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Pancreatite aguda Autores Carlos de Barros Mott1 Publicao: Mai-2007 1 - Como conceituar a pancreatite aguda?

Trata-se de um processo inflamatrio agudo do pncreas, conseqente a ativao precoce intra-glandular de certas enzimas pancreticas e que, geralmente, manifesta-se clinicamente com dor abdominal e elevao srica das enzimas pancreticas (amilase e lipase). 2 - Como so classificadas as pancreatites agudas? As pancreatites agudas apresentam espectro clnico-evolutivo extremamente variado, sendo classificadas, quanto a gravidade, em leves e graves. Pancreatite aguda leve Forma benigna, limitada ao pncreas, sem repercusses sistmicas, com morbidade e mortalidade desprezveis, caracterizada histologicamente por edema intersticial. Pancreatite aguda grave Apresenta repercusses sistmicas (choque, insuficincias respiratria, renal e circulatria) alm de complicaes locais (necrose, flegmo, pseudocistos e abscesso), com morbimortalidade, ainda hoje, importante, caracterizada histologicamente por necrose pancretica e/ou peri-pancretica. Na forma leve a mortalidade no ultrapassa 2% , enquanto que na grave oscila entre 30% a 40%, sobretudo nos casos que evoluem com infeco da necrose. Como veremos, imprescindvel, desde o estabelecimento do diagnstico de pancreatite aguda, caracterizar a sua forma, se leve ou grave, visto que a conduta teraputica e o prognstico variaro conforme o tipo da apresentao da inflamao aguda do pncreas. Em nosso meio, cerca de 80% dos pacientes apresenta a forma leve e 20% a forma grave da doena. 3 - Qual a prevalncia das pancreatites agudas? A pancreatite aguda uma doena de distribuio mundial, com morbidade e mortalidade, ainda hoje, importantes. Sua incidncia vem aumentando significativamente nos ltimos anos, passando de 21 casos/milho de habitantes para 242 casos/milho. O motivo dessa mudana desconhecido, mas fatores como melhora das tcnicas diagnsticas, aumento da prevalncia da litase biliar e da populao idosa podem ter contribudo. 4 - Quais os principais fatores etiolgicos da pancreatite aguda? Do ponto de vista prtico, imprescindvel o conhecimento adequado dos principais fatores etiolgicos das pancreatites agudas, para que, em poca oportuna e de forma adequada, possam ser reparados, para prevenir novas crises, que podem ser graves e mesmo fatais. A persistncia do fator etiolgico propicia o aparecimento de novas crises em cerca de 50% dos casos. Numerosos fatores etiolgicos so habitualmente citados na gnese das PA. De um modo geral e de forma didtica podemos agrup-los em cinco causas: mecnicas, metablicas, infecciosas, vasculares e miscelneas. Os dados aqui expostos sobre a etiologia das pancreatites agudas basear-se-o nos resultados obtidos em 304 portadores de pancreatite aguda por ns investigados prospectivamente (tabela 1) no Grupo de Pncreas do Hospital das Clnicas de So Paulo- HCFMUSP.

1 Professor Livre Docente e Membro do Grupo de Pncreas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.

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Tabela 1. Principais etiologias de pancreatite aguda observadas em 304 pacientes atendidos no Grupo de Pncreas do HC-FM-USP Causas N (%) Mecnicas 212 (69,8%) Metablicas 48 (15,8%) Infecciosas 16 (5,3%) Vasculares 3 (0,9%) Miscelneas 3 (0,9%) Idiopticas 22 (7,2%) Alcoolismo agudo 0 (0%) Como pode ser observado pela anlise da tabela 1, cerca de 70% dos fatores etiolgicos estavam relacionados a causas mecnicas (litisicos e no-litisicos), 15,9% com alteraes metablicas (hiperlipemia e drogas); 5,3 % com agentes infecciosos (parasitas, bactrias e vrus), 0,9% com alteraes vasculares (poliarterite nodosa e lpus eritematoso) e, finalmente, 0,9% com causas mais raras (transplante renal, doena de Crohn e hormnio do crescimento). 5 - Quais so as principais causas mecnicas de pancreatite aguda? A tabela 2 ilustra as principais causas mecnicas de pancreatite aguda. Tabela 2. Principais etiologias relacionadas s causas mecnicas de pancreatite aguda nos pacientes atendidos no Grupo de Pncreas do HC-FM-USP Causas litisicas (174/212 Causas no litisicas (38/212 17,9%) 82,1%) Clculos 158 (91%) Pncreas divisum 9 (23%) Lama biliar 5 (3%) Dutos bleo-pancretico 3 (8%) Microcristais 11 (6%) Ascaris 6 (16%) Divertculo justa-pancretico 3 (8%) Esfincterotomia 6 (16%) Papilotomia 4 (11%) CPRE 3 (8%) Tumor pancretico 2 (5%) Ps-operatrio 2 (5%) Convm salientar que, em 6,3% dos pacientes com doena biliar, o clculo biliar no pode ser identificado pelos mtodos habituais de investigao. Assim, torna-se evidente a importncia, como veremos posteriormente, da pesquisa de microcristais de colesterol e de bilirrubinato de clcio na bile nos casos suspeitos de doena biliar. O pancreas divisum resulta de uma alterao na embriognese do pncreas de tal sorte que o ducto pancretico principal, ao invs de desembocar na papila maior junto com o coldoco o faz na papila menor, determinando um regime de hipertenso intra-canalicular, que pode levar inflamao aguda do pncreas. O diagnstico do pancreas divisum pode ser estabelecido facilmente pela pancreato-colangiografia endoscpica trans-papilar ou, preferencialmente, pela ressonncia magntica. O ascaris lumbricoides, responsvel em seis casos pela pancreatite aguda, dos quais quatro eram crianas, representa a causa etiolgica mais freqente, na infncia, em pases em desenvolvimento. 6 - Quais as principais causas metablicas de pancreatite aguda? As principais causas metablicas de pancreatite aguda so hiperlipemia, drogas, hipercalcemia e lcool. A tabela 3 ilustra a participao de cada uma delas nos casos de pancreatite do ambulatrio de doenas pancreticas do HC-USP.

