Escola da Magistratura do Estado do Rio de Janeiro

Erro mdico e Iatrogenia: causa de excluso da responsabilidade mdica?

Tula Rodrigues Ferreira de Menezes

Rio de Janeiro 2010

TULA RODRIGUES FERREIRA DE MENEZES

Erro mdico e Iatrogenia: causa de excluso da responsabilidade mdica?

Artigo Cientfico apresentado Escola de Magistratura do Estado do Rio de Janeiro, como exigncia para obteno do ttulo de PsGraduao. Orientadores: Mnica Areal Nelson Tavares

Rio de Janeiro 2010

ERRO MDICO E IATROGENIA: CAUSA DE EXCLUSO DA RESPONSABILIDADE MDICA?

Tula Rodrigues Ferreira de Menezes Graduada pela Universidade Catlica de Petrpolis. Analista de Sistemas. Graduada pela Universidade Estcio de S. Advogada.

Resumo: O erro mdico e a iatrogenia so temas de grande relevncia na rea jurdica, uma vez que tm repercusso direta na vida e sade dos pacientes, direitos consagrados constitucionalmente. Objetiva-se trazer informaes teis e atuais referentes ao cabimento ou no de responsabilizao mdica advindas de danos iatrognicos e de erro mdico. Vislumbra-se, ainda, disponibilizar comunidade jurdica explanaes que permitem, na anlise de cada caso concreto, formar um convencimento, sem que pairem dvidas sobre a licitude ou ilicitude de um resultado danoso causado por um atuar necessrio ou por impercia, imprudncia ou negligncia.

Palavras-chaves: Responsabilidade Civil, Erro Mdico, Iatrogenia.

Sumrio: Introduo. 1. A Responsabilidade Civil Mdica. 2. O Erro Mdico. 3. A Iatrogenia. 4. Anlise Jurisprudencial. Concluso. Referncias.

INTRODUO

O crescente interesse da sociedade na reparao de todo e qualquer dano no campo da responsabilidade civil veio com o advento da Constituio Federal de 1988, bem como do Cdigo de Defesa do Consumidor em 1990. Dentro desse contexto, houve um aumento nas

demandas judiciais em que se pleiteava a reparao de danos em face dos profissionais de sade, que, consequentemente, passaram a se preocupar em identificar os efeitos adversos que ocorriam nos pacientes em virtude de seu mister. Tema de importncia mpar no direito brasileiro a responsabilizao civil dos profissionais de medicina que, por dolo, negligncia, imprudncia, impercia ou at mesmo por um atuar necessrio e correto, causam algum tipo de leso aos seus pacientes, seja moral, material, esttico e, em alguns casos, at a morte. O artigo proposto tem como objetivo analisar a responsabilidade civil mdica e os danos que podero advir do atuar desses profissionais da sade. Para tanto, analisar o erro mdico confrontando-o com a iatrogenia, diante da tnue diferena acerca dos dois conceitos. Existe grande divergncia na interpretao e aplicao desses conceitos, sendo assim fazer essa diferenciao de suma importncia, pois permitir ter uma viso geral sobre os requisitos necessrios para se pleitear uma indenizao por responsabilidade civil mdica e em quais casos dever haver responsabilizao. A responsabilidade mdica apresenta caractersticas prprias, embora se oriente pelos ditames da responsabilidade civil geral, pois lida diretamente com a vida e sade dos seres humanos, direitos fundamentais garantidos constitucionalmente. Imperioso esclarecer que os mdicos tm o dever e a obrigao de empregar com cuidado, diligncia e zelo as melhores tcnicas e conhecimentos, visando sempre ao restabelecimento da sade do paciente. Todavia, certo que essa ao no depende exclusivamente deles, mas de inmeros fatores extrnsecos, inclusive no que tange reao de cada paciente interveno cirrgica, bem como utilizao de medicamentos. Dessa forma, determinados danos podem ser causados em virtude da falibilidade humana e do comportamento, reao corporal do paciente, ao passo que outros podem ser causados em virtude de uma falha no exerccio da profisso, da inobservncia de condutas omissivas ou comissivas do profissional e, dependendo da situao em que se enquadra, poder haver repercusso no ordenamento jurdico.

Ao longo do artigo, sero feitas algumas anlises em torno da responsabilidade moral e legal do mdico por erro mdico e por iatrogenia, as excludentes da responsabilidade mdica, a natureza da relao mdico-paciente, os direitos e deveres de ambos, sendo certo que com essas discusses ser possvel compreender melhor alicerces importantes da atividade mdica. Com isso, poder ser esclarecido o que o paciente pode esperar do tratamento ou cirurgia, ou seja, atuar mdico a que porventura tenha que se submeter. Por fim, procurando enriquecer a discusso proposta no trabalho, ser feita uma anlise jurisprudencial em torno da responsabilidade mdica nos casos de erro mdico e iatrogenia, diferenciando-os, com o objetivo de demonstrar em quais casos e situaes nossos Tribunais reconheceram haver a responsabilizao ou a excludente de responsabilidade.

1 - RESPONSABILIDADE CIVIL MDICA

Na antiguidade, durante muitos sculos, a funo do mdico estava intimamente ligada religio, atribuindo-se os desgnios da sade, da morte a Deus, de modo que os mdicos no eram responsabilizados, pois eram apenas participantes da vontade divina. Registros antigos, no entanto, demonstram que j havia regulamentao da atividade medida desde os sculos XVIII e XVII a.C, notadamente no Cdigo de Hamurabi1 em trs de seus 282 artigos: artigo 215, se um mdico trata algum de uma grave ferida com a lanceta de bronze e o cura ou se ele abre a algum uma inciso com a lanceta de bronze e o olho salvo, dever receber dez siclos, artigo 218, se um mdico trata algum de uma grave ferida com a lanceta de bronze e o mata, ou lhe abre uma inciso com a lanceta de bronze e o olho fica
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Cdigo de Hamurabi. Disponvel em: <http://www.dhnet.org.br/direitos/anthist/hamurabi.htm>. Acesso em 20 outubro de 2010.

perdido, dever-se-lhe- cortar as mos e artigo 219, se o mdico trata o escravo de um liberto de uma ferida grave com uma lanceta de bronze e o mata, dever dar escravo por escravo. Posteriormente, no incio do sculo XIX, os profissionais de medicina passaram a ser responsabilizados no caso de ocorrncia de danos em razo de falta grave, impercia e imprudncia, sendo certo que cabia ao paciente provar o prejuzo. Havia, no entanto, uma relao de confiana entre o paciente e o mdico, sendo que este era tido como amigo e conselheiro, no se admitia a possibilidade de se levantar dvidas acerca da qualidade dos servios prestados pelos mdicos, assim pouco se cogitaria a existncia de litgio entre eles. No entanto, com o passar dos anos, a relao mdico-paciente se tornou superficial. No existe mais a figura do mdico de famlia e amigo, as circunstncias atualmente esto mudadas em virtude da massificao das relaes sociais. Foram modificados, inclusive, os sujeitos da relao, passando a ser usurio e prestador de servios, tudo sob a tica de uma sociedade de consumo consciente de seus direitos e cada vez mais exigente quanto aos resultados. Houve, tambm, um desenvolvimento da cincia, aumentaram os recursos postos disposio do profissional mdico, fazendo com que crescessem as oportunidades, mas consequentemente, tambm os riscos. A Medicina moderna est caracterizada pela eficcia, de modo que os mdicos no se satisfazem em apenas prevenir ou tratar as doenas, mas tambm em vencer deficincias, modificar caractersticas naturais do paciente. Porm, essa eficcia no est apartada de elementos outros como agressividade, perigo e complexidade. Por outro lado, as expectativas do paciente aumentaram, cada vez mais esperam a cura e, se esta no ocorre, logo se suspeita de ocorrncia de erro mdico. No Brasil, para que seja caracterizada a responsabilidade mdica, faz-se necessria a presena de pressupostos como conduta voluntria, o dano injusto sofrido pela vtima,

