INFECES FNGICAS EM

PACIENTES HIV POSITIVOS:

REVISO DA LITERATURA
SOBRE CRIPTOCOCOSE
E HISTOPLASMOSE*
CLUDIA RACHID COSTA, FERNANDA BEATRIZ DUARTE LULI,
JOS ROBERTO CARNEIRO, ALESSANDRA MARQUES CARDOSO

Resumo: a criptococose, causada pelo Cryptococcus spp., a micose sistmica mais frequente em pacientes com AIDS, e a terceira causa de doena
oportunista do sistema nervoso central. J a histoplasmose, causada pelo
Histoplasma capsulatum, apresenta amplo espectro de manifestaes clnicas, desde infeco assintomtica at doena grave disseminada. A imunodepresso em decorrncia da AIDS predispe a essas infeces fngicas.

estudos, Goinia, v. 41, n. 4, p. 843-854, out./dez. 2014.

Palavras-chave: Imunodepresso. HIV/AIDS. Cryptococcus neoformans. Histoplasma capsulatum.

nfeces fngicas oportunistas so observadas com grande frequncia em

indivduos imunocomprometidos. A criptococose, causada por Cryptococcus neoformans, vem assumindo papel relevante por ser considerada uma
das micoses mais comuns em pacientes com sndrome da imunodeficincia
humana adquirida (AIDS), produzindo leses principalmente no sistema nervoso central (SNC), em particular nas meninges (FERNANDES et al., 2000).
A criptococose uma micose sistmica oportunista causada pelo fungo
basideomiceto do gnero Cryptococcus spp., o qual corresponde a um fungo
leveduriforme, usualmente esfrico, com 2m a 10m de dimetro, envolvido por espessa cpsula polissacardea. Apesar de existirem mais de 30 espcies do gnero Cryptococcus, as duas espcies principais, responsveis pela
grande maioria das infeces em humanos, so Cryptococcus neoformans e
Cryptococcus gattii (SILVA, 2009).
O C. neoformans um fungo ubquo, sendo que isolados clnicos j
foram relatados em todo o mundo, tendo como habitat o solo, as fezes de pssaros, principalmente pombos e podendo tambm ser encontrado em madeira
em decomposio e ocos de rvores (SILVA, 2009).

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Segundo SOARES et al., (2011), a infeco ocorre por via inalatria e pode se
manifestar desde colonizao assintomtica, pulmonar criptococcemia e meningite
fatal. Segundo o Sistema de Vigilncia Epidemiolgica da criptococose (MINISTRIO DA SADE, 2012), a criptococcose transmitida por duas espcies distintas:
Cryptococcus neoformans var. neoformans, ocorrendo mais frequentemente em indivduos com depresso celular; e a outra espcie, Cryptococcus neoformans var. gattii,
relacionada forma primria da infeco, ocorre com menor frequncia que a anterior,
sendo de carter endmico em reas tropicais e subtropicais, atingindo principalmente
indivduos aparentemente saudveis. De acordo com SOARES et al., (2011), ambas
as espcies comprometem seriamente o SNC, causando quadro de meningoencefalite
de base e evoluo grave, fatal. A infeco pode ocasionar leso pulmonar por via hematognica e evoluo com sinais de irritao menngea, sequelas neurolgicas e altas
taxas de mortalidade (SOARES et al., 2011).
A maior parte dos casos de criptococose diagnosticada como meningoencefalite de carter insidioso, tendo febre como sintoma mais frequente, ao lado das manifestaes relacionadas ao acometimento do SNC, como cefaleia, vmitos e queda do
estado de conscincia, presentes em cerca da metade dos casos. A inespecificidade das
manifestaes clnicas acarreta muitas vezes em atraso no diagnstico e contribui para
a gravidade da doena (JUNIOR et al., 2006). A doena tem sido descrita em pacientes
de todas as idades. Contudo, ocorre com maior frequncia em adultos jovens e pessoas
de meia idade, especialmente do sexo masculino. No grupo peditrico, a micose basicamente ocorre em imunodeprimidos (COSTA et al., 1999)
Antes do surgimento da AIDS, a criptococose era uma doena de ocorrncia
rara, geralmente associada ao uso de corticoides, diabetes mellitus, doena de Hodgkin
e ao lpus eritematoso sistmico. Em casos de indivduos com AIDS, vrios fungos
tornam-se extremamente agressivos ao hospedeiro, segundo LACAZ (2002).
A criptococose uma das micoses de mais fcil diagnstico por apresentar marcado tropismo neurolgico, abundncia de estruturas fngicas no lquor e nas leses,
presena de cpsula caracterstica, diagnstico imunolgico e colorao tecidual especfica (CONSENSO EM CRIPTOCOCOSE, 2008).
O diagnstico laboratorial da criptococose pode ser realizado a partir de uma
grande variedade de materiais clnicos como lquor, urina, fragmentos de tecido,
aspirados de leses cutneas, escarro e demais amostras do trato respiratrio. So
realizados exames diretos, culturas, exames histopatolgicos e sorologia. Tcnicas
moleculares tambm podem ser utilizadas, porm ainda apresentam aplicao restrita
no diagnstico clnico. O exame direto revela leveduras arredondadas ou ovais,
geralmente apresentando brotamento nico, envoltas por cpsula polissacardica, que
evidente quando analisadas em preparaes com tinta da china ou nigrosina. Na
cultura, amostras clnicas so semeadas em gar sabouraud e em outro meio diferencial
que pode ser gar semente de niger (alpiste), semente de girassol, gar dopamina, gar
L-dopa ou gar batata-cenoura, nestes meios, a enzima fenoloxidase produzida pelo
microrganismo age sobre os substratos cidos cafico ou compostos di ou polifenlicos,
produzindo melanina, atravs de uma reao de oxidao, resultando numa colorao
amarronzada ou preta das colnias. As amostras de escarro, secreo purulenta, urina