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Tabela 3. Causas metablicas de pancreatite aguda nos pacientes atendidos no Grupo de Pncreas do HC-FM-USP (15,8% de todas as causas 48 casos em 304) Causas N % Hiperlipemia 41 85,4% Drogas 7 14,6% lcool 0 0% Hipercalcemia 0 0% A hiperlipemia constitui-se na segunda causa das pancreatites agudas mais freqente em nosso meio. Seus portadores, em geral, apresentam nveis de triglicrides acima de 1.000 mg/dl. Em relao s drogas, so descritos mais de 80 medicamentos capazes de determinar a inflamao aguda do pncreas. O envolvimento pancretico pelas drogas resulta de fenmenos de hipersensibilidade ou de acmulo de metablicos txicos nas clulas do rgo. As principais drogas so representadas pelos imunossupressores, corticides, anticonvulsivantes e antivirais. Contrariamente ao que tem sido observado por alguns autores, no observamos na presente casustica nenhum caso de pancreatite aguda relacionado ingesto aguda excessiva de lcool. 7 - Quais as principais causas infecciosas de pancreatite aguda? Infeces virais (coxackie, caxumba, hepatites, AIDS), parasitrias e bacterianas podem levar a pancreatite aguda. Na Tabela 4 encontram-se os principais agentes infecciosos responsveis pela pancreatite aguda na casustica do HC-USP. Tabela 4. Causas infecciosas de pancreatite aguda aguda nos pacientes atendidos no Grupo de Pncreas do HC-FM-USP (15,8% de todas as causas 48 casos em 304) Causas N % Viral 6 37,5% Parasitria 6 37,5% Bacteriana 4 25,0% 8 - O que so pancreatites agudas idiopticas e qual a conduta diagnstica? Quando, apesar de uma investigao diagnstica minuciosa dos principais fatores etiolgicos das pancreatites agudas, no conseguimos caracteriz-los, denominamos pancreatite aguda idioptica ou de origem indeterminada. At h duas ou trs dcadas, a incidncia da pancreatite aguda idioptica oscilava entre 10% e 20%. Com a introduo rotineira na prtica mdica de vrios exames subsidirios, em particular os mtodos de imagem, hoje somente entre 5% e 10% das vezes no conseguimos caracterizar o fator determinante da inflamao aguda do pncreas. Nesse sentido, trs exames tm se mostrado extremamente teis: a pesquisa de microcristais na bile, a ecoendoscopia e o mapeamento gentico. Esses trs procedimentos devem sempre ser realizados quando, pelos mtodos diagnsticos habituais, no conseguimos saber a causa determinante da afeco. 9 - Como se pesquisam microcristais na bile e quando este exame est indicado? A pesquisa de microcristais na bile de fcil realizao. Coleta-se 5 ml de bile, por via endoscpica transpapilar, centrifuga-se e pesquisa-se a presena dos microcristais de colesterol e/ou de bilirrubinato de clcio em microscpio de luz polarizada. Este procedimento deve ser sempre realizado, sobretudo, quando h indcios clnicos e bioqumicos de doena biliar e os mtodos convencionais, em particular a ecografia, no www.medicinaatual.com.br

conseguem caracteriz-lo. Vale a pena realiz-lo tambm em situaes em que a incidncia de doena biliar elevada. A tabela 5 resume todas essas situaes.

