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UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEAR

CENTRO DE CINCIAS DA SADE
CURSO DE MESTRADO ACADMICO EM SADE PBLICA
ISABEL MARIA SALUSTIANO ARRUDA PRTO
A IMPLEMENTAO DA REFORMA PSIQUITRICA EM
FORTALEZA, CEAR: CONTEXTO, DESAFIOS E PERSPECTIVAS.
FORTALEZA CEAR
2010
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UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEAR
CENTRO DE CINCIAS DA SADE
CURSO DE MESTRADO ACADMICO EM SADE PBLICA
ISABEL MARIA SALUSTIANO ARRUDA PRTO
A IMPLEMENTAO DA REFORMA PSIQUITRICA EM FORTALEZA,
CEAR: CONTEXTO, DESAFIOS E PERSPECTIVAS.
Dissertao apresentada ao Curso de Mestrado
Acadmico em Sade Pblica, do Centro de
Cincias da Sade da Universidade Estadual do
Cear, como requisito para obteno do grau de
Mestre em Sade Pblica.
rea de Concentrao: Polticas e Gesto de
Sistemas e Servios de Sade Mental.
Orientador: Prof. Dr. Jos Jackson Coelho
Sampaio
FORTALEZA CEAR
2010
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Universidade Estadual do Cear
Centro de Cincias da Sade
Curso de Mestrado Acadmico em Sade Pblica
Ttulo do Trabalho: A IMPLEMENTAO DA REFORMA PSIQUITRICA EM
FORTALEZA, CEAR: CONTEXTO, DESAFIOS E PERSPECTIVAS.
Autora: Isabel Maria Salustiano Arruda Prto
Fortaleza, 22 de dezembro de 2010.
BANCA EXAMINADORA
___________________________________________________
Prof. Dr. Jos Jackson Coelho Sampaio Presidente
Universidade Estadual do Cear UECE
__________________________________________________________
Profa. Dra. Annatlia Meneses de Amorim Gomes
Universidade Estadual do Cear UECE
___________________________________
Profa. Dra. Cleide Carneiro
Universidade Estadual do Cear UECE
4
Ao meu nico e amado filho, Paulo da Silva Porto
Neto, com o propsito de que, na qualidade de
operador do Direito, tenha a sua sensibilidade
aguada e abrace a causa da luta pela cidadania
integral e plena dos portadores de transtornos
mentais.
Aos portadores de transtornos mentais que, por
vezes annimos e esquecidos nos labirintos dos
hospitais psiquitricos, tm, em alguns casos,
vilipendiados os mais elementares direitos da
pessoa humana e veem diluir-se a vida sem a
perspectiva de usufru-la condigna e integralmente.
5
AGRADECIMENTOS
Universidade Estadual do Cear, pelo empenho e cuidado na organizao do
Curso de Mestrado Acadmico em Sade Pblica, propiciando o debate
interdisciplinar e o aprofundamento cientfico na rea de concentrao do curso.
Profa. Dra. Maria Salete Bessa Jorge e ao Prof. Dr. Ernani Vasconcelos, pelo
incentivo e colaborao a mim dispensados para o enfrentamento de compatibilizar
o direito com a sade mental e encontrar seus pontos de interseo.
Ao eminente Prof. Dr. Jos Jackson Coelho Sampaio, meu orientador, de
reconhecida capacidade intelectual, que possibilitou, com sua anlise crtico-
cientfica e profunda sensibilidade, permitir-me ultrapassar as dificuldades
decorrentes da compatibilizao de minha atividade profissional e a realizao das
rduas tarefas deste trabalho de pesquisa cientfica.
Prof. Dra. Annatlia Meneses de Amorim Gomes, pelo cuidado e pela ateno
prestimosa a mim dispensada, sempre dando incentivo finalizao do processo de
trabalho.
Prof. Dra. Cleide Carneiro, professora amiga que, com a sua elegncia de trato e
sapincia acadmico-cientfica, teve a pacincia de me conduzir nesta empreitada,
dando o aconselhamento necessrio durante o caminho perseguido.
Michele de Souza Santana, pela dedicao e competncia em todas as horas
difceis do meu cotidiano profissional, deste e de outros trabalhos.
Amanda Coriolano Pinheiro, Antnia Rochele Rodrigues Feitosa e Paula Peixoto
Itaboray, pelos inolvidveis prstimos na conduo da pesquisa realizada.
6
No h s a rede de relaes sociais. Existem as
pessoas concretas, homens e mulheres. Como
humanos, as pessoas so seres falantes; pela fala
constroem o mundo em suas relaes. Por isso, o
ser humano , na essncia, algum de relaes
ilimitadas. O eu somente se constri mediante a
dialogao com o tu, como o viram psiclogos
modernos e, anteriormente, filsofos personalistas.
O tu possui uma anterioridade sobre o eu. O tu o
parteiro do eu.
Mas o tu no qualquer coisa indefinida.
concretamente um rosto com olhar e fisionomia. O
rosto do outro torna impossvel a indiferena. O rosto
do outro me obriga a tomar posio porque fala, pro-
voca, e-voca e con-voca. Especialmente o rosto do
empobrecido, marginalizado e excludo.
O rosto possui um olhar e uma irradiao da qual
ningum pode subtrair-se. O rosto e o olhar lanam
sempre uma proposta em busca de uma resposta.
Nasce assim a responsabilidade, a obrigatoriedade
de dar respostas. Aqui encontramos o lugar do
nascimento da tica que reside nessa relao de
responsabilidade diante do rosto do outro,
particularmente do mais outro que o oprimido. na
acolhida ou na rejeio, na aliana ou na hostilidade
para com o rosto do outro que se estabelecem as
relaes mais primrias do ser humano e se
decidem as pendncias de dominao ou de
cooperao.
Cuidar do outro zelar para que esta dialogao,
esta ao de dilogo eu-tu, seja libertadora,
sinergtica e construtora de aliana perene de paz e
de amorizao.(BOFF, 1999).
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Odeio os indiferentes. Como Friederich Hebbel
acredito que viver significa tomar partido. No
podem existir os apenas homens, estranhos
cidade. Quem verdadeiramente vive no pode deixar
de ser cidado e partidrio. Indiferena abulia,
parasitismo, covardia, no vida...
...Odeio os indiferentes tambm, porque me
provocam tdio as suas lamrias de eternos
inocentes. Sou militante, estou vivo; sinto nas
conscincias viris dos que esto comigo pulsar a
atividade da cidade futura que estamos a construir.
Gramsci
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RESUMO
PORTO, Isabel Maria Salustiano Arruda. A Implementao da Reforma
Psiquitrica em Fortaleza, Cear: contexto, desafios e perspectivas.
Dissertao (Mestrado Acadmico em Sade Pblica) Universidade Estadual do
Cear UECE.
Trata-se de pesquisa qualitativa e descritiva, com perspectiva histrica,
fundamentada em estudo referente anlise da implementao da Poltica de
Sade Mental no Municpio de Fortaleza-CE, no contexto do Movimento Brasileiro
de Reforma Psiquitrica, com recorte no perodo 2001/2008. Por primeiro, cuidou-se
de delimitar o objetivo geral da pesquisa, considerando-se a implementao da Lei
n 10.216/01 (Lei da Reforma Psiquitrica Brasileira), na conjuntura da ateno
sade mental vigente no Municpio de Fortaleza-CE, tendo-se em perspectiva a
sade mental como direito constitucional e legal, alm de se traar esboo de
comparao histrica com a reforma psiquitrica em andamento no Brasil e no
Cear. Em termos de objetivos especficos da pesquisa, estabeleceu-se o exame da
interveno do Ministrio Pblico no campo da sade mental, tomando-se por
princpio o conceito jurdico de sade e a defesa dos direitos de liberdade e da
dignidade da pessoa humana; fixou-se o histrico da reforma psiquitrica no
Municpio de Fortaleza, no recorte temporal 2001/2008; bem como se procurou
oferecer contribuio ao aperfeioamento da reforma em referncia na Capital do
Estado do Cear. Como metodologia da pesquisa, utilizou-se da anlise bibliogrfica
e dos dados obtidos atravs de entrevistas, cujos participantes foram Gestores da
Sade (GS), Coordenadores de CAPS (CC), membros do Controle Social (CS) e
Dirigentes Hospitalares (DH). No Captulo I, a abordagem foi construda por meio do
conceito jurdico de sade na Constituio Federal de 1988 e do conceito
constitucional de relevncia pblica na sade, com a preocupao de abrir espaos
para a interdisciplinariedade das questes, ora do ponto de vista da sade, ora do
ponto de vista jurdico. Entendeu-se pertinente discorrer sobre as internaes
psiquitricas e a segregao dos indivduos, na rbita da defesa dos direitos e da
dignidade da pessoa humana, trazendo luz, tambm, o entendimento jurdico a
respeito dos institutos da capacidade e da incapacidade no contexto do Direito Civil
e da vida. Foi, tambm, objeto de apreciao a interveno do Ministrio Pblico na
tutela do direito de liberdade frente s internaes psiquitricas involuntrias. No
Captulo II, apresentou-se retrospectiva histrico-social sobre o movimento de
assistncia psiquitrica no Brasil, no Cear e em Fortaleza, trabalhando a
contextualizao da Lei n 10.216/2001 (Lei de Reforma Psiquitrica). E, finalmente,
no Captulo III, explicitou-se a anlise da fala dos sujeitos, levando-se em
considerao a recorrncia luta antimanicomial, como substitutivo do rigor, e a
explicao das precariedades. Do conjunto da pesquisa, restaram apresentados os
desafios a serem enfrentados pelos diversos setores, para que ocorra o
aperfeioamento da reforma psiquitrica no municpio de Fortaleza, com as
recomendaes direcionadas ao Poder Pblico, aos Profissionais de Sade e
Sociedade.
Palavras-chave: sade mental, servios de sade mental, Reforma Psiquitrica,
cidadania, direitos humanos.
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ABSTRACT
PORTO, Isabel Maria Salustiano Arruda. Psychiatric Reform implementation in
the district of Fortaleza, Cear: context, challenges and perspectives.
Dissertation (Mestrado Acadmico em Sade Pblica) Universidade Estadual do
Cear.
This is a qualitative and descriptive research, with historical perspective, grounded in
study about the analyses of mental health politics in the city of Fortaleza, in the
context of Brazilian Movement of Psychiatric Reform, period 2001/2008. At first, the
concern was to delimit the general objective of the research, considering the
implementation of the Law No 10.216/01 (Brazilian Psychiatric Reform Law), in the
conjuncture of health mental attention in the district of Fortaleza, in order to view the
mental health as a constitutional and legal right, and also outline the historical
comparison with the psychiatric reform running in Brazil and in Cear. As specifics
objectives of the research, it was fixed the exam of the Public Ministry (or State
Public Prosecutor) intervention in the field of mental health, bringing health juridical
concept and the defense of the liberty and dignity rights of the human being; it was
assigned the psychiatric reform historical in the district of Fortaleza, period
2001/2008; as well as it was considered important to offer contribution in order to
improve the mentioned reform in the state capital of Cear. As a research
methodology, it was used the bibliographical analyses and data obtained from
interviews with health managers, CAPS coordinators, members of the social control
and hospital managers. In Chapter I, the course of action was built by giving the
health juridical concept according to the Federal Constitution of 1988 and also the
constitutional concept of public relevance in health, with the concern to open spaces
for the inter-disciplinary envolvement of the questions, both in the health view and in
the juridical view. It became understood that was appropriate discourse about the
psychiatric confinements and individual segregations in the perspective to defend the
rights and dignity of the human being, by also bringing to light the understanding
about the institutes of capacity and incapacity in the context of the Civil Law and life
itself. It was likewise object of appraisal the Public Ministry intervention for the
protection of the liberty right, due to involuntary psychiatric confinements. In Chapter
II, It was shown a social-historical retrospective about the psychiatric assistance
movement in Brazil, in Cear and in Fortaleza, in view of the Psychiatric Reform Law
(No 10.216/2001). And finally, in Chapter III, it took place the analyses of the
speeches, taking into consideration the fight for no more psychiatric confinement in
mental hospital, as a substitutive for the rigidity, and the explanations of
precariousness. As a result of the research, came up the challenges to be faced by
the different sectors, so the psychiatric reform in the district of Fortaleza can be
improved, with the recommendations to the Public Power, to the workers in the
health system and to the society.
Key-words: mental health, mental health services, psychiatric reform, citizenship,
human rights.
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LISTA DE SIGLAS
CAPS Centro de Ateno Psicossocial
CAPS AD Centro de Ateno Psicossocial de lcool e Drogas
CAPS I Centro de Ateno Psicossocial Infantil
CC Coordenaes de CAPS
CFM Conselho Federal de Medicina
CRIPI Comisso Revisora de Internaes Psiquitricas Involuntrias
CS Controle Social
DH Dirigentes de Hospital
GM Gabinete do Ministro
GS Gestor da Sade
MS Ministrio da Sade
NASF Ncleo de Ateno Sade da Famlia
OMS Organizao Mundial da Sade
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SUMRIO
INTRODUO...........................................................................................................13
1. Objetivo Geral........................................................................................................18
2. Objetivos Especficos.............................................................................................18
TRATAMENTO METODOLGICO...........................................................................19
1. Desenho geral da pesquisa...................................................................................19
2. Procedimentos de investigao.............................................................................20
2.1. Levantamento da produo cientfico-literria sobre o tema.................................21
2.2. Levantamento documental.....................................................................................22
2.2.1. No mbito federal:............................................................................................22
2.2.2. No mbito do Estado do Cear........................................................................23
2.2.3. Portarias do Ministrio da Sade.....................................................................23
2.2.4. Portarias da Secretaria de Assistncia Sade/MS..........................................25
2.2.5. Resolues e Recomendaes do Conselho Nacional de Sade.....................25
2.2.6. Conferncias........................................................................................................25
3. Instrumento de coleta de dados.............................................................................25
4. O campo da pesquisa............................................................................................27
5. Anlise interpretativa..............................................................................................31
6. Dimenso tica da pesquisa..................................................................................33
CAPTULO I - SADE MENTAL, DIREITO SOCIAL E INTERVENO DO
MINISTRIO PBLICO.............................................................................................34
1. O conceito jurdico de sade na Constituio Federal de 1988............................34
2. O conceito constitucional de relevncia pblica na sade....................................38
3. As internaes psiquitricas e a segregao dos indivduos a questo
da defesa dos direitos e da dignidade da pessoa humana........................................41
4. A capacidade e a incapacidade luz da lei civil e do contexto de vida.................51
5. A interveno do Ministrio Pblico na tutela do direito de liberdade
frente s internaes psiquitricas involuntrias........................................................59
CAPTULO II - HISTRICO E SIGNIFICADO DO MOVIMENTO DE REFORMA
PSIQUITRICA NO BRASIL, NO CEAR E EM FORTALEZA...............................64
CAPTULO III RELATO DOS SUJEITOS: A RECORRNCIA LUTA COMO
SUBSTITUTO DO RIGOR E EXPLICAO DAS PRECARIEDADES.....................91
CONSIDERAES FINAIS.....................................................................................125
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1. Consideraes Gerais.........................................................................................125
2. Concluses..........................................................................................................126
3. Recomendaes.................................................................................................129
REFERNCIAS........................................................................................................132
ANEXOS..................................................................................................................137
ANEXO A CONSTITUIO FEDERAL DE 1988.................................................137
ANEXO B LEI N 10.216, DE 06 DE ABRIL DE 2001..........................................143
ANEXO C DECLARAO DE CARACAS...........................................................145
ANEXO D PORTARIA MS/GM N 2.391, DE 26 DE DEZEMBRO DE 2002........147
ANEXO E PORTARIA MS/GM N 336, DE 19 DE FEVEREIRO DE 2002...........154
ANEXO F LEI N 12.151, DE 29 DE JULHO DE 1993.........................................161
13
INTRODUO
O presente trabalho tem o propsito de analisar o processo de reforma
psiquitrica no Municpio de Fortaleza, avaliando os desafios que devam ser
implantados nos servios de sade mental, merecedores de enfrentamento pelo
Poder Pblico, pela sociedade, pelos profissionais de sade mental, pela famlia dos
portadores de transtorno mental e pelo Ministrio Pblico Estadual.
A motivao para o tema decorre da minha atuao profissional, na
qualidade de Promotora de Justia, titular da Promotoria de Justia de Defesa da
Sade Pblica, rgo de execuo do Ministrio Pblico do Estado do Cear, criada
pela Lei n 13.195, de 10 de janeiro de 2002, combinada com a Lei Complementar
de 14 de julho de 2006, com atribuies, dentre outras, de acompanhar a poltica de
sade mental e os problemas de atendimento hospitalar e extra-hospitalar
enfrentados pelos portadores de transtornos mentais no Municpio de Fortaleza,
levando-se em considerao a rede de atendimento pblico e privado e o contexto
da sociedade contempornea.
Assim, algumas questes realam a problemtica da ateno sade
mental e a atuao do Ministrio Pblico brasileiro, porquanto se vislumbra, de
plano, que os servios esto aqum do esperado para garantir teraputica eficiente
e comprometida com a recuperao do doente, alm do que a famlia e a sociedade
ainda no se encontram conscientes das necessidades de mudanas de postura
para o enfrentamento da realidade dos portadores de transtornos mentais.
A reforma psiquitrica constitui um grande passo para a conquista da
cidadania pelos doentes mentais, pois tem por finalidade atender s demandas dos
usurios, dos profissionais de sade e da prpria sociedade. As necessidades nela
apontadas dizem respeito desospitalizao da assistncia psiquitrica, como
tambm a criao de um campo integrado, crtico, com aes situadas na
comunidade. Busca-se, portanto, um novo modelo de promoo de sade, de
preveno, de cuidados, de tratamentos e de habilitao psicossocial. A par disso, a
reforma prope um conjunto de atualizaes das instituies psiquitricas, retirando-
as do modelo exclusivo de hospital psiquitrico asilar, com internamentos baseados
em diagnsticos sociais e presuno de incurabilidade, para modelo caracterizado
14
por uma rede diversificada e aberta de servios de natureza comunitria e
compreensiva, capaz de trabalhar o portador de transtorno mental, sem segreg-lo,
garantindo-lhe os direitos constitucionais.
de fundamental valia contextualizar os antecedentes histricos da
evoluo da sade mental, desde os seus primrdios, perpassando a trajetria que
vem percorrendo o movimento de reforma psiquitrica. Traa-se uma grande
panormica, visando destacar momentos e elementos paradigmticos.
Sampaio (1998) realiza uma extensa e sistemtica contextualizao
histrica da conformao de como vm sendo tratados os portadores de sofrimento
mental, ao longo dos tempos. Esta referncia nortear o resumo que se segue.
O tratamento das doenas e a manuteno da sade constituem
preocupao que vem assolando os povos ao longo da histria. Desde a
Antiguidade Clssica, na Grcia e em Roma, j so assinaladas algumas
concepes sobre a sade e a doena, a mente e o corpo, tendo surgido, nessa
poca, a figura eminente de Hipcrates, considerado o pai da Medicina. A
concepo da doena mental, pr-hipocrtica, consubstanciava-se em que o
indivduo no era sujeito do que ocorria, sofrendo foras externas (csmicas) ou
dominado pelos deuses.
Na Idade Mdia, os enfermos mentais, em razo do dogmatismo cristo,
eram vistos como seres possudos por demnios e a cura se dava por exorcismos
ou outros meios msticos, utilizando-se a fogueira ou outro tipo de morte cruel a fim
de salvar a alma.
Com o advento da Renascena (sculos XV/XVI), a Igreja Catlica
Romana perde seu lugar de monoplio do poder e, com o fim da Inquisio, ocorre a
propagao do racionalismo, onde tudo se busca explicar cientfica e
metodologicamente.
entre os sculos XVIII e XIX que se situam os fundamentos das
cincias mdicas contemporneas. Sobre este perodo Sampaio (1998:28) nos diz
que:
[...] da Biologia Psicopatologia e da Epidemiologia Clnica [...]
estas cincias delimitam campos, objetos e objetivos; afirmam
lgicas de abordagem e interpretao; elaboram instrumentos e
constroem linguagem para a comunidade de pesquisadores com
estatuto social distinguido.
15
Na passagem do sculo XIX para o XX, a loucura volve-se doena mental
e possibilita uma nova metodologia de trabalho clnico, onde o tratamento menos
invasivo, mais humanitrio, e os doentes so vistos, no como alienados, mas como
sujeitos de direitos e inseridos no contexto social. Na passagem do sculo XX para o
XXI, o paradigma muda novamente e a doena mental convola-se processo
sade/doena mental, o que desdobra trs resultados prticos fundamentais: a
responsabilidade pblica pelo cuidado fica estabelecida; a dimenso clnica
incorpora a subjetividade e as tcnicas psicoteraputicas; a dimenso coletiva abre
novas possibilidades de interveno nos campos da promoo de sade mental e da
preveno de doenas/transtornos.
Em todo o mundo cresciam as propostas de desospitalizao e
reestruturao da assistncia psiquitrica, valendo recordar que a busca de
normatizao sobre o assunto vem na esteira do que se denominou Reforma
Psiquitrica, que remete noo de desinstitucionalizao do paciente psiquitrico,
e que surge, de um lado, nos EUA, em decorrncia do Plano de Sade Mental do
Governo John Kennedy (, na verdade, um conjunto de medidas de
desospitalizao). A outra ponta dessa situao surge com Franco Basaglia, atravs
da obra Instituio Negada, que retrata a importncia de nos preocuparmos com o
homem como um ser total, e que o processo de desinternao eminentemente
social, complexo, que demanda conflitos e transformaes. Na sequncia, adveio a
Lei n 180, que ficou conhecida como a Lei da Reforma Psiquitrica na Itlia, que
previu a eliminao da internao psiquitrica, a construo de servios da
comunidade que substitussem inteiramente a internao, a abolio do estatuto de
periculosidade social do doente mental, a sua tutela jurdica, a sua internao e
tratamento compulsrios e, quando necessrio, o TSO (tratamento sanitrio
obrigatrio) respeitaria estritamente a liberdade do paciente.
A partir da dcada de 1990, buscou-se uma poltica alternativa para o
setor psiquitrico, no sentido de dignificar os doentes mentais em respeito sua
cidadania, bem como se estabeleceu novo modelo assistencial extra-hospitalar.
Surgiram algumas organizaes, associaes familiares e comunitrias de servios
de sade mental, que assumiram relevante papel na defesa e garantia dos direitos
humanos dos doentes mentais, com legitimidade e representatividade cada vez mais
16
crescentes. Em 14 de novembro de 1990, as organizaes, associaes,
autoridades da sade, profissionais de sade mental, legisladores e juristas se
reuniram em Caracas, Venezuela, e subscreveram a Declarao de Caracas,
adotada pela Organizao Mundial de Sade, com o objetivo de tratar da
reestruturao da ateno psiquitrica dentro dos sistemas locais de sade. Por seu
turno, a Organizao das Naes Unidas - ONU, em documento de 17 de dezembro
de 1991, definiu os princpios de proteo a pessoas com enfermidade mental e
estabeleceu regras para melhoria da assistncia sade mental, apontando o
significado dessa assistncia, da unidade de tratamento mental, do profissional de
sade mental, do paciente, do representante pessoal deste e do corpo de reviso.
De outra parte, aps permanecer em tramitao no Congresso Nacional
desde 1989, o projeto da Reforma Psiquitrica no Brasil foi aprovado,
transformando-se na Lei n 10.216/2001, que dispe sobre a proteo e os direitos
das pessoas portadoras de transtornos mentais, redireciona o modelo assistencial
em sade mental e aponta para a necessidade premente de reformar a assistncia
psiquitrica ento vigente, centrada nos hospitais psiquitricos, e de garantir os
direitos de cidadania aos doentes mentais.
A conquista que se busca no mbito da sade mental no s a extino
progressiva dos manicmios e a substituio por servios ambulatoriais e
comunitrios/domiciliares, mas, e principalmente, o rompimento do paradigma clnico
da loucura e o seu vnculo com a periculosidade e a necessidade de segregao dos
indivduos acometidos de doena mental, com a consequente privao dos direitos
de cidadania.
A sade mental, portanto, est relacionada ao respeito dignidade da
pessoa humana. Assim, os procedimentos psiquitricos devem obviamente utilizar-
se do elemento medicinal, mas a eles tambm se impe, por sem dvida, o manejo
simultneo do elemento social, visando humanizao dos hospitais,
desmistificando o aprisionamento indefinido de pessoas em asilos.
Conclusivamente, vive-se, hoje, perodo de alentadas mudanas
estruturais nos campos administrativo e poltico, relativamente s questes de sade
mental, com a desospitalizao e criao de servios alternativos. Isso se evidencia
na medida em que se torna pblico e inconcebvel o modelo tradicional no qual o
indivduo sofre excluso e segregao da sociedade de forma compulsria,
17
perdendo, inclusive, os direitos civis e de cidadania, sem a prvia existncia de
qualquer processo ou procedimento legal. Com isso, pretende-se humanizar o
atendimento, visando reabilitao do doente sem que seja necessrio exclu-lo ou
segreg-lo do meio social em que vive, de forma a garantir-lhe dignidade e
cidadania.
Para que a reforma psiquitrica obtenha xito, imperioso, antes de tudo,
incorporar a lei s aes de sade, bem como engajar a populao por meio da
conscientizao e participao na reabilitao dos doentes mentais e da
estruturao das comunidades, possibilitando, assim, interveno mais solidria. E,
para que isso seja possvel, necessrio que sejam adaptadas as estruturas e
carreados os recursos financeiros indispensveis ateno ao doente mental, de
forma a mant-lo no meio social.
Esse novo projeto teraputico exige a articulao de vrios segmentos
sociais, de forma interdisciplinar, envolvendo todos aqueles que, direta ou
indiretamente, so mencionados como partcipes do modelo de sade mental
proposto na Lei N 10.216/2001.
Dentre os princpios que regem a reforma psiquitrica, ganha relevo o
direito sade, a atuao efetiva do Estado, a democratizao da gesto e a
construo de uma cidadania eficaz.
A vinculao a esses princpios condio indispensvel sobre a qual
deve ser alicerado qualquer projeto sade psiquitrica, o que conduz a um
repensar sobre o modelo tradicional de atendimento psiquitrico que se coloca
disposio da populao, mormente a mais carente de recursos e oportunidades e
que constitui a maioria.
A reforma psiquitrica antev quebra de regras manicomiais em defesa
dos direitos de liberdade, de dignidade e de autonomia de cada pessoa, oferecendo
tratamento ao indivduo e no mais ao paciente, alm de mant-la como membro da
sociedade, sem sofrer violncias, excluses ou segregaes.
Assim que, considerando todas essas premissas, o presente estudo tem
por objetivo geral a anlise da poltica de assistncia sade mental no Municpio
de Fortaleza, por meio de entrevistas, a fim de que se possa oferecer contributo
implementao da reforma psiquitrica na capital cearense. Para tanto, desdobra-se
a necessidade de revisar o debate da sade mental como direito de cidadania, na
18
forma dos dispositivos constitucionais e legais brasileiros, a histria da reforma
psiquitrica no Brasil, no Cear em Fortaleza, contextualizando-a na implantao do
Sistema nico de Sade SUS.
1. Objetivo geral
Analisar a implementao da Lei n 10.216/01 (Lei da Reforma
Psiquitrica Brasileira) no contexto da ateno sade mental vigente no Municpio
de Fortaleza-Ce, na perspectiva da discusso sobre sade mental como direito
constitucional e legal, alm de traar esboo de comparao histrica com a reforma
psiquitrica em andamento no Brasil e no Cear.
2. Objetivos Especficos
Analisar a interveno do Ministrio Pblico no campo da sade mental, luz
de conceitos de sade, relevncia pblica e dignidade da pessoa humana na
Constituio Federal de 1988;
Historiar a reforma psiquitrica no Municpio de Fortaleza, contextualizando-a
na implantao do Sistema nico de Sade - SUS, no perodo 2001/2008,
tendo como contexto a reforma psiquitrica no Brasil e no Cear;
Oferecer contribuio ao aperfeioamento da reforma psiquitrica no
Municpio de Fortaleza-Ce luz da Lei n 10.216/01.
19
TRATAMENTO METODOLGICO
A forma prpria de a cincia produzir conhecimento sobre a realidade
emprica , efetivamente, a pesquisa que observa, descreve, analisa, sintetiza,
critica, compara, reconhece a possibilidade de erro e define, rigorosamente, as
condies de repetio e generalizao. Portanto, a cincia parte da experincia, da
espontaneidade e da intuio, mas as ultrapassa pelo recurso ao mtodo,
incorporador de princpios, objetivos, procedimentos, instrumentos e cuidado tico.
A definio do objeto, de seu campo e dos caminhos da presente
investigao foi marcada por momentos de profunda reflexo tcnica e tica,
considerando que a Poltica de Sade Mental do Estado do Cear constitui
importante pauta de atuao da Promotoria de Justia de Defesa da Sade
Pblica/Ministrio Pblico Estadual, da qual a autora titular.
As escolhas so apresentadas a seguir.
1. Desenho geral da pesquisa
A pesquisa do tipo qualitativa e descritiva, com perspectiva histrica,
fundamentada em estudo referente anlise da implementao da Poltica de
Sade Mental no Municpio de Fortaleza-CE, no contexto do Movimento Brasileiro
de Reforma Psiquitrica, com recorte temporal definido, no perodo 2001/2008, com
a recuperao das experincias no tempo especificado.
A utilizao do mtodo qualitativo residiu na necessidade de se projetar
medidas precisas e confiveis acerca de questes fundamentais do tema, que
permitiram uma anlise crtica sobre determinada situao, para uma melhor
identificao e entendimento do contexto problematizado.
A pesquisa qualitativa, na concepo de Minayo (1994, p.25), constitui:
Um labor artesanal, que no prescinde da criatividade, mas se
realiza fundamentalmente por uma linguagem apoiada nos conceitos,
proposies, mtodos e tcnicas, linguagem esta que se constri
com um ritmo prprio e particular.
20
O caminho investigativo utilizado proporcionou a anlise crtica das
questes e teve o carter propositivo, na medida em que foram apresentadas
sugestes para a efetivao da Reforma Psiquitrica no Municpio de Fortaleza, em
consonncia com a legislao em vigor, considerando os dispositivos j instalados, a
histria concreta das aes do poder pblico, neste campo, e o evidente retardo em
relao ao pas e ao Cear, especificamente.
O lapso temporal avaliado no estudo corresponde edio da Lei Federal
n 10.216/2001, segundo a qual se instaura a poltica nacional de sade mental, at
2008, ano anterior concluso do Curso de Mestrado em Sade Pblica no qual se
insere a presente pesquisa.
Foram analisadas as prticas da ateno sade mental, incluindo-se a
trajetria da rede de assistncia psiquitrica, em decorrncia da articulao scio-
poltico-administrativa da Reforma Psiquitrica no contexto do Sistema nico de
Sade-SUS, cuja matriz constitucional repousa no Art. 198, da Constituio Federal
Brasileira de 1988, sob a perspectiva de resgate da dignidade da pessoa humana e
respeito aos direitos e deveres, mesmo eventualmente portadora de transtorno
mental.
A pesquisa teve como cenrio o Municpio de Fortaleza, capital do Estado
do Cear, levando-se em considerao o posicionamento de vrios atores polticos
da rea de sade mental, que atravs de entrevistas estruturadas apresentaram
ponderaes crticas a respeito da implementao da Reforma Psiquitrica na
localidade especificada.
Os sujeitos foram escolhidos atravs de agrupamentos, trazendo-os para
a pesquisa, por meio de sorteios, nas seguintes categorias: a) gestores da sade
(GS); b) dirigentes hospitalares (DH); c) membros do controle social (CS); e d)
coordenadores de CAPS (CC).
2. Procedimentos de investigao
O presente estudo necessitou de vrias etapas de investigao, com a
finalidade de perscrutar dados que sero confrontados no mbito da
problematizao, de forma descritiva, analtica e crtica, buscando conhecer o
arcabouo conceitual-constitucional-legal que embasa o tema, a Poltica de Sade
21
Mental instalada no Municpio de Fortaleza e apresentar contribuies ao
aperfeioamento da Reforma Psiquitrica no local.
Para tanto, foram utilizados dois recursos, explicitados abaixo:
levantamento da produo cientfico-literria sobre o tema e levantamento
documental.
2.1. Levantamento da produo cientfico-literria sobre o tema
Consistiu na consulta bibliogrfica a livros e artigos em peridicos
cientficos, por via de bibliotecas locais ou via Internet, em sites especializados e de
busca, tais como Medline, Scielo, Lilacs, Google e Portal de Peridicos da
CAPES/MEC, com os descritores, isto , as palavras-chave Sade Mental, Poltica
de Sade Mental e Reforma Psiquitrica. A reviso foi feita a partir do marco
temporal de 1979, poca em que eclodiram discusses sobre o atendimento
psiquitrico, com a finalidade de reorganizar os recursos para a rede de cuidados e
restabelecer a cidadania e os direitos sociais dos portadores de transtornos mentais,
inclusive para garantir uma assistncia de qualidade, at o ano de 2008.
Oportuno apresentar, a ttulo de ilustrao, relao de algumas revistas e
peridicos que versam sobre o objeto da pesquisa:
Nutrio, Sade Mental e Polticas de Sade Pblica. Fortaleza: INESP-
CE/UECE, 1999. p. 63-85,105-115. (Coleo Sade Coletiva no Cear,
n. 2);
Sade Mental: da Prtica Psiquitrica Asilar ao III Milnio. Fortaleza:
INESP-CE/UECE, 1999. p. 13-41,42-55,56-70. (Coleo Sade Coletiva
no Cear, n. 3);
Sade Mental e Sade Pblica: Interface de Teoria, Prtica, tica e
Cidadania. Fortaleza: INESP-CE/UECE, 1999. p. 27-31,89-95,111-
122,123-137,159-165. (Coleo Sade Coletiva no Cear, n. 4);
Revista Brasileira de Psiquiatria Associao Brasileira de Psiquiatria. V.
25, n. 4, p. 245-248, out. 2003;
Revista Brasileira de Neurologia e Psiquiatria Instituto do Crebro
ICEPES. V. 8, n. 1, p. 1-3, jan./ago. 2004;
22
Jornal Brasileiro de Psiquiatria IPUB.:
- V.51, p. 301-396, nov./dez. 2003;
- V. 52 p.143-153, mar./abr. 2003;
- V. 52 p. 313-322, jul./ago. 2003;
- V. 52 p. 349-354, set./out. 2003;
- V. 53 p. 383-392, nov./dez. 2004;
- V. 54 p. 13-17, jan./fev./mar. 2005.
Informao Psiquitrica Disciplina de Psiquiatria e Psicopatologia da
Universidade do Rio de Janeiro. V. 18, n. 4, out./nov./dez. 1999.
Revista de Psiquiatria Clnica Instituto de Psiquiatria da Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo. V. 31, n. 2, p. 105-106, 2004;
2.2. Levantamento documental
Outro ponto de investigao consistiu na anlise documental das principais
normas jurdicas editadas com o propsito de implantar a Reforma Psiquitrica do
Brasil, arroladas sob os seguintes contextos: Constituio Federal, legislao federal,
legislao estadual, portarias do Ministrio da Sade, resolues e recomendaes do
Conselho Nacional de Sade, do Conselho Estadual de Sade do Cear e do
Conselho Municipal de Sade de Fortaleza e relatrios das deliberaes das
Conferncias de Sade e das Conferncias de Sade Mental, ambas nas respectivas
esferas federativas (nacional, estadual, municipal), conforme relao exemplificativa
abaixo.
2.2.1. No mbito federal:
Lei n 9.867/99 dispe sobre a criao e o funcionamento de
Cooperativas Sociais, visando integrao social dos cidados;
Lei n 10.216/2001 dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas
portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em
sade mental;
23
Decreto de 28.05.2003 institui grupo de trabalho interministerial para
avaliar e apresentar propostas para rever, propor e discutir poltica do
governo federal para a ateno a usurios de lcool;
Lei n 10.708/2003 institui o auxlio-reabilitao psicossocial para
pacientes acometidos de transtornos mentais egressos de internaes.
2.2.2. No mbito do Estado do Cear:
Lei n 12.151/93 dispe sobre a extino progressiva dos hospitais
psiquitricos e sua substituio por outros recursos assistenciais,
regulamenta a internao psiquitrica compulsria e d outras providncias.
2.2.3. Portarias do Ministrio da Sade:
Portaria Interministerial n 628/2002 MS/MJ define a implementao de
aes e servios do SUS, viabilizando ateno integral sade da populao
do Sistema Penitencirio;
Portaria GM n 1.077/99 dispe sobre a implementao do Programa
para a Aquisio dos Medicamentos Essenciais para a rea de Sade Mental,
financiado pelos gestores federal e estadual do SUS, definindo que a
transferncia dos recursos federais estar condicionada contrapartida dos
Estados e do Distrito Federal;
Portaria GM n 106/2000 cria os Servios Residenciais Teraputicos de
Sade Mental, no mbito do SUS e os define;
Portaria GM n 799/2000 institui no mbito do SUS, Programa
Permanente de Organismos e Acompanhamento das Aes Assistenciais em
Sade Mental;
Portaria GM n 175/2001 define a equipe mnima dos servios
ambulatoriais especializado em sade mental que deve atuar na assistncia e
superviso das atividades dos Servios Residenciais Teraputicos;
Portaria GM n 251/2002 estabelece diretrizes e normas para a
assistncia hospitalar em psiquiatria, reclassifica os hospitais psiquitricos,
24
define a estrutura, a porta de entrada para as internaes psiquitricas na
rede do SUS;
Portaria GM n 336/2002 estabelece as modalidades de CAPS (CAPS I,
II, III, CAPS iII e CAPS adII;
Portaria GM n 816/2002 institui no mbito do SUS, o Programa
Nacional de Ateno Comunitria Integrada a usurios de lcool e outras
Drogas;
Portaria GM n 1.467/2002 cria a comisso de reviso,
acompanhamento e monitoramento do processo de avaliao (ANASH
Psiquitrica) da rede de hospitais psiquitricos pblicos, privados e
filantrpicos conveniados ao SUS;
Portaria GM n 2.391/2002 regulamenta o controle das IPI e IPV, de
acordo com a Lei 10.216/2001 e os procedimentos de notificao da
comunicao das respectivas internaes ao Ministrio Pblico;
Portaria GM n 457/2003 cria o Grupo de Trabalho Interministerial para
estabelecimento de uma poltica de sade para a rea de lcool e outras
drogas;
Portaria GM n 1.946/2003 cria o Grupo de Trabalho destinado a
elaborar proposta de constituio do Frum Nacional de Sade Mental de
Crianas e Adolescentes;
Portaria GM n 1.947/2003 aprova o Plano Estratgico para a Expanso
dos Centros e Ateno Psicossocial para a Infncia e Adolescncia, prevendo
a instalao de 70 CAPS em Municpios estratgicos at 2004;
Portaria GM n 2.077/2003 regulamenta a Lei n 10.708/2003, que
institui o auxlio-reabilitao psicossocial previsto no Programa De Volta Para
Casa;
Portaria GM n 2.078/2003 institui a Comisso de Acompanhamento do
programa De Volta Para Casa;
Portaria GM n 52/2004 cria o Programa Anual de Reestruturao de
Assistncia Hospitalar Psiquitrica no SUS 2004, reafirmando a diretriz
poltica de reduo progressiva de leitos.
25
2.2.4. Portarias da Secretaria de Assistncia Sade/MS:
Portaria SAS n 305/2002 aprova as normas de funcionamento e
cadastramento de CAPS para atendimento de pacientes com transtornos
causados pelo uso prejudicial ou dependncia de lcool e outras drogas;
Portaria SAS n 728/2002 redefine os procedimentos de atendimento em
oficinas teraputicas, distinguindo aquelas voltadas aos portadores de
deficincia mental daqueles destinadas aos portadores de transtornos
mentais;
Portaria SAS n 1.001/2002 define a classificao dos hospitais
psiquitricos do SUS, com sua correspondente remunerao, a partir do
resultado da avaliao do PNASH/Psiquiatria 2002.
2.2.5. Resolues e Recomendaes do Conselho Nacional de Sade:
Resoluo n 298/99 constitui a Comisso de Sade Mental;
Recomendao n 008/2003 aprova o Programa De Volta Para Casa e
ressalta a necessidade de garantir-se que os recursos oriundos das AIHs de
pacientes com alta sejam mantidos no financiamento de aes de sade
mental.
2.2.6. Conferncias:
III Conferncia Nacional de Sade Mental, de 11 a 15 de dezembro de
2001 em Braslia/DF.
3. Instrumento de coleta de dados
Aps a pesquisa documental realizada por meio da leitura crtica da
literatura cientfica e do conjunto de documentos encontrados, procedeu-se ao
levantamento de opinies dos principais atores polticos, por meio do uso de
entrevista semi-estruturada.
26
A entrevista constitui uma tcnica de coleta de dados freqentemente
utilizada em pesquisas sociais, mediante uma interao social entre as partes, onde
se tem, por um lado, a coleta de dados e, pelo outro, a fonte de informao.
Minayo (1994, p. 109), ao apontar a entrevista como um poderoso
instrumento de coleta de informaes, assevera que:
A fala [pode] ser reveladora de condies estruturais, de sistema de
valores, normas e smbolos (sendo ela mesma um deles) e ao
mesmo tempo ter a magia de transmitir, atravs de um porta-voz, as
representaes de grupos determinados em condies histricas,
scio-econmicas e culturais especficas.
As entrevistas na presente pesquisa foram realizadas por meio de
gravaes, e posteriores transcries, e de escrita direta do prprio entrevistado. Foi
escolhido um grupo de 03 servidores credenciados pela Promotoria de Justia de
Defesa da Sade Pblica/CE, devidamente compromissados com a dimenso tica
da pesquisa, para a execuo de tal mister.
Por acreditar na interao que pode advir do momento da entrevista,
instante nico, denso, capaz de concretizar histria de vida e subjetividade, que se
optou por esta tcnica de coleta de dados.
Os sujeitos da presente pesquisa, escolhidos alguns de forma
determinada, considerando os cargos que exercem na rea da sade pblica, e
outros atravs de sorteio, por atuarem especificamente na rea da sade mental ou
por integrarem o controle social, manifestaram-se, por meio das entrevistas,
relativamente ao perodo estudado (2001/2008), e foram:
O Secretrio de Estado da Sade do Cear;
O Secretrio Municipal de Sade de Fortaleza;
Quatro dirigentes de hospitais, sendo um clnico, escolhido por sorteio; e trs
de hospitais psiquitricos de Fortaleza, sendo um pblico, e, por sorteio, dois
privados;
Cinco coordenadores de CAPS de Fortaleza, escolhidos mediante sorteio,
considerando os vrios tipos de CAPS, de cada Secretaria Executiva Regional;
O Coordenador de Sade Mental do Estado do Cear;
Dois membros da Comisso Colegiada de Sade Mental do Municpio de
Fortaleza;
27
Dois membros, sorteados aleatoriamente entre os demais, da Comisso de
Reviso de Internaes Psiquitricas Involuntrias - CRIPI/Estadual e
CRIPI/Municipal;
Trs membros, sorteados aleatoriamente entre os demais, do Conselho
Estadual de Sade do Cear;
Trs membros, sorteados aleatoriamente entre os demais, do Conselho
Municipal de Sade de Fortaleza;
Todas as entrevistas apresentaram o mesmo corpo de questes
norteadoras, expostas a seguir:
No seu entendimento, o que a Reforma Psiquitrica?
Tendo em vista a histria da Reforma Psiquitrica, que fatos voc considera
mais marcantes no Municpio de Fortaleza no perodo 2001/2008?
Quais os principais aspectos positivos na Reforma Psiquitrica que voc
identifica no Municpio de Fortaleza?
Quais os principais desafios que voc identifica no Municpio de Fortaleza?
Em sua opinio, como tem acontecido a atuao das instituies que realizam
o controle social no campo da sade mental no Municpio de Fortaleza?
Quais as sugestes que voc aponta para o desenvolvimento da poltica de
sade mental em Fortaleza?
4. O campo da pesquisa
A pesquisa teve como campo de trabalho o Municpio de Fortaleza,
capital do Estado do Cear, escolhido em razo da atuao desta pesquisadora,
como Promotoria de Justia Especializada na Defesa da Sade Pblica,
apresentado por breve levantamento no que diz respeito sua construo histrica.
A origem da cidade data do sculo XVII, com a construo do Forte So
Sebastio, na foz do Rio Cear, destrudo pelos silvcolas pouco tempo depois. H
oito km de distncia, em direo ao leste, em 1649, foi criado pelos holandeses o
Forte Shoonenborch, posteriormente conquistado pelos portugueses e renomeado
para Fortaleza de Nossa Senhora da Assuno. O povoado que surgiu ao redor do
forte foi elevado categoria de Vila, em 1699, com o nome de So Jos de Ribamar
28
e em 1726 foi criado o Municpio de Fortaleza de Nossa Senhora da Assuno. Em
1823 passou a cidade com o nome oficial de Fortaleza de Nova Bragana, ficando
popularizada, finalmente oficializada, como cidade de Fortaleza.
A planta topogrfica da cidade de Fortaleza e subrbios, elaborada em
fins do sc. XIX pelo engenheiro pernambucano Adolfo Herbster, considerada o
marco inicial da urbanizao da capital cearense. De inspirao parisiense, a cidade
foi dotada de trs bulevares, onde hoje se acham encravadas as avenidas
Imperador, Duque de Caxias e Dom Manoel, e utilizou-se um traado em xadrez
para o alinhamento das ruas, com a finalidade de orientar a expanso da cidade e,
principalmente, facilitar o fluxo das pessoas e produtos. (Fortaleza 27, Projeto
editorial da Prefeitura Municipal de Fortaleza, 1996 BBG, Comunicao LTDA).
Hoje, Fortaleza a quinta capital mais populosa do pas, segundo dados
censitrios de 2008 feitos pelo IBGE, ficando atrs de So Paulo, Rio de Janeiro,
Salvador e Belo Horizonte. Destas, a capital que tem o maior nmero de
habitantes por quilmetro quadrado, registrando densidade demogrfica de 6.844
hab/Km
2
, pois sua populao, de 2.431.415 (dois milhes, quatrocentos e trinta e um
mil e quatrocentos e quinze) habitantes, distribui-se por uma rea urbanizada de
318,18 Km
2
. Esta pequena rea abriga mais de 28% da populao do Estado do
Cear (Anurio do Cear, 2008/2009, Publicao do Jornal O POVO).
A cidade de Fortaleza, de acordo com a Lei Municipal n 8000, de
29.01.1997 (dispe sobre a organizao administrativa da Prefeitura Municipal de
Fortaleza e d outras providncias), foi dividida administrativamente em seis
regionais, cuja lgica foi baseada nos princpios da descentralizao e da
intersetorialidade, como forma de garantir o acesso do cidado aos servios, s
informaes e participao nas decises referentes ao espao urbano onde ele
vive; e ampliar a efetividade das aes realizadas pelo governo municipal e a
responsabilizao pelos seus agentes, mediante transparncia, moralidade e
descentralizao da gesto municipal.(art.2I, e II). Cada rea geopoltica destas
possui uma Secretaria Executiva Regional - SER, com a respectiva coordenao, e
subdividida organizacionalmente em distrito correspondente a vrios campos de
atuao municipal, considerados estratgicos, como meio ambiente, educao,
vigilncia sanitria, assistncia sade, etc., visando propiciar a execuo das
29
polticas pblicas locais, uma vez que cada SER compe-se de determinado nmero
de bairros, interligados pela sua proximidade.
Em que pese inteno de tal organizao, do ponto de vista da sade
pblica, vislumbra-se uma problemtica de natureza jurdica, tendo em vista que a
gesto do SUS no Municpio de Fortaleza, como nas outras esferas de governo,
deve ter comando nico, o que no ocorre em face da diviso por Regionais, com
graus fortes de autonomia tcnica e poltica. H, portanto, um bice quanto
uniformizao da execuo da poltica de sade pblica, incluindo-se a rea da
sade mental.
A Secretaria Executiva Regional (SER) I localiza-se no extremo oeste da
cidade, onde nasceu a capital, abrangendo quinze bairros: Vila Velha, Jardim
Guanabara, Jardim Iracema, Barra do Cear, Floresta, lvaro Weyne, Cristo
Redentor, Ellery, So Gerardo, Monte Castelo, Carlito Pamplona, Pirambu, Farias
Brito, Jacarecanga e Moura Brasil. Nesta regio residem cerca 360 mil habitantes.
A Secretaria Executiva Regional (SER) II formada por vinte e um bairros
da considerada grande Aldeota, com grande adensamento pessoal e de servios,
responsvel por importante fatia da arrecadao municipal, onde residem 325.058
mil habitantes.
A Secretaria Executiva Regional (SER) III est contemplada por
dezesseis bairros: Amadeu Furtado, Antnio Bezerra, Autran Nunes, Bonsucesso,
Bela Vista, Dom Lustosa, Henrique Jorge, Joo XXIII, Jquei Clube, Padre Andrade,
Parque Arax, Pici, Parquelndia, Presidente Kennedy, Rodolfo Tefilo e Quintino
Cunha, onde residem 378 mil habitantes.
A Secretaria Executiva Regional (SER) IV abrange dezenove bairros: So
Jos Bonifcio, Benfica, Ftima, Jardim Amrica, Damas, Parreo, Bom Futuro, Vila
Unio, Montese, Couto Fernandes, Pan Americano, Demcrito Rocha, Itaoca,
Parangaba, Serrinha, Aeroporto, Itaperi, Dend e Vila Pery. Sua populao cerca
de 305 mil habitantes. Registre-se que o bairro mais populoso o da Parangaba,
com cerca de 32.840 mil habitantes; e o menos populoso o Dend com apenas
com 2.480.
A Secretaria Executiva Regional (SER) V abrangida por dezesseis
bairros: Conjunto Cear, Siqueira, Mondubim, Conjunto Jos Walter, Granja Lisboa,
Granja Portugal, Bom Jardim, Geniba, Canindezinho, Vila Manoel Stiro, Parque
30
So Jos, Parque Santa Rosa, Maraponga, Jardim Cearense, Conjunto Esperana e
Presidente Vargas, totalizando cera de 157 mil habitantes.
A Secretaria Executiva Regional (SER) VI, formada por vinte e sete
bairros correspondentes a 42% do territrio do Municpio de Fortaleza: Sabiaguaba,
Edson Queiroz, Sapiranga, Alagadio Novo, Curi, Guagar, Coau, Paupina,
Parque Manibura, Cambeba, Messejana, Ancuri, Pedras, Jardim das Oliveiras,
Pedras, Cidade dos Funcionrios, Parque Iracema, Alto da Balana, Aerolndia,
Dias Macedo, Castelo, Mata Galinha, Cajazeiras, Barroso, Janguruss, Passar,
Parque Dois Irmos e Lagoa Redonda, com populao estimada em 600 mil
habitantes.
A Secretaria Executiva Regional do Centro de Fortaleza (Sercefor) foi
criada pela Lei Complementar de n0077, de 23 de abril de 2010, abrangendo uma
rea de 5, 6255 Km, que se delimita ao Norte pelas Avenidas Historiador Raimundo
Giro, Almirante Barroso e Pessoa Anta, Ruas Adolfo Caminha e Santa Teresinha, e
Avenida Presidente Castelo Branco (Leste-Oeste); ao Leste, pela Rua Joo
Cordeiro; ao Oeste, pelas Avenidas Filomeno Gomes e Padre Ibiapina; e ao Sul,
pela Avenida Domingos Olmpio e incio da Avenida Antonio Sales.
Importante registrar que Fortaleza est habilitada na gesto plena do
Sistema Municipal de Sade, implicando que o Municpio o gerenciador da rede de
ateno sade na sua rea territorial.
Na rea de sade mental, o Municpio de Fortaleza dispe de uma rede
de 06 (seis) hospitais psiquitricos, dentre os quais um pblico e cinco privados e/ou
filantrpicos, conveniados com o SUS, com a oferta global de 718 leitos, a saber:
Hospital de Sade Mental de Fortaleza 160 leitos; Clnica de Sade Mental Dr.
Suliano LTDA 89 leitos; Hospital Mira Y Lopes 160 leitos; Hospital Psiquitrico
So Vicente de Paulo 120 leitos; Instituto Esprita Nosso Lar 119 leitos e Instituo
de Psiquiatria do Cear 70 leitos. Neste contexto, impem-se consignar o
fechamento, no ano de 2008, de uma unidade hospitalar privada, com 97 leitos,
objetivando a instalao da Unidade de Sade Mental Ana Carneiro, com 30 leitos.
Comporta, agora, delimitar o nmero de CAPS em funcionamento, por
Regional, com a devida qualificao: SER I: 01(um) CAPS Geral e 01(um) CAPS
AD; SER II: 01(um) CAPS GERAL e 01(um) CAPS AD; SER III: 01(um) CAPS
Geral, 01(um) CAPS AD e 01(um) CAPSi; SER IV: 01(um) CAPS Geral, 01(um)
31
CAPS AD e 01(um) CAPSi; SERV: 01(um) CAPS Geral e 01(um) CAPS AD; SER
VI: 01(um) CAPS Geral e 01(um) CAPS AD, totalizando 06 (seis) CAPS Gerais, 06
(seis) CAPSAD e 02 (dois) CAPSi.
Para o atendimento da populao do Municpio de Fortaleza existe,
apenas, 01 (uma) Residncia Teraputica, situada na SER I.
Com efeito, foi oportuno estabelecer-se a contextualizao da
implantao do Sistema nico de Sade e o modo como o Movimento Brasileiro de
Reforma Sanitria influenciou o campo da sade mental e o campo das polticas
pblicas e do controle social, tanto que a Constituio Federal de 1988, concebida
como dirigente, possibilita, em seu arcabouo, mudanas sociais, polticas,
econmicas e estruturais do Estado Brasileiro, buscando a transformao deste em
prol da maior igualdade e justia social para os seus destinatrios.
Para o constitucionalista Moraes (2004, p. 1957):
O direito vida e sade, entre outros, aparecem como
conseqncia imediata da consagrao da dignidade da pessoa
humana como fundamento da Repblica Federativa do Brasil. Esse
fundamento afasta a idia de predomnio das concepes
transpessoalistas de Estado e Nao, em detrimento da liberdade
individual.
Dallari (1995, p. 31), por seu turno, sustenta que:
[...] especificamente, com o carter de regra jurdica, o conceito de
sade deve ser interpretado considerando que a legalidade obriga a
organizao das aes e servios pblicos destinados a garantir o
direito sade em condies de igualdade para todo o povo ao
respeito das seguintes exigncias: descentralizao... atendimento
integral... e... participao da comunidade (C.F., art. 198, I, II e III).
5. Anlise interpretativa
A anlise dos dados para Gil (1994:166), tem por objetivo organizar e
sumariar os dados de tal forma que possibilitem o fornecimento de respostas ao
problema proposto para a investigao.
32
Segundo Polit e Hungler (1995:272):
O propsito da anlise dos dados, independentemente do tipo de
dado que se possui e da tradio que tenha orientado sua coleta, o
de impor alguma ordem sobre um corpo grande de informaes, de
modo que possam ser retiradas algumas concluses gerais e
comunicadas atravs de relatrio.
H de se ressaltar que a fase de anlise dos dados, consoante Gomes
(1995:69), fundamentado em Minayo, apresenta trs finalidades:
Estabelecer uma compreenso dos dados coletados, confirmar ou
no os pressupostos da pesquisa e/ou responder s questes
formuladas, e ampliar o conhecimento sobre o assunto pesquisado,
articulando-o com o contexto cultural da qual faz parte.
Com efeito, para proceder anlise dos dados coletados, os sujeitos da
pesquisa foram organizados em quatro grupos de participantes: gestores da sade
(GS), dirigentes hospitalares (DH), Controle Social (CS) e Coordenadores de CAPS
(CC).
Para Orlandi (2003, p. 26), a anlise de discurso visa compreenso de
como um objeto simblico produz sentidos, como ele est investido de significncia
para e por sujeitos.
Dessa forma, indubitavelmente, essa tcnica conduz a uma anlise da
construo ideolgica presente nos textos.
Orlandi (2003:63) registra que:
O objeto discursivo no dado, ele supe um trabalho do analista e
para se chegar a ele preciso, numa primeira etapa de anlise,
converter a superfcie lingstica (o corpus bruto), o dado emprico,
de um discurso concreto, de um objeto terico, isto , um objeto
lingisticamente de superficializado, produzido por uma primeira
abordagem analtica que trata criticamente a impresso de
realidade do pensamento, iluso que sobrepe palavras, idias e
coisas.
Portanto, com a utilizao da anlise de discurso, se teve uma viso
crtico-cientfica do funcionamento dos servios, das instituies, bem como se
33
oportunizou traar uma sntese das conseqncias e desdobramentos da realidade
analisada.
6. Dimenso tica da pesquisa
No ser suprfluo estabelecer o conceito de tica, merecendo especial
destaque a definio proposta por Abbagnano (1963:380), verbis:
TICA em geral, cincia da conduta. Existem duas concepes
fundamentais dessa cincia: 1. a que a considera como cincia do
fim para o qual a conduta dos homens deve ser orientada e dos
meios para atingir tal fim, deduzindo tanto o fim como os meios da
natureza do homem; 2. a que a considera como cincia do mvel da
conduta humana e procura determinar tal mvel com vistas a dirigir
ou disciplinar essa conduta. Essas duas concepes, que se
entremesclaram de vrias maneiras na Antiguidade e no Mundo
Moderno, so profundamente diferentes e falam duas lnguas
diversas. A primeira fala a lngua do ideal para o qual o homem se
dirige por sua natureza e, por conseguinte, da natureza, essncia
ou substncia do homem. J a segunda fala dos motivos ou
causas da conduta humana, ou das foras que a determinam,
pretendendo ater-se ao conhecimento dos fatos.
No presente trabalho, a coleta de dados foi desenvolvida de forma a
resguardar a identidade das amostras pesquisadas, como tambm garantir a
confidencialidade e o sigilo das informaes, as quais sero utilizadas somente no
mbito deste estudo, em conformidade com a Resoluo 196/96, do Conselho
Nacional de Sade e com a aprovao do Comit de tica competente.
A pesquisadora e seus auxiliares fizeram contato com as pessoas
entrevistadas, com a apresentao do respectivo Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido, quando, na oportunidade, foram dadas explicaes detalhadas sobre a
avaliao da relao risco-benefcio; a garantia da preservao dos dados; a
privacidade das informaes; e o anonimato dos indivduos pesquisados, alm de
quaisquer outros esclarecimentos que se fizeram necessrios.
34
CAPTULO I - SAUDE MENTAL, DIREITO SOCIAL E INTERVENO DO
MINISTRIO PBLICO
1. O conceito jurdico de sade na Constituio Federal de 1988
Preliminarmente, impe-se definir que a Constituio, no plano jurdico,
constitui a lei fundamental e suprema de um Estado, que estabelece sua
estruturao, a formao dos Poderes Pblicos e a aquisio do poder de governar,
com a distribuio de competncias, direitos, garantias e deveres dos cidados
(Moraes, 1998:32).
A Constituio Federal de 1988 registra valores econmicos, polticos e
sociais do pas e fixa o papel do Estado como provedor de polticas pblicas,
estabelecendo programas e definindo fins, de contedo pleno, onde no h letras ou
palavras inteis e em que todos os preceitos constitucionais esto vinculados
realidade social, e, por isso, plenamente aplicveis.
Por essa razo, a Constituio brasileira atual tem sido conhecida como
dirigente, pois as normas constitucionais revelam-se instrumentais, na medida em
que objetiva prover os principais anseios de uma dada sociedade, em dado
momento poltico e com dada organizao econmica, sem, contudo, olvidar o
respeito aos direitos fundamentais. E em sendo instrumentais, tornam-se
vinculadoras, dotadas de validade e eficcia, o que possibilita ao contedo das
imposies ali estabelecidas dar normatividade lex fundamentalis.
A vinculao normativa da Constituio trabalho de interpretao
constitucional, no sentido de dar fora normativa ao preceito constitucional, o que
significa que a concretizao do texto constitucional tem como efeito imediato a
ampliao das aes e deveres do Estado nas reas social e econmica, por
excelncia, o que desgua em fatores positivos de promoo dos direitos
fundamentais, do bem estar e de justia social.
Com efeito, com a validao da Constituio Federal de 1988,
estabeleceu-se o Estado Democrtico de Direito, constitucionalizando-se, pois, os
valores fundamentais de um povo e subordinando a atuao dos poderes pblicos a
princpios (constitucionais) inderrogveis, o que representa a fora vinculante das
normas e princpios dessa Carta Poltica.
35
O art. 196, da Constituio Federal, prescreve que:
Art. 196. A sade direito de todos e dever do Estado, garantido
mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do
risco de doenas e de outros agravos e do acesso universal e
igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e
recuperao.
Diante desse preceito constitucional, verifica-se que o Estado est
juridicamente obrigado a exercer polticas pblicas visando promoo, proteo e
recuperao da sade, bem como para garantir o acesso universal e igualitrio s
aes e servios de sade.
Alm disso, vale ressaltar que tal dispositivo destaca o Estado como o
garantidor da sade pblica, estando suas aes e seus servios vinculados ao
enunciado constitucional, independentemente da norma jurdica infraconstitucional
que o regulamente. Entretanto, oportuno consignar que a norma insculpida no art.
196 supracitado tambm se reveste de natureza programtica ao no definir em que
consistem, objetivamente, as polticas sociais e econmicas.
Barroso (2003:10/11) aprofunda a questo demonstrando quatro
momentos essenciais para a discusso:
A dico ambgua do art. 196, que faz referncia ao direito sade e
ao dever do Estado, mas tem redao de norma programtica fala
em polticas sociais e econmicas que no esto especificadas
produziu vasta discusso jurisprudencial. No Supremo Tribunal
Federal, a matria foi enfrentada com nfase em diferentes aspectos,
tendo sido assim sistematizada no Ag. Reg. em Rext. de que foi
relator o Min. Celso de Mello:
a) O direito pblico subjetivo sade representa prerrogativa jurdica
indisponvel assegurada generalidade das pessoas pela prpria
Constituio da Repblica (art.196). Traduz bem jurdico
constitucionalmente tutelado, por cuja integridade deve velar, de
maneira responsvel, o Poder Pblico, a quem incumbe formular e
implementar polticas sociais e econmicas idneas que visem a
garantir aos cidados o acesso universal e igualitrio assistncia
farmacutica e mdico-hospitalar;
b) O direito sade, alm de qualificar-se como direito fundamental
que assiste a todas as pessoas, representa consequncia
constitucional indissocivel do direito vida. O Poder Pblico,
qualquer que seja a esfera institucional de sua atuao no plano da
organizao federativa brasileira, no pode mostrar-se indiferente ao