podendo ser patrimonial ou extrapatrimonial, e o nexo de causalidade entre o dano e a ao do agente. Cumpre mencionar que a responsabilidade mdica no se afasta dos pressupostos supracitados, todavia deve ser vista de uma maneira diferente, tem como pressuposto o ato mdico que deve ser praticado com violao a um dever mdico estatudo nas normas de conduta contidas no Cdigo de tica Mdica, seja por imposio legal ou contratual, causador de um dano imputado a ttulo de culpa ao profissional. Dessa forma, a culpa do mdico verificada quando o agente age com negligncia, imprudncia ou impercia no exerccio da sua profisso. Muito se discutiu acerca da natureza jurdica da responsabilidade mdica, se contratual ou extracontratual. Ser contratual quando derivada de um contrato, normalmente tcito, livremente formado entre paciente e profissional em mbito da medicina privada em que o profissional livremente escolhido; ao passo que ser extracontratual quando as circunstncias da vida e peculiaridades do caso modificarem a natureza da responsabilidade mdica, sem a existncia de um contrato. Nesses casos, incumbindo ao mdico o dever de prestar assistncia, como nos casos de servio prestado facultativamente e de forma espontnea sem a vontade do paciente, na emergncia, em casos de interveno em favor de incapaz sem que tenha havido a devida autorizao dos representantes legais e, tambm, nos casos em que a atividade exercida mesmo contra a vontade do paciente, no caso de suicdio. Ser igualmente extracontratual a relao da qual participa o mdico por intermdio do servio pblico patrocinado pelo Estado. Reside a diferena entre essas duas modalidades de responsabilidade na prova do fato que atribuda s partes. Na responsabilidade contratual, basta a vtima provar a existncia do contrato, o inadimplemento e o dano com o respectivo nexo de causalidade, incumbindo ao mdico demonstrar que o dano no ocorreu por sua culpa, mas sim por causa estranha a ele. J na responsabilidade extracontratual, a vtima deve provar o dano, o fato

imputado e ainda a culpa, consubstanciada na negligncia, imprudncia ou impercia do mdico, pois do contrrio no haver responsabilidade. Existe no caso de responsabilidade contratual uma certa presuno de culpa, invertendo o nus da prova que passa a ser do mdico, todavia no pacfico esse entendimento. Importante esclarecer que tal classificao s relevante no que diz respeito ao tipo de obrigao assumida pelo mdico, se de meio ou de resultado. obrigao de meio quando o mdico no se vincula a um resultado, ou seja, ele se compromete a empregar todos os meios apropriados obteno do resultado. Nesses casos, o mdico no tem a obrigao de curar ou salvar o paciente, mas de agir com prudncia, utilizar as tcnicas, e no infringir as regras de sua profisso. Ademais, por mais capaz que se mostre o profissional, no h como assumir a obrigao de curar ou salvar o paciente, notadamente quando este se encontra em estado grave. A medicina, malgrado todo o seu desenvolvimento e avano tecnolgicos, tem limitaes que no podem ser imputadas aos mdicos. Por outro lado, obrigao de resultado quando o mdico se obriga a realizar um ato predeterminado e com resultado preciso. Destarte, seja em qual tipo de responsabilidade derivada de uma obrigao de meio, na qual a responsabilidade subjetiva, deve haver a prova que o mdico agiu com culpa. Essa regra, atualmente, encontra-se positivada no novo Cdigo Civil, artigo 951, que trata da responsabilidade por ato prprio, bem como no Cdigo de Defesa do Consumidor, artigo 14, 4, que determina que a responsabilidade dos profissionais liberais ser aferida por prova de culpa, ou seja, a responsabilidade nesses casos, como dito, subjetiva. Na realidade, conforme nos ensina Srgio Cavalieri Filho2, com o advento do Cdigo de Defesa do Consumidor, essas discusses acerca do tipo de responsabilidade que tem o mdico perderam o sentido, pois relevante se a responsabilidade decorre de prestao direta

CAVALIERI FILHO, Srgio. Programa de Responsabilidade Civil. 7 ed. So Paulo: Atlas, 2007, p. 360.

pessoalmente

pelo

mdico

como

profissional

liberal

regulada

pelos

artigos

supramencionados ou se a responsabilidade mdica decorre de prestao de servios mdicos de forma empresarial. Insta salientar uma questo importante que tem repercusso no mbito da responsabilidade civil. Diz respeito aos direitos e deveres dos mdicos e pacientes. No que tange aos deveres dos pacientes, estes devem remunerar o mdico, seguir todas as prescries estabelecidas, e principalmente, fornecer informaes que possam influir diretamente no seu tratamento. Esse ltimo dever chamado de termo de responsabilidade, consistente na realizao de verdadeira anamnese, ou seja, um histrico detalhado da sade do paciente, sua sanidade fsica, ocorrncias de uso de drogas, cigarro, bebidas, doenas preexistentes e alergias. Todavia, tem o direito de pedir reparao por danos causados por falta de diligncia do mdico, tem o direito de obter todas as informaes sobre o seu problema e cpias das documentaes, como pronturios, exames, laudos. Os deveres dos mdicos j so mais especficos e merecem maiores esclarecimentos. Todo mdico tem o dever de agir com cuidado e diligncia no exerccio da profisso. Pode-se dizer que os deveres podem ser separados em trs momentos: antes, durante e depois do tratamento ou interveno. Num primeiro momento, antes da sua atuao, deve prestar bom atendimento, ouvir e questionar o paciente, bem como diagnosticar o problema. Em seguida deve informar o diagnstico, prognstico, sempre atento s condies psicolgicas do paciente, riscos e objetivos. No curso do tratamento, deve proceder em conformidade com as novas tcnicas, regras e mtodos da medicina, com o intuito de alcanar o melhor resultado possvel ou at mesmo a cura. Por fim, aps o tratamento, deve estar sempre disposio do paciente, acompanhando-o e prestando as informaes e os esclarecimentos necessrios. No dizer de Gustavo Tepedino3:
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TEPEDINO apud STOCO, Rui. Tratado de Responsabilidade Civil. 7.ed. So Paulo: Editora Revista dos Tribunais, 2007, p.552.

A investigao da culpa do mdico, portanto, imprescindvel configurao da responsabilidade, requer uma definio dos inmeros deveres de que cometido, os quais podem ser enquadrados em trs categorias centrais: a) o dever de fornecer ampla informao quanto ao diagnstico e ao prognstico; b) emprego de todas as tcnicas disponveis para a recuperao do paciente, aprovadas pela comunidade cientfica e legalmente permitidas; c) a tutela do melhor interesse do enfermo em favor de sua dignidade e integridade fsica e psquica [...].

