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Carcinoma de pequenas clulas de pulmo*

Small cell lung cancer
Condutas do INCA
Carcinoma de pequenas clulas de pulmo
Recebida em maro 2003
* A conduta diagnstico-teraputica do INCA para o Carcinoma de pulmo de clulas no pequenas foi publicada
na Revista Brasileira de Cancerologia 2002;48(4):485-92.
pobres, sendo de 5% e 10% a sobrevida em 5 anos.
EXAMES DE AVALIAO
CONFIRMAODIAGNSTICA
. Anamnese;
. Exame fsico;
. Citologia de escarro;
. Citologia de lquido pleural;
. Broncoscopia com bipsia ou lavado;
. Puno por agulha fina ou bipsia de linfonodo(s); ou
. Puno-bipsia pulmonar; e
. Exame cito- ou histopatolgico, conforme a natureza
do material coletado.
Nota - Quando no se consegue estabelecer o diagnstico
pelos mtodos acima, pode ser necessria a bipsia por
mediastinoscopia, toracoscopia ou toracotomia.
CONDIESCLNICASDODOENTE
. Anamnese e exame fsico (inclusive neurolgico)
Exames de laboratrio
. Sangue - Hemograma completo;
. Sangue - Dosagem de glicose, uria, creatinina, sdio,
potssio, clcio, fosfatase alcalina, gama GT e DHL;
. Sangue - Tempo e atividade de protombina e tempo
parcial de tromboplastina;
. Urina - EAS;
. Fezes - Parasitolgico.
Provas funcionais
. ECG
. Frao de ejeo com radioistopo ou ecocardiograma
- indicado quando est previsto o uso de doxorrubicina.
. A avali ao funci onal respi ratri a - reali zada em
pacientes elegveis para tratamento cirrgico e inclui a
espi rometri a e gasometri a arteri al . A ci nti l ografi a
pulmonar perfusional e o teste ergomtrico com medida
do consumo de oxignio (V02) so reservados para
pacientes de alto risco cirrgico.
INTRODUO
O carcinoma de pequenas clulas de pulmo (CPCP)
representa aproximadamente 20% dos casos de cncer
de pulmo. Assim, ele pode corresponder a 4.417 dos
22.085 casos novos esperados para todo o Brasil, em
2003.
O CPCP geralmente se apresenta como um tumor
de l ocal i zao central e, na mai ori a das vezes, o
diagnstico pode ser estabelecido atravs do exame
citolgico direto de escarro, broncoscopia (com coleta
de material para bipsia e exame citolgico) ou puno-
bipsia pulmonar. Nos poucos pacientes em que no se
consegue estabelecer o diagnstico pelos mtodos antes
referi dos, pode ser necessri a a bi psi a por
medi ast i noscopi a, t oracoscopi a ou t oracot omi a.
Eventualmente, o paciente se apresenta com ndulo
pulmonar solitrio e o diagnstico feito aps sua
resseco.
Os fatores prognsticos negat i vos mai s
consistentemente identificados so: sexo masculino,
idade acima dos 70 anos, capacidade funcional (perfor-
mance status- PS) baixa, doena extensa, desidrogenase
lctica (DHL) srica elevada e hiponatremia.
O curso clnico do CPCP o mais agressivo de
todos os tumores malignos de pulmo e, para os doentes
no tratveis, permite uma sobrevida mediana aps o
diagnstico de apenas 3 meses. Esta neoplasia tende a
se disseminar precocemente e, em mais de 60% dos
casos, o paciente j se apresenta com doena extensa ao
diagnstico.
Este tipo de tumor geralmente responde bem
quimioterapia, embora a maioria das vezes a resposta
seja temporria. De 15% a 20% dos pacientes com
doena limitada e menos de 5% daqueles com doena
extensa estaro livres de doena por mais de 2 anos.
A sobrevida dos pacientes com doena limitada
submetidos quimioterapia varia entre 18 e 20 meses;
j nos casos de doena extensa, ela varia entre 8 e 12
meses. No geral, os resultados teraputicos ainda so
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EXTENSODA DOENA
Examesdeimagem
. Radiografia simples (RX) de trax em PA e perfil;
. Tomografia computadorizada (TC) de trax e do
abdome superior;
. Cintilografia ssea - Quando o resultado for anormal,
mas sem padro compatvel com metstases sseas, faz-
se necessrio o esclarecimento diagnstico, atravs de
exame de radi ografi a si mples ou de TC de regi o
esqueltica cintilograficamente anormal.
. TC de crnio - Indicada para pacientes com previso
de profilaxia do sistema nervoso central, cuja presena
de metstases pode alterar o planejamento teraputico.
. Biopsia de medula ssea - Est indicada nos pacientes
com doena limitada, dosagem srica de DHL elevada.
