A inflamação não se resolve por esgotamento. Nos transplantes de pulmão. o diabetes mellitus (Figura 16) diminui a opsonização de germes e facilita infecção por S. inclusive enterococo. Lopes AJ. também. Se o tratamento é feito para tumores sólidos. sendo frequentes bactérias e Candida sp. Além da granulocitopenia. pneumoniae e H. a possibilidade de infecção por vírus. Suscetibilidade a infecções após grandes injúrias Aqui estão incluídos grandes traumas. como TGF-β e IL-10 (Figura 15). Nocardiose. por germes Gram-positivos e negativos. nos primeiros 30 dias. o foco são as bactérias encapsuladas (S. pneumoniae. Pneumonias no imunodeprimido em pelo menos metade dos casos os agentes infecciosos são bactérias entéricas. o risco é alto e. Quimioterapia As agressões sobre o sistema imunológico provocadas pelos quimioterápicos são muito variáveis. pneumoniae. e os agentes são geralmente bactérias Gram-positivas ou negativas. os germes mais comuns são S. além de também favorecerem a ocorrência de pneumonia por S. as causadas por vírus. H. aureus. aí. geralmente após 100 dias. ao contrário. A injúria tem como resposta o desenvolvimento do processo inflamatório. mas pela geração posterior de substâncias anti-inflamatórias. Supl 2:S46-S58 . Por exemplo. pneumoniae e H. com a medula se recuperando convenientemente. suas doses. Figura 15 – Mecanismo do aumento tardio da suscetibilidade à infecção nas grandes injúrias. carinii (jiroveci) e parasitos. e sendo tão mais intensa quanto maior a agressão. No período tardio do póstransplante. Se. com aparecimento eventual de pneumonias. Exercícios extenuantes. interferir sobre os linfócitos T e B.Jansen JM. o risco de infecção é bem menor e. grandes cirurgias e grandes queimaduras. influenzae. é contrabalançado o efeito inicial e também fica comprometida a resposta da imunidade. as combinações utilizadas e o tempo de uso. Em decorrência desta resposta tardia anti-inflamatória. O alcoolismo favorece as infecções por Klebsiella e outros germes Gram-negativos. pneumoniae. influenzae e S. influenzae). Figura 14 – Quimioterapia em paciente com leucemia mielóide crônica. P. aeruginosa. entre 30 e 100 dias. dependendo do tipo de droga. fungos incluindo P. e. Pacientes com DPOC apresentam maior número de pneumonias que a população geral e. e a neutropenia for prolongada (mais de 10 dias). Jansen U . principalmente citomegalovírus.

Jansen U . coriorretinite pode igualmente aparecer na citomegalovirose. outros. é fazer a distinção inicial de um quadro infeccioso com outra qualquer apresentação. tudo isso é relevante. farmacotoxicidade pulmonar. A abordagem de um desses pacientes. é a identificação pronta e precisa dos agentes envolvidos nas infecções que ocorrem em pacientes imunodeprimidos. A apresentação crônica. tosse. Pneumonias no imunodeprimido Figura 16 – Diabetes mellitus. Condensação na base direita. São exemplos de causas não infecciosas: edema pulmonar. Lesões cutâneas podem estar presentes em doenças bacterianas. é sugestiva de tuberculose ou nocardiose. progressão da doença de base. O exame físico informa menos que a anamnese. Também é necessária uma boa definição da valorização dos germes isolados. Nas infecções pulmonares. efeitos da radioterapia. mas. tromboembolismo pulmonar. geralmente com um quadro febril muito nítido e. dor torácica e outras). expectoração. sarcoma de Kaposi na AIDS e outros. às vezes. CONDUTA DIAGNÓSTICA Uma das mais urgentes e importantes demandas por parte da Clínica Médica e da Medicina Crítica. Foi usada ampicilina (1973) na suposição de se tratar de infecção por S. A pneumocistose tem sua intensidade. local de estada atual ou recente (para atribuir origem hospitalar ou de comunidade). Firmada a convicção de quadro infeccioso. no paciente não HIV. antibioticoterapia anterior. o tempo da doença pulmonar em relação à imunodepressão. em relação à Medicina de Investigação Laboratorial. os medicamentos e procedimentos utilizados. é crucial. Supl 2:S46-S58 S55 . Lopes AJ. resta o mais hercúleo caminho a trilhar: qual o agente etiológico? A história anterior e recente do paciente é da maior importância. aspergilose. Radiografia antes e após o tratamento (resolução). bronquiolite obliterante com pneumonia em organização (BOOP). rejeição de enxerto. com queixas respiratórias mais ou menos graves (dispnéia. sugerem citomegalovirose. com a consolidação da doença em várias semanas a meses. desenvolvendo-se em uma a duas semanas. Casos de apresentação subaguda. de pneumonia bacteriana crônica. a febre está geralmente presente. meningite e encefalite podem apresentar-se na criptococose e na citomegalovirose. no sentido da atribuição de sua etiologia em certo quadro infeccioso. virais e em micoses. Figura 17 – Pneumonia em paciente que se submetia a intensa dieta hipocalórica. A gasometria arterial é fundamental na avaliação das repercussões da doença (de base mais a complicação infecciosa) e deve ser acompanhada durante o Pulmão RJ 2009. A forma de início do episódio pode ser muito orientadora. e o exame do aparelho respiratório é fundamental. e em todas as outras sedes. incidindo sobre imunodeprimidos. o que teve êxito. pneumoniae. pode apresentar-se de forma aguda. no caso que ora estudamos. Mas esses dados não são absolutos: há casos de tuberculose com início febril agudo e. mucormicose e outras micoses (criptococose. mesmo em neutropênicos.Jansen JM. histoplasmose). é geralmente protraída de pouca intensidade inicial e evoluindo de forma crônica. aparecimento e progressão dependentes da doença de base: no paciente com HIV/AIDS. Início agudo mais frequentemente está associado a infecções por bactérias ou vírus. A doença de base.

em alguns casos. carinii (jiroveci). devem ser muito valorizados pelo seu grau de informação. PaO2. carinii. Pneumonias no imunodeprimido desenrolar do caso. saber qual o grau da granulocitopenia que decorre da quimioterapia é muito importante. carinii (jiroveci). na AIDS se o grau de imunodepressão for muito pequeno. no entanto. . nos dias de hoje. diversos tipos de dificuldade. corresponder à premência necessária. P. fora isso: abscesso bacteriano. saber os níveis das células TCD4+ na AIDS é fundamental na interpretação da situação do paciente. do estudo radiográfico/tomográfico e todos que se tornarem relevantes para decisão do local e das facilidades em que o paciente deve ser tratado: se numa unidade intensiva. Temos. principalmente. devemos sempre buscar a informação microbiológica precisa. S. A Tabela 4 resume as linhas gerais das apresentações que podem ser encontradas e seus significados. em busca de determinar a real situação da imunodepressão. seu peso variará em cada caso. mas outras infecções também podem ser a causa. é da maior importância. criptococose. Frequentemente o estudo da tomografia computadorizada (TC) é simplesmente uma extensão do RX simples de tórax. como em P. tuberculosis. estafilococo. meira invocação é de aspergilose angio-invasiva. Destaque-se. também. No mínimo. carinii (jiroveci). desde a colheita de material. Porém não devemos esquecer que: a) um mesmo patógeno pode se apresentar à TC com diversas imagens. por exemplo. que o RX simples de tórax deixa de demonstrar muitas lesões iniciais. no quarto hospitalar ou na residência. Assim. Tabela 4 – Padrões radiográficos/tomográficos e possíveis etiologias nas infecções pulmonares dos imunodeprimidos* * Embora não possa ser feita uma separação rigorosa. S.Jansen JM. Como se trata de doenças infecciosas. Repare o leitor que nos referimos às duas técnicas conjuntamente porque. Na verdade. gilose. P. carinii (jirovecci). influenzae. PaCO2 e EB. pneumoniae. É aí que a demanda do laboratório se torna dramática. rodococose. M. separando as duas. é a investigação etiológica. vírus. K. São exemplos: P. A Tabela 4 e os exemplos acima são. infecção por Candida e P. criptococose. frequência respiratória. aureus. A gravidade do caso deve ser avaliada através do sistema CURP-65 (grau de comprometimento da consciência. Lopes AJ. aureus. M. A seguir. O ponto mais crucial. Também devem ser considerados os dados da gasometria. Jansen U . São realmente dados genéricos: infiltrado difuso.19 Deve-se. criptococose. a oximetria frequentemente realizada com episódicas medidas de pH. aeruginosa. dosagem de uréia. são mostradas as apresentações mais frequentemente agudas e crônicas (ou subagudas).15-18 O estudo radiográfico/tomográfico é da maior importância. É claro que muitos outros aspectos podem ser detalhados. êmbolos sépticos (S. aspergilose. pneumonia por estafilococos – múltiplos nódulos escavados encaminham o diagnóstico de estafilococcemia. b) uma mesma imagem pode ser devida a vários agentes. tuberculosis e nas pneumonias do neutropênico. pneumoniae) e aspergilose invasiva. destacar que os dados fornecidos por RX e TC de tórax são muito importantes. mas os estudos radiológicos podem tornar-se muito indicativos enquanto o laboratório não puder fornecer dados decisivos e. citomegaloS56 Pulmão RJ 2009. medida da pressão arterial e idade acima de 65 anos). outros Gram-negativos. semi-intensiva. Supl 2:S46-S58 O conjunto de dados tomográficos pode ser considerado específico em várias doenças infecciosas do pulmão no imunodeprimido. não deve ser feita uma referência estanque. mas não podem ser considerados sempre decisivos. então. portanto. mose. infiltrado focal e nódulos. citomegalovírus. citomegalovírus. Qual a causa da infecção? É aí que o médico encontra o óbice às vezes intransponível. meramente indicativos. citaremos alguns poucos exemplos:20-23 P. A investigação laboratorial. aqui. H. até a identificação de germes e a valorização do que foi isolado. em busca de maior precisão das informações fornecidas pelas imagens.

