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ALBCffllNlIRIA 1 ( M I M
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APRESENTADA

ESCOLA MEDICO-CIRURGICA 0 0 PORTO

PAEA SER DEFENDIDA
PELO ALUMNO

AUGUSTO FERREIRA D AZEVEDO

PORTO TYPOGRAPHY DE ANTONIO JOS DA SILVA TEIXEIRA Cancella Velha, 62

1865

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"ESCLA^MEDICOCIRURGICA DO PORTO
O Exe0 Snr. Conselheiro Dr. Francisco d'Assis Sousa Vaz Lente jubilado O Ill.m Snr. Agostinho Antonio do Souto

DIRECTOR

SECRETARIO

CORPO CATHEDRATICO
LENTES PROPRIETRIOS Os 111.""" e Exc.m! Snrs. l. Cadeira Anatomia descriptiva e geral. Luiz Pereira da Fonseca. s f t* s 2.aa Cadeira Physiologia J os d'Andrade Gramaxo. 3. Cadeira Historia Natural dos Medica mentos. Materia Medica J oo Xavier d'Oliveira Barros. skC. if^-l 4. Cadeira Pathologia geral, Pathologia externa e Therapeutica externa.... Antonio Ferreira Braga. 5.a Cadeira Operaes cirrgicas e appa relhos com Fracturas, Hernias e Lu xaes Caetano Pinto d'Azevedo. a 6. Cadeira Partos, molstias das mulhe res de parto e dos recemnascidos. Manoel Maria da Costa Leite. 1." Cadeira Pathologia interna, Therapeu tica interna e Historia Medica Dr. Francisco Velloso da Cruz. 8. Cadeira Clinica Medica Antonio Ferreira de Macedo Pinto. ^ ^^g, a 9. Cadeira Clinica Cirrgica Antonio Bernardino d'Almeida. a 10. Cadeira Anatomia Pathologica. Defor midades e Aneurismas J os Alves Moreira de Barros. 11.* Cadeira Medicina Legal, Hygiene pri vada e publica, e Toxicologia geral. Dr. Jos Fructuoso Ayres de Gouva Osrio. LENTES SUBSTITUTOS tain Medira f Dr* Jo s GarloS L P e s J unOr becao Meoica | Pedro Augusto Dias. r. ir Agostinho Antonio do Souto. Clrur ca * g' J oo Pereira Dias Lebre. (. LENTES DEMONSTRADORES Seco Medica Seco Cirrgica \ ' __ ^
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Vago. Dr. Miguel Augusto Cesar d'Andrade.

A Escola n o r e s p o n d e p e l a s d o u t r i n a s ex pendidas na dissertao e enunciadas nas proposies.

(Regulamento d a Escola de 23 d 'Abril d e 1840, art. 155.)

\ IUIMNIIIK iu cunw

X
INTRODUCO

No dia em que a analyse chimica descobriu nos lquidos do organismo um principio que os antigos poderiam ter suspeitado, mas cuja existncia no haviam demonstrado, medicina novos horisontes se abriram promettedores de valiosos resultados. O conhecimento da albuminuria, isto , da presena da albumina nas urinas, de origem moderna ; no um facto isolado, ou apenas um feliz achado, mas o produeto d'um novo methodo de observao, para o qual muito concorreu o estudo da chimica. Quem, folheando as paginas da antiga sciencia, busca estudar os vestgios e as tradies fugitivas da albuminuria, no sob este nome que com ella depara. Os antigos conheciam apenas alguns dos phenomenos mrbidos que acompanham a albuminuria, a anasarca, por exemplo ; e principalmente debaixo d'est nome que em seus escriptos encontramos a descripo da doena, tal como elles a comprehendiam ; e nem mais se pde exigir de quem viveu to desajudado dos recursos que hoje possumos.

 6 A descoberta da albumina nas urinas data apenas dos fins do sculo passado. Foi em 1770, que Gotugno, examinando chimicamente os diversos lquidos da economia, descobriu um principio coagulavel nas urinas d'um hydropico, e pouco tempo depois reconheceu o mesmo principio na urina d'um diabtico. A Gotugno seguiu-se Cruikshand, que fez d'est symptoma um caracter nosologico importante, e a base d'uma classificao de hydropesias. Weles e Blackall, no principio d'est sculo, ao mesmo tempo que assignalaram a existncia da albumina nas urinas d'alguns hydropicos, chamaram a atteno dos prticos para as leses dos rins que conjuntamente appareciam. A Bright, porm, em 1827, estava reservada a gloria de ligar as leses renaes com a hydropesia e albumina, por forma que seu nome ficou symbolisando a unio d'estes trs phenomenos. Depois dos trabalhos de Bright sobre o assumpto que nos occupa, observaes, cuja multiplicidade nos impede o mencional-as aqui, vieram confirmar a ida de que a albumina nas urinas podia indicar leses renaes ou ser simples companheira d'um grande numero de affeces. Em 1838 appareceu pela primeira vez Martin Solon no campo da sciencia com a palavra albuminuria, pretendendo com ella designar todas as urinas albuminosas, qualquer que fosse sua procedncia. Aproveitou-se, pois, o termo, mas a generalisao foi rejeitada. Ficaram sempre separados os casos em que a albumina nas urinas era indicio de leses renaes d'aquelles em que taes leses no apparecem. Aos primeiros deu-se o nome de molstia de Bright, aos segundos o de albuminuria. Bayer, no seu tratado de molstias dos rins, substituiu ao nome do sbio inglez o de nephrite albuminosa. Mais tarde todos estes nomes se confundiram e foram tidos como synonymos, por que no se acreditava em urinas albuminosas sem leses renaes. Tal confuso, porm, acabou. Poucos authores negam os factos de albuminuria sem leso renal, e por isso de bom grado cedem a estes o nome dado por Martin Solon. A presena da albumina nas urinas indica sempre um estado pathologico. Berzelio, Becquerel e Bodier nunca a encontraram na serie de productos orgnicos, que, juntos a no poucos mineraes, existem n'aquelle liquido, quando no seu estado normal ; mas qual seja a sede d'esse estado mrbido, o ponto onde os pathologistas discordam, querendo uns que seja no rgo de secreo rim outros no liquido

d'onde sahe o producto segregado sangue e so estes os dous campos, onde podemos collocar todos os que se teem occupado d'est importante objecte No achando nos primeiros razes que me convenam da verdade da sua opinio, alistar-me-hei debaixo das bandeiras dos ltimos, e, quando vier a propsito, exporei as razes que a isso me levam, e agora peo licena para entrar na

