RBTI / ARTIGO REVISO

Acessos Venosos Centrais e Arteriais Perifricos Aspectos Tcnicos e Prticos

Central venous and peripheral artery catheterizations technical and practical aspects.
Sebastio Arajo (*)

ABSTRACT Central venous and peripheral artery catheterizations are routinely performed in intensive care units. Although very useful for hemodynamic monitoring and therapeutic management of critical care patients, these invasive procedures carry a high risk of complications, some of them potentially fatal. The operators knowledge of anatomical landmarks and a straight obedience to the technical steps described for percutaneous intravascular access are decisively important for the avoidance or minimization of such complications. In this special issue, technical and practical aspects of central venous and peripheral artery catheterizations are reviewed. Key words: central venous catheterization; peripheral artery catheterization; critically ill patients; monitoring.

ASPECTOS HISTRICOS O primeiro relato de que se tem notcia na literatura mdica sobre a cateterizao intravascular data de 1733, quando o reverendo Stephen Hales1 realizou a medida direta das presses arterial e venosa em animais, utilizando cnulas de lato, antes, durante e aps a induo de choque hemorrgico. Em seres humanos, atribui-se a Faivre 2 , em 1856, a primeira mensurao direta da presso arterial, canulando a artria de um membro amputado. Na seqncia histrica relacionada mensurao de parmetros fisiolgicos cardiovasculares, destaca-se a descrio da tcnica de aferio indireta da presso arterial sistmica pelo mtodo palpatrio por Riva-Rocci3 em 1896, o desenvolvimento do eletrocardigrafo por Einthoven4 em 1903, e a introduo na prtica clnica da medida da presso arterial (sistlica e diastlica) pelo mtodo auscultatrio por Korotkoff5 em 1905. Credita-se a Bleichroder 6, em 1905, as primeiras descries de cateterizaes venosa central e arterial em seres humanos, com finalidades de estudos fisiolgicos e manuseio teraputico, mas que foram publicadas apenas em 1912. Evolutivamente, par e passo com o desenvolvimento de cateteres plsticos e o aprimoramento dos equipamentos de radiologia, Forssmann7, em 1929, d um

grande passo na rea do acesso invasivo ao sistema cardiovascular, aps realizar, em si prprio, com o auxlio de um assistente, a cateterizao da circulao direita, aps exposio cirrgica de veia do brao. Estudos mais aprofundados na rea de fisiologia cardiorrespiratria em seres humanos, ainda no beira de leito, mas em laboratrios especializados, com a finalidade de estudos clnicos, hemodinmicos e respiratrios, tomam grande impulso a partir dos trabalhos de Cournand & Ranges8, que descrevem, em 1941, uma metodologia para cateterizao do trio direito por puno percutnea de veias do brao. O vaso era puncionado com uma agulha de grosso calibre, por dentro da qual o cateter plstico era introduzido at a circulao central. Meyers9, em 1945, populariza a cateterizao venosa prolongada, utilizando cateteres plsticos de polietileno, mantidos em posio por at cinco dias, para a administrao de penicilina e heparina. Em 1947 surgem os primeiros transdutores eletrnicos de presso e, em 1949, Peterson et al.10 descrevem uma metodologia para a obteno de um registro visvel e permanente das curvas pressricas. A partir da dcada de 1950, como resultado dos altos investimentos de recursos financeiros e humanos nas pesquisas aeroespaciais, inicia-se o desenvolvimento e emprego de circuitos miniaturizados, permitindo que os osciloscpios e outros equipamentos eletrnicos fos-

(*) Professor Assistente Doutor do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Cincias Mdicas (FCM) da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) e Diretor Mdico da UTI-HC-UNICAMP Endereo para correspondncia: Rua Padre Almeida, 451/12 CEP- 13025-251 Campinas (SP) Fones: (19) 3253-7148 e Fone/FAX (19) 3788-7830 e.mail: seba@obelix.unicamp.br

70

RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva

RBTI / ARTIGO REVISO

sem aperfeioados at nveis de simplicidade e custos compatveis com o uso clnico rotineiro, inicialmente em centro cirrgico e salas de recuperao anestsica, e, posteriormente, nas unidades coronarianas e de cuidados intensivos. Em 1952, Aubaniac11 descreve a puno percutnea da veia subclvia (VSC), utilizando agulha longa e de grosso calibre, para a ressuscitao volmica rpida em feridos de guerra. A agulha permanecia dentro do vaso, no sendo, em geral, introduzidos cateteres plsticos por dentro da mesma. Em 1953, Lategola & Rahn 12, dois renomados fisiologistas, descrevem, em sua clssica publicao, a construo de um cateter balonado, fluxo-dirigido, para estudo da circulao pulmonar em ces. Ainda, em 1954, Fleger13 demonstra, em animais, a possibilidade de mensurao do dbito cardaco pelo mtodo da termodiluio. Em 1961, Barr 14 descreve a tcnica de puno percutnea da artria radial com cateteres de teflon, para monitorizao contnua da PA e coleta de amostras sangneas, que viria a se popularizar, posteriormente, com o lanamento no mercado dos tradicionais dispositivos de acesso vascular tipo plstico-sobre-agullha. Em 1962, Wilson et al.15 enfatizam e popularizam o uso da monitorizao da presso venosa central (PVC) para reposio volmica em pacientes cirrgicos. O acesso venoso central era mais comumente obtido atravs da disseco de veias do antebrao, at que, em 1968, Wilmore & Dudrick16 popularizam o uso da puno venosa central percutnea da VSC, inicialmente indicada para o uso de nutrio parenteral prolongada, tornando-se, posteriormente, a metodologia de escolha para infuses de lquidos e medicaes, alm da monitorizao de PVC, em doentes graves. Ainda na dcada de 1960, surgem as primeiras Unidades Coronarianas e de Terapia Intensiva, coincidindo com o aprimoramento da tecnologia aplicada medicina, especialmente no que se refere monitorizao de parmetros fisiolgicos, mtodos subsidirios diagnsticos e novas modalidades teraputicas, entre as quais se destaca o suporte ventilatrio mecnico prolongado. Nessa mesma dcada, premidos pela necessidade de se monitorizar hemodinamicamente o paciente grave beira do leito, diversas tentativas de idealizao e construo de cateteres plsticos flexveis, fluxo-dirigidos, para monitorizao da presso de artria pulmonar, foram realizadas17-20. Finalmente, no incio da dcada de 1970, com base nas publicaes seminais de Lategola & Rahn12 e de Fleger13, associada aos grandes avanos ocorridos na indstria eletroeletrnica e na de plsticos finos, houve
Volume 15 - Nmero 2 - Abril/Junho 2003

