Artigo de Reviso

Clcio diettico estratgias para otimizar o consumo

Giselle A. P. Pereira(1,2), Patrcia S. Genaro(1,2), Marcelo M. Pinheiro(2), Vera L. Szejnfeld(2), Lgia A. Martini(1)

RESUMO
O clcio um nutriente essencial necessrio em diversas funes biolgicas. Estudos tm demonstrado a associao entre o baixo consumo de clcio e doenas crnicas, entre elas osteoporose, cncer de coln, hipertenso arterial e obesidade. Entretanto, grande parte da populao brasileira apresenta consumo de clcio abaixo do recomendado. Este artigo objetiva revisar os fatores endgenos (idade e estado hormonal) e exgenos (fitatos, oxalatos, sdio, compostos bioativos e vitamina D) que influenciam a absoro do clcio, bem como as principais metodologias utilizadas para avaliar a absoro e biodisponibilidade desse nutriente. Discorre-se sobre os possveis fatores para o baixo consumo de clcio: 1) Hbito alimentar substituio de leite por bebidas com baixo teor de clcio como o refrigerante, refeies realizadas fora de casa e a no realizao de refeies como o caf da manh; 2) Alto custo dos alimentos fontes de clcio. Alm disso, este artigo discute as estratgias para otimizar o consumo do clcio, que incluem: 1) Aumentar o conhecimento sobre a importncia do consumo de clcio para a sade e as principais fontes alimentares desse nutriente; 2) Aumentar a disponibilidade de alimentos fortificados com clcio; 3) Uso de suplementos em grupos especficos quando e como administrar os sais de clcio. Palavras-chave: clcio, absoro, biodisponibilidade, consumo, sais de clcio.

INTRODUO
A necessidade de adequao da ingesto do clcio tem despertado a ateno de inmeras pesquisas.1-3 O clcio um nutriente essencial necessrio em funes biolgicas como a contrao muscular, mitose, coagulao sangunea, transmisso do impulso nervoso ou sinptico e o suporte estrutural do esqueleto.4 Muitos estudos tm demonstrado que o consumo de clcio previne doenas como a osteoporose, hipertenso arterial, obesidade e cncer de clon.1,3 Alguns estudos tentam explicar a relao da ingesto de clcio com doenas crnicas. Zemel (2001) argumenta que o aumento da ingesto de clcio atenua a sensibilidade ao sal e reduz a presso sangunea, principalmente em indivduos hipertensos.5 A relao clcio-obesidade explicada pela 1,25(OH)2D3 D, que estimula o influxo do clcio para dentro

do adipcito, resultando no aumento da lipognese e inibio da liplise. Acredita-se que a produo da 1,25(OH)2D3 varia inversamente com a ingesto de clcio, portanto, o aumento da ingesto de clcio levaria reduo da massa gorda.5 Quanto ao cncer, evidncias indicam que cidos graxos no absorvidos e bile irritam a mucosa, propiciando a proliferao de clulas cancergenas. Nesse contexto, o clcio pode formar complexos tanto com os cidos graxos quanto com a bile, tornando-os inofensivos.6 Na Tabela 1 esto as recomendaes de diversos pases para a ingesto de clcio. A necessidade de clcio varia conforme a faixa etria, sendo maior em perodos de rpido crescimento como a adolescncia (1.300 mg/dia). Nesses perodos, ocorre crescimento sseo e aumento do depsito mineral, at que o pico de massa ssea seja alcanado por volta da terceira dcada de vida. Na idade adulta, a necessidade diria de clcio em

Recebido em 29/08/2008. Aprovado, aps reviso, em 11/01/09. Declaramos a inexistncia de conitos de interesse. O estudo obteve nanciamento do CNPQ n 401883/2005-1 e Bolsa CAPES de Mestrado aluna GAPP. 1. Departamento de Nutrio Faculdade de Sade Pblica, Universidade de So Paulo 2. Disciplina de Reumatologia da Universidade Federal de So Paulo/ EPM Endereo para correspondncia: Lgia A Martini. Departamento de Nutrio. Avenida Dr. Arnaldo, 715, So Paulo, SP. CEP: 01246-904.