HISTORIA DA ALBUMINURIA NA GRAVIDEZ

No pretendo descrever aqui a historia da albuminuria desde Hippocrates at aos nossos dias; limitar-me-hei simplesmente parte histrica d'esta doena com relao gravidez. Se eu viesse apontar os nomes dos authores, as suas obras, e as pocas em que floresceram, e se acompanhasse essa exhibio da critica que a sciencia lhe ia fazendo, assumpto seria esse para mais do que um volume. Em 1827, appareceu a primeira obra, e a mais completa que a sciencia ainda hoje possue. Quando se falia em albuminuria lembra logo o nome de Bright; mas s em 1840 que se publicou o primeiro livro que descreve esta doena na gravidez. Pde afoutamente dizer-se, que na Inglaterra desde Bright, e na Frana, desde Bayer, todos os medicos se teem empenhado em estudar este ponto to desprezado pela generalidade dos pathologistas que precederam Bayer. At ento a Allemanha no tinha apresentado trabalho algum importante acerca d'esta doena ; mas os anatomos-pathologistas d'est paiz no tardaram a encarar a questo debaixo do seu verdadeiro aspecto,

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e, aproveitando-se para isso do conhecimento da estructura intima dos rins, descreveram os elementos histolgicos d'estes rgos nos casos de albuminuria. Os inglezes, ajudados da anatomia pathologica e do microscpio, foram mais longe, do que os medicos de alm do Rheno, ajuntando historia j to augmentada da doena de Bright, ou antes da albuminuria, o conhecimento de certos factos de grande importncia. Entre estes est o facto da albuminuria durante a gravidez. Blackal, medico inglez, havia j, dous annos antes, assignalado um caso em que, durante a prenhez, notava a urina coagulavel, mas tudo isto tinha passado to desapercebido, que podemos tomar como novos os factos descriptos pelo author do Tratado das molstias dos rins. Pde pois dizer-se com segurana que foi Rayer o primeiro que chamou a atteno dos medicos para a albuminuria, que muitas vezes se encontra nas mulheres gravidas. Estes factos fizeram com que as parteiras prestassem especial atteno albuminuria que apparece durante a gravidez. Sweedei, na sua clinica do hospital de Guy, confirmou a sua existncia, e ensinou o valor d'est signal, mostrando as relaes que podia ter com a eclampsia. Simpson, em 1840, chamava em Edimburgo a atteno dos seus discpulos para a anasarca complicada com convulses, e dizia que era esta uma das formas da albuminuria. Em 1843, a memoria de Lever fixou definitivamente a ligao da eclampsia com a albuminuria puerperal. Em 1844, Caleb Rose publicou uma memoria sobre este mesmo assumpto, confirmando a opinio dos seus antecessores. N'este mesmo anno, apparecia em Frana uma these de Cahen sobre a albuminuria em que o author, seguindoas ideas de Raj'er, julgava que a albuminuria das gravidas era devida a uma nephrite albuminosa. Em 1848, Devilliers e J. Regnauld deram a lume, nos archivos de medicina, uma interessante memoria sobre este assumpto com uma relao dos trabalhos anteriores, e n'este tempo fizeram grande beneficio sciencia, rejeitando as idas de Rayer, para explicarem a albuminuria por uma alterao do sangue. Em 1849, Mr. Blot tratava d'est mesmo assumpto na sua these inaugural Albuminuria das mulheres gravidas, em que apresentava idas particulares e novas sobre a influencia da albuminuria na hemorrhagia uterina, attribuindo-a a diffrentes causas e desligando-a quasi completamente da chamada molstia de Bright ; mas a obra de maior importncia que, n'esta poca, appareceu sobre o thema proposto a do

 Il Dr. Braun de Vienna, que tem por tituloDas convulses das mulheres gravidas durante a prenhez e no parto. Em 1854, Depaul apresentou Academia de xMedicina um relatrio sobre uma memoria do Dr. Mascarei acerca das convulses puerperaes. Finalmente, em 1856, a Academia de Medicina coroou uma memoria rica em factos e em judiciosas apreciaes criticas de Mr. Imbert-Gourbeire, professor da Escola de Medicina de Clermont, sobre a albuminuria puerperal e suas relaes com a eclampsia, assumpto que j tinha sido tratado na mesma Academia, e que tinha dado lugar a interessantes discusses. Estes phenomenos cerebraes j apontados por Bright e por Cnristison mas cujo verdadeiro caracter foi traado por Addison, e que em nenhuma outra doena se mostram com to perigosa intensidade como na anasarca da gravidez, estes phenomenos cerebraes, digo, deviam ter tambm um lugar reservado na historia da albuminuria. A amaurose albuminurica, que, sendo um outro facto de menor importncia se o consideramos em relao marcha e ao prognostico das affeces albuminuricas, comtudo digno de todo o valor para o diagnostico, principalmente se faltam os outros signaes ou se passam desapercebidos, deu tambm azo a importantes e numerosos trabalhos. Bright e Bayer j tinham notado alguns factos de perturbao da viso na albuminuria, mas foi Simpson quem mais insistiu sobre este sym ptoma e que lhe deu todo o valor que elle hoje tem. Para Landouzy director da Escola de Medicina de Beims foi este symptoma objecto de especial estudo, como se deprehende de duas memorias que publicou sobre este assumpto, uma em 1849, outra em 1850. N'estes ltimos annos em 1858, Charcot publicou uma revista critica de alguns trabalhos modernos feitos na Allemanha, especialmente no que diz respeito anatomia pathologica do olho (placas nebulosas e ecchymoses da retina) leses que Desmarres tambm descreveu sabiamente. Veio a propsito a historia de algumas affeces, que mais intimamente se ligam albuminuria, porque, na maior parte dos casos, se um d'estes symptomas chega a faltar, l est um outro que aponta o caminho ao medico. esta a razo porque os pathologistas que mais teem estudado a albuminuria a no teem separado dos outros symptomas que a acompanham, que a precedem ou que a seguem. As leses especiaes a que a albuminuria d lugar ou de que ella resulta, ou, fatiando com mais rigor, que se encontram ao mesmo tempo que ella, tem

 12 sido tambm assumpto para importantes e numerosas observaes contemporneas. aos progressos do estudo da anatomia normal e pathologica bem como da physiologia experimental, que devemos necessariamente attribuir o proveito, que, desde alguns annos, temos colhido dos trabalhos que teem por fim, no o estudo dos symptomas e da marcha, mas o estudo da evoluo anatmica das doenas e dos productos mrbidos. Escrevi succintamente a historia da albuminuria na gravidez, e no vou mais longe para entrar j na

ETIOLOGIA

Celui qui recherche la vrit doit exposer avec soin tous les phnomnes qu'il voit, quand mme la cause contrarie sa manire de voir. GELENO De locis affectis, L. 5., c. 2. La mdecine sera d'autant plus loigne du vritable traitement curatif des maladies qu'elle connatra moins les causes des diffrences que les maladies prsentent, et qu'elle connatra moins d'espces de causes. MORGAGNI De sedibus et eausis morbo, rum, L. i.0, introduet.