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e raspados de pele devem ser inoculadas em meios contendo antimicrobianos, porm

sem cicloheximida, pois a maioria dos isolados de C. neoformans sensvel a este
antifngico. Isolados da variedade neoformans desenvolvem-se bem temperatura de
37C, e as colnias tornam-se visveis no perodo de dois a trs dias de incubao
(PEDROSO; CANDIDO, 2006).
A cultura o exame comprobatrio da doena. As cepas de Cryptococcus spp.
desenvolvem-se bem em vrios meios de cultura que no contenham cicloheximida,
como gar sangue, gar sabouraud e gar infuso de crebro e corao (BHI). Pode
crescer em temperaturas entre 25C e 37C, porm cresce melhor a 30C, sendo a
termotolerncia mxima de 40C. Colnias mucoides de tonalidade creme podem ser
observadas aps 48h de incubao. A habilidade de utilizar a glicina como fonte de
carbono e nitrognio, bem como a resistncia a canavalina azul de bromotimol permite
a diferenciao de Cryptococcus gattii do C. neoformans. No meio de CGB (gar canavanina-glicina-azul de bromotimol), o C. gattii faz com que o meio fique de cor azul.
Acultura de lquor positiva em 89% dos pacientes sem infeco por HIV e em 95%
a 100% dos pacientes com AIDS. A hemocultura pode revelar a presena do fungo no
sangue em caso de doena disseminada (CONSENSO EM CRIPTOCOCOSE, 2008).
O teste sorolgico para o diagnstico da criptococose sensvel, especfico e
permite um diagnstico rpido e seguro. Durante a infeco, antgenos capsulares polissacardicos solveis so encontrados em fluidos corporais, e podem ser detectados
e quantificados com antissoro especfico. O mtodo mais comumente empregado para
triagem ou titulao do soro a aglutinao de ltex. As partculas de ltex, recobertas
com imunoglobulinas hiperimunes especficas de coelho, so misturadas com diluies
da amostra do paciente, podendo ser lquor, soro ou urina. Aglutinao positiva em
uma diluio de 1:4 altamente sugestiva de infeco criptoccica. Ttulos maiores ou
iguais a 1:8 geralmente indicam doena ativa. A maioria dos pacientes com AIDS apresentam ttulos elevados do antgeno (PEDROSO; CANDIDO, 2006; LEAL, 2006).
A histoplasmose uma micose sistmica causada por um fungo dimrfico, o
Histoplasma capsulatum, do qual duas variedades so conhecidas, var. capsulatum e
var. duboisii. Ambas so indistinguveis em sua forma miceliana, mas diferem na forma leveduriforme. Na var. duboisii, as clulas so maiores e tm paredes mais espessas
que na var. capsulatum. Em indivduos imunocompetentes, usualmente este fungo causa infeco autolimitada ou localizada. J a infeco disseminada ocorre geralmente
em imunodeprimidos (BORGES et al., 1997).
O solo o habitat natural do H. capsulatum, capaz de permanecer vivel no
ambiente por tempo prolongado. Outro reservatrio importante so os morcegos, considerados portadores crnicos; j as aves, no so capazes de albergar o microrganismo
em funo da temperatura corporal caracteristicamente elevada. As fezes de morcegos
e aves podem servir como meio de crescimento para o fungo, perpetuando sua permanncia na natureza (FERREIRA; BORGES, 2009).
O espectro clnico da histoplasmose varia desde infeco pulmonar assintomtica ou mesmo de um quadro respiratrio autolimitado semelhante gripe nos indivduos imunocompetentes, at a forma disseminada, com curso da infeco podendo ser:
assintomtico, subagudo, agudo ou crnico, podendo a doena ser benigna ou grave