problema da sade da populao, sob pena de incidir, ainda que por
censurvel omisso, em grave comportamento inconstitucional;
36
c) O carter programtico da regra insculpida no art. 196, da Carta
Poltica que tem por destinatrios todos os entes polticos que
compem, no plano institucional, a organizao federativa do Estado
brasileiro no pode converter-se em promessa constitucional
inconsequente, sob pena de o Poder Pblico, fraudando justas
expectativas nele depositadas pela coletividade, substituir, de
maneira ilegtima, o cumprimento de seu dever, por um gesto
irresponsvel de infidelidade governamental ao que determina a
prpria Lei Fundamental;
d) O reconhecimento judicial da validade jurdica de programas de
distribuio gratuita de medicamentos pessoas carentes, inclusive
quelas portadoras do vrus HIV/AIDS, d efetividade preceitos
fundamentais da Constituio da Repblica e representa, na
concreo do seu alcance, um gesto reverente e solidrio de apreo
vida e sade das pessoas, especialmente daquelas que nada
tm e nada possuem, a no ser a conscincia de sua prpria
humanidade e de sua essencial dignidade.
Como se v, a deciso se refere ao direito sade de forma
heterognea, atribuindo-lhe rtulos variados: prerrogativa jurdica, direito
fundamental, norma programtica e preceito fundamental.
Na verdade, as decises do Supremo Tribunal Federal do conta de que
os contedos programticos do art. 196 no configuram apenas promessas
constitucionais, com a possibilidade de fraudar as expectativas da populao, mas,
sobremaneira, reconhecem obrigaes jurdicas para efetivao de polticas de
sade, capazes de subsidiar as necessidades individuais e comunitrias na
recuperao e promoo da sade, superando as omisses do Poder Pblico.
Com efeito, como elucida Dallari (1195:31):
qualquer aplicador do conceito jurdico de sade est
constitucionalmente obrigado a precis-lo considerando a realizao
da funo social da propriedade e a imediata exigncia em todos os
nveis do direito sade, definido como direito social (C.F., art.6).
Isto significa que ningum legislador ou administrador pode
alegar ausncia de norma regulamentadora para justificar no
aplicao imediata da garantia do direito sade. (Dallari, 1995:31)
A criao do Sistema nico de Sade SUS atendeu aos anseios de
universalizao do acesso ao atendimento de todo e qualquer cidado, conferindo-
lhe, a partir de ento, o carter de obrigatoriedade e gratuidade.
O SUS foi criado pela Constituio Federal de 1988 (artigo 196 usque
200) e regulamentado pelas Leis 8.080, de 19/09/1990 e 8.142, de 28/12/1990.
37
A Lei n 8.080/90 Lei Orgnica da Sade traa perfil normativo que
incorpora os principais ditames constitucionais a sade como direito de todos e
dever do Estado, a ampliao do conceito de sade como referencial social, a
criao do Sistema nico de Sade SUS consoante os pressupostos finalsticos e
principiolgicos da gratuidade, da universalidade e da integralidade das aes e dos
servios de sade, alm de utilizao de mtodos epidemiolgicos como modelo, a
descentralizao poltico-administrativa da gesto, estabelecendo comando nico
em cada esfera de governo, e a participao da comunidade, sob a forma de
controle social.
Tecendo comentrios sobre o SUS, Silva (2002:809) assim se reporta,
verbis:
O sistema nico de sade, integrado de uma rede regionalizada e
hierarquizada de aes e servios de sade, constitui o meio pelo
qual o Poder Pblico cumpre seu dever na relao jurdica de sade
que tem no plo ativo qualquer pessoa e a comunidade, j que o
direito promoo e proteo da sade tambm um direito
coletivo. O sistema nico de sade implica aes e servios federais,
estaduais, distritais (DF) e municipais, regendo-se pelos princpios da
descentralizao, com direo nica em cada esfera de governo, do
atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas,
e da participao da comunidade, que confirma seu carter de direito
social pessoal, de um lado, e de direito social coletivo, de outro.
tambm por meio dele que o Poder Pblico desenvolve uma srie de
atividades de controle de substncias de interesse para a sade e
outras destinadas ao aperfeioamento das prestaes sanitrias. O
sistema financiado com recursos do oramento da seguridade
social da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios,
alm de outras fontes. A EC 29/2000, dando nova redao ao art.
198, previu que essas entidades apliquem, anualmente, em aes e
servios de sade pblica recursos do produto de suas arrecadaes
tributrias e de transferncias em percentagens e critrios
estabelecidos em lei complementar, mas o art. 77 do ADCT,
acrescido pela mesma Emenda, j estabelece o percentual de 5%
para a Unio, 12% para os Estados e 15% para os Municpios e
Distrito Federal, at a promulgao da referida lei complementar.
Responsvel, pois, pelas aes e servios de sade o Poder
Pblico, falando a Constituio, neste caso, em aes e servios
pblicos de sade, para distinguir da assistncia sade pela
iniciativa privada, que ela tambm admite, e cujas instituies
podero participar complementarmente do sistema nico de sade,
sendo vedada a destinao de recursos pblicos para auxlios ou
subvenes s instituies privadas com fins lucrativos. O 3 do art.
199 contm uma regra incua, ao vedar a participao direta ou
indireta de empresas ou capitais estrangeiros na assistncia sade
no Pas, salvo nos casos previstos em lei; como a lei pode prever
todos os casos, no h limitao alguma. Talvez no fosse mesmo o
38
caso de proibir a participao de empresas ou de capitais
estrangeiros, mas apenas a remessa de lucros provenientes de
servios de assistncia sade.
De tudo, conclui-se que a Constituio Federal de 1988, ao contrrio do
que muitos acreditam, constitui-se no apenas de normas programticas, mas,
sobretudo, de normas de contedo exaustivo e que do efetividade ao papel estatal
de promover polticas capazes de garantir o exerccio dos direitos fundamentais.
Nessa perspectiva, o texto constitucional, no art. 196, impe ao Estado o dever de
estabelecer polticas pblicas no intuito de assegurar a todos o direito sade, em
todos os seus matizes, e a Lei n 8.080/90 Lei Orgnica da Sade materializando
esses imperativos, criou o Sistema nico de Sade SUS, organismo fundado nos
princpios da gratuidade, da universalidade e da integralidade das aes e dos
servios de sade e cuja finalidade consiste em proporcionar atendimento integral
ao cidado e coletividade.
2. O conceito constitucional de relevncia pblica na sade
A sade est posta como direito social e se insere na rbita dos direitos
fundamentais, devendo ser tratada como direito fundamental vida e tambm como
direito difuso, usufrudo por todos indistintamente, caso, por exemplo, da utilizao
de ar atmosfrico saudvel como meio de sobrevivncia da humanidade, conforme
demonstra o art.6, da CF:
Art. 6. So direitos sociais a educao, a sade, o trabalho, a
moradia, o lazer, a segurana, a previdncia social, a proteo
maternidade e infncia, a assistncia aos desamparados, na forma
desta Constituio.
O texto constitucional revela valores imperativos, destacando-se a
supervalorizao aos princpios democrticos e aos direitos fundamentais, quer
sejam eles individuais, sociais, coletivos ou difusos, bem como a repartio de
competncias entre os Poderes Pblicos.
Assim, a constitucionalizao dos diversos valores econmicos, polticos
e sociais da sociedade brasileira encontram-se positivados e, como tal, ganham
39
efetividade e exigibilidade, ou seja, independem de norma regulamentadora para a
sua aplicabilidade.
O papel do Estado, na conjuntura constitucional brasileira, o do Estado
providncia dos interesses sociais, atravs de polticas pblicas asseguradoras e
garantidoras daqueles direitos.
Nesse diapaso, o art. 197, da Constituio Federal, estabelece como de
relevncia pblica:
[...] as aes e servios de sade, cabendo ao Poder Pblico dispor,
nos termos da lei, sobre sua regulamentao, fiscalizao e controle,
devendo a execuo ser feita diretamente ou atravs de terceiros e,
tambm, por pessoa fsica ou jurdica de direito privado.
A conceituao da expresso relevncia pblica envolve,
preponderantemente, estudo sistmico da Constituio Federal, na qual est
inserida, levando-se em considerao o status da Carta Magna no contexto jurdico
e poltico do ordenamento jurdico.
De acordo com o sistema constitucional vigente, toda palavra ou
expresso existente na Constituio deve ter utilidade. E essa utilidade h que ser
otimizada pelo intrprete do Direito Constitucional, especialmente pelos militantes do
direito.
Etimologicamente a palavra relevncia advm do verbo relevar, do latim
relevare, entendendo-se o que tem fundamento, evidente, o que aprecivel.
Desta sorte, relevncia constitui-se, in casu, aquilo que se apresenta como sujeito
de proteo. Pblico, por sua vez, derivado do latim publicu, formado de populicus,
de populus (povo, habitantes), que em sentido geral significa o que comum,
pertencente a todos, e na linguagem jurdica tomado, tambm, na acepo de
prprio ou pertinente ao Estado.
Destarte, pode-se entender por relevncia pblica a qualidade maior
conferida pela Constituio Federal s aes e servios a serem desenvolvidos pelo
Estado, que o destinatrio da norma constitucional cogente, configurando,
tambm, direito pblico subjetivo dos cidados e da sociedade.
A relevncia pblica e a sua concretizao tm como efeito imediato a
ampliao das aes sociais, jurdicas e polticas, a serem desenvolvidas pelo
40
Estado, com a finalidade de destacar certos direitos e garantias constitucionais que
esto sobrepostos aos demais servios e aes estatais, pelo simples fato de serem
de maior realce para a coletividade e preponderantes na eventual coliso de direitos.
Inegavelmente, no que diz respeito sade pblica, estatuda como
direito de todos e dever do Estado, constata-se a obrigao deste em prestar
servios e aes de sade totalidade da populao. Isso significa que um direito
impositivo, ou seja, necessita de uma atuao positiva do Estado, por meio de
polticas pblicas de cunho social, com vistas erradicao da pobreza, ao controle
de epidemias, ao saneamento bsico, etc., a fim de garantir sade a todos.
E como a sade elevada ao status de servio de relevncia pblica,
recebeu do constituinte um plus que no pode ser desconsiderado pelos gestores
pblicos. Ao contrrio, deve receber ateno especial e ser assegurada a todos de
forma igualitria e indistinta.
A Lei n 8.078/90 - Cdigo de Defesa do Consumidor dispe que o
direito sade garantido atravs de aes e servios pblicos, estabelecendo o
art. 22 que:
Art. 22. Os rgos pblicos, por si ou suas empresas,
concessionrias, permissionrias, ou sob qualquer outra forma de
empreendimento, so obrigadas a fornecer servios adequados,
eficientes, seguros e, quanto aos essenciais, contnuos.
E o pargrafo nico assenta:
Pargrafo nico. Nos casos de descumprimento, total ou parcial das
obrigaes referidas neste artigo, sero as pessoas jurdicas
compelidas a cumpri-las e a reparar os danos causados, na forma
prevista neste Cdigo.
Observa-se, assim, que o carter de relevncia pblica, concedido pela
Carta Constitucional sade pblica, confere a esta posio diferenciada,
compelindo, dessa forma, os administradores pblicos a tambm dar-lhe tratamento
especfico, a fim de assegur-la a todos os brasileiros e estrangeiros residentes no
pas.
41
3. As internaes psiquitricas e a segregao dos indivduos a questo da
defesa dos direitos e da dignidade da pessoa humana
O tratamento da sade mental sempre esteve relacionado segregao
das pessoas acometidas de transtornos mentais. Essas pessoas so, de um modo
geral, excludas, no somente pela sociedade, mas pelos prprios familiares e
amigos. Quando da internao, os acometidos de qualquer patologia mental ficam
segregados do mundo e da sociedade, suprime-se-lhes a autonomia da vontade e
desrespeita-se ou inobserva-se seus direitos, tendo em vista a impossibilidade,
pelas razes expostas, de manifestar a vontade, bem como por no existir quem os
assista ou represente, no sentido de defender-lhes os mais elementares direitos, tais
como o de saber a que tratamento esto sendo submetidos, se h progresso no
tratamento, qual o perodo de estadia no hospital e qual a expectativa de alta
mdica.
A questo da segregao dos indivduos acometidos de doena mental
eminentemente cultural, haja vista que, no entendimento de Silva (2002:03):
[...] todo indivduo que se comporta fora das regras estabelecidas
pela sociedade tido, por esta, como algum diferente, fora do
normal, um desviante, criando-se a necessidade do afastamento,
do isolamento, tendo como finalidade manter a ordem. Assim, na
relao do indivduo e o social, no universo da sade mental,
podemos perceber que o sofrimento, as atribuies, o desamparo, o
medo, a injustia, a desigualdade social, enfim, a conduta humana
pode ser dada como doena, se tornando fuga ou priso.
O modo como as pessoas se expressam socialmente e adquirem direitos
e obrigaes, revela-se na capacidade de exercer tais direitos e obrigaes no
desempenho do seu papel na sociedade, dela participando. Isso forma de
cidadania, garantida pelo Estado a todos os indivduos residentes no territrio.
Contudo, h aqueles que por incapacidade psquica no podem, por si ss, praticar
atos de cidadania. Nesse caso, ho que ser representados por pessoa idnea, at
que se restabelea a capacidade de discernir. Enquanto isso, devero permanecer
submetidos tutela de outrem, para que os direitos lhes sejam garantidos e
respeitados.
42
Na luta antimanicomial h muito que percorrer em defesa da cidadania
dos internos. E a luta para a garantia dos direitos civis e sociais de cada cidado.
A partir do momento em que se prioriza a cidadania e a famlia dos portadores de
transtornos mentais como forma de promoo da sade mental, no esquecendo de
que esto eles inseridos no contexto histrico de movimentos e conquistas sociais,
compreende-se que estes espaos conquistados so fatores geradores de
possibilidades para a mudana e transformao da realidade dos portadores de
doenas mentais.
Para Silva (2002:03):
As condies de vida na sociedade moderna e a concepo de
cidadania, comumente pensada, nos fazem refletir sobre o sofrimento
mental como um fator que denuncia algo que extrapola o sentido de
doena, por no caracterizar apenas disfunes fsicas ou desvios
comportamentais devendo ser combatido por meras manipulaes
tcnicas. A sade tema que causa grande preocupao na
populao em geral, e o descaso por parte do governo, coloca esta
preocupao na populao num plano mais objetivo, o que nos
remete ao questionamento das condies de vida e de cidadania
nestes tempos modernos.
Nas aes humanas permeiam os significados. Nas relaes
interpessoais desenvolvem-se a aprendizagem, o trabalho, enfim, a construo da
identidade de cada um na sociedade. Nessa tica, visa-se enquadrar os enfermos
mentais e internos na relao com a sociedade, buscando possibilidades de
convivncia com as contradies da realidade, a fim de que seus direitos e bens
sejam preservados. O tratamento h que ter por meta a reinsero do interno no
convvio comum.
Isso engloba questes principiolgicas inerentes ao direito de
personalidade, de liberdade, de intimidade da vida privada, sendo que cada
indivduo tem direito s suas singularidades e peculiaridades. Relativamente aos
internos tambm devem ser respeitados esses princpios inerentes pessoa
humana, e se no puderem manifestar a vontade, que sejam assistidos ou
representados por pessoa idnea que lhes possa garanti-los.
Envolve, tambm, a adoo de poltica social adequada e dotada de
efetiva inteno de reintegrar os internos no convvio social. Assim, a segregao, a
43
desigualdade, a injustia e o desrespeito aos direitos bsicos dos internos no
podem residir nas instituies psiquitricas de sade.
Na medida em que sejam individualizados os problemas, buscando
imprimir carter corretivo, ajustador e reintegrador s prticas de tratamento
psiquitrico, deixaro essas instituies de ser, para os internos, elemento de
afastamento e de isolamento do convvio social, e, consequentemente, de
confinamento institucional sem previso de garantia de quaisquer direitos humanos.
E um dos pontos polmicos no mbito dessas questes que cabe aqui
perscrutar diz respeito s formas de internao que a Lei da Reforma psiquitrica
trouxe baila: a voluntria, a involuntria e a compulsria a fim de se verificar at
quando as pessoas acometidas de doena mental permanecem gerindo suas vidas,
bem como, no caso de impossibilidade, pela doena mental acometida, de que
forma so assistidas ou representadas na ordem civil e na relao com a unidade
hospitalar.
As internaes voluntrias e as compulsrias parecem, luz da lei, estar
bem resolvidas, enquanto que a complexidade pertine s internaes involuntrias,
objeto preferencial deste trabalho, entendidas como o tratamento psiquitrico que
ocorre sem o consentimento do paciente.
O tratamento que se d sem o consentimento do paciente no chega a
ser contra a sua vontade, uma vez que est privado de manifest-la, dado o
distrbio psquico a que est acometido. No entanto, a grande indagao que se faz
: at quando permanecer o indivduo nesse estado de inconscincia da realidade?
E a partir de que instante estar apto a avaliar o que lhe est ocorrendo e manifestar
a sua vontade?
claro que sempre haver casos em que a pessoa poder apresentar
quadro psquico permanente, incurvel e com certo grau de periculosidade que
justificar a sua internao involuntria. O que nunca pode ocorrer que esta
pessoa fique desassistida social e juridicamente, devendo-se para ela manter o elo
com a sociedade, bem assim estabelecer assistncia jurdica com a instituio do
sistema de curadorias para a proteo de seus direitos e interesses.
Porm, fato pblico e notrio que a histria psiquitrica est dotada de
farto acervo de ocorrncias nos hospitais psiquitricos, consistente no desrespeito
pessoa humana, materializado na conteno fsica inadequada e na falta de cuidado
44
e de ateno mdica apropriada e de qualidade, o que gera uma cronificao das
doenas, mantendo a pessoa cada vez mais estigmatizada e afastada, para sempre,
do convvio social. Alm disso, a vontade e a liberdade so reduzidas drasticamente
e, mngua de qualquer assistncia jurdica ou social eficiente, a consequncia,
com o passar do tempo, a perda da autonomia e da condio de cidado, e isso
sem que se tenha instaurado qualquer procedimento ou processo legal necessrio
para reduzir a pessoa a esta situao de alienao.
Tm-se adotado vrios testes para avaliar se o indivduo est em
condies de exprimir a sua vontade e de compreender as razes do internamento
e, assim, manifestar-se a respeito. Porm, sempre preciso pr em relevo quando o
posicionamento ou deciso do paciente racional, sensata ou ainda est
comprometida pela doena. Um problema que incomoda e gera constrangimento
que o mdico invariavelmente fixa a palavra final para dizer se o paciente est
adotando uma postura racional, sensata, ou no. Por isso, a existncia de uma
equipe multidisciplinar se faz imprescindvel, principalmente quando h controvrsias
a respeito da lucidez do paciente, no cabendo apenas a um s profissional, embora
da mais alta proficincia, traar o destino de uma pessoa, sem que esta nada possa
dizer e nem se defender sozinha.
A primeira fase do conhecimento da doena mental revela-se na
avaliao da mudana de comportamento do indivduo, levando interpretao
familiar de possvel distrbio mental. Como fase subsequente, vem a da busca do
grupo familiar no sentido de confirmar o diagnstico junto ao grupo social. A ocorre
a aceitao ou acomodao dos fatos.
certo que a partir de ento o grupo procura o apoio profissional. E, ao
receber o atendimento, tanto a famlia quanto o paciente do um salto importante
nesse contexto. Um dos fatores que se considera de grande repercusso na vida de
um doente mental relaciona-se internao psiquitrica.
Outro ponto de fundamental importncia na vida do paciente refere-se ao
problema da reinternao psiquitrica. Verifica-se que h uma tendncia absoluta
para se efetivar a internao, principalmente a involuntria, quando o paciente j traz
na sua bagagem histrica internaes passadas.
Outra questo que merece destaque a influncia que o acompanhante
exerce na conduta mdica ao diagnosticar o paciente.
45
usual os acompanhantes (familiares, assistente social, policial, etc.),
delinearem ao mdico o perfil do doente mental, o que constitui fator de anlise e
fundamento para a internao, constatando-se que a voz do paciente, de fato, o
que menos conta nesse instante.
A doena mental no s a patologia da perda da liberdade interior.
Tambm o da liberdade exterior, eis que a pessoa doente perde o direito de ir e
vir, de ter opinio, de ser ouvido, de ser tratado com respeito e dignidade. Assim,
urgente equacionar a doena mental com a liberdade de seus portadores. E mais
ainda, na ocorrncia das internaes involuntrias. E exatamente nesses casos
que preciso ter sempre em mente que o doente um cidado, uma pessoa com
todos os direitos a serem preservados e inviolados, devendo o tratamento
psiquitrico contribuir para o desenvolvimento emocional, a superao das
dificuldades e a conquista da autodeterminao.
As instituies psiquitricas no podem ser instrumento de cerceamento
de liberdade e de opresso. O respeito aos direitos humanos, a fixao de critrios
objetivos para o tratamento involuntrio, o trabalho clnico para que o paciente saia
da involuntariedade e retorne voluntariedade so as diretrizes que devem nortear
qualquer trabalho mdico na psiquiatria, harmonizando-se com a tica e com o
humanismo.
Segundo entendimento corrente, a internao involuntria do doente
mental se d por um perodo indeterminado de tempo, dada a falta de previsibilidade
mdica sobre a evoluo da doena mental e sua cura.
As conseqncias advindas de tal internao so, inexoravelmente,
reflexivas no mbito civil, gerando, sem sombra de dvidas, a perda da capacidade
e das liberdades, tornando defesa a manifestao de vontade no que concerne a
aderir ou a recusar o tratamento psiquitrico imposto.
Embora a pessoa tida por doente oponha-se ou mesmo negue a
necessidade de internao e tratamento, a deciso final se d sem o seu
conhecimento e confirmada subseqentemente. O processo de internao ato
administrativo do hospital que confia, de forma plena e incontestvel, no diagnstico
do mdico que a determina.
Na verdade, o diagnstico e o tratamento de doenas mentais ainda no
atingiram o desenvolvimento cientfico alcanado pelas patologias fsicas, o que
46
dificulta o prognstico. E o diagnstico, em tais condies, conduz, por conta da
internao, estigmatizao, segregao e ao isolamento do convvio social do
indivduo. A homossexualidade, por exemplo, at h pouco tempo, tambm era
catalogada como distrbio mental, o que denota o longo caminho que a medicina
psiquitrica ainda tem que percorrer.
Assim, o debate acerca das internaes involuntrias desgua,
conseqentemente, nas discusses sobre os direitos humanos, a dignidade da
pessoa e o respeito aos seus direitos civis, especialmente a capacidade de
consentir, de manifestar a vontade e, portanto, em examinar a justificao da
internao como valor teraputico.
Por conseguinte, o ponto de partida a destacar a forma de avaliao do
doente mental no que concerne sua capacidade de expressar a vontade,
respeitando-lhe os direitos como ser humano dotado de inteligncia, aquilatando se
o internamento ser benfico para a reabilitao e melhoria da qualidade de vida.
Entretanto, mostra-se perigoso, da perspectiva do paciente, imprimir-se crdito
absoluto justificao para o internamento e negar relevncia aos direitos legais,
baseando-se no fato de que o internamento necessariamente benfico.
As justificativas de que os indivduos que apresentam desordens mentais
esto sujeitos modificao de comportamento que podem levar prtica de atos
violentos e perigosos para a sociedade, incluindo-se a assassinatos, estupros e
outros crimes violentos, so as principais causas que clamam pelo internamento
como forma mais eficaz de livrar a sociedade dessas pessoas, bem como se
considera o melhor meio de trat-las. Desse modo, se lhes impe verdadeira
deteno involuntria, sem que se oferea assistncia jurdica de qualquer ordem, a
fim de permitir resguardo de seus direitos mnimos.
As internaes psiquitricas tambm geram, iniludivelmente, desordem na
vida social dos internados, quando estes retornam ao convvio da sociedade,
porquanto em qualquer incidente que ocorra no curso de sua vida, sempre vir
tona aquele internamento passado, como paradigma sempre presente.
Nas internaes involuntrias, os hospitais psiquitricos, comumente, no
revelam circunstancialmente a natureza da desordem mental do paciente, nem
justificam, detalhadamente, a internao. Assim, evita-se que o paciente conteste ou
formule questes a respeito da internao ou do tratamento, eis que j foi
47
diagnosticado como incapaz para manifestar sua vontade. Da a necessidade
premente de se ter um controle legal acerca disso, a fim de preservar os direitos e
resguardar os interesses das pessoas.
As discusses a respeito das doenas mentais, como j mencionado,
ainda no atingiram um estgio tal que oferea diagnsticos com pouca
probabilidade de erro. Uma pessoa pode apresentar quadro psictico, depresso
profunda ou estgio avanado de demncia, o que leva a certas decises clnicas.
Deixando de lado tais evidncias e tendo em vista que a capacidade mental e as
desordens mentais nunca so as mesmas, variando de pessoa para pessoa, surge a
pergunta: quando que a doena afeta a conscincia a fim de impedir o
discernimento? Este um dos ncleos da presente discusso. Presume-se que o
indivduo, uma vez internado involuntariamente, no tem permisso para decidir a
respeito de si mesmo. Assim, essencial a existncia de suporte que defenda a sua
pessoa e interesses, a fim de que possa ter acesso s decises do tratamento e no
venha a perder, sem o devido processo legal, a capacidade civil.
Aps a internao do indivduo por transtorno mental, h que se buscar,
desde o primeiro momento, reintegr-lo ao convvio familiar e social, no se
permitindo que esse elo seja rompido, mantendo-se a famlia em permanente
contato fsico, uma vez que ela que estar gerindo os direitos e obrigaes
daquele interno que perdeu parte da capacidade de administrar, por si s, os
negcios da vida civil.
Silva (2002:15) sustenta que:
Nesse processo de incluso social preciso desconstruir os muros
que esto entre o indivduo e a sociedade, com ele preciso tambm
desconstruir as representaes e o imaginrio social, na busca pela
cidadania na sade mental.
O quadro que desponta, atualmente, o de uma populao de internos
mentais, caracterizada e estigmatizada pela segregao e com perda total de
direitos os mais elementares.
48
Ainda seguindo as lies de Silva (2002:16):
O indivduo tido como doente mental, perde os horizontes. A lgica
do mercado exclui todo aquele que se mostra incapaz para a
produo, as instituies de ensino condenam o aluno que foge ao
padro estabelecido. As necessidades e carncias dessa populao
exigem uma postura interdisciplinar, onde os vrios aspectos de sua
problemtica possam ser visualizados e repensados no
enfrentamento do sofrimento mental.
Resta mais do que ntido que qualquer ato de internamento para
tratamento de distrbio mental deve guardar ntima relao com a necessidade de
salvaguarda dos direitos do doente, superviso peridica por equipe multidisciplinar,
acompanhamento familiar, e que o tratamento apresente resultados positivos quanto
patologia que deu origem ao internamento.
O princpio da salvaguarda dos direitos deve ser o elemento necessrio e
indispensvel para qualquer internao. Mesmo porque as internaes involuntrias
ou o contnuo enclausuramento indeterminado devem ser sempre revistos por
perodos curtos de tempo, a fim de que no tragam prejuzos irreparveis pessoa.
Para que os direitos humanos sejam respeitados, a criao de um
sistema de acompanhamento essencial nos procedimentos de internao
involuntria, vez que, embora venha a submeter-se internao, a pessoa no
declarada judicialmente incapaz para reger os atos da vida civil.
Tal mecanismo servir, ento, para assistir o paciente durante todo o
tempo em que estiver internado, adotando posio de defesa de seus direitos,
agindo, perante os poderes pblicos, sempre que necessrio e quando ocorrer
qualquer transgresso de direitos, como tambm para discutir ou questionar os atos
procedimentais de internamento e tratamento e a condio mental da pessoa ao
longo da estadia no hospital.
Os atos procedimentais de internamento devem ter por modelo a
equidade na proteo tanto dos interesses da sociedade como da pessoa apontada
como doente mental. A adequao dessa paridade e o balanceamento do que
mais benfico fundamental para revisar-se o estigma da segregao em hospitais
psiquitricos.
49
Rotular a pessoa de doente mental no propsito da reforma
psiquitrica. Deve-se, pois, sempre dar-lhe oportunidade de questionar tanto o
diagnstico que lhe proposto quanto o ato de internamento e o tratamento em si,
quer administrativa, quer judicialmente. Essa oportunidade, contudo, no lhe
concedida. A partir do diagnstico, que jamais questionado, o doente mental no
mais ali considerado pessoa capaz, o que atenta contra a dignidade da pessoa
humana.
Nesse tocante, exigvel a incrementao de elementos que possam
conduzir ao questionamento do diagnstico ou possibilitar a reavaliao e, mesmo
que venha a ocorrer a internao, que se resguarde o doente de abusos,
respeitando-se o direito expresso e mantendo-se, sempre que possvel, o
convvio social. Essas regulaes permitiro, certamente, que o doente supere a
doena ou que com ela possa conviver sem perder a qualidade de vida.
O problema das internaes psiquitricas sempre foi algo negligenciado
pelos poderes pblicos e pela prpria sociedade. No entanto, o ato de internamento
envolve srias restries liberdade, sendo camuflados os abusos cometidos nas
instituies, mesmo porque as internaes no sofrem qualquer fiscalizao.
Os debates acerca das internaes psiquitricas so ridos e temas
relacionados s desordens psquicas, que podem levar a incapacidade, no so
contemplados na legislao, o que dificulta, sobremaneira, a atuao dos
operadores do Direito em defesa das garantias e liberdades das pessoas
acometidas de doenas mentais, no se lhes podendo, por isso, implementar a
melhor forma de tratamento para que no sofram segregao nem perda completa
da capacidade civil.
O movimento antimanicomial clama por nova construo social na sade
mental, que deve se aproximar das reais necessidades daqueles que se apresentam
para tratamento e que tm alguma incapacidade para cuidar de si mesmos,
devendo, tambm, inclusive, prever punies queles que utilizam o sistema
manicomial inapropriadamente.
Alm dos maus-tratos ocorrentes e denunciados constantemente por
familiares e pela mdia em alguns estabelecimentos psiquitricos, h tambm todo
um aparato estatal de manipulao do sistema de internamento, onde so pblicos e
50
notrios os casos de abusos psiquitricos que vo desde o eletrochoque s ofensas
a integridade fsica e moral das pessoas que l procuram ajuda.
Demais disso, indiscutvel que o Direito no tem o controle do
internamento psiquitrico, como deveria, por se tratar, na forma da lei, pura e
simplesmente, de deciso mdica. Entretanto, quando se visitam os hospitais e
clnicas psiquitricas, v-se que a lei no observada quando se realizam
internaes tidas como voluntrias, pois, na verdade, caracterizam-se elas pela
absoluta involuntariedade dos pacientes, que assinam termos sem ter sequer
conscincia de si mesmos.
A cultura manicomial ainda est muito arraigada nos meios mdico,
poltico, jurdico e social, necessitando de nova conformidade cultural-institucional
para que se implementem as bases que so apresentadas na lei de reforma
psiquitrica, que no deve ir contra os internamentos de forma absoluta, mas
estabelecer uma diminuio gradativa dos leitos medida em que as novas polticas
institucionais forem sendo implementadas.
O sistema de internamento provou, por si s, que no oferece alternativas
para os indivduos internos, seja na possibilidade de resultados positivos de sade,
seja no restabelecimento da capacidade civil, que lhe foi retirada involuntariamente e
sem qualquer processo ou procedimento legal, com direito a ampla defesa e o
contraditrio, seja, ainda, na possibilidade de reinsero social.
Deve-se tambm levar em conta que h relatos de que as internaes
psiquitricas, muitas vezes, infelizmente, deixam de ser procedimento mdico e
tcnico para constiturem-se em atos envolvidos pelos mais variados matizes, de
interesse social, pessoal, patrimonial ou familiar, o que tambm razo para
justificar a adoo de revises peridicas das internaes por equipe multidisciplinar.
A Reforma Psiquitrica, portanto, no diz respeito somente questo
clnica, mas a toda uma reestruturao cultural e comportamental da sociedade,
ressaltando-se o resgate da cidadania e a melhoria da qualidade de vida dos
pacientes psquicos.
51
4. A capacidade e a incapacidade luz da lei civil e do contexto de vida
A capacidade, alm do conceito catalogado no Cdigo Civil, pode ser
entendida como a existncia de qualificaes bsicas inerentes ao ser humano, para
a participao da vida em sociedade e para a soluo de problemas interpessoais
(gerenciamento de sua vida pessoal e patrimonial) e de aprendizagem (assimilao
e desenvolvimento da capacidade de inteligir).
A noo de capacidade, como a aptido do indivduo para relacionar-se
com o mundo externo e desenvolver o eu interior, de grande importncia para
servir de parmetro para avaliar aqueles indivduos que apresentam certas
deficincias ou distrbios, capazes de modificar essa aptido, comprometendo o
relacionamento pessoal e social, o que pode lev-los a sofrer segregao ou a lhes
ser imposto certo tratamento, que, ao longo do tempo, implicar restries quela
capacidade, conduzindo-o a ser gerido ou assistido por terceiro idneo.
No mundo hodierno, as relaes sociais tornaram-se mais intensas,
mesmo porque as capacidades individuais tm sofrido sucessivas superaes dado
o complexo fenmeno da informao instantnea abrangendo todos os quadrantes
do planeta. A avalanche de informaes de tal monta que o mundo de hoje
interativamente compartilhado, transcendendo o mundo individual.
O mundo social em que atualmente se vive est cheio de fragmentos da
realidade representados por simbolismos, em que cada indivduo torna-se
participante desse sistema de informao atravs de aes, nas instituies, nos
valores culturais, nas tradies, etc. A individualidade de cada um submete-se, cada
vez mais, portanto, ao meio em que vive, tornando-se refm e dependente dele.
A pessoa sofre, na sua individualizao, um processo de socializao que
ir amoldar o seu carter moral e tico (a personalidade) naquele meio social, ante a
configurao em que esteja inserido. Para cada situao previsvel determinada
reao que deve se conformar com certos limites, modelos ou esteretipos de
referncia social.
A pessoa tem a capacidade de analisar, tirar concluses, formular
perguntas a si prpria e contestar aes que lhe so contrrias ou ofensivas, da
mesma forma que recebe estes influxos das pessoas com quem se relaciona.
neste processo de individuao/socializao que se realiza e se externa a
52
capacidade de autogerir, demonstrando o indivduo entendimento e discernimento
plausveis e razoveis das coisas e respondendo a todo tipo de diferentes reaes
sociais de uma forma tica, preservacionista e solidria.
De outro vis, tem-se que a capacidade, segundo o art. 5, do novo
Cdigo Civil (Lei n 10.406/2002), promulgado em 2002 e com vigncia a partir de 11
de janeiro de 2003, cessa, de maneira plena, aos 18 anos de idade. A partir dessa
idade, a pessoa est capacitada para exercer todos os atos da vida civil, ou seja,
adquirir direitos e contrair obrigaes.
A personalidade jurdica, porm, comea com o nascimento. Assim, todo
individuo sujeito de direitos. Porm, at que atinja a maioridade, o exerccio da
capacidade de fato condiciona-se representao ou assistncia, embora detenha
ele a capacidade de direito. Nesse sentido, no h restries capacidade, porque
todo direito se materializa para efetivao ou est apto a concretizar-se. Quem tem
aptido para adquirir direitos deve ser capaz de goz-los e exerc-los por si ou por
via de representao ou assistncia, no importando a inrcia do sujeito em
negao ao prprio direito, pois deixar de utiliz-lo pode ser uma das formas de
fruio.
Por outro lado, a privao total da capacidade de uma pessoa implicaria a
extino da sua personalidade. Por exemplo: se ao homem, como sujeito de direito,
fosse negada a capacidade jurdica genrica para adquiri-lo, a consequncia seria o
seu aniquilamento no mundo jurdico, a sua morte civil. Assim, como toda pessoa
tem personalidade, tem tambm a faculdade, mesmo que abstrata, de gozar e
usufruir seus direitos.
No ordenamento jurdico brasileiro, a capacidade de direito e o direito
personalidade no podem ser recusados a qualquer pessoa, sob pena de ofensa s
garantias e aos princpios constitucionais.
Ocorre, contudo, que a lei confere cuidados especiais a certas classes de
indivduos a quem faltam os requisitos materiais para governarem-se com autonomia
na sociedade civil. Embora no lhes seja negada a capacidade de gozo ou de
aquisio, a lei recusa-lhes a autodeterminao, interditando-lhes o exerccio dos
direitos e a aquisio de obrigaes, pessoal e diretamente, condicionando, sempre,
interveno de uma terceira pessoa que os represente ou os assista.
53
Entende Pereira (1976:223) que:
A ocorrncia de tais deficincias importa em incapacidade. Aquele
que se acha em pleno exerccio de seus direitos capaz, ou tem a
capacidade de fato, de exerccio ou de ao; aquele a quem falta a
aptido para agir, no tem a capacidade de fato. Regra , ento, que
toda pessoa tem a capacidade de direito, mas nem toda a de fato.
Toda pessoa tem a faculdade de adquirir direitos, mas nem toda
pessoa tem o poder de us-los pessoalmente e transmiti-los a
outrem por ato de vontade.
Diante disso, constata-se que a cumulatividade das capacidades de
direito e de fato constitui a regra e a existncia da capacidade apenas de direito a
exceo, explicitamente delimitada em lei, ou seja, somente por exceo e nos
casos expressos em lei que se recusa pessoa a capacidade de fato. Da decorre
que a ningum conferido o direito de renunciar sua capacidade ou de se declarar
incapaz ou de reduzir a prpria capacidade.
O Direito brasileiro, como o Direito mundial, entende por pessoa o ser
humano ao qual se atribuem direitos e obrigaes e que pode exerc-los
diretamente ou por representante legal, sendo, portanto, a personalidade jurdica a
exteriorizao da capacidade do homem no seio social, discorrendo sobre os seus
direitos e deveres.
Porm, a ocorrncia, ao longo da vida, de determinados fatos e
circunstncias, faz com que algumas pessoas no possam exercer diretamente
todos os atos de sua vida, como se d, por exemplo, com os doentes mentais que
tm reduzido o discernimento acerca das coisas.
Nesses casos, a pessoa representada por curador at que se
restabelea a lucidez. Nem por isso, entretanto, o indivduo, portador de transtorno
mental, deixa de adquirir direitos e contrair obrigaes, mantendo ativa a sua
participao no seio social enquanto pessoa e cidado.
Qualquer definio considerada insuficiente para se fixar a alienao
mental como comprometedora da capacidade de discernimento de uma pessoa, por
isso que rdua a tentativa nesse sentido, tanto levada a efeito pela cincia mdica
quanto pela do direito, pois as anomalias psquicas variam desde pequenos
distrbios ocasionais, cujo enquadramento como gerador de incapacidade sempre
fomenta controvrsias, at o estado de total insanidade de fcil percepo.
54
O novo Cdigo Civil estabelece, no art. 3, que so absolutamente
incapazes de exercer pessoalmente os atos da vida civil:
I - os menores de dezesseis anos;
II - os que, por enfermidade ou deficincia mental, no tiverem o
necessrio discernimento para a prtica desses atos;
III - os que, mesmo por causa transitria, no puderem exprimir sua
vontade.
J o art. 4 dispe que so incapazes, relativamente a certos atos, ou a
maneira de os exercer:
I - os maiores de dezesseis e os menores de dezoito anos;
II - brios habituais, os viciados em txicos, e os que, por deficincia
mental, tenham o discernimento reduzido;
III - excepcionais, sem desenvolvimento mental completo;
IV - prdigos.
Em verso mais progressista, o Cdigo novel suprimiu a expresso
loucos de todo o gnero, optando por uma linguagem menos estigmatizadora.
Suprimiu, tambm, os prdigos e os silvcolas da catalogao de absolutamente
incapazes, passando os primeiros a figurar como relativamente incapazes e
destinando legislao autnoma a regulamentao quanto aos ltimos.
Quanto deficincia mental como causa para perda do gozo direto dos
atos da vida civil, verifica-se que o legislador preocupou-se em resguardar a classe
de pessoas que sofrem desse mal contra abusos, desrespeitos e discriminaes,
pois, somente quando diagnosticada a doena mental pela Psiquiatria, a pessoa
pode ser declarada incapacitada, absoluta ou relativamente para os atos da vida
civil.
A incapacidade, assim chamada, constitui restrio capacidade de fato,
limita o poder de agir, conferindo certos cuidados a esta categoria de pessoas, com
o fim precpuo de proteg-las.
Existem alguns autores civilistas, principalmente estrangeiros como
Planiol, Rippert e Ruggiero, apud Pereira (1976:229), que distinguem a incapacidade
natural das incapacidades legais, a primeira correspondendo ao estado fsico ou
intelectual da pessoa e as segundas as que so ditadas pelo ordenamento jurdico.
No direito brasileiro inexiste tal distino. Toda incapacidade decorre da lei,
55
independentemente de sua origem ou forma, e, conforme esclarece PEREIRA
(1976:229):
sempre a lei que estabelece, com carter de ordem pblica, os
casos em que o indivduo privado, total ou parcialmente, do poder
de ao pessoal, abrindo, na presuno de capacidade genrica, a
exceo correspondente estritamente s hipteses previstas.
A incapacidade resulta, portanto, da coincidncia da situao de fato em
que se encontra o indivduo e a hiptese legal de diminuio da capacidade. A
vontade o pressuposto de qualquer ato jurdico vlido e a sua ausncia, pois,
conduzir, fatalmente, ineficcia do ato.
O instituto das incapacidades foi criado para a proteo daqueles que
apresentam deficincia fsica ou mental que os impea de, lucidamente, manifestar a
vontade. A proteo dessas pessoas, no mbito civil, se d em relao aplicao
de princpios legais definidores, na apreciao dos efeitos ou no aproveitamento e
na ineficcia dos atos jurdicos praticados.
A falta de discernimento demanda ateno especial a esses indivduos,
por parte da sociedade, por cujo intermdio o ordenamento jurdico procura proteg-
los, bem como determina a adoo de tratamento especial a fim de restabelecer o
equilbrio psquico, rompido em conseqncia das condies mentalmente
deficitrias.
Pereira (1976:231), nesse tocante reala que:
As deficincias podem ser mais ou menos profundas; alcanar a
totalidade do discernimento; ou, ao revs, mais superficiais,
aproximar o seu portador da plena normalidade psquica. O direito
observa estas diferenas, e em razo delas, gradua a extenso da
incapacidade, considerando, de um lado, aqueles que se mostram
inaptos para o exerccio dos direitos, seja em consequncia de um
distrbio da menta, seja em razo da total inexperincia, seja em
funo da impossibilidade material de participao no comrcio civil;
de outro lado, os que so mais adequados vida civil, portadores de
um dficit psquico menos pronunciado, ou j mais esclarecidos por
uma experincia relativamente pondervel.
A grande questo que atormenta tanto os juristas quanto os mdicos
psiquiatras relaciona-se fixao do alcance da alienao mental em relao
56
incapacidade do paciente, ante a imensa diversidade que podem assumir os estados
psicopatolgicos e a gradao variadssima de sua extenso, desde a loucura
(perceptvel pelo aspecto furioso e insano do seu portador) at os distrbios menos
pronunciados e de difcil percepo, que s a experincia e a evoluo tecno-
cientfica podem diagnosticar.
Freitas (2002:14), comenta que:
A Organizao Mundial de Sade estabelece uma diferenciao
entre a sintomatologia, as deficincias e a incapacidade, nos
seguintes termos: O conceito de enfermidade se refere geralmente a
um estado ou a um processo percebido como desviante com respeito
ao estado de sade normal (estado de sofrimento ou estado
inquietante) implicando uma leso ou um disfuncionamento
fisiolgico (demonstrado ou presumido), e podendo ser descrito em
termos de sintomas. De acordo com a classificao internacional das
deficincias, incapacidades e desvantagens, uma deficincia
corresponde a toda perda ou alterao de uma estrutura ou de uma
funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica. Uma deficincia
determinada pode ser um sintoma numa enfermidade, porm ela
indica sempre mais uma perturbao funcional do que um
diagnstico nosogrfico especfico. Por exemplo, um dficit cognitivo
corresponde precisamente a uma deficincia sem por isso ser uma
enfermidade especfica. A incapacidade se define como uma
reduo (resultante de uma deficincia) parcial ou total da
capacidade de realizar uma atividade segundo uma maneira ou nos
limites considerados como normais para um ser humano.
A incapacidade aludida no Cdigo Civil diz respeito a todos os casos de
distrbio mental, a toda espcie de desequilbrio das funes cerebrais, sejam as
que provm de qualquer malformao congnita, sejam as decorrentes de uma
enfermidade geral ou especfica, sejam as decorrentes de acidente. Enfim, na
concepo da lei esto compreendidas todas as enfermidades, vcios ou leses que
afetem o comportamento psquico da pessoa na sua vida e na relao com a
sociedade, bem como qualquer anomalia ou deficincia psico-cerebral que implique
supresso do entendimento ou da vontade, ou reduo do discernimento, capazes
de comprometer a conduta, ou torne a pessoa inapta para reger-se e administrar
seus bens.
E essa incapacitao, prevista por lei, exige procedimento especfico, a
fim de que a pessoa seja oficial e formalmente declarada incapaz, com a nomeao
57
de curador para gerir sua vida e interesses. A lei, entretanto, as acautela para que
no sofram qualquer perda moral, social ou patrimonial.
A prtica das internaes realizadas pela maioria dos hospitais
psiquitricos ofende muitas vezes a direitos irrenunciveis e inalienveis da pessoa,
como a liberdade em todas as suas modalidades, chegando a ferir princpios e
regras fundamentais que norteiam o ordenamento jurdico ptrio, uma vez que o
paciente separado do convvio social e declarado alienado mental,
involuntariamente, sem o estabelecimento do devido processo legal e sem as
garantias do contraditrio e da ampla defesa, vivendo mngua e disposio do
instituto psiquitrico, sem direito de saber que tipo de tratamento est a receber,
quanto tempo ficar internado, qual a doena de que est acometido e sem que
tenha qualquer pessoa que o assista na sua defesa e de seu patrimnio, bem como
nas relaes obrigacionais existentes antes do advento da doena mental, uma vez
que qualquer manifestao de vontade ignorada, j que proferida por um louco.
Quando se busca analisar o contedo das internaes psiquitricas,
principalmente as voluntrias, vm mente algumas indagaes: at que ponto a
pessoa acometida de transtornos mentais tem condies de manifestar a vontade
livre e consciente para se apresentar em hospital psiquitrico e receber tratamento,
na forma de internao? Essa vontade livre perdura no decorrer do tratamento,
podendo o paciente discutir a conduta teraputica que lhe est sendo aplicada?
Pode o paciente interromper o tratamento e, assim, obter alta do hospital?
Esses so alguns questionamentos que se pode fazer, tendo em vista a
falta de assistncia social e jurdica para quem procura internamento. O que se
vislumbra na maioria dos hospitais psiquitricos que a pessoa, mesmo internada
voluntariamente, perde a autonomia da vontade, deixa de exercer sua capacidade
plena, fica desassistida do mundo civil, no sendo consideradas quaisquer
observaes crticas a respeito da conduta hospitalar.
As internaes psiquitricas, caracterizadas pela falta de condies da
pessoa de manifestar a vontade livre e consciente, mereceram a ateno da
Reforma Psiquitrica que inseriu o Ministrio Pblico como partcipe do processo de
internao, ao determinar a obrigatoriedade da unidade hospitalar psiquitrica
comunicar-lhe, no prazo de 72 horas, a internao e a alta do paciente. Essa medida
visa proteo dos interesses daqueles que no tm o poder de discernimento
58
acerca do que lhe est acontecendo (a medida de internao). A lei, entretanto, no
estabeleceu previso explcita da conduta que o Ministrio Pblico deve adotar para
fazer o acompanhamento adequado, deixando-a ao prudente arbtrio da autoridade
ministerial.
No desarrazoado enfocar, aqui, rapidamente, questo concernente
reabilitao da capacidade, que engloba uma srie de programas assistenciais, que
se destinam aos pacientes psiquitricos. A clientela desse processo vincula-se
queles pacientes que vivem, literalmente, confinados em instituies psiquitricas,
bem como queles que sofrem do estigma por terem sido pacientes psiquitricos,
alm de uma clientela jovem envolvida com txicos.
Na psiquiatria, a recuperao ou a reabilitao do paciente esto
comumente relacionadas diretamente com a cura. Contudo, ainda no se conseguiu
na medicina curar doenas mentais agudas ou consideradas graves. Ante tal
situao, a tendncia dos mdicos psiquiatras enfatizar a recuperao do doente
mental em termos de reabilitao psicossocial ou em termos de readaptao, no
sentido de se manter a qualidade de vida pessoal e social que supere a doena
mental: a pessoa convive com a doena que controlada atravs de medicamentos
e psicoterapias.
H que se extirpar a mxima de que ser portador de doena mental o
mesmo que ter perdido a autodeterminao, o autocontrole, a capacidade de viver
normalmente e de conviver com o prximo, reduzindo-se a vida aos sintomas que o
transformam em paciente de algo incontrolvel e que precisa ser segregado, em
algum que no pode trabalhar, constituir famlia, assinar documento, responder
pelos seus atos.
Do que se exps, imperioso ater-se a certas questes que so
fundamentais para que a reforma psiquitrica obtenha xito e reste intocvel o
respeito aos direitos humanos fundamentais dos enfermos mentais. A primeira delas
diz respeito ao modelo de assistncia mdica at ento adotado. No momento em
que a assistncia sair dos umbrais do hospital psiquitrico e se deslocar para uma
rede comunitria de servios, h que se terem, nesse tipo de programa, indicadores
de reabilitao psicossocial.
A segunda questo fundamental em relao ao desrespeito cidadania
dos doentes mentais. A partir do estigma doente mental, a pessoa perde o direito
59
cidadania de forma compulsria, sem direito de defesa e sem qualquer assistncia
jurdica, da a importncia da insero do Ministrio Pblico quando da internao
involuntria.
5. A interveno do Ministrio Pblico na tutela do direito de liberdade frente
s internaes psiquitricas involuntrias
Num espao relativamente curto de tempo, o Ministrio Pblico
transformou-se de rgo encarregado da ao penal e de interveniente, na
qualidade de custos legis, em causas cveis de reduzida repercusso social, em
instituio permanente, essencial funo jurisdicional do Estado, incumbida da
defesa da ordem jurdica, do regime democrtico e dos interesses sociais e
individuais indisponveis. (art. 127, da Constituio Federal/88).
Dessa forma, o Ministrio Pblico, que antes esgotava a atuao na
atividade puramente processual, passou a assumir a responsabilidade pela soluo
de questes que dizem com o Estado Democrtico de Direito e a cidadania, que so
objetivos absolutamente indissociveis.
Nesse passo, a Lei Estadual Cearense n 12.151/93, ao tratar das
internaes psiquitricas compulsrias, inseriu o Ministrio Pblico como partcipe
do processo, ao estabelecer, no art. 4, que:
Art. 4. A internao psiquitrica compulsria dever ser comunicada
pelo mdico que a procedeu, no prazo de vinte e quatro horas,
autoridade do Ministrio Pblico e Comisso de tica Mdica do
estabelecimento.
E o pargrafo segundo, do mesmo artigo, assinala que:
2. O Ministrio Pblico proceder vistorias peridicas nos
estabelecimentos que mantenham leitos para atendimento
psiquitricos, para fins de verificao do correto cumprimento do
disposto nesta Lei.
Na esteira dessa concepo, a Lei n 10.216/2001 (Lei de Reforma
Psiquitrica), estatui, no pargrafo primeiro, do art. 8, que:
60
1 A internao psiquitrica involuntria dever, no prazo de
setenta e duas horas, ser comunicada ao Ministrio Pblico Estadual
pelo responsvel tcnico pelo estabelecimento no qual tenha
ocorrido, devendo esse mesmo procedimento ser adotado quando da
respectiva alta.
A Portaria n 2.391/2002, do Ministrio da Sade cuja legalidade no
cabe aqui discutir -, que, em face da Lei n 10.216/2001, regulamenta o controle das
internaes voluntrias e involuntrias, dispe, no art. 4, que:
Art. 4 [...] as internaes involuntrias, referidas no art. 3 2,
devero ser objeto de notificao s seguintes instncias:
I ao Ministrio Pblico Estadual ou do Distrito Federal e Territrios
onde o evento ocorrer.
Essa notificao, a teor que do que prescreve o art. 5, dever ser
procedida no prazo de 72 horas.
Ao Ministrio Pblico cabe tambm: registrar a notificao das
internaes psiquitricas involuntrias, bem como das voluntrias que se tornam
involuntrias, para o devido controle e acompanhamento (art. 6); receber do
estabelecimento de sade o Termo de Comunicao de Internao Involuntria, at
72 horas aps a manifestao do paciente que, no decurso de uma internao
voluntria, exprimir discordncia quanto internao, aps sucessivas tentativas de
persuaso pela equipe teraputica, passando a internao a caracterizar-se como
involuntria (art. 7); participar da Comisso Revisora das Internaes psiquitricas
involuntrias, para o acompanhamento dessas internaes (art. 10); solicitar
informaes complementares ao autor do laudo e direo do estabelecimento e
realizar entrevistas com o internado, familiares ou quem julgar conveniente, podendo
autorizar outros especialistas a examinar o internado.
A atuao do Ministrio Pblico, impulsionada por seus representantes,
agentes polticos que atuam na defesa da ordem jurdica, do regime democrtico e
dos direitos individuais indisponveis, sociais, difusos e coletivos, est
iniludivelmente compromissada com a cidadania. E, nessa perspectiva, o
compromisso extrapola a obrigao puramente institucional para abranger a
sociedade e cada cidado que sofre violncia, discriminao ou desigualdade,
principalmente no que diz respeito ao enfrentamento de questes sociais das mais
61
variadas nuances. Por conseguinte, essa atuao, em defesa da Sade Pblica,
exige postura interdisciplinar na conjugao de esforos com outros setores e
profisses, a fim de que se democratizem e sejam respeitados, nas instituies
manicomiais, os direitos elementares dos internos, como pessoas e como cidados.
A participao do Ministrio Pblico no mbito da sade mental e em
especial nas internaes psiquitricas involuntrias imprescindvel, porquanto
essas internaes devem ser enfrentadas como forma de exceo no tratamento e
envolvem tanto o cerceamento de liberdade do paciente como o estado de
incapacidade em que est imerso, bens jurdicos cuja proteo constitui dever
intrnseco dessa Instituio.
Importante ressaltar que a Declarao Universal dos Direitos Humanos
proclama o direito liberdade de locomoo, elegendo o direito ou liberdade de ir e
vir como pressuposto que afasta qualquer restrio plena satisfao da liberdade
pessoal e material da pessoa humana.
Alm disso, o art. 5, LIV, da Constituio Federal, consagra no campo
dos direitos e garantias fundamentais do indivduo, que ningum ser privado da
liberdade ou de seus bens sem o devido processo legal.
Dessa forma, ao Ministrio Pblico no cabe apenas receber o devido
comunicado de internamento involuntrio ou atuar somente naquelas hipteses dos
normativos legais citados, mas efetivamente zelar pelo respeito aos direitos das
pessoas portadoras de transtornos mentais, contidos na Lei n 10.216/01, quais
sejam: acesso ao melhor tratamento; tratamento com humanidade visando alcanar
a recuperao; proteo contra qualquer forma de abuso; garantia do sigilo quanto
s informaes prestadas; direito presena mdica para esclarecer a necessidade
ou no da internao involuntria; livre acesso aos meios de comunicao
disponveis; recebimento do maior nmero de informaes a respeito da doena e
tratamento; tratamento em ambiente teraputico pelos meios menos invasivos
possveis e, preferencialmente, em servios comunitrios de sade mental.
De observar-se que a resistncia mdica em aceitar a interveno do
Ministrio Pblico vem se debelando paulatinamente, porquanto se as decises
mdicas em torno das doenas mentais guardarem sintonia com o respeito aos
ditames legais pertinentes, a atuao ministerial servir tambm para convalidar a
credibilidade do trabalho mdico e responsabilizar aqueles que levam as decises
62
de internao psiquitrica para alm das evidncias sintomatolgicas e do
diagnstico da doena mental.
A posio mdica, por razes bvias, difere da viso do operador do
direito, porquanto ambos examinam a questo por prismas prprios. Inobstante, no
razovel pensar que a internao involuntria se restrinja a uma nica opinio
mdica, sem que outra posio clnica seja permitida e nem tampouco se deixe de
admitir a interveno jurdica acerca dos direitos do paciente psquico.
Por outro prisma, os debates e as situaes prticas tm evidenciado a
necessidade da interferncia de um rgo que fiscalize a correta observncia dos
direitos dos doentes mentais, principalmente quando se trata de internaes
involuntrias, relevando-se, assim, a participao do Ministrio Pblico nesse mister.
verdade que esses debates por vezes resvalam para a disputa entre
Medicina e Direito ou entre o tratamento psiquitrico e os direitos civis de liberdade,
materializando antagonismo entre os interesses do paciente e a proteo dos seus
direitos.
Conciliar esse conflito o ideal a perseguir. Um grupo defende os direitos,
o respeito s leis como guardies das liberdades; o outro v a doena mental como
uma prerrogativa absoluta do mdico. Uns acreditam fielmente na palavra do
mdico; outros pensam ser melhor haver proteo legal contra eventuais excessos.
Claras so as vantagens que advm da incluso do Ministrio Publico na
fiscalizao das internaes psiquitricas, principalmente as involuntrias,
ressaltando-se o fato de tratar-se de instituio independente em todos os aspectos,
tendo compromisso unicamente com a lei e com o respeito aos direitos humanos,
podendo, por isso, atuar de forma imparcial, oferecendo, desse modo, segurana
jurdica instituio psiquitrica, aos profissionais que nela militam, aos doentes
mentais, familiares e a prpria sociedade.
Expressa Moraes (2000) que:
A dignidade um valor espiritual e moral inerente pessoa, que se
manifesta singularmente na autodeterminao consciente e
responsvel da prpria vida e que traz consigo a pretenso ao
respeito por parte das demais pessoas, constituindo-se um mnimo
invulnervel que todo estatuto jurdico deve assegurar, de modo que,
somente excepcionalmente, possam ser feitas limitaes ao exerccio
dos direitos fundamentais, mas sempre sem menosprezar a
necessria estima que merecem todas as pessoas enquanto seres
humanos.
63
Enfim, o Ministrio Pblico tem de estar apto a cumprir a misso
constitucional de defesa dos direitos, garantias e prerrogativas sociais e dos direitos
individuais indisponveis, nos quais se insere o direito dignidade da pessoa
humana atribudo tambm obviamente ao doente mental, inscrito na Carta
Constitucional como um dos mais importantes princpios consagrados pela
sociedade brasileira.
64
CAPTULO II - HISTRICO E SIGNIFICADO DO MOVIMENTO DE REFORMA
PSIQUITRICA NO BRASIL, NO CEAR E EM FORTALEZA
A sade, no incio do sculo XIX, era concebida como um bem de
natureza privada, no mbito da tutela dos interesses individuais, cabendo ao Estado
interferir em carter de caridade e de benevolncia.
J no final do mencionado sculo, foi inaugurado o perodo de
transformao no modo de tratar o que se chamava loucura. O conhecido louco
daquela poca deixou de ser um problema social e a psiquiatria passou a dar
ateno a esse campo. PINEL
1
marcou pela luta por avanos na forma de
tratamento e FREUD
2
trouxe novos conceitos tericos, passando a loucura a ser
objeto de estudo cientfico.
Desde os primrdios do tratamento da loucura, algumas indagaes
sempre persistiram: as internaes psiquitricas so um mal ou um bem
necessrio? E para quem? Para o indivduo ou para a sociedade?
A discusso, desde ento, fixou-se, no s nos meios assistenciais, nas
questes clnicas, mas foi mais alm no que diz com a cultura da sociedade e o seu
modo de encarar os doentes mentais, bem assim com a tolerncia do meio social
aos comportamentos anmalos e suas crises.
Vale recordar que o primeiro movimento de assistncia efetiva para com o
doente mental no Brasil foi em 1841, quando, por decreto, foi autorizada a
construo de hospcio com o objetivo de eliminar a perturbao de inmeros loucos
que perambulavam no Cais do Porto do Rio de Janeiro.
Em 1852 foi inaugurado o Hospcio Pedro II, recebendo, de plano,
pacientes encaminhados pela Santa Casa e por uma instalao provisria existente
na Praia Vermelha, no Rio de Janeiro.
Com a Proclamao da Repblica, surgiram as duas primeiras colnias
para a internao de pessoas com problemas de natureza mental, o Hospital de
1
Mdico francs. Substituiu pela brandura a violncia, at ento usada no tratamento dos alienados.
KOOGAN, Abraho e HOUAISS, Antonio. Enciclopdia e Dicionrio Ilustrado. 4 ed., So Paulo, Ed.
Delta. 2000, p.1256.