biópsia trans-brônquica). A hemocultura é praticamente mandatória em todos os casos. lavado bronco-alveolar protegido e livre. secreções brônquicas. Quabdo o escarro não for produzido espontaneamente. lavado pós-punção transtraqueal. A Tabela 5 relaciona agentes infecciosos respiratórios que podem ser detectados por exame de escarro ou escarro induzido. substrato da literatura. Respiration 1999. para mostrar a atividade da doença. além do escarro e sua indução. em infecções por vírus. também. Pulmão RJ 2009. Isto é muito útil. escovado protegido e livre. A colheita de secreções de vias aéreas. sondas de DNA. não há proibição de repeti-los. A biópsia pulmonar a céu aberto ou utilizando vídeo-toracoscopia pode ser necessária. Em todos eles. Mangino DA. passar a orientar a terapêutica de forma definitiva. The lung in the immunocompromised host: diagnostic methods. anticorpos monoclonais fluorescentes. ESTRATÉGIAS GENÉRICAS DE TRATAMENTO Repitamos: em vista da situação grave que envolve imunodeprimidos com infecção. anticorpos monoclonais com as diversas formas de exteriorização e. aí. punção trans-torácica. como PCR. Aqui. ** Escarro induzido por nebulização de solução hipertônica de NaCl por técnica ultrassônica. ou de realizá-los posteriormente. o tratamento deve ser precoce. fungos. os meios de semeadura devem ser expandidos. Tabela 5 – Agentes etiológicos de infecções respiratórias em imundeprimidos que podem ser identificados em exames de escarro* e escarro induzido** Adaptado de: Santmauro JT. Qualquer pista etiológica deve interferir neste esquema e. continuar os exames. por exemplo. empírico. Jansen U . para evitar o efeito de antibióticos e outras drogas como atenuadores do resultado positivo dos exames – e como o tratamento deve ser iniciado o mais precocemente possível. Lopes AJ. urina) pode ser útil em várias infecções (S. PCR. experiência extensa. os exames têm de ser realizados prontamente – no entanto. Chlamidophyla. que não se pode sempre fazer os exames primeiro e só depois tratar. na imensa maioria dos casos. mas nem sempre. os diversos métodos de exames microbiológicos devem ser empregados: culturas. etc. correta e extensa (e repetida. Aí. Sorologias são muito úteis em diversas situações. pneumoniae. pneumoniae. neoformans). é uma longa estrada nos pacientes de que tratamos neste artigo. bacilo da tuberculose. a técnica de produção induzida (nebulização ultra-sônica de solução hipertônica de cloreto de sódio) pode ser tentada. Sempre repetir estes exames. Três amostras devem ser colhidas. sondas de DNA. deve-se começar o tratamento precocemente e.22 * A validade do escarro para estes exames é dada pelo encontro de menos de 10 células epiteliais no campo microscópico de baixo aumento. Exames específicos podem ser necessários. Stover DE. 2) quanto mais grave o paciente.66:289-309. nos casos em que os outros exames citados não tenham sido resolutivos. Duas considerações iniciais devem ser feitas: 1) deve-se tentar fazer todos os exames que pretendemos. nessas eventualidades. radiográfica/tomográfica e laboratorial deve orientar o tratamento inicial que será. pesquisa de BAAR e imersão em hidróxido de potássio devem ser realizados. incluindo os que permitirão o crescimento de germes que supostamente possam estar envolvidos. por causa da possível contaminação com a flora das vias aéreas superiores. as técnicas histopatológicas. exames diretos. A cultura desse material deve sempre ser realizada. anaeróbios) são imprescindíveis. logo no início do enfren- S57 . diante da necessidade de precisar a etilogia. Pneumonias no imunodeprimido O exame direto do escarro tem limitações importantes. Legionella e Aspergillus. Pode demonstrar predominância de determinado tipo de microrganismo corado pela técnica de Gram. Deverá embasar a orientação terapêutica desses graves casos um conjunto de atributos que incluem: muito bom senso. tamento do caso. Os exames iniciais podem ser suficientes em alguns casos. A avaliação clínica. quando for o caso. contamos com: broncoscopia (lavado brônquico. Supl 2:S46-S58 Não só o exame direto pelo Gram.Jansen JM. como sempre. A pesquisa de antígenos em diversas amostras (sangue. preciso e suficiente. mais profunda e extensa (além de pronta) deve ser a investigação. C. conhecimento da epidemiologia local. biópsia brônquica. pelo que acabamos de mostrar com tantos exames relatados. M. quando se tratar de pneumonias bacterianas. se necessário) investigação etiológica e acompanhamento diuturno. sendo o final da linha investigativa. embora deva ser valorizada com critério. As culturas indicadas (‘germes comuns’. É claro. Pode-se até fazer curvas seriadas. às vezes. os estudos patológicos e microbiológicos têm de ser os mais extensos possíveis.