a possibilidade de desenvolvimento, construo e introduo para uso clnico do cateter balo, fluxo-dirigido, por Swan et al.21 e Forrester et al.22, o que passou a permitir estudos hemodinmicos completos de pacientes graves, beira do leito, nas modernas unidades de terapia intensiva. CONSIDERAES GERAIS A cateterizao intravascular (venosa ou arterial), com finalidades de monitorizao hemodinmica, manuteno de uma via de infuso de solues ou medicaes, nutrio parenteral prolongada, hemodilise, ou mesmo para a coleta de amostras sangneas para anlises laboratoriais, um procedimento extremamente freqente em unidades de terapia intensiva23. Numerosas complicaes associadas ao uso de cateteres venosos centrais tm sido descritas, pois trata-se de uma tcnica cruenta, invasiva, e que, sem dvida alguma, acarreta alto risco de morbi-mortalidade para os pacientes24-30. Dessa forma, critrios rigorosos de indicao, aderncia estrita aos passos tcnicos preconizados para se realizar o acesso vascular em questo (incluindo a obedincia integral s regras de assepsia e anti-sepsia de um procedimento cirrgico padro), alm dos cuidados inerentes ao uso e manuteno do cateter, so pontos fundamentais para se diminuir a incidncia de complicaes imediatas e tardias31. O acesso intravascular pode ser feito por puno percutnea ou por disseco cirrgica do vaso a ser cateterizado. No presente artigo, sero abordadas apenas as tcnicas de cateterizao intravascular percutneas, por serem estas as que mais interessam aos mdicos intensivistas. I) ACESSOS VENOSOS Definio Define-se por canulao venosa central o posicionamento de um dispositivo apropriado de acesso vascular cuja extremidade atinja a veia cava superior ou inferior, independentemente do local da insero perifrica32. PRINCIPAIS INDICAES As principais indicaes incluem32: 1. monitorizao hemodinmica invasiva (presso venosa central, presso de artria pulmonar, dbito cardaco por termodiluio); 2. acesso vascular para a infuso de solues custicas, irritantes ou hiperosmticas;
71

RBTI / ARTIGO REVISO

3. teraputica substitutiva renal de urgncia (hemofiltrao, hemodilise); 4. acesso vascular de longo prazo para nutrio parenteral prolongada ou quimioterapia; 5. reposio rpida de fluidos ou sangue no trauma ou cirurgia; 6. estimulao cardaca artificial temporria; 7. acesso venoso em pacientes com veias perifricas ruins. DISPOSITIVOS PARA ACESSO VENOSO PROFUNDO E TCNICAS DE PUNO Usualmente, encontram-se no mercado trs tipos bsicos de dispositivos especialmente desenhados para o acesso venoso profundo. 1. Dispositivos plstico sobre a agulha. O cateter veste uma agulha de menor calibre e mais longa. O vaso puncionado e o cateter avanado com suaves movimentos de rotao para dentro do mesmo, at o comprimento desejado (Figura 1). O orifcio na parede vascular menor que o calibre do cateter, o que evita vazamentos. Tambm, devido ao dimetro e ao comprimento do conjunto agulha + cateter necessrio para o acesso venoso profundo, o risco de complicaes inerentes puno elevado, e o seu uso de contra-indicao absoluta em pacientes com discrasias sangneas. Este tipo de dispositivo, de menor calibre (18G), tem sido utilizado na prtica clnica diria para puno de veia jugular interna (VJI) ou veia femoral (VF), como material acessrio para a canulao vascular pela tcnica de Seldinger.
Figura 1. Tcnica de puno vascular percutnea com dispositivo tipo plstico sobre a agulha. (A) puncionar o vaso com o conjunto; (B) avanar o cateter para dentro do vaso); (C) retirar a agulha; (D) manter o cateter em posio.
Puncionar o vaso com o conjunto agulha e cateter Introduzir o cateter para dentro do vaso

avanado at a posio desejada (Figura 2). Os riscos de complicaes so relativamente elevados, alm do fato de que o orifcio feito na parede vascular maior do que o calibre do cateter, o que facilita vazamentos em torno do mesmo. O uso destes dispositivos de contra-indicao absoluta em pacientes com distrbios da coagulao.
Figura 2. Tcnica de puno vascular percutnea com dispositivo tipo plstico por dentro da agulha. (A) puncionar o vaso com a agulha; (B) avanar o cateter por dentro da agulha; (C) retirar a agulha; (D) fixar o cateter em posio.
Inserir a agulha Avanar o cateter por dentro da agulha

Retirar a agulha

Fixar o cateter em posio

3. Dispositivos de insero sobre o fio-guia. So de custo mais elevado, porm permitem a insero de cateteres de grosso calibre e/ou de mltiplos lumens. Utiliza-se a tcnica de Seldinger para o seu posicionamento. O vaso puncionado com uma agulha longa, de pequeno calibre, por dentro da qual avana-se um fio-guia. Com o fio-guia na posio adequada, um dispositivo de dilatao venosa introduzido vestindo o mesmo. A seguir, o cateter passado vestindo o fio-guia at a posio desejada (Figura 3). uma tcnica relativamente segura, com menores riscos de complicaes imediatas, uma vez
Figura 3. Tcnica de puno vascular percutnea com tcnica de Seldinger (fio-guia). (A) puncionar o vaso, introduzir o fio-guia e retirar a agulha; (B) avanar o cateter vestindo o fio-guia para dentro do vaso; (C) retirar o fio-guia; (D) fixar o cateter em posio.
Avanar fio-guia e retirar a agulha Avanar cateter + fio-guia

Retirar a agulha

Fixar o cateter em posio

2. Dispositivos plstico por dentro da agulha (IntracathR). O vaso puncionado com uma agulha longa, de grosso calibre, por dentro da qual o cateter
72

