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ISSN 1415-2762

REME
Revista Mineira de Enfermagem Nursing Journal of Minas Gerais Revista de Enfermera de Minas Gerais

VOLUME 11, NMERO 3, JUL./SET. DE 2007

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EDITOR GERAL Francisco Carlos Flix Lana Universidade Federal de Minas Gerais EDITORES ASSOCIADOS Andra Gazzinelli C. Oliveira Universidade Federal de Minas Gerais Edna Maria Resende Universidade Federal de Minas Gerais Jorge Gustavo Velsquez Melndez Universidade Federal de Minas Gerais Marlia Alves Universidade Federal de Minas Gerais Roseni Rosngela de Sena Universidade Federal de Minas Gerais Tnia Couto Machado Chianca Universidade Federal de Minas Gerais CONSELHO EDITORIAL Adriana de Oliveira Iquiapaza Universidade Federal de Minas Gerais Alacoque Lorenzini Erdmann Universidade Federal de Santa Catarina Alba Lcia Bottura Leite de Barros Universidade Federal de So Paulo Aline Cristine Souza Lopes Universidade Federal de Minas Gerais Andr Petitat Universit de Lausanne-Suia Anzia Moreira Faria Universidade Federal de Minas Gerais Carmen Gracinda Scochi Universidade de So Paulo RP Cludia Maria de Mattos Penna Universidade Federal de Minas Gerais Cristina Maria Douat Loyola Universidade Federal do Rio de Janeiro Dacl Vilma Carvalho Universidade Federal de Minas Gerais Deborah Carvalho Malta Universidade Federal de Minas Gerais Elenice Dias Ribeiro Paula Lima Universidade Federal de Minas Gerais Emlia Campos de Carvalho Universidade de So Paulo RP Flvia Mrcia Oliveira Centro Universitrio do Leste de Minas Gerais Goolan Houssein Rassool University Of London Isabel Amlia Costa Mendes Universidade de So Paulo RP Jos Vitor da Silva Universidade do Vale do Sapuca Ldia Aparecida Rossi Universidade de So Paulo RP

REME
Revista Mineira de Enfer magem Enfermagem
Luiza Akiko komura Hoga Universidade de So Paulo - SP Magali Roseira Boemer Universidade de So Paulo RP Mrcia Maria Fonto Zago Universidade de So Paulo RP Marga Simon Coler University of Connecticut-USA Mara Consuelo Castrilln Universidade de Antioquia Colmbia Maria Flvia Gazzinelli Universidade Federal de Minas Gerais Maria Gaby Rivero Gutierrez Universidade de So Paulo SP Maria Helena Larcher Caliri Universidade de So Paulo SP Maria Helena Palucci Marziale Universidade de So Paulo RP Maria Imaculada de Ftima Freitas Universidade Federal de Minas Gerais Maria Itayra Coelho de Souza Padilha Universidade Federal de Santa Catarina Maria Jos Menezes Brito Universidade Federal de Minas Gerais Maria Lcia Zanetti Universidade de So Paulo RP Maria Miriam Lima da Nbrega Universidade Federal de Paraba Raquel Rapone Gaidzinski Universidade de So Paulo SP Regina Aparecida Garcia de Lima Universidade de So Paulo RP Rosalina Aparecida Partezani Rodrigues Universidade de So Paulo RP Rosngela Maria Greco Universidade Federal de Juiz de Fora Silvana Martins Mishima Universidade de So Paulo RP Snia Maria Soares Universidade Federal de Minas Gerais Vanda Elisa Andrs Felli Universidade Federal de So Paulo

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REME - REVISTA MINEIRA DE ENFERMAGEM


Publicao da Escola de Enfermagem da UFMG

Em parceria com:
Escola de Enfermagem Wenceslau Braz Faculdade de Enfermagem e Obstetrcia da Fundao de Ensino Superior de Passos Universidade do Vale do Sapuca Centro Universitrio do Leste de Minas Gerais Universidade Federal de Juiz de Fora

CONSELHO DELIBERATIVO
Marlia Alves - Presidente Universidade Federal de Minas Gerais Jos Vitor da Silva Escola de Enfermagem Wenceslau Braz Rosa Maria Nascimento Fundao de Ensino Superior do Vale do Sapuca Maria Cristina Pinto de Jesus Universidade Federal de Juiz de Fora Tnia Maria Delfrano Carmo Fundao de Ensino Superior de Passos MG Sandra Maria Coelho Diniz Margon Centro Universitrio do Leste de Minas Gerais MG

Indexada em: BDENF Base de Dados em Enfermagem / BIREME-OPS. CINAHL - Cumulative Index Nursing Allied Health Literature CUIDEN - Base de Datos de Enfermera en Espanhol. Fundacin Index LILACS Centro Latino Americano e do Caribe de Informaes em Cincias da Sade REV@ENF - Portal de Revistas de Enfermagem - Metodologia SciELO/ Bireme OPS LATINDEX -Sistema Regional Eletrnico de Informao sobre Registros Cientficos Formato eletrnico disponvel em: www.enfermagem.ufmg.br www.periodicos.capes.ufmg.br Projeto Grfico, Produo e Editorao Eletrnica Brgida Campbell Iara Veloso CEDECOM - Centro de Comunicao da UFMG Editorao e Impresso Editora e Grfica O Lutador Walter Santos Normalizao Bibliogrfica Maria Piedade Fernandes Ribeiro CRB/6-601

Reviso de texto Maria de Lourdes Costa (Portugus) Mnica Ybarra (Espanhol) Charles Bacon (Ingls) Secretaria Geral Joana Paula de Souza - Secretria executiva Alex Nunes Santos e Suellen Aparecida de Faria Medeiros Pinto Bolsistas da Fundao Universitria Mendes Pimentel (FUMP/ UFMG) Escola de Enfermagem Universidade Federal de Minas Gerais Revista Mineira de Enfermagem - Av. Alfredo Balena, 190 Sala 104, Bloco Norte - Belo Horizonte - MG Brasil - CEP: 30130-100 Telefax: (31) 3409-9876 E-mail: reme@enfermagem.ufmg.br Atendimento Externo: 14:00 s 18:00 h Assinatura Secretaria Geral - Telefax: (31) 3409 9876 E-mail: reme@enfermagem.ufmg.br Revista filiada ABEC - Associao Brasileira de Editores Cientficos Periodicidade: trimestral - Tiragem: 1.000 exemplares

REME Revista Mineira de Enfermagem da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais. - v.1, n.1, jul./dez. 1997. Belo Horizonte: Coopmed, 1997. Semestral, v.1, n.1, jul./dez. 1997/ v.7, n.2, jul./dez. 2003. Trimestral, v.8, n.1, jan./mar. 2004 sob a responsabilidade Editorial da Escola de Enfermagem da UFMG. ISSN 1415-2762 1. Enfermagem Peridicos. 2. Cincias da Sade Peridicos. I. Universidade Federal de Minas Gerias. Escola de Enfermagem. NLM: WY 100 CDU: 616-83

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Sumrio
EDITORIAL .................................................................................................................................................................... 225 PESQUISAS | RESEARCH | INVESTIGACIN COMUNICAO VERBAL PREJUDICADA: ATIVIDADES EMPREGADAS VS. ATIVIDADES PROPOSTAS NA LITERATURA ..................................................................................... 227 IMPAIRED VERBAL COMMUNICATION: ACTIVITIES IN PRACTICE VS. ACTIVITIES PROPOSED IN LITERATURE COMUNICACIN VERBAL PERJUDICADA: ACTIVIDADES LLEVADAS A CABO vs. ACTIVIDADES PROPUESTAS EN LA LITERATURA Dbora Oliveira Favretto Emlia Campos de Carvalho Silvia Rita Marin da Silva Canini Lvia Maria Garbin RECONHECIMENTO DOS DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM DA NANDA: UMA CONTRIBUIO ............................................................................................................................................ 233 RECOGNITION OF NANDA NURSING DIAGNOSIS: A CONTRIBUTION RECONOCIMIENTO DE DIAGNSTICOS DE ENFERMERA DE NANDA: UNA CONTRIBUCIN Tnia Couto Machado Chianca Cristiane Chaves de Souza Flvia Falci Ercole Adelaide De Mattia Rocha PROCEDIMENTOS DOLOROSOS EM RECM-NASCIDOS DE BAIXO RISCO ........................ 238 PAINFUL PROCEDURES IN LOW RISK NEONATES PROCEDIMIENTOS DOLOROSOS EN RECIN NACIDOS DE BAJO RIESGO Mariana Bueno Andria da Silva FATORES ASSOCIADOS COMBINAO DO NDICE DE MASSA CORPORAL E CIRCUNFERNCIA DA CINTURA EM MULHERES ............................................................................. 242 BODY MASS INDEX AND WAIST CIRCUMFERENCE COMBINATION IN WOMEN AND ASSOCIATED FACTORS FACTORES ASOCIADOS A LA COMBINACIN DEL NDICE DE MASA CORPORAL Y CIRCUNFERENCIA DE LA CINTURA EN MUJERES Christiane Motta Araujo Gustavo Velsquez-Melndez VIOLNCIA SOFRIDA PELAS PROFISSIONAIS DO SEXO DURANTE SEU TRABALHO E AS ATITUDES TOMADAS APS SEREM VITIMADAS .......................................................................... 248 VIOLENCE AGAINST SEX WORKERS DURING THEIR WORK And WHAT THEY DO AS A RESULT VIOLENCIA PADECIDA POR LAS PROFESIONALES DEL SEXO DURANTE SU TRABAJO Y ACTITUDES TOMADAS DESPUS DE LA VICTIMACIN Francisco Rosemiro Guimares Ximenes Neto Joze da Silva Oliveira Jos Rocha REFLETINDO SOBRE A SEXUALIDADE DA MULHER MASTECTOMIZADA ........................... 254 REFLECTION ON THE SEXUALITY ON MASTECTOMIZED WOMEN REFLEXIN SOBRE LA SEXUALIDAD DE LA MUJER MASTECTOMIZADA Anzia Moreira Faria Madeira Geovana Brando Santana Almeida Maria Cristina Pinto de Jesus

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INSUFICINCIA RENAL CRNICA E GESTAO: DESEJOS E POSSIBILIDADES ................................................................................................................................................ 258


CHRONIC RENAL FAILURE AND PREGNANCY: HOPES AND POSSIBILITIES INSUFICIENCIA RENAL CRNICA Y EMBARAZO: DESEOS Y POSIBILIDADES Thatiane Lopes Oliveira Jos Mrcio Girardi de Mendona Roseni Rosangela de Sena INFLUNCIA DO PROCESSO DE ENVELHECIMENTO NA QUALIDADE DE VIDA DO SER HUMANO: (RE)DESVELANDO SIGNIFICADOS ..................................................................... 265 INFLUENCE OF THE PROCESS OF AGING IN THE QUALITY OF LIFE OF HUMAN BEINGS: DISCOVERING MEANINGS INFLUENCIA DEL PROCESO DE ENVEJECIMIENTO EN LA CALIDAD DE VIDA DEL SER HUMANO: REVELANDO SIGNIFICADOS Josiane de Jesus Martins Daniela Couto Carvalho Barra Erli Alexandrina de Souza Zeli Maria de Oliveira Nostrani Eliane Regina Pereira do Nascimento Alacoque Lorenzini Erdmann Gelson Luiz Albuquerque ESTADO NUTRICIONAL E CAPACIDADE FUNCIONAL DE IDOSOS ACOMPANHADOS PELA ESTRATGIA SADE DA FAMLIA NO ALTO VALE DO JEQUITINHONHA/MG .................................................................................................................................... 272 NUTRITIONAL STATUS AND FUNCTIONAL CAPACITY OF THE ELDERLY IN THE FAMILY HEALTH PROGRAM, IN THE UPPER JEQUITINHONHA VALLEY, BRAZIL ESTADO NUTRICIONAL Y CAPACIDAD FUNCIONAL DE ANCIANOS ATENDIDOS POR EL PSF DEL ALTO VALLE DEL JEQUITINHONHA/MG, BRASIL Percillianna Aparecida Ferreira Alves Vanessa Silva Santos Rosana Passos Cambraia Beinner Nadja Maria Gomes Murta PERFIL VACINAL REFERIDO PELOS GRADUANDOS DE CURSOS DA REA DE SADE NO ESTADO DE GOIS ................................................................................................................ 278 VACCINATION PROFILE OF STUDENTS GRADUATING FROM HEALTHCARE COURSES IN THE STATE OF GOIS, BRAZIL PERFIL DE VACUNACIN DE ALUMNOS DE CURSOS EN EL REA DE SALUD EN EL ESTADO DE GOIS Silvana de Lima Vieira dos Santos Adencia Custdia Silva e Souza Anaclara Ferreira Veiga Tipple Sheila de Arajo Teles SFILIS CONGNITA: PERFIL EPIDEMIOLGICO DE UM MUNICPIO DO ESPRITO SANTO, BRASIL ..................................................................................................................................... 285 CONGENITAL SYPHILIS: EPIDEMIOLOGY OF A CITY IN THE STATE OF ESPIRITO SANTO, BRAZIL SFILIS CONGNITA: RASGO EPIDEMIOLGICO DE UN MUNICIPIO DE ESPRITO SANTO, BRASIL Cndida Caniali Primo Brena Maria Silva Bruna Ferrari Campos Richa DOCENTES DE ENFERMAGEM: PRAZER E SOFRIMENTO NO TRABALHO ............................ 291 NURSING FACULTY: PLEASURE AND SUFFERING AT WORK DOCENTES DE ENFERMERA: PLACER Y SUFRIMIENTO EN EL TRABAJO Fbio da Costa Carbogim Angela Maria Correa Gonalves

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GRUPO FOCAL COMO TCNICA DE COLETA DE DADOS NA PESQUISA EM ENFERMAGEM ..................................................................................................................................................... 297 FOCAL GROUP AS A TECHNIQUE FOR DATA COLLECTION IN NURSING RESEARCH GRUPO FOCAL COMO TCNICA DE RECOGIDA DE DATOS EN INVESTIGACIN EN ENFERMERA Tarsila Pivetta Severo Adriana Dora da Fonseca Vera Lcia de Oliveira Gomes GERENCIAR EM ENFERMAGEM: UMA REFLEXO LUZ DAS IDIAS DE HUMBERTO MATURANA ...................................................................................................................................... 303 NURSING MANAGEMENT: A DISCUSSION IN THE LIGHT OF THE IDEAS OF HUMBERTO MATURANA ADMINISTRAR EN ENFERMERA: UNA REFLEXIN A LA LUZ DE LAS IDEAS DE HUMBERTO MATURANA Silviamar Camponogara Vania Marli Schubert Backes CARACTERIZAO DAS PESQUISAS PUBLICADAS NA REVISTA MINEIRA DE ENFERMAGEM, 1997-2005 ...................................................................................................................................... 311 CHARACTERIZATION OF RESEARCHES PUBLISHED IN THE REVISTA MINEIRA DE ENFERMAGEM, 1997-2005 CARACTERIZACIN DE LOS ESTUDIOS DE INVESTIGACIN PUBLICADOS EN LA REVISTA MINEIRA DE ENFERMAGEM, 1997-2005 Marcelo Klu Diego Schaurich Maria da Graa Corso da Motta ACIDENTES DE TRABALHO: UMA ANLISE DA PRODUO CIENTFICA BRASILEIRA DA REA DA SADE . ................................................................................................................ 317 OCCUPATIONAL ACCIDENTS: AN ANALYSIS OF THE BRAZILIAN SCIENTIFIC PRODUCTION IN HEALTH ACCIDENTES DE TRABAJO: ANLISIS DE LA PRODUCCIN CIENTFICA BRASILEA EN LA REA DE SALUD Adriana Cristina Oliveira Maria Henriqueta Rocha Siqueira Paiva O TEMPO: UMA QUESTO NO ENSINO DA ENFERMAGEM PSIQUITRICA ....................... 323 TIME: AN ISSUE IN TEACHING PSYCHIATRIC NURSING EL TIEMPO: UNA CUESTIN EN LA ENSEANZA DE ENFERMERA PSIQUITRICA Teresa Cristina da Silva Paula Cambraia Mendona Vianna Marlia Rezende da Silveira A CONSULTA DE ENFERMAGEM COMO ESTRATGIA PARA A MUDANA NO ESTILO DE VIDA DE PACIENTES HIPERTENSOS ........................................................................... 331 THE NURSING PROCESS AS A STRATEGY FOR CHANGES IN THE LIFESTYLE OF PATIENTS WITH HYPERTENSION CONSULTAS DE ENFERMERA COMO ESTRATGIA PARA CAMBIAR EL ESTILO DE VIDA DE LOS PACIENTES HIPERTENSOS Salete Maria de Ftima Silqueira Mrcia de Paula Lima Daniela de Cssia Pereira da Cunha Ana Carolina Soares de Faria Lemos Juliana Rocha Pereira Paula Lamounier Lima

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Editorial
DESAFIOS PARA ESCREVER E PUBLICAR.
O momento atual coloca enormes desafios tanto para quem escreve quanto para os veculos de divulgao cientfica, nas diferentes formas. O desenvolvimento acelerado das pesquisas cientficas e as exigncias dos rgos de fomento para o desenvolvimento de projetos de pesquisa e dos consumidores tornaram imprescindvel o aprimoramento dos veculos de divulgao cientfica, incorporando novos formatos e mecanismos de avaliao. Alm disso, os recursos da informtica e a internet tm proporcionado impressionante ampliao das possibilidades de acesso produo acadmica. Escrever , antes de qualquer coisa, ter idias. ver a coerncia entre idias diferentes luz dos argumentos que apresentamos, testando a pertinncia da interpretao da realidade sobre a qual estamos falando, mas, tambm, inventar, criar, revelar nossas idias e associaes, permitindo encontrar novos caminhos para a pesquisa. Se uma pesquisa no publicada, o mesmo que dizer que ela no aconteceu. Escrever no simplesmente transpor o que pensamos para o papel, pois nos obriga a argumentar, o que faz com que exista uma grande diferena entre o pensado e o escrito. A ansiedade presente no ato de escrever revela, em grande parte, a busca do argumento, da preciso para a idia e da melhor forma para expressar a realidade e o trabalho sobre a qual desejamos escrever. No raro nos confrontamos com a dificuldade em conceitualizar e avanar e, ao mesmo tempo, manter fidelidade s nossas idias sobre a realidade ou aos nossos princpios. Por outro lado, um peridico responsvel pela divulgao do conhecimento cientfico, mas, tambm, pela padronizao do formato de seu contedo, expressa nas instrues aos autores e avaliadores, um trabalho meticuloso que visa internacionalizao do acesso e divulgao da produo cientfica. Cada peridico define seu formato tendo como base critrios de cientificidade e regras gerais de normalizao. Assim, cada autor deve observar a orientao do peridico para o qual deseja enviar sua produo ao comear a escrever, pois adaptaes posteriores implicam exigncias que se assemelham ao ato de comear um texto novo. Os peridicos da rea de Enfermagem so considerados um componente importante para a consolidao da rea como parte da cincia brasileira. Em geral e na Enfermagem no diferente os peridicos cientficos enfrentam contradies e desafios. Nos ltimos anos e de forma coletiva, tm passado por transformaes no que diz respeito s normas de publicao e qualidade dos artigos visando atender aos critrios de internacionalizao. Torna-se importante ressaltar os grandes esforos feitos para aumentar o nmero de artigos de qualidade recebidos, aprimorar a avaliao pelos consultores e agilizar a devoluo aos autores para as revises necessrias. Isso essencial para obtermos um produto final de qualidade e com valor reconhecido internacionalmente, assegurando, ainda, a periodicidade das revistas e sua qualidade. Nesse sentido, os papis do editor e do diretor de um peridico tm sido fundamental para os avanos alcanados at agora e para as novas estratgias, principalmente considerando as necessidades de publicao nos diversos Programas de Ps-Graduao em Enfermagem. Os pesquisadores devem estar atentos aos consumidores cada vez mais crticos das idias, dos argumentos, da interpretao da realidade, nos diferentes formatos e tcnicas de divulgao adotados pelas revistas de veiculao da pesquisa de forma globalizada. Enfim, o ato de escrever e o ato de publicar no podem ser vistos isoladamente ou ser considerados tarefas simples. Cada peridico que nos chega em mos, como consumidores da produo, exigiu uma srie de esforos por parte dos pesquisadores, dos avaliadores, dos revisores, dos editores, dos diretores e dos bibliotecrios responsveis pela sua publicao. Marilia Alves Diretora da Escola de Enfermagem da UFMG

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Pesquisas
COMUNICAO VERBAL PREJUDICADA: ATIVIDADES EMPREGADAS VS. ATIVIDADES PROPOSTAS NA LITERATURA
IMPAIRED VERBAL COMMUNICATION: ACTIVITIES IN PRACTICE VS. ACTIVITIES PROPOSED IN LITERATURE COMUNICACIN VERBAL PERJUDICADA: ACTIVIDADES LLEVADAS A CABO VS. ACTIVIDADES PROPUESTAS EN LA LITERATURA

Dbora Oliveira Favretto1 Emlia Campos de Carvalho2 Silvia Rita Marin da Silva Canini3 Lvia Maria Garbin4

RESUMO A comunicao enfermeiro/paciente essencial para identificao do estado de sade e o sucesso do plano de cuidado. Os objetivos do estudo so identificar, na literatura, intervenes e atividades para o diagnstico de enfermagem Comunicao Verbal Prejudicada e compar-las com aquelas propostas pela NIC, bem como identificar as atividades que enfermeiros clnicos relatam empregar. Houve correspondncia parcial entre as intervenes identificadas na literatura com aquelas propostas pela NIC; os enfermeiros clnicos realizam 69,34% das atividades mencionadas, porm relataram que 7,09% delas no so empregadas por desconhecimento ou falta de recursos. Sugere-se que os programas educativos contemplem as intervenes de enfermagem propostas pela NIC e as demais identificadas na literatura. Palavras-chave: Cuidados de Enfermagem; Diagnstico de Enfermagem; Comunicao; Comunicao em Sade ABSTRACT Nurse-patient communication is an essential tool to identify the state of patients health and the success of the treatment plan; This study surveyed the literature for interventions and activities for the nursing diagnosis of impaired verbal communication, comparing compare them with those proposed by the Nursing Intervention Classifications (NIC). It also intended to identify activities nurse clinicians say they perform. Interventions identified in the literature partially corresponded to those proposed by NIC. Nurse clinicians perform 69.34% of these activities, but reported that 7,09% of these interventions are not used, either due to a lack of knowledge or resources. It is suggested that educational programs cover the nursing interventions proposed by NIC and others identified in literature. Key words: Nursing Care; Nursing Diagnosis; Communication; Health Communication RESUMEN La comunicacin entre el enfermero y el paciente es una herramienta esencial para identificar el estado de salud de este ltimo y para que su plan de cuidado resulte exitoso. El presente estudio ha buscado identificar en la literatura intervenciones y actividades para el diagnstico de enfermera comunicacin verbal perjudicada y compararlas con las que propone la NIC as como identificar las actividades que los enfermeros clnicos dicen llevar a cabo. Se encontr correspondencia parcial entre las intervenciones identificadas en la literatura y aqullas propuestas por la NIC. Los enfermeros clnicos llevan a cabo 69.34% de las actividades mencionadas, pero relatan que no emplean un 7,09% de las mismas por desconocimiento o falta de recursos. Se sugiere que los programas educativos contemplen las intervenciones de enfermera propuestas por la NIC y las dems identificadas en la literatura. Palabras clave: Atencin de Enfermera; Diagnstico de Enfermera; Comunicacin; Comunicacin en Salud

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Aluna de graduao EERP-USP e bolsista de Iniciao Cientfica PIBIC-CNPq. Enfermeira, Professora titular, orientadora e pesquisadora do CNPq. Coordenadora do Grupo de Pesquisa Enfermagem e Comunicao da EERP-USP. 3 Enfermeira. Professora Doutora da EERP-USP. Membro do Grupo de Pesquisa Enfermagem e Comunicao. 4 Enfermeira do HCFMRP-USP. Membro do Grupo de Pesquisa Enfermagem e Comunicao. Correspondncia para: Emilia Campos de Carvalho. Av. Bandeirantes, 3900, 14040-902 Ribeiro Preto SP. Tel. (16) 3602.3475. E-mail: ecdcava@usp.br

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Comunicao verbal prejudicada...

INTRODUO A comunicao envolve atividades que consistem em receber, processar e transmitir informaes ou smbolos quer pela fala, quer pela escrita, quer por notas musicais ou outros sinais de linguagem.1,2 O processo comunicacional, compreendendo a troca de informao e significados entre uma ou mais pessoas, tem sido valorizado na enfermagem em seus diversos contextos.3 No mbito do relacionamento enfermeiro/ paciente, considerado fundamental para a prestao da assistncia individualizada, competente e humanitria.3-4 Para ser eficiente, esse processo deve ser funcional, ou seja, os aspectos fisiolgicos, psicolgicos e ambientais devem estar favorveis.1 Entretanto, h situaes em que a comunicao pode ser prejudicada em decorrncia de um distrbio permanente ou temporrio. Estudo realizado em um hospital de grande porte do interior paulista identificou que 39,5% dos pacientes internados nas clnicas mdica, dermatolgica, neurolgica e cirrgica apresentaram, pelo menos, um distrbio de comunicao acometendo linguagem, fala ou audio, durante a internao.5 Em relao ao perodo perioperatrio, outro estudo6 revelou que 25% dos pacientes apresentaram esse diagnstico; j aps a cirurgia de laringectomia, todos os pacientes submetidos a esse procedimento apresentaram prejuzo na comunicao.7 As mudanas ou reduo das habilidades comunicacionais decorrentes do processo evolutivo, sobretudo no idoso, tm sido destacadas na literatura,8 bem como as alteraes que ocorrem em pacientes portadores de transtornos psiquitricos, com demncia ou com comprometimento neurolgico2,9-10 que impedem ou prejudicam a capacidade de usar a linguagem. So considerados distrbios de comunicao qualquer desvio no padro normal da fala, da linguagem ou da audio de uma pessoa que venha interferir na comunicao e que poder lev-la a situaes embaraosas, de frustraes e/ou outras emoes negativas.5,11-13 Os distrbios da fala so caracterizados por alteraes na voz, relacionados ao timbre e intensidade da voz (disfonia); alteraes na articulao e na formao das palavras (dislalia e disartria); e na fluncia ou ritmo denominada de disfemia, como a gagueira.13 J os relacionados linguagem so caracterizados por alteraes que dificultam o uso e a compreenso da fala, da escrita ou de outro sistema simblico (afasia, apraxia, disfasia e dislexia); so tambm classificados quanto s alteraes na forma (dificuldade para construir palavras ou frases), alteraes do contedo (verbalizao inapropriada), alteraes na funo da linguagem (ex.: afasia receptiva e de transmisso, disfasia, apraxia, dislexia). E os da audio so caracterizados pela surdez (tambm chamada de audio difcil),13 que pode ser total ou parcial. Do ponto de vista dos diagnsticos de enfermagem, as alteraes da comunicao esto citadas nas taxonomias existentes e esto relacionadas a defeito anatmico (fenda palatina, alterao do sistema visual-neuromuscular, sistema auditivo ou aparelho fonador), barreiras fsicas
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(traqueostomia, entubao endotraqueal), barreiras ambientais, alterao do sistema nervoso central e ao enfraquecimento msculo esqueltico. Embora a taxonomia da North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) empregue o ttulo (ou rtulo) Comunicao Verbal Prejudicada, desde a incluso desse diagnstico na taxonomia, em 1973, diversas definies14,17 foram adotadas, sendo que a atual o considera como habilidade diminuda, retardada ou ausente para receber, processar, transmitir /ou usar um sistema de smbolos.16,17 Carpenito-Moyet18 tambm prope o diagnstico Comunicao Verbal Prejudicada, mas o define como estado em que o individuo apresenta ou corre o risco de apresentar diminuio da capacidade de falar, mas pode entender os outros. Outros autores12,18-19 tambm apresentam diagnsticos retratando tais alteraes. Para Alfaro-LeFevre, o diagnstico que trata desse tipo de resposta denominado Comunicao Prejudicada, e, embora no conste na taxonomia da NANDA,17 acolhido por outros autores18-90 dada sua clareza e utilidade; considerado como o estado em que o indivduo apresenta ou est em risco de apresentar dificuldades para enviar ou receber mensagem (pensamentos, idias, desejos ou necessidades aos outros). A definio proposta pela NANDA mais ampla e retrata um fenmeno bem mais abrangente que apenas a comunicao verbal, contemplando os outros dois diagnsticos encontrados na literatura e, portanto, ser a adotada neste estudo. Essas divergncias conceituais retratam a complexidade do fenmeno em estudo e as diferentes manifestaes que os indivduos podem apresentar, relacionadas comunicao em diferentes cenrios. Quando esse diagnstico identificado, o enfermeiro deve iniciar o planejamento da assistncia visando minimizar ou reparar esta situao, podendo lanar mo de um conjunto de atividades ou aes que compem diferentes intervenes de enfermagem. A Classificao das Intervenes de Enfermagem (NIC)20 prope intervenes prioritrias (mais provveis para a soluo do diagnstico), sugeridas (menos provveis para solucionar o diagnstico) e intervenes adicionais optativas (aquelas aplicadas a alguns pacientes com o diagnstico).As intervenes propostas para o diagnstico Comunicao Verbal Prejudicada buscam facilitar o recebimento e o envio de mensagens verbais e no verbais. Contudo, na prtica, outras intervenes, no contidas nessa classificao, tm sido utilizadas para minimizar ou solucionar o diagnstico do paciente, sendo este o objeto desta investigao. Os estudos utilizando a classificao das intervenes de enfermagem vm sendo realizados desde a segunda metade da dcada de 1980,21 enfocando, principalmente, as aes de enfermagem para que se alcancem os resultados esperados. Essas aes favorecem uma assistncia com qualidade, porm necessrio que as intervenes propostas por enfermeiros sejam identificadas, aplicadas e testadas por meio de pesquisas. Estudos tm evidenciado o benefcio de estratgias especficas para minimizar as conseqncias dos distrbios

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de comunicao verbal,13,22,23-33 em diferentes situaes clnicas. Contudo, no foram identificados estudos especficos sobre as intervenes propostas pela NIC para o diagnstico de enfermagem Comunicao Verbal Prejudicada, o que justifica a realizao deste estudo, cujos objetivos foram: identificar na literatura as atividades que compem as intervenes para o diagnstico de enfermagem Comunicao Verbal Prejudicada, realizar mapeamento comparativo das intervenes e atividades identificadas na literatura e as propostas pela NIC, bem como identificar as atividades que os enfermeiros de uma clnica mdica desenvolvem com pacientes portadores do diagnstico de enfermagem Comunicao Verbal Prejudicada. METODOLOGIA Trata-se de um estudo descritivo, realizado em trs etapas, sendo que na primeira foi realizada a reviso da literatura sobre os temas:diagnsticos de enfermagem, intervenes de enfermagem, comunicao e enfermagem e comunicao prejudicada, com o intuito de identificar as intervenes e atividades para o diagnstico em estudo. Procedeu-se, tambm busca, manual, em livros textos disponveis nos acervos da Sala de Leitura Glete Alcntara da EERP, da Biblioteca Central do Campus de Ribeiro Preto e da Biblioteca da Escola de Enfermagem, todos da Universidade de So Paulo, no perodo de agosto a setembro de 2005. Foram identificadas 15 referncias alm da NIC.18 Aps leitura do material, foram excludas 4: 2 por no atenderem ao objetivo do estudo e 2 por serem edies anteriores ou posteriores das obras citadas, mas com semelhantes contedos. Na segunda etapa, realizou-se o mapeamento das intervenes e das atividades propostas pela NIC20 com as demais identificadas na literatura. Foram identificadas 9 intervenes propostas pela NIC20, sendo 3 prioritrias ou essenciais para esse diagnstico (ouvir atentamente; melhora da comunicao: dficit auditivo; e melhora da comunicao: dficit da fala) e 6 intervenes sugeridas, isto , que podem contribuir para a assistncia a portadores desse diagnstico (melhora da comunicao: dficit visual; reduo da ansiedade; presena; toque; controle do ambiente; e superviso: segurana). Foram consideradas, no mbito deste estudo, apenas as 3 intervenes prioritrias. Suas respectivas atividades, identificadas na literatura, foram relacionadas com as propostas pela NIC20, quando havia correspondncia, e listadas separadamente, quando no havia nenhuma relao. Na segunda fase, o mapeamento das intervenes foi submetido apreciao de 5 enfermeiros, com experincia de pelo menos um ano na rea de comunicao e com conhecimento sobre as taxonomias NIC20 e NANDA16, e que consentiram participar da pesquisa. Aps anlise, permaneceram no mapeamento as atividades e as intervenes, que obtiveram ndice de concordncia e > 80% entre os enfermeiros. Esses procedimentos possibilitaram identificar as atividades de cada interveno empregada para o diagnstico proposto.

Participaram da terceira etapa 25 enfermeiros, de um total de 34 da Clnica Mdica do HCFMRP-USP, uma vez que 2 se recusaram a participar, 2 estavam em perodo de frias, 4 no responderam em tempo hbil e 1 devolveu o formulrio em branco. Os enfermeiros receberam um formulrio com as atividades propostas para cada uma das trs intervenes selecionadas para o diagnstico de enfermagem Comunicao Verbal Prejudicada. Solicitouse aos enfermeiros que apontassem quais atividades realizavam em sua prtica clnica e, no caso de no realizarem, que informassem o motivo, podendo ainda apontar outras atividades que realizavam alm das listadas. Este estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da referida instituio, e os sujeitos expressaram seu consentimento, formalmente, por meio do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. RESULTADOS Na primeira etapa foram identificadas 155 atividades citadas pela NIC, que compem as 9 intervenes prioritrias e sugeridas, para o diagnstico Comunicao Verbal Prejudicada. Na reviso de literatura, 49 novas atividades foram includas23-33, sendo 37 para as trs intervenes prioritrias e 12 atividades para as trs intervenes sugeridas pela NIC, a saber: melhora da comunicao, dficit visual, reduo da ansiedade e presena. No foram identificadas, na literatura, atividades diferentes daquelas propostas pela NIC20 para as outras trs intervenes sugeridas. Foram observadas tambm vrias atividades que no apresentaram correspondncia com nenhuma das intervenes ou atividades propostas pela NIC20, mas se caracterizavam como parte do processo de enfermagem, como a coleta de dados (Ex. 1: Verificar se a afasia motora..., sensorial..., de conduo... ou global;24 Ex. 2: Avaliar se h acumulo de cerume27 ou ainda como instrues sobre a prtica profissional do enfermeiro (Ex. Aprenda sinais bsicos de linguagem para usar com pacientes surdos.20 Por outro lado, a maioria das atividades identificadas apresentava correspondncia com as contidas na NIC.20 Pde-se observar, contudo, que algumas delas eram mais amplas, enquanto as da NIC20 eram mais concisas; vrias atividades citadas por diferentes autores apresentaram similaridades quanto ao contedo, diferenciando-se apenas em algumas palavras ou tempos verbais. Foram identificadas, tambm, atividades da literatura que apresentavam similaridade com mais de uma atividade NIC, alm das que se relacionavam a mais de uma interveno, o que levou sua repetio ao longo do mapeamento. Ainda foi possvel observar a pertinncia das intervenes e atividades propostas pela literatura. Para a segunda fase, as atividades encontradas na literatura, que no estavam citadas na NIC, mas se relacionavam s intervenes selecionadas (intervenes prioritrias), constituram uma nova lista e foram submetidas validao pelos enfermeiros juzes: o nmero de atividades inicialmente proposto pela NIC20 e as que foram acrescentadas, aps a validao, no mapeamento feito pelos enfermeiros (Tabela 1).
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TABELA 1 DISTRIBUIO DAS INTERVENES PRIORITRIAS E RESPECTIVAS ATIVIDADES, PROPOSTAS PELA NIC20 E AS VALIDADAS, ORIUNDAS DA LITERATURA, POR MEIO DE MAPEAMENTO. RIBEIRO PRETO, 2006
Intervenes Prioritrias Atividades Atividades Total propostas acrescentadas pela NIC aps mapeamento 19 17 16 52 12 07 02 21 31 24 18 73

Melhora da comunicao: dficit da fala Melhora da comunicao: dficit auditivo Ouvir ativamente Total

Apreende-se que foi incorporado um nmero significativo de novas atividades (n=21), em especial para os distrbios envolvendo a fala (n=12) e a audio (n=7). Na terceira etapa deste estudo, observou-se que os enfermeiros da amostra referiram realizar em sua prtica a maioria ( x = 69,34%) das atividades arroladas nas trs intervenes prioritrias para Comunicao Verbal Prejudicada (Tabela 2).

Das realizadas, 11 atividades (61%) so executadas por 75% ou mais dos enfermeiros, sendo que, dentre elas trs foram citadas por 100% dos profissionais: Estabelecer o propsito da interao, Mostrar interesse pelo paciente e Estar atento ao tom, ao tempo, ao volume, altura e inflexo da voz. As demais atividades (8), segundo os enfermeiros que afirmam no as empregar, so passveis de ser implementadas: Encorajar a expresso dos sentimentos; Escutar mensagens e sentimentos no expressos, bem como o contedo da conversa; Evidenciar percepo e sensibilidades s emoes; Estar atento postura fsica que transmite mensagens no verbais;Verificar a compreenso da mensagem; Esclarecer a mensagem por meio de perguntas e reavaliar a compreenso; Estar atento s palavras evitadas, bem como mensagem no verbal que acompanham as palavras ditas e Dar respostas em tempo certo de modo a refletir compreenso da mensagem recebida. Com menores ndices de realizao, mas ainda pela maioria dos enfermeiros (50 a <75%), esto 6 atividades, sendo 4 citadas pela NIC20 (Identificar temas predominantes; Evitar barreiras ao ouvir atentamente; Determinar o sentido da mensagem, refletindo sobre as atitudes, as experincias passadas e a situao atual; Focalizar totalmente a interao, suprimindo preconceitos, tendenciosidade, pressupostos, preocupaes pessoais e outras distraes) e duas

TABELA 2 DISTRIBUIO DAS ATIVIDADES REALIZADAS E NO REALIZADAS PELOS ENFERMEIROS EM SUA PRTICA, PARA O DIAGNSTICO EM ESTUDO. RIBEIRO PRETO, 2006

Foram citadas pelos enfermeiros como as mais empregadas em sua prtica as atividades relacionadas s intervenes Ouvir Ativamente e Melhora da comunicao: dficit de fala. Em relao s atividades no realizadas ( x = 30,63%), destacam-se aquelas que tm condies de virem a ser desenvolvidas ( x = 16,52%), seguidas daquelas que no so realizadas por falta de conhecimento e/ou recursos ( x = 7,09%), por serem esses os focos de ateno na formao continuada desses profissionais. Para a interveno Ouvir ativamente, a maioria das atividades (76,66%) realizada. Em mdia, cada enfermeiro, refere executar 13 das 18 atividades propostas para essa interveno. Embora parte das atividades no seja executada, 16,22% delas poderiam ser empregadas, segundo os enfermeiros, pois eles as conhecem. Poucas (3,11%) so as que necessitam ser aprendidas.
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propostas pela literatura (permitir tempo suficiente para comunicao; eliminar barulhos competitivos). A atividade Usar uma srie de interaes para descobrir o sentido do comportamento, realizada pelo menor nmero de enfermeiros (44%), apresenta, para a maioria dos enfermeiros, possibilidade de vir a ser implementada, assim como as outras atividades. Quanto interveno Melhora da Comunicao: dficit da fala, das 31 atividades arroladas, os enfermeiros referem executar, em mdia, 22 delas. Contudo, 8% das atividades propostas para essa interveno no so desenvolvidas pela maioria dos sujeitos, por falta de conhecimento. Das atividades propostas, 21 so realizadas por 75% dos enfermeiros ou mais, sendo que 4 delas so executadas por 100% dos enfermeiros (Ficar de p diante do paciente ao conversar. Realizar dilogos, quando apropriado. Ouvir com ateno. Dar uma instruo a cada vez, conforme apropriado).

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Destacam-se, tambm, 9 outras atividades desenvolvidas pelos sujeitos, entre as mencionadas pela NIC20: Oferecer reforo positivo e elogios, quando apropriado; Usar palavras simples e frases curtas, conforme apropriado. Evitar baixar o tom da voz no final da fala. Evitar gritar com o paciente que tem disfuno na fala. Usar gestos manuais, quando apropriado. Solicitar a assistncia da famlia na compreenso da fala do paciente, conforme apropriado. Encorajar o paciente a repetir a palavra. Oferecer lembretes/sugestes verbais. Permitir que o paciente oua freqentemente a linguagem falada. Das 8 atividades obtidas no mapeamento, so frequentemente executadas: Encarar o paciente e falar devagar. Usar sempre as mesmas palavras chaves e evitar usar gestos no relacionados. Suplementar com comunicao escrita quando possvel/ necessrio. Reformular a sentena se no foi entendida. Permitir tempo suficiente para comunicao. Ler os lbios do paciente se possvel. Responder a todas as tentativas para falar mesmo quando forem ininteligveis. Encorajar o cliente a tomar flego entre as sentenas. Entre as atividades dessa interveno, 3 foram referidas como realizadas por >50 a <75% dos enfermeiros participantes, sendo que a atividade proposta pela NIC Usar quadro de desenhos quando apropriado citada como possvel de ser realizada pela maior parte dos enfermeiros que no a realizam. As outras duas atividades, obtidas na literatura, so: Manter ambiente calmo e quieto para que o cliente possa concentrar-se no esforo de comunicao, no tenha que falar alto, e seja capaz de ouvir os outros claramente e Alertar o paciente para no usar a voz at que o mdico d permisso. Ainda, 7 atividades so realizadas por menos de 50% dos enfermeiros. Cinco delas constam na NIC20: Reforar a necessidade de acompanhamento com fonoaudilogo aps alta. Orientar o paciente e a famlia sobre o uso de aparelho da fala. Fazer terapias prescritivas de linguagem especial durante as interaes informais com o paciente. Ensinar a fala utilizando o esfago, conforme apropriado. Usar intrprete quando necessrio. Nesse grupo encontram-se duas atividades propostas pela literatura, sendo que uma no realizada por falta de conhecimento e/ou recursos (Rever instrues/ discusses pr-operatrias de por que a fala e a respirao esto alterados, usando desenhos anatmicos para ajudar na explanao); a outra mencionada como possvel de ser realizada (Encorajar o pacientes a expressar os pontos mais importantes no comeo das sentenas, quando a energia e concentrao esto melhores). Das 24 atividades mencionadas para a interveno Melhora da Comunicao: dficit auditivo, 57,83% so realizadas, sendo que, em mdia, cada enfermeiro executa 13 delas. Nessa interveno, observou-se o maior ndice de ausncia de realizao por desconhecimento (10,16%). Entre as atividades propostas, 12 so realizadas por 75% ou mais enfermeiros, sendo que as 3 ltimas foram identificadas no mapeamento: Ouvir com ateno; Encarar diretamente o paciente e falar devagar, com clareza e conciso; Usar palavras simples e frases curtas, conforme apropriado; No cobrir a boca, no fumar ou falar de boca cheia ou mascar chicletes enquanto conversar. Obter a ateno do paciente por meio do toque. Validar a compreenso das mensagens solicitando ao paciente a repetir o que foi dito. Usar papel, lpis, ou computador, quando necessrio. Dar ao

paciente tempo amplo para resposta. Movimentar-se prximo rea menos afetada. Evitar gritar com o paciente que tem disfunes de comunicao. Conversar sem urgncia de uma resposta. Manter o ambiente quieto quando comunicar contedo de difcil compreenso, mantendo a ateno do paciente por meio de toque no ombro ou chamando-o pelo nome e Refrasear a sentena, quando o paciente apresentar dificuldade em entender. Duas atividades foram mencionadas por >50 a <75 % dos enfermeiros como realizadas: Dar uma ordem simples de cada vez e Usar as mesmas palavras para a mesma tarefa Outras 10 atividades foram mencionadas como realizadas por menos de 50% dos enfermeiros e com possibilidade de virem a ser desenvolvidas pelos demais enfermeiros. Dentre elas, destacaram-se as referentes ao Uso do aparelho auditivo, que apresentaram realizao por 20% ou menos dos enfermeiros, fato tambm atribudo falta de conhecimento e/ou recursos. O mesmo foi justificado para Providenciar intrprete se a pessoa pode entender a linguagem dos sinais, proposta pela literatura. Alm dessas atividades Manter ambiente calmo e quieto para ampliar a concentrao do cliente e Posicionar o paciente, quando em grupo, na parte prxima ao emissor ou expositor tambm so atividades propostas pela literatura e pouco executadas. importante observar que dentre as intervenes mencionadas,Melhora da Comunicao: dficit auditivo foi a que apresentou menor porcentagem de realizao. Pelo exposto nota-se que atividades similares so recomendadas diferentes estratgias, e que h possibilidade de se ampliar o conjunto de atividades executadas pelos sujeitos. DISCUSSO Intervir em uma situao em que o diagnstico de enfermagem Comunicao Verbal Prejudicada est presente fundamental no s para uma assistncia de enfermagem mais eficiente, mas tambm para promover maior bem-estar ao paciente. Na relao diria enfermeiro-paciente, em cujo contexto transcorre predominantemente a coleta de informaes sobre o paciente, devem ser considerados os elementos inerentes ao paciente, em especial os fatores que afetam tal interao.3,34 Para tanto, preciso que o enfermeiro tenha conhecimento e capacidade de observao para identificar a presena desse diagnstico. A partir da, o enfermeiro deve ter habilidade para planejar e executar a assistncia de enfermagem, isto , propor e realizar as intervenes de enfermagem necessrias. Nesse propsito, pode-se empregar a Taxonomia da NIC20 que, de acordo com o estudo apresentado, contm a maioria das atividades propostas para o diagnstico em estudo, demonstrando ser indicada para auxiliar a assistncia de enfermagem nessa situao. Entretanto, ao se observar a pertinncia das atividades propostas, devem ser consideradas as caractersticas da situao. Cabe lembrar que algumas das atividades arroladas na literatura23-33 ou na NIC20 foram consideradas no apropriadas s situaes com as quais os sujeitos desta pesquisa usualmente se defrontam na sua assistncia.
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Foi tambm possvel observar que no apenas na Taxonomia da NIC20, mas tambm em outras referncias na literatura23-33 so apresentadas sugestes para intervir em pacientes que apresentam Comunicao Verbal Prejudicada. Pelo mapeamento realizado, notou-se que a maioria (71,2%) das atividades que so propostas pela NIC tambm est listada na literatura; entretanto, existem atividades NIC que no so encontradas na literatura, assim como atividades propostas por outras referncias que no so citadas pela NIC, isto , 28,7% das atividades estudadas na terceira etapa. Dessa forma, para cada interveno podem ser acrescentadas atividades da literatura diferentes daquelas propostas pela NIC, complementando-a. Durante a investigao sobre a realizao ou no das intervenes propostas na literatura e pela NIC por enfermeiros da Clnica estudada, observou-se que a maioria (69,34%) dessas atividades realizada. Entretanto, de acordo com grupo de enfermeiros, parcela significativa de atividades no executadas tem condies de ser realizada (16,52%) e algumas no so desenvolvidas por falta de conhecimento e/ou recursos (7,09%). Tambm importante notar que as atividades no encontradas na NIC, mas acrescentadas aps o mapeamento, de forma geral, foram realizadas pela maioria dos enfermeiros, o que demonstra a importncia delas. Considera-se que, apesar de as intervenes para o diagnstico Comunicao Verbal Prejudicada estarem sendo realizadas em sua maior parte, se o servio dispusesse de mais recursos tanto para a execuo da assistncia de enfermagem, como para proporcionar capacitao de seus enfermeiros, alm de estimular o interesse dos enfermeiros sobre esse problema, maior nmero de intervenes poderia ser incorporado na prtica clnica do enfermeiro. CONSIDERAES FINAIS O diagnstico de Comunicao Verbal Prejudicada comum no cenrio da prtica profissional e exige conhecimento e habilidades apropriadas para o desenvolvimento das atividades diante da sua presena, bem como permanente busca de novas alternativas teraputicas. Diante dos resultados, prope-se a incluso de novas atividades, encontradas na literatura, no conjunto das intervenes sugeridas pela NIC, para as principais intervenes que devem ser aplicadas para solucionar ou minimizar tal diagnstico. Embora elas tenham demonstrado validade por serem realizadas, em sua maioria, pelos enfermeiros da amostra estudada, ou de apresentarem condies de ser realizadas, recomenda-se que novos estudos sobre seu efeito sejam realizados. Outro passo fundamental oferecer instrues e informaes aos enfermeiros sobre aquelas atividades no realizadas por falta de conhecimento e/ou recursos. Ressalte-se que ainda necessrio considerar outras intervenes de enfermagem que possam interferir no processo comunicacional. REFERNCIAS
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Data de submisso: 07/03/07 Data de aprovao: 13/12/07

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RECONHECIMENTO DOS DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM DA NANDA: UMA CONTRIBUIO


RECOGNITION OF NANDA NURSING DIAGNOSIS: A CONTRIBUTION RECONOCIMIENTO DE DIAGNSTICOS DE ENFERMERA DE NANDA: UNA CONTRIBUCIN
Tnia Couto Machado Chianca1 Cristiane Chaves de Souza2 Flvia Falci Ercole3 Adelaide De Mattia Rocha4

RESUMO Estudo descritivo com o objetivo de verificar o reconhecimento dos Diagnsticos de Enfermagem (DEs) da NANDA por enfermeiros de diferentes Estados brasileiros. Utilizou-se instrumento estruturado, enviado por correio, a uma populao de 205 enfermeiros que deveriam taxar os DEs quanto freqncia de identificao nos pacientes. Retornaram 59 questionrios, cujos dados foram processados no programa estatstico Epi-Info 6.0. Os DEs mais freqentes foram: ansiedade (69,5%), risco para Infeco (67,8%), risco para a integridade da pele prejudicada (59,3%), integridade da pele prejudicada (55,9%), dor aguda (52,5%) e integridade tissular prejudicada (44,1%). Percebeu-se que os enfermeiros reconhecem alguns diagnsticos de enfermagem propostos pela NANDA. No entanto, a identificao e a documentao dos diagnsticos so essenciais para uma prtica sistematizada. Palavras-chave: Diagnsticos de Enfermagem/classificao; Diagnsticos de Enfermagem/utilizao ABSTRACT This is a descriptive study to verify the recognition in Brazil of the NANDA Nursing Diagnosis (ND). A structured questionnaire was used and tested. It was sent by mail to a sample of 205 nurses who had to classify the ND as to how often they got a correct diagnosis. Fifty-nine questionnaires were filled-in and returned, and then processed by the program Epi Info 6.0.The results show that most frequent ND were: anxiety (69,5%), risk of infection (67,8%), risk of impaired skin integrity (59,3%), impaired skin integrity (55,9%), sharp pain (52,5%) and impaired tissue integrity (44,1%). It was observed that nurses recognize some NANDA nursing diagnoses. However, the nursing diagnosis identification and documentation are considered very important for a systematic nursing practice. Key words: Nursing Diagnosis/classification; Nursing Diagnosis/utilization RESUMEN Estudio descriptivo que busca verificar si enfermeros de distintos estados brasileos reconocen los Diagnsticos de Enfermera de la NANDA. Para el estudio se aplic un instrumento estructurado enviado por correo a una muestra de 205 enfermeras quienes deban clasificar los DEs segn la frecuencia de identificacin en sus pacientes. Devolvieron cincuenta y nueve encuestas cuyos datos fueron procesados en el programa estadstico Epi Info 6.0. Los diagnsticos de enfermera ms frecuente fueron: ansiedad (69,5%), riesgo de infeccin (67,8%), riesgo de integridad superficial daada (59,3%), integridad superficial daada (55,9%), dolor agudo (52,5%) e integridad del tejido daado (44,1%). Se observ que los enfermeros reconocen algunos diagnsticos de enfermera propuestos por la NANDA.Tanto la identificacin como la documentacin de diagnsticos, sin embargo, son consideradas esenciales para la prctica sistematizada. Palabras clave: Diagnsticos de Enfermera;clasificacin; Diagnsticos de Enfermera/utilizacin

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Doutora em Enfermagem. Professora associada do Departamento de Enfermagem Bsica da EEUFMG Enfermeira da Gerncia de Ensino e Pesquisa do Hospital Municipal Odilon Behrens, de Belo Horizonte Mestre em Enfermagem. Professor assistente do ENB da EEUFMG. 4 Doutora em Enfermagem. Professora adjunta do Departamento de Enfermagem Bsica da EEUFMG. Endereo para correpondncia: Escola de Enfermagem da UFMG - Departamento de Enfermagem Bsica - Av. alfredo Balena, 190 - santa Efignia - BTHE/MG - CEP 30.130-100 E-mail: tchianca@enf.ufmg.br

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Reconhecimento dos diagnsticos de enfermagem...

INTRODUO A cincia da enfermagem, segundo alguns autores1, est baseada numa estrutura terica, e o processo de enfermagem permite a aplicao do mtodo cientfico na prtica profissional do enfermeiro. H uma tendncia mundial em estabelecer como trip da prtica profissional o diagnstico, as intervenes de enfermagem e a avaliao dos resultados dessas intervenes. Estudos afirmam que essa tendncia caminha para a construo de taxonomias de enfermagem que organizam os fenmenos com os quais lidamos profissionalmente, no sentido de padronizar uma linguagem nica de Enfermagem. 2-3 O modelo bifocal da prtica clnica identifica as respostas do cliente como diagnsticos de enfermagem (DEs) ou problemas colaborativos que, juntos, compreendem o mbito das respostas tratadas pela enfermagem e como tal definem a sua natureza exclusiva.4 A expresso diagnstico de enfermagem tem sua origem no advento da enfermagem moderna, quando enfermeiras, sob a coordenao de Florence Nightingale, diagnosticaram problemas de sade nos soldados durante a Guerra da Crimia, utilizando o levantamento desses problemas para planejar a assistncia a ser prestada. Na dcada de 1950, os enfermeiros resgataram a experincia daquela poca com o objetivo de planejar a prtica profissional e educacional da enfermagem. O termo DEs surge na literatura com Louise Mac Mannus e, a partir da dcada de 1960, passa a integrar as fases do processo de enfermagem (PE).5 Em 1990, na 9th National Conference of the Nursing American Diagnosis Association (NANDA), a expresso diagnstico de enfermagem ficou definida como: um julgamento clnico sobre as respostas do indivduo, famlia ou da comunidade a problemas de sade/ processos vitais reais ou potenciais. Um diagnstico de enfermagem proporciona a base para a seleo de intervenes de enfermagem para atingir resultados pelos quais a enfermeira responsvel. 6 O diagnstico de enfermagem pode contribuir para uma prtica de assistncia qualificada, uma vez que determina o foco da prtica clnica, a base para o planejamento das intervenes de enfermagem e exige o exerccio da inferncia clnica, o que pode proporcionar exposio e visibilidade ao saber da enfermagem.7 A enfermagem constitui, em termos numricos no Brasil, o maior grupo de profissionais de sade, representando cerca de 90 mil indivduos.8 Embora o cuidado de enfermagem seja considerado essencial para o tratamento em sade, a visibilidade da participao da enfermagem no sucesso dos procedimentos teraputicos implementados pela equipe carece de mensurao. Os profissionais de enfermagem executam grande parte do cuidado de sade e, juntamente com outros profissionais, compartilham as preocupaes com os custos e a qualidade do cuidado que prestam. Com a privatizao crescente dos servios de sade incrementada em nosso pas a partir da dcada de 1990,
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a populao tem exigido maior extenso de cobertura para os atendimentos e melhoria na qualidade deles. Nesse cenrio, imperativo que a enfermagem defina sua prtica e seu papel na ateno sade do povo brasileiro. Um obstculo para o reconhecimento do papel da enfermagem nas aes de sade tem sua origem na insuficincia de documentao utilizando linguagem padronizada nos pronturios dos clientes para denominar os problemas que identificam, e a partir destes como planeja, trata e avalia seus resultados. A pouca utilizao de linguagem padronizada de enfermagem no Brasil tem dificultado o desenvolvimento na rea de sistemas de informao de enfermagem. Algumas enfermeiras, no Brasil, reconhecem e tm demonstrado as vantagens da utilizao de linguagens padronizadas, especialmente dos diagnsticos de enfermagem, no ensino e na organizao de currculos. Outras tm mostrado sua aplicabilidade na pesquisa de enfermagem (levantamentos, validao e estudos psicomtricos), que podero conduzir a estudos futuros e ao desenvolvimento de sistemas de informao que levaro produo de bancos de dados de enfermagem, os quais serviro s pesquisas de efetividade.7 Atualmente, os bancos de dados do cuidado de sade brasileiros no incluem dados relativos prtica de enfermagem. Esse fato pode ser comprovado ao analisarmos o Programa Nacional de Avaliao dos Servios de Sade (PNASS), um instrumento de apoio Gesto do Sistema nico de Sade (SUS), no tocante qualidade da assistncia oferecida aos usurios do SUS. Esse programa no contm dados que avaliem a prtica da enfermagem.9 Contudo, medida que a necessidade por diminuio nos custos, privatizao de servios e qualidade do cuidado no Brasil for crescendo, ser essencial que as enfermeiras documentem sua prtica e estabeleam um valor para o que fazem no mbito do cuidado de sade das pessoas, famlias e comunidades. O cuidado de sade deve ultrapassar fronteiras, limites de espao, tempo e tecnologia, o que justifica a necessidade de padronizao da linguagem dos diagnsticos de enfermagem, que ir contribuir para a expanso do conhecimento de enfermagem mediante a vinculao entre os diagnsticos, intervenes e resultados de enfermagem, alm de determinar a relao custo-eficcia, eficincia e qualidade do cuidado em enfermagem.10 Em decorrncia de todos os aspectos supracitados e considerando ser importante avaliar o reconhecimento e a aplicabilidade de linguagens padronizadas que possam descrever a prtica de enfermagem no Brasil antes que elas sejam colocadas nos sistemas de informao de cuidado de sade e em bancos de dados que podero ser usados para avaliar a efetividade e a qualidade do cuidado de sade prestada pela enfermagem brasileira, realizamos este estudo com o objetivo de verificar se os enfermeiros de diferentes Estados brasileiros reconhecem os diagnsticos de enfermagem estabelecidos na classificao da NANDA, mediante a determinao da freqncia de utilizao deles, para que possamos identificar quais so os diagnsticos de enfermagem mais utilizados na prtica profissional.

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MATERIAL E MTODOS Trata-se de um estudo descritivo que utilizou um instrumento, tipo questionrio, contendo trs partes. Na primeira parte, foram coletadas informaes demogrficas dos investigados. Na segunda, constava o ttulo e a definio de cada um dos 155 DEs da NANDA6, dispostos em ordem alfabtica. Pediu-se aos enfermeiros que discriminassem a porcentagem de utilizao na prtica de cada um dos DEs listados. Na terceira parte do questionrio foi oferecida aos enfermeiros a oportunidade de informar a percepo deles sobre diagnsticos que identificam nos clientes na prtica e que no esto descritos na classificao da NANDA.6 Este estudo cumpre o exigido pela Resoluo n 196, de 1996, sobre pesquisa envolvendo seres humanos, que devem ser mantidos no anonimato, resguardando-os em qualquer etapa da pesquisa. (Parecer ETIC n 2001/03, COEP UFMG). Uma listagem contendo os nomes de enfermeiros e endereos foi obtida na coordenao do VII Simpsio Nacional de Diagnsticos de Enfermagem (SINADEN) 2004, realizado em Belo Horizonte, MG, alm de endereos conseguidos nas pginas da WEB das Escolas de Enfermagem, e a indicao de enfermeiros especializados em diferentes reas. O instrumento utilizado foi um questionrio composto de itens referentes aos 155 diagnsticos de enfermagem da verso traduzida para o portugus da NANDA,6 estruturado e seguindo o modelo desenvolvido para estudos de verificao da aplicabilidade das intervenes da Nursing Intervencions Classificacion (NIC) e dos resultados da Nursing Outcomes Classificacion (NOC), nos Estados Unidos. Solicitou-se aos enfermeiros que discriminassem a freqncia de utilizao de cada DE segundo a freqncia de reconhecimento em sua prtica clnica. O enfermeiro deveria discriminar, numa escala at 100%, sua percepo quanto presena de cada DE nos seus clientes. O questionrio foi validado, quanto ao seu contedo e sua aparncia, com 10 enfermeiros, professores e alunos do Curso de Mestrado da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais (EEUFMG), includos na amostra. Os instrumentos foram postados para enfermeiros assistenciais em instituies hospitalares pblicas e privadas e para enfermeiros de sade pblica (Unidades Bsicas de Sade e Programas de Sade da Famlia) das cinco regies brasileiras. Foram enviados 205 questionrios, tendo sido o clculo do tamanho da amostra obtido usando o Programa Statcalc para estudos descritivos, considerando o nmero total de enfermeiros do Brasil.8 A freqncia esperada para o reconhecimento foi de 80%, mnimo de 70%, nvel de confiana desejado de 95%, erro aceitvel de 3% para uma amostra estratificada por Estados brasileiros. Ao retornarem, os questionrios foram checados para verificarmos se estavam completos. Os dados foram digitados em um banco de dados de planilha Excel e processados para anlise no programa de estatstica EpiInfo 6.04. Todos os dados foram verificados quanto sua acurcia e organizados em tabelas e grficos para anlise

e interpretao. Foi avaliada a freqncia de cada DE, de acordo com as diferentes especialidades: Centro de Terapia Intensiva (CTI), Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH), Clnica Mdico-Cirrgica, Unidade de Internao de Criana, Centro Cirrgico e Unidade de Urgncia e Emergncia. Ressaltamos que essas especialidades no foram prdefinidas pelos pesquisadores, e sim levantadas por meio dos dados demogrficos fornecidos pelos respondentes. RESULTADOS E DISCUSSO Obteve-se um retorno de 59 questionrios (29% do total enviado). Entre os enfermeiros participantes, 57,6% so do Estado de Minas Gerais, 16,9% de So Paulo, 6,8% do Paran e o restante distribudo entre os Estados do Cear, Esprito Santo, Mato Grosso do Sul, Paraba e Rio de Janeiro. Quanto rea de especialidade, 44,1% trabalham no setor de Clnica Mdico-Cirrgica, 16,9%, em Sade Pblica; 16,9%, no Centro Cirrgico; 13,6%, no CTI; 3,4%, em Unidade de Internao de Criana, 1,7%, em Unidade de Urgncia e Emergncia; e 1,7%, na Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH). (Grfico 1) GRFICO 1 DISTRIBUIO DOS ENFERMEIROS PESQUISADOS SEGUNDO A ESPECIALIDADE CLNICA

Fonte: Fichas de freqncias dos DEs Perodo: 2004-2005.

Dos 155 diagnsticos descritos na Taxonomia II da NANDA, 6 foram apontados pelos enfermeiros como utilizados na prtica com uma freqncia acima de 80%, quais sejam: ansiedade (69,5%), risco para infeco (67,8%), risco para integridade da pele prejudicada (59,3%), integridade da pele prejudicada (55,9%), dor aguda (52,5%) e integridade tissular prejudicada (44,1%). (Grfico 2). GRFICO 2 DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM IDENTIFICADOS COMO UTILIZADOS FREQENTEMENTE PELOS ENFERMEIROS QUESTIONADOS

Fonte: Fichas de freqncias dos DE Perodo: 2004-2005.

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Reconhecimento dos diagnsticos de enfermagem...

Percebe-se que os enfermeiros brasileiros identificam mais os diagnsticos relativos a respostas de enfrentamento (ansiedade), segurana/proteo (risco para Infeco, risco para integridade da pele prejudicada, integridade da pele prejudicada, integridade tissular prejudicada) e conforto (dor aguda). Existem 5 DEs que os enfermeiros referem identificar e utilizar com freqncia entre 50% e 80% de seus clientes e estes so diagnsticos estabelecidos na NANDA nos domnios de respostas humanas de atividade/repouso (mobilidade fsica prejudicada 44,1% e padro de sono perturbado 40,7%) de enfrentamento (medo 39% e adaptao prejudicada 23%), princpios de vida (risco para angustia espiritual 23%). A freqncia dos diagnsticos tambm foi analisada segundo a clnica correspondente. Entre os 59 participantes, 26 (45,8%) trabalham no setor de Clnica MdicoCirrgica, e os diagnsticos considerados crticos foram: risco para infeco, ansiedade, dor aguda, integridade da pele prejudicada e integridade tissular prejudicada. Os 10 enfermeiros (16,9%) de Sade Pblica que responderam ao questionrio apontaram como diagnsticos mais freqentes o comportamento de busca de sade, a integridade da pele prejudicada, o risco para integridade da pele prejudicada e padro ineficaz de alimentao infantil. Do Centro Cirrgico, 10 (16,9%) enfermeiros responderam ao questionrio e apontaram como identificados com uma freqncia maior ou igual a 80% os diagnsticos: ansiedade, risco para infeco, risco pra integridade da pele prejudicada, integridade da pele prejudicada e risco para leso perioperatria de posicionamento. Os 8 (13,5%) enfermeiros que trabalham em CTI identificaram os seguintes diagnsticos utilizados em 80% dos pacientes: risco para integridade da pele prejudicada e ansiedade. Da Unidade de Internao de Crianas, 2 (3,4%) enfermeiros responderam ao questionrio e os diagnsticos que apareceram com maior freqncia foram: integridade da pele prejudicada, e risco para integridade da pele prejudicada. Enfermeiros responsveis pela Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH) responderam ao questionrio afirmando identificar em mais de 80% de seus pacientes 78 (50%) diagnsticos de enfermagem. Enfermeiros da Unidade de Urgncia e Emergncia que responderam ao questionrio no identificaram os DE como sendo presentes em mais de 80% de seus pacientes. No Atendimento Pr-Hospitalar (APH) Mvel Avanado foram identificados 24 diagnsticos de enfermagem. Com percentual igual ou superior a 50% foram identificados os diagnsticos de risco para infeco, risco para trauma, dor aguda e integridade tissular prejudicada.11 Portanto, vale ressaltar que so necessrias mais pesquisas nessa rea clnica para afirmarmos quais os DEs mais freqentes em enfermagem. CONSIDERAES FINAIS Como a devoluo dos questionrios respondidos no atingiu o nvel acima de 30%, consideramos nosso estudo
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como uma contribuio. Ressaltamos nossa dificuldade em obter o retorno dos questionrios, mesmo tendo sido includos envelopes selados para retorno na correspondncia emitida e vrias solicitaes verbais e telefnicas. Com o estudo, percebeu-se que os enfermeiros respondentes reconhecem e utilizam somente 6 dos 155 DEs da NANDA e os utilizam com uma freqncia maior ou igual a 80% dos seus pacientes na prtica clnica. Tal fato merece ateno, pois a identificao e a documentao dos DEs devem ser rotina na prtica clnica do enfermeiro, uma vez que com base no reconhecimento dos diagnsticos que o enfermeiro estabelece as intervenes e traa o plano de cuidados para seu paciente, resultando, assim, em melhoria da qualidade da assistncia prestada pela enfermagem. Contudo, estudos mostram que os registros de enfermagem so realizados sem adoo de sistemas uniformizados que tenham por base uma classificao para a descrio de diagnsticos, intervenes e resultados de enfermagem de maneira padronizada, de forma a permitir que a informao e a comunicao do fazer da enfermagem seja reconhecido, distinguido e compreendido pela equipe multiprofissional.12 A utilizao de linguagem padronizada pela enfermagem contribui para o processo de acreditao hospitalar, uma vez que a utilizao desta em registros de enfermagem torna-os mais confiveis, facilitando a avaliao da qualidade do cuidado prestado. Nesse contexto, a utilizao de classificaes de enfermagem pode contribuir para a descrio de procedimentos, controle, elaborao de protocolos, identificao de aes, registros, documentao em sistemas de informao, exigidos pela Organizao Nacional de Acreditao para os servios profissionais de enfermagem.13 Essa avaliao fundamental no planejamento e na gesto do SUs, pois percebese a necessidade de um sistema de avaliao efetivo que possa orientar a reordenao e a execuo das aes e servios, redimensionando-os de forma a contemplar as necessidades de seu pblico, dando maior racionalidade ao uso dos recursos. A utilizao de uma linguagem padronizada pela enfermagem tem sido entendida como importante para maior valorizao e reconhecimento profissional do enfermeiro. De posse de taxonomias que possam incluir o que a enfermagem identifica em seus clientes, intervenes que implementa e resultados que mensura, o enfermeiro pode sistematizar a assistncia e, assim, contribuir para a valorizao e a visibilidade do seu trabalho. REFERNCIAS
1. Iyer PW, Taptich BJ, Bernocchi-Losey D. Processo e diagnstico em enfermagem. Porto Alegre: Artes Mdicas; 1993. 2. Clarck J, Lang N. Nursings nexy advance: an internacional classification for nursing practice. Int Nurs Rev. 1992; 39(4):109-12. 3. Bulechek GM, McCloskey J. Defining and validating nursing interventions. Nurs Clin North Am. 1992; 27(2):289-99. 4. Carpenito LJ. Diagnstico de enfermagem: aplicao prtica clnica. 6 ed. Porto Alegre: Artes Mdicas; 1997. 5. Nakatani AYK, Carvalho EC, Bachion MM. O ensino de diagnstico de enfermagem atravs da pedagogia da problematizao. Revista Eletrn.

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Enferm. (online), Goinia, 2000: 2(1). [Citado em 07 fev. 2005]. Disponvel: http://www.fen.ufg.br/revista. 6. North American Nursing Association. Diagnsticos de enfermagem da NANDA: definies e classificao 1999-2000. Porto Alegre: Artes Mdicas; 2002. 7. Cruz ICF. Consideraes sobre o julgamento clnico em enfermagem. In:Anais do Simpsio Nacional Sobre Diagnsticos De Enfermagem, So Paulo, 1991. So Paulo: Grupo de Interesse em Diagnstico de Enfermagem GIBE / Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, Escola Paulista de Medicina; 1991. p. 155-68. 8. Conselho Federal de Enfermagem. Resoluo COFEN n272/2002 de 27 de agosto de 2002. Dispe sobre a Sistematizao da Assistncia de Enfermagem SAE nas instituies de sade. [Citado em 05 fev. 2005] Disponvel em: www.corensp.org.br/resoluucoes/resolucoes.html

9. Programa Nacional de Avaliao dos Servios de Sade PNASS. [Citado em 07 fev. 2005] Disponvel em: http://pnass.datasus.gov.br/ . 10. Gouveia HG, Lopes MHBM. Nursing dignoses and most common collaboration problems in high-risk pregnancy. Rev Latino-am Enferm. 2004; 12(2):175-82. 11. Cyrillo RMZ. Diagnsticos de enfermagem em vtimas de trauma no atendimento avanado pr-hospitalar mvel [dissertao]. Ribeiro Preto: Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo; 2005. 12. Lucena FL, Barros, ALBL. Mapeamento cruzado: uma alternativa para a anlise de dados em enfermagem. Acta Paul Enferm. 2005; 18(1):82-8. 13. Quinto Neto A, Bittar OJNV. Hospitais: administrao da qualidade e acreditao de organizaes complexas. Porto Alegre: Da Casa Editora; 2004. 207p.

Data de submisso: 23/10/07 Data de aprovao: 21/11/07

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Procedimentos dolorosos em recm-nascidos...