Terapêutica antifúngica venosa pode ser necessária. Tavares JL. se houver melhora clínica e/ou radiográfica.25 Em caso de pneumonia por citomegalovírus. Welk DM. associação de dois antibióticos é sugerida por muitos autores. sempre supervisionando o estado clínico por. Rom WN. Continuar com o esquema. Elias JA.140-57. com reversão das lesões radiográficas/tomográficas. Rio de Janeiro: Revinter. Chest 2007. Radiology 2000. 5-7 dias. 24. 2004.158-78. imipenem-cilastatina. 13. devemse usar antibióticos de largo espectro. Franquet T. Fishman JA. Hermant C. mas talvez deva ser tido como terapêutica complementar ou sequencial.349:1107-9. Fishman’s pulmonary diseases and disorders. até sua repetição. Jansen U . Não se deve deixar de pesquisar outras infecções associadas. Pneumocystis pneumonia. Pack AI. and C-reactive protein to predict bacterial infection in the immunocompromised host. 10. sem febre há 5-7 dias. Horger MS. Stover DE. Franquet T. N Engl J Med 2003. Mangino DA. Jones BE. inclusive P. em caso de efetividade. Gold JA. Foscarnet é outra possibilidade. quando a etilogia for fortemente indicativa por dados clínicos e radiográficos/tomográficos. Müller NL. Vickie B.121:1472-7. Mitsuyasu RT. Am J Respir Crit Care Med 2001. Beck R.217:647-56.66:289-309. In: Fishman AP. Angele MK. Santomauro JT. Meli Y. Grippi MA.Jansen JM. Tang YW. p. estão em pauta: cefalosporinas de terceira e quarta geração. Para aspergilose. Einsele H. BAL neutrophils. Hayden RT. decisões importantes serão tomadas. Kaposi’s sarcoma-associated herpervirus – the high cost of viral survival. Carroll KC. Nesse momento.2(5):445-8. Fever in immunocompromised patients. Stulz A. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. p.12(2):174-80. e uma primeira reavaliação para decisão deve ser feita com 48-72 horas. Immunocompromised host. Am J Respir Crit Care Med 2005. Fishman JA. nos casos que não melhoram com os agentes referidos atrás. Se há suspeita de etiologia pneumocócica. 2. Washington: ASM Press. 3. Trocar o esquema. utilizar ganciclovir. Am J Roentgenol 2006. Curr Opin Oncol 2000.132(2):504-14. Jansen JM. Lopes AJ. o esquema empírico deve ser mantido. Cesarman E. Cytomegalovirus pneumonia after stem cell transplantation: correlation of CT findings with clinical outcome in 30 patients. 4. Role of flexible bronchoscopy in immunocompromised patients with lung infiltrates. Jain P. aminoglicosídeos. Diagnostic microbiology of the immunocompromised host.350:2487-98. é bom insistir. Pneumo-AIDS – Clínica. Perspective on procedures (Editorial). Radiologia e Patologia. In: Müller NL. Imaging of pulmonary infections.341:893-900. piperacilina-tazobactam. Thomas Jr CF. Clinical review: immunodepression in the surgical patient and increased susceptibility to infection. Escamilla R. Respiration 1999. Arroliga AC. Pneumonias. et al. Stolz D. 19. and healthcare-associated pneumonia.94:676-7. Pulmonary infections in the immunocompromised host. pode-se suspender a terapêutica. 20.164(1):7-12. N Engl J Med 1999. New York: McGraw Hill Medical. Rio de Janeiro: Atheneu. uma das duas cefalosporinas a seguir podem ser escolhidas: ceftriaxona ou cefotaxima. Supl 2:S46-S58 finida e. Effmann EL. 2009. Oh YW. 5. Às vezes. Long-term CT follow-up in 40 non-HIV immunocompromised patients with invasive pulmonary aspergillosis: kinetics of CT morphology and correlation with clinical findings and outcome. Am J Roentgenol 2006. Tenholder MF. Muller B. os exames devem continuar sempre. Sandur S. Lee KS. a monitorização dos pacientes deve ser contínua. Pulmonary infection in immunocompromised hosts. Brodoefel H. Maeda TY. 18. American Thoracic Society.171(4):388-416. Burman WJ. Pneumonias no imunodeprimido Em caso de pneumonia em neutropênico. Noronha A.166(3):258-9. Pneumonia in the immunocompromised host: the role of bronchoscopy and newer diagnostic techniques. Harkin TJ. Lopes AJ. Einsele H.6:298-305. Capone D. Vogel M.187(6):636-43. anfotericina B (de preferência na forma lipossomal). caso seja julgado bom ampliar as possibilidades causais. Acquired immunodeficiency syndrome. serum procalcitonin. Noronha AJ. Pizzo PA. Proceedings ATS 2005. Imaging of pulmonary infections. Hebart H. 12. 2007. 16. ventilator-associated.24 Na suspeita de pneumocistose. 7. Gratwohl A. 21. Na suspeita de infecção por estafilococo: vancomicina ou teicoplanina ou linesulide. 22. Pulmonary infections in immunocompromised hosts: the importance of correlating the conventional radiologic appearance with the clinical setting. Chest 2004.187(2):404-13. 25. Lee KS. 1992. 6. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Sem Respir Infect 2000. Quanto tempo fazer durar o tratamento? Frente à melhora sustentável. pelo menos. Update of the pathogenesis and treatment of Pulmão RJ 2009. Critical Care 2002. 17. Os métodos invasivos de colheita de amostras podem tornar-se imprescindíveis neste momento. Pneumonia in immunocompromised patients. Paiva DD. Acquired immunodeficiency syndrome in the intensive unit: will human immunodeficiency virus-related admissions continue to decline? Am J Respir Crit Care Med 2002. 23. Hebart H. Mesmo sem identificação da causa. In: Müller NL. Franquet T. The lung in the immunocompromised host: diagnostic methods. aí. 14. Kaposi’s sarcoma.3:189-208. 8. aeruginosa. Lee KS. Treatment of HIV-related tuberculosis in the era of effective antiretroviral therapy. Vonthein R. Jansen JM. Chest 1988. Pfannenberg C. se houver indicações que vão de piora clínica ou radiológica até identificação de um germe não coberto pelo esquema atual. Breakdown of pulmonary host defense in the immunocompromised host: cancer chemotherapy. N Engl J Med 2004. Senior RM. Kimberly M. quando a etiologia estiver deREFERÊNCIAS 1. Lee KS. Tamm M. Aliás. 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E-mail: rogerio. Supl 2:S59-S63 S59 . 1.br. o mundo encontra-se diante de uma pandemia causada pelo vírus Influenza H1N1. com a utilização de técnicas convencionais. incluindo pneumonia. Com a inclusão dos testes de amplificação do ácido nucléico ao repertório de testes diagnósticos. Modern diagnostic techniques has permitted an increase in the detection of this pathogens as etiologic agents of pneumonia. 324. management. principalmente aqueles transplantados.com. Residente do Serviço de Pneumologia e Tisiologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto.4 Essas podem levar a casos fatais. RJ. Pneumonia viral Artigo original Pneumonia viral. incluindo pneumonias.3 O vírus Influenza A e o Vírus Sincicial Respiratório (VSR) são os agentes mais comumente implicados na pneumonia viral. tratamento. em um paciente. classicamente. parainfluenza 1.. acredita-se. vírus influenza H1N1. Atualmente. como causa de epidemias e casos esporádicos de infecções adquiridas na comunidade.bartholo@terra. Não há conflito de interesse por parte de nenhum dos autores. Nas crianças pequenas. Técnicas diagnósticas modernas têm permitido um aumento na detecção destes patógenos como causadores de pneumonia. com o sistema imune debilitado e portador de múltiplas comorbidades. Nos idosos. sala 306. os vírus respiratórios têm sido reconhecidos como potenciais agentes etiológicos comuns das pneumonias em adultos. Endereço para correspondência: Rua Arquias Cordeiro. quando usadas técnicas de PCR. Pulmão RJ 2009. Brasil. muitas vezes. Nowadays the world is suffering a pandemic disease caused by H1N1 Influenza virus. hoje. 2. os vírus foram implicados em 14% dos casos.2 Em um estudo de 105 pacientes. da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Rogério de Mattos Bártholo2. principalmente em idosos. em crianças pequenas e nos idosos. Keywords: Viral pneumonia. comparado com 56%. Existem poucas opções de tratamento. esta é geralmente uma reinfecção. com pneumonia adquirida na comunidade. Bártholo RM . Viral pneumonia. Mestre em Pneumologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).2 Diversos outros vírus são implicados como agentes de pneumonia. entretanto. ABSTRACT Viral pneumonia is an entity sometimes underestimated. CEP 20770-000. diagnosis. INTRODUÇÃO Os vírus respiratórios são patógenos que causam doenças respiratórias agudas em pacientes de todas as idades. Com os avanços tecnológicos recentes. 2 e 3. H1N1 influenza virus. o vírus encontra uma via aérea pequena e imatura.2 O vírus Influenza A é o vírus mais comumente implicado nos casos que ocorrem em idosos e responde por significante morbidade e mortalidade nesta faixa etária. diagnóstico. There are few options of treatment. Méier. Tel: 2281-9894. metade destes acima de sessenta anos. conhecida como uma enfermidade que predomina nos extremos da idade.1 Recentemente.2 Estes dois últimos sempre foram considerados como vírus de baixa virulência e de pouca relevância clínica. principalmente em pacientes imunosuprimidos e idosos. Descritores: Pneumonia viral. os vírus passaram a responder por 2-35% das pneumonias em adultos. RESUMO A pneumonia viral é uma entidade muitas vezes subestimada. A pneumonia por vírus é. esses vírus têm sido reportados. facilitando o aparecimento de pneumonia. comumente. vírus influenza B.Bártholo TP. Rio de Janeiro.1 Este vírus causa epidemias em todos os invernos e gera uma variedade de sintomas respiratórios. Thiago Prudente Bártholo1. ou seja. incluindo o adenovírus. rinovírus e coronavírus 229E e OC43. Médico do Serviço de Pneumologia do Hospital de Jacarepaguá. e com imunidade ainda incompleta.2 A pneumonia por citomegalovírus está geralmente associada a pacientes imunosuprimidos.

incluindo rinovírus. Apesar da cultura ser o método padrão ouro. como o rinovírus. O lavado broncoalveolar é o exame que oferece o melhor material para análise coletada a partir do trato respiratório. São eles: cultura viral. ainda temos a cepa H1N1 do vírus Influenza A. Estes. Este fato se deve à ausência de métodos diagnósticos apropriados. este não é colhido de forma sistemática. permanecem sem diagnóstico etiológico firmado. necessitem de ventilação mecânica. Até o aparecimento da cepa H1N1. como queda do nível de consciência. em diversos estudos de pneumonia. S60 Pulmão RJ 2009. Em um estudo. levando a maior colonização bacteriana. coronavírus e o bocavírus. detecção rápida de antígeno. Entretanto. por algum motivo. estabelecer informações mais acuradas ao sistema de saúde. Supl 2:S59-S63 MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO Os métodos de diagnóstico existentes hoje apresentam falhas. estabelecer rapidamente um diagnóstico.2 Além destes. não causaram pandemia e ficaram restritos geograficamente. nos próximos anos. a maioria dos períodos de incubação descrita é incerta. e à expressão excessiva de moléculas de adesão intermoleculares. vários vírus. cresce pobremente. Além deste monitoramente. como tosse. esta tem diversas limitações. têm sido identificados. O swab nasofaríngeo se mantêm como uma forma aceitável de coleta de material. pela própria dificuldade de identificação dos casos.9 Além disso. como no caso de utilizar os inibidores da neuraminidases para tratamento do vírus influenza. principalmente o coronavírus responsável pela SARS e a cepa H5N1. dispnéia. Foi observado que o Rinovírus aumenta a habilidade do estafilococus aureus de se internalizar no pneumócito. Os vírus geralmente são termolábeis e podem não sobreviver ao transporte.2 A detecção rápida de antígenos identifica o vírus respiratório por imunofluorescência ou imunoensaio.10 Recentemente. Sintomas não respiratórios predominam nos pacientes idosos. ainda hoje. assim como uma menor contagem leucocitária nestes pacientes (exceto nos pacientes com coronavírus. com o aparecimento da cepa H1N1 do vírus influenza. São eles: metapneumovírus humano (HMPV). Mais de cinqüenta por cento dos casos. expectoração e dor pleurítica. um número considerável de vírus respiratórios.6 ACHADOS CLÍNICOS Os achados clínicos da pneumonia por vírus também levam ao aparecimento da constelação de sintomas presentes na pneumonia bacteriana. o que muitas vezes não é conseguido na prática clínica. porém difícil de ser aplicada. nunca antes descritos. principalmente nos pacientes imunocompetentes adultos. os avanços devem ser concentrados em métodos de diagnóstico e opções de tratamento. facilitando o desenvolvimento de sepse.8 Diversos avanços devem ser buscados. métodos imunocromatográficos foram desenvolvidos para detecção de alguns vírus.12 . reduzindo os custos na investigação destes pacientes. resultando em prescrições de antibióticos contra germes bacterianos. nenhum destes novos vírus identificados haviam gerado pandemia com pneumonias atípicas. Outros benefícios são: estabelecer controle adequado de infecções com a existência de proteções contra gotículas. Bártholo RM . dependendo do vírus. sorologia e métodos de amplificação de ácidos nucléicos. comparando achados da pneumonia bacteriana com aqueles encontrados na pneumonia viral. que recentemente provocou grande alarde na população mundial.Bártholo TP.2 É bastante claro. mas a sua baixa sensibilidade tem restringido seu uso. Além disso. que leva a aumento dos leucócitos).2 Os diversos vírus apresentam diferentes períodos de incubação. com os dados existentes hoje. A lavagem nasal é a forma preferida em crianças.7 Além do risco em si do próprio evento desencadeado pelo vírus. É um método rápido e de amostra simples. A importância deste fato foi observada por todos. e. que a identificação de um vírus como agente causal de pneumonia é altamente subestimada. HMPV. de forma desnecessária. ou simplesmente não cresce. O primeiro passo é o contínuo monitoramento para identificação de novos vírus ou novas cepas de vírus já conhecidos. por último.5 Desde 2001. encontrou-se uma menor probabilidade de presença de dor pleurítica nos pacientes com pneumonia viral. os novos coronavírus e o bocavírus. é requerida uma carga viral alta para gerar resultados positivos. a cepa H5N1 do vírus influenza. para evitar ou conter novas possíveis epidemias ou pandemias. o bocavírus humano e três novos tipos de coronavírus (coronavírus associado a síndrome respiratória aguda grave (SARS).2 O benefício de formas de diagnóstico mais adequadas relaciona-se à identificação e ao estabelecimento de tratamentos mais indicados.2 São quatro os métodos de identificação de vírus respiratórios disponíveis hoje.2 Diversas formas de coleta de material podem ser testadas para análise de vírus respiratórios. que também provocaram alarde na ocasião do seu aparecimento. recentemente. induzida pelo vírus. Entretanto. este também promove aderência bacteriana ao epitélio celular respiratório. e geralmente este método requer técnicas específicas e caras. Os resultados demoram em torno de 3-14 dias. coronavírus HKU1 e coronavírus NL63). Infelizmente. em meios de cultura. não existem reagentes para alguns vírus. relacionados a pneumonias por vírus.11 A análise sorológica tem demonstrado sucesso quando revela um aumento de IgM ou aumento de quatro vezes no nível de IgG vírus específico na análise pareada. Pneumonias virais que esse vírus seja responsável por pneumonia em pacientes previamente hígidos que. Este mecanismo estaria relacionado à liberação de interleucina 6 e interleucina 8.