Como j tive occasio de o dizer, na primeira parte d'est trabalho, as opinies, que mais avultam na sciencia para explicar a appario da albumina nas urinas, so duas, querendo uma achar a explicao n'uma leso dos rins, a outra vendo-a n'uma alterao do sangue produzida por causas geraes. Fiel minha promessa, vou expor as razes que me assistem para adoptar a opinio d'aquelles que fazem depender a albuminria d'uma alterao do sangue. Note-se, porm, que no trato aqui da albuminuria que produzida por causas mecnicas, como quando ella succde a uma obliterao phlegmasica ou espontnea das veias emulgentes ou da cava inferior, etc. A explicao n'estes casos -lhe particular. Afora estas causas residem no sangue todas as outras que podem produzir a molstia. Uma alterao n'este liquido, augmentando ou diminuindo as suas partes solidas ou liquidas ha-de infallivelmente perturbar a secreo renal ; porque a secreo da urina uma funco geral e local ao mesmo tempo geral, porque comea em toda a parte, local por ir terminar nos rins *':
< Cazeaux, pag. 290.

 14 Esta ida j no de hoje, porque Bright, o localisador por excellencia, duvidava se a leso de estructura dos rins, a que elle prestou tanta atteno, devia ser considerada como primitiva, e causa da alterao na secreo, ou se a leso orgnica no seria mais que a consequncia d'uma aco mrbida por muito tempo continuada. Hoje todos os conhecimentos medicos nos levam a crr que a perturbao funccional dos rins o resultado das causas mrbidas que as influenceiam por intermdio do estmago e da pelle, quer perturbando o equilbrio da circulao, quer produzindo uma verdadeira inflammao dos rins ; e v-seque, se estas influencias ou perturbaes persistem durante muito tempo, a alterao dos rins torna-se permanente, ainda que cesse a persistncia da aco mrbida. Bright, querendo esclarecer a ida de que a albuminuria uma leso funccional, disse o seguinte a respeito de vinte e quatro observaes, publicadas na Gazeta dos hospitaes de 1840 : Concluindo estas observaes devo voltar ao primeiro fim para que foram escriptas, e a verdade que deve resaltar do exame dos diversos casos, esta : no se pode duvidar da convico em que estou de que a molstia, da qual depende a secreo da urina albuminosa, , em seu principio, funccional. Eu creio que no grandeza do coagulo albuminoso nem alterao dos rins que deve attender-se, mas ao estado geral da economia de que tudo o mais so manifestaes. Apresentarei as opinies d'alguns authores, que ho-de vir corroborar o que acima fica dito. Graves quando apresentou pela primeira vez a ida d'uma analogia entre o estado albuminoso da urina e a diabetes saccharina repelliu a correlao necessria que se queria encontrar entre albuminuria e leso renal. Anderson sustentou que as causas da molstia de Bright tinham por effeito perturbar e modificar a secreo urinaria, e por isso fazer apparecer a albumina, produzindo depois a desorganisao dos rins. Valentin concluiu das suas observaes, que os rins so unicamente o receptculo da urina anormal, e que deve ser procurada no sangue a causa da secreo alterada ; a pretendida molstia de Bright pertence a estas molstias geraes em que uma quantidade anormal de albumina se separa do sangue. A via de separao a urina. Uma parte da albumina fica dissolvida e sahe assim do corpo, a outra pre-

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cipita-se logo, fica nos canaliculus, e expellida pela urina sucessivamente e em pores. A respeito do tratamento, diz tambm : O tratamento deve primeiro que tudo ser geral, deve attender-se primeiramente ao sangue e nutrio ; e depois devemos lembrar-nos dos rgos localmente affectados. , apoiado n'estes authores, que eu digo que a alterao do sangue a causa prxima da albuminuria e no a leso renal ; e parece-me que a causa da divergncia das opinies est em no determinarem precisamente a alterao primitiva do sangue, encarada quer em si, quer na origem ; o que levou Sigismond Jacoud a dizer a albuminuria tem por causa um desvio do typo normal dos movimentos nutritivos, desvio que consiste n'uma perturbao passageira ou duradoura nos phenomenos de assimilao e desassimilao das matrias albuminosas. Antes de proseguirmos, vejamos o- que a physiologia nos ensina a tal respeito. materia corrente em physiologia que as matrias azotadas da alimentao depois de convertidas no estmago em uma substancia solvel, e levadas assim pelas veias e vasos chyliferos torrente da circulao, so ahi destinadas a ir reparar as perdas soffridas pelos rgos e tecidos e conservar a albumina do soro e dos glbulos sanguneos no seu estado normal ; a formar parte das substancias quaternrias, urea e acido rico, que devem ser eliminados; e finalmente a produzir no acto da hematosis uma certa quantidade de acido carbnico e de agua, como o mostra a combusto completa d'uma parte das substancias azotadas contidas no sangue. Estes dous ltimos fins pertencem tambm aos princpios azotados que a destruio d'uma parte dos tecidos vivos lana incessantemente no sangue, e que imprprios para representar papel algum na nutrio devem desapparecer, quer pelas combustes, quer pelas secrees, e n'estas principalmente pela renal e cutanea. Diz-nos tambm a physiologia que a secreo urinaria depende 1. dos alimentos slidos e lquidos introduzidos no organismo, 2. das matrias provenientes da desorganisao dos tecidos, as quaes, por j terem cumprido o papel para que haviam sido introduzidas na economia, devem ser eliminadas em virtude das transmutaes successivas da mesma. V-se que a produco regular da urina normal exige uma digesto conveniente, a reparao do sangue e da lympha segundo as leis physiologicas, o livre exerccio das funces da pelle, do figado, e