PROCEDIMENTOS DOLOROSOS EM RECM-NASCIDOS DE BAIXO RISCO


PAINFUL PROCEDURES IN LOW RISK NEONATES PROCEDIMIENTOS DOLOROSOS EN RECIN NACIDOS DE BAJO RIESGO*
Mariana Bueno1 Andria da Silva2

RESUMO Introduo: A preocupao com os efeitos deletrios resultantes da dor em neonatos crescente, at mesmo em recm-nascidos (RNs) de baixo risco, que so submetidos a procedimentos dolorosos, considerados isolados e pouco invasivos. Objetivos:Verificar e caracterizar procedimentos dolorosos realizados em RNs de baixo risco. Mtodo: Estudo descritivo e prospectivo, com coleta de dados dos registros de 156 pronturios. Resultados: A mdia de procedimentos dolorosos durante a internao foi de 5,11, a mediana 4, o nmero mximo foi de 17 e o mnimo, 2.A mdia de procedimento/ dia foi de 1,29. Concluso: Os RNs so submetidos a um elevado nmero de estimulaes dolorosas durante sua internao e preserv-los dessas experincias deve ser uma preocupao da equipe de enfermagem. Para tanto, mtodos no farmacolgicos constituem um caminho promissor para o tratamento da dor resultante de procedimentos isolados e de baixa complexidade e merecem ser alvo de investigao. Palavras-chave: Dor; Recm-Nascido; Enfermagem Neonatal ABSTRACT Background: Low risk neonates feel pain as a result of commonly low invasive procedures performed during their hospitalization. Prevention of pain adverse effects is an important act of health professionals. Objectives:To verify frequency and to characterize types of painful procedures performed in low risk neonates. Methods: This is a descriptive and prospective study. Data were collected from 156 medical charts. Results:An average 5.11 painful procedures were performed during hospitalization, the average was 4, the maximum was 17 and the minimum was 2.Average procedures per day were 1.29. Conclusion: Low risk neonates suffer lots of painful procedures during hospitalization and the nursing team must consider pain prevention as an important element of nursing care. Non-pharmacologic methods must be considered as an alternative for pain relief in isolated and low complex procedures and should be better investigated. Key words: Pain; Infant, Newborn; Neonatal Nursing RESUMEN Introduccin: La preocupacin con los efectos deletreos resultantes del dolor en recin nacidos es creciente, incluso en aqullos de bajo riesgo, que son sometidos aos son sometidos riesgo es crescente or procedimientos dolorosos, considerados aislados y poco invasivos. Objetivos:Verificar y caracterizar procedimientos dolorosos realizados en recin nacidos de bajo riesgo. Mtodo: Se trata de un estudio descriptivo prospectivo con recogida de datos de historias clnicas de 156 legajos de recin nacidos. Resultados: El promedio de procedimientos dolorosos durante la internacin fue de 5,11; mediano 4; nmero mximo 17 y mnimo 2. El promedio de procedimientos/ da fue de 1,29. Conclusin: Los recin nacidos son sometidos a un elevado nmero de estimulaciones dolorosas durante su internacin y al equipo de enfermera le corresponde preservarlos de tales experiencias. Los mtodos no farmacolgicos son un camino prometedor para el tratamiento del dolor resultante de procedimientos aislados y de baja complejidad y, por lo tanto, deberan ser objeto de investigacin. Palabras clave: Dolor; Recin nacido; Enfermera Neonatal

Enfermeira. Doutoranda em Enfermagem pela EEUSP. Membro do Comit de Dor em Pediatria da SBED. Bolsista pelo CNPq do Ncleo de Apoio Pesquisa Clnica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP. 2 Enfermeira Clnica da Unidade Neonatal da Sociedade Hospital Samaritano-SP. Especialista em Enfermagem Neonatal. Endereo para correspondncia: Rua Itapiru, 224, apto. 31, Sade, CEP 04143-010, So Paulo, SP. E-mail: maribueno@hotmail.com.
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INTRODUO A preocupao com os efeitos deletrios, em curto e em longo prazos, resultantes da dor em neonatos, crescente. Destaca-se, em especial, recm-nascidos (RNs) internados em Unidades de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN), que so submetidos a mltiplos procedimentos dolorosos durante sua internao. No entanto, RNs considerados de baixo risco, que permanecem, em geral, internados apenas durante as primeiras 72 horas de vida, tambm so submetidos a procedimentos causadores de dor. Por serem realizados de modo isolado e considerados como pequenos e pouco invasivos, esses procedimentos no so acompanhados de mtodos de alvio na maioria das vezes em que so realizados. Entre os mais comumente utilizados, encontramse a lancetagem de calcneo e punes venosas para coleta de amostras sangneas para exames laboratoriais e lavagem gstrica.1-3 Algumas medidas no farmacolgicas so consideradas efetivas para a reduo das respostas dor nesses procedimentos, a exemplo de oferta oral de solues adocicadas, suco no nutritiva, combinao entre solues adocicadas e suco no nutritiva, alm de suco em seio materno.4-7 So medidas efetivas e facilmente aplicveis, mas ainda no incorporadas como prticas institucionais na assistncia neonatal. Ressalte-se como vantagens dos mtodos no farmacolgicos a ao praticamente imediata, permitindo sua aplicao momentos antes da realizao do procedimento, e o baixo custo, pois no requerem recursos humanos ou tecnolgicos especializados e especficos para o emprego deles. Alm disso, no h relatos de eventos adversos resultantes de sua utilizao de modo isolado. Assim, faz-se necessrio verificar quais procedimentos e com que freqncia so realizados neonatos considerados saudveis, para que seja possvel justificar a necessidade de utilizao e propor a introduo de mtodos no farmacolgicos de analgesia nessa populao. Este estudo teve com objetivos verificar e caracterizar os registros referentes a procedimentos dolorosos mais comumente realizados em RNs de baixo risco. MTODO Trata-se de um estudo descritivo e prospectivo, de abordagem quantitativa, realizado na Unidade Neonatal de uma instituio privada do municpio de So Paulo. Foram analisados pelas pesquisadoras os pronturios de todos os RNs saudveis, nascidos na instituio entre os meses de outubro de 2005 e maro de 2006, e internados em Unidade Neonatal de Baixo Risco. Foram excludos do estudo os RNs que necessitaram de soroterapia ou oxigenioterapia e, portanto, de internao em Unidade de Terapia Semi-Intensiva. Os dados foram obtidos na ocasio da alta do RN, com base nos registros dirios de enfermagem (anotaes e evolues). A quantidade e o tipo de procedimentos foram transcritos para impresso especfico e armazenados em um banco de dados no programa Microsoft Excel for Windows. Realizou-se a anlise descritiva dos dados obtidos.

O estudo teve incio mediante anlise e aprovao do Comit de tica em Pesquisa da instituio. RESULTADOS Foram analisados 156 pronturios de RNs internados na Unidade Neonatal de Baixo Risco da instituio campo de estudo. O tempo de internao variou entre trs e seis dias, considerando o dia de nascimento como o primeiro dia de internao. Os procedimentos dolorosos realizados foram: puno intramuscular, puno venosa, puno arterial, puno capilar de calcneo, lavagem gstrica e aspirao de vias areas (Tabela 1). TABELA 1 REGISTRO DO NMERO DE PROCEDIMENTOS DOLOROSOS, POR DIA DE INTERNAO. SO PAULO, 2006.
Dias de int ernao P rocediment o Puno ve nosa Puno arte ri al Puno capi l ar Puno i ntramuscul ar Lavage m gstri ca Aspi rao de vi as a re as 1 dia 2 dia 3 dia 4 dia 5 dia 6 dia Tot al

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No primeiro dia de internao, o procedimento mais comumente realizado foi a puno intramuscular (302 procedimentos); no segundo dia, a puno capilar de calcneo (80); entre o terceiro e o quarto dia, a puno venosa (160 procedimentos no terceiro dia e 25 no quarto dia). A mdia de procedimentos dolorosos durante a internao foi de 5,11 por RN, com mediana de 4 e desviopadro de 3,08. O nmero mximo de procedimentos dolorosos foi de 17 e o mnimo 2, por RN, durante todo o perodo de internao. Por dia, os neonatos foram submetidos a 1,29 procedimentos dolorosos, em mdia, com mediana de 1 e desvio-padro de 0,77. O valor mnimo foi 0,5 e o mximo, 4,33 procedimentos/dia. No primeiro dia de internao, os RNs foram submetidos a 2,75 procedimentos dolorosos, em mdia. Nesse perodo, todos receberam puno intramuscular: 9 (5,7%) RNs receberam uma puno (para administrao de vitamina K) e 147 (94,2%) neonatos, duas punes, para administrao de vitamina K e vacina contra hepatite B. Ainda no primeiro dia de internao, 35 (22,4%) RNs receberam de 1 a 5 punes capilares. At o momento da alta, todos os RNs tambm foram submetidos a uma puno capilar ou venosa, para coleta do screening neonatal.
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Procedimentos dolorosos em recm-nascidos...

DISCUSSO A partir da 20 semana gestacional, o feto possui os elementos neuroanatmicos e neuroendcrinos necessrios percepo dolorosa. Assim, quaisquer neonatos, at mesmo os prematuros, sentem dor desde o nascimento. No entanto, as vias modulatrias e inibitrias da dor no esto totalmente desenvolvidas ao nascimento, tornandose funcionais gradualmente durante a infncia. Destaquese, ainda, que a estimulao dolorosa repetida ainda no perodo neonatal, sem o adequado tratamento, pode ocasionar alteraes futuras de aspectos comportamentais, fisiolgicos, psicolgicos e cognitivos durante a infncia. Assim, a preveno e o alvio da dor no RN devem tornar-se pontos fundamentais na assistncia ao neonato, em especial quando a ocorrncia de dor relaciona-se a procedimentos realizados pela prpria equipe assistencial. H evidncias de que os procedimentos citados anteriormente so causadores de dor no RN.8 Embora sejam considerados procedimentos pouco invasivos e, na maioria das vezes, sejam realizados de maneira isolada, os dados evidenciam que, nos neonatos estudados, a freqncia de tais procedimentos foi elevada. A aplicao da vitamina K ao nascimento, na dose de 0,5 a 1mg, por puno intramuscular em face nterolateral da coxa, recomendada para preveno da doena hemorrgica do RN, que acomete 1 entre 200 a 400 neonatos que no receberam a vitamina. 9,10,11 Justifica-se, portanto, o elevado nmero de punes intramusculares no primeiro dia de internao, ou seja, na data do nascimento. J a vacina contra hepatite B aplicada na dose de 5 mcg, o que equivale a 0,5 ml por via intramuscular em face ntero-lateral da coxa, nas primeiras 12 horas de vida.12 Sua administrao preconizada, no Brasil, pelo Ministrio da Sade13 e pela Sociedade Brasileira de Pediatria14. O esquema de imunizao visa prevenir na humanidade a infeco pelo vrus da hepatite B e a maior incidncia da cronificao da doena, que permanece como causa importante de morbimortalidade nos pases da Amrica Latina.14 Assim como para a aplicao da vitamina K, utiliza-se a via intramuscular para administrao da vacina contra hepatite B, justificando o elevado nmero de punes intramusculares no dia de nascimento dos RNs estudados.15 A glicemia capilar consiste no controle do nvel de glicose do RN mediante a puno capilar em calcneo. Ao nascimento, h interrupo da fonte exgena de glicose no momento da ligadura do cordo umbilical, o que pode ocasionar reduo do nvel glicmico na primeira e na segunda hora de vida, at que o prprio RN estabelea seu metabolismo de glicose; tais nveis tendem a se estabilizar por volta da terceira e da quarta hora de vida.16,17 So considerados RNs de risco para a ocorrncia de hipoglicemia: RNs pequenos ou grandes para a idade gestacional, filhos de mes diabticas; RNs hipotrmicos; RNs portadores de erros inatos do metabolismo ou portadores de desordens metablica. Assim, recomendase controle glicmico nas primeiras 24 a 72 horas de vida desses RNs.18 Os elevados nmeros de puno capilar entre o primeiro e o terceiro dia de vida elucidam, principalmente, o controle de glicemia capilar nos neonatos estudados.
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Em relao ao screening neonatal, popularmente conhecido como teste do pezinho, esse um procedimento realizado geralmente por puno em calcneo, mas que tambm pode ser realizado puno venosa no RN. Consiste na coleta de algumas gotas de sangue em papel especial (tipo filtro).A amostra sangnea deve ser obtida aps 48 horas de vida, tempo suficiente para que a amamentao esteja bem instalada e a ingesta de protenas seja adequada, o que permite a elevao de substncias como a fenilcetonria.19-21 As punes venosas e arteriais realizadas durante todo o perodo de internao justificam-se pela necessidade de coleta de amostras sangneas para alguns exames (bioqumica sorologias, dentre outros) durante o perodo de internao. Entretanto, as punes venosas realizadas no terceiro e no quarto dia de internao refletem, predominantemente, as coletas de sangue para o screening neonatal.As punes de calcneo registradas nesse mesmo perodo de internao podem ter sido realizadas tambm para a coleta do screening. Outros procedimentos dolorosos realizados, em menor freqncia, nos RNs estudados foram a lavagem gstrica e a aspirao de vias areas. So procedimentos que tambm geram desconforto e dor ao RN. Em geral, so necessrios, em razo de reteno gstrica ou em vias areas de lquido amnitico pelo RN no momento do nascimento, resultando em nuseas e vmitos nas primeiras horas de vida.22 Os procedimentos descritos so fundamentais para a teraputica e o diagnstico, durante o perodo de internao, e no podem deixar de ser realizados. Contudo, o controle da dor indispensvel e deve ser uma preocupao durante a realizao dos procedimentos e incorporado s prticas assistenciais em RNs de baixo risco. A equipe de enfermagem desempenha papel fundamental nesse segmento populacional, visto que responsvel pela realizao de todos esses procedimentos, descritos como dolorosos. Algumas medidas podem ser adotadas pela equipe, a exemplo de utilizao de tcnica correta, o que auxilia na reduo do nmero de repeties do procedimento.Alm disso, os procedimentos devem ser planejados e agrupados sempre que possvel, a exemplo de coletas sangneas para glicemia capilar associadas coleta de sangue para screening neonatal. Ademais, destaca-se a importncia do uso de mtodos no farmacolgicos, como solues adocicadas, suco no nutritiva, associao entre ambos e suco em seio materno, na execuo de tais procedimentos invasivos. H estudos clnicos que evidenciam a eficcia desses mtodos.1-3,23 Por apresentarem vantagens como ao praticamente imediata, baixo custo e ausncia de relatos de eventos adversos resultantes de sua utilizao de modo isolado, esses mtodos so alternativas relevantes para o tratamento da dor no RN, mediante procedimentos isolados e de baixa complexidade. Assim, estudos nacionais e realizados por enfermeiros merecem ser melhor explorados para que a implementao de mtodos no farmacolgicos para o alvio da dor se torne uma realidade em unidades neonatais de baixo risco.

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5 LIMITAES DO ESTUDO Por terem sido coletados de pronturios mdicos, os dados podem no refletir com exatido o nmero de procedimentos realizados. Em especial no que se refere s punes (venosas, arteriais e capilares), uma vez que no incomum a necessidade de uma ou mais tentativas para o xito do procedimento. Alm disso, o estudo foi realizado em apenas uma instituio, com um nmero limitado de amostras, o que dificulta a generalizao dos resultados para outros servios. Por fim, ressalte-se que a instituio avalia a dor como o quinto sinal vital de todos os pacientes internados, em todas as unidades, desde novembro de 2003. Para este estudo, no foram analisados os registros de avaliao de dor, escores de dor no momento dos procedimentos, bem como no foram analisados os registros de intervenes adotadas durante os procedimentos. Assim, a realizao de estudos analisando essas variveis necessria e relevante para a atuao da equipe de enfermagem. CONCLUSO significativo o nmero de procedimentos dolorosos aos quais os RNs considerados saudveis foram submetidos durante seus primeiros dias de vida. Isso demonstra que essa populao tambm vulnervel ocorrncia de dor no perodo neonatal e, conseqentemente, aos efeitos deletrios resultantes da dor no tratada adequadamente. Assim, preservar esses RNs das experincias dolorosas causadas por procedimentos necessrios e inerentes internao deve ser preocupao constante da equipe multiprofissional. Assim sendo, urge a incorporao de prticas para a preveno e o alvio da dor em neonatos de baixo risco. Mtodos no farmacolgicos constituem um caminho promissor para o controle da dor resultante de procedimentos dolorosos e merecem ser alvo de investigao, principalmente pela equipe de enfermagem.
* Agradecemos Prof Dra. Eliseth Ribeiro Leo pelas sugestes e orientaes para a conduo e concluso deste estudo.
a.

REFERNCIAS
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Data de submisso: 28/02/07 Data de aprovao: 21/12/07

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FATORES ASSOCIADOS COMBINAO DO NDICE DE MASSA CORPORAL E CIRCUNFERNCIA DA CINTURA EM MULHERES*


BODY MASS INDEX AND WAIST CIRCUMFERENCE COMBINATION IN WOMEN AND ASSOCIATED FACTORS FACTORES ASOCIADOS A LA COMBINACIN DEL NDICE DE MASA CORPORAL Y CIRCUNFERENCIA DE LA CINTURA EN MUJERES
Christiane Motta Araujo1 Jorge Gustavo Velsquez-Melndez2

RESUMO Neste estudo, teve-se como objetivo testar associao entre fatores socioeconmicos, de estilo de vida, reprodutivos e clnicos, bem como a presena simultnea de obesidade central e global, em mulheres. Foi usado o delineamento de estudo caso-controle para verificar a associao entre as variveis independentes e a dependente, por meio de regresso logstica multivariada, e a fora de associao foi estimada por meio dos Odds Ratio e seus intervalos de confiana. Permaneceram significantes para esse tipo de obesidade: idade (OR 3,772 faixa etria 30-39 anos; OR 15,769 faixa etria 50-65 anos), baixa renda (OR 2,422), baixa escolaridade (OR 2,937), menarca com 12 anos ou mais, confere efeito protetor (OR 0,409; IC95% 0,214-0,784), alta paridade (OR 6,795; IC95%3,137-14,717), obesidade materna (OR 2,867; IC95%1,623-5,065) e hipertenso diastlica (OR 5,251; IC95% 2,132-12,933). A baixa escolaridade, baixa renda e alta paridade foram significativamente associadas condio de obesidade centralizada e global no grupo de mulheres estudadas. Palavras-chave: Obesidade; Mulheres; Circunferncia Abdominal; ndice de Massa Corporal; Fatores de Risco; Fatores socioexonmicos ABSTRACT Relationships between social-economics factors, lifestyle, reproductive and hypertension with central obesity and global overweight in women were studied by case-control study. Odds Ratio and confidence interval of 95% was estimated by logistic regression. Adjusted analysis shown: age (OR =3.772 ages 30-39, OR= 15.769 ages-50-65), low income (OR= 2.422), low schooling (OR= 2.937), menarche at 12 (OR 0.409: IC95% 0.214-0.784), high parity (OR 6.795; IC95% 3.13714.717), mother overweight (OR 2.867; IC95% 1.623-5.065) and diastolic hypertension (OR 5.251; IC95% 2.132-12.933), were associated to global obesity.Women with less schooling and income and high parity were significantly associated to high waist circumference and high body mass index. Key words: Obesity Women; Abdominal Circumference; Body Mass Index; Risk Factors; Socioex]conomic Factors RESUMEN El objeto del presente estudio fue comprobar la asociacin entre factores socio-econmicos, de estilo de vida, reproductivos y clnicos y la presencia simultnea de obesidad central y global en mujeres. Se aplic el estudio de caso - control para verificar la asociacin entre las variables independientes y la dependiente, con regresin logstica multivariada. La fuerza de asociacin fue estimada por medio de odds ratio y sus intervalos de confianza. Permanecieron significantes para este tipo de obesidad: edad (OR= 3,772 rango de edad 30-39 aos, OR 15,769 rango de edad 50-65 aos), bajos ingresos (OR = 2,422), baja escolaridad (OR= 2,937), menarquia a los 12 aos o ms confiere efecto protector (OR=0,409: IC95% 0,214-0,784), alta paridad (OR 6,795; IC95% 3,137-14,717), obesidad materna (OR= 2,867; IC95% 1,623-% 5,065) e hipertensin diastlica (OR= 5,251; IC95% 2,132-12,933). Baja escolaridad, bajos ingresos y alta paridad son los factores que ms se asociaron a la obesidad central y global en el grupo de mujeres objeto de estudio. Palabras clave: Obesidad Mujeres; Circunferencia Abdominal; ndice de Masa Corporal; Factores de riesgo; Fatores socioeconmicos

* Texto construdo a partir da dissertao de Mestrado Escola de Enfermagem da UFMG. 1 Aluno do Curso de Mestrado em Enfermagem da UFMG. 2 Prof. Dr. Do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Sade Pblica da Escola de Enfermagem da UFMG. Endereo para correspondncia: Escola de Enfermagem, Universidade Federal de Minas Gerais, Avenida Alfredo Balena, 190, Belo Horizonte-MG, Brasil, 30130-100. E-mail: guveme@ufmg.br 242

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INTRODUO A obesidade considerada, atualmente, um problema de sade pblica em nvel mundial, atingindo taxas excessivamente altas em algumas populaes, tanto em paises desenvolvidos como em pases em desenvolvimento.1 Em nvel mundial, estima-se que 250 milhes de indivduos so obesos, sendo que a Organizao Mundial da Sade (OMS) calcula que 300 milhes de pessoas apresentaro essa doena em 2025.1 Estudos populacionais realizados no Brasil nos ltimos 25 anos tm demonstrado significativo aumento nas prevalncias de sobrepeso e obesidade em todas as regies do Pas, tanto em homens quanto em mulheres.2 Os determinantes da obesidade tm sido objeto de vrios estudos. Extensa reviso bibliogrfica demonstra que os hbitos alimentares inadequados, sedentarismo e a alta paridade so potencializadores da suscetibilidade gentica3, assim como as significativas modificaes nos padres de morbidade e do perfil nutricional ocorridas na populao brasileira conhecidas como transio epidemiolgica e nutricional. A circunferncia da cintura tem sido reportada como um indicador aproximado de nvel de massa gorda intraabdominal.4,5 Essa medida vem sendo amplamente utilizada em estudos de base populacional, tanto pela sua associao com doenas cardiovasculares, por exemplo, a hipertenso arterial6, quanto pela alta correlao que possui com indicadores bioqumicos que medem distrbios metablicos.7 Por outro lado, o ndice de massa corporal (IMC) comumente usado para classificar sobrepeso e obesidade em adultos.1 Assim, a circunferncia da cintura e o IMC so considerados vlidos indicadores de sobrepeso/obesidade, aplicveis em inquritos epidemiolgicos e adequados preditores de agravos sade com a vantagem de serem de baixo custo e fcil utilizao para estudos de base populacional.1 Alm disso, o uso do IMC se justifica por sua boa correlao com o percentual de gordura corporal, praticidade de execuo e reprodutibilidade.8 Contudo, esse indicador se correlaciona com a massa gorda total e no se refere distribuio de gordura corporal.1,8 A circunferncia da cintura, entretanto, compensa essas limitaes do IMC por considerar a distribuio de gordura regional.9 Portanto, a combinao desses dois indicadores (circunferncia da cintura e IMC) pode ser mais efetiva na predio de agravos sade, como doenas coronarianas, diabetes mellitus e distrbios no metabolismo de lipdios relacionados ao desenvolvimento de sobrepeso/obesidade, do que quando usados isoladamente. Vrios autores, em estudos recentes, demonstraram uma variedade de fatores associados ao acmulo de gordura corporal, admitindo-se, entretanto, que h diferenas entre os fatores associados e os diferentes tipos de obesidade. Neste estudo, buscou-se estabelecer relaes de associao entre fatores socioeconmicos, de estilo de vida e histria obsttrica com combinaes de dois indicadores antropomtricos de massa corporal e de circunferncia da cintura.

MATERIAIS E MTODOS Os dados utilizados neste trabalho provm de um estudo transversal realizado na Regio Metropolitana de Belo Horizonte, em 2000. O grupo de estudo foi composto de mulheres voluntrias, aparentemente sadias, sem queixas de doenas infecciosas ou metablicas. Foram excludas aquelas com idade inferior a 20 anos e/ou que no puderam realizar exame antropomtricos. Assim, obteve-se uma amostra de 693 mulheres. Foi aplicado um inqurito epidemiolgico, por entrevistador treinado, relativo caracterizao da amostra (questes demogrficas, econmicas, tabagismo e histria reprodutiva, alm de dados antropomtricos). Variveis antropomtricas foram utilizadas para compor a varivel dependente e traar o perfil antropomtrico da populao estudada. Assim, utilizou-se para a mensurao do peso uma balana eletrnica digital (Modelo PL 150, Filizzola Ltda., Brasil), com o indivduo vestido com roupas leves (excluindo calas jeans e agasalhos pesados) e estar sem sapatos, seguindo tcnicas padronizadas.10 A medida foi registrada com preciso de 0,1 kg.10 A medida da altura foi tomada com o indivduo sem sapatos e sem meias, posicionado de p sobre a superfcie do estadimetro. Procede-se a medida at o milmetro mais prximo.10 A circunferncia da cintura (CC) avalia a obesidade abdominal e foi obtida com o indivduo ereto, abdome relaxado, braos soltos e os ps juntos, tomando-se a medida no ponto mdio entre a parte inferior da costela e a parte superior da crista ilaca. O ndice de massa corporal (IMC) avalia obesidade global e obtido por meio da seguinte equao: IMC= peso (kg)/estatura2 (m). Entre as variveis de estilo de vida, o fumo refere-se ao questionamento feito entrevistada quanto a ser ou no tabagista11, nmero de cigarros/dia e tempo de fumo em anos. As variveis clnicas selecionadas para o estudo foram a presso arterial e a obesidade familiar.A presso arterial foi medida pelo mtodo indireto, com esfigmomanmetros de mercrio, e seguiu todos os passos preconizados no VI Relatrio da Joint National Committee.12 A aferio foi realizada trs vezes com intervalos de dois minutos entre cada procedimento. Para este estudo, utilizou-se o desenho caso-controle. A varivel dependente foi construda com base na combinao de trs categorias de circunferncia da cintura (CC) e trs categorias do ndice de massa corporal (IMC) baseada na distribuio tercilar dessas variveis. Assim a combinao dessas trs categorias de cada varivel deu origem a nove subcategorias. Para o desenvolvimento, foram escolhidas apenas duas categorias extremas das nove categorias originais. A categoria que combina indivduos no primeiro tercil da CC e do IMC foi considerada como grupo-controle, aquela que incorpora o terceiro tercil da CC, e o terceiro tercil do IMC foi considerada grupo de casos. Dessa forma, no grupo e nos casos esto includas mulheres com valores altos para o indicador IMC e para o indicador CC simultaneamente e consideramos como grupo obesidade. O estudo caracterizou as situaes demogrfica, socioeconmica, reprodutiva, tabagismo e a histria
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familiar de obesidade, identificadas como variveis independentes. Assim, foram categorizadas da seguinte forma: a idade em 20-29, 30-39, 40-49, 50-65 anos; a cor da pele em branca, parda ou negra; a escolaridade em oito anos e < oito anos de estudo; o estado civil em solteiras, casadas e separadas, divorciadas/vivas; e a renda familiar corresponde renda familiar mensal informada pela entrevistada e dividida em quartis de renda da populao de estudo. A renda mais baixa foi considerada at R$ 286,00, a mdia baixa entre R$ 287,00 e 520,00, a mdia alta entre R$ 521,00 e 1000,00; e renda mais alta acima de 1001,00 reais. Quanto atividade laboral se trabalha ou no, atualmente. Entre as variveis reprodutivas, foram selecionadas para o estudo a idade de menarca, que para fins de anlise foi dicotomizada em menarca com 12 anos e <12 anos;13 a paridade que se refere ao nmero total de partos foi categorizada em nenhum filho, um a dois filhos e trs ou mais filhos; a varivel aborto que considerou ter tido ou no aborto; e, finalmente, se era menopausada ou no. Foram testadas associaes bivariadas entre a varivel dependente e as variveis independentes. Posteriormente, as variveis estatisticamente significantes na anlise bivariada (p < 0,05) foram selecionadas para a anlise multivariada. A fora das associaes foi avaliada usando-se Odds Ratio (OR) e seus intervalos de confiana de 95%. Para excluir a possibilidade de associaes confundidoras utilizou-se a anlise de regresso logstica multivariada, que possibilitou ajuste dos fatores independentemente associados varivel dependente. Todos os dados foram analisados utilizando-se o software SPSS/PC + verso 10.0 (SPSS Incorporation, 2002). Esta pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica em pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais. Todas as entrevistadas foram informadas a respeito dos

objetivos da pesquisa e assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido. RESULTADOS A populao estudada foi constituda por 693 indivduos do sexo feminino, entre 20 e 65 anos de idade (mdia de idade de 33,62 10,25). O grupo de casos foi composto de 196 mulheres e o grupo controle, de 190 mulheres. A mdia de peso entre as entrevistadas foi de 61,34 kg com desvio-padro de 12,79 para uma mdia de altura de 1,58 cm. A mdia de circunferncia da cintura foi de 79,78 cm com desvio-padro de 13,71 e ndice de massa corporal de 24,47 kg/m.2 Um nmero bastante expressivo de mulheres apresentou excesso de peso (37,4%), sendo 25,9% de sobrepeso e 11,5% de obesidade. Na populao de estudo, 32,4% das mulheres informaram ter mes obesas. A presso arterial diastlica alta teve porcentagem maior (17,6%) do que a presso arterial sistlica elevada (9,2%). A Tabela 1 apresenta os resultados do bloco das variveis demogrficas e socioeconmicas. Verifica-se que a idade, a escolaridade, o estado civil e o terceiro tercil de renda familiar associam-se significativamente obesidade. Em relao escolaridade, a chance de as mulheres com menos de oito anos de estudo serem obesas foi trs vezes a de mulheres com oito anos ou mais de estudo (OR=2,937; IC95%1,619-5,329). Mulheres separadas, divorciadas ou vivas permaneceram no modelo com maior chance de serem obesas (OR= 2,564) em relao s solteiras. A renda familiar permaneceu no modelo apenas o terceiro tercil de renda familiar (OR=2,422). Observase que mulheres com renda familiar no terceiro quartil tm mais chance de ser obesas quando comparadas quelas no quarto quartil.

TABELA 1 DISTRIBUIO DE CASOS E CONTROLES, RAZO DE OR BRUTA (IC 95%) E RAZO DE OR AJUSTADO (IC 95%) SEGUNDO CARACTERSTICAS DEMOGRFICAS E SCIOECONMICAS. BELO HORIZONTE, 2000.
Variveis Idade 20-29 30-39 40-49 50-65 Escolaridade 8 anos < 8 anos Est ado civil Sol te i ra Casada Se p/ di v/ vi va Renda 4 quarti l 3 quarti l 2 quarti l 1 quarti l 32 61 57 45 34, 8 62, 2 55, 3 50, 0 60 37 46 45 65, 2 37, 8 44, 7 50, 0 1, 0 3, 091 2, 323 1, 875 1, 709 - 5, 589 1, 302 - 4, 144 1, 033 - 3, 401 1, 0 2, 422 1, 20 8 0, 771 1, 161 - 5, 052 0, 565 - 2, 581 0, 332 - 1, 790 31 118 47 27, 7 57, 0 70, 1 81 89 20 72, 3 43, 0 29, 9 1, 0 3, 464 6, 140 2, 107 - 5, 695 3, 151 - 11, 966 1, 0 1, 539 2, 564 0, 838 - 2, 828 1, 134 - 5, 797 69 127 36, 1 65, 1 122 68 63, 9 34, 9 1, 0 3, 302 2, 176 - 5, 010 1, 0 2, 937 1, 619 - 5, 329 36 66 53 41 23, 4 56, 4 77, 9 87, 2 118 51 15 06 76, 6 43, 6 22, 1 12, 8 1, 0 4, 242 11, 581 22, 372 2, 516 - 7, 151 5, 844 - 22, 951 8, 791 - 56, 934 1, 0 3, 772 9, 934 15, 760 2, 143 - 6, 639 4, 683 - 21, 071 5, 842 - 42, 511 Casos % Cont roles % OR br. IC95% OR aj. IC95%

Modelo ajustado por todas as variveis nele includas.


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A Tabela 2 mostra o modelo multivariado do bloco de variveis referentes a caractersticas reprodutivas. Permaneceram significativas as variveis paridade e menarca. Observa-se a relao direta entre nmero de partos e obesidade. O grupo de mulheres com trs ou mais partos apresentou uma chance de quase sete vezes de mulheres que no tiveram filhos de ter obesidade.

Houve uma queda nas estimativas do Odds Ratio no modelo ajustado, principalmente na categoria de trs ou mais partos. A menarca de maior menarca ou igual a 12 anos foi associada de forma inversa com a obesidade (OR= 0,409), e a varivel aborto perdeu a significncia estatstica no modelo ajustado.

TABELA 2 DISTRIBUIO DE CASOS E CONTROLES, RAZO DE OR BRUTA (IC 95%) E RAZO DE OR AJUSTADO (IC 95%) SEGUNDO CARACTERSTICAS REPRODUTIVAS. BELO HORIZONTE, 2000.
Variveis Menopausa N o Si m 151 54 45, 3 84, 9 182 08 54, 7 15, 1 1, 0 6, 777 3, 100 - 14, 818 1, 0 1, 616 0, 507- 5, 151 Casos % Cont roles % OR br. IC95% OR aj. IC95%

P aridade N e nhum parto Um a doi s partos Tr s ou mai s partos 25 73 98 22, 7 47, 4 80, 3 85 81 24 77, 3 52, 6 19, 7 1, 0 3, 064 13, 883 1, 774 - 5, 294 7, 387 - 26, 091 1, 0 2, 849 6, 795 1, 489- 5, 472 3, 137-4, 717

Abort o N o Si m 62 134 69, 7 45, 1 27 163 30, 3 54, 9 1, 0 2, 792 1, 683 - 4, 633 1, 0 1, 132 0, 584-2, 194

Menarca < 12 anos > 12 anos 49 147 63, 6 47, 6 28 162 36, 4 52, 4 1, 0 0, 519 0, 310 - 0, 868 1, 0 0, 409 0, 214- 0, 784

Modelo ajustado. A Tabela 3 apresenta resultados referentes ao bloco das variveis correspondentes ao estilo de vida. Apenas a categoria de 20-29 anos de tabagismo permaneceu significativa para obesidade no modelo ajustado.

TABELA 3: DISTRIBUIO DE CASOS E CONTROLES, RAZO DE OR BRUTA (IC 95%) E RAZO DE OR AJUSTADO (IC 95%) SEGUNDO CARACTERSTICAS DE ESTILO DE VIDA. BELO HORIZONTE, 2000.
Variveis Idade 20-29 30-39 40-49 50-65 36 66 53 41 23, 4 56, 4 77, 9 87, 2 118 51 15 06 76, 6 43, 6 22, 1 12, 8 1, 0 4, 242 11, 581 22, 372 2, 516 - 7, 151 5, 844 - 22, 951 8, 791 - 56, 934 1, 0 1, 915 2, 555 1, 568 0, 516 - 7, 114 0, 578 - 11, 307 0, 164 - 15, 001 Casos % Cont roles % OR br. IC95% OR aj. IC95%

Tempo de fumo (anos) < 10 10 - 19 07 12 29, 2 48, 0 17 13 70, 8 52, 0 1, 0 2, 242 0, 689 - 7, 289 1, 0 1, 941 0, 568 - 6, 632

Modelo ajustado

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Fatores associados combinao do ndice de massa corporal...

Quanto s caractersticas clnicas (Tabela 4), a categoria obesidade da me permaneceu associada com a obesidade aps ajuste (OR=2,867; IC 1,62-5,06). As demais

categorias perderam a significncia. Da mesma forma, a presso arterial diastlica alta permaneceu associada obesidade (OR=5,25; IC 2,13-12,9).

TABELA 4 DISTRIBUIO DE CASOS E CONTROLES, RAZO DE OR BRUTA (IC 95%) E RAZO DE OR AJUSTADO (IC 95%), SEGUNDO CARACTERSTICAS CLNICAS. BELO HORIZONTE, 2000.
Variveis P ais serem obesos N e nhum Os doi s O pai A me 74 26 16 68 39, 8 74, 3 51, 6 57, 6 112 09 15 50 60, 2 25, 7 48, 4 42, 4 1, 0 4, 372 1, 614 2, 058 1, 939 - 9, 857 0, 753 - 3, 463 1, 288 - 3, 289 1, 0 4, 600 2, 323 2, 867 1, 815 - 11, 661 0, 916 - 5, 892 1, 623 - 5, 065 Casos % Cont roles % OR br. IC95% OR aj. IC95%

P resso sist lica < 140 mm HG > 140 mm HG 158 38 46, 5 84, 4 182 07 53, 5 15, 6 1, 0 4, 372 1, 939 - 9, 857 1, 0 1, 169 0, 398 - 3, 428

P re ss o diast lica < 90 mm HG > 90 mm HG 132 64 42, 4 86, 5 179 10 57, 6 13, 5 1, 0 8, 672 4, 293 - 17, 518 1, 0 5, 251 2, 132- 12, 933

Modelo ajustado. DISCUSSO As variveis que se mantiveram associadas obesidade abdominal e obesidade global, aps o ajuste por idade, foram: renda, escolaridade, estado civil, menarca, paridade, tabagismo, obesidade dos pais e presso arterial diastlica. O avano da idade parece ser fator de risco potencial alto para o desenvolvimento da obesidade. Em uma pesquisa realizada com 3 392 adultos australianos, de ambos os sexos, concluiu-se que o sobrepeso e a obesidade so mais comuns entre aqueles com 45 anos ou mais, com menos escolaridade e os que no esto em empregos remunerados.14 As pessoas tendem a ganhar peso medida que envelhecem. O avano da idade est relacionado com o aumento de ndice de massa corporal e a circunferncia da cintura.15,16 Neste estudo, observa-se que a baixa escolaridade tambm esteve significativamente associada obesidade. Estudos evidenciaram, com base em trs inquritos comparveis, realizados no ltimo quarto do sculo XX nas duas mais populosas regies brasileiras, uma mudana na tendncia secular da obesidade segundo nveis de escolaridade da populao.17 Entre as variveis socioeconmicas estudadas nesta pesquisa, a renda no terceiro quartil se associou significativa e independentemente com a ocorrncia da obesidade. Entretanto, estudos com uma amostra representativa de 4.889 adultos de mais de 20 anos, de ambos os sexos, relataram que aqueles com menores rendimentos anuais tinham a mais alta prevalncia de obesidade.18 Os dados deste estudo apontam que mulheres obesas apresentam-se com baixa escolaridade e baixa renda
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quando comparadas com as no obesas. O estado civil mostrou-se significantemente associado obesidade central e generalizada, uma vez que mulheres separadas, divorciadas e vivas eram mais obesas quando comparadas s casadas e solteiras. Entre as variveis reprodutivas, a menarca e a paridade permaneceram fortemente associadas obesidade. Observou-se que mulheres que tiveram menarca com mais de 12 anos tiveram menos chance de ser obesas que mulheres que tiveram menarca com 12 anos ou menos. Os resultados deste estudo concordam com estudo19, que confirma a associao independente da idade e paridade na prevalncia de sobrepeso em mulheres em idade reprodutiva, descreve que mulheres com alta paridade mostraram maior prevalncia de sobrepeso que mulheres em idade similar, mas com baixa paridade. Tambm verificaram que a obesidade abdominal esteve associada menor escolaridade e maior paridade. Quanto varivel fumo, neste estudo, apenas o tempo de fumo na categoria de 20-29 anos como fumantes permaneceu significativo, mesmo aps o ajuste pela idade. Entretanto, em um estudo transversal, foram relatados que a ausncia do tabagismo esteve associada a maiores ndices de obesidade central.20 Em recente pesquisa buscando os efeitos do tabagismo na razo cintura-quadril e ndice de massa corporal, concluiu-se que o risco de presena de baixo IMC e alta relao cintura-quadril entre mulheres fumantes foi de duas a cinco vezes maior que para mulheres no fumantes.11 Neste estudo, de delineamento observacional, no se pde prever adequadamente a direo da associao entre o tempo de fumo e a combinao de valores altos de IMC e CC, sendo necessrio para isso um estudo com delineamento mais apropriado.

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Ter pais obesos significou maior chance de se desenvolver obesidade. Deve-se levar em considerao que essa varivel foi estabelecida com base na informao fornecida pelas entrevistadas, contudo parece haver forte associao entre o fato de os pais serem obesos e a combinao de IMC e circunferncia da cintura em mulheres. Indivduos que declararam ter mes obesas tiveram maior chance para o desenvolvimento da obesidade em relao aos pais, permanecendo significativa mesmo aps o ajustamento. A obesidade presente em ambos os pais relaciona-se a um risco ainda maior de obesidade nas filhas. H evidncias da influncia gentica na obesidade.21 Quando os pais so obesos, existe um risco de 80% de os filhos se tornarem obesos. Se apenas um dos pais obeso, esse risco diminui para 50%; se os pais so magros, o risco menor que 10%. Isso pode ser em parte explicado pela aquisio do padro alimentar da famlia. Neste estudo mostrou-se que h relao entre a obesidade e a hipertenso arterial, principalmente no que diz respeito presso arterial diastlica, que permaneceu significativa aps o ajustamento para idade. A presso arterial est significativamente associada ao excesso de peso.Alguns estudos mostram a correlao entre a circunferncia da cintura e a razo cintura-quadril com os nveis pressricos aferidos por monitorizao ambulatorial.22 Uma importante vantagem deste estudo foi a disponibilidade de dados antropomtricos detalhados e aferidos por antropometristas treinados. Apesar de se tratar de estudo caso-controle, com uma limitao potencial relacionada temporalidade das associaes, nossos achados so consistentes com outras pesquisas epidemiolgicas contemporneas. CONSIDERAES FINAIS Os possveis fatores determinantes da condio simultnea de obesidade global e centralizada, identificados neste estudo, envolvem as condies socioeconmicas e demogrficas, reprodutivas, de estilo de vida e clnicas. As mulheres com idade mais avanada, separadas, divorciadas ou vivas, de mais baixa renda, menos escolaridade, que relataram menarca com menos de 12 anos, que tiveram dois filhos ou mais, com maior tempo de tabagismo e tm histria de obesidade materna, tiveram mais chances de adquirir a condio de obesidade global e centralizada em relao s mulheres estudadas que no apresentaram esse perfil. Tais resultados proporcionam maiores condies para a elaborao de intervenes e estratgias que podem ser aplicadas na preveno e no controle da obesidade em mulheres, principalmente relacionadas s condies de obesidade centralizada e globalizada, que apresenta risco aumentado para doenas crnicas e metablicas.

REFERNCIAS
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Data de submisso: 16/01/07 Data de aprovao: 24/12/07

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Violncia sofrida pelas profissionais do sexo...

VIOLNCIA SOFRIDA PELAS PROFISSIONAIS DO SEXO DURANTE SEU TRABALHO E AS ATITUDES TOMADAS APS SEREM VITIMADAS
VIOLENCE AGAINST SEX WORKERS DURING THEIR WORK AND WHAT THEY DO AS A RESULT VIOLENCIA PADECIDA POR LAS PROFESIONALES DEL SEXO DURANTE SU TRABAJO Y ACTITUDES TOMADAS DESPUS DE LA VICTIMACIN

Francisco Rosemiro Guimares Ximenes Neto1 Joze da Silva Oliveira2 Jos Rocha3

RESUMO Trata-se de estudo descritivo e exploratrio tendo como objetivos identificar os tipos de violncia que as profissionais do sexo sofrem durante seu trabalho, caracterizar o perfil socioeconmico e identificar as atitudes tomadas pelas mulheres aps a vitimizao. Os dados foram coletados no perodo de janeiro a junho de 2003 e contou com a participao de 40 profissionais do sexo feminino da sede do municpio de Sobral Estado do Cear, Brasil. Identificou-se que 25% (10) das profissionais tm idades entre 14 e 19 anos; 25% (10) possuem companheiros fixo; 82,5% (33) so alfabetizadas; 42,5% (17) ganham entre um e trs salrios mnimos; 12,5% (5) possuem a profisso de domstica como atividade profissional/ ocupao; 30% (12) sofreram violncia fsica, 12,5% (5) violncia sexual, 10% (4) violncia psicolgica e 47,5% (19) referiram no ter sofrido nenhum tipo de violncia; 33% (7) entrevistadas relataram que, ao serem violentadas, revidam com violncia fsica, 19% (4) fogem e 48% (10) no reagem. Palavras-chave:Violncia;Violncia contra a Mulher; Prostituio; Trabalho Feminino ABSTRACT This is a descriptive and exploratory study with the objective of identifying the kind of violence that sex workers suffer at work, describe their social and economic profile and attitudes of the women after the violence. The data was collected from January to June 2003, involving 40 female sex workers from the town of Sobral, State of Cear, Brazil. Twenty-five percent (10) are aged between 14 and 19 old; 25% (10) have fixed boyfriends; 82.5% (33) know how to read and write; 42.5% (17) earn between 1 and 3 minimum salaries; 12.5% (5) were domestic workers; 30% (12) have suffered physical violence; 12.5% (5) sexual violence; 10% (4) psychological violence and 47.5% (19) said they had not suffered any type of violence. Of the 21 who suffered violence, 33% (7) said that when they were raped, they reacted with physical violence; 19% (4) ran away and 48% (10) did not react. Key words:Violence;Violence Against Women; Prostituition; Women, Working RESUMEN Se trata de un estudio exploratorio descriptivo con miras a analizar la clase de violencia padecida por las profesionales del sexo durante su trabajo, caracterizar su perfil socio-econmico e identificar las actitudes tomadas despus de la victimizacin. Los datos se recogieron entre enero y junio de 2003 con cuarenta profesionales del sexo femenino de la sede del municipio de Sobral-Cear-Brasil. Los resultados revelaron que el 25% (10) tena entre 14 y 19 aos; 25% (10) tena compaeros fijos; el 82,5% (33) estaba alfabetizada; el 42,5% (17) ganaba entre 1 y 3 sueldos mnimos; el 12,5% (5 ) era empleada domstica ; 30% (12) padeci violencia fsica, el 12,5% (5) violencia sexual, 10% (4) violencia psicolgica y el 47,5% (19) no haba padecido ningn tipo de violencia; el 33% (7) al ser violada responda con violencia fsica, el 19% (4) se escapaba y 48% (10) no tomaba ninguna actitud. Palabras clave:Violencia;Violencia contra la Mujer; Prostituicion; Trabajo de Mujeres

Enfermeiro. Sanitarista. Mestrando em Sade Pblica pela Universidade Estadual do Cear (UECE). Docente do Curso de Graduao em Enfermagem da Universidade Estadual do Vale do Acara (UVA). Enfermeira graduada pela Universidade Estadual do Vale do Acara (UVA). 3 Enfermeiro. Mestre em Estudos Avanados da Educao. Docente do Curso de Graduao em Enfermagem da UNICSUL. Endereo para correspondncia: Rua Sebastio Miranda, S/N, Carir-Cear Brasil, CEP 62184-000 E-mail: rosemironeto@gmail.com
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INTRODUO Durante muitos sculos, as mulheres conviveram com inmeras diferenas sociais em relao aos homens. Elas no eram vistas nas ruas ou em centros pblicos. Viviam restritas ao ambiente domstico, limitadas s ocupaes do lar e s funes reprodutivas. Em toda histria da humanidade, a mulher sempre figurou como uma personagem ligada reproduo, aos afazeres domsticos, alm de ser oprimida e de lhe ser tirado o direito ao desejo e ascenso social. Segundo Kury et al.1, na Grcia clssica, os homens e as mulheres tinham espaos de atrao bastante demarcados. Os homens levavam uma vida voltada para as atividades pblicas. Participavam da poltica como cidados que votavam e tinham cargos eletivos. Aprendiam a guerrear e a praticar esportes.As mulheres eram educadas desde cedo para cuidar do lar. Durante o dia, permaneciam em um cmodo da casa, exclusivamente feminino chamado gineceu. Na Idade Mdia ocorreram poucas mudanas sendo que a mulher era considerada um ser mais fraco que o homem, sendo mais facilmente atrada para o pecado, como Eva. Assim, impedir as mulheres de sair de casa e de ver homens estranhos seria uma forma de proteg-las contra o mal.1 Na atualidade, a mulher est mais emancipada e vem ocupando diversos espaos sociais, seja na economia, seja na educao, na poltica, nos servios de sade, na justia, na construo civil, dentre outros. O desafio atual das mulheres est na luta pela justia e pela reduo das desigualdades sociais. A emancipao/ sociabilizao atual exps as mulheres a vrios riscos, tais como doenas cerebral e cardiovascular, cncer, alm de serem vtimas de assaltos, homicdios, estupros e, tambm, da violncia domstica. Na atualidade, a violncia est presente nos mais variados segmentos da sociedade contempornea. O nmero de internaes no Sistema nico de Sade (SUS) e os bitos por causas externas tm aumentado de forma assustadora, sendo hoje um grave problema de sade pblica. A violncia reflete o sistema social e poltico em que vivemos, necessitando de estudos mais complexos desde a sua gnese at suas conseqncias para que, assim, se possa deliberar polticas para a sua reduo, ou melhor, para seu combate. Para Pereira et al.2, [...] a violncia considerada um fenmeno multicausal que vem atingindo, indistintamente, todos os grupos sociais, instituies e faixas etrias, na qual os indivduos ora se apresentam como vtimas, ora como agressores. Possui diversas formas de expresses determinadas pela cultura, conceitos e valores utilizados por um povo. Consubstancializase em atos com inteno de prejudicar, subtrair, subestimar e subjugar, envolvendo sempre um contedo de poder, quer seja intelectual, quer seja

fsico, econmico, poltico ou social.Atinge de forma mais hostil ao seres mais indefesos da sociedade, como as crianas e adolescentes, e tambm as mulheres sem, contudo, poupar os demais.2 A violncia tambm pode ser definida como violao dos direitos humanos e constrangimento da vontade: A violncia contra as mulheres expressa a combinao entre dois sistemas que se reforam mutuamente: o patriarcado baseado no pressuposto de que existiria uma inferioridade natural das mulheres, com a conseqente hierarquizao dos papis atribudos aos gneros e a globalizao capitalista neoliberal, alicerada na diviso sexual do trabalho para criar desigualdades adicionais entre homens e mulheres.A violncia uma ferramenta de controle para manter a vigncia desta combinao de sistemas.3 A violncia contra a mulher abrange a violncia fsica, a sexual e a psicolgica e pode ocorrer no espao pblico ou privado. Conceitualmente, a violncia fsica acontece quando h uma ao destinada a causar dano fsico a outra pessoa.A sexual ocorre quando a pessoa em posio de poder obriga outra a realizar atos sexuais contra sua vontade, com chantagem ou fora fsica. J a psicolgica toda ao ou omisso destinada a produzir dano psicolgico ou sofrimento moral a outra pessoa. Mas no podemos deixar de destacar a violncia domstica acometida mulher que ocorre no mbito da famlia, na qual geralmente o agressor o seu marido ou companheiro. De acordo com Rechtman e Phebo4, as mulheres esto sujeitas violncia em maior ou menor grau em todas as sociedades, sem distino de nvel de educao ou renda, classe social, etnia ou raa. Embora isso acontea, esses fatores podem agravar as relaes de poder existentes, levando a violncia s mulheres menos favorecidas. A fome, o desemprego e a misria ao piorarem as condies de vida, fazem emergir a violncia de forma mais acentuada. A violncia contra a mulher agravada por presses sociais para que a denncia no seja feita ou pela vergonha ou medo de denunciar. A falta de acesso informao jurdica, assistncia e proteo tambm so impedimento a denncia.4 Em razo de sua dependncia financeira ou emocional em relao ao companheiro, da presena de filhos menores e de seu sentimento de vergonha, a maioria das vtimas no leva os agressores ao conhecimento da autoridade policial. Ainda existem outras formas de violncia contra a mulher, como o trfico de mulheres para a prostituio e a mutilao genital feminina. Conforme Hughes5, Aproximadamente trs quartos das mulheres traficadas no sabem que se destinam a clubes de strip, bordis ou para as ruas, onde so vendidas a compradores ansiosos. A maioria das mulheres procura
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Violncia sofrida pelas profissionais do sexo...

escapar pobreza, violncia e falta de oportunidades mas, uma vez sob o controle de chulos ou traficantes, so apanhadas pela prostituio por coao e violncia fsica, sexual e econmica. Sem recursos, as mulheres submetem-se na esperana de ganharem dinheiro suficiente para se libertarem da escravido e encontrarem uma sada. A sujeio das mulheres a vrios actos sexuais no desejados resulta em trauma quer psquico, quer fsico.As sobreviventes da prostituio declaram que cada acto de prostituio sentido como uma violao. De modo a suportar as mltiplas invases dos seus corpos recorrem a drogas e lcool para entorpecer a sua dignidade e integridade fsica. Por vezes, a sua sade fsica e emocional fica destruda. 5 Contudo, o interesse pelo tema surgiu de leituras sobre o assunto, onde se nota que a violncia contra as profissionais do sexo um fato ainda obscuro para a classe cientfica, por serem quase inexistentes os estudos sobre tal temtica. Os principais estudos sobre essas profissionais esto relacionados sexualidade, s doenas sexualmente transmissveis (DSTs), Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (aids), ao alcoolismo e ao suicdio. Segundo Brasil6, os primeiros estudos sobre prostituio foram feitos, principalmente, por mdicos higienistas e criminologistas, com a preocupao de salvaguardar a sade e a moral das famlias. Contudo, essa preocupao com as sexualidades vagabundas por parte dos doutores revelava, na verdade, a inteno de assumirem o papel de mentores dos cdigos de moralidade pblica. A profissional do sexo, na sua condio de mulher, no escapa da violncia do gnero. No entanto, dada a concepo da sociedade de que a atividade que ela exerce no s ilcita, mas tambm moralmente reprovvel, a expe a uma violncia ainda maior nos ambientes em que exerce sua atividade, praticada tanto por cliente quanto por policiais. No h dvida de que a violncia repercute na sade da mulher, prejudicando sua integridade fsica e emocional. Baseado nisso, este estudo foi desenvolvido com os objetivos de identificar os tipos de violncia que as profissionais do sexo sofrem durante seu trabalho, caracterizar-lhes o perfil socioeconmico e identificar as atitudes tomadas aps a vitimizao. MATERIAL E MTODO O estudo consistiu de uma pesquisa exploratriodescritiva. A populao foi constituda de profissionais do sexo do municpio de Sobral-Cear. A amostra compreende as 40 profissionais do sexo feminino dos bairros Cohab I, Sinh Sabia, Dom Expedito, COELCE, Pe. Palhano e Tamarindo. A opo pelas profissionais do sexo desses bairros deveu-se ao fato de estes apresentarem maior nmero de casas de prostituio e melhor acesso para a pesquisadora. O estudo foi realizado nas casas de prostituio dos referidos bairros no perodo de janeiro a junho de 2003, sendo a coleta de dados realizada nos meses de maio e junho. Como instrumento de coleta de dados utilizou-se um formulrio com perguntas fechadas e abertas, composta por 11 questes, contendo os seguintes contedos: identificao, dados socioeconmicos
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e referentes violncia. Os dados foram analisados mediante o grupamento em tabelas, alm das discusses de pontos relevantes. O estudo foi realizado com a permisso dos sujeitos do estudo, alm da assinatura de um termo de consentimento livre e esclarecido, conforme as diretrizes da Resoluo n 196/96 do Conselho Nacional de Sade7, levando em considerao, portanto, os princpios ticos e legais da pesquisa. RESULTADOS E DISCUSSO Este estudo apresenta dados os relativos ao perfil socioeconmico das profissionais do sexo, em seguida dados sobre a violncia sofrida e, por ltimo, a conduta tomada aps a vitimizao, da qual participaram 40 profissionais do sexo feminino. Quanto ao perfil socioeconmico das profissionais do sexo, foram obtidas as variveis abaixo (Tabela 1). TABELA 1 VARIVEIS QUE CARACTERIZAM O PERFIL SOCIOECONMICO DAS PROFISSIONAIS DO SEXO. SOBRAL-CEAR BRASIL, JUN. 2003
Variveis Idade (anos) 14 a 19 20 a 25 26 a 31 32 a 37 38 a 42 Est ado civil Sol te i ra Com companhe i ro fi xo Se m companhe i ro fi xo Casada Se parada/ Di vorci ada Escolaridade A nal fabe ta A nal fabe ta funci onal A l fabe ti z a Renda (salrio mnimo - SM) M e nor que 1 SM 1 a 3 SM 4 a 6 SM 7 e mai s SM N o sabe Ocupao/At ividade profissional Dom sti ca Come rci ante Te l e foni sta N e nhuma Total 05 04 01 30 40 12, 5 10, 0 2, 5 75, 0 100, 0 13 17 03 02 05 32, 5 42, 5 7, 5 5, 0 12, 5 05 02 33 12, 5 5, 0 82, 5 18 10 02 01 09 45, 0 25, 0 5, 0 2, 5 22, 5 10 22 04 03 01 25, 0 55, 0 10, 0 7, 5 2, 5 N %

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Idade Observa-se que 25% (10) das profissionais do sexo pesquisadas esto na faixa etria entre 14 e 19 anos; 55% (22) tem entre 20 e 25 anos; 10% (3) possuem entre 26 e 31 anos; 7,5% (3) tm entre 32 e 37 anos e 2,5% (1) na faixa etria entre 38 e 42 anos. Nos dados identificase um contingente de mulheres adolescentes (25%) atuando como profissionais do sexo, fato que contraria a legislao, como tambm quebra um processo do ciclo de vida em que a adolescente est vivenciando uma fase de desenvolvimento, de construo de sonhos e conquistas. O Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA apud Parcelle8) em seu art. 5 diz o seguinte: Nenhuma criana ou adolescente ser objeto de qualquer forma de negligncia,discriminao, explorao, violncia, crueldade e opresso [...]. Estado civil Identificou-se que 45% (18) das profissionais do sexo so solteiras, 25% (10) tm companheiro fixo, 5% (2) no possuem companheiro fixo, 1 casada e 22,5% (9) so separadas/divorciadas. Embora essas mulheres possuam uma profisso em que se expem a outros homens, identificou-se que 27,5% possuem algum tipo de relacionamento fixo. Para a Secretaria de Polticas de Sade do Ministrio da Sade, [...] o reflexo histrico resultante da sucesso de fatos que associaram a prostituio disseminao de doenas transmitidas pelo sexo ainda reserva, na construo do senso comum, a representao da trabalhadora sexual como sendo uma mulher desprovida de alguns traos mais distintivos do gnero feminino. como se nela estivesse incorporada uma anomalia no sistema de gnero: a mulher desprovida de laos de vivncia afetiva e que, por experimentar o sabor da transgresso sexual, no merecedora da vivncia conjugal, familiar, e, sobretudo da maternidade.6 Escolaridade Das profissionais do sexo pesquisadas, 82,5% (33) so alfabetizadas; 12,5% (5) so analfabetas e 5% (2) analfabetas funcionais (assinam apenas o nome). Observa-se que 67% (22) das profissionais do sexo alfabetizadas tm entre 6 e 11 anos de estudo; 6% (2) tm entre 12 e 17 anos de estudo e 27% (9) no sabem quantos anos de estudo possuem. Segundo a Fundao Instituto de Planejamento do Cear [...] nas reas rurais, o nvel de instruo ainda menor: 43% das mulheres em idade ativa apresentam-se sem instruo ou com menos de um ano de estudo, e 45% com 1 a 4 anos de estudo. 9 Renda mensal Constatou-se que 32,5% (13) das profissionais do sexo pesquisadas possuem uma renda familiar mensal menor que um salrio mnimo; 42,5% (17) recebem de um a trs salrios mnimos; 7,5% (3) ganham de quatro a seis salrios mnimos; 5% (2) ganham mais de sete salrios mnimos e 12,5% (5) no sabem qual a renda mensal de sua famlia. De acordo com Furtado,10 a cidade de Sobral, um exemplo concreto da inadequada distribuio de renda, 70% da populao ganha at 2 salrios mnimos. Esse

municpio, nas ltimas dcadas vem apresentando um acelerado crescimento industrial e econmico, incompatvel com os investimentos na qualificao da populao para a insero no mercado de trabalho. Portanto, a excluso social pode ser considerada como um dos determinantes que poder facilitar o ingresso no mundo da prostituio. Atividade profissional/ocupao Identificouse que 75% (30) das profissionais do sexo no possuem outra atividade profissional/ocupao, 12,5% (5) so domsticas; 10% (4) so comerciantes e 1 telefonista. A maioria das sociedades contemporneas combina perspectivas incoerentes sobre a prostituio: ao mesmo tempo em que reconhecem a indstria do sexo como uma fonte importante de comrcio, castigam as prostitutas por ganhar dinheiro com a atividade sexual. Em muitos pases, como Canad, Tailndia, Inglaterra e o Brasil, tudo o que se refere gerncia desse trabalho (como manter um bordel) ilegal. Ser uma prostituta, prostituir-se, no entanto, no ilegal. Esses sistemas de tolerncia so hipcritas e, portanto, invariavelmente inaplicveis e corruptos. Sistematicamente, exploram as prostitutas e tornam extremamente difcil sua organizao por direitos polticos e seguranas profissionais.6 Em relao definio das profissionais do sexo sobre violncia (Quadro1), identificou-se que 70% (28) das profissionais do sexo responderam que violncia agresso fsica; 22,5% (9) disseram que [...] a violncia sexual quando voc obrigada a fazer o que no quer; 5% (2) disseram que violncia quando o homem muito ignorante e 2,5% 1 disse que no sabia. Segundo Linhares, citado por Rechtman e Phebo4, Conceitualmente, a violncia fsica acontece quando h uma ao destinada a causar dano fsico outra pessoa. A violncia psicolgica toda ao ou omisso destinada a produzir dano psicolgico ou sofrimento moral a outra pessoa como sentimentos de ansiedade, insegurana, frustrao, medo, humilhao e perda de auto-estima. A violncia sexual todo ato no qual uma pessoa que est em posio de poder obriga outra a realizar atos sexuais contra sua vontade, por meio de chantagem ou fora fsica. QUADRO 1 DISTRIBUIO DAS PROFISSIONAIS DO SEXO, SEGUNDO A DEFINIO DE VIOLNCIA. SOBRAL-CEAR BRASIL JUN. 2003.
Definio de violncia agre sso f si ca [. . . ] a vi ol nci a se xual quando voc obri gado a faz e r o que no que r Quando o home m mui to i gnorante N o se i Tot al N 28 09 02 01 40 % 70, 0 22, 5 5, 0 2, 5 100,0

Quanto ao tipo de violncia sofrida (Tabela 2) identificou-se que 47,5% (19) das profissionais do sexo no sofreram nenhum tipo de violncia; 30% (12) sofreram violncia fsica; 12,5% (5) sofreram violncia sexual e 10% (4) foram vtimas de violncia psicolgica.
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Para o Ministrio da Sade6, o tipo de ambiente onde a prostituta atua diferencia o grau de exposio a aes violentas e arbitrrias, podendo-se evidenciar que o trottoir as deixa mais vulnerveis do que os locais fechados. Na rua, por exemplo, esto sujeitas a agresses verbais arbitrrias, de parte tanto de cidados comuns como de agentes policiais, extorses, agresses fsicas e ameaa de priso. Acrescente-se que, muitas vezes, as condies acertadas para o programa, como preo, prticas e uso de camisinha, so alteradas na hora de sua consumao, mediante ameaa ou emprego de fora fsica ou arma.6

TABELA 4 DISTRIBUIO DAS PROFISSIONAIS DO SEXO, SEGUNDO A CONDUTA TOMADA APS A VITIMIZAO. SOBRALCEAR BRASIL JUN. 2003
Condut a t omada R e vi da com vi ol nci a f si ca F oge N e nhuma Tot al N 07 04 10 21 % 33, 0 19, 0 48, 0 100,0

Segundo Teles e Melo11, a maioria das mulheres sabe que a violncia fsica, sexual e psicolgica crime e que seus agressores podem ser denunciados em uma delegacia de polcia para responderem criminalmente pelo que cometeram. Algumas poucas sabem que podem responsabilizar civilmente o agressor e obter indenizao pelo dano material e moral que tenham sofrido.11 CONSIDERAES FINAIS As profissionais do sexo ficam mais sujeitas a sofrer violncia por estarem expostas em lugares determinantes de atos violentos, como as ruas, onde podem ser vtimas de agresses verbais e fsicas, de parte tanto de cidados comuns como de agentes policiais. As trabalhadoras do sexo podem ser vtimas de violncia fsica, sexual e psicolgica. No primeiro caso, a profissional pode ser agredida fisicamente por seu agressor com empurres, espancamentos, porradas, queimaduras, uso de armas, dentre outras agresses. Na hiptese de violncia sexual, a mulher obrigada ou ameaada a ter relao sexual contra sua vontade, sem falar que o agressor pode obrigar a vtima a praticar sexo anal ou oral sem o uso de camisinha. J no caso de violncia psicolgica, profissional do sexo vtima de ameaas, gritos, humilhaes e insultos. Vale ressaltar que muitas profissionais do sexo sofrem violncia fsica, sexual e psicolgica pelos clientes, durante seu trabalho e raramente tomam alguma atitude aps terem sido vtimas de atos violentos. importante destacar a consumao da atividade sexual sem o pagamento do programa como forma de violncia. Essas formas de violncia acometidas s trabalhadoras do sexo, conseqentemente, causam-lhes danos sade, trazendo seqelas fsicas e mentais. necessrio que as profissionais do sexo denunciem seus agressores aos rgos ou entidades competentes, como a Delegacia de Mulheres, no somente para que polcia puna os agressores, mas tambm para que a sociedade tome conhecimento desse fato e essas profissionais marginalizadas possam fazer valer seus direitos como cidads, mesmo que no tenham o reconhecimento do seu trabalho perante a sociedade. Espera-se que os resultados obtidos sirvam de base para conscientizar as profissionais do sexo, alm de informar aos rgos competentes, como tambm imprensa, a fim de que sejam tomadas providncias para a resoluo do problema, bem como contribuir na elaborao de projetos

TABELA 2 DISTRIBUIO DAS PROFISSIONAIS DO SEXO SEGUNDO O TIPO DE VIOLNCIA SOFRIDA. SOBRAL-CEAR BRASIL, JUN. 2003
T ipos de violncia sofrida V i ol nci a f si ca V i ol nci a se xual V i ol nci a psi col gi ca N o sofre ram Tot al N 12 05 04 19 40 % 30, 0 12, 5 10, 0 47, 5 100,0

Quanto freqncia de que a profissional vtima de violncia (Tabela 3), 62% (13) das profissionais do sexo disseram que sofrem violncia s vezes e 38% (8), que so violentadas sempre.

TABELA 3 DISTRIBUIO DAS PROFISSIONAIS DO SEXO, DE ACORDO COM A FREQNCIA COM QUE VIOLENTADA. SOBRALCEAR BRASIL, JUN. 2003
Freqncia da violncia Se mpre s ve z e s Total N 08 13 21 % 38, 0 62, 0 100, 0

Para Grill3, as mulheres so vtimas de violncia em todas as classes sociais, culturas, religies e situaes geopolticas, ainda que essa violncia assuma diferentes formas segundo as distintas sociedades. Ela ocorre tanto na esfera pblica quanto na privada, e com freqncia exercida tanto por indivduos como tambm de forma organizada por grupos de homens e por Estados. Depois de violentadas (Tabela 4), observa-se que 25% (10) das profissionais do sexo no tomam nenhuma atitude, 17,5% (7) revidam com violncia fsica e 10% (4) fogem do agressor.
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de interveno com essas mulheres, por equipes multiprofissionais. preciso atuar tanto na preveno de doenas e agravos e na promoo de educao em sade, como tambm na recuperao da auto-estima, da sade mental e da melhoria da qualidade de vida dessas mulheres. REFERNCIAS
1. Kury L. Ritos do corpo. Rio de Janeiro: SENAC- Nacional; 2000. 2. Pereira SM Adolescer: compreender, atuar, acolher: Projeto Acolher. Braslia: ABEn; 2001. 3. Grill E.A cultura da violncia. Cadernos do Terceiro Mundo. Ed. Especial. 2002. [Citado em: 09 abr. 2003]. Disponvel em: http://www.uol.com.br/ cadernos/pesquisa-public/cadernos/cadernos-239-23.htm. 4. Rechtman M, Phebo L.Violncia contra a mulher. Rio de Janeiro 2000. [Citado em: 09 abr. 2003] Disponvel em: http://www.iser.org.br/protug/ violncia mulher pdf. 5. Hugues DM.A legalizao da prostituio refrear o trfico de mulheres? No! A legalizao apenas legitima o abuso. Rio de Janeiro: 2000. [Acesso

em: 09 abr. 2003]. Disponvel em: http://www.terravista. pt/ melo/1374/ contra-prostitl.html.. 6. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Coordenao Nacional de DST/AIDS. Profissionais do Sexo: documento referencial para aes de preveno das DST e da AIDS. Braslia: Ministrio da Sade; 2002. 7. Brasil. Ministrio da Sade: Diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres humanos. [Citado em: 09 abr. 2003]. Disponvel em: http:/conselho. Saude.gov.br/does/resol 196.doc. 8. Parcelle E et al., Organizador. Um olhar sobre o CEDUC- lei X realidade numa instituio de privao de liberdade. Natal- RN: Ciaterramar; 2002. 9. Cear. Governo do Estado do Cear. Secretria do planejamento e Coordenao- SEPLAN- Fundao Instituto de Planejamento do CearIPLANCE. Cear mulher. Fortaleza: IPLANCE; 1996. 10. Furtado JS. Prostituio de mulheres: a interface com a ateno primria de sade. SANARE- Revista de Polticas Pblicas 2002; :121-8. 11. Teles MAA, Melo M. O que violncia contra a mulher. So Paulo: Editora Brasiliense; 2002. 12. Leopardi MT. Metodologia da pesquisa na sade. Florianpolis: Pallotti; 2002.

Data de submisso: 13/01/06 Data de aprovao: 02/05/07

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Refletindo sobre a sexualidade da mulher mastectomizada

REFLETINDO SOBRE A SEXUALIDADE DA MULHER MASTECTOMIZADA*


REFLECTION ON THE SEXUALITY ON MASTECTOMIZED WOMEN REFLEXIN SOBRE LA SEXUALIDAD DE LA MUJER MASTECTOMIZADA
Anzia Moreira Faria Madeira1 Geovana Brando Santana Almeida2 Maria Cristina Pinto de Jesus3

RESUMO Neste estudo, objetivou-se compreender o significado que a mulher atribui ao ter a mama extirpada ou parcialmente mutilada. A fenomenologia foi utilizada como trajetria metodolgica da pesquisa. A seguinte questo norteou o estudo: Conte o que , para voc, ter perdido uma parte do seu corpo. Por meio da anlise compreensiva dos discursos obtidos das oito mulheres, a questo da sexualidade afetada emergiu como uma das categorias do estudo e foi manifestada pelas mulheres como necessria continuao da vida, porm indispensvel o apoio do companheiro e dos familiares para a superao do fato. Evidencia-se a necessidade de apoio e orientao equipe de sade como suporte emocional apara a continuidade da trajetria de vida dessa mulher. Palavras-chave: Enfermagem; Mulheres; Mastectomia; Filosofia em enfermagem; Pesquisa Qualitativa ABSTRACT The objective of this study was to understand the meaning of breast removal or partial mutilation for women. Phenomenology was used as the methodology of the research.The guiding question was: Tell me what it means to you to have lost a part of your body? Through a comprehensive analysis of the discourses obtained from the eight women, the issue of effect on their sexuality emerged as one of the categories of the study and was manifested by the women as necessary to the continuation of life, however, support from their partner and family members is essential to get over this experience. Support and guidance need to be given to the health team so that they may provide emotional support to the women so that they may get on with life. Key words: Nursing; Woman; Mastectomy; Philosophy, Nursing; Qualitate Research RESUMEN Este estudio busc comprender el significado de un pecho total o parcialmente extirpado para la mujer mastectomizada. Se utiliz la fenomenologa como trayectoria metodolgica de la investigacin. El estudio se bas en la siguiente frase: Dgame lo que es para usted haber perdido una parte de su cuerpo. A travs del anlisis de los discursos de ocho mujeres se plante el tema de la sexualidad afectada como una de las categoras del estudio; que es necesaria para seguir viviendo pero que el apoyo tanto del compaero como de los familiares es indispensable para superar el hecho. Se evidencia la necesidad de que el equipo de salud brinde apoyo y orientacin como soporte emocional para que estas mujeres sigan su trayectoria de vida. Palabras clave: Enfermera; Mujeres; Mastectoma; Filosofia en Enfermera; Investigacin Cualitativa

* Este estudo parte da Dissertao de Mestrado intitulada Cncer de Mama: Desvelando os Sentimentos de Mulheres Mastectomizadas: uma contribuio para a enfermagem - Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais. 1 Doutora em Enfermagem. Docente do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil da Escola de Enfermagem da UFMG. 2 Doutoranda em Enfermagem pela Escola de Enfermagem Anna Nery da UFRJ. Docente do Departamento de Enfermagem Aplicada da UFJF. 3 Doutora em Enfermagem.Docente do Departamento de Enfermagem Bsica da UFJF. Endereo para correspondncia: Escola de Enfermagem da UFMG - Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Sade Pblica. Av. Alfredo Balena, 190 Santa Efignia - BH/MG - CEP 30.130-100 E-mail: anezia@enf.ufmg.br

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CONSIDERAES INICIAIS O conjunto dos atributos anatmicos e fisiolgicos que constituem cada sexo, bem como o comportamento e as atividades ligadas ao instinto sexual de cada um de ns, caracteriza e define a sexualidade humana, a qual diferenciada pelo modo de ser-no-mundo de cada pessoa. Dessa forma, a sexualidade humana muito mais abrangente do que simplesmente o conceito de sexo, permeando o biolgico, o psicolgico e o sociocultural do ser humano. Para Vitiello1, a sexualidade manifesta-se em todas as fases da vida humana e, ao contrrio da conceituao vulgar, tem no coito apenas um dos seus aspectos, talvez nem mesmo o mais importante. Sendo assim, pode-se considerar que a influncia da sexualidade permeia todas as manifestaes humanas, do nascer ao morrer. Ao falarmos sobre sexualidade, estamos pensando a vida na sua forma global, compreendendo, desse modo, o sexo como expresso dessa vida, sob o aspecto da reproduo, do prazer e da comunicao. Concordamos com Cavalcanti 2 quando diz que, do ponto de vista reprodutivo, sexo vida, uma vez que a reproduo perptua, e, do ponto de vista prazeroso, sexo e vida sem o mnimo de prazer no tem sentido de ser. Jaggar e Bordo3, ao se referirem sexualidade feminina, afirmam que em nossa poca difcil evitar o reconhecimento de que a preocupao contempornea com a aparncia ainda afeta mais as mulheres do que os homens. Concordando com os autores, de fato, diante do considervel aumento do nmero de cirurgias plsticas em nosso pas, com vista ao aumento do tamanho das mamas, fica claro ser essa uma expresso da sexualidade, celebrada atravs dos tempos como smbolo do desejo sexual, da seduo, do erotismo. Em nossa cultura, muito se valorizam as mamas firmes, bem definidas, e, atualmente, o aumento do seu volume, elevando, com isso, o nmero de cirurgias plsticas com a finalidade de implante de prteses de silicone. A mama, sob o ponto de vista da esttica, tem importncia fundamental para muitas mulheres na satisfao com o seu corpo [...], onde o vesturio planejado e assumido de modo a realar essa parte do corpo, numa forma apelativa e voltada, tambm para o consumismo.4 O estudo de Duarte e Andrade5 mostra que, em suas falas referentes alterao na percepo do prprio corpo, as mulheres mastectomizadas sentem uma grande insatisfao e no-aceitao da perda da mama, o que gera nelas sentimentos de autodepreciao. Portanto, acredito que a mulher submetida extirpao da mama possa desenvolver sentimentos de mutilao total de sua sexualidade/feminilidade, visto que a mastectomia representa para ela a amputao real de seu corpo, dada a importncia que atribui mama. Assim, neste estudo procuramos trazer reflexes sobre a vivncia da mulher diante da mastectomia, focalizando o aspecto da sexualidade. Afinal, o que significa para a mulher ficar sem a mama? Como trabalhar sua sexualidade nesse momento? Como a mulher se v diante das outras pessoas? E do parceiro? Como fica agora a sua vida?