Retirar o fio-guia

Fixar o cateter

RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva

RBTI / ARTIGO REVISO

que o vaso puncionado com uma agulha de calibre relativamente pequeno (18G). LOCAIS DE INSERO A escolhas da tcnica a ser utilizada e a do vaso a ser puncionado e canulado devem-se basear na condio clnica do paciente, experincia do executor e indicao para a insero. No entanto, principalmente nos casos de puno das VJI ou VSC, d-se preferncia ao lado direito, pois a cpula pleural mais baixa (menor risco de pneumotrax, especialmente na puno de VSC), o trajeto at o trio direito mais retilneo (menor possibilidade de mau posicionamento do cateter, especialmente pela VJI) e o ducto torcico desemboca na VSC esquerda (menor risco de quilotrax)32. Freqentemente, a seguinte lista de stios preferenciais indicada pela maioria dos autores, levando-se em considerao uma combinao de fatores, tais como: facilidade de insero, razes de utilizao e menor risco de complicaes32-34: 1. veia jugular interna (VJI); 2. veia subclvia (VSC); 3. veia femoral (VF); 4. veia jugular externa (VJE); 5. veia antecubital. Ocasionalmente, encontram-se descries na literatura de puno percutnea da veia axilar 35, que, entretanto, no tem sido utilizada de rotina na maioria dos servios. PREPARAO Independentemente do local selecionado para a puno, importante que se explique ao paciente consciente toda a seqncia dos procedimentos a que ele ser submetido, como parte das normas ticas de boa prtica clnica e tambm com a finalidade de se ganhar o mximo de cooperao por parte do mesmo. Toda puno intravascular deve ser considerada como um ato cirrgico e os cuidados de assepsia e anti-sepsia devem ser seguidos, a no ser em casos de extrema emergncia, como durante a ressuscitao cardiopulmonar 33,36-38. Aconselha-se que toda UTI disponha de kits estreis, pr-embalados, contendo o material mnimo necessrio para a realizao do procedimento. O correto posicionamento do paciente e o reconhecimento tctil ou visual dos pontos de referncia tradicionalmente descritos para orientar a puno vascular aumentam as chances de sucesso do procedimento. Descreve-se, a seguir, por questes de simpliciVolume 15 - Nmero 2 - Abril/Junho 2003

dade, apenas as tcnicas de puno das VJI, VSC e VF, do lado direito, pela tcnica de Seldinger, por ser esta a mais segura e utilizada atualmente, alm das tcnicas de puno da VJE e veias antecubitais. VEIA JUGULAR INTERNA (VJI) A VJI direita proporciona um dos locais mais favorveis para o acesso s grandes veias torcicas, associando-se a altas taxas de sucesso na puno, alm de apresentar baixos ndices de complicaes graves. Por isso, tem sido indicada como via de acesso preferencial em pacientes graves pela maioria dos autores32-34. REFERNCIAS ANATMICAS 1. Identificar a linha que vai do processo mastide at a insero esternal do msculo esternocleidomastoideo (SCM); 2. localizar o pice do tringulo formado pelas duas cabeas do SCM, tendo a clavcula como base; 3. palpar a pulsao da artria cartida (medial ao bordo interno do SCM); 4. identificar visualmente, ou por palpao, a posio da veia jugular externa, para evitar sua puno acidental. A VJI direita corre ao longo da linha descrita no item 1 acima, a partir do pice do tringulo formado pelas duas bordas do SCM, lateral artria cartida (Figura 4). Usando essas referncias anatmicas, posicione a agulha o mais prximo possvel do pice do tringulo, distanciando-se da clavcula para evitar leso pleural.
Figura 4. Anatomia das veias jugular externa (VJE) e jugular interna (VJI). A VJI pode ser puncionada por via anterior (medial ao bordo interno do SCM), via medial (entre os dois ramos do SCM) ou via posterior (lateral ao bordo externo do SCM). A puno da VJE considerada como uma puno de veia perifrica. M = msculo; SCM = esternocleidomastoideo.

73

RBTI / ARTIGO REVISO

PROCEDIMENTO 1. Realizar a anti-sepsia da pele e colocao de campos cirrgicos, deixando expostos para visualizao e palpao a mastide, cartida, clavcula, frcula esternal e borda lateral do SCM. 2. Posicionar o paciente em Trendelenburg, com a face voltada para o lado oposto ao da puno. 3. Infiltrar a pele com soluo anestsica. 4. Com uma agulha fina (22G) adaptada a uma seringa contendo soluo salina fisiolgica, sempre se aplicando uma leve fora de aspirao, avanar, num ngulo inclinado de 30 em relao pele, apontando-a para o mamilo ipsilateral (Figura 5). A VJI relativamente superficial em relao pele (2-3cm de profundidade). Para evitar puno da cartida, deve-se localiz-la por palpao e introduzir a agulha sempre lateral mesma. 5. Uma vez tendo sido localizada a VJI, remover a agulha fina, e, com uma agulha 18G adaptada seringa, puncionar a veia obedecendo sempre aos mesmos ngulo e direo utilizados para localiz-la. O sangue deve fluir fcil e livremente para dentro da seringa. 6. Reduzir o ngulo de inclinao da agulha em relao pele para mant-la mais alinhada com a veia. Desconectar a seringa e observar se no h fluxo sangneo pulstil (arterial) pela agulha (o sangue venoso flui de maneira contnua). Deve-se manter o orifcio externo da agulha ocludo com o dedo para evitar o risco potencial de embolia area (especialmente em pacientes hiperpneicos e em respirao espontnea, que podem gerar altos valores de presso negativa intrapleural). 7. Inserir o fio-guia suavemente para dentro do vaso, que deve progredir sem nenhuma resistncia. Retirar a agulha. 8. Com o fio-guia em posio, fazer uma pequena inciso ( 3mm de extenso), com uma lmina de bisturi, junto sua entrada na pele, para facilitar a passagem do dilatador venoso. 9. Vestir o fio-guia com o dilatador e empurrar o conjunto todo para dentro da veia. Em seguida, remover o dilatador, mantendo o fio-guia em posio. Comprimir o orifcio de entrada na pele para evitar sangramentos desnecessrios. 10. Vestir o fio-guia com o cateter e introduzir o conjunto todo para dentro do vaso. Em seguida, retirar o fio-guia. 11. Finalmente, realizar o teste do refluxo de sangue atravs dos lmens do cateter, que deve ser livre e fcil. Fix-lo pele e aplicar o curativo apropriado.
74

Figura 5. Ilustrao da puno da veia jugular interna (VJI), via medial. A agulha inserida no pice do tringulo formado pelos dois ramos do SCM, lateral artria cardida, num ngulo de 30 em relao pele, apontada para o mamilo ipsilateral.

CONTRA-INDICAES 1. Discrasias sangneas graves, anticoagulao teraputica. 2. Endarterectomia de cartida ipsilateral. 3. Tumores cervicais ou aqueles com extenso intravascular para o trio direito. VANTAGENS 1. Menor risco de complicaes graves em relao VSC. 2. A VJI relativamente superficial, o local compressvel manualmente e o acesso ao vaso e estruturas subjacentes fcil se houver necessidade de controle cirrgico de complicaes. 3. Em discrasias sangneas de moderada gravidade, sua puno possvel, utilizando-se cuidadosamente a tcnica de Seldinger. 4. Durante a ressuscitao cardiorrespiratria, a VJI pode ser canulada por pessoa treinada33.