Na viso de Aguiar Dias4 o mdico tem cinco deveres: conselho, cuidado, obteno do consentimento, absteno de abuso ou desvio de poder e dever de sigilo. O dever de conselho caracteriza-se pelo dever de informao, pelo qual o mdico deve esclarecer ao paciente qual a sua doena, os possveis riscos do tratamento teraputico ou cirrgico, cuidados que devem ser tomados, mantendo, sempre que possvel, o paciente informado do seu real estado de sade. As informaes devem ser prestadas de forma clara, possibilitando a deciso de sujeio ou no ao tratamento ou interveno cirrgica. Conforme assevera Rui Stoco5, a informao diz com os riscos do tratamento, a ponderao quanto s vantagens e os inconvenientes da hospitalizao ou das diversas tcnicas aceitas pela comunidade cientfica e que podem ser adotadas e, ainda, o esclarecimento quanto aos prognsticos e s circunstncias do ato cirrgico ou do tratamento. Com efeito, a informao um dos principais deveres dos mdicos, para no dizer o mais importante. Contudo, deve-se conciliar esse dever de informao com a manuteno da esperana do paciente, nos casos em que os prognsticos so graves. Consoante dispe Rui Stoco 6 cada palavra dita por um mdico ao seu paciente um veredicto. Assim como o escritor, ele deve avaliar cada palavra e saber us-la com extremo rigor. Ademais, informao de curial importncia, porque o paciente, ciente de seu estado de sade, do tratamento ou das tcnicas que sero empregadas e das consequncias que podero advir, d ou no o consentimento para a realizao. o que se denomina consentimento informado, que sempre que possvel dever ser individualizado, voluntrio, por
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DIAS, Jos de Aguiar. Da Responsabilidade Civil. 11 ed. Rio de Janeiro: Renovar, 2006, p. 337. STOCO, Rui, op. cit., p.552. 6 SCLIAR, apud STOCO, op. cit., p. 553.

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escrito e realizado perante testemunhas. Sobreleva dizer que, por ser o consentimento um dever, a inobservncia na sua realizao conduz a um agir culposo por parte do mdico, sendo devida a indenizao pelos danos que eventualmente podero advir pela prtica de atos mdicos que no foram antecedidos do consentimento e, mais, deve-se verificar at que ponto o paciente foi realmente informado sobre possveis ocorrncias de complicaes e suas consequncias. preciso que tenha havido por parte do paciente o conhecimento integral acerca de todos os eventos danosos, pois somente nesses casos a sua anuncia ser vlida e eficaz a justificar o procedimento realizado pelo mdico. Dessa forma, sempre que houver a possibilidade de um risco, necessrio se faz o consentimento, que s dispensvel em casos de urgncia que no possa ser de outro modo superada, no caso de existncia de risco de vida ou de dano fsico irreparvel, de atuao compulsria, ou quando no curso de uma interveno cirrgica h o surgimento de um fato novo que exija imediata providncia, sem que haja tempo de interrupo e consulta dos familiares. V-se, pois, que o consentimento informado est intimamente ligado informao, pois s se ter consentimento com conhecimento de causa se o doente for bem informado sobre sua situao, atuar mdico e seus riscos. Como h de se observar, o consentimento informado e a informao encontram respaldo legal no CDC7, em seu artigo 6, inciso III: "Art. 6 - So direitos do consumidor: (...) III - a informao adequada e clara sobre os diferentes produtos e servios (...)". Mas no s o CDC que dispe nesse sentido, tambm o faz o Cdigo de tica Mdica8 em seus artigos 22, 24, 31 e 34, a saber: CAPTULO IV - Direitos Humanos - vedado ao mdico: Art. 22 - Efetuar qualquer procedimento mdico sem o esclarecimento e o consentimento prvios do paciente ou de seu responsvel legal, salvo em iminente perigo de vida; Art. 24 7

BRASIL. Lei n 8078, de 11 de setembro de 1990. Disponvel em < http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/LEIS/L8078.htm>. Acesso em 20 de outubro de 2010. 8 BRASIL. Cdigo de tica Mdica. Resoluo n 1.931 de 2009. Disponvel em < http://portal.cfm.org.br/index.php?option=com_content&view=category&id=9&Itemid=122>. Acesso em 20 de outubro de 2010.

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Deixar de garantir ao paciente o exerccio do direito de decidir livremente sobre sua pessoa ou seu bem-estar, bem como exercer sua autoridade para limit-lo; CAPTULO V - Relao com Pacientes e Familiares - vedado ao mdico: Art. 31 - Desrespeitar o direito do paciente ou de seu representante legal de decidir livremente sobre a execuo de prticas diagnsticas ou teraputicas, salvo em caso de iminente risco de morte; Art. 34 - Deixar de informar ao paciente o diagnstico, o prognstico, os riscos e os objetivos do tratamento, salvo quando a comunicao direta possa lhe provocar dano, devendo, nesse caso, fazer a comunicao a seu representante legal. No demais esclarecer que Cludia Lima Marques9 recorre aplicao da teoria da perda de uma chance nos casos em que h falta de informao adequada, uma vez que a falha nesse dever leva o paciente a perder a chance de escolha do mdico com que poderia se tratar, mdico que teria lhe prestado os devidos esclarecimentos e respeitado a sua liberdade de escolha de se submeter ou no ao tratamento ou interveno cirrgica. No que concerne ao cuidado, dever do mdico atender sempre o chamado de seu paciente, observada a necessidade da molstia. Importante dizer, entretanto, que possvel sua substituio por outro mdico de igual reputao, conhecimento, sem que se caracterize abandono do paciente e sua consequente responsabilizao. Essa situao se d principalmente em razo do excesso de trabalho, pelo qual fica o mdico impossibilitado de atender o seu paciente pessoalmente. Absteno de abuso ou desvio de poder significa que o mdico no tem o direito de fazer experimentaes mdicas em seus pacientes, deve sempre se ater ao que foi estipulado no contrato com o seu paciente e no consentimento obtido. Por derradeiro, cumpre dizer que a violao dos deveres impostos aos mdicos tambm geram o dever de indenizar, sendo independentes do erro mdico que ,
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MARQUES, Cludia Lima. A responsabilidade dos mdicos e do hospital por falha no dever de informar ao consumidor. RT. So Paulo, ano 93, v. 827, p. 11-48, set./2004.

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indubitavelmente, a maior causa de responsabilizao civil. Rui Stoco10 diz que possvel:
[...] apontar, algumas causas, diversas do erro mdico, que podero conduzir obrigao de indenizar: I - a violao da lei ou do regulamento e o abuso de poder; II - a prtica de experincias mdicas com tcnicas no aceitas; III - deixar de informar a aconselhar adequadamente o paciente; IV - o erro grosseiro no diagnstico, como causa do insucesso no procedimento mdico; V - a quebra do sigilo mdico; VI - exorbitar dos limites estabelecidos no contrato; VII - a violao do consentimento do paciente; VIII - omitir ou negar socorro em caso de iminente perigo de vida ou de urgncia.

2 - O ERRO MDICO

Importante reforar que os profissionais de sade devem agir com diligncia e cuidado no exerccio da sua profisso, devendo sua conduta ser prescrita de acordo com o estado da cincia e as regras consagradas pela prtica mdica, sob pena de serem responsabilizados por eventuais erros que possam cometer. bem verdade que um dos aspectos da responsabilidade civil mdica que mais encontra dificuldade na conceituao o erro mdico. Na viso de Hildegard Taggesell Giostri11, erro mdico pode, ento, ser entendido como uma falha no exerccio da profisso, do que advm um mau resultado ou um resultado adverso, efetivando-se atravs da ao ou da omisso do profissional. Para Irany Novah Moraes 12 , para a caracterizao do erro mdico preciso que estejam presentes:

STOCO, op.cit., p. 554. GIOSTRI, Hildegard Taggesell. Erro Mdico: luz da jurisprudncia comentada. 2. ed. Curitiba: Juru, 2010, p. 125. 12 MORAES, Irany Novah. Erro mdico e a Justia. 5. ed. So Paulo: Editora Revista dos Tribunais, 2003, p. 426.
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[...] 1. o dano ao doente; 2. a ao do mdico; 3. o nexo efetivo de causa e efeito entre o procedimento mdico e o dano causado; 4. uma das trs citadas falhas impercia, imprudncia e negligncia. A falta de qualquer desses itens discriminados descaracteriza o erro mdico. Quanto ao ou omisso do mdico, no exerccio profissional, causando dano sade do paciente, somente se lhe imputar o erro se for comprovado o nexo causal entre sua ou suas falhas e o mau resultado para o doente [...].

