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20/2-S2

sumrio

Editorial

25 anos de criao do
Ambulatrio de Doenas
Profissionais do Hospital
das Clnicas da UFMG:
celebrando o passado e
construindo o futuro
Elizabeth Costa Dias
Capa: Museu de Artes e Ofcios
Belo Horizonte MG, Brasil
Fonte: Miguel Aun

Artigos Originais

5 Sade do Trabalhador,
hoje: re-visitando atores
sociais
Workers Health, today: revisiting social actors
Francisco Antonio de Castro
Lacaz, Ana Paula Lopes dos
Santos

13 Os caminhos da Sade do Trabalhador: para


onde apontam os sinais?
Workers health pathways:
where are the sings pointing to?
Rosa Maria Quadros Nehmy,
Elizabeth Costa Dias

31 Pneumoconiose em
artesos de pedra-sabo na regio de Ouro
Preto, MG
Pneumoconiosis in soapstone
handicraft workers in Ouro
Preto, Minas Gerais
Ana Paula Scalia Carneiro,
Olvia Maria de Paula Alves
Bezerra, Keller Guimares
Silveira, Ana Beatriz Arajo
Neves, Larissa Fiorentini, Jos
Geraldo Flix Maciel, Vincius
Miranda Rosa de Lima

38 Descentralizao de
aes de sade do trabalhador para a ateno
primria de sade - desafios e possibilidades: a
experincia do CEREST
de Juiz de Fora, MG
Decentralization of workers
health actions to primary
health care - challlenges and
posssibilities: the experience
of the CEREST in Juiz de
Fora, MG
Jos Lus da Costa Poo, Elizabeth Costa Dias

24 Epidemia de intoxicao por chumbo em


empresa de fundio
secundria

47 Absentesmo por
doena em trabalhadores de uma organizao
hospitalar pblica e
universitria

Occupational lead poisoning


epidemic in a secondary melting facility

Sickness absenteeism in
employees in an public and
university hospital

David Ferreira Guerra, Andra

Geraldo Majela Garcia Primo,


Tarcsio Mrcio Magalhes
Pinheiro, Emlia Sakurai

Maria Silveira

59 Readaptao Ocupacional de Servidores


Pblicos: a experincia
de uma universidade
pblica
Occupational rehabilitation of
public officers: the experience
of a public university
Adriana Judith Esteves Fantini,
Andra Maria Silveira, Poliana
de Freitas La Rocca

66 Construo da RENAST em Minas Gerais: a


contribuio dos Centros
de Referncia em Sade
do Trabalhador (CEREST), 2002-2007
Construction of the National
Network of Comprehensive
Workers Health Care in the
State of Minas Gerais: The
Contribution of the Workers
Health Reference Centers,
2001-2007
Elizabeth Costa Dias; Cludia
Vasques Chiavegatto; Thais
Lacerda e Silva; Juliana do
Carmo Reis; Jandira Maciel
da Silva
Artigo de Reviso

75 Bailarinos profissionais e sade: uma reviso


da literatura
Professional dancers and
health: a literature review
Caroline Silveira Bolling, Tarcisio Marcio Magalhes Pinheiro

Relato de Caso

84 Dermatite de contato alrgica resina


de Pinus oocarpa em
trabalhadora rural: relato
de caso
Allergic Contact Dermatitis
caused by Pinus oocarpa resin
in a female rural worker: case
report
Marcela Sousa Nascimento,
Luciana Ribeiro de Morais, Andr Francisco Silva Carvalho,
Tarcsio Mrcio Magalhes Pinheiro, Andra Maria Silveira

88 Dificuldades no
diagnstico das doenas
respiratrias relacionadas ao asbesto: relato de
trs casos
Difficulties in diagnosis of
asbestos-related respiratory
diseases: report of three cases
Ana Paula Scalia Carneiro,
Lucille Ribeiro Ferreira, Lailah
Vasconcelos Oliveira, Antnio
Braz Pereira Jnior, Andra
Maria Silveira, Ren Mendes

94 Mesotelioma maligno de pleura e exposio


ocupacional ao asbesto:
relato de dois casos
diagnosticados em Belo
Horizonte, Minas Gerais
Malignant pleural mesothelioma and occupational
exposure to asbestos: report of
two cases diagnosed in Belo
Horizonte, Minas Gerais
Jos Geraldo Felix de Seixas
Maciel, Ana Paula Scalia Carneiro,
Larissa Fiorentini, Luciana Ribeiro
de Morais, Clarissa Almeida Teixeira de Carvalho, Elver Andrade
Moronte, Bruna de Csar Mattos

30 Normas de
publicao
Rev Med Minas Gerais 2010, 20(2 Supl 2): S1-S100

ARTIGO ORIGINAL

Sade do Trabalhador, hoje:


re-visitando atores sociais
Workers Health, today: re-visiting social actors
Francisco Antonio de Castro Lacaz1, Ana Paula Lopes dos Santos 2

RESUMO
Este artigo visa discutir a realidade atual dos principais atores sociais que contriburam
para a construo do campo de saberes e prticas denominado Sade do Trabalhador
nos anos 1970 e 1980, ou seja: o Movimento sindical de trabalhadores; a Academia e os
Servios de Sade Pblica. Trata-se de analisar seus limites e desafios tendo como pano
de fundo a reetruturao produtiva e o neoliberalismo, cujos efeitos foram sentidos,
no Brasil, especialmente a partir do incio dos anos 1990, de maneira importante e
desigual por parte dos trs atores referidos. Discute a fragilidade do Movimento sindical
diante do desemprego, da precarizao do trabalho e dos direitos; o produtivismo que
assola a Academia no que tange produo do conhecimento no campo e a atuao
dos Servios de sade como parte de uma Poltica social empreendida por um Estado
Mnimo. Aponta os desafios para a retomada do papel protagnico dos trs atores na
busca do avano das formulaes de polticas nesse campo. Na produo do conhecimento pela Academia; no papel do movimento dos trabalhadores dando sustentao
social a esse processo e no papel dos Servios de Sade Pblica para uma efetiva Poltica Nacional de Sade do Trabalhador na perspectiva do fortalecimento do Sistema
nico de Sade.

1
Professor Associado II da Universidade Federal de So
Paulo (Unifesp), Departamento de Medicina Preventiva,
coordenador do Setor acadmico Poltica, Planejamento
e Gesto em Sade.
2
Doutoranda do Programa de Ps-Graduao em Sade
Coletiva do Departamento de Medicina Preventiva da
Universidade Federal de So Paulo.

Palavras-chave: Trabalhadores; Sindicatos; Academias e Institutos; Servios de Sade


Pblica; Sade do Trabalhador; Conhecimento; Programao; Polticas Pblicas de
Sade; Sistema nico de Sade.
ABSTRACT
This article discusses the nowadays reality of the main social actors that have constructed
the field of knowledge and practice named Workers` Health in the years 1970-80, which
are: the Workers Union Movement; the Academy and the Public Health Services. The aim
is to analyze the limits and challenges, having as background the productive restructure
and the neo-liberalism, whose effects were more clearly felt in Brazil particularly since the
beginning of the years 1990, in different levels by the three mentioned actors. Is discussed
the frailty of the Union Movement faced by unemployment, precarious work conditions
and lost of rights; the productivism that devastates the Academy in that field of knowledge and the role of the Health Services as a part of a Social Policy developed by the so
called Minimum State. The text points out the challenges to recover the main role of
the three actors in order to reach the advance of the formulations of the field as in the
knowledge production by Academy, as the role of Workers movement to provides the
field social sustentation, as the Public Health Services for a real National Workers Health
Policy in the perspective to strengthen the Brazilian National Health System called SUS.
Key words: Workers; Labor Unions; Academies and Institutes; Public Health Services; Occupational Health; Knowledge; Programming; Health Public Policy, Single Health System

Instituio:
Universidade Federal de So Paulo
Endereo para correspondncia:
Departamento de Medicina Preventiva da Universidade
Federal de So Paulo
Rua Borges Lagoa, 1341
Vila Clementino
Cep 04038-034
So Paulo SP Brasil
Email: franlacaz@hotmail.com

Rev Med Minas Gerais 2010; 20(2 Supl 2): S5-S12

Sade do Trabalhador, hoje: re-visitando atores sociais

INTRODUO
Ao se analisar a construo do campo Sade do
Trabalhador (ST) no Brasil, observa-se que vrios autores consideram como seus principais atores sociais
o movimento sindical de trabalhadores, setores da
Academia e intelectuais da sade que lutaram pela
implantao do Sistema nico de Sade (SUS).1,2 No
se pode esquecer a importante contribuio, para a
constituio do campo, da Medicina Social Latinoamericana3,4, da Reforma Sanitria Italiana, de seu
brao sindical, o Modelo Operrio Italiano2 e de
rgos internacionais como a Organizao Pan-Americana da Sade5.
Na trajetria do campo, a partir do final dos anos
1970 e incio dos anos 1980, os Departamentos de
Medicina Preventiva e Social so protagonistas ao
formularem a temtica indo ao encontro da ao poltica de sindicatos dos trabalhadores qumicos, petroqumicos, bancrios, metalrgicos, metrovirios,
marceneiros, os quais buscavam a interlocuo com
a Academia, para fortalecer seu recm-criado rgo
de assessoria tcnico-cientfica, o Departamento Intersindical de Estudos e Pesquisas de Sade e dos
Ambientes de Trabalho (Diesat) ,em 1980.2,6 Ademais,
a militncia dos sanitaristas, no perodo, possibilitou
a implantao das propostas operacionais do campo
ST nos Servios da rede de sade pblica, conhecidas
como Programas de Sade do Trabalhador (PSTs).
Frise-se que tal experincia ocorre simultaneamente
em vrios estados do pas e, posteriormente, com a
proposta de municipalizao da sade, em diversos
municpios como So Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte, Campinas, Santo Andr, Porto Alegre, Juiz de
Fora, dentre outros.2
Saliente-se que ,mesmo antes da existncia do
SUS, os PSTs j adotavam diretrizes e princpios posteriormente consagrados em sua constituio, tais
como: a universalidade, a integralidade e o controle
social, na medida em que todos trabalhadores, independentemente de serem segurados pela Previdncia
Social eram atendidos. Articulava-se a assistncia aos
trabalhadores com a vigilncia dos locais de trabalho
de forma intersetorial e os sindicatos eram partcipes
da gesto dos PSTs.7, 8
Por outro lado, a retomada da cena poltica por
parte do movimento sindical desde o final dos anos
1970, com as grandes greves no ABC paulista, depois
ampliadas por todo o pas, traz tambm, como bandeira de luta, o questionamento da organizao des-

Rev Med Minas Gerais 2010; 20(2 Supl 2): S5-S12

ptica do trabalho9, outro importante ingrediente a


alavancar a luta pela defesa da sade no trabalho.
Na mesma direo, atuava o Movimento Sanitrio
ao coroar sua trajetria realizando a VIII Conferncia
Nacional de Sade em maro de 1986, marco fundamental da participao da sociedade na formulao
da proposta do SUS, com seu desdobramento na
Conferncia Nacional de Sade do Trabalhador, em
dezembro do mesmo ano. O tema principal da Conferncia foi constituido pela discusso e pela busca da
consolidao das experincias dos PSTs, expresso
da poltica de Sade Pblica na atuao/interveno
sobre as relaes Trabalho e Sade.10,11
A breve recuperao desse pano de fundo pertinente, na medida em que se pretende elaborar uma
anlise da atuao desses atores sociais, na perspectiva de situar os limites e desafios que se colocam,
na atual conjuntura, para o avano das conquistas do
campo ST na abordagem terico-metodolgica e nas
prticas sanitrias em Trabalho e Sade.

A re-visita dos protagonistas


pela analtica de Foucault
A abordagem que norteou o estudo qualitativa e se baseia na Arqueologia e Genealogia de Foucault.12,13 Assim, considerando-se os discursos elaborados pelos diferentes atores sociais, pode-se afirmar,
sem incorrer em erros, que as mudanas ocorridas
no mundo do trabalho, com base na monumental
reestruturao produtiva do capital, desencadeada
nos pases centrais desde meados dos anos 1970 e
no Brasil especialmente a partir dos anos 1990.14
o grande pano de fundo que definir a trilha na qual
vai caminhar o campo ST ao configurar os limites da
ao de seus atores .
A globalizao e o neoliberalismo que se instalam em todo o planeta ,a partir dos governos Reagan
nos Estados Unidos e Tatcher na Inglaterra no final
dos anos 1970 e incio dos 198015, balizam o papel do
Estado, com desdobramentos graves no movimento
sindical, nas polticas pblicas de sade e educao
e no papel social da prpria Academia.16 Trata-se
do Estado mnimo para as polticas sociais, transformando em mercadoria suas atribuies. Mas, ao
mesmo tempo, o Estado deve ser mximo e forte
para impor medidas que significam srias perdas de
conquistas sociais dos trabalhadores, frutos de im-

Sade do Trabalhador, hoje: re-visitando atores sociais

portantes embates com o Capital e expressas no Estado de Bem Estar Social, pactuado durante as dcadas
de ouro do desenvolvimento capitalista ocidental, no
ps- II Guerra Mundial,at os anos 1970.17
Pode parecer artificial e algo conspiratrio considerar que a reestruturao produtiva neoliberal seja
o determinante dos recuos nas polticas pblicas, na
ao dos trabalhadores e na prpria insero social
da Academia .As consideraes a seguir buscaro
sustentar tal argumentao.

As prticas discursivas do movimento sindical


de trabalhadores e a Sade no Trabalho
Como se observa, a sade no trabalho as violncias sobre o corpo do trabalhador, o ausentismo, as
condies e processos de trabalho, a vigncia ou
no de polticas sociais so consequncias do fato
de que no
[...] cho social, que faz aflorar este inventrio,
originou-se [...] o vasto processo de reestruturao produtiva do capital, desencadeado em escala global, cujo leitmotiv era a recuperao do padro de acumulao e a hegemonia dos capitais,
abalados desde as exploses sociais do final da
dcada de 1960.14
uma escalada global do Capital para colocar
em outro patamar o processo de acumulao visando recuperar perdas relacionadas ampla atuao
do movimento sindical nos anos 1960 que avanava
no alcance de direitos sociais e no controle dos processos produtivos fabris.18
Para atingir tal objetivo havia que alterar o ritmo e a
profundidade das polticas sociais conquistadas at ento e satanizar o Estado como perdulrio, ineficiente
e paternalista, colocando na pauta a competitividade,
o produtivismo embutido na reestruturao flexvel,
transformando todas as relaes sociais em mercadorias a serem adquiridas e mediadas pelo mercado 14.
Disso resultou, para os trabalhadores, a desregulamentao e a perda de direitos, pela lgica privatizante e
anti-social. Como sub-produto de tal lgica, ocorre:
[...] uma precarizao, sem precedentes em toda
era moderna, da fora humana que trabalha,
que oscila entre a busca de trabalhos precrios
e vivncia do desemprego. H perenidade e superfluidade do trabalho porque os capitais no

podem se reproduzir sem a extrao do sobretrabalho. [...] podem se reproduzir intensificando


o trabalho daqueles que se encontram no mundo
produtivo e expulsando um enorme contingente
que no tem mais como ser incorporado e absorvido pelo mundo produtivo.14:7
Premido pela perda de direitos, pela precarizao do trabalho e pela realidade do desemprego, o
movimento sindical de trabalhadores perde fora e
recua para buscar a garantia do emprego, o que fragiliza sua capacidade de organizar lutas e embates
para alm dessa perspectiva. Disso resulta um enfraquecimento da luta coletiva pela sade no trabalho.
Volta-se para as aes individuais cujo exemplo mais
candente o discurso do assdio moral.19 Trata-se
da judicializao do conflito social, levando,para as
raias dos tribunais ,embates outrora enfrentados pela
luta poltica e pela organizao coletiva dos trabalhadores, inclusive por meio de greves e outras aes
coletivas sindicais.20
Diante desta realidade, alguns desafios se apresentam no que se refere produo de conhecimentos, papel central da Academia na sua contribuio
para a formulao do campo ST.

A produo cientfica em Sade do Trabalhador


no Brasil: o novo discurso acadmico
A constituio do campo de prticas e saberes ST
data dos anos 1970, quando se consolida, na Amrica
Latina, o processo de industrializao, urbanizao
e conformao da classe operria industrial urbana
como ator social, em paises como Brasil, Chile, Argentina, Mxico.2, 21
Tal situao social esclareceu aspectos epistemolgicos do campo, demonstrando o papel que tiveram
em sua constituio a Medicina Social Latino-Americana (MSL), a Sade Coletiva e a Sade Pblica, em
suas vertentes scio-sanitria e programtica.2
Ademais, tornaram-se explcitos os limites epistemolgicos da Sade Ocupacional (SO) e da Medicina do Trabalho (MT) na abordagem das formas de
adoecimento pelo trabalho que cada vez mais envolvem aspectos do processo de trabalho acoplados
valorizao do Capital.22 Um desses aspectos a
organizao do trabalho, que envolve as formas
de controle, as hierarquias, os rtmos, as exigncias
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Sade do Trabalhador, hoje: re-visitando atores sociais

etc., somente apreendidos pelo campo ST. Ficava


claro, ento, que a abordagem da SO restringia-se
aos elementos ambientais do meio de trabalho, a fatores de risco de natureza qumica, fsica, biolgica,
mecnica, considerados isoladamente e externos
ao do homem, numa viso a-histrica e redutora
da realidade do trabalho10. relevante balizar tais
diferenas, para que no se considere mera questo
semntica a diferenciao entre ST e SO.3
Dado que continuam convivendo essas diferentes abordagens, ainda sob hegemonia da SO, mister definir, com todo rigor, do que se fala, quando se
trata das variadas formas de apreender as relaes
entre Trabalho-Sade/Doena.2-4,10 Os dias que correm exigem maior rigor cientfico quando se trata
das categorias que buscam desvendar o mundo do
trabalho na contemporaneidade, cujas transformaes impressas pela globalizao neoliberal e reestruturao produtiva exigem avanos no conhecimento de carter inter (trans) disciplinar para uma
melhor compreenso e uma melhor interveno
sobre as relaes entre Trabalho contemporneo e
Sade/Doena.11
Em meados dos anos 1990, empreendeu-se um
extenso estudo tendo como objeto as formaes discursivas do campo ST enunciadas pela Academia,
pelo Movimento Sindical e pelos Servios Pblicos
de Sade.2 Aqui interessa explorar mais de perto
como foi analisada, nesse estudo, a produo de
63 teses e dissertaes elaboradas num perodo de
cerca de 30 anos, em So Paulo, a partir de 1967.
Tratava-se de investigar como as temticas e as metodologias adotadas evoluram, buscando apreender
de que forma os autores filiados ao campo ST influenciavam essa produo em direo a uma abordagem consubstanciada nos pressupostos tericometodolgicos do campo.
Considerando a constituio terico-conceitual
da ST assinalada acima, percebeu-se que a influncia de suas formulaes amadureceu gradativamente, ficando claro que foi somente a partir de meados
dos anos 1980 que as dissertaes e teses passaram
a incorpor-las.
Tais consideraes so pertinentes para se empreender o dilogo com artigo publicado no final de
2006 que aborda a pesquisa na Ps-Graduao em
ST no Brasil.23 Para a autora, as mais de mil dissertaes e teses levantadas entre 1970 e 2004, seja a
partir de banco desenvolvido 24, que cobre o perodo
de 1950 a 2002, seja pela consulta base Literatura

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Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade


(Lilacs) e ao portal da Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior (Capes), para o
perodo de 2000 a 2004, foram todas enquadradas
como pertencentes ao campo ST.
A falta de rigor na classificao das dissertaes e teses quanto ao pertencimento MT, SO e
ST expressa certa frouxido epistemolgica, que
no permite avanar no conhecimento dessa produo cientfica que, alm de mostrar o avano
impulsionad[o] pelo desenvolvimento dos programas de ps-graduao23:107 em Sade Coletiva, expressou, especialmente, do incio dos anos 1980 ao
incio de 1990, o contexto social em que despontou a
importncia do movimento pela ST no pas.2
Alm da produo de conhecimento, necessrio assinalar a atuao da Academia na assistncia,
em Ambulatrios de Doenas do Trabalho, cenrios
de prticas para estudantes e de referncia para a
rede de Servios de ateno sade dos trabalhadores, como ocorre na Universidade Federal de Minas
Gerais, na Universidade Federal do Rio Grande do
Sul e na Universidade de So Paulo.2
Cabe uma observao relativa situao das
pesquisas sobre Trabalho-Sade/Doena, ao se
analisar os ltimos anos da produo acadmica
no pas. Aqui, mister concordar-se com a crtica
construo do conhecimento em ST na atualidade11 pela ausncia da interdisciplinaridade, caracterstica marcante nos estudos iniciais do campo.
Afirmam os autores que agora est ocorrendo um
reducionismo epistemolgico com
[...] o predomnio da construo de conhecimento fragmentado [...], unidisciplinar, quando no
repetitivo e tecnicista, resultante de pesquisas
e [...] pontuais desenvolvidas com abordagens
prprias de cada disciplina: ou s da epidemiologia, ou s das cincias sociais e humanas, ou
s da toxicologia, ou s da engenharia, dentre
outras.11:802
Se o objetivo dar uma contribuio para o conhecimento da produo acadmica brasileira em
ST, no se pode abster de apontar suas lacunas e
falhas .Isso importante particularmente num momento em que as mudanas e transformaes do
mundo do trabalho e a fragilidade da representao
dos trabalhadores14 exigem a articulao de um
movimento solidrio entre acadmicos, trabalhadores e gestores de sade. Mostra-se fundamental

Sade do Trabalhador, hoje: re-visitando atores sociais

o resgate das formulaes originais do campo ST,


com uma viso crtica, na perspectiva da humanizao do trabalho e de sua transformao numa atividade emancipadora.
Nesse sentido, um dos desafios atuais mais importantes colocados aos estudos em ST como utilizar a categoria processo de trabalho, principal
marco referencial do campo2,4 aplicando-o aos estudos do trabalho no setor tercirio ou de servios.
Aqui, h importantes contribuies de uma certa sociologia do trabalho que aponta para elementos conceituais que podero desamarrar os ns que atam
estudos nessa rea. Trata-se de conceitos que permitem avanar no conhecimento das especificidades
dos processos de trabalho no setor de prestao de
servios em sua relao com a sade dos trabalhadores que a laboram.
Ao se debruar sobre o conceito de servio25, a
noo de simultaneidade pode ser uma ferramenta
potente ao se abordar o trabalho em estudos empricos, em sua relao com a sade. Isso porque o consumo do servio ocorre ao mesmo tempo em que
produzido, colocando o trabalhador em contato
direto com o consumidor, em co-presena, o que
pode exercer presso no tempo da produo dos servios, como se observa na fila dos caixas de bancos
ou dos servios de sade. Da deriva outro conceito
relevante, o de co-produo26 j que, na produo
flexvel, o que importa no mais a produo em
escala, caracterstica do fordismo/taylorismo, mas
sim a produo acoplada s demandas da clientela.
Situao essa que, no caso dos servios, depende
basicamente da postura do cliente/consumidor. Frise-se que a co-produo tem como sub-produto o
auto-servio em que o consumidor age no processo
de trabalho, trazendo como consequncia a queda
do nmero de postos de trabalho. Alm disso, no trabalho em servios ,interfere sobremaneira a emoo
envolvida e sua administrao, o que traz efeitos
para a sade mental no trabalho.
Enfim, so esses aportes que faro avanar o conhecimento em ST e a idia de inter(trans)disciplinaridade, que deve pautar os estudos, mesmo sabendo
que devero consumir maior tempo de maturao,
execuo e publicao. Para se obter tal avano,
essa forma de abordar as relaes Trabalho-Sade
que se impe, apesar da presso produtivista que
hoje caracteriza a produo acadmica, devido aos
padres mercantilistas que norteiam as investigaes cientficas.

A atual Poltica de Ateno Sade do


Trabalhador no SUS: o discurso da Rede
Nacional de Ateno Integral Sade do
Trabalhador (Renast)
J foi dito que a ao dos trs atores levou implantao das propostas de ateno em ST na rede
de sade, antes do SUS, o que se deu por meio do modelo dos Programas de Sade do Trabalhador (PST).2
As aes em ST na rede do SUS, aps o marco legal da Constituio Federal de 1988 e da Lei Orgnica
de Sade - Lei 8080/90, assumem novas formas de organizao que eram, at ento, pautadas nos PST.11
Havia a defesa da criao de Centros regionais e distritais de sade dos trabalhadores que seriam referncias para a rede de ateno bsica e acreditava-se
que a conformao especializada contribuiria para
a concentrao das aes de sade dos trabalhadores apenas em tais Centros.8 Visando potencializar os
parcos recursos destinados s aes em ST, a opo
poltica pela criao dos Centros de Referncia em
Sade do Trabalhador, CRST, ou seja, por servios especializados, de nvel secundrio, na rede SUS.27
Posteriormente, com a Renast28, o Ministrio da
Sade (MS) prioriza o investimento nos CRST hoje
a principal estratgia da Poltica Nacional de Sade
do Trabalhador para o SUS. A Renast propicia um fluxo contnuo de financiamento para as aes em ST
desenvolvidas pelos Centros habilitados pelo MS.29
Objetiva integrar tais aes no SUS, nos trs nveis de
complexidade, por meio de atividades de assistncia,
vigilncia e educao. Em 2005, a nova Portaria30
busca sua ampliao e fortalecimento, com a habilitao de 200 servios, em todo Brasil; a incluso
das aes de ST na rede de ateno bsica;a implementao das aes de vigilncia e promoo;a instituio e a indicao da Rede de Servios Sentinela; a caracterizao de Municpios Sentinela em ST.
Hoje, todos os estados do Brasil e o Distrito Federal
possuem Centros de Referncia, agora identificados
como Cerest.
Pode-se dizer que a estratgia dos Cerest permitiu avanos setoriais, acmulo de experincias e conhecimentos tcnicos. Mas ainda resta como grande
desafio a articulao intrasetorial das aes, seja nos
nveis bsicos de ateno, seja nos nveis especializados e nas instncias de vigilncia. As experincias
dos Cerest, aps a implantao da Renast, carecem
de mais estudos sistemticos e de publicaes. No
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Sade do Trabalhador, hoje: re-visitando atores sociais

que tange a sua proposta, expressa nas Portarias


Ministeriais e ao cenrio contemporneo, algumas
consideraes so pertinentes: o aumento quantitativo de Cerest de 2002 a 2008 da ordem de 2,9
vezes29 e, embora inferior habilitao de 200 Servios previstos na Portaria de 2005, representa um
crescimento significativo. Nesse sentido, a induo
financeira, via Renast, tem propiciado a expanso
da rede de Cerest em todo o pas. Constata-se29 um
excedente de recursos em quase todos eles, sendo
necessrio um acompanhamento sistemtico dos
problemas identificados na execuo financeira,
para a construo de mecanismos adequados de regulao. Contudo, ainda que o nmero estabelecido
de Cerest seja alcanado, importante a investigao do dimensionamento ideal para sua implantao, de acordo com o levantamento das situaes
de risco, do perfil epidemiolgico da populao de
trabalhadores adscrita e das reas de abrangncia.
Outro aspecto relevante que, ao longo dos
anos, os Cerest foram centralizando suas aes e
passaram a dar nfase aos atendimentos mdicoambulatoriais para trabalhadores adoecidos. Muitos
deles tornaram-se porta de entrada e se distanciaram dos demais nveis de ateno do SUS. Dessa
maneira, foram se configurando mais como Centros
de especialidades em doenas relacionadas ao trabalho, do que em referncia de ST para a rede. Pelo
que estabelece a Portaria de 2005, o fortalecimento
dos Cerest dar-se- pela incluso das aes de ST
na ateno bsica. Apesar dessa orientao, vrios
Cerest estruturaram-se na linha assistencial, munindo-se de equipamentos de fisioterapia e terapia
ocupacional entre outros, adquiridos com recursos
da prpria Renast. Sem articulao com a vigilncia,
a tendncia desse modelo apresentar um impacto
pequeno na interveno sobre os ambientes e processos de trabalho nocivos sade.31
Alm disso, a falta de tradio, familiaridade e
conhecimento dos trabalhadores da sade com a
temtica produz a crnica incapacidade em diagnosticar, estabelecer a relao das doenas com o
trabalho e intervir com resolutividade a partir da
rede bsica. Devido a sua potencialidade, a formao em ST para os trabalhadores da rede configurase como relevante estratgia politica a ser conduzida
numa perspectiva de educao permanente. Dessa
maneira, a anamnese ocupacional, o diagnstico e
a notificao compulsria de acidentes e doenas
relacionadas ao trabalho poderiam incorporar-se ao

10

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processo de trabalho em sade, seja nos Programas


de Sade da Famlia e de Agentes Comunitrios de
Sade, seja na urgncia e emergncia. Os trabalhadores do SUS poderiam entender o trabalho como
fator capaz de gerar agravos sade. A formao
seria, ento, um importante dispositivo para a descentralizao da ST e potencializaria a integralidade
da rede.
Outra dificuldade na articulao intrasetorial
da ST diz respeito distribuio dos Cerest de forma regionalizada, num SUS municipalizado. Alm
dessa, h tambm a dificuldade de articulao dos
Cerest com outras instituies relacionadas Sade do Trabalhador, bem como com as organizaes
de trabalhadores em todos os seus municpios de
abrangncia. Por isso, apesar da organizao regional, muitos deles tm limitado e priorizado sua atuao sobre o municpio- sede. O que se coloca a
forma pela qual a Renast contribuir para processos
de pactuao dos procedimentos de assistncia, vigilncia e informao entre os municpios de abrangncia dos Cerest.
A precarizao dos vnculos e relaes de trabalho, o crescimento da informalidade e do desemprego apontam para novas demandas, interferindo de
forma incisiva na participao dos trabalhadores e
seus sindicatos no controle social e principalmente
sobre as prticas de vigilncia institudas. O reflexo
disso sobre o campo ST que sindicatos e trabalhadores assumem uma postura mais passiva e pontual, demandando dos Cerest respostas tcnicas e de
curto prazo.
Hoje, mais do que nunca, a atuao integrada
da assistncia com a vigilncia e a educao em
sade, com a participao ativa de trabalhadores,
sindicatos e instituies afins deve ser estimulada.
Nesse sentido, a Vigilncia em Sade do Trabalhador, VST, como ao transversal de interface com
as vigilncias sanitria, epidemiolgica e ambiental, mediante participao contnua e sistemtica
de seus diferentes atores, um instrumento estratgico para produzir mudanas no cenrio atual.
O termo VST recorrente nas Portarias e Manuais
de gerenciamento da Renast. Mas sua concepo e
sua forma de atuao no esto claramente delineadas. Pode-se afirmar que a estratgia atualmente
adotada pelo MS, apesar de ainda incipiente ,de
construo e publicao de protocolos de notificao visando a vigilncia, auxiliaria na superao de
algumas dificuldades observadas.

Sade do Trabalhador, hoje: re-visitando atores sociais

A Renast tambm prev a criao dos Servios


e Municpios Sentinelas, responsveis pela organizao e pela difuso de informaes, que seriam a
base das aes articuladas de vigilncia em ST. A
notificao compulsria dos acidentes e doenas relacionadas ao trabalho, no Sistema de Informao de
Agravos de Notificao do SUS (Sinan Net) auxilia a
organizao dessa informao. Apesar dos Servios
Sentinelas, do Observatrio em ST e da Notificao
Compulsria dos agravos, a informao em ST produzida no mbito do SUS ainda no d visibilidade
social problemtica. Nesse contexto, as estatsticas
da Previdncia Social, mesmo que restritas aos trabalhadores regidos pela Consolidao das Leis Trabalhistas, ainda se constituem na principal fonte de
informaes disponveis, limitando a potencialidade
da informao articulada e integrada em rede, base
da interveno. Por fim, a construo de instrumentos para a avaliao da qualidade da interveno em
ST auxiliaria no acompanhamento do modelo proposto, fornecendo subsdios anlise dos retrocessos e avanos em direo ateno integral no SUS.
No entanto, o que se constata que o discurso e
a atuao dos ltimos governos tendem para a privatizao, conteno de gastos e seleo de demandas, em detrimento das aes no campo das polticas
sociais, de conformidade com as recomendaes de
organismos financeiros internacionais.

CONCLUSES
Diante desse quadro, conclui-se que a reestruturao produtiva neoliberal modifica a correlao
de foras entre Capital e Trabalho, interferindo nas
polticas pblicas de sade, na ao dos trabalhadores e na prpria insero social da Academia. As
transformaes impostas ao mundo do trabalho na
contemporaneidade exigem, ainda mais, a aliana
dos atores sociais do campo ST, na construo de
conhecimento para intervir sobre essas realidades,
velhas e novas.
No Brasil,cabe, aos antigos (e novos) atores sociais em ST, promover a necessria transformao
dessa realidade, enfrentando o desafio de criar brechas e trilhas para a efetiva implantao das polticas
pblicas de sade.

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em: http: //www.opas.org.br/saudedotrabalhador/arquivo/
sala187.pdf.

ARTIGO ORIGINAL

Os caminhos da Sade do Trabalhador:


para onde apontam os sinais?
Workers health pathways: where are the sings pointing to?
Rosa Maria Quadros Nehmy1, Elizabeth Costa Dias2

RESUMO
As mudanas no mundo do trabalho e a reorganizao do Sistema nico de Sade
exigem adequaes na agenda de pesquisa e na prtica dos profissionais da rea
Sade do Trabalhador. Nessa perspectiva, a rea passa por momento de reflexo e de
busca de referenciais orientadores que foquem os interesses e direitos do trabalhador
para garantir qualidade de vida e proteo social em relao aos danos do trabalho. Visando contribuir para o debate, recupera-se o referencial de criao da rea e, a partir
dele, discutem-se as categorias analticas processo de trabalho e territrio, indicando
suas potencialidades e limites. So apontados desafios decorrentes da insero das
aes de sade do trabalhador na rede bsica de servios de sade e as tendncias de
abordagem dessas categorias em outras disciplinas. Conclui-se pela necessidade de se
manter o compromisso histrico com o referencial do materialismo histrico, retomando a caracterstica de um movimento em favor da qualidade de vida do trabalhador,
contrapondo-se condio de precariedade do trabalho imposta pela dinmica do
capital na conjuntura sociopoltica em que vivemos.

1
Sociloga e Sanitarista. Professora Adjunta Departamento de Medicina Preventiva e Social. Faculdade de
Medicina da UFMG, Belo Horizonte, MG, Brasil
2
Mdica Sanitarista e Mdica do Trabalho. Professora
Adjunta Departamento de Medicina Preventiva e Social
Faculdade de Medicina da UFMG, Belo Horizonte, MG,
Brasil

Palavras-chave: Medicina do Trabalho; Sade do Trabalhador; Servios de Sade do


Trabalhador; Trabalho; Condies de Trabalho; Ambiente de Trabalho.
ABSTRACT
Changes in the labor world configuration and the reorganization of the Brazilian National
Health System (SUS) require appropriate adjustments in the research agenda and practice
of Workers Health professionals. So, this field is currently devoted to the exercise of
thinking and searching on adequate references which may give the appropriate focus to
the workers interests and rights, in order to assure their quality of life and social protection, as regards to the work related harms and risks. So, as a contribution for such a debate, the conceptual framework used for the development of this field was retrieved and,
inside such a framework, some analytical categories as work process and territory
were discussed, identifying their potentialities, as well their limits. Also, some challenges
related to the insertion of Workers Health actions in the Primary Health Care services
were approached, as well as how such issues have been approached by other areas or
disciplines. The authors concluded on the importance of keeping the historical commitment with the theoretical approach provided by the historical materialism framework,
with the introduction of some characteristics of a movement in favor of the improvement
of workers quality of life, in opposition to the condition of precarious work imposed by
the Capital dynamics, as prevalent in the current socio-political conjuncture.
Key words: Occupational Medicine; Occupational Health; Occupational Health Services;
Work; Working Conditions; Working Environment.

Instituio:
Faculdade de Medicina da UFMG, Belo Horizonte, MG,
Brasil
Endereo para correspondncia:
Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade
de Medicina da UFMG, Belo Horizonte, MG, Brasil
Av. Alfredo Balena, 190 - 8 Andar
Belo Horizonte, MG, Brasil
CEP: 30130-100
Email: rosaq@medicina.ufmg.br
bethdias@medicina.ufmg.br

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Os caminhos da Sade do Trabalhador: para onde apontam os sinais?

INTRODUO
A rea da Sade do Trabalhador vive momento
de efervescncia. As discusses acontecem na rede
virtual, nos encontros e corredores das reunies.
Lamentavelmente pouco escrito para registrar sistematicamente esse movimento, de modo a facilitar
consensos possveis. Pode-se considerar que a rea
atravessa um momento produtivo de crise, de busca
de conceitos e instrumentos que possibilitem maior
eficcia na conquista de espao na luta pela melhoria
das condies de trabalho e de vida do trabalhador,
no contexto de grandes transformaes no trabalho
contemporneo.
Nesse cenrio, este artigo no pretende fazer um
balano dos avanos e recuos ou das esperanas e
propostas que no se concretizaram. A inteno
contribuir para o debate, procurando identificar linhas de fora que conformaram o campo das relaes Trabalho/Sade no passado, para refletir sobre
os efeitos das mudanas na estrutura produtiva e na
organizao do sistema de sade sobre saberes e prticas da Sade do Trabalhador.
Esta reflexo est referenciada em alguns conceitos e processos: de um lado, o regime de acumulao
flexvel, marcado pela desterritorializao da produo de mercadorias e servios e pelo fenmeno que
o acompanha, denominado pelo neologismo precarizao do trabalho, caracterizado pela instabilidade e baixa qualidade do emprego e das condies de
trabalho e de perdas significativas na proteo social
dos trabalhadores; de outro lado, os desdobramentos
da reorganizao do Sistema nico de Sade - SUS
sobre a ateno sade dos trabalhadores.
nessa perspectiva que as autoras se propem a
recuperar parte da histria da instituio do campo
da relao sade/trabalho para, luz das mudanas
que ocorrem no mundo do trabalho e na poltica de
sade, buscar identificar sinais para onde apontam
essas mudanas. Acredita-se que a identificao de
impasses terico-metodolgicos gerados por essas
transformaes recentes possa construir um caminho fecundo para iluminar o desenho de formas
emancipadoras de ao.
Inicialmente, ser feita a delimitao do campo
social que tem como objeto a relao entre o trabalho e o processo sade-doena, seguida por uma
exposio sinttica das mudanas no mundo do trabalho e novos formatos do emprego. Em sequncia,
sero tecidas consideraes sobre a desterritorializa-

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o do trabalho resultante dessas mudanas e sobre


a proposta de territorializao da sade, tendo em
vista a re-orientao do SUS pela Ateno Primria.

O CAMPO DA RELAO TRABALHO/SADE


No senso comum, a palavra campo utilizada
para designar simplesmente os contornos de uma especialidade ou de uma rea de conhecimento e de
prtica. Porm, o conceito sociolgico de campo de
Bourdieu1 implica determinada concepo de como
os agentes constroem a realidade social. Para o autor,
os agentes entram em lutas e relaes para impor sua
viso, mas sempre com pontos de vista, interesses e
referenciais determinados pela posio que ocupam
no mesmo mundo que pretendem transformar ou
conservar.2
Na literatura da Sade do Trabalhador, o conceito
de campo tem servido para delimitar o confronto
inconcilivel entre capital e trabalho que se reproduz
nas prticas e na atuao dos profissionais responsveis pelo cuidado dos trabalhadores, nos servios de
sade e em outros espaos institucionais, entre eles,
a academia.
No documento preparado para a I Conferncia
Nacional de Sade do Trabalhador, realizada em
dezembro de 1986, como um dos desdobramentos
da VIII Conferncia Nacional de Sade, a relao
entre trabalho e sade definida como um campo de atividades tericas e prticas, subordinado de
maneira abrangente e complexa s relaes Capital/
Trabalho, nas sociedades capitalistas3:6 Naquele momento, a proposta era que a Sade do Trabalhador
deveria superar outras formas de ao existentes,
ou seja, a Sade Ocupacional e a Medicina do Trabalho tradicional.4
A recuperao dessa proposio original interessante para situar a Sade do Trabalhador no
cenrio atual. importante remarcar a posio de
ser a Sade do Trabalhador essencialmente distinta
da Sade Ocupacional que continua hegemnica e
fortalecida no modelo de desenvolvimento adotado
pelo pas. Neste texto, no se pretende confrontar
os dois modelos, mas entend-los como diferentes
e inconciliveis. O enfoque dessa diferena no
o objeto da reflexo, porm importante explicitla, de incio, pois essa confuso, acirrada nos anos
recentes, pode contribuir para a perda do foco e da
essncia do debate.

Os caminhos da Sade do Trabalhador: para onde apontam os sinais?

A Sade Ocupacional uma prtica resultante da


aliana histrica entre empresrios e profissionais
de sade, que se conforma por contedos e tcnicas
por vezes sofisticadas e em sintonia com as evidncias cientficas destinada essencialmente a garantir
trabalhadores saudveis e produtivos. A Sade do
Trabalhador, por sua vez, no se prende aos limites
de um conhecimento cientfico reconhecido e valoriza a escuta dos trabalhadores, estando aberta aos
questionamentos impostos pela realidade, tendo por
objetivo contribuir, na esfera acadmica e na dos
servios, com a defesa do direito dos trabalhadores
sade
Entre os aspectos que podem embaraar a percepo da distino entre essas duas modalidades
de prticas de sade, destaca-se a produo tcnicocientfica. Os poucos trabalhos dedicados a reunir
e analisar a produo da rea5-6,7 assinalam problemas para classificao de algumas delas. A pergunta: - afinal, o que pode e deve ser considerado como
produo em Sade do Trabalhador? - permanece
sem resposta.
Um segundo aspecto, entrelaado ao primeiro,
refere-se ao uso da tcnica. Por vezes, o entendimento da Sade Ocupacional como disciplina cientfica
da qual emergem tcnicas que operam no escopo
dos agentes visveis e invisveis, fsicos, qumicos e
biolgicos presentes nos processos de trabalho e nos
menos conhecidos, entre outros, os relacionados
organizao do trabalho, funde duas dimenses:
a da prtica nos servios e a da luta poltico-ideolgica. Assim, tcnicas de diagnstico, tratamento
e reabilitao dos danos ou agravos relacionados
ao trabalho, utilizadas pela Medicina do Trabalho e
ferramentas de abordagens da Higiene do Trabalho,
da Ergonomia e da Epidemiologia so, muitas vezes,
identificadas, equivocadamente, como prprios da
Sade Ocupacional e, portanto, fora do mbito da
Sade do Trabalhador.
Entretanto, a marca diferencial entre as duas linhas de atuao no campo das relaes Trabalho/
Sade-Doena sua finalidade e no os meios ou
tcnicas utilizadas. A Sade Ocupacional tem como
principal objetivo a garantia da produo e/ou a produtividade da empresa ou a reduo dos custos dos
organismos de seguridade social. Atuando sob essa
lgica, o profissional limita-se a avaliar e a manter
a capacidade do trabalhador para poder continuar
ou no trabalhando8 ou a evitar que ele adoea, de
modo a garantir a produo.

