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DISFUNO SACROILACA:

CONFIABILIDADE DOS TESTES DIAGNSTICOS E SUAS


IMPLICAES NA TERAPIA MANIPULATIVA
Ft Marcelo Bracht

1 INTRODUO

Durante muitos anos a importncia da Articulao Sacroilaca (ASI) como


fonte de dor lomboplvica foi ignorada, especialmente no que se refere a cincia
ortodoxa.
Historicamente os profissionais de sade envolvidos com a terapia
manipulativa, entre eles, Fisioterapeutas e Osteopatas tem atribudo articulao
sacroilaca um papel importante no contexto da dor lombar. As controvrsias pairam
sobre os modelos tericos propostos para a disfuno sacroilaca, em especial sobre
a metodologia diagnstica.
Nos ltimos tempos a questo primordial sobre a Disfuno da Articulao
Sacrolaca (DAS) no tem sido o seu papel na dor lomboplvica, o qual parece estar
bem estabelecido, mas sim a validade dos instrumentos de avaliao e a eficcia
das diversas tcnicas manipulativas no tratamento destas desordens do movimento.
Existem diversas teorias sobre a DAS e consequentemente vrios modelos de
avaliao os quais nem sempre esto embasados em evidncias clnicas. Na era da
Sade Baseada em evidncias precisamos rever nossas condutas diagnsticas e
teraputicas de acordo com o conhecimento clnico e terico atual e se necessrio
alterar nossa interveno em Terapia Manipulativa.

1.1 JUSTIFICATIVA
Tem-se atribudo uma grande importncia Disfuno Sacroilaca no
contexto da dor lombar e dessa maneira a confiabilidade dos testes diagnsticos
fundamental para aplicao da Terapia Manipulativa de forma resolutiva.

1.2 OBJETIVO GERAL


O presente trabalho teve como objetivo realizar uma reviso de literatura
atualizada sobre a confiabilidade, validade e a reprodutibilidade dos testes utilizados
no diagnstico da Disfuno Sacroilaca.
1.2.1 Objetivos Especficos
Discutir as implicaes da confiabilidade ou no dos testes diagnsticos da
Articulao Sacroilaca na aplicao da terapia manipulativa.
1.3 METODOLOGIA
O trabalho consistiu numa reviso bibliogrfica sobre a confiabilidade dos
testes diagnsticos da Disfuno Sacroilaca e suas implicaes na Terapia
Manipulativa. Foram consultadas bases de dados atravs da Biblioteca Virtual em
Sade (BVS) da BIREME, tendo acesso a contedo dos seguintes bancos de dados:
MEDLINE, LILACS, SciELO e COCHRANE. Atravs desta foi obtida uma lista de
referncia de artigos. Utilizou-se a seguinte estratgia de busca utilizando os
descritores em Cincias da Sade: "Articulao Sacroilaca" and "Exame Fsico",
"Articulao Sacroilaca" and "Exame Fsico" and Confiabilidade e Validade. Foram
selecionados estudos clnicos, revises sistemticas e bibliogrficas analisando a
confiabilidade, validade e reprodutibilidade dos testes diagnsticos da Articulao
Sacroilaca. Outras fontes de dados tambm foram pesquisadas, entre elas consulta
a bibliografia atualizada sobre o assunto e contato com especialistas.

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2 REVISO DE LITERATURA
A incidncia de leso no tronco muito alta, e, em geral, 60 a 80% da
populao sofrero de dores na coluna em algum momento de sua vida. A dor
lombar um problema crnico para 1 a 5% da populao, e uma leso recorrente
em 30 a 70% daqueles que experimentam um problema inicial de dor lombar.
(Hamill e Knutzen, 1999).
Dentro deste contexto a Articulao Sacroilaca (ASI) aparece como uma das
fontes de dor e disfuno. Segundo Daum apud Marinzeck (2007) acredita-se
atualmente que a articulao sacroilaca seja responsvel por grande parte dos
casos de dor lombosacral, talvez em at 40% dos casos.

2.1 ANATOMIA FUNCIONAL

Uma avaliao da anatomia funcional das articulaes sacroilacas se faz


necessria devido sua ntima correlao com os mecanismos da coluna e sua
patologia. (OLIVER e MIDDLEDITCH, 1998).
Biely (2006) afirma que as articulaes sacroilacas relacionam o sacro e os
ossos ilacos da pelve e servem como uma conexo entre o esqueleto axial e os
membros inferiores.

2.1.1 A Cintura Plvica

A cintura plvica maciamente construda para resistir s enormes tenses


provocadas pelo peso do corpo e por vigorosa musculatura. Compreende dois ossos
inominados cada um dos quais consiste em um lio superiormente, um squio
inferiormente e um pbis anteriormente e o osso sacro. Os osssos pbicos so
unidos anteriormente na snfise pbica; posteriormente, os lios unem-se ao centro
do Sacro nas articulaes sacroilacas. (OLIVER e MIDDLEDITCH, 1998).
Considerada em conjunto, a cintura plvica, transmite foras entre a coluna
vertebral e os membros inferiores: o peso (P) que a quinta vrtebra lombar suporta
se reparte em duas partes iguais em direo s asas do sacro para depois, atravs
das espinhas citicas, dirigir-se at a cavidade cotilide. Nesse ponto a resistncia
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do cho recebida pelo peso do corpo (R) transmitido pelo colo do fmur e pela
cabea; uma parte da resistncia fica anulada pela resistncia oposta, no nvel da
snfise pbica aps ter atravessado o ramo horizontal do pbis. (KAPANDJI, 2000)

2.1.2 A Articulao Sacroilaca

A articulao sacroilaca uma verdadeira articulao diartrodial formada pela


juno entre o sacro e a regio antero-medial do ilaco (MIOR et al., 2002).
Localizada no centro da cintura plvica, a ASI projetada principalmente para
estabilidade e transmisso de foras relativamente importantes durante o ciclo da
marcha e, em particular durante a corrida e o salto. Os elementos sseos da
articulao incluem especificamente a regio pstero-lateral da asa do sacro ao
nvel do primeiro e segundo (e, ocasionalmente o terceiro) segmentos do sacro e da
superfcie antero-meial do ilaco adjacente espinha ilaca pstero-inferior. (MIOR et
al., 2002)
Oliver e Middleditch (1998) consideram a articulao sacroilaca uma
articulao sinovial, classificada frequentemente como uma articulao plana,
porm, acrescentam que as superfcies articulares no adulto no so regulares.
Segundo Magge (2002) as articulaes sacroilacas so parte articulao
sinovial e parte sindesmose. Uma sindesmose um tipo de articulao fibrosa no
qual o tecido conjuntivo fibroso interveniente forma uma membrana ou ligamento
intersseo. A parte sinovial da articulao tem a forma de um C, com a superfcie
ilaca convexa do C olhando anterior e inferiormente. Embora as articulaes
sacroilacas sejam relativamente mveis em pessoas jovens, elas se tornam
progressivamente mais rgidas com a idade, resultando em alguns casos em
ancilose.
Em meados de 1.700, a natureza sinovial da ASI era reconhecida por
Siegfried Albinus e William Hunter, que primeiro descreveram sua anatomia. A
anatomia da ASI foi posteriormente examinada por Albee em 1900, que dissecou e
analisou 50 amostras post-mortem e confirmou estudos anteriores (MIOR et al.,
2002).
Mecanicamente, a principal funo das articulaes sacroilacas a
transmisso de foras da cabea, tronco e extremidades superiores para as
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extremidades inferiores. As articulaes sacroilacas podem ter tambm uma


importante funo na absoro de choques em relao coluna lombar, por meio de
energia absorvida atravs do tecido ligamentar nos movimentos translatrios
(OLIVER e MIDDLEDITCH, 1998).
Kapandji (2000) afirma que devido sua largura, mais ampla em cima que
embaixo na sua parte articular, o sacro pode ser considerado uma cunha, que se
incrusta verticalmente entre as duas asas ilacas. Por estar unido as asas ilacas por
ligamentos, o sacro torna-se mais bloqueado quanto maior for o peso exercido sobre
ele, o que o autor denomina de sistema de auto-bloqueio.
Hellems e Keates citados por Oliver e Midleditch (1998) acreditam que devido
a angulao do sacro de modo que a sua base (superfcie superior) se encontra
voltada para baixo e para frente e ao passo que o ngulo que a superfcie superior
faz com o plano horizontal de aproximadamente 42- 45, aumentando perto de 8
na posio em p, ocorre uma compensao desta angulao na coluna lombar o
que provoca o aparecimento da curvatura lordtica, desta forma a coluna vertebral
se mantm ereta.

2.1.3 Ligamentos Sacroilacos

Segundo Oliver e Middleditch (1998), a integridade das articulaes depende


da resistncia de seus ligamentos de suporte, uma vez que no existem,
virtualmente, msculos cruzando e dando suporte articulao. Os ligamentos mais
resistentes do corpo ligam os lios ao sacro: os ligamentos intersseo sacroilaco,
sacrotuberoso e sacroespinhoso. Os ligamentos sacroilaco ventral e dorsal e os
ligamentos iliolombares tambm contribuem para a estabilidade articular.

2.1.4 Msculos atuantes na ASI

Uma caracterstica incomum da articulao sacroilaca que nenhum


msculo atua como seu motor principal. O movimento indiretamente imposto sobre
a articulao pela ao dos msculos ou que a cruzam ou que ligam a pelve ao
tronco ou aos fmores. (OLIVER e MIDDLEDITCH, 1998)

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Da mesma forma Mior et al. (2002) afirmam que no existe um msculo


intrnseco para a ASI, entretanto 40 msculos podem influenciar o movimento da
Articulao Sacroilaca. Alguns desses msculos aderem em trs pontos, incluindo
uma pequena poro conectando o sacro e o ilaco da ASI. Estes so o eretor da
coluna, o multfido, o iliopsoas, o glteo mximo e os msculos piriformes. Os
msculos que cobrem a superfcie anterior da ASI so o iliopsoas e o piriforme. Os
msculos que cobrem a superfcie posterior so os glteos.
Pelo fato da ASI no ter nenhum msculo intrnseco prprio, se movimento
ocorre atravs de vrios mecanismos: o sacro se move quando a coluna vertebral
muda de posio e o ilaco quando as extremidades inferiores alteram sua posio.
A ASI tambm afetada pelos msculos capazes de inclinar a cintura plvica. Os
movimentos so criados pelos msculos que flexionam, estendem ou giram a coluna
vertebral, movendo o sacro; os msculos que flexionam, estendem, abduzem,
aduzem, supinam e pronam a coxa, movendo o ilaco e os msculos que inclinam a
pelve anteriormente, movendo o sacro posteriormente, e inclinam lateralmente para
direita e esquerda, movendo o ilaco. Os msculos sartrios estendem o ilaco,
enquanto que os msculos tendinosos flexionam o ilaco. Os msculos retos
abdominais inclinam a cintura plvica posteriormente e os msculos eretores da
coluna inclinam a cintura plvica anteriormente, movendo o sacro. (MIOR et al.,
2002)

2.1.5 Inervao da ASI

A inervao da ASI altamente varivel, mesmo de um lado para outro da


mesma pessoa. Essa variao contribui para as diferenas nos padres de dor
relatados e, em ltima anlise, em confuso no diagnstico. (MIOR et al., 2002)
Anteriormente as articulaes so inervadas por nervos oriundos de L3 a S2;
posteriormente, de L5 a S2. O nervo obturador e femoral e o tronco lombossacro
cruzam anteriormente as articulaes, enquanto o nervo glteo superior e os vasos
posicionam-se lateral e distalmente a elas, abandonando a pelve acima do piriforme,
atravs do formen isquitico maior. (OLIVER e MIDDLEDITCH, 1998)

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2.2 MOVIMENTOS DA ARTICULAO SACROILACA

Segundo Biely (2006) a articulao sacroilaca conhecida como uma


articulao muito estvel devido a sua configurao ssea e suporte ligamentar.
Todavia, ocorre um pequeno grau de movimento na articulao. A direo a
quantidade e o significado desse movimento so muito controvertidos.
O movimento sacroilaco o movimento do sacro entre os dois ossos
inominados e requer a participao das duas articulaes sacroilacas. Nutao e
contranutao (nutao anterior-nutao posterior) so os componentes do
movimento sacral sobre os quais mais se sabe a partir de pesquisas biomecnicas e
radiogrficas. A nutao o movimento de oscilao entre os inomidados no qual a
base sacral se move posterior e superiormente. A contranutao ocorre quando a
base sacral se move posterior e superiormente e o pice sacral se move anterior e
inferiormente. (GREENMAN, 2001)
Biely (2006) afirma que os movimentos clssicos atribudos articulao
sacroilaca so a nutao e contranutao, sendo a nutao a inclinao anterior do
sacro de modo que a base se move para frente e pice se move para trs e a
contranutao um retorno posio neutra inicial.
Embora as articulaes sacroilacas sejam relativamente mveis em pessoas
jovens, elas se tornam progressivamente mais rgidas com a idade, resultando em
alguns casos em ancilose. (MAGGE, 2002)
As partes sinoviais e sindesmticas da articulao e as superfcies articulares
irregulares interdigitais inererentes da articulao contribuem para criar padres
variveis do movimento. O movimento da articulao no somente influenciado
pela ao do msculo, mas tambm por muitas foras externas, incluindo a
gravidade e as foras de reao do solo. Alm disso, a ASI cercada por alguns dos
msculos mais potentes do corpo, ligados a vrias reas da pelve e snfise pbica
associada (MIOR et. al, 2002)
Segundo Hamil e Knutzen (1999) os movimentos na articulao sacroilaca
podem ser melhor descritos pelos movimentos do sacro. Quando a base do sacro
move-se anteriormente d-se o nome de flexo sacral, esse movimento ocorre com
a extenso do tronco ou com a flexo da coxa. O sacro estende-se quando a base
move-se posteriormente com a flexo do tronco ou extenso da coxa.
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2.2.1 Movimentos Simtricos


Segundo Kapandji (2000) durante o movimento de nutao o sacro gira em
torno do eixo constitudo pelo ligamento axial, de tal modo que o promontrio se
desloca para baixo e para frente e o vrtice do sacro e a extremidade do cccix se
deslocam para trs. Assim, o dimetro antero-posterior da abertura inferior da pelve
aumenta.

Simultaneamente,

as

asas

ilacas

se

aproximam

enquanto

as

tuberosidades isquiticas se separam. O movimento de nutao limitado pela


tenso dos ligamentos sacrociticos maior e menor e dos freios de nutao: os
fascculos antero-superior e antero-inferior do ligamento sacroilaco anterior.
O movimento de contranutao realiza deslocamentos inversos: o sacro ao
pivotar em torno do ligamento axial se endireita, de modo que o promontrio se
desloca para cima e para trs e a extremidade inferior do sacro e o vrtice inferior do
cccix se deslocam para baixo e para frente. O dimetro antero-posterior da
abertura superior da pelve aumenta, enquanto o dimetro antero-posterior da
abertura inferior da pelve diminui. Por outro lado, as asas ilacas se separam e as
tuberosidades isquiticas se aproximam. Este movimento limitado pela tenso dos
ligamentos sacroilacos. (KAPANDJI, 2000).
Embora muitos autores concordem com a existncia desses movimentos,
existe discusso sobre a localizao do eixo do movimento e o tipo de movimento
que ocorre. O movimento foi descrito como rotao, translao. Um estudo relata
que a base do sacro move-se 5 a 6 mm para frente nos extremos da nutao.
(BIELY, 2006).

2.2.2 Movimentos Assimtricos


Temos inicialmente o movimento do sacro em relao aos ilacos fixos. O
sacro tende a seguir a coluna lombar durante os movimentos do tronco. Rotao da
coluna lombar causa uma rotao homolateral do sacro e concomitante inclinao
contralateral. Inclinao contralateral da coluna lombar causa uma inclinao
homolateral do sacro associada a uma insignificante rotao sacral. Movimentos
antagonistas dos ilacos tem sido descritos. Gillet e Liekens usaram o movimento de
elevar uma perna para estudar os movimentos sacroilacos. Eles observaram que
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quando o indivduo em p elevava o membro inferior direito com o joelho dobrado o


ilaco direito retrovertia de forma que a espinha ilaca pstero-superior se movia
posteriormente e inferiormente em relao ao segundo tubrculo sacral. Este
movimento foi denominado flexo da articulao sacroilaca direita (MARINZECK,
2007).
Mitchel (1979) citado por Biely (2006) identifica trs eixos de movimento para
flexo e extenso sacrais: um que ocorre na respirao, um que ocorre na flexo e
na extenso da coluna e um que ocorre na marcha. Ele tambm identifica eixos
oblquos em torno dos quais ocorrem tores sacrais. As tores sacrais envolvem
uma rotao do sacro em torno de um eixo que passa diagonalmente atravs do
sacro

2.3 DISFUNO DA ARTICULAO SACROILACA (DASI)

Paris, citado por Huijbregts (2004), define a disfuno articular como um


estado de alterao mecnica, caracterizado por um aumento ou decrscimo do
normal esperado ou pela presena de um desvio do movimento.
Riddle (2002) define Disfuno Sacroilaca como um termo usado para
descrever dor em ou em torno da regio da articulao devido ao mau alinhamento
ou alteraes do movimento.
Segundo Oliver e Midleditch (1998), devido interdependncia das trs
articulaes plvicas (duas sacroilacas e a snfise pbica), uma leso, ocorrendo
em qualquer uma delas, ir afetar de algum modo as outras; ir resultar tambm
inevitavelmente em tenses anormais na coluna. No raramente um paciente pode
apresentar sinais e sintomas tanto na coluna quanto na articulao sacroilaca,
sendo mais difcil determinar o stio da leso original.
Greenman (2001) reconhece que as articulaes sacroilacas continuam
sendo um assunto controverso. Segundo o autor o movimento nas articulaes
sacroilacas tem sido relatado na literatura mdica desde a metade do sculo XIX e
aps recentes contribuies procedentes das cincias bsicas e clnicas houve uma
mudana de percepo do papel da articulao sacroilaca nas sndromes de dor
clnicas. A artrografia sacroilaca tem demonstrado que algumas articulaes
sacroilacas so sensveis a injeo e o alvio da dor ocorre aps aplicao de
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anestsico local. A polmica permanece quanto ao tipo de movimento disponvel e


quanto aos eixos de movimento e a capacidade do clnico de identificar uma
disfuno sacroilaca significativa.
Segundo Oliver e Midleditch (1998), pacientes apresentando desordens
dorsais baixas queixam-se frequentemente de dor sobre a rea de uma ou de outra
articulao sacroilaca, mas isto no incrimina necessariamente a articulao como
fonte de dor. Embora a prpria articulao sacroilaca possa ser uma fonte primria
de dor tambm o stio mais comum de dor referida e sensibilidade da coluna
lombar.
Marinzeck (2007) afirma que ainda que haja muita discusso sobre os
mecanismos exatos da disfuno, certo que as articulaes sinoviais tem como
funo principal o movimento. Quando por um motivo qualquer a articulao
impedida de realizar seus movimentos normais, um ciclo vicioso de disfuno se
inicia o que implica em alteraes estruturais e dos tecidos circundantes. Como
conseqncia ocorre hipomobilidade, dor e espasmo muscular e por fim as
articulaes e tecidos moles circundantes adaptam-se s disfuno.
A inflamao das articulaes

ou a

flacidez ligamentar,

causando

desalinhamento das superfcies articulares, podem levar irritao dos nervos,


causando dor referida e outros sintomas sobre amplas e variadas reas como no
tronco inferior, nas ndegas, na virilha e na perna. (OLIVER e MIDDLEDITCH,
1998).
Segundo Marinzeck (2007) o conceito antigo frequentemente citado de que na
disfuno das articulaes sacroilacas o sacro apresenta alteraes posicionais
entre os ilacos, deve ser abandonado. O autor afirma que estudos recentes no
encontraram alteraes posicionais do sacro em relao aos ilacos entre indivduos
sintomticos (diagnosticados com disfuno sacroilaca) e assintomticos. O que
parece ocorrer, entretanto, so alteraes posicionais de um ilaco em relao ao
outro associado disfuno plvica, a qual o autor nomina de assimetria plvica
torcional onde encontra-se um ilaco mais anterovertido do que o outro (ou um mais
retrovertido do que outro). O autor acredita que esta seja a causa mais comum e
menos diagnosticada de disfuno plvica, porm tal achado nem sempre
encontrado nas disfunes plvicas.

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DonTigny (1993) descreve um mecanismo de auto-reforo das articulaes


sacroilacas que acrescenta estabilidade s articulaes limitando a mobilidade
possvel. Segundo o autor as foras do tronco produzem uma rotao anterior do
sacro a qual tensiona os ligamentos sacrotuberal e sacroespinhal e sacroilaco
posterior bloqueando as articulaes sacroilacas. Em contrapartida a rotao
posterior do sacro ou a rotao anterior dos ilacos libera o mecanismo de autosustentao e reduz o bloqueio entre as superfcies articulares.
Segundo Mulligan (2003) a disfuno da ASI completamente ignorada por
algumas autoridades em dor e inacreditavelmente detalhada por outras. Como
Bourdillon ele acredita que existem dois erros de posicionamento nesta articulao
que podem gerar dor, o ilaco posterior e o ilaco anterior. Segundo o autor esses
termos so osteopticos na origem.

2.4 TESTES DIAGNSTICOS DA ARTICULAO SACROILACA


A avaliao da qualidade de testes diagnsticos um tema de interesse da
investigao clnica e epidemiolgica.

Em pesquisa epidemiolgica, testes

diagnsticos so entendidos no apenas como exames laboratoriais, mas tambm,


referem-se a procedimentos diversos como interrogatrio clnico, exame fsico e
mtodos propeduticos diversos. O desempenho de um teste diagnstico depende
da ausncia de desvios da verdade (ausncia de vis) e da preciso (o mesmo teste
aplicado ao mesmo paciente ou amostra deve reproduzir os mesmos resultados):
respectivamente de validade e da reprodutibilidade do teste.
A reprodutibilidade ou repetibilidade a consistncia dos resultados quando o
exame se repete, j a validade ou acurcia refere-se ao grau em que o teste ou uma
estimativa baseada em um teste capaz de determinar o verdadeiro valor do que
est sendo medido. A validade informa se os resultados representam a verdade ou
quanto se afastam dela.
Segundo Makofsky (2006) o conceito diagnstico osteoptico de disfuno
somtica utiliza uma trade diagnstica como fio condutor de sua interveno. So
componentes-chave dessa trade a assimetria das estruturas envolvidas no sistema
musculoesqueltico, a amplitude de movimento de uma articulao, de vrias
articulaes ou da regio do sistema musculoesqueltico e a textura alterada dos
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tecidos

moles no sistema

musculoesqueltico.

Diferentemente,

conceito

Fisioteraputico de terapia manipulativa tem utilizado testes provocativos e avaliao


dos movimentos artrocinemticos a fim de detectar dor e ou alteraes de
mobilidade da articulao sacroilaca dando menos importncia a assimetria plvica.
Maitland (2003) afirma que a verdadeira incidncia de dor e de desordens
sacroilacas desconhecida. Ele acredita que a principal razo para esta confuso
est no fato de que muitos testes de exame fsico, usados para diferenciar a
articulao sacroilaca, de fato, movimentam vrias outras articulaes, ao mesmo
tempo. A articulao tambm possui uma quantidade relativamente pequena de
movimento que difcil de ser mensurada. Isso o que torna a testagem
indiscriminada e o diagnstico diferencial pode levar a uma concluso errada.
Dontigny (1985) aps realizar uma reviso sobre o assunto conclui que a
disfuno da articulao Sacroilaca uma leso biomecnica comum trazendo
sinais como a diferena de comprimento dos membros inferiores, toro da pelve e
obliqidade plvica, aumento da dor ao sentar, porm muitos destes sinais so
negligenciados e atribudos a um disco intervertebral herniado e a disfuno
sacroilaca frequentemente ignorada em favor do disco. Para o autor a correo da
disfuno simples e efetiva, porm se esta no for restaurada e mantida outros
problemas degenerativos podero surgir.
Segundo Maitland (2003) a inacessibilidade de partes da articulao torna
difcil a avaliao manual dos sinais clnicos. Assim, a insensibilidade dos testes
passivos da articulao sacroilaca sempre deixa o fisioterapeuta na dvida se, de
fato, ele est localizando sinais clnicos relevantes que correspondem a desordens
sacroilacas.
Em um artigo intitulado Disfuno da articulao Sacroilaca: Diagnstico
baseado em evidncia, Huijbregts (2004) discute a validade dos testes especiais
para a articulao sacroilca. O autor classifica os testes em: testes posicionais de
palpao, testes de palpao do movimento e testes provocativos. De acordo com
Huijbregts quando levamos em considerao o diagnstico da sndrome de
disfuno sacroilca baseada em evidncias, os testes de palpao posicional tem
confiabilidade insuficiente.

A relao entre assimetrias de posicionamento e

hipomobilidade em pacientes com lombalgia tambm no suportada por pesquisa.


Da mesma forma testes de palpao do movimento tem confiabilidade insuficiente
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para serem utilizados como guias nas intervenes fisioteraputicas. Segundo o


autor os testes provocativos tem mostrado confiabilidade suficiente interexaminadores para uso clnico, desta forma ele sugere a utilizao de um conjunto
de testes provocativos somados a uma avaliao embasada no conceito Mckenzie
pois esta proveria uma acurcia excelente para o diagnstico de dores originrias da
articulao sacroilaca.
Cibulka e cols (1998) publicaram um estudo sobre a assimetria unilateral da
amplitude de movimento da rotao do quadril em pacientes com dor na regio da
ASI. Foi realizado um estudo de seo transversal para determinar se uma limitao
de amplitude de movimento no quadril estava presente em 100 pacientes Um
grupo com dor lombar inespecfica e outro grupo com sinais sugerindo disfuno da
ASI. Um examinador cego realizou a avaliao goniomtrica da rotao interna e
externa passiva do quadril. Outro examinador avaliou sinais de disfuno da
articulao sacroilaca. Os pacientes com disfuno sacroilaca foram classificados
como tendo uma rotao posterior do inonimado direita ou esquerda. Como
resultado os autores concluram que pacientes com dor lombar baixa sem sinais de
disfuno da ASI tiveram uma rotao externa do quadril significativamente maior do
que a rotao interna bilateralmente, visto que aqueles com evidncia de disfuno
da ASI tiveram uma rotao externa significativamente maior do que a rotao
interna unilateralmente, especificamente do lado do inonimado posterior. Desta
forma os autores sugerem que os clnicos devem levar em considerao a avaliao
da anormalidade amplitude de movimento do quadril em pacientes com dor lombar
baixa. A presena de tal disparidade nos pacientes com dor lombar baixa pode
ajudar a identificar pacientes com disfuno da articulao Sacroilaca.
Mens et al (2001) sugeriram a utilizao do ASLR (teste ativo de elevao da
perna estendida) no diagnstico de disfuno da Articulao Sacroilaca. Foi
realizada uma anlise seo transversal em um grupo de mulheres que
apresentavam critrios de dor plvica posterior desde a gravidez. Os escores do
teste ativo de elevao da perna estendida foram comparados com escores em
pessoas saudveis. Os autores com concluram que o do teste ativo de elevao da
perna estendida instrumento diagnstico apropriado para realizar a discriminao
entre as pacientes que so incapacitadas por dor plvica posterior desde a gravidez
e as saudveis sendo de fcil execuo e com alta confiabilidade, sensibilidade e
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especificidade. Aparentemente a integridade da funo de tranferncia de cargas


entre a coluna lombosacra e as pernas avaliada pelo teste de ASLR.
Levangie (1999) realizou um estudo sobre a associao entre a torso do
inominado (assimetria anteroposterior) e o teste de Gillet, teste de flexo em p,
teste de flexo sentado e teste de supino-sentado. Foram recrutados indivduos
entre 21 e 50 anos e idade com dor lombar em comparao com um grupo de
pacientes com disfunes nos membros superiores. A associao dos resultados
simples ou combinados com torso do inomidado (calculada por marcadores
plvicos) e com presena ou no de dor lombar foi estimada atravs de relao
probabilstica. Foram avaliadas a sensitividade, especificidade e os valores
preditivos. Como resultados os autores relataram uma baixa sensibilidade para os
testes individualmente (8% - 44%), os valores preditivos negativos (28% - 38%),
para identificar a presena de uma torso do inomidado. A combinao dos testes e
o controle por sexo, idade, e difereno de tamanho dos membros inferiores ou nvel
da crista ilaca no melhorou o desempenho da avaliao. A associao dos testes
em pacientes com dor lombar pobre com exceo do teste de Gillet (odd ratio
54.57). O autor concluiu que a pesquisa no suporta a validade desses testes para
identificar uma torso do inominado, porm a utilizao desses testes a fim de
indentificar outras condies, como uma hipomobilidade da articulao sacroilaca,
no pode ser descartada. O autor sugere pesquisa adicional sobre o teste de Gillet
em pacientes com dor lombar.
Mior e Lawrence (1999) afirmam que apesar do papel da articulao
sacroilaca como um fator causal na gnese da dor lombar e na perna estar se
tornando cada vez mais aceito, os mecanismos subjacentes so, na melhor das
hipteses, especulativos. Foi sugerido que a dor sobre ASI mais comumente de
natureza mecnica, sendo a causa mais comum a mobilidade alterada sendo esta
definida como uma fixao, disfuno, subluxao, hipomobilidade, hipermobilidade
ou instabilidade. Segundo os autores infelizmente, existe alguma confuso em
afirmar que a quantidade de movimento (muito ou pouco) na ASI afeta os sintomas.
Em um estudo intitulado A utilidade clnica de um conjunto de testes da
articulao sacroilaca em pacientes com e sem dor lombar baixa, Cibulka e
Koldehoff (1999), pesquisaram a sensitividade, especificidade e valores preditivos
positivos e negativos de um conjunto de 4 testes incluindo o teste de flexo em p,
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palpao da altura da espinha ilaca pstero-superior sentado , o teste em supine


long-sitting e o teste de flexo do Joelho em prono.

Segundo os autores 219

pacientes foram avaliados e a confirmao diagnstica foi realizada por um mdico,


incluindo dor ou tenso lombar, Lombalgia ou disfuno da articulao sacroilaca e
um diagrama de dor do paciente.

Foram encontrados os valores de 0.82 para

sensitividade, 0,88 para especificidade, 0,86 para valor preditivo positivo e 0,84 para
o valor negativo preditivo. Os autores concluram que o conjunto dos testes poderia
ser usado para identificar a disfuno sacroilaca em pacientes com dor lombar.
Contrariamente as afirmaes de Cibulka e seus colaboradores, Freburger e
Riddle (1999) afirmam que os testes de simetria da ASI no parecem ser teis para
detectar se um inominado est rodado em relao ao outro e desta forma
recomendam que os terapeutas reconsiderem a utilidade de tcnicas de avaliao
embasadas em simetria anatmica atravs de marcadores sseos dos inominados.
Os autores chegaram a estas concluses aps realizarem um estudo multicntrico
de confiabilidade interexaminador de testes de mensurao da disfuno da
Articulao Sacroilaca atravs da avaliao da assimetria plvica. O estudo contou
com a participao de 73 indivduos. Um total de 23 terapeutas, pareados
aleatoriamente serviram como examinadores. O ngulo de inclinao de cada
inominado foi mensurado com o indivduo em p.

A posio relativa de cada

inominado foi derivada. Um coeficiente de correlao intraclasse (ICC), a


mensurao do erro padro (SEM) e o coeficiente Kappa foram calculados para
examinar a confiabilidade das medidas derivadas. Os resultados do estudo
indicaram que o procedimento usando handheld calipers e um inclinmetro no
prov medidas confiveis da diferena dos ngulos de inclinao do inominado
numa populao com suspeita de possuir Disfuno da Articulao Sacroilaca. Os
resultados dos estudos foram condizentes com estudos publicados anteriormente
sobre a confiabilidade da avaliao visual da simetria da ASI.
Em outra pesquisa Riddle e Freburger (2002) realizaram um estudo com 65
pacientes sobre a confiabilidade das medidas obtidas atravs de 4 testes para
avaliar a simetria e o movimento da ASI. Foram avaliados os seguintes testes: Teste
sentado da Espinha Ilaca Pstero Superior, Teste de Flexo em p, Teste de
Flexo do Joelho em Prono, Teste em Supine Long sitting. Os autores argumentam
que estes testes so descritos na literatura como capazes de identificar as
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disfunes da ASI presumindo que o mau alinhamento ou o movimento anormal


possa ser a causa do problema. Por fim concluram que a repetibilidade parece ser
demasiado baixa para o uso clnico e dado o erro de medio encontrado neste
estudo, os autores suspeitam que ou a tcnica apropriada no seria escolhida
baseada nos resultados dos testes ou a interveno seria aplicada no lado errado.
Laslett et al (2005) avaliaram a capacidade dos testes de provocativos usados
separadamente e em vrias combinaes em relao ao critrio aceito como GoldStandard. Estudos anteriores indicavam que o exame fsico no podia diagnosticar
patologias da articulao sacroilaca. Em um estudo cego 48 pacientes foram
examinados pelos fisioterapeutas usando testes de provocao da ASI e recebendo
uma injeo de anestsico intra-articular. Todos os pacientes com uma resposta
positiva para o diagnstico atravs da injeo reportaram dor em pelo menos um
teste da ASI. A sensibilidade e a especifidade para trs ou mais dos seis testes de
provocao da ASI eram de 94% e 78%, respectivamente. Concluram, portanto que
os testes de provocao so de valor diagnstico clnico na avaliao das ASI
sintomticas.

Trs ou mais dos seis testes ou dois de quaisquer quatro testes

selecionados tem a melhor capacidade de predio comparativamente aos


resultados da injeo de anestsico intra-articular. Quando todos os seis testes no
provocarem uma dor familiar, a ASI pode ser excluda como fonte de dor lombar.
Hestbaek e Leboeuf (2000) publicaram uma reviso sistemtica sobre a
validade e confiabilidade dos testes quiroprticos para a regio lombo-plvica. Os
autores pesquisaram os testes de palpao por movimento da regio lombar e
sacroilaca, diferena de comprimento dos membros inferiores, cinesiologia aplicada,
Tcnica sacroccipital, combinao de diversos testes e palpao por dor, mau
alinhamento, tenso muscular e inspeo visual. Concluram que a deteco da
leso manipulativa na coluna lombo-plvica depende da validade e confiabilidade
dos testes, porm diversos testes no esto estabelecidos, portanto a presena da
leso manipulativa permanece hipottica. Por fim os autores recomendam a
realizao de pesquisas adicionais para estabelecer a validade dos testes.
Em um estudo experimental Cibulka, Delitto e Koldehoff (2000) realizaram
uma pesquisa com o objetivo de propor um mtodo de deteco de uma disfuno
da articulao sacroilaca, testar a confiabilidade inter-examinador em um grupo de
pacientes e documentar mudanas na inclinao do inominado aps a manipulao
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da articulao sacroilaca. Os critrios para a disfuno da ASI foram estabelecidos


pelos autores. Vinte e seis pacientes com dor lombar baixa unilateral foram
examinados independentemente por 2 examinadores. A confiabilidade interexaminador foi considerada excelente (Cohen's Kappa = .88).
Vinte pacientes preencheram os critrios e foram divididos entre o grupo
experimental e o grupo controle com dez indivduos cada.

As inclinaes dos

Ilacos direito e esquerdo do grupo experimental e controle foram mensurados antes


e aps a interveno. O grupo controle no recebeu tratamento. Os resultados
indicaram que a sndrome de disfuno sacroilaca pode ser identificada com
confiabilidade em pacientes com dor lombar baixa e que um procedimento
manipulativo pode alterar a inclinao do inominado bilateralmente e em sentidos
opostos.
Wurff e cols (2000) realizaram uma reviso metodolgica sistemtica sobre a
confiabilidade dos testes clnicos da articulao sacroilaca. Segundo os autores na
literatura relacionada a articulao sacroilaca (ASI) h inmeros testes especficos
usados para se detectar a mobilidade articular ou de provocao de dor. Os autores
revisaram 11 estudos que investigaram a confiabilidade desses testes. A qualidade
metodolgica desses estudos foi testada por uma lista de critrios desenvolvida
pelos autores. A lista consistiu em trs categorias: (1) populao do estudo, (2)
procedimentos do teste e (3) resultados do teste. Para cada critrio foi dado um
peso. A pontuao metodolgica para 9 dos 11 estudos foi considerada ser
aceitvel. Os estudos dessa reviso, entretanto, demostraram no haver
confiabilidade nos testes de mobilidade da ASI aplicados na prtica clnica diria.
No h indicaes que melhorando a qualidade metodolgica dos estudos mudaria
a concluso final. Com respeito aos testes de provocao de dor, os achados no
mostram o mesmo. Dois estudos demostraram resultados confiveis usando o teste
de Gaenslen e o teste thrust na coxa (thigh thrust). Um estudo mostrou
confiabilidade aceitvel para outros cinco testes de provocao; entretanto, j que
outros autores mostraram resultados contraditrios, h uma necessidade para a
pesquisa adicional nessa rea com uma nfase em testes mltiplos e testes de
provocao da ASI.

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3 RESULTADOS E DISCUSSO

A articulao sacroilaca tem demonstrado ser um stio de dor lomboplvica


importante, embora o mecanismo disfuncional e consequentemente o diagnstico
seja controverso.
Fisioterapeutas e Osteopatas tem lanado mo da histria do paciente e do
exame fsico com o objetivo de realizar o diagnstico da Sndrome de Disfuno
Sacroilaca.
Parece evidente que o histrico do paciente prov pouca informao com
exceo dos relatos da rea da sintomatologia predominantemente unilateral e
inferior Espinha Ilaca Pstero-superior. Tambm certo que em idosos a
probabilidade do aparecimento da disfuno diminui. Em gestantes a presena de
disfuno da ASI a principal causa de dor lombar devido a hipermobilidade gerada
por flacidez ligamentar. A correlao entre Sndrome de disfuno sacroilaca e
laxido ligamentar da articulao sacroilaca tem suporte de pesquisas atuais.
Quando adentramos na avaliao fsica nos deparamos com a limitao dos
testes de amplitude de movimento ativo do tronco, pois estes no contribuem
significativamente para o diagnstico diferencial da ASI devido a dificuldade em
isol-la.
Os

testes

de

avaliao

embasados

na

simetria

tem

demonstrado

confiabilidade insuficiente na maioria dos trabalhos consultados. Tambm no so


conclusivos os trabalhos que relacionam as assimetrias de posicionamento e
hipomobilidade em pacientes com lombalgia.
As

pesquisas

recentes

no

tem

encontrado

uma

correlao

entre

hipomobilidade e dor lombar nos testes de flexo em p, flexo sentado e supino


para sentado. Testes como o de flexo do quadril em p (teste de Gillet), flexo
sentado, flexo em p e sacral springing tem demonstrado pouca acurcia. Existe
controvrsia sobre a utilizao do teste de Gillet como indicador do movimento da
ASI. Apesar de vrios autores descreverem os movimentos no existe evidncia
conclusiva de que o teste de Gillet possa mensur-los.
Em conformidade com estes dados, as pesquisas atuais no demonstraram
que um diagnstico especfico no sentido de uma falha posicional da articulao

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sacroilaca ou uma hipomobilidade podem guiar intervenes em terapia


manipulativa para a ASI.
Os testes provocativos so os nicos meios de avaliao fsica que tem
mostrado confiabilidade suficiente inter-examinador para uso clnico. Dentre eles o
teste de Faber, Thrust da coxa, e a aduo do quadril resistida apresentam
acurcia diagnstica suficiente. O Testes ASLR (Elevao da perna estendida) e o
Thrust da coxa tem validade de predio para dores sacroilacas relacionadas ao
ps parto.
A bibliografia consultada na elaborao do referido trabalho tem mostrado que
existem evidncias que a avaliao fsica utilizando testes provocativos seja superior
avaliao da assimetria e mobilidade no quesito confiabilidade, porm, ainda
freqente o uso nico e exclusivo dos testes de assimetria e mobilidade como
parmetro diagnstico o que pode levar a uma diminuio da eficcia do tratamento.

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4 CONCLUSO
A Disfuno da Articulao Sacroilaca (DASI) tem gerado controvrsias
desde as caractersticas especiais da articulao, passando pelo diagnstico e
culminando no tratamento, com destaque para a terapia manipulativa. No seria
diferente no que se refere aos testes diagnsticos realizados por profissionais que
utilizam a terapia manipulativa.
Essas divergncias devem-se principalmente as caractersticas especiais
desta articulao, uma articulao verdadeiramente sinovial, porm com superfcies
irregulares tendo como objetivo primordial a estabilizao e a transmisso de foras
o que no permite uma grande amplitude de movimento. A dificuldade de acesso a
articulao atravs do exame fsico tambm possui a sua parcela de contribuio
nos resultados conflitantes sobre diagnstico.
A avaliao da qualidade de testes diagnsticos um tema de interesse da
investigao clnica e epidemiolgica.

O desempenho de um teste diagnstico

depende da ausncia de vis e da preciso: respectivamente de validade e da


reprodutibilidade do teste.
A utilizao de testes diagnsticos em terapia manual e manipulativa tem
como objetivo diagnosticar disfunes, selecionar a aplicao de tcnicas manuais
efetivas no tratamento destas disfunes e realizar um diagnstico diferencial de
doenas que no tenham origem musculoesqueltica.
No decorrer da histria da Terapia Manipulativa, seja ela fisioteraputica,
osteoptica ou quiroprxica, conceitos diagnsticos e teraputicos foram propostos e
utilizados largamente embasados apenas em hipteses e supostos resultados
clnicos sem serem submetidos a validao cientfica.
No status atual de pesquisa em Terapia Manipulativa no podemos admitir
que mtodos e procedimentos sejam promulgados como vlidos sem o mnimo
embasamento em cincia bsica ou aplicada. Cabe ao Terapeuta manipulativo
moderno promover o intercmbio entre o conhecimento cientfico e a prtica clnica
baseada em evidncias a fim de otimizar a utilizao de tcnicas seguras e eficazes
para os seus pacientes.
Durante a elaborao desta reviso bibliogrfica, com base em estudos
recentes, ficou evidente que uma grande parcela dos testes utilizados no diagnstico
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da Disfuno Sacroilaca possui baixa confiabilidade e carecem de comprovao


cientfica. Porm, Podemos afirmar que os testes provocativos excetuam-se desta
afirmativa.
Os testes que provocam stresse nas estruturas da Articulao Sacroilaca
com o objetivo de desencadear os sintomas dolorosos relatados pelo paciente
durante a anamnese so chamados de testes de provocao da dor, ou
simplesmente testes provocativos. Estes testes no tem como objetivo avaliar a
amplitude de movimento ou o posicionamento articular, mas sim determinar se a ASI
a localizao anatmica dos sintomas. A partir de estudos clnicos bem
fundamentados como o de Laslett et al (2005) sabe-se que os testes provocativos
podem diagnosticar a ocorrncia de disfuno da ASI com um bom grau de
confiabilidade quando comparados ao padro-ouro, tendo desta forma uma
relevncia diagnstica significativa. Com base nesse estudo aceita-se que dois
testes positivos entre quatro testes realizados (distrao, compresso, thrust da
coxa e thrust do sacro) ou trs ou mais de seis testes descritos no estudo so timos
preditores de uma disfuno da ASI. Se todos os seis testes realizados so
negativos a ASI pode ser descartada como fonte dos sintomas.
Infelizmente at o presente momento no foram demonstrados resultados
similares em termos de confiabilidade nas pesquisas que utilizaram um modelo de
disfuno embasado na avaliao da mobilidade articular ou assimetria como critrio
diagnstico para disfunes da ASI. Em contrapartida alguns autores continuam
recomendando a utilizao de metodologias diagnsticas embasadas na assimetria
e principalmente na mobilidade articular, tendo em vista a importncia dada a estes
modelos na avaliao de outras articulaes do tipo sinovial.
Em se tratando da articulao Sacroilaca as pesquisas no conseguiram
comprovar que alteraes de mobilidade podem ser fatores preditores de disfuno,
porm sendo esta uma articulao sinovial pressupe-se que alteraes de
mobilidade podem vir a ser causas de disfuno. Isso torna-se claro quando
comparamos a ASI a outras articulaes sinoviais onde utilizamos a mobilidade
como parmetro de disfuno e conseqentemente de interveno.

Da mesma

forma no h evidncias conclusivas corroborando a hiptese que assimetrias


plvicas estejam envolvidas no processo de disfuno articular. Isso no descarta a
possibilidade de processos de disfuno de mobilidade e dor virem acompanhados
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de assimetrias, porm quando se utiliza um modelo de tratamento baseado em


evidncias estes achados no podem ser utilizados como principal parmetro de
avaliao.
Portanto, recomenda-se que os profissionais que utilizam a terapia
manipulativa estejam atentos evoluo das pesquisas clnicas sobre a o
diagnstico da Disfuno Sacroilaca.
necessria pesquisa clnica adicional a fim de aplicarmos tcnicas de
terapia manipulativa no tratamento da Disfuno da Articulao Sacroilaca
utilizando um modelo diagnstico embasado na mensurao da mobilidade articular.
Desta maneira acredita-se, que at o presente momento, o diagnstico
embasado em testes provocativos seja a melhor forma de avaliao da Disfuno da
Articulao Sacroilaca o que provavelmente conduz a uma interveno manipulativa
mais efetiva.
Enquanto isso profissionais que utilizam a terapia manipulativa como
ferramenta teraputica, devem evitar o uso indiscriminado de tcnicas embasadas
apenas na assimetria ou mobilidade da ASI sem buscar um diagnstico diferencial
utilizando testes provocativos, caso contrrio pode-se administrar a terapia
manipulativa de forma inadequada o que poderia tornar o tratamente pouco eficaz
ou at mesmo danoso ao paciente.

Sugesto: O Prof. Marcelo Bracht ministrante do curso Anatomia Palpatria


e Biomecnica Clnica, organizado por esta empresa. Aproveite para conhecer este
curso e este profissional em nosso site www.terapiamanual.com.br (clique no menu
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