já que esta demora para positivar. A quantificação da carga viral é interessante para diferenciar colonização de infecção. o mundo já experimentou algumas outras epidemias que assustaram a comunidade mundial no século passado. a epidemias e pandemias. mas ocasionalmente pode cruzar a barreira das espécies e infectar o homem. B. já que.20 A gripe sazonal pode ser causada por diferentes subtipos de influenza A. usando um teste simples e de bastante utilidade. As principais são exacerbação de doenças de base. novos vírus entrarão em contato com o homem. tanto vírus como bactérias. O porco possui células que têm receptores. novos métodos de diagnóstico e novas formas de tratamento para esta forma de pneumonia. a habilidade de detectar vírus em amostras colhidas na prática clínica.20 As amostras avaliadas para estabelecer o diagnóstico de Influenza H1N1 devem ser do trato respiratório superior. a opção é a ribavirina. Pneumonias virais O desenvolvimento de testes de amplificação de ácido nucléico aumentou. uma cepa humana e uma cepa de ave). apareceram com freqüência nesta pandemia. A seguir faremos um breve comentário sobre a pandemia que assola. A cultura pode ser solicitada. simultaneamente.17-19 A difusão destes testes.20 O teste para pesquisa do vírus influenza H1N1 deve ser considerado em todos os casos que apresentam doença respiratória febril aguda (febre acima de 37. Diversos avanços foram conseguidos na pneumonia viral nestes últimos anos. com a maior identificação dos vírus como agentes etiológicos. as opções são a amantadina. O período de incubação ainda não é bem estabelecido. combina aumento de sensibilidade e especificidade com resultados rápidos. particularmente a reação de cadeia de polimerase (PCR). A pandemia de 2009 está sendo causada por um vírus H1N1 nunca antes detectado. Este tem um rearranjo quádruplo (duas cepas suínas. Crianças. em muito. o uso de PCR multiplex tem facilitado. Muitos destes são feitos por técnicas convencionais de PCR e outros por PCR em tempo real. apenas o vírus influenza e o vírus sincicial respiratório possuem opções de tratamento. O teste recomendado é a transcriptase reversa em tempo real (RT)-PCR para influenza A.20 O vírus está presente nas secreções respiratórias dos indivíduos infectados.9 Desta forma. possivelmente. De tempos em tempos. Este geralmente infecta porcos. Assim como essa. dor de garganta (ou tosse) ou. avanços devem ser tentados. opções de tratamento são necessárias para os outros tipos de vírus. Supl 2:S59-S63 S61 . levando a casos fatais e. idosos e pacientes imunosuprimidos podem apresentar sintomas atípicos. muitas vezes. no momento. pela grande quantidade de vírus possivelmente implicados.16 A técnica de PCR multiplex. isolado no homem em 1974. por meio de gotículas provindas de espirro e tosse. Hoje. permitindo avaliar.13-15 Este último tem duas vantagens: a primeira é que o resultado é obtido no mesmo dia e a segunda é que a carga viral pode ser quantificada. para a prevenção apenas de influenza A. congestão nasal. podendo gerar pneumonia.Bártholo TP. acoplada a microanálises fluídicas usando chips de DNA (oligonucleotídeos pontuados em slides ou chips). A monitorização e identificação precoce destes é um passo importante para a saúde pública mundial. A cepa responsável pela pandemia de 2009 é positiva para A e negativa para H1 e H3. pela primeira vez. uma epidemia de influenza A H1N1 foi detectada no México. para tratamento tanto de influenza A como B. que não são comumente vistas na gripe sazonal. é importante que tenhamos opções de tratamento para estes. em pacientes com uma síndrome semelhante a sepse.9 No caso do influenza. Vômitos e diarréia.7oC com um dos seguintes sintomas: rinorréia. tanto em porcos quanto em homens. preponderantemente. representa o avanço mais recente nas técnicas de diagnóstico das pneumonias virais. e o uso de inibidores da neuraminidase (oseltamivir e zanamivir). O porco tem um papel importante na transmissão inter-espécie. Bártholo RM . H1 e H3. em uma mesma amostra. esta dificuldade. mas acredita-se que seja entre um e sete dias. ainda. ocorre um rearranjo viral.20 Os sinais e sintomas são similares aqueles da gripe sazonal. A NOVA CEPA H1N1 DO VÍRUS INFLUENZA O vírus influenza suíno foi. insuficiência respiratória e síndrome da angústia respiratória do adulto. TRATAMENTO Em relação ao tratamento. em muito. é essencial para a melhor elucidação das pneumonias por vírus. mas dificilmente ajudará em relação à conduta. com casos subseqüentes em diversos outros países. No final de março e início de abril de 2009. A prioridade deve ser dada em pacientes que necessitem de hospitalização. O subtipo H1N1 é o mais comum. quando esta é infectada por duas cepas diferentes. doença do trato respiratório superior e inferior. O PCR multiplex detecta. e é considerado infectante até sete dias após o início da doença. ser difícil e complicado determinar o agente causal. aliada ao aparecimento de novas técnicas para diagnóstico. comparados aos métodos convencionais. Apesar de. Nestas células. ou naqueles com alto risco de complicações graves.20 O indivíduo é considerado infectado um dia antes do aparecimento dos sintomas até a resolução da febre. No caso do vírus sincicial respiratório. Seguramente esta não será a última cepa viral que causará pânico na população mundial. tanto para o vírus influenza humana quanto para o vírus influenza das aves. Os testes de amplificação do ácido nucléico. um grande número de agentes virais. A transmissão se dá. As complicações são similares aquelas da gripe sazonal. mas este século será de suma importância para a identificação de novos vírus. Estes são os dois Pulmão RJ 2009. a população mundial.

