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PR-PROJETO DE PESQUISA

EDNALDO MARQUES BEZERRA FILHO

RECIFE-PE 2014

EDNALDO MARQUES BEZERRA FILHO

PR-PROJETO DE PESQUISA

Monografia apresentada como requisito complementar para obteno do grau de Especialista em Psiquiatria da Universidade Estcio de S.

RECIFE-PE 2014

Dedico este trabalho a meus pais, a meus irmos e a minha esposa, que me ajudam na minha luta e do sentido a minhas vitrias.

AGRADECIMENTOS

Aos meus pais e meus irmos, que sempre me deram o que existe de melhor: amor. Obrigado pela amizade, pela fora, pela graa. Imagino que a eternidade seja um tempo infinito, durante o qual estamos sempre prximos de quem amamos, conhecendo pessoas, cincias e artes. princesa linda Milena, que pacientemente espera mais tempo para ns dois. Sem voc, minhas conquistas seriam pretas, brancas e cinza. Nunca coloridas. Sem voc, at minha alegria seria triste. A tia Ires e tio Juclio, pelo exemplo, pela confiana e pelo estmulo. A tio Alberto e tia Safira, tambm pelo exemplo, pela confiana e pelo estmulo. Aos professores do Portal F, aos preceptores de Neurologia do Hospital Universitrio Osvaldo Cruz, aos residentes de Psiquiatria e psiquiatras do Hospital Universitrio Osvaldo Cruz, que me abriram a porta do conhecimento e me convidaram a entrar.

Muito obrigado!

Os mestres abrem a porta, mas deves entrar por ti prprio. (Provrbio chins). Ouo e esqueo, Vejo e lembro-me; Fao e compreendo. (Confcio, 551-479 a.C.).

RESUMO

Pouco se conhece sobre o impacto do tratamento especfico de ansiedade e transtornos do humor em pacientes epilpticos sem controle adequado. H pesquisadores evidenciando reduo da frequncia de crises epilpticas, alm de melhora da qualidade de vida de pacientes com epilepsia aps tratamento adequado com, alm de anticonvulsivantes apropriados, antidepressivos. Notadamente Inibidores Seletivos da Recaptao de Serotonina. Contrariando temor antigo sobre possvel reduo do limiar para crises epilpticas com uso de medicaes no ditas anticonvulsivantes com efeito sobre o sistema nervoso central (como antidepressivos), atualmente h tendncia a identificao e tratamento incisivo sobre transtornos ansiosos e de humor. O objetivo deste estudo alertar, com base em reviso de experts acerca do assunto, a possvel variao da frequncia de crises epilpticas em pacientes ansiosos ou com transtornos de humor aps tratamento destas condies. Considerando que a prevalncia de transtornos ditos psiquitricos em pessoas com epilepsia chega a 50 80%, conhecimento envolvendo a interseco destes assuntos importante principalmente para mdicos Neurologistas, Psiquiatras e generalistas.

Palavras-chave: Epilepsia. Ansiedade. Depresso. Antidepressivos.

ABSTRACT

Little is known about the impact of specific treatment of anxiety and mood disorders in epileptic patients without adequate control. There are researchers showing a reduction of seizure frequency and improving the quality of life of patients with epilepsy after adequate treatment, besides appropriate anticonvulsants, antidepressants. Notably Serotonin reuptake selective inhibitors. Contrary old fear about possible reduction of the threshold for seizures with medication use unspoken anticonvulsants acting on the central nervous system (such as antidepressants), there is currently a tendency to identify and incisive treatment of anxiety disorders and mood. The aim of this study is to alert, based on the review of experts on the subject, the possible variation in the frequency of seizures in patients with anxiety or mood disorders after treatment of these conditions . Whereas the prevalence of psychiatric disorders in said people with epilepsy reaches 50-80 %, knowledge involving the intersection of these issues is especially important for physicians, neurologists, psychiatrists and general practitioners.

Key words: Epilepsy. Anxiety. Depression. Antidepressant.

TEMA Tratamento de transtornos de humor e transtornos de ansiedade modificam a frequncia de crises epilpticas?