 16 de todos os rgos secretores, o desempenho fcil das funces respira trias, finalmente, a manuteno dos phenomenos da desassimilao n'um grau normal em justa proporo com a reparao alimentar. Agora prosigamos. Convm separar em diversos grupos os casos em que existe albuminuria ; o primeiro composto por aquelles em que a albuminuria s apparece temporariamente e por todos quantos a scien cia tem conhecido com o nome de molstia de Bright aguda; o segun do pelos denominados molstia de Bright chronica. Quasi sempre assis timos ao apparecimento e desenvoluo dos casos que formam o pri meiro, porque quasi sempre nascem durante uma outra doena ; raras vezes encontramos os segundos sem que vo j muito adiantados, por que s o edema das faces ou das mos, juntamente com a albumina nas urinas fazem com que o doente conhea que o seu estado carece de soccorro. So estes ltimos de mais difficil explicao, porque diffi culdade propria da doena acresce a falta de esclarecimentos sobre a maneira como comeou. A* albuminuria na gravidez pertence ao primeiro grupo, por ser ordinariamente passageira e por apparecer como intercurrente durante outro estado ; e somente sobre este ponto que vou basear todo o meu trabalho, omiltindo o segundo por me parecer que elle sempre uma consequncia do primeiro. Muitos authores, e dos mais competentes por causa da natureza dos seus trabalhos anteriores no estudo desta questo, consideram a al buminuria das mulheres gravidas como reconhecendo por causa nica na sua origem a compresso feita pelo globo uterino sobre as veias ila cas ou sobre o tronco da veia cava. No porque se possa d'algum mo do desconhecer o caracter d'uma nephrite albuminosa incipiente, n'um grande numero de casos; mas ainda assim uma molstia de Bright p de ser na sua origem uma albuminuria mechaniea. Que se hade dizer contra a experincia to positiva de Brown Sequard, que notou que fazendo mudar a attitude d'uma mulher gravi da, de maneira que ella se conservasse inclinada para diante, momen taneamente desapparecia a albuminuria n'essa mulher? A isto pde res ponderse que um nico facto no destroe a regra geral. Mr. Braun admittiu como causas remotas da albuminuria das mu lheres gravidas as modificaes particulares que o sangue soffre, e a compresso que o utero, encerrando o producto da concepo, exerce sobre os rins causando a estagnao do sangue venoso ; porque, diz el

 17 le, as experincias teem mostrado que esta presso podia produzir uma infiltrao da albumina e da fibrina do sangue nos tubos uriniferos. Foram desapiedadamente a lgica os authores que querem ver na appario da albuminuria na gravidez uma alterao nos rgos secretores da urina, e somente n'estes. Esquecem o papel importante que o sangue representa n'esta como em todas as funces, e esquecem que antes de haver rins, e existindo s aquelle, n'elle apparecem productos de secreo. No liquido allantoideo encontra-se acido rico e outros elementos da urina. E nem podia ser d'outra sorte, porque ao trabalho excessivo de assimilao do feto deve associar-se um trabalho no pequeno de desassimilao. A funco urinaria comea pois em todos os pontos do organismo para ir completar-se nos rins. Os elementos, que a artria renal conduz no estado de sade, vo em proporo accommodada a que ^o rim possa d'elles haurir alguns, mas certos e determinados. Quando o sangue no levar esses elementos e nas propores convenientes, quando as partes solidas e liquidas augmentarem, ou diminurem, no poder o producto da secreo ser o mesmo, sendo feito custa de princpios diversos. E se esta theoria no basta, ouamos o que diz Pidoux a secreo urinaria uma funco geral e local ao mesmo tempo, geral porque comea em toda a parte e local porque se termina nos rins. No estudar seno este ultimo rgo quando se quer. em physiologia, fazer ida da funco, desprezar um elemento importante ; assim como em pathologia querer achar sempre nas alteraes renaes as causas das perturbaes que soffre a secreo urinaria pr de parte uma multido de alteraes que podem ter uma influencia anloga. J > Desprezaram estes factos para to somente pensarem na secreo depois do producto estar completamente formado, e indo buscar aos rins as causas dos princpios anormaes encontrados na urina, viram-se na dura necessidade de negar os casos enunciados por Fourget, Blot e outros, em que mostravam que sem vestgios de leso a urina appareceu albuminosa. Nem se diga que nos lanamos no campo das hypotheses, sem causas ao menos que as justifiquem. A formao da kiestina, a secreo do leite, a grande quantidade de princpios do sangue que vo servir circulao do feto, as molstias d'esse feto e as suas secrees, so causas que alteram o sangue 3

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ainda o mais physiologico, durante o estado da gravidez. Ha sempre, diz Cazeaux, diminuio de glbulos, de albumina, e augmenta notvel de agua, e, logo que a esta predisposio se junte uma influencia capaz de alterar de novo os elementos do sangue, logo que uma nutrio insufficiente, a misria, as privaes, a habitao fria e hmida, forem perturbar os phenomenos de assimilao e desassimilao das matrias albuminides, devemos esperar a albuminuria sem leses renaes. As observaes de Blot levam-nos tambm a concluir que a albuminuria no consequncia necessria da gravidez, como algum tem dito, mas que ella mais se manifesta onde abundam as causas que mencionei. A estas causas sufficientes nos primeiros mezes da gravidez para explicar o phenomeno pathologico, deveremos juntar, nos ltimos, a presso exercida pelo utero contra as veias renaes. esta a razo porque o maior numero de albuminuricas so primiparas; n'estas as paredes do abdomen so mais resistentes, e por isso o utero conserva-se na linha do eixo do estreito superior da bacia. Nas multiparas, sendo mais laxas as paredes, o utero dirige-se para diante, fazendo uma espcie de anteverso do seu fundo. Em ambos os casos ha-de haver compresso nas veias renaes nos ltimos mezes da gravidez (maior j se v nas primiparas), o sangue accumularse-ha nos rins, e d'esta accumulaopde resultar, seno directamente a albuminuria, pelo menos uma causa que muito a ha-de favorecer. Eu a esta compresso chamarei, na maioria dos casos, uma causa occasional, conhecendo que ella pode, em alguns, substituir todas as outras. A accumulao de sangue, sendo grande, pode produzir a ruptura dos capillars, e a albuminuria sahir por esse facto. assim que obram as chamadas causas mechanicas. Julgo ter dado a razo porque nas primiparas mais vezes se observa a albuminuria. A explicao dada por Berford da irritao dos vasos uterinos, maior nas primiparas do que nas multiparas, poder modificar n'aquellas a secreo urinaria parece-me uma hypothse sem fundamento. Litzman, querendo explicar todos os casos da albuminuria na gravidez por uma irritao catarrhal dos tubos uriniferos, no apresenta razes sufficientes para que abracemos a sua ida. Gaheen, tornando-a sempre dependente d'uma leso renal, no prestou a devida atteno s observaes dos seus collegas. Pode uma leso nos rins apparecer du-