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Tabela 1. Recomendao para ingesto de Clcio em mg/dia, em diversos pases

Pas/ organizao Austrlia Comunidade Europeia FAO/OMS Mxico Venezuela Reino Unido Food Nutrition Board Pases Nrdicos
Bebs Crianas Adolescentes M F Adultos M F Idosos

300 550 400 300 400 450 600 210 270 525 210 270 360 540

700 800 450 550 600 700 800 500 800 350 550 500 800 600 700

1.000 1.200 1.000 1.300 1.200 1.300 1.000

800 1.000 800 1.300 1.200 1.300 1.000

800 700 1.000 800 1.000 700 1.000 1.200 800

800 700 1.000 800 1.000 700 1.000 1.200 800

800 700 1.300 800 1.200 700

1.300

1.300

1.200

900

900

800

M=masculino; F= feminino; FAO/OMS= Food and Agriculture Organization of the United Nations/ Organizao Mundial da Sade; Adaptado da referncia 7

torno de 1.000 mg. Nos perodos em que a absoro intestinal de nutriente encontra-se diminuda ou a taxa de reabsoro ssea aumentada, como na ps-menopausa, a necessidade de clcio novamente se eleva (1.200 a 1.300 mg/dia).7 Segundo dados de consumo alimentar obtidos pela Pesquisa BRAZOS (Brazilian Osteoporosis Study) de 2007, 90% dos entrevistados ingerem 1/3 (400 mg) do valor preconizado de clcio pela DRI. O uso de suplemento de clcio foi referido por apenas 6% dos indivduos.8 Considerando que a dieta da populao brasileira tem se mostrado muitas vezes inadequada em relao ao consumo do clcio, uma melhor compreenso da absoro, biodisponibilidade e dos fatores que podem influenci-los, alm de como otimizar o consumo desse nutriente por meio de fontes alimentares e melhor forma de suplementao, importante para desenvolver estratgias que possibilitem a maior ingesto de clcio.

O componente ativo saturvel, estimulado pela 1,25(OH) D3 (calcitriol), regulado pela ingesto diettica e pelas necessidades do organismo. O calcitriol influencia o transporte ativo, aumentando a permeabilidade da membrana, regulando a migrao de clcio atravs das clulas intestinais e aumentando o nvel de calbindina (protena transportadora de clcio CaBP).1,9 A frao de clcio absorvida aumenta conforme sua ingesto diminui. Trata-se de uma adaptao parcial restrio de clcio, resultando no aumento do transporte ativo mediado pelo calcitriol. Portanto, o transporte ativo caracterizado como principal mecanismo de absoro de clcio quando a ingesto desse componente baixa.10 Conforme a ingesto de clcio aumenta (> 500 mg/dia), a difuso passiva apresenta maior participao na absoro do clcio.10 Em vista disso, o processo passivo pode tornar-se o mecanismo predominante de absoro de grandes doses de clcio, uma vez que o transporte ativo j est saturado.1,9 Componentes da dieta, como as protenas do leite e a lactose, que aumentam a solubilidade e a osmolaridade do clcio no leo, tendem a estimular a difuso passiva. Por outro lado, outros fatores (fosfatos, oxalatos e fitatos) tornam o clcio insolvel em pH neutro, dificultando a absoro passiva no leo.1 De acordo com Bronner (1993), a biodisponibilidade caracterizada por uma sequncia de eventos metablicos que inclui digestibilidade, solubilizao, absoro, reteno e utilizao pelo organismo, transformao enzimtica, secreo e excreo.9 A biodisponibilidade do clcio, alm de ser influenciada por componentes exgenos que interferem na sua absoro e excreo, tambm controlada por fatores endgenos como idade, condies fisiolgicas e regulao hormonal.

Fatores exgenos que interferem na absoro e biodisponibilidade do clcio

Alguns componentes da alimentao, como os fitatos, encontrados em cereais e sementes, os oxalatos (espinafre e nozes) e os taninos (ch), podem formar complexos insolveis com o clcio, reduzindo a sua absoro. Entretanto, esses componentes parecem afetar a absoro do clcio apenas quando a dieta no balanceada.1 Outro fator que pode influenciar a biodisponibilidade do clcio o sdio, uma vez que a ingesto elevada desse nutriente acarreta aumento da excreo renal de clcio.11 Segundo equaes preditivas, acredita-se que a cada 2 gramas de sdio ingeridos, a excreo de clcio urinrio aumente em mdia de 30 a 40 miligramas.1 Entretanto, se a ingesto de sdio for
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ABSORO E BIODISPONIBILIDADE DO CLCIO