Ensina Miguel Kfouri Neto 13 , que a aferio da culpa mdica somente pode ser presumida nos casos em que h erro grosseiro, negligncia, impercia, todos devidamente demonstrados, pois se os profissionais se utilizarem de suas experincias e das tcnicas indicadas para o caso, com os habituais cuidados pr e ps-operatrios, no h que se falar em indenizao se no demonstrado o nexo de causalidade entre o evento e o dano. Erro mdico, ento, pode-se dizer que o mau resultado ou resultado adverso decorrente da ao ou da omisso do mdico, por inobservncia de conduta tcnica. Excluemse as limitaes impostas pela prpria natureza da doena, bem como as leses produzidas deliberadamente pelo mdico para tratar um mal maior. Pode ser o erro mdico por impercia, imprudncia ou negligncia no atuar mdico, erros esses que ensejam o dever de indenizar. No campo da culpa, pode-se dizer que a imprudncia a falta de cautela, descuido, ato comissivo, ocorre quando a assuno de riscos pelo mdico ao paciente ocorre sem base cientfica para seu procedimento. A negligncia, por sua vez, ato omisso, a falta de cuidado, diligncia, desdia capaz de caracterizar responsabilidade por culpa. J a impercia a incompetncia, inexperincia, desconhecimento, ignorncia, falta de habilidade na profisso. No dizer de Genival Veloso Frana 14 , imprudente o mdico cujos atos so caracterizados pela intempestividade, precipitao, insensatez ou inconsiderao; negligente aquele que pela inao, indolncia, inrcia, passividade falta aos deveres que as

KFOURI NETO, Miguel. Responsabilidade Civil do Mdico. 5.ed. So Paulo: Editora Revista dos Tribunais, 2003, p.80. 14 FRANA apud CARVALHO, Jos Carlos Maldonado de. Iatrogenia e Erro Mdico sob o enfoque da Responsabilidade Civil. 1.ed. Rio de Janeiro: Lumen Juris, 2005, p.45.

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circunstncias exigem; imperito o mdico que por despreparo prtico ou por insuficincia de conhecimentos tcnicos deixa de observar as normas tcnicas fundamentais para o exerccio da profisso. Na lio de Aguiar Dias15 consideram-se fatos reveladores de erro ou culpa:
[...] a) o de expor o doente a riscos que podiam ser evitados como inteis ou dispensveis para o restabelecimento; b) o de proceder a operao no urgente, sem o instrumental necessrio; c) o de continuar tratamento ou manter aparelho que provoque perturbaes anormais no doente; (...); e) a modificao, sem razo plausvel, de tratamento rigorosamente definido; (...) h) o de ministrar remdio txico sem cuidar de investigar as incompatibilidades e intolerncias, salvo se o doente de uma excessiva suscetibilidade e o mdico tenha recomendado a suspenso do tratamento, caso se manifestassem sintomas alarmantes; i) a aplicao demasiadamente prolongada de tratamento radiolgico, quando o estado da cincia no mais permitia ignorar as emisses parasitrias decorrentes dele; j) o esquecimento de corpo estranho no organismo do paciente, salvo, quando preexistente, lhe possa legitimamente escapar percepo, ou quando se deva rapidez requerida pela interveno [...].

Indubitvel que, caracterizado o erro mdico causado por imprudncia, neligncia ou impercia, falta do dever objetivo de cuidado do profissional mdico, exsurge o dever de reparar o dano causado, caso comprovada a culpa. Oportuno se torna esclarecer que existem outros tipos de erro na rea mdica que podem conduzir ou no responsabilizao civil do mdico. O erro de diagnstico consiste, basicamente, na escolha equivocada, inadequada do tratamento patologia que acomete o paciente. Diagnstico significa conhecimento ou determinao duma doena pelos seus sintomas, sinais e/ou exames diversos 16 , significa qualificao dada por um mdico a uma enfermidade ou estado fisiolgico, com base nos sinais que observa17. O diagnstico mdico complexo e deve ser completo, mas para ser assim deve ser analisado sob quatro vertentes, quais sejam: diagnstico funcional, que feito com base na histria clnica do paciente, e s vezes pelas suas queixas; diagnstico
DIAS, op.cit., p. 350-351. FERREIRA, Aurlio Buarque de Holanda. Mini Aurlio, Sculo XXI. 4. ed. Rio de Janeiro: Nova Fronteira, 2000, p. 234. 17 MICHAELIS. Moderno Dicionrio da Lngua Portuguesa. Disponvel em < http://michaelis.uol.com.br/moderno/portugues/index.php?lingua=portugues-portugues&palavra=diagnstico>. Acesso em 20 de outubro 2010.
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sindrmico, que consiste na competncia que tem o mdico em interpretar a evoluo a cada alterao no quadro clnico do paciente, indicando se a doena alterou a funo do rgo ou estrutura; diagnstico anatmico, que consiste na realizao de exames fsicos que so ricos em sinais, sendo os exames complementares de imagem, que porventura venham a ser feitos, mais exatos, precisos e menos invasivos; diagnstico etiolgico, que se caracteriza pela juno dos dados fornecidos pelo paciente com os obtidos nos exames fsicos e complementares realizados e seu consequente enquadramento em itens relacionados s causas conhecidas da doena. Diagnosticar, em linhas gerais, o enquadramento clnico baseado na capacidade subjetiva do mdico em interpretar, de acordo com os indcios colhidos durante o exame preliminar, as condies de sade do paciente 18 . obrigao do mdico, aps acurada anlise das informaes e sintomas relatados pelo paciente, firmar convencimento sobre a patologia e proceder ao tratamento adequado para aquela molstia identificada no paciente. Como se pode notar, de curial importncia para o tratamento da doena do paciente, uma vez que com o diagnstico correto sobrevir tratamento seguro e indicado e, provavelmente, maior chance de melhora e at mesmo cura. O erro de diagnstico, normalmente, decorre de m investigao realizada, marcada pela negligncia do mdico que efetuou a investigao ou pela insuficincia dos meios e exames utilizados na identificao da doena e tratamento. Em princpio, erro escusvel e no induz a responsabilidade do mdico, desde que comprovado que o mdico diagnosticou de forma diligente e consciente, bem como agiu em observncia s regras tcnicas atuais da cincia mdica. Pode, todavia, induzir responsabilidade, se caracterizado o erro grosseiro ou manifesto na identificao do diagnstico pelo profissional mdico. Neste passo, impende dizer que a doutrina e, mormente, a jurisprudncia vm
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CARVALHO, Jos Carlos Maldonado de. Iatrogenia e Erro Mdico sob o enfoque da Responsabilidade Civil. Rio de Janeiro: Lumen Juris, 2005, p.46.

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tratando essa questo com certa cautela, pois a anlise do erro de diagnstico revela-se muito difcil, j que adentra em campo demasiadamente tcnico, prevalecendo, assim, o entendimento de que somente os erros grosseiros podem dar azo responsabilidade culposa do mdico. Segundo prelaciona Miguel Kfouri Neto19, a anlise da prova pelo juiz no que se refere ao erro de diagnstico no dever se orientar na elucidao de intricados mtodos clnicos ou cirrgicos e de teraputica, uma vez que
[...] no propriamente o erro de diagnstico que incumbe ao juiz examinar, mas sim se o mdico teve culpa no modo pelo qual procedeu ao diagnstico, se recorreu, ou no, a todos os meios a seu alcance para a investigao do mal, desde as preliminares auscultaes at os exames radiolgicos e laboratoriais[...]

