Epidemiologia

e Serviços de Saúde
REVISTA DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE DO BRASIL

| Vol u me 25 - No 3 - julho/setembro de 2016 |

ISSN 1679-4974
ISSN online 2237-9622

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Ficha Catalográfica
Epidemiologia e Serviços de Saúde / Secretaria de Vigilância em Saúde. − v. 12, n. 1 (jan./mar. 2003). − Brasília:
Ministério da Saúde, 2003-

Trimestral
ISSN 1679-4974, ISSN online 2237-9622

Continuação de: Informe Epidemiológico do SUS

ISSN 0104-1673

1. Epidemiologia. 2. Serviços de Saúde. I. Secretaria de Vigilância em Saúde.

CDU 616-036.22
Catalogação na fonte – Coordenação-Geral de Documentação e Informação – Editora MS – OS 2016/0495
 Sumário
EDITORIAL
451 A magnitude invisível da violência contra a mulher
The invisible magnitude of violence against women
Leila Posenato Garcia

ARTIGO ORIGINAL

455 Método de projeção de indicadores das metas do Plano de Ações Estratégicas para o
Enfrentamento das Doenças Crônicas não Transmissíveis no Brasil segundo capitais dos estados e
Distrito Federal
Method for projecting indicators for the goals of the Strategic Action Plan for Tackling Chronic Non-Communicable
Diseases in Brazil according to Capitals and the Federal District
Regina Tomie Ivata Bernal, Deborah Carvalho Malta, Betine Pinto Moehlecke Iser e Rosane Aparecida Monteiro

467 Análise espacial e temporal dos casos de aids no Brasil em 1996-2011: áreas de risco aumentado
ao longo do tempo
Spatial and temporal analysis of Aids cases in Brazil, 1996-2011: increased risk areas over time
Artur Iuri Alves de Sousa e Vitor Laerte Pinto Júnior

477 Tendência da mortalidade por aids segundo características sociodemográficas no Rio Grande do
Sul e em Porto Alegre: 2000-2011
Aids mortality trends according to sociodemographic characteristics in Rio Grande do Sul State and Porto Alegre City,
Brazil: 2000-2011
Ana Paula da Cunha, Marly Marques da Cruz e Raquel Maria Cardoso Torres

487 Descrição dos registros repetidos no Sistema de Informação de Agravos de Notificação, Brasil, 2008-2009
Description of duplicate records held on the Notifiable Diseases Information System, Brazil, 2008-2009
Sérgio Henrique Almeida da Silva Júnior, Jurema Corrêa da Mota, Raulino Sabino da Silva, Mônica Rodrigues Campos e Joyce Mendes de Andrade Schramm

499 Copa do Mundo FIFA Brasil 2014: vigilância ativa e perfil dos atendimentos de saúde na cidade-
sede de Fortaleza, Ceará
2014 FIFA World Cup Brazil: active surveillance and profile of health care in the host city of Fortaleza, Ceará, Brazil
Márcio Henrique de Oliveira Garcia, Francisco José de Paula Júnior, Jakeline Ribeiro Barbosa, Geziel dos Santos de Sousa, Alexandre José
Mont'Alverne Silva e Lilian Alves Amorim Beltrão

511 Perfil da profilaxia antirrábica humana pré-exposição no estado do Rio Grande do Sul, 2007-2014
Healthcare profile of rabies pre-exposure prophylaxis in the state of Rio Grande do Sul, Brazil, 2007-2014
Roberta Silva Silveira da Mota, Luiz Filipe Damé Schuch, Dóris Gómez Marcos Schuch, Christieli Prestes Osmari e Tássia Gomes Guimarães

Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3): jul-set 2016

519 Estudo transversal da letalidade da hantavirose no estado de Goiás, 2007-2013
Cross-sectional study on case fatality rate due to hantavirus infection in Goiás State, Brazil, 2007-2013
Hélio Ranes de Menezes Filho, Marcos Lázaro Moreli, Ana Luiza Lima Sousa e Vivaldo Gomes da Costa

531 Surtos de febre amarela no estado de São Paulo, 2000-2010

Yellow fever outbreaks in São Paulo State, Brazil, 2000-2010
Leila Del Castillo Saad e Rita Barradas Barata

541 Tendência temporal da mortalidade por doenças infecciosas intestinais em crianças menores de
cinco anos de idade, no estado de São Paulo, 2000-2012
Time trends in mortality from intestinal infectious diseases among children under five years old, in São Paulo State,
Brazil, 2000-2012
Renata Soares Martins, Maria Bernadete de Paula Eduardo e Andréia de Fátima Nascimento

553 Atraso do diagnóstico da tuberculose em adultos em um município paulista em 2009: estudo transversal
Delay in tuberculosis diagnosis in adults in a city of São Paulo State, Brazil, in 2009: a cross-sectional study
Maria Amélia Zanon Ponce, Anneliese Domingues Wysocki, Tiemi Arakawa, Rubia Laine de Paula Andrade, Silvia Helena Figueiredo Vendramini,
Reinaldo Antônio da Silva Sobrinho, Aline Aparecida Monroe, Antonio Ruffino Netto e Tereza Cristina Scatena Villa

563 Avaliação de estratégia de organização de serviços de saúde para prevenção e controle da

leishmaniose visceral
Evaluation of the organization of health services as a strategy for the prevention and control of visceral leishmaniasis
Miriam Nogueira Barbosa, Eliete Albano Azevedo Guimarães e Zélia Maria Profeta da Luz

575 Caracterização de materiais educativos impressos sobre esquistossomose, utilizados para

educação em saúde em áreas endêmicas no Brasil
Characterization of printed educational materials about schistosomiasis used in health education in endemic areas in Brazil
Cristiano Lara Massara, Felipe Leão Gomes Murta, Martin Johannes Enk, Amanda Domingues de Araújo, Celina Maria Modena e Omar dos Santos Carvalho

585 Painel de Monitoramento Municipal: bases para a construção de um instrumento de gestão dos
serviços de saúde
Municipal Monitoring Panel: Bases for building a health service management tool
Sylvia Christina de Andrade Grimm e Oswaldo Yoshimi Tanaka

595 Avaliação da implantação dos Serviços de Verificação de Óbito em Pernambuco, 2012: estudo de
casos múltiplos
Assessment of Service to verify the cause of death implementation in Pernambuco State, Brazil, 2012: multiple case study
Barbara Araújo Silva de Azevedo, Lygia Carmen de Moraes Vanderlei, Roberto José Vieira de Mello e Paulo Germano de Frias

Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3): jul-set 2016

607 Estudo descritivo do perfil das vítimas com ferimentos por projéteis de arma de fogo e dos custos
assistenciais em um hospital da Rede Viva Sentinela
Descriptive study of the profiles of victims of firearm projectile injuries and healthcare costs in a hospital in the Viva
Sentinela Network
Paulo Roberto Maciel, Marta Rovery de Souza e Claci Fátima Weirich Rosso

617 Morbidade materna grave identificada no Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único
de Saúde, no estado do Paraná, 2010
Severe maternal morbidity identified in the Hospital Information System of the Brazilian National Health System in
Paraná State, Brazil, 2010
Thaíse Castanho da Silva, Patrícia Louise Rodrigues Varela, Rosana Rosseto de Oliveira e Thais Aidar de Freitas Mathias

ARTIGO DE OPINIÃO

629 Sem bala mágica: cidadania e participação social no controle de Aedes aegypti
No magic bullet: citizenship and social participation in the control of Aedes aegypti
Denise Valle

633 Aleitamento materno e o risco de cárie dentária

Breastfeeding and the risk of dental caries
Bianca Zimmermann Santos, Patrícia Pasquali Dotto e Renata Saraiva Guedes

FERRAMENTAS PARA A GESTÃO DA VIGILÂNCIA EM SAÚDE

637 Método para estimação de indicadores de mortalidade infantil e baixo peso ao nascer para
municípios do Brasil, 2012
Method for estimating infant mortality and low birth weight indicators for Brazilian municipalities, 2012
Alicia Matijasevich, Juan José Cortez-Escalante, Dacio Rabello Neto, Roberto Men Fernandes e Cesar Gomes Victora

NOTA DE PESQUISA

647 Adesão ao tratamento farmacológico de pacientes hipertensos entre participantes do Programa

Remédio em Casa
Adherence to medication among hypertensive patients participating in the Medicine at Home Program
Samir Nicola Mansour, Camila Nascimento Monteiro e Olinda do Carmo Luiz

655 Fatores associados ao conhecimento sobre a toxoplasmose entre gestantes atendidas na rede
pública de saúde do município de Niterói, Rio de Janeiro, 2013-2015
Factors associated to toxoplasmosis-related knowledge among pregnant women attending public health services in the
municipality of Niterói, Rio de Janeiro, Brazil, 2013-2015
Fernanda Loureiro de Moura, Patrícia Riddell Millar Goulart, Ana Paula Pereira de Moura, Thais Silva de Souza, Ana Beatriz Monteiro Fonseca e
Maria Regina Reis Amendoeira

Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3): jul-set 2016

 AVALIAÇÃO ECONÔMICA

663 Desfechos em estudos de avaliação econômica em saúde

Outcomes in health economic evaluation studies
Marcus Tolentino Silva, Everton Nunes da Silva e Maurício Gomes Pereira

667 ERRATA

Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3): jul-set 2016

 Editorial
A magnitude invisível da violência contra a mulher
doi: 10.5123/S1679-49742016000300001

The invisible magnitude of violence against women

N o Brasil, os registros de violências revelam, de maneira geral, o predomínio dos homens, tanto como
vítimas, quanto como perpetradores. Em 2013, o risco de morte de homens por agressões foi 11,3 vezes
superior ao das mulheres, e 83,5% do total de internações por agressões no Sistema Único de Saúde
(SUS) foram de homens.1 Na população jovem (20-29 anos), na qual as agressões são a principal causa de
morte (54,6% no período 2000-2012),2 evidenciam-se diferenças marcantes entre os sexos quanto ao perfil
das violências. Estudo realizado com dados do inquérito do Sistema de Vigilância de Violências e Acidentes
(Viva), realizado pelo Ministério da Saúde, em 2011, com jovens vítimas de violências atendidos em serviços
de urgência e emergência do SUS, revelou que os homens foram as principais vítimas (75,1%) e agressores
(83,1% e 69,7% dos casos de violência perpetrada contra vítimas do sexo masculino e feminino, respecti-
vamente). Entre os homens, predominaram agressões em via pública perpetradas por desconhecidos, com
maior proporção de lesões mais graves e óbitos nas primeiras 24 horas. Por seu turno, entre as vítimas do
sexo feminino, predominaram ocorrências no domicílio, perpetradas por companheiros, ex-companheiros,
familiares ou conhecidos.3
O fato é que os homens são as principais vítimas de formas de violência que resultam em maior número de
registros nos sistemas de informação da saúde, da segurança pública e da justiça. Por sua vez, a violência contra
a mulher é caracterizada por sua invisibilidade, tendo em vista que ocorre principalmente no âmbito privado e é,
em grande parte, perpetrada por familiares e conhecidos.3-5 Por estas características, grande parte das ocorrências
não geram atendimentos e não são captadas pelos sistemas de informação, o que resulta em subenumeração dos
eventos, e contribui para reforçar a invisibilidade da violência contra a mulher.
Lamentavelmente, este tipo de violência ganha visibilidade somente quando ocorrem casos extremos, que
demandam ações do Estado, a exemplo dos estupros coletivos ocorridos no estado do Piauí e na cidade do Rio
de Janeiro, entre maio e junho de 2016,6,7e dos feminicídios, crimes tipificados pela Lei nº 13.104/2015.8 A re-
percussão que alguns casos têm na mídia e nas redes sociais, a qual contribui para trazer à tona inúmeros relatos
de casos semelhantes, desvela a falsa impressão de que a violência contra a mulher é um fenômeno de menor
magnitude do que a violência que vitimiza os homens.
As estatísticas sobre estupros são um exemplo do subdimensionamento da magnitude da violência contra a
mulher. Segundo o Anuário de Segurança Pública, em 2014 foram registrados 47.646 estupros no País, com
subnotificação estimada em 35%.9 Por sua vez, o Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan), do
Ministério da Saúde, registrou 17.781 atendimentos a mulheres vítimas de estupro em 2015, o que corresponde
a uma média de 49 atendimentos por dia, ou mais de dois por hora. Entretanto, 40% dos municípios brasileiros
ainda não notificavam ao Sinan os atendimentos a vítimas de violências. Além disso, nos municípios onde é realizada
a notificação, nem todas as vítimas de estupro chegam a ser atendidas nos serviços de saúde, e também existe
subnotificação do agravo entre aquelas que são atendidas.10 Supondo que os casos notificados correspondam a
10% das ocorrências, o número estimado de estupros por ano no Brasil seria de aproximadamente 500 por dia,
ou mais de 20 a cada hora. De fato, o número de ocorrências de estupro no Brasil não é conhecido, e muito
embora subestimada, sua magnitude impressiona.
No Brasil, em pesquisa encomendada pelo Fórum Brasileiro de Segurança Pública (2014), 90% das mulheres
entrevistadas responderam que tinham medo de serem vítimas de agressão sexual.9 Esse temor não é infundado.
O risco de uma mulher ser estuprada no Rio de Janeiro, no período dos Jogos Olímpicos de 2016, foi estimado
em 3,5/10 mil. Este risco é semelhante àquele de um homem ser assassinado por arma de fogo (3,8/10 mil),

Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):451-454, jul-set 2016 451

 Editorial

maior que o risco de infecção por dengue (5/10 mil) e quase 12 vezes maior que o risco de infecção pelo vírus
Zika (3/100 mil).11-13
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS),5 35% das mulheres no mundo já sofreram violência física e/
ou sexual perpetrada por parceiro íntimo ou violência sexual perpetrada por não parceiro. Ou seja, mais de uma
a cada três mulheres no mundo já foi vítima de pelo menos um episódio desses tipos de violência, embora ainda
existam muitas outras formas de violência contra a mulher, que abrangem um amplo espectro, desde a agressão
verbal e outras formas de abuso emocional, passando pela violência física ou sexual, e que tem como expressão
máxima o feminicídio.
É evidente que as estatísticas sobre violência contra a mulher no Brasil revelam somente uma pequena fração
da ocorrência das diversas formas de violência às quais as mulheres são cotidianamente submetidas. Diante
disto, evidencia-se a necessidade de aprimoramento dos sistemas de informação, no sentido de se ampliar sua
cobertura e melhorar sua qualidade. Entre os sistemas gerenciados pelo Ministério da Saúde, destacam-se o
Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM), o Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de
Saúde (SIH-SUS) e o Sistema Viva. Este sistema foi implantado em 2006 e está estruturado em dois componentes:
(i) o inquérito realizado em serviços sentinela de atendimento de urgência e emergência; e (ii) o componente
de vigilância contínua, incorporado ao Sinan em 2009.14 Cabe ressaltar que todos os casos de violência contra a
mulher são agravos de notificação compulsória ao Sinan. Outros sistemas de informação também merecem ser
explorados e integrados, como aqueles gerenciados pelo Ministério da Previdência; pelo Ministério da Justiça; pelas
Secretarias de Segurança Pública dos estados e do Distrito Federal; pelo Ministério Publico; e pelo Poder Judiciário.
Não obstante a relevância dos dados dos sistemas de informação, estes apresentam limitações. Portanto, in-
quéritos com dados primários, coletados com a utilização de instrumentos validados, também são necessários
para conhecer a realidade da violência contra a mulher.15,16
Os serviços de saúde também têm um papel fundamental na resposta à violência contra as mulheres, pois
muitas vezes são o primeiro local onde as vítimas buscam atendimento. É importante que estes serviços estejam
disponíveis nos dias e períodos de maior ocorrência da violência contra a mulher – finais de semana, noites e
madrugadas – e que os profissionais dos serviços estejam capacitados para o atendimento adequado às vítimas e
a notificação dos casos de violência.4,17-19
A violência contra a mulher é um problema de saúde pública de proporções epidêmicas no Brasil, embora
sua magnitude seja em grande parte invisível. Este problema não pode ser tratado como se fora restrito a alguns
segmentos, uma vez que permeia toda a sociedade brasileira. A prevenção e o enfrentamento da violência contra
a mulher passam necessariamente pela redução das desigualdades de gênero e requerem o engajamento de di-
ferentes setores da sociedade, para se garantir que todas as mulheres e meninas tenham acesso ao direito básico
de viver sem violência.

Leila Posenato Garcia1

Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada, Diretoria de Estudos e Políticas Sociais, Brasília-DF, Brasil
1

452 Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):451-454, jul-set 2016

 Leila Posenato Garcia

Referências

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Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância de Doenças e Agravos não
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depoimento-a-policia-apos-queixa-de-estupro-coletivo-no-rio.shtml
8. Brasil. Lei 13.104, de 9 de março de 2015. Altera o art. 121 do Decreto-Lei no 2.848, de 7 de dezembro de 1940 -
Código Penal, para prever o feminicídio como circunstância qualificadora do crime de homicídio, e o art. 1o da Lei
no 8.072, de 25 de julho de 1990, para incluir o feminicídio no rol dos crimes hediondos. Diário Oficial da República
Federativa do Brasil, Brasília (DF), 2015 mar 10; Seção 1:1.
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Brasileiro de Segurança Pública; 2015[citado 2016 jun 21]. Disponível em: http://www.forumseguranca.org.br/
storage/download//anuario_2015.retificado_.pdf
10. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância de Doenças e Agravos não
Transmissíveis e Promoção da Saúde. Coordenação Geral de Doenças e Agravos não Transmissíveis e Promoção da
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Estadão; 2016 [citado 2016 jun 21]. Disponível em: http://ciencia.estadao.com.br/blogs/herton-escobar/risco-de-
pegar-zika-nas-olimpiadas-e-menor-que-o-de-estupro-diz-professor-da-usp/
14. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância de Doenças e Agravos não
Transmissíveis e Promoção da Saúde. Sistema de Vigilância de Violências e Acidentes (Viva): 2009, 2010 e 2011
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Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):451-454, jul-set 2016 453

 Editorial

16. Rodrigo MLJ, Pérez IR. Medición de la violencia contra la mujer: catálogo de instrumentos. Granada: Escuela Andaluza
de Salud Publica; 2008. 196 p.
17. Garbin CAS, Rovida TAS, Costa AA, Garbin AJI. Percepção e atitude do cirurgião-dentista servidor público frente à
violência intrafamiliar em 24 municípios do interior do estado São Paulo, 2013-2014. Epidemiol Serv Saude. 2016
jan-mar;25(1):179-86.
18. Kury CMH, Kury MMH, Pereira CCR, Oliveira FA, Oliveira FC, Silva RMH, et al. Implantação de um centro na área das
violências doméstica e sexual em Campos dos Goytacazes, Rio de Janeiro, 2009-2012. Epidemiol Serv Saude. 2015
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19. Costa MS, Serafim MLF, Nascimento ARS. Violência contra a mulher: descrição das denúncias em um Centro
de Referência de Atendimento à Mulher de Cajazeiras, Paraíba, 2010 a 2012. Epidemiol Serv Saude. 2015 jul-
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454 Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):451-454, jul-set 2016

 Artigo
original Método de projeção de indicadores das metas do
Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das
Doenças Crônicas não Transmissíveis no Brasil segundo
capitais dos estados e Distrito Federal
doi: 10.5123/S1679-49742016000300002

Method for projecting indicators for the goals of the Strategic Action Plan for Tackling
Chronic Non-Communicable Diseases in Brazil according to Capitals and the Federal District

Regina Tomie Ivata Bernal1

Deborah Carvalho Malta2
Betine Pinto Moehlecke Iser3
Rosane Aparecida Monteiro4

1
Universidade de São Paulo, Faculdade de Saúde Pública, São Paulo-SP, Brasil
2
Universidade Federal de Minas Gerais, Departamento Materno-Infantil e de Saúde Pública, Belo Horizonte-MG, Brasil
3
Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia, Porto Alegre-RS, Brasil
4
Universidade de São Paulo, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Ribeirão Preto-SP, Brasil

Resumo
Objetivo: descrever o método de projeção dos indicadores de fatores de risco ou proteção do Plano de Ações Estratégicas
para o Enfrentamento das Doenças Crônicas não Transmissíveis no Brasil, nas capitais dos estados e no Distrito Federal, 2012-
2022. Métodos: utilizou-se regressão linear simples para as projeções dos indicadores com dados do Sistema de Vigilância de
Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (Vigitel). Resultados: na maioria das capitais,
houve crescimento da prevalência de obesidade (variação anual: 0,36%;1,29%), excesso de peso (variação anual: 1,11%;2,00%),
consumo de frutas, legumes e verduras recomendado (variação anual: 1,45%;2,66%) e regular (variação anual 0,45%;1,46%),
decréscimo do tabagismo (variação anual: -1,34%;-0,20%) e estabilidade da inatividade física, consumo abusivo de álcool e
realização de mamografia e do exame de Papanicolau. Conclusão: a maioria das metas foi factível; contudo, são necessárias
ações efetivas, especialmente para enfrentamento do excesso de peso e consumo abusivo de álcool.
Palavras-chave: Doença Crônica; Entrevista por Telefone; Inquéritos Epidemiológicos; Modelos Lineares; Projeções e Predições.

Abstract
Objective: to present the indicators’ projection method of the Strategic Action Plan for Tackling Chronic Non-
Communicable Diseases (NCDs) in Brazilian State capitals and the Federal District, 2012-2022. Methods: simple
linear regression model was used to calculate the indicators’ projections with data from the Surveillance System of Risk
and Protective Factors for Chronic Diseases by Telephone Survey (Vigitel). Results: in most of the capitals, there was
an increase in the prevalence of obesity (annual change: 0.36%;1.29%), overweight (annual change: 1.11%;2.00%),
recommended (annual change: 1.45%;2.66%) and regular (annual change: 0.45%;1.46%) consumption of fruits and
vegetables; smoking presented a decreasing trend (annual change: -1.34%;-0.20%); whereas physical inactivity, heavy
drinking and mammography and Pap smears examinations were stable. Conclusion: most of the goals are possible;
however, effective actions are necessary, especially for tackling overweight and heavy drinking.
Key words: Chronic Disease; Interview; Health Surveys; Linear Models; Forecasting.

Endereço para correspondência:

Regina Tomie Ivata Bernal – Universidade de São Paulo, Faculdade de Saúde Pública, Departamento de Nutrição, Núcleo de
Pesquisas Epidemiológicas em Nutrição e Saúde, Av. Dr. Arnaldo, no 715, Cerqueira Cesar, São Paulo-SP, Brasil. CEP: 01246-904
E-mail: rbernal@usp.br

Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):455-466, jul-set 2016 455

 Método de projeção de indicadores de metas do Plano de DCNT
Introdução
Entre as doenças crônicas não transmissíveis
(DCNT), as doenças cardiovasculares, as respiratórias
crônicas, câncer e diabetes representam a maior parte
da carga de doenças. Tais doenças estão associadas
aos efeitos negativos da globalização e urbanização
acelerada. Os quatro principais fatores de risco para
DCNT são: comportamento sedentário, tanto nas ati-
vidades laborais quanto no tempo livre; alimentação
com alto teor calórico; tabagismo; e consumo abusivo
de bebidas alcoólicas.1
Reconhecendo o grande impacto das DCNT sobre
os sistemas de saúde, qualidade de vida individual e
coletiva, e o aumento dessas doenças em populações
desfavorecidas economicamente (o que aumentaria as
iniquidades e empobreceria ainda mais os portadores
de DCNT), a Organização das Nações Unidas (ONU)
realizou em setembro de 2011 uma Reunião de Alto
Nível sobre as DCNT, com a participação de chefes de
Estado.2,3 Naquela reunião, foi produzida uma Declaração
Política estabelecendo compromissos para os países
membros enfrentarem as DCNT com ações de prevenção
de seus principais fatores de risco e de garantia de uma
atenção à saúde adequada. A Organização Mundial da
Saúde (OMS) e seus países membros aprovaram um
Plano de Ação Global, apoiado em um conjunto de
metas e indicadores para o monitoramento dos avanços
no enfrentamento às DCNT.4,5
No Brasil, as DCNT lideram como causa de mortalidade.
Elas representaram 72% do total de mortes no ano de
2007, embora tenha ocorrido uma redução de 20% nas
taxas de mortalidade por DCNT entre 1996 e 2007.6,7
Com o objetivo de ampliar o comprometimento do
Brasil na luta contra as DCNT, após amplo processo
de consulta a diversos setores, Secretarias Municipais
e de Estado de Saúde e sociedade civil, o Ministério
da Saúde lançou o Plano de Ações Estratégicas para o
Enfrentamento das Doenças Crônicas não Transmissíveis
(DCNT) no Brasil – 2011-2022. Este Plano, que define e
prioriza ações e investimentos necessários para enfrentar
e deter as DCNT e seus fatores de risco no prazo de dez
anos,8 apresenta as projeções dos principais indicadores
para o monitoramento dessas doenças, com base em
sua série histórica. Em seguida ao plano federal, foram
elaborados planos estaduais e específicos das capitais,
contendo metas de redução dos fatores de risco para
DCNT acordes com as séries temporais locais.
456 Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):455-466, jul-set 2016
Os métodos estatísticos utilizados nas estimativas
dessas metas, a partir de uma série temporal cons-
truída com dados secundários, além de permitirem o
monitoramento das metas pactuadas para as capitais
brasileiras, constituem uma ferramenta de apoio ao
monitoramento de metas pactuadas para outras loca-
lidades, o país e a realidade global.4,5,8
Com o objetivo de ampliar o
comprometimento do Brasil na
luta contra as DCNT foi lançado o
Plano de Ações Estratégicas para o
Enfrentamento das Doenças Crônicas
não Transmissíveis (DCNT) no Brasil –
2011-2022.
O objetivo deste trabalho foi descrever o método
de projeção dos indicadores de fatores de risco ou
proteção prioritários do plano para enfrentamento das
DCNT, desagregados por capitais dos estados e Distrito
Federal, no período de 2012 a 2022.
Métodos
O monitoramento dos indicadores do Plano de DCNT
e sua avaliação quanto ao cumprimento ou não das
metas definidas implica a necessidade do emprego de
métodos de análise de séries temporais.
Uma série temporal, por definição, é qualquer conjunto de
observações (Zt) ordenadas no tempo (t).9 A representação
gráfica considerada adequada para a série temporal é o
gráfico de linhas, quando há interesse em usar a análise
de séries temporais para identificar os componentes da
série, tais como tendência e sazonalidade e, ainda, fazer
previsões de valores futuros ( Ẑ h) em determinado período
(no curto, no médio ou no longo prazo).10
Para obtenção de projeções de indicadores, diver-
sos métodos estatísticos podem ser empregados. No
monitoramento dos indicadores de fatores de risco ou
proteção que compõem as metas do plano de DCNT,
optou-se por utilizar a regressão linear simples, tendo
em vista sua simplicidade conceitual e operacional e,
consequentemente, seu uso mais amplo pelos pro-
fissionais da vigilância epidemiológica lotados nas
Secretarias Municipais e de Estado de Saúde.
A regressão linear simples é o modelo mais utilizado
para identificar a tendência temporal.11 Esse método

consiste em ajustar uma função linear do tempo, por
um modelo simples e de fácil aplicação, para o cálculo
das previsões de valores futuros. Esse modelo está
disponível em todos os pacotes estatísticos comerciais
(SAS, Stata e SPSS) e nos programas open source Epi
Info, assim como no módulo de análise de dados do
aplicativo Excel.
Todavia, cabe ressaltar que a regressão linear simples
não deve ser usada como padrão em estudos de series
temporais. O método, na maioria das vezes, não seria
adequado para compensar a autocorrelação serial,
ainda que fosse feita a centralização da variável tempo.
A autocorrelação serial é definida como a dependência
de um valor da série aos demais valores, em diferentes
pontos no tempo. Para se evitar a correlação serial entre
os termos da equação de regressão, recomenda-se em-
pregar modelos mais adequados, como modelos lineares
generalizados, modelos autorregressivos integrados de
médias móveis (ARIMA) ou o modelo de Prais-Winsten.10
Contudo, esses modelos são mais complexos, requerem
maior conhecimento estatístico e computacional.
As series temporais dos indicadores das metas do
plano de DCNT foram construídas com dados do Sis-
tema de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para
Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (Vigitel).12
Utilizaram-se dados referentes ao período de 2006 a
2011, para calcular as projeções sobre a população
com 18 e mais anos de idade, residente nas capitais
dos estados brasileiros e no Distrito Federal durante
o período de vigência do Plano, ou seja, a década de
2012 a 2022.
O Vigitel utiliza amostras probabilísticas da população
estudada a partir do cadastro das linhas de telefone fixo
residencial das cidades. As estimativas das prevalên-
cias dos indicadores foram obtidas mediante uso dos
pesos de pós-estratificação, com o objetivo de corrigir
as estimativas para a população adulta residente nas
capitais. Todos os anos, o Vigitel disponibiliza dados
para a composição de indicadores de monitoramento
do Plano de DCNT.13 Cabe esclarecer que o Vigitel utiliza
a técnica “hot deck” para imputar os dados faltantes
de peso e altura (para maiores detalhes, consultar o
relatório do Vigitel).13
Foram construídas as series temporais dos seguin-
tes indicadores, com o auxilio do software Microsoft
Excel 2010:
- mamografia em mulheres de 50 a 69 anos de idade
nos últimos 2 anos;
Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):455-466, jul-set 2016
Regina Tomie Ivata Bernal e colaboradoras
- exame de Papanicolau em mulheres de 25 a 69 anos
de idade;
- inatividade física (menos de 150 minutos na semana);
- excesso de peso (índice de massa corporal [IMC]
maior ou igual a 25);
- obesidade (IMC maior ou igual a 30);
- consumo abusivo de álcool (medido pelo percentual
de indivíduos que, nos últimos 30 dias, consumiram
a seguinte dosagem de bebida alcoólica em uma
mesma ocasião: quatro ou mais doses, para mulheres;
cinco ou mais doses, para homens, considerando-se
como dose de bebida alcoólica uma dose de bebida
destilada, uma lata de cerveja ou uma taça de vinho);
- tabagismo (percentual de adultos que referiram fumar,
independentemente da frequência e intensidade do
hábito); e
- consumo regular (≥5dias/semana) e recomendado
(5 porções ao dia em ≥5 dias/semana) de frutas,
legumes e verduras.
Para a compreensão em detalhes do método utiliza-
do, apresentou-se o procedimento passo a passo para
a construção da série temporal de cada indicador (Zt)
extraído do Vigitel, como se encontra no anexo da versão
eletrônica deste artigo (disponível no portal SciELO).
O referido anexo descreve a utilização do método de
regressão linear da saída no programa Excel, buscando
chamar a atenção do leitor para a interpretação e utilização
de cada resultado da saída, seja no Excel, seja em outro
pacote estatístico. Cumpre advertir: dada a facilidade
de processar dados e obter resultados, é possível que o
usuário cometa erros estatísticos ao desprezar ou não
considerar alguns resultados relevantes.
Após a construção da serie temporal, deve ser
feita a modelagem da série (Zt) para identificar seu
comportamento, ou tendência. Neste estudo, foi ado-
tado o modelo de regressão linear simples dado pela
seguinte expressão:
Zt= α+β*t+at
Sendo:
Zt = valor da prevalência no tempo t
α = intercepto
β = coeficiente angular, também conhecido como
coeficiente de regressão.
t = variação temporal de 2006 a 2011
at = resíduo (que detecta erro aleatório)
Quando o coeficiente de regressão é positivo e o p-valor
é ≤0,05, significa que há tendência de aumento; quando
457
 Método de projeção de indicadores de metas do Plano de DCNT
é negativo e p≤0,05, a tendência é de declínio; e quando
é igual a zero, indica estabilidade da série (p>0,05).
Para avaliar a adequação do modelo, foram rea-
lizados os seguintes testes estatísticos:
- Análise de variância (ANOVA)
Detecta se a função ajustada pelo modelo linear (Zt=
α+β*t+at) diminui a variância residual, quando com-
parada a um modelo simples (Zt= µ+at), no qual se
testa a hipótese de que Ho: β=0 (ou seja, a hipótese
de que não existe variação deve apresentar valor igual
a zero; valores negativos ou positivos demonstram
tendência de não estabilidade do indicador), com nível
de significância de 5%. SQregressão
- Calculo do coeficiente de determinação ( SQtotal )
Mede a força da correlação entre o indicador e o tempo.
- Análise de resíduos
Expressa pela diferença entre a prevalência real (Zt)
e ajustada ( Ẑ t), indicando a qualidade do ajuste: os
resíduos padronizados entre -2 e 2 revelam que não há
presença de valores atípicos, com poder de subestimar
ou superestimar a tendência.
- p-valor dos coeficientes
α (intercepto ou interseção) e β (coeficiente de regressão).
Os critérios adotados foram nível de significância da
ANOVA menor que 5% e R2 maior ou igual a 70%, para
considerar a tendência da série significativa. O pressuposto
da projeção a partir da análise de séries temporais é de
que o que aconteceu no passado se repetirá no futuro.11
Foram definidas metas de redução ou aumento,
conforme o indicador pactuado, em função do Plano de
Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças
Crônicas não Transmissíveis no Brasil – 2011-20228 e do
Plano de Ação Global.5 As metas pactuadas nacionalmente
para 2022 foram:
a) alcançar 70% de cobertura para mamografia e 85%
para exame de Papanicolau;
b) reduzir em 10% a inatividade física;
c) estabilizar a obesidade e o excesso de peso nos
níveis de 2010;
d) reduzir em 10% o consumo abusivo do álcool;
e) reduzir em 30% o tabagismo; e
f) aumentar em 10% o consumo regular e recomendado
de frutas, legumes e verduras.8
Os indicadores com tendência significativa tiveram seus
valores projetados de acordo com o modelo ajustado;
caso contrário, foram calculados os percentuais de incre-
mento ou decréscimo médio anual por capital e Distrito
Federal, a fim de atingir a meta estabelecida para 2022.
458 Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):455-466, jul-set 2016
O estudo utilizou apenas dados secundários, sem
identificação dos sujeitos, e foi realizado em confor-
midade com os princípios éticos da Resolução do
Conselho Nacional de Saúde (CNS) nº 466, de 12 de
dezembro de 2012.
Resultados
Os resultados do modelo de regressão linear usados
para identificar a tendência de cada indicador em cada
capital são apresentados na Tabela 1. Observa-se que a
série temporal da cobertura de mamografia realizada
nos últimos dois anos, entre as mulheres de 50 a 69
anos de idade, em algumas capitais (Belém, Curitiba,
Goiânia, Palmas, Rio de Janeiro, Salvador e São Paulo),
mostrou tendência crescente, embora a maioria das
capitais apresentasse estabilidade para esse indicador. A
série temporal de exame de Papanicolau em mulheres
de 25 a 69 anos de idade manteve-se estável em todas
as capitais. A maioria das capitais apresentou tendência
crescente nos dois indicadores de consumo de frutas,
legumes e verduras: recomendado e regular. Quanto à
prevalência de tabagismo, houve tendência decrescente
na maioria das capitais. Já os indicadores de obesidade
e excesso de peso apresentaram tendência crescente,
em todas as capitais. Os indicadores de inatividade
física e consumo abusivo de álcool foram estáveis, na
maioria das capitais; São Luís e São Paulo destacaram-se
por uma tendência decrescente na inatividade física; e
especialmente em São Paulo, observou-se tendência
de aumento do consumo abusivo de álcool (Tabela 1).
As Tabelas 2 e 3 apresentam os valores projetados
de acordo com o modelo ajustado para os fatores de
risco prioritários e a variação, em percentuais, para
se atingir a meta de 2022. Em João Pessoa e Macapá, a
continuar a tendência decrescente de fumantes observada
no período analisado, no ano de 2022, a prevalência
será reduzida para 6,7% e 6,6%, respectivamente. Com
exceção de Belo Horizonte, Curitiba, Porto Alegre, Porto
Velho e São Paulo, as demais capitais apresentaram
tendência de redução da prevalência de fumantes
para menos de 10% até 2022. Curitiba necessita uma
redução de 0,51% ao ano, Porto Alegre 0,61% ao ano
e São Paulo 0,54% ao ano. Para o excesso de peso, os
valores apresentados em 2011, em todas as capitais,
ficaram bem acima da meta estabelecida para 2022,
com necessidade de uma redução da ordem de 0,16 a
0,66% ao ano. Para deter o crescimento da prevalência
 Tabela 1 – Tendências dos indicadores (β)a do Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas não Transmissíveis (DCNT) e níveis descritivos
(p-valor) estimados pelo modelo de regressão linear simples, por capital de estado e Distrito Federal, Brasil, 2012-2022

Indicador
Capital Medida Exame de a FLV c
Mamografia Inatividade física Obesidade Excesso de peso b Álcool Abusivo Fumante FLV c regular
Papanicolau recomendado
Tendência 1,56 -0,29 -0,94 0,75 1,53 0,50 -0,60 1,50 0,66
Aracaju
p-valor 0,18 0,70 0,31 0,01 d <0,01 d 0,28 0,06 0,18 0,09
Tendência 2,83 -0,05 0,12 0,36 1,43 -0,08 -0,92 1,54 1,24
Belém
p-valor 0,02 d 0,93 0,72 0,02 d <0,01 d 0,85 0,01 d 0,02 d 0,01 d
Tendência 0,97 0,40 0,20 0,64 1,24 0,26 -0,43 2,58 1,21
Belo Horizonte
p-valor 0,12 0,35 0,58 <0,01 d <0,01 d 0,42 0,06 0,02 d 0,01 d
Tendência 2,89 -0,24 -0,74 0,62 1,18 -0,10 -1,22 1,98 1,89
Boa Vista
p-valor 0,05 0,62 0,27 0,01 d <0,01 d 0,83 <0,01 d 0,06 <0,01 d
Tendência 0,35 -0,17 0,41 0,87 1,65 0,10 -0,62 1,97 1,01
Campo Grande
p-valor 0,47 0,59 0,62 <0,01 d <0,01 d 0,83 0,04 d 0,03 d 0,02 d
Tendência 0,48 -0,22 -0,52 1,29 1,29 0,27 -0,51 2,14 1,46
Cuiabá
p-valor 0,41 0,21 0,15 <0,01 d 0,00 d 0,11 0,05 0,03 d 0,01 d
Tendência 1,71 0,09 0,07 0,71 1,36 0,27 -0,74 2,09 0,77
Curitiba
p-valor 0,01 d 0,79 0,87 <0,01 d <0,01 d 0,18 0,07 0,04 d 0,03 d
Tendência 0,49 <0,01 -0,48 0,84 1,11 0,43 -0,75 2,55 0,48
Florianópolis
p-valor 0,09 1,00 0,19 <0,01 d <0,01 d 0,22 0,04 d 0,05 d 0,23
Tendência 2,52 0,26 0,30 0,99 1,67 -0,07 -1,13 1,47 0,26
Fortaleza
p-valor 0,05 0,67 0,06 <0,01 d <0,01 d 0,80 0,01 d 0,04 d 0,36
Tendência 0,81 -0,53 -1,12 0,76 1,51 0,31 -0,55 1,89 1,09
Goiânia

Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):455-466, jul-set 2016

p-valor <0,01 d 0,07 0,05 <0,01 d <0,01 d 0,22 0,01 d 0,01 d 0,00 d
Tendência 0,43 0,45 -0,54 0,69 1,22 0,02 -0,69 1,69 1,09
João Pessoa
p-valor 0,52 0,51 0,58 0,03 d <0,01 d 0,94 0,03 a,d 0,13 0,03 d
Tendência 2,32 -0,75 -0,37 0,62 1,57 -0,09 -1,34 1,26 1,15
Macapá
p-valor 0,16 0,35 0,66 <0,01 d <0,01 d 0,79 0,01 d 0,07 0,05
Tendência 0,34 0,21 -1,04 0,99 2,00 0,25 -0,78 1,86 1,03
Maceió
p-valor 0,25 0,84 0,08 <0,01 d <0,01 d 0,38 0,02 d 0,06 0,03 d
Continua

459
Regina Tomie Ivata Bernal e colaboradoras
 Tabela 1 –Continuação

460
Indicador
Capital Medida Exame de FLV c
Mamografia Inatividade física Obesidade a Excesso de peso b Álcool Abusivo Fumante FLV c regular
Papanicolau recomendado
Tendência 1,05 -0,68 -0,20 0,94 1,59 -0,48 -0,85 1,33 0,88
Manaus
p-valor 0,09 0,29 0,83 <0,01 d <0,01 d 0,17 0,01 d 0,09 0,04 d
Tendência 0,79 -0,66 -0,37 0,87 1,45 0,26 -0,64 2,19 0,86
Natal
p-valor 0,34 0,23 0,45 0,02 d <0,01 d 0,37 <0,01 d 0,05 d 0,07
Tendência 3,44 -0,03 -0,42 1,07 1,59 0,25 -0,56 2,66 1,42
Palmas
p-valor 0,02 d 0,93 0,53 <0,01 d <0,01 d 0,31 0,02 d 0,02 d 0,03 d
Tendência 0,47 -0,08 0,33 0,83 1,25 0,20 -0,20 1,62 -0,13
Porto Alegre
p-valor 0,21 0,86 0,11 <0,01 d <0,01 d 0,50 0,40 0,04 d 0,73
Tendência 0,73 -0,26 -0,19 0,67 1,62 0,30 -0,83 1,45 0,77
Porto Velho
p-valor 0,47 0,58 0,63 0,02 d <0,01 d 0,20 0,04 d 0,05 d 0,07
Tendência 0,94 -0,42 -0,30 0,80 1,32 0,12 -0,45 1,42 1,08
Recife
p-valor 0,14 0,30 0,55 <0,01 d <0,01 d 0,75 0,11 0,20 0,14
Tendência 1,15 0,72 -0,59 0,94 1,51 -0,40 -0,79 1,58 1,53
Método de projeção de indicadores de metas do Plano de DCNT

Rio Branco
p-valor 0,16 0,10 0,45 <0,01 d <0,01 d 0,06 0,07 0,02 d <0,01 d
Tendência 1,48 -0,07 -1,38 1,08 1,00 0,14 -0,46 1,18 0,45
Rio de Janeiro
p-valor 0,04 d 0,86 0,25 <0,01 d <0,01 d 0,59 0,05 0,08 0,02 d
Tendência 0,99 -0,63 0,02 0,37 0,98 0,72 -0,57 1,18 0,39
Salvador
p-valor 0,04 d 0,21 0,96 0,02 d <0,01 d 0,05 0,01 d 0,15 0,34
Tendência 1,29 -0,65 -1,57 0,60 1,15 0,13 -0,60 1,13 0,37
São Luís
p-valor 0,14 0,20 0,01 d <0,01 d <0,01 d 0,71 0,04 d 0,06 0,17
Tendência 1,33 0,18 -0,73 0,86 1,24 0,75 -0,29 1,46 0,43
São Paulo
p-valor 0,03 d 0,45 0,01 d <0,01 d <0,01 d <0,01 d 0,19 0,04 d 0,06

Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):455-466, jul-set 2016

Tendência 0,57 0,44 -0,73 0,77 1,79 0,27 -0,61 1,64 0,92
Teresina
p-valor 0,11 0,66 0,39 <0,01 d <0,01 d 0,24 0,02 d 0,04 d 0,02 d
Tendência 1,14 -0,05 -0,50 0,83 1,24 0,31 -0,88 2,35 0,95
Vitória
p-valor 0,08 0,93 0,37 <0,01 d <0,01 d 0,14 <0,01 d 0,04 d 0,04 d
Tendência 1,44 0,64 -0,37 0,69 1,29 0,43 -0,86 2,36 0,91
Distrito Federal
p-valor 0,13 0,32 0,27 0,04 d 0,02 d 0,34 0,02 d 0,05 d 0,19
a) β = coeficiente de regressão
b) Imputação de dados faltantes de peso e altura, pela técnica “hot deck“ (vide página 26 do Relatório Vigitel Brasil 2012).
c) FLV: frutas, legumes e verduras.
d) Série com tendência significativa, estimada pelo modelo de regressão linear.

de obesidade, será necessária uma redução entre 0,13
e 0,19% ao ano, situação semelhante à verificada para
a prevalência de inativos fisicamente. As projeções das
séries históricas de obesidade, nas capitais como Campo
Grande, Cuiabá, Fortaleza, Macapá, Maceió, Manaus,
Porto Alegre e Rio Branco, apontam que em 2022 a
prevalência será superior a 15%. Para o consumo de
bebidas alcoólicas, a situação é ainda mais crítica, com
capitais como Salvador necessitando uma redução de
0,22% ao ano para chegar a 2022 com uma prevalência
de 20,2% (Tabela 2).
Aracaju e Fortaleza apresentaram cobertura de
realização de exame de Papanicolau de 80% e 81,9%,
respectivamente, enquanto Curitiba, Florianópolis, Porto
Alegre e São Paulo já alcançaram coberturas acima
de 90% em 2011. Em relação ao consumo regular e
recomendado de frutas, legumes e verduras, todas as
capitais necessitam de aumento – entre 0,14 e 0,42%
ao ano – para atingir a meta (Tabela 3).
Discussão
As projeções apontam que já foram atingidas as
metas de cobertura de mamografia em todas as capitais,
e de exame de Papanicolau na maioria das capitais.
As projeções apontaram tendência crescente da
obesidade e do excesso de peso em todas as capitais:
dificilmente as cidades conseguirão estabilizar as
prevalências de obesidade e excesso de peso, dados
esses resultados, semelhantes aos encontrados nos
Estados Unidos da América e na Austrália.14,15 As metas
de redução do tabagismo e da inatividade física e o
aumento do consumo de FLV podem ser consideradas
factíveis. Houve estabilidade do consumo abusivo
de álcool, evidenciando a necessidade de ações e
políticas públicas mais efetivas para o enfrentamento
do problema.
O movimento de definição de compromisso e metas
dos países baseia-se na Declaração de Alto Nível das
Nações Unidas e espera contar com o comprometi-
mento dos diversos atores para o alcance das metas
estabelecidas.3,4 Algumas metas foram definidas em
função de compromissos globais que, por sua vez,
fundamentaram-se em estudos internacionais,1,5 os
quais não são automaticamente aplicáveis à realidade
nacional e estadual.
No caso do excesso de peso e da obesidade, os dados
e evidências atuais não permitem estabelecer sua redução
Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):455-466, jul-set 2016
Regina Tomie Ivata Bernal e colaboradoras
ou estabilização nos próximos anos, tal a gravidade da
“epidemia de obesidade” global, em curso.16,17 Mesmo
assim, foram estabelecidos compromissos para deter
seu crescimento, buscando promover agendas e mo-
bilizar ações e soluções para esse grave problema de
Saúde Pública. Portanto, as metas definidas para os dois
indicadores devem ser observadas e poderão resultar
em futuros ajustes.2,18
Existem evidências de que é possível mudar o curso
e inverter as tendências dos indicadores observados.
O tabaco é um bom exemplo de como isso é possível.
Medidas como a proibição de propaganda, controle de
ambientes livres e aumento de impostos têm impactado
na redução da prevalência de tabagismo.18-21 É reco-
mendável que medidas semelhantes sejam empregadas
para alcançar a redução do consumo abusivo de álcool.
A inatividade física é um importante fator de risco para
as doenças não transmissíveis, e uma das principais causas
de morte no mundo.22 Os dados do Vigitel apontaram que
em São Luís e São Paulo, as séries de inatividade física estão
em queda, enquanto nas demais capitais, mantiveram-se
estáveis. Devem-se articular ações intersetoriais visando
melhorar os espaços urbanos, adequando-os, quando
possível, à prática e ações que promovam a vida ativa,
de forma a avançar no alcance das metas de redução
de inatividade física. Em 2011, o Ministério da Saúde
criou o programa Academia da Saúde com o objetivo de
incentivar a prática de exercícios físicos e esportes, de
forma a buscar o alcance dessa meta.23
A meta de aumento de cobertura do exame de Papa-
nicolau tem sido progressivamente alcançada. Trata-se
de um exame realizado pelas equipes de Atenção Básica
de Saúde. No Brasil são realizados, anualmente, mais
de 12 milhões desses exames.24 Nos últimos dez anos,
o país universalizou o Papanicolau para quase todos os
municípios, com uma cobertura de 87% nas capitais
dos estados.13 Em 2011, foi ampliada a faixa etária
de rastreamento para mulheres nas idades de 25 a 64
anos.8 A continuar assim, essa meta deve ser ampla-
mente atingida, possibilitando também a redução das
desigualdades regionais e socioeconômicas.
A cobertura de mamografia aumentou no país,
especialmente entre mulheres de baixa renda, embora
ainda tenham sido encontradas diferenças regionais em
pesquisa de abrangência nacional realizada em 2008.25
Segundo dados da Pesquisa Nacional por Amostra de
Domicílios (PNAD)/IBGE, no mesmo ano de 2008, eram
realizados, anualmente, mais de quatro milhões desses
461
 Tabela 2 – Indicadores de tabagismo, excesso de peso, obesidade, inatividade física e consumo abusivo de bebida alcoólica em 2011 e projeção para 2022 nas

462
capitais dos estados brasileiros e no Distrito Federal

Consumo abusivo de bebida

Fumante Excesso de peso a Obesidade a Inatividade física alcoólica
Capital Ação de Ação de Ação de Ação de Ação de
Meta Meta Meta Meta Meta
2011 redução 2011 redução 2011 redução 2011 redução 2011 redução
2022 2022 2022 2022 2022
(% a.a.b) (% a.a.b) (% a.a.b) (% a.a.b) (% a.a.b)
Aracaju 8,5 6,0 -0,26 45,6 44,0 -0,16 16,0 14,4 -0,16 19,5 17,5 -0,19 18,2 16,4 -0,18
Belém 11,4 8,0 -0,34 47,6 44,4 -0,31 14,4 13,0 -0,14 16,0 14,4 -0,16 16,8 15,1 -0,17
Belo Horizonte 14,6 10,2 -0,44 45,6 42,8 -0,29 14,1 12,7 -0,14 14,9 13,4 -0,15 19,4 17,5 -0,19
Boa Vista 11,2 7,9 -0,34 50,0 45,7 -0,43 15,6 14,0 -0,16 13,2 11,9 -0,13 15,4 13,9 -0,15
Campo Grande 12,6 8,8 -0,38 51,4 47,9 -0,35 18,4 16,5 -0,18 16,5 14,8 -0,16 12,7 11,4 -0,13
Cuiabá 12,9 9,0 -0,39 51,0 48,0 -0,30 18,2 16,4 -0,18 15,1 13,5 -0,15 20,0 18,0 -0,20
Curitiba 16,8 11,8 -0,51 50,6 46,8 -0,38 16,1 14,5 -0,16 11,8 10,6 -0,12 14,0 12,6 -0,14
Florianópolis 13,3 9,3 -0,40 47,3 44,2 -0,31 15,5 13,9 -0,15 11,9 10,7 -0,12 16,7 15,0 -0,17
Fortaleza 9,5 6,7 -0,29 51,7 46,9 -0,48 18,6 16,7 -0,19 16,5 14,8 -0,16 16,3 14,7 -0,16
Goiânia 10,2 7,1 -0,31 46,4 42,5 -0,39 13,8 12,4 -0,14 12,4 11,2 -0,12 15,5 14,0 -0,16
Método de projeção de indicadores de metas do Plano de DCNT

João Pessoa 9,6 6,7 -0,29 50,5 46,0 -0,45 17,0 15,3 -0,17 19,0 17,1 -0,19 17,2 15,5 -0,17
Macapá 9,5 6,6 -0,28 51,4 46,1 -0,53 18,8 17,0 -0,19 17,5 15,7 -0,17 18,4 16,5 -0,18
Maceió 7,9 5,5 -0,24 51,5 44,9 -0,66 17,8 16,0 -0,18 18,3 16,5 -0,18 18,4 16,5 -0,18
Manaus 10,9 7,6 -0,33 52,5 46,9 -0,57 19,3 17,4 -0,19 15,7 14,1 -0,16 14,6 13,2 -0,15
Natal 9,9 6,9 -0,30 51,9 47,0 -0,50 17,0 15,3 -0,17 16,9 15,2 -0,17 17,0 15,3 -0,17
Palmas 11,3 7,9 -0,34 40,4 38,6 -0,18 13,3 11,9 -0,13 15,1 13,6 -0,15 19,2 17,3 -0,19
Porto Alegre 20,4 14,3 -0,61 54,1 49,3 -0,48 18,2 16,4 -0,18 14,5 13,1 -0,15 13,5 12,1 -0,13
Porto Velho 14,9 10,4 -0,45 48,5 46,4 -0,21 17,1 15,4 -0,17 14,4 12,9 -0,14 17,8 16,1 -0,18
Recife 10,8 7,6 -0,32 49,3 46,5 -0,28 15,9 14,3 -0,16 19,4 17,5 -0,19 19,3 17,4 -0,19
Rio Branco 14,0 9,8 -0,42 51,6 47,8 -0,38 18,3 16,5 -0,18 17,5 15,7 -0,17 13,3 12,0 -0,13

Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):455-466, jul-set 2016

Rio de Janeiro 12,6 8,8 -0,38 50,7 48,5 -0,22 17,4 15,7 -0,17 13,3 12,0 -0,13 18,0 16,2 -0,18
Salvador 7,5 5,2 -0,22 45,5 42,9 -0,27 14,7 13,3 -0,15 14,9 13,4 -0,15 22,4 20,2 -0,22
São Luís 10,6 7,4 -0,32 41,0 38,6 -0,24 12,8 11,5 -0,13 16,0 14,4 -0,16 19,7 17,7 -0,20
São Paulo 18,1 12,6 -0,54 47,8 46,2 -0,16 15,5 13,9 -0,15 14,6 13,1 -0,15 13,9 12,5 -0,14
Teresina 12,3 8,6 -0,37 45,7 40,6 -0,51 13,3 12,0 -0,13 16,9 15,2 -0,17 21,9 19,7 -0,22
Vitória 9,8 6,9 -0,29 46,7 44,0 -0,28 14,5 13,1 -0,15 12,8 11,5 -0,13 19,3 17,4 -0,19
Distrito Federal 10,3 7,2 -0,31 49,0 42,4 -0,66 14,2 12,8 -0,14 13,3 12,0 -0,13 14,5 13,0 -0,14
Nota:
a) Foi realizada imputação de dados faltantes de peso e altura, pela técnica hot deck (vide página 26 do Relatório Vigitel Brasil 2012).
b) % a.a.: variação percentual ao ano
 Regina Tomie Ivata Bernal e colaboradoras

Tabela 3 – Indicadores de realização do exame de Papanicolau e de consumo regular e recomendado de frutas,

legumes e verduras (FLV) em 2011 e projeção para 2022 nas capitais dos estados brasileiros e no
Distrito Federal

Exame de Papanicolau FLV regular FLV recomendado

Capital Ação de Ação de
2011 Meta 2022 2011 Meta 2022 aumento 2011 Meta 2022 aumento
(% a.a.a) (% a.a.a)
Aracaju 80,0 85,0 34,0 41,1 0,34 18,1 19,9 0,18
Belém 80,4 85,0 24,0 36,9 0,24 15,8 17,4 0,16
Belo Horizonte 89,0 –b 40,8 55,1 0,41 26,9 29,6 0,27
Boa Vista 85,4 –b 29,0 47,7 0,29 19,6 21,6 0,20
Campo Grande 88,3 –b 33,3 44,5 0,33 20,6 22,6 0,21
Cuiabá 88,1 –b 31,5 47,6 0,31 20,2 22,3 0,20
Curitiba 93,9 –b 40,7 49,2 0,41 24,2 26,7 0,24
Florianópolis 95,6 –b 42,1 49,4 0,42 26,9 29,6 0,27
Fortaleza 81,9 85,0 27,8 30,4 0,28 16,5 18,2 0,17
Goiânia 86,0 –b 35,8 48,3 0,36 23,5 25,9 0,24
João Pessoa 79,0 85,0 39,4 50,7 0,39 20,7 22,8 0,21
Macapá 81,4 85,0 22,2 35,1 0,22 14,6 16,1 0,15
Maceió 78,9 85,0 31,4 43,0 0,31 19,1 21,0 0,19
Manaus 82,5 85,0 24,9 34,7 0,25 15,8 17,3 0,16
Natal 80,2 85,0 39,1 46,5 0,39 21,5 23,6 0,21
Palmas 89,3 –b 36,0 48,6 0,36 24,1 26,5 0,24
Porto Alegre 94,3 –b 41,5 38,9 0,42 25,2 27,7 0,25
Porto Velho 86,9 –b 25,7 33,9 0,26 15,8 17,3 0,16
Recife 83,8 85,0 33,7 47,7 0,34 18,7 20,6 0,19
Rio Branco 86,5 –b 23,8 41,4 0,24 13,9 15,2 0,14
Rio de Janeiro 84,4 85,0 33,1 37,3 0,33 21,5 23,6 0,21
Salvador 81,1 85,0 26,5 30,8 0,26 16,7 18,4 0,17
São Luís 81,9 85,0 26,2 28,7 0,26 17,9 19,7 0,18
São Paulo 96,5 –b 35,4 39,3 0,35 25,4 27,9 0,25
Teresina 77,4 85,0 30,0 37,8 0,30 18,7 20,6 0,19
Vitória 89,0 –b 39,6 49,9 0,40 25,6 28,2 0,26
Distrito Federal 83,8 85,0 38,5 50,5 0,38 26,5 29,1 0,26
a) % a.a.: variação percentual ao ano
b) Nestas cidades, a meta pactuada para exame de Papanicolau foi a manutenção da prevalência de 2011, uma vez que já atingiram a meta pactuada nacionalmente para 2022, qual seja, 85% de
cobertura alcançada.
Nota: Para mamografia, não foram feitas projeções porque a meta para 2022 –70% de cobertura – já foi alcançada em todas as capitais de estados e no Distrito Federal em 2011.

exames.25 A cobertura de mamografia nas capitais au-
mentou de 71,1% em 2007 para 77,4% em 2012.13 Em
2012, o Ministério da Saúde criou o Programa Nacional
de Qualidade em Mamografia,26 e o país tem feito um
grande investimento em estrutura, com aquisição de
mamógrafos, e em programas de gestão da qualidade dos
exames para que essa meta seja atingida, possibilitando,
também, a redução das iniquidades.
O consumo de álcool tem sido monitorado pelo Vigitel
e os níveis populacionais de consumo abusivo no país
mostram-se elevados.13 Para sua redução, tornam-se
necessárias intervenções populacionais como (i) tornar
as bebidas alcoólicas mais caras e menos disponíveis,
(ii) investir na fiscalização de sua venda não permitida a
menores de idade, (iii) proibir a propaganda do álcool1
e, especialmente no Brasil, (iv) avançar na regulamenta-
ção do consumo da cerveja. A possibilidade da redução
do consumo abusivo de álcool em 10% depende das
medidas de regulação adotadas, do apoio e adesão da
população a essas medidas, além do enfrentamento do
poder das indústrias de álcool e associados.19 O Brasil
tem sido líder global no tema de proibição de álcool
associado à condução de veículos, evidência da efetividade
de medidas regulatórias implementadas no país.27,28

Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):455-466, jul-set 2016 463

 Método de projeção de indicadores de metas do Plano de DCNT
O tema da alimentação saudável é de igual complexi-
dade. Aumentar o consumo de frutas, legumes e verduras
depende de ações educativas nas escolas, orientação
dos profissionais de saúde aos pais e à população geral,
formação de hábitos alimentares; e de medidas regulató-
rias, como a proibição de propaganda de alimentos para
crianças, aumento de impostos sobre a comercialização
de alimentos não saudáveis e concessão de subsídios
para alimentos saudáveis. Muitas vezes, essas ações, na
grande maioria intersetoriais, dependem de legislação
específica, bem como da adesão da população para
impulsionar as mudanças propostas, já que incidem
sobre setores importantes da indústria.1,8
O monitoramento das metas do Plano de DCNT
deverá contemplar ampla divulgação dos resultados,
facilitando o advocacy, o acompanhamento, a parti-
cipação e o controle social das doenças crônicas não
transmissíveis no país.
A Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS) do Minis-
tério da Saúde, com base na Portaria MS/GM no 23, de
9 de agosto de 2012,29 promoveu repasses financeiros
de R$12,8 milhões aos estados e municípios visando a
implementação e fortalecimento das ações de vigilância
e prevenção para o enfrentamento das doenças crônicas
não transmissíveis no Brasil. A medida foi aprovada pela
Comissão Intergestores Tripartite (CIT) e resultou na
definição de planos estaduais e de municípios-capitais
para enfrentamento das DCNT, alinhados com o plano
federal e ao mesmo tempo, pautados na definição de
metas especificas.30
Da mesma forma que o plano nacional, os planos
locais abordaram os quatro principais grupos de doen-
ças (cardiovasculares, câncer, respiratórias crônicas e
diabetes) e seus fatores de risco em comum modificáveis
(tabagismo, consumo abusivo de álcool, inatividade
física, alimentação inadequada e obesidade), definindo
diretrizes e ações para seu cumprimento: vigilância,
informação, avaliação e monitoramento; promoção
da saúde; e cuidado integral. Os planos estaduais e
municipais também estabeleceram metas para esses
fatores de risco, semelhantes às metas nacionais. Como
as prevalências foram distintas entre os entes federados,
os resultados serão distintos, considerando os pontos de
partida e os compromissos assumidos para o controle
das DCNT e seus fatores de risco.8
Como limitações do presente estudo, cabe citar
aquelas relacionadas ao modelo empregado. Embora
a regressão linear seja amplamente utilizada para
464 Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):455-466, jul-set 2016
estimar tendências e fazer previsões9,12 e o modelo
possa se ajustar – bem – ao conjunto de observações,
extrapolações futuras no horizonte de dez anos podem
ser falhas, devido ao curto período da série histórica
utilizada (2006-2011). Essas previsões precisam ser
monitoradas e atualizadas, à medida que o Vigitel gere
novas informações. Ressalta-se que outras funções, como
regressão polinomial de segundo grau, foram avaliadas;
porém, as projeções resultantes apresentaram valores
atípicos, decorrentes da quantidade da série histórica de
seis anos. As tendências históricas foram tomadas com
base na premissa de que ocorrerão ações afirmativas,
capazes de conduzir a mudanças nas tendências.
Cabe ressaltar, ademais, que o presente estudo incluiu
apenas as metas que utilizam dados do Vigitel. Outras
fontes de dados, componentes da linha de base para o
monitoramento do Plano de Ações Estratégicas para o
Enfrentamento das Doenças Crônicas não Transmissíveis
no Brasil – 2011-2022, não foram incluídas neste estudo
por não haver possibilidade de construção de séries
históricas e utilização de um único ponto de corte na
classificação do estado nutricional de adultos e idosos.
Apesar de o Vigitel disponibilizar dados da população
residente nas capitais dos estados e no Distrito Federal,
onde se dispõe de telefonia fixa, são utilizados pesos de
pós-estratificação para corrigir a cobertura de cadastros
de telefones residenciais e ajustar as prevalências o
mais próximo possível das estimativas populacionais.
O monitoramento local das metas é importante para
manter o compromisso da agenda sobre DCNT no nível
municipal, contribuindo para o fortalecimento da promoção
da saúde, prevenção e controle de DCNT nas três esferas
do governo. O esforço do Brasil nesse sentido fortalece
a posição regional e o comprometimento global com o
enfrentamento das doenças crônicas não transmissíveis.
Contribuição das autoras
Bernal RTI foi responsável pelo desenvolvimento
dos modelos lineares e interpretação dos resultados.
Malta DC, Monteiro RA e Iser BPM participaram
da interpretação dos dados, teste e revisão do manual
de análise.
Todos os autores participaram da concepção do
estudo, redação, revisão crítica relevante do conteúdo
intelectual e aprovação da versão final do manuscrito, e
assumem responsabilidade por todos os aspectos do tra-
balho, incluindo a garantia de sua precisão e integridade.

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Estabelece o repasse de recursos financeiros do Piso
Variável de Vigilância e Promoção da Saúde, aos
estados, Distrito Federal e capitais e municípios com
mais de um milhão de habitantes, para implantação,
implementação e fortalecimento das ações específicas
de vigilância e prevenção para o enfrentamento das
doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) no
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Brasil, Brasília (DF), 2012 ago 10; Seção 1:43.
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Saude. 2013 jan-mar;22(1):151-64.
Recebido em 27/01/2015
Aprovado em 20/05/2016
 Artigo
original Análise espacial e temporal dos casos de aids no Brasil em
1996-2011: áreas de risco aumentado ao longo do tempo *
doi: 10.5123/S1679-49742016000300003

Spatial and temporal analysis of Aids cases in Brazil, 1996-2011:

increased risk areas over time

Artur Iuri Alves de Sousa1

Vitor Laerte Pinto Júnior2

Universidade de Brasília, Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical, Brasília-DF, Brasil

1

Fundação Instituto Oswaldo Cruz, Diretoria Regional de Brasília, Brasília-DF, Brasil

2

Resumo
Objetivo: identificar áreas com maior risco de transmissão de aids no Brasil. Métodos: estudo ecológico, com
georreferenciamento das taxas de incidência e coeficientes de prevalência e da densidade de casos nos municípios pelo
método Kernel, nos períodos de 1996-1999, 2000-2003, 2004-2007 e 2008-2011. Resultados: no período de 1996-2011,
foram registrados 633.512 casos de aids; no período de 2008-2011, observou-se aumento do risco de transmissão de aids
no eixo Recife-João Pessoa, surgimento de áreas com densidade média nas regiões de Belém, São Luís, Maceió, Aracaju e
Salvador, e um declínio da intensidade desse risco em São Paulo, Campinas e Ribeirão Preto; o coeficiente de prevalência
apresentou maior concentração nas macrorregiões Sudeste, Sul e Centro-Oeste. Conclusão: em geral, a incidência de aids
no Brasil apresentou sucessivos aumentos nos períodos analisados; a prevalência de casos aponta conglomerados no espaço,
com altas concentrações nas regiões Sudeste, Sul e Centro-Oeste.
Palavras-chave: Síndrome de Imunodeficiência Adquirida; Risco; Indicadores; Análise Espacial; Estudos Ecológicos.

Abstract
Objective: to identify areas with greater risk of AIDS transmission in Brazil. Methods: this is an ecological study involving
georeference of AIDS cases incidence, prevalence and density in Brazilian municipalities using the Kernel method for the
periods 1996-1999, 2000-2003, 2004-2007 and 2008-2011. Results: 633,512 AIDS cases were reported between 1996-2011;
between 2008-2011, there was increased risk of AIDS transmission in Recife-João Pessoa region, the emergence of areas
with average density in the regions of Belém, São Luís, Maceió, Aracaju and Salvador, and a decline in the intensity of risk
in São Paulo, Campinas and Ribeirão Preto; prevalence rates were most concentrated in the Southeast, South and Midwest
regions of the country. Conclusion: overall, AIDS incidence in Brazil showed successive increases in the periods analyzed;
case prevalence indicates spatial conglomerations, with high concentrations in the Southeast, South and Midwest regions.
Key words: Acquired Immunodeficiency Syndrome; Risk; Indicators; Spatial Analysis; Ecological Studies.

*Manuscrito baseado em dissertação de Mestrado do autor Artur Iuri Alves de Sousa, defendida junto ao Programa de Pós-
Graduação em Medicina Tropical do Núcleo de Medicina Tropical da Universidade de Brasília em 2014. Ao autor principal, foi
concedida bolsa de estudos pelo Programa de Demanda Social de Mestrado, da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal
de Nível Superior – Fundação Capes/Ministério da Educação (código: 53001010015P0).

Endereço para correspondência:

Artur Iuri Alves de Sousa – Universidade de Brasília, Faculdade de Medicina, Núcleo de Medicina Tropical, Campus Universitário
Darcy Ribeiro, S/N, Asa Norte, Brasília-DF, Brasil. CEP: 70904-970
E-mail: aia.desousa@gmail.com

Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):467-476, jul-set 2016 467

 Áreas com risco aumentado de aids no Brasil
Introdução
A síndrome da imunodeficiência humana adquirida
(aids) é uma retrovirose transmitida principalmente
por via sexual e parenteral e que, no decorrer de
sua história natural, causa depleção de linfócitos
T CD4+ com consequente queda da imunidade e
predisposição para doenças oportunistas graves.
Desde a década de 1990, avanços consideráveis
foram obtidos na assistência aos pacientes de aids,
sendo a descoberta e o aperfeiçoamento da terapia
antirretroviral potente (HAART) os fatores que mais
tiveram impacto no prognóstico e na epidemiologia
da doença.1,2
A aids é uma doença de notificação compulsória
no Brasil. Os dados sobre aids no país são regis-
trados por diferentes sistemas de informações,
sendo o mais importante o banco de dados de
vigilância proveniente do Sistema de Informação
de Agravos de Notificação (Sinan). Outros sis-
temas envolvidos na vigilância da aids incluem
o Sistema de Controle de Exames Laboratoriais
da Rede Nacional de Contagem de Linfócitos T
CD4+/T CD8+ e Carga Viral (Siscel), o Sistema de
Controle Logístico de Medicamentos (Siclom) e o
Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM).
A epidemiologia da doença também é monitorada
por estudos descritivos realizados regularmente,
como os estudos de parturientes3 e conscritos,4 e
aqueles sobre comportamento, atitude e prática
em estratos populacionais específicos.5
Estima-se que em 2014, havia cerca de 730 mil in-
divíduos vivendo com HIV no Brasil, e uma prevalência
da infecção entre 0,4 e 0,7% da população.6 De 2008
a 2013, a incidência média de aids no país foi de 40
mil casos/ano, com uma taxa de incidência média de
21 casos por 100 mil habitantes. A mortalidade por
aids, no mesmo período, apresentou a taxa padroni-
zada de cerca de seis por 100 mil habitantes ao ano
(aproximadamente 12 mil óbitos ao ano).7
A vigilância de aids sofreu alterações desde o início
da pandemia, como por exemplo, decorrentes das re-
visões de definições e implementação de novas práticas
de prevenção de casos.8 Nesse contexto, a informação
epidemiológica adquiriu um papel principal na definição
e condução das ações de vigilância, contribuindo para
a implementação de novos protocolos de tratamento
e prevenção.
468 Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):467-476, jul-set 2016
A distribuição geográfica dos casos de aids no
Brasil é heterogênea, tanto em função da amplitude
do território como pela concentração de casos em
determinadas regiões. Na década de 2000, houve
expansão dos casos nas regiões Norte e Nordeste,
enquanto as demais macrorregiões do país aponta-
ram estabilidade.9 A maior concentração de casos
ocorre nos grandes centros urbanos, como capitais
e regiões metropolitanas, e cidades com maior fluxo
sociodemográfico e socioeconômico, como as cida-
des costeiras.10,11 Nas diversas regiões geográficas
nacionais, observa-se flutuação no número de casos
em municípios de menor porte, não homogênea
entre municípios com características semelhantes,
localizados em diferentes regiões.12
A distribuição geográfica dos casos
de aids no Brasil é heterogênea, tanto
em função da amplitude do território
como pela concentração de casos em
determinadas regiões.
A utilização do geoprocessamento e análise
espacial de dados sobre casos de aids pode pro-
porcionar aos gestores de Saúde Pública um me-
lhor entendimento sobre a epidemia no país.10,12
Compreender a distribuição espacial dos casos de
aids pode auxiliar a identificação de áreas geográ-
ficas sob maior pressão epidemiológica. 13 O uso
de técnicas de geoprocessamento – i.e., sistemas
de informações geográficas (SIG) – que têm em
sua concepção o uso de informações geográficas,
ao referir a localização (posição geográfica) de
ocorrência do evento, fornece informações de
forma a subsidiar a implementação de intervenções,
complementando o rol de estratégias adotadas pela
vigilância em saúde no enfrentamento do HIV/aids.
A crescente complexidade e as mudanças de com-
portamento epidemiológico da infecção pelo HIV
requerem o uso de indicadores diferenciados de
outras doenças infecciosas. A utilização de técni-
cas de análise espacial, com o objetivo de auxiliar
nesse monitoramento, pode contribuir para o
melhor conhecimento dos riscos de transmissão da
doença.14-16 O presente trabalho teve como objetivo
identificar áreas com maior risco de transmissão
de aids no Brasil.

Métodos
Foi realizado um estudo ecológico com análise
espacial de 633.512 casos de aids, segundo a defi-
nição de caso brasileira: indivíduos que apresentam
células T CD4+ abaixo de 350 células/mm³, ou
com diagnóstico de doença oportunista, ou por
excepcional óbito.17
Para obter a base de dados com os casos de aids,
foram relacionados os dados de diferentes sistemas
de informações: Sistema de Informação de Agravo de
Notificação – Sinan –, Sistema de Controle de Exames
Laboratoriais da Rede Nacional de Contagem de Linfócitos
T CD4+/T CD8+ e Carga Viral – Siscel – e Sistema de
Informações sobre Mortalidade – SIM. Para relacionar
as três bases de dados, foram adotados procedimentos
probabilísticos, com o uso do aplicativo RecLink®,
versão 3.0, utilizando-se como variáveis-chave de
comparação o nome e data de nascimento do paciente
e o nome da mãe do paciente. Os registros do Siscel
e do SIM em que esses campos estavam incompletos
ou em branco foram excluídos da análise.
As informações da data do diagnóstico e município
de residência dos indivíduos foram ajustadas, de forma
a obter a mesma informação em uma única base de
dados. Do Sinan, foi utilizada a data do diagnóstico
e município de residência. Dos casos oriundos do
Siscel e do SIM, a data da coleta do material biológico
para exame (do Siscel) foi utilizada como proxy da
data de diagnóstico. Do SIM, foi levantada a data do
óbito. Quanto à informação sobre o município de
residência, foram utilizadas os próprios dados de
cada um dos sistemas.
Após o relacionamento das bases, foram obtidos
os números de casos de aids em cada um dos 5.565
municípios brasileiros, sendo identificado pelo menos
um caso em 5.123 (92,1%) municípios. Em seguida,
foram calculadas a taxa de incidência e o coeficiente
de prevalência de aids. Para a taxa de incidência, foram
utilizados como numerador os casos novos de aids iden-
tificados em cada ano: dividiu-se os casos identificados
no ano pela população residente do mesmo ano, para
cada um dos anos observados, de 1996 a 2011. Para o
cálculo da prevalência de aids, considerou-se os anos de
1999, 2003, 2007 e 2011, calculando-se para cada um
desses anos o total de casos de aids acumulado desde
1980, ano do primeiro caso identificado no Brasil, até
o ano especificado, descontadas as mortes dentro do
Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):467-476, jul-set 2016
Artur Iuri Alves de Sousa e Vitor Laerte Pinto Júnior
mesmo período; logo, dividiu-se o valor encontrado
pelo total da população residente no respectivo ano. Em
ambos indicadores, multiplicou-se o valor resultante
pela constante ‘100 mil’. Definiu-se quatro períodos
– ou intervalos de tempo – para o cálculo das taxas
médias de incidência de aids, incidência cumulativa
e coeficiente de prevalência: 1996-1999, 2000-2003,
2004-2007 e 2008-2011.
O tamanho da população residente dos municí-
pios foi obtido dos censos demográficos e projeções
intercensitárias produzidos pela Fundação Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), junto à
qual também foram obtidas as coordenadas geográ-
ficas dos municípios brasileiros para construção dos
mapas temáticos.18
A análise espacial foi realizada com as médias da
taxa de incidência e casos prevalentes, de forma a
identificar os padrões de densidade da doença. Para
tanto, utilizou-se o método de Kernel, com raio de
influência adaptativo, ou seja, capaz de descrever o
quanto a densidade em um ponto pode influenciar em
sua vizinhança – no caso deste estudo, nos municípios
vizinhos, considerando-se as diferentes áreas geográficas
de influência dos municípios brasileiros.19,20 Esse método
permite estimar a probabilidade de ocorrência de um
evento em cada célula de uma grade regular, sendo
cada célula dessa grade ponderada de forma a que os
eventos mais próximos recebam maiores pesos, e os
mais distantes, menores pesos, sendo o decréscimo
dos pesos definido de forma gradual.19,20
Para a avaliação descritiva dos dados, utilizou-se o
programa Statistical Package for the Social Sciences
(SPSS®) da International Business Machines (IBM®),
versão 18.0; para análise dos dados espaciais, foi utili-
zado o programa TerraView®, versão 4.2.2; e para o
linkage dos bancos de dados, o programa RecLink®
versão 3.0.
Esse estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da Faculdade de Ciências da Saúde da Univer-
sidade de Brasília (CEP/FS-UnB) em 30 de agosto de
2013, sob o Parecer nº 379.170, e pelo Departamento
de DST, Aids e Hepatites Virais (DDAHV) da Secretaria
de Vigilância em Saúde (SVS) do Ministério da Saúde.
Resultados
A incidência de aids no Brasil apresentou sucessivos
aumentos nos períodos analisados. O risco de contrair
469
 Áreas com risco aumentado de aids no Brasil
Tabela 1 – Indicadores de incidência e prevalência de aids, Brasil, 1996-2011
Número de casos
Média da taxa de novos no período
Períodos incidência
(por 100 mil hab.)
(N)
1996-1999 16,5 210.383b
2000-2003 18,6 129.154
2004-2007 19,2 141.800
2008-2011 20,7 158.523
a) Ao final do período
b) Desde 1980
aids, representado pela média da taxa de incidência,
também apresentou o mesmo padrão, assim como a
prevalência de casos, que mostrou aumento constante
durante todos os períodos (Tabela 1).
Observou-se que, em 1996-1999 e 2000-2003, as
regiões Sudeste e Sul apresentaram as maiores taxas
médias de incidência: 25,2 e 25,1 por 100 mil hab.
na região Sudeste, e 19,9 e 29,7 por 100 mil hab. na
Sul, respectivamente (Figuras 1A e 1B). Nos períodos
subsequentes, especialmente em 2008-2011, os esta-
dos das regiões Norte e Centro-Oeste atingiram níveis
semelhantes de incidência média, na comparação com
aqueles das regiões Sul e Sudeste, sendo de 21,0 por
100 mil hab. para o Norte e de 16,9 por 100 mil hab.
para o Centro-Oeste (2008-2011). Houve aumento das
taxas médias de incidência em todas as macrorregiões,
com manutenção de taxas médias elevadas no Sudeste
e no Sul: 21,4 por 100 mil hab. e 31,0 por 100 mil
hab. (2008-2011), respectivamente.
No período de 1996-1999, as maiores taxas de
incidência médias por município (Figura 1) foram
observadas nas cidades do estado de São Paulo (Fi-
gura 1A). A partir desse período, o aumento de casos
foi observado em todo o país, com maiores taxas de
incidência – além do estado de São Paulo – nas cidades
dos estados do Rio de Janeiro, Mato Grosso do Sul e
Mato Grosso, e na Região Sul (Figura 1D).
Quanto ao estimador Kernel das taxas médias de
incidência para os anos de 2000-2003, observou-se
densidade moderada nas regiões Sudeste e Sul do
470 Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):467-476, jul-set 2016
Número de casos Número de casos
novos acumulados prevalentes Coeficiente de
prevalência
(por 100 mil hab.) a
(N) (N) a
210.383b 94.530b 57,7 b
333.189 184.544 104,3
474.989 283.379 149,7
633.512 389.589 202,5
país (Figura 2). No mesmo período, dentro des-
sas regiões, observou-se maior densidade no eixo
Curitiba-Vale do Itajaí-Florianópolis-Porto Alegre,
e nas regiões das cidades de São Paulo, Campinas e
Ribeirão Preto (Figura 2B). Para o mesmo período,
foi possível observar outras regiões com risco au-
mentado e densidade moderada, como a da cidade
de Belo Horizonte, o estado de Rio de Janeiro e o
eixo Recife-João Pessoa (Figura 2B).
No período de 2004-2007, houve uma redução
na intensidade e no raio de influência das cidades
de São Paulo, Campinas e Ribeirão Preto, e em
suas respectivas vizinhanças, na comparação com
o período de 2000-2003 (Figura 2). Entretanto,
observou-se o surgimento de áreas com densidade
média no meio-oeste do estado de São Paulo e no eixo
Curitiba-Vale do Itajaí-Florianópolis, que em 2000-
2003 mostraram alta densidade, e em 2004-2007,
uma intensidade reduzida. No mesmo período de
2004-2007, nas regiões das cidades de Porto Alegre
e Rio de Janeiro, observou-se a manutenção do alto
nível de intensidade, com um pequeno aumento no
raio de influência (Figura 2C).
No período de 2008-2011, houve tendência persis-
tente de declínio na intensidade de risco nas cidades
de São Paulo, Campinas e Ribeirão Preto. Ao mesmo
tempo, observou-se o surgimento de áreas com den-
sidade média nas regiões de Belém, São Luís, Maceió,
Aracaju e Salvador, e aumento da intensidade no eixo
Recife-João Pessoa. Observa-se, também, o surgimento
 Artur Iuri Alves de Sousa e Vitor Laerte Pinto Júnior

(A) 1996-1999 (B) 2000-2003

N

0 ~ 0,1
0,1 ~ 9,3
9,3 ~ 15,5
15,5 ~ 21,8
(C) 2004-2007 (D) 2008-2011 21,8 ~ 34,3
34,3 ~ 40,6
40,6 ~ 160

0 1000 2000 3000

Quilômetros

Figura 1 – Taxas médias de incidência de aids (por 100 mil habitantes) segundo município de residência, Brasil, 1996-2011

(A) 1996-1999 (B) 2000-2003 N

Menor

(C) 2004-2007 (D) 2008-2011

Maior

0 1000 2000 3000

Quilômetros

Figura 2 – Superfície de densidade das taxas médias de incidência de aids (por 100 mil habitantes) pelo método Kernel,
Brasil, 1996-2011

Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):467-476, jul-set 2016 471

 Áreas com risco aumentado de aids no Brasil
de intensidade média no norte do Paraná e no centro-
-leste de Santa Catarina (Figura 2D).
Considerando-se a distribuição do coeficiente de
prevalência de casos de aids por município ao longo
dos anos (Figura 3), observou-se um espalhamento mais
acelerado e concentrado dos casos quando comparado
com a distribuição da média da taxa de incidência. A
maior concentração foi observada nas regiões Sudeste,
Sul e Centro-Oeste (Figura 3D).
A estimativa das áreas com os mais elevados co-
eficientes de prevalência de casos de aids, com base
na aplicação do método Kernel, mostrou a existência
de conglomerados no espaço (Figura 4). Houve um
rápido crescimento em 2011, mostrando altas con-
centrações de casos da doença nos estados do Rio de
Janeiro e São Paulo e no eixo Curitiba-Porto Alegre.
Nesse período, também se observou o desenvolvimento
de áreas com densidade média em todas as cidades
da costa do Nordeste, e alta densidade na região de
Recife (Figura 4D).
(A) 1999
(C) 2007
Figura 3 – Coeficiente de prevalência de aids (por 100 mil habitantes) segundo município de residência, Brasil, 1999,
2003, 2007 e 2011
472 Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):467-476, jul-set 2016
Discussão
A distribuição acumulada dos casos de aids não
é uniformemente distribuída sobre o território
brasileiro. A maior concentração de casos ocorre
nos grandes centros urbanos e cidades com maior
fluxo sociodemográfico e socioeconômico, achado
consistente com os de estudos prévios.10,11 Neste
trabalho, as diferenças geográficas observadas ao
longo dos períodos avaliados mostraram um risco
crescente, de forma acelerada nos estados do Rio
de Janeiro e São Paulo, e no eixo Curitiba-Porto
Alegre. Também foi notado o surgimento de áreas
de densidade moderada em todas as cidades da
costa do Nordeste, com alta densidade na região
de Recife, capital do estado de Pernambuco. O
aumento da densidade nas cidades do Nordeste está
associado à expansão da aids nas regiões Norte e
Nordeste, observada nos últimos anos.9 Nessas áreas,
a implementação de estratégias de intervenções
(B) 2003 N
-150 ~ 1
1 ~ 30
30 ~ 50
50 ~ 70
70 ~ 100
(D) 2011
100 ~ 200
200 ~ 1100
0 1000 2000 3000
Quilômetros

(A) 1999 (B) 2003
(C) 2007 (D) 2011
Figura 4 – Superfície de densidade do coeficiente de prevalência de aids (por 100 mil habitantes) pelo método Kernel,
Brasil, 1999, 2003, 2007 e 2011
combinadas pode ser eficaz na prevenção do HIV.21
Os resultados do presente estudo apontam para
a necessidade de ampliar a análise integrada das
informações de vigilância, dados geográficos e
atenção à saúde, recomendações indicadas por
Goswami et al. em 2012.22
A utilização de sistema de informação geográfica
– SIG – para análise da incidência e da prevalência
da aids mostrou-se apropriada na identificação de
áreas sob maior risco e poderia ser bastante útil no
monitoramento da doença. Contudo, o método é
pouco explorado no Brasil.23
Durante o primeiro período analisado (1996-1999),
houve aumento da incidência de aids, e nos demais
períodos, certa estabilidade, possivelmente explicada
pela dispensação universal de HAART e pelas políticas
públicas para o controle da transmissão do HIV.24 A
avaliação da incidência de aids aponta declínio nas
regiões Sudeste e Sul, no período de 2003 e 2006,
Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):467-476, jul-set 2016
Artur Iuri Alves de Sousa e Vitor Laerte Pinto Júnior
N
Menor
Maior
0 1000 2000 3000
Quilômetros
e um novo aumento da incidência no ano de 2007;9
ademais, com uso de SIG, foi possível demonstrar
que nessas regiões houve manutenção dos casos em
níveis elevados.
A prevalência de aids apresentou um aumento
persistente durante todo o período de estudo, de
1996 a 2011. A análise instrumentada pelo SIG
revelou a formação e estabelecimento de novas
áreas de transmissão continuada, em todo o país. A
identificação dessas áreas é de extrema importância
para o planejamento e implementação de ações
estratégicas de prevenção da transmissão do HIV,
podendo contribuir para o melhor direcionamento
de ações. Principalmente quando tais ações
dependem de limitados recursos destinados para
intervenções de Saúde Pública, 25 a exemplo da
estratégia de aumento da cobertura do tratamento
com o objetivo de baixar a carga viral comunitária
do HIV.26
473
 Áreas com risco aumentado de aids no Brasil
O uso de técnicas de geoprocessamento, de forma
a fornecer uma visão geral dos determinantes sociais
do processo saúde-doença, ainda é incipiente na
análise de indicadores de saúde.23 Neste estudo, foi
possível demonstrar que técnicas de geoprocessamento
com o uso de mapas podem ser úteis à identificação
das áreas com maior necessidade de ampliação de
programas, como aqueles dirigidos ao tratamento
e ampliação da atenção à saúde.27 Essas técnicas
contribuem para a identificação de "áreas quentes",
ou seja, com maior densidade de casos de aids
(destacadas nas cores mais escuras nos mapas),
onde o risco de transmissão do HIV é mais intenso em
função dos casos prevalentes. Nessas áreas, deve-se
priorizar a investigação e monitoramento dos fatores
de risco para a infecção pelo HIV, com o propósito
de implementar programas de prevenção e controle
adequados.28 Outrossim, a informação epidemiológica
geoprocessada pode ser útil à alocação eficiente dos
recursos da Saúde Pública.22
Considerando-se a dinâmica de transmissão
de aids,29 que não se limita às fronteiras político-
administrativas, a avaliação do risco utilizando
ferramentas geográficas pode indicar áreas de maior
densidade de casos, mediante um continuum de
diferentes camadas, mais além dos limites, divisas
e fronteiras geográficas. A distribuição espacial da
ocorrência dos casos e a distribuição da prevalência
analisadas pelo método de Kernel mostram áreas
com maior potencial de transmissão, ao passo que o
volume de casos influencia diretamente na ocorrência
de novos casos (transmissão pessoa a pessoa).
A principal limitação do estudo refere-se ao uso de
bases de dados de vigilância do Ministério da Saúde,
que considerava somente os casos avançados da doença
para fins de notificação, podendo subdimensionar o
risco de infecção pelo HIV/aids.
Essa limitação tende a ser superada, desde que
no ano de 2014, o Ministério da Saúde adicionou
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474 Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):467-476, jul-set 2016
o agravo HIV à lista de notificação compulsória,
independentemente da fase imunológica ou clínica,
permitindo avaliações de risco para o HIV/aids mais
precisas em um futuro próximo. Outra limitação
refere-se à relação com a ocorrência de eventos no
município vizinho, o que poderia explicar melhor a
dinâmica da doença no município onde o caso foi
identificado. Alguns autores sugerem que a distância
entre as cidades seja um fator explicativo do aumento
dos casos de aids.30 Uma terceira e última limitação
encontra-se no fato de a análise do estimador de
Kernel ser subjetiva: não há um conjunto padronizado
de parâmetros que classifiquem a intensidade da
ocorrência do agravo (áreas com maior densidade
versus com menores densidade), dependendo,
principalmente, do conhecimento a priori sobre o
tema estudado.28
O uso de técnicas para auxiliar a vigilância
epidemiológica, como georreferenciamento de dados,
pode trazer um importante ganho aos instrumentos e
indicadores já utilizados em estudos epidemiológicos.12
O presente estudo mostrou que a identificação de
áreas sob maior risco – por conterem mais casos de
aids – pode subsidiar o planejamento de políticas de
prevenção e controle com base no risco de transmissão
da doença.
Contribuição dos autores
Sousa AIA participou da concepção e delineamento
do estudo, análise e interpretação dos dados, redação
e revisão crítica do conteúdo intelectual do manuscrito.
Pinto Jr. VL participou da concepção e delineamento
do estudo, interpretação dos dados, redação e revisão
crítica do conteúdo intelectual do manuscrito.
Ambos os autores aprovaram a versão final do
manuscrito e declaram serem responsáveis por todos
os aspectos do trabalho, garantindo sua precisão
e integridade.
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 Áreas com risco aumentado de aids no Brasil

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Recebido em 15/09/2015
Aprovado em 29/02/2016

476 Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):467-476, jul-set 2016

 Artigo
original Tendência da mortalidade por aids segundo
características sociodemográficas no Rio Grande do Sul e
em Porto Alegre: 2000-2011*
doi: 10.5123/S1679-49742016000300004

Aids mortality trends according to sociodemographic characteristics

in Rio Grande do Sul State and Porto Alegre City, Brazil: 2000-2011

Ana Paula da Cunha1

Marly Marques da Cruz1
Raquel Maria Cardoso Torres1

Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca, Rio de Janeiro-RJ, Brasil
1

Resumo
Objetivo: analisar a tendência da mortalidade por aids no Rio Grande do Sul (RS) e em Porto Alegre (POA) segundo
características sociodemográficas, no período 2000-2011. Métodos: estudo ecológico de série temporal, sobre taxas de
mortalidade por aids; utilizou-se o modelo de Prais-Winsten. Resultados: a taxa padronizada de mortalidade por aids
apresentou tendência estacionária no RS (1,3%; IC95% -0,6;6,7) e em POA (-0,3%; IC95% -5,1;3,9); houve tendência crescente
entre as mulheres no RS (4,1%; IC95% 3,0;5,3) e em POA (2,7%; IC95% 1,8;3,5), na raça/cor parda no RS (4,5%; IC95% 1,9;7,2)
e em POA (4,6%; IC95% 1,5;7,9), e nas faixas etárias de 40-49 no RS (4,0%; IC95% 1,3;6,7), 50-59 no RS (5,8%; IC95% 1,9;9,9)
e em POA (6,0%; IC95% 2,1;9,9), e >60 anos no RS (4,0%; IC95% 1,1;6,9). Conclusão: no RS e em POA, a mortalidade por
aids aumentou nas mulheres, entre indivíduos de raça/cor parda e nas idades mais avançadas.
Palavras-chave: Mortalidade; Aids; Vigilância Epidemiológica; Estudos de Séries Temporais.