DEVANTAGENS 1. A puno difcil em pessoas com pescoo curto e em obesos. 2. A anatomia da VJI menos fixa. 3. Na hipovolemia a VJI tende a colabar, tornando difcil a sua localizao com a agulha de puno. 4. O local muito mvel, dificultando a manuteno de um curativo seco e estril, bem como facilitando a perda do cateter por trao acidental.
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva

RBTI / ARTIGO REVISO

COMPLICAES COMUMENTE RELATADAS 1. Puno acidental de cartida, formao de hematomas. 2. Puno acidental de traquia, leso de nervo recorrente larngeo. 3. Embolia area, pneumotrax. 4. Trombose, flebite, spse. 5. M-posio, perda e embolia do cateter. 6. Leso cardaca pelo cateter. VEIA SUBCLVIA O acesso venoso central percutneo atravs da VSC foi um dos primeiros a ser utilizado na prtica mdica e em pacientes de UTI, sendo um procedimento confivel, extremamente til e relativamente seguro em mos experientes. Contudo, por apresentar certas complicaes, que embora raras so potencialmente fatais, sua indicao deve ser parcimoniosamente pesada, especialmente naqueles pacientes de alto risco, como doentes pulmonares crnicos, com sndrome da angstia respiratria aguda, discrasias sangneas, deformidades torcicas etc. No deve ser o procedimento de primeira escolha para a cateterizao venosa central, devendo-se lembrar, tambm, que a incidncia de complicaes tanto maior quanto menor for o grau de experincia do operador em punes venosas profundas percutneas 24,25,27,29,32,33. REFERNCIAS ANATMICAS As principais relaes anatmicas da VSC encontramse ilustradas na Figura 6. A veia subclvia corre por baixo da clavcula, justamente medial ao ponto hemiclavicular, sendo anterior artria e ao plexo braquial.
Figura 6. Veia subclvia (VSC) e suas relaes anatmicas. A VSC pode ser abordada por via infraclavicular, rente ao bordo inferior da clavcula, com a agulha direcionada para a frcula esternal. N = nervo; A = artria; V = veia.

So descritas, a seguir, as mais importantes referncias anatmicas que norteiam o procedimento de puno percutnea do vaso. 1. Identificar e demarcar a linha coraco-clavicular, isto , a linha que vai da borda superior da cabea medial da clavcula borda inferior do processo coracide. 2. Demarcar a linha infraclavicular. 3. Identificar o ponto de cruzamento da linha coraco-clavicular com a linha infraclavicular (geralmente, na regio mdio-clavicular), e marcar um outro ponto cerca de 1,5cm (uma polpa digital) para fora do cruzamento das duas linhas (Figura 7). A veia subclvia corre paralela linha coraco-clavicular, por baixo da clavcula, justamente medial ao ponto hemiclavicular. Esta uma maneira de identificar o local adequado para a puno da VSC, como descrito por Tripathi & Tripathi39 (Figura 8).
Figura 7. Determinao de referncias superficiais para a obteno um ponto adequado para a puno da veia subclvia (VSC) por via infraclavicular. C = bordo inferior do processo coracide; M = bordo superior da cabea medial da clavcula; LBI = linha do bordo inferior da clavcula; P = ponto indicado para a puno. (Adaptado de 39).

Figura 8. Puno da veia subclvia (VSC) por via infraclavicular. P = o ponto indicado para a puno localiza-se cerca de 1,5cm lateral ao cruzamento da linhas coracoclavicular e a do bordo inferior da clavcula. C = bordo inferior do processo coracide; M = bordo superior da cabea medial da clavcula; F = frcula esternal. (Adaptado de 39).

Volume 15 - Nmero 2 - Abril/Junho 2003

75

RBTI / ARTIGO REVISO

4. Pode-se tambm correr um dedo pelo sulco subclvio, identificando-se o tringulo deltopeitoral (Figura 9). Este tambm um local apropriado para puno da VSC, como descrito por Moran & Peoples40 (Figura 10).
Figura 9. Referncias anatmicas superficiais definindo o tringulo deltopeitoral. (Adaptado de 40).

Figura 10. Puno da veia subclvia (VSC), via infraclavicular, tendo como referncia anatmica o tringulo deltopeitoral. VJI = veia jugular interna. (Adaptado de 40).

PROCEDIMENTO 1. Realizar a anti-sepsia da pele e colocao de campos cirrgicos, deixando expostos para visualizao e palpao os teros mdio e interno da clavcula e a frcula esternal. 2. Posicionar o paciente em Trendelenburg, com a face ligeiramente voltada para o lado oposto ao da puno. Opcionalmente, um coxim interescapular pode ser colocado sob o paciente para melhor ressaltar a regio infraclavicular. 3. Infiltrar o local identificado para a puno com soluo anestsica. 4. Adaptar uma agulha longa, 18G, a uma se76

ringa preenchida com soluo salina, e introduzi-la, rente borda inferior da clavcula, direcionando-a para a frcula esternal 39,40 (Figuras 8 e 10). A VSC relativamente profunda, e, ao ser puncionada, o sangue deve fluir fcil e livremente para dentro da seringa. 5. Desconectar a seringa da agulha e observar se no h fluxo sangneo pulstil (arterial). O sangue venoso flui de maneira contnua. Manter o orifcio externo da agulha ocludo com o dedo para evitar o risco potencial de embolia area (especialmente em pacientes hiperpneicos, em respirao espontnea). 6. Inserir o fio-guia suavemente para dentro do vaso, que deve progredir sem nenhuma resistncia. Retire a agulha. 7. Com o fio-guia posicionado, fazer uma pequena inciso ( 3mm de extenso), com uma lmina de bisturi, junto sua entrada na pele, para facilitar a passagem do dilatador venoso. 8. Vestir o fio-guia com o dilatador e empurrar o conjunto todo para dentro da veia. Em seguida, remover o dilatador, mantendo o fio-guia em posio. Comprimir o orifcio de entrada na pele para evitar sangramentos desnecessrios. 9. Vestir o fio-guia com o cateter e introduzir o conjunto todo para dentro do vaso. Retirar cuidadosamente o fio-guia. 10. Finalmente, realizar o teste do refluxo de sangue atravs dos lmens do cateter, que deve ser livre e fcil. Fix-lo pele e aplicar o curativo conveniente. Para punes da VSC com dispositivos do tipo plstico por dentro da agulha (Intracath R), utilizam-se as mesmas referncias anatmicas e os passos tcnicos iniciais descritos anteriormente. Aps a veia ser puncionada com a agulha, o cateter introduzido por dentro da mesma, devendo progredir fcil e livremente (sem sensao de resistncia). Este tipo de dispositivo aumenta os riscos inerentes puno, pois a agulha de grosso calibre 33 . A VSC pode tambm ser puncionada por via supraclavicular 41. A agulha introduzida rente borda superior interna da clavcula, na bissetriz do ngulo formado por esta e o bordo medial do msculo esternocleidomastoideo, sendo direcionada para um ponto entre o mamilo contralateral ou poro mdia do manbrio esternal (Figura 11). Este tipo de acesso para puno da VSC pouco utilizado na prtica clnica, por ser de alto risco.
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva

RBTI / ARTIGO REVISO

Figura 11. Puno da veia subclvia (VSC) por via supraclavicular. A agulha inserida na bissetriz do ngulo formado pelo bordo lateral do SCM e a clavcula, em direo ao mamilo contralateral.