que são os maiores mediadores do processo patogênico. a febre hemorrágica com síndrome renal se apresenta com hemorragias e insuficiência renal sem comprometimento pulmonar. Uma variante S62 Pulmão RJ 2009. de anticorpos IgM para Hantavirus. causada por um grupo de vírus pertencentes à família Bunyaviridae. ‘provável’ ou ‘suspeito’. finalmente. é vista na Europa. através da rota inalatória. A mesma indicação é válida para pacientes grávidas e crianças. Nos adultos. no soro. A dose (10mg – 2 inalações de zanamivir de 12/12 horas ou 75mg de oseltamivir por via oral de 12/12 horas) e o tempo de tratamento (5 dias) é igual ao do influenza sazonal. ou um quadro de febre hemorrágica acompanhada de síndrome renal.25 A terapia é principalmente de suporte. Bayou. Também aqueles trabalhadores da área de saúde ou atendentes do serviço de saúde que não tenham feito uso adequado da proteção individual e que tenham tido contato com o caso confirmado. A terapia deve ser iniciada o quanto antes. só 460 casos foram relatados.21 Nenhum estudo clínico confirmou benefício no uso da profilaxia para influenza A H1N1. Pneumonia na infância únicos métodos capazes de confirmar a infecção pelo influenza H1N1. nos casos de gripe sazonal. o benefício ultrapassa o risco teórico para o feto. com roedores murinos servindo como principal reservatório animal. Devem ser prescritas nos casos confirmado. especialmente nos estados do sul e sudeste do país. jovens e saudáveis. Quase todos os pacientes tiveram um curso grave. em contraste com a síndrome pulmonar do Hantavirus. o zanamivir é contraindicado em pacientes com asma ou doença pulmonar obstrutiva crônica. Tanto o oseltamivir quanto o zanamivir podem ser utilizados. Caso o paciente ainda esteja mais do que levemente doente. suporte ventilatório e reposição de volume cuidadosa e uso precoce de inotrópicos. Em grávidas. diarréia. A transmissão pode ocorrer de 3 modos: a inalação de materiais ressecados contaminados por excrementos dos roedores (forma mais comum).23 Os roedores são hospedeiros naturais para hantaviroses e não exibem a doença. é uma zoonose estabelecida. que ocorre nos pacientes asiáticos.22 O primeiro surto no Brasil da síndrome pulmonar por hantavírus foi descrito em Juquitiba (SP). e sin nombre. hemoconcentração e depressão miocárdica. ocorre uma fase prodrômica de febre. e que tenha risco aumentado de complicações. dor abdominal. ou a ingestão de água ou alimentos contaminados. requerendo entubação endotraqueal e ventilação mecânica. já que a evidência de benefício do uso de terapia antiviral.Galvão MGA. é que esta seja iniciada nas primeiras 48 horas de doença. nesses. náuseas e vômitos. as duas drogas são classificadas como drogas C (drogas que não foram avaliadas quanto à segurança).20 A cepa responsável pela pandemia atual parece ser sensível ao oseltamivir e ao zanamivir in vitro. A infecção por Hantavirus. em 1993. provável ou suspeito. A infecção caracteristicamente se manifesta como uma de duas síndromes: uma doença pulmonar aguda. A análise da reação em cadeia da polimerase (PCR) pode também ser utilizada para propósitos diagnósticos.24 Por outro lado. nos EUA. têm sido descritos novos casos. esta última sendo a mais comum.25 O diagnóstico é feito pela demonstração da presença. Ambas as síndromes clínicas são caracteristicamente marcadas por trombocitopenia (a partir da destruição de plaquetas).24 Essas citocinas aumentam a permeabilidade capilar pulmonar. denominada nefropatia epidêmica. a contaminação direta da pele ou conjuntiva lesadas. nas regiões pulmonares médias e inferiores. Até hoje. Dos dois antivirais contra a cepa responsável pela pandemia de 2009. Tipicamente. deve ser iniciada a terapia. Supl 2:S59-S63 mais discreta desta última. provável ou suspeito. Desde então. A taxa de mortalidade desta última é baixa (0.22 Logo após o vírus penetrar no hospedeiro. com cuidados intensivos. e esses são principalmente devido a quatro espécies virais patogênicas: Black Creek Canal. causando liberação de quimiocinas que atraem células CD8 até a vizinhança. mialgias.1%). Nos Estados Unidos da América. Santos MAR . este invade o endotélio capilar pulmonar e ativa o sistema imune. que leva a uma taxa de mortalidade de aproximadamente 50%.26 Esse suporte deve ser dado até que o sistema imunológi- . como o fator de necrose tumoral alfa e interferon gama. Essas células liberam então citocinas. Outras espécies de hantaviroses têm sido relatadas na Ásia e América do Sul. New York. os pacientes que devem fazer uso de antiviral profilático são aqueles que tenham tido contato estreito com algum caso confirmado. com septos interlobulares espessados e espessamento das paredes brônquicas. que assim se manifesta na América.25 Os pacientes acometidos pela síndrome pulmonar do Hantavirus usualmente são do sexo masculino. já que.24 A radiografia de tórax usualmente evidencia edema intersticial pulmonar. e resistente a amantadina e rimantadina. mesmo após 48 horas. e em todo paciente com risco aumentado de complicações. devido ao desenvolvimento do edema pulmonar não cardiogênico. logo seguida por tosse e dificuldade respiratória. e a tomografia de tórax de alta resolução mostra opacidades em vidro fosco bilaterais. grave. provável ou suspeito. hematócrito elevado (a partir da lesão capilar). leucocitose com um desvio para a esquerda e presença de imunoblastos circulantes. o tratamento com antivirais deve ser prescrito para todo doente que seja ‘caso confirmado’. e. levando a lesão capilar e edema pulmonar não cardiogênico.21 SÍNDROME PULMONAR POR HANTAVIRUS A síndrome pulmonar por Hantavírus deve ser lembrada no diagnóstico diferencial de uma doença viral com quadro clínico pulmonar infeccioso agudo.

Rapid multiplex nested PCR for detection of respiratory virus. 12. Percivale E. 7. De Roux A. Mckinney S. Percivalle E. Up To Date 2009. et al. 25. 121(3): 190-2. Templeton KE. Monoclonal antibodies versus reverse transcription-PCR for detection of respiratory virus in a patient population with respiratory tract infections admitted to hospital. J Med Virol 2005. Bhaskaran A. J Clin Micobiol 2007. Pauly V. 9. J Clin Virol 2008. Forma grave da síndrome pulmonar e cardiovascular por Hantavírus tratada com pressurização positiva por máscara facial. Chiche L. J Clin Microbiol 2008. Merante F. 14.45:2965-70. 50: 531-5. Pneumonias virais co do paciente elimine o vírus. Scheltinga SA. Marcos MA. Development of a respiratory virus panel test for the detection of twenty human respiratory virus by using multiplex PCR and a fluid microbead based assay. causation or it depends? Crit Care Med 2007. 19. Bártholo RM . Torres A. Up To Date 2009. Brookmeyer R.9:291-300. 18. Piralla A. Crit Care Clin 2009. Incubation periods of acute respiratory viral infections : a systematic review. Cline CL. Fujimoto T. Ann Rev Med 1999.25 4. New Microbiol 2008.11:351-59. Beynon KA. Guervilly C. PCR and real time PCR. Thorner AR. Pulmão RJ 2009. Falsey AR.23:535-52. Evaluation of a beside immunochromatographic test for detection of adenovirus in respiratory samples by comparison to virus isolation. Murthy VL. Nord S. Supl 2:S59-S63 S63 . 34:1224-31. Jennings LC. 21. Brunstein JD. Antivir Ther 2006. Pabbaraju K. 16. Chong S. Junior ADO. recentes estudos têm mostrado benefícios discutíveis. 92:427-441. 5. Clin Geriatr Med 2007. Comparison of Luminex respiratory viral panel with in-house nucleic acid amplification test for diagnosis of respiratory virus infections. Lessler J. Light RB. Khan AS.Bártholo TP. Soares ALB.22:143-47. Carrat F. 11. Kasturi KS. Esperatti M. Detection of respiratory virus by molecular methods. 8. Formica MA. Hantavirus pulmonary syndrome: the new American hemorrhagic fever.31:319-27. 30(3): 264-9. Community-Acquired Viral Pneumonia. 2. Rovida F. Clin Infect Dis 2005. 20. Peters CJ. Zavattoni M. J Clin Microbiol 2008. 6. Rev Med Virol 2004.41:53-6. pois a gravidade da situação deve merecer uma terapia intensiva precoce.45:3631-40. Respiratory Syncytial vírus infection in the elderly and high risk adults. The pursuer pursued. Rapid typing. 17. Incidence and characteristics of viral community acquired pneumonia in adults. 27. Roch A. Viral pneumonia and respiratory sepsis: association. Ahsan A.75:336-47. Clin Infect Dis 2002. Curr Opin Infect Dis 2009. Epidemiology.Am J Med 2008. clinical manifestations and diagnosis of swine H1N1 influenza A.46:3056-62. nóstico diferencial quando os pacientes apresentam uma possível exposição epidemiológica e sintomas relacionados com este quadro. Infections diseases emergencies. Nelson KE. FG. Levy H. Improved diagnosis of the etiology of community acquired pneumonia with real time polymerase chain reaction.42:5489-92.46:97-102. subtyping and RNA quantification of influenza vírus type A strains in respiratory secretions. Mahony JB. Med Clin N Am 2008. Multiplex real time PCR for detection of respiratory tract infections. Hennesey PA. Yeung ACM. 3. 24. Hayden. Perl TM.125:1343-51. 10. J Clin Microbiol 2004. Figueiredo LTM. Van den Eeden WC. Pincelli MP. Wong S. Nicolasora N. Crit Care Med 2009. Plagues in the ICU: A brief history of communityacquired pneumonia epidemic and endemic transmissible infections leading to intensive care admission. Tang JW. Garcia E.21:716-47. 26. 15.27 Esta entidade deve ser considerada no diagREFERÊNCIAS 1.14:17-31. Carvalho CRC. Barbas CSB. Rhinovirus and the lower respiratory tract. Falsey AR. Evidence from multiplex molecular assays for complex multipathogen interactions in acute respiratory infections. Anderson TP. 23. Rovida F. Britain-Long R. N Engl J Med 2005. Marcos MA. Mahony J. Peters CJ. 13. Lancet Infect Dis 2009. Viral community acquired pneumonia in non-immunocompromised adults. 22. J Clin Microbiol 2007. Treatment and prevention of swine H1N1 influenza.352:1749-59. J Bras Pneumol 2004.25: 67-81. Lam WY.35(2):63940. Reich NG. Olofsson F.37:1-7. Simpson GL. Parienti JJ. Forel JM. Active cytomegalovirus infection is common in mechanically ventilated medical intensive care unit patients. Clin Microbiol Rev 2008. Thorner AR.25. Viral Pneumonia. Tokaryk KL. Kaul DR. Spectrum of hantavirus infection:Hemorrhagic fever with renal syndrome and hantavirus pulmonary syndrome. et al. Se bem que ribavirina como tratamento antiviral tenha sido usado no passado.41:345-51. Okafugi T. Chest 2004.

