INTRODUO

Existe claramente uma relao entre dependncia e idade dado que a percentagem de indivduos com limitaes aumenta conforme consideramos grupos de populao com mais idade. Estas pessoas requerem uma interveno contnua em termos de apoio e cuidados. Estima-se que cerca de um tero dos idosos com 65 ou mais anos, precisam de ajuda para realizarem as suas actividades dirias. Sendo que no nosso concelho esse n corresponda segundo estas estimativas a O concelho de Ansio apresenta um ndice de envelhecimento de 168,2%, apresenta uma taxa de crescimento efectiva negativa de 2%, houve um decrscimo da populao nos ltimos censos de cerca de 310 habitantes, segundo Pr-Diagnstico Social do Concelho realizado em 2005. Quanto aos idosos dependentes, podemos referir que existem em nmero elevado, quando verificamos o ndice de Dependncia dos Idosos no Concelho de Ansio -36,6%,comparativamente ao de Portugal -24,9%.... O envelhecimento da populao constitui, hoje, um dos maiores desafios que se colocam em toda a Europa. Este quadro de envelhecimento populacional coloca questes a vrios nveis e impe a adopo de medidas integradas a vrios nveis, nomeadamente de politicas sociais. Mas nem s o envelhecimento demogrfico trar grandes desafios s instituies prestadoras de cuidados. As alteraes do padro epidemiolgico e da estrutura de comportamentos sociais e familiares da sociedade portuguesa, determinam igualmente novas necessidades em sade e conduzem ao aparecimento de um grupo significativo de doentes para os quais, independentemente da idade e dos problemas decorrentes da sua perda de autonomia, urge organizar respostas adequadas crescente necessidade de

cuidados

continuados,

de

forma

personalizada,

de

qualidade

em

proximidade, muito diferente do modelo de interveno na doena aguda. Para idades inferiores a 65 anos a percentagem de dependncia segundo estudos internacionais inferior a 5%, projectando essa estimativa na populao abrangida pelo nosso C.S de. Ficamos assim a conhecer a populao candidata a esta prestao. Importante ser flexibilizar a organizao e o planeamento dos recursos de acordo com identificao pormenorizada das necessidades de cuidados da populao. essencial a existncia de convergncia das quatro estruturas (Famlia, Sade, Segurana Social e Instituies Particulares de Solidariedade Social) Promover precocemente a autonomia dos utentes e/ou reduzir as suas incapacidades o objectivo principal, sendo importante tambm a percepo de dependncia definitiva, no como estado de doena, mas como um estado resultante de situao clnica, existindo riscos inerentes que obrigam a um acompanhamento adequado das necessidades individuais e familiares. O envolvimento da comunidade e o incentivo participao de redes de apoio social so de extrema importncia, na medida em que vo actuar como defensores dos direitos de cidadania, lutando contra a marginalizao, o abandono e o isolamento, em defesa da dignidade dos mais carenciados, combatendo, de uma maneira mais eficaz, as iniquidades e desigualdades, numa responsabilidade partilhada, potenciadora dos recursos existentes e dinamizadora de aces cada vez mais prxima dos cidados.

I IDENTIFICAO
Projecto para constituio de uma ECCI Equipa de Cuidados Continuados Integrados 1-ENTIDADE PROMOTORA Designao: Centro de Sade de Ansio Morada: Rua Dr. Fernando Travassos 3240-148 Ansio Telefone: 236670150 Fax: 236670151

Email: c.sans@srsleiria.min-saude.pt 2-CARACTERIZAO DO SERVIO 2.1. mbito de Interveno O C.S de Ansio pertence Sub-Regio de Sade de Leiria ARS Centro. constitudo por uma Unidade de Sade na sede do Concelho-Ansio que abrange 38.3% da populao do concelho e mais quatro (4) Unidades de Sade/Extenses localizadas nas freguesias de Alvorge, Avelar, Cho de Couce e Santiago da Guarda. Abrange uma populao de cerca de 13 719 habitantes numa rea geogrfica de 176 Km2, estando inscritos cerca de 14,817, sendo 7095 do sexo masculino e 7722 do sexo feminino.

Fonte: Pr-Diagnstico Social do Concelho, 2005 O nmero de utentes inscritos superior ao nmero de habitantes pelo facto do Centro de Sade de Ansio e algumas das suas Extenses de Sade abrangerem parte da populao de outros concelhos limtrofes, tais como: Pombal, Soure, Penela, Alvaizere e Figueir dos Vinhos.

2.2. Estrutura do Centro de Sade O Centro de Sade de Ansio constitudo por um edifcio de rs-docho e 1 andar. Actualmente, o edifcio do C.S. de Ansio constitudo no Rs-do-cho por: Casa de Banho de utentes (2) Sala de fisioterapia Sala de Sala de Vacinao Gabinete do Utente e Servio Social Sala de arrumos (2) Farmcia Sala de esterilizao

Arquivo Sala de apoio Sade Oral e Antitabagismo Casas de banho do pessoal Vestirios (2) Sala de tratamento de roupa

O C.S. de Ansio tem uma estrutura fsica que permite o funcionamento em mdulos (2); No mdulo esquerdo existe: Secretariado administrativo Gabinetes mdicos (2) Salas de tratamentos (2) Sala de sade infantil Sala de Consulta de Enfermagem

No mdulo direito existe: Sala de tratamentos Sala de Consulta de Enfermagem Gabinetes mdicos (3) Sala de Sade Infantil

Mdulo de S.A.P.: Sala de espera Recepo Sala de triagem Consultrios mdicos (2) Sala de tratamentos Sala de observaes WC para utentes WC para funcionrios Depsito morturio

No 1 andar existe: Biblioteca Casa de banho para funcionrios Bar Secretaria Gabinete do Tcnico Sanitrio Gabinete da Vogal de Enfermagem Gabinete da Autoridade Sanitria Gabinete de Coordenao, hoje de encaminhamentos para RNCCI Gabinete do Director Clnico Gabinete do Vogal Administrativo Gabinete de Sistema Informtico Gabinete do P.I.P.A.A. Arquivo/arrumos

Em geral o C.S. de Ansio dispes de boas condies fsicas e humanas, o que no invalida o facto de ser necessrio aumentar o nmero dessas condies, visto que a populao se torna cada vez mais exigente relativamente com a prestao de cuidados de sade.

2.3-Orgnica O Centro de Sade depende, ainda , orgnica e funcionalmente da Sub-Regio de Sade de Leiria at formao do ACES- que deve incluir o Centros de Sade de Ansio,Alvaizere ,Figueir dos Vinhos, Castanheira de Pra ,Pedrgo Grande e Penela.-e por sua vez pertence ARS do Centro e est organizado em:

- Direco - Servios Administrativos - Sade Pblica - Equipas de Sade (seis) com prestao de cuidados globais aos seus utentes, na sede duas equipas e uma equipa por extenso. Horrio Funcionamento Extenses 9h s13h e das14h s 17h e Sede 8.30h s 13h e das 14h s 18h (2 a 5) sexta-Feira no perodo da tarde s servios de Enfermagem e Administrativos. SAP a funcionar nos dias teis das 14h00 s 22h00 e das 09h00 s21h00 aos sbados, domingos e feriados. 2.4-Actividades Desenvolvidas O Centro de Sade presta servio aos utentes na rea dos Cuidados de Sade Primrios nas suas vertentes preventiva e curativa assegurados pelas equipas de sade (6) e pela coordenao dos seguintes programas de sade: Programas de Sade Infantil e Juvenil Promoo da sade infantil e juvenil Promoo da sade em meio escolar Promoo da sade dos adolescentes Programas da Sade da Mulher Sade da mulher Planeamento familiar Registo oncolgico/ Rastreio do cancro do colo do tero, da mama e da Prstata Programas de Interveno Em Problemas de Sade Hipertenso Arterial e Cardiovasculares Doenas e controlo da diabetes mellitus Preveno do comportamento de fumar e desabituao tabgica DPCO Asma Doenas evitveis pela vacinao PNV Cuidados integrados ao idoso Actividades no integradas em programa Tuberculose

Vigilncia dos doentes de Hansen 2.5-Recursos Humanos C. Sade Mdicos de C.G / M.F Mdico S. Pblica Enfermeiros 1 T. Sade Ambiental Administrativas 1contratada+ 1Centro Emprego Auxiliares 3 Centro Emprego T. Servio Social (POC) Fisioterapeuta (CONTRATO) 1 1 1 1+1 1 1 1 1 7+2 1 1 1 1 6 2 1 1 0 1 0 0 0 1 4 2 2 1 Alvorge Ansio Avelar ChoCouce S Guarda

TOTAL

2.6-Caracterizao dos utentes

A populao do concelho fundamentalmente de meio rural, sendo a actividade principal a agricultura para grupo etrio mais velho e a indstria para os mais novos. Uma das caractersticas mais relevantes desta comunidade o envelhecimento devido ao acrscimo nos ltimos anos do grupo etrio com idades superiores ou iguais a 65 anos. (grfico) As principais causas de morte no concelho so os AVC, seguidos das doenas do aparelho circulatrio. Outras causas de morte so: doenas do aparelho respiratrio e digestivo, os acidentes, os suicdios e as doenas mentais Relativamente morbilidade, as doenas dos sistemas msculoesqueltico, do aparelho circulatrio e as perturbaes mentais constituem as principais causas.

II-FUNDAMENTAO E DESENVOLVIMENTO DO PROJECTO

1- Aspectos conceptuais O conceito de Cuidados Continuados Integrados (CCI) no ainda de todo do conhecimento da populao em geral e mesmo dos profissionais de sade. Mas sabe-se que representam um enorme desafio e responsabilidade para os servios de sade, nomeadamente para os cuidados de sade primrios (CSP), na implementao e melhoria de estratgias de interveno comunitria, que mobilizem respostas integradas e satisfaam as necessidades especficas de um grupo significativo de doentes para os quais, independentemente da idade e dos problemas decorrentes da sua perda de autonomia, urgente organizar respostas adequadas, de forma personalizada, de qualidade e em proximidade.

2- Populao Alvo Conforme documento da MCSP Os utentes assistidos pelas Equipas de Cuidados Continuados Integrados (ECCI) da RNCCI so pessoas com necessidades de cuidados de sade e apoio social de complexidade e/ou intensidade elevada. Para a nossa populao e da acordo com estudos internacionais referenciados em documentos da MCSP estima se que utentes corresponda ao nmero de pessoas a serem alvo de interveno pela nossa equipa. Incluem-se pessoas que necessitam de continuidade de cuidados, a ttulo temporrio ou permanente e que no se possam deslocar do seu domiclio. De uma forma geral os utentes dos CCI domicilirios so: Pessoas em situao de dependncia Familiares/Cuidadores

Critrios de Admisso Considera-se critrio geral para admisso na RNCCI, na sua vertente de apoio domicilirio: A pessoa em situao de dependncia com necessidade de cuidados de sade, que possua um contexto social ou familiar e uma situao de sade cuja intensidade e complexidade dos cuidados permita a sua prestao no domiclio, de forma temporria ou permanente. Consideram-se como critrios especficos para admisso: Pessoa que apresenta deteriorao significativa na realizao das Actividades Bsicas da Vida Diria (AVD) com avaliao objectiva atravs de score 18 e pelo menos uma das seguintes situaes:

Necessidade de prestao de cuidados de sade mais de 3 dias por semana; Necessidade de prestao de cuidados de sade mais de 1 vez por dia; Necessidade de cuidados com interveno superior a 90 min; Alta recente de unidade de internamento (hospitalar ou cuidados continuados integrados); Incapacidade de gesto do regime teraputico; Necessidade de cuidados domicilirios, para alm dos dias teis ou fora do horrio compreendido entre as 8h e as 20h; Necessidade de cuidados que requeira um grau de diferenciao que exceda a equipa bsica, por ex. Fisioterapia, Psicologia, Terapia Ocupacional, etc.

fundamental o papel dos profissionais dos CSP na identificao e referenciao de utentes, que podero usufruir dos benefcios da Rede e melhorar o seu bem-estar 3- Equipa tcnica A ECCI uma equipa multidisciplinar da responsabilidade dos CSP e das entidades de apoio social, para a prestao de servios domicilirios, decorrentes da avaliao integral, de cuidados mdicos, de enfermagem, de reabilitao e de apoio social, ou outros, a pessoas em situao de dependncia funcional, doena terminal, ou em processo de convalescena, com rede de suporte social, cuja situao no requer internamento mas que no podem deslocar-se de forma autnoma. (cf.Artigo 27. do DL 101/2006,de 6 de Junho). Recursos Humanos Necessrios: Enfermeiros ... 1 Mdico.... 1

TSS. 1 Auxiliares.... 1 Administrativo 1 Fisioterapeuta. 1

Recursos Humanos Disponveis: Enfermeiros. 9 (para entrar em escala de rolman e com horas ext.) Mdico Fisioterapeuta (Garantir contractualizao ) TSS. (Garantir) Administrativo

Coordenador: Funcionamento:

Enfermeiro (a nomear)

Dias teis 8h00-20h00 PERODO MANH 08H00 S 14H00 PERODO TARDE-14H00S 20H00 Fins-de-semana e Feriados 09h00 13h00 A acessibilidade equipa dever ser garantida, ainda, atravs do atendimento telefnico, nomeadamente, para acompanhamento, superviso e aconselhamento do utente e ou cuidador, num horrio alargado, para situaes devidamente identificadas. Havendo um telemvel disponvel para um elemento que estar destacado para apoio e encaminhamento em horrio fora das horas de servio, sendo uma ajuda no seguimento das situaes crnicas, permitindo a rpida e cmoda orientao e resoluo de situaes.

Com este funcionamento ser necessria a colaborao do servio de aprovisionamento, farmcia, esterilizao e lavandaria. imprescindvel a articulao dos diferentes profissionais da equipa, igualmente importante a articulao com outros recursos do CS, como j referimos, e da comunidade ,que identificmos, sem prejuzo de associarem outros, parceiros comunitrios: Parceiros Hospital Aco Social IPSS Identificao Hospital de Avelar Centro Distrital de Segurana Social de Leiria- Servio Local de Ansio Fundao Nossa Senhora da Guia Avelar Fundao Misericrdias D.Fernanda Marques _Cho de Couce Santa Casa da Misericrdia de Ansio Santa Cmara Municipal Juntas de Freguesia Casa da Misericrdia do Alvorge Cmara Municipal de Ansio Junta de Freguesia de Ansio Junta de Freguesia de Alvorge Junta de Freguesia de Avelar Junta de Freguesia de Lagarteira Junta de Freguesia de Pousaflores Junta de Freguesia de Santiago da Guarda Poder-se- pensar, ainda, contar com a colaborao de voluntrios devidamente seleccionados, formados e enquadrados como prestadores de cuidados informais.

4- INSTALAES E EQUIPAMENTOS Tendo em conta o desenvolvimento de prticas seguras e de qualidade, assim como, a resposta atempada s necessidades de sade da populao, associado ao processo da constituio da ECCI dever ser previsto e assegurado pelo CS, de forma adequada e gradual, o seguinte:

Sala de trabalho/ Gabinete para os profissionais da equipa; Sistemas de Informao (hardware e software); Medicamentos e material de consumo clnico necessrio prestao de cuidados; Telemvel Viatura para deslocao da equipa e devidamente equipada para prestao no domiclio; Fardamento adequado prestao dos cuidados no domiclio; Ajudas tcnicas.

5- SISTEMA DE REGISTO E PROTOCOLOS Dever ser disponibilizada equipa os sistemas de informao em uso no CS, bem como as utilizadas pela RNCCI,e dos registos deve constar no mnimo, o seguinte : Necessidades avaliadas, nomeadamente a nvel dos principais diagnsticos e sintomas, da funcionalidade nas AVD, do estado cognitivo e do apoio scio-familiar existente; Lista de problemas detectados, estabelecendo hierarquias; Lista da medicao e tratamento em curso; Lista de internamentos; Plano de interveno individual e global.

AVALIAO Pela equipa a avaliao ter periodicidade anual e intercalares se verificar necessidade. Para garantir a monitorizao e avaliao das actividades, o projecto ser avaliado com base nos seguintes indicadores: 5-Desenvolvimento

5.1- Objectivos As actividades a desenvolver devem incluir as de promoo da sade e preveno da doena, assim como as de tratamento da doena e reabilitao de carcter geral e as especficas. ainda fundamental a valorizao e monitorizao de sintomas, bem como a deteco precoce de complicaes. 5.2-estratgias A ECCI apoia-se nos recursos locais (humanos e outros) disponveis, no mbito do CS e do servio local da Segurana Social, conjugados com os outros servios comunitrios (IPSS, Misericrdias,Hospital..) e autarquia. Integra os profissionais mdicos, de enfermagem, de reabilitao, de apoio social e psicolgico e outros destinados prestao de cuidados no domiclio, recorrendo imprescindvel articulao dos diferentes profissionais da equipa e outros recursos do CS e da comunidade (cf. Artigo 27 do DL 101/2006 de 6 de Junho) 5.3-Actividades Como equipa multiprofissional e interinstitucional assegura, ao longo dos 7 dias na semana e no horrio de funcionamento normal do CS, a resposta em vrias reas, definidas no diploma que criou a RNCCI, designadamente: Cuidados domicilirios mdicos e de enfermagem, de natureza preventiva, curativa, reabilitadora e aces paliativas, devendo as visitas dos profissionais ser programadas, regulares e ter por base as necessidades clnicas detectadas pela equipa; Cuidados de fisioterapia; Apoio psicolgico, social e ocupacional envolvendo os familiares e outros prestadores de cuidados; Educao para a sade aos doentes, familiares e cuidadores;

Apoio na satisfao das necessidades bsicas; Apoio no desempenho das actividades da vida diria; Apoio nas actividades instrumentais da vida diria; Coordenao e gesto de casos com outros recursos de sade e sociais; Produo e tratamento de informao por forma a garantir a organizao de indicadores de avaliao.