Anlise Psicolgica (2008), 2 (XXVI): 335-345

Psicologia da Sade Crtica: Breve reviso e perspectiva existencialista

JOS A. CARVALHO TEIXEIRA (*)

1. INTRODUO

A psicologia da sade crtica (PSC) emergiu nos anos 1990, diferenciando-se da psicologia da sade tradicional (PST) pela sua aposta num posicionamento de reflexo crtica (Hepworth, 2006; Murray & Poland, 2006). Este posicionamento no representa somente uma atitude crtica face psicologia da sade tradicional. Pelo contrrio, diz respeito a trs aspectos essenciais (Hepworth, 2006): a relao diferencial entre psicologia da sade tradicional e a crtica; a natureza do movimento crtico em sade e, ainda, o significado da posio crtica. Neste mbito, colocam-se cinco questionamentos fundamentais: - Ser que a psicologia da sade veio trazer realmente benefcios para a sade? - Que sade beneficiada pela psicologia da sade? - Quem beneficia com a psicologia da sade? - Que parcerias tm carcter estratgico para os psiclogos da sade? - A perspectiva crtica apenas uma perspectiva complementar em psicologia da sade? A principal tarefa a de promover uma reflexo sobre a utilidade dos modelos tericos e das metodologias de investigao e interveno da psicologia da sade para a promoo da sade dos indivduos e das comunidades. Por exemplo, saber se a abordagem individualista que procura explicar os determinantes dos comportamentos relacionados com a
(*) Instituto Superior de Psicologia Aplicada, Lisboa. Sociedade Portuguesa de Psicoterapia Existencial.

sade no contribuir para mascarar o papel das desigualdades sociais nos padres de sade e doena em diferentes pases. Ou seja, sendo verdade que necessrio identificar os factores psicolgicos individuais associados sade e s doenas indispensvel estud-los em contexto social, econmico e cultural. Para responder a esses questionamentos importante ter em conta que as teorias em psicologia da sade foram predominantemente desenvolvidas num contexto cultural concreto o anglo-saxnico em especial nos Estados Unidos da Amrica e nos pases de lngua inglesa da Europa e da Commonwealth (Marks, 2000, citado por Lyons & Chamberlain, 2006). A produo do conhecimento cientfico assenta em investigao realizada em pases desenvolvidos. Estes factos tornam compreensvel que entre os principais traos da psicologia da sade tradicional se encontrem o individualismo, o positivismo, o predomnio dos modelos cognitivos na explicao dos determinantes dos comportamentos relacionados com a sade e as doenas, bem como a ausncia de teorizao sobre o corporalidade. Mais do que uma crtica da psicologia da sade tradicional (mainstream), que tambm , a psicologia da sade crtica uma tentativa de desenvolvimento de novas formas de pensar a sade e as doenas e de novas estratgias de participao da psicologia na transformao de um mundo pouco saudvel (Murray & Polland, 2006). Trata-se, portanto, tambm de uma nova forma de pensar e de transformar a interveno dos psiclogos no sistema de prestao dos cuidados de sade e na comunidade. 335

Para ns, em Portugal, pode ser particularmente importante, no s porque nos ltimos anos registou-se aumento das desigualdades sociais, certamente com influncia nas experincias de sade e doena de indivduos de grupos sociais diferentes e tem havido grandes mudanas na poltica de sade com reflexos no funcionamento do Servio Nacional de Sade (SNS), mas tambm porque a psicologia da sade mostra alguns sintomas de colonizao mais ou menos acrtica pelos modelos anglo-saxnicos tradicionais. A isso no ser alheio tambm o facto da psicologia da sade portuguesa mostrar-se bastante mais centrada em dimenses psicolgicas das doenas do que nas da sade, a coberto de uma retrica biopsicossocial na qual, tal como no modelo biomdico, as doenas so representadas de forma separada da sua experincia psicolgica e o corpo visto como um objecto a ser tratado, mas separado da pessoa. Segundo Marks (1996), Rogers (2002), Radley (2002), Hepworth (2006) e Murray e Poland (2006), a psicologia da sade crtica (PSC) discorda da psicologia da sade tradicional (PST) em relao aos seguintes aspectos: - Alinhamento com o pensamento cientfico tradicional (leia-se positivista) e orientao tendencialmente seguidista em relao Medicina - Impermeabilidade em relao carreira profissional nos servios de sade, mantendo-se num registo acadmico, tendencialmente desligado das prticas profissionais - Reducionismo individualista e alheamento em relao influncia das desigualdades sociais na sade, separando os indivduos das suas experincias e condies de vida concretas - Fixao aos modelos de cognio social e s metodologias de investigao quantitativas - Abordagem des-contextualizada dos comportamentos relacionados com a sade em termos sociais e culturais, nomeadamente no referente s influncias do estatuto socio-econmico, diferenas de gnero e diversidade cultural - Natureza ideolgica e etnocntrica da PST, aliada da ideologia oficial da sade que acentua a importncia do auto-controlo individual, em desfavor de uma abordagem que contribua para aumentar o poder das pessoas e o seu envolvimento na transformao social e na sade. Parece consensual que, com a sua orientao positivista e a sua finalidade de promover o ajustamento individual aos problemas de sade e s 336