SUMRIO 1 INTRODUO ................................................................................................................... 10 2 OBJETIVOS ........................................................................................................................ 13 2.1 Objetivo geral ................................................................................................................. 13 2.2 Objetivos especficos ...................................................................................................... 13 3 JUSTIFICATIVA ................................................................................................................ 14 4 REVISO DA LITERATURA .......................................................................................... 15 4.1 Epilepsia.......................................................................................................................... 15 4.2 Impacto social e econmico ............................................................................................ 17 4.3 Direitos humanos ............................................................................................................ 17 4.4 Transtornos de humor ..................................................................................................... 18 4.5 Transtornos de ansiedade ................................................................................................ 21 5 METODOLOGIA................................................................................................................ 23 6 ASPECTOS TICOS .......................................................................................................... 24 7 VIABILIDADE DO PROJETO ......................................................................................... 25 REFERNCIAS ..................................................................................................................... 26

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1 INTRODUO

Epilepsia foi definida em 2005 como um distrbio cerebral caracterizado por predisposio persistente do crebro de gerar crises epilpticas e consequncias neurobiolgicas, cognitivas e psicolgicas desta condio (Fisher et al, 2005). a condio neurolgica grave de maior prevalncia no mundo, afetando de 1% a 2% da populao (Kaplan, 1997). Considera-se que estudos em pases desenvolvidos geralmente no expressam a realidade observada no nosso pas, devido maior prevalncia de epilepsia em pases pobres ou em desenvolvimento. Estima-se que at de todos os pacientes epilpticos vivam em pases em desenvolvimento (Sander JW et al, 2002). um distrbio neurolgico comum, universal, que afeta cerca de 43 milhes de pessoas (WHO, 2005). Distribui-se em 85% dos territrios habitados. A distribuio no uniforme, de modo que a mdia de 8,93 epilpticos por 1000 habitantes, considerando 105 pases respondentes. Dependendo da regio, esse nmero varia, sendo 11,29/1000 e 12,59/1000 nas Amricas e na frica, respectivamente; 9,97/1000 no sudeste da sia; 9,4/1000 no Mediterrneo; 8,23 na Europa e 3,66 no Pacfico (Figura 3) (WHO, 2005). A mdia de pessoas com epilepsia por 1000 habitantes varia de 7,99 nos pases com maior renda e a 9,50 naqueles com menor renda (WHO, 2005). No Brasil, estimado que haja mais de trs milhes de epilpticos.

Figura 1 - Nmero de pessoas com epilepsia no levantamento da OMS, baseado nos dados de 105 pases (WHO, 2005).

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Epilepsia, transtornos de humor e ansiedade so trs das mais frequentes morbidades que acometem o Sistema Nervoso Central. Embora todos sejam problemas tratveis, nos pases pobres ou em desenvolvimento, a maioria dos pacientes permanece sem tratamento. A avaliao de pacientes epilpticos e seu atendimento exige um maior conhecimento dos mecanismos fisiopatolgico e das comorbidades associadas a epilepsia. Entre as comorbidades, os transtornos psiquitricos ocupam posio de destaque, podendo estar presentes em 50 a 80% destes pacientes. Apesar de que os estudos a respeito de transtornos psiquitricos associados a epilepsia so heterogneos e divergem em relao metodologia e ao tipo de populao e de instrumento avaliados. De modo que h dificuldades para validao externa. Apesar das evidncias, existe ainda uma demora em iniciar o tratamento das comorbidades em epilpticos, com prejuzo da qualidade de vida destes. necessrio que neurologistas e psiquiatras estejam preparados para conduzir satisfatoriamente esses casos. Estudos em diversas reas j foram realizados para avaliar o impacto de transtornos psiquitricos em outros problemas de sade. Por exemplo, um estudo clssico de David Spiegel (1989) evidenciou que mulheres com cncer de mama metasttico que recebiam psicoterapia de grupo semanal sobreviviam em mdia 18 meses mais do que pacientescontrole designadas de forma aleatria a atendimento de rotina. Da mesma forma, demonstrou-se que possveis tratamentos de ansiedade e transtornos de humor podem melhorar a frequncia de crises epilpticas. Por exemplo, estudos evidenciam relao entre epilepsia e sedentarismo, levando os indivduos a, mais frequentemente, apresentarem transtornos de humor e transtornos ansiosos. Nakken (2000) sugere que os portadores de epilepsia, especialmente aqueles com crises incontroladas, vivem uma vida sedentria e de baixa aptido fsica, o que os leva a uma grande angstia, tendo como consequncias a depresso, a ansiedade e o isolamento social. O exerccio fsico um dos recursos teraputicos que poderia ser utilizado para minimizar a ocorrncia de crises. Nesse sentido, existe uma dicotomia na relao entre crises epilpticas e exerccio fsico. Hassmn, et al (2000), confirmam as informaes sobre a diminuio do nmero e intensidade da crise com exerccios fsicos, apesar e Frucht et al (2000) contestarem essa melhora. Epilepsia bem controlada no sinnimo de vida social normal. Pacientes controlados satisfatoriamente podem ter vida social bem diferente daquela que levam pessoas da mesma idade, sexo e nvel sociocultural que no tm a doena. Os pacientes com epilepsia costumam apresentar maior grau de isolamento, menor nmero de amigos, taxa de suicdio cinco vezes