2. Pneumotrax / hemotrax. 3. Quilotrax (especialmente nas punes do lado esquerdo). 4. Embolia area. 5. Trombose, flebite, spse. 6. M-posio do cateter. 7. Leso cardaca pelo cateter. VEIA FEMORAL A veia femoral tem sido geralmente pouco utilizada para a cateterizao venosa central prolongada, pela concepo de que apresenta um alto ndice de complicaes, como infeces e trombose42,43. No entanto, mais recentemente, a sua canulao tem sido retomada em algumas situaes clnicas especiais (manobras de ressuscitao cardiorrespiratria, hemodilise, reposio volmica no politraumatizado), e mesmo como um acesso preferencial em pacientes de UTI3234 . Isto se deve principalmente ao seu baixo ndice de complicaes imediatas, alm de permitir a passagem de cateteres de grosso calibre. REFERNCIAS ANATMICAS 1. Localizar o ligamento inguinal e palpar a artria femoral logo abaixo do mesmo. 2. A veia femoral corre justa e medialmente artria (Figura 12). A sua localizao relativamente fixa, permitindo um alto grau de sucesso da puno.
Figura. 12. O tringulo femoral e seu contedo. A veia femoral corre medialmente artria (A = artria; V = veia; N = nervo).

CONTRA-INDICAES 1. Discrasias sangneas de qualquer grau de gravidade, uso de anticoagulantes. 2. Pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica e/ou enfisema (maior risco de pneumotrax). 3. Trauma de clavcula, cirurgias prvias no local ou deformidades torcicas acentuadas. 4. Durante a realizao de manobras de ressuscitao cardiorrespiratria. Vantagens 1. Anatomia relativamente fixa. 2. No estado de choque hipovolmico: no colaba! 3. O local relativamente imvel, permitindo a manuteno de um curativo fixo e estril, com menor perda acidental de cateteres. Desvantagens 1. Apresenta alto risco de complicaes graves e mesmo fatais (pneumotrax, hemotrax). 2. O local no compressvel manualmente, e o acesso ao vaso e estruturas subjacentes, no caso de complicaes que necessitem de intervenes cirrgicas, altamente complexo, acarretando altos ndices de morbi-mortalidade. 3. Um alto grau de experincia em punes venosas centrais necessrio para minimizar as complicaes. COMPLICAES MAIS COMUMENTE DESCRITAS 1. Puno acidental de artria subclvia, hematomas, sangramentos.
Volume 15 - Nmero 2 - Abril/Junho 2003

PROCEDIMENTO Utilizando-se as mesmas tcnicas descritas anteriormente, a veia pode ser canulada at cerca de 5cm
77

RBTI / ARTIGO REVISO

abaixo do ligamento inguinal. O membro inferior deve ser levemente abduzido e a agulha introduzida cranialmente, num ngulo de 45 em relao pele, cerca de 0,5cm medialmente artria femoral. Uma vez obtido um fluxo livre e fcil de sangue atravs da agulha, deve-se reduzir o seu grau de inclinao em relao pele e introduzir o fio-guia. Os demais passos so semelhantes aos descritos anteriormente. CONTRA-INDICAES 1. Discrasias sangneas graves, uso de anticoagulantes. 2. Infeces locais. VANTAGENS 1. A VF relativamente superficial e de fcil acesso, com baixo risco imediato. Praticamente no se relatam complicaes fatais relacionadas diretamente tcnica de puno. 2. O local compressvel manualmente e de acesso cirrgico fcil. 3. Permite a passagem, com baixo risco, de cateteres de grosso calibre, sendo um acesso muito til na ressuscitao do politraumatizado 33. 4. Na ressuscitao cardiorrespiratria pode ser um acesso venoso til, de baixo risco, no havendo necessidade de interrupo das manobras durante a sua puno 33. DESVANTAGENS 1. O local mvel, altamente mido e potencialmente contaminado, dificultando a obteno e manuteno de um curativo fixo e estril. 2. Apresenta, potencialmente, um maior risco de complicaes infeciosas e trombticas43. 3. H necessidade do uso de cateteres mais longos para se atingir a circulao central. COMPLICAES MAIS COMUMENTE DESCRITAS 1. Puno inadvertida de artria femoral, hematomas. 2. Trombose, flebite, spse. VEIA JUGULAR EXTERNA A VJE corre superficialmente sobre o MSC, muito
78

mvel e varivel anatomicamente (Figura 4). Dessa forma, a sua canulao segue os mesmos preceitos orientadores de um acesso venoso perifrico. As chances de sucesso da puno podem ser aumentadas pelo posicionamento do paciente em Trendelenburg e compresso digital da sua poro distal junto clavcula, forando o seu engurgitamento. O posicionamento de cateteres centrais por esta via dificultado por duas razes: a) a presena de vlvulas e b) sua angulao em relao VSC, onde desemboca, fazendo com que o cateter tenda a dirigirse para a veia axilar, mais do que para a veia cava superior propriamente dita32-34. CONTRA-INDICAES Como nos outros tipos de puno venosa perifrica, praticamente no h contra-indicaes absolutas para a canulao da VJE. VANTAGENS 1. Praticidade e aprendizado fcil. 2. Baixo risco de complicaes imediatas. DESVANTAGENS 1. Anatomia varivel e o local muito mvel, dificultando a manuteno de um curativo fixo e estril. 2. No choque hipovolmico o acesso difcil, pois tende a colabar. 3. O posicionamento de um cateter central por essa via errtico. 4. No permite o uso de solues hipertnicas. COMPLICAES So relativamente raras, podendo incluir: 1. Hematomas locais. 2. Trombose e flebite. VEIAS ANTECUBITAIS So mais rotineiramente utilizadas para punes perifricas com dispositivos plstico sobre a agulha (Abbocath R). No entanto, prestam-se tambm para o posicionamento de cateteres venosos centrais por acesso perifrico, utilizando-se dispositivos especialmente desenhados para essa finalidade (CavafixR). A veia puncionada com um dispositivo plstico sobre a agulha de grosso calibre (13G)
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva

RBTI / ARTIGO REVISO

e o cateter passado por dentro do mesmo. O posicionamento correto do cateter notoriamente difcil, devido grande variabilidade anatmica dessas veias, alm da presena de vlvulas 44. CONTRA-INDICAES Como em todo tipo de puno venosa perifrica, praticamente no h contra-indicaes absolutas para a canulao dessas veias. VANTAGENS 1. Praticidade e aprendizado fcil. 2. Baixo risco de complicaes imediatas. DESVANTAGENS 1. A anatomia varivel e o local muito mvel, dificultando a manuteno de um curativo fixo, seco e estril. 2. No choque hipovolmico o acesso difcil. 3. O posicionamento de um cateter central por essas veias errtico. 4. No so indicadas para o uso de solues hipertnicas. COMPLICAES So relativamente raras, podendo incluir: 1. Hematomas locais. 2. Trombose e flebite. II) ACESSOS ARTERIAIS Principais indicaes A canulao arterial ou o posicionamento de um cateter intra-arterial indicado para as seguintes situaes em UTI 45,46: 1. Monitorizao contnua da presso arterial. 2. Como forma de se evitar desconforto e leso provocados pela puno arterial freqente. 3. Como forma de se permitir a coleta de amostras sangneas arteriais, sem causar distrbios do estado basal. 4. Posicionamento percutneo de um balo intraartico de contra-pulsao. Em pacientes com choque circulatrio, especialmente naqueles acompanhados de elevada resistncia vascular sistmica, podem-se registrar discrepncias significativas na mensurao da PA, quando
Volume 15 - Nmero 2 - Abril/Junho 2003

comparados os mtodos no invasivos com o mtodo de mensurao direta atravs de um cateter intra-arterial47, o que, sem dvida, implica em erros de avaliao e teraputico grosseiros e inaceitveis. Tambm, em pacientes que requeiram doses fracionadas e ajustveis de frmacos vasoativos potentes (catecolaminas, vasodilatadores etc), de fundamental importncia uma mensurao freqente, acurada e, se possvel, direta da PA. Assim, de modo mais geral, a canulao arterial para mensurao contnua da PA em pacientes de UTI uma das principais indicaes desse procedimento, uma vez que grande parte deles encontra-se com instabilidade hemodinmica e em uso de frmacos vasoativos 45,46 . CONTRA-INDICAES Podem ser consideradas contra-indicaes absolutas ou relativas para a canulao arterial perifrica: 1. Infeces da pele sobre o local a ser puncionado. 2. Coagulopatia: esta uma contra-indicao relativa, devendo-se pesar a vantagem da canulao arterial prolongada contra os riscos de sangramentos decorrentes de mltiplas punes. 3. A ausncia de uma circulao colateral adequada para a mo. 4. Vasculopatia perifrica grave. OBTENO DA LINHA ARTERIAL Uma linha arterial de longo prazo pode ser obtida por puno percutnea ou por disseco do vaso. D-se preferncia, evidentemente, puno percutnea com dispositivos plstico sobre agulha, 18G ou 20G. Deve-se ressaltar que se trata, como no caso das punes venosas centrais percutneas, de um procedimento cirrgico, devendo-se obedecer aos rigores preconizados de assepsia e anti-sepsia na sua realizao. Qualquer vaso arterial perifrico pode ser puncionado, mas os locais mais comumente utilizados incluem as artrias radial, pediosa e femoral, nesta seqncia. Deve-se evitar a artria braquial pelo potencial risco de complicaes tromboemblicas em antebrao e mo. Sem dvida nenhuma, a artria radial a mais freqentemente utilizada 48 (Figura 13) sempre que possvel do lado corporal no dominante, tanto em adultos 49 quanto em crianas 50 .
79

RBTI / ARTIGO REVISO

Figura 13. Anatomia da artria radial. Atravs do arco palmar, a artria ulnar, isoladamente, pode suprir as necessidades de fluxo sangneo da mo.

O teste de Allen51 modificado pode ser realizado antes da canulao da artria radial. Nesse teste, as artrias ulnar e radial so ocludas, por presso no punho, aps esvaziamento compressivo da mo. Quando a mo se tornar plida e fria, a liberao da compresso ulnar deve promover o enchimento sangneo capilar da mo em aproximadamente cinco segundos, significando que a eventual perda da artria radial (por trombose ou ligadura) dificilmente acarretar leso isqumica da mo33. No entanto, uma correlao entre os resultados do teste e o risco de leso isqumica da mo no tem sido confirmada, indicando que o teste de Allen pode no ser um preditor til de isquemia na ausncia de leso vascular 52. O exame da suplncia arterial da mo atravs do ultra-som Doppler o teste mais indicado para a deteco de anormalidades de fluxo sangneo colateral, mas tambm no se sabe o quanto pode ser til em prognosticar leses isqumicas aps a canulao arterial radial53,54. DESCRIO DA TCNICA DE PUNO DA ARTRIA RADIAL 1. Selecionar a artria radial do lado corporal no dominante. 2. Nos pacientes conscientes, explicar cuidadosamente toda a seqncia do procedimento, para obter o mximo de colaborao. 3. Realizar, por precauo, o teste de Allen modificado, como descrito anteriormente. 4. Posicionar o pulso em dorsiflexo, para uma melhor exposio do vaso, com o auxlio de um assistente. 5. Palpar a artria ao longo de seu curso at o ponto
80

em que ela penetra o retinculo flexor. Pode ser til a marcao do seu trajeto, numa extenso de 2-3cm, com o auxlio de uma caneta apropriada. 6. A rea deve ser preparada com soluo antisptica, seguida da colocao de campo fenestrado estril. Lembrar que o operador deve estar paramentado cirurgicamente. 7. Injetar pequena quantidade de anestsico tpico intradrmico no local a ser puncionado, com uma agulha 25G, espalhando-o em volta da artria com suaves movimentos digitais. Isso evita dor e diminui a chance de espasmo arterial durante a puno. 8. O prximo passo consiste em perfurar a pele (com cuidado para no atingir a artria) com uma agulha 19G, para facilitar a passagem do cateter. 9. Com um dispositivo plstico sobre a agulha, 20G (para adultos), adaptado ou no a uma seringa de 2mL, punciona-se a artria, introduzindo-o num ngulo de aproximadamente 30 em relao pele (Figura 14). 10. Quando houver retorno de sangue, esse ngulo deve ser reduzido para cerca de 10 , a agulha inserida mais um pouco (certificando-se de que continua havendo retorno sangneo), e o cateter plstico deve ser avanado para dentro da artria, suavemente, com ligeiros movimentos de rotao. 11. O cateter deve ser mantido heparinizado, adaptado ou no a uma extenso para monitorizao da PA, e um curativo apropriado realizado, recomendando-se a colocao de uma tala no punho para evitar dobras ou perda do cateter.
Figura 14. Puno da artria radial com dispositivo plstico sobre a agulha. A agulha deve penetrar no vaso num ngulo de 30 em relao ao plano da pele. Aps a puno do vaso, diminuir esse ngulo para cerca de 10 e introduzir o cateter com suaves movimentos rotatrios.