J a Sade do Trabalhador busca o bem estar


e a vida com qualidade, considerando o trabalho
como fator determinante da sade, reconhecendo
sua importncia para a subjetividade dos trabalhadores e para sua insero social, alm de potencialmente ser capaz de provocar mal estar, adoecimento
e morte.
Assim, a finalidade distingue o emprego das tcnicas e ao mesmo tempo as molda, uma vez que o
profissional de sade comprometido com a Sade do
Trabalhador no se limita a prevenir ou enfrentar os
problemas que impedem ou dificultam o trabalhador
de trabalhar. Busca, na essncia, promover sade,
empoderando o trabalhador para assegurar melhores condies de trabalho e a integralidade do cuidado da sade.
Se, para a Sade Ocupacional, no h interesse
na explicitao de seus compromissos com o capital,
para a Sade do Trabalhador, o embate poltico-ideolgico faz parte de sua constituio. Sua ao caracteriza-se por permanente vigilncia das condies
de trabalho passveis de causar agravos ou danos
sade do trabalhador, por meio de prticas que antecipem e evitem os problemas ou funcionem como
contraponto s exigncias do capital sobre a fora de
trabalho, no sentido de estabelecer melhores condies de vida e de bem estar.
Essa forma de ver e entender a realidade permite
dizer que a Sade do Trabalhador apresenta-se, no
campo das relaes Trabalho/Sade, mais como um
movimento do que como um espao acadmico-prtico estanque.

A CRISE NA SADE DO TRABALHADOR


Demarcadas as diferenas, pode-se dizer que o
movimento da Sade do Trabalhador atravessa uma
crise paradigmtica, caracterizada como um perodo
de discusso dos fundamentos da prtica instituda,
que inclui o problema de pesquisa e seus esquemas
terico-metodolgicos.9
Essa situao compartilhada por vrias reas
das cincias humanas que tm como objeto de estudo o trabalho. Em uma conjuntura de mudanas, de
esvaziamento e reconfigurao do movimento sindical como a que estamos vivendo, esquemas conceituais usuais de anlise demonstram-se inadequados
ou defasados em relao aos acontecimentos que
exigem interveno.
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Os caminhos da Sade do Trabalhador: para onde apontam os sinais?

As cincias sociais passam permanentemente por


esse tipo de problema em decorrncia de sua constituio e de seu objeto de estudo que , ele mesmo,
altamente heterogneo e instvel, o que se torna mais
evidente e pronunciado em contextos de mudanas
radicais, como as que vivenciamos na atualidade.10
Tal assertiva remete dificuldade de nos aproximarmos dos processos sociais nos momentos de transio, pois como ensina Deleuze, o acontecimento em
seu devir escapa histria.11
A crise e a necessidade de superao das dificuldades encontradas pelo movimento da Sade do
Trabalhador foram estabelecidas no emblemtico artigo de Gomez-Minayo e Lacaz12, publicado em 2005,
como contribuio s discusses preparatrias da III
Conferncia Nacional de Sade do Trabalhador ocorrida no mesmo ano. Os autores analisam a produo
cientfica da rea, mostrando que os pesquisadores
esbarram em novos desafios, entre eles, a superao
do descompasso entre os acontecimentos na esfera
produtiva e poltica e as temticas estudadas. Em decorrncia, sugerem, em carter de urgncia, a reviso
da agenda de pesquisa e das categorias de anlise,
de modo a atender s transformaes da economia
e da sociedade que provocam uma verdadeira crise sistmica no mundo do trabalho. Tais mudanas,
de acordo com os autores, atingem os trabalhadores,
seus rgos de representao, as polticas pblicas e
a produo cientfica da rea. As rplicas ao texto de
Minayo-Gomez e Lacaz concordam com a tese defendida, da existncia do estado de crise, chegando-se a
estender esse diagnstico para a Sade Coletiva em
geral e para as polticas de sade do pas.13
Nesse momento, j fica evidente o movimento de
sada da perplexidade e da paralisia que se instaurou
entre os intelectuais e militantes da Sade do Trabalhador, possivelmente desde que suas proposies
foram institudas na legislao e nas aes no SUS.
Pode-se dizer que os praticantes dos setores acadmico e do servio sentem-se novamente compelidos a
se colocar em confronto com as proposies e prticas da Sade Ocupacional, na defesa de uma prtica
que ultrapasse a recuperao da fora de trabalho,
que antecipe e previna os danos e problemas para
a sade, envolvendo ainda as questes ambientais
determinadas pelos mesmos processos produtivos e
pelo modelo de desenvolvimento.
H acordo, na rea, de que os cdigos e modos de
pensar as relaes trabalho/sade-doena no sofreram ainda a atualizao necessria para prosseguir

16

Rev Med Minas Gerais 2010; 20(2 Supl 2): S13-S23

o enfrentamento do conflito bsico que permeia as


relaes Capital/Trabalho neste momento histrico.
Para se contrapor s condies estruturais e proposies adversas aos interesses dos trabalhadores, o
desafio posto o de construir um arcabouo tericoprtico que propicie a ao consistente e que siga o
movimento do capital. Somente dessa maneira ser
possvel antecipar-se aos danos sade e aos retrocessos na forma de organizao dos servios.
Nessa perspectiva, torna-se necessrio revisitar
o referencial terico-metodolgico e ideolgico que
embasou a criao da rea e, a partir dele, situar as
questes postas na atual conjuntura sociopoltica: os
conceitos em uso e o escopo de atuao da Sade do
Trabalhador.
A instituio da rea de Sade do Trabalhador,
no Brasil, descrita como resultante do movimento
surgido nos anos 1970, no contexto da reorganizao
social e poltica do pas, que buscava melhores condies de vida e sade para os trabalhadores. Dentre
suas caractersticas, destacava-se a inteno de trazer a discusso da questo do trabalho e adoecimento para o mbito da Sade Pblica (ou da Sade Coletiva), rompendo com os padres at ento vigentes
que a atrelavam s prticas da Sade Ocupacional.
O movimento foi facilitado pelas discusses
que ganharam fora nas dcadas de 1970 e 1980,
impulsionadas pelas proposies da chamada corrente latino-americana da Medicina Social, de inspirao marxista, sobre a determinao social da
doena pelo trabalho14. Essas proposies tambm
embasaram a proposta da Reforma Sanitria brasileira espelhada em processo similar ao que ocorreu na Itlia.
Esse referencial constituiu o cimento da aliana
entre setores progressistas da sociedade nos anos
1980, como assinala Lacaz15, fornecendo o suporte
necessrio para congregar diferentes foras sociais.
Permitiu, assim, que setores do movimento sindical
se aliassem s instituies acadmicas, aos tcnicos
dos servios de sade e de outras instituies na esfera do governo federal, nos Ministrios do Trabalho
e da Previdncia Social.16 A aliana possibilitou, entre outros resultados, que, no processo constituinte,
a questo da sade do trabalhador ganhasse foros
institucionais, sendo incorporada definitivamente na
Constituio Brasileira como questo de sade pblica e atribuio explcita do Sistema nico de Sade.
Rompia-se, dessa forma, a tradio brasileira de atrelar a proteo trabalhista e a assistncia mdica aos

Os caminhos da Sade do Trabalhador: para onde apontam os sinais?

trabalhadores ao vnculo formal de trabalho e contribuio para a Previdncia Social.


Seguindo o mesmo iderio, o objeto de estudo da
Sade do Trabalhador, em sua origem, foi construdo
na confluncia da relao disciplinar entre a medicina e as cincias sociais de corte marxista pela adoo
da premissa sobre a determinao social do processo sade-doena, sintetizada na categoria processo
de trabalho. Procurava-se, naquele momento, uma
categoria de anlise que permitisse captar o nexo
bio-psico-social do adoecimento da populao.13
Tal desenho, ancorado no referencial da economia poltica, pressupunha, mais do que construir um
objeto de investigao sui generis, a mobilizao de
profissionais e acadmicos do setor sade envolvidos
com as polticas pblicas e/ou em assessorias ao movimento organizado dos trabalhadores, para produzir
um conhecimento que deveria instruir a prtica de
proteo social em relao aos danos sade relacionados aos processos de trabalho. O delineamento
do objeto de estudo designava o cho da fbrica
(ou do servio) como espao privilegiado para o estudo do adoecimento do trabalhador, iniciando processos de mudanas.
importante destacar que o recorte do objeto de
pesquisa, no sentido de focar o local do trabalho,
no era especfico da Sade do Trabalhador, sendo
j adotado anteriormente pela Sociologia do Trabalho17 que se inspirava nas teses expostas por Harry
Braverman em seu livro publicado em 1974: - Trabalho e capital monopolista: a degradao do trabalho
no sculo XX18, marcando o incio do que veio a ser
conhecido como o debate sobre o processo de trabalho. Nessa obra, o autor reorientava o estudo do
local de trabalho para questes tais como as estratgias gerenciais de controle dos trabalhadores (a gesto cientfica) e a extenso e natureza da resistncia
operria a tais estratgias.
As mudanas recentes no mundo do trabalho
renovaram o debate sobre o processo de trabalho
nessa fase do desenvolvimento capitalista, nomeada
como ps-fordismo ou como regime de acumulao
flexvel.
Agora, o que est em pauta para as diferentes
reas do conhecimento sobre o social identificar a
direo das mudanas no mundo do trabalho para
possibilitar a reviso do aparato conceitual e metodolgico de cada disciplina no sentido de construir abordagens mais fecundas dessa realidade em
mutao.

MUTAES NO MUNDO DO TRABALHO


A reestruturao produtiva e os reflexos sobre o
trabalho em suas linhas gerais, sobretudo no setor
urbano da economia, j esto bem analisadas na literatura.19,20 No entanto, s recentemente as peculiaridades desse novo momento histrico esto sendo
assimiladas pelas diferentes reas de conhecimento
e incorporadas de modo sistemtico, nas agendas de
pesquisa. A construo de categorias intermedirias
que estimulem estudos empricos para dar conta da
especificidade dos novos processos de trabalho e dos
problemas acentuados pelo regime de acumulao
vigente representa ainda um desafio a ser enfrentado.
O trabalho predominante no regime de acumulao anterior, taylorista-fordista, estava fixado no interior da fbrica, limitado por paredes e sob vigilncia
direta. O antigo modelo, baseado na rigidez, foi substitudo por outro fundamentado na flexibilidade que
se imps nos processos de trabalho, nos mercados
de trabalho, nos produtos e padres de consumo e
nas bases de circulao, rompendo os limites geogrficos e a co-presena no trabalho.21
Em decorrncia, opera-se na organizao do processo de trabalho uma mudana de fundo frente
antiga forma. Como mtodo de administrao de empresas, o fordismo caracteriza-se pela detalhada diviso do trabalho em descries altamente especficas
de cada tarefa e no esquema hierrquico de decises
e de planejamento centralizado, pr-existentes na administrao cientfica do trabalho de Taylor. A novidade introduzida pelo fordismo, significando notvel
ganho de produtividade, foi a introduo da linha de
montagem na qual o trabalho chegava ao trabalhador posicionado em lugar fixo com tempos e modos
de produzir fortemente programados, economizando
movimento e energia na produo.20
Na acumulao flexvel, ao contrrio, o processo
produtivo menos programado uma vez que a produo se ajusta permanentemente s oscilaes do
mercado. Para responder ao mercado, o trabalho
no est mais centralizado, mas distribudo em diferentes fragmentos do processo produtivo, implicando no trabalho em equipe e na diluio do sistema
hierrquico. A organizao celular do trabalho na
indstria talvez seja um dos mais intrigantes exemplos da quebra da centralidade das decises dominante no esquema fordista, porque ela combina, em
graus variados, coero e consentimento em relao
fora de trabalho. Apesar do carter inerentemenRev Med Minas Gerais 2010; 20(2 Supl 2): S13-S23

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Os caminhos da Sade do Trabalhador: para onde apontam os sinais?

te antagnico da relao salarial no capitalismo, a


produtividade econmica solicita boa integrao
de uma parte da fora de trabalho como componente constitutivo, e no apenas complementar da produo.22 Alm disso, a participao do trabalhador
qualificado nas decises em equipe contribui para
a introduo de inovaes na empresa que buscam
maior competitividade no mercado, ao mesmo tempo em que seu conhecimento apropriado pelo processo produtivo.23
Entretanto, a utilizao de novas formas de gerenciamento como o engajamento estimulado e a
flexplorao no implica que a desqualificao,
base da organizao do trabalho taylorista-fordista
deixe de ser a mais importante tendncia no interior
do desenvolvimento do processo de trabalho capitalista.16 Tambm no quer dizer que a gerncia cientfica se restrinja a trabalhos mais desqualificados,
pois o taylorismo est presente no trabalho informacional, emblema do regime de acumulao ps-fordista, como atestam estudos sobre os trabalhadores
do setor, em especial, o trabalho dos operadores de
call centers.24
A flexibilidade torna-se a marca do regime de
acumulao e no apenas um dos traos do processo de trabalho e desencadeia um conjunto de
fenmenos que sinalizam no sentido da desterritorializao da produo e da circulao de mercadorias e dos servios. Nessa nova ordem econmica, a
flexibilidade insere-se tambm na jornada de trabalho, manifestando-se sob as formas de autonomia e
terceirizao do emprego, estimulando o uso, pelo
capital, do trabalho precrio e ampliando o desemprego estrutural. nesse territrio mutante, fluido e
flexvel da acumulao do capital que se configura o
novo mundo do trabalho onde se desenha o perfil
dos trabalhadores urbanos e crescentemente dos
rurais nos agronegcios com reflexos sobre sua
vida e sua sade.
A globalizao e a informatizao criaram as
condies de existncia da empresa aberta em relao aos ambientes social e geogrfico, extrapolando os limites fsicos da fbrica. Como diz Negri25
no mais possvel considerar a fbrica como o
lugar paradigmtico da concentrao do trabalho e
da produo, pois os processos de trabalho saram
de seus muros para invadir a sociedade inteira... se
expandindo como um vrus em todas as formas de
produo social. Redesenham-se dessa maneira as
relaes sociais que se configuram no mbito da

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Rev Med Minas Gerais 2010; 20(2 Supl 2): S13-S23

produo e que extrapolam para as mais variadas


esferas da vida social.26
Telles18, em estudo emprico, mostra as mutaes
do trabalho refletidas nos perfis de trabalhadores de
diferentes geraes na cidade de So Paulo. Os mais
velhos, nos anos 80, trabalhavam nas pequenas fbricas instaladas nas imediaes da favela onde moravam e l se manteriam, com salrios baixssimos,
mas com uma estabilidade que as novas geraes j
no iriam conhecer. Filhos desses trabalhadores,
morando no mesmo lugar, experimentam um mundo do trabalho totalmente diferente. Jovens ainda,
levam uma vida errtica de trabalho com ocupaes
e ou locais em permanente mudana. A autora cita
como exemplos: um rapaz que comeou a trabalhar
como office-boy em duas empresas, foi auxiliar administrativo, teve dois anos de desemprego e depois
passou a atendente de uma importante loja de produtos esportivos de um shopping o que o possibilitava transitar pelos circuitos elegantes da cidade, um
mundo que no dele. Seu tio hoje, ao contrrio,
fica em alternncia de empregos indicados por agncias, oscilando entre o trabalho precrio prximo a
seu local de moradia e o desemprego. Rondando a
vida dos moradores das favelas est presente a possibilidade de captura pelo circuito do trfico e da
violncia.
Essas histrias pessoais que a autora reproduz revelam as circunstncias do trabalho precrio e intermitente que alteram tempos e espaos da experincia social, bem como a prpria vivncia urbana nos
circuitos descentrados dos territrios da precariedade. Ela sintetiza18: as novas realidades do trabalho
(e do no-trabalho) redesenham o mundo social, as
relaes de fora e os campos de prticas que fazem a
tessitura da cidade e seus espaos.
Uma das tendncias em relao ao local do trabalho a de transferi-lo para a residncia, modalidade
caracterstica do incio do capitalismo, antes mesmo
da reunio dos trabalhadores sob o mesmo teto na
fbrica. No entanto, na nova ordem econmica, o
trabalho em domiclio adquire papel importante nas
estratgias das empresas em decorrncia da presso
crescente por produtividade (reduo dos custos,
maior qualidade e inovao permanente). As tecnologias informacionais, a informtica e a telecomunicao possibilitaram que trabalhos exigentes de
alto teor de conhecimento, fossem prestados dentro
da residncia do trabalhador. No Brasil, observa-se a
coexistncia dessa novidade adotada pelas empre-

Os caminhos da Sade do Trabalhador: para onde apontam os sinais?

sas flexveis e a forma mais tradicional do trabalho


domiciliar com as caractersticas a ela associadas:
a baixa qualidade e a feminizao do emprego.
Nesse trabalho domiciliar, em geral, o treinamento est ausente, os instrumentos e maquinrios so
obsoletos, a manuteno inadequada e as tarefas
so desempenhadas sem a necessria segurana e
dispositivos de proteo, expondo trabalhadores e
familiares a fatores de risco para a sade.27 Um caso
tpico do trabalho domiciliar degradado a produo caladista brasileira onde se encontram formas
de trabalho bastante vulnerveis e desprotegidas.28
Nas cidades, um tipo de trabalho precrio que
cresce de importncia no mercado o emprego
temporrio. Em geral, est conectado a empresas terceirizadas, atingindo principalmente os mais jovens,
num permanente entra e sai do mercado de trabalho.
Uma ocupao emblemtica dessa modalidade a
de motoboy, sujeita ao ritmo descontnuo e instvel
do mercado de trabalho, que se desenrola nas teias
do tecido urbano, com altos riscos de acidentes.29
Na zona rural, sazonalmente, as pessoas migram
de seu local de origem para trabalhar por perodos
variveis nas grandes plantaes. O corte da cana,
a colheita do caf e da laranja, a produo do carvo so bons exemplos dessas formas de trabalho
no Pas. Caso emblemtico a migrao sazonal
de jovens lavradores nordestinos. Eles permanecem
em sua terra natal no plantio dos roados durante
a entressafra da cana (de dezembro a maio) e se
deslocam, anualmente, para trabalhar na lavoura
canavieira das modernas usinas do sudeste. Quando saem, alteram o ritmo das cidades em que moravam e, em sua chegada, adensam as periferias das
metrpoles.30
Os diversos expedientes de trabalho precrio revelam que a desterritorializao do trabalho ou sua
transferncia para o prprio domiclio alteram as referncias que pautavam e ritmavam a vida social, o
que torna evidente a necessidade de modificar a estratgia de pesquisa predominante18 na Sade do Trabalhador. Est, assim, posta a questo: se para os processos de trabalho em local fixo na fbrica ou no
escritrio o mtodo de investigao baseava-se na
observao do cho da fbrica, onde se realizavam
as tarefas, agora,como acompanhar o espao flexvel
das novas formas do trabalho? Talvez, como ressalta
Telles18, tenhamos que mudar o foco das atenes,
deslocando o jogo de referncias para ressituar o
trabalho no mundo social.

DESTERRITORIALIZAO DO TRABALHO E
TERRITORIALIZAO DA ATENO SADE
As atribuies do SUS quanto a ateno Sade do Trabalhador so definidas no artigo 6. Lei
8080/9031 como um conjunto de atividades que se
destina, atravs de aes de vigilncia epidemiolgica e sanitria, promoo e proteo dos trabalhadores, assim como visa recuperao e reabilitao
da sade dos trabalhadores submetidos aos riscos e
agravos advindos das condies de trabalho. Trabalhador entendido como sendo todos os homens
e mulheres que exercem atividades para seu prprio
sustento e ou de seus dependentes, qualquer que seja
a forma de insero no mercado de trabalho, nos setores formal e informal da economia, conforme explicitado, no documento da Poltica Nacional de Sade
do Trabalhador, em 2004.32
As recentes medidas de reorganizao do SUS
que se referem Sade do Trabalhador propem a
ampliao e o fortalecimento da rede nacional de
ateno integral sade do trabalhador (RENAST)33
e sua insero efetiva na ateno primria e a partir dela se estendendo na rede de cuidado: urgncia/
emergncia; rede ambulatorial e hospitalar de mdia
e alta complexidade, incluindo as aes de vigilncia
da sade, de modo articulado com as vigilncias sanitria, epidemiolgica e ambiental.34
A consolidao da ateno bsica como eixo ordenador das redes de ateno sade do SUS interpretada, por alguns atores e praticantes da Sade
do Trabalhador, como uma provocao ou um risco,
expressa nas questes: - como diluir aes orientadas
pela relao sade/trabalho na prtica da ateno
primria e ao mesmo tempo preservar a especificidade da abordagem da rea? ou, como ampliar o foco
do olhar anteriormente dirigido aos locais fechados
de trabalho para as atividades produtivas informais
e os processos produtivos dispersos em determinado
territrio?
O recorte de base territorial utilizado pelo SUS
corresponde ao da rea de abrangncia de uma unidade bsica de sade cujos contornos so definidos
pelos fluxos dos usurios e pelas barreiras fsicas.
Serve de limite de demarcao das reas de atuao
dos servios, de reconhecimento do ambiente, populao e dinmica social e de estabelecimento de
relaes horizontais com outros servios adjacentes
e verticais com os servios de mdia e alta complexiRev Med Minas Gerais 2010; 20(2 Supl 2): S13-S23

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Os caminhos da Sade do Trabalhador: para onde apontam os sinais?

dade. As razes alegadas para utilizar a base populacional geogrfica devem-se a caractersticas prticas
no que se refere integrao dos diferentes setores
da gesto pblica, da possibilidade de aplicao de
tecnologias da informao como geoprocessamento
e cartografia e a visualizao do uso do espao.35
No entanto, no h um recorte para delimitar a
amplitude a ser dada s categorias ambiente e territrio no que se refere sade do trabalhador. Por
isso, a necessidade de problematiz-las, no sentido de
avaliar sua potencialidade e seus limites. H consenso de que a noo de ambiente continua sendo uma
incgnita por ser muito genrica e ampliada. Sendo
assim, vrios autores,na busca de operacionalizao
e de demarcao de um espao, optam pela categoria territrio.36 No entanto, tambm essa categoria
refratria a circunscrever um espao fechado. Como
lembra Barcellos34 obviamente, a atmosfera e o sistema hdrico no podem estar constritos aos limites poltico-administrativos de um determinado territrio. Os
processos sociais tambm transcendem esses limites.
Geralmente a espacialidade s assim compreendida, como aparncias objetivamente mensurveis, apreendidas atravs de percepo sensorial.37
Entretanto, na contemporaneidade, esses lugares so
completamente moldados e penetrados por influncias sociais bem distantes. O que estrutura o local
no simplesmente o que est presente no cenrio
e visvel; o que determina sua natureza est longe,
fora dos limites de seu espao fsico.38 A globalizao
do capital implica a constituio de um territrio de
escala mundial nos espaos locais. Um dos aspectos
centrais da acumulao flexvel exatamente a mobilidade crescente do capital e dos processos de produo e de servios desatrelando um e outro de um
espao geogrfico circunscrito.
Segundo a proposta de Deleuze e Guattari39, a
desterritorializao e a territorializao so processos concomitantes. Na sociedade contempornea, o
capital se desterritorializa e ao mesmo tempo se reterritorializa em um novo formato, em um territrio
onde vigora o controle da mobilidade, dos fluxos (redes) e, conseqentemente, das conexes um territrio-rede ou de controle de redes. A, o movimento ou a
mobilidade passa a ser um elemento fundamental na
construo do territrio.40
A nova forma do capital se expressa nas cidades
metropolitanas, no sendo mais possvel visualizar a
dinmica da sua espacializao. Porque, como descreve Brissac35: ... so territrios informes, ocupados

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por elementos mutantes e nmades como os ptios ferrovirios, estacionamentos e depsitos que introduzem
diferenciais de tempo na organizao e percepo do
urbano; so os espaos informais, de camels, semteto, favelas e cortios que escorrem sem parar, ocupando as reas adjacentes; so tambm territrios fluidos...
redimensionando nossas noes de escala e distncia.
Considerando toda a complexidade dos conceitos simultaneamente sociais e psquicos cunhados
por Deleuze e Guatari39, Haesbaert41, mostra que,
tanto no nvel funcional quanto no simblico, a desterritorializao-reterritorializao se faz no seio da
desigualdade social de tal forma que: enquanto uma
elite globalizada tem a opo de escolher entre os
territrios que melhor lhe convier, aqueles na base da
pirmide social, no tm sequer a opo do primeiro territrio, o territrio como abrigo, fundamento
mnimo de sua reproduo fsica cotidiana. No entanto, muitas vezes, por exemplo, entre aqueles que
esto mais destitudos de seus recursos materiais que
aparecem as formas mais radicais de apego s identidades territoriais.38
Como se v, a discusso em torno do territrio
extremamente complicada do ponto de vista terico
e tambm do ponto de vista prtico. Qualquer que
seja o recorte prtico efetuado, o territrio como espao delimitado s percebido por meio de escalas
que so construes sociais baseadas na existncia
concreta de sistemas inter-relacionados com dimenses e dinmicas distintas. Talvez sequer exista um
lugar de encontro dessas diferenas que no seja a
capacidade para ligar os pontos de contato e as explicaes cruzadas que fazemos. Conforme afirma Reboratti42, a escala uma ferramenta mais conceitual
do que tcnica, uma dimenso da qual necessrio
aproximar-se criticamente.
Deve-se considerar que as dificuldades de definio e de delimitao do espao esto sendo explicitadas por aqueles que defendem a apropriao da
noo de territrio ou ambiente como estratgica
para lidar com a questo da sade da populao trabalhadora na atual conjuntura sociopoltica.
O trecho a seguir, citado por Haesbaert e Bruce41,
resume o processo de explorao capitalista analisado por Marx e retomado por Deleuze e Gattarri. Essa
ideia pode ser atualizada quando se substitui o homem nu pelo trabalhador submetido ao processo de
precarizao: o desempregado, o subempregado, o
terceirizado (ou mesmo quarteirizado), o migrante, o
domiciliar...

Os caminhos da Sade do Trabalhador: para onde apontam os sinais?

(...) no Capital, Marx mostra o encontro de dois elementos principais: dum lado, o trabalhador desterritorializado, transformado em trabalhador livre
e nu, tendo para vender a sua fora de trabalho;
do outro, o dinheiro descodificado, transformado
em capital e capaz de a comprar. Estes dois fluxos,
de produtores e de dinheiro, implicam vrios processos de descodificao e de desterritorializao
com origens muito diferentes. Para o trabalhador
livre: desterritorializao do solo por privatizao;
descodificao dos instrumentos de produo por
apropriao; privao dos meios de consumo por
dissoluo da famlia e da corporao; por fim,
descodificao do trabalhador em proveito do prprio trabalho ou da mquina. Para o capital: desterritorializao da riqueza por abstrao monetria; descodificao dos fluxos de produo pelo
capital mercantil; descodificao dos Estados pelo
capital financeiro e pelas dvidas pblicas; descodificao dos meios de produo pela formao do
capital industrial, etc. 39:233-4
Talvez o territrio seja o nico lugar a atribuir
sentido de pertencimento, um lugar de referncia no
mundo da vida aos trabalhadores desterritorializados
e, em decorrncia, reterritorializados na e pela precariedade, na atualidade. Essa compreenso do mundo
do trabalho sinaliza a necessidade de empenho e de
delicadeza na lida com as questes de Sade do Trabalhador na ateno primria da sade.

CONSIDERAES FINAIS
Procuramos, com este texto, contribuir para o debate sobre os caminhos possveis para a rea Sade
do Trabalhador na atual conjuntura sociopoltica,
apontando alguns sinais vindos do debate realizado
em outras disciplinas que tm como objeto o mundo
do trabalho e dos rumos empreendidos pela poltica
de sade no pas.
Quanto ao cuidado com a sade, pode-se considerar que o movimento pela Sade do Trabalhador
foi bem sucedido em relao s conquistas legais e
institucionais. Porm preciso reconhecer que, 20
anos aps a regulamentao da atribuio constitucional de que o SUS deve prover ateno integral
sade dos trabalhadores, esse objetivo ainda no foi

plenamente cumprido. Quer dizer, o movimento no


incorporou, de forma efetiva, em suas concepes,
paradigmas e aes, o lugar que o trabalho ocupa
na determinao do processo sade/doena dos trabalhadores diretamente envolvidos nas atividades
produtivas, da populao em geral e nos impactos
ambientais que essas atividades produzem.29
No que se refere forma de organizao da ateno, os profissionais da rea parecem permanecer
ainda presos s suas origens nos programas e nos
centros de referncia. Por isso, a opo pela ateno
primria e sua rede capilar no territrio soa, em princpio, como assustadora. No entanto, o novo modo
de funcionamento pode contribuir para a mudana
de mentalidade da equipe de sade, promovendo o
exerccio de uma escuta ampliada que inclua questes relativas ao trabalho e ao no-trabalho na abordagem da famlia.
Outro aspecto que merece ser pontuado relativo s alianas a serem estabelecidas. No momento
da fundao da rea da Sade do Trabalhador, era
mais simples definir as posies diante do movimento sanitarista e do movimento sindical. Havia uma
aliana pertinente, clara e potente entre atores sociais comprometidos com a melhoria das condies
de vida e sade dos trabalhadores no mbito dos servios de sade e da academia e com o movimento
organizado de sindicatos de trabalhadores.
Na atualidade, no mais possvel identificar
uma proposta nica. Como diz Francisco de Oliveira43, nessa conjuntura sociopoltica, a chamada
flexibilizao do contrato de trabalho significa uma
informalizao que penetra todas as ocupaes,
redefinindo por inteiro as relaes de classe. Para
o autor, mais do que um mero jogo de palavras,
a informalizao o trabalho sem forma que se
expande e, com isso, as relaes entre classe, representao e poltica sofrem um intenso processo
de eroso.
Nesse cenrio, um caminho seguido desde o movimento sanitrio o da participao na construo
das polticas de sade. Como lembra Raichelis44, desde a dcada de 1990, o campo das polticas sociais e
da luta por direitos ficou muito mais complexo, especialmente se considerarmos que, apesar de todos os
desmontes e desmanches que tm atingido a esfera
estatal, o Estado permanece sendo a forma mais efetiva de universalizao dos direitos.

Rev Med Minas Gerais 2010; 20(2 Supl 2): S13-S23

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Os caminhos da Sade do Trabalhador: para onde apontam os sinais?

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ARTIGO ORIGINAL

Epidemia de intoxicao por chumbo


em empresa de fundio secundria
Occupational lead poisoning epidemic in a secondary
melting facility
David Ferreira Guerra1, Andra Maria Silveira2

RESUMO
Mdico Residente - Medicina do Trabalho do Hospital
das Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais
Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Medicina da UFMG, Belo Horizonte, MG, Brasil.
Centro de Referncia Estadual em Sade dos Trabalhadores de Minas Gerais CEREST/MG.
1

A intoxicao por chumbo constitui importante problema de sade dos trabalhadores


em nosso meio, sendo causada principalmente pela montagem, reforma e reciclagem
de baterias automotivas. Neste artigo, so apresentados os resultados de uma investigao realizada em uma empresa de fundio secundria de chumbo localizada na
regio metropolitana de Belo Horizonte. A empresa foi inspecionada para estudo dos
riscos sade dos trabalhadores. Foi ainda realizada reviso bibliogrfica e estudo dos
pronturios mdicos dos trabalhadores atendidos no Centro de Referncia Estadual em
Sade dos Trabalhadores- CEREST/MG ,no perodo de janeiro de 2005 a setembro de
2007. Os 18 trabalhadores do setor produtivo da empresa so homens e estavam expostos e intoxicados pelo chumbo. A idade mdia era de 33,6 anos. Quanto escolaridade,
61,1% possuam primeiro grau incompleto . O tempo mdio de exposio ao chumbo
metlico foi de 17,8 meses. Constatou-se que 66,7% dos trabalhadores mostraram nveis
sricos de chumbo acima de 60g/dl e 33,3% mostraram nveis entre 40 e 60g/dl. Os
sintomas mais frequentes foram parestesias (72,2%), dor nas pernas (66,7%), fraqueza
(55,6%), cefaleia (50%), irritabilidade (50%) e dor abdominal (44,4%). Dentre os pacientes,61,1% foram submetidos terapia quelante com versenato de sdio. O tempo mdio
de afastamento do trabalho dos pacientes que concluram o tratamento foi de 14,3
meses. Os autores alertam para a gravidade do problema e enfatizam a necessidade de
maior integrao entre as agncias pblicas que implementam aes de proteo ambiental e sade do trabalhador visando melhorar as condies de trabalho e eliminar a
intoxicao por chumbo nas empresas de fundio secundria de chumbo.
Palavras-chave: Chumbo; Intoxicao por Chumbo; Sade do Trabalhador.
ABSTRACT

Instituio:
Centro de Referncia Estadual em Sade do Trabalhador
de Minas Gerais (CEREST-MG)
Endereo para correspondncia:
Alameda lvaro Celso, 175 - 7 andar,
Santa Efignia
CEP 30150-260, Belo Horizonte, Minas Gerais.
E-mail: silveira@medicina.ufmg.br

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Lead intoxication remains a significant occupational health concern in our environment,


being primarily caused by the process of assembly, restoration, and recycling of automotive batteries. This paper presents research data collected from an automotive battery
board recycling facility in greater Belo Horizonte, Minas Gerais, and points out inappropriate workplace conditions. The facility was visited for researching workplace processes
and identifying all risks to the workers health, a bibliographical review was conducted,
as well as a study of facilitys workers medical records from their visits to the Centro de
Referncia Estadual em Sade dos Trabalhadores de Minas Gerais CEREST/MG. All
the 18 workers practically performed the same activities and were poisoned by lead. The
mean age was 33.6 years and 100% of them were male. The mean time of metallic lead
exposure was 17,8 months. 66,7% of workers showed serum lead levels above 60g/
dl, and 33,3% between 40 and 60g/dl . The main symptoms were leg pain, paresthesia (72,2%), leg ache (66,7%), faintness (55,6%), headache (50%), irritation (50%) and
abdominal pain (44,4%). Chelation therapy with calcium versenate was the treatment in
61,1% of them. The mean time sick leaves of patients that concluded the treatment was

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Epidemia de intoxicao por chumbo em empresa de fundio secundria

14,3 months. The authors stress the need of institutional


integration among public agencies that implemented occupational health and environmental protection actions,
in order to improve the work conditions in secondary
melting facilities.
Key words: Lead; Lead Poisoning; Occupational Health.

INTRODUO
O chumbo um metal abundante na crosta terrestre estando amplamente distribudo. encontrado livre e em associao com outros elementos e em
compostos orgnicos e inorgnicos.1,2 Ao contrrio
de outros metais como o ferro, o magnsio e o zinco que so importantes para a fisiologia humana, o
chumbo no faz parte de nosso metabolismo natural
e seu acmulo est relacionado a diversos danos
sade.2-4 Esses danos foram descritos h mais de 2000
anos .Mas foi a partir da intensificao da utilizao
do metal com o desenvolvimento industrial que a
intoxicao crnica por chumbo (saturnismo) adquiriu relevncia. Tornou-se um importante problema
de sade pblica, no s devido ao grande nmero de trabalhadores intoxicados, mas tambm pelo
aumento dos nveis ambientais do metal causado
pela poluio.2,4,5 Dentre as atividades relacionadas
exposio ocupacional ao chumbo, destacam-se a
extrao, a concentrao e o refino de minrios contendo chumbo; a fundio de chumbo; a produo,
a reforma e a reciclagem de acumuladores eltricos;
a fabricao e a tmpera de ao de chumbo;as fundies de lato e bronze; o reparo de radiadores de carro; o manuseio de sucatas de chumbo; a instruo e a
prtica de tiro; as soldas base de chumbo; o uso de
rebolos contendo chumbo; a demolio, a queima,
o corte ao maarico de materiais revestidos de tintas contendo chumbo e a demolio de instalaes
antigas com fornos de chumbo. Outras so de menor
importncia em nosso meio.2 Estima-se que cerca de
70% do chumbo usado no mundo destina-se indstria automobilstica para a fabricao de baterias. A
ocorrncia da atividade de fundio secundria de
chumbo proveniente de baterias utilizadas foi identificada em vrios estados do Brasil.Est associada, de
uma forma geral, a condies precrias de trabalho,
a intoxicao de trabalhadores e a contaminao
ambiental. O fato de serem esses empreendimentos,
em sua maioria, ambientalmente insustentveis decorre de injunes do mercado que regula o preo
do chumbo e da inexistncia de um marco legal ade-

quado para a gesto dos riscos do chumbo aplicvel


a todo o territrio nacional. Relaciona-se, ainda, falta de controle dos riscos sade dos trabalhadores
nessas empresas. Apenas as empresas de maior porte possuem recursos para custear tecnologias que garantam padres satisfatrios de proteo sade dos
trabalhadores e ao meio ambiente. Nesse cenrio, as
intervenes legais bem sucedidas sobre as empresas menores induzem migrao das atividades para a
clandestinidade e/ou municpios e estados nos quais
o controle social menos exigente. Dessa forma, os
empregadores esperam estar fora do alcance da vigilncia e da fiscalizao em sade dos trabalhadores
e da vigilncia ambiental.6

Efeitos biolgicos do chumbo


Existe uma grande variao na susceptibilidade individual aos efeitos txicos do chumbo, mas os sintomas clnicos em adultos podem se manifestar a partir
de concentraes sanguneas de chumbo - Pb(s) de 25
g/dl. De uma forma geral, o leque de sintomas e sua
gravidade aumentam com o crescimento da concentrao sangunea do metal.2,7-9 Embora a maior parte
do chumbo no organismo se concentre nos tecidos
mineralizados, os efeitos txicos do chumbo esto
relacionados a sua presena nos tecidos moles, tais
como sistema hematopoietico, fgado, rins e sistema
nervoso central. Nesses tecidos, os nveis de chumbo esto mais relacionados exposio recente .Nos
tecidos duros, indicam exposio de longo prazo. O
chumbo segue o movimento do clcio em nosso organismo e, a seu exemplo, pode liberar-se dos ossos
para a corrente sangnea.4,10 No entanto, no se sabe
de forma precisa o que levaria a uma mobilizao
rpida, a ponto de desencadear os sintomas de intoxicao.10 Dentre esses possveis eventos, podemos
citar a ingesto de lcool, a desidratao, a acidose
e algumas drogas. Classicamente, os sintomas iniciais
da intoxicao so sutis e inespecficos. As manifestaes clnicas evoluem de forma insidiosa e, muitas
vezes ,trabalhadores com evidncias laboratoriais
inequvocas de exposio apresentam-se assintomticos. Quadros crnicos de maior gravidade podem
ocorrer aps exposies prolongadas. Intoxicaes
agudas decorrentes de exposies curtas so raras.
Entretanto, quadros agudos podem surgir no curso de
intoxicaes crnicas e caracterizam-se por encefalopatia aguda e neuropatia perifrica grave com paraRev Med Minas Gerais 2010; 20(2 Supl 2): S24-S30

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Epidemia de intoxicao por chumbo em empresa de fundio secundria

lisia de msculos cuja inervao foi fortemente atingida. tambm relatada a clica abdominal de forte
intensidade. Esse quadro, conhecido como clica
saturnnica, constitui uma importante forma de manifestao da intoxicao em adultos e no raramente
confundido com outros diagnsticos de abdome
agudo.2,11 No sistema hematopoietico, o chumbo exerce uma ao txica sobre os eritrcitos (reduzindo a
meia vida) e sobre a sntese da hemoglobina, resultando em uma anemia hipocrmica, geralmente tardia
e que no atinge grandes propores. O chumbo interfere ainda na formao da hemoglobina inibindo
algumas enzimas que fazem parte da cascata metablica responsvel pela formao do heme, tais como
a ALA-desidrogenase, a corproporfirinogenase e a
hemi-sintetase. Dessa forma, os nveis de cido delta
aminolevulnico (ALA), corproporfirina III e uroporfirina esto aumentados na urina 10,12,13, constituindo a
dosagem do ALA urinrio um importante exame para
avaliao do efeito biolgico da exposio ao metal.12
O chumbo produz efeitos deletrios no sistema nervoso central e perifrico, gerando alteraes neurocomportamentais relacionadas, tais como: alteraes
de memria, hiperexcitabilidade, depresso, apatia,
insnia, dificuldade de concentrao, irritabilidade,
hostilidade, fadiga, perda da libido, dficits de inteligncia, ataxia, alteraes na percepo visual e na
coordenao visual-motora, alteraes psicomotoras
e neuromusculares. Sabe-se tambm, que o chumbo
capaz de causar desmielinizao e degenerao
axonal. Nveis sricos de chumbo superiores a 20g/
dl provocam neuropatia subclnica e nveis entre 20 e
30 g/dl podem causar reduo da velocidade de conduo. O sistema renal um dos mais sensveis aos
efeitos txicos do metal. Os danos variam de uma discreta disfuno, passando por elevaes importantes
do cido rico, podendo chegar a quadros graves de
insuficincia renal.2,9,10,12 As alteraes causadas pelo
chumbo no sistema gastrintestinal mais citadas so:
clicas abdominais inespecficas de intensidade varivel, anorexia, nusea, vmito, constipao intestinal
e diarreia.2,10,12 So ainda descritos: dores em membros, impotncia sexual, diminuio do nmero dos
espermatozides, perda auditiva, gosto metlico na
boca, palpitaes, vertigens e alucinaes. Em mulheres, o chumbo pode causar anormalidades menstruais, abortos e partos prematuros, alm de atravessar a
barreira placentria e estar presente no leite materno,
com potencial para causar danos irreversveis ao feto
e ao recm- nascido.2,9,11,14-17

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METODOLOGIA
Trata-se de estudo realizado em trabalhadores de
uma empresa de fundio secundria de chumbo.
Foram analisados 18 pronturios desses trabalhadores, atendidos no Centro de Referncia Estadual em
Sade dos Trabalhadores - CEREST/MG, no perodo
de janeiro de 2005 a setembro de 2007,em primeiras
consultas e retornos. Foram estudadas as seguintes
variveis: idade, sexo, escolaridade, funes exercidas na empresa, tempo de exposio, tempo de tratamento, nveis sricos de chumbo, sinais e sintomas.
Foram ainda realizadas inspeo tcnica ao ambiente de trabalho e entrevistas semi-estruturadas com os
diretores da empresa. Durante esses procedimentos,
buscou-se descrever o processo de trabalho e entender o cenrio que propiciou a emergncia do grande
nmero de casos de intoxicao por chumbo.

