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406 de 10/01/2002)
MERITSSIMO JUIZ DE DIREITO DA ____ VARA CVEL DA COMARCA DE (XXX) Autos n: (xxx)
NOME DO REQUERENTE, por seu advogado, na qualidade de herdeiro do finado (xxx), cujo inventrio corre por esse r. juzo, processo em epgrafe, vem presena de V. Exa., nos termos do 1.806 Cdigo Civil, dizer que, no lhe convindo aceitar a herana, quer expressar sua renncia, requerendo, pois, seja tomada por termo nos autos.
Termos que, Pede deferimento. (Local, data e ano). (Nome e assinatura do advogado).