Abstract
Objective: to analyze AIDS mortality trends in Rio Grande do Sul State (RS) and Porto Alegre City (POA) according
to sociodemographic characteristics, in the period 2000 - 2011. Methods: this was an ecological time series study of
AIDS mortality rates; Prais-Winsten regression model was used. Results: the standardized mortality AIDS rate presented
stationary trend in RS (1,3%; 95%CI -0,6;6,7) and in POA (-0,3%; 95%CI -5,1;3,9); the tendency was increase among
women in RS (4,1%; 95%CI 3,0;5,3) and POA (2,7%; 95%CI 1,8;3,5), in the brown race in RS (4,5%; 95%CI 1,9;7,2)
and POA(4,6%; 95%CI 1,5;7,9), and in the age groups of 40-49 in RS (4,0%; 95%CI 1,3;6,7), 50-59 in RS (5,8%; 95%CI
1,9;9,9) and in POA (6,0%; 95%CI 2,1;9,9), and >60 age in RS (4,0%; 95%CI 1,1;6,9). Conclusion: AIDS mortality
increased among women, individuals with brown skin colour and older age groups in RS and POA.
Key words: Mortality; AIDS; Epidemiological Surveillance; Time Series Studies.

* Este estudo foi realizado com apoio do Programa de Iniciação Científica (PIBIC) do Conselho Nacional de Desenvolvimento
Científico e Tecnológico (CNPq) do Ministério da Ciência, Tecnologia e Inovação (MCTI), junto à Escola Nacional de Saúde Pública
Sérgio Arouca (ENSP)/Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz): Processo no 129212/2012-1.

Endereço para correspondência:

Ana Paula da Cunha – Av. Geremário Dantas, no 580, bloco 2, ap. 308, Pechincha, Rio de Janeiro-RJ, Brasil. CEP: 22740-010
E-mail: cunhaenf2010@gmail.com

Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):477-486, jul-set 2016 477

 Mortalidade por aids no Rio Grande do Sul e em Porto Alegre
Introdução
Estima-se que em 2014, em todo o mundo, 36,9
milhões de pessoas estivessem vivendo com o vírus
da imunodeficiência humana (HIV), agente infeccioso
causador da síndrome da imunodeficiência adquirida
(aids). Este resultado é muito influenciado pelo ex-
pressivo número de usuários da terapia antirretroviral
(TARV), o que contribui para o aumento da sobrevida
de portadores de HIV/aids. Entretanto, é importante
ressaltar que a epidemia permanece em patamares
elevados em determinadas regiões, o que representa
gastos substanciais em saúde. Observa-se que 80% das
pessoas vivendo com HIV se concentram em apenas 20
países, dos quais um é o Brasil. Em relação à incidência
de aids no mundo, evidenciou-se uma queda de 35%
entre 2000 e 2014; não obstante, o Brasil registrou
aumento de casos novos no mesmo período.1
Desde o início da epidemia de HIV/aids no país,
ocorreram 238.306 óbitos pela doença. Ao se com-
parar as taxas de mortalidade por aids no Brasil entre
2004 e 2013, mostrou-se evidente a queda de 6,6% no
risco de morte: em 2004, o coeficiente de mortalidade
foi de 6,1 óbitos/100 mil habitantes, e em 2013, de
5,7/100 mil hab.2
Cabe salientar que o Brasil foi pioneiro na im-
plementação da distribuição gratuita e universal da
terapia antirretroviral, pelo Sistema Único de Saúde
(SUS), em 1996.3 Esse tratamento contribuiu para
a redução da mortalidade, aumento da sobrevida,
queda da carga viral e prevenção da transmissão
vertical da doença.4
Apesar da redução na mortalidade por aids no
país, algumas regiões evidenciaram número elevado
de óbitos pela doença. O estado do Rio Grande do Sul
(RS) tem apresentado, desde 2001, as maiores taxas
de mortalidade pela doença, e sua capital, Porto Alegre
(POA), um coeficiente mais elevado que o do próprio
estado e quatro vezes maior que o do país.2
O presente estudo teve por objetivo analisar a
tendência da mortalidade por aids no Rio Grande do
Sul e em Porto Alegre, segundo características socio-
demográficas, no período de 2000 a 2011.
Métodos
Trata-se de um estudo ecológico de série temporal
das taxas de mortalidade por aids, realizado com
478 Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):477-486, jul-set 2016
dados do Sistema de Informações sobre Mortalidade
(SIM), sistema gerenciado pelo Ministério da Saúde
(MS). As unidades de análise foram o estado do Rio
Grande do Sul (RS) e sua capital, o município de
Porto Alegre (POA). Foram incluídos todos os óbitos
por aids ocorridos no estado e na capital, no período
de 2000 a 2011.
O Brasil foi pioneiro na implementação
da distribuição gratuita e universal da
terapia antirretroviral, pelo Sistema
Único de Saúde (SUS), em 1996.
O estado do Rio Grande do Sul (RS) localiza-se na
região Sul do Brasil, possui 281.730,223 km2 e 497
municípios. No ano de 2010, o RS apresentava uma
população de 10.693.929 habitantes e uma densidade
demográfica de 39,8 habitantes/km2. 5 Quanto à
escolaridade, 55% da população do estado com mais
de 15 anos de idade apresentava o 2º ciclo do Ensino
Fundamental completo ou mais anos de estudo, e a
renda per capita média era de R$ 729,40. No que
corresponde à raça/cor, 86,5% da população do estado
havia se declarado branca.5
A capital do estado, o município de Porto Alegre
(POA), possuía uma área de 496,682 km2, densidade
demográfica de 2.837,52 habitantes/km2 e população
de 1.409.351 habitantes em 2010, o que, naquele ano,
correspondia a 13,2% da população do RS.6 Em POA,
72,9% da população com mais de 15 anos possuía o
2º ciclo do Ensino Fundamental completo ou mais anos
de estudo. A renda per capita média de POA era de
R$ 1.722,37. Quanto à raça/cor, 79,2% da população
declarou-se branca.6
Para o cálculo das taxas de mortalidade por 100
mil habitantes, foram considerados todos os óbitos
registrados com os códigos da Classificação Estatística
Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à
Saúde – 10ª Revisão (CID-10) referentes à aids: B20
a B24. Foram calculadas taxas brutas de mortalidade
segundo sexo, faixa etária e raça/cor. O cálculo das
taxas de mortalidade por aids padronizadas foi realiza-
do por idade, em todos os anos do período estudado,
utilizando-se o método direto e considerando-se a po-
pulação do Brasil referente ao ano 2010 como padrão.
As informações sobre população residente utiliza-
das no cálculo das taxas de mortalidade segundo sexo

e faixa etária correspondem aos dados estimados pelo
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE),
divulgados no sítio eletrônico do Departamento de
Informática do Sistema Único de Saúde (Datasus).
Porém, para as taxas de mortalidade segundo raça/
cor a população foi estimada por meio do modelo
geométrico para os anos para os quais o IBGE não
disponibilizou as informações de raça/cor, visto que o
órgão divulgou esses dados apenas para os anos 2000 e
2010. Logo, para a estimativa da população dos demais
anos (2001 a 2009; e 2011), foi realizado o cálculo
da taxa de crescimento da população a partir de dois
pontos identificados, a saber, os anos 2000 e 2010.7
Ao se utilizar esse modelo, assume-se que a taxa de
crescimento é constante, sendo essa taxa identificada
a partir da fórmula abaixo:7
√ P (0) -1
P(t)
r= t
Onde:
r é a taxa de crescimento da população;
P(t) é a população final para se identificar a taxa de
crescimento, ou seja, corresponde à população do
ano de 2010;
P(0) é a população inicial para se identificar a taxa
de crescimento, ou seja, corresponde ao ano 2000; e
t é o tempo transcorrido entre a mensuração da po-
pulação inicial e final, ou seja, 2010-2000, período
equivalente a dez anos.
Os dados foram analisados segundo as variáveis
sociodemográficas: sexo (masculino; feminino),
faixa etária (em anos: 0-19; 20-29; 30-39; 40-49;
50-59; e ≥60); e raça/cor da pele (branca; preta;
parda; e negra, esta correspondendo à soma das
raças preta e parda). As categorias de raça/cor
amarela e indígena foram excluídas, devido ao baixo
número de óbitos.
Para a análise de tendência, foi utilizado o modelo
de análise linear generalizada de Prais-Winsten, em
que as variáveis independentes (X) foram os anos de
ocorrência dos óbitos e as taxas de mortalidade foram
consideradas variáveis dependentes (Y). O modelo
de Prais-Winsten é indicado para corrigir a autocor-
relação serial em séries temporais. Para se verificar a
existência de autocorrelação da série, foi aplicado o
teste de Durbin-Watson, cuja interpretação é operacio-
nalizada pelo valor do teste em uma escala de medida
que varia de 0 a 4. Quando o valor é próximo a zero,
Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):477-486, jul-set 2016
Ana Paula da Cunha e colaboradoras
há a indicação da existência de uma máxima autocor-
relação positiva, enquanto se o valor de Durbin-Watson
é próximo a 4, a autocorrelação serial é negativa. Por
sua vez, quando o valor do teste é próximo a 2, não
existe autocorrelação serial.8
Para a aplicação do modelo, foi utilizado o
método sugerido por Antunes e Cardoso.8 Em um
primeiro momento, foi realizada a transformação
logarítimica dos valores de Y, seguida da aplicação
do modelo autoregressivo de Prais-Winsten, para
que fossem estimados os valores de b1 das taxas de
mortalidade brutas e padronizadas, assim como das
taxas de mortalidade segundo sexo, faixa etária e
raça/cor. Posteriormente, os valores de b1 corres-
pondentes a cada uma das taxas foram aplicados
à seguinte fórmula, em vista da identificação das
taxas de variação:
APC=[-1+eb1 ]*100%
A partir da análise da taxa de variação, pode-se
dizer que uma tendência é (i) crescente, quando a
taxa de variação é positiva, (ii) decrescente, quando a
taxa de variação é negativa, e (iii) estacionária, quando
não existe diferença significativa entre seu valor e zero.
A etapa final da modelagem consistiu no cálculo dos
intervalos de confiança (IC) das medidas do estudo,
mediante a aplicação da seguinte fórmula:
IC95% = [-1+10bmínimo]*100%;[-1+10bmáximo ]*100%
Os valores de b mínimo e b máximo são captados
no intervalo de confiança (IC) gerado pelo programa
de análise estatística e são aplicados na fórmula, sendo
o valor de b mínimo correspondente ao ponto mínimo
do IC e o valor de b máximo correspondente ao ponto
máximo do IC.
Neste estudo, o nível de significância considerado
foi de 5% e o processamento e análise dos dados foi
realizado pelo programa Statistical Package for the
Social Sciences 20.0 (SPSS).
O projeto da pesquisa foi submetido ao Comitê de
Ética e Pesquisa da Escola Nacional de Saúde Pública
Sérgio Arouca (ESNP)/Fundação Oswaldo Cruz (Fio-
cruz) e aprovado: Parecer nº 15/2012.
Resultados
No período de 2000 a 2011, foram registrados
no Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM)
479
 Mortalidade por aids no Rio Grande do Sul e em Porto Alegre

16.804 óbitos por aids no RS, sendo que 35,8% dessas
mortes ocorreram em POA, o que corresponde a 5.765
óbitos neste município.
Nas Tabelas 1 e 2, observa-se que, no RS, as taxas
brutas de mortalidade por aids apresentaram tendência
a crescimento, enquanto que as taxas padronizadas
tiveram tendência estacionária, com uma taxa de
variação de 1,8% (IC95% 0,7;3,0) para as taxas brutas
e 1,3% para as padronizadas (IC95% -0,6;6,7). Quanto
ao município, as taxas brutas e padronizadas de mor-
talidade por aids foram mais elevadas que as do RS em
todos os anos da série histórica e tiveram tendência
estacionária, com uma taxa de variação de 0,4% (IC95%
-1,3;2,1) e -0,3% (IC95% -5,1;3,9) para as taxas brutas
e padronizadas, respectivamente.
A evolução temporal da mortalidade por aids no
RS e em POA evidenciou taxas estacionárias entre os
homens, com uma variação de 0,7% (IC95% -0,5;1,8)
no estado e de 0,5% no município (IC95% -2,8;1,9). Na
população feminina, houve expressivo aumento das
taxas de mortalidade por aids de 2000 a 2011, com
tendência crescente tanto no RS como em POA, com
uma variação de 4,1% no estado (IC95% 3,0;5,3) e de
2,7% no município (IC95% 1,8;3,5) (Tabelas 2 e 3).
Quanto às faixas etárias, no RS observou-se tendência
decrescente nas faixas de 0 a 19 anos, com taxa de varia-
ção de -8,4% (IC95% -11,1;-4,3), e de 20-29 anos, com
variação de -4,4% (IC95% -6,3;-2,5). Também se notou
tendência estacionária na taxa de mortalidade por aids
na faixa de 30-39 anos, com uma taxa de variação de
1,4% (IC95% -0,3;3,1). Entretanto, constatou-se tendência
de crescimento nas faixas etárias mais avançadas, para as
quais foram observadas as seguintes taxas de variação:
4,0% na faixa de 40-49 (IC95% 1,3;6,7), 5,8% na faixa
de 50-59 (IC95% 1,9;9,9) e 4,0% na faixa de ≥60 anos
de idade (IC95% 1,1;6,9) (Tabelas 2 e 4).
Em POA, as faixas etárias de 0-19 e 20-29 anos também
apresentaram uma tendência decrescente na mortalidade
por aids, com taxas de variação de -12,4% (IC95% -17,0;-
7,5) e -5,7% (IC95% -7,8;-3,6), respectivamente. Foi
evidenciada tendência estacionária nas faixas etárias de
30-39 (taxa de variação de -1,3%; IC95% -3,1;0,6), 40-49
(taxa de variação de 2,2%; IC95% -1,3;5,8) e na população
com 60 anos ou mais (taxa de variação de 5,0%; IC95%
-0,4;10,7). Apenas para a faixa de 50-59 anos de idade
verificou-se uma tendência crescente, com uma taxa de
variação de 6,0% (IC95% 2,1;9,9) (Tabelas 2 e 4).
No RS, houve crescimento da mortalidade por aids
nas populações branca e parda, com variação de 1,6%
(IC95% 0,1;3,0) e 4,5% (IC95% 1,9;7,2), respectivamente.
As raças preta e negra mostraram tendência estacionária,
com variação de 2,3% (IC95% -0,4;5,0) e 2,2% ( IC95%
-0,6;5,2), respectivamente. No município de Porto Alegre,
tendências foram estacionárias para as raças branca, preta
e negra. Todavia, a raça parda apresentou tendência cres-
cente e variação de 4,6% (IC95% 1,5;7,9) (Tabelas 2 e 5).
Discussão
No período de 2000 a 2011, a mortalidade por aids
no RS e POA evidenciou tendência estacionária quan-
do analisadas as taxas de mortalidade padronizadas.

Tabela 1 – Taxas brutas e padronizadasa de mortalidade por aids (por 100 mil hab.), no Rio Grande do Sul e em
Porto Alegre, 2000-2011

Taxas de mortalidade por aids

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Rio Grande do Sul

Taxa bruta 10,4 11,4 12,0 12,6 12,7 13,0 12,6 12,7 13,3 13,2 13,6 12,9

Taxa padronizadaa 10,6 11,7 12,3 12,9 13,0 13,3 12,8 12,6 13,1 12,9 13,1 12,4

Porto Alegre

Taxa bruta 30,6 31,7 34,3 32,8 38 36,5 37 34,7 33 33 34,4 32,3

Taxa padronizadaa 30,7 31,7 34,1 32,7 37,7 36,0 36,4 33,5 31,9 31,2 32,0 30,2

a) Taxas padronizadas por idade, pelo método direto.

480 Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):477-486, jul-set 2016

 Ana Paula da Cunha e colaboradoras

Tabela 2 – Variação e tendências das taxas de mortalidade por aids (por 100mil hab.) no Rio Grande do Sul e em
Porto Alegre, 2000-2011

Rio Grande do Sul Porto Alegre

Variação Intervalo de Variação Intervalo de
anual confiança de Valor de p a Tendência anual confiança de Valor de p a Tendência
(%) 95% (IC95%) (%) 95% (IC95%)
Total
Taxa bruta 1,8 (0,7;3,0) 0,005 Crescente 0,4 (-1,3;2,1) 0,653 Estacionária

Taxa padronizadab 1,3 (-0,6;6,7) 0,092 Estacionária -0,3 (-5,1;3,9) 0,734 Estacionária
Sexo
Masculino 0,7 (-0,5;1,8) 0,217 Estacionária 0,5 (-2,8;1,9) 0,649 Estacionária

Feminino 4,1 (3,0;5,3) <0,001 Crescente 2,7 (1,8;3,5) <0,001 Crescente

Faixa etária (em anos)
0-19 -8,4 (-11,1;-4,3) 0,001 Decrescente -12,4 (-17,0;-7,5) <0,001 Decrescente

20-29 -4,4 (-6,3;-2,5) 0,001 Decrescente -5,7 (-7,8;-3,6) <0,001 Decrescente

30-39 1,4 (-0,3;3,1) 0,093 Estacionária -1,3 (-3,1;0,6) 0,152 Estacionária

40-49 4,0 (1,3;6,7) 0,007 Crescente 2,2 (-1,3;5,8) 0,197 Estacionária

50-59 5,8 (1,9;9,9) 0,007 Crescente 6,0 (2,1;9,9) 0,006 Crescente

≥60 4,0 (1,1;6.9) 0,010 Crescente 5,0 (-0,4;10,7) 0,068 Estacionária

Raça/cor
Branca 1,6 (0,1;3,0) 0,035 Crescente 0,9 (-3,0;1,3) 0,378 Estacionária

Preta 2,3 (-0,4;5,0) 0,088 Estacionária 1,9 (-0,5;4,3) 0,106 Estacionária

Parda 4,5 (1,9;7,2) 0,003 Crescente 4,6 (1,5;7,9) 0,008 Crescente

Negra 2,2 (-0,6;5,2) 0,109 Estacionária 2,5 (-0,3;5,5) 0,075 Estacionária

a) Regressão de Prais-Winsten
b) Taxas padronizadas por idade, pelo método direto.

Tabela 3 – Taxas de mortalidade por aids (por 100 mil hab.) segundo sexo no Rio Grande do Sul e em Porto Alegre,
2000-2011

Taxas de mortalidade por aids

Sexo
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Rio Grande do Sul

Masculino 15,1 16,4 16,7 17,9 17,9 18,2 17,6 16,7 17,8 17 18,1 16,7

Feminino 5,8 6,6 7,5 7,4 7,7 8,1 7,8 8,9 9,0 9,6 9,4 9,4

Porto Alegre

Masculino 46,6 48,9 50 51,3 56,5 54,7 56,3 50,8 47,4 44,9 47,1 44,9

Feminino 16,7 16,7 20,5 16,6 21,8 20,6 20,1 20,5 20,3 22,6 23,4 21,5

Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):477-486, jul-set 2016 481

 Mortalidade por aids no Rio Grande do Sul e em Porto Alegre

Tabela 4 – Taxas de mortalidade por aids (por 100 mil hab.) segundo faixa etária no Rio Grande do Sul e em Porto
Alegre, 2000-2011

Faixas etárias Taxas de mortalidade por aids

(em anos) 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Rio Grande do Sul
0-19 1,5 1,9 1,3 1,1 1,0 0,8 0,7 1,0 0,6 0,8 0,7 0,8
20-29 15,8 15,7 16,7 17,4 14,7 13,7 12,2 11,0 11,7 10,6 10,2 10,8
30-39 23,8 27,3 28,4 28,8 29,9 29,0 28,0 31,8 32,2 32,0 30,1 27,6
40-49 17,7 17,4 21,9 23,8 24,2 26,9 26,7 26,9 28,5 25,8 28,1 26,8
50-59 8,5 11,3 11,0 13,0 15,9 18,3 18,3 13,4 16,0 17,4 19,8 16,4
≥60 4,0 5,8 5,3 4,9 6,3 6,9 7,2 5,3 5,4 7,1 6,9 8,0
Porto Alegre
0-19 4,1 5,0 2,9 1,8 2,4 1,5 1,7 2,9 0,7 1,0 1,4 1,1
20-29 41,3 38,8 41,9 45,0 39,2 33,1 35,3 23,7 28,0 23,9 24,6 26,1
30-39 77,9 74,3 84,1 75,0 91,7 86,0 80,8 81,4 74,4 74,2 72,2 65,5
40-49 50,4 51,5 64,9 60,9 72,5 74,3 72,1 81,4 76,9 59,3 67,8 64,5
50-59 22,2 34,1 28,6 29,8 45,9 44,4 54,1 35,4 38,9 56,8 56,0 39,9
≥60 10,0 14,2 12,3 14,0 16,3 20,8 21,8 14,8 11,6 16,6 15,6 25,0

Tabela 5 – Taxas de mortalidade por aids (por 100 mil hab.) segundo raça/cor no Rio Grande do Sul e em Porto
Alegre, 2000-2011

Taxas de mortalidade por aids

Raça/cor
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Rio Grande do Sul
Branca 9,3 10,1 10,8 11,4 11,3 11,5 11,4 11,6 12,1 11,5 11,9 11,2
Preta 26,4 32,1 36,6 34,7 39,8 46,0 37,0 43,1 36,7 41,4 39,3 35,7
Parda 6,4 9,0 8,7 9,8 10,6 11,9 12,4 10,2 11,5 11,8 12,2 11,7
Negra 14,6 18,2 19,7 19,4 21,7 24,66 21,4 22,05 20,4 22,1 21,4 19,7
Porto Alegre
Branca 26,1 26,1 29,1 27,3 32,0 29,5 30,9 28,1 26,0 25,2 25,8 23,9
Preta 65,8 80,4 83,9 81,6 96,7 103,6 85,1 105,2 91,7 95,9 91,4 82,9
Parda 21,6 25,5 30,2 31,1 30,2 38,4 46,9 32,5 36,1 35,1 39,8 38,7
Negra 44,8 54,2 58,1 57,3 64,5 71,9 66,4 69,5 64,2 65,7 65,7 60,7

Ao se considerar que em POA as taxas foram mais
elevadas que as do próprio estado, essa tendência
estacionária revela que as taxas de mortalidade por
aids no município têm se mantido elevadas durante
um período considerável.
Pesquisa que avaliou o risco de morte pela doença,
assim como a incidência do agravo no período
de 1990 a 2002, apontou que, após a inserção da
terapia antirretroviral no Brasil, houve redução das
taxas de mortalidade.9 De acordo com dados do
Boletim Epidemiológico de HIV/Aids, entre 2004 e
2013, as taxas de mortalidade declinaram no país.2
Entretanto, estudo que investigou a mortalidade pelo
agravo no período de 1999 a 2007 destacou que as

482 Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):477-486, jul-set 2016


taxas foram estáveis no país, mas, ao se observar este
indicador regionalmente, identificou-se a existência de
disparidades nas taxas de mortalidade pela doença.10
Cabe destacar que as altas taxas de mortalidade no
RS e em POA podem estar atreladas à desigualdade na
distribuição de serviços assistenciais. Investigação que
avaliou a magnitude e tendência da epidemia do HIV/
aids de 2002 a 2006 destacou que as desigualdades
de acesso a serviços para a resposta ao HIV/aids foram
expressivas em centros urbanos do Sul e Sudeste que
possuem epidemias sob maior controle, quando com-
parados a outras regiões de médio porte que possuem
epidemias com perfil de crescimento e capacidade de
resposta reduzida.11
Num cenário de disponibilização universal e gra-
tuita, desde 1996, de uma terapia que contribui para
a queda da mortalidade e o aumento da expectativa de
vida de pessoas que vivem com HIV/aids, é preocupante
se observarem taxas de mortalidade pela doença ainda
em patamares elevados e com tendência crescente e
estacionária no RS e em POA, respectivamente. Segun-
do Veras e colaboradores,12 a mortalidade por aids no
Brasil permanece expressiva, e ainda existe desigualda-
de no acesso a serviços de saúde. Além disso, o início
tardio da terapia antirretrovial influencia no sucesso
do tratamento, visto que, quando ocorre o diagnóstico
precoce do paciente, aumentam as possibilidades de
o tratamento ser satisfatório.
Estudo desenvolvido no Reino Unido analisou o
efeito do diagnóstico tardio na expectativa de vida em
uma população de homens que fazem sexo com ho-
mens (HSH) diagnosticados em 2010, e identificou-se
que houve aumento na expectativa de vida onde existe
amplo acesso a serviços e medicamentos antirretro-
virais e que o diagnóstico tardio se caracteriza como
principal fator associado ao óbito em pessoas que
vivem com HIV/aids.4
A orientação atual do Ministério da Saúde para o
controle do HIV/aids é baseada na prevenção para
indivíduos que não foram infectados, assim como no
diagnóstico e início da TARV precocemente para as
pessoas que vivem com HIV/aids.2
Esta investigação revelou que, entre os homens do
RS e de POA, as taxas de mortalidade por aids foram
mais elevadas que entre as mulheres. Entretanto, a
tendência de mortalidade por aids entre os homens
foi estacionária em ambas as unidades de análise.
Quanto ao sexo feminino, tanto no RS quanto em POA,
Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):477-486, jul-set 2016
Ana Paula da Cunha e colaboradoras
a tendência da mortalidade por aids foi crescente.
Tais resultados acompanham o padrão nacional de
aumento da mortalidade por aids entre as mulheres
e de estabilização entre os homens.2 O aumento da
mortalidade por aids entre mulheres é denominado
feminização da epidemia, e tem sido evidenciado desde
a década de 1990.13
Estudos têm discutido os fatores que contribuem
para a vulnerabilidade das mulheres à aids. Alguns
autores pontuam que esta situação pode estar re-
lacionada a questões socioeconômicas e de baixa
percepção de risco.14 Salienta-se que pesquisa que
analisou as diferenças existentes entre os sexos nas
práticas associadas à infecção por HIV no Brasil
evidenciou a dificuldade de negociação do uso de
preservativo com o parceiro, o que diminui o seu
uso entre as mulheres.15
Em relação à idade, no RS foi identificado que as
faixas de 0-19 anos e 20-29 anos tenderam à queda,
enquanto nas faixas de 30-39 anos a tendência foi
estacionária, e nas faixas de 40-49 anos, 50-59 anos
e 60 ou mais anos houve tendência de aumento. Em
POA as tendências foram decrescentes nas faixas
de 0-19 anos e 20-29 anos. Evidenciou-se estacio-
nariedade nas faixas de 30-39 anos, 40-49 anos e
60 ou mais anos. Apenas a faixa de 50-59 anos teve
tendência crescente. O perfil supracitado acompanha
o padrão nacional de mortalidade de acordo com a
idade,2,13 assim como corresponde ao perfil mundial,
segundo o qual a aids é a quinta principal causa de
morte entre aqueles que se encontram na fase adulta
do ciclo de vida.16 Entretanto, é importante destacar
que, nas faixas de 50-59 anos e 60 anos ou mais,
houve perceptível aumento. A atual situação da aids
em idades mais avançadas é uma realidade que tam-
bém foi identificada em pesquisa que avaliou a aids
no Ceará no período de 2001 a 2011.17 Além disso,
investigação que analisou a epidemia de aids entre
idosos no Distrito Federal apontou que o crescimento
do agravo entre a população com 60 anos ou mais foi
oscilante, com tendência à estabilidade, no decorrer
dos anos da série de 1999 a 2009, atribuindo assim
novo padrão à epidemia.18
No que tange à queda da mortalidade por aids
em populações inclusas na faixa de 0 a 19 anos, esta
pode ser reflexo da implementação da prevenção à
transmissão vertical do HIV/aids, que se caracteriza
pela disponibilização de teste anti-HIV no momento do
483
 Mortalidade por aids no Rio Grande do Sul e em Porto Alegre
pré-natal, assim como da testagem rápida no parto e
terapia antirretroviral para o recém-nascido.19,20
Em relação à cor da pele ou raça, os dados desta
pesquisa revelaram que, no estado, houve tendência
a aumento das taxas de mortalidade por aids tanto
na raça/cor branca quanto na parda, e tendência
estacionária com relação às raças preta e negra. No
município, a mortalidade por aids segundo raça/cor
teve tendência crescente nas raças parda e negra e esta-
cionária nas raças branca e preta. Cabe salientar que as
taxas de mortalidade pela doença foram mais elevadas
nas raças preta e negra, tanto no RS quanto em POA.
Outro ponto importante para ser abordado na variável
raça/cor se relaciona à discrepância existente entre o
numerador e o denominador para o cálculo das taxas
de mortalidade segundo raça/cor, caracterizando-se
como uma limitação no cálculo da taxa de mortalidade
segundo raça/cor, pois o numerador é proveniente do
SIM, sendo o registro de raça/cor determinado por
quem preenche a Declaração de Óbito (DO). Quanto
ao denominador, este é captado a partir das projeções
referentes aos anos censitários, o que pode se refletir
em uma superestimação ou subestimação das taxas,
pois, ao se considerar que o crescimento de uma po-
pulação é constante, pode ocorrer a não identificação
de padrões de queda ou crescimento da mesma. Este
fator pode influenciar na análise de tendências – ao se
superestimar uma população, as taxas caem, e quando
se subestima, há aumento das taxas –, ou seja, pode
apontar para uma tendência equivocada.
Cabe destacar que a elevada taxa de mortalidade por
aids na população preta, parda e negra no RS e em POA
pode estar relacionada à exclusão desta população no
decorrer da história do país.21
Para Barata, 22 pertencer a uma população de
determinada raça/cor diz sobre ter acesso ou não
aos serviços de saúde, assim como impacta sobre
as condições de saúde. E, no que corresponde à
população de raça/cor preta, esta se caracteriza por
se concentrar em locais com escassez de recursos,
marcados pela deficiência de condições de sanea-
mento básico adequado, assim como de educação
e trabalho, o que contribui para a vulnerabilidade
desse grupo.
Salienta-se como limitação deste estudo o uso de
dados secundários do Sistema de Informações sobre
Mortalidade (SIM), pois, apesar das melhorias que
ocorreram ao longo no tempo neste sistema, há
484 Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):477-486, jul-set 2016
variação em sua qualidade e cobertura, de acordo
com as regiões.23 A melhoria na qualidade dos da-
dos do SIM também pode ser atribuída à redução
do registro de óbitos por causas mal definidas,
o que também resulta no aumento das taxas de
mortalidade específicas nas regiões que apresentam
elevado registro de óbitos por causas mal definidas,
como é o caso das regiões Norte e Nordeste. Padrão
distinto é identificado nas regiões Sudeste e Sul, que
possuem um número menor de registros de óbitos
por causas mal definidas.24 A partir desta informação,
é importante destacar que existe a possibilidade de
subestimação das taxas no início do período deste
estudo, o que pode fazer com que as tendências de
crescimento possam ser atribuídas, em parte ou
totalmente, à melhoria da qualidade e da cobertura
dos dados de óbito.
Por fim, faz-se importante frisar que, de acordo com
este estudo, o município de Porto Alegre apresentou,
em todo o período analisado, taxas de mortalidade
mais elevadas que as apresentadas pelo próprio estado,
o que indica a necessidade de atenção por parte dos
gestores municipais, tendo em vista o fortalecimento
das práticas de promoção, prevenção e assistência
ao HIV/aids.
Ademais, para maior compreensão da mortalidade
por aids nas unidades de análise em questão, também
é fundamental o desenvolvimento de estudos que in-
vestiguem certas características, como as condições de
vida da população e o acesso aos serviços de testagem
e tratamento de HIV/aids. De fato, apenas o conheci-
mento do perfil da população acometida pela doença
não é suficiente, apesar de contribuir para as práticas
de gestão do cuidado e direcionamento de estratégias
para mudanças nos indicadores de incidência e mor-
talidade pelo agravo.
Contribuição das autoras
Cunha AP contribuiu na concepção e delineamento
do estudo, análise e interpretação dos resultados e
redação do manuscrito.
Cruz MM e Torres RMC contribuíram na concepção,
delineamento do estudo e revisão crítica do conteúdo
do manuscrito.
Todas as autoras aprovaram a versão final do ma-
nuscrito e são responsáveis por todos os aspectos do
trabalho, garantindo sua precisão e integridade.

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486 Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):477-486, jul-set 2016

 Artigo
original Descrição dos registros repetidos no Sistema de
Informação de Agravos de Notificação, Brasil, 2008-2009*
doi: 10.5123/S1679-49742016000300005

Description of duplicate records held on the Notifiable

Diseases Information System, Brazil, 2008-2009

Sérgio Henrique Almeida da Silva Júnior1

Jurema Corrêa da Mota2
Raulino Sabino da Silva2
Mônica Rodrigues Campos2
Joyce Mendes de Andrade Schramm2

Instituto Benjamin Constant, Rio de Janeiro-RJ, Brasil

1

Fundação Instituto Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Rio de Janeiro-RJ, Brasil
2

Resumo
Objetivo: descrever a proporção de registros repetidos no Sistema de Informação de Agravos de Notificação do Brasil,
em 2008 e 2009. Métodos: para identificação de registros repetidos de casos de dengue, hanseníase, leishmaniose visceral
(LV) e leishmaniose tegumentar americana (LTA), meningites e tuberculose, utilizou-se o aplicativo Reclink III®; calculou-
se a proporção dos registros repetidos segundo macrorregiões, Unidades da Federação e categorias de porte populacional
do município. Resultados: LV e meningites apresentaram maiores proporções de registros repetidos (5,3% e 3,6%,
respectivamente) e hanseníase a menor (0,7%); proporções mais elevadas foram observadas no Rio Grande do Norte (6,8%
para LV; 5,1% para hanseníase), Rio de Janeiro (2,5% para tuberculose; 4,9% para meningites) e Goiás (2,0% para dengue;
7,2% para meningites). Conclusão: a macrorregião Nordeste concentrou maior proporção de registros repetidos para
quatro das seis doenças estudadas; à exceção da dengue, o percentual de repetição foi menor nos municipios mais populosos.
Palavras-chave: Sistemas de Informação; Notificação de Doenças; Doenças Transmissíveis; Registros de Doenças.

Abstract
Objective: to describe the proportion of duplicate records held on the Brazilian Notifiable Diseases Information
System, 2008-2009. Methods: identification of duplicate records of dengue, leprosy, visceral leishmaniasis and cutaneous
leishmaniasis, meningitis and tuberculosis was conducted using Reclink III®; the proportion of duplicate records was
calculated by geographical region, state and municipal population size categories. Results: visceral leishmaniasis (VL)
and meningitis had higher proportions of duplicate notification (5.3% and 3.6%, respectively) whilst leprosy had the
lowest (0.7%); the states with highest repetitions were Rio Grande do Norte (VL 6.8% and leprosy 5.1%), Rio de Janeiro
(tuberculosis 2.5% and meningitis 4.9%) and Goiás (dengue 2.0% and meningitis 7.2%). Conclusion: the Northeast
region had the highest proportion of duplicate records for four of the six diseases analyzed; with the exception of dengue,
percentage repetition was lower in municipalities with larger population size.
Key words: Information Systems; Disease Notification; Communicable Diseases; Diseases Registries.

* Este artigo faz parte do estudo ‘Carga de Doença no Brasil, 2008’, financiado pelo Ministério da Saúde, por intermédio de seu
Departamento de Ciência e Tecnologia e Insumos Estratégicos (Decit/MS) sob o seguinte número do projeto: PRES – 004 – LIV – 10-2-2.

Endereço para correspondência:

Sérgio Henrique Almeida da Silva Junior – Núcleo de Pesquisa em Métodos Aplicados aos Estudos de Carga Global de Doença,
Av. Brasil, no 4036, sala 904, Manguinhos, Rio de Janeiro-RJ, Brasil. CEP: 21040-361
E-mail: sergio.edfisica@gmail.com

Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):487-498, jul-set 2016 487

 Registros repetidos no Sistema de Informação de Agravos de Notificação
Introdução
O Sistema de Informação de Agravos de Notificação
(Sinan) foi implantado no Brasil em 1993 e regulamen-
tado em 1998, tornando-se obrigatória a alimentação
regular da base de dados nacional pelos municípios,
estados e Distrito Federal.1
O Sinan, principal base para o funcionamento do
sistema de vigilância epidemiológica de doenças trans-
missíveis, foi concebido para dimensionar a magnitude
de uma determinada doença, detectar surtos e epidemias
e elaborar hipóteses epidemiológicas a serem testadas
em estudos epidemiológicos específicos e, ademais,
ser utilizado como um importante instrumento para
o planejamento das ações de saúde.1
Entretanto, o Sinan possui uma característica que o
diferencia dos demais sistemas de informações em saúde
(SIS): a notificação do agravo deve ser remetida o mais
breve possível, seguindo um processo dinâmico, variável
em função do perfil epidemiológico, ações de controle e
geração de conhecimento científico e tecnológico.2 Críticas
à qualidade dos dados são realizadas durante análise de
rotina de qualidade, efetuada nos diversos níveis, diferen-
temente dos demais SIS, em que essas críticas ocorrem
antes do envio a qualquer nível governamental.2
A qualidade de um SIS depende
diretamente da qualidade dos
dados, característica que pode ser
comprometida quando os formulários
não são adequadamente preenchidos
ou há lacunas em sua produção
e gerenciamento.
Mesmo com versões aprimoradas, a natureza
dinâmica das notificações no Sinan permite que o
sistema apresente recorrentes problemas de quali-
dade dos dados. Os fatores que contribuem para tal
cenário referem-se a falhas na coleta de dados pelos
profissionais responsáveis, provocando ausência de
dados epidemiológicos e clínicos, volume expressivo
de campos a serem preenchidos, além da ausência de
retroalimentação do sistema, com redistribuição dos
casos segundo o local de residência dos pacientes.2-4
Sistemas de informações padronizados e confiáveis
são essenciais para o monitoramento de qualidade e
cobertura de serviços de saúde.5 A qualidade de um
488 Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):487-498, jul-set 2016
SIS depende diretamente da qualidade dos dados,
característica que pode ser comprometida quando os
formulários não são adequadamente preenchidos ou
há lacunas em sua produção e gerenciamento.
As dimensões da qualidade de um SIS compreendem
sua acessibilidade, clareza metodológica, cobertu-
ra, completitude, confiabilidade, consistência, não
duplicidade, oportunidade e validade.6 Duplicidade,
cobertura, completitude e confiabilidade são atributos
relacionados à acurácia das informações.7 Especifi-
camente sobre registros repetidos (nomeados como
duplicidades), a falta de correção é um obstáculo à
qualidade dos dados de notificação, podendo gerar
superestimação dos coeficientes de incidência e de
prevalência da doença. A replicação indevida de
registros (duplicidade) em um SIS acontece quando
(i) o mesmo indivíduo foi notificado mais de uma vez
pela mesma unidade ou outro estabelecimento de
saúde, para o mesmo agravo – caso de agravo agudo
–, no mesmo período de tempo entre os primeiros
sintomas e o início dos sinais/sintomas servidos de
base do diagnóstico estabelecido, ou quando (ii) o
mesmo paciente foi notificado mais de uma vez pela
mesma unidade de saúde durante seu tratamento –
caso de doença crônica.8
Mesmo que os registros repetidos afetem a quali-
dade de um sistema de informações em saúde, o tema
ainda carece de maior atenção na literatura nacional e
internacional, evidenciando-se uma lacuna na pesquisa
sobre a qualidade desses sistemas. O objetivo deste
estudo foi descrever a proporção de registros repetidos
no Sistema de Informação de Agravos de Notificação
– Sinan – no Brasil, em 2008 e 2009.
Métodos
Foi realizado estudo ecológico descritivo, incluindo-
se todos os casos de dengue, hanseníase, leishmaniose
visceral (LV) e leishmaniose tegumentar americana (LTA),
meningites e tuberculose notificados ao Sinan, no Brasil,
no período de janeiro de 2008 a dezembro de 2009.
O Sinan nacional possui uma lista de 45 doenças
de notificação compulsória.9 O sistema permite que
um mesmo indivíduo seja notificado mais de uma
vez naquelas doenças que não conferem imunidade
permanente. Por essa razão, neste estudo, a presença
do termo ‘duplicidade indevida’ refere a notificação
de ‘caso novo/confirmado’ de um mesmo indivíduo no

período de acompanhamento do episódio específico do
agravo e/ou antes do encerramento do caso, seja por
óbito, transferência, recidiva, reingresso ou descarte.
A seleção das doenças circunscreveu-se às in-
fecciosas e parasitárias consideradas na estimação
dos Anos de Vida Perdidos Ajustados à Incapacidade
(Disability-Adjusted Life Year [DALY]) realizada
pelo projeto de pesquisa ‘Carga de Doença no
Brasil, 2008’,10 que classificou os agravos em três
grandes grupos: I – Doenças infecciosas e parasitá-
rias, condições maternas, perinatais e deficiências
nutricionais; II – Doenças não transmissíveis; e
III – Causas externas.
Os critérios de seleção dos casos acompanharam os
critérios do Ministério da Saúde:8 para LTA, tuberculose
e hanseníase, consideraram-se os casos novos, e para
LV, os casos novos e confirmados; para as meningites,
foram considerados os casos confirmados; e para
dengue, abarcou-se as notificações de dengue hemor-
rágica, clássica, dengue com complicações e síndrome
de choque da dengue, classificação vigente à época do
estudo. Portanto, excluíram-se os casos descartados,
as recidivas, os reingressos e as transferências.
Previamente à identificação de registros repetidos,
foi feita a checagem da incompletude de variáveis sobre
as quais se julgaram a replicação ou não dos registros.
Dada a importância do ‘nome do paciente’, realizou-se
análise de qualidade do preenchimento desse campo
quanto ao aspecto de legibilidade, e posterior correção,
se necessária, com base no campo ‘fonética’ (referente
ao primeiro e ao último nome do paciente).
A identificação de registros repetidos foi realizada
pelo aplicativo Reclink III, para cada agravo separa-
damente. Todos os procedimentos basearam-se no
método proposto por Camargo Jr. e Coeli.11 As etapas
seguiram a eliminação de (a) caracteres especiais
(()/',.;:-¤\°`!@#$%&*+/?\=[]"_^<>), (b) espaços
duplos e (c) todos os acentos. Foram transformados
todos os caracteres para letras maiúsculas e criadas
novas variáveis, denominadas PBLOCO e UBLOCO,
caracterizadas como campos de blocagem, constituí-
das, respectivamente, com o primeiro e último nome
do paciente.
Após a padronização, o banco de dados foi reduzido
aos campos necessários para análise dos registros
repetidos: nome do paciente; nome da mãe; data de
nascimento; sexo; município de residência; PBLOCO
e UBLOCO. Nesse banco de dados, a pesquisa de du-
Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):487-498, jul-set 2016
Sérgio Henrique Almeida da Silva Júnior e colaboradores
plicidade foi repetida em cinco passos, utilizando-se
de combinações diferentes dos campos, a saber: (1)
PBLOCO, UBLOCO e sexo; (2) PBLOCO e sexo; (3)
UBLOCO e sexo; (4) PBLOCO e UBLOCO; (5) data de
nascimento e sexo.11 Para cada passo, o Reclink III gerou
uma variável chamada ‘único’, campo de sequência
numérica que permite identificar as repetições. Em
cada etapa, esse campo único foi associado ao banco
de dados original.
Com o banco de dados original, já com a indexação
do campo único, foi realizada inspeção manual dos
registros utilizando-se o nome do paciente, nome da
mãe, data de nascimento, sexo, município de residência,
datas de diagnóstico e sintomas, datas de notificação
e de tratamento.
Foram considerados os seguintes parâmetros:11
nome completo do paciente com probabilidade de
par verdadeiro positivo = 98,0%, probabilidade de
par falso positivo = 1,0% e limiar = 85,0%; nome
completo da mãe do paciente com probabilidade de
par verdadeiro positivo de 74,0%, probabilidade de
par falso positivo = 4,0% e limiar = 85,0%; e data
de nascimento do paciente com probabilidade de par
verdadeiro positivo = 98,0%, probabilidade de par
falso positivo = 2,0% e limiar = 65,0%. Em todos os
5 passos, o escore mínimo utilizado foi de 9,6 – valor
indicado por ser bastante específico.12
Os percentuais de registros repetidos foram
calculados segundo estados e macrorregiões. Com
o propósito de investigar o impacto do porte popu-
lacional na geração de registros repetidos, os muni-
cípios foram divididos em três categorias: pequeno
porte (menos de 50.000 hab.), porte intermediário
(50.000 a 99.999 hab.) e grande porte (100.000 hab.
e mais). Verificou-se a associação entre a proporção
dos registros repetidos e o porte populacional por
meio do teste do qui-quadrado de Pearson, com nível
de significância de 5,0%.
Os softwares utilizados foram o Reclink III, para
identificação dos registros repetidos, o SPSS 17.0, para
inspeção manual dos registros, correção do nome do
paciente e aplicação da metodologia de Camargo Jr e
Coeli,11 e o R 3.0.2, para elaboração de um gráfico de
tipo mosaic plot.
Os dados foram obtidos na Gerência Nacional do
Sinan, da Secretaria de Vigilância em Saúde, Departa-
mento de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde,
após assinatura do Termo de Concessão e Confidencia-
489
 Registros repetidos no Sistema de Informação de Agravos de Notificação
lidade pela coordenação do projeto do estudo ‘Carga
de Doença no Brasil, 2008’ e subsequente aprovação
pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola Nacional de
Saúde Pública Sérgio Arouca (ENSP)/Fundação Instituto
Oswaldo Cruz (Fiocruz) – CAAE: 0054.0.031.000-11
–, nos termos da Resolução do Conselho Nacional de
Saúde (CNS) nº 196, de 10 de outubro de 1996, em
vigor à época do estudo.
Resultados
Os casos notificados no Sinan, para cada agravo, e
seus critérios de seleção encontram-se na Figura 1. A
leishmaniose visceral – LV – teve a menor participação
proporcional de casos (42%), seguida da dengue (48%),
enquanto as maiores proporções corresponderam à
leishmaniose tegumentar americana – LTV – (94%)
e à tuberculose (83%). O agravo com maior número
absoluto de notificações foi a dengue (1.522.530). A
LV teve o menor número de casos (18.541).
A Tabela 1 apresenta os percentuais de incom-
pletude dos campos utilizados na pesquisa de re-
gistros repetidos e de correção no preenchimento
do nome do paciente. De modo geral, os campos
apresentaram excelente completitude, à exceção
do nome da mãe do paciente de dengue (11,8%)
e do nome do bairro de residência dos casos de
LTA (33,8%). Ressalta-se a importante estratégia
utilizada para a correção do nome do paciente, de
recorrer à fonética, permitindo a recuperação de
13,5% de casos para LV, a despeito de ter perma-
necido um pequeno percentual de nomes ilegíveis,
Agravos Total de casos
Leishmaniose visceral 18.541
Leishmaniose 47.096
tegumentar americana
Tuberculose 180.497
Dengue 1.522.530
Meningites 67.707
Hanseníase 92.899
Figura 1 – Critérios de seleção dos casos de agravos selecionados a partir do Sistema de Informação de Agravos
de Notificação (Sinan), Brasil, 2008-2009
490 Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):487-498, jul-set 2016
sem possibilidade de correção, correspondente a
0,9% dos casos desse agravo.
A distribuição dos percentuais de casos repetidos
– por estado e macrorregião – está apresentada na
Tabela 2. No Brasil, as maiores proporções desses
casos foram para LV (5,3%) e meningites (3,6%).
Nas macrorregiões Norte e Nordeste, as meningites
atingiram proporções (5,2% e 5,7%, respectivamente)
similares à encontrada para LV. Na observância por
estados, aquele que apresentou maior proporção de
casos de LV repetidos, na comparação com a média
nacional, foi o Pará (10,7%); para LTA, o Mato Gros-
so do Sul (4,4%); para tuberculose, o Piauí (4,1%);
para dengue, Espírito Santo (2,4%); para meningites,
Rondônia (9,6%); e para hanseníase, o Rio Grande
do Norte (5,1%).
Quanto à variabilidade na proporção de repetições
por doença segundo macrorregiões, verificou-se maior
concentração no Nordeste, para hanseníase (56,6%)
(mosaic plot da Figura 2). Em relação à LTA, as maiores
proporções corresponderam ao Norte (46,4%), e em
relação à dengue, ao Sudeste (37,0%). No Sul essa
proporção, quando mais elevada, foi encontrada para
a tuberculose (17,1%). O Centro-Oeste apresentou
24,6% de notificações indevidas para dengue.
A Tabela 3 apresenta a distribuição proporcional
dos registros repetidos segundo o porte populacional
do município. À exceção da dengue, observou-se
um gradiente na proporção de registros repetidos
inversamente proporcional ao porte populacional:
municípios com maior concentração populacional
apresentaram menor percentual de notificação repetida,
Casos selecionados Critério de seleção
7.805 (42,1%) Caso novo e confirmado
44.044 (93,5%) Caso novo
150.130 (83,2%) Caso novo
Inclui dengue clássica e com complicações, dengue
726.214 (47,7%) hemorrágica e síndrome de choque da dengue;
exclui-se descartados e sem código.
45.816 (67,7%) Caso confirmado
80.618 (86,8%) Caso novo
 Sérgio Henrique Almeida da Silva Júnior e colaboradores

Tabela 1 – Percentual de incompletude dos campos utilizados para a pesquisa de registros repetidos e
percentual de correção do nome do paciente no Sistema de Informação de Agravos de Notificação
(Sinan), Brasil, 2008-2009

Leishmaniose Leishmaniose
Campos Tegumentar Tuberculose Dengue Meningites Hanseníase
Visceral Americana
Percentual de incompletude
Nome do paciente – – – – – –

Data de notificação – – – – – –

Data do diagnóstico x – – x x x

Data de início do tratamento x 4,2 1,3 x x –

Data dos primeiros sintomas – x x – – x

Data de nascimento 1,4 2,5 1,6 5,5 1,6 1,1

Sexo – – – – – –

Nome da mãe do paciente 2,8 2,2 1,5 11,8 3,0 1,0

Bairro de residência 22,1 33,8 31,4 10,0 6,5 15,1

Município de residência – 0,4 0,1 – – –

Percentual de correção do nome do paciente
Nome legível 85,5 87,8 93,5 99,3 92,4 93,3

Nome ilegível corrigido a

13,5 11,4 5,8 0,5 7,3 4,8

Nome ilegível sem correção 0,9 0,8 0,6 0,2 0,2 1,9
Casos selecionados 7.805 44.044 150.130 726.214 45.816 80.618
a) Correção com base na fonética do nome
Nota:
x = variáveis não incluídas no banco de dados da doença

enquanto municípios com menor porte apresentaram Discussão

maior percentual de notificação repetida. A amplitude
de variação da proporção de registros repetidos por
porte populacional alcançou valores desde 7,1%
para LV em municípios com menos de 50.000 hab.
até 2,9% para meningites em municípios com mais
de 100.000 hab.
A diferença entre as proporções de registros repe-
tidos e portes populacionais dos municípios só não
apresentou resultado significativo para LTA: p-valor =
0,070 (Tabela 3).
Afinal, o percentual de notificações repetidas de LV,
tuberculose, meningites e hanseníase foi significativamente
menor nos municipios de maior porte populacional.
Para dengue, com já foi dito, observou-se o inverso:
maiores proporções de notificações repetidas nos
municipios de maior porte.
Em uma breve síntese dos principais resultados
do presente estudo, destacam-se a leishmaniose e
as meningites com as maiores proporções de noti-
ficações repetidas, e a hanseníase como o agravo
com menor proporção de duplicidade. Os estados
que apresentaram as maiores proporções de repe-
tições, para mais de uma doença, foram Rio Grande
do Norte, Rio de Janeiro e Goiás. A macrorregião
Nordeste teve a maior concentração de proporção
de registros repetidos, em quatro das seis doenças
analisadas. À exceção da dengue, observou-se que os
municípios com maior concentração populacional
apresentaram menor percentual de notificação repe-
tida, e municípios de menor porte, maior percentual
dessas repetições.

Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):487-498, jul-set 2016 491

 Registros repetidos no Sistema de Informação de Agravos de Notificação

Tabela 2 – Distribuição dos valores absolutos e percentuaisa de casos repetidos no Sistema de Informação de
Agravos de Notificação (Sinan) segundo unidades da federação e macrorregiões. Brasil, 2008-2009

Leishmaniose Leishmaniose
Tegumentar Tuberculose Dengue Meningites Hanseníase
Visceral Americana
Rondônia – 32 (1,5) 9 (0,8) 225 (1,2) 16 (9,6) 10 (0,4)
Acre – 35 (1,7) 4 (0,6) 228 (1,1) 2 (3,6) 5 (0,9)
Amazonas – 125 (3,6) 42 (0,8) 71 (0,7) 10 (2,6) 6 (0,3)
Roraima – 26 (3,1) 1 (0,3) 98 (1,4) – 6 (1,6)
Pará 81 (10,7) 133 (1,8) 105 (1,4) 165 (0,8) 68 (6,2) 57 (0,6)
Amapá – 48 (4,1) 13 (2,8) 23 (0,9) – 1 (0,2)
Tocantins 26 (2,8) 22 (2,1) 8 (1,9) 66 (0,4) 4 (2,3) 9 (0,3)
Norte 107 (6,3) 421 (2,3) 182 (1,2) 876 (0,9) 100 (5,2) 94 (0,5)
Maranhão 64 (6,1) 65 (1,9) 92 (2,0) 63 (1,0) 60 (8,9) 45 (0,5)
Piauí 26 (5,7) 6 (3,1) 71 (4,1) 71 (1,2) 129 (9,2) 43 (1,2)
Ceará 70 (5,7) 41 (2,2) 182 (2,3) 849 (1,4) 43 (3,7) 77 (1,5)
Rio Grande do Norte 13 (6,8) 2 (3,0) 51 (2,4) 199 (1,3) 38 (12,1) 31 (5,1)
Paraíba 2 (3,2) 5 (2,8) 39 (1,7) 39 (0,7) 1 (0,3) 8 (0,5)
Pernambuco 9 (5,8) 16 (1,6) 273 (3,2) 151 (0,8) 124 (3,2) 29 (0,4)
Alagoas 3 (4,7) 5 (2,8) 35 (1,4) 178 (1,4) 4 (1,2) 7 (0,8)
Sergipe 4 (5,1) – 17 (1,4) 529 (2,0) 12 (10,6) 7 (0,7)
Bahia 28 (4,9) 127 (1,8) 337 (2,8) 1.048 (1,2) 234 (7,3) 82 (1,3)
Nordeste 219 (5,7) 267 (1,9) 1.097 (2,6) 3.127 (1,3) 645 (5,7) 329 (0,9)
Minas Gerais 44 (4,0) 34 (1,4) 92 (1,0) 659 (0,7) 81 (3,1) 13 (0,3)
Espírito Santo 1 (9,0) 6 (3,1) 20 (0,7) 1.323 (2,4) 15 (3,2) 4 (0,1)
Rio de Janeiro – 11 (6,1) 593 (2,5) 1.789 (1,6) 116 (4,9) 18 (0,4)
São Paulo 12 (2,3) 13 (1,6) 148 (0,4) 91 (0,5) 400 (2,3) 20 (0,4)
Sudeste 57 (3,5) 64 (1,8) 853 (1,2) 3.862 (1,4) 612 (2,7) 55 (0,3)
Paraná – 14 (1,4) 59 (1,1) 11 (0,5) 79 (2,3) 3 (0,1)
Santa Catarina – – 45 (1,3) – 43 (2,6) 2 (0,4)
Rio Grande do Sul – – 352 (3,4) – 97 (2,7) 6 (1,6)
Sul – 14 (1,2) 456 (2,4) 11 (0,4) 219 (2,5) 11 (0,3)
Mato Grosso do Sul 17 (3,9) 11 (4,4) 18 (0,9) 218 (1,5) 17 (4,1) 7 (0,5)
Mato Grosso 12 (8,6) 110 (1,6) 24 (1,1) 967 (1,7) 18 (3,8) 31 (0,5)
Goiás 7 (8,9) 18 (2,1) 31 (1,7) 1.373 (2,0) 64 (7,2) 50 (0,9)
Distrito Federal 1 (4,0) 2 (4,1) 11 (1,6) 12 (1,1) 15 (4,1) 4 (0,7)
Centro-Oeste 37 (5,5) 141 (1,8) 84 (1,2) 2.570 (1,9) 114 (5,3) 92 (0,7)
Brasil 420 (5,3) 907 (2,0) 2.672 (1,7) 10.446 (1,4) 1.690 (3,6) 581 (0,7)
duplicados
Brasil 7.805 (100,0) 44.044 (100,0) 150.130 (100,0) 726.214 (100,0) 45.816 (100,0) 80.618 (100,0)
selecionados
a) Percentual em relação ao total de casos na unidade da federação

492 Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):487-498, jul-set 2016

 Sérgio Henrique Almeida da Silva Júnior e colaboradores

Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste

Dengue

Hanseníase

Leishmaniose Tegumentar

Leishmaniose Visceral

Meningite

Tuberculose

 
Figura 2 – Distribuição percentual de casos repetidos do Sistema de Informação de Agravos de Notificação
(Sinan) por macrorregião, Brasil, 2008-2009

Tabela 3 – Distribuição proporcional de registros repetidos no Sistema de Informação de Agravos de Notificação

(Sinan) segundo porte populacional dos municípios, Brasil, 2008-2009

Porte populacional dos municípios

Doenças Brasil p-valor a
<50.000 hab. 50.000 a 99.999 hab. ≥ 100.000 hab.
(%) (%) (%)

Leishmaniose visceral 7,1 6,8 3,3 5,3 <0,001

Leishmaniose tegumentar americana 2,1 1,7 2,2 2,0 0,070

Tuberculose 2,3 1,8 1,6 1,7 <0,001

Dengue 1,2 1,3 1,6 1,4 <0,001

Meningites 6,5 5,0 2,9 3,6 <0,001

Hanseníase 1,1 0,7 0,4 0,7 <0,001

a) Teste do qui-quadrado de Pearson

Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):487-498, jul-set 2016 493

 Registros repetidos no Sistema de Informação de Agravos de Notificação
Para todos os agravos analisados, alguns campos
utilizados na avaliação de registros repetidos apre-
sentaram alta completude, principalmente quanto
ao nome do paciente, data de notificação, data de
diagnóstico, data dos primeiros sintomas, sexo e
município de residência. Entretanto, a avaliação da
qualidade de preenchimento do nome do paciente
mostrou que esse campo foi corrigido para todos os
agravos, evidenciando o comprometimento da qua-
lidade das informações disponibilizadas ao usuário
dessa base de dados.
Dentre as doenças analisadas, a hanseníase foi a que
apresentou maior percentual de impossibilidade de acesso
à informação sobre o nome do paciente. Problemas rela-
tivos à qualidade da informação de dados demográficos e
socioeconômicos desse agravo também foram ressaltados
por estudo realizado em Pernambuco.13
No presente estudo, a LV foi identificada como a
doença com menor qualidade de preenchimento do
nome do paciente: praticamente 14,0% dos casos não
tinha o nome legível. Questões relacionadas à qualidade
da informação do Sinan para LV foram abordadas por
um estudo sobre subnotificação do agravo14 e, ainda
que a duplicidade não tenha sido o foco principal da
referida pesquisa, seus resultados apontaram a neces-
sidade de melhorias na qualidade das notificações:
alguns casos não foram avaliados devido a registros
sem preenchimento ou ignorados.
Concernente à LTA, o percentual de 2,0% encontrado
aqui foi inferior ao de 3,7% reportado para Mato Grosso
do Sul, segundo estudo de Piovesan.15
Uma avaliação da qualidade de informação no Sinan
relativa à dengue,16 de 2010, encontrou completude
excelente nos campos de preenchimento obrigatório,
embora não avaliasse a qualidade do preenchimento
dos dados. No tocante à duplicidade, o mesmo es-
tudo não encontrou registros repetidos, em função,
provavelmente, de a análise ter-se restringido a um
único município.
Outra pesquisa cujo objetivo foi avaliar a qualidade
e oportunidade da notificação de dengue no Sinan, esta
desenvolvida no Paraná entre 2011 e 2013, encontrou
registros duplicados na ordem de 0,3% no período
2011-2012 e de 0,6% no período 2012-2013.17 Entre
as possíveis explicações para valores, apontou-se
uma epidemia ocorrida nos anos estudados, além de
deficiências na rotina de trabalho dos profissionais
responsáveis pelas notificações.
494 Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):487-498, jul-set 2016
A qualidade da informação sobre dengue no
Sinan foi motivo de um estudo sobre confiabilidade
do diagnóstico final na epidemia de 2001-2002, no
município do Rio de Janeiro.18 Entre seus achados,
observou-se a presença de altos percentuais de
registros ignorados em grande parte dos campos
de preenchimento, inclusive aqueles relativos ao
diagnóstico da doença.
Aperfeiçoamentos promovidos entre as versões Sinan-
-Windows e Sinan-Net contribuíram para a melhoria da
qualidade das notificações de dengue, principalmente
nos campos de identificação do paciente;19 contudo,
o percentual de 1,4% de duplicidades encontrado no
estudo em tela evidencia a persistência de problemas
na qualidade da informação.
Bierrenbach e colaboradores,20 ao avaliarem o impacto
de registros repetidos nas estimativas de prevalência
de tuberculose, observaram 22,7% de notificações
duplicadas no período de 2001 a 2007; ao excluí-las,
a taxa de incidência viu-se reduzida em 4,0% (2001)
e 5,5% (2007). No presente trabalho, a incidência de
tuberculose apresentou 1,7% dos registros repetidos.
Certamente, cabe aqui ressaltar as diferenças meto-
dológicas entre ambos estudos: Bierrenbach e cols.20
analisaram casos prevalentes, ao passo que neste estu-
do, foram considerados somente os casos incidentes.
A existência de registros repetidos para tuberculose
sugere que as rotinas de análise de duplicidades ainda
não são realizadas adequadamente.21
A meningite foi o segundo agravo com maior per-
centual de duplicidades: 3,6%. Um estudo avaliativo
do Sinan para meningite, realizado no município de
São Paulo de 2006 a 2008, encontrou percentuais
de duplicidades da ordem de 5,7% (2006) e 5,9%
(2008).22 Em contrapartida, outro estudo, este para
avaliar a confiabilidade do diagnóstico final das me-
ningites em Belém no ano de 2009, não encontrou
duplicidades de registros no Sinan.23 Ressalta-se,
porém, que este último trabalho analisou apenas
casos cuja notificação ocorreu no mesmo município
de residência do paciente.
A literatura sobre impactos na remoção de registros
repetidos é incipiente, provavelmente devido ao fato
de a etapa de remoção caracterizar-se mais como um
item de processo que de resultados em si. Lima e cols.6
apontaram que a dimensão ‘não duplicidade’ somente
foi contemplada em 4,0% dos estudos de análise de
qualidade da informação.

Os estudos supracitados pressupõem que o nível
de agregação das bases de dados (Brasil, estados ou
município) pode influenciar os registros repetidos
no Sinan. As rotinas de verificação de duplicidades
encontram-se implementadas no sistema; porém, o fato
de ainda existir duplicidades na base nacional eviden-
cia que as medidas corretivas, visando à exclusão dos
registros nos níveis municipal e estadual, podem não
estar a ser devidamente aplicadas; ou não há capacitação
profissional para essa tarefa.20
Mesmo que o Sinan seja objeto de constante aperfei-
çoamento, as deficiências observadas na qualidade dos
dados, decorrentes de lacunas no processo de preenchi-
mento das informações, nos recursos computacionais
e na capacitação profissional, permanecem como um
desafio para gestores e usuários.4,24,25
Destaca-se, ademais a ausência de orientação
técnica para operacionalização do procedimento
nas situações de notificação de um caso por um
município e investigação/confirmação por outro que
já o notificara – o que se passa a nomear aqui como
‘invasão de território’. Nesse sentido, compete à União,
estados e municípios:
[...] avaliar regularidade, completude, consis-
tência e integridade dos dados e duplicidade
de registros, efetuando os procedimentos
definidos como de responsabilidade do seu
nível, para a manutenção da qualidade da
base de dados.1
A exclusão de registro deve ser efetuada no primeiro
nível informatizado, ou seja, onde a ficha foi inicial-
mente digitada.
Percebe-se que o problema de ‘invasão de ter-
ritório’ persiste, mesmo após a implementação
do Sinan-NET. A instância autorizada a corrigir os
registros repetidos não tem acesso à informação
de ‘invasão de território’, detectada apenas em
um nível superior de agregação do dado (estado;
União) que não tem autorização para corrigi-lo na
fonte que o originou.13
Vê-se a existência de um problema de fluxo entre
esferas de gestão, ainda não solucionado, aliado à
deficiência de recursos humanos qualificados, o que
pode justificar, parcialmente, a existência de registros
repetidos encontrada por este estudo. É possível
que os registros repetidos decorram desses fatores
relacionados ao gerenciamento e operacionalização
do Sinan.26,27
Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):487-498, jul-set 2016
Sérgio Henrique Almeida da Silva Júnior e colaboradores
A avaliação dos municípios por porte populacional
foi realizada para verificar a hipótese de a ocorrência
das duplicidades ser maior nos municípios de menor
porte, supostamente com insuficiência de recursos
humanos capacitados e equipamentos compatíveis para
conduzir a implementação e gerenciar os sistemas de
informações em saúde. Os resultados apresentados
confirmaram essa hipótese: encontrou-se um gradien-
te inversamente progressivo, entre a concentração
populacional dos municípios e seu percentual de
notificação repetida.
Dengue foi a única doença cuja proporção de
registros repetidos aumentou conforme o cresci-
mento do porte populacional. Este cenário pode,
em parte, ser explicado pela ordem de grandeza do
agravo em termos endêmicos – cerca de 1 milhão
e meio de notificações entre 2008 e 2009 –, como
também pela maior proporção de casos notificados
em municípios de grande porte do país: em 2008,
cerca de 33,0% do total de notificações deu-se em
municípios com até 50.000 hab., 12,0% em municípios
de 50.000 a 100.000 mil hab. e 55,0% naqueles com
mais de 100.000 hab.28 Em São Paulo, no período
de 2007-2008, a proporção de municípios com
dengue aumentou progressivamente, acompanhando
o porte populacional.15 Outrossim, municípios de
grande porte não dispõem de estrutura adequada a
seu tamanho populacional para combate ao vetor;
esta situação relaciona-se, também, ao sistema de
vigilância epidemiológica da dengue, não integrado
ao sistema de vigilância entomológica.19
Têm-se empreendido esforços pela constante
melhoria da qualidade do Sinan, principalmente
na questão de registros repetidos. O chamado
Fluxo de Retorno, criado em 2007 e reformulado
recentemente, foi desenvolvido como uma funciona-
lidade do Sinan, com a intenção de complementar
o processo de apoio à investigação e análise da
vigilância epidemiológica.29 O objetivo principal do
Fluxo de Retorno é enviar dados sobre notificações
de pacientes fora do seu município de residência,
fazendo com que as unidades notificantes investi-
guem o caso e o encaminhem ao banco de dados
nacional como um único registro.
Deve-se considerar uma importante limitação do
método aplicado nesta análise: a possibilidade de que
registros repetidos não tenham sido detectados pelo
aplicativo RecLink III. Observou-se baixa qualidade
495
 Registros repetidos no Sistema de Informação de Agravos de Notificação
na informação dos campos referentes ao nome da mãe
do paciente (não corrigido) e datas, evidenciada em
caracteres incompreensíveis e dados faltantes.
Também é mister citar outros fatores limitantes,
capazes de comprometer as estimativas de parâme-
tros clínico-epidemiológicos: a subnotificação dos
pacientes que sequer chegam a acessar o serviço
de saúde, o sub-registro dos que o acessam, bem
como a falta de completude dos campos daqueles
que são registrados.
A avaliação da qualidade da informação em saúde
é um importante item de subsídio ao planejamento e
gestão de recursos, além de fundamentar medidas de
proteção e promoção da saúde. Assim, faz-se neces-
sário o preenchimento das lacunas existentes quanto
à qualidade dos registros. O não monitoramento do
processo de notificação configura perda de oportunidade
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496 Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):487-498, jul-set 2016
para avaliar a gravidade de uma doença ou agravo, o
retardo na detecção de casos e, consequentemente,
no início do tratamento, acarretando possível prejuízo
para sua efetividade.
Contribuição dos autores
Silva Júnior SHA participou da concepção, deline-
amento e análise dos dados.
Mota JC e Campos MR participaram da análise
dos dados.
Silva RS participou da concepção e revisão do artigo.
Schramm JMA participou da concepção do artigo.
Todos os autores participaram da redação e revi-
são do artigo e assumem responsabilidade por todos
os aspectos do trabalho, incluindo a garantia de sua
precisão e integridade.
em saúde. Epidemiol Serv Saude. 2004 jul-
set;13(3):135-46.
6. Lima CRA, Schramm JMA, Coeli CM, Silva MEM.
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 Sérgio Henrique Almeida da Silva Júnior e colaboradores

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 Registros repetidos no Sistema de Informação de Agravos de Notificação

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rs.gov.br/upload/1411498244_Instrucional%20
do%20Fluxo%20de%20Retorno%20SINAN.pdf

498 Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):487-498, jul-set 2016

 Artigo
original Copa do Mundo FIFA Brasil 2014: vigilância ativa e
perfil dos atendimentos de saúde na cidade-sede de
Fortaleza, Ceará*
doi: 10.5123/S1679-49742016000300006

2014 FIFA World Cup Brazil: active surveillance and profile

of health care in the host city of Fortaleza, Ceará, Brazil

Márcio Henrique de Oliveira Garcia1

Francisco José de Paula Júnior2
Jakeline Ribeiro Barbosa3
Geziel dos Santos de Sousa4
Alexandre José Mont'Alverne Silva1
Lilian Alves Amorim Beltrão1

1
Secretaria da Saúde do Estado do Ceará, Fortaleza-CE, Brasil
2
Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Brasília-DF, Brasil
3
Fundação Oswaldo Cruz, Instituto Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro-RJ, Brasil
4
Universidade Estadual do Ceará, Doutorado em Saúde Coletiva, Fortaleza-CE, Brasil

Resumo
Objetivo: descrever a estratégia de vigilância ativa em tempo real e o perfil dos atendimentos de saúde realizados no
período da 20ª Copa do Mundo da FIFA Brasil 2014 (CMFB), na cidade-sede de Fortaleza, Ceará, Brasil. Método: estudo
descritivo com dados das fichas de atendimento relacionados à Copa, entre 8/6 e 13/7/2014, nas unidades de saúde pré-
selecionadas. Resultados: foram 2.570 atendimentos relacionados à CMFB, 56% de indivíduos do sexo masculino, 35% de 20
a 29 anos de idade, 68% foram atendimentos clínicos, 64% de torcedores/espectadores; 94% dos atendidos foram liberados,
3% removidos, 3% internados e 0,2% idos a óbito; os postos médicos avançados responderam por 79% dos atendimentos,
principalmente nos dias de jogos. Conclusão: não foram identificados eventos de Saúde Pública de grande relevância; a
estratégia de vigilância ativa possibilitou monitorar a situação de saúde dos envolvidos no evento.
Palavras-chave: Vigilância em Saúde Pública; Futebol; Epidemiologia Descritiva.

Abstract
Objective: to describe the real-time active surveillance strategy and the profile of health care provided during the 20th
FIFA World Cup Brazil 2014 (FWCB), in the host city of Fortaleza, Ceará, Brazil. Methods: this was a descriptive study with
data collected from medical records during the FWCB, between June 8 and July 13, 2014, in pre-selected health care units.
Results: there were 2,570 medical assistances related to the FWCB; 56% of the patients were male, 35% were between
20 and 29 years old; 68% were clinical care, and 64% of the individuals were fans/spectators; 94% of the patients were
discharged, 3% were referred, 3% were hospitalized and 0.2% died; the advanced medical units were responsible for 79%
of the assistances, mainly on game days. Conclusion: no public health event of great importance was identified; the active
surveillance strategy enabled the monitoring of health situation of those individuals involved in the event.
Key words: Public Health Surveillance; Soccer; Epidemiology, Descriptive.

* O trabalho teve o apoio das seguintes instituições: Ministério da Saúde, no custeio de diárias e passagens do assessor técnico;
Secretaria da Saúde do Estado do Ceará, no apoio logístico para o deslocamento e na cessão de espaço físico para a equipe de
trabalho; e Centers for Disease Controland Prevention (CDC)/Atlanta-GA/EUA, mediante a Training Programs in Epidemiology and
Public Health Interventions Network (TEPHINET) como marco do acordo de cooperação do CDC com a América Latina via Rede
Sulamericana de Epidemiologia de Campo (REDSUR), para o desenvolvimento da tecnologia de armazenamento de dados em nuvem
e dos dispositivos móveis.

Endereço para correspondência:

Márcio Henrique de Oliveira Garcia – Secretaria da Saúde do Estado do Ceará, Coordenação de Promoção e Proteção à Saúde,
Av. Almirante Barroso, no 600, Praia de Iracema, Fortaleza-CE, Brasil. CEP: 60060-440
E-mail: marciogarcia.saude@gmail.com

Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):499-510, jul-set 2016 499

 Atendimentos de saúde na Copa do Mundo FIFA Brasil 2014, Fortaleza-CE
Introdução
Um evento de massa pode ser entendido como
qualquer evento que envolva grande número de
pessoas, reunidas por localização, período e motivos
específicos, seja ele de caráter esportivo, cultural ou
religioso. A aglomeração de pessoas pode apresentar
situações de introdução e disseminação de doenças,
com possível aumento da demanda por serviços de
saúde, sendo fundamental o planejamento de ações
responsáveis do sistema de saúde.1-4
A Copa do Mundo da Federação Internacional de
Futebol Associado (FIFA) é o segundo maior evento
esportivo do planeta. A disputa entre as melhores sele-
ções de futebol do mundo acontece a cada quatro anos
e mobiliza bilhões de pessoas de todos os continentes
e culturas. As últimas edições do evento aconteceram
na Alemanha (2006) e na África do Sul (2010).5,6 A 20a
edição da Copa do Mundo da FIFA (CMFB) aconteceu
no Brasil, no ano de 2014, sendo essa a segunda vez
em que o país abrigou o evento; a primeira Copa no
Brasil aconteceu em 1950.7 A competição ocorreu
entre 12 de junho e 13 de julho de 2014, com a parti-
cipação de 32 seleções. Os jogos foram realizados em
doze cidades-sede: Belo Horizonte, Brasília, Cuiabá,
Curitiba, Fortaleza, Manaus, Natal, Porto Alegre, Recife,
Rio de Janeiro, Salvador e São Paulo.8
A aglomeração de pessoas pode
apresentar situações de introdução
e disseminação de doenças, com
possível aumento da demanda por
serviços de saúde, sendo fundamental
o planejamento de ações responsáveis
do sistema de saúde.
A CMFB colocou desafios específicos para o país,
dado seu tamanho e diversidade de participantes. Foi
um evento com potencial para a disseminação de do-
enças transmissíveis, possíveis ameaças de acidentes
com múltiplas vítimas, atentados com produtos quími-
cos, biológicos, radiológicos, nucleares e explosivos
(QBRNE), casos isolados ou surtos. Os desafios não se
limitavam à tomada de medidas de controle, incluíam a
detecção oportuna e o manejo de doenças infecciosas
na população local e nos viajantes que retornavam a
seus países de origem.3,4,7,8
500 Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):499-510, jul-set 2016
Na cidade-sede de Fortaleza foram disputadas seis
partidas de futebol, nos dias 14, 17, 21, 24 e 29 de junho
e 4 de julho de 2014, com média de público na Arena
Castelão de 59.483; os dias de 17/6 e 4/7 reuniram maio-
res públicos, com mais de 60 mil espectadores presentes
no estádio. Houve intensa mobilização face à necessidade
de promover um evento de massa seguro para todos os
visitantes que circulavam pelo país durante a CMFB.7,9,10
O objetivo deste artigo foi descrever a estratégia de
vigilância ativa em tempo real e o perfil dos atendimen-
tos de saúde realizados no período da 20ª Copa do
Mundo da FIFA Brasil 2014 – CMFB –, na cidade-sede
de Fortaleza, estado do Ceará.
Métodos
Trata-se de estudo descritivo. Para a descrição da
estratégia de vigilância ativa em tempo real, foram
utilizados dados dos relatórios produzidos pela equipe
de supervisores da Secretaria da Saúde do Estado do
Ceará e do Ministério da Saúde. Para identificação
de possíveis mudanças no padrão epidemiológico de
doenças e agravos à saúde, foram utilizados dados se-
cundários coletados pela estratégia de vigilância ativa.
Em 2014, Fortaleza abrigava 2.571.896 habitantes
e era a 5ª capital mais populosa do Brasil, segundo
estimativas da Fundação Instituto Brasileiro de Ge-
ografia e Estatística (IBGE).11 O município acolheu
eventos da CMFB no período de 8 de junho a 13 de
julho de 2014.
A Secretaria da Saúde do Estado do Ceará e a Secreta-
ria Municipal de Saúde de Fortaleza instalaram o Centro
Integrado de Operações Conjuntas da Saúde (CIOCS/CE),
com o objetivo de centralizar o comando e monitoramen-
to das ações entre 8 de junho e 25 de julho de 2014. O
CIOCS/CE contou com membros de ambas secretarias
de saúde, representados pelas áreas de Atenção à Saú-
de, Promoção da Saúde, Vigilância em Saúde, Saúde do
Trabalhador, Serviço de Atendimento Móvel de Urgência
(SAMU), Laboratório Central de Saúde Pública (Lacen/
CE) e Assessoria de Comunicação, além de contar com
o apoio de técnicos de informação e logística.
O CIOCS/CE funcionou como uma sala de situação
e garantiu o fluxo de informação estratégica entre
os diversos setores locais e o Centro Integrado de
Comando e Controle Nacional (CICCN) do Governo
Federal.7 As ações proporcionaram o registro e a
obtenção de dados.