RESULTADOS E DISCUSSO
O processo de trabalho
Trata-se de uma empresa de pequeno porte que,
poca da pesquisa, contava com 18 trabalhadores
na produo .Est localizada na regio metropolitana de Belo Horizonte. Realiza reciclagem de baterias
automotivas, re-aproveitando o metal nelas contido
e produzindo anualmente, cerca de 2000 Mg (toneladas mtricas) de chumbo impuro. Est legalizada e
possui licena ambiental, o que permite enquadr-la
como uma metalrgica secundria de pequeno porte.6 Quanto ao processo produtivo, as baterias chegam empresa em caminhes, so descarregadas
manualmente e acondicionadas em pilhas em reas
especficas. Nessas operaes, os trabalhadores no
esto expostos ao chumbo, exceto por contaminao
oriunda de outros setores da empresa. Os riscos ocupacionais e ambientais mais importantes so devidos
possibilidade de derramamento acidental do contedo cido das baterias que pode causar queimaduras
nos trabalhadores, alm de poluir o solo. A abertura
das baterias feita com serra circular que corta sua
parte superior. Durante o corte, forma-se uma grande quantidade de nvoa cida (cido sulfrico 50%),
que pode ser inalada pelos trabalhadores, respingar
sobre sua pele ou sobre superfcies de trabalho. Os
bornes ou conectores, constitudos de chumbo metlico e que ficam presos nas carcaas plsticas, assim

Epidemia de intoxicao por chumbo em empresa de fundio secundria

como o conjunto de placas e fragmentos metlicos


de chumbo ,so retirados manualmente e dispostos
sobre o piso, ou colocados em containeres metlicos
para serem transportados para as reas de mistura de
matria prima prximas aos fornos. A soluo cida
das baterias recolhida e enviada para tratamento
externo. As carcaas de material plstico das baterias usadas so armazenadas e posteriormente enviadas para reciclagem e produo de caixas para
novas baterias. Essas carcaas podem estar contaminadas com compostos de chumbo, seu manuseio
gerando poeiras, principalmente quando o resduo
aderido ao plstico estiver seco. Antes de ir ao forno,
o contedo metlico das baterias misturado com
moinha de carvo (utilizada como redutor) e limalha
de ferro (utilizada como fundente). O processo de
mistura da matria prima realizado manualmente,
o que favorece a formao de poeiras e a exposio
dos trabalhadores, agravada pelo fato de os resduos slidos gerados na prpria metalrgica (retirados
do sistema de despoeiramento) serem adicionados
mistura e utilizados como matria prima. Trata-se de
um p, finamente dividido, com teor de chumbo na
faixa de 40 a 50% em massa. Por ser um material pulverulento, a prpria ao do vento pode gerar poeiras fugitivas que contaminam o ambiente de trabalho
e podem alcanar o ambiente externo.6 A matria prima colocada no forno manualmente, com auxlio
de ps comuns. Nessa operao, h grande disperso de poeira. O contedo do forno vazado em recipiente metlico com rodas sob trilho para facilitar a
movimentao durante o derramamento do chumbo
fundido nos moldes que do origem aos lingotes. O
material que escorre primeiro pela abertura (frao
mais densa) constitudo por metal mais puro e, portanto, mais valorizado, denominado chumbo mole.
A segunda frao retirada denominada de chumbo duro. Durante o processo de vazamento, o metal
encontra-se em elevada temperatura e, portanto, h
liberao de fumos de chumbo. A escria sobrenadante retirada manualmente, com o auxlio de ps
e armazenada em rea sobre o solo, nos fundos da
empresa, no sendo enviada para aterro industrial. O
manuseio da escria, tambm contaminada por compostos de chumbo, pode contribuir para a emisso
de fumos ou gerao de poeiras. Os lingotes so enviados aos clientes em caminhes. As operaes de
manuseio dos lingotes metlicos no constituem fontes de emisso de chumbo. O grau de aproveitamento
das sucatas de cerca de 70 %, e a produo diria

da empresa gira em torno de 50-60 lingotes A empresa foi alvo de inspees da Superintendncia Regional do Trabalho e Emprego de Minas Gerais SRTE/
MG. Foi notificada, autuada e interditada temporariamente em funo do descumprimento da legislao
trabalhista de segurana e da medicina do trabalho.
A SRTE/MG foi responsvel pelo encaminhamento
dos primeiros trabalhadores para o CREST/MG. Nessa ocasio, a empresa no contava com a assessoria
de um Servio de Medicina do Trabalho satisfatrio e
grande parte dos trabalhadores sequer tinha acesso a
seus resultados de exames peridicos de Sade Ocupacional. Mesmo nos casos de resultados alterados
e indicativos de intoxicao, os trabalhadores no
eram encaminhados para tratamento nem afastados
da exposio. Tampouco os casos eram notificados
via Comunicao de Acidentes de Trabalho-CAT
Previdncia Social. Aps a interdio da empresa
pela SRTE/MG, foram feitas algumas melhorias no
ambiente de trabalho tais como: reforma do piso e
do refeitrio, colocao de armrios individuais e
contratao de outra empresa de assessoria em Medicina do Trabalho.

O perfil scio-demogrfico e
clnico-ocupacional dos pacientes
Os 18 trabalhadores atendidos so do sexo masculino refletindo o perfil de gnero tradicional no setor que emprega majoritariamente homens. A idade
variou de 22 a 52 anos, com mdia de 33,6 e mediana
de 30 anos. Do total,66,7% encontravam-se entre 25 e
35 anos. No que diz respeito escolaridade, 61,1% tinham nvel fundamental incompleto ; 16,7%, nvel
fundamental completo; 11,1%, nvel mdio incompleto e 11,1%, nvel mdio completo. As funes registradas em carteira de trabalho eram: auxiliar (ou ajudante) de produo (13), mecnico de manuteno
industrial (um), forneiro (quatro), eletricista de manuteno (um), motorista (dois), e auxiliar de servios
gerais (dois). Mas no era raro o mesmo trabalhador
executar diferentes funes ,de acordo com as demandas da produo. O tempo de trabalho na empresa relatado pelos pacientes em primeira consulta variou de trs meses a quatro anos. Somente um dos 18
trabalhadores relatou exposio prvia poeira e fumos de chumbo. Afirmou ter trabalhado por conta
prpria em atividade de reciclagem de baterias por
Rev Med Minas Gerais 2010; 20(2 Supl 2): S24-S30

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Epidemia de intoxicao por chumbo em empresa de fundio secundria

seis anos antes de entrar para a empresaonde estava


h 12 meses. Em mdia, os trabalhadores tinham 17,8
meses de empresa. A jornada diria de trabalho era
de 40 horas semanais, oito horas dirias. Quando da
realizao da pesquisa, os trabalhadores recebiam
botas, uniformes, luvas, aventais de material impermevel, protetores auriculares e mscaras de filtro
qumico, utilizados irregularmente. As refeies eram
realizadas em refeitrio em rea separada do espao
de produo. Existiam vestirios com chuveiros e escaninhos. Mas os uniformes eram lavados nos domiclios dos trabalhadores. O tabagismo proibido na
rea de produo. O nvel srico de chumbo dos pacientes foi obtido a partir de exames solicitados em
primeira consulta e realizados pelo Laboratrio de
Toxicologia da Fundao Ezequiel Dias FUNED.
Doze trabalhadores (66,7%) apresentavam nveis de
chumbo superiores ao ndice Biolgico Mximo Permitido - IBMP (60g/dl) e seis (33,3%) apresentavam
nveis de chumbo compreendidos entre 40 a 60g/dl.
Nenhum paciente apresentou valor inferior ao valor
de referncia que de 40g/dl. O menor valor encontrado foi de 41,70g/dl, em um trabalhador que exercia funo de ajudante de produo h oito meses. O
maior valor encontrado foi de 99,83g/dl, em um trabalhador de 27 anos que exercia funo de auxiliar
de servios gerais e estava exposto ao chumbo tambm h oito meses. O trabalhador que relatou exposio prvia ao metal apresentou Pb(s) igual a 92,20g/
dl e exercia as funes de eletricista de manuteno
e de forneiro. A mdia dos valores encontrados foi de
61,13g/dl e a mediana de 62,20g/dl. Excluindo-se o
valor obtido a partir do exame do paciente com exposio prvia e considerando-se apenas os outros
17 valores, temos uma mdia de 59,30g/dl e uma
mediana de 61,40g/dl. Embora solicitada por rotina
do servio, a dosagem de cido delta amino levulnico urinrio ALA(U) de todos os trabalhadores, os
valores obtidos no foram considerados para este estudo, devido a problemas de anlise que dificultariam a comparao dos resultados. Do ponto de vista
das manifestaes clnicas, os sintomas prevalentes
foram: parestesia (72,2%), dor em membros (66,7%),
astenia e fraqueza (55,6%), cefaleia (50%), irritabilidade, agressividade e hostilidade (50%), clica abdominal (44,4%), apatia e desnimo (44,4%), pirose
(33,3%), dor lombar (33,3%), perda de memria
(33,3%), disfuno ertil ou perda da libido (33,3%),
hiporexia ou inapetncia (27,8%), tonteiras (27,8%),
hipoexcitabilidade (27,8%). Outros sintomas relata-

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dos em menor proporo foram: confuso mental


(22,2%), epigastralgia (22,2%), hiperexcitabilidade
(16,7%), anemia (16,7%), insnia (11,1%), nuseas e
vmitos (11,1%). Em setembro de 2007, dos 18 pacientes avaliados, seis (33,3%) j tinham recebido alta ambulatorial, oito (44,4%) abandonaram o tratamento e
quatro (22,2%) permaneciam em acompanhamento.
Com relao ao tratamento, dos 18 pacientes avaliados, 11 (61,1%) foram submetidos a quelao teraputica com versenato de clcio. Foi considerado como
critrio de alta ambulatorial a dosagem isolada de
Pb(s) de dois exames consecutivos inferiores a 40 g/
dl. Dois dos pacientes que receberam alta ambulatorial apresentaram dois exames que atendiam ao critrio, os outros dois receberam alta com apenas um
Pb(s) inferior a 40 g/dl, em funo da no- prorrogao do Auxlio Doena pela Previdncia Social e do
retorno ao trabalho exposto a chumbo. Foram considerados abandono de tratamento casos com indicao de acompanhamento mdico que ficaram
mais de 12 meses sem comparecer ao servio de sade. O tempo de tratamento dos pacientes que obtiveram alta ambulatorial variou de oito a 24,5 meses. A
mdia encontrada foi de 14,3 meses e a mediana de
10 meses. O tempo de exposio relatado pelos pacientes que receberam alta ambulatorial aps tratamento ininterrupto variou de trs a 36 meses, sendo a
mdia de 12,4 meses e a mediana de sete meses. Considerando-se a mdia e a mediana, percebe-se que o
tempo de tratamento superior ao tempo de exposio. Quando do encerramento do estudo, 50% dos
pacientes que permaneciam em tratamento faziamno por perodo superior ao tempo de exposio relatado em primeira consulta. Os tempos prolongados
de tratamento parecem ser decorrentes de trs fatores. O primeiro diz respeito prpria dinmica da
doena. A eliminao urinria do chumbo, quer espontaneamente, quer por utilizao de drogas quelantes, reduz os nveis de chumbo no sangue em tempo bastante varivel, a depender da gravidade da
intoxicao, dos depsitos corporais de chumbo e de
caractersticas individuais. O segundo fator o efetivo afastamento da exposio ao metal. Depoimentos
de trabalhadores apontaram que alguns dos intoxicados no observaram a recomendao de no se reexpor. Premidos pela presso patronal para darem
uma fora a um empreendimento que quase se inviabilizou pelo afastamento do trabalho de grande nmero de trabalhadores e pela interdio temporria
por parte da SRTE/MG, alguns trabalhadores deram

Epidemia de intoxicao por chumbo em empresa de fundio secundria

expedientes eventuais na empresa. Outros, atrados


pela possibilidade de complementao de renda, fizeram biscates em empreendimentos clandestinos
de fundio secundria de chumbo na regio, expondo-se ao metal. Contriburam, ainda, para o longo
perodo de afastamento, a dificuldade do CEREST/
MG em obter a adeso dos pacientes ao esquema de
tratamento proposto com retornos regulares. Quase
sempre, aps o procedimento teraputico com o versanato de clcio, os pacientes no compareciam aos
retornos marcados, agendando nova consulta para a
vspera do trmino do perodo de afastamento do
trabalho concedido pela Previdncia Social, ocasio
em que solicitavam relatrio que fundamentasse a
reivindicao de manuteno do afastamento do trabalho. Nessas circunstncias, o procedimento teraputico via quelao, quando indicado, ocorria a intervalos maiores do que os intervalos tcnica e
institucionalmente possveis. Os pacientes manifestaram sentimentos de desalento, angstia, frustrao e
medo em relao ao futuro durante os atendimentos.
Aparentemente, esses sentimentos foram gerados
pela percepo do baixo impacto das aes de fiscalizao no ambiente de trabalho, no sentido de resultarem em sua efetiva melhoria. Nenhum dos pacientes preenchia, poca do trmino da pesquisa,
critrios para reabilitao profissional pela Previdncia Social, o que, aliado ao baixo nvel de escolaridade e de capacitao profissional, dificultava a esses
trabalhadores vislumbrar alternativa profissional que
no fosse o retorno ao mesmo ambiente de trabalho,
com risco de re-intoxicao. Acrescente-se que a empresa localiza-se em municpio- dormitrio da regio
metropolitana de Belo Horizonte, com nveis elevados de desemprego poca da pesquisa. As estratgias utilizadas para prolongar o perodo de afastamento do trabalho inserem-se nesse cenrio. Uma
possvel explicao para a grande incidncia de
abandono do tratamento reside no fato de a intoxicao cursar muitas vezes de forma oligossintomtica e
no comprometer gravemente as atividades cotidianas, implicando o tratamento, nos casos mais leves,
to somente em interrupo da exposio ao metal.
Outra explicao seria a no-concesso pela Previdncia Social do benefcio de auxlio- doena em alguns casos nos quais o chumbo srico estava entre
40g/dl e 60g/dl, contrariando a recomendao do
Protocolo de Ateno Diferenciada a Trabalhadores
Expostos a Chumbo Metlico do Ministrio da Sade.2 Os trabalhadores nessa situao mantiveram-se

no mesmo ambiente de trabalho e abandonaram o


acompanhamento mdico do CEREST/MG. H de se
ressaltar que, embora o trabalhador intoxicado pelo
chumbo no possa se expor ao metal, isso no implica necessariamente seu afastamento do trabalho Ele
pode ser remanejado, desde que existam condies
clnicas exigidas e postos de trabalho no expostos
ao chumbo disponveis. Na empresa estudada, existia exposio ao chumbo em toda a rea produtiva.
Ao trmino do estudo, cinco (27,8%) dos trabalhadores no apresentavam mais vnculo com a empresa,
dez (55,6%) exerciam atividades profissionais na empresa e trs (16,6%) estavam afastados do trabalho.
Cruzando as informaes fornecidas pelo empregador com informaes obtidas nos pronturios, foi
possvel evidenciar que, dos seis pacientes que receberam alta do CEREST/MG, trs (50%) no trabalhavam mais na empresa; dois (33,3%) retornaram ao
trabalho e exerciam suas funes habituais; e um
(16,7%) permanecia afastado das atividades recebendo auxlio-doena do INSS, no mais por intoxicao
por chumbo e sim por doena osteomuscular. Dos
oito pacientes que abandonaram o tratamento, sete
(87,5%) retornaram ao trabalho aps o trmino da
concesso do benefcio previdencirio e exerciam
suas funes normalmente, no possuindo o CEREST/MG informaes sobre seu estado clnico. Um
trabalhador encontrava-se afastado pelo INSS. Dos
quatro pacientes que se encontravam em tratamento
regular, dois (50%) saram da empresa; um (25%) estava trabalhando em outra empresa do mesmo grupo
empresarial, no exposto a chumbo; e um (25%) permanecia afastado do trabalho.

CONCLUSES
A atividade de fundio secundria de chumbo apresenta grande importncia do ponto de vista
ambiental, reduzindo a necessidade de extrao de
minrios ricos no metal e a deposio aleatria de
chumbo. Contudo, investigaes 6 apontam que as
condies de trabalho no setor, de uma forma geral,
so bastante precrias. No caso estudado, isso foi
atestado pelo fato de 100% dos trabalhadores do setor
produtivo terem apresentado nveis sanguneos elevados do metal. O caso tambm chama ateno para
a desarticulao das instituies que implementam
aes no campo da sade ambiental e dos trabalhadores. A falta de uniformidade dos critrios entre os
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Epidemia de intoxicao por chumbo em empresa de fundio secundria

Ministrios da Sade e da Previdncia Social resultou


em liberao pelo INSS para o retorno ao trabalho
nos mesmos ambientes e condies que levaram a intoxicao, de pacientes ainda com nveis elevados de
chumbo. A despeito do alto custo da epidemia para
o INSS pelo custeio de nmero elevado de benefcios
de auxlio-doena e para o SUS, expresso no custeio
da assistncia sade, e do flagrante desrespeito patronal legislao de segurana e da medicina do
trabalho, foram discretas as aes articuladas entre
SUS, SRTE e INSS ,no sentido de resolverem definitivamente o problema. Causa ainda estranheza que o
rgo estadual de meio ambiente considere seguro
para licenciamento um empreendimento que intoxica 100% de seus trabalhadores. Tal fato sinaliza um
perigoso divrcio entre as normas que regulam a
proteo do meio ambiente e aquelas que regulam a
proteo da sade dos trabalhadores, evidenciando
que muito resta a ser feito nesse campo.

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ARTIGO ORIGINAL

Pneumoconiose em artesos de
pedra-sabo na regio de Ouro Preto, MG
Pneumoconiosis in soapstone handicraft workers
in Ouro Preto, MG
Ana Paula Scalia Carneiro1, Olvia Maria de Paula Alves Bezerra 2, Keller Guimares Silveira3, Ana Beatriz Arajo
Neves 4, Larissa Fiorentini4, Jos Geraldo Flix Maciel5, Vincius Miranda Rosa de Lima4

RESUMO
A pedra-sabo, variedade de esteatita, abundante na regio de Ouro Preto, MG. Seu
principal componente o talco, que pode estar contaminado por slica, asbesto ou
outros minerais. O artesanato de pedra sabo constitui importante atividade econmica da regio, na qual se estima que existam cerca de 5000 artesos. Objetivos: Relatar a
ocorrncia de casos de pneumoconiose, alguns j radiologicamente avanados, o que
sugere a presena de talco puro ou contaminado por slica em altas concentraes nos
ambientes de trabalho. Metodologia: Foram analisadas as histrias clnica e ocupacional, a radiografia de trax (padro OIT) e a espirometria de sete artesos de pedra
sabo, residentes num pequeno distrito da regio de Ouro Preto, atendidos no Centro
de Referncia Estadual em Sade do Trabalhador de Minas Gerais (CEREST-MG). Resultados: A idade variou de 22 a 44 anos e o tempo de exposio ocupacional variou de 5
a 37 anos. radiografia de trax, foram encontradas anormalidades compatveis com o
diagnstico de pneumoconiose, caracterizadas pela presena de pequenas opacidades
em todos os casos, grandes opacidades em trs e anormalidades pleurais em quatro.
Concluses: Apesar do importante nmero de expostos, ainda no existem na regio
registros sistemticos de casos de pneumoconiose, especialmente avanados como os
do presente estudo. Tal fato, alerta para a necessidade de criao de polticas pblicas,
que melhorem as condies de sade e segurana no trabalho deste contingente, inserido na informalidade e margem da cobertura previdenciria.

Mdica pneumologista do Centro de Referncia


Estadual em Sade do Trabalhador de Minas Gerais, Belo
Horizonte, MG, Brasil.
Professora da Escola de Nutrio da Universidade
Federal de Ouro Preto, Ouro Preto, MG, Brasil
3
Mdico pneumologista da rede SUS na regio dos Inconfidentes, Belo Horizonte, MG, Brasil.
4
Residente em Medicina do Trabalho do Hospital das
Clnicas da UFMG, Belo Horizonte, MG. Brasi.
5
Mdico pneumologista da Santa Casa de Belo Horizonte,
MG, Belo Horizonte-MG, Brasil.

Palavras-chave: Pneumoconiose; Doenas Profissionais; Talco; Slica Livre; Asbesto;


Pedra-sabo.
ABSTRACT
The soapstone, variety of steatite, is abundant in the region of Ouro Preto, MG. Its main
component is the talc that may be contaminated by asbestos or silica, as well as other
minerals. The soapstone handicraft work is an important economic activity in the region,
with an estimated number of 5000 handicraft workers. Objectives: To report the occurrence of pnemoconiosis cases, some of them already radiologically advanced, suggesting
the presence of talc pure or contamined by silica in high concentrations at work environments. Methodology: We have reviewed the background occupational, clinical history,
chest X-ray (ILO standard) and spirometry of seven soapstone handicraft workers,
resident in a small district of the region of Ouro Preto, assisted in the Workers Health State
Reference Center of Minas Gerais, Brazil (CEREST-MG). Results: The age ranged from 22
to 44 years and the time of occupational exposure ranged from 5 to 37 years. All chest
X-rays showed abnormalities consistent with the diagnosis of pneumoconiosis, characterized by small opacities. Besides, three of them had large opacities and four others had

Instituio:
Centro de Referencia Estadual em Sade do Trabalhador
(CEREST-MG), Belo Horizonte, MG, Brasil.
Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas
Gerais (HC-UFMG).
Endereo para correspondncia:
Dra. Ana Paula Scalia Carneiro
Alameda lvaro Celso, 175/ 7 andar.
Bairro: Santa Efignia; Belo Horizonte/ MG.
CEP: 30150-260.
Email: anapaula.scalia@gmail.com.br

Rev Med Minas Gerais 2010; 20(2 Supl 2): S31-S37

31

Pneumoconiose em artesos de pedra-sabo na regio de Ouro Preto, MG

pleural abnormalities. Conclusions: Despite a large


number of exposures, there are no systematic records
of pneumoconiosis cases in the region, especially as
advanced as those found in this study. This fact, coupled
with the occurrence of cases, draws attention to the need
for creating public policies to improve the conditions of
health and safety at work of this quota inserted in informality and in the margins of social welfare coverage.
Key words: Pneumoconiosis; Occupational Diseases;
Talc; Silica; Asbestos; Soapstone.

INTRODUO
Na regio de Ouro Preto, a utilizao da pedrasabo remonta ao sculo XVIII, quando passou a
ser empregada na estaturia, na ornamentao das
igrejas barrocas e na produo artesanal de objetos de coco. Ainda hoje, a rocha empregada
por artesos na produo de esculturas e objetos
decorativos e utilitrios.1,2 Estima-se que existam
5000 trabalhadores diretamente expostos poeira
de pedra-sabo na regio de Ouro Preto. H predomnio de mulheres no artesanato manual e de
homens no trabalho com serra e torno. O acabamento realizado, muitas vezes, por crianas e
adolescentes, com o uso de lixa, em ambiente seco
ou molhado. As oficinas de trabalho encontram-se
nas proximidades dos domiclios ou dentro deles,
com consequente exposio de toda a famlia. inclusive as crianas.1,3
O principal componente da pedra-sabo o talco, um filossilicato de magnsio hidratado que pode
estar associado slica livre cristalina, ao asbesto e
a outros minerais.2,4-7, Os achados clnicos, radiolgicos e anatomopatolgicos variam de acordo com tais
contaminaes. So reconhecidas quatro formas de
doenas pulmonares causadas pelo talco: talcose
pura, talcosilicose, talcoasbestose e talcose pulmonar
causada pela administrao endovenosa de talco.2,5,6
Apesar de a pedra-sabo ser utilizada h muito
tempo e do importante nmero de expostos, so escassos os registros de casos de pneumoconiose nos
artesos de pedra-sabo da regio de Ouro Preto, e
os poucos casos registrados so clinica e radiologicamente leves.1,2
O presente estudo teve como objetivo relatar a
ocorrncia de casos de pneumoconiose, alguns j radiologicamente avanados, o que sugere exposio a
altas concentraes de talco, puro ou contaminado
por slica.

32

Rev Med Minas Gerais 2010; 20(2 Supl 2): S31-S37

METODOLOGIA
Estudo do tipo srie de casos, com coleta de dados de pronturios de sete artesos de pedra-sabo,
residentes num pequeno distrito da regio de Ouro
Preto, atendidos no Centro de Referncia Estadual
em Sade do Trabalhador de Minas Gerais (CERESTMG) no Hospital das Clnicas da UFMG, no perodo
de maro de 2007 a julho de 2008.
Os pacientes compareceram ao Servio por demanda espontnea e foram submetidos avaliao,
de acordo com as rotinas, para investigao de exposio a poeiras minerais, constitudas por anamnese
clnica e ocupacional, radiografia de trax e avaliao da funo pulmonar pela espirometria.
As radiografias de trax foram realizadas e interpretadas seguindo as Diretrizes para Classificao
Internacional de Radiografias de Pneumoconiose da
OIT8 e suas leituras foram feitas por leitor qualificado
como B reader pelo National Institute for Occupational Safety and Healthy (NIOSH). A classificao da
profuso de pequenas opacidades foi empregada nas
12 subcategorias: 0/-; 0/0; 0/1; 1/0; 1/1; 1/2; 2/1; 2/2; 2/3;
3/2; 3/3; 3/+. Foi considerada como diagnstico de
pneumoconiose a profuso igual ou superior a 1/0 e,
como suspeita, a profuso de opacidades igual a 0/1.
As grandes opacidades foram classificadas como A,
B ou C, de acordo com a OIT.9
As espirometrias foram realizadas no Servio de
Pneumologia do HC-UFMG de acordo com as rotinas,
com base nas Diretrizes para Testes de Funo Pulmonar, utilizando equaes de valores de referncia
derivadas da populao brasileira.10 Os exames alterados foram classificados de acordo com o tipo do
distrbio ventilatrio, se obstrutivo, restritivo, misto/
combinado ou inespecfico, e com o grau do distrbio, se leve, moderado ou grave.
Foi realizada visita a uma oficina de artesanato
de pedra-sabo, localizada na regio de Ouro Preto, com a finalidade de se conhecer o processo de
trabalho. Com a permisso dos proprietrios, foram
tiradas fotos da oficina e dos objetos de artesanato.
Foi feita a anlise descritiva dos resultados por
meio do programa estatstico SPSS 12.0 verso
para Windows.
O estudo faz parte de uma pesquisa em curso no
CEREST MG, aprovada pelo COEP da UFMG, sobre
epidemiologia da silicose em Minas Gerais (Protocolo 0386.0.203.000-09).

Pneumoconiose em artesos de pedra-sabo na regio de Ouro Preto, MG

RESULTADOS
O artesanato de pedra-sabo caracterizado por
processos de trabalho rudimentares com baixo grau
de mecanizao, sendo desenvolvido na informalidade e em base familiar. As oficinas de artesanato funcionam no domiclio das pessoas. So oficinas de
fundo de quintal. Os artesos fabricam peas variadas, seja manualmente com o uso de machadinha, talhadeira, serrote, grosa e lixa, seja na serra ou no torno, com uso precrio de equipamentos de proteo
individual, gerando grande quantidade de poeira no
local de trabalho (Figura 1, 2 e 3). O trabalho infantil uma realidade, as crianas comeam ajudando
os pais no acabamento das peas e ,aos poucos, vo
assumindo tarefas mais complexas. Como o local de
trabalho muito perto do domiclio, mesmo crianas
pequenas e outras pessoas que no trabalham com a
pedra- sabo tm contato com a poeira. O processo
de trabalho consiste nas seguintes etapas: aquisio
da pedra-sabo, seleo e classificao dos blocos,
transporte unidade de trabalho, preparao manual (corte dos blocos, desbaste), trabalho na serra ou
no torno ou manual, acabamento final (polimento,
colagem), embalagem e comercializao. H predomnio de mulheres e crianas no artesanato manual
e de homens na serra e no torno.3
Foram atendidos sete artesos, quatro mulheres e
trs homens. A idade variou de 22 e 44 anos, sendo a
mediana de 36 anos. O tempo de exposio variou de
cinco a 37 anos, sendo a mediana de 10 anos. Quanto
ao grau de parentesco, cinco eram irmos, uma sobrinha dos cinco e o esposo de uma das irms.
Todos os pacientes apresentaram pequenas opacidades na radiografia de trax padro OIT. O grau
de profuso das pequenas opacidades, assim como
o tempo de exposio de cada paciente, esto apresentados na Tabela 1.
Quanto forma das pequenas opacidades, as regulares foram as mais encontradas, tanto principais
como secundrias, com prevalncia dos tipos p, q e r,
conforme Tabela 2.
Trs pacientes apresentaram grandes opacidades
radiografia de trax, sendo uma do tipo A, uma do
tipo B e uma do tipo C. A primeira ocorreu no paciente classificado como 2/2 e as ltimas nos dois classificados como 3/3 (Figura 4).
Houve predomnio de leses nas bases pulmonares em trs radiografias, predomnio em pices em
uma e acometimento difuso nas outras trs (Figura 5).

Figura 1 - Oficina tpica (tipo fundo de quintal) para


produo de artesanato de pedra sabo.

Figura 2 - Objetos de pedra sabo.

Figura 3 - Trabalho na Serra em uma oficina de artesanato de pedra sabo.

Rev Med Minas Gerais 2010; 20(2 Supl 2): S31-S37

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Pneumoconiose em artesos de pedra-sabo na regio de Ouro Preto, MG

Tabela 1 - Grau de profuso das pequenas opacidades, idade e tempo de exposio


Radiografia de trax classificada
nas 12 subcategorias da OIT

Idade em anos

Tempo de exposio
pedra-sabo

Placas pleurais

0/1

44

37

Ausente

2/1

39

10

Placa de parede torcica lateral

2/2

22

Ausente

3/2

34

10

Placa diafragmtica

3/2

43

27

Placa diafragmtica

3/3

27

10

Placa de parede torcica frontal

3/3

36

20

Ausente

Total

Tabela 2 - Grau de profuso das pequenas opacidades, idade e tempo de exposio


Tipo de pequena
opacidade
principal

Tipo de pequena opacidade


secundria
p

3
2

Total

Total

2
1

Figura 5 - Radiografia de trax de Artes, 36 anos de


idade, 20 anos de exposio, evidenciando
pequenas opacidades regulares difusas
com predomnio metades infereiores dos
pulmes alm de grandes opacidades. 3/3
r/u tipo C.

Figura 4 - Radiografia de trax de Artes, 27 anos


de idade, 10 anos de exposio com predomnio de opacidades nas regies inferiores dos pulmes OIT. 3/3 (r/u) com
grandes opacidades tipo B.

Anormalidades pleurais foram vistas nas radiografias de quatro pacientes, sendo duas placas diafragmticas e duas placas de parede torcica. As
placas eram pequenas e sem evidncias de calcificaes (Figura 6).

34

Rev Med Minas Gerais 2010; 20(2 Supl 2): S31-S37

Figura 6 - Radiografia de trax de Artes, 43 anos de


idade, 27 anos de exposio, mostrando
pequenas opacidades difusas. (3/2, q/q,
OIT) e placa pleural diafragmtica.

Pneumoconiose em artesos de pedra-sabo na regio de Ouro Preto, MG

Todos os pacientes submeteram-se espirometria, sendo que cinco apresentaram alteraes ventilatrias: trs do tipo restritivo, um do tipo obstrutivo e um do tipo misto. Quanto ao grau do distrbio
ventilatrio, trs foram classificados como leve e dois
como moderado (Tabela 3). O volume expiratrio
forado do primeiro segundo (VEF1), em relao ao
previsto, variou de 50 a 91%, sendo a mediana de 76%.
A capacidade vital forada (CVF) em relao ao previsto variou de 55 a 101%, sendo a mediana de 81%.
Nos sete artesos atendidos, no foram encontradas
evidncias de co-morbidades.
Um oitavo caso foi identificado, apesar de o paciente no ter comparecido ao Servio. Trata-se de outra artes de 30 anos que trabalhou por 12 anos com
pedra-sabo, irm dos cinco j citados. Sua radiografia evidenciava um infiltrado difuso de pequenos ndulos, alm da presena de grandes opacidades.

DISCUSSO
Apesar de limitaes pela pequena casustica,
este estudo mostrou que pacientes ainda jovens e
relativamente com poucos anos de exposio ocupacional poeira da pedra-sabo, apresentaram
formas radiologicamente graves e compatveis com
o diagnstico de talcose grave ou talcosilicose. Tal
fato pode sugerir inalao de poeira contendo altas
concentraes de talco, puro ou contaminado por
slica livre. Clinicamente, os sintomas mais comuns
da talcose, assim como os da talcosilicose, so tosse
e dispnia crnica, em graus variados. O talco causa
formao de granulomas e, na patologia, encontramse basicamente reao inflamatria intersticial e numerosos cristais birrefringentes. A reao inflamatria pode progredir para fibrose intersticial e enfisema

e os granulomas podem confluir, formando reas de


fibrose macia progressiva5, assim como na silicose.
No presente estudo, as radiografias apresentaram
imagens no parnquima pulmonar de caractersticas
mista, ou seja, compatveis tanto com silicose como
com talcose. Algumas caractersticas consistentes
com silicose foram: o predomnio da forma regular
das leses e localizao nos dois teros superiores
dos pulmes. Por outro lado, em trs radiografias,
houve maior acometimento nas bases pulmonares e
foram encontradas leses de forma irregular, o que
levanta a hiptese de esses pacientes apresentarem
talcose e talcosilicose.
Anormalidades pleurais foram vistas nas radiografias de quatro pacientes cuja etiologia pode ser
compatvel com exposio ao asbesto, pois h possibilidade de contaminao da rocha por fibras de
asbestos no material utilizado na regio. Segundo a
literatura, as placas pleurais so, dentre todas as alteraes associadas ao asbesto, as mais prevalentes.
Elas ocorrem predominantemente na pleura parietal,
sobre o diafragma e na pleura mediastinal.11
Anlise petrogrfica realizada pelo Centro de Tecnologia Mineral - Ministrio da Cincia e Tecnologia
em 2006 (CETEM), com amostras de pedra-sabo de
outro distrito da regio de Ouro Preto, evidenciou a
presena de tremolita e actinolita, ambos pertencentes famlia dos anfiblios (asbesto).12
Ainda se deve considerar a possibilidade de algum fator de susceptibilidade diferenciada no grupo, j que, dentre os oito casos conhecidos, sete
pertenciam mesma famlia. Para auxiliar no esclarecimento desta questo, novas investigaes
clnicas devero ser feitas em artesos de outras
famlias do municpio.
A radiografia do paciente com o maior tempo
de exposio apresentou a menor profuso entre

Tabela 3 - Capacidade vital forada (CVF) e volume expiratrio forado do primeiro segundo (VEF1) percentuais em relao ao previsto, de acordo com a classificao radiolgica de pequenas e grandes opacidades
segundo a padronizao da OIT
Radiografia classificada nas
12 subcategorias

Radiografia classificada de acordo


com grandes opacidades

CVF% em relao
ao previsto

VEF1% em relao ao
previsto

0/1

ausente

101

91

2/1

ausente

79

75

2/2

96

88

3/2

ausente

81

76

3/2

ausente

99

87

3/3

62

50

3/3

55

57

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Pneumoconiose em artesos de pedra-sabo na regio de Ouro Preto, MG

todas, sendo classificada como suspeita, o que


pode ser atribudo a uma menor susceptibilidade
individual ou exposio a menores concentraes de poeira, decorrente de alguma particularidade no processo de trabalho.
Quanto s espirometrias, chama a ateno o
predomnio do padro restritivo que, segundo Jones et al13, descrito em fases mais avanadas da
pneumoconiose de trabalhadores expostos ao talco
e, segundo Algranti et al.11, ocorre nas formas complicadas de silicose .
Para melhor definio do tipo de pneumoconiose apresentada pelos casos relatados, principalmente
para distinguir talcose de talcosilicose, aguarda-se
a anlise da poeira da pedra-sabo utilizada. A anlise cuidadosa da poeira define o contedo inalado
no momento atual e poder esclarecer se h ou no
contaminao do talco por slica ou asbesto. No entanto, no esclarece se, no passado, houve exposio
a poeiras de pedra- sabo contaminada que poderiam
justificar o adoecimento atual, j que as pneumoconioses so, em geral, doenas que surgem aps muitos anos de exposio a poeiras. Como so pessoas
que no tiveram outra exposio de risco respiratrio
alm da pedra- sabo, a anlise da poeira contribuir
para o diagnstico diferencial das pneumoconioses
em questo. Portanto, nos casos do presente estudo,
consideramos dispensvel a realizao de bipsia
pulmonar.
Os pacientes so acompanhados periodicamente
no CEREST-MG e orientados quanto aos cuidados clnicos. No Servio, so ainda orientados quanto necessidade do afastamento da exposio pedra-sabo,
sob risco de agravamento clnico e pior prognstico.

CONCLUSES
No Brasil, a pneumoconiose relacionada exposio ao talco ainda pouco conhecida.1 Alm dos
artesos de pedra-sabo da regio de Ouro Preto,
existem pessoas ambientalmente expostas, especialmente familiares desses artesos. A incluso da mecanizao para o aperfeioamento dos processos de
extrao e de entalhamento da pedra, associada
ausncia de equipamentos de segurana de trabalho,
tem como consequncia a precariedade das condies de trabalho.14 Como o artesanato de pedra- sabo tem tido expanso cada vez mais expressiva nos
mercados nacionais e internacionais, essa precarie-

36

Rev Med Minas Gerais 2010; 20(2 Supl 2): S31-S37

dade acaba facilitando a informalidade e a incorporao de crianas e adolescentes nesse processo.1


Tais fatos chamam a ateno para a necessidade
da criao de polticas pblicas, traduzidas em aes
de sade como: monitoramento ambiental, estudos
epidemiolgicos, cursos de capacitao para profissionais da sade e programa de vigilncia da sade dos
expostos, alm da interveno no processo de trabalho, tornando-o mais seguro por meio da introduo de
tecnologias limpas de produo artesanal. Essas aes
abrangeriam um grande contingente de pessoas que
trabalham na informalidade, margem da cobertura
previdenciria. Alm disso, a informalidade e o trabalho
no domicilio colocam essas atividades fora do alcance
das aes de fiscalizao do Ministrio do Trabalho e
de outras formas de proteo social, aumentando a responsabilidade do sistema de sade, particularmente da
ateno primria de sade, que deve estar o mais prximo possvel de onde as pessoas vivem e trabalham e desencadear as aes governamentais sobre o problema.15
importante que os profissionais de sade da
ateno bsica estejam atentos ao diagnstico das
doenas relacionadas ao trabalho, incluindo as
pneumoconioses. Ao acolher o trabalhador na porta
de entrada dos Servios de sade, a ateno bsica
permite a identificao dos suspeitos, dos casos de
adoecimento relacionado ao trabalho, que so notificados ao Sistema de Informao. A partir desses
dados, possvel coletivizar o conhecimento do fenmeno e desencadear procedimentos de vigilncia
que levem mudana nas condies e nos ambientes de trabalho geradores de doena8, consolidando
o Sistema nico de Sade (SUS) como poltica pblica de cobertura universal.
Os resultados de nosso estudo apontam para a urgncia da implementao de tais aes, assim como
para a necessidade da realizao de novos estudos
com delineamento adequado para um conhecimento
mais amplo e fidedigno dessa realidade.

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Rev Med Minas Gerais 2010; 20(2 Supl 2): S31-S37

37

ARTIGO ORIGINAL

Descentralizao de aes de sade do


trabalhador para a ateno primria de
sade - desafios e possibilidades: a
experincia do CEREST de Juiz de Fora, MG
Decentralization of workers health actions to primary
health care - challlenges and posssibilities: the experience
of the CEREST in Juiz de Fora, MG
Jos Lus da Costa Poo1, Elizabeth Costa Dias2

RESUMO
Departamento de Sade do Trabalhador da Prefeitura Municipal de Juiz de Fora/ Centro de Referncia Regional em
Sade do Trabalhador (CEREST), Juiz de Fora, MG, Brasil.
2
Departamento de Medicina Preventiva e Social, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil
1

O estudo analisa a experincia de descentralizao das aes de Sade do Trabalhador para a Ateno Primria Sade, desenvolvida e coordenada pelo Centro de
Referncia Regional em Sade do Trabalhador (CEREST) de Juiz de Fora, Minas Gerais,
entre maio de 2003 e abril de 2008, buscando contribuir para o aperfeioamento das
polticas de Sade do Trabalhador no SUS. Baseia-se no conceito de descentralizao
ou desconcentrao das aes de sade para descrever, a partir de breve histrico, o
processo desenvolvido, suas etapas, os fluxos de referncia e contra-referncia e os
instrumentos utilizados. Com base em registros do CEREST-JF, apresentado o perfil
dos 743 usurios organizados em dois subgrupos: 292 usurios que passaram pelo
processo em 2004 e 79 usurios em 2007. A frequncia de diagnstico de doena relacionada ao trabalho foi de 68,4% no grupo de 2004 e de 50,7% em 2007, com destaque
para doenas osteo-musculares. Com a desconcentrao das aes,em 2004, 72,3% dos
usurios no retornaram ao CEREST at 15/4/2008. Os achados reforam a importncia
da desconcentrao como estratgia para a insero das aes de Sade do Trabalhador na Ateno Primria Sade e fornecem subsdios para a formulao de polticas
e planos de ao destinados a desenvolver aes de Sade do Trabalhador na Ateno
Primria Sade, destacando o papel a ser cumprido pelos CEREST.
Palavras-chave: Sade do Trabalhador; Ateno Primria Sade; Servios de Sade
do Trabalhador; Descentralizao; Sistemas Locais de Sade.
ABSTRACT

Instituio:
Departamento de Sade do Trabalhador da Prefeitura Municipal de Juiz de Fora/ Centro de Referncia Regional em
Sade do Trabalhador (CEREST), Juiz de Fora, MG, Brasil.
Endereo para correspondncia:
Jos Lus da Costa Poo
Rua Irineu Marinho, 300/301
Juiz de Fora, MG 36021-580, Brasil
Email: jlcp-jf@hotmail.com

38

This study analyzes the experience of decentralizing workers health actions to primary
health care level, coordinated by the Reference Center of Workers Health (Centro de
Referncia em Sade do Trabalhador) of Juiz de Fora, Minas Gerais, developed from May
2003 to April 2008. The experience and this study have the purpose of contributing for
the improvement of public health policies. The study is based on the concept of decentralization of health care and describes the process, including historical aspects, stages,
flows and instruments adopted, and users profile, based on the institutions records.
Results show the profile of the 743 users of health services submitted to the process. The
frequency of confirmed work related diseases was 68,4% in 292 users that were submitted to the process in 2004 and 50,7% in the group of 2007, especially musculoskeletal
diseases. 72,3% of users deconcentrated in 2004 did not return to the CEREST until April
2008. The evidences observed reinforce the importance of decentralization of the health
care from CEREST (secondary level) to the Primary Care Level as an appropriate strategy
for the insertion of workers health actions in health system and also provide elements for
developing workers health policies and actions within the National Health System (SUS)

Rev Med Minas Gerais 2010; 20(2 Supl 2): S38-S46

Descentralizao de aes de sade do trabalhador para a ateno primria de sade desafios e possibilidades: a experincia do CEREST de Juiz de Fora, MG

of Brazil, emphasizing the CERESTs role.


Key words: Occupational Health; Primary Health Care;
Occupational Health Services; Decentralization; Local
Health Systems.