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maior que a da populao em geral, duas vezes mais desemprego e, entre aqueles mal controlados, apenas 8% so casados ou tm relacionamento afetivo estvel (Guerreiro, 2004). Pacientes com transtornos psicossomticos em geral relutam mais em lidar com seus problemas emocionais do que aqueles com outros problemas psiquitricos. Eles tentam evitar a reponsabilidade por sua doena, isolando o rgo doente e apresentando-o ao mdico para diagnstico e cura. Podem estar satisfazendo uma necessidade infantil de serem cuidados de forma passiva, ao mesmo tempo em que negam que so adultos com todos os estresses e conflitos que acompanham tal realidade (Kaplan, 2008). Dessa forma, sugere-se que talvez mecanismos inconscientes de controle de doenas sejam piores quando h transtornos psiquitricos associados.

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2 OBJETIVOS

2.1 Objetivo geral

Avaliar possvel variao da frequncia de crises epilpticas em pacientes ansiosos ou com transtornos de humor aps tratamento destas condies.

2.2 Objetivos especficos

1. Avaliar o impacto do uso de ISRS (inibidores seletivos da receptao de serotonina) sobre a frequencia de crises epilpticas. 2. Avaliar o impacto do uso de ISRS sobre a qualidade de vida. 3. Avaliar o impacto do uso de ISRS sobre os sintomas ansiosos e depressivo.

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3 JUSTIFICATIVA

Existe escassez de dados sobre variao da frequncia de crises epilpticas aps tratamento de comorbidades psiquitricas. Bem como de dados sobre avaliao da qualidade de vida de pacientes epilpticos aps tratamento destas comorbidades. Estas condies so ainda comrbidas com vrias outras, como abuso de substncias psicoativas, transtornos dolorosos, transtornos do sono, hipertenso e diabetes com pobre controle; e talvez a mais dramtica suicdio. O conhecimento dos benefcios relacionados ao uso de antidepressivos proporcionar, pois, a implantao de estratgias teraputicas visando a otimizar frequncia de crises e a qualidade de vida dos pacientes. Um importante passo para torn-los otimamente controlados.

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4 REVISO DA LITERATURA

4.1 Epilepsia

No presente momento, as classificaes oficiais da International League Against Epilepsy (ILAE) ainda so as classificaes de Crises Epilpticas de 1981 (Comission, 1981) e a Classificao das Epilepsias e Sndromes Epilpticas de 1989 (Comission, 1989). Segundo Panayiatopoulos (2010), o conceito de epilepsia no bem esclarecido. E por isso deve-se pensar em quatro nveis conceituais: o do sintoma, o do mecanismo, o da doena e o da tendncia recorrncia de crises. O sintoma central a crise epilptica, que se d por alterao sbita da eletricidade cerebral em determinadas reas; e se caracteriza por manifestaes motoras, sensoriais, cognitivas e autonmicas, isoladas ou em combinaes diversas. As manifestaes durante a crise dependem das partes do crebro envolvidas na rea disfuncional (Guerreiro et al., 2000; WHO, 2001). Uma das propostas desenvolvidas para a classificao de crises baseia-se puramente na fenomenologia comportamental e semiolgica dos eventos (Lders et al, 1998), opondo-se s classificaes eletroclnicas adotadas pela ILAE. De acordo com Blume (2001), crises epilpticas so manifestaes epilpticas (excessivas e/ou hipersncronas), usualmente autolimitadas de neurnio cerebrais. A Classificao Internacional de das Crises Epilpticas de 1981 considera trs tipos de crises: as parciais ou focais, as generalizadas e as no classificveis. As crises podem ser classificadas como generalizadas quando iniciadas em um ponto do crtex e rapidamente distribudas em redes neurais bilateral e difusamente. Ou focais, quando iniciadas em um ponto e limitadas a um hemisfrio, sendo discretamente localizadas ou mais amplamente distribudas. (ILAE, 2010). Para cada tipo de crise, o incio crtico consistente de uma crise para outra. Com padres de propagao preferenciais. E o ritmo ictal pode envolver o hemisfrio contralateral. Em geral, contudo, h mais do que uma rede neuronal epileptognica e mais do que um tipo de crise epilptica. Mas cada crise individual tem um local de incio consistente. A classificao das epilepsias fundamenta-se em dois eixos principais: localizao e tipo de doena que causa as crises.

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Para que exista a epilepsia, deve acontecer algum tipo de doena cerebral. Alguma injria que leva os neurnios de uma determinada regio ou de regies difusas a se tornarem vulnerveis e propensos a um aumento sbito e excessivo de sua atividade eltrica ocasionando dessa forma a crise epilptica (GUERREIRO, 2004). A epilepsia no , pois, uma doena individual, mas a expresso clnica de uma gama de etiologias. A etiologia multifatorial e, dita atualmente pela ILAE, de causa gentica, estruturalmetablica ou desconhecida. dita gentica quando resultado direto de um defeito gentico conhecido ou presumido(s) em que as crises so o principal sintoma da doena. Estruturalmetablica se h uma condio distinta ou estrutural ou metablica ou outra doena que demonstrou estar associada a um substancial aumento do risco de desenvolver epilepsia em estudos apropriadamente desenhados. Leses estruturais incluem distrbios adquiridos como acidente vascular cerebral, trauma e infeco. Eles tambm podem ser de origem gentica (por exemplo, esclerose tuberosa, malformaes do desenvolvimento cortical). No entanto, como atualmente compreendido, h um distrbio separado interposto entre o defeito gentico e a epilepsia. Causa desconhecida uma forma neutra para designar que a natureza da causa subjacente pode se dever a um defeito gentico fundamental ou ser a consequncia de um distrbio separado ainda no reconhecido. Importante ponto para compreenso da epilepsia a tendncia recorrncia das crises (Panayiatopoulos, 2010). H crises epilpticas ditas provocadas, sintomticas agudas ou relacionadas a uma situao especfica. Estas ocorrem em associao temporal com problemas sistmicos agudos, metablicos ou txicos (infeco, tumor, acidente vascular cerebral, trauma craniano, hemorragia intracerebral e intoxicao aguda ou abstinncia ao lcool). So frequentemente isoladas, mas podem ser recorrentes ou evoluir para o status epilepticus quando o agente causador agudo se torna recorrente. Por exemplo, na abstinncia ao lcool ou drogas. Indivduos que apresentaram este tipo de crise no so ditos epilpticos, mas sim que sofreram uma crise epilptica provocada por uma alterao aguda, reversvel, da atividade eltrica cortical (ILAE, 1989). Essa diferenciao fundamental para a classificao das epilepsias (PANAYIOTOPOULOS, 2010). At 70% dos epilpticos podem ser tratados com sucesso. Drogas antiepilpticas (DAEs) so a principal forma de tratamento. No entanto, at 75% dos pacientes no recebem o tratamento de que necessitam. Em pases em desenvolvimento, h disponibilidade limitada de anticonvulsivantes. O que no configura importante obstculo ao tratamento. Na frica, 90% dos pacientes no so tratados de forma adequada (WHO, 2010).

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Casos refratrios a despeito do tratamento medicamentoso so considerados para o tratamento cirrgico. Para o diagnstico, anamnese detalhada e exame fsico combinados a EEG de rotina costumam ser suficientes para classificar o tipo de crise epilptica. Para a seleo do tratamento com droga antiepilptica, comorbidades como cefaleia, distrbios de comportamento, de humor e de ansiedade devem ser considerados.

4.2 Impacto social e econmico

Epilepsia representa 0,5% da carga global da doena, uma medida com base no tempo, que combina anos de vida perdidos devido mortalidade prematura com o tempo gasto em situaes em que a sade no completa. Tem implicaes econmicas significativas para cuidados de sade que requer e mortes prematuras e a perda de produtividade resultante. Embora os efeitos sociais possam variar dependendo do pas, a discriminao e o estigma social que cercam a epilepsia em todo o mundo so muitas vezes mais difceis de superar do que a prprias convulses. Pacientes com epilepsia podem ser sujeitos a preconceitos. A estigmatizao da doena pode fazer aqueles afetados no procurarem tratamento. E mesmo os que o procurarem terem qualidade de vida severamente comprometida.

4.3 Direitos humanos

Entre outras limitaes, pessoas com epilepsia tm reduzido acesso a seguro de vida e doena e tm dificuldades para obter a licena de conduo ou de determinados postos de trabalho. Em muitos pases, a legislao reflete sculos de ignorncia sobre epilepsia. Por exemplo:

Na China e a ndia, a epilepsia considerada como uma razo para proibir ou anular o casamento.

No Reino Unido, a lei que proibiu epilpticos casar no foi revogada at 1970. Nos Estados Unidos, at a dcada de 1970, poder-se-ia negar a pessoas epilpticas acesso a restaurantes, teatros, centros de recreao e outros edifcios pblicos. A OMS reconhece que epilepsia um problema de sade pblica. A Liga

Internacional contra epilepsia e a Secretaria Internacional para epilepsia esto engajados em

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uma campanha mundial sob o slogan sair da sombra, que visa fornecer a melhor informao e uma maior conscincia sobre epilepsia e reforar os esforos pblicos e privados para melhorar o atendimento e reduzir o impacto da doena. Em vrios pases, h projetos em curso para reduzir a lacuna de tratamento e a morbidade dos pacientes com epilepsia. Educar profissionais de sade, acabar com a estigmatizao so passos importantes. Alm de vrios motivos psicossociais possivelmente geradores de transtornos psiquitricos, considera-se que haja variveis relacionadas prpria epilepsia.

4.4 Transtornos de humor

Depresso maior (ou depresso unipolar) um transtorno do humor (designados em edies prvias do Manual diagnstico e estatstico de transtornos mentais DSM - como transtornos afetivos), o que significa que o humor patolgico e perturbaes associadas dominam o quadro clnico (Kaplan, 2008). Os transtornos de humor podem ser considerados como sndromes (em vez de doenas distintas), consistindo de um conjunto de sinais e sintomas persistentes por semanas ou meses que representam desvio marcante do desempenho habitual do indivduo e que tendem a recorrer, por vezes, de forma peridica ou cclica. Os indivduos normais experimentam uma ampla faixa de estados de humor. E, da mesma forma, um grande repertrio de expresses afetivas. Sentem-se no controle de seus estados de humor e afetos. Nos transtornos de humor, a sensao de controle perdida. E h sensao subjetiva de grande sofrimento. Pacientes com humor deprimido apresentam perda de energia e de interesse, sentimento de culpa, dificuldade de concentrao, perda de apetite, e pensamentos de morte ou suicdio. Outros sinais e sintomas incluem modificao no nvel de ansiedade, das capacidades cognitivas, da fala e das funes vegetativas (sono, atividade sexual, apetite, ritmo biolgicos). Essas alteraes quase sempre levam a comprometimento do desempenho interpessoal, social e ocupacional. Segundo o DSM IV (diagnostic and statistic manual of mental disorders), a depresso pode ser classificada em 4 tipos: depresso maior, distimia, depresso menor e transtorno depressivo no especificado. As diferenas entre depresso maior e distimia so principalmente baseadas na severidade, persistncia e cronicidade. Com sintomas comuns,