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fulminante e fatal. Existe uma estreita relao entre a quantidade de esporos inalados
e a gravidade da doena. Em zonas de alta endemicidade a reinfeco pode ocorrer
repetidas vezes em indivduos sadios. As formas graves disseminadas evoluem para
bito quando no diagnosticadas e tratadas precocemente. Pode tambm apresentar-se
sob a forma de grandes surtos epidmicos e, principalmente, associar-se a quadros de
imunossupresso. Atualmente constitui um problema em hospedeiros imunocomprometidos, principalmente aqueles com AIDS. Nestes pacientes, a histoplasmose pode
apresentar-se com manifestaes graves, rapidamente progressivas e fatais, com disseminao para qualquer rgo, requerendo agilidade no seu diagnstico e tratamento
(MS (I), 2010).
As leses cutneas podem ser resultado da formao de complexos imunes na
infeco primria, pela disseminao hematognica a partir dos pulmes ou, mais raramente, por inoculao primria da pele. O acometimento cutneo na histoplasmose
disseminada pode variar desde 6% a 90% em pacientes com AIDS (CUNHA, 2005).
Para o diagnstico da histoplasmose, deve-se destacar a importncia da anamnese, pois sua manifestao clnica pode ser confundida com outras doenas respiratrias. Contudo, o diagnstico definitivo deve ser confirmado atravs de exames laboratoriais micolgicos, imunolgicos e histopatolgicos (mtodo no qual so visualizadas
leveduras no interior de macrfagos, coradas pela prata). O diagnstico micolgico
baseado no encontro do agente causal, em materiais biolgicos, como tecidos, medula
ssea, fluidos e secrees corporais. Empregam-se, concomitantemente, duas metodologias: a primeira metodologia, o exame direto com KOH, e a segunda metodologia, a
cultura do fungo em gar sabouraud, gar mycosel e gar batata, cuja incubao feita
temperatura de 25C durante seis a 12 semanas. Quando h formao de colnias,
deve-se realizar a microscopia ps-cultura, na qual sero visualizadas hifas septadas
hialinas com macrocondios circulares, globosos e mamilonados tipo engrenagem de
relgio e raros microcondios (SIDRIM; OLIVEIRA, 1999).
As culturas fngicas so teis no diagnstico da histoplasmose disseminada progressiva (HD) e na histoplasmose pulmonar crnica, mas no devem ser excludos os
casos falso-negativos (WHEAT; KAUFFMAN, 2003). Culturas de sangue e de lavado
bronco-alveolar so mais teis para o diagnstico de HD em pacientes HIV positivos
do que em outras co-morbidades. As hemoculturas conseguem recuperar Histoplasma
capsulatum em 70% dos casos associados AIDS (NEGRONI, 2005).
Os estudos imunolgicos so utilizados na identificao indireta da infeco
causada pelo H. capsulatum, atravs da deteco de antgenos e/ou anticorpos especficos em fluidos orgnicos, utilizando tcnicas de imunodifuso dupla (ID) e reao de
fixao do complemento (CF), que so as duas principais tcnicas utilizadas devido a
sua convenincia, disponibilidade e preciso (NEGRONI, 2005).
A AIDS uma doena que representa um dos maiores problemas de sade da
atualidade, em funo de seu carter pandmico e sua gravidade. Os indivduos infectados pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV) apresentam uma disfuno
do sistema imunolgico, medida que so destrudos os linfcitos T CD4+, uma das
principais clulas-alvo do vrus. A contagem de linfcitos T CD4+ um importante
marcador dessa imunodeficincia, sendo utilizado tanto para estimar o prognstico e