2
o fundador da Psicanlise, mtodo de investigao psicolgica empregado no tratamento das
neuroses atravs da procura das tendncias e influncias reprimidas no inconsciente do indivduo
e do seu retorno ao consciente pela anlise. Ibidem. P.716
65
Juqueri, em Franco da Rocha SP, e o Hospital So Bento, na Ilha do Governador
RJ, que fora desativado por uma epidemia de malria e de febre amarela.
Nesta poca, as colnias eram o que de melhor se poderia oferecer
populao, mas a partir da dcada de 50 o sistema entra em colapso em face da
superlotao e do alto custo operacional, culminando com uma incontrolvel crise da
assistncia psiquitrica estatal, a qual tem reflexos at hoje.
Em resposta s crticas sobre os manicmios, a Repblica decreta em
1890 Decreto n142-A, a desvinculao do Hospcio Pedro II, hospital da Santa
Casa de Misericrdia do Rio de Janeiro, passando a denominar-se Hospcio
Nacional de Alienados. Outros decretos republicanos comearam a normatizar a
poltica de sade mental nacional, merecendo destaque o Decreto n 508/1890, que
cria a Assistncia Mdica e Legal a Alienados AMLA, e outras leis especficas,
como as de n 2.321/1910, que garante o transporte gratuito para os alienados; n
2.738/1912, que concede verbas para a criao de novas colnias; e n 4.242/1921,
que destina recursos para o ambulatrio do Engenho de Dentro, no Rio de Janeiro,
destinado profilaxia das doenas nervosas e mentais. De observar-se que,
quela poca, a poltica de sade mental tinha como referncia assistencial as
colnias, mas j esboava um entendimento no sentido de dotar o pas de
ambulatrios e aes preventivas.
Aps a afirmao do Estado Social, a sade emerge como primeiro papel
de bem estar do Estado, sendo entendida como condio de equilbrio funcional,
fsico e psquico do indivduo, harmonicamente integrado no seu ambiente natural e
social.
Nesta perspectiva, cumpre destacar que o incio do processo de Reforma
Psiquitrica no Brasil contemporneo da exploso do movimento sanitrio, nos
anos 70, com a procura incansvel em prol da mudana dos modelos de ateno e
gesto nas aes e servios de sade, com o objetivo de efetivamente qualificar um
novo perfil sanitrio-assistencial.
Tal movimento foi pautado em uma concepo histrico-social de
explicao da doena, do doente mental e das prticas teraputicas respectivas,
objetivando resgatar a dignidade da pessoa humana, contando com a mobilizao
dos profissionais da sade mental e dos familiares de pacientes com transtorno
mental.
66
No cenrio social brasileiro, marcado pela ditadura e pela censura, pelo
fim do perodo milagre econmico, pela reorganizao da sociedade por intermdio
do ressurgimento dos sindicatos e dos partidos polticos, as idias de Foucault,
Goffman, Castel, Szaz, Basaglia e outros tiveram uma forte influncia. Esse perodo
considerado por Amarante (1995) como o primeiro momento da reforma brasileira,
no que diz respeito assistncia sade mental - o momento da trajetria
alternativa desse processo.
Traando por princpio uma periodizao do movimento reformista no
Brasil, Amarante (1995) apresenta um segundo momento, quando, no perodo
poltico da Nova Repblica, o movimento de Reforma Sanitria e de Reforma
Psiquitrica incorpora-se ao aparelho estatal e no qual a crtica original
medicina/psiquiatria e da neutralidade da cincia cede lugar para a idia de um novo
modelo administrativo, com o propsito de resolver os problemas da sade
pblica/sade mental da populao.
Segundo o mesmo autor, trata-se de um momento institucionalizante do
processo. E, em seguida, registra o terceiro momento, o da desinstitucionalizao,
cujo lema POR UMA SOCIEDADE SEM MANICMIOS retrata a medida do resgate
da crtica da institucionalizao da medicina/psiquiatria, sob o plio da influncia da
tradio basagliana. Nesse compasso da trajetria da Reforma Psiquitrica, o
modelo intervencionista modificado: as macropolticas do espao reinveno do
cotidiano com nfase nas experincias localizadas.
Para exemplificar tal modificao, vale utilizar uma situao de Rotelli et al
(1990:21), na qual eles definem essa nova concepo de objeto e de interveno:
Desinstitucionalizao um trabalho prtico de transformao que, a
comear pelo manicmio, desmonta a soluo institucional existente
para desmontar (e remontar) o problema. Concretamente se
transformam os modos nos quais as pessoas so tratadas (ou no
tratadas) para transformar o seu sofrimento, porque a terapia no
mais entendida como a perseguio da soluo-cura, mas como um
conjunto complexo, e tambm cotidiano e elementar, de estratgias
indiretas e mediatas que enfrentam o problema em questo atravs
de um percurso crtico sobre os modos de ser do prprio tratamento.
O que , portanto, nesse sentido, a instituio nesta nova acepo?
o conjunto de aparatos cientficos, legislativos, administrativos, de
cdigos de referncia e de relaes de poder que se estruturam em
torno do objeto doena. Mas se o objeto ao invs de ser a doena
torna-se a existncia-sofrimento dos pacientes e a sua relao com
67
o corpo social, ento desinstitucionalizao ser o processo crtico-
prtico para a reorientao de todos os elementos constitutivos da
instituio para esse objeto bastante diferente do anterior.
Dessa forma, h de se compreender a Reforma Psiquitrica como um
movimento, um processo histrico constitudo pela crtica ao modelo existente e
mudana de paradigma com o intuito de permitir um tratamento com a legitima
preocupao da insero social e familiar da pessoa acometida de transtorno
mental.
No Brasil, a Lei n 2.312, de 03 de setembro de 1954, que estabeleceu,
Normas Gerais sobre Defesa e Proteo da Sade, em seu art. 22, dispe que,
verbis:
Art. 22. O tratamento, o amparo e a proteo ao doente nervoso ou
mental sero dados em hospitais, em instituies para-hospitalares
ou no meio social, estendendo a assistncia psiquitrica famlia do
psicopata.
Por outro lado, surge com o objetivo de regulamentar a referida lei o
Decreto n 49.974 A, de 21 de janeiro de 1961, que se constituiu como o Cdigo
Nacional de Sade, merecendo destaque os artigos 75, 76 e 85 do mencionado
decreto, verbis:
Art.75. A poltica sanitria nacional, com referncia sade mental,
orientada pelo Ministrio da Sade, no sentido da preveno da
doena e da reduo ao mnimo possvel, dos internamentos em
estabelecimentos nosocomiais.
Art.76. O Ministrio da Sade estimular o desenvolvimento de
programas de psico-higiene atravs das organizaes sanitrias das
unidades da federao, visando a preveno das doenas mentais,
para o que se dar ampla assistncia tcnica e material.
Art.85. O Ministrio da Sade organizar e estimular a criao de
servios psiquitrico-sociais de assistncia tanto aos pacientes
egressos de nosocmios, como as famlias, no prprio meio social ou
familiar.
Como se pode perceber, tais documentos normativos j davam guarida ao
atendimento psiquitrico extra-hospitalar.
68
Cumpre salientar que antes do advento da legislao tutelar dos doentes
mentais eram eles recolhidos s cadeias pblicas ou s Santas Casas de
Misericrdia, mormente quando apresentavam comportamentos inadequados ou
perigosos.
A internao, por sua vez, no incio do sculo XX, era vista como a nica
sada possvel de tratamento aos acometidos de doena mental, sendo o isolamento
e a segregao tidos como essenciais, contribuindo tanto para a proteo do
indivduo, como tambm para a paz e o bem estar das famlias e da segurana da
sociedade.
O primeiro provimento normativo brasileiro que tratou especificamente da
doena mental foi o Decreto n 1.132/1903, o qual dispunha sobre a reorganizao
assistncia aos alienados. De inspirao na legislao francesa, este decreto,
assinado pelo Presidente da Repblica Rodrigues Alves, objetivava unificar a poltica
assistencial no pas e estimular a construo de hospitais especializados nos
Estados-membros. O modelo assistencial proposto e que vigorou at a edio da Lei
10.216/2001, era o hospitalocntrico e centralizado, enfatizando a vedao de
colocao de alienados em prises e relevando o tratamento mdico.
Em 1934, foi editado o Decreto n. 24.559, que tratou, basicamente, da
doena mental em si e da proteo pessoa e aos bens dela. Abordou, tambm, a
fiscalizao dos servios de psiquiatria. Ante o carter tutelar dessa norma, os
doentes mentais perderam os direitos civis que passaram a ser tutelados pelo
Estado, tendo sido substituda a expresso alienados por psicopatas, com
abrangncia aos psicopatas, aos toxicmanos, aos intoxicados habituais e aos
indivduos com suspeitas de doena mental.
Em 1970, inaugurou-se o Movimento Nacional da Luta Antimanicomial,
com o propsito de discutir um modelo assistencial em substituio ao vigente,
determinado pela criao de uma rede de servios substitutivos ao hospital
psiquitrico, aberta, inserida na comunidade e direcionada para a insero
psicossocial. Essas idias plasmaram as discusses sobre o assunto no Brasil, as
quais se acrescentaram os imprescindveis ingredientes das nossas circunstancias e
peculiaridades.
At 1979, o cenrio, em seu contexto, permaneceu o mesmo. Contudo,
naquele ano desencadeou-se uma srie de denncias de maus tratos e tratamentos
69
degradantes e indignos pessoa humana nos hospitais psiquitricos, pelo que se
retomou a discusso em torno de novas alternativas de tratamento.
A dcada de 80 foi marcada pela redemocratizao do pas, com novas
conquistas na rea social. Mas, inobstante isso, permaneceu o modelo assistencial
centrado na hospitalizao, com os inconvenientes da segregao e excluso social.
Foi nesse contexto que surgiu o projeto de lei Delgado (1992), que ressaltou:
A questo psiquitrica complexa, por suas interfaces com a justia
e o direito, com a cultura, com a filosofia, com a liberdade. Se
considerarmos toda a complexidade, esta uma lei cautelosa, quase
conservadora. O que ela pretende melhorar da nica forma
possvel o atendimento psiquitrico populao que depende do
Estado para cuidar da sua sade, e proteger em parte os direitos
civis daqueles que, por serem loucos ou doentes mentais, no
deixaram de ser cidados.
Em 1987, realizou-se a I Conferncia Nacional de Sade Mental, na
cidade do Rio de Janeiro, tendo sido proposto o redimensionamento da assistncia
psiquitrica, no sentido de se reduzirem os leitos psiquitricos, substituindo-os por
servios alternativos.
Esse encontro adveio das lutas sociais contra o regime manicomial da
dcada de 70, poca na qual afloravam as mais diversas denncias de violncia aos
doentes mentais e apareciam os primeiros ensaios clnicos acerca de experincias
comunitrias no tratamento da sade mental.
Como de conhecimento, no mundo inteiro proliferavam propostas de
desospitalizao e reestruturao da assistncia psiquitrica, enquanto no Brasil,
naquele perodo de regime militar, incrementava-se o aumento de leitos e a
contratao de leitos privados nos hospitais psiquitricos tradicionais, estimulando o
desenvolvimento de um verdadeiro parque manicomial.
Indubitavelmente, a partir da dcada de 1990 houve a procura exaustiva
por uma poltica alternativa para o setor psiquitrico, com o objetivo de resgatar a
dignidade dos doentes mentais no processo de conscientizao popular de respeito
cidadania, restando estabelecido novo modelo assistencial extra-hospitalar.
Surgiram organizaes familiares e comunitrias de servios de sade mental, que
tiveram papel relevante na defesa e garantia dos direitos humanos dos doentes
mentais, com legitimidade e representatividade cada vez mais crescentes.
70
O projeto da denominada Reforma Psiquitrica Brasileira culminou, aps
longo perodo em tramitao no Congresso Nacional (1989), com a promulgao da
Lei n 10.216/2001, que dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas
portadoras de transtornos mentais, redireciona o modelo assistencial em sade
mental e aponta para a necessidade imediata de reformar a assistncia psiquitrica
ento vigente, centrada nos hospitais psiquitricos, e de garantir os direitos de
cidadania aos doentes mentais.
Tal reforma visa, sobremaneira, desmistificar a feio dos hospitais como
instituio de enclausuramento, para imprimir-lhes ndole de hospital que responda
s exigncias mdico-ambulatoriais e sociais, ante a demanda que os procura.
Os altos ndices de cronificao das doenas mentais, a imprevisibilidade
de durao do tratamento psiquitrico e a incapacitao social dos internos
afiguram-se como as principais questes que so abordadas para a mudana do
tratamento psiquitrico, que envolve muito mais do que uma simples reforma fsica
no interior dos hospcios, mas deve atingir a ateno bsica e ambulatorial, a
assistncia famlia e a instalao de unidades psiquitricas comunitrias,
expandindo-se para alm do espao asilar, introduzindo a psiquiatria no campo
pblico da sade mental.
Outro ponto que merece destaque na histria das internaes
psiquitricas diz respeito ao paradoxo entre se pretender tratar e proteger as
pessoas portadoras de doenas mentais e os limites impostos, de forma
compulsria, aos seus direitos de cidadania. O desrespeito pessoa humana no
exclusividade desses hospitais, que so apontados como um dos principais focos de
negligncia pessoa; tambm decorre de outras formas de tratamento, como, por
exemplo, a ambulatorial e a que cuida da administrao de medicamentos, pois, se
no humanizadas, ocasionaro ao doente mental desrespeito sua dignidade
enquanto pessoa.
A Lei n 10.216/01 define, enfim, a proteo dos direitos s pessoas
portadoras de transtornos mentais, estabelece os objetivos do tratamento em regime
de internao hospitalar e regulamenta as internaes voluntrias, involuntrias e
compulsrias. Alm disso, determina que o tratamento dispensado seja integral e
oferecido por equipe multidisciplinar, bem como que a internao hospitalar s deva
ser utilizada em ltima instncia, quando os recursos extra-hospitalares e
71
ambulatoriais no forem suficientes. Estabelece tambm a descentralizao do
modelo assistencial, baseando-se nos princpios de utilizao de rede diversificada
de servios, comunitria, na qual a atuao teraputica seja a menos restritiva
possvel, ou seja, que o paciente no sofra qualquer tipo de marginalizao.
Outra inovao a proibio de internao em instituio asilar que no
contemple caractersticas teraputicas adequadas e necessrias ao tratamento do
paciente.
A lei referida, mais que uma norma jurdica, , tambm, uma carta de
princpios, estabelecendo os direitos dos doentes mentais, desestigmatizando-os,
garantindo o acesso aos melhores recursos teraputicos disponveis e fomentando a
criao de rede de servios, diversificada e descentralizada, atravs de polticas
pblicas especficas de desospitalizao e de tratamento ambulatorial e comunitrio.
Delgado, ao discutir o projeto de lei da Reforma Psiquitrica, de sua
autoria, afirma que o modelo previsto intervm apenas diretamente no setor
assistencial e deixa margem as questes referentes cidadania, quando se refere
ao direito essencial e constitucional de liberdade e ao caso do tratamento
obrigatrio, destacando que a lei ressaltou apenas o modelo assistencial em si,
consistente no rearranjo dos servios, modelo e mtodo de atendimento e na ruptura
do paradigma manicomial. Ao discutir a cidadania, Delgado retoma o tema da
incapacidade civil prevista no Cdigo Civil, ante a expresso ali adotada; loucos de
todo o gnero.
Campos, apud Kantorski (1992:10) aborda o modelo assistencial,
entendendo-o como um conceito que estabelece intermediaes entre o tcnico e o
poltico e configura-se em uma sntese cambiante que requer a concretizao de
diretrizes polticas e de princpios ticos, jurdicos, organizativos, clnicos, scio-
culturais, epidemiolgicos e o desejo de viver saudvel. Ao elaborar a crtica ao
projeto de reforma, refere que este tem sido muito mais anti do que pr, carecendo
dirigir-se da negao para a superao. Destaca que, alm dos limites financeiros, o
Brasil convive com o enfoque abusivamente normalizador das disciplinas em sade
mental e com uma transposio mecnica de diretrizes ordenadoras dos sistemas
pblicos de sade como o caso da hierarquizao e da regionalizao. Alerta
que a hierarquia dos servios pode determinar a fragmentao da doena, impor
rigidez de papis e uma lgica definida por interesses corporativos ou burocrticos.
72
O autor remarca que, para assegurar a qualidade do cuidado e a legitimao dos
servios pblicos pelos usurios, devem-se ter presentes as noes de vnculo, da
acolhida e de responsabilizar-se pelo cuidado integral da sade coletiva e individual,
que deveriam sobredeterminar todo o desenho de modelo em sade assegurar os
contornos e o rtmico de movimento do redemoinho.
O processo de reforma lento e ainda no se constituiu rede de servios
de sade mental adequada, capaz de suprir, de forma alternativa, que no do
internamento, a demanda dos portadores de distrbios mentais. Uma coisa so os
servios existirem formalmente, mas insuficientes e ineficazes na realidade
contextual.
Para Amarante (1994:04):
No mais se refere exclusivamente reformulao dos servios, ao
rearranjo do aparato assistencial-normativo, nem reestruturao do
texto jurdico que trata da matria; no significa ainda a descoberta
de novas tcnicas, de uma escuta ou de uma teraputica
perfeitamente qualificada e competente, de por assim dizer,
definitiva. Reforma psiquitrica, no nosso entendimento, o conjunto
de iniciativas polticas, sociais, culturais, administrativas e jurdicas
que visam transformar a relao a sociedade para com o doente. A
reforma psiquitrica que estamos construindo vai das transformaes
na instituio e no poder mdico psiquitrico at as prticas em
lidar com as pessoas portadoras de problemas mentais.
Desde a edio da Lei da Reforma Psiquitrica (Lei N 10.216/01), dedica-
se ateno para a necessidade de criao de novos modelos alternativos, com a
constituio de rede de atendimento em sade mental que possa atuar em
substituio ou em complementariedade aos hospitais psiquitricos, a exemplo do
CAPS, que proporciona atendimento primrio e servios ambulatoriais, com vistas
reduo dos custos com a psiquiatria hospitalar, bem como promove o
desenvolvimento e a manuteno dos enfermos no convvio com o meio social,
diferentemente do que ocorre nos internamentos em que as pessoas so
compulsoriamente segregadas do meio em que vivem, sem qualquer assistncia
jurdica para a proteo de seus direitos. Assim, a proposta desenvolver rede
extramanicomial eficiente que humanize o atendimento psicossocial.
73
Na viso de Portocarrero (1997):
Essa mudana no enfoque da ateno psiquitrica das internaes
para os servios de ateno primria e secundria fez com que a
incidncia de internaes se constitusse num parmetro importante
em psiquiatria, tendendo a ganhar relevncia nos trabalhos de
avaliao de qualidade.
Fatores que concorrem para a manuteno indefinida das internaes so
os diagnsticos psiquitricos aferidos em cada paciente, porquanto se apresentam
de baixa confiabilidade, no pela falta de competncia dos profissionais de sade,
mas sobremodo pela carncia de esquema terico passvel de comprovao
laboratorial e universal dada a forma rpida e superficial pela qual muitas vezes so
realizados, sem embargo da dificuldade na definio e preciso dos vrios aspectos
das doenas mentais.
Alm disso, cumpre ressaltar que hoje se propaga no meio psiquitrico
uma gama extremamente ampla de diagnsticos (catalogao das doenas e
distrbios mentais) para um nmero reduzido e de eficcia duvidosa das condutas
teraputicas a serem aplicadas aos pacientes.
A reduo do nmero de leitos psiquitricos um fator irreversvel e est
associado nova poltica de sade mental do pas, que est procurando transmudar
o atendimento hospitalar/internamento para a assistncia extra-hospitalar, com a
criao de ambulatrios e de outros servios de sade mental de ateno primria e
secundria. Pretende-se, com essas medidas, conseguir maior racionalizao das
internaes e oferecer aos usurios outro tipo de atendimento que no o
enclausuramento, visando diminuio dessa demanda.
J resta, sem dvida, comprovado, por ser fato pblico e notrio, que a
grande massa dos internamentos psiquitricos ocorre involuntariamente. As
justificativas para isso, geralmente ressaltadas pelos familiares, so as mais
diversas possveis e vo desde o discurso sintomatolgico, de sofrimento, de
comportamento perturbador do doente, at a acusao de marginalidade, de
causador de crise nas relaes familiares, de fomentador de incompreenso e
intolerncia ao ambiente e de representar perigo social.
As internaes, que poderiam ser de curta durao, no o so, restando a
permanncia compulsria nos leitos, gerada, inclusive, pela transposio de
74
pacientes de hospital para hospital. No existe, em alguns casos, estmulo
convivncia e s atividades que propiciem terapia ocupacional eficaz, alm de
inexistir qualquer tipo de privacidade, prevalecendo a permissividade e at a
promiscuidade.
A entrevista do mdico psiquiatra, por sua vez, limita-se, na maioria das
vezes, aos parmetros da sintomatologia, buscando determinar a especificidade e a
classificao do comportamento, diagnosticando, por exemplo: agressividade,
delrios, insnia, agitao, ansiedade, angstia, medo, embotamento afetivo,
descuido com a higiene pessoal, hipoatividade, etc.
Em geral, o procedimento teraputico o mesmo para todos os pacientes,
no individualizando e respeitando as caractersticas de cada indivduo,
prevalecendo, sobremaneira, a administrao de psicofrmacos.
Na realidade, o que ocorre que os hospitais psiquitricos no tm outra
sistemtica alm de agenciar a classificao e a distribuio dos internos, segundo
os critrios de percepo e de diagnsticos alheios ao que cientificamente
esperado, seja pelos pacientes e respectivas famlias, seja pela sociedade em geral.
O diagnstico torna-se, assim, de certa forma superficial, o que concorre para
comprometer ainda mais a doena em vez de reabilitar a pessoa. Pronunciado o
diagnstico, retira-se do paciente qualquer expectativa de que o hospital possa
reavali-lo ou mensurar a qualidade do servio prestado.
A humanizao do tratamento consiste em compreender o sofrimento
existencial do paciente, no s como unidade biolgica, mas tambm como ser
existente, sujeito social com prerrogativas de direitos fundamentais irrenunciveis e
indisponveis, a fim de que se permita retraar e oportunizar a manifestao acerca
do tratamento a ele destinado, de acordo com os sofrimentos e os condicionamentos
peculiares a cada indivduo.
Evidentemente que qualquer evoluo no quadro patolgico do paciente a
partir do ingresso no sistema e ao longo do tratamento durante toda a internao
deve constar no pronturio, e no, como se v em muitos casos, permanecer a
mesma sintomatologia descrita quando do internamento.
O paciente tambm no recebe, na maioria das vezes, ateno afetiva,
social ou institucional que melhore o quadro de reabilitao. As atividades de terapia
ocupacional reduzem-se a tarefas de natureza pr-escolar (uso de massa de
75
modelar, lpis de cor, etc) s quais no se justifica submeter adultos, muitas vezes
com plena capacidade. Este tipo de trabalho, certamente, s conduz regresso e
no superao da doena, uma vez que se induz ao paciente a idia psicolgica
de que s tem aptido para aquele tipo de tarefa elementar, extirpando-lhe o
entendimento de que capaz de desenvolver trabalhos de maior complexidade, o
que s demonstra a irracionalidade do sistema psiquitrico dominante.
Pode-se, assim, destacar que os principais problemas que envolvem a
predominncia do tratamento das enfermidades mentais em hospitais psiquitricos
so: a falta de planejamento para a ateno devida demanda; a ausncia de
unificao e integrao dos servios; o fato de que os servios no garantem a
continuidade dos cuidados e a verificao da progresso da doena ou a melhoria
do paciente, limitando-se a atuar nos casos de surtos; a despersonalizao da
ateno, o que desfavorece qualquer compromisso tico ou profissional dos
implicados no tratamento; e a ausncia de mecanismos democrticos que
possibilitem a participao dos usurios, de suas famlias e da sociedade nos
procedimentos de programao, desenvolvimento e avaliao da eficincia e
qualidade dos tratamentos psiquitricos dispensados.
Por outro lado, cumpre reforar que o isolamento fsico e psicossocial
favorece a violao aos direitos bsicos de qualquer ser humano, bem como leva
estigmatizao do paciente, da sua famlia e das relaes sociais que mantinham.
Assim, necessrio que haja maior investimento destinado aos
tratamentos alternativos e comunitrios a fim de que sejam ampliados; que o acesso
a eles se torne mais fcil e que haja maior resolutividade; alm de se exigir da rede
hospitalar o respeito pessoa humana, prestando servio de qualidade, com
internamento apenas na forma de exceo, pelo menor lapso temporal possvel, ou
seja, aps exauridas, sem xito, as outras formas de ateno.
preciso, tambm, aumentar e melhorar a eficincia da atuao dos
centros de ao comunitria, estimulando, orientando, ensinando e conscientizando
sobre a sade mental, como forma de compromisso com o ser humano, superando
preconceitos e tabus.
O grande bice, porm, que se antepe efetiva implementao desse
novo modelo assistencial, reside na lgica do mercado capitalista, que se tem
mostrado mais forte do que as necessidades sociais e sanitrias, prevalecendo os
76
interesses econmicos dos hospitais psiquitricos particulares, com o apoio
corporativo de segmentos dos profissionais de sade, circunstncia que dificulta a
promoo da desospitalizao consciente e racional.
sabido que os hospitais psiquitricos privados mantm-se com suporte
que advm primordialmente dos internamentos pagos pelo SUS,
independentemente da qualidade do servio prestado.
Nesse contexto, a falta de conscientizao e respeito pessoa humana,
bem como a ausncia, ainda, de implementao efetiva de alternativas teraputicas,
fomentam obstculos para a integrao de familiares e da sociedade na reforma
psiquitrica.
O fechamento dos hospitais psiquitricos ou a reduo de leitos no
podem ser efetivados somente visando diminuio dos gastos pblicos. Antes,
deve ser prevista contrapartida adequada com a criao de servios alternativos,
quer sejam comunitrios, ambulatoriais ou domiciliares.
A conquista que se busca no mbito da sade mental no s a extino
progressiva dos manicmios e a substituio por servios ambulatoriais e
comunitrios/domiciliares, mas e principalmente o rompimento do paradigma clnico
da loucura e o seu vnculo com a periculosidade e a necessidade de segregao dos
indivduos acometidos de doena mental, com a conseqente privao dos direitos
de cidadania.
Somente a edio de lei no bastante para modificar a estrutura
psiquitrica construda h muitos anos, na qual prevalecia e ainda prevalece a
contratao, pelo Poder Pblico, de leitos privados nos hospitais psiquitricos
tradicionais, estimulando o desenvolvimento de um amplo parque manicomial, ao
contrrio do que vem acontecendo no resto do mundo, em que o sistema est
voltado para propostas de desospitalizao e reestruturao da assistncia
psiquitrica.
Assim, h que se proceder a profunda reflexo acerca do modelo
assistencial vigente e da concretizao da reforma psiquitrica estabelecida em lei, o
que, inegavelmente, constitui ponto de partida para a defesa da cidadania daqueles
que so excludos da sociedade por apresentarem qualquer distrbio mental,
mesmo que sejam capazes de exercer normalmente todos os atos da vida civil,
77
cabendo tambm pensar-se na reforma psiquitrica como meio de quebrar certos
tabus e preconceitos.
Os hospitais psiquitricos, por sua vez, so vistos como instituies
segregadoras e de violncia aos direitos humanos. Os grandes embates para a
mudana dessa concepo referem-se s dificuldades de financiamento para a
criao de servios alternativos (ambulatoriais, CAPS, comunitrios, etc),
aceitao das pessoas (principalmente familiares) em acolher o doente mental,
coordenao dos servios, lentido na adoo de polticas sociais e de sade,
contratao de pessoal qualificado, dentre outras.
Kantorski (2001:08) registra:
Considero oportuno refletir primeiramente sobre o contexto histrico
em que se inserem estes artigos. Na dcada de 90 o processo de
contradies na sociedade brasileira encontra-se cada vez mais
acirrado. A tnica neoliberal orienta grande parte dos
encaminhamentos dados pelos governantes. No mbito da sade,
por exemplo, observa-se um retraimento nos investimentos pblicos
em sade e um grande retrocesso relativo ao descompromisso do
Estado com a manuteno de um sistema de sade pblica de
acordo com o que havia sido preconizado na Constituio de 1988.
Explicita-se uma tendncia de que a lgica de mercado sirva como
reguladora no acesso aos servios de sade, ficando a cargo do
Estado apenas aqueles que no conseguirem garantir a sua sade
pelas vias do mercado. Em contrapartida, a sociedade tem
respondido a isto com a organizao de lutas por projetos
emancipatrios, que visem garantir um sistema de sade mais
solidrio que no venha a pautar-se na lgica da excluso. A
exemplo desta resistncia temos as lutas pela Reforma Sanitria e a
luta pela Reforma Psiquitrica. Comumente argumenta-se, na
tentativa de desqualificar o movimento, que estas lutas so iniciativas
corporativas e segmentadas de pequenos grupos sociais. Entretanto,
concretamente o surgimento destes novos movimentos sociais tem
proposto novas formas de participao e construdo novas
identidades sociais. Acrescento ainda, que o processo de articular a
resistncia em uma sociedade complexo, exige atores
diversificados e tem se caracterizado historicamente por ser
construdo pela minorias defensoras de interesses contra-
homogneos.
Efetivamente, a maior dificuldade que se encontra no tratamento do
doente mental consiste no preconceito social, em razo do qual a doena mental
est culturalmente ligada violncia e periculosidade, no permitindo
compreender o doente, o que impede que a situao de sofrimento e a prpria
78
doena sejam enfrentadas e superadas. Assim, h que se estabelecerem novas
relaes, no tanto com a doena em si, mas principalmente com a pessoa que
sofre, na gerao de servios particularizados e no generalizadores, eis que cada
caso singular, devendo receber tratamento individualizado e especfico, sendo
imperioso trazer percepo de todos, inclusive dos profissionais de sade, que a
doena no totaliza a pessoa, ou seja, no compromete a pessoa em todos os seus
estgios e atos na vida civil, pois pode ela perfeitamente relacionar-se e fazer parte
da vida em sociedade. De outra sorte, as instituies psiquitricas, ao rotularem os
doentes mentais, internando-os, segregando-os da vida em sociedade e retirando-
lhes os direitos elementares de qualquer pessoa, podem constituir-se em perigoso
instrumento aos prprios cidados sos, na medida em que ficaro estes sujeitos
apenas discricionariedade absoluta da prpria instituio.
A discusso denota a complexidade do tema tratado, a partir da
constatao de que o internamento, ou a assistncia hospitalar psiquitrica
tradicional, est muito a dever sociedade, uma vez que no tem cumprido o
objetivo de curar a doena mental, cuidar do doente e restabelec-lo ao convvio
social. Ao revs, as instituies psiquitricas apresentam-se como fator de excluso,
segregao e violncia relativamente aos indivduos que ali aportam.
Alm do carter excludente do modelo manicomial de internamento,
verifica-se, ainda, a inexistncia da participao comunitria no processo de
segregao do indivduo e a fragilidade, tambm, de uma equipe multidisciplinar, a
fim de dar assistncia quele internado, desconcentrando a assistncia que
centrada na figura exclusiva do mdico, uma vez que a internao configura
eminente ato mdico. Observa-se, ainda, que no h registro efetivo acerca de
orientaes a pacientes ou familiares para melhor compreenso da doena mental e
do seu tratamento.
A doena mental, enquanto tida como fenmeno complexo, requer a
integrao do indivduo, da famlia, dos servios e da comunidade, visualizando-se
na educao elemento primordial para a democratizao do conhecimento e modo
de compreend-la.
H, notoriamente, enorme distncia entre os propsitos tericos e a
prtica efetiva na reestruturao da assistncia para a sade mental.
79
Seguindo as lies de Kantorski (2001:11):
interessante perceber que esta reflexo parte para uma anlise
crtica dos servios que esto sendo estruturados, avanando na
discusso acerca do novo paradigma e do modelo assistencial que
este prope. Constitui-se numa referncia fundamental no sentido de
repensar formas de assistir o doente mental que no reproduzam o
pensamento, o fazer, enfim, toda a estrutura manicomial. Estas
experincias e reflexes contribuem para reestruturar as prticas em
sade mental sem retornar aos mesmos pressupostos de
periculosidade, excluso, causa-efeito, entre outros, que voltam a
reproduzir a cultura manicomial. Considero ser esta uma tarefa muito
complexa, j que a simples extino dos manicmios no garante a
desconstruo dos modos de pensar e fazer que instituram formas
to arraigadas de lidar com a loucura.
Os hospitais psiquitricos, enquanto instituies de ressocializao do
indivduo, deixam muito a desejar, eis que, desde o ingresso, o paciente tomado
unicamente com o significado de tratar de doena mental, agregado a toda uma
reproduo generalizada de normas, regras e padres que organizam e
sistematizam o complexo asilar, ambientando-o ao internamento e aos trabalhos da
equipe teraputica.
A surgem alguns questionamentos: em torno do que e de quem se
organizam os servios de sade, do internamento e de sua manuteno? Os
interesses giram em rbita da burocracia do Poder Pblico, da hierarquia e dos
interesses corporativos? E, como fica o respeito ao cidado, enquanto ser de direitos
e obrigaes e com capacidade de expressar-se e exigir aquilo que lhe pertence e,
no caso de internamento, o respeito sua dignidade e integridade fsica e psquica?
H que se dar nfase a trabalhos participativos da comunidade, com o
exerccio da cidadania, despertando para os direitos e deveres no convvio social e
propondo a discusso sobre a percepo social das doenas mentais. Tambm se
impe uma nova viso acerca dos contextos onde se tm produzido novas formas
de pensar os distrbios mentais, considerando as contradies, as sub-condies e
os conflitos da existncia humana, que, na maioria das vezes, so produzidos
socialmente.
Atualmente, a posio de reduo, ao mximo, dos internamentos, dado
o novo modelo de medicina psiquitrica que se tenta implementar com a reforma
psiquitrica. Este modelo quer estar apto para estender o tratamento ao domiclio do
80
doente mental, sem que este sofra as excluses, segregaes e estigmas,
capacitando, ainda, a famlia, dando-lhe condies de aceitar e amparar o doente,
extirpando dela, assim, a concepo de que somente o internamento psiquitrico a
soluo para o problema. preciso no esquecer, contudo, que o xito disso reside
na vontade estatal de implementar polticas pblicas no sentido de dotar a famlia,
mormente a de baixa renda, de suporte scio/financeiro suficiente.
Observe-se que a falta de polticas pblicas, para dar resolutividade a
essas questes, patente ao longo do tempo, em que pese existncia da
Resoluo CFM N 1.407, de 1994, que adotou os Princpios para as Pessoas
Acometidas de Transtorno Mental e para a Melhoria da Assistncia Sade Mental,
aprovados pela Assemblia Geral das Naes Unidas em 17.12.91, como guia a
ser seguido pelos mdicos do Brasil.
Nesses princpios foram contempladas as definies acerca do que
consiste a assistncia sade mental, dos locais em que se oferea essa
assistncia, dos profissionais de sade mental, do representante do paciente e do
corpo de reviso.
Resta, tambm, definido neste ltimo documento princpio relativo s
liberdades fundamentais e direitos bsicos, relacionando, dentre outros, verbis:
1. Todas as pessoas tm direito melhor assistncia disponvel a
sade mental, que dever ser parte do sistema de cuidados de sade
e sociais.
2. Todas as pessoas portadoras de transtorno mental, ou que
estejam sendo tratadas como tal, devero ser tratadas com
humanidade e respeito dignidade inerente pessoa humana.
3. Todas as pessoas portadoras de transtorno mental, ou que
estejam sendo tratadas como tal, tm direito proteo contra
explorao econmica, sexual, ou de qualquer outro tipo, contra
abusos fsicos ou de outra natureza, e tratamento degradante.
Isso no significa, contudo, que todos os problemas sero resolvidos e os
leitos psiquitricos extintos. Mas, a reforma psiquitrica vem estimular o estudo
cientfico para que se encontrem novas formas de cuidar do doente mental, atravs
de tratamento-dia e/ou domiciliar.
Esse sistema revela-se, pois, com profunda raiz nos aspectos legais e
ticos da nossa cultura e que precisam ser resgatados.
81
Juridicamente falando, pode-se entender que o principal marco da
Reforma Psiquitrica Brasileira a Lei n 10.216/2001, malgrado todo o contedo de
garantias e direitos ao cidado trazidas pela Constituio Federal de 1988, em face
de instituir um Estado Democrtico destinado a assegurar o exerccio dos direitos
sociais e individuais, a liberdade, a segurana, o bem-estar, o desenvolvimento, a
igualdade e a justia como valores supremos de uma sociedade fraterna, pluralista e
sem preconceitos, fundada na harmonia social e comprometida, na ordem interna e
internacional, com a soluo pacfica das controvrsias....
Como dispe a Lei da Reforma Psiquitrica, no art. 1, os direitos e
proteo das pessoas acometidas de transtorno mental so assegurados sem
qualquer forma de discriminao quanto raa, cor, sexo, orientao sexual,
religio, opo poltica, nacionalidade, idade, famlia, recursos econmicos e ao grau
de gravidade ou o tempo de evoluo de seu transtorno.
O caput do art. 2 da lei ora mencionada estabelece clara preocupao
com o direito constitucional informao e transparncia do processo de assistncia
sade mental, quando preleciona que nos atendimentos em sade mental, de
qualquer natureza, a pessoa e seus familiares ou responsveis sero formalmente
cientificados dos direitos enumerados no pargrafo nico deste artigo, conforme
delimitado, verbis:
I ter acesso ao melhor tratamento do sistema de sade,
consentneo s suas necessidades;
II ser tratada com humanidade e respeito e no interesse exclusivo
de beneficiar sua sade, visando a alcanar sua recuperao pela
insero na famlia, no trabalho e na comunidade;
III ser protegida contra qualquer forma de abuso e explorao;
IV ter garantia de sigilo nas informaes prestadas;
V ter direito presena mdica, em qualquer tempo, para
esclarecer a necessidade ou no de sua hospitalizao involuntria;
VI ter livre acesso aos meios de comunicao disponveis;
VII receber o maior nmero de informaes a respeito de sua
doena e de seu tratamento;
VIII ser tratada em ambiente teraputico pelos meios menos
invasivos possveis;
IX ser tratada, preferencialmente, em servios comunitrios de
sade mental.