INTRODUO
O estudo descreve o processo de descentralizao das aes de sade do Centro de Referncia
Regional de Sade do Trabalhador (CEREST) de Juiz
de Fora Minas Gerais, para a Ateno Bsica, referenciada pelo local de moradia do usurio-trabalhador
atendido no Servio, desenvolvido entre maio de
2003 e abril de 2008.
Apesar do carter localizado do estudo, pretende-se que a descrio do processo, de sua origem e
motivao, dos procedimentos, fluxos e instrumentos
adotados e de algumas das caractersticas dos usurios-trabalhadores possa contribuir para o desenvolvimento de polticas de Sade do Trabalhador na
Ateno Primria de Sade (APS), considerada, na
atualidade como eixo organizador do Sistema nico
de Sade (SUS).
A instituio das aes de Sade do Trabalhador
na rede pblica de sade, em curso no pas nos ltimos trinta anos1,2, enfrenta, na atualidade, novos
desafios decorrentes das transformaes do perfil
do trabalho e dos trabalhadores e das mudanas
na organizao e gesto no Sistema nico de Sade
(SUS) que agregam novas exigncias e nova complexidade para o cumprimento da prescrio constitucional de cuidado da sade dos trabalhadores, e
consideram sua insero em processos de trabalho
particulares.3,4
A organizao da Rede Nacional de Ateno
Sade dos Trabalhadores (RENAST), orientada pela
Portaria 1.679/025, posteriormente ampliada pelas Portarias 2.437 de 20056 e 2.728 de 20097, tem permitido
avanos ao aportar recursos especficos para o desenvolvimento de aes de sade, ao fortalecer a atuao
dos CEREST e ao indicar a Ateno Primria Sade
(APS) como principal estratgia para a consolidao
das aes de Sade do Trabalhador no SUS.8
O Pacto pela Sade e em Defesa do SUS9,10, firmado em 2006, reforou a centralidade da APS e colocou
a Sade do Trabalhador entre as reas estratgicas na
orientao do processo de Programao Pactuada e
Integrada (PPI) da ateno sade.11,12
O estudo est referenciado nos conceitos de
descentralizao e desconcentrao em sade, que

definida por Silva13 como a delegao de responsabilidades aos nveis hierrquicos inferiores para a
realizao de determinados servios, sem a delegao de poder decisrio, que ocorre no espao intragovernamental. Roversi-Monaco14 usa a expresso
descentralizao hierrquica como sinnimo de
desconcentrao, reconhecendo que, no mbito das
polticas pblicas, tanto a descentralizao quanto a
centralizao so polos idealizados, nunca atingidos
na totalidade, que exigem poder e autonomia dos rgos centrais do Estado para acontecer.
Segundo Falleti15, a descentralizao um processo de reforma do Estado composto por um conjunto de polticas pblicas, que transfere responsabilidades, recursos, ou autoridade de nveis superiores para
inferiores de governo. Para essa autora, a descentralizao, quando realizada no formato da desconcentrao, implica em estabelecer um ou mais nveis
adicionais de administrao delegando-lhes certas
funes mais administrativas do que polticas, mantida a coordenao central.16
Apesar da descentralizao figurar entre os princpios de organizao do Sistema nico de Sade
(SUS), podem ser observadas distintas interpretaes
quanto a sua operacionalizao. Conceitualmente,
na administrao pblica, a transferncia de autoridade e responsabilidades, ou descentralizao pode
se dar por meio: a) da desconcentrao, que transfere
poder dos centros administrativos para agncias perifricas da mesma estrutura administrativa; b) delegao, que transfere responsabilidade e autoridade para
agncias semi-autnomas; c) devoluo, que transfere responsabilidade e autoridade dos nveis centrais
para estruturas administrativas separadas, ainda na
administrao pblica; e d) privatizao, que transfere responsabilidade operacional, e ocasionalmente
propriedade, para provedores particulares.17,18

METODOLOGIA
Na busca bibliogrfica inicial sobre experincias
de desenvolvimento de aes de Sade do Trabalhador na APS, foram utilizados os descritores sade do
trabalhador, desconcentrao, descentralizao,
ateno primria, ateno bsica, workers health, occupational health, deconcentration, decentralization e primary care, nas bases de dados da
CAPES, NDLTD, Pub-Med, LILACS, SciELO e no sistema de bibliotecas da Universidade Federal de Minas
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Descentralizao de aes de sade do trabalhador para a ateno primria de sade desafios e possibilidades: a experincia do CEREST de Juiz de Fora, MG

Gerais, no perodo de 1980 a 2008. Tambm foi realizada anlise documental dos registros do processo de
desconcentrao implementado pelo Departamento
de Sade do Trabalhador (DSAT) da Prefeitura Municipal de Juiz de Fora, credenciado como CEREST-JF,
entre eles os Planos de Trabalho, relatrios tcnicos,
protocolos e formulrios utilizados para referncia e
contra-referncia, alm de registros das Conferncias
Municipais de Sade realizadas em 1995 e 2000 e as
Conferncias Municipais de Sade do Trabalhador
que aconteceram em 2003 e 2005, alm do Plano Municipal de Sade de Juiz de Fora de 2001.
Em uma segunda etapa foram analisados os registros referentes aos usurios do CEREST-JF envolvidos
no processo, tendo sido selecionados dois subgrupos: o primeiro composto pelos trabalhadores contra-referenciados para as Unidades Bsicas de Sade
(UBS) em 2004 (n=292) e o segundo em 2007 (n=79).
A sistematizao e a consolidao das informaes
foram realizadas com matriz construda a partir das
variveis: sexo, idade, ocupao, situao no mercado de trabalho, setor econmico de trabalho e
diagnstico recebido por ocasio do atendimento
na UBS, assim como o intervalo de tempo decorrido
entre o encaminhamento pela UBS e o atendimento
no CEREST-JF. Nos procedimentos de contra-referncia, foram considerados: o diagnstico recebido no
CEREST-JF, a ocorrncia de nova referncia, ou rereferncia, e o intervalo de tempo decorrido entre
a desconcentrao e a re-referncia, quando ocorrida. As informaes foram coletadas nos livros de
registros do CEREST-JF e nos pronturios. Para caracterizao da re-referncia, foram considerados os
usurios que, aps serem contra-referenciados para a
UBS,voltaram consultao no CEREST-JF at a data
de 15 de abril de 2008.
O estudo foi aprovado pelo Comit de tica em
Pesquisa da UFMG, (Parecer n 256/08), em conformidade com a Resoluo n. 196/96 do Conselho Nacional de Sade.

RESULTADOS E DISCUSSO
Na reviso bibliogrfica, no foi encontrado nenhum relato de experincia sobre a desconcentrao
de aes de ateno Sade do Trabalhador realizada a partir de Centro de Especialidades ou de nvel
secundrio para a APS, semelhante experincia desenvolvida em Juiz de Fora.

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Vale mencionar que ,no Plano Estadual de Sade


do Trabalhador de So Paulo,19,20 so destacadas dificuldades para a regionalizao e a necessidade de
modelos que possibilitem melhor compreenso das
realidades locais, ressaltando a importncia de se
fortalecer a rede de referncia em sade do trabalhador. Silva et al.21 enfatizam a necessidade da descentralizao das aes de sade do trabalhador para
o nvel local, em So Paulo, a partir do estudo dos
municpios que declararam desenvolver, entre 1995 e
1999, aes de sade do trabalhador.
interessante notar que ,no Caderno de Sade do
Trabalhador na Ateno Bsica de Sade22 publicado
pelo Ministrio da Sade em 2002, entre os procedimentos prescritos para APS, no caso de diagnstico
de doena relacionada ao trabalho, est o de encaminhar os casos de maior complexidade para a rede
de referncia, acompanh-los e estabelecer a contrareferncia, porm, no so detalhados os procedimentos e a organizao desses fluxos, que tambm
esto ausentes do texto da Portaria 2.437 de 2005 e no
Manual de Gesto e Gerenciamento da RENAST.6,12
Em Juiz de Fora, os primeiros registros sobre a
necessidade de desenvolver aes de Sade do Trabalhador na APS aparecem em 1997, a partir da realizao do Curso de Capacitao em Sade do Trabalhador para profissionais da APS, pela equipe do
Instituto de Sade do Trabalhador.23 Essa diretriz para
a descentralizao da assistncia com apoio do nvel
secundrio foi induzida tanto pelo crescimento da
demanda e necessidade de ampliao dos Servios,
quanto pela poltica municipal de sade estabelecida
no Plano Municipal de Sade.24,25
At 2001, os pacientes encaminhados pelas UBS
ao atual CEREST-JF eram atendidos sem protocolo
especfico e os procedimentos de contra-referncia
tampouco estavam sistematizados. A partir de 2002,
foram adotados protocolos especficos para organizar as relaes entre o CEREST-JF e a APS. A contrareferncia para as UBS passou a incluir a desconcentrao, restrita ao acompanhamento clnico, uma
vez que as aes de organizao e regulao dos
fluxos, a confirmao ou concluso da investigao
da relao doena- trabalho, o encaminhamento das
pendncias previdencirias e trabalhistas e o estabelecimento de um programa de tratamento permaneciam a cargo do CEREST-JF.26 Nesse processo de
desconcentrao, o acompanhamento oferecido aos
usurios encaminhados para as UBS compreendia
consultas mdicas, superviso do atendimento es-

Descentralizao de aes de sade do trabalhador para a ateno primria de sade desafios e possibilidades: a experincia do CEREST de Juiz de Fora, MG

pecializado, solicitao de exames ou fisioterapia, e


emisso de relatrios mdicos para fins periciais.
A implantao dessas aes foi precedida de
processo de sensibilizao e capacitao dos profissionais da APS, realizado pelo CEREST entre agosto
de 2001 e maio de 2002, por meio de quatro cursos,
com carga horria de 12 horas, envolvendo 109 tcnicos de nvel superior das UBS. A seguir, a equipe do
CEREST-JF visitou, entre agosto e setembro de 2002,
as 40 UBS urbanas, apresentando e discutindo a proposta e os protocolos e impressos especficos que
seriam utilizados. Em outubro de 2002, teve incio o
processo de referncia e contra-referncia nos novos
moldes. Entre as atividades de apoio aos profissionais das UBS institudas pelo CEREST, consideradas
como de prioridade mxima no mbito do Servio,
destaca-se a consultoria por via telefnica, em tempo
real, pelos tcnicos do CEREST-JF, denominada Ramal Tira-Dvidas.
A superviso do processo de desconcentrao,
realizada por meio de reunies peridicas entre as
equipes do CEREST-JF e representantes das UBS, teve
incio em abril de 2003. Em maio do mesmo ano, a
contra-referncia passou a incluir a desconcentrao
do atendimento, com a delegao s UBS da responsabilidade pelo acompanhamento mdico assistencial dos pacientes, segundo os critrios previamente
estabelecidos.
A Tabela 1 resume as aes mais importantes
implementadas pelo CEREST-JF para a descentralizao do atendimento em Sade do Trabalhador para
a APS.

Fluxos, protocolos e impressos


A Figura 1 sintetiza os fluxos de referncia e contra-referncia estabelecidos entre as UBS e o CERESTJF para o atendimento de trabalhadores vtimas de
acidentes de trabalho ou com suspeita de doena
relacionada ao trabalho.
Observa-se que a referncia da UBS para o CEREST-JF tem incio com o preenchimento, pelo tcnico da UBS, do formulrio de encaminhamento, que
inclui informaes sobre o trabalhador, entre elas:
ocupao, quadro clnico, exames complementares,
suspeita diagnstica e outras julgadas relevantes.
No CEREST-JF, o atendimento aos usurios segue o
protocolo e se inicia pela consulta no setor de Orientao, no qual tcnicos fazem uma primeira avaliao da
possvel relao do agravo com o trabalho, e encaminham o usurio, segundo a necessidade, para consulta
com o mdico, e/ou psiclogo, fonoaudilogo e/ou outros Servios de sade, bem como para outras instituies como, por exemplo, o Instituto Nacional de Seguro Social (INSS), o Ministrio do Trabalho, a Promotoria
Pblica , o Sindicato da categoria do trabalhador.
Nas situaes em que o trabalhador apresenta
ou informa agravo potencialmente relacionado ao
trabalho, ele atendido pelo mdico do CEREST-JF.
Aps a investigao diagnstica e, eventualmente,
a avaliao do local de trabalho, se for confirmada
a relao entre o agravo e o trabalho, solicitada
empresa contratante do trabalhador a emisso da Comunicao de Acidente de Trabalho (CAT) e feita a
notificao ao Sistema de Informao de Agravos de
Notificao (SINAN- SUS).

Tabela 1 - Sntese do processo de descentralizao da ateno Sade do Trabalhador, do CEREST-JF para


as UBS, em Juiz de Fora, no perodo 2003-2008
Ao

Objetivo

Responsvel

Capacitao dos profissionais da Ateno


Bsica

Sensibilizar os profissionais no acolhimento


ao trabalhador que foi descentralizado

Equipe tcnica do CEREST-JF

Visitas s Unidades Bsicas de Sade

Orientar; apresentar e discutir os protocolos,


fluxogramas e formulrios especficos

Equipe tcnica do CEREST-JF

Reunies de superviso com as equipes


profissionais

Discutir as dvidas inerentes ao processo

Equipe tcnica do CEREST-JF

Disponibilizao de ramal telefnico tira


dvidas UBS CEREST

Sanar dvidas imediatas

Equipe tcnica do CEREST-JF

Orientar e esclarecer sobre procedimentos


na UBS e direitos trabalhistas e
previdencirios

Assistentes Sociais, Enfermeiros e


Tcnicos de Segurana do Trabalho do
CEREST-JF

Facilitar o acompanhamento clnico pelos


tcnicos da Ateno Bsica

Mdicos do CEREST-JF

Orientao ao usurio descentralizado


Contra-referncia UBS utilizando formulrio
com sntese da histria clnico/ocupacional,
orientaes e encaminhamentos
Fonte: adaptado de DSAT/CEREST-JF, 200327

Rev Med Minas Gerais 2010; 20(2 Supl 2): S38-S46

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Caso suspeito de agravo relacionado ao trabalho (UBS)

Encaminhar ao CEREST com referncia e contra-referncia (UBS)

Investigao do nexo ocupacional (CEREST)

Agravo relacionado ao trabalho (CEREST)

Agravo sem relao com o trabalho (CEREST)

Solicitao de CAT e notificao ao SINAN (CEREST)

Encaminhamento para INSS em


caso de incapacidade. (CEREST)

Permanecer no trabalho em caso


de inexistncia de incapacidade

Acompanhamento pela UBS


Figura 1 - Fluxo de referncia e contra-referncia estabelecido entre a APS (UBS) e o CEREST-JF

No processo de contra-referncia do CEREST-JF


para as UBS, os usurios-trabalhadores que tiveram
o diagnstico confirmado de uma doena relacionada ao trabalho e mesmo aqueles para os quais essa
relao no foi confirmada, mas cujo tratamento ou
controle pode e deve ser realizado ou supervisionado pela APS, so encaminhados a sua Unidade de
origem, acompanhados de relatrio mdico, contendo o diagnstico e especificaes sobre a relao do
agravo com o trabalho, informaes sobre a conduta
adotada, incluindo afastamento do trabalho e encaminhamentos previdencirios e orientaes sobre o
acompanhamento necessrio. Alm disso, o usurio
recebe ,do setor de Orientao do CEREST-JF, impresso contendo informaes sobre os procedimentos de acompanhamento pela UBS, marcao de
consultas com especialistas, fisioterapia e programa
de vale-transporte para fisioterapia. Os casos em que
existem pendncias trabalhistas ou previdencirias
para cuja soluo o CEREST ainda pode contribuir
so mantidos sob acompanhamento do CEREST-JF.

Os usurios desconcentrados
Apesar de o processo sistemtico de referncia
e contra-referncia entre as UBS e o CEREST-JF ter

42

Rev Med Minas Gerais 2010; 20(2 Supl 2): S38-S46

se iniciado em outubro de 2002, apenas a partir de


maio de 2004 foi adotado o registro, em livro prprio, dos usurios referenciados. Assim, no h
informao organizada e disponvel sobre os pacientes referenciados pelas UBS at abril de 2004.
Em relao aos usurios encaminhados s UBS j
dentro do processo de desconcentrao, o registro
iniciou-se em maio de 2003. Na Tabela 2 apresentada uma sntese das informaes sobre a movimentao dos usurios referenciados ao CEREST-JF pelas UBS e contra-referenciados pelo CEREST-JF para
a APS.

Tabela 2 - Usurios referenciados e contra-refenciados entre UBS e CEREST-JF por ano, entre 20022008
Referenciados
(n = 990)

Desconcentrados
(n = 743)

2002

no registrado

no registrado

2003

no registrado

58 a
292

Ano

2004

180

2005

300

199

2006

203

66

2007

201

79

2008 (at 15/4/08)

106

49

a partir de maio

Descentralizao de aes de sade do trabalhador para a ateno primria de sade desafios e possibilidades: a experincia do CEREST de Juiz de Fora, MG

Observa-se que o nmero de usurios encaminhados s UBS maior nos primeiros anos do processo
de desconcentrao, possivelmente em decorrncia
do represamento de pacientes elegveis para acompanhamento pela APS, uma vez que essa prtica no
existia at ento. Outro fator que pode ter contribudo a diminuio, ao longo dos anos, do nmero de
referncias realizadas pelas UBS, o que precisa ser
mais estudado, para que se conheam suas causas e
se proponham solues.
O perfil dos usurios que passaram pelo processo
de desconcentrao em 2004 e em 2007, por ocasio
da primeira consulta no CEREST-JF, apresentado na
Tabela 3.

Observa-se o predomnio do sexo feminino, com


idade mdia de cerca de 40 anos, em ambos os grupos. As ocupaes, ramos de atividade e situao no
mercado de trabalho refletem a realidade do trabalho
formal em Juiz de Fora28, com destaque para os setores de servios, indstrias, comrcio e construo civil. pequeno o nmero de trabalhadores informais,
o que refora a importncia de novos estudos sobre o
que est ocorrendo com esses trabalhadores.
Em relao origem dos usurios atendidos pelo
CEREST-JF que passaram pelo processo de desconcentrao, segundo os dados apresentados na Tabela
4, apenas 20 % no primeiro grupo e cerca de 33% no
segundo foram encaminhados pelas UBS, refletinto
a existncia de outras portas de entrada no sistema.

Tabela 3 - Caractersticas dos usurios desconcentrados pelo DSAT/CEREST-JF em 2004 e 2007


Caracterstica
Sexo feminino

2004 (N = 292)
Nmero
225

Idade Mdia (DP)

2007 (N = 79)

Mdia, %

Nmero

77,1

48

40,5 (8,6)

Mdia, %
60,8
43,1 (8,8)

Ocupao
Auxiliar de Limpeza / Faxineira

51

17,5

10

12,7

Costureira

49

16,8

10

12,7

Cozinheira(o) / Copeira / Auxiliar de Cozinha

24

8,2

Empregada Domstica

19

6,5

6,3

Pedreiro/Servente de Pedreiro

17

5,8

6,3

Passadeira

2,7

3,8

124

42,5

42

53,2

235

80,5

53

67,1

Outras
Situao no mercado de trabalho
Empregado registrado
Autnomo / conta prpria

27

9,2

7,6

Desempregado

25

8,6

16

20,3

Empregado no registrado

0,3

Trabalhador avulso

0,3

Trabalho temporrio

0,3

Aposentado

3,8

Outros / no especificado

0,7

1,3

Servios

122

41,8

32

40,5

Indstria de transformao

91

31,1

27

34,2

Comrcio

51

17,5

12

15,2
7,6

Ramo de Atividade

Construo civil

23

7,9

Serv. indust. utilidade pblica

0,3

Extrativa mineral

1,3

Administrao pblica

1,3

Outros / no especificado

1,4

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Descentralizao de aes de sade do trabalhador para a ateno primria de sade desafios e possibilidades: a experincia do CEREST de Juiz de Fora, MG

Tabela 4 - Perfil dos usurios atendidos pelo CEREST-JF que passaram pelo processo de desconcentrao
em 2004 e em 2007
Caracterstica

2004 (N = 292)
Nmero

2007 (N = 79)
%

Nmero

Origem do encaminhamento ao CEREST


No especificada

186

63,7

41

51,9

UBS

60

20,5

26

32,9

Demanda espontnea

32

11,0

11,4

Sindicato

12

4,1

2,5

INSS

0,7

1,3

278

95,2

67

84,8

LER/DORT

183

62,7

36

45,6

Dermatose ocupacional

12

4,1

Transtorno hematolgico ocupacional

1,0

Doena respiratria ocupacional

0,3

Usurios sem passagem anterior pelo CEREST


Diagnstico recebidos

P.A.I.R.a

3,8

Transtorno mental ocupacional

1,3

Outras doenas ocupacionais

0,3

Doena no ocupacional

88

30,1

39

49,3

Acidente de trabalho

0,3

No especificado

1,0

Intervalo (meses) entre a 1 consulta no CEREST e a


desconcentrao para a UBS
Usurios que retornaram ao CEREST aps a
desconcentrao at 15/4/08 (re-referncia)

32,3 (36,5)
81

27,7

8,9

Retorno por encaminhamento de UBS

46

15,7

2,5

Retorno por demanda espontnea

12

4,1

1,3

Retorno por encaminhamento do INSS

1,4

Retorno sem origem especificada

19

6,5

5,1

Intervalo (meses) entre desconcentrao e


re-encaminhamento (DP)
a

14,7 (10,7)

3,1 (2,2)

Os usurios com P.A.I.R. tm fluxo diferenciado, voltado para o nvel secundrio de ateno

O diagnstico de doena relacionada ao trabalho


foi estabelecido em 68,4% dos usurios que passaram pelo processo de desconcentrao em 2004 e
em 50,7% dos que passaram pelo processo em 2007.
As doenas osteo-musculares (LER/DORT) predominaram em ambos os grupos, com frequncia de de
62,7% em 2004 e 45,6% em 2007.
O intervalo entre a primeira consulta no CEREST-JF
e o retorno do usurio para a UBS, ou seja, o perodo
de permanncia em atendimento no nvel secundrio,
apesar de decrescente, ainda longo, sendo em mdia de 32,3 meses em 2004 e de 22,6 meses em 2007.
importante ressaltar o possvel efeito represamento mencionado anteriormente, pois poucos
usurios que permaneceram por longos anos sendo
acompanhados no CEREST elevam consideravelmen-

44

22,6 (35,6)

Rev Med Minas Gerais 2010; 20(2 Supl 2): S38-S46

te a mdia de permanncia do grupo. Outros fatores


que podem ter contribudo para esse tempo de permanncia so as dificuldades de acesso s clnicas
especializadas e de apoio diagnstico, pendncias
previdencirias ou trabalhistas e rotatividade de profissionais no CEREST-JF, aliados tambm cultura
do especialista, que, preconceituosamente, associa
melhor atendimento ao nvel secundrio de ateno,
e baixa autonomia e resolutividade ainda existentes
na APS.
Em relao ao retorno ao CEREST, aps a desconcentrao, denominada de re-referncia, no foi
possvel avali-la entre os usurios em 2007, devido
ao curto perodo de desconcentrao. Entretanto, no
grupo de 2004, apenas 27,7% solicitaram nova consulta no CEREST, at 15/04/2008. Ou seja, pode-se

Descentralizao de aes de sade do trabalhador para a ateno primria de sade desafios e possibilidades: a experincia do CEREST de Juiz de Fora, MG

supor que cerca de 72 % dos usurios encaminhados


em 2004 esto sendo atendidos adequadamente pela
APS. Quando considerados apenas os usurios com
diagnstico de LER/DORT em 2004, a taxa de re-referncia encontrada, no mesmo perodo, foi de 35,5%,
nesse subgrupo. Esses achados merecem ser melhor
avaliados, para que se conheam a trajetria e o nvel
de satisfao dos usurios envolvidos no processo.

CONSIDERAES FINAIS
Deve ser ressaltado que o CEREST-JF antecipouse s diretrizes da RENAST12 e do Pacto de Gesto29
ao promover a qualificao tcnica de sua equipe
e da APS e ao desenvolver protocolos e instrumentos de apoio para a desconcentrao das aes de
Sade do Trabalhador. Entre as contribuies desse
processo, destacam-se: a sensibilizao e a capacitao continuadas dos tcnicos da APS; a definio de
fluxos e protocolos especficos para procedimentos
de referncia e contra-referncia; a disponibilizao
de consultoria e suporte tcnico, em tempo real, para
os tcnicos da rede bsica; a orientao aos usurios
e a implementao de processos de superviso, monitorao e reavaliao peridicas.
Os resultados evidenciam que, decorridos mais de
seis anos de seu incio, o processo de desconcentrao de aes de Sade do Trabalhador desenvolvidas
pelo CEREST para a APS em Juiz de Fora encontra-se
consolidado e integrado ao SUS. O modelo adotado
mostra-se vivel e reprodutvel, com as adaptaes
necessrias s distintas realidades regionais do pas.
Entre as lies aprendidas nesse processo, destacam-se a importncia da definio de um novo papel para o CEREST, no contexto da reorientao do
modelo de ateno sade proposto pelo Pacto pela
Sade, que tem como eixo orientador a APS.30 Alm
do estabelecimento dos fluxos de referncia e contrareferncia, essencial garantir facilidades de transporte e comunicao; a preparao e disponiblizao
de rotinas e formulrios; o correto e cuidadoso preenchimento dos pronturios e de outros instrumentos e
a atualizao permanente dos registros e bancos de
dados, alm do acompanhamento das equipes de sade nos processos de educao permanente.

REFERNCIAS
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ARTIGO ORIGINAL

Absentesmo por doena em trabalhadores


de uma organizao hospitalar pblica e
universitria
Sickness absenteeism in employees in an public
and university hospital
Geraldo Majela Garcia Primo1, Tarcsio Mrcio Magalhes Pinheiro2, Emlia Sakurai3

RESUMO
Introduo: O absentesmo-doena, entendido como ausncia no trabalho por motivo
de doena, pode ser um indicador das condies de sade dos trabalhadores, que por
sua vez interfere na produo, aumenta o custo operacional e reduz a eficincia no
trabalho. O hospital conhecido como um ambiente insalubre, capaz de gerar agravos
de natureza fsica e psquica. Por sua diversidade de postos de trabalho e mltiplas
categorias profissionais, permite estudos comparativos dentro da prpria organizao.
Objetivos: Analisar os indicadores de absentesmo por motivo de doena de uma organizao hospitalar pelo perodo de um ano. Mtodos: Analisaram-se todas as licenassade iniciadas em 2006, dos 2790 trabalhadores de um hospital pblico universitrio,
contratados sob o regime estatutrio ou celetista. Resultados: 1471 trabalhadores
(52,1%) tiveram uma ou mais licenas durante o ano. O ndice de absentesmo foi de
5,3%. A taxa de severidade foi de 8,3 dias, a taxa de gravidade foi de 12,5 dias e o ndice
de freqncia por trabalhador foi de 1,9. Os fatores de risco identificados foram: sexo
feminino, vnculo estatutrio, escolaridade fundamental e mdia, trabalho noturno,
tempo de servio, cargos de enfermagem e operacionais e setores de trabalho diferentes da administrao. As nosologias mais freqentes foram as doenas respiratrias
(curta durao), do sistema osteomuscular e tecido conjuntivo (curta e longa durao)
e os transtornos mentais e do comportamento (longa durao). Concluses: Os fatores
de risco scio-demogrficos e da organizao do trabalho influenciam nas estatsticas
de absentesmo. Sua identificao e monitoramento possibilitam a interveno e melhoria das condies de trabalho.

1
Mestre em Sade Pblica. Mdico do Hospital das
Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo
Horizonte-MG, Brasil.
2
Doutor em Sade Coletiva. Professor Adjunto da
Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas
Gerais, Belo Horizonte-MG, Brasil.
3
Doutora em Bioestatstica. Professora Associada do
Instituto de Cincias Exatas Universidade Federal de
Minas Gerais, Belo Horizonte-MG, Brasil.

Palavras-chave: Absentesmo; Sade do Trabalhador; Doenas Profissionais/epidemiologia; Hospitais Universitrios/recursos humanos.


ABSTRACT
Introduction: sick leave, taken as absence from work due to illness, may be an indicator
of the health of workers, which in turn interferes with the production, increases the operating cost and reduces work efficiency. The hospital is known as an unhealthy environment, can generate physical e mental health problems. A diversity of jobs and many
professional categories allow comparisons within the organization itself. Objectives: To
analyze the rates of absenteeism due to illness in a hospital organization for one year.
Methods: We analyzed all licenses health started in 2006, of the 2790 workers of a public
university hospital, contracted under a statutory or celetista system. Results: 1471 workers (52.1%) had one or more health sick leave during the year. The rate of absenteeism
was 5.3%. The severity rate was 8.3 days, the and incapacity rate was 12.5 days and the
rate of absence per employee was 1.9. The risk factors identified were female, statutory
bond, primary and middle school, night work, length of service, positions of nursing and

Instituio:
Universidade Federal de Minas Gerais
Endereo para correspondncia:
Endereo para correspondncia:
Geraldo Majela Garcia Primo
Avenida Alfredo Balena, 110 1 andar/norte.
CEP: 30130-100. Belo Horizonte, MG
Email: geraldomgprimo@gmail.com

Rev Med Minas Gerais 2010; 20(2 Supl 2): S47-S58

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Absentesmo por doena em trabalhadores de uma organizao hospitalar pblica e universitria

operational work and different sectors of administration. Sick leaves were mainly produced by the following
diseases or group of diseases: respiratory disorders
(short term); musculoskeletal disorders (short and long
term); and mental or behavioral disorders (long term).
Conclusions: Risk factors related to social and demographic determinants and risk factors related to work
organization are at the grounds of statistics on sickness
absenteeism. The identification and surveillance of these
risk factors are important for intervention and prevention
purposes.
Key words: Absenteeism; Occupational Health; Occupational Diseases/epidemiology; Hospitals, University/
manpower.

INTRODUO
Os avanos tecnolgicos e a crescente organizao dos processos produtivos ocasionam, entre
outros, a intensificao do trabalho, com aumento
dos ritmos, das responsabilidades e da complexidade das tarefas.1 Epidemiologicamente observa-se,
nos ambientes de trabalho, a conjugao de doenas crnico-degenerativas com os transtornos da
esfera psquica, como a fadiga crnica, o burnout,
a sndrome de estresse e os processos depressivos.
O absentesmo-doena, entendido como ausncia
do trabalho por motivo de doena, pode ser um indicador das condies de sade dos trabalhadores
que, por sua vez, interfere na produo, aumenta o
custo operacional e reduz a eficincia no trabalho.2,3
O absentesmo entre os profissionais da rea da sade tem particular interesse por suas peculiaridades e
nmeros relevantes comparado ao de outras categorias.4-9 O hospital conhecido como um ambiente insalubre, gerador de diversos riscos ocupacionais e de
agravos de natureza fsica e psquica.10 As condies
inadequadas de trabalho podem tambm influir na
precariedade do atendimento prestado ao paciente.11
As estatsticas de absentesmo no se explicam
necessariamente por morbidade.12,13 Outras causas
oriundas da situao de vida do trabalhador, das
condies scio-demogrficas e da organizao do
trabalho - discriminaes, falta de oportunidades,
tabela de salrios imprpria, condies insatisfatrias, ineficazes canais de queixas, entre outras- esto
na raiz desse fenmeno.14 Alm disso, a concesso
dos afastamentos ocorre muitas vezes em funo de
presso de trabalhadores ou de seus chefes, por no
disporem de outros meios de resoluo de conflitos
ou situaes que dificultam o comparecimento ao
trabalho.

48

Rev Med Minas Gerais 2010; 20(2 Supl 2): S47-S58

O presentesmo, ou seja, a presena no trabalho


ainda que doente, tem tambm se apresentado elevado nos ltimos anos, notadamente na rea da sade e da educao.15,16 Taylor17 constatou que 28% de
trabalhadores que jamais haviam tirado uma licena
mdica, relataram ser portadores de alguma doena
orgnica, demonstrando que o adoecimento pode estar presente onde as estatsticas de absentesmo so
menores.17 As maiores queixas, entre os que apresentaram presentesmo, referem-se a lombalgias, dores
cervicais, sensao de fadiga e estados depressivos
menores. Os grupos ocupacionais que apresentaram
alto ndice de presentesmo tambm so os que apresentaram maiores taxas de absentesmo. Por fim, a
combinao mais comum encontrada foi baixa produtividade, altos nveis de presentesmo e altos nveis
de absentesmo. O presentesmo nos trabalhadores
da sade pode levar a eventos adversos ou mesmo
a acidentes de trabalho e comprometer a qualidade
da assistncia.
Os afastamentos de curta durao tm relao predominante com a organizao e com os fatores de estresse no trabalho: constrangimentos pessoais, tenso
organizacional, limitaes na carreira e sobrecarga de
trabalho.18,19,20 18-20 O absentesmo de curtssima durao
(um dia) influenciado mais pela motivao do trabalhador em comparecer ao trabalho do que propriamente da enfermidade que o acomete.21 Nessa lgica, a
frequncia do absentesmo de curta durao seria um
indicador de apurao desse absentesmo voluntrio
e de como estaria o clima organizacional.22 O absentesmo de longa durao, por sua vez, tem relao mais direta com o adoecimento propriamente dito. Existiriam
tambm aqueles ausentes crnicos da instituio:
uma minoria que pode estar inflacionando o ndice de
absentesmo e para o qual as mudanas organizacionais teriam pouco efeito a curto prazo.
A complexidade do ambiente hospitalar permite
estudos comparativos dentro da prpria organizao,
de acordo com os agrupamentos e diversas situaes
de trabalho a que esto sujeitos os trabalhadores. Os
ndices de absentesmo nos hospitais so elevados,
quando comparados com os de outros segmentos
laborais.23-25 No entanto, a maioria dos estudos concentra-se em determinadas categorias de trabalho,
diagnsticos, condies scio-demogrficas ou da
natureza das licenas.26 Poucos so os trabalhos que
estudaram, no mbito da instituio, todas as licenas-mdicas, ou seja, aquelas expedidas pelo rgo
mdico da instituio, pelo servio de percia mdica

Absentesmo por doena em trabalhadores de uma organizao hospitalar pblica e universitria

e pela seguridade social. Nesse contexto, o objetivo


deste trabalho analisar os indicadores de absentesmo de uma organizao hospitalar pblica e de ensino, no perodo de um ano e sua variabilidade de acordo com aspectos scio-demogrficos, da organizao
do trabalho e grupos de morbidade.

MATERIAL E MTODOS
O complexo hospitalar estudado funciona em rea
de 50 mil metros quadrados, com 460 leitos, 250 consultrios, 23 salas de cirurgia, entre outros recursos.
Realiza mensalmente mais de 1.500 internaes, 25.000
consultas mdicas e 5.000 atendimentos de urgncia.
referncia do Sistema nico de Sade (SUS) para
procedimentos de alta complexidade nas mais diversas especialidades. Para isso, conta com uma fora de
trabalho composta de mais de 3.500 funcionrios entre
estatutrios, celetistas, autnomos e contratados para
funes terceirizadas, alm de 300 mdicos residentes
e 50 voluntrios. tambm campo de ensino com mais
de 2.000 alunos nos diversos cursos de graduao e psgraduao na rea da sade. O Servio de Ateno
Sade do Trabalhador realiza exames mdicos relativos
ao trabalho, atendimento de intercorrncias clnicas,
exames periciais e avaliao dos postos de trabalho.
Foi realizado estudo transversal, descritivo e quantitativo. Considerou-se o ano de 2006 que teve 249 dias
teis. Foram estudados os 2.790 trabalhadores, contratados sob o regime estatutrio ou celetista. Desses,
11,2% no trabalharam na instituio durante todo o
ano (entraram no decorrer do perodo ou saram antes do final); os dados desses trabalhadores tambm
foram includos neste estudo.
A partir do banco de dados do servio mdico da
instituio, apuraram-se os afastamentos por licena
mdica que tiveram incio no ano estudado. Foram
consideradas as licenas homologadas pelo servio
mdico (servidores estatutrios com at 30 dias de
licena no ano e celetistas com licenas at 15 dias
seguidos), as licenas expedidas pela percia mdica
da universidade (servidores estatutrios a partir do
31 dia no ano) e expedidas pelo Instituto Nacional
do Seguro Social - INSS (celetistas em licena de mais
de 15 dias consecutivos).
As variveis consideradas foram: sexo, vnculo
(estatutrio ou celetista), horrio de trabalho (diurno
ou noturno), idade, tempo de servio, cargo com seu
nvel escolar e local de trabalho. O estado civil, apu-

rado inicialmente, foi descartado enquanto categoria


de anlise pela incoerncia da informao oficial e a
realidade conjugal. De cada licena, foram obtidas as
seguintes variveis: ms de incio, nmero de dias da
licena, grande grupo da Classificao Internacional
de Doenas - 10 Reviso (CID-10)27 e agrupamentos
diagnsticos de acordo com lista de tabulao de morbidade dessa classificao.
As variveis quantitativas foram categorizadas
(idade e tempo de servio). Os cargos foram agrupados na varivel: tipo de cargo, em seis categorias,
a saber: administrativo (administradores, auxiliares
de administrao, contadores, telefonistas e outros),
enfermagem (auxiliares, tcnicos e enfermeiros), mdicos, operacional (pessoal de apoio em cozinha,
manuteno, motoristas, operadores de mquina de
lavanderia, operador de caldeira, auxiliar operacional de servios gerais, auxiliar de servios diversos,
porteiros e outros), apoio propedutico (auxiliar de
farmcia, auxiliar de laboratrio, farmacutico-bioqumico, tcnico em farmcia, tcnico em nutrio,
tcnico em radiologia, tcnico em patologia clnica
e outros cargos afins) e outros profissionais em sade
(assistente social, fonoaudilogo, fisioterapeuta, psiclogo e terapeuta ocupacional).
Os locais de trabalho foram agrupados na varivel: setor, de acordo com as seguintes categorias: administrao, ambulatrios, apoio operacional (Banco
de Leite, Esterilizao, Engenharia, Infra-estrutura,
Lavanderia, Rouparia, Servio de Arquivo Mdico e
Estatstica e Servio de Nutrio e Diettica ), apoio
propedutico (Agncia Transfusional, Anatomia Patolgica, Imaginologia, Laboratrio Central, Registros
Grficos em Cardiologia, Registros Grficos em Neurologia e Laboratrio de Funo Pulmonar), apoio
teraputico (Centro Cirrgico, Farmcia e Hemodilise), unidades de internao, urgncia, unidade multiprofissional (Fisioterapia, Fonoaudiologia, Psicologia, Servio Social e Terapia Ocupacional) e diretoria
tcnica (corresponde a Vice-Diretoria Tcnica de
Enfermagem e onde tambm esto lotados os profissionais de enfermagem afastados por longo perodo).
Foram apurados: o ndice de frequncia de licena - IFL (nmero de licenas/populao sob risco); o
ndice de frequncia por trabalhador IFT (nmero de
trabalhadores que tiraram pelo menos uma licena/populao sob risco); a taxa de gravidade (dias de licena/populao sob risco), a taxa de severidade (dias de
licena/nmero de licenas) e o ndice de absentesmo
(dias perdidos x 100 / dias teis x populao sob risco).
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Absentesmo por doena em trabalhadores de uma organizao hospitalar pblica e universitria

Os dados tabulados foram organizados a partir


do programa Excell 2003 e SPSS - verso 12.1. As diferenas entre os grupos foram apuradas a partir da
anlise de varincia para variveis contnuas e teste
do qui-quadrado para variveis discretas. A homogeneidade entre os grupos foi apurada pelo Teste de
Levene e realizadas estatsticas Post Hoc, quais sejam
os Testes de Tukey e Bonferroni quando homogneas
e Tamhaness e Games-Howell quando no homogneas. Adotou-se o nvel de significncia de 0,05 para
os testes e nvel de confiana de 95% para estimao
da razo de chances (OR odds ratio). O projeto de
pesquisa que resultou neste trabalho foi apresentado
e aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade a que pertence o Hospital objeto do estudo. (Parecer n ETIC 328/07 de 29 de agosto de 2007).

RESULTADOS
A populao estudada apresentou mdia de idade desvio padro de 38,8 10,1 anos (mediana =
39 anos), sendo que a mdia de tempo de servio
foi de 9,4 8,5 anos (mediana = 8,3 anos). A mdia
de tempo de servio foi diferente entre os vnculos:
estatutrio: 11,5 8,0 e celetistas: 3,9 3,6 (p<0,001).
Dos 2790 trabalhadores estudados, 1471 tiveram
uma ou mais licenas durante o ano (IFT = 0,53),
sendo a frequncia diferente entre os sexos (56,9%
para as mulheres e 37,4% para os homens) [(OR=
2,29 IC95%(2,93-1,72) p<0,0001)]. (Tabela 1). Quanto ao vnculo,licenciaram-se 55,5% dos estatutrios
e 41,1% dos celetistas. [OR= 1,79 (IC95% 1,51-2,12)
p<0,0001]. O percentual de licenas entre o pessoal
de nvel mdio e fundamental foi semelhante (57,9
e 58,9%, respectivamente) enquanto para o de nvel
superior foi de 38,3%. (p<0,001). Observa-se tambm risco aumentado de licenas entre os trabalhadores do turno da noite (61,3%) em relao aos do
turno diurno (49,9%): OR = 1,59 [(IC95% 1,28 1,98)
(p< 0,0001)].
No houve diferena significativa na mdia de
idade de quem se afastou ou no [(38,75 x 38,87 p=0,751)] e no tempo de servio [(9,83 x 9,03 - p=0,13).
Considerando-se por faixa de tempo de servio, a incidncia de afastamentos foi de apenas 31,9% para
os trabalhadores com at dois anos, elevando-se com
o tempo de trabalho (55,9% para dois a cinco anos)
[OR=2,70 (IC95% 2,14-3,41)] e 62,2% para a faixa de

50

Rev Med Minas Gerais 2010; 20(2 Supl 2): S47-S58

seis a 10 anos [OR = 3,50 (IC95% 2,61-4,71)]. Houve


uma pequena queda na faixa entre 11 e 15 anos:
58,5% [OR=3,00 (IC95% 2,363,81) e importante reduo aps os dezesseis anos de trabalho: 48,8% [2,03
(IC95% 1,57 -2,62)]. Esses percentuais foram estatisticamente maiores quando comparados com os funcionrios de at dois anos de trabalho.
Em relao ao tipo de cargo, a categoria mdica
apresenta o menor ndice (17,6%), seguido pelo pessoal administrativo (47,5%) e outros profissionais de sade (48,5%) e nmeros semelhantes nas categorias de
apoio propedutico e de apoio operacional (respectivamente, 51,9% e 54,4%). A categoria de enfermagem apresentou os maiores ndices (61,5%). As diferenas entre
mdicos, pessoal administrativo e enfermagem foram
consideradas estatisticamente significativas (Tabela
1). Avaliando-se apenas a categoria de enfermagem,
observa-se que a frequncia entre os auxiliares de enfermagem (62,4%) e tcnicos de enfermagem (65,2%)
foi maior que entre os enfermeiros (45,7% - p<0,0001).
Quanto ao local de trabalho, os setores classificados como administrao apresentaram a menor incidncia (30,9%). Os demais apresentaram nmeros
semelhantes: ambulatrio (50,7%), apoio operacional
(56,8%), apoio propedutico (51,0%), apoio teraputico (49,5%), internao (56,6%) e urgncia (52,0%).
A direo tcnica apresentou os maiores ndices
(60,6%). Todos os locais tiveram incidncia estatisticamente maior que os setores classificados como
administrao (Tabela 1).