doenas sem questionar os modelos de prestao dos cuidados de sade, a PST tem vindo a credibilizar-se junto das outras cincias da sade e dos mdicos. Em contrapartida, pagou um preo alto: falhou na compreenso das experincias psicolgicas e dos seus significados, uma vez que se afastou dos paradigmas compreensivos. No conseguiu captar outros aspectos importantes que esto envolvidos (Crossley, 2001): valores, moralidade e reflectividade. Como refere Murray et al. (2004), no focalizou na compreenso das experincias de sade e das doenas nem nos determinantes macrossociais da sade e das doenas. A psicologia da sade crtica tem-se preocupado com a anlise das estruturas sociais e dos aspectos econmicos e polticos que produzem a sade, a doena, a prestao dos cuidados de sade e a prpria psicologia da sade (Marks, 2004a), ou seja, como que o poder, a economia e os processos sociais influenciam a sade, o sistema de sade e a prpria psicologia da sade. Essa anlise da influncia das relaes de poder sobre a sade deve ser feita quer a nvel individual, das relaes interpessoais e familiares, mas tambm a nvel dos grupos e da comunidade (Prilleltensky, 2003). Mas tambm das escolhas que so feitas no campo cientfico por investigadores em termos de seleco de problemas de investigao e por parte dos profissionais em termos de modelos de interveno. Assim, a preocupao central a de saber como que o poder influencia diferentes experincias individuais e familiares de sade e doena, o sistema de prestao de cuidados de sade e as polticas de sade. Saber se d ou no d prioridade justia social e ao direito sade das pessoas de todas as culturas, gneros, idades e estatuto socio-econmico. O desenvolvimento cientfico da PSC est relacionado com uma revista especializada, o Journal of Health Psychology (Sage Publications) e com uma sociedade cientfica, a International Society of Critical Health Psychology. Entre os autores mais destacados contam-se David Marks, Michael Murray, Kerry Chamberlain, Lucy Yardley, Alan Radley, Jonathan Smith, Mandy Morgan, Robert Kugelman, Uwe Flick, Carla Willig, G. Polland, F. Cornish, Julie Hepworth, Sue Dalton e Antonia Lyons. A International Society of Critical Health Psychology (ISCHP), com aproximadamente 200 membros de 25 pases, organiza uma conferncia de dois em dois anos. A primeira (First International Conference on Critical and Qualitative Approaches to

Health Psychology) teve lugar no Canad, em 1999. A mais recente (The Fifth Biennial Conference ISCHP 2007) decorreu em Julho de 2007, em Boston (USA), com a participao de psiclogos ingleses, norte-americanos, canadianos, brasileiros, alemes, italianos, israelitas, sul-africanos, australianos e neo-zelandeses, entre outros. Os objectivos principais da ISCHP so: promover debate sobre ideias crticas, mtodos qualitativos de investigao e questes sociais, polticas e culturais em psicologia da sade; facilitar contacto e colaborao entre psiclogos da sade crticos e promover o desenvolvimento de recursos e de oportunidades de formao em psicologia da sade crtica. O essencial considerar que indivduos com diferentes estatutos socio-econmicos, em diferentes contextos culturais, com diferenas de gnero, em diferentes fases do ciclo de vida e com diferentes orientaes sexuais, tm experincias diferentes dos acontecimentos vividos, da sade, das doenas e da prpria interaco com os tcnicos de sade no sistema de prestao de cuidados. Por isso, necessrio conhecer como que as experincias, valores e conhecimentos podem variar em diferentes contextos e o que que isso significa para os indivduos (Lyons & Chamberlain, 2006), bem como para a sua sade e para o seu acesso ao sistema de cuidados de sade. O pensamento crtico que est subjacente diz respeito a alternativas conceptuais e metodolgicas, bem como a temas concretos de investigao e s suas consequncias (Hepworth, 2006) e caracteriza-se por (Murray & Polland, 2006; Lyons & Chamberlain, 2006): assentar numa anlise histrica; movimentar-se do pessoal/individual para o social/ estrutural e vice-versa, pondo em evidncia as relaes dialcticas entre os dois; identificar causas dos problemas de sade no contexto das estruturas econmicas e das prticas sociais e culturais, incluindo os efeitos da globalizao; relacionar as experincias de sade e doenas com o contexto onde se desenvolvem, recusando a ideologia individualista; analisar a investigao, colocando questes sobre os mtodos de investigao, o tipo de amostras e a considerao de aspectos sociais e culturais, entre outros; saber que temas so seleccionados para investigar e quais os determinantes sociais e culturais dessas escolhas, bem como saber que grupos so ignorados pelos investigadores e porqu; questionar e reflectir sobre os valores subjacentes prpria psicologia da sade.

Para alm de procurar a compreenso das experincias psicolgicas relacionadas com a sade, as doenas e a prestao dos cuidados de sade em relao com os contextos sociais, culturais e econmicos onde se produzem, concordamos com os autores para os quais a natureza crtica da PSC diz essencialmente respeito possibilidade de, atravs de diferentes teorias e mtodos, poder contribuir para mudanas sociais relacionadas com a sade, nomeadamente no que se refere s influncias que as desigualdades sociais podem ter nas experincias e comportamentos de sade, mas tambm na prestao dos cuidados de sade. Contudo, consideramos que essa natureza crtica no estar completa se no houver, simultaneamente, uma interveno que, ao nvel individual, promova uma conscincia crtica cada vez maior da relao entre a sade e a situao concreta em que o prprio vive. No plano da interveno, para a psicologia da sade crtica so relevantes o desenvolvimento de parcerias com organizaes de doentes e ex-doentes, a dinamizao da ajuda mtua e o envolvimento da comunidade na sade.
2. TEORIA, CONTEXTOS, INVESTIGAO E INTERVENO