Tabela 5. Situaes em que a pesquisa de microcristais na bile est indicada Indcios Indcios bioqumicos Situaes de elevada clnicos incidncia de doena biliar Clica biliar Transaminases 3 vezes maiores Obesidade pregressa que o limite superior normal Emagrecimento rpido Ictercia Aumento de enzimas canaliculares Alimentao parenteral prolongada Jejum prolongado Gravidez Hepatopatias crnicas Drogas (contraceptivos, ceftrioaxone, octreotide) Vagotomia troncular Doena ileal Resseco ileal e colnica A ecoendoscopia tambm tem se mostrado extremamente til na caracterizao da microlitase. 10 - Qual a importncia do estudo gentico na investigao etiolgica da pancreatite aguda? Mais recentemente algumas mutaes genticas tm sido incriminadas na gnese das pancreatites agudas, em particular a mucoviscidose, podendo, na forma heterozigtica, ser a pancreatite aguda a nica manifestao clnica da doena. 11 - Qual a patogenia das pancreatites agudas? A patogenia das pancreatites agudas est relacionada com a ativao precoce, intraglandular, das enzimas pancreticas. Em condies normais, muitas das enzimas pancreticas so secretadas sob a forma de pr-enzimas e o tripsinognio, ativado por peptidases nos vilos do intestino delgado (enteropeptidases), o responsvel pela ativao das mesmas. Existem inmeros mecanismos que previnem a auto-digesto da glndula pancretica: as enzimas proteolticas que digerem as membranas celulares so produzidas sob a forma de pr-enzimas; as enzimas digestivas so separadas por compartimentos dentro das clulas acinares, longe do contato com enzimas lisosomiais; o pncreas produz um inibidor de tripsina juntamente com as enzimas proteolticas; a enteroquinase, enzima que ativa o tripsinognio, encontra-se no duodeno, separada fisicamente do pncreas; o fgado produz dois inibidores sricos da ativao das enzimas pancretica, a alfa-1 antitripsina e a alfa-2 macroglobulina.

As pancreatites agudas surgem em decorrncia da ativao de enzimas ainda dentro do pncreas, cujo agente desencadeador de tal processo ainda hoje no est totalmente esclarecido. A partir da ativao do tripsinognio em tripsina, inicia-se, precocemente, a transformao de outras enzimas, antes protegidas em grnulos de zimognio, em enzimas ativas, como a elastase, a quimotripsina e a fosfolipase A, que passam a agir no interior da prpria glndula pancretica, sua volta e distncia. Tudo leva a crer que o princpio fisiopatolgico desta ativao enzimtica precoce est na alterao da microcirculao pancretica. A leso isqumica seguida de reperfuso , provavelmente, a responsvel por esta alterao na microcirculao nas pancreatites agudas, sendo os radicais livres de oxignio e os leuccitos polimorfonucleares produzidos no tecido isqumico os agentes da leso celular. Paralelamente agresso s clulas pancreticas, www.medicinaatual.com.br

causada pela isquemia seguida de reperfuso, o sistema cinina-calicrena age como mediador do processo inflamatrio agudo, aumentando ainda mais a permeabilidade capilar e o acmulo de leuccitos polimorfonucleares.

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12 - Qual o quadro clnico das pancreatites agudas? A dor abdominal o sintoma mais freqente e, geralmente, revelador da afeco. Localiza-se no andar superior do abdome, por vezes em faixa, podendo ou no se irradiar para o dorso. Concomitantemente, surgem nuseas e vmitos, por vezes, incoercveis. A palpao abdominal mostra, no incio do quadro, um abdome paradoxalmente inocente em relao queixa dolorosa; com o passar das horas surge a distenso abdominal secundria ao leo paraltico. A persistncia da dor abdominal e do leo paraltico, por mais de trs a quatro dias sugere gravidade do processo inflamatrio. Mais tardiamente, aps o incio dos sintomas, embora raras, podem surgir manchas equimticas periumbilical (sinal de Cullen) ou em flancos (sinal de Gray Turner) e, at mesmo, ascite. Esses trs sinais sugerem a presena de hemorragia retroperitoneal e apontam para a instalao da pancreatite aguda grave. Ictercia ocorre em cerca de 25%dos casos, decorrente habitualmente da litase biliar, seja por coledocolitase, com ou sem colangite associada, seja pela passagem de clculo biliar pela via biliar principal, determinado edema da papila duodenal, seja, ainda, por compresso do coldoco distal pelo edema na cabea do pncreas. 13 - Quais so as complicaes sistmicas das pancreatites agudas? Nas formas graves, quando evoluem com necrose, comum o aparecimento de alteraes circulatrias, respiratrias e renais, situaes essas que, quando presentes, indicam prognstico desfavorvel. Alm da taquicardia e da hipotenso arterial decorrentes da hipovolemia, a liberao de cininas vasoativas, por suas aes tanto vasodilatadora quanto depressora do miocrdio, contribui para a instalao do quadro de choque. As complicaes respiratrias caracterizam-se por hipoxemia arterial grave, secundria presena de atelectasias e edema pulmonar no cardiognico, constituindo a sndrome do desconforto respiratrio agudo. Outra complicao respiratria o surgimento de derrame pleural. A insuficincia renal surge principalmente pela acentuada hipotenso arterial que leva isquemia e necrose tubular. Outras manifestaes clnicas tais como hemorragia digestiva, alteraes do sistema nervoso central, leses cutneas esteato-necrticas e dores articulares so bem mais raras. 14 - Como fazer o diagnstico das pancreatites agudas? O diagnstico clnico das pancreatites agudas extremamente difcil de ser estabelecido em razo da similaridade de seu quadro com outras afeces abdominais e, mesmo, extraabdominais e pela presena de forma indolor da doena. Nesse sentido, torna-se imprescindvel em todo caso suspeito a realizao de exames subsidirios para o estabelecimento do diagnstico definitivo. Esses exames incluem determinaes bioqumicas sricas e mtodos de imagem. 15 - Quais so os exames bioqumicos teis para o diagnstico de pancreatite aguda? Em relao aos exames bioqumicos, a amilase e a lipase srica, quando superiores a trs vezes seus valores mximos normais, sugerem fortemente a ocorrncia da inflamao aguda do pncreas. Nveis pouco elevados de amilase e lipase podem estar presentes em lceras perfuradas, isquemia mesentrica, falncia renal, inflamao ou perfurao da trompa uterina e, mesmo, em doenas inflamatrias intestinais. A dosagem da lipase srica recomendada para o diagnstico de pancreatites agudas, tanto precoce como tardiamente, por ser mais especfica e por permanecer mais tempo elevada que a amilase. Ambas determinaes so altamente especficas quando elevadas, mas apresentam www.medicinaatual.com.br