O clcio absorvido pelo trato digestrio por meio de transporte ativo, que ocorre predominantemente no duodeno e jejuno proximal, e difuso passiva, localizada principalmente no jejuno distal e no leo.1,9
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abaixo de 2.400 mg/dia, no haver impacto negativo sobre a sade ssea.11 Atualmente, muitas pesquisas demonstram efeitos benficos de compostos bioativos em diferentes processos biolgicos, inclusive no aumento da absoro de clcio. Os oligossacardeos no digerveis (inulina, frutanos etc.) so resistentes hidrlise das enzimas alimentares. Uma vez que no so hidrolisados e absorvidos no estmago e intestino delgado, esses componentes sofrem fermentao parcial ou total quando chegam ao intestino grosso.12-14 A fermentao leva produo de cidos graxos de cadeia curta, que resulta na acidificao do intestino e consequente estimulao da absoro de clcio.12,14 A deficincia de vitamina D afeta diretamente a absoro de clcio. A vitamina D3 (colecalciferol) produzida pela sntese cutnea, sendo que a exposio solar responsvel por 80% a 90% dos estoques de vitamina D.15 A vitamina D tambm pode ser adquirida pela ingesto de alimentos fontes desse nutriente, nas formas de vitamina D2 (ergocolecalciferol) e vitamina D3. Em seguida, a vitamina D, tanto da dieta como da exposio solar, precisa passar por duas hidroxilaes para tornar-se funcional em seu papel biolgico primrio na homeostase do clcio e fsforo. A primeira hidroxilao ocorre no fgado, onde metabolizada para 25(OH)D3, que pode ser estocada ou liberada para a circulao. Quando a demanda fisiolgica de clcio aumenta, a 25(OH)D3 circulante hidroxilada nos tbulos renais para sua forma ativa a 1,25 (OH) 2D3.16,17 Portanto, o baixo consumo de alimentos fontes de vitamina D e insuficiente exposio solar podem interferir na absoro do clcio.

A absoro do clcio pode ser prejudicada durante a menopausa devido reduo do estrognio.19 Existem evidncias de que esse hormnio apresenta efeito direto na absoro do clcio.23 Segundo Gennari (1990), o estrognio preserva a resposta intestinal 1,25(OH)2D3.24 Alguns estudos sugerem que a sua deficincia pode reduzir o nmero de receptores de vitamina D (VDR).25,26 Por outro lado, nveis reduzidos de estrognio diminuem a excreo renal do clcio.19 Adicionalmente, a absoro de clcio declina com a idade e mais intensa aps os 75 anos.27 Aparentemente, essa reduo est relacionada ao estado de suficincia de vitamina D, que pode estar comprometido em virtude da reduo da absoro intestinal da vitamina D, bem como da sntese cutnea e da hidroxilao heptica e renal da vitamina D.18,27,28

Mtodos utilizados para avaliar a biodisponibilidade do clcio

A absoro do clcio proveniente da dieta, alimento fortificado ou suplemento diettico, tem sido estudada por diversos mtodos. Considerando que a biodisponibilidade desse nutriente alterada por diversos fatores, a compreenso dos mtodos disponveis fator crucial. Segundo Heaney (1991), afirmaes de que um produto superior baseado em um desses mtodos requer entendimento sobre o que medido, quais so os requisitos e suas limitaes.29 importante notar que no existe um mtodo ideal para avaliar a biodisponibilidade do clcio; a escolha do mtodo depender do objetivo do estudo, do tempo e dos recursos disponveis.

Fatores endgenos que interferem na absoro e biodisponibilidade do clcio

A eficincia da absoro do clcio influenciada, entre outros fatores, pela idade, gentica e estado hormonal.18 O hormnio do crescimento (GH) pode promover a absoro do clcio indiretamente, ativando a 1 hidroxilase renal e elevando a concentrao srica da 1,25(OH)2D3.19 Trata-se de um mecanismo importante durante a fase de crescimento, na qual o ganho de massa ssea bastante rpido (estiro pubertrio).19,20 Durante a gestao e lactao, a demanda fisiolgica aumenta de 200 a 300 mg de clcio por dia.21 Com isso, ocorre aumento da concentrao srica da 1,25(OH)2D3 e, consequentemente, da absoro do clcio, como mecanismo compensatrio ao aumento da remodelao ssea materna.22 No decorrer da lactao, a absoro de clcio no alterada, entretanto, ocorre reduo da excreo.19,22
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Balano Metablico
O balano metablico estima a diferena entre a ingesto oral e a excreo fecal do clcio.29 Portanto, refere-se ao balano intestinal e no ao balano total do corpo.31 O balano metablico um mtodo impreciso, caro, trabalhoso e demorado.1,29,30 A validade dos resultados obtidos depende da acurcia dos parmetros utilizados para avaliar a ingesto e excreo. Alm disso, esse mtodo fornece resultados mais satisfatrios em modelos animais do que em humanos.31 A principal desvantagem deve-se ao fato desse mtodo abranger o clcio que no foi absorvido no trato gastrointestinal e o clcio que j foi absorvido e re-secretado com o suco gstrico, tambm conhecido como a perda fecal endgena do clcio.29,32