Neste estudo, o objetivo compreender o significado que a mulher atribui perda da mama, principalmente no que diz respeito vida sexual. CAMINHO METODOLGICO Este estudo qualitativo, com abordagem fenomenolgica, por trabalhar com o universo de significados, motivos, crenas, valores e atitudes dos sujeitos envolvidos. Essa abordagem tambm contribui para a melhor compreenso da distncia entre o conhecimento e a prtica, uma vez que auxilia na compreenso dos sentimentos das pessoas, explicitando suas aes diante de um problema em situao.6 Foi utilizado como cenrio do estudo a clnica cirrgica e ginecolgica do Hospital Universitrio da Universidade Federal de Juiz de Fora, onde buscamos, em locais com privacidade e silncio, um clima favorvel obteno dos discursos. Nesse sentido, foi utilizada a sala de colposcopia e outros locais dentro das prprias enfermarias do hospital. Aps o encaminhamento e a aprovao do projeto de pesquisa pelo Comit de tica em Pesquisa do Hospital Universitrio da UFJF e parecer favorvel do setor de ginecologia, foram contatadas as mulheres que se encontravam no perodo ps-operatrio de mastectomia, sendo solicitada a participao delas.As entrevistas foram realizadas aps informao sobre o estudo, bem como a forma de coleta dos depoimentos, ou seja, depoimentos individuais, gravados em fitas magnticas, com garantia de anonimato, conforme preconiza a Resoluo n 196/96, do Conselho Nacional de Sade, que dispe sobre pesquisa envolvendo seres humanos.7 As mulheres que participaram do estudo tinham entre 30 e 83 anos de idade, escolaridade entre a quarta srie do primeiro grau ao segundo grau completo; cinco eram casadas, duas vivas e uma solteira; todas eram do lar. Nesse sentido, por meio de uma entrevista aberta, contendo uma nica questo norteadora Conte o que , para voc, ter perdido uma parte de seu corpo, foram obtidos oito depoimentos no perodo de maio a junho de 2001. A anlise compreensiva dos discursos foi fundamentada nos momentos de anlise sugeridos por Martins, Bicudo8 e possibilitaram a construo de quatro categorias de anlise, as quais foram nomeadas: LIVRARSE DA DOENA: dar sentido existncia; CORPO MUTILADO: a sexualidade afetada;TRATAMENTO PSCIRURGIA: o desgaste necessrio; CONFORMAR-SE: o enfrentamento da cirurgia. Neste estudo somente a categoria referente questo da sexualidade ser apresentada: CORPO MUTILADO: a sexualidade afetada. CORPO MUTILADO: A SEXUALIDADE AFETADA Por meio dos discursos das mulheres que vivenciaram a perda total ou parcial da mama, foi possvel apreender comportamentos que oscilavam entre negao, perplexidade, ambigidade, tristeza e conformao, aceitao, conforme relatos a seguir: [...] e eu tambm vou me esforar para aceitar [...]. No sei na hora que eu sair daqui, que eu ver que eu t sem ela, se vou ficar com baixo astral [...]; mas eu
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Refletindo sobre a sexualidade da mulher mastectomizada

acho que no [...] que meu natural esse, sabe? [...] Sou to alegre, vou brincar e tudo, n? [...]. duro sabe (suspiros), mas o que que a gente vai fazer, n? Dos males os piores [...]. Eu acho assim, sabe, a gente fica muito triste por vaidade, n? Tirou uma parte, o peito. No sei, a gente fica triste de ver o suti assim, que no pode colocar como era, mas Deus vai me ajudar que vai recuperar isso tudo. No vou ficar triste no, [...]. isso a, eu acho que depois que eu levantar, passar um ms, que vou ver se aceitei, n, por enquanto no t aceitando no, t uma barra. A gente no pode fazer milagre assim de colocar ele outra vez, n? A tem que conformar (E-6). [...] Ah, no bom, n? No bom a gente ter perdido uma parte, n? Porque fica assim ruim. Ah, t faltando alguma coisa, n? (E-4). Nesse momento, nem mesmo a mulher sabe como reagir ao defrontar-se com a realidade eminente da ausncia da mama. Ela se sente-se perplexa ao deparar com a falta de algo; algo que compunha um todo harmnico e que representava o smbolo da vaidade e da sexualidade feminina. A falta de preenchimento, o vazio dito por ela, no est circunscrito ausncia da mama; ao contrrio, transcende o corpo fsico para habitar o corpo existencial, da alma propriamente dita. por esse motivo que, a princpio, a mulher no aceita viver sem a mama, apesar de reconhecer a irreversibilidade da situao. Cabelhe, portanto, acreditar em uma fora superior que a ajude a aceitar e conformar-se com sua facticidade. Merleau-Ponty9, ao abordar a sexualidade corprea, chama nossa ateno para o corpo encarnado, pulstil, vivo. Aquele que interage com o mundo percebido e estabelece com ele uma relao de reciprocidade. Na situacionalidade da extirpao parcial ou total da mama, a mulher passa a (re)significar o seu mundo vivido. O mundo percebido, a relao com o outro ficam afetados, j que lhe falta uma parte do corpo. Entendemos que cada um de ns est situado no mundo por meio do corpo e, portanto, seria impossvel desvincular de nossos sentimentos o nosso corpo e viceversa. No corpo so registradas e talhadas as marcas de nossa existncia, resultantes da forma e do modo como estamos inseridos no mundo. Na fala a seguir, a mulher retrata a existncia de um corpo prprio, vivo, que se coloca diante de uma situao em que no h liberdade de escolha. A princpio a mulher reluta em no aceitar ficar sem a parte da mama, mas no v outra opo: Mas que fcil no no, a gente v perder uma parte [...]. No princpio achei muito difcil, quando o mdico falou que eu tinha que tirar [...]. Ento eu t consciente, sabe? (E-8). A aceitao da situao na qual a mulher se encontra pode ser apenas aparente, momentnea, circunstancial [...]. A aceitao tambm funciona no sentido de no ter outro jeito; como se todas as possibilidades tivessem sido esgotadas e j no houvesse o que fazer.1
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No caso de mudanas biolgicas/fsicas significativas no corpo da mulher, como o caso da mutilao da mama, esta traz tambm importantes modificaes na imagem corporal, considerando que no corpo orgnico que ela apia sua imagem corporal. O corpo biolgico percebido por meio do corpo psicolgico, portanto, ao dizer [...] o corpo meu. (E-8), a essa imagem que a mulher est se referindo, a esse corpo anatmico, sobre o qual se constri a imagem corporal, possuindo traos em comum com o corpo biolgico, mas nunca se reduzindo a ele. A mulher que vivencia a mastectomia apresenta sentimentos de rejeio a si mesma, os quais persistem at o momento em que ela consegue reelaborar a situao vivida e aceita essa facticidade. Enquanto isso no acontece, a mulher experimenta sentimentos de inferioridade, o que a faz sentir-se excluda da sociedade e rejeitada sexualmente: Nunca pensei em arruma companheiro mais, n? (E-2). No caso da sexualidade, lembramos que ela no se resume ao seio. A sexualidade da mulher operada de cncer de mama pode at melhorar, se for realmente importante na sua vida e se, na companhia do parceiro, sabendo ele tambm lidar com a nova situao, encontrarem os dois, juntos, novas formas de continuar com uma relao sexual gratificante.1 Diante do significado que as mulheres atribuem perda da mama, foi possvel perceber que a maioria delas via-se adentrando por um caminho obscuro, desconhecido, onde perduravam a incerteza, o medo e a dvida em relao s possveis reaes do companheiro diante da situao presente e tambm quanto ao futuro: O meu marido aceitou, n? Ele aceitou. Igual ele me deu foras [...] O que vale o casamento da gente, e o amor que a gente tem um pelo outro, n? [...]. Ele t calmo, t me dando foras (E-4). No entanto, percebo que existe contradio na fala de E-4, que demonstra certa insegurana com relao imprevisibilidade do futuro, quando afirma: [...] vamos ver, n? Daqui pra frente como vai ser a vida da gente [...]. (E-4). O apoio do parceiro parece deixar a mulher mais segura, visto que para ela, nesse momento, o maior medo consiste em perd-lo, tendo em vista que a mutilao do corpo poder afetar o relacionamento sexual do casal. Quanto mais o parceiro participa das decises que devem ser tomadas e se faz presente aps a cirurgia, mais ter capacidade para prestar apoio a seu cnjuge. J aqueles maridos que no se integram nas diferentes fases do tratamento da mulher tero mais dificuldade de lhe prestar auxlio.12 Por outro lado, a inexistncia de um parceiro faz com que as mulheres se sintam mais livres, menos incomodadas no tocante sexualidade, talvez por no serem cobradas e no se cobrarem um corpo perfeito: [...] No tenho marido pra poder me cobrar e se fosse casada o marido ia tambm ficar muito esquisito. Eu sou solteira, sou livre, o meu corpo meu e eu no tenho que dar satisfao pra outras pessoas, n? (E-8).

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CONSIDERAES FINAIS Apesar de a cirurgia com a extirpao da mama se constituir uma possibilidade de cura do cncer, no o suficiente para que a mulher viva como se nada tivesse acontecido em seu corpo. A mulher, independentemente da religio, etnia, estado civil, nvel socioeconmico e cultural, um ser vaidoso e sexuado, necessitando, portanto, de uma assistncia humanizada, na qual se considere o ser doente e no apenas a doena. O medo de perder o parceiro tornou-se uma ameaa, aliada dificuldade de aceitar a situao vivida. Assim, quando o parceiro se mostrava presente, interessado e capaz de enxergar a sua mulher alm do aspecto fsico, ela buscava fora e nimo para o enfrentamento da doena. Para as mulheres que fizeram parte deste estudo, ter a mama extirpada significa, tambm, arrancar-lhes a sexualidade/feminilidade, deixando-as com um sentimento de impotncia, de insegurana e de medo diante do enfrentamento do convvio com seus pares e com o mundo social. Ao relatarem em suas falas que em prol da vida vale todo sacrifcio, at mesmo perder seu smbolo de mulheres completas como a nossa sociedade e a nossa cultura considera a mama feminina, parece estar buscando nada mais do que foras e razo para continuarem lutando pela vida. Este estudo permitiu refletir sobre a importncia de se fazer uma reestruturao da assistncia prestada mulher mastectomizada no s por enfermeiros assistenciais, docentes, responsveis pela formao dos futuros profissionais, mas por toda equipe de sade. Acreditamos que os profissionais de sade e aqui destacamos o enfermeiro tm buscado cada vez mais o aprimoramento das prticas do cuidar em relao ao seu desempenho tcnico, porm fica visvel a carncia de um cuidar autn-

tico capaz de ultrapassar a dimenso biolgica para alcanar uma dimenso maior: a compreenso do ser mulher em todos os aspectos biopsicoespiritual. O cuidar da mulher mastectomizada um cuidar global, que envolve a equipe multiprofissional, sendo a promoo e o estmulo participao do parceiro e da famlia nesse processo uma estratgia importante para essa mulher aceitar sua facticidade, compreender a necessidade do tratamento e lidar melhor com sua sexualidade. REFERNCIAS
1.Vitiello N. Sexualidade: quem educa o educador. Um manual para jovens, pais e educadores. So Paulo: Iglu; 1997. 2. Cavalcanti M. Sexualidade humama: caminhos e descaminhos. Rev Bras Sexual. Hum.1997 Jan-Jun; 8(1): 104-15. 3. Jaggar AM, Bordo SR. Gnero, corpo, conhecimento. Rio de Janeiro: Rosa dos Tempos; 1997. 4. Melo MCSC. Refletindo em um contexto: a mulher e o auto-exame da mama [dissertao]. Rio de Janeiro: Escola de Enfermagem Anna Nery; 1992. 5. Duarte T P,Andrade AN. Enfrentando a mastectomia: anlise dos relatos de mulheres mastectomizadas sobre questes ligadas sexualidade. Rev Est Psicol. 2003; 8(1):155-63. 6. Merighi MAB, Praa NS.Abordagens terico-metodolgicas qualitativas: a vivncia da mulher no perodo reprodutivo. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2003. 7. Brasil. Ministrio da Sade. Conselho Nacional de Sade. Res.196/96. Dispe sobre pesquisa envolvendo humanos. Braslia: Ministrio da Sade; 1996. 8. Martins J, Bicudo MV.A pesquisa qualitativa em psicologia: fundamentos e recursos bsicos. So Paulo: Moraes; 1989. 9. Merleau-Ponty M. Fenomenologia da Percepo. So Paulo: Martins Fontes; 1996. 10. Silva RM. O conviver com a mastectomia [tese]. Ribeiro Preto: Escola de Enfermagem. Universidade de So Paulo; 1994. 11. Costa MM. A sade dos seios. Rio de Janeiro: Diagrafhic; 1998. 12. Quintana AM , Santos LHR, Russowsky ILT,Wolff LR. Negao e estigma em pacientes com cncer de mama. Rev Bras Cancerol. 1999; 45(4):45-52.

Data de submisso: 10/09/07 Data de aprovao: 21/12/07

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INSUFICINCIA RENAL CRNICA E GESTAO: DESEJOS E POSSIBILIDADES


CHRONIC RENAL FAILURE AND PREGNANCY: HOPES AND POSSIBILITIES INSUFICIENCIA RENAL CRNICA Y EMBARAZO: DESEOS Y POSIBILIDADES
Thatiane Lopes Oliveira1 Jos Mrcio Girardi de Mendona2 Roseni Rosangela de Sena3 RESUMO O objetivo com este estudo conhecer o significado da gravidez e da maternidade para as mulheres em idade frtil que tenham filho, ou no, com diagnstico de insuficincia renal crnica e submetidas ao tratamento dialtico. Utilizou-se abordagem qualitativa, com orientao terico-metodolgica da dialtica, caracterizando-se como pesquisa descritiva exploratria. Foi utilizado como instrumento a entrevista individual com roteiro semi-estruturado. Aps a identificao das mulheres de 12 a 49 anos, foi realizado sorteio, incluindo os seis grupos de dilise e realizadas 19 entrevistas com as mulheres que se encontravam em tratamento dialtico no Instituto de Nefrologia do Norte de Minas.As entrevistas foram submetidas anlise do discurso, evidenciando quatro categorias: O significado da maternidade; Me de um jeito ou de outro; Filhos: o grande desafio; e E agora? Destacam-se, como resultado da pesquisa, o conflito entre o sonho da gestao e a conscincia de seus riscos; a opo, para muitas das mulheres pela maternidade sem os riscos da gestao; a esperana, para algumas, de serem curadas e de realizarem o sonho da gestao e da maternidade. Parte dessas mulheres, no entanto, tem esperana na cura da doena, o que possibilitaria realizar o desejo de ser me ou at mesmo de poder compartilhar mais de perto o desenvolvimento de seus filhos. Concluiu-se que a insuficincia renal crnica representa um obstculo ao desejo das mulheres de engravidar, uma vez que elas tm conscincia do risco que uma gravidez pode representar tanto para elas como para o filho. Recomenda-se que no cuidado das mulheres portadoras de insuficincia renal crnica e submetidas ao tratamento dialtico seja feito o acompanhamento para orient-la e ao seu companheiro. Palavras-chave: Insuficincia Renal Crnica; Gravidez; Dilise Renal; Pesquisa Qualitativa ABSTRACT The objective of this study is to get to know the meaning of pregnancy and maternity for women at a fertile age with or without children, with a diagnostic of chronic renal failure undergoing dialysis therapy. The approach used was qualitative, based on a dialectic methodology, which is a descriptive exploratory research. Individual interviews were used with a semistructured outline.After identifying women aged 12-49, women were chosen at random, including 6 groups of dialysis and 19 interviews were held with women who were in dialysis therapy at the Nephrology Institute in the North of the State of Minas Gerais. Interviews were then processed by discourse analysis, showing 4 categories: The meaning of maternity; Mother one way or another; Children the great challenge and What now? As a result of the research, we found a conflict between the dream of pregnancy and the awareness of its risks; the choice, for many of the women, for maternity without the risks of pregnancy; the hope for some to be healed and to realize the dream of pregnancy and maternity. Some of these women, however, have a hope for healing from the disease, which would make it possible to realize the desire to be a mother or, even, to be able to share more closely in the development of their children. It is concluded that chronic renal failure represents an obstacle in the desire of women to become pregnant, since they are aware of the risk that pregnancy can be both to them and to the child. It is recommended that, in caring for women with chronic renal failure, and submitted to dialysis therapy, there should be medical, social and psychological monitoring to provide guidance to the women and their partners. Key words: Renal Insufficiency, Chronic; Pregnancy; Renal Dialysis; Qualitative Research . RESUMEN El objetivo del presente estudio es conocer el significado del embarazo y de la maternidad para mujeres en edad frtil, con o sin hijos, diagnosticadas con insuficiencia renal crnica y sometidas a tratamiento dialtico. Se utiliz el enfoque cualitativo con orientacin metodolgica de la dialctica, caracterizndose como investigacin exploratoria descriptiva. Como instrumento se aplic la entrevista individual con guin semiestructurado. Despus de la identificacin de las mujeres de 12 a 49 aos se efectu un sorteo incluyendo los 6 seis grupos de dilisis y se realizaron 19 entrevistas con las mujeres bajo tratamiento dialtico en el Instituto de Nefrologa del Norte del Estado de Minas Gerais. Las entrevistas fueron sometidas al anlisis del discurso; quedaron evidentes cuatro categoras: El significado de la maternidad; Madre de una forma u otra; Hijos: el gran reto y Y ahora? Como resultado de la investigacin se realza el conflicto entre el sueo de la gestacin y la conciencia de sus riesgos; la opcin, para muchas de las mujeres, por la maternidad sin los riesgos de la gestacin; la esperanza, para algunas, de que las curen y de realizar el sueo de la gestacin y de la maternidad. Parte de dichas mujeres, sin embargo, tienen esperanza en la cura de la enfermedad, lo que permitira realizar el deseo de ser madres o de poder compartir ms de cerca el crecimiento de sus hijos. Se concluye que la insuficiencia renal crnica representa un obstculo en el anhelo de las mujeres de quedarse embarazadas ya que son conscientes del riesgo que un embarazo puede representar tanto para ellas como para sus hijos. Se recomienda que en la atencin a las mujeres portadoras de insuficiencia renal crnica sometidas a tratamiento dialtico se efecte seguimiento mdico, social y psicolgico para que ellas y sus compaeros reciban la debida orientacin. Palabras clave: Insuficiencia Renal Crnica; Embarazo; Dilisis Renal; Investigacin Cualitativa
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Enfermeira do Programa de Sade da Famlia do Municpio de Montes Claros/MG. Professor do Departamento de Enfermagem da Universidade Estadual de Montes Claros (Unimontes). Mestre em Enfermagem. Professora aposentada da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais. Enfermeira. Doutora. Endereo para correspondncia: COREN 9372-ENF-P. Rua Adelaide Vieira de S, 203 Vila Regina 39.400-000 Montes Claros-MG E-mail: enfthaty@yahoo.com.br

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INTRODUO O adoecer marca uma ruptura de determinada fase na vida do ser humano, chamado a dar conta do prprio corpo e das limitaes impostas pela doena e pela teraputica. O corpo passa a funcionar de maneira diferente da habitual, causando dor, sofrimento e medo. Ocorrem mudanas de hbitos da vida diria e da perspectiva de futuro. A pessoa passa a ingerir medicamentos, a realizar dietas especiais, a preocupar-se com o repouso e a submeter-se a exames e a intervenes cirrgicas. Quando a doena no tem cura ou seja, comeo, desenvolvimento e fim previsveis , torna-se parte integrante do cotidiano da pessoa. As mudanas impostas pelo processo de adoecimento implicam perdas e limitaes. Estas, ao serem elaboradas e superadas, possibilitam a adaptao do indivduo nova realidade. A insuficincia renal uma patologia crnica que impe severas limitaes vida diria de seus portadores, agravadas por forte impacto fsico e psicossocial, com a incapacidade dos rins de remover os produtos da degradao metablica do corpo ou de realizar a funo reguladora. As substncias normalmente eliminadas pela urina acumulam-se nos lquidos corporais, em decorrncia da excreo renal comprometida, e levam ruptura nas funes endcrinas e metablicas, podendo causar distrbios hidroeletrolticos e cido-bsicos. O tratamento da insuficincia renal crnica (IRC), na maioria das vezes, o dialtico que, alm de ser crnico e paliativo, tem potencial fragilizador do portador da patologia renal, j debilitado. Nessas condies, o portador de doena renal crnica tem de passar por importante processo de adaptao ao novo estilo de vida, uma vez que se associam restries, como as hdricas e as alimentares, ao tratamento dialtico invasivo. No caso da mulher em idade frtil, acrescentam-se os riscos de gravidez durante o tratamento. Pode ocorrer, ainda, a amenorria/esterilidade, que restringe a possibilidade da gravidez e, em conseqncia, da maternidade. Esse quadro complexo instiga a busca da compreenso de como as mulheres portadoras de insuficincia renal crnica, submetidas a dilise, sentem-se diante da possibilidade reduzida de uma gestao a termo e como vem a sua imagem de me-mulher, tendo a maternidade como componente da identidade feminina. Essas mulheres, mesmo orientadas quanto contracepo e aos riscos da gravidez, freqentemente engravidam. Assim, a pergunta, neste estudo, foi conhecer os fatores que interferem nessa dinmica, levando as pacientes a engravidar, mesmo sabendo dos riscos para elas e para o feto. Neste artigo so apresentados os resultados da pesquisa que teve como objetivo conhecer o significado da gravidez e da maternidade para as mulheres em idade frtil com diagnstico de IRC e submetidas ao tratamento dialtico. Espera-se, com os resultados, contribuir para a reflexo dos aspectos apreendidos pelos profissionais de sade, pelas mulheres com insuficincia renal crnica e por seus familiares. REVISO DA LITERATURA A deteriorao progressiva e irreversvel da funo renal, em que falha a capacidade do corpo em manter o

equilbrio metablico e hidroeletroltico, resulta na IRC.1 Apesar da ampla variedade de patologias como nefrites, diabetes, hipertenso arterial e outras levarem IRC, o resultado final essencialmente o mesmo: diminuio do nmero de nfrons funcionais.2 Impe-se, nesse quadro, a necessidade de se realizar a terapia, dialtica que compreende a dilise peritonial intermitente ou contnua e a hemodilise. Doena renal e gestao A associao de gravidez e nefropatia foi, por muito tempo, considerada de risco e muitas gestaes foram interrompidas. No final da dcada de 1960, essa associao era infreqente porque predominava a orientao mdica de interromper a gravidez quando no se podia desaconselh-la previamente. S por razes religiosas ou emocionais as mulheres portadoras de IRC desobedeciam recomendao de interrupo e levavam a gravidez a termo, o que freqentemente ocasionava o nascimento de crianas em situao de risco. At o comeo da dcada de 1970, os filhos de mulheres nefropatas costumavam nascer em pssimas condies e eram, em sua maioria, natimortos.3 Nas ltimas duas dcadas, vrios estudos foram realizados e, embora retrospectivos em sua maior parte, incluem centenas de pacientes cujo diagnstico da doena renal foi feito por meio de biopsia. Com base em uma anlise crtica desses trabalhos, foram apresentadas trs consideraes: Mulheres com nefropatia preexistente gravidez, mas com funo renal preservada ou apenas discretamente alterada e com presso arterial sistmica normal ou satisfatoriamente controlada apresentam boa evoluo obsttrica e a gravidez no parece afetar adversamente o curso da doena. O prognstico mais reservado se a funo renal estiver moderadamente comprometida ou se no existir hipertenso antes da concepo. Uma significativa proporo (um tero) de tais mulheres experimentar deteriorao da funo renal durante a gravidez e progresso acelerada da nefropatia aps o parto. Mulheres com insuficincia renal avanada creatinina srica > 3,0 mg/dl) so freqentemente infrteis. Quando concebem, a probabilidade de boa evoluo obsttrica baixa e a gestao caracteriza-se por alta morbidade materna, duas razes substanciais para se desencorajar a gravidez.3 A gravidez normal impe modificaes na vida biopsicossocial da mulher e as alteraes anatmicas, morfolgicas e funcionais do trato urinrio so partes destacadas das adaptaes do corpo da mulher grvida. Na gravidez normal, ocorrem alteraes estruturais do rim e dos segmentos do trato urinrio. Quanto ao rim intrinsecamente, ocorre aumento do volume do glomrulo, provocando nefromegalia por fatores hormonais, com uma vasodilatao que acomoda maior quantidade de sangue e impe o aumento do tamanho do rim da ordem de 1 centmetro.
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As causas dessas alteraes so muitas e se reconhecem influncias mecnicas exercidas pelo tero gravdico, comprimindo particularmente os ureteres nas fases mais avanadas da gravidez e hormonais pela ao do estrgeno e da progesterona. Prognstico da gravidez na mulher com insuficincia renal A maior parte das mulheres com insuficincia renal grave tem amenorria e/ou anovulao. A probabilidade de concepo baixa, mas no impossvel. Estima-se que a gravidez ocorra em uma para cada 200 mulheres portadoras de IRC, em idade reprodutiva, sob tratamento dialtico. Diante dos riscos para a mulher e o feto, a orientao atual de desencorajar a gravidez. O objetivo deve ser preservar qualquer funo renal ainda presente, mesmo pequena, e/ou alcanar a reabilitao dessa funo com dilise ou transplante, antes de se considerar a possibilidade da gravidez.4 A coexistncia de doena renal e de gravidez no desprovida de perigo para a gestante nem para a criana. O mais freqente a gestao em mulheres com funo renal com discreto comprometimento funcional e sem hipertenso arterial. Nesse caso, unnime a afirmao de que o prognstico da gravidez bom e no afeta adversamente o curso natural da doena. No outro extremo, na gestante com insuficincia renal grave e hipertenso arterial no controlada, so reduzidas as chances de nascimento a termo e existe ainda a possibilidade do agravamento da doena renal.4 Embora a probabilidade de concepo nas mulheres com insuficincia renal seja baixa, ela ocorre e pode incluir mulheres em estgio terminal da doena ou sob teraputica dialtica.3 Na hemodilise crnica ou na dilise peritoneal, a fertilidade pode ser restaurada. Algumas mulheres submetidas hemodilise crnica engravidaram e foram tratadas durante toda a gravidez, mas com pouco sucesso. Estudo realizado demonstra que, em 37 mulheres nas quais foi usada hemodilise durante a gravidez, a hipertenso complicou-se em metade das gestaes e houve desenvolvimento de descolamento prematuro da placenta em quatro delas. O estudo demonstrou, ainda, que apenas um quarto das gestaes resultou em nascidos vivos e que a metade desses nasceu antes de 36 semanas de gestao em decorrncia do trabalho de parto pr-termo, pr-eclmpsia, descolamento prematuro da placenta, ruptura das membranas, risco fetal ou restrio do crescimento.5 O aconselhamento sobre as chances e os riscos de concepo ou de continuidade de uma gestao em mulheres com doena renal preexistente e o acompanhamento de nefropatas grvidas constituem dilemas clnicos que devem ser compartilhados por toda a equipe de sade envolvida, pela mulher, por seu companheiro e pelos familiares. A idade gestacional mdia, no momento em que a gravidez diagnosticada, de 16,5 semanas, pois os sintomas iniciais da gravidez, como nusea e amenorria, so, com freqncia, atribudos a outros problemas, e os testes de gravidez baseados na urina no so confiveis,
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mesmo se a mulher no for anrica. A evoluo da gestao depende de uma correta estratgia dialtica. As consultas pr-natais devem ser freqentes para se conhecerem as tendncias da presso arterial, pois o principal risco para a mulher e o feto a hipertenso.6 No aconselhamento sobre os riscos de concepo ou de continuao da gravidez, as decises no so fceis nem para os profissionais e nem para a famlia. A expectativa das mulheres grande e elas podem conceber contra o aconselhamento ou recusar a interrupo da gravidez por razes religiosas ou emocionais. Nesses casos, a equipe de sade, a famlia e a mulher devem estar preparadas para lidar com uma gestao de risco.3 Aspectos psicossociais: a equipe multiprofissional no cuidado centrado na mulher As pacientes submetidas a dilise tm a vida bastante alterada, marcada pela dependncia e por problemas psicolgicos, sendo o mais comum a depresso, com presena de humor depressivo persistente, prejuzo da auto-imagem e sentimento de desesperana. Podem ocorrer, ainda, distrbios do sono, alteraes do apetite e diminuio do interesse sexual. Muitas dialisadas no retornam ao emprego que tinham antes do incio da insuficincia renal. A doena e o tratamento comprometem principalmente seu bem-estar psquico, suas relaes com a famlia e em seu ambiente social e profissional.5 Um comportamento no cooperativo, como a raiva, comum entre as mulheres que sofrem de uma doena crnica, e no surpreendente que muitas pacientes de dilise apresentem comportamento que incomoda a equipe de sade. A infertilidade, por si s, uma experincia estressante. vivida como estigma e leva, muitas vezes, ao isolamento e a conflitos com o companheiro e com a famlia.7 As gestantes de alto risco, que apresentam uma condio preexistente e tm uma histria de adaptao doena crnica, merecem ateno especial da equipe multiprofissional. Nas gestantes com problemas preexistentes, o melhor previsor da adaptao gestao de alto risco a compreenso e o manejo anterior aos problemas de sade. Essas condies crnicas interferem na auto-imagem da mulher de forma negativa e persistente, podendo ocorrer exagero dos distrbios referentes imagem corporal, ou persistncia de temores e fantasias negativas. Algumas mulheres que no se adaptam psicolgica e socialmente s condies da patologia podem considerar a gestao e o parto como evidncia de normalidade. A abordagem de gestao de alto risco, para essas mulheres, refora os sentimentos de anormalidade. Essas mulheres devem ser orientadas para o manejo de sua gestao de alto risco e para o controle das condies preexistentes.7 O atendimento adequado pela equipe multiprofissional e a adoo de enfoque interdisciplinar podem apoiar a gestante na compreenso da patologia, da prpria gravidez, suas reaes e conflitos gerados pelos medos e pelo sentimento de solido. Nos casos crnicos, essas complicaes so sentidas pela modificao da imagem corporal a cada dilise e pela incerteza de um transplante, nica esperana de cura.

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Trabalhar com um doente crnico um grande desafio para a enfermagem e para a equipe de sade, pois a pessoa, geralmente, age de maneira diferente da esperada pelo profissional. A enfermagem deve estar atenta s implicaes da cronicidade, uma vez que uma doena crnica pode levar a outras doenas e afetar a famlia.1 A mulher com insuficincia renal crnica requer cuidados de enfermagem, realizados por profissionais capacitados, a fim de evitar as complicaes da funo renal reduzida, decorrentes do estresse e da ansiedade de lidar com uma doena que envolve risco de vida, em especial no quadro de insuficincia renal/gravidez, com as complicaes, com o tratamento e com a expectativa e espera do transplante. A depresso muito comum nas mulheres portadoras de IRC. Por isso, o dilogo sobre seus temores, sua frustrao, sua raiva e suas desesperanas podem ajudar a aliviar a sensao de abandono e facilitar o processo de obteno do tratamento necessrio, adequado e oportuno, buscando a integralidade e a humanizao do cuidado. Ajudar a mulher a enfrentar a situao de conflito e encoraj-la a discutir suas perdas reais e potenciais so atitudes que podem contribuir para a superao do estado depressivo. METODOLOGIA A proposta nesta pesquisa conhecer o significado da gravidez e da maternidade para mulheres em idade frtil portadoras de IRC. Caracteriza-se como um estudo descritivo-exploratrio utilizando a abordagem qualitativa com a orientao terico-metodolgica da dialtica, que contempla os fenmenos na sua totalidade e na qual os objetos, os atores e os prprios fenmenos condicionamse reciprocamente e interagem.8 A informao qualitativa, em vez de ser meramente objetiva, deve ser interpretativa, permitindo tanto sua melhor compreenso quanto, sobretudo, condies de interveno e mudana. A informao qualitativa no se pretende neutra ou objetiva, mas permevel argumentao consensual crtica. Na pesquisa, a abordagem qualitativa permitiu observar, para alm das falas, tudo o que no foi dito: os gestos faciais, o olhar, o balanar da cabea, o vaivm das mos, o silncio e a postura do corpo, porque tudo est imbudo de sentido e revela, muitas vezes, mais do que a prpria fala.9 O estudo descritivo objetiva a descrio das caractersticas de determinada populao ou fenmeno e busca conhecer as diversas situaes e relaes que ocorrem na vida social, descobrindo a freqncia com que um fenmeno ocorre, sua relao e conexo com outros, sua natureza e caractersticas.10,11 A interpretao dos resultados permitiu-nos aproximar da totalidade de uma especulao que tem como base a percepo de um fenmeno no contexto do cenrio de estudo.12 A informao qualitativa foi, assim, construda e desconstruda, para que duas condies fossem satisfeitas: do ponto de vista das entrevistadas, ter a confiana de que se expressou como queria; do ponto de vista do entrevistador, ter a confiana de que o revelado aproximase do propsito do estudo e de sua validade tecno-social.

Para maior abrangncia do tema, foi empregado o estudo de caso como mtodo de pesquisa, pois este verificado na investigao de fenmenos das mais diversas reas do conhecimento e tem como objetivo aprofundar a descrio de determinada realidade. Os resultados obtidos so vlidos pelos casos estudados. No possvel generaliz-los, mas eles possibilitaram o conhecimento aprofundado de uma realidade delimitada que favorece a formulao de hipteses para outros estudos e a proposta de intervenes no mbito da ateno s mulheres portadoras de IRC em idade frtil.12 Com o estudo de caso objetiva-se compreender o comportamento do grupo, que no pode ser concebido segundo uma mentalidade nica para testar proposies gerais e tem o propsito de tentar chegar a uma compreenso abrangente desse grupo.13 O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Estadual de Montes Claros (Unimontes). Foram utilizados como instrumentos o formulrio para a caracterizao dos sujeitos do estudo quanto idade, o estado civil, a religio, dentre outros, e a entrevista semi-estruturada, para permitir a liberdade e a espontaneidade necessrias, enriquecendo a investigao. Esses instrumentos foram testados previamente no servio de hemodilise do Hospital So Lucas, no municpio de Montes Claros,MG, com mulheres que apresentavam as mesmas caractersticas das participantes desta pesquisa. As pesquisas foram realizadas no Instituto de Nefrologia do Norte de Minas, aps a identificao das participantes da pesquisa, com o objetivo de contactar as mulheres dos trs turnos de dilise, nos dois grupos de atendimento: segunda, quarta e sexta-feira; e o outro, tera, quinta e sbado. Foram utilizados como critrio de incluso as usurias do Instituto de Nefrologia do Norte de Minas com idade de 12 a 49 anos, em tratamento dialtico e que possuam ou no possuam filho. Da lista de mulheres que atendiam ao critrio do estudo foi realizado um sorteio, reorganizando uma nova lista de 1 at 42. As entrevistas iniciaram-se pelo nmero 1 da lista, seguindo at o nmero 19, quando se observou a saturao. As entrevistas foram realizadas no prprio servio, aps apresentao de carta explicando a pesquisa, seu objetivo, a garantia de sigilo, o direito de no responder a qualquer uma das perguntas ou deixar de participar da pesquisa a qualquer momento. Aps a leitura e a explicao da carta, as mulheres assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, atendendo Resoluo CNS n 196/96. As entrevistas foram realizadas e gravadas pela pesquisadora em um consultrio, no sendo permitida a entrada de outras pessoas. O conjunto das entrevistas foi analisado de acordo com a tcnica de Anlise do Discurso, que permite a depreenso de frases temticas, cujo percurso se inicia do mais abstrato em direo ao mais concreto.14 ANLISE DOS DADOS As entrevistadas, todas mulheres com diagnstico de insuficincia renal crnica, submetidas a dilise, apresentavam as seguintes caractersticas: 15 solteiras, duas
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casadas e duas que se auto-intitularam amigadas. Das 18 entrevistadas, 14 no tinham filhos. Somente uma entrevistada apresentou renda mensal acima de cinco salrios mnimos, enquanto trs apresentaram renda de trs a cinco salrios, dez com um a trs salrios e cinco relataram possuir renda menor que um salrio mnimo. O tempo de tratamento dialtico variou de 3 meses a 15 anos. Todas as 19 entrevistadas expressaram o desejo de engravidar, mesmo que futuramente. Com base na anlise do discurso, aps a ao sistemtica de agrupamentos e reagrupamentos sucessivos, emergiram quatro categorias: O significado da maternidade; Me, de um jeito ou de outro; Filhos: o grande desafio; e E agora? 1 categoria: O significado da maternidade As entrevistadas abordaram o significado da maternidade como uma questo central da vida delas como mulheres, numa sociedade onde a maternidade histrica, social e culturamente construda. Em seus depoimentos, as mulheres falaram da maternidade como significado de doao e amor como demonstram os enunciados a seguir: Um ato de amor, de doao, de troca recproca [...]. (D-3) Acho que seria bom, eu me acho, assim, porque, a gente falar: eu s me (levantando os braos), num bom a palavra me? [...] Uma palavra to doce, me, uma palavra to bonita. (I-6) Essa representao externada pelas mulheres aponta a gravidez como algo aceito como normal do ser humano. Embora muitas nefropatas considerem que levam uma vida praticamente normal, a dependncia da mquina (dilise) para a sobrevivncia leva-as condio de compreensvel ruptura em suas rotinas domstica e social, em suas relaes interpessoais e em seus sonhos e planos de vida. Nesse contexto, planejar uma gravidez passa a ser uma utopia que foi expressa nos discursos como uma completa realizao pessoal e para suas famlias. Isso implica, muitas vezes, sentimentos diversos como foi relatado pelas entrevistadas. Se eu soubesse que ia acontecer comigo eu tinha tido um filho, entendeu? Que eu sinto falta. (Q-7) Eu sempre falava que eu deveria antes de comear esse tratamento, eu deveria ter tido um filho. (S-6) Ter um filho pode representar o desejo de seguir os mandamentos familiares, sociais ou religiosos que as mulheres ouviram desde pequenas. Os processos sociais e culturais so reproduzidos no mbito da famlia. Algumas das entrevistadas lamentam-se por no terem realizado o desejo de maternidade elemento de realizao da mulher quando mais novas, antes do diagnstico da IRC.15 A impossibilidade da gravidez vivenciada pelas entrevistadas com sentimento de frustrao, como expresso nos enunciados: Eu num sei, s vez eu vejo outra mulher assim, eu me sinto pequena... (Q-2)
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S que eu acho que toda mulher tinha direito de ter pelo menos um filho, no ficar sem ter filho, por causa que, no sei, porque o filho, o filho alguma coisa pr me. (B-10) Eu fico totalmente triste que eu nunca vou poder dar um netinho para o meu pai... (F-6) Uma das grandes caractersticas da maternidade mostrar a adequao perfeita entre a natureza da mulher e a funo de me, confirmando que as mulheres se sentem anormais quando no lhes possvel gerar uma criana, uma vez que gerar, em nossa cultura e na maioria das culturas, um poder divino, o dom da criao manifesto na forma humana da mulher. Quando a mulher est impedida, no caso de uma enfermidade crnica como a IRC, de desenvolver uma gestao, so comuns os sentimentos de inferioridade, os sinais e os sintomas de depresso, a indignao e a busca de um culpado.16 Isso demonstrado pelas entrevistadas quando se referem a uma grande frustrao por no poderem ser me. Em outras situaes, embora no aceitando as limitaes impostas pela doena diante da gravidez, as entrevistadas mostraram compreender a situao e aceitar as condies impostas pela enfermidade: Eles falam assim, que no pode ter porque arriscado eu e a criana, a criana no escapa. (C-5) um risco, no adianta a gente engravidar e perder e ainda correr risco de vida, alguma coisa assim. (D-5) Aquela barriga to bonita e de repente tudo desmoronando, no d conta de deixar ele vim no mundo, ento sofrimento, eu prefiro no me arriscar, acho as duas vida importante. (Q-12) Mesmo considerando a possibilidade de aceitar e compreender as limitaes ao desenvolvimento de uma gravidez, as entrevistadas manifestam o desejo de engravidar, pois, para as mulheres, a gravidez representa a expresso mxima da feminilidade e do instinto materno, o gratificador dos desejos da mulher.17 Para essas mulheres, porm, a gravidez significa a desestabilizao das condies clnicas at ento mantidas sob controle. Por isso optam por no engravidar, numa clara submisso limitao. Quando a condio de risco existe anteriormente, a gravidez pode representar nova chance de vida, o recomear a viver, a derrota da doena.17 Nessa situao, algumas mulheres optam pela gestao, mesmo sabedoras dos riscos, expressando uma transgresso s regras, s orientaes e ao aconselhamento da equipe de sade. Isso expresso no enunciado a seguir: Eu pretendo correr esse risco, um dia ainda, apesar do risco, eu queria ser me, [...] porque deve ser bom ser me, uma ddiva de Deus. A sade a gente vai controlando, ningum morre antes do dia. (G-7) Deve-se considerar, entretanto, que, ao tomar a deciso de engravidar, a mulher admite a possibilidade de ter seu tempo de vida encurtado, de como e quanto a

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gravidez pode complicar sua sade ou, ainda, de transmitir ao filho as doenas genticas ou outras decorrentes do uso de medicamentos.17 2 categoria: Me, de um jeito ou de outro Algumas entrevistadas afirmaram que a maioria das mulheres na situao descrita, cientes do risco de uma gravidez, busca outras formas de realizar o desejo de se tornarem mes, o que expresso nos relatos a seguir: Penso em voltar pra minha casa e quando eu tiver boa eu adotar uma criana, sabe? Isso uma coisa que t aqui dentro (apontando para o peito). (H-4) Voc adotar, como Llian falou, assim, , eu pretendo se ele tiver de acordo tambm (o namorado) a eu pretendo assim, casar e adotar. (A-6) Na maioria dos casos, a deciso de adotar uma criana decorre da impossibilidade de gerar filhos, mas quando a mulher ou o casal decide pela adoo, passa a viver uma gestao emocional, pois temores da malformao congnita surgem sob a forma de medo de que os pais biolgicos tenham problemas passveis de ser transmitidos criana. Na tentativa de substituir aquele filho que elas no tiveram condies de gerar, essas mulheres optam pela adoo de recm-nascidos, para que possam acompanhar o desenvolvimento deles: Eu quero assim, um nen que de bero, como se fosse eu que tivesse ganhado, mas s Deus que [...]. (A-8) Pode ter ou no pode, se no tiver a gente adota um novinho, tem muito tipo, se a gente no pode engravidar. (N-4) A adoo de um recm-nascido mais interessante para os pais adotivos, pois, quanto mais nova for a criana, mais se apegaro a elas e mais fcil lhes ser identificar-se com a personalidade dela.18 As entrevistadas demonstram essa preferncia. Aprendeu-se com as entrevistadas que, na busca de possibilidades, as mulheres desenvolvem outras compensaes: Vou amar meus sobrinhos como se fossem meus filhos. (F-5) Eu tenho uma sobrinha que mora com ns [...], mesma coisa de ser uma filha [...]. (I-8) Eu me considero me, sabe, assim, tem gente que fala assim que eu t igual galinha de ovo goro, galinha que choca tudo [...] no Dias das Mes, o povo l em casa, me trata assim, como me mesmo. (D-8) Essas manifestaes se referem ao sentimento de ser me, uma vez que essas mulheres desempenham, de fato, esse papel com outras crianas de seu meio familiar. O desejo de ter um filho surge como um provedor da necessidade psicobiolgica de desenvolver todas as capacidades latentes da mulher e algumas delas que optaram pelo desenvolvimento dessa capacidade, cuidando de seus

sobrinhos ou de outras crianas mais prximas, no pensando na possibilidade de adoo.17 3 categoria: Filhos: o grande desafio As mulheres nefropatas com filho nico em tratamento dialtico reconhecem que a criao desse filho dificultada pela patologia em si e pelo tratamento. Elas sabem que as restries impostas pelo tratamento comprometem a qualidade de vida e o convvio social e familiar, como expresso a seguir: Meu minininho fica l com minha cunhada, eu acho ruim demais, ele fica sozinho, sem a me e sem o pai. (C-2) Vir trs dia pra c, menino cresce, fica nas mo dos outros, chato demais se num for a me que puder criar. (K-4) Para as entrevistadas, essas condies influenciam no exerccio da maternidade. As mulheres passam a temer, nessas condies, a impossibilidade de assumir plenamente o papel de me, o que representa delegar o cuidado dos filhos a outras pessoas, sobretudo nos momentos de ausncia impostos pelo tratamento dialtico: Porque eu no t no dia-a-dia com ele, e no podendo cuidar dele, me sinto triste, falta de viver, porque eu queria t doente perto dele. (O-3) Sem eu ela fica totalmente diferente, ela no quer ir pr escola, ela fica triste. (E-10) Ele chamava a cunhada minha era de me, o marido dela tambm, chamava de me e pai, eu achava que ela no conhecia eu por me. (C-11) Alm dos sentimentos relacionados insuficiente presena junto aos filhos, as mulheres relatam que no acreditam na possibilidade de verem seus filhos crescer: Que eu penso, ai meu Deus, num vou ver ela formar, arranjar namorado. (E-11) A gente no vai ver ele crescendo no dia-a-dia, a vai ficar ruim pra gente v o crescimento dele. (O-8) Eu acho que um filho s pouco, mas se voc conviver uma vida assim mais ruim, assim eu acho que muito. (B-11) Para que a mulher cumpra sua vocao na maternidade, preciso que seja me constantemente. A limitao do convvio imposta a essas mulheres e, assim, elas acabam desenvolvendo a idia de que no esto cumprindo o papel delas. Acresce-se o fato de verem prejudicado o acompanhamento do crescimento de seus filhos.16 Isso referendado por outros autores que expressam que a arte de cuidar consiste, sobretudo, na possibilidade de os pais crescerem junto com cada filho, respeitando e acompanhando sua trajetria desde o nascimento at a vida adulta.19 Pela falta de perspectivas em relao a seu quadro clnico e ao tratamento, elas no acreditam que podero estar junto com seus filhos e, por isso, relatam que no querem repetir a mesma histria, tendo outro filho.
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4 categoria: E agora? A dvida imposta pelas limitaes da doena, a essas mulheres, implica em possibilidades diversas, que vo dos sonhos desesperana. Mas muitas acreditam que sero curadas confiando seu futuro a Deus e acreditam que ainda possam ter seus filhos e ficar mais prximas deles. A f e a religiosidade foram expressas pelas entrevistadas, como retratam os enunciados a seguir: Meu sonho, ultimamente, eu quero ser me, um dia, um dia eu ainda vou ter, se Deus quiser. (G-9) Meu sonho puder curar, meus rins voltar funcionar, isso que meu sonho , pra mim poder ir embora, ficar perto dele (do filho). (O-14) Mas algumas mulheres no tm tanta esperana quanto realizao de seus sonhos, evitando at mesmo fazer planos: Realizar desejo que toda mulher tem, casar, ter uma famlia, mas eu jamais vou ter essa chance, acho que no realidade pra mim. (Q-17) Casar, estudar, fazer faculdade, tem um tanto de coisa que eu nem sonho, sei l, s no pode ter filho (risos e lgrimas). (F-11) No fao planos, no fao mesmo, porque eu sei que a gente no igual os outros, eu procuro no pensar nada, deixar o tempo levando. (E-7) A desesperana descrita, s vezes, redunda em uma situao mais contundente evidenciada e sintetizada na frase: Seu corpo cansa, sua mente cansa, voc num v mais alegria, entendeu? (Q-20) Essa desesperana pode ser sugestiva do comportamento de algumas mulheres ao no verem mais qualquer sentido para sua existncia, diante das limitaes impostas pelo tratamento e da possibilidade do quase sempre esperado transplante. O papel da equipe multiprofissional no aconselhamento e no acompanhamento dessas mulheres fundamental para apoi-las e para criar condies mais favorveis ao tratamento e vida delas. CONSIDERAES FINAIS Esse trabalho captou o sentimento de mulheres com IRC, em idade frtil, submetidas a dilise, focando as condies relacionadas gravidez e maternidade, diante da possibilidade de exercerem o papel social e cultural de mes. Para a maioria dessas mulheres, a gestao um sonho que, apesar de no ser concretizado, torna-as mais fortes no enfrentamento da doena. A maternidade, para elas, um ato de amor, de doao, porm a maioria tem conscincia do risco que uma gravidez representa, tanto para elas como para seus filhos, o que faz com que elas,
Data de submisso: 16/04/07 Data de aprovao: 21/12/07

diferentemente do que se pensava, evitem uma gravidez como forma de prezar por sua sade e evitar complicaes para um futuro beb. As entrevistadas relataram que a adoo uma possibilidade de realizao do sonho da maternidade. Indicaram o desejo de adotar um recm-nascido, para que sintam que realmente a criana lhes pertence e para que possam acompanhar o desenvolvimento dela. As mulheres que tm um filho tambm desejam outra gestao, mas, sabedoras dos riscos, contentam-se com o filho nico. Elas tambm optam por ter somente um filho, porque perceberam suas limitaes no acompanhamento do desenvolvimento e do crescimento da criana. Mesmo diante desse quadro adverso, vrias mulheres participantes da pesquisa demonstraram ter esperana de ser curadas, de ainda realizar o sonho da maternidade e de poder compartilhar mais de perto o desenvolvimento de seus filhos. Recomendamos que os servios que prestam cuidado a mulheres portadoras de IRC contem com uma equipe multiprofissional para o acompanhamento e o aconselhamento das mulheres, de seus companheiros e de seus familiares, em diferentes aspectos, incluindo os relacionados inteno de ter um filho e sobre os riscos que a gravidez representa. REFERNCIAS
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INFLUNCIA DO PROCESSO DE ENVELHECIMENTO NA QUALIDADE DE VIDA DO SER HUMANO: (RE)DESVELANDO SIGNIFICADOS


INFLUENCE OF THE PROCESS OF AGING IN THE QUALITY OF LIFE OF HUMAN BEINGS: DISCOVERING MEANINGS INFLUENCIA DEL PROCESO DE ENVEJECIMIENTO EN LA CALIDAD DE VIDA DEL SER HUMANO: REVELANDO SIGNIFICADOS
Josiane de Jesus Martins1 Daniela Couto Carvalho Barra2 Erli Alexandrina de Souza3 Zeli Maria de Oliveira Nostrani4 Eliane Regina Pereira do Nascimento5 Alacoque Lorenzini Erdmann6 Gelson Luiz Albuquerque7 RESUMO Atualmente, inmeros fatores interferem e/ou influenciam o processo de envelhecimento humano. Tais fatores esto estreitamente interligados com as necessidades humanas bsicas.Trata-se de um estudo exploratrio e descritivo com abordagem qualitativa cujo objetivo foi identificar as percepes e os significados do ser humano em relao ao seu processo de envelhecimento. Os dados foram coletados no perodo de 2 de maio a 2 de junho de 2006, por meio de questionrio aplicado a 35 indivduos com idade mnima de 45 anos. O projeto foi aprovado pelo CEP/Unisul Brasil. Como categorias significativas marcadoras do processo de envelhecimento destacaram-se: alteraes da sexualidade, mudanas no corpo, ser av/av e aposentadoria. Constatou-se, de forma ampla, que o envelhecimento populacional vem progredindo e que os seres humanos esto envelhecendo ao mesmo tempo sem o cuidado adequado para chegar terceira idade com qualidade de vida. Para garantir a qualidade de vida dos idosos, so imprescindveis aes educativas em todas as fases do desenvolvimento humano. Palavras-chave: Envelhecimento; Qualidade de Vida; Sade do Idoso; Enfermagem; Pesquisa Qualitativa ABSTRACT Nowadays, innumerable factors intervene and/or influence the process of human aging. Such factors are closely linked to the basic necessities of human beings, both psycho-social and spiritual.This is an exploratory and descriptive study with a qualitative approach with the objective of identifying perceptions and meanings people have towards the aging process.The data was collected from May 2 to June 2, 2006, using a questionnaire applied to 35 individuals with minimum age of 45.The project was approved by the Ethics Committee of Unisul Brazil. Significant categories of the aging process were found: alterations of sexuality, body changes, being grandfather and grandmother and retiring. Plenty of evidence was found for the in the aging of the population, and also that human beings are aging without adequate care for quality of life as senior citizens. In order to assure quality of life for the elderly, education actions are essential in all phases of human development. Key Words: Aging; Quality of Life; Health of the Elderly; Nursing; Qualitative Research RESUMEN Actualmente, hay una gran cantidad de factores que interfieren y / o influyen en el proceso de envejecimiento humano.Tales factores estn estrechamente vinculados a las necesidades humanas bsicas, psicosociales y espirituales. Se trata de un estudio exploratorio descriptivo con enfoque cualitativo cuyo objetivo es identificar las percepciones y significados del ser humano en relacin a su proceso de envejecimiento. Los datos fueron recogidos entre el 2 de mayo y el 2 de junio de 2006 mediante un cuestionario aplicado a 35 individuos con edad mnima de 45 aos. El proyecto fue aprobado por CEP/UNISUL. Como categoras significativas que marcan el proceso de envejecimiento, se destacaron: alteraciones de la sexualidad, cambios en el cuerpo, ser abuelo/abuela y jubilacin. Se constat que el envejecimiento de la poblacin est aumentando y que los seres humanos estn envejeciendo sin el cuidado adecuado para llegar a la tercera edad con calidad de vida. Para garantizar calidad de vida a los ancianos es imprescindible que se pongan en prctica acciones educativas en todas las etapas del desarrollo humano. Palabras clave: Envejecimiento; Calidad de Vida; Salud del Anciano; Enfermera; Investigacin Cualitativa

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Doutoranda do Programa de Ps-graduao em Enfermagem PEN/UFSC. Enfermeira do HU/UFSC. Docente do Curso de Graduao em Enfermagem da Unisul. Enfermeira. Especialista em Terapia Intensiva Adulta (IEC/PUC-MG). Mestranda pelo Programa de Ps-Graduao em Enfermagem PEN/UFSC. Bolsista CNPq Brasil. Professora Substituta do Departamento de Enfermagem da UFSC. 3 Enfermeira. Hospital de Custdia e Tratamento Psiquitrico Santa Catarina. 4 Enfermeira.Vigilncia em Sade da Secretaria Municipal de Sade de Florianpolis. 5 Enfermeira. Doutora. Professora adjunta do Departamento de Enfermagem da UFSC. Enfermagem nas Intercorrncias Cirrgicas e de Urgncia (UTI e Emergncia). Membro do Grupo de Pesquisa Giate/PEN/UFSC. 6 Enfermeira. Doutora. Professora Titular do Departamento de Enfermagem UFSC. 7 Enfermeiro. Doutor. Professor Adjunto do Departamento de Enfermagem UFSC. Endereo para Correspondncia: Rua Sagrado Corao de Jesus, Morro das Pedras, Florianpolis SC. CEP: 88066-070. E-mail: josiane.jesus@gmail.com.

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INTRODUO Segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), no Brasil, a mdia de anos de vida da populao est crescendo. Passou de 66 anos em 1991 para 68,6 anos em 2000, representando um ganho de 2,6 anos no mesmo perodo. Com relao ao sexo, a diferena entre a mdia de vida das mulheres e a dos homens tambm aumentou. Em 1991, as mulheres possuam uma mdia de vida ao nascer de 7,2 anos superior dos homens e, atualmente, essa diferena de 7,8 anos. Os resultados dos censos de 1991 e 2000 demonstraram um impacto considervel sobre os gastos pblicos com a sade nessa faixa etria, em razo do aumento no risco de internaes, maior tempo de permanncia na rede hospitalar e elevao nos custos da decorrentes.1 Est havendo grande acrscimo no nmero de idosos acima de 65 anos na populao mundial e esse nmero vem crescendo significativamente nos ltimos anos. Haver entre os anos de 2010 e 2030 um aumento mais rpido da populao idosa, uma vez que est havendo reduo significativa na taxa de mortalidade infantil . Todo ms ocorre um aumento significativo: entre 800 mil pessoas acima de 65 anos, 70% delas, nos pases em desenvolvimento, entram na terceira idade.2 No Brasil, o nmero de idosos acima de 60 anos cresceu. Em 1960 havia 3 milhes de idosos, em 2002 o nmero chegou a 14 milhes e a expectativa para 2020 de que esse nmero chegue a 32 milhes. Crescem significativamente, tambm, as doenas prprias do envelhecimento. Podemos perceber a grande incidncia dessas doenas pela crescente demanda por servios de sade, pois as doenas que acometem essa populao so, em geral, crnicas e necessitam de acompanhamento constante.3 Chegar velhice era, antes, privilgio de poucos, porm, mesmo em pases menos desenvolvidos, isso se tornou muito mais fcil. O que foi conquista no sculo XX se transformou em um grande desafio para o sculo XXI, pois acarretar problemas complexos para reas sociais e de sade.3 Considerando os custos do sistema de sade gerados pelas mudanas demogrficas, a cronicidade do tratamento, a exigncia de acompanhamento mdico-hospitalar e a necessidade de cuidados por mdio e longo prazos, surge tambm a crescente e importante necessidade de os servios de sade se adaptarem para atender a essa demanda, seja em nvel primrio, secundrio e/ou tercirio. Diante do aspecto multidimensional do envelhecimento, se os problemas de sade do idoso no forem abordados adequadamente, podero provocar um impacto negativo para o Sistema de Sade, considerando as demandas epidemiolgicas decorrentes. Por causa dessa elevao da expectativa de vida, que mundial, muitos pases convivem hoje com idosos de diversas geraes com problemas de sade potenciais ou j instalados, cujo avano poder pr em risco as habilidades e a autonomia dos idosos, que passam a exigir, com isso, polticas assistenciais diferentes, a fim de atender s suas necessidades. Assim, como em outras faixas etrias, o ser humano sofre alteraes orgnicas, de composio corprea, alm
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de modificaes funcionais dos diversos sistemas orgnicos, que devem ser estudadas e compreendidas num momento inicial. Somente aps a compreenso dessa primeira etapa pode-se comear a estudar as diversas patologias encontradas na populao idosa sem que alguns achados clnicos sejam classificados como patolgicos, quando, na realidade, trata-se de alteraes fisiolgicas do processo de envelhecimento.4 Para cuidar do ser humano, em especial dos j envelhecidos ou em processo de envelhecimento, torna-se necessrio que a equipe de sade tenha conhecimentos sobre as modificaes que ocorrem durante o processo de envelhecimento. Saliente-se que nem todos os indivduos tero igualmente alteraes ou modificaes no processo de envelhecimento, tais como alteraes biolgicas, fisiolgicas, cognitivas, patolgicas e socioeconmicas, pois estas sero decorrentes do seu processo de viver humano. Justifica-se, assim, a importncia de os profissionais da sade compreenderem a complexidade e a magnitude dessa etapa do ciclo vital, atuando em prol da promoo da sade desse ser mediante a realizao de um cuidado diferenciado. Percebe-se, nitidamente, que alguns indivduos nem sempre tm conscincia do declnio da sua capacidade fsica e mental ou, ainda, que podem depender de terceiros para suprir suas necessidades/cuidados em sade quando algumas morbidades se manifestam. Assim, quando ocorrem mudanas no modo de viver, adaptar-se a elas pode ser tarefa difcil para alguns. As situaes inerentes condio do ser humano envelhecente precisam ser mais bem compreendidas pela equipe de sade para que seja possvel propor e desenvolver um cuidado mais humanizado e tico. Compreender as significaes para esse ser que est em processo de envelhecimento pode auxiliar na busca e oferta de um cuidado individualizado e com qualidade efetiva. Diante das consideraes realizadas, neste estudo buscou-se responder seguinte questo de pesquisa: Como os seres humanos percebem seu processo de envelhecimento e quais fatores podem ser considerados mais significativos desse processo? Compreendendo a complexidade que envolve o processo de envelhecer humano, neste estudo teve-se como objetivo identificar as percepes e significados do ser humano em relao ao seu processo de envelhecimento. MTODOS Trata-se de estudo exploratrio e descritivo com abordagem qualitativa. Local do estudo O estudo foi realizado em dois locais: uma Unidade Local de Sade (ULS) localizada no sul da cidade de Florianpolis e num Hospital de Custdia e Tratamento Psiquitrico (HCTP) localizado na regio da Grande Florianpolis Santa Catarina. Atores sociais A amostragem foi composta por 35 indivduos com idade igual ou superior a 45 anos, de ambos os sexos, que residiam prximos a ULS, ou seja, moradores da comunidade e tambm de trabalhadores do HCTP que estavam atuando no perodo da coleta de

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dados. Entre os participantes do estudo, 11 apresentavam diagnstico mdico de patologias como hipertenso arterial, alteraes cardacas, diabetes e alteraes ortopdicas, e 24 participantes no apresentavam patologias. Coleta de dados Foi iniciada aps a aprovao do projeto pela Comisso de tica e Pesquisa (CEP Unisul) da Universidade do Sul de Santa Catarina (Parecer n 05.048.4.0.III) em 28 de abril de 2006. Todos os participantes foram informados sobre os objetivos e finalidades do estudo e posteriormente assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). O sigilo das informaes e o anonimato foram-lhes garantidos pelas pesquisadoras, foram informados de que poderiam desistir de participar da investigao a qualquer momento. Os dados foram coletados mediante a aplicao de questionrio constitudo de perguntas abertas e fechadas, no qual constavam algumas perguntas relacionadas com a percepo pessoal sobre a velhice, a observao do corpo e/ou das mudanas, a existncia de algum(ns) fator(es) que indicou(aram) ou despertou(aram) para o fato de estar envelhecendo. Anlise dos dados Os dados foram analisados por meio da modalidade bibliogrfica, com base nas informaes coletadas nos questionrios. Primeiramente, realizou-se a leitura dos dados, posteriormente a caracterizao dos participantes e o estabelecimento de quatro categorias centrais pertinentes ao estudo: alteraes da sexualidade, mudanas no corpo, ser av e av e aposentadoria. RESULTADOS E DISCUSSES Conhecendo o perfil do ser humano em processo de envelhecimento Dos 35 sujeitos participantes do estudo, 13 (37%) tinham idade entre 45 a 50 anos; 9, (28%) entre 51 a 55 anos; 6 (16%) entre 56 a 60 anos; 3 (9%), entre 61 a 65 anos; 2 (5%), entre 66 a 70 anos; e 2 (5%), entre 71 a 75 anos. Os dados apontam para um grupo em que mais da metade dos participantes (81%) est inserida na faixa etria abaixo dos 60 anos. Esse dado visto pelas pesquisadoras como importante, uma vez que essa faixa etria marca o incio do processo de envelhecimento. No entanto, os sujeitos que fizeram parte da faixa etria acima dos 60 anos so considerados elementos essenciais para a pesquisa, em razo da enorme experincia adquirida ao longo da vida e dos conhecimentos que podem transmitir. Em relao ao gnero, 20 (57%) eram do sexo masculino e 15 (43%), do sexo feminino. Esse dado contradiz os dados mundiais que mostram a proporo de mulheres maior que a de homens, uma vez que estes se expem mais aos fatores de risco no trabalho, poluio ambiental, com maior prevalncia de tabagismo e uso de lcool, dentre outros.5 No entanto, a predominncia do sexo masculino neste estudo se deve escolha do HCTP como um dos locais para a realizao da pesquisa. Por se tratar de um hospital de custdia e psiquitrico, a maior parte dos funcionrios do sexo masculino. Os dados sobre o estado civil revelaram que 21 (60%) dos entrevistados eram casados, 5 (14%) solteiros, 4 (12%) vivos, 3 (9%) divorciados e 2 (5%) no informaram, caracterizando um predomnio de unies estveis. Esses

dados no refletem os achados demogrficos do Brasil e das Amricas, onde a idade a partir dos 60 anos apresenta a viuvez como principal estado civil dessa faixa etria.5 As chances da viuvez aumentam para as mulheres medida que a idade avana, diminuindo, pois, a oportunidade de um segundo casamento, principalmente com homens mais jovens. 6 Essa amostra no condiz com os achados demogrficos, pois trabalhamos com um percentual de 81% dos participantes com idade entre 45 e 60 anos. Em relao profisso, observa-se que h uma diversidade de profisses, porm com predominncia de 7 (19%) agentes prisionais e 5 (14%) tcnicos e auxiliares de enfermagem. Esse dado ocorreu em razo dos locais escolhidos para a realizao da pesquisa. Outras profisses que apareceram foram: 16% donas de casa; 9% agentes de sade e aposentados; 6% professores, policiais militares e funcionrios pblicos; e 3% manicure, corretor de imveis e comerciantes. Dos 35 sujeitos participantes da pesquisa, 75% eram catlicos, 6% espritas, 3% luteranos, 3% protestantes e 14% no informaram a religio, havendo, portanto, predomnio da religio catlica. Vale ressaltar que a espiritualidade no inclui somente a religio que o sujeito possui, mas tambm crenas, valores, intuio, amor, sensao de conexo com o Universo e capacitao pessoal.7 Atualmente, a relao entre envelhecimento e religiosidade faz parte do senso comum e pode ser observada em diferentes culturas e pocas. Tal relao tem sido corroborada por pesquisas que apontam o fato de que a religiosidade aumenta com a idade. Apesar do consenso entre os estudiosos e tambm da evidncia emprica sobre a relao entre religiosidade e vida adulta, as opinies so, muitas vezes, conflitantes no que diz respeito religio ser ou no ser agente facilitador do bem-estar do homem. Os dados sobre o grau de instruo dos 35 indivduos entrevistados revelaram que 31% possuam ensino mdio completo; 26%, ensino fundamental completo; 17%, ensino superior completo; 17%, ensino fundamental incompleto; 6%, ensino superior incompleto; e 3%, ensino mdio incompleto. Acredita-se que predominncia de indivduos com ensino mdio completo se deve ao fato de a pesquisa ter sido realizada tambm com funcionrios de rgo pblico (HCTP), uma vez que esse o nvel de escolaridade exigido para o ingresso na instituio mediante concurso pblico. O nvel educacional dos participantes interfere diretamente no desenvolvimento da conscincia sanitria, na capacidade de entendimento do tratamento prescrito e na prtica do autocuidado, e diretamente na relao mdico/paciente ou cuidado/cuidador. Quando questionados sobre os problemas de sade que apresentam, 24 (67%) sujeitos relataram que no possuam problemas. Em contrapartida, 11 (33%) participantes apresentavam problemas de sade. Os principais problemas relatados foram: hipertenso arterial, alteraes cardacas, diabetes e alteraes ortopdicas. Nos diagnsticos mais incidentes estavam aqueles que afetavam o sistema cardiovascular, primeiramente a hipertenso arterial sistmica (HAS). As causas mais freqentes de doenas do aparelho circulatrio e do aparelho endcrino tm grande incidncia em indivduos envelhecidos ou em processo de envelhecimento.9
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Quando questionados sobre como encaravam a velhice e/ou o processo de envelhecimento, as respostas obtidas foram: idade da experincia, algo bom, nunca parou para pensar, idade do declnio biolgico, idade das doenas e perodo de medo. O fato de a maioria dos participantes perceberem a velhice como idade da experincia pode estar atrelado ao prprio processo de viver humano. Nesse processo de viver, os indivduos acumulam experincias que lhe servem para guiar ou auxiliar nos projetos de vida, tomada de deciso e enfrentamento dos desafios impostos cotidianamente. Certos participantes se referem velhice como algo bom, provavelmente porque esto saudveis e felizes com sua vida. No entanto, uma parcela afirma no parar para pensar sobre o envelhecimento. Ser pelo fato de se sentirem inseguros? Ou por acharem que a velhice algo distante? Ao serem questionados sobre a possibilidade de mudar algo na vida estas foram as respostas: 16 (46%) sujeitos no mudariam nada; 10 (29%) cuidariam mais da sade e do corpo; 9 (25%) estudariam mais. As necessidades de mudanas [...] variam de acordo com o estado de vida atual de cada um, ou seja, varia de acordo com o preenchimento ou satisfao de suas necessidades.10 Em relao observao/percepo dos participantes sobre mudanas no corpo, as respostas obtidas foram: 26 (74%) responderam que percebem vrias alteraes, 6 (17%) no perceberam mudanas no corpo, 2 (6%) dizem que discretas alteraes foram observadas e 1 (3%) nunca reparou. Entre os participantes do estudo que relataram mudanas significativas presentes no corpo (74%), estas foram as mais referidas: rugas, gordura localizada, flacidez, cabelos brancos e aumento do peso corporal. O envelhecimento humano pode ser marcado por vrios fatores, dentre os quais o aumento da longevidade pelo avanar da idade cronolgica, a realizao pessoal e a concretizao de sonhos, objetivos e a idia de uma vida mais calma e tranqila. Nesse sentido, 66% dos participantes disseram que se sentiam felizes por estarem envelhecendo. O envelhecimento um processo natural de transformaes fisiolgicas e estruturais que acontecem no corpo e na mente ao longo da vida. Seu incio no tem previso cronolgica exata; vai depender de cada indivduo que sofre as influncias sociais, ambientais e culturais.10 Entre as mudanas relatadas pelos entrevistados que marcaram e avisaram estou envelhecendo estas foram as mais importantes: mudana no corpo, ser av e av, climatrio/andropausa/menopausa, aposentadoria, mudanas financeiras, alteraes sexuais e depresso. Os sujeitos percebem seu envelhecimento quando tomam conscincia de alguns sinais. Alguns percebem os sinais por volta dos 40 anos, o que os leva a deparar repentinamente com fatos que indicariam que tinham se tornado velhos. Outros sujeitos percebem que os fenmenos acontecem progressivamente, provocando a sensao de que estariam envelhecendo. De qualquer forma, os sinais/fenmenos so percebidos com certo pesar.11
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(Re)desvelando significados sobre o envelhecer humano Com base nos dados coletados e no perfil delineado dos sujeitos, quatro categorias empricas surgiram para anlise: alteraes da sexualidade; mudanas no corpo; ser av/av e aposentadoria. Alteraes da sexualidade A sexualidade e a velhice so temas de difcil entendimento por parte da sociedade. um perodo da vida muitas vezes classificado como assexuado. Essa fase da vida rotulada como o perodo de no sentir e/ou no desejar, dentre outras que a sociedade costuma enfatizar. Em algumas civilizaes ocidentais antigas, o comportamento sexual dos casais, de certa forma, serviu como herana para os dias atuais. Nas tribos primitivas, as relaes entre os sexos no eram mantidas com intuito afetivo ou pelo desejo de ter o outro para si, e sim para estabelecer uma unidade com propsito de sobrevivncia fsica.12 Algumas condutas em relao sexualidade do ser humano esto presentes desde o incio da civilizao, dificultando a possibilidade de uma troca afetiva sem outros interesses. Os casamentos eram arranjados, visando somente ao interesse pessoal, como formao de capital, segurana para a velhice, dentre outros; as unies por amor estavam em segundo plano, assim como as trocas afetivas e os sentimentos mais profundos.12 Assim como entre os gregos, os casamentos entre os romanos no eram realizados por amor, alm de ser uma forma de o homem possuir filhos legtimos que herdariam os seus bens. A mulher era responsvel pela educao dos filhos e dos afazeres domsticos, alm da ocupao com os negcios da famlia. A beleza feminina era um fator importante para manter um casamento. O aparecimento de rugas poderia ser um motivo para ocorrer o divrcio. A velhice feminina era considerada fato prejudicial na relao do casal e, muitas vezes, atrapalhava o convvio do casal, dada a falta de atrao sexual do parceiro. Pode-se constatar que a importncia da beleza fsica continua presente nos dias atuais.12 Os conceitos tradicionais sobre sexualidade, tais como beleza e atrao sexual, eram vistos como comportamento inapropriado em relao idade, apresentando respostas sociais negativas. O sexo realizado entre os idosos casados era visto tambm como no natural e representava uma afronta sociedade. Essa percepo errnea talvez tenha sido e continue a ser o motivo principal pelo qual a sociedade visualiza o idoso sem sexo.13 Atualmente, diante de tantos tabus, a sociedade continua tendo dificuldade de lidar com a questo da sexualidade, principalmente no que se refere ao idoso. Observa-se que os mais jovens possuem um grau de preconceitos em relao sexualidade dos idosos, como tambm sobre si mesmos, j que futuramente faro parte desse grupo e esto presos aos seus prprios conceitos e preconceitos. A falta de informao sobre o processo de envelhecimento, assim como das mudanas na sexualidade em diferentes faixas etrias e especialmente na velhice, tem