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como humor deprimido, anedonia, culpa, sentimento de inutilidade, dificuldade de concentrao, pensamentos recorrentes sobre morte e sintomas neurovegetativos. Entre estes, perda ou ganho de peso, insnia ou hipersonia, agitao ou lentificao psicomotora, fadiga. O diagnstico de depresso maior considerado em pacientes com episdios de depresso maior que duram pelo menos 2 semanas, e consistem em humor deprimido ou anedonia mais pelo menos quatro dos sintomas acima. J depresso menor ocorre quando h 2 dos 5 sintomas j citados. Das aminas biognicas, a norepinefrina e a serotonina so os dois neurotransmissores mais implicados na fisiopatologia dos transtornos de humor. Depresso a comorbidade psiquitrica mais comum em epilepsia (Kanner, 2003). Ainda assim, permanece subdiagnosticada e no tratada em parcela significativa dos pacientes. De acordo com Jones et al, a taxa de depresso maior segundo critrios de DSM IV em pacientes epilpticos 17,2% Depresso causa pior tolerncia a drogas antiepilpticas, piora na qualidade de vida e aumento do risco de suicdio em pacientes epilpticos. O uso de escalas de rastreio pode ajudar a identifica-la em pacientes epilpticos. Reconhecimento e tratamento de depresso importante, pois sua persistncia fator de risco independente para pior qualidade de vida, aumento de risco de suicdio, idas frequentes a servios de sade e maiores custos mdicos no relacionados a tratamento psiquitrico (Kanner, 2006). Wiegartz et al. encontraram que 43% de 76 pacientes com epilepsia tinham depresso maior e 38% dos pacientes com histria de longa data de depresso maior nunca haviam sido tratados ou encaminhados. Ettinger et al. Identificaram sintomas de depresso em 26% de 44 crianas com epilepsia todas estavam sem diagnstico e sem tratamento. As manifestaes de depresso em pessoas com epilepsia podem ser atpicas, contudo a causa mais frequente de no reconhecimento a falha dos clnicos questionarem (Kanner, 2006). Pesquisa entre neurologistas demonstrou que 80% deles no rastreiam depresso nos seus pacientes epilpticos (Guilliam, 2002). O DSM IV tambm inclui transtorno bipolar (TB) na famlia dos transtornos de humor. TB tambm afeta pacientes com epilepsia, porm em frequncia inferior a depresso unipolar. H pelo menos dois tipos de TB, a depender da ocorrncia de sintomas manacos (tipo 1) ou hipomanacos (tipo 2).