82
Ressalte-se, por oportuno, que o art.3 da retromencionada Lei dispe ser
responsabilidade do Estado o desenvolvimento da poltica de sade mental, a
assistncia e a promoo de aes de sade aos portadores de transtornos mentais
com a devida participao da sociedade e da famlia, a qual ser prestada em
estabelecimento de sade mental, assim entendidas as instituies ou unidades que
ofeream assistncia em sade aos portadores de transtornos mentais.
Por fim, importante ressaltar que a Lei decantada preceitua trs
modalidades de internao psiquitrica voluntria (aquela que se d com o
consentimento do paciente), involuntria (aquela que se d sem o consentimento do
paciente e a pedido de terceiro), e a compulsria (aquela determinada pela Justia),
prescrevendo que a internao em qualquer destas modalidades s ser indicada
quando os recursos extra-hospitalares no se mostrarem suficientes para a ateno
adequada ao paciente.
Na tentativa de implementar o contedo programtico da Lei de Reforma
Psiquitrica, foi editada a Portaria n 2.391, de 26 de dezembro de 2002, do
Ministrio da Sade, que, na forma de sua ementa:
Regulamenta o controle das internaes psiquitrica involuntrias
(IPI) e voluntrias (IPV) de acordo com o disposto na Lei 10.216, de
6 de abril de 2002, e os procedimentos de notificao da
comunicao das IPI e IPV ao Ministrio Pblico pelos
estabelecimentos de sade, integrantes ou no do SUS.
O art. 2 define que:
Art. 2 internao psiquitrica somente dever ocorrer aps todas as
tentativas de utilizao das demais possibilidades teraputicas e
esgotados todos os recursos extra-hospitalares disponveis na rede
assistencial, com a menor durao temporal possvel.
E o art. 3 estabelece como modalidades de internao psiquitrica a
involuntria (IPI), a voluntria (IPV), a voluntria que se torna involuntria (IPVI) e a
compulsria (IPC).
Oportuno ressaltar que, a ttulo de controle, a referida Portaria dispe, no
art. 10, que:
83
Art. 10 [...] O gestor estadual do SUS constituir uma Comisso
Revisora das Internaes Psiquitricas Involuntrias, com a
participao de integrante designado pelo Ministrio Pblico
Estadual, que far o acompanhamento dessas internaes, no prazo
de setenta e duas horas aps o recebimento da comunicao
pertinente.
1 A Comisso dever ser multiprofissional, sendo integrantes dela,
no mnimo, um psiquiatra ou clnico geral, com habilitao em
Psiquiatria, e um profissional de nvel superior da rea de sade
mental, no pertencentes ao corpo clnico do estabelecimento onde
ocorrer a internao, alm de representante do Ministrio Pblico
Estadual. relevante e desejvel que dela tambm faam parte
representantes de associaes de direitos humanos ou de usurios
de servios de sade mental e familiares.
Sem adentrar no exame do mrito da legalidade dessa Portaria
Ministerial, tem-se que a existncia de controle externo, por assim dizer, nas
internaes primariamente involuntrias e nas voluntrias tornadas involuntrias
luz desse normativo, faz-se necessria em face da incapacidade de entendimento
da pessoa internada e submetida a tratamento que desconhece, e da compreenso
do sentido e da realidade dos fatos, e se justifica porque o paciente internado ou
continua internado contra a sua vontade, com restrio compulsria de liberdade e
ofensa a direitos fundamentais irrenunciveis da pessoa humana. Cabe, ento,
Comisso multidisciplinar reavaliar a necessidade, legalidade e convenincia da
internao.
A fim de dar sustentao busca de novo paradigma para a
implementao da Reforma Psiquitrica Brasileira, foi editada a Portaria GM n 336,
de 19 de fevereiro de 2002, estabelecendo as modalidades de CAPS (servio
ambulatorial de ateno diria que funcione conforme a lgica do territrio),
definidos por ordem crescente de porte/complexidade e abrangncia populacional.
Alm disso, foi promulgada a Lei n 10.708, de 31 de julho de 2003, instituindo o
auxlio-reabilitao psicossocial para pacientes acometidos de transtornos mentais
egressos de internaes, como parte integrante de um programa de ressocializao
de pacientes internados em hospitais ou unidades psiquitricas, denominado De
Volta Para Casa, sob o comando do Ministrio da Sade.
No Estado do Cear, com inspirao dos movimentos de reforma
psiquitrica no mundo e no Brasil, estabeleceu-se uma luta antimanicomial conjunta
84
entre os profissionais de sade e familiares de pacientes psiquitricos, objetivando a
implantao da mudana de assistncia e tratamento na rea de sade mental.
O Poder Legislativo do Estado do Cear, discutindo a temtica relativa
insero do portador de transtorno mental no convvio da sociedade, antecipou-se
normatizao federal, concernente ao processo de reforma assistncia
psiquitrica, e editou a Lei n 12.151, de 29.07.1993, conhecida como Lei Mrio
Mamede, que dispe sobre a extino progressiva dos hospitais psiquitricos e sua
substituio por outros recursos assistenciais, regulamenta a internao psiquitrica
compulsria e d outras providncias. No que diz respeito s internaes
psiquitricas, esta lei determina no art. 4 que A internao psiquitrica compulsria
dever ser comunicada pelo mdico que a procedeu, no prazo de vinte e quatro
horas, autoridade do Ministrio Pblico e Comisso de tica Mdica do
estabelecimento. No pargrafo segundo, desse artigo, destaca que o Ministrio
Pblico proceder s vistorias necessrias e, no art. 5, determina prazo de quarenta
e oito horas para que todas as internaes psiquitricas, compulsrias ou no,
sejam confirmadas, atravs de laudo especfico, por Junta Interdisciplinar, composta
por membros da comunidade, trabalhadores em sade mental e representantes do
Poder Pblico local.
Impe-se registrar que a legislao estadual a respeito do tema anterior
federal, mas imbuda nas mesmas concepes de sade mental e em verso do
projeto que ento tramitava no Congresso Nacional. Entretanto, sempre caber um
esforo de compatibilizao, at quanto possvel, entre os dois textos. Como de
conhecimento, a competncia legislativa em tema de sade, no campo
constitucional, concorrente, ou seja, a Unio edita normas gerais, secundadas pelo
regramento estadual que com aquelas, obviamente, deve manter harmonia. Em
caso, porm, de inevitvel conflito entre ambas as dices, aplica-se o disposto no
art. 24, 4, da Carta Magna, isto , a supervenincia de lei federal sobre normas
gerais suspende a eficcia da lei estadual, no que lhe for contrrio.
Diante da conscientizao da necessidade de um novo modelo de
assistncia sade mental, vrios municpios do Estado do Cear procuraram
apresentar mudanas significativas no tratamento aos pacientes com transtornos
mentais.
85
Para Sampaio (2010):
A reconfigurao dos servios de sade mental, orientada para o
cuidado no territrio, traz em si modificaes nos modos de organizar
os processos de trabalho e de produzir suas aes. Tal situao
imps urgncia de ampliao das equipes de sade mental na
perspectiva de atender s necessidades de sade apresentadas
pelos usurios, buscando integrar o homem em suas diversas
dimenses, por exemplo, biolgica, tico-poltica, social, filosfica e
religiosa. Emerge, portanto, uma dimenso de trabalho em equipe
com seus fundamentos oriundos da interdisciplinaridade, rompendo a
fragmentao dos saberes e hierarquizao das relaes, antes de
subalternidade.
Em 1991, inaugurou-se, concretamente, o processo de Reforma
Psiquitrica no Cear, com a implantao do primeiro CAPS, na Cidade de Iguatu.
J em meados de 1993, o segundo CAPS foi inaugurado na Cidade de Canind. No
mesmo ano, em Quixad, foi inaugurado o terceiro servio de assistncia
psicossocial contemporneo aprovao da Lei Estadual Mario Mamede.
No ano de 1995, as cidades cearenses de Ic, Juazeiro do Norte e
Cascavel foram contempladas com o CAPS. Entre os anos de 1996/2000 foram
criados os CAPS de Aracati, Itapipoca, Sobral, Morada Nova, Barbalha e Capistrano,
alm do primeiro CAPS em Fortaleza, mais precisamente no ano de 1998.
Infelizmente, h de se registrar que, nesse meio tempo, um marco negro
se deu na histria do processo de Reforma Psiquitrica no Estado do Cear. Foi
precisamente em 04 de julho de 2006, quando, numa deciso histrica, a Corte
Interamericana de Direitos Humanos proferiu a primeira sentena condenatria
envolvendo pacientes psiquitricos no Sistema Interamericano de Proteo de
Direitos Humanos com pronunciamento sobre o mrito, reparaes e custas.
Considerou a Corte ser o Brasil responsvel pela morte violenta de Damio
Ximenes Lopes (morto em 04/10/1999, na Casa de Repouso Guararapes em Sobral-
CE), e concomitantemente pelas violaes a que foram submetidos seus familiares,
que at a presente data aguardam por uma deciso do Poder Judicirio cearense.
Na deciso mencionada, a Corte determinou ao Estado brasileiro: o
pagamento de indenizao aos familiares de Damio Ximenes; a concluso, em
prazo razovel, do processo destinado a investigar e sancionar os responsveis
pelos fatos ocorridos, com os devidos efeitos; a publicao, no prazo de seis meses,
da sentena no Dirio Oficial ou jornal de circulao nacional, e, ainda, o
86
procedimento do programa estatal de formao e capacitao dos profissionais que
atuam na rea de sade mental, com observncia dos princpios que devem reger o
trato das pessoas portadoras de transtorno mental, de conformidade com os
padres internacionais.
O movimento de Reforma Psiquitrica no Municpio de Fortaleza iniciou-
se, de fato, a partir de 2005 quando o Municpio procedeu a tratativas para a
estruturao da rede assistencial de sade mental, com a contratao de nove
equipes de sade mental, bem como a instalao de novos equipamentos, de
natureza de Centro de Ateno Psicossocial: 01 CAPS geral na SER I (Barra do
Cear); 01 CAPS AD na SER III (Antonio Bezerra); 01 CAPS na SER V (Mondubim);
01 CAPS Infantil na SER IV (Parangaba); e 01 CAPS AD na SER VI (Messejana).
Relevante dizer que at 2004 a capital cearense contava apenas com trs CAPS
gerais.
Atualmente, acham-se presentes em Fortaleza quatorze Centros de
Atendimento Psicossocial, dentre estes seis so gerais 01 por Regional; seis AD e
dois infantis, distribudos entre as seis regionais da cidade, nmero, ainda,
insuficiente para atender a demanda populacional do municpio, considerando que o
objetivo primordial da Reforma Psiquitrica alicerado na diminuio no nmero de
leitos dos hospitais psiquitricos e incremento da assistncia extra-hospitalar
(criao de ambulatrios e outros servios de sade mental na rede bsica).
Ao longo da pesquisa, os interlocutores, unanimidade, entendem que a
Reforma Psiquitrica est relacionada ao respeito dignidade da pessoa humana e
que os procedimentos psiquitricos devem, obviamente, utilizar-se do elemento
medicinal, mas a eles tambm se impe, por sem dvida, o manejo simultneo do
elemento social, visando humanizao dos hospitais, desmistificando o
aprisionamento indefinido de pessoas em asilos, embora se observe, tambm, entre
alguns, certa confuso entre o que se entende por reforma psiquitrica e por reforma
de assistncia psiquitrica.
Nesse tocante, importante trazer baila o entendimento de Birman
(1992:72), de que:
[...] a idia de reforma psiquitrica no se identifica absolutamente
com a noo de assistncia psiquitrica (...). Vale dizer, a
problemtica colocada pela reforma psiquitrica insere a questo da
assistncia psiquitrica como um dos seus temas e mesmo como um
87
tema privilegiado, mas certamente a transcende, pois o que est em
pauta de maneira decisiva delinear em outro lugar social para a
loucura da nossa tradio cultural.
H o reconhecimento, por parte da maioria dos entrevistados, de que o
processo de transformao numa poltica adequada ao atual conceito de sade, aos
direitos humanos e de cidadania lento e, portanto, decorre tambm da vontade
poltica do administrador pblico.
Na primeira categoria de respostas, que versa sobre o entendimento do
significado da Reforma Psiquitrica, o grupo Gestores da Sade (GS) a define
traando um breve histrico e dando nfase ao fato de que dever haver uma
melhor estruturao dos CAPS, com objetivo de atender a demanda existente e
crescente, para garantir a desospitalizao e, por via de conseqncia, a
implementao da Lei n 10.216/2001.
Dando a palavra aos entrevistados, vemos o seguinte:
A reforma psiquitrica, no meu ver, primeiro, um grande avano e
uma grande mudana em termos do conceito do que um paciente
realmente portador de uma doena psiquitrica porque o que existia
historicamente era a segregao desses pacientes, o isolamento
desses pacientes, em instituies, muitas vezes, na grande maioria
das vezes, em locais pssimos, em pssimas condies de
acompanhamento, tanto psiquitrico, como nutricional, como de
assistncia social, etc; etc. e considerava casos de pessoas
totalmente excludas da sociedade, sem nenhuma possibilidade de
tratamento, como algumas outras patologias que ns conhecemos
como os portadores de hansenase eram tratados tambm, como
portadores de outras doenas mais. E a reforma veio exatamente
corrigir esse aspecto, colocar que o paciente psiquitrico, ele no
lugar de ser isolado, trancado e afastado da sua famlia, ele deve,
muito pelo contrrio, no caso de necessidade extrema, casos de
necessidade realmente a, com indicao mdica, pode at
permanecer por algum tempo. Mas no se justifica um paciente
psiquitrico passar quase que perpetuamente isolado numa
instituio que no tem nenhuma contribuio em termos de reverter
ou melhorar a sade da pessoa(GS 01).
A reforma psiquitrica vem mudar esse enforque. Primeiro considera
sofrimento mental e no doena mental, ou seja, todas as pessoas
esto sujeitas, em algum momento da sua vida, a necessitar de
apoio profissional, sejam os prprios profissionais que lidam com
isso, ou seja, a populao geral. Ento o modelo no tir-lo da
sociedade, no tir-lo do seio da famlia, da sociedade onde ele vive,
e ter formas alternativas de acompanhar. Substitui os hospitais por
outros modelos assistenciais. O principal deles o CAPS Centro
88
de Ateno Psico-social que no o nico, uma parte do modelo,
mas vem desde a ateno bsica o acompanhamento de problemas
mais leves, das ansiedades, dessas coisas que ns temos, das
pequenas depresses, isso tudo deveria est na ateno bsica,
ateno especializada no Centro de Ateno Psico-social, e outras
formas, alm daqueles, aquelas pessoas que perderam o convvio
familiar e que vivem ainda em regime asilado dentro do hospital,
substituiriam isso com outras formas de teraputicas como usurios
abrigados ou a residncia teraputica que teria um aspecto mais
familiar...(GS 03).
A Reforma Psiquitrica, consolidada como poltica oficial do governo
federal, um processo poltico e social que objetiva transformao
de prticas e saberes nos servios de sade, alm de mudanas de
valores culturais e sociais em relao a pessoas com transtornos
mentais. A Reforma tem como principais metas a implantao de
servios abertos e substitutivos ao hospital psiquitrico, a reduo
programada de leitos psiquitricos no pas, promover a reinsero
social dos usurios dos servios e a desconstruo da forma como a
sociedade em geral percebe a loucura, associando-a muitas vezes a
periculosidade e a impossibilidade de uma vida autnoma e
socialmente integrada (GS 06).
Os Grupos Coordenadores de CAPS (CC) e Controle Social (CS) de
interlocutores estabelecem, em unssono, que a Reforma Psiquitrica est passando
por um processo de desospitalizao e de reinsero do indivduo no convvio
social, mas que a reforma necessita, ainda, de institutos socializantes e de quebra
de preconceitos em relao ao doente mental, como se pode observar nas seguintes
falas:
A Reforma Psiquitrica veio para modificar a forma de tratamento
clnico da doena mental, gradativamente o modelo antigo da
assistncia em Sade Mental est sendo substitudo por uma rede
de servios territoriais de ateno psicossocial, visando integrao
da pessoa que sofre de transtorno mental, garantindo a cidadania, o
respeito a seus direitos, sua individualidade e a reinsero social (CC
04).
um processo de cunho psicossocial e poltico que tem o intuito de
dar uma maior assistncia aos pacientes que apresentem sofrimento
psquico leve, mdio e grave. Permeia todo o cotidiano atravs de
atividades de preveno, assistncia e promoo da sade (CC 05).
A Reforma Psiquitrica aquela mudana no paradigma de um
tratamento do paciente com distrbio mental, mudando a figura do
hospital, hospitalocntrico, para trazer esse paciente, na maioria dos
casos, para o convvio com a sociedade. Tentando esse tratamento
com base em medicamentos, na base da participao de assistentes
sociais, terapias ocupacionais, terapias alternativas, tentar ao
mximo colocar ele junto comunidade, trazendo ele de volta para
89
melhora do tratamento. Em resumo essa mudana da viso de
segregar, de colocar em hospital para trazer junto da comunidade e
trat-lo no meio (CS 05).
A Reforma Psiquitrica um movimento que questionou o antigo
modelo assistencial aos portadores de transtorno mental.
Antigamente, a lgica do atendimento a essas pessoas era
hospitalocntrica, baseada no manicmio, que era considerado o
lugar adequado para colocar os doentes mentais. A pessoa era
ento segregada e confinada, esquecida. Com a Reforma, se viu a
necessidade de defender esses sujeitos, que mereciam um
tratamento mais digno, sob a tica da incluso, e que isso se daria
em uma sociedade mais tolerante com a diferena e com a
deficincia, que essas pessoas deveriam ser tratadas
preferencialmente em servios ambulatoriais, que deveriam
permanecer com suas famlias e deveriam ter acesso a um
tratamento de melhor qualidade. A internao deve passar, ento, de
principal e primeira estratgia, ltima. Alm disso, os antigos
manicmios tiveram que ser reformulados para hospitais com um
atendimento multidisciplinar, que vise reinsero e logo que
possvel o encaminhamento para a continuidade do tratamento nos
servios ambulatoriais, como os CAPS (CS 08).

