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MINISTRIO DA SADE

Jos Serra
SECRETARIA DE ASSISTNCIA SADE
Renilson Rehem de Souza
INSTITUTO NACIONAL DE CNCER
Jacob Kligerman
ASSOCIAO BRASILEIRA DE INSTITUIES
FILANTRPICAS DE COMBATE AO CNCER
Marcos Moraes
PROGRAMA DE QUALIDADE EM RADIOTERAPIA
Carlos Eduardo de Almeida
PROJETO GRFICO
Wilson Domingues de Souza
COORDENAO, EDITORAO, IMPRESSO E DISTRIBUIO
Instituto Nacional de Cncer - INCA
Programa de Qualidade em Radioterapia - PQRT
Rua do Rezende 128, 3 andar - Centro
CEP: 20231-092
Tel.:(0XX21) 3970-7800 R: 7829
Coordenao de Ensino e Divulgao Cientfica
Seo de Produo de Material Educativo
Rua do Rezende 128 - Centro
CEP.: 20231-092
Tel.: (0XX21) 3970-7800 R.: 7819
Ficha Catalogrfica
B823t

Brasil. Ministrio da Sade. Instituto Nacional de Cncer.


TEC DOC - 1151: aspectos fsicos da garantia da qualidade em radioterapia.
Rio de Janeiro: INCA, 2000.
158p.. il. (Programa de Qualidade em Radioterapia)
Bibliografia
ISBN 85-7318-055-2
1.RADIOTERAPIA. 2.DOSIMETRIA. 3.CONTROLE DA QUALIDADE.
4. PROTOCOLOS CLNICOS. I.Ttulo. II.Srie.
CDD615.842

Este documento foi traduzido para o portugus a partir da verso No 9 em espanhol do IAEA - 1151
Aspectos Fsicos de La Garantia de la Calidad en Radioterapia: Protocolo de Control de Calidad,
adotado pelo Programa de Qualidade em Radioterapia- PQRT:
TIRAGEM
200 exemplares
2001, Ministrio da Sade
permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.

Programa de Qualidade em Radioterapia

TEC DOC - 1151


Aspectos fsicos da garantia
da qualidade em radioterapia
Protocolo de controle de qualidade

Apoio:
Colgio Brasileiro de Radiologia - CBR
European Society for Therapeutic Radiology and
Oncology - ESTRO
International Atomic Energy Agency - IAEA
Laboratrio de Cincias Radiolgicas - LCR/UERJ
Co-patrocinio:
Associao Brasileira de Instituies
Filantrpicas de Combate ao Cncer

Programa de Qualidade em Radioterapia


COMISSO EXECUTIVA
Aristides Maltez Filho Mdico
Hospital Aristides Maltez - BA
Associao Brasileira de Instituies
Filantrpicas de Combate ao Cncer
Carlos Eduardo de Almeida Fsico - Coordenador
Instituto Nacional de Cncer
Universidade do Estado do Rio de Janeiro
Heloisa A. Carvalho Mdica
Hospital das Clnicas - USP
Colgio Brasileiro de Radiologia
Luiz Henrique J. Pinto Mdico
Instituto Nacional de Cncer
Miguel A. Gonalves Mdico
Fundao Pio XII - SP
Colgio Brasileiro de Radiologia
Paulo Eduardo P. S. Novaes Mdico
Hospital A. C. Camargo - SP
Colgio Brasileiro de Radiologia

COMISSO CIENTFICA
Adelino Jos Pereira - Fsico
Hospital A. C. Camargo - SP
Carlos Manoel M. de Arajo - Mdico
Instituto Nacional de Cncer
Eugenio Del Vigna Filho - Fsico
Santa Casa de Belo Horizonte - MG
Ivaldo Ferreira - Fsico
Estro - European Society of Therapeutic Radiology and Oncology - Frana
Joo Luis Fernandes da Silva - Mdico
Hospital Srio Libans - SP
Jos Carlos da Cruz - Fsico
Hospital Albert Einstein - SP
Marcos Davi L. de Mello - Mdico
Santa Casa de Macei
Miguel A. Mizziara Filho - Mdico
Instituto Arnaldo Viera de Carvalho - SP
Miguel F. Guizzardi - Mdico
Instituto Nacional de Cncer
Srgio Lannes Vieira - Mdico
Hospital So Vicente de Paulo - RJ

APRESENTAO

O TEC-DOC 1151 - Aspectos fsicos da garantia da qualidade em


radioterapia - Protocolo de controle de qualidade uma traduo para
o portugus de um dos produtos do Projeto Arcal, da Agncia Nacional
de Energia Atmica (IAEA).
Trata-se de um protocolo para controle da qualidade dos equipamentos usados em radioterapia, visando uma padronizao dos
parmetros bsicos dos tratamentos radioterpicos, tanto para teleterapia
quanto para braquiterapia.
Esta facilidade oferecida pela Agncia Nacional de Energia Atmica (IAEA) foi gentilmente traduzida por profissionais brasileiros, que compreenderam sua importncia no contexto nacional.

Dr. Marcos Moraes


Presidente, ABIFCC

Dr. Jacob Kligerman


Diretor, INCA

CONTEDO
Prefcio. ------------------------------------------------------------------------- 11
1.Introduo -------------------------------------------------------------------1.1. Requisitos mnimos em radioterapia -----------------------------------1.2. Elementos de um Programa da Garantia da Qualidade ------------1.3. Erros e incertezas em radioterapia ------------------------------------1.4. Tolerncias e nveis de ao ---------------------------------------------

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2.Garantia da Qualidade dos Equipamentos de Teleterapia ------------2.1. Generalidades ------------------------------------------------------------2.2. Freqncia dos testes ----------------------------------------------------2.3. Unidades de 60Co15 -----------------------------------------------------2.4. Aceleradores lineares ----------------------------------------------------2.5. Tcnicas especiais em teleterapia 15 ----------------------------------2.6. Simuladores de tratamento ---------------------------------------------2.7. Equipamentos de raios-X de baixa e mdia energia ------------------

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3. Garantia da Qualidade no planejamento e Administrao do Tratamento


em Teleterapia ------------------------------------------------------------------ 23
3.1. Sistemas computadorizados de planejamento ------------------------ 23
3.2. Processo de planejamento do tratamento ----------------------------- 23
4. Garantia da Qualidade de Equipamentos e Fontes de Braquiterapia das
fontes ---------------------------------------------------------------------------- 25
4.1. Descrio das fontes ------------------------------------------------------ 25
4.2. Calibrao das fontes ---------------------------------------------------- 25
4.3. Aplicadores de braquiterapia ------------------------------------------- 25
4.4. Inventrio das fontes ----------------------------------------------------- 25
4.5. Equipamentos de carregamento remoto automtico ----------------- 26
5.Garantia da Qualidade no Planejamento e Administrao do Tratamento
em Braquiterapia --------------------------------------------------------------- 27
5.1. Sistemas computadorizados de planejamento ------------------------ 28
5.2. Localizao das fontes --------------------------------------------------- 29
5.3. Administrao do tratamento ------------------------------------------- 29
6. Garantia da Qualidade dos Instrumentos de Medida ------------------ 30
6.1. Equipamentos de medida para feixes de ftons e eltrons ---------- 30
6.2.Calibradores de fontes de braquiterapia ------------------------------- 30
7. Auditorias da Qualidade --------------------------------------------------- 32
7.1.Tipos de auditorias da qualidade ---------------------------------------- 32
Tabela
Tabela
Tabela
Tabela
Tabela
Tabela
Tabela

I -------------------------------------------------------------------------II ------------------------------------------------------------------------III ------------------------------------------------------------------------IV ------------------------------------------------------------------------V ------------------------------------------------------------------------VI ------------------------------------------------------------------------VII ------------------------------------------------------------------------

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Tabela
Tabela
Tabela
Tabela
Tabela
Tabela
Tabela

VIII ----------------------------------------------------------------------IX ------------------------------------------------------------------------X ------------------------------------------------------------------------XI ------------------------------------------------------------------------XII -----------------------------------------------------------------------XIII ----------------------------------------------------------------------XIV -----------------------------------------------------------------------

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Apndice A: O pessoal em radioterapia ------------------------------------- 50


A.1. O radioterapeuta --------------------------------------------------------- 50
A.2. O fsico mdico ----------------------------------------------------------- 50
A.3. O tcnico em radioterapia ---------------------------------------------- 52
A.4. O dosimetrista ------------------------------------------------------------ 53
Apndice B: Equipamento Mnimo necessrio para a realizao dos testes
de GQ em radioterapia ------------------------------------------------------- 54
B.1. Equipamento mnimo recomendado para a implementao de
um programa de Controle da Qualidade em radioterapia com feixes
externos ------------------------------------------------------------------------- 54
B.2. Equipamento mnimo recomendado para a implementao de
um programa de Controle da Qualidade em braquiterapia ------------- 55
Apndice C: Procedimentos para a realizao do Controle da Qualidade
das unidades de60Co ----------------------------------------------------------- 56
C.1. Testes dos sistemas de segurana --------------------------------------- 56
C.2. Testes mecnicos ---------------------------------------------------------- 57
C.3. Testes dosimtricos ------------------------------------------------------- 63
C.4. Formulrio para calcular a dose absorvida na gua nas condies
de referncia usando feixes de ftons de 60Co. (Adaptado de (35)
e (36))---------------------------------------------------------------------------- 67
C.5. Formulrio para o controle DIRIO da unidade de60Co ------------ 69
C.6. Formulrio para o controle MENSAL da unidade de 60Co ----------- 70
C.7. Formulrio para o controle ANUAL da unidade de 60Co ----------- 72
Apndice D: Procedimentos para a realizao do Controle da Qualidade
dos aceleradores lineares ----------------------------------------------------- 74
D.1. Testes dos sistemas de segurana --------------------------------------- 74
D.2. Testes mecnicos ---------------------------------------------------------- 75
D.3. Testes dosimtricos -------------------------------------------------------- 76
D.4. Formulrio para o controle DIRIO do acelerador linear --------- 79
D.5. Formulrio para o controle MENSAL do acelerador linear ---------- 80
D.6. Formulrio para o controle ANUAL do acelerador linear --------- 83
Apndice E: Procedimentos para a realizao do Controle da Qualidade
dos simuladores de tratamentos segurana --------------------------------- 85
E.1. Testes dos sistemas de segurana --------------------------------------- 85
E.2. Testes mecnicos ---------------------------------------------------------- 85
E.3. Testes radiogrficos ------------------------------------------------------- 87
E.4. Formulrio para o controle DIRIO do simulador -------------------- 89
E.5. Formulrio para o controle MENSAL do simulador ------------------- 90
E.6. Formulrio para o controle ANUAL do simulador ------------------ 92

Apndice F : Procedimentos para a realizao do Controle da Qualidade


dos equipamentos de roentgenterapia -------------------------------------- 93
F.1. Inspeo fsica da instalao --------------------------------------------- 93
F.2. Segurana eltrica -------------------------------------------------------- 94
F.3. Segurana radiolgica ---------------------------------------------------- 95
F.4. Comprovao do campo de radiao ---------------------------------- 96
F.5. Exatido do circuito controlador do tempo de exposio
(temporizador) ------------------------------------------------------------------ 98
F.6. Constncia da qualidade do feixe --------------------------------------- 98
F.7. Constncia da dose de referncia -------------------------------------- 100
F.8. Formulrio para o controle mensal da constncia do ndice de qualidade
e a taxa de dose de referncia para feixes de ftons de baixa energia (10100kV) -------------------------------------------------------------------------- 104
F.9. Formulrio para o controle DIRIO do equipamento de
Rx-terapia ---------------------------------------------------------------------- 105
F.10. Formulrio para o controle MENSAL do equipamento de
Rx-terapia ---------------------------------------------------------------------- 106
F.11. Formulrio para o controle ANUAL do equipamento de
Rx-terapia ---------------------------------------------------------------------- 107
Apndice G: Procedimentos para a realizao do Controle da Qualidade
do planejamento do tratamento em teleterapia (aspectos fsicos) ------ 109
G.1. Sistemas computadorizados de planejamento de tratamento ----- 109
G.2. Processo de planejamento do tratamento ---------------------------- 116
Apndice H: Procedimentos para a realizao do Controle da Qualidade em
braquiterapia ------------------------------------------------------------------ 122
H.1. Descrio das fontes ---------------------------------------------------- 122
H.2. Calibrao das fontes --------------------------------------------------- 123
H.3. Rastreabilidade da calibrao ----------------------------------------- 130
H.4. Recomendaes ---------------------------------------------------------- 131
H.5. Inventrio de fontes ----------------------------------------------------- 132
H.6. Controle da estanqueidade das fontes. Monitoramento
radiolgico --------------------------------------------------------------------- 133
H.7. Controle da qualidade dos aplicadores ------------------------------ 133
H.8. Dosimetria clnica ------------------------------------------------------- 134
H.9. Formulrio para a verificao da intensidade de fontes de braquiterapia
com cmara de ionizao tipo poo ---------------------------------------- 136
H.10. Formulrio para o controle DIRIO do equipamento de carregamento
remoto automtico ------------------------------------------------------------ 137
H.11. Formulrio para o controle TRIMESTRAL do equipamento de
carregamento remoto automtico ------------------------------------------ 138
H.12. Formulrio para o controle ANUAL do equipamento de carregamento
remoto automtico ------------------------------------------------------------ 139
H.13. Formulrio para o controle da qualidade do tratamento de
braquiterapia ------------------------------------------------------------------ 140
Apndice I: Procedimentos para a realizao do Controle da Qualidade dos
equipamentos de medida ---------------------------------------------------- 142
I.1. Dosmetros de feixes de ftons e eltrons. Referncia local e instrumento
de campo ----------------------------------------------------------------------- 142
I.2. Calibradores de fontes de braquiterapia ------------------------------ 145

Apndice J: Esquema geral de uma visita de Auditoria ------------------- 148


Os passos de uma auditoria ------------------------------------------------- 148
J.1. Preparao prvia visita ----------------------------------------------- 148
J.2. Visita instituio -------------------------------------------------------- 149
J.3. Preparao do relatrio final ------------------------------------------- 150
J.4. A resposta da instituio ------------------------------------------------ 150
J.5. O arquivo dos dados ----------------------------------------------------- 151
Apndice K: Glossrio -------------------------------------------------------- 152
Referncias --------------------------------------------------------------------- 153
Colaboradores e redatores do documento original ----------------------- 159

10

Um programa de garantia da
qualidade o mtodo mais
sensvel e eficaz de reduzir
acidentes em radioterapia.

PREFCIO
Durante os ltimos anos tem
sido evidente a necessidade de
empregar aes sistemticas para
garantir a qualidade dos tratamentos de radioterapia, e esta
necessidade tem como justificativa
proporcionar aos pacientes o melhor
tratamento possvel.

Existem numerosas publicaes que com maior ou menor


profundidade discutem diferentes
aspectos da garantia da qualidade
em radioterapia, e uma das pioneiras
foi a publicao da OMS citada
acima. A esta seguiram muitas
outras recomendaes publicadas
por diferentes organizaes e
sociedades nacionais, entre as quais
se destaca o chamado Blue Book
da ISCRO (2) na Amrica do Norte.
Mais recentemente a Associao
Americana de Fsicos em Medicina
(AAPM) organizou um grupo
composto por fsicos mdicos e
radioterapeutas para desenvolver
um Programa Geral de Garantia da
Qualidade em Radioterapia que
atualizar e agrupar as recomendaes mais importantes das diversas
publicaes. Este programa geral foi
publicado como o informe AAPM
TG-40 (3) e constitui a contribuio
mais importante na rea de garantia
da qualidade em radioterapia nos
ltimos anos. O TG-40 se ocupa
principalmente dos aspectos fsicos
da garantia da qualidade em
radioterapia e apenas discute
tpicos que so essencialmente
mdicos de maneira superficial (por
exemplo, a deciso de tratamento,
prescrio de dose, delineamento de
volumes-alvo e rgos crticos, etc.),
mas dedica ateno especial aos
temas que tratam conjuntamente
aspectos fsicos e mdicos.

A Organizao Mundial da
Sade (OMS) definiu Garantia da
Qualidade 1 em Radioterapia como
todas as aes que garantem a
consistncia entre a prescrio clnica
e sua administrao ao paciente, em
relao dose no volume-alvo,
dose mnima no tecido sadio,
exposio mnima de pessoal, e s
verificaes no paciente para a
determinao do resultado do
tratamento (1). A OMS justifica a
necessidade de garantia da
qualidade com base nos seguintes
argumentos:
A garantia da qualidade minimiza
os erros no planejamento de
tratamento e administrao da
dose ao paciente, e portanto
melhora os resultados da
radioterapia, aumentando a taxa
de remisses e diminui a taxa de
complicaes e recidivas.
A garantia da qualidade permite
a intercomparao de resultados
entre centros distintos de radioterapia, tanto em nvel nacional
como internacional, garantindo
uma dosimetria e administrao
do tratamento mais uniforme e
exata.
As caractersticas avanadas dos
equipamentos modernos de
radioterapia no podem ser
aproveitadas completamente a
menos que se alcance um elevado
nvel de exatido e consistncia.

Dos argumentos da OMS h


um aspecto cuja importncia
aumentou recentemente:
11

A Organizao Internacional de
Padronizao definiu Garantia da
Qualidade como Todas as aes
planejadas e sistemticas necessrias para
garantir de forma inequvoca que uma
estrutura, sistema ou componente se
comporte satisfatoriamente (ISO 62151980).

preciso mencionar que os


nveis de tolerncia esto orientados
para assegurar uma elevada
qualidade nos tratamentos de
radioterapia. Em alguns casos,
sobretudo quando se trata de
unidades de tratamento antigas,
certos nveis podem no ser
alcanveis. Os responsveis pelo
programa de GQ da instituio
devem ento adequar esses nveis de
tolerncia s suas prprias
condies; e no entanto, aes deste
tipo no devem acontecer a menos
que se tenha analisado de maneira
exaustiva o possvel impacto desta
deciso na qualidade dos tratamentos. Em caso de desvios excessivos
dos nveis sugeridos neste documento, recomenda-se restringir a
utilizao do equipamento queles
tipos de tratamentos onde a
influncia destes desvios seja mnima.

Todas as publicaes mencionadas acima esto escritas em


ingls e incluem recomendaes que
se baseiam na disponibilidade de
equipamentos e pessoal mais
freqente nos pases em que foram
originadas. O propsito deste
documento a elaborao de um
programa ou protocolo de garantia
da qualidade em radioterapia para
uso na Amrica Latina, com nfase
nos aspectos fsicos e tcnicos mas
sem ignorar temas nos quais
intervm conjuntamente aspectos
fsicos e mdicos. A tarefa surge
como parte do projeto de cooperao tcnica regional ARCAL XXX
patrocinado pela Agncia Internacional de Energia Atmica (AIEA). O
programa apresentado aqui se
baseia nas recomendaes dadas
pelo AAPM TG-40, que em alguns
casos foi atualizado seguindo
publicaes mais recentes tais como
o AAPM TG-45 (10) e AAPM TG-56
(4).
Este documento apresenta
recomendaes para implantar um
Programa de Garantia da Qualidade
(GQ) incluindo detalhes sobre o tipo
de testes e medidas necessrias para
o Controle da Qualidade 2 (CQ). Em
particular, h recomendaes
especficas para cada tipo de
unidade de tratamento (acelerador
linear, unidade de 60Co, unidade de
ortovoltagem, simulador, equipamento
de braquiterapia, etc.), sobre os
procedimentos de medida ou
tcnicas a seguir, especificao
quanto freqncia dos controles,
aos nveis de tolerncia e sugestes
sobre as formas de documentar estas
informaes. Tambm prope
critrios para fazer do programa
uma atividade dinmica, alertando
quando os resultados indicarem uma
variao inaceitvel, conduzindo
adoo de correes rpidas a fim
de garantir que o tratamento de
pacientes se realize de acordo com
seu planejamento.

12

Controle da Qualidade (quality control) em


radioterapia so as aes empregadas para
recuperar, manter e/ou melhorar a
qualidade dos tratamentos (1).

1. INTRODUO

O presente documento
proporciona fundamentalmente
recomendaes para os aspectos
fsicos da Garantia da Qualidade
(GQ) nos tratamentos de radioterapia, e estas sero normalmente
aplicadas por profissionais em Fsica
Mdica. Esto includos alguns
aspectos clnicos, mas so tratados
aqui apenas de maneira superficial
e com a inteno de esclarecer certas
pautas e atuaes. importante
ressaltar que existem questes muito
importantes de GQ em radioterapia,
no includas neste documento, que
devem ser tratadas especificamente
por radioterapeutas, e muitas outras
que devem ser tratadas de forma
conjunta por radioterapeutas, fsicos
mdicos e tcnicos em radioterapia.
recomendvel que, como complemento a estas instrues, sejam
preparados outros guias para tratar
com detalhes os aspectos clnicos da
GQ dos tratamentos.

O tratamento de um tumor
mediante radiao ionizante um
processo contnuo com etapas bem
diferenciadas. Estas incluem o
diagnstico e a localizao do tumor,
a deciso sobre a estratgia de
tratamento, o planejamento e o
clculo de dose absorvida, a
administrao do tratamento, a
verificao da dose absorvida e a
avaliao de resultados a curto e a
longo prazo. No tratamento dos
pacientes o radioterapeuta prescreve
um regime de tratamento para a
cura ou paliao da enfermidade,
tentando minimizar as complicaes
originadas pela irradiao de tecidos
normais.
A qualidade de um tratamento de radioterapia est
intimamente ligada a fatores que
podem ser classificados como
clnicos, tais como o diagnstico, a
localizao do tumor, a estratgia
de tratamento escolhida e a
contnua reavaliao do tratamento;
dosimtricos ou fsicos, tais como a
incerteza no clculo da dose, sua
otimizao e sua verificao, a
idoneidade dos equipamentos para
proporcionar um feixe de radiao
consistente com o planejamento do
tratamento; por fim, outros que
esto relacionados aplicao
prtica do tratamento de radioterapia e com o manuseio do
paciente. claro, portanto, que se
se desejar analisar a qualidade da
radioterapia, deve-se entender que
os trs aspectos, mdico, fsico ou
dosimtrico e o de aplicao prtica,
devem ser levados em conta de
maneira combinada. Isto significa
que
numerosas
aes
dos
radioterapeutas, dos fsicos mdicos
e dos tcnicos em radioterapia 3
devem realizar-se de forma conjunta
e que o nvel de conhecimento de
cada um afetar significativamente
a qualidade do tratamento.

Para falar de GQ em
radioterapia preciso descrever
primeiro o que se entende por
qualidade em radioterapia e qual
a qualidade que se deve esperar de
um tratamento deste tipo em
qualquer instituio, para que o
mesmo seja considerado aceitvel.
Assim, necessrio detalhar como,
uma vez estabelecido um nvel de
qualidade em uma instituio, este
nvel pode manter-se constante no
tempo, ou melhor, como pode
melhorar com base na experincia
adquirida.
Na Amrica do Norte, o
Conselho Inter-Sociedades de
Oncologia Radiolgica escreveu que
Cada paciente de cncer tem
direito a receber o melhor
tratamento possvel para alcanar a
cura, o controle a longo prazo ou a
paliao: esta a meta mais
3

13

Em alguns pases se usa a denominao


tecnlogo, radiotcnico, tcnico radiofsico,
etc.

importante da gesto do paciente


com cncer (5). A qualidade em
radioterapia pode ser definida como
o conjunto de aes distintas ou
caractersticas do processo da
radioterapia que repercutem em sua
capacidade para satisfazer as
necessidades declaradas ou implcitas do cuidado ao paciente.

deveria ser considerada aceitvel.


Estes requisitos mnimos devem
considerar a disponibilidade de
instalaes
e
equipamentos
adequados, incluindo unidades de
tratamento e produo de imagens,
de equipamentos medidores de
radiao, de sistemas de planejamento de tratamento, e nvel de
qualificao profissional de suas
equipes.

O principal objetivo da
proteo do paciente em radioterapia, tal como o define as Normas
Bsicas Internacionais de Segurana,
(6), consiste em velar para que a
exposio do tecido normal durante
as sesses de radioterapia se reduza
ao menor valor que se possa
razoavelmente alcanar e seja
compatvel com a administrao da
dose requerida pelo volume alvo de
planejamento, o qual parte do
objetivo do tratamento. As medidas
tomadas para assegurar a qualidade
de um tratamento de radioterapia
proporcionam de forma implcita
proteo para o paciente e reduzem
a possibilidade de exposies
acidentais. Portanto, a proteo
radiolgica do paciente est integrada
garantia da qualidade do
tratamento de radioterapia. Neste
sentido o papel dos rgos
reguladores consiste em zelar para
que em cada instituio que possua
estes servios seja implementado um
programa integral de garantia da
qualidade, enquanto o papel da
instituio ser elaborar e executar
o referido programa.

O desenho e a construo de
um centro de radioterapia deve
basear-se no cumprimento de
regulamentos nacionais ou internacionais para as licenas de operao
das instalaes. Os detalhes de
desenho e construo devem
preferencialmente ser supervisionados por um fsico mdico qualificado,
familiarizado com as tcnicas de
tratamento que se utiliza no centro.
Em linhas gerais segue
restante dos requisitos mnimos:

1.1.1. Pessoal
Toda instituio oncolgica,
independente de seu tamanho, deve
contar com os servios de
profissionais nos campos de
Radioterapia Oncolgica, Fsica
Mdica e Tcnicas de Radioterapia.
As responsabilidades, qualificaes
e preparao acadmica e clnica
dos distintos profissionais esto
detalhadas no Apndice A.
necessrio que exista um processo
de atualizao contnua para todos
os profissionais.

1.1. Requisitos Mnimos em


Radioterapia

O nmero de profissionais em
cada especialidade e o nmero de
horas de trabalho por semana deve
estar relacionado com o nmero de
pacientes tratados e as unidades de
tratamento disponveis, incluindo a
unidade de simulao ou de
produo de imagens, e o grau de
sofisticao das condutas dos
tratamentos. Em diversas publicaes
existem sugestes de critrios
aproximados para estabelecer o

Existe um conjunto de requisitos mnimos que toda instituio


oncolgica deve satisfazer para
alcanar um nvel aceitvel de
qualidade. Cada instituio deve
tomar suas prprias decises em
termos de pessoal, equipamento,
procedimentos e poltica; no entanto
h alguns requisitos bsicos abaixo
dos quais nenhuma instituio
14

c) Acessrios modificadores do

nmero de profissionais necessrios


em radioterapia, mas ultimamente
o critrio adotado que todo a
equipe possa cumprir suas obrigaes sem afetar negativamente os
resultados do tratamento do
paciente.

feixe (filtros, blocos, etc.).


d) Sistemas de posicionamento, alinhamento, imobilizao e
proteo do paciente.
e)Equipamentos de dosimetria
absoluta (por ex., cmaras de
ionizao e eletrmetro) e relativa
(filmes radiogrficos, densitmetro,
etc.) para a realizao de Controle
da Qualidade.

preciso ressaltar a grande


importncia da comunicao entre
os diferentes profissionais. Todo a
equipe deve ser treinado adequadamente ao iniciar uma nova tcnica
ou conduta de tratamento. Os
profissionais tambm devem ser
informados sobre variaes significativas nas caractersticas dosimtricas dos equipamentos como
resultado de reparaes ou
alteraes, variaes de protocolos
de calibrao ou correes
resultantes da deteco de um erro
em qualquer procedimento. As
variaes nas rotinas de procedimento devem ser realizadas
apenas aps a anlise de todas as
conseqncias desta variao, e
todas as pessoas envolvidas terem
sido informadas. As instrues e as
comunicaes de informaes devem
ser feitas por escrito, especificandose as decises tomadas, as pessoas
responsveis por implementar as
aes relacionadas com a variao
e os detalhes das aes a tomar.

As unidades de tratamento
devem ser adequadas aos tipos de
tratamento oferecidos pela instituio, e dispor de um programa
eficiente de manuteno e reparo.
Antes de entrar em uso, elas devem
ter passado por testes de aceite e
pelas medidas dosimtricas necessrias para sua utilizao clnica,
processo que denominamos aqui
comissionamento.
importante ressaltar que o
conceito de comissionamento
corresponde ao ingls commissioning,
sendo um processo posterior ao de
aceite de uma mquina de terapia.
Na fase de aceitao so realizadas
medidas para garantir que as
caractersticas da mquina apresentadas pelo fabricante se confirmam
de fato, sendo verificados somente
alguns poucos parmetros. O
comissionamento um processo
exaustivo, onde se obtm os dados
dosimtricos para todas as
configuraes possveis de tratamento
na instalao, sua introduo no
sistema manual ou computadorizado
de planejamento de tratamento, a
preparao de procedimentos
operacionais e o treinamento do
pessoal na operao do novo
equipamento e no uso dos dados.

1.1.2. Equipamento
Os equipamentos utilizados
em radioterapia alcanaram, na
atualidade, nveis de desenvolvimento bem sofisticados, mas nem
todos os avanos esto ao alcance
da maioria das instituies na
Amrica Latina. No entanto, h um
conjunto de elementos que so
necessrios, absolutamente, em
qualquer instituio:

a) Sistemas de localizao e

simulao4.
b) Sistema de planejamento de
tratamento, com aceite e comissionamento.

15

Se no se dispe de um simulador, deve-se


ter pelo menos fcil acesso a um
equipamento de radiodiagnstico onde se
possa produzir imagens radiolgicas com
marcadores opacos para a visualizao de
zonas anatmicas ou pontos de interesse.

Estas medidas de comissionamento


constituem o conjunto de valores de
referncia com os quais sero
comparados os controles peridicos
da qualidade de cada equipamento
de radioterapia.

e apresentado s autoridades do
centro.
1.2.1. Apoio Institucional
A direo da instituio
oncolgica deve prover os meios
suficientes, tanto estruturais como
materiais, para melhorar a qualidade do cuidado com o paciente. Os
processos de garantia da qualidade
devem ser implementados em
colaborao entre as diferentes
disciplinas e a administrao do
hospital. No servio de radioterapia
a coordenao entre administradores e radioterapeutas, fsicos
mdicos, tcnicos em radioterapia e
engenheiros de manuteno
essencial. As autoridades competentes devem tomar aes explcitas
tais como:
a) Declarar seu compromisso com os princpios da garantia
da qualidade e designar um
responsvel por estabelecer as linhas
gerais de um Programa de Garantia
da Qualidade. sugerida a criao
de um Comit de Garantia da
Qualidade formado por profissionais
das diversas categorias (veja mais
adiante, apndice A).
b) Prover os equipamentos
mnimos necessrios a todos os tipos
de medida.
c) Prover os recursos
humanos necessrios e seu treinamento para a realizao de todos
os testes de Controle e Garantia da
Qualidade.
d) Disponibilizar as
unidades de tratamento para a
realizao desses testes.

1.1.3. Programa de Garantia


da Qualidade
Cada instituio deve ter
meios para garantir que a qualidade
do servio de radioterapia que
oferece se mantm dentro dos limites
admitidos internacionalmente, e que
dispe dos mecanismos necessrios
para corrigir desvios que possam ir
em detrimento do paciente. Devem
existir tambm mecanismos adequados de retroalimentao, para que
a experincia adquirida possa ser
utilizada tanto para corrigir
deficincias como para melhorar
diversos aspectos do processo. Estes
procedimentos constituem a base de
um programa de garantia da
qualidade em radioterapia.
A responsabilidade do desenvolvimento de um Programa de
Garantia da Qualidade em radioterapia da prpria instituio, e
os administradores, chefes de
servios mdicos e profissionais nas
distintas reas, compartilham as
responsabilidades de sua execuo.

1.2. Elementos de um
Programa de Garantia da
Qualidade
A instituio deve desenvolver
um programa escrito de seu sistema
de garantia da qualidade em
radioterapia (manual de garantia da
qualidade). Este deve detalhar os
Controle da Qualidade, incluindo os
testes, procedimentos, freqncia de
realizao dos testes, critrios de
ao, documentao requerida e a
especificao detalhada das pessoas
responsveis por cada ao. O
manual deve ser revisado periodicamente pelo grupo responsvel

1.2.2. Equipe de Garantia da


Qualidade
Os
componentes
mais
importantes do Programa de
Garantia da Qualidade em radioterapia so o trabalho em equipe e
o compromisso do chefe clnico da
Radioterapia ao aceitar o programa.
Deve ser estabelecida uma equipe de
16

garantia da qualidade, integrada


por radioterapeutas, fsicos mdicos,
tcnicos em radioterapia, enfermeiros e pessoal administrativo. Para
cada membro da equipe deve haver
descries por escrito das responsabilidades e aes ao encontrar um
resultado fora dos limites de
tolerncia, assim como proporcionar
treinamento
adequado
para
executar as responsabilidades.

mnimo deve haver um membro de


cada uma das reas profissionais:
oncologia radioteraputica, fsica
mdica e tcnicos em radioterapia.
Os membros do Comit devem ser
designados por autoridade superior
da instituio, que tambm pode ser
membro do Comit. recomendado
que este tenha um nmero razovel
de membros para permitir fluidez no
processo de deliberao e tomada
de decises.

1.2.3. Auditoria do Programa

O CGC deve designar os


responsveis por adaptar as
recomendaes deste documento e
de outros semelhantes s condies
prprias da instituio, controlar o
Programa de Garantia da Qualidade
para assegurar que todas os seus
componentes esto sendo executados e que seus resultados so
documentados adequadamente,
elaborando-se uma poltica que
assegure a qualidade do cuidado ao
paciente.

Uma auditoria da qualidade


uma anlise e avaliao
sistemticas do Programa de
Garantia da Qualidade para
determinar se as atividades e
resultados do mesmo satisfazem aos
objetivos para os quais foram
criados. importante ressaltar que
esta auditoria deve ser realizada por
profissionais no pertencentes
instituio, mas com a colaborao
do pessoal da mesma. A instituio
deve ter uma atitude aberta ante a
realizao de auditorias, e os
resultados destas devem ser conhecidos pela equipe da garantia da
qualidade.
No caso de verificao de
resultados dos processos de medida
e Controle da Qualidade, deve-se
utilizar instrumentos de medida e
metodologia independentes daqueles que se usa na instituio. Detalhes
de um programa de auditoria
externa so apresentados no
Captulo 7.