Segundo Murray (2004, 2002), a psicologia da sade crtica (PSC) organiza-se em quatro reas, que so inter-relacionadas: teoria, contextos, mtodos de investigao e prtica profissional. 2.1. Teoria Pretende-se que a dimenso terica em psicologia da sade seja reflexiva, relacional e experiencial, procure tambm analisar os valores, assunes e prticas dos psiclogos e dos outros profissionais da sade. Em especial, mais do que modelos tericos agregativos (como o modelo biopsicossocial), so necessrios modelos integrativos (como, por exemplo, o modelo ecolgico de Bronfenbrenner, 1979) que distinguem nveis diferentes (individuais, familiares, sociais, etc.), mas enfatizam como que esses nveis se relacionam uns com os outros (Lyons & Chamberlain, 2006b). A integrao terica consiste em teorizar sobre as relaes entre diferentes nveis e sobre os processos que ocorrem entre esses nveis (Cornish, 2004), incluindo a reflexo sobre o papel do investigador, a considerao explcita dos aspectos ticos 337

QUADRO 1

Psicologia da sade tradicional (PST) versus psicologia da sade crtica (PSC)

PST Foco Indivduo com doena fsica e disfuno Biopsicossocial Promover o bem-estar e a qualidade de vida Servios de sade Melhorar a eficcia das intervenes biomdicas Bem-estar subjectivo Qualidade de vida Paradigma lgico-dedutivo Metodologias quantitativas Indivdual Perito especializado Aderente s recomendaes dos tcnicos de sade tica individual, neutralidade, aceitao do status quo Medicina, psiquiatria, servio social PSC Experincias e significados da sade e das doenas Hermenutico Evidenciar a natureza poltica da sade humana Analisar polticas de sade Sistema de sade, comunidade Promover igualdade de oportunidades no acesso aos recursos de sade Modo de existir Paradigma compreensivo Metodologias qualitativas e participadas Indivduos, grupos, comunidade Recurso de colaborao Participante activo e envolvido na sua prpria sade tica social, valores de emancipao e de mudana social Sociologia, cincias da sade, filosofia, poltica

Modelo terico Valores

Contexto Objectivos

Conceito de sade

Investigao

Interveno Estatuto profissional Estatuto do utente

tica

Relaes interdisciplinares

da produo do conhecimento e os interesses dos indivduos envolvidos nos estudos. Mais especificamente merecem ateno do ponto de vista dos modelos tericos: - A promoo de uma abordagem crtica do modelo biomdico, integrando as experincias individuais com os determinantes sociais e polticos da sade e das doenas (Stam, 2004) e pondo em evidncia as suas relaes com o poder econmico (Kugelman, 2004) - O desenvolvimento de uma compreenso da experincia de sofrimento individual, integrada nos contextos sociais e culturais onde se produz (Radley, 2004) - O desenvolvimento de uma abordagem hermenutica da sade e das doenas, utilizando o mtodo fenomenolgico, representando-as 338

como modos de existir, com dimenses temporais, espaciais, corporais e sociais (Kugelman, 2004). 2.2. Contextos sociais e culturais Sendo indispensvel considerar os significados sociais e culturais dos comportamentos relacionados com a sade, as questes relacionadas com a sade e doena individuais devem ser contextualizadas (princpio da contextualizao) em relao s estruturas sociais e econmicas, s polticas de sade, nomeadamente: participao no desenvolvimento comunitrio e nos processos de mudana social tendentes a contrariar a influncia das desigualdades sociais e da pobreza sobre a sade e doenas (Marks, 2004b); desenvolvimento de uma abordagem feminista na compreenso das experincias de sade e doena, necessria a partir das influncias de

gnero, nomeadamente tendo em conta a opresso e a violncia contra as mulheres (Wilkinson, 2004), acabando com a invisibilidade e com a distoro das experincias femininas na sade (Ussher, 1999); desenvolvimento de uma perspectiva que relacione cultura, sade e doenas, questionando criticamente a influncia da globalizao e das culturas locais e promovendo o empowerment das minorias tnicas e culturais (MacLahclan, 2004), mas que tambm compreenda a dinmica relacional entre indivduos com diferente poder econmico em contextos de sade (Selby, 1999). Para alm dos aspectos acima mencionados, h que ter tambm em considerao o prprio contexto de prestao dos cuidados de sade, uma vez que as interaces dos psiclogos, mdicos e outros tcnicos de sade com os utentes so interaces que esto no contexto do sistema de sade, um sistema em mudana rpida, mas tambm em Portugal cada vez mais marcado por tendncias essenciais: - Presses exercidas sobre os tcnicos de sade para aumentarem cada vez mais a eficincia e a produtividade - Importncia crescente das novas tecnologias mdicas de diagnstico e tratamento - Alterao significativa da geometria dos sectores pblico e privado, comprometendo o futuro do servio pblico de sade (OPSS, 2008). Em muitas circunstncias, estas trs tendncias, frequentemente consideradas como inevitveis, confluem para ameaas significativas humanizao dos servios, acessibilidade e qualidade dos cuidados de sade, por vezes mesmo aos direitos dos utentes. 2.3. Mtodos de investigao Os mtodos de investigao devem ser crticos, participados e ticos. No tem que haver uma ligao especfica da PSC a determinados mtodos de investigao, nomeadamente aos mtodos qualitativos. Esta associao preferencial deve-se ao facto da natureza das questes a investigar se adequar melhor a mtodos qualitativos (Lyons & Chamberlain, 2006b). Enfatiza-se o carcter reflexivo da investigao, isto , a identificao e explicao do papel dos valores, assunes, escolhas e decises na investigao (Chamberlain, 2004). Trata-se de reflectir sobre o propsito da investigao e sobre a possi-