Foi frisado pelo Grupo Dirigentes Hospitalares (DH), alm do j
consignado anteriormente, a necessidade de existncia de equipes multidisciplinares
para atendimento adequado aos pacientes, bem como a real efetivao de terapias
alternativas.
A desospitalizao a retirada doente do hospital, o acompanhamento
dele fora do hospital trazendo uma melhora na qualidade de vida pra
ele, uma re-socializao, onde ele seria acompanhado com mdicos,
uma equipe multidisciplinar, medicamentos, terapias de grupo, terapia
individual, etc. Isso o que t bonito, lindo l no papel da Reforma da
Assistncia Psiquitrica do Brasil, ento seria uma coisa fantstica se
realmente ela tivesse efetividade (DH 03).
A reforma psiquitrica no Brasil ela vem num momento muito propcio
para dar mais direitos e disciplinamento a questo do doente mental
e, alm disso, tambm como fundamental melhorar substancialmente
o atendimento devido a uma srie de implementaes de
normatizaes com relao a exigncias com relaes a direitos a
deveres tanto do paciente como do Hospital, ento a reforma foi
extremamente bem vinda, ela fez uma seletividade, selecionou os
Hospitais que no se adequaram a essa sistemtica t! Tudo focando
o melhor atendimento do paciente, eu vi e vejo com muito bons olhos
a questo da reforma psiquitrica, principalmente o que tange a
universalizao do atendimento, ou seja, a ampliao de medidas
paliativas medidas de assistncia na preveno primria, na
preveno secundria, no sentido de se evitar a hospitalizao (DH
04).
90
Resumindo, portanto, ltima essncia, o iderio do Movimento de
Reforma Psiquitrica, acolhido entre ns, aps longos e exaustivos debates na rea
sanitria, mdica, jurdica e parlamentar, prega, enfim, a substituio da internao
psiquitrica por modelos abertos de ateno sade, que melhor permitam a
insero social e familiar da pessoa acometida de transtorno mental.
91
CAPTULO III RELATO DOS SUJEITOS: A RECORRNCIA LUTA COMO
SUBSTITUTO DO RIGOR E EXPLICAO DAS PRECARIEDADES
O enfoque do presente captulo consiste na anlise das entrevistas
realizadas com todos os sujeitos, sobre a rea de assistncia sade mental no
contexto da Reforma Psiquitrica no Municpio de Fortaleza, a qual resultou na
construo de cinco categorias diante das perguntas formuladas e considerando as
respostas que surgiram com discurso mais recorrente.
Importante salientar que a primeira categoria de respostas foi tratada no
Captulo II, tendo em vista que na conceituao do que se entende por Reforma
Psiquitrica os atores da pesquisa trouxeram baila, tambm, componentes de
natureza histrica do processo nos trs nveis polticos: nacional, estadual e
municipal.
Desta forma, a segunda categoria de respostas referente ao marco
histrico, especfico, da Reforma Psiquitrica, no Municpio de Fortaleza, no perodo
de 2001/ 2008.
Os interlocutores do grupo Coordenadores de CAPS (CC) destacaram
como importante, no lapso temporal assinalado, ampliao dos servios de sade
mental com a instalao de 06 CAPS Gerais, 06 CAPS AD e 02 CAPS I; o
estabelecimento de tratamentos substitutivos/alternativos extra-hospitalares e no
meramente o fornecimento de medicamentos e referncias para internao; a
criao de uma residncia teraputica; a articulao da ateno bsica; a
capacitao dos profissionais de sade; o estabelecimento de uma poltica de
reduo de danos; o mapeamento do territrio local; a criao do programa De
Volta Para Casa; a criao de ocas comunitrias e terapias comunitrias; a
desativao de alguns nmeros de leitos; e a melhoria na assistncia ambulatorial
realizada pelos CAPS, ressaltando as seguintes observaes:
A necessidade de ampliao da rede de sade mental, com abertura
de mais dispositivos de cuidado, com 12 Centros de Ateno
Psicossocial CAPS Geral e AD, residncia teraputica, articulao
da Ateno Bsica para cuidado com a sade mental. Maior
capacitao para os profissionais da sade mental. Aumento de
atendimento dos usurios que necessitam de um cuidado com sade
mental, sobretudo com a questo da dependncia qumica (CC 02).
Acredito que o aspecto de maior impacto foi a criao da rede de
Sade Mental em 2005. Fortaleza tinha apenas 3 CAPS e em 2005
92
passaram para 14, sendo 06 CAPS Geral, 06 CAPS AD e 02 CAPS I,
01, Residncia Teraputica, reduo das internaes em Hospital
Psiquitrico, a interveno junto a famlia para tratamento, a
notificao das internaes compulsrias, dentre outros (CC 04).
O entendimento do Grupo Controle Social (CS) assemelha-se ao do
anterior, destacando como relevante a ampliao do nmero de CAPS, no Municpio
de Fortaleza, no perodo pesquisado; a humanizao do tratamento, com a busca da
reinsero social dos pacientes. Alm disso, aponta, ainda, como positivo, o
aumento do quadro de pessoal da rede assistencial de sade mental e a criao da
Comisso Revisora de Internaes Psiquitricas Involuntrias CRIPI, cujo papel
tem sido importante para a fiscalizao dos hospitais psiquitricos, para o
acompanhamento dos servios de sade mental e para a defesa dos direitos dos
usurios. Destaca, porm, como pontos impeditivos para a evoluo da reforma, a
no-implantao dos centros profissionalizantes; a falta de residncias teraputicas
em nmero compatvel com a demanda; a falta de leitos psiquitricos em hospitais
gerais para atendimento, principalmente nas urgncias; o no-funcionamento do
CAPS no perodo integral de 24 horas, conforme as seguintes entrevistas:
A expanso da assistncia de sade mental populao, atravs da
criao de novos CAPS por regional, atendendo as especificidades
(geral, AD e Infantil), residncia teraputica e a vinculao com
outras instituies de sade. O matriciamento implementado de
forma efetiva e a Comisso Revisora de Internaes Psiquitricas
Involuntrias (CRIPI) (CS 07).
A abertura de outros CAPS, que hoje so 14, inclusive dos tipos
Geral, AD e Infantil; a composio da primeira CRIPI em 2003,
que instituiu a entrada regular de uma comisso de fiscalizao nos
hospitais psiquitricos e tem acompanhado a evoluo destes
servios e defendido os direitos dos doentes; o fechamento do
Hospital So Gerardo e a abertura da enfermaria dentro de um
hospital geral; e cerca de 01 ano depois o significativo fechamento
desta; a inaugurao da primeira Residncia Teraputica (CS 08).
Este grupo detectou, ainda, como falhas do sistema de sade mental, a
insuficincia estrutural e numrica dos CAPS, ou seja, o seu desaparelhamento, a
existncia de profissionais em quantidade inferior necessria, incapaz, portanto, de
prestar assistncia eficiente aos usurios que demandam tais equipamentos, que se
apresentam, ainda, em nmero aqum do desejado, como se v:
93
Durante o perodo 2001/2008 foram desativados um nmero
considervel de leitos em hospitais psiquitricos, com fechamento de
alguns hospitais, e implantados alguns CAPS (Centro de Ateno
Psicossocial) com o objetivo de melhorar e ampliar a assistncia ao
usurio do Sistema nico de Sade - SUS. Contudo de nosso
conhecimento que os CAPS ainda so insuficientes numericamente
e desaparelhados para prestar a assistncia que os usurios
necessitam receber. Sendo importante destacar, que durante esse
perodo no foram implantados em Fortaleza, Centros
Profissionalizantes, Residncias Teraputicas, Unidades
Psiquitricas em Hospitais Gerais, Emergncias Psiquitricas em
Hospitais Gerais e CAPS 24 horas. Para agravar a situao, a
Unidade Psiquitrica com 30 leitos instalada no Hospital Batista foi
recentemente desativada (CS 01).
J o grupo Dirigentes Hospitalares (DH), a exemplo dos grupos
anteriores, apresenta a necessidade do aumento do nmero de CAPS como um
fator preponderante para a implementao da reforma, com o fim de atender a
populao de modo adequado, evitando o processo de reinternao.
No resta dvida que realmente a implantao dos CAPS em
Fortaleza, com a ampliao do quantitativo, melhorou demais em
termo da ateno desse doente para no precisar de hospital,
colocando-os em cada regional para o paciente ser melhor
controlado, evitando o internamento. Mas, como eu disse na
pergunta da questo anterior, o que falta a efetividade, exatamente
por que a gente no tem um segmento, uma prioridade que eu possa
mencionar em relao ao atendimento ao doente mental. De certa
maneira uma vitria dos governantes municipais na busca da
melhora do atendimento, da criao de novos CAPS e contratao
de equipes profissionais multidisciplinares para poder evidenciar uma
atendimento melhor aos seus doentes (DH 03).
Por outro lado, embora reconheam a implantao dos CAPS como
marco, formulam crticas falta de efetividade dos servios em relao ao
tratamento, ante a ausncia de atendimento direto ao paciente, em local mais
prximo de sua residncia, e ausncia de equipe multiprofissional, conforme
destaque:
[...] o fato mais marcante que houve foi a implementao dos CAPS,
porm eles, infelizmente, ainda deixam a desejar na questo
numrica, [...] necessrio ter um atendimento muito maior, bem mais
amplo, embora j tenha avanado muito. Esta a questo, a meu
ver, prioritria. E o que pode melhorar so as questes
ambulatoriais, pois ns no temos mais ambulatrios setorizados, de
equipes psiquitricas, em alguns bairros, para fazer tanto o
94
atendimento primrio, como a preveno primria e secundria. O
que vejo, infelizmente, que o nmero de suicdios est aumentando
muito [...] ento, essa uma situao que deixa bem claro que a
questo da preveno primria a nvel ambulatorial, das consultas e
do acompanhamento, enfim de todo uma assistncia, para evitar que
aquele doente que est esboando o incio de um transtorno, possa
ter essa doena tratada o mais breve possvel, porque o transtorno
mental, como qualquer outra doena, quanto mais cedo tratar e
quanto melhor ser tratado melhor vai ser o prognstico (DH 04).
Por ltimo, o grupo Gestor de Sade (GS), para responder a questo
formulada, procede retrospectiva histrica da Reforma Psiquitrica mundial e
brasileira e conceitua tal movimento antimanicomial, asseverando, em sntese, que o
marco da reforma no Municpio de Fortaleza se deu com a ampliao no nmero de
CAPS; a descentralizao da assistncia sade; e a constituio de um Conselho
Municipal de Sade Mental para estabelecer o controle social.
Destacam-se algumas anotaes de observaes de um dos
entrevistados:
Sem dvida o fato marcante foi a instalao do primeiro CAPS
Centro de Ateno Psicossocial em Fortaleza, o da regional III, em
parceria com a Universidade. De 2005 em diante a reforma ganha
uma velocidade completamente distinta, se a gente considerar que
no Cear a reforma psiquitrica comeou. Com a Lei Mrio Mamede
que de 1993. Ento nos j teramos uns 12 anos de reforma
psiquitrica no Estado e, em muitos municpios. Em Fortaleza trs
CAPS no era suficiente para atender a populao. A realmente de
2005 em diante a instalao dos CAPS, a criao de uma Comisso
Colegiada, uma direo colegiada de sade mental e a discusso
sobre o modelo, sobre outras formas que ainda hoje continuam
foram pontos de fundamental importncia. Um fato, sem dvida
marcante, foi o aumento do nmero de CAPS instalados, inclusive 06
CAPS AD e 02 CAPSI, que foram instalados nesse perodo de 2005
a 2008 (GS 03).
Curiosamente, neste grupo apenas um sujeito faz crtica ao modelo de
sade mental vigente no Municpio de Fortaleza e ao processo de Reforma
Psiquitrica, cabendo salientar o relato na fala abaixo:
[...] que a Reforma Psiquitrica isso: um movimento, constitudo
desde pesquisadores, usurios de sade mental, familiares,
trabalhadores, que foram pensando modos diferentes de expressar
esse cuidado e que culminaram com a Lei 10.216. De l para c,
nesses dez anos, eu acho que est se repensando o que seria esse
95
modelo da Reforma Psiquitrica, mas fundamentalmente, eu acho
que essa ainda a discusso que a gente tem em voga (...).
Fortaleza at 2005, estava com 3 CAPS. A partir da que foram
implantados mais 11, ou seja, nesse perodo de tempo passou de 3
para 14 CAPS. Foram includos os CAPS especficos para
atendimento de pessoas com problemas relacionados ao uso de
lcool e outras drogas e CAPS especficos para a populao infanto-
juvenil. Isso deu uma modificada muito grande no cenrio da cidade,
quer dizer, Fortaleza no tinha at ento, uma rede de ateno, quer
dizer, procurou estabelecer essa rede de ateno, inicialmente com
CAPS, e tentando articular esses servios com os outros que j
existiam no municpio. Eu acho que o fechamento da Casa de Sade
de So Gerardo, embora ela tenha uma aspecto significativo, afinal
foi um hospital psiquitrico que acabou fechando os leitos, mas que
deixou um gosto meio azedo, uma vez que a proposta era o
fechamento daquela unidade hospitalar e a abertura de uma unidade
psiquitrica em Hospital Geral. E a foi aberta a Unidade no mbito
do Hospital Batista, mas que, por dificuldade no gerenciamento de
recursos pelo Municpio de Fortaleza, no se manteve. Ento, eu
acho que houve a questo do avano do fechamento, mas no
houve o avano de garantir pra populao uma Unidade dentro do
Hospital Geral que pudesse fazer essa ateno. De qualquer
maneira, Fortaleza ainda tem sete hospitais psiquitricos. Alguns em
condies bastante questionveis (...). A implantao de uma
residncia teraputica, tambm teve um papel importante do pondo
de vista simblico. Mas, muito irrisrio frente s necessidades que a
gente tem. A gente tem a, segundo o ltimo levantamento que eu
tive acesso, j faz um tempo, ns temos a mais de 60 (sessenta)
pessoas que so moradores de hospital psiquitrico no Estado, que
precisariam dispor de cuidados especficos e que, infelizmente, pela
falta de investimento, pela falta de recursos, pela falta de
organizao no se conseguiu implantar mais do que isso (GS 02).
A terceira categoria de respostas procura nfase para maior relevncia na
Reforma Psiquitrica no Municpio de Fortaleza, objeto da pesquisa.
Todos os sujeitos da pesquisa indicam como aspecto de maior relevncia
na implementao da Reforma Psiquitrica a expanso da rede de sade mental,
principalmente em relao ao aumento no quantitativo de CAPS. Registram,
tambm, a necessidade de uma maior colaborao das famlias e da comunidade no
auxlio do tratamento dos usurios; maior participao dos usurios graves dentro
dos servios quanto s atividades teraputicas propostas; melhoria no atendimento
aos usurios em funo da efetiva interdisciplinaridade; procura de integrao da
rede de sade mental com a ateno bsica; a criao da Comisso Revisora de
Internaes Psiquitricas Involuntrias CRIPI e, finalmente, a interveno
sistemtica da Promotoria de Justia de Defesa da Sade Pblica, no
acompanhamento da CRIPI e da poltica de sade mental.
96
Algumas anotaes de observao descritas a seguir, por cada grupo
pesquisado, reafirmam, indubitavelmente, que a Reforma Psiquitrica no Municpio
de Fortaleza, contando da edio da Lei n 10.216/2001, teve como marco a
ampliao do nmero de CAPS, embora haja o reconhecimento da insuficincia
desse quantitativo para responder s necessidades da populao local.
Relato de observaes do Grupo Coordenadores de CAPS (CC):
Percebe-se claramente a colaborao maior das famlias e da
comunidade para ajudar no tratamento dos usurios, maior
participao dos usurios graves dentro dos servios com uma
participao boa nas atividades propostas. H uma forma mais
cuidadosa dos profissionais e das pessoas em geral de tratarem as
pessoas com sofrimento psquico (CC 02).
O problema da loucura ter outra resposta, no asilar, evitando a
internao como destino e reduzi-la a um recurso somente quando
houver extrema necessidade, com servios abertos, onde permita
que a famlia esteja engajada no tratamento e a reinsero social de
nossos usurios (CC 04).
Expanso da rede de sade mental, melhoria no atendimento para
os pacientes, mudana da perspectiva de tratamento; efetiva
interdisciplinaridade; integrao da rede de sade mental com
ateno bsica do matriciamento, dentre outras questes (CC 05).
Relato de observaes do Grupo Controle Social (CS):
a insero dos CAPS das polticas integrativas, que a inclui um
tratamento multidisciplinar, no s com o mdico sendo o ator
principal, mas trazendo junto outras categorias: farmacuticos,
terapeutas ocupacionais, assistentes sociais, mdicos psiquiatras,
psiclogos. Ento, juntando isso com o programa de prticas
integrativas que foi aprovado, que leva o tratamento, dependendo do
paciente, para outros nveis, como a homeopatia, como o tratamento
com cristais, com luzes, acupuntura, tratamento com msica, enfim
(CS 05).
O que se tem de positivo que as pessoas passaram a serem
ratadas como cidados e serem reconhecidas como pessoas
doentes, obtendo um tratamento cada vez mais humanizado, coletivo
e com liberdade de expresso e de participao nas decises
tomadas das situaes do prprio atendimento, como acontece nos
CAPS na cidade (CS 06).
Aps a criao da CRIPI melhorou bastante as internaes
compulsria e involuntria. A reduo do nmero de internaes
psiquitricas, possibilitando aos pacientes um atendimento mais
humanizado, que no lhes tire sua liberdade de viver na sociedade,
97
podendo passar mais tempo com sua famlia, estudar, trabalhar,
enfim dar-lhes o direito de usufrurem de suas vidas mesmo com
modo peculiar de viver (CS 07).
Tenho visto a sociedade (profissionais de sade e assistncia social,
e tambm a populao em geral) mudando lentamente o
pensamento com relao forma de tratar o portador de sade
mental. Isso j mostra um resultado mais aprofundado dos efeitos da
Reforma na nossa sociedade. Acredito que isso em muito se d por
existir em Fortaleza comisses de sade mental compostas de
pessoas comprometidas e muito capacitadas, que batalham muito
para a Reforma acontecer de fato. Temos tambm uma Promotoria
de Sade ativa, atenta, onde a titular entende sobre a matria, e
prioriza o acompanhamento das questes relacionadas sade
mental. Temos um trabalho de continuidade da CRIPI com a
Promotoria, onde muitas das questes observadas se transformam
em procedimentos especficos e continuam a ser acompanhados, o
que gera maior acompanhamento de casos, de servios, realizao
de audincias, e consequentemente ajuste e evoluo nos servios,
nas famlias, etc. E temos uma rede razovel, mesmo que ainda
insuficiente, de servios aos quais quando acionados, se tem
conseguido sucesso no acompanhamento de vrios casos.
Recentemente tem crescido em Fortaleza o trabalho de
matriciamento, que traz muitos pacientes para o PSF, e que significa
mais incluso, no sistema de sade geral, com ainda menos
segregamento do que os CAPS, e leva mais profissionais a se
capacitarem e entenderem melhor as necessidades, os fatos que
envolvem a vida e a sade deste paciente que tem necessidades
especiais (CS 08).
Relato de observaes do Grupo Dirigentes Hospitalares (DH):
O principal aspecto positivo que eu vejo preocupao com a
humanizao da ateno. Isso a est em todas as instncias, atende
todas as discusses. E essa humanizao reconhecer o portador de
transtorno mental um cidado, um ser humano que precisa ser
atendido com toda decncia, com todo cuidado, isso ai
fundamental, isso importante, um ponto central de toda Reforma
Psiquitrica, o que h de mais importante (DH 02)
Acho que inclua na pergunta dois que eu estava falando que o que
mais positivo exatamente dar oportunidade a pessoas que tinham
dificuldade de acesso ao mdico psiquiatra, equipe psiquitrica a
se encontrar nos CAPS que so colocados nas regionais, na busca
de uma melhora de acompanhamento, evitando em algumas
situaes a re-internao. Pacientes que so internados em hospitais
e saem vo para os CAPS, alguns deles, poucos deles conseguem
fazer o tratamento. Mas de positivo eu diria que foi isso. O leque de
CAPS que foram abertos na busca de absorver uma quantidade
maior de pessoas que tem sofrimento mental (DH 03).
98
Relato de observaes do Grupo Gestores de Sade (GS):
Fortaleza avanou na reforma psiquitrica em todos os aspectos da
sua implantao, mas eu acho que um fator positivo foi o
crescimento rpido de uma rede de ateno psicossocial
descentralizada por regionais, com um acesso mais facilitado s
pessoas. claro que pode melhorar muito. Ns temos ainda
dificuldades de profissionais capacitados para essa nova viso do
atendimento psiquitrico [...] exatamente por haver um grande
nmero de pacientes dependentes qumicos, dependentes de drogas
lcitas e de drogas ilcitas, principalmente com uso do crack. Foi
necessria a ampliao dessa rede criada, com o fim de instalar,
tambm, CAPS especializado para crianas e adolescentes, depois
CAPS lcool e drogas, CAPS para as doenas psiquitricas
tradicionais e, agora, o CAPS 24 horas, que uma nova estratgia,
inclusive, com leitos para desintoxicao. Importante, tambm, o
hospital-dia, para um tratamento rpido em que os pacientes no
necessitam de hospitalizao. O municpio avanou, como no Estado
tambm, citando mais uma vez o Dr. Nilson Moura F, que foi o
grande baluarte da implantao dos CAPS nos municpios (GS 01).
O aspecto principal hoje foi instalao desses CAPS, mas tem
outro aspecto muito relevante que a incorporao da terapia
comunitria. Ela no s na sade mental, no s na psiquiatria,
mas ela tem um impacto. Acoplado a um chamado saber cientfico a
incorporao do saber popular, que uma experincia localizada em
04 varas no Pirambu e no movimento de sade mental comunitrio
do Bom Jardim. Ento a partir de 2005 tambm essas experincias
so incorporadas gesto municipal. A gente tem at expandido
com a instalao de uma terceira obra no So Cristvo. Ento a
Terapia Comunitria como uma forma de, digamos assim, de
ateno bsica em sade mental, comunitria - aquilo que a
comunidade acredita e respeita -; a instalao dos CAPS; a
instalao da unidade Ana Carneiro no Hospital Batista; a instalao
que est sendo buscada dos leitos de desintoxicao; a instalao
da primeira residncia teraputica, foram os vrios aspectos
positivos, j com reflexos na reduo da internao psiquitrica por
algumas causas (GS 03).
Uma outra questo positiva foi a do salto quantitativo e qualitativo em
termos da prestao de servios de ateno de sade mental, no
momento em que voc s tem trs CAPS e aumenta pra quatorze,
pois houve a ampliao do acesso para a populao de Fortaleza...
(GS 04).
O principal aspecto positivo com certeza a oferta de servios
abertos e comunitrios para portadores de transtornos mentais, que
tinham como nica opo a internao, muitas vezes involuntria,
em hospitais psiquitricos. Outro aspecto importante o processo de
mudana, mesmo lento, na forma como a sociedade percebe a
loucura, a partir das diversas aes realizadas (GS 06).
99
Ampliao do acesso; possibilidade de discusso no territrio da
participao do usurio enquanto sujeito poltico e de direitos;
ampliao da compreenso do cuidado de forma territorializada e
articulada; incluso da famlia no cuidado de seu familiar (GS 07).
Indubitavelmente, na aferio de todos os grupos em relao a essas
duas categorias, a Reforma Psiquitrica no Municpio de Fortaleza, a partir da
edio da Lei n 10.216/2001, teve como ponto marcante a ampliao do nmero de
CAPS.
A quarta categoria identifica vrios desafios a serem enfrentados pelo
Municpio de Fortaleza para a implementao da Reforma Psiquitrica.
O grupo Coordenadores de CAPS (CC) considera como desafios: a
reduo de leitos nos hospitais psiquitricos; a consolidao da articulao da sade
mental com a rede bsica de sade, possibilitando a construo de um espao
privilegiado de uma nova lgica que envolva um espao de co-responsabilizao
territorial sanitria; a garantia de insumos para o efetivo funcionamento dos CAPS; a
ampliao das residncias teraputicas; a efetivao dos profissionais, atravs de
concurso pblico, para garantia da consolidao da poltica de sade mental,
considerando que atualmente conta com 98% da rede terceirizada; a melhoria do
trabalho intersetorial e o controle social mais eficiente, merecendo destaque as
seguintes manifestaes:
Consolidar a articulao da Sade Mental com a rede bsica de
sade possibilitando a construo de um lugar privilegiado de uma
nova lgica que envolve um espao de co-responsabilizao
territorial sanitria: reduo de leitos em hospitais psiquitricos;
ampliao do nmero de residncias teraputicas; efetivao dos
profissionais, atravs de concurso pblico, para garantia da
consolidao da Poltica de Sade Mental, que atualmente conta
com 98% da rede terceirizada; garantia de insumos para o efetivo
funcionamento dos CAPS (CC 01).
Ter uma maior ampliao na cobertura do PSF nas comunidades,
possibilitando um atendimento de sade mental mais adequado.
Maior articulao entre os equipamentos sociais existentes em cada
regional para atender como mais efetividade as pessoas. Concretizar
os leitos psiquitricos em hospitais clnicos (CC 02).
Considero um grande desafio o trabalho em rede, digo a
intersetorialidade. Pois, apesar das capacitaes dos profissionais,
do mapeamento do territrio, do matriciamento e de todo um trabalho
feito entre os profissionais dos equipamentos da rede, ainda um
100
grande desafio tecer essa rede de forma mais consolidada. Um outro
ponto a ser ressaltado a poltica de reduo de danos que
considero encantadora e desafiadora, pois uma nova forma de
pensar e tratar a dependncia qumica. Contudo deve ser aplicada
de forma mais efetiva. (CC 03).
Identifico a burocracia, o controle social deficiente, a falta de
articulao entre as instituies envolvidas no processo, poucos
profissionais que tm capacidade para lidar com infncia e
adolescncia em Fortaleza, estruturas precrias dos equipamentos
de sade mental, dentre outros, como desafios para a
implementao contento da reforma (CC O5).
O grupo Controle Social (CS), por sua vez, identifica como desafios: o
necessrio acrscimo do nmero de CAPS, em todos os nveis, para atender a
demanda do Municpio de Fortaleza; assistncia adequada e eficiente aos
dependentes qumicos; melhoria da cobertura e efetividade dos servios
substitutivos em conseqncia da reduo de leitos em hospitais psiquitricos;
valorizao dos profissionais da rea de sade mental; e a organizao e
continuidade dos servios, considerando que em muitas unidades faltam
profissionais, remdios e comida, segundo exposto abaixo:
[...] que o principal desafio do Municpio de Fortaleza, seja suprir a
lacuna na assistncia ao usurio em especial aos dependentes
qumicos, at que os CAPS possam cumprir em sua plenitude seus
objetivos, pois sem a rede conveniada atrelada ao processo, significa
que uma parcela importante dos usurios ficar sem atendimento
(CS 01).
Extrapolar o aspecto curativo, tambm expresso na rede CAPS, para
os servios substitutivos e realmente combater a rede hospitalar
privada (CS 02)
Um dos principais desafios para o municpio de Fortaleza o
acrscimo do nmero de CAPS, em todos os nveis, tanto I, II e II,
devido ao nmero da populao de Fortaleza (CS 03).
Com certeza a valorizao dos profissionais que trabalham nessa
rea, porque uma rea que exige certa especificidade, certa
especializao e que com os salrios, h cinco anos congelados,
no h, at o momento, uma propositura com a Prefeitura de
Fortaleza para com esses profissionais de um aumento regular por
ano. Inexiste, pelo menos, uma conversa com os sindicatos sobre as
condies de trabalho, sobre a questo dos baixos salrios, a falta
de incentivos e a falta de segurana nas unidades (o que leva muitos
profissionais, principalmente em unidades distantes, na periferia, a
no irem trabalhar, pela questo da insegurana). Outro aspecto
que nessas unidades (CAPS) que trabalham com doentes mentais,
101
tambm possuem farmcias com quantitativos de medicamentos
extremamente controlados e que so medicamentos que participam
tambm da linha do trfico de drogas, pois muitos bandidos roubam
tais medicamentos para traficarem, como o caso do Rivotril, que
faz parte do elenco dos CAPS. Ento assim, muito perigoso, hoje
em dia, trabalhar com essas unidades de CAPS, aqui no Municpio
de Fortaleza (CS 05).
Principais desafios: descontinuidade na dispensao dos recursos e
no funcionamento dos servios, e desorganizao. H uma enorme e
desconcertante descontinuidade na implantao das polticas. Um
servio comea, mas logo faltam profissionais, faltam remdios, falta
comida... Os nossos coordenadores so muito capazes
tecnicamente, mas parecem carecer de uma dose imensa de
organizao. Parece no haver continuidade tambm no
financiamento, fator que desmantela qualquer servio. Os CAPS so
um avano, sem dvida, mas funcionam mal, com muita deficincia
(material e humana, de organizao...). Isso, por outro lado, dificulta
o avano da reforma. Se pensarmos, por exemplo, num doente
grave, que viveu por anos sob a tica do segregamento, de quem a
famlia estava livre e de repente informada que deve assumir,
pois o tratamento de hoje nos CAPS. S que o CAPS visita e
depois some, de outra vez falta o remdio, de outra vez falta o
mdico, ou leva o doente no servio e mal atendido, pois vive tudo
lotado e se passa um enorme tempo esperando pela consulta
(espera em casa, pelo dia da consulta, e depois espera quando
chega no CAPS, para ser atendido). A se prova a ineficcia, se
desacredita no novo sistema. Tem tambm o lado dos profissionais,
que enquanto pessoas, enquanto atitude pessoal, fazem uma grande
diferena na eficcia de um servio. No todo mundo que est apto
para trabalhar com sade mental. difcil, adoecedor atender um
doente mental grave. Principalmente porque entra muita gente nos
servios s por indicao, sem qualquer perfil. Alm disso, a maioria
dos trabalhadores no tm segurana no trabalho, nem em termos
de vnculo trabalhista, nem em termos de segurana fsica mesmo.
Trabalham sobrecarregados, tm que atender grande nmero de
pacientes em um mesmo turno, mal alocados, em salas quentes, e
faltando material. A prpria CRIPI, tem uma misso importante, mas
tambm tem trabalhado com descontinuidade, faltam profissionais e
funciona muito aqum do que deveria. Aqui tem, teoricamente, uma
CRIPI Municipal e uma Estadual, mas na prtica funciona um tempo,
param por outro, e na maior parte do tempo no tem psiquiatra (CS
08).
Em relao ao grupo Dirigentes Hospitalares (DH), so apontados como
desafios a serem enfrentados a assistncia aos portadores de transtornos mentais
nos hospitais clnicos e o funcionamento regular e mais clere da rede de CAPS,
porquanto o segundo agendamento se d em 120 ou 150 dias depois da primeira
consulta, o que denota, segundo o grupo, um certo descaso com o tratamento do
paciente, ante as assertivas:
102
Primeiro um grande desafio a questo da assistncia aos
portadores de transtorno mental nos hospitais clnicos(...). Um
segundo desafio fazer com que a rede de ateno secundria, a
rede CAPS funcione a contento. O atendimento muito precrio, ns
recebemos, nosso paciente chega reclamando da precariedade da
ateno da rede CAPS. Um paciente nosso quando est em alta ele
recebe medicao para trinta dias, mas muito raramente ele
consegue agendar uma consulta no CAPS para perodo posterior a
alta hospitalar, s vezes consegue essa consulta para sessenta,
noventa dias depois. Nesse perodo ele j ficou sem a medicao e
voltou a ter problemas. Ento o funcionamento da rede CAPS muito
precria (DH 02).
O desafio maior, inclusive eu j falei, j conversei em reunies
cientficas, em reunies de associao de classe com os governantes
municipais e estaduais que falta uma palavra que : efetividade, no
CAPS (...). Efetividade assim: O doente, o esquizofrnico saindo do
hospital tem que ter prioridade no CAPS - os diretores e os
presidentes que dirigem os CAPS, os coordenadores tm que colocar
prioridade absoluta no atendimento do esquizofrnico e do psictico,
atendimento de no mnimo duas vezes por ms. E outra coisa, no dia
que est agendado tem que existir uma coisa que no CAPS j est
no papel: a busca ativa. O paciente faltou consulta naquele dia, a
equipe multidisciplinar, o servio social, ou quem esteja responsvel
por isso dentro do CAPS tem de buscar, para saber identificar porque
o doente no veio para a consulta - isso importante! Ento os
desafios so esses: a busca ativa de saber evitar no perder o
paciente da sua regional e dar prioridade aos pacientes psicticos,
por que os CAPS esto cheios de pessoas que poderiam ser
atendidas em ambulatrios, em hospitais gerais. Dar prioridade, a ter
efetividade, repito, seria ao atendimento do paciente esquizofrnico e
psictico(DH 03).
O maior e principal desafio o atendimento em centros
especializados, do atendimento das pessoas que usam substncia
psicoativas ou a pacientes que j so dependentes de alguma
substncia. Isso um problema de sade pblica gravssimo, que
tem que ter uma interveno imediata, que est se alastrando (DH
04).
O ltimo grupo dessa categoria, os Gestores de Sade (GS), traz como
desafios: a melhoria do acesso para a populao que necessita do atendimento em
CAPS; a ampliao e descentralizao da rede de sade mental; a qualificao e
ampliao do nmero de profissionais que trabalham na rea de sade mental; a
formao de profissionais para esse nvel de ateno; a incorporao dos
trabalhadores dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia NASF no trabalho com
sade mental; a expanso imediata de mais residncias teraputicas; a criao de
CAPS 24 horas; a implantao de sistemtica para ateno aos usurios de lcool e
outras drogas; o maior financiamento por parte do Ministrio da Sade; e a
103
realizao de concurso pblico para a rede de servios de sade mental, merecendo
relevo:
O principal desafio para a reforma psiquitrica, de acesso para a
populao que necessita desse atendimento. Ento uma
dificuldade. Temos que ampliar mais ainda essa rede. Descentralizar
mais ainda essa rede. Qualificar ainda mais os profissionais que
trabalham nessa rede de ateno. Acho que h uma grande
dificuldade, recursos humanos, isso falta nos mdicos especialistas
na rea da psiquiatria, como nos enfermeiros, nos profissionais de
assistncia social(...) que, o grande desafio para Fortaleza formar
recursos humanos, quantidade e qualidade suficiente para fazer face
necessidade e ampliar, tambm, qualificando todos esses entes.
Eu acho que ns temos que ampliar mais. Fortaleza tem uma
quantidade, podemos dizer, grande, mas precisamos muito mais,
porque o acesso ainda muito difcil. E outra coisa, o paciente que
necessita ter um acompanhamento mais de perto, necessita ter
retornos peridicos, necessita ter uma avaliao continuada (GS 01).
Fundamentalmente, eu percebo, ainda que ns precisamos de
servios que dem conta da ateno crise, embora os CAPS,
dentro da sua proposta, esteja previsto o cuidado crise. Ns
percebemos uma dificuldade muito grande, ainda, desse suporte dos
CAPS s situaes de crises dos pacientes. Seja por uma dificuldade
na formao dos profissionais, seja por dificuldade na estrutura
desse servio, seja pela insuficincia de profissionais que trabalham
em cada um desses servios. A quantidade de profissionais ainda
uma quantidade pequena para a responsabilidade territorial que
esses servios assumem, seja por que tenham poucos CAPS, ainda,
de acordo com o que preconiza o Ministrio da Sade. Ns
precisaramos de mais CAPS pra dar conta das necessidades da
populao(...). A questo da implantao de residncias teraputicas
para todos os moradores de hospital psiquitrico um desafio, ainda,
que no foi enfrentado, bem como a questo da incorporao dos
trabalhadores dos NASF- Ncleos de Apoio Sade da Famlia, para
o trabalho com sade mental (GS 02).
Um desafio nosso ainda, primeiro progredir na direo que
aconteceu no perodo de 2005 a 2008, com a expanso, agora no
mais de novos CAPS, mas a expanso no sentido de mais
residncias teraputicas, para que todos os chamados residentes em
hospitais psiquitricos, possam para elas serem deslocados; a
criao de CAPS 24 horas; de CAPS 3; a melhoria do atendimento
da emergncia - nos temos na realidade 02 emergncias, uma
pblica e uma privada, mas a unidade privada apresenta problemas
no seu funcionamento, inclusive a idia que ela possa ser
desativada e nos tenhamos, somente, porta de entrada pblica tanto
para os CAPS, como para as internaes psiquitricas em unidades
psiquitricas, porque h uma tendncia de manter esse modelo
asilar, considerando ser ele lucrativo. Ns precisamos substituir,
avanar no fechamento de leitos psiquitricos em Fortaleza, mas
para isso ns temos que ter o controle total da admisso, porque na
psiquiatria a internao financiada por dia, por diria, e um leito
104
desocupado significa no receber. Ns temos experincia disto
quando acompanhamos uma auditoria, com a participao do
Conselho Regional de Medicina e de uma equipe multiprofissional e
identificamos que, pelo menos 30% dos doentes internados, a um
exame mais criterioso, no precisavam mais continuar internados.
Isso no pode est sendo feito de rotina. Entretanto, foi adotada a
medida pela SMS do Municpio de Fortaleza de reduo das AIHS de
internao psiquitrica, para garantir o funcionamento dos CAPS, e o
que acontecia, na prtica era que os hospitais aumentavam a
permanncia de modo a manter a pessoa mais tempo internada e
poder receber plenamente as suas dirias. Muitas vezes ele no
liberava o paciente, enquanto no tinha outro para assumir o leito,
mantendo esses leitos permanentemente ocupados, com um certo
rodzio de alguns pacientes crnicos que poderiam ter uma melhor
forma de serem tratados. Ento um dos desafios expandir a rede
com outras formas, com o CAPS 03, com a internao psiquitrica
em hospital geral, mas a surge o problema da escassez de clnica
mdica, para que a gente possa alguns desses leitos destinar a
psiquiatria. Necessrio, tambm, mais residncias teraputicas e o
fechamento de mais leitos psiquitricos, de modo a caminhar nessa
direo. Acho que esses so alguns dos desafios mais importantes
(GS 03).
E um outro desafio que a gente ainda no tem o controle da porta
de entrada, isso feito em hospital privado, que conveniado, e em
hospital pblico, ambos psiquitricos, ento isso faz com que a gente
tambm no tenha, de certa forma, o controle sobre quem est
sendo internado ou no, tendo uma avaliao mais criteriosa, com
protocolos, com profissionais realmente capacitados dentro da lgica
antimanicomial, dos princpios da Reforma(...) que deveria ter
comeado com a implantao dos CAPS em Fortaleza, devido a
quantidade do nmero de habitantes a populao com CAPS tipo III,
que so CAPS que funcionam 24 horas e tem uma infra-estrutura
bem maior em termos de espao, em termos da conduo da
teraputica , em termos de profissionais bem maior e que realmente
d para absorver a demanda daquela Regional(...). Um outro desafio
a gente estar implantando servios para a resoluo da questo de
lcool e drogas(GS 04).
Desafio co-financiamento. Hoje, o desafio a gente conseguir
financiamento mais preciso do Ministrio da Sade(...); o
fortalecimento dos movimentos sociais, no s da Reforma, mas dos
movimentos sociais como um todo, sindicatos, entidades no
filantrpicas ou filantrpicas, sociedade civil, discutindo essa questo
da Reforma com a gente(...); o outro desafio que eu acho voc
realmente, de fato, conseguir garantir todas as instncias que a gente
deveria ter em Fortaleza: CAPS 24 horas, centro de convivncia,
leitos em hospitais gerais, para fechar um hospital psiquitrico,
substituindo o modelo asilar, digamos, o modelo predominante do
hospital psiquitrico num modelo, psicossocial, que o que a gente
tenta implementar na verdade aqui (GS 05).
Implantao de servios 24 horas; realizao de maior nmero de
atividades culturais, esportivas e artsticas nos espaos da cidade;
reviso do salrio dos profissionais de sade, que atualmente
105
precisam de uma terceira jornada para suprir suas necessidades
bsicas de sobrevivncia (GS 06).
Aproximao com o nvel central da ateno bsica para pautar
demandas de sade mental como parte de uma poltica integrada de
sade e que inclui esse nvel de ateno; estabelecer o cumprimento
legal da existncia de leitos psiquitricos em hospitais gerais,
acessvel a essa populao; maior clareza e sensibilidade do SAMU,
em atender demandas de sade mental; efetivao dos CAPS no
organograma do municpio; concurso pblico para garantir
continuidade do cuidado e das polticas de forma mais independente
do partidarismo e como forma de tornar menos frgil o vnculo com o
servio (GS 07).