Cateter 30 plano da pele

COMPLICAES As principais complicaes da cateterizao arterial perifrica so infeces e isquemia, e aparecem

RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva

RBTI / ARTIGO REVISO

to mais freqentemente quanto menos so obedecidos os preceitos tcnicos adequados para a obteno da PA contnua e quanto mais tempo a cnula permanece posicionada. Podem ser enumeradas as seguintes complicaes 24,33,45,46,48,53,54 : 1- vasoespasmo; 2- trombose; 3- embolizao distal e proximal; 4- neuropatia compressiva; 5- hemorragia por desconexo acidental; 6- formaes aneurismticas; 7- fstulas artriovenosas; 8- infeco local e sistmica; 9- injeo inadvertida de medicaes; 10- necrose e gangrena de dgitos. As seguintes recomendaes tcnicas devem ser seguidas para que se minimizem as complicaes da cateterizao arterial para mensurao direta da PA: 1. Utilizao das artrias radial ou pediosa, sempre que possvel. 2. Realizao do teste de Allen modificado antes da canulao da artria radial. As complicaes isqumicas so menores se o tempo de enchimento capilar da mo pela artria ulnar for inferior a cinco segundos. 3. Uso de tcnica assptica para manuseio da linha (luvas, anti-sepsia, curativos adequados etc). 4. Insero percutnea prefervel disseco. 5. Uso prefervel de cateteres de pequeno calibre (20G ou menores). 6. Fixao segura do cateter, alm de fixao do punho ou tornozelo com tala, para evitar movimentao e desconexo acidental do sistema. 7. Irrigao contnua do cateter com sistema fechado de baixo fluxo, usando soluo salina estril. Evitar solues glicosadas (que facilitam a colonizao bacteriana) ou irrigao intermitente tipo flush (que tem sido considerada como favorecedora de infeces, alm de ser causa de embolizao distal, e mesmo proximal, incluindo-se at acidentes vasculares cerebrais). 8. Os transdutores devem ser, preferencialmente, do tipo descartvel. 9. Checar diariamente: a) local de insero do cateter (processo inflamatrio) e b) extremidades distais (processo isqumico). 10. Limitar a canulao arterial ao menor tempo possvel, evitando-se deixar o cateter no mesmo local por mais de 72 horas. 11. Remover o cateter sempre que se observar: a) isquemia distal; b) infeco local; c) curva de presso persistentemente amortecida; e d) dificuldade em se obter sangue pelo cateter.
Volume 15 - Nmero 2 - Abril/Junho 2003

CONCLUSO E RECOMENDAES FINAIS O acesso vascular percutneo, tanto venoso como arterial, tornou-se rotina nas UTIs nas ltimas trs dcadas. O desenvolvimento industrial e tecnolgico ocorrido nesse perodo permitiu a colocao no mercado de cateteres de maior biocompatibilidade e especialmente desenhados para facilitar os procedimentos de canulao vascular, diminuindo o risco de complicaes de curto e longo prazo. No entanto, alguns pontos bsicos no devem ser esquecidos, pois dependem exclusivamente da ao humana para que os benefcios sempre ultrapassem os riscos inerentes a esses procedimentos altamente invasivos27,29,30,37,55,56. So eles: 1. conhecimento integral da anatomia vascular e das estruturas subjacentes, bem como dos pontos de referncia descritos para o acesso percutneo ao vaso; 2. indicaes e escolhas precisas do tipo de cateter, do local de puno e das tcnicas de insero vascular, sempre com base nas necessidades clnicas do paciente e na experincia do executor da tcnica; 3. obedincia rigorosa aos passos tcnicos descritos para a realizao das punes, assim como o conhecimento das potenciais complicaes; 4. observao rigorosa dos preceitos cirrgicos de anti-sepsia e assepsia na sua execuo; 5. controle radiolgico da posio final do cateter nos casos de acessos venosos centrais; 6. manuseio do cateter e de suas conexes dentro de rigorosos princpios destinados preveno de complicaes, com destaque para as de origem infecciosa; 7. observao e ateno constantes para se detectar precocemente o aparecimento de sinais sugestivos de mau funcionamento, infeco ou trombose; 8. limitao do uso ao menor tempo possvel, com remoo imediata de todo cateter desnecessrio ou com m performance. RESUMO As cateterizaes venosas centrais e arteriais perifricas so realizadas rotineiramente nas unidades de terapia intensiva. Embora tratem-se de procedimentos muito teis para a monitorizao hemodinmica e manuseio teraputico de pacientes graves, o carter invasivo dos mesmos traz um alto risco de complicaes, algumas delas potencialmente fatais. O conhecimento detalhado das referncias anatmicas e a estreita obedincia aos passos tcnicos descritos para o acesso vascular percutneo so pr-condies
81