NMERO E DURAO DAS LICENAS


No perodo apurado, foram registradas 4.198 licenas com 34.915 dias de afastamento. O ndice de frequncia de licenas (nmero de licenas/populao)
foi de 1,5 e a taxa de gravidade (dias de afastamento
para cada trabalhador) foi de 12,5 dias (mediana = 1
dia). Entre os 1.471 trabalhadores que se ausentaram
no perodo, 523 (35,6%) tiraram apenas uma licena,
298 (20,3%) se afastaram duas vezes, 70% se ausentaram por at trs vezes durante o ano e 5% dos trabalhadores tiveram mais de oito licenas. Mais de 50%
das licenas tiveram de um a dois dias de durao e
72% tiveram at cinco dias. Apenas 11% tiveram mais
de 15 dias e 5,6% tiveram mais de 30 dias. No entanto,
as licenas de mais de 15 dias contriburam com 61%
dos dias de afastamento. (Talela 2)

Absentesmo por doena em trabalhadores de uma organizao hospitalar pblica e universitria

Tabela 1 - Distribuio por categorias scio-demogrficas e incidncia de licenas-sade em trabalhadores


de um hospital pblico universitrio - 2006
Trabalhadores
N

Licenas
%

% (1)

OR (IC95%)

Sexo
Masculino

767

27,5%

287

37,4%

Feminino

2023

72,5%

1152

56,9%

2,29 (1,72 2,93)

Vnculo
Celetista

760

27,2%

312

41,1%

Estatutrio

2030

72,8%

1127

55,5%

1,79 (1,51-2,12)

Escolaridade do cargo
Superior

921

33,0%

353

38,3%

Mdio

1469

52,7%

851

57,9%

2,22 (1,88-2,62)

Fundamental

400

14,3%

235

58,9%

2,29 (1,80 2,91)

18 a 29 anos

611

21,9%

300

49,2%

Faixa Etria
30 a 39 anos

898

32,2%

474

52,9%

1,16(0,95-1,43)

40 a 49 anos

895

32,1%

480

53,8%

1,20 (0,98-1,48)

50 anos e +

386

13,8%

180

46,8%

0,91 (0,70-1,17)

Diurno

2384

85,4%

1190

49,9%

Noturno

406

14,6%

249

61,3%

1,59 (1,28-1,98)

Horrio de Trabalho

Tempo de Servio
At dois anos incompletos

504

18,1%

161

31,9%

2 a 5 anos completos

803

28,8%

448

55,9%

2,70 (2,14-3,41)
3,50 (2,61- 4,71)

6 a 10 anos completos

312

11,2%

194

62,2%

11 a 15 anos completos

669

24,0%

391

58,5%

3,00 (2,36-3,81)

16 anos e +

502

18,0%

245

48,8%

2,03 (1,57 - 2,62)

Administrativo

566

20,3%

269

47,5%

Enfermagem

1219

43,7%

750

61,5%

1,77 (1,44-2,16)

Mdico

307

11,0%

54

17,6%

0,24 (0,17-0,33)

Operacional

281

10,1%

153

54,4%

1,32 (0,99-1,76)

Propedutico

314

11,3%

163

51,9%

1,19 (0,90-1,57)

Out. profiss. sade

103

3,7%

50

48,5%

1,04 (0,68-1,59)

Tipo de Cargo

Setor de trabalho
Administrao

262

9,4%

81

30,9%

Ambulatrio

343

12,3%

174

50,7%

2,30 (1,643,22)

Apoio Operacional

403

14,4%

229

56,8%

2,94 (2,12- 4,08)

Apoio Propedutico

385

13,8%

196

51,0%

2,33 (1,683,24)

Apoio Teraputico

323

11,6%

160

49,5%

2,16 (1,56-3,09)

Internao

845

30,3%

477

56,6%

2,91 (2,173,91)

Urgncia

196

7,0%

102

52,0%

2,43 (1,65-3,56)

Direo Tcnica

33

1,2%

20

60,6%

3,44 (1,63-7,25)

(1) Percentual em relao ao nmero de trabalhadores da categoria.


Fonte: SAST/UFMG

Rev Med Minas Gerais 2010; 20(2 Supl 2): S47-S58

51

Absentesmo por doena em trabalhadores de uma organizao hospitalar pblica e universitria

Tabela 2 - Freqncia e soma de dias das licenas-sade em um hospital pblico universitrio - 2006
Faixa dias

Frequncia

Soma de dias

nmero

nmero

2.113

50,3%

2.678

7,7%

1 a 2 dias
3 a 5 dias

896

21,3%

3.450

9,9%

6 a 10 dias

432

10,3%

3.428

9,8%

11 a 15 dias

282

6,7%

3.950

11,3%

16 a 30 dias

239

5,7%

5.916

16,9%

31 dias e +

236

5,6%

15.493

44,4%

4.198

100,0%

34.915

100,0%

TOTAL
Fonte: SAST/UFMG

TAXA DE ABSENTESMO
A taxa geral de absentesmo (dias de ausncia x
100/dias esperados de trabalho) ficou em 5,30%. A
Tabela 3 apresenta as diferenas entre as diversas
categorias de anlise. A mdia da taxa de absentesmo entre os dois sexos mostrou-se estatisticamente diferente: (feminino com taxa 6,06% e masculino
com 3,30%): diferena de 2,76% (IC95% 1,61%-3,9%
- p<0,0001). O pessoal com vnculo estatutrio apresentou maiores taxas, comparado com celetistas
(6,36% x 2,47%). A diferena entre as mdias [3,89
(IC95% 2,90 4,88)] significante (p< 0,0001).
Entre os turnos diurno e noturno, observou-se diferena significante (p= 0,015). As taxas de absentesmo
tambm so diferentes de acordo com o nvel de escolaridade do cargo, sendo que as maiores taxas esto
concentradas no nvel elementar (8,45%1,02) seguida
do nvel mdio (5,60%0,41) e superior (3,45%0,38).
Os menores ndices de absentesmo por faixa
etria esto entre aqueles entre 18 e 29 anos [3,12%
(IC95% 2,36% 3,89%)], elevando-se para 4,86%
(IC95% 3,87% - 5,85%) na terceira dcada de vida,
6,41% (IC95% 5,31% - 7,50%) na quarta e 7,24% (IC95%
5,27% -9,20%) para os trabalhadores com 50 anos ou
mais. A diferena somente se mostrou significante entre aqueles com menos de 30 anos e os com mais de
40 anos (Tabela 3). Observa-se tendncia de aumento
do absentesmo medida que o tempo no trabalho vai
aumentando. As menores taxas ficaram com aqueles
trabalhadores com menos de dois anos de trabalho
[(1,44% (IC95% 0,92 - 1,95)], elevando-se para 4,74%
(IC95% 3,86 - 5,62) entre dois e cinco anos e chegando
ao maior ndice entre seis e dez anos [7,57% (IC95%
5,24 -9,90)] e mantendo-se nesse patamar nas demais
faixas (6,89% para 11 a 15 anos) e 6,57% para aqueles

52

Rev Med Minas Gerais 2010; 20(2 Supl 2): S47-S58

com 16 anos ou mais de servio. (p< 0,001). Quando


se analisa pelo vnculo, a diferena de acordo com o
tempo de servio ainda se mantm significante. Observa-se, no entanto, diferena de comportamento entre os dois vnculos, ou seja, o pessoal celetista apresenta as maiores taxas entre os dois e cinco anos, mas
mantendo-se abaixo da mdia geral. Os estatutrios
apresentam nmeros expressivos, principalmente na
faixa entre seis e dez anos de servio.
Entre os tipos de cargo, apenas os mdicos apresentaram-se com nmeros estatisticamente menores
que os demais [1,64% (IC95% 0,81% - 2,47%)]. Os cargos administrativos tambm apresentaram taxas relativamente mais baixas [3,21% (IC95% 2,48% - 3,95%)].
O pessoal operacional [7,45% (IC95% 5,03% - 9,88%)]
e de enfermagem [6,75% (IC95% 5,78% -7,73%)] apresentaram as maiores taxas de absentesmo (Tabela
3). Os locais de trabalho de menor ndice de absentesmo foram os setores administrativos. A direo
tcnica, que congrega pessoal lotado na Diretoria de
Enfermagem, apresentou nmeros acentuadamente
mais elevados [31,03% (IC95% 14,79% - 42,27%)], motivados pelos profissionais em licena prolongada lotados nesse setor (Tabela 3).

DIAGNSTICO DAS LICENAS


A taxa de severidade (dias de afastamento para
cada licena) foi de 8,32 dias (mediana = 2 dias). Entre os grandes grupos da CID10, as doenas do aparelho respiratrio foram as mais frequentes (16,9% do
total), seguidas das doenas do sistema osteomuscular e tecido conjuntivo (15,3%), transtornos mentais
e comportamentais (10,2%) e doenas infecciosas e
parasitrias (8,9%).

Absentesmo por doena em trabalhadores de uma organizao hospitalar pblica e universitria

Tabela 3 - Taxa de Absentesmo (Abs) por categorias scio-demogrficas em um hospital pblico universitrio - 2006
Categorias

Abs ( IC 95%)

Masculino

767

3,30 (2,41- 4,19)

Feminino

2023

6,06 (5,35 - 6,77)


<0,0001

Vnculo
Celetista

760

2,47 (1,81 - 3,12)

Estatutrio

2030

6,36 (5,62 - 7,10)


0,015

Horrio de Trabalho
Diurno

2383

4,95 (4,34 - 5,50)

Noturno

406

7,50 (5,51 - 9,49)


<0,0001

Escolaridade do cargo
Superior

921

3,45 (2,70 - 4,20)

Mdio

1469

5,60 (4,79 - 6,41)

Fundamental

400

8,45 (6,45 - 10,45)

610

3,12 (2,36 - 3,89)

<0,001

Faixa Etria
18 a 29 anos

P
<0,0001

Sexo

30 a 39 anos

896

4,86 (3,87 - 5,85)

40 a 49 anos

893

6,41 ( 5,31 - 7,50)

50 anos e +

385

7,24 (5,27 - 9,20)

dois anos incompletos

504

1,44 ( 0,92 - 1,95)

2 a 5 anos completos

802

4,74 (3,86 - 5,62)

<0,0001

Tempo de Servio

6 a 10 anos completos

312

7,57 (5,24 - 9,90)

11 a 15 anos completos

668

6,89 (5,57 - 8,21)

16 anos e +

502

6,57 (4,98 - 8,16)

Administrativo

566

3,21 (2,48 - 3,95)

Enfermagem

1219

6,75 (5,78 - 7,73)

Mdico

307

1,64 (0,81 - 2,47)

Operacional

281

7,45 (5,03 - 9,88)

<0,0001

Tipo de Cargo

Propedeutico

314

5,33 (3,51 - 7,15)

Outros profissionais de sade

103

4,51 (2,03 - 6,99)


<0,0001

Setor de trabalho
Administrao

262

2,81 (1,45 - 4,16)

Ambulatrio

343

5,25 (3,72 - 6,79)

Apoio Operacional

403

7,72 (5,76 - 9,68)

Apoio Propedutico

384

5,40 (3,80 - 7,00)

Apoio Teraputico

323

4,19 (2,84 - 5,54)

Internao

843

4,51 (3,67 - 5,35)

Urgncia

196

4,52 (2,93 - 6,11)

Direo Tcnica

33

31,03 (14,79 - 42,27)

Quando se apuram os dias totais de afastamento,


invertem-se algumas posies, sendo que os transtornos mentais passam a corresponder a 23,5% dos
afastamentos, seguidos das doenas do Sistema osteomuscular e tecido conjuntivo (17,3%). As maiores

taxas de severidade (mdia de durao de cada licena) foram nas doenas do sangue e transtornos
imunitrios (67,7 dias), Neoplasias (39,4 dias) e os
transtornos do humor e do comportamento (19,2
dias).
Rev Med Minas Gerais 2010; 20(2 Supl 2): S47-S58

53

Absentesmo por doena em trabalhadores de uma organizao hospitalar pblica e universitria

As doenas respiratrias afastaram 20,5% dos


trabalhadores na faixa etria mais jovem (18 a 30
anos), caindo progressivamente at o ndice de 11,4%
naqueles com mais de 50 anos. Paradoxalmente, so
pouco frequentes nos trabalhadores com menos de
dois anos de servio (11,8%) comparados com aqueles com dois a cinco anos (20,3%), seis a dez (20,5%)
e onze a quinze (19,9%), caindo ligeiramente nos trabalhadores com mais de dezesseis anos de trabalho
na instituio (14,9%). (p<0,0001). Tambm h diferena no acometimento entre os vnculos, sendo que
20% dos estatutrios e 13% dos celetistas se afastaram com doenas do aparelho respiratrio. [OR= 1,63
(IC95% 1,29 - 2,07) - p=0,000]. As mulheres so mais
susceptveis de se afastarem por doenas respiratrias [OR = 2,49 (IC95% 1,91 3,20)].
Os transtornos mentais e comportamentais (GRUPO V da CID10) foram responsveis por 23,5% dos dias
de afastamento. Foram acometidos 9,1% da populao feminina e 3,0% da masculina (OR = 3,26 (IC95%
2,09 - 5,06). Foram mais frequentes nos estatutrios
(9,0%) que nos celetistas [(3,3%) (OR= 2,91 (IC95%
1,90 - 4,46)]. Pouparam a populao com at dois anos
de trabalho com um ndice de 1,2%, elevando-se para

8,68% nas demais faixas de tempo de servio, sendo


maior na faixa de 11 a 15 anos com 11,7%. No houve
diferena significativa entre as vrias faixas etrias
estudadas. Os tipos de cargos mais acometidos foram de apoio operacional e enfermagem. Os cargos
com maior ndice de absentesmo, considerando-se
aqueles com pelo menos cinco funcionrios, foram:
auxiliar operacional (9,9%), nutricionista (6,86%), copeiro (6,76%) e auxiliar de servios gerais (5,30%). Os
locais de trabalho de maior taxa de absentesmo por
transtornos mentais foram: Diretoria de Enfermagem
(5,11%), Infra-estrutura (4,26%), Lavanderia (3,75%),
Unidade de Internao Pediatria (2,87%) e Unidade
de Internao Transplantes (2,27%).
Dentre as doenas do tecido osteomuscular, as
mais frequentes so as dorsopatias (M40-M54) com
50% dos casos e os transtornos dos tecidos moles
(M60-M79) com 29,6%. A taxa de severidade foi de
9,39 dias. (DP= 16,61). Destaque-se a incidncia
maior nos cargos de nvel fundamental (18,3%) e
mdio (15,0%) comparados com os de nvel superior
(6,0%). Os tipos de cargos mais atingidos foram: operacional (18,9%) e enfermagem (16,2%). Os cargos
classificados em outros profissionais de sade (1,9%)

Tabela 4 - Afastamentos (nmero de casos e dias) por Grande Grupo da CID10 em um hospital pblico universitrio 2006
Casos

dias

% de dias

Taxa de severidade

Transtornos mentais e comportamentais

Grande Grupo CID10

427

8195

23,50%

19,2

Sistema osteomuscular e tecido conjuntivo

642

6027

17,30%

9,4

Leses, envenenamentos e outras


consequncias de causas externas

200

2564

7,30%

12,8

Aparelho respiratrio

708

2438

7,00%

3,4

Neoplasias

60

2366

6,80%

39,4

Contato c/ servio sade

237

2128

6,10%

9,0
12,1

Doenas sistema nervoso

145

1749

5,00%

Doenas Infecciosas parasitrias

375

1547

4,40%

4,1

Olho e anexos

216

1141

3,30%

5,3

Aparelho geniturinrio

187

1097

3,10%

5,9

Aparelho circulatrio

141

926

2,70%

6,6

Gravidez, parto e puerprio

116

902

2,60%

7,8

Aparelho digestivo

204

896

2,60%

4,4

Pele e tec subcutneo

99

882

2,50%

8,9

Sintomas e sinais gerais

313

818

2,30%

2,6
67,7

Sangue e transt imunitrios

474

1,40%

Causas externas morbidade mortalidade

56

360

1,00%

6,4

Endcrinas, nutricionais e metablicas

17

205

0,60%

12,1

48

200

0,60%

4,2

4.198

34.915

100%

8,3

Ouvido e apfise mastide


Total

54

Rev Med Minas Gerais 2010; 20(2 Supl 2): S47-S58

Absentesmo por doena em trabalhadores de uma organizao hospitalar pblica e universitria

e mdicos (2,6%) tiveram os menores ndices. O acometimento pequeno nos trabalhadores com menos
de dois anos de servio (4,0%) e depois se eleva para
uma mdia de 14,7% nas demais faixas e com pouca
oscilao. Os cargos com maiores ndices de absentesmo foram mestre/ofcio, operador de mquina de
lavanderia, contra- mestre, tcnico em radiologia, auxiliar de laboratrio e tcnico de enfermagem.
A apresenta a incidncia por Grupo de Doenas
(Lista de Tabulao de Morbidade - Classificao
CID10). Os grupos mais frequentes foram as infeces
das vias areas superiores - IVAS (J00 a J06) perfazendo 11,5% do total (482 licenas/ano), dorsopatias (M40
a M54) com 321 licenas (7,6%), transtornos do humor
(F30 a F39) com 250 licenas (6,0%), doenas infecciosas intestinais (5,5%), transtornos dos tecidos moles
(4,5%) e transtornos neurticos relacionados com o estresse e somatoformes (3,7%). (Tabela 5)
Avaliando-se os dias de afastamento, observa-se
que os transtornos do humor (F30 a F39), onde esto
includos os estados depressivos, corresponderam a
5.693 dias (16,3%) do total. As dorsopatias tambm so
expressivas (2.731 dias de afastamentos 7,8%), seguidas dos transtornos de tecidos moles (5,5%) e transtornos neurticos relacionados com o estresse e transtornos somatoformes com 5,2% do total de dias perdidos.

DISCUSSO
Trata-se do levantamento de apenas um ano e deve
ser visto como um retrato da situao no momento especfico. Em algumas discriminaes, o tamanho da
amostra mostrou-se pequeno, dificultando as anlises
estatsticas. O agrupamento de locais e cargos para
a anlise faz com que se ganhe em sensibilidade e
se perca em especificidade ou vice-versa, de acordo
com os critrios adotados. A lotao do pessoal de enfermagem, com afastamentos de longa durao, na direo central da categoria, dificultou uma viso mais
ampla dos setores de maior impacto no absentesmo.
O sexo feminino tem apresentado nmeros mais
elevados de absentesmo em vrios estudos, inclusive no segmento hospitalar.28-30 As explicaes estariam na dupla jornada de trabalho, ou seja, a mulher
ao sair para trabalhar no divide, em iguais condies com os homens, as tarefas da casa. A presena
de crianas em casa tambm favorece o absentesmo
por doena. A precarizao do trabalho levou tambm busca de mais de um emprego ou extenso de
jornada na prpria instituio. Sabe-se, ainda, que a
mulher tende a buscar mais os servios de sade que
os homens. Ademais, as mulheres so submetidas s
mesmas cargas de trabalho dos homens, desconsiderando-se suas diferenas fsicas e hormonais.

Tabela 5 - Incidncia de licenas e dias de afastamento por grupos diagnsticos mais freqentes em um
hospital pblico universitrio - 2006
Grupos de diagnsticos
Transtornos do humor

CID10

Incidncia

dias

%
16,3%

F30 a F39

250

6,0%

5693

Dorsopatias

M40 a M54

321

7,6%

2731

7,8%

Transtornos tecidos moles

M60 a M79

190

4,5%

1904

5,5%

Transtornos neuroticos, relacionados


com estresse e somatoformes

F40 a F48

157

3,7%

1812

5,2%

Procedimentos e cuidados especficos

Z40 a Z54

132

3,1%

1285

3,7%

Artropatias

M00 a M25

123

2,9%

1175

3,4%

Traumatismo tornozelo p

S90 a S99

67

1,6%

989

2,8%

IVAS

J00 a J06

482

11,5%

984

2,8%

Traumatismo de punho e mo

S60 a S69

54

1,3%

828

2,4%

Transtornos da conjuntiva

H10 a H13

132

3,1%

673

1,9%

Exame de investigao

Z00 a Z13

45

1,8%

668

1,9%

Doenas crnicas das vias areas


inferiores

J40 a J47

47

1,1%

599

1,7%

Influenza e pneumonia

J10 a J18

116

2,8%

581

1,7%

Outros

2082

49,00%

14.993

42,90%

Total

4.198

100%

34.915

100%

Rev Med Minas Gerais 2010; 20(2 Supl 2): S47-S58

55

Absentesmo por doena em trabalhadores de uma organizao hospitalar pblica e universitria

Os servidores estatutrios apresentaram os maiores ndices de absentesmo, comparados aos celetistas. Esse comportamento, confirmado em outros
trabalhos, poderia ser explicado pela maior segurana de manuteno do emprego, maior facilidade de
se obter a licena mdica, maior insatisfao com o
trabalho e menor presso competitiva.32 Existe tambm o que se poderia chamar de seleo natural
dos trabalhadores sadios, ou seja, aqueles celetistas
com histrico de muitos afastamentos tm mais chances de serem excludos da organizao. Tal artifcio
menos provvel entre os estatutrios, em funo da
estabilidade no emprego.
No h diferena significante entre o nmero de
afastamentos de acordo com a faixa etria; no entanto, a taxa de absentesmo maior nos trabalhadores
mais velhos. Deduz-se que os trabalhadores com menos de 30 anos apresentam menor taxa de severidade (mdia de durao de licenas), concentrando-se
nos afastamentos de curta durao. Os trabalhadores
mais velhos apresentam maior variabilidade no tempo de afastamento, ou seja, ausentam-se tanto por
curto quanto por longo tempo. So tambm susceptveis aos fatores de organizao do trabalho, mas tambm adoecem mais, em funo dos anos de trabalho
e da prpria idade.
Os altos ndices encontrados nos setores de apoio
operacional poderiam ser explicados pela maior exigncia fsica e pelo baixo controle do ritmo de produo, uma vez que esses locais devem acompanhar
a demanda apresentada pelos setores diretamente
ligados aos pacientes.33,34
As menores taxas de absentesmo na categoria
mdica comparadas com as de outros profissionais
da sade esto de acordo com outros estudos.35 Observa-se tambm que, na categoria mdica, a taxa de
severidade (durao das licenas) maior. A possibilidade de substituio do planto e a flexibilidade no
horrio podem explicar o baixo ndice de absentesmo entre os mdicos. McKevitt et al.35 identificaram
razes apontadas por mdicos para comparecerem
ao trabalho ainda que doentes: dificuldades de substituio, dificuldades de assumir a prpria doena,
auto-medicao, compromisso com doentes, presso
do trabalho e tica profissional. Outra hiptese que
deve ser investigada a informalidade das relaes
entre os mdicos e suas chefias, fazendo com que
nas ausncias de curta durao, mesmo por motivo
de doena, no seja exigida a homologao do atestado mdico.12

56

Rev Med Minas Gerais 2010; 20(2 Supl 2): S47-S58

A categoria de enfermagem apresentou altos ndices de absentesmo. As condies precrias,aliadas


a situaes de vida, possibilitam o adoecimento desses profissionais. Alm disso, o no- reconhecimento
pelo esforo no trabalho pode levar insatisfao,
com maiores repercusses no absentesmo.11 Outros
elementos estressores podem ser apontados: recursos
inadequados, relaes conflituosas, cobranas indevidas, sobrecarga de trabalho, falta de reconhecimento
profissional, baixo poder de deciso e outros. As diferenas entre os enfermeiros e o pessoal tcnico e auxiliar denotam a diviso do trabalho existente no interior
dessa categoria.
Nas ltimas dcadas, as doenas osteomusculares tornaram-se predominantes no conjunto das
doenas relacionadas ao trabalho, atingindo indiscriminadamente trabalhadores de vrios ramos de
atividades.36 O aumento dos ndices, de acordo com
o tempo de servio e nos trabalhos manuais, movimentos repetitivos e posies no ergonmicas reforam a relao de sua incidncia com o modelo de
organizao do trabalho. Podem indicar sobrecarga
de trabalho, situaes de riscos ergonmicos ou deficincias no treinamento dos trabalhadores. Tambm
podem ser explicadas pelo baixo nvel de cooperao entre os trabalhadores, consequncias de trabalho estressante e com pouca oportunidade de troca.
A curta durao das licenas por doenas respiratrias, alm de ser uma caracterstica dessas patologias, podem caracterizar um mecanismo de escape
das tenses do dia-a-dia. Essa hiptese pode ser corroborada comparando-se os ndices por faixa etria
e tempo de servio: se as Infeces de Vias Areas
Superiores so mais frequentes entre os jovens, deveriam ser prevalentes nos trabalhadores com menos
de dois anos de trabalho, o que no observado.
Os transtornos mentais e comportamentais representaram um quarto dos dias de afastamento do trabalho. Segundo estimativas da OMS, os transtornos
mentais menores acometem cerca de 30% dos trabalhadores ocupados.37 Enfermidades consideradas
emergentes, como estresse, depresso e ansiedade,
tm preocupado autoridades no mundo inteiro e, no
mundo do trabalho, tm sido atribudas a mudanas
na organizao do trabalho e nos processos produtivos38,39. Vrios estudos tm demonstrado a relao
entre os riscos psicossociais, satisfao dos trabalhadores, adoecimento e absentesmo.40-44 O estresse
ocupacional manifesta-se com insatisfao profissional, diminuio da produtividade, absentesmo e aci-

Absentesmo por doena em trabalhadores de uma organizao hospitalar pblica e universitria

dentes de trabalho.45,46 A alta demanda psicolgica e


o baixo controle sobre o trabalho tornam o mesmo
estressante e tem sido encontrada correlao entre
o estresse e absentesmo,47-79 embora os fatores envolvidos nessa correlao no se encontrem completamente elucidados.50,51

CONCLUSO
Qual o perfil do trabalhador que se afasta do
trabalho?Viu-se que 50% das licenas foram de at
dois dias e 82% foram de at 10 dias e que correspondem a 27% dos dias de afastamento. Por outro lado,
um grupo pequeno de trabalhadores (cerca de 10%)
afastou-se com licenas de mais de 15 dias, correspondendo a mais de 60% dos dias de afastamento. A
hiptese de distribuio desigual do absentesmo foi
confirmada. As diferenas significativas entre os setores administrativos, comparados com os setores mais
ligados a atividades-fim, confirmam as diferenas das
condies de trabalho e seu impacto no absentesmo. Os fatores de risco j identificados para o absentesmo, como sexo, vnculo, estado civil, faixa etria,
cargo, local de trabalho e outros, alm dos riscos do
ambiente hospitalar e de natureza ergonmica, vo
influir nas oscilaes dessas estatsticas.52
Os riscos psicossociais que podem levar ao estresse no trabalho, a insatisfao profissional, a diminuio da produtividade, o absentesmo e os acidentes de trabalho devem ser identificados para possvel
interveno. Alm disso, nas organizaes hospitalares, os princpios administrativos com imposio
produtiva, regras a serem cumpridas, determinaes
superiores e outras restries muitas vezes se contrapem ao cuidado e natureza da assistncia.53
O incentivo apurao do absentesmo pelas
entidades de classe, rgos normatizadores e regulamentadores e instituies de pesquisa, poderia favorecer o registro e a divulgao de dados e possibilitar a comparao entre as organizaes. Conhecer
a condio de sade-doena e os fatores que a influenciam o primeiro passo na perspectiva de uma
organizao mais justa socialmente e saudvel para
os prprios trabalhadores e consequentemente para
aqueles que necessitam de seus servios.

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ARTIGO ORIGINAL

Readaptao Ocupacional de
Servidores Pblicos: a experincia
de uma universidade pblica
Occupational rehabilitation of public officers:
the experience of a public university
Adriana Judith Esteves Fantini1, Andra Maria Silveira2, Poliana de Freitas La Rocca3

RESUMO
Objetivo: Descrever o perfil dos trabalhadores assistidos pelo Grupo de Readaptao
Profissional - GRP de uma universidade entre 2005 e 2007 e avaliar a readaptao
profissional na instituio. Mtodos: Anlises descritivas das variveis: idade, tempo de
servio, sexo, estado civil, escolaridade, cargo, local de trabalho, concluso da Percia
Mdica e do GRP, tempo exigido para concluso, nmero e dias de afastamento do
trabalho e diagnstico clnico. Para a anlise estatstica, foi utilizado o programa SPSS.
Resultados: Foram readaptados no perodo estudado 73 servidores. A idade mdia
foi de 45 anos, 74,0% mulheres, 45,2% casados O tempo mdio de servio foi de 13,6
anos.Quanto escolaridade, 42,5% dos trabalhadores tinham pelo menos graduao
incompleta e 63,0% escolaridade acima da exigida para o cargo ocupado. Os postos
de trabalho mais frequentes foram de tcnico de enfermagem (21,9%) e assistente
administrativo (12,3%) e 64% dos trabalhadores provinham do hospital universitrio.
O grau de concordncia entre as concluses do Grupo de Readaptao e da Percia
Mdica foi de 0,47. Finalizada a readaptao, 49,3% dos servidores permaneceram no
mesmo setor.Quanto patologia, 50,7% ingressaram no GRP por transtornos mentais e
comportamentais e 19,2 % por doenas osteomusculares. Concluda a readaptao profissional, o nmero de afastamentos do trabalho no reduziu mas o nmero de dias por
afastamento diminuiu e as patologias que justificam os afastamentos se diversificaram.
Concluso: necessria maior interao entre o setor de Percia Mdica e o GRP. A
readaptao no reduz o nmero de afastamentos do trabalho por motivo de doena.

1
Servio de Ateno a Sade dos Trabalhadores da
Universidade Federal de Minas Gerais SAST/UFMG, Belo
Horizonte, MG, Brasil.
Mestranda Programa de Ps Graduao em Sade Pblica da UFMG, Belo Horizonte, MG, Brasil.
2
Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Medicina da UFMG, Belo Horizonte, MG, Brasil.
Centro de Referncia Estadual em Sade dos Trabalhadores de Minas Gerais CEREST/MG.
3
Estatstica. Especialista em Gesto da Informao
Servio de Ateno a Sade dos Trabalhadores da
Universidade Federal de Minas Gerais SAST/UFMG, Belo
Horizonte, MG, Brasil.

Palavras-chave: Sade do Trabalhador; Emprego; Readaptao ao Emprego; Reabilitao.


ABSTRACT
Objective: This study has the purpose of describing the profile of the rehabilitated employees between 2005 and 2007, and to evaluate the outcomes of the actions delivered by the
Occupational Rehabilitation Group ORG of a university. Methods: A descriptive analysis
was carried out assessing the following variables: age, gender, marital status, schooling, occupation, workplace, job tenure, sick leave days, Legal Medicine Appraisal Group
(LMAG) conclusion and ORG conclusion of cases assisted. The data were analyzed by
SPSS statistical programs. Results: 73 workers were readapted during this time. The mean
age was 45,0, 74,0% were women, 45,2% were married, the median work tenure was 13,6
years. 42,5% had at least partially graduate level and 63,0% had schooling level above of
required for the job. The most frequent jobs were nursing technicians (21,9 %) followed by
administrative technicians (12,3 %). 64% of the workers came were employees of the university hospital. The agreement grade between the conclusions of the LMAG and the ORG
was 0,47. At the end of rehabilitation, 49,3% of workers stayed at the same workplace,
42,5% changed of workplace. 50,7% were attended by the ORG for mental and behavior
disorders and 19,2 % by musculoskeletal disorders. After rehabilitation the number of
sick leaves did not reduce, but the number of days for each sick leave decreased and the

Instituio:
Servio de Ateno a Sade dos Trabalhadores da
Universidade Federal de Minas Gerais SAST/UFMG,
Belo Horizonte, MG, Brasil
Endereo para correspondncia:
Hospital das Clnicas UFMG, Belo Horizonte, MG, Brasil
Anexo Bias Fortes
Alameda lvaro Celso, s/n
Belo Horizonte, MG, Brasil
Cep: 30130-100
Email: silveira@medicina.ufmg.br

Rev Med Minas Gerais 2010; 20(2 Supl 2): S59-S65

59

Readaptao Ocupacional de Servidores Pblicos: a experincia de uma universidade pblica

diagnosis that justify the sick leave became dispersed in


many diseases. Conclusion: Based in our observations,
re-adaptation was not good enough to reduce de number
of sick leaves. Also, it seems that a most effective integration between the Legal Medicine Appraisal Group and the
Occupational Rehabilitation Group is necessary, in order
to get more positive outcomes.
Key words: Occupational Health; Employment; Employment, Supported; Rehabilitation.

INTRODUO
Indivduos com limitaes em seu estado de sade encontram dificuldades de insero e fixao no
mercado de trabalho.1-4 Para minimizar essas desvantagens, diversos pases adotam medidas legais que
estimulam e favorecem a contratao de portadores
de deficincias ou sequelados por acidentes ou doenas. No Brasil, a legislao previdenciria5 prev a
reabilitao profissional constando de avaliao do
potencial laborativo; orientao e acompanhamento
da programao profissional e articulao com a comunidade, com vistas ao reingresso no mercado de
trabalho de indivduos parcialmente incapacitados
para o trabalho. A legislao determina, tambm, a
contratao de trabalhadores deficientes ou reabilitados por empregadores pblicos e privados, buscando minimizar os efeitos dos preconceitos e ampliar a
incluso social desses indivduos.6
Segundo a Organizao Internacional do Trabalho7, a reabilitao profissional consiste de orientao e treino profissional, alm de colocao seletiva, designando pessoas capazes para funes
determinadas. Para Seyfried8 a reabilitao profissional um programa estruturado para desenvolver
atividades teraputicas e profissionalizao que
abrange a integralidade do indivduo, fortalecendoo para superar as dificuldades impostas por suas incapacidades. um programa que visa a estabilizao fsica e psicossocial, e integrao nas relaes
sociais, cotidianas e de trabalho.
Para os trabalhadores cobertos pelo Regime Geral da Previdncia Social, o Instituto Nacional do
Seguro Social INSS mantm um programa de reabilitao profissional (Reabilita). Contudo, esses servios no esto previstos na maioria dos estatutos dos
servidores pblicos, cobertos por regime prprio de
previdncia.
No caso dos servidores pblicos federais, o Regime Jurdico nico9 prev readaptao profissional, que destina ao servidor cargos de atribuies e

60

Rev Med Minas Gerais 2010; 20(2 Supl 2): S59-S65

responsabilidades compatveis com a limitao que


tenha sofrido em sua capacidade fsica ou mental
verificada em inspeo mdica. A readaptao ser
efetivada em cargo de atribuies afins, respeitada a
habilitao exigida, nvel de escolaridade e equivalncia de vencimentos. Essa legislao no determina a requalificao profissional nem o acompanhamento do trabalhador readaptado.
Nesse cenrio legal e diante da precariedade dos
servios de sade ocupacional do servio pblico
federal, trabalhadores impossibilitados de executar
total ou parcialmente as atividades de seu cargo
eram remanejados a esmo para outros postos de trabalho, em um exerccio de tentativa e erro, ou eram
precocemente aposentados. Essas situaes frequentemente pioram o quadro clnico desses indivduos,
alm de representar um alto custo para o sistema de
seguridade social.8
Em 1999, foi criado o Servio de Ateno Sade
dos Trabalhadores SAST na Universidade Federal
de Minas Gerais - UFMG para implementar aes de
promoo e proteo sade no trabalho, avaliar incapacidade para o trabalho e desenvolver aes de
readaptao profissional, para um efetivo hoje estimado em 6891 trabalhadores, professores e tcnicoadministrativos. Para a implementao de aes de
readaptao profissional foi criado o Grupo de Readaptao Profissional GRP, composto por mdico,
enfermeiro do trabalho, fisioterapeuta e assistente
social que se renem semanalmente para discutir
os casos de indivduos parcialmente incapacitados
para o trabalho, que lhes so encaminhados pelo setor de Percia Mdica.
O servidor que ingressa no GRP entrevistado
obrigatoriamente pela enfermeira do trabalho e pela
assistente social. O estudo do caso designado aos
membros do grupo e, havendo necessidade, far-seo entrevistas com as chefias imediatas e visitas ao
local de trabalho. A concluso do Grupo ocorre em
reunio de equipe e registrada em memorando, encaminhado Percia Mdica. O GRP poder se posicionar da seguinte forma:
1. Sem condies de retorno ao trabalho atualmente;
2. sem condies de retorno ao trabalho definitivamente;
3. sem restries para o exerccio da funo;
4. com restries para o exerccio da funo.
A Percia Mdica, com esse documento, emite
laudo que pode concordar ou no com a recomen-

Readaptao Ocupacional de Servidores Pblicos: a experincia de uma universidade pblica

dao do Grupo, j que soberana para definir a


soluo para o caso. O GRP pode ainda detalhar as
restries de tarefas, mudanas no posto de trabalho
ou mudanas de posto de trabalho. So considerados
readaptados aqueles servidores que no apresentam
dificuldades no exerccio de suas tarefas nos seis
meses aps a reinsero em novo posto de trabalho.
O monitoramento do trabalhador reabilitado realizado pelo Departamento de Recursos Humanos da
universidade, embora nem sempre isso ocorra de forma adequada. O objetivo deste estudo foi avaliar o
processo de readaptao profissional na UFMG, no
perodo de janeiro 2005 a dezembro de 2007.

MTODOS
Foram analisados os pronturios e documentos existentes nos Servio de Ateno Sade do Trabalhador,
Departamento de Desenvolvimento de Recursos Humanos e Servio de Pessoal da UFMG de todos os servidores atendidos pelo GRP, no perodo estudado. Foi realizada anlise descritiva das variveis: idade, tempo de
servio na universidade, sexo, estado civil, escolaridade
atual e exigida pelo cargo, curso de graduao, cargo,
local de trabalho, concluso da Percia Mdica e do
GRP, tempo exigido para concluso do caso pelo GRP,
tempo exigido para concluso pela Percia Mdica, nmero de afastamentos e nmero de dias de afastamento do trabalho, agravo que originou o afastamento de
acordo com a Classificao Internacional de Doenas
(CID-10). Para a verificao da normalidade do nmero
de afastamentos pr e ps-concluso da Percia Mdica,
foi utilizado o teste de Kolmogorov-Smirnov. Na comparao das medianas desses afastamentos, foi utilizado
o teste de Sinais de Wilcoxon para amostras pareadas.
Para amostras independentes, foi utilizado o teste de
Mann-Whitney para medianas. O coeficiente de concordncia de Kappa foi utilizado na verificao da concordncia de concluses do Grupo de Readaptao e da
Percia Mdica. O nvel de significncia ( ) adotado foi
de 0,05. .O pacote estatstico utilizado foi o SPSS12.0. A
pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa
da Universidade Federal de Minas Gerais.

RESULTADOS
De 2005 a 2007, 73 servidores da UFMG foram
atendidos pelo Grupo de Readaptao Profissional -

GRP. Os servidores tinham idade mdia de 45 anos


(DP=7,3), mnimo de 32 e mximo de 62 anos, 74,0%
so mulheres, 45,2% eram casados, 27,4% solteiros,
26,0% divorciados e 1,4% vivo. O tempo mdio de
servio foi de 13,6 anos (DP=6,8), mnimo de 1,6 e
mximo de 31,3 anos. Dos 73 servidores, 5,5% tinham
nvel mdio incompleto, 39,7% tinham nvel mdio
completo, 23,3% tinham nvel superior completo,
13,7%tinham nvel superior incompleto, 8,2%tinham
nvel fundamental completo, 4,1% tinham nvel fundamental incompleto, 4,1% tinham especializao e
1,4%, ps-doutorado.
Quanto escolaridade poca do atendimento comparada escolaridade exigida na contratao para o cargo a ser ocupado, observou-se que
os servidores cuja escolaridade atual a mesma
exigida para o cargo representam 35,6% (26) do
total; 63,0% tm escolaridade acima da exigida 17
servidores em cargos que exigem nvel mdio tinham curso superior incompleto ou maior. Quatorze servidores estavam em cargos que exigem nvel
fundamental completo e tinham nvel mdio incompleto ou maior, sendo que seis deles tm pelo
menos superior incompleto. Os cursos de graduao mais frequentes foram os de Administrao de
Empresas, Cincias da Informao e Enfermagem
cada um dos quais responsvel por 9,5% dos casos.
Quanto aos trabalhadores que passaram pelo GRP,
a maioria de tcnicos de enfermagem (21,9%),
auxiliares em administrao (12,3%) e assistentes
em administrao (11,0%). Esses trs cargos somaram 45,2% do total.
O tempo mediano entre o incio do acompanhamento pelo GRP e a concluso do caso foi de 1,3
meses, mnimo de zero e mximo de 15,4 meses. O
terceiro quartil foi de 2,8 meses. Isso significa que
25% dos servidores tiveram suas concluses estabelecidas em 2,8 meses ou mais. O tempo mediano
entre a concluso da Percia Mdica e a concluso
do GRP foi de 0,6 meses (aproximadamente 15 dias).
Observa-se que o mnimo foi negativo e igual a 2,2
meses. A distribuio das concluses do Grupo de
Readaptao e da Percia Mdica para os trabalhadores atendidos no Grupo de Readaptao pode ser
observada na Tabela 1.
Em 23,3% dos casos, a Percia Mdica emitiu
sua concluso antes do posicionamento do GRP.
Verificou-se, ainda, que a Percia Mdica nem sempre concorda com a recomendao elaborada pelo
Grupo de Readaptao. O coeficiente de Kappa foi
Rev Med Minas Gerais 2010; 20(2 Supl 2): S59-S65

61

Readaptao Ocupacional de Servidores Pblicos: a experincia de uma universidade pblica

Tabela 1 - Distribuio das concluses do Grupo


de Readaptao e da Percia Mdica para os trabalhadores atendidos no Grupo de Readaptao
entre 2005 e 2007
Varivel

Com restries para o exerccio da


funo

35

47,9%

Sem condies para retorno ao trabalho,


atualmente

9,6%

Sem condies para retorno ao trabalho,


definitivamente

10

13,7%

Sem restries para o exerccio da


funo

20

27,4%

Concluso do Grupo de Readaptao

No informado

1,4%

Total

73

100,0%

Com restries para o exerccio da


funo

24

32,9%

Sem condies para retorno ao trabalho,


atualmente

19

26,0%

Sem condies para retorno ao trabalho,


definitivamente

5,5%

Sem restries para o exerccio da


funo

25

34,2%

No informado

1,4%

Total

73

100,0%

15

62,5%

Concluso da Percia Mdica

Finalizado o processo de readaptao, constatouse que 49,3% dos servidores no mudaram de setor,
42,5% mudaram de setor e para 8,2% a mudana
desconhecida. Segundo dados do Departamento de
Recursos Humanos, dos 73 trabalhadores estudados,
77,0% j tinham sido remanejados ou removidos do
setor original anteriormente, recebido laudos restritivos da Percia Mdica ou passado pelo GRP por inadequao ao trabalho.
Analisando-se os diagnsticos pelos quais os
servidores entraram no Grupo de Readaptao, observa-se que 50,7% dos casos foram de Transtornos
mentais e comportamentais, e 19,2 % de doenas do
sistema osteomuscular como se verifica na Tabela 2.
Os transtornos de humor, os transtornos neurticos,
relacionados com o estresse e os somatotoformes
foram os mais frequentes, sendo responsveis por
26% e 20,5% respectivamente. Entre as doenas do
sistema osteomuscular, destacaram-se as dorsopatias
e transtornos dos tecidos moles responsveis, cada
uma por 8,2% dos casos. Com menos frequncia,
apareceram os traumatismos (7,9%) e doenas do
sistema nervoso (5,3%), seguidos de outros quadros,
como pode ser observado na Tabela 2.