A categoria cinco se insere na tica do funcionamento das instituies que
tm o mister de realizar o controle social no campo da sade mental no Municpio de
Fortaleza.
Para o grupo Coordenadores de CAPS (CC), h ntida fragilidade no
controle social relativamente aos Conselhos Regionais e Locais de Sade, pois se
acham desarticulados, com participao mnima, sendo perceptvel o precrio
conhecimento dos conselheiros no que concerne poltica de sade mental.
Tal fato efetivamente se demonstrou notrio quando da realizao da
ltima Conferncia de Sade Mental no Municpio, onde restou clara a parca
discusso prvia a respeito da temtica em questo.
Ressalta o grupo a atuao do Ministrio Pblico na fiscalizao das
aes de sade mental no Municpio, destacando ser perceptvel que o rgo vem
desenvolvendo aes a fim de garantir o acesso dos usurios ao tratamento.
Entende, entretanto, que o Ministrio Pblico deve pontificar maior
cobrana ao gestor, para que se efetive a rede completa de servios pblicos,
substitutiva ao hospital psiquitrico.
Diante disso, importante realar o contedo das observaes dos
entrevistados, abaixo:
H ntida fragilidade no controle social, com conselhos locais
desarticulados com participao mnima e deciso ainda com
centralidade na figura de um dos membros do colegiado de Sade
Mental fictcio (CC01).
O controle social no mbito da sade mental no municpio de
Fortaleza ainda acontece de forma insatisfatria. Os CAPS vm
tentando trabalhar a formao poltica dos usurios e familiares, no
entanto, percebe-se um esvaziamento na processo de formao e
106
consolidao dos conselhos de locais de sade; muito atrelado
falta de conhecimento poltico, compromisso e mobilizao desses
usurios. Entende-se assim, que alguns fatores dificultam esse
processo, como: a baixa escolaridade, vulnerabilidade em
decorrncia do uso abusivo de drogas e baixa perspectiva de
incluso no mercado formal de trabalho, fazendo com que as
prioridades sejam a busca das necessidades bsicas do cotidiano.
Participando de algumas reunies do conselho regional de sade
percebemos o pouco conhecimento dos conselheiros, no que diz
respeito a poltica de sade mental. Esse fato ficou notrio na
realizao da ltima Conferncia de Sade Mental, onde ficou
perceptvel a pouca discusso prvia a respeito da temtica em
questo. Quanto atuao do Ministrio Pblico na fiscalizao das
aes da sade mental do municpio de Fortaleza, percebemos que
este rgo vem desenvolvendo aes no sentido de garantir o
acesso aos usurios ao tratamento de sade. Entretanto, percebe-se
que os CAPS no so os nicos dispositivos necessrios ao
acompanhamento do portador de sade mental e que deve haver
uma maior cobrana por parte do Ministrio Pblico para que se
efetive uma rede de servios pblicos substitutivos ao hospital
psiquitrico como preconiza a Lei n 10.216/01, que dispe sobre a
Reforma Psiquitrica (CC 03).
O grupo Controle Social (CS), nas suas impresses, posiciona-se de
forma crtica e construtiva em razo de reconhecer que a atuao do controle social,
por meio dos Conselhos Regionais e Locais de sade, ainda se faz de forma tmida,
considerando a falta de capacitao dos conselheiros para o real monitoramento.
Acho que as instituies que realizam o controle social no campo da
sade mental no Municpio de Fortaleza, tem demonstrado um bom
desempenho, efetuando freqentes visitas s instituies e dirigindo
crticas construtivas visando melhorar a assistncia e garantir o
cumprimento da legislao vigente (CS 01).
Tmida. Hoje, infelizmente, ns no temos conselheiros capacitados.
Hoje, no municpio de Fortaleza, e a voc imagina em municpios de
pequeno porte, ns no temos a nvel do Conselho Municipal de
Sade de Fortaleza, conselheiros preparados para atuarem nessas
reas. A partir da, voc imagina a postura dos Conselhos Regionais
e dos Conselhos Locais. Ento a falta de preparo e capacitao dos
conselheiros hoje so os principais problemas, que gera a no
fiscalizao correta, o no acompanhamento dos processos de
polticas pblicas (CS 05).
A participao do controle social na sade mental, ainda, digamos,
que muito pequena. Por que ela pequena? Porque ela est
andando justamente com o crescimento da cultura, a comunidade
est se engajando nos Conselhos, como nos CAPS, ns criamos
Conselhos, est entendendo? Mas ainda tudo muito lento devido
107
dificuldade de instrumentalizao. Essa pequena contribuio que a
sociedade est vendo ser discutida como proposta de mudana, ou
mudanas, engloba no s a deficincia mental ou os transtornos,
mas a questo do lcool e das drogas, que, tambm, so
responsabilidade dos CAPS, que at ento, em sua maioria, no
esto plenamente regularizados. Ento, so propostas inclusive de
ser melhorada essa discusso. importante garantir que, atravs
das polticas pblicas, esses avanos sejam implementados para que
ns possamos cada vez mais dar visibilidade quebra dos
preconceitos. E tambm tem a questo que, as instituies de
controle social podero melhoram essa sua participao direta no
sentido de garantir melhor atendimento, por exemplo, dos CAPS, o
que foi por ns solicitado nas Conferncias de Sade Mental, em
todos os nveis. Hoje, eu, pessoalmente, ainda acho pequena a
participao do controle social, mas a tendncia , no separar
instituio/conselho, mas a atuao conselho de sade e paciente
nos CAPS, na construo de uma sade mental mais humanizada
(CS 06).
No tenho visto a atuao dos conselhos locais. Provavelmente h
descontinuidade aqui tambm. O movimento da luta antimanicomial,
por exemplo, tem estado desarticulado (CS 08).
Os destaques apontados pelo grupo Dirigentes Hospitalares (DH) so
divergentes entre si, relativamente ao controle social atravs dos conselhos de
sade: Conselho Estadual, Conselho Municipal e Conselhos Regionais e Locais.
As divergncias residem no fato de que alguns interlocutores entendem
que ocorre a atuao dos respectivos conselhos e outros no.
Entretanto, indicam como positiva a atuao fiscalizatria do Ministrio
Pblico e o funcionamento das Comisses Revisoras de Internaes Psiquitricas
Involuntrias CRIPI quer no mbito estadual, quer no municipal.
Isso pode ser observado nas descries alinhadas:
Eu tenho visto, por exemplo, a atuao do Ministrio Pblico de
forma positiva. O Ministrio Pblico est sempre nos fiscalizando.
Ns recebemos regulamente a visita da CRIPI. Os demais rgos j
no tem essa participao to ativa. O Conselho Estadual de Sade,
o CESAU, no se manifesta em razo nenhuma, pelo menos que
ns tenhamos recebido aqui no hospital. Ento a participao do
CESAU nula, praticamente. As Coordenaes de Sade Mental do
Estado e do municpio tambm so omissas. Nem quando a gente a
eles recorre, no nos do o respaldo que precisamos. Nos casos em
que no se consegue atendimento para um paciente nosso na rede
pblica, tanto no Estado, quanto no municpio. Em nenhum dos
casos que nos recorremos s Coordenaes de Sade Mental nos
fomos atendidos. Ento eu acho que de todos esses rgos que so
108
nossos controladores, que atuam como controle das nossas aes,
somente o Ministrio Pblico que desempenha de uma forma
bastante positiva no sentido de ajudar nosso paciente, de pleitear, de
lutar, de exigir essas condies de atendimento. Os demais no tm
participao quase nenhuma (DH 02).
Eu acho que tem sido boa, de boa inteno na busca da melhora do
controle para doena mental, atravs dos hospitais psiquitricos, que
tem dado uma assistncia maior. Inclusive a situao do Ministrio
Pblico sempre cobrando uma coisa interessante por que sempre
bom a gente ser vistoriado por essas instituies, pelas autoridades
em controle da sade mental (...) porque vai ensinando a gente, s
vezes, mesmo quando nos estamos cometendo nossas falhas e a
gente aprende a trabalhar dentro da lei, fazendo as coisas dentro da
regularidade. No que a gente seja contra a lei, mas s vezes foge
alguma coisa, pois todos ns temos falhas, todo mundo tem. Eu acho
que essas cobranas das instituies, todas elas, no campo social,
tem sido altamente benficas aqui em Fortaleza (DH 03).
O grupo Gestores de Sade (GS), em sntese, identifica como marco da
atuao das instituies o posicionamento do Ministrio Pblico, por intermdio da
Promotoria de Justia de Defesa da Sade Pblica, explicitando que, apesar de o
rgo ter o poder fiscalizatrio, atua tambm como rgo parceiro, de mediao nas
dificuldades que a prpria Administrao tem na dinmica da gesto.
Ressalta, ainda, que o Ministrio Pblico realiza um papel importante em
relao ao controle, porquanto est sempre prximo dos problemas da sade mental
no Municpio de Fortaleza e no Estado do Cear como um todo, discutindo com os
gestores, trabalhadores e usurios questes relativas s polticas pblicas nesta
seara.
Alguns entrevistados destacaram, tambm, que a participao dos
conselhos de sade tem apresentado resultados positivos, embora haja espaos
que devem ser mais bem preenchidos e de forma contundente, conforme sinalizado
a seguir:
[...] as instituies que fazem o controle social em Fortaleza, no s
nesta rea como da psiquiatria, mas nessa rea, tambm, tem tido
um papel extremamente importante, como o Ministrio Publico tem.
O controle social tem sido fundamental na cobrana, na fiscalizao,
na avaliao e, muitas vezes, na critica sobre o que no est
transcorrendo como deveria ser e apoiando na descoberta de
encaminhamento de solues. Acho, ainda, que o controle social em
Fortaleza tem tido um papel importante. Pode melhorar mais? Pode.
A capacitao tem que ser continuada, os conselheiros tm que ser
109
qualificados e os Conselhos devem funcionar regulamente e devem
ser expandidos (GS 01).
...tanto do ponto de vista dos Conselhos Municipais quanto do
Conselho Estadual de Sade h uma certa acomodao. H falta de
uma crtica mais qualificada a todo processo de implantao desses
servios, desses movimentos, dessas polticas. E a eu vejo uma
certa desmobilizao. O Conselho Municipal de Sade de Fortaleza
at hoje no conseguiu reativar a sua Comisso de Reforma
Psiquitrica. Por sua vez, o Conselho Estadual de Sade tambm
tinha uma Comisso de Sade Mental de Reforma Psiquitrica, que
est desativada h muito tempo. E, ns percebemos, assim, um
certo enfraquecimento do ponto de vista do controle social,
especialmente, na rea da sade mental, porm no saberia dizer
nas outras reas, mas na sade mental com certeza (GS 02).
Entendo que o controle social feito tambm pela sociedade de uma
forma geral (...). Em 2001, com a Lei n 10.216, possibilitou ao
Ministrio Pblico um acompanhamento das internaes
psiquitricas involuntrias. A criao da Promotoria de Justia em
Defesa da Sade Pblica foi um outro fato, tambm, que foi muito
importante, porque a gente entende que o Ministrio Pblico
parceiro. lgico que ele um rgo fiscalizador, mas tambm um
rgo parceiro, de mediao das dificuldades que ns temos em
gerenciar ou em gerir nossos servios. Eu entendo que o Ministrio
Pblico faz um papel importante em relao ao controle social, por
que ele est junto dos municpios, est junto com os usurios, com o
Estado em si e junto com a gesto, discutindo com os trabalhadores,
discutindo as questes de como devem ser as Polticas Pblicas (GS
04).
Acredito que o Conselho Local de Sade tem tido um papel
importante no desenvolvimento da Sade Mental em Fortaleza,
assim como as Assemblias dos Usurios (GS 06).
A sexta e ltima categoria ressalta pontos essenciais para o
desenvolvimento das polticas pblicas de sade mental em Fortaleza.
Para o grupo Coordenadores de CAPS (CC) de suma importncia a
construo de espaos de discusses com a sociedade civil, por meio de
seminrios, fruns, etc., para a conscientizao dos problemas afeitos sade
mental.
H unanimidade em apontar os CAPS como principal dispositivo de
execuo dessa poltica de sade mental, mas que estejam devidamente articulados
e inseridos em uma rede de servios, com propostas de oferta de aes
integralizadas para o contnuo cuidado no territrio sanitrio.
110
Outros pontos que foram alvo de destaque dizem respeito criao de
mais residncias teraputicas; ampliao dos CAPS; criao de CAPS 24 horas;
concurso pblico para os profissionais de sade mental; instalao de leitos de
desintoxicao em hospitais clnicos; aumento de salrio para os servidores; criao
de centros de convivncia e albergues teraputicos.
Merecem realce as falas abaixo:
fundamental que o CAPS seja o principal dispositivo de execuo
da Poltica de Sade Mental, esteja articulado e inserido em uma
rede de servios e organizaes com propostas e ofertas de aes
integralizadas num continuar de cuidados no territrio sanitrio (CC
01).
urgente a realizao de concurso pblico para os profissionais de
sade mental; a criao dos centros de convivncia; existir
retaguarda para os CAPS AD (leitos de desintoxicao em hospitais
clnicos); implantar CAPS 24 horas; existir constantes capacitaes
para os profissionais; Ter maior divulgao dos servios
substitutivos; aumento da participao popular nos equipamentos de
sade mental (conselhos locais) (CC 03).
Criao de mais servios residenciais teraputicos; criao de casa
de passagem (albergues teraputicos); ampliao dos CAPS AD,
Geral e Infantil; continuar e aperfeioar com educao permanente;
aumento de salrios para os funcionrios (desde 2005 sem
aumento!) (CC 04).
Maior sensibilizao pela causa da sade mental; maior investimento
na sade mental; capacitaes para os profissionais; humanizao
para o trato com os pacientes; abertura maior do mercado de
trabalho; mais projetos que lidem com a infncia e adolescncia e o
primordial, maior efetividade do estatuto da criana e adolescente.
(CC 05).
As impresses do grupo Controle Social (CS), em relao ao tema da
categoria ora tratada, dirigem-se, unanimidade, no sentido da ampliao geral e
efetividade da rede substitutiva de sade mental - mas no apenas em relao ao
nmero de CAPS -, como forma de garantir os direitos de cidadania dos usurios.
Ressalta, ainda, o grupo que deve haver priorizao para o suporte aos usurios da
rede de sade mental, quando se trata da drogadico, com a imediata garantia de
leitos nos hospitais gerais. Entende, tambm, que deve haver interferncia do Poder
Pblico para melhoria das condies de trabalho, de salrio e de segurana das
unidades, bem como para maior investimento em recursos humanos, inclusive com
111
a realizao de concurso pblico e melhor capacitao dos profissionais. Por fim,
salienta que deve haver incremento na organizao dos servios, a ser promovido
pela administrao pblica, como forma de facilitar o acesso da populao, como se
constata das observaes a seguir alinhadas:
Retomada dos movimentos sociais, desatrelados do poder
institucional, na luta contra o modelo hospitalocntrico; garantir o
direito de cidadania dos usurios da rede mental com a rede
substitutiva e a imediata garantia de leitos para usurios da sade
mental nos hospitais gerais luta de mais de 20 anos (CS 02).
Um maior investimento na poltica de sade mental. O investimento
ainda muito baixo, e acho que precisa de um maior incentivo
financeiro alm de melhor capacitao para os profissionais (CS 03).
Estabelecimento de poltica municipal de sade mental que possa
avanar de forma mais clere rumo integralidade, intersetorialidade
e transdisciplinariedade. Trocando em midos: ampliar a cobertura
da rede substitutiva e torn-la efetiva. Para isto, necessrio se faz
resolver algumas questes relativas precarizao das relaes
trabalhistas dos servidores. Priorizar algumas reas como lcool e
outras drogas, crianas com transtornos, inclusive com drogadico,
pessoas em situao de rua e vtimas de violncias. Em todas estas
reas as aes devem estar voltadas para preveno, promoo,
proteo e tratamento (CS 04).
Provavelmente podemos avanar mais se houver: continuidade no
financiamento dos servios, melhor organizao da administrao
pblica, maior fiscalizao dos servios, melhores condies de
trabalho para os profissionais e, tambm, para os pacientes (CS 08).
Nas digresses do grupo Dirigentes Hospitalares (DH), resulta, de forma
unssona, a necessidade de ampliao da rede de sade mental, principalmente na
criao de novos CAPS, objetivando dar cobertura s necessidades da populao
de Fortaleza, bem como a ampliao de financiamento, por parte do Ministrio da
Sade, para a ateno sade mental.
Ganha relevo, no entender dos entrevistados, que deve haver
responsabilidade quanto ao descredenciamento dos hospitais psiquitricos,
considerando que a rede substitutiva no Municpio de Fortaleza ainda deficitria,
no apenas em relao quantidade, mas tambm em relao qualidade do
servio prestado.
112
Outros pontos so registrados dentre os quais a necessidade de
profissionalizar a gesto, no sentido de trabalhar as questes de ordem tcnica,
deixando de lado as de ordem puramente ideolgicas e polticas.
Por fim, ressaltam alguns membros do grupo a necessidade de que a
comunidade cientfica no deixe decair a produtividade, devendo, continuamente,
realizar fruns, seminrios, encontros e mesas de debates para que se possa
construir uma poltica de sade mental no Municpio de Fortaleza adequada s
necessidades da populao.
Eu vejo que os desenvolvimento das polticas locais de sade
pblica nessa rea de sade mental so muito movidas pela questo
ideolgica, que muitas vezes ficam extremamente distantes das
necessidades da populao. Na ltima Conferncia Estadual de
Sade Mental, no semestre, a proposta foi o descredenciamento dos
hospitais psiquitricos. Mas descredenciamento para colocar o que
nos lugar dos hospitais psiquitricos? Hospitais clnicos que no
atendem o paciente nem fora da crise, que dir na crise; com a rede
CAPS que ineficiente. Ento as discusses so muito vinculadas
s questes puramente ideolgicas e no com relao a qualidade
do servio. Toda a instituio de sade que presta um mau servio
tem que efetivamente ser fechada, no pode continuar, mas o que se
v no isso, continua a funcionar quando est prestando um bom
servio ou no (DH 02).
[...]para que se proponha a Reforma da Assistncia Psiquitrica aqui
no Brasil, ter que se ter servios com mais efetividade. Cuidar do
paciente esquizofrnico, no deixar que ele se reinterne. Ele no ser
reinternado significa uma desospitalizao. O principal, o que tem
que acontecer a desospitalizao gradual, isto , a gente ter a
felicidade de saber que aquele paciente, que est h seis meses
internado, saiu da crise, voltou pra casa e continuou bem. E no
como ocorre, na maioria dos casos de reinternao, o paciente no
atendido no CAPS imediatamente, porque o agendamento dele est
l na frente (DH 03).
[...] a criao de mais centros de ateno psicossocial, bem como a
sua universalizao, a sua ampliao para o interior. A questo que
ns sabemos, inclusive, por uma recente pesquisa divulgada pelo
Ministrio da Sade, que o nmero de mortes, nesses ltimos
anos, de doente mental aumentou consideravelmente. Por que est
morrendo mais doente mental ? (...) tem que ter uma mobilidade de
toda comunidade cientfica, para que no decaa a produo, realizar
fruns, mesas redondas com uma vontade poltica frrea para que se
discuta com todas as reas o papel da reforma psiquitrica brasileira
(DH 04).
113
O grupo Gestores de Sade (GS) define, uniformemente, como ponto
relevante para responder categoria ora em comento, a questo de natureza
oramentria, com a expectativa de que o problema do financiamento, na rea de
sade mental, seja superado com a regulamentao da Emenda Constitucional n
29. Entende a maioria dos entrevistados que deve haver: ampliao dos servios
substitutivos; melhoria estrutural e infra-estrutural dos servios para propiciar o
acolhimento da demanda; garantia da existncia proporcional de profissionais em
face da demanda; consolidao dos conselhos de sade; garantia de concurso
pblico para os profissionais da rea de sade mental; criao de outros
equipamentos que constituam, junto com os CAPS, a rede de ateno sade
mental; maior articulao dos nveis de ateno, com responsabilizao conjunta
pelo plano teraputico do usurio; e, por fim, ampliao de unidades de sade da
Ateno Bsica.
[...] colocar como prioridade no oramento municipal todas as
estratgias que garantam a boa execuo, tanto da reforma como do
tratamento psiquitrico, aqui no nosso territrio (...). O oramento vai:
garantir capacitar mais pessoas; formar mais pessoas para essa
estratgia; vai garantir o surgimento de mais instituies e melhorar
as que j existem; construir novas; dotar da assistncia farmacutica
mais efetivas; os medicamentos, quando necessrios, no podem
faltar; com a evoluo dos mtodos de tratamento, inclusive com
surgimento de novas drogas, isso deve ser incorporado, ate mesmo
antes disso ser incorporados at em nvel nacional, ns temos que
incorpor-los a nvel municipal e a nvel estadual (...). E, fazer um
trabalho conjunto com o Governo do Estado, com os nossos
parlamentares para que mais recursos a nvel Federal sejam
aportados na sade. Assim, com toda certeza, esses recursos sero
aportados com essa estratgia. Importantssima a regulamentao
da emenda 29 e a criao da Contribuio Social para Sade (GS
01).
Fundamentalmente, um enfrentamento que precisa ser feito o da
questo da indicao poltica para os cargos, tanto de trabalhador
como de gestores. claro que, complicado pensar isso num pas
como o Brasil, extremante autoritrio, do ponto de vista dos
governos. Mas acho que ns no poderamos nos afastar da idia de
que os coordenadores de servios e, inclusive, os coordenadores de
reas especficas, fossem eleitos ou pelo menos que fossem
selecionados, via uma seleo pblica. A questo da indicao
poltica desses cargos uma das coisas que eu acho que traz uma
dificuldade muito grande no gerenciamento dessas questes, na
qualificao desses profissionais, na seleo de profissionais que
tenham compromisso com o trabalho que esto assumindo. A
questo da sade mental uma questo complexa que exige mais
114
do que simplesmente uma capacidade de trabalho especializado,
exige uma afinidade grande com o campo e um compromisso
pessoal e tico muito importante. Acho que com a questo das
indicaes polticas isso se torna muito difcil da gente conseguir
gerenciar. Ento essa questo da indicao poltica desses cargos
um problema que precisa em algum momento ser enfrentado. Acho,
ainda, que a questo do financiamento da sade mental um
problema importantssimo. Se a gente for levar em conta os valores
de investimentos totais da sade, a sade mental ainda uma das
reas que tem menos investimento. Ento, ela precisa de um
destaque maior, no sentido de que ela possa ter um investimento
mais robusto para que essas polticas sejam efetivadas. Percebo que
a questo da qualificao e do aprimoramento dos prprios gestores
dos servios pblicos uma necessidade de estratgia, para que
eles possam dar conta da complexidade que esse trabalho. Acho
que fundamental uma poltica estruturada na questo da educao
permanente, uma vez que hoje a questo da formao dos
profissionais do cuidado da sade mental um problema gravssimo.
Entendo que isso tambm precisa ser enfrentado de uma maneira
mais efetiva. Por outro lado, fundamental a mobilizao dos
municpios, para exigir investimento estadual na rea de sade
mental. Se ns formos ver, grande parte das iniciativas de sade
mental e dos servios so financiados via Ministrio da Sade ou por
investimento do prprio municpio. Existe pouca, muito pouca,
participao do Estado na questo de co-financiamento de iniciativas
na rea de sade mental. Seria um importante avano se ns
consegussemos um compromisso do Governo de Estado para
investimentos na rea de sade mental, o que tornaria mais densa a
nossa rede de servios (GS 02).
[...] precisamos de CAPS 03 funcionando 24 horas; de mais
residncias teraputicas, com isso ns podemos fechar alguns leitos
psiquitricos. A emergncia psiquitrica junto com a emergncia
geral, porque muitas vezes chegam pessoas com tentativa de
suicdio, s vezes chegam pessoas com surtos psicticos, chegam
pessoas com os problemas dos mais variados, s vezes disfarados
de problemas orgnicos, mas so na realidade pessoas em fase
critica de intoxicao, de abuso de drogas, de abstinncia, ento
tudo isso objeto de atuao da sade mental. Precisamos, pois,
fechar leitos psiquitricos em hospitais psiquitricos, que tm
faturamento de cento e vinte, cento e quarenta mil por ms, e esse
recurso pode ser melhor empregado. Alis essa a resoluo da
gerencia municipal de sade, que aquilo que se economiza com a
internao psiquitrica possa ser usado na prpria sade mental, nos
projetos teraputicos que vai identificar com a reforma psiquitrica.
Embora muita coisa tenha sido feita, h muito que caminhar dentro
da reforma psiquitrica em Fortaleza (GS 03).
Melhoria estrutural e infra-estrutural dos servios para acolhimento
das demandas de sade mental. Maior articulao dos nveis de
ateno, com responsabilizao conjunta pelo plano teraputico do
usurio. Ampliar e consolidar os conselhos de sade mental locais,
para potencializar o controle social. Garantir a existncia de
profissionais, proporcionalmente, demanda. Repensar o
financiamento desse tipo de ateno sade. Garantir os outros
115
equipamentos que constituam junto com os CAPS a rede de ateno
sade mental. Garantir os servios no organograma municipal.
Garantir concurso pblico. Minimizar as intervenes partidrias
frente fragilizao do vnculo trabalhista dos profissionais (GS 07).
Avaliando o movimento de Reforma Psiquitrica, Costa-Rosa (2000)
apresenta uma anlise do que denomina os dois modos bsicos da prtica de sade
mental: modo asilar e modo psicossocial. Caracteriza o paradigma da psiquiatria
reformada (ou modo psicossocial), ao mesmo tempo em que analisa paralelamente
a este o paradigma asilar. Ressaltando a necessidade de que, para se constiturem
dessa forma, esses dois paradigmas tm que ser radicalmente diferentes,
contraditrios, define o que seria cada um deles, mostra a concepo de objeto e em
que bases se d essa definio.
Consoante a perspectiva desse autor, no paradigma asilar o objeto
determinado organicamente, sendo o organismo o destinatrio principal das aes,
haja vista a nfase no tratamento medicamentoso, qumico; no existe sujeito (que
participa do tratamento), no mximo h o indivduo e esse indivduo o doente (na
famlia e na sociedade), que o centro do problema; as intervenes so centradas
nele. A base das formulaes a Biologia, a Medicina Orgnica. No paradigma
psicossocial ou paradigma da psiquiatria reformada, conforme o mesmo autor, o
objeto determinado por fatores polticos e biopsicoscioculturais; o sujeito o
participante principal e a sua mobilizao para o tratamento fundamental; esse
sujeito componente de um grupo familiar e social que tambm trabalhado para
se conseguir as mudanas necessrias. No se trata de trabalhar a famlia em
relao ao indivduo, numa perspectiva pedaggica, mas considerar que a loucura
no um fenmeno individual, mas social e como tal dever ser metabolizada.
Ainda no paradigma psicossocial, sustenta o autor que a loucura e o sofrimento
psquico no tm que ser removidos a qualquer custo, so reintegrados como parte
da existncia, como elementos componentes do patrimnio inalienveis do sujeito.
No entendimento do autor, as contribuies da Psicanlise e do Materialismo
Histrico nas formulaes relacionadas constituio do sujeito humano e da
subjetividade humana so decisivas para essa oposta delimitao de objeto em
relao ao modo asilar.
116
Um dos pressupostos fundamentais da Reforma Psiquitrica relaciona-se
garantia dos direitos de cidadania aos portadores de transtornos mentais,
aliceradas na Lei n 10.216/2001.
Adotando-se a trajetria descrita por Amarante (1995), a produo sobre
o debate da cidadania na sua relao com a doena mental, na segunda fase da
Reforma Psiquitrica, perodo compreendido principalmente na dcada de 80,
enfatiza as questes jurdicas, legislativas e as relacionadas ao macro modelo
assistencial (Reforma Sanitria, Constituio Federal, Lei Paulo Delgado), todas
referenciadas a uma mudana macro organizacional que garantiria os direitos de
cidado ao louco. Isso tem vinculao com o momento poltico abertura dos
movimentos populares organizados em busca de garantir nos textos legais os
direitos civis e sociais.
Num estudo sobre a cidadania concernente aos doentes mentais no
contexto do SUS, Pitta & Dallari (1992), denotando a influncia do segundo
momento da Reforma Psiquitrica, afirmam que a primeira sinalizao do caminho
para que os doentes mentais conquistassem a cidadania seria o estabelecimento do
novo modelo de organizao dos servios de sade, a partir da Constituio da
Repblica Federativa do Brasil de 1988, que descentralizava as aes e
municipalizava os servios. Essas autoras compreendiam que a definio local das
polticas e a participao da populao no controle das aes de sade em todos os
nveis, como se prev no SUS, seria a possibilidade constitucionalmente
apresentada para que a cidadania dos doentes mentais fosse reconhecida.
Entretanto, apesar de afirmarem que o poder local o nico cenrio onde tal
conquista pode ser efetivada, chamam a ateno para o fato de que a cidadania,
compreendida como exerccio de um poder poltico de participao na vida social,
um direito a ser diariamente conquistado.
Para Sampaio (2010), nas ltimas dcadas possvel visualizar, a partir
do processo de Reforma Psiquitrica, a ocorrncia de metamorfose no referente aos
saberes e s prticas em sade mental. O locus da interveno, tradicionalmente
centrado no hospital psiquitrico de natureza asilar, desloca-se para os servios de
base territorial em que os cuidados so desenvolvidos no espao geogrfico e social
do sujeito, numa lgica de atuao substitutiva ao espao manicomial.
117
Para o referido autor, surge, nesse contexto, uma nova tica do cuidado
em sade mental. So criados novos equipamentos de sade, substitutivos ao
modelo manicomial, com a misso de atuar dentro da nova lgica, entre eles os
CAPS, as residncias teraputicas, as unidades em hospital geral, dentre outros. Os
CAPS, considerados servios estratgicos na estruturao e organizao da rede de
ateno sade mental, so responsveis pela ateno secundria e pela
proposio de polticas de mbito local.
Para compreender a importncia desse significado, extrai-se do contedo
das categorias objeto da presente pesquisa, que todos os interlocutores (CC, CS,
DH e GS) esto conscientes da necessidade de observncia da norma legal e da
mudana de paradigma do modelo asilar para o modelo extra-hospitalar.
As preocupaes com o direito fundamental sade mental constituem
ponto essencial das categorias estudadas, estabelecendo-se a dimenso do respeito
cidadania dos usurios, no contexto da ampliao dos servios substitutivos
internao, incluso social e reinsero familiar.
Esse modelo prope a reduo pactuada e programada dos leitos em
hospitais psiquitricos e procura contar com uma rede de servios e equipamentos,
estrategicamente organizados em torno dos CAPS.
Impe ressaltar que a extino de leitos psiquitricos deve ser
acompanhada da ampliao da rede extra-hospitalar regionalizada, para que a
substituio pelo modelo de cuidado integral comunitrio/ambulatorial seja garantida
como medida de proteo ao portador de transtornos mentais.
A ateno integral deve ser proporcionada por atuao multidisciplinar,
mediante cuidados mdicos, psicolgicos, ocupacionais, de assistncia social, de
lazer e de outros necessrios para a reabilitao psicossocial do paciente e de seus
familiares.
Os CAPS, por concepo normativa, so unidades de sade
locais/regionalizadas, que contam com uma populao adstrita, definida pelo nvel
local, e que oferecem atendimento de cuidados intermedirios entre o regime
ambulatorial e a internao hospitalar, realizado por equipe multiprofissional. Seu
objetivo efetivar o acompanhamento clnico e a reinsero social dos usurios pelo
acesso ao trabalho, lazer, exerccio dos direitos civis e fortalecimento dos laos
familiares e comunitrios.
118
Desta forma, os CAPS, entre todos os dispositivos de ateno sade
mental, tm, incontestavelmente, valor estratgico para a Reforma Psiquitrica
Brasileira, constituindo servios de sade municipais, abertos e comunitrios, que
oferecem atendimento dirio.
Cumpre destacar, por oportuno, que so funes dos CAPS:
- prestar atendimento clnico em regime de ateno diria, evitando as
internaes em hospitais psiquitricos;
- acolher e atender as pessoas com transtornos mentais graves e
persistentes, procurando preservar e fortalecer os laos sociais dos usurios em seu
territrio;
- promover a insero social das pessoas com transtornos mentais por
meio de aes intersetoriais;
- regular a porta de entrada da rede de assistncia em sade mental em
sua rea de atuao;
- dar suporte a ateno sade mental na rede bsica;
De fato, o CAPS o ncleo de uma nova clnica, produtora de autonomia,
que convida o usurio responsabilizao e ao protagonismo em toda a trajetria do
seu tratamento.
Evidentemente que a rede de servios extra-hospitalares no se restringe
a existncia apenas de CAPS, necessitando, sobremaneira, da implementao de
aes de sade mental na Ateno Bsica, de residncias teraputicas, de centros
de convivncia, e outros, em nmero adequado e suficiente para atender a
demanda.
Outro destaque significativo est relacionado precarizao das relaes
de trabalho, considerando o descumprimento da legislao ao no se promover
concurso pblico para o provimento das vagas nos equipamentos j instalados.
A contratao dos profissionais para a execuo dessa atividade pblica
essencial, via cooperativa ou por intermdio de empresas prestadoras de servio,
conduz situao de fragilidade do sistema, pois implica rotatividade de mo-de-
obra com o conseqente descompromisso com o servio pblico, salvo as excees
de praxe, porquanto os servidores no tm a expectativa da construo de uma
carreira e so manejados ao livre arbtrio do empregador originrio, pois no
119
pertencem ao quadro de carreira dos funcionrios estatutrios permanentes. Isso
ocasiona descontinuidade dos servios, com real prejuzo ao usurio, alm de elevar
os custos pblicos.
Alguns autores estudaram as precrias condies de trabalho em sade
no Brasil, valendo destacar Girardi (1996), que, analisando a dinmica do mercado
de trabalho em sade no Brasil, nos anos 90, constata a precarizao nesse
mercado, verificada atravs de indicadores como a queda generalizada dos salrios
de contratao e o aumento dos contratos temporrios (terceirizao); e Mdici
(1994), que, visando diagnosticar os principais problemas e solues pertinentes
regulao do trabalho no setor de sade brasileiro, afirma que a descentralizao
desse setor, ocorrida ainda em fase anterior ao SUS, no foi acompanhada de um
modelo gerencial capaz de organizar o trabalho no mbito local e que a
multiplicidade de formas pblicas e superpostas de trabalho em sade no
propiciaram o controle dos servios o que, na ausncia de formas articuladas de
controle social, acarretaram menor eficincia e qualidade, em que pese a expanso
de cobertura.
A precariedade relativamente contratao de pessoal, a insuficincia de
capacitao tcnica e a pouca disponibilidade para o atendimento iro corresponder
a vnculos teraputicos tambm precrios e, consequentemente, assistncia
deficitria. Pode-se compreender, assim, um dos aspectos das articulaes todo-
parte, que se relacionam dialeticamente numa determinada realidade social.
Os grupos pesquisados manifestam-se, quase unanimidade, a respeito
da fragilidade do controle social na rea da sade mental, entendendo que, por falta
de conhecimento mais aprofundado dos conselheiros de sade, nesta seara,
ocorrem entraves na fiscalizao das polticas de sade.
Como de conhecimento, os conselhos de sade constituem, na
regulamentao do Sistema nico de Sade SUS, a diretriz constitucional no que
tange participao da comunidade, colocando-se, no sistema, como instncia
deliberativa e fiscalizadora, em cada esfera de governo. O exerccio deste munus
tem um significado importante, tendo em vista o exerccio de uma atividade de
relevncia pblica.
120
As Leis ns 8.080/90 e 8.142/90 atriburam aos conselhos de sade:
- carter permanente, deliberativo e fiscalizador, inclusive nos aspectos
econmicos e financeiros;
- composio por intermdio de quatro segmentos: governo, prestadores
de servio, profissionais de sade e usurios;
- representao de usurios paritria em relao ao conjunto dos demais
segmentos;
- convocao da conferncia de sade, extraordinariamente, quando o
Poder Executivo no o fizer;
- organizao e normatizao de funcionamento das conferncias de
sade e dos conselhos de sade, definidas em regimento prprio aprovado pelo
conselho de sade;
- fiscalizao e deliberao sobre os recursos dos fundos de sade; e
- deliberao sobre o oramento, plano de sade, relatrio de gesto e
plano de aplicao, entre outros.
Indiscutivelmente, a cada esfera de governo, atravs da gesto do SUS,
cabe garantir a estrutura dos conselhos de sade, dando-lhes apoio administrativo,
operacional, econmico, financeiro, de recursos humanos e materiais necessrios
ao pleno e regular funcionamento. Entretanto, o que se v, na prtica, a timidez de
atuao dos conselhos e o desencanto dos conselheiros em razo da prpria falta
de estrutura. Outro aspecto relevante para o comportamento inativo da grande
massa de conselheiros de sade, principalmente no segmento usurio, redunda na
falta de qualificao permanente de seus participantes.
Por outro lado, mesmo pertencente gesto, as Comisses Revisoras de
Internaes Psiquitricas Involuntrias CRIPIs, tanto relativamente ao Estado do
Cear, quanto ao Municpio de Fortaleza, foram apontadas, pelos entrevistados,
como rgos que exercem uma forma de controle e fiscalizao relevante daquilo
que ocorre no interior dos hospitais psiquitricos, principalmente quanto reviso
dos pronturios referentes s internaes involuntrias, com o objetivo de dar
agilidade na implantao de novos conceitos de cuidados e incluso social das
pessoas portadoras de transtornos mentais, alm de provocar a melhoria na
qualidade dos servios permanentemente avaliados.
121
Foi destacado, tambm, unanimidade, o trabalho realizado pelo
Ministrio Pblico do Estado do Cear, por intermdio da Promotoria de Justia de
Defesa da Sade Pblica, que, sistematicamente, vem acompanhando a poltica de
sade mental no Municpio de Fortaleza e no Estado do Cear como um todo,
exigindo o cumprimento da normatizao jurdica e perseguindo a garantia dos
direitos constitucionais e infraconstitucionais dos portadores de transtornos mentais.
Com efeito, os artigos 127 e 129, insertos no diploma constitucional
vigente, conferem ao Ministrio Pblico poderes e instrumentos legais para a
consecuo de suas mltiplas funes institucionais, detendo capacidade
postulatria no s para abertura do inqurito civil, da ao penal pblica e da ao
civil pblica para a proteo do patrimnio pblico e social, do meio ambiente, mas
tambm de outros interesses difusos e coletivos, verbis:
Art. 127. O Ministrio Pblico instituio permanente, essencial
funo jurisdicional do Estado, incumbindo-lhe a defesa da ordem
jurdica, do regime democrtico e dos interesses sociais e individuais
indisponveis.
Art. 129. So funes institucionais do Ministrio Pblico:
I. promover, privativamente, ao penal pblica, na forma da lei;
II. zelar pelo efetivo dos Poderes Pblicos e dos servios de
relevncia pblica aos direitos assegurados nesta Constituio,
promovendo as medidas necessrias a sua garantia;
III. promover o inqurito civil e a ao civil pblica, para a proteo
do patrimnio pblico e social, do meio ambiente e de outros
interesses difusos e coletivos.
Infere-se da a incumbncia institucional de defesa da ordem jurdica, do
regime democrtico, dos interesses sociais e individuais indisponveis, ou seja, a
misso de zelar pela observncia e pelo cumprimento das normas atinentes
cidadania, insculpidas no pacto poltico gerador do Estado Democrtico de Direito.
Por conseguinte, dever ministerial promover a defesa da ordem
democrtica, propugnando pelo respeito aos direitos fundamentais assegurados na
Constituio Federal.
Disto resulta ao Ministrio Pblico posicionar-se judicial e
extrajudicialmente, procurando corrigir irregularidades geradas pelas incongruncias
do prprio sistema de sade, bem como no combate criminalidade, corrupo,
aos desvios de conduta e aos atos lesivos ao patrimnio pblico e social.
122
Importante lembrar que a Lei Estadual n 12.151/93, conhecida como Lei
Mrio Mamede, ao tratar das internaes psiquitricas compulsrias, contemplou o
Ministrio Pblico como partcipe do processo, ao estabelecer, no art. 4, que:
A internao psiquitrica compulsria dever ser comunicada pelo
mdico que a procedeu, no prazo de vinte e quatro horas, a
autoridade do Ministrio Pblico e Comisso de tica Mdica do
estabelecimento.
E o pargrafo segundo do mesmo artigo prev que:
2. O Ministrio Pblico proceder vistorias peridicas nos
estabelecimentos que mantenham leitos para atendimento
psiquitricos, para fins de verificao do correto cumprimento do
disposto nesta Lei.
No mesmo patamar filosfico, a Lei n 10.216/2001, determina, no
pargrafo primeiro, do artigo 8, que:
1. A internao psiquitrica involuntria dever, no prazo de
setenta e duas horas, ser comunicada ao Ministrio Pblico Estadual
pelo responsvel tcnico pelo estabelecimento no qual tenha
ocorrido, devendo esse mesmo procedimento ser adotado quando da