avaliar a indicao de incio de terapia antirretroviral, quanto para definio de casos

de AIDS, com fins epidemiolgicos (MS (II), 2010).
MATERIAL E MTODOS
Para a realizao do presente estudo, foi feito um levantamento bibliogrfico em
bases de dados de artigos cientficos como SCIELO e PUBMED, bem como dados do
MINISTRIO DA SADE. Foram coletados artigos que referenciavam a criptococose e a histoplasmose em pacientes portadores do vrus HIV, avaliando a prevalncia,
sexo, faixa etria, manifestaes clnicas, e forma de realizao do diagnstico laboratorial. Foram includos os artigos em lngua portuguesa, inglesa e espanhola, publicados entre os anos de 1997 e 2012.

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RESULTADOS E DISCUSSO
A infeco criptococcica tem distribuio mundial, sem uma rea endmica
definida. Pode ser causada por duas variantes do C. neoformans: C. neoformans var.
neoformans e C. neoformans var. gattii, sendo a primeira mais prevalente (BARBOSA
et al., 2006).
A criptococose a micose de carter sistmico mais frequente em pacientes com
AIDS e a terceira causa de doena oportunista do SNC. Sua prevalncia varia de 2,9%
a 13,3% representando importante causa de mortalidade na AIDS, apesar do tratamento especfico (JUNIOR et al., 2006).
A doena considerada a infeco fngica sistmica oportunista mais comum
em pacientes com AIDS. Nestes pacientes tem predominado como agente etiolgico
C. neoformans var. neoformans, e muito raramente relata-se C. neoformans var. gattii,
mesmo nas regies onde se verifica a sua prevalncia (FERNANDES et al., 2000).
De acordo com PINTO (2010), estima-se que anualmente, em todo mundo, ocorra o bito de aproximadamente dois milhes de pessoas em funo de doenas relacionadas AIDS. medida que a epidemia do HIV foi se espalhando nos anos 80, a
criptococose emergiu como uma importante infeco oportunista nos EUA, Europa e
Austrlia, ocorrendo em 5% a 10% dos indivduos com AIDS. Segundo (PINTO, 2010)
a criptococose menngea associada ao HIV atualmente um problema nos pases em
desenvolvimento, cujos indivduos se apresentam muitas vezes no ltimo estgio da
infeco pelo HIV, devido ao limitado acesso aos recursos de sade. Os casos de criptococose diminuram ao longo dos anos 90, primeiramente pela introduo dos azis
(antifngicos utilizados no tratamento de infeces fngicas graves) e seguidamente
pela introduo da Highly Active Antiretroviral Therapy (HAART), uma combinao
de vrias drogas antirretrovirais, utilizadas no tratamento da AIDS, popularmente conhecido como coquetel antirretroviral (PINTO, 2010).
Em um estudo realizado por MOREIRA et al., (2006), foram analisados prospectivamente entre maro/1998 e novembro/2003, no HC-UFU (Hospital das Clnicas de
Uberlndia-MG), 96 pacientes com diagnstico clnico e laboratorial de criptococose,
sendo 78 associados AIDS. Do total de 96 casos diagnosticados, 89 (92,7%) foram

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identificados como C. neoformans var. neoformans e 07 (7,3%) como C. neoformans