Istopos estveis e radioativos

Um istopo estvel de clcio adicionado ao alimento ou suplemento que ser testado. Parte-se da premissa de que o
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istopo completamente trocado com o clcio intrnseco do alimento ou suplemento e que absorvido e metabolizado nas mesmas propores.30,33 Os mtodos mais acurados so: medida direta da reteno do clcio radioistopo do corpo total, que apresenta alta preciso e requer pouco dos participantes; administrao de dois istopos, um oral e outro parenteral, em que a absoro do clcio estimada pela urina e sangue. Esse mtodo mostrou-se altamente preciso e reprodutvel.29,30,33 Entretanto, a principal limitao a marcao do istopo, que deve ser preferencialmente intrnseco. Alm disso, todos os tomos e molculas do alimento testado devem ter a mesma probabilidade de conter o istopo.30 A marcao tambm pode ser realizada extrinsecamente, porm alimentos como vegetais, que contm fitatos e oxalatos, no conseguem fazer a troca com os istopos.1 Outra limitao a radiao ionizante, que no deve ser utilizada em crianas, gestantes e lactantes; nesses casos, o istopo estvel o mais indicado.33 O mtodo com os istopos revela a quantidade absoluta absorvida, gross absorption, ou seja, o fluxo unidirecional para fora do lmen e para dentro da circulao.30

remodelao ssea. Estudos cinticos mostraram, por exemplo, como a absoro e remodelao ssea se alteram com a ingesto de clcio.31

Testes in vitro
Esse mtodo utilizado principalmente para identificar formulaes farmacuticas de suplementos. Seu maior atrativo o baixo custo.30 O primeiro passo para absoro do suplemento de clcio a sua desintegrao e dissoluo no estmago e posterior liberao da substncia ativa. O teste realizado seguindo os parmetros descritos pela United States Pharmacopeia (USP), que usa um teste cintico de dissoluo em cido clordrico ou em cido actico.1,34 A maior limitao desse mtodo o fato de no representar as condies encontradas no trato gastrointestinal, uma vez que no considera os fatores nutricionais e fisiolgicos que podem influenciar a absoro.1,30

CLCIO DIETTICO
Os principais motivos para a baixa ingesto de clcio na populao brasileira devem-se, provavelmente, ao elevado custo, hbitos culturais e alimentares. Levy-Costa et al . (2005) analisaram a evoluo das aquisies de alimentos e bebidas para consumo familiar nas reas metropolitanas do pas no perodo de 1974-2003, para a Pesquisa de Oramento Familiar (POF).35 Nessa pesquisa, o consumo de alimentos como leite e derivados, frutas, verduras e legumes mostrou associao positiva com o rendimento das famlias, revelando que os alimentos ricos em clcio podem onerar o oramento das famlias de menor renda. Nas reas metropolitanas, a participao do leite e derivados aumentou 36%, ao passo que o refrigerante teve incremento de 400%. Porm, nota-se que o acrscimo de leites e derivados ocorreu principalmente entre 1974 e 1988; depois disso quase no houve alterao. Por outro lado, a participao dos refrigerantes vem crescendo progressivamente.35,36 Atualmente, o clcio tem recebido destaque especial no que diz respeito s questes de polticas de sade pblica, visto que de fundamental importncia para a sade ssea e global. Mesmo em populaes de pases desenvolvidos, como os Estados Unidos, observa-se consumo diettico de clcio abaixo do recomendado.3 Um dos principais fatores que influenciam o consumo do clcio exatamente a substituio do leite pelo refrigerante.4 O National Institute of Health (2000) atribuiu o baixo consumo de clcio ao limitado consumo de leite e derivados, baixa ingesto de frutas e vegetais e elevado consumo
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Clcio srico
medida a concentrao srica do clcio aps a ingesto de alta dose desse nutriente. Assim, os resultados refletem a absoro instantnea. Porm, o incremento observado tende a ser pequeno, uma vez que a homeostase do clcio impede grandes mudanas. Portanto, esse mtodo apresenta baixa sensibilidade.30

Excreo urinria de clcio

A excreo urinria de clcio medida de 3 a 4 horas aps a ingesto de determinada quantidade de clcio (cerca de 500 mg), refletindo a efetividade de sua absoro.1,30 No entanto, os resultados refletem a absoro momentnea e dependem de diversos fatores dietticos que podem afetar a excreo de clcio, como ingesto de fsforo, sdio e protena.1,29 Tratase de um mtodo simples, barato e rpido, porm impreciso, uma vez que apresenta variabilidade interpessoal causada pela prpria depurao renal.1,30