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Episdios

manacos

requerem

um

perodo

de

anormalidade

com

humor

persistentemente elevado o suficiente para causar prejuzo funcional. E devem durar pelo menos 1 semana. J os episdios hipomanacos devem durar pelo menos 4 dias de elevao de humor perceptvel por outrem. Adicionalmente ao transtorno bipolar, o DSM IV lista o transtorno ciclotmico, que deve ser considerado na presena de episdios recorrentes de hipomania e depresso menor, com durao de pelo menos 2 anos. Este tambm ocorre em pacientes epilpticos, porm ainda no h prevalncia estabelecida. At 50% dos transtornos de humor identificados em pacientes epilpticos tm caractersticas atpicas, que falham em preencher os critrios do DSM IV. Em pacientes epilpticos, episdios depressivos, manacos e hipomanacos so classificados de acordo com a relao temporal crise epilptica. Peri-ictal quando os sintomas antecedem, seguem, ou mesmo so a manifestao da crise; e interictal quando ocorrem independentemente das crises. Esta classificao pode ser difcil quando as crises so frequentes. H dificuldades para encontrar correlao entre depresso e variveis de epilepsia. Porm, crises parciais complexas, especialmente originadas do lobo temporal parecem ser fator de risco. Principalmente em homens com focos esquerdos. Depresso tambm mais comum quando os pacientes so tratados com politerapia, especialmente Barbitricos, Fenitona e Vigabatrina. Tambm descrita depresso de novo aps lobectomia temporal. Pacientes tambm tendem a apresentar menos sintomas neurticos e mais sintomas psicticos, como paranoia, iluses e alucinaes auditivas de carter persecutrio. Episdios depressivos interictais so os mais frequentemente reconhecidos. Podem ser idnticos queles descritos em distrbios do humor primrios ou ter semiologia atpica. comum que se considere que diagnstico e manejo de comorbidades psiquitricas em pacientes epilpticos seja responsabilidade de psiquiatras. Porm esta prtica pouco realista, dada a limitada (ou mesmo inexistente) disponibilidade de servios psiquitricos. Uma viso histrica acerca da epilepsia permite constatar a multiplicidade de causas que, em seu cerne, conduzem a diversas formas de excluso e controle social dos pacientes com epilepsia, indicando o tipo de sociedade qual pertencem. Nesse sentido, a investigao dos processos que pautam o ingresso desses pacientes em trabalho, exerccio fsico, vida social, perspectivas de melhoria psicolgica, representa campo privilegiado de pesquisa para elucidar situaes de rejeio explcitas ou implcitas (Sarmento e Minayo, 2000).

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No intuito de esclarecer tais questes, este estudo tem o propsito de avaliar possvel mudana na frequncia de crises epilpticas e alteraes em quadros de transtornos de humor e ansiedade em pacientes epilpticos aps serem submetidos a tratamento adequado. Prope-se ainda a alertar sobre o papel do epileptologista no manejo de condies ditas psiquitricas transtornos de humor e de ansiedade - nos seus pacientes.

4.5 Transtornos de ansiedade

Ansiedade uma emoo normal em circunstncias de ameaa e considerada como fazendo parte da reao de sobrevivncia evolutiva de luta ou fuga. Enquanto pode ser normal ou mesmo adaptativo ficar ansioso ao ser atacado por um tigre-dentes-de-sabre (ou seus equivalentes na era moderna), h muitas circunstncias nas quais a presena de ansiedade no adaptativa e constitui um transtorno psiquitrico (Stahl, 2011). Caracteriza-se pelo conceito de sintomas centrais de medo e preocupao excessivos, em comparao a depresso maior, que caracterizada pelos sintomas centrais de humor deprimido e perda de interesse (sintomas centrais do transtorno depressivo maior). Ansiedade pode se manifestar atravs de componentes subjetivos ou objetivos. Os subjetivos so tenso, apreenso, insegurana, falta de concentrao, sentimentos negativos, incapacidade de tomar decises e falta de controle frente ao ambiente. J os componentes objetivos ou somticos so alto grau de ativao do sistema nervoso autnomo e motor. Produzindo palpitaes, tenso muscular, boca seca, calafrios, nuseas, falta de ar, movimentos repetitivos, paralisias, tremor, sudorese. Os transtornos ansiosos so extensamente comrbidos. No apenas com a depresso maior, mas tambm uns com os outros. Isto porque muitos pacientes se qualificam ao longo do tempo para um segundo ou mesmo terceiro transtorno de ansiedade concomitante. Alm da superposio entre os prprios transtornos ansiosos, h considervel superposio com sintomas da depresso maior distrbio do sono, dificuldade de concentrao, fadiga e sintomas psicomotores/de ativao. So ainda comrbidos com condies diversas, como abuso de drogas, transtorno dficit de ateno e hiperatividade, transtorno bipolar, transtornos dolorosos, transtornos do sono e outros mais. A amgdala exerce papel central nas vivncias de ansiedade e medo. Tem conexes recprocas com grande variedade de regies cerebrais. Essas conexes permitem amgdala