Esses exames, nos dias atuais, esto em estgio avanado, porm nem sempre ao alcance e disposio de todos os profissionais mdicos, e ainda, se doena diagnosticada foram aplicados os remdios e tratamentos indicados pela cincia e pela prtica. Para Rui Stoco20, outro erro que se mostra relevante no campo da responsabilidade civil mdica o chamado erro de tcnica ou erro profissional, aquele que resulta da incerteza ou da imperfeio da arte e no da negligncia ou incapacidade de quem a exercita, salvo se se tratar de um erro grosseiro. Salienta-se que, de acordo com a melhor doutrina, no se deve considerar o erro profissional como culpa, alm de no se confundir com erro mdico, isso porque a imperfeio da cincia uma realidade. Da a escusa que tolera a falibilidade do profissional21. Como se depreende, ocorre o erro profissional ou erro de tcnica quando a conduta empregada pelo mdico correta, todavia a tcnica empregada incorreta. Significa dizer que a tcnica aplicada aceita, usada e aconselhada no mbito mdico, mas foi ruim ou de resultado duvidoso para a doena em questo. erro escusvel e, portanto, no susceptvel de
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KFOURI NETO, op.cit., p. 91. STOCO, op.cit., p. 585. 21 Ibidem., p. 585.

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indenizao. Convm explicitar, outrossim, que o erro de tcnica ou erro profissional difere da impercia. Essa ltima ocorre quando a tcnica empregada correta e adequada, mas a conduta do profissional mdico incorreta ou desastrosa. Pode-se dizer, ento, que houve o mau emprego de uma boa tcnica. considerado erro inescusvel e, portanto, erro punvel no campo da responsabilidade civil mdica, gerando obrigao de indenizar. Vale ratificar que o erro profissional tambm apreciado pela doutrina e pela jurisprudncia com reservas, pois no papel do juiz dizer se aquela tcnica boa ou m, se existe outra tcnica melhor do que aquela empregada pelo esculpio. Yussef Cahali22 enfatiza que ao juiz defeso, por no ser de sua competncia, pronunciar-se por essa ou aquela escola, optar por esse ou aquele mtodo operatrio. No mesmo sentido, Aguiar Dias 23 leciona que o julgador no deve nem pode entrar em apreciaes de ordem tcnica quanto aos mtodos cientficos que, por sua natureza, sejam passveis de dvidas e discusses. Para esse doutrinador, o erro de tcnica est configurado quando, de acordo com certas normas, o mdico procede com desconhecimento de tcnicas ou desprezo por deveres inerentes a sua profisso. Alm disso a culpa, alm de certa, deve ser grave quando do procedimento do mdico. Mister se faz ressaltar que a orientao da doutrina quanto da jurisprudncia, no que tange apreciao com certa reserva de questes relativas ao erro de tcnica, justifica-se no fato de que de interesse geral, mormente dos pacientes, que os mdicos no fiquem paralisados, tolhidos dentro de seu atuar mdico, na descoberta e aplicao de novas tcnicas, por temor de excessivo rigor na avaliao de sua responsabilidade. Essa postura permite o avano da medicina e provveis melhoras e at mesmo curas para as diversas enfermidades, muitas desconhecidas, de que so acometidos os pacientes.

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CAHALI, apud STOCO, op.cit., p. 585. DIAS, op.cit., p. 353.

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3 - A IATROGENIA

No se pode olvidar que a iatrogenia um instituto ainda desconhecido que suscita discusses, controvrsias e dificuldades de aplicao na rea jurdica, no obstante nos compndios mdicos a iatrogenia ser bastante difundida, tendo aplicao no s na rea mdica, como tambm na odontolgica e de enfermagem, relativas a interveno mdica, procedimentos e prescrio de medicamentos. Etimologicamente, a palavra iatrogenia vem do grego iatro, que significa mdico, ou iatrons, que significa lugar onde os mdicos davam consultas, guardavam seus instrumentos, realizavam procedimentos, mais genos ou gen que significa gerao, dano causado pelo mdico mais ia. Na verdade, trata-se de uma expresso utilizada para definir os males provocados aos pacientes doentes ou sadios decorrentes de ao ou omisso do mdico no exerccio da sua profisso. Ktia Conceio Guimares Veiga24 nos ensina que na rea mdica a iatrogenia considerada como as manifestaes inerentes aos vrios procedimentos diagnsticoteraputicos adotados na rea mdica e de enfermagem, principalmente aqueles de carter invasivo, cujos efeitos danosos podem ser presumveis, inesperados, controlveis ou no. bem verdade que no existe consenso entre os doutrinadores que tentaram conceituar a iatrogenia, existindo uma verdadeira antinomia entre as definies dadas, como se ver a seguir. No entendimento do ilustre desembargador nio Zuliani25, a iatrogenia caracteriza o estado de prejuzo causado por mdico em pessoas sadias ou doentes; definido como patologia teraputica e, tal como muito bem observado pelo ilustre juiz Rui Stoco (RT
24 25

VEIGA, apud STOCO, op.cit., p. 587. ZULIANI, apud DIAS, op. cit., p. 355.

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784/110), quando decorrente de comportamento doloso ou culposo do mdico, conduz responsabilizao desse pelos danos. O desembargadador Sylvio Capanema de Souza26, por sua vez, leciona que:
[...] agindo o profissional com percia e prudncia, utilizando-se das tcnicas indicadas pela literatura mdica para evitar danos ao paciente, e efetuando o procedimento mais indicado para o objetivo pretendido, no lhe deve ser atribuda qualquer responsabilidade pelas sequelas que decorrem do procedimento utilizado, que se caracterizam como leses iatrognicas, que so leses previsveis, porm inevitveis, provocadas por um ato mdico[...]

Existem trs tipos de iatrogenia na linha de Irany Novah Moraes27, quais sejam, a que engloba as leses previsveis e esperadas, uma vez que o procedimento implica em sequelas no paciente; a que enquadra as leses previsveis, porm, inesperadas, podendo acarretar leses decorrentes do perigo existente a todo e qualquer procedimento mdico; e a que agrupa as leses decorrentes da falha do comportamento humano no exerccio da sua profisso, sendo essas falhas sujeitas a responsabilizao legal do mdico. Exemplificando esses tipos de iatrogenia na ordem respectiva acima disposta, esto as cirurgias mutiladoras, como no caso de cncer de mama (mastectomia), amputaes de membros, como no caso de diabetes, quando necessrio amputar uma perna, para que se preserve a vida do paciente; as reaes alrgicas aos medicamentos prescritos, em virtude do prprio organismo do paciente; bem como as reaes alrgicas no uso de contrastes radiolgicos; confuso entre veias no caso de cirurgia de varizes, levando a gangrena. De outra face, Antnio Ferreira Couto Filho e Alex Pereira Souza28 entendem que a iatrogenia deve ser vista sob dois aspectos: lato sensu e stricto sensu. No sentido lato, pode-se entender a iatrogenia como o resultado danoso causado por um atuar mdico ao paciente, seja o ato realizado com falha no atuar, caracterizando um proceder imprudente, negligente ou imperito, seja esse ato realizado dentro das normas recomendadas. J no sentido stricto, a
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SOUZA, apud DIAS, op. cit., p. 355 MORAES, op. cit., p. 489 28 COUTO FILHO, Antonio Ferreira; SOUZA, Alex Pereira. Responsabilidade Civil Mdica e Hospitalar. 2.ed. Rio de Janeiro: Lumen Juris, 2008, p.31.