1.3. Erros e Incertezas em


Radioterapia
O conceito de erro definido
como o desvio entre o valor
numrico de uma grandeza, tal
como a dose em um ponto ou a
posio desse ponto, e seu valor
verdadeiro. Os erros podem ser
sistemticos ou aleatrios, segundo
sua procedncia, e so sempre
difceis de determinar porque
requerem o conhecimento do valor
verdadeiro. No entanto, quando a
determinao de erros em torno do
dado possvel, o valor numrico
da grandeza deve ser corrigido
algebricamente com os sinais
correspondentes. Em radioterapia,
os erros podem originar-se, por
exemplo, por (i) erros humanos
causados por ignorncia, falta de
ateno, mal entendido ou juzo
equivocado; (ii) erros instrumentais
causados por falhas mecnicas,
eltricas ou de software; (iii) erros
aleatrios devido a causas desco-

1.2.4. Comit de Garantia da


Qualidade
Quando na instituio for
constitudo um Comit de Garantia
da Qualidade (CGC), este deve ter
uma funo deliberativa, com
atribuio de responsabilidades, e
possuir autoridade e apoio para
realizar suas funes.
O CGC deve representar as
diferentes disciplinas que participam
do processo de radioterapia. Como
17

um desvio padro de 2,5% na


administrao da dose a um
paciente um critrio muito estreito,
e se o limite deveria ser maior; no
existem, no entanto, recomendaes
definitivas neste sentido. O que a
radiobiologia e a radioterapia
modernas confirmam a necessidade
de administrar a dose com alta
exatido, sobretudo quando se
aplicam tcnicas nas quais se
aumenta a dose prescrita para nveis
sem precedentes (dose escalation em
radioterapia conformada). Alm
disso, as possibilidades atuais em
radioterapia usando tcnicas
modernas de diagnstico para a
delimitao de volumes-alvo e
aceleradores avanados para a
irradiao de pacientes s podem ser
aproveitados de maneira adequada
se houver um alto nvel de exatido
na determinao da dose absorvida.
H muitos passos ao longo do
processo de tratamento que se
relacionam com aspectos fsicos,
desde a calibrao do feixe clnico
at o clculo do tempo de irradiao
ou da unidade monitor, e todos os
passos incluem erros e incertezas de
maior ou menor grau. Considerando
que h outras possveis fontes de erro
e incerteza nos aspectos puramente
clnicos e tambm nos modelos
radiobiolgicos, necessrio extremar as precaues em cada passo e
minimizar seus erros e incertezas, a
fim de garantir que a exatido final
do tratamento seja aceitvel.

nhecidas ou a condies experimentais incontrolveis nos processos de


planejamento e execuo do
tratamento; (iv) erros sistemticos no
processo, etc.
Quando no possvel
determinar a magnitude de um erro
estima-se que um resultado est
dentro de certos limites, ou que pode
ser descrito por uma certa
distribuio de probabilidade. Falase ento de incerteza de um
resultado, o qual no pode ser
corrigido, pois essa falta de
conhecimento intrnseca ao
resultado e este deve sempre ser
acompanhado de sua incerteza. As
incertezas so classificadas atualmente segundo seu modo de
avaliao, e no de acordo com as
possveis causas que as originam, em
incertezas de tipo A (avaliadas por
mtodos estatsticos) e de tipo B
(avaliadas por qualquer outro
mtodo), e todas so descritas por
desvios-padro que se combinam em
quadratura (raiz quadrada da soma
dos quadrados) para determinar
o desvio padro combinado de um
resultado.(7)
No informe 24 sobre a
determinao da dose absorvida em
pacientes irradiados com feixes de
raios-X ou gama em procedimentos
de radioterapia, (8), a Comisso
Internacional de Unidades e Medidas
da Radiao (ICRU) concluiu: ainda
muito cedo para generalizar, mas
a evidncia disponvel para certos
tipos de tumores indica a
necessidade de uma exatido de
5% na administrao da dose a um
volume-alvo para a erradicao do
tumor primrio. O critrio do ICRU
se deu em um contexto onde as
incertezas foram estimadas em nvel
de intervalos de confiana de 95%,
e portanto correspondem aproximadamente a dois desvios padro.

1.4. Tolerncias e Nveis de


Ao
As tolerncias dadas nas
tabelas devem ser interpretadas de
forma tal que se: 1) a medida do
parmetro correspondente excede o
valor tabelado (por exemplo, se o
isocentro medido ao girar a estativa
de um acelerador excede 2 mm de
dimetro); ou 2) a variao percentual do parmetro excede o valor
nominal (para distinguir estes casos

Questiona-se atualmente se
18

se emprega o termo de constncia


do parmetro, como por exemplo,
na dose de referncia), deve tomarse alguma medida ou ao corretiva.
Portanto, se as medidas de CQ esto
fora dos nveis de tolerncia
estabelecidos nas tabelas, os
parmetros devem ser ajustados at
levar o equipamento aos valores
aceitveis, ou seja, estas tolerncias
funcionam como nveis de ao. No
obstante, se certo parmetro satisfaz
escassamente o nvel de tolerncia
de forma sistemtica, dever haver
alguma ao corretiva sobre este.
importante notar que os
nveis de tolerncia dados neste
documento refletem, at o momento, os padres da prtica na fsica
de radioterapia nas ltimas dcadas
e esto expostos a modificaes
medida que novas tecnologias sejam
introduzidas neste campo. Por outro
lado, os procedimentos experimentais para a realizao dos testes
devem ser capazes de distinguir
variaes dos parmetros avaliados
menores que os nveis de tolerncia
estabelecidos em cada caso.
Os valores de tolerncia nas
tabelas de testes de GQ para o
equipamento de teleterapia (Tabelas
I, II, III e IV) foram estabelecidos
com a inteno de que sua soma
quadrtica alcance uma incerteza
dosimtrica total de 5 % e uma
incerteza espacial global de 5 mm
(com um desvio-padro). Estas
incertezas so consideradas aceitveis clinicamente e tecnicamente
alcanveis. possvel conseguir
melhorias adicionais, mas s custa
de inovaes tcnicas significativas
e custos incrementados.

19

2. GARANTIA DA QUALIDADE DOS


EQUIPAMENTOS DE TELETERAPIA

O programa de GQ deve
basear-se em uma investigao geral
dos parmetros do estado de
referncia definidos durante os testes
de aceite e comissionamento do
equipamento para seu uso clnico.
Os procedimentos e condies para
estes testes de aceite esto descritos
em diferentes publicaes internacionais.(9,10) Estes procedimentos
devem ser realizados a fim de
comprovar as especificaes do
fabricante, assim como estabelecer
os valores de funcionamento no
estado de referncia do equipamento novo, reparado ou que tenha
sofrido um reforma profunda. Uma
vez estabelecidos os padres bsicos,
deve-se elaborar um protocolo para
a realizao dos testes peridicos de
GQ com vistas a monitorar os valores
funcionais de referncia.

2.1. Generalidades
A garantia da qualidade dos
equipamentos empregados em
teleterapia em primeiro lugar uma
avaliao contnua de suas
caractersticas funcionais. Estas
caractersticas influem em ltima
instncia na exatido geomtrica e
dosimtrica das doses aplicadas aos
pacientes.
O comportamento funcional
destes equipamentos pode variar
abruptamente devido a defeitos
eletrnicos, falhas de componentes
ou rupturas mecnicas, ou podem
variar lentamente devido ao
deterioramento e envelhecimento de
seus componentes. Portanto, se
destacam dos requerimentos
essenciais: devem ser realizadas
medidas de CQ periodicamente em
todos os equipamentos, incluindo o
controle da qualidade dos prprios
instrumentos de medida; deve existir
um monitoramento sistemtico de
manuteno preventiva e das
correes do comportamento dos
equipamentos de tratamento e de
medida.

Nos seguintes epgrafes se


apresentam as tabelas resumindo os
testes mnimos que devem ser
realizados em um Programa de GQ
tpico, inclusive a freqncia e
tolerncia recomendadas para os
mesmos. Todos estes testes so
considerados importantes para
assegurar que o equipamento est
apto a realizar tratamentos de boa
qualidade e segurana radiolgica.
As tcnicas experimentais e
procedimentos prticos para realizar
estes testes podem ser encontrados
em diversas publicaes; (3-12) neste
documento esto includos alguns
anexos com recomendaes e
orientaes para a realizao destes,
utilizando instrumentao e tcnicas
de medida simples, rpidas e
reprodutveis.

A finalidade destes procedimentos garantir que as caractersticas funcionais, definidas a partir


dos parmetros fsicos estabelecidos
durante o comissionamento do
equipamento, no apresentem
discrepncias significativas.
O programa de GQ do
equipamento em radioterapia
sobretudo um trabalho de grupo e
as responsabilidades de execuo
das distintas tarefas devem ser
divididas entre fsicos mdicos,
dosimetristas, tcnicos em radioterapia e engenheiros eletromdicos,
sendo a responsabilidade global do
referido programa atribuda ao fsico
mdico.

2.2. Freqencia dos Testes


Os testes a realizar so
classificados de acordo com a
freqncia como dirios, mensais e
anuais (no caso das unidades de 60Co
recomendada a verificao
semanal da posio da fonte, no

20

lugar do controle dirio da dose de


referncia para os aceleradores).

varia significativamente, a freqncia de execuo do teste correspondente pode ser reduzida. Ainda
difcil a recomendao de quanto
tempo necessrio o monitoramento
de um parmetro antes de se decidir
pela reduo de sua freqncia de
teste (o caso oposto bvio).
prudente que os registros do
processo de GQ sejam estabelecidos
durante um perodo aprecivel
sobre o comportamento do equipamento (por exemplo, um ano ou
mais) assim como determinar as
possveis implicaes clnicas de
qualquer modificao na freqncia
do teste.

Os testes dirios incluem


aqueles que podem afetar seriamente o posicionamento do paciente
e tambm o posicionamento do
campo de irradiao e dos volumesalvo (telmetros, lasers, etc.); bem
como a dose aplicada ao paciente
(constncia do rendimento absoluto
ou taxa de dose absorvida de
referncia, no caso de aceleradores),
e aspectos de segurana. Estes testes
devem ser executados preferivelmente pelo tcnico em radioterapia, anotados por este no livro de
registros do equipamento e revisados
diariamente pelo fsico mdico.

2.3. Unidades de

Os testes mensais verificam


parmetros cujas variaes produzam efeitos menores no paciente ou
que tenham menor probabilidade de
variao ao longo do ms (por
exemplo, congruncia do campo de
luz e radiao, homogeneidade e
planura do perfil do feixe). Durante
estas revises mensais o fsico dever
comprovar com maior nvel de
exatido alguns dos aspectos verificados pelo tcnico em radioterapia
durante os testes dirios.

60

Co

Os testes de GQ das unidades


de Co esto resumidos na Tabela I.
As recomendaes para a execuo
das mesmas esto no Apndice C.
60

2.4. Aceleradores Lineares


O Programa de Garantia da
Qualidade para aceleradores de uso
mdico requer um nmero maior de
testes que as unidades de 60 Co.
Somado a isto, as novas geraes
de mquinas controladas por
computadores necessitam de verificaes adicionais e especficas.
Devido filosofia de que o desenho
varia com cada fabricante, torna-se
difcil recomendar um procedimento
geral para estabelecer controles
neste sentido, devendo portanto
serem realizados seguindo as
especificaes do fabricante. Os
informes (21,22) incluem recomendaes para este tipo de aceleradores.

Os testes anuais incluem as


verificaes da constncia de
parmetros determinados durante o
comissionamento do equipamento
(PDD, TAR, fatores campos e de
filtros, etc.), assim como a verificao
mais detalhada de parmetros
controlados mensalmente (por
exemplo, dependncia da dose de
referncia com a posio da estativa,
coincidncia do isocentro mecnico
e radiante, etc.).

Na Tabela II esto os testes a


realizar, junto com sua freqncia e
tolerncia. No Apndice D so
sugeridos os procedimentos para a
realizao dos testes.

As freqncias dos testes


indicadas nas tabelas podem
aumentar para algum parmetro
especfico se este apresentar desvios
significativos em relao a um valor
de referncia. Da mesma forma se
um controle cuidadoso e extenso
demonstrar que um parmetro no

Para os aceleradores que


permitem o movimento indepen-

21

dente das garras do colimador, deve


ser realizado o alinhamento mecnico de cada garra independentemente.

2.7. Equipamentos de Raios-X


de Baixa e Mdia Energia
A Tabela IV resume os testes
de Controle da Qualidade para
equipamentos de radioterapia com
raios-X de baixa e mdia energia (10300 kV). Como nas tabelas anteriores, esto includas as tolerncias
de cada teste. No Apndice F deste
documento esto descritos os
procedimentos para a execuo dos
referidos testes. Isto pode servir como
guia para a confeco do livro de
Controle da Qualidade do equipamento.

Alguns aceleradores incluem


filtros dinmicos, colimadores
multileaf, sistemas para imagens, etc.
O Programa de GQ para estes
aceleradores dever incluir o
controle peridico destes dispositivos,
verificando-se em cada caso se as
caractersticas de referncias se
conservam.

2.5. Tcnicas Especiais em


Teleterapia
H um certo nmero de
tcnicas especiais usadas em
teleterapia, tais como irradiao de
corpo inteiro, de meio corpo,
radiocirurgia estereotxica, radioterapia intraoperatria, terapia com
eltrons de corpo inteiro, terapia
rotacional com eltrons, etc., que
requerem um programa particular
de GQ. Para maiores detalhes
devem ser consultados protocolos
para cada tcnica em particular.

2.6. Simuladores de
Tratamento
Os simuladores se destinam
a reproduzir as condies geomtricas dos equipamentos de Teleterapia; portanto, devem estar sujeitos
aos mesmos requerimentos mecnicos que os equipamentos de
telecobalto e aceleradores. Adicionalmente os simuladores devem ser
controlados em relao qualidade
da imagem que proporcionam. Na
Tabela III esto listados os testes a
realizar, com suas freqncias e
tolerncias. No Apndice E esto os
procedimentos para a realizao
destes testes.

22

3. GARANTIA DA QUALIDADE NO
PLANEJAMENTO E ADMINISTRAO
DO TRATAMENTO EM TELETERAPIA

publicao sobre testes de aceite e


GQ de sistemas computadorizados
de planejamento. (24)
de grande importncia a
entrada dos dados dos feixes de
radiao no sistema de planejamento, devendo se estabelecer
mecanismos
redundantes
de
verificao deste processo.

3.1. Sistemas
Computadorizados de
Planejamento
O planejamento computadorizado um componente fundamental dentro do processo de
tratamento visto que com estes
sistemas so traados e calculados
uma parte significativa dos
tratamentos de pacientes. Os
sistemas computadorizados de
planejamento cobrem um amplo
intervalo de aplicaes. Pela
variedade e grau de complexidade
destes sistemas durante seu
comissionamento e GQ, deve haver
um grande nmero de consideraes. Os sistemas de planejamento
de radioterapia externa incluem: o
clculo das distribuies relativas de
dose para cada equipamento,
energia e modalidade de tratamento; a soma das doses relativas
provenientes dos diferentes feixes; o
clculo da unidade monitor (tempo)
para uma determinada dose prescrita, quando so introduzidos os dados
de calibrao no sistema de
planejamento; os dados de sada,
que devem ser claros e precisos e
incluir a distribuio de isodose em
forma grfica.

Na Tabela V esto resumidos


os principais testes que devem ser
aplicados aos sistemas computadorizados de planejamento, enquanto que no Apndice G esto detalhados os procedimentos para a
realizao dos mesmos.

3.2. Processo de
Planejamento do Tratamento
O processo de planejamento
do tratamento comea com a
aquisio dos dados do paciente e
continua atravs do planejamento,
a implementao do plano e a
verificao do tratamento. Neste
processo de suma importncia a
interao entre o fsico mdico, o
dosimetrista e o radioterapeuta, e
inclui o uso de programas de
computao assim como de
computadores e outros perifricos
para o planejamento grfico do
tratamento.
Existem trs etapas distintas
no planejamento de um tratamento,
cada uma das quais deve ter seu
procedimento de garantia da
qualidade:

recomendado que os
sistemas de planejamento sofram um
rigoroso processo de controle que
inclua testes de aceite e comissionamento, e que se estabelea e
implemente um programa de GQ
dos mesmos. Os sistemas de
planejamento do tratamento devem
ser comprovados com parmetros
tpicos empregados na clnica e a
uma dada periodicidade. As
recomendaes gerais para estes
sistemas aparecem no ICRU 42 (23)
e com mais detalhe em uma recente

a)O planejamento no
grfico, empregado fundamentalmente em campos simples e em
campos paralelos opostos. Neste
caso calculada a unidade monitor
(tempo) para aplicar a dose prescrita
a um ponto no eixo central,
empregando geralmente os PDD no
eixo central, os TPR ou os TMR, assim
como as tabelas de taxa de dose do
feixe. O tamanho e forma do campo,
que define o volume de tratamento,
23

se determina a partir de filmes


radiogrficos realizados durante a
simulao.

3.2.1 GQ do Planejamento e
Implementao do Tratamento
de Cada Paciente

b)O planejamento com


representao grfica empregado
em grande nmero de pacientes.
Neste mtodo o volume de
tratamento definido a partir dos
cortes da Tomografia Computadorizada (CT) ou a partir de placas
ortogonais de simulao. O contorno
do paciente obtido mediante o uso
de implementos mecnicos (por
exemplo cintas de chumbo, instrumentos de medida de contorno,
simulador de tratamento) ou com o
emprego da CT. O arranjo de
campos e o clculo das distribuies
de dose realizado utilizando um
sistema de planejamento computadorizado; o tamanho dos campos
decidido como no processo a).
Posteriormente o radioterapeuta
prescreve a dose em um ponto ou
em um volume.

Na Tabela VII aparece um


resumo das recomendaes para a
GQ do planejamento e implementao do tratamento de cada
paciente.

c)O planejamento de tratamento em 3D se diferencia das


opes acima mencionadas na
definio dos volumes-alvo, os
volumes de tecido normal e as
superfcies dos contornos que so
obtidos diretamente da CT. muito
significativo o fato de que apesar do
desenho dos campos (angulaes),
o tamanho e forma destes so
definidos a partir da Projeo Visual
do Feixe (PVF), em lugar de se
empregar as radiografias de
simulao. Mais ainda, os sistemas
3D so capazes de produzir
radiografias por reconstruo digital
a partir dos dados da CT. possvel
prescrever a dose em um ponto, em
uma curva de isodose, uma
superfcie de isodose ou um nvel de
dose em um histograma de dosevolume (HDV).
O processo representado
esquematicamente na Tabela VI
descrito no Apndice G.

24

Se recomenda empregar
como grandeza para especificar a
emisso radiante da fonte a
Intensidade de Kerma no Ar definida
como o produto da taxa de Kerma
no Ar pelo quadrado da distncia
medida desde o ponto de calibrao
at o centro da fonte, tomada sobre
o bissetor perpen-dicular ao eixo
longitudinal desta; suas unidades no
SI podem ser Gym2h-1 ou cGy.cm2
h-1. O ICRU-38 (25) recomenda uma
grandeza similar anterior, definida
como Taxa de Kerma no Ar de
Referncia; neste caso as unidades
no SI devem ser Gyh -1 a 1 m, j
que esta ltima grandeza definida
especificamente a um metro da
fonte, enquanto que a Intensidade
de Kerma no Ar pode ser determinada a uma distncia onde a fonte
possa ser considerada pontual.

4. GARANTIA DA QUALIDADE DE
EQUIPAMENTOS E FONTES DE
BRAQUITERAPIA
A variabilidade dos equipamentos e fontes utilizados em
braquiterapia, assim como os
distintos padres de prtica clnica
nesta especialidade, eliminam a
possibilidade de estabelecer um
protocolo nico de GQ. Por isto
necessrio que cada fsico mdico,
baseado em sua experincia clnica,
desenvolva seu prprio programa de
GQ para o equipamento e fontes de
braquiterapia. Aqui so apresentadas as recomendaes gerais para
estes equipamentos.

4.1. Descrio das Fontes


O presente documento inclui
apenas recomendaes para
braquiterapia com fontes seladas. As
caractersticas de uma fonte selada
(encapsulada) dependem fortemente
da distribuio da atividade dentro
da fonte e dos detalhes do
encapsulamento da mesma. Por isto,
fundamental que o usurio se
preocupe em obter do fabricante as
informaes detalhadas na Tabela
VIII, bem como avaliar as possveis
implicaes destas caractersticas na
dosimetria clnica.

4.3. Aplicadores de
Braquiterapia
Ao se receber um aplicador
de braquiterapia, deve ser verificado
se a posio da(s) fonte(s) dentro
deste corresponde prevista pelo
fabricante, bem como qualquer
acessrio ou pea destinada a
atenuar ou modificar a radiao no
aplicador ou se h qualquer tipo de
imperfeio. Na tabela IX esto os
principais testes de GQ que devem
ser realizados nos aplicadores de
braquiterapia.

4.2. Calibrao das Fontes


Ainda que os distribuidores
comerciais de fontes de braquiterapia ofeream uma medida da
intensidade das mesmas, no se deve
confiar somente neste valor para a
realizao dos clculos de dose nos
pacientes. A instituio que possuir
um servio de braquiterapia deve ser
capaz de verificar independentemente a intensidade de suas
fontes. No Apndice H.2 h um guia
mais detalhado de procedimentos
para a calibrao de fontes de
braquiterapia nas condies da
instituio.

4.4. Inventrio das Fontes


Tanto as fontes de T1/2 longa
como as de meia-vida curta
requerem um inventrio atualizado
e um arquivo ou livro permanente
sobre sua utilizao. Como a
informao armazenada e os
procedimentos de inventrio diferem
segundo o tipo de fonte, esta deve
ser analisada separadamente,
conforme o Apndice H.5.

25

4.5. Equipamentos de
Carregamento remoto
automtico (Remote
Afterloading)

4.5.2. Verificao da Posio da


Fonte
A verificao do correto
posicionamento das fontes pode ser
feita mediante auto-radiografias
acompanhadas de marcas externas,
como furar o filme radiogrfico com
uma agulha. A variao da
densidade tica relativa do filme
pode ser til para distinguir qualitativamente diferenas no posicionamento da fonte. recomendado
estabelecer uma configurao tpica
usando todas as fontes do equipamento, com vistas a realizar autoradiografias peridicas que simultaneamente permitam o posicionamento e inventrio das fontes.

Os sistemas de carregamento
remoto podem ser constitudos por
instalaes convencionais de Baixa
Taxa de Dose (LDR) ou de Alta Taxa
de Dose (HDR). Ainda no existem
publicaes detalhadas sobre este
tipo de equipamento,(26) e devido
sua importncia, no presente
documento esto includos os
principais aspectos da GQ de
equipamentos de carregamento
remoto automtico. A tabela X
apresenta os principais testes de GQ
destas instalaes.
4.5.1. Calibrao

4.5.3. Efeitos de Trnsito da


Fonte

A intensidade das fontes de


Baixa Taxa para equipamentos de
carregamento remoto pode ser
determinada da mesma forma que
foi descrito na epgrafe 4.2. Para
equipamentos com vrias fontes,
deve ser determinada a intensidade
de cada uma, para assegurar que
todas esto dentro de um intervalo
aceitvel em relao mdia. No
caso de equipamentos de Alta Taxa,
o emprego de cmaras tipo poo
pode apresentar limitaes devido
s possveis perdas por baixa
eficincia de coleo de cargas
(elevada frao de recombinaes);
no obstante, j existem no mercado
alguns modelos deste tipo de
cmaras especialmente desenhadas
para a calibrao e verificao de
fontes de braquiterapia de Alta Taxa.
A exatido e preciso da calibrao
empregando cmaras tipo dedal
tambm apresenta limitaes, que
incluem os efeitos de radiao
dispersa no local e nos suportes,
assim como o ponto efetivo de
medida da cmara (ver apndice H).

semelhana das unidades


de 60 Co, nos equipamentos de
carregamento remoto automtico
necessrio considerar o efeito na
dose cedida durante o movimento
da fonte desde o cofre at o aplicador
e vice-versa. Este efeito pode ser
significativo em equipamentos de
HDR ou de taxa de dose pulsada
(PDR), onde os tempos prefixados no
temporizador do equipamento
podem ser relativamente curtos. A
estimativa deste efeito pode ser
realizada de forma similar a que se
descreve no item C.3.1. para as
unidades de telecobalto. No item
H.2.4 descrito um procedimento
mais especfico para os equipamentos de carregamento remoto.(27)

26

5. QUALIDADE NO
PLANEJAMENTO E ADMINISTRAO
DO TRATAMENTO EM
BRAQUITERAPIA

Um Programa de GQ em
braquiterapia deve, portanto, estar
dirigido a trs processos bsicos:
o processo de insero do
aplicador: de responsabilidade do
radioterapeuta; em termos de GQ
fsica, compreende a utilizao do
dispositivo correto, documentao,
realizao da operao corretamente e que o aplicador, as fontes e
o volume-alvo estejam em posio
correta.
o processo de seleo e
avaliao: este processo comea
com a seleo do aplicador e o
desenho do implante. Logo aps a
execuo do implante, procede-se
prescrio do tratamento, aquisio
das imagens do implante, definio
do volume-alvo, o clculo das distribuies de dose, sua otimizao,
determinao dos tempos e/ou
determinao das posies de
parada das fontes. Em termos de GQ
fsica, significa que os algoritmos do
sistema de planejamento (manual ou
computadorizado) funcionam corretamente, que o volume-alvo das
imagens radiogrficas consistente
com outros dados relativos
localizao do tumor e que os passos
de otimizao so apropriados.
o processo de administrao
do tratamento: no caso de braquiterapia manual, este inclui a
seleo, preparao e insero das
fontes assim como a retirada destas
no momento indicado. No caso de
equipamentos de carregamento
remoto automtico, este processo
inclui o ingresso dos dados no
sistema de aplicao, a conexo do
equipamento ao paciente e a
administrao da irradiao. Os
aspectos da fsica GQ consistem em:
procedimentos para validar os dados
de entrada, os procedimentos para
manejar situaes de avaria dos
aparelhos e emergncias, assim
como a documentao do tratamento.

A implementao de um
plano de tratamento com braquiterapia em geral mais complexa
que com feixes externos, particularmente em braquiterapia
intersticial e em menor medida em
intracavitria, intraluminal e terapia
de contato. Adicionalmente, as
dificuldades para determinar o
posicionamento das fontes e a
presena de elevados gradientes de
dose fazem com que o clculo das
distribuies de dose e a especificao da mesma (em um ponto ou
volume) seja menos preciso que em
teleterapia. Por estas e outras razes,
os procedimentos de GQ em
braquiterapia so menos rigorosos
que, na teleterapia convencional.
Na prtica da braquiterapia,
exceo de tratamentos com
terapia de contato e outros moldes
com geometrias fixas, a execuo do
tratamento pode diferir significativamente do planejado. Portanto,
muitas vezes necessrio realizar os
seguintes clculos: o clculo para
determinar a distribuio e intensidade das fontes e o clculo de
verificao para determinar os
tempos de tratamento a partir da
distribuio real das fontes.
Administrar um tratamento
de braquiterapia com preciso
significa que as fontes planejadas
foram colocadas nas posies
desejadas e no aplicador correto,
que permanecem a o tempo
requerido e que depositam de forma
precisa as doses prescritas pelo
radioterapeuta. Em relao ao
desenho do implante e a sua
avaliao, significa que o plano
resultar em uma distribuio
espacial e temporal de dose
consistente com os objetivos do
tratamento.
27

visualizar as fontes implantadas no


paciente. Geralmente estes sistemas
devem permitir a visualizao do
implante em um plano orientado
arbitrariamente no espao.
c) um critrio de especificao
do tipo e intensidade das fontes,
assim como do tempo de tratamento
de cada fonte visualizada.
d) um algoritmo para calcular
a distribuio de dose a partir dos
dados e parmetros adquiridos
antes.
e)mtodos de avaliar, apresentar e otimizar a distribuio de
dose.
f) um sistema que permita a
impresso de curvas de isodose e
outros dados associados com a
documentao do plano. Os sistemas de alta taxa, em princpio,
comunicam automaticamente os
dados ao sistema de posicionamento
de fontes para administrar o
tratamento.

Requerimentos de Exatido
em Braquiterapia
Espacial: verificao do
correto posicionamento das fontes
(definida direta ou indiretamente
pelo radioterapeuta) de acordo com
o planejamento. Na maioria dos
casos possvel alcanar uma
exatido de 2mm em relao ao
aplicador.
Temporal: verificao do
tempo em que as fontes permanecem na posio prevista e se este
tempo corresponde ao planejado.
Para sistemas manuais isto significa
que as fontes so retiradas ao
trmino do tratamento. Nos equipamentos de carregamento remoto
automtico o temporizador deve
garantir uma exatido de 2% do
tempo programado. O efeito do
trnsito da fonte deve ser medido e
deve-se calcular a dose adicional
necessria durante esse tempo.
Administrao da Dose Prescrita: como se viu antes, em
teleterapia aceitvel um nvel de
incerteza na administrao da dose
prescrita de 5%. Para braquiterapia
possvel atingir incertezas da ordem
de 5%-10%, a distncias de 1-5 cm
das fontes (4).

Algoritmos de Clculo de Dose


Como foi dito antes, recomendvel que para especificar a
intensidade das fontes de braquiterapia seja utilizada a grandeza
Intensidade de Kerma no Ar, no
obstante, muitos dos sistemas de
planejamento existentes empregam
grandezas antigas, como miligramas de Radio-equivalentes ou
atividade aparente (ver Anexo
H.2.1.). Por isto fundamental
compreender o formalismo estabelecido pelo programa neste sentido,
para realizar as converses de
unidades necessrias. Deve ser
verificado se o algoritmo de clculo
converte o valor de calibrao da
fonte em uma adequada distribuio
de dose ao redor desta, no apenas
sobre o bissetor perpendicular, e se
corrige tambm a anisotropia ao
longo do eixo da fonte.

5.1. Sistemas
Computadorizados de
Planejamento
Um sistema de planejamento
em braquiterapia normalmente tem
os seguintes componentes que
necessitam ser includos em um
programa de GQ:
Um mtodo de reconstruo
da geometria tridimensional do
implante. Consiste:
a) normalmente, de um
digitalizador, um algoritmo que
calcula a posio das fontes a partir
de projees ortogonais, imagens
estreo, etc.
b) um sistema grfico para
28

Verificao dos Clculos de Dose


no Paciente

se o paciente no se move durante


a tomada de imagens, bem como se
a qualidade da imagem est
adequada para a localizao precisa
das fontes (simuladores).

Como na teleterapia, todos os


clculos de dose em pacientes devem
ser revisados para verificar se no
houve erros graves. recomendado
que estas revises sejam realizadas
antes da colocao das fontes ou do
incio do tratamento (no caso de
implantes com fontes de Baixa Taxa),
de maneira que qualquer erro possa
ser corrigido antes que o tratamento
se complete. Deve ser feito, no
mnimo, um clculo comprobatrio
independente em pelo menos um
ponto crtico ou representativo (por
exemplo, ponto A em implantes
ginecolgicos, ponto de Dose Basal,
etc.). As discrepncias entre a
comprovao independente e o
clculo de dose de rotina no deve
superar 15% (32). importante
verificar se o sistema de planejamento faz a correo devido ao
decaimento da atividade das fontes.

Entre as tcnicas mais


convencionais para a localizao de
fontes e aplicadores utilizam-se
radiografias ortogonais e radiografias deslocadas. Tambm pode ser
empregada a CT para as reconstrues tridimensionais.

5.3. Administrao do
Tratamento
Devem ser considerados
tambm os aspectos de GQ para
assegurar a administrao do tratamento de braquiterapia segundo o
planejado. Um aspecto desta GQ
a documentao dos parmetros
fsicos especificados sobre o
carregamento do implante (intensidade das fontes, aplicadores,
prescrio, durao do implante,
etc). Por outro lado, devem ser
estabelecidas vias de comunicao
claras e sem ambigidades entre as
distintas partes que participam do
implante (por exemplo, a descrio
do implante tal e como foi realizado
na sala de aplicao deve
corresponder ao equipamento de
planejamento). Geralmente, o fsico
mdico o encarregado da continuidade necessria para assegurar
que todos os passos sejam
executados adequadamente.

Na Tabela XI esto os testes


de GQ que devem ser realizados nos
Sistemas de Planejamento de Braquiterapia.

5.2. Localizao das Fontes


Possivelmente, exceo de
alguns moldes de terapia de contato
em olhos e outras superfcies, a
posio de todos os implantes
intracavitrios, intersticiais e
intraluminais requer uma verificao
mediante radiografias convencionais, fluoroscopia, CT ou ultra-som.

Na Tabela XII esto enumerados os principais passos na


execuo de um tratamento de
braquiterapia, alguns dos quais
requerem muitas vezes a presena
do fsico mdico na sala de
operaes para sua verificao.

O fsico mdico e/ou o


dosimetrista devem estar presentes
durante a localizao do implante,
para assegurar a geometria
adequada para aquisio da
imagem (por exemplo, se as
radiografias de localizao esto
ortogonais), se as marcas de
referncia e os anis de magnificao esto posicionados corretamente e se aparecem na imagem,

29

6. GARANTIA DA QUALIDADE DOS


INSTRUMENTOS DE MEDIDA

de filtros em cunha, bandejas,


medidas de perfis, verificao de
constncia de outros parmetros
dosimtricos, etc.)

A GQ dos instrumentos de
medida tem tanta importncia como
a dos equipamentos de tratamento
em si, devendo ser parte do
programa de GQ integral.

Redundncia
Se recomenda em todos os
casos estabelecer um sistema
redundante de comprovao dos
instrumentos dosimtricos, a fim de
assegurar que estes mantm seus
fatores de calibrao.

6.1. Equipamentos de Medida


para Feixes de Ftons e
Eltrons

No caso de Teleterapia o
sistema redundante s pode ser
estabelecido mediante a comparao da resposta do instrumento de
medida com uma fonte de referncia
de T1/2 longa (por exemplo, 90Sr). No
havendo uma fonte de referncia,
fundamental dispor-se de pelo
menos dois sistemas dosimtricos
indepen-dentes. Uma mquina de
60
Co pode ser usada para suprir a
ausncia de uma fonte de referncia
de 90 Sr no sistema redundante,
preferivelmente se a referida
mquina no estiver sendo usada
para o tratamento de pacientes.

