Manual de condutas para

pacientes oncolgicos
Protocolo Nutricional
Prefcio 4
I.Introduo 5
II.Efeitos adversos da terapia antineoplasica 7
III.Terapia nutricional nos efeitos adversos ao tratamento oncolgico 10
IV.Sistema imunolgico e contaminao alimentar 18
V.Terapia nutricional no Transplante de Medula ssea 22
VI.Condutas nutricionais na Iodoterpia 25
VII.Nvel de assistncia nutricional em oncologia 29
VIII.Estratgias nutricionais 1: 31
Cardpio alternativo: opo diferencial 31
IX.Estratgias nutricionais 2: 32
Sobremesas moduladas com suplemento nutricional 32
X.Estratgias nutricionais 3: 33
Suplementos nutricionais 33
XI.Estratgias nutricionais 4: 37
Sucos antiemticos 37
XII.Estratgias nutricionais 5: 40
Receitas e recomendaes nutricionais 40
XIII.Cuidados nutricionais no paciente em cuidados paliativos 42
XIV.Educao ao paciente 47
XV.Referncias bibliogrcas 52
Sumrio
4
Prefcio
O avano da cincia em novas tecnologias e abordagens
teraputicas tem aberto, a cada dia, novos horizontes na
perspectiva de vida do paciente oncolgico, tanto na longevidade
quanto na qualidade de vida. Essa ltima, muitas vezes, seriamente
comprometida no somente pelo evoluir da doena, como tambm
em decorrncia das diversas formas de abordagem teraputica,
principalmente, a cirurgia, quimioterapia e a radioterapia.
Diante desta realidade, o Hospital Samaritano, sempre atento
aos pacientes com doenas oncolgicas crnicas, progressivas
e at terminais, sem banalizar o termo humanizao, procura
desempenhar ateno holstica, fazendo participante do processo
assistencial, toda uma equipe multiprossional, el aos princpios
estabelecidos pela Instituio, com amplos investimentos, focados
tambm nos cuidados paliativos.
Como resultado da viso institucional, a iniciativa e o empenho
de uma equipe comprometida com toda diretriz da qualidade
assistencial, nasce o Manual de Condutas para Pacientes
Oncolgicos, lastreado no somente em ampla pesquisa
bibliogrca, como tambm na vasta experincia da equipe do
Servio de Gastronomia e Nutrio, sendo elaborado de forma
extremamente didtica que, seguramente, muito contribuir para a
melhoria na qualidade de vida desses pacientes.
Dr. Luiz Eduardo Bettarello
Superintendente Mdico
5
I. Introduo
A desnutrio a principal complicao nutricional nos pacientes
com cncer, havendo maior risco em pacientes com doenas em
estgio avanado e com prticas teraputicas mais agressivas.
O cncer uma doena catablica que consome as reservas
nutricionais do paciente devido ao aumento do gasto energtico
pela atividade tumoral presente (Garfolo, 2005; Luisi, 2006;
Sawada, 2006).
A desnutrio vem sendo apontada como fator de pior prognstico.
A melhora do estado nutricional parece estar associada com melhor
qualidade de vida e aumento dos escores que medem a capacidade
funcional dos pacientes (Bauer, 2005). Os dados da literatura
sugerem que o estado nutricional adequado esteja associado com
maior sobrevida, menor tempo de hospitalizao e maior tolerncia
ao tratamento oncolgico proposto (Jain, 2003; Garfolo, 2005;
Kruizenga, 2005; Odelli, 2005).
A quimioterapia e a radioterapia causam efeitos adversos aos
pacientes, dentre eles as toxicidades ao trato gastrintestinal como
nusea, vmito, mucosite, diarreia, constipao, alterao no
paladar, xerostomia e alterao na absoro de nutrientes. Ambos
os tratamentos podem acarretar em reduo da ingesto alimentar,
alm de instalao de averses a alimentos especcos (Langdana,
2001; Sapolnik, 2003; Williams, 2004; Garfolo 2005c; Ravasco,
2005; Silva, 2005; Garfolo, 2006; Luisi, 2006; Sawada, 2006;
Garfolo, 2007).
As toxicidades decorrentes do tratamento e presena da prpria
doena so fatores de risco nutricional importantes para o
comprometimento da ingesto diettica e, consequentemente,
6
evoluo para a desnutrio. Portanto, faz-se necessrio empregar
terapia nutricional precoce, visando garantir a ingesto em
quantidades adequadas de energia, macro e micronutrientes
(Garfolo, 2005a; Garfolo, 2005b; Bauer, 2005; Woien, 2006).
A introduo de suplementos orais pode melhorar o aporte
nutricional que ca comprometido com a reduo do consumo
alimentar dos pacientes. Os suplementos orais ofertam energia,
protena e outros nutrientes, podendo ser um bom mtodo para
alcanar as necessidades nutricionais e, assim, manter ou at
mesmo recuperar o estado nutricional (Langdana, 2001; Ravasco,
2005).
7
II. Efeitos adversos da
terapia antineoplsica
1. Escala para classicao do grau de toxicidade gastrintestinal
Stio de
toxicidade
Grau 0
Grau 1
Leve
Grau 2
Moderada
Grau 3
Grave
Grau 4
Inaceitvel
Mucosite Ausente
Eritema ou
leve dor
Doloroso
/ edema
consegue
comer
No consegue
comer ou beber
Requer suporte
enteral ou
parenteral
Constipao
(pete sem
colostomia)
Sem
mudana
Requer
formador de
bolo fecal ou
alterao da
dieta
Requer
o uso de
laxantes
Requer evacuao
manual ou enema
Obstruo ou
megaclon
txico
Diarreia Ausente
2 a 4
evacuaes /
dia
4 a 6 evac /
dia ou evac
noturnas
> ou = 7 evac ou
incontinncia ou
necessidade de
suporte parenteral
p/ desidratao
Requer cuidado
intensivo
ou colapso
hemodinmico
Nusea Ausente
Ingesto
razovel
Reduo
signicante
da ingesto
Ingesto no
signicativa
No ingeriu
nada
Vmitos Ausente 1 x / dia 2 a 5 x / dia
> ou = x / dia ou
requer hidratao
Requer NPT
ou cuidado
intensivo ou
colapso
Fonte: National Cancer Institute, 1999.
O acompanhamento nutricional do paciente oncolgico tem
como parte do objetivo a avaliao das toxicidades secundrias
ao tratamento, portanto, faz-se necessrio conhecer os efeitos
colaterais com impacto nutricional das terapias antineoplsicas
(Garfolo, 2002).
Aplicar a escala de toxicidade gastrintestinal para avaliar as
toxicidades que podero interferir direta ou indiretamente na
alimentao e estado nutricional do paciente.
8
2. Efeitos adversos das terapias antineoplsicas:
2.1. Radioterapia e os possveis efeitos colaterais relacionados
com a nutrio
rea do corpo irradiada Efeito colateral
Crebro e coluna Nusea e vmitos
Lngua, cordas vocais, amgdalas, glndulas
salivares, cavidade nasal e faringe
Xerostomia, diculdade ou dor para
deglutir, alterao do paladar, dor na
cavidade oral, saliva espessa
Pulmo, esfago e mama Diculdade e dor para deglutir
Intestino, prstata, tero, reto e pncreas Inapetncia, nusea, vmito, diarreia,
gases, inchao
Fonte: National Comprehensive Cancer Network
2.2.Como a tratamento oncolgico pode afetar a alimentao
Tratamento
oncolgico
Como pode afetar a
alimentao
Sintomas
Cirurgia Aumenta a necessidade de
boa nutrio. Pode lenticar a
digesto. Pode comprometer a
capacidade da boca, garganta,
e estmago para funcionar
corretamente. Nutrio
adequada ajuda a cicatrizao e
recuperao.
Se o paciente apresentar baixo
peso ou estiver fraco, deve-se
ser prescrita para antes do
procedimento uma dieta rica em
protena e de alto teor energtico.
Aps a cirurgia, em um primeiro
momento, alguns pacientes
podem no conseguir comer
normalmente. Eles podem receber
nutrientes por meio de sonda ou
de nutrio parenteral.
9
Radioterapia Assim como destri as clulas
cancergenas, tambm pode
afetar clulas saudveis.
Radioterapia em regio de cabea,
pescoo, peito ou mama pode
causar:
xerostomia;
dor na cavidade oral;
odinofagia;
disfagia;
alterao de paladar;
problemas dentrios;
Radioterapia em regio de pelve ou
estomago pode causar:
vmitos
diarreia
cibras
inchao
Quimioterapia Tal como ele destri as clulas
cancergenas, tambm pode
afetar o sistema digestivo e
causar alterao de apetite.
1. nuseas
2. vmitos
3. inapetncia
4. diarreia
5. constipao intestinal
6. mucosite
7. alterao de peso
8. alterao de paladar
Fonte: National Cancer Institute
10
III. Terapia nutricional nos efeitos
adversos ao tratamento oncolgico
1.Mucosite
A mucosite caracterizada por leso em cavidade oral ou esofgica,
podendo apresentar desde pequenas feridas at leses mais
generalizadas e infectadas (Luo, 2006).

Introduo de mdulo de glutamina.
Dieta sem alimentos cidos.
Dieta com menos sal.
Dieta com alimentos em temperatura morna ou fria.
Uso de bebidas com temperatura fria ou gelada.
Dieta sem alimentos de consistncia dura e seca.
1.1.Glutamina
Algumas condies como trauma, sepse e cncer diminuem em at
50% a concentrao intracelular e plasmtica de glutamina (Curi,
2000).
Sua importncia est relacionada com o crescimento e manuteno
de clulas como substrato energtico para a proliferao celular.
Sendo importante para os macrfagos, linfcitos e demais clulas
do sistema imunolgico, alm de ser avidamente consumida
pelas clulas de diviso rpida, podendo auxiliar na recuperao
das mucosas que so lesadas aps a administrao de alguns
quimioterpicos (Luo, 2006, Langdana, 2001, Crowther, 2009).
A glutamina fonte energtica para os entercitos e para manter
a integridade da mucosa intestinal (Curi R, 2000; Albertini, 2001;
Langdana 2001; Leandro, 2006; Pacico, 2005; Ziegler, 1992).
11
1.2. Conduta: introduzir mdulo de glutamina no paciente
oncolgico quando:
Diagnosticada mucosite com grau maior que dois.
Pacientes que internarem para realizao de transplante de
medula ssea (iniciar antes do condicionamento).
Pacientes que forem iniciar quimioterapia com droga de alta
toxicidade em mucosa.
2. Diarreia
A diarreia uma anormalidade no transporte de gua e eletrlitos
secundrio a agresso que a quimioterapia ou radioterapia local
podem causar na mucosa intestinal (Quintana, 2000).
Controle de ingesto de sacarose.
Controle da ingesto de alimentos gordurosos.
Restrio de lactose.
Restrio de alimentos ricos em bras insolveis ou laxativos
Incluso de mdulo simbitico ou probiticos. O uso destes
ca indicado mesmo nos casos de pacientes neutropnicos ou
transplantados de medula ssea, exceto quando diagnosticado
clostridium, ou em pacientes submetidos a controle clnico por
meio do exame de galacto-manan. Este mdulo pode resultar em
falso positivo para este exame.
Aumento da ingesto hdrica para reidratao.
Uso de bebidas repositoras de eletrlitos com isotnicos ou gua de coco.
3. Constipao
A constipao intestinal no causa perdas nutricionais importantes
como h com a diarreia, entretanto um sintoma que ocasiona
desconforto considervel nos pacientes (Tassinari, 2008).
12
Aumento da ingesto hdrica
Incluso de mdulo de bra solvel (10g por dia)
Incluso de alimentos como:
- gros integrais;
- pipoca;
- frutas (preferencialmente com casca);
- verduras (preferencialmente cruas);
- suco laxativo (estratgias nutricionais 5 - receita 1);
- iogurte com probitico.
4. Nuseas e vmitos
A presena de nuseas e vmitos so sintomas que impactam
negativamente e de maneira muito importante na ingesto
alimentar (Ernst, 2000).
Fracionamento das refeies em 6 a 8 por dia.
Evitar alimentos com odor forte.
Preferir alimentos menos quentes.
Posicionamento reclinado por no mnimo uma hora aps as
refeies.
Evitar alimentos muito doces ou gordurosos.
Preferir alimentos de mais fcil digesto.
Preferir realizar as refeies em locais arejados, evitando locais
quentes e abafados.
Introduo de bebidas contendo gengibre (sucos antiemticos).
5. Xerostomia
A xerostomia um sintoma secundrio a alguns quimioterpicos e
a radioterapia de cabea e pescoo (Dias, 2005).
13
Aumento da ingesto hdrica.
Melhor mastigao dos alimentos.
Evitar o consumo de alimentos duros, crocantes e secos.
Uso de balas e chicletes para estimular a salivao.
Uso de alimentos ctricos como limo para estimular a salivao.
Evitar lquidos como cafs, chs, refrigerantes tipo cola e chocolates.
6. Dor e diculdade para deglutir (odinofagia e disfagia)
Alguns procedimentos de tratamento podem causar dor para
deglutir e consequentemente reduzem a ingesto alimentar.
Nestas situaes recomenda-se:
Fracionamento das refeies em 6 a 8 vezes por dia.
Alterao da consistncia dos alimentos.
Incluso de lquidos com maior densidade energtica.
Uso de bebidas com temperatura fria ou gelada.
Uso de alimentos e bebidas em temperaturas mornas e frias
Diminuio do uso de sal.
Suco de alvio para auxiliar no controle da dor local (estratgias
nutricionais 5 - receita 2). A introduo de uma bebida que possa
conferir sensao mentolada e refrescante tende a anestesiar
a regio oral e do esfago, ajudando o paciente a ingerir outros
alimentos. A receita desta bebida foi desenvolvida e aplicada
com sucesso nos pacientes do Hospital Samaritano de So Paulo.
7. Alterao do paladar
As alteraes de paladar com gosto metlico e at mesmo
acerbao do sabor doce dos alimentos relatada como um dos
efeitos adversos ao tratamento oncolgico (Epstein, 2003).
14
Uso de frutas ctricas.
Uso de condimentos e especiarias.
Uso de alimentos em temperaturas frias ou mornas, pois tende a
reduzir o sabor e melhorar a tolerncia.
Para reduo do sabor doce: incluem-se gotas de limo e toque de sal.
A gustao dependente de uma protena salivar chamada gustina.
Ela est envolvida com a percepo de sabor, ou seja, com o paladar.
O zinco componente da gustina e, portanto, sua decincia pode
comprometer o paladar dos pacientes. Considerando a alterao
de paladar secundria ao tratamento e a baixa ingesto alimentar
que estes pacientes apresentam, acredita-se que a suplementao
do zinco, sempre respeitando as recomendaes, pode conferir
benefcios na sensao de sabor dos pacientes (Mafra, 2004).
A recomendao de zinco para adultos de 8 mg para mulher e
11mg para homem (Institute of Medicine, 2000).
Conduta nutricional: Suplementao com Plurimineral (10g por
dia) oferta parte desta recomendao e pode auxiliar neste efeito
adverso do tratamento.
Plurimineral
Poro - 1 envelope (10g)
Nutriente Quantidade Nutriente Quantidade
Clcio 635mg Zinco 9,9mg
Ferro 11,9mg Mangans 1,94mg
Sdio 8mg Cobre 1,32mg
Potssio 0,11mg Iodo 99mcg
Cloro 10,7mg Selnio 60mcg
Fsforo 500mg Molibdnio 82mcg
Magnsio 150mg Cromo 82mcg
15
8. Hipovitaminose
comum a presena de sinais de hipovitaminoses em pacientes
oncolgico. Essa decincia pode ocorrer devido ao aumento das
necessidades nutricionais, das eventuais perdas que podem ocorrer
com a existncia de vmitos e diarreia e principalmente pela
diminuio da ingesto alimentar (Donabedian, 2006; Williams,
2004).
8.1 Conduta nutricional de suplementao vitamnica:
A incluso de Mdulo de vitaminas indicada aos pacientes com
sinais de hipovitaminose, bem como para aqueles com:
Desnutrio.
Ingesto alimentar insuciente h mais de 5 dias.
Restrio de alimentos como frutas e verduras cruas.
Comprometimento imunolgico.
Conduta nutricional: incluir 10g do mdulo Plurivitamin ao dia,
com oferta de:
Plurivitamin
Poro - 1 envelope (10g)
Nutriente Quantidade Nutriente Quantidade
Sdio 1,5mg Niacina 10mg
Vitamina A (RE) 500mcg cido Pantotnico 5mg
Vitamina D 4mcg Vitamina B6 1,5mg
Vitamina E 8mg cido Flico 150mcg
Vitamina K 40mcg Vitamina B12 0,5mcg
Vitamina B1 1mg Biotina 120mcg
Vitamina B2 1mg Vitamina C 50mg
16
9. Inapetncia*
Todas as estratgias que possam auxiliar nos quadros de
inapetncia devem ser encorajadas. A introduo de suplementos
nutricionais e mdulos de protenas e de gorduras aumenta
a densidade energtica e de micronutrientes (Garfolo, 2007;
Ferreira, 2002).
Ofertar alimentos em quantidades menores a cada uma a duas
horas.
Diminuio da ingesto de lquidos junto das refeies.
Introduo de suplementos nutricionais*.
Cardpio alternativo com uso de lanches (possuem menos odor)*.
Modulao das refeies para maior ofertar de energia e protena.
Suplementao proteica: Albumina em p.
Suplementao proteica: Quinua.
Suplementao proteica: Caseical.
Suplementao lipdica: Calogen.
Suplementao lipdica: TCM (triglicerdeo de cadeia mdia).
Suplementao lipdica: Azeite de oliva.
* Ver as estratgias nutricionais propostas neste manual.
10. Qualidade de vida no paciente oncolgico
A qualidade de vida de pacientes com cncer tem sido alvo de
muitos estudos. A existncia ou progresso da doena gera
sintomas que impedem o paciente de manter suas atividades
dirias. O tratamento oncolgico tem o objetivo de curar ou
aumentar a sobrevida e reduzir os sintomas ocasionados pela
presena do tumor e, consequentemente, melhorar a qualidade de
vida destes pacientes (Ravasco, 2005a; Norman, 2006; Read, 2007).
O estado nutricional tambm possui impacto direto nas atividades
17
dirias dos pacientes, ou seja, quanto mais depletados menor seria
a qualidade de vida deles. A capacidade funcional dos pacientes
um indicador indireto da qualidade de vida. Para medi-la foram
propostos alguns instrumentos, dentre eles a escala de ECOG
(European Cooperative Oncology Group) (Oken, 1982).
ECOG Zubrod Capacidade funcional
0 Assintomtico
1 Sintomtico, totalmente ambulatorial.
2 Sintomtico, na cama < 50% do dia.
3 Sintomtico, na cama > 50% do dia.
4 Acamado
Fonte: Oken, et al, 1982.
A aplicao desta escala ocorrer a cada 10 dias.
18
IV. Sistema imunolgico e
contaminao alimentar
1. Comprometimento imunolgico
O tratamento antineoplsico deprime o sistema imunolgico,
diminuindo o nmero de clulas de defesa que atuam combatendo
microrganismos como bactrias, fungos e vrus (Kirshbaum,
1998; NCI, 1999; Sawada, 2006; DeMile, 2006; Segel, 2008). Na
ausncia de clulas de defesa, o organismo ca mais suscetvel a
infeces. Estas podem ser provenientes da ora intestinal, da pele,
do trato respiratrio, genitourinrio e gastrintestinal (Kirshbaum,
1998; Schwartzerg, 2006; Segel, 2008). Infeces em pacientes
imunocomprometidos podem reetir negativamente na qualidade
de vida, com impacto signicante na morbidade e mortalidade dos
pacientes (Schwartzerg, 2006, 2008; Mank, 2008).
O National Institute of Cancer estabeleceu um corte para
classicao da leucopenia e neutropenia grave, considerando o
sistema imunolgico comprometido, assim como segue abaixo:
(NCI, 1999).
leucopenia: <1000mm
3
de leuccitos
neutropenia: <500mm
3
de neutrlos
2. Composio do leucograma:
As clulas do sistema imunolgico so vericadas pelo leucograma,
onde se verica a contagem total dos leuccitos (Kirshbaum, 1998;
Schwartzerg, 2006).
Esta contagem contm as seguintes clulas:
Moncitos.
Linfcitos.
Eosinlos.
19
Baslos.
Neutrlos.
Os linfcitos correspondem de 30 a 40% dos leuccitos, os
granulcitos (eusinlos, baslos e neutrlos) de 50 a 60% e os
moncitos em torno de 7%. A leucopenia ocorre, principalmente,
pela reduo dos neutrlos (Kirshbaum, 1998; Schwartzerg, 2006).
3. Dieta especca para paciente com comprometimento
imunolgico
Os alimentos podem conter microrganismos e conferir risco
infeccioso aos pacientes. Portanto, indispensvel que se adote
uma dieta com baixa contagem de microrganismos para os
pacientes leucopnicos (Kirshbaum, 1998; DeMile, 2006; Segel,
2008).
As restries sugeridas na literatura ainda so contraditrias. Um
estudo avaliando 201 centros vericou que 10% dos hospitais no
utilizavam protocolos com padronizao de dieta de pacientes
neutropnicos. Dentre as instituies que possuam padronizaes,
os autores observaram importantes diferenas entre as restries
(Mank, 2008).
Este manual padroniza a nomenclatura e os valores de corte, bem
como as condutas e restries alimentares.
1. Nomenclatura: Dieta para neutropnico.
2. Valores de corte (NCI, 1999):
- Leuccitos: < 1000mm
3

- Neutrlos: <500mm
3

3. Condutas e restries alimentares:
20
Restries alimentares
Alimentos provenientes de locais poucos seguros do ponto de vista sanitrio
como bares, barracas e alguns restaurantes.
Salgadinhos de pacote de marcas no idneas.
Ovos crus ou mal passados e preparao com estes.
Carnes, salsichas e linguias mal passados.
Frios fatiados em bar, padaria ou mercado, podendo usar fatiador domstico
esterilizado ou peas inteiras fatiadas com facas limpas.
Ervas e temperos desidratados que no sofreram coco, como canela em p,
organo, pimenta do reino, louro em p, alho desidratado entre outros.
Frutas secas ou cristalizadas cruas.
Oleaginosas cruas.
Leite de saquinho no fervido.
Queijo branco no pasteurizado ou ricota crua.
Chs em infuso, podendo consumir o ch preparado com a fervura do sache.
Legumes crus.
Folhas cruas.
Couve or e brcolis (mesmo quando cozidos).
Frutas de casca nas e/ou difceis de higienizar (amora, morango, uva, cereja,
jabuticaba).
Frutas com casca mdia a grossa e sem esterilizao, podendo ingerir frutas de
casca mdia a grossa aps esterilizao e descascadas.*
gua de coco sem pasteurizao.
Caldo de cana.
* Procedimento adequado para ingesto de frutas
1. Observar se a casca est ntegra, sem furos, amassados ou escoriaes.
2. Lavar os alimentos em gua corrente e potvel para remover sujidades aderidas e reduz o nmero de
bactrias.
3. Sanitizao dos alimentos conforme a portaria CVS-6/99 que indica solues cloradas para a desinfeco
de alimentos. Dentre as opes recomendadas, o hipoclorito de sdio a 1% pode ser utilizado com
diluio de 20 ml de soluo em 1 litro de gua (Figueredo, 2001).
4. Aps a desinfeco descascar estes alimentos antes de servir ao paciente.
21
Condutas de higiene com os utenslios dos pacientes
1. Lavar normalmente os talheres, bules e louas.
2. Passar pela mquina de lavar loua (alta temperatura).
3. Borrifar lcool 70% antes de servir ao paciente.
4. Uso de canudos embalados individualmente.
Estas recomendaes foram elaboradas com base nas seguintes
fontes: Figueredo, 1999; Todd, 1999; Rust, 2000; Smith, 2000;
Figueredo, 2001; Wilson, 2002; van Tiel, 2007; Gardner, 2008.
As restries alimentares destinadas aos pacientes neutropnicos
so medidas de segurana adotadas, entretanto, vale lembrar,
que na literatura, no h evidencias concretas sobre a proteo
desta dieta aos pacientes neutropnicos. Portanto, a importncia
destas restries deve ser rediscutida sempre que existirem novas
publicaes acerca do assunto (Wilson, 2002; van Tiel, 2007;
Gardner, 2008, Mank, 2008).
22
V. Transplante de Medula ssea
Para a realizao do transplante de medula ssea (TMO)
so utilizados medicamentos em doses muito superiores s
convencionais, acarretando maiores toxicidades aos pacientes
(INCA; Seber, 1991). Dentre as toxicidades pode ocorrer maior
comprometimento imunolgico e, portanto, maiores riscos
infecciosos, sendo necessrios cuidados especcos com a
alimentao (Seber, 1991; INCA, Vose & Armitage, 1992; Moody,
2006).
As toxicidades gastrintestinais apresentam-se, geralmente, com
maior importncia e, consequentemente, ocasionando maior
impacto nutricional.
As condutas para tais toxicidades sero as mesmas adotadas para
todos os pacientes em tratamento oncolgico (captulo III).
1. Conduta nutricional para pacientes transplantados de medula ssea
Recuperao do estado nutricional no caso do paciente estar
desnutrido.
Introduo de mdulo de glutamina antes de iniciar o
condicionamento para o transplante.
No ingerir nenhum alimento cru durante o perodo do
transplante e enquanto no ocorrer a recuperao dos leuccitos,
incluindo caldo de cana, gua de coco em natura, sucos de polpa,
alimentos crus, leites no pasteurizados e queijos crus.
Aps a recuperao leucocitria e por um perodo de 6 a 12 meses
aps o transplante, os pacientes devero seguir as seguintes
orientaes:
23
- Frutas de casca mdia a grossa podero ser oferecidas
cruas aps higienizao com hipoclorito de sdio**.
Exemplo: laranja, mexerica, melo, melancia, banana, manga,
mamo e ma.
- No consumir alimentos com maior risco de contaminao ou
com maior diculdade para realizar a desinfeco. Exemplo:
brcoli e couve or, mesmo quando cozidos e frutas de casca na
(morango, ameixa, pssego, uva, framboesa, jabuticaba).
- Consumir gua mineral para evitar problemas de puricao que
ocasionalmente ocorrem com os ltros de gua.
- Os alimentos industrializados aps abertos no devem ser
consumidos. Deve-se preferir o consumo destes em embalagens
individuais ou desprezar o restante do alimento aps aberto.
- Frios fatiados em lminas de padarias e mercados. Compr-los em
peas inteiras e lacradas, preferencialmente embalados a vcuo.
- Nunca consumir ovos crus ou mal passados, sendo importante
atentar-se para preparaes que contenham em sua composio
a gema ou a clara do ovo crua.
- As carnes devem estar bem cozidas, sendo importante no
consumi-las sob a forma mal passada ou crua, inclusive os
defumados como as salsichas.
- Consumir legumes e folhas sempre cozidas, evitando os
alimentos crus.
- As conservas devem ser cozidas antes de consumidas. Exemplo:
milho, aspargo, palmito, champignon.
24
- Preferir pipocas preparadas em microondas.
- Temperos desidratados no devem ser consumidos sem coco.
Exemplo: organo, canela em p, pimenta do reino.
- No consumir frutas secas, cristalizadas e oleaginosas.
- No consumir salgadinhos de pacotes de marcas no idneas.
- Os saquinhos de chs devem ser fervidos para prepar-los.
- Alimentar-se em mbito familiar ajuda a garantir a qualidade
alimentar e controle microbiolgico dos alimentos ingeridos.
Evitar alimentar-se em estabelecimentos onde pode haver
dvidas quanto competncia higinico sanitria do local.
2. Procedimento adequado para ingesto de frutas
1. Observar se a casca est ntegra, sem furos, amassados ou com
escoriaes.
2. Lavar os alimentos em gua corrente e potvel para remover
sujidades aderidas e reduzir o nmero de bactrias.
3. Sanitizao dos alimentos conforme a portaria CVS-6/99 que
indica solues cloradas para a desinfeco de alimentos. Dentre
as opes recomendadas, o hipoclorito de sdio a 1% pode ser
utilizado com diluio de 20 ml de soluo em 1 litro de gua
(Figueredo, 2001).
4. Aps a desinfeco descascar estes alimentos antes de servir ao
paciente.
Estas recomendaes foram elaboradas com base nas seguintes
fontes: Figueredo, 1999; Todd, 1999; Rust, 2000; Smith, 2000;
Figueredo, 2001; Wilson, 2002; van Tiel, 2007; Gardner, 2008.
25
VI. Condutas nutricionais
na iodoterapia
A terapia com iodo radioativo tem sido utilizada para tratamento
de cncer da tireoide. O iodo administrado na forma lquida,
sendo ingerido por via oral, onde as glndulas da tireoide captam o
iodo. Aps a iodoterapia necessria boa ingesto de lquidos. Esta
indicao ter benefcios:
Na funo intestinal, que aps o procedimento tende a constipao.
No aumento do volume urinrio e, consequentemente, melhor
excreo do iodo.
Auxiliando no controle da reteno do iodo nas glndulas salivares.
Para este ltimo tpico tambm necessrio uso de limo, cujo
efeito estimular a produo de saliva, evitando reteno no iodo
nas glndulas salivares (Bionuclear, INCA, 2002).
1. Assistncia nutricional:
Os pacientes sero visitados pela nutricionista antes do
procedimento.
Aps receberem a iodoterapia o contato com a nutricionista poder
ser realizado via telefone.
2. Dieta especca at o dia da iodoterapia:
Os pacientes recebem dieta isenta de iodo no perodo de
aproximadamente trinta dias antes da iodoterapia.
A dieta sem iodo ser mantida at o dia do procedimento.
3. Dieta para o dia subsequente ao procedimento:
Os pacientes recebero dieta geral sem as restries anteriores.
26
Estimulao da salivao com limo em todos os horrios de
refeio e limonada no desjejum.
A constipao um efeito adverso da terapia com o iodo. Os
pacientes recebero:
- suco laxativo duas vezes ao dia;
- iogurte com probitico uma vez ao dia.
4. Alimentos permitidos e proibidos at receberem iodoterapia:
No permitidos Permitidos
Sal
Sal iodado
Salgadinho ou batata frita
industrializado
Sal no iodado
Peixes
Peixes de gua salgada
Frutos do mar
Camaro ou ostras
Algas
Peixes de gua doce
Lacticnios
Leite
Queijos ou requeijo
Iogurtes
Creme de leite
Leite condensado
Sorvete
Leite de soja ou tofu
Leite em p desnatado
Manteiga sem sal
Carnes
Carne defumada ou carne de sol
Caldo de carne
Presunto
Bacon
Embutidos
Salsicha
Chucrute
Carnes frescas:
Vaca
Aves
Sunas
Ovos e molhos
Gema de ovo
Maionese
Molho de soja
Clara de ovo
Tempero sem sal
leo ou azeite
Vinagre
27
Frutas
Frutas enlatadas ou em caldas
Frutas secas salgadas
Frutas in natura ou sucos
naturais
Frutas secas sem sal
Vegetais
Agrio
Aipo
Couve de Bruxelas
Repolho
Enlatados e conservas
Batata com casca
Alface
Batata sem casca
Beterraba
Brcoli
Cebola
Cenoura
Couve ou espinafre
Nabo
Pepino
Tomate
Vagem
Pes, massas,
cereais e gros
Pes industrializados
Pizza
Cereais em caixa
Po caseiro ou po
francs
Bolacha integral ou
cream cracker
Macarro ou massas
simples
Arroz
Feijo ou lentilha ou
Ervilha ou soja
Farinha
Milho ou aveia
Cevada
Trigo
Doces
Doces com gema de ovo
Doces com leite
Doces com chocolate
Corante vermelho
Acar ou adoante a
base de aspartame
Mel
Geleia caseira
Gelatina amarela ou
verde
Doce de fruta caseira
Bebidas
Caf instantneo ou caf solvel
Ch preto
Ch mate
Ch verde
Caf ltrado
Sucos naturais
Refrigerantes
Fonte: www.bionuclear.com.br/dieta-imp.htm
28
5. Cardpio para pacientes pr iodoterapia. Dieta isenta de sal iodado:
Desjejum
Po francs
Manteiga sem sal
Leite desnatado
Caf de ltro
Acar ou adoante a base de aspartame
Mamo
Limo
Almoo
Arroz branco
Fil de frango grelhado
Suco natural
Sobremesa: fruta fresca
Salada de alface e tomate (azeite e limo)
Vagem ou espinafre refogado
Limo
Lanche
Po francs
Manteiga sem sal
Leite desnatado
Caf de ltro
Acar ou adoante a base de aspartame
Limo
Jantar
Arroz branco
Iscas de carne vermelha
Batata ou cenoura saut
Suco natural
Sobremesa: fruta fresca
Salada de alface e pepino
Limo
Ceia
Suco de laranja
Bolacha cream craker
Manteiga sem sal
Limo
29
VII. Nvel de assistncia nutricional
Denio de risco nutricional para paciente oncolgico
A classicao do nvel de assistncia para triagem e atendimento
dos pacientes um instrumento utilizado para pacientes com
clnicas diversas (Maculevicius, 1994). Entretanto, neste no h
classicao especca para acompanhamento nutricional do
paciente oncolgico. Portanto, baseado no modelo de assistncia
padro e considerando as adversidades e os sintomas que o
paciente com cncer cursa, propusemos um instrumento especco
para acompanhamento nutricional desta populao.
Nvel de
assistncia
Fatores de risco que denem
o nvel de assistncia
Retorno nutricional
Primrio
No h assistncia em nvel
primrio para pacientes oncolgicos,
isso porque a prpria patologia de
base j desqualica este nvel.
-
Secundrio
Paciente oncolgico com boa
ingesto oral, sem antecedentes
clnicos e sem alteraes
gastrintestinais.
Em at 96 horas
Iodoterapia
Tercirio
Antecedente clnico como nefropatia
e hepatopatia, HAS ou DM
descompensados
Em at 72 horas
Xerostomia
Edema
Intolerncia a lactose
Idosos acima de 80 anos
Crianas at 10 anos
Necessidade de terapia nutricional
(oral, enteral ou parenteral)
30
Quaternrio
Distrbio de mastigao ou
deglutio associado a desnutrio
Dirio
Inapetncia / anorexia
Alterao do paladar (disgeusia) com
impacto na ingesto alimentar
Nuseas e vmitos
Diarreia associada a outros sintomas
de nvel quartenrio ou tercirio
Mucosite oral
Perda de peso (Blackburn, 1977)
Desnutrio
Sinais de hipovitaminose
Leucopenia associada a outros
sintomas de nvel quartenrio ou
tercirio
Distrbios absortivos
Em quimioterapia ou radioterapia
com toxicidades gastrintestinais
Transplante de Medula ssea
31
VIII. Estratgias nutricionais 1
Cardpio alternativo: opo diferencial
A opo diferencial contm diversas preparaes que
foram desenvolvidas para pacientes que estejam com
inapetncia, alteraes do paladar e com quadro de
nuseas.
Considerando as condutas nutricionais que devem
ser adotadas, idealizamos preparaes diferentes das
refeies usuais e, portanto, so consideradas como um
diferencial.
As preparaes desta opo so compostas por
alimentos que podem ser consumidos em temperaturas
mais frias, minimizando os odores que os alimentos
quentes exalam.
Para a montagem foram considerados os aspetos da
gastronomia hospitalar, resultando em pratos com
aparncia sosticada e mais apetitosa.
As receitas so levemente condimentadas o que implica
em alimentos mais palatveis que podem melhorar
a ingesto alimentar de pacientes com alterao do
paladar.
Quando a situao clnica ou os sintomas secundrios
ao tratamento impactam na ingesto alimentar, a
nutricionista orienta quanto a esta opo e sobre todos
os aspectos da opo diferencial que podem minimizar
as diculdades em alimentar-se (Schiffman, 1996;
Clydesale, 1994).
32
IX. Estratgias nutricionais 2
Sobremesas moduladas com suplemento nutricional
Pensando em aumentar a oferta de macro e
micronutrientes dos pacientes, suplementamos
a sobremesa de todos os pacientes oncolgicos
que apresentem situao de risco nutricional
como inapetncia ou perda de peso.
A sobremesa ser rotulada como sobremesa
vitaminada e cada preparao receber 18g do
suplemento em p (nutridrink p sem sabor).
O suplemento utilizado isento de lactose, glten e sacarose.
Esta modulao incrementa a sobremesa com:
Energia 83 Kcal
Carboidratos 9.66 g
Protenas 3,29 g
Gorduras totais 3,10 g
Gorduras saturadas 1,44 g
Gorduras trans no contm 0 g
Fibra 0 g
Sdio 80.69 mg
Potssio 121,29 mg
Cloreto 100,57 mg
Clcio 63,94 mg
Ferro 1,27 mg
Fsforo 57,54 mg
Magnsio 18,13mg
Iodo 10,71mcg
Cobre 143,77 mcg g
Zinco 0,96 mg
Mangans 0,24 mg
Selnio 4,65 mcg
Molibidnio 8,11 mcg
Cromo 0,57mcg
Vitamina A 80,00g
Vitamina D 0,58 g
Vitamina E 0,99 mg TE
Vitamina K 4,32 g
Vitamina C 8,30 mg
Vitamina B1 0,11 mg
Vitamina B2 0,13 mg
Niacina 0,74 mg
Vitamina B6 0,13 mg
cido flico 21,43 g
cido pantotnico 0,44 mg
Vitamina B12 0,16 g
Biotina 2,29 g
Colina 29,38 mg
33
X. Estratgias nutricionais 3
Suplementos nutricionais:
Algoritmo
Cardpio de opo para suplemento oral
1. Algoritmo
A introduo de suplementos orais pode melhorar o aporte
nutricional que ca comprometido com a reduo do consumo
alimentar dos pacientes. Os suplementos orais ofertam energia,
protena e outros nutrientes, podendo ser um bom mtodo
para alcanar as necessidades nutricionais e, assim, manter
ou at mesmo recuperar o estado nutricional (Ravasco, 2005a;
Langdana, 2001; Garfolo, 2002). Entretanto, a introduo
nunca deve ser realizada de maneira emprica. A padronizao
desta conduta, protocolando esta prescrio direciona para
resultados mais ecientes (Woein, 2006).
A conduta nutricional baseada em algoritmo para indicao
de introduo de suplemento nutricional oral. Algoritmos
auxiliam na tomada da conduta para terapia nutricional mais
assertiva (Woein, 2006).
O algoritmo proposto foi desenvolvido conforme observao
clnica e seu modelo foi aprimorado ao longo do atendimento
nutricional dos pacientes.
34
2. Algoritmo para introduo de terapia nutricional com
suplemento oral em pacientes oncolgicos
Paciente
desnutrido
Baixa ingesto
alimentar (<50%)
h mais de 5 dias
Perda de
peso maior
que 3%
Baixa ingesto
alimentar (<50%)
h mais de 10 dias
Perda de
peso maior
que 5%
Suplemento oral
1 a 2x
por dia
2x
por dia
1x
por dia
Paciente
eutrco
Paciente acima
do peso
35
3. Cardpio de opes para suplementos nutricionais orais

Ingredientes:
Nutridrink Protein de morango (200ml)
Sorvete de morango (100ml)
Descrio da receita:
Liquidicar o Nutridrink gelado com o sorvete at car
homogneo.
Rendimento:
1 copo de 250ml com 500kcal.
Ingredientes:
Forticare de capuccino (125ml)
Sorvete de creme (100g)
Descrio da receita:
Liquidicar o Forticare de capuccino gelado com o sorvete de
creme at car homogneo.
Rendimento:
1 copo de 200ml com 400 kcal.
Oferta nutricional
Volume 200ml
Energia 400kcal
Protenas 14,8g
Carboidratos 48,7g
Lipdios 14,3g
Oferta nutricional
Volume 250ml
Energia 500kcal
Protenas 15,8g
Carboidratos 61,7g
Lipdios 19,3g
DICA: O nutrishake pode ser feito com outros sabores do suplemento e do sorvete.
Sugestes: Nutridrink Baunilha + sorvete de coco; Nutridrink Chocolate + sorvete
de ocos; Nutridrink de Morango com sorvete de chocolate.
Milk shake de capuccino
Nutrishake de morango
36
Ingredientes:
Nutridrink de chocolate (200ml)
Sorvete de chocolate (100g)
Espessante Nutilis (17g)
Achocolatado em p (20g)
Descrio da receita:
Liquidicar os ingredientes at se obter uma massa
cremosa. Porcionar na taa e levar para gelar.
Rendimento:
1 taa com 475kcal.
DICA: Os achocolatados contm acar e podem deixar a preparao mais
doce, neste caso a dica troc-lo por chocolate amargo. Para a decorao
use raspas de chococlate. Sugesto: Esta preparao pode ser realizada com
Nutridrink e sorvete de morango, espessante Nutilis e achocolatado em p
sabor morango. Obs: O espessante Nutilis encontrado nas mesmas lojas
revendedoras dos suplementos nutricionais.
Oferta nutricional
Volume 300ml
Energia 475kcal
Protenas 14,97g
Carboidratos 72,6g
Lipdios 14g
Mousse de chocolate
Ingredientes:
Calogen de morango (60ml)
Sorvete de morango (100g)
Espessante Nutilis(5g)
Descrio da receita:
Liquidicar os ingredientes at a obteno de uma
consistncia homognea. Porcionar na taa e levar
para gelar.
Rendimento:
1 taa 170ml com 480kcal.
DICA: Para conferir um toque especial preparao, acrescente por
cima do espumone geleia de framboesa ou gomos de uva cortados.
Observao: O espessante Nutilis encontrado nas mesmas lojas
revendedoras dos suplementos nutricionais.
Oferta nutricional
Volume 170ml
Energia 480kcal
Protenas 2,8g
Carboidratos 31,9g
Lipdios 57,1g
Espumone de morango
37
XI. Estratgias nutricionais 4
Sucos antiemticos
O gengibre tem sido apontado como antiemtico natural. Nossa
proposta no tem intuito medicamentoso, mas sim de auxiliar
na conteno dos sintomas. Para tal foram elaboradas receitas
de sucos no cidos, preparados com associao de ingredientes
neutros e refrescantes, sendo includo 1g de gengibre na
composio. As bebidas devem ser ofertadas geladas e
ingeridas em pequenos goles (Ryan 2009, Ernst, 2000; WHO,
1999, Sharma, 1997; Manusirivithaya, 2004; Lien, 2003).
38
Ingredientes:
Suco de uva industrializado (50ml)
Suco de morango industrializado (150ml)
Gengibre (1g)
Descrio da receita:
Misturar os sucos e liquidic-los com o gengibre.
Rendimento:
1 copo de 200ml.
Suco de frutas vermelhas
DICA: A bebida ca ainda mais refrescante se utilizar os sucos bem gelados. Para diabticos utilize o
suco na verso sem acar.
Ingredientes:
Suco de manga industrializado (150ml)
gua de coco (50ml)
Gengibre (2g)
Descrio da receita:
Liquidicar as bebidas com o gengibre.
Rendimento:
1 copo de 200ml.
Suco de manga
DICA: O suco ca mais refrescante com a utilizao das duas bebidas bem geladas. Acar ou
adoante a gosto. Para diabticos utilize o suco na verso sem acar.
39
*Pacientes neutropnicos no recebero sucos com ingredientes in natura e para
este grupo o gengibre ser cozido.
DICA: A bebida ca ainda mais refrescante se utilizar gelo na preparao. O suco pode ser peneirado e
adoado a gosto. Para diabticos utilize adoante ou experimente-o ao natural.
Ingredientes:
gua de coco (15ml)
Abacaxi (1 fatia)
Hortel (4 folhas)
Gengibre (1g)
Descrio da receita:
Liquidificar a gua de coco gelada com os demais
ingredientes e por fim adicionar o gengibre.
Rendimento:
1 copo de 150ml.
Suco de abacaxi
Ingredientes:
Suco de laranja lima (150ml)
Suco de limo (10ml)
Hortel (1 folha)
Gengibre (1g)
Descrio da receita:
Misturar os sucos e liquidicar com o gengibre e a
hortel.
Rendimento:
1 copo de 160ml.
Suco ctrico de limo
DICA: A bebida ca ainda mais refrescante se utilizar gelo na preparao. Para diabticos utilize
adoante ou experimente-o ao natural.
40
XII. Estratgias nutricionais 5
Receitas e recomendaes para suplementao nutricional
1. Receitas
Receita 1:
Suco laxativo
Ingredientes:
Suco de Laranja (150ml)
Ameixa seca (2 unidades)
Mamo (30g)
Receita 2:
Suco de alvio
Ingredientes:
gua de coco (50ml)
Gengibre (2g)
Bala extra forte - eucalipto
(0,5 unidade)
Suco de soja sabor ma (100ml)
41
2. Recomendaes para suplementao nutricional
Suplemento Recomendao
Mdulo de glutamina (Glutamin) 0,57g por kg peso
Mdulo de vitaminas (Plurivitamin) 10g ao dia
Mdulo de minerais (Plurimineral) 10g ao dia
Mdulo simbitico * 6g duas vezes ao dia
Mdulo probitico ** 1g trs vezes ao dia
Mdulo prebitico (bra) 5g duas vezes ao dia
Suplementao proteica (albumina em p) 10g duas vezes ao dia
Suplementao proteica (quinua) 15g duas vezes ao dia
Suplementao proteica (Caseical) 6g duas vezes ao dia
Suplementao lipdica (TCM ou TCL - azeite) 10ml duas vezes ao dia
Suplementao lipdica (Calogen)
20ml quatro vezes ao dia ou
30ml trs vezes ao dia
Suplementao de sobremesas (Nutridrink P
sem sabor)
18g em cada sobremesa
Suplementos nutricionais
(aplicao conforme algoritimo)
Nutridrink Protein
Forticare
Calogen
* Mdulo simbitico (bras + lactobacilos e bidobactria)
** Mdulo probitico (lactobacilos e bidobactria)
42
XIII. Cuidados nutricionais nos pacientes
oncolgicos sob cuidados paliativos
Os cuidados paliativos so denidos pelo cuidado prestado ao
paciente e sua famlia quando a terapia curativa no mais o
objetivo do tratamento. O tratamento oncolgico paliativo tem
objetivo de aumentar a sobrevida e/ou reduzir os sintomas
ocasionados pela presena do tumor e consequentemente melhorar
a qualidade de vida dos pacientes (NCI).
O paciente oncolgico sob cuidados paliativos pode ser
acompanhado em trs fases. A fase inicial que assintomtica,
a fase sintomtica, onde a doena encontra-se em estgio mais
avanado e, por m, a fase terminal, onde a expectativa de vida
curta (INCA; Bachmann, 2003). Segundo Bachmann, pacientes
com expectativa de vida menor que um ms, so considerados
em fase terminal, enquanto os com mais de trs meses ou no
respondedores da terapia curativa recebem o tratamento paliativo
(no curativo) (Bachmann, 2003).
Na fase inicial a terapia adotada tem como objetivo reduzir o
crescimento tumoral, aumentando a sobrevida do paciente.
J em estgios avanados da doena, a terapia objetiva reduzir
os sintomas ocasionados pela doena e, consequentemente,
conferindo qualidade de vida. Em estgios terminais, o objetivo
proporcionar conforto ao paciente (Correa-Velez, 2005; Hawley,
2008).
A progresso da doena gera sintomas que impedem o paciente de
manter suas atividades dirias. Dentre os sintomas mais relevantes
para o cuidado nutricional esto (Corra, 2007; Pimenta, 1997;
Miyashita, 2009):
Constipao secundria ao uso de opioides.
Dor.
Hiperglicemia secundria a corticoterapia.
43
Inapetncia.
Desnutrio.
Xerostomia.
Alm dos sintomas descritos os pacientes podem apresentar
alteraes gastrintestinais devido a toxicidades secundrias
a quimioterapia e radioterapia. Essa teraputica pode ser
prescrita pelos oncologistas com objetivos no curativos, mas de
proporcionar ao paciente maior sobrevida e/ou melhor qualidade
de vida (Miyashita, 2009).
A dor frequente em pacientes com cncer (Pimenta, 1997;
Miyashita, 2009; Silva, 2001). Segundo Pimenta, a dor crnica
acomete cerca de 50% dos pacientes e 70% nos estgios mais
avanados da doena. Ela parece intervir diretamente na qualidade
de vida destes pacientes (Pimenta, 1997). Os resultados deste
estudo demonstram que a dor tambm interfere na ingesto
alimentar e, portanto, deve ser considerada durante a avaliao e
acompanhamento nutricional de todos os pacientes com cncer
(Pimenta, 1997; Corra, 2007; Miyashita, 2009; Silva, 2001).
Para controle da dor, muitos pacientes fazem uso de opioides que
como efeito colateral, causam quadro importante de constipao
intestinal (Correa-Velez, 2005; Hawley, 2008; Tassinari, 2008).
Todos os sintomas existentes devem ser monitorados e realizada
terapia nutricional especca para alvio do quadro (captulo III).
A capacidade funcional dos pacientes medida por meio de escalas,
sendo um indicador indireto da qualidade de vida (Oken, 1992;
Miyashita, 2009). A melhora do estado nutricional parece estar
associada com melhor qualidade de vida e aumento dos escores
que medem a capacidade funcional dos pacientes (Bauer, 2005).
44
Este instrumento, assim como para os pacientes em tratamento
curativo, aplicado a cada dez dias nos pacientes em cuidados
paliativos (captulo III).
A desnutrio em pacientes oncolgicos mais frequente quando
fazem uso de terapias mais agressivas ou em estgios mais
avanados da doena (Garfolo, 2005; Luise, 2006; Sawada, 2006).
Nas fases terminais encontramos um quadro nutricional descrito
como a sndrome da caquexia. Esta tem sido descrita, em alguns
trabalhos de reviso, como uma das complicaes mais frequentes
de pacientes com cncer em estagio avanado (Dewys, 1979;
Tisdale, 1999; Tisdale, 2001, Sanz, 2004; Argiles, 2006; Planas, 2006;
Silva, 2006; Neto, 2007).
A caquexia tem como manifestao inicial, a perda de peso
acentuada, fraqueza e consumo aumentado de massa muscular,
com balano nitrogenado intensamente negativo. Ocorre reduo
progressiva da capacidade funcional, dcit imunolgico,
intolerncia quimioterapia e radioterapia e complicaes
infecciosas (Tisdale, 1999; Tisdale, 2001; Sanz, 2004; Fluentes, 2007).
A desnutrio ou o quadro de caquexia direcionam a equipe para
discusses sobre introduo de terapia nutricional. Esta deve
ser adotada considerando a fase de cuidado paliativo. A terapia
nutricional em pacientes em estgios terminais deve ser avaliada e
seus objetivos devero ser modicados conforme a evoluo clnica
do paciente e a progresso da doena (INCA).
importante considerar que existem situaes onde terapias
agressivas no sero efetivas e podem tornar o tratamento ainda
mais estressante para o paciente (Correa-Velez, 2005; Pimenta,
2007). Os efeitos adversos que a passagem de sonda ou, at mesmo,
os riscos do uso de nutrio parenteral devem ser considerados em
45
fases terminais, pois podem impactar na queda da qualidade de
vida dos pacientes (SBNP; Morss, 2006).
Considerando estas questes apresentamos um algoritmo para
auxiliar na deciso de terapia nutricional dos pacientes oncolgicos
sob cuidados paliativos. Nosso algoritmo foi baseado em discusses
e guidelines atualmente existentes para esta proposta (SBNP;
Morss, 2006; Bachmann, 2003; Correa-Velez, 2005; Pimenta, 2007;
Miyashita, 2009; Shibuya, 2005).
Algoritmo para terapia nutricional via sonda ou nutrio
parenteral
Expectativa de vida < 3 meses Expectativa de vida > 6 meses
Indicao: Indicao:
Dieta
Enteral
Nutrio
Parenteral
Dieta
Enteral
Nutrio
Parenteral
Possibilidades
de ingesto
alimentar por
via oral
Avaliar benefcios
que a dieta enteral ou
nutrio parenteral
podem conferir ao
paciente dentro dos
objetivos de terapia
dos pacientes em
cuidados paliativos
Sim No
Sem
Indicao
Sem
Indicao
Com
Indicao
46
Apesar da gravidade nutricional observada em alguns pacientes,
de extrema relevncia lembrar que o objetivo da terapia paliativa
conferir conforto e qualidade de vida ao doente. Portanto,
estratgias nutricionais para reduzir sintomas gastrintestinais
(captulo III) iro melhorar a qualidade de vida e podem conferir
condies para que o paciente alimente-se por via oral.
47
XIV. Educao ao paciente
Material utilizado: folder de orientao nutricional
Os pacientes devem ter conhecimento das estratgias nutricionais
propostas como terapia s adversidades do tratamento oncolgico.
A educao ao paciente auxilia na adeso da conduta nutricional
durante a internao e orienta o paciente sobre quais devem ser as
direes nutricionais quando receber alta hospitalar.
ALIMENTOS FUNCIONAIS
Educao alimentar
A
E
48
ALIMENTAO SAUDVEL
Educao alimentar
IODOTERAPIA
Orientao nutricional para
pacientes em iodoterapia
49
HIGIENE ALIMENTAR
Orientaes para boas prticas na
preparao de alimentos em casa
NEUTROPENIA
Orientao nutricional para
pacientes com comprometimento
imunolgico
50
TMO
Orientao nutricional para
pacientes transplantados de
medula ssea
SINTOMAS GASTRINTESTINAIS
Orientaes dietticas
para controles de sintomas
gastrintestinais
51
OPO DIFERENCIAL
Orientaes das preparaes
alimentares que podem ser
consumidas com melhor
tolerncia
s
52
Referncias bibliogrcas
1. ALBERTINI SM, RUIZ MA. O papel da glutamina na terapia nutricional do transplantdo de medula ssea. Rev bras
hematol hrmoter 2001; 23(1):41-7. 2. ARGILS JM, BUSQUETS S, LPEZ FJ, FIGUERAS M. Fisiopatologia de la caquexia
neoplsica. Nutr Hosp 2006; 21(Suppl. 3): 4-9. 3. BACHMANN P, MARTI-MASOUD C, BLANC-VICENT MP, et al.
Summary version of the standards, options and recommendation for palliative or terminal nutrition in adults with
progressive cancer. British Journal of cancer 2003; 89(suppl 1):107-110. 4. BAUER DJ, CAPRA S. Nutrition intervention
improves outcomes in patients with cancer cachexia receiving chemotherapy a pilot study. Support Care Cancer
2005, 13: 270-74. 5. BIONUCLEAR. [peridico eletrnico] Acessado em 05/04/2009. Disponvel em: http://www.
bionuclear.com.br/dieta-imp.htm. 6. BLACBURN GL, BISTRIAN BR, MAINI BS, SCHLAMM HT, SMITTH MF. Nutritional
and metabolic assessment of the hospitalized patient. JPEN J Parenteral Enteral Nutr 1977; 1(1):11-22. 7. CLYDESALE
FM. Changes in color and avor and their effect on sensory perception in the elderly. Nutr Rev 1994; 52(8):S19-20. 8.
CORRA P, SHIBUYA E. Administrao da terapia nutricional em cuidados paliativos. Revista Brasileira de
Cancerologia 2007; 53(3):317-23. 9. CORREA-VELEZ I, CLAVARINO A, EASTWOOD H. Surving relieving, repairing and
boosting up: reason for using complementary/ alternative medicine among patients with advanced cancer: a
thematic analysis. Journal of palliative medicine 2005; 8(5):953-62. 10. CROWTHER M, AVENELL A, CULLIGAN DJ.
Systematic rewiew and meta-analyses of studies of glutamine supplementation in hematopoietic stemm cell
transplantation. Bone Marrow Transplantation 2009; 44(7):413-25. 11. CURI R. Glutamina metabolismo, aplicaes
clnicas e no esporte. Rio de Janeiro; Ed Sprint, 2000. 12. DEMILLE D, DEMING P, LUPINACCI P, JACOBS LA. The effect of
the neutropenic diet in the outpatient setting: a pilot study. Oncol Nurs Forum. 2006; 33(2):337-43. 13. DEWYS WD.
Anorexia as a general effect of cancer. Cancer 1979; 45(Suppl.5):2013-19. 14. DIAS MCG, MARUCCI MFN, NADALIN W,
WAITZBERG DL. Nutritional intervention improves the caloric and proteic ingestion of head and neck cancer patients
under radiotherapy. Nutr. Hosp. 2005; 20:320-25. 15. DONABEDIAN H. Nutrition therapy and infectious diseases: a
two-edge sword. Biomed Center 2006; 5(21):1-10. 16. EPSTEIN J B. Quality of life, taste, olfactory and oral function
following high-dose chemotherapy ang allgeneic hematopoietic cell transplantation 2003; 30: 785-92. 17. ERNST E,
PITTLER MH. Efcacy of ginger for nausea and vomiting: a systematic review of randomized clinical trials. British
Journal of Anaesthesia 2000; 84(3):367-71. 18. FERREIRA HS, FRANA AOS. Evoluo do estado nutricional de crianas
submetidas internao hospitalar. J. Pediatr 2002; 78(6):491-6. 19. FIGUEIREDO RM. Guia prtico para evitar DVAs
Doenas Veiculadas por Alimentos. So Paulo, vol 2, 2001. 20. FIGUEIREDO RM. Programa de Reduo de Patgenos:
Manual de procedimentos e desenvolvimento. So Paulo, vol 1, 1999. 21. FLUENTES M, SANCHEZ C, GRANADOS MA,
BOSCAN A, ROJAS N. Evaluacin del estado nutricional en nios con cncer. Rev Venez Oncol 2007; 19(3):204-09. 22.
GARDNER A, MATTUZZI G, FADERL S, BORTHAKUR G, GARCIA-MANERO G, PIERCE S, BRANDT M, ESTEY E.
Randomized comparison of cooked and noncooked diets in patients undergoing remission induction therapy for
acute myeloid leukemia. J Clin Oncol. 2008; 26(35):5684-88. 23. GARFOLO A, ARAGO KSM, MAIA PSM, LOPEZ FA,
PETRILLI AS. Aceitao da suplementao oral e resposta sobre o estado nutricional em crianas e adolescentes
desnutridos com cncer. Rev Bras Nutr Clin 2002; 17(1):1-8. 24. GARFOLO A. Diretrizes para terapia nutricional em
crianas com cncer em situao crtica. Rev. Nutr. 2005; 18(4):513-27. 25. GARFOLO A, PETRILLI AS. Balano entre
cido graxo Omega-3 e 6 na resposta inamatria em pacientes com cncer e caquexia. Rev. Nutr. 2006; 19(5):611-21.
26. GARFOLO A, BOIN SG, MODESTO PC, PETRILLI AS. A Avaliao da ecincia da nutrio parenteral quanto
oferta de energia em pacientes oncolgicos peditricos. Rev. Nutr. 2007; 20(2):181-90. 27. HAWLEY PH, BYEON JJ. A
comparasion of sennosides-based bowel protocols with and without docusate in hospitalized patients with cancer.
Journal of palliative medicine 2008; 11(4):575-581. 28. INSTITUTE OF MEDICINE. Dietary Reference Intakes:
Applications in Dietary Assessment. Washington DC: National Academy Press, 2000. 29. INSTITUTO NACIONAL DE
CNCER - INCA. Iodoterapia do carcinoma diferenciado de tireoide. Revista Brasileira de Cancerologia 2002;
48(2):187-89. 30. INSTITUTO NACIONAL DE CNCER- INCA. [peridico eletrnico] Acessado em 05/09/2008.
Disponvel em: http://www.inca.org. 31. JAIN V, DUBEY AP, GUPTA SK. Nutrition parameters in children with
malignancy. Indian Pediatrics 2003; 40:976-84. 32. KIRSHBAUM, MARILYN. Neutropenia: more than a low neutrophil
count. Eur J Oncol Nurs. 1998; 2(2):115-122. 33. KRUIZENGA HM, TULDER MWV, SEIDELL JC, THIJS A, ADER HJ,
SCHUEREN MAEVB. Effectiveness and cost effectiveness of early screening and treatment of malnourished patients.
Am J Clin Nutr 2005; 82:1082-89. 34. LANGDANA A, TULLY N, MOLLOY E, BOURKE B, OMEARA A. Intensive enteral
nutrition support in paediatric bone marrow transplantation. Bone marrow transplantation 2001; 27:741-46. 35.
LEANDRO CG, NASCIMENTO E, AZEVEDO MM, et al. Efeito da L-Glutamina sobre o perl leucocitrio e a funo
fagoctica de macrfagos de ratos estressados. Rev nutr 2006; 19(4):437-44. 36. LIEN H, SUN WM, CHEN Y, KIM H,
HASLER W, OWYANG C. Effects of ginger on motion sickness and gastric slow-wave dysrhythmias induced by circular
vection. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2003; 284:481-89. 37. LUISI FAV, PETRILLI AS, TANAKA C, CARAN
EMM. Contribution to the treatment of nausea and emesis induced by chemotherapy in children and adolescents
with osteossarcoma. So Paulo Med J. 2006; 124(2):61-5. 38. LUO X, ZHOU Y,TAO D, et al. Usefulness of oral mucosal
epithelial cell apoptosis rate in nutritional assessment. Nutrition 2006; 22:1032-38. 39. MACULEVICIUS J, de
FORNASARI ML, BAXTER YC. Levels of care in nutrition. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo 1994; 49(2):79-81. 40.
MAFRA D, COZZOLINO SMF. Importncia do zinco na nutrio humana. Rev Nutrio 2004; 17(1):79-87. 41. MANK
AP, DAVIES M. Examining low bacterial dietary practice: a survey on low bacterial food. Eur J Oncol Nurs. 2008;
12(4):342-8. 42. MANUSIRIVITHAYA S, SRIPRAMOTE M, TANGJITGAMOL S, SHEANAKUL C, LEELAHAKORN S,
THAVARAMARA T, TANGCHAROENPANICH K. Antiemetic effect of ginger in gynecologic oncology patients receiving
cisplatin. International Journal of Gynecological Cancer 2004; 14(6):1063-69. 43. MIYASHITA M, ARAI K, YAMADA Y,
et al. Discharge from a palliative care unit: prevalence and related factors from a retrospective study in Japan. Journal
of palliative medicine 2009; 12(2):142-49. 44. MOODY K, FINLAY J, MANCUSO C, CHARLSON M. Feasibility and safety
53
of a pilot randomized trial of infection rate: neutropenic diet versus standard food safety guidelines. J Pediatr
Hematol Oncol. 2006; 28(3):126-33. 45. MORSS S. Enteral and parenteral nutrition in terminally ill cancer patients: a
review of the literature. American Journal of Hospice and Palliative Medicine 2006; 23(5):369-77. 46. NATIONAL
CANCER INSTITUTE - NCI. [peridico eletrnico] Acessado em 07/01/2008. Disponvel em: http://www.cancer.gov/
cancertopics. 47. NATIONAL CANCER INSTITUTE. Common Toxicity Criteria Manual, Version 2.0. United States:
Cancer Therapy Evaluation Program; 1999. 27p. 48. NATIONAL COMPREHENSIVE CANCER NETWORK. [peridico
eletrnico] Acessado em 05/09/2008. Disponvel em: http://www.nccn.org. 49. NETO BJC, FRANZI AS, CARVALHO
MB, GUEDES AL. Fisiopatologia e tratamento a caquexia neoplsica. RSBC 2001; n 15. [peridico eletrnico] Acessado
em 24/10/2007. Disponvel em: http://www.rsbcancer.com.br. 50. NORMAN K, STUBLER D, BAIER P, et al. Effects of
creatine suplementation on nutritional status, muscle function and quality of life in patients with colorectal
cancer- a Double blind randomised controlled Trial. Clin Nutr. 2006; 25(4):596-605. 51. ODELLI C, BURGESS D,
BATEMAN L, HUGHES A, ACKLAND S, GILLIEST J, COLLINS CE. Nutrition support improves patient outcomes,
treatment tolerance and admission characteristics in oesophageal cancer. Clinical Oncology 2005; 17:639-45. 52.
OKEN MM, CREECH RH, TORMEY DC, et al. Toxicity and response criteria of the European Cooperative Oncology
Group. Am J Clin Oncol 1982; 5:649-655. 53. PACIFICO SL, LEITE HP, CARVALHO WB. A suplementao de glutamina
benca em crianas com doenas graves. Rev nutr 2005; 18(1):95-104. 54. PIMENTA CAM, KOIZUMI MS, TEIXEIRA
MJ. Dor no doente com cncer: caractersticas e controle. Rev Bras Cancerol 1997; 43(1):21-44. 55. PLANAS M,
PUGGRS C, REDECILLAS S. Contribucin del suporte nutricional a combatir la caquexia cancerosa. Nutricin
hospitalaria 2006; 21(3):27-36. 56. QUINTANA LP, VARELA JCR, RODRGUEZ M. Terapia nutricional de La diarria
aguda. Canarias Peditrica 2000; 24(1):93-102. 57. RAVASCO P, MONTEIRO-GRILLO I, MARQUES VIDAL P, CAMILO ME.
Impacto f nutrition on outcome: a prospective randomied controlled Trial in patientes with head and neck cncer
undergoing radiotherapy. Head Neck 2005a; 27(8):659-68. 58. RAVASCO P. Aspects of taste and compliance in
patients with cancer. European Journal of Oncology Nursing 2005b; 9: S84-91. 59. READ JA, BEALE PJ, VOLKER DH,
SMITH N, CHILDS A, CLARKE SJ. Nutrition intervention using an eicosapentaenoic acid (EPA) containing supplement
in patients with advanced colorectal cancer. Effects on nutritional and inammatory status: a phase II trial. Support
Care Cancer 2007; 15(3):301-7. 60. RYAN JL, HECKLER C, DAKHIL SR, KIRSHNER J, FLYNN PJ, HICKOK JT, et al. Ginger for
chemotherapy-related nausea in cancer patients: A URCC CCOP randomized, double-blind, placebo-controlled clinical
trial of 644 cancer patients. Journal of Clinical Oncology, 2009 ASCO Annual Meeting Proceedings (Post-Meeting
Edition). Vol 27, No 15S (May 20 Supplement), 2009: 9511. 61. RUST DM, SIMPSON JK, LISTER J. Nutritional issues in
patients with severe neutropenia. Semin Oncol Nurs. 2000; 16(2):152-62. 62. SANZ J, RIVERA F, LPEZ-VEJA, JM,
LPEZ C, LPEZ A, VEJA ME. El sndrome anorexia caquexia. Psicooncologia 2004; 1(2-3):101-06. 63. SAPOLNIK R.
Suporte de terapia intensive no paciente oncolgico. J Pediatr 2003; 79(Supl.2):231-42. 64. SHARMA SS, KOCHUPILLAI
V, GUPTA SK. Antiemetic efcacy of ginger (Zingiber ofcinale) against cisplatin-induced emesis in dogs. Journal of
Ethnopharmacology 1997; 57( Issue 2):93-96. 65. SAVARESE DM, SAVY G, VAHDAT L, WISCHMEYER PE, COREY B.
Prevention of chemotherapy and radiation toxicity with glutamine. Cancer Treat Rev 2003; 29(6):501-13. 66.
SAWADA NO, DIAS AM, ZAGO MMF. O efeito da radioterapia sobre a qualidade de vida dos pacientes com cncer de
cabea e pescoo. Revista Brasileira de Cancerologia 2006; 52(4):323-29. 67. SCHIFFMAN SS, WEDRALl E. Contribuition
of taste and smell losses to wasting syndrome. Age & Nutrition 1996; 7 (2): 106-20. 68. SCHWARTZBERG LS.
Neutropenia: etiology and pathogenesis. Clin Cornerstone 2006; 8(Suppl 5):5-11. 69. SEBER, A. Transplante de clulas
progenitoras em pediatria. Pediatria Moderna 1999; 35(8):630-4. 70. LOZANO JE, CULLAR F. Transplante de mdula
sea. Revisin de actualidad. Acta Med Colomb 1991; 16(6):322-332. 71. SEGEL GB, HALTERMAN JS. Neutropenia in
pediatric practice. Pediatr Rev. 2008; 29(1):12-23. 72. SHIBUYA E. Cuidados paliativos em oncologia peditrica:
Aspectos nutricionais. Rev Pratica Hospitalar 2005; 42(7):67-8. 73. SILVA LMH, ZAGO MMF. O cuidado do paciente
oncolgico com dor crnica na tica do enfermeiro. Rev. Latino-Am. Enfermagem 2001; 9(4):1-8. 74. SILVA MPN.
Sndrome da anorexia-caquexia em portadores de cncer. Revista Brasileira de Cancerologia 2006; 52(1):59-77. 75.
SMITH LH, BESSER SG. Dietary restrictions for patients with neutropenia: a survey of institutional practices. Oncol
Nurs Forum 2000; 27(3):515-20. 76. SOCIEDADE BRASILEIRA DE NUTRIO PARENTERAL E ENTERAL SBNPE.
[peridico eletrnico] Acessado em 05/05/2009. Disponvel em: http://www.Ssbnpe.com.br/artigos/art6.htm. 77.
TASSINARI D, SATORI S, TAMBURINI E, et al. Adverse effects of transdermal opiates treating moderate severe cancer
pain in comparison to long-acting morphine: a meta-analysis and systematic review of the literature. Journal of
palliative medicine 2008; 11(3):492-501. 78. TISDALE MJ. Cancer anorexia and cachexia. Nutrition 2001; 17:438-42.
79. TISDALE MJ. Clinical trials for the treatment of secondary wasting and cachexia. J. Nutr. 1999; 129:243-46. 80.
TODD J, SCHMIDT M, CHRISTAIN J, WILLIAMS R. The low-bacteria diet for immunocompromised patients. Reasonable
prudence or clinical superstition? Cancer Pract. 1999; 7(4):205-7. 81. van TIEL F, HARBERS MM, TERPORTEN PH, van
BOXTEL RT, KESSELS AG, VOSS GB, SCHOUTEN HC. Normal hospital and low-bacterial diet in patients with cytopenia
after intensive chemotherapy for hematological malignancy: a study of safety. Ann Oncol. 2007; 18(6):1080-4. 82.
VOSE & ARMITAGE. Bone Marrow Transplantation in: The Chemotherapy Source Book. Ed. Williams & Wilkins cap.
18 1992 p.280-284. 83. WILLIAMS R, HINDS PS, KE W, HU XJ. Comparison of calorie and protein intake in hospitalized
pediatric oncology patients dining with a caregiver versus patients dining alone: a randomized, prospective clinical
trial. Journal of Pediatric Oncology Nursing 2004; 21(4), 223-32. 84. WILSON BJ. Dietary recommendations for
neutropenic patients. Semin Oncol Nurs. 2002; 18(1):44-9. 85. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Monographs on
selected medicinal plants. Geneva: World Health Organization; 1999. 86. WOIEN H, BJORK IT. Nutrition of the
critically ill patient and effects of implementing a nutritional support algorithm in ICU. Journal of Clinical Nursing
2006; 15:168-77. 87. ZIEGLER TR, YOUNG LS, BENFELL K, et al. Clinical and metabolic efcacy of glutamine-
supplemented parenteral nutrition after bone marrow transplantation. Ann Int Med 1992; 116:821-28.
54
Edio
Sociedade Hospital Samaritano
Autoria
Fernanda Rodrigues Alves
Organizao, Elaborao e Edio
Fernanda Rodrigues Alves
Larissa Lins
Weruska Davi Barrios
Colaborao
Cristhiano Durso
Mara Ladeira
Tatiana Rubio
Reviso
Assessoria de Pesquisa Cientca
Assessoria de Aprimoramento e Desenvolvimento
Assessoria de Comunicao Corporativa
Apoio
Support Produtos Nutricionais Ltda.
Publicao
Janeiro de 2010
Diagramao
ID&A Studio e Arte
Realizao
Hospital Samaritano de So Paulo
Rua Conselheiro Brotero, 1486
Higienpolis | 01232 010
So Paulo | SP | Brasil
Tel. 55 11 3821 5300
Fax. 55 11 3824 0070
www.samaritano.org.br
Servio de Gastronomia e Nutrio
H
o
s
p
i
t
a
l

S
a
m
a
r
i
t
a
n
o

d
e

S

o

P
a
u
l
o

|

j
a
n
e
i
r
o

d
e

2
0
1
0
.