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contribudo para a manuteno de preconceitos e, conseqentemente, para a estagnao das atividades sexuais dos idosos. importante salientar que se a sade do idoso estiver em boas condies nada impedir que ele mantenha a atividade sexual ativa, pois a funo sexual existe at a morte, diferenciando-se apenas em cada poca da vida. A maioria dos participantes deste estudo respondeu questo relacionada sexualidade sem nenhum constrangimento, mostrando que esse aspecto de sua vida no necessita ser mascarado, mas, sim, compartilhado com outros. A sexualidade na terceira idade, assim como nas demais faixas etrias, no se refere somente ao ato sexual em si, mas troca do afeto, carinho, companheirismo, vaidade, o cuidado corporal. Ela pode ser percebida e vivenciada pelos indivduos de diversas formas, tais como: momento de expresso da afetividade, afirmao do corpo com sua funcionalidade, percepo de si e de sua identidade, proteo da intimidade contra a ansiedade e confirmao da identidade e manifestao do prazer atravs do contato fsico.14 Em estudo sobre como os idosos expressam sua sexualidade, os achados apontaram que 70% acreditavam que o casal pode viver sem sexo; 100% acreditavam na existncia de outras formas de expressar carinho que no sejam sexuais, podendo ser formas de demonstrar sentimentos, dentre eles a sexualidade; 80% mantinham relao sexual com seu parceiro e esse mesmo percentual revela que ao envelhecer o desejo apenas se modifica, no acaba, e que ainda h desejos sentimentais, emocionais e sexuais pelo(a) companheiro(a).14 Nada h para justificar a crena de que a velhice embote a capacidade e/ou a presena do desejo pelo outro, pois os sentimentos no envelhecem. O importante que tanto o homem quanto a mulher conheam o que pode mudar na resposta sexual. O que acontece que, em razo dos preconceitos e condicionamentos culturais, essa mulher acaba reprimindo sua sexualidade.15 Portanto, todo ser humano em idade madura ou j envelhecido deve ter a expresso da sua sexualidade, pois essa uma necessidade humana bsica e pode ser sentida/ vivida/satisfeita por todos. Mudanas no corpo Geralmente, o conceito que se tem em relao ao corpo desenvolve-se com base nas avaliaes que os seres humanos fazem do seu prprio ser. Atualmente, a sociedade moderna vivencia a supervalorizao da aparncia fsica, no se importando somente com o que os sujeitos dizem ou realizam, mas, fundamentalmente, como se apresentam fisicamente. Observa-se que, desde muito cedo, as pessoas aprendem a ter conceitos variados sobre a velhice e o processo de envelhecimento. Quando jovens, resistem a qualquer idia de um dia pertencer a essa gerao, ou seja, inconscientemente, ignoram a velhice. O medo de ser velho e perder as habilidades que o corpo garante pode ser assustador para muitas pessoas. Esse medo pode estar fundamentado na excluso que a sociedade impe aos idosos, a partir do momento em que enaltecem a beleza do corpo jovem e perfeito.16

Infelizmente, a velhice ainda vista, na sociedade, como sinnimo de doena e/ou de incapacidade fsica e mental. Quando o velho possui alguma incapacidade corporal, ele percebido e enquadrado no modelo preestabelecido de no ter condies de assumir sua vida, tornando-se um ser dependente de outras pessoas. No entanto, comparar uma graduao de dependncia no uma condio que atinge a todos uniformemente, ocorrendo domnios funcionais diferente a cada idoso. A incapacidade para ir s compras, cuidar das finanas, andar pela cidade ou um comprometimento mais grave com a locomoo, com a viso ou com audio no significam, necessariamente, disfuncionalidade em todos os domnios.17 Um estudo realizado com idosos de um centro de convivncia sobre a percepo que tinham sobre o envelhecimento mostrou que eles relataram mudanas no apetite e nos hbitos alimentares. Tais mudanas estavam relacionadas falta de dentes, intolerncia a certos alimentos e dificuldade de deglutio. Eles percebiam que seus corpos no estavam somente limitados nas sensaes fsicas, mas tambm nos processos mentais, uma vez que tinham de lidar com a experincia de perda da memria e da dificuldade de processar informaes.11 As crenas a respeito da velhice so silenciosas, formadas por um conjunto de imagens negativas que fazem parte de cada ser humano. Torna-se necessrio compreender que o velho um ser humano e, portanto, necessita de aceitao e reconhecimento.18 A possibilidade de estar sozinho e isolado pode levar a transtornos depressivos que podem roubar a prpria vida. Sabe-se que envelhecer um processo irreversvel e natural a que o ser humano est submetido, mas tambm se entende que cada um pode viver sem sofrimento e com sabedoria descobrindo novas maneiras de estar no mundo com alegria. Para concretizar um envelhecimento saudvel, o ser humano deve, primeiramente, aprender a envelhecer e aceitar esse processo naturalmente. Ser av/av Para o ser humano envelhecente ou j envelhecido, tornar-se av ou av um fato importante na sua vida, contudo os avs nem sempre podem conviver com os netos e acompanhar o desenvolvimento deles como acontece atualmente. Com o aumento da expectativa de vida, da longevidade e da melhoria da qualidade de vida, os avs podem, na maioria das vezes, acompanhar o desenvolvimento de seus netos at que estes cheguem idade adulta. Percebe-se hoje que a idade para uma pessoa se tornar av ou av tem sido muito mais variada, havendo avs com idade entre 35 e 70 anos. Na sociedade contempornea, avs e avs tendem a ser figuras privilegiadas no imaginrio das pessoas. So, com algumas excees, amadas e recordadas com imenso carinho pelos netos. O papel dos avs no cuidado dos netos tem sofrido alteraes significativas nos ltimos anos. Essas mudanas influenciam as configuraes familiares e o tipo de cuidado dos avs dispensados aos netos. Os avs, que antes desempenhavam papis de bonzinhos e permissivos, hoje tm atribuies de pais, tendo como obrigao imporlhe limites e regras, j que os netos ficam a maior parte
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do tempo na companhia deles. Muitas vezes os avs se tornam cuidadores integrais dos netos. Ao olhar dos avs, os netos so objetos de muito amor, e as crianas so tidas como fonte de renovao de si mesmos e da famlia. Principalmente se esto em idade avanada. Os sentimentos direcionados aos netos so os mais calorosos e mais felizes dessas pessoas.19 Ser av/av pode trazer a conotao do envelhecimento, uma vez que em nossa cultura est relacionado com o simbolismo do envelhecimento. Aposentadoria O ser humano vem demonstrando significativo crescimento na perspectiva de vida desde o final do sculo passado. O terceiro milnio tem como grande desafio o envelhecimento populacional. Aposentadoria um acontecimento que muda a vida psicolgica e social do trabalhador: quanto maior a satisfao do indivduo com o trabalho e com os grupos, maiores as dificuldades encontradas no desligamento das atividades laborativas.1 Para o aposentado, a perspectiva do envelhecimento surge como perda de poder e de valores, alm da sensao de perda de potencial, relacionado possibilidade de afastamento como processo de envelhecimento. Vivemos numa sociedade em que se mensura o valor das pessoas pelo que fazem para ganhar a vida. O processo de envelhecimento e o afastamento do trabalho podem representar um retrocesso na posio social. O modo de produo capitalista reproduz esse processo. Ou seja, a pessoa vale por aquilo que ela produz. Para ter o reconhecimento no ncleo familiar e na sociedade, muitos desses aposentados fazem questo de se manterem produtivos, criando novas estratgias para o papel a ser assumido. Para muitos aposentados, aprender outra funo e tentar fazer uma mudana parecem ser uma tentativa de fazer algo diferente daquilo que fez a sua vida inteira. Um estudo relata que somente 58% das pessoas em idade de aposentadoria gozam plenamente esse privilgio.20 Para alguns, trabalhar aps aposentadoria pode ser observado sob mltiplos pontos de vista, dentre os quais: manter as mesmas condies de vida e preencher o vazio social. Dentre as muitas perdas decorrentes do envelhecimento, a ausncia de trabalho referida como grande significao no sistema de identidade na trajetria e no cotidiano de vida do idoso. Estes dados, se estudados mais detalhadamente, mostraro uma situao bastante preocupante, ou seja, esse aumento significativo da populao idosa colocar em risco tambm a previdncia social, uma vez que aumentaro os gastos com aposentadorias. O crescente e rpido aumento da longevidade e da sobrevida preocupa a previdncia social do Brasil, principalmente porque as aposentadorias brasileiras esto se tornando muito maiores que nos pases desenvolvidos. Outro dado que chama a ateno o retorno do aposentado ao trabalho, em decorrncia, muitas vezes, da necessidade de buscar outra fonte de renda para subsidiar e/ou ajudar nas despesas domsticas e gastos com sade.21
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Pensar no retorno dos aposentados ao trabalho importante, no entanto imprescindvel conhecer, no mnimo, suas realidades fsicas, psquicas, sociais e econmicas. Acredita-se que o trabalho para o idoso requer gestes participativas, e no apenas a execuo de tarefas.21 O idoso deve ser avaliado e valorizado pelas possibilidades, como tambm pelas limitaes que propiciar ao mundo do trabalho, pois, enquanto estiver (o idoso) realizando uma atividade laborativa, estar permitindo o seu desenvolvimento contnuo. Por outro lado, existem valores socioculturais que excluem os idosos do convvio social, criando barreiras que lhes impedem a participao em vrios cenrios da sociedade. Na nossa sociedade, ser velho significa, na maioria das vezes, estar excludo de vrios lugares sociais. Um desses lugares, densamente valorizado, aquele relativo ao mundo produtivo, o mundo do trabalho.22 A identidade dos idosos construda pela sociedade se contrape identidade dos jovens e, como conseqncia, se tem a contraposio das qualidades atividade, fora, beleza, potncia e produtividade como caractersticas tpicas e geralmente imputadas aos jovens e s qualidades.22 Acreditamos que no necessrio apenas resolver o problema econmico do idoso, mas tambm proporcionarlhe cuidados culturais e psicolgicos de forma a integrlo socialmente. O retorno do idoso ao trabalho, ou mesmo sua permanncia no mundo do trabalho, deve ser visto como fator de motivao e integrao dele com o uso de suas potencialidades.A segunda profisso pode em alguns casos, ser vista como hobby. A sociedade deve estar preparada para receber esse idoso com dignidade, dandolhe oportunidade. O importante no apenas o retorno ao trabalho do idoso aposentado para assegurar uma segunda renda, e, sim, que ele se sinta til, produtivo, com capacidade de interao com o meio, levando seus conhecimentos e habilidades para seu novo trabalho. Nesse sentido, alm de o trabalho prover sua necessidade econmica, prover tambm algumas das necessidades emocionais e sociais e ele no mais ser taxado de improdutivo ou simplesmente de aposentado para a vida. Torna-se importante valorizar a experincia do idoso e despertar-lhe o interesse em retomar o ser produtivo nele adormecido e faz-lo entender que a vida produtiva no pode estar apartada desse segmento da populao. preciso resgatar as atividades ldico-desportivas direcionadas para a terceira idade, trabalhando nos limites de cada um, independentemente da idade, contribuindo para o amadurecimento de sua identidade e integrao como pessoa. Dessa forma, estar-se- propiciando o envelhecer psicolgico adequado a esse idoso e a sua famlia.23 O reingresso do idoso ao mercado de trabalho no se deve dar de forma precria ou menos vantajosa para ele, pois a populao idosa j um segmento marginalizado da sociedade. Em alguns locais, observa-se essa precariedade por salrios inferiores, instabilidade e carga horria exaustiva. Cabe a toda sociedade e ao governo impor polticas pblicas no que diz respeito ao trabalho na terceira idade, com aposentadorias dignas e oportunidades de melhor explorar as potencialidades do idoso, seja no trabalho, seja no desempenho de novas tarefas.

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Ressalte-se que a aposentadoria influencia tambm as mudanas de ordem financeira do ser humano envelhecente ou j envelhecido. Contudo vivemos ainda numa sociedade que tem baixos indicadores de bem-estar social, e isso faz com que tenhamos de refletir sobre a influncia do fator financeiro na qualidade de vida do ser humano.21 Outro fato que merece ser destacado que a alterao financeira pode advir tambm com o surgimento de doenas crnicas degenerativas que intensificam os custos com o tratamento. CONSIDERAES FINAIS Este trabalho nos permitiu viver uma relao de troca e saber com os seres humanos que esto vivenciando o processo de envelhecimento ou os j envelhecidos. Essa vivncia revelou e ensinou muito a respeito do envelhecimento humano, pois cada ser tem sua histria, suas vivncias nicas. Por meio de cada histria o homem registra sua passagem por este mundo. Compartilhar saberes (enfermagem/seres humanos) foi de grande valia, tendo em vista que muitos se mostraram disponveis e dispostos a modificar alguns comportamentos at ento no condizentes com uma adequada condio de sade e qualidade de vida. Envelhecer algo que permear a vida do ser humano, pois envelhecemos logo aps nossa concepo. Saber envelhecer com sade e qualidade algo mais difcil, uma vez que depende de nossas crenas, objetivos, modo de vida e condies ambientais, sociais e econmicas. Enfim, conhecer os fatores mais significativos do envelhecimento humano presente na vida de indivduos em idade madura ou j envelhecidos amplia a rea de atuao da enfermagem. A Enfermagem, como disciplina, precisa entender esse processo e adaptar-se para realizar o cuidado dos idosos. Acreditamos que o ser humano envelhecido ou em processo de envelhecimento necessita de cuidado, e para cuidar preciso conhecer.

REFERNCIAS
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Data de submisso:29/12/06 Data de aprovao: 27/11/07

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ESTADO NUTRICIONAL E CAPACIDADE FUNCIONAL DE IDOSOS ACOMPANHADOS PELA ESTRATGIA SADE DA FAMLIA NO ALTO VALE DO JEQUITINHONHA/MG
NUTRITIONAL STATUS AND FUNCTIONAL CAPACITY OF THE ELDERLY IN THE FAMILY HEALTH PROGRAM, IN THE UPPER JEQUITINHONHA VALLEY, BRAZIL ESTADO NUTRICIONAL Y CAPACIDAD FUNCIONAL DE ANCIANOS ATENDIDOS POR EL PSF DEL ALTO VALLE DEL JEQUITINHONHA/MG, BRASIL

Percillianna Aparecida Ferreira Alves1 Vanessa Silva Santos1 Rosana Passos Cambraia Beinner2 Nadja Maria Gomes Murta3

RESUMO Neste estudo, investigaram-se a capacidade funcional, a situao socioeconmica e o estado nutricional de idosos da rea de cobertura do Programa Sade da Famlia (PSF) de um municpio do Alto Jequitinhonha, buscando verificar a associao entre eles. Quanto capacidade funcional, em geral os idosos no necessitavam de ajuda para tomar banho, realizar higiene pessoal, vestir-se, alimentar-se e locomover-se. Quanto ao estado nutricional, 33,3% eram desnutridos, 40,6% eutrficos e 26,1% obesos. Constatou-se que 64,0% dos idosos viviam com at dois salrios mnimos. Evidenciou-se a necessidade de monitoramento permanente do grupo etrio, visando a medidas preventivas, principalmente em relao ao estado nutricional. Palavras chave: Atividades Cotidianas; Idoso; Estado Nutricional; Programa Sade da Famlia; Sade do Idoso ABSTRACT This study investigated the functional capacity, the social, economic and nutritional status of the elderly in the area covered by the Family Health Program in the region of the Upper Jequitinhonha Valley. In terms of functional capacity, the elderly in general did not need help to bathe, do personal hygiene, dress, feed and move.As to nutrition, 33.3% were undernourished, 40.6% normal and 26.1% were obese. 64.0% lived with up to two minimum wages. There was a need for permanent monitoring of the susceptible age group, and focus on preventive measures, especially on nutritional status. Key words: Activities of Daily Living; Aged; Nutritional Status; Family Health Program; Health of the Elderly RESMEN En este trabajo se analizaron la capacidad funcional, la situacin socioeconmica y el estado nutricional de ancianos del rea de alcance del Programa Salud de la Familia de un municipio del Valle del Alto Jequitinhonha, con miras a verificar la asociacin entre estos tres aspectos. En cuanto a la capacidad funcional se observ que, en general, los ancianos no precisaban ayuda para su higiene personal, baarse, vestirse, alimentarse y desplazarse; en relacin al estado nutricional: 33,3% estaba desnutrido, 40,6% eutrfico y 26,1% obeso; la situacin socioeconmica revela que 64,0% de los ancianos viva con hasta dos sueldos mnimos. Qued constatada la necesidad de controlar permanentemente a este grupo etario con miras a adoptar medidas preventivas, sobre todo en lo referente al estado nutricional. Palabras clave: Actividades Cotidianas; Anciano; Estado Nutricional; Programa Salud de la Familia; Salud del Anciano

1 2 3

Enfermeiras. Faculdade de Cincias da Sade, Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri (UFVJM). Psicobiloga. Professora adjunta na Faculdade de Cincias da Sade, Departamento de Enfermagem, Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri (UFVJM). Gerontloga. Professora assistente na Faculdade de Cincias da Sade, Departamento de Nutrio, Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri (UFVJM). Endereo para correspondncia: Nadja Maria Gomes Murta, Grupo Jequi Sade Coletiva, UFVJM Campus I, Rua da Glria 187, sala 15, Centro, Diamantina/MG.Telefone: (38) 3531-1811. E-mail:nadjanut@hotmail.com.

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INTRODUO A estrutura etria da populao mundial vem mudando rapidamente com tendncia para o crescimento elevado da populao idosa (pessoas com 60 anos ou mais) em relao aos demais grupos etrios. No Brasil, o rpido envelhecimento populacional apresenta-se mais acelerado do que em muitos pases desenvolvidos, sendo estimado que em 2025 o Pas dever apresentar a 6 maior populao idosa do mundo, com cerca de 32 milhes de pessoas com mais de 60 anos.1,2 O envelhecimento , em grande parte, um desafio do mundo contemporneo que afeta tanto os pases desenvolvidos quanto os pases em desenvolvimento, ainda que de forma desigual e especfica a cada sociedade. O contexto institucional instvel e o ambiente econmico desfavorvel geram condies que fazem o processo de envelhecimento no Brasil ser mais complicado.3,4 Os principais fatores que determinam essa mudana da estrutura etria no Pas so: a alta taxa de natalidade prevalente no passado, o brusco declnio da mortalidade que se iniciou aps 1940 e a reduo, a partir da dcada de 1970, dos nveis de fecundidade.3,5 O envelhecer submete o organismo a diversas alteraes fisiolgicas que repercutem nas condies de sade do idoso, alterando, assim, sua capacidade funcional e seu estado nutricional. A capacidade funcional a medida da disposio que a pessoa possui para realizar atividades simples e rotineiras que refletem na independncia. O estudo da capacidade funcional em idosos de extrema importncia por avaliar-lhes a autonomia e, conseqentemente, a participao social. medida que os indivduos possuem autonomia, passam a tomar suas prprias decises em relao ao que fazer e como fazer, havendo, assim, melhora significativa na qualidade de vida.A partir do momento em que o comprometimento funcional chega a impedir o cuidado de si mesmo, surgem vrios problemas, at mesmo a sobrecarga dos cuidadores (famlia e outras pessoas prximas) e no sistema de sade.6, 7 A avaliao do estado nutricional um dos principais componentes na avaliao do estado de sade dos indivduos. resultante do equilbrio entre a ingesto alimentar e a necessidade energtica do organismo, sendo que, em geral, as alteraes no estado nutricional geram conseqncias indesejveis para a sade das pessoas. O estado nutricional dos idosos pode ser medido pelo ndice de massa corporal (IMC) peso em quilograma dividido pela altura em metros ao quadrado , sendo os seguintes pontos de corte: IMC abaixo de 22,0 kg/m2 (baixo peso); IMC entre 22,0 e 27,0 kg/m2 (normopeso); IMC acima de 27,0 kg/m2 (sobrepeso).8 A alterao nutricional mais importante nos idosos a desnutrio protica calrica,9 responsvel pelo aumento da mortalidade, susceptibilidade infeco e reduo da qualidade de vida.A obesidade, por sua vez, est associada a uma elevada incidncia de patologias clnicas e mesmo cirrgicas, constituindo um fator de risco para doenas graves. As principais so as doenas cardiovasculares, hipertenso, diabetes tipo II, osteoartrite, distrbios em mulheres, alguns tipos de cncer e problemas respiratrios, podendo causar sofrimento, depresso e comportamentos de esquiva social, que prejudicam a qualidade de vida.1

A Relao Cintura Quadril (RCQ) revela a exposio dos indivduos aos riscos de co-morbidades associados obesidade. Com base na RCQ, pode-se associar os indivduos obesidade andride distribuio central da gordura corporal, o que faz lembrar o formato de uma maa, associada a um alto risco de doenas crnicas no transmissveis; e obesidade ginide caracterizada pelo aumento de gordura nos quadris, o que faz aluso a uma pra e est relacionada com risco de artroses e varizes.11 A Estratgia de Sade da Famlia (ESF), criada pelo Governo Federal em 1994, tem como principal objetivo proporcionar sade de boa qualidade por meio da ateno primria sade (priorizando aes de promoo e preveno). O idoso, por fazer parte de um grupo susceptvel ao desenvolvimento de doenas e, conseqentemente, necessitar de ateno diferenciada tem conquistado espao nas polticas pblicas nacionais, como a Poltica Nacional de Sade do Idoso (PNSI), que atribui ESF a assistncia sade necessria ao grupo. Envelhecer com boa qualidade de vida um propsito a ser alcanado pela populao idosa.Tendo em vista essa afirmativa, neste estudo objetivou-se traar o perfil do estado nutricional e da capacidade funcional do idoso, bem como verificar a existncia de associao entre elas. MATERIAL E MTODO O estudo foi realizado no municpio de Diamantina MG, em um bairro de periferia coberto pela estratgia de sade da famlia, em 2005, sendo o protocolo aprovado pelo Comit de tica da Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri (UFVJM). Entre os 240 idosos cadastrados pela ESF, foi realizado um sorteio aleatrio (30%, amostra maior que a definida para se ter representatividade no estudo), por meio do qual 72 idosos foram selecionados. Desses, trs foram excludos por no saberem informar a idade e no terem documentos que a identificassem, sendo a amostra final constituda por 69 idosos. Aps explanao sobre o estudo, todos os sujeitos concordaram em participar e oficializaram o Termo de Consentimento Livre Esclarecido, de acordo com a Resoluo n 196/96 do Conselho Nacional de Sade. Os dados foram coletados no ms de novembro de 2005, mediante entrevistas domiciliares utilizando um questionrio semi-estruturado e pr-codificado. As variveis socioeconmicas foram categorizadas como: sexo (feminino/masculino); faixa etria (60 a 69 anos; 70 a 79 anos; 80 a 89 anos; 90 anos e mais); estado marital (casado/divorciado/solteiro/vivo); renda individual [at 1 salrio mnimo (SM)/1 a 2 SM/ 2 a 3 SM/ >3SM); ocupao (aposentado/trabalha/aposentado e trabalha/ outros); escolaridade (analfabeto e anos de estudo). Outro grupo reuniu as variveis da capacidade funcional, a saber: necessita de ajuda para tomar banho? (sim/no/s vezes); necessita de ajuda para se vestir? (sim/no/s vezes); anda sem ajuda? (sim/no/no anda); urina na roupa? (sim/no/ s vezes); necessita de ajuda para se alimentar? (sim/no/ s vezes). Em outro bloco encontravam-se as variveis antropomtricas: peso (kg); altura (m); circunferncia da cintura (cm); circunferncia do quadril (cm) e altura do joelho (cm).
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Para aferio da circunferncia utilizou-se fita mtrica inextensiva e inelstica com preciso de 0,1 centmetro. 8,12,13 A circunferncia da cintura foi aferida a 2,5 cm acima da cicatriz umbilical,11 abaixo das costelas, na linha mdia axilar, com o sujeito de p. A circunferncia do quadril foi medida na maior proeminncia do mesmo, ao nvel da crista ilaca, tambm de p11. A relao cintura-quadril (RCQ) foi obtida dividindo o permetro da cintura (cm) pelo permetro do quadril (cm). Para a RCQ, utilizou-se como ponto de corte o valor 0,95 para homens e 0,85 para mulheres.1 Para aferir o peso foi utilizada balana plataforma porttil com capacidade de 150 kg e preciso de 0,1 kg, colocada em piso plano, sem desnveis, sendo o indivduo pesado vestindo um avental de tecido leve e descalo.A altura (centimetros) foi aferida por meio de um antropmetro vertical milimetrado, com escala de 0,1 cm fixado na parede,12,14 estando o sujeito de p, com os calcanhares, quadril, ombros e cabea encostados na parede, com o olhar para o horizonte. Para os indivduos com cifose acentuada, a altura foi estimada utilizando-se a medida da altura do joelho.14, 15, 16 Os idosos foram classificados quanto ao estado nutricional de acordo com os pontos de corte de Lipschitz,8 adotado pela Organizao Mundial de Sade (OMS), sendo considerado como baixo peso IMC < 22,0 kg/m2; normopeso 22,0 a 27,0 kg/m2 e sobrepeso > 27,0 kg/m2, sendo aps realizado teste de associao com as demais variveis. Para tabulao e anlise dos dados, foi utilizado o aplicativo de informtica Epinfo, verso 6.04d. Foram realizadas anlises descritivas: mdia, percentual e desvio-padro, bem como teste de hiptese (X2) ao nvel de significncia de 5% para avaliar a associao entre as variveis de estudo.

RESULTADOS Do total de 69 idosos avaliados, 60,9% (n=42) eram do sexo feminino e 39,1% (n=27) do sexo masculino. A mdia de idade foi de 71,51 anos, variando entre 60 e 95 anos. Observa-se pela Tabela 1 que, quando separados por sexo, a mdia da idade para o sexo feminino foi de 70,95 anos e do masculino de 72,37 anos. Nota-se, ainda, que o IMC mdio foi maior entre as mulheres (24,95 kg/m2) e que a mdia da RCQ foi de 0,93 para ambos os sexos. TABELA 1 MDIA, VARIAO E DESVIOPADRO (DP) DAS VARIVEIS: IDADE, NDICE DE MASSA CORPORAL (IMC) E RELAO CINTURA QUADRIL (RCQ), SEGUNDO SEXO ENTRE OS IDOSOS ACOMPANHADOS PELA ESF VIVER MELHOR, DIAMANTINA-MG, 2005
Variveis Idade * IM C* * R CQ* * * Feminino 70, 95 8, 33 (60 - 94) 24, 95 4, 46 (16, 30 - 36, 30) 0, 93 0, 08 (0, 71 - 1, 09)
2

Masculino 72, 37 9, 43 (60 - 95) 23, 00 (18, 30 - 28, 00) 0, 93 0, 07 (0, 80 - 1, 10)

* Idade em anos; **IMC em Kg/m ;*** RCQ em cm.

Quanto classificao do estado nutricional segundo o IMC, observou-se que 33,3% (n=23) dos idosos eram de baixo peso, 40,6% (n=28) normopeso e 26,1% (n=18) sobrepeso. A Tabela 2 apresenta o estado nutricional dos idosos de acordo com o sexo, faixa etria, estado marital, renda, ocupao e escolaridade.

TABELA 2 DISTRIBUIO DO ESTADO NUTRICIONAL, SEGUNDO SEXO, FAIXA ETRIA, ESTADO MARITAL RENDA, ENTRE OS IDOSOS ACOMPANHADOS PELA ESF VIVER MELHOR, DIAMANTINA/MG, 2005
Variveis e cat egorias n Se x o F e mi ni no M ascul i no Faixa et ria 60-69 70-79 80-89 90 e + Est ado marit al Casado Di vorci ado Sol te i ro V i vo Renda at 1SM * 1, 5-2, 0 SM 2, 5-3, 0 SM + 3, 0 SM Ocupao A pose ntado Trabal ha A pose ntado e trabal ha Outros Escolaridade A nal fabe to Ensi no F undame ntal Ensi no M di o 08 14 01 34, 8 60, 9 4, 3 09 18 01 32, 1 64, 3 3, 6 07 09 02 38, 9 50, 0 11, 1 0, 78 19 01 03 82, 6 4, 3 13, 1 18 04 06 64, 3 14, 3 21, 4 10 01 01 06 55, 6 5, 6 5, 6 33, 3 0, 26 3 14 2 4 13 60, 9 8, 7 17, 4 7 9 4 8 25 32, 1 14, 3 28, 6 5 5 2 6 27, 7 27, 7 11, 2 33, 4 0, 39 11 01 07 04 47, 8 4, 3 30, 4 17, 4 16 01 03 08 57, 1 3, 6 10, 7 28, 6 09 02 07 50, 0 11, 1 38, 9 0, 41 10 07 05 01 43, 5 30, 4 21, 7 4, 4 14 12 01 01 50 42, 8 3, 6 3, 6 10 05 03 55, 6 27, 2 16, 7 0, 4 9 11 12 47, 8 52, 2 16 12 57, 1 42, 9 15 3 83, 3 16, 7 0, 0 6 Baixo peso % n Normopeso % n Sobrepeso % p

*SM = salrio mnimo

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Entre os indivduos com baixo peso, 47,8% eram do sexo feminino e 52,2% do masculino. Em relao idade observou-se que 43,5% pertenciam faixa etria de 60 a 69 anos. Dos sujeitos com baixo peso, 47,8% eram casados e 60,9% recebiam entre 1,0 a 2,0 salrios mnimos, sendo 82,6% aposentados. Com relao aos idosos normopeso, 57,1% eram do sexo feminino e 42,9% do masculino. Entre os normopeso 57,15% eram casados. A aposentadoria revelou-se como o principal tipo de renda, perfazendo 64,3%. Quanto aos idosos com sobrepeso, 83,3% eram do sexo feminino e 16,7% do masculino. Os indivduos, na sua maioria, tinham entre 60 a 69 anos (55,6%), eram casados (50,0%), semelhantemente s categorias citadas anteriormente. Quanto renda mensal observou-se que 33,3% dos idosos recebiam mais de trs salrios mnimos, ndice superior ao apresentado entre idosos com baixo peso e normopeso. No houve associao entre as variveis apresentadas e o estado nutricional. A RCQ revela que entre as 42 mulheres (Grfco 1) que compuseram o estudo, 88,0% (n=37) apresentaram

a RCQ que se relacionava obesidade andride, enquanto entre os 27 homens o percentual foi de 3,7% (n=1).

GRFICO 1 DISTRIBUIO RELATIVA DAS FORMAS CLNICAS DE OBESIDADE, POR SEXO, ENTRE IDOSOS ACOMPANHADOS PELA ESF EM DIAMANTINA/MG, 2005 Na Tabela 3 so apresentadas as variveis que compem a capacidade funcional segundo o estado nutricional.

TABELA 3 DISTRIBUIO DOS IDOSOS ACOMPANHADOS PELA ESF VIVER MELHOR, SEGUNDO ESTADO NUTRICIONAL, PARA ATIVIDADES BSICAS DA VIDA DIRIA (AVD): BANHO,VESTURIO, LOCOMOO, CONTINNCIA E ALIMENTAO.VALORES ABSOLUTOS E RELATIVOS. DIAMANTINA-MG, 2005
AV D/Est ado nut ricional (variveis e cat egorias) Banho Se m assi st nci a Com assi st nci a Vest urio Se m assi st nci a Com assi st nci a Locomoo Se m assi st nci a Com assi st nci a Cont inncia Control e e sfi ncte ri ano Aci de nte s ocasi onai s Aliment ao Se m assi st nci a Com assi st nci a 23 -100, 0 --28 -100, 0 --18 -100, 0 --1, 00 10 13 43, 5 56, 5 18 10 64, 3 35, 7 04 14 22, 2 77, 8 0, 02 21 02 91, 3 8, 7 27 01 96, 4 3, 6 18 -100, 0 --0, 38 20 03 87, 0 13, 0 27 01 96, 4 3, 6 17 01 94, 4 5, 6 0, 25 21 02 91, 3 8, 7 27 01 96, 4 3, 6 18 -100, 0 --0, 38 n Baixo peso % Normopeso n % n Sobrepeso % p

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Pode-se notar que no houve associao significativa entre o estado nutricional e a necessidade de ajuda para o banho, vesturio, locomoo e alimentao. Observa-se que, quanto ao banho, nenhum idoso com sobrepeso necessitava de ajuda, enquanto 8,7% (n=02) dos com baixo peso necessitavam. Quanto ajuda para vestir-se, o maior percentual foi encontrado entre os indivduos com baixo peso (13,0%; n=03), seguidos dos com sobrepeso (5,6%; n=1) e dos com normopeso (3,6%; n=1). Para locomoverem-se, 8,7% (n=02) dos idosos com baixo peso e 3,6% (n=1) com normopeso necessitavam de ajuda. A capacidade de manter o controle esfincteriano (referente continncia urinria) foi associada ao estado nutricional (x 2 = 7,91 e p=0,02), com maior prevalncia de acidentes ocasionais para os idosos com sobrepeso (77,8%; n=14), seguidos dos com baixo peso (56,5%; n=13) e dos com normopeso (35,7%; n=10). Nenhum idoso necessitava de ajuda para alimentar-se. DISCUSSO A mdia de idade dos idosos da rea coberta pela ESF semelhante encontrada para o Brasil. Tambm foi evidenciado maior percentual de mulheres, como no restante do pas. 17 Pde-se perceber que a populao em estudo, na sua maioria, era composta por idosos na faixa etria entre 60 e 69 anos, casados, com rendimento mensal variando entre um e meio a dois salrios mnimos, advindo da aposentadoria. Com relao ao estado nutricional, observou-se que mais da metade apresentava alteraes em relao ao peso, sendo maior o percentual de idosos com baixo peso, o que contradiz alguns estudos em que o sobrepeso predominante.18 Segundo alguns autores,19 o baixo peso excessivo est mais associado mortalidade que o sobrepeso nesse grupo. Destaca-se, entretanto, que mais de um quarto dos idosos apresentou sobrepeso, o que preocupante, uma vez que se sabe que quando comparados aos indivduos com normopeso, aqueles com sobrepeso possuem maior risco de desenvolver diabetes mellitus (DM), 20 dislipidemia21 e hipertenso arterial (HAS).20,22 condies que favorecem o desenvolvimento de doenas cardiovasculares (DCV). 21 Quando separado por sexo, as idosas apresentaram maior ndice de sobrepeso, como pode ser confirmado pela literatura.23, 24 Neste estudo, o percentual de mulheres com a RCQ acima do ponto de corte foi elevado, sendo a maioria classificada como obesidade do tipo andride. O achado difere da literatura, uma vez que, consensualmente, a obesidade ginide uma caracterstica mais feminina e a andride, mais masculina.25,26 Entretanto, h autores27 que apontam para a limitao do uso desse indicador para idosos, uma vez que no h pontos de corte especficos para esta populao e que os utilizados so preconizados para os adultos jovens. As questes da capacidade funcional e autonomia do idoso podem ser mais importantes que a prpria questo da morbidade, pois se relacionam diretamente qualidade
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de vida.28 No Pas, 25,0% dos idosos necessitam de algum tipo de ajuda para realizar as AVDs.29 Neste estudo, o percentual de idosos com dependncia foi inferior ao do Pas, porm, foi encontrado elevado nmero de idosos com incontinncia urinria, estando esta associada ao estado nutricional. Esse fato merece ateno, uma vez que a incontinncia urinria pode estar associada a infeces do trato urinrio, ao diabetes mellitus, s doenas do sistema nervoso central, dentre outras.30 Destaque-se, ainda, que muitos idosos comeam a lidar com problemas de ordem psicossocial (depresso, isolamento social, rejeio da famlia e perda da confiana, dentre outras) a partir dos episdios ocasionais. Concluso Neste estudo, observou-se que mais da metade dos idosos tinham algum tipo de problema nutricional e que a maioria era independente. Conclui-se, assim, que para o grupo estudado h necessidade de trabalhar com o monitoramento do peso e a promoo da alimentao saudvel com o referido grupo. REFERNCIAS
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20. Carneiro G, Faria NA, Filho FFFR, Guimares A, Lerrio D, Ferreira SRG et al. Influncia da distribuio da gordura corporal sobre a prevalncia de hipertenso arterial e outros fatores de risco cardiovascular em indivduos obesos. Rev Assoc Med Bras. 2003; 49(3): 306-11. 21. Cercato C, Silva S, Sato A, Mancine M, Halpern A. Risco cardiovascular em uma populao de obesos. Arq Bras Endocrinol Metab. 2000; 44(1): 45-8. 22. Lerario DDG, Franco LJ, Lunes M, Gimeno SG, Ferreira SRG. Excesso de peso e gordura abdominal para a sndrome metablica em nipobrasileiros. Rev Sade Pblica. 2002; 36(1): 4-1 23. Cabrera MAS, Jacob Filho W. Obesidade em idosos: prevalncia, distribuio e associao com hbitos e co-morbidades. Arq Bras Endocrinol Metab. 2001 out.; 45 (5): 494-501. 24. Ortega RM, Andres P. Is obesity worth treating in the elderly? Drugs Aging. 1998; 12: 97-101.

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Data de submisso: 11/04/06 Data de aprovao: 16/10/07

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PERFIL VACINAL REFERIDO PELOS GRADUANDOS DE CURSOS DA REA DE SADE NO ESTADO DE GOIS*
VACCINATION PROFILE OF STUDENTS GRADUATING FROM HEALTHCARE COURSES IN THE STATE OF GOIS, BRAZIL PERFIL DE VACUNACIN DE ALUMNOS DE CURSOS EN EL REA DE SALUD EN EL ESTADO DE GOIS
Silvana de Lima Vieira dos Santos1 Adencia Custdia Silva e Souza2 Anaclara Ferreira Veiga Tipple3 Sheila de Arajo Teles3

RESUMO Neste estudo, realizado com alunos do ltimo ano dos cursos de graduao da rea de sade no Estado de Gois, nosso objetivo foi identificar o perfil vacinal em relao s vacinas preconizadas para os profissionais da rea da sade desse Estado. Os dados foram obtidos por meio de questionrio, observando os aspectos tico-legais e analisados por meio de estatstica descritiva. Embora a vacinao seja a medida mais eficaz na preveno de doenas infecto-contagiosas, baixa a adeso dos graduandos, pois, para as vacinas pesquisadas, os percentis alcanados no foram satisfatrios. Dos acadmicos no imunizados, a maioria aderiu vacina anti-hepatite B, oferecida durante a coleta. Consideramos necessrio e urgente um trabalho nas instituies de ensino superior, no sentido de construir um novo perfil dos futuros profissionais, no que se refere imunizao, para preveno e controle de doenas. Palavras-chave: Exposio Ocupacional; Sade do trabalhador; Imunizao ABSTRACT This study sought to identify the vaccination profile of students graduating in healthcare courses in the state of Gois, Brazil, comparing this to the vaccines recommended for healthcare workers. Students were from the final year of the course. Data was obtained through a baseline questionnaire, observing ethical and legal aspects, and assessed through descriptive statistics. Even though vaccination is the most effective measure to prevent infectious contagious diseases, compliance by last year students is low: the percentage was not satisfactory. Among the students who had not been immunized, most had taken the anti-hepatitis B vaccine provided during the collection.We consider it to be necessary and urgent to work with higher education institutions, in order to change the immunization situation in order to prevent and control of diseases. Key words: Occupational Exposure; Occupational Health; Immunization RESUMEN El presente estudio, realizado con alumnos del ltimo ao de los cursos de graduacin del rea de salud del Estado de Gois, tuvo como finalidad identificar el perfil de vacunacin en cuanto a las vacunas recomendadas para dichos profesionales en este estado. Los datos se obtuvieron por medio de un cuestionario, destacando los aspectos tico-legales, y se analizaron a travs de estadstica descriptiva. La vacunacin sigue siendo la medida ms eficaz para prevenir las enfermedades infectocontagiosas; sin embargo, la adhesin de los alumnos es baja: en las vacunas investigadas los porcentajes alcanzados no fueron satisfactorios. Entre los acadmicos no inmunizados, la mayora adhiri a la vacuna anti-hepatitis B, ofrecida durante la recogida de datos. Consideramos que es necesario y urgente que las instituciones de enseanza superior se esmeren para construir un nuevo perfil de los futuros profesionales en lo referente a inmunizacin, para poder prevenir y controlar enfermedades Palabras clave: Exposicin Profesional; Salud Laboral; Inmunizacin

* Trabalho extrado da dissertao de mestrado Apoio financeiro do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq). 1 Enfermeira. Mestre em Enfermagem. Professora do Curso de Graduao em Enfermagem da Universidade Salgado de Oliveira Campus Goinia-GO. 2 Enfermeira. Doutora. Professora adjunta da Faculdade de Enfermagem da UFG. Endereo para correspondncia: Rua Rui Barbosa n 1111, Centro, Inhumas-GO CEP: 75400-00. E-mail: silvanalvs@hotmail.com.

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INTRODUO As medidas de preveno para evitar e/ou minimizar os riscos da transmisso de patgenos aos seres humanos foram criadas e reformuladas ao longo dos anos. As mudanas realizadas durante o perodo de 1970 a 1996 basearam-se no pressuposto de que no possvel obter todos os dados clnicos necessrios para o diagnstico de doenas em uma nica abordagem, somado ocorrncia de portadores assintomticos. Assim, em 1996, os Centers for Disease Control and Prevention (CDCs) revisaram as normas existentes e instituram novas medidas de preveno e controle de infeco, denominadas precaues padro, utilizadas na atualidade.1 As precaues-padro constituem um conjunto de medidas indicadas para o atendimento a todo e qualquer paciente, independentemente do seu diagnstico e/ou no manuseio de equipamentos ou artigos contaminados ou sob suspeita de contaminao. Devem ser adotadas no manuseio de sangue, fluidos corporais, secrees, excrees (exceto o suor), pele no ntegra e mucosas. Compreendem: higienizao das mos, o uso de equipamentos de proteo individual, processamento de artigos e superfcies, gerenciamento de resduos de servios de sade e descarte de perfurocortantes.1-2 Todas essas medidas so de suma importncia para os profissionais da rea de sade (PASs) e a adeso dos profissionais necessria para reduzir e/ou minimizar a aquisio de doenas no ambiente de trabalho. A imunizao dos PASs, embora de extrema relevncia para a proteo profissional, no est inserida na publicao oficial das precaues-padro1, entretanto consenso a sua importncia e, por a considerarmos imprescindvel para a sade ocupacional, foi objeto de estudo. Assegurar que os profissionais da rea de sade estejam imunes a doenas imunoprevenveis fundamental para o sucesso de programas de sade ocupacional.3 Neste estudo, demos enfoque especial imunizao, por ser medida que confere maior segurana ao PAS na preveno de doenas e por percebermos a falta de informao relacionada ao perfil vacinal de estudantes de graduao em cursos da rea de sade no Estado. Pouca ateno tem sido dispensada ao educando no que se refere imunopreveno, considerando que esto expostos ao risco ocupacional com material biolgico durante a formao dele. A imunizao proporciona ao indivduo proteo contra doenas imunoprevenveis. Os benefcios da imunizao incluem a proteo individual, a interrupo da disseminao de doenas infecciosas e de alguns surtos intra-hospitalares, alm da proteo indireta de pessoas no vacinadas da comunidade para algumas doenas. Adicionalmente, h reduo de perdas com dias parados e vrios outros custos relacionados ao diagnstico tratamento e controle de infeco.4 Os CDCs preconizam para os trabalhadores da rea de sade as vacinas: anti-hepatite B, anti-sarampo, anticaxumba, anti-rubola, antivaricela, antitetnica, antidiftrica, anti-Influenza e a BCG.5 No Brasil, o Programa Nacional de Imunizao (PNI) foi institudo em 1973. Em 1975 foi instituda a Lei n 6 259, de 30/10/1975, regulamentada pelo Decreto n 78

231, de 12/8/1976, que institucionalizou o PNI e definiu competncias vlidas at o momento. 6-7 Os objetivos do PNI, atualmente, so de contribuir para a manuteno do estado de eliminao da poliomielite e para o controle ou erradicao do sarampo, da difteria, do ttano neonatal, da coqueluche, das formas graves da tuberculose, da rubola, caxumba, da hepatite B, da febre amarela, da raiva e das doenas invasivas causadas pelo Haemophilus influenzae tipo B.8 Em relao imunizao do PAS, no Brasil, existem vrias recomendaes. Segundo o Ministrio da Sade, existe indicao para imunizao de profissionais da rea de sade, em situaes especiais, que devem buscar os Centros de Referncia em Imunobiolgicos especiais, os quais disponibilizam as vacinas anti-hepatite B, antivaricela e anti-Influenza.9 J a Norma Regulamentadora (NR) n 32, de 16/11/05, que trata da segurana e da sade no trabalhador em servios de sade, pontua que deve ser fornecido, gratuitamente, a todos os trabalhadores dos servios de sade o programa de imunizao ativo contra ttano, difteria, hepatite B e os estabelecidos no Programa de Controle Mdico de Sade Ocupacional.10 No entanto, o calendrio de vacinao de adultos do Ministrio da Sade no destina um calendrio especfico para o PAS, dando a idia de que esto includos entre os adultos de modo geral, sendo oferecidas as vacinas contra febre amarela, ttano, difteria, sarampo, caxumba e rubola, no estando includa a de hepatite B.11 Entretanto, a Sociedade Brasileira de Imunizaes recomenda para o PAS as vacinas dupla adulto, anti-hepatite A e B; antivaricela, anti-Influenza e antimeningocccica C conjugada.12 No Estado de Gois, a Comisso Estadual de Controle de Infeco Hospitalar (CECIH-GO), considerando as recomendaes dos CDCs e a epidemiologia local, preconiza para o PAS as seguintes vacinas: anti-hepatite A e B; a BCG, para tuberculose, anti-diftrica e ttano (dupla adulto), anticaxumba, anti-Influenza (gripe), antiamarlica (por estarmos em rea endmica); anti-sarampo e antirubola.10 Dentre estas esto disponveis, gratuitamente, as vacinas anti-hepatite B, trplice viral (sarampo, caxumba e rubola), dupla adulto, antiamarlica e BCG, em caso de trabalhadores que tenham contato com pacientes portadores de tuberculose e aids, e que apresentem PPD negativo ou reator fraco. O Ministrio da Sade recomenda a imunizao contra a tuberculose (TB) a todos os profissionais da rea de sade que sejam negativos prova tuberculnica (PT) 14, uma reao celular desenvolvida aps inoculao intradrmica de um derivado protico de Mycobacterium tuberculosis15, por estarem expostos a pacientes infectados por tuberculose. So utilizados como parmetros resultados de purified protein derivative (PPD) no reatores (PPD com ndulo menor que 5 mm) e os reatores fracos (PPD entre 5 e 9 mm). A proteo conferida pela vacina se mantm por cerca de 10 a 15 anos.14 Entretanto, de acordo com o Segundo Consenso Brasileiro de Tuberculose de 2004, no existe justificativa cientfica para a recomendao da vacina BCG para
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adultos, profissionais da rea de sade16, o que gera controvrsias se levarmos em considerao a situao epidemiolgica do Brasil. Diante do exposto, o objetivo deste trabalho foi identificar o perfil vacinal referido pelos graduandos dos cursos da rea de sade que prestam assistncia a seres humanos, no Estado de Gois, em relao s vacinas preconizadas para os profissionais da rea da sade desse Estado. METODOLOGIA Estudo descritivo, realizado no perodo de abril a junho de 2005, sobre a situao vacinal referida pelos graduandos dos cursos da rea de sade, os quais atendem seres humanos no Estado de Gois. A populao e a amostra foram constitudas por graduandos do ltimo ano/semestre. Foram eleitos alunos da ltima fase da graduao por considerar que j cursaram a maior parte das disciplinas, fizeram ou esto fazendo atividades prticas em estabelecimentos da rea de sade e, portanto, tm maior conhecimento sobre medidas de proteo profissional referentes aos riscos com material biolgico e de exposio ocupacional a material biolgico humano. Os cursos elegveis foram aqueles cujas atividades prticas dos alunos estavam relacionadas ao atendimento ao ser humano em estabelecimentos hospitalares pblicos e privados, clnicas escola e unidades de ateno bsica. Na identificao dos cursos da rea de sade, credenciados/autorizados pelo Ministrio da Educao e Cultura (MEC) no Estado de Gois, obtivemos 31 cursos em funcionamento, compostos pelas seguintes graduaes: Biomedicina, Enfermagem, Farmcia, Fisioterapia, Fonoaudiologia, Medicina, Odontologia e Terapia Ocupacional. Foram sujeitos do estudo alunos desses cursos e que consentiram livremente em participar da pesquisa. Exclumos os cursos que receberam autorizao de funcionamento recentemente e no tinham alunos no ltimo ano e aqueles cujos diretores no consentiram que participassem. Foram excludos, tambm, os alunos afastados de suas atividades acadmicas por qualquer motivo no momento da coleta dos dados e os que no consentiram em participar. Foram elegveis e participaram do estudo 19 cursos, que tinham alunos no ltimo ano/semestre, o que correspondeu a 1 134 estudantes do ltimo ano dos cursos da rea de sade, no Estado, matriculados em 2005. Destacamos que todas as IESs concordaram em participar da pesquisa. Realizamos o teste piloto e, com auxlio do software Epi-Info, verso 2004, calculamos um n=651, o que corresponde a 54,0% da populao, com intervalo de confiabilidade de 95%. O projeto foi submetido apreciao do Comit de tica em Pesquisa da Universidade Federal de Gois, Protocolo n 017/2005, tendo sido aprovado em abril de 2005. Os dados foram coletados mediante aquiescncia das instituies de Ensino Superior e dos sujeitos, aos quais foram garantidos o sigilo e o anonimato, por meio do termo de consentimento livre e esclarecido. Os dados foram obtidos por meio de questionrio (anexo), que foi validado por trs juzes. A aplicao do instrumento foi em sala de aula, mediante agendamento
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prvio com os professores e aps a leitura e a assinatura do termo de consentimento livre esclarecido. A vacina anti-hepatite B foi oferecida aos acadmicos no vacinados no momento da coleta dos dados. O banco de dados foi estruturado e processado no programa Epi-Info, verso 200417 e os dados foram apresentados em tabelas e analisados por meio de estatstica descritiva. RESULTADOS E DISCUSSO Caractersticas dos graduandos Participaram do estudo 777 acadmicos de cursos da rea de sade, o que corresponde a 68,5% dos graduandos matriculados no ltimo ano/perodo dos cursos em 2005, superando, assim, o quantitativo inicialmente esperado, que era de 651(54,0%) estudantes. Quanto distribuio de graduandos participantes do estudo de acordo com o curso, observa-se que a categoria com maior representatividade a de Enfermagem com 182 (23,4%) dos sujeitos, seguida pela de Farmcia com 172 (22,1%) e a de Odontologia, com 107 (13,8%). Esse fato se deve ao maior nmero de cursos de Enfermagem, em relao aos demais, pois no Estado de Gois existem dez cursos de Enfermagem e, dentre eles, cinco foram eleitos e participaram do estudo, permanecendo com maior freqncia em relao aos outros cursos. A idade dos acadmicos variou de 20 a 55 anos de idade, com mdia de 34,7 anos, e a moda de 23 anos. A faixa etria com maior predominncia de 20 a 30 anos com 650 (83,6%) dos sujeitos, o que demonstra uma populao jovem, em sua maioria, freqentando os cursos superiores na rea de sade. Ao estratificarmos a idade por sexo, verificamos que o sexo feminino predomina entre 20 e 30 anos e permanece em maior evidncia em relao ao total de graduandos com 573 (73,8%) dos sujeitos. Ao distribuirmos os graduandos por sexo de acordo com o curso, evidenciamos que o sexo feminino predominou em todos os cursos, sendo mais relevante nos de Enfermagem 145 (79,6%) e Farmcia 113 (65,6%). Situao vacinal dos graduandos A vacinao a medida mais eficaz e duradoura na preveno de doenas como hepatite A, hepatite B, tuberculose, sarampo, caxumba, rubola, difteria, ttano, gripe, dentre outras. A imunidade significa proteo; todos os seres humanos normais so dotados de mecanismos antiinfecciosos inespecficos, que os protegem parcialmente contra as infeces e doenas. A imunidade especfica adquirida ativamente exige estmulo prvio para se desenvolver, podendo resultar de infeco subclnica ou de doena de que o indivduo se curou, ou de estmulos provocados por antgenos especficos (substncias prprias dos agentes infecciosos), que o organismo acometido reconhece como substncias estranhas. A resposta imune-especfica provocada por antgenos tem geralmente como resultado a proteo duradoura contra o agente ou a substncia em que esto presentes os antgenos pelos quais o organismo foi estimulado anteriormente.8

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O processo imunolgico pelo qual se desenvolve a proteo conferida pelas vacinas compreende o conjunto de mecanismos por meio dos quais o organismo humano reconhece uma substncia como estranha para, em seguida, metaboliz-la, neutraliz-la e/ou elimin-la.8 Portanto, de suma importncia para os profissionais da rea da sade a adeso a tal medida preventiva, uma vez que lidam diria e diretamente com indivduos portadores de diversas doenas infecto-contagiosas. Em 2004, o Ministrio da Sade, dando continuidade s aes do PNI, tornou obrigatria a vacinao contra essas doenas para todos os ingressos em escolas, desde creches a universidades.18 Em 2006, a Portaria Ministerial n 1 602, de 17 de julho, revogou a Portaria n 597, de 8 de abril de 2004, e retirou a obrigatoriedade da imunizao como requisito para os escolares, crianas em creches e universitrios ao se matricularem nas respectivas instituies.11 Acreditamos no ter sido uma mudana benfica, j que o PNI busca o controle, a eliminao e a erradicao de doenas e o perodo de vigncia da Portaria n 597/2004 foi curto para a avaliao do seu impacto. Ao questionarmos os graduandos sobre as vacinas recebidas aps o incio do curso (Tabela 1), identificamos que, para as vacinas preconizadas pela Comisso Estadual de Controle de Infeco Hospitalar (CECIH/GO) 13, para os profissionais da sade, a anti-hepatite B foi referida por 660 (84,9%); a difteria e ttano, por 364 (46,8%); a antiamarlica, por 201 (25,8%) dos graduandos; a antirubola, por 153 (19,6%); a anti-sarampo, por 50 (6,4%); a anti-caxumba, por 47 (6,0%); anti-Influenza, por 40 (5,1%), a BCG, por 36 (4,6%); e a anti-hepatite A, includa entre as outras vacinas, por 19 (2,4%). TABELA 1 DISTRIBUIO DA FREQNCIA E PORCENTAGEM DE GRADUANDOS DOS CURSOS DA REA DE SADE SEGUNDO AS VACINAS RECEBIDAS DURANTE A GRADUAO. GOIS 2005
VACINAS Anti -he pati te B Anti di fte ri a e t tano Anti amar l i ca Anti -rub ol a Anti -he pati te * N e nhuma Anti -sarampo Anti caxumba Anti -Infl ue nz a Contra tube rcul ose (BCG) Anti di fte ri a, t tano e coque l uche Outras N o se l e mbra
* No especificaram qual o tipo

Embora a vacinao contra a hepatite B tenha apresentado uma porcentagem alta entre os graduandos, ainda no representa o ideal esperado, se considerarmos que os riscos para o PAS em adquirir a hepatite B grande, em decorrncia de suas atividades cotidianas, que o expe freqentemente a sangue e outros fluidos corpreos, e por ter sido ampliada a oferta da vacina contra hepatite B aos estudantes de Medicina, Odontologia e Enfermagem desde 1994.19 Estudo mostra que o risco de adquirir o vrus da hepatite B aps exposio a sangue de 6%a 30%.20 Considerando que a vacina contra a hepatite B apresenta alta eficcia (95%), a imunizao desses profissionais conferir segurana e eliminar a possibilidade de alto risco.8 Dos graduandos que referiram ter se vacinado contra a hepatite B, 465 (59,8%) afirmaram ter recebido as trs doses (Tabela 2), o que caracteriza ter realizado o esquema completo.Verificamos, ainda, que 92 (12,2%) dos estudantes no haviam recebido nenhuma dose, estando, portanto, em situao de risco, j que esto em contato com sangue humano e/ou fluidos corpreos no seu dia-a-dia. Dentre os 92 estudantes que no haviam recebido nenhuma dose, 64 (69,5%) aderiram vacina contra hepatite B, oferecida no momento da coleta dos dados.Vale ressaltar que a vacina contra a hepatite B encontra-se instituda pelo PNI, para menores de 20 anos, desde 2002.19 Isso demonstra que, apesar de estar disponibilizada h alguns anos, no tem tido adeso de maneira satisfatria. TABELA 2 DISTRIBUIO DA FREQNCIA E PORCENTAGEM DE GRADUANDOS DOS CURSOS DA REA DE SADE SEGUNDO O NMERO DE DOSES RECEBIDAS DA VACINA ANTI-HEPATITE B. GOIS, 2005
NMERO DE DOSES Tr s dose s Esque ma i ncompl e to N e nhuma Esque ma e m andame nto Freqncia 465 136 92 59 25 777 Porcent agem 59, 8% 17, 5% 12, 0% 7, 5% 3, 2% 100, 0%

Freqncia 660 364 201 153 98 69 50 47 40 36 23 19 8

% 84, 9 46, 8 25, 8 19, 6 12, 6 8, 8 6, 4 6, 0 5, 1 4, 6 2, 9 2, 4 1, 0

N o re sponde ram Total

Estudiosos verificaram que 280 (32,4%) dos estudantes de Medicina, Enfermagem e Odontologia da UFPE no haviam sido vacinados contra a hepatite B e apenas 238 (27,6%) receberam as trs doses21, confirmando a baixa adeso dos acadmicos da rea de sade imunizao contra uma das doenas de maior importncia, por ser veiculada pelo sangue. Quanto s vacinas recebidas durante a graduao de acordo com os cursos, apreendemos que, em relao anti-hepatite B, o curso de Enfermagem com 90 (23,3%) e Medicina 69 (18,0%) sobressaram. Percebe-se, ainda, que os graduandos dos cursos de Enfermagem apresentam melhores coberturas vacinais em detrimento dos demais, o que nos leva a acreditar que estes tenham gerenciado e trabalhado melhor as questes do controle de doenas infecciosas, especificamente a imunizao.
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Perfil vacinal referido pelos graduandos de cursos...

Em um estudo sobre o perfil vacinal de trabalhadores da rea de sade, realizado em hospitais pblicos e privados na Austrlia, verificou-se que, para as vacinas contra-hepatite B, 28,0% no haviam recebido as trs doses, menos de 30,0% receberam a trplice viral e dois teros dos hospitais pesquisados ofereciam a vacina contra Influenza, anualmente.22 Em pesquisa realizada em unidades de hemoterapia na cidade de Goinia-GO, evidenciou-se que 79,3% dos trabalhadores tinham esquema de vacinas completo para a hepatite B e 2,3% no haviam recebido nenhuma dose.23 Eleutrio et al.,24 em estudo para identificar a prevalncia e os fatores associados vacinao contra hepatite B entre dentistas, verificaram que houve maior prevalncia de vacinao entre as coortes profissionais mais jovens, com menos tempo de formadas, denotando o impacto da incorporao das questes referentes biossegurana no currculo dos cursos de graduao, a partir da dcada de 1990. Em relao s vacinas contra sarampo, caxumba, rubola (Tabela 1), a baixa adeso para a vacina trplice viral (SRC) traz surpresa, pois em Gois a implantao das vacinas trplice/dupla viral ocorreu a partir de 1999 e 2001, respectivamente.19 Destacamos que a baixa adeso dos graduandos vacina contra rubola (Tabela 1) apenas 19,6% deles foram vacinados preocupante, se levarmos em considerao que grande parte dos estudantes do sexo feminino (73,8%) e o nmero de graduandos maior em idade reprodutiva 20 a 30 anos (83,6%). tambm contraditrio se considerarmos que em 2001 houve intensa campanha pblica em Gois para vacinao de mulheres na faixa etria entre 12 e 29 anos, a qual alcanou uma cobertura vacinal de 97,26%.25 Pesquisa realizada para identificar o nvel srico de anticorpos da classe IgG anti-rubola, entre estudantes universitrios, em So Paulo, demonstrou que 24,0% dos pesquisados no estavam protegidos, e destes 38,5% pertenciam ao sexo feminino. Isso demonstra que no somente em Gois, mas tambm em outra regio do Pas, especificamente So Paulo, baixa a adeso vacina contra rubola26, o que faz com que repensemos nossa prtica em relao divulgao e orientao dos graduandos quanto imunizao, pois, mesmo aps campanha vacinal e disponibilizao desta vacina na rede bsica, a adeso baixa. Vale destacar os benefcios da vacina anti-rubola para as mulheres quanto proteo ao feto, numa possvel gravidez dessas profissionais e tambm o risco comunitrio, pois se adquirirem a doena, tornam-se veculo de contaminao para seus clientes. Quanto Influenza (Tabela 1), destacamos que somente 5,1% dos graduandos receberam a vacina, sinalizando para a importncia da fundamentao do ensino quanto ao controle de infeco e, principalmente, a imunizao do PAS. Pesquisadores verificaram que 28,0% dos trabalhadores do servio nacional de sade do Reino Unido haviam aceitado a vacina contra Influenza, aps divulgao na instituio onde trabalhavam por meio de cartazes, e os
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fatores que influenciaram a no-adeso foram a baixa percepo do risco e o desenvolvimento da doena aps a imunizao.27 Apenas 4,6% dos graduandos (Tabela 1) receberam a vacina BCG. Por se tratar de imunizao recebida durante a infncia, pode ter ocorrido um vis de memria, pois acreditamos que esses graduandos foram vacinados, embora no tenhamos observado a presena da cicatriz vacinal. Ressaltamos que, mesmo que existam controvrsias quanto imunizao contra a tuberculose para o PAS, acreditamos ser necessria a vacinao ao considerarmos o perfil epidemiolgico de nosso pas, alm de ser uma recomendao da Comisso Estadual de Controle de Infeco Hospitalar de Gois.13 A cobertura vacinal contra a febre amarela (Tabela 1) foi de 25,8% entre os graduandos, no sendo diferente das demais vacinas, nas quais tambm houve baixa adeso. Os graduandos dos cursos de Enfermagem com 55(27,3%) e Farmcia com 47(23,3%) foram os que mais se imunizaram contra a febre amarela. O Estado de Gois apresenta uma cobertura vacinal por doses acumuladas nos ltimos dez anos, para a faixa etria entre 15 e 59 anos, de 104,6%28, demonstrando que, de modo geral, a cobertura satisfatria, no repercutindo da mesma maneira no perfil referido pelos graduandos. Destacamos que, especialmente por estarmos em uma rea endmica e, principalmente, por se tratar de futuros profissionais de sade, deveramos encontrar maior adeso. Oliveira et al.30 identificaram, em estudo sobre casos confirmados de febre amarela silvestre no Brasil em 2004, que a taxa de letalidade foi de 60,0%.29 Tratando-se do Brasil, a letalidade muito alta, e se voltarmos para Gois, que at 2000 apresentava uma letalidade de 44,4%, os goianos se encontram em situao de risco. Isso, por si, independentemente de serem da rea de sade, j deveria contribuir para aumentar a adeso dos profissionais a essa vacina. A vacina contra a hepatite A til para trabalhadores que atuam em reas onde o vrus tem alta endemicidade, que tenha grande parte da populao de baixo nvel socioeconmico e precrias condies sanitrias.31 Lieber et al. 32 em estudo realizado em So Paulo para estimar a prevalncia de anticorpos contra o vrus da hepatite A entre universitrios, revelaram que 20,0% da populao estudada no apresentava imunidade contra esse vrus, concluindo ser necessrio campanhas de esclarecimentos sobre os modos de transmisso e preveno da doena. A vacina contra a hepatite A tambm recomendada pela CECIH-GO ao PAS em condies em que no se conhece o status imunolgico. Entretanto, essa vacina no est disponibilizada gratuitamente na rede de imunobiolgicos em Gois13, o que, talvez, justifique o baixo nmero de estudantes que se vacinaram, no sendo representativo neste estudo, pois est includa entre as outras vacinas (Tabela 1). CONCLUSO Embora a vacinao seja a medida mais eficaz e duradoura na preveno de doenas infecto-contagiosas, percebe-se que h baixa adeso dos graduandos

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imunizao, pois para as vacinas pesquisadas os percentis alcanados no foram satisfatrios. A maioria dos graduandos afirmou ter recebido o esquema completo (trs doses de vacina anti-hepatite B). Entre os que no haviam recebido nenhuma dose, a maioria aderiu vacina oferecida no momento da coleta dos dados. Os graduandos dos cursos de Enfermagem e Medicina apresentaram maiores coberturas vacinais em relao vacina anti-hepatite B. Os graduandos dos cursos de Fonoaudiologia e Farmcia apresentaram menores coberturas para vacina anti-hepatite B. Para as demais vacinas antitetnica, antiamarlica, antisarampo, anti-rubela, anti-Influenza, anti-hepatite A e BCG , pequena parte dos graduandos havia se vacinado. Considerando o momento em que o Estado de Gois se encontra, de planejamento de polticas voltadas para a preveno e o controle de doenas infecto-contagiosas adquiridas ocupacionalmente, cremos ser a oportunidade ideal para se firmar o protocolo estabelecido pela Comisso Estadual de Controle de Infeco Hospitalar (CECIH/GO) nas instituies de ensino superior, o que, conseqentemente, levar a um novo perfil dos futuros profissionais no que se refere ao controle de doenas infecto-contagiosas, mais especificamente a imunizao. necessrio, tambm, que as IESs observem o exposto na NR 32 do Ministrio do Trabalho, que trata da segurana e sade no trabalho em servios de sade.10 REFERNCIAS
1. Garner JS. Guideline for isolations in hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol. 1996 Jan.; 13(5): 257-8. 2. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Recomendaes para atendimento e acompanhamento de exposio ocupacional a material biolgico: HIV e Hepatite B e C. Braslia (DF): Ministrio da Sade; 2004. [homepage na internet]. Braslia: Ministrio da Sade; [Citado em 11 nov. 2004]. Disponvel em: http://www.saude.gov.br/svs 3. Melo DS.Adeso dos enfermeiros s precaues padro luz do modelo de crenas em sade [dissertao]. Goinia (GO): Faculdade de Enfermagem/UFG; 2005. 4. Souza ACS. Risco biolgico e biossegurana no cotidiano de enfermeiros e auxiliares de enfermagem [tese]. Ribeiro Preto (SP): Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto/USP; 2001. 5. Centers for Disease Control. Immunization of health-care workes: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Pratices (ACIP) and the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HIPAC). MMWR. 1997; 46 (RR-18): 1-42. 6. Brasil. Ministrio da Sade. Lei n 6259, de 30 de outubro de 1975. Dispe sobre a organizao das aes de vigilncia epidemiolgica, sobre o Programa Nacional de Imunizao, estabelece normas relativas notificao compulsria de doenas e da outras providncias. Braslia: Senado Federal. Subsecretria de Informaes. 1975. [Citado em 11 nov. 2004]. Disponvel em: http://portal.saude.gov/saudelegis/ 7. Brasil. Ministrio da Sade. Decreto n. 78231, de 12 de agosto de 1976. Regulamenta a Lei n. 6259, de 30 de outubro de 1975, que dispe sobre a organizao das aes de vigilncia epidemiolgica, sobre o Programa Nacional de Imunizao, estabelece normas relativas notificao compulsria de doenas e d outras providncias Braslia (DF): Ministrio da Sade; 1976. . [Citado em 11 nov. 2004].Disponvel em: http://portal.saude.gov/saudelegis/ 8. Brasil. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Manual de procedimentos para vacinao. Braslia (DF): Ministrio da Sade; 2001. 9. Brasil. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade Manual dos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais. Braslia (DF): Ministrio da Sade; 2001. [Citado em 22 set. 2007]. Disponvel em: http://www..saude.gov.br/bvs/ 10. Brasil. Ministrio do Trabalho e Emprego. Portaria n. 485, de 11 de novembro de 2005. NR 32 Dispe sobre a segurana e sade no

trabalho em servios de sade. Braslia (DF): Ministrio do Trabalho; 2005. [citado em 23 set. 2007]. Disponvel em: http://www.mte.gov.br/legislao/ 11. Brasil. Ministrio da Sade. Portaria n 1602, de 17 de julho de 2006. Institui em todo territrio nacional os calendrios de imunizao de crianas, adolescentes, adulto e idosos, visando o controle, eliminao e erradicao das doenas imunoprevenveis por intermdio do Programa Nacional de Imunizaes, vinculado ao departamento de Vigilncia Epidemiolgica DEVEP, da Secretaria de Vigilncia em Sade. Subsecretria de Informaes. Braslia (DF): Ministrio da Sade; 2006. [Citado em 22 set. 2007]. Disponvel em: http://portal.saude.gov/ saudelegis/ 12. Sociedade Brasileira de Imunizao (SBIM) Calendrio de vacinao ocupacional 2007. [Citado em 22 set. 2007]. Disponvel em: http:// www.sbim.org.br 13. Gois. Secretaria de Estado da Sade. Coordenao Estadual de Controle de Infeco Hospitalar. Programa de preveno e assistncia ao acidente profissional com material biolgico. Goinia (GO): Secretaria de Estado da Sade; 2003. 14. Brasil. Ministrio da Sade. Tuberculose guia de vigilncia epidemiolgica. Braslia (DF): Ministrio da Sade; 2002. 15. Centers for Disease Control. Guidelines for preventing the transmission of Mycobacterium tuberculosis in health-care facilities. MMWR. 1994; 43 (RR-13): 1-132. 16. Castelo Filho A, Kritski AL, Barreto AW, Lemos, ACM, Netto AR, Guimares CA, et al. II Consenso Brasileiro de Tuberculoses. Diretrizes Brasileiras para Tuberculose 2004. J Bras Pneumol. 2004 jun.; 30( supl. 1): 43. 17. Centers for Disease Control Epi-info program [computer program] version 3.3. Atlanta (EUA); 2004. [Citado em 10 nov. 2004]. Disponvel em: http://www.cdc.gov/epiinfo/ 18. Brasil. Ministrio da Sade Calendrio de vacinao do adulto e idoso. Braslia (DF): Ministrio da Sade; 2004. [Citado em 11 nov. 2004]. Disponvel em: http://www.saude.gov.br/svs/ 19. Brasil. Ministrio da Sade. Programa Nacional de Imunizaes 30 anos. Srie C. Projetos e programas e relatrios. Braslia (DF): Ministrio da Sade; 2003. 20. Centers for Disease Control. Guidelines for the managemente of occupational exposures to HBV, HCV and HIV and recomendations for postexposure prophylaxis. MMWR. 2001; 50 (RR-11): 1-42. 21. Carvalho TFA, Montenegro ACP, Luna GC, Maia LGS, Perez EP, Oliveira MM, et al. Hepatite B: perfil de proteo em estudantes dos cursos de Medicina, Odontologia e Enfermagem da UFPE. Rev IMIP. 1998 dez.; 12(2): 30-3. 22 .Brotherton JM, Bartlett MJ, Muscatello DJ, Campbell-Lloyd S, Stewart K, McAnulty JM. Do we practice what we preach? Health care worker screening and vaccination.Am J Infect Control. 2003 maio; 31(3): 144-50. 23. Prado MA, Melo DS, Santos SLV, Machado KM, Gir E, Canini SRMS, et al. Resduos slidos potencialmente infectantes em servios de hemoterapia e as interfaces com as doenas infecciosas. Rev Bras Enferm. 2004 dez.; 57(6): 706-11. 24. Eleutrio AM, Martins BL, Barreto SM.Vacinao contra a hepatite B entre cirurgies dentistas. Rev Sade Pblica 2003 jun.; 37(3): 333-8. 25. Gois. Secretaria de Estado da Sade. Superintendncia de Polticas de Ateno Integral Sade. Programa de Imunizao. Goinia: Secretaria de Estado da Sade; 2007. 26. Lieber SR, Persoli LBL,Aoki RI, Sasso IC, Santomauro AC. Nvel srico de anticorpos da classe IgG anti-rubola entre alunos universitrios da cidade de So Paulo, Brasil, 2002. Braz J Infect Dis. 2003 Aug.; 7 (Suppl. 1): 163. 27. Qureshi AM, Hughes NJ, Murphy E, Primrose WR. Factors influencing uptake of influenza vaccination among hospital-based health care workers. Occup Med 2004 mai; 54(3): 197-201. 28. Brasil. Ministrio da Sade. Sistema de Informaes do Programa Nacional de Imunizaes. Braslia (DF): Ministrio da Sade; 2007. [Citado em 27 set. 2007]. Disponvel em: http://pni.datasus.gov.br 29. Oliveira WK, Costa ZGA, Oliveira RC,Arajo GCB, Carmo EH. Febre amarela silvestre no Brasil em 2004: descrio dos casos confirmados e discusso dos aspectos epidemiolgicos. Rev Soc Bras Med Trop. 2005; 38 (Suppl 1): 287. 30. Gois. Secretaria de Estado da Sade. Superintendncia de Polticas de Ateno Integral Sade. Diagnstico situacional da febre amarela no estado de Gois. Goinia (GO): Secretaria de Estado da Sade; 2004. 31. Smith S,Weber S,Wiblin T, Netleman M. Cost-effectiviness of hepatitis A vaccination in healthcare workers. Infect Control Hosp Epidemiol. 1997 Oct.; 18(10): 688-91. 32. Lieber SR,Aoki RI, Persoli LBL, Sasso IC, Santomauro AC.Anticorpos da classe IgG contra o vrus da hepatite A entre jovens universitrios da cidade de So Paulo, Brasil. Braz J Infect Dis. 2003; 7 (Suppl 1): 85. REME Rev. Min. Enferm.; II(3):278-284, jul/set, 2007

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Perfil vacinal referido pelos graduandos de cursos...