Estudos cinticos
Constitui a combinao dos istopos com os estudos de balano metablico e proporciona o ndice de transformao entre os compartimentos do corpo. So usados para avaliar as mudanas na relao da absoro do clcio, excreo e
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de bebidas com baixo teor de clcio, como os refrigerantes.37 Um panorama bem parecido ao encontrado no Brasil pela POF 2002-2003 e um indcio de que aqui tambm est ocorrendo uma substituio das bebidas lcteas pelo refrigerante, uma vez que o seu consumo aumentou consideravelmente nos ltimos anos. Outro fator que influencia o consumo de alimentos ricos em clcio o crescente nmero de refeies realizadas fora de casa. Dados indicam que a quantidade de clcio ingerida em casa maior do que a realizada em restaurantes e fast foods.4 A menor disponibilidade de leite e maior disponibilidade de outras bebidas, como sucos e refrigerantes, nesses estabelecimentos contribui para refeies com menor quantidade de clcio.4,38 Alm disso, a omisso de refeies como o caf da manh tambm pode comprometer a ingesto de clcio, caso no haja cuidado em consumir a quantidade suficiente desse nutriente ao longo do dia.4 Ortega et al. (1999) demonstraram que crianas que no tomavam o caf da manh consumiam menos clcio e comprometiam a qualidade da dieta.39 Os indivduos com intolerncia lactose podem apresentar baixa ingesto de clcio, mas tambm de outros nutrientes, como vitamina A e D, riboflavina e fsforo.40,41 Estudos destacam que esses indivduos podem consumir leite sem apresentar sintomas, especialmente se forem ingeridos espaadamente durante o dia e combinados com alimentos que no contenham lactose. Os queijos envelhecidos e duros, como suo e parmeso, costumam ser mais bem tolerados, bem como o iogurte, principalmente aqueles com culturas ativas, pois ajudam a quebrar as molculas da lactose.4 importante verificar a tolerncia individual, comeando com a oferta de pores pequenas e realizando aumento gradual delas. Aparentemente, a exposio incrementada ou contnua a quantidades crescentes de acar fermentvel pode levar tolerncia, no como uma consequncia de produo aumentada da enzima lactase, mas talvez pela flora colnica aumentada.4,40,41

a difuso de conhecimento sobre a importncia do consumo de clcio para a sade, bem como as principais fontes alimentares desse nutriente (Tabela 2).4,42 A principal fonte alimentar de clcio para a maioria das pessoas o leite e seus derivados. Nos Estados Unidos, ele representa 72% do clcio total ingerido.43 A ingesto de quatro copos (240 mL) de leite suficiente para atingir as recomendaes para indivduos acima de 50 anos. O iogurte e o queijo tambm so boas fontes de clcio. Os alimentos com gordura reduzida so normalmente recomendados, e importante notar que h pouca diferena na quantidade de clcio quando comparados aos integrais; os desnatados apresentam quantidade um pouco maior.44 As verduras verde--es curas como brcolis e couve so fontes alternativas de clcio, porm a quantidade e biodisponibilidade do clcio nesses alimentos menor quando comparadas ao leite e seus derivados.31

Tabela 2 Quantidade de clcio em alguns alimentos quantidade por poro normalmente consumida46
Alimento Leite enriquecido com clcio* Queijo fresco Leite desnatado Leite integral Sardinha assada Espinafre cozido Queijo mussarela* Iogurte com frutas Feijo rosinha cozido Requeijo cremoso Laranja lima Tofu Po de queijo Bebida base de soja Poro 1 copo 2 pedaos 1 copo 1 copo 2 unidades 1 xcara 1 pedao 1 potinho 1 concha 1 colher de sopa 1 unidade 2 fatias 2 unidades mdias 1 copo Peso (g) 240 56 240 240 50 190 30 130 160 30 180 56 40 240 Clcio (mg) 384 324 322 295 219 213 140 130 109 78 56 45 41 40

Otimizando o Consumo de Clcio

O consumo de clcio pode ser otimizado de trs maneiras: mudanas do comportamento alimentar, incluindo aumento do consumo de alimentos naturalmente ricos em clcio; consumo de alimentos fortificados com clcio; ou com a utilizao de suplementos.42 A prioridade deve ser dada adequao da ingesto de clcio com a alimentao.4 Entretanto, um desafio concretizar mudanas do comportamento alimentar em grandes populaes. Algumas estratgias podem ser tomadas, como aumentar
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Adaptado: Tabela Brasileira de Composio de Alimentos TACO Verso II, 2a edio, 2006. *Informao obtida pelos fabricantes.