 19 rante a gravidez e ter influencia na sahida da albuminuria, mas o no admittir esta sahida sem essa leso cousa que me parece no estar em harmonia com a rapidez com que desapparece a albuminuria, na maioria dos casos, depois do parto, com os symplomas que apresenta durante a sua existncia, e nem com as observaes feitas nos rins nos casos de morte. Concluindo de tudo o que tenho dito, que a causa prxima da albuminuria na gravidez est na alterao do sangue, auxiliada, e muitas vezes despertada, pela compresso do utero nas veias renaes, quando aquella affeco apparece nos ltimos mezes e principalmente nas primiparas, poderia dar por terminada a parte etiolgica d'est trabalho : mas ficava por demonstrar que a perturbao da nutrio e da assimilao eram suficientes para explicar a albuminuria em todos os casos, j se v, exceptuando aquelles em que se deem causas mechanicas, obstando sahida do sangue dos rins e os que deem sahida albumina, arrastando-a com outro liquido que normalmente a contenha, e por qualquer razo se associe urina. A albuminuria pode ou desapparecer completamente sem que a sua pouca durao produzisse alguma modificao no rgo secretor, ou apenas desse lugar a uma infiltrao e queda das cellulas epitheliaes ; ou pde persistir e dar lugar a leses permanentes dos rins em cujo caso os authores empregam o nome de molstia de Bright chronica. Estudando qualquer descripo dos casos a que se tem dado este nome, conhece-se desde logo que ou j tinha havido albuminuria devida a qualquer molstia e que o doente por melhorado desprezou, ou que, tendo havido alguma d'ellas, mas no se tendo observado albuminuria, se tornou este phenonjeno como desenvolvido espontaneamente, sem se cogitar se elle seria uma consequncia remota d'essa modificao anterior, oufinalmenteque no havendo molstia anterior bem determinada de que o doente se recorde, se explica a albuminuria por uma alterao dos rins produzida por causas diffrentes. Alteraes no rgo secretor da urina, albuminuria consequncia d'essas alteraes e hydropesia companheira quasi inseparvel, so os trs phenomenos que a sciencia hoje abraa sob o nome de molstia de Bright. Privaes de toda a espcie, o uso d'uma nutrio m e insufficiente, vestidos pouco hygienicos, habitao em lugares frios e hmidos, fadigas, exclssos, ou molstias prolongadas que produzam per-

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da abundante de substancias orgnicas, como suppuraes, continuada devassido, etc., so as causas remotas apontadas por Frerichs, acrescentando que raro o individuo so e forte que, no tendo tido molstia anterior, apresente repentinamente affeco nos rins. Ponhamos de parte todos os casos em que houve alguma das molstias que apontamos, ou que d'uma maneira idntica tenham dado lugar albuminuria, porque estes s carecem da durao para se converterem no que se chama doena de Bright ; e tratemos das causas que, enumeradas por Frerichs, todos julgam capazes de promover leso nos rins. A maneira porque o author allemo as enumera, as consideraes porque as faz preceder, e principalmente a sua natureza, far-nos-hia esperar que attribuisse o principal papel na evoluo mrbida s perturbaes de nutrio, e tanto mais que a par d'ellas mencionada a cachexia escrofulosa, syphilitica, mercurial, paludosa, o alcoolismo e tudo o que pde dar ao sangue um caracter discrasico, como podendo tambm produzir as mesmas alteraes urinarias. Que razes haver para obrigar todas estas causas a ir produzir leses nos rins, e por estas explicar depois a albuminuria que as segue? No ser o seu effeito mais proximo perturbar a nutrio, e no poder esta explicar-nos a appario da albumina na urina? no tambm ponto averiguado que nem sempre, embora haja albuminuria durante a vida, se encontram leses renaes na autopsia? Ainda ha mais. sciencia tem registado casos de leses renaes bem caractersticas e pronunciadas sem vestgio de albuminuria. Seria prolixo citando os factos, citarei pois apenas os authores onde todos podem irestudal-os Monneret, Graves, William, Barlow, Wilks e Bright, entre todos o mais competente onde vem citados dous factos d'esta uatureza, um observado pelo Dr. Barrow, no hospital de Sainte-Bartelemy, e outro por Watson no hospital de Meddlesex. Depois do que deixo dito, julgo desnecessrio recorrer s observaes que se teem feito em hospitaes de velhos, onde se tem visto, milhares de vezes, leses renaes sem albuminuria, para dizer que se no podem considerar as leses renaes como causa da albuminuria ; so antes um effeito, umas vezes, unicamente da passagem da albumina, outras vezes da mesma causa que produziu essa passagem, isto da perturbao nutritiva. Sabe-se que a sahida anormal d'um principio, albumina, por exem-

 21 pio, pode produzir a queda do epithelio, e hypertonia ; concebe-se facilmente icomo a presena d'esse principio estranho na urina ha-de obrar directamente sobre o rim e obliterar os canaes, e, pela sua perda quotidiana, levar o estado geral do doente a perverter a nutrio dos rgos, e por consequncia dar lugar atrophia, estado gorduroso, degenerao fibrosa, e a todos esses estados em que encontramos os rins, e muitas vezes outros rgos da economia. O facto de ambos os rins serem ao mesmo tempo alterados e to constantemente, que se diz no haver na sciencia uma nica excepo, juntamente com as alteraes, que se encontram ao mesmo tempo em outros rgos, d a este modo de vr grandes probabilidades, visto que se no pde esperar certeza, onde no podemos assistir no momento da formao das leses. Se muitas vezes sem albuminuria se encontram esses mesmos estados, so elles devidos, ou influencia da idade nos movimentos nutritivos, ou a uma molstia geral de que elles constituem os caracteres anatmicos. A theoria dos que no admittem leses renaes sem albuminuria protesta, independente dos fados, contra a necessidade de ir buscar taes leses para explicar o phenomeno que a natureza das causas tambm explica. Tambm no necessrio demonstrar como a falta das condies hygienicas, as privaes, o uso d'uma nutrio de mau caracter, levando a sua influencia aos rins, produzem hyperemias, e alteram a secreo urinaria, produzindo a albuminuria. O effeito immediato d'estas causas consiste em diminuir a energia dos movimentos nutritivos, d'onde resulta uma diminuio proporcional na assimilao, reduco nos phenomenos de combusto ou catalyse, destruio menos completa dos productos regressivos e por consequncia a sua accumulao no sangue. Estas modificaes actuam depois sobre a pelle, tornando-a secca e spera, e por isso imprpria para a transpirao e para a hematose cutanea, funces que tanto concorrem para conservarem a composio normal do sangue. Por certo que na circulao se ho-de accumular matrias mal elaboradas, e princpios excrementicios, a todos os quaes deve ser aberto um novo meio de excreo. Bouchardat mostrou exuberantemente a influencia das ms condies hygienicas sobre o organismo, a ponto de lhes chamar misria physiologica.