ANEXO Questionrio PERFIL VACINAL DOS GRADUANDOS DE CURSOS DA REA DE SADE NO ESTADO DE GOIS 1. Identificao Data:____________________Curso:________________________________________________________ Perodo/ano:______________ Data de nascimento:______________________________________________ Sexo:__________________ Renda familiar:_________________salrios mnimos 2. Voc j se acidentou com material biolgico? Sim ( ) No ( ) Tipo de acidente: Perfurocortante? Sim ( ) No ( ) Contato com sangue e/ou fluidos corpreos? Sim ( ) No ( ) Se afirmativo: Fez notificao? Sim ( ) No ( ) 3. Voc foi imunizado na infncia? Sim ( ) No ( ) No sabe informar ( ) Caso afirmativo: Para quais vacinas? ( ) No se lembra ( ) Contra febre amarela ( ) antipoliomielite ( ) DTP (Difteria,Ttano e Coqueluxe) ( ) BCG ( ) Outras, especifique_____________________________________

4. Voc foi orientado (a) a se imunizar durante a graduao? Sim ( ) No ( ) Se afirmativo: Para quais vacinas?_______________________________________________________________________ Como obteve essa orientao? ( ) Com colegas de turma ( ) Com a direo da Faculdade ( ) Em eventos extracurriculares ( ) Em campanha vacinal durante a graduao ( ) Em disciplina formal da graduao. Qual?_____________________________________________________ ( ) Outros:_____________________________________________________________________________ 5. Quais so as vacinas que voc recebeu aps o incio do seu curso?__________________________________ 6. Quais so as vacinas recomendadas para os profissionais da rea de sade? ( ) Anti-hepatite A ( ) Anticaxumba ( ) Antipoliomielite ( ) Contra gripe ( ) Anti-hepatite B ( ) BCG ( ) Antidiftrica e ttano (dT) ( ) Contra febre amarela ( ) Anti-sarampo ( ) anti-rubola ( ) Outras. Especifique_________________ 7. Em relao vacina anti-hepatite B, que nmero de doses voc recebeu? ( ) Nenhuma ( ) Uma dose ( ) Uma dose e esquema em andamento ( ) Duas doses e esquema em andamento ( ) Duas doses ( ) Trs doses 8. Aps esquema vacinal contra hepatite B, voc realizou exame (Anti-HBs) para conhecer sua resposta vacinal? Sim ( ) No ( ) Caso afirmativo: ( ) Respondedor ( ) No respondedor ( ) No sei

9. Como tomou conhecimento da necessidade de realizar exame para verificar a resposta vacinal vacina contra hepatite B? ( ) Com colegas de turma ( ) Direo da Faculdade ( ) Em eventos extracurriculares ( ) Campanha vacinal durante a graduao ( ) Em disciplina formal da graduao. Qual?____________________________________________________ ( ) Outros:____________________________________________________________________________
Data de submisso: 13/06/07 Data de aprovao: 21/12/2007

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SFILIS CONGNITA: PERFIL EPIDEMIOLGICO DE UM MUNICPIO DO ESPRITO SANTO, BRASIL


CONGENITAL SYPHILIS: EPIDEMIOLOGY OF A CITY IN THE STATE OF ESPIRITO SANTO, BRAZIL SFILIS CONGNITA: RASGO EPIDEMIOLGICO DE UN MUNICIPIO DE ESPRITO SANTO, BRASIL
Cndida Caniali Primo1 Brena Maria Silva2 Bruna Ferrari Campos Richa3

RESUMO Objetivo: descrever o perfil epidemiolgico dos casos de sfilis congnita notificados Secretaria Municipal de Sade da Serra entre 2000 e 2004. Mtodos: os dados coletados provm das fichas de investigao dos casos notificados Diretoria de Vigilncia Epidemiolgica pelo Sistema de Informao de Agravos de Notificao do Sistema nico de Sade (Sinan SUS). Foram utilizadas as variveis: materna faixa etria, grau de instruo, realizao de pr-natal, tratamento do parceiro e realizao de diagnstico na gravidez e da criana idade gestacional ao nascer, manifestaes clnicas e diagnstico final. Foram realizadas anlises descritivas com base no programa Tabulao para Windows (TAB WIN), verso 5.2 2005. Resultados: constatou-se que a prevalncia de sorologia positiva para sfilis congnita ainda alta, tendo sido notificados 233 casos. A faixa etria das mes prevaleceu entre 20-29 anos, sendo 56,7% dos casos. Em relao ao grau de instruo, o predomnio foi de um a trs anos de estudo (34,7%). Quanto ao pr-natal, 72,1% das mes disseram que tiveram essa assistncia e 53,6% confirmaram ter seu diagnstico de sfilis estabelecido durante a gestao. Em apenas 26,6% foi realizado tratamento do parceiro. Em relao s variveis da criana, observou-se que 77,3% dos bebs nasceram a termo, 63,1% assintomticos e em 78,1% dos casos o diagnstico final foi de sfilis congnita precoce. Concluso: os resultados obtidos possibilitaram conhecer as caractersticas dos casos notificados de sfilis congnita e avaliar, de forma indireta, a qualidade da assistncia pr-natal ofertada as gestantes do municpio da Serra. Palavras-chave: Sfilis Congnita; Sade Pblica; Assistncia Perinatal ABSTRACT Objective: to describe the epidemiological profile of cases of congenital syphilis reported to the city health department in Serra from 2000 to 2004. Methods: the collected data come from the forms of the cases investigation reported to the administration of the epidemiological surveillance through the information system of reported injuries of the national health system (Sinan SUS). The following variables were used: maternal age, level of schooling, prenatal care, partners treatment and diagnosed during pregnancy; and the child gestational age at birth, clinical evidence and final diagnosis. Descriptive analyses were obtained using the Windows TAB WIN program (version 5.2 2005). Results: the prevalence of the positive serology for congenital syphilis is still high with 233 cases reported.The mothers age was between 20 and 29 accounting for 56.7 % of the cases.The level of schooling was from 1 to 3 years of study (34.7%). 72.1% of the mothers said they had done prenatal care and 53.6% of those confirmed were diagnosed for syphilis during pregnancy. Only 26.6% of partners were given treatment. Childs variables were: 77.3% of the babies were born term, asymptomatic in 63.1% and in 78.1% of the cases, the final diagnose was of early congenital syphilis. Conclusion:These findings show the characteristics of the congenital syphilis reported cases and indirectly assess the quality of prenatal care given to the pregnant women in Serra, state of Esprito Santo, Brazil. Key words: Syphilis, Congenital; Public Health; Perinatal Care RESUMEN Objetivo: describir el perfil epidemiolgico de los casos de sfilis congnita notificados a la secretara Municipal de Salud de Serra ocurridos entre 2000 y 2004. Mtodos: los datos se recogieron de las fichas de investigacin de los casos notificados aVigilancia Epidemiolgica a travs del sistema de informacin de la salud (SINAN SUS). Las variables utilizadas fueron: materna edad, nivel de instruccin, cuidado prenatal, tratamiento del compaero y realizacin de diagnstico durante el embarazo; del nio edad gestacional, manifestaciones clnicas y diagnstico final. Se efectuaron anlisis descriptivos con el programa Windows (TAB WIN), versin 5.2 2005. Resultados: se constat que la prevalencia de serologa positiva para sfilis congnita sigue siendo alta, con 233 casos notificados; edad de las madres entre 20 y 29 para 56.7 % de los casos. En relacin al nivel de instruccin: predominio de entre 1 y 3 aos de estudio (34.7%). 72.1% de las madres informaron haber realizado prenatal y 53.6% de ellas confirmaron que la sfilis haba sido diagnosticada durante el embarazo. En slo 26,6% de los casos el compaero se someti a tratamiento. Variables del nio: 77.3% de los bebs nacieron a trmino, 63.1% asintomticos y en 78.1% de los casos el diagnstico final era de sfilis congnita temprana. Conclusin: Estos resultados permiten conocer las caractersticas de los casos notificados de sfilis congnita y evaluar, indirectamente, la calidad del cuidado prenatal brindado a las mujeres embarazadas de Serra/ES. Palabras clave: Sfilis Congnita; Salud Pblica; Atencin Perinatal
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Enfermeira. Mestre em Sade Coletiva/UFES. Docente da Universidade Federal do Esprito Santo/UFES. Enfermeira do Hospital Vila Velha/ES 3 Enfermeira da Unidade de Sade do municpio da Serra/ES Endereo para correspondncia: Rua Joo de Oliveira Soares, 241/701, Jardim Camburi, 29090-390,Vitria-ES. E-mail: candidap@terra.com.br.

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Sfilis congnita: Perfil epidemiolgico de...

INTRODUO A sfilis congnita tem como agente etiolgico o Treponema pallidum. transmitida pela me, para a circulao fetal, pela passagem transplacentria das espiroquetas, em qualquer fase da gestao, embora seja mais facilmente transmissvel a partir do quarto ms de gestao.1 Em meados da dcada de 1980, a sfilis congnita passou a ser, obrigatoriamente, uma doena de notificao compulsria em todo o territrio brasileiro para fins de vigilncia epidemiolgica por meio da Portaria n 542, de 22 de dezembro de 1986.2 Todas as fichas de notificao compulsria das doenas transmissveis so encaminhadas ao Sistema de Informao de Agravos de Notificao do Sistema nico de Sade (Sinan SUS), cuja funo coletar, transmitir e divulgar dados sobre essas doenas, bem como fornecer informaes para a anlise do perfil de morbidade delas, a fim de serem adotadas medidas de preveno e controle.3 Contudo, dada a ausncia de uniformidade no diagnstico e na conduta, bem como falhas no processo de notificao, a ocorrncia das doenas pode ser bem maior do que a demonstrada pelos nmeros oficiais. No Brasil, foi notificado, no perodo de 1998 a 2004, o total de 24.448 casos de sfilis congnita, apresentando taxa mdia de 1,2 caso por 1 000 nascidos vivos por ano. Em relao s caractersticas maternas, 53% apresentavam idade entre 20 e 29 anos e 18% abaixo de 20 anos.4 A patogenia se desenvolve quando o treponema pallidum atravessa a placenta e ganha os vasos umbilicais e multiplica-se rapidamente em todo o organismo fetal.A transmisso ocorre mais facilmente a partir do quarto ao quinto ms de gestao. Antes dessa fase, a membrana celular das vilosidades coriais parece constituir obstculo que impede a passagem do treponema.5 A espiroquetemia materna o fator mais importante para que ocorra a transmisso placentria. Na sfilis recente no tratada, h intensa espiroquetemia materna, o que torna a transmisso praticamente inevitvel (80% a 100 %). Assim, a me com sfilis primria ou secundria no tratada representa maior perigo para o seu feto do que em qualquer outra fase da sfilis; mas com o estabelecimento do tratamento precoce, o risco para a infeco vertical cai para 0% a 1,5%.6 Os principais rgos e tecidos fetais acometidos pela sfilis congnita so: o fgado, os ossos, a pele, as mucosas, o sistema nervoso, o pncreas e os pulmes.7 As infeces por sfilis congnita nos recm-nascidos podem apresentar-se com carter assintomtico ou sintomtico.8 Segundo Brasil4, mais de 50% das crianas infectadas apresentam-se assintomtica ao nascimento, surgindo os primeiros sintomas, normalmente, nos primeiros trs meses de vida. O diagnstico da sfilis congnita realizado com base clnica e laboratorial. A suspeita clnica levantada, em primeiro lugar, pela histria materna (se for me sifiltica), se h outros filhos com histria de sfilis, se houve parto prematuro ou abortamento com mais de quatro meses. A confirmao laboratorial pode ser obtida por meio da sorologia no treponmica e da sorologia treponmica,
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bem como pela demonstrao do microorganismo em campo escuro. Os exames complementares so Raio-X de ossos longos e exame do lquido cfalo-raquidiano (LCR).9 Conforme normatizao no Brasil, durante a gestao deve-se realizar o teste Venereal Disease Research Laboratory (VDRL), no primeiro trimestre da gravidez ou na primeira consulta, e outro no incio do terceiro trimestre da gravidez.3 Nas maternidades e locais de parto, durante a admisso para o parto ou curetagem para abortamento, dever ser feita triagem para sfilis realizao do VDRL em todas as mulheres. Se a gestante for reagente ou tiver apresentado sfilis na gestao, o recm-nascido dever realizar VDRL em amostra de sangue perifrico, iniciandose o tratamento imediato dos casos detectados de sfilis congnita ou sfilis materna.10 A preveno da sfilis congnita depende inteiramente da no-transmisso das espiroquetas da me para o feto, mediante a deteco da enfermidade materna e do tratamento eficaz antes ou durante a gestao.11 Diante do exposto, percebemos que a sfilis congnita um agravo que no pode ser ignorado pela comunidade e pelos profissionais de sade e que de suma importncia o estudo dessa doena para que, assim, esses profissionais possam melhor informar e educar a populao quanto sua preveno e tratamento e proporcionar melhoria na prtica assistencial. Neste estudo, teve-se como objetivo descrever o perfil epidemiolgico dos casos de sfilis congnita notificados Secretaria Municipal de Sade da Serra entre 2000 e 2004. METODOLOGIA Trata-se de um estudo descritivo e retrospectivo realizado no municpio da Serra, Estado do Esprito Santo. Esse municpio est localizado na Regio Metropolitana de Vitria, ocupando uma rea de 554,278 km2, distando 28 km da capital (Vitria). Possui populao estimada em 383.219 habitantes e cerca de 90% so usurios do SUS.12 Foram investigados todos os casos notificados pelas fichas de investigao de sfilis congnita no municpio da Serra, no perodo de janeiro de 2000 a dezembro de 2004, constituda por 233 casos notificados Diretoria de Vigilncia Epidemiolgica pelo Sinan SUS. Para que esta pesquisa fosse realizada, solicitamos, mediante carta Diretoria de Vigilncia Epidemiolgica, autorizao para acessar os registros de notificao de sfilis congnita. Foram utilizadas as variveis: materna faixa etria, grau de instruo, realizao de pr-natal, tratamento do parceiro e realizao de diagnstico na gravidez; e da criana, idade gestacional ao nascer, manifestaes clnicas e diagnstico final. Foram realizadas anlises descritivas com base no programa Tabulao para Windows (TAB WIN), verso 5.2 2005. RESULTADOS E DISCUSSO Foram notificados 233 casos de sfilis congnita pela Secretaria Municipal de Sade da Serra, no perodo de janeiro de 2000 a dezembro de 2004. Verifica se que a

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prevalncia constatada de sorologia positiva para sfilis congnita no municpio da Serra mais alta que a do Estado do Esprito Santo em alguns anos do estudo (Figura 1). FIGURA 1 PREVALNCIA DA SFILIS CONGNITA NO MUNICPIO DA SERRA-ES 2000-2004.

Fonte: Secretaria Municipal de Sade da Serra, Diretoria de Vigilncia Epidemiolgica e Sistema de Informao de Agravos de Notificao/Datasus.

Conforme Figura 1, observa-se que em 2000, 2001, 2002, 2003 e 2004 foram notificados 287, 255, 226, 307 e 287 casos de sfilis congnita no Estado do Esprito Santo, perfazendo um coeficiente de prevalncia de 4,91; 4,46; 4,10; 5,74 e 5,39 para sfilis congnita no Estado do Esprito Santo, respectivamente. J o municpio da Serra apresentou 233 casos notificados de sfilis congnita, sendo que em 2000, 2001, 2002, 2003 e 2004 houve, respectivamente, um coeficiente de prevalncia de 8,7; 2,25; 8,7; 10,6; e 5,02.4 Ainda na Figura 1, nota-se que entre 2000, 2002 e 2003 a prevalncia de sfilis no municpio em estudo foi

duas vezes maior que no Estado do Esprito Santo no mesmo ano. De forma geral, a ocorrncia de sfilis congnita entre 2000 e 2004, no municpio da Serra, correspondeu a 17.10% do nmero de casos notificados no Estado do Esprito Santo no mesmo perodo. Quanto faixa etria das mulheres que apresentaram sfilis durante a gestao, prevaleceu entre 20-29 anos, apresentando 132 (56,7%) casos dos 233 notificados, sendo o menor ndice de ocorrncia aps os 40 anos de idade, com apenas 2,6 % dos casos. Nota-se que na faixa etria de 10 a 19 anos houve um decrscimo do nmero de casos ao longo dos anos (2000-2004). Em 2000 foram registrados 13 adolescentes com sfilis durante a gestao, enquanto em 2004 o nmero de adolescentes caiu para trs (Tabela 1). Em um estudo realizado na Regio Sul do Brasil, verificou-se que a faixa etria das mes muito semelhante s das encontradas no nosso estudo, pois tambm houve predomnio da faixa etria dos 20 aos 29 anos, havendo menor ndice acima dos 39 anos.13 Segundo a informao sobre grau de instruo, as gestantes distriburam-se nas categorias: nenhum ano de estudo: 8,1%; de 1 a 3 anos: 34,7%; de 4 a 7 anos: 19,3%; de 8 a 11 anos: 12,4% maior que 12 anos 0,8%; e 24,4% ignorados. Entre 2000 e 2001, apenas cinco pessoas tinham mais que trs anos de estudo; j entre 2002, 2003 e 2004, percebe-se um pequeno aumento no grau de instruo, partindo de 1 a 3 para 4 a 7 anos de estudo. Observamos em nossa pesquisa que quanto maior o grau de instruo, menor a incidncia da doena; em contrapartida, quanto menor o grau de instruo, maior a incidncia da doena. (Tabela 2).

TABELA 1 DISTRIBUIO DOS CASOS DE SFILIS CONGNITA, SEGUNDO A FAIXA ETRIA MATERNA, NO MUNICPIO DA SERRA-ES 2000-2004.

Fonte: Secretaria Municipal de Sade da Serra, Diretoria de Vigilncia Epidemiolgica.

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TABELA 2 DISTRIBUIO DOS CASOS DE SFILIS CONGNITA SEGUNDO O GRAU DE INSTRUO MATERNA, NO MUNICPIO DA SERRA, ES 2000-2004.

Fonte: Secretaria Municipal de Sade da Serra, Diretoria de Vigilncia Epidemiolgica.

Numa pesquisa, observou-se que a positividade sorolgica para sfilis est sempre associada ao analfabetismo e ao baixo nvel socioeconmico,14 concordando com outro estudo em que se verificou que as mulheres diagnosticadas com sfilis durante a gestao correspondem aos segmentos mais empobrecidos da populao, evidenciado pela baixa escolaridade.15 Evidenciamos que das 233 mes sifilticas, 72,1% referiram ter realizado pr-natal e 27,9% contemplam mes que disseram no ter realizado pr-natal e ignoram se o realizou ou no. Observamos que entre 2001 e 2003 houve aumento de 39,3% no nmero de gestantes sifilticas que realizaram pr-natal. No entanto, em 2004 esse nmero reduziu 9%. Em estudo realizado no sul do Brasil, foram encontrados 27 casos de sfilis congnita em 1 739 nascimentos. Desses 27 casos, houve 23 gestantes (85,2%) que relataram acompanhamento pr-natal prvio e em apenas 16 destas o diagnstico de sfilis materna foi realizado antes do parto. Porm o tratamento de sfilis no foi realizado ou, se realizado, foi inadequado para a preveno da sfilis congnita.13 Muitos autores salientam que entre os fatores relacionados com a elevada prevalncia de sfilis congnita o mais relevante seria a falta de assistncia ao pr-natal. Nesse sentido, a prevalncia de sfilis congnita observada em nosso estudo merece reflexo, uma vez que a maioria das gestantes pesquisadas (72,1%) teve acesso assistncia pr-natal, e, ainda assim, ocorreu a transmisso vertical. A constatao do elevado percentual da doena reflete a baixa qualidade da ateno pr-natal prestada, o que leva necessidade de ser revista ou mesmo reformulada a assistncia pr-natal ofertada s mulheres, a fim de reduzir o ndice de contaminao do concepto.13-15 O Ministrio da Sade estabelece polticas e normas tcnicas para a ateno pr-natal de boa qualidade, alm de ofertar subsdios para a estrutura, como equipamentos e instrumentos necessrios, bem como a capacitao da
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equipe de sade, a fim de melhorar a qualificao da rede assistencial. Prope, ainda, que a assistncia ao pr-natal ocorra nas unidades bsicas de sade e unidades de sade da famlia, caracterizadas como a principal porta de entrada do sistema de sade, onde so firmados os vnculos do setor com a comunidade. Alm disso, o Ministrio preconiza que sejam realizadas, no mnimo, seis consultas prnatais. No entanto, nem todas as gestantes conseguem atingir esse nmero, mas essa uma meta importante, juntamente com a qualificao das consultas, a fim de reduzir as elevadas taxas de mortalidade materna e infantil.10 Quanto varivel diagnstico na gravidez observase que 53,6% das gestantes tiveram seu diagnstico estabelecido durante a gestao, 20,6% no tiveram seu diagnstico estabelecido, enquanto 25,8% no souberam informar sobre seu diagnstico. Diante desses resultados, verifica-se que mais da metade das gestantes teve seu diagnstico estabelecido na gravidez e ainda assim houve a transmisso vertical do treponema. Esse resultado nos leva a questionar a qualidade da assistncia prestada populao, pois existe um protocolo de sfilis congnita do Ministrio da Sade no qual explicado detalhadamente sobre o diagnstico e tratamento que deveria ser seguido por todos os profissionais de sade. Percebe-se que nem todos os profissionais de sade que atendem as gestantes nos servios de sade pblica se comprometem com a qualidade do pr-natal e as metas estabelecidas pelo Ministrio da Sade. Nas fichas preenchidas, h o predomnio de 42,1% de gestantes que referiram no ter seus parceiros tratados, 31,3% desconhecem se seus parceiros realizaram tratamento e apenas 26,6% afirmaram que seus parceiros foram tratados. No estudo De Lorenzi e Madi13, foi possvel observar entre a populao estudada que 38,1% dos parceiros sexuais das gestantes que relataram pr-natal prvio no se submeteram a qualquer forma de tratamento.

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O Ministrio da Sade, com base nas orientaes do Centers for Disease Control and Prevention (CDC), dos EUA, tem salientado a importncia do tratamento rotineiro no pr-natal do parceiro nos casos de gestantes portadoras de sfilis.10 Visto, em nosso trabalho, o grande ndice de gestantes que referiram no ter seus parceiros tratados (42,1%), surge a preocupao de organizar melhor os servios de sade para captar e acolher as gestantes precocemente, bem como oferecer oportunidades de deteco e tratamento correto e oportuno, juntamente com orientaes reforadas para as gestantes e seus parceiros. O trabalho de educao em sade com a participao dos parceiros e familiares nos grupos de gestantes pode ser desenvolvido pelo enfermeiro em parceria com outros profissionais de sade, como forma de garantir a oportunidade de tratamento e ampliar o acesso aos servios de sade.

Constata-se que, dos casos notificados, 147 (63,1%) eram assintomticos, 47 (20,2%) apresentaram sintomas e em 39 (16,7%) os informantes ignoravam a presena de sintomas. De acordo com a literatura, mais da metade de todas as crianas assintomtica ao nascimento e, naquelas com expresso clnica, os sinais podem ser discretos ou pouco especficos.11 De Lorenzi e Madi13 afirmam que em cerca de 2/3 dos casos as crianas de mes sifilticas mostram-se assintomticas e que as manifestaes clnicas so geralmente tardias, podendo transcorrer meses ou anos at se fazerem presentes. Quanto categoria de diagnstico final, 78,1% foram classificados como sfilis congnita recente; 2,1%, como sfilis congnita tardia; 2,6%, como natimorto sifiltico; 0,4%, como aborto por sfilis; e em 16,7% das notificaes a informao do diagnstico final foi ignorada (Tabela 3).

TABELA 3 DISTRIBUIO DOS CASOS DE SFILIS CONGNITA SEGUNDO A VARIVEL DIAGNSTICO FINAL, NO MUNICPIO DA SERRA, ES 2000-2004.

Fonte: Secretaria Municipal de Sade da Serra, Diretoria de Vigilncia Epidemiolgica.

Entre os dados avaliados, observa-se que 77,3% dos recm-nascidos tiveram idade gestacional igual ou maior que 37 semanas e verificou-se um percentual de prematuridade de 11,5% . Em nossa reviso bibliogrfica, observamos que vrios autores relataram que grande o ndice de aborto espontneo, natimorto, baixo peso e prematuridade em bebs de mes sifilticas no tratadas.5,14,16 Saraceni et al.14 referem que a sfilis causa de grande morbidade na vida intra-uterina, levando a desfechos negativos da gestao em muitos casos. Comentam que as taxas muito elevadas de prematuridade e de baixo peso ao nascer por sfilis elevam o risco de mortalidade perinatal. J Bickey16 diz que, com o no-tratamento da gestante, 25% dos bebs infectados morrem antes de nascer.

Vale ressaltar que o percentual do nmero de casos encontrados com diagnstico de natimorto sifiltico e aborto por sfilis so baixos em comparao com o encontrado na literatura, sendo, respectivamente, 2,6 e 0,4. O que geralmente encontramos que, em mdia, 25% dos fetos infectados morrem antes de nascer.16 Pesquisa realizada no municpio do Rio de Janeiro, no perodo de 1999 a 2002, detectou que 292 bitos perinatais (4,0%) tiveram como causa bsica a sfilis congnita, sendo 222 (5,3%) fetais e 70 (2,3%) neonatais precoces.14 importante ressaltar quanto qualidade dos dados avaliados, pois em alguns momentos o percentual de dados ignorados poderia alterar os resultados. Como vimos, verificou-se, neste estudo, que mais de 75% dos bebs
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nasceram com mais de 37 semanas, porm 11,2% dos dados foram registrados como ignorados e quando avaliado o diagnstico final 2,6% eram de natimortos enquanto 16,7% eram ignorados. A utilizao do Sistema de Informao de Agravos de Notificao para estudar a sfilis congnita foi vivel, embora as informaes no estivessem completas nos bancos de dados. A melhoria dessa informao pode contribuir para detectar possveis falhas na ateno materno-infantil, sendo prioritrio o conhecimento correto das caractersticas das gestantes e crianas acometidas de sfilis para o planejamento das aes de sade. CONCLUSO Os resultados obtidos possibilitaram conhecer as caractersticas dos casos notificados de sfilis congnita e avaliar, de forma indireta, a qualidade da assistncia prnatal ofertada s gestantes do municpio da Serra-ES. O municpio da Serra apresentou 233 casos notificados de sfilis congnita, sendo que em 2000, 2001, 2002, 2003 e 2004 obteve, respectivamente, um coeficiente de prevalncia de 8,7; 2,25; 8,7; 10,6 e 5,02. Quanto s caractersticas maternas, 56,7% apresentaram idade entre 20-29 anos, 34,7% estudaram somente de um a trs anos. Das gestantes que tiveram crianas com sfilis congnita, 72% obtiveram acesso ao servio de pr-natal. Para as gestantes que realizaram pr-natal, em 53,6%, o diagnstico de sfilis foi feito durante a gravidez e em 42,1% os parceiros no foram tratados para sfilis. Em relao s caractersticas infantis, observou-se que 77,3% dos bebs nasceram a termo, 63,1% dos casos foram assintomticos e em 78,1% dos casos notificados a criana teve como diagnstico final a sfilis congnita precoce. Observamos a necessidade de que sejam ampliadas as investigaes epidemiolgicas, para que se tenha uma avaliao mais consistente da magnitude do problema causado pela sfilis congnita no municpio da Serra, e que esforos desenvolvidos pelas trs esferas do Governo permitam a elaborao de estratgias de preveno e controle, atuando com as populaes de risco. Ainda que neste estudo no se tenha proposto uma avaliao do servio, os resultados indicam a necessidade

de investir e organizar os servios de sade, ampliando o acesso populao; captar precocemente as gestantes, fixando-as ao servio de pr-natal; ofertar, no mnimo, seis consultas com ateno integral qualificada, bem como a rotina mnima de exames preconizados pelo Ministrio da Sade; e garantir o tratamento oportuno e adequado da gestante e seu parceiro. REFERNCIAS
1.Alvarez BR, Mezzacappa MAMS, Poteiro CB. Sfilis congnita simulando a sndrome da criana espancada: relato de caso. Radiol Brs. 2002 jul.; 35(4):251-4. 2. Brasil. Portaria nmero 542/1986, de 22 de dezembro de 1986. Dirio oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, Braslia, 24 de dez. 1986. Seo 1, p. 19827. 3. Brasil. Ministrio da Sade. Sistema Nacional de Vigilncia em Sade. Relatrio de situao: Esprito Santo. Braslia: Ministrio da Sade; 2005. 4. Brasil. Ministrio da sade. Dados epidemiolgicos: sfilis congnita. Brasil, 2004. [Citado em 10 nov. 2005]. Disponvel em:http://www.aids.gov.br. 5. Guinsburg R. Sfilis congnita. In: Farhat CK, Carvalho ES, Carvalho LHFR. Infectologia peditrica. 2 ed. So Paulo:Atheneu; 1998. p. 323-34. 6. Barros SM. O. Doenas infecciosas e parasitrias. In: Barros SMO, Marin HF,Abro ACFV. Enfermagem obsttrica e ginecolgica: guia para a prtica assistencial. So Paulo: Roca; 2002. p.169-71. 7. Tonelli E, Freire LMS. Doenas infecciosas na infncia e adolescncia. 2 ed. Rio de Janeiro: Medsi; 2000. v. 2. p. 444-56. 8. Goulart L, Santos MN. Diagnstico diferencial e tratamento das infeces congnitas. In: Prado FC, Ranos J, Valle JR. Atualizao teraputica: manual prtico de diagnstico e tratamento. 20 ed. So Paulo: Artes Mdicas; 2001. p.1125-8. 9. Smeltzer SC, Bare BG.Tratamento de pacientes com doenas infecciosas. In: Smeltzer SC, Bare BG. Tratado de enfermagem mdico-cirrgica. 9 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002. v. 2, p. 1808-9. 10. Brasil. Ministrio da Sade. Pr natal e puerprio: ateno qualificada e humanizada, manual tcnico. Braslia: Ministrio da Sade; 2005. 11. Diniz EMA,Vaz FAC. Infeces congnitas e neonatais. In: Marcondes E. Pediatria bsica: pediatria geral e neonatal. 9 ed. So Paulo: Sarvier; 2003. v. 1, p.523-30. 12. Serra. Secretaria Municipal de Sade. Diagnstico grupo temtico: plano plurianual de aplicao. Serra: Prefeitura Municipal; 2005. 13. De Lorenzi DRS, Madi JM. Sfilis congnita como indicador de assistncia pr-natal. Rev Bras Ginecol Obstet. 2001 dez.; 23 (10): 647-52. 14. Saraceni V, Guimares MHFS,Theme Filha MM, Leal MC. Mortalidade perinatal por sfilis congnita: indicador de qualidade da ateno mulher e criana. Cad Sade Pblica. 2005 jul./ago.; 21 (4):1244-50. 15. Saraceni V, Leal MC. Avaliao da efetividade das campanhas para eliminao da sfilis congnita na reduo da morbi-mortalidade perinatal. Municpio do Rio de Janeiro, 1999-2000. Cad Sade Pblica. 2003 set./ out.; 19 (5):1341-9. 16. Bickey LS. Bates propedutica teraputica. 8 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005.

Data de submisso: 22/08/07 Data de aprovao: 10/12/07

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DOCENTES DE ENFERMAGEM: PRAZER E SOFRIMENTO NO TRABALHO


NURSING FACULTY: PLEASURE AND SUFFERING AT WORK DOCENTES DE ENFERMERA: PLACER Y SUFRIMIENTO EN EL TRABAJO

Fbio da Costa Carbogim1 Angela Maria Correa Gonalves2

RESUMO Este estudo teve abordagem qualitativa e foi realizado com docentes de enfermagem em uma faculdade no interior de Minas Gerais. O objetivo foi identificar o significado do trabalho para os docentes e os fatores relacionados ao desgaste psquico no trabalho, bem como verificar como convivem com o sofrimento/prazer na docncia. Constatou-se que o significado de ser docente envolve reconhecimento pessoal, misso e troca de experincias e que o sofrimento psquico no trabalho dos docentes est relacionado, principalmente, com a falta de recursos materiais e humanos, a sobrecarga de trabalho, os baixos salrios, o desconforto do ambiente fsico, as relaes interpessoais e a falta de privacidade. Palavras-chave: Docentes de Enfermagem; Sade do Trabalhador; Condies de Trabalho; Satisfao no Emprego; Pesquisa Qualitativa ABSTRACT This study used a qualitative approach and was carried out with nursing faculty at a college in the interior of the State of Minas Gerais. The objective was to identify the meaning of work for the faculty members; the factors related to psychic disorder at work and to verify how they deal with suffering/pleasure on the job. We found that the meaning of being a teacher involves personal recognition, mission and the exchange of experiences and that psychic suffering at work is related mainly to the lack of material and human resources, work overload, low salaries, discomfort in the physical environment, interpersonal relationships and the lack of privacy. Key words: Faculty, Nursing; Occupational Health;Working Conditions; Job Satisfaction; Qualitative Research RESUMEN Este estudio ha tenido un enfoque cualitativo y se ha llevado a cabo con profesores de enfermera de una facultad del interior del Estado de Minas Gerais. Su objetivo ha sido identificar el significado del trabajo para los docentes, los factores relacionados con el desgaste psquico en el trabajo y observar cmo conviven con el sufrimiento/placer en la enseanza. Constatamos que el significado de ser docente est vinculado al reconocimiento personal, la misin e intercambio de experiencias ; el sufrimiento psquico en el trabajo principalmente con la falta de recursos materiales y humanos, la sobrecarga laboral, sueldos bajos, falta de comodidades en el ambiente fsico, relaciones interpersonales y falta de privacidad. Palabras clave: Docente de Enfermera; Salud Laboral; Condiciones de Trabajo; Satisfaccion en el trabajo; Investigacion Cualitativa

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Enfermeiro, residente de Enfermagem em Sade do Adulto pelo Hospital Universitrio da Universidade Federal de Juiz de Fora. Mestre em Enfermagem. Docente da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Juiz de Fora. Endereo para correspondncia: Rua dos Artistas, 70/302 Morro da Glria. Juiz de Fora-MG CEP: 36035-130. E-mail: lotre@bol.com.br

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Docentes de enfermagem: prazer e sofrimento no trabalho

INTRODUO O trabalho pode ser contemplado sobre vrias vertentes. Pode ser potencializador, criador, motivador e permitir a insero do homem no mundo das relaes. Em contrapartida, pode ser fator de insatisfao, desajustes fsicos e psquicos. No contexto da sociedade contempornea, temos percebido a necessidade e a importncia de estudos no s relacionados a processos de patologias fsicas desencadeadas pelo trabalho, mas tambm de morbidades psquicas relacionadas a ele. Os indivduos na idade produtiva passam a maior parte do tempo dedicados atividade laboral. De acordo com Moura1, a vida das pessoas s adquire um sentido se houver um trabalho que lhes permita consumir, ter bens, dentre outras coisas, como um passaporte para poder viver e conviver num mundo capitalista. Dessa forma, o pensamento capitalista faz com que o trabalho tambm represente para o homem sinnimo de insero, de identidade. Ou seja, o indivduo e sua profisso se fundem a ponto de o trabalho tornar-se um instrumento, um smbolo para a representao dessa pessoa sociedade. Assim, o significado da insero do indivduo no mundo do trabalho transcende a justificativa de conquistas de bens materiais para suprir as necessidades bsicas, sendo tambm a busca de identidade, de satisfao, de prazer, de realizao pessoal e de reconhecimento. A articulao de estratgias que possibilitam um ambiente de trabalho mais saudvel imprescindvel, por isso instituies que valorizam uma comunicao aberta entre empregados e empregadores, que favorea uma adaptao natural e no imposta dos indivduos ao trabalho, esto prezando pelo bem-estar e pela sade de seus trabalhadores.Tambm se torna importante destacar a viabilidade de poder externar, nos locais de trabalho, a parte subjetiva de cada trabalhador, como sonhos, alegrias, tristezas. Dessa forma, tais instituies iro, em larga escala, colaborar para diminuir o risco de agravos sade mental de seus funcionrios. Como explicam Santos e Trivizan2, se a organizao na qual o indivduo est inserido tem carter flexvel, favorecendo as conquistas e a criatividade individual de resolues de problemas, o trabalho torna-se um instrumento que permite o desenvolvimento das potencialidades humanas, contribuindo para que o indivduo se conscientize de seu papel no s para a organizao, mas tambm para sociedade, levando-o satisfao, realizao e ao prazer. Por outro lado, quando o trabalho est organizado de forma a atender apenas aos interesses da empresa e do mercado, reprimindo as potencialidades humanas, os valores individuais acabam gerando insatisfao, podendo desencadear, portanto, o sofrimento psquico. Dejours et al.3 explicam que o trabalho que tolhe a criatividade individual, no permitindo o pleno emprego das aptides psicomotoras e psicosensoriais, gera uma carga psquica que pode ser nociva, uma vez que gera frustraes e doenas. Tal processo degradante denominado de sofrimento patognico. Porm, quando a carga psquica do trabalho extravasada, seja por uma organizao de trabalho flexvel, seja por estratgias pessoais de diminuio do estresse e busca do prazer no trabalho, tal processo chamado de sofrimento criativo.
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Sabemos que o trabalho docente permite aos seus executores flexibilidade de atuao no sentido, por exemplo, de como ministrar uma aula, o que abordar, dando ao docente a oportunidade de usar sua criatividade, ter controle, portanto, sobre o processo e o produto. Nas universidades, os docentes so exauridos em suas capacidades intelectuais para atender s exigncias da instituio, no muito diferentes do sistema capitalista de produo. Assim, como destaca Lima4, podemos caracterizar o comportamento de muitos docentes como workaholics, ou os viciados em trabalho. Essas pessoas levam trabalho para casa, viram noites para conseguir melhor desempenho, fazem comentrios sobre o servio em casa e, quando saem de frias, se saem, acabam sofrendo da sndrome de abstinncia, ou seja, ficam ansiosas e no sabem o que fazer fora do trabalho. De acordo com Batista e Codo5, no modelo vigente de gesto adotado pelas universidades, segundo o qual quanto mais dedicao, fidelidade, compromisso, melhor, percebese que os docentes acabam por negligenciar o prprio bem-estar, no buscando hbitos saudveis de vida, ficando fadados ao sistema, e podem, portanto, adoecer. OBJETIVO Esta pesquisa visa identificar o significado do trabalho para os docentes na instituio pesquisada, os fatores relacionados ao sofrimento psquico desses trabalhadores e verificar como reagem e convivem em relao ao desgaste/prazer na docncia. MATERIAL E MTODO Trata-se de um estudo qualitativo que teve como campo de pesquisa a Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF). No momento das entrevistas, havia 43 docentes, sendo 38 efetivos e 5 substitutos, isto , com contrato temporrio, distribudos nos departamentos de Enfermagem Bsica, Enfermagem MaternoInfantil, Sade Pblica e Enfermagem Aplicada. Quanto ao gnero, 3 eram do gnero masculino e 40 do gnero feminino A carga horria de trabalho dos docentes de 40 horas semanais. Em sua maioria, os docentes efetivos dedicam-se graduao e ps-graduao, com atividades voltadas para o ensino, pesquisa e projetos de extenso em enfermagem. Os sujeitos desta pesquisa foram nove docentes, todos do gnero feminino, trabalhando h mais de sete anos na instituio. Entre os entrevistados, a maioria possua ttulo de mestre e apenas um possua de doutorado. A coleta de dados foi realizada por meio de entrevista semi-estruturada e gravada. O critrio de escolha dos profissionais foi aleatrio, ou seja, abordvamos os docentes que encontrvamos no campo de pesquisa, explicandolhes os objetivos do estudo em questo. Os que se dispuseram a participar receberam o Termo de Consentimento Livre e Informado, como determina a Resoluo n 196/96, do Conselho Nacional de Sade, e ainda lhes foram garantidos o sigilo e o anonimato. A coleta de dados foi interrompida medida que os dados comearam a se repetir. A transcrio foi feita na integra, e aps tal procedimento passamos fase da leitura atenta dos discursos, tentando agreg-los por temas que se constituram, ento,

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nas categorias de anlise. As perguntas norteadoras do trabalho foram: 1) Qual o significado de ser docente na Faculdade de Enfermagem para voc? 2) Como voc se sente neste trabalho? 3) Como voc percebe suas condies de trabalho e a relao delas com sua qualidade de vida? 4) Voc gostaria de acrescentar alguma outra questo que acha importante? Visando compreenso mais acurada dos contedos coletados com os docentes sobre o trabalho que exercem, aps leitura atenta, dividimos os dados em ncleos de pensamentos que se constituem nas seguintes categorias de anlise: 1. Significado do trabalho; 2. Prazer no trabalho; 3. Sofrimento no trabalho do docente. RESULTADOS Significado do trabalho para os docentes de enfermagem Tomando como referncia o trabalho docente, constatamos que quase todos os entrevistados tm percebido esse ofcio como possibilidade de construo de uma carreira que implicar o reconhecimento, a realizao pessoal, e que contribuir para insero de outros indivduos no mundo do trabalho, sendo, portanto, gratificante. Os docentes de enfermagem entrevistados do ao trabalho os seguintes significados: [...] algo que traz uma... um reconhecimento pessoal, profissional e na questo de t trabalhando com o aluno na formao do enfermeiro... Existe uma troca grande entre o professor agente formador e o aluno [...] (E2) [...] eu acho que eu me sinto num processo de crescimento, porque a docncia um trabalho de troca, ento eu vejo a docncia como um... caminho de duas mos, de duas mos que se cruzam. (E3) [...] representa pra mim o ato de compartilhar, de dividir, de passar, mas no como algo pronto, t, algo esttico, mas algo que gere um movimento, que leve o aluno tambm repensar, n? (E8) Pode-se perceber que alguns docentes consideram a docncia como uma possibilidade de compartilhamento, de troca. Logo, tm a viso de que neste trabalho o aprendizado mtuo e por isso depende da disponibilidade de ambas as partes para se concretizar. Para Freire6,a prtica educativa demanda a existncia de sujeitos, um que, ensinando, aprende, outro que, aprendendo, ensina... Atualmente, o perfil desejvel do educador a de um profissional que atue como facilitador do aprendizado, no passando o conhecimento pronto, mas criando um ambiente que possibilitar a construo e a produo do conhecimento. O docente, no desmerecendo conhecimentos prvios dos alunos, agir de forma a respeitar a dignidade, a autonomia e os limites do educando. Constatamos esse novo significado do trabalho docente presente

nas fala abaixo: [...] nossa misso maior fazer com o outro, n que so os alunos, que so as pessoas que esto ao nosso redor, consigam aprender e isso no significa ensinar, mas significa criar condies ao redor dos alunos, ao redor das pessoas que esto com a gente pra que elas possam buscar o seu processo de ensino e aprendizado, n?. (E7) Um aspecto que merece destaque a concepo da educao com significado de misso, uma incumbncia que deve ser levada adiante. Mesmo tendo ocorrido mudanas no ensino, na forma de ensinar, o instinto maternal da misso do cuidar, do zelo, ainda se faz presente nessa profisso que composta majoritariamente por mulheres. E prosseguem: [...] tem que ser um grande cuidador, no sentido de ser um educador. ... e a eu fao uma grande distino: professor um cargo, educador a forma como ele desempenha o cargo. Porque ele poderia ser instrutor. Ento, o que significa pra mim a questo do dar, instaurar valor, porque o instrutor pode ser... at o manual de instruo capaz. Pode dar conta disso. Eu penso que por a. (E4) O trabalho assume relevncia no dia-a-dia dos professores, visto que passam a maior parte de seu dia dedicando-se ao ensino. Por isso acreditamos que o prazer no trabalho tem um significado essencial para o indivduo e merece ser analisado criteriosamente. O prazer no trabalho dos docentes de enfermagem O trabalho em si consiste na transformao da matria bruta em um instrumento til e com significados tanto para quem o construiu como para quem dele se beneficia. No trabalho do professor, a transformao mtua: ambos so lapidados, dada a troca constante de experincias e informaes entre as duas partes, criando, assim, um ambiente propcio para o desenvolvimento intelectual e de convvio social. Dessa forma, o educador assume papel importantssimo diante de si mesmo, do aluno e da sociedade. Acreditamos que o sentimento de prazer expresso pelos docentes em relao ao seu trabalho, dentre outros aspectos, est intimamente ligado ao papel que essa profisso tem diante da integrao do homem e do desenvolvimento de vnculos afetivos. Isso porque o professor percebe-se importante para o outro e a lida diria acaba propiciando uma amizade entre educador e educando, o que tambm gratificante, como possvel perceber na fala abaixo: [...] Ele me trouxe, ... muita alegria, muita realizao... E o mais importante pra mim a convivncia que eu tenho com os alunos. (E5) Pode-se perceber que o resultado da convivncia com os alunos gerou alegria, satisfao, realizao; o aprendizado no unilateral, traz possibilidades de sentimentos gratificantes e crescimento para duas partes.
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Docentes de enfermagem: prazer e sofrimento no trabalho

[...] O fato de eu estudar pra preparar uma aula, seja pra um campo terico ou um campo prtico, isso me d um prazer muito grande, eu me sinto bem comigo mesma, n? eu me sinto feliz porque ... eu acho que as coisas no podem serem feitas de maneira... simplesmente tcnicas pra cumprir papel... algo que me d um prazer muito grande, porque eu sempre gostei de dividir, de compartilhar o meu conhecimento, ento isso um fio condutor pra me da bem-estar, n? Ento eu me sinto bem quando estou preparando uma aula, principalmente quando a gente t diante de grupo, n? de alunos, uma turma que se mostra interessados. (E8) [...] acho bastante gratificante quando a gente comea com o aluno que ainda inexperiente e quando voc v ele j t no campo de trabalho... E a gente tem essa oportunidade de crescimento, de estar aprimorando... essa questo da oportunidade de voc t buscando novos conhecimentos, de voc est sempre atualizado. (E6 ) [...] Me sinto plenamente realizada! Hoje eu vejo que isso uma felicidade... acho bonito t podendo conhecer os alunos que chegam, t acompanhando os que to formando e acho que isso uma coisa que me ajuda muito. (E9) Nas falas acima percebe-se o prazer do docente ao verificar a importncia do seu trabalho, o resultado: o aluno que chega como matria bruta estimulado a desenvolver habilidades tcnicas e filosficas, tornandose um profissional, e o professor sai mais experiente e realizado dessa interao, portanto tambm transformado. Quanto ao trabalho do educador, Olivier-Heckler e Soratto7 afirmam: [...] um trabalho com essas caractersticas desafia o trabalhador e estimula seu desenvolvimento, explora suas potencialidades e leva-o a descobrir novas. Num trabalho assim, um trabalhador consegue ter prazer naquilo que realiza, no s porque pode ver claramente o benefcio que est fazendo para o outro, o que extremamente gratificante, mas principalmente porque consegue ver os benefcios que o trabalho faz para si mesmo. Consegue ver mudanas na sua pessoa. Aps anos de trabalho percebe que mudou, que ficou mais experiente, que as dificuldades de um tempo atrs, as quais pareciam intransponveis, puderam ser superadas, passa a ver outras que no via antes e que tornaram agora desafiadoras. Tudo isso faz com que as pessoas se sintam ativas, vivas, participantes efetivas do mundo em que vivem. Dados os inmeros fatores que agem sobre os indivduos, falar de satisfao no trabalho se faz to complexo quanto falar sobre o prprio homem. No trabalho, tanto os fatores extrnsecos (higinicos) quanto os intrnsecos (motivacionais) tm influncia direta sobre a satisfao e prazer no que se realiza. Segundo Antunes e Sant Anna8,
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os fatores extrnsecos esto relacionados com as condies sobre as quais o trabalhador no tem controle: salrio, condies fsicas e ambientais, polticas administrativas, dentre outras. Quanto aos fatores motivacionais, dizem que esto ligados quilo que o trabalhador realiza, ao contedo do seu trabalho: a responsabilidade, o crescimento e o progresso profissional, a percepo da auto-realizao, o carter desafiador da profisso. Pode-se perceber que, mesmo diante de algumas dificuldades (fatores extrnsecos), os docentes mantmse motivados, tentando retirar do trabalho alguma forma de prazer, como se v a seguir: [...] tive certos episdios de doenas e esta vinda ao trabalho esse vai e vem me ajudou muito. (E1) [...] no comeo... Eu me senti um pouco, pouco ... Pouco valorizada, agora no mais. Agora j me sinto bem aceita, bem valorizada e eu acho isso uma coisa importante no trabalho.Voc se sentir que valorizada, que til, que produtiva, n. (E7) [...] eu penso que quando a gente entusiasmada. No otimista no. Entusiasmada. Pode chover l fora, pode t com vento, pode ter sol, n? A gente consegue no se isolar, no se resguardar, mas conservar ainda alguma coisa que... Pra que a gente d conta de continuar caminhando, mesmo que essas condies de trabalho no sejam favorveis. (E4). Os docentes dizem que tm prazer no trabalho proveniente do desafio, da oportunidade de crescimento, da possibilidade de demonstrar suas capacidades (fatores motivacionais). Mesmo com percalos (fatores extrnsecos), ainda encontram disposio para trabalhar e se sentirem satisfeitos com o que fazem. Acreditamos, porm, que a satisfao proporcionada apenas pelos fatores motivacionais limitada, dependendo dos fatores extrnsecos para gerar um grau de motivao elevado. Para Dejours9, a satisfao no trabalho pode ser concreta e/ou simblica.A satisfao simblica diz respeito ao significado do trabalho, desejos e motivao; j a satisfao concreta tem relao com condies de trabalho que possibilitem a sade fsica e a mental. O entusiasmo, exposto na fala acima, vem sendo utilizado de forma superlativa como um mecanismo para encobrir o desgaste no trabalho e anestesiar o sofrimento, j que nas universidades pblicas o sucateamento cada vez maior, sem possibilidade de oferecer condies adequadas de trabalho. A nosso ver, so poucas as chances de apenas o entusiasmo, a satisfao simblica, gerar prazer real. Sofrimento no trabalho Para Dejours,3 o sofrimento a energia pulsional que no acha descarga no exerccio do trabalho, se acumulando no aparelho psquico, ocasionando um sentimento de desprazer e tenso. No dia-a-dia do trabalho, especificamente o trabalho docente, muitos so os fatores que geram uma carga psquica que, quando no extravasada com estratgias pessoais eficazes e mesmo da prpria instituio de trabalho, acabam levando ao desgaste, que uma das formas do sofrimento psquico. Um dos fatores desencadeante

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desse desgaste relaciona-se com a uma carga horria de trabalho que no se limita apenas faculdade. Os docentes acabam levando trabalho para casa, prejudicando, assim, momentos de lazer, relacionamento familiar, etc. Os entrevistados, a esse respeito, relatam: [...] a gente chega em casa supercansada ou s vezes superirritada, n, e a voc tem que fazer o papel de filha, papel de esposa, n, de marido, enfim. E s vezes voc tenta controlar o mximo, pra que aquilo que gerou aquela angustia, ansiedade. ... , estresse, ... ... insnia, n? (E8) Corroborando, Codo et al.10 dizem que o trabalho docente gera desgaste e conflitos, j que em meio a tantas tarefas levadas para ser concludas em casa, o professor sente que seu tempo roubado por provas para corrigir, preparao de aulas, necessidade de atualizao, problemas que no foram resolvidos no trabalho. Considerando que a maioria dos entrevistados do gnero feminino, no podemos deixar de mencionar que a jornada no lar uma realidade. A trabalhadora, muitas vezes, chega em casa e ainda tem de fazer o papel de dona de casa, me, esposa, e a impossibilidade de dar maior ateno aos filhos e/ou cnjuges causa-lhe um sentimento de culpa em razo do tempo ocupado pelo trabalho. [...] No aquilo que voc diz que voc chegou em casa e seu trabalho terminou e ficou l. No d pra ser dessa forma e no tem jeito, ento... esse jeito de desafio mesmos, n? De algo que no tem... que no conclusivo, de algo que t exigindo que voc se apronte. (E4) O exerccio do magistrio um trabalho que, se no lhe forem impostos limites, absorve qualquer tempo vago, dando sempre uma sensao de inconclusividade. Isso, somado ao sentimento de culpa por no se poder dedicar maior tempo famlia e lazer, causa desgaste. [...] quando a gente tem algumas condies que no so muito favorveis, ento, at de distribuio de tempo... a gente acaba pra d, pra suprir isso, se dedicando muito mais ao trabalho s vezes do que deveria... eu fao ainda muita coisa em casa, muito trabalho em casa. [...] Ento eu saio cinco horas aqui da Faculdade, no significa que meu trabalho acabou... quando eu saio daqui eu acabo indo trabalhar tambm, n?. (E7) O desgaste acaba gerando mal-estar psicolgico, que engloba desde sensaes de frustrao, ansiedade, irritabilidade, intolerncia, depresso at manifestaes fsicas, como fadiga, distrbios gastrintestinais, hipertenso arterial etc., visto que a sade mental no est dspar da sade fsica e vice-versa. No dia-a-dia do trabalho, vrios so os momentos de desgaste pelos quais passam os professores, e quando este no eliminado pode se tornar um mal crnico que desestrutura, limita e faz adoecer. De acordo com Bernik11, o desgaste e o conseqente estresse acabam se somatizando: no trato gastrintestinal

podem manifestar-se desde gastrites a lcera. Problemas circulatrios, s vezes somados a hbitos de vida no saudveis, podem gerar elevao da presso arterial, isquemia do miocrdio, em razo da vasoconstrio provocada pela adrenalina. Tambm podem ocorrer manifestaes de sintomas psquicos, como medo, nervosismo, exacerbao de atos falhos e obsessivos, alteraes do apetite e do sono, diminuio do interesse sexual, apatia, torpor afetivo, Sndrome de Bournot, dentre outros distrbios. De modo geral, ainda pode provocar cefalias, tenso muscular, fadiga, sudorese intensa, palpitaes, aumento da freqncia de mico, colopatias, aumento da glicemia e colesterol (LDL), alm de outros distrbios. Ento vejamos o que um professor sente e relata a esse respeito em sua fala: [...] Eu vejo que o trabalho, ele tem uma capacidade de t fazendo com que a gente se reproduza, se reproduza, n, e... e infelizmente ele acaba gerando um desgaste na gente... eu tenho uma dificuldade muito grande de t, de t lembrando das coisas, n, assim... eu acho que isso desgaste. uma irritabilidade, n que eu acho que por conta do desgaste, desgaste no trabalho, t?. (E7) Como exposto nesta fala do entrevistado, o trabalho com essas caractersticas acaba provocando um desgaste psquico. Sintomas como irritabilidade, esquecimentos, estresse, depresso so alguns dos sinais: [...] ns estamos tendo colegas adoecendo... com licena mdica a quase um ano e mesmo quem t presente trabalhando, que no chega a se afastar, mas esto tendo srios problemas de sade, decorrente do estresse, da falta de satisfao no trabalho, n... Com quadro freqente de estresse, depresso, crise hipertensiva, ento eu julgo como condies desfavorveis de trabalho que esto interferindo na qualidade de vida nossa, dos professores. (E2) fato que nossa faculdade, cenrio de nosso estudo, encontra-se carente de recursos humanos; do corpo de professores, alguns esto afastados, outros, mesmo com problemas de sade, continuam trabalhando; logo, no difcil concluir que os professores que se sentem doentes e persistem trabalhando tm grande chance de afastamento e os saudveis esto sobrecarregados e com grande potencial para adoecimento. [...] A gente, os professores na verdade tm outras atividades, no s graduao, t? ... orientao na ps-graduao, orientao na graduao, no TCC, n, so outras atividades que voc tem... que acaba que interfere na minha qualidade de vida... E isso vai consumindo a energia da gente de tal forma... Ento em que momento eu vou cuidar de mim, da minha pessoa, n, se tou nesse estresse constante dentro da Faculdade?! (E8) Esta fala nos leva a questionar a falta de estratgias da universidade para diminuir o estresse, a carga psquica de
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Docentes de enfermagem: prazer e sofrimento no trabalho

seus trabalhadores e propiciar uma qualidade de vida com exerccios, relaxamentos, informaes e programas de preveno e promoo da sade do trabalhador. Segundo Dejours9, para se ter uma qualidade de vida no trabalho necessrio: [...] subtrair o corpo nocividade do trabalho e permitir ao corpo entregar-se atividade capaz de oferecer as vias melhor adaptadas descarga da energia. CONSIDERAES FINAIS Vivemos num momento em que o modelo neoliberal tenta imperar e fazer valer o Estado mnimo, no qual o capital privado substitui o pblico, que abre mo de seu compromisso com a sociedade. Por causa disso, as universidades pblicas recebem cada vez menos investimentos, determinando o seu sucateamento, o que leva, assim, dentre outras coisas, a condies precrias de trabalho. A falta de material, de professores e a no-contratao de novos efetivos, tudo isso funciona como agravante para o desenvolvimento de desgastes e sofrimento psquico no ambiente de trabalho. Constatamos no estudo em questo que o significado da profisso docente est relacionado, principalmente, com a oportunidade de construir uma carreira que possibilitar um reconhecimento profissional; com uma misso, muitas vezes semelhante ao cuidado maternal, visto que a maioria dos docentes so mulheres e h possibilidade de trocas entre aluno e professor, representando um convvio que oportuniza ricas experincias e satisfao para ambas as partes. O sofrimento psquico no trabalho dos docentes de enfermagem est relacionado, principalmente, com a falta de recursos materiais e humanos determinado pela poltica de racionalizao do setor pblico, fazendo com que os docentes fiquem submetidos a uma sobrecarga de trabalho muito grande, pois lhes exigido um desdobramento para suprir a escassez de recursos e no deixar a qualidade do ensino cair. Isso interfere no contato dos docentes com hbitos saudveis de vida e no relacionamento familiar. Essa realidade acaba deixando os docentes suscetveis ao sofrimento patognico, responsvel por desequilbrios fsicos e mentais, j que a carga psquica do trabalho no eliminada de forma eficaz. O salrio no condiz com a dedicao exclusiva, o que acaba gerando nos professores um sentimento de

insatisfao e muitas vezes privando-os de melhores condies de vida e realizao de sonhos e projetos. As relaes interpessoais conflituosas e desgastantes no ambiente de trabalho so determinadas pelas prprias condies precrias de recursos e, principalmente, pela falta de projetos e objetivos coletivos a atingir. Os docentes reconhecem os fatores desencadeantes de sofrimento psquico e utilizam recursos compensatrios para reduzi-los, como a realizao pessoal construda no cotidiano do trabalho ou at mesmo a ironia perante as condies precrias de trabalho como forma de apaziguar esse sofrimento. Falam do prazer e satisfao como uma forma de encobrir o desgaste emocional. Acreditamos que o desenvolvimento de estratgias slidas direcionadas promoo e proteo da sade dos professores da universidade, bem como a de todos os outros funcionrios, faz-se imprescindvel para reduzir as nocividades do trabalho e influir de forma significativa no processo de qualidade de vida. REFERNCIAS
1. Moura GMSS. O Estudo da satisfao no trabalho e do clima organizacional como fatores contributivos para o ser saudvel no trabalho da Enfermagem. Texto Contexto Enferm. 1992 jul./dez.; 1 (2):167-79. 2. Santos MS,Trevizan MA. Sofrimento psquico no trabalho do enfermeiro. Nursing, Rio de Janeiro, 2002 set.; 4 (52): 23-8. 3. Dejours C et al. Psicodinmica do trabalho. So Paulo: Atlas; 1994. 4. Lima Jnior JHV. Trabalho e sade: uma abordagem psicodinmica. Trabalhador de Enfermagem: de anjo de branco a profissional [tese]. So Paulo: Escola de Administrao de Empresas de So Paulo da Fundao Getlio Vargas; 1998. 5. Batista AS, Codo W. Crise de identidade e sofrimento. In: Codo W, Coordenador. Educao carinho e trabalho: Burnout, a sndrome da desistncia do educador, que pode levar falncia da educao. 3 ed. Petrpolis:Vozes; 2002. p.75. 6. Freire P. Pedagogia da autonomia: saberes necessrios prtica educativa. 23 ed. So Paulo: Paz e Terra; 2002. p.77. 7. Olivier-Heckler C, Soratto L.Trabalho: atividade humana por excelncia. In: Codo W, Coordenador. Educao carinho e trabalho: Burnout, a sndrome da desistncia do educador, que pode levar falncia da educao. 3 ed. Petrpolis:Vozes; 2002. p.111-5 8. Antunes AV, Sant Anna LR. Satisfao e motivao no trabalho do enfermeiro. Rev Bras Enferm. 1996 jul./set.; 49 (3): 425-34. 9. Dejours C.A Loucura do trabalho: estudo de psicopatologia do trabalho. 5 ed. So Paulo: Cortez/Obor; 1997. 87p. 10. Codo W, Medeorps L,Vasques-Menezes I. O conflito entre ao trabalho e a famlia e o sofrimento Psquico. 3 ed. Petrpolis:Vozes; 2002. 11. Bernik V. Estresse: o assassino silencioso. [Citado em: 11 Jul. 2003]. Disponvel em: http://www.epub.org.br/cm/n03/doencas/stress.htm..

Data de submisso: 29/06/06 Data de aprovao: 27/08/07

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GRUPO FOCAL COMO TCNICA DE COLETA DE DADOS NA PESQUISA EM ENFERMAGEM


FOCAL GROUP AS A TECHNIQUE FOR DATA COLLECTION IN NURSING RESEARCH GRUPO FOCAL COMO TCNICA DE RECOGIDA DE DATOS EN INVESTIGACIN EN ENFERMERA
Tarsila Pivetta Severo1 Adriana Dora da Fonseca2 Vera Lcia de Oliveira Gomes3 RESUMO Trata-se de um estudo exploratrio-descritivo, desenvolvido com o objetivo de conhecer como o Grupo Focal (GF) vem sendo utilizado em pesquisas, no campo da enfermagem. Para tanto, analisaram-se pesquisas inditas, publicadas pela Revista Brasileira de Enfermagem, Revista Latino-Americana de Enfermagem e Revista Texto e Contexto Enfermagem nas formas impressa e eletrnica, nos idiomas portugus, ingls e espanhol no perodo compreendido entre 2001 e 2005.A seleo ocorreu pela leitura do resumo e metodologia de cada artigo, em um total de 20, os quais foram analisados pela comparao entre o material colhido e o preconizado pela bibliografia de referncia. Percebeu-se que, na maior parte, no h sistematizao da tcnica e os objetivos no so claros. Notou-se, ainda, que no h predominncia de temticas, havendo estudos referentes ao processo de cuidar institucional, cuidado domiciliar, organizao do trabalho, formao profissional de enfermeiras(os), processo de trabalho, sade coletiva e validao de instrumentos de coleta de dados. Concluiu-se que a adoo do GF nas pesquisas em enfermagem, embora incipiente, tem-se mostrado promissora. H, contudo, necessidade de maior conhecimento e divulgao acerca do uso dessa tcnica para que incorrees metodolgicas no prejudiquem a qualidade dos resultados obtidos. Palavras chave: Pesquisa em Enfermagem; Educao em Enfermagem; Metodologia; Pesquisa Qualitativa; Grupos Focais ABSTRACT This article describes an exploratory-descriptive study which was carried out to understand how focal groups are being used for research in Nursing. We examined research in the journals: Revista Brasileira de Enfermagem, Latino-Americana de Enfermagem e Texto e Contexto in electronic and printed form written in Portuguese, English and Spanish from 2001 to 2005.The selection was made by reading the abstract and method section of each of 20 articles.The content was compared to that of the reference bibliography. It was noticed that by and large the techniques used are not systematically organized and the objectives are not clear. Furthermore, it was perceived that there are no thematic preferences and studies encompass topics as varied as institutional care, household care, work organization, the professional training of nurses, work processes, collective health, and the validation of dada collection instruments. We conclude that the use of focal groups in Nursing research has a great potential. However, there is a need to improve our understanding and to disseminate the use of this technique so that methodological imperfections do not impair the quality of the results obtained. Key words: Nursing Research; Education, Nursing; Methodology; Qualitative Research; Focal Group RESUMEN Se trata de un estudio exploratorio descriptivo, desarrollado con el objetivo de conocer cmo se usa el Grupo Focal (GF) en investigacin dentro del campo de enfermera. Para ello se analizaron artculos de investigacin inditos publicados de forma impresa y electrnica en las siguientes revistas: Brasileira de Enfermagem, Latino-Americana de Enfermagem y Texto e Contexto Enfermagem en portugus, ingls y espaol entre 2001 y 2005. La seleccin se efectu por medio de lectura del resumen y metodologa de cada uno de los veinte artculos que se analizaron comparando el material recogido con el indicado por la bibliografa de referencia. Se observ que en la mayora la tcnica no est sistematizada y que los objetivos no estn claros. Qued tambin evidente que no predomina ninguna temtica, que hay estudios referentes al proceso del cuidado institucional, cuidado en domicilio, organizacin del trabajo, formacin profesional de enfermeros(as), proceso de trabajo, salud colectiva, y validacin de instrumentos de recogida de datos. Se puede concluir que la adopcin del GF en investigacin en Enfermera, an siendo incipiente, sugiere ser prometedora. Debera haber ms conocimiento y divulgacin del uso de esta tcnica para que errores metodolgicos no perjudiquen la calidad de los resultados obtenidos. Palabras clave: Investigacin en Enfermera; Educacin en Enfermera; Metodologa; Investigacin Cualitativa; Grupos Focales

1 Acadmica de Enfermagem na Fundao Universidade Federal do Rio Grande (FURG). 2 Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Professora adjunta da FURG. 3 Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Professora titular da FURG. Endereo para correspondncia: Av. Presidente Vargas 602/401. Rio Grande/RS. Fone: 53-32338855 E-mail: vlogomes@terra.com.br.