Considerou-se a definição de atendimento: indi-
víduo que estivesse em uma das unidades de saúde
pré-determinadas, para receber qualquer tipo de
atendimento de saúde relacionado ao evento.
As variáveis estudadas foram: sexo (masculino ou
feminino); data do atendimento; faixa etária (em anos:
≤1; 1 a 4; 5 a 9; 10 a 14; 15 a 19; 20 a 29; 30 a 39; 40 a
49; 50 a 59; 60 a 69; 70 a 79; ≥80; idade ignorada); tipo
do serviço de atendimento (público ou privado); relação
com o evento (espectador; trabalhador FIFA; contratado
ou voluntario; imprensa; policial/segurança; manifes-
tante; outros); tipo de atendimento (trauma [acidente
e violência] ou clínico); evolução (liberado; removido;
internado; óbito); país de residência; e abordagem sin-
drômica (diarreica; respiratória; exantemática).
A classificação de risco, quando realizada, ocorria
na admissão e baseava-se no Protocolo de Manchester,
caracterizado por trabalhar com algoritmos associados
ao tempo de espera e simbolizado por uma escala de
cores. Para o evento, as cores foram padronizadas em
relação ao risco: verde (baixo risco); amarelo (risco
moderado); vermelho (alto risco); e preto (óbito).
A resolubilidade dos atendimentos foi calculada
pela proporção de atendidos não removidos em re-
lação ao total de atendimentos realizados nas arenas
Castelão e FIFA Fan Fest (FFF). A taxa de atendimento
foi calculada pelo número de atendimentos dividido
pelo público estimado e multiplicado por mil, para
ambas arenas.
O presente estudo foi realizado com dados secun-
dários, disponibilizados pela Secretaria da Saúde do
Estado, coletados e analisados na rotina das atividades
de vigilância epidemiológica, garantindo a confidencia-
lidade e anonimato dos indivíduos, em conformidade
com a Resolução do Conselho Nacional de Saúde(CNS)
nº 466, de 12 de dezembro de 2012.
Resultados
Estratégia de vigilância ativa
Para os atendimentos relacionados à CMFB na
cidade de Fortaleza, foram selecionadas 20 unidades
de saúde: 11 hospitais, 3 unidades de pronto atendi-
mento (UPA) e 6 postos médicos avançados (PMA),
totalizando 17 unidades públicas (12 municipais e 5
estaduais) e 3 privadas.
Os PMA eram estruturas provisórias, equipadas
para atender a demanda da CMFB e evitar sobrecarga
Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):499-510, jul-set 2016
Márcio Henrique de Oliveira Garcia e colaboradores
na rede de assistência à saúde do município. Foram
montados dois PMA no espaço da arena FFF, que
funcionaram de 8 a 13 de julho de 2014, durante os
shows e as transmissões dos jogos. Outros dois PMA
foram adaptados em duas unidades básicas de saúde
próximas à Arena Castelão; e nesta, foram instalados
mais dois PMA para atendimento somente nos dias de
jogos. Todos os PMA contavam com duas ambulâncias
(uma básica e uma avançada) do SAMU. O PMA da
área externa da Arena Castelão também contou com
uma ambulância básica envelopada, para atendimento
a vítimas de agentes QBRNE.
Foram selecionadas três UPA estrategicamente
localizadas: uma na Praia do Futuro e duas próximas
à Arena Castelão.
Das 20 unidades selecionadas e equipadas para
coleta dos dados, 10 utilizaram dispositivos móveis
(tablets) online (conectados, em tempo real); destas
10 unidades, 3 eram PMA, 3 UPA e 4 hospitais (2
públicos e 2 privados), responsáveis por um total de
1.479 (57,6%) registros. As outras 10 unidades, das
quais 9 eram hospitais públicos, coletaram os dados
dos atendimentos de forma convencional, utilizando-
se de computadores de mesa ou notebooks para
161 (6,3%) registros, além do PMA interno da Arena
Castelão, que tinha seus dados digitados no CIOCS/CE
e contabilizou 930 (36,2%) registros.
Nas unidades que utilizaram tablets, os dados
foram digitados por 13 coletadores voluntários: 10
fixos e 3 substitutos para os dias de folga. Os dados
desses dispositivos eram enviados online para a base
de dados centralizada no CIOCS/CE. Nas unidades que
utilizavam o modo de registro convencional, os dados
foram digitados por servidores estaduais ou municipais
e enviados por lotes, via e-mail, para serem adiciona-
dos à base de dados no CIOCS/CE.
Os atendimentos realizados na Arena Castelão ado-
taram uma estratégia diferente devido ao impedimento,
pela entidade organizadora do evento, da entrada na
Arena Castelão com os tablets. Como solução, ao final
dos jogos, as fichas eram digitadas por técnicos de
plantão na sede do CIOCS/CE.
O monitoramento em tempo real foi realizado por
uma equipe multiprofissional e interinstitucional, com-
posta por profissionais de tecnologia da informação,
epidemiologista, médico, enfermeiro, pessoal de apoio
administrativo e supervisores de campo. A supervisão
ficou responsável por monitorar a alimentação dos
501
 Atendimentos de saúde na Copa do Mundo FIFA Brasil 2014, Fortaleza-CE
dados, acompanhar a equipe de coletadores, dar su-
porte técnico aos equipamentos e ao envio dos dados. A
estratégia contou com o apoio do Ministério da Saúde,
dos Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
dos Estados Unidos da América e da Rede Sulamericana
de Epidemiologia de Campo (REDSUR), por meio dos
Training Programs in Epidemiology and Public Health
Interventions Network (TEPHINET).
Todos os dispositivos móveis utilizados no trabalho
funcionaram de forma satisfatória, sem apresentar
grandes problemas para a execução das atividades.
No período, foram utilizados 2.341 Mbytes dos paco-
tes de dados móveis dos dispositivos, para envio dos
dados pelo aplicativo do Epi Info™ desenvolvido em
plataforma Android.
Todos os dados foram processados no CIOCS/CE,
utilizando-se os softwares Microsoft Office Excel 2003,
Epi Info™ versão 7.1.3.10, para tabulação e análises
de dados, além do SQL Server Management Studio, para
exportação e manipulação da base de dados.
Para complementar a estratégia de vigilância ativa
e o monitoramento em tempo real dos atendimentos
de saúde na CMFB, o CIOCS/CE utilizou a estratégia
de análise por painéis, possibilitando o monitora-
mento e a tomada de decisões pelos gestores de
forma mais rápida.
Foram construídos três painéis pelo Epi Info™,
com análises pré-tabeladas e atualizadas a partir
da inserção de novos dados, sendo dois painéis
específicos para as ações de rotina e um para
abordagem sindrômica.
Entre os painéis específicos, um foi denominado
TOTAL, demonstrando 10 análises com a descrição
dos atendimentos por país de residência, outros países,
unidade notificante, curva epidêmica, faixa etária, tipo
de atendimento, tipo de acidente/violência, relação
com o evento, evolução e classificação de risco; e o
outro painel específico, denominado DIÁRIO, filtrado
para a data do dia, apresentava todas as análises do
painel TOTAL exceto a curva epidêmica.
Outra forma de monitoramento foi a abordagem
sindrômica, montada a partir das seguintes defini-
ções de casos para síndrome diarreica, respiratória
e exantemática:
a) Diarreica – Pacientes atendidos com diarreia +
náusea + vômito; ou de forma mais sensível, com
diarreia mais um dos seguintes sintomas, náusea,
vômito ou febre.
502 Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):499-510, jul-set 2016
b) Respiratória – Pacientes atendidos com exantema,
febre, cefaleia e tosse; ou de forma mais sensível,
com exantema, febre e cefaleia.
c) Exantemática – Pacientes atendidos com febre, tosse
e dor de garganta; ou de forma mais sensível, com
febre e tosse ou dor de garganta.
Perfil dos atendimentos
No período de 8 de junho a 13 de julho de 2014,
foram realizados 2.570 atendimentos relacionados
à CMFB em Fortaleza. Desses atendimentos, 55,5%
foram de indivíduos do sexo masculino e 35,1% na
faixa etária de 20 a 29 anos; 68,4% foram atendimentos
clínicos – incluídos os atendimentos por ingestão de
bebida alcoólica – e os restantes 31,6% por trauma
(Tabela 1).
Entre os 812 registros de traumas, 19,6% foram
devidos a quedas, 10,6% por agressões, 10,5% por
acidentes de transporte e 8,0% por queimaduras; além
dos registros de traumas, 51,3% dos atendimentos
resultaram de outros acidentes/violências (Tabela 1).
Segundo o risco implicado nos atendimentos,
78,2% foram classificados como verde, 14,7% ama-
relo, 1,7% vermelho e 0,1% preto; 3,3% dos atendi-
mentos não utilizaram classificação de risco e 2,0%
não preencheram essa variável (Tabela 1).
Quanto à relação com o evento, 64,4% eram torce-
dores/espectadores e 33,6% trabalhadores. A maioria
dos atendimentos foram a brasileiros(84,3%), 3,4% a
mexicanos, 1,6% a estadunidenses, 1,5% a alemães,
0,9% a uruguaios, 0,8% a colombianos e 0,8% a
franceses (Tabela 1).
Quanto à evolução dos atendimentos, 94,1% dos
indivíduos foram liberados, 3,2% removidos, 2,5%
internados e 0,2% foram a óbito. Houve maiores re-
gistros de atendimentos nos dias de jogos em Fortaleza
(Figura 1).
Entre os 2.540 atendimentos com pelo menos
uma queixa clínica, 19,7% relataram cefaleia, 7,7%
mal-estar, 6,7% náusea, 5,7% dor abdominal e 4,6%
vômito (Tabela 1).
Quanto à distribuição dos atendimentos por tipo de
unidade de saúde, 79,0% foram registrados nos PMA,
15,3% nos hospitais e 5,7% nas UPA.
Ao se comparar o número de internações hos-
pitalares nos meses de junho e julho de 2014 com
o número de internações realizadas no período de
2010 a 2014, não se observou grande alteração do
 Márcio Henrique de Oliveira Garcia e colaboradores

Tabela 1 –Perfil dos atendimentos realizados durante a 20ª Copa do Mundo da FIFA Brasil 2014 no município-sede
de Fortaleza-CE, junho-julho de 2014

Local de atendimento

Variáveis Rede de urgência e Arena Arena Castelão Total de atendimentos

emergência FIFAa Fan Fest
N=540 % N=901 % N=1.129 % N=2.570 %
Sexo
Masculino 395 73,2 455 50,5 576 51,0 1.426 55,5
Feminino 145 26,8 446 49,5 553 49,0 1.144 44,5
Faixa etária(em anos)
≤1 1 0,2 – – 1 0,1 2 0,1
1-4 7 1,3 5 0,6 5 0,4 17 0,7
5-9 9 1,7 12 1,3 17 1,5 38 1,5
10-14 21 3,9 28 3,1 21 1,9 70 2,7
15-19 55 10,2 137 15,2 73 6,5 265 10,3
20-29 180 33,3 321 35,6 402 35,6 903 35,1
30-39 123 22,8 198 22,0 296 26,2 617 24,0
40-49 83 15,4 114 12,7 158 14,0 355 13,8
50-59 34 6,3 51 5,6 68 6,0 153 6,0
60-69 16 2,9 24 2,7 42 3,7 82 3,2
70-79 8 1,5 4 0,4 8 0,7 20 0,8
≥80 3 0,5 2 0,2 1 0,1 6 0,2
Idade ignorada – – 5 0,6 37 3,3 42 1,6
Relação com o evento
Torcedor/espectador 498 92,2 567 62,9 589 52,2 1.654 64,4
Trabalhador 14 2,6 325 36,1 525 46,5 864 33,6
Outros 28 5,2 9 1,0 15 1,3 52 2,0
Classificação de risco
Verde 117 21,7 833 92,5 1.061 94 2.011 78,2
Amarelo 247 45,7 66 7,3 64 5,7 377 14,7
Vermelho 38 7,0 2 0,2 4 0,3 44 1,7
Preto 2 0,4 – – – – 2 0,1
Sem classificação de risco 85 15,7 – – – – 85 3,3
Sem preenchimento 51 9,4 – – – – 51 2,0
País de residência
Brasil 415 76,9 806 89,5 946 83,8 2.167 84,3
México 32 5,9 26 2,9 29 2,6 87 3,4
Estados Unidos da América 13 2,4 10 1,1 18 1,6 41 1,6
Alemanha 16 3,0 7 0,8 16 1,4 39 1,5
Uruguai 5 0,9 6 0,7 12 1,1 23 0,9
Colômbia 6 1,1 5 0,6 9 0,8 20 0,8
França 3 0,5 2 0,2 15 1,3 20 0,8
Inglaterra 2 0,4 5 0,6 6 0,5 13 0,5
Austrália 5 0,9 4 0,4 3 0,3 12 0,5
Holanda 2 0,4 2 0,2 7 0,6 11 0,4
Outrosb 29 5,4 25 2,8 34 3,0 88 3,4
Não informado 12 2,2 3 0,3 34 3,0 49 1,9
Continua

Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):499-510, jul-set 2016 503

 Atendimentos de saúde na Copa do Mundo FIFA Brasil 2014, Fortaleza-CE

Tabela 1 – Continuação

Local de atendimento
Rede de urgência e Arena
Variáveis Arena Castelão Total de atendimentos
emergência FIFAa Fan Fest
N=540 % N=901 % N=1.129 % N=2.570 %
Evolução
Liberado 442 81,9 869 96,5 1.106 98 2.417 94,1
Removido 28 5,2 32 3,6 23 2,0 83 3,2
Internado 64 11,9 – – – – 64 2,5
Óbito 6 1,1 – – – – 6 0,2
Achados clínicos
Cefaleia 36 6,7 163 18,1 308 27,3 507 19,7
Cólica – – 21 2,3 29 2,6 50 1,9
Diarreia 24 4,4 17 1,9 35 3,1 76 3,0
Dispneia 8 1,5 29 3,2 19 1,7 56 2,2
Dor abdominal 25 4,6 53 5,9 69 6,1 147 5,7
Dor de garganta 28 5,2 26 2,9 31 2,7 85 3,3
Dor torácica 8 1,5 9 1,0 17 1,5 34 1,3
Febre 38 7,0 12 1,3 34 3,0 84 3,3
Hipertensão 5 0,9 39 4,3 42 3,7 86 3,3
Mal-estar 36 6,7 87 9,7 75 6,6 198 7,7
Mialgia 18 3,3 8 0,9 29 2,6 55 2,1
Náusea 14 2,6 54 6,0 105 9,3 173 6,7
Tontura 4 0,7 23 2,6 29 2,6 56 2,2
Tosse 21 3,9 8 0,9 17 1,5 46 1,8
Vômito 34 6,3 26 2,9 59 5,2 119 4,6
Tipo de atendimento
Clínico 217 40,2 703 78,0 865 76,4 1.758 68,4
Trauma 323 59,8 198 22,0 264 23,6 785 31,6
Tipo de acidente com traumas N = 323 N = 198 N= 264 N = 785
Queda 81 25,1 40 20,2 38 14,4 159 19,6
Agressões 50 15,5 29 14,6 7 2,6 86 10,6
Queimaduras 38 11,8 6 3,0 21 8,0 65 8,0
Acidente de transporte 75 23,2 6 3,0 4 1,5 85 10,5
Outros 79 24,4 117 59,1 194 73,5 390 51,3
a) FIFA: Federação Internacional de Futebol Associado
b) Outros: Noruega, Chile, Canadá, Costa Rica, Itália, Suíça, Argentina, Gana, Peru, Bélgica, Espanha, Portugal, Finlândia, Guatemala, Suriname, Tailândia, Coreia do Sul, Costa do Marfim, Grécia, Japão,
Áustria, Bolívia, Cabo Verde, Curaçao, El Salvador, Escócia, Irlanda, Israel, Letônia, Nova Zelândia, Reino Unido, Suécia, Tunísia.

padrão (Figura 2). Embora julho de 2014 tenha traumas atendidos,14,4% foram por quedas, 2,6%
ultrapassado a média de internações, o mesmo fato por agressões, 8,0% por queimaduras e 1,5% por
pôde ser observado em julho de 2013, durante a acidente de transporte, sendo os demais 73,5% por
realização da Copa das Confederações. outros acidentes/violências (Tabela 1).
Foram registrados 1.129 atendimentos na Arena Quanto à relação com o evento, dos atendidos
Castelão, entre os quatro PMA. Desses, 51,0% atendi- exclusivamente na Arena Castelão, 52,2% eram tor-
mentos foram a indivíduos do sexo masculino, 35,6% cedores/espectadores, 46,5% trabalhadores e 1,3%
da faixa etária de 20 a 29 anos, tendo 76,4% recebido outros. Como classificação de risco, 94,0% foram
atendimentos clínicos e 23,6% por trauma. Dos 264 classificados como verde, 5,7% amarelo, 0,3% verme-

504 Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):499-510, jul-set 2016

 Total de atendimentos Atendimentos Arena Castelão

N= 2.570 N= 1.129
400 250
350
200
300
250 150
200
150 100

100

Número de atendimentos
Número de atendimentos
50
50
0 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
0 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Junho Julho Junho Julho
Data de atendimento Data de atendimento

Atendimentos Arena FIFA Fan Fest Atendimentos Rede de Urgência/Emergência

N= 901 N= 540
100 70
90
60
80
70 50
60 40
50
40 30

Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):499-510, jul-set 2016

30 20

Número de atendimentos
Número de atendimentos

20
10
10
0 0
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Junho Julho Junho Julho
Data de atendimento Data de atendimento
Sem jogos na cidade-sede de Fortaleza Com jogos na cidade-sede de Fortaleza

Figura 1 – Número de atendimentos realizados durante a 20ª Copa do Mundo da FIFA Brasil 2014 no município-sede de Fortaleza-CE, junho-julho de 2014
Márcio Henrique de Oliveira Garcia e colaboradores

505
 Atendimentos de saúde na Copa do Mundo FIFA Brasil 2014, Fortaleza-CE

20.000 20.000

15.881
18.072

16.451
17.879
18.000 18.000

15.943
16.775
16.201
15.940

16.712
15.250
16.000 16.000

14.000 14.000
Número de internações

12.000 12.000

10.000 10.000

8.000 8.000

6.000 6.000

4.000 4.000

2.000 2.000

0 0
2010 2011 2012 2013 2014
Ano da internação

Junho e Julho

Figura 2 – Número mensal de internações hospitalares, com destaque para os meses de junho e julho, no
município de Fortaleza-CE, 2010-2014
lho; nenhum óbito foi registrado. Outrossim, entre os
atendidos, 83,8% eram brasileiros, 2,6% mexicanos
e 1,6% estadunidense (EUA). Como evolução, dos
pacientes atendidos na Arena Castelão, 98,0% foram
liberados e 2,0% removidos, o que representa uma
taxa de resolubilidade de 98,0% (Tabela 1).
Para os PMA instalados na FIFA Fan Fest, foram
registrados 901 atendimentos. Destes, 50,5% a pes-
soas do sexo masculino, 35,6% pertenciam à faixa
etária de 20 a 29 anos, tendo 78,0% recebido aten-
dimentos clínicos e 22,0% por trauma. Entre os 198
traumas, 20,2% foram atendidos por quedas, 14,6%
por agressões, 3,0% por queimaduras e outros 3,0%
por acidente de transporte, além de 59,1% por outros
acidentes/violências (Tabela 1).
Na FFF, foram registrados 62,9% torcedores/
espectadores, 36,1% trabalhadores e 1,0% outros.
Quanto à classificação de risco, 92,5% foram classi-
ficados como verde, 7,3% amarelo, 0,2% vermelho e
nenhum preto. Quanto à nacionalidade, 89,5% eram
brasileiros, 2,9% mexicanos e 1,1% estadunidense.
Como evolução dos pacientes, 96,5% foram libera-
dos e 3,6% removidos, e nenhum óbito registrado,
apresentando proporção de resolubilidade de aten-
dimento de 96,0% (Tabela 1).
A data com maior número de atendimentos na FFF
foi 28 de junho, com transmissão do jogo entre Brasil x
Chile, ocorrida em Belo Horizonte-MG. Após a partida,
houve apresentação de bandas musicais, resultando
em um público estimado de 75.979 pessoas e 89
atendimentos somente nesse dia(Tabela 2).
Na estratificação dos dados envolvendo somente
as unidades de saúde da rede hospitalar de urgência
e emergência, foram registrados 540 atendimentos,
dos quais 73,2% do sexo masculino e 33,3% da faixa
etária de 20 a 29. Entre os tipos de atendimentos,
59,8% deveram-se a traumas (acidente/violência)
e 40,2% foram clínicos. Quanto aos tipos de aci-
dentes, dos 323 traumas, 25,1% foram por quedas,
23,2% por acidente de transporte, 15,5% motivados
por agressões e 11,8% por queimaduras, a que se
somaram os restantes 24,4% por outros acidentes/
violências (Tabela 1).
Em relação ao perfil dos atendidos, 92,2% eram
torcedores/espectadores, 2,6% trabalhadores e 5,2%
outros. No que se refere à nacionalidade, 76,9% eram

506 Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):499-510, jul-set 2016

 Márcio Henrique de Oliveira Garcia e colaboradores

brasileiros, 5,9% mexicanos, 3,0% alemães e 2,4%
estadunidenses. Quando à classificação de risco dos
pacientes, 21,7% era verde, 45,7% amarelo, 7,0%
vermelho, 0,4% preto, 15,7% sem classificação de
risco e 9,4% sem essa informação (Tabela 1).
Como evolução do atendimento, 81,9% dos atendi-
dos foram liberados e 5,2% removidos, com uma taxa
de resolubilidade de 82,0%; 11,9% foram internados
e 1,1% evoluíram a óbito (Tabela 1).
A estratégia de vigilância sindrômica só foi iniciada
a partir da segunda fase dos jogos da Copa, dia 28 de
junho, favorecendo a perda de oportunidade para a
detecção precoce de possíveis surtos relacionados às
síndromes diarreica, respiratória e exantemática, não
sendo identificado evento de grande relevância para
a Saúde Pública. Contudo, foi possível identificar 49
atendimentos que cumpriam as definições de síndro-
me diarreica, sendo 44,9% com diarreia+vômito. Na
síndrome respiratória, 40 atendimentos seguiram as
definições, sendo 42,5% com febre+tosse+dor de
garganta e outros 42,5% com febre+tosse (Tabela
3). Nenhum paciente foi reconhecido pela síndrome
exantemática. Não foi possível identificar resultados
laboratoriais desses casos, a despeito do trabalho
integrado com o Laboratório Central de Saúde Pública
do estado do Ceará – Lacen/CE.
Discussão
A estratégia de vigilância ativa possibilitou monito-
rar a situação de saúde dos envolvidos no evento. Foi
instalado o CIOCS/CE com plantões diários e a coleta
dos dados com dispositivos móveis, proporcionando
maior agilidade e oportunidade na coleta de dados,
produção de informação e monitoramento constante,
além de rapidez na tomada de decisões para as situ-
ações de saúde.
A estratégia mostrou-se compatível com o que se
propôs. Foi possível monitorar os casos mediante abor-
dagem sindrômica, identificar os atendimentos gerais
e por traumas de forma célere e possibilitar o acesso
aos dados imediatamente, senão com um atraso de
algumas horas. Não foi identificado qualquer evento de
importância para a Saúde Pública, mesmo sob grande

Tabela 2– Taxa de atendimento e resolubilidade das unidades de saúde que assistiram o público das Arenas
Castelão e FIFAa Fan Fest durante a 20ª Copa do Mundo da FIFA Brasil 2014 no município-sede de
Fortaleza-CE, junho-julho de 2014

Atendimentos Atendimentos Total de Público do Taxa de

Resolubilidade Atendimentos Atendimento
Dia de Jogo com remoção sem remoção evento
(por 1000
N N (%) N N participantes)
Arena Castelão Trauma Clínico Trauma Clínico
14/6/2014: Uruguai x Costa Rica 1 4 17 74 94,8 96 58.679 1,6
17/6/2014: Brasil x México 0 2 36 117 98,7 155 60.342 2,6
21/6/2014: Alemanha x Gana 0 0 37 119 100,0 156 59.621 2,6
24/6/2014: Grécia x Costa do Marfim 3 3 41 107 96,1 154 59.095 2,6
29/6/2014: Holanda x México 3 1 34 138 97,7 176 58.817 3,0
4/7/2014: Brasil x Colômbia 2 2 47 166 98,2 217 60.342 3,6
Total 9 12 212 721 97,8 954 356.896 2,7
Arena FIFA FanFest Trauma Clínico Trauma Clínico
14/6/2014: Uruguai x Costa Rica 1 0 4 22 96,3 27 18.890 1,4
17/6/2014: Brasil x México 3 0 20 41 95,3 64 44.000 1,5
21/6/2014: Alemanha x Gana 0 1 5 27 97,0 33 38.026 0,9
24/6/2014: Grécia x Costa do Marfim 0 3 7 19 89,7 29 18.421 1,6
29/6/2014: Holanda x México 2 1 14 30 93,6 47 34.225 1,4
4/7/2014: Brasil x Colômbia 0 1 9 59 98,6 69 68.167 1,0
Total 6 6 59 198 95,5 269 221.729 1,2
a) FIFA: Federação Internacional de Futebol Associado

Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):499-510, jul-set 2016 507

 Atendimentos de saúde na Copa do Mundo FIFA Brasil 2014, Fortaleza-CE
Tabela 3 – Casos segundo abordagens sindrômicas atendidos durante a 20ª Copa do Mundo da FIFAa no município-
sede de Fortaleza-CE, junho-julho de 2014
Síndrome Sintomas
Diarreia + vômito
Diarreia + náusea
Diarreica
Diarreia + náusea + vômito
Diarreia + febre
Febre + dor de garganta
Respiratória Febre + tosse
Febre + tosse + dor de garganta
Exantema + febre + cefaleia + tosse
Exantemática
Exantema+febre+cefaleia
a) FIFA: Federação Internacional de Futebol Associado
eminência de ocorrência devido às características de
uma envolver pessoas vindas de várias partes do mundo.
A caracterização dos atendimentos evidencia
que os brasileiros do sexo masculino foram os
mais atendidos, principalmente por constituírem
o público-alvo majoritário desse tipo de evento,
diferentemente, por exemplo, do perfil observado
em eventos religiosos.12 Houve um incremento no
número de atendidos nos dias de jogos na cidade,
em maior proporção do tipo clínico, de baixo risco
e pronta liberação, sem maiores complicações. Este
padrão é semelhante ao descrito na literatura inter-
nacional,13 a qual demostra que entre 1,0 e 2,0% do
total de participantes necessitam de algum tipo de
atendimento de saúde, e entre esses atendimentos,
99,5 a 99,8% são serviços de saúde disponíveis no
local e 0,2 a 0,5% necessitam de transferência para
unidades de maior nível de complexidade. Trata-se os
mesmos resultados observados para os atendimentos
realizados em Fortaleza.6,9,13,14,15
O perfil dos atendimentos analisados foi semelhante
ao de outros estudos sobre eventos esportivos de mas-
sa,13,14,16 principalmente clínicos e não caracterizados
como surto. Os principais sintomas registrados foram
cefaleia, náusea, vômito e tontura, na maioria das vezes
apresentados de forma isolada, possivelmente devidos
a exposição ao sol, desidratação, longas caminhadas
até o local das partidas e especialmente ao uso de
bebidas alcoólicas, diferentemente dos sintomas ob-
servados entre o público atendido durante a Copa da
Alemanha em 2006.5
Os atendimentos aos pacientes com sintomas de
alcoolemia foram somados aos atendimentos gerais,
508 Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):499-510, jul-set 2016
N %
22 44,9
14 28,6
7 14,3
6 12,2
17 42,5
17 42,5
6 15,0
0 0,0
0 0,0
não sendo possível apresentá-los de forma separada
devido à inexistência de uma variável que permitisse
essa separação. Apesar disso, o fato de haver pacientes
alcoolizados desperta atenção. O país conta com uma
lei proibindo a entrada e a venda de bebidas alcoó-
licas nos locais de eventos esportivos;17 entretanto, a
regulamentação dessa lei é de responsabilidade da
unidade da federação e, especificamente na ocasião da
recente Copa do Mundo no Brasil, ela não foi aplicada
em razão do cumprimento de acordos comerciais entre
as autoridades estaduais e os organizadores do evento.
Essa decisão favoreceu o aumento dos atendimentos
por ingestão de álcool.
O baixo número de atendimentos a estrangeiros
pode ser explicado por sua menor presença propor-
cional, em relação ao público nacional, e pela procura
por serviços privados conveniados a seguros de saúde.
Por isso é importante ampliar o monitoramento desses
atendimentos para os demais hospitais, além dos dias
de ocorrência do evento, até o retorno dos participan-
tes para suas residências de origem.18
Apesar de a vigilância sindrômica ter sido im-
plantada tardiamente em Fortaleza, cidade-sede da
Copa de 2014, ainda foi possível captar alguns casos
sem a caracterização de surto. Para esses casos,
deveriam ser desencadeadas ações de investigação
epidemiológica com o objetivo de identificar prová-
veis surtos e realizar exames laboratoriais; porém,
não houve registro de resultados a indicar que essas
ações fossem ou não realizadas. É provável que a
rede de vigilância de rotina tivesse realizado essas
ações, mas se o fizeram, as informações não foram
repassadas ao CIOCS/CE, um possível problema a

ser revisto para os próximos eventos de massa no
estado do Ceará.
O envolvimento dos profissionais de diversos
setores e instituições foi fundamental para o bom
andamento das atividades desenvolvidas, reforçando
a necessidade de maior integração entre todos os
setores que executam as atividades de Saúde Pública.
A estratégia foi muito bem aceita pelos coletadores
voluntários: todos demonstraram bastante interesse e
fácil entendimento sobre as atividades executadas, e
seus relatos expressam seu orgulho e satisfação por
terem participado dessa estratégia inovadora.
Os dispositivos móveis (tablet) utilizados para
a coleta de dados em tempo real mostraram-se
bastante úteis e viáveis para adoção em outros
eventos de massa, ou noutras investigações que de-
mandem coleta de dado em campo. Contudo, existe
a necessidade de algumas adaptações da tecnologia
da informação, para melhorar o desempenho do
monitoramento em tempo real. Essas novas tecno-
logias têm sido utilizadas em diferentes eventos de
massas, em outros países.19
Em Fortaleza, a comparação dos dados dos atendi-
mentos realizados no período da 20ª Copa do Mundo
da FIFA Brasil 2014 com dados de outros períodos
do município revelou que os esforços extraordi-
nários, dedicados a esse evento de massa, podem
ser aproveitados no aperfeiçoamento da rotina do
sistema de vigilância local. A estratégia do CIOCS/CE
de parceria com as demais instituições e utilização
da vigilância ativa em tempo real, assim como outras
oportunidades de experiência que um evento desse
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Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):499-510, jul-set 2016
Márcio Henrique de Oliveira Garcia e colaboradores
porte traz para um país,4,20 fazem parte dos legados
deixados pela última Copa do Mundo para os pro-
cessos de atenção e vigilância da Saúde Pública em
Fortaleza e no Brasil.
Agradecimentos
A Jonas Lotufo Brant, parceiro da Rede Sulamericana
de Epidemiologia de Campo – REDSUR – e da Training
Programs in Epidemiology and Public Health Interven-
tions Network – TEPHINET–, pelo incentivo e colabo-
ração na execução da vigilância ativa em tempo real.
A Wanderson Kleber de Oliveira, pela parceria com
o Ministério da Saúde e disponibilização de um profis-
sional para o apoio técnico de supervisão.
Contribuição dos autores
Garcia MHO contribuiu com a concepção, desenho
e revisão crítica do estudo.
Paula Júnior FJ colaborou no desenho do estudo,
análise dos dados e elaboração do artigo.
Barbosa JR contribuiu com a interpretação dos
dados e elaboração do artigo.
Sousa GS, colaborou na aquisição dos dados e
revisão crítica do estudo.
Silva AJM e Beltrão LAA colaboraram na concepção
e revisão crítica do estudo.
Todos os autores aprovaram a versão final a ser
publicada e são responsáveis por todos os aspectos
deste trabalho, incluindo a garantia de sua precisão
e integridade.
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 Atendimentos de saúde na Copa do Mundo FIFA Brasil 2014, Fortaleza-CE

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510 Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):499-510, jul-set 2016

 Artigo
original Perfil da profilaxia antirrábica humana pré-exposição no
estado do Rio Grande do Sul, 2007-2014*
doi: 10.5123/S1679-49742016000300007

Healthcare profile of rabies pre-exposure prophylaxis

in the state of Rio Grande do Sul, Brazil, 2007-2014

Roberta Silva Silveira da Mota1

Luiz Filipe Damé Schuch1
Dóris Gómez Marcos Schuch2
Christieli Prestes Osmari3
Tássia Gomes Guimarães1

1
Universidade Federal de Pelotas, Programa de Pós-Graduação em Veterinária, Pelotas-RS, Brasil
2
Secretaria Estadual da Saúde do Rio Grande do Sul, 3ª Regional de Saúde, Pelotas-RS, Brasil
3
Secretaria Municipal de Saúde, Centro de Controle de Zoonoses, Pelotas-RS, Brasil

Resumo
Objetivo: descrever o perfil dos atendimentos para profilaxia antirrábica pré-exposição (PArPE) humana realizados no
estado do Rio Grande do Sul, Brasil, de acordo com as Normas Técnicas de Profilaxia da Raiva Humana. Métodos: estudo
descritivo com dados do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan), referentes a atendimentos antirrábicos
notificados no período 2007-2014. Resultados: somente 2,4% dos atendimentos antirrábicos realizados corresponderam a
PArPE (5.721/239.245), sendo 42,5% deles referentes a estudantes e 10,3% a profissionais da área de medicina veterinária,
biologia e zootecnia; indivíduos entre 20 e 64 anos de idade representaram 71,8% dos imunizados e a frequência dessa
profilaxia foi de 53,5/100 mil habitantes no estado, com variação entre as regionais de saúde de 13,1 a 185,1/100 mil hab.
Conclusão: observou-se baixa frequência de PArPE, sugerindo que essa ferramenta de prevenção contra a raiva se encontra
negligenciada, colocando em risco ocupacional grande número de pessoas.
Palavras-chave: Raiva; Vacinas Antirrábicas, Saúde Ocupacional; Epidemiologia Descritiva.

Abstract
Objective: to describe the profile of healthcare provision regarding rabies pre-exposure prophylaxis (RPrEP) in
the state of Rio Grande do Sul, Brazil, as compared with the Technical Standards for Rabies Prophylaxis in Humans.
Methods: this was a descriptive study using Notifiable Disease Information System data on anti-rabies healthcare
provided between 2007 and 2014. Results: only 2.4% of anti-rabies healthcare related to RPrEP (5,721/239,245),
42.5% of these were veterinary, biology and zootechnics students and 10.3% were professionals from the same areas;
individuals aged 20 to 64 accounted for 71.8% of the total number of people vaccinated and the frequency of this form
of prophylaxis was 53.5/100,000 inhabitants for the state as a whole, varying between 13.1 to 185.1/100,000 inhabitants
in the state’s different health districts. Conclusion: RPrEP frequency was found to be low, suggesting that this rabies
prevention tool has been neglected, leaving a large number of people at occupational risk.
Key words: Rabies; Rabies Vaccines; Occupational Health; Epidemiology, Descriptive.

* Este manuscrito é parte integrante da tese de Doutorado da médica veterinária Roberta Silva Silveira da Mota, defendida junto
ao Programa de Pós-Graduação em Veterinária da Faculdade de Veterinária da Universidade Federal de Pelotas em 2016.

Endereço para correspondência:

Roberta Silva Silveira da Mota – Secretaria Municipal de Saúde, Rua Póvoas Junior, no 299, Pelotas-RS, Brasil. CEP: 96055-680
E-mail: robertassmota@hotmail.com

Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):511-518, jul-set 2016 511

 Profilaxia antirrábica humana pré-exposição no Rio Grande do Sul
Introdução
A raiva é uma zoonose viral que causa encefalite
aguda e afeta todos os mamíferos, apresentando leta-
lidade de praticamente 100%. A raiva continua sendo
um grave problema de Saúde Pública, responsável, a
cada ano, por milhares de mortes no mundo, tanto de
animais como de seres humanos, principalmente nos
países em desenvolvimento. A Organização Mundial
da Saúde (OMS) estima que, anualmente, mais de 15
milhões de pessoas recebam profilaxia pós-exposição
para prevenir a doença.1
Havendo suspeita de exposição humana ao vírus
rábico, é possível prevenir a infecção com a utilização
de um esquema de profilaxia, aplicado de maneira
oportuna e correta, baseado no uso de imunobiológicos
(vacina, soro heterólogo, imunoglobulina antirrábica).1-4
Entre os anos de 1990 e 2009, foram registrados
no Brasil 574 casos de raiva humana, para os quais,
até 2003, o principal transmissor foi o cão. A partir de
2004, o morcego passou a disputar essa posição,2,5 tendo
sido responsável por 22 casos em 2004 e 42 em 2005.
Havendo suspeita de exposição
humana ao vírus rábico, é possível
prevenir a infecção com a utilização de
um esquema de profilaxia.
No estado do Rio Grande do Sul, o último caso
registrado em humanos data de 1981.6 Em caninos,
o último caso diagnosticado, associado com variantes
do vírus endêmicas nessa espécie, ocorreu em 1988.7
Em 1990, houve um único caso isolado de raiva em
um gato, cuja fonte de infecção não foi identificada.
Posteriormente, ocorreram dois casos de infecção
com variantes do vírus prevalentes em morcegos, de
um felino em 20017,8 e de um canino em 2007.7,9 Mais
recentemente, no ano de 2013, foi diagnosticado no
estado um felino infectado com variante de Desmodus
rotundus no município de Passa Sete; e em janeiro de
2014, no município do Capão do Leão, outro caso de
raiva em felino, este causada por variante de morcego
insetívoro Tadarida brasiliensis. Em 2015, foi registrada
a única ocorrência no município de Rio Grande, onde um
gato foi diagnosticado com raiva causada por variante de
Tadarida brasiliensis.10,11,12 Apesar dessas ocorrências,
o Rio Grande do Sul permanece com status de ‘zona
512 Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):511-518, jul-set 2016
livre de raiva urbana’9 por não apresentar circulação
de variantes caninas e endemicidade para as variantes
3 (D. rotundus) e 4 (T. brasiliensis).
Os esquemas de profilaxia da raiva humana no
Brasil seguem as normas técnicas preconizadas pelo
Ministério da Saúde,2 pautadas nas recomendações da
OMS, e incluem o tratamento logo após a exposição ao
vírus – profilaxia antirrábica pós-exposição –, assim
como a vacinação – profilaxia antirrábica pré-exposição
(PArPE) – de pessoas que, devido à natureza de suas
atividades, estão expostas ao risco.2-4,13 O país utiliza desde
2003, em todo Sistema Único de Saúde (SUS), vacina de
cultivo celular2,14 que confere resposta imunológica mais
precoce e mais duradoura, e menos eventos adversos
que a vacina Fuenzalida & Palácios utilizada até então.2
A PArPE é recomendada para veterinários, tratadores
de animais, biólogos de campo, espeleólogos, pesqui-
sadores e técnicos de laboratório que tenham contato
com sangue animal ou humano porventura contaminado
com o vírus da raiva. Da mesma forma, pessoas que
devam viajar para estados ou países com alta prevalên-
cia de raiva e que, por algum motivo ou pela natureza
das atividades que desempenharão, estarão expostas
ao risco ocupacional de contrair a doença, devem ser
imunizadas.2-4,13 Essa forma de abordagem profilática, se
não elimina a necessidade de profilaxia após exposição
ao vírus, simplifica-a.2,3 A PArPE consiste na aplicação
de três doses de vacina por via intradérmica (ID) ou
intramuscular (IM), nos dias zero, sete e 28.2-4,15 A OMS
recomenda que todos os indivíduos pertencentes aos
grupos de risco, que mantiverem contato permanente
com o vírus da raiva, devam ser avaliados por meio da
titulação de anticorpos antirrábicos a cada seis meses,
e uma dose de reforço vacinal deverá ser administrada
sempre que o título estiver abaixo de 0,5UI/ml.2,4
O presente trabalho teve por objetivo descrever o
perfil dos atendimentos para profilaxia antirrábica
pré-exposição – PArPE – realizados no estado do Rio
Grande do Sul, Brasil, no período de 2007 a 2014.
Métodos
Foi realizado um estudo descritivo transversal com
dados secundários do Sistema Nacional de Agravos de
Notificação (Sinan), do Ministério da Saúde.
Foram incluídas as notificações de atendimento
antirrábico humano dos municípios do estado referentes
ao período 2007-2014, obtidas no Sinan-net. Os dados

encontrados nesse sistema são oriundos das fichas
de notificação e investigação do agravo ‘atendimento
antirrábico humano’. Os dados foram extraídos utilizando-
se a plataforma TabWin 32 e tabulados em planilha
eletrônica do software Microsoft Office® Excell 2010.
Foram consideradas as seguintes variáveis: sexo
(masculino; feminino), idade (faixa etária gerada
no TabWin 32 e designada pelo Sinan, em anos: <1;
1-4; 5-9; 10-14; 15-19; 20-34; 35-49; 50-64; 65-79; e
≥80), ocupação, regional de saúde (o estado possui
19 regionais de saúde) e antecedentes de profilaxia
antirrábica pré-exposição (sim; não).
Em relação à classificação das ocupações dos indivíduos
atendidos, o Sinan se baseia no Cadastro Brasileiro de
Ocupações (CBO). Devido à diversidade de ocupações
encontradas, optou-se por classificá-las em seis grupos,
de acordo com o tipo de exposição a animais: Grupo 1
– Estudantes (todos os níveis), incluídos os estudantes
de medicina veterinária, biologia e zootecnia não iden-
tificados pela ficha de atendimento; Grupo 2 – Ocupa-
ções de qualquer nível de escolaridade sem exposição
ocupacional a animais, tais como advogado, sapateiro,
secretária, corretor de imóveis, borracheiro, administrador
etc.; Grupo 3 – Ocupações de nível superior, incluindo
professor, com exposição ocupacional direta a animais,
tais como médico veterinário, biólogo, zootecnista etc.;
Grupo 4 – Ocupações de nível médio, fundamental ou sem
escolaridade com exposição ocupacional direta a animais
e/ou a produtos de origem animal, tais como abatedor,
adestrador de animais, açougueiro, inseminador, esteti-
cista de animais domésticos etc.; Grupo 5 – Ocupações
passíveis de exposição ocupacional a animais, tais como
agente comunitário de saúde, carteiro, coletor de lixo,
praça do exército, guarda civil municipal etc.; e Grupo
6 – Ocupação ignorada.
Para a estimativa de profissionais em risco laboral,
com indicação para PArPE, utilizou-se o quantitativo
desses profissionais em atividade nas ocupações
de interesse. Esses dados foram obtidos junto aos
respectivos conselhos profissionais (de Veterinária e
Biologia), mediante consulta formal realizada no ano
de 2012 (dados de julho de 2012). Os dados referentes
a estudantes foram obtidos dos editais de abertura para
seleção das respectivas faculdades públicas, na área
de abrangência do estudo (ano de obtenção: 2012).
Para o cálculo da frequência de PArPe, utilizou-se como
numerador o número de casos, e como denominador,
a população total ou a população das áreas adstritas às
Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):511-518, jul-set 2016
Roberta Silva Silveira da Mota e colaboradores
19 regionais de saúde do Rio Grande do Sul. Os dados
de população são os mesmos do censo demográfico de
2010, disponibilizados pela Fundação Instituto Brasileiro
de Geografia e Estatística (IBGE) e obtidos na página
eletrônica do Departamento de Informática do Sistema
Único de Saúde (Datasus), do Ministério da Saúde.16
Com relação às categorias profissionais em risco (médicos
veterinários, biólogos e zootecnistas), efetuou-se o cálculo
da frequência esperada para esses profissionais, tendo
como numerador o número de profissionais obtidos dos
conselhos regionais no ano de 2012 multiplicado por 0,8
(que corresponde ao período dos oito anos analisados),
dividido pelo tempo médio de revacinação dos profissionais,
estimado em dez anos.17 Para os estudantes, calculou-se a
frequência esperada multiplicando-se o número anual de
ingressantes nas faculdades públicas pelo período focado
no estudo (oito anos). Em ambos, foi utilizado o mesmo
denominador: a população total do estado do Rio Grande
do Sul de acordo com o censo demográfico de 2010.
O presente estudo foi realizado exclusivamente com
dados secundários, sem identificação dos sujeitos, de
modo que foi dispensado de apreciação por Comitê
de Ética em Pesquisa. O uso do banco de dados da
base Sinan foi devidamente autorizado pela Secretaria
Estadual da Saúde do Rio Grande do Sul, referente às
‘notificações de atendimento antirrábico humano dos
municípios do estado do Rio Grande do Sul’.
Resultados
Foram realizados 239.245 atendimentos antirrábicos
humanos pelos serviços do SUS no estado do Rio Grande
do Sul, entre 2007 e 2014. Desses atendimentos, 5.721
(2,4%) corresponderam à PArPE, cuja frequência foi
de 53,5/100 mil habitantes no período.
Do total de usuários que receberam atendimento antirrá-
bico, 3.667 (1,5%) apresentaram antecedentes de profilaxia
antirrábica pré-exposição; 81% (194.452), não possuíam
antecedentes, enquanto 17% (41.126) foram classificados
como dados perdidos, seja pelo não preenchimento do
campo relacionado na ficha de investigação, seja porque
foram declarados como antecedente ‘ignorado’.
A distribuição dos atendimentos para PArPE conforme
grupos de ocupação é apresentada na Tabela 1. Verificou-
se atendimento para profilaxia antirrábica humana pré-
exposição em indivíduos com 212 diferentes ocupações
autodeclaradas. Quase metade das PArPE (42,5%) foram
realizadas no Grupo 1, formado por estudantes: n=1.344,
513
 Profilaxia antirrábica humana pré-exposição no Rio Grande do Sul

valor inferior aos 1.380 ingressantes nos cursos de medicina
veterinária, biologia e zootecnia nas escolas públicas em um
único ano, 2012, expondo a subutilização da ferramenta de
prevenção. Da mesma forma, para o Grupo 3, ‘Ocupações
de nível superior, incluindo professor, com exposição
ocupacional direta a animais’, em que estão incluídos os
profissionais da área de medicina veterinária, biologia
e zootecnia, foram realizados somente 327 esquemas
profiláticos. A estimativa do número de profissionais – dessas
profissões – em atuação no estado foi de 15.396. Ainda
que se atendesse à expectativa de duração da imunidade
vacinal de dez anos, seriam necessárias, aproximadamente,
1.500 doses de reforço por ano. No Grupo 2, ‘Ocupações de
qualquer nível de escolaridade sem exposição ocupacional
a animais’, foram realizadas 702 (22,2%) PArPE, sugerindo
indicação inadequada – resguardados os casos em que
atividades especificas dos indivíduos, não referidas na ficha
de atendimento, justificassem a aplicação desnecessária
de PArPE para esses grupos ocupacionais.
Quanto ao sexo, 53% dos imunizados foram homens
e 47%, mulheres (Tabela 1).
A frequência da PArPE nas 19 regionais de saúde do
Rio Grande do Sul, para o período considerado pelo
estudo, pode ser visualizada na Tabela 2, revelando
ampla variação: de 13,1 a 185,1/100 mil habitantes.
A distribuição das PArPEs quanto à faixa etária está
demonstrada na Figura 1. A idade de 20-34 anos cor-
respondeu a 41% do total de indivíduos imunizados,
acompanhada pela idade de 35-49 anos, de 20%. Em
seguida, apresentaram-se as faixas etárias de 50-64 e 15-19
anos, com percentuais de 11% e 10%, respectivamente.
A população total de risco laboral considerada no
estudo foi constituída por 8.664 médicos veterinários,
6.256 biólogos e 475 zootecnistas, e 1.380 estudantes
ingressantes nos cursos de medicina veterinária, zootecnia
e biologia de faculdades públicas do Rio Grande do Sul,
no ano de 2012. Assim, estimou-se em 125,5/100 mil o
número de profissionais e em 103,2/100 mil o número
de estudantes que deveriam receber a PArPE anualmente,
no estado do Rio Grande do Sul. Somando-se ambas as
frequências, estimou-se o valor de 228,7/100 mil como
frequência mínima esperada dentro das categorias de
risco para o período de oito anos.
Discussão
O presente estudo encontrou uma baixa utilização da
ferramenta de prevenção antirrábica, com frequência
de PArPE de 53,5/100 mil habitantes no Rio Grande
do Sul, no período 2007-2014. Foi possível observar
a utilização desigual da PArPE nas diferentes regionais
de saúde do estado, com variação de 13,1 a 185,1/100
mil habitantes. Além disso, deve-se ressaltar o alto
percentual de campos não preenchidos ou preenchidos
incorretamente, nas fichas de atendimento, bem como
a indicação inadequada de PArPE, demonstrada por seu

Tabela 1 – Distribuição da profilaxia antirrábica humana pré-exposição (N=5.721) segundo grupos de ocupações e
sexo no estado do Rio Grande do Sul, 2007-2014

Grupos de ocupações N %
Grupo 1: Estudantes 1.344 42,5
Grupo 2: Ocupações de qualquer nível de escolaridade sem exposição ocupacional a animais 702 22,2
Grupo 3: Ocupações de nível superior, incluindo professor, com exposição ocupacional direta a animais 327 10,3
Grupo 4: Ocupações de nível médio, fundamental ou sem escolaridade com exposição ocupacional direta a animais 206 6,5
e/ou produtos de origem animal
Grupo 5: Ocupações passíveis de exposição ocupacional a animais 447 14,1
Grupo 6: Ocupação ignorada 137 4,3
Total 3.163 a
100,0
Sexo
Masculino 3.006 52,5
Feminino 2.713 47,4
Não informado 2 0,1
Total 5.721 100,0
a) Excluídos 2.558 atendimentos (44,7% do total de 5.721 atendimentos para profilaxia antirrábica pré-exposição) em razão de campos não preenchidos na ficha de notificação (dados perdidos).

514 Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):511-518, jul-set 2016

 Roberta Silva Silveira da Mota e colaboradores

Tabela 2 – Frequência de atendimento antirrábico humano pré-exposição (PArPE) por regional de saúde do estado
do Rio Grande do Sul, 2007-2014

Regional de saúde Cidade-sede População adstrita a (hab.) Frequência de ParPE (/100 mil hab.)
1ª Porto Alegre 1.686.231 47,8
2ª Porto Alegre 2.609.412 61,9
3ª Pelotas 845.135 60,3
4ª Santa Maria 541.247 185,1
5ª Caxias do Sul 1.079.601 26,3
6ª Passo Fundo 626.126 43,4
7ª Bagé 182.579 24,1
8ª Cachoeira do Sul 200.264 83,4
9ª Cruz Alta 152.070 65,7
10ª Alegrete 465.038 71,8
11ª Erechim 230.814 15,2
12ª Santo Ângelo 286.248 29,0
13ª Santa Cruz do Sul 327.158 13,1
14ª Santa Rosa 226.933 41,0
15ª Palmeira das Missões 161.508 22,3
16ª Lajeado 325.412 17,2
17ª Ijuí 222.771 35,5
18ª Osório 341.119 20,5
19ª Frederico Westphalen 187.063 38,5
a) Dados do Censo 2010/Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)

2.500 2.343

2.000
Frequência (N)

1.500
1.121
1.000
643
581
500
210 277 229 188
81 47
0
<1 ano 1-4 5-9 10-14 15-19 20-34 35-49 50-64 65-79 80 e +
Faixas etárias (em anos)

Figura 1 – Distribuição da frequência do atendimento antirrábico humano pré-exposição por faixa etária (N=5.721)
no estado do Rio Grande do Sul, 2007-2014

uso expressivo em grupos ocupacionais ou faixas etárias
não considerados sob risco, sugerindo utilização da
ferramenta sem considerar o protocolo do programa.
A frequência de PArPE neste estudo sofre influência do
uso inadequado da ferramenta, tanto por sua subutilização
naqueles considerados sob risco, o que reduz a frequência
da profilaxia, como por sua utilização em usuários sem
indicação, o que implica aumento dessa frequência.
A PArPE é uma medida eficaz na proteção de pessoas
com alto risco ou risco ocupacional de contrair raiva.
Ela é recomendada e sua importância salientada pela
OMS, Centers for Disease Control and Prevention dos

Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):511-518, jul-set 2016 515

 Profilaxia antirrábica humana pré-exposição no Rio Grande do Sul
Estados Unidos da América (CDC/USA) e pesquisadores
dedicados ao controle da raiva humana em todas as partes
do mundo.3,4,13,18 Casos de exposição ocupacional a saliva
de herbívoros são relatados na bibliografia brasileira.14,19
O risco ocupacional é evidente. No Brasil, a vacina é
disponibilizada gratuitamente pelo SUS, não havendo
justificativa para que a profilaxia não seja realizada.
Mesmo em países livres de raiva, caso da Inglaterra, a
vacinação de profissionais expostos ao risco ocupacional
é defendida por especialistas na área, uma vez que existe
o risco de contato com morcegos ou outros animais
silvestres portadores do vírus, assim como de animais
de companhia vindos de outros locais, devido ao intenso
trânsito desses animais observado atualmente.20
Neste trabalho, uma vez constatada a subutilização da
PArPE no Rio Grande do Sul e tendo em vista a alteração
do perfil epidemiológico da raiva com a expansão do ciclo
silvestre, também observada no estado,14,21,22 é notório o
persistente risco de transmissão, ademais flagrante entre
os grupos ocupacionais com exposição a animais. Tal
fato é corroborado por dados da coordenação gaúcha
do Programa Nacional de Controle da Raiva dos Herbí-
voros, no âmbito da Secretaria Estadual da Agricultura,
Pecuária e Irrigação. De 2007 a 2014, foram registra-
dos 16.850 casos de raiva em herbívoros; e em 2015,
somente até o mês de julho, 980 animais morreram de
raiva no estado (diagnósticos estabelecidos por crité-
rios laboratoriais e/ou clínico-epidemiológicos).23 Já o
Instituto de Pesquisas Veterinárias Desidério Finamor,
órgão da Fundação Estadual de Pesquisa Agropecuária
e laboratório de referência para o diagnóstico de raiva
animal no Rio Grande do Sul, diagnosticou, de 2007 a
2014, 866 animais positivos para raiva, em sua maioria
bovinos (698) ou morcegos (106). São dados que
reforçam a importância da PArPE no estado onde, não
obstante o controle do ciclo urbano, o ciclo silvestre da
infecção permanece ativo, inclusive com o diagnóstico
de morcegos não hematófagos positivos para raiva em
zonas urbanas.9,14,21,22 Sendo a reemergência do ciclo
urbano um risco possível, deve-se manter a vigilância
em alerta constante.
Considerando-se a população de profissionais e
estudantes de nível superior sob maior risco para raiva,
pode-se constatar a subutilização da ferramenta, já que
o número de indivíduos estimado para essas categorias
foi superior ao número de PArPE realizados durante o
período do estudo. Deve-se considerar que o número
de indivíduos estimado no presente estudo é o mínimo
516 Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):511-518, jul-set 2016
esperado: não foram incluídos estudantes de escolas
particulares, assim como outros profissionais, os quais,
pela natureza de sua atividade, poder-se-iam encontrar
sob risco elevado.
A falta de preenchimento do campo ‘ocupação’ das
fichas de atendimento antirrábico sugere o desconhe-
cimento da importância da correta coleta de dados
para avaliação do sistema de saúde e formulação de
políticas adequadas a cada situação epidemiológica.
Esse elevado número de registros como ‘ignorado’ e,
principalmente, de campos para preenchimento dei-
xados em branco (44,7%) pode determinar um viés
de informação, interferindo na mensuração do uso da
PArPE. Não obstante a possibilidade desse viés, os dados
demonstram a subutilização da PArPE quando comparada
com aquela esperada para os profissionais sob risco,
assim como sua utilização em situações indevidas: por
exemplo, em crianças menores dez anos, para as quais
não há indicação nas normas técnicas de acordo com a
situação epidemiológica do Rio Grande do Sul.2
A maior ocorrência de pré-exposição nos indivíduos
em atividade profissional na faixa etária entre 20 e 49
anos, portanto economicamente ativos, vai ao encontro
do esperado e preconizado pela norma técnica. A idade
de 20 a 34 anos, observada como a de maior frequência
de uso, provavelmente também inclui estudantes a se
formar nas profissões de maior risco, justamente o
grupo ocupacional mais vacinado. Observou-se a ocor-
rência de PArPE nas faixas etárias de <1 a 10-14 anos,
demonstrando que, provavelmente, houve indicação
inadequada da vacina. Neste estudo, constatou-se falta
de informações, dados imprecisos ou erros de preenchi-
mento nas Fichas de Investigação do Agravo, bem como
na digitação dos dados no Sinan, evidenciados pela alta
proporção de dados ignorados ou não preenchimento
do campo ‘ocupação’. Outros estudos realizados no país
também verificaram a ocorrência excessiva de campos
em branco ou com resposta ‘ignorado’ nas fichas de
atendimento antirrábico.24-27 Quando se considera a raiva
humana, o desconhecimento da ocupação do indivíduo
investigado/notificado representa um fato grave, uma vez
que a profilaxia pré-exposição é direcionada a grupo de
indivíduos suscetíveis pelo risco ocupacional. O achado
pode ser um importante sinalizador de que os servidores
da Saúde responsáveis por esse atendimento necessitam
de capacitação.
A frequência de PArPE variou substancialmente, entre
as coordenadorias de saúde. A frequência mais elevada

foi observada na região de saúde sediada no município
de Santa Maria, e as mais baixas, nas regionais de
saúde de Lajeado e Santa Cruz do Sul, geograficamente
próximas entre si. É possível supor que fatores como
as condições socioculturais da região, a presença de
universidades de tradição e a sensibilidade das equipes
de saúde à norma técnica sejam fatores capazes de
influenciar na aplicação da PArPE.
Uma limitação deste estudo consistiu na qualidade
dos dados secundários, relacionada à qualidade da
informação obtida, à variação na qualidade da coleta
de dados, segundo diferentes locais, e a falhas em
sua digitação. Entretanto, o baixo custo e a facilidade
para o acompanhamento longitudinal das informações
estimulam a realização deste tipo de trabalho.28,29
É fundamental a conscientização dos grupos de
risco quanto à importância da imunização antirrábica
pré-exposição e controle sorológico de anticorpos,
para identificar as situações necessitadas de reforço da
vacina. Devem-se intensificar as ações de capacitação,
e sensibilizar as equipes de saúde responsáveis pelos
atendimentos antirrábicos para o adequado acolhimento
desses indivíduos. Da mesma forma, a realização e
divulgação dos resultados dos testes sorológicos para
avaliação do título de anticorpos protetores contra a
raiva, encarregada à rede laboratorial de raiva, deve
ser ágil e oportuna.
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Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):511-518, jul-set 2016
Roberta Silva Silveira da Mota e colaboradores
O estudo concluiu que houve subutilização dessa
importante ferramenta de prevenção da raiva. Os dados
encontrados remetem à necessidade da qualificação
das equipes de saúde responsáveis pelo atendimento
antirrábico humano, no que tange à abordagem dos
indivíduos e definição dos grupos de risco para os
quais a PArPE é indicada. No esteio dessa qualificação,
é igualmente recomendável o aprimoramento de todo
o processo de notificação e investigação do agravo,
desde a coleta até a digitação dos dados no sistema
de informação (Sinan). Deve-se aprimorar o sistema
mediante a (i) aplicação adequada da PArPE nas
categorias profissionais de maior risco e (ii) redução
de seu uso naquelas ocupações em que a exposição
é improvável.
Contribuição dos autores
Mota RSS, Schuch LFD e Schuch DGM contribuíram na
concepção e delineamento do estudo, análise e interpre-
tação dos dados, redação e revisão crítica do manuscrito.
Osmari CP e Guimarães TG contribuíram na análise
e interpretação dos dados, redação e revisão crítica
do manuscrito.
Todos os autores aprovaram a versão final do manus-
crito e declaram serem responsáveis por todos os aspec-
tos do trabalho, garantindo sua precisão e integridade.
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Recebido em 04/03/2016
Aprovado em 19/04/2016
 Artigo
original Estudo transversal da letalidade da hantavirose
no estado de Goiás, 2007-2013*
doi: 10.5123/S1679-49742016000300008

Cross-sectional study on case fatality rate due to hantavirus infection in Goiás State, Brazil, 2007-2013

Hélio Ranes de Menezes Filho1

Marcos Lázaro Moreli1
Ana Luiza Lima Sousa2
Vivaldo Gomes da Costa1

Universidade Federal de Goiás, Instituto de Ciências da Saúde, Jataí-GO, Brasil

1

Universidade Federal de Goiás, Faculdade de Enfermagem, Goiânia-GO, Brasil

2

Resumo
Objetivo: descrever o perfil epidemiológico e clínico da hantavirose e analisar fatores associados à letalidade em Goiás,
Brasil. Métodos: foi conduzido um estudo transversal com dados do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan),
referentes ao período de 2007 a 2013, no estado de Goiás. Regressão logística foi empregada para estimar razões de chances
(OR) com intervalos de confiança de 95% (IC95%). Resultados: foram notificados 1.171 casos suspeitos de hantavirose e 73
(6,2%) confirmados. Entre os confirmados, observou-se maior frequência entre homens (n=50), febre como sintoma mais
frequente (n=70) e elevada proporção de hospitalizações (n=68). A taxa de letalidade foi de 57,5%. Foram fatores associa-
dos ao óbito: insuficiência respiratória aguda (IRpA) (OR=3,6; IC95%1,2;10,6), hemoconcentração (OR=3,3; IC95%1,1;7,9)
e não uso do respirador mecânico (OR=3,4; IC95%1,3;9,1). Após ajuste, a IRpA permaneceu associada ao óbito (OR=3,4;
IC95%1,0;11,6). Conclusão: foi identificada alta taxa de letalidade, associada principalmente com insuficiência respiratória.
Palavras-chave: Infecções por Hantavírus; Hantavírus; Letalidade; Estudos Transversais.

Abstract
Objective: to describe the epidemiological and clinical profile of hantavirus infection and to analyze factors
associated with case-fatality in Goiás, Brazil. Methods: this was a cross-sectional study on case fatality due to
hantavirus infection from 2007 to 2013 using data from the Notifiable Diseases Information System (SINAN) for Goiás
State. Logistic regression analysis was performed to estimate odds ratios (OR) with 95% confidence intervals (95%CI).
Results: 1,171 suspected cases were reported, of which 73 (6.2%) were confirmed. Among the confirmed cases, greater
frequency was found among males (n=50), fever was the most common symptom (n=70), and there was a high
proportion of hospitalization (n=68). The case-fatality rate was 57.5% . The following factors were associated with
death: acute respiratory failure (ARF) (OR=3.6; 95%CI 1.2;10.6), hemoconcentration (OR=3.3; 95%CI 1.1;7.9) and
not using a mechanical ventilator (OR=3.4; 95%CI 1.3;9.1). After adjustment, the ARF was still associated with death
(OR=3.4; 95%CI 1.0;11.6). Conclusion: the case-fatality rate was high, primarily associated with respiratory failure.
Key words: Hantavirus Infections; Hantavirus; Case fatality; Cross-Sectional Studies.

*Artigo elaborado a partir da dissertação de mestrado de Hélio Ranes de Menezes Filho, intitulada Perfil clinico-epidemiológico da
hantavirose no estado de Goiás no período de 2007 a 2013, apresentada ao Programa de Pós-graduação em Ciências Aplicadas à
Saúde da Universidade Federal de Goiás, Regional de Jataí, defendida em 2015.

Endereço para correspondência:

Hélio Ranes de Menezes Filho - Rua Sete de Setembro, nº 88, Centro, Jataí, Goiás, Brasil. CEP: 75800-046
E-mail: ranesfilho@yahoo.com.br

Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):519-530, jul-set 2016 519

 Estudo transversal da letalidade da hantavirose no estado de Goiás, 2007-2013
Introdução
A hantavirose é uma zoonose viral aguda, causada
por vírus da família Bunyaviridae, gênero Hantavirus,
transmitido aos seres humanos por meio de secreções
de roedores ou marsupiais. A doença pode cursar com
duas formas clínicas: a febre hemorrágica com síndro-
me renal (FHR), conhecida desde 1930 e endêmica
na Europa e na Ásia; e a síndrome cardiopulmonar
por hantavírus (SCPH), descrita pela primeira vez nos
Estados Unidos em 1993 e restrita às Américas, que
associa choque cardiogênico e acometimento vascular,
acompanhados por pneumopatia grave.1,2
A hantavirose foi descrita pela primeira vez no Brasil
em novembro de 1993, no município de Juquitiba, São
Paulo, com o primeiro caso da síndrome cardiopul-
monar, e tem sido endêmica no país desde então. O
primeiro caso relatado da doença no bioma Cerrado
aconteceu em 1996, e o primeiro caso confirmado no
estado de Goiás ocorreu no ano 2000.3-7
No Brasil, além dos subtipos Juquitiba e Araraquara,
também foram identificados Anajatuba, Castelo dos
Sonhos e Laguna Negra, estes associados com algumas
espécies de roedores. Três outros subtipos foram
considerados não patogênicos, apesar de encontrados
em várias espécies de roedores, como o Rio Mearim,
o Jaborá e o Rio Mamoré.8
A letalidade por hantavirose é
alta e sua gravidade tem sido
investigada conforme os diferentes
subtipos de vírus.
A letalidade por hantavirose é alta e sua gravidade
tem sido investigada conforme os diferentes subtipos
de vírus.2 Outros fatores, como idade, sexo, resulta-
dos laboratoriais e clínicos, ventilação mecânica e
características do tratamento podem estar envolvidos
no prognóstico. As diferentes taxas de letalidade
encontradas no Brasil podem estar relacionadas
à variação da virulência do subtipo de hantavírus
circulante, bem como às diferentes características
genéticas e de imunidade dos pacientes. Além disso,
há que se considerar o sistema de vigilância epide-
miológica e todo o suporte médico e de assistência
aos casos identificados nas diferentes regiões. 2
Pacientes com septicemia, dispneia, com necessi-
520 Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):519-530, jul-set 2016
dade de ventilação mecânica e hemoconcentração,
apresentam os piores prognósticos.8,9
Embora as taxas de letalidade sejam altas e sua
gravidade reconhecida, ainda são poucos os estudos
brasileiros que relacionam a prevalência da hantavirose
com sua letalidade.1,8,10-12 Este estudo objetiva descrever o
perfil epidemiológico e clínico da hantavirose e analisar
os fatores associados à letalidade em Goiás, Brasil.
Métodos
Trata-se de estudo transversal sobre hantavirose no
estado de Goiás, referente ao período de 2007 a 2013,
com dados do Sistema de Informação de Agravos de
Notificação (Sinan).
O estado de Goiás é ocupado, em quase sua
totalidade, pelo Cerrado, considerado o segundo
maior bioma brasileiro. Este é um dos biomas mais
ameaçados de extinção no país, em razão da expansão
agrícola e do adensamento populacional a partir da
década de 1970.13
A escolha do período de 2007 a 2013 foi baseada na
necessidade de obter dados padronizados pelo máximo
de tempo possível, considerando-se que as fichas de
notificação da hantavirose têm recebido alterações ao
longo da implantação do sistema de vigilância no Brasil,
o que se reflete na composição do banco de dados.14
Foram incluídos todos os casos confirmados no
sistema de notificação em Goiás no período estudado,
de acordo com a definição de caso nacional.14 O banco
de dados foi primeiramente organizado manualmente,
verificando-se inconsistências e retirando-se duplici-
dades. Para a análise, dados em branco ou registrados
como ignorados na planilha foram desconsiderados.
Foram utilizadas as variáveis conforme o registro no
Sinan ou conforme a necessidade do estudo:
a) Epidemiológicas: ano de notificação (2007 a 2013),
região (Norte, Sul, Centro-Oeste, Sudeste, Sudoes-
te) e estação do ano (seca – outubro a março; ou
chuvosa – abril a setembro).
b) Sociodemográficas: sexo (masculino e feminino);
idade, em anos de vida completos (considerando-
se a data de nascimento e a data da notificação);
escolaridade (analfabeto, 1ª à 4ª série incompleta do
Ensino Fundamental – antigo primário ou 1º grau;
4ª série completa do Ensino Fundamental – antigo
primário ou 1º grau; 5ª à 8ª série incompleta do
Ensino Fundamental – antigo ginásio ou 1º grau;

Ensino Fundamental completo – antigo ginásio ou
1º grau; Ensino Médio incompleto – antigo colegial
ou 2º grau; Ensino Médio completo – antigo colegial
ou 2º grau; educação superior incompleta; educação
superior completa; ignorado); raça (branca, parda,
preta, indígena, amarela, ignorado); local de
residência (urbana ou rural); tipo de ambiente
onde provavelmente ocorreu a infecção (domiciliar,
trabalho, lazer, outro, ignorado); e ocupação. A
variável ocupação foi registrada na ficha conforme
informado e codificada de acordo com a Classificação
Brasileira de Ocupações do Instituto Brasileiro de
Geografia e Estatística (IBGE), utilizando-se a tabela
de códigos para identificação da ocupação dos casos
confirmados.15
c) Clínicas: forma clínica (prodrômica ou inespecífica,
síndrome cardiopulmonar por hantavírus); sinais e
sintomas (febre, cefaleia, hipotensão, dor torácica,
sintomas neurológicos, tosse seca, mialgia generali-
zada, choque, tontura/vertigem, astenia, dispneia, dor
lombar – região dos rins, náuseas/vômito, insuficiência
cardíaca, petéquias, insuficiência respiratória aguda,
dor abdominal, diarreia, insuficiência renal, outras
manifestações hemorrágicas).
d) Relacionadas ao tratamento: exames laboratoriais
(hematócrito >45%, trombocitopenia, linfócitos
atípicos, aumento de ureia e creatinina, TGO, TGP,
leucopenia, leucocitose, IgM, imuno-histoquímica);
hospitalização (sim, não); e suporte terapêutico
(respirador mecânico – ventilação mecânica invasiva,
drogas vasoativas, medicamentos antivirais, antibió-
ticos, corticoide, pressão positiva contínua nas vias
aéreas [CPAP] ou bilevel positive airway pressure
[BIPAP] – ventilação mecânica não invasiva).
e) Evolução do caso: cura; óbito por outra causa; óbito
por hantavirose; e ignorado.
A taxa de letalidade foi calculada dividindo-se o
número absoluto de óbitos pelo número de casos
notificados confirmados da doença, multiplicado por
100. Por se tratar de agravo de baixa frequência, não
foram utilizados indicadores de mortalidade com base
populacional, para evitar a diluição dos dados.
A análise estatística foi realizada com auxílio do
programa IBM® SPSS® Statistics, versão 20.0. As
variáveis categóricas foram apresentadas em números
absolutos e proporções e as variáveis quantitativas em
valores médios, medianas e desvios-padrão. Foram
realizados testes estatísticos para avaliar associações entre
Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):519-530, jul-set 2016
Hélio Ranes de Menezes Filho e colaboradores
variáveis, por meio da aplicação do teste qui-quadrado
de Pearson ou teste exato de Fisher, quando adequados.
Foi empregada regressão logística para estimar razão de
chances (odds ratio [OR]) e respectivos intervalos de
confiança para investigar a associação entre variáveis
clínicas e relacionadas ao tratamento com o desfecho
óbito entre os casos confirmados. Foram incluídas na
análise ajustada as variáveis que apresentaram nível
de significância <0,20 na análise bruta. O modelo
foi rodado com entrada forçada para evitar o efeito
supressor entre variáveis. Para o modelo final, adotou-
se nível de significância de 0,05, conforme o teste de
qui-quadrado de Wald.
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da Universidade Federal de Goiás, no dia 9
de julho de 2014: Parecer nº 713.807/2014.
Resultados
No período de 2007 a 2013, foram notificados 1.171
casos suspeitos de hantavirose no estado de Goiás, com
média anual de 167,3 notificações (desvio-padrão
[DP]±95,7). Do total de casos notificados, foram
confirmados 73 (6,2%), com média de 10,4 (DP±5,1)
casos por ano. O ano com menor número de casos
confirmados foi 2007, com seis casos, e os anos de
2009 e 2011 apresentaram os maiores números, ambos
com 14 casos confirmados (Figura 1).
A idade média dos casos confirmados foi 34,9 anos
(DP±13,8 anos) para ambos os sexos, 39,0 anos
(DP±14,0) para as mulheres e 33,0 anos (DP±13,4) para
os homens (p>0,50). Mais da metade dos casos (62/73)
tinham menos de 50 anos e eram do sexo masculino
(50/73) (Tabela 1). Com relação à escolaridade, a maior
frequência foi de casos de hantavirose em indivíduos
com Ensino Fundamental ou Médio (19 e 15, respecti-
vamente). A raça parda teve maior frequência (37/73),
seguida da raça branca (26/73). Cerca de um terço dos
casos (24/73) informaram contato com roedores e os
demais negaram ou não sabiam informar, e, do total, 24
casos foram caracterizados como doença do trabalho,
porém sem associação estatisticamente significativa
(p>0,05). As principais ocupações identificadas foram:
trabalhador rural ou agropecuarista (n=4), trabalhador
da construção civil (n=5), motorista de caminhão (n=3),
e comerciante atacadista (n=3) (Tabela 1).
Houve concentração de notificações nas regiões
Central e Sudoeste do estado, com maior número em
521
 Estudo transversal da letalidade da hantavirose no estado de Goiás, 2007-2013

16 100
14 90

Número de casos confirmados

80
12

Taxa de letalidade (%)

70
10 60
8 50
6 40
30
4
20
2 10
0 0
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Número de casos confirmados 6 11 14 10 14 10 8
Taxa de letalidade (%) – 33,3 57,1 70,0 66,7 62,5 87,5
Anos

Figura 1 – Distribuição do número de casos confirmados de hantavirose (n=73) e taxa de letalidade por ano, Goiás,
2007-2013

Goiânia, onde foram notificados 795 casos suspeitos
de hantavirose no período e confirmados 32 (4,0%)
casos. O segundo município com maior número de
casos foi Anápolis, próximo à capital, com 173 casos
suspeitos e 14 (8,1%) confirmados (dados não apre-
sentados em tabela).
Não houve associação (p=0,406) entre a frequência
de casos confirmados da doença, considerando-se a
data da notificação, e a sazonalidade do clima da região
ou as estações no bioma Cerrado (seca e chuvosa)
(Figura 2).
Em relação aos sinais e sintomas, a febre foi um dos
mais frequentes, estando presente em 70 casos (70/73),
seguida por dispneia (63/73) e tosse seca (52/73).
Além destes, os sinais ou sintomas que ocorreram em
mais da metade dos casos foram: IgM positiva (n=57),
insuficiência respiratória (n=52), tosse seca (n=52),
mialgia (n=51), cefaleia (n=45), náuseas (n=41),
dor torácica (n=40) e infiltrado pulmonar difuso
(n=40). Insuficiência renal foi diagnosticada em 51
casos e insuficiência respiratória aguda (IRpA) em 53
casos. Entre os casos confirmados, 32 apresentaram
hematócrito acima de 45% (Tabela 2).
Foi encontrado infiltrado pulmonar difuso em 40
casos entre aqueles que realizaram a radiografia do
tórax (n=55). As análises imuno-histoquímica e tam-
bém de resultados da série branca e das transaminases
hepáticas foram prejudicadas pelo sub-registro, não
permitindo identificação dos dados.
Do total de casos confirmados, 68 foram hospita-
lizados, 60 com diagnóstico de forma clínica SCPH, e
36 tiveram assistência com respirador mecânico. O
intervalo médio entre a hospitalização e o óbito foi de
5,8 (DP±17,6) dias. A quase totalidade dos casos teve
confirmação diagnóstica por meio laboratorial (dados
não apresentados em tabela). Entre as hospitalizações,
39 foram a óbito (Tabela 3).
A taxa de letalidade em todo o período analisado foi
de 57,5% (42/73); o ano de 2013 apresentou a maior
taxa (87,5%). Não houve óbito registrado por hanta-
virose no estado de Goiás no ano de 2007 (Figura 1).
Em todos os municípios onde houve notificação
de casos e óbitos, a letalidade foi superior a 50,0%
dos casos confirmados. Na capital, Goiânia, a taxa de
letalidade foi de 56,3%, superior à de Anápolis, que
foi de 50,0%. No município de Jataí, no Sudoeste do
estado, que apresentou uma das maiores frequências
de hantavirose, a taxa de letalidade foi superior, de
62,5%. Outros municípios, como Campo Alegre de
Goiás, Cidade Ocidental, Corumbá de Goiás, Minei-
ros, Rio Verde e Nerópolis, mesmo com frequência
unitária de casos, tiveram alta letalidade (100,0%);
em Aparecida de Goiânia, foram confirmados dois
casos, e a letalidade também foi de 100% (dados não
apresentados em tabela).
A taxa de letalidade foi de 56,3% na região Central e de
62,5% na região Sudoeste do estado, sendo semelhante
entre mulheres (60,9%; 14/23) e homens (56,0%; 28/50),

522 Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):519-530, jul-set 2016

 Hélio Ranes de Menezes Filho e colaboradores

Tabela 1 – Perfil epidemiológico dos casos de hantavirose confirmados (n=73), segundo a ocorrência de óbito,
Goiás, 2007-2013

Óbito
Total
n=73 Sim Não
Variáveis n=42 n=31 p-valor*
n n n
Sexo 0,462
Masculino 50 28 22
Feminino 23 14 9
Faixa etária 0,750
<50 anos 62 35 27
≥50 anos 11 7 4
Escolaridade 0,589
Fundamental 19 12 7
Médio 15 7 8
Superior 3 2 1
Ignorada 36 21 15
Raça 0,202
Branca 26 12 14
Preta 1 - 1
Amarela 1 - 1
Parda 37 23 14
Ignorada 8 7 1
Zona de residência 0,270
Urbana 13 6 7
Rural 41 26 15
Ignorada 19 10 9
Contato com roedores 0,645
Sim 24 13 11
Não 27 16 11
Não sabia informar 22 13 9
Doença do Trabalho 0,590
Sim 24 13 11
Não 33 18 15
Ignorada 16 11 5
Ocupações 0,333
Trabalhador rural/pecuarista 4 2 2
Construção civil 5 2 3
Motorista de caminhão/operador de máquina agrícola 3 2 1
Outros 5 1 4
Desconhecida 56 - -
*Teste qui-quadrado de Pearson

e também não houve associação com diferentes faixas
etárias (dados não apresentados em tabela).
As variáveis associadas na análise bruta (p<0,05) com
morte causada pelo hantavírus foram: IRpA (OR=3,6;
IC95%1,2–10,6), não uso do respirador mecânico
(OR=3,4; IC95% 1,3–9,1) e hematócrito superior a
45% (OR=3,0; IC95% 1,1;7,9) (Tabela 3).
Entraram no modelo de análise de regressão logística
insuficiência respiratória aguda, uso de respirador mecâ-
nico, dor lombar, dor torácica, e hemoconcentração. Após
ajuste, permaneceu associada às mortes por hantavirose
somente a presença de insuficiência respiratória aguda, com
a chance de óbito entre pacientes com IRpA aumentada em
mais de três vezes (OR=3,4; IC95% 1,0;11,6) (Tabela 3).

Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):519-530, jul-set 2016 523

 Estudo transversal da letalidade da hantavirose no estado de Goiás, 2007-2013
10
9
8
7 7
Frequência
6 5
5 4
4 5
3 2 2
2
1
0
Janeiro
Fevereiro
Março
Abril
Maio
Junho
Figura 2 – Distribuição mensal do número de casos de hantavirose confirmados (n=73), Goiás, 2007-2013
Em relação ao suporte terapêutico, 65 pacientes
receberam drogas vasoativas, 43 receberam antibió-
ticos, 23 receberam corticoide, e em 6 casos houve a
introdução de drogas antivirais. Quanto à ventilação
mecânica, observou-se que, além daqueles 36 pacientes
submetidos à ventilação mecânica invasiva (respirador
mecânico), outros 10 foram submetidos a métodos de
ventilação não invasiva, como CPAP e BIPAP (Tabela 3).
Discussão
Cerca de 4 mil casos de hantavirose foram registrados
nas Américas desde o relato do primeiro caso em 1993, e
na região central do Brasil os subtipos identificados têm
sido o Araraquara e o Juquitiba.16,17 O presente estudo
revelou que, entre os casos confirmados de hantavirose
no estado de Goiás, predominaram homens, jovens e
com baixa escolaridade. A taxa de letalidade foi elevada
e a presença de insuficiência respiratória foi associada
à ocorrência de óbito. A frequência de notificações de
casos suspeitos de hantavirose no período estudado
(2007-2013) apresentou crescimento ao longo dos
anos, sem, contudo, aumentar a proporção de casos
confirmados da doença. Para cada caso confirmado,
foi realizada notificação de 16 suspeitos.
Estudo realizado em Oklahoma, Estados Unidos,
no ano de 2005, procurou correlacionar o número de
notificações por SCPH e os casos de morte cuja causa
era a insuficiência respiratória aguda, e concluiu que
poderia estar havendo uma subnotificação de casos
por falha diagnóstica.18
524 Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):519-530, jul-set 2016
9 9 9
7 7
7
Julho
Agosto
Setembro
Outubro
Novembro
Dezembro
Meses
No Brasil, estudo epidemiológico utilizando a
base de dados do Sinan, e avaliando retrospectiva-
mente os dados de 2001 até 2011 em todo o país,
encontrou o registro de 1.486 casos, com tendência
de aumento.16
Pode-se explorar a hipótese de os dados de notifi-
cação encontrados neste estudo refletirem o esforço
da vigilância epidemiológica no controle da doença,
com o evidente estado de alerta demonstrado pelos
profissionais ao notificarem os casos. Por outro
lado, fica evidenciada a dificuldade de diagnóstico
diferencial da hantavirose com outras doenças de
origem infecciosa também presentes na região, como
leptospirose, influenza, dengue, febre amarela, malá-
ria e pneumonias, além de doenças não infecciosas,
também comuns no estado, como doença pulmonar
obstrutiva crônica, lúpus eritematoso sistêmico e
artrite reumatoide.3,19,20
O número de casos confirmados não apresentou
crescimento proporcional aos casos informados, ou
seja, mais notificações não refletiram em maior número
de confirmações.
O total de casos confirmados no período ficou
concentrado na região Centro-Sul do estado, destacando-
se Anápolis e Jataí como os municípios com maior
frequência da doença, depois da capital. Esta região do
estado é caracterizada por intensa produção agrícola
e pecuária, além de um recente desenvolvimento
agroindustrial na produção de grãos.13
No bioma Cerrado, este agravo está presente desde
1996, ou seja, três anos após o primeiro caso nacional
 Hélio Ranes de Menezes Filho e colaboradores

Tabela 2 – Perfil clínico dos casos de hantavirose confirmados (n=73), segundo a ocorrência de óbito, Goiás, 2007-2013

Óbito
Total
n=73 Sim Não
Variáveis p-valor a
n=42 n=31
n n n
Febre 70 40 30 0,798

Dispneia 63 36 27 0,882

IgM b 57 31 26 0,324

Insuficiência respiratória 52 35 17 0,010c

Tosse seca 52 28 24 0,332

Mialgia 51 29 22 0,868

Cefaleia 45 25 20 0,676

Náuseas 41 24 17 0,848

Infiltrado pulmonar difuso d 40 26 14 0,167

Dor torácica 40 20 20 0,182

Astenia 33 21 12 0,352

Hematócrito >45% 32 23 9 0,032c

Dor abdominal 27 18 9 0,240

Trombocitopenia 26 15 11 0,987

Hipotensão 26 16 10 0,620

Ureia/creatinina aumentada 25 15 10 0,769

Tonturas 24 14 10 0,929

Dor lombar 18 7 11 0,076

Diarreia 15 10 5 0,444

Insuficiência renal 13 6 7 0,381

Choque 13 9 4 0,371

Petéquias 10 6 4 0,882

Insuficiência cardíaca 7 4 3 0,973

Sintomas neurológicos 7 4 3 0,973

a) Teste qui-quadrado de Wald.
b) IgM: Imunoglobulina M
c) P-valor significativo (p<0,05).
d) Foi realizada radiografia em 55 pacientes.

Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):519-530, jul-set 2016 525

 Estudo transversal da letalidade da hantavirose no estado de Goiás, 2007-2013

Tabela 3 – Análise bruta e ajustada dos fatores associados à morte por hantavirose em Goiás, 2007-2013

Óbitos Odds ratio

Odds ratio ajustado
Variáveis Sim Não (Intervalo de p-valor a p-valor a
(Intervalo de
n=42 n=31 confiança 95%) confiança 95%)
Sexo
Masculino 28 22 0,9 (0,61–1,40) 0,695 - -
Feminino 14 9 1
Faixa etária
<50 19 11 1,2 (0,80–1,75) 0,402 - -
≥50 23 20 1
Dor torácica
Sim 20 20 2,0 (0,8–5,2) 0,154 2,1 (0,7– 6,3) 0,173
Não 22 11 1
Dor lombar
Sim 7 11 2,8 (0,9–8,2) 0,070 3,2 (0,9–10,9) 0,067
Não 35 20 1
Insuficiência respiratória aguda
Sim 35 18 3,6 (1,2–10,6) 0,020b 3,4 (1,0–11,6) 0,046b
Não 7 13 1
Febre
Sim 40 30 0,7 (0,1–7,7) 0,745 - -
Não 2 1 1
Hemoconcentração (hematócrito>45%)
Sim 19 22 3,0 (1,1–7,9) 0,031b 0,4 (0,1–1,1) 0,063
Não 23 9 1
Respirador mecânico invasivo
Não 16 21 3,4 (1,3–9,1) 0,014b 0,5 (0,2–1,3) 0,155
Sim 26 10 1
Hospitalização
Não 3 2 1,1 (0,2–7,1) 0,908 - -
Sim 39 29 1
Drogas vasoativas
Sim 39 26 2,5 (0,5–13,5) 0,224 - -
Não 3 5 1
Drogas antivirais
Sim 3 3 0,5 (0,1–3,3) 0,422 - -
Não 30 15 1
Ignorado 9 13
Antibióticos
Sim 26 17 0,6 (0,1–2,5) 0,452 - -
Não 8 3 1
Ignorado 8 11
Corticoide
Sim 15 8 1,5 (0,5–5,4) 0,465 - -
Não 12 10 1
Ignorado 15 13
CPAP/BiPAP c
Sim 5 5 0,6 (0,1 – 2,5) 0,426 - -
Não 23 13 1
Ignorado 14 13
a) Teste qui-quadrado de Wald.
b) P-valor significativo (p<0,05).
c) Pressão positiva contínua nas vias aéreas [CPAP] ou bilevel positive airway pressure [BiPAP].