bilidade da investigao tambm contribuir para aumentar o poder dos indivduos e das comunidades. necessrio que o discurso crtico conduza ao desenvolvimento de alternativas, quer conceptuais e metodolgicas quer de interveno na comunidade (Flick, 2006). Neste particular, necessrio sair dos crculos acadmicos e comear a partilhar resultados da investigao com cada vez maiores audincias (Estacio, 2006) e responder s necessidades identificadas nos servios de sade e na comunidade. Parte significativa da investigao em psicologia da sade crtica tem sido realizada com diferentes anlises do discurso, mas ainda necessrio averiguar melhor as relaes entre o discurso, as prticas, a experincia e a subjectividade (Willig, 2000). Contudo, os mtodos de investigao no devem ser reificados em desfavor da reflexo crtica sobre a investigao em si prpria. Alm disto, importante terem conta que: - A investigao qualitativa pode ser utilizada como uma interveno que estimule a mudana social, em particular os mtodos narrativos e a etnografia (Flick, 2004) - A ground theory oferece grandes potencialidades para a investigao psicolgica na sade (Chamberlain, 1999), bem como a anlise fenomenolgica interpretativa (Smith, Jarman & Osborn, 1999; Smith, Flowers & Osborn, 1997) - Podem ser utilizadas diferentes modalidades de anlise do discurso, nomeadamente psicologia discursiva, para a compreenso das dinmicas de interaco social no sistema de prestao de cuidados de sade e anlise do discurso baseada em Foucault, com especial interesse para compreender os significados dos comportamentos relacionados com a sade e as experincias de sade e doenas (Willig, 2004; Morgan, 1999). Em sntese, isto quer dizer que a investigao tende a ser realizada com prticas diferenciadas, sustentadas em vrias tcnicas interpretativas. 2.4. Prtica profissional Em psicologia da sade crtica (PSC) a prtica profissional deve ser, preferencialmente, de base comunitria, focalizada no empowerment e na participao dos utentes e enfatizando tambm os valores da colaborao, caring e justia social. 339

Trata-se de uma prtica que encontra o seu local privilegiado de desenvolvimento nos cuidados de sade primrios (Centros de Sade), exige envolvimento e reflexo sobre as polticas de sade e sobre aspectos da organizao do sistema de sade, em especial porque o principal empregador dos psiclogos da sade o Estado, atravs do Servio Nacional de Sade (SNS). Tal como noutros pases (Stam, 2000), tambm em Portugal os psiclogos parecem estar mais ou menos alheados dos debates sobre o sistema de prestao dos cuidados de sade. Contudo, isto importante para explicitar os papis profissionais dentro do contexto organizacional, quer na interveno quer na investigao, encontrando alternativas para transformar resultados de investigao em recomendaes para a interveno dos profissionais. No plano da prtica em psicologia da sade, a partir da perspectiva crtica, destacam-se os seguintes aspectos: - A possibilidade de considerar nveis de interveno baseada em valores (Prilleltensky & Prillelstensky, 2003): promoo do bem-estar pessoal, focalizado na auto-determinao, proteco da sade e prestao de cuidados; promoo do bem-estar relacional, focalizado na colaborao, participao democrtica e respeito pela diversidade e promoo do bem-estar colectivo, focalizado no suporte comunitrio e justia social - As narrativas e a teoria das representaes sociais da sade e das doenas podem ser oportunidades para criar alternativas na promoo da sade das comunidades locais e das minorias e grupos sociais fragilizados (Murray, 2004; Curtis, Bryce & Treloar, 1999) - A investigao-aco participada pode desempenhar papel importante na promoo da sade das minorias (Brydon-Miller, 2004) e de outros grupos sociais - A promoo da sade assenta em programas comunitrios que, visando a aco colectiva, a influncia de pares e o empowerment comunitrio podem contribuir para mais comportamentos saudveis (Campbell, 2004). A definio da agenda dos psiclogos da sade deve ser prioritariamente feita a partir dos problemas e do sofrimento dos utentes e no das necessidades dos outros tcnicos de sade e/ou dos servios de sade nem de interesses acadmicos. Para alguns autores como Vink e Meganck (2006), 340

mais do que uma PSC como disciplina separada, mais importante que os psiclogos desenvolvam uma atitude crtica em psicologia da sade, que pode incluir aspectos ticos, ideolgicos, metodolgicos, tericos e profissionais. Esta espcie de complementaridade no pode moderar a atitude crtica de base que, inclusivamente, pode focalizar na prpria psicologia da sade crtica. Por exemplo, faltam reflexes sobre vrios fenmenos que podem influenciar as experincias de sade e doenas, tais como: consumismo nos cuidados de sade; imperialismo tecnolgico nos cuidados mdicos; construo social/mdica das doenas emergentes e das doenas medicamente inexplicveis; influncias da indstria farmacutica e disease monjering. Assim, concordamos mais com Fox (2003) que, citando Prilleltensky, refere que a psicologia da sade crtica no serve para complementar a psicologia da sade mas sim para transform-la.
3. VALORES, ASSUNES E PRTICAS

Segundo Marks (2004a), a abordagem crtica em psicologia da sade diz respeito anlise das estruturas sociais e dos aspectos sociais, econmicos e polticos que produzem a sade, as doenas e a prestao de cuidados de sade. neste mbito que pode situar-se o conceito de validade psicopoltica. Trata-se de um conceito introduzido por Prilleltensky (2003), significa poder dos domnios psicolgico e poltico na sade em vrios nveis de anlise, conceito a aplicar investigao (nvel epistmico) e interveno (nvel de transformao social). Implica um processo de consciencializao sobre o papel do poder no bem-estar, opresso e libertao, nos domnios pessoal, relacional e colectivo. Decorre desse conceito a definio de valores, assunes e prticas que, desse ponto de vista, devem caracterizar a investigao e a interveno em psicologia da sade. De acordo com Prilleltensky e Nelson (2002) e Murray e col. (2004), so os seguintes os valores, assunes e prticas em psicologia da sade crtica. 3.1. Valores Contedo A preocupao com a autonomia dos utentes deve seguir a par com a prestao dos cuidados de sade. Devem ser considerados