Restries da Percia Mdica*


Apta no local de trabalho c/ restries
Remanejamento

12,5%

Remoo

25,0%

Total

24

100,0%

Concordncia da Percia com o GR

Grandes Grupos da CID10


Algumas doenas infecciosas e parasitrias
(A00-B99)

1,4%

Concorda parcialmente como o GR

16

21,9%

Neoplasias (C00-D48)

1,4%

Concorda totalmente com o GR

45

61,6%

Transtornos mentais e comportamentais (F00-F99)

37

50,7%

Discorda totalmente com o GR

11

15,1%

Doenas do sistema nervoso (G00-G99)

6,8%

No informado

1,4%

Doenas do ouvido e da apfise mastoide (H60-H95)

1,4%

Total

73

100,0%

Doenas do aparelho circulatrio (I00-I99)

1,4%

Doenas do aparelho respiratrio (J00-J99)

2,7%

* Para os servidores cuja concluso da Percia foi Com restries para o exerccio da funo. Fonte: SAST/UFMG

utilizado para avaliar o grau de concordncia entre


as concluses do Grupo de Readaptao e da Percia
Mdica que foi igual a 0,470. Pelos critrios de classificao do grau de concordncia de Landis e Koch7,
o valor encontrado sugere uma fora de concordncia moderada. Pelo presente estudo, sabe-se que a
Percia Mdica quase sempre conhece a deciso do
GRP. Embora se configure uma limitao metodolgica importante, justifica-se utilizar tal comparao a
fim de demonstrar que, mesmo com o conhecimento
prvio da deciso do GRP pela Percia Mdica, a concordncia ainda moderada.

62

Tabela 2 - Diagnsticos dos trabalhadores acompanhados pelo Grupo de Readaptao Profissional


entre 2005 e 2007

Rev Med Minas Gerais 2010; 20(2 Supl 2): S59-S65

Doenas da pele e do tecido subcutneo (L00-L99)

6,8%

Doenas do sistema osteomuscular (M00-M99)

14

19,2%

Leses, envenenamento e outras ...(S00-T98)

1,4%

Fatores que influenciam o estado de ... (Z00-Z99)

6,8%

Total

73

100,0%

Fonte: SAST/UFMG

Apesar de a mediana de afastamentos por servidor antes da concluso do grupo de readaptao


ser igual a quatro e depois ser igual a dois, essa
diferena no foi estatisticamente significativa (Z=1,237; p=0,216). A mediana de dias de afastamento
por servidor pr-concluso do Grupo foi de 102,5

Readaptao Ocupacional de Servidores Pblicos: a experincia de uma universidade pblica

dias e a de ps-concluso foi de 23 dias. Essa diferena foi significativa (Z=-3,663; 0,000), sendo menor a de ps-concluso. Isso sugere que o nmero
de episdios de afastamento no diminuiu mas sua
durao, sim.
Quando estudado o nmero de dias de afastamento por cada afastamento concedido, foi detectada diferena muito significativa (U=11.2052;
valor-p=0,000). A mediana de dias por afastamento
concedido pr-concluso do GRP de 25 dias por
afastamento Na ps-concluso, esse nmero cai para
cinco dias por afastamento. O que confirma a ideia
de que os servidores continuam se afastando, mas os
afastamentos pr-concluso so de longa durao e
os de ps-concluso, de curta durao. Essa anlise
foi realizada somente para os servidores com dados
completos de 12 meses antes e aps a concluso e
para os que se afastaram pr e ps-concluso.
Foi ainda criada a varivel porcentagem de afastamentos por servidor, pelo mesmo Grande Grupo da
CID-10, pr e ps-concluso do GRP. Contaram-se os
afastamentos pelo mesmo motivo e dividiu-se o nmero obtido pelo nmero total de afastamentos. Outra varivel criada foi o nmero de motivos diferentes
de afastamentos (motivos de grupos diferentes), tambm pr e ps-concluso. Foram realizadas comparaes pr e ps-concluso para os servidores com
dados completos de 12 meses de acompanhamento e
os que tiveram afastamento pr e ps-concluso. So
39 servidores.
No foi detectada diferena significativa da mediana da porcentagem de afastamentos pelo mesmo
motivo de entrada no grupo pr e ps-concluso
(Z=1,130; 0,258). Para o nmero de motivos diferentes de afastamento pr e ps-concluso, utilizando
significncia de 0,05%, tambm no foi detectada
diferena significativa, mas o valor-p encontrado
(0,065) deve ser considerado importante e limtrofe
significncia. Observa-se que o terceiro quartil pr
foi igual a dois e o ps, igual a trs motivos diferentes de afastamento.
Quando estudados os grandes grupos da CID10
por afastamento concedido, nos servidores que tiveramos 12 meses de observao e se afastaram pr
e ps-concluso, observa-se que, na pr-concluso,
a distribuio mais concentrada nos transtornos
mentais (53%) e doenas osteomusculares (13,1%).
J a distribuio ps-concluso mais dispersa em
outros grupos sendo os transtornos mentais responsveis por 29,9% e os osteomusculares por 14,4%.

DISCUSSO DOS RESULTADOS


Pesquisas realizadas anteriormente na UFMG por
Sampaio1, que estudou o perfil dos reabilitados entre agosto de 2001 e janeiro de 2002 e, Barbosa4 que
estudou o perodo de maio de 1999 a maio de 2002
apontaram perfil scio-demogrfico semelhante ao
encontrado nesta pesquisa.
J no que diz respeito escolaridade, a maioria
dos atendidos pelo GRP entre 2004 e 2007, apresenta
nvel de escolaridade superior ao que exigido por
seu cargo. Esse fator pode contribuir para acelerar o
processo de transformao do sofrimento em adoecimento, pois gera insatisfao a partir da percepo
de desajuste entre o potencial cognitivo e laborativo
e o trabalho executado.
Barbosa4 fez um levantamento das categorias
profissionais que tiveram os casos concludos pelo
GRP, de maio de 1999 a maio de 2002. Desses, 17
eram assistentes/auxiliares administrativos, 17 da enfermagem; oito auxiliares de cozinha, trs copeiros;
trs operadores de mquina de lavanderia; e dois
professores. Outras categorias apresentaram apenas
um representante. Sampaio,10 estudando 78 trabalhadores atendidos no Servio entre junho de 1999
e dezembro de 2001, identificou que 34,2 % eram
trabalhadores de servios administrativos, enquanto
28,9 % eram trabalhadores de servio de serventia,
higiene e segurana. Os outros eram trabalhadores
das profisses cientficas e tcnicas, dos quais 78%
eram do Hospital das Clnicas - HC, percentuais bastante semelhantes aos encontrados nesta pesquisa.
Percebe-se, assim, que os cargos da enfermagem e
da administrao so os mais frequentes entre trabalhadores encaminhados ao GRP, nos perodos analisados pelos diversos autores.
Uma possvel explicao para esses achados o
fato de o HC e seus anexos deterem 27,8% dos servidores da UFMG, o que explicaria tambm o grande
percentual de mulheres no grupo estudado (74%), j
que a ateno sade concentra grande contingente de trabalhadoras, particularmente nas atividades
de enfermagem. Alm disso, as relaes de trabalho
na UFMG tm sofrido modificaes importantes,
e isso percebido principalmente no Hospital Universitrio. O hospital financiado com recursos do
Ministrio da Educao (MEC), do Sistema nico de
Sade - SUS e da rede conveniada de medicina privada. O arrocho salarial iniciado na dcada de 1990
sobre o funcionalismo pblico e a no- reposio de
Rev Med Minas Gerais 2010; 20(2 Supl 2): S59-S65

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Readaptao Ocupacional de Servidores Pblicos: a experincia de uma universidade pblica

pessoal tm colaborado para o aumento da carga de


trabalho. O Hospital busca alternativas de compensao, pelo aumento do volume de servios prestados populao e pela implantao de uma lgica
gerencial que otimiza a gesto financeira, de pessoal
e de materiais. As metas de produtividade a serem
alcanadas, as estruturas de poder e a hierarquia interferem diretamente sobre a rigidez da diviso e da
organizao do trabalho, modificando as relaes e
facilitando o surgimento de conflitos.
O achado sobre o fato de que, em sua maioria, os
trabalhadores atendidos pelo GRP no perodo estudado terem se submetido anteriormente a algum tipo
de readaptao sugere a ocorrncia de operaes de
tentativa e erro na troca de posto ou local de trabalho, ou que os processos anteriores de readaptao
foram insatisfatrios ou ineficientes, o que j fora
identificado por Sampaio10.
O descompasso verificado no tempo de concluso do caso pelo GRP e o tempo de concluso pela
Percia Mdica, com esta ltima definindo os destinos do trabalhador antes da concluso do GRP,
constitui um grande problema, pois gera conflitos e
re-trabalho. No que diz respeito concordncia entre
o GRP e a Percia Mdica, pelos critrios de classificao adotados11, o valor do coeficiente de Kappa
encontrado (0,47) sugere uma fora de concordncia
moderada. Para utilizao do coeficiente Kappa,
necessrio que os avaliadores tenham concluses independentes e que um no tenha conhecimento prvio da deciso do outro. Neste estudo, sabe-se, que
a Percia Mdica quase sempre conhece a deciso
do Grupo de Readaptao; mesmo assim, justifica-se
utilizar tal comparao para demonstrar que, mesmo
com o conhecimento prvio da deciso do Grupo de
Readaptao pela Percia Mdica, a concordncia
entre eles ainda moderada. Isso lamentvel, visto que o Grupo de Readaptao, alm de trabalhar
com equipe multiprofissional, faz entrevistas com a
chefia e inspees nos locais de trabalho, realizando
as avaliaes que mais se aproximam da realidade
vivida pelos servidores. Esse achado sinaliza que podem estar ocorrendo falhas na interao entre GRP e
Percia Mdica, assim como entre o Servio de Ateno a Sade dos Trabalhadores e o Departamento de
Recursos Humanos.
A ocorrncia de maior nmero de casos de
afastamento por transtorno mental diverge do
encontrado por Sampaio10, no qual 76,3% dos trabalhadores que passaram pela readaptao apre-

64

Rev Med Minas Gerais 2010; 20(2 Supl 2): S59-S65

sentavam doenas do sistema osteomuscular e do


tecido conjuntivo, sendo os transtornos das sinvias e tendes responsveis por 41,3% dos casos.
Aparentemente, esses dados refletem a nosologia
prevalente na poca em que o estudo foi realizado. Estudo de Barbosa4 encontrou ,entre os trabalhadores acompanhados pelo Grupo de Readaptao, 62% de casos de doenas osteomusculares,
seguidos pelos transtornos mentais e de comportamento com 22% dos casos, sendo a categoria
mais acometida a de enfermagem, com 22% dos
trabalhadores, ao lado dos assistentes/auxiliares
administrativos. Segundo o Relatrio Anual de Atividades do SAST,10 de 2006, a distribuio da soma
total de dias de afastamento concedidos segundo
a CID-10 aponta em primeiro lugar os transtornos
mentais e comportamentais e, em segundo lugar,
as doenas do sistema osteomuscular e do tecido
conjuntivo, indicando mudanas no cenrio descrito por Sampaio10 e Barbosa4.
O fato de o nmero de afastamentos do trabalho, aps a finalizao do processo de readaptao,
no ter diminudo mas a durao dos afastamentos
ter se reduzido aponta que, aps a alta pela Percia
Mdica ,os servidores continuam se afastando do
trabalho por motivo de doena, porm por perodos mais curtos.
Uma hiptese plausvel a de que, concludo o processo de readaptao profissional, existe
uma indisposio da Percia Mdica em conceder
novos afastamentos de longa durao ao servidor.
Tendo em vista a no- resoluo do problema e a
permanncia do descompasso entre capacidades
laborativas e postos de trabalho, ou da insatisfao
com o trabalho, o servidor criaria estratgias, para
continuar lutando por melhores condies de trabalho ou para se manter afastado de um ambiente
inadequado e muitas vezes hostil. Essa hiptese
fortalecida pelo fato de que, embora no significativa, comea a surgir uma maior diversidade de diagnsticos aps a concluso dos casos, diferentes dos
previamente apresentados e que justificam o encaminhamento para o GRP.

CONCLUSES
O perfil dos agravos apresentados pelos servidores na UFMG vem sofrendo mudanas. Os transtornos mentais e comportamentais so os grandes res-

Readaptao Ocupacional de Servidores Pblicos: a experincia de uma universidade pblica

ponsveis pelos afastamentos em geral, assim como


pela necessidade de readaptao profissional, seguidos pelas doenas do sistema osteomuscular. Uma
possvel explicao para essas mudanas de perfil
poderia ser a implantao de novas rotinas organizacionais na universidade, favorecendo sobrecarga
de trabalho e tenso nas relaes interpessoais. Contudo, estudos adicionais so necessrios para comprovar essa hiptese. Um fator que contribuiu para
dificultar o processo de readaptao profissional na
UFMG foi a interao insuficiente do Grupo de Readaptao Profissional com a Percia Mdica e com o
Departamento de Recursos Humanos, determinando
descompasso das aes desses vrios atores no interior do mesmo processo.
O processo de readaptao no apresentou impactos na reduo no nmero de afastamentos do
trabalho por motivo de doena entre os servidores
estudados, embora tenha reduzido o nmero total de
dias de afastamento bem como o nmero de dias por
afastamento.

REFERNCIAS
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2006. 60p.

Rev Med Minas Gerais 2010; 20(2 Supl 2): S59-S65

65

ARTIGO ORIGINAL

Construo da RENAST em Minas Gerais: a


contribuio dos Centros de Referncia em
Sade do Trabalhador (CEREST), 2002-2007
Construction of the National Network of Comprehensive
Workers Health Care in the State of Minas Gerais: The
Contribution of the Workers Health Reference Centers,
2001-2007
Elizabeth Costa Dias1; Cludia Vasques Chiavegatto2; Thais Lacerda e Silva3; Juliana do Carmo Reis 4; Jandira
Maciel da Silva5

RESUMO
Mdica Sanitarista e do Trabalho, Professora do Departamento de Medicina Preventiva e Social Faculdade
de Medicina / CEREST- Hospital das Clnicas da UFMG
2
Mdica do Trabalho, mestranda do Programa de Ps
Graduao em Sade Pblica da UFMG
3
Fisioterapeuta, Mestranda do Programa de Ps Graduao em Sade Pblica e Meio Ambiente da ENSP/Fiocruz
4
Psicloga e pesquisadora da Secretaria Municipal de
Sade de Belo Horizonte
5
Mdica Sanitarista Professora do Departamento de
Medicina Preventiva e Social Faculdade de Medicina /
CEREST- Hospital das Clnicas da UFMG
1

Introduo: Os Centros de Referncia em Sade do Trabalhador so considerados o


eixo da implantao da RENAST, sendo responsveis pelo apoio tcnico das aes de
sade do trabalhador nas diferentes instncias e servios do SUS. Objetivos: O estudo
busca conhecer a situao de organizao e funcionamento dos CEREST Regionais,
contribuindo para o processo de avaliao do desenvolvimento da RENAST no estado
de Minas Gerais, no perodo de 2002 a 2007. Mtodos: A combinao de instrumentos
envolveu a anlise dos planos de trabalho dos CEREST, entrevistas com coordenadores
e representantes do controle social e realizao de grupos focais com as equipes tcnicas. Resultados: Os resultados mostram dificuldades na definio do papel do CEREST,
dilemas sobre a priorizao de aes de assistncia ou vigilncia, necessidade de capacitao das equipes e dificuldades para articulaes intra e intersetoriais. Concluses:
Nas recomendaes, destacam-se: a necessidade de que os Planos de Trabalho levem
em considerao o perfil produtivo regional alm da adoo de prticas de avaliao
contnua e aperfeioamento da gesto, a pactuao de indicadores e metas, e incluso
sistemtica dos procedimentos de assistncia e vigilncia sanitria, epidemiolgica e
ambiental que envolvem a sade dos trabalhadores, nos sistemas de registro do SUS.
Palavras-chave: Sade do Trabalhador; Sistema nico de Sade, Avaliao em Sade;
Polticas Pblicas de Sade.
ABSTRACT

Instituio:
Centro de Referncia Estadual de Sade do Trabalhador
Hospital das Clnicas da UFMG
Endereo para correspondncia:
Av. Alfredo Balena 190 8 andar sala 817
30130-100 Belo Horizonte
Email bethdias@medicina.ufmg.br

66

This study is an assessment of the National Network of Comprehensive Workers Health


Care (RENAST) in the state of Minas Gerais focusing on 15 Workers Health Reference Centers (CEREST). It was based on a documental analysis of work plans; interviews with coordinators; focus groups with staff, interviews with members of the social control. Results
addressed the following main issues: the CEREST roles;the meaning of being a Reference
Center in the field of Workers Health; the dilemma: prioritization been focused on health
care or on surveillance; staff training and qualification; and inter-sector relationships: how
they should be established? As an outcome, we recommend a review of the act that created RENAST, in order to clarify its role and responsibilities, as well as the criteria for the
recognition and appointment of CEREST; the need of a continuous evaluation process and
definition of indicators and goals to be achieved; the development of planning processes
and their monitoring by the current SUS monitoring and surveillance systems.
Key words: Occupational Health; Single Health System; Health Evaluation; Health Public Policy.

Rev Med Minas Gerais 2010; 20(2 Supl 2): S66-S74

Construo da RENAST em Minas Gerais: a contribuio dos Centros de Referncia em Sade do Trabalhador (CEREST), 2002-2007

INTRODUO
O desafio de desenvolver o cuidado da sade
dos trabalhadores, considerando sua insero particular nos processos produtivos, ou na perspectiva
da Sade do Trabalhador, no Sistema nico de Sade (SUS), conformou, a partir de 2002, a Rede Nacional de Ateno Integral Sade do Trabalhador
(RENAST), enquanto estratgia para cumprir essa
responsabilidade, definida pelo preceito institucional e regulamentado no pargrafo 6 da Lei Orgnica da Sade de 1990.1
A RENAST foi instituda a partir da publicao
da Portaria GM/MS N. 1679, de 19 de setembro de
2002, tendo por eixo o Centro de Referncia em Sade do Trabalhador (CEREST)2 considerado polo
irradiador das aes de Sade do Trabalhador no
SUS e responsvel pela articulao de aes intra e
inter-setoriais, para prover ateno integral aos trabalhadores, no pas.
Apesar das crticas esboadas naquele momento,
quanto aos limites da estratgia centrada no modelo
dos Centros de referncia, sucessores das iniciativas
ou Programas de Sade do Trabalhador implementados nos anos 1980, entre elas, a baixa cobertura da
populao trabalhadora, a desarticulao das aes
no conjunto das estruturas do SUS, reforadoras do
gueto da Sade do Trabalhador e a fraca articulao intersetorial3,4, a implementao da RENAST passou a ser priorizada pela rea tcnica de Sade do
Trabalhador do Ministrio da Sade, atual Coordenao Geral de Sade do Trabalhador (CGSAT), vinculada ao Departamento de Sade Ambiental e Sade
do Trabalhador (DSAST) da Secretaria de Vigilncia
da Sade, para o desenvolvimento de suas polticas.
Apoiada nas deliberaes da III Conferncia Nacional de Sade do Trabalhador, a Portaria 2.437 de
05 de dezembro de 20055 ampliou a rede de CEREST
e enfatizou as aes de vigilncia e o envolvimento
da Ateno Bsica de Sade (ABS), alm de propor
duas estratgias complementares: a rede de servios
de mdia e alta complexidade, denominada Servios
Sentinela e os Municpios Sentinela em Sade do Trabalhador. Apesar desses avanos, o novo instrumento manteve o excesso de atribuies para os CEREST:
26 funes para os Centros Regionais e 22 atribuies
para os de nvel estadual. Alm disso, no definiu critrios para priorizao das aes nem prescreveu a
exigncia de que o Plano de Trabalho para habilitao do CEREST estivesse essencialmente vinculado

s necessidades regionais definidas a partir do perfil


produtivo e da fora de trabalho de seu territrio de
abrangncia.
Quase que simultaneamente publicao da
nova Portaria, foi firmado, em fevereiro de 2006, o
Pacto pela Vida e em Defesa do SUS6, elaborado por
tcnicos do Ministrio da Sade, representantes do
Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (CONASEMS) e do Conselho Nacional de Secretrios Estaduais (CONASS) e aprovado pela Comisso
Intergestores Tripartide (CIT) e pelo Conselho Nacional de Sade (CNS), mudando a lgica de organizao e de funcionamento do SUS e consolidando a
Ateno Primria de Sade como eixo ordenador da
ateno sade do SUS.
Assim, os CEREST se viram diante da necessidade de se adequar s exigncias da Portaria 2437/05
e ao novo modelo desenhado para o sistema de sade, em um cenrio de grandes transformaes no
mundo do trabalho, decorrentes dos processos de
re-estruturao produtiva e de suas consequncias
para a vida social, o perfil do trabalho, dos trabalhadores e das formas de adoecimento relacionadas
aos processos produtivos.7
nesse contexto que a Coordenao de Ateno
Integral Sade do Trabalhador (CAIST) da Secretaria Estadual de Sade de Minas Gerais encomendou
ao Centro de Referncia Estadual de Sade do Trabalhador de Minas Gerais (CEREST MG), sediado no
Hospital das Clnicas da UFMG, o estudo do processo
de implementao dos Centros regionais, com o objetivo de conhecer a situao de organizao e funcionamento dos CEREST Regionais, na perspectiva de
organizao da RENAST no estado de Minas Gerais,
de modo a contribuir para dar visibilidade ao trabalho
desenvolvido, facilitar o planejamento e a gesto das
aes de Sade do Trabalhador, alm de fomentar a
cultura de avaliao das aes de sade.
Apesar de a proposta da RENAST ultrapassar,
conceitualmente, os limites dos Centros de Referncia, a nfase dada s aes desenvolvidas pelos
CEREST foi proposital, uma vez que concentram ou
coordenam a maioria das aes na rede. Este texto
registra uma sntese desse trabalho e tem a finalidade
de contribuir para o aperfeioamento da estratgia
da RENAST em Minas e no pas.
importante registrar que, em Minas Gerais, a implementao da RENAST d continuidade s aes
de Sade do Trabalhador na rede de servios de sade, iniciadas nos anos 1980, e orientada pelo Plano
Rev Med Minas Gerais 2010; 20(2 Supl 2): S66-S74

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Construo da RENAST em Minas Gerais: a contribuio dos Centros de Referncia em Sade do Trabalhador (CEREST), 2002-2007

de Trabalho elaborado em 2002 pela CAIST-SES/MG,


tendo por eixo os CEREST, responsveis pelo apoio
tcnico e disseminao das aes de sade do trabalhador nas diferentes instncias e Servios do SUS.
Tambm deve ser mencionado que, em 11 de novembro de 2009, foi publicada a Portaria GM/MS N.
2.728, que alterou a conformao da RENAST8.

A participao no estudo foi voluntria, tendo os


participantes firmaramo Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido. O projeto foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da UFMG (Processo No.
0389.0.203.000-07).

METODOLOGIA

O estudo pode ser considerado uma fotografia


do processo de desenvolvimento da RENAST em
Minas Gerais, no perodo de 2002 a 2007, com foco
na atuao dos CEREST regionais. Os resultados sugerem que os CEREST compartilham diversas questes e dilemas, entre eles, a falta de clareza sobre seu
papel,as dificuldades no desenvolvimento de aes
de Vigilncia em Sade do Trabalhador, assim como
dificuldades para o estabelecimento de articulaes
inter e intra setoriais que possibilitem a melhoria da
qualidade da ateno na rede do SUS e garantam
atendimento integral sade dos trabalhadores. A
seguir, sero detalhados e discutidos algumas questes e dilemas que o desenvolvimento da pesquisa
permitiu elucidar.

O estudo, de natureza exploratria, descreve a


organizao e o funcionamento dos 15 CEREST Regionais habilitados at 2006, em Minas Gerais, observando-se que, no municpio de Belo Horizonte, alm
do CEREST Barreiro, foram estudadas a Gerncia de
Sade do Trabalhador e a Unidade Centro Sul. Foi utilizada a abordagem qualitativa incluindo: a) consulta
documental dos planos de trabalho de 2006; b) grupos focais com as equipes tcnicas e administrativas
dos CEREST e c) entrevistas com os coordenadores
dos CEREST e representantes do controle social.
Os roteiros para as entrevistas e o grupo focal foram construdos tomando como referncia as prescries da Portaria 2.437/20055, buscando identificar
as instalaes, as prticas, as estratgias e as dificuldades para o desenvolvimento das aes de Sade
do Trabalhador pelos CEREST. O roteiro do grupo focal incluiu o histrico do CEREST, caractersticas da
equipe, estrutura fsica e organizacional, aes desenvolvidas, resultados e aes de articulao intra e
inter-setoriais. Nas entrevistas com os representantes
do controle social, foram abordados: a insero do
entrevistado no Conselho de Sade,os processos de
capacitao, a organizao da RENAST e o papel do
CEREST e a participao em conferncias de sade.
As visitas da equipe de pesquisa aos CEREST ocorreram no perodo de setembro a novembro de 2007.
As entrevistas e o grupo focal foram gravados
em fita cassete e transcritas, na ntegra, pelo entrevistador. O material produzido das transcries foi
tratado segundo o mtodo da anlise de contedo
proposto por Bardin9, buscando identificar os ncleos de sentido para o objeto em estudo. Foram preparadas matrizes de anlises a partir da seleo das
falas consideradas mais representativas e sintticas
das idias e separadas por categorias temticas. Em
seguida, essas categorias foram analisadas buscando-se sintetizar o contedo das falas que descreviam traos gerais.

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Rev Med Minas Gerais 2010; 20(2 Supl 2): S66-S74

RESULTADOS E DISCUSSO

O PAPEL DO CEREST E AS AES DE


ASSISTNCIA E VIGILNCIA DA SADE
Nas falas dos atores envolvidos na implementao
dos CEREST Regionais em Minas Gerais apareceram,
com frequncia, questionamentos quanto ao papel a
ser desempenhado pelo CEREST, por exemplo:
Precisamos discutir mais com a RENAST, a gente
precisa entender qual o papel da RENAST. [...]
porque cada CEREST est tendo um entendimento.
Observa-se que, alm das dificuldades relativas
ao papel a ser cumprido pelo CEREST, surge a confuso, quase uma superposio entre RENAST e CEREST que aparecem como sinnimos. Alguns depoimentos sugerem que a RENAST no reconhecida
como uma das estratgias para execuo de aes
de Sade do Trabalhador na rede do SUS, mas confunde-se com a prpria Poltica Nacional de Sade
do Trabalhador.
Eu vejo muita dificuldade, primeiro a questo do modelo, qual o nosso papel na RENAST [...] o paciente

Construo da RENAST em Minas Gerais: a contribuio dos Centros de Referncia em Sade do Trabalhador (CEREST), 2002-2007

entra aqui pra unidade e fica aqui um ano, dois anos,


trs anos, entendeu,? Ento questiono assim: o
nosso papel como referncia; ns somos referncia,
ns temos que capacitar os mdicos pra estar dando
acompanhamento pra esses pacientes, no a gente
que tem que acompanhar. (Coordenador)
Nos relatos tambm aparecem dvidas quanto ao
significado da expresso ser referncia tcnica em
Sade do Trabalhador. Que nfase deve ser dada
s aes: na esfera da assistncia ou da vigilncia,
qual o nvel de complexidade da ateno e qual
a localizao adequada do CEREST na organizao
do SUS. Essas observaes corroboram registros na
literatura, tcnica especializada3,4,10 e sinalizam a necessidade de esclarecimentos e normatizao, pela
Coordenao Geral de Sade do Trabalhador do Ministrio da Sade.
Para que se entenda melhor o dilema assistncia x vigilncia importante resgatar o processo de
construo das aes de Sade do Trabalhador na
rede de servios de sade, no Brasil, nos anos 1980.
Naquele momento, j se observavam diferentes opes quanto ao modelo de atuao. Em alguns Programas de Sade do Trabalhador (PST), a nfase nas
aes assistenciais era justificada pela necessidade
de desvelar o adoecimento relacionado ao trabalho,
mascarado ou escondido pelos servios mdicos das
empresas. Essa escolha direcionou a capacitao
tcnica dos profissionais e a elaborao de protocolos de condutas diante dos agravos relacionados ao
trabalho. Em outras situaes, foram priorizadas as
aes de vigilncia dos ambientes e condies de
trabalho, geralmente em parceria com as organizaes de trabalhadores. De certa forma, esse desconforto permanece e se reflete nas prticas dos CEREST,
como expresso no depoimento a seguir:
Essa dificuldade uma dificuldade da gente tambm; ns passamos um bom tempo de RENAST a,
tentando assimilar uma esquizofrenia da instituio.
Quer dizer, vigilncia ou assistncia? No pode
ser assistncia e aquela coisa... e a gente s fazia
assistncia aqui! E a vigilncia distante. (Equipe)
Os resultados do estudo sugerem que, em Minas
Gerais, nos Centros que existiam antes da Portaria
1.679/022, as prticas assistenciais so mais valorizadas e orientam a estrutura fsica, a composio das
equipes de sade, e a organizao de suas tarefas.

Esses resultados corroboram aqueles do estudo de


Santos11 sobre as aes desenvolvidas pelo CEREST
no Esprito Santo onde, no perodo que antecede a
RENAST, predominavam as aes de assistncia, em
detrimento das de vigilncia, semelhana de um
Centro de Especialidades em Doenas Ocupacionais.
De modo geral, as aes assistenciais foram
avaliadas pelos participantes do estudo como resolutivas; porm, os fluxos de referncia e contrareferncia funcionam de modo precrio. Verificou-se que, apesar de os CEREST se siturem na
mdia complexidade, alguns deles continuam com
o acesso direto e atendem a demanda espontnea,
contrariando o modelo assistencial do SUS e favorecendo a prtica fura fila.
A nfase nas aes de vigilncia para transformar as condies de trabalho geradoras de doena
e morte dos trabalhadores tambm aparece nas falas dos coordenadores e tcnicos. Entretanto, chama a ateno a confuso conceitual sobre o que se
considera como ao de vigilncia. Sob essa denominao, aparecem aes pontuais de vistoria de
ambientes de trabalho desencadeadas por denncias de trabalhadores e sindicatos; visitas a locais
de trabalho com o objetivo de estabelecer a relao
doena-ocupao e atividades educativas direcionadas aos trabalhadores. Entre as dificuldades para o
desenvolvimento das aes de vigilncia, enfatizaram-se o despreparo tcnico dos profissionais e a
falta de suporte especializado.
importante destacar que alguns CEREST possuem atividades de vigilncia bem estruturadas, definidas por critrios epidemiolgicos, baseadas no
cadastro de atividades produtivas e indicadores de
morbi-mortalidade do municpio ou da regio, com
acompanhamento das mudanas introduzidas nos
processos de trabalho. Em alguns casos, observouse que as aes de vigilncia so realizadas em parceria com a Vigilncia Sanitria do municpio e/ou
com os Auditores do Trabalho das Superintendncias Regionais do Trabalho do Ministrio do Trabalho e Emprego.
Alm das dificuldades relatadas para o acesso aos
ambientes de trabalho, os coordenadores referiram
conflitos com os gestores municipais, desencadeados
pelas aes de vistoria e fiscalizao das condies de
trabalho. Tais aes podem ir de encontro a interesses
econmicos e polticos. Podem prejudicar a arrecadao do municpio e o patrocnio das campanhas eleitorais. A fala a seguir exemplifica esse achado:
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Construo da RENAST em Minas Gerais: a contribuio dos Centros de Referncia em Sade do Trabalhador (CEREST), 2002-2007

Ns somos o que incomoda a gesto, uma vez que


os patrocinadores das campanhas dos prefeitos
so os empresrios e trabalhamos na contramo
do que eles pensam. (Coordenador)
A partir dos relatos, possvel concluir que as atividades de vigilncia necessitam ser apoiadas e articuladas com as demais vigilncias epidemiolgica,
sanitria e ambiental - e desenvolvidas por equipes
capacitadas, com suporte tcnico de complexidade
crescente, semelhana das aes assistenciais.

AS EQUIPES DO CEREST
Os resultados desvelam as dificuldades encontradas pelos CEREST para a formao de suas equipes,
segundo as prescries da Portaria 2437/05, particularmente, para a incorporao de mdicos e de profissionais com formao em Sade do Trabalhador.
interessante registrar que a composio da equipe
mnima estabelecida pela Portaria parece mais orientada para as aes assistenciais do que para as de
vigilncia, fato registrado por um gestor:
A equipe mnima que a RENAST preconiza, no sei
para qual clientela foi pensada, no sei para qual
servio a equipe mnima foi pensada. (Coordenador)
Observou-se que as equipes dos CEREST so frequentemente formadas pela transferncia de servidores de outros Servios, a pedido, ou por processos administrativos ou pela designao aps aprovao em
concursos pblicos, sem que seja exigida ou prevista
formao ou experincia com o tema. Entretanto,
consensual, entre gestores e equipes, que a RENAST
favoreceu o aumento do nmero de profissionais
vinculados aos CEREST, tanto naqueles organizados
aps a Portaria, quanto nos que existiam antes da
Portaria, pois permitiu a contratao de profissionais
de novas categorias.
Os concursos pblicos tm permitido o ingresso de
jovens profissionais, com formao acadmica recente e mais disponibilidade para o trabalho nos CEREST.
Entretanto, em poucos casos, os concursos foram direcionados rea de Sade do Trabalhador, o que refora a necessidade de capacitao das equipes.
O compartilhamento da carga horria de trabalho nos CEREST com outros Servios de sade foi
um problema frequentemente mencionado pelos

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Rev Med Minas Gerais 2010; 20(2 Supl 2): S66-S74

gestores. Horrios fracionados e compartilhados refletem sobre a qualidade e a quantidade das aes
em Sade do Trabalhador desenvolvidas pelos Centros, aspecto tambm identificado por Santos12 no
estudo mencionado.
Diagnstico realizado em 2008, por Carvalho12,
demonstrou que, dos 15 CEREST em funcionamento
no Estado de Minas Gerais, apenas dois apresentavam a equipe mnima completa como prescreve a
Portaria. Entre as causas do problema esto: dificuldades para contratao de profissionais principalmente de mdicos, prescrio engessada da Portaria
sobre a composio da equipe e limitao para a
utilizao dos recursos financeiros do CEREST. Nesse estudo, a autora observou que a mdia de idade
dos profissionais de 14 dos CEREST de Minas Gerais
de 39 anos, com tempo mdio de trabalho na rede
SUS de nove anos, sendo de quatro anos no CEREST.
Sobre o vnculo empregatcio, 70% dos trabalhadores
so efetivos e 30% contratados.
Este estudo revelou grande variao na formao
e na experincia dos profissionais dos CEREST, o que
se reflete nas aes desenvolvidas. Nos servios que
existiam antes da Portaria 1.679/02, h muitos profissionais que participaram do movimento de construo do campo da Sade do Trabalhador no Brasil,
nos anos 1980 e 1990 Tm formao em Sade do
Trabalhador e suas prticas por vezes se confundem
com a militncia no movimento.
Nos CEREST mais recentes, os profissionais no
tm essa experincia e demandam formao especializada. Merece registro a presena significativa
de profissionais que, apesar de no terem formao
especfica em Sade do Trabalhador, pela trajetria
no SUS e pela ampla rede de relaes, facilitam as
articulaes intra e intersetoriais.
Apesar das dificuldades identificadas, o trabalho
em equipe valorizado:
A equipe muito entrosada e isso outra coisa
que d fora pra gente. Temos uma relao aberta
de discusso dos casos, a equipe tem um trabalho
interdisciplinar com respeito. (Equipe)
Sobre os critrios de escolha dos coordenadores
dos CEREST, observou-se que so consideradas as
articulaes polticas, a atuao prvia na rea ou a
aprovao em concurso pblico. As formaes so
diversificadas e todos os gestores possuem especializao em Sade do Trabalhador ou Gesto em Sade.

Construo da RENAST em Minas Gerais: a contribuio dos Centros de Referncia em Sade do Trabalhador (CEREST), 2002-2007

O tema da capacitao das equipes aparece de


modo recorrente como o maior n crtico para o
pleno desenvolvimento dos CEREST e, por conseguinte, da RENAST, o que refora a importncia dos
processos de capacitao e educao permanente.
No que a capacitao seja uma soluo mgica para
todos os problemas. Relatos de coordenadores e de
profissionais das equipes dos CEREST sugerem a expectativa de que, ao concluir um Curso de Especializao em Sade do Trabalhador, o profissional passe
a desempenhar todas as atividades prprias da rea,
o que no se concretiza na prtica. O formato e os
contedos dos processos de capacitao precisam
ser revistos, de modo a atender as necessidades prioritrias dos Servios, em sintonia com a Poltica de
Educao Permanente do SUS. Entre os temas mais
solicitados para capacitao esto: Vigilncia em
Sade do Trabalhador, Epidemiologia, Ergonomia e
Toxicologia.
Sobre os Cursos de Especializao em Sade
do Trabalhador no Brasil, estudo recente realizado
por Ramos13 mostrou que, apesar de seu incio em
1986, ainda oferecem poucas as vagas, observandose um incremento da oferta de cursos pelas escolas
privadas, a partir da RENAST, bem como a adoo da
modalidade de ensino distncia. Os cursos so heterogneos, em forma e contedo; apresentam fragilidades terico-conceituais importantes. Os processos
de seleo desses cursos valorizam a insero dos
candidatos nos Servios de sadee 86% dos alunos
so oriundos desses Servios.

ARTICULAO INTRA E INTERSETORIAL E


COM O CONTROLE SOCIAL
Os depoimentos e a anlise dos Planos de Trabalho mostram, com destaque, a interlocuo com a
Ateno Bsica de Sade, particularmente na oferta
de cursos e em outras formas de capacitao para
os profissionais das equipes de Sade da Famlia.
Porm, no so detalhadas as aes nem definidos
os fluxos de referncia e contra-referncia. Alguns
relatos destacam a importncia de instrumentos
facilitadores da articulao com as Vigilncias Sanitria e Epidemiolgica Citam-se, por exemplo,
protocolos, guias, incluso de itens especficos nos
Cdigos Municipais de Sade e reivindicao de
que tcnicos do CEREST sejam reconhecidos como
autoridades sanitrias.

A articulao intersetorial, particularmente com


instncias do Ministrio do Trabalho e Emprego e a Previdncia Social (INSS) aparece de modo contraditrio
nos relatos das equipes, sendo em alguns casos descrita
como possvel e em outros como limitada ou inexistente:
Ns temos aqui em nvel de INSS uma articulao
legal. (Coordenador)
Assim, Ministrio do Trabalho que tem aqui dificlimo pra gente conversar! (Equipe)
Apesar dos investimentos, particularmente no nvel federal, para se construir uma instncia facilitadora dessa articulao e da realizao conjunta da III
CNST, as experincias so tmidas e, na maioria das
vezes, apoiadas em relaes pessoais.
A importncia atribuda ao controle social para
o sucesso das atividades do CEREST aparece claramente nos depoimentos, refletindo a crena de que
um Conselho bem estruturado essencial para o
provimento e a gesto de recursos, particularmente,
diante das mudanas nos processos de financiamento e de repasse de recursos para a RENAST.
A gente espera que possa ter uma melhoria das
nossas relaes com o controle social.[...] esses
recursos que eles trouxeram pra RENAST, no
um recurso eterno [...] e a hora que esse recurso
for retirado, a manuteno dos Centros de Referncia, ela vai se dar competindo com os recursos do
fundo municipal e regional de sade. A a gente
vai ter que ter um controle social do nosso lado,
reconhecendo a importncia do trabalho, pra que
ele v conosco disputar esses recursos. (Equipe)
Entretanto, os entrevistados desse grupo revelaram pouca familiaridade com o campo da Sade
do Trabalhador, a RENAST, o CEREST e mesmo com
o papel dos Conselhos de Servio, sinalizando a necessidade de reforo dos processos de capacitao.
A capacitao est prevista nos Planos de Trabalho
mas considerada insuficiente:
Ns do Conselho no tivemos capacitao especfica pra que a gente pudesse ter um maior embasamento. (Conselheiro)
Entre os representantes do controle social entrevistados, observou-se que a maioria foi indicada por
Rev Med Minas Gerais 2010; 20(2 Supl 2): S66-S74

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Construo da RENAST em Minas Gerais: a contribuio dos Centros de Referncia em Sade do Trabalhador (CEREST), 2002-2007

sindicatos de trabalhadores, associaes de portadores de doenas relacionadas ao trabalho ou por trabalharem em rgos pblicos como o INSS. Alm de
participar dos Conselhos de Servio do CEREST, integram o Conselho Municipal de Sade e muitos j participaram de Conferncias de Sade e Conferncias
de Sade do Trabalhador. possvel perceber que os
Conselhos de Servio esto em processo de construo, com relatos de dificuldades para a obteno de
quorum nas reunies mensais.

SOBRE A GESTO DOS CEREST


Os resultados do estudo apontam que a gesto
dos CEREST, particularmente em seus processos de
articulao intra e intersetorial, representa o maior
desafio para a efetiva implementao da RENAST no
pas. importante reconhecer que a elaborao do
Plano de Trabalho, apesar das fragilidades identificadas, tem contribudo para que os gestores, as equipes
e o controle social se familiarizem com princpios de
planejamento e gesto em sade, promovendo avanos na gesto dos CEREST. Em Minas Gerais, cada
CEREST elabora anualmente dois planos de trabalho:
um no mbito municipal e outro no mbito regional,
submetidos, respectivamente, aprovao do Conselho Municipal de Sade e da Comisso Intergestora
Bipartide (CIB).
A aprovao na CIB refora o envolvimento dos
gestores dos municpios, facilita a divulgao das atividades dos CEREST, a adequao da infra-estrutura
e a pactuao de exames e consultas especializadas.
tambm importante na busca de superao dos
descompassos decorrentes da modalidade de repasse dos recursos financeiros da RENAST, diretamente
do Fundo Nacional de Sade (FNS) ao Fundo Municipal de Sade (FMS) do municpio- sede do CEREST,
para financiar as aes na micro-regio, conforme
prescrito na Portaria 2.437/05. Essa dificuldade expressa na fala de um gestor:
O que a gente tem tido mais dificuldade essa
questo de quando voc pensa nas aes regionais com recurso municipal, ele acaba se tornando
um recurso municipal. (Coordenador)
Alm disso, foram identificados problemas com
o repasse de recursos que deveriam ser aportados
pelo Estado e pelos demais municpios da regio,

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Rev Med Minas Gerais 2010; 20(2 Supl 2): S66-S74

complementarmente ao repasse do Fundo Nacional


de Sade para financiar procedimentos e aes pactuadas destinadas a garantir a ateno integral aos
trabalhadores de uma dada regio. A partir do Pacto
em Defesa do SUS ,desaparece a destinao carimbada ou exclusiva dos recursos para aes de Sade
do Trabalhador, visto que tais recursos passam a ser
transferidos no bloco da mdia e alta complexidade,
exigindo assertividade na elaborao dos Planos de
Trabalho, negociao poltica para sua aprovao e
competncia para a execuo e o acompanhamento.Devem constar do Plano Plurianual de Sade do
municpio as metas relativas Sade do Trabalhador,
com dotao oramentria suficiente para a execuo do plano operacional dos CEREST.
As limitaes observadas nos Planos de Trabalho
dos CEREST parecem estar relacionadas indefinio de seu papel no atual modelo assistencial do
SUS e ausncia de diagnstico prvio sobre o perfil
produtivo e da fora de trabalho no territrio de influncia do CEREST. Na totalidade dos Planos, no
esto definidas as metas nem detalhados os fluxos
de referncia e contra-referncia, procedimentos de
notificao previstos na Portaria 777/0414.Tampouco
esto colocados os procedimentos para utilizao
dos recursos na execuo e na avaliao das aes.
A partir de 2007, a equipe tcnica da CAIST-MG
vem desenvolvendo mecanismos de suporte tcnico para auxiliar as equipes dos CEREST na formulao dos Planos de Trabalho. Para isso, foi elaborada
matriz organizada nos eixos: a) aes de promoo,
preveno e proteo; b) diagnstico, tratamento e
reabilitao fsica; e c) desenvolvimento institucional
e gesto, buscando garantir que aes consideradas
essenciais ou estratgicas sejam contempladas por todos os Centros. Alm disso, os Planos devem conter a
estimativa dos recursos financeiros definidos segundo
as metas estabelecidas e os meios para viabiliz-las.15
importante lembrar que essas dificuldades em
relao ao planejamento das aes dos CEREST no
so exclusivas do campo da Sade do Trabalhador.
Campos16 registra dificuldades semelhantes das equipes de sade, com repercusses importantes para a
qualidade dos servios.
Essa constatao refora a necessidade de se investir na preparao dos profissionais de sade e de
se definirem ,com mais clareza, as atribuies dos
CEREST, viabilizando o trabalho de referncia tcnica em uma micro-regio, no mbito da assistncia e
da vigilncia em Sade do Trabalhador.