526 Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):519-530, jul-set 2016


ter sido identificado na região Sudeste do país. Em
análise de 16 anos (1996 a 2008), considerando-se
o bioma Cerrado, a frequência média de casos da
doença foi de 26,6 casos por ano, portanto superior
ao número relatado neste estudo.19
Os casos em Goiás ocorreram com maior frequência
em homens. Alguns estudos relatam maior incidência
entre homens jovens, associando o fato com a interação
entre ocupação e sexo.10 O perfil dos casos foi semelhante
ao encontrado em outros estudos brasileiros e em países
das Américas, com predominância de homens jovens,
em fase produtiva. Outros trabalhos também relatam
maior frequência de casos de SCPH entre indivíduos
jovens, com idade inferior a 50 anos. Estudo realizado
no Brasil, no período de 1993 a 2006, identificou 855
casos notificados, dos quais a maioria era composta
por homens adultos jovens, trabalhadores na zona
rural.10 Na Argentina, em no período de 1995 a 2008,
os resultados foram semelhantes, evidenciando maior
frequência do agravo entre homens adultos jovens
trabalhadores, apontando também maior gravidade
dos casos entre as mulheres.20,21
Não foi identificada associação com a ocupação ou
que pudesse relacionar a doença às atividades laborais.
Ressalta-se que o nível de escolaridade identificado foi
predominantemente Ensino Fundamental, o que carac-
teriza, além de população jovem, indivíduos com baixa
escolaridade e voltados para ocupações relacionadas
com atividades no campo, ou mesmo na cidade, mas
que não exijam grande qualificação, como trabalha-
dores construção civil e motoristas. Estas ocupações
favorecem a exposição aos roedores e aumentam a
possibilidade de infecção pelo hantavírus.7,21-24
Não foi observada diferença na frequência da hantavirose
segundo a cor da pele. A maioria dos estudos relaciona a
presença do hantavírus associado com questões sociais,
econômicas e ambientais, e não isoladamente com a
etnia. Estudo realizado nos Estados Unidos identificou
a presença do hantavírus pulmonar, com distribuição de
63% entre caucasianos, 35% americanos nativos e 2%
americanos afrodescendentes, porém, sem associação
com a incidência da doença.12,25,26
O contato com roedores ou mesmo a exposição em
situações de risco, como dormir em barraca, limpeza
de casa, moagem de grãos, transporte de carga, desma-
tamento e turismo rural também foram relatados. Tais
situações são comprovadamente associadas ao aumento
da probabilidade de infecção pelo hantavírus e não
Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):519-530, jul-set 2016
Hélio Ranes de Menezes Filho e colaboradores
estão relacionadas somente à zona rural, mas também
têm sido demonstradas nas periferias das cidades dos
países de baixa e média renda, onde o crescimento
desordenado da população e a baixa cobertura de
saneamento promovem a proliferação dos roedores
que invadem os domicílios.15,19,21
A distribuição dos casos não evidenciou sazonalidade
da infecção, pois o número de casos não se alterou de
modo expressivo em relação aos dois principais períodos
climáticos existentes na região – seca e chuva. Esse
resultado mostrou-se diferente de outros estudos, que
identificaram maior concentração de casos no período
de seca, com maior população de roedores no bioma
Cerrado; ou, ainda, no bioma Mata Atlântica, onde a
maior frequência de registros foi entre os meses de
setembro e dezembro.27,28
O número de casos suspeitos tem aumentado
em cada ano no estado, sem refletir no aumento do
número de casos confirmados, porém com aumento
na letalidade. A taxa de letalidade foi superior àquela
encontrada em estudo brasileiro realizado no bioma
Cerrado e também superior à taxa de letalidade por
hantavirose no Brasil no último ano.9,19
O sistema de vigilância epidemiológica deve permitir
a identificação precoce dos casos, ainda em fase inicial
(prodrômica), bem como intervenção e tratamento efi-
cazes.16 A taxa de letalidade encontrada neste estudo foi
maior entre aqueles diagnosticados já na forma clínica
grave SCPH, e quase todos os pacientes necessitaram
de assistência hospitalar.
A letalidade da hantavirose no Planalto Central e no
bioma Cerrado tem se apresentado maior do que em todo
o país ou em outros biomas, como a Mata Atlântica.19
A alta letalidade pode estar associada às variantes do
hantavírus que apresentam diferentes virulências.18,28
Esta foi uma das limitações do presente estudo, pois não
foi realizada a identificação dos diferentes genótipos
do agente etiológico.
A hantavirose em Goiás tem sido diagnosticada já em
seu estágio avançado (SCPH), quando o comprometi-
mento respiratório é muito frequente. Isso, associado à
alta virulência do hantavírus, pode explicar, em parte, as
altas taxas de letalidade encontradas. Estudo realizado no
Brasil, no período de 1993 a 2007,17 indicou que as duas
linhagens principais presentes nas regiões Sudeste, Sul e
Planalto Central brasileiro eram Araraquara e Juquitiba,
e que os casos fatais de SCPH foram mais frequentes
justamente com o vírus Araraquara.12,14,19
527
 Estudo transversal da letalidade da hantavirose no estado de Goiás, 2007-2013
Além da virulência do hantavírus e do diagnóstico
tardio da hantavirose, cabe relacionar as condições de
assistência à saúde em muitos municípios, principal-
mente naqueles de menor porte e mais afastados dos
grandes centros e que não dispõem de unidades para
tratamento intensivo dos casos mais graves da doença
com comprometimento respiratório. Essas condições
associadas podem estar influenciando as altas taxas de
letalidade. Houve hospitalização de quase todos os casos
confirmados, e a maior parte destes evoluiu para óbito.
As principais manifestações clínicas da hantavirose
nas Américas estão relacionadas com comprometimen-
to respiratório, como tosse e dispneia.1 No presente
estudo, a IRpA está associada com os casos fatais.
Aqueles que tiveram acesso ao tratamento e também
foram assistidos no suporte terapêutico por respirador
mecânico tiveram quase 30% mais chance de sobreviver.
Já o hematócrito (>45%) esteve associado com morte
causada por hantavírus.
Na análise de regressão múltipla, a insuficiência res-
piratória permaneceu associada com o risco de morte
de modo independente de outras variáveis, sendo que
aqueles que apresentaram IRpA tinham quase quatro vezes
mais chances de evolução para óbito. Estudo realizado no
Brasil, considerando dados de 1993 até 2006, identificou
hemoconcentração como variável independente associada
com alto risco de morte, e sugere que esta variável pode
ser usada como um marcador para identificar os casos
graves de SCPH precocemente, possibilitando o melhor
suporte terapêutico.1,9-11
As limitações deste estudo relacionam-se a algumas
fragilidades do banco de dados disponibilizado pelo Sinan,
que ainda apresenta inconsistências no preenchimento
das fichas clínicas, limitando a análise de dados, como
início dos sintomas, data da notificação/investigação,
tratamento instituído e exames realizados. Além disso,
há que se considerar como limitação a possibilidade de
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subnotificação de casos em decorrência da dificuldade
do diagnóstico diferencial do agravo.
Outra limitação foi a ausência de informação de
genotipagem do hantavírus envolvido nos casos con-
firmados, o que pode ser objeto de estudos futuros,
permitindo que se conheça a linhagem mais comum
do vírus no estado de Goiás.
Os pontos a serem considerados são a ampliação
do conhecimento de uma doença emergente, em uma
região onde este agravo tem recebido pouca atenção
das autoridades sanitárias, e também a identificação de
fragilidades no sistema de vigilância epidemiológica,
demonstrada pela desproporção crescente entre número
de casos suspeitos notificados e número de casos confir-
mados e o diagnóstico na forma clínica tardia da doença.
Os resultados do estudo possibilitaram traçar perfil
epidemiológico e clínico da hantavirose em Goiás, o que
pode alertar as autoridades sanitárias para que ações
de vigilância sejam priorizadas, principalmente em
regiões do estado onde a frequência tem se mostrado
mais elevada e se verificam altas taxas de letalidade. Tais
informações também podem ser úteis na formulação
do raciocínio clínico, fazendo com que os profissionais
de saúde sejam capazes de pensar oportunamente
nesta hipótese diagnóstica, o que pode favorecer o
prognóstico do paciente.
Contribuição dos autores
Menezes Filho HR e Moreli ML: concepção e delineamento
do estudo, análise e interpretação dos dados, redação
e revisão crítica relevante do conteúdo do manuscrito.
Sousa ALL e Costa VG: análise e interpretação dos resul-
tados, redação e revisão crítica relevante do conteúdo do
manuscrito. Todos os autores aprovaram a versão final
do manuscrito e são responsáveis por todos os aspectos
do trabalho, garantindo sua precisão e integridade.
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530 Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):519-530, jul-set 2016

 Artigo
original Surtos de febre amarela no estado de São Paulo, 2000-2010*
doi: 10.5123/S1679-49742016000300009

Yellow fever outbreaks in São Paulo State, Brazil, 2000-2010

Leila Del Castillo Saad1

Rita Barradas Barata2

Faculdade de Ciências Medicas da Santa Casa de São Paulo, Mestrado Profissional em Saúde Coletiva, São Paulo-SP, Brasil
1

Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, Departamento de Medicina Social, São Paulo-SP, Brasil
2

Resumo
Objetivo: descrever a ocorrência da febre amarela no estado de São Paulo, no período 2000-2010. Métodos: estudo
descritivo e revisão documental sobre casos humanos, epizootias de primatas não humanos e isolamento de vírus em vetor
no estado de São Paulo, de 2000 a 2010. Resultados: foram registrados três surtos de febre amarela silvestre no estado, com
32 casos humanos e 15 óbitos; os casos ocorreram em indivíduos não vacinados, expostos à forma silvestre de transmissão;
uma epizootia foi confirmada antes da circulação viral em humanos na região de São José do Rio Preto e foi possível isolar
o vírus duas vezes em vetores. Conclusão: ocorreram três surtos de febre amarela silvestre no estado, de 2000 a 2010,
dois deles em área de transição e outro em área considerada indene; a vacinação e a manutenção da cobertura vacinal são
necessárias para a prevenção da doença.
Palavras-chave: Febre Amarela; Zoonoses; Vigilância Epidemiológica.

Abstract
Objective: to describe yellow fever occurrence in the state of São Paulo, Brazil, in the period 2000-2010. Methods:
this was a descriptive study using data regarding human cases, epizootics in non-human primates and virus vector
isolation in São Paulo State, between 2000 and 2010. Results: three sylvatic yellow fever outbreaks were registered in
the state with 32 human cases and 15 deaths; the cases occurred in unvaccinated individuals exposed to the sylvatic
form of transmission; epizootics was confirmed before the virus began circulating in humans in the region of São José
do Rio Preto and the virus was isolated twice in vectors. Conclusion: three sylvatic yellow fever outbreaks occurred in
the state between 2000 and 2010, two of them in a transition area and the other in an area considered to be unaffected;
vaccination and maintaining immunization coverage are necessary for preventing the disease.
Key words: Yellow Fever; Zoonosis; Epidemiological Surveillance.

*Artigo elaborado a partir da dissertação de Mestrado Profissional de Leila Del Castillo Saad, defendida junto à Faculdade
de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP), como parte da formação do programa de Treinamento em
Epidemiologia Aplicada aos Serviços do Sistema Único de Saúde do estado de São Paulo (Episus/SP), em 2015.

Endereço para correspondência:

Leila Del Castillo Saad – Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, Centro de Vigilância Epidemiológica Prof. Alexandre
Vranjac, Av. Dr. Arnaldo, no 351, Pacaembu, 6º andar, sala 608, São Paulo-SP, Brasil. CEP: 01246-000
E-mail: leilasaad@gmail.com

Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):531-540, jul-set 2016 531

 Febre amarela no estado de São Paulo
Introdução
A febre amarela é uma doença infecciosa aguda,
febril e hemorrágica não contagiosa que, desde o
século XVII, é responsável por dizimar populações
na América do Sul e da África.1,2 São descritos dois
padrões epidemiológicos distintos de transmissão da
doença: o padrão silvestre e o ciclo de transmissão
urbana pelo Aedes aegypti.2
Embora anteriormente considerada como uma
das vacinas de vírus vivo atenuado mais seguras, a
vacina de febre amarela pode induzir efeitos adversos
após sua administração, classificados em três níveis:
leve, moderado e grave. São descritos, basicamente,
dois eventos adversos graves relacionados à vacina,
a doença neurotrópica e a doença viscerotrópica.1-3
O Brasil possui uma extensa área enzoótica para
febre amarela silvestre, onde, anualmente, ocorrem
casos da doença em indivíduos não vacinados que
entram em contato com vetores e fontes de infecção
do ciclo silvestre da doença.1,2
O ciclo silvestre se mantém entre primatas não hu-
manos (PNH) e mosquitos silvestres, principalmente
os pertencentes aos gêneros Haemagogus e Sabethes,
que habitam as copas das árvores.3 Já no ciclo urbano,
o principal transmissor do vírus são os mosquitos
do gênero Aedes, sendo o homem a única fonte de
infecção para esses vetores.3,4
Atualmente, estima-se que em intervalos cíclicos de
três a sete anos, a febre amarela silvestre pode aparecer
na forma de surtos, à consequência de epizootias em
PNH. Nestes animais, a doença distribui-se periodica-
mente, em intervalos suficientes para o surgimento de
novas populações suscetíveis.3
Após aproximadamente meio século de silêncio
epidemiológico, o estado de São Paulo voltou a detectar
casos autóctones da enfermidade.5 Apesar dos esforços
para vacinar as populações em áreas do estado consi-
deradas de risco, o vírus continuou a ampliar sua área
de circulação.6 As áreas consideradas de risco – e con-
sequentemente, com recomendação da vacina – foram
ampliadas na medida em que uma nova localidade era
detectada com a presença do vírus da febre amarela.
Tendo em vista a clara expansão da circulação do
vírus da febre amarela no estado de São Paulo, este
estudo pretendeu descrever a ocorrência da febre
amarela desde sua reintrodução e detecção no estado
de São Paulo, no ano 2000 até 2010.
532 Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):531-540, jul-set 2016
Métodos
Estudo descritivo com dados secundários. O estu-
do foi realizado no estado de São Paulo, localizado
na região sudeste do Brasil. O estado possui 645
municípios distribuídos em uma área territorial de
248.209,3 km², o que representa 2,91% do território
brasileiro. Para as ações de vigilância, o território
paulista foi dividido em 27 grupos de vigilância
epidemiológica (GVE).
O Brasil possui uma extensa área
enzoótica para febre amarela
silvestre, onde, anualmente, ocorrem
casos da doença em indivíduos não
vacinados que entram em contato
com vetores e fontes de infecção do
ciclo silvestre da doença.
Para efeito da vigilância epidemiológica da febre
amarela no estado, a ocorrência de um único caso
autóctone da doença já é caracterizada como surto,
desencadeando as medidas de contenção preconiza-
das, isto é, avaliação ecoepidemiológica e avaliação
entomológica, seguidas das ações para conter a
circulação viral.
As informações para o estudo foram obtidas a
partir dos dados existentes, referentes às investiga-
ções epidemiológicas realizadas pelos técnicos das
vigilâncias estaduais e municipais, dos casos humanos
e epizootias confirmados de febre amarela no estado
de São Paulo, disponíveis na Divisão de Zoonoses e
Imunização do Centro de Vigilância Epidemiológica
Prof. Alexandre Vranjac, da Secretaria de Estado da
Saúde. Também foram revisados os relatórios das
investigações realizadas.
Foram incluídos dados sobre casos humanos,
óbitos humanos, epizootias de PNH e isolamento de
vírus em vetores.
O projeto do estudo foi submetido ao Comitê de
Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da
Santa Casa de São Paulo, sendo dispensado da necessi-
dade de apreciação, uma vez que os dados disponíveis
não continham identificação de nenhum dos casos.
Por fazer parte do Programa de Treinamento em
Epidemiologia Aplicada aos Serviços do Sistema
Único de Saúde do Estado de São Paulo (Episus/SP),
 Leila Del Castillo Saad e Rita Barradas Barata

programa pertencente à Secretaria de Estado da Saúde
de São Paulo, os dados foram disponibilizados e sua
utilização e divulgação autorizada.
Resultados
De 2000 a 2010 o estado de São Paulo apresen-
tou três surtos de febre amarela silvestre autóctone.
Foram registrados 32 casos, com letalidade global de
46,8% (Tabelas 1 e 2). A doença acometeu, prepon-
derantemente, homens com idade entre 15 e 59 anos.
Todos os casos ocorreram em não vacinados que se
expuseram à forma silvestre de transmissão da doença
(Tabelas 1 e 2).
Em março do ano 2000, a Secretaria de Estado da
Saúde recebeu duas notificações de febre amarela de
transmissão silvestre na região noroeste do estado,
nos municípios de Santa Albertina e Ouroeste, lo-
calizados às margens do Rio Grande, com provável
transmissão autóctone.
Os doentes, com idades de 43 e 44 anos, eram
do sexo masculino e residiam em Dolcinópolis e
Ribeirão Preto, respectivamente. Os dois eram não
vacinados e desenvolveram a forma grave da doença,
evoluindo a óbito 10 e 5 dias –respectivamente – após
o início dos sintomas. O critério de confirmação
da doença foi laboratorial, com positividade na
avaliação por exame imunohistoquímico realizado
no laboratório de referência do estado, o Instituto
Adolfo Lutz (IAL) (Tabela 2). Uma investigação
epidemiológica foi realizada nos locais prováveis de
infecção, observando-se, nos dois casos, relatos de
pescaria às margens do Rio Grande, na divisa com
os estados de Minas Gerais e Goiás.
Foi realizado inquérito sorológico das popula-
ções ribeirinhas em 13 municípios localizados às
margens do Rio Grande. A avaliação entomológica
foi realizada mediante captura de mosquitos no mu-
nicípio de Santa Albertina. Não foram encontrados
PNH mortos ou doentes na região. Seis amostras do
inquérito sorológico tiveram resposta monotípica
para o vírus da febre amarela; entretanto, não foi
possível concluir pela autoctonia desses casos,
tampouco isolar o vírus a partir de vetores7 (Tabela
2 e Figura 1).
O estado ampliou as áreas de recomendação da
vacina após a reintrodução do vírus nos municípios
de Ouroeste e Santa Albertina. A partir de 2001, 277
municípios entraram na área de recomendação,
abrangendo 9 GVE (Figura 2).
Em 2003, A Secretaria de Estado da Saúde, em
parceria com os Centros de Controle de Zoonoses
Municipais, Secretarias Municipais de Saúde, Superin-
tendência de Controle de Endemias, Polícia Ambiental
e Faculdades de Medicina Veterinária, implantou a
vigilância passiva de óbitos de PNH na área conside-
rada de transição para risco de transmissão de febre
amarela no estado.
Entre 2004 e 2007, não foi registrada a ocor-
rência de morte de PNH no estado. Em 2008, no
período de janeiro a junho, foi registrada, em
área de transição para febre amarela, a morte de
140 macacos, sendo possível realizar investigação
laboratorial em 96 (68,6%) amostras no IAL. A
positividade nas amostras de macacos provenientes
dos municípios de Mendonça, Nova Aliança e Urupês
(14/01/2008, 18/02/2008 e 18/02/2008, respecti-
vamente) confirmou, por critério laboratorial, a
ocorrência de epizootia pelo vírus da febre amarela
na região de São José do Rio Preto.8,9 Além dessas
epizootias, foi confirmado, por critério clínico-
-epidemiológico, caso de morte de PNH por febre
amarela em Bady Bassitt, outro município localizado
na mesma região.8-10

Tabela 1 – Distribuição dos surtos de febre amarela, segundo ano de ocorrência, número de casos, óbitos e letalidade
no estado de São Paulo, 2000-2010

Casos Óbitos Letalidade

Ano de ocorrência dos surtos
n n (%)
2000 2 2 100,0
2008 2 2 100,0
2009 28 11 39,3
Total 32 15 46,8

Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):531-540, jul-set 2016 533

 Febre amarela no estado de São Paulo

Tabela 2 – Distribuição dos casos de febre amarela segundo sexo, faixa etária, critério de confirmação, situação
vacinal, hospitalização, número de óbitos e atividade desenvolvida no local provável de infecção no
estado de São Paulo, 2000-2010

Masculino Feminino Total

Variáveis
n n n
Faixa etária (em anos)
<14 2 1 3

15-59 20 9 29
Critério de confirmação
Laboratorial 21 10 31

Clínico-epidemiológico 1 − 1
Situação vacinal
Não vacinado 21 10 31

Ignorado 1 − 1
Hospitalização
Internado 18 7 25

Não internado 4 3 7
Óbito 11 4 15
Total 22 10 32

Pesquisa sorológica
Caso humano confirmado
Caso humano confirmado e pesquisa sorológica
Caso humano confirmado, pesquisa sorológica e investigação vetorial
Epizootia em PNHa
Epizootia em PNHa e isolamento de vírus em vetor
Caso humano, epizootia em PNH e isolamento de vírus em vetor

0 100 200 300

Quilômetros

a) PNH: Primata Não Humano

Figura 1 – Detecção de circulação do vírus da febre amarela no estado de São Paulo, 2000-2010
 

534 Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):531-540, jul-set 2016


Figura 2 – Expansão das áreas de recomendação da vacina de febre amarela no estado de São Paulo, 2000-2010
Após a confirmação do diagnóstico etiológico,
foram delimitados, a partir de um raio de 30 qui-
lômetros de onde foram encontradas as carcaças
dos primatas, 13 municípios prioritários para as
ações de prevenção e controle da doença. Além da
intensificação da vacinação, já que os municípios
que registraram as epizootias estavam dentro da
área de recomendação da vacina desde 2001 (após
a reintrodução do vírus no estado), foram desenvol-
vidas ações em três fases: (i) vacinação e busca de
sintomáticos casa a casa, em áreas rurais e urbanas,
(ii) ampliação da área de recomendação da vacina
para 16 municípios, com inclusão de São José do
Rio Preto, e (iii) avaliação da cobertura vacinal dos
demais municípios do GVE.8-10 Essas ações, aparente-
mente, foram capazes de evitar a ocorrência de casos
humanos nesse período, mostrando a importância da
vigilância de epizootias.
Em abril e maio de 2008, dois casos humanos
autóctones da doença foram notificados na região de
Ribeirão Preto. Residentes em Cravinhos e Luís Antônio,
os dois casos eram do sexo masculino, tinham 39 anos
de idade, não vacinados, e haviam se exposto a atividades
de risco (pescaria). Os dois pacientes apresentaram a
forma grave da doença, evoluindo a óbito 5 e 4 dias –
respectivamente – após o início dos sintomas.9
O primeiro a apresentar sintomas foi o residente em
Cravinhos, que teve como local provável de infecção
Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):531-540, jul-set 2016
Leila Del Castillo Saad e Rita Barradas Barata
Área com recomendação de vacina 2001
Área com recomendação de vacina 2008
Área sem recomendação de vacina
Área com recomendação de vacina 2009
0 100 200 300
Quilômetros
a Estação Ecológica de Jataí, no município de Luís
Antônio: os sintomas apareceram em 22/04/2008 e o
óbito ocorreu em 26/04/2008. Residente no município
de São Carlos, o segundo caso iniciou os sintomas em
23/05/2008 e evoluiu a óbito em 26/05/2008. Este
caso, como o primeiro, esteve na área rural de São Car-
los, divisa com o município de Rincão, próximo ao rio
Mogi-Guaçu e à Estação Ecológica de Jataí. O critério
de confirmação da doença foi laboratorial, sendo os
dois casos positivos para o exame imunohistoquímico
realizado pelo IAL (Tabela 2).
A positividade das amostras laboratoriais confirmou
a circulação do vírus e desencadeou uma investigação
epidemiológica, em que foram coletadas amostras de
humanos, macacos e vetores (Tabela 3).
Durante as investigações, um inquérito sorológico
foi realizado com 128 amostras humanas, provenientes
dos municípios de São Carlos, Rincão e Ribeirão Preto,
(próximas aos locais prováveis de infecção), e mais 10
amostras de comunicantes dos pacientes. Três amostras
foram positivas para pesquisa de anticorpos IgM do
vírus da febre amarela, quatro macacos testados tiveram
diagnóstico positivo e foi possível isolar o vírus de mos-
quitos provenientes de Urupês. (Tabela 3 e Figura 1).8-10
Essa expansão da circulação viral resultou
na ampliação das áreas com recomendação de
vacinação para residentes e viajantes. Em 2008,
o estado incluiu mais 62 municípios na área de
535
 Febre amarela no estado de São Paulo
Tabela 3 – Positividade para o vírus da febre amarela em amostras coletadas nos anos de ocorrência de surtos no
estado de São Paulo, 2000, 2008 e 2009
Amostras de humanos Amostras de primatas não humanos
Surtos
Coletado Positivo
n n(%)
2000 630 6 (0,95)
2008 577 3 (0,52)
2009 86 - 56
Total 1.293 9 (0,70)
recomendação da vacina, nos GVE de Araraquara e
Bauru9,11,12 (Figura 2).
No ano de 2009, a doença apresentou caráter epidê-
mico: de fevereiro a abril, foram notificados 138 casos
humanos suspeitos na região de Botucatu. Este evento
foi considerado uma emergência de Saúde Pública
de importância nacional (ESPIN), de acordo com o
Regulamento Sanitário Internacional 2005 (RSI2005).
Dos casos investigados, 110 foram descartados e 28
confirmados em cinco municípios da região – Sarutaiá,
Piraju, Avaré, Buri e Tejupá –, todos localizados fora
da área de recomendação de vacina.11,13,14
Dos casos registrados, 11 evoluíram a óbito, com
mediana de 7 dias entre a data de início de sintomas
e o óbito (letalidade: 39,3%). Os locais prováveis de
infecção dos casos confirmados foram as áreas rurais
dos municípios de Sarutaiá, Piraju, Tejupá, Avaré e
Buri. Dez casos ocorreram em trabalhadores rurais
que desempenhavam atividades em mata e 18 em
indivíduos que realizaram atividades de lazer. Entre
os 28 casos confirmados, 18 (64,3%) eram do sexo
masculino; e a idade variou entre três dias de vida
e 52 anos.11,13
A comprovação da circulação do vírus da febre
amarela nos municípios de Avaré, Buri, Itapetininga,
Piraju, Sarutaiá e Tejupá resultou, mais uma vez, na
ampliação da área de recomendação de vacinação no
estado de São Paulo. A partir de 2009 , foram incluídos
mais 49 municípios com recomendação da vacina,
englobando mais 5 GVE (Figura 2).11,12,14,16
As ações de vacinação tiveram início imediatamente
após a confirmação do primeiro caso em Sarutaiá, e
foram ampliadas para áreas de provável circulação
viral. Um total de 1.018.705 doses da vacina foram
aplicadas, atingindo cobertura vacinal de 86,8% de
536 Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):531-540, jul-set 2016
Amostras de vetores
Coletado Positivo Coletado Positivo
n n(%) n n(%)
- - 1.100 -
108 4 (3,70) 3.049 1 (0,03)
2 (3,57) 1.782 1 (0,05)
164 6 (3,66) 5.931 2 (0,03)
março a abril de 2009. Durante essa campanha de
vacinação, foram confirmados três casos de doença
neurotrópica aguda, um caso de hipersensibilidade
imediata, todos com evolução para cura, e cinco casos
de doença viscerotrópica aguda que evoluíram a óbito
– aproximadamente 1 óbito para cada 200 mil doses
e 1 caso de evento adverso grave para cada 113 mil
doses aplicadas.11
Discussão
Embora o vírus tenha reemergido no estado de
São Paulo após décadas sem nenhuma ocorrência,
a doença continua a atingir, em sua maioria, ho-
mens, a faixa economicamente ativa da população,
trabalhadores rurais e pessoas que se expõem a
atividades consideradas de risco (pesca, caça e
ecoturismo, entre outros) nos meses mais quentes
do ano, com elevados índices de pluviosidade e
consequentemente, maior densidade vetorial. An-
teriormente considerada doença ocupacional, hoje
a febre amarela é identificada com essa nova classe
de risco: pessoas que se expõem, não imunizadas,
a atividades de ecoturismo em beira de rios ou em
áreas com fragmentos de mata preservada.4
Ao longo da história, surtos e epizootias têm sido
relatados no Brasil (e em outros países endêmicos),
de tempos em tempos. Semelhante ao que ocorre no
Brasil, surtos de febre amarela ressurgiram na África,
representando um risco imediato para as populações
em todo o continente.17 O aumento da migração, ace-
lerando a urbanização, e a melhoria da infraestrutura
de viagens são tendências globais que aumentam o
risco de a doença circular em partes do mundo onde
havia desaparecido.17,18

Alguns especialistas têm teorizado que as epide-
mias se repetem no leste da África porque sua savana
é relativamente seca, e consequentemente, a den-
sidade populacional de mosquitos é menor do que
nas savanas mais úmidas da África Central. Assim, a
população humana da savana do leste da África pode
ser exposta ao vírus menos regularmente do que a
população da África Central, e um grande número
de jovens suscetíveis, suficientes para manter um
surto, acumular-se no decorrer dos anos entre as
epidemias. Estudos epidemiológicos, ao contrário,
sugerem que a persistente "transmissão silenciosa"
(sem surtos de doenças detectáveis) pode ocorrer
entre os habitantes das savanas mais úmidas da
África Central, gerando um tipo de imunidade de
rebanho.17,18
Na região amazônica e em outras áreas endêmi-
cas do Brasil, os surtos e epizootias foram relata-
dos a cada 5-7 anos. Esta periodicidade deve-se,
provavelmente, à renovação das populações de
PNH, essenciais para a amplificação viral, o que
não ocorre com a população de vetores, mesmo
considerando a possibilidade de transmissão tran-
sovariana ou vertical.4,5,19
Assim como nos surtos recentes registrados em
diferentes regiões do país, nos estados de Minas
Gerais20 e Rio Grande do Sul,21 os homens continuam
a representar o sexo mais acometido pela doença.
No estado de São Paulo, a incidência da doença nos
homens foi duas vezes maior do que nas mulheres. A
faixa etária mais atingida foi a economicamente ativa
da população, semelhante ao padrão já descrito para
o Brasil.4 No maior surto registrado, ocorrido em
2009, a faixa etária atingida variou, foram registra-
dos 3 casos em menores de 14 anos, e uma situação
inusitada ocorreu: um caso de transmissão perinatal
foi diagnosticado.22
A letalidade pode ser considerada um indica-
dor de sensibilidade da vigilância para detectar
novos casos, bem como da gravidade da doença.
A letalidade esperada da doença, em todas suas
formas, é de 5 a 10% e valores acima deste indicam
baixa capacidade da vigilância em detectar casos
leves.20 Nos três surtos aqui explicitados, a vigilân-
cia realizou a busca ativa de oligossintomáticos e
assintomáticos. Nos nove casos detectados nas
pesquisas sorológicas, não foi possível concluir
pela autoctonia dos mesmos.
Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):531-540, jul-set 2016
Leila Del Castillo Saad e Rita Barradas Barata
Este estudo teve como limitações basear-se apenas
em dados secundários, que objetivavam descrever os
surtos. Não se teve acesso a dados individuais sobre
reação adversa grave à vacina, como também no caso
de doença perinatal diagnosticado.
Apesar de a vigilância de epizootias de PNH ter sido
implantada no estado em 2003, a ocorrência desses
eventos já era vista como sentinela de surtos de febre
amarela no país. Entre os anos de 1999 e 2000, após
período de elevada transmissão de febre amarela
silvestre no Centro-Oeste brasileiro, envolvendo o
registro de casos humanos e morte de macacos em
período concomitante, o Brasil passou a registrar a
mortandade de primatas como alerta para o risco
de febre amarela e, como consequência, a adoção
rápida das medidas de prevenção de casos humanos
e controle de transmissão.1
É certo que apenas nas epizootias ocorridas em
2008, na região de São José do Rio Preto, esse ins-
trumento foi útil; talvez, pela área já ser considerada
de risco para transmissão da virose, a vigilância
desses eventos estar fortalecida e os profissionais
sensibilizados, além de a população humana estar
vacinada. Assim, foi possível adotar medidas de
prevenção e controle antes que o vírus circulasse
na população humana, ou mesmo atingisse áreas
urbanas – com elevada densidade populacional
e infestadas pelo Aedes aegypti –, com risco de
reurbanização da doença como aconteceu em 2008,
na região metropolitana de Assunção, Paraguai.23
O surto foi rapidamente controlado, por meio
da vacinação de aproximadamente um milhão de
pessoas e atividades de controle vetorial.17,23,24 Este
foi o primeiro surto de febre amarela urbana docu-
mentado na América do Sul desde 1942 e levantou
preocupações acerca do potencial de propagação
do vírus para áreas não endêmicas, sem cobertura
vacinal e com vetores capazes de transmissão do
vírus, como o Caribe, América Central e América
do Norte.23,24
Embora tenham sido confirmados três surtos no
período estudado, apenas quando o vírus deparou-
se com uma população sem imunidade prévia, foi
capaz de infectar um grande número de pessoas.
Reconhece-se a combinação de cinco fatores
fundamentais para a epidemiologia das doenças
transmitidas por vetores: a ecologia e comportamento
do hospedeiro, a ecologia e comportamento dos
537
 Febre amarela no estado de São Paulo
vetores e o grau de imunidade da população.2 Nos
dois primeiros surtos, foram registrados apenas dois
casos, provavelmente introduzidos pela presença
de fontes de infecção humanas ou não humanas e
vetores nos locais prováveis de infecção. A cobertura
vacinal alta deve ter possibilitado a imunidade de
rebanho (bloqueio na transmissão decorrente das
altas coberturas vacinais na população), limitando
o risco de contágio para o restante da população.
No último surto, ocorrido em 2009, mesmo com o
início precoce da vacinação após a identificação do
primeiro caso autóctone, o fato de a população não
estar previamente imunizada propiciou o surgimento
de 28 casos. Fica claro que a barreira imposta pela
vacina, e contínuas e altas taxas de cobertura vacinal,
constituem, até hoje, o método mais importante
para prevenir e controlar a doença em áreas nas
quais as condições ecológicas são favoráveis ao
estabelecimento do ciclo de transmissão.
No continente africano, duas situações distintas são
relatadas: as campanhas de vacinação em massa, rea-
lizadas em vários países do Oeste Africano, resultaram
no desaparecimento rápido da doença ao longo dos 40
anos seguintes, enquanto países como a Nigéria, que
não implementaram a vacina de rotina, sofreram com
grandes surtos da doença na década de 1980. Efeti-
vamente, os países que haviam realizado a vacinação
notificaram casos esporádicos em comunidades rurais
e isoladas, que não haviam recebido a vacina. Esses
dados parecem confirmar a importância da vacina no
controle da endemia.25,26
A reintrodução do vírus no estado de São Paulo
fez com que a área de recomendação da vacina
fosse ampliada a cada nova identificação dos in-
dícios de circulação viral. O estado passou de 277
municípios, abrangendo nove GVE em 2001, para
429 municípios e 15 GVE com recomendação de
vacina em 2010.
Embora anteriormente considerada como uma
das vacinas de vírus vivo atenuado mais seguras,
a vacina de febre amarela pode induzir efeitos
adversos após sua administração, classificados
entre leves, moderados ou graves.1,27 O registro
cada vez mais frequente desses eventos tem levado
as autoridades sanitárias a analisarem com maior
cuidado as propostas de extensão da cobertura va-
cinal, tentando estabelecer um equilíbrio favorável
entre o risco de adquirir a infecção natural e o
538 Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):531-540, jul-set 2016
risco de desenvolver quadros clínicos graves após
a exposição ao vírus vacinal.
Campanhas de vacinação em massa têm sido asso-
ciadas ao aumento da detecção de eventos adversos
pós-imunização.28 Durante as campanhas de vacinação
em massa, o histórico das pessoas pode não ser bem
investigado. Além disso, a vacinação de adultos sem
imunidade prévia pode aumentar as taxas de eventos
graves, uma vez que o risco é maior na primeira imuni-
zação e parece aumentar com a idade.28-29 Nesse senti-
do, realizar campanhas após a detecção de casos pode
representar uma opção que comporta maior risco do
que a ampliação prévia da área de cobertura vacinal.
Os surtos ocorridos no Brasil entre 2008 e 2009
foram os primeiros no país a identificar taxas de
doença neurotrópica associada à vacina, semelhantes
aos relatados nos Estados Unidos da América (0,8
por 100 mil doses administradas), sugerindo que o
aumento da vigilância e testes de laboratório mais
sensíveis (especificamente, PCR em tempo real para
a detecção de RNA do vírus da febre amarela no fluido
cerebrospinal) colaboraram para a detecção desses
eventos – embora o diagnóstico da doença neuro-
trópica possa ser concluído apenas com a presença
de anticorpos IgM específicos para febre amarela no
líquido cefalorraquidiano.29
Em conclusão, no período avaliado, foram regis-
trados três surtos de febre amarela no estado de São
Paulo, com 32 casos confirmados. A quase totalidade
desses casos ocorreu em indivíduos não vacinados e
nenhum caso foi observado em indivíduo comprova-
damente vacinado. Embora casos de reação adversa
possam ser associados à vacina, esta ainda se mostra
como a melhor forma de prevenir a doença e a cir-
culação viral.
Contribuição das autoras
Saad LDC contribuiu na elaboração do projeto,
coleta, análise e interpretação dos dados e redação
do manuscrito.
Barata RB contribuiu na elaboração do projeto
e orientou todas as etapas de elaboração e revisão
do manuscrito.
Ambas autoras aprovaram a versão final do ma-
nuscrito e declaram serem responsáveis por todos
os aspectos do trabalho, garantindo sua precisão
e integridade.

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Recebido em 28/12/2015
Aprovado em 02/03/2016
 Artigo
original Tendência temporal da mortalidade por doenças
infecciosas intestinais em crianças menores de cinco anos
de idade, no estado de São Paulo, 2000-2012 *
doi: 10.5123/S1679-49742016000300010

Time trends in mortality from intestinal infectious diseases among

children under five years old, in São Paulo State, Brazil, 2000-2012

Renata Soares Martins1

Maria Bernadete de Paula Eduardo2
Andréia de Fátima Nascimento3

1
Centro de Vigilância Epidemiológica da Secretaria de Estado da Saúde, Programa de Treinamento em Epidemiologia Aplicada
aos Serviços do Sistema Único de Saúde do Estado de São Paulo, São Paulo-SP, Brasil
2
Centro de Vigilância Epidemiológica da Secretaria de Estado da Saúde, Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar,
São Paulo-SP, Brasil
3
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, Departamento de Saúde Coletiva, São Paulo-SP, Brasil

Resumo
Objetivo: analisar a tendência temporal da mortalidade por doenças infecciosas intestinais (DII) em crianças menores
de cinco anos de idade no estado de São Paulo e suas Redes Regionais de Atenção à Saúde (RRAS), no período 2000-2012.
Métodos: estudo de série temporal sobre os óbitos com causa básica, antecedente ou contribuinte de morte por DII, obtidos
a partir do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM). Resultados: ocorreram 2.886 óbitos por DII no estado; a
taxa de mortalidade por DII apresentou diminuição de 10,5% ao ano (intervalo de confiança de 95% 4,8; 15,8%); em 13
das 17 RRAS ocorreu diminuição significativa da taxa de mortalidade, com decréscimo anual variável entre 16,6 e 8,3% ao
ano. Conclusão: a taxa de mortalidade por DII apresentou decréscimo significativo na maioria das RRAS, com diferentes
velocidades, possível reflexo das desigualdades das condições socioeconômicas e de organização das redes de atenção à saúde.
Palavras-chave: Estudos de Séries Temporais; Diarreia/mortalidade; Mortalidade da Criança; Pré-escolar; Lactente.

Abstract
Objective: to analyze time trends in mortality owing to intestinal infectious diseases (IID) among children under
five years of age in São Paulo State and its Regional Health Care Networks (RRAS), from 2000 to 2012. Methods: this
was a time series study of deaths having IID as their underlying, antecedent or contributory cause, using Mortality
Information System data. Results: there were 2,886 deaths from IID in the state; the IID mortality rate went down by
10.5% per year (95%CI 4.8; 15.8%); there was a significant decrease in the mortality rate in 13 of the 17 RRAS, with a
annual decrease in the range 16.6% and 8.3%. Conclusion: The IID mortality rate went down significantly in most RRAS,
at different speeds, possibly reflecting inequalities in socio-economic conditions and health care network organization.
Key words: Time Series Studies; Diarrhea/mortality; Child Mortality; Child, Preschool; Infant.

*Artigo elaborado a partir da dissertação de Mestrado Profissional de Renata Soares Martins, defendida junto à Faculdade de
Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP) em 2015, como parte da formação do Programa de Treinamento em
Epidemiologia Aplicada aos Serviços do Sistema Único de Saúde do Estado de São Paulo (EPISUS/SP).

Endereço para correspondência:

Renata Soares Martins – Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, Centro de Vigilância Epidemiológica ‘Prof. Alexandre Vranjac’, Av.
Dr. Arnaldo, no 351, 6º andar, sala 608, Pacaembu, São Paulo-SP, Brasil. CEP: 01246-000
E-mail: renatamartins47@gmail.com

Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):541-552, jul-set 2016 541

 Tendência temporal da mortalidade por doenças infecciosas intestinais
Introdução
As doenças infecciosas intestinais persistem como
importantes causas de morbimortalidade em crianças
menores de cinco anos de idade, ao redor do mundo:
em 2008, essas doenças foram responsáveis por 1.336
milhões de mortes de menores de cinco anos, o que
equivale a, aproximadamente, 15% do total de seis
milhões de mortes por doenças infecciosas nessa faixa
etária.1 No mundo, a taxa de mortalidade em menores
de cinco anos diminuiu de 13,6 por mil habitantes, se-
gundo estudos publicados entre 1955 e 1979, para 4,9
por mil habitantes, de acordo com estudos publicados
entre 1992 e 2000.2
No Brasil, a redução da mortalidade por doenças
infecciosas intestinais aconteceu na segunda metade
do século XX. No período de 1985-1987, as doenças
infecciosas intestinais foram responsáveis por 17,3%
de todos os óbitos de crianças menores de cinco anos
registrados no país, enquanto no período de 2003-
2005, essa proporção foi de 4,2%.3
O mesmo comportamento foi observado no estado
de São Paulo e em sua capital. A proporção de óbitos
por doenças infecciosas no município de São Paulo
declinou de 45,7% do total de óbitos em 1901 para
9,7% do total de óbitos em 2000 (redução de 78,8%),
ao passo que o coeficiente de mortalidade por diar-
reia e gastroenterite diminuiu de 321,4 óbitos/100
mil habitantes em 1901 para 51,2 óbitos/100 mil
habitantes em 1960 e 2,3 óbitos/100 mil habitantes
no ano 2000.4
As doenças infecciosas intestinais estão entre as
causas de mortes evitáveis em menores de cinco anos
de idade.5 Sob esse ponto de vista, o óbito evitável pode
ser compreendido como um “evento sentinela”, ou
seja, evento definidor de situações evitáveis, indicando
que a qualidade da atenção deva ser melhorada, além
de determinar que a investigação do ocorrido seja
acompanhada de intervenções sobre possíveis fatores
socioeconômicos, ambientais, culturais ou genéticos
determinantes da situação encontrada.5
No ano de 2010, as Redes de Atenção a Saúde
(RAS) foram estruturadas como uma estratégia para
(i) superar a fragmentação da atenção e da gestão e
(ii) aperfeiçoar o funcionamento político-institucional
do Sistema Único de Saúde (SUS).6 No estado de São
Paulo, onde a criação das RAS foi regionalizada, foram
denominadas Redes Regionais de Atenção à Saúde
542 Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):541-552, jul-set 2016
(RRAS).7 As RRAS de São Paulo são constituídas por
relações horizontais organizadas, tendo a Atenção
Primária à Saúde como coordenadora do cuidado
e ordenadora das redes. O modo de organizar as
RRAS se define pela singularidade de seus processos
descentralizadores, frente a outros setores sociais.
Os serviços de saúde estruturam-se em uma rede de
pontos de atenção à saúde, composta por equipamen-
tos de diferentes densidades tecnológicas a serem
distribuídos espacialmente, de forma efetiva, eficiente
e com qualidade.8
Partindo da premissa de que a organização das
RRAS pode ser uma estratégia de organização da
assistência capaz de contribuir para a (i) detecção
e tratamento adequado e oportuno das doenças
infecciosas intestinais e (ii) redução dos óbitos de
crianças por esse conjunto de causas no estado, o ob-
jetivo deste estudo foi analisar a tendência temporal
da mortalidade por doenças infecciosas intestinais em
crianças menores de cinco anos de idade residentes
no estado de São Paulo e em suas RRAS, no período
2000-2012.
As doenças infecciosas intestinais
estão entre as causas de mortes
evitáveis em menores de cinco anos
de idade.
Métodos
Foi realizado estudo de série temporal. A área de
estudo correspondeu ao estado de São Paulo e suas
17 Redes Regionais de Atenção à Saúde – RRAS. São
Paulo conta com 645 municípios, distribuídos em uma
área territorial de 248.222,4 km2, e uma população
estimada em 41.901.219 habitantes para o ano de
2012.9 As 17 RRAS são heterogêneas quanto à área,
população e número de municípios integrantes.7
Foram incluídos neste estudo todos os óbitos de
crianças menores de cinco anos de idade residentes
no estado, com causa básica, antecedente ou contri-
buinte de morte por ‘doenças infecciosas intestinais’
– códigos A00 a A09 da 10ª Revisão da Classificação
Estatística Internacional de Doenças e Problemas
Relacionados à Saúde (CID-10).10
Como fonte de dados, foram utilizados o Sistema de
Informações sobre Mortalidade (SIM), para obtenção

dos dados sobre os óbitos, e informações sobre o
tamanho da população, resultantes dos censos demo-
gráficos de 2000 e 2010 e derivadas de estimativas
para os demais anos, disponibilizadas pela Fundação
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).
Os bancos de dados com os óbitos de residentes
no estado de São Paulo, disponibilizados pela Secre-
taria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde,
foram obtidos no portal eletrônico do Departamento
de Informática do Sistema Único de Saúde (Datasus).
Foram selecionados os óbitos a que se atribuiu como
causa básica doenças infecciosas intestinais e, a seguir,
os óbitos com doenças infecciosas intestinais como
causa antecedente (linhas da parte I) ou contribuinte
(parte II), segundo a declaração de óbito. Calculou-se
o incremento do número de óbitos por doenças infec-
ciosas intestinais a partir do acréscimo destes últimos.
Para o cálculo da mortalidade proporcional e das
taxas de mortalidade, foi utilizado o total dos óbitos
(causa básica, causa antecedente ou causa contribuin-
te) com doenças infecciosas intestinais. Foi realizada
a distribuição proporcional dos óbitos segundo sexo,
faixa etária (menor de um ano, um a quatro anos) e
RRAS de residência. A mortalidade proporcional por
causas mal definidas (capítulo XVIII da CID-10) foi
utilizada como marcador da qualidade da informação
do SIM ao longo dos anos, nas RRAS e no estado.
Foram calculadas as taxas anuais específicas de
mortalidade com doenças infecciosas intestinais em
menores de cinco anos (óbitos/população menor de
cinco anos), por 100 mil hab. Para avaliar o compor-
tamento da mortalidade ao longo do tempo no estado
e nas RRAS, foram construídos gráficos de linhas.
Com o propósito de estimar a variação percentual
anual das taxas de mortalidade ao longo do período
estudado, foram construídos modelos de regressão
linear utilizando-se a técnica de Prais-Winsten para
controlar a autocorrelação dos resíduos da regressão
entre os anos analisados.11 A variável dependente foi o
logaritmo de base 10 da taxa específica de mortalidade
para o estado de São Paulo e as RRAS; a variável inde-
pendente foi o ano. Admitiu-se nível de significância
estatística p≤0,05. O processamento dos dados foi
feito pelo programa Statistical Package for the Social
Sciences (SPSS) versão 15.0; e a análise estatística,
pelo programa Stata versão 11.1.
O projeto do estudo foi submetido à Comissão
Científica do Departamento de Medicina Social da
Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):541-552, jul-set 2016
Renata Soares Martins e colaboradoras
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São
Paulo e aprovado (Parecer no 019/2013), sendo dis-
pensado da apreciação de Comitê de Ética em Pesquisa
por se basear em bancos de dados secundários, de
domínio público, sem a utilização de dados nominais
que possibilitassem a identificação dos sujeitos.
Resultados
No período de 2000 a 2012, no estado de São
Paulo, ocorreram 128.537 óbitos por todas as causas
em menores de cinco anos de idade, com redução do
número de óbitos ao longo dos anos (de 13.710 em
2000 para 8.150 em 2012). Os principais grupos de
causas básicas de morte foram afecções originárias no
período perinatal (49,8%), seguidas de malformações
congênitas (18,3%), doenças do aparelho respiratório
(8,2%) e doenças infecciosas e parasitárias (5,7%).
Dos 7.263 óbitos por doenças infecciosas e parasi-
tárias, 2.072 (28,5%) tiveram como causa básica
doenças infecciosas intestinais.
A partir da análise das linhas de causas antece-
dentes e das causas contribuintes ao óbito (parte II
da DO), foram captados mais 814 óbitos que faziam
menção a doenças infecciosas intestinais (incremento
de 39,0%). Assim, o número de óbitos por doenças
infecciosas intestinais como causa básica, antecedente
ou contribuinte, foi de 2.886 (Figura 1).
Dos 814 óbitos a mencionar a doenças infecciosas
intestinais como causa antecedente ou contribuinte,
os principais capítulos da CID-10 registrados como
causa básica foram: doenças do aparelho respira-
tório (23,6%), malformações congênitas (16,5%),
doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas
(15,2%), doenças infecciosas e parasitárias (10,2%)
e afecções originadas no período perinatal (9,2%)
(Figura 1). Entre os óbitos por doenças do aparelho
respiratório, 137 (71,4%) foram consequência de
pneumonias por microrganismo não especificado;
32 (23,9%) dos 134 óbitos por malformações
congênitas foram por malformações congênitas do
coração; entre os óbitos por doenças endócrinas,
nutricionais e metabólicas, 99 (79,8%) foram por
desnutrição (77 destes óbitos ocorreram até 2003;
a partir de 2010, não houve mais óbitos por esta
causa); 42 (50,6%) dos 83 óbitos por doenças
infecciosas e parasitárias foram por septicemias
não especificadas; e 19 (25,3%) dos 75 óbitos por
543
 Tendência temporal da mortalidade por doenças infecciosas intestinais

afecções do período perinatal foram por septicemias
bacterianas do recém-nascido.
Ocorreram 1.605 (55,6%) óbitos de crianças do
sexo masculino e 2.280 (79,0%) óbitos referiram-se a
crianças menores de um ano. As maiores proporções
de óbitos ocorreram na RRAS 6 (município de São
Paulo) e na RRAS 2 (Alto Tietê) (Tabela 1).
A taxa de mortalidade por doenças infecciosas
intestinais diminuiu no estado de São Paulo. Ob-
servaram-se diferenças no comportamento dessas
taxas ao longo dos anos e entre as RRAS. As RRAS 3
(Franco da Rocha) e 4 (Mananciais) foram as que
iniciaram a série temporal com taxas de mortalidade
mais elevadas (22,4 e 33,3 óbitos/100 mil habitan-
tes, respectivamente) e apresentaram redução mais
acentuada (Figura 2). Em contrapartida, a RRAS 15
(Campinas) foi a que iniciou a série com essa taxa
mais baixa (9,6 óbitos/100 mil habitantes). Houve
grande variabilidade na taxa de mortalidade, em
especial nas RRAS 10 (Adamantina, Tupã, Assis,
Marília) e 11 (Extremo Oeste Paulista), as quais
também apresentaram proporções mais elevadas
e variáveis dos óbitos por causas mal definidas
(Figura 2).
No período de 2000 a 2012, a taxa de mortalida-
de por doenças infecciosas intestinais em menores
de cinco anos de idade apresentou diminuição de
10,5% ao ano (IC95% 4,8; 15,8%; p=0,002) (Tabela
2) no estado de São Paulo. Em 13 das 17 RRAS,
também foi observada diminuição significativa da
taxa de mortalidade (Tabela 2). A RRAS 3 (Franco
da Rocha) foi a que apresentou maior redução anual
percentual da mortalidade nesse período (16,6% ao
ano; IC95% 4,0; 27,5%; p=0,019) (Tabela 2 e Figura
3). As RRAS 5 (Rota dos Bandeirantes), 9 (Lins,
Bauru, Jaú), 10 (Adamantina, Tupã, Assis, Marília)
e 11 (Extremo Oeste Paulista) não apresentaram
redução estatisticamente significativa da mortali-

2.072 óbitos por doenças

infecciosas intestinais em
Causa Básica

Incluindo causas antecedentes

e contribuintes ao óbito de
Declaração de óbito (DO)

Incremento de 39%

2.886 óbitos por doenças

infecciosas intestinais

Causa básica,
Somente Causa básica e Causa básica e Somente causa Somente causa
antecedente e
causa básica antecedente contribuinte antecedente contribuinte
contribuinte
(n=114) (n=1.866) (n=87) (n=515) (n=299)
(n=5)

Óbitos segundo causa básica (capítulos da CID 10)

Capítulo X - Doenças do aparelho respiratório: 192 (23,6%)
Capítulo XVII – Malformações congênitas: 134 (16,5%)
Capítulo IV – Doenças endócrinas nutricionais e metabólicas: 124 (15,2%)
Capítulo I – Doenças infecciosas e parasitárias: 83 (10,2%)
Capítulo XVI – Afecções originadas no período perinatal: 75 (9,2%)
Outros: 206 (25,3%)

Figura 1 – Distribuição dos óbitos por doenças infecciosas intestinais segundo menção como causa básica, causa
antecedente ou causa contribuinte (parte II da Declaração de Óbito) no estado de São Paulo, 2000-2012

544 Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):541-552, jul-set 2016

 Renata Soares Martins e colaboradoras

Tabela 1 – Distribuição dos óbitos por doenças infecciosas intestinais segundo sexo, faixa etária e Redes Regionais
de Atenção à Saúde (RRAS) no estado São Paulo, 2000-2012

Variáveis N %
Sexo a

Masculino 1.605 55,6

Feminino 1.280 44,4
Faixa etária (em anos)
<1 2.280 79,0
1-4 606 21,0
RRAS b
RRAS 1 – Grande ABC 142 4,9
RRAS 2 – Alto Tietê 235 8,2
RRAS 3 – Franco da Rocha 35 1,2
RRAS 4 – Mananciais 155 5,4
RRAS 5 – Rota dos Bandeirantes 130 4,5
RRAS 6 – Município de São Paulo 917 31,8
RRAS 7 – Baixada Santista, Vale do Ribeira 127 4,4
RRAS 8 – Itapeva, Itapetininga, Sorocaba 191 6,6
RRAS 9 – Lins, Bauru, Jaú 116 4,0
RRAS 10 – Adamantina, Tupã, Assis, Marília 63 2,2
RRAS 11 – Extremo Oeste Paulista 52 1,8
RRAS 12 – São José do Rio Preto, DRSII c
96 3,3
RRAS 13 – Sul de Barretos, Central do DRS III c 217 7,5
RRAS 14 – Araras, Limeira, Piracicaba 80 2,8
RRAS 15 – Rio Pardo, Campinas 140 4,9
RRAS 16 – Bragança Paulista, Jundiaí 68 2,4
RRAS 17 – Vale do Paraíba, Litoral Norte 119 4,1
a) Um registro de óbito sem informação de sexo
b) n=2.883 (para três óbitos, não foi descrito o município de residência)
c) DRS: Departamentos Regionais de Saúde

dade por doenças infecciosas intestinais (Tabela
2 e Figura 3).
Discussão
No período de 2000 a 2012, a taxa de mortalidade
relacionada a doenças infecciosas intestinais em
crianças menores de cinco anos apresentou expressivo
declínio no estado de São Paulo e em 13 das 17 RRAS.
Houve, entretanto, diferenças no comportamento da
velocidade de decréscimo das taxas de mortalidade
entre as RRAS.
Tendência semelhante foi observada a partir dos
achados de outros estudos conduzidos no Brasil4,12-17 e
em outras partes do mundo.2,18 A maior proporção de
óbitos ocorreu nos menores de um ano de idade, como
observado em estudos desenvolvidos no Brasil12,15 e em
outras partes do mundo.18,19
Diversos fatores podem ter contribuído para
esse declínio. Pode-se citar, entre eles, a melhora
da cobertura do saneamento básico,20,21 já elevada
em São Paulo no início dos anos 1980, ampliação
da cobertura dos serviços de saúde,14,16 diminuição
da desnutrição infantil e aumento da cobertura
vacinal,15,19 ampliação do aleitamento materno e da
escolaridade materna.22
A vacinação contra o rotavírus é um dos fatores
ligados aos serviços de saúde que diminui as hospi-
talizações23 e a mortalidade por doenças infecciosas
intestinais.24 No presente estudo, entretanto, foi obser-

Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):541-552, jul-set 2016 545

 Estado de São Paulo RRAS 01 - Grande ABC RRAS 02 - AltoTietê
40,0 100,0 40,0 100,0 40,0 100,0

546
35,0 90,0 35,0 90,0 35,0 90,0
80,0 80,0 80,0
30,0 30,0 30,0
70,0 70,0 70,0
25,0 60,0 25,0 60,0 25,0 60,0

%
%

%
20,0 50,0 20,0 50,0 20,0 50,0

15,0 40,0 15,0 40,0 15,0 40,0

30,0 30,0 30,0
10,0 10,0 10,0
20,0 20,0 20,0
5,0 10,0 5,0 10,0 5,0 10,0

Taxa específica de mortalidade (óbitos/100.000 habitantes)

Taxa específica de mortalidade (óbitos/100.000 habitantes)
0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

Taxa específica de mortalidade (óbitos/100.000 habitantes)

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Ano Ano Ano

RRAS 03 - Franco da Rocha RRAS 04 - Mananciais RRAS 05 - Rota dos Bandeirantes

40,0 100,0 40,0 100,0 40,0 100,0
90,0 35,0 90,0 35,0 90,0
35,0
80,0 80,0 80,0
30,0 30,0 30,0
70,0 RRAS 01 - Grande ABC 70,0 70,0
25,0 25,0 60,0 25,0 60,0
60,0
40,0

%
%

20,0 50,0 20,0 50,0

%
20,0 50,0
40,0 15,0 40,0 15,0 40,0
15,0
35,0 30,0 30,0 30,0
10,0 10,0 10,0
20,0 20,0 20,0
5,0 10,0 5,0 10,0
5,0 30,0 10,0
0,0 0,0 0,0 0,0
0,0 0,0

Taxa específica de mortalidade (óbitos/100.000 habitantes)

Taxa específica de mortalidade (óbitos/100.000 habitantes)
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Taxa específica de mortalidade (óbitos/100.000 habitantes)

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Tendência temporal da mortalidade por doenças infecciosas intestinais

25,0 Ano Ano

Ano

RRAS 06 - São Paulo 20,0 RRAS 07 - Baixada Santista e Vale do Ribeira RRAS 08 - Itapeva, Itapetininga e Sorocaba
40,0 100,0 40,0 100,0 40,0 100,0
90,0 35,0 90,0 35,0 90,0
35,0 15,0
80,0 80,0 80,0
30,0 30,0 30,0
70,0 70,0 70,0
25,0 10,0 25,0 60,0 25,0 60,0
60,0
%
%

20,0 50,0 20,0 50,0

%
20,0 50,0
15,0 40,0 15,0 40,0
15,0
5,0 40,0

Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):541-552, jul-set 2016

30,0 30,0
30,0 10,0 10,0

Taxa específica de mortalidade (óbitos/100.000 habitantes)

10,0 20,0 20,0
0,0 20,0
5,0 10,0 5,0 10,0
5,0 10,0
0,0 0,0 0,0 0,0

Taxa específica de mortalidade (óbitos/100.000 habitantes)

Taxa específica de mortalidade (óbitos/100.000 habitantes)

0,0 0,0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Taxa específica de mortalidade (óbitos/100.000 habitantes)

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Ano
Ano Ano
Ano

mortalidade por diarreia mortalidade proporcional por causas mal definidas

Continua
Figura 2 – Taxa de mortalidade por doenças infecciosas intestinais em menores de cinco anos de idade por 100 mil habitantes e proporção de óbitos por causa mal definida,
segundo Redes Regionais de Atenção à Saúde (RRAS) no estado de São Paulo, 2000-2012
 RRAS 09 - Lins, Bauru e Jaú RRAS 10 - Adamantina, Tupã e Marília RRAS 11 - Extremo Oeste Paulista
40,0 100,0 40,0 100,0 40,0 100,0

35,0 90,0 35,0 90,0 35,0 90,0

80,0 80,0 80,0
30,0 30,0 30,0
70,0 70,0 70,0
25,0 60,0 25,0 60,0 25,0 60,0

%
%
%

20,0 50,0 20,0 50,0 20,0 50,0

15,0 40,0 15,0 40,0 15,0 40,0

30,0 30,0 30,0
10,0 10,0 10,0
20,0 20,0 20,0
5,0 10,0 5,0 10,0 5,0 10,0
0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

Taxa específica de mortalidade (óbitos/100.000 habitantes)

Taxa específica de mortalidade (óbitos/100.000 habitantes)
Taxa específica de mortalidade (óbitos/100.000 habitantes)
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Ano Ano Ano

RRAS 12 - São José do Rio Preto RRAS 13 - Araraquara e Barretos RRAS 14 - Araras e Piracicaba
40,0 100,0 40,0 100,0 40,0 100,0

35,0 90,0 35,0 90,0 35,0 90,0

80,0 80,0 80,0
30,0 30,0 30,0
70,0 70,0 70,0
25,0 25,0
RRAS 01 - Grande ABC 25,0
60,0 60,0 60,0
40,0

%
%
%

20,0 50,0 20,0 50,0 20,0 50,0

15,0 40,0 15,0 40,0 15,0 40,0

35,0 30,0 30,0 30,0
10,0 10,0 10,0
20,0 20,0 20,0
5,0 10,0 5,0 10,0 5,0 10,0
30,0
0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

Taxa específica de mortalidade (óbitos/100.000 habitantes)

Taxa específica de mortalidade (óbitos/100.000 habitantes)
Taxa específica de mortalidade (óbitos/100.000 habitantes)

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Ano 25,0 Ano Ano

RRAS 15 - Campinas 20,0 RRAS 16 - Bragança e Jundiaí RRAS 17 - Vale do Paraíba e Litoral Norte
40,0 100,0 40,0 100,0 40,0 100,0

35,0 90,0 35,0 90,0 35,0 90,0

15,0 80,0 80,0 80,0
30,0 30,0 30,0
70,0 70,0 70,0
25,0 10,0 60,0 25,0 60,0 25,0 60,0

%
%
%

20,0 50,0 20,0 50,0 20,0 50,0

Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):541-552, jul-set 2016

15,0 5,0 40,0 15,0 40,0 15,0 40,0
30,0 30,0 30,0
10,0 10,0 10,0

Taxa específica de mortalidade (óbitos/100.000 habitantes)

20,0 20,0 20,0
5,0
0,0 10,0 5,0 10,0 5,0 10,0
0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

Taxa específica de mortalidade (óbitos/100.000 habitantes)

Taxa específica de mortalidade (óbitos/100.000 habitantes)
Taxa específica de mortalidade (óbitos/100.000 habitantes)

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Ano Ano
Ano Ano

mortalidade por diarreia mortalidade proporcional por causas mal definidas

Figura 2 – Continuação

547
Renata Soares Martins e colaboradoras
 Tendência temporal da mortalidade por doenças infecciosas intestinais

Tabela 2 – Redução percentual anual da mortalidade por doenças infecciosas intestinais segundo Redes Regionais
de Atenção à Saúde (RRAS) no estado de São Paulo, 2000-2012

Redução anual
Estado de São Paulo e RRAS LI a LS b Valor p Rc
(%)
Estado de SP -10,5 -15,8 -4,8 0,002 0,87
RRAS 1 -11,5 -21,3 -0,4 0,044 0,33
RRAS 2 -11,3 -16,8 -5,3 0,002 0,66
RRAS 3 -16,6 -27,5 -4,0 0,019 0,58
RRAS 4 -11,0 -17,4 -4,0 0,006 0,57
RRAS 5 -10,5 -20,8 1,2 0,072 0,52
RRAS 6 -12,8 -15,4 -10,1 < 0,001 0,88
RRAS 7 -8,3 -13,3 -3,1 0,005 0,54
RRAS 8 -13,7 -19,2 -7,9 < 0,001 0,74
RRAS 9 -6,5 -20,7 10,3 0,389 0,26
RRAS 10 -4,6 -10,1 1,3 0,112 0,16
RRAS 11 -7,2 -17,2 4,0 0,182 0,11
RRAS 12 -10,3 -14,9 -5,5 0,001 0,60
RRAS 13 -10,7 -15,1 -6,0 0,001 0,73
RRAS 14 -10,3 -12,7 -7,8 0,001 0,62
RRAS 15 -8,9 -16,5 -0,6 0,039 0,57
RRAS 16 -14,0 -22,3 -4,8 0,008 0,47
RRAS 17 -15,4 -19,6 -10,9 < 0,001 0,81
a) Limite inferior do intervalo de confiança (95%) da redução percentual anual
b) Limite superior do intervalo de confiança (95%) da redução percentual anual
c) Coeficiente de determinação da reta

vado declínio da taxa de mortalidade desde o início
da série temporal (anterior ao ano de introdução da
vacina por rotavírus no Brasil – 2006) e estabilidade da
taxa após 2006. Assim, a vacinação contra o rotavírus,
possivelmente, não explica por si só a redução da taxa
de mortalidade por doenças infecciosas intestinais no
estado de São Paulo, como foi observado em estudo
que comparou a mortalidade e as hospitalizações por
esse grupo de causas no Brasil antes e após a intro-
dução da vacina.25
Estudos mostraram que a expansão da Atenção
Primária à Saúde é uma das explicações para a
redução da mortalidade por doenças infeciosas
intestinais no Brasil. Macinko e colaboradores 16
realizaram um estudo com o objetivo de avaliar o
impacto do então Programa Saúde da Família (PSF,
à época do referido estudo; hoje, Estratégia Saúde
da Família, ESF) na mortalidade infantil por diarreia
e pneumonia, nas 27 Unidades da Federação do
Brasil, no período de 1999 a 2004. Os resultados
sugeriram que conforme aumentava a cobertura do
PSF, diminuía a proporção de óbitos por diarreia
em relação ao total de óbitos infantis.
A RRAS 3 (Franco da Rocha), que iniciou a série
temporal com alta taxa de mortalidade por doenças
infecciosas intestinais, teve a maior redução anual
percentual dessa mortalidade no período estudado. É
possível que esse comportamento reflita um atraso na
redução da mortalidade por esse agravo, o que pode
explicar a maior velocidade de diminuição da taxa de
mortalidade nessa RRAS. Em contrapartida, a RRAS 15
(Campinas) já iniciou a série temporal com taxa de
mortalidade menor, dado demonstrativo de que sua
taxa vinha apresentando redução anteriormente ao
ano 2000. No estado de São Paulo, a taxa de mortali-
dade em 2000 foi de 15,7 óbitos/100 mil habitantes,
semelhante ao padrão de declínio observado para o
Brasil desde a década de 1970,13,17,19 quando políticas
de ampliação do saneamento básico implantadas no
país tiveram grande impacto na diminuição da mor-
talidade infantil, principalmente pelo decréscimo da
mortalidade por doenças infecciosas intestinais.

548 Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):541-552, jul-set 2016


Figura 3 – Redução percentual anual da mortalidade por doenças infecciosas intestinais segundo Redes Regionais de
Atenção à Saúde (RRAS) no estado de São Paulo, 2000-2012
As diferenças na magnitude das taxas de mortali-
dade por doenças infecciosas intestinais observadas
no ano inicial da série histórica estudada podem
refletir as desigualdades socioeconômicas entre as
RRAS. Embora o índice de desenvolvimento humano
municipal (IDHm) médio do estado de São Paulo
fosse de 0,702 em 2000, existia grande variação no
IDHm entre os municípios naquele ano, de 0,820
(alto desenvolvimento humano) em São Caetano
do Sul (RRAS 1) a 0,462 (baixo desenvolvimento
humano) em Ribeirão Branco (RRAS 8). 26 Até
2010, todos os municípios do estado apresentaram
aumento do IDHm, e essa melhora das condições
de desenvolvimento humano pode estar associada
à redução das taxas de mortalidade por doenças in-
fecciosas intestinais entre os menores de cinco anos
de idade. Todavia, o crescimento do desenvolvimento
foi heterogêneo entre os municípios, o que pode
contribuir para a permanência das desigualdades no
perfil epidemiológico das RRAS: por exemplo, mesmo
com a redução acentuada da mortalidade na RRAS
4 (Mananciais), sua taxa de mortalidade em 2012
(6,6 óbitos/100 mil habitantes) foi a mais elevada
de todas as RRAS.
Entre os critérios da implantação das Redes
Regionais de Atenção à Saúde está a capacidade
Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):541-552, jul-set 2016
Renata Soares Martins e colaboradoras
Redução anual da mortalidade (%)
Sem variação significativa
0,0 --| 9,0
9,0 --| 12,0
12,0 --| 15,0
15,0 --| 16,6
Escala 1:250.000
5 0 5 10 15 20 Quilômetros
instalada na atenção básica, na média complexidade
e em parte da alta complexidade. Há diferenças na
oferta de médicos das diferentes especialidades,
entre as RRAS.27 Em 2011, a RRAS 3 (Franco da
Rocha) apresentava uma das menores ofertas de
médicos SUS por habitantes (1,11 médico SUS/mil
habitantes) e alto percentual de oferta de ocupações
nas áreas básicas (55,0%). Em contrapartida, a
RRAS 6 (município de São Paulo) possuía a maior
oferta de médicos SUS por habitantes (2,17 médicos
SUS/mil habitantes) e a menor oferta percentual de
profissionais em áreas básicas (38,7%).27 A maior
oferta de profissionais da Saúde na atenção básica
pode estar relacionada à redução acentuada na taxa
de mortalidade por doenças infecciosas intestinais
na RRAS 3.
As RRAS 5 (Rota dos Bandeirantes),9 (Lins, Bau-
ru, Jaú),10 (Adamantina, Tupã, Assis, Marília) e 11
(Extremo Oeste Paulista) não apresentaram redução
anual significativa da mortalidade por doenças in-
fecciosas intestinais. As taxas de mortalidade nessas
RRAS apresentaram grande variabilidade, provavel-
mente relacionada à variação na frequência anual
de óbitos em municípios com população pequena.
Além disso, as RRAS 10 e 11 tiveram proporção
anual de óbitos por causas mal definidas maior do
549
 Tendência temporal da mortalidade por doenças infecciosas intestinais
que as demais, o que pode indicar fragilidades na
qualidade do Sistema de Informações sobre Mor-
talidade – SIM.
A confiabilidade da informação sobre a causa
básica declarada para os óbitos infantis, especial-
mente no caso das doenças infecciosas, foi estudada
por vários autores.28,29 Os achados de Mendonça e
cols. mostraram pouca confiabilidade da declaração
da causa básica das mortes infantis, devida princi-
palmente à desnutrição, diarreias e pneumonias,
possivelmente relacionada à maior dificuldade de
definição das causas básicas e contribuintes nesses
casos, nos quais tem peso acentuado a relação sinér-
gica infecção-desnutrição. Para essas condições, há
dificuldade em seguir o princípio da causa básica da
morte, principalmente pelo fato de, em muitos casos,
não se poder determinar a etiologia e a sequência de
desenvolvimento das doenças.28 Neste estudo, para
lidar com essa questão e ampliar a sensibilidade da
captação dos óbitos por doenças infecciosas intes-
tinais, optou-se por utilizar os óbitos com doenças
infecciosas intestinais como causa básica, causa
antecedente ou contribuinte do óbito.
Nos óbitos que apresentaram menção de doenças
infecciosas intestinais apenas como causa ante-
cedente ou contribuinte, foram registradas como
principais causas básicas as doenças do aparelho
respiratório, malformações congênitas, doenças
endócrinas nutricionais e metabólicas, doenças
infecciosas e parasitárias e afecções originadas do
período perinatal. Foi observada a relação sinérgica
infecção-desnutrição nas condições de desnutrição,
diarreia e pneumonias, designada em alguns estu-
dos como ‘complexo diarreia-pneumonia-desnu-
trição’:30 entre os óbitos por doenças do aparelho
respiratório, as pneumonias representaram 71,4%
das causas básicas de morte, e a desnutrição, 79,8%
dos óbitos por doenças endócrinas, nutricionais
ou metabólicas.
O presente estudo apresenta algumas limitações.
A análise de uma série temporal restrita a 13 anos
dificultou a detecção de tendências seculares ou
padrões de sazonalidade. Optou-se pela realização
da análise por ano e não por meses, para que se
pudesse estudar e comparar o padrão observado
para o estado de São Paulo e suas RRAS. Ademais,
a grande variabilidade nas taxas de mortalidade
em algumas RRAS, em função do pequeno tamanho
550 Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):541-552, jul-set 2016
de população, comprometeu o ajuste dos modelos
(os coeficientes de determinação – R² – obtidos
variaram de 0,33 a 0,85). Ainda assim, foi possível
traduzir os diferentes comportamentos das RRAS
ao longo do tempo. O uso de um conjunto amplo
de diagnósticos (doenças infecciosas intestinais)
ao invés de diagnósticos específicos ampliou a
captação dos óbitos, embora tenha comprometi-
do sua especificidade: não foi possível avaliar o
comportamento dos óbitos por rotavírus ou outros
agentes específicos. É possível que os óbitos com
doenças infecciosas intestinais como causa ante-
cedente ou contribuinte sejam diferentes quanto
às características socioeconômicas ou clínicas;
contudo, julgou-se importante incluí-los na aná-
lise para estimar a magnitude desse agravo entre
as causas de morte na faixa etária observada, de
forma mais fidedigna.
A redução da mortalidade por doenças infecciosas
intestinais em crianças menores de cinco anos pode
refletir melhoras nas condições de vida da população
e no acesso a serviços e tecnologias de saúde. As
desigualdades na redução da mortalidade obser-
vadas entre as Redes Regionais de Atenção à Saúde
paulistas sugerem a necessidade de especial atenção
à vigilância dos óbitos por essa causa evitável de
morte, especialmente nas RRAS localizadas no oeste
do estado de São Paulo. A integração de ações de
promoção à saúde, desencadeadas e articuladas no
âmbito dos serviços da atenção básica, e a vigilância
das doenças infecciosas intestinais podem contribuir
para a redução ainda maior da mortalidade por esse
conjunto de causas de morte evitáveis e sensíveis à
Atenção Primária à Saúde.
Contribuição das autoras
Martins RS e Nascimento AF participaram na con-
cepção e delineamento do estudo, análise e interpre-
tação dos dados, redação do manuscrito e aprovação
da versão a ser publicada.
Eduardo MBP contribuiu na concepção e deli-
neamento do estudo, revisão crítica do conteúdo
intelectual do manuscrito e aprovação final da versão
a ser publicada.
Todos os autores assumem a responsabilidade por
todos os aspectos do trabalho, incluindo a garantia de
sua precisão e integridade.

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552 Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):541-552, jul-set 2016

 Artigo
original Atraso do diagnóstico da tuberculose em adultos em
um município paulista em 2009: estudo transversal*
doi: 10.5123/S1679-49742016000300011

Delay in tuberculosis diagnosis in adults in a city of São Paulo State,

Brazil, in 2009: a cross-sectional study
Maria Amélia Zanon Ponce1
Anneliese Domingues Wysocki2
Tiemi Arakawa3
Rubia Laine de Paula Andrade3
Silvia Helena Figueiredo Vendramini4
Reinaldo Antônio da Silva Sobrinho5
Aline Aparecida Monroe3
Antonio Ruffino Netto6
Tereza Cristina Scatena Villa3

1
Faculdade Ceres, Departamento de Saúde Coletiva, São José do Rio Preto-SP, Brasil
2
Universidade Federal do Mato Grosso do Sul, Curso de graduação em Enfermagem, Três Lagoas-MS, Brasil
3
Universidade de São Paulo, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Ribeirão Preto-SP, Brasil
4
Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto, Departamento de Enfermagem em Saúde Coletiva e Orientação Profissional, São
José do Rio Preto-SP, Brasil
5
Universidade Estadual do Oeste do Paraná, Curso de Enfermagem, Foz do Iguaçu-PR, Brasil
6
Universidade de São Paulo, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Ribeirão Preto-SP, Brasil

Resumo
Objetivo: analisar características dos doentes e dos serviços de saúde associadas ao atraso do diagnóstico da tuberculose
(TB). Métodos: estudo transversal realizado em São José do Rio Preto-SP, em 2009; utilizaram-se as dimensões ‘porta de
entrada’ e ‘acesso ao diagnóstico’ do Primary Care Assessment Tool. Resultados: foram incluídos 99 doentes de TB; o
tempo mediano de atraso relacionado ao doente e ao serviço foi de 15 dias; houve menor atraso entre doentes tabagistas
(RP=0,71; IC95% 0,54;0,94) e etilistas (RP=0,75; IC95% 0,57;0,99); o atraso do serviço associou-se à não obtenção de consulta
no mesmo dia (RP=1,63; IC95% 1,22;2,18), não suspeição da doença (RP=2,07; IC95% 1,18;3,62) e procura pelos serviços
quatro vezes ou mais (RP=2,34; IC95% 1,55;3,53). Conclusão: doentes fumantes e etilistas tiveram menor atraso na busca
por atendimento; fragilidades de acesso ao diagnóstico configuraram o atraso dos serviços de saúde.
Palavras-chave: Tuberculose; Diagnóstico Tardio; Serviços de Saúde; Aceitação pelo Paciente de Cuidados de Saúde;
Estudos Transversais.

Abstract
Objective: to evaluate patient and health service characteristics associated with tuberculosis (TB) diagnosis delay.
Methods: this was a cross-sectional study conducted in São José do Rio Preto-SP in 2009; the ‘entry point’ and ‘access
to diagnosis’ dimensions of the Primary Care Assessment Tool (PCAT) were selected to analyze patient and HS delay.
Results: 99 TB patients were included in the study; the median time related to patient and HS delay was 15 days;
delay in seeking services was lower among smokers (PR= 0.71; 95%CI 0.54;0.94) and alcohol users (PR=0.75; 95%CI
0.57;0.99); TB diagnosis delay was related to not being able to get a medical appointment on the same day (PR=1.63;
95%CI 1.22;2.18), TB not being suspected (PR=2.07; 95%CI 1.18;3.62) and seeking care in health services four times
or more (PR=2.34; 95%CI 1.55;3.53). Conclusion: delay in seeking care was lower among smokers and alcohol users;
shortcomings in access to diagnosis characterized health services delay.
Key words: Tuberculosis; Delayed Diagnosis; Health Services, Patient Acceptance of Health Care, Cross-Sectional Studies.
*O estudo é parte de projeto multicêntrico intitulado ‘Retardo no diagnóstico da tuberculose: análise das causas em diferentes
regiões do Brasil’, aprovado e financiado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) do
Ministério da Ciência, Tecnologia e Inovação (MCTI), e pelo Departamento de Ciência e Tecnologia da Secretaria de Ciência,
Tecnologia e Insumos Estratégicos do Ministério da Saúde, mediante Parecer no 034/2008 575386/2008-8. O presente relato teve
origem na tese de Doutorado intitulada ‘Diagnóstico da Tuberculose: desempenho do primeiro serviço de saúde procurado em
São José do Rio Preto, SP’, defendida por Maria Amélia Zanon Ponce junto à Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, em 2012, e
contou com financiamento da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (Fapesp) em 2012, mediante concessão
de bolsa de Doutorado (Processo nº 2009/51684-1) e bolsa de Mestrado (Processo nº 2008/56479-4).