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Pais e mes possuem influncia importante nas crianas com relao a escolhas e consumo de alimentos ricos em clcio, e por isso devem dar exemplo de hbitos alimentares saudveis.4 Um estudo de Fisher et al. (2001) indicou que o consumo do leite pelas mes foi preditor da ingesto de leite em suas filhas.45 Considerando a crescente tendncia em realizar refeies fora de casa, importante desenvolver estratgias que ajudem os consumidores a fazer escolhas mais saudveis, especialmente por alimentos ricos em clcio.4 As mensagens de educao nutricional voltadas s crianas e seus pais devem encorajar a limitao do consumo de refrigerantes. Polticas de restries dessa bebida nas escolas tambm devem ser implementadas, tendo como pressupostos as diretrizes para a Promoo da Alimentao Saudvel nas escolas e as diretrizes do Programa Nacional de Alimentao Escolar.47,48 Os alimentos fortificados com clcio fornecem uma escolha adicional para atingir as recomendaes. Entretanto, ateno especial deve ser dedicada na seleo de produtos que sero fortificados, para que se possa atingir os grupos especficos que apresentam maior dificuldade em alcanar as recomendaes de clcio.42 Pases como Estados Unidos e Canad apresentam polticas de fortificao de alimentos. Sucos de laranja e ma podem ser fortificados com clcio, e eles mostraram ser to biodisponveis como o clcio do leite.44,49 Cereais matinais tambm so frequentemente fortificados com diversos minerais, incluindo o clcio.44 O uso de suplementos tambm pode ser efetivo na otimizao do consumo de clcio em indivduos que no alcanam a recomendao, porm sua efetividade limitada em estudos populacionais.42 No Brasil, dentre as polticas pblicas que contribuem para a otimizao da ingesto de clcio esto: programa nacional de distribuio de leite; merenda escolar; e a incluso do carbonato de clcio na lista do RENAME (Relao Nacional de Medicamentos Essenciais) de 2008, que norteia a oferta e prescrio de medicamentos no Sistema nico de Sade (SUS). Entretanto, estudos que avaliem a efetividade desses programas quanto ao aumento na ingesto de clcio so necessrios.

entre outros.4 H um debate se as formas da suplementao de clcio tm efeitos diferentes, principalmente, em grupos com alto risco para fraturas.50-52 A seguir, sero abordados os dois tipos de sais de clcio mais comuns no Brasil o carbonato de clcio e o citrato de clcio bem como a melhor forma de realizar a suplementao.

Composio e Solubilidade
Uma das diferenas encontradas nos diversos tipos de suplemento a proporo de clcio elemento presente em cada sal. A Tabela 3 apresenta a porcentagem de clcio elemento presente em alguns sais de clcio. O carbonato de clcio o sal com maior porcentagem de clcio biodisponvel (40%), seguido pelo fosfato triclcico (38%) e citrato de clcio (21%).31,34 A maior porcentagem de clcio elemento implica em nmero menor de comprimidos ingeridos para atingir as necessidades dirias. Diversos sais de clcio foram comercializados como fontes superiores com base em sua solubilidade. Assim, acreditavase que quanto melhor a solubilidade, melhor absorvido seria o clcio.31,51 Segundo Heaney (1990), a solubilidade da fonte do clcio tem uma influncia mnima na sua absorbabilidade.53 O carbonato de clcio um sal relativamente insolvel, enquanto o citrato de clcio substancialmente mais solvel. Porm, quando avaliados quanto ao seu grau de absoro, o carbonato de clcio e o citrato de clcio apresentaram resultados semelhantes.51

Administrao do Clcio
importante considerar a forma de administrao do suplemento, uma vez que ela pode influenciar a sua biodisponibilidade. A eficcia da absoro do clcio diminui com o aumento da ingesto. Entretanto, o clcio total absorvido continua sendo maior conforme o aumento da dose.31

Tabela 3 Porcentagem de clcio presente em diferentes sais

Sais de Clcio Carbonato de clcio % 40 38 21 13 13

SAIS DE CLCIO
Embora os indivduos devam ser encorajados a ingerir o clcio atravs da dieta, a suplementao desse nutriente pode ser necessria em indivduos que restringem ou eliminam o leite e seus derivados da dieta; em indivduos com doenas que envolvam o metabolismo sseo; na alergia alimentar;
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Fosfato triclcico Citrato de clcio Citrato malato de clcio Lactato de clcio