the inadequate concentration of antibiotics in the pulmonary tissue and the side effects of the used antibiotics. tendo em vista maior eficácia e menor incidência de efeitos colaterais. pela concentração inadequada de antibióticos no tecido pulmonar e pelos efeitos colaterais dos antibióticos utilizados. Serviço de Pneumologia. Rua Leopoldo. Descritores: Antibiótico inalado.4. principalmente nos pacientes portadores de fibrose cística. em certas ocasiões. notadamente drogas frequentemente usadas. prevenir pos- 1. Médico responsável pelo Serviço de Pneumologia do Hospital do Andaraí.16 A maior experiência acumulada no uso de antibióticos inalados é com o grupo de aminoglicosideos. mais recentemente. o desenvolvimento de resistência. Hospital do Andaraí.14 tem havido grande interesse no desenvolvimento de esquemas de tratamento e no aperfeiçoamento de métodos de liberação de medicações.13. seja pela presença de bactérias resistentes. Baseados nos bons resultados obtidos com o uso de antibióticos inalados. em pacientes portadores de traqueobronquite nosocomial. Apesar do pequeno numero de trabalhos e de pacientes avaliados. nosocomial pneumonia. aminoglicosídeos e vancomicina. em pacientes portadores de fibrose cística e de bronquiectasias6-12 e. INTRODUÇÃO O tratamento das pneumonias hospitalares.Mariné J . ainda hoje.This study aims a review of the literature in relationship to the use of inhalatory antibiotics in the prevention and treatment of pneumonia. na prevenção e no tratamento de pneumonias hospitalares e associadas a ventilação mecânica. apresenta algumas dificuldades.: 2575-7092. pneumonia associada à ventilação mecânica. ventilation associated pneumonia.1-3 A administração de drogas por via inalatória constitui o fundamento do tratamento de doenças brônquicas e pulmonares. pneumonia hospitalar. assim. Unidade de Pacientes Internados. como betalactâmicos. RJ. um grande desafio. 7º andar. ABSTRACT The treatment of nosocomial pneumonia or ventilation-associated pneumonia is a challenge. Supl 2:S64-S67 . Endereço para correspondência: João Mariné. João Mariné1. RESUMO O tratamento das pneumonias hospitalares ou associadas à ventilação mecânica representa. por vezes relacionadas com o mau rendimento dos métodos diagnósticos na tentativa de identificação do agente causador da infecção. Este trabalho tem como finalidade realizar uma revisão da literatura em relação à possibilidade da utilização de antibióticos. Rio de Janeiro. pelo uso indiscriminado dos antibióticos. Brasil.an option for prevention and treatment of pneumonias. CEP 22041-170. Antibióticos por via inalatória Artigo original Antibióticos por via inalatória – uma opção para prevenção e tratamento das pneumonias. com a finalidade de erradicar a colonização por Pseudomonas aeruginosa e.5 As orientações atuais reforçam a necessidade da instituição do tratamento por via inalatória. Isto gera a necessidade da instituição de esquemas antibióticos empíricos de tratamento. como asma e doenças pulmonares obstrutivas crônicas.15. ou.Despite few trials and patients evaluated there are evidence that permits to indicate the use of inhalatory antibiotics as a alternative to the treatment of this group of pneumonias. S64 Pulmão RJ 2009. por via inalatória. Inhalatory antibiotics . Tel. na prevenção e no tratamento destas pneumonias. by the presence of resistant bacteria. Keywords: Inhaled antibiotic. 280. e sua má concentração a nível pulmonar quando administrados sistemicamente. em outras situações. Andaraí. existem evidências que nos permitem recomendar o uso desta via como alternativa de tratamento para estas pneumonias.

com todo o espectro de antibióticos disponíveis. já que a quantidade de medicação inalada é quatro vezes maior com o uso de nebulizadores do que com outros dispositivos manuais. na época.33 Pulmão RJ 2009. tem-se obtido sucesso no tratamento de pneumonias associadas a ventilação mecânica. Estes fatores e a melhor maneira de administrar medicações por via inalatória foram objetos de recente e exaustiva revisão publicada por Dhand. provocadas por bactérias Gram-negativas com o uso de aminoglicosideos inalados.24.25 Foram estudos pequenos. Supl 2:S64-S67 S65 .29-31 Estes estudos mostraram que a limitação da profilaxia diminui. quando se trata de infecção provocada por bactérias multiresistentes. como os portadores de doença neoplásica maligna. causando pneumonia hospitalar. Os estudos mais recentes na prevenção de pneumonias tiveram como base a limitação dos pacientes de alto risco para o desenvolvimento de pneumonias e a limitação da duração do tratamento. em 2008. manter um controle severo da glicemia e intensificar as medidas habituais de controle de infecção. frequentes neste grupo de pacientes.23 Uma medida efetiva de prevenção teria um enorme impacto no desenvolvimento destas pneumonias. que foi abandonada durante muito tempo devidos aos seus efeitos colaterais. Todos estes fatos fizeram com que a pesquisa e o uso de antibióticos por aerossol para prevenção de pneumonias ficasse abandonado por mais de 10 anos. Os trabalhos envolvendo o tratamento de pacientes com pneumonia hospitalar usando antibióticos aerossolizados são raros e envolvem um numero pequeno de pacientes. sem o aparecimento de doença provocada por germes atípicos ou o desenvolvimento de resistência bacteriana. são em torno de 50%. principalmente. Os trabalhos realizados nos anos 70 e 80 do século passado26-28 não mostraram redução estatisticamente significativa nas taxas de ocorrência de pneumonia hospitalar e um deles28 relatou aumento da mortalidade devido a pneumonia. O trabalho que incluía o maior número de pacientes32 mostrou que houve melhores resultados nos pacientes que utilizaram antibióticos sistêmicos associados aos instilados em tubos endotraqueais. quase 30% dos pacientes submetidos à ventilação mecânica desenvolvem pneumonia. Mais recentemente. não eram ainda bem desen- volvidas e não havia o uso de culturas quantitativas. abandonado durante muito tempo pelos efeitos colaterais graves. o que criava uma distribuição irregular nos pulmões. Os antibióticos mais frequentemente utilizados nos estudos publicados são os do grupo dos aminoglicosideos e do grupo das polimixinas. como P. como o próprio Pseudomonas e Acinetobacter baumanni e pela demonstração de menor toxicidade renal do que relatada em trabalhos mais antigos. todos os pacientes incluídos nos estudos eram de Unidades de Terapia Intensiva e. Os maus resultados destes estudos se deveram a vários fatores: as técnicas de diagnóstico de pneumonia. de modo significativo. Os primeiros trabalhos que estudaram o uso de antibióticos na prevenção das pneumonias usaram. Aminoglicosideos Em uma revisão realizada por Wood3. Estes últimos fatores foram responsáveis pelo aumento da resistência bacteriana que se observou nestes trabalhos.15 PREVENÇÃO O desenvolvimento de medidas profiláticas de pneumonias. continua sendo objeto de pesquisas. a incidência de pneumonias. independente do risco para o desenvolvimento de pneumonia. que utilizaram aminoglicosídeos em aerossol ou instilados em tubos traqueais. quando comparados com os trabalhos relacionados à prevenção. mostraram resultados positivos no tratamento de pneumonias hospitalares. evitar o uso de sedativos. recomenda-se o uso de nebulizadores. seja na prevenção ou no tratamento. Antibióticos por via inalatória síveis infecções. alguns estudos usavam antibióticos instilados nos tubos traqueais. o uso de derivados da polimixina B. Apesar destas medidas. aureus. instilação de medicação através de tubos endotraqueais. em pacientes com fibrose cística21 e com pneumonias. além de mostrarem desenvolvimento de resistência em um numero considerável de pacientes que usaram aminoglicosideos. com resultados discordantes. TRATAMENTO Os resultados do tratamento das pneumonias hospitalares ou associadas a ventilação mecânica mostram 75% de resultados favoráveis.17-20 Embora existam trabalhos demonstrando a efetividade da ação de antibióticos liberados através de dispositivos manuais inalatórios com pó seco (dry powder). e existe um numero muito grande de fatores que interferem na quantidade de deposição de medicação no trato respiratório inferior que necessitam ser controlados. todos os pacientes usaram antibióticos durante todo o período de permanência na Unidade de Terapia Intensiva. principalmente da colistina. tem despertado grande interesse de pesquisadores pela ação importante contra bactérias multi-drogas resistentes. aeruginosa ou S. As recomendações atuais permanecem sendo: manter a cabeceira dos leitos elevada. e não aerossolizados.22 Uma parte considerável dos pacientes candidatos a receber medicação por via inalatória está sob ventilação mecânica. no grupo tratado com antibióticos aerossolizados. seis dos sete trabalhos revisados. e emergência de organismos atípicos. As taxas de cura. em pacientes internados.Mariné J . Mesmo em pacientes imunocomprometidos.

