Modelos assistenciais O modelo assistencial diz respeito ao modo como so organizadas, em uma dada sociedade, as aes de ateno sade,

, envolvendo os aspectos tecnolgicos e assistenciais. Ou seja, uma forma de organizao e articulao entre os diversos recursos fsicos, tecnolgicos e humanos disponveis para enfrentar e resolver os problemas de sade de uma coletividade. Consideramos que no mundo existam diversos modelos assistenciais calcados na compreenso da sade e da doena, nas tecnologias disponveis em determinada poca para intervir na sade e na doena e nas escolhas polticas e ticas que priorizam os problemas a serem enfrentados pela poltica de sade. Os Modelos Historicamente Construdos no Brasil No Brasil, podemos relatar diversos modelos de sade desenvolvidos em diferentes momentos da histria. No incio da Repblica, por exemplo, sanitaristas, guardas sanitrios e outros tcnicos organizaram campanhas para lutar contra as epidemias que assolavam o Brasil no incio do sculo (febre amarela, varola e peste). Esse tipo de campanha transformou-se em uma poltica de sade pblica importante para os interesses da economia agroexportadora daquela poca e se mantm como modalidade de interveno at os nossos dias no combate s endemias e epidemias. Na dcada de 1920, com o incremento da industrializao no pas e o crescimento da massa de trabalhadores urbanos, comearam as reivindicaes por polticas previdencirias e por assistncia sade. Os trabalhadores organizaram, junto s suas empresas, as Caixas de Aposentadoria e Penso (Caps), regulamentadas pelo Estado em 1923. A partir da dcada de 1930, a poltica de sade pblica estabeleceu formas mais permanentes de atuao com a instalao de centros e postos de sade para atender, de modo rotineiro, a determinados problemas. Para isso, foram criados alguns programas, como pr-natal, vacinao, puericultura, tuberculose, hansenase, doenas sexualmente transmissveis e outros. Esses programas eram organizados com base nos saberes tradicionais da biologia e da velha epidemiologia que determinavam o bicho a ser atacado e o modo de organizar o ataque, sem levar em conta aspectos sociais ou mesmo a variedade de manifestaes do estado de sade de um ser de acordo com a regio e/ou populao e, por isso, denominamos Programa Vertical. Neste modelo institudo a partir da dcada de 1930, em que se estruturaram as redes estaduais de sade, a assistncia era voltada para os segmentos mais pobres da populao. Os segmentos mais abastados procuravam o cuidado de sua sade nos consultrios mdicos privados. Nesta dcada ainda, era de Getulio Vargas, as Caps, criadas nos anos 1920, transformaram-se em Instituto de Aposentadoria e Penso (Iaps). O que antes era CAP de uma determinada empresa passou a ser um Instituto de Aposentadoria e Penso de uma determinada categoria profissional (por exemplo: Iapi, Iapetec, IAPM etc). Cada instituto dispunha de uma rede de ambulatrios e hospitais para assistncia doena e recuperao da fora de trabalho.

O modelo de medicina voltado para a assistncia doena em seus aspectos individuais e biolgicos, centrado no hospital, nas especialidades mdicas e no uso intensivo de tecnologia chamado de medicina cientfica ou biomedicina ou modelo flexneriano, em homenagem a Flexner, cujo relatrio, em 1911, fundamentou a reforma das faculdades de medicina nos EUA e Canad. Esta concepo estruturou a assistncia mdica previdenciria na dcada de 1940, expandindo-se na dcada de 1950, orientando tambm a organizao dos hospitais estaduais e universitrios. Nos anos 50, outras categorias profissionais aderiram ao modelo dos Iaps, formando novos institutos e, consequentemente, novos servios foram inaugurados para assistir os respectivos trabalhadores e seus dependentes. A poltica de sade pblica reforou o investimento em centros e postos de sade com seus programas verticalizados. A instaurao do governo militar no ano de 1964 determinou novas mudanas. Unificou os Iaps no Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS), mas manteve o foco na assistncia sade individual, pois as aes de sade pblica eram de responsabilidade dos governos estaduais e do Ministrio da Sade. Alm disso, expandiu o modelo biomdico de atendimento por meio do financiamento e compra de servios aos hospitais privados, o que serviu para expandir o setor privado de clnicas e hospitais, assim como o consumo de equipamentos e medicamentos. Isto no garantiu a excelncia na assistncia sade. Os modelos assistenciais
Modelos Assistenciais Vigentes O processo de descentralizao tem propiciado importantes experincias inovadoras no sistema de sade no Brasil denominado de modelos assistenciais ou modelos de ateno. Entende-se por modelos, as combinaes tecnolgicas que so estruturadas em decorrncia de problemas de sade (danos e riscos) que definem o perfil epidemiolgico de uma populao e as necessidades sociais de sade historicamente definidas. Assim, em relao aos modelos de ateno vigentes no setor sade encontramos o Modelo Mdico-Assistencial Privatista e o Modelo Assistencial Sanitarista, dos quais discutiremos as principais caractersticas no modo de produo social em sade, tendo elementos para destacar as diferenas que se apresentam em relao s novas propostas assistenciais experimentadas no setor sade, nos ltimos anos. O modelo Mdico-Assistencial Privatista