Endereço para correspondência:

Maria Amélia Zanon Ponce – Universidade de São Paulo, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Av. Bandeirantes, no 3900,
Ribeirão Preto-SP, Brasil. CEP: 14040-902
Email: amelinha_famerp@yahoo.com.br

Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):553-562, jul-set 2016 553

 Atraso do diagnóstico da tuberculose
Introdução
A detecção precoce dos casos de tuberculose (TB)
representa uma atividade essencial para o controle
da doença. Ela possibilita a rapidez na introdução da
terapia medicamentosa, que, por sua vez, contribui para
a ruptura da cadeia de transmissão do bacilo e, conse-
quentemente, para a diminuição da morbimortalidade.
No Brasil, a taxa de detecção foi estimada em 86% em
2009,1 superior à meta estabelecida pela Organização
Mundial da Saúde (OMS) (70%). Porém, essa realida-
de é heterogênea no país, conforme apontou estudo
multicêntrico que avaliou o acesso ao diagnóstico da
TB em diferentes regiões e evidenciou características
sociopolíticas, econômicas, culturais, epidemiológicas
e organizacionais como determinantes para a detec-
ção da doença. De acordo com o estudo referido, os
municípios de Ribeirão Preto (São Paulo) e Itaboraí
(Rio de Janeiro), na região Sudeste, apresentaram
desempenho superior no acesso ao diagnóstico da
doença, na comparação com Feira de Santana (Bahia)
e Campina Grande (Paraíba), na região Nordeste.2
Apesar da simplicidade dos métodos laboratoriais
disponíveis para detecção da doença, ainda há dificul-
dades em agilizar o diagnóstico da TB. A busca passiva
dos casos e a suspeição/confirmação são influenciadas
por aspectos relacionados aos doentes e ao serviço de
saúde, que podem resultar em um atraso no tempo
desse diagnóstico.3
A literatura aponta que a busca e utilização dos ser-
viços são influenciadas pelos significados do processo
de adoecer e pelo entendimento dos indivíduos sobre
a TB, a gravidade dos sintomas e a acessibilidade aos
serviços de saúde, além da percepção sobre a qualidade,
nível de complexidade e facilidade de atendimento.4,5
Mesmo depois de ingressar nos serviços de saúde, o
usuário poderá enfrentar dificuldades para o diagnóstico,
sendo necessárias repetidas visitas a esses serviços até a
resolução de um caso.6 O funcionamento das unidades
de saúde, a demora no agendamento de consultas, o
déficit na quantidade e qualidade de recursos humanos,
a carência de conhecimentos técnicos dos profissio-
nais em relação à doença e os procedimentos para
detecção de sintomáticos respiratórios configuram-se
como importantes barreiras organizacionais para o
diagnóstico da doença.7,8
Apesar da problemática da detecção dos casos de
TB, no Brasil, ainda são escassos os estudos acerca
554 Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):553-562, jul-set 2016
dos aspectos comportamentais do doente capazes
de influir na busca por atendimento, e do papel dos
aspectos organizacionais dos serviços na detecção
do agravo. Utilizando-se os descritores tuberculosis,
delay e diagnosis, identificaram-se, nas bases de da-
dos LILACS, MEDLINE e SciELO, apenas seis estudos
realizados no país, publicados no período de 2002 a
2012.9-14 Desses seis estudos, quatro9-12 enfocaram os
aspectos relacionados ao doente e ao serviço de saúde
que interferem no tempo de diagnóstico da TB. Seus
resultados evidenciaram que mulheres, indivíduos com
maior vulnerabilidade socioeconômica e aqueles com
dificuldade em reconhecer a tosse crônica como um
dos sintomas da doença tiveram maior frequência de
atraso no diagnóstico.
Ainda há dificuldades em agilizar o
diagnóstico da TB. A busca passiva
dos casos e a suspeição/confirmação
são influenciadas por aspectos
relacionados aos doentes e ao serviço
de saúde.
Assim, o presente estudo objetivou analisar caracte-
rísticas dos doentes e dos serviços de saúde associadas
ao atraso do diagnóstico da tuberculose no município
paulista de São José do Rio Preto.
Métodos
Trata-se de um estudo transversal, realizado em
São José do Rio Preto e considerado prioritário para
o controle da tuberculose – TB – no país.
Localizado na região noroeste do estado de São
Paulo, em 2009 o município contava com uma popu-
lação eminentemente urbana, estimada em 419.633
habitantes (Fundação Instituto Brasileiro de Geografia
e Estatística [IBGE]: http://www.ibge.gov.br/censos,
acessado em 24/11/2009), apresentando densidade
demográfica de 907,98 habitantes/km2. Caracterizado
por bons indicadores sociais, São José do Rio Preto
apresentou taxa de analfabetismo em torno de 3,2%,
índice de desenvolvimento humano (IDH) de 0,834 e
índice de Gini de 0,47.
Considerou-se como população do estudo o total
de doentes de TB em tratamento no município no
período de novembro de 2008 a novembro de 2009,

que atendiam aos seguintes critérios de inclusão:
ter 18 anos ou mais de idade, residir no município
e encontrar-se fora do sistema prisional. Foram
excluídos da pesquisa os que haviam terminado e/
ou interrompido o tratamento há mais de um mês
do período da coleta de dados, que não souberam
informar o primeiro serviço de saúde procurado
após o início dos sintomas da doença, e aqueles que
estavam em internação hospitalar.
Os dados foram coletados no período de junho a
novembro de 2009, por meio de entrevistas utilizan-
do instrumento estruturado, elaborado com base no
Primary Care Assessment Tool (PCAT), validado para
análise dos serviços de Atenção Básica no Brasil15 e
adaptado para avaliar a assistência aos doentes de
TB.16 O referido instrumento foi dividido em seções e
dimensões que buscaram caracterizar o perfil socio-
econômico e clínico do doente, e avaliar seu trajeto
desde o início dos sinais e sintomas da TB até a procura
pelos serviços de saúde e diagnóstico. Para a coleta
dos dados clínicos (tipo de caso, forma clínica da TB,
co-infecção TB/HIV (tuberculose/vírus da imunodefi-
ciência humana), utilizou-se informações de fontes
secundárias (prontuários e sistemas de informação
TBWEB). Anteriormente às entrevistas, foi realizada
validação de conteúdo por sete especialistas da área e
realizado estudo-piloto com cinco doentes de TB que
satisfaziam aos critérios de inclusão e foram incluídos
na amostra final do estudo.
Por não existir na literatura um consenso quanto à
definição do atraso no diagnóstico da TB, definiu-se um
ponto de corte (mediana) para as variáveis dependentes
‘tempo relacionado ao doente’ (período entre o início
dos sintomas e a primeira procura por um serviço
de saúde) e ‘tempo relacionado ao serviço de saúde’
(período entre o primeiro atendimento em um serviço
e a realização do diagnóstico) (Figura 1).17 Optou-se
pela utilização da mediana pelo fato de a distribuição
da variável ‘tempo’ apresentar valores assimétricos,
também identificados em outros estudos. 9-10,12,18 A
partir da mediana, identificaram-se dois grupos:
doentes que não tiveram atraso (tempo<mediana)
e doentes que tiveram atraso (tempo≥mediana) em
seu diagnóstico.
Destaca-se que a informação do tempo relacionado
ao doente refere-se à necessidade – percebida pelo
doente – de buscar por atendimento a partir da au-
toavaliação de seu estado de saúde. Isto não significa
Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):553-562, jul-set 2016
Maria Amélia Zanon Ponce e colaboradores
que os sintomas tenham-se manifestado exatamente
quando o doente teve a iniciativa de procurar por um
serviço de saúde.
As variáveis independentes utilizadas para analisar
o atraso do doente envolveram os seguintes aspectos:
a) Sociodemográficos
- sexo (masculino; feminino);
- faixa etária (em anos: 18-29; 30-39; 40-49; 50-59;
60 ou mais);
- estado civil (casado; solteiro; divorciado; viúvo);
- escolaridade (sem escolaridade ou com Ensino Fun-
damental incompleto; Ensino Fundamental completo
ou mais);
- renda familiar total (em salários mínimos: 0 a 2;
entre 2 e 5; 5 ou mais);
b) Clínicos
- tipo de caso (novo; recidiva/retratamento);
- forma clínica da TB (pulmonar; extrapulmonar);
- co-infecção TB/HIV (sim; não); e
c) Comportamentais:
- consumo atual de tabaco (sim; não);
- consumo atual de bebidas alcoólicas (sim; não);
- realização de controle preventivo de saúde antes da
TB (sim; não).
Dados sobre os padrões de utilização dos serviços
de saúde pelos doentes foram obtidos da dimensão
‘porta de entrada’, incluindo as seguintes variáveis:
- tipo de serviço que costumava procurar quando se
sentia doente, antes da TB (serviços de saúde; locais
religiosos; farmácia; nenhum);
- procura pelo serviço de saúde mais próximo do
domicílio (sim; não);
- conhecimento sobre a TB antes do diagnóstico (sa-
tisfatório; precário); e
- percepção sobre a intensidade dos sintomas da TB
(forte; fraco).
Dados sobre a dimensão ‘acesso ao diagnóstico’
foram selecionados para analisar o atraso do serviço
de saúde, por meio das seguintes variáveis:
- tipo de serviço de saúde procurado ao início dos
sintomas (Atenção Básica; Pronto Atendimento;
Serviços Especializados);
- obtenção de consulta em 24 horas (sim; não);
- suspeita de TB (sim; não; não informado);
- solicitação de baciloscopia (sim; não);
- solicitação de raio-X (sim, não);
- encaminhamento para consulta com outro profissional
(sim; não);
555
 Atraso do diagnóstico da tuberculose
T1
Aparecimento de Percepção do Procura por um
sinais e sintomas indivíduo sobre a serviço de saúde
doença
Desejo de obter
cuidado em saúde
Doentes de TB
Fonte: adaptado de Frenk17
Figura 1 – Percurso e intervalos de tempo entre sentir-se com sintomas, obtenção do diagnóstico de tuberculose
e início do tratamento
- encaminhamento para a realização dos exames em
outro serviço (sim; não);
- número de vezes que procurou os serviços de saúde
até o diagnóstico da TB (até 3; 4 ou mais); e
- diagnóstico no primeiro serviço de saúde procurado
(sim; não).
As análises dos dados incluíram o cálculo de
medianas e intervalos interquartílicos, e razões de
prevalência (RP) para avaliar a associação entre os
desfechos (atrasos) e as variáveis independentes.
Foram construídos intervalos de confiança (IC95%)
adotando-se nível de significância estatística de 5%.
As análises foram realizadas pelo programa Statistica
versão 9.0, da Statsoft.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pes-
quisa da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto
(Protocolo nº 7061/2008), atendendo as recomendações
contidas na Resolução do Conselho Nacional de Saúde
(CNS) no 196, de 10 de outubro de 1996.
Resultados
No período de novembro de 2008 a novembro
de 2009, encontrou-se que 137 doentes realizaram
tratamento para TB no município, de acordo com
levantamento realizado nas bases de dados do sistema
de informação estadual em TB (TBWEB). Desses 110
atendiam aos critérios de inclusão e 99 constituíram
a população final do estudo, uma vez que houve nove
556 Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):553-562, jul-set 2016
T2
Entrada no Realização do Início do
serviço de saúde diagnóstico tratamento
Obtenção de
cuidado em
saúde
Serviços de Saúde
recusas e duas exclusões (um entrevistado não soube
informar o primeiro serviço de saúde procurado e
o outro estava internado no hospital). Ressalta-se
que para a análise do atraso relacionado ao doente,
foram considerados 97 participantes, dado que dois
entrevistados não souberam informar o tempo gasto
desde o início dos sintomas até a procura pelo ser-
viço de saúde.
A maioria dos doentes entrevistados era do sexo
masculino (62,9%), da faixa etária dos 30 a 49 anos
(51,6%), casado (43,3%) e com baixa escolaridade,
sendo que a maioria possuía apenas o Ensino Funda-
mental incompleto (71,1%). O rendimento familiar
total da maior parte dos doentes correspondia à faixa
salarial até dois salários mínimos (51,6%) (Tabela 1).
A forma clínica pulmonar (81,4%) e o tipo de caso
novo (92,8%) foram predominantes, sendo que 17,5%
apresentavam co-infecção pelo HIV (Tabela 1).
Em relação aos hábitos de vida, 67,0% afirmaram
fazer uso de bebidas alcoólicas atualmente, 60,8%
autorreferiram-se tabagistas e 51,6% informaram realizar
controle preventivo da saúde antes da TB (Tabela 1).
Entre os entrevistados, 73,2% relataram ter apre-
sentado sintomas fortes da TB e 69,0% referiram
conhecimento precário sobre a doença. A maior parte
dos entrevistados (86,6%) relataram que buscam por
um serviço de saúde diante de um problema de saúde;
72,2% procuraram pelo serviço mais próximo do
domicílio, no inicio dos sintomas da TB (Tabela 1).
 Maria Amélia Zanon Ponce e colaboradores

Tabela 1 – Prevalência do atraso do diagnóstico da tuberculose, segundo variáveis sociodemográficas, clínicas e

comportamentais dos doentes, São José do Rio Preto, São Paulo, 2009

N=97 Prevalência de
Variáveis RP a IC95% b
n ( %) atraso (%)
Masculino 61 (62,9) 66 1,03 0,76;1,39
Sexo
Feminino 36 (37,1) 64 1,00
18-29 17 (17,5) 65 1,00
30-39 25 (25,8) 60 0,93 0,58;1,49
Faixa etária
40-49 25 (25,8) 56 0,87 0,53;1,42
(em anos)
50-59 15 (15,5) 73 1,13 0,71;1,80
≥60 15 (15,5) 80 1,24 0,80;1,92
Casado 42 (43,3) 69 1,00
Solteiro 36 (37,1) 64 0,93 0,67;1,27
Estado civil
Divorciado 10 (10,3) 50 0,78 0,40;1,52
Viúvo 9 (9,3) 67 0,97 0,57;1,63
Sem escolaridade ou Ensino 69 (71,1) 70 1,23 0,89;1,90
Fundamental incompleto
Escolaridade
Ensino Fundamental 28 (28,9) 54 1,00
completo ou mais
≤2 50 (51,6) 58 0,93 0,67;1,28
Renda familiar total 3-5 39 (40,2) 74 1,19 0,93;1,52
(em salários mínimos)
≥6 8 (8,2) 63 1,00
Pulmonar 79 (81,4) 63 1,00
Forma clínica da TB c
Extrapulmonar 18 (18,6) 72 1,14 0,82;1,59
Recidiva/retratamento 7 (7,2) 57 1,00
Tipo de caso
Casos novos 90 (92,8) 66 1,15 0,59;2,22
Sim 17 (17,5) 59 1,00
Coinfecção TB c /HIV d
Não 80 (82,5) 66 1,13 0,73;1,73
Consumo atual de bebidas Sim 65 (67,0) 58 0,75 0,57;0,99
alcoólicas Não 32 (33,0) 78 1,00
Sim 59 (60,8) 56 0,71 0,54;0,94
Consumo atual de tabaco
Não 38 (39,1) 79 1,00
Realização de controle Sim 50 (51,6) 60 1,00
preventivo de saúde antes da TB c Não 47 (48,4) 70 1,17 0,87;1,57
Serviços de saúde 84 (86,6) 64 1,00
Tipo de serviço que costumava Locais religiosos 1 (1,0) 100 1,56 0,70;3,46
procurar ao ficar doente
(antes da TB c) Farmácia 6 (6,2) 67 1,04 0,58;1,87
Nenhum 6 (6,2) 67 1,04 0,59;1,83
Procurou pelo serviço de saúde Sim 70 (72,2) 60 1,00
mais próximo do domicílio Não 27 (27,8) 78 1,30 0,97;1,73
Conhecimento sobre a TB antes c Satisfatório 30 (31,0) 57 1,00
do diagnóstico Precário 67 (69,0) 65 1,15 0,80;1,65
Percepção sobre a intensidade Forte 71 (73,2) 62 1,00
dos sintomas da TB c Fraco 26 (26,8) 73 1,18 0,88;1,59
a) RP: razão de prevalência
b) IC95%: intervalo de confiança de 95%
c) TB: tuberculose
d) HIV: vírus da imunodeficiência humana (VIH)

Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):553-562, jul-set 2016 557

 Atraso do diagnóstico da tuberculose

O principal serviço de saúde procurado pelo O encaminhamento dos doentes para consulta com
doente ao início dos sinais e sintomas foi o Pronto outro profissional de saúde aconteceu em 42,4% dos
Atendimento (48,5%), seguido pelas unidades de casos. Quase metade dos doentes (49,5%) relataram
Atenção Básica (30,3%); somente 39,4% obtiveram a necessidade de procurar 4 vezes ou mais os serviços
o diagnóstico da TB no primeiro serviço de saúde de saúde até obterem o diagnóstico da TB (Tabela 2).
procurado (Tabela 2). A mediana do tempo para a procura por serviço de
Ainda em relação ao primeiro serviço de saúde saúde foi de 15 dias (intervalo interquartil: 5 a 45 dias),
procurado diante dos sinais e sintomas da TB, apenas assim como a mediana de tempo entre a primeira con-
66,7% dos doentes conseguiram consulta no período sulta e o diagnóstico (intervalo interquartil: 6 a 30 dias).
de 24 horas, e 68,7% dos doentes não tiveram suspeita Observou-se que 44,3% dos doentes demoraram
diagnóstica da doença ou não foram informados dessa mais de 15 dias para procurar os serviços de saúde,
suspeita. A minoria dos doentes (39,4%) teve bacilos- a contar do início dos sintomas. Após adentrarem os
copia solicitada; destes, 7,7% foram encaminhados para serviços, 47,4% dos doentes demoraram mais de 15
o exame em outro serviço de saúde. Com relação ao dias para obterem o diagnóstico.
raio-X, 44,4% dos doentes tiveram o exame solicitado Encontrou-se associação estatisticamente significa-
e 72,7% realizaram-no em outro serviço (Tabela 2). tiva entre o tempo de diagnóstico e os hábitos de vida.

Tabela 2 – Prevalência do atraso do diagnóstico da tuberculose, segundo variáveis dos serviços de saúde, São José do
Rio Preto, São Paulo, 2009

N=99 Prevalência de
Variáveis RP a IC95% b
n (%) atraso (%)
Atenção Básica 30 (30,3) 63 1,00
Primeiro serviço de Pronto Atendimento 48 (48,5) 56 0,89 0,61;1,28
saúde procurado
Serviços Especializados 21 (21,2) 48 0,75 0,44;1,27
Obtenção de consulta Sim 66 (66,7) 48 1,00
em 24 horas Não 24 (33,3) 79 1,63 1,22;2,18
Sim 31 (31,3) 32 1,00
Suspeita de TB c Não 36 (36,4) 67 2,07 1,18;3,62
Não informado 32 (32,3) 69 2,13 1,22;3,74
Sim 39 (39,4) 44 1,00
Solicitação de baciloscopia
Não 60 (60,6) 65 1,49 1,00;2,23
Sim 44 (44,4) 50 1,00
Solicitação de raio-X
Não 55 (55,6) 62 1,24 0,86;1,77
Encaminhamento para consulta Sim 42 (42,4) 67 1,36 0,97;1,91
com outro profissional Não 57 (57,6) 49 1,00
Encaminhamento para Sim 3 (7,7) d 67 1,60 0,66;3,89
baciloscopia d Não 36 (92,3) d 42 1,00
Sim 32 (72,7) d 63 3,75 1,03;13,67
Encaminhamento para raio-X d
Não 12 (27,3) d
17 1,00
Nº de vezes que procurou ≤3 50 (50,5) 34 1,00
os serviços de saúde até o
diagnóstico da TB c ≥4 49 (49,5) 80 2,34 1,55;3,53

Diagnóstico no primeiro serviço Sim 39 (39,4) 49 1,00

de saúde procurado
Não 60 (60,6) 62 1,27 0,87;1,85
a) RP: razão de prevalência
b) IC95%: intervalo de confiança de 95%
c) TB: tuberculose
d) Considerou-se apenas os doentes que tiveram a baciloscopia e o raio-X solicitados, respectivamente.

558 Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):553-562, jul-set 2016


Houve menor atraso entre os doentes que fumavam
(RP=0,71; IC95% 0,54;0,94) e que consumiam bebidas
alcoólicas (RP=0,75; IC95% 0,57;0,99), comparados aos
doentes que não possuíam esses hábitos. Embora não
se tenha observado diferença estatisticamente significa-
tiva, houve maior ocorrência de atraso no diagnóstico
de TB entre doentes do sexo masculino (66%), com
idade acima de 50 anos (73%), casados (69%), com
baixa escolaridade (70%), com renda de 3 a 5 salários
mínimos (74%), casos novos de TB (66%), na forma
clínica de TB extrapulmonar (72%), não coinfectados
pelo HIV (66%), que não realizavam consulta médica
preventiva habitualmente (70%), que buscavam por
locais religiosos diante de problema de saúde (100%),
que não procuraram o serviço de saúde mais próximo
do domicílio (antes de ficar doente pela TB) (78%),
que apresentaram conhecimento precário da doença
(65%), e aqueles cujos sintomas da TB foram perce-
bidos como sendo fracos (73%) (Tabela 1).
Maior ocorrência de atraso foi verificada entre os
doentes que não obtiveram consulta no mesmo dia
(RP=1,63; IC95% 1,22;2,18), que tiveram baixa suspeição
da doença (RP=2,07; IC95% 1,18;3,62) ou não foram
informados sobre a suspeita (RP=2,13; IC95% 1,22;3,74),
e entre os que necessitaram procurar os serviços de
saúde por 4 vezes ou mais para obter o diagnóstico
(RP=2,34; IC95% 1,55; 3,53). Encontrou-se maior atraso,
sem diferença estatisticamente significativa, entre os
doentes que procuraram pelos serviços da Atenção
Básica para o primeiro atendimento (63%), que não
tiveram solicitação de baciloscopia (65%) e/ou raio-X
(62%), encaminhados para consulta, realização de
baciloscopia e raio-X em outro serviço de saúde (67%,
67% e 63%, respectivamente), e que não obtiveram
diagnóstico no primeiro serviço de saúde procurado
(62%) (Tabela 2).
Discussão
Encontrou-se neste estudo que o atraso relacionado
ao doente ocorreu com maior frequência entre homens,
adultos-idosos, casados, de baixa escolaridade e renda,
casos novos de TB, na forma clínica extrapulmonar, não
coinfectados TB/HIV, com precário conhecimento sobre
a doença, apresentação branda dos sinais e sintomas e
com o hábito cultural de busca pelos serviços de saúde.
Em relação aos serviços de saúde, a maior ocorrência
de atraso foi verificada nas categorias desfavoráveis
Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):553-562, jul-set 2016
Maria Amélia Zanon Ponce e colaboradores
das variáveis relacionadas ao acesso ao diagnóstico
da TB e na falta de suspeição da doença por parte dos
profissionais de saúde.
O reconhecimento das características dos doentes
e dos serviços de saúde que contribuem para o atraso
no diagnóstico da TB permite a discussão acerca da
complexidade que envolve a viabilização do diagnóstico
da doença, cuja detecção não envolve apenas uma ação
técnica e sim, deve ser vista e entendida com tanta
importância quanto o tratamento, enquanto ponto de
partida para a condução e o manejo clínico dos casos.
Cabe ressaltar que no município de estudo, histori-
camente, as ações de controle da TB eram centralizadas
no Programa de Controle da Tuberculose (PCT). A
partir de 2007, iniciou-se um processo gradual de
descentralização dessas ações para as unidades
de Atenção Básica. Atualmente, o diagnóstico e o
tratamento da TB em São José do Rio Preto são de
responsabilidade das equipes generalistas que atuam
nesse nível de atenção e contam com a retaguarda da
equipe especializada do ambulatório de referência
para o tratamento da doença. Entretanto, a porta de
entrada dos suspeitos de TB para o diagnóstico da
doença pode ocorrer em qualquer ponto da atenção
à saúde e, uma vez diagnosticado, o doente é encami-
nhado ao serviço de Atenção Básica, para seu manejo
clínico e de seus comunicantes.
Os resultados do estudo apontaram que quase 50%
dos doentes precisaram procurar serviços de saúde
quatro vezes ou mais para receber o diagnóstico ade-
quado, e que a maioria foi diagnosticada em hospitais. O
hábito cultural da população pela procura por serviços
de emergência para o primeiro atendimento médico,
independentemente da gravidade do caso, associado
ao predomínio do modelo de atenção hegemônico,
curativista e hospitalocêntrico, que, com frequência,
endossa a procura espontânea pelo serviço de referência
quaternária (hospital universitário), proporcionam
diagnósticos tardios em pacientes com condições
clínicas precárias e possibilidade de evoluir a óbito.18
Reconhece-se que para a avaliação das ações de
controle da TB, seria necessária a percepção de todos
os atores envolvidos no processo: doentes, profissionais
de saúde e gestores. Entretanto, o presente estudo teve
como enfoque apenas os doentes, uma vez que esses
constituem o foco e a razão de existência dos serviços
de saúde. Identifica-se, ainda, que o viés de recordatório
e de informação são possíveis limitações à pesquisa em
559
 Atraso do diagnóstico da tuberculose
tela: os resultados foram obtidos retrospectivamente, a
partir das respostas dos doentes entrevistados.
Os tempos medianos – 15 dias – relacionados ao
doente e ao serviço de saúde para o diagnóstico da TB
encontrados são relativamente menores que os achados
nacionais9-10,12 e internacionais,17-20 segundo os quais o
tempo de diagnóstico foi de 30 dias ou mais.
Desde que não existe um consenso na literatura
sobre a definição do tempo ideal para se realizar o
diagnóstico da TB, estima-se que o tempo relacionado
ao doente não deva ser superior a duas ou três semanas
após o início dos sintomas.3 Já o período entre a pri-
meira consulta e a efetivação do diagnóstico deve ser
de apenas alguns dias, recomendando-se a solicitação
e realização da baciloscopia de escarro imediatamente
após a suspeição de TB pulmonar.3
Alguns estudos apontam que o tempo para a efe-
tivação do diagnóstico da TB após a obtenção da
primeira consulta poderia estar relacionado ao tipo
de serviço de saúde procurado pelo usuário como
porta de entrada (primeiro serviço procurado),7,21
facilidade de acesso, qualidade e resolutividade da
atenção prestada.22 Corroborando esse pressuposto,
a suposição de incapacidade e inexistência de vagas
para atendimento nos serviços de Atenção Básica e o
acesso facilitado às unidades de Pronto Atendimento
(UPA) podem ter levado os doentes de TB a optarem
pela busca destes serviços, de acordo com o observado:
menor atraso na obtenção do diagnóstico por doentes
que buscaram inicialmente as UPA.
Tal constatação revela a dificuldade da incorporação
das responsabilidades do controle da TB pela Atenção
Básica, decorrente da descentralização do atendimento
sem o adequado planejamento, não se refletindo na
melhoria do acesso ao diagnóstico e desfavorecendo
a organização da demanda e do atendimento das
condições crônicas, como a TB.2,12,23-24
Tão importante quanto obter consulta e adentrar o
sistema de saúde é a oportunidade do reconhecimento/
suspeição da doença pelos profissionais de saúde. Em
São José do Rio Preto, as dificuldades encontradas na
suspeição do agravo podem refletir deficiências na
qualificação dos recursos humanos8 e fragilidades
relacionadas à maneira como têm sido realizadas as
capacitações sobre TB,25 não permitindo o aprimora-
mento das habilidades adquiridas.8 Frente à restrição
e insuficiência de recursos humanos nos serviços de
saúde, a participação dos profissionais a essas capa-
560 Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):553-562, jul-set 2016
citações torna-se limitada, gerando centralização de
informações em apenas alguns indivíduos que, como
um hábito mais ou menos frequente, não as repassam
aos demais membros da equipe.
Aspectos relacionados aos próprios doentes de TB
mostraram interferir na busca inicial por atendimento.
Embora sem diferença estatisticamente significativa, in-
divíduos com idade superior a 50 anos demoraram mais
para buscar atendimento, fato possivelmente relacionado
ao mascaramento do quadro de adoecimento por uma
condição de coexistência de outras doenças crônicas,
tornando a percepção dos sintomas da doença mais
complexa e, como consequência, o atraso do diagnóstico.12
Doentes com maior poder aquisitivo referiram
maior atraso, diferentemente de achados na literatura
internacional7 em que a questão econômica configura-se
como uma barreira para a realização do diagnóstico da
TB. A realidade internacional difere da do Brasil, onde
o acesso aos serviços de saúde é universal e gratuito.
Também contrapondo outros estudos,20 doentes que
possuíam o hábito de fumar e consumir bebidas alco-
olicas tiveram menor atraso para buscar pelo primeiro
atendimento nos serviços de saúde. O agravamento
do quadro clínico da TB em fumantes e etilistas pode
ter contribuído para a procura mais rápida por esses
serviços, principalmente os atendimentos de urgência.
Há evidências de que o tabagismo atua como um fator
de risco para TB latente e TB ativa, assim como para
o aumento da mortalidade pela doença.26
Segundo o estudo, mais da metade dos doentes não
tiveram a baciloscopia de escarro solicitada, justamente
os que mais demoraram para obter o diagnóstico de
TB. Estudos nacionais têm demonstrado que a falta de
priorização da baciloscopia de escarro como método
diagnóstico, falhas na coleta, deficiência de insumos
para a conservação do material coletado, precária
logística de fluxo desse material ao laboratório e in-
suficiência da rede de apoio diagnóstico aos serviços
de saúde apresentam-se, todavia, como barreiras para
diagnóstico oportuno da TB.8,27-28
Os aspectos decorrentes da baixa suspeição da
doença e priorização da solicitação de baciloscopia
de escarro podem acarretar um círculo vicioso de
sucessivas consultas e visitas aos serviços de saúde,
prejudicando um diagnóstico oportuno.28
Embora não se aplique à realidade do município
estudado à época em que os dados foram coletados,
é importante esclarecer que data de 2014 o início da

implantação, em nível nacional, do teste rápido mo-
lecular para TB, no intuito de realizar o diagnóstico
bacteriológico da tuberculose de forma oportuna e
qualificada; o que, mais uma vez, esbarra na necessi-
dade de os profissionais suspeitarem da doença. Há
de se ressaltar que recomendações do próprio Pro-
grama Nacional de Controle da Tuberculose enfatizam
a necessidade – concomitante à implantação dessa
tecnologia – de se realizar atividades de capacitação
e sensibilização dos profissionais para a suspeição e
solicitação do exame e coleta adequada do escarro,
além do estabelecimento de fluxos eficientes para, de
fato, oferecer ao indivíduo adoecido a possibilidade
imediata da terapêutica.29
Os resultados apresentados incitam uma reflexão a
respeito da qualificação dos profissionais de saúde na
suspeição e diagnóstico da doença, da acessibilidade do
sistema de serviços de saúde, ademais da coordenação
do cuidado a partir da porta de entrada. Deficiências
nesses aspectos podem influenciar o atraso diagnóstico,
mesmo quando – caso de São José do Rio Preto – há
infraestrutura, insumos e retaguarda laboratorial para a
realização de exames como a baciloscopia de escarro.
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Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):553-562, jul-set 2016
Maria Amélia Zanon Ponce e colaboradores
Espera-se que este estudo inspire reflexões acerca
de estratégias que privilegiem a adequada capacitação
dos recursos humanos em saúde para a suspeição e
diagnóstico da TB, com enfoque no perfil dos doentes
que tiveram atraso na busca do primeiro atendimento;
principalmente, daqueles que atuam nas portas de en-
trada do sistema de saúde, como forma de fortalecer o
acolhimento e a redefinição dos fluxos de atendimento
entre os serviços.
Contribuição dos autores
Ponce MAZ, Wysocki AD, Andrade RLP, Ruffino-
Netto A e Villa TCS participaram da concepção e
delineamento do estudo, análise e interpretação
dos dados, redação e revisão crítica do conteúdo
intelectual do manuscrito.
Arakawa T, Vendramini SHF, Silva-Sobrinho RA e
Monroe AA contribuíram para a interpretação dos dados,
redação e revisão crítica do conteúdo do manuscrito.
Todos os autores afirmam serem responsáveis por
todos os aspectos do trabalho, incluindo a garantia de
sua precisão e integridade.
programme reform: a qualitative study. Health Policy.
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Recebido em 23/09/2015
Aprovado em 05/03/2016

562 Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):553-562, jul-set 2016

 Artigo
original Avaliação de estratégia de organização de serviços de saúde
para prevenção e controle da leishmaniose visceral*
doi: 10.5123/S1679-49742016000300012

Evaluation of the organization of health services as a strategy for

the prevention and control of visceral leishmaniasis

Miriam Nogueira Barbosa1

Eliete Albano de Azevedo Guimarães2
Zélia Maria Profeta da Luz3

1
Secretaria Municipal de Saúde de Ribeirão das Neves, Departamento de Vigilância Epidemiológica, Ribeirão das Neves-MG, Brasil
2
Universidade Federal de São João Del Rei, Programa de Pós-Graduação/Mestrado Acadêmico em Enfermagem, São João Del
Rei-MG, Brasil
3
Fundação Instituto Oswaldo Cruz, Centro de Pesquisas René Rachou, Belo Horizonte-MG, Brasil

Resumo
Objetivo: avaliar a estratégia de organização de serviços de saúde para prevenção e controle da leishmaniose visceral
(LV) em Ribeirão das Neves, Minas Gerais, Brasil, de 2010 a 2012. Métodos: pesquisa avaliativa de tipo estudo de caso,
sobre o grau de implantação de uma estratégia voltada à integração dos serviços de assistência, controle de zoonoses e
vigilância epidemiológica; consistiu de observação do processo de trabalho, entrevistas com profissionais e análise de
dados secundários dos sistemas de informações. Resultados: a implantação mostrou-se parcialmente adequada (84%); na
estrutura, o fator de recursos humanos obteve a pior avaliação (64%), e no processo, a reorganização da assistência (80%)
e da vigilância (77%); no período 2010-2012, houve aumento de 20% nas notificações de casos de LV e redução de 20% no
intervalo entre notificação e início do tratamento. Conclusão: a estratégia contribuiu para a melhoria da organização das
ações de prevenção e controle da LV.
Palavras-chave: Leishmaniose Visceral/prevenção & controle; Serviços de Saúde; Avaliação em Saúde.

Abstract
Objective: to evaluate the organization of health services as a strategy for the prevention and control of visceral
leishmaniasis (VL) in Ribeirão das Neves, Minas Gerais, Brazil, from 2010 to 2012. Methods: this was a case study
evaluation of the degree of implementation of a strategy for the integration of health care services, control of zoonosis
and epidemiological surveillance; it consisted of observing the work process, interviewing health professionals and
analysing secondary data from information systems. Results: implementation was partially adequate (84%); in
terms of structure, the human resources component had the worst evaluation (64%) whilst in terms of work process,
evaluation was 80% for reorganization of care and 77% for surveillance; in the period 2010-2012 there was a 20%
increase in reported cases of VL and a 20% reduction in the time interval between reporting a case and starting treatment.
Conclusion: the strategy contributed to the improvement of the organization of VL prevention and control actions.
Key words: Leishmaniasis, Visceral/prevention & control; Health Services; Health Evaluation.

*Artigo elaborado a partir da tese de Doutorado de Miriam Nogueira Barbosa, intitulada ‘Implantação e Avaliação de
Estratégia de Organização de Serviços de Saúde para Prevenção e Controle da Leishmaniose Visceral em Município da Região
Metropolitana de Belo Horizonte onde a doença é endêmica’, defendida junto ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da
Saúde do Centro de Pesquisas René Rachou/Fundação Instituto Oswaldo Cruz, Belo Horizonte-MG, no ano de 2014. O estudo
foi financiado pelo Centro de Pesquisas René Rachou/Fiocruz/MG e pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas
Gerais (FAPEMIG): Processo nº APQ0038910. A tese foi premiada na 14ª Mostra Competitiva da Expoepi em 2014, como melhor
contribuição técnico-científica produzida por profissional de saúde do Sistema Único de Saúde (SUS) para o aperfeiçoamento
das ações de vigilância em saúde.

Endereço para correspondência:

Zélia Maria Profeta da Luz – Fundação Instituto Oswaldo Cruz, Centro de Pesquisas René Rachou, Av. Augusto de Lima, nº 1715,
Barro Preto, Belo Horizonte-MG, Brasil. CEP: 30190-002
E-mail: profeta@cpqrr.fiocruz.br

Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):563-574, jul-set 2016 563

 Organização de serviços para prevenção e controle da leishmaniose visceral
Introdução
A leishmaniose visceral (LV) é uma doença infec-
ciosa grave que atinge, sobretudo, populações menos
favorecidas socioeconomicamente.1 A atenção à LV é
uma atividade complexa, um desafio à Saúde Pública
no Brasil, pois envolve diversas ações: controle do re-
servatório; redução da população do vetor; diagnóstico
precoce; e tratamento.
O diagnóstico clínico da LV não é simples. A doença
pode cursar com diferentes manifestações clínicas,
comuns a outras enfermidades.2,3 Seu tratamento en-
volve o uso de medicamentos com potencial toxicidade,
capazes de provocar graves efeitos adversos, especial-
mente em um cenário caracterizado pela insuficiência
de profissionais preparados e de serviços organizados
para a correta assistência e manejo da LV.4,5 Observa-se,
ainda, baixo conhecimento e pouco envolvimento da
população nas ações de prevenção e controle desse
agravo,6 contribuindo para que a doença apresente
alta taxa de letalidade no país, equivalente a 6,4% no
período de 2009 a 2013.7
A atenção à LV é uma atividade
complexa, um desafio à Saúde Pública
no Brasil, pois envolve diversas ações:
controle do reservatório; redução
da população do vetor; diagnóstico
precoce; e tratamento.
Para a efetividade das ações de prevenção e
controle da LV nesse contexto, é imperativo intervir
em localidades onde a LV é endêmica, respeitando
o município enquanto espaço e sistema organizado,
dinâmico e complexo para intervenção e análise,
com ênfase na articulação e integração das ações
entre serviços que, tradicionalmente, funcionam de
forma fragmentada.5,8
No município de Ribeirão das Neves, Minas Gerais,
foi implementada uma estratégia de ação de Saúde
Pública dirigida à LV, com os objetivos de (i) ampliar a
integração entre os serviços, (ii) estruturar os proces-
sos relacionados à prevenção e assistência aos casos,
(iii) estimular maior nível de informação da população
e dos profissionais de saúde a respeito da LV, além de
(iv) sistematizar a análise de dados e a divulgação das
informações sobre a doença.
564 Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):563-574, jul-set 2016
O presente estudo teve como objetivo avaliar a
estratégia de organização de serviços de saúde para
prevenção e controle da leishmaniose visceral em
Ribeirão das Neves, estado de Minas Gerais, Brasil,
no período de 2010 a 2012.
Métodos
Trata-se de pesquisa avaliativa sobre a implantação
de uma estratégia de organização de serviços para
a prevenção e controle da leishmaniose visceral no
município de Ribeirão das Neves, de 2010 a 2012. Esse
tipo de abordagem estuda as relações entre uma in-
tervenção e seu contexto, durante sua implementação;
consiste em emitir um juízo de valor sobre o conjunto
dos fatores estruturais (recursos empregados e sua
organização) e de processo (serviços ou bens produ-
zidos) que facilitam ou comprometem os resultados
obtidos com a intervenção.9 Optou-se pelo estudo de
caso, visando à análise detalhada, em profundidade,
de uma determinada realidade ou situação em seus di-
versos aspectos, permitindo a elaboração de hipóteses
e um debate sobre o objeto de estudo.10
Ribeirão das Neves, município pertencente à Região
Metropolitana de Belo Horizonte, Minas Gerais, apre-
sentava em 2014 uma população de 319.310 habitantes:
população jovem, de baixa escolaridade, renda per
capita de R$479,77, índice de desenvolvimento humano
de 0,684 e índice de Gini de 0,40.11-13 No mesmo ano,
o sistema de saúde local organizava-se territorialmente
em cinco Regiões Sanitárias, dotadas de 53 equipes da
Estratégia Saúde da Família (ESF) para cobrir 60% da
população, cinco unidades básicas de referência, duas
unidades de pronto atendimento (UPA), um hospital
geral de médio porte e um Ambulatório de Referência
de Doenças Infecciosas e Parasitárias (ARDIP), entre
outros serviços de média complexidade.14
A estratégia adotada em Ribeirão das Neves, aqui
avaliada, teve como eixo orientador a integração dos
serviços de assistência, vigilância epidemiológica e
controle de zoonoses, por meio da criação de uma
equipe de coordenação e avaliação (a partir de ago-
ra, citada como EC), composta por representantes
dos serviços mencionados anteriormente mais um
enfermeiro da ESF de cada uma das cinco Regiões
Sanitárias. A EC foi criada com os objetivos de (i)
mobilizar a gestão e os demais profissionais para o
trabalho, (ii) realizar análise diagnóstica de contexto

organizacional e das práticas relacionadas à atenção
e prevenção da LV, (iii) planejar as ações, coordenar
e executar as atividades propostas, (iv) reorganizar
a assistência e vigilância aos casos, (v) apoiar
a preparação de técnicos de enfermagem como
profissionais de referência nas ações de prevenção
e controle da LV nos serviços, (vi) operacionalizar
a intervenção de prevenção da LV na comunidade e
(vii) avaliar a implantação da estratégia. O crono-
grama de atividades da equipe foi definido durante
reuniões mensais, no primeiro ano de implantação,
bimestrais no segundo ano e trimestrais a partir do
terceiro ano.
Para a melhoria da atenção aos casos de LV, a es-
tratégia previa o estímulo ao diagnóstico precoce e ao
tratamento adequado, em tempo oportuno, por meio
das seguintes ações:
- identificação das portas de entrada de casos suspeitos
da doença;
- sensibilização e orientação de profissionais de saúde
quanto aos dados de ocorrência da LV no município e
à necessidade de maior suspeição clínica da doença,
e redução da letalidade;
- realização do diagnóstico da LV no próprio município,
para maior agilidade na liberação do resultado;
- comunicação articulada entre laboratório, unidades
de saúde e vigilância epidemiológica;
- definição de serviços de referência para tratamento
dos casos, de acordo com avaliação clínico-labora-
torial de risco de óbito;
- construção de fluxogramas de orientação para abor-
dagem da doença, com a participação de profissio-
nais dos diferentes pontos de atenção; e
- instituição de uma referência técnica, para dar con-
tinuidade ao trabalho.
A estratégia do serviço de vigilância epidemioló-
gica consistiu na elaboração de fluxograma interno,
descrevendo seus principais objetivos: promover
maior integração das ações de vigilância com os
serviços de assistência; melhorar a vigilância dos
casos de LV, com acompanhamento de sua evolução
até cura clínica; implementar o georreferenciamento
de casos e óbitos; sistematizar a análise de dados; e
divulgar as informações.
A preparação de técnicos de enfermagem como
profissional de referência para a LV, um por unidade
de Atenção Primária à Saúde, ocorreu em oficina de
trabalho, com carga horária de oito horas, que cons-
Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):563-574, jul-set 2016
Miriam Nogueira Barbosa e colaboradoras
tou de roda de conversa, aula teórica e atividades em
grupo de discussão sobre a doença e a função desse
profissional no serviço, a que se acrescentou a elabo-
ração de um plano de ação local. O papel do técnico
de enfermagem como referência foi assim definido
pelo grupo: conhecer o território; problematizar e
dialogar com a equipe de saúde e com a comunidade
a respeito da prevenção e controle da LV; participar
do processo de educação permanente no serviço;
e divulgar e atualizar informações a respeito da LV
junto às equipes de saúde, procurando incentivar o
diagnóstico precoce.
A estratégia de intervenção na comunidade, durante
as visitas dos agentes de saúde nas cinco Regiões Sa-
nitárias, caracterizou-se pela implementação de ações
dirigidas à prevenção primária, por meio de atividades
educativas e de avaliação sanitária, visando à ampliação
do conhecimento sobre a LV e modificação de fatores
de risco ambientais.
O modelo lógico9 da estratégia (Figura 1) define
a organização dos serviços, com vistas à prevenção e
controle da LV, em seis componentes:
(i) Mobilização da gestão e atuação da equipe de
coordenação da proposta
(ii) Análise de contexto e planejamento
(iii) Reorganização da assistência aos casos de LV
(iv) Reorganização da vigilância à LV
(v) Formação de técnico de enfermagem como refe-
rência da prevenção e controle da LV no serviço e
(vi) Intervenção na comunidade
O modelo de avaliação consistiu na definição de
perguntas avaliativas e, a partir dessas perguntas,
foram estabelecidas técnicas de coleta, critérios,
descrições ou métodos de cálculo, e os parâmetros
utilizados nas matrizes de análise do grau de implan-
tação da intervenção.
As matrizes foram definidas pela técnica de con-
senso,15 amparadas nas concepções teóricas, legais,
e nas discussões realizadas com os integrantes da EC,
além de pareceres de farmacêuticos, enfermeiros e
médicos de diferentes serviços, envolvidos nas ações
de diagnóstico e tratamento de casos humanos.
A coleta de dados ocorreu a partir de três gran-
des ações:
- levantamento de informações, no decorrer de reuni-
ões realizadas com a EC, a respeito da situação epi-
demiológica da doença no município, da organização
do sistema local, das informações disponibilizadas
565
 Organização de serviços para prevenção e controle da leishmaniose visceral

Eixo Componentes Estrutura Processo Resultados intermediários e final

Mobilização da gestão e atuação Mobilizar a gestão; instituir a ECc e

da equipe de coordenação da referência técnica para a LVa humana e
proposta educação permanente Institucionalização
da estratégia, maior

Instalações físicas, equipamentos, insumos, recursos humanos

interação entre os
Organização de serviços para prevenção e controle da LV a

Análise de contexto da atenção à LVa no serviços; melhor

Reduzir a transmissão da LV, casos graves e letalidade

Análise de contexto e sistema de saúde local; planejamento e organização e
planejamento execução das ações para organização sistematização dos
processos relacionados
Estruturar e divulgar fluxos para atenção à atenção aos casos de
Reorganização da assistência aos aos casos de LVa; alertar e capacitar LVa e à prevenção; maior
casos de LVa profissionais; reorganizar apoio nível de informação dos
diagnóstico e tratamento profissionais; análise
sistemática dos dados e
Reorganização da divulgação.
Investigar causas de óbitos e
vigilância à LVa reações adversas; analisar os dados,
georreferenciar e divulgar informações
A prevenção da LVa
Formação do TEb como referência inserida na rotina
Aperfeiçoar o modelo de capacitação dos serviços, com
da prevenção e controle da LVa permanente dos TEb na prevenção e
no serviço maior conhecimento
controle da LVa e autonomia dos
profissionais
Desenvolver ações preventivas com os TEb,
Intervenção na comunidade ACSd e comunidade

a) LV: leishmaniose visceral

b) TE: técnico de enfermagem
c) EC: equipe de coordenação e avaliação
d) ACS: agente comunitário de saúde

Figura 1 – Modelo lógico da estratégia de organização de serviços para prevenção e controle da leishmaniose
visceral no município de Ribeirão das Neves, Minas Gerais, 2010-2012

pelas coordenações de assistência, vigilância epide- componentes da estratégia. Foram avaliados o ambien-
miológica e controle de zoonoses, pelos recursos te físico, equipamentos, insumos e recursos humanos.
humanos e pela base de dados do Sistema de Infor- Todos os critérios relacionados à dimensão Estru-
mação de Agravos de Notificação (Sinan); tura foram considerados essenciais à organização dos
- observação do processo de trabalho no sistema de serviços com atenção à LV e poderiam receber, como
saúde local; e pontuação máxima, 10 pontos. São eles:
- aplicação de questionários semiestruturados, - existência de no mínimo uma unidade de saúde
sobre a atenção à LV, aplicados junto a diferentes organizada para aplicação de antimoniais por
categorias de profissionais – médicos, enfermei- Região Sanitária;
ros, técnicos de enfermagem e agentes de combate - existência de laboratório que realiza diagnóstico da
às endemias. LV no próprio município;
Medidas-síntese (média) e de posição (mediana) - existência de médicos em cada um dos pontos de
foram utilizadas na análise descritiva dos dados de atenção do sistema de saúde (Atenção Primária à
cada componente avaliado. O grau de implantação Saúde, UPA, hospital) orientados para o diagnóstico
(GI) foi definido como um sistema de escores, com e tratamento da LV; e
pesos diferenciados para cada indicador selecionado, - um responsável técnico definido e atuante na organi-
segundo o nível de importância atribuído. Assim, zação do sistema de saúde com atenção à LV.
constituiu-se a matriz de análise e julgamento. Nesta Para a dimensão Processo, os critérios poderiam
matriz, considerou-se a mesma estrutura para todos os receber, como pontuação máxima, 5 ou 10 pontos.

566 Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):563-574, jul-set 2016


Os critérios avaliados no componente Mobilização
da gestão e atuação da equipe de coordenação da
proposta relacionaram-se a:
- equipe de coordenação criada (10 pontos);
- periodicidade das reuniões conforme cronograma
(5 pontos);
- percentual de presença dos membros da EC nas
reuniões programadas (5 pontos); e
- percentual de cumprimento das ações definidas nas
reuniões (5 pontos).
No componente Análise de contexto e planejamento,
avaliou-se a elaboração do relatório com diagnóstico
realizado e do modelo lógico da proposta de organi-
zação dos serviços com atenção à LV pela EC, com a
atribuição de até 10 pontos para cada um. Nos demais
componentes – Reorganização da assistência aos casos
de LV; Reorganização da vigilância à LV; Formação de
técnico de enfermagem como referência da prevenção
e controle da LV no serviço; e Intervenção na comuni-
dade –, todos os critérios definidos foram avaliados
com pontuação máxima de 10 pontos. São eles:
- fluxogramas de atenção à LV elaborados para os
serviços de Atenção Primária à Saúde, hospital e
pronto atendimento;
- aumento de 20% no número de casos notificados de
LV, em relação ao período anterior ao estudo;
- redução de 50% no intervalo entre o início de sinto-
mas e a notificação do caso, em relação ao período
anterior ao estudo;
- redução de 20% no intervalo entre notificação do
caso e início do tratamento, em relação ao período
anterior ao estudo;
- redução em 50% na letalidade da LV no município,
em relação ao período anterior ao estudo;
- acompanhamento de 100% dos casos de LV no ARDIP,
até a cura;
- duas análises por ano com divulgação de dados
epidemiológicos relacionados à LV;
- investigação de 100% dos óbitos associados à LV;
- 100% dos técnicos de enfermagem da Atenção
Primária à Saúde preparados para atuar como re-
ferência da LV;
- 100% das unidade de Atenção Primária à Saúde
(ESF) com técnico de enfermagem atuando como
referência da LV;
- inserção de ações de prevenção da LV na rotina
de trabalho de agentes de saúde das cinco Regi-
ões Sanitárias;
Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):563-574, jul-set 2016
Miriam Nogueira Barbosa e colaboradoras
- melhoria do conhecimento da população-alvo a
respeito da LV; e
- melhoria das condições sanitárias dos domicílios-alvo
da atuação dos agentes.
Foi estabelecido um total de 225 pontos, sendo
70 pontos para a dimensão Estrutura (20 pontos
para estrutura física e 50 pontos para RH) e 155
pontos para a dimensão Processo (25 pontos para
as atividades relativas ao componente Mobilização
da gestão e atuação de equipe de coordenação e
avaliação da proposta; 20 pontos para a Análise de
contexto e planejamento; 50 pontos para a Reorgani-
zação da assistência aos casos de LV; 30 pontos para
a Reorganização da vigilância à LV; 20 pontos para
a Formação e atuação do técnico de enfermagem
como referência da LV no serviço; e 10 pontos para
a Intervenção na comunidade).
Dessa forma, procedeu-se à construção dos escores
de implantação em duas etapas. No primeiro momento,
foram determinados os valores observados (somatória
dos pontos dos indicadores) e calculado o alcance de
implantação (somatória dos pontos observados divi-
dida pela somatória dos pontos máximos, vezes 100)
para cada componente. Posteriormente, realizou-se a
somatória dos componentes para o cálculo do alcance
de implantação total. A partir desses percentuais, a
equipe de pesquisa definiu as seguintes categorias para
o grau de implantação: adequado, 90 a 100%; parcial-
mente adequado, 70 a <90%; não adequado, <70%.
Os dados foram tabulados e processados pelo
programa Microsoft® Office Excel® 2010.
O presente estudo obedeceu às normas de pesquisas
envolvendo seres humanos, preservando o sigilo dos
dados, em conformidade com a Resolução do Conselho
Nacional de Saúde (CNS) nº 466, de 12 de dezembro de
2012, e contou com a aprovação do Comitê de Ética
em Pesquisa do Centro de Pesquisas René Rachou/
Fiocruz/MG: Protocolo n° 17/2010. O Termo de Con-
sentimento Livre e Esclarecido foi assinado por todos
os participantes.
Resultados
O grau de implantação da estratégia de orga-
nização de serviços para prevenção e controle da
leishmaniose visceral em Ribeirão das Neves foi de
84%, sendo classificado como parcialmente adequa-
do. A Estrutura mostrou-se adequada em relação ao
567
 Organização de serviços para prevenção e controle da leishmaniose visceral

ambiente físico e a equipamentos (100% para cada
um); entretanto, os recursos humanos obtiveram a
pior avaliação (64%), sendo seu grau de implanta-
ção classificado como não adequado. Em relação ao
Processo, os componentes Mobilização da gestão e
atuação da equipe de coordenação da proposta,
Análise diagnóstica e planejamento e Intervenção na
comunidade foram os que obtiveram melhor avalia-
ção (100% para cada um); a Formação de técnicos
de enfermagem como referência da prevenção e
controle da LV atingiu 95%; e por fim, a Reorganiza-
ção da assistência aos casos de LV e a Reorganização
da vigilância à LV tiveram resultados de 80% e 77%,
respectivamente, estas classificadas com grau de
implantação parcialmente adequado (Tabela 1).
Ao se avaliar a dimensão Estrutura no subcompo-
nente de recursos humanos, verificou-se que a UPA
II e o hospital apresentaram as menores pontuações
em relação à existência de médicos em cada um dos
pontos de atenção do sistema de saúde orientados
para o diagnóstico e tratamento da LV: 40% e 10%
respectivamente. A Atenção Primária à Saúde foi o sub-
componente que apresentou a maior pontuação (90%)
para esse critério. Os critérios do subcomponente
de ambiente físico e equipamentos foram adequados
(100%), conforme o esperado (Tabela 2).
Quanto à aplicação de medicamento específico para
LV, as unidades de saúde mostraram-se organizadas nas
cinco Regiões Sanitárias, e o diagnóstico laboratorial
passou a se realizar no Laboratório Municipal, median-
te parceria firmada com o Laboratório de Referência
Estadual e disponibilização de testes rápidos.
Na avaliação da dimensão Processo, a maioria dos
subcomponentes atingiu 100% de implantação. Entre
os critérios elencados no componente Reorganização
da assistência aos casos de LV, somente o critério de
redução de 50% no intervalo entre início de sintomas
e a notificação do caso (relativamente ao período
anterior ao estudo) não atingiu o esperado, o que
impactou no grau de implantação do conjunto das
atividades realizadas, classificado como parcialmente
adequado (Tabela 3). Todos os óbitos associados à LV

Tabela 1 – Grau de implantação da estratégia de organização de serviços para prevenção e controle da

leishmaniose visceral no município de Ribeirão das Neves, Minas Gerais, 2010-2012

Grau de implantação a
Dimensão da avaliação (%)

Estrutura

Ambiente físico e equipamentos 100

Recursos humanos 64

Grau de implantação da estrutura 74

Processo

Mobilização da gestão e atuação de equipe de coordenação da proposta 100

Análise diagnóstica e planejamento 100

Reorganização da assistência aos casos de leishmaniose visceral 80

Reorganização da vigilância à leishmaniose visceral 77

Formação de técnicos de enfermagem como referência da prevenção e controle da leishmaniose visceral 95

Intervenção na comunidade 100

Grau de implantação do processo 88

Grau de implantação total: estrutura e processo 84

a) Grau de implantação
Adequado: 90 a 100%
Parcialmente adequado: 70 a <90%
Não adequado: <70%

568 Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):563-574, jul-set 2016

 Miriam Nogueira Barbosa e colaboradoras

Tabela 2 – Distribuição de pontos na avaliação dos componentes e subcomponentes da dimensão Estrutura

da estratégia de organização de serviços para prevenção e controle da leishmaniose visceral no
município de Ribeirão das Neves, Minas Gerais, 2010-2012

Grau de implantação
Componentes e subcomponentes de estrutura Pontuação máxima Pontos alcançados (%)

Ambiente físico e equipamentos

Existência de no mínimo uma unidade de saúde organizada 10 10

para aplicação de antimoniais por Região Sanitária

Existência de laboratório que realiza diagnóstico de 10 10

leishmaniose visceral no próprio município

Total 20 20 100

Recursos humanos

Existência de médicos em cada um dos pontos de atenção do sistema de saúde orientados para o diagnóstico e tratamento da leishmaniose visceral

Atenção Primária à Saúde 10 9

Unidade de Pronto Atendimento I 10 8

Unidade de Pronto Atendimento II 10 4

Hospital 10 1

Um responsável técnico definido e atuante na organização 10 10

do sistema de saúde com atenção à leishmaniose visceral

Total 50 32 64

Grau de implantação da estrutura 70 52 74

foram investigados, sendo verificada redução de 50%
na letalidade pela doença no município, em relação
ao período anterior ao estudo.
Sobre o componente Reorganização da vigilância
à LV, observou-se que a intervenção foi parcial-
mente implantada. O critério de duas análises por
ano com divulgação de dados epidemiológicos
relacionados à LV foi o pior avaliado, com grau de
implantação não adequado (50%). O acompanha-
mento de 100% dos casos de LV no ARDIP até a
cura foi classificado como parcialmente adequado
(80%) (Tabela 3).
O componente Formação de técnicos de enfer-
magem como referência da prevenção e controle
da LV no serviço foi considerado implantado. A
formação desses profissionais atingiu 100% em
relação ao quantitativo de profissionais preparados;
entretanto, o deficit de profissionais nos serviços
impossibilitou o alcance do indicador de cobertura
de 100% das unidades (Tabela 3): quatro unidades
de Atenção Primária à Saúde ficaram sem técnico
de enfermagem de referência da LV, devido à ine-
xistência do profissional.
O componente Intervenção na comunidade alcan-
çou 100% dos pontos atribuídos e teve como critério
a inserção de ações de prevenção da leishmaniose
visceral na rotina de trabalho dos agentes de saúde
das cinco Regiões Sanitárias (Tabela 3).
Discussão
A avaliação da implantação da estratégia mostrou
que a intervenção contribuiu para a melhoria da or-
ganização dos serviços de saúde direcionada às ações
de prevenção e controle da leishmaniose visceral. O
trabalho estimulou maior integração e cooperação
entre serviços, com maior agilidade no tratamento
da doença, a partir da notificação de casos suspeitos

Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):563-574, jul-set 2016 569

 Organização de serviços para prevenção e controle da leishmaniose visceral

Tabela 3 – Distribuição de pontos na avaliação dos componentes e subcomponentes da dimensão Processo

da estratégia de organização de serviços para prevenção e controle da leishmaniose visceral no
município de Ribeirão das Neves, Minas Gerais, 2010-2012

Pontuação Pontos Grau de implantação

Componentes e subcomponentes de processo máxima alcançados (%)
Mobilização da gestão e atuação de equipe de coordenação da proposta
Equipe de coordenação e avaliação da proposta 10 10
Percentual de presença dos membros da equipe de coordenação e 5 5
avaliação nas reuniões programadas
Percentual de realização de reuniões conforme cronograma 5 5
Percentual de cumprimento das ações definidas nas reuniões 5 5
Total 25 25 100
Análise de contexto e planejamento
Elaboração de relatório de análise diagnóstica 10 10
Elaboração do modelo lógico da proposta de organização dos serviços com 10 10
atenção à leishmaniose visceral pela equipe de coordenação e avaliação
Total 20 20 100
Reorganização da assistência aos casos de leishmaniose visceral
Fluxogramas de atenção à leishmaniose visceral elaborados para os 10 10
serviços de Atenção Primária à Saúde, hospital e pronto atendimento
Aumento de 20% no número de casos notificados de leishmaniose visceral, 10 10
em relação ao período anterior ao estudo
Redução de 50% no intervalo entre o início de sintomas e a notificação do 10 –
caso, em relação ao período anterior ao estudo
Redução de 20% no intervalo entre notificação do caso e início do 10 10
tratamento, em relação ao período anterior ao estudo
Redução de 50% na letalidade da leishmaniose visceral no município, em 10 10
relação ao período anterior ao estudo
Total 50 40 80
Reorganização da vigilância à leishmaniose visceral
Acompanhamento de 100% dos casos de leishmaniose visceral no Ambulatório 10 8
de Referência de Doenças Infecciosas e Parasitárias (ARDIP) até a cura
Duas análises por ano com divulgação de dados epidemiológicos 10 5
relacionados à leishmaniose visceral
Investigação de 100% dos óbitos associados à leishmaniose visceral 10 10
Total 30 23 77
Formação de técnicos de enfermagem como referência da prevenção e
controle da leishmaniose visceral no serviço
100% dos técnicos de enfermagem da Atenção Primária à Saúde 10 10
preparados para atuar como referência da leishmaniose visceral
100% das unidades de Atenção Primária à Saúde (ESF) com técnico de 10 9
enfermagem atuando como referência da leishmaniose visceral
Total 20 19 95
Intervenção na comunidade
Inserção de ações de prevenção da leishmaniose visceral na rotina de 10 10
trabalho de agentes de saúde das cinco Regiões Sanitárias
Total 10 10 100
Grau de implantação do processo 155 137 88

570 Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):563-574, jul-set 2016


pelo serviço de vigilância epidemiológica. O tipo de
pesquisa realizado mostrou-se propício à análise de
implantação de programas – a exemplo do objeto deste
estudo – em que as explicações dos fatos decorrem
da profundidade da análise do caso e não do número
de unidades.9
A implantação de uma estratégia como essa, pau-
tada na integração e articulação entre serviços, exige
apoio institucional e participação dos profissionais
envolvidos nas ações de assistência e vigilância
em saúde, pois envolve diálogo e construção com-
partilhada, desde o planejamento até a avaliação,
respeitando e valorizando os diferentes saberes,
experiências, práticas e contextos. Embora não seja
um resultado direto da avaliação realizada, supõe-se
que a mobilização e o apoio da gestão do SUS local
influenciaram positivamente no desenvolvimento da
estratégia e no resultado da intervenção realizada,
não obstante as dificuldades de operacionalização
do sistema de saúde.
A significativa participação e empenho dos re-
presentantes dos diferentes serviços nas atividades
propostas pela EC contribuiu para a implantação e
avaliação sistemática da estratégia, com os devidos
ajustes. A análise diagnóstica e a elaboração coletiva
do modelo lógico possibilitaram maior aproxima-
ção da EC com a estratégia e com o processo de
avaliação formativa, possibilitando a reflexão e
aprendizado constante.
A avaliação formativa contribui para o aprimora-
mento de um programa ou intervenção,16 conforme foi
verificado por este estudo. Além de apontar acertos e
falhas, a avaliação auxiliou no gerenciamento do tra-
balho, com efeito retroativo contínuo entre os atores
do processo, identificando obstáculos e possibilidades
de soluções. Aspectos subjetivos, inerentes aos diversos
componentes da EC, além das diferentes perspectivas
de visão proporcionadas pelos serviços representados,
seguramente influenciaram – de algum modo – o
processo de avaliação.
No presente estudo, a avaliação permitiu detectar
dificuldades na operacionalização da estratégia e
fragilidades do sistema de saúde que influenciaram
nos resultados do grau de implantação alcançado.
Os indicadores relacionados aos recursos hu-
manos tiveram a pior classificação, com grau de
implantação considerado não adequado. O deficit
quantitativo e qualitativo de profissionais foi um dos
Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):563-574, jul-set 2016
Miriam Nogueira Barbosa e colaboradoras
principais entraves encontrados e refletiu negativa-
mente na implantação da estratégia, nos processos
de reorganização da assistência aos casos de LV,
formação de profissionais e vigilância da doença,
cujos efeitos repercutem diretamente na qualidade
da atenção à saúde. Esse deficit constitui um dos
principais problemas funcionais e estruturais do
SUS no país. 17 Na Atenção Primária à Saúde do
município, quase metade das unidades de saúde
permaneceram sem médico durante todo o período
do estudo. No serviço de vigilância epidemiológica,
a ausência de profissional qualificado dificultou
a análise e divulgação de dados epidemiológicos
relacionados à LV, o que contribuiu para a baixa
pontuação na avaliação de implantação de processo
referente ao componente Reorganização da vigilân-
cia à LV. Estudos de avaliação de sistemas de infor-
mações do SUS têm observado que a rotatividade
e a qualificação insuficiente de recursos humanos,
entre outros fatores, podem comprometer a análise
adequada das informações e dificultar o alcance de
seus propósitos.18,19
Os resultados da análise diagnóstica identificaram
entraves operacionais que afetavam diretamente a
qualidade da atenção à LV no sistema de saúde, en-
tre eles (i) falta de integração entre os serviços de
vigilância epidemiológica e assistência, (ii) deficit
de acesso aos serviços de saúde, agravado pela falta
de médicos e outros profissionais, comprometendo
o funcionamento adequado dos serviços, além da
(iii) ausência de fluxos de orientação a respeito da
correta abordagem da doença. A duração prolon-
gada dos sintomas e, por conseguinte, a demora no
diagnóstico e tratamento dos pacientes com LV tem
sido identificada como fator de risco para a letalidade
associada à doença.20,21
O controle de cura da LV é basicamente clínico,
razão porque o seguimento do paciente tratado
deve ser feito aos três, seis e 12 meses após o
início do tratamento.21 Neste estudo, o critério de
acompanhamento pelo Ambulatório de Referência
de Doenças Infecciosas e Parasitárias – ARDIP –
de 100% dos casos de LV até a cura atingiu 80% e
contribuiu para o resultado parcialmente adequa-
do da avaliação da implantação do componente
Reorganização da vigilância à LV. Na avaliação de
estrutura, os indicadores relativos à estrutura física
e equipamentos atingiram pontuação máxima, evi-
571
 Organização de serviços para prevenção e controle da leishmaniose visceral
denciando maior organização do sistema de saúde
na atenção à LV. Antes do início do estudo, a falta
de infraestrutura para diagnóstico de LV no próprio
município contribuía para o atraso na confirmação
do diagnóstico da doença e consequentemente,
atraso no início do tratamento. Em estudo reali-
zado por Luz e colaboradores (2001) 22 sobre a
resolutividade diagnóstica para as leishmanioses
em municípios da Região Metropolitana de Belo
Horizonte, os autores mostraram que até mesmo
aqueles que possuíam serviços referenciados para
o atendimento de casos da doença apresentavam
deficiências no diagnóstico da LV.
A disponibilização de testes laboratoriais para
diagnóstico da LV no município de Ribeirão das
Neves durante o desenvolvimento deste estudo, ao
agilizar o procedimento, pode ter favorecido uma
maior suspeição da doença e redução do intervalo
de tempo entre a notificação do caso e o início do
tratamento; além da ampla circulação da informa-
ção, que contou com o protagonismo dos técnicos
de enfermagem lotados nas unidades da Atenção
Primária à Saúde, onde atuaram como articuladores
dessa informação entre os demais profissionais. O
tempo de evolução da LV até a notificação foi bastan-
te variável, condizendo com os dados encontrados
na literatura.23,24
A formação do técnico de enfermagem como re-
ferência da LV consistiu em uma proposta inovadora
de aprendizagem no cotidiano dos serviços, e de
protagonismo de uma categoria profissional à qual,
tradicionalmente, são reservadas funções exclusiva-
mente assistenciais. A proposta analisada mostrou
que pode ser incorporada ao processo de trabalho
das equipes, pois não exige infraestrutura complexa
e pode ser realizada na própria unidade de saúde. O
deficit e a alta rotatividade de técnicos de enfermagem,
Referências
1. Alvar J, Yactayo S, Bern C. Leishmaniasis and poverty.
Trends Parasitol. 2006 Dec;22(12):552-7
2. Berman JD. Human leishmaniasis: clinical, diagnostic,
and chemotherapeutic developments in the last 10
years. Clin Infect Dis. 1997 Apr;24(4):684-703.
3. Herwaldt BL. Leishmaniasis. Lancet. 1999
Oct;354(9185):1191-99.
572 Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):563-574, jul-set 2016
entretanto, dificultaram a implantação desse compo-
nente da estratégia.
Entre as limitações para a realização do estudo,
relacionam-se o desenvolvimento da intervenção na
dinâmica e na complexidade de funcionamento dos
serviços, suas particularidades e deficiências, sendo
que algumas delas não permitiam modificações duran-
te a implantação da estratégia e portanto, influenciaram
os resultados. Ademais, diferentes pontos de vista,
envolvendo os diversos atores do processo de inter-
venção e avaliação da implantação, perpassaram todo
o trabalho. Não obstante, o tipo de avaliação utilizado
contribuiu com o desenvolvimento e aprimoramento
da organização de serviços de saúde para a prevenção
e controle da leishmaniose visceral.
Os resultados deste trabalho demonstraram a im-
portância e a viabilidade da estratégia de organização
de serviços de saúde para a melhoria da prevenção,
controle e atenção aos casos de leishmaniose visceral.
A intervenção realizada revelou-se tão promissora
quanto possível de ser utilizada em diferentes con-
textos locais, inclusive na organização e atenção a
outros agravos.
Contribuição das autoras
Barbosa MN e Luz ZMP contribuíram com a
concepção e delineamento do estudo, análise e
interpretação dos resultados, redação e revisão
do manuscrito.
Guimarães EAA contribuiu com a análise e inter-
pretação dos resultados, redação e revisão crítica do
conteúdo do manuscrito.
Todas as autoras aprovaram a versão final do ma-
nuscrito e declaram serem responsáveis por todos
os aspectos do trabalho, garantindo sua precisão
e integridade.
4. Costa DL. Fatores de prognóstico na leishmaniose
visceral: alterações clínicas e laboratoriais associadas
à resposta imune, aos distúrbios da coagulação e à
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Recebido em 17/01/2016
Aprovado em 25/04/2016

574 Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):563-574, jul-set 2016

 Artigo
original Caracterização de materiais educativos impressos sobre
esquistossomose, utilizados para educação em saúde em
áreas endêmicas no Brasil
doi: 10.5123/S1679-49742016000300013

Characterization of printed educational materials about schistosomiasis

used in health education in endemic areas in Brazil

Cristiano Lara Massara1

Felipe Leão Gomes Murta1
Martin Johannes Enk2
Amanda Domingues de Araújo1
Celina Maria Modena3
Omar dos Santos Carvalho1

1
Centro de Pesquisas René Rachou, Grupo de Pesquisas em Helmintologia e Malacologia Médica, Belo Horizonte-MG, Brasil
2
Ministério da Saúde, Instituto Evandro Chagas, Belém-PA, Brasil
3
Centro de Pesquisas René Rachou, Grupo de Pesquisas Políticas Públicas e Direitos Humanos em Saúde e Saneamento, Belo
Horizonte – MG, Brasil

Resumo
Objetivo: caracterizar os materiais educativos impressos sobre esquistossomose produzidos no Brasil, nos níveis federal,
estadual e municipal. Métodos: os materiais foram caracterizados considerando-se as categorias ‘formato’, ‘parasito e
hospedeiro intermediário’, ‘hospedeiro definitivo’ (doente) e ‘doença’. Resultados: dos 60 materiais avaliados, três não
traziam informação sobre as atividades de risco e 41 indicavam mais de um nome popular para a doença, possibilitando
maior alcance do público-alvo nas diversas áreas endêmicas; em 53 materiais, o ciclo biológico estava ausente ou incorreto; o
molusco, hospedeiro intermediário, estava retratado incorretamente, com imagens estereotipadas em 39 materiais, e ausente
em um; o diagnóstico foi mencionado em 36 materiais. Conclusão: os materiais educativos impressos avaliados mostraram
incorreções que podem comprometer o trabalho de educação em saúde; ademais, o diagnóstico da esquistossomose foi
pouco abordado.
Palavras-chave: Esquistossomose; Educação em Saúde; Disseminação de Informação; Prospecto para Educação de Pacientes.

Abstract
Objective: to characterize printed educational materials about schistosomiasis produced at federal, state and municipal
levels in Brazil. Methods: the educational materials were characterized considering the following categories: ‘format’,
‘parasite and intermediate host’, ‘definitive host (ill)’ and ‘disease’. Results: 60 materials were assessed, three had no
information about risk activities and 41 indicated more than one popular name for the disease, thus allowing greater reach
among the target audience in diverse endemic areas; the biological cycle was missing or incorrect in 53 materials; the
intermediate host (snail) was incorrectly illustrated, with use of stereotyped images in 39 and no image in one material;
diagnosis was mentioned in 36 materials. Conclusion: the printed educational materials assessed had incorrect content
which may compromise health education efforts; little attention was paid to schistosomiasis diagnosis.
Key words: Schistosomiasis; Health Education; Information Dissemination; Patient Education Handout.

Endereço para correspondência:

Cristiano Lara Massara – Grupo de Pesquisas em Helmintologia e Malacologia Médica - Centro de Pesquisas René Rachou/
Fiocruz Minas - Belo Horizonte – MG, Brasil. CEP 30.190-002
E-mail: massara@cpqrr.fiocruz.br

Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):575-584, jul-set 2016 575

 Materiais educativos impressos sobre esquistossomose produzidos no Brasil
Introdução
A esquistossomose, uma das principais doenças
negligenciadas do mundo, tem como agente etiológico
cinco espécies de Schistosoma que parasitam o
sistema circulatório dos seres humanos: S. mansoni,
S. japonicum, S. intercalatum, S. mekongi e S.
haematobium. A patologia associada às quatro
primeiras espécies está relacionada à formação de
uma fibrose hepato-intestinal crônica nas pessoas
infectadas. Já a doença causada por S. haematobium
afeta o trato urinário dos indivíduos infectados.1
A endemia está distribuída em 76 países e estimam-se
mais de 700 milhões de pessoas sob risco de contrair a
doença.2 No Brasil, a transmissão da esquistossomose
ocorre em 18 estados brasileiros, e a prevalência da
doença está abaixo de 1%.3 Embora a prevalência venha
caindo na área endêmica como um todo, ainda existem
localidades onde ela persiste, com índices acima de
25%.4 Essa realidade impõe desafios para o Ministério
da Saúde, cuja meta é eliminar a esquistossomose como
problema de Saúde Pública no país.5
Está claro que a eliminação da endemia deve en-
volver um esforço conjunto de vários setores públicos
e a combinação de diferentes estratégias de controle
(aumento da cobertura de diagnóstico e tratamento,
saneamento, abastecimento de água e educação em
saúde), além de assistência às populações atingidas
pelas ações das equipes de Atenção Básica à Saúde.
Há uma lacuna na difusão do conhecimento sobre o
assunto para a população, associada ao fato de a es-
quistossomose apresentar-se, na maior parte dos casos,
em sua forma crônica e assintomática, levando a que a
doença seja muitas vezes negligenciada.6 Tal contexto
recomenda programas de educação em saúde, que
incentivem e envolvam as comunidades nos processos
de prevenção e controle.7 Nesse sentido, é imprescin-
dível refletir e compreender os determinantes sociais
das doenças, para que as pessoas sejam estimuladas
a adotar práticas preventivas efetivas.6,8
A literatura tem demonstrado que a educação em
saúde, quando associada a outras medidas de controle,
contribui para a redução da prevalência da esquistos-
somose, possibilitando maior eficácia e sustentabili-
dade dos programas de ação.9,10 A educação em saúde
busca uma relação dialógica entre profissionais e
população, visando à participação cidadã e à formação
de pessoas com autonomia e comprometidas com a
576 Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):575-584, jul-set 2016
coletividade. No controle e prevenção de doenças e
melhoria da qualidade de vida, a educação em saúde
atua tanto na perspectiva da educação formal quanto
da não formal.6,11
As estratégias educacionais para a promoção
da saúde procuram não só informar. Ao estimular
o desenvolvimento de uma postura crítica na po-
pulação e considerar seus conhecimentos acerca
do problema de saúde, elas criam condições para
que a percepção sobre o agravo se reflita em um
comportamento de prevenção.6,11
A educação em saúde, quando
associada a outras medidas de controle,
contribui para a redução da prevalência
da esquistossomose, possibilitando
maior eficácia e sustentabilidade dos
programas de ação.
A educação e a comunicação em saúde utilizam
várias estratégias para informar e mobilizar pessoas,
motivando-as à participação no processo de cuidado
coletivo da saúde, exercício da responsabilidade so-
cial, adoção de práticas preventivas e substituição de
comportamentos de risco por outros mais seguros.
Os materiais educativos impressos (MEI) – cartazes,
folhetos e cartilhas – sobre esquistossomose são ferra-
mentas de estratégia educacional.12 Eles devem conter
informações e ilustrações corretas e contextualizadas,
abordando o ciclo biológico, hospedeiros intermedi-
ários, sintomas, diagnóstico, profilaxia e tratamento,
auxiliando na transformação das representações
sociais da doença.13
As informações sobre a esquistossomose são veicu-
ladas e distribuídas principalmente pelo Sistema Único
de Saúde, o SUS, em seus níveis federal, estadual e
municipal, por intermédio dos MEI. Estes materiais são
afixados nas paredes e portas de entrada de unidades
de saúde, escolas e estabelecimentos comerciais, ou
entregues à comunidade em campanhas específicas.
Contudo, observa-se uma carência de materiais educa-
tivos impressos, efetivos no empoderamento social dos
indivíduos que vivem em áreas de risco. Estudos têm
demonstrado que a elaboração dos MEI, carente de
participação popular, apresenta incorreções científicas
enquanto abusa de imagens – em alguns casos, estere-
otipadas ou grotescas.10,12,14 É evidente a necessidade de

estudar a forma como se apresentam esses materiais,
distribuídos no maior número de áreas endêmicas.
O presente estudo buscou descrever as caracte-
rísticas dos materiais educativos impressos – MEI
– sobre esquistossomose produzidos no Brasil, nos
níveis federal, estadual e municipal.
Métodos
Trata-se de uma caracterização de MEI, coletados
por busca ativa. Os materiais foram solicitados aos
gestores do Ministério da Saúde e das secretarias
estaduais de saúde por e-mail, explicitando os
objetivos do trabalho. A Coordenação-Geral de
Hanseníase e Doenças em Eliminação, da Secretaria
de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde, e
17 Secretarias de Estado responderam à solicitação
e enviaram MEI produzidos por elas e/ou por
prefeituras, autorizando a análise. Utilizou-se também
o material produzido pelo Centro de Pesquisas René
Rachou, pertencente ao acervo do Grupo de Pesquisas
em Helmintologia e Malacologia Médica.
Todos os materiais disponibilizados foram digi-
talizados. As categorias para caracterização foram
Parasito e hospedeiro
Formato
intermediário
Citação do nome científico do
Identificação do formato parasito
Identificação do Representação gráfica dos
público-alvo vermes adultos
Citação do gênero dos
Instituição produtora
moluscos
Presença de ilustração do
Data de publicação
molusco
Representação gráfica do
Contato habitat do molusco
Figura 1 – Categorias para caracterização dos materiais em relação ao formato, ao parasito e ao hospedeiro intermediário,
ao hospedeiro definitivo e à esquistossomose
Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):575-584, jul-set 2016
Cristiano Lara Massara e colaboradores
construídas com base em estudos que traçaram
diretrizes ou avaliaram materiais produzidos para
diferentes endemias.15-20 Todos os materiais enviados
foram analisados.
A caracterização contemplou as seguintes categorias,
também apresentadas na Figura 1: formato (identificação
do formato, identificação do público-alvo, instituição
produtora, data de publicação, contato); parasito e
hospedeiro intermediário (citação do nome científico
do parasito, representação gráfica dos vermes
adultos, citação do gênero dos moluscos, presença
de ilustração do molusco, representação gráfica do
habitat dos moluscos); hospedeiro definitivo ou
doente (representação gráfica do doente, sexo do
doente, cor da pele do doente, representação social/
profissional do doente); e doença (quantidade de
nomes populares, representação do ciclo biológico,
escalas nas fases microscópicas do ciclo, exame
de fezes como diagnóstico, distinção entre forma
aguda e crônica, sintomas, distribuição geográfica,
representação gráfica das atividades de risco, citação
das principais atividades de risco, tratamento).
Para o tratamento dos dados, as variáveis foram
codificadas e o programa Microsoft Excel 2010®
Hospedeiro definitivo
Doença
(doente)
Representação gráfica do doente Quantidade de nomes populares
Representação do ciclo
Sexo do doente
biológico
Escalas nas fases microscópicas
Cor da pele do doente
do ciclo
Representação social/
Exame de fezes como
profissional
diagnóstico
do doente
Distinção entre forma aguda
e crônica
Sintomas
Distribuição geográfica
Representação gráfica das
atividades de risco
Citação das principais
atividades de risco
Tratamento
577
 Materiais educativos impressos sobre esquistossomose produzidos no Brasil
utilizado, para obtenção da distribuição de frequências
das variáveis.
Resultados
Entre os 60 MEI recolhidos, 27 foram classificados
como cartilhas, 17 como cartazes e 16 como folhetos.
O público-alvo estava identificado em oito deles. O
endereço de contato estava presente em apenas 21 dos
materiais (Tabela 1). Entre os 13 que informaram a
data de publicação, o mais antigo é de 1975 e o mais
recente, de 2010.
A instituição produtora estava explicitada em 58
MEI (Tabela 1), sendo nove realizações de Secretarias
Municipais de Saúde, 36 de Secretarias de Estado de
Saúde, 11 do Ministério da Saúde, um de instituição
privada e um da Organização Mundial da Saúde (OMS).
Entre os 60 MEI analisados, 17 foram produzidos
pelo estado de Minas Gerais, seis pelo estado de
Pernambuco, cinco pelo estado do Pará, quatro pelo
estado do Maranhão e quatro pelo estado de Alagoas;
os estados de Rondônia e do Rio Grande do Sul pro-
duziram três cada um; os estados da Bahia, do Paraná
e do Mato Grosso do Sul, dois cada um, e os estados
do Rio Grande do Norte, de Sergipe, da Paraíba, de
São Paulo e do Ceará produziram um material cada
um. Em outros cinco materiais, foi possível identificar
a instituição responsável pela elaboração mas não a
região do país a que esses materiais se destinavam.
Em dois materiais, não foi possível a identificação da
instituição que os produziu.
O nome científico do parasito Schistosoma
mansoni foi citado em 48 materiais, esteve ausente em
12 e foi grafado corretamente em apenas 19. O nome
do parasito com incorreção na grafia aparece em nove
materiais. Em 21 deles, o nome do parasito não era
condizente com a nomenclatura binomial; em nove,
estava escrito de forma incompleta, ou seja, somente
com o gênero (Tabela 1).
Em 36 materiais, o verme adulto apareceu repre-
sentado corretamente; em outros 23, estava ausente.
Em um material, o verme estava representado na forma
de uma centopeia (Tabela 1).
O gênero do molusco Biomphalaria estava
corretamente grafado em 13 dos materiais (Tabela 1),
sendo que a citação de diferenciação específica (B.
glabrata, B. tenagophila e B. straminea) apareceu
em apenas sete desses exemplares. Ao analisar a
578 Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):575-584, jul-set 2016
subcategoria ‘presença de ilustração do molusco’,
perceberam-se incorreções e inadequações. Em
39 materiais, o molusco foi representado de forma
incorreta, sendo comumente utilizadas imagens
estereotipadas, caricatas ou fora de escala, não
condizentes com a realidade. Como exemplo, a
Figura 2 traz o caramujo estilizado, fora da água, sem
escalas e maior do que os hospedeiros humanos. O
cartaz ainda recomenda indevidamente, como forma
de prevenção, “Lave suas mãos antes de fazer as
refeições”, e não é datado.
Quanto ao habitat dos moluscos, 18 materiais
retrataram esse ambiente de forma incorreta; em oito,
essa representação não foi feita (Tabela 1).
Em 32 materiais, a ilustração do doente estava
correta, em oito estava deturpada e em 20, ausente.
Homens e mulheres doentes foram representados nos
materiais com a seguinte distribuição: em 33 materiais,
apareceram apenas homens; e em nove, ambos os
sexos. Não houve inserção exclusiva do sexo feminino.
Em 18 materiais, os sexos não foram representados
(Tabela 2).
Em relação à cor da pele do hospedeiro definitivo,
29 materiais trouxeram a cor branca, 12, a cor negra,
e 13 a cor parda. Em sete materiais, a cor da pele do
doente não foi definida, sendo representada parte do
corpo. Em um material, o doente apareceu na cor
verde (Tabela 2).
Quanto à representação social/profissional do hos-
pedeiro definitivo, houve 66 inserções de escolares,
48 de trabalhadores rurais, 37 de donas de casa, 25
de médicos ou agentes de saúde, 12 de esportistas e
oito de professores (Tabela 2).
Em 41 materiais, mais de um nome popular da
doença foi citado. O termo ‘xistose’ apareceu em 29,
‘barriga d’água’ em 23 e ‘doença do caramujo’ ou ‘mal
do caramujo’ em 16 materiais. Apareceram também os
termos ‘xistossomose’, ‘doença de Manson-Pirajá da
Silva’, ‘bilharziose’ e ‘hidropisia’ (Tabela 3).
O ciclo da doença estava correto e com todos os
elementos presentes em apenas sete materiais; estava
incorreto ou incompleto, não elucidando a forma
correta de contágio, ou não apresentando todos os
estágios de vida do parasito, em 35 materiais; e ausente
em 18 materiais (Tabela 3). Em 39 materiais, não se
apresentou a escala de tamanho das imagens do ciclo
biológico. Em 47 exemplares, foram apresentados
desenhos; apenas 27 trouxeram fotografias.
 Cristiano Lara Massara e colaboradores

Tabela 1 – Características dos materiais educativos impressos sobre esquistossomose (n=60) segundo categorias
relacionadas ao formato, ao parasito e ao hospedeiro intermediário da doença

Formato N
Identificação do formato 60
Cartilha 27
Folheto 16
Cartaz 17
Identificação do público-alvo
Presente 8
Ausente 52
Instituição produtora
Presente 58
Ausente 2
Data de emissão
Presente 13
Ausente 47
Endereço de contato
Presente 21
Ausente 39
Parasito e hospedeiro intermediário
Citação do nome científico do parasito
Correta 19
Incorreta a 29
Ausente 12
Representação gráfica dos vermes adultos
Correta 36
Incorreta 1
Ausente 23
Citação do gênero do molusco
Correta 13
Incorreta 2
Ausente 45
Presença de ilustração dos moluscos
Correta 20
Incorreta (deturpada) 39
Ausente 1
Representação gráfica do habitat do molusco
Correta 34
Incorreta 18
Ausente 8
a) Incorreção na grafia e/ou nomenclatura binomial e/ou incompleta

Em 24 materiais, foi feita referência ao exame de
fezes como o principal instrumento no diagnóstico da
doença (Tabela 3). A representação iconográfica das
fezes estava presente em 33 materiais, com pouco des-
taque para o papel delas na contaminação do ambiente.
A forma aguda foi distinguida da forma crônica em
35 materiais. Os sintomas mais citados foram diarreia
(46), hepatoesplenomegalia (30), barriga d’água
(33), prisão de ventre (30), febre (29) e coceira
(24) (Tabela 3).
Em apenas nove materiais, a distribuição geográfica
da doença foi mencionada, e em 57 MEI, houve repre-
sentação gráfica das atividades de risco (Tabela 3). O tra-
tamento foi indicado em 37 materiais e omitido em 23.

Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):575-584, jul-set 2016 579

 Materiais educativos impressos sobre esquistossomose produzidos no Brasil

Figura 2 – Exemplo de cartaz utilizado em campanha de educação em saúde sobre esquistossomose

Várias formas de prevenção foram citadas nos
materiais, algumas inadequadamente: por exemplo,
“Lave suas mãos antes de fazer as refeições” (Figura
2). As formas de prevenção mais citadas foram “Não
banhar-se em águas contaminadas” em 50 materiais,
“Defecar em local apropriado” em 46, “Não lavar
roupas e vasilhas em locais contaminados”, em 34
MEI. Já as expressões ‘educação em saúde’ e ‘procurar
o posto de saúde’ apareceram em apenas oito e dez
dos materiais, respectivamente.
Discussão
Observou-se que os MEI analisados e distribuídos
em larga escala para a população, de maneira geral,
não apresentaram rigor científico quanto aos aspectos
da esquistossomose, podendo comprometer as estra-
tégias educacionais. Especula-se que alguns erros ou
omissões podem ter feito com que esses materiais
não tenham atingido seu principal objetivo: esclarecer
a população sobre a doença e, consequentemente,
auxiliar no controle da endemia.
Os maiores equívocos foram encontrados na refe-
rência ao ciclo do parasito: apenas sete dos materiais
apresentaram o ciclo completo, com todas as etapas,
livre de erros. Nos demais materiais, observou-se re-
presentação incorreta do molusco, falta da menção a
um dos estágios do ciclo de vida do parasito e ausência
de representação iconográfica do bolo fecal como
contaminante do ambiente.
A correta ilustração dos ciclos biológicos e seus
elementos é determinante na construção do conheci-
mento e na representação social da doença, e conse-
quentemente, no sucesso dos programas de controle.
A presença de escalas é essencial, principalmente para
as crianças, as quais, “em ambiente aquático, imagi-
nam cercárias do tamanho de peixinhos”.4 Sugere-se
que as ilustrações do ciclo venham acompanhadas de
objetos conhecidos como, por exemplo, “a imagem de
uma moeda que pode servir de referencial de tamanho
para o molusco”.16
O exame de fezes e o tratamento, também determi-
nantes para a eficácia de um programa de controle da
esquistossomose, não foram mencionados em vários

580 Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):575-584, jul-set 2016

 Cristiano Lara Massara e colaboradores

Tabela 2 – Frequência dos materiais educativos sobre esquistossomose (n=60) segundo categorias relacionadas ao
hospedeiro definitivo (doente) da doença

Hospedeiro definitivo (doente) N

Representação gráfica do doente 60
Correta 32
Deturpada 8
Ausente 20
Sexo do doente
Apenas feminino 0
Apenas masculino 33
Ambos 9
Ausente 18
Cor da pele do doente
Branco 29
Negro 12
Pardo 13
Não se aplica 19
Representação do hospedeiro definitivo
Escolar 66
Feminino 16
Masculino 50
Trabalhador rural 48
Feminino 1
Masculino 47
Médico ou agente de saúde 25
Feminino 4
Masculino 21
Esportista 12
Feminino 2
Masculino 10
Professor 8
Feminino 7
Masculino 1
Dona de casa 37
Ausente 3

materiais educativos impressos. Autores já alertaram
para a não inserção da representação iconográfica das
fezes nesses materiais, levando a minimizar a importân-
cia de tal elemento no ciclo.17 Assim, vê-se prejudicada
a discussão crítica sobre o papel das fezes na manu-
tenção da endemia, e sobre os riscos decorrentes do
hábito, comum na população de áreas endêmicas, de
defecação nas margens de coleções hídricas.18
Outrossim, observou-se a reprodução de estereótipos
de papéis sociais e/ou de gênero nas ilustrações
e fotografias, como o predomínio de personagens
masculinos portadores da doença, ou a apresentação
de profissional da Saúde como homem e de profissional
da Educação como mulher. A representação exclusiva
da figura masculina no contexto do ciclo biológico,
presente em mais da metade dos materiais, geralmente
realizando atividades de risco – como pescar e banhar-
se –, minimiza o papel epidemiológico da mulher no
contexto da endemia: transmite a ideia de que somente
o homem pode ser infectado, o que não corresponde
à realidade.21
Em alguns materiais, percebeu-se um forte
apelo visual, traduzido pelo excesso de cores não
condizentes com a realidade, infantilização da

Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):575-584, jul-set 2016 581

 Materiais educativos impressos sobre esquistossomose produzidos no Brasil

Tabela 3 – Frequência dos materiais educativos impressos sobre esquistossomose (n=60) segundo categorias
relacionadas à doença

Doença N
Quantidade de nomes populares
Um 18
Dois 19
Mais de dois 22
Ausente 1
Representação do ciclo biológico
Correta 7
Incorreta 35
Ausente 18
Escalas nas fases microscópicas do ciclo
Presente 3
Ausente 39
Não se aplica 18
Exame de fezes como instrumento de diagnóstico
Presente 24
Ausente 36
Distinção da forma aguda e crônica
Presente 35
Ausente 25
Sintomas
Diarreia 46
Hepatoesplenomegalia 30
Barriga d'água 33
Prisão de ventre 30
Febre 29
Coceira 24
Outros 50
Distribuição geográfica
Presente 9
Ausente 51
Representação gráfica das atividades de risco
Presente 57
Ausente 3
Atividades de risco
Não banhar-se em águas contaminadas 50
Defecar em local apropriado 46
Não lavar roupas e vasilhas em locais contaminados 34
Usar água de boa qualidade 22
Políticas públicas 21
Lavar as mãos antes de fazer as refeições 3
Outras 20
Tratamento
Presente 37
Ausente 23

582 Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):575-584, jul-set 2016


representação do caramujo e excesso de imagens.
A utilização de uma grande quantidade de imagens,
da mesma forma que o uso equivocado ou o abuso
de cores, acaba por interferir na construção do
conhecimento e na capacidade de mobilização
social desses materiais.12 O apelo visual é uma
característica que, se bem utilizada, pode se
tornar um recurso importante na construção do
conhecimento sobre a doença. A representação
incorreta e a descrição equivocada do habitat
dos caramujos do gênero Biomphalaria, por
sua vez, podem promover uma associação da
esquistossomose com caramujos terrestres, fato
comum entre moradores de áreas endêmicas,
comprometendo as ações de controle.22
A representação de mapas, com a distribuição
da doença encontrada em apenas nove materiais
analisados, é essencial para que o leitor identifique e
avalie sua situação no espaço geográfico e no contex-
to da doença.18 Ademais, a importância da presença
das nomenclaturas populares nos materiais deve ser
avaliada, principalmente considerando-se a ampla
diversidade linguística do Brasil, de forma a que os
materiais sejam mais democráticos e alcancem um
número maior de pessoas.
Outro fato que chamou a atenção: em 20 ma-
teriais, elaborados pelos três níveis de gestão
– municipal, estadual e federal –, solicitava-se à
população que exigisse das autoridades políticas
públicas sanitárias a tomada de certas medidas. Por
exemplo: “Exigir tratamento de água nas casas e
tratamento de esgoto”, indicando a transferência
de responsabilidade, de maneira a delegar ao sujeito
atribuições do Estado.
Muitos materiais revelaram ser reproduções fiéis,
uns dos outros, o que sugere a necessidade de pla-
nejamento para a produção de materiais educativos
adequados à realidade local, e maior criatividade
em sua concepção. Textos e imagens foram repro-
duzidos deliberadamente, mostrando que não houve
uma gestão eficiente da instituição responsável pela
criação, confecção e validação desse tipo de mate-
Referências
1. Blanchard TJ. Schistosomiasis. Travel Med Infect Dis.
2004 Feb; 2(1):5-11.
Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):575-584, jul-set 2016
Cristiano Lara Massara e colaboradores
rial.12,14,18 O mesmo grupo de pesquisa responsável
por esta caracterização também identificou, de um
modo geral, incoerências nos folhetos, cartazes e
cartilhas disponíveis na rede mundial de computa-
dores – internet –20 e em livros didáticos indicados
pelo Programa Nacional do Livro Didático (PNLD)
do Ministério da Educação.18
Este estudo é o primeiro a analisar MEI de diferentes
regiões, épocas e esferas governamentais, e apontar
incorreções e inconsistências em sua produção. Uma
de suas limitações esteve na seleção dos materiais
incluídos, restrita àqueles enviados pelos gestores
contatados. O fato de somente 13 materiais estarem
datados não permitiu avaliar os contextos históricos,
tampouco as teorias hegemônicas da educação em
saúde que orientaram essas produções.
Destaca-se a importância de se envolver profissionais
qualificados na elaboração e validação de materiais de
veiculação pública (sítios eletrônicos, livros didáticos
e MEI) com informações corretas e layout agradável,
atrativos ao leitor.
Os materiais educativos impressos analisados, em
sua maioria, apresentaram conceitos equivocados e/
ou incompletos em relação ao modelo epidemiológico
da esquistossomose. A informação correta contribui
para a construção de um pensamento científico e crí-
tico, a adoção de atitudes que minimizem o risco de
se contrair a doença e o fortalecimento da promoção
da saúde.
Contribuição dos autores
Massara CL, Murta FLG e Carvalho OS participaram
na concepção e delineamento do estudo, redação e
revisão crítica do conteúdo intelectual do manuscrito.
Enk MJ, Araújo AD e Modena CM participaram na
análise e interpretação dos dados, redação e revisão
substancial do conteúdo do manuscrito.
Todos os autores aprovaram a versão final do ma-
nuscrito e declaram serem responsáveis por todos
os aspectos do trabalho, garantindo sua precisão
e integridade.
2. Steinmann P, Keiser J, Bos R, Tanner M, Utzinger J.
Schistosomiasis and water resources development:
systematic review, meta-analysis, and estimates
583
 Materiais educativos impressos sobre esquistossomose produzidos no Brasil
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Minas Gerais. Ensaio. 2003 out;5(2):28-47.
Recebido em 25/10/2015
Aprovado em 21/01/2016
 Artigo
original Painel de Monitoramento Municipal: bases para a construção
de um instrumento de gestão dos serviços de saúde *
doi: 10.5123/S1679-49742016000300014

Municipal Monitoring Panel: Bases for building a health service management tool

Sylvia Christina de Andrade Grimm1

Oswaldo Yoshimi Tanaka2

Universidade de São Paulo, Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública da Faculdade de Saúde Pública, São Paulo-SP, Brasil
1

Universidade de São Paulo, Departamento de Prática em Saúde Pública da Faculdade de Saúde Pública, São Paulo-SP, Brasil
2

Resumo
Objetivo: descrever e analisar criticamente os caminhos percorridos e o referencial técnico utilizado na construção
do Painel de Monitoramento da Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo (SMS/SP), destacar suas potencialidades e
limites para a tomada de decisão. Métodos: pesquisa qualitativa, baseada na análise de documentos da gestão e entrevistas
semiestruturadas com atores-chave; foi realizada uma análise temática do material, para compreensão das escolhas técnicas e
caminhos percorridos na construção do Painel. Resultados: o Painel disponibiliza relatórios numéricos e gráficos utilizando
quatro modelos de análise estatística, de maneira a facilitar o acesso às informações pelos usuários de distintas instâncias
da gestão e agilizar a análise de dados. Conclusão: o Painel de Monitoramento da SMS/SP propicia alternativas de análise
para os distintos níveis de gestão, potencializando decisões descentralizadas; constitui uma estratégia ágil e adequada ao
monitoramento, além da possibilidade de sua utilização em diferentes contextos de gestão e extensão territorial.
Palavras-chave: Monitoramento; Gestão em Saúde; Indicadores de Gestão.