Shah A.35(1):3-10.476-80. em cerca de 92% dos pacientes. Hensgens C.162:481-5. Nosocomial tracheobronchitis. Vallano A. aureus multiresistente. Nebulised gentamicinsuitable for childhood bronchiectasis. Swanson J. A maior limitação dos trabalhos que utilizaram colistina como antibiótico aerossolizado é o pequeno número de pacientes avaliados. Hensgens C. Clinical Medicine e Research 2006. Chen J.176:532-55. 24. Local administration of polymyxins into the respiratory tract for the prevention and treatment of pulmonary infections in patients without cystic fibrosis. Monteforte M. CONCLUSÕES Apesar do pequeno número de trabalhos e de pacientes tratados. Scheinberg P. 20. Endotracheally administered gentamicin for the prevention of infections of the respiratory tract in patients with tracheostomy: a double-blind study. Meunier-Car- S66 . Kasiakou S. Tolley E. 11. recomendar o uso rotineiro de antibióticos por via inalatória. Daneau D.org. atualmente.37.65:650-4. 13. 14. Roig J. McCoy K. 7136. Inhaled aztreonam lysine for chronic airway Pseudomonas aeruginosa in cystic fibrosis. Newhouse M. Mouawad E. Quittner A. 8. Em pacientes HIV-positivos. Falagas M.Am J Respir Crit Care Med 2008. Chest 1974. Am J Respir Crit Care Med 2007.Aerosolized bronchodilators in the intensive care unit. Am J Respir Crit Care Med 2005. Chrystyn H. Rev Assoc Med Bras 1999. International Journal of Pharmaceutics 2005. Kasiakou S. Smaldone G.159:1029-30.Falagas M.148-53. How best to deliver aerosol medications to mechanically ventilated patients. Am J Respir Crit Care Med 2003. Wood G. Palmer L. Meyer K. Curr Opin Infect Dis 2009. et als. Dhand R. 15.Mariné J . já que cerca de um terço dos pacientes não apresentavam pneumonia e sim colonização de vias aéreas. Clinical response to inhalation and oral antibiotics in patients with bronchiectasis. Labiris N. Johnson R. 3. Respir Med 2009. J Trauma 2003. Shore E. Gibson R. Rafailidis P. 5.160:1711-6. 12.34. Couch L. Rubin B. Am J Respir Crit Care Med 1999.277-96. Oermann C. GINA. et al. Miller D. 17. Ioannidou E. 22. Ferrer A.1 A recomendação das sociedades pneumológicas é em relação ao desenvolvimento de trabalhos que incluam um maior numero de pacientes e melhores desenhos metodológicos. Fiel S. Update 2008 in www.39 com bons resultados quando associados ao uso sistêmico de cefotaxime e ceftazidime. Pulmão RJ 2009. Global Strategy for the Diagnosis Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease: GOLD Executive Summary.45(3):229-36. 18. Montgomery B. para que se possa. Chest 2005. Tem sido utilizada colistina inalada no tratamento de pneumonias em pacientes imunocomprometidos.67(6):903-14. The use of intravenous and aerosolized polymyxins for the treatment of infectious in critically ill patients: a review of the recent literature. que são um grupo muito eficiente no tratamento da maioria das infecções provocadas por bactérias Gram negativas. Nseir S. Michalopoulos A. Smaldone G. 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Existem trabalhos que utilizaram vancomicina por aerossol para erradicação de colonização por S. Gotfried M. ventilator associated.93(7). mas os resultados são discutíveis. Rtsh-Bogart G. Klastersky J. Ilowite J. Bogossian M. Tobramycin solution for inhalation reduces sputum Pseudomonas aeruginosa density in bronchiectasis. Noterman J. and healthcare-associated pneumonia. 9. Amin M. Am J Respir Crit Care Med 2000. Weerts D.ginasthma.21:71-6. o uso de antibióticos por via inalatória é recomendado pela ultima publicação da ATS/IDSA. Korbila I.54:724-30.171:388-416.22(2). Guidelines for the management of adults with hospital-acquired. Am J Respir Crit Care Med 1999. Drugs 2007. Clin Chest Med 2008. Aerosol delivery and modern ventilation.178:921-8. mostrou erradicação microbiológica. Ioannidou E. Critical Care Medicine 2008.60:1216-26.29. Respiratory Medicine 1999. Croce M. no tratamento de infecções por Pseudomonas e por Acinetobactermultidroga resistentes.103(5):707-13. principalmente relacionados a nefro e neurotoxicidade. Dry powder versus intravenous and nebulized gentamicin in cystic fibrosis and bronchiectasis. Duan T. Macleod S. Supl 2:S64-S67 Outros antibióticos Outros antibióticos também foram utilizados em trabalhos clínicos. Michalopoulos A. 10. e tem sido usada.168:1205-9. Barker A. como parte do tratamento de pneumonias hospitalares ou associadas a ventilação mecânica. Falagas M. 2. Huysmans E. 23. Michalopoulos A.35 O trabalho com o maior número de pacientes. Orriols R.

Goldberg D. du Moulin G. Supl 2:S64-S67 S67 . Prevention of gram-negative bacillary pneumonia using polymyxin aerosol as prophylaxis. Klastersky J. 37. Intensive Care Med 1992. Herring V. Antibióticos por via inalatória 26. Endotracheal antibiotics for the prevention of tracheobronchial infectins in tracheostomized unconscious patients. Am J Health Syst Pharm 2005. Green S. 34.62:39-47. safety and feasibility in the era of escalating drug resistance. Hughes J. Raftopoulos S. Nosocomial gram negative pneumonia in critically ill patients. Rothschild C. Pharmacotherapy 2002. Greenfield S. Rouby J. Solis A. Brown D. J Clin Invest 1973. Feeley T.36:189-95. Bushnell J. Prevention of gram-negative bacillary pneumonia using aerosol polymyxin as prophylaxis. Ghannam D. Vletsas C. Teres D. Inhaled aminoglycosides in câncer patients with ventilator-associated Gramnegative bacterial pneumonia. Nicolas M. Pedriatic Pulmonol 2003. Respir Med 2008.22:972-82. Intensive Care Med 1986. Saene H. Jodar R. Kahan-Coppens l. Methicillinresistant Staphylococcus aureus in children with cystic fibrosis: An eradication protocol. Fort E. Croce M.407-12. Chest 1975.75:586-91. 28. Hedley-White J. 32. Thys J. 36. du Moulin G. Aerosolized ceftazidime for prevention of ventilator-associated pneumonia and drug effects on the proinflammatory response in critically ill trauma patients. Gourlay Y.18(suppl 1):24-7.Feingold D. pentier F. Bushnell L. Viard J. Kennedy D. Boucher B. Prevention of gram negative nosocomial bronchopneumonia by intratracheal colistin in critically ill patients. 35. Bodin L. Safdar A. Klick J. BMJ 1967. Virtzili S. Clin Infect Dis 1996. Use of colistin in the treatment of multiple drug resistaant gram negative infections. Vargaftig j.102(3). Kemmerich B. Mastora Z. Poete P. 38. Bushnell L. Feingold D. Miranda D. Pines A. J Clin Invest 1975. Berlana D. Chest 1979. 40. A comparative study of gentamicin and aminosidin-polymyxin B combination. Hanes S. Fotakis D. Effect on the colonization pattern of the upper respiratory tract of seriously ill patients. martin de Lassale E. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2009.I.Mariné J . Nathwani D. McMenamin J. Falagas M. II. Lode H. Int J STD AIDS 1992.12:419-23. van Saene H. Effect on the incidence of pneumonia in seriously ill patients. Jarlier V et als. Hedley-White J. Aerosolized colistin as adjunctive treatment of ventilator-associated pneumonia due to multidrug-resistant Gram-negative bactéria: a prospective study. Hedley-White J. Rodriguez G. 31. Raafat H. Raad I. Hoffken G. Gentamicin and colistin in chronic purulent bronchial infections. Gilbert J. 39. 27.23:641-3. Langrehrd D. 33. Pertuiset N. Feingold D. Heave D. Zandstra D. Teres D.55:514-9. 29. Fabian T. Pulmão RJ 2009. Carpentier-Meunier F. Barbieux C.68:302-6. Stoutenbeek C.20:187-92.28(3):253-9. Plucinski K. Intensive Care Med 1994. Michalopoulos A. Wood G. Badia M.3:130-1. Nebulized colistin (polymyxin E) for AIDS-associated Pseudomonas aeruginosa pneumonia. Llop J.2:543-5. Systemic and endotracheal antibiotic prophylaxis of nosocomial pneumonia in ICU.293:471-5.52:2935-40. Prolonged efficacy of secondary prophylaxis with colistin aerosols for respiratory infection due to Pseudomonas aeruginosa in patients infected with human immunodeficiency virus. Schaberg T. Endotracheally administered antibiotics for gram negative bronchopneumonia. N Engl J Med 1975. 30. Zylberbeg H. Aerosol polymyxin and pneumonia in seriously ill patients.