Os testes de GQ destes
equipamentos esto resumidos na
Tabela XIII. Uma explicao mais
detalhada sobre os procedimentos
para a execuo destes testes pode
ser encontrada no Apndice I.
Os sistemas baseados em
cmaras de ionizao continuam
sendo os preferidos para a
realizao das calibraes dosimtricas destes feixes; geralmente
so classificados, segundo suas
caractersticas e funes, da seguinte
forma:
Referncia Local

Estes sistemas devem ser


intercomparados pelo menos trimestralmente. O mtodo de redundncia
baseado na disposio de dois
sistemas dosimtricos independentes
tem maior confiabi-lidade que o
baseado em uma fonte de referncia,
de maneira que ser sempre
aconselhvel estabelecer intercomparaes sistemticas empregando
sistemas dosimtricos de outras
instituies. Tambm pode servir
como redundncia a participao em
um programa de intercomparao
por dosimetria termoluminescente.

Deve ser um sistema dosimtrico formado por um eletrmetro


e uma cmara de ionizao
(preferivelmente tipo Farmer com
parede de grafite), calibrada
diretamente em um Laboratrio
Padro de Dosimetria.
Este instrumento deve ser
reservado para a calibrao do feixe
(aplicando um Protocolo de
Dosimetria), assim como para a
calibrao de instrumentos de
campo.
Instrumento de Campo

6.2. Calibradores de Fontes


de Braquiterapia

um sistema dosimtrico
igual o anterior, de preferncia uma
cmara de ionizao tipo Farmer
com parede de plstico, por ser mais
resistente. empregado em todas as
medidas que no sejam de rendimento absoluto (fatores de campo,

6.2.1. Aspectos Gerais


Em princpio, a intensidade
das fontes pode ser medida com uma
grande variedade de detectores,
30

entre eles, os preferidos so as


cmaras de ionizao tipo poo ou
de tipo reentrante; ademais, para
as fontes de alta taxa podem ser
empregadas cmara tipo dedal
como as usadas para a calibrao
de feixes externos (por exemplo, tipo
Farmer). Existem relatrios sobre o
emprego deste ltimo tipo de
cmara para a calibrao de fontes
de baixa a mdia taxa de dose (2831).
O fsico mdico da instituio
deve identificar o sistema dosimtrico
que se empregar para a calibrao
das fontes de braquiterapia. Os
testes de GQ que devem ser
efetuados no calibrador de fontes
esto resumidos na Tabela XIV e os
procedimentos para a realizao das
mesmas esto no Apndice I.2..

31

7. AUDITORIAS

DA

cionados pela instituio, os critrios


de aceitabilidade, e recomendaes
para corrigir erros inaceitveis. O
documento deve ser apresentado ao
fsico e ao responsvel pelo
Programa de GQ .

QUALIDADE

Como se indicou na epgrafe


1.2.3., uma auditoria da qualidade
uma avaliao que determina se
algumas ou todos os componentes
de um programa de GQ esto
funcionando de maneira aceitvel.
No contexto deste documento, as
auditorias se referem s medidas que
permitem verificar a adequao dos
dados que a instituio utiliza na
determinao da dose dada aos
pacientes, podendo estender-se at
verificaes de procedimentos clnicos, de planejamento, etc.

Os resultados de uma auditoria devem ser confidenciais. Deve


ser evitado que uma auditoria tenha
carter sancionador ou punitivo.
Quando forem encontradas discrepncias pode ser necessrio estendla por tempo maior que o previsto,
para assegurar-se de que no se
trata de um erro generalizado,
fazendo com que a instituio
compreenda as causas, as corrija e
tome as medidas necessrias para
que no se repitam. Nos casos em
que a magnitude dos erros seja tal
que configure m administrao,
deve recomendar-se instituio que
informe sobre os resultados aos
organismos correspondentes.

As auditorias podem ser feitas


de maneira interna por pessoas da
instituio ou externas por pessoas
de outras organizaes. Em todos os
casos as auditorias da qualidade
devem ser feitas por pessoas
diferentes daquelas que esto sendo
auditadas.
O pessoal que realiza as
auditorias deve ter as mesmas
qualificaes profissionais de um
fsico mdico com experincia
clnica. Devem ser feitas de comum
acordo com o responsvel pelo
Programa de GQ que ser auditado,
elaborando-se um organograma de
trabalho que no prejudique o
funcionamento normal da instituio.

7.1. Tipos de Auditorias de


Qualidade
A auditoria pode ser realizada utilizando-se diferentes mecanismos: intercomparaes postais,
intercomparaes com cmaras de
ionizao, visitas aos centros de
radioterapia, etc. Cada um deles
permitir revisar diferentes parmetros do Programa de GQ.
Dependendo do objetivo o mtodo
mais eficiente ser seguramente uma
combinao destes.

Uma auditoria no deve ser


entendida como uma tomada
exaustiva de dados, mas deve ser
bem compreensiva, cobrindo os
aspectos mais relevantes do
Programa de GQ. A auditoria no
deve oferecer medidas ou dados que
a instituio no possua; neste caso
deve ser sugerido que a instituio
providencie a referida medida.

Recentemente alguns pases


passaram a organizar grupos de
auditores externos, onde pessoas de
distintas instituies (Laboratrios
Secundrios de Metrologia, Hospitais
de referncia, etc.) se agrupam para
realizar auditorias nacionais de
algum dos tipos descritos mais
adiante.

Os resultados de uma
auditoria devem ser apresentados
em um informe escrito que contenha
as medidas realizadas, os mtodos
de clculo, os resultados, sua
comparao com os dados propor32

7.1.1. Auditoria Postal com


Dosmetros Termoluminescentes

revisados, ainda, alguns aspectos do


sistema de planejamento usado.

Estas auditorias so geralmente organizadas pelos Laboratrios Secundrios de Metrologia e/


ou pela Agncia Internacional de
Energia Atmica (AIEA). Permitem
fazer uma determinao independente e com um sistema dosimtrico
diferente daquele usado para a
calibrao do equipamento.

Os procedimentos devem ser


realizados passo a passo, ou seja,
devem comear com a comparao
das doses absorvidas em condies
de referncia para ento continuar
com as etapas seguintes.
As intercomparaes deveriam ser realizadas no mnimo uma
vez por ano, para cada equipamento
e cada energia disponvel.

Em uma primeira etapa se


compara a dose absorvida em
condies de referncia obtidas ao
se aplicar um protocolo de dosimetria. Desta determinao possvel
detectar os seguintes erros: no fator
de calibrao dos equipamentos de
dosimetria, na determinao das
distncias, nos procedimentos para
os clculos de tempo ou unidade
monitor, na aplicao do Cdigo de
Prtica
(Protocolo)
para
a
determinao de dose absorvida,
etc. A discrepncia entre a dose
administrada pelo participante e a
medida pelo equi-pamento auditor
deve ser menor que 5%. Estar
dentro deste intervalo um resultado
satisfatrio, mas deve ser levado em
conta que est sendo comparada a
dose apenas em condies de
referncia.

7.1.2. Intercomparaes com


Cmaras de Ionizao
Para realizar estas comparaes, fsicos de diferentes instituies podem reunir-se em uma
unidade de radioterapia determinada, transportando seu prprio
instrumental (cmara de ionizao
e eletrmetro), com o intuito de
fazer determinaes dosimtricas
sob distintas condies. Com este
mecanismo podem ser revisados
diversos aspectos dosimtricos tais
como os critrios acerca da
determinao de dose absorvida,
comparao de procedimentos,
reviso de fatores da cmara,
atualizao de fatores que intervm
nestas determinaes, e outros que
dependero do objetivo particular de
cada jornada.

Em etapas posteriores, pode


ser comparada a dose absorvida em
outras condies: diferentes tamanhos de campo, profundidades, etc.
Isto permitir corroborar alguns
fatores de campo, percentual de
dose em profundidade, energia do
feixe, etc., usados nos procedimentos
clnicos.

Estas reunies devem ser


realizadas uma vez ao ano, e
necessrio enviar previamente a
cada participante um guia de
procedimentos.
As Sociedades de Fsica
Mdica de cada pas podem organizar este tipo de intercomparaes,
e no caso de no existir tal organizao, as intercomparaes, pode,
simplesmente realizar-se com o
consenso dos fsicos da regio,
elegendo-se cada ano uma
instituio diferente para realizar a
reunio.

Podem ser utilizados tambm


dosmetros termoluminescentes
inseridos em um fantoma desenhado
de tal forma que permita comparar
doses em alguns pontos de uma
distribuio dosimtrica obtida por
uma combinao de feixes, nos
quais pode haver modificadores
interpostos. Desta forma podem ser
33

7.1.3. Visitas de Auditoria a


Centros de Radioterapia
As auditorias realizadas
mediante visita aos centros de
radioterapia so o mtodo mais
completo, pois permitem uma
reviso geral de um grande nmero
de aspectos do Programa de
Garantia da Qualidade, de maneira
direta e em presena do fsico
responsvel pelo programa de GQ.
No entanto, o mtodo mais
trabalhoso e custoso, em particular
para pases extensos.
Os testes que devem ser
realizados nos equipamentos so
semelhantes queles descritos neste
Programa de GQ, selecionando os
de maior relevncia.
O primeiro passo, em todo
caso, ser corroborar a existncia na
Instituio de um Programa de GQ,
e analisar seu contedo.
No Apndice J apresentada
uma proposta de esquema geral de
uma visita de auditoria.

34

TABELA I. Testes de Garantia da Qualidade das Unidades de 60CO. (ADAPTADA


DE AAPM TG-40 (3))
FREQNCIA

Dirio

Semanal

TESTE
Segurana:
Indicador da posio da fonte
Console
Equipamento
Porta
Monitor (alarme) de radiaes
Sistemas de visualizao
Sistemas de parada de emergncia
Sistema de retorno manual da fonte
Temporizador:
Reprodutibilidade

TOLERNCIA

Funcionando
Funcionando
Funcionando
Funcionando
Funcionando
Funcionando
Disponvel
1%

Mecnicos:
Lasers
Telmetro
Tamanho de campo (10x10 cm2)
Centro do reticulado

2mm
2mm a DFI
2mm
2mm dimetro

Verificao da posio da fonte

3 mm

Segurana:
Verificao de travas e cdigos de acessrios
(filtros, bandejas, etc.)
Pulsadores de corte de energia eltrica
Verificar topo de mesa
Campos permitidos para filtros

Mensal

Mecnicos:
Indicadores angulares da estativa
Indicadores angulares do colimador
Telmetro
Centro do reticulado
Simetria, paralelismo e ortogonalidade de
campo luminoso
Verticalidade do eixo luminoso
Indicadores de Tamanho de campos
Isocentro Mecnico
Horizontalidade da mesa
Coincidncia de campos de luz-radiao
Posio de filtro
Posio de bandeja
Trava de filtros e bandejas
Escalas da mesa
Intensidade do campo de luz
Posio efetiva (virtual) da fonte
Dosimtricos:
Constncia da Dose de Referncia
Constncia de Planura e Simetria

Funcionando
Funcionando
Funcionando
Funcionando e
coincidente com a
indicao do fabricante
1 grau
1 grau
3 mm no intervalo de
uso
2 mm de dimetro
2 mm
2 mm
2 mm
2 mm de dimetro
2 mm no range de uso
3 mm
2 mm (ou 2% no fator
de transmisso)
2 mm
Funcionando
2 mm/1o
Funcionando
3 mm
2%
2%

continua na prxima pgina


35

FREQNCIA

TESTE
Segurana:
Comprovao de todas as travas (segundo
especificaes do fabricante)
Radiao de fuga e contaminao:
Taxa de Kerma no ar a 5 cm da fonte
Taxa de Kerma no ar a 1 m da fonte
Contaminao do colimador
Mecnicos:
Isocentro de rotao do colimador
Isocentro de rotao da estativa
Isocentro de rotao da mesa
Coincidncia dos eixos do colimador, estativa
e mesa com o isocentro
Deslocamento vertical da mesa

Anual

Dosimtricos:
Constncia da Dose de Referncia
Reprodutibilidade da Dose de Referncia
Coincidncia de isocentro mecnico e de
radiao
Constncia de fatores de campo
Constncia dos fatores de transmisso de
todos os acessrios
Constncia dos fatores de transmisso dos
filtros
Temporizador:
Reprodutibilidade
Linearidade
Correo por tempo efetivo de
irradiao
Constncia da Dose de Referncia com a
angulao da estativa
Uniformidade do feixe com o rotao do
estativa
Modo Rotacional (segundo especificaes)

TOLERNCIA

Funcionando
200 Gy/h (20 mR/h)
20 Gy/h (2 mR/h)
18,5 Bq
2 mm de dimetro
2 mm de dimetro
2 mm de dimetro
2 mm de dimetro
2 mm
2%
1%
2 mm
2%
2%
2%
0,5%
1%
2 seg. (ou 2 %)
2%
3%
Funcionando

Significa que, mantendo-se dentro das especificaes do fabricante, no deve ser permitido
um incremento absoluto de mais que 2% em alguns destes parmetros em relao a seus
valores no estado de referncia inicial (por exemplo, se no estado de referncia inicial a
simetria era 0,5%, ento pode ser aceito um valor de at 2,5%, se no ultrapassar o especificado
pelo fabricante).

36

TABELA II - TESTES DE GARANTIA DA QUALIDADE DE ACELERADORES


(Adaptada de AAPM TG-40 (3))
FREQNCIA

Dirio

TESTE

TOLERNCIA

Segurana:
Luzes ON/OFF
Luzes no painel de controle
Luzes de irradiao
Sistemas de visualizao
Sistemas anti-coliso
Interruptor de radiao no acesso sala de
radiao
Interruptor de radiao no painel de Controle
Programao
Interrupo por UM
Verificao de cmaras monitoras
Mecnicos:
Lasers
Telmetro
Tamanho de campo (10x10 cm2)
Centro do reticulado
Centro do campo luminoso
Dosimtricos:
Constncia da Dose de Referncia (ftons e
eltrons)
Segurana:
Verificar topo de mesa
Verificao de travas e cdigos de acessrios
(modos de irradiao, aplicadores, filtros,
etc.)
Pulsadores de corte de energia eltrica
Verificar posio dos colimadores de ftons
para cada cone de eltrons
Campos permitidos para filtros

Mensal

Mecnicos:
Indicadores angulares do estativa
Indicadores angulares do colimador
Telmetro
Centro do reticulado
Simetria, paralelismo e ortogonalidade do
campo luminoso
Indicadores de tamanho de campos
Isocentro mecnico
Coincidncia de campos de luz-radiao
Horizontalidade da mesa
Posio de filtro
Posio de bandeja
Trava de filtros e bandejas
Centralizao dos cones
Verticalidade do eixo luminoso
Escalas da mesa
Intensidade do campo de luz

Funcionando
Funcionando
Funcionando
Funcionando
Funcionando
Funicionando
Funcionando
Funcionando
Funcionando
Funcionando e coincidentes
2
2
2
2
2

mm.
mm a DFI
mm
mm dimetro
mm

3%

Funcionando
Funcionando
Funcionando
Coincidente com a
indicao do fabricante
Funcionando e coincidente
com a indicao do
fabricante
1
1
2 mm no intervalo de uso
2 mm de dimetro
2 mm
2 mm
2 mm de dimetro
2 mm
2 mm no intervalo de uso
2 mm (ou 2% no fator de
transmisso)
2 mm
Funcionando
2 mm
2 mm
2 mm/1
Funcionando

continua na prxima pgina

37

FREQNCIA

Mensal

TESTE
Dosimtricos:
Constncia da Dose de Referncia (ftons e
eltrons)
Constncia do monitor secundrio
Constncia de qualidade do feixe:
Ftons (PDD20,10 ou TPR20,10)
PDD de Eltrons (ou J1/J2)
Constncia de:
planura do feixe para:
Ftons
Eltrons
Simetria (ftons e eltrons)
Segurana:
Comprovao de todas as travas (segundo
especificaes do fabricante)
Mecnicos:
Isocentro de rotao do colimador
Isocentro de rotao da estativa
Isocentro de rotao da mesa
Coincidncia dos eixos do colimador, estativa
e mesa com o isocentro
Coincidncia do isocentro mecnico e de
radiao
Deslocamento vertical da mesa

Anual

Dosimtricos:
Constncia da Dose de Referncia
Reprodutibilidade da Dose de Referncia
Constncia de fatores de campo
Constncia de parmetros sobre o eixo
central (PDD, TMR, etc.)
Constncia de fatores fora do eixo central
Constncia dos fatores de transmisso de
todos os acessrios
Constncia dos fatores de transmisso dos
filtros
Linearidade de resposta de cmaras
monitoras
Dependncia da Dose de Referncia com a
taxa de dose
Constncia da Dose de Referncia com a
angulao da estativa
Constncia dos fatores fora do eixo central
com a angulao da estativa
Modo Rotacional

TOLERNCIA

2%
2%
2%
2 mm (4%), regio
teraputica
2%a
3%a
3%a

Funcionando
2 mm de dimetro
2 mm de dimetro
2 mm de dimetro
2 mm de dimetro
2 mm de dimetro
2 mm

2%
1%
2%
2%
2%
2%
2%
1%
1%
2%
2%
Funcionando

Significa que, mantendo-se dentro das especificaes do fabricante, no deve ser permitido
um incremento absoluto de mais que 2% em alguns destes parmetros em relao a seus
valores no estado de referncia inicial (por exemplo, se no estado de referncia inicial a simetria
era de 0,5%, ento pode ser aceito um valor de at 2,5%, se no ultrapassar o especificado
pelo fabricante).

38

TABELA III - TESTES DE GARANTIA DA QUALIDADE DOS SIMULADORES


(Adaptada de AAPM TG-40 (3))
FREQNCIA

Dirio

Mensal

Anual

TESTE
Sistemas anticoliso
Interruptor de radiao no acesso sala de
simulao
Interruptor de emergncia
Lasers
Telmetro
Tamanho de campos (10x10 cm 2)
Centro do reticulado
Indicadores angulares da estativa e colimador
Indicador de distncia Foco-Isocentro
Telmetro
Centro do reticulado
Indicadores de tamanho de campos
Simetria, paralelismo e ortogonalidade de campo
luminoso
Isocentro Mecnico
Horizontalidade da mesa
Congruncia entre o ponto focal e o eixo
Qualidade da imagem fluoroscpica
Coincidncia de campos de luz-radiao
Indicador de distncia Foco-Filme
Verificao de acessrios (bandeja, suportes, etc.)
Verticalidade do eixo luminoso
Escalas da mesa
Intensidade do campo de luz
Mecnicos:
Isocentro de rotao do colimador
Isocentro de rotao da estativa
Isocentro de rotao da mesa
Coincidncia dos eixos do colimador, estativa e
mesa com o isocentro
Deslocamento vertical da mesa
Radiogrficos:
Taxa de Exposio (Radiografia)
Taxa de Exposio (Fluoroscopia)
Calibrao de kV e mAs
Resoluo de alto e baixo contraste

Refere-se ao valor no estado de referncia inicial.

39

TOLERNCIA
Funcionando
Funcionando
Funcionando
2
2
2
2

mm
mm a DFI
mm
mm dimetro

1
2 mm
2 mm no intervalo de
uso
2 mm de dimetro
2 mm
2 mm
2 mm de dimetro
2 mm no intervalo de
uso
2 mm
Nvel de referncia a
2 mm
3 mm
2mm
2 mm
2 mm/1
Funcionando
2 mm de dimetro
2 mm de dimetro
2 mm de dimetro
2 mm de dimetro
2 mm
Nvel
Nvel
Nvel
Nvel

de
de
de
de

referncia
referncia
referncia
referncia

a
a
a
a

TABELA IV - TESTES DE GARANTIA DA QUALIDADE DOS EQUIPAMENTOS


DE ROENTGENTERAPIA
FREQNCIA

Diria

Mensal

Anual

TESTE
Segurana:
Indicadores do painel de comando
Interruptor de radiao no acesso sala de tratamento
Interruptor de radiao no painel de controle
Sistemas de visualizao
Sistema de filtros e cones intercambiveis
Movimentos e freios do suporte e do tubo

Funcionando
Funcionando
Funcionando
Funcionando
Funcionando
Funcionando

Dosimetria a:
Constncia da Dose de Referncia
Constncia da qualidade de feixe (IC)
Constncia de Planura e Simetria

3%
3%
3%

Segurana:
Avaliao do circuito protetor de sobrecarga
Radiao de fuga:
Equipamentos < 50 kV, taxa de Kerma no Ar a 5
cm da fonte
Equipamentos entre 50-500 kV, taxa de Kerma
no Ar a 1 m da fonte
Dosimetria:
Constncia da dose de referncia
Constncia da qualidade do feixe (CSR)
Constncia da dose de referncia com o movimento
do brao/cabeote
Constncia de fatores de campos (cones aplicadores)
Fatores sobre o eixo central (PDD)
Dependncia da taxa de dose com o mA
Estabilidade da dose
Temporizador:
Reprodutibilidade
Linearidade
Correo por tempo efetivo de irradiao

TOLERNCIA

Funcional
0,30 Gyh-1
0,01 Gyh-1
3%
2%
3%
3%
3%
2%
2%
1%
1%
2 % (2 seg.)

Verificar cada ms para um campo (cone aplicador) e qualidade de feixe (CHR).

Significa que, mantendo-se dentro das especificaes do fabricante, no deve ser permitido
um incremento absoluto de mais de 2% em algum destes parmetros em relao a seus
valores no estado de referncia inicial (por exemplo, se no estado de referncia inicial a
simetria era de 0,5%, ento ser aceito um valor de at 2,5%, se no ultrapassar o especificado
pelo fabricante).

40

TABELA V - TESTES DE GQ PARA OS SISTEMAS COMPUTADORIZADOS DE


PLANEJAMENTO DE TRATAMENTO E O CLCULO DA UNIDADE MONITOR.
(Adaptada de AAPM TG-40 (3))
FREQNCIA
Durante o comissionamento e
logo aps atualizao do
software

TESTE
Compreenso do algoritmo
Distribuies de isodose de campos
simples
Clculo da UM (tempo)
Casos tpicos
Sistemas de Entrada/Sada

2% a ou 2 mm
2%
2% ou 2 mm
1 mm

Diria

Perifricos de Entrada/Sada

1 mm
No devem existir
variaes.

Mensal

Verificao de arquivos de dados e de


programas.
Subconjunto de testes de referncia de
GQ (se no existe a possibilidade da
verificao dos arquivos)
Sistemas de Entrada/Sada

Anual

Clculo da UM
Conjunto de testes de referncia de
GQ
Sistemas de Entrada/Sada

TOLERNCIA
Funcional

2% ou 2 mm
1 mm
2%
2% ou 2 mm
1 mm

% diferena entre o clculo do sistema de planejamento computadorizado e as medidas (ou


clculos independentes).
b
na regio de alto gradiente de dose, onde mais apropriado empregar a distncia entre as
curvas de Isodose diferena de %.
c
Estes limites se referem comparao dos clculos de dose no momento do comissionamento
com os clculos subsequentes.
d
Estes limites se referem comparao com medidas em um fantoma de gua.

41

TABELA VI - TESTES DE GQ NO PROCESSO DE PLANEJAMENTO DO


TRATAMENTO (Adaptada de AAPM TG-40 (3))
P R O C ESSO

T EST ES D E G Q (A SP ECT O S FISICO S)

P osic iona m e nto e im ob iliza o

R a d iog ra fia s d e loca liza o. A linha m e nto com la se rs

Sim ula o

G Q d o sim ula d or (ite m 2 .6 .)

A q uisi o d e d a d os d o p a c iente

G Q d e e q uip a m e ntos d e a q uisi o d e d a d os d o p a cie nte

Tra nsfe r ncia d e d a d os a o


sistem a d e p la neja m e nto

G Q d o p rocesso com p leto d e tra nsfe r ncia d e d a d os,


incluind o d ig ita liza d ore s, tra nsfe r ncia d ig ita l d e reg istros,
e tc. (a p nd ic e G .2.5)

Ta m a nhos e form a s d e ca m p os

C om p rova o ind ep e nd ente (p or e x. im a g e ns p orta is,


a p nd ice G .2 .1 2)

C lculo d e d istrib uie s d e d ose

D a d os d o eq uip a m ento d e tra ta m ento ob tid os no


com issiona m e nto e G Q d estes

A v a lia o d o P la no

C om p rov a o ind ep e nd ente p or outro fsico m d ico

C lculo d a unid a d e m onitor

G Q d o Siste m a d e p la ne ja m e nto. C om p rov a o


ind e p end e nte em um p ra zo d e 48 hora s

C onfec o d e b locos e
m od ifica d ores d o fe ixe

G Q d e corta d ores d e b locos e com p ensa d ores. R ev is o d e


im a g ens p orta is.

Im p le m e nta o d o p la no

R ev is o d o p osiciona m ento a tra v s d o e q uip a m ento d e


p la ne ja m e nto d e tra ta m ento (m d ico, fsico e/ou
d osim etrista )

G Q p a ra um p la ne ja m e nto
ind ivid ua l

R ev is o d o p la no d e tra ta m e nto

42

TABELA VII - RECOMENDAES PARA A GQ DO PLANEJAMENTO E


IMPLEMENTAO DO TRATAMENTO DE CADA PACIENTE (Adaptada de
AAPM TG-40 (3))
PROCEDIMENTOS
Clculo da unidade monitor
(minutos)

Reviso do planejamento grfico

RECOMENDAES
Reviso antes do tratamento por pessoa autorizada
diferente daquela que realizou o clculo inicial e quando
isto no for possvel (por exemplo em um tratamento de
urgncia), antes da terceira frao de tratamento ou antes
que se aplique 10% da dose total, das duas aquela que
ocorrer primeiro.
Reviso antes do tratamento, e quando isto no for
possvel, ento antes da terceira frao de tratamento ou
antes que se aplique 10% da dose total, das duas aquela
que ocorrer primeiro.
Reviso por um segundo fsico mdico que no tenha
realizado o plano de tratamento. Se houver apenas um
fsico mdico, a reviso dever ser feita por outra pessoa
autorizada
A reviso deve incluir o clculo da unidade monitor, os
dados de entrada e sada e a qualidade do plano de
tratamento.
Clculo independente da dose em um ponto: comparar
para cada campo (mediante um clculo independente da
dose em um ponto empregando as unidades monitor
calculadas) as dose prescritas e as calculadas.
Se estas diferirem mais que 5% a, as discrepncias devem
ser averiguadas antes de continuar o tratamento.

Execuo do plano

O radioterapeuta deve estar presente durante a primeira


aplicao do plano de tratamento bem como quando
forem realizadas alteraes significativas no mesmo.

Radiografias do feixe de
tratamento (casos curativos
assim como paliativos com alto
risco de morbidade)

Reviso inicial (antes da primeira aplicao) das


radiografias dos feixes de tratamento, por parte do
radioterapeuta. Ademais, devem ser obtidos filmes de
verificao durante o decorrer do tratamento, os quais
devem ser igualmente revisados pelo radioterapeuta.

Radiografias do feixe de
tratamento (casos paliativos)

As radiografias devem ser revisadas antes da segunda


sesso de tratamento.

Dosimetria in-vivo.

recomendvel que as instituies tenham acesso TLD


ou a outro tipo de sistema de dosimetria in-vivo,
empregado fundamentalmente para:
-

medir a dose em estruturas crticas (por exemplo as


gnadas, o cristalino, etc.)

registrar a dose em condies de tratamento


pouco comuns (por exemplo, irradiao de corpo
inteiro com ftons ou eltrons, radioterapia intraoperatria, etc.)

Em muitos casos, 2% pode ser mais prtico; no obstante, em algumas situaes onde se
empregam algoritmos de clculo complexos e existem heterogeneidades significativas, assim
como bloqueio do campo, a tolerncia de 2% pode ser demasiado restrita. Sob essas condies,
5% parece ser um limite mais realista.

43

TABELA VIII - TESTES DE GARANTIA DA QUALIDADE PARA FONTE DE


BRAQUITERAPIA (Adaptada de AAPM TG-40 (3))
TIPO DE FONTES
T1/2 longa: descrio

I
I

TOLERNCIA
R
R

I
I

R
1 mm

T1/2 longa: calibrao Mdia do lote


Desvio da mdia
Identificao

I, anual
I, anual
C

3%
5%

T1/2 curta: descrio

Forma fsica e qumica


Encapsulamento da fonte

I
I

R
R

T1/2 curta: calibrao

Mdia do lote
Desvio da mdia
Distribuio do radionucldeo e
uniformidade da fonte

I, trimestral
I, trimestral

3%
5%

I, trimestral

TESTE
Forma fsica e qumica
Encapsulamento da fonte
Distribuio e uniformidade do
radionucldeo
Posicionamento da zona ativa da fonte

FREQNCIA

Reviso visual do cdigo de identificao ou verificao de sua intensidade em um calibrador

Reviso visual, auto-radiografia ou verificaes ionomtricas


(I. na compra; R. registrada no livro de controle de fontes; C. em cada uso)

TABELA IX - TESTES DE GARANTIA DA QUALIDADE DOS APLICADORES DE


BRAQUITERAPIA (Adaptada de AAPM TG-40 (3))
TIPO DE APLICADOR
TESTE
Intracavitrio
Dimenses e integridade
Posicionamento das fontes
Correspondncia de posio das
fontes simuladas com as fontes reais
Posicionamento dos atenuadores
Intersticial

FREQNCIA TOLERNCIA
I, anual
R
I, anual
R
I

Integridade dos aplicadores


(agulhas, catteres, etc.)
I, anual
Correspondncia da posio das
fontes simuladas com as fontes reais C

1 mm
R
R
1 mm

O posicionamento dos atenuadores deve ser verificado no incio mediante radiografias; antes
de cada insero aplicador deve ser revisado para comprovar que no apresenta partes soltas.
(I: ao incio do uso ou aps reparo; R: registrada; C: em cada uso, no mnimo uma
inspeo visual de que as fontes simuladas representam adequadamente a distribuio
das fontes reais).

44

TABELA X -TESTES DE GARANTIA DA QUALIDADE DOS EQUIPAMENTOS DE


CARREGAMENTO REMOTO AUTOMTICO (Adaptada de AAPM TG-40 (3))
FREQNCIA

Diria
(ou em cada
tratamento)

TESTE
Interruptores de segurana da porta, luzes e
alarme
Funes do painel de comando, baterias,
impressoras
Inspeo visual das guias condutoras de
fontes
Verificao de preparao de cadeias de
fontes

TOLERNCIA
Funcionando
Funcionando
Funcionando
auto-radiografia, 1mm

3%

Funcionamento do Temporizador

1%

Calibrao (fontes de T1/2 curta)


Trimestral

Exatido de posio de fontes simuladas em


1 mm
(ou em cada troca relao a fontes reais
de fontes)
Exatido do condutor da fonte e os conectores 1 mm

Anual

Integridade mecnica dos aplicadores

Funcional

Algoritmo de clculo de dose (ao menos com


uma configurao padro para cada
radionucldeo)

3 %, 1 mm

Calibrao (fontes de T1/2 longa)

3%

Simular situaes de emergncia


Verificar o inventrio de fontes
a

recomendvel que ao renovar as fontes, se realize uma calibrao da nova e da velha


fonte, para estabelecer e registrar a reprodutibilidade do mtodo de calibrao.

45

TABELA XI-TESTES DE GARANTIA DA QUALIDADE DOS SISTEMAS


COMPUTADORIZADOS DE PLANEJAMENTO EM BRAQUITERAPIA (Adaptada
de AAPM TG-56 (4))
FUNO

DADOS DE COMPARAO

FREQNCIA

Verificar a exatido geomtrica


dos sistemas de Entrada/Sada:
digitalizador e registrador grfico.

Digitalizar/plotar dados de
geometria conhecida

Mensal

Verificar parmetros de entrada


para configuraes pr-calculadas

Referncias publicadas

I, anual

Verificar doses e clculos de


tempos, para todas as fontes em
pontos representativos

Tabelas publicadas de taxas de


dose, clculos manuais

I, anual;

Exatido da isodose de uma fonte

Resultados para uma s fonte

I, quando se modifique
o software

Exatido das isodose de fontes


mltiplas

Resultados para um arranjo


mltiplo

I, quando se modifique
o software

Exatido na rotao dos planos

Constncia da dose em pontos,


posies das fontes e curvas de
isodose ante rotaes
ortogonais para arranjos
simtricos de fontes

I, quando se modifique
o software

Consistncia da informao
impressa sobre o plano de
tratamento

Parmetros de entrada
assumidos

Em cada uso clnico

Exatido da reconstruo de
coordenadas

Fantoma radiogrfico com


insero de catteres em
geometria conhecida

I, quando se modifique
o software

Exatido da impresso dos


parmetros do tratamento pelo
console do equipamento de
carregamento remoto

Comparao da impresso dos


parmetros pela unidade de
tratamento com a sada do
sistema de planejamento

I, quando se modifique
o software, cada
tratamento

Figuras de mrito de histogramas


de volume-dose

Usar fonte pontual ou linear


isotrpica

I, quando se modifique
o software

Software de otimizao

Executar srie de casos tpicos,


baseados em implantes
idealizados com geometrias
variadas; valorizar a
implicao da otimizao no
implante, comparando com um
carregamento radiativo
uniforme, antes de aplicar
clinicamente

I, quando se modifique
o software

Avaliao integral do sistema

Executar conjunto de planos de


tratamento padronizados, para
verificar integralmente todos os
aspectos empregados na
clnica.

I; anual; quando se
modifique o software

Dados do fabricante
quando se modifique o
software

Usar um caso padro

( I: ao incio do uso ou logo aps reparo de algum componente)

46

TABELA XII - ASPECTOS A VERIFICAR NO PROCESSO DE EXECUO DE UM


TRATAMENTO DE BRAQUITERAPIA (Adaptada de AAPM TG-40 (3))

FINALIDADE
Exatido da descrio do
implante

PROCEDIMENTO
Observao direta

QUANDO
Durante a execuo do
implante.