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iatrogenia decorre de uma atuao mdica correta. Para esses doutrinadores, no existe apenas a inteno benfica do esculpio, mas um proceder certo, preciso, de acordo com as normas e princpios ditados pela cincia mdica. sobremodo importante trazer o entendimento esposado pelo desembargador Jos Carlos Maldonado de Carvalho 29 em sua obra especfica sobre esse tema. Na viso desse doutrinador, a iatrogenia caracteriza-se por um atuar mdico de forma correta, necessria, consubstanciado no uso de tcnicas e medicamentos necessrios para enfrentar crises ou surtos, que causam danos em pessoas sadias ou doentes no ensejadores de responsabilidade civil. Das definies supramenciodas, verifica-se que h duas categorias de entendimento, o primeiro no qual se enquadram os doutrinadores que excluem do conceito de iatrogenia as leses decorrentes de falha no atuar humano, ou seja, considera-se iatrogenia apenas as leses previsveis esperadas ou no; e o segundo nos quais se encontram os doutrinadores que sustentam serem os danos causados por falha no comportamento humano como leses iatrognicas. Impende esclarecer que a iatrogenia no se confunde com o erro mdico que gera, inegavelmente, a responsabilidade civil. Certo que iatrogenia e responsabilidade civil so institutos inconciliveis e excludentes. So inconciliveis, uma vez que a iatrogenia caracteriza erro escusvel, que no gera a responsabilidade em qualquer de suas esferas civil, penal ou administrativa. Para o desembargador acima citado, a iatrogenia aproxima-se de uma simples imperfeio de conhecimentos cientficos, escudada na chamada falibilidade mdica. Por outro lado, a responsabilidade civil decorre da violao de um dever objetivo de cuidado ou da violao de um dever de forma consciente, dolosa, que induz a sanes em todas as esferas. Iatrogenia e responsabilidade civil so excludentes, porque, se restar

29

CARVALHO, op. cit., p. 8.

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caracterizado na seara jurdica ou profissional qualquer um desses resultados, um exclui o outro, ou seja, caracterizada a iatrogenia, no h como se falar em responsabilidade civil, no h violao de qualquer dever por parte do mdico. Na lio de Jos Carlos Maldonado de Carvalho30:
[...] a medicina moderna, ao conceituar iatrogenia como todo dano causado ao paciente pela ao mdica ou ao males provocados pelo tratamento prescrito, estanca de forma direta o ingresso no campo da responsabilidade civil, j que os profissionais mdicos, que cuidam da sade alheia, assumem uma obrigao de meios com a finalidade de aplicar a arte, percia e zelo que detm e que seu pacientes presumem estejam no domnio do esculpio, cujo eventual desvio no vai alm da relao teraputica [...]

Destarte, o melhor entendimento no sentido de que so leses iatrognicas apenas aquelas que so previsveis, esperadas ou inesperadas, decorrentes do procedimento mdico adotado, incapazes de gerar responsabilidade, ao passo que as leses decorrentes de falha no atuar mdico, tais como negligncia, imprudncia ou impercia, no so consideradas iatrognicas, ingressando, portanto, no campo do ato ilcito, capaz de ensejar de responsabilidade civil. Questo interessante que merece ser mencionada viso da iatrogenia legitimada como exerccio regular de direito. Consoante dispe Rui Stoco 31 , o exerccio normal da atividade mdica ou cirrgica justifica-se formalmente porque consiste no exerccio regular de uma faculdade legtima e materialmente porque constitui meio justo para um justo fim ou meio adequado para um fim reconhecido pela ordem estatal. cedio que existem intervenes e procedimentos cujas leses so previstas, esperadas e em alguns casos planejadas, representam o nico meio para ministrar o tratamento adequado, atingir a cura e, consequentemente, um resultado favorvel ao paciente. Pode-se dizer, ento, que a leso perpetrada lcita, permitida, necessria, sendo certo que sem ela a realizao do procedimento se torna impossvel. Dessa forma, a produo desse resultado

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CARVALHO, op. cit., p. 8-9. STOCO, op. cit., p. 589.

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deve ser considerado como exerccio regular de um direito do mdico em atuar dentro das tcnicas e mtodos aceitos, indicados e reconhecidos pela cincia mdica, com a devida autorizao do paciente, visando busca do fim almejado no s pelos mdicos como tambm pelos pacientes. A iatrogenia tambm pode decorrer de fatores intrnsecos, individuais de cada paciente, tendo em vista que o organismo de cada ser humano reage de uma determinada forma a certos procedimentos e medicamentos utilizados no atuar mdico, demandando mais ou menos tempo de recuperao. Nesses casos, as reaes advindas podem acarretar leses iatrognicas, que, no entendimento de Rui Stoco 32 embora previsveis, no tm qualquer relao de causa e efeito com a atuao do mdico, da tcnica empregada ou do atual estado da cincia. Assim, a conduta do mdico licita, porm o paciente deve ser informado das possveis consequncias, no sendo o caso, se assim for feito, de responsabilidade civil. Outrossim, a iatrogenia pode decorrer da omisso de informaes por parte do paciente de condies orgnicas fundamentais e desfavorveis ao procedimento ou interveno mdica, como, por exemplo, quando o paciente omite ser portador de alguma doena. Nessas hipteses, eventuais intercorrncias ou complicaes das quais se originam resultados danosos no podem ser atribudas ao mdico por lhe faltar culpa. Insta salientar que intercorrncia mdica ou complicao se consubstancia, como o prprio nome diz, num evento danoso, ruim para o paciente, mas que decorre no de um ato mdico especfico, mas de uma srie de fatos, tais como reao adversa do organismo da pessoa, pouca resistncia imunolgica, etc33. Para esse doutrinador, no pode ser considerada leso iatrogncia, todavia se assim se considerar no h que se falar em erro mdico e, consequentemente, em dever de indenizar, exceto se esses resultados advierem de um ato negligente por parte do mdico.
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Ibid., p. 589 COUTO FILHO; SOUZA, op. cit., p. 35.

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4 - ANLISE JURISPRUDENCIAL

O raciocnio e o entendimento desenvolvidos pelos doutrinadores citados neste artigo encontram-se em consonncia com o que vem sendo decidido na jurisprudncia pelo Tribunal de Justia do Estado do Rio de Janeiro. Com efeito, a iatrogenia questo em discusso e mesmo que no exista consenso no meio doutrinrio quanto aos seus tipos, no que diz respeito negativa de imposio de responsabilidade quando o atuar mdico correto, no h divergncia, isto , no induz responsabilidade civil, o que corroborado pelas decises judiciais que sero citadas a seguir.
[...] A iatrogenia, quando consequncia natural e inevitvel do tratamento mdico dispensado pelo mdico, no tem o condo de gerar obrigao do profissional que obrou com o zelo e a percia atinentes ao caso, pois se assim o fizer, estar-se-ia colocando-o na posio de segurador universal [...]34.

O acrdo supracitado traz a baila discusso acerca da possibilidade de ser indenizvel ou no o dano sofrido pelo paciente que foi submetido cirurgia cardiovascular de alto risco para revascularizao do miocrdio. A retirada do balo intraartico, instrumento de emprego obrigatrio nesse tipo de procedimento, culminou na amputao de membro inferior direito do paciente decorrente de tromboembolia. Da anlise dos pronturios mdicos, bem como do laudo da percia realizada concluiu-se que os mdicos agiram corretamente, atuando com a prudncia necessria e empregando as tcnicas adequadas e disponveis ao procedimento, o que exclui a responsabilidade do mdico. o que se pode chamar de dano iatrognico decorrente da prpria cirurgia.
[...] Tendo sido submetido a uma interveno cirrgica da qual decorrem, no raro, complicaes pulmonares, o paciente certamente se encontrava imunologicamente debilitado por uma srie de fatores tambm apontados pelo perito, tais como a prpria colostomia e o deficit nutricional que geraram
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BRASIL. TRIBUNAL DE JUSTIA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO. Dcima Segunda Cmara Cvel. Apelao Cvel 0106857-58.2006.8.19.0001 (2008.001.61749), Rel. Des. Lcia Miguel S. Lima, j. 05/02/2009. Disponvel em: <http://www.tjrj.jus.br>. Acesso em 20 de outubro de 2010.