baixa sensibilidade diagnstica e no tm nenhum valor prognstico. Aps um surto de pancreatite aguda, a persistncia de amilasemia elevada por mais de sete dias, sobretudo se houver dor abdominal persistente e massa abdominal palpvel, sugere fortemente a possibilidade de pseudocisto. 16 - Quais os mtodos de imagem mais utilizados no diagnstico das pancreatites agudas? Os mtodos de imagem mais utilizados no diagnstico das pancreatites agudas incluem: radiografia simples de abdome, radiografia de trax, ultra-sonografia convencional ultra-sonografiaendoscpica, tomografia computadorizada de abdome, ressonncia magntica de abdome.

17 - Quais so os achados na radiografia simples de abdome na pancreatite aguda? O exame radiolgico simples de abdome pode ser normal em caso de pancreatite aguda leve. No entanto, pode-se evidenciar: presena de velamento da regio pancretica, correspondendo a edema do rgo ou a um pseudocisto, ala sentinela (segmento de ala do delgado paralisada no nvel do jejuno proximal), bolhas gasosas na regio pancretica ou peri-pancretica (aspecto de miolo de po) so sugestivas de abscesso pancretico por germes anaerbios.

18 - Quais so os achados na radiografia de trax na pancreatite aguda? O exame radiolgico do trax pode mostrar-se alterado em cerca de 30% dos pacientes com pancreatite aguda, com elevaes de cpulas diafragmticas, derrame pleural uni ou bilateral, atelectasias de bases pulmonares ou, ainda, imagens alveolares difusas (compatveis com a sndrome de desconforto respiratrio agudo). 19 - Qual o papel do ultra-som abdominal na pancreatite aguda? O exame ultrassonogrfico de abdome de fcil realizao e inofensivo para o paciente, podendo ser repetido vrias vezes. Apresenta enorme interesse, no s para o diagnstico da inflamao aguda do pncreas, mas auxilia tambm na evoluo da afeco e, sobretudo, na caracterizao da eventual doena biliar. As principais alteraes ecogrficas observadas na vigncia das pancreatites agudas so representadas pelo aumento segmentar ou difuso da glndula pancretica com diminuio da ecogenicidade (edema) e a presena de colees lquidas que se estendem para os espaos peri-renais anteriores, mesoclon transverso e mesentrio do intestino delgado e de ascite. Esse mtodo pode ter sua sensibilidade diminuda, tanto para o diagnstico da pancreatite aguda, quanto da necrose pancretica, pela interposio das alas intestinais distendidas. A ecoendoscopia (ultra-som endoscpico) pode ser til para a comprovao da litase biliar, especialmente a microlitase no diagnosticada por outros mtodos subsidirios. 20 - Qual o papel da tomografia computadorizada na pancreatite aguda? A tomografia computadorizada do abdome com contraste endovenoso constitui procedimento extremamente til no s no diagnstico da pancreatite aguda e de suas complicaes (ascite, abscesso, necrose), mas tambm na evoluo da doena, sobretudo nos casos que evoluem com necrose pancretica. 21 - Qual o papel da ressonncia magntica na pancreatite aguda? A ressonncia magntica tem valor semelhante tomografia computadorizada no diagnstico da pancreatite aguda e de suas complicaes, bem como na avaliao da sua evoluo. A www.medicinaatual.com.br