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Grupo focal como tcnica de coleta de dados

INTRODUO Uma retrospectiva histrica da enfermagem moderna permite apreender que a produo de conhecimentos no campo da enfermagem foi, desde os primrdios da profissionalizao, uma preocupao constante. Assim, medida que o foco foi se deslocando de uma questo para outra, a enfermagem foi-se inserindo na cincia e tornando-se mais cientfica.1 Dessa trajetria, quatro focos de investigao podem ser identificados e relacionados s quatro fases descritas.2-3 Todavia, til considerar que, no processo histrico, tais fases no se sucederam de forma linear, originando marcos. Na realidade, elas se sobrepuseram e ainda se sobrepem. Na primeira fase, tendo como precursora Florence Nightingale, o foco da investigao de Enfermagem centrou-se em o que fazer?1 Uma das principais contribuies dessa poca foi a publicao do livro Notes of nursing, em 1859. Por meio dele, Florence procurou distinguir o saber da enfermagem do saber mdico. Na segunda fase, que nos Estados Unidos ocorreu nas primeiras dcadas do sculo XX e que em algumas localidades brasileiras ainda persiste, o foco do conhecimento de enfermagem centrou-se no como fazer?1 Nela, a maneira de executar a tcnica era mais importante que o prprio cuidado ao doente.2 A habilidade e a destreza, associadas capacidade de memorizao, postura e senso de organizao, eram aspectos indispensveis atuao profissional do(a) enfermeiro(a). Na terceira fase, que, comparada s anteriores, foi relativamente curta, estendendo-se do final da dcada de 1940 at meados da dcada de 1960 do sculo XX, ocorreu o advento dos princpios cientficos. Nela, a Enfermagem investigou por que fazer?1 Nessa poca, cada etapa de um procedimento passou a ser fundamentada em um princpio cientfico que correspondia ao porqu de sua execuo. Essa caracterstica procurou dar certa cientificidade ao trabalho da enfermagem. A quarta fase se instaurou com a construo de teorias. Com isso, inmeras tericas, na tentativa de consolidar o capital cientfico da enfermagem, vm refletindo, pesquisando e construindo conhecimento para responder questo: qual o saber prprio da enfermagem?1 Embora se reconhea que, inicialmente as teorias de enfermagem tivessem pouca aplicabilidade fora da academia, elas possibilitaram o desenvolvimento do pensamento crtico, desencadeando profundas modificaes. O enfoque do cuidado, dirigido(a) ao() doente e, em alguns casos, apenas ao rgo acometido, foi gradativamente centrando-se no(a) cliente, percebido(a) agora como ser humano integral, possuidor de necessidades biolgicas, psicolgicas, sociais e espirituais.1: 77 Em concomitncia e de forma indissocivel com a evoluo do conhecimento produzido, o processo de cuidar no campo da enfermagem tambm evoluiu. As aes predominantemente curativas mesclaram-se s aes promotoras de sade, de modo que o cuidado individual ao paciente hospitalizado passou a ser insu298

ficiente para atender s demandas do novo contexto. Programas de ateno bsica de sade foram sendo implementados em nveis nacional e internacional, bem como, com eles, diferentes aes de educao em sade passaram a ser operacionalizadas. Da Carta de Ottawa, resultante da Conferncia Internacional de 1986, depreende-se que a promoo da sade constitui o processo de capacitao da comunidade para atuar na melhoria de sua qualidade de vida e sade, incluindo maior participao no controle desse processo. Conseqentemente, para promover sade, os indivduos e grupos devem saber identificar aspiraes, satisfazer necessidades e modificar favoravelmente o meio ambiente. Assim, amplia-se a concepo de promoo da sade, que passa a incluir a importncia e o impacto das dimenses sociais, econmicas, polticas e culturais sobre as condies de sade. Nesse sentido, o(a) profissional da enfermagem passou a reconhecer que em grupo se consegue avanar, aprofundar discusses, ampliar conhecimentos e melhor conduzir o processo de educao em sade, de modo que as pessoas possam superar suas dificuldades, obtendo maior autonomia e podendo viver mais harmonicamente com sua condio de sade, alm de promover um viver mais saudvel. 2: 98 Dessa forma, trabalhar com grupos foi-se constituindo em uma prtica freqente e valorizada5 tanto para a promoo de sade como para o desenvolvimento do ensino, da extenso e da pesquisa. Para subsidiar essa nova modalidade de cuidar, conhecimentos precisavam ser produzidos. Investir em aes grupais passou a ser uma necessidade premente no campo da enfermagem. Como conseqncia, vem crescendo o nmero de pesquisas cujos sujeitos so componentes de grupos, entre eles, os de gestantes, adolescentes, pacientes com problemas crnicos, em pr e ps-operatrio. No que se refere a idosos(as), esse tipo de atividade vem sendo enfatizado juntamente com a necessidade de disponibilizao de servios de apoio comunitrio, visando promover o convvio social e o envelhecimento com participao ativa e qualidade de vida.6 Assim, novas metodologias precisam ser implementadas, incluindo modalidades de coleta de dados especficas para apreender objetos de estudo advindos de diferentes grupos. Reconhecendo a tcnica de Grupo Focal como uma forma de coleta de dados que possibilita a apreenso de diferentes objetos de estudo nos mais diversificados cenrios, optou-se por realizar esta pesquisa com o objetivo de conhecer como o grupo focal vem sendo utilizado na coleta de dados de investigaes efetuadas no campo da enfermagem. O GRUPO FOCAL COMO TCNICA DE COLETA DE DADOS Robert K. Merton, influente socilogo do sculo XX, falecido aos 92 anos de idade, foi o criador do Grupo Focal (GF). Com uma trajetria investigativa de mais de

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setenta anos, Merton foi o primeiro socilogo agraciado com a Medalha Nacional de Cincia, dos Estados Unidos, em 1994. Esse pensador interessou-se por diversificadas temticas, dentre elas o funcionamento da mdia e sua repercusso na populao, o racismo, as perspectivas sociais tanto dos includos quanto dos excludos, alm de outras. Anos depois de ter criado o GF, Merton lamenta seu uso inadequado e a no-aquisio de direitos autorais sobre essa tcnica.7 O GF uma tcnica especfica de coleta de dados qualitativos por meio de entrevistas grupais. O trao de distino do GF o uso explcito da interao grupal para produzir dados e insights que seriam menos acessveis fora do contexto de interao que se encontra no grupo.8: 410 O GF pode ainda ser definido como uma forma de coletar dados diretamente das falas de um grupo.9: 258 Essa modalidade de coleta de dados apropriada para estudos que buscam entender atitudes, preferncias, necessidades e sentimentos. Nessa perspectiva, a interao do grupo pode gerar emoo, humor, espontaneidade e intuies criativas. As pessoas nos grupos esto mais propensas a acolher novas idias e a explorar suas implicaes. Descobriu-se que os grupos assumem riscos maiores e mostram uma polarizao de atitudes um movimento para posies mais extremadas. Com base nestes critrios, o grupo focal um ambiente mais natural e holstico em que os participantes levam em considerao os pontos de vistas dos outros na formulao de suas respostas e comentam suas prprias experincias e as dos outros.10: 76 Vrias so as diferenas da discusso desencadeada em um GF para a discusso espontnea. Dentre elas, salienta-se que no GF os(as) integrantes so convidados(as) a participar com uma finalidade especfica; o tema no emerge do grupo, mas do(a) pesquisador(a); a conversao ocorre na presena de um(a) moderador(a), que procura facilit-la, e o local dos encontros no deve ser familiar aos participantes.8: 410 O GF apresenta vrias vantagens, como oportunizar ao pesquisador o conhecimento de atitudes, comportamentos e percepes dos pesquisados in loco alm de reduzir os custos e o tempo gasto se comparado com outras tcnicas.11: 395 O GF permite, ainda, que se obtenha para anlise um material que no surgiria em uma conversao casual, tampouco em resposta a perguntas previamente formuladas pelo(a) investigador(a). 8: 411 A bibliografia consultada apresenta parmetros definidores da estrutura dos GF7-15, os quais incluem a composio do grupo; o nmero de grupos; o nmero de participantes; o nmero, a durao, o local e o ambiente das sesses; a forma de disposio dos(as) participantes; a forma de registro dos dados e de apresentao dos resultados. Assim, embora haja uma sistematizao para o GF, esta apresenta flexibilidade em alguns aspectos e at mesmo dissonncias em outros. Composio do grupo Em linhas gerais, os grupos devem conter um(a) moderador(a), que o(a) catalisador(a) da interao social entre os(as) participantes,

comumente o(a) prprio(a) pesquisador(a) faz este papel10; um(a) observador(a), cuja funo avaliar a conduo da tcnica; e demais participantes, cuja escolha intencional no que se refere a sexo, idade, estado civil, escolaridade, dentre outras caractersticas, ou seja, a seleo feita de acordo com os objetivos do estudo. A figura do(a) observador(a) nem sempre obrigatria; nesses casos o(a) moderador(a) conduz a tcnica integralmente.10 Nmero de grupos Deve ser definido em funo das variveis analisadas. Recomendam-se, pelo menos, dois grupos para cada uma. Pode ainda ser necessria a diviso de um grupo quando o nmero de componentes exceder a 15, visando equilibrar as idiossincrasias.12 Nmero de participantes Oscila entre o mnimo de 6 e o mximo de 15, escolhidos(as) por apresentarem pelo menos um trao comum.12 Embora haja registro de que o GF tradicional deva ser composto por pessoas desconhecidas anteriormente, essa no uma precondio. Na verdade, h vezes em que a familiaridade anterior uma vantagem.10: 82 Assim, o grupo pode ser preexistente ou organizar-se para o objetivo da investigao. Nmero de sesses No h padro rgido. H casos em que um ou dois encontro(s) com cada grupo (so) suficientes; h outros em que so necessrios mais encontros para que os objetivos sejam atingidos.12 Na realidade, ele varia de acordo com a complexidade da temtica e o interesse da pesquisa.14 Durao das sesses O perodo preconizado de at duas horas.10,13 Nesse intervalo, a populao mostrase acessvel e interessada em participar. Perodos superiores podem ocasionar cansao e desgaste mental, prejudicando o alcance dos objetivos e dos resultados.12,15 Local das sesses Deve ser neutro, de fcil acesso e, de preferncia, fora do ambiente de trabalho.11 Ambiente de realizao das sesses necessrio que seja agradvel, descontrado e livre de rudos para a captao das falas, uma vez que as discusses so gravadas e transcritas. Para facilitar a participao e a interao do grupo, os participantes e o moderador sentam-se num crculo, de tal modo que possa haver um contato frente a frente entre cada um.10: 79 recomendado, ainda, que, quando existe a figura do(a) observador(a), este(a) e o(a) moderador(a) evitem sentar-se prximos um(a) do(a) outro(a) e que faam rodzio em todos os encontros, ou melhor, que os lugares no sejam fixos.13 Aps acomodarem-se a primeira tarefa do moderador apresentar-se a si prprio, o assunto e a idia de uma discusso grupal.10: 79 Forma de registro Os dados coletados devem ser registrados por meio da gravao de voz ou imagem e complementados pelas anotaes do(a) observador(a). Apresentao dos resultados indispensvel, na apresentao dos resultados, a incluso das falas literais dos(as) participantes, no entanto o anonimato deve ser mantido para atender a uma das exigncias da Resoluo 196/9616 que regulamenta a pesquisa com seres humanos. Associao com outras tcnicas Em algumas investigaes, torna-se necessrio complementar os dados pela associao com outras tcnicas de coleta.9,15
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METODOLOGIA Trata-se de um estudo exploratrio-descritivo, com abordagem qualitativa, realizado pela anlise das pesquisas inditas, com dados colhidos por meio de GF e publicadas na Revista Texto e Contexto Enfermagem, na Revista LatinoAmericana de Enfermagem, ambas com classificao B Internacional pelo Qualis da Enfermagem, e na Revista Brasileira de Enfermagem, com classificao C Internacional pelo mesmo Qualis. Analisou-se tanto o material publicado na forma impressa quanto na eletrnica, nos idiomas portugus, ingls e espanhol, no perodo compreendido entre 2001 e 2005. Para a seleo do material, efetuou-se a leitura do resumo e da metodologia de cada um dos artigos. Submeteu-se o material selecionado ao Mtodo de Leitura Cientfica, que obedece aos seguintes passos: viso sincrtica: consiste na leitura de reconhecimento, cujo objetivo localizar as fontes numa aproximao preliminar sobre o tema e a leitura seletiva localizando as informaes de acordo com os propsitos do estudo; viso analtica: compreende a leitura crtico-reflexiva dos textos selecionados acompanhado de reflexo, na busca dos significados e na escolha das idias principais; viso sinttica: constitui a ltima etapa do Mtodo de Leitura Cientfica, concretizada mediante a leitura interpretativa.17 Realizou-se um estudo comparativo entre os artigos pesquisados, verificando-se semelhanas e diferenas quanto ao emprego da tcnica do GF. RESULTADOS E DISCUSSES Dos artigos que compem o universo deste estudo, trs foram publicados pela Revista Texto e Contexto Enfermagem, sete pela Revista Latino-Americana de Enfermagem e doze pela Revista Brasileira de Enfermagem. No entanto, constatou-se que dois deles foram veiculados tanto pela Revista Latino-Americana quanto pela Revista Brasileira de Enfermagem. Optou-se por analisar os mais atuais; assim, a amostra deste estudo comps-se por 20 artigos. Para a apresentao dos resultados efetuou-se, inicialmente, uma anlise da abordagem adotada pelos(as) autores(as), percebendo-se que 17 adotaram a abordagem qualitativa, enquanto o restante a associou quantitativa. til referir que o GF considerado uma das tcnicas mais apropriadas para coleta de dados em pesquisas qualitativas.9: 258 Portanto, por sua fundamentao na discursividade e interao, inscreve-se na tradio dialtica, pressupondo a construo de conhecimento em espaos de intersubjetividade.18: 134 Dessa forma, pelo carter subjetivo de investigao, a abordagem quali/quanti contra-indicada, j que a pesquisa qualitativa caracteriza-se por buscar respostas acerca do que as pessoas pensam e quais so seus sentimentos.14: 10 A seguir, apresentada a forma de sistematizao do GF que vem sendo adotada no campo da enfermagem, bem como o teor das investigaes que adotaram essa tcnica para a coleta de dados. Sistematizao do Grupo Focal Nessa categoria, analisou-se a composio do GF; o nmero de participantes por grupo; o nmero de sesses; a durao das sesses; o local dos encontros e o ambiente em que foram realizados; a forma de disposio dos(as)
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participantes; a forma de apresentao dos resultados; bem como a associao com outras formas de coleta de dados. Composio do GF Conforme a literatura consultada, ao se optar pelo GF, imprescindvel que exista a presena do(a) moderador(a) e/ou do(a) observador(a). Estes elementos so considerados essenciais para que se consiga a interao, a coeso e a harmonia entre o grupo. Isso porque cabe ao() moderador(a) encorajar os participantes a expressarem livremente seus sentimentos, opinies e pareceres [...] manter a discusso focalizada, fazendo resumos e retomando o assunto quando algum se desvia dele.12: 473 J o(a) observador(a) encarregado(a) de captar as informaes no verbais expressas pelos participantes e, ao final, ajudar o(a) moderador(a) a analisar os possveis vieses ocasionados por problemas na sua forma de coordenar a sesso.12: 473 No entanto, apreendeu-se que a composio do grupo foi um aspecto de pouca relevncia, pois em somente oito artigos houve referncia presena de um desses elementos. Nmero de grupos O nmero de grupos organizados foi variado, havendo doze estudos com um GF; trs com dois, um com trs, dois com quatro e um com seis GF. Houve, ainda, um que no especificou a quantidade de grupos. Percebeu-se que, em consonncia com a indicao bibliogrfica, os(as) pesquisadores(as) adotaram diferentes critrios para a formao dos grupos, visando facilitar a apreenso do objeto a ser estudado. Dentre eles, citam-se a faixa etria, a categoria profissional, a funo acadmica docente/discente e a funo exercida no Programa de Sade da Famlia. Houve, ainda, estudos cuja descrio no permitiu identificar o critrio adotado para a formao dos GF: Os grupos focais foram realizados em quatro unidades da Corporao da Polcia Militar, em NatalRN, sendo elas: Complexo policial Norte (batalho de choque), 1 Companhia de Trnsito, 5 Batalho e Banda de Msica, no perodo de maro a junho de 1998, perfazendo um total de 12 encontros com um total de 142 participantes.19: 49 Nmero de participantes por grupo Embora seja recomendvel que os grupos tenham entre seis e quinze integrantes12, apenas onze autores(as) adotaram esse critrio, encontrou-se grupos com cinco elementos e grupos cujo tamanho no foi claramente descrito: Participaram do estudo 29 enfermeiras, 91 auxiliares de enfermagem e 42 agentes de sade que trabalham na Regional Norte de Sade.20: 549 Nmero de sesses A priori, no h regras estipuladas quanto ao nmero ideal de sesses que devem ser realizadas, mas a tcnica do GF prima pelo esgotamento do tema. Nesse sentido, nove estudos foram realizados com at cinco sesses; os demais foram desenvolvidos em seis, oito, doze e sessenta sesses. Este ltimo, na realidade, tratava-se de uma capacitao para contadores de histrias realizadas ao longo de um ano, o que no parece caracterizar um GF. Em seis pesquisas esse dado no foi explicitado.

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Durao das sesses Para os(as) autores(as), dos trabalhos analisados, o critrio tempo foi pouco relevante, pois apenas doze o explicitaram. Destes, quatro ultrapassaram o limite de duas horas o que desencadeia cansao, desinteresse, dificulta a concentrao dos(as) participantes e, conseqentemente, prejudica a qualidade dos dados coletados. Local das sesses A maioria no explicitou, seis realizaram os encontros no local de trabalho e apenas trs tiveram o cuidado em providenciar um local neutro, ou seja, diferente do ambiente de trabalho como o descrito a seguir: Em cada grupo, uma equipe de sade da famlia que.foi convidada a se reunir no espao de uma igreja da rea onde atuava. 21: 175 Ambiente de realizao das sesses A recomendao de selecionar lugares cmodos e tranqilos, no constrangedores, onde o grupo pudesse trabalhar com privacidade,9 no pde ser analisada pelas pesquisadoras pela falta de informao em dezoito dos estudos. Dos que descreveram o ambiente, um o fez de forma incompleta e o outro registrou apenas que em todos os encontros houve: [...] tenso e ansiedade entendidas como reao situao nova, quanto organizao das pessoas em grupo e gravao em vdeo.22: 48 Forma de disposio dos(as) participantes A riqueza dos dados colhidos pode variar em funo da organizao do espao fsico. A bibliografia consultada indica que se deve objetivar a participao e interao do grupo, de maneira que todos estejam dentro do campo de viso entre si e com o(a) moderador(a), isso fomentar a interao e o sentimento de fazer parte do grupo.14: 11 O ideal que os(as) participantes se sentem em crculo.10 Apenas um, dos vinte trabalhos analisados, descreveu a disposio interna dos(as) componentes no grupo. As autoras ao comentarem sobre o desempenho do grupo por elas coordenado, referem: A sala onde ocorreram os encontros era pequena, obrigando os participantes a sentarem-se prximos, numa distncia ntima [que vai do toque at 45 cm]; os acessrios como bolsa e casaco eram colocados numa cadeira a parte, solicitado pela coordenadora do grupo, o que provocou distores na dinmica das relaes humanas e na expresso espontnea das pessoas.22: 48 Associao do GF com outras tcnicas de coleta de dados Conforme indicao bibliogrfica, o GF pode ser associado a outras tcnicas de coletas de dados, sendo indicada essa associao, principalmente, nos estudos em que foi realizado apenas um encontro. Dentre os trabalhos analisados, em quatorze as tcnicas de entrevista individual, questionrio, anlise de documento, observao participante e discusso em grupo foram adotadas como complemento ao GF. Seis utilizaram apenas

a tcnica do GF, sendo que, em um deles realizou-se apenas um encontro, sem justificar a no associao com outras tcnicas metodolgicas. Forma de registro Em nove estudos evidenciase o uso de udio e em dois, da gravao em vdeo como forma de registro dos dados. Nos demais no h essa descrio. Embora a bibliografia no faa meno a esse detalhe, h necessidade de obter as falas literais para ilustrao dos resultados. Apresentao dos resultados Embora seja preconizada a necessidade de apresentao dos resultados por meio das falas dos sujeitos, em cinco estudos os dados foram parafraseados. Dos quinze que seguiram a recomendao, quatro descumpriram a Resoluo n 196/9616, sendo que em dois as falas foram identificadas com o nome prprio do(a) informante e outros dois as identificaram pela categoria profissional, no entanto, ao inclurem seu local de trabalho, possibilitaram sua identificao pelo reduzido tamanho do grupo. Teor das investigaes Analisando os objetivos dos artigos que integram esta pesquisa, percebe-se que a tcnica do GF tem servido para dar respostas a distintas questes investigativas e, conseqentemente, contribuir para a produo do conhecimento nas mais diversas reas do saber no campo da enfermagem. Percebeu-se, ainda, que no h predominncia de temticas, havendo estudos que fomentaram a produo do conhecimento referente ao processo de cuidar institucional, outros ao cuidado domiciliar, da mesma forma que h alguns atinentes organizao do trabalho de enfermagem; ao prazer e ao sofrimento gerados pelo trabalho em enfermagem; associao entre teoria e prtica de enfermagem; formao profissional de enfermeiras(os); ao estabelecimento de diagnstico de enfermagem; ao processo de trabalho em enfermagem; prtica profissional em sade coletiva. Outros referem-se ao consumo de drogas entre a populao jovem, preveno das DST/aids entre policiais militares e percepo de idosos(as) sobre o envelhecimento. O GF focal foi tambm adotado para a validao de instrumento de coleta de dados. CONSIDERAES FINAIS notrio que a utilizao da tcnica do GF para coleta de dados em pesquisas realizadas no campo de enfermagem vem crescendo nos ltimos anos. Acreditase que um dos fatores que estejam contribuindo significativamente para utilizao dessa prtica investigativa seja a tendncia da enfermagem para atuar com grupos da comunidade. Mesmo no sendo o objetivo primeiro, durante a realizao das sesses grupais, os(as) integrantes opinam, refletem e se posicionam a respeito do foco do estudo, de forma que conceitos vo sendo reforados, reformulados ou, ainda, substitudos. Novas modalidades de cuidado e de autocuidado podem ser desencadeadas, interferindo na sade e na qualidade de vida das pessoas. De igual forma, reflexes sobre educao em sade, incluindo os tabus e preconceitos que nela interferem, vo sendo incitadas.
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Por outro lado, no que se refere sistematizao dos GFs, indispensvel a adoo de critrios tanto para a formao dos grupos quanto para a operacionalizao das sesses. Alm disso, o registro inadequado e a impreciso na definio dos objetivos, como os que se verificaram em alguns dos estudos analisados, podem levar a resultados contraditrios, obscuros e inaplicveis. Assim, a adoo do GF, nas pesquisas em enfermagem, embora incipiente, tem-se mostrado promissora. H, contudo, necessidade de maior conhecimento e divulgao quanto ao uso dessa tcnica para que incorrees metodolgicas no prejudiquem a qualidade dos resultados. REFERNCIAS
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Data de submisso: 11/06/07 Data de aprovao: 13/11/07

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GERENCIAR EM ENFERMAGEM: UMA REFLEXO LUZ DAS IDIAS DE HUMBERTO MATURANA


NURSING MANAGEMENT: A DISCUSSION IN THE LIGHT OF THE IDEAS OF HUMBERTO MATURANA ADMINISTRAR EN ENFERMERA: UNA REFLEXIN A LA LUZ DE LAS IDEAS DE HUMBERTO MATURANA
Silviamar Camponogara1 Vania Marli Schubert Backes2

RESUMO Vivemos um momento em que as transformaes intensas na sociedade exigem uma reorientao de muitas concepes e prticas, especialmente levando-se em considerao o pressuposto de que estamos em uma modernidade reflexiva. Essa postura de reviso se faz muito necessria na rea do gerenciamento, no sentido de questionar seus fundamentos, especialmente considerando a necessidade de uma abertura participao das emoes. A enfermagem, como campo do conhecimento e da prtica que absorve pressupostos da rea da administrao, igualmente precisa refletir sobre a importncia de agregar a emoo em sua prxis. Assim, neste texto objetiva-se refletir sobre o gerenciamento em enfermagem, buscando evidenciar pontos de discusso que permitam valorizar, mediante a busca na literatura da enfermagem, as emoes em seu cotidiano, como forma de contextualizar e historicizar a prtica administrativa e gerencial em enfermagem, alavancando pontos para reflexo e discusso com base, principalmente, no pensamento de Humberto Maturana. Por meio de uma retrospectiva sobre a evoluo do ensino e da prtica gerencial em enfermagem, verifica-se a predominncia da burocratizao, da disciplina e da racionalidade tcnico-instrumental. Nesse sentido, agregar a emoo como fundamento da razo, de acordo com o entendimento de Humberto Maturana, indispensvel para contribuir na construo de relaes ticas e solidrias, condizentes com um enfermeiro com competncia tico-poltica e relacional. Palavras-chave: Educao em Enfermagem; Administrao de Servios de Sade; Emoes ABSTRACT We live at a time when intense changes in society demand the redirection of many concepts and practices, especially given that we are in a time of modern reflection.This attitude of review is necessary in management, questioning the foundations, especially considering the need to be sensitive to the role of emotions. Nursing, as a field of knowledge and practice that involves elements of administration, must also reflect on the importance of including emotion in its practice.Therefore, this text reflects on nursing management, seeking to raise issues that make it possible to value, in the light of nursing literature, emotions in the daily routine, as a way of contextualizing and historically placing administrative and management practice in nursing, leveraging points for reflection and discussion based mainly in the thinking of Humberto Maturana. Examining the background of the evolution of teaching and management practice in nursing, we find that bureaucracy, discipline and technical-instrumental rationality predominate. Therefore, including emotion as the foundation of reason, according to Humberto Maturana, is indispensable to contribute to build ethical relationships suitable for a nurse with ethical, political and relational competence. Key words: Education; Nursing; Health Services Administration; Emotions RESUMEN Vivimos un momento en que las intensas transformaciones en la sociedad exigen reorientar muchas concepciones y prcticas, sobre todo si consideramos la idea de que estamos en una modernidad reflexiva. Esta postura de revisin se hace necesaria en el rea de gestin en el sentido de cuestionar sus fundamentos, especialmente considerando la necesidad de poder manifestar ms abiertamente las emociones. Enfermera, como campo de conocimiento y de prctica que incorpora conceptos del rea administrativa, tambin precisa reflexionar sobre la importancia de agregar emocin a la prctica. El objeto del presente estudio es reflexionar sobre la gestin en enfermera buscando evidenciar puntos de discusin que permitan valorar las emociones en su da a da como forma de contextualizar y relatar la prctica administrativa en enfermera, reforzando puntos de reflexin y discusin en base, principalmente, al pensamiento de Humberto Maturana. Haciendo una retrospectiva sobre la evolucin de la enseanza y de la prctica gerencial en enfermera, se observa que predominan la burocratizacin, la disciplina y la racionalidad tcnico-instrumental. En este sentido, agregar la emocin como fundamento de la razn, segn Humberto Maturana, es indispensable para contribuir a la construccin de relaciones ticas y solidarias coherentes con el perfil de un enfermero con competencia tica, poltica y relacional. Palabras clave: Educacin en Enfermera; Administracin de los Servicios de Salud; Emociones

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Enfermeira. Professora do Departamento de Enfermagem da UFSM. Doutoranda do Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da UFSC. Enfermeira. Doutora. Professora Adjunta do Departamento de Enfermagem/UFSC. Endereo para correspondncia: Rua dos Andradas, 1259/103 Bairro Centro Santa Maria RS CEP 97010-031. E-mail: silviaufsm@yahoo.com.br

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CONTEXTUALIZANDO A TEMTICA A contemporaneidade tem sido marcada pelos reflexos das rpidas e intensas transformaes sofridas, principalmente, a partir dos sculos XVIII e XIX. A crena no progresso, oriunda da primazia da racionalidade instrumental, corroborou para a configurao de uma concepo de ser humano que supervaloriza a cognio e o preparo tcnico, bem como a objetividade e a mecanizao em diversas esferas do conhecimento. Assim, a sociedade moderna pde dar asas a um projeto de grande repercusso, especialmente do ponto de vista tecnolgico. Contudo, na contramo desse projeto, muitos aspectos importantes ficaram obscurecidos e muitas conseqncias surgiram, implicando necessria reorientao de muitas concepes e prticas. Surge, assim, o contexto de reflexividade, quando a sociedade se torna um tema para ela prpria. Isso leva a uma reforma da racionalidade que abre espao para a dvida, algo necessrio no s cincia e que fragiliza o pressuposto da verdade incontestvel vigente at o momento. Percebe-se que os pressupostos epistemolgicos que at ento tm ancorado o pensamento cientfico j no so o nico porto seguro. A reflexividade abre portas para novas formas de ver a realidade e, portanto, de construo do conhecimento e da existncia humana, especialmente considerando-se a perspectiva disjuntora e reducionista ainda predominante.1 Dessa forma, pode-se dizer que um grande movimento de desejo de mudana, com base em um processo de reflexividade, se faz sentir em muitas reas do conhecimento, mais fervoroso no mbito das cincias sociais e humanas. A rea de gerenciamento3 integrante desse campo vem desenvolvendo um debate intenso, no qual se questiona o comportamento humano nas organizaes mediante a contestao da concepo instrumental e manipuladora do ser humano, buscando captar a complexidade e riqueza da experincia humana.2 Assim, quando falamos no mundo do trabalho em geral, sentimos o reflexo desse contexto, fruto do processo de mecanizao, parcelamento e burocratizao. O trabalhador v-se numa posio de submisso s imposies organizacionais que roubam sua autonomia de ser/agir e, com isso, a satisfao e o prazer de trabalhar. Como mquina, a pessoa fica sendo conhecida pelo que faz e no pelo que .3-10 Diante desse contexto, as mudanas desejveis para o futuro envolvem a necessidade de contrabalanar a supremacia absoluta da racionalidade, que valoriza o objetivo, racional e lgico, restringindo a capacidade de abertura para outros modos de pensar e ver as situaes e descobrir alternativas interessantes, originais e tambm adequadas. Torna-se fundamental a busca de uma atitude interdisciplinar, em que mente e corpo, intelecto e emoo sejam integrados. As emoes, em especial, so hoje consideradas to vlidas quantas idias e conhecimentos em qualquer situao humana.4 Ao focalizarmos nosso olhar no mundo do trabalho da enfermagem, podemos estabelecer forte vinculao entre a questo anteriormente mencionada e o cotidiano laboral presente na profisso. A enfermagem, no bojo do
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O termo gerenciamento ser preferencialmente utilizado neste artigo, tendo em vista que abarca uma concepo mais abrangente da prtica administrativa e que tm sido mais utilizado por diversos autores.

seu processo de profissionalizao, foi estabelecendo sua prtica no mbito das organizaes de sade e, com isso, se apropriando de competncias e habilidades gerenciais. A prestao do cuidado, portanto, exige que o enfermeiro exera o gerenciamento, ligado diretamente ao planejamento da assistncia, que envolve tanto a realizao de cuidados a clientes e familiares, como a gesto de material, de recursos humanos, dentre outros. Sabe-se que essa prtica est mergulhada em um contexto histrico-social inerente ao desenvolvimento da prpria profisso e ajustado a questes culturais especficas, como tambm sofre a influncia das concepes terico-conceituais que balizam o desenvolvimento da humanidade. Podemos adiantar que a enfermagem e a prtica gerencial a ela inerente tm sido fortemente marcadas pela racionalidade instrumental e burocrtica, furtandose de desenvolver outras habilidades importantssimas para a profisso. O cuidado de enfermagem, expresso do trabalho de toda a equipe de enfermagem, alvo de crticas relacionadas forma mecanicista e burocratizada como desenvolvido, sofrendo, em conseqncia, questionamentos sobre os recursos e instrumentais utilizados para a sua consecuo. Destacamos, aqui, sua base conceitual e os recursos humanos que concretizam essa ao de cuidar, ambos ainda muito apegados a paradigmas tradicionais, em detrimento de aspecto do viver humano relacionado subjetividade, sensibilidade, enfim complexa teia de interaes que constituem o ser humano e o seu viver. Contemporaneamente, para o exerccio do gerenciamento em enfermagem, necessrio que o profissional incorpore uma srie de competncias e habilidades, relativas ao conhecimento terico propriamente dito, bem como relacional, tica, poltica, dentre outras. Alm disso, fundamental que a profisso desenvolva novas formas de gesto, mais coerentes com as demandas exigidas para o exerccio do cuidado ao ser humano. Uma mudana de percepo necessria, mas no fcil, uma vez que a busca prioritria pela racionalidade instrumental levou negligncia de tantos outros aspectos. Demarcamos com maior nfase o emocional, fundamental para uma reorientao do modo de perceber a realidade. Na infncia, por exemplo, a educao est baseada em regras de comportamento e conduta, o que tem seqncia na escola, nas diversas etapas da formao do indivduo, havendo pouca ou nenhuma preocupao com as emoes.5 Isso gera reflexos em toda a conduta humana, nas diversas reas de atuao, j que desconhecendo e desvalorizando as emoes em seu agir, o indivduo fica merc de um contexto massificador, que tende a inibir o seu potencial de ao. Embora, atualmente, alguns estudiosos j compreendam as emoes como componente essencial das decises e resolues de problemas, ainda h certa dificuldade em inserir essa discusso no mbito das diversas reas do conhecimento. Um dos pensadores que tm contribudo para esse debate o bilogo chileno Humberto Maturana, ao defender que todo sistema racional tem fundamento emocional e que no h ao humana sem uma emoo que a estabelea como tal e a torne possvel como ato.6 Partindo dessas constataes, sentimos a necessidade de refletir sobre a insero da enfermagem nessa discusso, focalizando especificamente o aspecto do

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gerenciamento em enfermagem. Assim, se como gerenciadores do cuidado temos pautado nossa prxis em pressupostos ligados a um vis mais conservador e tradicional da administrao, inevitavelmente temos tambm negligenciado o aspecto emocional em nosso agir. Essa percepo mobiliza uma srie de inquietaes, pois a prtica tem demonstrado que precisamos, como profissionais da enfermagem, ultrapassar algumas barreiras impostas pelo pensamento cartesiano. Alm disso, o cuidado e o gerenciamento da assistncia no esto ligados a fatores puramente cognitivo-instrumentais, mas, sim, dependem de um conjunto de aspectos, dentre os quais o emocional. Diante do exposto, temos como objetivo, neste texto, refletir sobre o gerenciamento em enfermagem, buscando evidenciar pontos de discusso que permitam a valorizao das emoes na prxis de enfermagem. O estudo est orientado por uma busca na literatura da enfermagem como forma de contextualizar e historicizar a prtica administrativo-gerencial em enfermagem, alavancando pontos para reflexo e discusso com base, principalmente, no pensamento de Humberto Maturana. UM OLHAR PARA A HISTRIA DO ENSINO DA ADMINISTRAO DE ENFERMAGEM O saber administrativo est presente na prtica de enfermagem desde a sua institucionalizao, legitimado pelo trabalho e organizao da profisso. O resultado mais imediato da incorporao desse saber est atrelado diviso tcnica do trabalho: alguns administrando e outros executando o cuidado. Assim, os saberes tcnicos e administrativos se constituram em instrumentos para a profisso e as bases de um trabalho fragmentado e parcelar foram se estruturando.7-11 Nesse sentido, o ensino de enfermagem tambm foi incorporando elementos que pudessem subsidiar essa prtica, absorvendo concepes oriundas, dentre outras, da rea da administrao. Desde a primeira reforma curricular no ensino da enfermagem, em 1949, pode-se observar uma preocupao com o rigor instrumental, centrada no adestramento de pessoal.7,9 Constata-se, assim, que a formao estava orientada para a aquisio de habilidades instrumentais, e isso reforado, a partir das dcadas de 1950 e 1960, com a incorporao da concepo tayloriana no ensino e no trabalho da enfermagem, reforando a preocupao com procedimentos e com questes relacionadas a aspectos estruturais (escalas de servio, gesto de materiais).7,11 A segunda reforma curricular no ensino de enfermagem, em 1962, viabilizou o ensino da administrao em uma nica disciplina, em um contexto de franca expanso do modelo capitalista, enfatizando os princpios de Taylor e Fayol como forma de levar a cabo o ideal da especializao, privatizao e concentrao de renda.7 Mais uma vez a preocupao estava focalizada na aquisio de habilidades cognitivo-instrumentais. A complexificao das organizaes hospitalares e a nfase na diviso social e tcnica do trabalho so expoentes nesse contexto.12 A partir de 1972, com a estruturao do currculo em prprofissional, profissional e habilitaes, a administrao ficou alocada no tronco profissional, mas manteve a lgica

da racionalizao e do controle. No entanto, nessa conjuntura comeam a surgir contedos que valorizavam aspectos relacionados com a Escola das Relaes Humanas de Elton Mayo, tais como liderana, comunicao e motivao.7 Contudo, no houve um reflexo significativo na prtica administrativa de enfermagem. A partir da dcada de 1970, o Brasil viveu um contexto de aumento da morbimortalidade da populao por doenas previnveis e degenerativas e de intensificao do modelo biomdico. Diante disso, a enfermagem continua enfatizando uma prtica centrada em instrumentos e mtodos de produtividade, avaliao de relaes custo/ benefcio, utilizao de parmetros quantiqualitativos para a assistncia, de acordo com os interesses burocrticos do Estado e a lgica do setor privado. J na dcada de 1980, a luta pela redemocratizao, impulsionou as discusses curriculares em vrias reas, at mesmo na enfermagem. Somente em 1994 foi estabelecida uma nova reforma curricular, a qual determinou uma carga horria mnima de 15% para o ensino de administrao nos cursos de enfermagem.7 Contudo, sabe-se que para efetividade de um ensino de administrao mais ajustado a uma formao que valoriza diversos aspectos do futuro profissional, deve haver uma profunda modificao em outros aspectos da profisso, o que exige uma reviso das bases em que ela se assenta. Segundo pesquisa realizada com vista a identificar a ideologia dominante na educao de enfermagem no Brasil, verificou-se que dos artigos publicados na Revista Brasileira de Enfermagem, entre 1955 e 1980, os relacionados administrao aparecem em segundo lugar, mas com nfase na disciplina e no controle.9 A burocratizao tambm registrada como marcante no trabalho da enfermagem, assumida acriticamente pelos enfermeiros, o que parece persistir at hoje. Pesquisa recente, com base em anlise documental de disciplinas de administrao das escolas de enfermagem da grande So Paulo, aponta para a manuteno de um ensino pautado numa viso funcionalista, enfatizando aspectos burocrtico-administrativos; em conceitos tradicionais, com predomnio do modelo curativo-assistencial e hospitalocntrico; ou seja, 70% das escolas apresentam contedos voltados para o velho-olhar e capacitam o enfermeiro para gerenciar no modelo tradicional. Esses dados remetem necessidade de uma reviso tericoconceitual da disciplina, no sentido de investir em novas possibilidades e paradigmas, com vista a romper com o institudo.11 Ao se inserirem no mercado de trabalho, tomando como base os princpios incorporados da diviso social e tcnica do trabalho, da fragmentao, atendendo prioritariamente a interesses capitalistas, os enfermeiros, tornam-se ainda mais permeveis s influncias dos conceitos provenientes da administrao, burocratizandose e garantindo a manuteno da burocracia, racionalidade e impessoalidade.13-15 Assim, [...] a enfermeira tem manifestado facilidade em moldar-se a obrigaes, a disciplinas, em manter-se submissa a regras, normas e rotinas a ponto de transferi-las de meios para fins em si mesmas o que provoca rigidez e faz surgir o excessivo formalismo e o ritualismo em seu trabalho.14:108
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Essa realidade parece muito dura e exige que as mudanas ocorram com o mximo de urgncia. Entretanto, constata-se que na enfermagem as transformaes na formao dos profissionais vm ocorrendo em ritmo lento14, o que torna imperiosa a incluso de elementos que possibilitem o desenvolvimento de outras competncias nos educandos, como forma de dar vazo dinamicidade das transformaes da sociedade, bem como s demandas dela oriundas. Diante desse contexto, em 2001, por meio do Parecer n 1133/2001, ficaram estabelecidas as novas Diretrizes Curriculares Nacionais (DCNs)16 para os cursos de graduao em enfermagem, propondo uma formao mais ampla com a aquisio de diferentes competncias e habilidades. Assim, na rea da administrao em enfermagem, alm de contemplar competncias no campo tcnico-cientfico, os alunos devem ter acesso a competncias tico-polticas e socioeducativas. No entanto, apesar de para muitos representar grande avano, alguns autores apontam crticas s DCNs, por entenderem que elas ainda mantm implcita uma concepo tecnicista e atrelada produo no modelo de organizao capitalista do trabalho.17 Dessa forma, outro estudo recente sobre o ensino de administrao, na tentativa de conhecer que competncias tm sido contempladas na formao profissional, deixou claro que a competncia de aprender a conhecer superou a do fazer. J as competncias classificadas como saber ser, relacionados a postura tico-moral, tomada de deciso, autonomia, iniciativa, sensibilidade, relacionamento, foram denominados como dimenses esquecidas das competncias para o gerenciamento de aes e servios de sade e enfermagem.14 Com isso percebe-se que, apesar de diversas mudanas curriculares, as evidncias tanto em nvel de formao profissional como da prtica propriamente dita, apontam para um gerenciamento em enfermagem ainda muito atrelado a pressupostos tradicionais, rgidos e hierarquizados, destituindo o enfermeiro de uma postura mais proativa e autnoma. Ainda hoje temos adotado modelos gerenciais da rea da produo industrial, replicando-os na rea de servios, o que retarda o desenvolvimento do conhecimento sobre novas formas de gesto. Dessa forma, torna-se necessrio fundamentar a produo de conhecimentos e de novas prticas (prxis) em sade, mais flexveis e participativas, fundamentadas no s na razo, mas na sensibilidade e intuio. As instituies de Sade e a Enfermagem, nesse contexto, necessitam ampliar seus horizontes nas formas de organizao do trabalho sob o risco de se tornarem ineficientes e morrerem para o motivo de sua real existncia. 15:409 A EMOO SOB O OLHAR DE HUMBERTO MATURANA Humberto Romesn Maturana nasceu no Chile, estudou medicina (Universidade do Chile) e depois biologia na Inglaterra e nos Estados Unidos. Como bilogo, seu interesse se orienta para a compreenso do ser vivo e do funcionamento do sistema nervoso, e tambm para a extenso dessa compreenso ao mbito social humano. professor do Departamento de Biologia da Faculdade de Cincias da Universidade do Chile e defende a Biologia
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do Amar e do Conhecer para a formao humana, sustentando que a linguagem se fundamenta nas emoes e a base para a convivncia humana. Sua teoria tem se mostrado um terreno frtil para a compreenso de diversos fenmenos humanos, j que considerada uma teoria do viver e do observar e, ao mesmo tempo, uma reflexo filosfica. Para Maturana, conhecer viver e viver conhecer, estando o ser humano em constante congruncia com suas circunstncias, sendo que o ser e o fazer de um sistema vivo so inseparveis, uma vez que no h separao entre produtor e produto em uma unidade autopoitica. Da mesma forma, todo conhecer ao efetiva que permite a um ser vivo continuar sua existncia no mundo. O conceito de autopoiese considerado o ponto alto da teoria de Maturana e por renomados estudiosos, que o apontam como essencial para o entendimento de concepes tericas contemporneas, especialmente as ligadas Teoria da Complexidade. A palavra autopoiese est relacionada com a noo de que os sistemas vivos tm uma organizao que circular, a qual tem de ser conservada. Reflete a concepo de ser autoproduzido, que constantemente afetado por perturbaes, o que possibilita o desenvolvimento da auto-organizao. O sistema no uma entidade estvel e definitivamente pronta, ao contrrio, uma estrutura que se estabelece em permanente processo, condicionada pelas perturbaes geradoras de mudanas estruturais.18 Dessa forma, a ontognese de um sistema, de um indivduo, est ligada sua prpria histria de vida, coerente com as mudanas estruturais do meio em que ele existe, ao qual est acoplado (acoplamento estrutural), enquanto conserva sua organizao e adaptao. H complementaridade entre sistema e meio. Alerta, com isso, que existimos no domnio de nossas interaes e relaes em decorrncia de uma relao gerativa que resulta em domnios de ao dinmicos. Para o autor, [...] um ser humano no um indivduo seno no contexto de sistemas sociais onde ele se integra, e sem seres humanos individuais no haveria fenmenos sociais humanos.18:193 Nesse sentido, os fenmenos sociais resultam da coexistncia entre os seres vivos em interao constante, espontnea e recorrente. Como seres humanos, existimos na linguagem, nosso que nos faz seres reflexivos, dando espao ao eu e a conscincia como modos relacionais que geram nossa individualidade.18 Como indivduos autopoiticos, em constante interao com o meio em que vivemos (acoplados estruturalmente), temos a capacidade de observar a realidade e produzir mudanas, sendo o nosso devir o resultado de uma dinmica de conservao e adaptao congruentes com esse meio. Somos seres histricos. Encontramos-nos em um presente que resultado de nossa histria e continuamente transformado pelo olhar reflexivo sobre esse prprio presente. 18 Assim, os indivduos, em suas interaes, constituem o social, que o meio em que se realizam enquanto tais, sendo interdependentes no no sentido de dependncia um do outro, mas de interconstituio. Somos resultado de nossa histria particular de interao com nosso meio

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e multidimensionais em nossa dinmica estrutural e de relaes, sendo de especial importncia a percepo que cada indivduo faz desse meio. Alm disso, Maturana considera que nossa vida psquica o modo como vivenciamos nosso espao relacional, o qual ocorre por meio do nosso conversar, que traz elementos simblicos que correspondem a relaes de significado que estabelecemos como observadores. Da a importncia da linguagem em seu estudo. Ao crescer e se desenvolver em determinado meio/cultura, o organismo adquire um modo de interagir, de se relacionar, e incorpora o espao psquico correspondente. O humano vivido no conversar, no entrelaamento do linguajar e do emocionar que conversar. Alm disso, o humano se vive em redes de conversaes que constituem culturas, e tambm se vive nos modos de vida que as culturas constituem como dimenses relacionais.18:121 Entretanto, Maturana no coloca essa realidade como imutvel. Ao contrrio, afirma que, qualquer que seja o espao psquico que vivenciamos, sempre poderemos mud-lo mediante reflexo. Alm disso, um dos pilares do pensamento do bilogo est relacionado premissa de que todo sistema racional tem fundamento emocional, ao defender que a existncia humana se realiza na linguagem e no racional partindo do emocional. As emoes no so o que normalmente chamamos de sentimentos, mas disposies corporais que especificam domnios de aes fundamentam todas as aes humanas, independentemente do espao operacional em que se do, at mesmo o raciocinar: Ao fluir nosso emocionar num curso que o resultado de nossa histria de convivncia dentro e fora da linguagem, mudamos de domnio de aes e, portanto, muda o curso de nosso linguajar e de nosso raciocinar.18:172 Quando mudamos de emoo, mudamos de domnio de ao.6 Ao se reportar s emoes, Maturana faz uma crtica: Na fantasia da cultura patriarcal a que pertencemos no Ocidente, e que agora parece expandir-se por todos os mbitos da terra, as emoes tem sido desvalorizadas em favor da razo, como se a razo pudesse existir independentemente das emoes ou em contraposio a elas.18:180 Tambm nessa direo, aponta que no temos refletido sobre alguns conceitos e afirmaes, aceitando-os acriticamente, tal como a afirmao de que a razo caracteriza o humano, deixando-nos cegos diante da emoo e caracterizando-a como algo que nega o racional. Ao nos declararmos seres racionais vivemos uma cultura que desvaloriza as emoes, e no vemos o entrelaamento cotidiano entre razo e emoo, que constitui nosso viver humano, e no nos damos conta de que todo sistema racional tem um fundamento emocional.6:15 Por outro lado, ao nos darmos conta da participao das emoes como fundamento do sistema racional, obtemos o verdadeiro valor da razo na compreenso do humano e a compreenso de duas importantes

dimenses do ser humano: a responsabilidade (quando, por meio da reflexo, nos damos conta se queremos ou no as conseqncias de nossas aes) e a liberdade (quando, ao refletirmos sobre nosso afazer, nos damos conta se queremos ou no nosso querer ou no querer suas conseqncias, e tambm que nosso querer ou no querer as conseqncias de nossas aes pode mudar nosso desejar). Para tanto, aponta tambm que a soluo dos problemas pertence, antes de tudo, ao domnio da tica, que exige a capacidade de ver o outro como um legtimo outro em convivncia comigo, sendo que o amor a emoo que funda a preocupao tica.19 Em seus estudos, Maturana dedica-se, tambm, a refletir sobre a educao, a qual concebe como imprescindvel para formar seres humanos capazes de pensar o todo e agir com responsabilidade, o que requer a criao de espaos de ao onde se exercitem as capacidades que se quer desenvolver, com base na reflexo sobre este fazer. La reflexin es un acto en la emocin en el que se abandona una certidumbre y se admite que lo que se piensa, lo que se tiene, lo que se desea, lo que se opina, o lo que se hace [...] puede ser mirado, analizado, y aceptado o rechazado como resultado de ese mirar reflexivo.19:31 Assim, a tarefa da educao no preparar cidados teis e responsveis, mas deve ser resultado do processo de crescimento com respeito por si mesmo e conscincia social. Por isso, no se deve ensinar valores, mas viv-los. No entanto, em nossa cultura, negamos isso na busca de propsitos produtivos que levem uniformizao das pessoas, e negando-lhes a individualidade.19 Por isso, acreditamos que as idias de Maturana podem ser teis para estabelecermos nexos com a prxis de administrar em enfermagem, no sentido de apontar para novos horizontes que valorizem mais as emoes no cotidiano de ser enfermeiro, contribuindo para a construo de relaes ticas e solidrias. NOVAS PERSPECTIVAS PARA A ADMINISTRAO EM ENFERMAGEM Como visto, tanto o ensino como a prtica gerencial em enfermagem ainda esto muito apegados a pressupostos da administrao clssica, com nfase na hierarquia, na impessoalidade e na racionalidade instrumental. Ao se inserirem na organizao, os enfermeiros so levados a desenvolver uma conduta organizada, segundo rotinas preestabelecidas, a cumprir normas e regulamentos burocrticos, observando hierarquias e no se desviando para o novo ou inesperado.20 Entretanto, h necessidade de ultrapassar esse modelo e compartilhar novas formas de gerenciar em enfermagem. Recentemente, teve inicio, na profisso, discusso referente compreenso dos profissionais da rea como seres mais autnomos e capazes de refletir sobre o seu fazer e reorient-lo, assim como no que tange participao das emoes no gerenciamento em enfermagem. Na rea da administrao propriamente dita, h, recentemente, uma tendncia de direcionar o gerenciamento para uma concepo mais holstica, substituindo modelos mecanicistas, com base no entendimento de que o
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profissional precisa utilizar recursos de ordens fsica, mental, emocional e espiritual para que possa transformar a estrutura que ainda est em voga, o que exige uma nova maneira de perceber, pensar, julgar, agir e sentir. Para tanto, esses componentes psicolgicos, emocionais, precisam ser admitidos como variveis sempre presentes em todas as situaes de interao humana.3 Esse entendimento j traz uma convergncia com o pensamento de Maturana, uma vez que exige uma concepo multidimensional do ser humano, capaz de interagir e, a partir da, reorientar sua conduta. A noo de autopoiese auxilia nessa compreenso, uma vez que caracteriza o profissional como ser humano reflexivo, sujeito a inmeras influncias advindas do seu cotidiano e capaz de conservar-se ou adaptar-se conforme sua percepo sobre as mesmas e as necessidades colocadas em seu meio, em seu viver. Embora saibamos que esse processo no linear, mas, sim, dinmico e que no ocorre de forma to harmoniosa como pressupe a teoria de Maturana, entendemos que imprescindvel a busca de uma nova concepo gerencial em enfermagem mais coerente com os pressupostos apresentados pelos paradigmas contemporneos, especialmente no mbito das cincias sociais e humanas. Na rea da enfermagem, algumas premissas ligadas a esse movimento tm sido defendidas. O debate sobre a gerncia participativa um exemplo, uma vez que v o trabalhador com maior autonomia e participante efetivo na tomada de decises.Tambm valoriza a dimenso ticopoltica da atuao do profissional, como pr-requisito para a aquisio de maturidade pessoal e profissional.21 Assim, como ser autopoitico, ele tem condies de colocar-se como indivduo ativo no processo de cuidar, e no somente como uma pea da complexa engrenagem da assistncia em sade, mas como pessoa que interage, se relaciona e age criativamente, de acordo com sua percepo sobre a realidade. O gerenciamento do cuidado exige que os profissionais acolham valores diferenciados, diferentes lgicas e mergulhem nos aspectos subjetivos das inter-relaes, da criatividade e da autonomia, no sentido de satisfazer necessidades atuais, cujas solues no se encontram em manuais de normas e rotinas.22 Com esse panorama, outros autores argumentam que o desempenho do profissional enfermeiro, especialmente como gestor, deve incorporar habilidades relacionadas criatividade, intuio, emoo e interao, apostando na competncia interpessoal como forma de possibilitar melhor apreenso da complexidade das relaes entre os seres humanos e, por conseqncia, melhores habilidades administrativas.23 Cabe destacar que, de acordo com o referencial de Maturana, essas habilidades fazem parte da natureza do ser humano, nesse caso, do enfermeiro. Entretanto, precisam ser mais bem exploradas, fazendo aflorar sua subjetividade no mbito da organizao. Com isso, abre-se espao para a gerncia que valoriza a individualidade de cada pessoa, oportunizando a singularidade no cuidado e a autonomia do cuidador, em detrimento, a, sim, dos processos burocratizados e mecanicistas to presentes no gerenciamento em enfermagem. No entanto, alguns pensadores da rea de enfermagem acreditam que o trabalho gerencial da enfermeira praticamente no est mudando, apesar de vivermos em
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um cenrio caracterizado pela maior necessidade de compartilhamento e pelo clima de sensibilidade coletiva. Propem, como forma de contornar este modo-de-sertrabalho que caracteriza o enfermeiro por meio da produo e dominao, a aderncia a uma tica que crie e recrie, de forma dinmica e atenta, as contingncias da natureza, da histria e de si mesmo, o que possvel mediante profunda sensibilidade e comunho com a prpria vida, buscando congruncia entre suas aes e seu ser. Assim, acreditam que poder haver uma complementaridade entre razo instrumental e razo sensvel.24 Aqui tambm podemos verificar nuanas das idias de Maturana, quando se admite que h uma congruncia entre o ser e o seu meio e que a tica deve alicerar esse entrelaamento. Embora esta discusso seja de extrema importncia, parece que ainda bastante precoce na enfermagem e, sobretudo, no que tange ao gerenciamento. A compreenso dos indivduos como seres autopoiticos, com emotividade e capacidade de refletir sobre o seu fazer e, a partir da, reorientar condutas; provoca certa instabilidade, pois foge ao perfil estabelecido pela macia maioria das organizaes em sade. Isso afeta o equilbrio posto para os servios e para as aes prescritivas de gerenciamento, fazendo emergir conflitos, especialmente relacionados a questes de poder. Todos falam e sabem da existncia das emoes, mas somos coniventes com uma espcie de encenao da realidade. A realidade real, que tem emoo; e a realidade formal, enxuta, bonita, arrumada, que a do organograma ou do funcionamento tecnolgico da empresa, onde no aparece nenhuma emoo.5:31 Com isso, o discurso sobre a participao das emoes no gerenciamento em enfermagem pode parecer mera falcia, sem nenhum propsito objetivo e claro. Evidentemente, no se quer, aqui, colocar as emoes no patamar de algo que pode ser sistematizado, caindo em plena contradio epistemolgica, mas, sim, refletir sobre a necessidade de tomarmos conscincia sobre a real interrelao entre emoo e a prxis gerencial. Afinal, a gerncia no uma funo isolada, mas, sim, realizada pelo ser humano como sujeito social, com uma trajetria de vida e que se situa em um espao gerencial singular. H necessidade de repensar a ordem instituda (com base no comando) e explorar a complexidade do ser humano e do exerccio da gerncia.25 Para Maturana,18 a cultura ocidental qual pertencemos deprecia as emoes ou, pelo menos, as considera uma fonte de aes arbitrrias no confiveis pelo fato de no terem surgido da razo. Essa atitude nos cega para a participao das emoes em nosso viver. Essa parece ser uma realidade enfrentada tambm no cotidiano da enfermagem, j que vivemos o aprendizado da racionalidade tcnico-instrumental como supra-sumo do gerenciamento em enfermagem, desconsiderando que as emoes participam de nossa prxis. Entretanto, em nenhum momento queremos aqui negar a racionalidade; ao contrrio, o que se busca a conscincia de que somos seres autnomos e criativos, que podemos produzir um espao psquico para alm de meras prescries mecanicistas e burocratizadas. Talvez, dessa forma, seja possvel falar em competncia tico-poltica e relacional em enfermagem, com a perspectiva de que isso ultrapasse o

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patamar de mera concepo terica e possa ser incorporado prxis gerencial. Outra questo que se coloca para discusso diz respeito emergncia das emoes impulsionadas pelas interaes que estabelecemos em diferentes cenrios. medida que, na enfermagem, nos privamos do estabelecimento de um processo interativo mais profcuo, seja ele com o cliente/ familiar, seja com colegas de trabalho, seja com alunos, tambm estamos nos furtando a compartilhar diferentes emoes, bem como diferentes formas de percepo e ao. O entendimento de que os seres e as organizaes so estticos e tem identidade fixa, algo freqente na prtica da enfermagem, tpico de um olhar racionalista, o que gera cada vez mais rigidez emocional. Isso influencia sobremaneira nossa subjetividade e a concretude que atribumos ao nosso viver, prxis do viver, nas palavras de Maturana; influencia o cuidado e o gerenciamento desse cuidado, impedindo tanto o profissional quanto o cliente de vivenciarem outras experincias, quem sabe mais positivas no processo de viver a sade e a doena. Obviamente, isso tambm tem relao com questes especficas da enfermagem, relativas s influncias sofridas ao longo do processo de constituio como profisso. Aspectos como rigor hierrquico, dogmatismo, submisso e docilidade so atribudos herana cultural da enfermagem muito ligada religiosidade, predominncia de trabalhadores do sexo feminino, subordinao a outras categorias profissionais. De forma geral, para Maturana, as redes de conversao constituem diferentes modos de viver, com variados domnios psquicos, configurando diversas culturas e conscincias coletivas. So formas de emocionar e agir que adquirimos de maneira implcita e no dirigida, simplesmente fazendo parte como membros de uma cultura, ao incorporar seu espao psquico.18 Assim, acabamos incorporando ao nosso fazer os modos de ser da enfermagem como profisso, os quais repercutem positiva ou negativamente em nossas aes. Contudo, para o autor, qualquer que seja o domnio psquico que tenhamos incorporado, o indivduo sempre tem condies, com base em sua condio autopoitica, de produzir mudanas e reorientar condutas. Acreditamos que o espao da formao profissional tem particular importncia para que consigamos as transformaes desejadas. Dessa forma, incluir temas e momentos que possam levar reflexo sobre o gerenciar em enfermagem, sob uma perspectiva de valorizao das emoes como propulsoras do agir, uma estratgia imprescindvel, lembrando sempre que todo sistema racional tem fundamento emocional. Nesse sentido, cabe demarcar tambm que, na tica de Maturana o ser e o fazer de um sistema vivo so inseparveis, o que leva ao entendimento de que o processo educativo deve buscar no ensinar valores, mas viv-los. Para isso, aponta que o processo educativo consiste en la creacin de espacios de accin donde se ejerciten las habilidades que se desea desarrollar, creando un mbito de ampliacin de las capacidades de hacer en la reflexin sobre ese hacer como parte del vivir que se vive y desea vivir .19:11

Essa no uma tarefa fcil, embora haja uma procura por novos paradigmas para enfrentar os desafios atuais. No fcil nem simples abandonar o modelo racional-mecanicista e acolher conceitos e prticas heterodoxas e/ou estranhas, referentes emocionalidade e espiritualidade no mbito das organizaes.5:121 H que fomentar novas estratgias, mas, antes disso, um comprometimento tico com o outro, com a sociedade, com as transformaes que tanto se deseja na atualidade. Para finalizar, deixamos um questionamento que o prprio Maturana propem: Si el presente que vivimos ha surgido de nuestro modo de pensar y sentir, y no nos gusta, cabe que aceptemos un futuro que surge de ese mismo modo de pensar y sentir? 19:9 CONSIDERAES FINAIS A vivncia de uma contemporaneidade repleta de intensas transformaes exige que estejamos dispostos a reorientar concepes e prticas. Assim, diante do predomnio da razo objetivista, da racionalidade tcnicoinstrumental, urge que busquemos outras formas de percepo e ao que sejam mais coerentes com as necessidades postas nesta modernidade reflexiva. Na rea de enfermagem, integrar razo e emoo pode significar um avano importante tanto no ensino como na assistncia propriamente dita, em especial no mbito do gerenciamento de enfermagem. Essa integrao abre novas perspectivas de ao, possibilitando a construo de relaes ticas e solidrias. Para tanto, a emoo precisa se tornar presente na conscincia e na prtica, pois, de acordo com Moscovici, quando delineamos e seguimos um projeto de vida, a emoo est presente o tempo todo. Quando sonhamos e acalentamos um sonho e o transformamos num plano significativo, o substrato emocional. a fora da motivao que se mantm elevada, graas a sentimentos positivos de satisfao antecipada, de autoconfiana para enfrentar e vencer dificuldades, de tolerar frustraes, de aceitar desafios e riscos.5:126 Assim, integrar razo e emoo, configurando diferentes formas de ao, pode ser uma estratgia que permita a formao de um enfermeiro com um perfil de competncia tico-poltica e relacional, algo no s desejado, como urgentemente necessrio. Nesse sentido, as concepes apresentadas por Humberto Maturana podem auxiliar na reflexo sobre o gerenciamento em enfermagem, com base em sua trajetria histrica, como forma de propiciar nova matriz de significaes. Com isso, conceber o profissional como ser autopoitico, capaz de perceber sua realidade, interagir e relacionarse e, com base nisso, reorientar sua conduta, um ponto importante de discusso. Da mesma forma, fundamental assumir que a racionalidade instrumental j no atende s necessidades contemporneas postas para o gerenciamento em enfermagem, sendo fundamental incorporar
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Gerenciar em enfermagem: Uma reflexo...

outros valores, coerentes com novos paradigmas do conhecimento e que dem suporte a outras competncias e habilidades que possibilitem a construo criativa, singular e mais humana do cuidado de enfermagem. REFERNCIAS
1. Beck U. A reinveno da poltica: rumo a uma teoria da modernizao reflexiva. In: Beck U, Giddens A, Lash S. Modernizao reflexiva: poltica, tradio e esttica na ordem social moderna. So Paulo: Editora Unesp; 1997. p.11-72. 2. Chanlat JF. O indivduo na organizao: dimenses esquecidas. So Paulo: Atlas; 1992. 3. Moscovici F. Renascena organizacional. 6 ed. Rio de Janeiro: Jos Olympio; 1996. 4. Moscovici F. Desenvolvimento interpessoal. 5 ed. Rio de Janeiro: Jos Olympio; 1996. 5. Moscovici F. Razo e emoo: a inteligncia emocional em questo. Salvador: Casa da Qualidade; 1997. 6. Maturana H. Emoes e linguagem na educao e na poltica. Belo Horizonte: Editora UFMG; 2002. 7. Formiga JMM, Germano RM. Por dentro da histria: o ensino de administrao em Enfermagem. Rev Bras Enferm. 2005; 58(2):222-6. 8.Almeida MCP, Rocha JSY. Saber de enfermagem e sua dimenso prtica. 2 ed. So Paulo: Cortez; 1989. 9. Germano RM. Educao e ideologia da enfermagem no Brasil. 3 ed. So Paulo: Cortez; 1993. 10. Pires DEP. Reestruturao produtiva e trabalho em sade no Brasil. So Paulo: Annablume; 1998. 11. Nimtz MA, Ciampone MHT. O ensino da disciplina de administrao em enfermagem nas escolas de graduao da grande So Paulo. Rev Paul Enferm. 2001; 20(1):22-30. 12. Trevizan MA. Enfermagem hospitalar: administrao e burocracia. Braslia: UNB; 1988.

13. Lunardi Filho WD, Lunardi VL. Uma nova abordagem no ensino de enfermagem e de administrao em enfermagem como estratgia de re(orientao) da prtica profissional do enfermeiro. Texto Contexto Enferm. 1996; 5(2):20-34. 14. Ciampone MHT, Kurcgant P. O ensino de administrao de enfermagem no Brasil: o processo de construo de competncias gerenciais. Rev Bras Enferm. 2004; 57(4): 401-7. 15. Magalhes AMM, Duarte ERM.Tendncias gerenciais que podem levar a enfermagem a percorrer novos caminhos. Rev Bras Enferm. 2004; 57(4):408-11. 16. Brasil. Conselho Nacional de Educao. Parecer no CNE/CES n. 1133 de 7 de agosto de 2001. Braslia: Ministrio da Educao; 2001. 17. Vale EG, Guedes MVC. Competncias e habilidades no ensino de administrao em enfermagem luz das diretrizes curriculares nacionais. Rev Bras Enferm. 2004; 57(4):475-8. 18. Maturana H.A ontologia da realidade. Belo Horizonte: Editora UFMG; 1997. 19. Maturana H, Rezepka, SN. Formacin humana y capacitacin. Santiago: Dolmen Ediciones; 1995. 20. Trevisan MA, Mendes IAC, Loureno MR, Shinyashiki GT. Aspectos ticos na ao gerencial do enfermeiro. Rev Latino-am Enferm. 2002 jan./ fev.; 10(1):85-9. 21. Kurcgant P, Ciampone MH, Massarolo MCKB, Gaidzinski RR. Mesa redonda: administrao em enfermagem. Enferm Atual. 2002; 2(10):6-13. 22. Rossi FR, Silva MAD. Fundamentos para processos gerenciais na pratica do cuidado. Rev Esc Enferm USP. 2005; 39(4): 460-8. 23. Munari DB, Bezerra ALQ. Incluso da competncia interpessoal na formao do enfermeiro como gestor. Rev Bras Enferm. 2004; 57(4): 484-6. 24.Trevisan MA, Mendes IAC, Loureno MR, Melo MRAC. Al encuentro de la competencia del cuidado segn Boff: una nueva perspectiva de conducta etica de la enfermera gerente. Rev Latino-am Enferm. 2003; 11(5):652-7. 25. Prochnow AG, Leite JL, Trevisan MA. Manifestaes culturais e corpreas do enfermeiro na sua prtica gerencial.Texto Contexto Enferm 2006; 15(3): 449-57.

Data de submisso: 22/12/06 Data de aprovao: 16/10/07

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CARACTERIZAO DAS PESQUISAS PUBLICADAS NA REVISTA MINEIRA DE ENFERMAGEM, 1997-2005


CHARACTERIZATION OF RESEARCHES PUBLISHED IN THE REVISTA MINEIRA DE ENFERMAGEM, 1997-2005 CARACTERIZACIN DE LOS ESTUDIOS DE INVESTIGACIN PUBLICADOS EN LA REVISTA MINEIRA DE ENFERMAGEM, 1997- 2005
Marcelo Klu1 Diego Schaurich2 Maria da Graa Corso da Motta3

RESUMO Neste estudo, teve-se por objetivo caracterizar a produo do conhecimento das pesquisas publicadas na Revista Mineira de Enfermagem (REME) entre 1997 e 2005. Realizou-se uma pesquisa bibliogrfica exploratrio-descritiva com abordagem quantitativa. Oram analisados 213 resumos de artigos publicados em 18 exemplares, dos quais foram localizados 131 artigos oriundos de pesquisas, o que representa 61,5% do total. Constatou-se que h um crescimento na publicao de investigaes por parte do peridico nos ltimos trs anos (2002-2005). Predominaram trabalhos que envolveram temticas relacionadas sade da mulher (16,1%), com abordagem qualitativa (62,6%), e que utilizaram os pacientes/clientes/usurios dos servios de sade para a obteno dos dados (25,2%). A entrevista configura-se como a principal tcnica de coleta (42,2%) e o ambiente extra-hospitalar, como principal local para a coleta (56,5%), com 38,6% de autores com doutorado, em artigos com dupla parceria (42,8%) e oriundos da Regio Sudeste brasileira (91,6%). Os resultados apontam as principais caractersticas das pesquisas publicadas na REME e contribuio delas para a construo do estado da arte do conhecimento em Enfermagem. Palavras-chave: Enfermagem; Produo Cientfica; Pesquisa em Enfermagem ABSTRACT The objective of this study was to describe the production of knowledge in research published in Revista Mineira de Enfermagem (REME) from 1997 to 2005. An exploratory-descriptive and bibliographic survey was carried out using a quantitative approach. A total of 213 abstracts were examined from 18 issues, including 131 from research (61.5%). We found that there is a growth in the publication of research by the magazine in the last three years (2002-2005). The main themes found were: womens health (16.1%) using a qualitative approach (62.6%), and data obtained came from patients/ clients of the health services (25.2%). Interviews were the main collection technique used (42.2%), and the non-hospital environment was the main collection data (56.5%); 38.6% of the authors had a doctoral degree; and co-authored articles (42.8%) from the southeast of Brazil (91.6%).The results show the main characteristics of the research published in REME and their contribution to build state of the art knowledge in Nursing. Key words: Nursing; Scientific Production; Nursing Research RESUMEN Este estudio tiene por objeto caracterizar la produccin del conocimiento de los estudios de investigacin publicados en la Revista Mineira de Enfermagem (REME), entre los aos 1997 y 2005. Se realiz investigacin bibliogrfica de tipo exploratorio-descriptivo con enfoquee cuantitativo. Se analizaron 213 resmenes de artculos publicados en 18 ejemplares, de los cuales fueron ubicados 131 artculos oriundos de investigacin, lo que representa 61,5% del total. Se constat que hay crecimiento en la publicacin de artculos de investigacin en los ltimos tres aos (2002-2005). Predominan trabajos con temticas relacionadas a la salud de la mujer (16,1%), con abordaje cualitativo (62,6%) y utilizaron a los pacientes/ clientes/usuarios de los servicios de salud para la obtencin de datos (25,2%). La entrevista se configura como tcnica principal de recogida de datos (42,2%), el ambiente extra-hospitalario como principal sitio de recogida (56,5%), 38,6% de autores tienen doctorado, artculos con doble aparcera (42,8%) y oriundos de la regin sudeste brasilea (91,6%). Los resultados apuntan a las principales caractersticas de las investigaciones publicadas en la REME y sus aportes para la construccin del estado del arte del conocimiento en Enfermera. Palabras clave: Enfermera; Produccin Cientfica; Investigacin en Enfermera

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Aluno da Escola de Enfermagem da UFRGS. Enfermeiro. Doutorando do Programa de Ps-Graduao da Escola de Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS); Enfermeira. Docente Adjunta do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil da Escola de Enfermagem da UFRGS; Doutora em Filosofia em Enfermagem. Endereo para correspondncia: Rua Amadeu Fagundes de Oliveira Freitas, 215, apto. 304, Bairro: Protsio Alves, CEP: 91260010, Porto Alegre-RS. Fone: (51) 84065157. E-mail: mck@pop.com.br.

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Caracterizao das pesquisas publicadas na...

1 INTRODUO A Revista Mineira de Enfermagem (REME) foi criada em maro de 1996 e teve seu primeiro exemplar lanado no ano seguinte. uma publicao em parceria com a Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) e outras escolas de Enfermagem localizadas nesse Estado. Foi criada por iniciativa do Programa de Desenvolvimento da Enfermagem (PRODEN) apoiado pela W. K. Kellong Foudantion, tendo como objetivo auxiliar na disseminao da produo cientfica em mbitos local, nacional e internacional, servindo como mais um veculo para a divulgao do conhecimento na rea.1,2 Inicialmente, a REME teve periodicidade semestral at 2003; a partir de 2004, passou a ser editada trimestral e regularmente. Esse processo, que resultou na reestruturao e regularizao da revista, inclusive com a mudana de sede para a Escola de Enfermagem da UFMG2, tem possibilitado melhores avaliaes pelo sistema Qualis CAPES Peridicos de Enfermagem, da Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Ensino Superior (CAPES). Ou seja, em 2002 a revista foi classificada como C Nacional, em 2004 e 2005 teve classificao B Nacional e em 2006 observou-se que sua avaliao melhorou consideravelmente, obtendo, ento, classificao C Internacional.3 Considera-se que esta melhor avaliao por parte da CAPES pode ser resultado, dentre outros investimentos, dos esforos da equipe responsvel por este peridico em torn-lo um reconhecido veculo de divulgao do conhecimento produzido pela Enfermagem. Dentre esses investimentos, destaca-se a maior publicao de pesquisas classificadas como artigos originais e que representam parte dos critrios e requisitos analisados pela CAPES em sua avaliao. De acordo com um estudo1 que analisou a produo cientfica dos treze primeiros exemplares da REME, os artigos oriundos de pesquisas representam 67% da publicao total. A importncia delegada ao ato de publicar investigaes se deve ao fato de que a pesquisa configura elemento central do progresso cientfico e tecnolgico de uma sociedade, sendo estratgia importante construo e ampliao dos fundamentos que constituem o conhecimento. Ainda, pode-se considerar a pesquisa como um momento parcial do processo mais geral de conhecer, descrever e explicar a realidade em seus fragmentos ou no seu todo 4-562 Em relao Enfermagem, pode-se considerar que as trs ltimas dcadas do sculo XX foram fundamentais para impulsionar o desenvolvimento de pesquisas na rea. Pode-se citar a reforma universitria, a criao de programas de ps-graduao stricto sensu (mestrado e doutorado em Enfermagem) e a obrigatoriedade, com base nas diretrizes curriculares, de oferecer contedos referentes metodologia cientfica nos cursos de graduao, como os principais fatores que incentivaram o aumento das investigaes em enfermagem no Brasil.5 Nesse sentido, faz-se cada vez mais premente a necessidade de conhecer os rumos da produo de determinada rea do conhecimento, a fim de entender as tendncias dos trabalhos publicados, os temas de pesquisas mais explorados e aqueles ainda pouco estudados, bem como as principais caractersticas dessas publicaes. Esses
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processos de descrever e analisar para vir a conhecer a produo cientfica publicada possibilitam uma aproximao do estado da arte do conhecimento de dada rea do saber. Consoante a compreenso de Rodrigues e Bagnato6, o processo que tem permitido delinear e caracterizar o estado da arte configura-se como uma pesquisa sobre a produo de conhecimentos em enfermagem que d uma visibilidade a esta produo possibilitando reflexes sobre as mesmas. Assim, optou-se por analisar, em termos quantitativos, o estado da arte das pesquisas publicadas pela REME no perodo de 1997 a 2005. Portanto, o objetivo foi caracterizar a produo do conhecimento das pesquisas publicadas na REME, entre 1997 e 2005. Essa caracterizao objetivou analisar os seguintes aspectos: perodo de publicao dos estudos, temticas pesquisadas, abordagem metodolgica, informantes/meios para obteno dos dados, procedimento de coleta empregado, tcnica de anlise utilizada, local em que se desenvolveu a coleta de dados, grau de titulao postulado pelo autor, nmero de autores por artigo e regio geogrfica em que a pesquisa ocorreu. 2 METODOLOGIA Trata-se de uma investigao bibliogrfica exploratriodescritiva em que se optou por uma abordagem quantitativa. A pesquisa exploratrio-descritiva tem por finalidade permitir o aprofundamento do conhecimento em relao a determinado problema com vista a possibilitar a correlao dos fatos. A opo pela abordagem quantitativa justifica-se pelo fato de propiciar a caracterizao e a quantificao dos objetivos propostos por meio de medidas apresentadas com base em anlises estatsticas (simples e/ou complexas).7 Para proceder coleta dos dados, ocorreu a consulta REME referente ao perodo de 1997 a 2005. Como justificativa escolha deste peridico, podem ser citados trs principais motivos: por ter se tornado, nos ltimos anos, um importante veculo para a divulgao das investigaes da enfermagem; por estar classificado com Qualis C Internacional pela CAPES ano base de 2005; e por ser uma publicao que apresenta vinculao com um programa de ps-graduao stricto sensu. Com o intuito de alcanar os objetivos propostos, iniciou-se a pesquisa acessando os arquivos dos exemplares diretamente no site da revista.4 Essa busca foi realizada pelos pesquisadores durante os meses de outubro e novembro de 2006, perodo considerado suficiente por possibilitar uma investigao criteriosa nos exemplares. Assim, aps a identificao dos artigos oriundos de pesquisas, iniciou-se a fase de anlise dos trabalhos includos neste estudo, por meio de uma leitura cuidadosa e atenta das investigaes. Essa fase de anlise ocorreu nos meses de dezembro de 2006 e janeiro de 2007. Com a finalidade de organizar e sistematizar a anlise dos artigos, elaborou-se um instrumento de registro, organizado da seguinte maneira: local para identificao do trabalho (ttulo, ano, volume e nmero de publicao) e espao para a descrio do objetivo do estudo, da abordagem metodolgica, dos informantes/meios para obteno dos dados, da tcnica de coleta, do procedimento

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de anlise empregado, do local em que se desenvolveu a coleta de dados, do grau de titulao postulado pelo autor, do nmero de autores por artigo e da regio geogrfica em que a pesquisa ocorreu. Aps a transcrio das informaes dos originais para o instrumento de registro, optou-se por trabalhar apenas com esse documento, uma vez que ele continha todas as informaes necessrias para a caracterizao proposta. Os dados foram tabulados e a anlise quantitativa ocorreu por meio de freqncia absoluta e relativa. Para alcanar as categorias relativas s temticas pesquisadas nos artigos publicados pela REME, utilizou-se a tcnica de anlise de contedo.8 APRESENTAO DOS RESULTADOS Considerando o perodo dos primeiros nove anos (1997-2005) delimitado para este estudo bibliogrfico, ocorreu a leitura de um total de 213 resumos de artigos publicados na REME e distribudos nos 18 exemplares analisados. Desse conjunto, foram localizados e includos 131 artigos oriundos de pesquisas, o que representa 61,5% do total de trabalhos publicados. Observa-se na Tabela 1 a distribuio anual dos artigos de classificaes gerais e aqueles referentes aos artigos oriundos de pesquisas publicados no referido peridico. TABELA 1 DISTRIBUIO DOTOTAL DE ARTIGOS PUBLICADOS E DO TOTAL DE ARTIGOS ORIUNDOS DE PESQUISA DA REVISTA MINEIRA DE ENFERMAGEM. BRASIL 1997-2005.
1997 Total de nme ros publ i cados 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Total

TABELA 2 DISTRIBUIO DOS ARTIGOS ORIUNDOS DE PESQUISA PUBLICADOS NA REVISTA MINEIRA DE ENFERMAGEM, SEGUNDO AS REAS TEMTICAS. BRASIL 1997-2005.
n Sade da mul he r Educao/ Ensi no e m e nfe rmage m e sade Cui dado/ A ssi st nci a e m e nfe rmage m Sade do adul to Ge re nci ame nto e m e nfe rmage m e sade Sade do trabal hador Sade col e ti va Sade da cri ana Sade do adol e sce nte Proce sso de trabal ho e m e nfe rmage m e sade Sade me ntal / Psi qui atri a Enfe rmage m e Trabal ho Sade do i doso Outras te mti cas Total 21 17 16 13 12 08 07 07 07 05 05 03 01 09 131 f (%) 16, 1 13 12, 2 9, 9 9, 2 6, 1 5, 3 5, 3 5, 3 3, 8 3, 8 2, 3 0, 8 6, 9 100

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Total de arti gos Total de arti gos ori undos de pe squi sa % de arti gos ori undos de pe squi sa

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54

213

No que se refere aos informantes/meios para a obteno dos dados das investigaes, observa-se que os pacientes/clientes/usurios de servios de sade correspondem a 25,2% do total, seguido por enfermeiros/as (13,3%), pronturios/documentos/afins (12,6%), equipe multidisciplinar de sade (9,8%) e familiares/cuidadores (9,1%). A relao completa desses resultados pode ser vislumbrada na Tabela 3. TABELA 3 DISTRIBUIO DOS ARTIGOS ORIUNDOS DE PESQUISA PUBLICADOS NA REVISTA MINEIRA DE ENFERMAGEM, SEGUNDO OS INFORMANTES/MEIOS PARA A OBTENO DOS DADOS. BRASIL. 1997-2005.
n f (%) 25, 2 13, 3 12, 6 9, 8 9, 1 8, 4 6, 9 4, 2 2, 1 2, 1 6, 3

05

10

08

07

11

09

15

30

36

131

45, 4

52, 6

72, 7

46, 7

73, 3

64, 3

60

61, 2

66, 7

61, 5

Esses 131 artigos tiveram seus resumos e objetivos submetidos a repetidas leituras e anlise de contedo8 a fim de que as temticas mais recorrentes nas pesquisas publicadas no peridico analisado pudessem ser extradas. Em alguns casos, procedeu-se leitura do estudo na sua ntegra, com vista a melhor compreender seus objetivos e resultados para, ento, categoriz-lo. Os resultados obtidos desse processo podem ser observados na Tabela 2. Para o que tange abordagem metodolgica utilizada nas investigaes, os estudos qualitativos representaram 62,6% dos artigos publicados na Revista Mineira de Enfermagem, no perodo de 1997-2005. Os estudos quantitativos corresponderam a um total de 32,8%, seguido pelas pesquisas que contemplam as duas abordagens (quantiqualitativas) que responderam por 4,6% dos casos.