Construo da RENAST em Minas Gerais: a contribuio dos Centros de Referncia em Sade do Trabalhador (CEREST), 2002-2007

CONSIDERAES FINAIS
E RECOMENDAES
Apesar das limitaes de estudos dessa natureza,
possvel concluir que a implementao dos CEREST
Regionais em Minas Gerais avana na institucionalizao da ateno sade dos trabalhadores no SUS.
A Sade do Trabalhador, alm de ser uma prtica recente nos Servios pblicos de sade, envolve aspectos complexos que extrapolam sua capacidade de
interveno. Desse modo, propiciar ateno integral,
com qualidade, eficcia e eficincia aos trabalhadores no SUS continua a ser um desafio.
Considerando as orientaes do Pacto pela Sade
e a transferncia da rea tcnica de Sade do Trabalhador do mbito da Secretaria de Assistncia Sade
(SAS) para a Secretaria de Vigilncia da Sade (SVS)
no nvel central (Ministrio da Sade) - iniciativa que
comea a ser reproduzida nos estados e municpios
de maior porte - o modelo assistencial da RENAST
necessita ser revisto, incorporando as aes de Sade do Trabalhador na Ateno Bsica de Sade e no
conjunto da rede SUS. Nesse sentido, necessrio que
se redefinam o papel e a estrutura dos CEREST Sua
distribuio deve atender os critrios de regionalizao adotados em cada unidade da federao. necessrio que se avance no aprimoramento do processo de financiamento de suas aes, na composio e
na capacitao de suas equipes na elaborao e na
disponibilidade de guias e instrumentos de trabalho.
essencial superar as dificuldades e os dilemas
que se colocam pela existncia de trs modelos
bsicos de CEREST: o de Centro de Especialidades
- o mais clssico - herdado dos momentos iniciais da
instituio do movimento da Sade do Trabalhador,
onde predominam as aes assistenciais; o de Centro
de Referncia ou de Casa do Trabalhador, tambm
herdado dessa fase inicial, onde o CEREST aparece
como unidade de atendimento e prestao de servios ao trabalhador, envolvendo acolhimento, aes
de assistncia, vigilncia, atividades educativas e
orientao quanto a direitos trabalhistas e previdencirios e, finalmente, o terceiro modelo, mais afinado
com a proposta da Portaria, onde o CEREST se organiza para ser um polo de articulao intra e intersetorial das aes de Sade do Trabalhador na rede SUS,
na perspectiva do matriciamento.
Os resultados desse estudo recomendam que,
alm da reviso dos atos normativos que orientam a
RENAST em Minas Gerais, seja definida uma poltica

de capacitao em Sade do Trabalhador, em consonncia com a Poltica de Educao Permanente para


o SUS. A formao de uma rede, envolvendo os CEREST estadual e regionais, em parceria com outras
instituies de ensino e pesquisa, permitir ampliar e
potencializar os processos de qualificao profissional e a produo de conhecimentos, a preparao de
material pedaggico, protocolos e instrumentos de
trabalho, para efetivamente apoiar o desenvolvimento das aes de Sade do Trabalhador no SUS.

AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem equipe tcnica da CAIST/
SES/MG, Ktia Rita Gonalves; Soraya Wingester
Villas Boas e Carla Annunciatta de Carvalho e do
CERESTMG, a Andra Maria Silveira e a Cely de Paula Fagundes, ao pesquisador Augusto Campos e aos
coordenadores e equipes tcnicas dos CEREST regionais, e representantes do controle social.

REFERNCIAS
1.

Brasil. Presidencia da Republica. Lei n 8.080, de 19 set. 1990. Dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao
da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes e d outras providncias. [Citado em 2010 jan. 24]. Disponvel em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L8080.htm

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ARTIGO DE REVISO

Bailarinos profissionais e sade:


uma reviso da literatura
Professional dancers and health: a literature review
Caroline Silveira Bolling1, Tarcisio Marcio Magalhes Pinheiro2

RESUMO
O bailarino um artista com demandas fsicas comparveis s de um atleta de alta
performance e a um profissional de dedicao integral, com um longo perodo de
formao. A sade do bailarino apresenta especificidades, ainda pouco investigadas.
As leses musculoesquelticas so o maior enfoque da literatura, em virtude das altas
incidncias. Muitos so os fatores de risco de leso descritos entre bailarinos. Citam-se
idade, gnero, tempo de prtica, ndice de massa corprea, treino suplementar, fatores
ambientais e biomecnicos. Mais recentemente, foram descritos fatores psicolgicos. O
tratamento das leses muitas vezes postergado em virtude dos compromissos profissionais e do medo do afastamento. H evidncias de que as estratgias de tratamento
e preveno podem diminuir a incidncia de futuras leses. A literatura recente e
heterognea, o que limita concluses mais consistentes. Nota-se que fatores relativos
dinmica e ao processo de trabalho ou a aspectos organizacionais so raramente
pesquisados. Uma nova forma de aproximao necessria para melhor compreenso
do processo sade/doena do bailarino profissional.

1
Fisoterapeuta, Ps-graduada em Ergonomia, mestre do
Programa de Ps- graduao em Sade Pblica- rea
Sade e Trabalho da Faculdade de Medicina/UFMG
2
Professor associado do Departamento de Medicina
Preventiva e Social da Faculdade de Medicina/UFMG e do
Programa de Ps-graduao em Sade Pblica/FM/UFMG

Palavras-chave: Ferimentos e Leses; Doenas Profissionais; Dana; Acidentes de


Trabalho; Bailarino.
ABSTRACT
The dancer is an artist with high physical demands who can be compared with an athlete
of a high performance and a professional of integral devotion, with a long period of
formation. Dancers health has specific features that are still little investigated so far. Musculoskeletal injuries are the most frequent focus of the studies, due to their high incidence.
There are many risk factors described in dancers, like: individuals characteristics as age,
gender and time of practice, body mass index (BMI), supplementary training, environmental factors, biomechanical factors, and more recently, psychological factors have been
more focused in the studies. Also, the treatment of injuries is usually delayed because of
professional commitments, aggravated by the fear of missing show sessions. Preliminary
evidences suggest that appropriate strategies of treatment and prevention could avoid
the development of further injuries. The literature on this issue is young and very heterogeneous, limiting more consistent conclusions. It is also observed that factors related to
work process and dynamics, as well as work organization, are poorly approached, so
far. So, new approaches are required in order to improve the understanding on the healthdisease process in professional dancers.
Key words: Wounds and Injuries; Occupational Diseases; Dancing; Accidents, Occupational; Dancer.

Instituio:
Departamento de Medicina Preventiva e Social/
Faculdade de Medicina/UFMG - Belo Horizonte, MG, Brasil
Universidade Federal de Minas Gerais
Endereo para correspondncia:
Departamento de Medicina Preventiva e Social/
Faculdade de Medicina/UFMG - Belo Horizonte, MG, Brasil
Avenida Professor Alfredo Balena, 190/8 andar
Belo Horizonte, MG, Brasil
Email: tmmp@medicina.ufmg.br

Rev Med Minas Gerais 2010; 20(2 Supl 2): S75-S83

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Bailarinos profissionais e sade: uma reviso da literatura

INTRODUO
O ballet profissional no apenas algo que voc faz,
na verdade; quem voc
(Wainwright et al, 2005)
Essa citao de um depoimento de um bailarino
representa muito do bailarino profissional, algumas
vezes descrito como um artista e um atleta de alta
performance, sob presso intensa durante o desenvolvimento de sua tcnica ao longo dos anos, em busca do mais apurado nvel tcnico, em busca, enfim,
da perfeio.1-4
O objetivo deste artigo fazer uma reviso da literatura cientfica sobre o trabalho e o processo sadedoena envolvendo bailarinos profissionais.
A literatura destaca dois grupos de agravos relacionados aos bailarinos profissionais: as leses
musculoesquelticas e os distrbios metablicos e
nutricionais 5. Dentre as leses, h registros de altas
incidncias 40 a 85% dos bailarinos lesionados por
temporada.4-7
A leso que pode causar a interrupo abrupta e
irrevogvel da carreira a maior ameaa identidade do bailarino, porm, percebida pelos bailarinos
como parte inevitvel da carreira.8,9 Devido a grande
competio profissional, os bailarinos tendem a no
admitir a presena de leso, a danar lesionados4,10
e a negligenciar a dor 9. A falta de repouso e o tratamento inadequado levam ausncia dos ensaios
devido dor e o retorno precoce aumenta o risco de
reincidncia de leso.6,11
Muitos so os fatores de risco de leso descritos
entre bailarinos, destacando- se caractersticas individuais como idade, gnero e tempo de prtica, ndice de massa corprea, treino suplementar, fatores
ambientais e fatores biomecnicos. Mais recentemente, foram descritos fatores psicolgicos. Fatores relativos dinmica e ao processo de trabalho ou aspectos organizacionais so raramente pesquisados.

por semana em ensaios e oito a 20 horas por semana


em aulas tcnicas, alm de fazerem diversas apresentaes ao longo do ano.12 As demandas fsicas e emocionais so bem diferenciadas das ocupaes tradicionais e essa rotina de atividades pode contribuir para o
desenvolvimento de leses musculoesquelticas.11
O processo de trabalho do bailarino inclui aulas,
ensaios e apresentaes. As aulas de ballet comeam com um aquecimento que pode incluir tcnicas
bsicas, alongamento, atividades de coordenao,
fortalecimento muscular e movimentos aerbicos Os
exerccios comeam numa barra, na qual os bailarinos realizam exerccios com o suporte, depois so realizadas atividades de diagonal, com exerccios mais
complexos como saltos e giros, cruzando a diagonal
da sala. Em seguida, so realizadas atividades no centro, que incluem rotinas coreogrficas, com acompanhamento musical. Algumas aulas tm relaxamento
no final, com atividades de baixa demanda fsica. Os
ensaios tm uma estrutura diferente, o aquecimento
pode ser orientado pelo ensaiador ou ficam sob responsabilidade dos bailarinos, o diretor orienta quanto
s peas que sero ensaiadas. Algumas vezes, o bailarino no participa de alguma parte e permanece
por longos perodos sem ensaiar e nesse perodo est
livre para realizar alongamentos ou treinar. Nas apresentaes, os bailarinos chegam com antecedncia de
algumas horas, fazem o aquecimento por conta prpria ou sob orientao do diretor e realizam algumas
atividades no palco, organizando o figurino, fazendo a
maquiagem e aguardando o incio da apresentao.13
Alguns bailarinos ainda fazem uma mdia de oito
horas, de atividades como Pilates e Yoga.12 Segundo
Miller14, o Pilates tem se tornado a forma de se exercitar mais presente entre os bailarinos, sendo reconhecido como um trabalho de maior conscincia sensorial e refinamento das sensaes na prtica fsica,
perturbando os movimentos habituais e promovendo
a auto-organizao. Alm do Pilates, outras prticas
tais como Alexander, Feldenkrais, tcnicas de conscincia corporal so bem conhecidas entre bailarinos.12

A REVISO DA LITERATURA
A identidade do bailarino
O processo e a organizao do trabalho
do bailarino profissional
A dana profissional um trabalho de dedicao
integral. Os bailarinos passam cerca de 17 -29 horas

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Os artistas tm, na profisso ,alm de seu sustento, a sua paixo, fator que geralmente- os diferencia
de outros profissionais .11 Os bailarinos ainda se diferenciam dos outros trabalhadores em importantes
aspectos, principalmente por ser sua profisso consi-

Bailarinos profissionais e sade: uma reviso da literatura

derada mais que uma ocupao, uma forte vocao


com um padro sistemtico de disciplina e comportamento que produz uma personalidade.15 Dessa forma, a identidade do bailarino desenvolvida ao longo de sua vida profissional e traos como a tolerncia
dor, a disciplina profissional, o perfeccionismo, a
forte auto-crtica e o esforo mximo so aspectos da
identidade do bailarino. As demandas fsicas e psquicas levam a uma cultura de perfeio na dana.8,9
A leso tem papel importante na formao dessa
identidade: alguns bailarinos descrevem-na como
fator importante para o desenvolvimento da sensibilidade artstica e um teste/sinal de vocao. Segundo
Wainwright e Turner8, a leso, a dor e o desconforto
so mascarados pela cultura do ballet, comprometidos
com a idia de que o show deve continuar, apesar
de representar uma ameaa identidade do bailarino,
pois se danar preenche a vida, ou se a dana a sua
vida, logo no danar inevitavelmente resulta em sentir-se perdido e vazio.9 Logo, ao mesmo tempo em que a
leso pode provocar a interrupo na carreira, aceita
como componente inevitvel da vida do bailarino.

A carreira
A carreira de um bailarino comea ainda na infncia. As meninas ,em mdia, entre quatro e nove anos
e os meninos, entre 12 e 16 anos.11,15 H um grande
esforo da famlia desde a infncia para formao do
futuro artista .Desde cedo, a criana incentivada a
danar com dores, sob orientao dos professores
que se tornam importantes mentores nas carreiras
dos artistas. A esttica corporal imposta tambm
na infncia, quando se inicia uma adaptao do corpo de acordo com parmetros pr-determinados.13 A
carreira profissional comea no fim da adolescncia
e muitos bailarinos saem de sua cidade para trabalhar
em uma companhia.16 A presena permanente da leso, da dor, do afastamento e da ameaa da aposentadoria precoce so aspectos constantes ao longo da
carreira do bailarino. Bailarinas clssicas encerram
sua carreira entre 26 e 27 anos e, na dana moderna,
em mdia, aos 30 anos.11,15 Segundo Ostwald et al.17, a
aposentadoria precoce ocorre devido ao declnio de
fora e s leses cumulativas ou ainda, eventualmente, a leso incapacitante que provoca uma carreira
relativamente curta e s vezes trgica. Ao fim da carreira, muitos bailarinos se mantm na companhia em
funes administrativas ou educativas, ou realizam

peas com menor demanda e virtuosismo.9 Deixar


o palco envolve uma re-inveno de sua identidade,
uma nova forma de apresentar a si mesmo18, o que
pode levar a transtornos psicolgicos, maior uso de
drogas e lcool, e a pensamentos suicidas. Para quem
passou a vida trabalhando em algo que ama, a aposentadoria um momento de uma srie de perdas.16

A organizao-instituio
A estrutura institucional de dana determina a
carreira dos bailarinos.18 A cultura da instituio tem
importante papel na identidade dos bailarinos e cada
companhia molda os bailarinos, de acordo com
suas caractersticas.9
A companhia de dana mais que o lugar de trabalho: o convvio social cria uma identidade cultural
da companhia. Assim, nesse ambiente, a leso passa
a ser uma construo social.8 Os bailarinos relatam
diferenas entre as companhias com relao forma
de lidar com as leses, e algumas companhias podem favorecer os bailarinos, gerenciando e oferecendo suporte. Logo, a instituio tem impacto direto na
forma e na apresentao da leso. Wainwright e Turner8 acreditam que as leses so produto de mudanas no treinamento dos bailarinos, da coreografia,
da estrutura de carreira, das expectativas do pblico
diante da performance e, de forma importante, refletem os aspectos institucionais na companhia.
A figura do diretor muito poderosa nas companhias e percebida pelos bailarinos como autoritria,
o que leva a desenvolver uma conformidade e uma
crena inquestionvel na opinio do diretor. Hamilton et al.19 realizaram entrevistas semi-estruturadas
com os bailarinos, sobre o diretor da companhia:
86% descreveram-no como uma autoridade onipotente. Mais da metade descreveram um senso de famlia
e segurana ou ainda relaes de mtuo respeito e
disciplina devido s experincias compartilhadas
com os outros membros da companhia. Porm, alguns descreveram o trabalho na companhia como
algo restritivo e negativo e as crticas do diretor como
danosas auto-estima e cruis. Alm disso, 83% relataram se sentirem vulnerveis e dependentes na relao com o diretor.19
O mundo da dana tradicionalmente marcado
pelo autoritarismo.. Desde crianas os bailarinos so
orientados a no opinar sobre suas atividades e sequer desejam faz-lo.20
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Bailarinos profissionais e sade: uma reviso da literatura

Os agravos sade dos bailarinos


As leses musculoesquelticas so o maior enfoque da literatura especializada, em virtude das altas
incidncias. A maioria das leses descritas em bailarinos ocorre nos membros inferiores, sendo principalmente entorses, estiramentos e tendinites.21,22 As
leses de overuse so mais comuns que as traumticas. A maioria das leses ocorre no incio das temporadas e principalmente nos ensaios 22, provavelmente
devido a maior fadiga e a repetio.23 As leses traumticas so mais comuns durante as apresentaes.21
A dor mais frequente no perodo de montagem de
espetculos quando os os bailarinos esto sujeitos a
maior estresse fsico e emocional.24
A incidncia de distrbios alimentares como anorexia e bulimia alta entre bailarinos, tanto estudantes quanto profissionais.1 Devido exigncia esttica
de um corpo magro, comum a ocorrncia da trade
da mulher atleta, sendo frequentes transtornos alimentares 14, atraso da menstruao e amenorria.25
Repercusses sobre a sade mental como a depresso e a ansiedade tambm esto relacionados
aos bailarinos17, apesar de pouco descritas. O estresse e a ansiedade tm efeito negativo sobre a performance14. O sucesso nas apresentaes demanda
energia intelectual e emocional.

Tratamento e preveno
Segundo Wainwright et al.9 pode-se observar, atualmente, um crescimento das estratgias para manter
a sade. Algumas companhias tm colocado disposio dos bailarinos uma equipe para lhes oferecer um melhor atendimento mdico, demonstrando,
tambm, interesse na preveno de leses.14
Mainwaring et al.26 descreveram a dificuldade dos
bailarinos para buscar tratamento, destacando-se a
limitao financeira( no podem pagar por servios),
o atendimento por profissionais que desconhecem
a realidadede seu trabalho e a limitao de tempo
na agenda. Os bailarinos temem a orientao mdica de afastamento das atividades e tendem a questionar o diagnstico mdico. A prpria cultura da
dana ajuda a perpetuar essa relutncia em procurar
um profissional da sade. Dessa forma, os bailarinos
tendem a buscar tratamentos no- tradicionais, como
acupuntura, massagem e tratamentos com ervas. O
uso de terapias alternativas uma extenso do modo

78

Rev Med Minas Gerais 2010; 20(2 Supl 2): S75-S83

de vida alternativo frequentemente adotado pelos


bailarinos.
A preveno da leso deveria ser prioridade dos
profissionais de sade 27. Para tal, deve-se conhecer
perfeitamente a natureza das leses, pois o acompanhamento da ocorrncia de leso e o conhecimento das circunstncias dessas leses so importantes
para traar tticas e estratgias de preveno 28. Miller14 sugere que as estratgias se pautem em um conceito multifatorial, visando a possibilidade de prolongar a carreira do bailarino.
Atualmente, so desenvolvidos programas de preveno em grandes companhias, com resultados importantes. Em um estudo prospectivo de cinco anos, realizado por Solomon et al.22 no Boston Ballet Company,
a implementao de um programa de cuidado sade
dos bailarinos promoveu uma diminuio no percentual de bailarinos lesionados por ano e uma economia
de um milho e duzentos mil dlares, indicando a boa
resposta ao programa preventivo implantado.
Em outro estudo sobre o efeito de um programa
de acompanhamento de incidncia de leses e afastamentos em uma companhia de dana moderna,
por cinco anos, Bronner et al.21 observaram a diminuio da gravidade e da incidncia de leses, com
a diminuio do total de dias de afastamento de 230
para 58 dias e, consequente diminuio nos gastos
financeiros.
H evidncias de que as estratgias de tratamento
e preveno podem diminuir a incidncia de futuras
leses.5

Fatores associados s leses:


A seguir, sero descritos os fatores de risco mais
relatados na literatura e os resultados encontrados.

ndice de Massa Corporal IMC


A forma fsica uma das maiores demandas artsticas da dana29, levando a altas incidncias de distrbios alimentares.1 Escolas de dana chegam a realizar pesagem regular das bailarinas, sob o risco de
serem excludas de papis ou da companhia devido
ao excesso de peso. O peso das bailarinas de clssico em mdia 12 a 15% menor que o ideal, porm
nas companhias de dana moderna permite-se uma
maior variedade de formas, e essa mdia de 6%.13,25

Bailarinos profissionais e sade: uma reviso da literatura

A combinao de deficincia nutricional, anormalidades menstruais e treinamento extenuante podem predispor as bailarinas a leses esquelticas
como fraturas de estresse.30
Em um estudo com bailarinos estudantes, Askling
et al.31 pesquisaram a relao entre as leses squiotibiais e IMC e no encontraram dados significativos
que relacionassem tais variveis. Porm, em outro
estudo, bailarinas com IMC menor que 19 apresentaram maior tempo para se recuperar de leses que
aquelas que apresentam IMC superior a 1932.

Leso prvia de tornozelo


Muitos estudos reportam a toro lateral de tornozelo como a leso mais comum na dana.1,10,33,34 O mecanismo de leso ocorre na posio de flexo plantar
com inverso. A reincidncia dessa leso comum.
Aps a toro, os bailarinos apresentam dficits proprioceptivos, com consequente aumento da oscilao
postural que permanece por mais algumas semanas.
O controle postural alterado predispe os sujeitos
recorrncia de leses ligamentares do tornozelo.34
Em um estudo realizado em uma companhia da
Broadway, uma bailarina perdeu 71% das performances devido a leses recorrentes de tornozelo.4
Wiesler et al.35 constataram que a prevalncia de
novas leses significativamente maior em bailarinos que apresentam leso prvia (71%) do que em
bailarinos no lesionados previamente (44%).

Uso da sapatilha de ponta


O trabalho de ponta resultado de um treinamento
gradual e lento de todo o corpo (quadril, joelho, perna, p), coordenao de movimentos e posicionamento do corpo, no qual o corpo elevado a partir dos
ps com os joelhos estendidos, mxima flexo plantar,
apresentando perfeito equilbrio, sem tendncia a deslocar o eixo do corpo para frente ou para trs.36
Na posio de ponta, necessria grande atividade do sleo, gastrocnmio e flexor longo do hlux
para estabilizar o tornozelo e o p. No desenvolvimento do trabalho de ponta, o bailarino deve ter fora e equilbrio suficientes para realizar corretamente
a posio de ponta.2 Devido ao fato de as bailarinas,
especialmente do ballet clssico, apresentarem uma
grande demanda de flexibilidade de tornozelo ao

danar na ponta, apresentam uma maior amplitude


dos movimentos provenientes das articulaes tibiotrsica, subtalar e mediotrsica.35 Em funo dessa
demanda peculiar ,as bailarinas desenvolveram leses caractersticas como a tendinopatia do flexor
longo do hlux, hlux rgido e sesamoidite.4

Lateralidade
Existe uma impresso de que os bailarinos giram
mais para direita que para esquerda e essa preferncia no tem relao com a dominncia de membros
superiores. Uma das justificativas seria o fato de grande parte das coreografias exigirem giros para a direita. Nas companhias estudadas por Hamilton e colaboradores37, 100% das bailarinas e 75% dos bailarinos
giravam para direita.
Ao avaliar a oscilao postural em bailarinos, Leanderson et al.34 encontraram diferena significativa
entre o lado esquerdo e lado direito. Segundo esses
autores, bailarinos normalmente rodam sobre a perna esquerda, o que poderia contribuir para as diferenas encontradas.
Em um estudo com a companhia de ballet profissional da Sucia, foi observada uma incidncia
significativamente maior para as leses de tornozelo
do lado direito em relao ao lado esquerdo.33 Adicionalmente, Wiesler et al.35 observaram que os bailarinos modernos apresentavam 2,04 maior nmero de
leses do lado direito, comparados com bailarinos
clssicos. Alm disso, os bailarinos com leso prvia
do tornozelo direito apresentam menor flexo plantar da 1 metatarsofalangiana ipsilateral.
A lateralidade do bailarino pouco abordada
pela literatura, apesar das diferenas de amplitude
dos movimentos e da incidncia de leso.

Tempo de treinamento
Longas horas de prtica tm sido consideradas
como fator de risco para leses na dana.29 Em um
estudo sobre fraturas de estresse em bailarinos, o
tempo de treinamento foi um fator de risco significante. Trinta e um por cento das bailarinas com tempo de
treinamento inferior a cinco horas dirias apresentaram fratura de estresse; essa ocorrncia foi de 50%
para as bailarinas que treinavam mais de cinco horas
por dia.30
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Bailarinos profissionais e sade: uma reviso da literatura

Para que seja possvel a comparao de resultados relacionados com o tempo de treinamento,
necessrio que se utilize o conceito de tempo de
exposio.6 Esse conceito foi usado no estudo realizado por Nilsson et al.33 na Companhia de Ballet Profissional da Sucia, no qual o nmero de leses foi
de 0.62/1000 horas de treinamento. Em outro estudo
realizado por Evans et al.7, o ndice de leses foi de
5,1 por 1000 performances e 4.8 por 1000 horas de
performances.
Contudo, devemos lembrar que, pelo fato de a
carga de treinamento depender da coreografia ou do
nmero de bailarinos disponveis, os ensaios podem
ser extenuantes ou ter longos perodos de espera.
Logo, difcil utilizar o conceito tempo de exposio
para registrar leses na dana. Pode-se usar tempo
de treinamento por semana porm importante ressaltar que, quando ocorre uma leso, esse tempo de
treinamento modificado.6
necessrio que se conhea a frequncia de leses com base no tempo de treinamento, como por
exemplo: horas por semana, performances por semana ou semanas por temporada.4 Logo, a relao entre
tempo de treinamento definido em horas de treinamento por semana e a frequncia de leses ser tambm analisada neste estudo.

Rotao externa de quadril en dehors


O en dehors uma habilidade bsica do ballet
necessria para a execuo dos movimentos da dana, realizada a partir da rotao externa de quadril. A
rotao externa de quadril no fator limitante para
o en dehors, uma vez que movimentos compensatrios ocorrem em outras articulaes.38
Os estudantes de dana posicionam os ps a 180
com os joelhos e quadris fletidos e os foram em extenso. No p, essa forma inadequada de atingir o en
dehors leva a uma abduo e pronao excessiva
subtalar. Isso predispe sesamoidite, estresse tibial
medial (shin splint) e leso de tendo de Aquiles na
perna. Nos joelhos, esse posicionamento em rotao
externa do p pode levar a problemas patelo-femorais
e alongamento de estruturas mediais (ligamento e
cpsula), podendo contribuir para tendinopatia patelar, sndrome patelo femoral e sndrome de frico
da banda lio-tibial. Quando os joelhos se estendem,
a pelve tende a deslocar-se anteriormente, levando
flexo de quadril secundria. Porm, os bailarinos

80

Rev Med Minas Gerais 2010; 20(2 Supl 2): S75-S83

tendem a retificar a lombar, corrigindo a lordose com


deslocamento posterior da pelve e assim, predispondo estruturas anteriores do quadril a leses. Alm disso, as articulaes coxofemorais, lombares e a articulao sacroilaca so comprometidas.36 Quanto mais
cedo o bailarino comea o treinamento mais adaptaes de ligamentos e outras estruturas ocorrem.29
Gilbert et al.38 observaram que o ngulo de rotao externa de quadril era cerca de 13 a 17 menor
que o en dehors, demonstrando a participao das
outras articulaes para alcanar a mxima amplitude de movimentos. Segundo Hamilton et al.37, a
maioria das leses de overuse encontrada em mulheres com menor amplitude do en dehors e pli
( movimento em que o bailarino dobra os joelhos lentamente, com os membros inferiores rodados externamente)36. Sessenta e nove por cento das mulheres
com maior nmero de leses apresentavam um menor en dehors. Em outro estudo, 70% das bailarinas
apresentavam um ngulo de rotao externa do quadril menor que o en dehors. Foi demonstrado que
bailarinas com histria de leso apresentavam maiores compensaes no en dehors que provocam um
estresse nas articulaes, potencialmente lesivo para
a coluna e membros inferiores.39

Tempo de profissionalismo
Em um estudo realizado por Nilsson et al 33, nove
bailarinos apresentaram mais de 10 leses em 12 meses e todos eles haviam sido empregados na companhia nos ltimos quatro meses. Em outro estudo realizado com bailarinos da Broadway, dois bailarinos
que perderam 71% das performances eram os mais
novos do elenco 4.
Por outro lado, Evans et al.7 citam que o fato de
atuar muitos anos como bailarino profissional um
fator de risco para leso, sendo o risco de leso 3,8
vezes maior com o tempo de atividade.
Os dados apresentados na literatura so conflitantes e a relao entre leses e tempo de profissionalismo ainda no foi estabelecida de forma consensual.

Posio do bailarino
Os solistas so os bailarinos que fazem os papis
principais do ballet que muitas vezes tm como propsito demonstrar o virtuosismo tcnico. Logo, existe

Bailarinos profissionais e sade: uma reviso da literatura

uma maior demanda fsica, o que poderia justificar


um maior nmero de leses. No estudo em que se
analisou essa varivel, as leses traumticas de joelho ocorreram principalmente nos solistas 33.

Gnero
No ballet, h diferentes demandas fsicas para homens e mulheres. Os homens realizam movimentos
de equilbrio, grandes saltos e suportes (levantamento das bailarinas) o que pode explicar leses traumticas de joelho, tornozelo e de membros superiores.
J a mulher realiza movimentos de ponta e meia ponta. Homens comeam a danar mais tarde que a mulheres. Essa diferena geralmente de quatro anos.33
Observam-se diferenas de localizao e tipo de
leso entre os sexos. De acordo com o estudo de Nilsson et al.33, realizado por cinco anos na Companhia
de Ballet da Sucia, observou-se que, apenas em uma
temporada, a incidncia de leses em homens foi
maior, enquanto as mulheres tiveram maior incidncia
em quatro temporadas. Tambm, as mulheres apresentam maior frequncia que os homens, quanto a leses
agudas isquiotibiais31, leses em geral 7 e dores 20.

Idade
Os bailarinos mais novos tm maior tendncia
a leso.4,21 Segundo Nilsson et al.33, a incidncia de
toro de tornozelo era quatro vezes maior em bailarinos com idade inferior a trinta anos. Alm disso, os
bailarinos com fratura de estresse tinham uma mdia
de idade inferior mdia da companhia. Porm, outros estudos demonstraram que bailarinos mais velhos apresentam maior nmero de leses.22,25
J foi observado que o padro geral de flexibilidade observado na populao de bailarinos (maior
amplitude de movimentos de rotao externa, flexo
e abduo e quadril, extenso de joelho e diminuio da amplitude de movimentos de rotao interna
e aduo de quadril) mais visvel em praticantes
mais velhos, sendo essa tendncia observada principalmente quanto a amplitude de movimentos de aduo de quadril.29
A idade, portanto, est intimamente relacionada
com o tempo de prtica e, consequentemente, parece ter relao com a ocorrncia de leses.

Fatores psicossociais
Devido grande expectativa de excelncia artstica, presso para manuteno do corpo magro,
treinos exaustivos, intensa competio profissional
e falta de segurana no emprego, os bailarinos so
expostos a grandes doses de ansiedade e estresse.40
Os custos emocionais da vocao de artistas tm
importante impacto em sua vida e hoje se questiona se esses artistas esto preparados para lidar com
essas dificuldades e se essa habilidade pode ser melhorada de alguma forma.13 Apesar do crescimento
do interesse dos pesquisadores por esse tema, h
necessidade de mais estudos sobre a relao entre
os aspectos psicolgicos e a incidncia de leses
em bailarinos.
Em um estudo realizado no Ballet Nacional da
Coreia41, os bailarinos apresentaram nveis elevados
de estresse de diferentes fontes como: fatores fsicos
(necessidade de estar em forma, cansao e estar lesionado); fatores psicolgicos (desejo de ser promovido, mau humor); fatores sociais (relacionamento com
o diretor e os colegas) e ainda, fatores situacionais
(dificuldades financeiras e demanda de performances). Foram descritas, ainda, as habilidades de lidar
com o estresse, que foram classificadas como relaxamento fsico, estratgias psicolgicas e comportamentais. Os diretores de dana foram descritos como
as maiores fontes de estresse.
No estudo de Ramel e Moritz20 sobre os fatores
psicolgicos, os bailarinos apresentaram alta satisfao no trabalho: 86% relataram que gostam de seu
trabalho e 94% relataram a dana como um prazer.
Porm, 45% relatam que no tm oportunidade de
utilizar toda sua capacidade. Quanto influncia sobre o trabalho, 58% relataram no ter influncia sobre
seu trabalho e a maioria percebeu que a quantidade
de treinamento era totalmente uma deciso de outra
pessoa. O apoio social mais presente foi o de familiares e amigos. Oitenta e um por cento dos bailarinosrelataram tenso antes das apresentaes.
Hamilton et al.42 descrevem outros fatores como
fonte de estresse: programaes erradas do trabalho,
isolamento, demandas conflituosas, relao com supervisores e avaliaes profissionais pouco claras.
Tais estressores ocupacionais so prevalentes em
vrios artistas e variam de acordo com as formas de
arte. A dificuldade de lidar com os estressores apresenta efeitos como problemas de humor, abuso de
drogas e problemas de relacionamento.
Rev Med Minas Gerais 2010; 20(2 Supl 2): S75-S83

81

Bailarinos profissionais e sade: uma reviso da literatura

Os fatores psicolgicos e a dificuldade de lidar


com eles tm sido relacionados com as leses. Tais
fatores podem ter influncia da personalidade, das
experincias prvias, da habilidade de lidar com estresse, entre outros fatores.20
Adam et al.40 encontraram uma relao significativa entre os bailarinos que perderam mais ensaios
e apresentaes e a presena de estressores psicolgicos. A durao das leses foi correlacionada com
a qualidade do sono e suporte social e a presena
de leses foi correlacionada ao estresse percebido e
a estados de humor (tenso, ansiedade, depresso,
raiva, hostilidade fadiga, confuso). A correlao positiva dos fatores psicolgicos indicou menor afastamento em ensaios e apresentaes para aqueles com
maior apoio social e maior durao do sono.
Em outros estudos, o estresse foi correlacionado
com a ocorrncia e a durao das leses26,41 e a dor,
com a tenso antes das apresentaes, a insatisfao
com o trabalho e a subutilizao de capacidade, enquanto o apoio social no apresentou correlao.20 A
auto-estima no apresentou correlao com a ocorrncia de leses, segundo Mainwaring et al.26.
Noh e Morris41 correlacionaram a baixa habilidade de lidar com fatores psicolgicos com frequncia e
durao das leses, indicando que intervenes para
melhorar tal habilidade tm impacto na ocorrncia e
no tempo de leso. Ramel e Moritz20, sugerem que os
bailarinos tenham mais responsabilidade sobre seu
treinamento e mais influncia no planejamento e nas
condies de seu trabalho, o que poderia contribuir
para reduzir a ocorrncia de leses. Diante das grandes demandas dos bailarinos, pequenas alteraes
nos comportamentos relativos concentrao e sade podem favorecer a associao entre leses e fatores psicolgicos. E, ainda, os fatores psicolgicos podem ser desenvolvidos em virtude das leses.40 Logo,
os fatores psicolgicos devem ser levados em conta no
tratamento e preveno de leses da dana, com duplo ganho, para as companhias e para os bailarinos.

ainda h necessidade de pesquisas cientficas bem


fundamentadas sobre prevalncia, preveno, diagnstico e tratamento, relacionados com as leses
na dana. A maioria dos fatores associados leso
descritos na literatura no possui um consenso, uma
vez que os estudos apresentam resultados inconsistentes ou divergentes. A incidncia de leses alta e
parece subdimensionada, pois muitos bailarinos no
reconhecem ou defensivamente negam a leso, at o
momento de uma limitao importante.
O desenvolvimento da medicina da dana tem
acompanhado a trajetria da medicina esportiva e
vem utilizando modelos e conceitos dessa rea, com o
foco na leso. Entender o bailarino em sua singularidade exige um maior conhecimento do universo da dana, de seu processo de trabalho.
Diante deste cenrio, a Sade do Trabalhador
desponta como possibilidade para elucidar questes,
uma vez que oferece um olhar mais amplo, reconhecendo vrios mbitos que permeiam a vida do profissional e o processo sade e doena, explorando,
por exemplo: fatores relacionados ao processo e
organizao do trabalho, que ainda so pouco abordados ou descritos de forma insuficiente na literatura
da dana .

CONSIDERAES FINAIS
A literatura relativamente recente e muito heterognea, o que limita as concluses mais consistentes5. Apesar de o crescimento e o desenvolvimento
da medicina da dana terem levado a um grande
nmero de estudos que traam perfis sobre o tipo e
a incidncia de leses em companhias profissionais,

82

Rev Med Minas Gerais 2010; 20(2 Supl 2): S75-S83

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Rev Med Minas Gerais 2010; 20(2 Supl 2): S75-S83

83

RELATO DE CASO

Dermatite de contato alrgica resina


de Pinus oocarpa em trabalhadora rural:
relato de caso
Allergic Contact Dermatitis caused by Pinus oocarpa resin
in a female rural worker: case report
Marcela Sousa Nascimento1, Luciana Ribeiro de Morais1, Andr Francisco Silva Carvalho1, Tarcsio Mrcio Magalhes Pinheiro2, Andra Maria Silveira3

RESUMO
Mdico residente em Medicina do Trabalho do Hospital
das Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais
2
Mdico do Trabalho, professor associado do Departamento de Medicina Preventiva e Social (rea Sade do
Trabalhador) da Faculdade de Medicina da UFMG, SubCoordenador do CEREST/MG, preceptor da Residncia
em Medicina do Trabalho do HC/UFMG e membro do
Grupo de Estudos de Sade e Trabalho Rural (GESTRU/
UFMG).
3
Mdica do Trabalho, professora adjunta do Departamento de Medicina Preventiva e Social (rea Sade do
Trabalhador) da Faculdade de Medicina da UFMG, Coordenadora do CEREST/MG, e preceptora da Residncia em
Medicina do Trabalho do HC/UFMG
1

Relata-se, neste artigo, um caso de Dermatite de Contato Alrgica (DCA) Ocupacional


resina de Pinus oocarpa em uma trabalhadora rural atendida no Centro de Referncia Estadual em Sade do Trabalhador de Minas Gerais (CEREST/MG). Trata-se de
patologia comum e com repercusses financeiras importantes. O objetivo do trabalho
relatar, discutir e chamar a ateno da classe mdica em geral para a causa ocupacional da DCA, que pode causar um impacto significativo na qualidade de vida dos
trabalhadores.
Palavras-chave: Dermatite Alrgica de Contato, Pinus; Doenas Profissionais.
ABSTRACT
A case report of an Occupational Allergic Contact Dermatitis (ACD) caused by Pinus
oocarpa resin in a female rural worker referred to the Workers Health State Reference
Center of Minas Gerais (CEREST/MG). The disease is extremely frequent and may pose
an appreciable economic impact. The objective of this paper is to report, discuss and alert
the doctors about the occupational cause of ACD, a disease that may produce an important impact on workers quality of life.
Key words: Dermatitis, Allergic Contact; Pinus; Occupational Disease.