Exatido e consistncia da Consistncia do carregamento e


prescrio
prescrio do implante com o estgio
da enfermidade, protocolo e poltica
de tratamento do departamento

Primeira metade do
tratamento

Seleo adequada das


fontes

Comprovao dosimtrica com cmara


tipo poo ou similar; comprovao
visual

Preparao e
carregamento das fontes

Carregamento adequado
das fontes

O tcnico em radioterapia ou o fsico


mdico devem assistir sempre ao
mdico

Carregamento das
fontes

Plano de tratamento

Clculo do plano e comprovao da


exatido e consistncia deste

Primeira metade do
tratamento

Retirada do implante

Com o fsico mdico presente ou em


No momento da
contato com o responsvel pelo retirada retirada
das fontes

Todas as fontes foram


retiradas

Monitoramento do paciente
Inventrio final de fontes

No momento da
retirada
No dia seguinte ao
implante

Reviso do tratamento

Comprovar o tempo de tratamento

Ao completar o
procedimento

Registro, auditoria da
qualidade

Completar todos os procedimentos de


GQ e registros de radioproteo

Ao completar o
procedimento

47

TABELA XIII - TESTES DE GARANTIA DA QUALIDADE DOS EQUIPAMENTOS


DE MEDIDA (Adaptada de TG-40 (3))
TIPO DE
INSTRUMENTO

TESTE

ESPECIFICAES
E TOLERNCIAS

Referncia

Calibrao em LSCD

Certificado de Calibrao

bianual a

Local

Linearidade

0,5%

bianual a

Instrumento de
campo

Comunicao atmosfrica
Sinal extra-cmara
Fuga
Verificao de constncia b
Recombinao
Efeito de polaridade
Comparao com Referncia
Local(32)
Linearidade
Comunicao atmosfrica
Sinal extra-cmara
Fuga
Verificao de constncia
Recombinao
Efeito de polaridade

Registrada e/ou corrigida


0,5%
0,1%
2%
Registrada e/ou corrigida
1%

bianual a
I
c/u
c/u
I
c/u

1%
Registrada e/ou corrigida
Registrada e/ou corrigida
Registrada e/ou corrigida
0,1%
2%
Registrada e/ou corrigida
1%

anual
bianual
bianual
bianual
c/u
c/u
I
c/u

Caracterstica sensitomtrica
Linearidade do densitmetro
Calibrao
Linearidade
Linearidade
Sinal extra-cmara
Dependncia energtica
Linearidade
Fuga

Registrada
Registrada e/ou corrigida
Registrada
Registrada
Registrada e/ou corrigida
1%
Registrada e/ou corrigida
Registrada e/ou corrigida
2%

anual
c/L
c/L
anual
I
I
I
anual

Ajuste mecnico
Exatido posicional
Tenso de coleo do
detetor
Linearidade do detetor
Sinal extra-cmara
Fuga do detetor
Exatido da anlise de dados1 %
Exatido da impresso

2 mm
2 mm

I
c/u

Registrada e/ou corrigida


0,5%
0,5%
0,5%

c/u
I
I
c/u
I
I

Dosimetria Relativa
Com filme
TLD
Cmara Ioniz.
Diodo
Analisadores de
feixes

Acessrios
Colocao c
Termmetro
Barmetro
Rguas
Monitor de rea
(Prot. Radiol.)

Exatido
Histerese
Calibrao
Calibrao
Calibrao
Calibrao

1 mm
2 mm
2 mm
0,2 oC
1 mmHg
1 mm
Certificado de
Calibrao (20%)

FREQNCIA

c/L

c/u
c/u
I
trimestral
I
anual

Se no houver sido implementado um programa de verificaes redundantes, esta freqncia


pode ser insuficiente; com o programa devidamente implementado os sistemas dosimtricos
podem manter seus fatores de calibrao por um perodo de tempo significativamente maior.
b
Com uma fonte de referncia (por exemplo, 90Sr), ou mediante intercomparao de cmaras
c
Suportes e fixadores para a colocao de cmaras ou dosmetros
(I: Inicial ou aps reparo ; c/u: em cada uso; c/L: para cada lote de filmes ou TLD)
a

48

TABELA XIV - TESTES DE GARANTIA DA QUALIDADE DO CALIBRADOR DE


FONTES DE BRAQUITERAPIA (Adaptada de AAPM TG-40 (3))
TIPO DE INSTRUMENTO

Cmara tipo poo

Cmara tipo dedal no ar

TESTE
Calibrao em LSCD/LPCD
Preciso
Linearidade
Eficincia de coleo de cargas
Dependncia geomtrica/posio
Dependncia energtica
Influncia da parede da cmara
Ventilao da cavidade
Checagens redundantes
Correntes de fuga

FREQNCIA
I, F
I
I, bianual
I
I
I
I
I
C
C

TOLERNCIA
R
2%
1%
1%
R
R
R
R
2%
R

Calibrao em LSCD/LPCD
Exatido da distncia fontecmara
Checagens redundantes
(ver tabela XIII para outros testes)

I, F
anual, F

R
1%, R

(I: ao comprar-se; R: registrada; C: em cada uso; F: especfica para cada tipo de fonte/
radionucldeo)

49

APNDICE A: A EQUIPE
RADIOTERAPIA

tratamento, e pelo menos um


radioterapeuta deve estar sempre
disponvel para consulta clnica
enquanto se realizam os tratamentos. A presena conjunta do fsico
mdico e do radioterapeuta no
primeiro tratamento altamente
recomendvel.
d) Avaliao do paciente
durante o tratamento - Os pacientes
devem ser controlados ao menos
uma vez por semana durante o
tratamento para avaliar variaes
em seu estado clnico, resposta do
tumor, toxicidade do tratamento, etc.
O radioterapeuta dever prestar
especial ateno a possveis variaes
anatmicas que possam requerer um
novo planejamento ou um novo
clculo do tempo de tratamento.
e) Sumrio do tratamento Ao final do tratamento o radioterapeuta preparar um informe
resumindo o curso do tratamento.
Este dever incluir a dose administrada, a descrio da tcnica de
tratamento, o tempo de tratamento,
a tolerncia do paciente, a resposta
do tumor e o programa de seguimento.
f) Avaliao do seguimento Deve estabelecer-se um programa
que detalhe a freqncia do
seguimento do paciente depois do
tratamento, quando se avaliar a
resposta e a morbidade do tratamento.

DA

Inclui-se aqui um breve


sumrio das responsabilidades,
qualificaes requeridas e preparao acadmica e clnica da equipe
de um Servio ou Departamento de
Radioterapia. Para mais detalhes
veja por exemplo AAPM TG-40 (3).

A.1. O Radioterapeuta
o responsvel em ltima
instncia pelo tratamento do
paciente, e tem a seu encargo a
consulta, a prescrio de dose e o
tratamento, a superviso do
paciente durante o tratamento e os
informes sumrios do tratamento de
cada paciente. Sua presena na
clnica necessria sempre que os
pacientes estiverem sendo tratados.
Esta uma especialidade mdica
onde o profissional deve ter recebido
treinamento em um programa de
residncia credenciado que inclua
formao acadmica, rodzio entre
clnicas e que outorgue um ttulo de
especialista semelhante ao de outras
especialidades mdicas.
As responsabilidades do
radioterapeuta incluem, entre
outros, os seguintes aspectos:
a) Consulta - a avaliao
clnica do paciente, onde se
considera o tratamento com
radioterapia.
b) Estabelecimento do plano
de tratamento - a discusso dos
pareceres durante a consulta,
incluindo diagnstico e estado
clnico, e onde se prope o plano
de tratamento que estabelece a
dose, fracionamento e tcnica. Esta
discusso inclui outros radioterapeutas e preferen-cialmente fsicos
mdicos.
c) Aplicao do tratamento O radioterapeuta deve envolver-se
de maneira regular na aplicao do

A.2. O Fsico Mdico


O candidato a fsico mdico
dever ter grau de Bacharel em Fsica
que inclua disciplinas de fsica
nuclear e interao da radiao com
a matria em nvel acadmico. Para
a especializao em Fsica Mdica,
o profissional dever ter recebido
formao acadmica e prtica nos
conceitos e tcnicas da Fsica de
radiaes aplicadas medicina, e
um treinamento prtico como fsico
mdico em radioterapia (*).
*Nota do editor da reviso: O
50

processo de especializao em Fsica


Mdica deve conduzir obteno de
ttulo fornecido pela ABFM em Fsica
Mdica com especializao em
Radioterapia.

uso clnico - O fsico mdico o


responsvel por garantir que os
dados dos feixes teraputicos e das
fontes radioativas na instituio
sejam introduzidos no sistema de
planejamento de tratamento, seja
este manual ou computadorizado.
Os dados devem ser tabulados e
mantidos em um livro de registro de
forma tal que sejam teis e entendidos por qualquer outra pessoa que
realize clculos dosimtricos.
f) Estabelecimento de procedimentos de clculo dosimtricos O fsico mdico o responsvel pelo
estabelecimento dos procedimentos
de clculo de dose usados na clnica
e pela verificao de sua exatido.
g) Planejamento de tratamento - O fsico mdico realiza ou
supervisiona clculos e medidas
necessrias para determinar doses
absorvidas ou distribuies de doses
em pacientes. Tais clculos podem
ser manuais ou computadorizados
e/ou medidas diretas de radiao,
como por exemplo, medidas em
fantoma ou in-vivo. Cabe ao
radioterapeuta a avaliao e
propostas de otimizao do
planejamento de tratamento.
h) Programa de Garantia da
Qualidade - A responsabilidade
principal da execuo do Programa
de Garantia da Qualidade deve ser
do fsico mdico. Este deve assegurar
que a poltica e os procedimentos
contenham os elementos apropriados da boa prtica, de aplicao
do tratamento, de proteo,
Controle da Qualidade e cumprimento dos regulamentos. O fsico
mdico especifica os padres bsicos
que sero verificados no momento
de se aceitar um equipamento e de
se coloc-lo em servio para uso
clnico. Adapta ou desenvolve os
procedimentos de aceitao e
comissionamento, e estabelece e
realiza controles da qualidade
peridicos que verifiquem se os
valores de referncia esto dentro
de margens aceitveis.

O papel deste profissional


tem componentes clnicos, de
investigao e de educao. Suas
responsabilidades principais so as
seguintes:
a)Calibrao do equipamento
de radioterapia - O fsico mdico
responsvel pela calibrao de todas
as unidades de tratamento e a
verificao da atividade das fontes
radioativas de acordo com os
protocolos adotados.
b) Especificaes dos equipamentos de radioterapia - O fsico
mdico ajuda a definir as especificaes de compra de unidades de
tratamento, simuladores, sistemas de
imagens e sistemas de planejamento
de tratamento. Tambm se envolve
no desenho das instalaes e
assegura que todos os requisitos de
segurana sejam cumpridos.
c) Testes de aceite - O fsico
mdico o responsvel pela
aceitao dos equipamentos depois
de sua instalao ou reparao, ou
quando o fabricante realizou as
medidas, preferivelmente na
presena do fsico. O fsico mdico
certifica que as unidades de terapia,
simulao, imagens e planejamento
de tratamento funcionam de acordo
com as especificaes de compra.
d) Medidas e anlise de dados
- O fsico mdico o responsvel
pelas medidas de todos os dados
necessrios para o uso clnico da
unidade de tratamento (testes de
comissionamento, veja epgrafe
1.1.2). Isto inclui todas as energias,
modalidades e fontes radioativas
necessrias para o planejamento da
radioterapia externa e braquiterapia. Deve avaliar a qualidade dos
dados e se so apropriados para os
diferentes tipos de tratamento.
e) Tabulao de dados para
51

i) Superviso da manuteno
dos equipamentos - O fsico mdico
deve supervisionar a manuteno
dos equipamentos e responsabilizarse pelo recebimento dos equipamentos e autorizar seu uso clnico
depois de um processo de manuteno. responsvel por garantir
e documentar que qualquer
alterao causada pela manuteno
ou reparo do equipamento no
afetar o funcionamento ou a
calibrao das unidades de tratamento.
j) Ensino - O fsico mdico
deve prover educao e treinamento
em Fsica Mdica a mdicos, tcnicos
em radioterapia, assistentes em
fsica, enfermeiros, etc. assim como
a estudantes e pessoal tcnico.

I. Na execuo do tratamento
a) Administra o tratamento ao
paciente de acordo com a prescrio
clnica e com o planejamento do
tratamento.
b) Mantm a programao do
paciente nos aspectos relativos a seu
tratamento.
c) Observa a evoluo clnica
do paciente, detecta sinais iniciais
de complicaes e decide quando um
tratamento deve ser suspenso at a
consulta ao radioterapeuta.
d) Prov cuidados ao paciente
durante seu tratamento.
e) Participa no seguimento dos
pacientes aps a finalizao do
tratamento.
f) Colabora na preparao da
programao de tratamento do
paciente.

A.3. O Tcnico em Radioterapia


O tcnico em radioterapia5
o profissional com a misso de
administrar o tratamento de radiao ao paciente, sob a superviso
do radioterapeuta ou, em casos
apropriados, do fsico mdico. A
educao e o treinamento deste
profissional corresponde a um curso
de nvel mdio que atribui o ttulo
de tcnico de radiologia, com
conhecimentos tericos e experincia
clnica em radioterapia adequados
para a integrao em uma equipe
multidisciplinar de profissionais. Em
alguns pases a formao do tcnico
em radioterapia inclui um perodo
de ensino em nvel de graduao em
enfermagem ou similar, que se
complementa com o ensino dos
aspectos fsicos e tcnicos da
radioterapia.

mento

II. Nas unidades de trata-

a) Conhece o funcionamento
e o uso dos equipamentos e dos
acessrios, assim como seus limites
de segurana.
b) Detecta problemas de
funcionamento dos equipamentos e
os reporta ao supervisor.
c) Conhece e aplica os regulamentos vigentes de radioproteo,
detecta riscos de irradiao
desnecessria e contribui para a
radioproteo do pblico e do
paciente.
d) Auxilia nos procedimentos
de garantia da qualidade.
III. No planejamento do
tratamento
a) Entende os diferentes
mtodos de tratamento e os
protocolos clnicos utilizados na
instituio.
b) Encarrega-se dos aspectos
tcnicos da localizao e simulao
do tratamento.

Dependendo das caractersticas da instituio, os tcnicos em


radioterapia podem desempenhar
funes em diversas reas, incluindo
a participao nos diversos procedimentos de garantia da qualidade
em cada uma das reas. Em geral,
as tarefas mais impor-tantes so as
seguintes:

Em alguns pases se usa a denominao


tecnlogo, tcnico radiofsico, terapista,
etc.
52

c) Planeja os tratamentos de
radioterapia sob a superviso do
fsico mdico.
d) Calcula e verifica unidade
monitor ou tempo de irradiao sob
a superviso do fsico mdico.
e) Utiliza e constri acessrios
de imobilizao e de posicionamento
do paciente, moldes, etc.
f) Auxilia na preparao de
fontes de braquiterapia.

usando os dados da localizao ou


da simulao, imagens de tomografia computadorizada, ressonncia nuclear magntica etc.
d) Apresenta os planos para
aprovao do fsico mdico e do
radioterapeuta.
e) Documenta o plano de
tratamento e o transfere aos tcnicos
em radioterapia.
f) Assegura-se de que o plano
de tratamento esteja includo na
programao clnica do paciente.
g) Participa da reviso das
progra-maes de cada paciente.

A.4. O Dosimetrista
Em alguns pases existe um
profissional denominado dosimetrista cujas funes esto compreendidas entre as do fsico mdico e as
do tcnico em radioterapia. O ttulo
de dosimetrista corresponde em geral
a um grau de nvel mdio.

II: Medidas nos feixes de

radiao
a) Realiza a calibrao dos
feixes das unidades de tratamento.
b) Ocupa-se do controle da
qualidade dos equipamentos.
c) Realiza medidas clnicas
especiais.

Na maioria dos casos o


dosimetrista ocupa-se de aspectos
fsicos da radioterapia. Sob a
superviso direta do fsico mdico,
participa de atividades tais como a
calibrao do feixe e controle da
qualidade das unidades de tratamento, ou do planejamento de
tratamentos incluindo sua participao nos procedimentos de
localizao, simulao e irradiao
realizados pelo tcnico em
radioterapia. Quando no existe
dosimetrista, em instituies
pequenas, estas atividades so
realizadas pelo fsico mdico com a
ajuda de tcnicos em radioterapia;
se a instituio dispe de mais
pessoal estas tarefas so realizadas
por um fsico em formao ou
auxiliar.

Deve ficar claro que de


maneira alguma o planejamento de
tratamento de radioterapia pode
estar sob a responsabilidade do
dosimetrista, e sim sob a superviso
de um fsico mdico. O papel do
dosimetrista neste aspecto auxiliar
o fsico mdico, e no substitu-lo.
O radioterapeuta deve compreender
que manter o fsico mdico alheio
ao processo de planejamento no
apropriado, j que um sistema
computadorizado de planejamento
requer a entrada de dados fsicos e
reviso dos procedimentos e
algoritmos, que devem ser avaliados
e verificados por um especialista em
fsica mdica, tal e como o
oncologista consulta mdicos de
outras especialidades para o
diagnstico e tratamento de um
paciente.

Em geral, as tarefas mais


importantes so as seguintes:
I: Planejamento de tratamento e
clculo de dose
a) Participa no processo de
simulao.
b) Realiza clculos manuais ou
computadorizados de dose
c) Gera o plano de tratamento, incluindo curvas de isodose
53

APNDICE B: EQUIPAMENTO MNIMO NECESSRIO PARA A REALIZAO DOS


TESTES DE GQ EM RADIOTERAPIA
B.1. Equipamento Mnimo Recomendado para a Implementao
de um Programa de Controle da Qualidade em Radioterapia
com Feixes Externos6
Tipo de unidade
Equipamento bsico

60

1. Cmara de ionizao tipo Farmer, 0,6 cm 3 aprox.,


paredes de material plstico, capa para 60 Co, cabo de 10 m,
extenso adicional de cabo de 10 m, conectores para o cabo de
extenso CALIBRADA em um Laboratrio Padro de Dosimetria
2.

Co

LINAC s
com ftons

LINAC com
eltrons

Equipamento adicional, referncia local:

Cmara de ionizao tipo Farmer, 0,6 cm 3 aprox., paredes de


grafite, eletrodo central de alumnio, capa para 60 Co, cabo de
10m CALIBRADA em um Laboratrio Padro de Dosimetria
3. Fonte radioativa para verificao da estabilidade das cmaras
cilndricas 1 e 2
3

4. Cmara de ionizao cilndrica de 0,1-0,3 cm aprox.,


10 m de cabo (dimetro mx. do eletrodo central 1 mm)
5. Cmara de placas-paralelas para dosimetria de eltrons
(anel min. de proteo 4 mm)
6. Eletrmetro compatvel com as cmaras de ionizao
anteriores, calibrado ou intercomparado em um Laboratrio
Padro de Dosimetria

X
X

7. Eletrmetro adicional com voltagem de coleo varivel


(relao V 1 /V 2 igual ou maior que 3) e polaridade reversvel (+/-)
8. Fantoma de gua para calibrao e verificaes, de
20x20x10 cm 3 aprox., paredes de PM M A, com alojamento para
cmaras de ionizao 1 e 2 a uma profundidade fixa

9. Fantoma de gua para calibrao, de 30x40x40 cm 3 aprox.,


paredes de PMM A, com alojamento ou suportes para cmaras de
ionizao 1, 2, 4 e 5; sistema manual ou automtico para o
posicionamento das cmaras

10. Barmetro (escala mnima 1 hPa ou 0,5 mm Hg),


pref. De tipo aneride ou digital, calibrado ou intercomparado

11. Termmetro (escala mnima 0,25 graus C),


calibrado ou intercomparado

12. Densitmetro para medida de densidade tica (DO ) de filmes


radiogrficos, com leitor manual e sistema de coordenadas. Filmstrip calibrado em DO para verificao da escala do instrumento.
Requer acesso a processadora de filme.

13. Densitmetro para medida de densidade tica (DO ) de filmes


radiogrficos, com leitor automtico e sistema de coordenadas.
Film-strip calibrado em DO para verificao da escala do
instrumento. Requer acesso a processadora de filme.

14. Analisador de campo de radiao para medida de curvas de


isodoses, fantoma de gua de 50x50x40 cm 3 aprox., com
mecanismo manual ou motorizado para o movimento vertical de
instrumentos de medida

Equipamento complementar

1.

Nvel de gua de preciso

2.

Paqumetro, rgua de metal

3.

M ultmetro (volt, ohm)

4.

Sistema TLD (para verificao e dosimetria "in-vivo")

5. M atriz de diodos ou cmaras de ionizao para controles


dirios de GQ em aceleradores

O X indica a necessidade de se dispor do equipamento em questo para a unidade de


tratamento indicada.
54

Equipamento adicional para


dosimetria de Raios-X de baixa
energia

1. Cmara de ionizao para raiosX, placas-paralelas 0,3 cm3, 10 m


de cabo, calibrada em um
Laboratrio Padro de Dosimetria
para ao menos trs qualidades entre
10 kV e 100 kV. No certificado de
calibrao deve ser especificado
tanto o kV como a camada semiredutora (HVL) destas qualidades.
2. Fantoma de plstico para cmaras
de ionizao de raios-X de baixa
energia.

Para qualidades de raios-X


entre 100 e 300 kV podem ser
empregados os equipamentos
referidos acima se a cmara de
ionizao tiver sido calibrada para
o intervalo de qualidades em uso
clnico. Abaixo de 100 kV so
necessrios os seguintes equipamentos:

B.2. Equipamento Mnimo Recomendado para a Implementao


de um Programa de Controle da Qualidade em Braquiterapia7
Tipo de unidade
LDR
Manual

LDR
Remota

HDR
Remota

2. Se no h disponibilidade de fontes de 137Cs,


necessrio uma fonte de referncia para verificao da
estabilidade da fonte

3. Bancada de trabalho para verificao da


homogeneidade e posicionamento das fontes.
Requer acesso a processadora de filme.

4. Barmetro (escala mnima 1 hPa ou 0,5 mm Hg),


pref. de tipo aneride ou digital, calibrado ou
intercomparad (se no houver disponibilidade deste
instrumento para terapia externa)

5. Termmetro (escala mnima 0,25 graus C),


calibrado ou intercomparado (se no houver
disponibilidade deste instrumento para terapia externa)

6. Nvel, rgua de metal

EQUIPAMENTO
1. Cmara de ionizao tipo poo ou calibrador de
istopos com suportes para fontes de braquiterapia,
CALIBRADA em um Laboratrio Padro de Dosimetria

Em servios onde no exista radioterapia externa, necessrio um eletrmetro compatvel


com as cmaras de ionizao, calibrado ou intercomparado em um Laboratrio Padro
de Dosimetria

O X indica a necessidade de se dispor do equipamento assinalado na unidade de tratamento


indicada.

55

APNDICE C: PROCEDIMENTOS
PARA A REALIZAO DO CONTROLE
DA QUALIDADE DAS UNIDADES DE
CO.

radiao, pressionando o interruptor


no console, etc.).

C.1.Testes dos Sistemas de


Segurana

O movimento da fonte deve


ser rpido e suave (com facilidade)
para qualquer posio da estativa e
do cabeote. O tcnico em radioterapia dever observar diariamente
a estabilidade do tempo de
deslocamento da fonte at a posio
de irradiao e vice-versa; se este
tempo aumentar de forma significativa, pode ser indicao que o
mecanismo de deslocamento da
fonte requer manuteno. recomendado que a soma dos tempos
de sada e retorno da fonte no
ultrapasse 5 segundos, e que cada
um separadamente no seja maior
que 3 segundos (33).

C.1.5. Sistema de Retorno da


Fonte

60

C.1.1. Indicador da Condio da


Fonte
A operabilidade dos indicadores de posio recolhida/exposta
(off/on) no console, na porta e no
equipamento deve ser verificada
visualmente. O sistema de vigilncia
do paciente deve ser usado para
verificar o indicador de posio no
equipamento.
C.1.2. Monitor (Alarme) de
Radiao
Em cada sala de radiao
(bunker) de 60 Co deve existir um
monitor estacionrio de radiao
que possua um sistema de
alimentao confivel (baterias)
para casos de corte da energia
eltrica. Deve-se verificar se este
produz o sinal correspondente
(luminoso ou sonoro) enquanto dure
a irradiao.

A unidade deve dispor de


uma barra ou outro sistema
semelhante que permita o retorno
manual da fonte em caso de
travamento desta durante o retorno.
Deve ser verificado se a barra est
disponvel na entrada da sala de
irradiao.
C.1.6. Contaminao e Fuga do
Cabeote

C.1.3. Sistema de Visualizao


do Paciente

Com um pedao de algodo


ou gaze, esfregar a superfcie interna
dos blocos superiores do sistema de
colimao. O algodo deve ser
avaliado com um contador calibrado
em unidades de atividade (G.M.,
cintilador, proporcional); no h
contaminao se a atividade for
<18,5 Bq.

Verificar se o sistema de vdeo


e udio da sala de irradiao
funciona corretamente. No caso de
existirem sistemas passivos (espelhos,
visores, etc.) deve-se verificar se
permitem uma viso clara e completa
do paciente.
C.1.4. Sistema de Parada de
Emergncia

Fuga do cabeote: devem ser


realizadas medidas da taxa de
exposio em 14 pontos diferentes
ao redor do cabeote (ver Figura 1),
a 1 m da fonte em posio recolhida
(off) e com o maior tamanho de
campo; a leitura mdia no deve

Verificar se a irradiao se
interrompe quando se ativa o sistema
correspondente (abrindo a porta ou
atravessando a entrada da sala de
56

exceder 20 Gy/h (2 mR/h) em uma


rea mdia at 100 cm2; por outro
lado, se recomenda que nenhum
ponto individualmente supere 100
Gy/h (10 mR/h). A 5 cm da
superfcie do cabeote, essa medida
deve ser menor que 200 Gy/h (20
mR/h) em uma rea mdia at 10
cm2, e no ultrapassar os 1000 Gy/
h (100 mR/h) em nenhum ponto em
particular (34). O instrumento
empregado para isto deve ser capaz
de medir taxas de exposio no
intervalo de 2 Gy/h (0,2 mR/h) a 2
mGy/h (0,2 R/h) com uma incerteza
< 20%.

C.2.1. Verificao dos


Indicadores Angulares
Devem ser controladas as
escalas de rotao correspondentes
aos movimentos da estativa e do
colimador. Com um nvel, deve-se
verificar a coincidncia das escalas
(mecnicas e eletrnicas, no
equipamento e no console) da
estativa ao menos em duas posies
verticais e horizontais (0, 180, 90
e 270). Com a estativa nivelada em
posio horizontal (90 ou 270),
introduzindo-se o nvel em um lado
do colimador, deve-se verificar as
escalas angulares deste (mecnicas
e eletrnicas).
C.2.2. Telmetro (Mecnico e
Luminoso)
Em geral, todo equipamento
tem um telmetro luminoso. No caso
de no haver, deve-se usar o
telmetro mecnico de maneira que
no apresente risco para o paciente.
Deve ser verificada a firmeza do
telmetro mecnico e do suporte da
luz do telmetro luminoso. A imagem
definida pela luz do ponteiro
luminoso deve ser bem definida.
As leituras de distncias devem ser
verificadas para o intervalo de uso
(geralmente DFI 15cm ou de acordo
com as especificaes do fabricante).
Se no se dispe de um dispositivo
especfico para controlar as
distncias proporcionadas pelo
telmetro, pode ser utilizada uma
cuba de acrlico, colocando-a sobre
a mesa de maneira que uma das
faces fique em posio vertical
(nivelada) e em frente escala do
telmetro. Com a estativa em
posio vertical, se faz com que o
reticulado coincida com a borda
externa da referida face. Movimentase a mesa de maneira que na face
incida o intervalo que vai ser medido.
A essa face se adere um papel (pode
usar-se diretamente uma tira de
papel) e se a escala do telmetro.

Fig.1. Medidas do nvel de radiao com a


fonte em posio recolhida

C.2. Testes Mecnicos


Diariamente o tcnico em
radioterapia deve verificar se o
equipamento realiza adequadamente todos os movimentos
mecnicos. O colimador deve girar
em vrias posies da estativa para
demonstrar que os rolamentos
permitem o movimento suave e
contnuo, sem oscilaes. Se houver
problemas, eles devem ser resolvidos
antes de se continuar. O tcnico em
radioterapia deve verificar tambm
a correspondncia do telmetro com
o ponteiro mecnico. til ter uma
placa com o desenho de um campo
de 10x10 cm e de seu centro, pois
com ela pode-se controlar a
coincidncia do campo luminoso
assim com o de radiao distncia
estabe-lecida (DFI). Deve-se verificar
se os indicadores de distncia (lasers)
coincidem no isocentro, mediante o
uso do ponteiro mecnico.

57

Compara-se com uma rgua


milimetrada e ento registram-se os
resultados.

luminoso em relao ao eixo


mecnico, e estes por sua vez com o
eixo de radiao.

C.2.3. Ponteiro Mecnico

Alinhamento do Feixe
Luminoso com o Reticulado:

conveniente
que
o
fabricante informe a distncia da
fonte parte exterior do diafragma;
logo, com a ajuda de uma fita
mtrica, pode ser medida a distncia
deste at o plano para o qual se
quer conhecer a DFS.

O eixo de rotao do
colimador e o centro do campo
luminoso devem ser congruentes
dentro da tolerncia especificada
para todos os intervalos de
movimentos mecnicos. A imagem
do reticulado deve projetar-se ao
longo deste eixo. Para isto deve ser
comparado o centro do campo
luminoso com o centro do reticulado
(ou o centro mecnico), as arestas
do campo devem ser simtricas em
relao a este centro e perpendiculares entre si. O centro do
reticulado deve coincidir com o
centro mecnico (ver mais adiante);
se h alguma incongruncia entre o
campo de luz e o centro mecnico,
geralmente ajusta-se primeiro a
posio da fonte de luz antes de
proceder ao ajuste final do
reticulado. Para a comprovao da
verticalidade do feixe luminoso, este
teste se repete baixando a mesa at
pelo menos DFI+20cm (deve
verificar-se previamente o deslocamento vertical da mesa), verificando-se se o deslocamento da
imagem do centro do reticulado se
mantm dentro da tolerncia
especificada.

Preferivelmente, deve ser


construdo um ponteiro em T de
comprimento igual distncia entre
a DFI e o final do sistema de
diafragma; atualmente, quase todos
os fabricantes oferecem ponteiros
mecnicos, o que facilita verificar o
indicador luminoso de distncia. Esse
T deve ser empregado s para a
comprovao do telmetro, sendo
guardado em um lugar onde no
sofra golpes nem tenses, verificando-se sua integridade fsica a
cada uso.
C.2.4. Horizontalidade e
Deslocamento Vertical da Mesa
Emprega-se um nvel de
bolha, deslocando-se a mesa em
diferentes sentidos (longitudinal,
lateral, rotao); o movimento
vertical pode ser comprovado com
ajuda de um nivelador ou fio de
prumo com chumbo, que sirva de
referncia em relao a um ponto
extremo da mesa, verificando-se este
no se afasta do prumo dentro da
tolerncia especificada. Estes testes
devem ser realizados com e sem peso
sobre a mesa.

Alinhamento do Eixo Mecnico


do Colimador:
Ao se fechar em as garras do
sistema de colimao, estas devem
manter simetria em relao ao eixo
da estrutura mecnica do mesmo
durante sua rotao. Isto pode ser
verificado com um ponteiro mecnico
que possa ser segurado pelas quatro
garras do sistema, de maneira que
aponte para o isocentro. Ao se girar
o colimador, pode ser comprovado
se existe algum desajuste entre as

C.2.5. Centro do Reticulado com


o Feixe Luminoso e de Radiao
Nos controles mensais e
anuais, o fsico mdico deve
comprovar a centralizao e o
alinhamento do reticulado e do feixe
58

garras e o eixo do colimador. Se o


fabricante da unidade no oferece
este tipo de ponteiro, o mesmo pode
ser construdo sem dificuldades pelo
usurio; no obstante, se no for
recomendvel acoplar um ponteiro
pelas caractersticas particulares do
colimador (por exemplo, por existir
lminas de plstico contendo o
reticulado ou com fins de proteo),
a comprovao da simetria dos
colimadores pode ser realizada
indiretamente assegurando-se a
simetria do campo de luz, como se
descreve no ponto anterior. Deve ser
assegurado que no h movimento
de oscilao quando se gira o
colimador, no devendo existir
angulaes no cabeote. Isto
garante que h um s eixo de
rotao do sistema, pois se estas
angulaes estiverem presentes,
somada mais uma incerteza na
definio do isocentro.

A luz do campo e a linha de


50% de penumbra do campo de
radiao devem coincidir na
profundidade da dose mxima em
um intervalo de 3 mm para cada
lado do campo 10x10 cm2. Irradiase dois filmes distncia nominal
de
tratamento
rodando
os
colimadores em 180 entre as
exposies; os filmes devem ser
cobertos com uma lmina de plstico
ou acrlico de 5 mm de espessura;
logo, comprova-se a congruncia
dos eixos dos campos de luz e
radiao. Estas congruncias e
simetrias devem ser verificadas em
todo o intervalo de posies do
colimador e da estativa, para o que
se empregam filmes envelopados
(ready-pack) posicionados no
isocentro e perpendiculares ao eixo
do campo de luz. Devem ser feitas
marcas sobre os filmes que denotem
o eixo e bordas do feixe de luz. A
borda do campo se define
geralmente como a linha de 50% da
dose no centro do feixe. A largura
total metade da altura do campo
de radiao medida geralmente
em termos de Densidade tica
(DO); para tanto, necessrio que
se esteja trabalhando no intervalo
de linearidade de dose. Em geral,
deve-se obter entre 2,5 e 3,5 de DO
na placa, o que implica que se forem
utilizadas placas de raios-X de
diagnstico comuns, devem ser
cedido entre 0,04-0,05 Gy em cada
irradiao. mais recomendvel,
ainda, empregar filmes radiogrficos de verificao (por exemplo
Kodak X-OMAT-V ou equivalente),
com os quais as doses podem ser
em torno de 0,2-1Gy.

Alinhamento do Eixo de
Radiao:
Este teste pode ser realizado
tomando-se vrias radiografias do
feixe a diferentes distncias da fonte;
para isto necessrio relacionar
todos os filmes a um mesmo ponto
(por exemplo, o centro do reticulado), determinado no ponto
anterior. Os filmes irradiados so
rastreados com um densitmetro em
duas direes perpendiculares, a fim
de localizar o centro do campo de
radiao; estes centros so plotados
para determinar se existe alguma
tendncia de deslocamento em
relao ao ponto de referncia
escolhido.
O teste pode ser realizado
tambm utilizando-se um fantoma
rastreador automatizado.