respectiva alta.
Com efeito, a Portaria GM n 2.391/2002, do Ministrio da Sade, que, em
razo da Lei de Reforma Psiquitrica editada com o objetivo de regulamentar o
controle das internaes psiquitricas involuntrias (IPI) e voluntrias (IPV) e os
procedimentos de notificao da Comunicao das IPI e IPV ao Ministrio Pblico
pelos estabelecimentos de sade, integrantes ou no do SUS, dispe, no artigo 4,
que:
Art. 4 As internaes involuntrias, referidas no artigo 3 2,
devero ser objeto de notificao s seguintes instncias:
I ao Ministrio Pblico Estadual ou do Distrito Federal e Territrios
onde o evento ocorrer [...].
Essa notificao, a teor do que prescreve o artigo 5, dever ser
procedida no prazo de setenta e duas horas, em formulrio prprio, que conter
123
laudo de mdico especialista pertencente ao quadro da unidade de sade
responsvel pela internao.
O laudo mdico constitui parte integrante da Comunicao de Internao
Psiquitrica Involuntria, a qual dever conter, obrigatoriamente, as seguintes
informaes:
I identificao da unidade de sade;
II identificao do profissional mdico que autorizou a internao;
III identificao do usurio e do seu responsvel e contatos da famlia;
IV definio da internao como voluntria ou involuntria;
V motivo e justificativa da internao;
VI descrio das razes de discordncia do usurio sobre sua
internao;
VII CID;
VIII informaes ou dados do usurio, pertinentes Previdncia Social;
IX capacidade jurdica do usurio, informando se interditado ou no;
X informaes sobre o contexto familiar do usurio; e
XI previso estimada do tempo de internao.
Toda e qualquer espcie de internao psiquitrica se constitui ao ou
servio de sade e se reveste de relevncia social, cujo zelo a Carta magna
cometeu ao Parquet. atuao social na medida em que os acometidos de doena
mental recebem a devida assistncia e cuidados jurdicos em defesa de seus
direitos enquanto pessoas no declaradas legalmente incapazes.
Certo que o Ministrio Pblico o rgo responsvel pela preservao
da Constituio e das leis, assumindo a defesa do reconhecimento da pessoa
humana como sujeito de direitos, cuja normatividade h que ser respeitada acima de
qualquer outro valor eventualmente conflitante. Cuida, ento, o Ministrio Pblico da
efetivao de mecanismos legais capazes de possibilitar comunidade meios de
erradicao de graves injustias discriminatrias e marginalizadoras, que mutilam os
elementares direitos dignidade da pessoa humana.
124
Por fim, o grupo pesquisado aponta como problema do sistema de sade
mental a questo do financiamento, por entender que o oramento previsto pelo
Ministrio da Sade insuficiente para a construo da rede de equipamentos
substitutivos ao modelo manicomial, de acordo com as necessidades da populao,
como forma de implementao da Reforma Psiquitrica no Municpio de Fortaleza.
Na verdade, h de se concordar com os sujeitos da pesquisa, em tese,
com a questo da falta de um financiamento adequado para suprir as demandas da
rea da sade mental. Entretanto, convm ressaltar a importncia da qualidade e
eficincia do gerenciamento adequado dos recursos, por meio de uma gesto
pautada pela obedincia aos princpios constitucionais da administrao pblica
legalidade, moralidade, impessoalidade, publicidade e eficincia (art. 37, CF/88).
125
CONSIDERAES FINAIS
1. Consideraes Gerais
A reforma psiquitrica constitui um grande passo para a conquista da
cidadania pelos doentes mentais, pois tem por finalidade atender s demandas dos
usurios, dos profissionais de sade e da prpria sociedade. E as necessidades
nelas apontadas dizem respeito desinstitucionalizao da sade mental do modelo
de assistncia psiquitrica. Busca, tambm, novo modelo de cura e perspectivas
para o modo de assistncia, no intuito da reabilitao psicossocial dos enfermos, a
par da atualizao das instituies psiquitricas, retirando-as do arqutipo asilar do
hospital psiquitrico, com internamentos sem diagnsticos precisos e sem previso
de alta, para o modelo que compreende uma rede de servios de natureza
comunitria, na medida em que trabalha no sentido de no segregar o doente
mental, mantendo-o no convvio social.
O momento atual apresenta-se como um perodo de alentadas mudanas
estruturais nos campos administrativo e poltico, relativamente s questes de sade
mental, com a busca da desospitalizao e criao de servios alternativos. Isso se
evidencia na medida em que se torna pblico e inconcebvel o modelo tradicional no
qual o indivduo sofre excluso e segregao da sociedade, de forma compulsria,
perdendo, inclusive, os direitos civis e de cidadania, sem a prvia existncia de
qualquer processo ou procedimento legal.
Com isso, pretende-se humanizar o atendimento, visando reabilitao
do doente, sem que seja necessrio exclu-lo ou segreg-lo do meio social em que
vive, de forma a garantir-lhe a dignidade e a participao na sociedade enquanto
cidado.
Para que a reforma psiquitrica obtenha xito, imperioso, antes de tudo,
incorporar a lei s aes de sade, bem como engajar a populao, atravs da
conscientizao e da participao na reabilitao dos doentes mentais e da
estruturao das comunidades, possibilitando, assim, interveno mais solidria. E,
para que isso seja possvel, necessrio que sejam adaptadas as estruturas e
carreados os recursos financeiros indispensveis ateno ao doente mental, de
forma a mant-lo no meio social.
126
Esse novo projeto teraputico exige a articulao de vrios segmentos
sociais, de forma interdisciplinar, envolvendo todos aqueles que direta ou
indiretamente so mencionados como partcipes do modelo de sade mental
proposto na Lei n 10.216/2001.
Dentre os princpios que regem a reforma psiquitrica ganham relevo o
direito sade, a atuao efetiva do Estado, a democratizao da gesto e a
construo de uma cidadania eficaz. A vinculao a esses princpios condio
indispensvel sobre a qual deve ser alicerado qualquer projeto relativo sade
mental, o que conduz a um repensar sobre o modelo tradicional de atendimento
psiquitrico que se coloca disposio da populao, mormente a mais necessitada
de recursos e oportunidades e que constitui a maioria.
A reforma psiquitrica antev quebra de regras manicomiais em defesa
dos direitos de liberdade, de dignidade e de autonomia de cada pessoa, oferecendo
tratamento ao indivduo e no mais ao paciente, alm de mant-lo como membro da
sociedade, sem sofrer violncias, excluses ou segregaes.
Portanto, mais do que um modelo proposto pela Lei n 10.216/2001, est
em pauta a idia de construir uma nova tica no estabelecimento das relaes
indivduo-sociedade, na qual se insere a relao sade-doena, possibilitando que o
tratamento teraputico, relativamente sade mental, seja incorporado pela
cidadania.
2. Concluses
Ao focalizar o objeto desta pesquisa, analisando o movimento local de
reforma psiquitrica, nas suas dimenses scio-polticas, legais e terico-prticas,
identifica-se, alm da manuteno da hegemonia do setor hospitalar privado, a
reorganizao do modelo assistencial de sade mental que se orienta para atender
s determinaes da atual poltica nacional de priorizar o atendimento extra-
hospitalar de sade mental, mas que apresenta contradies no modo como vem se
conformando.
A reorganizao dos servios, em Fortaleza, embora incorpore alguns
elementos da reforma psiquitrica, desde a edio da Lei n 10.216/2001, foi
absolutamente incipiente at 2005, havendo, a partir desse ano, um incremento
127
quanto ampliao dos servios, porm de forma insuficiente para dar suporte s
necessidades da populao, permitindo, inclusive, um volume considervel de
internaes e reinternaes psiquitricas.
A assistncia de sade mental no Municpio de Fortaleza/Ce enfrenta,
ainda, percalos inconfundveis, considerando que a rede de servios no est
efetivamente organizada, haja vista que a quantidade, os insumos e a estrutura
fsica e de recursos humanos dos CAPS existentes no conseguem dar o suporte
necessrio e eficiente demanda populacional. Outro ponto que merece destaque
o quantitativo insignificante de Residncia Teraputica, apenas uma, para uma
populao de quase dois milhes e meio de habitantes.
Outro dado importante revelado pela pesquisa, que, evidentemente,
restringe a implementao da reforma psiquitrica em Fortaleza, diz respeito
precariedade do vnculo empregatcio de todos os profissionais atuantes nos
servios, em face da inexistncia de concurso pblico para o universo das
especialidades exigidas. A formao especializada, necessria para a construo
coletiva de novas abordagens teraputicas insubsistente entre os profissionais das
equipes e inexistente como processo de capacitao institucional, tendo em vista
que muitos profissionais, ainda agentes das instituies que operam saberes e
prticas tradicionalmente segregacionistas, precisam romper e superar tais prticas
para atuarem de forma a incluir uma ateno de cuidados que respeitem a cidadania
dos portadores de transtornos mentais.
Outros desafios se referem reduo dos leitos nos hospitais
psiquitricos; a implantao de leitos psiquitricos em hospitais gerais, com o
acompanhamento de equipes multidisciplinares, para atendimento, principalmente
nas urgncias; a consolidao da articulao da sade mental com a rede bsica de
sade, para dar vazo construo de um espao privilegiado de co-
responsabilizao territorial sanitria, com assistncia aos usurios e seus
familiares.
H que se dar relevo tambm ao modo como deve ser elaborado o
financiamento destinado sade mental, com o estabelecimento de prioridades, a
fim de que os equipamentos, aes e servios preconizados na Lei de Reforma
Psiquitrica ganhem efetividade, evitando-se, assim, desvio de recursos ou sua
aplicao inadequada.
128
As questes levantadas na pesquisa apontam, ainda, para a necessidade
premente de se desenvolver, com mais vigor e ateno, uma poltica pblica voltada
para a sade mental, de forma que a luta antimanicomial faa parte do passado e
que se descortine, no presente, o modelo proposto pela Lei de Reforma Psiquitrica
Brasileira.
O conjunto de dificuldades encontradas na anlise dos documentos e das
falas dos entrevistados nesta pesquisa corrobora a lista de problemas identificados
na pesquisa de Sampaio, Guimares e Abreu (2010:245/246): retardo na
implantao do SUS e da reforma psiquitrica em Fortaleza; formulao incipiente e
voluntarismo da poltica de sade mental; ausncia de autonomia do financiamento
da poltica de sade mental e a insuficincia geral de recursos financeiros;
paralelismo e fragmentao do campo da sade mental frente ao SUS; implantao
truncada insuficiente do Programa de Sade da Famlia, como estratgia
fundamental da ateno primria e da rede de ateno integral sade mental;
servios com infraestrutura improvisada, insuficiente e inadequada; conflito entre as
dimenses da autonomia do sujeito, como percebida pela poltica de sade mental e
o assistencialismo das polticas de assistncia social; desconhecimento mtuo e
lgicas em contradio da poltica de sade mental com a justia e a polcia;
formulao terica insuficiente e superficial sobre ateno psicossocial territorial e
sobre humanizao em sade; dificuldades tericas e prticas significativas na
construo da intersetorialidade, da interdisciplinaridade, da integralidade, na gesto
de territrios de ateno sade e na gesto de projetos teraputicos individuais e
coletivos; teraputica dominantemente centrada na erradicao do sintoma, na ao
emergencial e na prescrio massificada de drogas; formao clssica e burocrtica
dos trabalhadores, pelas universidades, com baixa adeso s necessidades do
SUS; oferta profundamente desigual no mercado de trabalho; disponibilidade mnima
ou inexistente de mdicos psiquitricas no mercado de trabalho; contratao
precria, por tempos parciais e com baixa remunerao dos trabalhadores de nvel
mdio e dos trabalhadores de nvel superior, com oferta abundante no mercado de
trabalho; insuficincia de identificao dos protocolos e da criatividade para dar
resoluo a cada situao especfica e, por ltimo, habilidade insuficiente para o
manejo das dinmicas de grupo.
129
A concretizao da reforma psiquitrica, com a promulgao da Lei n
10.216/2001, um marco importantssimo, pois ficou consolidada e catalogada a
defesa dos direitos dos pacientes, a sua proteo, a determinao de criao de
servios substitutivos internao, com a reduo de leitos psiquitricos, bem como
a descentralizao do atendimento, a fim de que os pacientes recebam tratamento
adequado e digno.
Por outro lado, os desafios apresentados na pesquisa devem ser
reconhecidos para que, com isso, ocorram as mudanas almejadas pelos diversos
setores, quer seja pelos usurios e seus familiares, quer seja pelos profissionais de
sade, pelo Estado e pela Sociedade.
3. Recomendaes
Ao finalizarmos o fechamento da presente pesquisa, cumpre-nos, em
razo da trajetria percorrida e dos resultados, elencar algumas questes
norteadoras, para que, de forma urgente, o Poder Pblico, os profissionais de sade
e a sociedade, se aglutinem no sentido de que se efetive a implementao da
reforma psiquitrica no Municpio de Fortaleza, nos moldes preconizados pela
Constituio Federal/88 e pela Lei n 10.216/2001:
Formalizar, em conjunto com o Conselho Municipal de Sade, o
planejamento sobre a extino progressiva dos hospitais psiquitricos, com o
funcionamento de recursos alternativos de atendimento, como leitos psiquitricos em
hospitais gerais, hospital-dia, hospital-noite, centros de convivncia, CAPS e
residncias teraputicas em nmero suficiente para a populao do municpio de
Fortaleza, atendendo-se ao que determina a Lei Estadual n 12.151, de 29/07/1993;
Humanizar o atendimento, objetivando a reabilitao do doente sem a
necessidade de exclu-lo ou segreg-lo do meio social em que vive;
Organizar, efetivamente, a rede de servios da rea de sade mental
dotando-a de estrutura fsica, insumos e recursos humanos, de acordo com a
necessidade da populao;
Implantar a ateno de urgncia/emergncia psiquitrica na rede de
urgncia/emergncia geral;
130
Ampliar o nmero de CAPS para que a populao a eles referenciada
seja atendida sem que haja soluo de continuidade, fator fundamental para evitar a
recada dos pacientes;
Trabalhar, efetivamente, a integrao das equipes de sade bsica e
de sade mental no municpio de Fortaleza, com a finalidade de contribuir para a
implementao da rede de ateno sade mental, mediante a realizao de cursos
de capacitao em sade mental para as equipes de ateno bsica, onde a rede
hospitalar seja deficiente;
Encontrar meios para custear o deslocamento dos pacientes
portadores de transtornos mentais e seus acompanhantes unidade da rede
substitutiva;
Construo de um nmero expressivo de residncias teraputicas,
para que apiem, sobremaneira, a desinstitucionalizao de pacientes excludos do
programa De Volta para Casa;
Implantao de programa de avaliao dos CAPS, por parte da
Secretaria de Sade do Municpio de Fortaleza, de forma a garantir populao a
qualidade dos servios oferecidos;
Estabelecer programa de superviso clnico-institucional para
qualificao da ateno sade mental;
Informatizar os CAPS e criar mecanismos que facilitem o agendamento
de consultas e o deslocamento dos pacientes at as respectivas unidades de
tratamento;
Identificar os pacientes asilares existentes nas unidades hospitalares
psiquitricas e providenciar, gradativamente, sua insero na comunidade, por
intermdio das residncias teraputicas;
Criar unidades psiquitricas em hospitais gerais e, em especial, em
hospitais universitrios, com acompanhamentos de equipes multidisciplinares para
atendimento, consoante estabelecido no contexto da reforma psiquitrica brasileira;
Elaborao de cartilha com orientaes sobre a reforma psiquitrica,
bem como a oferta de treinamentos aos conselheiros de sade no Municpio de
Fortaleza, sobre o controle necessrio das aes e servios de sade mental;
131
Realizao imediata de concurso pblico para todas as unidades da
rea de sade mental, espancando, desta forma, a ilegalidade e precariedade do
vnculo empregatcio de todos os profissionais atuantes no servio;
Estabelecer plano de educao continuada a todos os profissionais da
rea de sade mental e
Realizar planejamento continuado das necessidades dos portadores de
transtornos mentais relativamente aos medicamentos essenciais, para que estes
no venham a faltar nos postos de sade, nos CAPS, nos ambulatrios
especializados, enfim, em toda a rede de assistncia em sade mental, j que existe
disponibilidade de tais medicamentos no Sistema nico de Sade-SUS.
132
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137
ANEXOS
ANEXO A CONSTITUIO FEDERAL DE 1988
CAPTULO II
DA SEGURIDADE SOCIAL
Seo II
DA SADE
Art. 196. A sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas
sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e
ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e
recuperao.
Art. 197. So de relevncia pblica as aes e servios de sade, cabendo ao Poder
Pblico dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentao, fiscalizao e controle,
devendo sua execuo ser feita diretamente ou atravs de terceiros e, tambm, por
pessoa fsica ou jurdica de direito privado.
Art. 198. As aes e servios pblicos de sade integram uma rede regionalizada e
hierarquizada e constituem um sistema nico, organizado de acordo com as
seguintes diretrizes:
I - descentralizao, com direo nica em cada esfera de governo;
II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo
dos servios assistenciais;
III - participao da comunidade.
1. O sistema nico de sade ser financiado, nos termos do art. 195, com
recursos do oramento da seguridade social, da Unio, dos Estados, do Distrito
Federal e dos Municpios, alm de outras fontes.
2 A Unio, os Estados, o Distrito Federal e os Municpios aplicaro, anualmente,
em aes e servios pblicos de sade recursos mnimos derivados da aplicao de
percentuais calculados sobre:
I - no caso da Unio, na forma definida nos termos da lei complementar prevista no
3;
II - no caso dos Estados e do Distrito Federal, o produto da arrecadao dos
impostos a que se refere o art. 155 e dos recursos de que tratam os arts. 157 e 159,
inciso I, alnea a, e inciso II, deduzidas as parcelas que forem transferidas aos
respectivos Municpios;
III - no caso dos Municpios e do Distrito Federal, o produto da arrecadao dos
impostos a que se refere o art. 156 e dos recursos de que tratam os arts. 158 e 159,
inciso I, alnea b e 3.
3 Lei complementar, que ser reavaliada pelo menos a cada cinco anos,
estabelecer:
I - os percentuais de que trata o 2;
II - os critrios de rateio dos recursos da Unio vinculados sade destinados aos
Estados, ao Distrito Federal e aos Municpios, e dos Estados destinados a seus
138
respectivos Municpios, objetivando a progressiva reduo das disparidades
regionais;
III - as normas de fiscalizao, avaliao e controle das despesas com sade nas
esferas federal, estadual, distrital e municipal;
IV - as normas de clculo do montante a ser aplicado pela Unio.
4 Os gestores locais do sistema nico de sade podero admitir agentes
comunitrios de sade e agentes de combate s endemias por meio de processo
seletivo pblico, de acordo com a natureza e complexidade de suas atribuies e
requisitos especficos para sua atuao.
5 Lei federal dispor sobre o regime jurdico, o piso salarial profissional nacional,
as diretrizes para os Planos de Carreira e a regulamentao das atividades de
agente comunitrio de sade e agente de combate s endemias, competindo
Unio, nos termos da lei, prestar assistncia financeira complementar aos Estados,
ao Distrito Federal e aos Municpios, para o cumprimento do referido piso salarial.
6 Alm das hipteses previstas no 1 do art. 41 e no 4 do art. 169 da
Constituio Federal, o servidor que exera funes equivalentes s de agente
comunitrio de sade ou de agente de combate s endemias poder perder o cargo
em caso de descumprimento dos requisitos especficos, fixados em lei, para o seu
exerccio.
Art. 199. A assistncia sade livre iniciativa privada.
1 - As instituies privadas podero participar de forma complementar do sistema
nico de sade, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito pblico ou
convnio, tendo preferncia as entidades filantrpicas e as sem fins lucrativos.
2 - vedada a destinao de recursos pblicos para auxlios ou subvenes s
instituies privadas com fins lucrativos.
3 - vedada a participao direta ou indireta de empresas ou capitais
estrangeiros na assistncia sade no Pas, salvo nos casos previstos em lei.
4 - A lei dispor sobre as condies e os requisitos que facilitem a remoo de
rgos, tecidos e substncias humanas para fins de transplante, pesquisa e
tratamento, bem como a coleta, processamento e transfuso de sangue e seus
derivados, sendo vedado todo tipo de comercializao.
Art. 200. Ao sistema nico de sade compete, alm de outras atribuies, nos
termos da lei:
I - controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substncias de interesse para a
sade e participar da produo de medicamentos, equipamentos, imunobiolgicos,
hemoderivados e outros insumos;
II - executar as aes de vigilncia sanitria e epidemiolgica, bem como as de
sade do trabalhador;
III - ordenar a formao de recursos humanos na rea de sade;
IV - participar da formulao da poltica e da execuo das aes de saneamento
bsico;
139
V - incrementar em sua rea de atuao o desenvolvimento cientfico e tecnolgico;
VI - fiscalizar e inspecionar alimentos, compreendido o controle de seu teor
nutricional, bem como bebidas e guas para consumo humano;
VII - participar do controle e fiscalizao da produo, transporte, guarda e utilizao
de substncias e produtos psicoativos, txicos e radioativos;
VIII - colaborar na proteo do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho.
CAPTULO IV
DAS FUNES ESSENCIAIS JUSTIA
Seo I
DO MINISTRIO PBLICO
Art. 127. O Ministrio Pblico instituio permanente, essencial funo
jurisdicional do Estado, incumbindo-lhe a defesa da ordem jurdica, do regime
democrtico e dos interesses sociais e individuais indisponveis.
1 - So princpios institucionais do Ministrio Pblico a unidade, a indivisibilidade
e a independncia funcional.
2 Ao Ministrio Pblico assegurada autonomia funcional e administrativa,
podendo, observado o disposto no art. 169, propor ao Poder Legislativo a criao e
extino de seus cargos e servios auxiliares, provendo-os por concurso pblico de
provas ou de provas e ttulos, a poltica remuneratria e os planos de carreira; a lei
dispor sobre sua organizao e funcionamento.
3 - O Ministrio Pblico elaborar sua proposta oramentria dentro dos limites
estabelecidos na lei de diretrizes oramentrias.
4 Se o Ministrio Pblico no encaminhar a respectiva proposta oramentria
dentro do prazo estabelecido na lei de diretrizes oramentrias, o Poder Executivo
considerar, para fins de consolidao da proposta oramentria anual, os valores
aprovados na lei oramentria vigente, ajustados de acordo com os limites
estipulados na forma do 3.
5 Se a proposta oramentria de que trata este artigo for encaminhada em
desacordo com os limites estipulados na forma do 3, o Poder Executivo proceder
aos ajustes necessrios para fins de consolidao da proposta oramentria anual.
6 Durante a execuo oramentria do exerccio, no poder haver a realizao
de despesas ou a assuno de obrigaes que extrapolem os limites estabelecidos
na lei de diretrizes oramentrias, exceto se previamente autorizadas, mediante a
abertura de crditos suplementares ou especiais.
Art. 128. O Ministrio Pblico abrange:
I - o Ministrio Pblico da Unio, que compreende:
a) o Ministrio Pblico Federal;
b) o Ministrio Pblico do Trabalho;
c) o Ministrio Pblico Militar;
d) o Ministrio Pblico do Distrito Federal e Territrios;
140
II - os Ministrios Pblicos dos Estados.
1 - O Ministrio Pblico da Unio tem por chefe o Procurador-Geral da Repblica,
nomeado pelo Presidente da Repblica dentre integrantes da carreira, maiores de
trinta e cinco anos, aps a aprovao de seu nome pela maioria absoluta dos
membros do Senado Federal, para mandato de dois anos, permitida a reconduo.
2 - A destituio do Procurador-Geral da Repblica, por iniciativa do Presidente
da Repblica, dever ser precedida de autorizao da maioria absoluta do Senado
Federal.
3 - Os Ministrios Pblicos dos Estados e o do Distrito Federal e Territrios
formaro lista trplice dentre integrantes da carreira, na forma da lei respectiva, para
escolha de seu Procurador-Geral, que ser nomeado pelo Chefe do Poder
Executivo, para mandato de dois anos, permitida uma reconduo.
4 - Os Procuradores-Gerais nos Estados e no Distrito Federal e Territrios
podero ser destitudos por deliberao da maioria absoluta do Poder Legislativo, na
forma da lei complementar respectiva.
5 - Leis complementares da Unio e dos Estados, cuja iniciativa facultada aos
respectivos Procuradores-Gerais, estabelecero a organizao, as atribuies e o
estatuto de cada Ministrio Pblico, observadas, relativamente a seus membros:
I - as seguintes garantias:
a) vitaliciedade, aps dois anos de exerccio, no podendo perder o cargo seno por
sentena judicial transitada em julgado;
b) inamovibilidade, salvo por motivo de interesse pblico, mediante deciso do rgo
colegiado competente do Ministrio Pblico, pelo voto da maioria absoluta de seus
membros, assegurada ampla defesa;
c) irredutibilidade de subsdio, fixado na forma do art. 39, 4, e ressalvado o
disposto nos arts. 37, X e XI, 150, II, 153, III, 153, 2, I;
II - as seguintes vedaes:
a) receber, a qualquer ttulo e sob qualquer pretexto, honorrios, percentagens ou
custas processuais;
b) exercer a advocacia;
c) participar de sociedade comercial, na forma da lei;
d) exercer, ainda que em disponibilidade, qualquer outra funo pblica, salvo uma
de magistrio;
e) exercer atividade poltico-partidria;
f) receber, a qualquer ttulo ou pretexto, auxlios ou contribuies de pessoas fsicas,
entidades pblicas ou privadas, ressalvadas as excees previstas em lei.
6 Aplica-se aos membros do Ministrio Pblico o disposto no art. 95, pargrafo
nico, V.
Art. 129. So funes institucionais do Ministrio Pblico:
I - promover, privativamente, a ao penal pblica, na forma da lei;
II - zelar pelo efetivo respeito dos Poderes Pblicos e dos servios de relevncia
pblica aos direitos assegurados nesta Constituio, promovendo as medidas
necessrias a sua garantia;
141
III - promover o inqurito civil e a ao civil pblica, para a proteo do patrimnio
pblico e social, do meio ambiente e de outros interesses difusos e coletivos;
IV - promover a ao de inconstitucionalidade ou representao para fins de
interveno da Unio e dos Estados, nos casos previstos nesta Constituio;
V - defender judicialmente os direitos e interesses das populaes indgenas;
VI - expedir notificaes nos procedimentos administrativos de sua competncia,
requisitando informaes e documentos para instru-los, na forma da lei
complementar respectiva;
VII - exercer o controle externo da atividade policial, na forma da lei complementar
mencionada no artigo anterior;
VIII - requisitar diligncias investigatrias e a instaurao de inqurito policial,
indicados os fundamentos jurdicos de suas manifestaes processuais;
IX - exercer outras funes que lhe forem conferidas, desde que compatveis com
sua finalidade, sendo-lhe vedada a representao judicial e a consultoria jurdica de
entidades pblicas.
1 - A legitimao do Ministrio Pblico para as aes civis previstas neste artigo
no impede a de terceiros, nas mesmas hipteses, segundo o disposto nesta
Constituio e na lei.
2 As funes do Ministrio Pblico s podem ser exercidas por integrantes da
carreira, que devero residir na comarca da respectiva lotao, salvo autorizao do
chefe da instituio.
3 O ingresso na carreira do Ministrio Pblico far-se- mediante concurso pblico
de provas e ttulos, assegurada a participao da Ordem dos Advogados do Brasil
em sua realizao, exigindo-se do bacharel em direito, no mnimo, trs anos de
atividade jurdica e observando-se, nas nomeaes, a ordem de classificao.
4 Aplica-se ao Ministrio Pblico, no que couber, o disposto no art. 93.
5 A distribuio de processos no Ministrio Pblico ser imediata.
Art. 130. Aos membros do Ministrio Pblico junto aos Tribunais de Contas aplicam-
se as disposies desta seo pertinentes a direitos, vedaes e forma de
investidura.
Art. 130-A. O Conselho Nacional do Ministrio Pblico compe-se de quatorze
membros nomeados pelo Presidente da Repblica, depois de aprovada a escolha
pela maioria absoluta do Senado Federal, para um mandato de dois anos, admitida
uma reconduo, sendo:
I - o Procurador-Geral da Repblica, que o preside;
II - quatro membros do Ministrio Pblico da Unio, assegurada a representao de
cada uma de suas carreiras;
III - trs membros do Ministrio Pblico dos Estados;
IV - dois juzes, indicados um pelo Supremo Tribunal Federal e outro pelo Superior
Tribunal de Justia;
V - dois advogados, indicados pelo Conselho Federal da Ordem dos Advogados do
Brasil;
142
VI - dois cidados de notvel saber jurdico e reputao ilibada, indicados um pela
Cmara dos Deputados e outro pelo Senado Federal.
1 Os membros do Conselho oriundos do Ministrio Pblico sero indicados pelos
respectivos Ministrios Pblicos, na forma da lei.
2 Compete ao Conselho Nacional do Ministrio Pblico o controle da atuao
administrativa e financeira do Ministrio Pblico e do cumprimento dos deveres
funcionais de seus membros, cabendo-lhe:
I - zelar pela autonomia funcional e administrativa do Ministrio Pblico, podendo
expedir atos regulamentares, no mbito de sua competncia, ou recomendar
providncias;
II - zelar pela observncia do art. 37 e apreciar, de ofcio ou mediante provocao, a
legalidade dos atos administrativos praticados por membros ou rgos do Ministrio
Pblico da Unio e dos Estados, podendo desconstitu-los, rev-los ou fixar prazo
para que se adotem as providncias necessrias ao exato cumprimento da lei, sem
prejuzo da competncia dos Tribunais de Contas;
III - receber e conhecer das reclamaes contra membros ou rgos do Ministrio
Pblico da Unio ou dos Estados, inclusive contra seus servios auxiliares, sem
prejuzo da competncia disciplinar e correicional da instituio, podendo avocar
processos disciplinares em curso, determinar a remoo, a disponibilidade ou a
aposentadoria com subsdios ou proventos proporcionais ao tempo de servio e
aplicar outras sanes administrativas, assegurada ampla defesa;
IV - rever, de ofcio ou mediante provocao, os processos disciplinares de membros
do Ministrio Pblico da Unio ou dos Estados julgados h menos de um ano;
V elaborar relatrio anual, propondo as providncias que julgar necessrias sobre a
situao do Ministrio Pblico no Pas e as atividades do Conselho, o qual deve
integrar a mensagem prevista no art. 84, XI.
3 O Conselho escolher, em votao secreta, um Corregedor nacional, dentre os
membros do Ministrio Pblico que o integram, vedada a reconduo, competindo-
lhe, alm das atribuies que lhe forem conferidas pela lei, as seguintes:
I receber reclamaes e denncias, de qualquer interessado, relativas aos membros
do Ministrio Pblico e dos seus servios auxiliares;
II exercer funes executivas do Conselho, de inspeo e correio geral;
III requisitar e designar membros do Ministrio Pblico, delegando-lhes atribuies, e
requisitar servidores de rgos do Ministrio Pblico.
4 O Presidente do Conselho Federal da Ordem dos Advogados do Brasil oficiar
junto ao Conselho.
5 Leis da Unio e dos Estados criaro ouvidorias do Ministrio Pblico,
competentes para receber reclamaes e denncias de qualquer interessado contra
membros ou rgos do Ministrio Pblico, inclusive contra seus servios auxiliares,
representando diretamente ao Conselho Nacional do Ministrio Pblico.
143
ANEXO B LEI N 10.216, DE 06 DE ABRIL DE 2001.
Dispe sobre a proteo e os direitos das
pessoas portadoras de transtornos mentais e
redireciona o modelo assistencial em sade
mental.
O PRESIDENTE DA REPBLICA Fao saber que o Congresso Nacional decreta e
eu sanciono a seguinte Lei:
Art. 1
o
Os direitos e a proteo das pessoas acometidas de transtorno mental, de
que trata esta Lei, so assegurados sem qualquer forma de discriminao quanto
raa, cor, sexo, orientao sexual, religio, opo poltica, nacionalidade, idade,
famlia, recursos econmicos e ao grau de gravidade ou tempo de evoluo de seu
transtorno, ou qualquer outra.
Art. 2
o
Nos atendimentos em sade mental, de qualquer natureza, a pessoa e seus
familiares ou responsveis sero formalmente cientificados dos direitos enumerados
no pargrafo nico deste artigo.
Pargrafo nico. So direitos da pessoa portadora de transtorno mental:
I - ter acesso ao melhor tratamento do sistema de sade, consentneo s suas
necessidades;
II - ser tratada com humanidade e respeito e no interesse exclusivo de beneficiar sua
sade, visando alcanar sua recuperao pela insero na famlia, no trabalho e na
comunidade;
III - ser protegida contra qualquer forma de abuso e explorao;
IV - ter garantia de sigilo nas informaes prestadas;
V - ter direito presena mdica, em qualquer tempo, para esclarecer a
necessidade ou no de sua hospitalizao involuntria;
VI - ter livre acesso aos meios de comunicao disponveis;
VII - receber o maior nmero de informaes a respeito de sua doena e de seu
tratamento;
VIII - ser tratada em ambiente teraputico pelos meios menos invasivos possveis;
IX - ser tratada, preferencialmente, em servios comunitrios de sade mental.
Art. 3
o
responsabilidade do Estado o desenvolvimento da poltica de sade mental,
a assistncia e a promoo de aes de sade aos portadores de transtornos
mentais, com a devida participao da sociedade e da famlia, a qual ser prestada
em estabelecimento de sade mental, assim entendidas as instituies ou unidades
que ofeream assistncia em sade aos portadores de transtornos mentais.
Art. 4
o
A internao, em qualquer de suas modalidades, s ser indicada quando os
recursos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes.
1
o
O tratamento visar, como finalidade permanente, a reinsero social do
paciente em seu meio.
2
o
O tratamento em regime de internao ser estruturado de forma a oferecer
assistncia integral pessoa portadora de transtornos mentais, incluindo servios
mdicos, de assistncia social, psicolgicos, ocupacionais, de lazer, e outros.
144
3
o
vedada a internao de pacientes portadores de transtornos mentais em
instituies com caractersticas asilares, ou seja, aquelas desprovidas dos recursos
mencionados no 2
o
e que no assegurem aos pacientes os direitos enumerados
no pargrafo nico do art. 2
o
.
Art. 5
o
O paciente h longo tempo hospitalizado ou para o qual se caracterize
situao de grave dependncia institucional, decorrente de seu quadro clnico ou de
ausncia de suporte social, ser objeto de poltica especfica de alta planejada e
reabilitao psicossocial assistida, sob responsabilidade da autoridade sanitria
competente e superviso de instncia a ser definida pelo Poder Executivo,
assegurada a continuidade do tratamento, quando necessrio.
Art. 6
o
A internao psiquitrica somente ser realizada mediante laudo mdico
circunstanciado que caracterize os seus motivos.
Pargrafo nico. So considerados os seguintes tipos de internao psiquitrica:
I - internao voluntria: aquela que se d com o consentimento do usurio;
II - internao involuntria: aquela que se d sem o consentimento do usurio e a
pedido de terceiro; e
III - internao compulsria: aquela determinada pela Justia.
Art. 7
o
A pessoa que solicita voluntariamente sua internao, ou que a consente,
deve assinar, no momento da admisso, uma declarao de que optou por esse
regime de tratamento.
Pargrafo nico. O trmino da internao voluntria dar-se- por solicitao escrita
do paciente ou por determinao do mdico assistente.
Art. 8
o
A internao voluntria ou involuntria somente ser autorizada por mdico
devidamente registrado no Conselho Regional de Medicina - CRM do Estado onde
se localize o estabelecimento.
1
o
A internao psiquitrica involuntria dever, no prazo de setenta e duas horas,
ser comunicada ao Ministrio Pblico Estadual pelo responsvel tcnico do
estabelecimento no qual tenha ocorrido, devendo esse mesmo procedimento ser
adotado quando da respectiva alta.
2
o
O trmino da internao involuntria dar-se- por solicitao escrita do familiar,
ou responsvel legal, ou quando estabelecido pelo especialista responsvel pelo
tratamento.
Art. 9
o
A internao compulsria determinada, de acordo com a legislao vigente,
pelo juiz competente, que levar em conta as condies de segurana do
estabelecimento, quanto salvaguarda do paciente, dos demais internados e
funcionrios.
Art. 10. Evaso, transferncia, acidente, intercorrncia clnica grave e falecimento
sero comunicados pela direo do estabelecimento de sade mental aos familiares,
ou ao representante legal do paciente, bem como autoridade sanitria
responsvel, no prazo mximo de vinte e quatro horas da data da ocorrncia.
145
Art. 11. Pesquisas cientficas para fins diagnsticos ou teraputicos no podero ser
realizadas sem o consentimento expresso do paciente, ou de seu representante
legal, e sem a devida comunicao aos conselhos profissionais competentes e ao
Conselho Nacional de Sade.
Art. 12. O Conselho Nacional de Sade, no mbito de sua atuao, criar comisso
nacional para acompanhar a implementao desta Lei.
Art. 13. Esta Lei entra em vigor na data de sua publicao.
Braslia, 6 de abril de 2001; 180
o
da Independncia e 113
o
da Repblica.
FERNANDO HENRIQUE CARDOSO
Jose Gregori
Jos Serra
Roberto Brant
ANEXO C DECLARAO DE CARACAS
Documento que marca as reformas na ateno sade mental nas Amricas
As organizaes, associaes, autoridades de sade, profissionais de sade mental,
legisladores e juristas reunidos na Conferncia Regional para a Reestruturao da
Assistncia Psiquitrica dentro dos Sistemas Locais de Sade,
VERIFICANDO,
1. Que a assistncia psiquitrica convencional no permite alcanar objetivos
compatveis com um atendimento comunitrio, descentralizado, participativo,
integral, contnuo e preventivo;
2. Que o hospital psiquitrico, como nica modalidade assistencial, impede alcanar
os objetivos j mencionados ao:
a) isolar o doente do seu meio, gerando, dessa forma, maior incapacidade social;
b) criar condies desfavorveis que pem em perigo os direitos humanos e civis do
enfermo;
c) requerer a maior parte dos recursos humanos e financeiros destinados pelos
pases aos servios de sade mental; e
d) fornecer ensino insuficientemente vinculado com as necessidades de sade
mental das populaes, dos servios de sade e outros setores.
CONSIDERANDO,
1. Que o Atendimento Primrio de Sade a estratgia adotada pela Organizao
Mundial de Sade e pela Organizao Panamericana de Sade e referendada pelos
pases membros para alcanar a meta de Sade Para Todos, no ano 2000;
2. Que os Sistemas Locais de Sade (SILOS) foram estabelecidos pelos pases da
regio para facilitar o alcance dessa meta, pois oferecem melhores condies para
146
desenvolver programas baseados nas necessidades da populao de forma
descentralizada, participativa e preventiva;
3. Que os programas de Sade Mental e Psiquiatria devem adaptar-se aos
princpios e orientaes que fundamentam essas estratgias e os modelos de
organizao da assistncia sade.
DECLARAM
1. Que a reestruturao da assistncia psiquitrica ligada ao Atendimento Primrio
da Sade, no quadro dos Sistemas Locais de Sade, permite a promoo de
modelos alternativos, centrados na comunidade e dentro de suas redes sociais;
2. Que a reestruturao da assistncia psiquitrica na regio implica em reviso
crtica do papel hegemnico e centralizador do hospital psiquitrico na prestao de
servios;
3. Que os recursos, cuidados e tratamentos dados devem:
a) salvaguardar, invariavelmente, a dignidade pessoal e os direitos humanos e civis;
b) estar baseados em critrios racionais e tecnicamente adequados;
c) propiciar a permanncia do enfermo em seu meio comunitrio;
4. Que as legislaes dos pases devem ajustar-se de modo que:
a) assegurem o respeito aos direitos humanos e civis dos doentes mentais;
b) promovam a organizao de servios comunitrios de sade mental que
garantam seu cumprimento;
5. Que a capacitao dos recursos humanos em Sade Mental e Psiquiatria deve
fazer-se apontando para um modelo, cujo eixo passa pelo servio de sade
comunitria e propicia a internao psiquitrica nos hospitais gerais, de acordo com
os princpios que regem e fundamentam essa reestruturao;
6. Que as organizaes, associaes e demais participantes desta Conferncia se
comprometam solidariamente a advogar e desenvolver, em seus pases, programas
que promovam a Reestruturao da Assistncia Psiquitrica e a vigilncia e defesa
dos direitos humanos dos doentes mentais, de acordo com as legislaes nacionais
e respectivos compromissos internacionais.
Para o que
SOLICITAM
Aos Ministrios da Sade e da Justia, aos Parlamentos, aos Sistemas de
Seguridade Social e outros prestadores de servios, organizaes profissionais,
associaes de usurios, universidades e outros centros de capacitao e aos
meios de comunicao que apiem a Reestruturao da Assistncia Psiquitrica,
assegurando, assim, o xito no seu desenvolvimento para o benefcio das
populaes da regio.
APROVADA POR ACLAMAO PELA CONFERNCIA, EM SUA LTIMA SESSO
DE TRABALHO NO DIA 14 DE NOVEMBRO DE 1990
147
ANEXO D PORTARIA MS/GM N 2.391, DE 26 DE DEZEMBRO DE 2002