Durante a dcada de 70, vigorava o modelo mdico assistencial, baseado em aes curativas, as quais no beneficiavam toda a populao, pois somente os trabalhadores contratados pelo regime da Consolidao das Leis do Trabalho (CLT) contribuam com a Previdncia Social e poderiam dispor desta assistncia. Alm disso, o atendimento era centrado no setor privado, vinculado e financiado pelo governo federal. Deste modo, nesta poca privilegiou-se muito este setor, o qual se contrapunha ao setor pblico que se apresentava defasado, quando comparado ao setor privado, devido ao no investimento econmico no setor pblico. Cabe ressaltar que o fortalecimento do setor privado atendia aos interesses de determinados grupos, no atingindo as reais necessidades da populao. Esse modelo est presente no somente no

setor privado de ateno sade, mas tambm nos filantrpicos e pblicos em seus vrios nveis de ateno.

Esse modelo apresenta-se como o mais prestigiado e reconhecido, muito embora no tenha tido capacidade para resolver ou explicar os inmeros problemas de sade da populao. Os comentrios em relao a esse modelo de assistncia dizem respeito a sua forma de organizar sua assistncia a partir da demanda espontnea dos usurios dos servios de sade, ou seja, reforam a ideia de que somente mediante o sofrimento ou presena de doena o sujeito deve buscar a ateno, em ordem inversa, quem no sente a necessidade fica fora da cobertura das aes preventivas. O modelo, portanto, somente organiza as aes de sade para uma dada oferta de atendimento, no se preocupando com a adstrio da clientela, sem o compromisso em obter impactos sobre o nvel de sade da populao. Acrescido a isso, no existe preocupao com a organizao e acesso s aes e servios de sade, levando as instituies pblicas a adotar o modelo sanitarista como forma complementar para atender as demandas de cunho coletivo, ou determinados agravos atravs de campanhas e acompanhamento de molstias infectocontagiosas como a tuberculose entre outras. No modelo Sanitarista, as aes tm geralmente um carter temporrio e so caracterizadas pela centralidade no planejamento das aes alm de exigirem altos investimentos financeiros. Tm como caracterstica principal a ao militarista na organizao e interveno proposta e, geralmente, provocam transtornos nos servios locais, na medida em que se exige uma mobilizao importante dos servios e dos recursos humanos na implementao de aes de carter coletivo. No que se refere aos programas especiais de sade pblica (sade da mulher, da criana, tuberculose, hansenase entre outros) estes normalmente possuem uma administrao nica e central que no consegue integrar-se ao cotidiano dos servios de sade, tendo, portanto, um carter individual e fragmentado no contexto em que so implantados. Diferem das campanhas pelo carter mais permanente, porm, ao serem geridos de forma vertical, criam conflitos srios na ponta do sistema de sade decorrentes da falta de integrao com outras aes e servios contidos no setor em que os programas esto alocados. Modelos Assistenciais Alternativos Com relao aos modelos alternativos, destacamos aqui para discusso a Oferta Organizada, a Vigilncia em Sade, o Modelo de Defesa da Vida e o Programa de Sade da Famlia, com o intuito de discutirmos como eles tm contribudo no processo de descentralizao e operacionalizao dos princpios constitucionais, que possibilitaram o estabelecimento de novas relaes entre usurios e servios de sade, organizando a produo, distribuio e equalizao das aes de sade, baseadas nos princpios ticos de valorizao da vida e autonomia dos vrios sujeitos sociais: trabalhadores de sade e usurios dos servios. A oferta organizada, como modelo de estruturao de prticas de sade, busca superar as velhas formas do processo de trabalho realizadas atravs dos programas verticais de sade como o Programa da Tuberculose, da Hansenase e de gestantes dentre outros. Dessa forma, se constitui um novo modo de compor o trabalho coletivo no servio de sade, tendo como finalidade organizar o trabalho em sade, fundamentado no ideal de integrao sanitria, ou seja, a articulao de aes mdicas com aes coletivas, inspirando-se em tecnologias de base epidemiolgica. Os princpios que nortearam o trabalho da ao programtica esto centrados em programas e subprogramas para grupos populacionais e situaes especficas com objetivos e finalidades assentados em categorias coletivas, hierarquizao interna das atividades profissionais, utilizao de equipe multiprofissional, padronizao de