Congruncia de Tamanhos de
Campo de Luz e Radiao:
Uma forma mais rpida e
sensvel para determinar o tamanho
do campo de radiao consiste em
irradiar uma parte do filme de
verificao com uma determinada
dose (0,8-1,0 Gy) e outra rea do

C.2.6. Coincidncia de Campos


de Luz-Radiao
Simetria dos Campos de Luz
e de Radiao:
59

filme com metade desta dose, a fim


de determinar a DO(densidade tica)
correspondente 50% de dose. Para
campos de 10x10 cm, recomendvel empregar filmes de 25x30 cm
ou maiores, separando o mximo
possvel as duas reas expostas, e
dose metade para evitar alterao
por velao. Em ambas as irradiaes o filme deve ser coberto com
uma lmina de 5 mm de plstico
para permitir o equilbrio eletrnico.
necessrio apenas marcar as
bordas do campo irradiado com a
maior. Aps a revelao, a rea
irradiada com a maior dose
avaliada medindo-se a DO em sua
zona central, e logo aps DO na
zona central da rea exposta 50%
da maior dose. Durante o aceite do
equipamento, este teste deve ser
realizado para todos os tamanhos
de campos e para diferentes DFS.
Deve ser verificada tambm a
congruncia destes tamanhos de
campo com os reportados pelos
indicadores digitais e/ou mecnicos.

Se no h um densitmetro
adequado pode ser utilizado outro
mtodo (16) para comprovar a
posio da fonte, que consiste em
fixar um detetor (cmara de
ionizao de 0,1-0,3 cm3 ou diodo)
no colimador, na borda do campo,
aproximadamente DFI; aumentase o tamanho do campo at que o
detetor se encontre dentro do campo
e se registra a leitura no ar. Vai-se
fechando o campo at que a leitura
(taxa) alcance 50% do valor inicial;
sem mover o detetor em relao ao
colimador, este ltimo girado (90,
180 e 270) a partir de sua posio
inicial e se repete a medida do
Kerma. Se a fonte estiver adequadamente posicionada no eixo
central, a segunda leitura no deve
divergir significativamente da
primeira (por exemplo, para um
equipamento com uma penumbra de
12 mm para o intervalo entre 80% e
20% em dmax, as leituras no devem
diferir mais que 15%). Esta forma
de comprovar a posio da fonte,
por sua complexidade, no poderia
ser realizada semanalmente, como
proposto aqui.

C.2.7. Verificao da Posio da


Fonte
Diferentemente dos aceleradores lineares, onde se recomenda
a comprovao diria da constncia
da dose de referncia, no caso das
mquinas de Cobalto se prope a
verificao semanal da posio da
fonte, j que um incorreto posicionamento da mesma pode levar a
variaes significativas na uniformidade do feixe e na taxa de dose
de referncia.

C.2.8. Indicadores de Tamanhos


do Campo
Deve-se comprovar que os
tamanhos do campo indicados pela
escala do colimador correspondam
com os do campo luminoso.
empregada uma planta onde se
tenha traado previamente quadrados com tamanhos de campo tpicos
(5, 10, 15, 20, 30 cm, etc.), verificando-se tambm a escala para
diferentes DFSs.

Uma forma rpida e simples


de realizar este teste mediante uma
radiografia de controle, verificando
se as bordas do campo de radiao
(50% de DO) se mantm simtricas
em relao ao centro do reticulado,
dentro da tolerncia especificada
para este teste.

C.2.9. Constncia da Posio


Efetiva da Fonte
Em muitos algoritmos de
clculo de dose em paciente,
emprega-se a lei do inverso do
quadrado da distncia para o
clculo a distncias maiores de DFI,
60

pois necessrio conhecer a posio


efetiva (virtual) da fonte. Para isto
realizam-se medidas no ar (M i) a
diferentes distncias fonte-cmara
(DFC i ), obtendo-se um grfico de
1/M i vs DFC i, cuja extrapolao
com o eixo DFC permite estimar a
posio efetiva da fonte.
recomendvel que DFCi / DFI.

especificada. Para isto se pode


colocar um papel aderente mesa,
e com a estativa em posio vertical,
colocar a mesa em 0, subindo at
a DFI, marcar a cruz, soltar o freio
de rotao da mesa, girar 90 em
sentido horrio, marcar a cruz.
Proceder da mesma maneira em
sentido anti-horrio.

C.2.10. Posio do Isocentro


Mecnico

Uma causa da incongruncia


na posio do isocentro pode ser
uma inclinao do cabeote.

A posio do isocentro
mecnico (interseo ideal dos eixos
de rotao do colimador, estativa e
mesa) deve ser determinada para
todos os intervalos de rotao do
colimador, estativa e mesa. Geralmente, a tolerncia especificada
como uma cota superior do dimetro
da esfera que contm o ponto de
interseo para todas as orientaes
da unidade. colocado um ponteiro
sobre o colimador e outro sobre a
mesa; este ltimo deve marcar o
centro da figura que se forma
quando girado o colimador e a
estativa (e vice-versa, quando
girada a mesa). O centro desta
figura o isocentro mecnico; o
isocentro mecnico raramente
encontrado na primeira tentativa, ou
seja, este teste requer vrias
aproximaes at se conseguir que
o ponteiro (que gira junto com o
colimador) no se afaste do ponteiro
que est situado sobre a mesa (fixo)
mais que a tolerncia especificada.
Depois verificado se o eixo
luminoso passa por este ponto
usando a luz do campo, e verificase se a cruz do reticulado tem seu
centro na ponta do ponteiro fixo
para qualquer posio do estativa e
do colimador. Neste ponto
verificado se o telmetro indica
corretamente a DFI.

C.2.11. Correo da Inclinao


do Cabeote
A estativa posicionada em
zero. Com o cabeote para baixo
(0), determinada a linha na qual
est contido o raio central; ento,
com o cabeote para cima (estativa
a 180) se repete o procedimento.
Qualquer deslocamento no plano
perpendicular ao eixo da estativa
deve ser corrigido girando-se o
cabeote at que estes eixos fiquem
colineares. Uma vez na posio
correta, se repete o ponto anterior.
C.2.12. Posio do Isocentro de
Radiao
Colimador
Colocar a estativa em posio
vertical, fechar um par de garras do
colimador (deixar o outro aberto).
Pr um filme de verificao sobre a
malha da mesa (com as lminas
correspondentes para o equilbrio
eletrnico) na1 DFI. Expor o filme
vrias vezes para diferentes ngulos
de colimador (por exemplo: 0,120
e 240) e revelar a placa. As linhas
obtidas devem interceptar-se em um
crculo de dimetro menor que a
tolerncia especificada. Repetir o
procedimento para o outro par de
garras do colimador.

A mesa de tratamento deve


girar ao redor de um eixo
coincidente com o eixo de rotao
do colimador dentro da tolerncia

Estativa
Colocar a estativa em posio
vertical, fechar um par de garras do
61

colimador (deixar o outro aberto).


Pr uma placa de raios-X de maneira
que fique perpendicular mesa e
que contenha o eixo central do feixe
para todas as posies da estativa.
Pode-se aderir o filme alguma das
faces de uma cuba de acrlico, aps
o nivelamento da mesma. Fazer
coincidir a projeo de uma linha
da cruz com o canto da placa, e
acomodar a mesa de maneira que
a DFI fique aproximadamente na
metade da placa. Expor a placa
vrias vezes para diversos ngulos
da estativa, evitando que haja
superposio. Marcar cuidadosamente com uma agulha a posio
da cruz luminosa DFI e revelar a
placa. As linhas obtidas devem
interceptar-se em um circulo de
dimetro menor que a tolerncia
especificada. Repetir o procedimento
para o outro par de garras do
colimador.

o alinhamento dos lasers laterais


(transversais e coronais), para o qual
se pode empregar uma folha de
papel alvo, a qual se sustenta
verticalmente e se move em sentido
horizontal em toda a extenso da
mesa; deve ser observado se os lasers
contrapostos se interceptam dentro
da tolerncia especificada.
Se houver um desajuste dos
lasers ou das luzes de localizao,
deve-se posicionar primeiramente o
isocentro mecnico por algum dos
procedimentos anteriormente descritos. Feito isto, posiciona-se os lasers
de maneira que se cruzem neste
ponto. ajustada ento a horizontalidade e verticalidade dos lasers
com as imagens que so projetadas
nas paredes contrapostas, empregando-se nvel de bolha e fios de
prumo; recomendvel realizar
marcas leves sobre estas paredes, as
quais possam facilitar posteriormente o reajuste dos lasers.

Mesa
Colocar a estativa em posio
vertical, fechar um par de garras do
colimador (deixar o outro aberto).
Colocar um filme de verificao
sobre a malha da mesa (com as
lminas correspondentes para o
equilbrio eletrnico) DFI. Expor o
filme vrias vezes para diferentes
ngulos da mesa, evitando que haja
superposio, e revelar a placa. As
linhas obtidas devem interceptar-se
em um circulo de dimetro menor
que a tolerncia especificada.

C.2.14. Escalas da Mesa


Escala vertical da mesa:
Coloca-se a parte superior da mesa
altura do isocentro e esta deve
indicar zero na escala. Escala lateral
da mesa: Com o isocentro no centro
da parte superior da mesa a escala
deve marcar zero.
C.2.15. Intensidade do Campo
de Luz
recomendado que a
intensidade do campo luminoso
corresponda s especificaes do
fabricante dentro de 10% do valor
medido durante os testes de aceite
(preferivelmente no menos que 40
Lux).

C.2.13. Posio dos Lasers


Deve-se verificar se os lasers
se cruzam no isocentro dentro da
tolerncia especificada bem como o
alinhamento do laser sagital,
deslocando-se a mesa em sentido
ascendente e descendente, em todo
seu intervalo de trabalho; o laser no
deve deslocar-se em relao
marca longitudinal em um papel a
colocado sobre a mesa em mais que
2 mm. Tambm deve ser verificado

Para sua avaliao,


sugerido seguir-se o seguinte
procedimento: colocar um campo de
10x10 cm2, acender a luz do campo
e apagar todas as luzes da sala de
tratamento. Coloca-se um fotmetro
62

calibrado (com abertura de 1 mm


ou menor) no centro de cada
quadrante do campo de luz na DFI,
e mede-se a intensidade de luz em
cada um, calculando-se o valor
mdio para os quatro quadrantes.
Se a intensidade de luz for inferior
ao valor esperado mais que 10%,
deve-se limpar o espelho e, se
necessrio, considerar a substituio
da lmpada.

ser demostrado que o erro de


entrada-sada da fonte se obtm
por:

t1 ( M 1 M n )
nM 1 M n

(1)

Mtodo de Ajuste Linear:


Este mtodo empregado
especialmente com sistemas dosimtricos de boa ou excelente linearidade.

C.3. Testes Dosimtricos

Deve ser utilizado um


dosmetro em modo de integrao
de carga, usando-se tempos de
mquina no intervalo de uso clnico.
Plotam-se as leituras M i (obtidas
para idnticas condies de
temperatura e presso) versus o
tempo de irradiao ti (medidos com
o temporizador da unidade de
tratamento) e ajustam-se estes dados
por mnimos quadrados, obtendose a reta:

C.3.1. Temporizador
Reprodutibilidade: O tcnico
em radioterapia deve verificar
diariamente a reprodutibilidade e
estabilidade do temporizador da
unidade de tratamento. Para isto
pode ser empregado um cronmetro
manual, controlando-se diariamente, por exemplo, se 1 min. do
temporizador corresponde ao
mesmo tempo do cronmetro.

Mi = m ti + b

Anualmente o fsico mdico


deve realizar este teste para
diferentes tempos de irradiao.

Para Mi = 0, se obtm o erro


de entrada-sada como:

Correo pelo Tempo Efetivo


de Irradiao: Existe um erro na
medida da taxa de dose absorvida
nas unidades de 60 Co devido ao
efeito de entrada-sada da fonte.
Para sua determinao podem ser
empregados vrios mtodos, dentre
os quais temos:

= -b/m
Mtodo Baseado no Cronmetro
Incorporado ao Eletrmetro:
Com o feixe aberto (irradiando), fixar no eletrmetro um
tempo de coleo tE e determinar a
taxa efetiva de leitura como:

Mtodo de Irradiao Mltipla:

R = M / tE

Este mtodo empregado


especialmente com sistemas dosimtricos sem boa linearidade.
realizada uma leitura M1 para um
nico tempo t 1; logo, mantendo a
cmara na mesma posio, so
feitas n leituras para um tempo tn tal
que t1=ntn (por exemplo, se t1=1 min.
e n=3, temos que tn=20 seg.), sendo
ento Mn a soma das n leituras. Pode

Com o feixe desligado, fixar


um tempo de mquina tmaq igual a tE
empregado antes; iniciar e deter a
medida com base no temporizador
da unidade de 60Co, de maneira que
a taxa efetiva de leitura se expresse
ento como:
R = Mmaq /(tmaq - )
63

De onde se deduz que

mentao dos clculos computadorizados a fim de minimizar os


erros de clculo e de interpolao
dos dados necessrios 9.

= tmaq Mmaq/R
Para reduzir a incerteza de
com este mtodo, devem ser
realizadas repetidas medies (3 a
5) de R e de Mmaq.

As medidas para a determinao da taxa de dose de referncia


devem ser realizadas empregandose o tempo programado no
temporizador da unidade de
tratamento, corrigido para obter o
tempo efetivo de irradiao (somar
com seu sinal o erro de entradasada obtido no epgrafe anterior ao
tempo programado).10

Para a determinao do
tempo de tratamento por campo (ou
tempo de mquina) o valor de
determinado por algum dos
mtodos anteriores deve ser somado
com seu sinal ao tempo calculado
(manual ou por computador) a partir
da taxa de dose de referncia.8

Constncia: A taxa de dose de


referncia medida deve ser
comparada (corrigida por decaimento) com a obtida durante o
comissionamento da unidade, e sua
discrepncia no deve superar a
tolerncia especificada.

Linearidade: Um procedimento
para determinar a no linearidade
do temporizador est baseada na
coleta de uma srie de leituras Mi
empregando um dosmetro no modo
de integrao de carga, para
diferentes tempos de mquina (tmaq,i)
no intervalo de uso clnico. O tempo
efetivo de irradiao em cada caso
determinado por:

Esta expresso aparece em outras


referncias com a ordem do denominador
invertida, variando o sinal do resultado, de
maneira que em tal caso esta correo
deveria ser utilizada em sentido inverso ao
sugerido no presente documento. Alguns
sistemas computadorizados de plane-jamento
permitem realizar internamente esta
correo, mas importante conhecer a forma
com que empregado este erro pelo
programa.
9
Por exemplo, podem ser utilizadas as
planilhas de clculo desenvolvidas pela Seo
de Dosimetria e Fsica Mdica da AIEA. Estas
so uma implementao computadorizada
dos Formulrios dos Protocolos TRS-277
(incluindo as variaes recomendados em sua
2a edio, 1997) e TRS-381.
10
Deve-se ter cuidado quando, para a
determinao da taxa de dose, emprega-se
o temporizador do eletrmetro, porque pode
acontecer que este no coincida com o que
mede o temporizador da unidade. Isto pode
ser comum pelas diferenas de frequncias
de linhas eltricas. Se for empregado o
temporizador do eletr-metro, as medidas
devem iniciar-se logo aps a mensagem de
que a fonte alcanou sua posio de
irradiando, e interromper antes de retornar
posio guardada. Neste caso NO se
deve corrigir pelo tempo efetivo de irradiao.

tef,i = tmaq,i -
As taxas de leitura corrigidas
para o tempo efetivo de irradiao
so determinadas por:
Ri = Mi / tef,i e seu valor mdio Rave
Ento:

i = (1-Rave/Ri) x 100

A no linearidade se estabelece ento como o maior valor de i


C.3.2. Taxa de Dose Absorvida
de Referncia
recomendado que a taxa de
dose de referncia na gua seja
determinada empregando-se o
Protocolo de Calibrao do AIEA (35,
36), cujo formulrio de clculo para
unidades de 60Co est no Apndice
C.4. sugerido, tambm, a imple64

Reprodutibilidade: Deve ser


determinado o desvio-padro
relativo ( n-1) da taxa de dose de
referncia mediante vrias medidas,
empregando-se o temporizador da
unidade. Previamente, deve ser
determinada a influncia das
flutuaes intrnsecas do prprio
sistema de medida, para o que pode
ser utilizada uma fonte de referncia
(90Sr). A reprodutibilidade da taxa de
dose deve ser inferior tolerncia
especificada; caso contrrio, isto
pode ser um indcio de flutuaes
no posicionamento da fonte durante
repetidos processos de entrada-sada
da mesma.

definida como o desvio percentual


mximo entre a dose em ambos os
lados do campo a 80% de sua
largura total, ou seja:
S = (Di80% -Dd80%) /Deje x100%

onde: Di80% , Dd80% : so as doses no


lado esquerdo e direito a 80% do
largura total, respectivamente.
A planura e a simetria do
feixe devem ser medidas em perfis
ortogonais sobre o plano transversal
ao eixo do campo e preferivelmente
para vrios ngulos do estativa. A
constncia destes parmetros
significa que no deve ser permitido
um incremento absoluto maior que
a tolerncia especificada em algum
destes parmetros, em relao a seus
valores de referncia. A partir das
cartas de perfis de dose do
fabricante. Por exemplo, se no estado
de referncia inicial a simetria era
de 0,5% e a tolerncia especificada
para sua constncia de 2%, ento
pode ser aceita uma assimetria de
at 2,5%.

C.3.3. Constncia de Planura e


Simetria
Planura: Pode ser definida
como a variao percentual mxima
permissvel da dose dentro de 80%
do FWHM do perfil do campo em
um plano transversal ao eixo do feixe
a uma profundidade definida ou
combinada (por exemplo 10 cm,
d mx ); geralmente se escolhem os
planos principais que contm o eixo
do colimador (in-plane, cross-plane).
A planura pode ser medida em um
fantoma de gua com sistema de
rastreamento automatizado, ou em
um simulador de plstico, atravs de
filmes de verificao, para o que
necessrio: dispor-se de um densitmetro com possibilidades de rastreamento e conhecer a caracterstica
sensitomtrica dos filmes empregados. Uma forma de definir a
planura pode ser:
P=(Dmax -Dmin)100%/(Dmax +Dmin)

(3)

Penumbra: Pode ser obtida a


partir de um filme radiogrfico ou
de verificao, ou mediante um
fantoma de gua com rastreador
automtico. definida como a
distncia lateral entre 80% e 20%
da dose no eixo do feixe, a cada
lado deste e profundidade do
mximo de dose.
C.3.4. Fatores de Campo
A verificao dos fatores de
campo deve ser realizada seguindo
o mesmo procedimento empregado
durante o comissionamento da
unidade; recomendado que sejam
medidos em fantoma, profundidade de referncia (para 60Co, 5
cm) e para os vrios campos
utilizados (por exemplo, 5x5, 10x10,
20x20 e 30cm x 30cm). Para campos

(2)

onde: Dmax ,Dmin : so as doses mxima


e mnima, respectivamente, dentro
da rea de 80% do FWHM do campo.
Simetria: Os resultados do
rastreamento anterior podem ser
utilizados na determinao da
simetria do feixe, que geralmente
65

quadrados com lado 5 cm, devem


ser empregadas cmaras de
pequeno volume (0,1-0,3 cm3).

variao mxima do fator < 2%,


pode ser empregado o valor mdio
para todas as orientaes do filtro;
caso contrrio, deve ser revisado o
mecanismo de posicionamento do
filtro; se no for solvel este
problema, deve-se empregar
diferentes fatores para cada
orientao. De igual maneira, se a
dependncia do fator em relao ao
tamanho do campo < 1%, pode
ser empregado o valor mdio.

No caso de feixes de 60Co, se


no se dispe de um fantoma de
gua com as dimenses adequadas,
os fatores de campo podem ser
medidos no ar, com a cmara
colocada DFS de interesse, com
capa de equilbrio. Neste caso, o
fator do campo quadrado de lado i,
calculado para o mximo de dose
em fantoma, pode ser determinado
como a combinao do fator de
disperso no colimador (Fcol) e o fator
de fantoma (NPSF):
FC =

( R) i
( PSF ) i
= Fcol x NPSF
x
( R ) ref ( PSF ) ref

Bandeja porta-bloqueadores:
O fator de atenuao determinado
de maneira semelhante, para o
campo de referncia (10cm x 10cm)
e para cada tipo de bandeja
disponvel. Se existirem bandejas
com ranhuras, o fator ser obtido
atravs de leituras mdias para vrias
posies do colimador com a
bandeja.

(4)

onde:
R: a leitura no ar da cmara
para o campo dado.
PSF: o fator de disperso no
mximo para o campo dado.
Os sub-ndices i e ref.
correspondem ao campo de lado i
e o 10cm x 10cm, respectivamente.

C.3.6. Perfis de Campos


Estas medidas devem ser
realizadas geralmente em funo
das exigncias ou necessidades de
dados de entrada do sistema de
planejamento computadorizado
disponvel, durante o processo de
comissionamento da unidade. Para
isto recomendvel empregar um
fantoma rastreador automatizado
(beam analyzer).

C.3.5. Verificao de Fatores Filtro


e Bandeja
A verificao dos fatores filtro
deve ser realizada seguindo o mesmo
procedimento empregado durante o
comissionamento da unidade. Antes
de tomar as medidas, deve ser
verificado se cada filtro se encaixa
perfeitamente em sua posio (que
no tenha folga) e que no se
desloque ainda que haja movimento
da estativa e/ou do colimador. Deve
ser verificado se cada filtro est
devidamente identificado e se traz
as dimenses mximas do campo
para o qual o filtro pode ser usado.
Devem ser verificados os fatores
para todos os filtros disponveis,
levando em conta as diferentes
orientaes (preferivelmente 90 e
270 de colimador e estativa). Se a
66

C.4. Formulrio para Calcular a Dose Absorvida na


gua nas Condies de Referncia Usando Feixes de
Ftons de 60Co (Adaptado de (34) e (35))
Data:_07-0ut.-97
1. Unidade de Radioterapia: _THERATRON 80
Tamanho de Campo: 10cm x 10cm . A Distncia Fonte-Superfcie: DFS = 80 cm.
2. Equipamento Dosimtrico:
Cmara de Ionizao:
Modelo e Nmero de Srie: _PTW30002 C/C Farmer, No. 152;
Raio Interno: rint = 3,05 mm
Material da Parede: Grafite
Espessura da Parede: twall = 0,079 g/cm2
Eletrmetro: PTW UNIDOS T10002, No. 20106
Fantoma: PTW 4322, No. 094
Profundidade em gua do ponto de referncia de medida, zref = 5,0 cm
3. Fator de Calibrao (Kerma no Ar) 11:
NK =4,623 x 10-2 Gy/div.12, dado P0 =101,3 kPa, T0 = 20C
Fator de Calibrao de Dose Absorvida no ar:
ND,air = NK Katt Km (1-g)Kcel = 4,5262 x 10-2 Gy/div.
Katt Km = 0,982
(1-g) = 0,997
Tenso de Polarizao : 400 V
4 . Correo da Leitura do Eletrmetro:
M u0
13
Leitura por Unidade de Tempo :
=12,86 div./min
Temperatura T = 22,2 C e presso P = 89,36 kPa no momento da medida.
0
pTP = (P0/P)[(273,15
+ T0)]=1,142
M u +MT)/(273,15
u
pTP = 14,69 div./min
Leitura Corrigida:
=

Continua na prxima pgina

11

Se conhecido NX em lugar de NK, esta ltima dada por

NK = N X

W 1
e 1 g

sendo W/e = 33,97 J/C e g = 0,003


NX deve estar em C/kg por diviso. Se estiver em R/div:
NX (C/kg div) = NX (R/div) 2,58 x 10-4 (C/kg R)
Refere-se s divises da escala do eletrmetro e o fator combinado de calibrao da
cmara e do eletrmetro. Alguns laboratrios de calibrao proporcionam diretamente
este fator combinado, enquanto que outros os apresentam separadamente.
12

Valor mdio das leituras corrigidas por fuga e polaridade, assim como pelo tempo
efetivo de irradiao.
13

67

5 - Dose Absorvida na gua:


Fator de Perturbao:
pwall = [a Swall,air (mem/r)w,wall + (1-a) sw,air]/sw,air = 0,990
Frao de Ionizao por Eltrons Gerados na Parede:
a=1- exp(-11,88 twall) = 0,609
Razo de poderes de frenagem parede/ar:
swall,air =1,002
Razo de coeficientes de absoro gua/parede:
(mem/r) w,wall =1,113
Razo de poderes de frenagem gua/ar:
sw,air = 1,133
Dose Absorvida na gua no Ponto de Referncia de Medida:
Dw(zref) = M u ND,air sw,air pwall pdis pcel = 0,7368 Gy/min
Fator de Correo por Deslocamento do Ponto Efetivo de Medida:
pdis = 1 - 0,004 rint = 0,988
% de dose profundidade de referncia a DFS:
(PDDzref) = 78,8%
Dose Absorvida na gua na Profundidade de Dose Mxima:
Dw(zmax) = 0,935 Gy/min
Realizado por: _________________________________________________________

68

C.5. Formulrio para o Controle DIRIO da Unidade


de 60Co
Equipamento: ________________________________
Teste a
Indicador de posio da fonte
Console
Equipamento
Porta
Monitor de Radiao
Sistema de parada de Emergncia
Porta (funcional, s/n)
Console (funcional, s/n)
Sistema anti-coliso (funcional,
s/n)
Sistema de retorno de fontes
Retorno manual (disponvel
s/n)
Temporizador (Reprodutvel)
Movimento da estativa
Movimento do colimador
Movimento do cabeote
Movimento da mesa
Telmetro
Indicador do campo luminoso
Indicadores de posio (lasers)
Posio da fonte (SEMANAL)
Realizado por (iniciais do Tcnico)

Dia

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

Revisado por (iniciais do Fsico) b:

Observaes

Em todos os casos colocar S quando tudo funciona corretamente ou esta dentro da


tolerncia.
b
Semanalmente, ou quando se relatem problemas.
a

69

C.6. Formulrio para o Controle MENSAL da Unidade


de 60Co
EQUIPAMENTO:____________________________________ .
1. SEGURANA
1. Pulsadores de corte de energia eltrica
Posio:________________
Posio:________________
Posio:________________
2. Trava de filtros
filtro 15
filtro 30
filtro 45
filtro 60
3. Trava de bandejas:
Observaes:______________________________________________________________________
________________________________________________________________________
2. ASPECTOS MECNICOS
1. Indicadores angulares da estativa
Nvel

Indicador
luminoso console

0
90
180
270

2. Indicadores angulares do colimador


Nvel

Indicador
mecnico

Indicador
mecnico

0
90
-90 (270)
3. Centro do reticulado
4. Isocentro mecnico
5. Telmetro

deslocamento: ______ mm
dimetro: _______mm

intervalo: _____________

deslocamento: ______mm

6. Coincidncia do ponteiro mecnico com o telmetro


diferena: _____mm
7. Laser sagital:________
8. Laser lateral (270):________
9. Intensidade de luz do campo: (____ Lux)

Laser lateral (90):_______

Continua na prxima pgina


70

10. Paralelismo e ortogonalidade de campo luminoso


diferena entre diagonais: _______%
11. Verticalidade do feixe luminoso
deslocamento: ______ mm
12 . Tamanhos de campo
Campo
[cmcm]
(nominal
)
55
1010
1515
2020
3030

Medida
comprimento
largura

13. Escalas da mesa

Escala vertical: _______mm

Escala transversal: _______mm

Escala longitudinal: ______mm Escala angular : ______


14 - Coincidncia de campos de luz-radiao
w50% (FWHM) :________mm

diferena: _______mm

deslocamento do centro do campo: _______mm


Observaes:___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
ASPECTOS DOSIMTRICOS:
15 - Taxa de dose de referncia medida:_________ Gy/min.
16 - Simetria:

________%

Planura: ________%

diferena: _____%.

Diferena absoluta: _____ %


Diferena absoluta: _____ %

Observaes:___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Realizado por:________________________

71

C.7. Formulrio para o Controle ANUAL da Unidade


de 60Co
DATA:
EQ UIPAMENTO :____________________________________ .

SEGU RANA
1. Travas (de acordo com as especificaes do fabricante, controlar os
sistem as de advertncias, lim ites para alarm e, etc.):
2. Radiao de fuga do cabeote:
Dist.
(cm )
5
100
a

Pontos de m edida
1 2

4 5

6 7

8 9 10 11 12 13 14

Valor
m dio

Segundo FIG.1

3. Contam inao do colim ador:


Atividade da am ostra: ____ Bq
ASPECTO S MECN ICO S
1. Rotao do colim ador

dim etro:

______m m

2. Rotao da estativa

dim etro:

______m m

3. Rotao da m esa

dim etro:

______m m

4. Coincidncia dos trs eixos de rotao

dim etro:

______m m

5. Verticalidade da m esa

deslocam ento: ______m m

ASPECTO S DO SIMTRICO S:
1. Taxa de dose de referncia
m edida:_________ Gy/m in. diferena: _____% .
Reprodutibilidade: _____ %
Dependncia do ngulo da estativa:
ngulo
90
180
270
a

Valor
m edido

Em relao posio de referncia da estativa (0 o)

Continua na prxima pgina

72

2. Isocentro de radiao
Rotao do colimador, garras superiores fechadas

dimetro: _____mm

Rotao do colimador, garras inferiores fechadas

dimetro: _____mm

Rotao da estativa

dimetro: _____mm (cont.)

Rotao da mesa

dimetro: _____mm

Coincidncia entre isocentros de radiao e mecnico

deslocamento: _____mm

3. Fatores de campo:
Tamanho Nominal
cm x cm

Fator de
Campo

Discrep.
[%]

55
1515
2020
3030
4. Fatores de transmisso de acessrios:
a) Filtros:
Filtro
Filtro
Filtro
Filtro
Filtro
Filtro
b) Bandejas porta-blocos:
Bandeja
Bandeja
Bandeja
Bandeja

Fator filtro

Discrep. %

Fator bandeja

Discrep. %

5. Temporizador
Reprodutibilidade: _____ %
Linearidade: _____ %
Correo por tempo efetivo de irradiao: = ________
6. Uniformidade do feixe com a rotao da estativa
ngulo
0o
90
180
270
a

Simetria/Planura
/
/
/
/

Discrep.% a
Referncia

Em relao posio de referncia da estativa (0o)

Observaes:__________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Realizado por:_________________________

73

quando terminar a unidade monitora programada.


Verificar se ambas as cmaras
monitoras indicam a mesma leitura
e se, aps cessar a irradiao, essas
leituras permanecem indicadas.
Quando o acelerador pode
irradiar tanto em modo ftons como
eltrons, verificar se h um
mecanismo de segurana funcionando para evitar irradiao de
eltrons sem os acessrios (cones)
correspondentes e vice-versa.
Verificar se, em caso de falta de
energia eltrica, a unidade monitora
cedida permanece visvel pelo menos
durante vinte minutos ou se possui
um contador mecnico que mostre
as unidades fornecidas. Neste ltimo
caso, necessrio controlar a
correspondncia entre o contador
eletrnico e mecnico.
Verificar se cada acessrio colocado permanece firme e imvel,
inclusive para diferentes orientaes
tanto da estativa como do colimador.
Verificar se a irradiao s
possvel colocando o cdigo ou o
conector do acessrio correspondente.
Verificar se a posio dos colimadores de raios-X aquela
correspondente para cada cone de
eltrons e para cada energia.
Verificar se no possvel irradiar
com um campo maior que o campo
mximo permitido para cada filtro.
Verificar se, naqueles casos em
que necessrio deslocar parte dos
cones para que o telmetro seja
visvel, no possvel a irradiao,
sem que o cone retorne sua
posio correta.
Verificar a independncia das
cmaras monitoras e do temporizador.
Verificar os mecanismos de
alarme: de maneira conjunta com o
engenheiro de manuteno podem
ser feitos alguns controles provocando situaes de maneira a
verificar o funcionamento do sistema

APNDICE D: PROCEDIMENTOS
PARA A REALIZAO DO CONTROLE
DA QUALIDADE DOS
ACELERADORES LINEARES
D.1. Testes dos Sistemas de
Segurana
D.1.1. Luzes de Advertncia
No equipamento de tratamento,
na porta da sala de tratamento e
no painel de controle: a luz deve ser
verde quando o equipamento est
pronto para irradiar, tornando-se
vermelha durante a irradiao.
Verificar se todas as luzes do
painel de controle funcionam.
Verificar se as luzes correspondentes ao modo de irradiao
selecionado, acendem e se permanecem acesas durante a irradiao.
D.1.2. Mecanismos de
Segurana
Verificar se o sistema de vdeo e
udio da sala de irradiao funciona
corretamente.
Verificar o funcionamento dos
sistemas anti-coliso.
Verificar se a mesa sobe e desce
at o limite.
Verificar se a irradiao se
interrompe quando se abre a porta
de acesso e se, ao fech-la, a irradiao no continua.
Verificar se, ao se acionar a tecla
desligado (off) do painel de controle,
interrompida a irradiao.
Verificar o corte de energia
eltrica ao acionar-se os botes de
emergncia dentro da sala de
tratamento (em paredes, modulador,
etc.).
Verificar se a irradiao se
habilita logo aps haver reselecionado a unidade monitor
correspondente.
Verificar se h corte da irradiao

74

diferena entre as projees do


reticulado e do lpis sejam menores
que a tolerncia especificada.
Controlar se nesta posio do lpis
o telmetro indica a DFI correspondente.

de alarme. Esta tarefa deve ser


realizada durante uma parada
programada do equipamento.

D.2. Testes Mecnicos


D.2.1. Telmetro

D.2.5. Indicadores de Tamanhos


do Campo

As leituras de distncias
devem ser claras e dentro da
tolerncia especificada no intervalo
de uso ( em geral DFI 20cm).

Ver apndice C.2.8.


D.2.6. Limitadores do Feixe de
Eltrons

Procedimento: Ver apndices


C.2.2. e C.2.3.

Os limitadores do feixe de
eltrons devem ficar fixos de maneira
que o campo luminoso seja
simtrico.

D.2.2. Horizontalidade e
Verticalidade da Mesa
Ver apndice C.2.4.

Procedimento: Com a estativa


em posio vertical, posicionar
sucessivamente para os distintos
cones em uso. Colocar sobre a mesa
papel milimetrado DFI e medir as
distncias desde a cruz at os lados
do campo.