Paci e nte / Cl i e nte / Usuri o dos se rvi os de sade Enfe rme i ros/ as Pronturi os/ Docume ntos/ A fi ns Equi pe mul ti di sci pl i nar de sade F ami l i are s/ Cui dadore s Equi pe de e nfe rmage m Estudante s de e nfe rmage m Doce nte s de e nfe rmage m Cri anas e scol are s Curr cul o de e nfe rmage m Outros

36 19 18 14 13 12 10 06 03 03 09

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Caracterizao das pesquisas publicadas na...

Em relao aos aspectos metodolgicos das pesquisas analisadas, a entrevista representa a principal tcnica de coleta de dados utilizada, estando presente em 42,2% dos artigos, seguida pela aplicao de questionrios/formulrios (35,1%), anlise documental (12,9%), observao (11%) e outros meios de coleta (10,4%). Ressalte-se, tambm, que a grande maioria (75,6%) das investigaes cientficas utilizou apenas uma tcnica para coletar os dados, estando a combinao entre elas (duas, trs e quatro tcnicas) presente em 24,4% dos estudos. Ainda em relao aos aspectos metodolgicos e, mais especificamente tcnica de anlise dos dados, encontrouse, entre os estudos com abordagem qualitativa que mencionaram o procedimento, o seguinte: anlise de contedo de Bardin (23%), anlise fenomenolgica (20%), anlise temtica de Minayo (20%), anlise de discurso de Fiorin (18,5%) e outras (18,5%). Dos estudos de cunho quantitativo que especificaram a tcnica, destaca-se a utilizao da anlise estatstica com 87,8% e a anlise epidemiolgica com 12,2%. Faz-se relevante salientar, tambm, que 20,3% do total das pesquisas publicadas na REME no mencionaram o procedimento de anlise. Quando a anlise recaiu sobre o local em que a coleta de dados foi realizada, encontrou-se que 56,5% das pesquisas foram desenvolvidas em ambiente extrahospitalar enquanto 38,2% ocorreram em ambiente hospitalar. Houve, tambm, casos considerados mistos (5,3%), ou seja, que parte das investigaes realizou-se em ambiente hospitalar e a outra parte em ambiente extra-hospitalar, com as seguintes combinaes: instituio hospitalar e unidade bsica de sade e instituio hospitalar e domiclio. Dos resultados, encontrou-se, referente ao grau de titulao postulado pelo autor, a predominncia de doutores (38,6%), conforme pode ser observado na Tabela 4. Em relao quantidade de autores por artigo, foram obtidos os seguintes dados: 42,8% dos artigos com dupla autoria; 21,4% com tripla autoria; 16,8% com a presena de quatro autores; 12,2% com a participao de cinco autores ou mais; e 6,9% publicadas sem parceria. TABELA 4 DISTRIBUIO DO GRAU DE TITULAO POSTULADO PELO AUTOR EM ARTIGOS ORIUNDOS DE PESQUISA PUBLICADOS NA REVISTA MINEIRA DE ENFERMAGEM. BRASIL 1997-2005.
n Graduando/ a Graduado/ a Estudante de e spe ci al i z ao Espe ci al i sta Estudante de me strado M e stre Estudante de doutorado Doutor Estudante de ps-doutorado Ps-doutorado N o i nformados 61 37 01 16 19 69 18 148 01 01 12 f (%) 15, 9 9, 7 0, 3 4, 2 5 17, 9 4, 7 38, 6 0, 3 0, 3 3, 1

As regies geogrficas em que as pesquisas se desenvolveram podem ser observadas na Tabela 5. Desses achados, destacam-se os dados estatisticamente mais significativos: a concentrao (91,6%) de artigos oriundos de investigaes publicados por autores da Regio Sudeste brasileira e a inexistncia de publicaes da Regio Norte do Pas nesse perodo. Da Regio Sudeste, observa-se a predominncia de estudos publicados por autores dos Estados de Minas Gerais (63,4%), So Paulo (23,2%), Rio de Janeiro (3,7%), Rio Grande do Sul (3,7%) e outros (6%). TABELA 5 DISTRIBUIO DA REGIO GEOGRFICA DE DESENVOLVIMENTO DOS ESTUDOS ORIUNDOS DE PESQUISA PUBLICADOS NA REVISTA MINEIRA DE ENFERMAGEM. BRASIL 1997-2005.
n R e gi o Sul R e gi o Sude ste R e gi o Ce ntro-Oe ste R e gi o N orde ste R e gi o N orte Pe squi sa e m duas re gi e s Total 05 120 01 04 00 01 131 f (%) 3, 8 91, 6 0, 8 3 00 0, 8 100

DISCUSSO DOS RESULTADOS A REME, entre 1997 e 2005, publicou 213 artigos cientficos, classificados como pesquisas, relatos de experincia, revises tericas e artigos de reflexo; fazse relevante destacar que no foram contabilizadas as publicaes referentes ao editorial e resumos de dissertaes/teses. Desse total, os artigos oriundos de pesquisa contabilizaram 131, o que representa 61,5%. A mdia obtida na distribuio dos 131 artigos de pesquisa selecionados no perodo de 14,6% publicaes/ano. Percebe-se, ainda, que h um crescimento considervel tanto no nmero de artigos publicados quanto no nmero de pesquisas. No primeiro trinio (1997 a 1999), a REME registrou 41 artigos publicados, sendo 23 oriundos de pesquisa, o que representa 56,1%; no segundo trinio (2000 a 2002), foram publicados 44 artigos, dos quais 27 eram investigaes, representando 61,4%; no terceiro trinio (2003 a 2005), a revista registrou a publicao de 128 estudos, sendo 81 oriundos de pesquisas, o que representa 63,3%. Pode-se considerar, ento, que a maior parte dos trabalhos publicados refere-se a investigaes cientficas, o que vem ao encontro de outros estudos que tm analisado as publicaes de enfermagem em diferentes reas do conhecimento.6,9-10 Em relao s temticas mais exploradas nas pesquisas publicadas na REME, destacam-se as reas da sade da mulher (16,1%), da educao/ensino em enfermagem e sade (13%) e do cuidado/assistncia em enfermagem (12,2%). A temtica relacionada sade da mulher desponta como principal campo de investigao dos trabalhos publicados, em razo, dentre outros fatores, da necessidade em ampliar e aprimorar as polticas pblicas e o cuidado em enfermagem nesse campo especfico.

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Saliente-se, ainda, que parcela significativa das produes cientficas origina-se dos programas de ps-graduao e grande parte destes apresentam linhas de pesquisa ou reas de concentrao que enfocam tal temtica.11 No que tange temtica da educao/ensino em enfermagem e sade, compreende-se que essa tem sido uma rea de interesse da enfermagem brasileira ao longo dos tempos, visando descrev-la e compreend-la a fim de possibilitar maior qualificao dos profissionais assistenciais e pesquisadores. Outros estudos tambm observaram essa tendncia, como Rodrigues e Bagnato6, que encontraram 12% de artigos referentes a esse tema e Matheus et al.9 que encontraram um percentual de 17,6% entre a produo publicada em um peridico de enfermagem. A temtica que se refere ao cuidado/assistncia em enfermagem esteve presente em 12,2% das pesquisas publicadas e pode-se considerar que a enfermagem vem assumindo efetivamente a temtica do cuidado como foco privilegiado de sua atuao.6-648 Alm disso, percebe-se que existe um direcionamento desses estudos voltado para a prtica profissional. Saliente-se que as demais temticas no apresentaram significncia estatstica e, portanto, no sero consideradas para discusso neste momento. A abordagem metodolgica mais utilizada nas pesquisas publicadas na REME a qualitativa, que representa 62,6% do total. Ressalte-se que essa abordagem, que comeou a ser difundida no Brasil na dcada de 198012, tem sido privilegiada pela enfermagem, principalmente a partir da dcada de 1990, por possibilitar a compreenso das vivncias e experincias do ser humano em dado tempo e espao, alm de vislumbrar a dinamicidade e a complexidade relacional existente no processo de estar saudvel e estar doente. Essa tendncia de utilizao da abordagem qualitativa tambm foi encontrada em outros estudos.10,13,15 Assim, acredita-se que a enfermagem vem buscando, por meio da pesquisa qualitativa e da parceria com as cincias sociais e humanas, possveis compreenses e contribuies a fim de qualificar o cuidado sade desenvolvido pela Enfermagem. De acordo com Prado e Gelbcke16-39, a aproximao com as cincias sociais e metodologias qualitativas tem possibilitado enfermagem uma melhoria no processo de cuidar e na construo de novos referenciais. Com relao discusso referente aos informantes/ meios para obteno dos dados, chama ateno a opo por dar voz aos pacientes/clientes/usurios dos servios de sade (25,2%) como possibilidade de compreender os processos de estar saudvel e estar doente, bem como as dificuldades, facilidades e alternativas viveis s questes da rea. Destaca-se tambm, a investigao entre enfermeiros/as (13,3%) que poderia ser explicada pelo interesse em conhecer aspectos peculiares da profisso; esse achado vem ao encontro de outro estudo da rea de enfermagem e sade coletiva.14 Em relao tcnica de coleta de dados, a entrevista configura-se como o principal instrumento utilizado nas pesquisas publicadas na REME, aparecendo em 42,2% dos estudos, o que converge com os achados de outro estudo.14 Acredita-se que o emprego da entrevista decorre da maior experincia e conhecimento da enfermagem ao desenvolver investigaes com esse instrumento. No entanto, outras tcnicas tambm so utilizadas, como a aplicao de questionrios/formulrios (35,1%), a anlise documental (12,9%), a observao (11%) e outros meios (grupo

focal, histria oral, modelagem, dentre outros), os quais representam 10,4%, e demonstram a diversidade de recursos utilizados pelos pesquisadores da rea. Outro dado interessante refere-se quantidade de instrumentos de coleta de dados empregada nas pesquisas, uma vez que o uso de apenas uma tcnica esteve presente em 75,6% dos estudos e a utilizao combinada de tcnicas apareceu em 24,4% das investigaes. Dessa forma, ao se cruzarem os achados estatisticamente significativos referentes abordagem qualitativa e utilizao de uma nica tcnica de coleta de dados, depreende-se que isso ocorre em virtude da quantidade de informaes obtidas, principalmente por meio das entrevistas. Ainda com referncia aos aspectos metodolgicos, saliente-se que, dos estudos qualitativos que mencionam a tcnica de anlise dos dados, a utilizao de Bardin em 23% dos artigos, da fenomenologia em 20% e a de Minayo em 20% representam os principais referenciais para tratamento das informaes coletadas. Dos estudos quantitativos, constata-se o uso de anlise estatstica (seja por meio de medidas simples e/ou complexas) na maioria (87,8%). Contudo, o nmero significativo de trabalhos publicados que no mencionam a tcnica empregada na anlise (20,3%) vem, tambm, ao encontro dos resultados de outra investigao.14 Das 131 pesquisas publicadas pela revista no perodo considerado, 56,5% dos estudos utilizaram o cenrio extra-hospitalar como local para a coleta dos dados. Desses estudos, os locais mais utilizados so as instituies educacionais (de todos os nveis) que representaram 40,5%, a rede bsica de sade (33,8%), o domiclio dos informantes (9,5%) e outros cenrios (16,2%). O espao hospitalar foi local de coleta de dados de 38,2% das investigaes, dos quais as propores so as seguintes: em diferentes cenrios do hospital (20%), maternidade/ alojamento conjunto (16%), ambulatrio (14%), clnica mdica e cirrgica (12%), centro de tratamento intensivo (12%) e outros locais (21%). Quando a discusso recai sobre o grau de titulao postulado pelo autor, os achados apontam para maior participao de doutores (38,6%), o que vem sendo uma das orientaes da CAPES e uma tendncia das publicaes da enfermagem brasileira, tambm encontrada em outros estudos.6,9 Saliente-se, tambm, a autoria de artigos por mestres (17,9%), estudantes de graduao (15,9%) e estudantes de ps-graduao stricto sensu (9,7%), explicitando, dessa maneira, que h uma relao direta entre titulao acadmica e produo de conhecimentos na Enfermagem.6: 649 Outro dado que chamou a ateno relaciona-se ao nmero de autores que se declararam ser docentes de Instituies de Ensino Superior (IES), o qual representa 64% do total de autores dos artigos oriundos de pesquisas publicadas na REME entre 1997 e 2005. Consoante a compreenso de Matheus et al.,9-12 que encontrou significncia semelhante, a participao expressiva de docentes pode ser explicada pelo compromisso com a divulgao de conhecimentos por pertencerem a rgos formadores de recursos humanos, como tambm, traduz o resultado dos processos de avaliao, quer seja das prprias instituies, da CAPES ou dos programas de ps-graduao. Em relao ao nmero de autores por artigo, a maioria das pesquisas publicadas neste peridico foi escrita por dois autores (42,8%), seguida daqueles com tripla autoria
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(21,4%) e daqueles com a presena de quatro autores (16,8%). Esses achados convergem com os resultados de outras investigaes 10,14; ainda, corrobora-se com a afirmao de Rodrigues e Bagnato 6: 649 de que esta tendncia atual resultado e pode ser justificada pelo crescente incentivo para a formao de grupos de pesquisa, sendo cada vez menos recomendada a produo individual. No que tange regio geogrfica em que os artigos oriundos de pesquisas se desenvolveram, observa-se a expressiva significncia estatstica do Sudeste brasileiro, o qual representa 91,6% do total. Essa concentrao de estudos advindos dessa regio tem sido encontrada em outras investigaes do estado da arte do conhecimento em Enfermagem.9,17 Ao encontro, tambm, dos achados dessas outras pesquisas, a Regio Sudeste seguida pelas regies Sul (3,9%) e Nordeste (3%). A Regio Norte, talvez pela inexistncia de Programas de Ps-Graduao stricto sensu, no publicou nenhum artigo oriundo de pesquisa na REME no perodo considerado. Saliente-se, ainda, que entre os Estados brasileiros que mais foram locais de coletas de dados, h Minas Gerais, (63,4%), So Paulo (23,2%%), Rio de Janeiro (3,7%), Rio Grande do Sul (3,7%) e outros (6%). Nesse sentido, a discusso relacionada elevada concentrao na Regio Sudeste e, em especial, no Estado de Minas Gerais pode ser justificada pelos objetivos da REME, ou seja, que o peridico surgiu para promover, a priori, a divulgao de estudos desse Estado. Alm disso, importante destacar, tambm, os seguintes aspectos encontrados nesta investigao bibliogrfica, embora no fizessem parte dos objetivos propostos: So 16 artigos que no tiveram a participao de doutores, o que representa 12,2% do total; a presena de profissionais de outras reas do conhecimento (medicina, psicologia, fisioterapia, terapia ocupacional, dentre outras) representa 7,6% do total de autores que publicaram na REME nesse perodo; e, 8,4% das pesquisas indicaram ter algum tipo de financiamento (Capes, CNPq, Fapemig, Fapesp e outros). CONCLUSO A anlise da produo do conhecimento das pesquisas publicadas na Revista Mineira de Enfermagem, no perodo de 1997 a 2005, foi o foco principal deste estudo. Constatou-se que, dos 213 artigos publicados ao longo desses nove anos, as pesquisas representam 61,5% do total e os resultados indicam importantes caractersticas que contribuem para a construo e consolidao no s deste peridico como veculo de divulgao da comunidade cientfica1, mas tambm de uma enfermagem compreendida como cincia, prtica social e arte na rea da sade. Nesta investigao bibliogrfica, identificaram-se algumas tendncias da produo do conhecimento publicada pela REME e que revelam os rumos atualmente adotados pelos pesquisadores em seus estudos cientficos. Destaca-se dos achados, o resultado expressivo de trabalhos relacionados s temticas que versam sobre a sade da mulher, da educao/ensino em enfermagem e sade e do cuidado/assistncia em enfermagem. Esses estudos tm, na sua maioria, abordagem qualitativa e utilizam os pacientes/clientes/usurios dos servios de sade como os principais informantes para a obteno dos dados.
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Identificou-se que essa produo do conhecimento utiliza, predominantemente, um nico instrumento para coletar os dados, configurando-se a entrevista como principal tcnica empregada para esse fim. A anlise de contedo de Bardin (nas pesquisas qualitativas) e a anlise estatstica (nas pesquisas quantitativas) despontaram como mais importantes mecanismos para tratamento dos dados. Na maioria desses estudos os dados foram coletados em ambientes extra-hospitalares. A titulao predominante postulada pelo autor no artigo foi o doutorado, em artigos com dupla autoria e procedentes da Regio Sudeste brasileira, em especial do Estado de Minas Gerais. Assim, h que se considerar que esta investigao apresenta como principal contribuio o fato de ter analisado um dos mais novos e importantes veculos brasileiros de disseminao das produes da enfermagem e demais reas da sade. Portanto, ao delinear o estado da arte do conhecimento produzido e publicado neste peridico, foi possvel observar os movimentos e dinamicidades desse perodo que conduziram aos avanos da enfermagem nos contextos do ensino, da pesquisa e da assistncia. Destacase, ainda a possibilidade de visualizar em que direo est apontando a produo do conhecimento, bem como as contribuies que tm oferecido para o saber e o fazer da enfermagem em seus mltiplos contextos. REFERNCIAS
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Data de submisso: 05/09/07 Data de aprovao: 13/11/2007

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ACIDENTES DE TRABALHO: UMA ANLISE DA PRODUO CIENTFICA BRASILEIRA DA REA DA SADE.


OCCUPATIONAL ACCIDENTS: AN ANALYSIS OF THE BRAZILIAN SCIENTIFIC PRODUCTION IN HEALTH ACCIDENTES DE TRABAJO: ANLISIS DE LA PRODUCCIN CIENTFICA BRASILEA EN LA REA DE SALUD

Adriana Cristina Oliveira1 Maria Henriqueta Rocha Siqueira Paiva2

RESUMO Neste estudo, objetivou-se avaliar, por meio de uma pesquisa bibliogrfica, a produo cientfica, no perodo de 1994 a 2005, sobre os acidentes ocupacionais do trabalhador em sade e, em especial, do profissional do atendimento prhospitalar. Foram selecionados 28 artigos publicados em 8 peridicos, provenientes, principalmente, da Regio Sudeste (75%). Os aspectos mais estudados foram: epidemiolgico (42%), conhecimento sobre riscos e doenas ocupacionais (25%), subnotificao dos acidentes (12%) e preveno e promoo sade (12%). Dentre os estudos, 74% se referiam aos profissionais da enfermagem, 22,5% equipe multiprofissional, 3,5% a graduandos e 100% estavam voltados para o ambiente hospitalar. A maior parte dos acidentes esteve relacionada ao manuseio de objetos perfurocortantes (42%). Nenhum estudo avaliou os acidentes de trabalho entre profissionais do atendimento pr-hospitalar, embora a atividade deles seja semelhante de qualquer profissional que trabalha em situaes de atendimento emergencial. Palavras-chave: Acidentes de trabalho; Exposio Ocupacional; Categorias de Trabalhadores ABSTRACT This study intends to evaluate, through bibliographical research, the scientific production from 1994 to 2005, on health workers occupational accidents, and especially workers in the pre-hospital service. Twenty-eight papers were selected from eight journals, mainly from the southeast area (75%). The principal aspects studied were: epidemiological (42%), knowledge on risks and occupational diseases (25%), under-notification of accidents (12%), and prevention and promotion of health (12%). Of the studies referred to, 74% were about nursing workers, 22.5% the multi-professional team, and 3.5% students. 100% of the studies were carried out in hospitals. Most of the accidents were related to the handling of sharp objects (42%). In spite of the activities involved, none of the studies evaluated the occupational accidents among workers of the pre-hospital service, although they are also part of the emergency service. Key words: Accidents, Occupational; Occupational Exposure; Occupational Groups RESUMEN En este trabajo se busc evaluar, a travs de una investigacin bibliogrfica, la produccin cientfica entre 1994 y 2005, sobre accidentes ocupacionales del trabajador de salud y, sobre todo, del profesional de atencin prehospitalaria. Se seleccionaron veintiocho artculos de ocho peridicos, principalmente del rea del sudeste (75%). Los principales aspectos estudiados fueron: epidemiolgico (42%), conocimiento de riesgos y enfermedades profesionales (25%), sub-notificacin de accidentes (12%), y prevencin y promocin de salud (12%). De los estudios, el 74% se referan a profesionales de enfermera, 22.5% al equipo multiprofesional, y 3.5% a los estudiantes. Todos los estudios se llevaron a cabo en ambiente hospitalario. La mayora de los accidentes est vinculado al manejo de objetos perforocortantes (42%). Ningn estudio evalu accidentes entre profesionales de atencin prehospitalaria, a pesar de que sus tareas son semejantes a los dems profesionales que trabajan en atencin de urgencias. Palabras clave: Accidentes de Trabajo; Exposicin Profesional; Grupos Profesionales

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Enfermeira. Doutora. Professora adjunta do Departamento de Enfermagem Bsica da Escola de Enfermagem da UFMG. Enfermeira do Servio de Atendimento Pr-hospitalar da Prefeitura Municipal de Belo Horizonte. Mestre em Enfermagem. Endereo para correspondncia: Escola de Enfermagem da UFMG. Departamento de Enfermagem Bsica. Av. Alfredo Balena, 190 - Santa Efignia - Belo Horizonte / MG. CEP 30-130-100 E-mail: acoliveira@ufmg.br.

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Acidentes de trabalho: Uma anlise da produo cientfica...

INTRODUO Nos ltimos anos, com o advento da descoberta dos modos de transmisso de vrias doenas e, em especial, dos vrus da hepatite B (HBV), C (HCV) e da imunodeficincia humana (HIV), os trabalhadores em sade passaram a enfrentar importantes riscos ocupacionais em suas atividades cotidianas. Os Estados Unidos, a partir de 1996, recomendaram, pelo Guidelines de Precaues de Isolamento, do Centers for Disease Control and Prevention, que todo e qualquer paciente deve ser atendido como potencialmente portador de uma doena infecto-contagiosa. Dessa forma, o profissional de sade deve, obrigatoriamente, utilizar luvas no caso de contato com sangue e secrees diante da adoo das precaues-padro.Alm disso, esto includos nessa categoria de precaues a higienizao das mos, o uso de equipamento de proteo individual quando necessrio (culos protetor, avental e mscara), vacinao contra hepatite B e descarte adequado do material prfurocortante. 1 Segundo o Ministrio da Sade, todo acidente de trabalho que envolva sangue ou fluidos corporais deve ser tratado como caso de emergncia clnica a fim de potencializar a eficcia do tratamento clnico imediato.2 Para a Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH), a abordagem da exposio ocupacional parte fundamental de seu programa no que se refere regulamentao de polticas que minimizem os riscos de transmisso da infeco no s entre os pacientes, mas, sobretudo, entre os profissionais de sade. As medidas de biossegurana devem ser aplicadas para o controle da exposio s doenas infecto-contagiosas por meio dos programas de educao permanente dos profissionais, de imunizao e de controle das epidemias. Compreende-se, nesse contexto, como biossegurana, o conjunto de medidas, normas e procedimentos considerados seguros e adequados proteo, manuteno da sade e bem-estar do trabalhador em atividades de risco de aquisio de doenas profissionais.3 Dentre os trabalhadores em sade, destacam-se aqueles do servio de Atendimento Pr-Hospitalar (APh), por prestarem assistncia direta ao paciente fora do mbito hospitalar, visando manuteno da vida e minimizao das seqelas s vtimas em situao de urgncia e emergncia, antes da sua chegada a uma instituio de atendimento especializado. A complexidade e a invasibilidade dos procedimentos realizados durante o atendimento ao usurio do APh tm se tornado cada vez mais freqentes, tais como realizao de entubao, aspirao de contedo traqueal, rfia de vasos por amputao traumtica, conteno de hemorragias por outras leses, acesso central e perifrico, massagem cardaca a cu aberto, alm de outras. Tais procedimentos tornam, assim, o profissional do APh to susceptvel aos riscos ocupacionais e acidentes de trabalho quanto qualquer outro que preste assistncia sade. Diante desse contexto, o presente estudo objetivou avaliar, por meio de uma reviso bibliogrfica, a produo cientfica publicada em peridicos nacionais nos ltimos
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doze anos, acerca dos acidentes de trabalho relacionados ao trabalhador em sade. MATERIAL E MTODO Este estudo trata-se de uma reviso bibliogrfica que inclui artigos publicados em peridicos brasileiros, no perodo de 1994 a 2005. A reviso foi realizada nas seguintes bases de dados: Base de Dados da Enfermagem (BDENF), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade (Lilacs) e Literatura Internacional em Cincias da Sade (Medline). Primeiramente foram utilizados descritores em concordncia com a Biblioteca Virtual em Sade (BVS) com a seguinte combinao: acidentes de trabalho e servios mdicos de emergncia, no se obtendo nenhuma publicao utilizando esses termos. Em seguida, foram utilizados os descritores acidentes de trabalho e enfermagem em emergncia, e novamente a resposta consulta foi negativa. Optou-se, ento, por utilizar o descritor acidente de trabalho e a palavra livre atendimento pr-hospitalar, e novamente no foi obtida nenhuma publicao. Com base nessa busca, foram utilizados o descritor acidente de trabalho e a palavra livre profissional de sade. Utilizando esses termos foram obtidos 52 artigos nas bases de Dados BDENF-Base de Dados em Enfermagem, na LILACS e na MEDLINE. Como anlise prvia, foi realizada a leitura dos resumos, verificando a duplicidade de alguns artigos que se encontravam presentes em mais de uma das bases consultadas, sendo que o artigo duplicado foi desprezado, resultando numa amostra final de 28 artigos. Como formas de anlise, foram propostos os seguintes itens: tipo de publicao (teses, dissertaes, pesquisas de campo e monografias); identificao do peridico (em que revista o artigo foi publicado); momento de publicao (1994-2005); regio brasileira de publicao (Norte, Nordeste, Centro-Oeste, Sudeste e Sul); quantidade de artigos publicados por autor (um, dois, trs ou mais artigos); nfase na abordagem para o desenvolvimento do estudo (epidemiologia, conhecimento do profissional sobre os riscos inerentes exposio ocupacional, adeso s medidas de precauo, preveno e promoo de sade e subnotificao de acidentes de trabalho); categoria profissional dos sujeitos dos estudos (enfermagem, mdicos, estudantes, tcnicos de laboratrio, profissionais de limpeza e outros); riscos ocupacionais identificados (biolgico, fsico, qumico, ergonmico, psicolgico); e material infectante (material perfurocortante, secreo e excreo) envolvido no acidente de trabalho. Os resultados obtidos foram analisados e apresentados em valores absolutos e percentuais, por meio de tabelas e grficos. RESULTADOS No perodo entre 1994 e 2005, foram publicados 28 artigos sobre acidentes de trabalho com profissionais de sade em 8 peridicos, originados das seguintes modalidades: teses (4), dissertaes (8), pesquisas de campo (12) e monografias (2), apresentados a seguir.

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TABELA 1 DISTRIBUIO DOS ARTIGOS PUBLICADOS EM PERIDICOS BRASILEIROS SOBRE ACIDENTES DETRABALHO ENVOLVENDO PROFISSIONAIS DE SADE. BRASIL 1994-2005 (N=28).
Peridico R e vi sta Lati no- A me ri cana de Enfe rmage m R e vi sta da Escol a de Enfe rmage m da USP R e vi sta Brasi l e i ra de Enfe rmage m Te xto e Conte xto da Enfe rmage m R e vi sta de Enfe rmage m da UER J R e vi sta Bai ana de Enfe rmage m R e vi sta Gacha de Enfe rmage m R e v. de Enfe rmage m da Esc. A nna N e ry Tot al
Fonte: BVS, 2006

1997

1998 01

1999 01

2000 03

2001 01 01

2002 03 02

2003

2004 02

Tot al 11 06

% 39 19 13 07 06 03 03 03 100

01

02 01

01 01 01

02

04 02 02

01

01 01 01 01

01 01 01

01

03

03

05

04

06

02

04

28

Mediante anlise detalhada dos dados obtidos pelas publicaes nesse perodo, verificou-se que entre 1994 e 1996 e em 2005 no houve registro de nenhuma publicao, por isso esses anos no constaram da Tabela 1. A no-incluso deles possibilitou uma viso mais homognea das informaes. Para a anlise da procedncia do artigo, verificou-se que a maioria dos trabalhos (75%) foi procedente da Regio Sudeste (So Paulo, Rio de Janeiro e Belo Horizonte), sendo que o Estado de So Paulo contribuiu com 55% da totalidade dos artigos publicados, seguido da Regio Sul com 13%, Regio Centro-Oeste com 7% e Regio Nordeste com 3%. A Regio Norte no registrou publicao sobre o assunto no perodo analisado (1994-2005). Na avaliao quanto autoria dos artigos, 50 autores distintos participaram da elaborao deles, sendo que uma pequena parcela destes (2%) tambm contribuiu com a elaborao de at 7 artigos publicados sobre o assunto analisado. No entanto, a maioria dos autores (70%) participou apenas da elaborao de um estudo conforme registrado na Tabela 2. TABELA 2 DISTRIBUIO DO NMERO DE ARTIGOS PUBLICADOS POR AUTOR SOBRE ACIDENTES DE TRABALHO ENVOLVENDO PROFISSIONAIS DE SADE. BRASIL 1994-2005.
Quant idade de art igos publicados 1 arti go 2 arti gos 3 arti gos 5 arti gos 6 arti gos 7 arti gos Tot al
Fonte: BVS, 2006.

Em relao nfase dada na abordagem dos estudos, foram encontradas cinco categorias distintas que expressam a preocupao dos autores, apresentadas no Grfico 1.

GRFICO 1 DISTRIBUIO DOS ARTIGOS DE ACORDO COM A NFASE NA ABORDAGEM PARA O DESENVOLVIMENTO DO ESTUDO SOBRE ACIDENTES DE TRABALHO ENVOLVENDO PROFISSIONAIS DE SADE. BRASIL 1994-2005 (N= 28).

Aut ores (n=50) 34 9 4 1 1 1 50

% 70 18 8 2 2 2 100

O aspecto epidemiolgico correspondeu a 42% dos trabalhos realizados, seguido do conhecimento sobre riscos e doenas ocupacionais (25%). A transmisso ocupacional de patgenos veiculados pelo sangue usualmente associada violao dos princpios bsicos de controle de infeco, porm o conhecimento sobre a adeso s medidas de precauo foi enfocado em apenas 10% dos artigos, sendo a subnotificao dos acidentes de trabalho e os estudos sobre preveno e promoo sade destacados em 12% dos estudos, respectivamente. Com relao aos profissionais de sade, observou-se que 74% dos estudos referiram-se aos profissionais da enfermagem, 22,5% equipe multiprofissional e 3,5% aos graduandos. Para os riscos inerentes exposio ocupacional foram detectadas cinco categorias que se encontram no Tabela 3.
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Acidentes de trabalho: Uma anlise da produo cientfica...

TABELA 3 DISTRIBUIO DAS CATEGORIAS DE RISCOS OCUPACIONAIS ANALISADAS POR ARTIGO ENVOLVENDO PROFISSIONAIS DE SADE. BRASIL 1994-2005 (N=5).
Quant idade de art igos em que o risco ocupacional analisado 24 13 11 11 10

Cat egoria de risco ocupacional Bi ol gi co Ergonmi co F si co Qu mi co Psi col gi co


Fonte: BVS, 2006.

35 19 16 16 14

Observou-se que os autores abordaram mais de uma categoria de risco em cada estudo, ou seja, cada artigo abordou as categorias de risco envolvidas na anlise dos acidentes de trabalho, enfatizando, assim, uma anlise mais ampla de fatores ligados exposio ocupacional. Analisando-se a relao entre acidentes de trabalho e o material envolvido, observou-se que a maior parte dos acidentes se deu pelo manuseio de material perfurocortante (42%), seguido de contato com secrees (30%) e excrees (28%), conforme apresentados no Grfico 2. GRFICO 2: DISTRIBUIO DO MATERIAL RELACIONADO A ACIDENTES DE TRABALHO ENVOLVENDO PROFISSIONAIS DE SADE. BRASIL 1994-2005 (N=28).

DISCUSSO De acordo com a freqncia observada, 39% dos artigos foram publicados na Revista Latino-Americana de Enfermagem, 19% na Revista de Enfermagem da USP e 13% na Revista Brasileira de Enfermagem. Pode-se inferir que a grande concentrao das publicaes nessas revistas aponta para sua credibilidade, sua ligao com o meio acadmico, referncia para a produo de pesquisa em mbito nacional e ampla circulao entre profissionais de sade. Deve-se considerar, tambm, que a classificao Qualis/CAPES incentiva os autores a procurar determinados peridicos em detrimento de outros. Quanto ao momento de publicao, constatou-se que o perodo entre 1994 e 1999 correspondeu a 25% das
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publicaes e no perodo seguinte (2000 a 2005) observouse um aumento significativo de artigos publicados (75%). Pode-se inferir que essa ocorrncia seja a resposta direta nfase dada transmisso ocupacional de determinadas doenas entre os profissionais de sade aps a publicao pelo CDC do Guidelines de precaues e isolamento em 1996. Em relao distribuio do nmero de artigos publicados por autor sobre acidentes de trabalho envolvendo profissionais de sade, observou-se que 14% dos autores contriburam com mais de trs artigos. Podese verificar com esse dado que o assunto polmico e tem sido alvo de preocupao para autores ligados formao acadmica que atuam em linhas de pesquisa relacionadas sade do trabalhador, epidemiologia e controle de infeco nas Regies Sul e Sudeste do Pas principalmente. De acordo com a nfase na abordagem para o desenvolvimento dos estudos, os aspectos ligados preveno e ao controle de infeces hospitalares sempre foram temas relevantes; atualmente, eles assumem maior importncia com o recrudescimento de doenas consideradas erradicadas ou controladas, a emergncia de novos patgenos, a resistncia bacteriana aos antibiticos e o aumento de patologias envolvendo imunodeficincia humana. Isso exige do profissional de sade constantes revises conceituais e ideolgicas, capazes de auxili-lo nas discusses crticas e tomadas de deciso em seu trabalho.4 O ser humano avanou em todas as reas do conhecimento tcnico e cientfico, mas se mostra distante e alheio ao cuidado consigo mesmo. O fato torna-se preocupante quando so focalizados os profissionais da rea de sade e, em especial, da enfermagem, que hoje constitui parcela importante dos profissionais que se encontram expostos aos riscos ocupacionais no exerccio profissional. De acordo com os resultados obtidos, entre os profissionais acidentados em sade, o maior risco de exposio foi encontrado na equipe de enfermagem.Talvez por isso se justifique ter sido o maior alvo dos estudos realizados e analisados no perodo, embora se perceba grande preocupao, na atualidade, em enfocar o perfil dos acidentes entre a equipe multiprofissional. Os estudos que descrevem acidentes de trabalho envolvendo profissionais de sade em reas hospitalares especficas concentram-se naquelas de alto risco, como centro cirrgico, centro de material esterilizado, pronto atendimento e unidades de terapia intensiva, porm nenhum estudo foi realizado em servios de atendimento pr-hospitalar. Por no se ter obtido nenhum artigo relacionado ao APh, pode-se inferir que tal fato tenha relao direta com o seu tempo de atuao na comunidade e que as abordagens de pesquisa enfocando o APh estejam mais voltadas para a proposio e a adequao de protocolos clnicos. Entretanto, pelo seu processo de trabalho e tamanha semelhana com os riscos de exposio a agentes biolgicos, como todo e qualquer profissional de sade, os profissionais atuantes nessa rea comeam a despertar a ateno dos pesquisadores, ainda que de forma incipiente. Com relao distribuio de riscos ocupacionais inerentes exposio durante o exerccio profissional, o

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risco biolgico foi o fator mais investigado no que se refere contribuio para a ocorrncia de acidentes de trabalho nos artigos analisados. Nota-se, tambm, uma crescente preocupao em analisar o profissional de sade inserido no contexto do trabalho de forma ampla, uma vez que riscos ergonmicos, fsicos, qumicos e psicolgicos mereceram destaque. A anlise mostrou, ainda, que a maior parte dos acidentes envolvendo os profissionais de sade relacionouse ao manuseio de objetos perfurocortantes, principalmente pela equipe de enfermagem. As picadas de agulhas foram registradas como responsveis por 80% a 90% destes entre os trabalhadores de sade. Sabe-se, entretanto, que o risco de transmisso de uma doena por meio de uma agulha contaminada equivale a um em trs para Hepatite B, um em trinta para Hepatite C e um em trezentos para HIV. Atualmente, alguns estudiosos tm relatado acidentes dessa natureza com outros profissionais de sade e tambm com profissionais de limpeza.4-11 Nenhum dos estudos analisados referiu-se cobertura vacinal contra hepatite B entre os profissionais de sade, fato bastante preocupante, tendo em vista que alguns apontam que a incidncia da hepatite B e da hepatite C entre trabalhadores da rea de sade maior que na populao em geral, atingindo ndices de susceptibilidade dez vezes mais altos para hepatite B. CONSIDERAES FINAIS Os 28 artigos selecionados no perodo entre 1994 e 2005 foram publicados em 8 revistas, sendo que trs delas so consideradas de ampla circulao no meio acadmico. As publicaes procederam, em sua maioria (75%), da Regio Sudeste, sendo So Paulo o Estado que mais contribuiu (55%) com conhecimento na rea de riscos ocupacionais e acidentes de trabalho entre profissionais de sade no perodo analisado. Foi observada uma concentrao de publicaes no perodo entre 2000 e 2002, inferindo-se ser esse reflexo direto das mudanas propostas pelo Guidelines de Precaues e Isolamento de 1996, que recomendou a adoo do equipamento de proteo individual e precaues por vias de transmisso como condutas sobre o contato com o paciente. Um pequeno grupo de autores (14%) publicou trs ou mais artigos sobre o tema em questo, demonstrando preocupao em analisar a situao entre a equipe multiprofissional. Verificou-se, ainda, que esse grupo foi composto estritamente por pesquisadores ligados a importantes centros de ensino brasileiros. Grande nfase (42%) foi dada aos aspectos epidemiolgicos do conhecimento sobre riscos ocupacionais e acidentes de trabalho entre profissionais de sade. Considerando os diferentes aspectos dos acidentes de trabalho e a atual dimenso do problema da transmisso do HIV em nosso meio, mediante o contato com indivduos infectados e assintomticos, o contgio durante a atividade profissional torna-se uma realidade, fazendo com que sejam indispensveis observao irrestrita as recomendaes de adeso s normas de proteo individual durante as atividades profissionais de rotina.

A equipe de enfermagem (74%) foi a categoria profissional em que foram mais prevalentes os acidentes de trabalho, fato que, provavelmente, se deve ao maior contato entre o profissional de enfermagem e o paciente, favorecido pelo contingente de enfermagem e a carga horria de trabalho. Nenhum dos artigos, porm, fez referncia ao profissional do APH. Quanto ao local de estudo, foi observado, predominantemente, o ambiente hospitalar. Entretanto, na atualidade, verifica-se que a assistncia sade j no ocorre exclusivamente dentro de organizaes hospitalares; atualmente a prestao de cuidados pode acontecer anteriormente chegada do indivduo a uma unidade hospitalar (APH) e, ainda, em muitos casos, pode estender-se aps sua alta nos cuidados domiciliares. Apesar da preocupao com o risco biolgico e por este ter sido abordado na maioria dos artigos (35%), notase a preocupao dos pesquisadores em analisar outras nuances que podem interferir na sade do trabalhador, tais como riscos fsicos, qumicos, ergonmicos e psicolgicos. Acidentes de trabalho envolvendo manipulao de material perfurocortante (42%) continua sendo o item mais expressivo nessa categoria, o que permite concluir que o profissional de sade apresenta baixa adeso s normas de biossegurana e recomendaes. Nos artigos analisados, observou-se que nenhum deles explorou os acidentes de trabalho entre profissionais do APH, embora esse profissional se encontre no mercado de trabalho desde 1980. Destaque-se, ainda, a atuao desse profissional no atendimento a vtimas em vias pblicas, decorrentes dos mais diversos acometimentos, como acidentes de trnsito, traumas com leses de barreiras epiteliais e/ou mucosas, cujo quadro, na maioria das vezes, exige a realizao de procedimentos complexos/ invasivos para a manuteno da vida em ambientes inadequados e improvisados. Assim, sugere-se que o profissional do APh tenha maior ateno, por se encontrar exposto aos riscos de acidentes ocupacionais envolvendo material biolgico como qualquer outro profissional que trabalha em situaes de atendimento emergencial. Finalmente, diante da atual relevncia do servio prestado pelo APh populao, bem como da qualidade e da rapidez de assistncia proporcionada, alm da exposio ocupacional do profissional, torna-se imprescindvel o desenvolvimento de estudos que contemplem esse trabalhador de sade, seja no aspecto do seu processo de trabalho, seja diante de riscos em sua atividade ou qualificao permanente para sua prtica, visando maior segurana para o indivduo assistido e o profissional assistente. REFERNCIAS
1. Garner JS. Guideline for isolation precautions in hospitals. Infect Control Epidemiol. 1996;1(17):54-80. 2. Brasil. Ministrio da Sade. Portaria no. 824 de 24 de junho de 1999. Estabelece normas relativas ao atendimento pr-hospitalar. Dirio Oficial da Unio. Braslia; 1999. 3. Oliveira AC. Infeces hospitalares- epidemiologia, preveno e controle. Belo Horizonte: Guanabara Koogan; 2005. 710p. 4. Azambuja EP, Kerber NPC, Vaz MRC. A compreenso da organizao do trabalho em sade atravs da vivncia dos trabalhadores com acidente de trabalho. Texto Contexto Enferm. 2003 jul; 12(3):289-97 REME Rev. Min. Enferm.; II(3):317-322, jul/set, 2007

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Data de submisso:25/05/07 Data de aprovao: 13/12/07

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O TEMPO: UMA QUESTO NO ENSINO DA ENFERMAGEM PSIQUITRICA


TIME: AN ISSUE IN TEACHING PSYCHIATRIC NURSING EL TIEMPO: UNA CUESTIN EN LA ENSEANZA DE ENFERMERA PSIQUITRICA

Teresa Cristina da Silva1 Paula Cambraia Mendona Vianna2 Marlia Rezende da Silveira3

RESUMO Este trabalho baseia-se na experincia vivenciada pelas autoras deste estudo no ensino da disciplina Enfermagem Psiquitrica e tem como objetivo realizar articulaes tericas sobre o ensino dessa disciplina e suas particularidades, em especial sobre a interveno no tempo, realizada como uma experincia de fazer diferente. Para tanto, recorre-se a conceitos que a psicanlise possui elaborao em Freud e o tempo e suas trs asseres possveis em Lacan para subsidiar a discusso. Conclui-se que o tempo algo que surge como fator essencial no ato de ensinar Enfermagem Psiquitrica, tomado como a dimenso na qual se encontra o espao para que o aluno, ao deparar com contedos que o remetem a questes de sua vida psquica, possa encontrar condies de elaborao psquica. Palavras-chave: Enfermagem Psiquitrica; Psicanlise; Ensino; Aprendizagem ABSTRACT This work is based on the authors experience in teaching Psychiatric Nursing disciplines.The objective is to carry through theoretical ideals on the teaching of Psychiatric Nursing and, in particular, on the interventions carried out while trying to make a difference. For in such a way, it appeals to the concepts of psychoanalysis elaboration in Freud and time and its three possible assertions in Lacan to subsidize the argument. We conclude that time is an essential factor in the act to teaching Psychiatric Nursing, as the dimension in the which the student has the opportunity to work on content that refer him/her to his/her psychic life. Key words: Psychiatric Nursing; Psychoanalysis;Teaching; Learning RESUMEN El presenta trabajo est basado en la experiencia de sus propias autoras en la enseanza de la asignatura Enfermera Psiquitrica. Su propsito es realizar articulaciones tericas acerca de la enseanza de dicha materia y sus particularidades, especialmente sobre la intervencin en el tiempo, realizada como una experiencia de hacer algo diferente. Para ello recurre a conceptos propios del psicoanlisis tales como la elaboracin en Freud y el tiempo y sus tres acepciones posibles, segn Lacan, para sostener la discusin. Concluye que el tiempo es algo que surge como factor esencial en el acto de ensear Enfermera Psiquitrica, considerado como la dimensin en la cual se encuentra el espacio para que el alumno, al enfrentarse con contenidos que lo remiten a cuestiones de su vida psquica, pueda encontrar condiciones de elaboracin psquica. Palabras clave: Enfermera Psiquitrica; Psicoanlisis; Enseanza; Aprendizaje

1 2 3

Enfermeira. Psicloga. Mestre em Enfermagem. Professora assistente da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais. Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Professora adjunta da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais. Enfermeira. Doutoranda em Enfermagem. Professora assistente da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais. Endereo para correspondncia: Rua Antnio Olinto, 637/402, Bairro Esplanada. Belo horizonte MG CEP- 30280-040. E-mail: teresac@ufmg.br.

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O tempo: uma questo no ensino da enfermagem psiquitrica

INTRODUO Fala-se a partir da experincia na docncia no curso de graduao em Enfermagem, mais especificamente, em disciplinas da rea de conhecimento de sade mental/ psiquiatria. Antes de tudo, deve-se conceber a idia de que ensinar uma tarefa que comporta algo de impossvel. Quando essa tarefa se refere questo da loucura, tem-se uma impossibilidade que desemboca em outra, talvez um pouco maior e permeada por equvocos, estigmas, concepes marcadas pelo preconceito, pela desconfiana e por uma boa dose de no saber. O saber sobre a loucura algo em permanente construo. J na Antigidade reconhecia-se que, dadas as condies alheias vontade do homem, ele podia ter seu comportamento alterado. Dessa poca at os dias atuais, muito se compreendeu sobre a loucura, porm muito ainda permanece como enigma. A diversidade implicada nos mecanismos de produo e delineamento da loucura intriga aqueles que dela se ocupam.1 Essa questo ganha maior vulto quando se trata de ensinar sobre a loucura a alunos de graduao. O termo loucura abrangente e passvel de inmeras definies quando se consideram as diversas e divergentes abordagens tericas. Percorrendo a Histria, observam-se mudanas profundas no conceito de loucura, marcadas pelo pensamento filosfico vigente sobre o humano e pelo panorama poltico e econmico de cada momento. Pode-se dizer que essas concepes variam desde a noo da loucura como uma possesso demonaca at o momento em que admitida como doena. Pode-se afirmar que de Homero at a tragdia grega predomina uma primeira perspectiva sobre o que venha a ser a loucura. Tem-se como enfoque vigente o denominado enfoque mitolgico-religioso da loucura. Entre os trgicos, principalmente na obra de Eurpides, instaura-se a concepo passional, numa vertente mais psicolgica dos desvarios. De Hipcrates a Galeno consolida-se uma doutrina rigidamente organicista da insensatez ou da des-razo.1 Com o advento das idias da reforma psiquitrica brasileira, que se caracteriza como um campo heterogneo no qual a clnica, a poltica, o social, o cultural e as relaes com o jurdico se fazem presentes, verificam-se avanos a respeito das propostas e concepes at ento vigentes.2 Novos servios, substitutivos ao modelo manicomial e asilar, so criados. E, para que eles se sustentem, torna-se fundamental uma reformulao conceitual. A doena mental, para alm de sinais e sintomas, torna-se uma questo de existncia. Para cuidar do doente mental deve-se levar em conta tudo o que diga respeito existncia da pessoa doente, uma vez que a condio psictica abarca a totalidade da experincia do sujeito, desde questes objetivas, como trabalhar, manter moradia, at a dimenso subjetiva.... 3 Em relao enfermagem inserida nesses novos servios, torna-se imperioso ocupar um lugar diferente do historicamente definido no qual a funo de custdia se sobrepunha s demais. Os enfermeiros vivenciam a maior insero nas atividades clnicas e compartilham com os demais membros da equipe aes administrativas no especficas.4
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Entretanto, pode-se afirmar que, a despeito dos novos caminhos, muito do que foi pensado na Antigidade ainda funciona como base ou elemento norteador das concepes sobre a loucura. Em especial, muito da concepo psicolgica ainda permanece, sem que se negue algo mitolgico ou mesmo orgnico, enquanto elementos fundantes na experincia da loucura. Tudo isso se deve complexidade do tema em questo. certo que a maior modificao encontra-se na valorao ou na ausncia dessas concepes. Algo do tipo: pode haver excesso de passionalidade na loucura, mas qual o problema? H que se dizer que tais reformulaes foram e ainda so construdas com base no fazer-pensar daqueles profissionais que se propem a lidar com a loucura ou daqueles outros (no profissionais) que, forosamente, se vem s voltas com ela. Outros profissionais conservam idias que prevalecem no imaginrio popular, e nesse sentido pode-se dizer que o olhar sobre a loucura e, inclusive o olhar da loucura, bem como o discurso sobre a loucura e o discurso do louco conjugaram-se com uma ambincia na qual se selou, com considerveis conseqncias, o destino dos insanos: incapazes, irracionais, estranhos, improdutivos, indceis, alienados, excessivos, afetados, passionais, perigosos, degenerados, bizarros, inconvenientes, imprevisveis.5 Mesmo entre trabalhadores de uma instituio que atende portadores de sofrimento psquico, encontrouse, entre os entrevistados de nvel mdio, administrativo e dirigentes dessa instituio, uma antiga noo da periculosidade marcando a concepo de loucura. Essa noo, ao ver desses trabalhadores, requereria internao como forma de abordagem e tratamento.6 Vale ainda ressaltar que mesmo as equipes inseridas nos servios de sade mental podem, sem dar-se conta, reproduzir a institucionalizao e valer-se em sua prtica de atos embasados em conceitos arraigados que muito se distanciam daqueles que sustentam a lgica antimanicomial.7 Para isso, aposta-se na perspectiva de uma constante construo coletiva. E mais, as inexatides historicamente construdas sobre o louco e a loucura acabaram por contaminar at mesmo a valorizao social dos profissionais de enfermagem que lidavam com os doentes mentais. Em uma anlise histrica das prticas de enfermagem, identificou-se que ainda no sculo XX a sociedade lanava um olhar carregado de preconceitos aos trabalhadores dessa rea, por entend-la como atividade profissional degradante, insalubre, devido agressividade que supostamente caracterizava os doentes mentais.... 8: 26 As percepes de alunos de enfermagem sobre o louco ou a loucura foram investigadas por alguns autores.9,10,11,12 Estudos 10,11,12 realizados com alunos que ainda no haviam passado pelas disciplinas da rea de sade mental/psiquiatria mostram que as noes encontradas entre alunos se aproximam das concepes advindas do senso comum. Esses alunos identificam os loucos como [...]pessoas que transmitiam receio e medo, podendo ser pessoas perigosas, sujas e diferentes. 12: 5

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Em um estudo sobre o perfil de atitude dos alunos do curso de Enfermagem frente aos doentes mentais encontrou-se [...] um contedo de carter autoritrio, restritivo e discriminador, levando ao entendimento de que, mesmo nos dias atuais, onde se evidencia a real abertura dos grandes hospitais psiquitricos [...], o portador de doena mental ainda visto como algum que apresenta periculosidade, irrecupervel e precisa ser mantido sob portas trancadas e vigilncia...10: 8 Essas concepes se renovam nas situaes de ensino aprendizagem, ganhando importncia quando se trata de ensinar algo que requer incurso no mundo psi para alunos que se orientaram pelo modelo positivista da cincia e que carregam consigo conceitos gestados ao longo de sua vida no imaginrio social ou mesmo em alguma sofrida vivncia familiar ou pessoal. Observando mais de perto o estgio dos alunos no hospcio,4 vamos presenciar e ouvir representaes sociais coletivas sobre a loucura e o louco que no tm ligao direta com o contedo terico ministrado, mas representam uma eficcia orientadora e prtica inquestionvel. Pequenos conceitos, pr-conceitos, trocas simblicas, experincias pessoais ou coletivas moldam um pensar e um agir em relao ao doente, que gostemos ou no, vo influenciar diretamente na qualidade da assistncia e na relao estabelecida com ele.13: 65 Dessa forma, o aprender na disciplina Enfermagem Psiquitrica permeado, inicialmente, por fantasias, receios e medos em relao ao doente mental. Essa situao h muito vem sendo discutida pelos docentes.14 E, indo mais alm, pode-se inferir que o contedo terico nela ministrado pouco pode contornar um conhecimento construdo e validado pelo senso comum, embora o faamos com tal expectativa. Assim, os enigmas encetados pela presena de loucos entre ns sempre trouxeram aos que se debruam sobre a questo ou so confrontados mais diretamente com ela muito desconforto. Esse incmodo, por vezes, traduzido e verbalizado como medo da inconstncia e da imprevisibilidade do louco. Alm dessas questes, outra se impe como elemento desse complexo cenrio. Retomando alguns aspectos histricos, tem-se que a enfermagem moderna surge em plena vigncia do puritanismo ingls. Assim, autocontrole, sobriedade, firmeza de sentimento, reduo de envolvimento, discrio nas emoes expressadas, alm da ateno, so habilidades valorizadas, at mesmo exigidas, de uma boa enfermeira. Anteriormente a isso, ao propor uma enfermagem que se inscrevesse nos moldes da racionalidade cientfica, hegemnica no sculo XIX, Florence Nightingale fez o resgate e a reorganizao de um saber da enfermagem que incorporasse essa racionalidade cientfica, dando a essa profisso um status de cincia. Com isso, para alm de uma organizao de saberes, Florence colocou a enfermagem numa posio de igualdade com as demais cincias da poca.13

Essa condio cientfica marcada, assim, pelas idias positivistas, muito presentes no ensino de enfermagem. Exemplificando, sabe-se que, a partir do ensino de um conjunto de sinais e sintomas, objetivamente definidos em pesquisas, pode-se definir e compreender determinado quadro patolgico. De outra forma, as patologias tm descries mais ou menos detalhadas de sua fisiopatologia e dos seus mecanismos de produo. O ensino dessas doenas e, mais que isso, dessa lgica de pensamento racionalmente definida encontra-se incorporado ao ensino de enfermagem. Isso pode ser percebido mais claramente quando se ensina ao aluno formas de sistematizar a assistncia de enfermagem. Parte-se dos problemas e riscos identificados e chega-se s aes. Entretanto, ensinar sobre aspectos que dizem respeito ao comportamento humano implica uma lgica diferente. Nessa rea, os quadros de sinais e sintomas no esto rigidamente definidos e muitos aspectos referentes s alteraes fisiopatolgicas ainda so totalmente obscuros. Noes to importantes, como as de preveno e cura, nessa rea, ganham contornos diferentes daqueles adotados em outras reas de conhecimento da sade. Pode-se afirmar que a mente humana ainda no se deixa traduzir apenas pelos esclarecimentos somticos. Tudo isso se coloca como uma especificidade do ensino de Enfermagem Psiquitrica e como uma exigncia a mais feita quele que deseja saber sobre o adoecer psquico. Ainda na vertente do ensino da Enfermagem Psiquitrica, h que se pensar no importante papel que uma possvel identificao do aluno, ora com a doena, ora com o doente, pode desempenhar numa situao de ensino-aprendizagem.15 Tem-se que um dos tradicionais livros de Enfermagem Psiquitrica16 havia muito apontava para a importncia de permitir um distanciamento tanto da teoria quanto da prtica para que, assim, se pudesse analisar a situao da doena e do doente mental com mais clareza. Um estudo mais recente aponta para a importncia que a noo de autoconhecimento adquire no processo ensinoaprendizagem da Enfermagem Psiquitrica.17 O conhecimento de si mesmo, tanto na viso do aluno quanto na viso do docente, figura como recurso fundamental para habilit-lo a cuidar do outro. Mas por que isso se torna to importante? Possivelmente, uma das respostas reside na identificao. No pouco freqente que, aps terem lido alguns contedos, em especial sobre as nosologias psiquitricas, os alunos passem a se questionar sobre seu prprio estado mental ou das pessoas com as quais convive. Assim, ao ler sobre condies muito prximas s suas vivncias dirias, tais como a ansiedade, os sintomas depressivos, ou outras, nem to prximas assim, tais como delrios, alucinaes, alguns traos fbicos, perversos, os alunos identificam a si mesmo ou a seus familiares. Pode-se dizer que o enfrentamento de tais contedos com base nas concepes sobre louco e a loucura apresentadas e discutidas at aqui podem funcionar como fator determinante para que essa identificao acontea e, ao mesmo tempo, um obstculo ao trabalho de aprender. Uma vez enredados nessa trama que liga o subjetivo tarefa de aprender sobre isso que lhes diz questo, torna-se necessrio um
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mnimo distanciamento e a conseqente elaborao que os faam, de alguma forma, desvencilhar-se desses questionamentos (ainda que nunca totalmente). Vale ressaltar que tal distanciamento que permite elaborao no implica, necessariamente, ajuda profissional. A concepo de aprendizagem aqui adotada compreendida como uma experincia pessoal e nica na qual um processo de mudana conceitual deve encontrar lugar, ou seja, na qual se espera que uma ressignificao acontea como uma experincia caracterizada por um envolvimento cognitivo e um investimento pessoal do aluno.18 Entendese que para ensinar e aprender de forma verdadeira fundamental que os que esto envolvidos nessa cena consigam tomar por ponto de partida o despertar do desejo de saber.19,20 Nesse processo, espera-se que o aluno modifique idias, crenas, mas no somente isso. Espera-se que ele assuma uma nova posio diante do saber e passe, dessa forma, a operar com ele em suas experincias cotidianas (pessoais ou no). Dessa forma, pode-se afirmar que houve um trabalho de elaborao semelhante (em sua lgica e no em sua forma) quele que ocorre no processo teraputico.18 De outra forma, silenciar, ocultar, desconhecer os tabus e seu lado obscuro, ou seja, desconsiderar o aluno em sua condio de sujeito, pode contribuir para o fracasso da educao.21 Some-se a isso algumas peculiaridades do ensino de Enfermagem Psiquitrica que se vivenciam cotidianamente em uma universidade, relatadas a seguir. A REALIDADE DO ENSINO DE ENFERMAGEM PSIQUITRICA NA ESCOLA DE ENFERMAGEM DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS A disciplina Enfermagem Psiquitrica ministrada no 7 perodo do Curso de Graduao em Enfermagem/ UFMG e tem a carga horria de 60 horas, sendo 30 horas tericas e 30 horas prticas. importante salientar que esse momento representa, na grade curricular, a primeira e nica aproximao do aluno com a doena mental e com portador de sofrimento psquico.5 A disciplina organizada em trs etapas distintas. Na primeira (em torno de 16 horas), o aluno permanece em sala de aula, onde so ministrados contedos relativos cidadania do doente mental, s principais correntes tericas em psiquiatria, conceituao e diferenciao entre neurose e psicose, famlia, psiquiatria e lei e natureza da Enfermagem Psiquitrica. So contedos introdutrios que vo possibilitar maior aproximao do aluno com essa rea do conhecimento. Na segunda etapa, o aluno encaminhado a um dos campos de estgio, acompanhado por um docente. Durante esse perodo, so realizadas duas atividades distintas numa carga horria diria de quatro horas. Em um primeiro momento (aproximadamente 90 minutos iniciais), so realizados grupos de discusso que abordam algumas nosologias psiquitricas, seus tratamentos e noes de psicopatologia. Aps esse momento, os alunos realizam atividades teraputicas com os pacientes, visando prestar assistncia de Enfermagem Psiquitrica ao indivduo e ao grupo familiar.
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Ao final de cada dia de ensino clnico, o docente se rene com os alunos numa perspectiva de avaliao (em torno de 20 minutos). A terceira e ltima etapa consiste na realizao de um seminrio clnico (quatro horas), no qual o estudo do caso de um usurio acompanhado por um aluno de cada grupo apresentado e discutido, compartilhando as experincias mais relevantes vivenciadas em cada um dos diferentes cenrios de ensino clnico. Nas quatro horas finais da disciplina, os alunos fazem uma avaliao escrita em grupos referente a todos os contedos estudados durante a disciplina. A organizao da disciplina est embasada na concepo de que o processo ensino-aprendizagem se d numa perspectiva relacional, no qual a interao sujeitosobjeto requisito essencial para a aprendizagem. Dessa forma, ao longo do processo, tanto o professor quanto o aluno aprendem e ensinam. A metodologia acima descrita e sua conseqente forma de organizao do tempo foi idealizada por se entender que a aproximao dos contedos tericos com uma prtica com o doente mental propicia a ressignificao do que vivenciado e possibilita maior aprendizado em um perodo de tempo to curto. Assim, professores e alunos se encontram constantemente construindo saberes sobre assistir o portador de sofrimento psquico. Sabe-se que existe uma ambigidade na prtica da disciplina de Enfermagem Psiquitrica. Trata-se de um projeto pedaggico (no sentido que se pretende ensinar algo) e de um projeto teraputico (na medida em que o que se pretende ensinar uma escuta teraputica).15 Essa ambigidade marca a difcil tarefa de ensinar Enfermagem Psiquitrica que se torna mais complexa quando se trabalha com uma carga horria total de 60 horas e perodos de 4 horas dirias divididos para atender a um projeto pedaggico e tambm teraputico. No primeiro semestre de 2004, propusemo-nos experimentar uma nova forma de realizar a segunda etapa da disciplina. Os alunos designados para duas dessas docentes, em sistema de rodzio, intercalavam dias (e no mais horas) de atividades tericas realizadas na instituio de ensino com outros dias de idas ao campo de estgio para o ensino clnico. Essa ao receber, aqui, a denominao de interveno na distribuio do tempo, ou, simplesmente, interveno no tempo. Afinal, o que foi feito nada mais que apenas isso. Ou seja, apenas reorganizamos o tempo de estudo e de ensino clnico, dedicando perodos inteiros de quatro horas dirias a cada uma dessas atividades. importante salientar que essa experincia manteve inalterados os contedos propostos para a disciplina e a carga horria terica e prtica. Opinies preliminares, ainda no sistematizadas, dos discentes e docentes envolvidos nessa nova experincia avaliaramna como bem-sucedida. Nesse contexto, duas questes se colocam: 1. Como contribuir para a formao de enfermeiros, em nvel de graduao, com base nesse complexo cenrio no qual fervilham aspectos objetivos (tempo, nfimas carga horria terica e prtica, contedos a serem dados) juntamente com outros aspectos, ditos subjetivos, aqui apresentados?