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intercorrncia infecciosa que, assim, se equipara a um dano iatrognico "stricto sensu" [...]35 (grifo nosso)

A ementa acima retrata o caso no qual os herdeiros requereram indenizao por danos morais e materiais, sob a alegao de que o paciente veio a falecer em razo de ter contrado infeco hospitalar aps realizao de procedimento cirrgico. O paciente foi submetido a exame de colonoscopia onde se constatou obstruo intestinal e diverticulite, motivo pelo qual foi submetido a cirurgia. Da anlise das provas verificaram-se complicaes pulmonares, no raro derivadas de cirurgias delicadas, bem como debilidade imunolgica e deficit nutricional do paciente. Em linhas gerais, o acrdo reconheceu que no houve, por parte dos mdicos, qualquer tipo de negligncia ou impercia no atendimento dispensado ao paciente e que o tratamento conferido pelo hospital ocorreu dentro dos parmetros esperados e exigveis para a patologia apresentada. Dessa forma, a concluso foi no sentido de que o bito se deu por motivos inevitveis decorrentes da delicada cirurgia a que se submeteu o paciente. Outro caso de dano iatrognico foi reconhecido na Apelao Cvel n 002112925.2001.8.19.0001 (2005.001.27178)36 que assim dispe: [...] Afastada a responsabilidade civil objetiva da Clnica radiolgica, ante do reconhecimento da iatrogenia, com a quebra do nexo causal [...]. O referido acrdo examina o caso em que uma paciente foi levada a bito depois de ter sofrido reao anafiltica durante injeo de contraste iodado para realizao de tomografia computadorizada de crnio. As provas carreadas aos autos demonstraram que a paciente preencheu questionrios informando que no possua alergia a medicamentos, contrastes e frutos do mar. Ademais, o laudo pericial demonstrou que a paciente alm de apresentar quadro de hipersensibilidade a contraste iodado, era portadora de quadro clnico muito comprometido por diversas leses em rgos diferentes. Logo, v-se que a clnica
BRASIL. TRIBUNAL DE JUSTIA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO. Dcima Oitava Cmara Cvel. Apelao Cvel 0021129-25.2001.8.19.0001 (2005.001.27178), Rel. Des. Marco Antonio Ibrahim, j. 20/12/2005. Disponvel em: <http://www.tjrj.jus.br>. Acesso em 20 de outubro de 2010. 36 BRASIL. TRIBUNAL DE JUSTIA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO. Quinta Cmara Cvel. Apelao Cvel 0011823-63.2000.8.19.0002 (2005.001.29690), Rel. Des. Antonio Saldanha Palheiro, j. 08/11/2005. Disponvel em: <http://www.tjrj.jus.br>. Acesso em 20 de outubro de 2010.
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procedeu de modo correto, em conformidade com as regras de preveno a reaes adversas, uma vez que a paciente foi informada e questionada sobre tal possibilidade, assim como teve tratamento adequado em relao s manobras de ressuscitao, no havendo que se falar, nesse caso, em responsabilidade da clnica por imprudncia, negligncia ou impercia. Podemos citar ainda, guisa de exemplo, um caso que, diante de uma anlise perfunctria, poderia caracterizar-se como erro mdico, mas, posteriormente, feita uma anlise profunda das provas acostadas aos autos, constatou-se ser tpico caso de iatrogenia.
Paciente submetida a laparotomia ginecolgica de urgncia, com diagnostico de doena inflamatria plvica agudizada. Tumor de baixo ventre-Blumberg positivo. Termo de responsabilidade, assinado pelo pai da paciente, a qual era na poca menor de idade. Cirurgia realizada com ooforectomia bilateral. Laudo pericial com afirmativas e concluso que no se pautaram em uma convergncia lgica, alm de no abordar questes de grande relevncia no histrico desse caso. Paciente que um ano antes da cirurgia fora submetida a cultura e antibiograma, apresentando numerosas colnias de "Candida Albicans", oferecendo resistncia total frente a antibiticos e quimioterpicos. Hemograma completo um ms antes da cirurgia que revelava na serie branca diversos ndices totalmente fora da normalidade. Rastreamento ultrassnico, apurando imagem cstica de ovrio direito mais algia localizada, sem obter-se visualizao do ovrio esquerdo, sendo que este, apos a cirurgia, foi constatado que estava substitudo por cisto luteinico praticamente em todo o seu volume. Diferena fundamental entre cirurgia de emergncia e conduta eletiva. Iatrogenia ou a ocorrncia de fato previsvel em razo da prpria atuao do mdico em determinados procedimentos37. (grifo nosso)

A ementa supramencionada revela a situao de uma paciente menor que fora submetida cirurgia de emergncia com a extrao de seus dois ovrios tornando-a estril, o que resultou no ajuizamento de ao de indenizao por danos morais e materiais. Com efeito, a cirurgia a que se submeteu a paciente causou-lhe um dano, todavia incapaz de motivar qualquer tipo de indenizao, pois as consequncias advindas foram necessrias e inevitveis ao tratamento, o que afasta a alegao de erro mdico. Outrossim, os exames realizados anteriormente cirurgia pela paciente demonstram a gravidade e complicao da patologia. No mesmo diapaso, tambm j teve oportunidade de decidir o Tribunal de Justia de So Paulo. Verifica-se que esse Tribunal segue a mesma linha de raciocnio adotada pelo
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BRASIL. TRIBUNAL DE JUSTIA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO. Terceira Cmara Cvel. Apelao Cvel 0081541-92.1996.8.19.0001 (2003.001.16479), Rel. Des. Orlando Secco, j. 11/11/2003. Disponvel em: <http://www.tjrj.jus.br>. Acesso em 20 de outubro de 2010.

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Tribunal de Justia do Rio de Janeiro, excluindo a responsabilidade do profissional que atua de forma correta, diligente, ainda que sobrevenha resultado danoso ao paciente. Seno vejamos:
[...] Cirurgia redutora de mamrias. Mulher idosa. Seios volumosos. (...) Infeco decorrente do excesso de gordura no local tem origem da reao do prprio organismo. Prova pericial demonstrou que a tcnica cirrgica adequada fora utilizada, bem como presente a habilidade do cirurgio [...]38 (grifo nosso)

Aps noes preliminares em breve trecho, verifica-se que no houve qualquer tipo de irregularidade nos procedimentos a que se submetera a paciente, bem como no fora constatada inadequao de tcnica ou inabilidade do cirurgio. A disparidade assimtrica nos seios, consequncia da cirurgia, e a insatisfao com o resultado no induzem, necessariamente, responsabilizao do mdico. O dano causado paciente adveio de problemas anteriores de sade, bem como da reao do organismo em razo da prpria cirurgia. Semelhantemente foi a deciso na Apelao Cvel n 992050605657 (992375900) 39. O acrdo relata o caso de um paciente que se submetera a ato complexo, cirurgia de retirada de tumor cstico que comprometia nervo. Ao retirar o cisto do joelho, no curso do ato cirrgico, foi lesionado o nervo citico, causando o efeito p cado, dificuldade de realizar flexo dorsal dos ps ao nvel do tornozelo. A concluso foi no sentido de que o conhecido efeito sucede da doena e no do ato cirrgico propriamente, o que afasta o erro. Contudo, no que diz respeito ao erro mdico a posio da jurisprudncia do Tribunal de Justia do Rio de Janeiro diatralmente oposta, entendendo pela responsabilizao civil do mdico que agiu de forma negligente, imprudente ou imperita.