var. gattii. A variante neoformans foi mais frequente na faixa etria de 21 a 40 anos,
enquanto que a variante gattii ocorreu em pacientes acima de 51 anos. Houve predominncia da micose no sexo masculino em todas as faixas etrias, exceto no grupo abaixo
de 20 anos de idade (feminino = 10,5%; masculino = 0%) (MOREIRA et al., 2006).
Em Goinia-GO, na Universidade Federal de Gois, Fernandes et al., (1999) estudaram 45 amostras de C. neoformans em pacientes com HIV, sendo 42 (93,3%) identificadas como C. neoformans var. neoformans e 03 (6,7%) como C. neoformans var. gattii,
atravs do seu crescimento e modificao da cor do meio CGB (canavanina, glicina e
azul de bromotimol). A variante gattii transforma a cor do meio para azul cobalto. Dentre
os isolados identificados como C. neoformans var. neoformans, 34 (75,4%) eram procedentes de cidades do Estado de Gois, 02 (4,4%) de Minas Gerais, 02 (4,4%) do Par,
01 (2,2%) de So Paulo, 03 (6,7%) do Tocantins. Com um total de 42 (93,3%) pacientes
apresentando cultura positiva para C. neoformans var. neoformans (FERNANDES et al.,
1999).
Em outro estudo realizado em Goinia-GO por Fernandes et al., (2000), no Hospital de Doenas Tropicais (HDT), foram coletadas amostras de lquor de 50 pacientes
com AIDS manifestando dor de cabea, vmito e ocasionalmente febre, sugestivos de
criptococose meningo-enceflica. Das 50 amostras de C. neoformans, 47 (94%) foram
identificadas como C. neoformans var. neoformans, sendo que 17 das amostras analisadas eram oriundas de pacientes do interior de Gois, 23 isolados foram provenientes
de pacientes de Goinia e os 07 restantes pertencentes a indivduos dos Estados do
Tocantins (1), Minas Gerais (2), Par (3) e So Paulo (1). A faixa etria dos pacientes
estudados foi de 20 a 60 anos, sendo que 56% apresentaram idade entre 20 e 30 anos.
Verificou-se predominncia do sexo masculino com 39 (78%) dos casos pertencentes
a este sexo (FERNANDES et al., 2000).
A criptococose menngea associada ao HIV atualmente um problema nos pases em desenvolvimento, cujos indivduos se apresentam muitas vezes no ltimo estgio da infeco pelo HIV, devido ao limitado acesso aos recursos de sade. Contudo,
mantm-se tambm como uma das principais doenas oportunistas nos pases desenvolvidos em que existe uma elevada incidncia de infeco pelo HIV (PINTO, 2010).
Em Berlim, vrias espcies do gnero Aspergillus spp., bem como fungos da
famlia Mucoraceae e C. neoformans so agentes frequentes de infeces oportunistas
em pacientes imunodeprimidos, sendo a terra de vasos com plantas e fezes de pombos
as maiores fontes de tais infeces em hospitais e no interior de casas (LACAZ, 2002).
A meningite criptoccica tem valores percentuais diferenciados nos Estados
Unidos, na frica subsaariana e na Tailndia. Segundo PINTO (2010), nos Estados
Unidos e Tailndia, a doena ocorre em pacientes com AIDS com os respectivos valores percentuais: 6% a 10%, e 20%. Na frica Subsaariana, onde a HAART menos
comum, o C. neoformans responsvel por 45% de todos os casos de meningite em
adultos, correspondendo a 26,5% dos casos no Malawi e 45% no Zimbabwe.
Foram diagnosticados no Rio Grande do Sul, 56 casos de criptococose em pacientes sem AIDS, 31 pela variedade neoformans, 09 pela variedade gattii e 16 que no
tiveram a variedade caracterizada. A doena causada pela variedade neoformans apre-

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sentou distribuio uniforme em todas as faixas etrias, enquanto a variedade gattii