Weaver e Heaney, 2006

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Adicionalmente, estudos demonstram que, dependendo do suplemento, quanto maior o fracionamento da suplementao durante o dia, melhor ser a absoro do clcio. Observa-se que doses acima de 500 mg por dia podem diminuir a eficincia da absoro.29,31,54 O estado do clcio do indivduo, determinado pela ingesto habitual de clcio, influencia a eficcia da absoro do clcio.31 Abraham (2004) demonstrou que meninas com baixa ingesto de clcio apresentaram maior eficincia na sua absoro. Porm, a habilidade para adaptar a baixa ingesto crnica de clcio foi insuficiente para proteger os ossos na maioria dos indivduos.55 Outro fator importante a ser considerado o momento em que o suplemento deve ser ingerido. As preparaes relativamente insolveis, como o carbonato de clcio, no so absorvidas adequadamente quando o clcio administrado em jejum. Em contrapartida, em sais mais solveis, como o citrato de clcio, a absoro no to prejudicada e por isso o suplemento mais indicado para indivduos com acloridria.1,56 O clcio ingerido em conjunto com a alimentao mais bem absorvido. A refeio provoca maior secreo de cido gstrico e esvaziamento gstrico mais lento, permitindo melhor disperso, dissoluo e absoro das preparaes menos solveis.9,54,56 A suplementao junto com a refeio se mostrou importante no somente para o carbonato de clcio, mas tambm para os sais de clcio com uma maior solubilidade, como o citrato de clcio.56 Apesar da possibilidade de efeitos negativos da administrao concomitante do suplemento com a refeio (formao de cido ftico e cido oxlico), uma refeio leve aumenta de 20% a 25% a absoro dos sais de clcio.29,56 Quando ingeridos com a refeio, o carbonato de clcio e o citrato de clcio apresentam absoro semelhante.51,56

Absoro e Biodisponibilidade
A absoro dos diferentes sais de clcio e do leite similar.1 Embora pequenas diferenas sejam observadas, os achados so inconsistentes e devem-se s diferentes metodologias utilizadas para avaliao da absoro do clcio.4,29,51,54 importante ressaltar que a absoro intestinal no reflete necessariamente a biodisponibilidade do clcio para o organismo, pois o clcio deve ser armazenado e usado para formao e mineralizao ssea.1 Mortensen e Charles (1996) demonstraram que a biodisponibilidade do carbonato de clcio foi to boa quanto o clcio do leite.54 Por outro lado, Martini e Wood (2002) avaliaram a biodisponibilidade do clcio proveniente do leite, suco de laranja fortificado com clcio e suplemento de carbonato de clcio, e as trs fontes de clcio apresentaram
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biodisponibilidades equivalentes, quando utilizadas por tempo prolongado.49 Kenny (2003) comparou os efeitos da suplementao do carbonato de clcio e o citrato de clcio sobre o metabolismo sseo em mulheres idosas e ambos os suplementos aumentaram a excreo urinria de clcio e diminuram a concentrao srica de PTH, porm nesse estudo o citrato de clcio mostrou-se mais eficiente na diminuio dos marcadores de reabsoro ssea.52 Mais importante do que a solubilidade, a absoro e a biodisponibilidade do sal de clcio a qualidade da formulao do suplemento. Produtos mal formulados no desintegram quando submetidos s secrees gstricas, portanto, so pouco absorvidos.29 A biodisponibilidade de um determinado sal de clcio pode variar de preparao para preparao.54 Em um estudo realizado no Brasil por Reis et al. (2003), descobriuse que trs dos quatro comprimidos de carbonato de clcio estudados, disponveis no mercado farmacutico nacional, no seguiam a especificao de dissoluo preconizada pela United States Pharmacopeia (USP), um dado preocupante que deve ser considerado na prescrio do suplemento.34 Dentre os possveis efeitos adversos da suplementao de clcio esto a formao de clculo renal e cncer de prstata. O estudo WHI (Womens Health Initiative) de 2006 descobriu um aumento significante (IC 1,02-1,32) de 17% do risco de clculo renal no grupo que recebeu 1.000 mg de clcio e 400 UI de vitamina D por dia, comparado ao grupo placebo.57 Entretanto, a ingesto inicial das participantes que receberam a suplementao j era elevada e aparentemente resultava em uma ingesto total de clcio de aproximadamente 2.000 mg/ dia. Outro estudo, o Health Professionals Follow-up Study, descobriu maior risco de cncer de prstata em indivduos com ingesto superior a 2.000 mg/dia.58 Portanto, importante avaliar a ingesto basal de clcio do indivduo antes de recomendar a suplementao. Alm disso, a suplementao de clcio contra-indicada para pacientes com hipercalcemia e litase renal.

CONSIDERAES FINAIS
Considerando o importante papel do clcio sobre a sade ssea, bem como a sua relao com doenas crnicas no transmissveis, necessrio cuidado especial para atingir as recomendaes da ingesto desse nutriente. Este artigo procurou descrever os fatores que podem influenciar na absoro de clcio, as metodologias utilizadas para avaliar a absoro e biodisponibilidade do clcio e as melhores formas de otimizar o consumo desse nutriente.
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importante enfatizar que uma melhor compreenso das diferentes metodologias utilizadas para avaliao da absoro e biodisponibilidade do clcio pode explicar as diferenas encontradas nos diversos estudos que comparam fontes de clcio tambm diferentes. Alm disso, importante analisar os fatores endgenos e exgenos que possam interferir na absoro e biodisponibilidade do clcio, para que as intervenes realizadas sejam mais eficazes. Vale ressaltar que a melhor forma de conseguir uma boa sade por meio de alimentao diversificada. Alm disso, a ingesto de alimentos, como o leite e seus derivados, fornecem no somente o clcio, como outros nutrientes importantes para o organismo. Diversas estratgias podem ser utilizadas para maximizar a ingesto de clcio, principalmente com mensagens de educao nutricional que enfatizem melhor