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2. Quais as possveis articulaes tericas poderiam ser feitas com base nessa nova experincia realizada no ensino da Enfermagem Psiquitrica na Escola de Enfermagem da UFMG? Como pequenas alteraes na distribuio do tempo poderiam interferir positivamente na aprendizagem de Enfermagem Psiquitrica? Assim, o objetivo com este artigo consiste em realizar articulaes tericas sobre o ensino de Enfermagem Psiquitrica e suas particularidades com base na interveno realizada. Essas articulaes do uma sustentao terica para a interveno no tempo e podero, juntamente com a posterior anlise das avaliaes discentes, mant-la (ou no) e ampli-la para todos os alunos que cursarem essa disciplina. METODOLOGIA Trata-se de uma reflexo terica, uma incurso terica, por alguns aspectos que permeiam o ensino da Enfermagem Psiquitrica, o qual inclui desde questes pedaggicas at questes teraputicas. Neste estudo, toma-se como pano de fundo o cenrio e a experincia, anteriormente descrita, vivenciada pelas autoras. A descrio dessa experincia tem como nico objetivo dar maior concretude reflexo terica, objeto deste artigo. Nesse sentido, recorreu-se a conceitos que a psicanlise possui para se pensar sobre essa prtica pedaggica. A psicanlise, embora no se ocupe diretamente de questes pedaggicas22, pode contribuir sobremaneira para repensar as relaes instaladas na cena educativa, sejam elas entre aluno/professor (e vice-versa), entre professor e saber, entre aluno e saber. Acontecimentos vivenciados no processo de ensino-aprendizagem podem ganhar novos contornos quando se considera que entre alunos, professores e o saber esto em jogo diversos elementos, dos quais se destaca o inconsciente.23 E sobre ele a psicanlise tem muito a dizer. A escolha desses conceitos elaborao e tempo lgico deu-se em razo dos questionamentos e dos efeitos positivos observados de forma assistemtica no processo ensino-aprendizagem com base na interveno no tempo realizada na disciplina Enfermagem Psiquitrica. Elaborar: um complexo trabalho que se inscreve num tempo Pensar no que se passa nas situaes de ensinoaprendizagem do contedo tratado na Enfermagem Psiquitrica torna-se uma tarefa complexa. Essa complexidade reside no fato de que nessa disciplina no se lida apenas com um contedo terico, objetivo, do qual se pode manter uma distncia e uma neutralidade propostas pelo discurso da cincia, mas tambm com todos os conceitos e preconceitos construdos e compartilhados socialmente ao longo de anos nos quais a loucura foi tomada como sinnimo de desrazo e o louco, destitudo de sua cidadania, tido como incapaz de conviver socialmente24. Uma pretensa neutralidade esfacela-se no momento em que ocorre o mecanismo de identificao. Momento em que eu vejo no outro algo de meu, ou algo a que eu ou pessoas prximas a mim vivenciei ou ainda vivencio. A identificao no uma simples imitao. Mas uma

apropriao [...]; ela exprime um tudo como se e relaciona-se com um elemento comum que permanece no inconsciente.25: 201 Compreendendo a identificao dessa forma, possvel entender algumas das dificuldades que esse fenmeno impe ao aluno que se identifica. Com isso, todos os conceitos e preconceitos sobre a loucura podem ser atualizados, exigindo do aluno um trabalho interno no sentido de vencer suas resistncias psquicas, realizar algumas elaboraes para, assim, aps um lapso de tempo, tomar como objeto de sua aprendizagem aquele contedo que, em outro momento, pareceu-lhe falar sobre ele e sua realidade psquica. fundamental registrar, aqui, que tal acontecimento no universal. Em prol da clareza dessa assertiva, pode-se arriscar dizer que h trs grupos de alunos: aqueles que conseguem iniciar e concluir a disciplina ilesos, ou por no se questionarem ou por sequer permitir que qualquer questionamento nesse sentido aparea; aqueles que se submergem em questes e permanecem nesse lugar; e, por fim, aqueles que diante do que vivenciam (teoria e prtica) elaboram, ressignificam e adquirem, assim, maior compreenso do contedo objetivo, ou seja, alcanam uma aprendizagem. Este ltimo, que ser aqui denominado trabalho de elaborao, algo que se espera do aluno e remete, por analogia, ao trabalho que, em propores diferentes, realizado pelo analisando. No se trata aqui de tomar por iguais os processos de anlise (processo teraputico) e de ensino-aprendizagem, mas acredita-se que eles guardam entre si alguma correlao. Mas em que sentido? De um lado tem-se que a lgica que sustenta o processo de anlise implica a presena de dois, mediados pela linguagem, na qual o sujeito do inconsciente se revela. Esse processo implica que o analisando retome seu prprio discurso no sentido de ressignific-lo, com base na interpretao do analista, sob a marca da transferncia. Somente dessa forma o sujeito alcana um saber sobre si, sobre seu desejo. Assim se d a elaborao do sujeito na cena analtica. Por outro lado, a prtica pedaggica presente nas salas de aula, est permeada pelos aspectos histrico-polticos, pelas perspectivas cientficopedaggicas, pelas anlises e reflexes filosficas [...]. Desta prtica pedaggica emerge, tambm, a possibilidade de uma educao mediadora [...], modificando a imagem que o aluno (futuro profissional) tem de si e de suas relaes com o trabalho, com o mundo.26 A atividade cientfica impe um mtodo que revela a natureza do objeto.27: 39 Nos espaos acadmicos, ao ensinar, busca-se mostrar esse mtodo e a teoria que o sustenta. Cabe ao aluno, em sua singularidade, apreender a natureza desse objeto. Somente assim ele poder fazer as perguntas necessrias, pois sabe que a verdade est nelas27 e alcana o saber, algo que vai alm do conhecimento. Assim se d a elaborao do saber20, o aprender a aprender. Tudo isso aponta para a possibilidade de uma analogia desses processos, com base na lgica que os sustenta e no na forma deles. Retomando a elaborao na cena analtica, sabe-se que Freud faz certa evoluo sobre o mtodo psicanaltico e como ele foi institudo ao longo de alguns anos. Inicialmente aponta para a tcnica de fazer o cliente recordar
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daquilo que lhe ocorreu e, provavelmente, o que seria a causa de todos os seus males. Diante dos insucessos dessa tcnica, passou a propor que, alm da recordao, o cliente falasse sobre o que foi recordado. Posteriormente, Freud passou a atentar para o fato de que, para alm de recordar, o cliente passa a atuar. Aqui a pessoa [...] no recorda coisa alguma que esqueceu e reprimiu, mas expressa-o pela atuao ou atua-o (acts it out). Ele o reproduz, no como lembrana, mas como ao; repete-o, sem, naturalmente, saber que o est repetindo. 25: 196 Mas Freud entende que, para que algo novo seja produzido e o mesmo se pode dizer para a situao de ensino-aprendizagem (na perspectiva da elaborao do saber) , preciso superar as resistncias psquicas, as quais, no processo ensino-aprendizagem, ganham as mais diferentes formas. As insistentes perguntas que exigem respostas classificatrias para comportamentos isso normal ou anormal? que, a despeito das intervenes das docentes ou dos colegas sobre a impossibilidade de tais respostas, retornam cotidianamente. Outras resistncias mais explcitas, mais elaboradas talvez, nas quais o aluno verbaliza sua incapacidade de aprender sobre essas questes. Sabe-se, entretanto que, mais do que nomear essas resistncias, preciso permitir que a pessoa se familiarize com esse seu mecanismo psquico. Nesse sentido, deve-se dar ao paciente tempo para conhecer melhor esta resistncia com a qual acabou de se familiarizar, para elabor-la, para super-la, pela continuao, em desafio a ela, do trabalho analtico segundo a regra fundamental da anlise. O mdico nada mais tem a fazer seno esperar e deixar as coisas seguirem seu curso, que no pode ser evitado nem continuamente apressado. 25: 202 Assim, o que se v, muito embora esteja em outro setting o ambiente escolar , que, diante de uma teoria que pode ser aplicvel vivncia cotidiana do aluno, ele, muitas vezes, ao pedir mais tempo, maior carga horria (ao freqente nas avaliaes discentes e nas discusses tericas), talvez fale da impossibilidade de aprender algo sobre o qual no se elaborou minimamente, ou seja, sobre o qual tudo o que ele tem so questionamentos particulares que podem ativar resistncias. Pode ainda haver a situao na qual o aluno negligencia as atividades propostas ou simplesmente no comparece s aulas. Assim como ao analista (que Freud trata por mdico), cabe ao professor suportar (no sentido de dar suporte e tambm, por vezes, de tolerar) a aparente inrcia de alguns alunos que no aprendem, que no avanam ou que, simplesmente, insistem em dizer que tudo o que vem sobre a loucura no encontra respaldo cientfico, no verdade, no suportvel. Abrir o espao para que o aluno elabore pode significar deix-lo calado, question-lo, estimul-lo ou outras tantas coisas que, de alguma forma, o remeta ao seu prprio discurso, permitindo que ele se escute e, assim, possa encontrar condies de elaborao surgindo o desejo de saber. Para isso h que se pensar, e mais, h que se escutar o tempo. O tempo do relgio, o tempo psquico, o tempo do sujeito.
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O instante de olhar, o tempo para compreender, o momento de concluir: o tempo lgico; a lgica do tempo Pensar o tempo, em especial o tempo do sujeito, do ponto de vista psicanaltico exige uma incurso pelo texto lacaniano. Sabe-se que as noes de tempo e espao so fundamentais ao homem moderno na organizao de sua percepo, e nesse sentido pode-se pens-las a partir do texto de Jacques Lacan, que trata do denominado Tempo Lgico.28 Entretanto, preciso marcar inicialmente que, em Lacan, o conceito de tempo inclui uma lgica em nada coerente com a lgica corrente. isso que ele anuncia sobre o tempo lgico em seu artigo: Possa ele soar uma nota justa entre o antes e o depois em que o situamos aqui, mesmo que demonstre que o depois se fazia de antecmara para que o antes pudesse tomar seu lugar. 28: 197 Nesse texto e nesse contexto, Lacan lana mo de um sofisma para falar do tempo em psicanlise, mais especificamente o tempo do sujeito no trabalho de elaborao, que se acredita importante para se pensar a nova experincia das autoras no ensino da Enfermagem Psiquitrica. O sofisma de Lacan: o olhar, o compreender, o concluir Eis o sofisma: o diretor de um presdio prope o seguinte a trs prisioneiros: Por razes que no lhes tenho de relatar agora, devo libertar um de vocs. Para decidir qual, entrego a sorte a uma prova pela qual tero de passar, se estiverem de acordo. 28 Para tanto, o diretor apresenta a condio da sada. Mostra aos prisioneiros cinco crculos, sendo trs brancos e dois pretos. Ele os colocar nas costas de cada um, e ser solto aquele que conseguir deduzir a cor de seu prprio crculo, sem que o veja. Os prisioneiros deveriam usar a lgica para encontrar a resposta. Diante dessa proposta, cada um dos trs presos poderia ganhar discos brancos ou pretos, havendo 50% de chance para cada cor. Como h trs brancos e s dois pretos, as chances de identificao melhoram, pois se um deles vir dois pretos nas costas dos outros prisioneiros saber, por excluso, que o seu branco. Se vir mesmo um preto, as chances de ser branco ainda continuam maiores. Isso imaginariamente, porque, lembrando o par ou mpar, na realidade, as chances continuam sendo de 50%. contando com essas possibilidades que cada um dos prisioneiros olha os outros dois companheiros que com ele disputam. Ele v dois brancos. Diante disso, permanece a possibilidade de ter um crculo preto ou branco. Sua resposta s poder vir dos outros. Isso porque se algum deles tivesse visto dois crculos pretos saberia, nesse exato momento, que em suas costas estava um crculo branco. Logo, esse prisioneiro se precipitaria em direo ao diretor do presdio. Isso daria aos outros tambm sua resposta. Mas, nesse momento, todos hesitam. E essa hesitao que d aos trs a hiptese de que todos podem ser da mesma cor. Todos pensam a mesma coisa e se dirigem para sair.

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Lacan, com base nesse sofisma, apresenta uma longa discusso sobre lgica e sobre a lgica que permeia essa situao. Ressalta que, diante do enigma que lhes valia a liberdade, a hesitao de seus companheiros que cria condies para cada um deles deduzir sobre sua cor. Assim: [...] no a sada dos outros, mas sua espera, que determina o juzo do sujeito.15: 203 E continua: Muito pelo contrrio, a entrada em jogo dos fenmenos aqui em litgio como significantes, faz prevalecer a estrutura temporal, e no espacial, do processo lgico. [...] A razo de elas6 serem significantes constituda, no por sua direo, mas por seu tempo de parada. Seu valor crucial no o de uma escolha binria entre duas combinaes [...], mas a do movimento de verificao institudo por um processo lgico em que o sujeito transformou as trs combinaes possveis em trs tempos de possibilidade.28: 203 Sabe-se que esses trs tempos de possibilidade so o instante de olhar, o tempo para compreender e o momento de concluir. Em suma, tem-se um saber que se constri com base em outro, uma lgica inscrita nesses trs tempos. Por analogia, com o ato de ensinar e aprender podese pensar essa mesma concepo de temporalidade para a relao do sujeito com os novos contedos que lhe so apresentados (cujas especificidades j foram anteriormente explicitadas) e sua misso de construo do saber. Isso se deve ao fato de Lacan claramente apontar para a importncia do tempo nos processos que envolvem o uso da lgica. Assim, pode-se pensar que esse mesmo movimento, marcado por tempos de possibilidade, apresenta-se para o sujeito diante do novo. Ainda mais quando esse novo remete a algo objetivo (contedos), mas que, de forma muito particular, atravessa o psquico, esses tempos de possibilidade devem encontrar lugar para que, enfim, o sujeito chegue a uma concluso, ou seja, um saber que pode sustentar um movimento (no caso da Enfermagem Psiquitrica, o assistir). Ressalte-se, aqui, a importncia das escanses, ou seja, dos tempos de hesitao que se colocam como momentos de parada. Eles se tornam fundamentais para que se d o movimento lgico. Na prtica educativa, esses momentos de parada, essas escanses, podem ocorrer das mais diversas formas. Entretanto no se pode pensar esse processo o de aprender-ensinar sem essas paradas, esses distanciamentos, que implicam um olhar novamente, olhar o outro, tal como no sofisma. Na experincia das autoras, a interveno no tempo pode ter significado a introduo de maior lapso de tempo (cronolgico) que, de alguma forma, introduziu a possibilidade do uso da lgica. Mas fica uma advertncia: Isolam-se no sofisma, trs momentos da evidncia, cujos valores lgicos iro revelar-se diferentes e de ordem crescente. [...] Mostrar que a instncia

do tempo se apresenta de um modo diferente em cada um desses momentos preservar-lhes a hierarquia, revelando neles uma descontinuidade tonal, essencial para seu valor.. mas, captar na modulao do tempo a prpria funo pela qual cada um desses momentos, na passagem para o seguinte, reabsorvido, subsistindo apenas o ltimo que os absorve, restabelecer a sucesso real deles e compreender verdadeiramente sua gnese no movimento lgico. 28: 204 Assim, Lacan formaliza os trs tempos de possibilidade: o instante de olhar, o tempo para compreender e o momento de concluir. O instante de olhar marcado pelo no-saber, no saber a verdade sobre si. olhando o outro que algo desse saber comea a se construir. E assim se impe o tempo para compreender.Tempo de meditao, no qual se constata, no outro, aquilo que no se sabe de si. Tempo de demora que se ope urgncia de concluir. E, finalmente, passado o tempo para compreender, o momento de concluir o momento de concluir o tempo para compreender. 28: 206 o tempo de basta, de limite, de ponto final. Esse movimento lgico, marcado por trs tempos, tambm ocorre nas mais corriqueiras situaes nas quais o sujeito chamado a falar de si, ou um saber sobre si convocado. E em que o ensino de Enfermagem Psiquitrica convoca esse saber do sujeito sobre si? Nos livros e compndios de psiquiatria, o aluno v um desfile das mais diversas mazelas humanas, no colocadas como tais, mas como quadros psicopatolgicos. Ora, se a influncia cartesiana leva a identificar as queixas, os sinais e os sintomas para, a partir da, traar as intervenes, assim que o aluno entende que dever proceder. Mas aqui se impe um primeiro obstculo, um primeiro no-saber. Ele, aluno do curso de Enfermagem, seria mesmo um amontoado de sinais e sintomas dos quadros psicopatolgicos? Ele no seria saudvel, normal? Sua razo, instituda como precioso bem pelo cogito cartesiano estaria ameaada, comprometida? Eis um enigma. E esse enigma remete a outros: aos conflitos, muitos dos quais ele sequer sabe nomear. Assim, diante desse no-saber, restam-lhe possibilidades, sendo a primeira o nada querer saber sobre isso; a segunda, que implica constatar sua realidade, exigiria dele um movimento de olhar para si e para alguns. Esses dois primeiros momentos abrem as portas para um terceiro, a saber, propor-se a um trabalho nesse movimento lgico. Cativo do nada querer saber, o aluno pode-se empenhar em negar seus conflitos e seguir num trabalho cognitivo de aprendizagem. Com isso ele poder simplesmente ficar ciente de uma srie de contedos e, possivelmente, saber repeti-los. Pode, ainda, ficar perplexo diante de si e no conseguir se desfazer dos seus ns, por vezes, pouco apreendendo desse complexo contedo terico. Finalmente, o enfrentamento da esfinge! Algo que requer tempo. Do olhar ao compreender e finalmente chegando ao concluir, o aluno poder, mais que repetir contedos, construir um saber sobre o louco e sua loucura, vislumbrando possibilidades de lidar com ela profissionalmente.
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O tempo: uma questo no ensino da enfermagem psiquitrica

fundamental destacar que nem todos os alunos passaro por esses caminhos. Como docente, s voltas com cargas horrias, cronogramas e tarefas a cumprir, fica a questo: Quanto tempo preciso para todo esse movimento? Novamente Lacan acena com uma possvel resposta: O tempo de compreender pode reduzir-se ao instante de olhar, mas esse olhar, em seu instante, pode incluir todo o tempo necessrio para compreender.Assim, a objetividade desse tempo vacila com seu limite. 28: 205 Com Lacan, tem-se a confirmao de que o tempo do sujeito pode ser muito diverso do tempo cronolgico. Mas, para que todas essas questes possam se configurar para o aluno ou mesmo se tornar perceptveis para o professor, a, sim, o tempo cronolgico pode significar algo importante e necessrio. nisso que se embasa a experincia vivida pelas autoras. Ao modificar a organizao do tempo na disciplina Enfermagem Psiquitrica, ao intervir no tempo, criou-se melhores condies para uma elaborao, uma elaborao do saber. Introduzindo tempos de paradas (dias alternados de teoria e ensino clnico), proporcionou-se o movimento lgico e, conseqentemente, abriu-se condies para o olhar, compreender e concluir. Esta breve reflexo terica o primeiro movimento das docentes no sentido de tambm olhar, compreender e concluir sobre as modificaes feitas na metodologia da disciplina Enfermagem Psiquitrica. CONSIDERAES FINAIS Conclui-se que o tempo fator essencial no ato de ensinar sobre a Enfermagem Psiquitrica, disciplina cujo contedo atravessa de forma muito particular o psquico daqueles que dela se ocupam. O tempo, no apenas tomado como uma exigncia do tipo precisa-se mais, mas como a dimenso na qual se encontra o espao para que o aluno (e tambm o professor), ao deparar com contedos que o remetem a questes de sua vida psquica, possa encontrar condies de elaborao psquica7. Nem sempre se chegar a insights, ressignificaes. Mas acredita-se que o distanciamento seja necessrio para se compreender o que a teoria e os livros oferecem, bem como para se aproximar do fenmeno da loucura com um olhar (um pouco) diferenciado. Provavelmente, nesse sentido, pode-se afirmar que a passagem do estudante de Enfermagem pelas atividades terico-prticas, possibilitou a modificao de sua concepo em relao ao doente mental ou ainda ressignific-la.12: 24 Vale ressaltar que, dentre os fatores que podem ter contribudo para essa mudana acima identificada, pode estar a forma de organizao curricular na qual esses alunos so formados. Essa interveno no tempo possibilitou que, durante a permanncia em campo, o aluno se centrasse unicamente na assistncia ao paciente. Em contrapartida, teria um tempo maior para assimilar e discutir os contedos anteriormente ministrados em campo de estgio. E, mais que isso, o estar em locais (espaos fsicos) diferentes alternadamente pode figurar como o tempo de parada, to essencial ao processo de compreenso e concluso, tal como ensina Lacan em seu sofisma.
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REFERNCIAS
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Data de submisso:20/03/07 Data de aprovao: 16/10/07

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A CONSULTA DE ENFERMAGEM COMO ESTRATGIA PARA A MUDANA NO ESTILO DE VIDA DE PACIENTES HIPERTENSOS
THE NURSING PROCESS AS A STRATEGY FOR CHANGES IN THE LIFESTYLE OF PATIENTS WITH HYPERTENSION CONSULTAS DE ENFERMERA COMO ESTRATGIA PARA CAMBIAR EL ESTILO DE VIDA DE LOS PACIENTES HIPERTENSOS

Salete Maria de Ftima Silqueira1 Mrcia de Paula Lima2 Daniela de Cssia Pereira da Cunha3 Ana Carolina Soares de Faria Lemos4 Juliana Rocha Pereira4 Paula Lamounier Lima4

RESUMO Neste estudo, o objetivo relatar a experincia de discentes e docentes do Curso de Graduao em Enfermagem da UFMG, na realizao de consultas de enfermagem a pacientes portadores de hipertenso arterial sistmica (HAS) em um ambulatrio pblico de Belo Horizonte. Neste trabalho, enfatiza-se, principalmente, o tratamento no medicamentoso visando despertar a conscientizao desses pacientes sobre a importncia e a necessidade de mudana no seu estilo de vida, contribuindo, assim, para a melhoria da qualidade de vida deles. Palavras-chave: Hipertenso; Estilo de Vida; Qualidade de Vida ABSTRACT The objective of this study was to report the experience of students and professors of the School of Nursing of the Federal University of Minas Gerais (UFMG) on the implementation non-medication treatment of hypertension in a public clinic in Belo Horizonte, state of Minas Gerais, Brazil.The work was based on the principal of non-medication treatment, informing the patient of the importance and need to change their life styles so as to bring an improvement in their quality of life. Key words: Hypertension; Life Style, Quality of Life RESUMEN En este estudio se relata la experiencia de alumnos y docentes del curso de Enfermera de la UFMG en las consultas de enfermera a pacientes portadores de hipertensin arterial sistmica (HAS) de un ambulatorio pblico de Belo Horizonte. Este trabajo enfoca, sobre todo, el tratamiento no medicamentoso, ya que lo que se busca es que los pacientes tengan conciencia de que es necesario cambiar el estilo de vida para, a su vez, mejorar su propia calidad de vida. Palabras clave: Hipertensin, Estilo de Vida, Calidad de Vida

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Professora Doutora do Curso de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais. Professora Doutora do Curso de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais. 3 Bacharel em Direito e aluna do curso de Graduao em Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais. 4 Alunos do Curso de Graduao em Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais. Endereo para correspondncia: Av. Alfredo Balena, 190 Santa Efignia CEP 30130 -100 - Belo Horizonte-MG. E-mail:saletem@ufmg.br

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A consulta de enfermagem como estratgia para...

INTRODUO A hipertenso arterial sistmica (HAS) definida pelo III Consenso Brasileiro de Hipertenso Arterial1 como uma sndrome caracterizada pela presena de nveis tensionais elevados, associados a alteraes metablicas, hormonais e a fenmenos trficos. uma doena crnica que, quando no tratada adequadamente, acarreta custos mdicos e socioeconmicos elevados, decorrentes, principalmente, das suas complicaes clnicas graves.2 Entre essas complicaes clnicas graves encontramse as doenas cardiovasculares (DCV), sendo a hipertenso arterial um de seus principais fatores de risco, pois atua diretamente na parede das artrias, podendo acarretar leses. As doenas cardiovasculares constituem uma importante causa de morte nos pases desenvolvidos e tambm naqueles em desenvolvimento, onde o seu crescimento significativo alerta para o profundo impacto nas classes sociais menos favorecidas e para a necessidade de intervenes eficazes, de baixo custo e de carter preventivo. Entre os fatores de risco para mortalidade, a hipertenso arterial explica 40% das mortes por acidente vascular cerebral e 25% daquelas por doena coronariana. A mortalidade por doena cardiovascular aumenta progressivamente com a elevao da presso arterial, a partir de 115/75 mmHg.2 Da a importncia do tratamento antihipertensivo na reduo da morbidade e mortalidade cardiovasculares, principalmente na preveno de acidentes vasculares, insuficincia cardaca e renal. De acordo com a V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial, recomendado o uso de tratamento farmacolgico medicamentoso e no medicamentoso para melhor controle desses agravos. Atualmente, medidas de preveno e controle, bem como estratgias de mudanas dos hbitos de vida, tm contribudo para prevenir e minimizar esses riscos.2 Paralelamente, a utilizao do tratamento medicamentoso tambm importante e deve ser acompanhado pelos profissionais de sade para os necessrios ajustes e uma boa adeso dos usurios; porm, deve ser aliado ao tratamento no medicamentoso, cujo objetivo minimizar os fatores de risco para hipertenso e, dessa forma, reduzir a incidncia e amenizar os impactos fsicos, emocionais, sociais e econmicos das doenas cardiovasculares. A terapia no medicamentosa consiste na adoo de medidas teraputicas nas quais os indivduos so orientados sobre a doena, o tratamento e as possveis mudanas no seu estilo de vida, visando ao controle da hipertenso arterial. Nessa fase, fundamental a motivao do indivduo, para a sua participao de forma efetiva no tratamento. Para alguns autores3-7, determinados fatores de risco, tais como idade, sexo, antecedentes familiares, raa, obesidade, estresse, vida sedentria, lcool, tabaco, alimentao rica em sdio e gorduras, associados entre si e a outras condies, favorecem o aparecimento da hipertenso arterial. Os estudos tm demonstrado a relao entre a idade e o aumento linear da presso arterial. Em indivduos jovens, a hipertenso decorre mais freqentemente apenas
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da elevao na presso diastlica, enquanto, a partir dos 60 anos, o principal aumento verificado para a presso sistlica. O risco relativo de desenvolver doena cardiovascular associado ao aumento da presso arterial no diminui com o avano da idade, porm o risco absoluto aumenta significativamente.2 A prevalncia global de hipertenso entre homens (26,6%) e mulheres (26,1%) sugere que o sexo no um fator de risco para hipertenso. Estimativas globais sugerem taxas de hipertenso mais elevadas para homens at os 50 anos e para as mulheres a partir dos 60.2 Com relao aos antecedentes familiares, vrias pesquisas mostram a existncia de fortes evidncias relacionando a etiologia da hipertenso arterial a fatores genticos e ao meio ambiente. Estudo realizado em 2005 mostrou que pacientes com histria familiar de hipertenso apresentavam na juventude alteraes cardiovasculares relacionadas aos mecanismos fisiopatolgicos da doena. Esse estudo pressups, ainda, que essas alteraes precederiam o desenvolvimento da prpria hipertenso.5 Vrios estudos tm mostrado que a prevalncia da hipertenso arterial maior na populao negra, assim como a sua gravidade, particularmente quanto incidncia de hipertenso arterial maligna, acidente vascular enceflico e insuficincia renal crnica. Esse comportamento pode estar relacionado a fatores tnicos e/ou socioeconmicos. Em nosso pas, h predomnio dos miscigenados, populao que pode diferir da negra quanto s caractersticas da hipertenso.1 Alguns estudos tm apontado a existncia de relao entre o estresse emocional e o aumento da presso arterial, mas o seu real papel na gnese da hipertenso arterial ainda no est completamente elucidado. No obstante, tcnicas de relaxamento e de aconselhamento pessoal podem ser teis para o controle do estresse.6 Outro fator predisponente para a hipertenso arterial o excesso de massa corporal. Resultados de vrios estudos epidemiolgicos indicam que a obesidade um importante e independente fator de risco para a hipertenso arterial. Em um desses estudos, verificou-se que aproximadamente 20% a 30% dos casos de hipertenso arterial foram atribudos ao sobrepeso e obesidade. Desses pacientes hipertensos, 75% eram homens e 65%, mulheres.2 Apesar de o ganho de peso estar fortemente associado com o aumento da presso arterial, nem todos os indivduos obesos tornam-se hipertensos. Alguns estudos sugerem que o ganho de peso e o aumento da circunferncia da cintura sejam ndices prognsticos importantes para a hipertenso arterial, sendo a obesidade central, um importante indicador do aumento do risco cardiovascular. Estudos sugerem que obesidade central esteja mais fortemente associada aos nveis de presso arterial do que adiposidade global. Indivduos em que a presso arterial oscila entre a faixa de valor estabelecida como normal limtrofe e que, no decorrer do tempo, desenvolvam obesidade central tm maior predisposio para a hipertenso. Por outro lado, a perda de peso acarreta reduo da presso arterial.2 Em relao no-realizao de atividade fsica, a maioria dos estudos mostra uma associao entre o sedentarismo e a hipertenso arterial. Indivduos

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sedentrios apresentam maior risco para o desenvolvimento da hipertenso, sendo esse risco 30% maior nos indivduos sedentrios quando comparados com os ativos. Tambm foi verificado que o exerccio aerbio apresenta efeito hipotensor maior em indivduos hipertensos do que em normotensos.6 A relao entre a hipertenso arterial e o consumo de bebidas alcolicas tambm tem sido investigada. Estudos observacionais mostraram a relao entre o alto consumo de bebidas alcolicas e o aumento da presso arterial. Por outro lado, a reduo do consumo de lcool por parte de indivduos normotensos e hipertensos leva reduo da presso arterial. O efeito do consumo de lcool sobre as variaes da presso arterial varia conforme o gnero, e sua magnitude est associada quantidade e freqncia de etanol ingerido.2 Em relao ao tabagismo, estudos confirmam que a nicotina prejudicial ao organismo, por promover a liberao de catecolaminas, hormnio que promove o aumento da freqncia cardaca, da resistncia perifrica e, conseqentemente, aumento da presso arterial. Observa-se, ainda, uma reduo de 15% a 20% de oxignio nos glbulos vermelhos, em razo do monxido de carbono que se liga a hemoglobina resultante da queima do fumo e do papel. O monxido de carbono tambm capaz de lesar a parede interna dos vasos, propiciando a deposio de gorduras.7 Outro fator associado ao aumento da presso arterial est relacionado ao consumo de sal. Estudos tm mostrado que em algumas populaes nas quais as dietas so preparadas com reduzido teor de sal, os indivduos tm apresentado menor prevalncia de hipertenso e os nveis pressricos no se elevam com a idade.1 Alguns estudos observacionais mostraram a associao direta entre a intensidade de consumo de sal na dieta e a presso arterial. Em um estudo de metanlise, verificou-se uma variao direta da presso arterial em relao ao consumo de sal, tanto em indivduos normotensos como em hipertensos.2 O consumo de alimentos ricos em gordura tambm considerado fator de risco para a hipertenso arterial. Alimentos gordurosos, alm de serem mais calricos, so mais propensos a depositar-se como tecido adiposo quando comparados a carboidratos e protenas. O consumo desse tipo de alimento propicia o desenvolvimento da obesidade que, por sua vez, guarda uma associao direta com a hipertenso. De acordo com alguns estudos, a ingesto de gorduras em indivduos portadores de hipertenso arterial deve ser reduzida, pois h aumento das complicaes, como doenas coronarianas.7 METODOLOGIA O atendimento dos pacientes portadores de hipertenso no ambulatrio pblico se d de maneira sistematizada por meio da realizao de consultas de enfermagem e da observao participativa e assistemtica em grupos operativos. As consultas de enfermagem so previamente agendadas e o eixo norteador para as aes de enfermagem prestadas aos pacientes portadores de hipertenso

arterial. A enfermagem, ao longo dos anos, tem buscado desenvolver suas aes pautadas no saber cientfico, mais recentemente em evidncias cientficas. Entende-se por consulta de enfermagem a atividade diretamente prestada ao paciente, por meio da qual so identificados problemas de sade-doena, sendo prescritas e implementadas medidas de enfermagem que contribuam promoo, proteo, recuperao ou reabilitao do paciente.8 Compreendem a consulta de enfermagem: a entrevista para coleta dos dados, o exame fsico, o estabelecimento do diagnstico de enfermagem, a prescrio, a implementao dos cuidados e a orientao das aes relativas aos problemas encontrados. Com base nos diagnsticos elaborados, a enfermeira adotar condutas de resolutividade prpria, ou de encaminhamento ao profissional ou servio competente, no caso de a interveno fugir ao seu mbito de atuao.8 Nessas consultas, alguns aspectos importantes da comunicao que ocorre entre o profissional e os pacientes portadores de hipertenso arterial devem ser considerados. Nesse momento, estabelece-se entre o enfermeiro e o paciente mais do que a simples emisso e recepo de mensagens. Nessas situaes esto envolvidos a relao, o contexto e a percepo. Segundo Silva9, a percepo que nos capacita a entender nosso prprio mundo e o mundo do paciente, sendo essencial para a Enfermagem compreender o que o paciente percebe como acontecendo [...]. e para chegarmos a isso devemos ouvir o paciente e encarar a consulta de enfermagem no como um simples procedimento tcnico, mas como um rico contexto de relacionamento interpessoal.10 A consulta de enfermagem no contexto da comunicao interpessoal um importante meio para manter uma relao pessoal e didtica com o paciente; eles se sentem valorizados e importantes durante a consulta de enfermagem.10 Complementando a consulta de enfermagem, um grupo operativo com a participao de vrios pacientes atua quinzenalmente. De acordo com o Ministrio da Sade11 um grupo operativo deve ser composto por vrios integrantes, um coordenador e um ou mais observadores. Compete ao coordenador do grupo operativo o papel de facilitador do processo, criando condies propcias para a comunicao e o dilogo, cabendo-lhe, tambm, auxiliar o grupo na superao dos obstculos que emergirem na realizao da tarefa. Compete ao observador do grupo operativo manter uma distncia tima dos componentes, visando alcanar a percepo global do processo. Todos os integrantes do grupo entram em tarefa por meio de um disparador temtico, a partir do qual o grupo passa a operar ativamente como protagonista. A temtica abordada pelo grupo relaciona-se aos interesses e s necessidades dos participantes e proposta como disparador da discusso. Os integrantes do grupo operativo associam-se entre si por algum nvel de identificao com os objetivos propostos. Com base no desenvolvimento da temtica, passa a ocorrer uma interao entre eles, que trazem seus contedos racionais e emocionais, podendo, dessa forma, integrar diferenas, ajustar conceitos e explicitar fantasias.12
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A consulta de enfermagem como estratgia para...

Dessa forma, o grupo operativo possibilita a troca de informaes e permite apoio mtuo, uma vez que os participantes se identificam entre si, percebem as semelhanas entre seus problemas, aprendem a expressar seus medos e expectativas, o que os leva a buscar solues conjuntas para seus problemas. Durante a realizao do grupo operativo e das consultas de enfermagem, utilizada pelas docentes e discentes a observao participativa assistemtica. Para Waldow13, a observao participativa compreendida como uma das dimenses para o desenvolvimento do pensamento crtico. um recurso utilizado pelos estudantes para a elaborao de questes, procura por evidncias, busca e soluo de alternativas e auxlio na crtica de idias prprias e de outros. A observao participativa definida como aquela que acontece quando o observador, propositadamente ou no, integra-se ao grupo ou ao contexto que est observando. Assim, a pessoa observadora (os discentes e docentes) e a pessoa observada (os participantes) integram um mesmo grupo.14 A arte de observar engloba as habilidades do ver, ouvir e sentir, as atividades mais simples e prticas utilizadas como forma inicial, contnua e sistemtica para o desenvolvimento do pensamento crtico. Essas formas de observao, por meio de sensaes, so teis na deteco de idias, filosofias e relacionamentos, como tambm as formas de expresso, posturas e comportamentos.13 J o mtodo assistemtico de observar definido por Matheus et al.14 como a realizao do observar de maneira espontnea, sem a utilizao de tcnicas ou roteiros, sendo o conhecimento alcanado por meio de experincias casuais. O sucesso dessa tcnica est vinculado ateno e perspiccia do observador, e sua utilizao cabe em momentos em que a flexibilidade objetivada. Assim, importante enfatizar que cada grupo escreve sua prpria histria e deve ser respeitado em suas caractersticas particulares. Dessa forma, so propostas estratgias de intervenes ocasionais de acordo com a necessidade do grupo. CARACTERIZAO DA CLIENTELA E DO ATENDIMENTO AMBULATORIAL O trabalho de enfermagem desenvolvido pelos autores em um ambulatrio pblico de Belo Horizonte e faz parte do projeto de extenso A assistncia de enfermagem para preveno e controle de doenas cardiovasculares visando ao autocuidado. No servio de atendimento ao paciente portador de hipertenso arterial, atua uma equipe constituda por dois docentes da Escola de Enfermagem da UFMG, um aluno bolsista do Programa de Extenso e cinco alunos voluntrios. O atendimento aos pacientes pela equipe realizado continuamente nas manhs das segundas s quintas-feiras, mediante agendamento prvio das consultas. Os pacientes, em sua maioria provenientes da Regio Metropolitana de Belo Horizonte, so encaminhados ao servio por mdicos do Hospital das Clnicas. A questo que norteia o atendimento aos pacientes portadores de hipertenso arterial a mudana do estilo de vida com a adoo de hbitos rotineiros mais saudveis, visando proporcionar-lhes melhor qualidade de vida.
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Visando alcanar esse objetivo, o servio realiza consultas de enfermagem e grupos operativos. Na primeira consulta de enfermagem, avalia-se o estado de sade do paciente empregando-se as tcnicas de entrevista e de exame fsico, buscando considerar os fatores de risco predisponentes hipertenso arterial, seus agravos, bem como conhecer os hbitos de vida dos pacientes. Nas consultas de seguimento, agendadas de acordo com a necessidade de cada paciente, so realizadas atividades de Educao em Sade visando conscientizao e ao estmulo dos indivduos para a implementao de mudanas necessrias ao estilo de vida. Como atividade complementar para o tratamento, so realizados, quinzenalmente, grupos operativos com, no mximo, 12 participantes. Esses encontros tm como objetivo promover a interao entre os pacientes e discutir aspectos em comum relacionados doena de base, como a fisiopatologia da HAS, seus fatores de risco e suas complicaes, para as doenas cardiovasculares, a terapia medicamentosa adotada para cada situao, sua utilizao de forma correta e as estratgias para o enfrentamento das mudanas do estilo de vida. Nesse momento, os participantes tm a chance de permutar suas experincias pessoais e buscar o esclarecimento de suas dvidas. A mudana no estilo de vida a meta principal a ser alcanada pela equipe de profissionais que atuam com essa clientela. Inmeras publicaes cientficas associam o estilo de vida a fatores determinantes da presso arterial e da prevalncia da hipertenso na populao.15 Vrios fatores relacionados ao estilo de vida influenciam diretamente os valores dos nveis pressricos. Entre os mais estudados e discutidos esto a obesidade, o consumo de lcool, o sedentarismo, o padro alimentar e os componentes da dieta.15 Alguns trabalhos descrevem que as modificaes implementadas no estilo de vida tm contribudo para a preveno da hipertenso arterial e o controle dos nveis pressricos, como tambm so eficientes na reduo de outros fatores de risco cardiovasculares, alm do fato de terem custo reduzido e serem acessveis maioria da populao.15 Um dos entraves efetividade das mudanas no estilo de vida do paciente a resistncia deles adeso ao tratamento. Apesar dos inmeros benefcios decorrentes dessas mudanas na sade do ser humano, ele resiste em modificar seus hbitos comportamentais, os quais, muitas vezes, so consolidados em seu ncleo familiar.16 Assim, a no-aderncia ao tratamento no medicamentoso deve ser balizada para o sucesso do tratamento da hipertenso arterial. Em toda consulta de enfermagem realizada no ambulatrio, o paciente submetido a avaliao clnica, sendo realizadas mensuraes da presso arterial, conforme critrios estabelecidos pela IV Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial.6 Durante a consulta, tambm so investigados os hbitos de vida desses pacientes. Com base nas informaes obtidas, avaliam-se os hbitos de vida do paciente e os fatores de risco associados. Estabelece-se ento, um plano teraputico no medicamentoso para cada paciente, pautado nas necessidades apresentadas.

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Esse plano inclui, prioritariamente, aes visando introduzir mudanas de hbitos de vida. A implementao dessas mudanas feita de forma gradativa e contnua, buscando a aceitao e a adeso dos pacientes ao tratamento. As aes de enfermagem voltadas para a implementao das mudanas relacionadas aos hbitos de vida incluem prioritariamente o controle da ingesto de sal, da obesidade e excesso de peso, a prtica regular de exerccios fsicos, o controle diettico, o abandono do alcoolismo e do tabagismo. As aes educativas implementadas visando mudana dos hbitos de vida do paciente hipertenso sero abordadas a seguir. Controle da ingesto de sal De acordo com a V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial,2 existe relao entre o aumento da presso arterial e o avano da idade, sendo esta maior em populaes com alta ingesto de sal. Em estudo realizado foi observado que a presso arterial variava diretamente com o consumo de sal, sendo essa variao verificada tanto para pacientes normotensos como em hipertensos.15 Nas atividades realizadas no ambulatrio, os pacientes so orientados e encorajados a reduzir o consumo de sal na dieta. recomendada uma quantidade mnima de sal no preparo de alimentos e/ou a substituio do sal por temperos naturais, com o uso de cebolinha, salsinha, organo, manjerico, alho e limo, dentre outros. Os pacientes tambm so incentivados a no acrescentar sal comida j preparada e evitar o uso do saleiro na mesa. A utilizao de alimentos industrializados com alto teor de sdio, como os embutidos, as conservas, os salgadinhos aperitivos e o consumo de alguns tipos de queijos so desaconselhados. Obesidade e excesso de peso Aliadas ao controle de sal na alimentao, a reduo e a manuteno do peso so outros fatores de extrema importncia para o controle da presso arterial. De acordo com a V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial2, todos os pacientes portadores de hipertenso arterial com excesso de peso devem ser includos em programas de reduo de peso, visando alcanar um ndice de massa corporal (IMC) inferior a 25 kg/m2 e valores inferiores a 102 e 88 cm para a circunferncia de cintura para homens e mulheres, respectivamente. Visando, portanto, atingir a esses objetivos, todos os pacientes com o IMC superior a 25 kg/m2 e que apresentem valores superiores queles preconizados pela V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial2 so orientados a reduzir o excesso de peso corporal mediante a instituio de controle alimentar. Todos os pacientes so orientados a consumir maior quantidade de verduras, frutas e legumes e evitar o consumo de alimentos gordurosos, frituras, acares e doces. Em toda a consulta de enfermagem e grupos operativos realizados aferido o peso do paciente. O valor encontrado registrado na sua caderneta individual, visando ao acompanhamento e avaliao do ndice de massa corporal. Tambm realizada a mensurao das medidas das circunferncias da cintura e do quadril para a determinao da razo cintura/quadril (RCQ), sendo esse um fator preditivo para risco de doenas cardiovasculares.

Alguns estudos sugerem que o ganho de peso parece ser o principal determinante do aumento da presso arterial que ocorre com a idade. A reduo do excesso de peso traz benefcios ao paciente portador de hipertenso arterial por reduzir os valores da presso arterial e melhorar outras morbidades freqentemente associadas obesidade. Outro fator que contribui para o aumento da prevalncia de obesidade nas populaes urbanas do Ocidente est relacionado reduo de atividade fsica, incluindo o gasto de energia no trabalho e o uso crescente de automvel.17 Apesar de a maioria dos estudos apontarem uma associao entre a incidncia de obesidade e o sedentarismo, a contribuio deste na etiologia da obesidade difcil de ser caracterizada. Essa dificuldade surge da prpria definio do que seja estilo de vida sedentrio. Se, por um lado, existem algumas dvidas sobre o real papel do sedentarismo no desenvolvimento da obesidade, por outro lado, existem poucas dvidas sobre a relevncia do exerccio fsico regular para o controle da obesidade e dos outros fatores de risco de doenas cardiovasculares associadas a ela. Exerccio fsico Em um levantamento realizado por SARIS18, tornouse evidente a relao significativa e inversa entre o nvel habitual de atividade fsica e o ganho de peso ao longo dos anos de vida. A reduo do gasto energtico pela diminuio de atividade fsica habitual, associada rotina da vida diria e ao aumento do tempo gasto em hbitos sedentrios, tem levado as pessoas a se tornarem cada vez mais obesas. A prtica regular de exerccios fsicos tem sido frequentemente recomendada como conduta no medicamentosa no tratamento da hipertenso arterial, tanto em pessoas obesas quanto em no obesas.19, 20 Todos os pacientes atendidos no ambulatrio, exceto aqueles com dificuldade de locomoo ou que sejam desaconselhados pelo mdico, so estimulados a aderir prtica de alguma atividade fsica por, no mnimo, trs vezes por semana. Cada sesso de exerccio deve durar no mnimo 30 minutos, mas deve ter incio gradual e progressivo. A princpio, as atividades devem ser programadas para durar 15 minutos. Esse tempo aumentado gradativamente at o limite tolerado por cada indivduo. Conforme as diretrizes do Seventh Report21, a prtica de atividades fsicas por, no mnimo, 30 minutos recomendada e deve ser realizada na maioria dos dias da semana. Em nosso projeto, enfatizada a importncia de se praticar alguma atividade fsica por, pelo menos, trs vezes por semana, em dias alternados com durao de 30 a 60 minutos por sesso. A caminhada a atividade mais recomendada aos pacientes, dada sua facilidade como acessibilidade e custo reduzido. Alm de propiciar o controle da hipertenso arterial, o exerccio fsico pode trazer outras vantagens que, em longo prazo, podem beneficiar sobremaneira os pacientes obesos. Durante a realizao do exerccio fsico, a atividade nervosa simptica aumenta, o que potencializa sua ao lipoltica no tecido adiposo.22 As clulas adiposas so ricas
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em receptores -adrenrgicos e, portanto, bastante susceptveis ao lipoltica do exerccio fsico.23 Outros importantes aspectos favorveis prtica de exerccio fsico dizem respeito ao aumento da sensibilidade insulina e na atividade da lipoprotena lpase, responsvel pela diminuio de lipdios na circulao sangnea.24 Por outro lado, a prtica de exerccios fsicos regulares pode preservar a massa magra em indivduos com restrio diettica.18 Em indivduos com restries calricas severas, o exerccio pode corrigir, pelo menos em parte, a perda excessiva de massa magra. Alm do efeito protetor da massa magra, o exerccio fsico acelera a perda de massa gorda durante as restries dietticas. A prtica regular de exerccios fsicos, portanto, propicia inmeros benefcios sade do indivduo. Alm do controle da obesidade, favorece a melhoria de sua qualidade de vida e at mesmo de sua auto-estima. Controle diettico Associado aos fatores j descritos, o controle diettico tambm estimulado, estando intimamente relacionado ao combate obesidade e ao excesso de peso. Vrios estudos tm evidenciado que a dieta exerce papel importante e fundamental na reduo do peso e que o exerccio fsico regular, apesar de tambm contribuir para o emagrecimento, tem efeito menos significativo que o efeito da dieta.24 Em estudos realizados por Cox et al25 e Katzel et al26, ficou evidenciado que a dieta hipocalrica provocava maior reduo no peso corporal e maior efeito hipotensor que o exerccio fsico. Contrariamente, outros autores observaram que a reduo da presso arterial foi maior com a associao das condutas no farmacolgicas.27 Outro aspecto importante a ser enfatizado que o padro alimentar, ou seja, o perfil do consumo de alimentos feito pelo indivduo ao longo de determinado perodo, vem sendo identificado como a alternativa mais vivel para o estudo da relao entre a ingesto de nutrientes na dieta e o risco de doenas.2 De acordo com a V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial, o estudo Dietary Approach to Stop Hypertension (DASH) mostrou reduo da presso arterial em indivduos que ingeriram dieta com frutas, verduras, derivados de leite desnatado, quantidade reduzida de gorduras saturadas e colesterol.2 Portanto, alm das medidas relacionadas alimentao citadas, todos os pacientes so orientados a evitar o consumo de leite integral, maioneses, creme de leite, manteiga e margarinas. O consumo de ovos deve ser moderado, dando preferncia clara ou ao ovo sem colesterol. A substituio de doces e derivados do acar por carboidratos complexos e frutas estimulada, assim como a incluso de, pelo menos, cinco pores de frutas e/ou verduras no plano alimentar dirio, dando preferncia aos vegetais verdes ou amarelos e s frutas ctricas. O plano alimentar estabelecido de forma a atender s exigncias de uma alimentao saudvel, de manuteno do controle de peso corporal, observando-se as preferncias pessoais e o poder aquisitivo do indivduo e de sua famlia.
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Durante as consultas de enfermagem, os pacientes so orientados a realizar seis refeies moderadas ao dia. Alcoolismo Outro aspecto enfatizado e discutido com os pacientes o consumo de lcool. Vrios estudos tm mostrado a relao entre o alto consumo de bebida alcolica e a elevao da presso arterial.2 A ingesto de bebida alcolica deve ser limitada a 30 ml/dia de etanol para o consumo entre os homens e metade dessa quantidade para o consumo entre as mulheres.28 Esses valores correspondem ao consumo de aproximadamente 720 ml de cerveja, 240 ml de vinho e 60 ml de bebida destilada. Apesar de o alcoolismo no imperar em nossa clientela, realizada orientao visando reduo ou mesmo o abandono da ingesto de etanol. Normalmente, esse hbito vai sendo abandonado gradativamente pelos pacientes, medida que vo aderindo ao tratamento proposto. Segundo o Joint National Committee,21 a restrio da bebida alcolica pode diminuir os valores da presso arterial, sendo esta uma das recomendaes para a modificao do estilo de vida. Tabagismo Outro aspecto que norteia s aes de enfermagem o desestmulo ao hbito de fumar. De acordo com estudos realizados por Raw et al29, o risco para hipertenso associada ao tabagismo proporcional ao nmero de cigarros fumados e profundidade da inalao. Esse risco parece ser maior em mulheres do que em homens. Avaliao realizada por monitoramento ambulatorial da presso arterial (MAPA) mostrou que a presso sistlica de pacientes hipertensos fumantes foi significativamente maior do que a obtida em pacientes no fumantes.30, 31 No ambulatrio, os pacientes so desestimulados quanto ao hbito de fumar. O ideal que ocorra o abandono, mas, caso haja resistncia, aconselhada a diminuio gradual dos nmeros de cigarros fumados por dia. Nos grupos operativos realizados, trabalha-se a conscientizao dos riscos, ou seja, os efeitos nocivos que o fumo acarreta no organismo e suas conseqncias para o sistema cardiovascular. De acordo com estudo recente, o controle do tabagismo uma das medidas que provocaria maior impacto na reduo das taxas de morbimortalidade por doenas cardiovasculares.32 Outras orientaes como o controle do estresse e da ansiedade e o uso correto dos medicamentos antihipertensivos tambm so realizadas nas consultas de enfermagem. Com o seguimento do tratamento, nota-se diminuio importante dos nveis pressricos, demonstrando a efetividade do tratamento no medicamentoso da hipertenso arterial, centrado na mudana do estilo de vida. CONCLUSO O tratamento da hipertenso arterial sempre baseado em modificaes no estilo de vida e/ou no uso

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de medicamentos. Independentemente das medidas adotadas para o controle da hipertenso arterial, a adeso dos pacientes ao tratamento condio primordial para a eficcia dele. A no-aderncia constitui um srio problema de sade pblica e deve ser considerada um dos principais obstculos para o sucesso do tratamento. Logo, o acompanhamento direto ao paciente deve merecer ateno especial por parte de todos os integrantes da equipe de sade. Na deciso teraputica da hipertenso arterial, devese levar em conta, alm do tratamento medicamentoso, a mudana do estilo de vida. Essa mudana implica a adoo de medidas que garantam a alimentao saudvel, dieta hipossdica e hipolipdica, prtica regular de atividade fsica, reduo do peso, controle do estresse e abandono do tabaco e lcool. Essas medidas devem ser implementadas como primeira escolha ao tratamento da hipertenso. Caso, aps a efetivao dessas condutas e procedimentos, no ocorra a diminuio dos valores de presso arterial, dever ser iniciado o tratamento medicamentoso. importante enfatizar que o trabalho desenvolvido no ambulatrio com os pacientes portadores de hipertenso arterial, com nfase principalmente no tratamento no medicamentoso, tem despertado a conscientizao quanto importncia da mudana no estilo de vida, contribuindo para a melhoria da qualidade de vida desses pacientes. REFERNCIAS
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Data de submisso:13/06/07 Data de aprovao: 21/12/07

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Normas de Publicao
REME REVISTA MINEIRA DE ENFERMAGEM INSTRUES AOS AUTORES

1 SOBRE A MISSO DA REME


A REME Revista Mineira de Enfermagem uma publicao da Escola de Enfermagem da UFMG em parceria com Faculdades, Escolas e Cursos de Graduao em Enfermagem de Minas Gerais: Escola de Enfermagem Wenceslau Braz; Fundao de Ensino Superior do Vale do Sapuca; Fundao de Ensino Superior de Passos; Centro Universitrio do Leste de Minas Gerais; Faculdade de Enfermagem da UFJF- Universidade Federal de Juiz de Fora. Possui periodicidade trimestral e tem por finalidade contribuir para a produo, divulgao e utilizao do conhecimento produzido na enfermagem e reas correlatas, abrangendo a educao, a pesquisa e a ateno sade.

2 SOBRE AS SEES DA REME


Cada fascculo, editado trimestralmente, ter a seguinte estrutura: Editorial: refere-se a temas de relevncia do contexto cientfico, acadmico e poltico-social; Pesquisas: incluem artigos com abordagem metodolgicas qualitativas e quantitativas, originais e inditas que contribuem para a construo do conhecimento em enfermagem e reas correlatas; Reviso Terica: avaliaes crticas e ordenadas da literatura em relao a temas de importncia para a enfermagem e reas correlatas; Relatos de Experincia: descries de intervenes e experincias abrangendo a ateno em sade e educao; Artigos Reflexivos: so textos de especial relevncia que trazem contribuies ao pensamento em Enfermagem e Sade; Normas de publicao: so as instrues aos autores referentes a apresentao fsica dos manuscritos, nos idiomas: portugus, ingls e espanhol.

3 SOBRE O JULGAMENTO DOS MANUSCRITOS


Os manuscritos recebidos sero analisados pelo Conselho Editorial da REME, que se reserva o direito de aceitar ou recusar os trabalhos submetidos. O processo de reviso peer review consta das etapas a seguir, nas quais os manuscritos sero: a) protocolados, registrados em base de dados para controle; b) avaliados quanto apresentao fsica - reviso inicial quanto aos padres mnimos de exigncias da REME (folha de rosto com identificao dos autores e ttulos do trabalho) e a documentao; podendo ser devolvido ao autor para adequao s normas, antes do encaminhamento aos consultores; c) encaminhados ao Editor Geral que indica o Editor Associado que ficar responsvel por indicar dois consultores em conformidade com as reas de atuao e qualificao; d) remetidos a dois revisores especialistas na rea pertinente, mantidos em anonimato, selecionados de um cadastro de revisores, sem identificao dos autores e o local de origem do manuscrito. Os revisores sero sempre de instituies diferentes da instituio de origem do autor do manuscrito. e) Aps receber ambos os pareceres, o Editor Associado avalia e emite parecer final e este, encaminhado ao Editor Geral que decide pela aceitao do artigo sem modificaes, pela recusa ou pela devoluo aos autores com as sugestes de modificaes. Cada verso sempre analisada pelo Editor Geral, responsvel pela aprovao final.

4 SOBRE A APRESENTAO DOS MANUSCRITOS


4.1 Apresentao grfica Os manuscritos devem ser encaminhados gravados em disquete ou CD-ROM, utilizando programa Word for Windows, verso 6.0 ou superior, fonte Times New Roman, estilo normal, tamanho 12, digitados em espao 1,5 entre linhas, em duas vias impressas em papel padro ISO A4 (212 x 297mm), com margens de 2,5mm, padro A4, limitando-se a 20 laudas, incluindo as pginas preliminares, texto, agradecimentos, referncias e ilustraes.

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4.2 As partes dos manuscritos Todo manuscrito dever ter a seguinte estrutura e ordem, quando pertinente: a) pginas preliminares: Pgina 1:Ttulo e subttulo- nos idiomas: portugus, ingls, espanhol; Autor(es) nome completo acompanhado da profisso, titulao, cargo, funo e instituio, endereo postal e eletrnico do autor responsvel para correspondncia; Indicao da Categoria do artigo: Pesquisa, Reviso Terica , Relato de Experincia, Artigo Reflexivo/Ensaio. Pgina 2: Ttulo do artigo em portugus; Resumo e palavras-chave; Abstract e Key words; Resumen e Palabras clave. (As Palavras-chave (de trs a seis), devem ser indicadas de acordo com o DECS Descritores em Cincias da Sade/BIREME), disponvel em: <http://decs.bvs.br/>. O resumo deve conter at 250 palavras, com espaamento simples em fonte com tamanho 10. Pgina 3: a partir desta pagina apresenta-se o contedo do manuscrito precedido pelo ttulo em portugus, que inclui: b) Texto: - introduo; - desenvolvimento (material e mtodo ou descrio da metodologia, resultados, discusso e/ou comentrios); - concluses ou consideraes finais; c) Agradecimentos (opcional); d) Referncias como especificado no item 4.3; e) Anexos, se necessrio. 4.3 Sobre a normalizao dos manuscritos: Para efeito de normalizao, sero adotados os Requerimentos do Comit Internacional de Editores de Revistas Mdicas (Norma de Vancouver). Esta norma poder ser encontrada na ntegra nos endereos: em portugus: <http://www.bu.ufsc.br/bsccsm/vancouver.html> em espanhol: <http://www.enfermeriaencardiologia.com/formacion/vancouver.htm> em ingls: <http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html> As referncias so numeradas consecutivamente, na ordem em que so mencionadas pela primeira vez no texto. As citaes no texto devem ser indicadas mediante nmero arbico, sobrescrito, correspondendo s referncias no final do artigo. Os ttulos das revistas so abreviados de acordo com o Journals Database- Medline/Pubmed, disponvel em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/ query. fcgi? db=Journals> ou com o CCN Catlogo Coletivo Nacional, do IBICT- Instituto Brasileiro de Informao em Cincia e Tecologia, disponvel em: <http://www.ibict.br.> As ilustraes devem ser apresentadas em Preto & Branco imediatamente aps a referncia a elas, em conformidade com a Norma de apresentao tabular do IBGE, 3 ed. de 1993 . Dentro de cada categoria devero ser numeradas seqencialmente durante o texto. Exemplo: (TAB. 1, FIG. 1, GRF 1). Cada ilustrao deve ter um ttulo e a fonte de onde foi extrada. Cabealhos e legendas devem ser suficientemente claros e compreensveis sem necessidade de consulta ao texto. As referncias s ilustraes no texto devero ser mencionadas entre parnteses, indicando a categoria e o nmero da ilustrao. Ex. (TAB. 1). As abreviaturas, grandezas, smbolos e unidades devem observar as Normas Internacionais de Publicao. Ao empregar pela primeira vez uma abreviatura, esta deve ser precedida do termo ou expresso completos, salvo quando se tratar de uma unidade de medida comum. As medidas de comprimento, altura, peso e volume devem ser expressas em unidades do sistema mtrico decimal (metro, quilo, litro) ou seus mltiplos e submltiplos. As temperaturas, em graus Celsius. Os valores de presso arterial, em milmetros de mercrio. Abreviaturas e smbolos devem obedecer padres internacionais. Agradecimentos devem constar de pargrafo parte, colocado antes das referncias bibliogrficas.

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5 SOBRE O ENCAMINHAMENTO DOS MANUSCRITOS


Os manuscritos devem vir acompanhados de ofcio de encaminhamento contendo nome do(s) autor(es), endereo para correspondncia, e-mail, telefone e fax, e declarao de colaborao na realizao do trabalho e autorizao de transferncia dos direitos autorais para a REME. (Modelos disponveis em www.enf.ufmg.br/reme Para os manuscritos resultados de pesquisas envolvendo seres humanos, dever ser encaminhada uma cpia de aprovao emitido pelo Comit de tica reconhecido pela Comisso Nacional de tica em Pesquisa (CONEP), segundo as normas da Resoluo do Conselho Nacional de Sade CNS/196/96. Para os manuscritos resultados de pesquisas envolvendo apoios financeiros estes devero estar claramente identificados no manuscrito e o(s) autor(es) deve(m) declarar, juntamente com a autorizao de transferncia de autoria, no possuir(em) interesse(s) pessoal, comercial, acadmico, poltico ou financeiro no manuscrito. Os manuscritos devem ser enviados para: At/REME- Revista Mineira de Enfermagem Escola de Enfermagem da UFMG Av. Alfredo Balena, 190, sala 104 Bloco Norte CEP.: 30130-100 Belo Horizonte-MG Brasil - Telefax.: 55(31) 3409-9876 E-mail: reme@enf.ufmg.br

6 SOBRE A RESPONSABILIZAO EDITORIAL


Os casos omissos sero resolvidos pelo Conselho Editorial. A REME no se responsabiliza pelas opinies emitidas nos artigos. (Verso de setembro de 2007)

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Publication Norms
REME REVISTA MINEIRA DE ENFERMAGEM INSTRUCTIONS TO AUTHORS
1. THE MISSION OF THE MINAS GERAIS NURSING MAGAZINE REME
REME is a journal of the School of Nursing of the Federal University of Minas Gerais in partnership with schools and undergraduate courses in Nursing in the State of Minas Gerais, Brazil: Wenceslau Braz School of Nursing, Higher Education Foundation of Vale do Sapuca, Higher Education Foundation of Passos, University Center of East Minas Gerais, Nursing College of the Federal University of Juiz de Fora. It is a quarterly publication intended to contribute to the production, dissemination and use of knowledge produced in nursing and similar fields covering education, research and healthcare.

2. REME SECTIONS
Each quarterly edition is structured as follows: Editorial: raises relevant issues from the scientific, academic, political and social setting. Research: articles with qualitative and quantitative approaches, original and unpublished, contributing to build knowledge in nursing and associated fields. Review of theory: critical reviews of literature on important issues of nursing and associated fields. Reports of experience: descriptions of interventions and experiences on healthcare and education. Critical reflection: texts with special relevance bringing contributions to nursing and health thinking. Publication norms: instructions to authors on the layout of manuscripts in the languages: Portuguese, English and Spanish.

3. EVALUATION OF MANUSCRIPTS
The manuscripts received are reviewed by REMEs Editorial Council, which has the right to accept or refuse papers submitted. The peer review has the following stages: a) protocol, recorded in a database for control b) evaluated as to layout initial review as to minimal standards required by REME (cover note with the name of authors and titles of the paper) and documentation. They may be sent back to the author for adaptation to the norms before forwarding to consultants. c) Forwarded to the General Editor who name an Associate Editor who will indicate two consultants according to their spheres of work and qualification. d) Forwarded to two specialist reviewers in the relevant field, anonymously, selected from a list of reviewers, without the name of the authors or origin of the manuscript. The reviewers are always from institutions other than those of the authors. e) After receiving both opinions, the General Editor and the Executive Director evaluate and decide to accept the article without alterations, refuse or return to the authors, suggesting alterations. Each copy is always reviewed by the General Editor or the Executive Director who are responsible for final approval.

4. LAYOUT OF MANUSCRIPTS 4.1 GRAPHICAL LAYOUT


Manuscripts are to be submitted on diskette or CD-ROM in Word for Windows, version 6.0 or higher,Times New Roman normal, size 12, space 1.5, printed on standard ISO A4 paper (212 x 297 mm), margins 2.5 mm, limited to 20 pages, including preliminary pages, texts, acknowledgement, references and illustrations.

4.2 PARTS OF THE MANUSCRIPTS


Each manuscript should have the following structure and order, whenever relevant:REME Rev. Min. Enf.; 11(1): 99-107, jan/mar, 2007 n 103 a) Preliminary pages: Page 1: title and subtitle in Portuguese, English and Spanish.Authors: full name, profession, qualifications, position and institution, postal and electronic address of the author responsible for correspondence. Indication of paper category: Research, Review of Theory, Report of Experience, Critical Reflection/Essay. Page 2: Title of article in Portuguese; Resumo e palavras-chave; Abstract and key-words; Resumen e palavras clave (Key words - 3 to 6 should agree with the Health Science Descriptors/BIREME, available at http://decs.bvs.br/ .
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The abstract should have up to 250 words with simple space, font size 10. Page 3: the content of the paper begins on this page, starting with the title in Portuguese, which includes: b) Text: Introduction; Main body (material and method or description of methodology, results, discussion and/or comments); Conclusions or final comments. c) Acknowledgements (optional); d) References as specified in item 4.3 e) Appendices, if necessary.

4.3 REQUIREMENTS FOR MANUSCRIPTS:


The requirements are those of the International Committee of Medical Journal Editors (Vancouver Norm), which can be found in full at the following sites: Portuguese: <http://www.bu.ufsc.br/bsccsm/vancouver.html> Spanish: <http://www.enfermeriaencardiologia.com/formacion/vancouver.htm> English: <http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html> References are numbered in the same order in which they are mentioned for the first time in the text. Quotations in the text should be numbered, in brackets, corresponding to the references at the end of the ar-ticle. The titles of journals are abbreviated according to Journals Database Medline/Pubmed, available at: <http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/ query. fcgi? db=Journals> or according to the CCN National Collective Catalogue of the IBICT- Brazilian Information Institute in Science and Technology, available at: <http://www.ibict.br.> Illustrations should be sent in black and white immediately after the reference in the text, according to the tabular presentation norm of IBGE, 3rd ed. of 1993. Under each category they should be numbered sequentially in the text. (Example: TAB 1, FIG. 1, GRF 1). Each illustration should have a title and the source. Headings and titles should be clear and understandable, without the need to consult the text. References to illustrations in the text should be in brackets, indicating the category and number of the illustration. Ex. (TAB. 1). Abbreviations, measurement units, symbols and units should agree with international publication norms. The first time an abbreviation is used, it should be preceded by the complete term or expression, except when it is a common measurement. Length, height, weight and volume measures should be quoted in the metric system (meter, kilogram, liter) or their multiples or sub-multiples. Temperature, in degrees Celsius. Blood pressure, in millimeters of mercury. Abbreviations and symbols must follow international standards. Acknowledgements should be in a separate paragraph, placed before the bibliography.

5. SUBMITTAL OF MANUSCRIPTS
Manuscripts must be accompanied by a cover letter containing the names of the authors, address for correspon-dence, e-mail, telephone and fax numbers, a declaration of collaboration in the work and the transfer of copyright to REME. (Samples are available at: www.enfermagem.ufmg.br/reme) For manuscripts resulting from research involving human beings, there should be a copy of approval by the ethics committee recognized by the National Ethics Committee for Research (CONEP), according to the norms of the National Health Council CNS/196/96. Manuscripts that received financial support need to have it clearly identified. The author(s) must sign and send the Responsability Agreement and Copyright Transfer Agreement and also a statement informing that there are no personal, comercial, academic, political or financial interests on the manuscript. Manuscripts should be sent to: ATT/REME- Revista Mineira de Enfermagem Escola de Enfermagem da UFMG Av. Alfredo Balena, 190, sala 104 Bloco Norte CEP.: 30130-100 Belo Horizonte - MG Brasil - Telefax.: 55(31) 3409-9876 REME Rev. Min. Enf.; 11(1): 99-107, jan/mar, 2007 104 E-mail: reme@enf.ufmg.br

6. EDITORS RESPONSIBILITY
Further issues will be decided by the Editorial Council. REME is not responsible for the opinions stated in articles.

(September version, 2007)


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Normas de Publicacin
REME REVISTA DE ENFERMERA DEL ESTADO DE MINAS GERAIS INSTRUCCIONES A LOS AUTORES
1. SOBRE LA MISIN DE LA REVISTA REME
REME - Revista de Enfermera de Minas Gerais - es una publicacin trimestral de la Escuela de Enfermera de la Universidad Federal de Minas Gerais - UFMG - conjuntamente con Facultades, Escuelas y Cursos de Graduacin en Enfermera del Estado de Minas Gerais: Escuela de Enfermera Wenceslao Braz; Fundacin de Enseanza Superior de Passos; Centro Universitario del Este de Minas Gerais; Facultad de Enfermera de la Universidad Federal de Juiz de Fora UFJF. Su publicacin trimestral tiene la finalidad de contribuir a la produccin, divulgacin y utilizacin del conocimiento generado en enfermera y reas correlacionadas, incluyendo tambin temas de educacin, investigacin y atencin a la salud.

2. SOBRE LAS SECCIONES DE REME


Cada fascculo, editado trimestralmente, tiene la siguiente estructura: Editorial: considera temas de relevancia del contexto cientfico, acadmico y poltico social; Investigacin: incluye artculos con enfoque metodolgico cualitativo y cuantitativo, originales e inditos que contribuyan a la construccin del conocimiento en enfermera y reas correlacionadas; Revisin terica: evaluaciones crticas y ordenadas de la literatura sobre temas de importancia para enfermera y reas correlacionadas; Relatos de experiencias: descripciones de intervenciones que incluyen atencin en salud y educacin; Artculos reflexivos: textos de especial relevancia que aportan al pensamiento en Enfermera y Salud; Normas de publicacin: instrucciones a los autores sobre la presentacin fsica de los manuscritos en los idiomas portugus, ingls y espaol.

3. SOBRE CMO SE JUZGAN LOS MANUSCRITOS


Los manuscritos recibidos son analizados por el Cuerpo Editorial de la REME, que se reserva el derecho de aceptar o rechazar los trabajos sometidos. El proceso de revisin paper review consta de las siguientes etapas en las cuales los manuscritos son: a) protocolados, registrados en base de datos para control; b) evaluados segn su presentacin fsica revisin inicial en cuanto a estndares mnimos de exigencias de la R.E.M.E ( cubierta con identificacin de los autores y ttulos del trabajo) y documentacin ; el manuscrito puede devolverse al autor para que lo adapte a las normas antes de enviarlo a los consultores; c) enviados al Editor General que indica el Editor Asociado que ser el responsable por designar dos consul-tores de conformidad con el rea. d) remitidos a dos revisores especilistas en el rea pertinente, manteniendo el anonimato, seleccionados de una lista de revisores, sin identificacin de los autores y del local de origen del manuscrito. Los revisores siempre sern de instituciones diferentes a las de origen del autor del manuscrito. e) despus de recibir los dos pareceres, el Editor General y el Director Ejecutivo los evalan y optan por la aceptacin del artculo sin modificaciones, por su rechazo o por su devolucin a los autores con sugerencias de modificaciones. El Editor General y/o el Director Ejecutivo, a cargo de la aprobacin final, siempre analizan todas las versiones.

4. SOBRE LA PRESENTACIN DE LOS MANUSCRITOS


4.1 PRESENTACIN GRFICA Los manuscritos debern enviarse grabados en disquete o CD-ROM, programa Word for Windows, versin 6.0 superior, letra Times New Roman, estilo normal, tamao 12, digitalizados en espacio 1,5 entre lneas, en dos copias impresas en papel estndar ISO A4 (212x 297mm), con mrgenes de 25mm, modelo A4, limitndose a 20 carillas incluyendo pginas preliminares, texto, agradecimientos, referencias, tablas, notas e ilustraciones. ? REME Rev. Min. Enf.; 11(1): 99-107, jan/mar, 2007 106 4.2 LAS PARTES DE LOS MANUSCRITOS Los manuscritos debern tener la siguiente estructura y orden, cuando fuere pertinente: a) pginas preliminares: Pgina 1: Ttulo y subttulo en idiomas portugus, ingls y espaol; Autor(es)- nombre completo, profesin, ttulo, cargo, funcin e institucin; direccin postal y electrnica del autor responsable para correspondencia; Indi-cacin de la categora del artculo: investigacin, revisin terica, relato de experiencia, artculo reflexivo/ensayo.
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Pgina 2: Ttulo del artculo en portugus; Resumen y palabras clave. Las palabras clave (de tres a seis) debern indicarse en conformidad con el DECS Descriptores en ciencias de la salud /BIREME), disponible en: http://decs.bvs.br/ . El resumen deber constar de hasta 250 palabras, con espacio simple en letra de tamao 10. Pgina 3: a partir de esta pgina se presentar el contenido del manuscrito precedido del ttulo en portugus que incluye: b) Texto: - introduccin; desarrollo (material y mtodo o descripcin de la metodologa, resultados, discusin y/o comen-tarios); conclusiones o consideraciones finales; c) Agradecimientos (opcional); d) Referencias como se especifica en el punto 4.3; e) Anexos, si fuere necesario. 4.3 SOBRE LA NORMALIZACIN DE LOS MANUSCRITOS: Para efectos de normalizacin se adoptarn los Requisitos del Comit Internacional de Editores de Revistas Mdicas (Norma de Vancouver). Esta norma se encuentra de forma integral en las siguientes direcciones: En portugus: http://www.bu.ufsc.br/bsccsm/vancouver.html> En espaol: http://www.enfermeriaencardiologia.com/formacin/vancouver.htm En ingls: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html > Las referencias debern enumerarse consecutivamente siguiendo el orden en el que se mencionan por primera vez en el texto. Las citaciones en el texto debern indicarse con numero arbico, entre parntesis, sobrescrito, correspondiente a las referencias al final del articulo. Los ttulos de las revistas debern abreviarse de acuerdo al Journals Database Medline/Pubmed, disponible en: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/ query. fcgi? db=Journals> o al CCN Catlogo Colectivo Nacional, del IBICTIns-tituto Brasileo de Informacin en Ciencia y Tocologa, disponible en: <http://www.ibict.br.> Las ilustraciones debern presentarse en blanco y negro luego despus de su referencia, en conformidad con la norma de presentacin tabular del IBGE , 3 ed. , 1993. Dentro de cada categora debern enumerarse en secuencia durante el texto. Por ej.: (TAB.1, FIG.1, GRAF.1). Cada ilustracin deber tener un titulo e indicar la fuente de donde procede. Encabezamientos y leyendas debern ser lo suficientemente claros y comprensibles a fin de que no haya necesidad de recurrir al texto. Las referencias e ilustraciones en el texto debern mencionarse entre parntesis, con indicacin de categora y nmero de la ilustracin. Por ej. (TAB.1). Las abreviaturas, cantidades, smbolos y unidades debern seguir las Normas Internacionales de Publicacin. Al emplear por primera vez una abreviatura sta debe estar precedida del trmino o expresin completos, salvo cuando se trate de una unidad de medida comn. Las medidas de longitud, altura, peso y volumen debern expresarse en unidades del sistema mtrico decimal (metro, kilo, litro) o sus mltiplos y submltiplos; las temperaturas en grados Celsius; los valores de presin arterial en milmetros de mercurio. Las abreviaturas y smbolos debern seguir los estndares internacionales. Los agradecimientos debern figurar en un prrafo separado, antes de las referencias bibliogrficas.

5. SOBRE EL ENVO DE LOS MANUSCRITOS


Los manuscritos debern enviarse juntamente con el oficio de envo, nombre de los autores, direccin postal, direccin electrnica y fax as como de la declaracin de colaboracin en la realizacin del trabajo y autorizacin de transferencia de los derechos de autor para la revista REME. (Modelos disponibles en: www.enfermagem.ufmg.br/reme) Para los manuscritos resultados de trabajos de investigacin que involucren seres humanos deber enviarse una copia de aprobacin emitida por el Comit de tica reconocido por la Comisso Nacional de tica em Pesquisa (CONEP) - Comisin Nacional de tica en Investigacin, en conformidad con las normas de la resolucin del Consejo Nacional de Salud CNS/196/96. Para los manuscritos resultantes de trabajos de investigacin que hubieran recibido algn tipo de apoyo financiero, el mismo deber constar, claramente identificado, en el propio manuscrito. El autor o los autores tambin debern declarar, juntamente con la autorizacin de transferencia del derecho de autor, no tener inters personal, comercial, acadmico, poltico o financiero en dicho manuscrito. Los manuscritos debern enviarse a: At/REME Revista Mineira de Enfermagem Escola de Enfermagem da UFMG, sala 104 Bloco Norte CEP 30130- 100 Belo Horizonte MG Brasil Telefax **55 (31) 3409-9876 Correo electrnico: reme@enf.ufmg.br 6. SOBRE LA RESPONSABILIDAD EDITORIAL Los casos omisos sern resueltos por el Consejo Editorial. REME no se hace responsable de las opiniones emitidas en los artculos.

(Versin del septiembre de 2007)


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Nome / Name / Nombre: Endereo / Adress / Direccin: Cidade / City / Ciudad: UF / State / Provincia: Tel. / Phone / Tel.: E-mail: Empresa / Company / Empresa: Data / Date / Fecha: Assinatura / Signature / Firma:
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Revista Mineira de Enfermagem
Nursing Journal of Minas Gerais Revista de Enfermera de Minas Gerais
Assinatura Anual 2007 | Annual subscription 2007 | Suscripcin 2007 EXEMPLAR AVULSO / SAMPLE PRICE / EJEMPLAR SUELTO 1997 A 2003: R$10,00 / US$10.00 2004 A 2007: R$25,00 / US$25.00

Pas / Country / Pais: CEP / Zip Code / Cdigo Postal: Fax: Celular / Cell / Phone:

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Remeter Ficha de Assinatura, acompanhada de cpia do comprovante de depsito bancrio, para: Send your subscreption to: Enviar la Inscripcin a: Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais Av. Alfredo Balena, 190, Sala 104, Bloco Norte Campus Sade, Bairro Santa Efignia - CEP 30130-100 Belo Horizonte - MG - Brasil Telefone/Fax: +55 31 3409-9876 BANCO DO BRASIL Agncia, Branch Number, Sucursal Nmero: 1615-2; Conta, Bank Account, Cuenta de Banco: 480109-1 Individual: R$100,00 ( ) US80.00 ( ) Institucional: R$150,00 ( ) US$100.00 ( ) Cdigo identificador, Identification code, Clave de Identificacin: 4828011 Favorecido, To, Em nombre de: Fundao de Desenvolvimento da Pesquisa Periodicidade Trimestral, Every Quarter, Periodicidad Trimestral

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