foi diagnosticada com maior frequncia entre a faixa etria de 30 e 49 anos. A relao
masculino/feminino foi de 2/1 na variante neoformans e de 8/1 na variante gattii. Manifestaes exclusivas do SNC foram observadas em 38,7% dos pacientes infectados
pela var. neoformans e em 44,4% dos infectados com var. gattii, sendo o exame do
lquor positivo em 87,1% dos pacientes com a var. neoformans e em 77,7% dos infectados com a var. gattii. Doena predisponente esteve com maior frequncia associada infeco causada pela var. neoformans (64,5%) do que pela var. gattii (11,5%).
A doena evoluiu para bito em 42% dos pacientes com a var. neoformans e em 33%
dos com a var. gattii (LOPES et al., 1997).
No Hospital Muiz de Buenos Aires-Argentina, ao serem estudados 253 casos
de criptococose diagnosticados neste hospital no perodo compreendido entre 1981 e
1993, verificou-se que os fatores de risco para o vrus HIV aumentaram ao longo dos
anos. Em 1987, 60% dos pacientes com AIDS atendidos no referido hospital eram
homens homossexuais e 27% usurios de drogas por via venosa. Atualmente, esses
valores se inverteram, ou seja, 27% pertencem ao primeiro grupo e 53% ao segundo.
Dos casos registrados, 198 estavam associados AIDS e 15 a outras doenas predisponentes (LACAZ, 2002).
A histoplasmose uma micose sistmica causada por um fungo dimrfico, o
Histoplasma capsulatum, do qual duas variedades so conhecidas: var. capsulatum e
var. duboisii. Ambas so indistinguveis em sua forma miceliana, mas diferem na forma leveduriforme. Na var. duboisii, as clulas so maiores e tm paredes mais espessas
que na var. capsulatum. Em indivduos imunocompetentes, usualmente este fungo causa infeco autolimitada ou localizada. J a infeco disseminada ocorre geralmente
em imunodeprimidos (BORGES et al., 1997).
Segundo Ferreira e Borges (2009), a doena ocorre aps exposio de indivduos
suscetveis em ambientes contaminados pelo agente etiolgico. O seu habitat natural
de acordo com Cunha (2005) so cavernas onde habitam morcegos, galinheiros e telhados de casas abandonadas. O solo contendo fezes de aves e morcegos servem como
meio de crescimento para o microrganismo onde permanece vivel por longos perodos. As aves no albergam o H. capsulatum devido alta temperatura corporal, mas os
morcegos podem ser portadores crnicos e eliminam as formas infectantes pelas fezes
(FERREIRA; BORGES, 2009).
O espectro clnico da histoplasmose varia desde infeco pulmonar assintomtica
ou mesmo de um quadro respiratrio autolimitado semelhante gripe nos indivduos
imunocompetentes, at a forma disseminada, com curso da infeco podendo ser assintomtico, subagudo, agudo ou crnico, podendo a doena ser benigna ou grave fulminante e fatal. Existe uma estreita relao entre a quantidade de esporos inalados e a gravidade da doena. Em zonas de alta endemicidade a reinfeco pode ocorrer repetidas
vezes em indivduos sadios. As formas graves disseminadas evoluem para bito quando
no diagnosticadas e tratadas precocemente. Pode tambm apresentar-se sob a forma
de grandes surtos epidmicos e principalmente, associar-se a quadros de imunossupresso. Atualmente constitui um problema em hospedeiros imunocomprometidos, principalmente aqueles com AIDS. Nestes pacientes, a histoplasmose pode apresentar-se

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com manifestaes graves, rapidamente progressivas e fatais, com disseminao para