INTRODUO

Instituio:
Centro de Referncia estadual em Sade do Trabalhador
de Minas Gerais (CEREST-MG)
Endereo para correspondncia:
Alameda lvaro Celso, 175 - 7 andar
Santa Efignia
CEP 30150-260
Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil.
E-mail: crestmg@hc.ufmg.br

84

As doenas de pele causadas pela exposio a agentes presentes nos ambientes de trabalho so extremamente prevalentes.1 Dados da Austrlia revelam que a
incidncia de dermatoses ocupacionais naquele pas gira em torno de 50-190 casos
por ano por 100.000 trabalhadores.2 Estudo semelhante realizado no Reino Unido
mostrou incidncia anual de 13 por 100.000 trabalhadores, com uma prevalncia
de 15 casos por 100.000.1 No Brasil, de janeiro de 2007 a junho de 2008, foram registrados pela Previdncia Social por meio do Instituto Nacional do Seguro Social
INSS, 7572 casos de dermatoses que exigiram afastamento do trabalho em gozo
de auxlio-doena. Desses casos, 807 (10,6%) foram considerados relacionados ao
trabalho.3,4 Levando-se em considerao que essas estatsticas referem-se apenas
a trabalhadores empregados com carteira assinada e cobertos pelo Seguro de Acidente de Trabalho - SAT (excluem empregadas domsticas, autnomos, servidores
pblicos e trabalhadores informais) e aos casos que exigiram mais de 15 dias de

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Dermatite de contato alrgica resina de Pinus oocarpa em trabalhadora rural: relato de caso

afastamento do trabalho, arriscamo-nos a dizer que


a ocorrncia real de dermatoses ocupacionais
bem maior que o registrado.
Entre as diversas dermatoses relacionadas ao
trabalho, destacam-se, pela frequncia, a dermatite
de contato irritativa (DCI) com 70-80% dos casos, a
dermatite de contato alrgica (DCA) com 20-25% e a
urticria de contato (UC) com <5%.2 Esses quadros
clnicos acometem principalmente homens na quarta dcada de vida e localizam-se mais comumente
nas mos.2
A DCA provocada por produtos capazes de causar sensibilizao cutnea, levando a uma reao
tardia de hipersensibilidade mediada por clulas T.
A identificao da substncia responsvel pela dermatose pode ser feita pelo patch test que diagnostica
a sensibilizao cutnea a determinada substncia.5
Quase todos os tipos de madeira tm potencial
para serem irritantes e/ou sensibilizantes quando em
contato com a pele6-8, podendo causar uma srie de
manifestaes como foliculite, urticria de contato,
eritema multiforme, dermatite de contato alrgica e
irritativa, fotossensibilizao e hipercromia. Produtos finais do beneficiamento da madeira, como instrumentos musicais e joias, tambm podem causar
DCA no ocupacional.9 Alm da pele, a poeira da
madeira pode afetar mucosas, causando conjuntivite, rinite, asma, cncer do septo nasal e pulmonar e
disfonia.9,7 Entre as madeiras mais reconhecidamente alergnicas, esto as vrias espcies do gnero
Pinus6, como P. caribaea, P. oocarpa, P. tecunumanii,
P. maximinoi, P. patula.
Em meados da dcada de 1970, com a utilizao
cada vez maior da resina extrada do Pinus na fabricao de produtos diversos, como papel, borrachas
sintticas, tintas, cola para adesivos, gomas de mascar e sabo, houve um aumento significativo em sua
explorao comercial no Brasil.10 A madeira do Pinus
macia, leve e extensivamente usada pelas indstrias madeireiras, devido a seu baixo custo e sua facilidade de combinao.6
A dermatite provocada pelo Pinus pode decorrer
do contato com sua poeira ou com sua resina. A extrao da resina de Pinus realizada manualmente,
com o trabalhador recolhendo a substncia (seiva)
que escorre pelo tronco da rvore. A resina formada essencialmente pelo colofnio (breu) e pela terebentina, substncias implicadas no desenvolvimento
de sensibilizao cutnea.10

DESCRIO DO CASO
Paciente do sexo feminino, 29 anos, sem histria
prvia de atopia, iniciou acompanhamento no Centro
de Referncia Estadual em Sade do Trabalhador de
Minas Gerais (CEREST/MG) em 9 de outubro de 2007,
encaminhada por um Centro de Sade de sua cidade
para esclarecimento diagnstico. H 10 meses trabalhava como auxiliar de explorao de resina em
uma plantao de Pinus oocarpa (pinho) na regio
da Serra do Cabral, em Augusto de Lima, Minas Gerais. Suas tarefas consistiam em realizar estrias em
rvores (cortes no tronco para facilitar o escoamento da resina), amarrar pequenos sacos plsticos nas
rvores e recolh-los alguns meses depois, quando
cheios dessa resina. Havia contato direto da resina
com a pele da paciente, especialmente nas mos, j
que ela no usava nenhum tipo de equipamento de
proteo individual (luvas) no manuseio.
Em setembro de 2007, houve aparecimento de
ppulas eritematosas pruriginosas, inicialmente em
mos, punhos e braos, que se espalharam para o
abdome e membros inferiores. Segundo a paciente,
algumas colegas de trabalho apresentaram quadro
semelhante. Fez uso de fenoxifenadina oral e permaneceu afastada do trabalho por 15 dias, com regresso total das leses.
A paciente retornou a suas atividades em 24 de
outubro de 2007, apesar de feito o diagnstico clnico
e solicitada a mudana de funo. Como houve recidiva das leses, um dia aps retornar ao trabalho,
foi novamente afastada pelo INSS em novembro de
2007 e passou a receber auxlio-doena previdencirio, apesar da emisso da Comunicao de Acidente
de Trabalho (CAT), o que caracteriza a doena como
sendo de carter ocupacional. Mesmo afastada do
trabalho, a paciente continuou apresentando recidivas ocasionais das leses.
Em maio de 2008, a Percia Mdica do INSS solicitou paciente que realizasse o teste cutneo para fins
de comprovao e estabelecimento de nexo causal.
Foi realizado patch test em junho de 2008 que mostrou reao fortemente positiva (++) para terebentina,
colofnio e para a amostra da resina de Pinus no diluda; e para nenhum dos outros agentes testados. As
caractersticas das leses dermatolgicas, a histria
ocupacional, a melhora dos sintomas aps cessao
da exposio resina de Pinus e o resultado do exame complementar realizado foram suficientes para

Rev Med Minas Gerais 2010; 20(2 Supl 2): S84-S87

85

Dermatite de contato alrgica resina de Pinus oocarpa em trabalhadora rural: relato de caso

firmar o diagnstico de dermatite de contato alrgica


em decorrncia de exposio ocupacional resina
do Pinus oocarpa.

DISCUSSO
As dermatoses ocupacionais compem um grupo
de doenas que respondem por elevada parcela de
absentesmo em vrios setores da economia e de sofrimento para os trabalhadores acometidos. Estimase que, entre 1996 e 1999, a dermatite de contato foi
a segunda doena que mais afastou trabalhadores de
suas atividades no Reino Unido; e as doenas de pele
foram o terceiro grupo mais prevalente de patologias,
ficando atrs das doenas mentais e osteomusculares.6 A prevalncia estimada de doenas da pele relacionadas ao trabalho na Gr-Bretanha, no ano de
1995, foi de 66.000 casos que causaram a perda de
700.000 dias de trabalho.11 Nos Estados Unidos, 25%
dos trabalhadores com dermatoses ocupacionais faltam uma mdia de 11 dias de trabalho por ano.1
Os principais produtos extrados da resina de
Pinus so o colofnio e a terebentina, responsveis
pela absoluta maioria das dermatoses ocupacionais
relacionadas ao contato com Pinus.10,12 O colofnio,
substncia que representa 70% da composio da
resina, um resduo slido natural que permanece
aps a destilao da terebentina da resina,11 sendo
formado por mais de 100 compostos qumicos diferentes.5 Essas substncias tambm podem ser encontradas em produtos de uso cotidiano, como esmalte
de unhas, batons, ceras usadas na depilao, vernizes, tintas de impresso, cordas de instrumentos
musicais, adesivos e colas, sabonetes e produtos de
limpeza, fraldas, produtos odontolgicos, papel fotogrfico e papis reciclados.5,13
A DCI, como o prprio nome indica, ocorre em
decorrncia de irritao da pele, normalmente causada por cidos ou bases fortes, contudo sem ocorrer
sensibilizao. Alm disso, pode ser aguda ou crnica e tende a se manifestar na regio das mos. A
DCI causa dano pele e facilita o desenvolvimento
de sensibilizao, por isso frequentemente precede a
DCA. J a UC ocorre por um mecanismo de hipersensibilidade imediata tipo I e acomete principalmente
pacientes com histrico de atopia. Episdios repetidos de UC podem levar a um quadro de DCA.2
A dermatite de contato alrgica, caso relatado
neste artigo, decorre de uma reao de hipersensi-

86

Rev Med Minas Gerais 2010; 20(2 Supl 2): S84-S87

bilidade tardia do tipo IV, mediada por linfcitos T.1,2


Essa reao influenciada pela concentrao da
substncia, pela durao da exposio e pela susceptibilidade individual; podendo aparecer, tanto aps
anos de contato com a substncia quanto aps apenas alguns episdios de exposio.2
Deve ser suspeitada sempre que um trabalhador
apresentar-se com rash pruriginoso que, apesar de
institudo tratamento medicamentoso, continua a se
espalhar. Outros indicadores de origem ocupacional
para a doena so: contato no trabalho com substncia sabidamente alergnica, ocorrncia de casos
semelhantes em colegas de trabalho, relao temporal entre exposio e subsequente aparecimento do
quadro, leses principalmente em reas expostas, e
melhora do quadro aps afastamento da exposio
ao agente causal ou do trabalho.6
No caso apresentado, a trabalhadora exposta
resina de Pinus oocarpa desenvolveu um quadro de
dermatite em mos, punhos e braos, que se disseminou posteriormente para abdome e membros inferiores. Tambm procuraram o CEREST/MG duas colegas
de trabalho da paciente, com sintomas e histria ocupacional semelhantes, para investigao do nexo.
Tanto a DCI quanto a DCA tendem a predominar nas
mos e so clinicamente semelhantes ao exame dermatolgico.
No caso das dermatites por sensibilizao, o teste
para definio do agente causador o patch test,2,5
cuja leitura deve ser feita aps 48 e 72 horas da aplicao. Considera-se que o paciente foi sensibilizado
quando h aparecimento de uma rea localizada de
eczema na regio da pele onde foi aplicada a substncia suspeita. 1 O teste pode ser classificado como
negativo (-), duvidoso (+?), positivo fraco (+), positivo
forte (++) e positivo muito forte (+++), de acordo com
a intensidade da reao inflamatria cutnea.14 Se o
agente suspeito de ser o causador da dermatose no
fizer parte da srie- padro de substncias utilizadas,
pode ser acrescentado ao exame, desde que seja
adequadamente preparado,1 como foi feito no caso
relatado. O patch test no usado para fins diagnsticos mas corrobora os achados do exame clnico e da
anamnese ocupacional.
A DCA tem um pior prognstico do que a DCI.1 Em
todos os casos de dermatoses ocupacionais, quanto
mais cedo for institudo o tratamento, maiores so as
chances de cura.6 Ainda assim, 10 a 15% das pessoas
com dermatite de contato ocupacional continuam
com os sintomas da doena mesmo depois de afas-

Dermatite de contato alrgica resina de Pinus oocarpa em trabalhadora rural: relato de caso

tadas dos agentes desencadeantes,2 o que dificulta a


aceitao do nexo causal pelas percias mdicas de
entidades seguradores como o INSS. O caso relatado
exemplifica essa situao, uma vez que a paciente
continuou tendo recidivas ocasionais mesmo aps
o afastamento da exposio ocupacional a resina
de Pinus, motivo pelo qual o INSS no reconheceu
o nexo da doena com o trabalho antes de comprovao laboratorial.
No que diz respeito ao tratamento, alguns cuidados devem ser tomados para minimizar os danos
pele, como o uso de cremes hidratantes base de
leo e corticides tpicos nos casos agudos. Alm
desses cuidados, o afastamento do agente causador a principal forma de tratamento. Assim, ao se
identificar o fator que tenha causado sensibilizao
ao trabalhador, esse deve ser eliminado do processo
de trabalho. Caso isso no seja possvel, devem ser
tomadas providncias que diminuam a exposio ao
mesmo, como mudanas no processo de produo
(automatizao), instalaes para banho e lavagem
das mos, uso de mscaras, roupas protetoras e luvas. Entretanto, alguns casos tm etiologia multifatorial. Nessas situaes, a retirada de um alrgeno
pode no cursar com melhora do quadro clnico.
A alta prevalncia de dermatoses e eczemas na
populao geral e a possibilidade de que a dermatite
alrgica seja provocada ou agravada por exposies
ocupacionais constituem alertas aos mdicos em
geral quanto necessidade de realizao da anamnese ocupacional. A anamnese bem feita, incluindo
detalhes sobre o ambiente de trabalho e processo de
produo, aliada ao exame clnico do paciente, na
maioria das vezes, suficiente para o diagnstico da
leso e da relao do quadro clnico com o trabalho.

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Rev Med Minas Gerais 2010; 20(2 Supl 2): S84-S87

87

RELATO DE CASO

Dificuldades no diagnstico das doenas


respiratrias relacionadas ao asbesto:
relato de trs casos
Difficulties in diagnosis of asbestos-related
respiratory diseases: report of three cases
Ana Paula Scalia Carneiro1, Lucille Ribeiro Ferreira2, Lailah Vasconcelos Oliveira3, Antnio Braz Pereira Jnior4,
Andra Maria Silveira5, Ren Mendes6

RESUMO
1
Pneumologista do Centro de Referncia Estadual em
Sade do Trabalhador (CEREST) do Hospital das Clnicas
da UFMG; doutora em Sade Pblica da UFMG, Belo
Horizonte, MG, Brasil.
2
Professora Substituta do Departamento de Medicina
Preventiva e Social da Faculdade de Medicina da UFMG,
Mestre em Sade Pblica, Belo Horizonte, MG, Brasil.
3
Mdica do Trabalho, Mestre em Sade Pblica pela
UFMG, Belo Horizonte, MG, Brasil.
4
Mdico pneumologista, estagirio do Ambulatrio de
Doenas Profissionais do Hospital das Clnicas da UFMG,
Belo Horizonte, MG, Brasil.
5
Professora do Departamento de Medicina Preventiva
e Social da Faculdade de Medicina e Coordenadora do
Centro de Referncia Estadual em Sade do Trabalhador
(CEREST-MG) do Hospital das Clnicas da UFMG, Belo
Horizonte, MG, Brasil.
6
Professor Titular do Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Medicina da UFMG, Belo
Horizonte, MG, Brasil. (aposentado)

As fibras de asbesto so minerais amplamente utilizados em diversas atividades


industriais, apesar de sua extrema patogenicidade para trabalhadores e outras pessoas
expostas. No entanto, muito escassos so os estudos de casos publicados em nosso
estado e em nosso pas acerca do tema. Este artigo tem o propsito de compartilhar os
principais achados e as caractersticas de trs casos de doenas respiratrias relacionadas ao asbesto (amianto). Adicionalmente, o artigo tenta identificar as principais
dificuldades para o adequado diagnstico dessas doenas, bem como discute as principais razes pelas quais essas doenas ainda so sub-diagnosticadas e sub-notificadas
em nosso pas.
Palavras-chave: Asbesto; Doenas Profisionais; Pneumoconiose; Sade do Trabalhador.
ABSTRACT
Asbestos are mineral fibers largely present in several mining and industrial activities, in
spite of their extremely high patohogenicity for workers and other exposed people. However, just a few reports have been published in our country and state. This paper has the
purpose of sharing the main findings and features of three cases of asbestos-related respiratory diseases. Additionally, this paper tries do identify the main difficulties in carrying
out appropriate diagnosis of such diseases, as well as the discussion of the main reasons
why these diseases are still under-diagnosed and under-reported in our country.
Key words: Asbestos; Occupational Disease; Pneumoconiosis; Occupational Health.

INTRODUO

Instituio:
Centro de Referncia Estadual em Sade do Trabalhador
(CEREST -MG) da UFMG.
Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG)
Endereo para correspondncia:
Dra. Ana Paula Scalia Carneiro
Centro de Referncia Estadual em Sade do Trabalhador
(CEREST -MG) da UFMG.
Alameda lvaro Celso 175, 7 andar
CEP: 30.130-1000.
Bairro: Santa Efignia
Belo Horizonte-MG
Email: anapaula.scalia@gmail.com

88

Apesar de existirem na literatura, evidncias epidemiolgicas suficientes da relao entre a exposio ao amianto e doenas respiratrias, como asbestose, placas
pleurais, cncer de pulmo e mesotelioma de pleura1,2 e da existncia de grande
nmero de trabalhadores expostos, no h registros sistemticos, em Minas Gerais,
da ocorrncia dessas doenas.
Dessa forma, mesmo num servio de referncia em sade do trabalhador, como
o Centro de Referncia Estadual em Sade do Trabalhador (CEREST) do Hospital
das Clnicas da UFMG (antigo Ambulatrio de Doenas Profissionais- ADP), o nmero de atendimentos a trabalhadores com doenas respiratrias relacionadas ao
amianto pequeno. Da abertura do servio, em 1985, at 2004, foram avaliados ape-

Rev Med Minas Gerais 2010; 20(2 Supl 2): S88-S93

Dificuldades no diagnstico das doenas respiratrias relacionadas ao asbesto: relato de trs casos

nas 38 trabalhadores, com confirmao da presena


de doenas relacionadas ao asbesto nos trs casos
relatados a seguir.
O asbesto (ou amianto) uma fibra mineral que
se apresenta na natureza sob duas formas principais:
os anfiblios e as serpentinas. Os anfiblios so caracterizados por fibras mais rgidas, facilmente dispersadas ao manuseio, com tendncia a longa permanncia no organismo humano. Sua utilizao est
sujeita a fortes restries em todo o mundo. As serpentinas, cujo principal representante a crisotila,
caracteriza-se por fibras que tendem aglomerao
e so mais facilmente digeridas pelo organismo.3,4
Dentre as caractersticas do asbesto que justificaram
sua larga utilizao, destacam-se a flexibilidade, a
quase indestrutibilidade, a resistncia ao calor, tenso e corroso, alm de ser um bom isolante trmico
e acstico. No Brasil, noventa por cento do consumo
interno destinado produo de caixas dgua e
telhas onduladas. O amianto ainda utilizado na produo de discos, pastilhas de freio e embreagem de
veculos, juntas de vedao, papelo, txteis e materiais prova de fogo.5,6
Atualmente, a produo mundial tem diminudo
em funo da comprovao dos riscos sade humana representados pela exposio ocupacional e
ambiental e em funo da presso das organizaes
dos trabalhadores, profissionais de sade e ambientalistas pelo banimento ou reduo da utilizao do
mineral. Vrios pases j baniram o uso do amianto
e, no Brasil (quinto maior produtor mundial), a discusso em torno dessa possibilidade est gerando
enorme polmica.7,8.

RELATO DOS CASOS


Caso 1
Paciente 65 anos, masculino, procedente de Nova
Lima, MG, trabalhou por trs anos em processos de
britagem e refinagem de fibras de amianto e, por
vinte e trs, como braal em minerao de ouro.
poca da consulta j estava afastado h 41 anos
da exposio ao amianto e h 18 anos da minerao de ouro, onde foi exposto slica. Ex-tabagista
(42anos/mao), tendo interrompido o hbito h treze
anos, e hipertenso em uso de medicao. Compareceu ao ADP com queixa de dor moderada em hemitrax direito, sem relao com esforo ou palpao

local, de incio espontneo h aproximadamente


30 dias. Apresentava ainda, dispneia aos grandes
esforos, sem carter progressivo. Ao exame fsico,
apresentava crepitaes finas em bases pulmonares.
A radiografia de trax (RX) revelou alargamento do
mediastino superior direito (Figura1) que mostrou
significativo aumento de volume em dois meses de
acompanhamento.

Figura 1 - Radiografia de trax mostrando alargamento do mediastino superior direito

A tomografia computadorizada (TC) evidenciou


infiltrado intersticial basal perifrico, sobretudo
esquerda, associado a espessamento da cissura
oblqua, bandas parenquimatosas e espessamento
dos septos interlobulares (Figura 2). Revelou ainda,
presena de massa medindo cerca de 4 cm em seu
maior dimetro, localizada na periferia medial do
lobo superior direito e outra massa medindo cerca de
5,5cm em seu maior dimetro, de localizao paratraqueal direita (Figura 3), alm de leses hepticas
podendo corresponder a metstases.
A espirometria evidenciou distrbio ventilatrio
obstrutivo leve. broncoscopia, foi descrita uma
grande compresso extrnseca do tero distal da
traqueia, acometendo tambm carina principal e
brnquio fonte direito. O lavado bronco-alveolar no
apresentava sinais de malignidade. A puno-bipsia
do fgado revelou neoplasia pouco diferenciada.
Diante da suspeita diagnstica de cncer de pulmo
no oat-cell e da impossibilidade de tratamento cirrgico, foi indicada quimioterapia com carbaplatina.
Aps os trs primeiros ciclos, o paciente evoluiu com
queda do estado geral, emagrecimento, paresia de
Rev Med Minas Gerais 2010; 20(2 Supl 2): S88-S93

89

Dificuldades no diagnstico das doenas respiratrias relacionadas ao asbesto: relato de trs casos

membro inferior direito associada a dor lombar e reteno urinria. A cintilografia ssea mostrava reas
focais hipercaptantes em: crnio, coluna vertebral,
gradil costal bilateral, escpula direita e pelve ssea.
O paciente evoluiu para bito em poucos meses. Impresses diagnsticas: asbestose e cncer de pulmo
relacionado exposio ao asbesto.

Caso 2
Paciente 52 anos, masculino, procedente de Ibirit, MG, trabalhou como forneiro por 18 anos em
empresa de fundio de alumnio, realizando limpeza manual do interior dos fornos revestidos com
amianto, durante aproximadamente os primeiros
cinco anos desse perodo. Ex-tabagista (12 anos/
mao), sem passado mrbido. Queixava dispneia
aos grandes esforos de incio h trs anos. Negava
tosse, sibilncia ou dor torcica. Ao exame fsico,
apresentava murmrio vesicular diminudo difusamente com crepitaes finas em bases pulmonares
e sibilos expirao forada. O RX de trax (Figura
4) evidenciou presena de extensas placas pleurais,
bilaterais, inclusive na superfcie diafragmtica esquerda, calcificada.

Figura 2 - Tomografia computadorizada de trax evidenciando infiltrado intersticial basal perifrico, espessamento da cisura oblqua,
bandas parenquimatosas e espessamento
dos septos interlobulares

Figura 4 - Radiografia de trax evidenciando extensas placas pleurais bilaterais na parede


torcica, alm de placa pleural diafragmtica esquerda calcificada

Figura 3 - Tomografia Computadorizada de trax evidenciando massa na periferia do lobo superior direito e outra massa de localizao
paratraqueal direita

90

Rev Med Minas Gerais 2010; 20(2 Supl 2): S88-S93

A TC mostrava alm das referidas placas pleurais, bandas parenquimatosas exuberantes e enfisema paraseptal (Figura 5).
A espirometria evidenciava distrbio ventilatrio
obstrutivo moderado sem resposta ao broncodilatador. Melhorou razoavelmente com o uso crnico
de salmeterol. Encontra-se clinicamente estvel, em
controle ambulatorial. Impresses diagnsticas: asbestose e placas pleurais relacionadas exposio
ao asbesto.

Dificuldades no diagnstico das doenas respiratrias relacionadas ao asbesto: relato de trs casos

bilidade da relao dose-resposta das mesmas e


a desinformao ou esquecimento por parte do
paciente de contato pregresso com o asbesto.
Devem ainda ser lembrados o desconhecimento por parte dos profissionais de sade dos riscos decorrentes da exposio ao asbesto e dos
quadros clnicos provocados pelo mineral, a no
realizao por parte dos mdicos da anamnese
ocupacional e a inexistncia de um sistema eficiente de vigilncia de doenas relacionadas ao
trabalho no pas.

Figura 5 - TC de trax mostrando placas pleurais na


parede torcica, bandas parenquimatosas
exuberantes e enfisema paraseptal

Caso 3
Paciente 71 anos, masculino, procedente de
Nova Lima, trabalhou durante nove anos em minerao de amianto, estando afastado da exposio
h 24 anos. Tabagista (60 anos/mao), ex-etilista,
alm de passado de psorase. Queixava tosse produtiva com pequena quantidade de expectorao
amarelada, principalmente pela manh, dispneia
ao caminhar no plano, hiporexia e perda de quatro
quilos em um ms. Ao exame clnico, apresentava
aumento do dimetro ntero-posterior do trax,
sons respiratrios diminudos com roncos difusos,
hipofonese e arritmia de bulhas cardacas. Apresentou baciloscopia de escarro negativa. A espirometria evidenciou insuficincia ventilatria obstutriva leve, sem resposta ao broncodilatador. O RX
trax evidenciou hipotransparncias de aspecto
linear e irregular nas bases com estrias e consolidaes em faixa (Figura 6). Impresso diagnstica: asbestose.

DISCUSSO
Os casos relatados demonstram apresentao
clnica usual das doenas respiratrias relacionadas
ao amianto .A despeito disso, os diagnsticos foram
tardios e realizados depois de os pacientes terem
passado por vrios outros servios de sade.
Dentre os fatores que dificultam o estabelecimento do nexo dessas doenas com o trabalho,
destacam-se o longo perodo de latncia, a varia-

Figura 6 - Radiografia de trax evidenciando hipotransparncias de aspecto linear e irregular nas


bases com estrias e consolidaes em faixa

Em relao ao caso 1, no se pode afirmar que


o asbesto seja o responsvel direto pelo cncer
pulmonar. O paciente era ex-tabagista e havia
ainda sido exposto slica tambm considerada
carcinognica9, embora no apresentasse sinais
radiolgicos de silicose. Nesse caso, mltiplos
fatores concorreram para a etiologia do cncer
pulmonar, podendo ter ocorrido interao entre
eles. O sinergismo entre a exposio ao asbesto
e o tabagismo na gerao de casos de cncer
de pulmo j est bem descrito na literatura.1,4
Essa hiptese se fortalece face os achados radiolgicos tpicos de asbestose apresentados pelo
paciente. A asbestose considerada um bom
marcador da exposio ao amianto e est fortemente associada maior incidncia de cncer
de pulmo.1,10,11
Rev Med Minas Gerais 2010; 20(2 Supl 2): S88-S93

91

Dificuldades no diagnstico das doenas respiratrias relacionadas ao asbesto: relato de trs casos

Quanto hiptese diagnstica de asbestose,


formulada nos trs casos relatados, deve se considerar que o diagnstico mais sensvel e especfico realizado por meio da anlise histolgica e
mineralgica de amostras de tecido pulmonar. As
bipsias so indicadas em poucas situaes, no
tendo sido realizadas nos casos em questo. Segundo a American Thoracic Society12, a presena de
anormalidades radiolgicas tpicas de fibrose intersticial difusas (opacidades tipo s, t, u de acordo
com a Classificao Radiolgica da Organizao
Internacional do Trabalho13, associadas histria
consistente de exposio ocupacional ao asbesto,
autoriza o diagnstico, mesmo sem a presena de
alteraes funcionais.4
No Brasil, estima-se em 25.000 o nmero de
trabalhadores expostos na indstria extrativa e de
transformao do amianto e em cerca de 225.000
o nmero de expostos em trabalhos de manuteno de veculos, fora o enorme nmero de possivelmente expostos na construo civil.4,14 Apesar
disso e das precrias condies de trabalho em
nosso meio, o nmero de casos notificados de doenas relacionadas ao amianto muito pequeno.
Uma reviso da literatura brasileira identificou registros em publicaes mdicas de menos de 100
casos de asbestose, dois casos de cncer de pulmo e quatro de mesotelioma pleural atribudos ao
amianto.2 Acrescenta-se que, recentemente, houve
diagnstico de dois casos de mesotelioma pleural
no CEREST-MG em colaborao com a Santa Casa
de Misericrdia de Belo Horizonte, cujo nexo ocupacional em relao ao asbesto foi confirmado.
Ressalta-se que, apesar de no terem sido feitas
anlises da poeira nos ambientes de trabalho dos
trs casos relatados, ao que tudo indica o tipo de
asbesto era crisotila.
A falta de diagnsticos e notificao desses
casos impede que a sociedade visualize os efeitos perversos da utilizao industrial desse mineral.8,15,16 Alm disso, diversas pesquisas apontam no existir um limite seguro de exposio
ocupacional ao amianto. Destaca-se que o limite
utilizado no Brasil (2fibras/mL) tecnicamente
obsoleto. Outros pases utilizam limites dez vezes
inferiores e ainda assim apresentam um excesso
de mortes de 6,7 trabalhadores em mil expostos.2 Atualmente se admite que mesmo os nveis

92

Rev Med Minas Gerais 2010; 20(2 Supl 2): S88-S93

de exposio recomendados nos Estados Unidos


(0,1 fibra/cm3) esto associados com um risco de
5/1000 casos de cncer de pulmo e 2/1000 casos
de asbestose.2,7
Dessa forma, os casos descritos chamam ateno para o grave problema de sade pblica representado pelo uso do amianto e alertam os mdicos e
outros profissionais de sade para a importncia da
realizao da anamnese ocupacional e da sistemtica investigao de doenas respiratrias relacionadas ao amianto, em trabalhadores com histria de
exposio a esse mineral.

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Rev Med Minas Gerais 2010; 20(2 Supl 2): S88-S93

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RELATO DE CASO

Mesotelioma maligno de pleura e


exposio ocupacional ao asbesto:
relato de dois casos diagnosticados
em Belo Horizonte, Minas Gerais
Malignant pleural mesothelioma and occupational
exposure to asbestos: report of two cases diagnosed
in Belo Horizonte, Minas Gerais
Jos Geraldo Felix de Seixas Maciel1, Ana Paula Scalia Carneiro2, Larissa Fiorentini3, Luciana Ribeiro de Morais3,
Clarissa Almeida Teixeira de Carvalho3, Elver Andrade Moronte3, Bruna de Csar Mattos 4

RESUMO
Pneumologista da Santa Casa de Misericrdia de Belo
Horizonte, MG - Brasil.
2
Pneumologista do Centro de Referncia Estadual em
Sade do Trabalhador (CEREST) do Hospital das Clnicas
da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte,
MG - Brasil.
3
Mdicos Residentes em Medicina do Trabalho do Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais,
Belo Horizonte, MG - Brasill.
4
Mdica do Trabalho da Prefeitura Municipal de Belo
Horizonte, MG - Brasil.
1

O asbesto sabidamente causador de doenas tais como, espessamento pleural,


asbestose, cncer de pulmo e mesotelioma maligno. Em diversos pases, seu uso foi
banido mas, no Brasil, incluindo Minas Gerais, continua sendo extrado e ainda largamente utilizado. Entretanto, os registros nacionais de mesotelioma maligno de pleura
mostram taxas de incidncia muito aqum da esperada, sugerindo falta de identificao
e subnotificao da doena. Objetivo: Chamar a ateno para a existncia de casos de
mesotelioma pleural de etiologia ocupacional em Minas Gerais. Metodologia: Descrio
de dois casos de mesotelioma pleural diagnosticados em Belo Horizonte, nos anos de
2004 e 2005. Discusso: Dado que o pico da utilizao de asbesto no Brasil se deu nas
dcadas de 1980 e 1990 e que o tempo de latncia entre a exposio e o aparecimento
do mesotelioma de mais de 30 anos, acredita-se que ocorra um aumento nas taxas de
incidncia nos prximos anos. Portanto, os profissionais de sade devem estar treinados
para o resgate do nexo causal por meio de anamneses cuidadosas. Considerando o
potencial carcinognico e a impossibilidade do uso seguro do asbesto, so necessrias
polticas para o banimento da extrao, transformao e uso do mineral no Brasil.
Palavras-chave: Asbesto; Mesotelioma; Neoplasias.
ABSTRACT

Instituio:
Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG),
Centro de Referncia Estadual em Sade do Trabalhador
(CEREST) da UFMG, Belo Horizonte, MG - Brasil.
Endereo para correspondncia:
Dra. Ana Paula Scalia Carneiro
Centro de Referncia Estadual em Sade do Trabalhador
(CEREST) da UFMG, Belo Horizonte, MG - Brasil.
Alameda lvaro Celso 175, 7 andar CEP: 30.130-1000.
Bairro: Santa Efignia. Belo Horizonte-MG
Email: anapaula.scalia@gmail.com

94

Asbestos is a well-known cause of many diseases, such as: pleural thickening, asbestosis, lung cancer, and malignant mesothelioma. Asbestos use has already been banned
in many countries around the world, but in Brazil, including Minas Gerais, it continues to
be extracted and widely used. However, Brazilian registers on malignant pleural mesothelioma report rates which are much lower than expected, which suggests a lack of
identification and report of the disease. Objective: This study aims at calling attention to
the existence of occupational pleural mesothelioma cases in Minas Gerais. Methodology:
This study presents a description of two cases of pleural mesothelioma from occupational
exposures, diagnosed in Belo Horizonte, in 2004 and 2005. Discussion: Given that the
peak of asbestos use in Brazil occurred in the 1980s and 1990s and the latency period
between onset of exposure and the appearance of mesothelioma is, usually, longer than
30 years, it is believed that the incidence rates will be on the rise in the coming years.
Therefore, health professionals must be trained to establish occupational relatedness,
through careful anamnesis. Considering the carcinogenic potential and the impossibility
of a safe use of asbestos, public policies therefore become necessary to implement a ban
of the extraction and use of this mineral in Brazil.
Key words: Asbestos; Mesothelioma; Neoplasms.

Rev Med Minas Gerais 2010; 20(2 Supl 2): S94-S98

Mesotelioma maligno de pleura e exposio ocupacional ao asbesto:


relato de dois casos diagnosticados em Belo Horizonte, Minas Gerais

INTRODUO

RELATO DOS CASOS

Os tumores primrios de pleura so conhecidos


desde 1870 mas, s depois de 1960, a relao entre
mesotelioma maligno de pleura (MMP) e exposio
ocupacional ao asbesto ficou estabelecida.1 considerado uma patologia relativamente rara, sendo sua
incidncia nos Estados Unidos estimada em 10 casos
por milho por ano, em homens.2 No Brasil, o nmero
total de bitos por Cncer de Pleura, no perodo 1980
a 2003, foi de 2.414.3 No entanto, poucos so aqueles
cujo nexo com a exposio ao asbesto foi resgatado.4
O mesotelioma um tumor proveniente das clulas mesoteliais da pleura e peritnio, com alto grau
de malignidade, geralmente com crescimento rpido
e difuso e invaso de partes moles no trax. As metstases mais comuns ocorrem em pulmes, fgado,
pncreas, rins, supra-renais e medula ssea. A sobrevida mdia no costuma ultrapassar doze meses, independentemente do tratamento realizado.4
O asbesto (amianto) uma fibra mineral, presente
em dois tipos principais: os anfiblios e as serpentinas. O primeiro tipo inclui a tremolita, crocidolita,
amosita e a antofilita e o segundo tipo representado
pela crisotila.5 As propriedades fsicas do asbesto explicam sua larga utilizao comercial, destacando-se
a resistncia ao calor, tenso e corroso, flexibilidade, e isolamento trmico.
O Brasil possui jazidas do mineral principalmente em Gois, e secundariamente, em Minas Gerais,
Bahia, Gois e Piau, sendo que atualmente a totalidade do amianto minerada no pas do tipo crisotila
e acontece em Minau, Gois.6 A maior parte do consumo interno do mineral destinado indstria de fibrocimento ou cimento-amianto, em produtos como
caixas dgua e telhas de amianto. Tambm utilizado em juntas de vedao e gaxetas, produtos txteis,
materiais prova de fogo7 e materiais de frico (discos, pastilhas de freio e embreagem de veculos).
A Agncia Internacional de Pesquisas Sobre o
Cncer (IARC) classifica o amianto como agente reconhecidamente carcinognico para o ser humano
(grupo I).8
O presente trabalho descreve dois casos de MMP
diagnosticados na Santa Casa de Misericrdia de
Belo Horizonte, com apoio do Centro de Referncia
em Sade do Trabalhador de Minas Gerais (CERESTMG), do Hospital das Clnicas da UFMG, nos anos de
2004 e 2005, cujo nexo com exposio ocupacional
ao asbesto foi resgatado.

CASO 1
Paciente do sexo masculino, 54 anos, trabalhou
dos 21 aos 25 anos em empresa de fabricao de
caixas dgua de fibrocimento em Duque de Caxias,
Rio de Janeiro (RJ). A empresa era especializada em
produo de caixas dgua, telhas, tubos e pequenas
peas. Exercia as funes de modelador e limpador
de caixas dgua. Participava de vrias etapas do processo de trabalho, como a preparao e serragem das
mantas e no usava proteo respiratria. Ex-tabagista, 23 anos-mao, havia interrompido o hbito h quinze anos. Foi encaminhado ao CEREST-MG, em fevereiro de 2004, pela Pneumologia da Santa Casa de Belo
Horizonte com queixa de dispneia h cinco meses,
dor torcica h dois meses e hemoptise. A radiografia
de trax (RX) revelou reduo da expansibilidade do
pulmo esquerdo por placa provavelmente de natureza pleural. A tomografia de trax (TC) evidenciou
espessamento de pleura parietal e visceral esquerda
associado a derrame pleural loculado e acometimento
do revestimento peritoneal ipsilateral. O exame anatomopatolgico obtido por bipsia pleural mostrou
neoplasia maligna consistente com mesotelioma maligno e a imunohistoqumica confirmou o diagnstico.
O paciente faleceu em 15/08/2005 (Figura 1, 2A e 2B).

Figura 1 - Radiografia simples de trax evidenciando


reduo volumtrica do hemitrax esquerdo com espessamento pleural difuso,
sugestivo de encarceramento do pulmo
ipsilateral

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Mesotelioma maligno de pleura e exposio ocupacional ao asbesto:


relato de dois casos diagnosticados em Belo Horizonte, Minas Gerais

Figura 2A e B- Tomografia Computadorizada de Trax evidenciando importante espessamento pleura parietal


(A) com encarceramento do hemitrax esquerdo (B).

CASO 2
Paciente do sexo masculino, 76 anos, trabalhou como servente em empresa especializada
em produtos de cimento amianto, em Contagem
Minas Gerais-MG, de fevereiro de 1960 a abril
de 1964. Realizava as tarefas de carregamento e
descarregamento de caminhes, corte de telhas,
limpeza geral do ambiente de trabalho e participava da produo de telhas e caixas dgua de
amianto. A empresa no possua equipamentos de
proteo coletiva nem de proteo individual. Foi
encaminhado ao CEREST-MG, em 30 de maro de
2005, pelo Servio de Pneumologia da Santa Casa
de Misericrdia de Minas Gerais com queixa de
dispneia h aproximadamente 45 dias, hiporexia e
perda ponderal de aproximadamente 10 quilos em
dois meses. A radiografia de trax(RX) mostrou
opacidade homognea hemicircular ocupando a
metade inferior do hemitrax esquerdo, continuando como espessamento pleural mais delgado
na metade superior do mesmo hemitrax. A tomografia de alta resoluo de trax (TCAR) evidenciou espessamento lobulado e circunferencial
esquerda, associado a atelectasia compressiva do
pulmo correspondente. O exame anatomopatolgico obtido por bipsia pleural mostrou neoplasia
maligna pouco diferenciada, de alto grau, compatvel com mesotelioma maligno e a imunohistoqumica confirmou o diagnstico. O paciente faleceu
por insuficincia respiratria aguda secundria ao
MMP cinco meses aps o incio dos sintomas e o
diagnstico. (Figuras 3, 4A e 4B).

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Figura 3 - Radiografia simples de trax evidenciando


opacidade homognea semicircular em
hemitrax esquerdo.

DISCUSSO
Os casos de MMP citados no presente estudo configuram os primeiros registrados em Minas Gerais
com nexo ocupacional estabelecido em relao
exposio ao asbesto. Embora a exposio do primeiro caso tenha ocorrido no estado do Rio de Janeiro, como o diagnstico foi feito em Belo Horizonte,
considerou-se importante relat-lo para enfatizar a
importncia de uma boa anamnese ocupacional.
Em Minas Gerais, existem registros de 215 bitos
por neoplasia maligna de pleura incluindo mesotelioma do ano de 1999 a 2007.9 No entanto, no se
conhecem registros desses casos em relao exposio ao asbesto, talvez por falta de uma boa histria

Mesotelioma maligno de pleura e exposio ocupacional ao asbesto:


relato de dois casos diagnosticados em Belo Horizonte, Minas Gerais

ocupacional. Os ramos de atividades conhecidas que


se relacionam com a utilizao do asbesto em nosso
meio so indstria de fibrocimento, lavanderia e manuteno de roupas de trabalhadores da indstria de
transformao do asbesto.10
Alm dos ramos citados, em Minas Gerais, h
evidncia de contaminao por asbesto em outros
minerais. Dentre eles o mais preocupante a pedrasabo na regio de Ouro Preto, onde existem cerca
de cinco mil trabalhadores, principalmente artesos
informais, diretamente expostos a essas poeiras minerais.11 Outro exemplo o de Caranda, onde h registros de empresas que extraam e beneficiavam o
talco contaminado por asbesto, at h poucos anos.12
So necessrios estudos complementares para se
avaliar o risco de desenvolvimento de doenas relacionadas ao asbesto nesses setores.
Com a comprovao dos riscos sade humana
provenientes da exposio ocupacional e ambiental, a produo e a utilizao do asbesto diminuram muito nas ltimas dcadas. Entretanto, contrariando uma tendncia mundial de banimento do
asbesto (amianto), o Brasil aprovou, h cerca de
15 anos, o uso controlado do amianto nas exposies ocupacionais, proibindo o uso da espcie anfiblio e autorizando a extrao e o beneficiamento
do amianto crisotila por seu menor potencial carcinognico. Porm, o controle da exposio a esse
mineral muito difcil nos diversos segmentos da
cadeia produtiva, pois sabe-se que, dos cerca de
300.000 expostos ao asbesto no Brasil, apenas cerca de 20.000 encontram-se na indstria primria. A
grande maioria exposta em situaes como, por

exemplo, oficinas de freios e embreagens e construo civil, onde o controle invivel. No Brasil, apesar de a lei federal se apoiar no uso controlado do
amianto, existem diferentes legislaes estaduais e
municipais, a citar o estado de So Paulo, onde a
lei n. 12.684, de 26 de julho de 2007, proibiu o uso
de produtos, materiais ou artefatos que contenham
quaisquer tipos de amianto ou asbesto.13 Em 2008,
foi iniciada uma ao direta de inconstitucionalidade contra a legislao paulista, mas, por sete votos
a trs, os ministros do Supremo Tribunal Federal
(STF) entenderam que a lei no contraria a Constituio Federal.14
O relatrio do INSERM15 (Institut National de la Sant et de la Recherche Mdicale, do Ministrio da Sade
da Frana) equipara todas as fibras de asbesto (crisotila ou anfiblios) no tocante a seu potencial carcinognico, como j fizera o IARC. No Brasil, o pico da utilizao do asbesto deu-se nas dcadas de 1980-1990,
portanto, espera-se que, atualmente e ainda nos prximos anos, aumente sensivelmente o nmero de casos,
devido ao longo perodo de latncia entre a exposio
e o desenvolvimento da doena. O perodo de latncia
do MMP geralmente ultrapassa os trinta anos, sendo
necessria uma anamnese ocupacional e ambiental
pregressa eficiente para realizao do nexo com a
exposio ao asbesto. Tais fatos, associados ao amplo
uso do mineral, gravidade da doena e ao desconhecimento por parte dos profissionais de sade, alertam
para a subnotificao da doena e para a necessidade
urgente de polticas pblicas que promovam o registro
sistemtico de casos, a capacitao profissional e o
mapeamento geogrfico das regies endmicas.

Figura 4A e B - Tomografia computadorizada de trax evidenciando importante espessamento pleural com


intensa reduo volumtrica do pulmo esquerdo, em janela de mediastino em A e janela para pulmo em B.

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Mesotelioma maligno de pleura e exposio ocupacional ao asbesto:


relato de dois casos diagnosticados em Belo Horizonte, Minas Gerais

Nos ltimos anos, iniciativas esto sendo tomadas


por vrias instituies envolvidas no combate s doenas causadas pelo asbesto. A mais recente delas,
na tentativa de auxiliar o diagnstico e tratamento
do MMP, o desenvolvimento de um protocolo por
uma equipe de especialistas referenciados, a partir
de Conferncia Internacional do Mesotelioma Pleural, ocorrida em So Paulo em junho de 2008.
Outra iniciativa prev a participao ativa do Sistema nico de Sade (SUS), que anualmente dever
receber os trabalhadores expostos e ex-expostos ao
amianto, em nvel municipal ou regional. A empresa
que exera atividade com amianto dever realizar,
anualmente, o registro dos trabalhadores expostos,
segundo a Portaria 1851 do Ministrio do Trabalho. A
cada suspeita ou diagnstico de doena relacionada
ao amianto, os trabalhadores sero encaminhados
ao SUS para notificao no sistema de vigilncia epidemiolgica do SUS/SINAN.
Visto isso, conclui-se pela necessidade de proibirse a utilizao do asbesto (amianto) em todo o pas,
ressaltando-se ainda que j existem fibras sintticas
capazes de substitu-lo com maior segurana. Paralelamente, a implementao de um sistema de registro
eficiente nortear aes de carter preventivo.

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