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Simon e Ihoson, para mostrarem a sua aco directa na produco da albuminuria, sujeitaram gatos a uma alimentao corrompida n'um lugar escuro e viciado, e o resultado foi no s as' urinas apparecerem albuminosas, mas haver hydropesia e leses renaes. A influencia dos excessos venreos e das suppuraes antigas parece-me escusado demonstrar, que ha-de primeiro exercer-se sobre toda a nutrio, do que ir produzir leses nos rgos secretores da urina. A tudo o que tenho dito poderia ajuntar o resultado de modernas observaes nas excrees intestinaes de indivduos affeetados de albuminuria onde tambm se tem encontrado albumina. Se isto se d no estado physiologico, mais uma razo em favor da theoria que adopto de que a albuminuria depende de condies geraes de toda a economia, independentemente da aco dos rins lesados sobre a secreo da urina ; e que a causa prxima da albuminuria na gravidez est nas alteraes sanguneas, produzidas pelas perturbaes nutritivas, filhas no s das causas remotas, que havemos considerado, mas tambm do prprio estado da gravidez, vindo-lhe em auxilio, se que muitas vezes no representa o principal papel, a compresso das veias renaes pelo tero, muito para se notar nos ltimos mezes da gravidez, e principalmente nas primiparas ; e Pram diz mais, quando a albuminuria sobrevem n'uma segunda gravidez, encontra-se muitas vezes concorrendo para a presso sobre os rins uma concepo mltipla, uma conformao viciosa da bacia, uma quantidade exagerada das aguas do amnios, um feto de grande volume, ou uma elevao do utero. Muito mais poderia acrescentar ao que fica dito, mas tempo de entrar, no

DIAGNOSTICO

O signal mais positivo da existncia da albuminuria a presena da albumina nas urinas, mas o que ordinariamente nos conduz ao descobrimento d'esse principio a anasarca, companheira quasi inseparvel da albuminuria. As urinas albuminosas reconhecem-se pelas suas propriedades physicas e pela sua composio chimica. Entre as primeiras notaremos o peso especifico, a cr, a transparncia, o cheiro e a acidez. Pelo que respeita quantidade de albumina contida nas urinas, muito difficil avalial-a com preciso; podemos comtudo calculal-a aproximadamente pelo deposito que ellas deixam, quando permanecem- por muito tempo, 10 horas, em repouso no vaso que as contm. Observaes feitas cuidadosamente mostraram que as urinas albuminosas continham, termo medio, 10 a 12 grammas de albumina em 1:000 grammas de urina. Esta proporo pode variar. A proporo da albumina nas urinas pde esclarecer at certo ponto o prognostico. Em these geral pde dizer-se que a perda de albumi-

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na, especialmente nos casos agudos, est na razo da intensidade da doena; mas esta regra soffre modificaes, e seria perigoso at o deduzir d'esse signal um prognostico absoluto em certos casos particulares. O peso especifico das urinas albuminosas varia tambm muito, segundo os authores, que a teem examinado, mas em todos elles no encontrei observao alguma em que o peso especifico descesse abaixo de 1,006 ou subisse acima de 1,024. Sem querer estabelecer uma lei absoluta, o que me parece, que, em regra geral, a menor densidade exprime o estado mais adiantado da doena, e sobre tudo o da anemia que lhe anda ligada n'esses perodos. No decurso da albuminuria, a urina conserva algumas vezes a cr normal alourada ; mas a que quasi sempre predomina, a amarellodesmaiada ou esverdeada ; outras vezes sanguinolenta e de cr avermelhada. Se esta ultima cr coincide com a anasarca, caractrisa a nephrite albuminosa aguda. N'este caso no pde haver confuso entre a hematuria e as urinas albuminosas levemente sanguinolentas da urina albuminosa, ou, pelo menos, se esta confuso pde 1er lugar no principio, deve cessar pouco tempo depois. A presena d'uma quantidade considervel de sangue com cogulos, uma dr mais ou menos viva no apparelho genito-urinario ou nos lombos, a coincidncia d'uma affeco caracterisada por clicas renaes ou por urinas chylosas, a presena de manchas purpureas, bastariam para reconhecer que a albuminuria hematurica devida a uma nephrite calculosa, a uma pyelo-nephrite, a uma cystite, a uma hematuria dos paizes quentes, a uma purpura hemorrhagica, e mais fcil seria ainda o diagnostico se se referisse a uma variole hemorrhagica. - As urinas albuminosas so tambm quasi sempre transparentes ; mas podem apparecer turvas pelas muitas matrias que a urina arrasta, e no dissolve, matrias que ou se depositam no fundo do vaso, ou se separam pelo filtro. O aroma prprio da urina costuma ir desapparecendo para ser substitudo por um cheiro especial que se pde comparar ao da agua de lavar carne. As urinas albuminosas quasi sempre se conservam acidas ; poucas vezes se observam neutras ou alcalinas, o que n'estes ltimos casos devido a alteraes que a urina pde experimentar depois de evacuada.