D.2.3. Centralizao do
Reticulado com o Feixe Luminoso
e de Radiao
Ver apndice C.2.5.
D.2.4. Posio do Isocentro
Mecnico

D.2.7. Coincidncia de Campo


Luminoso e de Radiao

Ver apndice C.2.10.

Ver Apndice C.2.6.

Outro procedimento pode ser


o seguinte: fixa-se um lpis com
ponta comprida e bem afiada (ou
uma vara de ferro delgada, com
dimetro 5mm e 10cm de comprimento, com ponta comprida e
afiada), em um extremo ou em uma
borda da mesa, retirando a malha.
Com a estativa em posio vertical,
faz-se coincidir a projeo da ponta
do lpis com a projeo do reticulado
(coloca-se uma cartolina ou plstico
alvo para ver as projees). Gira-se
a estativa posio horizontal e
acomoda-se o lpis com a projeo
do reticulado. Deve-se encontrar
uma posio intermediria para o
lpis, de maneira que rodando a
estativa nas quatro posies (as duas
verticais e as duas horizontais) a

Um procedimento
especfico descrito abaixo:

mais

Procedimento: colocar a
estativa em posio vertical,
posicionar um filme para raios-X em
cima da mesa (por uma bandeja de
acrlico sobre a malha e, sobre ela,
o filme), DFI. Selecionar um
tamanho de campo (sugerido: 15cm
x 10cm). Marcar com uma agulha
as quatro bordas e marcar tambm
duas orientaes, assim como a
angulao do colimador, para poder
reconhecer logo a posio da placa
e a direo da possvel assimetria.
Expor o filme. Uma vez revelado, unir
os pontos marcados com agulha
(correspondente ao campo luminoso), estabelecer as diferenas com

75

o feixe radiante mediante densitometria, identificando a linha de 50%


de dose. Identificar o filme escrevendo com tinta indelvel a data, o
equipamento e a energia. Arquivar
o filme.

referncia para as qualidades dos


feixes de ftons, assim como para
uma energia de eltrons, de maneira
que todas as qualidades de eltrons
sejam verificadas no curso da
semana.

Correspondncia Radiante entre


Campos Paralelos e Opostos

Mensalmente, o fsico mdico


deve verificar esta constncia para
todas as qualidades de ftons e
eltrons, empregando para isto um
sistema de medida mais preciso que
o usado nos testes dirios, assim
como os protocolos de calibrao da
AIEA (35, 36). recomendado
tambm a implementao dos clculos
computadorizados a fim de minimizar
os erros de clculo e de interpolao
dos dados necessrios 14 .

recomendado que a diferena entre as bordas de dois


campos opostos e paralelos seja
2mm.
Procedimento: colocar a
estativa em posio vertical, pr um
filme para raios-X em cima da mesa
(colocar uma bandeja de acrlico
sobre a malha e, sobre ela, o filme),
DFI. Selecionar um tamanho de
campo (sugerido: 15cm x 10cm).
Colocar uma bandeja (no porta
bandejas do equipamento) com um
chumbo de maneira que cubra a
metade do campo. Expor o filme.
Girar a estativa 180, expor o filme
mas com o chumbo cobrindo a outra
metade do campo. Examinar a
diferena e comparar com a
tolerncia especificada.

D.3.2. Feixes de Ftons


D.3.2.1. Constncia de Planura e
Simetria
Ver Apndice C.3.3.
D.3.2.2. Constncia da Qualidade
do Feixe
O ndice de qualidade do feixe
de ftons, J20/J10, deve permanecer
dentro do percentual de tolerncia
especificado em relao ao valor
determinado como de referncia
inicial.

D.2.8. Posio do Isocentro de


Radiao
Ver Apndice C.2.12.
D.2.9. Posio dos Lasers

Procedimento: pode-se realizar


as leituras em gua, a 10 e 20 cm
de profundidade mantendo a DFS
constante para um campo de
referncia (10cm x 10cm a DFS=DFI),
com uma cmara de ionizao. A
relao deve coincidir com a relao
de PDD 20,10 obtido durante o
comissionamento do equipamento.

Ver Apndice C.2.13.


D.2.10. Escalas da Mesa
Ver Apndice C.2.14.

D.3. Testes Dosimtricos

Por exemplo, podem ser utilizadas as


planilhas de clculo desenvolvidas pela Seo
de Dosimetria e Fsica Mdica da AIEA. Estas
so uma implementao computadorizada
dos Formulrios dos Protocolos TRS-277
(incluindo as variaes recomendadas em sua
2a edio, 1997) e TRS-381.
14

D.3.1. Constncia da Dose de


Referncia
recomendado que diariamente o tcnico em radioterapia
verifique a constncia da dose de
76

linear.

D.3.2.3. Controle de Cmaras


Monitoras

Procedimento: seguir o recomendado no pargrafo C.3.1.,


usando a mesma configurao
anterior, variando a unidade
monitor, no intervalo de uso.

Constncia do Fator de
Calibrao da Cmara Monitora: a
relao entre as unidades da
cmara monitora e a dose deve ser
estvel dentro de 2%.

Dependncia com a Taxa de


Dose: a resposta da cmara
monitora deve ser independente da
taxa de dose usada (1%); caso
contrrio, a cmara monitora dever
ser calibrada para cada taxa de dose
que se utilize.

Procedimento: estabelecer
uma referncia para cada feixe de
ftons, verificar sua constncia no
tempo.
Por Exemplo: L* = <L> p
TP

D.3.2.4. Fatores de Campo

Onde <L> a leitura mdia


proveniente de um eletrmetro
quando a cmara colocada a 5cm
de profundidade em um fantoma de
gua,
tamanho
de
campo
10cmx10cm, DFS=100 cm, e PTP a
correo por presso e temperatura. Para cada tipo de feixe este
produto proporcional dose
absorvida. Para efeitos de quantificar
as flutuaes, deve-se tomar como
referncia, para cada energia, o
valor de dose absorvida nas mesmas
condies, fazendo uso da calibrao do equipamento, dividindo este
valor por ND,air, sw,air , pwall 15 , ou seja:

A verificao dos fatores de


campo deve ser realizada seguindo
o mesmo procedimento empregado
durante o comissionamento da
unidade; recomendado que sejam
medidos em fantoma, profundidade de referncia e para vrios
campos que englobem o intervalo
de uso (por exemplo, 5x5, 10x10,
20x20 e 30cmx30cm). Para campos
quadrados de lado 5 cm, devem
ser empregadas cmaras de
pequeno volume (0,02-0,03 cm3).
recomendado revisar tambm os fatores de disperso no
colimador (Fcol) e no fantoma (NPSF),
comparando-os com os valores
obtidos durante o comissionamento
da unidade.

REF = Dw /( N D ,air s w ,air p wall )


Estes valores, denominados de
referncia, devem estar registrados
juntamente com as caractersticas do
dosmetro empregado.

D.3.2.5. Verificao de fatores


filtros

Reprodutibilidade: a disperso relativa (s/<L>) das leituras


tomadas com o dosmetro deve ser
0,5%.

Os fatores de cada filtro devem


ser verificados e a diferena relativa
em relao ao valor de referncia
deve ser menor que a tolerncia
especificada.

Procedimento: pode-se considerar a disperso das leituras


registradas no ponto anterior.

Procedimento: ver Apndice


C.3.5.

Linearidade: a relao entre


a unidade monitor (UM) e a leitura
mdia do dosmetro (<L>) deve ser

77

Estas medidas devem ser realizadas


geralmente em funo das exigncias ou necessidades de dados de
entrada do sistema de planejamento
computadorizado disponvel, durante o processo de comissionamento
da unidade. Para isto recomendvel empregar um fantoma
rastreador automatizado (beam
analyzer).

D.3.2.6. Verificao de Fatores


Bandeja
Os fatores de atenuao para
cada bandeja devem ser verificados
e a diferena relativa em relao ao
valor de referncia deve ser menor
que a tolerncia especificada.
Procedimento: ver Apndice
C.3.5.

D.3.3. Feixes de Eltrons

D.3.2.7. Parmetros sobre o Eixo


do Feixe. Perfis de Campos

D.3.3.1. Constncia de Planura e


Simetria

Os fatores PDD, TMR ou TPR


devem ser revisados, comparandoos com seus valores obtidos durante
o comissionamento da unidade. A
verificao deve ser realizada
seguindo o mesmo procedimento
empregado durante o comissionamento da unidade. recomendado que sejam medidos para vrios
campos de uso (por exemplo, 5x5,
10x10, 20x20 e 30 x 30)cm2. Para
campos quadrados de lado 5 cm,
devem ser empregadas cmaras de
pequeno volume (0,1-0,3 cm3).

Ver Apndice C.3.3.


D.3.3.2. Constncia da
Qualidade do Feixe
A verificao do ndice de
qualidade do feixe de eltrons deve
ser realizado seguindo o mesmo
procedimento empregado durante o
comissionamento da unidade.
Para verificar a constncia da
qualidade dos feixes de eltrons,
pode-se proceder da seguinte
maneira: medir o quociente de
ionizaes (J 1 e J 2 ) em duas
profundidades diferentes: J 1
profundidade de dose mxima e J 2
a uma profundidade correspondente
a 50% aproximadamente (10%) do
mximo. As variaes do quociente
J2/J1 devem estar dentro de 4% dos
valores estabelecidos durante o
comissionamento da unidade. Para
efeito de realizar verificaes
peridicas, por simplicidade estas
medidas podem ser realizadas em
plsticos (em capas). Para isto
necessrio estabelecer uma correspondncia com os valores de J2/J 1
medidos em gua quando se
realizou o comissionamento, determinando um valor de referncia
para J2/J1 medido em plstico. Da
por diante, controla-se o quociente
em plstico correspondendo-o com
a referncia estabelecida.

No caso do PDD, recomendado seguir o mesmo procedimento


utilizado
para
determin-lo,
selecionando para isto trs tamanhos
de campo que cubram os valores
utilizados e duas profun-didades.
Sugesto: 5x5, 10x10, 20x20 cm2.
As profundidades devem ser
selecionadas de acordo com a
qualidade do feixe, mas em geral
podem ser usadas 5cm e 10cm. Se
no for coletada a informao
mediante uma varredura em profundidade, o PDD pode ser verificado
da seguinte maneira: tomar
quocientes de leituras a duas
profundidades para diferentes
tamanhos de campo e comparar este
quociente com os quocientes dos
PDD tabelados DFS correspondente.
Perfis em Profundidade:
78

D.3.3.3. Constncia do Fator de


Calibrao da Cmara Monitora
Aplicar o procedimento descrito
para ftons no Apndice D.3.2.3.

D.4. FORMULRIO PARA O CONTROLE DIRIO

DO

ACELERADOR

Equipamento:_______________________
Dia
Teste a
Segurana
Teste de luzes do console
Luzes na porta
Luzes de irradiao no console
Sistemas de visualizao
Sistema de parada de
Emergncia
Porta
Console
Sistema anti-coliso
Programao
Interrupo por UM
Verificao de cmaras
monitoras
Mecnicos
Movimento da estativa
Movimento do colimador
Movimento do cabeote
Movimentos da mesa
Telmetro
Lasers
Tamanho de campo
Centro do reticulado
Dosimtricos
Cta. Ftons _____ MV
Cta. Ftons _____ MV
Cta. Eltrons _____ MeV
Cta. Eltrons _____ MeV
Cta. Eltrons _____ MeV
Cta. Eltrons _____ MeV
Realizado por (iniciais do
Tcnico):

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

Revisado por (iniciais do Fsico) b:

Observaes:

Em todos os casos colocar S quando tudo funciona corretamente ou esta em tolerncia. Em


controles dosimtricos, anotar o valor correspondente e entre parnteses o % de diferena
com a referncia estabelecida.
b
Semanalmente, ou quando se relatem problemas

79

D.5. FORMULRIO PARA

CONTROLE MENSAL DO ACELERADOR

EQ U IPA M EN TO :____________________________________ .
/
.

D ATA:

SEG U RA N A
1. C ontrole d e cd ig os d e cone s :
C one
C d ig o
cm xcm
6 6
______
10 10
______
15 15
______
20 20
______
25 25
______
2. C ontrole d e cd ig os d e filtros:
Filtro
Posi o
15
IN
OUT
30
IN
OUT
45
IN
OUT
60
IN
OUT
O b se rvaes:_______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____________

A SPEC TO S M EC N IC O S:

1. Ind ica d ore s a ngula res da e sta tiva :


N ve l
0

Ind ica d or
lum inoso
console

Ind ica d or
lum inoso
equipam ento

Ind ica d or
m e c nico

90
18 0
27 0
2. Ind ica d ore s a ngula res do colim a d or:
N ve l

Ind ica d or
lum inoso
console

Ind ica d or
lum inoso
equipam ento

Ind ica d or
m e c nico

0
90
-90 (27 0)

Continua na prxima pgina


80

3. Isocentro mecnico:

dimetro: _____mm

4. Centro do reticulado:
deslocamento: _____mm
5. Coincidncia de bordas do campo:
deslocamento: _____mm
6. Tamanhos de campo:
Campo
Indicador equipamento
Indicador console
Medida
[cmcm]
comprimento largura comprimento
largura comprimento largura
(nominal)

55
1010
1515
2020
3030
7. Verticalidade da mesa:
intervalo: _____________

deslocamento: ______mm

8. Isocentro de mesa:
deslocamento: _____mm
9. Telmetro:

intervalo: _____________

deslocamento: ______mm

10. Coincidncia de campo de luz-radiao:


w50% (FWHM) :________mm

diferena: _______mm

deslocamento do centro do campo: _______mm


11. Coincidncia do ponteiro mecnico com o telmetro tico:
diferena: _____mm
12. Laser sagital:________
13. Laser lateral (270):________

Laser lateral (90):_______

Observaes:___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Continua na prxima pgina


81

D O S IM T R IC O S :
F E IX E S D E F T O N S

E n e rg ia N o m in a l:_ _ _ _ _ _ _ _ _
D o se d e R e fe r n c ia M e d id a : _ _ _ _ _ _ G y / U M

_____%

16

Q u a lid a d e (P D D 2 0 / 1 0 ):_ _ _ _ _ _ _

_____%

16

S im e tria :

_______ %

_____%

17

P la n u ra :

_______ %

_____%

17

D o se d e R e fe r n c ia M e d id a : _ _ _ _ _ _ G y / U M

_____%

16

Q u a lid a d e (P D D 2 0 / 1 0 ):_ _ _ _ _ _ _

_____%

16

S im e tria :

_______ %

_____%

17

P la n u ra :

_______ %

_____%

17

E n e rg ia N o m in a l:_ _ _ _ _ _ _ _ _

F E IX E S D E E L T R O N S

E n e rg ia N o m in a l:_ _ _ _ _ _ _ _ _
D o se d e R e fe r n c ia M e d id a : _ _ _ _ _ _ G y / U M

_____%

Q u a lid a d e (J 2 / J 1 = _ _ _ _ _ _ ):_ _ _ _ _ _ _

_____%

S im e tria :

_______ %

_____%

P la n u ra :

_______ %

_____%

E n e rg ia N o m in a l:_ _ _ _ _ _ _ _ _
D o se d e R e fe r n c ia M e d id a : _ _ _ _ _ _ G y / U M

_____%

Q u a lid a d e (J 2 / J 1 = _ _ _ _ _ _ ):_ _ _ _ _ _ _

_____%

S im e tria :

_______ %

_____%

P la n u ra :

_______ %

_____%

E n e rg ia N o m in a l:_ _ _ _ _ _ _ _ _
D o se d e R e fe r n c ia M e d id a : _ _ _ _ _ _ G y / U M

_____%

Q u a lid a d e (J 2 / J 1 = _ _ _ _ _ _ ):_ _ _ _ _ _ _

_____%

S im e tria :

_______ %

_____%

P la n u ra :

_______ %

_____%

E n e rg ia N o m in a l:_ _ _ _ _ _ _ _ _
D o se d e R e fe r n c ia M e d id a : _ _ _ _ _ _ G y / U M

_____%

Q u a lid a d e (J 2 / J 1 = _ _ _ _ _ _ ):_ _ _ _ _ _ _

_____%

S im e tria :

_______ %

_____%

P la n u ra :

_______ %

_____%

E n e rg ia N o m in a l:_ _ _ _ _ _ _ _ _
D o se d e R e fe r n c ia M e d id a : _ _ _ _ _ _ G y / U M

_____%

Q u a lid a d e (J 2 / J 1 = _ _ _ _ _ _ ):_ _ _ _ _ _ _

_____%

S im e tria :

_______ %

_____%

P la n u ra :

_______ %

_____%

(N o ta : R e p e tir p a ra c a d a e n e rg ia d is p o n v e l d e e l tro n s)

16
17

Variao relativa em relao ao valor de referncia


Variao absoluta em relao ao valor de referncia
82

D.6. Formulrio para o Controle ANUAL do Acelerador


E Q U IP A M E N T O :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ .

D A TA :

SEG U RAN A
1 . T ra v a s (d e a c o rd o c o m a s e sp e c ific a e s d o fa b ric a n te , c o n tro la r o s siste m a s d e
a d v e rt n c ia s, lim ite s p a ra a la rm e , e tc .):
A S P E C T O S M E C N IC O S
1 . R o ta o d o c o lim a d o r

d i m e tro :

______m m

2 . R o ta o d a e s ta tiv a

d i m e tro :

______m m

3 . R o ta o d a m e sa

d i m e tro :

______m m

4 . C o in c id n c ia d o s tr s e ix o s d e ro ta o

d i m e tro :

______m m

5 . V e rtic a lid a d e d a m e sa

d e slo c a m e n to : _ _ _ _ _ _ m m

A S P E C T O S D O S IM T R IC O S :

1 . Is o c e n tro d e ra d ia o
R o ta o d o c o lim a d o r, g a rra s su p e rio re s fe c h a d a s

d i m e tro : _ _ _ _ _ _ m m

R o ta o d o c o lim a d o r, g a rra s in fe rio re s fe c h a d a s

d i m e tro : _ _ _ _ _ _ m m

R o ta o d a e sta tiv a

d i m e tro : _ _ _ _ _ _ m m

R o ta o d a m e s a

d i m e tro : _ _ _ _ _ _ m m

Coincidncia entre isocentro de radiao e m ecnico

d e slo c a m e n to :_ _ _ m m

2 . F a to re s d e c a m p o :
a ) F to n s: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ M V
Tam anho
cm xcm
5 5
15 15
20 20
30 30

F a to r d e C a m p o

D isc re p .[% ]

F a to r d e C a m p o

D isc re p .[% ]

b ) F to n s: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ M V
Tam anho
cm xcm
5 5
15 15
20 20
30 30
c ) E l tro n s :
Tam anh o
cm xcm

F a to r d e C o n e
___M eV

___M eV

___M eV

___M eV

___M eV

4 4
6 6
15 15
20 20
25 25

Expressar aqui as discrepncias do parmetro medido em relao a seu valor no estado de


referncia inicial

Continua na prxima pgina


83

3. Fatores de transmisso de acessrios:


a) Filtros:

Fator Filtro

Discrep. %

Fator Bandeja

Discrep. %

Filtro
Filtro
Filtro
Filtro
Filtro
Filtro
b) Bandejas porta-blocos:
Bandeja
Bandeja
Bandeja
Bandeja
4. Fatores sobre o eixo

a) Ftons: ___________MV
Campo
Prof
5 cm
10 cm
20 cm

1010

PDD
%a 151
5

%a

%a 1010

2020

TMR (TPR)
%a 1515

%a 2020

Nota: Repetir para todas as qualidades de ftons


5. Constncia da dose de referncia e parmetros fora do eixo (simetria e planura)
com o ngulo da estativa.

a) Estativa em posio vertical e para baixo (0).

Dose de
Referncia
Simetria:
Planura:

Ftons
_______MV
_______MV
_____(___%)
_____(___%)
____%
____%

_______MeV
_____(___%)

Eltrons
______MeV
_____(___%)

______MeV
_____(___%)

____%
____%

____%
____%

____%
____%

_______MeV
_____(___%)

Eltrons
______MeV
_____(___%)

______MeV
_____(___%)

____%
____%

____%
____%

____%
____%

____%
____%

(Nota: Repetir a tabela anterior para 90, 180 e 270 da estativa)

6. Controle das cmaras monitoras

Fator de
calibrao
Reprodutibilidade
Linearidade
Variao com
taxa:
Taxa mnima
Taxa usual
Taxa mxima
a

Ftons
_______MV
_______MV
_____(___%) _____(___%)
____%
____%
_______% a
__________
_______% a

____%
____%
_______% a
__________
_______% a

_______% a
__________
_______% a

_______% a
__________
_______% a

_______% a
__________
_______% a

Variao relativa da resposta das cmaras monitoras em relao taxa de dose usual

Realizado por:__________________________

84

%a

Na bandeja para protees


No porta chassis
Na base do intensificador de
imagem

APNDICE E: PROCEDIMENTOS
PARA A REALIZAO DO CONTROLE
DA QUALIDADE DOS SIMULADORES
DE TRATAMENTOS

Verificar se qualquer movimento da unidade se interrompe


quando se aciona manualmente
cada um destes interruptores. Em
alguns simuladores o movimento
horizontal da mesa permanece livre.

E.1. Testes dos Sistemas de


Segurana
E.1.1. Luzes de Advertncia
Verificar se as luzes correspondentes no controle do equipamento e da porta de acesso sala
funcionam adequadamente ao
emitir ou interromper a irradiao,
tanto para radiografia como para
fluoroscopia.

E.2. Testes Mecnicos


Diariamente o tcnico do
simulador deve realizar uma srie de
controles mecnicos, tal como foram
descritos no Apndice C.2. A seguir
so descritos os testes mecnicos que
devem ser realizados pelo fsico
mdico na referida unidade.

E.1.2. Interruptor de Radiao na


Porta de Acesso Sala
Verificar se o equipamento no
emite raios-X se a porta estiver
aberta e se h interupo da
radiao ao abrir a porta.

E.2.1. Verificao dos Indicadores


Angulares

E.1.3. Interruptores de
Emergncia

E.2.2. Telmetro

Ver Apndice C.2.1.

Deve ser comprovada a


estabilidade do suporte da luz do
telmetro luminoso. A imagem
definida pela luz do ponteiro
luminoso deve ser ntida. essencial
que o fabricante proporcione o dado
da distncia da fonte parte exterior
do diafragma; com a ajuda de uma
fita mtrica pode ser medida esta
distncia determinando assim o
plano para o qual se quer conhecer
a DFS.

Verificar se todos os movimentos


do simulador desativam-se ao
acionar-se o interruptor de emergncia do controle manual de
movimentos.
Verificar se os movimentos da mesa
desativam-se ao acionar-se o
interruptor de emergncia posicionado na mesa de simulao.
Verificar se todos os movimentos
do simulador desativam-se ao
acionar-se o interruptor de emergncia do controle principal do
simulador.

As leituras de distncias devem


ser verificadas para o intervalo de
uso (de acordo com as especificaes
do fabricante). Para isto veja o
Apndice C.2.2.

E.1.4. Sistemas Anti-Coliso


Os sistemas anti-coliso
normalmente se encontram localizados:
No cabeote da unidade

85

E.2.3. Distncias Foco-Isocentro


(DFI)

DFS=100cm. Selecionar um tamanho de campo (sugerido: 10cmx


10cm). Marcar com uma agulha as
quatro bordas e marcar tambm
duas orientaes para reconhecer
logo a posio do filme. Expor o
filme. Uma vez revelado, unir os
pontos marcados com a agulha
(correspondente ao campo de luz),
estabelecer as diferenas com o feixe
de radiao. Repetir o procedimento
para DFI=100 cm e DFS=100 cm.
Identificar os filmes escrevendo com
tinta indelevel as datas e equipamento. Arquivar os filmes.

Colocar a estativa de rotao


na posio DFI=100cm (segundo o
indicador mecnico e/ou eletrnico),
e confirmar que, distncia
especificada pelo fabricante, se
encontra o isocentro do equipamento. Nesta posio, o telmetro
deve indicar 100cm. Baixando a
estativa 20cm (verificar a escala
mecnica na estativa com uma fita
milimetrada, comprovando se a
indicao dos 80cm se encontra a
20cm da correspondente a 100cm);
controlar o indicador eletrnico
para que corresponda a 80cm. O
telmetro nesta posio deve indicar
80. Logo aps verifica-se a
linearidade do telmetro, de acordo
com a descrio do Apndice C.2.2.,
para ambas as distncias focoisocentro.

Tambm pode ser verificada


mediante fluoroscopia, empregando
para isto um dispositivo (lmina de
plstico) com marcadores radiopacos indicando o centro e as bordas
do campo de referncia; ou simplesmente por marcadores radiopacos
(esferas de chumbo de pequeno
dimetro) aderidas a uma folha de
papel onde previamente se tenha
desenhado o campo luminoso que
se deseja controlar e seu centro. O
marcador central controla por
radioscopia o isocentro radiante:
rodando o colimador, a estativa e a
mesa.

E.2.4. Horizontalidade e
Deslocamento Vertical da Mesa
Ver Apndice C.2.4.
E.2.5. Tamanho do Campo
Luminoso
Proceder como descrito no
Apndice C.2.8., controlando a
correspondncia entre os indicadores mecnicos e/ou luminosos, e
o tamanho de campo do feixe de
luz, tanto com a estativa colocada a
100 cm como a 80 cm 18 .

Em ambos os casos se aplicam


as mesmas tolerncias especificadas
ao efeito.

E.2.6 Centro do Reticulado


Proceder como no Apndice
C.2.5.
E.2.7. Coincidncia de Campo
Luminoso e de Radiao
Colocar a estativa do simulador em posio vertical DFI=
100cm, posicionar um filme para
raios-X em cima da mesa,

Se os tamanhos de campo esto


definidos com arames, necessrio
verificar se em qualquer posio da estativa
estes conservam sua posio.
18

86

tcnicas de 90 kV com 40 mAs e


125 kV com 125 mAs.

E.2.8. Distncia Foco-Filme


Gira-se a mesa, de tal forma
que o campo de luz e a escala do
telmetro tico incidam sobre a
superfcie do intensificador de
imagem. Colocando uma DFI=100
cm, se procede a leitura da distncia
foco-filme registrada pelos indicadores (mecnicos e/ou eletrnicos)
do simulador, assim como a distncia
projetada pelo telmetro sobre a
superficie da grade do intensificador
de imagem. A distncia registrada
pelo monitor dever ser igual
marcada pelo telmetro somada
distncia da superfcie da grade ao
filme (este dado dever estar nas
especificaes do simulador).

recomendvel que a mdia


da taxa de exposio em cada caso
no ultrapasse 5% do valor obtido
para o estado de referncia inicial
do equipamento
E.3.2. Constncia da Taxa de
Exposio (Fluoroscopia)
recomendado que no modo
de fluoroscopia no se exceda uma
taxa de exposio de 10R/min. para
qualquer tcnica. Para verificar isto
conveniente dispor-se dos
seguintes acessrios:
10 lminas de alumnio com
aproximadamente 6 mm de espessura cada uma;
1 lmina de chumbo com 3
mm de espessura;
dispositivo para medir
resoluo.

Repetir o procedimento para


DFI=80 cm.

E.3. Testes Radiogrficos


E.3.1. Reprodutibilidade e
Constncia da Taxa de
Exposio (Radiografia)

Procedimento:

O propsito deste teste


verificar se a exposio no modo de
radiografia permanece constante
para repetidos disparos que se fazem
com os mesmos fatores de kV, mA e
tempo.

1-Coloque uma cmara de


ionizao para raios-X a uma DFS
de 85cm, com retrodisperso.
Selecione no eletrmetro o modo de
taxa e a escala adequada.
2.Escolha um tamanho de campo
que cubra uniformemente a rea
ativa da cmara, mas que no seja
muito maior, e centralize-a com o
feixe luminoso.
3-Coloque o dispostivo para medir
resoluo do feixe sobre a mesa a
uma DFS= 100cm.
4-Opere o simulador na forma de
Controle Automtico de Intensidade (brilho) e com o maior ganho.

Procedimento:
1-Coloque uma cmara de ionizao 19 na parte superior da mesa
a uma DFS de 100cm.
2.Coloque um campo de 12cmx
12cm, centrando a parte ativa da
cmara de ionizao com o centro
do campo luminoso.
3-Selecione 60 kV e 125 mAs no
controle do equipamento.
4-Faa 3 exposies e calcule a
mdia das leituras.
5-Cada leitura individual no dever
ter um desvio da mdia maior que
5%.
6-Repita os passos 3 a 5 para as

19

Pode-se empregar uma cmara de


ionizao plana (placas pararelas) e
fantoma para Raios-X, como a descrita no
apndice B.1.
87

5 - Inicie a exposio com fluoroscopia e observe a resoluo. Deixe


estabilizar o equipamento de
medida por 10 seg. Anote a taxa de
exposio, kV e mA. Reinicialize o
equipamento de medida depois de
cada leitura.
6 - Coloque 2 folhas de alumnio
sobre o dispositivo para medir
resoluo e repita o passo 5.
7 - Repita o passo 6 com o resto
das lminas, de duas em duas (4, 6,
8 e 10 lminas).
A imagem deve manter a mesma
intensidade independentemente da
espessura colocada. Anote para cada
caso a taxa de exposio.
8 - Repita o passo 6 com uma
lmina de 3 mm de Pb; no dever
ser observada nenhuma imagem.
Anote a taxa de dose.
9 - Se a taxa de exposio nos
pontos 5, 6 ou 7 superar 100 mGy/
min, o equipamento no deve ser
utilizado clinicamente e sugerido
uma reviso para encontrar a causa
do problema.

A medida deve ser realizada


cada vez que se instale um novo
sistema de fluoroscopia para ter uma
base de comparao do sistema,
assim como para comparar diferentes equipamentos do departamento.
4 - Se houver perda de resoluo,
dever ser contactado o servio de
manuteno para encontrar a causa
e realizar os ajustes necessrios.

E.3.3. Resoluo em Fluoroscopia


Uma caracterstica importante
do sistema de fluoroscopia sua
resoluo, para a qual se utiliza um
equipamento que tem 8 malhas de
cobre numeradas, de diferentes
espessuras. A resoluo avaliada
em termos da malha menor que se
possa distinguir na imagem.
Procedimento:
1- Coloque o sistema sobre a
superfcie do intensificador de
imagem.
2 - Opere o simulador no modo de
fluoroscopia e com intensificao de
imagem normal (9") no mnimo kV e
aproximadamente 1 mA.
3 - Mea a resoluo em termos da
malha mais fina que se possa
distinguir na imagem e registre esta
leitura nos dados de resoluo do
sistema.
88

E.4. Formulrio para o Controle DIRIO do Simulador


Equipamento:_______________________

Dia

Teste
Segurana
Luzes nas portas
Luzes de irradiao no console
Sistemas de visualizao
Sistema de parada de
Emergncia
Porta
Console
Sistema anti-coliso
Mecnicos
Movimentos da estativa
Movimentos do colimador
Movimentos do cabeote
Movimentos da mesa
Telmetro
Lasers
Tamanho de campo
Centro do reticulado
Realizado por (iniciais do
Tcnico)

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

Revisado por (iniciais do Fsico)b

Observaes

a
b

Em todos os casos colocar S quando tudo funciona corretamente ou est em tolerncia.


O fsico realizar semanalmente esses testes ou quando se relatem problemas.

89

E.5. Formulrio para o Controle MENSAL do Simulador


DATA:
EQUIPAMENTO:______________________________

ASPECTOS MECNICOS:
1. Indicadores angulares da estativa:
Nvel

Indicador
luminoso console

Indicador
luminoso
equipamento

Indicador
mecnico

Indicador
luminoso
equipamento

Indicador
mecnico

90
180
270
2. Indicadores angulares do colimador:
Nvel

Indicador
luminoso console

0
90
-90 (270)
3. Centro do reticulado:
deslocamento: _____mm
4. Isocentro mecnico:

dimetro: _____mm

5. Telmetro:
intervalo: _____________

deslocamento: ______mm

6. Indicador Distncia Foco-Isocentro


DFI (nominal)
100 cm
80 cm

Mecnico
_______
_______

Eletrnico
________
________

7. Indicador Distncia Foco-Filme:


DFI
100 cm
80 cm

Mecnico
_______
_______

Eletrnico
________
________

8. Lasers:
Laser sagital:_____

Laser lateral (270):________

Laser lateral (90):_______

Continua na prxima pgina


90

9. Intensidade de luz do campo:


10 .Paralelismo e ortogonalidade do campo luminoso:
diferena entre diagonais: _______%
11. Verticalidade do feixe luminoso:

deslocamento: ______ mm

12 . Tamanhos de campo:
Campo
Nominal
[cmcm]

Indicador equipamento

Indicador console

Medida

comprimento
largura

comprimento
largura

comprimento
largura

55
1010
1515
2020
3030
13. Escalas da mesa:
Escala Vertical: _______mm Escala lateral: _______mm Escala longitudinal: ______mm
Escala Angular : <______.
14. Horizontalidade da mesa:

deslocamento: ________mm

15. Verticalidade de mesa:


intervalo: _____________

deslocamento: ______mm

16. Trava e centro de bandejas:


17. Qualidade da imagem fluoroscpica
18. Coincidncia de campo de luz-radiao:
w50% (FWHM) :________mm
diferena: _______mm
deslocamento do centro do campo: _______mm
Observaes:____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Realizado por:______________________________

91

E.6. Formulrio para o Controle ANUAL do Simulador


DATA:
EQUIPAMENTO:____________________________________ .