os impactes que os poderes institucionais podem ter sobre o empowerment e auto-determinao dos utentes. A coeso social e o envolvimento da comunidade podem beneficiar a sade comunitria Processo Mostrar cuidado para com os utentes dos servios de sade em termos de sentimento de comunidade, suporte social e integrao. Respeitar as diferentes identidades sociais. Facilitar as possibilidades dos utentes desenvolverem objectivos pessoais, apesar da doena e da incapacidade. Envolver a comunidade em actividades relacionadas com a sade. Estabelecer parcerias com organizaes comunitrias para promover a equidade em sade. 3.2. Assunes Contedo Assegurar-se que a definio dos problemas de sade inclui a participao dos utentes e no fica reduzida opinio dos profissionais. Focalizar nas capacidades dos utentes tal como so percepcionadas por eles prprios. Evitar reduzir todos os comportamentos dos utentes patologia Processo Actuar mais como um recurso de colaborao do que como um perito. Comprometer os utentes activamente nos processos de sade e de auto-ajuda. Considerar alternativas aos tratamentos mdicos, tais como actividades de promoo da sade e preveno relacionadas com o estilo de vida e mudana de comportamentos. Promover intervenes no profissionais como os grupos de ajuda mtua. Criar oportunidades para que os utentes possam apresentar os seus pontos de vista, envolvendo-se e participando nos servios de sade. Reforar o consentimento informado e promover a observao da confidencialidade. 3.3. Prticas Contedo Considerar intervenes mais pr-activas do que reactivas. Ter em conta as influncias do contexto social, diversidade cultural e estatuto socio-econmico nos processos de sade e doena Processo Colaborar com as organizaes comunitrias na identificao das necessidades de sade da populao. Criar parcerias de solidariedade com os grupos comunitrios afectados pelos problemas de sade. Promover a educao poltica e a aco social que possam conduzir ao desenvolvimento local de organizaes promotoras de sade.

4. PARA UMA PERSPECTIVA EXISTENCIALISTA EM PSICOLOGIA DA SADE

Em nossa opinio, o quadro de referncia da psicologia da sade crtica justamente aquele que abre a possibilidade de desenvolvermos uma perspectiva existencialista em psicologia da sade, na qual sade e doenas se revelam como modos de existir (Kugelman, 2004) que envolvem simultaneamente, e de forma indissocivel, o ser e o seu-mundo e aparecem como modos de existir. Uma perspectiva desta natureza envolve uma aproximao fenomenolgica da sade e doenas que comea na descrio das experincias de estar-saudvel e de estar-doente, mas que se continua na compreenso dos seus significados atravs da psicologia existencial. Concordamos com Kugelman (2004), para quem a psicologia da sade crtica necessita de uma antropologia adequada, isto , ao mesmo tempo que uma cincia aplicada e emprica, necessita de ancorar em pressupostos filosficos. Aquela aproximao fenomenolgica da sade e das doenas implica considerar que elas existem na situao total em que o indivduo se encontra, tendo forma espacial (tm lugar num espao fsico, familiar e cultural), temporal (comprometem o futuro) e corporal (tm lugar no corpo vivido). A interpretao individual da doena feita em termos biogrficos, mas tambm atravs de significados sociais, culturais e histricos (Toombs, 1992). Ou seja, relaciona-se com o Homem concreto em situao. Isto quer dizer que a compreenso dos processos de sade e doenas dos indivduos deve ser feita a partir do seu existir concreto no mundo, uma vez que so processos construdos pelo ser na sua relao dialctica com o contexto antropolgico e sociolgico e no meramente condies fisiolgicas individuais. Estas condies fisiolgicas so objectivaes biomdicas de dramas existenciais (Kugelman, 2004), que no dispensam uma compreenso antropolgica, j que, por exemplo, a experincia individual da doena depende da cultura, gnero e estatuto socio-econmico de quem est doente. Por seu turno, a interpretao do adoecer feita atravs de significados biogrficos mas tambm sociais, culturais e histricos (Toombs, 1992). uma perspectiva ainda no suficientemente desenvolvida em psicologia da sade, apesar dos estudos realizados na rea da sade mental, nomeadamente por Rowe (1994), Karp (1996) e Chadwick (1997) a propsito de esquizofrenia e de depresses 341

e, tambm, das perspectivas fenomenolgicas desenvolvidas por Smith, Flowers e Osborn (1999, 1997). Esta perspectiva tem em conta que estilos de vida caracterizados por comportamentos saudveis ou de risco, para alm de poderem ter significado no processo de construo de identidades sociais podem representar formas de lidar com problemas e/ou situaes experimentadas como insuportveis ou seja, podem ter significados existenciais associados ao evitamento da angstia resultante do confronto com dados da existncia, dilemas e crises existenciais. Alm disso, as doenas fsicas e/ou deficincias confrontam frequentemente o prprio com dados da existncia, conduzindo a experincias de contingncia, limitao da liberdade de escolha, solido e vazio existencial, constituindo-se, assim, como possveis fontes de angstia, frustrao e dilemas existenciais, como tem sido posto em evidncia, por exemplo, em doentes crnicos (Lyon & Younger, 2001; Bury, 1988) e terminais (Yedidia & MacGregor, 2001; Bolmsjo, 2000). Ao lado desta qualidade existencial de limitao e, consequentemente, de frustrao da existncia enquanto projecto de ser, as doenas podem associar-se a um crdito (Chadwick, 1997) ou valor positivo (Janoff-Bulman & Frantz, 1997), que tem sido evidenciado a propsito de vrias doenas, nomeadamente esclerose mltipla, enfarte do miocrdio, cancro e VIH/SIDA (Pakenham, 2008; Correia, 2006, 2005; Milton, 1997; Schulz & Mohamed, 2004; Sears, Stanton & Danoff-Berg, 2003; Petrie, Buick, Weinman & Booth, 1999; Crossley, 1998; Milton, 1994), revelando o adoecer como uma oportunidade para questionar-se e tornar-se mais autntico em relao a si prprio e aos outros. Neste sentido, o adoecer aparece simultaneamente como uma experincia de sofrimento e uma oportunidade para questionar a sua existncia, desafiando a autenticidade e criando abertura a novas possibilidades de desenvolvimento pessoal e existencial. O mbito de aplicao desta perspectiva em psicologia da sade pode ser diverso e dizer respeito s diferentes modalidades diferentes de estar-no-mundo com situaes de ameaa para a sade/ comportamentos de risco, doenas (fsicas ou mentais) e deficincias. No entanto, julgamos que necessrio superar dialecticamente a ideologia individualista da psicologia da sade tradicional e, ao mesmo tempo, o vis sociologista da psicologia da sade crtica. Assim, uma perspectiva existencialista em psicologia da 342