 25 A albumina nas urinas conheee-se ainda pelo modo porque estas formam e conservam a espuma quando se sopra por um tubo, assim como pelo coagulo que formam quando se aquecem, ou quando tratadas pelo acido azotico. Ha comtudo, n'estes processos, algumas particularidades a que devemos attender para evitar equvocos. O calor pde, por exemplo, no coagular as urinas, ou coagulal-as muito imperfeitamente, apesar de conterem bastante albumina. Succde isto quando ellas so alcalinas, porque os alcalis livres, que dissolvem a albumina solida, impedem aquella coagulao. D'aqui a necessidade de neutralisar previamente o liquido ou de lhe juntar antes de o aquecer uma sufficients quantidade de acido para impedir aquelle effeito dos alcalis livres. Esta falta de coagulabilidade pelo calor em urinas, que alis precipitam pelos cidos, fez crer que algumas vezes podem conter caseum em vez de albumina, principio que muito se assemelha a esta, mas que diffre d'ella em no coagular pelo calor, como sabido ; mas isto foi s em quanto se no soube que a alcalescencia do liquido era a verdadeira causa d'aquella falta de coagulabilidade pelo calor. O acido azotico muito concentrado pde destruir a albumina e occultar assim a sua qualidade coagulavel. D'aqui vem a necessidade de o empregar para estes ensaios sempre em certo grau de diluio. Algumas urinas alcalinas, neutras ou pouco acidas, formam, quando aquecidas, um precipitado de phosphatos que se confundem com os depsitos albuminosos ; mas distinguem-se, porque os phosphatos dissolvem-se promptamente no acido actico, o que no acontece com o precipitado albuminoso. Do mesmo modo, o acido azotico, que nas urinas abundantes em uratos alcalinos pode, decompondo-os, dar um precipitado mais ou menos copioso de acido rico, no deixa confundil-os com os precipitados albuminosos. Evita esta confuso a reaco obtida pelo excesso do acido empregado, o qual dissolve o precipitado de acido rico, e no pode dissolver o de albumina. Um dos symptomas que apresenta a albuminuria tambm a diminuio de urea nas urinas ; mas aquelle que, como j disse, ordinariamente nos indica este estado pathologico a anasarca. Esta, em geral, principia pelo edema das plpebras, da face e das extremidades superiores, e, em lugar de ser molle e ceder menor presso, como na maior parte dos edemas, pelo contrario quasi sempre renitente e s se deprime por uma presso forte.

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PERTURBAES NERVOSAS ALBUMINURICAS

A albuminuria frequentes vezes acompanhada de accidentes nervosos que podem variar desde a cephalalgia leve at ao estado convulsivo mais violento, ou ao coma o mais profundo. Entre estes accidentes nervosos alguns ha, cujo valor caracterstico tal a eclampsia e a amaurose, que o Dr. Simpson chamou phenomeno premonitor. O papel attribuido albuminuria na produco d'estas perturbaes graves tomou maior importncia desde que se introduziu na sciencia a theoria da uremia, pela qual tem pretendido explical-as. A eclampsia apparece algumas vezes s na occasio do parto ; outras vezes, e d'eslas o maior numero, apparece pouco tempo depois do apparecimento da albuminuria ; umas vezes sobrevem rapidamente, outras precedida de cephalalgia e de vmitos. Comeam as convulses na face, passam aos extremos e demais partes, chegando a comprometter os msculos respiratrios. A amaurose albuminurica, notada j por Welles, foi positivamente considerada como um symptoma de grande valor pelo Dr. Simpson. Esta affeco invade habitualmente ambos os olhos ao mesmo tempo ; ordinariamente fugitiva e temporria, pde tornar-se algumas vezes permanente e incurvel. A amaurose pode ser o nico symptoma inicial da albuminuria e sobreviver a todos os outros, de modo que podemos algumas vezes prever uma albuminuria por esta perturbao da viso. Alm d'estes symptomas nervosos, outros podem apparecer no decurso da albuminuria, porm de menor importncia, quer pela sua t menor gravidade, quer porque so muito mais raros, e por isso no trataremos aqui d'elles.

PROGNOSTICO

Varia muito a influencia que exerce a albuminuria na prenhez; pouco grave em alguns casos, n'outros muitas vezes funesta. Em 1840 j Rayer notou que, depois do parto, as mulheres que tinham apresentado todos os symptomas de nephrite albuminosa grave, no febril ou pouco febril, se restabeleciam quasi sempre em poucos dias; e Brum diznos que, ainda mesmo que persistam por muitas semanas depois do parto os symptomas da albuminuria, e que a doena tenda a tomar a forma chronica, o que constitue os casos mais desfavorveis, a cura tem comtudo lugar mais frequentemente, do que nos casos de albuminuria produzida por uma outra causa, que no seja a prenhez. Infelizmente o prognostico nem sempre to benigno. N'uma memoria sobre a nephrite albuminosa consecutiva albuminuria, Mr. Sendet demonstrou que muitas vezes esta albuminuria, que persiste muitas semanas ou mezes depois do parto, pde ser indicio d'uma nephrite albuminosa acompanhada de todos os accidentes d'uma affeco idiopathic^, que, terminando pela morte, permitte verificar com frequncia pela aulhopsia as leses da nephrite albuminosa. Mr. Imbert-Goubeyre,

 28 modificando um pouco a gravidade d'est prognostico, obrigado a admittil-o e a sua estatstica d-nos, a este respeito, as noes mais precisas; em 65 mulheres gravidas e albuminurias, que no tinham apresentado symptomas de eclampsia, morreram 27; 5 apresentaram uma albuminuria persistente, que passou ao estado chronico ; e das 33 restantes a albuminuria desappareceu desde o decimo segundo ao decimo quarto dia. Mas o prognostico bem mais assustador, se consideramos a influencia funesta da albuminuria sobre a marcha da prenhez, o aborto, o parto, quer de termo, quer prematuro, e emfim sobre a vida do feto. Desde os primeiros tempos tinham-se observado factos de prenhez com albuminuria terminada pelo aborto, partos prematuros, e de termo, em que as creanas nasciam mortas; e os trabalhos de Lever demonstram a relao que existe entre a albuminuria e a eclampsia, mas sobre tudo nos trabalhos recentes que as estatsticas permittiram firmar um prognostico seguro. Braun demonstrou que a albuminuria occasiona, na quarta parte dos casos, o aborto ou o parto prematuro que, em alguns casos, como affirma Rayer, tem sido seguido de morte. Se indagarmos alm d'isso qual a frequncia da eclampsia na albuminuria, vemos que, segundo a estatstica de Imbert-Goubeyre, de 157 mulheres albuminurias 94 soffreram ataques de eclampsia. A frequncia dos casos da eclampsia terminados pela morte varia um pouco segundo os authores; metade segundo Laehapelle e Prestat, e um tero segundo Cazeaux e Braun. Infelizmente impossvel determinar com exactido quaes so os signaes d'est resultado fatal. Segundo Imbert-Goubeyre tambm impossvel basear o prognostico sobre a quantidade de albumina contida na urina; comtudo as observaes de Blot estabelecem que a quantidade de albumina contida na urina das mulheres albuminuricas sem eclampsia est na proporo de 33 para 100, ao passo que algumas vezes de 74 para 100 nas mulheres eclampticas ; v-se pois que o conhecimento da quantidade da albumina no deixa de ter algum valor. No se pode pelo contrario tirar indicio algum favorvel da diminuio do edema no fim da prenhez ; por que no raro yl-o desapparecer em quanto que a albumina contida na urina e o estado mrbido dos rins augmentam ao mesmo tempo. Frerichs admitte esta opinio e considera a desappario do edema que algumas vezes precede os