ponto e vírgula. fonte do tipo Arial. seus nomes são separados por vírgula. onde as citações são numeradas na ordem de aparecimento no texto e listadas nesta mesma ordem ao final. com texto não ultrapassando 250 palavras. estiverem radicados no exterior. metodologia. com S68 Pulmão RJ 2009. se houver. de forma estruturada. margens de 2. considerações éticas em trabalhos envolvendo humanos e a análise estatística utilizados. dividido em quatro parágrafos com cada uma destas informações (Ann Intern Med 1987. de acordo com os descritores em saúde ou Medical Subjects Headings (Mesh). As regras para as referências devem seguir o “Estilo Vancouver”. sem parênteses e após pontuação. iniciais dos prenomes em letras maiúsculas (sem espaço entre elas). mas enfatizando ou resumindo os dados importantes. O formato geral consiste no último sobrenome do(s) autor(es) com a primeira letra maiúscula. CATEGORIAS E FORMA DOS TEXTOS Artigos originais Devem descrever uma investigação original com um texto que não deve ultrapassar 20 páginas. br/>. do número da . Trata-se de uma publicação trimestral. O(s) nome(s) do(s) autor(es) são seguidos de: ponto. Introduction. utilizando o editor de texto Word. com seus conteúdos dispostos como é mostrado a seguir: Página de título (página 1) A página de título. ponto. no caso. Quando o número de autores for maior que seis. com letra de tamanho 12.106:598-604). além das key words de acordo com Mesh. resultados e conclusão. Metodologia: incluindo o desenho do estudo. do título do trabalho. Toda abreviatura utilizada. Comente as limitações e méritos do estudo e conclua com recomendações. descrever no corpo do texto. do nome do periódico (com sua abreviação padronizada internacionalmente e sem destaque tipográfico) seguido do ano da publicação. Results e Conclusion. O nome do autor para quem a correspondência deve ser enviada deve estar claramente assinalado e acompanhado do endereço completo. se absolutamente necessárias. não necessariamente iguais às palavras do título. bem como as tabelas. Consulte <www. correlacionando-os aos conhecimentos já estabelecidos.gov/mesh/meshhome. Agradecimentos: se houver Referências: recomendamos o sistema seqüencial. conflito de interesses e órgão financiador da pesquisa. Supl 2:S68-S69 introdução. é uma revista cujo objetivo é a divulgação de trabalhos científicos que contribuam para um melhor entendimento de todos os aspectos referentes às Ciências Pneumológicas.bvs. em português. incluindo o código de endereçamento postal (CEP). O número de cada citação deve aparecer sobrescrito em fonte do mesmo tamanho que o restante do texto (Arial 12). O artigo original deve apresentar as páginas de título. sem necessidade de repetir os dados de tabelas e gráficos. Resumo (página 2) Resumo em português. colocar entre parênteses antes dos dois pontos). nih. Quando houver mais de um autor. dois pontos (caso seja suplemento ou número. na primeira vez em que for empregada no texto. Discussão: destaque para os dados importantes. deve conter o título do trabalho (não excedendo 100 caracteres em português e inglês e apenas com a primeira letra maiúscula) e um runing title (título resumido não excedendo 50 caracteres e também com apenas a primeira letra maiúscula). do volume. versão 6. deve aparecer entre parênteses em seguida à sua definição. devem ser encaminhados por e-mail para <pulmaorj@gmail. com seus números sobrescritos. As unidades de medidas devem seguir o sistema internacional. distribuída a todos os sócios da SOPTERJ e demais Sociedades Regionais de Pneumologia.com>. 126:36-47). espaço. ISSN 1415-4315. registrada na base de dados LILACS da BIREME e na Excerpta Medica. órgão oficial da Sociedade de Pneumologia e Tisiologia do Estado do Rio de Janeiro (SOPTERJ). Evitar incluir material não publicado e comunicações pessoais. apenas os seis primeiros devem ser listados. de resumo e de abstract.5 cm e numeração desde a primeira página.Informações para autores e colaboradores da revista Pulmão RJ CARACTERÍSTICAS DA REVISTA A Pulmão RJ.nlm. conforme definidas pelo International Committee of Medical Journal Editors (Ann Intern Med 1997. bem como às bibliotecas das Faculdades de Medicina e dos maiores hospitais do país.0 ou superior. digitados em espaço duplo. as figuras e as referências bibliográficas em folhas separadas. numerada como página 1. INSTRUÇÕES PARA OS AUTORES Os textos.html >. Abstract (página 3) Esta folha deve conter a versão em inglês do resumo do trabalho divido da mesma forma. A seguir devem ser colocados os nomes dos autores (obedecendo aos critérios para autoria). listar o máximo de seis descritores (palavras-chaves). definições. listados abaixo com suas respectivas afiliações. Ao final da página. Texto (a partir da página 4) O texto deve ser disposto na seguinte ordem: Introdução: curta e incluindo o objetivo do trabalho. Resultados: numa seqüência lógica. se houver. Consulte os termos em <http://decs. Textos em outros idiomas somente serão aceitos quando os autores forem estrangeiros ou. o telefone (com o código de área) e o e-mail. Methodology. seguidos de et al. se brasileiros. Deve constar também o local de realização.

etc. livros ou sites. Os autores devem informar ainda que não estão submetendo o artigo a outro periódico e que o mesmo não foi publicado anteriormente. A formatação da folha de título. Exemplo: Cummings SR. numeradas em algarismos arábicos). Permitida a reprodução total ou parcial dos artigos. títulos e dados com apenas a primeira letra maiúscula. atualizações e como eu faço. O texto deve ter no máximo 25 páginas. no todo ou em parte. entre outras contribuições. demonstrado na referência acima. Resumo e abstract são obrigatórios e com o máximo de 150 palavras.gov/bsd/uniform_ requirements. endoscópicos. incluindo livros. do resumo. do abstract. Devem conter um máximo de 5 páginas. 5 autores e 15 referências. Entretanto o resumo. Lillington GA. publicações em duplicata ou secundárias (artigos publicados em outra revista. se de grande interesse. especialmente se em outro idioma). Consentimentos para descrição do caso e uso de imagens devem ser obtidos. da folha de referências e das figuras deve seguir o modelo do Artigo Original. separados por um hífen.pdf ). a critério do Conselho Editorial.134: 449-52. Quando necessário ou se solicitadas. 4 ilustrações. e portanto o abstract. Atente ao uso do espaço. métodos gráficos ou patológicos. RJ. não deve ultrapassar 150 palavras.). para: Agnaldo José Lopes Editor da revista Rua da Lapa. da folha de referências e das figuras deve seguir o modelo do Artigo Original. As tabelas podem vir em formato Excel ou Word: fonte Arial tamanho 9.primeira página e da última. Os textos devem ser encaminhados. icmje. AVALIAÇÕES DOS ARTIGOS Os trabalhos científicos que se enquadrarem nas características editoriais da revista serão avaliados para publicação por pelo menos dois revisores. devem acompanhar o material enviado para publicação. Outras contribuições Resumo crítico a artigos ou resumos publicados em outros meios. Rio de Janeiro. devem obedecer às mesmas regras.com Pulmão RJ 2009. Outros exemplos.org> ou <http://www. Entre em contato conosco por e-mail em caso de dúvidas sobre qualquer um destes pontos. A formatação da folha de título. As provas tipográficas serão realizadas pela Redação. podem ser vistos em <www. e-mail: pulmãorj@gmail. entre outras. transferindo os direitos autorais do texto (indicar o título do trabalho) para a SOPTERJ e assinalando de forma clara sua categoria (exemplo: artigo original. Cartas à redação Serão consideradas cartas comentando ou criticando matéria publicada anteriormente no Pulmão RJ ou referentes a algum tema relacionado às Ciências Pneumológicas. Um especialista no assunto pode ser sugerido pelos autores para a revisão. desde que mencionada a fonte. Os autores receberão uma cópia da revista e seu artigo em formato eletrônico (*. mas também poderão ser consideradas para publicação. por correio ou e-mail. Estimating the probability of malignancy in solitary pulmonary nodules. As respostas dos autores. relato de caso. com o máximo de seis descritores ou palavras-chaves. tendo no corpo do texto sua referência de entrada (título e/ou legenda. assinada por todos os autores. omitindo os dígitos duplicados. trabalhos em congressos ou conferências. especialistas na área de conhecimento do artigo.html> ou JAMA 1993. estas devem ser realizadas pelos autores no prazo de 15 dias. Os gráficos e desenhos em formato tiff ou jpg. de preferência com qualidade superior a150 dpi. No caso da aceitação do artigo ser condicionada a modificações. gráficos. diagnóstico por imagem. publicados ou utilizados sem a permissão dos autores. Centro. Uma vez que o artigo seja aceito pelo Conselho Editorial. O parecer final será sempre do Conselho Editorial. serão avaliadas pelo Conselho Editorial. CEP: 20021-180. copiados. uma cópia do artigo original. 120.nlm. capítulos de livros. Am Rev Respir Dis 1986. opiniões.nih. caso os autores não indiquem o contrário. publicações em meios eletrônicos. Richard RJ.269:2282-6. quando pertinentes. 4 figuras ou gráficos e 50 referências. Supl 2:S68-S69 S69 . A responsabilidade por conceitos emitidos nos artigos é exclusiva de seus autores. bem como uma autorização do Editor da revista. enviar cópia do artigo e informações sobre o local e o andamento do processo da outra publicação. Brasil. Nas fotografias. que seja de interesse. A carta deve conter até 3 páginas e o número máximo de 5 referências. o título do trabalho e o nome do primeiro autor devem constar no verso. Revisões. desenhos e fotografias: Devem ser enviados em páginas ou arquivos separados. salas 301/302. os autores devem enviar uma carta. Os dados e as interpretações contidos no manuscrito não serão retidos. Serão realizadas a convite do Conselho Editorial. Em caso de publicação semelhante. que permanecerão anônimos. Tabelas. Relato de casos.

Supl 2:S68-S69 S71 . 301/302 CEP: 20021-180 Lapa RJ Tel.: CRM UF: Profissional UF: DDD: F Data de nascimento: ___/___/______ CEP: Tel.Sociedade de Pneumologia e Tisiologia do Estado do Rio de Janeiro (SOPTERJ) REGIONAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA Ficha de Inscrição para Novo Sócio Código Nome: Sexo: M Bairro: Cidade: Local de trabalho: Endereço profissional: Bairro: Cidade: Endereço eletrônico: Nome da Instituição: Ano: Ano de conclusão UF: DDD: Endereço p/ correspondência: Residencial CEP: Tel. 3852-3677 e-mail: sopterj@rjnet.: Fax: Dados Pessoais Formação Endereço residencial: Especialidade Residência médica Mestrado Doutorado Especialização Pós-doutorado Outros Tem título de especialista na SBPT? Especialidade em exercício: Pneumologia Cirurgia Torácica Nome da Instituição Cidade Sim Outra Não Ano: Profissionalização Envolvimento no Ensino Médico Faculdade: Área de pesquisa: Há interesse em vinculação a algum Departamento ou Comissão da SOPTERJ? Sim Não Quais? ________________________________________________________ Cargo: Assinatura do Proponente Assinatura do Secretário da SOPTERJ Data: ___/___/_____ Secretaria geral: Rua da Lapa.br Pulmão RJ 2009. 120 Sls.com.

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