ASPECTOS MECNICOS

1. Rotao do colimador

dimetro:

______mm

2. Rotao do estativa

dimetro:

______mm

3. Rotao da mesa

dimetro:

______mm

4. Coincidncia dos trs eixos de rotao

dimetro:

______mm

5. Verticalidade da mesa

deslocamento: ______mm

ASPECTOS RADIOGRFICOS:

1. Taxa de exposio (radiografia):_____________.


2. Taxa de exposio (fluoroscopia):_____________.
3. Calibrao de kV e mAs: ___________________.
4. Resoluo de alto e baixo contraste: ___________.
Observaes:___________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________

Realizado por:__________________________

92

APNDICE F: PROCEDIMENTOS
PARA A REALIZAO DO CONTROLE
DA QUALIDADE DOS
EQUIPAMENTOS DE RAIOS-X DE
BAIXA E MDIA ENERGIA

Equipamentos e acessrios:
rgua graduada
Profissional encarregado:
tcnico em radioterapia
Procedimento:
1. Familiarize-se com o
equipamento submetido a teste, seus
controles e comandos. Realize a
inspeo visual da instalao,
examinando exteriormente o estado
de todos os acessrios do equipamento (suporte do tubo de raios-X,
console do gerador, gabinetes do
equipamento, condies externas dos
cabos de alta voltagem, mesa do
paciente, etc.)
2. Verifique a estabilidade do
equipamento em posio livre e
imvel, o correto funcionamento
mecnico do sistema de posicionamento de cones, a comprovao
dos movimentos e freios do suporte
do tubo de raios-X e da mesa. Se o
equipamento avaliado pela
primeira vez comprove a indicao
externa da localizao do ponto
focal
3. Comprove nos indicadores
do painel do gerador como est: o
funcionamento do indicador de
exposio e os indicadores de
parmetros eletrotcnicos (potencial,
corrente, tempo de exposio ou
combinao corrente-tempo).
4. Verifique o estado do sistema
de filtros:
- Revise o estado fsico dos
filtros e as caractersticas de sua
localizao no cabeote.
- Revise seu sistema de
identificao e a correspondente
informao no console de controle.
- Revise o funcionamento do
sistema de seleo de filtros e a
resposta do sistema ante a colocao
de um filtro equivocado.
- Deve-se enfatizar a necessidade da segurana operativa no
caso de uma deficincia na
segurana intrnseca, o que muito
comum neste tipo de equipamentos.
5. Verifique o estado dos cones
de tratamento:

F.1. Inspeo Fsica da


Instalao
Este teste consiste em uma
inspeo visual do equipamento.
Com ela se comprova diariamente
se todos os indicadores do painel
de comando, o dispositivo de trava
da instalao e os movimentos e
freios do suporte e do tubo de raiosX funcionam corretamente. Tambm
deve-se realizar uma inspeo dos
cabos de alta voltagem e sua
proteo. Deve-se verificar tambm
o funcionamento correto do sistema
intercambivel de filtros de maneira
que cumpra seu objetivo de evitar
erros na seleo do filtro e seu
alinhamento, uma vez colocado no
porta-filtros da janela de sada do
tubo de raios-X . Igualmente,
importante inspecionar o funcionamento adequado do sistema de
colocao de cones, assim como se
a comunicao audiovisual com o
paciente no apresenta problemas.
recomendado que as
comprovaes mecnicas do equipamento que impliquem em medidas
dosimtricas sejam realizadas
anualmente.
Objetivo: comprovar se todos os
sistemas e acessrios componentes
do equipamento se encontram em
bom estado, se os movimentos
mecnicos e freios do equipamento
e de seus dispositivos associados se
encontram funcionando corretamente, assim como se os indicadores
de comando do equipamento operam
adequadamente.
Freqncia: diria, antes do incio
do trabalho
93

- Verificar se h uma boa


conexo terra.
- Verificar se o sistema de
refrigerao funciona e se h fludo
refrigerante em qualidade e quantidade adequadas e se no existe fuga.
Este ponto particularmente importante j que ao se proceder
calibrao, estes tubos so exigidos
acima do que habitual em uso
teraputico e, freqentemente, devese interromper o trabalho para
permitir seu resfriamento.

- Revise todos os cones ou


aplicadores utilizados no tratamento
de pacientes prestando ateno
especial a seu estado fsico, correta
posio e estabilidade no tubo ou
cabeote.
- Atente identificao dos
cones e sua correspondncia com a
indicao no console de controle.
- Verifique se os mecanismos
de interrupo de raios-X funcionam
na falta do cone selecionado ou ao
colocar outro diferente deste. Neste
ponto deve-se enfatizar a necessidade da segurana operativa se no
houver segurana intrnseca.
6. Comprove o correto funcionamento do dispositivo de trava da
porta da instalao e o funcionamento da sinalizao de irradiando.
7. Comprove que tanto o
painel de comando, como o paciente
podem ser visualizados durante o
tratamento.

F.2.1. Avaliao do Circuito


Protetor de Sobrecarga do Tubo
A comprovao do correto
funcionamento deste circuito impede
uma sobrecarga de potncia do tubo
e suas conseqncias, preservando
a vida til do equipamento.
Este teste deve ser realizado
seguindo estritamente as indicaes
do fabricante que constam do
manual do tubo e observando as
medidas de segurana pertinentes.
No entanto, descreve-se a seguir um
teste como guia para esta avaliao.

Interpretao: qualquer anormalidade detectada deve ser informada e


solucionada antes de comear o
trabalho. No caso de poder ser corrigida, informar o fsico responsvel
pelo Controle da Qualidade da
instalao. Solicitar os servios
tcnicos especializados para sua
correo.
Tolerncias: todos os movimentos
e freios do equipamento devem
funcionar corretamente, assim como
os controles e indicadores do painel
de comando do equipamento.

Objetivo: assegurar o funcionamento


correto do circuito protetor de
sobrecarga do tubo e que portanto o
tubo no ser danificado por
acidentes deste tipo.
Freqncia: anual. Ao incio ou
posterior a variaes ou reparaes
que possam afetar este circuito.
Equipamentos e acessrios:
carta tcnica do tubo.
Profissional encarregado: fsico
mdico.
Procedimento:
1. Selecione um tempo de
exposio de 5s aproximadamente
para o mnimo valor de corrente de
uso clnico.
2. Incremente os possveis valores
de potencial (kV), desde o valor mnimo
at o mximo do gerador, determine
a corrente mxima do tubo para a
qual possvel a exposio. Isto feito

F.2. Segurana Eltrica


Nestes aspectos, como se trata
do campo de trabalho de outros
profissionais, engenheiros eltricos
ou de manuteno, a inspeo no
deve ser invasiva e deve dar ateno
a aspectos bvios da instalao, tais
como:
- Cabos: verificar se esto em
boas condies de integridade, e se
no h isolantes deteriorados nem
conectores em ms condies.
94

incrementando o mA at que o
indicador de sobrecarga ou o bloqueio
de exposio acontea. O valor de mA
imediatamente inferior condio de
bloqueio a corrente mxima
permitida do tubo. Anote o valor desta
corrente. Alternativamente o teste
pode ser realizado apenas para os
valores nominais de potencial de uso
clnico
3. Selecione 10s e repita o
passo 2.
4. Selecione 1 min. e repita o
passo 2.
5. Selecione o mximo tempo
possvel e repita o passo 2.
Interpretao: dos dados da carta
tcnica do tubo, determine a
Corrente Mxima Tolervel do Tubo
(CMTT) para cada tamanho do
ponto focal, kV e combinao de
tempos selecionada no teste. Dos
resultados do teste determine a
Corrente Mxima Permitida pelo
Tubo (CMPT). Este valor no deve
exceder a CMTT. Devido s possibilidades de desenho do equipamento, CMPT pode ser at 30%
menor que os valores de CMTT da
carta tcnica do tubo. Os limites de
aceite atuais necessitam ser
modificados em muitos casos pois a
maioria dos geradores tm estaes
de mA discretas e ajustes de kV mais
contnuos.
Tolerncia: relao CMPT/CMTT:
entre 0,7 - 1,0

ruptores) que detenha a irradiao


em caso de ser aberta, ou que
impeam a emisso de raios-X se
no estiver fechada. Comprovar se
tudo funciona corretamente em
todas as situaes possveis.
2. Comprovar se a porta pode
ser aberta manualmente por dentro
e por fora do recinto de tratamento,
mesmo no caso de movimento
motorizado.
3. Sinais Luminosos: verificar a
existncia de sinais luminosos e seu
correto funcionamento no console,
na porta de entrada da sala de
tratamento, cabeote ou tubo etc.
Deve haver pelo menos um sinal
vermelho em local visvel, tanto para
a equipe como para o pblico que
tenha acesso a esta rea, para
indicar que o tubo de raios-X est
irradiando e outra verde para indicar
a condio de no irradiao.
4. Interruptores Manuais: deve
ser revisado o funcionamento de
todos os interruptores disponveis no
equipamento para interromper a
irradiao a qualquer momento,
incluindo um interruptor de corte
total de energia do sistema (fusveis
principais).
5. Viso do Paciente: deve ser
verificado se o operador da mquina
tem sempre uma boa viso do
paciente. Se o sistema existente de
circuito fechado de TV deve haver
um outro meio de viso alternativo
no caso de falhas.

F.3. Segurana Radiolgica

F.3.1. Medida da Radiao de


Fuga

Objetivo: comprovar se todos os


sistemas relacionados com a proteo radiolgica da equipe e pacientes
funcionam adequadamente.
Freqncia: diria, antes do incio
do trabalho.
Profissional encarregado:
tcnico em radioterapia.
Procedimento:
1. Revisar a porta de acesso ao
recinto de tratamento. Verificar a
existncia e bom funcionamento de
algum mecanismo (microinter-

O conhecimento do nvel de
radiao de fuga um requisito do
desenho de um equipamento de
terapia com raios-X. A necessidade
de sua medida e comparao com
os padres registrados quanto a
valores de taxa de Kerma no ar esto
indicados na Tabela IV. Por outro lado,
esta medida deve ser acompanhada
por uma avaliao radiogrfica
completa da hermeticidade do
95

de um metro do foco do equipamento, medida sobre uma rea de


100 cm2 em todas as direes do
cabeote. Para equipamentos com
potenciais inferiores a 50 kV, realize
esta mesma operao mas a 5 cm
de distncia do cabeote.
Interpretao: processe os filmes
da maneira habitual. Os resultados
das medidas da radiao de fuga
no devem superar os valores da
tolerncia em nenhuma direo da
fonte. Em caso contrrio, o equipamento no pode ser operado sob
estas circunstncias e deve ser
realizada uma investigao que
descubra a razo desta violao,
utilizando os filmes revelados que
mostraro o lugar onde se encontra
debilitada a proteo do invlucro.
Informe o profissional responsvel
para que tomem as medidas
correspondentes.
Tolerncia:
Equipamentos com potencial <
50 kV,
- Taxa de Kerma no Ar a 5 cm
do cabeote: < 0,30 Gy.h-1.
Equipamentos com potencial
entre 50-500 kV,
- Taxa de Kerma no Ar a 1 m do
cabeote: < 0,01 Gy.h-1.

cabeote do tubo, de forma tal, que


se conhea o lugar exato pelo qual
pode haver fuga de radiao em
quantidades superiores ao valor
permitido. Este teste deve ser realizado
como parte do processo de aceitao
do equipamento e, posteriormente,
anualmente ou ante alguma suspeita
de fuga do cabeote ou uma variao
do tubo.
Objetivo: conhecer a taxa de
Kerma no ar, produto da radiao
de fuga quando o equipamento
operado em seus fatores de tcnica
de fuga.
Freqncia: inicial ou posterior a
variaes do tubo ou reparaes que
influenciem neste valor.
Equipamentos e acessrios:
dosmetro com cmara de ionizao
adequada para medida de radiao
de fuga, filmes radiogrficos e
chassis de cartolina.
Profissional encarregado: fsico
mdico
Procedimento:
1. Bloqueie a janela do cabeote do equipamento e a abertura
onde so colocados os filtros com um
filtro de material absorvente de
chumbo com espessura pelo menos
10 vezes maior que a camada
semirredutora para o potencial e
filtrao dos fatores de tcnica de
fuga.
2. Cubra completamente o
invlucro do tubo com os chassis
de cartolina carregados com filmes
radiogrficos adequadamente identificados para conhecer a posio
em que foram colocados. Anote a
posio de cada filme.
3. Selecione no painel do
equipamento os fatores de tcnica
de fuga. Isto conseguido, selecionando para o mximo potencial de
operao, o mximo valor de
corrente possvel para o referido
potencial em modo de operao
contnua.
4. Com o dosmetro, mea a
taxa de Kerma no ar a uma distncia

F.4. Comprovao do Campo


de Radiao
recomendvel que a uniformidade do campo de radiao seja
verificada para cada cone de
tratamento em uso clnico. No
obstante, como teste rotineiro de
Controle da Qualidade, aceita-se
que seja investigada a caracterizao
do campo de radiao para um cone
de referncia, e na presena de
alguma anomalia, investigar o
restante dos cones. A caracterizao
mais completa do campo de
radiao alcanada mediante a
realizao do perfil do mesmo, seja
com filme radiogrfico ou mediante
medidas ionomtricas. Em ambos os
casos, as medidas do comprimento
96

um valor de potencial nominal de


aproximadamente 50 kV e, se for
possvel, que lhe corresponda a uma
filtrao total prxima empregada
em radiodiagnstico (2,5 mm Al para
equipamentos > 70 kV, 1,5 mm Al
para 50-70 kV e 0,5 mm Al para <
50 kV). No caso de equipamentos
com potenciais nominais maiores de
150 kV, selecione o valor de
potencial mnimo.
4. Selecione um valor de
corrente e de tempo de exposio
cujo produto resulte aproximadamente 10 mAs, de maneira que
se obtenha uma densidade tica
adequada no filme. Caso contrrio
ajuste os parmetros de exposio.
5. Realize a exposio do filme.
6. No caso de querer se obter
um melhor contraste para a interpretao, realize uma segunda
exposio, afastando o tubo do filme
o suficiente para desalinhar o
campo de radiao mas no o
tamanho do filme utilizado, e se
ainda for necessrio reduza o tempo
de exposio metade do anterior.
7. Processe o filme da maneira
habitual quela que tenha sido
padronizado o processamento para
este teste.
8. Repita os passos 1 a 7 para
cada cone em uso clnico.
Interpretao: Com ajuda da
rgua graduada, mea as discrepncias entre o tamanho do campo
de radiao (definido pela curva do
50% de isodose em relao ao centro
do campo) e o tamanho do campo
que define o cone de tratamento
verificado. Para um cone de
tratamento de tamanho conhecido,
determine a planura e simetria do
campo de radiao, a partir da
medida da densidade tica do filme,
em quatro pontos eqidistantes da
posio que determina o eixo central
do campo de radiao, nas direes
paralela e perpendicular ao eixo
nodo-ctodo, assim como no
centro do campo de radiao.
Calcule a planura como a razo

de cada um dos eixos, perpendicular


e paralelo direo nodo-ctodo
so suficientes, mas para a medida
precisa deste parmetro, necessitase de um densitmetro de leitura
automtica ou de um sistema de
explorao automtico para o
deslocamento da cmara. Uma
avaliao alternativa pode ser o uso
do filme radiogrfico, e a medida
da densidade tica (DO) mxima e
mnima feita com um densitmetro
convencional na direo de cada
eixo, para o clculo da planura e
mais as medidas de DO em 4 pontos
do filme eqidistantes do centro do
campo de radiao, para o clculo
de um ndice de simetria.
Objetivo: comprovar a coincidncia do tamanho e forma do
campo de radiao segundo o cone
de tratamento. Verificar tambm, a
homogeneidade e simetria do
campo de radiao para cada cone.
Freqncia: mensal ou posteriormente a alguma variao ou
renovao no equipamento que
possa afetar a homogeneidade e a
simetria do campo de radiao.
Equipamentos e acessrios:
filmes radiogrficos de radiodiagnstico (preferivelmente de
baixa sensibilidade ou lentos) e
densitmetro de transmisso tica.
Profissional encarregado:
tcnico em radioterapia sob
superviso de Fsico Mdico.
Procedimento:
1. Selecione um cone (preferivelmente de dimetro ou lado igual
ou maior que 10 cm) e coloque-o
no equipamento.
2.
Coloque um filme radiogrfico sobre a mesa de tratamento.
Assegure-se poder identificar no
filme a direo nodo-ctodo. Se o
equipamento conta com localizador
luminoso, delimite as bordas deste
com marcadores radiopacos.
3. Selecione no painel de
comando do equipamento, no caso
de equipamentos abaixo de 150 kV,
97

por tempo efetivo de irradiao.


Freqncia: anual ou posterior a
uma variao ou reparo do
equipamento que envolva este
dispositivo.
Equipamento e acessrios:
eletrmetro e cmara de ionizao
apropriados para o intervalo de
energia de terapia com raios-X.
Profissional encarregado: fsico
mdico.
Procedimento:
(Ver Apndice C.3.1.)
Interpretao: calcule a reprodutibilidade do circuito controlador
do tempo de irradiao a partir do
desvio padro das leituras. Avalie se
o temporizador do equipamento
linear para qualquer espao
escolhido e se a dose uma funo
exclusiva do tempo de irradiao
selecionado. Corrija o tempo de
tratamento pelo erro do circuito de
incio e parada da irradiao (se sua
influncia for maior que 2% na dose).
Tolerncia: recomendado que
a reprodutibilidade e linearidade
sejam melhores que 1%.
A correo por tempo efetivo
de irradiao deve influir menos que
2% na dose (ou ser menor que 2
segundos).

entre a diferena da DOmax e a DOmin


(dentro da rea correspondente ao
80% do FWHM do campo) e sua
soma, expressa em percentual. A
simetria calculada como a mdia
das divises das densidades ticas
dos pontos extremos avaliados em
cada eixo (paralelo e perpendicular
direo anodo-catodo) expressa
em percentual. Em futuras avaliaes
utilize sempre o mesmo cone e os
mesmos pontos eqidistantes.
P=[(DOmax - DOmin )/(DOmax+ DOmin )]100 %
Planura
S =[(DO1/ DO2 + DO3/DO4 ) /2] 100 %
Simetria

Tolerncia: O resultado destas


avaliaes deve ser comparado com
seus respectivos valores no estado de
referncia inicial, e sua variao
percentual absoluta deve ser menor
que a tolerncia especificada.
F.5. Exatido do Circuito
Controlador do Tempo de
Exposio (Temporizador)
recomendado que com a
realizao da calibrao dosimtrica
do equipamento seja determinada
a exatido do circuito controlador
do tempo de exposio, e que
tambm se determine o erro do
circuito de incio e interrupo da
irradiao. Este ltimo devido ao
fato de que, para equipamentos de
raios-X, o temporizador pode iniciar
antes do potencial ser aplicado
completamente ao tubo. Dentro das
limitaes do equipamento, o tempo
de irradiao deve ser longo
comparado com o erro de incio e
interrupo da exposio e se
habitualmente isto no acontece,
este erro deve ser investigado.

F.6. Constncia da Qualidade do


Feixe
Determinao da Camada
Semirredutora
A forma mais recomendada
para quantificar a qualidade de
feixes de raios-X de baixa e mdia
energia atravs da camada
semirredutora (CSR). A medida deste
parmetro deve ser realizada para
cada qualidade de radiao (kV e
filtrao) em uso clnico. Para sua
medida recomendado empregar
uma configurao experimental em
geometria de feixe estreito (35, 36,
37), usando o menor tamanho de
campo possvel sobre a cmara de
ionizao mas que assegure um

Objetivo: verificar a reprodutibilidade e linearidade do circuito


controlador do tempo de exposio
do equipamento, assim como o erro
98

dimetro mximo do feixe sobre os


filtros absorventes de 4 cm e uma
distncia filtro-cmara igual
metade da distncia fonte-cmara
utilizada. A distncia fonte-cmara
recomendada 100 cm; para
potenciais <50 kV, esta distncia
pode ser reduzida a 75 ou 50 cm.
Ademais, a cmara deve estar
afastada de qualquer meio dispersor
em pelo menos 50 cm. Para medidas
mais precisas, pode ser utilizada uma
cmara monitora para detectar
variaes na taxa de sada do
gerador, fazer as correes correspondentes e tambm realizar as
medidas para diferentes tamanhos
de campo. Neste caso a CSR obtida
por extrapolao do tamanho de
campo zero do grfico de CSR
medida em funo do tamanho do
campo.

que se assegure que no se introduza


erro nas leituras, pela variao na
qualidade do feixe de radiao com
e sem filtro absorvedor no feixe de
raios-X.
Objetivo: determinar o valor da
camada semiredutora como comprovao da qualidade do feixe de
radiao e utilizar os resultados
obtidos na determinao da taxa de
dose absorvida para cada qualidade
de radiao de uso clnico.
Freqncia: anual, inicial ou
posterior a variaes ou reparo que
afetem a qualidade do feixe de
radiao.
Equipamentos e acessrios:
eletrmetro e cmara de ionizao
apropriados para o intervalo de
terapia com raios-X. Jogo de filtros
de alumnio e/ou cobre de alta
pureza, segundo o intervalo energtico e de espessuras calibradas, fita
mtrica e dispositivo para a
colocao dos filtros sada do
colimador.
Profissional encarregado: Fsico
Mdico.
Procedimento:
1. Coloque a cmara de
ionizao a uma distncia de 50100 cm do foco do tubo dependendo
da qualidade do feixe de radiao e
do rendimento do equipamento.
Posicione o porta-filtros metade do
caminho entre o foco e a cmara.
2. Selecione um cone correspondente a um tamanho de campo
que cubra exatamente o volume
sensvel da cmara centrado sobre
a mesma. Em qualquer caso a rea
irradiada dos filtros no deve ser
maior que 4x4 cm2.
3. Prepare o dosmetro para o
trabalho segundo as instrues do
fabricante. Espere tempo suficiente
para que este se aquea e estabilize.
4. Selecione o valor de potencial e filtro a ser avaliado no
comando do gerador e ajuste o
tempo de exposio para obter uma
leitura adequada.

De maneira rpida, a CSR pode


ser calculada atravs de interpolao logartmica, e quando se
dispe de meios de clculo, deve ser
realizado um ajuste numrico dos
dados do experimento de atenuao
a uma funo do tipo exponencial.
Para potenciais entre 10-100
kV, recomendado usar alumnio
como material absorvente para os
filtros e cobre para potenciais desde
100-300 kV. O cobre tambm pode
ser utilizado a partir de 50 kV. Em
ambos os casos, os filtros devem ter
a espessura calibrada (1%) e a
pureza dos filtros de alumnio para
CSR < 0,2 mm Al deve ser maior
que 99,99% (alta pureza) e para CSR
/ 0,2 mm Al, podem ser utilizados
filtros de alumnio tipo 1100 (pureza:
99,8%).
A dependncia energtica da
resposta da cmara de ionizao
utilizada para a medida da CSR para
cada intervalo de energia que
compreende os equipamentos
tratados, baixa e mdia energia de
raios-X, deve ser <2%, de maneira
99

5. Realize uma exposio sem


filtro e anote a leitura do dosmetro.
Repita a operao
6. Sem mover a geometria,
coloque o filtro de menor espessura
e realize outras duas exposies.
Anote as leituras.
7. Repita o passo 6, adicionando
filtros, aumentando a espessura total
at que alcance uma reduo da
leitura do dosmetro superior
metade da leitura sem filtro.
8. Repita a exposio sem
filtro. Anote a leitura do dosmetro.
Se o resultado obtido diferir menos
que 5% da leitura inicial sem filtro,
se considera vlido o experimento
de atenuao. Caso contrrio repita
o experimento.
9. Repita os passos 4 a 8 para
todos as combinaes de potencialfiltro de interesse clnico.
Interpretao: A CSR pode ser
calculada mediante a seguinte
expresso de interpolao logartmica:

t: espessura de cada filtro.


O valor da nica constante do
ajuste (CSR), constituir precisamente
a camada semirredutora.
Tolerncia: o resultado desta
avaliao deve ser comparado com
seu valor de referncia inicial, e sua
variao percentual relativa deve ser
menor que a tolerncia especificada.
Verificao da Constncia da
Qualidade
Para simplificar o procedimento
de controle de constncia da
qualidade destes feixes, durante os
controles MENSAIS recomendamos
introduzir o uso de fantomas
formados por lminas de plstico de
diferentes espessuras, tipo o T-2962
da PTW para feixes de baixa energia,
ou tipo PTW2967 para energias
mdias, com insero para cmaras
de placas-paralelas de raios-X ou
para cmaras tipo Farmer, respectivamente. Estes fantomas facilitam a
colocao da cmara e permitem
avaliar a constncia da qualidade
do feixe a partir da medida de um
parmetro obtido como a relao
de leituras a duas profundidades de
plstico diferentes ndice de
qualidade:IC. recomendado
avaliar cada ms uma qualidade
diferente. Os valores de referncia
destes parmetros so estabelecidos
durante a calibrao inicial da
unidade (ou posterior a um reparo
ou variaes que afetem a qualidade
do feixe de radiao).
Objetivo: avaliar a constncia da
qualidade dos feixes teraputicos de
raios-X.
Freqncia: mensal, cada vez
uma qualidade diferente
Equipamentos necessrios:
eletrmetro e cmara de ionizao.
Fantoma com lminas de plstico de
diferentes espessuras, assim como
lmina com orifcio para a cmara.
Termmetro e barmetro.

CSR = [t2ln(2X1/X0) - t1 ln(2X2/X0)]/ln(X1/X2)

onde:

X 0 : a mdia das leituras do


dosmetro medidas sem filtro e
corrigidas por densidade do ar.
t1 e t2: so as espessuras do material
absorvente usado como filtro
correspondentes s leituras X1 e X2
entre as quais se encontra a camada,
semirredutora (valor de espessura
para o qual se obtm uma reduo
de X0 metade (X0/2).
Quando se dispe de meios de
clculo pode ser realizado um ajuste
numrico dos dados do experimento
de atenuao a uma funo do tipo:
E = exp(-0,693t /CSR)
onde:
E: igual diviso da leitura para
cada espessura de filtro (Xi) entre o
valor de leitura sem filtro Xo.
100

Profissional encarregado: fsico


mdico
Procedimento:
1. Coloque o fantoma sobre
uma superfcie horizontal. A lmina
de plstico com a abertura para a
cmara deve ser posicionada na
superfcie do fantoma.
2. Insira a cmara no fantoma.
3. Selecione o cone para o qual
foi estabelecido o valor de referncia
e centralize-o sobre a cmara,
distncia tpica de tratamento (em
contato direto com o fantoma no
caso de baixas energias).
4. Prepare o dosmetro para o
trabalho segundo as instrues do
fabricante. Espere tempo suficiente
para que este se aquea e estabilize.
5. Realize vrias exposies e
anote o valor da leitura mdia (M0)
6. Separe o cone e coloque
uma lmina de plstico com a
espessura empregada durante o
estabelecimento do valor de
referncia do IC. recomendado
empregar espessuras que reduzam
a 60%-70% o valor de leitura na
superfcie do fantoma (por exemplo,
para CSR de 1 mm de Al necessrio
uma espessura em torno de 1 cm de
plstico, enquanto para CSR de 1
mm de Cu se requer cerca de 5 cm).
7. Realize vrias exposies e
anote o valor da leitura mdia (M1)
8. Determine o IC como a razo
das leituras
Interpretao: o ndice de
qualidade pode ser estimado como:

Determinao da Taxa de Dose


de Referncia
Para a determinao da taxa de
dose absorvida de referncia,
recomendado seguir os procedimentos
do Protocolo do Agncia Internacional
de Energia Atmica (AIEA) TRS-277,
2a Edio (35). Nele, a dosimetria
de feixes de ftons se divide em trs
partes: baixa, mdia e alta energia
de ftons, correspondendo as duas
primeiras partes ao caso dos
equipamentos tratados neste tem:
- Baixa Energia: feixes de
radiao X com energias entre 10 100 kV.
- Mdia Energia: feixes de
radiao X com energias entre 100
- 300 kV.
Devido ao detalhamento da
referida publicao e sua ampla
divulgao, no cabe aqui realizar
uma explicao da mesma, mas
simplesmente recomendar os procedimentos nela descritos, assim como
a reviso mencionada. recomendado tambm a implementao dos
clculos computadorizados, a fim de
minimizar os erros de clculo e de
interpolao dos dados necessrios 20 .
Objetivo: comprovar a constncia
da calibrao dosimtrica, revisando
cada vez o rendimento do equipamento para um cone e qualidade
do feixe de radiao.
Freqncia: anual e posterior a uma
variao ou reparo do equipamento
que afete sua calibrao.

IC = M1/M0

Tolerncia: o resultado desta


avaliao deve ser comparado com
seu valor no estado de referncia
inicial, e sua variao percentual
relativa deve ser menor que a
tolerncia especificada.

20

Por exemplo, podem ser utilizadas as


planilhas de clculo desenvolvidas pela
Seo de Dosimetria e Fsica Mdica da
AIEA. Estas so uma implementao
computadorizada dos formulrios dos
Protocolos TRS-277 (incluindo as variaes
recomendadas em sua 2a edio, 1997) e
TRS-381.

F.7. Constncia da Dose de


Referncia

101

rentes orientaes do equipamento,


posto que pode existir alguma
dependncia da taxa de dose com a
orientao, que ademais, pode
resultar em uma variao na
uniformidade do feixe.

Equipamento e acessrios:
eletrmetro e cmaras de ionizao
calibradas e apropriadas para o tipo
energtico de interesse que garantam a rastreabilidade metrolgica
da medida a um Laboratrio de
Calibrao Dosimtrica Primrio ou
Secundrio, fita mtrica calibrada e
filtros de alumnio de alta pureza ou
tipo 1100 e/ou de cobre calibrados.
Profissional encarregado: fsico
mdico.
Procedimento:
Procedimentos recomendados
no Protocolo TRS-277, da Agncia
Internacional de Energia Atmica
(35).

- Dependncia da Taxa de
Dose com a Corrente do Tubo: Para
cada uma das qualidades de
radiao utilizadas nos tratamentos,
deve ser medida a dose variando a
corrente dentro dos limites
permitidos pelo equipamento, e com
os dados obtidos para vrias
correntes diferentes se calcula para
cada uma delas a dose por unidade
de corrente (Gy min -1 mA -1 ). O
coeficiente de variao (CV%) do
conjunto de dados para cada
qualidade estudada no deve
exceder a 2%.

A calibrao dosimtrica do
feixe de radiao deve ser realizada
para um campo de referncia
(campo recomendado: 10x10 cm2)
e para cada combinao de
parmetros eletrotcnicos, kV,
filtrao, distncia fonte-superfcie
(DSF) e corrente de uso clnico. Se a
exatido do circuito controlador do
tempo de exposio do equipamento
for inferior tolerncia estabelecida,
recomendvel realizar a calibrao
em unidades monitor do mesmo,
incluindo o erro do circuito de incio
e interrupo da exposio. Neste
caso devem ser informados os fatores
de cone, para a correo da taxa
de dose absorvida dos cones
restantes, relativas ao cone de
referncia utilizado na determinao
absoluta da taxa de dose absorvida
do equipamento para cada DFS. Por
outro lado, deve-se ter cuidado na
colocao da cmara no feixe do
usurio, tratando de, sempre que
possvel, posicionar a cmara de
ionizao exatamente distncia
DFS de interesse segundo o cone.
No caso de cone fechados, pode ser
aplicada a correo do inverso do
quadrado da distncia.

- Estabilidade da Dose: Com


um grupo de parmetros determinados de mA, kV e tempo, tomamse cinco medidas consecutivas. Entre
cada medida os controles do
equipamento devem ser movidos
aleatoriamente retornando aos
valores prefixados para efetuar a
medida da dose. O coeficiente de
variao do conjunto de medidas
no deve ser maior que 2%.
A freqncia destes dois ltimos
testes pode ser anual, se o equipamento
de tratamento apresentar uma
estabilidade adequada.
Finalmente, as medidas de
doses relativas, tais como as doses
em profundidade (PDD) e os fatores
de cone para a determinao dos
rendimentos relativos, devem ser
realizadas anualmente. No caso dos
PDD, as medidas devem ser feitas
para o campo de referncia de
10x10cm, com uma cmara de
ionizao de pequeno volume
(<0,6cc) em um fantoma de gua
de profundidade varivel controlada
automaticamente, ou utilizando um

recomendvel que a constncia da calibrao dosimtrica seja


investigada anualmente para dife102

fantoma de lminas plstico com um


fator de equivalncia gua
conhecido, em funo da qualidade
do feixe de radiao. Na ausncia
destes dispositivos, impedindo uma
determinao confivel dos PDD,
recomendado utilizar os dados
publicados (39, 40); neste caso pode
haver pequenas diferenas percentuais entre estes dados publicados e
os do feixe do usurio.

para a cmara. Termmetro e


barmetro.
Profissional encarregado: fsico
mdico
Procedimento:
1. Coloque o fantoma sobre
uma superfcie horizontal. A lmina
de plstico com o orifcio para a
cmara se coloca na posio
empregada durante a determinao
do valor de referncia inicial (a
superfcie do fantoma no caso de
baixas energias).
2. Insira a cmara no fantoma.
3. Selecione o cone para o qual
foi estabelecido o valor de referncia
e centralize-o sobre a cmara,
distncia tpica de tratamento (em
contato direto com o fantoma no
caso de baixas energias).
4. Prepare o dosmetro para o
trabalho segundo as instrues do
fabricante. Espere tempo suficiente
para que este se aquea e estabilize.
5. Realize vrias exposies e
anote o valor da leitura mdia (M0),
a temperatura e a presso.
Interpretao: a leitura corrigida
para avaliar a constncia do
rendimento absoluto ser obtida por:

Interpretao: no caso de uma


variao na constncia da calibrao dosimtrica de referncia
superior tolerncia, investigar a
causa da variao. Comprovar o
potencial se for possvel e revisar a
calibrao do mA e do temporizador
do equipamento. Pode ser necessrio
investigar a homogeneidade e a
simetria do campo de radiao.
Tolerncia: recomendado que
a variao relativa da dose de
referncia para cada qualidade do
feixe no supere 3% de seu valor
respectivo no estado de referncia
inicial.
Verificao mensal de
constncia do rendimento absoluto

K = M0. NK. pTP

Para os controles de rotina


mensais recomendado utilizar o
mesmo tipo de fantoma plstico que
no tem anterior, segundo o intervalo
de energia do feixe analisado. Os
valores de referncia do rendimento
absoluto para as diferentes qualidades e cones so estabelecidas
durante a calibrao inicial da
unidade (ou posterior a um reparo
ou variaes que afetem a qualidade
ou intensidade do feixe de radiao).

NK: fator de calibrao de Kerma no


Ar da cmara para a qualidade
verificada. recomendado empregar a mesma cmara utilizada
durante o estabelecimento do valor
de referncia inicial. Caso no seja
possvel, recomendvel empregar
outra cmara do mesmo tipo da
anterior.
pTP: correo por presso e temperatura, em relao aos valores para
os quais foi estabelecido o nvel de
referncia Kref.