ESTADIAMENTO
Como os critrios de estadiamento pelo sistema
TNM no se aplicam adequadamente ao CPCP, adota-
se a seguinte classificao de extenso tumoral:
DOENA LIMITADA (DL)
Tumor que se enquadra em um campo de
radi ot erapi a. Geral ment e, consi dera-se a doena
confinada ao hemitrax em que se localiza o tumor
primrio e se inclui tambm o mediastino e linfonodos
supraclaviculares.
DOENA EXTENSA (DE)
Neoplasia disseminada ou que excede a definio
de doena limitada. Assim, pacientes com metstase
distncia so sempre classificados na categoria de doena
extensa.
Nota - Vi sto que o CPCP tem al to potenci al de
di ssemi nao, t odo o medi ast i no est em ri sco
independentemente da localizao da doena tumoral
mensurvel. Da, ser questionvel se os pacientes que
apresentem linfonodos mediastinais contralaterais ou
derrame pleural ipsilateral possam ser includos na
categoria de doena limitada uma vez que sua presena
no altera o prognstico do caso.
ESQUEMAS TERAPUTICOS
RADIOTERAPIA TORCICA CONCOMITANTE QUIMIOTERAPIA
. Quimioterapia - Cisplatina - 60 mg/m
2
- EV - no D1;
e Etoposido - 100 mg/m
2
- EV - de D1 a D3. Total de
04 ciclos a intervalo de 21 dias.
. Radioterapia - Irradiao da leso primria, cadeia
l i nft i ca medi ast i nal e fossas supracl avi cul ares
bilateralmente. A rea correspondente ao volume de
tratamento a ser utilizado deve incluir toda a doena
mensurvel , ant es do t rat ament o, reduzi ndo-se
progressivamente o campo de irradiao. Essa reduo
do volume de tratamento vlida para a leso do pulmo
e no para o mediastino e fossas supraclaviculares. So
utilizados campos paralelos opostos, ntero-posteriores
e energia de ftons 6 Mv. A dose de tratamento
recomendada de 50 Gy (25 a 28 fraes), em caso de
resposta completa. No caso de resposta parcial a dose
de 60 Gy (30 a 34 fraes). A medula espinhal deve ser
protegida a partir de 45 Gy e a dose frao diria de
1,8 Gy. O ideal utilizar o planejamento com sistema
tri di mensi onal, para determi nar a dose nos rgos
crticos (medula espinhal, pulmes, corao) e uma
melhor distribuio dos campos de tratamento O total
de campos de 50 a 56 campos, em caso de resposta
completa; em caso de resposta parcial, 66 a 68 campos.
RADIOTERAPIACRANIANAPROFILTICA
I ndi cada nos casos de doena l i mi t ada, sem
apresentar metstase cerebral e aps remisso completa
do tumor primrio. A dose de tratamento de 30 a 36
Gy, em 3 a 3,5 semanas (15 a 18 fraes), na dose diria
de 2,0 Gy. Deve-se irradiar todo o crnio, utilizando
campos paralelos opostos ltero-laterais, com energia
de ftons de 1,25Mv e 6 Mv, com proteo ocular.
O total de campos de 30 a 36.
RADIOTERAPIA SEQENCIAL QUIMIOTERAPIA
. Quimioterapia - Esquema 1: Cisplatina - 25 mg/m
2
-
EV - de D1 a D3; e Etoposido -100 mg/m
2
- EV - de D1
a D3. Total de 04 ciclos a intervalo de 21 dias. OU
Esquema 2: Carboplatina - AUC (area under thecurve)
= 5 - EV - no D1; e Etoposido - 100 mg/m
2
- EV - de
D1 a D3. Total de 04 ciclos a intervalo de 21 dias.
. Radioterapia - A dose de radioterapia seqencial a
mesma da radioterapia concomitante quimioterapia,
ou seja em caso de resposta completa de 50 Gy e 60 Gy,
em resposta parcial. O campo de tratamento em caso
de resposta parcial inclui o volume de tumor restante, o
mediastino e as fossas supraclaviculares bilaterais. Em
caso de resposta completa, irradiar profilaticamente o
medi asti no e as fossas supraclavi culares. A medula
espinhal deve ser protegida a partir de 45 Gy e a dose
frao diria de 1,8 Gy.
QUIMIOTERAPIAEXCLUSIVA
Os esquemas de qui mi oterapi a exclusi va so os
mesmos da quimioterapia prvia a radioterapia.
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RADIOTERAPIA PALIATIVA SINTOMTICA
So utilizados campos paralelos opostos ntero-
posteriores ou ltero-laterais (de acordo com a rea a
ser irradiada, inclusive torcica), com a energia de ftons
de 1,25Mv a 6Mv (DAP ou DLL 18 cm) e ftons >
6Mv (DAP ou DLL > 18cm):
. Pacientes com PS 60 (Karnofsky) ou PS2 (Zubrod)
Dose: 30 Gy em 2 semanas (10 fraes) na dose diria
de 3 Gy. Total de campos = 20.