Abstract
Objective: To describe and critically analyze the steps taken and the technical references used to build the São
Paulo City Health Department Monitoring Panel, highlighting its potentials and limits for the decision-making process.
Methods: This was a qualitative study based on analysis of official documents and semi-structured interviews with
key informants. The data was submitted to thematic analysis aimed at understanding the technical choices and paths
taken to build the Panel. Results: The Panel provides numerical and graphical reports applying four statistical analysis
models, thus facilitating access to information and data analysis by different management levels. Conclusions: The
Panel provides analysis options for different management levels, thus strengthening decentralized decisions. It is a
streamlined and appropriate monitoring strategy as well as being able to be used in different management contexts
and territory sizes.
Key words: Monitoring; Health Management; Management Indicators.

*Este artigo é parte do resultado da tese de Doutorado em Saúde Pública intitulada ‘Potencialidades e Alcances do
Monitoramento como Ferramenta de Gestão na Saúde’, de Sylvia Christina de Andrade Grimm junto ao Programa de Pós-
Graduação em Saúde Pública da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo a ser defendida em 2016. O estudo
contou com financiamento da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP) – Projeto no 2011/11242-0.

Endereço para correspondência:

Oswaldo Yoshimi Tanaka – Universidade de São Paulo, Faculdade de Saúde Pública, Av. Dr. Arnaldo, no 715, São Paulo-SP, Brasil.
CEP: 01246-904
E-mail: oytanaka@usp.br

Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):585-594, jul-set 2016 585

 Painel de monitoramento de gestão municipal
Introdução
O monitoramento e a avaliação vêm se tornando
componentes importantes para a gestão dos serviços
de saúde, ao fornecer elementos de conhecimento que
subsidiem a tomada de decisão e propiciem maior efici-
ência, eficácia e efetividade às atividades desenvolvidas.1
No Brasil, desde a implantação do Sistema Único de
Saúde (SUS), há um crescente interesse na utilização
dessas propostas. Para incorporar o monitoramento
e a avaliação no cotidiano dos serviços, é preciso
considerar a rapidez necessária ao exercício dessas
práticas, no sentido de que os resultados alcançados
contribuam, de fato, com o processo decisório.2
Iniciativas do Ministério da Saúde têm sido dispo-
nibilizadas para o acompanhamento gerencial dos
programas e análise de desempenho dos serviços,
entretanto sem contemplar as diversidades locais, ofe-
recendo formatos e critérios idênticos para aplicação
em todo o território nacional.3,4
O monitoramento da gestão mediante
indicadores é uma estratégia ágil
de acompanhar a tendência de
determinadas ações e direcionar
processos de avaliação, oferecendo
apoio oportuno à tomada de decisão.
Na última década (2005 a 2015), foram apresentadas
propostas metodológicas para análise de desempenho
dos serviços de saúde; contudo, elas tem sido pouco
incorporadas pela gestão em saúde. A importância da
institucionalização dessas práticas tem-se discutido
amplamente, mobilizado diferentes segmentos.5,6
O desenvolvimento do Painel de Monitoramento da
Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo (SMS/SP)
teve como pressuposto a consolidação da prática do
diagnóstico como ponto de partida para processos de
planejamento. Detectou-se no município a falta de ins-
trumentos que acompanhassem as ações desenvolvidas e
verificassem se essas ações eram realizadas e surtiam os
efeitos esperados. O Painel é uma matriz de indicadores
cujo acompanhamento sistemático conforma o monito-
ramento, contínuo e oportuno, da atuação de gestores
e técnicos sobre as prioridades da política de saúde.7
O monitoramento é considerado uma atividade que
privilegia as equipes e gestores próximos à tomada de
586 Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):585-594, jul-set 2016
decisão. De caráter interno e gerencial, sua realização
deve acontecer durante o período de execução de
uma ação, sem o compromisso de um juízo de valor
imediato mas a sinalização de possíveis avanços ou
falhas. As informações oriundas de um monitora-
mento organizado, sistematizado e com metodologia
adequada de análise, sinalizam o comportamento de
uma determinada ação. A descrição da variação tem-
poral tem, como objetivo central, captar mudanças no
tempo – que os indicadores apontam.1,2
A experiência do Painel da SMS/SP tem mostrado
que o monitoramento da gestão mediante indicadores
é uma estratégia ágil de acompanhar a tendência
de determinadas ações e direcionar processos de
avaliação, oferecendo apoio oportuno à tomada de
decisão. Outrossim, o desafio constante de atender
as necessidades da gestão, nos diferentes níveis do
sistema de saúde da cidade, traz a possibilidade de
adequação da prática para diferentes escalas terri-
toriais e de governabilidade.8
O objetivo deste estudo foi descrever e analisar
criticamente os caminhos percorridos e o referencial
técnico utilizado na construção do Painel de Monitora-
mento da Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo,
visando contribuir para a compreensão e identificação
de suas potencialidades e limites no apoio à tomada
de decisão, além da possibilidade de disseminação e
utilização dessa experiência.
Métodos
Trata-se de uma pesquisa qualitativa que utilizou a
metodologia de estudo de caso único9 para conhecer
o referencial técnico e entender os caminhos percor-
ridos na construção do Painel de Monitoramento da
SMS/SP, ferramenta que vem sendo desenvolvida para
utilização por gestores e técnicos da Secretaria Muni-
cipal de Saúde de São Paulo desde 2001.
A proposta ‘Abordagem do Ciclo de Políticas’ foi
considerada adequada para a apropriação dessa
experiência, por trazer, em sua essência, o entendi-
mento de que uma política, além de processos e con-
sequências, constitui-se de Texto e Discurso. Trata-se
de conceituações complementares, implícitas uma à
outra: a primeira, o Texto, refere-se aos documentos
oficiais, entendidos como produtos em permanente
construção, fruto de esforços coletivos; a segunda
conceituação, o Discurso, enfatiza as subjetividades e

o conhecimento na construção de certas possibilidades
de pensamento e suas opções.10
Como primeiro passo na reconstrução desse ca-
minho, foram organizados e analisados criticamente
os documentos obtidos junto à gestão municipal,
classificados em dois tipos:
a) Documentos oficiais – relatórios técnicos, refe-
rentes ao desenvolvimento do aplicativo (relatos
estatísticos e de análise de sistemas), e publicações
na literatura sobre o tema Painel de Monitoramento.
b) Documentos administrativos – memórias das reuni-
ões mensais, espaços de discussão e desenvolvimen-
to da proposta na SMS/SP de forma participativa,
envolvendo técnicos dos níveis descentralizados,
iniciadas em 2004; e folders de divulgação, apre-
sentações e publicações internas.
As etapas para a construção desse escopo e auxílio
à exploração do material foram:
- histórico político da Secretaria Municipal da Saúde
em relação ao SUS, no início do projeto (2001);
- identificação dos fatores influenciadores na elabo-
ração do projeto do Painel de Monitoramento da
SMS/SP;
- identificação do alcance da ferramenta na gestão, nos
diferentes níveis do sistema de saúde do município
de São Paulo;
- reconstrução da sequência cronológica, visando iden-
tificar os diferentes marcos teóricos na concepção e
implementação do projeto; e
- descrição dos ajustes realizados nesse processo,
desde a concepção até a disponibilização do Painel.
Após a análise documental, foram realizadas en-
trevistas semiestruturadas com os responsáveis pelo
desenvolvimento do Painel de Monitoramento da SMS/
SP: um profissional estatístico, dedicado a análises
de processos produtivos; um analista de sistemas
programador, com conhecimento em estatística; e
um médico, com atuação na área de informações em
saúde e epidemiologia. As entrevistas foram realizadas
em agosto de 2013, na Faculdade de Saúde Pública da
Universidade de São Paulo. O roteiro utilizado partiu
de descrição espontânea do entrevistado sobre a cons-
trução do Painel e enveredou nas seguintes dimensões:
metodologias de análise; programas (softwares)
utilizados para a construção da ferramenta; e critérios
de seleção dos recursos estatísticos mais adequados.
As entrevistas foram gravadas e transcritas.
Utilizou-se a técnica de análise temática, permitindo
Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):585-594, jul-set 2016
Sylvia Christina de Andrade Grimm e Oswaldo Yoshimi Tanaka
a identificação das dimensões empíricas emergidas
da análise do dado primário que pudessem ser
norteadas pelas variáveis analíticas.11 A apresentação
dos dados teve como opção metodológica uma nar-
rativa, com a perspectiva de interpretação e análise
crítica dos autores a partir dos dados levantados
nos documentos disponibilizados pela gestão e nos
conteúdos das entrevistas.12-14
O projeto do estudo recebeu parecer favorável
do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Secretaria
Municipal da Saúde de São Paulo em 22 de outubro de
2012 (Parecer no 161/12 – CEP/SMS) e foi aprovado
pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de
São Paulo (USP) em 27 de novembro de 2012, me-
diante Certificado de Apresentação para Apreciação
Ética (CAAE) no 06459012.7.0000.5421.
Resultados
I. Percorrendo os caminhos de construção
do Painel de Monitoramento: etapas essenciais
Da identificação da necessidade às escolhas
técnicas de base do instrumento
A construção do Painel de Monitoramento sob
análise teve como objetivo apoiar políticas locais
mais autônomas e novas formas de relação entre os
diferentes níveis da gestão, visando o desenvolvimento
de estratégias para uma atuação conjunta, articulada
e compartilhada.15 Buscou-se integrar a produção da
informação e sua utilização prática no cotidiano dos
diferentes espaços de decisão, em todos os níveis do
sistema de saúde municipal.
O ponto de partida dessa etapa foi a análise dos
indicadores já existentes, nos diferentes instrumentos
do SUS: Programa de Atenção Básica,16 Programação
Pactuada Integrada (PPI) e indicadores selecionados
ou desenvolvidos para o acompanhamento dos proje-
tos prioritários da gestão da Saúde e da Agenda Mu-
nicipal,15 cujos exemplos são apresentados na Figura
1. Esses indicadores foram agrupados e analisados de
acordo com os componentes de Estrutura, Processo e
Resultado proposto por Donabedian.17
A análise crítica foi direcionada a apreender o
alcance da descentralização do Painel e da demo-
cratização das informações para os diferentes níveis
de gestão do município, respeitando a possibilidade
de governabilidade dos gestores e técnicos de cada
587
 Painel de monitoramento de gestão municipal

Documento de origem Meta/tema Indicador e cálculo Fonte Componente

Número de óbitos de menores
de um ano e coeficiente de Óbitos de menores de 1 ano de
PAB a SIM d Resultado
mortalidade infantil, total idade/nascidos vivos x 1000
segundo componentes
Óbitos de menores de 1 ano de
Proporção de óbitos infantis de idade investigados/total de
PAB a residentes investigados segundo Comitê MI e Processo
óbitos infantis pelo critério do
critérios definidos pelo Comitê (%) Comitê x 100
Número e coeficiente de Óbitos maternos/nascidos
mortalidade materna por
PAB a
vivos x 100 mil (ocorrência e SIM d /CMM f Resultado
ocorrência e residência (/100 residência)
mil nascidos vivos)
Óbitos de mulheres em idade
Percentual de óbitos em fértil investigados/total de
PAB a
mulheres em idade fértil CMM f Processo
óbitos de mulheres em idade
investigados por residência (%) fértil x 100
Percentual de parturientes com Nascidos vivos com 7 ou mais
PAB a cobertura de 7 ou mais consultas consultas de pré-natal/total Sinasc g Processo
de pré-natal por residência (%) de nascidos vivos x 100
Número de casos novos e taxa de Casos novos de tuberculose
PAB a incidência de tuberculose pulmonar pulmonar bacilífera/ TBweb h Resultado
bacilífera (/100 mil hab.) população x 100 mil
Número de casos curados de Pacientes de tuberculose com
PAB a TBweb h Processo
tuberculose alta x cura
Aumentar o número de coletas
Agenda Municipal Número de coletas realizadas SIA/SUS i Processo
de exames de Papanicolau
Número e coeficiente de Óbitos x câncer de mama/
Agenda Municipal mortalidade por câncer de SIM d Resultado
população feminina x 100 mil
mama/100 mil hab.)
Planilha com medicamentos
Disponibilidade de medicamentos Consolidado das
Agenda Municipal essenciais-sentinela para Estrutura
essenciais nas UBS c UBS c
registro de sua disponibilidade
Número de primeira consulta
Ampliar o acesso à primeira
Agenda Municipal odontológica/população total SIA/SUS i Estrutura
consulta odontológica x 100
Número de mamografias
realizadas na Regional/
PPI b
Pactuação mamografia Regulação Processo
Número estimado no
parâmetro-Portaria 1101 x 100
Número pactuado com
prestadores para atendimento
em cardilogia ou neurologia
PPI b Referência para especialidade Regulação Processo
ou outra especialidade/
número estimado no
parâmetro PPIb x 100

a) PAB: Programa de Atenção Básica

b) PPI: Programação Pactuada Integrada
c) UBS: unidade básica de saúde
d) SIM: Sistema de Informações sobre Mortalidade
e) Comitê MI: Comitê de Mortalidade Infantil
f) CMM: Comitê de Mortalidade Materna
g) Sinasc: Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos
h) TBweb: Sistema de Notificação e Acompanhamento de Casos de Tuberculose de São Paulo
i) SIA/SUS: Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde

Figura 1 – Seleção de indicadores segundo documento de origem, método de cálculo, fonte e componente de análise

588 Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):585-594, jul-set 2016


espaço.18,19 Grupos de trabalho, envolvendo todos
os níveis de gestão do sistema de saúde da cidade,
analisaram os indicadores com o objetivo de avaliar
a adequação do elenco proposto para o acompanha-
mento descentralizado.
O conteúdo dos documentos administrativos
permitiu identificar a utilização de dois métodos de
análise da gestão e sua equidade sobre os distintos
territórios da cidade: a Distância Relativa do Parâmetro
e o Índice-Saúde.20
A Distância Relativa do Parâmetro (DRP) foi a meto-
dologia escolhida para a avaliação da gestão nos níveis
descentralizados. Com a DRP, pretendia-se que alguns
indicadores, definidos para os níveis descentralizados,
fossem posicionados em uma escala na qual constaria
o parâmetro ideal ou esperado para aquela medida.
Dessa forma, seria possível visualizar – imediatamen-
te – a situação diferenciada de cada território com
relação aos projetos em andamento.
O Índice-Saúde, apoiado na metodologia adotada
no índice de desenvolvimento humano (IDH), foi
construído como um indicador composto e sintético,
capaz de avaliar a discrepância de cada território
descentralizado analisado em relação à discrepância
máxima da cidade. Para a construção do Índice-Saúde,
foram considerados os seguintes indicadores: coefi-
ciente de mortalidade infantil; mortalidade precoce
por doenças crônicas não transmissíveis; coeficiente de
incidência de tuberculose; e coeficiente de mortalidade
por causas externas.20
Aos dois métodos descritos, foram incorporadas a
variação percentual anual e a comparação trimestral
com anos anteriores, visando reforçar a validação da
tendência observada.
O cálculo da média da série temporal dos in-
dicadores selecionados foi aplicado utilizando-se,
como parâmetro, o desvio-padrão. Dessa maneira, a
análise crítica dos indicadores permitiu categorizar
cada indicador como ‘bom’ quando dentro de um
desvio-padrão, de ‘atenção’ quando situado entre um
e dois desvios-padrão, e de ‘alerta’ quando acima de
dois desvios-padrão.
Da dinâmica de desenvolvimento do Painel
Um ponto relevante identificado com potencialidade
para a construção do Painel, tanto nos documentos
como nas entrevistas, foram as oficinas envolvendo
gestores e técnicos dos diferentes níveis da gestão. As
Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):585-594, jul-set 2016
Sylvia Christina de Andrade Grimm e Oswaldo Yoshimi Tanaka
discussões e a construção participativa da proposta
foram decisivas para o aprimoramento e a legitimidade
do projeto.
No primeiro momento, um dos principais pontos
trabalhados na busca do aprimoramento da ferramenta
foi conhecer como a governança acontecia nos dife-
rentes espaços de decisão e como o uso da informação
poderia apoiar esses profissionais:18,19
[...] Começamos a perceber que era preciso
aprimorar um pouco a discussão conceitual
sobre gestão, que acontece em diversos níveis.
É preciso construir governabilidade e capa-
cidade de governar, e a informação é um dos
elementos apoiadores. (E1)
A pesquisa sobre o uso e o entendimento da pro-
posta pelos diferentes gestores do sistema de saúde,
apresentados no ‘Relatório final da avaliação do Painel
de Monitoramento com gestores de Coordenadoria Re-
gional de Saúde (CRS) e Supervisão Técnica de Saúde
(STS) – 2007’, permitiu conhecer as necessidades de
cada nível de gestão, contribuindo com o desenho de
diferentes estratégias para cada grupo de potenciais
usuários do Painel.
O acúmulo de experiência validado pelo grupo
condutor do Painel de Monitoramento da SMS/SP,
somado ao conhecimento das necessidades levantadas
pelos gestores na pesquisa, sustentou a decisão pela
construção de um aplicativo específico. Ressalta-se
que o fato de haver um recurso do Ministério da Saú-
de – Vigisus (Processo no 2009-0.199.773-7) alocado
para esse tipo de ação contribuiu para a concretização
do projeto:
[...] Constituímos um grupo, chamado grupo
do painel mensal que estaria mensalmente
representando os níveis descentralizados.
Esse grupo deliberava a respeito do painel,
passou a ser a referência de discussão de todo
o processo de condução. Fomos montando
uma vontade de fazer isso, uma ideia, uma
direção de onde é que queríamos chegar. (E2)
[...] Entramos com um processo de contratação
de dois consultores, um deles para construir uma
metodologia mais adequada ao monitoramento,
e o outro para incorporá-la em um aplicativo,
transformando as planilhas utilizadas em pas-
sado e implementando um novo instrumento,
uma nova maneira de monitorar. (E3)
589
 Painel de monitoramento de gestão municipal
Foi possível identificar que o Painel facilitou o (i)
acesso às informações para os usuários com diferen-
tes inserções no sistema de saúde municipal, a (ii)
entrada dos dados necessários para a construção dos
indicadores, além de imprimir (iii) maior agilidade à
análise de dados.
O Painel de Monitoramento é um instrumento
institucional da gestão, disponível para as distintas
instâncias da organização por meio da intranet da Em-
presa de Tecnologia da Informação e Comunicação do
Município de São Paulo (Prodam), acessível a gestores
e técnicos da SMS/SP via login e senha. O Painel não
está disponível para acesso público.
Nos documentos oficiais de desenvolvimento e nas
entrevistas, foi possível identificar a utilização de três
softwares livres para o desenvolvimento do Painel:
a) PostgreSQL Data Analysis, escolhido para a organi-
zação do banco de dados local, alimentado pelas
bases de dados do SUS;21
b) R Project for Statistical Computing, utilizado para
cálculos matemáticos, modelagem estatística,
escolha e ajuste do modelo, testes de tendência e
sazonalidade e previsões futuras;22 e
c) Hypertext Preprocessor (PHP), linguagem de inter-
face Web, utilizada na formação de todas as telas
administrativas e de emissão de relatório.23
II. Aprimorando os conceitos e práticas para
monitoramento
O estímulo à prática de monitoramento deveria ser
incentivado – e desencadeado –, visando aprofundar
o conhecimento de eventos que chamam a atenção
dos interessados:
[...] na verdade estávamos pensando em
uma metodologia para captar, em função de
probabilidades, onde é que estão acontecendo
coisas que são pouco prováveis que aconte-
çam. Isso estava na base da coisa, e também
queríamos automatizar isso. Além de que,
tinha que ser viável para ser construído sem
muito gasto. (E3)
Os métodos estatísticos foram escolhidos durante
o processo de construção, para facilitar o uso e pos-
sibilitar a análise crítica mais objetiva e robusta das
situações encontradas.
Os Relatórios de Desenvolvimento Estatístico indi-
cam a escolha de modelos de séries temporais para
590 Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):585-594, jul-set 2016
ajuste e previsão dos dados epidemiológicos e de
produção de serviços. As bases de dados utilizadas na
construção dos indicadores do Painel foram testadas
com a finalidade de se encontrar o modelo que melhor
descrevesse e oferecesse previsões confiáveis para os
indicadores. A escolha dos indicadores decorreu de
um processo de validação direcionado a facilitar a
implementação, o entendimento e a adequação, no
sentido de uma sistematização de análises automati-
zadas, realizadas por computador.24,25 Uma vez reali-
zados os testes, concluiu-se pela opção da suavização
exponencial sazonal de Holt-Winters modelo Aditivo
(HWA) e Média Móvel Simples Centrada (MMSC).25,26
Ainda que se mostrasse o mais adequado, o modelo
de HWA foi insuficiente para as séries de eventos epide-
miológicos raros. Nessas séries, muitas vezes, nenhum
evento é observado, casos em que o resultado apresen-
ta algumas divisões por zero, condição inadequada do
ponto de vista matemático e computacional. Dada essa
restrição do modelo de HWA, decidiu-se também pela
opção automatizada da alternativa da MMSC quando
houvesse que responder à existência de muitos valores
zerados; ou quando a soma dos 48 elementos da série
fosse inferior a 240, com uma média mensal menor
do que 5. Sendo assim, na presença de qualquer uma
dessas condições – ou eventualmente, de ambas –,
a rotina computacional deve direcionar a série para
o modelo de MMSC, com desempenho adequado na
presença de zeros e vantagens semelhantes às do
modelo de HWA, como automatização e previsões.25,26
Na análise de séries temporais para a prática do
monitoramento, previsões de séries muito longas são
influenciadas pelos números do passado, demorando
a sinalizar mudanças bruscas de comportamento. Por
essa razão, decidiu-se que as séries analisadas seriam
de 48 meses de observação dos dados, de maneira a
diminuir as influências do passado e permitir a reali-
zação do ajuste.24-26
Foi definido o período de 4 meses como o mais
adequado para a previsão de valores futuros. Essa
opção considerou que os modelos de previsão, quanto
mais longos no tempo, menos assertivos e confiáveis
podem ser.
Os documentos indicam que foram utilizados
testes estatísticos específicos para ajustes das séries
temporais. Para análise de tendência utilizou-se o
teste do sinal de Cox-Stuart, de fácil aplicação e gran-
de precisão.26 Para detectar sazonalidades em séries
 Sylvia Christina de Andrade Grimm e Oswaldo Yoshimi Tanaka

temporais, adotou-se o teste de Kruskal-Wallis, que,
pela simplicidade de cálculos e poder de detecção,
também é recomendado pela literatura.24-26
Nas entrevistas, foi identificada a incorporação do
modelo de Controle Estatístico do Processo (também
conhecido pela sigla CEP).27 O principal objetivo dessa
técnica é estabelecer limites de controle, permitindo
o reconhecimento de sinais de melhoria ou de piora
nos indicadores do Painel. O CEP recomenda que 7 ou
mais pontos em sequência, acima ou abaixo da linha
média, constituem um padrão de comportamento não
aleatório da série de dados, sendo esse, portanto o
número de pontos utilizados para a análise de desem-
penho dos indicadores no Painel de Monitoramento.
III. Produtos disponibilizados pelo Painel
aos relatórios numéricos, com as médias temporais
e tendo os desvios-padrão como limites, facilitando
a visualização do desempenho atingido (Figura 2).
Os relatórios numéricos permitem identificar o
desempenho dos últimos sete meses, frente à tendência
temporal esperada/desejada de cada indicador. Assim,
cada indicador será categorizado como satisfatório
quando se encontrar na direção temporal desejada, e
insatisfatório na situação inversa28,29 (Figura 3).
[...] É claro que com o tempo a gente vai
criticando a escolha dos indicadores porque
quando você começa a trabalhar na perspec-
tiva do monitoramento vai começando a ver
que tem indicadores que não são adequados
para esta prática. Isso também foi um desen-
volvimento. (E1)

Primeiramente, deve-se mencionar os relatórios Discussão

numéricos de séries temporais com os indicadores
selecionados, permitindo diferenciar, por meio de O Painel de Monitoramento identifica ocorrências
cores, a categorização de acordo com o desvio-padrão. e/ou desempenho fora do esperado, revelando a opor-
Logo, apresentam-se os gráficos correspondentes tunidade da tomada de decisão pela gestão.

% de 7 ou mais consultas de pré-natal realizadas entre nascidos em hospitais SUS

Município São Paulo, Jan 12 – Dez 15, Tendência (+), Sazonalidade, HWA (100%)
Bom, 7 pontos acima – gráfico gerado em 17/3/2016
74

72

70

68

66

64
 
Jan/12
Fev/12
Mar/12
Abr/12
Mai/12
Jun/12
Jul/12

Abr/16
Ago/12
Set/12
Out/12
Nov/12
Dez/12
Jan/13
Fev/13
Mar/13
Abr/13
Mai/13
Jun/13
Jul/13
Ago/13
Set/13
Out/13
Nov/13
Dez/13
Jan/14
Fev/14
Mar/14
Abr/14
Mai/14
Jun/14
Jul/14
Ago/14
Set/14
Out/14
Nov/14
Dez/14
Jan/15
Fev/15
Mar/15
Abr/15
Mai/15
Jun/15
Jul/15
Ago/15
Set/15
Out/15
Nov/15
Dez/15
Jan/16
Fev/16
Mar/16

Figura 2 – Gráfico da proporção de sete ou mais consultas de pré-natal realizadas pelas mães de nascidos vivos em
hospitais do Sistema Único de Saúde (SUS) no município de São Paulo, janeiro de 2012 a dezembro de 2015

Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):585-594, jul-set 2016 591

 Painel de monitoramento de gestão municipal
Figura 3 – Relatório de sinais mensais e desempenho de indicadores selecionados no Painel de Monitoramento da
Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo (SMS/SP), município de São Paulo, junho de 2015 a fevereiro de 2016
A forma como são disponibilizados os indicadores
permite inferir o potencial do Painel para atender as
necessidades da organização. O acesso a informações,
para os distintos níveis da gestão municipal, possibilita
a analise descentralizada do desempenho, ademais
de permitir a desagregação dos dados para a menor
unidade prestadora de serviço, qual seja, a unidade
básica de saúde (UBS).
A análise do Painel de Monitoramento trabalha
com a tendência da série histórica, possibilitando a
utilização da mesma metodologia para diferentes níveis
da gestão. A fragilidade de parâmetros existentes para
os indicadores e a dificuldade de estabelecê-los para
diferentes agregações territoriais reforça a proposta
do Painel de trabalhar com a tendência. Assim, os
objetivos são dados pelo decréscimo ou incremento
dos eventos de acordo com a direção desejada.
Quando se pensa em um instrumento de apoio
para a tomada de decisões, é necessário levar em
conta o dinamismo dos processos que envolvem essa
atividade na Saúde. Na medida em que se tem como
proposta o acompanhamento das prioridades da ges-
tão, a incorporação das mudanças vividas nesse espaço
técnico-político exige uma articulação constante entre
a equipe responsável pelo instrumento e os diferentes
gestores da cidade.
A definição clara das prioridades e o planejamento
de seu enfrentamento constituem ponto de partida
para se pensar em indicadores adequados ao mo-
nitoramento das ações. A prática do monitoramento
pode propiciar a mudança de rumos e a definição
592 Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):585-594, jul-set 2016
de novas ações a serem acompanhadas. Adequar os
indicadores às necessidades da gestão e à disponibi-
lidade de dados, de forma oportuna, mostra-se como
importante desafio.
A avaliação e o monitoramento são considerados
práticas distintas, embora intimamente relacionadas.
Nos primórdios de seu desenvolvimento, o instrumen-
to analisado procurava se adequar ao monitoramento
enquanto prática, superar a etapa de diagnóstico e
oferecer aos gestores e técnicos uma possibilidade
de acompanhamento contínuo e sensível às ações
sob suas responsabilidades públicas. Contudo, ao
identificar-se as opções temáticas e metodológicas
adotadas, fez-se com que o Painel analisado se apro-
ximasse da avaliação.
A adequação das propostas metodológicas soma-
da à facilidade de operação do Painel permitiram a
criação de um instrumento ágil, focado no monito-
ramento, com boa interface e fácil acesso para seu
público-alvo.
A tomada de decisão na gestão em saúde é comple-
xa, permeada de subjetividade e incertezas. A capaci-
dade para o aperfeiçoamento do processo de decisão
na Saúde confronta-se com a complexidade do campo,
caracterizada pelos múltiplos fatores determinantes do
processo saúde-doença-cuidado.1
O monitoramento das ações de saúde e do desem-
penho dos serviços é uma estratégia mais célere no
apoio à tomada de decisão. Porém, sua implementação
necessita de conhecimentos técnicos específicos e
alinhamento conceitual. Por se tratar de um processo

cujo sentido dar-se-á pela sistematização e descentra-
lização de seu desenvolvimento, os recursos técnicos e
humanos empregados na manutenção da ferramenta e
sua utilização são imprescindíveis. Sua institucionaliza-
ção necessita integrar-se a um sistema organizacional
que promova sua evolução e sustentabilidade.30
A experiência do Painel de Monitoramento da Se-
cretaria Municipal da Saúde de São Paulo mostra-se
condizente com tal proposição. O Painel representa
uma ferramenta com poder de sistematização das
informações disponíveis, visando à melhoria das
intervenções em saúde, e o faz com a articulação de
estratégias epidemiológicas. Todavia, é necessário
avançar na compreensão de sua utilização nos servi-
ços e apropriação por parte das equipes. No tocante
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Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):585-594, jul-set 2016
Sylvia Christina de Andrade Grimm e Oswaldo Yoshimi Tanaka
à gestão, cabe avaliar como essa prática está inserida
em seu cotidiano e alinhada a suas necessidades.
Contribuição dos autores
Grimm SCA contribuiu na concepção e delineamen-
to do estudo, análise e interpretação dos resultados e
redação do artigo.
Tanaka OY contribuiu na concepção e delineamen-
to do estudo, redação e revisão crítica do conteúdo
intelectual do artigo.
Ambos os autores aprovaram a versão final do
manuscrito e declaram ser responsáveis por todos
os aspectos do trabalho, garantindo sua precisão
e integridade.
Saúde. Sala de situação em saúde: compartilhando
as experiências do Brasil. Brasília: Organização
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594 Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):585-594, jul-set 2016

 Artigo
original
Avaliação da implantação dos Serviços de Verificação de
Óbito em Pernambuco, 2012: estudo de casos múltiplos*
doi: 10.5123/S1679-49742016000300015

Assessment of Service to verify the cause of death implementation

in Pernambuco State, Brazil, 2012: multiple case study

Barbara Araújo Silva de Azevedo1

Lygia Carmen de Moraes Vanderlei1
Roberto José Vieira de Mello2
Paulo Germano de Frias1

Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira, Programa de Pós-Graduação em Avaliação em Saúde, Recife-PE, Brasil
1

Universidade Federal de Pernambuco, Departamento de Patologia, Recife-PE, Brasil

2

Resumo
Objetivo: avaliar a implantação dos Serviços de Verificação de Óbito (SVO) no estado de Pernambuco, Brasil, em 2012.
Métodos: pesquisa avaliativa de análise de implantação; elaborou-se modelo lógico e matriz de julgamento; utilizaram-se dados
primários (observação direta e entrevistas) e secundários; a avaliação do grau de implantação foi baseada em indicadores
de estrutura e processo, relacionados aos resultados e confrontados com o modelo lógico. Resultados: os SVO de Recife
e Caruaru alcançaram 89,0% e 82,0% dos valores esperados, respectivamente, e foram considerados como ‘Parcialmente
Implantado Avançado’, de forma coerente com os indicadores de resultado aferidos; os componentes Coleta de Informação
e Diagnóstico Nosológico/Etiológico obtiveram grau ‘Implantado’ nos SVO/Recife e SVO/Caruaru; o componente Ensino e
Pesquisa obteve o grau ‘Implantado’ somente no SVO/Recife. Conclusão: houve semelhança no grau de implantação nos dois
serviços; o maior grau de implantação do componente Ensino e Pesquisa no SVO/Recife revela a importância da cooperação
técnico-acadêmica.
Palavras-chave: Autópsia; Avaliação em Saúde; Atestado de Óbito; Sistemas de Informação, Estatísticas Vitais.

Abstract
Objective: to evaluate the implementation of Death Verification Services in Pernambuco State, Brazil, in 2012.
Methods: this was an implementation analysis evaluation study; we constructed a logical framework and judgement
matrix were prepared; primary data (direct observation and interviews) and secondary data were used; assessment of
the level of Death Verification Services implementation was based on outcome-related structure and process indicators
which were compared with the logical framework. Results: the Recife and Caruaru Death Verification Services were
considered to have achieved Advanced Partial Implementation, consistent with the outcome indicators measured,
reaching 89.0% and 82.0% of the expected values, respectively; the Information Collection and Nosological/Aetiological
Diagnosis components were considered to Fully Implemented at the Recife and Caruaru Death Verification Services; whilst
the Education and Research component was only considered to be Fully Implemented at the Recife Death Verification
Services. Conclusion: level of implementation was similar at both services; the higher level of the Education and Research
component at the Recife Death Verification Services reveals the importance of technical and academic cooperation.
Key words: Autopsy; Health Evaluation; Death Certificates; Information Systems; Vital Statistics.

* Artigo originado de dissertação de Mestrado Profissional em Avaliação em Saúde, defendida por Barbara Araújo Silva de
Azevedo junto ao Programa de Pós-Graduação em Avaliação em Saúde do Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira
(IMIP) em 2014, sob o título ‘Avaliação da Implantação dos Serviços de Verificação de Óbito do Estado de Pernambuco’.

Endereço para correspondência:

Lygia Carmen de Moraes Vanderlei – Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira, Diretoria de Ensino, Rua dos
Coelhos, no 300, Boa Vista, Recife-PE. CEP: 50070-550
E-mail: lygiacarmen@yahoo.com.br; lygiacarmen@imip.org.br

Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):595-606, jul-set 2016 595

 Avaliação da implantação dos Serviços de Verificação de Óbito em Pernambuco
Introdução
As estatísticas vitais são fundamentais para a ob-
tenção do perfil epidemiológico da população e para
o planejamento, organização e avaliação das ações e
serviços de saúde.1,2 No Brasil, os óbitos são registrados
no Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM),3
cujo documento-fonte é a Declaração de Óbito (DO),
instrumento imprescindível para a construção de
indicadores confiáveis e oportunos, também para a
elucidação da causa de cada óbito.4
Os procedimentos de verificação de causa de óbito
em âmbito mundial apresentam grande variabilidade;
entretanto, na maioria dos países desenvolvidos, os
óbitos por causa mal definida são investigados da
mesma forma que os óbitos por causas não naturais,
pela patologia forense.5,6 No Reino Unido e na Aus-
trália, a investigação é realizada pelo médico clínico.
Este, quando não consegue definir a causa do óbito
ou suspeita de causa externa, encaminha o caso para
um serviço forense.5,6 Nos Estados Unidos da América,
a investigação do óbito é realizada por médico com
especialização em patologia forense.7 Na França e na
Alemanha, a maioria das mortes é certificada sem
autópsia e, por não haver médicos legistas, as mortes
suspeitas são remetidas a inquérito policial com a aju-
da de um médico forense; este profissional, entretanto,
não é considerado necessário pela sociedade alemã.6
Nos casos de óbitos para os quais
não se consegue definir a causa
mortis ou para aqueles ocorridos sem
assistência, o médico patologista do
Serviço de Verificação de Óbito (SVO)
deve emitir a DO.
No Brasil, a emissão da DO para mortes por cau-
sas naturais compete ao médico assistente ou seu
substituto, enquanto para as mortes não naturais, a
responsabilidade pela DO cabe ao médico legista do
Instituto Médico Legal (IML). Nos casos de óbitos
para os quais não se consegue definir a causa mortis
ou para aqueles ocorridos sem assistência, o médico
patologista do Serviço de Verificação de Óbito (SVO)
deve emitir a DO após a autópsia ser autorizada pelo
responsável do falecido.8-10 De acordo com as normas
do Ministério da Saúde, é atribuição do SVO
596 Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):595-606, jul-set 2016
[...] promover ações que proporcionem, via
autópsia, o esclarecimento da causa mortis de
todos os óbitos, com ou sem assistência médi-
ca, sem elucidação diagnóstica, e em especial
aqueles sob investigação epidemiológica.11
Os procedimentos diagnósticos realizados pelo SVO
são tomados como padrão-ouro.10,12
Apesar de o registro das primeiras autópsias
realizadas no Brasil ter como cenário Pernambuco
no século XVII, foi no começo do século XX que esse
estado se responsabilizou pela verificação do óbito,
com o apoio da Faculdade de Medicina do Recife. Em
1919, foi criado um quadro de médicos verificadores
de óbitos, e em 1933, o primeiro SVO/PE, no Recife –
segundo no Brasil, antecedido pelo de Ribeirão Preto,
São Paulo.13,14
No ano de 2006, o Ministério da Saúde instituiu a
Rede Nacional de SVO para reorganizar os serviços já
existentes e incentivar a criação de novos. Essa Rede
Nacional incluía 28 serviços, sendo dois em Pernambu-
co.15 Em 2010, foi constituída a Rede Estadual de SVO/
PE.16 Com a Portaria GM/MS no 183, de 30 de janeiro
de 2014, ao se regulamentar os incentivos financeiros
de custeio à implantação e manutenção de serviços
estratégicos de vigilância em saúde, a Rede Nacional
do SVO foi ampliada para 52 serviços.11 Em 2015, a
contabilidade de SVO habilitados era a seguinte: cinco
na região Norte; 13 no Nordeste; 20 no Sudeste; cinco
no Sul; e nove no Centro-Oeste.17
Apesar da contribuição histórica dos SVO, a
literatura científica tem priorizado a análise da qua-
lidade das autópsias ou o perfil dos óbitos atestados
pelos serviços.8-10,12 Considerando-se a inexistência
de avaliações da estrutura e do processo de trabalho
desenvolvido nos SVO do país, além da carência de
análises sobre a contribuição potencial desses serviços
para a melhoria das estatísticas vitais e da vigilância
epidemiológica, o presente estudo teve como objetivo
avaliar a implantação dos Serviços de Verificação de
Óbito – SVO – de Pernambuco.
Métodos
Foi realizada uma pesquisa avaliativa, relacionando
o grau de implantação (GI) das ações dos SVO com
os efeitos observados.18 Utilizou-se um estudo de caso
múltiplo com nível de análise imbricado,19 em que os
casos foram os SVO/PE, no ano de 2012.

A Rede Estadual de SVO/PE é composta de dois
serviços, o de Recife (porte III) e o de Caruaru
(porte II), que realizam o exame anatomopatológi-
co – macroscópico, histopatológico, hematológico,
bioquímico, microbiológico e sorológico – e o exame
imuno-histoquímico. A diferenciação do serviço de
porte III encontra-se no fato de apenas este dispor de
espaço para capacitação, realizar exames toxicológicos
e manter, no mínimo, um profissional por categoria
durante as 24 horas do plantão de atendimento.16
O SVO/Recife, com área de abrangência sobre 69
municípios e o Distrito de Fernando de Noronha, dis-
põe de 39 funcionários, realizou 7.317 autópsias em
2011 e mantém parceria com a Universidade Federal
de Pernambuco. O SVO/Caruaru abrange 87 municí-
pios e conta com 20 funcionários, que realizaram 827
autópsias no mesmo ano de 2011, e mantém parceria
com o IML.16
Na primeira etapa do estudo, foi construído o
modelo lógico do SVO (Figura 1), baseado nos se-
guintes documentos normatizadores: Lei nº 6015, de
31/12/2003, que dispõe sobre os registros públicos;
Portaria GM/MS nº 1.405, de 29/06/2006, que institui
a Rede Nacional de SVO; Portaria Estadual nº 1.405,
de 29/06/2006, que institui a Rede Estadual de SVO;
Portaria SVS/MS nº 116, de 11/02/2009, que regula-
menta a coleta de informação, fluxo e periodicidade de
envio das informações sobre óbitos e nascidos vivos;
e o Decreto nº 34.351, de 09/12/2009, que estrutura
os órgãos integrantes da Secretaria Executiva de Vigi-
lância em Saúde da Secretaria Estadual de Saúde de
Pernambuco. Também foram consultados experts em
Patologia e Serviços de Verificação de Óbito, e observa-
das as atividades de rotina desenvolvidas nos serviços.
Na segunda etapa do estudo, foi definido um con-
junto de indicadores de implantação distribuídos por
componentes. Estes componentes foram selecionados
por sua relevância e de acordo com sua disponibili-
dade de dados – via relatórios, registros dos serviços,
informações do SIM –, e apresentados na matriz de
análise e julgamento (Figura 2), relacionados a três
dimensões: estrutura, processo e resultado das ações
realizadas nos SVO. Foram adotados parâmetros e
conferida pontuação para cada indicador existente em
documentos institucionais ou encontrados na litera-
tura, utilizados para a construção do modelo lógico;
em sua ausência, esses indicadores foram arbitrados
pelos pesquisadores.
Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):595-606, jul-set 2016
Barbara Araújo Silva de Azevedo e colaboradores
Os dados primários foram coletados mediante
observação direta e entrevista com aplicação de ques-
tionário estruturado (perguntas fechadas), conduzido
pelo pesquisador principal junto ao gestor responsável
por cada serviço. Esse questionário, elaborado com
base nos indicadores representativos de cada com-
ponente, constantes na matriz referente à estrutura e
ao processo necessários para o desenvolvimento das
ações, foi previamente validado. Os dados secundários
foram captados do SIM estadual, relatórios institucio-
nais e livros de registro dos serviços.
Os produtos das entrevistas e da observação direta
geraram os indicadores, que foram confrontados com
o modelo lógico, para definir o GI dos serviços.
A cada um dos cinco componentes do modelo
foi atribuído um escore máximo, considerando-se
sua relevância na reconstrução do objeto de estudo:
Gestão, 30; Coleta de Informação, 10; Diagnóstico
Etiológico/Nosológico, 30; Vigilância Epidemiológica,
20; e Ensino e Pesquisa, 10. O GI resultou do somatório
dos indicadores de estrutura e processo elencados,
sendo classificado da seguinte forma: Implantado
(100,0-90,0%); Parcialmente Implantado Avançado
(89,9-70,0%); Parcialmente Implantado Incipiente
(69,9-60,0%); e Não Implantado (<60,0%).
Após a definição do GI de ambos SVO, por compo-
nente e pelo conjunto, os serviços foram relacionados
com os indicadores de resultado, confrontados com o
modelo elaborado, em um processo reflexivo dedutivo
baseado na lógica do serviço.
O projeto do estudo foi aprovado pelo Comitê de
Ética em Pesquisas em Seres Humanos do Instituto de
Medicina Integral Prof. Fernando Figueira (IMIP) – Pa-
recer nº 3446-13, de 13/03/2013 – em conformidade
com a Resolução do Conselho Nacional de Saúde (CNS)
no 466, de 12 de dezembro de 2012.
Resultados
A Figura 3 apresenta o conjunto dos indicadores das
dimensões de estrutura, processo e resultados para
cada um dos componentes da intervenção relativos ao
SVO/Recife e ao SVO/Caruaru, base para a análise do
grau de implantação – GI – e resultados alcançados
por esses serviços (Tabela 1).
A Tabela 1 exibe o GI representado pelas dimensões
de estrutura e de processo, além de indicadores de re-
sultados. Os dois SVO foram considerados como ‘Par-
597
 Componentes Recursos Atividades Resultado Intermediário

598
Recursos financeiros
• Administração do orçamento específico do SVO
• Contratação de recursos humanos Estrutura do SVO
• Formação de pessoal e educação continuada adequada e em
Gestão • Supervisão e visita de apoio técnico funcionamento pleno
Recursos tecnológicos
• Monitoramento e avaliação dos indicadores operacionais
• Desenvolvimento e implantação do sistema de informação para o SVO
Atendimento ao público
Recursos humanos • Entrevista com os familiares, para coleta de informação realizado de forma humanizada
• Registro de informações por meio de guia de remoção e registro adequado das
Coleta de Informação informações

Instrumentos legais • Realização de autópsias

• Realização de exames complementares, quando necessário, nos casos de
doença de notificação compulsória (DNC)
• Utilização adequada dos protocolos operacionais padrão (entrega do Redução dos riscos de
corpo, biossegurança, limpeza, coleta, acondicionamento, transporte e contaminação com material
Diagnóstico Etiológico/ Convênio biológico
armazenamento de material biológico)
Nosológico • Realização de exames complementares nos casos de DCN
• Realização de exames complementares quando necessário nos casos de DNC

Serviço de Verificação de Óbito

Materiais, instrumentos
e equipamentos para • Produção de informes estatísticos
Melhor informação sobre mortalidade
Avaliação da implantação dos Serviços de Verificação de Óbito em Pernambuco

autópsias e biossegurança • Notificação, em tempo oportuno, dos casos de DCN, em formulários do

Vigilância Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan), para a vigilância Informação obtida de forma
Epidemiológica epidemiológica adequada, suficiente e com
• Encaminhamento dos resultados dos exames complementares das autópsias oportunidade e utilidade para
Instalações físicas (morte materna, óbito infantil e óbito fetal) ao Sistema de Informações sobre fins de vigilância epidemiológica
Mortalidade (SIM)

Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):595-606, jul-set 2016

• Monitoramento e avaliação dos indicadores epidemiológicos

Ensino e Pesquisa Formulários • Realização de atividades educativas junto às instituições de ensino, hospitais,
prontos-socorros e outros serviços
Melhor qualificação profissional
• Apoio à formação de recursos humanos
• Realização de pesquisas no SVO/campo de pesquisa
Normas e rotinas

Figura 1 – Modelo lógico simplificado dos Serviços de Verificação de Óbito (SVO) em Pernambuco, 2012
 Barbara Araújo Silva de Azevedo e colaboradores

Valor Fonte de
Componentes Dimensões Indicadores Parâmetros Pontuação esperado dados
Administração do orçamento específico Sim Sim = 3; Não = 0 3 Entrevista
do SVO
Estrutura Auxiliar administrativo, Todos 4 = 4; Total 3 = 3;
gerência, coordenação
Recursos humanos Total 2 = 2; 4 Entrevista
médica e coordenação Total 1 =1; Nenhum=0
administrativa
Realização de manutenção da estrutura Sim Sim = 3; Não = 0 3 Entrevista
física, material e equipamentos do SVO
Utilização de normas e rotinas do serviço Sim Sim = 4; Não = 0 4 Entrevista
Sistema de informação para o SVO Sim Sim = 1; Não = 0 1 Entrevista
Gestão

Relatórios de supervisão
Monitoramento e avaliação dos e avaliações das Sim = 5; Não = 0 5 Entrevista
indicadores operacionais do SVO atividades desenvolvidas
Processo Capacitação de recepcionista e
assistente social sobre técnicas de 1 ao ano Sim = 2; Não = 0 2 Entrevista
atendimento ao público
Realização de curso de aperfeiçoamento 3 ao ano Sim = 2 Não = 0 2 Entrevista
Sensibilização de médicos patologistas
sobre o adequado preenchimento da 4 ao ano Sim = 4; Não = 0 4 Entrevista
Declaração de Óbito (DO) realizada
Supervisão/visita de apoio técnico Sim Sim = 2; Não = 0 2 Entrevista
mensal
Utilização de formulário para entrevista Sim Sim = 2,5; Não = 0 2,5 Entrevista
com os familiares
1 assistente social = 2; 1
1 assistente social e
Coeta de Informação

administrativo = 2; e
Estrutura Recursos humanos 1 administrativo/ 3,5 Entrevista
1 assistente social e 1
plantão administrativo = 3,5
Existência de sala específica para Sim Sim = 2,5; Não = 0 2,5 Entrevista
recepção da família
Registro em livro próprio da entrada do
Processo Sim Sim = 1,5; Não = 0 1,5 Entrevista
corpo no SVO
100% = 10 , 90% -60% = Livro de
Resultado Proporção de autorização para autópsia 100% 10
6 e abaixo de 59,9 = 3 registro
Luva, máscara N95
Existência de equipamento de proteção Todos = 3; Total 3= 2;
e avental cirúrgico 3 Entrevista
individual Total 2 = 1,5 e Total 1 =1
impermeável
Existência de material cirúrgico (tesoura, Todos Sim = 3; Não = 0 3 Entrevista
bisturi, faca, serra)
Existência de câmaras frigoríficas para Sim Sim = 1; Não = 0 1 Entrevista
cadáveres
Existência de arquivo para exames, Sim Sim = 1,5; Não = 0 1,5 Entrevista
Diagnóstico Nosológico/Etiológico

laudos e outros documentos

Sala com mesa de
autópsia com lavatório
Sala específica Sim = 2; Não = 0 2 Entrevista
Com água corrente,
iluminada e refrigerada
Estrutura Existência de protocolo para realização Sim Sim = 2; Não = 0 2 Entrevista
de autópsia
1/12horas para realização
Carga horária de 24
Existência de médico patologista de, no máximo, 4,5 Entrevista
horas semanais 30 autópsias = 4,5
1/12horas para realização
Existência de auxiliar/técnico de Carga horária de 30 de, no máximo, 4 Entrevista
autópsia horas semanais 30 autópsias = 4
Existência de protocolo de Sim Sim = 2; Não = 0 2 Entrevista
biossegurança e limpeza
Existência de protocolo de coleta,
acondicionamento, transporte e Sim Sim = 3; Não = 0 3 Entrevista
armazenamento de material biológico
elaborado
Continua
Figura 2 – Matriz de análise e julgamento para avaliação da implantação dos Serviços de Verificação de Óbito
(SVO) em Pernambuco, 2012

Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):595-606, jul-set 2016 599

 Avaliação da implantação dos Serviços de Verificação de Óbito em Pernambuco

Valor
Componentes Dimensões Indicadores Parâmetros Pontuação Fonte de dados
esperado
Existência de identificação dos cadáveres Sim Sim = 1 ; Não = 0 1 Entrevista
Realização de recomposição do cadáver Sim Sim = 1 ; Não = 0 1 Entrevista
para remoção final
Diagnóstico nosológico/etiológico

Processo Existência de protocolo de entrega do Sim Sim = 1 ; Não = 0 1 Entrevista

corpo ao familiar
Frequência de conservação e limpeza dos
instrumentos, ferramentas e materiais 2 vezes ao dia Sim = 1 ; Não = 0 1 Entrevista
peculiares aos exames macroscópicos
Realização de exames complementares 100-90% = 10; 79-50%
100% de exames
nos casos de doença de notificação = 5; 10 Livro de registro
realizados
compulsória (DNC) abaixo de 50% = 0
Resultado 100-90% = 20;
97% dos óbitos não Sistema de
% de óbitos não fetais com causa mortis 89-60% = 5;
fetais com causa mortis 20 Informações sobre
esclarecida 59-50% = 2 ; 49-30%
esclarecida Mortalidade (SIM)
= 1; 29-0% = 0
Existência de formulário de notificação
do Sistema de Informação de Agravos de Sim Sim = 2 ; Não = 0 2 Entrevista
Notificação (Sinan)
Existência de nº no Cadastro Nacional de Sim Sim =1 ; Não = 0 1 Entrevista
Estabelecimentos de Saúde (CNES)
Estrutura Profissionais (recepcionista/assistente 100-70% = 2; 69-40%
social) capacitados para vigilância 70% = 1,5; 2 Entrevista
epidemiológica 39-0% = 0,5
Todos = 2; Total de 3
Computador; internet; = 1,5;
Existência de recursos tecnológicos scanner; fax e linha 2 Entrevista
Total de 2 = 1; e
telefônica Nenhuma = 0
Vigilância Epidemiológica

Realização de encaminhamento dos

exames complementares da autópsia 100% Sim = 2 ; Não = 0 2 Entrevista
ao Sistema de Informações sobre
Mortalidade (SIM)
Informes de análise estatística 1 ao ano 1 ao ano = 2 2 Entrevista
produzidos
Monitoramento e avaliação dos 1 ao ano Sim = 2 ; Não = 0 2 Entrevista
Processo indicadores epidemiológicos do SVO
Regularidade de encaminhamento das Mensal = 2 ; Trimestral
listas das autópsias realizadas para o Mensal 2 Entrevista
=1
gestor do SIM
Produção de boletins pelo SVO 1 ao ano 1 ao ano = 2 2 Entrevista
100-90% = 3; 89-60%
Declaração de Óbito (DO) emitida 90% = 2; 3 Livro de registro
abaixo de 60 = 0
% casos de doenças de notificação
compulsória, mortalidade materna, 100-70% = 10; 69-40%
Resultado óbito infantil e fetal informados 80% = 5; 20 Livro de registro
para vigilância epidemiológica 39-0% = 3
oportunamente
1 patologista e 1 auxiliar Sim = 3 ; Não = 0
Recursos humanos 3 Entrevista
de autópsia
Estrutura
Integração interinstitucional com Sim Sim = 4 ; Não = 0 4 Entrevista
instituições de ensino
Ensino e pesquisa

Realização de atividades educativas

Processo junto a instituições de ensino, hospitais, 4 ao ano Sim = 3 ; Não = 0 3 Entrevista
prontos-socorros e outros serviços.
Total de 1 = 1; Total
Realização de atividades de formação de 4 ao ano de 2 = 2; 4 Entrevista
recursos humanos Total de 3 = 3; Total
Resultado de 4 = 4
Realização de pesquisas no SVO/campo Total de 1 = 3 ; Total
2 ao ano 6 Livro de registro
de pesquisa de 2 = 6

Figura 2 – Continuação

600 Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):595-606, jul-set 2016


cialmente Implantado Avançado’, tendo o SVO/Recife
alcançado 89,0% e o SVO/Caruaru 82,0% dos valores
esperados. Na dimensão de estrutura, os percentuais
foram de 98,0% e 94,0%, enquanto na dimensão de
processo, de 80,0% e 70,0%, para o SVO/Recife e o
SVO/Caruaru, respectivamente.
No SVO/Recife, constatou-se que dos cinco compo-
nentes do modelo, três obtiveram o grau ‘Implantado’:
Coleta de Informação, Ensino e Pesquisa e Diagnóstico
Nosológico/Etiológico. Os componentes Vigilância
Epidemiológica e Gestão foram qualificados como
‘Parcialmente Implantado Avançado’. Com relação à
dimensão de estrutura, quatro dos cinco componentes
obtiveram 100% do valor esperado; apenas a Vigilância
Epidemiológica alcançou 85,7%. Na dimensão de pro-
cesso, os componentes Coleta de Informação e Ensino
e Pesquisa alcançaram 100%, enquanto os demais se
situaram entre 85,7% e 69,2%.
No SVO/Caruaru, apenas os componentes Coleta de
Informação e Diagnóstico Nosológico/Etiológico foram
considerados ‘Implantado’; os componentes Gestão e
Vigilância Epidemiológica foram classificados como
‘Parcialmente Implantado Avançado’ e ‘Parcialmente
Implantado Incipiente’, respectivamente. O compo-
nente Ensino e Pesquisa mostrou-se ‘Não Implantado’.
Na dimensão de estrutura, o SVO/Caruaru alcançou
resultados semelhantes ao do SVO/Recife, diferindo
apenas no percentual dos componentes Vigilância
Epidemiológica (57,1%) e Ensino e Pesquisa (42,9%).
Quanto ao processo, apenas o componente Coleta de
Informação alcançou 100%, enquanto nos demais, a
amplitude dos percentuais variou de 85,7 a 69,2%; o
componente Ensino e Pesquisa não obteve pontuação
nessa dimensão.
Entre os indicadores de resultados dispostos,
verificou-se coerência com o GI de cada componente,
em ambos os serviços (Tabela 1). Quase todos os
componentes obtiveram o resultado máximo esperado,
exceto os indicadores relacionados com o Ensino e
Pesquisa, para o qual o SVO/Recife alcançou 100%
do esperado enquanto o SVO/Caruaru não desenvolvia
ações relacionadas a esse componente.
Discussão
A despeito de o SVO/Recife existir há mais de oito
décadas e ser bem mais antigo que o SVO/Caruaru,
a análise do GI mostrou que os dois serviços foram
Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):595-606, jul-set 2016
Barbara Araújo Silva de Azevedo e colaboradores
igualmente classificados como ‘Parcialmente Implan-
tado Avançado’. Possivelmente, trata-se de um reflexo
da recente criação da Rede Estadual de SVO/PE, que
adotou a mesma estrutura organizacional nos serviços,
sob gestão única.16
Para o componente Ensino e Pesquisa, entretan-
to, houve diferença expressiva entre os serviços,
uma vez que o SVO/Recife, desde sua fundação,
funciona em cooperação técnica com instituições
públicas de ensino, revelando a influência dessas
parcerias, enquanto o SVO/Caruaru não conta com
o apoio de universidades e tampouco desenvolve
atividades acadêmicas.20-21
O estudo de cadáveres é essencial no processo
ensino-aprendizagem, contribuindo para ampliar o
conhecimento sobre as doenças humanas por meio
dos diagnósticos macroscópicos das autópsias e dos
relatórios dos exames histopatológicos, gerando
informações precisas sobre a causa de morte.10,21
Ademais, docentes e discentes concordam que a
utilização da autópsia no ensino apresenta amplos
benefícios potenciais, envolvendo desde a falibilidade
médica e questões sobre fase terminal da vida, até as
de auditoria.22
No mundo ocidental, a autópsia, tradicionalmente
utilizada como uma ferramenta no ensino de gradu-
ação em medicina, apresentou grande descenso nas
últimas décadas.22 Ao mesmo tempo, as frequências de
autópsia nesses países declinaram consistentemente,
de forma a atingir uma média de 5% nos anos 2000.23
É possível que a insuficiente valorização da autópsia
no ensino e pesquisa tenha contribuído para essa re-
dução, provavelmente porque muitos médicos nunca
presenciaram o procedimento, não entendem do que
se trata e portanto, não defendem sua utilidade.24
Outras razões para o declínio da autópsia no ensino
seriam o aumento da demanda sobre o tempo dos
professores e questões variadas, estas relacionadas à
legislação de vários países.22
Apesar da diversidade de modelos organizacionais
relacionada à verificação da causa de morte nos casos
sem elucidação diagnóstica, e da redução do número
de autópsias em nível mundial, vários pesquisadores
demonstram a supremacia do procedimento na defi-
nição da causa do óbito, em virtude das ferramentas
de trabalho de médicos forenses serem restritas ao
exame médico-legal.23,25,26 As autópsias realizadas pelos
médicos patologistas são reconhecidas pela maior
601
 Tabela 1 – Grau de implantação (GI) e indicadores de resultado dos Serviços de Verificação de Óbito (SVO) segundo componentes do modelo lógico, Pernambuco, 2012

602
SVO SVO SVO SVO
Valor Recife Caruaru Indicadores de Valor Recife Caruaru
Componente Dimensão Esperado resultados Esperado
N % N % N % N %
Estrutura 8 8 100,0 8 100,0

Coleta de Informação Processo 2 2 100,0 2 100,0 % de autorização para autópsia 10 10 100,0 10 100,0

GI 10 10 100,0 10 100,0

Realização de exames
Estrutura 23 23 100,0 23 100,0 complementares nos casos de doença 10 10 100,0 10 100,0
de notificação compulsória
Diagnóstico Nosológico/Etiológico
Processo 7 6 85,7 6 85,7
% de óbitos não fetais com causa 20 20 100,0 20 100,0
esclarecida
GI 30 29 96,7 29 96,7

Estrutura 7 6 85,7 4 57,1

% de casos de doença de notificação
Processo 13 9 69,2 9 69,2 compulsória, morte materna, infantil
Vigilância epidemiológica 20 20 100,0 20 100,0
e fetal informado para vigilância
epidemiológica oportunamente
GI 20 15 75,0 13 65,0

Realização de atividades de formação

Estrutura 7 7 100,0 3 42,9 4 4 100,0 - -
Avaliação da implantação dos Serviços de Verificação de Óbito em Pernambuco

de recursos humanos
Ensino e Pesquisa Processo 3 3 100,0 0 0,0
Realização de pesquisas no SVO/ 6 6 100,0 - -
campo de pesquisa
GI 10 10 100,0 3 30,0

Estrutura 7 7 100,0 7 100,0

Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):595-606, jul-set 2016

Gestão Processo 23 18 78,3 18 78,3

GI 30 25 83,3 25 83,3

Estrutura 50 49 98,0 48 94,0

Síntese do SVO Processo 50 40 80,0 35 70,0

GI 100 89 89,0 82 82,0

Nota: Implantado (100,0-90,0); Parcialmente Implantado Avançado (89,9-70,0); Parcialmente Implantado Incipiente (69,9-60,0); e Não Implantado (<60,0).
 Barbara Araújo Silva de Azevedo e colaboradores

precisão diagnóstica, e por fornecerem um bom retrato No presente estudo, observou-se que a estrutura e
da qualidade da assistência ao paciente. o processo dos dois SVO no componente Diagnóstico
Salienta-se, ademais, que a importância da au- Nosológico/Etiológico foram considerados ‘Implan-
tópsia é maior em áreas com recursos limitados; e tados’, mostrando coerência com os indicadores de
mesmo em áreas do mundo com capacidade diag- resultados estudados. Destaca-se a importância des-
nóstica avançada, sua contribuição para a garantia ses serviços em regiões como o Nordeste brasileiro,
da qualidade de cuidados médicos continua a ser onde persistem dificuldades de acesso a assistência
legitimada como relevante.24,27 e diagnóstico em saúde, com repercussões sobre a

Valor Valor
Valor
Componentes Dimensões Indicadores obtido obtido
esperado Recife Caruaru
Administração do orçamento específico do SVO 3 3 3
Estrutura
Recursos humanos 4 4 4
Realização de manutenção da estrutura física, material e equipamentos do SVO 3 3 3
Utilização de normas e rotinas do serviço 4 4 4
Sistema de informação para o SVO 3 0 0
Gestão

Monitoramento e avaliação dos indicadores operacionais do SVO 4 4 4

Processo Capacitação de recepcionistas e assistentes sociais sobre técnicas de 1 1 1
atendimento ao público
Realização de curso de aperfeiçoamento 2 – –
Sensibilização de médicos patologistas sobre o adequado preenchimento da 4 4 4
Declaração de Óbito (DO)
Supervisões/visitas de apoio técnico mensais 2 2 2
Utilização de formulário para entrevista com os familiares 2 2 2
informação

Estrutura Profissionais de nível médio 3 3 3

Coleta de

Existência de sala específica para recepção da família 3 3 3

Processo Registro em livro próprio da entrada do corpo no SVO 2 2 2
Resultado Proporção de autorização para autópsia 10 10 10
Existência de equipamento de proteção individual 3 3 3
Existência de material cirúrgico (tesoura, bisturi, faca, serra) 3 3 3
Existência de câmaras frigoríficas para cadáveres 1 1 1
Existência de arquivo para exames, laudos e outros documentos 2 2 2
Estrutura Sala específica 2 2 2
Diagnóstico nosológico/etiológico

Existência de protocolo para realização de autópsia 2 2 2

Existência de médico patologista 4 4 4
Existência de auxiliar/técnico de autópsia 4 4 4
Existência de protocolo de biossegurança e limpeza 2 2 2
Existência de protocolo de coleta, acondicionamento, transporte e 3 3 3
armazenamento de material biológico
Existência de identificação dos cadáveres 1 1 1
Processo Realização de recomposição do cadáver para remoção final 1 1 1
Existência de protocolo de entrega do corpo à família 1 1 1
Frequência de conservação e limpeza dos instrumentos, ferramentas e materiais 1 – –
peculiares aos exames
Realização de exames complementares nos casos de doença de notificação 10 10 10
Resultado compulsória (DNC)
% de óbitos não fetais com causa mortis esclarecida 20 20 20
Continua
Figura 3 – Distribuição da pontuação obtida por indicador na avaliação dos Serviços de Verificação de Óbito
(SVO) em Pernambuco, 2012

Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):595-606, jul-set 2016 603

 Avaliação da implantação dos Serviços de Verificação de Óbito em Pernambuco

Valor Valor
Valor
Componentes Dimensões Indicadores obtido obtido
esperado Recife Caruaru
Existência de formulário de notificação do Sistema de Informação de Agravos de 2 2 2
Notificação (Sinan)
Existência de nº no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) 1 – –
Estrutura
Profissional (recepção/assistente social) capacitado para vigilância 2 2 –
epidemiológica
Vigilância Epidemiológica

Existência de recursos tecnológicos 2 2 2

Realização de encaminhamento dos exames complementares da autópsia ao 3 3 3
Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM)
Monitoramento e avaliação dos indicadores epidemiológicos do SVO 2 2 2
Processo Regularidade de encaminhamento da lista das autópsias realizadas para o gestor 2 2 2
do SIM
Produção de Boletins Epidemiológicos pelo SVO 3 – –
Declarações de Óbito (DO) emitidas 3 3 3
% de casos de doenças de notificação compulsória, mortalidade materna, óbito infantil
Resultado e fetal informados para vigilância epidemiológica oportunamente 20 20 20

Recursos humanos 3 3 3
Estrutura
Ensino e pesquisa

Integração interinstitucional com instituições de ensino 4 4 –

Realização de atividades educativas junto a instituições de ensino, hospitais,
Processo 3 3 –
prontos-socorros e outros serviços.
Realização de atividades de formação de recursos humanos 4 4 –
Resultado
Realização de pesquisa no SVO a/ campo de pesquisa 6 6 –

Figura 3 – Continuação
proporção de óbitos por causas mal definidas. As a não produção de informes e boletins, elementos
DO emitidas pelos dois SVO representaram 14,4% essenciais de informação para a ação em tempo
dos óbitos de causa de morte natural ocorridos em oportuno, foram decisivos para o não alcance do
Pernambuco, no período estudado. grau de implantação plena.
Na Rede Nacional de SVO, existem serviços habili- Não obstante, os resultados foram alcançados
tados em grandes hospitais, experiência referendada em sua totalidade, representados pela proporção de
como útil e capaz de influenciar a prática clínica, o casos de doenças de notificação compulsória, morte
que reforça a interação entre médicos clínicos e pato- materna, infantil e fetal informados para a vigilância
logistas, além de ser um bom instrumento para o con- epidemiológica oportunamente. Os SVO também
trole de qualidade hospitalar, de medicamentos e do contribuíram para o aperfeiçoamento das informações
aspecto econômico do serviço.15,23,27 Na Rede Estadual em saúde, ao produzirem laudos conclusivos quanto à
de SVO de Pernambuco não existe serviço habilitado causa de morte,10,12,21,28,29 atuando decisivamente como
em hospitais, apesar da existência de departamentos fonte notificadora para doenças emergentes,24 como as
de anatomopatologia encarregados da realização de causadas pelos vírus ZIKV (febre Zika) e Chikungunya,
autópsias – restritas aos pacientes falecidos nesses e reemergentes, como a dengue.
serviços, por causa indeterminada.16 Quanto às atividades relacionadas ao componente
Apesar da contribuição para a melhoria da infor- Gestão do SVO, apesar de constituírem uma prática
mação em Saúde Pública, ao agregar dados confiáveis antiga no estado de Pernambuco, seu reconhecimen-
sobre a mortalidade, foram evidenciadas fragilidades to técnico normativo institucional só ocorreu com a
no componente Vigilância Epidemiológica, em ambos publicação da Portaria Estadual instituindo a Rede
SVO. O fato de o SVO/Caruaru não dispor de profis- Estadual de SVO de Pernambuco16 em 2010, posterior
sional capacitado para a vigilância epidemiológica, à Portaria do Ministério da Saúde de 2006.15
a não incorporação dos dois serviços no Cadastro A Gestão tem se mostrado indispensável no sen-
Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) e tido de promover o fortalecimento organizacional,

604 Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):595-606, jul-set 2016


facilitar o funcionamento do serviço, minimizar a
omissão ou execução parcial das atividades dos
SVO.30 Contudo, a inexistência de um sistema de
informações que detalhe o processo e o produto
do trabalho nos serviços, aliada à pouca ênfase em
capacitações, constituíram-se em obstáculos a serem
superados para o alcance de um sistema de serviços
de saúde mais efetivo.
Entre as dificuldades enfrentadas no desenvolvi-
mento desta análise de implantação, destacam-se a
ausência de avaliações sistemáticas sobre o funciona-
mento dos SVO no Brasil e a imprecisão quanto a suas
competências, implicando a adoção de parâmetros
baseados na rotina dos serviços. Por conseguinte, é
importante a realização de outros estudos, baseados
no desenvolvimento de modelos mais integrais de
avaliação desses serviços, assim como a validação
do modelo aqui proposto em novas pesquisas, para
melhor adequação do modelo lógico, dos critérios e
indicadores considerados.
Conclui-se que os dois SVO de Pernambuco foram
considerados ‘Parcialmente Implantado Avançado’,
segundo os indicadores de resultado aferidos, com
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Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):595-606, jul-set 2016
Barbara Araújo Silva de Azevedo e colaboradores
as diferenças entre os serviços concentrada nos
componentes Vigilância Epidemiológica e Ensino
e Pesquisa.
O fortalecimento de serviços modernos de autópsia
é um desafio que transcende as responsabilidades indi-
viduais, alcançando o interesse público, com objetivos
amplos e maior confiabilidade na informação sobre
mortalidade, apoio estratégico à vigilância epidemio-
lógica, ao ensino e treinamento profissional na área
da Saúde e em pesquisas.
Contribuição dos autores
Azevedo BAS, Vanderlei LCM e Frias PG participa-
ram da concepção, delineamento do estudo, análise e
interpretação dos resultados, redação e revisão crítica
do conteúdo intelectual do manuscrito.
Mello RJV participou da análise e interpretação dos
resultados e revisão crítica do conteúdo do manuscrito.
Todos os autores aprovaram a versão final do
manuscrito e declaram serem responsáveis por todos
os aspectos do trabalho, incluindo a garantia de sua
precisão e integridade.
uk/20131205100653/http:/www.archive2.official-
documents.co.uk/document/cm58/5831/5831.pdf
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605
 Avaliação da implantação dos Serviços de Verificação de Óbito em Pernambuco
de custeio para implantação e manutenção de ações e
serviços públicos estratégicos de vigilância em saúde,
previsto no art. 18, inciso I, da Portaria nº 1.378/
GM/MS, de 9 de julho de 2013, com a definição
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Recebido em 14/12/2015
Aprovado em 07/03/2016
 Artigo
original Estudo descritivo do perfil das vítimas com ferimentos
por projéteis de arma de fogo e dos custos assistenciais
em um hospital da Rede Viva Sentinela*
doi: 10.5123/S1679-49742016000300016

Descriptive study of the profiles of victims of firearm projectile injuries

and healthcare costs in a hospital in the Viva Sentinela Network

Paulo Roberto Maciel1

Marta Rovery de Souza2
Claci Fátima Weirich Rosso3

1
Universidade Federal de Goiás, Hospital das Clínicas, Goiânia-GO, Brasil
2
Universidade Federal de Goiás, Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública, Goiânia-GO, Brasil
3
Universidade Federal de Goiás, Faculdade de Enfermagem, Goiânia-GO, Brasil

Resumo
Objetivo: descrever o perfil das vítimas com ferimentos causados por projéteis de armas de fogo (PAF) e o custo dos
atendimentos em uma instituição de referência no Centro-Oeste brasileiro pertencente à Rede Viva Sentinela. Métodos: foi
realizado estudo descritivo, com amostra por conveniência, no período de janeiro a março de 2013; as fontes de dados foram
entrevista, prontuários dos participantes e o departamento de estatística do hospital. Resultados: participaram 150 vítimas,
entre as quais predominaram indivíduos do sexo masculino (94,7%), jovens (67,3%) e usuários de álcool/drogas (80,0%); o
principal motivo desses incidentes foi o tráfico/dívidas de drogas (45,3%); o custo médio foi de R$1.291,93 por atendimento.
Conclusão: a maioria das vítimas por PAF eram homens jovens, usuários de álcool/drogas, e o envolvimento com o tráfico foi
o motivo mais frequente da vitimização; o custo médio assistencial desses pacientes foi elevado.
Palavras-chave: Violência; Causas Externas; Ferimentos por Arma de Fogo; Custos de Cuidados de Saúde; Epidemiologia Descritiva.

Abstract
Objective: to describe the profile of victims with injuries caused by firearm projectiles and the cost of treatment
at a referral hospital in Midwestern Brazil belonging to the Viva Sentinela Network. Methods: a descriptive study with
convenience samplie was conducted from January to March 2013; data sources were interviews, patients’ medical
records, and the hospital statistics department. Results: the 150 victims who participated were predominantly male
(94.7%), young (67.3%), and drug/alcohol users (80.0%); the main reason of these incidents was drug trafficking/drug
debt (45.3%); average health care costs were R$1,291.93 per case. Conclusion: the majority of victims were young male
users of alcohol/drugs, and involvement with trafficking was the most frequent reason for victimization; average health
care costs for these patients were high.
Key words: Violence; External Causes; Wounds, Gunshot; Health Care Costs; Epidemiology, Descriptive.

* Parte integrante da dissertação de Mestrado Profissional em Saúde Coletiva intitulada ‘Avaliação do perfil dos pacientes
atendidos com ferimento por arma de fogo em um hospital da Rede Viva Sentinela’, defendida por Paulo Roberto Maciel junto
ao Núcleo de Estudos em Saúde Coletiva da Universidade Federal de Goiás em 2013.

Endereço para correspondência:

Paulo Roberto Maciel – Rua T-64, nº 1227, Edifício Kalypso, apto. 800, Setor Bueno, Goiânia-GO, Brasil. CEP: 74823-350
E-mail: falecompaulomaciel@gmail.com

Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):607-616, jul-set 2016 607

 Perfil das vitimas com ferimentos por projeteis de arma de fogo
Introdução
A violência é responsável por mais de cinco milhões
de mortes anuais no mundo e muitos sobreviventes
sofrem com sequelas mentais ou físicas decorrentes
dos ferimentos. Estima-se que, para cada evento fatal,
haja dezenas de hospitalizações, com uma progressão
de centenas de comparecimentos às emergências e
milhares de consultas médicas.1
Apesar de o Brasil não ter conflitos armados em decor-
rência de guerras, nem ser o país mais pobre da América
Latina, ele figurou como sétimo colocado no ranking
mundial dos países campeões em homicídios no ano de
2012. Dois anos antes, em 2010, foi o nono país com
maior número de homicídios por projéteis de armas de
fogo (PAF), sendo sua população jovem a mais atingida.2,3
Entre as violências fatais que acomenteram os brasi-
leiros em 2012, predominaram os casos em que foram
usadas armas de fogo (81,9%), e as vítimas, em sua
maioria, foram adolescentes (10 a 19 anos) do sexo
masculino (91,9%). Em 2013, a arma de fogo também
se destacou como um instrumento de prática de agressão
entre os adolescentes (10 a 19 anos) do país, sendo o
meio usado para gerar lesões em 48,2% desses jovens
internados no Sistema Único de Saúde (SUS). Seu uso
também foi frequente entre os adultos (20 a 59 anos),
referido em 20,5% das internações nessa faixa etária.4
O Ministério da Saúde do Brasil
implantou, em 2006, o Sistema
de Vigilância de Violências e
Acidentes (Viva).
Em 2012, Goiás encontrava-se no quarto lugar entre os
estados brasileiros com o maior número de homicídios, a
uma taxa de 44,3 para cada 100 mil habitantes. A cidade
de Goiânia, onde as taxas de óbito por PAF sempre esti-
veram acima das taxas do estado, apresentou, em 2008,
uma súbita elevação desse evento com um acréscimo de
9,1 casos em 100 mil habitantes, comparada com as 26,5
mortes (em 100 mil habitantes) ocorridas em 2007.2 No
ano de 2012, Goiânia foi a nona colocada entre as capitais
brasileiras em relação ao número de homicídios prati-
cados com armas de fogo na população geral e também
entre os jovens, representando um crescimento na taxa
de óbitos por PAF de 44,4% entre 2002 e 2012.5 O fato
de essa cidade, capital do estado, apresentar taxas mais
608 Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):607-616, jul-set 2016
elevadas que os demais municípios pode estar ligado a
seu franco desenvolvimento, fenômeno atrativo de uma
maior migração de pessoas para a região, como também
propício ao fortalecimento do tráfico de drogas.5-7
Entre as internações por agressões (devido ao uso de
arma de fogo ou objetos cortantes e penetrantes, ou pelo uso
de força física) ocorridas nas capitais brasileiras entre os
anos de 1991 e 2000, os ferimentos por PAF foram 34,0%
mais onerosos e apresentaram uma razão de mortalidade
de 9,7 óbitos a cada 100 internações.8 Segundo um estudo
estadunidense, realizado com base no período de 2010 a
2012, os custos médicos com vítimas de PAF resultaram em
um valor superior a 48 bilhões de dólares, considerando-se
despesas médicas e absenteísmo no trabalho.9
Devido ao impacto financeiro e social decorrente do
tratamento de vítimas por causas externas, o Ministério
da Saúde do Brasil implantou, em 2006, o Sistema de
Vigilância de Violências e Acidentes (Viva) em serviços
sentinelas. Esse sistema tem como objetivos interpretar
a relação das violências e acidentes e delinear o perfil
desses casos atendidos em unidades de urgência e emer-
gência, assim como subsidiar ações de enfrentamento dos
condicionantes e determinantes das causas externas.10
No Brasil, a exemplo de vários países, a violência, na
maioria das vezes, é tratada como um problema exclu-
sivo de Segurança Pública, visto que esse setor oferece
respostas práticas de enfrentamento do problema pelas
instituições policiais. É possível perceber o equívoco
dessa visão, que começa a sofrer transformações,
incluindo um gradativo reconhecimento do papel da
Saúde Pública no que tange à prevenção da violência.11
Tendo em vista a importância de traçar estratégias mul-
tissetoriais para mitigar ou diminuir os incidentes violentos
causados por PAF que culminam em mortes ou sequelas para
as vítimas, sob a perspectiva da Saúde Pública, é fundamental
que se analise a distribuição da violência e, principalmente,
que sejam identificados seus determinantes sociais.
Este estudo propôs-se a descrever o perfil das vítimas
com ferimentos causados por PAF e o custo dos atendi-
mentos em uma instituição de referência no Centro-Oeste
brasileiro, pertencente à Rede Viva Sentinela.
Métodos
Foi conduzido um estudo epidemiológico descritivo
no Hospital de Urgências de Goiânia, unidade integrante
do programa Rede Viva Sentinela do Ministério da Saúde,
no período de janeiro a março de 2013.