BRASIL. TRIBUNAL DE JUSTIA DO ESTADO DE SO PAULO. Quarta Cmara de Direito Privado. Apelao Cvel 994093377219 (6535724100). Rel. Des. Natan Zelinschi de Arruda, j. 12/08/2010. Disponvel em: <http://www.tj.sp.gov.br>. Acesso em 20 de outubro de 2010. 39 BRASIL. TRIBUNAL DE JUSTIA DO ESTADO DE SO PAULO. Quarta Cmara de Direito Privado. Apelao Cvel 992050605657 (992375900). Rel. Des. Enio Zuliani, j. 29/04/2010. Disponvel em: <http://www.tj.sp.gov.br>. Acesso em 20 de outubro de 2010.

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Convm trazer colao, a ttulo exemplificativo, o entendimento esposado por nosso Tribunal em trs acrdos sobre erro mdico. O primeiro julgamento, Apelao Cvel 2007.001.4259240, refere-se ao caso de um paciente que teve seu intestino perfurado no curso de procedimento cirrgico para retirada de clculo renal. Nesse caso, presente a falha mdica, pois no se pode considerar como fato normal cirurgia a perfurao de outro rgo no submetido ao procedimento cirrgico. J no segundo julgamento, Apelao Cvel 2008.001.24823 41 , o caso retrata a situao de um paciente que teve perfurado seu intestino durante a realizao de exame de colonoscopia. A concluso da percia foi no sentido que a perfurao de clon nesse tipo de cirurgia pode ocorrer a ttulo de complicao. Todavia, ainda que assim fosse, era necessrio informar o paciente sobre os riscos e contraindicaes do tratamento, para que pudesse manifestar seu consentimento. Dessa forma, configurado o erro mdico. Por ltimo, no julgamento da Apelao Cvel 2007.001.0693342, restou caracterizado caso de erro mdico na modalidade negligncia. O paciente, portador de problema congnito na perna esquerda foi submetido a cirurgia para retirada de prtese em razo do rompimento do parafuso. No entanto, a cirurgia foi realizada na perna errada, qual seja, a perna direita, fato que acabou por deix-lo manco. Ao ensejo da concluso desse captulo, convm dizer que nos trs exemplos supracitados foi concedido indenizao, pois configuram indiscutveis casos de erro mdico. Foroso dizer que so situaes claramente antagnicas ao que se denomina iatrogenia.

BRASIL. TRIBUNAL DE JUSTIA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO. Dcima Stima Cmara Cvel. Apelao Cvel 0121037-55.2001.8.19.0001 (2007.001.42592), Rel. Des. Henrique de Andrade Figueira, j. 30/01/2008. Disponvel em: <http://www.tjrj.jus.br>. Acesso em 20 de outubro de 2010. 41 BRASIL. TRIBUNAL DE JUSTIA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO. Nona Cmara Cvel. Apelao Cvel 007644-83.2003.8.19.0066 (2008.001.24823). Rel. Des. Roberto de Abreu e Silva, j. 30/06/2009. Disponvel em: <http://www.tjrj.jus.br>. Acesso em 20 de outubro de 2010. 42 BRASIL. TRIBUNAL DE JUSTIA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO. Dcima Terceira Cmara Cvel. Apelao Cvel 0071849-93.2001.8.19.0001 (2007.001.06933), Rel. Des. Sirley Abreu Biondi, j. 23/05/2007. Disponvel em: <http://www.tjrj.jus.br>. Acesso em 20 de outubro de 2010.

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CONCLUSO

De uma trajetria traada a partir da natureza da responsabilidade mdica, dos direitos e deveres inerentes aos mdicos e pacientes que tm influncia direta no atuar mdico e no campo da responsabilidade civil, ora configurando iatrogenia ora erro mdico, tambm, da caracterizao do erro mdico e da iatrogenia, e, ainda, da anlise de jurisprudncia, chegase concluso de que erro mdico e iatrogenia so excludentes e inconciliveis. O erro mdico em qualquer uma das suas modalidades, uma vez demonstrada e provada a culpa, impe o dever de reparar o dano pelo esculpio que agiu em inobservncia de tcnicas, cuidados e faltando com seus deveres estatudos pelo ordenamento jurdico vigente e pelo seu rgo de classe, ao passo que a iatrogenia nas suas diversas variaes, caracteriza-se por uma leso decorrente de um atuar mdico correto e necessrio, logo afasta a reparao de eventual dano causado em virtude de interveno mdica cirrgica e procedimental ou tratamento realizado por meio de remdios. A medicina no uma cincia exata. Os profissionais da rea mdica esto, constantemente, buscando novas tcnicas e mtodos com o objetivo de proporcionar ao paciente o tratamento mais eficiente e menos danoso e invasivo possvel. No entanto, mesmo com as novas descobertas e avano tecnolgico existem danos que so impossveis, no estgio atual da cincia, de no se causar, isentando, nesses casos, os mdicos de qualquer responsabilidade se agirem como mandam os preceitos da lei e da tica. Cumpre ratificar que os casos que chegam aos tribunais devem ser analisados detidamente, como tem sido feito, pois a iatrogenia no pode servir como escudo protetor aos mdicos, profissionais que lidam com um bem de valor inestimvel, qual seja, a vida dos seres humanos.

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REFERNCIAS

BRASIL. Lei n 8078, de 11 de setembro de 1990. Disponvel em http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/LEIS/L8078.htm. Acesso em 20 de outubro de 2010.

BRASIL. Cdigo de tica Mdica. Resoluo n 1.931 de 2009. Disponvel em http://www.portal.cfm.org.br. Acesso em 20 de outubro de 2010. BRASIL. TRIBUNAL DE JUSTIA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO. Dcima Segunda Cmara Cvel. Apelao Cvel 0106857-58.2006.8.19.0001 (2008.001.61749), Rel. Des. Lcia Miguel S. Lima, j. 05/02/2009. Disponvel em: <http://www.tjrj.jus.br>. Acesso em Acesso em 20 de outubro de 2010.

BRASIL. TRIBUNAL DE JUSTIA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO. Dcima Oitava Cmara Cvel. Apelao Cvel 0021129-25.2001.8.19.0001 (2005.001.27178), Rel. Des. Marco Antonio Ibrahim, j. 20/12/2005. Disponvel em: <http://www.tjrj.jus.br>. Acesso em 20 de outubro de 2010.

BRASIL. TRIBUNAL DE JUSTIA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO. Quinta Cmara Cvel. Apelao Cvel 0011823-63.2000.8.19.0002 (2005.001.29690), Rel. Des. Antonio Saldanha Palheiro, j. 08/11/2005. Disponvel em: <http://www.tjrj.jus.br>. Acesso em 20 de outubro de 2010.

BRASIL. TRIBUNAL DE JUSTIA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO. Terceira Cmara Cvel. Apelao Cvel 0081541-92.1996.8.19.0001 (2003.001.16479), Rel. Des. Orlando Secco, j. 11/11/2003. Disponvel em: <http://www.tjrj.jus.br>. Acesso em 20 de outubro de 2010.

BRASIL. TRIBUNAL DE JUSTIA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO. Nona Cmara Cvel. Apelao Cvel 0007644-83.2003.8.19.0066 (2008.001.24823), Rel. Des. Roberto de Abreu e Silva, j. 30/06/2009. Disponvel em: <http://www.tjrj.jus.br>. Acesso em 20 de outubro de 2010.

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