. Pacientes com PS < 60 (Karnofsky) ou PS >2 (Zubrod)
Dose: 20 Gy em 1 semana (5 fraes) na dose diria de
4 Gy ou na dose nica de 8 Gy. Total de campos = 10 (5
fraes) ou 02 campos (dose nica).
TRATAMENTO
DOENALIMITADA
Paciente comndulo pulmonar solitrio
Indica-se a resseco cirrgica seguida de tratamento
com qui mi ot erapi a (Esquema 1 descri t o em
Radioterapia seqencial Quimioterapia).
Paciente comPS 70(Karnofsky) ou PS 1(Zubrod)
I ndi ca-se qui mi ot erapi a e radi ot erapi a
concomi t ant es, segui do de radi ot erapi a crani ana
profiltica nos casos de resposta completa. A radioterapia
torcica ser iniciada no mesmo dia da quimioterapia.
Paciente comPS < 70 (Karnofsky) ou PS > 1
(Zubrod) ou comorbidade.
Est indicada quimioterapia (Esquema 2 descrito em
Radioterapia seqencial Quimioterapia) seguida de
radioterapia torcica. Nos casos de resposta completa,
na dependncia de melhora do estado geral com PS
70 (Karnofsky) ou PS 1 (Zubrod), complementa-se o
tratamento com radioterapia craniana profiltica.
DOENAEXTENSA
PacientecomPS70(Karnofsky) ou PS 1(Zubrod)
I ndi ca-se qui mi oterapi a excl usi va (Esquema 2
descrito em Radioterapia seqencial Quimioterapia e
Radioterapia paliativa).
Paciente comPS < 70 (Karnofsky) ou PS > 1
(Zubrod) ou comorbidade
I ndica-se a quimioterapia exclusiva (Esquema 2
descrito em Radioterapia seqencial Quimioterapia e
Radioterapia paliativa).
DOENA RESISTENTEOU RECIDIVADA
Pacientes em resposta parcial, progresso ou recidiva
de doena so candidatos a tratamento paliativo. Aqueles
em resposta parcial devem ser reavaliados quanto
presena de um componente tumoral de clulas no
pequenas, com o que podem se beneficiar de resseco
cirrgica.
. Qui mi ot erapi a - Consi deram-se candi dat os a
tratamento de segunda linha somente os pacientes com
PS 70 (Karnofsky) ou PS 1 (Zubrod) e que se
apresentaram livres de doena por mais de 6 meses.
Utiliza-se o Esquema 2, descrito em Radioterapia
seqencial Quimioterapia, para a quimioterapia e em
Radioterapia paliativa para a radioterapia.
. Radi oterapi a: a) Tratamento l ocal pal i ati vo com
braquiterapia pode ser indicado nos casos de obstruo
brnquica por tumor ou nos casos de sangramento
endobrnquico, como alternativa radioterapia externa
fracionada. A dose de braquiterapia de alta taxa de dose
de 3 fraes de 7,5 a 8 Gy, com intervalo mnimo de
6h entre as fraes e clculo a 1 cm da fonte.
b) Radi ot erapi a pal i at i va, conforme descri t a em
Radioterapia paliativa sintomtica, pode ser utilizada
na doena metasttica ssea sintomtica, na compresso
da medula espinhal, na metstase cerebral e ou, desde
que no previamente utilizada a dose mxima, na doena
loco-regional sintomtica.
. El etrocautri o - Pode ser i ndi cado nos casos de
obstruo brnqui ca por tumor ou nos casos de
sangramento endobrnquico.
. Laserterapia - Pode ser utilizada nos casos de obstruo
brnqui ca t ot al e precede a braqui t erapi a
endobrnquica, quando esta est indicada.
EXAMES DE AVALIAO DA RESPOSTA
TERAPUTICA E DE ACOMPANHAMENTO
AVALIAODA RESPOSTA TERAPUTICA AOFINAL DO
TRATAMENTO
. TC de trax e de abdome superior
PACIENTEEMREMISSOCOMPLETA
Carcinoma de Pequenas Clulas de Pulmo
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PACIENTESCOMDOENA EMATIVIDADE
Aps o tratamento, mantm-se o paci ente sob
cont rol e cl ni co e radi ol gi co, com exames
complementares solicitados de acordo com as queixas
que ele apresente.
NOTA FINAL
Para o INCA, qualquer conduta aplicada em suas
unidades hospitalares que se encontre fora das aqui
especificadas, considerada experimental ou irregular.
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