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integrar informaes tanto sensoriais quanto cognitivas e usar, ento, essas informaes para deflagrar (ou no) uma reao de medo. Devido ntima relao entre amgdala e hipocampo, a ansiedade pode ser desencadeada tanto por estmulos externos quanto pelas memrias do indivduo. Memrias traumticas armazenadas no hipocampo podem ativar a amgdala, fazendo com que esta, por sua vez, ative outras regies cerebrais e produza uma resposta de medo. Este fenmeno denominado revivncia, e uma caracterstica marcante do transtorno de estresse ps-traumtico. Preocupao o segundo sintoma central compartilhado por todo o espectro dos transtornos de ansiedade. Este sintoma est hipoteticamente ligado ao funcionamento das alas corticoestriadas-talmicas-corticais (CSTC). Segundo Stefanello et al (2011), a prevalncia de ansiedade em pacientes brasileiros com epilepsia foi 39,4%. Tanto ansiedade quanto depresso foram associados a baixa escolaridade, ideao suicida e tentativas de suicdio. O autor reforou a necessidade de reconhecimento e tratamento dos transtornos mentais em epilepsia. H estudos sugerindo mesma queda da qualidade de vida entre os pacientes epilpticos ansiosos e deprimidos. Alm da potencialidade de aumentar nosso entendimento a respeito das comorbidades psiquitricas na epilepsia, esta pesquisa pode oferecer resultados prticos importantes e imediatos para o cuidado dos pacientes acometidos por epilepsia.

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5 METODOLOGIA

Desenho do estudo

Ser um estudo prospectivo, de interveno, duplo-cego, controlado.

Local do estudo

Este estudo ser realizado no ambulatrio de Epilepsia do Hospital Universitrio Osvaldo Cruz (HUOC) da Universidade de Pernambuco (UPE), em Recife, uma cidade de 1,5 milhes de pesssoas, localizada no Nordeste brasileiro.

Populao do estudo de amostra

Sero selecionados pacientes portadores de epilepsia, maiores de 14 anos, com sintomas ansiosos e depressivos, que estejam em acompanhamento clnico no ambulatrio de epilepsia e devidamente registrados em pronturio no SAME do HUOC/UPE.

Instrumentos e coletas de dados

Os dados sero acessados atravs de entrevista clnica, munida de questionrios de coleta de dados demogrficos e socioeconmicos. Logo aps, a amostra ser submetida aos questionrios: Mini International Neuropsychiatric Interview, Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD), Para os transtornos de humor e de ansiedade, usaremos antidepressivos (Inibidores seletivos da receptao de serotonina ou Inibidores da Recaptao de Serotonina e Noradrenalina). Optamos por no usar Bupropiona, Antidepressivos Tricclicos, visto que h risco de aumento da frequncia de crises epilpticas com o uso dessas drogas. Os pacientes assinaro termo de consentimento livre e esclarecido, no qual sero informados sobre os riscos e benefcios potenciais de sua participao no estudo.

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6 ASPECTOS TICOS

O estudo ser desenvolvido atravs do levantamento de dados por entrevista, no interferindo na integridade fsica do indivduo. Como se trata de dados de seres humanos, o autor se compromete a seguir as recomendaes da Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade (CNS) e encaminhar o projeto para apreciao no Comit de tica em Pesquisa com Seres Humanos do Hospital Universitrio Osvaldo Cruz da Universidade de Pernambuco (CEP/UPE). A pesquisa obedece ao Cdigo Brasileiro de tica Mdica (Conselho Federal de Medicina, 1996) e Declarao de Helsinque (2001). Todas as pessoas, pesquisadores e colaboradores tero compromisso com a privacidade e confidencialidade dos dados utilizados, preservando integralmente o anonimato dos pacientes.

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7 VIABILIDADE DO PROJETO

O trabalho ser desenvolvido no Hospital Universitrio Osvaldo Cruz da UPE, localizado em Recife, PE, o qual dispe de infraestrutura bsica para realizao do projeto e considerado um centro de referncia regional para o atendimento e manejo clnico dos pacientes com epilepsia. O projeto ser custeado pelos pesquisadores participantes.

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