condutas teraputicas, utilizao de um sistema de informao til prpria unidade de sade, adstrio territorial propiciando um impacto e demanda espontnea, bem como regionalizao e hierarquizao das unidades de sade. A oferta organizada prope intervir no plano individual, coletivo em diferentes momentos e amplitudes do processo sade- doena. Portanto, ao se pensar nas propostas da ao programtica necessrio conceb-la como modelo de organizao do trabalho em sade em seu melhor sentido, ou seja, uma proposio de corte tcnico-normativo, apoiada na busca de um horizonte tico claro e intersubjetivamente aberto, voltada para a construo de prticas de sade orientadas pelos valores da emancipao humana. Portanto, um modelo assistencial que buscava articular os principais eixos norteadores que viriam conformar o atual sistema de sade. A vigilncia em sade compreendida como uma resposta social organizada que responde aos problemas de sade, a partir da positividade do conceito e da produo social da sade. Tem como desafio compor as aes de sade atravs de um saber interdisciplinar e uma articulao intersetorial possibilitando a organizao dos processos de trabalho em sade, sob a forma de operaes, para o enfrentamento, de forma contnua, dos inmeros problemas presentes num determinado territrio, tanto no plano coletivo como no individual. Assim, com o intuito de assegurar maior equidade e impacto com produo social em sade, o modelo preconiza a adstrio da populao base territorial. O desenvolvimento das aes de sade atravs da Unidade de Sade articulando trs dimenses importantes: a promoo da sade, preveno das enfermidades e acidentes e a ateno curativa. O modelo da vigilncia em sade contempla o processo sade-doena na coletividade, fundamentado na epidemiologia e nas cincias sociais, ao contrrio do preconizado pela histria natural das doenas que toma o indivduo e a fisiopatologia como os mais importantes na explicao do processo sade-doena. Assim, a vigilncia em sade ao considerar danos, indcios de danos e de exposio propriamente dita, as vrias necessidades e determinantes socioambientais, permite orientar efetivamente as intervenes, abrindo espaos para uma reatualizao da reflexo e da ao no que se refere promoo da sade e qualidade de vida. Outra proposta de modelo assistencial a Defesa da Vida que tem sido operacionalizada no Laboratrio de Planejamento do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Cincias Mdicas da UNICAMP/LAPA, desde a dcada de 80. Considera que o modelo no pode se ater somente rede bsica de sade e deve buscar inovaes com outros setores mais complexos da rede de assistncia. Prope, entre outras aes, uma mudana no modelo de gesto dos servios de sade mais participativa com o poder distribudo de forma mais horizontalizada. Um dos pontos relevantes dessa proposta tem relao com as principais diretrizes do sistema de sade proposto no arcabouo jurdico-legal que a descentralizao da gesto dos servios de sade, atravs de colegiados, organizando-se ateno sade por meio das funes de acolhimento, assistncia sade e vigilncia em sade. Para o autor, o acolhimento percebido como um vnculo importante no processo de trabalho, tendo potencial agregador para a responsabilizao dos profissionais de sade na perspectiva de sua autonomia. As duas dimenses do processo de acolhimento so atitudinal e organizativa. A primeira corresponde a uma ateno humanizada a todas as pessoas, uma capacidade de escuta acurada dos problemas de sade uma relao capaz de produzir vnculos entre usurios e equipe de sade, e uma resposta sempre positiva das demandas trazidas pela populao. A segunda mantm uma aproximao com o territrio de adstrio, estabelecendo os fluxos e contrafluxos dos usurios para

com a unidade de sade, evitando respostas negativas s necessidades demandadas e implantao da avaliao em servio. O Programa de Sade da Famlia (PSF), proposto pelo Ministrio da Sade, tem como fundamentao filosfica e terica os princpios do SUS. A estratgia de Sade da Famlia, mais comumente usada, tem como base, no processo de trabalho, a reorientao das aes de sade por problemas, procurando contemplar os princpios da integralidade, intersetorialidade, planejamento e programao local, hierarquizao, co-responsabilidade e adstrio da populao em um determinado territrio. Para a operacionalizao do processo de trabalho, o programa prope atuao em equipe como mecanismo de propiciar a integralidade da assistncia e diminuio do processo de fragmentao do trabalho. Nesse sentido, segundo o Ministrio da Sade, o PSF tem como objetivo contribuir para a reorientao do modelo assistencial, a partir da ateno bsica, com definio de responsabilidades entre os servios de sade e os usurios, no sentido de equacionar de maneira mais racional e tica as necessidades da populao de seu territrio. Apesar da relevncia da ampliao do PSF, proposto pelo Ministrio da Sade, ainda faltam evidncias que apontem tal programa como uma estratgia suficiente e capaz de reorientar o modelo de assistncia ainda vigente. No se negam as experincias positivas encontradas em vrios municpios brasileiros, mas acreditase que essa estratgia ainda est muito distante de alterar o "SUS real" e de ter capacidade para transformar o atual sistema de sade no Brasil.