sade assenta numa compreenso das experincias de sade e doena simultaneamente a partir de dois aspectos: - Os factores do contexto antropolgico e social onde se constituram os padres comportamentais de risco para a sade e/ou as doenas - As escolhas individuais que mediatizadas pelo comportamento podem influenciar a sade. Deste modo, as experincias de sade e doenas, e os seus significados, integram-se na totalizao da existncia, isto , na relao viva e dinmica entre o ser e o seu-mundo, suportada pela praxis individual. Procura-se uma anlise do existente que permita aceder, atravs do mtodo fenomenolgico, ao significado existencial da experincia de sade/ doenas na totalidade da existncia concreta. O seu objecto de estudo a anlise do projecto existencial de indivduos em diferentes contextos de sade e/ou reabilitao, considerando que o projecto existencial a chave organizadora da sua existncia, continuidade compreensvel (coerncia) entre vivncias passadas, presentes e futuras que est presente no discurso e que envolve construes pessoais duradouras e significativas dos sentimentos, compromisso e realizao de si prprio, bem como as escolhas que faz em situao. Tem-se em conta que a existncia vista como o projecto de ser, que tem uma estrutura narrativa e pode ser frustrada pelas ameaas para a sade e pelas doenas. O objectivo investigar como que diferentes situaes de ameaa para a sade/comportamentos de risco, doenas e/ou deficincias se podem constituir como eventuais limitaes ao desenvolvimento do projecto existencial e quais so as modalidades de construo do discurso nessas situaes. Ao mesmo tempo, pode investigar-se como que essas situaes se podem constituir como uma oportunidade e desafio para que o indivduo possa questionar-se e conferir maior autenticidade e sentido sua existncia. Mais especificamente, pretendem-se estudar as modalidades de construo do seu-mundo para: - Saber se existem modalidades especficas de fracasso do projecto existencial - Conhecer as semelhanas e diferenas na estruturao do seu-mundo em indivduos com comportamentos de risco para a sade, com vrias doenas (fsicas e mentais) e/ou deficincias.

QUADRO 2

Perspectiva existencialista em psicologia da sade

mbito Modalidades diferentes de estar-no-mundo com vrias situaes de ameaa para a sade / comportamentos de risco, doena e/ou deficincia Existncia enquanto projecto com estrutura narrativa que pode ser limitada por doenas, que tambm podem ser desafios ao ser Elucidar o significado (intencionalidade) das modalidades de construo do seu-mundo Hermenutica do discurso de indivduos com os mesmos comportamentos de risco para a sade, doenas e/ou deficincias Aconselhamento existencial em sade

Objecto

Objectivo Investigao

Interveno

A metodologia de investigao proposta uma hermenutica do discurso, tal como desenvolvida por Villegas (1988), considerando que este o lugar do seu-mundo onde reside o significado, a intencionalidade que unifica as dimenses afectiva, cognitiva, comportamental e relacional da experincia psicolgica. A tcnica interpretativa a utilizar a anlise semntica de textos de auto-descrio. A interveno a que se baseia nos pressupostos da psicoterapia existencial, adaptados aos contextos de sade sob a forma de aconselhamento existencial em sade, cujos objectivos gerais so (Van DeurzenSmith, 2000, 1996; Erthal, 1999; Teixeira, 2006): facilitar ao indivduo uma atitude mais autntica em relao a si prprio, baseada num processo de auto-compreenso; promover uma abertura cada vez maior das perspectivas do indivduo em relao a si prprio e ao mundo, focalizada na auto-conscincia para favorecer um aumento do potencial de escolha; clarificar como agir no futuro em novas direces, focalizando na auto-determinao enquanto poder de decidir o que lhe convm ser e fazer; facilitar o encontro do indivduo com o significado da sua existncia, focalizando na procura de sentido que permita a auto-realizao no vir-a-ser, integrando a situao relacionada com a sade em que se encontra. Com a finalidade de ajudar a posicionar-se face situao de sade em que se encontra, a interveno de aconselhamento existencial pode beneficiar de focalizar de forma predominante na auto-determinao, para que o paciente possa vir a escolher, a partir da sua individualidade, o que mais lhe convm ser e construir novas alternativas na situao concreta em que se encontra. Ao mesmo tempo, pretende