conhecimento sobre a importncia do consumo de clcio para a sade, bem como as principais fontes alimentares desse nutriente. Outro passo importante a criao de polticas pblicas que favoream a fortificao de alimentos com clcio. Todavia, existem algumas situaes em que a alimentao no ser uma fonte suficiente de clcio, devendo-se nesse caso considerar a suplementao. Verifica-se que os sais de clcio, quando no ingeridos em jejum, apresentam absorbabilidade semelhantes. O maior fracionamento da dose do suplemento melhora a absoro do clcio, por isso ele deve ser ingerido ao longo do dia em doses mximas de 500 mg cada. Alm disso, o suplemento deve ser ingerido juntamente com uma refeio leve para otimizar a sua absoro, especialmente no caso do carbonato de clcio.

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are inconsistent are due to different methodologies used for the evaluation of calcium absorption.4,29,51,54 It is important to highlight that the intestinal absorption does not necessarily reflects the bioavailability of calcium to the organism, since calcium should be stored and used for bone formation and mineralization.1 Mortensen and Charles (1996) demonstrated that the bioavailability of calcium carbonate was as good as the calcium from milk.54 On the other hand, Martini and Wood (2002) evaluated the bioavailability of calcium from milk, orange juice fortified with calcium, and calcium carbonate supplement, and the three calcium sources presented equivalent bioavailability when used for a prolonged time.49 Kenny (2003) compared the effects of supplementation of calcium carbonate and calcium citrate over the bone metabolism in elderly women, and both supplements increased the urinary excretion of calcium and decreased the serum concentration of PTH. However, in this study, calcium citrate revealed to be more effective in decreasing the markers of bone reabsorption.52 More important than solubility, absorption and bioavailability of calcium salts are the qualities of the supplements formulation. Bad formulated compounds do not disintegrate when in contact with gastric secretions, diminishing its absorption.29 The bioavailability of a determined calcium salt can vary from preparation to preparation.54 A study performed in Brazil by Reis et al. (2003) found that three of the four pills of calcium carbonate studied, available in the national pharmaceutical market, didnt follow the dissolution specification preconized by the United States Pharmacopeia (USP), a concerning data that should be considered when prescribing the supplement.34 Among the possible side effects of calcium supplementation there are nephrolithiasis and prostate cancer. The WHI (Womens Health Initiative) study of 2006 found a significant raise (IC 1,02-1,32) of 17% on the risk of nephrolithiasis in the group that received 1,000 mg of calcium and 400UI of vitamin D per day compared to the placebo group.57 However, the initial ingestion of the participants who received the supplementation was already elevated and apparently resulted in a total ingestion of calcium of approximately 2,000 mg/day. Another study, the Health Professionals Follow-up Study, found a greater risk of prostate cancer in individuals with an ingestion superior to 2,000 mg/day.58 So it is important to evaluate the basal calcium intake of the individual before recommending the supplementation. Also, the supplementation of calcium is not indicated to patients with hypercalcemia and nephrolithiasis.
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FINAL CONSIDERATIONS
Considering the important role of calcium over bone health, as well as its relation with non-transmittable chronic diseases, it is necessary to take special care to reach the recommendations of calcium intake. This article described the factors that can influence calcium absorption, the methodologies used to evaluate calcium absorption and bioavailability and the best approach to optimize the intake of this nutrient. It is important to emphasize that a better understanding of the different methodologies used to evaluate calcium absorption and bioavailability can explain the differences found in the many studies that compare also different sources of calcium. Furthermore, it is important to analyze the endogenous and exogenous factors that can interfere in calcium absorption and bioavailability so that the performed interventions are more effective. One should highlight that the best way of achieving a good health is by diversifying food. In addition, the ingestion of food like milk and dairy supply not only calcium but also other nutrients important to the organ system. Many strategies can be used to maximize calcium intake, mainly with nutrition education which emphasize a better knowledge about the meaning of calcium intake, as well as the main food sources of such nutrient. Other important step is the creation of public policies which favor the fortification of food with calcium. However, there are some situations in which food wont be a sufficient source of calcium; in that case, supplementation should be considered. It is verified that calcium salts, when not ingested in fast, present similar absorbability. Greater fractioning of the supplements dosage improves calcium absorption; for this reason, it should be taken throughout the day in maximum dosages of 500 mg each. Furthermore, the supplement should be taken along with a light meal to optimize its absorption, especially in the case of calcium carbonate.
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