O hospital escolhido para o estudo é um estabele-
cimento público, administrado por uma organização
social, e seus leitos são dedicados exclusivamente ao
Sistema Único de Saúde (SUS), constituindo um serviço
de referência no atendimento de urgências em traumas
na Região Metropolitana de Goiânia. A cidade de Goiâ-
nia, capital do estado de Goiás, parte do Centro-Oeste
brasileiro, contava com uma população estimada em
1.430.697 habitantes no ano de 2015.12
A amostra do estudo foi composta por vítimas com
ferimentos causados por PAF admitidas no hospital. Fo-
ram incluídas na pesquisa as 150 primeiras vítimas com
ferimentos causados por PAF que receberam atendimento
na Unidade de Emergência do hospital, com idade igual
ou superior a 18 anos, que necessitaram ou não de ci-
rurgia, que se encontravam estáveis e orientadas auto e
alopsiquicamente, e que tinham indicação de internação
para tratamento clínico. A amostra foi selecionada por
conveniência. Não houve sorteio dos turnos. A visita
diária era feita, prioritariamente, pela manhã e/ou tarde,
e excepcionalmente, no período noturno.
A coleta dos dados ocorreu em três etapas. A primeira
etapa consistiu na triagem das vítimas que atendiam
aos critérios de elegibilidade, feita a partir da leitura
da ficha de admissão ou ficha de cadastro do usuário.
Essa etapa foi realizada durante visita diária aos usuários
admitidos no hospital.
Após a triagem, na segunda etapa da pesquisa, os
usuários foram convidados a participar do estudo e, no
caso de sua anuência, foi-lhes requisitada a assinatura do
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido previamente à
realização de uma entrevista com roteiro semiestruturado,
desenvolvido pelos pesquisadores. A entrevista foi feita
em uma única sessão, no próprio local da internação,
com duração de 15 a 25 minutos. Alguns dados com-
plementares foram obtidos no prontuário do paciente.
As variáveis coletadas durante a entrevista referiam-
se a dados sociodemográficos dos participantes do
estudo, a saber:
- Sexo
- Cor/raça
- Idade, posteriormente categorizada nas seguintes
faixas etárias, em anos: <20; 20 a 29; 30 a 39; 40
a 49; e ≥50.
- Renda mensal, utilizando as seguintes categorias, em
salários mínimos: <1; 1≤2; >2; e não informado.
- Profissão, posteriormente dividida nas seguintes
categorias: trabalhadores autônomos, trabalha-
Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):607-616, jul-set 2016
Paulo Roberto Maciel e colaboradoras
dores assalariados, trabalhadores da construção
civil, empregados domésticos e produtores rurais,
considerados economicamente ativos; e estudantes
e desempregados.
- Escolaridade: Ensino Fundamental incompleto; Ensino
Fundamental completo; Ensino Médio incompleto;
Ensino Médio completo; e Ensino Superior incompleto.
- Município de residência
- Declaração de ser usuário de álcool e/ou drogas ilí-
citas (independentemente de estar sob o efeito delas)
- Circunstâncias relacionadas ao evento que moti-
vou o ferimento por PAF – uma questão aberta,
posteriormente categorizada em: tráfico e dívida
de drogas ilícitas; rixas e vinganças por dívidas
não relacionadas a entorpecentes; assalto; desen-
tendimentos/discussões; briga em local público;
desconhecimento do motivo; abordagem policial;
torcida organizada; insatisfação por serviços pres-
tados; e motivo passional.
A triagem e a coleta de dados por meio da entrevista
foram realizadas, sempre que possível, em um único
dia (na admissão ou após a estabilização clínica
pós-cirúrgica), com o intuito de se evitar a perda
das informações devida à alta das vítimas. Em dias de
múltiplas admissões no hospital, priorizou-se o convite,
a apresentação do Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido para assinatura e a entrevista. A obtenção
dos dados contidos nos prontuários dos participantes
do estudo ocorreu em dias posteriores à entrevista.
Nos prontuários, foram obtidas informações sobre a
região do ferimento ocasionado por PAF e a condição
clínica do paciente, elencadas a seguir.
a) Local da lesão, variável posteriormente dividida
nas seguintes categorias: tórax/dorso; abdômen;
membro superior; membro inferior; crânio/facial;
coluna vertebral; pescoço; e região lombar.
b) Diagnóstico inicial, posteriormente dividido nas
seguintes categorias: maior complexidade; e menor
complexidade.
c) Sequelas – após a coleta –, categorizadas em:
neurológica (paresias e plegias); fonoaudiológica
(problemas de audição e/ou fala); gastrointestinal
(colostomia); oftalmológica (perda de visão);
urológica (nefrectomia); vascular (lesão arterial);
e ortopédica (perda óssea).
A terceira etapa da coleta de dados foi realizada no
departamento de estatísticas do hospital, onde foram
obtidas as seguintes informações:
609
 Perfil das vitimas com ferimentos por projeteis de arma de fogo
- Número total de atendimentos realizados no hospital
no período do estudo e, a partir dele, o total de aten-
dimentos às vítimas com ferimentos por PAF.
- Tempo de permanência hospitalar dos participantes
do estudo, em dias.
- Total de óbitos ocorridos no período da pesquisa
e quantos deles estavam relacionados a ferimentos
ocasionados por PAF.
- Valor faturado pela tabela do SUS sobre o custo assis-
tencial – medicamentos, materiais e serviços de saúde
– em Reais, referentes às vítimas com ferimentos por
PAF incluídas no estudo; para evitar a subestimação
desse valor, foram excluídos do cálculo da média
aritmética dos custos assistenciais desse perfil de
clientes os valores do faturamento dos participantes
da pesquisa que receberam alta a pedido, evadiram-se
do estabelecimento de saúde ou foram transferidos
para outro hospital.
- Média aritmética simples dos custos faturados pela
tabela do SUS sobre os atendimentos realizados em
casos clínicos e os custos assistenciais de pacientes
que necessitaram de cirurgias sem relação com
causas externas.
Para a obtenção de dados mais acurados e atuali-
zados, a terceira etapa da coleta de dados foi realizada
no final do período de três meses, com exceção dos
dados referentes aos custos assistenciais das vítimas
com ferimentos por PAF, que eram verificados após
a análise do Departamento de Faturamento para a
obtenção do valor total da fatura gerada para ressar-
cimento pelo SUS.
Os dados foram tabulados e analisados pelo programa
Microsoft® Office Excel® 2010. Foram obtidas frequências
absolutas e relativas, médias aritméticas simples, desvio-
padrão e taxa de letalidade por ferimentos causados
por PAF. O cálculo da taxa de letalidade hospitalar foi
realizado pela divisão entre o número de óbitos causados
por PAF e o número de vítimas com ferimentos por PAF
atendidas no hospital, multiplicado por 100.
Com vistas ao cumprimento dos aspectos éticos
e legais necessários para pesquisa envolvendo seres
humanos, preconizados pela Resolução do Conselho
Nacional de Saúde (CNS) nº 466, de 12 de dezembro
de 2012, o projeto foi submetido e aprovado pelo
Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital de Urgências
de Goiânia sob o Parecer nº 182.123/2013, em 24 de
dezembro de 2012, sendo cadastrado na Plataforma
Brasil. O projeto de pesquisa também recebeu anuên-
610 Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):607-616, jul-set 2016
cia da Secretaria de Estado da Saúde de Goiás, sob o
Despacho nº 3.904/2012-GAB/SES, em 30 de agosto
de 2012. Todos os participantes assinaram o Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido.
Resultados
No período selecionado para estudo, foi realizado um
total de 15.864 atendimentos no Hospital de Urgências
de Goiânia, 465 (2,9%) deles referentes a vítimas com
ferimentos por PAF.
O perfil das 150 vítimas com ferimentos por PAF
participantes do estudo é descrito na Tabela 1. Pre-
dominaram indivíduos do sexo masculino (94,7%),
negros (72,0%), jovens entre 18 e 29 anos (67,3%),
com idade média de 27,3 anos, renda mensal de até
um salário mínimo (50,0%), economicamente ativos
(69,3%), com escolaridade até o Ensino Fundamental
completo (53,4%) e residentes em Goiânia (50,0%).
Dos entrevistados, 80,0% afirmaram serem usuários
de álcool e/ou drogas ilícitas e entre esses, 36,7%
referiram o uso de álcool e 66,7% o uso de drogas
ilícitas. A maioria dos participantes que confirmaram
o uso de álcool e/ou drogas ilícitas encontrava-se na
faixa etária de 20 a 29 anos (54,2%).
Quase metade (45,3%) das ocorrências foram rela-
cionadas ao tráfico/dívidas de drogas ilícitas, seguidas
por rixas e vinganças por dívidas não relacionadas a
entorpecentes (18,7%) (Tabela 2).
Quanto ao tempo de permanência no hospital,
69,3% das vítimas com ferimentos causados por PAF
permaneceram no hospital até sete dias, sendo o tempo
médio de permanência de 8,6 dias (desvio-padrão de
± 9,8 dias) (Figura 1).
Os participantes do estudo que permaneceram
no hospital por no máximo sete dias apresentaram
menor complexidade no diagnóstico inicial como,
por exemplo, ferimentos de (i) extremidades, sem
fratura, (ii) tórax e abdômen, sem penetração das
cavidades torácica ou abdominal, (iii) tórax com
penetração de cavidade, porém com realização de
apenas drenagem torácica fechada, e (iv) abdômen
com penetração em cavidade, porém sem lesar
intestino delgado, pâncreas, cólon ou reto, sem
que houvesse a necessidade de procedimentos
mais complexos. Entre os 8 (5,3%) usuários que
tiveram um tempo de permanência no hospital igual
ou superior a 30 dias, constatou-se maior comple-
 Paulo Roberto Maciel e colaboradoras

Tabela 1 – Perfil das vítimas com ferimentos causados por projéteis de arma de fogo (n=150) atendidas no
Hospital de Urgências de Goiânia, janeiro-março de 2013

Características n %
Sexo
Masculino 142 94,7
Feminino 8 5,3
Cor/raça
Branca 42 28,0
Negra 108 72,0
Faixa etária (em anos)
<20 26 17,3
20-29 75 50,0
30-39 32 21,4
40-49 14 9,3
≥50 3 2,0
Renda mensal (em salários mínimos)
<1 75 50,0
1≤2 39 26,0
>2 24 16,0
Não informado 12 8,0
Profissão
Trabalhadores autônomos 37 24,7
Trabalhadores assalariados 30 20,0
Trabalhadores da construção civil 25 16,7
Empregados domésticos 7 4,6
Produtores rurais 5 3,3
Estudantes 22 14,7
Desempregados 24 16,0
Escolaridade
Ensino Fundamental incompleto 52 34,7
Ensino Fundamental completo 28 18,7
Ensino Médio incompleto 43 28,7
Ensino Médio completo 23 15,3
Ensino Superior incompleto 4 2,6
Município de residência
Goiânia 75 50,0
Aparecida de Goiânia 41 27,4
Senador Canedo 8 5,3
Outros municípios de Goiás 24 16,0
Outros estados 2 1,3
Uso de álcool
Sim 55 36,7
Não 95 63,3
Uso de drogas ilícitas
Sim 100 66,7
Não 50 33,3

Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):607-616, jul-set 2016 611

 Perfil das vitimas com ferimentos por projeteis de arma de fogo
Tabela 2 – Circunstâncias relacionadas aos ferimentos causados por projéteis de arma de fogo segundo relato
das vítimas (n=150) atendidas no Hospital de Urgências de Goiânia, janeiro-março de 2013
Circunstâncias
Tráfico/dívidas de drogas ilícitas
Rixas e vinganças por dívidas não relacionadas a entorpecentes
Assalto
Desentendimentos/discussões
Briga em local público
Desconhecimento do motivo
Abordagem policial
Torcida organizada
Insatisfação por serviços prestados
Motivo passional
xidade no diagnóstico inicial e/ou ocorrência de
comorbidades associadas.
As regiões do corpo mais acometidas nas vítimas
com ferimentos por PAF foram o tórax/dorso (42,0%),
seguido pelo abdômen (37,3%) e membro superior
(28,0%). Quarenta e duas vitimas (28,0%) apresen-
taram sequelas, sendo as mais frequentes: de ordem
neurológica, na forma de paresias e plegias (9,3%);
fonoaudiológica, afetando a audição e/ou a fala (4,7%);
gastrointestinal, com a necessidade de colostomia
(4,7%); e oftalmológica, com perda da acuidade visual
(4,0%) (Tabela 3).
Entre os participantes do estudo, 13 foram transfe-
ridos para outro hospital, 5 receberam alta a pedido e
2 evadiram-se da unidade hospitalar. A média de custo
assistencial das 130 vítimas com ferimentos por PAF
que fizeram todo o tratamento clínico no Hospital de
Urgências de Goiânia foi de R$1.291,93 (desvio-padrão
de ± R$906,29). Na mesma época, os casos clínicos
atendidos tiveram um custo médio de R$600,00 por
usuário, e cada internação cirúrgica não gerada por causas
externas constituiu uma despesa média de R$800,00.
Ocorreram 332 óbitos no período do estudo. Desses
óbitos, 45 (13,5%) foram de vítimas com ferimentos por
PAF, representando uma taxa de letalidade hospitalar
de 9,7%. Entre os 150 participantes do estudo, não
houve registro de óbito.
Discussão
O perfil das vítimas com ferimentos causados por PAF
é semelhante aos achados de outros estudos, nos quais
também predominaram indivíduos do sexo masculino,2,13
612 Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):607-616, jul-set 2016
n %
68 45,3
28 18,7
22 14,6
7 4,7
7 4,7
6 4,0
5 3,3
5 3,3
1 0,7
1 0,7
entre 18 e 29 anos de idade,13-16 negros,2,14,16 com baixa
renda mensal14,15,17,18 e economicamente ativos.19
A partir dos resultados do presente estudo, em con-
junto com a literatura, pode-se inferir que os homens
se expõem às situações de riscos, como ferir-se com
armas de fogo em brigas, discussões e desentendi-
mentos, mais comumente do que as mulheres, e isso
está relacionado com sua forma de diversão, lazer e
tipo de trabalho, refletindo a cultura machista – ou
sexista – predominante na sociedade brasileira.3,13,20,21
Pessoas de baixa renda são socialmente mais
vulneráveis. Suas condições básicas de vida são
fragilizadas no que diz respeito, por exemplo, à segu-
rança, emprego e educação, fatores que amplificam
as chances de exposição a situações de risco capazes
de resultar em ferimentos por PAF.14,15,17,18,22,23 A baixa
escolaridade, especialmente, é um dos fortes fatores
associados à violência,18 e no presente estudo, mais da
metade dos participantes relataram ter, no máximo,
nove anos de escolaridade, o que corresponde ao
Ensino Médio incompleto.
A violência urbana se apresenta com níveis mais
elevados de vitimização nas capitais brasileiras, em
comparação ao número de ocorrência nas cidades
do interior,2 e tem como principal alvo os jovens das
regiões metropolitanas,3,15,22 dados compatíveis com
os encontrados nesta pesquisa.
A maioria dos participantes que citaram o uso de
álcool e/ou drogas ilícitas corresponde à faixa etária
dos 18 aos 29 anos. Estudo realizado em todo o ter-
ritório brasileiro,24 entre 2005 e 2006, aponta que
os adolescentes brasileiros experimentavam bebida
alcoólica aos 14 anos, em média, e iniciavam o uso
 Paulo Roberto Maciel e colaboradoras

30
26
25

20
18
Número de vítimas

15
13 13 13

10
8

5
5 4 4 4
3 3
2 2 2 2 2
1 1 1 1 1 1
0
1

11

21

*44 a 61
*6 e 7

12
13
14
15
16

22
23

28

35
36
37

40

43

62
*29 a 34
2
3
4
5

*17 e 18
*19 e 20

*24 e 25
*26 e 27

*38 e 39

*41 e 42
*9 e 10

Dias de permanência hospitalar

* Número de vítimas em cada um dos dias de permanência hospitalar do intervalo sinalizado.

Figura 1 – Distribuição das vítimas com ferimentos causados por projéteis de arma de fogo (n=150) de acordo
com o tempo de permanência (em dias) no Hospital de Urgências de Goiânia, janeiro-março de 2013

dessa droga regularmente cerca de um ano mais tarde. ao achado da pesquisa do Paraná, onde predominaram
A mesma pesquisa24 indicou que as características lesões nos membros inferiores e tórax/dorso, nesta
relacionadas ao consumo do álcool variavam con- ordem.25 As vítimas analisadas pelo presente estudo
forme o sexo, classe social, renda familiar e tempo foram atingidas, em sua maioria, no abdômen em
de escolaridade dos usuários. Os autores ainda primeiro lugar, e logo na região do tórax/dorso.
afirmaram que entre os adolescentes, era frequente Quanto aos custos assistenciais de pacientes assistidos
o uso abusivo dessa substância. no Hospital de Urgências de Goiânia, verificou-se que
Assim como em outras investigações, a dependên- as internações dos usuários com lesões causadas por
cia de drogas ilícitas ou álcool surgiu como um fator PAF foram as que apresentaram o maior custo médio,
importante para a vulnerabilidade das vítimas atingidas quando comparadas às internações de usuários com
por PAF, bem como a associação com tráfico/dívidas entrada no estabelecimento de saúde por causas clí-
de drogas.11,17 nicas ou com indicações cirúrgicas não geradas por
A média do tempo de permanência hospitalar das causas externas.
vítimas com ferimentos por PAF encontrada (8,6 dias) O tratamento de pacientes com lesões é mais oneroso,
foi semelhante à relatada por estudo25 realizado no dada a necessidade de cirurgias e de procedimentos
estado do Paraná, Sul do Brasil, em 2007, e superior à diagnósticos por imagem, que são caros.26,27 Segundo
revelada em outras pesquisas.20,26 Os motivos associados investigação realizada no Brasil,27 no ano 2000, as
às longas estadas hospitalares foram o diagnóstico internações por causas externas apresentavam um
inicial de maior complexidade e/ou comorbidades custo médio nacional de R$503,70 e eram mais dis-
associadas, presentes em 5,3% dos usuários com pendiosas do que as internações por causas naturais,
permanência igual ou superior a 30 dias. No estudo estas com custos bastante inferiores aos encontrados
norte-americano, já citado, o tempo de permanência neste estudo sobre o atendimento de usuários com
hospitalar de vítimas com ferimentos por PAF (média lesões causadas por PAF.
de 4,8 dias) não diferiu do tempo de internação por Além de o tratamento dessas vítimas representar
outros motivos clínicos (média de 4,8 dias).20 um elevado gasto público, devem ser considerados os
Segundo o presente estudo, os ferimentos por PAF prejuízos econômicos gerados pelo absenteísmo desses
ocorridos nos membros superiores das vítimas corres- usuários em seus locais de trabalho, além de outros
ponderam ao terceiro local mais atingido, similarmente impactos sociais e psicológicos de difícil mensuração,

Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):607-616, jul-set 2016 613

 Perfil das vitimas com ferimentos por projeteis de arma de fogo

Tabela 3 – Regiões do corpo mais acometidas e sequelas decorrentes dos ferimentos causados por projéteis de armas
de fogo entre as vítimas (n=150) atendidas no Hospital de Urgências de Goiânia, janeiro-março de 2013

Variáveis n %
Regiões do corpo mais acometidas a
Tórax/dorso 63 42,0
Abdômen 56 37,3
Membro superior 42 28,0
Membro inferior 38 25,3
Crânio/facial 21 14,0
Coluna vertebral 11 7,3
Pescoço 9 6,0
Região lombar 2 1,3
Sequelas 42 28,0
Neurológica 14 9,3
Fonoaudiológica 7 4,7
Gastrointestinal 7 4,7
Oftalmológica 6 4,0
Urológica 4 2,6
Vascular 3 2,0
Ortopédica 1 0,7
a) Algumas vítimas tiveram mais de um ferimento causado por projéteis de arma de fogo.

o que faz com que os custos reais desses incidentes
sejam ainda maiores.28,29
A letalidade hospitalar devida às lesões causadas por
PAF – 9,7% – também merece destaque.26 A despeito de
3,0% dos atendimentos prestados referirem agressões
por PAF, 14,0% de todos os óbitos ocorridos no período
analisado decorreram de lesões causadas por PAF. Se-
gundo o estudo norte-americano que avaliou registros
de internações relacionadas a PAF entre 2000 e 2010,
8,1% das vítimas internadas em função de ferimentos
causados por PAF foram a óbito, e esse perfil de usuário
apresentou um risco de morte 3,6 vezes maior do que
outros tipos de internações.20
Como limitações deste estudo, destaca-se a amostra
selecionada por conveniência. O fato de nenhuma das
vítimas com ferimentos causados por PAF incluídas
no estudo ter ido a óbito, haja vista o critério de
inclusão de participantes utilizado, no qual os par-
ticipantes deveriam estar estáveis e orientados auto e
alopsiquicamente, resulta em vies de sobrevivência.
Outro fator limitante do estudo é o possível viés de
informação: parte dos dados foram coletados mediante
entrevista das vítimas com ferimentos por PAF. Ainda,
foram encontradas dificuldades no que concerne à
qualidade das informações dos dados obtidos dos
prontuários, impedindo um maior aprofundamento
na análise de outras possíveis variáveis, como o
diagnóstico inicial e procedimentos realizados. Mais
uma limitação foi o pedido de alta, evasão e transfe-
rência para outro hospital de 20 participantes, antes
do período indicado para seu completo tratamento
clínico: tal fator, além de interferir no tempo de per-
manência hospitalar das vítimas com ferimentos por
PAF estudadas, comprometeu o cálculo dos custos
hospitalares, uma vez que esses usuários não foram
incluídos nessa parte da análise.
Apesar de o estudo ter sido realizado em apenas um
estabelecimento de saúde do município de Goiânia,
a partir de uma amostra por conveniência de 150
pacientes, seus achados corroboram os dados da
literatura nacional e internacional quanto ao perfil
das vítimas com ferimentos causados por PAF e os
custos da assistência hospitalar com esses usuários,
que tendem a ser superiores aos de outros perfis
de pacientes.
A violência se insere no contexto das relações
sociais e seu estudo é fundamental para o planeja-
mento de ações no âmbito de um sistema de saúde
universal e integrado, como o SUS. Incidentes com
vítimas de ferimentos causados por PAF significam

614 Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):607-616, jul-set 2016


um importante problema de Saúde Pública, de
escala mundial, que não obstante, está atrelado
a outros fatores importantes como uso/tráfico de
drogas. Essas ocorrências também têm alta poten-
cialidade de impacto na economia, ao incapacitar
jovens economicamente ativos, gerar altos custos
com tratamentos e gastos com previdência social.
Faz-se necessário encontrar meios efetivos de pre-
venção desse tipo de violência e estabelecer fatores
protetivos, como estratégias e políticas públicas de
segurança, inclusão social, incentivo à educação e
promoção da saúde.
Os resultados deste trabalho fornecem subsídios
para a formulação de políticas públicas com o objetivo
de desenvolver medidas de prevenção de violência por
armas de fogo, como a criação de campanhas pelos
meios de comunicação social, expondo o número de
vítimas de armas de fogo, seu perfil epidemiológico e
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Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):607-616, jul-set 2016
Paulo Roberto Maciel e colaboradoras
taxa de mortalidade, na busca pela concientização da
sociedade com enfase nas escolas, pelo desarmamento
e coibição do uso de armas de fogo por adolescentes,
principais vítimas dessa forma de violência.
Contribuição dos autores
Maciel PR e Souza MR participaram da concepção
e delineamento do estudo, análise e interpretação dos
dados, redação e revisão crítica relevante do conteúdo
intelectual do manuscrito.
Rosso CFW participou da análise e interpretação dos
dados, redação e revisão crítica relevante do conteúdo
intelectual do manuscrito.
Todos os autores aprovaram a versão final do
manuscrito e declaram serem responsáveis por todos
os aspectos do trabalho, garantindo sua precisão
e integridade.
5. Waiselfisz JJ. Mortes matadas por armas de fogo:
mapa da violência 2015 [Internet]. Brasília:
Secretaria-Geral da Presidência da República;
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Recebido em 30/10/2015
Aprovado em 22/04/2016
 Artigo
original Morbidade materna grave identificada no Sistema de
Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde, no
estado do Paraná, 2010*
doi: 10.5123/S1679-49742016000300017

Severe maternal morbidity identified in the Hospital Information System

of the Brazilian National Health System in Paraná State, Brazil, 2010

Thaíse Castanho da Silva1

Patrícia Louise Rodrigues Varela2
Rosana Rosseto de Oliveira3
Thais Aidar de Freitas Mathias4

1
Centro Universitário Filadélfia, Departamento de Enfermagem, Londrina-PR, Brasil
2
Universidade do Estado do Paraná, Departamento de Enfermagem, Paranavaí-PR, Brasil
3
Universidade Estadual de Maringá, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, Maringá-PR, Brasil
4
Universidade Estadual de Maringá, Departamento de Enfermagem, Maringá-PR, Brasil

Resumo
Objetivo: descrever a morbidade materna grave (near miss) entre mulheres no estado do Paraná, Brasil, em 2010.
Métodos: estudo descritivo com dados do Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS); foram
incluídas todas as internações com diagnóstico principal contemplado no Capítulo XV da Classificação Estatística Internacional
de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde – 10a Revisão – e/ou com registro de procedimentos obstétricos indicativos
de near miss; utilizaram-se três critérios definidores de morbidade materna grave. Resultados: foram identificadas 4.890
internações por morbidade materna grave, à taxa de 52,9 internações/1.000 partos, sendo 69,8/1.000 para mulheres de 35 a
39 e 356,6/1.000 para mulheres de 44 a 49 anos; as principais causas de internação foram pré-eclâmpsia (28,2%), hemorragia
grave (23,7%) e disfunção do sistema imunológico (14,0%). Conclusão: evidenciou-se a necessidade de dispensar maior
atenção às gestantes a partir de 35 anos de idade que apresentaram maiores taxas de near miss.
Palavras-chave: Mortalidade Materna; Morbidade; Complicações na Gravidez; Registros Hospitalares; Epidemiologia Descritiva.

Abstract
Objective: to describe near miss maternal morbidity among women living in Paraná State, Brazil, in 2010. Methods:
this was a descriptive study using Hospital Information System of the Brazilian National Health System (SIH/SUS) data
on all hospital admissions with primary diagnosis falling under Chapter XV of the International Statistical Classification
of Diseases and Related Health Problems 10th Revision and/or with records of obstetric procedures indicative of near
misses; three criteria were used to define severe maternal morbidity. Results: 4,890 admissions owing to near miss
were identified, with a rate of 52.9 hospitalizations per 1,000 births, a rate of 69.8/1,000 among women aged 35-39
and a rate of 356.6/1,000 among women aged 44-49; the leading causes of hospitalization were preeclampsia (28.2%),
severe bleeding (23.7%) and immune system dysfunction (14.0%). Conclusion: the results indicate the need to pay
greater attention to women aged 35 and over since they had higher rates of near miss.
Key words: Maternal Mortality; Morbidity; Pregnancy Complications; Hospital Records; Epidemiology Descriptive.

*Artigo proveniente da dissertação de Mestrado de Thaíse Castanho da Silva, intitulada ‘Morbidade Materna e Morbidade
Materna Grave (near miss): análise das internações financiadas pelo Sistema Único de Saúde’, defendida junto ao Programa de
Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Estadual de Maringá em 2011.

Endereço para correspondência:

Rosana Rosseto de Oliveira – Universidade Estadual de Maringá, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, Av.
Colombo, no 5790, Jardim Universitário, Maringá-PR, Brasil. CEP: 87020-900
E-mail: rosanarosseto@gmail.com

Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):617-628, jul-set 2016 617

 Morbidade materna grave identificada no SIH/SUS
Introdução
A morbidade materna grave, também conhecida
como near miss, é um evento de quase morte causado
por complicações graves ocorridas com a mulher du-
rante a gravidez, parto ou puerpério.1 Utilizado como
indicador de desenvolvimento em diversos países,2 o
monitoramento de near miss pode ser considerado
uma ferramenta para a prevenção da morbimortalidade
materna, uma vez que identificar esses casos pode ser
uma importante estratégia alternativa e complementar
para reduzir a ocorrência de mortes maternas.3
Idade menor que 20 anos ou 35 anos e mais, raça/
cor da pele preta, sem companheiro e/ou com padrão
socioeconômico mais baixo são características que
podem indicar segmentos da população feminina
mais vulneráveis à ocorrência de complicações no
período gestacional.4
A mortalidade de mulheres por causas obstétricas
apresentou declínio no mundo, a partir da década de
1990.5 No Brasil, apesar da redução de 52% nas taxas de
mortalidade materna, de 120 óbitos maternos por 100
mil nascidos vivos (NV) em 1990 para 58/100 mil NV em
2008, a meta estipulada pelos Objetivos de Desenvolvimento
do Milênio – 35 óbitos por 100 mil NV para o ano de
2015 – todavia não foi atingida.5 Existem variações nas
taxas entre as grandes regiões do país, desde 69,0 no
Nordeste e 62,5 no Norte, até 47,2 no Sudeste e 44,4 no
Sul, referentes a 2011.6 Neste mesmo ano, o estado do
Paraná apresentou a maior taxa de mortalidade materna
entre os estados da região Sul do país (51,7 por 100 mil
NV); Santa Catarina apresentou 25,2 por 100 mil NV, e o
Rio Grande do Sul, taxa de 48,7 por 100 mil NV.6
No ano de 2014, estudo de base populacional re-
alizado em Natal-RN encontrou taxa de near miss de
41,1/1.000 NV.7 Outra pesquisa, realizada em Recife-
-PE, sobre dados de 225 prontuários de internações
em unidade de terapia intensiva (UTI) durante os anos
de 2007 a 2010, apresentou taxa de 12,8/1.000 NV.8
Para, de fato, melhorar a qualidade de vida das
mulheres durante a gravidez, parto e puerpério, e
diminuir a morbimortalidade materna até atingir as
metas estabelecidas pelos Objetivos de Desenvolvi-
mento do Milênio, é necessário o monitoramento e
conhecimento das complicações possíveis de ocorrer
durante esse período.9
As primeiras pesquisas sobre morbidade materna
grave ou near miss começaram na década de 1990
618 Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):617-628, jul-set 2016
e, passadas quase três décadas, ainda não existe uma
definição teórico-operacional clara e consensual sobre
o evento.10-11 Estudos apontam que as principais causas
de near miss são as urgências hipertensivas, seguidas
de hemorragias e sepse.9,12
Na busca de um consenso sobre morbidade materna
grave, a Organização Mundial da Saúde (OMS), por meio
de seu Departamento de Saúde Reprodutiva e Pesquisa,
em trabalho conjunto com outras organizações e contando
com o apoio da Fundação Bill & Melinda Gates, montou
o Grupo de Trabalho Morbidade Materna (MMWG),13
que definiu morbidade materna como ‘qualquer con-
dição de saúde atribuída e/ou agravada pela gravidez e
parto que tem um impacto negativo sobre o bem-estar
da mulher’. Este conceito será incluído na 11ª Revisão
da Classificação Estatística Internacional de Doenças e
Problemas Relacionados à Saúde.13
O monitoramento de near miss pode
ser considerado uma ferramenta para
a prevenção da morbimortalidade
materna, uma vez que identificar esses
casos pode ser uma importante estratégia
alternativa e complementar para reduzir
a ocorrência de mortes maternas.
Considerando-se que os óbitos de mulheres durante
a gravidez, parto e puerpério representam apenas a
“ponta do iceberg” das condições de saúde da mulher,
e a escassez de estudos sobre morbidade materna grave
que abordem as várias regiões do país, a identificação
das complicações graves decorrentes pode ser um ca-
minho no sentido de melhorar a qualidade da atenção
à saúde da mulher brasileira no período reprodutivo.
Nesse sentido, o Sistema de Informações Hospitalares
do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS) pode ser uma
fonte de informação valiosa na identificação e vigilância
dos casos de morbidade materna grave.14
Este estudo teve por objetivo descrever a morbidade
materna grave – near miss – entre mulheres residentes
no estado do Paraná, Brasil, em 2010.
Métodos
Estudo descritivo, sobre dados do Sistema de Infor-
mações Hospitalares do Sistema Único de Saúde – SIH/

SUS. Foram considerados os registros de internações
de mulheres de 10 a 49 anos de idade, residentes no
estado do Paraná, no ano de 2010.
O SIH/SUS é um sistema de informações coordenado
pelo Ministério da Saúde com a finalidade adminis-
trativa de pagamento das internações ocorridas em
hospitais públicos ou conveniados. O sistema tem
como documento-base a Autorização de Internação
Hospitalar (AIH), preenchida com informações de
outros documentos, como o laudo médico e o pron-
tuário hospitalar do paciente.14-15
O estado do Paraná, localizado na região Sul do
Brasil, cobre uma área geográfica de 199.880 km2 e
constitui-se de 399 municípios. Em 2014, enquanto
Unidade da Federação, era a quarta maior economia
do país, responsável por 6,3% do produto interno
bruto nacional e com um índice de desenvolvimento
humano (IDH) da ordem de 0,749.16
O processo de construção do banco de dados do
estudo foi realizado, primeiramente, com a seleção de
todas as internações de mulheres residentes no Paraná,
ocorridas de 1º de janeiro a 31 de dezembro de 2010.
Em seguida, foram selecionadas aquelas mulheres de
10 a 49 anos de idade, com diagnóstico principal ou
secundário contemplado no Capítulo XV – Gravidez,
parto e puerpério (códigos O00 a O99) – da Décima
Revisão da Classificação Estatística Internacional de
Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10).17
Para seleção das internações por morbidade materna
grave, foi utilizada a classificação proposta por Sousa
e colaboradores,18 baseada nos critérios ou marcado-
res estabelecidos por Mantel e cols.19 e Waterstone e
cols.,20 complementados com critérios/marcadores e
procedimentos constantes no banco de dados do SIH/
SUS. Os critérios de Mantel e cols.19 incluem condições
características de disfunção orgânica dos órgãos e
sistemas do corpo humano, além de procedimentos
relacionados ao cuidado. Os critérios de Waterstone
e cols.20 incluem diagnósticos clínicos das condições
patológicas mais frequentes, como pré-eclâmpsia grave,
hemorragia grave, sepse grave e ruptura uterina. Por sua
vez, Sousa e cols.18 acrescentaram diagnósticos como
abdômen agudo, doença pelo vírus da imunodeficiência
humana (HIV) e outros procedimentos realizados –
alguns destes cirúrgicos (Figura 1).
Para seleção das internações pelos códigos dos
procedimentos realizados durante a internação da
mulher, utilizou-se a tabela de procedimentos obsté-
Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):617-628, jul-set 2016
Thaíse Castanho da Silva e colaboradoras
tricos da classificação do Sistema de Gerenciamento
da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e Órteses,
Próteses e Materiais Especiais do SUS (SIGTAP),21
que unifica e padroniza os códigos de procedimentos
do SIH/SUS e do Sistema de Informações Ambulato-
riais do Sistema Único de Saúde (SIA/SUS). Para o
presente estudo, fez-se necessária a atualização de
alguns procedimentos - objeto de alteração pela nova
classificação SIGTAP, conforme consta na quarta e
quinta colunas da Figura 2.
Foram excluídas as internações com procedimen-
to para hemorragia grave (critério de Waterstone e
cols.20), uma vez que o código atualizado relativo a
esse procedimento inclui o conjunto das internações
com procedimentos para tratamento de intercorrências
clínicas na gravidez, não discriminando a gravidade
dessas intercorrências. O fato de considerar esse
procedimento poderia incluir qualquer intercorrência,
mesmo não sendo indicativa de morbidade materna
grave. Entretanto, foram selecionadas todas as inter-
nações por hemorragia grave no diagnóstico principal
de internação.
Importante ressaltar que as internações por morbi-
dade materna grave foram identificadas e selecionadas
do grupo das internações por morbidade materna à
medida que os critérios e marcadores eram aplicados,
não havendo possibilidade de duplicação.
A taxa de morbidade materna grave – near miss – foi
calculada pela razão entre o número de internações
indicativas de morbidade materna grave e o número
de partos, multiplicada por 1.000. No denominador,
foi considerado o número de partos identificados
no banco de dados, segundo o diagnóstico principal
constante no SIH/SUS, e não o número de nascidos
vivos, uma vez que o Sistema de Informações sobre
Nascidos Vivos (Sinasc) não permite distinguir entre
nascimentos por partos financiados pelo Sistema Único
de Saúde e nascimentos não financiados pelo SUS; para
este estudo, foram analisadas apenas as internações
financiadas pelo SUS.
Frequências absolutas e relativas das internações
por morbidade materna grave foram descritas segundo
critérios ou marcadores mais frequentes. A idade foi
estratificada em intervalos de 5 anos, e também nas
seguintes faixas de idade, 10 a 19, 20 a 34 e 35 a 49
anos, com o propósito de estimar a frequência e as
taxas de morbidade materna grave segundo faixas
etárias mais agregadas.
619
 Classificação de Mantel e colaboradores19

620
A.1 Condições do sistema orgânico
Caracterização genérica de procedimentos
Critérios/marcadores Caracterização genérica de diagnósticos [Códigos CID-10]
Procedimento Procedimento atualizadoa Código
- Edema agudo de pulmão; embolias 03.03.06.013-1
ou enfartes pulmonares. - Tratamento de edema agudo de pulmão; tratamento de embolia 03.03.06.014-0
1. Disfunção cardíaca Edema pulmonar [J81] - Insuficiência cardíaca; crise pulmonar. 03.03.06.021-2
1.1. Edema pulmonar Cardiomiopatia; insuficiência cardíaca congestiva [I11.0; hipertensiva; cardiopatia - Tratamento de insuficiência cardíaca; tratamento de crise 03.03.06.010-7
1.2. Parada cardíaca I42.0; I42.1; I42.8; I42.9; I43.8; I46; I46.0; I46.9; I50.0; I50.1; congênita com insuficiência hipertensiva; tratamento de malformações congênitas por 03.03.11.004-0
I50.9; O75.4; O90.3; R57.0] cardíaca; arritmias; choque por aparelho circulatório; tratamento de arritmias; tratamento de 03.03.06.002-6
cardiovasculopatia; hipertensão hipertensão secundária 03.03.06.018-2
maligna
2. Disfunção vascular
2.1 Hipovolemia Choque hipovolêmico; depleção de volume [E86; O75.1; R57.1;
necessitando de 5 ou + R57.9; T81.1]
un. sangue
Morbidade materna grave identificada no SIH/SUS

3. Disfunção Infecção; septicemia; aborto complicado por infecção do trato

imunológica genital - Infecção da parede abdominal
3.1 Admissão ao cuidado Peritonite; salpingite [A02.1; A22.7; A26.7; A32.7; A40; A40.0; pós-cesariana Tratamento de complicações relacionadas predominantemente 03.03.10.001-0
intensivo por sepse A40.1; A40.2; A40.3; A40.8; A40.9; A41; A41.0; A41.1; A41.2; - Infecção do parto e do puerpério ao puerpério; tratamento de outras doenças bacterianas; 03.03.01.003-7
A41.3; A41.4; A41.5; A41.8; A41.9; A42.7; A54.8; B37.7; K35.0; - Septicemia (clínica médica) tratamento de doenças inflamatórias dos órgãos pélvicos 03.03.15.003-3
K35.9; K65.0; K65.8; K65.9; M86.9; N70.0; N70.9; N71.0; N73.3;
3.2 Histerectomia de - Anexite aguda femininos; tratamento de doenças do peritônio 03.03.07.008-0
N73.5; O03.0; O03.5; O04.0; O04.5; O05.0; O05.5; O06.0;
emergência por sepse - Peritonite pós-cesariana; Peritonite
O06.5; O07.0; O07.5; O08.0; O08.2; O08.3; O41.1; O75.3; O85;
O86; O86.0; O86.8; O88.3; T80.2]
4. Disfunção respiratória
4.1 Intubação e
ventilação por + 60 min, Insuficiência respiratória; parada respiratória; embolia
exceto anestesia geral pulmonar Insuficiência respiratória aguda Tratamento de outras doenças do aparelho respiratório 03.03.14.013-5
4.2 Saturação O2<90% Aborto complicado por embolia[I26.9; J80; J96; J96.0; J96.9;
por + 60 min. O03.7; O04.7; O05.2; O06.2;O06.7; O88.1; R09.2]
4.3 Relação Pa O2/ Fi
O2≤3

Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):617-628, jul-set 2016

5. Disfunção renal
5.1 Oligúria definida Insuficiência renal consequente a aborto [O08.4; R34]
como <400 ml/24h
5.2 Deterioração aguda
da ureia para >15 Insuficiência renal aguda [E72.2; I12.0; I13.1; I13.2; N17; N17.0; Insuficiência renal aguda Tratamento de insuficiência renal aguda 03.05.02.004-8
mmoL/l ou de creatinina N17.1; N17.2; N17.8; N17.9; N18.0; O08.4; O90.4]
para >400 mmoL/l
Continua
Figura 1 – Diagnósticos de internação segundo a Décima Revisão da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-
10) e procedimentos realizados, utilizados na seleção das internações por morbidade materna grave (near miss)
 Classificação de Mantel e colaboradores19
A.1 Condições do sistema orgânico
Caracterização genérica de procedimentos
Critérios/marcadores Caracterização genérica de diagnósticos [Códigos CID-10]
Procedimento Procedimento atualizadoa Código
6. Disfunção do fígado
6.1 Icterícia na presença Transtornos do fígado. Hepatite viral complicando a gravidez, Nenhum procedimento encontrado
de pré-eclâmpsia o parto e o puerpério [K72; K72.0; K72.9; O26.6; O98.4]
7. Disfunção metabólica Diabetes mellitus com coma ou cetoacidose [E10.0; E10.1;
7.1 Cetoacidose E11.0; E11.1; E12.0; E12.1; E13.0; E13.1; E14.0; E14.1]
diabética
Tireotoxicose. Distúrbios metabólicos consequentes a aborto
7.2 Crise da tireoide [E05; E05.0; E05.1; E05.2; E05.3; E05.4; E05.5; E05.8; E05.9; Disfunção tireoidiana. Tireotoxicose. Tratamento de transtornos da glândula tireoide 03.03.03.005-4
E06.0; E07; E07.8; E07.9; O08.5]
8. Disfunção de
coagulação Coagulação intravascular disseminada; deficiências de
8.1 Trombocitopenia coagulação [D65; D68; D68.9; D69.4; D69.5; D69.6; D82.0; Púrpura trombocitopênica Tratamento de defeitos da coagulação púrpura e outras afecções 03.03.02.006-7
aguda necessitando de O45.0; O72.3] hemorrágicas
transfusão de plaquetas
9. Disfunção cerebral
9.1 Coma por mais de
12h
Hemorragia intracerebral. AVC. Trombose venosa cerebral na
9.2 Hemorragia gravidez [G93.6; I60; I60.0; I60.1; I60.2; I60.3; I60.4; I60.5; Tratamento conservador da
subaracnoide ou I60.6; I60.7; I60.9; I61; I61.0; I61.1; I61.2; I61.3; I61.4; I61.5; hemorragia cerebral Tratamento conservador de traumatismo cranioencefálico grave 03.03.04.010-6
intracerebral I61.6; I61.8; I61.9; I64; I69.1; O22.5]
A.2 Itens baseados no manejo
10. Admissão à UTI Total de dias de UTI durante a
10.1 Por qualquer internação (campo ‘Uti_mes3’)
razão
11. Histerectomia de Histerectomia total ou subtotal. 04.09.06.013-5
total. Histerectomia subtotal. Histerectomia com
emergência Histerectomia com anexectomia uni Histerectomia 04.09.06.012-7
11.1 Por qualquer razão ou bilateral. Histerectomia puerperal. anexectomia uni ou bilateral. Histerectomia puerperal. 04.09.09.011-9

Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):617-628, jul-set 2016

12. Acidentes
anestésicos
12.1 Hipotensão severa Complicações pulmonares de anestesia administrada durante
associada à anestesia a gravidez, parto ou puerpério [O29; O29.0; O29.1; O29.2;
epidural ou raquidiana O29.3; O29.5;O29.8; O29.9; O74; O74.0; O74.1; O74.2; O74.3;
O74.4; O74.6; O74.8; O74.9; O89; O89.0; O89.1; O89.2; O89.3;
12.2 Falha na intubação O89.5; O89.8; O89.9; T88.2; T88.3; T88.5]
traqueal, necessitando
de reversão anestésica.
Continua
Figura 1 – Continuação

621
Thaíse Castanho da Silva e colaboradoras
622
Classificação de Waterstone e colaboradores20
Caracterização genérica de procedimentos encontrados
Critérios/marcadores Caracterização genérica de diagnósticos [Códigos CID-10]
Procedimento antigo Procedimento novo
Pré-eclâmpsia moderada, grave ou não especificada. Distúrbio
1. Pré-eclâmpsia grave hipertensivo pré-existente com proteinúria superposta [O11; O14.0; Pré-eclâmpsia grave Tratamento de edema, proteinúria e transtornos hipertensivos na 03.03.10.003-6
gravidez parto e puerpério
O14.1; O14.9]
Eclâmpsia na gravidez, no trabalho de parto ou no puerpério [O15; Parto com eclâmpsia. Tratamento de eclâmpsia. Tratamento de edema, proteinúria e
2. Eclâmpsia 03.03.10.002-8
O15.0; O15.1; O15.2; O15.9] Eclâmpsia. transtornos hipertensivos na gravidez, parto e puerpério
3. Síndrome HELLPc
Aborto complicado por hemorragia excessiva ou tardia. Placenta
prévia com hemorragia. Descolamento prematuro da placenta 03.03.10.004-4
4. Hemorragia grave [D62; O03.1; O03.6; O04.1; O04.6; O05.1; O05.6; O06.1; O06.6; O07.1; Hemorragias da gravidez Tratamento de intercorrências clínicas na gravidez EXCLUÍDO ESTE
O07.6;O08.1; O44.1; O45.0; O45.8; O45.9; O46; O46.0; O46.8; O46.9; CÓDIGO b
O67.0; O67.8; O67.9; O69.4; O72; O72.0; O72.1; O72.2]
Infecção. Septicemia. Aborto complicado por infecção do trato
Morbidade materna grave identificada no SIH/SUS

genital. Infecção da parede abdominal

Peritonite. Salpingite [A02.1; A22.7; A26.7; A32.7; A40; A40.0; A40.1; pós-cesariana. Infecção Tratamento de complicações relacionadas predominantemente 03.03.10.001-0
A40.2; A40.3; A40.8; A40.9; A41; A41.0; A41.1; A41.2; A41.3; A41.4; do parto e do puerpério. ao puerpério. Tratamento de outras doenças bacterianas. 03.03.01.003-7
5. Sepse grave
A41.5; A41.8; A41.9; A42.7; A54.8; B37.7; K35.0; K35.9; K65.0; K65.8; Septicemia (clínica médica). Tratamento de doenças inflamatórias dos órgãos pélvicos 03.03.15.003-3
K65.9; M86.9; N70.0; N70.9; N71.0; N73.3; N73.5; O03.0; O03.5; O04.0; Anexite aguda. Peritonite pós- femininos. Tratamento de doenças do peritônio 03.03.07.008-0
O04.5; O05.0; O05.5; O06.0; O06.5; O07.0; O07.5; O08.0; O08.2; O08.3; cesariana. Peritonite.
O41.1; O75.3; O85; O86; O86.0; O86.8; O88.3; T80.2]
Ruptura do útero antes ou durante o trabalho de parto. Ruptura da
6. Ruptura uterina incisão de cesariana [O71.0; O71.1; O90.0]
Classificação de Waterstone e colaboradores20
Caracterização genérica de procedimentos encontrados
Critérios/marcadores Caracterização genérica de diagnósticos [Códigos CID-10]
Procedimento antigo Procedimento novo
1. Abdômen agudo Abdômen agudo [R10.0]
2. Doença pelo HIV d Doença pelo HIV resultando em doenças infecciosas [B20; B20.0; ⎯

Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):617-628, jul-set 2016

B20.1; B20.4; B20.8; B20.9]
Cirurgia múltipla. Laparotomia 04.15.01.001-2
3. Outros exploradora. Laparotomia Tratamento por cirurgias múltiplas. Laparotomia exploradora. 04.07.04.016-1
procedimentos para histerorrafia. Tratamento Histerorrafia. Tratamento cirúrgico de inversão uterina aguda 04.11.01.008-5
cirúrgicos cirúrgico da inversão uterina pós-parto 04.09.06.016-0
aguda pós-parto
a) Tabela de procedimentos obstétricos da classificação do Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e Órteses, Próteses e Materiais Especiais do Sistema Único de Saúde – SIGTAP21
b) De acordo com os critérios de Mantel e cols.,19 Waterstone e cols.20 e Sousa e cols.18
c) HELLP: Hemólise, enzimas hepáticas elevadas, baixa contagem de plaquetas.
d) HIV: Vírus da Imunodeficiência Humana
Figura 1 – Continuação
 Thaíse Castanho da Silva e colaboradoras

Internações hospitalares de mulheres residentes no estado do

Paraná, de 1º de janeiro a 31 de dezembro de 2010:
800.704

Internações de mulheres de 10 a 49 anos de idade:

246.048

Internações com diagnóstico principal de Internações com diagnóstico principal de

gravidez, parto e puerpério (Capítulo XV): outros capítulos da CID-10:
111.409 134.639

Internações por partos com Internações por outros Internações com Diagnóstico
intercorrências: a motivos – Capítulo XV: secundário – Capítulo XV: b
141 34.472 534

Internações por morbidade materna:

35.147

Internações por morbidade materna grave:

4.890

Admissão em unidade de Procedimentos

Diagnóstico principal: Diagnóstico secundário:
terapia intensiva: obstétricos:
4.225 25
216 424

a) Partos com admissão em unidade terapia intensiva (UTI) e/ou procedimentos realizados indicativos de intercorrência e/ou óbito hospitalar.
b) Internações com diagnóstico secundário no Capítulo XV da 10a Revisão da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10) – Gravidez, parto e puerpério
– e com procedimentos realizados indicativos de intercorrência.

Figura 2 – Processo de identificação e seleção das internações hospitalares do Sistema de Informações

Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS) por morbidade materna grave no estado do
Paraná, 2010

O projeto do estudo foi aprovado pelo Comitê de e 34.472 internações por outros motivos. Das inter-
Ética em Pesquisa da Universidade Estadual de Maringá/ nações com diagnóstico principal em outros capítulos
PR (UEM): Parecer nº 093/2011. da CID-10, foram selecionadas 534 com diagnóstico
secundário de gravidez, parto e puerpério, totalizando
Resultados 35.147 internações por morbidade materna. Destas,
foram selecionadas 4.890, das quais 4.225 pelo diag-
Do total de 111.409 internações com diagnóstico nóstico principal, 216 por admissão em UTI, 25 pelo
principal de gravidez, parto ou puerpério, foram se- diagnóstico secundário e 424 pelos procedimentos
lecionadas 141 internações por parto com menção de obstétricos realizados durante a internação. O fluxo-
admissão em UTI e/ou com intercorrências e/ou óbitos grama do estudo está ilustrado na Figura 2.

Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):617-628, jul-set 2016 623

 Morbidade materna grave identificada no SIH/SUS
Para o cálculo da taxa de morbidade materna grave,
foram contabilizados no denominador 92.397 partos,
sendo 76.936 com diagnóstico principal de internação
por parto e 15.461 com menção da realização de parto
nos procedimentos realizados. Em 2010, a taxa de mor-
bidade materna grave para o estado do Paraná era de
52,9 internações para cada 1.000 partos. Naquele ano,
observaram-se maiores taxas de morbidade materna
grave para mulheres nas faixas etárias mais elevadas, que
chegaram a 356,6 internações para cada 1.000 partos em
mulheres de 45 a 49 anos, enquanto para as mulheres de
20 a 24 anos, essa taxa foi de 41,2; e para as de 15 a 19
anos, de 37,7 internações por 1.000 partos (Figura 3).
As principais causas de morbidade materna grave
foram a pré-eclâmpsia, com 14,9 internações por
1.000 partos, seguida de hemorragia grave (12,5/1.000
partos), disfunção do sistema imunológico (7,4/1.000
partos), sepse grave (5,5/1.000 partos) e eclâmpsia
(5,1/1.000 partos). Em relação às principais causas de
morbidade materna grave por faixa etária, encontrou-
-se a hemorragia grave na idade de 10 a 19 anos, com
11,1 internações por 1.000 partos, e pré-eclâmpsia nos
estratos de 20 a 34 anos (15,9/1.000 partos) e 35 a 49
anos (23,4/1.000 partos). Considerando-se todas as
faixas etárias analisadas, mulheres com 35 a 49 anos
apresentaram a maior taxa de morbidade materna
grave: 88,6 internações por 1.000 partos (Tabela 1).
Houve diferença na identificação de casos de morbidade
materna grave, de acordo com os critérios utilizados. Os
400
350
300
250
Taxa
200
150
100
45,2 46,5
37,7 41,2
50
0
10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29
Idade (em anos)
Figura 3 – Taxa de morbidade materna grave – near miss – por 1.000 partos, segundo faixa etária, no estado
do Paraná, 2010
624 Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):617-628, jul-set 2016
critérios de Waterstone e cols. permitiram identificar mais
casos de morbidade materna grave – 3.539 internações
– quando comparado com os critérios de Mantel e cols.,
que indicaram 1.265 internações, e com os critérios
de Sousa e cols., estes a indicar 86 internações. Entre
os critérios utilizados, não houve igualdade de itens
avaliados quanto aos códigos (Tabela 1).
Discussão
O presente estudo mostrou que a taxa de internações
por morbidade materna grave no estado do Paraná foi
maior nas mulheres com idades a partir de 35 anos, e que
as principais causas de internação foram pré-eclâmpsia,
hemorragia grave e disfunção do sistema imunológico.
A taxa de morbidade materna grave do estado do
Paraná foi superior às estimativas das taxas de morbidade
materna grave apresentadas por estudo de revisão de
pesquisas realizadas entre 2004 e 2010, dirigidas aos
países da África, Ásia e América Latina.22 Na cidade de
Juíz de Fora-MG, uma pesquisa baseada em dados do
SIH/SUS de 2006-2007 identificou 326 mulheres com
internações por morbidade materna grave, à taxa de
37,8/1.000 partos.23
Neste trabalho, o achado de maior taxa de internações
por morbidade materna grave entre mulheres de maior
idade corrobora estudo realizado na cidade do Rio de
Janeiro-RJ em 2009, que encontrou maior frequência
de near miss na faixa etária acima dos 30 anos (34,8).9
356,6
88,0
69,8
55,6
30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49
 Thaíse Castanho da Silva e colaboradoras

Tabela 1 – Internações hospitalares por morbidade materna grave – near miss –, segundo critérios/
marcadores e idade, no estado do Paraná, 2010

Idade (em anos)

Critérios/marcadores 10 a 19 20 a 34 35 a 49 Total
N % Taxa a
N % Taxa a
N % Taxa a
N % Taxa a
Mantel e colaboradores 19

Disfunção cardíaca 73 7,1 3,1 156 5,0 2,6 25 3,3 3,0 254 5,2 2,7
Disfunção vascular 1 0,1 – – – – – – – 1 – –
Disfunção do sistema imunológico 170 16,6 7,2 422 13,6 7,0 93 12,4 11,0 685 14,0 7,4
Disfunção respiratória 3 0,3 0,1 4 0,1 0,1 – – – 7 0,1 0,1
Disfunção do fígado – – – – – – 1 0,1 0,1 1 – –
Disfunção de coagulação 10 1,0 0,4 25 0,8 0,4 4 0,5 0,5 39 0,8 0,4
Disfunção cerebral – – – 2 0,1 – – – – 2 – –
Admissão em UTI b
51 5,0 2,2 131 4,2 2,2 34 4,5 4,0 216 4,4 2,3
Histerectomia 1 0,1 – 9 0,3 0,1 47 6,3 5,5 57 1,2 0,6
Acidentes anestésicos 2 0,2 0,1 1 – – – – – 3 0,1 –
Waterstone e colaboradores20
Pré-eclâmpsia 221 21,5 9,4 958 30,8 15,9 198 26,4 23,4 1.377 28,2 14,9
Eclâmpsia 103 10,0 4,4 303 9,7 5,0 65 8,7 7,7 471 9,6 5,1
Hemorragia grave 262 25,5 11,1 729 23,4 12,1 167 22,3 19,7 1.158 23,7 12,5
Sepse grave 118 11,5 5,0 311 10,0 5,2 81 10,8 9,6 510 10,4 5,5
Ruptura uterina 6 0,6 0,3 8 0,3 0,1 9 1,2 1,1 23 0,5 0,2
Sousa e colaboradores18, c
Outros procedimentos cirúrgicos 5 0,5 0,2 55 1,8 0,9 26 3,5 3,1 86 1,8 0,9
Total 1.026 100,0 43,5 3.114 100,0 51,6 750 100,0 88,6 4.890 100,0 52,9
a) Taxa de morbidade materna grave, calculada pela razão entre o número de internações indicativas de morbidade materna grave por 1.000 partos.
b) UTI: unidade de terapia intensiva
c) Sousa e cols.18 – abdômen agudo, doença pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) e alguns procedimentos cirúrgicos

Aqui, em relação aos critérios de Mantel e cols.19 e transfusão sanguínea (11,3/1.000 partos) e histerec-
Waterstone e cols.,20 encontrou-se, como causas mais tomia (2,3/1.000 partos).7
frequentes de internações indicativas de morbidade Em uma revisão sistemática sobre a prevalência de
materna grave, a pré-eclâmpsia (28,2%), seguida de morbidade materna grave, foram encontrados 33 estudos,
hemorragia grave (23,7%) e disfunção do sistema realizados entre 1999 e 2010, apontando a histerectomia
imunológico (14,0%). No estudo de Sousa e cols.,18 de emergência como critério de diagnóstico de near
realizado com dados do SIH/SUS de 2002, ao abordar miss. A mesma revisão mostrou que países de baixa e
todas as capitais brasileiras utilizando-se dos critérios média renda, a exemplo da maioria daqueles situados
de Waterstone e de Mantel, ademais de acrescentar na Ásia e na África, possuem as taxas de morbidade
mais três critérios (abdômen agudo, doença pelo HIV materna grave mais elevadas,22 corroborando dados da
e alguns procedimentos cirúrgicos), os resultados Organização Mundial da Saúde – OMS –: cerca de 536
foram diferentes, com maior incidência da disfunção mil mulheres morrem todos os anos por complicações
do sistema imunológico em relação à hemorragia gra- durante a gravidez, e 99% dessas mortes ocorrem em
ve.18 No ano de 2014, inquérito de base populacional países de baixa e média renda.24
realizado em Natal-RN identificou, como marcadores A partir da análise detalhada de cada critério adotado
para morbidade materna grave, a internação em UTI na seleção dos diagnósticos indicativos de morbidade
(19,1/1.000 partos), eclâmpsia (13,5/1.000 partos), materna grave, com a utilização do percentual total de

Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):617-628, jul-set 2016 625

 Morbidade materna grave identificada no SIH/SUS
cada um dos critérios, observa-se que os critérios de
disfunção orgânica (disfunções dos diversos sistemas
do corpo humano [Mantel]) são mais restritos em
identificar casos de near miss: apontaram apenas 26%
dos casos deste estudo. Os critérios de condições clínicas
(Waterstone) identificaram 72% dos casos.
Essa desigualdade nas taxas de morbidade materna
grave, evidenciada na literatura pela utilização de di-
ferentes critérios, traz para discussão a possibilidade
de adoção de uma classificação única e padronizada,
capaz de proporcionar, como procedimentos de rotina,
a vigilância e a análise desses agravos pelas equipes de
saúde dos hospitais que atendem a mulher durante a
gravidez, o parto e puerpério.
A OMS, na tentativa de padronizar esses critérios,
elaborou uma classificação pautada em três eixos de mor-
bidade materna grave: marcadores clínicos; marcadores
laboratoriais; e marcadores de manejo.25 Entretanto, um
estudo que utilizou essa classificação para seleção dos
casos de morbidade materna grave em um hospital público
de Niterói-RJ, realizado em 2009, concluiu que, além dos
eixos definidos pela OMS, seria necessário também utilizar
os critérios propostos por Mantel e cols.19 e por Waterstone
e cols.20 para a identificação dos casos, uma vez que tais
critérios são baseados em diferentes abordagens, com
diferentes sensibilidades e especificidades.9 A classificação
adotada pela OMS possibilita a identificação dos casos
mais graves, com maior risco de morte. Os critérios de
Waterstone, por sua vez, ampliam a detecção dos casos.
Apesar da deficiência de uma classificação operacio-
nal de eventos de morbidade materna grave, o método
utilizado neste estudo mostrou-se viável na detecção dos
casos mediante análise das informações do SIH/SUS.
O SIH/SUS pode ser utilizado como uma ferramenta
de análise de morbidade hospitalar. O sistema representa
uma importante opção de dados para o planejamento de
medidas preventivas.12 A identificação de internações de
mulheres com complicações obstétricas é essencial para
o planejamento de cuidados durante a gestação, o parto
e o puerpério. Essa identificação traz informações para
que os profissionais de saúde possam evitar a morte ou
sequela grave entre as mulheres.26
A utilização dessa metodologia pode ser um caminho
para estudar os casos de morbidade materna grave no
Brasil, suas grandes regiões e municípios, considerando-
se que as internações financiadas pelo SUS ainda são a
maioria no país, permitindo uma avaliação da atenção
prestada pela Saúde Pública.
626 Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):617-628, jul-set 2016
O uso de dados secundários vem merecendo desta-
que nos estudos brasileiros. Eles geram informações
epidemiológicas da saúde da população como um
todo, além da possibilidade de revelar o perfil das
complicações obstétricas e das mortes de mulheres
em idade reprodutiva.27
Em 2008, um estudo realizado na cidade do Rio
de Janeiro-RJ buscou identificar casos de morbidade
materna grave comparando dados resultantes da revisão
de internações com aqueles disponibilizados na base
de dados do SIH/SUS. Seus autores concluíram por
não recomendar a utilização do SIH/SUS como fonte de
dados de identificação da morbidade materna grave para
possível prevenção dessas complicações.10 Entretanto,
outro estudo, este realizado no estado do Paraná, datado
de 2010 e portanto, utilizando registros do SIH/SUS mais
recentes, encontrou que o sistema pode, sim, ser uma
ferramenta valiosa na identificação de complicações
obstétricas.28 Vale ressaltar que poucos países dispõem
de sistemas de informações de internações hospitalares
bem estruturados, e o Brasil é um deles.29
É importante salientar os limites impostos ao trabalho
com dados secundários, em que as informações geradas
pelo sistema dependem da (i) qualidade e cobertura
dos dados preenchidos nos prontuários hospitalares
e da (ii) capacitação dos profissionais que codificam
os diagnósticos de internação nos hospitais. Soma-se a
essas condições o fato de o SIH/SUS ter como principal
objetivo o repasse de recursos financeiros aos hospitais,
exemplificado pela impossibilidade da utilização do
critério de hemorragia grave como diagnóstico secun-
dário neste estudo, devido à alteração promovida no
código dos procedimentos: passou-se a incluir todas
as internações com procedimentos por tratamento de
intercorrências clínicas da gravidez, não especificando
a gravidade dessas doenças.
Não obstante essas limitações, estudos de morbidade
materna grave utilizando-se do SIH/SUS podem ser um
caminho promissor para a vigilância dessas complicações,
já que os resultados encontrados neste estudo concordam
com os de outros sobre o tema.
Não são raros os eventos de morbidade materna grave
– near miss – nos ambulatórios e hospitais do país. Para
os serviços de saúde, o presente estudo apresenta o SIH/
SUS como uma ferramenta para a identificação desses
casos, tendo como objetivo a melhoria da qualidade da
assistência e, por conseguinte, a redução da mortalidade
materna. Os resultados apresentados também indicam

a necessidade de dispensar maior atenção às mulheres
com idades a partir de 35 anos, justamente as que apre-
sentaram maiores taxas de morbidade materna grave.
Contribuição das autoras
Silva TC contribuiu na concepção e delineamento
do estudo, análise dos dados e redação do conteúdo
intelectual do manuscrito.
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Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):617-628, jul-set 2016
Thaíse Castanho da Silva e colaboradoras
Varela PRL, Oliveira RR e Mathias TAF contribui-
ram no delineamento do estudo, análise dos dados
e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual
do manuscrito.
Todas as autoras contribuíram na interpretação dos
dados e na aprovação final da versão a ser submetida
para publicação, e declaram serem responsáveis por
todos os aspectos do trabalho, garantindo sua precisão
e integridade.
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May;11:283.
Recebido em 27/11/2015
Aprovado em 13/04/2016
Artigo de
opinião Sem bala mágica: cidadania e participação
social no controle de Aedes aegypti
doi: 10.5123/S1679-49742016000300018
No magic bullet: citizenship and social participation in the control of Aedes aegypti
Denise Valle1
Instituto Oswaldo Cruz, Laboratório de Biologia Molecular de Flavivírus, Rio de Janeiro-RJ, Brasil
1
Já estávamos habituados à dengue de todo verão.
Uma epidemia que tem estação para acontecer, em
uma cadência que se repete, de forma relativamente
previsível, desde o final dos anos 1980. Um agravo que
se confunde com a sazonalidade de seu vetor, urbano,
doméstico, antropofílico, sinantrópico.
Na ausência de vacinas eficazes e disponíveis em
larga escala, na falta de tratamento específico para
combater os sintomas da infecção, tem-se repetido que
apenas resta concentrar esforços no vetor, trabalhando
para que seja mantido em baixa densidade. Esta vinha
sendo a rotina de gestores e agentes de saúde.
Nos últimos anos, o reconhecimento de que a maior
parte dos criadouros de Aedes aegypti está nos espaços
domiciliares estimulou inicialmente a responsabilização
da população. A discussão que se seguiu – "de quem
é a culpa?" – tirou o foco das questões primordiais:
saneamento, acesso a água encanada, coleta de resí-
duos, mobilização, prevenção e promoção da saúde,
cidadania... O discurso avançou e, hoje, a sociedade é
chamada a participar, em um esforço coletivo.
Tudo parecia caminhar de forma previsível, nossas
mazelas administradas (não poucas delas sob o tapete).
Nada muito longe do desconforto ao qual já estávamos
habituados, e manejando.
Começa então um terremoto sanitário, com várias
ondas de choque: primeiro, a iminência da chegada
do vírus chikungunya, com um histórico alarmante da
Endereço para correspondência:
Denise Valle - Instituto Oswaldo Cruz, Fiocruz, Laboratório de Biologia Molecular de Flavivírus, Av. Brasil, no 4365, Manguinhos,
Rio de Janeiro-RJ, Brasil. CEP: 21040-900
E-mail: dvalle@ioc.fiocruz.br
Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):629-632, jul-set 2016
possibilidade de longo comprometimento da saúde dos
pacientes;1 a segunda onda, a introdução do vírus Zika,
chegou suave, com sintomas aparentemente brandos e
passageiros.2 A terceira onda deste terremoto sanitário
veio com a microcefalia nos bebês em gestação, sín-
drome de Guillain-Barré em adultos, além de outros
potenciais comprometimentos neurológicos. Instala-se
então o pânico, que mobiliza população, mídia, ges-
tores, que ganha outros países e que culmina com o
reconhecimento, pela Organização Mundial da Saúde
(OMS), de que estamos em uma emergência interna-
cional em Saúde Pública.3,4
O mundo volta as atenções para o Brasil. A pressão
aqui é sentida individual e coletivamente, dentro e fora
da academia e dos serviços. As pessoas tentam criar
soluções individuais de proteção e os repelentes de-
saparecem das prateleiras; multiplicam-se, nas redes
sociais, de um lado, receitas mágicas de proteção e
controle e, de outro lado, acusações a possíveis culpados,
no melhor estilo “teorias da conspiração” – afinal, de
comunicação e de controle de vetor, parece que todos
entendem um pouco. Parte significativa da mídia,
multiplicadora de opinião, se engaja na mobilização
para que a sociedade participe de ações de prevenção;
os pesquisadores são chamados a colaborar e surgem
muitas perguntas.
Alguns cientistas se apressam em trazer soluções,
seja com tecnologias já conhecidas ou com abordagens
629
 Sem bala mágica: cidadania e participação social no controle de Aedes aegypti
“inovadoras” ou “alternativas”, para controlar o vetor.
Soluções biomédicas incluem desde o retorno à ênfase no
uso de inseticidas pelo método de ultrabaixo volume (UBV,
também conhecido como fumacê em muitos lugares do
país) até a soltura de mosquitos estéreis (produzidos por
alteração genética ou por irradiação),5,6 como tentativas
de diminuição das populações do vetor. A “estratégia
da Wolbachia”, tecnologia sustentável que substitui as
populações de Aedes por indivíduos incompetentes para
transmitir o vírus, também está em pauta.7 Em outras áreas
do conhecimento, começam a ganhar espaço iniciativas
que tomam emprestado das ciências humanas e sociais a
atenção para as comunidades, a cidadania e o ambiente,
o que reflete a maturidade do país no reconhecimento
de que doenças transmitidas por vetores transcendem a
esfera da Saúde e exigem ações intersetoriais.8,9
Neste contexto, ocorre a Reunião Internacional para
Implementação de Novas Alternativas para o Controle
de Aedes aegypti no Brasil, realizada em fevereiro de
2016 sob a coordenação do Programa Nacional de
Controle da Dengue (PNCD), do Ministério da Saúde,
quando foram avaliadas tecnologias com potencial de
aplicação nos municípios afetados, considerando a
estrutura e as questões operacionais do controle de
vetores no país.10 Na ocasião, algumas metodologias
foram consideradas, e distribuídas em três categorias,
apresentadas a seguir.
1) Abordagens recomendadas para
inclusão imediata no PNCD
Aqui foram incluídas três iniciativas, testadas em
alguns municípios, com resultados satisfatórios e
passíveis de serem incorporadas nas ações de controle
do país, sem impacto significativo na rotina ou nos
custos do programa:
- A estratégia conhecida como eco-bio-social, que
privilegia a participação social e o manejo ambiental
no controle do vetor.11 Esta abordagem foi capaz de
reduzir significativamente a densidade do vetor em
Fortaleza-CE e já está sendo aplicada em duas outras
metrópoles, Goiânia-GO e Belo Horizonte-MG, por
solicitação do Ministério da Saúde.
- Por sua vez, o mapeamento de risco parte do princípio
de que há heterogeneidade espacial na distribuição
das infecções. Esta metodologia utiliza métodos
relativamente simples para identificar áreas que
acumulam casos de dengue de forma persistente. A
630 Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):629-632, jul-set 2016
proposta, neste caso, é privilegiar as intervenções
nestas áreas.12,13
- A disseminação de larvicida mediada pelos próprios
mosquitos, que atuam como dispersores.14 A estratégia
se baseia no hábito do A. aegypti de espalhar seus
ovos por muitos criadouros, alcançando pontos de
difícil acesso para o homem, notadamente nos cenários
urbanos desorganizados em situação de vulnerabilidade.
Dispersão de piriproxifeno, o larvicida empregado
pelo PNCD atualmente, foi conduzida por agentes de
controle de endemias previamente capacitados em
localidades do Amazonas. Houve redução da densidade
vetorial em pelo menos dez vezes.15
2) Abordagens para inclusão imediata no
PNCD em situações especiais
Aqui foram listadas as ações destinadas à proteção
das gestantes, consideradas grupo prioritário devido
à epidemia de Zika. Para este grupo, foi recomendado
incluir na rotina do Programa o uso de telas, impregnadas
ou não com inseticidas, a distribuição de repelentes
para proteção individual e a possibilidade de borrifação
intradomiciliar de inseticida. No entanto, o impacto
destas medidas sobre o orçamento dos municípios,
mesmo que aplicadas apenas para este grupo espe-
cífico, é um gargalo que não pode ser desprezado. A
restrição para que recursos públicos sejam utilizados
prioritariamente na proteção de ambientes públicos,
como postos de saúde e escolas, é uma possibilidade
a ser considerada.
3) Tecnologias potencialmente promissoras
Nesta categoria foram incluídas estratégias que não
podem ser incorporadas imediatamente no PNCD, seja
porque seu custo-benefício é incompatível com os re-
cursos públicos disponíveis; porque o escalonamento
para aplicação em nível nacional é inviável em curto
prazo; ou ainda porque agregam questões operacionais
importantes, como a modificação significativa da rotina
dos agentes – o que requer tempo e planejamento.
Nesta categoria foram incluídos os mosquitos com
Wolbachia, os mosquitos estéreis e a aplicação de
repelentes espaciais domiciliares.
Machos estéreis visam reduzir as populações de
vetores. Sua esterilização é obtida geneticamente (caso
dos mosquitos transgênicos) ou por meio de irradia-

ção.5,6 A prole de fêmeas inseminadas por machos
estéreis é inviável. Contudo, impacto significativo desta
abordagem sobre as populações de vetores requer
liberação frequente de quantidades maciças de machos
estéreis, exclusivamente. Isto é especialmente relevante
no caso de espécimes irradiados, que têm a sobrevida
e a viabilidade comprometidas com o processo.
O racional dos mosquitos com Wolbachia é distinto:
além de reduzir, visa substituir as populações originais
por mosquitos que, contendo esta bactéria, não se in-
fectam, ou se infectam muito mal, com os vírus dengue
e chikungunya,16 e há evidências de que também com
Zika.17 A introdução de Wolbachia em A. aegypti não
envolve manipulação genética. Esta estratégia tem um
componente de sustentabilidade ausente das tecno-
logias do macho estéril: fêmeas contendo Wolbachia
produzem mais descendentes que fêmeas do campo.
Como todos os ovos já nascem com Wolbachia, não
há necessidade de liberações frequentes de mosquitos.
Em contrapartida, a prole de fêmeas do campo inse-
minadas por machos contendo Wolbachia é inviável,
o que provoca, simultaneamente, uma redução da
população original.18
Há ainda a estratégia que combina machos com
Wolbachia e irradiação. Este procedimento, em Aedes
albopictus, eliminou a necessidade de, antes da libera-
ção dos machos, separá-los das fêmeas no laboratório,
uma das etapas mais onerosas da técnica. Neste caso, a
esterilização dos machos é mediada pela presença da
Wolbachia e a irradiação é empregada para esterilizar
as fêmeas desta linhagem. Como as fêmeas são mais
suscetíveis à irradiação, há pouco comprometimento
da viabilidade dos machos.19
Vale destacar que, tanto para mosquitos com Wolbachia
quanto para mosquitos estéreis, a adesão da população
local é fundamental. As duas metodologias requerem forte
engajamento das comunidades, uma vez que se baseiam
em liberação de mosquitos, o contrário do que supõe
Referências
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Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):629-632, jul-set 2016
Denise Valle
o senso comum. A situação aponta mais uma evidência
da complexidade do tema e mais um exemplo de que,
mesmo que a solução fosse meramente tecnológica, a
tecnologia biomédica não poderia abrir mão de outras
tecnologias e do arcabouço teórico-metodológico próprios
do campo das ciências humanas e sociais, em especial
da informação, da educação e da comunicação.9
Além disso, vale a pergunta: qual o risco de, dando
prioridade aos aspectos meramente técnicos e assis-
tencialistas do controle, nos afastarmos do problema
central? Remédios adequados somente são possíveis
quando o diagnóstico correto é feito. Experiências
em outros países, e mesmo em algumas localidades e
situações no Brasil, mostram que a articulação entre
diferentes setores do governo, somada à adesão de se-
tores não governamentais e à participação da sociedade
em geral, estão na base do controle bem-sucedido das
epidemias de dengue.9 Mesmo assim fica a questão:
como sustentá-lo?
Esta avassaladora epidemia de Zika é uma situ-
ação limite, sem precedentes, certamente a maior
emergência sanitária pela qual todos os brasileiros
vivos já passaram. A população está fragilizada, e isto
pode levar ao pânico. De qualquer lado que se olhe,
esta é uma oportunidade ímpar para repensar nossos
pressupostos. De um ponto de vista essencialmente
mercantilista, pode ser uma excelente oportunidade
de negócios. Para alguns setores da academia, pode
se constituir em uma ótima oportunidade de ganhar
visibilidade, e peso no currículo. Mas também pode
ser a oportunidade de sair da zona de conforto, de
cada um assumir a sua responsabilidade social, tanto
em nível individual como coletivo.
Agradecimentos
À Denise Nacif Pimenta e à Raquel Aguiar, pela leitura
crítica e sugestões para o manuscrito.
2. Zanluca C, Melo VCA, Mosimann ALP, Santos GIV,
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632 Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):629-632, jul-set 2016

Artigo de
opinião Aleitamento materno e o risco de cárie dentária
doi: 10.5123/S1679-49742016000300019
Breastfeeding and the risk of dental caries
Bianca Zimmermann Santos1
Patrícia Pasquali Dotto1
Renata Saraiva Guedes1
Centro Universitário Franciscano, Curso de Odontologia, Santa Maria-RS, Brasil
1
As evidências científicas acerca da importância
do aleitamento materno, tanto para mães como para
crianças, são claras.1-9 Em janeiro de 2016, uma série
de artigos foi publicada na revista britânica The Lancet,
documentando, por meio de metanálises,10 o quanto a
amamentação é essencial à construção de um mundo
melhor para as gerações futuras em todos os países,
ricos ou pobres. As evidências indicaram que a ama-
mentação confere proteção contra infecções na infância
e maloclusão, aumenta a inteligência e provavelmente
reduz a ocorrência de sobrepeso e diabetes na vida
adulta. Também já foi demonstrado que a amamentação
na infância está associada a melhores condições socio-
econômicas ao longo da vida. E mais: a melhora nas
práticas de amamentação poderia prevenir, a cada ano,
a morte de 823 mil crianças menores de cinco anos e
de 20 mil mulheres por câncer de mama.10
Cabe ressaltar que a ocorrência de cárie dentária foi
o único desfecho negativo associado à amamentação.
Verificou-se associação entre a amamentação por períodos
mais longos que 12 meses e um aumento de 2 a 3 vezes
na ocorrência de cárie dentária em dentes decíduos.10 A
discussão acerca desse achado é importante, visto que o
leite materno é a principal fonte nutritiva nos primeiros
anos de vida, além de proporcionar inúmeros benefícios
para as crianças como também para as mães.
Endereço para correspondência:
Bianca Zimmermann Santos – Rua Guilherme Cassel Sobrinho, nº 275, apto. 902, Nossa Senhora de Lourdes, Santa Maria-RS, Brasil.
CEP: 97050-270
E-mail: biancazsantos@hotmail.com
Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):633-635, jul-set 2016
É possível que esse resultado seja reflexo da higiene
bucal inadequada após a alimentação das crianças,9 bem
como da falta de controle na introdução de alimentos ou
bebidas açucaradas.11 No ano 2000, a Academia Ameri-
cana de Odontopediatria (AAPD) manifestou a existência
de maior risco de ocorrência de cárie na infância em
crianças alimentadas de forma associada ao peito e à
mamadeira. A alimentação prolongada e repetitiva sem
o acompanhamento de medidas de higienização bucal
apropriadas está associada à ocorrência de cárie na
dentição decídua.12
A introdução de líquidos e de outros alimentos antes
dos seis meses de idade não somente é desnecessária
como pode aumentar o risco da diminuição da produção
de leite materno, além de aumentar o risco de infecções.
A Organização Mundial da Saúde preconiza a amamen-
tação exclusiva durante os primeiros 6 meses de vida e
uma amamentação parcial até os 2 anos pelo menos.13
A alimentação complementar deve ser introduzida de
forma organizada, estimulando a criança ao consumo
de alimentos saudáveis, a exemplo de verduras, legumes
e frutas. Também é importante regularizar os horários
de alimentação, ajustando a frequência de consumo
alimentar e evitando alimentos açucarados. A esse res-
peito, o Ministério da Saúde elaborou um guia alimentar
para crianças menores de 2 anos de idade, com dez
633
 Aleitamento materno e o risco de cárie dentária
recomendações para uma alimentação saudável.14 Em
uma fase mais avançada, entretanto, o contato com o
açúcar será inevitável. A simples proibição do consumo
do açúcar não é realista e, mais do que tentar eliminá-lo,
deve-se modificar o padrão de consumo, buscando sua
utilização racional.
Além disso, a introdução precoce de alimentos sólidos,
como cereais e vegetais, e mesmo o leite de vaca, pode
interferir na absorção de ferro, causando deficiências e
aumentando o risco, no longo prazo, de anemia, obesi-
dade, hipertensão, arteriosclerose e alergia alimentar. A
introdução precoce desses alimentos também pode con-
tribuir para a instalação de um hábito alimentar favorável
à cárie dentária. Um importante papel dos profissionais da
saúde é encorajar a amamentação e orientar sobre a não
necessidade de introdução precoce de açúcar ou cereais
industrializados na mamadeira e em sucos.15
A doença cárie está fortemente ligada aos hábitos e
práticas alimentares da família.16,17 Em revisões sistemá-
ticas da literatura, a maioria dos autores argumenta que
a cárie se encontra associada ao aleitamento materno
quando o padrão de consumo apresenta determinadas
características como livre demanda, frequência elevada
de mamadas ao dia, longa duração das mamadas e,
principalmente, mamadas noturnas frequentes, levando
ao acúmulo de leite sobre os dentes, o que, associado
a redução de fluxo salivar e a ausência de limpeza dos
dentes, poderia favorecer o aparecimento de lesões.18,19
Referências
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634 Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):633-635, jul-set 2016
Considera-se que, a partir da introdução da alimen-
tação complementar, momento que costuma coincidir
com a erupção dos primeiros dentes na cavidade bucal,
é importante a realização da escovação dentária com
dentifrício fluoretado. É indicado escovar os dentes
pelo menos duas vezes ao dia e utilizar um creme
dental com no mínimo 1.000 ppm de flúor, sendo que a
quantidade de pasta depende da idade:18,19 para crianças
até 2 anos, recomenda-se uma quantidade de creme
dental equivalente ao tamanho de um grão de arroz
cru por escovação; depois dos 2 anos, a quantidade
pode ser aumentada gradativamente, até o tamanho
de um grão de ervilha. Outro fator importante é a su-
pervisão de um responsável durante a escovação, até
que a criança tenha coordenação motora para fazê-la
sozinha. Cabe lembrar que o flúor, quando ingerido em
excesso durante o período de formação da dentição,
causa fluorose dentária.
É fundamental que os profissionais da saúde que
atendam gestantes, puérperas e bebês estejam atentos
para realizar o aconselhamento sobre a importância
do aleitamento materno, a introdução da alimentação
complementar de forma saudável e a higiene bucal. Isto
permitirá que mães e crianças, em diversas fases do
seu ciclo de vida, desfrutem dos inúmeros benefícios
da amamentação, reduzindo o risco de desenvolver
a doença cárie, único desfecho adverso associado à
amamentação, conforme relatado na literatura.10
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635
 Revista Epidemiologia e Serviços de Saúde
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Método para estimação de indicadores de mortalidade
infantil e baixo peso ao nascer para municípios do
em saúde

Brasil, 2012*
doi: 10.5123/S1679-49742016000300020

Method for estimating infant mortality and low birth

weight indicators for Brazilian municipalities, 2012

Alicia Matijasevich1
Juan José Cortez-Escalante2
Dacio Rabello Neto3
Roberto Men Fernandes3
Cesar Gomes Victora4

1
Universidade de São Paulo, Departamento de Medicina Preventiva, São Paulo-SP, Brasil
2
Organização Pan-Americana da Saúde, Oficina Nacional no Brasil, Brasília-DF, Brasil
3
Ministério da Saúde do Brasil, Coordenação-Geral de Informação e Análise Epidemiológica, Brasília-DF, Brasil
4
Universidade Federal de Pelotas, Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia, Pelotas-RS, Brasil

Resumo
Objetivo: apresentar um método para estimação dos indicadores de prevalência de baixo peso ao nascer (BPN) e
coeficiente de mortalidade infantil (CMI) para municípios brasileiros, de modo a incorporar considerações de flutuação
amostral. Métodos: as distribuições binomial e de Poisson foram usadas para estimar os intervalos de confiança de 95%
(IC95%); quando o número de óbitos infantis foi zero, o limite superior do IC95% foi estimado pelo método da “regra do três”;
como demonstração, foram estimados indicadores para o ano de 2012. Resultados: observou-se discreto aumento do BPN
e diminuição do CMI com o aumento da população municipal; as estimativas foram mais precisas para o BPN do que para
o CMI, apresentaram grande amplitude dos IC95% em municípios pequenos e baixa confiabilidade quando analisadas apenas
para um ano específico. Conclusão: foi desenvolvida uma planilha eletrônica que permitirá aos gestores estimarem a precisão
desses indicadores para seus municípios.
Palavras-chave: Mortalidade Infantil; Recém-Nascido de Baixo Peso; Técnicas de Estimativa; Cidades; Vigilância
Epidemiológica/estatística & dados numéricos.

Abstract
Objective: to present a method for estimating low birth weight (LBW) prevalence and infant mortality rate (IMR)
indicators for Brazilian municipalities, so as to incorporate considerations with regard to sampling fluctuation.
Methods: binomial and Poisson distributions were used to estimate 95% confidence intervals (95%CI); when the
number of infant deaths was zero, the upper limit of the 95%CI was estimated by the cross-multiplication method;
indicators were estimated for the year 2012 for demonstration purposes. Results: a slight increase in LBW and a
decrease in IMR were detected as municipality population size increased; LBW estimates were more accurate than those
for IMR; single-year estimates showed large width 95%CI in small municipalities and low reliability. Conclusion: an
electronic spreadsheet was developed which will allow service managers to estimate the precision of these indicators
for their municipalities.
Key words: Infant Mortality; Infant, Low Birth Weight; Estimation Techniques; Cities; Epidemiological Surveillance/
statistics & numerical data.

*Estudo financiado pela Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde, e pelo Escritório para o Brasil do Fundo das
Nações Unidas para a Infância (UNICEF): Processo nº 43127038.
Alicia Matijasevich e Cesar Gomes Victora são bolsistas de produtividade científica do Conselho Nacional de Desenvolvimento
Científico e Tecnológico (CNPq), do Ministério da Ciência, Tecnologia e Inovação (MCTI).