contribuir para o desenvolvimento de uma conscincia crtica sobre a influncia da situao nas alteraes do estado de sade e na possibilidade de, atravs delas, vir a encontrar um novo sentido para a sua existncia.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
Bolmsjo, I. (2000). Existential issues in palliative care: interviews with cancer patients. Journal of Palliative Care, 16, 20-24. Brydon-Miller, M. (2004). Using participatory action research to address community health issues. In Michael Murray (Ed.), Critical Health Psychology (pp. 187-202). New York: Palgrave Macmillan. Bury, M. (1988). Meanings at risk: the experience of arthritis. In R. Anderson & M. Bury (Eds.), Living with chronic illness: The experience of paients and their families. London: Unwin Hyman. Campbell, C. (2004). Health psychology and community action. In Michael Murray (Ed.), Critical Health Psychology (pp. 203-221). New York: Palgrave Macmillan. Chamberlain, K. (2004). Qualitative research, reflexivity and context. In Michael Murray (Ed.), Critical Health Psychology (pp. 121-136). New York: Palgrave Macmillan. Chadwick, P. (1997). Schizophrenia: The positive perspective. In search of dignity for schizophrenic people. London: Routledge. Chamberlain, K. (1999). Using ground theory in health psychology. In M. Murray & K. Chamberlain (Eds.), Qualitative Health Psychology. Theories & Methods (pp. 183-201). London: Sage Publications. Cornish, F. (2004). Making context concrete: dialogical approach to the society health relation. Journal of Health Psychology, 9, 281-294.

343

Correia, E. A. (2006). Oh if only there were heavenly paths by which to creep into another existence and into happiness. Existential Analysis, 17 (1), 123-136. Correia, E. A. (2005). Existere com o VIH! possvel (com)viver com este vrus? Retrieved June 03, 2006 from http://www.passoapasso.com.pt/passo Crossley, M. L. (2008). Critical health psychology: Developing and refining the approach. Social and Personality Psychology Compass, 2 (1), 21-33. Crossley, M. L. (2001). Do we need rethink health psychology? Psychology, Health and Medicine, 6, 243-265. Crossley, M. L. (1998). A man dying with AIDS: Psychoanalysis or existentialism? Existential Analysis, 9 (2), 35-57. Curtis, S., Bryce, H., & Treloar, C. (1999). Action research. In M. Murray & K. Chamberlain (Eds.), Qualitative Health Psychology. Theories & Methods (pp. 202217). London: Sage Publications. Erthal, T. (1999). Terapia vivencial. Uma abordagem existencial em psicoterapia. Petroplis: Editora Vozes. Estacio, E. V. (2006). Going beyond the rethoric. The movement of critical health psychology towards social action. Journal of Health Psychology, 11 (3), 347-350. Flick, U. (2006). Paradigm lost? Reconsidering health psychology. Journal of Health Psychology, 11 (3), 351-354. Flik, U. (2004). Qualitative research as social transformation. In Michael Murray (Ed.), Critical Health Psychology (pp. 137-154). New York: Palgrave Macmillan. Fox, D. (2003). Expanding critical psychologys challenge for health and justice. Journal of Health Psychology, 8 (3), 219-221. Karp, D. (1996). Speaking of sadness: Depression, disconnection and the meanings of illness. New York: Oxford University Press. Kugelman, R. (2004). Health and illness: A hermeneutical phenomenological approach. In Michael Murray (Ed.), Critical Health Psychology (pp. 44-57). New York: Palgrave Macmillan. Lyons, A., & Chamberlain, K. (2006a). Critical health psychology. In Antonia Lyons & Kerry Chamberlain (Eds.), Health Psychology. A Critical Introduction (pp. 21-27). Cambridge: Cambridge University Press. Lyons, A., & Chamberlain, K. (2006b). Relocating the field: critical health psychology. In Antonia Lyons & Kerry Chamberlain (Eds.), Health Psychology. A Critical Introduction (pp. 347-369). Cambridge: Cambridge University Press. Hepworth, J. (2006). The Emergence of critical health psychology. Can it contribute to promoting public health? Journal of Health Psychology, 11 (3), 331-341. Janoff-Bulman, R., & Frantz, C. (1997). The impact of trauma on meaning: from meaningless world to meaninful life. In M. Power & C. R. Brewin (Eds.), The transformation of meaning in psychological therapies (pp. 91-106). New York: Wiley.

Lyon, D., & Younger, J. (2001). Purpose in life and depressive symptoms in persons living with HIV disease. Journal of Nursing Scholarship, 33, 129-133. Kugelman, R. (2004). Health and illness: A hermeneutical phenomenological approach. In Michael Murray (Ed.), Critical Health Psychology (pp. 44-57). New York: Palgrave Macmillan. MacLachlan, M. (2004). Culture, empowerment and health. In Michael Murray (Ed.), Critical Health Psychology (pp. 101-117). New York: Palgrave Macmillan. Marks, D. (2004a). Rights to health, freedom from illness: A life and dead mather. In M. Murray (Ed.), Critical health psychology (pp. 61-82). London: Palgrave. Marks, D. (2004b). Rights to health, freedom from illness: A life and dead matter. In Michael Murray (Ed.), Critical Health Psychology (pp. 61-82). New York: Palgrave Macmillan. Marks, D. (2002). Freedom, responsibility and power: contrasting approaches to health psychology (editorial essay). Journal of Health Psychology, 7, 5-19. Marks, D. (1996). Health psychology in context. Journal of Health Psychology, 1, 7-21. Milton, M. (1997). An existentia approach to HIV related psychotherapy. Existential Analysis, 8 (1), 115-129. Morgan, M. (1999). Discourse, health and illness. In M. Murray, & K. Chamberlain (Eds.), Qualitative Health Psychology. Theories & Methods (pp. 64-82). London: Sage Publications. Murray, M. (2004). Challenging narratives and social representations. In Michael Murray (Ed.), Critical Health Psychology (pp. 171-186). New York: Palgrave Macmillan. Murray, M., & Polland, B. (2006). Health psychology and social action. Journal of Health Psychology, 11 (3), 379-384. Murray, M., Nelson, G., Poland, B., Maticka-Tyndale, E., & Ferris, L. (2004). Assumptions and values of community health psychology. Journal of Health Psychology, 9 (2), 323-333. OPSS (2008). Sistema de sade portugus: Riscos e incertezas. Relatrio da Primavera 2008. Pakenham, K. I. (2008). Making sense of illness or disability. Journal of Health Psychology, 13 (1), 93-105. Petrie, K., Buick, D., Weinman, J., & Booth, R. (1999). Positive effects of illness reported by myocardial infarction and breast cancer patients. Journal of Psychosomatic Research, 47, 537-543. Prilleltensky, I. (2003). Critical health psychology needs psychopolitical validity. Health Psychology Update, 12 (3), 2-11. Prilleltensky, I., & Prilleltensky, O. (2003). Towards a critical health psychology. Journal of Health Psychology, 8, 197-210. Prilleltensky, I., & Nelson, G. (2002). Doing psychology critically: Making a difference in diverse settings. London: MacMillan/Palgrave. Radley, A. (2004). Suffering. In Michael Murray (Ed.), Critical Health Psychology (pp. 31-43). New York: Palgrave Macmillan.