 29 ataques de eclampsia, como um symptoma assustador e uma disposio provvel para a uremia e explica o facto dizendo que, suspendendose a depurao do sangue pela cessao serosa, deve ser retida no sangue n'um curto espao de tempo uma grande quantidade de ureia. Em fim devemos indicar, como aggravando o prognostico da eclampsia, a poca da prenhez, o grau pouco adiantado do trabalho, a persistncia da perda da conscincia, a ausncia das dores ou sua diminuio, accelerao do pulso, a dispnea etc., ha comtudo signaes prognsticos favorveis ; fcil de ver que, pelo facto do augumento dos obstculos mechanicos, a albumina da urina augmenta algumas vezes durante o parto, e que se encontram resduos de exsudao ; mas depois do parto a albuminuria diminue sempre e muitas vezes com tal rapidez, que, no fim de 2 ou 3 dias, j no possvel encontrar-se vestgios. Quando o estado da parturiente vai melhorando, j se no encontra geralmente albumina nas urinas 6 a 10 dias depois do parto. Quando a albuminuria persiste muitas semanas ainda depois do parto, provem esta ou da mistura do pus produzido por um catarrho agudo da bexiga, ou d'uma destruio muito adiantada do tecido renal ou finalmente da doena de Bright passada ao estado chronico. A diureze vai augmentando desde a poca do parto at cura completa, de sorte que o edema desapparece em geral rapidamente e j no existem vestgios no fim de 8 dias. Quando o edema diminue, sem que melhore a doena por parte dos rins, no se pode formar um prognostico favorvel ; por que a eclampsia uremica sobrevem algumas vezes no perodo do parto, sem que haja edema. Quando os symptomas da albuminuria persistem muitas semanas depois do parto, a doena toma um caracter chronico, mas ainda n'estes casos desfavorveis a cura, apesar da durao da doena effectuase mais vezes do que nos casos de albuminuria que tem por origem . uma outra causa, que no seja a prenhez. Por mais terrvel que seja o prognostico da eclampsia para a me, ainda muito peor para o filho. Quando a me morre com symptomas uremicos durante a prenhez, quasi sempre um filho morto que se extrahe pela operao cesariana ; quando o filho nasce vivo, morre alguns dias depois. A maior parte dos filhos que nascem de mulheres que soffrem ataques de eclampsia, no vivem. A mortalidade das creanas durante os accessos e o parto de 45 para 100; no perodo que

 30 segue immediatamente o parto de 40 para 100, nas creanas que nascem de termo ; de 64 para 100, n'aquelles que nascem antes do termo normal. Pde tambm ter Jugar a morte do feto, quando a me albuminurica sem que soffra de eclampsia. A explicao d'est facto a seguinte, Kidrisch suppe que a morte do feto causada pela suspenso da circulao nos vasos placentares durante os accessos eclampticos, mas ao mesmo tempo pensa que o feto no morre de eclampsia. Brarm, de opinio contraria, explica a frequncia da morte do feto pela passagem do carbonato de ammoniaco no sangue. Acrescenta mais, quando o filho nasce vivo depois de muitos accessos de convulses uremicas, encontra-se no sangue proveniente do cordo umbilical uma grande quantidade de ura, e, quando nasce morto, pode, logo depois do nascimento, demonstrar-se a presena do carbonato no sangue do feto. ' Simspon reconheceu a albumuria nos recem-nascidos cujas mes eram eclamplicas. T r a t a m e n t o A pharmacologia pouco pde ou vale no tratamento d'esta affeco; aqui tudo est a cargo da hygiene. Com effeito tendo as indicaes therapeuticas de ser deduzidas principalmente do conhecimento das causas, e sendo estas filhas da misria e transgresso dos preceitos hygienicos, parece racional concluir que uma alimentao restaurante e uma boa hygiene ho-de dar melhores resultados, do que qualquer medicamento. Mas quando a albuminuria est debaixo da influencia immediata e directa de prenhez, quando vai j adiantado o grau da alterao geral, e quando so para receiar as complicaes a que ella d lugar, deveremos ns actuar energicamente, e fazer cessar a gravidez? uma questo muito duvidosa ainda, e melhor que as theorias falamos factos. As estatsticas de Braun mostram-nos que, no maior numero d'estes casos, as mulheres gravidas albuminuricas teem maus resultados; que no s est ameaada a vida da me, mas que muitas vezes tambm o filho no vive, ou seja porque a prenhez no chega ao seu termo natural, ou seja porque a me affectada de uremia victima do coma e convulses, circumstancia muito desfavorvel ao feto, ou seja porque debaixo da influencia das mesmas o filho soffra tambm convulses. Apesar d'estas consideraes, a que vem ainda juntarse esta outra, que a natureza muitas vezes nos mostra o caminho que

 31 devemos seguir, provocando o aborto ou o parto prematuro a questo no est resolvida. Ha numerosos casos de persistncia de albuminuria com produco de uremia e de eclampsia depois do parto, que nos mostram que a cessao da prenhez no traz immediatamente comsigo a cessao d'estes phenomenos mrbidos ; alm d'isso, a provocao do aborto e do parto prematuro no se faz sem perigo. Para certos parteiros, na eclampsia, n5o se trata nem de plethora, nem de congesto, nem de derramamento, e por consequncia no ha lugar de suscitar a questo da sangria. A pratica moderna consiste no emprego do chloroformio. Simpson inaugurou o emprego d'est novo meio e tirou d'elle grande proveito. Braun diz que os resultados do narcotismo obtido pelo chloroformio so surprehendentes. No pensar d'este author devemos sempre empregar o chloroformio quando comeam a apparecer indcios d'um paroxismo.

P R O P O S I E S

1." 0 emprego do trocate, na abertura dos abscessos, no pde ser constantemente preferido ao do bisturi. 2." A raa humana cosmopolita. 3." No tratamento das doenas venreas prefervel o emprego do iodo ao do iodureto de potssio. 4." A anatomia pathologica trouxe grandes vantagens therapeutica. 5.'. As febres intermittentes so essenciaes.
6. a

A eclampsia nem sempre consequncia da albuminuria. Visto. Dr. Jos Carlos Pode imprimir-se.
Porto 4 de Julho de 1865.

Dr. Assis,
M Director.

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