Endereço para correspondência:

Alicia Matijasevich – Universidade de São Paulo, Faculdade de Medicina, Departamento de Medicina Preventiva, Av. Dr. Arnaldo,
no 455, 2° andar, sala 2166, São Paulo-SP, Brasil. CEP: 01246-903
E-mail: amatija@yahoo.com

Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):637-646, jul-set 2016 637

 Estimação de indicadores de mortalidade infantil e baixo peso ao nascer para municípios
Introdução
Ao longo do tempo, diferentes instituições e ór-
gãos nacionais e internacionais, alguns vinculados
ao planejamento público e outros ligados à pesquisa,
desenvolveram e aprimoraram diversos indicadores
para a análise e acompanhamento das condições de
vida e saúde das populações.1
No contexto da descentralização administrativa e
tributária, são cada vez mais demandadas as infor-
mações sociais e demográficas nos diferentes níveis
populacionais, incluindo o municipal, para fins de
formulação de políticas públicas. O conhecimento
dos limites e potencialidades dos indicadores sociais,
especialmente quando estratificados, é de funda-
mental importância para gestores definirem com
maior precisão as prioridades sociais e a alocação
de recursos públicos.2
Dos 5.565 municípios brasileiros, cerca de 2.100
tiveram menos de 100 nascidos vivos em 2012, e outros
1.200, entre 100 e 200 nascidos vivos.3 Para municí-
pios com números relativamente pequenos de nascidos
vivos, a precisão de cálculos de indicadores de saúde
infantil – como o baixo peso ao nascer e o coeficiente
de mortalidade infantil – pode ser prejudicada devido
a flutuações anuais.
O objetivo do presente estudo foi apresentar um mé-
todo para estimação dos indicadores de prevalência de
baixo peso ao nascer (BPN) e coeficiente de mortalidade
infantil (CMI) para municípios brasileiros, de modo a
incorporar considerações de flutuação amostral. Como
complemento do trabalho, foi desenvolvida uma planilha
na plataforma Excel que permitirá aos gestores estima-
rem a precisão das estatísticas futuras de baixo peso
ao nascer e mortalidade infantil para seus municípios.
Métodos
Com o objetivo de demonstrar o método proposto,
foi realizado um estudo ecológico descritivo com dados
sobre a população total, o número de nascidos vivos
e o número de óbitos infantis (crianças menores de
um ano de vida) de todos os municípios brasileiros
para o ano de 2012.
As fontes de dados foram o Sistema de Informações
sobre Nascidos Vivos (Sinasc) e o Sistema de Infor-
mações sobre Mortalidade (SIM), gerenciados pelo
Ministério da Saúde. Os dados sobre o tamanho dos
638 Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):637-646, jul-set 2016
municípios foram obtidos dos censos e estimativas
populacionais produzidos pela Fundação Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Todos os
dados utilizados estavam disponíveis no sitio eletrônico
do Departamento de Informática do Sistema Único de
Saúde (Datasus): http://datasus.saude.gov.br
O coeficiente de mortalidade infantil (CMI) foi
calculado dividindo-se o número de crianças que
morreram no primeiro ano de vida pelo número
de nascidos vivos no mesmo município e período,
multiplicando-se por 1.000.
Para municípios com números
relativamente pequenos de nascidos
vivos, a precisão do cálculo de
indicadores de saúde infantil pode ser
prejudicada devido a flutuações.
A prevalência de baixo peso ao nascer (BPN) foi
calculada dividindo-se o número de recém-nascidos
com baixo peso (BPN inferior a 2.500g) pelo nú-
mero total de nascidos vivos no mesmo município,
multiplicando-se por 100.
Para avaliar a confiabilidade das estimativas, os
indicadores também foram calculados segundo nove
estratos de porte populacional municipal: 0-4; 5-9;
10-19; 20-29; 30-49; 50-99; 100-199; 200-499; e 500
milhares de habitantes ou mais.
Dois métodos estatísticos foram utilizados para
estimar os intervalos de confiança de 95% para os
indicadores BPN e CMI:4
a) distribuição binomial – indicada para a análise de
variáveis binárias (por exemplo: o peso ao nascer,
que pode ser <2.500 gramas ou ≥2.500 gramas)
em uma amostra finita.
b) distribuição de Poisson – pode ser tratada como
um caso especial da distribuição binomial, quando
o número de eventos (por exemplo: óbitos infantis)
tende a ser muito inferior ao denominador (no
caso, nascidos vivos).
Quando o número de eventos foi igual a zero, propôs-
se um método alternativo para estimar o limite superior
do intervalo de confiança de 95% (o limite inferior, por
definição, é igual a zero), tendo em vista que o valor nulo
no numerador inviabilizaria o calculo do indicador. Esse
método, conhecido como a “regra do três”5 no caso
de estimativas de mortalidade infantil, estima o limite

superior como sendo igual a três, dividido pelo número
de nascidos vivos. Como foram poucos municípios
sem nenhum recém-nascido vivo com BPN, o método
proposto foi utilizado apenas para o CMI.
Foi elaborada uma planilha Excel (Anexo 1,
disponível como material suplementar na versão
online) com o intuito de demonstrar como os
gestores devem proceder para estimar a precisão dos
indicadores de BPN e CMI de seus municípios. Gestores
municipais podem realizar seus próprios cálculos para
esses indicadores – por exemplo, para 2013 e anos
futuros – ou mesmo agregar resultados de períodos
de 2 ou 3 anos, pois o método proposto possibilita a
obtenção de estimativas mais estáveis, com maiores
numeradores e denominadores. A planilha permite
digitar os números de nascidos vivos, de crianças com
BPN e de óbitos infantis, e calcula automaticamente
as estimativas com intervalos de confiança de 95%.
Para a utilização da referida planilha, é necessária a
instalação de um macro para o programa Excel que se
encontra em um arquivo do tipo Microsoft Excel Add-In
(ou Suplemento). Para instalar esse arquivo, aciona-
se o botão Microsoft Office nas ‘opções de Excel’, e
posteriormente, nos Suplementos (buscando o nome
‘conf int’). Uma vez localizado o arquivo, aciona-se
o botão ‘sim’ para instalar e segue-se as instruções
de instalação. Caso não se encontre o arquivo entre
os suplementos de Excel disponíveis, deve-se baixar
o programa do sítio eletrônico statpages.info, seção
‘confidence intervals, single-population tests’, e instalá-
lo no computador cumprindo-se as recomendações
dadas no passo anterior.
O presente estudo utilizou apenas dados secundá-
rios, sem identificação dos sujeitos. Foi realizado em
conformidade com os princípios éticos definidos na
Resolução do Conselho Nacional de Saúde (CNS) nº
466, de 12 de dezembro de 2012.
Resultados
Inicialmente, serão discutidos os resultados para
os municípios, e em seguida, por estratos de popu-
lação municipal.
Resultados para os municípios do país
Os resultados obtidos nas estimativas de BPN
e mortalidade infantil para os 5.565 municípios
brasileiros em 2012 são apresentados em uma
Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):637-646, jul-set 2016
Alicia Matijasevich e colaboradores
planilha Excel (Anexo 2, disponível na versão online).
A planilha inclui duas páginas ou abas: uma com
resultados simplificados, de mais fácil interpretação
para gestores; e outra com a comparação detalhada
entre os três métodos (binomial, Poisson e “regra
do três”).
A Tabela 1 representa um extrato da planilha Excel
do Anexo 2 (aba ‘Estimativas detalhadas’) e um exemplo
desses procedimentos, com os primeiros 19 dos 5.565
municípios brasileiros. O primeiro município em ordem
alfabética é Abadia de Goiás-GO, onde foram registrados
143 nascidos vivos, dos quais 5 com baixo peso, e 1
óbito infantil em 2012. A prevalência de BPN foi igual a
3,5%, com intervalos de confiança de 95% (IC95%) de
1,1 a 8,0% (binomial) e de 1,1 a 8,2% (Poisson). Para
o CMI de 7,0 por 1.000 nascidos vivos, os respectivos
IC95% foram de 0,2 a 38,3 e de 0,2 a 39,0. Os intervalos
de Poisson são ligeiramente mais amplos, embora a
superposição entre os intervalos seja quase total, o que
evidencia que os dois métodos produziram resultados
com precisão semelhante. Salienta-se que os limites de
confiança foram assimétricos em relação à estimativa
pontual, ou seja, o limite superior ficou mais distante da
estimativa do que o limite inferior. A planilha apresenta
a diferença entre o limite superior e a estimativa, que
pode ser interpretada como a margem de erro (para
mais) do valor obtido para o ano em questão.
Ainda na Tabela 1, destaca-se o exemplo de um mu-
nicípio de maior porte populacional: Abaetetuba-PA,
com 2.532 nascidos vivos, 214 crianças com BPN e 44
óbitos infantis. A prevalência de BPN foi de 8,5%, com
IC95% binomial de 7,4 a 9,6%, praticamente igual ao IC
obtido com a distribuição de Poisson (7,4 a 9,7%).
O limite superior foi apenas 1,2 ponto percentual
maior do que a estimativa. O CMI de 17,4 por 1.000
nascidos vivos teve um IC95% binomial de 12,7 a 23,3,
sendo o IC95% de Poisson praticamente idêntico (12,6
a 23,3). A margem de erro foi de 6,0 óbitos por 1.000
nascidos vivos.
Dos 5.565 municípios analisados, 1.306 não no-
tificaram óbito infantil no ano de 2012. É o caso do
município de Abdon Batista-SC, com 33 nascidos vivos,
sendo 3 com BPN e nenhum óbito infantil. Devido ao
pequeno número de nascidos vivos, os intervalos de
confiança foram muito amplos. Naqueles municípios
que tiveram zero óbitos, aplicou-se a “regra do três”
descrita no capítulo Métodos: no exemplo de Abdon
Batista-SC, obteve-se um limite superior do IC95% igual
639
 Tabela 1 – Extrato da planilha Excel para estimativas de prevalência de baixo peso ao nascer e do coeficiente de mortalidade infantil. Brasil, 2012

640
Baixo peso ao nascer Coeficiente de mortalidade infantil
(%) Óbitos (por 1000 nascidos vivos)
Código do a NV b BPNc
Municípios Binomial Binomial Poisson
município UF População (n) (n) Poisson Margem infantis CMIg Binomial Binomial Poisson Poisson LSe Margem
(n) g
BPN c BPNc BPNc BPNc BPNc de erro CMIg CMIg CMIg para de erro
(/1000) CMI
LId LSe LId LS e (p.p.) f LIa LSe LId LSe zerosh (/1000)
Abadia de Goiás 5200050 GO 7.164 143 5 3,5 1,1 8,0 1,1 8,2 4,7 1 7,0 0,2 38,3 0,2 39,0 32,0
Abadia dos Dourados 3100104 MG 6.743 68 4 5,9 1,6 14,4 1,6 15,1 9,2 1 14,7 0,4 79,2 0,4 81,9 67,2
Abadiânia 5200100 GO 16.408 205 20 9,8 6,1 14,7 6,0 15,1 5,3 2 9,8 1,2 34,8 1,2 35,2 25,5
Abaeté 3100203 MG 22.740 238 28 11,8 8,0 16,6 7,8 17,0 5,2 5 21,0 6,9 48,3 6,8 49,0 28,0
Abaetetuba 1500107 PA 144.415 2.532 214 8,5 7,4 9,6 7,4 9,7 1,2 44 17,4 12,7 23,3 12,6 23,3 6,0
Abaiara 2300101 CE 10.815 155 15 9,7 5,5 15,5 5,4 16,0 6,3 3 19,4 4,0 55,5 4,0 56,6 37,2
Abaíra 2900108 BA 8.659 53 5 9,4 3,1 20,7 3,1 22,0 12,6 3 56,6 11,8 156,6 11,7 165,4 108,8
Abaré 2900207 BA 17.685 318 24 7,5 4,9 11,0 4,8 11,2 3,7 6 18,9 7,0 40,6 6,9 41,1 22,2
Abatiá 4100103 PR 7.690 97 10 10,3 5,1 18,1 4,9 19,0 8,6 3 30,9 6,4 87,7 6,4 90,4 59,5
Abdon Batista 4200051 SC 2.635 33 3 9,1 1,9 24,3 1,9 26,6 17,5 0 – – 105,8 – 111,8 90,9 90,9
Abelardo Luz 4200101 SC 17.200 269 18 6,7 4,0 10,4 4,0 10,6 3,9 1 3,7 0,1 20,5 0,1 20,7 17,0
Abel Figueiredo 1500131 PA 6.905 114 7 6,1 2,5 12,2 2,5 12,7 6,5 0 – – 31,8 – 32,4 26,3 26,3
Abre Campo 1500131 PA 13.306 163 17 10,4 6,2 16,2 6,1 16,7 6,3 1 6,1 0,2 33,7 0,2 34,2 28,0
Abreu e Lima 2600054 PE 95.243 1.394 111 8,0 6,6 9,5 6,6 9,6 1,6 24 17,2 11,1 25,5 11,0 25,6 8,4
Estimação de indicadores de mortalidade infantil e baixo peso ao nascer para municípios

Abreulândia 1700251 TO 2.422 27 1 3,7 0,1 19,0 0,1 20,6 16,9 0 – – 127,7 – 136,6 111,1 111,1
Acaiaca 3100401 MG 3.925 47 5 10,6 3,5 23,1 3,5 24,8 14,2 2 42,6 5,2 145,4 5,2 153,7 111,2

Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):637-646, jul-set 2016

Açailândia 2100055 MA 106.422 1.934 115 5,9 4,9 7,1 4,9 7,1 1,2 19 9,8 5,9 15,3 5,9 15,3 5,5
Acajutiba 2900306 BA 14.730 216 17 7,9 4,7 12,3 4,6 12,6 4,7 5 23,1 7,6 53,2 7,5 54,0 30,9
a) UF: unidade da federação
b) NV: nascidos vivos
c) BPN: baixo peso ao nascer
d) LI: limite inferior do intervalo de confiança de 95%
e) LS: limite superior do intervalo de confiança de 95%
f) p.p.: pontos percentuais
g) CMI: coeficiente de mortalidade infantil
h) Naqueles municípios com nenhum óbito, foi aplicada “a regra do três” descrita no capítulo Métodos.
Nota:
A planilha detalhada, com os 5.565 municípios do Brasil, mostrando os resultados conforme as distribuições binomial, de Poisson, e a “regra do três”, constitui o Anexo 2 da versão online do artigo, referente à aba ‘Estimativas detalhadas’.
 Alicia Matijasevich e colaboradores

a 90,9 por 1.000 nascidos vivos, comparado com Resultados por estratos de
111,8 de acordo com a distribuição de Poisson e 105,8 população municipal
conforme a distribuição binomial. A Tabela 2 e as Figuras 2 e 3 apresentam os valores
Como a planilha descrita acima é de interpretação médios das estimativas da prevalência de BPN e do CMI
complexa, a planilha Excel do Anexo 2 apresenta os e os respectivos IC95% de Poisson para nove estratos de
resultados sumarizados, com o objetivo de facilitar porte populacional municipal.
sua compreensão e interpretação por gestores: na A Tabela 2 e a Figura 2 mostram que houve uma
aba das ‘Estimativas resumidas’, foram apresentados discreto aumento na prevalência de BPN, à medida em
apenas os intervalos de confiança de Poisson. Este que aumentou o porte populacional municipal. Nota-se
método estatístico é mais adequado para eventos que houve grande amplitude dos IC95% em municípios
pouco frequentes na população, caso de óbitos pequenos. Por exemplo, no estrato de menos de 5
infantis. Embora se destaquem neste estudo, os mil habitantes, o intervalo médio de confiança variou
resultados alcançados com a aplicação do método de 2,1 a 25,2%, para uma prevalência média de BPN
de Poisson foram muito similares aos obtidos com a de 8,1%, tendo sido o IC95% 2,9 vezes maior do que a
distribuição binomial. estimativa de BPN, o que demonstra maior imprecisão
A Figura 1 reproduz a planilha Excel do Anexo nas estimativas. A razão IC/BPN caiu na medida em que
1, que permitirá aos gestores digitar os números aumentou a população, tendo sido essa razão menor
de nascidos vivos, de crianças com BPN e de óbitos do que a unidade a partir do intervalo de 20 a 29.999
infantis dos municípios, e obter as estimativas de BPN habitantes. No estrato de municípios com 500 mil ou
e do CMI com os intervalos de confiança de Poisson. mais habitantes, o intervalo variou de 8,7 a 9,7%, para
Na Figura 1, foram digitadas, a título de ilustração, as uma prevalência média de BPN de 9,2%, resultando
informações do município de Abaeté-MG. em uma razão IC/BPN de 0,11.

Cálculo de intervalos de confiança para baixo peso ao nascer e mortalidade infantil

Entrar com os dados nas cinco fileiras abaixo:

Nome do município Abaeté

Ano 2012

Número de nascidos vivos 238

Número de nascidos com peso menor do que 2.500g 28

Número de óbitos infantis 5

Resultados para baixo peso ao nascer:

Prevalência de baixo peso ao nascer 11,8%

Limite inferior de confiança de 95% 7,8%

Limite superior de confiança de 95% 17,0%

Resultados para mortalidade infantil:

Coeficiente de mortalidade infantil por 1.000 nascidos vivos 21,0

Limite inferior de confiança de 95% 6,8

Limite superior de confiança de 95% 49,0

a) A planilha – em formato Excel – encontra-se no Anexo 1 da versão online do artigo; os intervalos de confiança são baseados na distribuição de Poisson.

Figura 1 – Exemplo da planilha para cálculo dos intervalos de confiança para baixo peso ao nascer e
mortalidade infantil a

Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):637-646, jul-set 2016 641

 Estimação de indicadores de mortalidade infantil e baixo peso ao nascer para municípios

Tabela 2 – Valores médios da prevalência de baixo peso ao nascer (BPN) e coeficiente de mortalidade infantil
(CMI) e respectivos intervalos de confiança de 95% de Poisson, por estratos de população municipal.
Brasil, 2012

População Valores médios

Estratos da Recém-
Número de total do Nascidos
população nascidos Prevalência Limite Limite Óbitos Limite Limite
(em milhares) municípios estrato no vivos com BPN de BPNa inferior superior infantis CMIb inferior superior
Brasil (%) (%) (%)
0-4 1.298 3.368 40 3 8,1 2,1 25,2 0,5 13,2 1,1 141,5
5-9 1.209 7.079 92 7 7,8 3,2 16,4 1,4 14,5 2,3 70,7
10-19 1.389 14.157 197 15 7,6 4,2 12,8 2,9 14,4 3,5 45,0
20-29 590 24.271 357 27 7,8 5,1 11,4 5,4 14,9 5,5 34,4
30-49 465 37.900 576 44 7,7 5,6 10,4 8,5 14,7 6,6 28,7
50-99 326 69.152 1.060 84 8,0 6,3 9,9 14,9 13,8 7,7 23,1
100-199 152 134.523 2.090 181 8,7 7,4 10,1 27,0 12,7 8,4 18,7
200-499 98 302.987 4.772 424 8,9 8,1 9,8 61,1 12,6 9,6 16,4
≥500 38 1.493.543 22.512 2091 9,2 8,7 9,7 280,2 12,5 10,7 14,4
a) BPN: baixo peso ao nascer.
b) CMI: coeficiente de mortalidade infantil.

30  
30

25  
25

20
20  
Baixo peso ao nascer (%)

15
15  

10
10  

5
5  

0
0  
0-4
0-­‐4   5-9
5-­‐9   10-19
10-­‐19   20-29
20-­‐29   30-49
30-­‐49   50-99
50-­‐99   100-199
100-­‐199   200-499
200-­‐499   ≥500
>=   500  
Baixo peso ao nascer (%)

Figura 2 – Valores médios da prevalência de baixo peso ao nascer (pontos) e intervalos de confiança de 95% de
Poisson (hastes), por estratos de população municipal. Brasil, 2012
A variabilidade foi ainda maior para a mortalidade ser menor do que a unidade. Ao contrário do baixo
infantil (Tabela 2 e Figura 3), haja vista tratar-se de peso ao nascer, a mortalidade infantil tendeu a cair
um evento mais raro e, portanto, mais difícil de me- discretamente na medida em que aumentou o porte
dir com precisão. A razão entre IC e CMI foi de 10,6 populacional dos municípios.
no estrato de menos de 5 mil habitantes; somente A Tabela 3 confirma essas observações, eviden-
a partir de 100 mil habitantes, essa razão passou a ciando a diferença entre o valor médio da estimativa

642 Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):637-646, jul-set 2016

 Alicia Matijasevich e colaboradores

160  
160

vivos) vivos)  
140  
140
nascidos  
nascidos
120  
120
(x  1000  
(x 1.000

100  
100
Infan1l  
Infantil

80  
80
Mortalidade  
Mortalidade

60  
60

40
40  
dede  
Coeficiente  
Coeficiente

20
20  

0  0
0-4
0-­‐4   5-9
5-­‐9   10-19
10-­‐19   20-29
20-­‐29   30-49
30-­‐49   50-99
50-­‐99   100-199
100-­‐199   200-499
200-­‐499   ≥500
>=  500  
Estrato  
Estratopopulacional  
populacional dodmunicípio
o  município   (milhares)  
(em milhares)

Figura 3 – Valores médios do coeficiente de mortalidade infantil (pontos) e intervalos de confiança de 95% de
Poisson (hastes), por estratos de população municipal. Brasil, 2012

e de seus limites inferior e superior de IC95% para o Embora os números de nascidos vivos com
BPN e o CMI de acordo com os estratos de população BPN e de óbitos infantis incluam todos os eventos
municipal. Nota-se, mais uma vez, que os intervalos registrados nas bases nacionais (Sinasc e SIM, res-
foram assimétricos, com maiores margens de erro pectivamente) e não uma amostra desses eventos,
nos intervalos superiores. em análises estatísticas é necessário pressupor a
existência de perda de informação e aplicar técnicas
Discussão que permitam o cálculo de precisão (intervalo de
confiança) das estimativas.9
Foram realizadas análises de natureza exploratória Os principais achados dessas análises eram espe-
sobre a confiabilidade de estatísticas da prevalência de rados, pois é bastante bem conhecida a dependência
BPN e do CMI, conforme estratos de população munici- da precisão de estimativas frente ao tamanho do grupo
pal. Dispor de dados desagregados de boa qualidade no estudado10 – no caso, o número anual de nascidos
nível municipal é fundamental para realizar uma gestão vivos. Quanto maior o tamanho amostral, maior será
adequada. O planejamento e a gestão dos municípios são a precisão das estimativas calculadas. Essa precisão
processos que exigem um diagnóstico global e continu- também depende da frequência do desfecho estudado.
ado da realidade local. As informações descentralizadas Nas presentes análises, para cada estrato populacional
no nível municipal fornecem dados essenciais para o considerado, os intervalos de confiança das esti-
planejamento, diagnóstico e monitoramento das condi- mativas de BPN foram sempre menores (indicando
ções locais, permitindo aos gestores realizar uma gestão maior precisão das estimativas) que os intervalos de
descentralizada.6 No entanto, a qualificação insuficiente confiança para o CMI. Isto é devido a que o BPN é um
de recursos humanos e o pouco conhecimento dos sis- evento mais frequente que o óbito infantil, e, para um
temas de informações, entre outros problemas, podem mesmo tamanho amostral, maior será a precisão das
comprometer a robustez e a fidedignidade das informa- estimativas se o evento estudado for mais frequente.
ções existentes nas bases de dados nacionais e prejudicar Quando nenhum óbito foi observado e o número de
a avaliação da situação de saúde da população.7,8 nascidos vivos foi igual a zero, os três métodos anali-

Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):637-646, jul-set 2016 643

 Estimação de indicadores de mortalidade infantil e baixo peso ao nascer para municípios

Tabela 3 – Diferenças entre o valor médio da estimativa e de seus limites inferiores e superiores de confiança de
95% para a prevalência de baixo peso ao nascer (BPN) e o coeficiente de mortalidade infantil (CMI),
conforme estratos de população municipal. Brasil, 2012

Estratos da BPN a CMI b

(%) (por 1.000 nascidos vivos) Número de
população municípios
(em milhares) Limite inferior Limite superior Limite inferior Limite superior
0-4 -6,0 17,1 -12,2 113,2 1.298
5-9 -4,6 8,6 -12,2 53,1 1.209
10-19 -3,4 5,2 -10,8 30,2 1.389
20-29 -2,7 3,6 -9,5 19,4 590
30-49 -2,1 2,7 -8,0 14,1 465
50-99 -1,6 1,9 -6,1 9,3 326
100-199 -1,2 1,4 -4,4 6,0 152
200-499 -0,9 0,9 -3,0 3,7 98
≥500 -0,5 0,5 -1,7 2,0 38
Total -3,9 7,9 -10,4 49,5 5.565
a) BPN: baixo peso ao nascer.
b) CMI: coeficiente de mortalidade infantil.

sados forneceram resultados distintos, embora todos
estivessem próximos de 100 por mil nascidos vivos.
O julgamento sobre o que consistiria um nível
aceitável de precisão é, em grande parte, arbitrário.
Para o BPN, os municípios com mais de 20 mil habi-
tantes apresentaram estimativas mais precisas, com IC
menores do que o valor médio da prevalência; mesmo
assim, o IC95% médio variou de 5,1 a 11,4%. Para o
CMI, o IC95% foi inferior ao valor médio apenas nos
municípios com mais de 100 mil habitantes, entre os
quais variou de 8,4 a 18,7 por mil. Não obstante, para
ambos os indicadores estudados, o limite superior foi
mais do que o dobro do limite inferior, evidenciando
um grau importante de imprecisão.
Nas últimas décadas, o Ministério da Saúde desen-
volveu diversos programas tendo como foco principal a
diminuição da mortalidade infantil.11 O acompanhamento
das tendências da mortalidade infantil a partir das infor-
mações vitais do Ministério da Saúde, com o cálculo direto
do indicador usando informações do SIM e do Sinasc, é
aceito naquelas Unidades de Federação com informações
sobre nascidos vivos e óbitos consideradas adequadas.12 A
melhora da qualidade dos sistemas de informações tem-
-se verificado no Brasil como um todo.13-15 Em estudo de
coortes realizado na cidade de Pelotas-RS, com nascidos
vivos nos anos de 1982, 1993 e 2004, observou-se uma
crescente cobertura de registro de óbitos no período
do estudo e a não ocorrência de sub-registro de óbitos
infantis na cidade durante o ano de 2004.16
Diversas estratégias têm sido propostas para a
estimação da mortalidade infantil em municípios
pequenos a partir dos sistemas de informações do
Ministério da Saúde, ou quando existe cobertura
incompleta ou irregular dos registros vitais.17 Recen-
temente, estratégias como a estimação de fatores de
correção para as informações vitais e da mortalidade
infantil por município18 e o uso de métodos de análise
espacial19 têm contribuído para superar a instabili-
dade das estimativas do CMI em áreas de pequeno
porte populacional.
É importante salientar que as presentes análises
se restringem a flutuações de natureza estatística ou
amostral e, portanto, não levam em consideração erros
não amostrais – caso da subnotificação de eventos,
que pode impactar as estimativas no nível municipal.
Em análises futuras, a precisão das estimativas
apresentadas no presente estudo pode ser aprimorada.
Por exemplo, é possível agregar eventos (nascidos
vivos e óbitos) ocorridos em dois, três ou mais anos,
o que diminui as margens de erro mas sacrifica a atu-
alidade da estimativa. Se o comportamento ao longo
do tempo apresenta padrões razoavelmente definidos
(como de redução ou aumento graduais), técnicas
de regressão podem ser utilizadas para melhorar a
precisão de determinada estimativa. Estratégias de
análises que incluam fatores de risco para mortalidade
– por exemplo, dados socioeconômicos, ambientais e
assistenciais –, embora importantes, dependem, em

644 Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):637-646, jul-set 2016


grande parte, da especificação correta do modelo de
análise a ser utilizado e da mensuração precisa das
variáveis explanatórias.20,21
É preciso motivar os gestores municipais para o
uso dos dados de mortalidade e de nascidos vivos na
construção dos indicadores de saúde e auxiliá-los na
interpretação correta desses indicadores, o que con-
duzirá a uma adequada análise da situação de saúde
no nível local.
A principal contribuição deste artigo é evidenciar
que estimativas municipais, em grande parte dos mu-
nicípios brasileiros, apresentam baixa confiabilidade
se analisadas apenas sobre um ano especifico. A oferta
de uma ferramenta simples para estimar intervalos
de confiança pode contribuir com a interpretação
adequada da confiabilidade das estatísticas de baixo
peso ao nascer e de mortalidade infantil. A ferramenta
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Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):637-646, jul-set 2016
Alicia Matijasevich e colaboradores
proposta poderá ser útil na detecção de municípios
prioritários, implementação de ações para melhoria
das informações vitais e organização da rede de aten-
ção à saúde materno-infantil.
Contribuição dos autores
Victora CG e Matijasevich A conceberam a pergunta
de pesquisa e o delineamento do estudo, participaram
da análise e interpretação dos resultados e redigiram
o manuscrito. Cortez-Escalante JJ, Rabello Neto D
e Fernandes RM contribuíram na interpretação dos
achados e na redação do manuscrito.
Todos os autores aprovaram a versão final do
manuscrito e assumem responsabilidade por todos
os aspectos do trabalho, incluindo a garantia de sua
precisão e integridade.
05]. Disponível em : http://www.ibge.gov.br/home/
estatistica/economia/perfilmunic/
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 Estimação de indicadores de mortalidade infantil e baixo peso ao nascer para municípios

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646 Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):637-646, jul-set 2016

Nota de
pesquisa Adesão ao tratamento farmacológico de pacientes
hipertensos entre participantes do Programa Remédio
em Casa*
doi: 10.5123/S1679-49742016000300021

Adherence to medication among hypertensive patients

participating in the Medicine at Home Program

Samir Nicola Mansour1

Camila Nascimento Monteiro1
Olinda do Carmo Luiz1

Universidade de São Paulo, Faculdade de Medicina, São Paulo-SP, Brasil

1

Resumo
Objetivo: analisar a adesão ao tratamento farmacológico e fatores associados entre portadores de hipertensão arterial
participantes do Programa Remédio em Casa. Métodos: estudo transversal, com aplicação de questionário junto a pacientes
com pleno acesso a medicamentos, usuários do Programa Remédio em Casa da Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo;
a análise da adesão ao tratamento segundo características sociodemográficas e comportamentais foi realizada a partir
da regressão de Poisson. Resultados: foram entrevistados 106 portadores de hipertensão arterial com pleno acesso a
medicamentos e 80,2% deles apresentaram alta adesão terapêutica; participantes aderentes e não aderentes não apresentaram
diferenças significativas (p>0,05) quanto às características sociodemográficas, comportamentais e clínicas. Conclusão: com
adequada assistência, cuidados de saúde e pleno acesso a medicamentos, os fatores sociodemográficos, comportamentais e
clínicos não influenciaram a determinação da adesão ao tratamento, indicando que a organização dos serviços e as políticas
de saúde são fundamentais no controle da hipertensão arterial.
Palavras-chave: Adesão ao Tratamento Medicamentoso; Epidemiologia nos Serviços de Saúde; Avaliação de Programas
e Projetos de Saúde; Hipertensão Arterial; Estudos Transversais.

Abstract
Objective: to analyze adherence to medication and associated among factors hypertensive individuals taking part in the
Medicine at Home Programme. Methods: this was a cross-sectional study using a questionnaire administered to patients
with full access to medication participating in the São Paulo City Health Department’s Medicine at Home Programme;
treatment adherence was analyzed according to sociodemographic and behavioral characteristics using Poisson regression.
Results: 106 patients with arterial hypertension and with full access to medication were interviewed and 80.2% had high
adherence; there were no significant differences (p>0.05) between adhering and non-adhering participants with regard
to sociodemographic, behavioral or clinical characteristics. Conclusion: with adequate provision of health care and full
access to medicine, sociodemographic, behavioral and clinical factors did not influence adherence to medicine indicating
that health service organization and health policies play a fundamental role in controlling hypertension.
Key words: Medication Adherence; Health Services Epidemiology; Health Program and Project Evaluation; Hyper-
tension; Cross-Sectional Studies.

* O manuscrito é um produto da dissertação de Mestrado defendida por Samir Nicola Mansour junto ao Departamento de Medicina
Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo de 2015.

Endereço para correspondência:

Samir Nicola Mansour – Universidade de São Paulo, Faculdade de Medicina, Departamento de Medicina Preventiva, Av. Dr.
Arnaldo, no 455, 2° andar, Cerqueira César, São Paulo-SP, Brasil
E-mail: samirfarmaceutico@yahoo.com.br; samir.pharmaceutico@gmail.com

Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):647-654, jul-set 2016 647

 Adesão ao tratamento farmacológico de pacientes hipertensos
Introdução
Um dos principais problemas relacionados à
atenção aos pacientes crônicos é a não adesão ao
tratamento farmacológico, tendo como consequência
o agravamento do caso e o aumento dos gastos com
atenção especializada.1,2 O acesso adequado – ou ina-
dequado – aos medicamentos tem sido considerado o
principal fator da adesão – ou não adesão.3 Pouco se
conhece, no entanto, sobre como se comporta a adesão
quando há pleno acesso a medicamentos.
O Programa Remédio em Casa, da Secretaria Mu-
nicipal da Saúde de São Paulo, iniciativa pública de
acesso a medicamentos em domicílio, foi criado em
2005 com o objetivo de organizar o atendimento à
população com hipertensão arterial, diabetes mellitus
e hipotireoidismo, garantindo entrega domiciliar de
medicamentos e assistência terapêutica integral.4 É
oportuno verificar como a adesão ao tratamento se
comporta em um ambiente de pleno acesso a medi-
camentos, além do que se faz necessário observar o
acesso a assistência à saúde, a participação em grupos
educativos e outros fatores contributivos da adesão.
O objetivo do presente trabalho foi analisar a adesão
ao tratamento medicamentoso e fatores associados
entre portadores de hipertensão arterial participantes
do Programa Remédio em Casa.
Métodos
Estudo transversal que abordou a população re-
sidente em Guaianases, região do município de São
Paulo com graves problemas sociais.5
Foram incluídas pessoas de ambos os sexos,
portadoras de hipertensão arterial com 50 anos de
idade ou mais, acompanhados em uma das seguintes
unidades básicas de saúde (UBS): UBS Guaianases 1,
UBS Jardim Robru e UBS Vila Chabilândia. Os dados
foram obtidos mediante entrevista individualizada,
realizada na própria UBS, e pela leitura do receituário.
A seleção dos usuários do Programa Remédio em
Casa candidatos a participar do estudo foi realizada
por amostra de conveniência. Tomando a lista de cada
UBS, consultou-se o agendamento de consultas para
se conhecer a data de retorno do paciente à unidade.
O convite para participação no estudo foi feito no dia
da consulta do usuário com a equipe multiprofissional,
sendo a entrevista realizada imediatamente após a
648 Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):647-654, jul-set 2016
consulta ou agendada para data futura. A definição da
amostra de entrevistados considerou, primeiramente,
a quantidade de pacientes ativos de cada unidade: 75
pacientes ativos da UBS Guaianases 1, 254 pacientes
ativos da UBS Jardim Robru e 225 pacientes ativos
da UBS Vila Chabilândia. Com base nesses quantita-
tivos, realizou-se, de forma proporcional, a seguinte
distribuição: 14 pacientes da UBS Guaianases 1, 49
pacientes da UBS Jardim Robru e 43 pacientes da
UBS Vila Chabilândia, resultando na amostra total de
106 indivíduos atendidos pelo programa. O cálculo
da amostra seguiu os seguintes parâmetros: alfa de
0,05, poder de 0,8 e prevalência da adesão em 50%,
chegando-se aos 106 participantes.
As entrevistas foram realizadas ao longo do segundo
semestre de 2012 e não houve recusa de participação.
O questionário aplicado foi composto por quatro blo-
cos: características sóciodemográficas; características
clínicas; características do programa; e Teste de Medi-
da de Adesão (Measurement of Treatment Adherence
[MAT]), uma escala validada no Brasil e amplamente
utilizado no país e no mundo.6-8
Um dos principais problemas
relacionados à atenção aos
pacientes crônicos é a não adesão ao
tratamento farmacológico.
Para determinar a adesão, foi utilizado o MAT,6
composto por sete questões adaptadas das escalas
de Morisky,7 Shea8 e Ramalhindo.9 No questionário,
as respostas atenderam a escala de Likert com as
seguintes pontuações: sempre (1), quase sempre
(2), com frequência (3), às vezes (4), raramente
(5) e nunca (6). As respostas a cada questão foram
somadas e divididas pelo número total de questões,
sendo o valor obtido convertido em uma escala di-
cotômica, construída para indicar os sujeitos por sua
adesão ou não adesão ao tratamento farmacológico.
Considerou-se como não adesão os valores obtidos
de 1 a 4; e como adesão, os valores 5 e 6.10 Não foi
calculado o percentual de resposta para cada item da
escala de Likert; realizou-se a contagem da pontua-
ção, cujo resultado foi dividido por 7: se o número
obtido dessa divisão fosse superior a 5, o indivíduo
participante era considerado aderente, de acordo
com a recomendação do MAT.10

Calculou-se a prevalência de adesão segundo as
variáveis independentes. As associações foram ana-
lisadas pelo teste do qui-quadrado; e as razões de
prevalência, por meio da regressão de Poisson. Foi
utilizado o programa STATA 11. Considerou-se o nível
de significância de 5%.
Todos os participantes do estudo assinaram o Ter-
mo de Consentimento Livre e Esclarecido. O projeto
de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da Secretaria Municipal da Saúde de São
Paulo – Parecer no 114/2012 e pelo Comitê de Ética
da Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo – Parecer no 862.583/2012.
Resultados
Foram entrevistados 106 portadores de hiperten-
são arterial com pleno acesso a medicamentos. A
idade dos participantes variou entre 50 e 90 anos,
com média de 65,8±2,2 anos e predomínio do sexo
feminino; a maioria deles vivia com companheiro, era
predominantemente negra e tinha entre 5 e 11 anos
de estudo, com renda acima de 2 salários mínimos à
época (Tabela 1).
Entre as medidas não farmacológicas para controle
da hipertensão arterial, destaca-se a reeducação ali-
mentar e a prática de atividade física; 79,3% dos en-
trevistados passaram por avaliação clínica nos últimos
seis meses, 82,9% disseram nunca haver falha na entre-
ga do medicamento (falha da remessa postal), 83,1%
responderam que retiraram os medicamentos na UBS
e 82,6% não tiveram qualquer dificuldade para obter
os medicamentos nas unidades. Dos 106 participantes,
80,2% foram considerados aderentes. Do ponto de
vista estatístico, não houve diferenças significativas na
adesão quanto às características sociodemográficas,
clínicas e do Programa Remédio em Casa; optou-se
por apresentar apenas a análise descritiva e as razões
de prevalência ajustadas por idade e sexo (Tabela 1).
Discussão
Os portadores de hipertensão arterial com pleno
acesso a medicamentos apresentaram alta adesão
terapêutica. Os poucos participantes não aderentes
não diferiram dos demais, do ponto de vista das
características sociodemográficas, comportamentais
e clínicas.
Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):647-654, jul-set 2016
Samir Nicola Mansour e colaboradoras
O pequeno número de participantes, principal
limitação da pesquisa, pode explicar a ausência de
diferenças significantes. Outra limitação na compa-
ração com a literatura é a forma como a adesão foi
medida, já que diferentes abordagens de adesão são
encontradas em uma gama de estudos sobre o tema,
por exemplo, em pesquisas que realizam a contagem
de comprimidos, que avaliam os níveis sanguíneos
do princípio ativo e outras, ainda, que utilizam tão
somente a aplicação de questionários.6,7 A literatura
recomenda que sejam realizadas duas medidas de
adesão e que as mesmas sejam comparadas, o que
não foi possível no presente estudo.
Em geral, a adesão a medicamentos em portadores
de doenças crônicas é baixa – em torno de 50% –10
e diversos fatores podem influenciar essa proporção.
Vergetti, Melo e Nogueira11 e Jin e colaboradores,12
além de outros pesquisadores,13,14 mostraram asso-
ciação da adesão com a idade: de acordo com esses
estudos, pacientes mais idosos diferenciaram-se por
apresentar dificuldades físicas e cognitivas. A situação
econômica também pode influenciar a adesão: menor
poder aquisitivo está relacionado com menor acesso
a medicamentos.14-18
O acesso a medicamentos no Brasil ainda é um
problema, apesar das diversas políticas para sua
oferta gratuita. Enquanto a Política Nacional de Medi-
camentos visa o acesso aos medicamentos essenciais,
o desabastecimento ainda ocorre devido a problemas
complexos e multifatoriais.18-23 A falha no abastecimen-
to de medicamentos essenciais nas unidades públicas
de saúde penaliza, predominantemente, indivíduos
mais vulneráveis e de menor renda.2
Estudos mostram que um dos fatores importantes
na adesão é o acesso ao medicamento e o acompa-
nhamento da equipe multiprofissional.16-18 O presente
estudo observou que a falha na entrega domiciliar,
nas poucas ocasiões em que ocorreu, foi contornada
pela pronta entrega na unidade de saúde. Ademais,
quando os participantes foram questionados sobre a
existência de impedimento para retirar medicamentos
na farmácia da UBS, 82,6% responderam que nunca
tiveram esse problema e 40% dos entrevistados ale-
garam que o principal motivo de não ter feito seu uso
adequado foi a falta do medicamento na rede de servi-
ços. Portanto, a entrega do medicamento em domicílio
parece não influenciar a adesão, já que as atividades
do programa exigem a presença dos participantes na
649
 Adesão ao tratamento farmacológico de pacientes hipertensos

Tabela 1 – Prevalência de adesão a medicamentos segundo características sociodemográficas e clínicas dos

participantes e do Programa Remédio em Casa no município de São Paulo, 2012

Prevalência da adesão Razão de prevalência a

Característica n Valor p c
n (%) (IC95%) b
Sexo
Feminino 72 57 (79,2) 1 0,86
Masculino 34 28 (82,3) 1,04 (0,66;1,63)
Faixa etária (em anos)
50-59 27 24 (88,9) 1 0,56
≥60 79 61 (77,2) 0,87 (0,54;1,39)
Estado civil
Com companheiro 55 43 (78,2) 1 0,81
Sem companheiro 51 42 (82,3) 1,05 (0,69;1,61)
Cor da pele/raça
Branca 45 32 (71,1) 1 0,65
Negra 58 50 (86,2) 1,21 (0,78;1,89)
Não sabe/não respondeu 3 3 (100,0) 1,41 (0,43;4,59)
Religião
Evangélico 58 49 (84,5) 1 0,59
Outras 48 36 (75,0) 0,89 (0,58;1,36)
Escolaridade (em anos de estudo)
5-11 84 65 (77,4) 1 0,53
0-4 22 20 (90,9) 1,17 (0,71-1,94)
Renda (em salarios mínimos) d
<1 até 2 27 23 (85,2) 1 0,74
>2 até 5 79 62 (78,5) 0,92 (0,57-1,49)
Reside sozinho
Não 90 72 (80,0) 1 0,96
Sim 16 13 (81,2) 1,02 (0,56-1,83)
Tempo com hipertensão (em anos) (em anos)
1-5 33 24 (72,7) 1 0,90
6-10 30 27 (90,0) 1,23 (0,71;2,14)
11-15 14 11 (78,6) 1,08 (0,53;2,20)
≥16 29 23 (79,3) 1,09 (0,61;1,93)
Medidas não farmacológicas
Atividade física 38 33 (86,8) 1 0,88
Uso de chá 8 6 (75,0) 0,86 (0,36;2,06)
Reeducação alimentar 44 32 (72,7) 0,84 (0,51;1,36)
Não faz 16 14 (87,5) 1,01 (0,54;1,88)
Última consulta médica (em meses)
≤6 91 73 (79,3) 1 0,81
>6 14 12 (85,7) 1,08 (0,59;1,99)
Participação nos grupos educativos
Sim 3 3 (100,0) 1 0,71
Não 103 82 (79,6) 0,80 (0,25;2,52)
Internação nos últimos 12 meses
Não 99 80 (80,8) 1 0,78
Sim 7 5 (71,4) 0,88 (0,36;2,18)
Continua

650 Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):647-654, jul-set 2016

 Samir Nicola Mansour e colaboradoras

Tabela 1 – Continuação

Prevalência da adesão Razão de prevalência a

Característica n Valor p c
n (%) (IC95%) b
Doenças associadas
Não 44 33 (75,0) 1 0,61
Sim 62 52 (83,9) 1,12 (0,72;1,73)
Fumante
Não 7 4 (57,1) 1 0,52
Sim 54 43 (79,6) 1,39 (0,50;3,88)
Ex-fumante 45 38 (84,4) 1,48 (0,53;4,14)
Etilista
Não 94 75 (83,3) 1 0,89
Sim 12 10 (83,3) 1,04 (0,53;2,02)
Uso de medicamentos além dos disponibilizados pelo Programa Remédio em Casa
Não 27 19 (70,4) 1 0,50
Sim 79 66 (83,5) 1,19 (0,71;1,98)
Falha na entrega dos medicamentos
Nunca aconteceu 35 29 (82,9) 1 0,48
Pega na unidade 65 54 (83,1) 1,01 (0,64;1,57)
Comprou o medicamento 2 1 (50,0) 0,60 (0,82;4,42)
Esperou entregar e ficou sem tomar 4 1 (25,0) 0,30 (0,04;2,21)
Dificuldade de obter os medicamentos?
Não 98 81 (82,6) 1 0,29
Sim 8 4 (50,0) 0,60 (0,22;1,65)
Motivo da dificuldade
Nenhum 98 81 (82,6) 1 0,50
Medicamento em falta 5 2 (40,0) 0,48 (0,11;1,97)
Outros 3 2 (66,7) 0,81 (0,20;3,28)
Número de medicamentos por receita
1-3 53 44 (83,0) 1 0,90
4-6 47 37 (78,7) 0,95 (0,62;1,47)
≥7 6 4 (66,7) 0,80 (0,22;2,32)
Automedicação
Não 98 78 (79,6) 1 0,81
Sim 8 7 (87,5) 1,10 (0,51;2,38)
Quantidade de medicamentos para hipertensão
1 9 05 (55,6) 1 0,43
2-3 44 37 (84,1) 1,51 (0,59;3,85)
4-5 29 28 (96,5) 1,73 (0,67;4,50)
≥6 24 15 (62,5) 1,12 (0,41;3,09)
Tempo no Programa Remédio em Casa (em anos)
1-4 18 17 (94,4) 1 0,47
≥5 88 68 (77,3) 0,81 (0,48;1,39)
Reações adversas
Não 86 68 (79,1) 1 0,79
Sim 20 17 (85,0) 1,08 (0,63;1,89)
Continua

Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):647-654, jul-set 2016 651

 Adesão ao tratamento farmacológico de pacientes hipertensos

Tabela 1 – Continuação

Prevalência da adesão Razão de prevalência a

Característica n Valor p c
n (%) (IC95%) b
Administração de acordo com a prescrição
Sim 67 59 (88,1) 1 0,22
Não 14 7 (46,7) 0,53 (0,24;1,16)
Parcialmente 24 19 (79,2) 0,90 (0,53;1,51)
Conhece a indicação dos medicamentos
Sim 65 53 (81,5) 1 0,91
Não 18 13 (72,2) 0,88 (0,48;1,62)
Parcialmente 23 19 (82,6) 1,01 (0,60;1,71)
Forma de identificação do medicamento
Por nome 11 8 (72,7) 1 0,98
Por cor 18 15 (83,3) 1,14 (0,48;2,70)
Por tamanho/forma 26 20 (76,9) 1,06 (0,46;2,40)
Por embalagem 51 42 (82,3) 1,13 (0,53;2,41)
a) Ajustada por idade e sexo
b) IC95%: intervalo de confiança de 95%
c) Teste do qui-quadrado
d) Valor do salário mínimo em 2012, ano do estudo: R$622,00

unidade, ocasião em que os medicamentos podem ser
retirados na farmácia.
Outro aspecto importante do Programa Remédio
em Casa é o acompanhamento médico: 79,3% dos
usuários referiram ter-se consultado nos últimos
seis meses. Se o absenteísmo é baixo nas consul-
tas médicas individuais, nos grupos educativos
observa-se um elevado número de faltosos, o que
corrobora estudos anteriores.18,23 No estudo reali-
zado na cidade de Ribeirão Preto-SP em 2005, que
avaliou 245 pacientes hipertensos, 23 89,7% dos
entrevistados compareceram às consultas médicas e
apresentaram maior aderência quando comparados
aos pacientes faltosos.
O estudo sobre adesão ao tratamento antirretro-
viral realizado com 73 pacientes no mesmo muni-
cípio de São Paulo-SP, em 2014, apontou índices
significativos de adesão irregular aos antirretrovirais,
com correlações entre adesão e suporte familiar.24
O estudo sobre adesão ao tratamento farmacológico
para depressão realizado em Uberlândia-MG no ano
de 2009, com 24 pacientes, identificou que a ade-
são está relacionada ao contexto do tratamento.25 A
adequada estrutura e organização do serviço, com
garantia de acompanhamento e consultas, pleno
acesso a medicamentos e fortalecimento do vínculo
com a equipe multiprofissional minimizam riscos
futuros de adoecimento e morte.18,21
É plausível supor que em situação de adequada as-
sistência, fatores relacionados aos aspectos individuais
perdem influência na determinação da não adesão,
sendo superados pela oferta efetiva de atenção à saúde
e pleno acesso a medicamentos.
Poucos são os estudos avaliativos da adesão à far-
macoterapia em um cenário de total disponibilidade de
medicamentos. Portanto, novas pesquisas envolvendo
maior número de participantes e diversificação na men-
suração da adesão ainda são necessários, para entender
detalhadamente a complexa dinâmica da determinação
da adesão ao tratamento das doenças crônicas.
Contribuição dos autores
Mansour SN realizou a concepção do trabalho,
coleta e análise dos dados e redação.
Monteiro CN atuou na análise e interpretação dos
dados, revisão crítica do artigo e redação.
Luiz OC atuou na concepção do trabalho, análise
dos dados e redação.
Todos os autores aprovaram a versão final do manus-
crito e declaram-se responsáveis por todos os aspectos
do trabalho, garantindo sua precisão e integridade.

652 Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):647-654, jul-set 2016


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Recebido em 04/03/2016
Aprovado em 16/05/2016

654 Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):647-654, jul-set 2016

Nota de
pesquisa Fatores associados ao conhecimento sobre a toxoplasmose
entre gestantes atendidas na rede pública de saúde do
município de Niterói, Rio de Janeiro, 2013-2015*
doi: 10.5123/S1679-49742016000300022

Factors associated to toxoplasmosis-related knowledge among pregnant women attending

public health services in the municipality of Niterói, Rio de Janeiro, Brazil, 2013-2015

Fernanda Loureiro de Moura1

Patrícia Riddell Millar Goulart2
Ana Paula Pereira de Moura1
Thais Silva de Souza1
Ana Beatriz Monteiro Fonseca3
Maria Regina Reis Amendoeira1

1
Fundação Instituto Oswaldo Cruz, Laboratório de Toxoplasmose e outras Protozooses, Rio de Janeiro-RJ, Brasil
2
Universidade Federal Fluminense, Departamento de Microbiologia e Parasitologia, Niterói-RJ, Brasil
3
Universidade Federal Fluminense, Departamento de Estatística, Niterói-RJ, Brasil

Resumo
Objetivo: analisar os fatores associados ao conhecimento sobre a toxoplasmose entre gestantes atendidas na rede pública
de saúde do município de Niterói, Rio de Janeiro. Métodos: trata-se de um estudo transversal, realizado com gestantes
atendidas em oito unidades de saúde; os dados foram coletados por meio de questionário padronizado, no período de abril
de 2013 a fevereiro de 2015. Resultados: entre as 405 gestantes entrevistadas, 173 (42,7%) conheciam a toxoplasmose e
destas, 24,3% receberam informações por amigos; a proporção de gestantes com conhecimento sobre toxoplasmose aumentou
com a idade (p<0,001), a escolaridade (p<0,001) e o número de gestações (p=0,031); a história de aborto também esteve
associada com o conhecimento sobre toxoplasmose (p=0,019). Conclusão: as variáveis ‘faixa etária’, ‘escolaridade’, ‘número
de gestações’ e ‘história de aborto’ foram importantes para o conhecimento sobre toxoplasmose entre as gestantes da rede
pública de Niterói.
Palavras-chave: Toxoplasmose Congênita; Gestantes; Prevenção Primária; Estudos Transversais.

Abstract
Objective: to analyze the factors associated toxoplasmosis-related knowledge among pregnant women attending
public health services in the municipality of Niterói, Rio de Janeiro, Brazil. Methods: this is a cross-sectional
study conducted with pregnant women assisted in eight health care units; data was collected using a standardized
questionnaire, from April 2013 to February 2015. Results: among the 405 pregnant women interviewed, 173 (42.7%)
knew about toxoplasmosis and, of those, 24.3% knew about it through friends; the proportion of pregnant women
with toxoplasmosis-related knowledge increased with age (p<0.001), education level (p<0.001) and the number of
pregnancies (p=0.031); the history of abortion was also associated with toxoplasmosis-related knowledge (p=0.019).
Conclusion: the variables ‘age’, ‘education level’, ‘number of pregnancies’ and ‘abortion history’ were important
factors for toxoplasmosis-related knowledge among pregnant women assisted in the public health care sector of Niterói.
Key words: Toxoplasmosis, Congenital; Pregnant Women; Primary Prevention; Cross-Sectional Studies.

*Artigo baseado na tese de Doutorado da autora Fernanda Loureiro de Moura, intitulada ‘Ocorrência de toxoplasmose congênita,
avaliação do conhecimento sobre toxoplasmose e do acompanhamento sorológico das gestantes e implantação de medidas de
prevenção primária nos programas de pré-natal da Rede Pública de Saúde do município de Niterói-RJ’, apresentada junto ao Programa
de Pós-Graduação Stricto Sensu em Medicina Tropical da Fundação Instituto Oswaldo Cruz (Fiocruz), graças ao convênio entre a
Fiocruz e a Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes)/Ministério da Educação (MS): Brasil sem Miséria.
A tese, desenvolvida sob orientação da Dra. Maria Regina Reis Amendoeira e co-orientação da Dra. Patrícia Riddell Millar Goulart, foi
defendida em 2016. Agência financiadora: Capes/MS. Bolsista do Programa Brasil sem Miséria: Fernanda Loureiro de Moura.

Endereço para correspondência:

Fernanda Loureiro de Moura – Fundação Instituto Oswaldo Cruz, Laboratório de Toxoplasmose e outras Protozooses, Av. Brasil,
nº 4365, Manguinhos, Rio de Janeiro-RJ, Brasil. CEP: 21045-900
E-mail: fernanda.loureiro@ioc.fiocruz.br; fernanda.loureiro@outlook.com

Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):655-661, jul-set 2016 655

 Fatores associados ao conhecimento sobre a toxoplasmose entre gestantes
Introdução
A infecção congênita pelo Toxoplasma gondii é um
problema de Saúde Pública e, se as gestantes não forem
tratadas, pode acarretar sequelas fetais.1-4 A infecção
fetal acontece quando a mulher suscetível é infectada
durante a gestação,5 e ocorrem reagudizações de
infecções crônicas3 ou reinfecções pelo protozoário.6
Ainda não existe uma vacina comercial contra
toxoplasmose para gestantes, de modo que é impor-
tante a adoção de medidas preventivas.7 A prevenção
primária caracteriza-se por programas de educação
em saúde, principalmente para as soronegativas, no
sentido de evitar a soroconversão.8,9 A secundária
consiste no rastreamento sorológico para detecção
da soroconversão, para que o tratamento seja o mais
precoce possível e não haja infecção fetal.8 A pre-
venção terciária atua no recém-nascido já infectado,
buscando tratar e prevenir complicações.10
A ocorrência da infecção pelo T. gondii
durante a gestação tem sido relatada
em diferentes regiões do país.
No Brasil, não há notificação da toxoplasmose
congênita em muitas localidades, dificultando
a vigilância do agravo. 11,12 Muitas mulheres não
realizam o pré-natal ou procuram o serviço tardia-
mente,13 o que também pode dificultar o controle
da toxoplasmose.
A ocorrência da infecção pelo T. gondii durante a
gestação tem sido relatada em diferentes regiões do
país, tendo-se encontrado soroprevalência de 2% para
anticorpos IgM anti-T. gondii em gestantes de São José
do Rio Preto-SP,14 3,6% na Região do Alto Uruguai-RS,2
2,4% em Porto Alegre-RS,15 0,25% em Niterói-RJ,16
5,33% em Gurupi-TO4 e 0,9% em Caxias-MA.17 Há mais
de uma década, estudos mostraram taxas de incidência
da toxoplasmose congênita no Brasil de 0,2 a 5,0/1.000
nascimentos.2,18,19 Entretanto, esses mesmos estudos
são difíceis de comparar devido às grandes variações
regionais e metodológicas.20
Tendo em vista que a prevenção primária é a única
forma disponível de se evitar a infecção materna pelo
Toxoplasma gondii e que muitas gestantes não têm
informação sobre a doença, este estudo teve por ob-
jetivo analisar os fatores associados ao conhecimento
sobre a toxoplasmose entre gestantes atendidas na
656 Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):655-661, jul-set 2016
rede pública de saúde do município de Niterói, Rio
de Janeiro, Brasil.
Métodos
Foi realizado estudo transversal com dados co-
letados por meio de entrevistas, utilizando-se de
questionários padronizados e validados em estudos
anteriores.16,21
A coleta de dados foi realizada no período de abril
de 2013 a fevereiro de 2015, com a participação de
gestantes atendidas na Policlínica Regional do Largo
da Batalha e em sete módulos do Programa Médico
de Família (PMF) da Fundação Municipal de Saúde
de Niterói-RJ, localizados nos seguintes bairros: Iti-
tioca, Atalaia, Vila Ipiranga, Lagoinha, Maceió, Grota
I e Preventório II.
As participantes foram selecionadas por conveniên-
cia. Todas as gestantes presentes nos locais de pesquisa
durante o período do estudo foram convidadas a par-
ticipar respondendo ao questionário; as gestantes que
se recusaram, as portadoras de demências e aquelas
com déficit auditivo ou de compreensão não foram
incluídas na amostra. Após a aplicação do questioná-
rio, todas receberam um folheto e informações sobre
a toxoplasmose.
Para a análise dos dados, utilizou-se estatística
descritiva, expressa por frequências absolutas e re-
lativas. As associações foram analisadas pelo teste do
qui-quadrado de Pearson, com nível de significância
de 5%. O coeficiente V de Cramér foi usado para
quantificar o grau de associação entre as variáveis:
0=V<0,1 para associação fraca ou nenhuma associa-
ção; 0,1≤V<0,3 para associação baixa; 0,3≤V<0,5
para associação moderada; e V≥0,5 para associação
forte. Os resultados da regressão logística múltipla
foram expressos por odds ratio (OR) e intervalo de
confiança de 95% (IC95%).
Os dados foram digitados em planilhas do progra-
ma Microsoft Excel 2010 e analisados com auxílio
do programa IBM® Statistical Package for the Social
Sciences (SPSS)® versão 17.0.
As entrevistas foram realizadas individualmente,
após prestação de esclarecimentos pelos pesquisado-
res sobre os objetivos da pesquisa, leitura e assinatura
do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido pelas
gestantes. O projeto do estudo foi aprovado pelo
Comitê de Ética em Pesquisa da Fundação Instituto

Oswaldo Cruz – Parecer nº 110.045, em 28 de setem-
bro de 2012 – e realizado em conformidade com as
recomendações da Resolução do Conselho Nacional
de Saúde (CNS) nº 466, de 12 de dezembro de 2012.
Resultados
Foram entrevistadas 405 gestantes com idade de
13 a 43 anos e nível de escolaridade do analfabetismo
ao Ensino Superior – 28,9% tinham Ensino Médio
completo –; 25,9% foram entrevistadas no primeiro
trimestre da gestação, 45,2% na primeira gestação,
34,3% realizavam a primeira consulta do pré-natal e
19,5% relataram história de aborto (Tabela 1).
A maioria das entrevistadas (57,3%) desconhecia
a protozoose (Tabela 1). O conhecimento sobre toxo-
plasmose cresceu com a idade (p<0,001). A chance de
conhecer a toxoplasmose aumentou nas faixas etárias
elevadas: 4,38 vezes (IC95% 2,39;8,01) entre gestantes
de 31 a 43 anos, na comparação com a mesma chance
entre as gestantes de 13 a 20 anos (Tabela 1).
Gestantes com maior nível de escolaridade tiveram
mais chance de conhecer a toxoplasmose (p<0,001),
principalmente as mães com Ensino Médio comple-
to (OR=6,26; IC95% 3,51;11,19), Ensino Superior
incompleto (OR=27,3; IC95% 5,85;127,40) e Ensino
Superior completo (OR=8,49; IC95% 2,05;35,24),
em comparação àquelas com Ensino Fundamental
incompleto (Tabela 1).
O número de gestações mostrou-se associado ao co-
nhecimento sobre toxoplasmose. Mães com três gestações
ou mais tiveram 1,87 vezes (IC95% 1,16;3,02) a chance de
conhecer toxoplasmose de mães primíparas (Tabela 1).
O conhecimento sobre toxoplasmose foi maior
entre as gestantes com história de aborto (p=0,019;
OR=1,80; IC95% 1,10;2,96).
O grau de associação entre as variáveis analisadas
e o conhecimento sobre toxoplasmose variou de baixo
a moderado (V de Cramér de 0,1 a 0,5).
A idade gestacional e o número de consultas no
pré-natal não estavam associados ao conhecimento
sobre toxoplasmose (p>0,05).
Entre as gestantes que conheciam a toxoplasmose,
as informações foram recebidas, principalmente, em
conversas com amigos(as) (24,3%) e de médicos
(19,6%) (Tabela 2).
Na Tabela 3, é apresentada a distribuição de
gestantes de acordo com o número de consultas no
Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):655-661, jul-set 2016
Fernanda Loureiro de Moura e colaboradoras
pré-natal por período gestacional. Cabe destacar que
entre as gestantes entrevistadas na primeira consulta do
pré-natal (n=139), 40,3% (n=56) tinham 13 semanas
ou mais de gestação, ou seja, estavam iniciando o pré-
natal tardiamente.
Discussão
O estudo revelou que fatores como aumento da
idade e escolaridade, maior número de gestações e
aborto podem influenciar na aquisição do conheci-
mento sobre a toxoplasmose, o que, possivelmente,
terá um papel importante na adoção da prevenção
primária entre a população estudada.
Estudos anteriores com gestantes e puérperas de
Niterói-RJ, realizados entre 2010 e 2011,16,21 demons-
traram que o risco da infecção pelo T. gondii aumenta
com a idade e que maior nível de escolaridade pode
atuar como fator protetor contra a infecção.
Não houve associação entre o conhecimento sobre
a toxoplasmose e a idade gestacional das participan-
tes; porém, seria esperado que gestantes com maior
idade gestacional tivessem mais conhecimento sobre
a doença. Este fato pode ser explicado pelo início
tardio do pré-natal e, consequentemente, pelo nú-
mero reduzido de consultas no pré-natal observado
na pesquisa. Estudo realizado nos Estados Unidos da
América em 200322 não encontrou diferenças no nível
de conhecimento sobre a toxoplasmose por trimestre
gestacional ou número de gestações.
Os resultados mostraram que o número maior
de gestações foi associado ao conhecimento sobre a
toxoplasmose, assim como a história de aborto. Esses
achados já eram esperados. Observou-se, durante as
entrevistas, que as gestantes nessas condições pro-
curam mais informações sobre doenças capazes de
causar problemas graves no feto. O fato de as gestantes
serem sororreagentes também é uma variável associa-
da ao conhecimento sobre a toxoplasmose.21
Não foi observada associação entre o número de
consultas no pré-natal e o conhecimento sobre toxo-
plasmose, sugerindo que esse tema não está sendo
abordado durante o pré-natal, fato possivelmente
relacionado com a demora na entrega dos exames, ou
uma grande demanda de pacientes e reduzido número
de profissionais.12
Um estudo publicado em 2012,23 com gestantes
adolescentes do estado do Ceará, mostrou associação
657
 Tabela 1 – Distribuição de gestantes atendidas na rede pública de saúde segundo a faixa etária, escolaridade, idade gestacional, número de gestações, número de

658
consultas no pré-natal, história de aborto e conhecimento sobre a toxoplasmose no município de Niterói, Rio de Janeiro, 2013-2015

Conheciam a toxoplasmose Desconheciam a toxoplasmose Total Coeficiente Odds ratio

Variáveis p-valor a
n (%) n (%) n (%) V de Cramér (intervalo de confiança de 95%)
Faixa etária (em anos)
13-20 37 (26,4) 103 (73,6) 140 (34,6) <0,001 0,259 1,00
21-30 92 (47,7) 101 (52,3) 193 (47,6) 2,54 (1,59;4,06)
31-43 44 (61,1) 28 (38,9) 72 (17,8) 4,38 (2,39;8,01)
Escolaridade
Ensino Fundamental incompleto 25 (25,6) 91 (78,4) 116 (28,6) <0,001 0,402 1,00
Ensino Fundamental completo 16 (50,0) 16 (50,0) 32 (7,9) 3,64 (1,60;8,28)
Ensino Médio incompleto 36 (32,1) 76 (67,9) 112 (27,7) 1,72 (0,95;3,12)
Ensino Médio completo 74 (63,2) 43 (36,8) 117 (28,9) 6,26 (3,51;11,19)
Ensino Superior incompleto 15 (88,2) 2 (11,8) 17 (4,2) 27,3 (5,85;127,40)
Ensino Superior completo 7 (70,0) 3 (30,0) 10 (2,5) 8,49 (2,05;35,24)
Analfabeta – 1 (100,0) 1 (0,2) –
Idade gestacional
Primeiro trimestre (2-12 semanas) 40 (38,1) 65 (61,9) 105 (25,9) 0,384 0,069 1,00
Segundo trimestre (13-24 semanas) 75 (42,4) 102 (57,6) 177 (43,7) 1,20 (0,73;1,96)
Fatores associados ao conhecimento sobre a toxoplasmose entre gestantes

Terceiro trimestre (25-41 semanas) 58 (47,2) 65 (52,8) 123 (30,4) 1,45 (0,85;2,46)
Número de gestações
1 66 (36,1) 117 (63,9) 183 (45,2) 0,031 0,131 1,00
2 50 (45,1) 61 (54,9) 111 (27,4) 1,45 (0,90;2,35)
≥3 57 (51,3) 54 (48,7) 111 (27,4) 1,87 (1,16;3,02)
Número de consultas no pré-natal

Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):655-661, jul-set 2016

1 55 (39,6) 84 (60,4) 139 (34,3) 0,079 0,112 1,00
2-5 83 (40,9) 120 (59,1) 203 (50,1) 1,06 (0,68;1,64)
>5 35 (55,6) 28 (44,4) 63 (15,6) 1,91 (1,05;3,49)
Aborto
Sim 43 (54,4) 36 (45,6) 79 (19,5) 0,019 0,117 1,80 (1,10;2,96)
Não 130 (39,9) 196 (60,1) 326 (80,5) 1,00
Total 173 (42,7) 232 (57,3) 405 (100,0)
a) Teste do qui-quadrado de Pearson
 Fernanda Loureiro de Moura e colaboradoras

Tabela 2 – Fontes de informação sobre toxoplasmose relatadas pelas gestantes atendidas na rede pública de saúde
do município de Niterói, Rio de Janeiro, 2013-2015

Fonte de informações sobre a toxoplasmose n (173) %

Conversa com amigos(as) 42 24,3
Médico(a) 34 19,6
Televisão 24 13,9
Escola 23 13,3
Outros (familiares que tiveram a doença; cursos e palestras no local de trabalho; gestações anteriores) 15 8,8
Panfletos 12 6,9
Enfermeiro(a) 11 6,3
Internet 11 6,3
Jornal 1 0,6

Tabela 3 – Distribuição de gestantes de acordo com o número de consultas no pré-natal por período gestacional no
município de Niterói, Rio de Janeiro, 2013-2015

Número de consultas no pré-natal

Total
Idade gestacional 1 2a5 mais de 5 n (%)
n (%) n (%) n (%)
Primeiro trimestre (2-12 semanas) 83 (79,0) 22 (21,0) – 105 (25,9)
Segundo trimestre (13-24 semanas) 50 (28,2) 121 (68,4) 6 (3,4) 177 (43,7)
Terceiro trimestre (25-41 semanas) 6 (4,9) 60 (48,8) 57 (46,3) 123 (30,4)
Total 139 (34,3) 203 (50,1) 63 (15,6) 405 (100,0)

positiva entre adoção de medidas preventivas e duas ou
mais consultas no pré-natal. Durante a pesquisa, foram
observados diversos fatores capazes de explicar o nú-
mero reduzido de consultas no pré-natal na população
estudada, como o atraso na suspeita e confirmação da
gravidez, a demora em agendar a consulta do pré-natal e
o fato de muitas gestantes estarem realizando o pré-natal
na rede privada mas, sem condições financeiras de arcar
com os custos do parto, procurarem o serviço público de
saúde quando já no terceiro trimestre de gestação – de
acordo com os relatos das gestantes durante as entrevis-
tas. Estudos realizados na Europa, em 200124 e 2008,25
comprovaram o efeito positivo da prevenção primária
da toxoplasmose sobre o conhecimento e exposição aos
fatores de risco para a doença. Porém, em Niterói como
em outros municípios brasileiros, essa prática ainda não
era valorizada, segundo estudos prévios.9,12,17,21,23,26,27
Evidenciou-se a falta de conhecimento sobre a
toxoplasmose, configurando um desafio para os
profissionais de saúde realizarem a prevenção pri-
mária da toxoplasmose congênita, ação para a qual
são requeridas mudanças comportamentais e de
hábitos alimentares por parte das gestantes. É muito
importante que os profissionais sejam capacitados, e
as medidas de educação das gestantes realizadas de
forma contínua, para que a prevenção primária da
toxoplasmose congênita seja efetiva.
Contribuição das autoras
Moura FL, Amendoeira MRR, Goulart PRM, Moura
APP, Souza TS e Fonseca ABM contribuíram na con-
cepção e delineamento do estudo, redação e revisão
crítica do conteúdo intelectual, análise e interpretação
dos resultados, e aprovação da versão final do manus-
crito. Todas as autoras declaram serem responsáveis
por todos os aspectos do trabalho, garantindo sua
precisão e integridade.

Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):655-661, jul-set 2016 659

 Fatores associados ao conhecimento sobre a toxoplasmose entre gestantes
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Recebido em 29/01/2016
Aprovado em 17/05/2016
661
Guia de Vigilância em Saúde
ISBN: 978-85-334-2179-0

O Guia de Vigilância em Saúde contempla as dimensões de

“protocolos de conduta” em vigilância em saúde, baseadas na
aplicação do conhecimento científico e nas normas técnicas que
orientam a atuação dos profissionais para o controle de doenças
de importância em saúde pública. A publicação visa disseminar
os procedimentos relativos aos fluxos, prazos, instrumentos,
definições de casos suspeitos e confirmados, funcionamento
dos sistemas de informação em saúde, condutas, medidas de
controle e demais diretrizes técnicas para operacionalização do
Sistema Nacional de Vigilância em Saúde.
Acesse o Guia de Vigilância em Saúde: www.saude.gov.br/svs.

ISSN 2358-9450

O Boletim Epidemiológico é uma publicação de caráter técnico-científico, de acesso livre, em formato

eletrônico, editada pela Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde. O boletim traz
informações acerca do monitoramento de eventos com possibilidades de desencadear emergência de
Saúde Pública, análises epidemiológicas sobre doenças e agravos de importância para o Sistema Único
de Saúde, investigações de surtos e outros temas de interesse da Vigilância em Saúde no Brasil.
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Revista Pan-Amazônica de Saúde

ISSN 2176-6223

Com periodicidade trimestral, a Revista Pan-Amazônica de

Saúde, editada pelo Instituto Evandro Chagas, publica artigos nos
campos epidemiológico, entomológico, ecológico, antropológico,
socioeconômico, dos imunobiológicos, do meio ambiente e outros
relacionados à saúde humana. Aceita contribuições em português,
inglês e espanhol e, na versão eletrônica, disponibiliza artigos
completos nos três idiomas. É QUALIS/CAPES B4 em Enfermagem,
História, Interdisciplinar, Saúde Coletiva (2014), Medicina Veterinária,
Odontologia (2013); e B5 em Medicina II (2014), Ciências Ambientais,
Ciências Biológicas I, Medicina I (2013).
Acesse o Revista Pan-Amazônica de Saúde: http://revista.iec.pa.gov.br.

662
Avaliação
Econômica Desfechos em estudos de avaliação econômica em saúde
doi: 10.5123/S1679-49742016000300023

Outcomes in health economic evaluation studies

Marcus Tolentino Silva1

Everton Nunes da Silva2
Maurício Gomes Pereira3

1
Universidade de Sorocaba, Programa de Pós-Graduação em Ciências Farmacêuticas, Sorocaba-SP, Brasil
2
Universidade de Brasília, Faculdade de Ceilândia, Brasília-DF, Brasil
3
Universidade de Brasília, Faculdade de Medicina, Brasília-DF, Brasil

Os estudos de avaliação econômica são realizados
de diferentes maneiras, em função, principalmente,
dos desfechos de saúde selecionados.1 No presente
artigo, abordam-se os principais tipos de desfechos
utilizados, apresentam-se as suas características, a
forma de mensurá-los e as evidências científicas que
proporcionam. Também são comentados alguns tipos
de análises complementares utilizadas para testar a
robustez e a confiabilidade dos achados.
Desfechos clínicos
Desfechos clínicos compreendem os sinais e sintomas
resultantes de um agravo ou de seu manejo, usualmente
mensurados em consulta médica.2 Alguns desfechos
são de fácil mensuração, como sequelas relevantes e
óbito. Outros dependem do conhecimento da história
natural da doença, sendo exemplo a retinopatia desen-
cadeada pelo diabetes não controlado. Ainda há aqueles
decorrentes da intervenção, como reações adversas.
Por vezes, os estudos de avaliação econômica prio-
rizam apenas os desfechos usados em ensaios clínicos
ou aqueles utilizados nos dossiês de registro no órgão
sanitário competente. Esta conduta induz em viés de
relato seletivo de desfechos, quando se realçam apenas
os resultados que deram certo.3 Ademais, deve-se evitar o
uso de desfechos substitutos – por exemplo, parâmetros
bioquímicos ou fisiológicos que não necessariamente
estão relacionadas com resultados importantes para
os pacientes.4 No uso de desfechos substitutos, convém
justificá-los por meio de evidência clínica pertinente.
Uma opção para aumentar o poder estatístico de
pesquisas clínicas é a utilização de desfechos com-
binados.5 Agrupam-se diversos resultados clínicos
em um único desfecho, como a presença de duas ou
mais comorbidades.
Desfechos de utilidade
Utilidade expressa a preferência do indivíduo por
determinado estado de saúde.6 São muito utilizados os
anos de vida ajustados por qualidade (quality-adjusted
life years – QALY) e os anos de vida ajustados por
incapacidade (disability-adjusted life years – DALY).
O QALY tende a ser o indicador mais comum. É obtido
pela aplicação de técnicas ou instrumentos que aferem o

Endereço para correspondência:

Marcus Tolentino Silva – Rod. Raposo Tavares, Km 92,5, Sorocaba-SP, CEP: 18023-000
E-mail: marcusts@gmail.com

Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):663-666, jul-set 2016 663

 Desfechos em estudos de avaliação econômica em saúde
impacto de um agravo em diversas dimensões.7 Entre as
dimensões mais utilizadas em instrumentos indiretos de
mensuração estão a mobilidade, a ansiedade e depressão,
o cuidado próprio, a dor e o mal-estar. No Brasil, dois
instrumentos estão validados, o EQ-5D (EuroQol five
dimensions questionnaire) e o SF-6D (Short-form
6 dimensions). Técnicas diretas de mensuração do
QALY incluem o time-trade-off, o standard gamble e
a escala visual analógica.6 Essas estratégias empregam
escalas ou simulação de cenários.
O DALY retrata a quantidade de anos perdidos
devido à incapacidade e à morte.7 A partir da ex-
pectativa de vida esperada, diminuem-se os anos de
improdutividade em decorrência de um dano e os
anos de vida perdidos.
Independentemente do método de aferição da uti-
lidade, recomenda-se que esta seja feita em amostra
representativa de indivíduos com a condição clínica
de interesse. Além disso, a utilidade é influenciada
por fatores intrínsecos ao contexto estudado, como os
valores e as percepções da sociedade frente a situações
adversas. Assim, usar dados de utilidade de outros países
pode comprometer a robustez do estudo.
Desfechos monetários
Análises de custo-benefício mensuram os desfechos
em unidades monetárias.1 Essa estratégia é particu-
larmente útil quando há necessidade de comparação
entre intervenções de áreas distintas, por exemplo
entre campanha de vacinação e aquisição de leitos de
Unidade de Terapia Intensiva (UTI). No entanto, há
preocupações éticas e metodológicas ao se atribuir
valor monetário à vida humana.
Converter consequências clínicas em unidades monetá-
rias requer o balanceamento de preferências individuais e
valores sociais. As técnicas de capital humano e de dispo-
sição a pagar são as mais empregadas.8 Os procedimentos
objetivam estimar os custos que seriam evitados caso a
intervenção ou estratégia sob investigação fosse adotada.
Tomando como exemplo a comparação entre o teste rápido
da malária e a microscopia, o benefício monetário a aferir
poderia ser os custos evitados decorrentes de despesas
médico-hospitalares e a perda de produtividade evitada
devida à incapacidade e à morte precoce.9
O método de capital humano parte do pressuposto
de que o valor do benefício à saúde é igual aos ganhos
de rendimentos causados pela intervenção ou estratégia.
664 Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):663-666, jul-set 2016
O incremento salarial é geralmente baseado no salário
médio, estratificado por sexo, idade ou ocupação.
O método disposição a pagar é o mais recomendado.8
Determinam-se os gastos evitados e o quanto as pessoas
estão decididas a desembolsar para reduzir a chance
de evento indesejável à saúde. Desse modo, benefícios
intangíveis também são computados na análise. Para de-
duzir seus valores, elaboram-se entrevistas com cenários
hipotéticos, a fim de se obter a intenção de pagamento.
Fontes de informação sobre desfechos
Diretrizes clínicas confiáveis estabelecem os cri-
térios de diagnóstico, o algoritmo de tratamento e os
mecanismos para o monitoramento clínico. Assim, tais
documentos são as primeiras fontes a serem consultadas
na identificação de desfechos clinicamente importantes.
Independentemente do tipo de desfecho, a confia-
bilidade do dado é influenciada pela característica do
estudo. Revisões sistemáticas da literatura informam de
maneira consistente o desempenho das estratégias em
investigação. É possível usar dados do próprio local,
quando essa mensuração puder ser feita. As melhores
aferições são provenientes de ensaios clínicos randomi-
zados. Estes são particularmente importantes quando
agregam conhecimento sobre a principal intervenção
ou estratégia em análise.
Na ausência de ensaios clínicos sobre o tema,
recorre-se aos delineamentos observacionais. Mais
recentemente, os pesquisadores têm optado pelo uso
de grandes bases de dados (big data) e prontuários
eletrônicos como fontes de informação. Os estudos de
coorte são hierarquicamente superiores ao de caso-
controle, e estes são preferidos aos estudos transversais.
Ainda é possível recorrer a painéis de especialistas,
que geram informações situadas em posição inferior
na hierarquia das evidências.
Análises complementares
Tanto os custos como os resultados em saúde preci-
sam ser corrigidos se o horizonte temporal for superior
a um ano. Para compatibilizar diferentes períodos de
tempo, uma taxa de desconto deve ser utilizada, além
do ajuste para inflação. No Brasil, sugere-se aplicação
de uma taxa de desconto de 5%.10
Desfechos são aferidos em amostras, de modo que
existe uma variabilidade esperada para os resultados,

normalmente expressa por intervalos de confiança. Tais
resultados são usados em análises de sensibilidade,
tópico a ser discutido nesta série.
Na maior parte das vezes, é possível segmentar a
população-alvo em estratos de melhor ou pior prog-
nóstico. Também pode ser de interesse investigar a
presença ou ausência de comorbidades na análise.
Esses detalhamentos aumentam a validade externa do
modelo econômico.
Considerações finais
Este artigo apresenta os princípios adotados na
seleção de desfechos a serem usados em estudos de
Etapas
1. Identifique desfechos primários e secundários que
respondam diretamente às questões de pesquisa
2. Faça definição clara e objetiva dos desfechos clínicos
3. Assinale os instrumentos de aferição nos estudos de
custo-utilidade
4. Especifique o método de mensuração nos estudos de
custo-benefício
5. Considere análises adicionais
Figura 1 – Itens a serem verificados na identificação e mensuração dos desfechos em estudos de avaliação
econômica em saúde
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Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):663-666, jul-set 2016
Marcus Tolentino Silva e colaboradores
avaliação econômica. A Figura 1 contém uma lista de
verificação para nortear o trabalho. A escolha pode ser
por desfechos de fácil mensuração – por exemplo, a
ocorrência de óbito –, assim como por outros de maior
complexidade de obtenção, por serem multidimensionais,
como a qualidade de vida.
A escolha por determinado desfecho reflete a pers-
pectiva do estudo, o entendimento do curso clínico da
doença e a conjectura analítica. Equipes com diversidade
profissional tendem a fazer melhores escolhas. Ainda
há uma lacuna importante na pesquisa de desfechos
no Brasil. Instrumentos que mensuram a qualidade de
vida deveriam ser mais extensivamente empregados,
mesmo na rotina dos serviços.
Questão central
Inicia-se com os desfechos clínicos. A depender da conjectura, os
resultados são ponderados em termos de utilidade (exemplo: anos de
vida ajustados por qualidade – QALY) ou valores monetários.
Os desfechos devem refletir a história natural da doença e os potenciais
efeitos das intervenções ou estratégias em análise. Na maior parte das
vezes, os métodos de mensuração devem ser válidos – por exemplo,
recomendados por diretriz clínica.
Os instrumentos precisam refletir as condições específicas do curso clínico
da doença ou do tratamento. Sugere-se a mensuração dos anos de vida
ajustados por qualidade (QALY). Existem estimações diretas e indiretas
(ver texto).
Os resultados clínicos são convertidos para valores monetários. Sugere-se
o uso do método disposição a pagar.
Identifique estratos populacionais ou subgrupos clínicos importantes.
Realize análises de sensibilidade considerando a variação observada,
usando, por exemplo, intervalos de confiança. Ajuste as projeções dos
desfechos para períodos superiores a um ano, mediante aplicação da taxa
de desconto.
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 Desfechos em estudos de avaliação econômica em saúde

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Aug;341:c3920 S, Whitty CJ, et al. The impact of response to the
results of diagnostic tests for malaria: cost-benefit
6. Arnold D, Girling A, Stevens A, Lilford R. Comparison
analysis. BMJ. 2008 Jan;336(7637):202-5.
of direct and indirect methods of estimating health
state utilities for resource allocation: review and 10. Vanni T, Luz PM, Ribeiro RA, Novaes HMD, Polanczyk
empirical analysis. BMJ. 2009 Jul;339:b2688 CA. Avaliação econômica em saúde: aplicações
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7. Rios-Diaz AJ, Lam J, Ramos MS, Moscoso AV, Vaughn
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use in surgical cost-utility analyses: a systematic
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8. Robinson R. Cost-benefit analysis. BMJ. 1993
Oct;307:924-6

666 Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):663-666, jul-set 2016

 Errata
doi: 10.5123/S1679-49742016000300024

No artigo “Heterogeneidade e viés de publicação em revisões sistemáticas”, com número de doi: 10.5123/
S1679-49742014000400021, publicado na revista Epidemiologia e Serviços de Saúde, 23(4): 775-778, na
página 776. Correção na Figura 1b.

onde se lia:
Vitamina D Controle Risco relativo Risco relativo
Estudo ou subgrupo Peso
Eventos Total Eventos Total M-H, Randômico, IC95% M-H, Randômico, IC95%

Vitamina D 700-800 UI/dia

Chapuy 1994 255 1.176 308 1.127 50,5% 0,79 [0,69, 0,92]
Dawson-Hunghes 1997 11 202 26 187 6,1% 0,39 [0,20, 0,77]
Pfeifer 2000 3 70 6 67 1,6% 0,48 [0,12, 1,84]
Chapuy 2002 97 393 55 190 25,5% 0,85 [0,64, 1,13]
Trived 2003 43 1.345 62 1.341 16,3% 0,69 [0,47, 1,01]
Subtotal (IC95%) 3.186 2.912 100,0% 0,75 [0,63, 0,89]
Total de eventos 409 457
Heterogeneidade: Tau=0,01; Chi=5,33, df= 4 (P=0,26); I=25%
Teste do efeito global: Z=3.24 (P=0.001)
Vitamina D 400 UI/dia
Lips 1996 135 1.291 122 1.287 63,2% 1,10 [0,87, 1,39]
Meyer 2002 69 569 76 575 36,8% 0,92 [0,68, 1,24]
Subtotal (IC95%) 1.860 1.862 100,0% 1,03 [0,86, 1,24]
Total de eventos 204 198
Heterogeneidade: Tau=0,00; Chi=0,89, df= 1 (P=0,35); I=0%
0.2 0.5 1 2
Teste do efeito global: Z=0,32 (P=0,75) Favorece vitamina D Favorece controle
Adaptado de Bischoff-Ferrari et al.,2005.5

Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):667-669, jul-set 2016 667

 Errata

leia-se:
Vitamina D Controle Risco relativo Risco relativo
Estudo ou subgrupo Peso
Eventos Total Eventos Total M-H, Randômico, IC95% M-H, Randômico, IC95%

Vitamina D 700-800 UI/dia

Chapuy 1994 255 1.176 308 1.127 50,5% 0,79 [0,69, 0,92]
Dawson-Hunghes 1997 11 202 26 187 6,1% 0,39 [0,20, 0,77]
Pfeifer 2000 3 70 6 67 1,6% 0,48 [0,12, 1,84]
Chapuy 2002 97 393 55 190 25,5% 0,85 [0,64, 1,13]
Trived 2003 43 1.345 62 1.341 16,3% 0,69 [0,47, 1,01]
Subtotal (IC95%) 3.186 2.912 100,0% 0,75 [0,63, 0,89]
Total de eventos 409 457
Heterogeneidade: Tau=0,01; Chi=5,33, df= 4 (P=0,26); I=25%
Teste do efeito global: Z=3.24 (P=0.001)
Vitamina D 400 UI/dia
Lips 1996 135 1.291 122 1.287 63,2% 1,10 [0,87, 1,39]
Meyer 2002 69 569 76 575 36,8% 0,92 [0,68, 1,24]
Subtotal (IC95%) 1.860 1.862 100,0% 1,03 [0,86, 1,24]
Total de eventos 204 198
Heterogeneidade: Tau=0,00; Chi=0,89, df= 1 (P=0,35); I=0%
0.2 0.5 1 2
Teste do efeito global: Z=0,32 (P=0,75) Favorece vitamina D Favorece controle
Adaptado de Bischoff-Ferrari et al.,2005.5

Errata publicada na revista Epidemiologia e Serviços de Saúde, 25(3):668-669, acesse: http://www.scielo.br/pdf/

ress/v25n3/2237-9622-ress-25-03-00668.pdf.

Para o artigo original acesse: http://www.scielo.br/pdf/ress/v23n4/2237-9622-ress-23-04-00775.pdf

668 Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):667-669, jul-set 2016

 Errata

No artigo “Utilização do método de captura-recaptura de casos para a melhoria do registro dos acidentes de
trabalho fatais em Belo Horizonte, Minas Gerais, 2011”, com número de doi: 10.5123/S1679-49742016000100009,
publicado na revista Epidemiologia e Serviços de Saúde, 25(1): 85-94, na página 94. Correção na referência 18.

onde se lia:
18. Instituto Brasileiro de Epidemiologia e Estatística. Censo Demográfico de 2010 [Internet]. Rio de Janeiro:
Instituto Brasileiro de Epidemiologia e Estatística; 2010 [citado 2015 nov 09]. Disponível em: Disponível em:
http://censo2010.ibge.gov.br/

leia-se:
18. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Censo Demográfico de 2010 [Internet]. Rio de Janeiro:
Insti­tuto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2010 [citado 2015 nov 09]. Disponível em: Disponível em: http://
censo2010.ibge.gov.br/

Errata publicada na revista Epidemiologia e Serviços de Saúde, 25(3):669, acesse: http://www.scielo.br/pdf/ress/

v25n3/2237-9622-ress-25-03-00669.pdf.

Para o artigo original acesse: http://www.scielo.br/pdf/ress/v25n1/2237-9622-ress-25-01-00085.pdf

No artigo “Notificações de transtornos mentais relacionados ao trabalho entre trabalhadores na Bahia:

estudo descritivo, 2007-2012”, com número de doi: 10.5123/S1679-49742016000200015, publicado na revista
Epidemiologia e Serviços de Saúde, 25(2): 363-372, na página 363. Correção do título em espanhol.

onde se lia:
Aspectos relativos a la notificación de trastornos mentales relacionados al trabajo entre trabajadores de Bahía:
un estudio descriptivo, 2007-2012.

leia-se:
Notificaciones de transtornos mentales relacionados al trabajo en trabajadores de Bahia: un estudio descriptivo,
2007-2012.

Errata publicada na revista Epidemiologia e Serviços de Saúde, 25(3):669, acesse: http://www.scielo.br/pdf/ress/

v25n3/2237-9622-ress-25-03-00669.pdf.

Para o artigo original acesse: http://www.scielo.br/pdf/ress/v25n2/2237-9622-ress-25-02-00363.pdf

Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(3):667-669, jul-set 2016 669