possibilidade da realizao da pancreatocolangiografia por esse mtodo torna esse procedimento subsidirio importante na avaliao dos ductos pancreticos e biliares. 22 - A pancreatocolangiografia endoscpica trans-papilar deve ser feita na suspeita de pancreatite aguda? No a pancreatocolangiografia endoscpica trans-papilar, para fins diagnsticos, no deve ser utilizada na vigncia da pancreatite aguda, pois no se mostra superior a obtida pela ressonncia magntica e pode favorecer a infeco da glndula pancretica ou, ainda, a ruptura dos ductos pancreticos. 23 - Quais so os critrios utilizados na avaliao da gravidade da pancreatite aguda? A forma grave da pancreatite aguda pode ser caracterizada atravs de parmetros clnicos, bioqumicos, escores e pelos mtodos de imagem. Do ponto de vista clnico, a persistncia de dor e de distenso abdominal por mais de quatro a cinco dias, aparecimento de febre, manchas equimticas peri-umbilical e/ou nos flancos, indcios clnicos de choque, insuficincia renal e respiratria e hemorragia digestiva sugerem fortemente a presena da forma grave da doena. Entre os marcadores bioqumicos da gravidade, vrios parmetros laboratoriais tm sido preconizados na tentativa do diagnstico precoce de gravidade da pancreatite aguda, como as dosagens de metamalbumina e antiproteases (alfa-2 macroglobulina e alfa-1 antitripsina), da protena C reativa, do peptdeo ativador do tripsinognio urinrio e da elastase granuloctica dos leuccitos. Dentre eles, a protena C reativa tem se mostrado til e de fcil realizao. Valores acima de 150 mg/l, 48 horas aps o incio dos sintomas, sugere, com muita probabilidade, a presena de necrose pancretica. Os sistemas de escores clnicos-bioqumicos (RANSON e GLASGOW) necessitam de pelo menos 48 horas a partir da admisso do paciente para uma avaliao completa dos mesmos, o que, do ponto de vista prtico, compromete a identificao precoce da pancreatite aguda grave. Mais recentemente, o sistema APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) mostrou-se til, permitindo uma avaliao adequada do paciente em 24 horas, fornecendo informaes to vlidas quanto aquelas obtidas pelos escores de RANSON e GLASGOW. A tomografia computadorizada abdominal, sobretudo a helicoidal multislice, com contraste endovenoso, o padro ouro para o diagnstico da necrose pancretica e peri-pancretica, possibilitando avaliar a sua extenso e, quando presente, a infeco (bolhas gasosas) (escore de BALTHAZAR). Resumidamente, a presena de um ou mais dos critrios abaixo, indica a forma grave da pancreatite aguda: 1. Insuficincia de rgo(s) i. Choque: PA sistlica menor que < 90 mmHg ii. Insuficincia pulmonar: PaO2< 60 mmHg iii. Insuficincia renal: creatinina srica maior que 2 mg/dl iv. Hemorragia gastrointestinal: acima de> 500 ml em 24h. 2. Protena C Reativa > 150mg/dl 3. Complicaes locais i. Necrose ii. Pseudocistos iii. Abscessos 4. Escores i. Ranson > 3 ii. APACHE II > 8 iii. BALTHAZAR > 7 www.medicinaatual.com.br

24 - Quais as medidas iniciais nas pancreatites agudas? O tratamento das pancreatites agudas deve ser sempre, inicialmente, clnico e conservador. Uma vez estabelecido o diagnstico de pancreatite aguda, do ponto de vista clnico, cinco orientaes precisam ser seguidas para o sucesso teraputico: 1. 2. 3. 4. 5. Internar o paciente. Prescrever cuidados teraputicos iniciais. Investigar o fator etiolgico. Caracterizar a forma da pancreatite aguda. Prevenir e tratar a necrose pancretica.

25 - Preferencialmente, onde devemos internar o portador de pancreatite aguda? O paciente dever ser internado, desde que possvel, em hospital que disponha de retaguarda intensiva adequada, de equipe mdica multidisciplinar, constituda por gastroenterologista, intensivista, radiologista, endoscopista e cirurgio, e que possibilite, pelo carter imprevisvel da doena, a realizao de certos exames subsidirios no s para caracterizar a forma da pancreatite aguda, se leve ou grave, mas tambm para acompanhar a evoluo da mesma, sobretudo nos casos que evoluem com necrose glandular. 26 - Qual a base do tratamento nas pancreatites agudas? Os cuidados teraputicos clnicos iniciais incluem: repouso glandular pancretico, manuteno da perfuso tecidual, analgesia.

27 - Como promover o repouso da glndula na pancreatite aguda? convencionalmente aceito que o pncreas dever permanecer em repouso durante o episdio de pancreatite aguda Os procedimentos preconizados para tal fim incluem, alm do jejum, reduo das secrees cloridro-pptica e pancretica. Embora no exista na literatura nenhum estudo controlado comprovando a eficcia do jejum no surto de pancreatite aguda, no resta dvida que esta conduta constitui medida teraputica eficaz e necessria, sobretudo nos casos que evoluem com leo paraltico. Na reduo da secreo gstrica so preconizadas aspirao nasogstrica e utilizao de bloqueadores H2 e /ou de inibidores da bomba de prtons. A utilizao da sonda naso-gstrica tem dupla finalidade: 1. impedir a passagem dos ons hidrognio para o duodeno, prevenindo a liberao dos hormnios duodenais pancreticos, em particular a secretina, responsvel pelo estmulo da secreo hidroeletroltica do pncreas; 2. melhorar a distenso abdominal secundria ao leo paraltico. A drenagem gstrica, atravs da sonda nasal, no diminui a mortalidade nem o tempo de internao, mas trata o leo paraltico, impede a aspirao do contedo gastroduodenal e diminui o desconforto do paciente, reduzindo dor, nuseas e vmitos. Em relao aos bloqueadores e inibidores da secreo gstrica, em estudos controlados, nenhum destes medicamentos melhorou a evoluo clnica ou preveniu complicaes das pancreatites agudas, pois no apresentaram nenhum efeito sobre a secreo pancretica. Hoje, suas utilizaes restringem-se preveno de leses gastroduodenais, sobretudo nos pacientes que permanecem em jejum prolongado. Vrias drogas tm sido preconizadas nos ltimos anos com o intuito de reduzir a estimulao da secreo pancretica (atropina, inibidores proteolticos, prostraglandinas, antiproteases, antioxidantes, glucagon, somatostatina, calcitonina e PPY). Em estudos controlados, nenhum destes medicamentos melhorou a evoluo clnica dos pacientes ou foi capaz de prevenir as complicaes de forma estatisticamente significativa. Da mesma forma, o uso de drogas que inibem os mediadores inflamatrios (aprotinina, gabexate, indometacina, etc) ou a realizao de procedimentos, como a lavagem peritoneal, tambm no tm se mostrado eficazes em www.medicinaatual.com.br

estudos controlados, em relao evoluo clnica, incidncia de complicaes e mortalidade destes pacientes. Assim sendo, ainda hoje, no h nenhuma droga ou procedimento que seja capaz de impedir a evoluo ou reverter a inflamao aguda do pncreas. 28 - Como deve ser mantida a perfuso tecidual na pancreatite aguda? Tanto a manuteno da perfuso tecidual quanto a correo eletroltica devero ser precoces e eficientes para prevenir a hipovolemia decorrente do enorme seqestro de lquido para o terceiro espao, diminuindo assim, a possibilidade de necrose tubular aguda, do choque e melhorando a perfuso da microcirculao pancretica. A reposio lquida dever ser macia, com a administrao endovenosa de cristalides (soro, ringer) e colides (dextram, albumina), no s para prevenir o choque, mas tambm porque a hemoconcentrao considerada como fator de risco para a necrose pancretica. 29 - Como deve ser o tratamento da dor na pancreatite aguda? O tratamento da dor tambm dever ser precoce e adequado, pois, alm do desconforto para o paciente, pode precipitar e/ou agravar o estado de choque. Para a analgesia, tm sido utilizados os derivados da meperidina, o cloridrato de tramadol, o cloridrato de buprenorfina, alm da novocana. A morfina deve ser proscrita, pois, alm do espasmo do esfncter de Oddi, potente estimulante da secreo pancretica, por via vagal. Nos casos de dor intensa e persistente, a analgesia peridural pode ser necessria. 30 - Qual a importncia e quando investigar o fator etiolgico das pancreatites agudas? imprescindvel o conhecimento adequado do fator etiolgico responsvel pela inflamao aguda do pncreas para que, em poca oportuna, o mesmo possa ser reparado, prevenindo, assim, novas crises que eventualmente podem ser graves, ou mesmo fatais. A persistncia do agente etiolgico nas pancreatites agudas propicia sua recidiva em aproximadamente 50% dos casos. Hoje, com o desenvolvimento dos mtodos subsidirios, em particular os mtodos de imagem e as pesquisas de microcristais na bile, o conhecimento exato do fator etiolgico para uma pancreatite aguda ultrapassa 90% dos casos. De modo geral, essa investigao deve iniciar-se precocemente, na vigncia do surto agudo inicial, desde que no sejam utilizados procedimentos invasivos, que esto totalmente contraindicados nesta fase. 31 - Qual a importncia de se caracterizar a forma da pancreatite aguda? imprescindvel, desde o incio, procurar caracterizar a forma de pancreatite aguda, se leve ou grave, atravs de parmetros clnicos, bioqumicos (protena C reativa) escores prognsticos (Ranson, Glasgow, APACHE II) e de mtodos de imagem (US convencional e endoscpio, CT helicoidal, ressonncia magntica), visto que a abordagem teraputica e o prognstico variaro segundo o grau do comprometimento glandular. Na forma leve (edema intersticial) a mortalidade inferior a 2% e geralmente devida presena de outra doena, enquanto que na forma grave (necrose pancretica e/ ou peripancretica) a mortalidade oscila entre 20% e 40% dos casos, sobretudo naqueles que evoluem com necrose, em especial quando infectada. Nas formas graves, alm dos cuidados teraputicos gerais, h necessidade do tratamento das alteraes sistmicas, sobretudo dos distrbios metablicos, dos transtornos cardiovasculares, das alteraes pulmonares, renais e hematolgicas. 32 - Como prevenir a infeco da necrose pancretica na pancreatite aguda? Cerca de 20% dos casos de pancreatite aguda evoluem com necrose pancretica e/ou peripancretica, com extenso varivel. A necrose pancretica o principal fator preditivo negativo www.medicinaatual.com.br

da gravidade da pancreatite aguda, sobretudo quando se infecta, o que ocorre espontaneamente em 50% dos casos, sendo a principal causa de morte da doena. Assim sendo, todo empenho clnico deve ser orientado no sentido de prevenir a infeco da necrose. Isto pode, algumas vezes, ser conseguido no utilizando procedimentos invasivos (pancreatocolangiografia e papilotomia endoscpica, tratamento cirrgico precoce), cateteres centrais, prevenindo a translocao bacteriana e, finalmente, com o uso de antibioticoterapia profiltica. No se justifica, em hiptese alguma, realizar papilotomia endoscpica precocemente nos casos suspeitos e/ou comprovados de coledocolitase, se houver boa evoluo clnica elaboratorial. Da mesma forma, no deve ser realizada colecistectomia precoce na vigncia do surto agudo da pancreatite, com litase biliar e/ou coledociana, se a evoluo clnica for satisfatria. Ainda, com o intuito de prevenir a infeco do tecido necrtico, este no deve ser puncionado precocemente com agulha fina, se a evoluo clnica for satisfatria. Alm da preveno de infeco pela no utilizao de cateteres centrais, tem sido observado ultimamente que a alimentao enteral apresenta inmeras vantagens em relao parenteral. Sua utilizao reduz significativamente as complicaes infecciosas, o tempo de permanncia hospitalar, apresenta menor custo, maior facilidade de administrao e, sobretudo, ocorre melhora da funo imune e diminui a translocao bacteriana. Sabe-se hoje que, alm dos procedimentos teraputicos inadequados, a translocao bacteriana, ou seja, a passagem das bactrias viveis da mucosa intestinal para outros rgos e sistemas, a principal causa da infeco da necrose pancretica. Experimentalmente tem sido demonstrado que, aps a induo da pancreatite aguda, ocorre reduo do sistema monoctico fagocitrio, favorecendo a translocao bacteriana. Portanto, a crescente evidncia de que a translocao bacteriana a partir do clon seja a causa mais importante de infeco em casos de necrose pancretica refora a hiptese de que o antibitico a ser usado nestes casos seja aquele eficaz contra microorganismos entricos e que tenha alta penetrao no tecido pancretico. A administrao profiltica de antibiticos reduz as complicaes spticas imediatas e tardias da necrose pancretica, quando utilizados por perodo superior a quatro semanas, alm de possibilitar o retardo da indicao da seqestrectomia, diminuindo significativamente a mortalidade nestes pacientes. Sabe-se hoje que medicamentos como imipenem, ciprofloxacino e metronidazol apresentam elevada concentrao no tecido e no suco pancreticos. As bactrias responsveis pela infeco da necrose pancretica provm do trato intestinal, sendo quase sempre representadas por agentes gram-negativos e por poucos anaerbicos. Na vigncia da antibioticoterapia, se houver persistncia do processo infeccioso, aps duas a trs semanas de evoluo, deve-se atentar para a possibilidade de mudana de perfil microbiano para um quadro polimicrobiano que, em geral, inclui o Staphylococcus sp e, s vezes, infeco fngica, tornando necessrias medidas teraputicas especficas. 33 - Qual a conduta teraputica na necrose pancretica estril? Existe consenso quase unnime que a melhor conduta teraputica para a necrose estril, colees lquidas e pseudo-cistos no complicados o acompanhamento clnico conservador, com a introduo precoce e prolongada da antibioticoterapia profiltica, evitando procedimentos subsidirios invasivos e utilizando a via enteral para alimentao. Nos casos com boa evoluo clnica, sobretudo quando no ocorre infeco associada, em alguns poucos meses, ocorre restituio ad integrum do parnquima glandular, com normalizao das funes excrina e endcrina do pncreas. 34 - Qual a conduta teraputica na necrose pancretica infectada? A infeco da necrose pancretica, embora possa ocorrer precocemente, surge, em geral, a partir da segunda ou terceira semana do incio do quadro clnico. Na vigncia da comprovao da necrose glandular pela TC, surgindo indcios de infeco, tais como febre e/ou leucocitose, aparecimento e/ou agravamento da falncia sistmica de rgos, o diagnstico da infeco da necrose precisa ser estabelecido com segurana para a indicao www.medicinaatual.com.br

da seqestrectomia do tecido infectado. O diagnstico definitivo da sepse pancretica pode ser feito pelo encontro de bolhas gasosas na regio pancretica e/ou peri-pancretica pela tomografia computadorizada ou, ainda, pela puno do tecido pancretico e/ou peripancretico com agulha fina, por puno direta e/ou pela eco-endoscopia, seguida de exame microbiolgico direto e culturas do material recolhido. Diferentemente da necrose estril, na infectada o tratamento sempre cirrgico, constitudo da seqestrectomia (retirada do tecido pancretico no vivel), acompanhada de ampla drenagem da loja pancretica e da cavidade abdominal. Desde que possvel clinicamente, a abordagem cirrgica dever ser sempre realizada a partir de dez dias do incio do quadro clnico, visto que a mortalidade diminui significativamente em relao cirurgia precoce. 35 - Qual a conduta teraputica especfica na pancreatite aguda biliar? A doena biliar (litase, barro biliar e cristais), como vimos, a causa mais freqente da inflamao aguda do pncreas. Vejamos qual a conduta teraputica que se deve tomar diante das formas leve e grave, nas pancreatites agudas biliares e, em particular, o momento mais adequado da abordagem cirrgica da doena biliar e/ou do pncreas. Pancreatite aguda biliar leve, com boa evoluo, com: 1. Litase vesicular a. manter o paciente internado b. tratamento cirrgico tardio da litase biliar, aps uma semana do surto agudo inicial c. colecistectomia com explorao das vias biliares. 2. Litase vesicular + coledociana a. retirada endoscpica do clculo coledociano, aps uma semana do surto agudo inicial b. colecistectomia com explorao das vias biliares , 48 horas aps a papilotomia endoscpica Pancreatite aguda biliar 1. Tratamento endoscpico (esfincterotomia) a. Fortes indcios e/ou certeza de coledocolitase, somente se houver: i. evoluo desfavorvel (clnica e bioqumica) ii. colangite associada Pancreatite aguda biliar grave a. necrose pancretica no infectada b. colees lquidas estreis c. pseudo-cistos no complicados Tratamento conservador associado a antibioticoterapia profiltica prolongada. Necrose pancretica e/ou peri-pancretica infectada Seqestrectomia, se possvel, tardia (mais que dez dias aps o surto agudo), com drenagem ampla da loja pancretica e da cavidade abdominal. 36 - Qual o papel da endoscopia teraputica na pancreatite aguda? At recentemente no havia consenso entre os autores sobre a importncia teraputica da esfincterotomia endoscpica na vigncia do surto agudo da pancreatite, por falta de estudos prospectivos bem conduzidos. Atualmente existe tendncia, quase unnime, que a papilotomia endoscpica durante a pancreatite aguda deve ser realizada somente em duas situaes: quando houver fortes indcios de doena biliar, sobretudo coledocolitase, com piora do quadro clnico e/ou quando houver colangite associada.

Fora essas duas eventualidades, esse procedimento no deve ser realizado, com finalidade diagnstica e/ou teraputica, pois pode favorecer a infeco pancretica, sobretudo nos casos que evoluem com necrose glandular. www.medicinaatual.com.br

37 - Qual a evoluo das pancreatites agudas? A evoluo natural das pancreatites agudas, mesmo nas formas graves com intenso comprometimento glandular, para a cura com restituio ad integrum do parnquima pancretico. Somente em condies excepcionais a pancreatite aguda no seu processo de cicatrizao pode determinar estenose de ductos pancreticos, levando, com o passar do tempo, a pancreatite crnica obstrutiva. Esta ocorrncia, no entanto, extremamente rara. 38 - Leitura recomendada Banks PA. Practice guidelines in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2006;101:23792400. Chebli JMF, Martins Junior EV, Gaburri AK, Ferreira LE, Gil JZ, Neves MM. Microcristais biliares: papel no diagnstico da pancreatite aguda idioptica. Arq Gastroenterol 1996;33:23243. Guarita DR, Mott CB. Pancreatites agudas: conhecendo melhor seus fatores etiolgicos e sua fisiopatogenia. Arq Gastroenterol 1999;36:1-3. Guarita DR, Pedroso MRA, Cunha RM, Mott CB. Pancreatopatias. In: Barbieri D, Koda YKL, eds. Doenas Gastoenterolgicas em Pediatria. So Paulo: Atheneu, 1995; 382-86. Guarita DR, Cunha RM, Mott CB. Pancreatites agudas: tratamento clnico. Gastroclnica Atual. 1998;6:12-13. Guarita DR, Mott CB. Etiopatogenia da pancreatite aguda. In: Dantas W, Coelho LGV, Gonalves CS, Fonseca CS. eds. A gastroenterologia rumo ao terceiro milnio. So Paulo, Lemos- Editorial, 2000: 255-62. Machado MCC, Jukemura J, Monteiro da Cunha JE, Penteado S. Pancreatite aguda. In: Pinotti HW, ed. Tratado de clnica cirrgica do aparelho digestivo. So Paulo, Livraria Atheneu Editora, 1994: 1006-14. Mott CB, Guarita DR. Pncreas. In: Moraes Fo JPP, Borges DR. Manual de Gastroenterologia. II ed. So Paulo: Roca, 2000.p.475-507. Mott CB, Cunha RM, Pedroso MRA, Guarita DR. Etiologia das pancreatites agudas. In: Nader F, ed. Gastroenterologia II. Pelotas: Editora e Grfica Universitria, 1999:413-20. Sousa LJ. Tranlocao bacteriana na pancreatite aguda: efeitos dos antagonistas do fator de ativao plaquetrio (PAF) e da depleo de enzimas pnacreticas. So Paulo, 1999, 117p, Tese (Doutorado) - Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo.

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