Regulamenta o controle das internaes
psiquitricas involuntrias (IPI) e voluntrias
(IPV) de acordo com o disposto na Lei
10.216, de 6 de abril de 2002, e os
procedimentos de notificao da
Comunicao das IPI e IPV ao Ministrio
Pblico pelos estabelecimentos de sade,
integrantes ou no do SUS.

O Ministro de Estado da Sade, no uso das atribuies que lhe confere o inciso II do
pargrafo nico do art. 87 da Constituio, e
Considerando as determinaes da Lei 10.216, de 06 de abril de 2001, que dispe
sobre a proteo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e
redireciona o modelo assistencial em sade mental;
Considerando a Carta de Princpios sobre a Proteo de Pessoas Acometidas de
Transtorno Mental, da ONU, de 17 de dezembro de 1991;
Considerando as resolues do Seminrio Direito Sade Mental
regulamentao e aplicao da Lei 10.216, realizado em 23 de novembro de 2001,
pelo Ministrio da Sade, Ministrio da Justia e Comisso de Direitos Humanos da
Cmara dos Deputados;
Considerando as consultas realizadas pelo Ministrio da Sade, em articulao com
a Procuradoria Federal dos Direitos do Cidado, junto ao Conselho Nacional de
Procuradores-Gerais de Justia;
Considerando as deliberaes da III Conferncia Nacional de Sade Mental, e
Considerando as consultas realizadas pelo Ministrio da Sade junto s instncias
municipais e estaduais do SUS, na rea de Sade Mental, resolve:
Art. 1
o
Determinar que os estabelecimentos de sade, integrantes ou no do
Sistema nico de Sade, observem o disposto nesta Portaria para efetuarem as
internaes psiquitricas voluntrias ou involuntrias, conforme o disposto na Lei n.
10.216, de 6 de abril de 2001.
Art. 2. Definir que a internao psiquitrica somente dever ocorrer aps todas as
tentativas de utilizao das demais possibilidades teraputicas e esgotados todos os
recursos extra-hospitalares disponveis na rede assistencial, com a menor durao
temporal possvel.
Art. 3 Estabelecer que ficam caracterizadas quatro modalidades de internao:
- Internao Psiquitrica Involuntria (IPI);
- Internao Psiquitrica Voluntria (IPV),
- Internao Psiquitrica Voluntria que se torna Involuntria (IPVI),
148
- Internao Psiquitrica Compulsria (IPC).
1 Internao Psiquitrica Voluntria aquela realizada com o consentimento
expresso do paciente.
2 Internao Psiquitrica Involuntria aquela realizada sem o consentimento
expresso do paciente.
3 A Internao Psiquitrica Voluntria poder tornar-se involuntria quando o
paciente internado exprimir sua discordncia com a manuteno da internao.
4 A Internao Psiquitrica Compulsria aquela determinada por medida judicial
e no ser objeto da presente regulamentao.
Art.4 Estabelecer que as internaes involuntrias, referidas no art. 3. 2,
devero ser objeto de notificao s seguintes instncias:
I ao Ministrio Pblico Estadual ou do Distrito Federal e Territrios onde o evento
ocorrer, II Comisso referida no art. 10.
Art. 5 Estabelecer que a Comunicao de Internao Psiquitrica Involuntria
dever ser feita, no prazo de 72 horas, s instncias referidas no artigo anterior,
observado o sigilo das informaes, em formulrio prprio (Termo de Comunicao
de Internao Psiquitrica Involuntria, modelo constante do Anexo desta Portaria),
que dever conter laudo de mdico especialista pertencente ao quadro de
funcionrios do estabelecimento de sade responsvel pela internao.
Pargrafo nico. O laudo mdico parte integrante da Comunicao de Internao
Psiquitrica Involuntria, a qual dever conter obrigatoriamente as seguintes
informaes:
I - identificao do estabelecimento de sade;
II - identificao do mdico que autorizou a internao;
III - identificao do usurio e do seu responsvel e contatos da famlia;
IV - caracterizao da internao como voluntria ou involuntria;
V - motivo e justificativa da internao;
VI - descrio dos motivos de discordncia do usurio sobre sua internao;
VII - CID;
VIII - informaes ou dados do usurio, pertinentes Previdncia Social (INSS);
IX - capacidade jurdica do usurio, esclarecendo se interditado ou no; e
X - informaes sobre o contexto familiar do usurio;
XI - previso estimada do tempo de internao
Art. 6. Estabelecer que ao Ministrio Pblico caber o registro da notificao das
internaes psiquitricas involuntrias (IPI), bem como das voluntrias que se
tornam involuntrias (IPVI), para controle e acompanhamento destas at a alta do
paciente.
Art. 7. Determinar que, se no decurso de uma internao voluntria o paciente
exprimir discordncia quanto sua internao, aps sucessivas tentativas de
persuaso pela equipe teraputica, passando a caracterizar-se uma internao
149
involuntria, o estabelecimento de sade envie ao Ministrio Pblico o Termo de
Comunicao de Internao Involuntria, at 72 horas aps aquela manifestao,
devidamente assinado pelo paciente.
Art.8 Definir que caber instituio responsvel pela internao involuntria a
comunicao da alta hospitalar, conforme modelo de formulrio anexo, do qual
devero constar, obrigatoriamente, as seguintes informaes:
I - numerao da IPI;
II - data;
III - condies da alta;
IV - encaminhamento do paciente.
Art. 9 Estabelecer que nas internaes voluntrias dever ser solicitado ao paciente
que firme o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, modelo em anexo, que
ficar sob a guarda do estabelecimento.
Art.10. Estabelecer que o gestor estadual do SUS constituir uma Comisso
Revisora das Internaes Psiquitricas Involuntrias, com a participao de
integrante designado pelo Ministrio Pblico Estadual, que far o acompanhamento
dessas internaes, no prazo de setenta e duas horas aps o recebimento da
comunicao pertinente.
1A Comisso dever ser multiprofissional, sendo integrantes dela, no mnimo, um
psiquiatra ou clnico geral com habilitao em Psiquiatria, e um profissional de nvel
superior da rea de sade mental, no pertencentes ao corpo clnico do
estabelecimento onde ocorrer a internao, alm de representante do Ministrio
Pblico Estadual. relevante e desejvel que dela tambm faam parte
representantes de associaes de direitos humanos ou de usurios de servios de
sade mental e familiares.
2Se necessrio, podero ser constitudas Comiss es Revisoras das Internaes
Psiquitricas Involuntrias, em mbito microrregional, municipal ou por regies
administrativas de municpios de grande porte.
Art. 11. Definir que o Ministrio Pblico poder solicitar informaes
complementares ao autor do laudo e direo do estabelecimento, bem como
realizar entrevistas com o internado, seus familiares ou quem mais julgar
conveniente, podendo autorizar outros especialistas a examinar o internado, com
vistas a oferecerem parecer escrito.
Art. 12. Estabelecer que a Comisso Revisora efetuar, at o stimo dia da
internao, a reviso de cada internao psiquitrica involuntria, emitindo laudo de
confirmao ou suspenso do regime de tratamento adotado e remetendo cpia
deste ao estabelecimento de sade responsvel pela internao, no prazo de vinte e
quatro horas.
Art. 13. Estabelecer que o Diretor do estabelecimento enviar mensalmente ao
gestor estadual do SUS, listagem contendo o nome do paciente internado e o
nmero da notificao da Internao Psiquitrica Involuntria (IPI e IPVI),
ressalvados os cuidados de sigilo.
150
Art. 14. Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao.

BARJAS NEGRI

(timbre da instituio)
______, de _______________de 200_
Dando cumprimento ao que dispe o 1 do artigo 8, da Lei n 10.216, de
06/04/2001, encaminhamos dentro do prazo legal, as informaes sobre a
internao do paciente abaixo relacionado:
COMUNICAO DE INTERNAO PSIQUITRICA INVOLUNTRIA
AO MINISTRIO PBLICO DE ____________ N__ _____
1.ESTABELECIMENTO
Nome:___________________________________C.G.C.:____________________

2. PACIENTE
Nome :_____________________________________________________________
Pai :_______________________________________________________________
Me:______________________________________________________________
Identidade N: ________________ rgo exp.:________U.F.:_______
C.I.C.:_______________________
Naturalidade: _____________ U.F.:_______ Nacionalidade: _________________
Data de Nasc.: ____/____/____ Estado Civil: ___________ Profisso: _________
Endereo: _________________________________________________________
Cidade:_______________________ UF:_______
Acompanhante/Responsvel
Nome: ____________________________________________________________
Grau de parentesco: _________________________________________________
Endereo: ________________________________________________________ tel.:
_______________
RG: _______________________ Assinatura: _____________________________
3. INTERNAO
Data: ____/____/____ Hora: ____:____ C.I.D.: __________ Local: ____________
Motivo da Internao: ________________________________________________
Justificativa da Involuntariedade:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_______________________________________________________________
___________________________________________________________________
Motivo de discordncia do paciente quanto internao:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
151
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
___________________________________________________________
Antecedentes psiquitricos:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________
Tempo estimado da internao (dias): ( ) 1 a 5 ( ) 6 a 14 ( ) 15 a 21 ( ) 22 a 30 ( )
mais de 30
Mdico Responsvel pela Internao:
_______________________________________________________

__________________________________________
Assinatura e Carimbo com n do CRM
Contexto familiar:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
__________________________________________________________
4. Situao Jurdica do paciente: Interditado? ( ) sim ( ) no ( ) informao
ignorada
5. Dados sobre INSS:
__________________________________________________________________
______________________________________________________________
6.
Observaes:______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
___________________________________________________________


TIMBRE DA INSTITUIO

________________ ______, de _______________de 200_

Dando cumprimento ao que dispe o 1 do artigo 8, da Lei n 10.216, de
06/04/2001, encaminhamos dentro do prazo legal, as informaes sobre a alta do(a)
paciente abaixo relacionado(a):
COMUNICAO DE ALTA DO PACIENTE - N_______
1. ESTABELECIMENTO
Nome:_________________________________________C.G.C.:______________

152
2. PACIENTE

Nome :_____________________________________________________________
Pai :_______________________________________________________________
Me:______________________________________________________________
Identidade N: ________________ rgo Exp.:________ U.F.:_______
C.I.C.:______________________
Naturalidade: ________________ U.F.:_______ Nacionalidade: ________________
Data de Nasc.: ____/____/____ Estado Civil: ___________ Profisso: _________
Endereo: _____________________________Cidade:_______________________
UF:_______


3. ALTA
Data: ____/____/____ Hora: ____:____ C.I.D.:____________Setor:__________
Justificativa da Alta:
____________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Mdico Responsvel pela Alta:
____________________________________________________________
_______________________________________
Assinatura e Carimbo com n do CRM

Familiar Responsvel pelo paciente:
___________________________________________________________
Grau de Parentesco: _______________Identidade N: ________________ rgo
Exp.:___________ U.F:________
_________________________________
Assinatura do Responsvel


4. Alta solicitada por: ( ) mdico ( ) familiar ( ) responsvel legal ( ) outros
_____________________

5. Observaes:
____________________________________________________________________
__________________________________________________________________

(timbre da instituio)
Local e data: ________________
Dando cumprimento ao que dispe o 1 do artigo 7, da Lei n 10.216, de
06/04/2001, encaminhamos dentro do prazo legal, as informaes sobre a alta do(a)
paciente abaixo relacionado(a):
153
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA INTERNAO
PSIQUITRICA VOLUNTRIA N_____
1. ESTABELECIMENTO
Nome:__________________________________________C.G.C.:_______

2. PACIENTE
Nome: _____________________________________________________________
Pai:________________________________________________________________
Me: ______________________________________________________________
Identidade N: __________ rgo Exp.:________ U.F.:_______ C.I.C.:__________
Naturalidade: _______________ U.F.:_______ Nacionalidade: _________________
Data de Nasc.: ____/____/____ Estado Civil: ___________Profisso: __________
Endereo:
______________________________________Cidade:_______________________
UF:_______

3. INTERNAO
Data: ____/____/____ Hora: ____:____ C.I.D.: __________Setor: ____________
Justificativa:
____________________________________________________________________
_ _______________________________________________________________
Mdico Responsvel:
____________________________________________________________
_______________________________________
Assinatura e Carimbo com n do CRM
Familiar/ Responsvel pelo paciente:
___________________________________________________________

Grau de Parentesco: _______________Identidade N: ________________
rgo Exp.:___________ U.F:________

Endereo: _________________________________________________
tel.: ________________________

___________________________________________________
Assinatura do Responsvel


4. CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Concordo com minha internao neste hospital, tendo em vista as informaes que
me foram prestadas pelo mdico responsvel, sobre a necessidade de internao e
tambm sobre os meus direitos, garantidos na Lei 10. 216.
Braslia, de de
_____________________________
Assinatura ou polegar do paciente
154
5. Observaes:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
______________________________________________________


ANEXO E PORTARIA MS/GM N 336, DE 19 DE FEVEREIRO DE 2002
O Ministro da Sade, no uso de suas atribuies legais;
Considerando a Lei 10.216, de 06/04/01, que dispe sobre a proteo e os direitos
das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial
em sade mental;
Considerando o disposto na Norma Operacional de Assistncia Sade NOAS
SUS01/2001, aprovada pela Portaria GM/MS n 95, de 26 de janeiro de 2001;
Considerando a necessidade de atualizao das normas constantes da Portaria
MS/SAS n224, de 29 de janeiro de 1992, resolve:
Art.1 Estabelecer que os Centros de Ateno Psicossocial podero constituir-se nas
seguintes modalidades de servios: CAPS I, CAPS II e CAPS III, definidos por
ordem crescente de porte/complexidade e abrangncia populacional, conforme
disposto nesta Portaria;
1 As trs modalidades de servios cumprem a mesma funo no atendimento
pblico em sade mental, distinguindo-se pelas caractersticas descritas no Artigo 3o
desta Portaria, e devero estar capacitadas para realizar prioritariamente o
atendimento de pacientes com transtornos mentais severos e persistentes em sua
rea territorial, em regime de tratamento intensivo, semiintensivo e no-intensivo,
conforme definido adiante.
2 Os CAPS devero constituir-se em servio ambulatorial de ateno diria que
funcione segundo a lgica do territrio;
Art. 2 Definir que somente os servios de natureza jurdica pblica podero
executar as atribuies de superviso e de regulao da rede de servios de sade
mental.
Art. 3 Estabelecer que os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) s podero
funcionar em rea fsica especfica e independente de qualquer estrutura hospitalar.
Pargrafo nico. Os CAPS podero localizar-se dentro dos limites da rea fsica de
uma unidade hospitalar geral, ou dentro do conjunto arquitetnico de instituies
universitrias de sade, desde que independentes de sua estrutura fsica, com
acesso privativo e equipe profissional prpria.
Art. 4 Definir, que as modalidades de servios estabelecidas pelo Artigo 1 desta
Portaria correspondem s caractersticas abaixo discriminadas:
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4.1 - CAPS I Servio de ateno psicossocial com capacidade operacional para
atendimento em municpios com populao entre 20.000 e 70.000 habitantes, com
as seguintes caractersticas:
a - responsabilizar-se, sob coordenao do gestor local, pela organizao da
demanda e da rede de cuidados em sade mental no mbito do seu territrio;
b - possuir capacidade tcnica para desempenhar o papel de regulador da porta de
entrada da rede assistencial no mbito do seu territrio e/ou do mdulo assistencial,
definido na Norma Operacional de Assistncia Sade (NOAS), de acordo com a
determinao do gestor local;
c - coordenar, por delegao do gestor local, as atividades de superviso de
unidades hospitalares psiquitricas no mbito do seu territrio;
d - supervisionar e capacitar as equipes de ateno bsica, servios e programas de
sade mental no mbito do seu territrio e/ou do mdulo assistencial;
e - realizar, e manter atualizado, o cadastramento dos pacientes que utilizam
medicamentos essenciais para a rea de sade mental regulamentados pela
Portaria/GM/MS n 1077 de 24 de agosto de 1999 e medicamentos excepcionais,
regulamentados pela Portaria/SAS/MS n 341 de 22 de agosto de 2001, dentro de
sua rea assistencial;
f - funcionar no perodo de 08 s 18 horas, em 02 (dois) turnos, durante os cinco
dias teis da semana;
4.1.1 - A assistncia prestada ao paciente no CAPS I inclui as seguintes atividades:
a - atendimento individual (medicamentoso, psicoterpico, de orientao, entre
outros);
b - atendimento em grupos (psicoterapia, grupo operativo, atividades de suporte
social, entre outras);
c - atendimento em oficinas teraputicas executadas por profissional de nvel
superior ou nvel mdio;
d - visitas domiciliares;
e - atendimento famlia;
f - atividades comunitrias enfocando a integrao do paciente na comunidade e sua
insero familiar e social;
g - os pacientes assistidos em um turno (04 horas) recebero uma refeio diria, os
assistidos em dois turnos (08 horas) recebero duas refeies dirias.
4.1.2 - Recursos Humanos:
A equipe tcnica mnima para atuao no CAPS I, para o atendimento de 20 (vinte)
pacientes por turno, tendo como limite mximo 30 (trinta) pacientes/dia, em regime
de atendimento intensivo, ser composta por:
a - 01 (um) mdico com formao em sade mental;
b - 01 (um) enfermeiro;
c - 03 (trs) profissionais de nvel superior entre as seguintes categorias
profissionais: psiclogo, assistente social, terapeuta ocupacional, pedagogo ou outro
profissional necessrio ao projeto teraputico.
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d - 04 (quatro) profissionais de nvel mdio: tcnico e/ou auxiliar de enfermagem,
tcnico administrativo, tcnico educacional e arteso;
4.2 - CAPS II Servio de ateno psicossocial com capacidade operacional para
atendimento em municpios com populao entre 70.000 e 200.000 habitantes, com
as seguintes caractersticas:
a - responsabilizar-se, sob coordenao do gestor local, pela organizao da
demanda e da rede de cuidados em sade mental no mbito do seu territrio;
b - possuir capacidade tcnica para desempenhar o papel de regulador da porta de
entrada da rede assistencial no mbito do seu territrio e/ou do mdulo assistencial,
definido na Norma Operacional de Assistncia Sade (NOAS), por determinao
do gestor local;
c - coordenar, por delegao do gestor local, as atividades de superviso de
unidades hospitalares psiquitricas no mbito do seu territrio;
d - supervisionar e capacitar as equipes de ateno bsica, servios e programas de
sade mental no mbito do seu territrio e/ou do mdulo assistencial;
e - realizar, e manter atualizado, o cadastramento dos pacientes que utilizam
medicamentos essenciais para a rea de sade mental regulamentados pela
Portaria/GM/MS n 1077 de 24 de agosto de 1999 e medicamentos excepcionais,
regulamentados pela Portaria/SAS/MS n 341 de 22 de agosto de 2001, dentro de
sua rea assistencial;
f - funcionar de 8:00 s 18:00 horas, em 02 (dois) turnos, durante os cinco dias teis
da semana, podendo comportar um terceiro turno funcionando at s 21:00 horas.
4.2.1 - A assistncia prestada ao paciente no CAPS II inclui as seguintes atividades:
a - atendimento individual (medicamentoso, psicoterpico, de orientao, entre
outros);
b - atendimento em grupos (psicoterapia, grupo operativo, atividades de suporte
social, entre outras);
c - atendimento em oficinas teraputicas executadas por profissional de nvel
superior ounvel mdio;
d - visitas domiciliares;
e - atendimento famlia;
f - atividades comunitrias enfocando a integrao do doente mental na comunidade
e sua insero familiar e social;
g - os pacientes assistidos em um turno (04 horas) recebero uma refeio diria: os
assistidos em dois turnos (08 horas) recebero duas refeies dirias.
4.2.2 - Recursos Humanos:
A equipe tcnica mnima para atuao no CAPS II, para o atendimento de 30 (trinta)
pacientes por turno, tendo como limite mximo 45 (quarenta e cinco) pacientes/dia,
em regime intensivo, ser composta por:
a - 01 (um) mdico psiquiatra;
b - 01 (um) enfermeiro com formao em sade mental;
c - 04 (quatro) profissionais de nvel superior entre as seguintes categorias
profissionais: psiclogo, assistente social, enfermeiro, terapeuta ocupacional,
pedagogo ou outro profissional necessrio ao projeto teraputico.
d - 06 (seis) profissionais de nvel mdio: tcnico e/ou auxiliar de enfermagem,
tcnico administrativo, tcnico educacional e arteso.
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4.3 - CAPS III Servio de ateno psicossocial com capacidade operacional para
atendimento em municpios com populao acima de 200.000 habitantes, com as
seguintes caractersticas:
a - constituir-se em servio ambulatorial de ateno contnua, durante 24 horas
diariamente, incluindo feriados e finais de semana;
b - responsabilizar-se, sob coordenao do gestor local, pela organizao da
demanda e da rede de cuidados em sade mental no mbito do seu territrio;
c - possuir capacidade tcnica para desempenhar o papel de regulador da porta de
entrada da rede assistencial no mbito do seu territrio e/ou do mdulo assistencial,
definido na Norma Operacional de Assistncia Sade (NOAS), por determinao
do gestor local;
d - coordenar, por delegao do gestor local, as atividades de superviso de
unidades hospitalares psiquitricas no mbito do seu territrio;
e - supervisionar e capacitar as equipes de ateno bsica, servios e programas de
sade mental no mbito do seu territrio e/ou do mdulo assistencial;
f - realizar, e manter atualizado, o cadastramento dos pacientes que utilizam
medicamentos essenciais para a rea de sade mental regulamentados pela
Portaria/GM/MS n 1077 de 24 de agosto de 1999 e medicamentos excepcionais,
regulamentados pela Portaria/SAS/MS n 341 de 22 de agosto de 2001, dentro de
sua rea assistencial;
g - estar referenciado a um servio de atendimento de urgncia/emergncia geral de
sua regio, que far o suporte de ateno mdica.
4.3.1 - A assistncia prestada ao paciente no CAPS III inclui as seguintes atividades:
a - atendimento individual (medicamentoso, psicoterpico, orientao, entre outros);
b - atendimento grupos (psicoterapia, grupo operativo, atividades de suporte social,
entre outras);
c - atendimento em oficinas teraputicas executadas por profissional de nvel
superior ou nvel mdio;
d - visitas e atendimentos domiciliares;
e - atendimento famlia;
f - atividades comunitrias enfocando a integrao do doente mental na comunidade
e sua insero familiar e social;
g - acolhimento noturno, nos feriados e finais de semana, com no mximo 05 (cinco)
leitos, para eventual repouso e/ou observao;
h - os pacientes assistidos em um turno (04 horas) recebero uma refeio diria; os
assistidos em dois turnos (08 horas) recebero duas refeies dirias, e os que
permanecerem no servio durante 24 horas contnuas recebero 04 (quatro)
refeies dirias;
i - a permanncia de um mesmo paciente no acolhimento noturno fica limitada a 07
(sete) dias corridos ou 10 (dez) dias intercalados em um perodo de 30 (trinta) dias.
4.3.2 - Recursos Humanos:
A equipe tcnica mnima para atuao no CAPS III, para o atendimento de 40
(quarenta) pacientes por turno, tendo como limite mximo 60 (sessenta)
pacientes/dia, em regime intensivo, ser composta por:
a - 02 (dois) mdicos psiquiatras;
b - 01 (um) enfermeiro com formao em sade mental.
c - 05 (cinco) profissionais de nvel superior entre as seguintes categorias: psiclogo,
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assistente social, enfermeiro, terapeuta ocupacional, pedagogo ou outro profissional
necessrio ao projeto teraputico;
d - 08 (oito) profissionais de nvel mdio: tcnico e/ou auxiliar de enfermagem,
tcnico administrativo, tcnico educacional e arteso.
4.3.2.1 - Para o perodo de acolhimento noturno, em plantes corridos de 12 horas,
a equipe deve ser composta por:
a - 03 (trs) tcnicos/auxiliares de enfermagem, sob superviso do enfermeiro do
servio;
b 01 (um) profissional de nvel mdio da rea de apoio;
4.3.2.2 - Para as 12 horas diurnas, nos sbados, domingos e feriados, a equipe deve
ser composta por:
a - 01 (um) profissional de nvel superior dentre as seguintes categorias: mdico,
enfermeiro, psiclogo, assistente social, terapeuta ocupacional, ou outro profissional
de nvel superior justificado pelo projeto teraputico;
b - 03 (trs) tcnicos/auxiliares tcnicos de enfermagem, sob superviso do
enfermeiro do servio
c - 01 (um) profissional de nvel mdio da rea de apoio.
4.4 CAPS i II Servio de ateno psicossocial para atendimentos a crianas e
adolescentes, constituindo-se na referncia para uma populao de cerca de
200.000 habitantes, ou outro parmetro populacional a ser definido pelo gestor local,
atendendo a critrios epidemiolgicos, com as seguintes caractersticas:
a - constituir-se em servio ambulatorial de ateno diria destinado a crianas e
adolescentes com transtornos mentais;
b - possuir capacidade tcnica para desempenhar o papel de regulador da porta de
entrada da rede assistencial no mbito do seu territrio e/ou do mdulo assistencial,
definido na Norma Operacional de Assistncia Sade (NOAS), de acordo com a
determinao do gestor local;
c - responsabilizar-se, sob coordenao do gestor local, pela organizao da
demanda e da rede de cuidados em sade mental de crianas e adolescentes no
mbito do seu territrio;
d - coordenar, por delegao do gestor local, as atividades de superviso de
unidades de atendimento psiquitrico a crianas e adolescentes no mbito do seu
territrio
e - supervisionar e capacitar as equipes de ateno bsica, servios e programas de
sade mental no mbito do seu territrio e/ou do mdulo assistencial, na ateno
infncia e adolescncia;
f - realizar, e manter atualizado, o cadastramento dos pacientes que utilizam
medicamentos essenciais para a rea de sade mental regulamentados pela
Portaria/GM/MS n 1077 de 24 de agosto de 1999 e medicamentos excepcionais,
regulamentados pela Portaria/SAS/MS n 341 de 22 de agosto de 2001, dentro de
sua rea assistencial;
g - funcionar de 8:00 s 18:00 horas, em 02 (dois) turnos, durante os cinco dias teis
da semana, podendo comportar um terceiro turno que funcione at s 21:00 horas.
4.4.1- A assistncia prestada ao paciente no CAPS i II inclui as seguintes atividades:
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a - atendimento individual (medicamentoso, psicoterpico, de orientao, entre
outros);
b - atendimento em grupos (psicoterapia, grupo operativo, atividades de suporte
social, entre outros);
c - atendimento em oficinas teraputicas executadas por profissional de nvel
superior ou nvel mdio;
d - visitas e atendimentos domiciliares;
e - atendimento famlia;
f - atividades comunitrias enfocando a integrao da criana e do adolescente na
famlia, na escola, na comunidade ou quaisquer outras formas de insero social;
g - desenvolvimento de aes inter-setoriais, principalmente com as reas de
assistncia social, educao e justia;
h - os pacientes assistidos em um turno (04 horas) recebero uma refeio diria, os
assistidos em dois turnos (08 horas) recebero duas refeies dirias;
4.4.2 - Recursos Humanos:
A equipe tcnica mnima para atuao no CAPS i II, para o atendimento de 15
(quinze) crianas e/ou adolescentes por turno, tendo como limite mximo 25 (vinte e
cinco) pacientes/dia, ser composta por:
a - 01 (um) mdico psiquiatra, ou neurologista ou pediatra com formao em sade
mental;
b - 01 (um) enfermeiro.
c - 04 (quatro) profissionais de nvel superior entre as seguintes categorias
profissionais: psiclogo, assistente social, enfermeiro, terapeuta ocupacional,
fonoaudilogo, pedagogo ou outro profissional necessrio ao projeto teraputico;
d - 05 (cinco) profissionais de nvel mdio: tcnico e/ou auxiliar de enfermagem,
tcnico administrativo, tcnico educacional e arteso.
4.5 CAPS ad II Servio de ateno psicossocial para atendimento de pacientes
com transtornos decorrentes do uso e dependncia de substncias psicoativas, com
capacidade operacional para atendimento em municpios com populao superior a
70.000, com as seguintes caractersticas:
a - constituir-se em servio ambulatorial de ateno diria, de referncia para rea
de abrangncia populacional definida pelo gestor local;
b - sob coordenao do gestor local, responsabilizar-se pela organizao da
demanda e da rede de instituies de ateno a usurios de lcool e drogas, no
mbito de seu territrio;
c - possuir capacidade tcnica para desempenhar o papel de regulador da porta de
entrada da rede assistencial local no mbito de seu territrio e/ou do mdulo
assistencial, definido na Norma Operacional de Assistncia Sade (NOAS), de
acordo com a determinao do gestor local;
d - coordenar, no mbito de sua rea de abrangncia e por delegao do gestor
local, a atividades de superviso de servios de ateno a usurios de drogas, em
articulao com o Conselho Municipal de Entorpecentes;
e - supervisionar e capacitar as equipes de ateno bsica, servios e programas de
sade mental local no mbito do seu territrio e/ou do mdulo assistencial;
f - realizar, e manter atualizado, o cadastramento dos pacientes que utilizam
medicamentos essenciais para a rea de sade mental regulamentados pela
Portaria/GM/MS n 1077 de 24 de agosto de 1999 e medicamentos excepcionais,
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regulamentados pela Portaria/SAS/MS n 341 de 22 de agosto de 2001, dentro de
sua rea assistencial;
g - funcionar de 8:00 s 18:00 horas, em 02 (dois) turnos, durante os cinco dias teis
da semana, podendo comportar um terceiro turno funcionando at s 21:00 horas.
h - manter de 02 (dois) a 04 (quatro) leitos para desintoxicao e repouso.
4.5.1. A assistncia prestada ao paciente no CAPS ad II para pacientes com
transtornos decorrentes do uso e dependncia de substncias psicoativas inclui as
seguintes atividades:
a - atendimento individual (medicamentoso, psicoterpico, de orientao, entre
outros);
b - atendimento em grupos (psicoterapia, grupo operativo, atividades de suporte
social, entre outras);
c - atendimento em oficinas teraputicas executadas por profissional de nvel
superior ou nvel mdio;
d - visitas e atendimentos domiciliares;
e - atendimento famlia;
f - atividades comunitrias enfocando a integrao do dependente qumico na
comunidade e sua insero familiar e social;
g - os pacientes assistidos em um turno (04 horas) recebero uma refeio diria; os
assistidos em dois turnos (08 horas) recebero duas refeies dirias.
h - atendimento de desintoxicao.
4.5.2 - Recursos Humanos:
A equipe tcnica mnima para atuao no CAPS ad II para atendimento de 25 (vinte
e cinco) pacientes por turno, tendo como limite mximo 45 (quarenta e cinco)
pacientes/dia, ser composta por:
a - 01 (um) mdico psiquiatra;
b - 01 (um) enfermeiro com formao em sade mental;
c - 01 (um) mdico clnico, responsvel pela triagem, avaliao e acompanhamento
das intercorrncias clnicas;
d - 04 (quatro) profissionais de nvel superior entre as seguintes categorias
profissionais: psiclogo, assistente social, enfermeiro, terapeuta ocupacional,
pedagogo ou outro profissional
necessrio ao projeto teraputico;
e - 06 (seis) profissionais de nvel mdio: tcnico e/ou auxiliar de enfermagem,
tcnico administrativo, tcnico educacional e arteso.
Art.5 Estabelecer que os CAPS I, II, III, CAPS i II e CAPS ad II devero estar
capacitados para o acompanhamento dos pacientes de forma intensiva, semi-
intensiva e no-intensiva, dentro de limites quantitativos mensais que sero fixados
em ato normativo da Secretaria de Assistncia Sade do Ministrio da Sade.
Pargrafo nico. Define-se como atendimento intensivo aquele destinado aos
pacientes que, em funo de seu quadro clnico atual, necessitem acompanhamento
dirio; semi-intensivo o tratamento destinado aos pacientes que necessitam de
acompanhamento freqente, fixado em seu projeto teraputico, mas no precisam
estar diariamente no CAPS; no-intensivo o atendimento que, em funo do
quadro clnico, pode ter uma freqncia menor. A descrio minuciosa destas trs
modalidades dever ser objeto de portaria da Secretaria de Assistncia Sade do
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Ministrio da Sade, que fixar os limites mensais (nmero mximo de
atendimentos); para o atendimento intensivo (ateno diria), ser levada em conta
a capacidade mxima de cada CAPS, conforme definida no Artigo 2o.
Art. 6 Estabelecer que os atuais CAPS e NAPS devero ser recadastrados nas
modalidades CAPS I, II, III, CAPS i II e CAPS ad II pelo gestor estadual, aps
parecer tcnico da Secretaria de Assistncia Sade do Ministrio da Sade.
Pargrafo nico. O mesmo procedimento se aplicar aos novos CAPS que vierem a
ser implantados.
Art.7 Definir que os procedimentos realizados pelos CAPS e NAPS atualmente
existentes, aps o seu recadastramento, assim como os novos que vierem a ser
criados e cadastrados, sero remunerados atravs do Sistema APAC/SIA, sendo
includos na relao de procedimentos estratgicos do SUS e financiados com
recursos do Fundo de Aes Estratgicas e Compensao FAEC.
Art.8. Estabelecer que sero alocados no FAEC, para a finalidade descrita no art.
5o, durante os exerccios de 2002 e 2003, recursos financeiros no valor total de
R$52.000.000,00 (cinqenta e dois milhes de reais), previstos no oramento do
Ministrio da Sade.
Art.9o.. Definir que os procedimentos a serem realizados pelos CAPS, nas
modalidades I, II (includos CAPS i II e CAPS ad II) e III, objetos da presente
Portaria, sero regulamentados em ato prprio do Secretrio de Assistncia Sade
do Ministrio da Sade.
Art.10. Esta Portaria entrar em vigor a partir da competncia fevereiro de 2002,
revogando-se as disposies em contrrio.
JOS SERRA
ANEXO F - LEI N 12.151, DE 29 DE JULHO DE 1993 (D.O. DE 12.08.93)
Dispe sobre a extino progressiva dos Hospitais
Psiquitricos e sua substituio por outros recursos
assistenciais, regulamenta a internao psiquitrica
compulsria, e d outras providncias.
O GOVERNADOR DO ESTADO DO CEAR
Fao saber que a Assemblia Legislativa decretou e eu sanciono a seguinte Lei:
Art. 1 - Fica proibido no territrio do Estado do Cear, a construo e ampliao de
hospitais psiquitricos, pblicos ou privados, e a contratao e financiamento, pelos
setores estatais, de novos leitos naqueles hospitais.
1 - No prazo de cinco anos, contados da publicao desta Lei, os Hospitais
Psiquitricos existentes devero adaptar-se ao disposto na presente Lei.
162
2 - O Conselho Estadual de Sade quando da adaptao dos Hospitais existentes
observar, sempre que possvel, critrios de atendimento a que os Hospitais
Psiquitricos se destinavam.
Art. 2 - A Secretaria Estadual de Sade, as comisses interinstitucionais, o
conselho estadual, as comisses municipais, locais e as Secretarias Municipais de
Sade, estabelecero a planificao necessria para a instalao e o funcionamento
de recursos alternativos de atendimento, como leitos psiquitricos em hospitais
gerais, hospital-dia, hospital-noite, centros de ateno, centros de convivncia, lares,
Penses protegidas, entre outros, bem como estabelecero, conjuntamente, critrios
para viabilizar o disposto no 1 do Artigo anterior, fixando a extino progressiva
dos leitos psiquitricos.
1 - O Conselho Estadual de Sade constituir uma Comisso Estadual de reforma
em sade mental, no qual estaro representados os trabalhadores em sade mental,
familiares, Poder Pblico, Ordem dos Advogados do Brasil e Comunidade Cientfica,
sendo de sua competncia o acompanhamento da elaborao dos planos regionais
e/ou locais de ateno sade mental; fiscalizar sua implementao bem como
aprov-los ao seu termo.
2 - competncia das Secretarias Estaduais e Municipais, a coordenao do
processo de substituio de leitos psiquitricos, bem como a fixao, ouvidas as
entidades a que se refere o "caput" deste Artigo, dos prazos e condies para a total
extino dos hospitais psiquitricos no Estado.
3 - Os Conselhos Municipais de Sade - CMS - estabelecero critrios objetivos
para a reserva de leitos psiquitricos indispensveis nos hospitais gerais,
observados os princpios previstos nesta Lei, bem como fixar a base demogrfica
mnima para a ateno integral, em postos de sade, na rea de sade mental.
4 - A substituio do sistema atual obedecer a critrios de planejamento, no
podendo a desativao exceder a um vigsimo (1/20) do total de leitos existentes no
Estado, ao ano.
Art. 3 - Aos pacientes asilares, assim atendidos queles que perderam o vnculo
com a sociedade familiar e encontram-se ao desamparo dependendo do Estado
para a sua manuteno, este providenciar ateno integral, devendo, sempre que
possvel, integr-los sociedade atravs de polticas comuns com a comunidade de
sua provenincia.
Art. 4 - A internao psiquitrica compulsria dever ser comunicada pelo mdico
que a procedeu, no prazo de vinte e quatro horas, autoridade do Ministrio Pblico
e Comisso de tica Mdica do estabelecimento.
1 - Define-se como internao psiquitrica compulsria aquela realizada sem o
expresso consentimento do paciente, em qualquer tipo de servio de sade, sendo
responsabilidade do mdico autor da internao, sua caracterizao enquanto tal.
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2 - O Ministrio Pblica proceder vistorias peridicas nos estabelecimentos que
mantenham leitos para atendimentos psiquitricos, para fins de verificao do
correto cumprimento do disposto nesta Lei.
Art. 5 - Todas as internaes de carter psiquitrico, compulsria ou no, devero
ser confirmadas, no mximo em quarenta e oito horas de internao respectiva, por
laudo de junta interdisciplinar, composta por membros da comunidade,
trabalhadores em sade mental, e por representantes do Poder Pblico local.
Art. 6 - Compete s Secretarias Municipais de Sade e aos Conselhos Municipais
de Sade a fiscalizao sobre a aplicao das medidas necessrias efetivao do
disposto nesta Lei, bem como a correta observncia do previsto no Artigo anterior,
sem prejuzo da competncia reservada Secretaria Estadual de Sade.
Art. 7 - No prazo mximo de um ano, os rgos competentes devero apresentar
Assemblia Legislativa do Estado os planos e os critrios objetivos que viabilizem,
ao final do prazo previsto no 1 do Art. 1, a total extino dos hospitais
psiquitricos no territrio estadual, e a absoro da poltica determinada por este
diploma, pelos hospitais gerais pblicos e privados.
Art. 8 - A Secretaria Estadual de Sade poder, para garantir a execuo dos fins
desta Lei, cassar licenciamento, aplicar multas e outras punies administrativas
previstas na legislao em vigor, bem como expedir os atos administrativos
necessrios para sua regulamentao.
Art. 9 - Esta Lei entrar em vigor na data de sua publicao, revogadas as
disposies em contrrio.
PALCIO DO GOVERNO DO ESTADO DO CEAR, em Fortaleza, aos 29 de julho
de 1993.
CIRO FERREIRA GOMES
ANA MARIA CAVALCANTE E SILVA