RBTI / ARTIGO REVISO

decisivamente importantes, por parte do operador, para se evitar complicaes. Neste artigo especial, aspectos tcnicos e prticos das canulaes venosas centrais e arteriais perifricas so revisadas. Palavras-chave: cateterizao venosa central; cateterizao arterial perifrica; pacientes graves; monitorizao. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. 2. 3. 4. Major RH. The history of physical diagnosis. In: Delp MH & Manning RT. eds. Majors physical diagnosis. Philadelphia: WB Saunders, 1968;1-12. Faivre J. tudes experimentales sur les lesions organique du ceur. Gaz Med Paris 1856;727. Riva-Rocci R. Un nuovo sfigmomanometro. Gaz Med (Torino) 1896; 47: 981. Einthoven W. Galvanometrische registrierung des menschlichen elekrtrokardiogramm, zugleich eine beurtheilung der anwendung des capillar elektometers in der physiologie. Pflgers Arch 1903;99:472. Soldati L de. Circulatin arterial. In: Houssay BA. ed. Fisiologia humana. Buenos Aires: El Ateneo, 4 ed., 1972;220-41. Bleichroeder F. Intra-arterielle therapie. Berl Klin Wchschr 1912;1503. Forssmann W. Die sondierung des rechten herzens. Klin Wchschr 1929;8:2085. Cournand A & Ranges HA. Catheterization of the right auricle in man. Proc Soc Exp Biol Med 1941;46:462-6. Meyers L. Intravenous catheterization. Am J Nurs 1945;49:930. Peterson LH, Dripps RD, Risman GC. A method for recording the arterial pressure pulse and blood pressure in man. Am Heart J 1949;37:771. Aubaniac R. Linjection intraveineuse sous-claviculaire: avantages et technique. Presse Med 1952;60:1456. Lategola M & Rahn N. A self-guiding catheter for cardiac and pulmonary arterial catheterization and occlusion. Proc Soc Exp Biol Med 1953;84:667-8. Fleger G. Measurement of cardiac output in anesthetized animals by a thermodilution method. Q J Exp Physiol 1954;39:153. Barr PO. Percutaneous puncture of the radial artery with a multipurpose teflon catheter for indwelling use. Acta Physiol Scand 1961;51:353. Wilson JN, Grow JB, Demongj CV, et al. Central venous pressure in optimal blood volume. Arch Surg 1962;85:563-78. Wilmore DW & Dudrick SJ. Safe long term venous catheterization. Arch Surg 1969;98:256-8. Dotter CT & Straube KR. Flow guided cardiac catheterization. Am J Roentgenol 1962;88:27-30. Bradley RD. Diagnostic right heart catheterization with miniature catheters in severely ill patients. Lancet 1964;2:941-2. Fife HP & Lee BS. Construction and use of self-guiding, right heart and pulmonary artery catheter. J Appl Physiol 1965;20:148-9. Scheinmann MM, Abbot JA & Rapaport E. Clinical uses of a flow-directed right heart catheter. Arch Intern Med 1969;124:19-24. Swan HJC, Ganz W, Forrester J, et al. Catheterization of the heart in man with use of a flow-directed balloon-tipped catheter. N Engl J Med 1970;283:447-51. Forrester JS, Ganz W, Diamond G, et al. Thermodilution cardiac output determination with a single flow-directed catheter. Am Heart J 1972;83:306-11. Amshel CE, Palestry JA, Dudrick SJ. Are chest x-ray mandatory following central venous recatheterization over a wire? Am Surg 1998;64:499-502 Sladen A. Complications of invasive hemodynamic monitoring in the intensive care unit. Curr Probl Surg 1988;25:69-145. Wiedemann HP & Coulter TD. Complications of hemodynamic monitoring. Clin Chest Med 1999;20:249-67.

5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25.

26. Salwender HJ, Egerer G, Hahn U, et al. Central venous catheter-related complications. Antibiot Chemother 2000;50:133-43. 27. Schmid MW. Risks and complications of peripherally and centrally inserted intravenous catheters. Crit Care Nurs Clin North Am 2000;12:165-74. 28. Monreal M & Davant E. Thrombotic complications of central venous catheters in cancer patients. Acta Haematol 2001;106:69-72. 29. Arenas-Marquez H, Anaya-Prado R, Barrera-Zepeda LM, et al. Complications of central venous catheters. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2001;4:207-10. 30. Rosenkranz LG. Nutritional support in the postoperative period. Med Clin North Am 2001;85:1255-62. 31. Saint S & Matthay MA. Risk reduction in the intensive care unit. Am J Med 1998;105:515-23. 32. Okutubo FA. Central venous cannulation: how to do it. Brit J Hosp Med 1997;57:368-70. 33. Menezes FH. Acesso venoso e arterial. In: Terzi RGG & Arajo S. eds. Monitorizao hemodinmica e suporte cardiocirculatrio do paciente crtico. So Paulo: Atheneu, 1996;53-81. 34. Chung DH & Ziegler MM. Central venous catheter access. Nutrition 1998;14:119-23. 35. Martin C, Auffray JP, Saux P, et al. The axillary vein: an alternative approach to percutaneous pulmonary artery catheterization. Chest 1986;90:694-7. 36. Hoppe B. Central venous catheter related infections: pathogenesis, predictors, and prevention. Heart Lung 1995;24:333-9. 37. Elliot T. Intravascular catheter-related sepsis novel methods of prevention. Intensive Care Med 2000;26 (suppl):S45-S50. 38. Fraenkel DJ, Rickard C, Lipman J. Can we achieve consensus on central venous catheter-related infections? Anaesth Intensive Care 2000;28:475-90. 39. Tripathi M & Tripathi M. Subclavian vein cannulation: an approach with definite landmarks. Ann Thorac Surg 1996;16:238-40. 40. Moran SG & Peoples JB. The deltopectoral triangle as a landmark for percutaneous infraclavicular cannulation of the subclavian vein. Angiology 1993;44:683-6. 41. Yoffa D. Supraclavicular subclavian venipuncture and catheterization. Lancet 1965;2:614-7. 42. Darley RH. Femoral vein cannulation: a review. J Emerg Med 1985;2:367-72. 43. Harden JL, Kemp L, Mirtallo J. Femoral catheters increase risk of infection in total parenteral nutrition patients. Nutr Clin Pract 1995;10:60-6. 44. Kahn JK. Central venous catheters. Placement and monitoring tips. Postgrad Med 1995;97:65-8. 45. Clark VL & Kruse JA. Arterial catheterization. Crit Care Clin 1992;8:687-97. 46. Anderson JS. Arterial cannulation: how to do it. Brit J Hosp Med 1997;57:497-9. 47. vora PRB & Ribeiro PJF. Medida da presso arterial. In: Terzi RGG & Arajo S. eds. Monitorizao hemodinmica e suporte cardiocirculatrio do paciente crtico. So Paulo: Atheneu, 1996;83-90. 48. Oh TE & Davis NJ. Radial artery cannulation. Anaesth Intensive Care 1975;3:12-8. 49. Davis FM & Stewart JM. Radial artery cannulation. A prospective study in patients undergoing cardiothoracic surgery. Br J Anaesth 1980;52:42. 50. Marshall AG, Erwin DC, Wyse RKH, Hatch DJ. Percutaneous arterial cannulation in children. Anaesthesia 1984;39:27-31. 51. Allen EV. Thromboangiitis obliterans: methods of diagnosis of chronic obstructive lesions distal to the wrist with illustrative cases. Am J Med Sci 1929;178:237-44. 52. Slogoff S, Keats AS, Arlund C. On the safety of radial artery cannulation. Anesthesiology 1983;59:42-7. 53. Wilkins RG. Radial artery cannulation and ischemic damage: a review. Anaesthesia 1985;40:896-9. 54. Franklin C. The technique of radial artery cannulation. Tips for maximizing results while minimizing the risk of complications. J Crit Illn 1995;10:424-32. 55. Albuquerque Junior FC & Vasconcelos PR. Technical aspects of central venous catheterization. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 1998;1:297-304. 56. Waitzberg DL, Plopper C, Terra RM. Access routes for nutritional therapy. World J Surg 2000;24:1468-76.

82

RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva