Gastroenterologia

Semiologia - GESEP

ANEMIAS
Dra. Ceclia V. Krebs
Objetivos

Identificar os sinais e sintomas gerais de anemia.

Identificar o
Identificar os sinais e sintomas especficos das
anemias mais prevalentes.
Interpretar o hemograma e outros dados
laboratoriais que auxiliem no diagnstico das
anemias.
Enfocar a anemia ferropriva (mais comum).

CENRIO CLNICO
Um paciente de 45 anos vem consulta para um
check-up. No possui nada de relevante na
histria clnica, exceto por uma discreta queixa
de dispnia quando sobe um lance de escadas
rpido que vem ocorrendo nas ltimas 3
semanas. Acredita que isto se deva vida
sedentria que leva h 2 anos. O exame Asico do
paciente totalmente normal.
COMO SEI QUE ESTE PACIENTE TEM ANEMIA?
A anemia muitas vezes assintomtica e
descoberta por acaso ao se realizarem exames
de rotina. Este paciente no entanto tem uma
queixa sutil, que pode apontar para o raciocnio
clnico de anemia que a dispnia discreta ao
subir um lance de escadas rpido. Se o paciente
sedentrio h muito tempo, mas s agora vem
s e q u e i xa n d o d e d i s p n i a , e n t o i s to
provavelmente signiAicativo e a queixa deve ser
melhor explorada.
COMO UM PACIENTE COM ANEMIA PODE
ESTAR SEM SINTOMAS?
De acordo com o
tempo de evoluo
d a a n e m i a o
o r g a n i s m o c r i a
m e c a n i s m o s d e
adaptao para que
o s t e c i d o s n o
s i n t a m f a l t a d o
o x i g n i o q u e a
h e m c i a ( o u
eritrcito) carreia.
U m d e l e s
aumentar o dbito

cardaco, para que seja ofertado aos tecidos

maior quantidade de O2. Por tanto, quanto mais
crnica for uma anemia, menos sintomtica ser,
ou quando houverem, estes sero sutis.
J na anemia aguda no h tempo para que o
organismo se adapte a este regime de hipxia,
portanto os pacientes tero mais sintomas e
estes podero ser exuberantes.
ENTO PODEMOS SUSPEITAR DE ANEMIA DE
ACORDO COM OS SINTOMAS DO PACIENTE E
SEU TEMPO DE EVOLUO?
Sim. Sintomas agudos so relacionados perda
abrupta da volemia, como palidez, tontura,
sncope, taquicardia. Os sintomas crnicos
reAletem a hipxia tecidual, como fadiga, cefalia,
dispnia.
Em resumo, as anemias, de uma maneira geral,
no importando a sua causa, podem manifestar-
se com sintomas gerais como astenia, letargia,
dispnia, palpitaes, sncopes, ou exacerbaes
sintomticas de doenas crnicas como piora de
uma dispnia em um paciente DPOC, surgimento
de angina em um paciente coronariano. Ainda
pode haver depresso, insnia, diminuio da
libido, entre outros.
Sintomas da Sndrome Anmica
Dispnia aos esforos
Taquicardia, palpitaes
Diminuio da tolerncia a esforos
Astenia, fadiga
Tontura postural
Cefalia
Descompensao de doenas cerebrovasculares
Descompensao de doenas respiratrias

ESTE PACIENTE PODERIA APRESENTAR

ALGUM SINAL NO EXAME FSICO QUE
PUDESSE FORTALECER A HIPTESE DE
ANEMIA?
Sim. A anemia apresenta alguns sinais clssicos.
Para sab-los s lembrarmos que estamos em
regime de falta de oxignio. Sinais: Palidez,
alopcia, glossite atrAica, queilose angular,
coilonquia, unhas quebradias, insuAicincia
cardaca congestiva cor anmico e sopro
sistlico.

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Um outro paciente com anemia, diminuio da
sensibilidade vibratria, teste de Romberg
positivo e vitiligo provavelmente ter decincia
de vitamina B12.

Sinais da Sndrome Anmica

Palidez pele e mucosas
Alopcia

As anemias carenciais podem ocasionar

rachaduras no canto da boca, conhecidas como
queilite angular ou despapilamento da lngua,
tambm chamado de glossite.

Glossite atrAica, queilose angular

Coilonquia, unhas quebradias
Sopro sistlico, Cor anemico

H ALGUM SINTOMA OU SINAL ESPECFICO

QUE NOS ORIENTE QUANTO ORIGEM DA
ANEMIA?
Alguns padres clnicos podem nos orientar
para o diagnstico do tipo de anemia. Assim por
exemplo:
U m p a c i e n t e c o m a n e m i a , i c t e r c i a e
esplenomegalia levantam a possibilidade
diagnstica de anemia hemoltica.
Por outro lado, um paciente com anemia,
vontade de comer terra ou chupar gelo (malsia)
e coilonquia aponta para o diagnstico de
anemia ferropriva.
Lembre-se ainda do paciente com anemia e
mltiplas petquias que pode indicar anemia
aplstica.

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Tabela 1: Valores normais da srie vermelha
VCM (fL)
HCM (pg)
CHCM (g/dL)

80-96
27,6-33,2
33,3-35,5

Outros componentes
RDW (%)
Reticulcitos (%)

Neste caso clnico, como ainda no sabemos

como est o hemograma do paciente em
questo, e, devido pobreza de sintomas e sinais
clnicos, ainda no temos certeza se o paciente
tem ou no anemia. Outras doenas podem
manifestar-se tambm com dispnia a esforos
como insuAicincia cardaca, insuAicincia
coronariana e doenas pulmonares variadas,
mas devido ausncia de outros achados
clnicos que corroborem com estas hipteses,
estes cam menos provveis.
QUAL O PRXIMO PASSO ENTO NA
SUSPEITA DE ANEMIA?
Deve-se solicitar um hemograma. A anlise da
srie vermelha que denir se o paciente est
ou no com anemia.

CENRIO CLNICO
ento solicitado um hemograma para o
paciente o qual evidencia o seguinte: eritrcitos:
3.800.000/; Hb: 11,3g/dL; VG: 36%; VCM: 70;
HCM:21; RDW:18. A srie branca e as plaquetas
esto normais.
A srie vermelha do hemograma constituda
p e l a h e m o g l o b i n a ( H b ) , p e l o v o l u m e
globular(VG), tambm chamado de hematcrito
(HT) e pelo nmero de eritrcitos (ou
hemcias). Nos casos de anemia observa-se
diminuio destes valores, sendo a Hb o
parmetro mais estvel e portanto o mais
utilizado para den-la. De maneira prtica diz-
se que h anemia quando a Hb < 13g/dL nos
homens e < 12g/dL nas mulheres.
Agora sim! conAirmada a hiptese diagnstica
de anemia, pois os parmetros da srie vermelha
esto baixos. Os valores normais para a srie
vermelha so os seguintes:
Tabela 1: Valores normais da srie vermelha
Srie vermelha

Valores normais

ndices hematimtricos

11,7-14,5
0,5 2

E AGORA? SABEMOS QUE O PACIENTE TEM

ANEMIA, MAS QUAL SUA CAUSA?
Uma vez detectada anemia temos o obrigao de
observar os outros parmetros do Hemograma,
que me informaro a respeito do tipo da
hemcia do paciente.
O VCM (volume corpuscular mdio) orienta
sobre o tamanho da hemcia. Se aumentado:
macroctica. Se normal: normoctica. Se
diminudo: microctica.
O HCM (hemoglobina corpuscular mdia) e a
C H C M ( c o n c e n t r a o d a h e m o g l o b i n a
corpuscular mdia) orientam sobre a colorao
das hemcias. Se aumentado: hipercrmica. Se
normal: normocrmica. Se diminudo:
hipocrmica.
O RDW (red cell volume distribution width)
orienta sobre a variabilidade do tamanho das
hemcias, dividindo as anemias naquelas sem
variabilidade do tamanho daquelas com muita
variabilidade no seu tamanho.
Ainda temos o reticulcito que uma hemcia
jovem, precursora do eritrcito no sangue.
Quando ele se encontrar em nmero aumentado
no sangue perifrico podemos deduzir que h
um estado de hemorragia ou hemlise, em geral.
Ele representa a resposta da medula ssea
anemia, como forma de compensao.
ENTO O PERFIL DA HEMCIA DO PACIENTE
PODE ME SUGERIR A CAUSA DA ANEMIA?
Sim.
COMO SABER A CAUSA DA ANEMIA?
Devemos classic-las, pois facilitam o
raciocnio clnico da sua etiologia.
1. Anemias Hipocrmicas Microcticas
2. Anemias Normocrmicas Normocticas
3. Anemias Macrocticas
Tabela 2: ClassiAicao das anemias
Anemias
Hipocrmicas
Microcticas
Ferropriva
Talassemia
Sideroblstica
Doena crnica

Anemias
Normocrmicas
Normocticas
Mieloma Mltiplo
Doena Crnica
Hemoltica
Hemorragia aguda

Anemias
Macrocticas
Megaloblstica
Hipotireoidismo
Alcoolismo
Mielodisplasias

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Tabela 2: ClassiAicao das anemias

Intoxicao por
metais pesados

Aplsica

Aplsica

Fase inicial de
anemia ferropriva

Voltemos aos parmetros hematimtricos do

paciente (VCM, HCM e CHCM) e observemos que
o paciente tem uma anemia do tipo hipocrmica
e microctica.
QUAIS SO AS ETIOLOGIAS DESTE TIPO DE
ANEMIA?
Anemia ferropriva, talassemia, sideroblstica,
intoxicao por metais pesados e a assim
chamada anemia de doena crnica.

CENRIO CLNICO
ento solicitado um perAil do ferro para o
paciente o qual evidencia Ferritina = 4 ng/ml
(40-200), Ferro srico = 16 mcg/dl (50-150),
ndice de saturao do ferro = 12% (20-50).
Capacidade de ligao total do ferro = 450
(300-360)
Ferritina representa o estoque do ferro no organismo;
Ferro srico a quantidade de Ferro livre no sangue;
Capacidade de ligao total do ferro = transferrina;
ndice de saturao do ferro = ferro/CLTFe x 100.

Devido a sua alta prevalncia vamos nos ater

apenas anemia ferropriva. Como o prprio
nome diz, anemia ferro priva quer dizer
privao de ferro, deAicincia de ferro. E de que
maneiras o ser humano chega a este regime de
deAicincia de ferro?
Das seguintes formas:
1. Ingesta inadequada (carencial)
2. Absoro inadequada
3. Perdas: sangramentos, parasitoses
Os estados nutricionais carenciais so raros na
idade adulta, mas devem ser lembrados na sua
anamnese. J a perda crnica de sangue a
principal causa de anemia ferropriva no mundo
e, na prtica se manifesta principalmente em 2
situaes: Em mulheres com hipermenorria e
em homens ou mulheres com sangramento de
qualquer parte do trato gastrointestinal, sendo
este ltimo geralmente leve e crnico, passando
despercebido.
Sendo assim, lembre-se: a anemia ferropriva
nunca o diagnstico Ainal! Uma vez detectada,
v atrs de sua origem.

E AGORA? QUAL O PRXIMO PASSO?

CENRIO CLNICO
Realizou-se uma endoscopia digestiva alta (EDA)
que evidenciou uma pequena lcera duodenal
ativa, mas sem sinais de sangramento recente.
Aqui h algo interessante para comentar:
Quando se suspeita de um sangramento
digestivo oculto, deve-se priorizar a investigao
do intestino grosso primeiro, assim, uma
colonoscopia antes da EDA poderia ser mais
interessante. Isto porque s vezes o achado de
qualquer patologia no trato digestivo alto,
poder ser uma falsa pista, com risco de
negligenciar uma patologia mais sria no trato
digestivo baixo, como por exemplo um
adenocarcinoma de clon.
Fe l i z m e n t e , t a m b m r e a l i z o u - s e u m a
colonoscopia neste paciente a qual foi normal.

RESOLUO DO CASO
Este paciente de 45 anos, apesar de
assintomtico, exceto pela discreta queixa de
dispnia aos esforos, revelou-se portador de
uma anemia relativamente importante do tipo
microctica e hipocrmica que desencadeou o
raciocnio da procura da principal causa de
anemia deste tipo, ou seja, a ferropriva. O perAil
do ferro conAirmou a hiptese e em decorrncia
do paciente no ter nada que levasse a pensar
em carncia alimentar ou m absoro, obrigou
investigao de perda sangunea,
principalmente do trato gastrintestinal (em
homens), que acabou se conAirmando com a
presena de lcera duodenal ativa, que embora
no sangrante no momento, provavelmente
tenha ocorrido de forma intermitente.

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LEITURA COMPLEMENTAR
RDW (RED BLOOD DISTRIBUTION WIDTH)
O RDW a medida na variabilidade do tamanho das clulas vermelhas circulantes (N: 11,5-14,5). O
RDW ajuda a distinguir, por exemplo, dentro das anemias microcticas, uma anemia ferropriva (com
grande variabilidade de tamanhos, ou seja RDW elevado) de talassemia minor ou mesmo anemia de
doena crnica (com pouca variabilidade de tamanho, ou seja, RDW normal).
Outras doenas alm da anemia ferropriva que tambm RDW: anemia megaloblstica, hemlise,
sideroblstica, ps-transfuso, abuso de lcool e hemoglobinopatias.
RETICULCITOS
Os reticulcitos so eritrcitos imaturos que contm mRNA citoplasmtico. Como podemos ter um
falso aumento da percentagem de reticulcitos nas anemias, preconiza-se o clculo do ndice
reticulocitrio (IR) para melhor avaliao, que leva em conta a correo da contagem de reticulcitos
dependendo do grau de anemia. Isto particularmente mais til ao avaliarmos anemias normocticas/
normocrmicas...

Relativo:
IR < 2: MO com resposta inadequada anemia.
IR 2-3: borderline.
IR > 3: MO com resposta adequada anemia.
Absoluto:
IR < 40.000/mm = MO com resposta inadequada anemia.
IR = 40.000 100.000/mm = borderline.
IR > 100.000/mm = MO com resposta adequada anemia
ndices reticulocitrios aumentados, ou seja, com boa resposta medular, so encontrados na hemlise,
na perda de sangue, na recuperao de uma anemia ferropriva ou B12 ou cido flico. J os ndices
reticulocitrios diminudos, ou seja, com m resposta da medula ssea ssea, so encontrados na
anemia por deAicincia de ferro, na aplasia de medula ssea, na anemia megaloblstica, na
sideroblstica e na supresso da medula ssea.
HEMATOSCOPIA (ANLISE DO SANGUE PERIFRICO)
A anlise da hemcia ao microscpio (anlise do sangue perifrico ou hematoscopia) pode ser de
grande valia no auxlio diagnstico. As vezes a pista diagnstica surge na hematoscopia, assim por
exemplo se observam-se hemcias em alvo, o diagnstico de talassemia praticamente certo. Veja a
seguir uma lista de alteraes na hematoscopia que podem orientar o diagnstico:

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Em alvo (Codcitos): talassemias.

Acantcitos (Crenadas) e Burr cell: doenas renais.
Em foice (Drepancitos): falciforme.
Esfercitos: esferocitose ou anemias hemolticas auto-imunes.
Eliptcitos ou Ovalcitos: eliptocitose, anemias ferropriva e megaloblstica, sndromes
mieloproliferativos.
Fragmentos (Esquizcitos): anemia hemoltica microangioptica.
Em gota (Dacricitos): mieloAibrose e outros sndromes mieloproliferativos crnicos.
Rouleux: mieloma mltiplo.
Macrcitos: anemias macrocticas.
Micrcitos: anemias microcticas.
Normal: anemias normocticas.

Howell-Jolly: esplenectomizados
Ponteado basAilo: saturnismo (chumbo),
talassemia, anemia megaloblstica, anemia
sideroblstica
Grnulos siderticos: anemia sideroblstica
Parasita dentro: malria
Reticulcitos: anemia hemoltica
Corpsculos de Heinz: hemlise
ANEMIA FERROPRIVA x ANEMIA DE DOENA
CRNICA
Nas doenas crnicas o ferro tambm se
encontra diminudo e poder levar ao falso
diagnstico de anemia ferropriva. Isto ocorre por
reduo da produo de clulas vermelhas pela
medula ssea e tambm em decorrncia da
menor sobrevivncia do eritrcito no sangue
perifrico. Trs fatores contribuem para este
estado hipoproliferativo:
1. Atrapamento do ferro pelo macrfago
2. DeAicincia de eritropoietina
3. Aceleramento da apoptose celular dos precursores da srie vermelha
Devemos solicitar todo o perAil do ferro para poder interpretar melhor a situao (ferro, ferritina,
capacidade de ligao, ndice de saturao e ferritina). Observe na tabela 3 abaixo as principais
diferenas entre uma anemia e outra:

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Tabela 3: Anemia ferropriva x Doena crnica
Laboratrio

Ferropriva

D. Crnica

Ferro

CLTFe

is Ferro

Ferritina

Ferro MO

Ferro MO: Ferro na medula ssea

Devemos lembrar que a capacidade de ligao total de ferro uma protena, e, como em quase toda
doena crnica h um estado de hipoproteinemia relativa ao longo do tempo, o mesmo se encontra
baixo na anemia de doena crnica, diferentemente da anemia ferropriva, onde se encontrar elevada.
Por outro lado, a ferritina, alm de traduzir a reserva de ferro no organismo, tambm uma protena
de fase inAlamatria (assim como a mucoprotena, protena C reativa e alfa-1 glicoprotena cida), e
portanto se encontrar elevada, diferentemente da anemia ferropriva, aonde se encontrar baixa.
A ferritina pode ser normal tanto em uma fase inicial de anemia ferropriva (quando ainda a reserva de
ferro no est depletada), quanto na
anemia de doena crnica (quando no haja um estado inAlamatrio contnuo).
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. D. L. Simel and D. Rennie. The Rational Clinical Examination: Evidence based clinical diagnosis. Mc
Graw-Hill, 2009

PONTOS CHAVE
1. As anemias podem ser assintomticas
2. No basta diagnosticar anemia, devemos
saber o tipo e a sua causa
3. Anemia ferropriva em homens sinnimo de
investigar o trato gastrintestinal
4. Classicamente na anemia de doena crnica
a CLTFe est diminuda e a ferritina
aumentada.

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ANEMIAS MAIS COMUNS E SEUS ACHADOS CLNICOS E LABORATORIAIS

Anemia

Tipo

Causa

Clnica

Laboratrio

Ferropriva

Fe (perda, absoro, ingesta) Pica ou malscia, pagofagia, geofagia,

Fe, saturao do Fe, ferritina,
perda de sangue ou doao, vegetariano CLTFe, estoques de Fe na MO
restrito, uso crnico de AINES. Sndrome
de m-absoro. Gastrectomia prvia.
Coilonquia, queilite

Talassmica

Alterao na sntese da Hb:

cadeia ou

Descendncia do mediterrneo, hemlise Clulas em alvo (codcitos).

(ictercia e esplenomegalia)
Trao: Hb A2.
Major: Hb A2, HbF, ou ausncia de
HbA1 .
hemlise.

Metais pesados

Intoxicao mercrio, cromo,

chumbo (saturnismo)

Histria de intoxicao.
Neuropatia perifrica, hipertenso, dor
abdominal, nuseas e vmitos,
hipertermia, letargia, coma.

Sideroblstica

Fe utilizado de forma
Alcoolismo. Uso de medicamentos
inapropriada a nvel intracelular
por mutao ou por alcoolismo
ou drogas ocasionando acmulo.

Fe, sideroblastos em anel na MO.

Hemlise

Destruio de hemcias:
Esplenomegalia, ictercia,
Extravascular (autoimune, reao hemoglobinria. Exposio a certas
transfusional tardia,
medicaes.
hemoglobinopatias,
hiperesplenismo, esferocitose)
Intravascular (reao
transfusional aguda, trauma,
vlvula mecnica,
hemoglobinria paroxstica
noturna, sepse por clostridium)

Esquizcitos. Corpsculos de Heinz.

Haptoglobina, Reticulcitos,
bilirrubina indireta, LDH
Hemoglobina e hemossiderina na urina.
Coombs direto e indireto positivos.

Aplsica

Destriuo da clula tronco da

MO

Infeces graves, sangramentos

(petquias, equimoses), lceras orais.
Exposio a toxinas ou infeces.
Alterao na sntese da cadeia Raa negra
Crise vaso-oclusiva: dor intensa ssea,
da Hb: substituio valina por
torcica, abdominal
cido glutmico no 6
Crise hemoltica: ictercia
aminocido da cadeia.
Crise de seqestro: choque e
esplenomegalia com pancitopenia.
Crise aplsica: com infeco severa
(sepse, meningite, pneumonia,
osteomielite).
lceras na perna, priapismo, necrose
assptica da cabea do fmur.

Pancitopenia grave (anemia, leucopenia,

plaquetopenia)

Doena Crnica

Alterao no metabolismo do
ferro.

Depende da doena.

Acantcitos (crenadas).
Fe, saturao do Fe, ferritina,
CLTFe, estoques de Fe na MO.

Megaloblstica

Deficincia de B12 ou cido

flico

Parestesias (neuropatia perifrica),

glossite, dficits cognitivos, depresso,
mudanas de personalidade, alucinaes,
demncia, alterao da propiocepo,
alterao na sensibilidade vibratria.
Atrofia gstrica, histria de gastroplastia,
gastrectomia ou uso crnico de
bloqueadores de bomba, doena ileal ou
resseco ileal. M-absoro.

Policromatofilia, Polilobcitos,
Ovalcitos.
B12, folato, hemocistena, cido
metilmalnico, discreta
hiperbilirrubinemia indireta, LDH.
Teste de Schilling positivo.

Micro/
hipo

Normo/
normo

Falciforme

Deficincia de B12 + atrofia

gstrica (Anemia Perniciosa)
Macro/
normo

Ponteado basfilo, Chumbo ou outro

metal pesado, Protoporfirinas. cido
rico.

Clulas em foice.
Teste da falcizao positivo.
Eletroforese de Hb alterada (Hb S): sem
Hb A e com quantidades variveia de Hb
F.
No trao: h Hb A e S.
hemlise

Hepatopatia

As causas de cirrose (hepatites,

lcool, medicamentos, doena de
Wilson, homocromatose, cirrose
biliar primria)

Histria de alcoolismo ou hepatite

crnica, ascite, esplenomegalia, edema,
circulao portal, aranhas vasculares,
flapping, desnutrio, etc.

TGO e TGP, GGT, triglicerdeos,

cido rico, pancitopenia leve,
albumina, TAP.

Hipotireoidismo

Autoimune geralmente

TSH, T4 livre, anti-peroxidase, antitireoglobulina

Mielodisplasia

Displasia da clula tronco

pluripotente

Rouquido, apatia, astenia, depresso,

obstipao, bradicardia, pele seca,
obesidade, edema mixedematoso, etc.
Sinais e sintomas de anemia refratria.
Uso prvio de QT, exposio a toxinas.

Seideroblastos em anel na MO, alteraes

displsicas na MO, blastos no
hemograma ou MO.