344

Radley, A. (2002). Health psychology, embodiment and the question of vulnerabilitiy. In D. F. Marks (Ed.), The health psychology reader. London: Sage Publications. Rogers, W. S. (2002). Critical approaches to health psychology. In D. F. Marks (Ed.), The health psychology reader. London: Sage Publications. Rowe, D. (1994). Breaking the bonds: Understanding depression, finding freedom. London: HarperCollins. Schulz, U., & Mohamed, N. (2004). Turning the tide: benefit finding after cancer surgery. Social Science and Medicine, 59, 653-662. Sears, S., Stanton, A., & Danoff-Berg, S. (2003). The yellow brick road and the emerald city: benefit finding positive reappraisal coping and posttraumatic growth in women with early stage breast cancer. Health Psychology, 22, 487-497. Selby, J. (1999). Cross-cultural research in health psychology. In M. Murray, & K. Chamberlain (Eds.), Qualitative Health Psychology. Theories & Methods (pp. 164-180). London: Sage Publications. Smith, J., Jarman, M., & Osborn, M. (1999). Doing interpretative phenomenological analysis. In M. Murray, & K. Chamberlain (Eds.), Qualitative Health Psychology. Theories & Methods (pp. 218-204). London: Sage Publications. Smith, J., Flowers, P., & Osborn, M. (1997). Interpretative phenomenological analysis and the psychology of health and illness. In Lucy Yardley (Ed.), Material Discourses of Health and Illness (pp. 68-91). London and New York: Routledge. Stam, H. (2004). A sound mind in a sound body: A critical historical analysis of health psychology. In Michael Murray (Ed.), Critical Health Psychology (pp. 13-30). New York: Palgrave Macmillan. Stam, H. J. (2000). Theorizing health and illness: functionalism, subjectivity and reflexivity. Journal of Health Psychology, 5, 273-284. Teixeira, J. A. C. (2006). Introduo psicoterapia existencial. Anlise Psicolgica, 24 (3), 289-309. Toombs, S. K. (1992). The meaning of illness: A phenomenological account of the different perspectives of physician and patient. Dordrecht: Kluwer Academic Publishers. Ussher, J. M. (1999). Feminist approaches to qualitative health research. In M. Murray, & K. Chamberlain (Eds.), Qualitative Health Psychology. Theories & Methods (pp. 98-114). London: Sage Publications.

Van Deurzen-Smith, E. (2000). Existential counselling and psychotherapy. In Colin Feltham, & Ian Horton (Eds.), Handbook of Counselling and Psychotherapy (pp. 331-342). London: Sage Editions. Van Deurzen-Smith, E. (1996). Existential therapy. In Windy Dryden (Ed.), Handbook of Individual Therapy (pp. 166-193). London: Sage Publications. Villegas, M. (1988). Anlisis existencial: Cuestiones de mtodo. Revista de Psiquiatra y Psicologia Humanista, 25, 55-70. Willig, C. (2004). Discourse analysis and health psychology. In Michael Murray (Ed.), Critical Health Psychology (pp. 155-169). New York: Palgrave Macmillan. Willig, C. (2000). A discourse dynamic approach to the study of subjectivity in health psychology. Theory and Psychology, 10, 547-570. Wilkinson, S. (2004). Feminist contributions to critical health psychology. In Michael Murray (Ed.), Critical Health Psychology (pp. 83-100). New York: Palgrave Macmillan. Vink, J., & Meganck, J. (2006). Do we need critical health psychology or rather critical health psychologists? Journal of Health Psychology, 11 (3), 391-393. Yedidia, M. J., & MacGregor, B. (2001). Confronting the prospect of dying: reports of terminally ill patients. Journal of Pain and Symptom Management, 22, 807-819.

RESUMO A finalidade deste artigo dupla: em primeiro lugar, fazer uma breve reviso da perspectiva crtica no campo da psicologia da sade; em segundo lugar, discutir o seu potencial para a promoo da sade e preveno das doenas. Adicionalmente, apresenta-se o esboo de uma perspectiva existencialista em psicologia da sade. Palavras-chave: Psicologia da sade crtica, promoo da sade, perspectiva existencialista.

ABSTRACT The purpose of this article is twofold: first to provide an overview of critical perspective within the field of health psychology; and second to discuss his potential to health promotion and illness prevention. Finally, the author proposes an existential approach on health psychology. Key words: Critical health psychology, health promotion, existential approach.

345