qualquer rgo, requerendo agilidade no seu diagnstico e tratamento (MS (I), 2010).
As leses cutneas podem ser resultado da formao de complexos imunes na
infeco primria, pela disseminao hematognica a partir dos pulmes ou, mais raramente, por inoculao primria da pele. O acometimento cutneo na histoplasmose
disseminada pode variar desde 6% a 90% em pacientes com AIDS (CUNHA, 2005).
A doena amplamente distribuda no continente americano, sendo altamente
prevalente em determinadas reas dos Estados Unidos (regies centrais e sul do pas,
ao longo dos vales dos rios Mississipi e Ohio), Mxico, Honduras, Guatemala, Nicargua, Panam, em vrias ilhas do Caribe (Jamaica, Porto Rico, Martinica e Cuba) e
em diversos pases sul-americanos, principalmente Venezuela, Colmbia, Peru, Brasil,
Argentina e Uruguai. Casos tambm tm sido descritos na frica, onde as duas variedades (capsulatum e duboisii) coexistem, e no Sudeste Asitico, em particular na
Tailndia, Malsia, Indonsia, ndia e Vietn. Raramente a doena tem sido diagnosticada na Europa, exceo da Itlia, onde poucos casos foram observados. Como j
mencionado, a var. duboisii ocorre apenas nas reas tropicais da frica, com 70% dos
casos provenientes da Nigria, Zaire, Uganda e Senegal. Casos espordicos tm sido
publicados na Europa em imigrantes africanos, provenientes de reas endmicas da
micose (FERREIRA; BORGES, 2009).
No Brasil, segundo Cunha (2005), a histoplasmose comeou a ter relevncia
aps o aparecimento da AIDS, no perodo de 1980 a 1990. Antes, a doena era diagnosticada apenas em pacientes com linfomas ou outras neoplasias e esporadicamente
em transplantados renais. Com o advento da AIDS, centenas de casos foram registrados principalmente na forma disseminada, passando essa micose a ter um lugar de
destaque. Surtos de histoplasmose tm ocorrido em vrios Estados brasileiros, principalmente em So Paulo, Rio de Janeiro, Esprito Santo, Mato Grosso e Minas Gerais.
As epidemias tm ocorrido atravs da exposio de indivduos em ambientes contaminados com formas viveis do H. capsulatum (CUNHA, 2005).
Cunha (2005) relata ainda que entre os Estados brasileiros, o Rio Grande do Sul
considerado hiperendmico para a histoplasmose, principalmente entre os habitantes do vale do Jacu onde proporcionalmente existe um grande nmero de indivduos
com AIDS. Nesta regio, 31,4% de indivduos esto contaminados pela AIDS em uma
populao de 100.0000 habitantes, sendo que no perodo de 1987 a 2002, foram notificados 194 (0,9%) casos de histoplasmose disseminada em uma populao de 21.519
pacientes com AIDS. Nestes indivduos, o H. capsulatum causa doena disseminada
em 95% dos casos, acometendo predominantemente pacientes com contagem de linfcitos T CD4+ abaixo de 200/mm3 (PASSONI et al., 2003). Estes autores relataram
que em reas endmicas, os percentuais de indivduos contaminados pelo HIV que
so acometidos pela histoplasmose podem variar de 2 a 5%, podendo chegar at 25%
como nos vale do Mississipi e Ohio, nos Estados Unidos. A infeco pelo H. capsulatum a primeira manifestao da AIDS em 50% a 75% dos casos. Segundo os autores,
no Brasil, de acordo com dados do Ministrio da Sade, no perodo relativo de 1980 a
2000, 0,7% dos pacientes com AIDS e idade superior a 13 anos, apresentavam histoplasmose disseminada no momento da notificao da doena.

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De acordo com a Proposta de vigilncia e controle da histoplasmose (MINISTRIO DA SADE, 2010), no Brasil a distribuio ambiental de H. capsulatum e as
caractersticas do seu nicho ecolgico tm sido pouco estudadas, apesar de diversos
inquritos com o teste cutneo com histoplasmina revelarem uma prevalncia bastante significativa da infeco no nosso pas. O teste da histoplasmina um teste cutneo
utilizado para verificar a prevalncia do H. capsulatum atravs de inquritos epidemiolgicos para estabelecer a endemicidade de uma regio (FERREIRA; BORGES,
2009). Numerosos inquritos realizados com histoplasmina no Brasil demonstraram
expressivos ndices de positividade e a distribuio focal da prevalncia da infeco
nas diferentes regies do pas: Sul (6,30% a 89,0%), Sudeste (4,60% a 94,7%), Nordeste (2,60% a 61,50%), Centro-Oeste (9,60% a 63,10%) e Norte (12,8% a 50,1%).
O Estado do Rio de Janeiro apresenta reas com altos ndices de infeco, consideradas endmicas ou hiperendmicas (MS (I), 2010). Em geral, nas reas endmicas de
histoplasmose, mais de 80% da populao, com idade maior que 20 anos, mostram
reaes cutneas de hipersensibilidade histoplasmina positivas (FERREIRA; BORGES, 2009).
A histoplasmose observada em todas as idades, com maior incidncia entre
a 3 e a 4 dcada de vida, provavelmente por fatores ocupacionais. As crianas
so mais suscetveis, com tendncia disseminao e prognstico desfavorvel.
mais comum em homens que em mulheres, em proporo de 4:1. A raa branca
mais suscetvel em 25% em relao raa negra. O perodo de incubao situa-se entre uma e trs semanas, e em casos extremos de um a trs dias (SNCHEZ
et al., 2010).
Os fatores predisponentes so importantes, especialmente na forma da doena
progressiva crnica, observada em pacientes com diferentes tipos de imunodeficincia
incluindo AIDS, diabetes, tumores slidos, linfomas, leucemias, rgos transplantados, em uso de esteroides, alcoolismo, dentre outros (SNCHEZ et al., 2010).
De acordo com o MINISTRIO DA SADE (2010), dados de morbidade e
mortalidade so obtidos pelo Sistema de Internaes Hospitalares do Sistema nico
de Sade (SIH-SUS) e revelam a subnotificao existente a respeito da doena, conforme demonstrado no grfico abaixo. sabido que a histoplasmose responsvel
por grande nmero de bitos em pacientes com AIDS, e os dados apresentados demonstram ausncia de conformidade com a realidade, devido subnotificao (MS
(I), 2010).
Dados do Sistema de Vigilncia Epidemiolgica da criptococose, do MINISTRIO DA SADE (2012), demonstram que entre as micoses sistmicas, a criptococose
tem sido relatada como a mais prevalente em termos de internao.
Informaes do Sistema de Internao Hospitalar do Sistema nico de Sade
(SIH-SUS) revelam que a criptococose apresentou o maior nmero de internaes no
perodo de 2000 a 2007, como mostra o grfico logo a seguir (MS, 2012).
A criptococose ocorre como a primeira manifestao oportunstica em aproximadamente 4,4% dos casos de AIDS no Brasil e estima-se a prevalncia da criptococose associada a AIDS entre 8% e 12% em centros de referncia da regio sudeste
(MS, 2012)

851

CONCLUSO
No Brasil, a criptococose a micose de carter sistmico mais frequente em
pacientes com AIDS. O C. neoformans var. neoformans o agente etiolgico mais
prevalente em pacientes adultos imunocomprometidos. J o C. neoformans var. gattii,
predominante em indivduos aparentemente saudveis. As principais formas clnicas da criptococose em pacientes com HIV so meningite criptoccica, criptococose
cutnea e pulmonar. Os mtodos laboratoriais utilizados para o diagnstico da criptococose so exame direto com tinta da china, cultura de diferentes tipos de amostras
biolgicas e testes sorolgicos.
A histoplasmose pode apresentar-se desde infeco assintomtica at doena
disseminada, podendo levar a bito. amplamente distribuda no mundo, sendo que
no Brasil alta a prevalncia da infeco em vrios Estados, com ndices que alcanam
at 95% de doena disseminada em pacientes portadores do HIV. A histoplasmose
representa uma das micoses sistmicas mais importantes nas Amricas, com ampla
distribuio em todas as regies do Brasil, sendo observada em todas as idades, com
maior incidncia entre a 3 e a 4 dcada de vida, provavelmente devido a fatores ocupacionais. A histoplasmose em pacientes com HIV pode se manifestar de forma cutnea, pulmonar e disseminada; e em pacientes imunocompetentes a forma assintomtica mais frequente, sendo autolimitada. A confirmao do diagnstico laboratorial da
infeco pelo H. capsulatum se d pela observao da cultura em sua fase miceliana,
tendo como forma microscpica caracterstica, a presena de macrocondios circulares, globosos e mamilonados, tipo engrenagem de relgio.

Abstract: the cryptococcosis, caused by Cryptococcus spp., is the systemic mycosis

more frequent in patients with AIDS and the third leading cause of opportunistic infection of the central nervous system. Already histoplasmosis caused by Histoplasma
capsulatum, present a wide spectrum of clinical manifestations, from asymptomatic
infection to severe disseminated disease. The immunosuppression from AIDS predisposes to these fungal infections.
Keywords: Immunosuppression. HIV/AIDS. Cryptococcus neoformans. Histoplasma
capsulatum.
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* Recebido em: 20.09.2014 . Aprovado em: 28.09.2014.

CLUDIA RACHID COSTA, FERNANDA BEATRIZ DUARTE LULI
Acadmicas de Biomedicina da Pontifcia Universidade Catlica de Gois (PUC Gois).
E-mail: cacaurachid@hotmail.com; fernandaluli26@hotmail.com
JOS ROBERTO CARNEIRO
Doutor e Mestre em Parasitologia, Professor Adjunto da PUC Gois.
E-mail: zezao@brturbo.com.br

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ALESSANDRA MARQUES CARDOSO

Doutora e Mestre em Medicina Tropical e Sade Pblica Microbiologia (UFG).
Biomdica (SES-GO), Professora no Departamento de Biomedicina e Farmcia da
PUC Gois. E-mail: alemarques5@yahoo.com.br

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