Objetivo: avaliar a constncia da


dose de referncia dos feixes
teraputicos de raios-X.
Freqncia: mensal, cada vez
uma qualidade diferente.
Equipamentos necessrios:
eletrmetro e cmara de ionizao.
Fantoma de plstico com abertura

Tolerncia: recomendado que


a variao relativa da leitura K para
cada qualidade do feixe no supere
3% de seu valor respectivo no
estado de referncia inicial Kref.
103

Um exemplo de formulrio para a


avaliao mensal da constncia do
ndice de qualidade do feixe e a taxa
de dose de referncia est no
epgrafe F.8

F.8. Formulrio para o Controle Mensal da Constncia


do ndice de Qualidade e a Taxa de Dose de
Referncia para Feixes de Ftons de Baixa Energia
(10-100kv)
Data:_
02-Dez.-98
.
1. Unidade de Tratamento:
RT-100
Potencial Nominal do Tubo: 70 kV; filtrao: 1,0 mm Al
Corrente Nominal do Tubo: 10
mA
rea/Dimetro do Aplicador: 8cm Distncia Foco-Pele: DFP= 30 cm.
2. Equipamento Dosimtrico:
3. Cmara de Ionizao:
Modelo e Nmero de Srie: _PTW23342 (0,02cc flat), No 1193.
4. Eletrmetro: PTW UNIDOS T10002, No. 120001
Tenso de Polarizao : 300 V
a) Fantoma:
T-2962
Profundidade do Ponto de Referncia de Medida, zref = 0,0 cm
5. Determinao da Leitura de Referncia
Fator de Calibrao (Kerma no Ar) para uma CSR = 1,42 mm Al : Nk =__1,012_Gy/nC___
oC e Presso p = 1010 hPa no momento da medida.
21,4
Temperatura T =
pTP = __1,007
0,960 nC
para um tempo t = 1 min.
Leitura Mdia sem Correo: M0 =
6. Constncia do ndice de Qualidade do Feixe (IC)
7. Taxa de Leitura Mdia, para uma espessura de lmina de plstico d1= 1 cm
M1 =
0,653 nC/min
8. ndice de Qualidade Medido
IC = M1/M0 = 0,68
9. ndice de Qualidade de Referncia: ICref =
0,665
10. Constncia = [IC- ICref] x 100% / ICref : + 2,25 %
11. Constncia da Leitura de Referncia
12. Taxa de Leitura Mdia, corrigida por P e T, na superfcie do fantoma:
0,978 Gy/min
K = M0 NK . pTP =
13. Taxa de Leitura de Referncia : Kref =
0,968 Gy/min
14. Constncia = [K Kref] x 100% / Kref : + 1,0 %
Realizado por:

104

F.9. Formulrio para o controle DIRIO do


equipamento de Rx-terapia
Equipamento:__________________________
Teste a
Segurana
Indicadores do painel de comando
Filtros e cones intervcambiveis
Sistemas de visualizao
Sistema de parada de Emergncia
Porta
Console
Mecnicos
Movimentos da estativa
Movimentos do cabeote do tubo
Movimentos de mesa
Freios
Realizado por (iniciais do Tcnico)

Dia
--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

Revisado por (iniciais do Fsico) b

Observaes

a
b

Em todos os casos colocar S quando tudo funciona corretamente ou est em tolerncia.


O fsico revisar semanalmente, ou quando se relatem problemas

105

F.10. Formulrio para o controle MENSAL do


Equipamento de Rx-terapia
EQUIPAMENTO:____________________________________ .

DATA:

SEGURANA:
1. Pulsadores de corte de energia eltrica:
Posicionamento:________________
Posicionamento:________________
Posicionamento:________________
2. Trava de filtros e cones:
Filtro: ___ mm ___
Filtro: ___ mm ___
Filtro: ___ mm ___
Filtro: ___ mm ___
Filtro: ___ mm ___
Cone: _______
Cone: _______
Cone: _______
Cone: _______
Cone: _______

, kV: _____
, kV: _____
, kV: _____
, kV: _____
, kV: _____

Observaes:_________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
ASPECTOS DOSIMTRICOS:
Campo (cone) e qualidade a verificar:
Cone: __________ ,
Filtro: __________ , kV: ______ , mA: _______
1. Constncia do Rendimento e Qualidade do Feixe:
IC medido: ___________

discrepncia: ______%

Leitura de Referncia medida (Rendimento) : _________ discrepncia: ______ %


Reprodutibilidade da Dose de Referncia (n-1): ___ %
2. Comprovao do Campo de Radiao
Simetria:

________%

diferena absoluta: _____ %

Planura:

________%

diferena absoluta: _____ %

Observaes:_________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Realizado por:________________________

106

F.11. Formulrio para o Controle ANUAL do


Equipamento de Rx-Terapia
DATA:

EQUIPAMENTO:____________________________________ .

SEGURANA:

1. Avaliao do Circuito Protetor de Sobrecarga:


Relao CMPT/CMTT: ________
2. Radiao de Fuga

Equipamentos < 50 kV: Taxa de Kerma no ar a 5 cm do cabeote: _______ Gy-h-1


Equipamentos entre 50-500 kV: Taxa de Kerma no ar a 1 m do foco: _______ Gy-h-1

ASPECTOS DOSIMTRICOS:

1. Dose de Referncia e Camada Semiredutora (CSR)


Cone

Filtro

kV

mA

CSR

Dref

Discrepncia relativa ao valor de referncia inicial

2. Constncia da Dose de Referncia com o Movimento da Estativa/Cabeote


a) Cone: _________
CSR: _________
ngulo
90
180
270

Valor
medido

Em relao posio de referncia da estativa (0o)


Nota: Repetir para todos os cones e CSR, em uso clnico.

Continua na prxima pgina


107

3. Fatores sobre o Eixo

Prof.

Cone:________

[cm]

CSR:________

PDD
%a

Cone:________
CSR:________

%a

Cone:________
CSR:________

%a

Expressar aqui as discrepncias do parmetro medido em relao a seu valor de referncia inicial.

4. Dependncia da Taxa de Dose com a Corrente do Tubo


a) Qualidade: kV = _____, Intervalo mA:_____ -_____
Valor mdio: _______ Gymin-1mA-1
CV: _____ %
Nota: Repetir para as diversas qualidades
5. Estabilidade da Dose
a) Qualidade: kV = _____, mA:_____
Valor mdio: _______ Gymin-1
CV: _____ %
Nota: Repetir para as diversas qualidades
6. Temporizador
Reprodutibilidade: _____ %
Linearidade: _____ %
Correo por tempo efetivo de irradiao: = _____ seg. (____ %)

Realizado por:_________________________

108

operao do sistema, incluindo os


procedimentos para a entrada de
dados do paciente e do equipamento
de tratamento. muito importante
tambm a descrio dos parmetros
selecionados: tamanho de campo,
ngulo da estativa, etc.
3. Formato dos arquivos de
dados: o fabricante do programa
deve prover ao usurio documentao clara sobre os procedimentos
para transferir dados relacionados
com o feixe e outros dados necessrios aos arquivos de dados do
sistema. recomendado que o
usurio adquira seu prprio
conjunto de dados bsicos. Os dados
devem ser adquiridos por um fsico
mdico qualificado ou sob a superviso deste; no caso do equipamento
de radioterapia ser um acelerador
linear muito importante dispor de
um fantoma de gua com um
sistema de aquisio de dados
automatizado.
4. Descrio dos algoritmos e
modelos fsicos empregados:
importante que o fabricante do
sistema computadorizado fornea
uma descrio completa dos modelos
fsicos empregados em todos os
clculos dosimtricos. Esta documentao deve descrever todos os
requerimentos dosimtricos do
conjunto de dados de entrada bem
como a exatido esperada dos
clculos dosimtricos para diferentes
condies de planejamento do
tratamento. Igualmente, devem ser
discutidas as limitaes dos modelos
de clculo de dose empregados.
5. Disponibilidade do cdigo de
fontes: em alguns sistemas
recomendvel que durante o
comissionamento haja acesso ao
cdigo de fonte de alguns de seus
mdulos para possveis ajustes.
6. Exemplos de teste: o fabricante deve proporcionar exemplos
claros, detalhados e sem ambigidade que ilustrem o uso do sistema.
Por exemplo, deve ser evidenciado o
modo como o sistema leva em conta

APNDICE G: PROCEDIMENTOS
PARA A REALIZAO DO CONTROLE
DA QUALIDADE DO
PLANEJAMENTO DO TRATAMENTO
EM TELETERAPIA (ASPECTOS
FSICOS)
G.1. Sistemas
Computadorizados de
Planejamento de Tratamento
G.1.1. Testes Iniciais do
Fabricante
Tal como recomenda o ICRU 42
(23), o usurio do programa deve
ser instrudo sobre os procedimentos
que so executados pelo software e
hardware do sistema computadorizado, sobre os mtodos de
normalizao, capacidades do
programa, limitaes, assim como o
emprego de perifricos para
aquisio e sada de dados.
A implementao do sistema
computadorizado de tratamento no
uso clnico deve ser executada por
um fsico mdico qualificado.
Documentao: o fabricante deve
oferecer documentao sobre os
testes realizados por ele no sistema
de planejamento. Da mesma forma
deve fornecer informao sobre a
freqncia e o tipo de erros encontrados na utilizao do sistema,
assim como os procedimentos para
documentar e corrigir falhas
descobertas durante o trabalho
dirio. Finalmente deve existir um
esquema para a obteno por parte
do usurio de verses superiores dos
softwares. recomendado que o
fabricante fornea a seguinte
documentao sobre o sistema:
1. Descrio do sistema: deve
conter os conceitos principais e a
estrutura do hardware/software.
2. Manual do usurio: devem
existir instrues completas acerca da
109

o peso dos campos, se o ponto de


referncia em que a contribuio de
cada campo definida o ponto de
mxima dose, o isocentro (para
campos isocntricos) ou um ponto
selecionado dentro do volume-alvo;
como se empregam os fatores filtro
e bandejas (se internamente pelo
algoritmo ou externamente pelo
usurio).

4. Impreciso do algoritmo: Dado


que os algoritmos dos sistemas de
planejamento esto baseados em
solues aproximadas de problemas
fsicos complexos, a impreciso aumenta
medida que nos aproximamos dos
limites destas. Portanto, a comprovao
do programa deve ser realizada tanto
para as condies de rotina como para
casos extremos.

G.1.2. Critrios de Aceitao

Na Tabela G.1. aparecem os


critrios de aceitao dos clculos de
dose em feixes de ftons e eltrons,
que so uma combinao das
incertezas aleatrias e sistemticas com
um desvio padro, tanto das medidas
como dos algoritmos de clculo. Os
percentuais so especificados em
funo da dose normalizada no raio
central (24).

Os critrios de aceitao dos


sistemas computadorizados de
tratamento devem refletir a inexatido
e reprodutibilidade entre os valores
medidos e calculados. As maiores
fontes de incertezas (excluindo os erros
humanos ao entrar os dados) podem
ser resumidos como:
1. Impreciso nos dados medidos: podem ser tanto as incertezas
na medida dos dados do feixe, como
as associadas aquisio de dados
do paciente.
2. Impreciso na entrada de
dados: uma fonte significativa de
incerteza controlvel pode ser a mesa
digitalizadora usada tanto para a
entrada dos dados do feixe como dos
contornos do paciente. Portanto,
recomendado que sejam realizadas
comprovaes sistemticas da
exatido deste equipamento. Em
geral, os equipamentos de entrada
de dados devem possuir uma exatido
inerente melhor que 1 mm (41).
3. Impreciso nos dados de
sada: a exatido inerente dos
registradores grficos, impressoras
ou outro perifrico usados para
plotar as isodoses ou perfis de feixes
e contornos do paciente deve ser
melhor que 1 mm. Visto que a
exatido dos dados de sada
depende fortemente da escolha da
separao dos pontos da malha de
clculo de dose, recomendado que
a separao destes no seja maior
que 2,5 vezes o mximo erro de
posio aceito, quando este erro
estiver entre 1 e 3 mm (42).

Clculo da Unidade Monitor:


a maioria dos sistemas computadorizados de planejamento oferece a
possibilidade de calcular a unidade
monitor (UM) ou o tempo de tratamento para cada campo. Estes
programas requerem informao
acerca do rendimento absoluto (Gy/
min ou Gy/UM), assim como a
energia do feixe, rendimentos
relativos (fatores de campo), fatores
filtros, dose prescrita, etc.
recomendado que o tempo ou UM
calculados pelo programa estejam
em concordncia com os clculos
manuais (empregando-se a mesma
metodologia) em 2%.
G.1.3. Testes Iniciais do Usurio
recomendado que cada
sistema computadorizado de
planejamento seja preparado para
cada equipamento de tratamento,
energia, modalidade e para cada
istopo no momento de sua
aquisio, anualmente e a cada vez
que se instale uma verso superior.
Ou seja, os sistemas de planejamento
computadorizado no devem ser
vistos como algo diferente do resto
110

do equipamento mdico. Na epgrafe


0 est uma relao dos testes iniciais
que devem ser realizados com o
sistema por parte do usurio.

Tabela G.1. - Critrios de Aceitao dos Clculos de


Dose em Feixes de Ftons e Eltrons (Adaptada de
(24))
Parmetro
I. Feixes de ftons
A. Campos Regulares (sem blocos) em meio homogneo (fantoma de gua):
1. Eixo Central (exceto em regio de build-up equilbrio eletrnico)
2. Regio do plat de dose
3. Regio de penumbra (elevado gradiente de dose, > 30%/cm)
4. Regio de baixo gradiente e baixa dose (limite do campo)
1. Eixo Central (geometria do fantoma retangular, em regio de equilbrio
eletrnico).
C. Incerteza combinada em fantoma antropomrfico (fora do eixo do feixe;
correes por contorno irregular; inomogeneidades; blocos; campos irregulares;
em regio de equilbrio eletrnico; atenuadores):
1. Regio do plat de dose
2. Regio de penumbra (elevado gradiente de dose, > 30%/cm)
3. Regio de baixo gradiente e baixa dose (limite do campo, < 7% de dose de
normalizao)
II. Feixes de eltrons
A. Campos Regulares (sem blocos) em meio homogneo (fantoma de gua):
1. Eixo Central (exceto em regio de build-up)
2. Regio do plat de dose
3. Regio de penumbra (elevado gradiente de dose, > 30%/cm)
4. Regio de baixo gradiente e baixa dose (limite do campo)
B. Correes por heterogeneidades:
1. Eixo Central (geometria do fantoma retangular, em regio de equilbrio
eletrnico).
C. Incerteza combinada em fantoma antropomrfico (correes por contorno
irregular; inomogeneidades; blocos; campos irregulares; fora do eixo):
1. Regio do plat de dose
2. Regio de penumbra (elevado gradiente de dose, > 30%/cm)
3. Regio de baixo gradiente e baixa dose (limite do campo, < 7% da dose no
eixo)

G.1.3.1. Testes Iniciais

Critrio
2%
3%
4 mm
3%
3%

4%
4 mm
3%
2%
4%
4 mm
4%
5%
7%
5%

d) Correo do inverso do
quadrado
e) Fatores de atenuao de
filtros, bandejas, compensadores,
etc.
2) Clculos de distribuies de
dose para campos retangulares
(para cada energia) com feixes de
ftons
a) Campos quadrados diretos
(55, 1010 e 3535)cm2, perfis
laterais em dmx, 5 e 10 cm
b) Campos retangulares diretos

1) Clculos de dose pontual e


fatores para cada energia de feixes
de ftons
a) Clculo de TAR, TPR ou %DD
para campos quadrados (55,
1010 e 3535)cm2
b) Clculo de TAR, TPR ou %DD
para campos retangulares (510,
5x20, 20x5 e 5x30)cm2
c) Clculo de TAR, TPR ou %DD
para campos irregulares
111

de diminuio de dose
c) Correo do contorno (incidncia a 45)
d) Correo por inomogeneidades (ver item 3, inciso c)

(510, 520 e 53) cm 2 , perfis


laterais em dmx, 5 e 10 cm
c) Efeitos de DFI e/ou DFS para
campo 1010 cm2
d) Campos quadrados e
retangulares com filtros
e) Correo por contorno
(emprega-se uma superfcie a 45,
simulando a superfcie do paciente)
f) Campos com bloco central
(1020 cm2, com bloco de 2 cm de
largura sobre o eixo do campo)
g) Feixes mltiplos (paralelos
opostos, trs campos a 120, opostos
com filtro, com pesos diferentes)
h) Tcnicas rotacionais (360)
e com arcos (dois adjacentes de
180)
i) Clculos fora do eixo do feixe
j) Rotao do colimador e/ou
rotao do plano de clculo
3) Clculos de distribuies de
dose em meio heterogneo (para
cada energia) em feixes de ftons
a) Transferncia precisa de
dados do CT
b) Converso de Unidades de
Hounsfield (HU) em densidade
eletrnica
c) Campo simples (1010 cm2)

recomendado que, como


parte dos testes de aceitao, sejam
comparadas as distribuies de dose
calculadas para determinadas condies de tratamento em fantomas
padres com as distribuies
medidas no mesmo fantoma. Estes
testes devem incluir exemplos tpicos
daqueles empregados na clnica, por
exemplo campos tangenciais de
mama com filtros, pois desta
maneira podem ser comparadas as
distribuies calculadas e medidas
em condies similares s encontradas no paciente. vlido tambm
calcular independentemente a dose
no fantoma em pontos selecionados,
empregando tanto os algoritmos de
clculo documentados pelo fabricante do programa como algoritmos
interativos. Este procedimento pode
demonstrar a existncia de erros no
cdigo do algoritmo de clculo do
sistema que no podem ser determinados por medidas dosimtricas.

Incidncia direta sobre


fantoma com superfcie plana.
Cavidade de ar em
fantoma de gua.
Bloco de material equivalente a osso em fantoma de gua
Pequeno cilindro de ar
em fantoma de gua.
Pequeno cilindro de
material equivalente a osso em
fantoma de gua.
4) Clculos de distribuies de
dose (para cada energia) de feixes
de eltrons
a) Campos quadrados (1010
cm2 e o menor campo quadrado ou
circular empregado), perfis laterais
em d mx , em 2 profundidades na
regio de diminuio de dose
b) Campos retangulares diretos
(510, 520 cm2), perfis laterais em
dmx, em 2 profundidades na regio

Deve ser estabelecido um


conjunto de testes de referncia para
casos tpicos de planejamento de
tratamento. Os planos de tratamento destes casos tpicos devem
incluir a distribuio da dose para
cada energia e modo de radioterapia
externa assim como para arranjos
tpicos de feixes. Este conjunto de
testes deve ser aplicado anualmente
ao sistema de planejamento. Deve
existir um subconjunto destes testes
de referncia que devem ser feitos
mensalmente no incio do programa
de GQ para garantir a reprodutibilidade dos clculos no caso de
no existir indicadores que verifiquem se os dados e os arquivos de
aplicao no foram alterados.
Apresentamos, a seguir, alguns
112

destes testes:
pele

Distribuio da Dose de um
Campo Simples: com o sistema de
planejamento computadorizado
deve ser calculada a distribuio da
dose e a dose absoluta no mnimo
em um ponto para um campo
simples, para isto devem ser
empregados geometrias simples (por
exemplo fantomas retangulares) e os
resultados devem ser comparados
com as medidas. As comparaes
devem incluir todas as energias e
tipos de radiao utilizadas em uso
clnico, as modalidades de tratamento, assim como devem cobrir
parmetros como: o tamanho de
campo, a profundidade, planos de
clculo, etc. nos intervalos clinicamente mais relevantes. Tambm
recomendado realizar clculos
independentes da dose em pontos
selecionados e compar-los com os
resultados do sistema computadorizado.

14) Profundidade do alvo (de


referncia)
15)TAR, TPR ou %DD na
profundidade do alvo
16) Fatores filtros e bandejas
17) Peso dos campos (ponderao)
18) Isodose de prescrio
Um exemplo de testes iniciais
para a comprovao dos clculos da
unidade monitor pode ser:
1) Campo simples, quadrado,
a DFS constante
2) Campo simples, retangular
longo, isocntrico
3) Dois campos paralelos
opostos
4) Trs campos a 120, equiponderados
5) Quatro campos em caixa,
pesos diferentes
6) Campo simples irregular
7) Campo simples com filtros,
bandejas e/ou bloqueadores
8) Conjunto de casos clnicos:
tcnicas-padro
tcnicas atpicas (eltrons
em arco, campos adjacentes,
colimadores assimtricos, campos
no co-planares, irradiao de corpo
inteiro, etc.)

Clculo da Unidade Monitor


(Tempo): a unidade monitor (tempo)
calculada pelo programa deve ser
comparada com clculos independentes para todas as energias e
modalidades de tratamento. A seguir
esto as principais variveis usadas
nos clculos da unidade monitor:

feixe

1)
2)
3)
4)

12) Tamanho do campo na pele


13) Quadrado equivalente na

Dose prescrita
Nmero de fraes
Nmero de campos
Energia ou qualidade do

Casos Tpicos: Aps verificar


a distribuio da dose e a unidade
monitor deve ser gerado o planejamento de tratamento que empregue mltiplos campos. Estes testes
devem verificar a capacidade do
sistema computadorizado de: somar
a dose de diferentes campos,
incorporar correes por heterogeneidades com a exatido declarada
pelo fornecedor do sistema, apresentar corretamente os parmetros
de sada, que inclui a distribuio
de dose e os histogramas de dose
volume e de calcular corretamente
a unidade monitor para a prescrio

5) Tipo de tratamento: DFS ou


DFI constante
6) Rendimento absoluto: Taxa
de dose ou Gy/UM
7) Distncia de tratamento
8) Correo por inverso do
quadrado da distncia
9) Abertura dos colimadores
10) Quadrado equivalente
para a abertura dos colimadores
11) Fator de abertura de
campo ou de colimador
113

dada. No caso dos sistemas 3D, os


testes devem confirmar a exatido
espacial: da viso tridimensional, das
reconstrues digitais e outras vistas
espaciais.

no existe, deve ser realizada uma


verificao em um subconjunto do
pacote inicial de planejamento de
referncia. Devem ser estabelecidos
procedimentos dirios de GQ para
checar os dispositivos de entrada e
sada (E/S), incluindo a reprodutibilidade do digitalizador e das
impressoras, ploteres, etc. A preciso
do clculo da unidade monitor
(tempo) pode ser afetada por um
nmero de fatores apresentados na
Tabela G.2..

G.1.4. Testes a serem Realizados


Aps Cada Modificao do
Sistema
recomendado que cada vez
que forem feitas modificaes no
programa sejam realizados testes de
GQ usando um conjunto de planos
de tratamento de referncia (um
subconjunto dos testes de referncia
realizados durante o comissionamento do programa). Os resultados
devem ser comparados com aqueles
obtidos durante os testes de
aceitao. importante que se
comprove todas as operaes do
sistema de planejamento, mesmo
que apenas um mdulo tenha sido
modificado, pois uma modificao
de parte do cdigo do programa
pode levar a resultados inesperados
em outras partes do mesmo.
G.1.5. Testes Durante a Utilizao
recomendado que durante a
utilizao sejam realizados regularmente testes no sistema de planejamento. Em particular, os testes de
comissionamento anual para
geometrias-padro e com os
arranjos de feixes que foram
empregados durante os testes de
aceitao, os quais podem revelar
variaes na forma em que fsicos e
dosimetristas empregam o sistema,
assim como pode revelar a existncia
de modificaes que no tenham
sido constatadas tanto no sistema de
planejamento como nas bibliotecas
de dados. Se houver a opo, devese fazer uma verificao mensal em
todos os arquivos de dados e de
programa comparando-os com os
testes prvios para detectar qualquer
variao que no tenha sido constatada. Se a opo de comprovao
114

Tabela G.2. - Fatores que Afetam o Clculo da


Unidade Monitor ou Tempo (Adaptada de AAPM TG40 (3))
Parmetro
Contorno do paciente

Procedimento de GQ relacionado
Verificao peridica da preciso do artefato
empregado para a aquisio de dimenses
(espessmetro) e contornos do paciente. Medidas
redundantes do paciente. GQ mensal do sistema de
planejamento.

Parmetros do colimador

GQ mensal do simulador e do equipamento de


tratamento. (Tabelas I, II e III)

Dose por unidade monitor (tempo) no Parte do programa de GQ dirio e mensal do


eixo central em funo dos parmetros equipamento de tratamento para o campo de 1010
do colimador
cm (Tabelas I e II) e reviso anual dos fatores de
campo.
Profundidade do ponto de clculo
(prescrio)

Verificao peridica da preciso do artefato


empregado para a aquisio de dimenses do
paciente (espessmetro). Emprego tanto do laser como
do indicador de distncia durante o posicionamento do
paciente para verificar a profundidade. Repetir as
medidas do paciente durante o curso do tratamento.

Distncia Fonte-Isocentro e FonteSuperfcie.

Programa de GQ mensal do simulador e do


equipamento de tratamento. (Tabelas I, II e III)

Fatores relativos de dose (PDD, TPR,


TMR, etc.)

Verificao mensal de constncia da energia dos raiosX e eltrons. (Tabela II)

Tamanho e forma do campo

Verificao redundante do fator de magnificao.

Transmisso dos filtros e dos


compensadores

Reviso anual dos fatores filtro. Reviso mensal das


travas e colocao dos acessrios. (Tabelas I e II)

Transmisso da bandeja porta blocos


colimadores

Reviso anual dos fatores de bandeja. Reviso mensal


das travas e colocao dos acessrios. (Tabelas I e II)

115

G.2. Processo de
Planejamento do Tratamento

nalizados. Os pacientes de cabea e


pescoo devem ser imobilizados de
forma a se obter um grau de
preciso de 2 a 3 mm (43) e, em
outras localidades, menor grau de
preciso. Deve-se levar em conta o
movimento dos rgos internos,
particularmente no trax (44) e na
pelve (45).

G.2.1. Prescrio
recomendado que a prescrio seja escrita, firmada e datada
pelo radioterapeuta antes do
tratamento do paciente. A prescrio
verbal uma prtica incorreta e uma
fonte potencial de m interpretao
e erro. A prescrio deve incluir a
dose por frao, a dose total, o
nmero de fraes, nmero de
fraes por dia, o ponto de
prescrio ou a curva de isodose (ou
superfcie de isodose). No caso do
tratamento ter mais de uma fase,
devem estar bem documentadas
tanto a dose em cada fase quanto a
dose total. Tambm deve-se documentar as dose de tolerncia das
estruturas crticas caso estas no
estejam em concordncia com
aquelas adotadas na poltica de
tratamento do servio de radioterapia (documentadas no manual de
procedimentos). A prescrio deve
incluir igualmente a definio do
volume alvo, que deve ser explcita
(como comum no planejamento
grfico) ou implcita (como comum
quando so planejados campos
simples ou contrapostos). recomendado que o volume alvo e o tamanho
de campos sejam assinados e
datados pelo radioterapeuta.

G.2.3. Aquisio de Dados


Para a aquisio do contorno
do paciente, assim como para a
determinao do volume-alvo e dos
rgos crticos, conveniente o uso
de equipamentos de diagnstico
como simuladores, CT, RMN e ultrasom, os quais devem possuir seu
prprio programa de GQ (46, 47,
48). No entanto quando se empregam estes equipamentos para o
planejamento de tratamento com
radiao, necessrio considerar
uma srie de requisitos adicionais.
Devem ser desenvolvidos acessrios
que, acoplados s mesas destes
equipamentos de diagnstico, se
assemelhem s condies das mesas
das unidades de tratamento do
servio de radioterapia, assim como
os dispositivos para fixar o paciente
devem ser construdos com materiais
que evitem o aparecimento de
artefatos. O movimento do paciente
pode distorcer as imagens de CT e
RMN bem como provocar variaes
nos coeficientes de atenuao linear
derivados pela CT. Alm disso, a
posio do paciente em relao ao
tnel da CT pode ser causa de erro
por endurecimento do feixe que se
reflete nos nmeros da matriz da
imagem de CT que usada para
obter os coeficientes de atenuao
linear (49). Por outro lado, a falta
de linearidade na cadeia de vdeo
pode causar magnificao e
distoro na impresso das imagens
de CT. Tambm as dimenses dos
contornos obtidos da CT podem
estar afetadas por problemas de
contraste.

G.2.2. Posicionamento e
Imobilizao
importante posicionar o
paciente confortavelmente e de
maneira reprodutvel seja no
simulador, na CT, na Ressonncia
Magntica Nuclear (RMI) ou na
unidade de tratamento assim como
garantir a fixao do paciente
durante a aquisio de imagens e
do tratamento. Existem vrias
tcnicas para a imobilizao dos
pacientes como por exemplo as
cintas, mscaras e moldes perso116

A transferncia de dados do paciente


entre a CT, a RMN, outros meios
diagnsticos, ou o simulador e as
unidades de tratamento deve ser
verificada. Para realizar esta tarefa
devem existir fantomas para a
obteno de imagens em cada um
destes equipamentos. Os equipamentos de RMN requerem uma
ateno especial pois pode haver
distoro espacial (50). No caso de
CT necessrio tambm haver um
mtodo para avaliar a relao entre
os valores da matriz da imagem e a
densidade eletrnica (49).

linearidade do digitalizador para


evitar erros na transferncia de
dados. Alternativamente, os dados
podem ser transferidos por vias mais
diretas como fitas, discos flexveis ou
redes de computadores. Nestes
casos, deve-se traar procedimentos
para a verificao da integridade
dos processos de transferncia de
dados.
G.2.6. Tamanhos do Campo
O tamanho do campo para o
planejamento de tratamento deve ser
determinado por filmes de simulao;
por isto, do ponto de vista da GQ,
nesta etapa so muito importantes
os fatores de magnificao. J no
caso do planejamento tridimensional
o passo relacionado com a determinao da abertura do campo muito
mais complexo, pois este tamanho
deve ser definido interativamente
empregando-se a sada pelo monitor
do PVH. Portanto, os erros no
algoritmo do PVH podem levar a
erros sistemticos na determinao
do tamanho de campo em relao
ao volume-alvo, e ao tecido normal.
Como parte dos testes de um
programa de CG, durante o
funcionamento de um sistema de
planejamento tridimensional, deve
ser checada e confirmada a preciso
do PVH como funo do ngulo da
estativa, do ngulo do colimador, do
tamanho de campo, e da distncia
fonte isocentro, assim como cada vez
que for realizada alguma modificao no sistema de planejamento.

G.2.4. Contorno
O mtodo mais simples para a
obteno dos contornos externos dos
pacientes mediante o emprego de
fitas de arame de solda ou gesso de
Paris, com os quais se segue a forma
externa do paciente; posteriormente,
esta forma transladada para uma
folha de papel onde se traa o
contorno. Com este mtodo,
importante ter-se a referncia em
distncia de pelo menos trs pontos
que devem estar marcados no
contorno. Os marcadores devem ser
checados regularmente j que
podem ocorrer erros de deslocamento com bastante freqncia.
Existem outros aparatos mecnicos,
como por exemplo os pantgrafos,
com os quais se pode obter contornos
dos pacientes com mais preciso e
reprodutibilidade (51). Se for utilizada CT, deve ser checada a preciso
geomtrica . recomendado que a
preciso na tomada do contorno se
encontre dentro de 0,5 cm.

G.2.7. Clculo da Distribuio de


Dose

G.2.5. Transferncia de Dados

A exatido dos clculos de


distribuio da dose depende dos
dados dos equipamentos de tratamento que se utilizam no planejamento, das aproximaes assumidas pelo algoritmo de clculo, dos
dados do paciente, incluindo inomogeneidades, assim como parmetros

Um mtodo de entrada dos


dados do paciente no sistema de
planejamento digitalizar os
contornos obtidos por alguma das
vias anteriormente descritas.
Portanto, necessrio checar
diariamente o funcionamento e a
117

G.2.8. Reviso do Plano de


Tratamento e o Clculo da
Unidade Monitor

Apndice G.1.5.)
A reviso independente do
plano deve garantir que todos os
parmetros do equipamento usados
correspondam aos planejados
(exemplo: tamanho do campo,
ngulo da estativa, etc.), que as
instrues adicionais do plano sejam
as corretas (posio supina ou dorsal
do paciente), que a qualidade do
plano de tratamento atenda s
normas estabelecidas no departamento, assim como que estejam
todas as assinaturas, prescries, etc.
esto corretamente registradas.
recomendado realizar um clculo
manual independente da dose em
um ponto dentro do volume-alvo do
planejamento, preferivelmente no
isocentro ou em um ponto perto do
centro do tumor (por exemplo, o
Ponto ICRU (53)); tambm recomendado que, se o clculo independente e o do plano de tratamento diferirem mais que 5% 21 , as
diferenas sejam resolvidas antes de
comear ou continuar o tratamento.

Quando se realiza o planejamento manual necessrio revisar


se os dados foram escolhidos
corretamente para o clculo da
unidade monitor, incluindo os
modificadores do feixe utilizados.
recomendado que o clculo inicial
seja assinado e datado pela pessoa
que o efetuou (realizado manualmente ou com o computador) e
depois revisado por outra pessoa
autorizada, preferivelmente o fsico
mdico. recomendado que esta
reviso seja feita antes da execuo
do tratamento. Quando no for
possvel, a reviso deve ser feita
antes da terceira frao ou antes de
alcanar 10 % da dose total, das
duas condies a que ocorra primeiro. No caso do planejamento
computadorizado a avaliao do
plano de tratamento habitualmente
inclui a reviso das distribuies de
dose seja no monitor do computador
ou na impresso em papel. Nos
sistemas tridimensionais, os histogramas de dose-volume tambm
devem ser includos no processo de
reviso. A preciso na distribuio
das isodoses depende de outros
fatores alm do algoritmo de clculo
empregado. Por exemplo, a no
linearidade do perifrico ploter pode
provocar distores no desenho das
curvas de isodose, inclusive na
anatomia do paciente. Isto pode ser
comprovado imprimindo-se as
escalas definidas pelo programa com
comprimentos conhecidos. Por outro
lado, o clculo da distribuio de
dose pode ser sensvel s dimenses
da matriz de clculo, e, no caso dos
histogramas de dose-volume, podem
ser sensveis ao tamanho do
elemento de volume (52). Todos os
dados de sada, incluindo aqueles
que tm forma grfica, devem ser
includos no programa de GQ dos
sistemas de planejamento. (ver

G.2.9. Modificadores do Feixe


O campo de radiao pode
tomar formas irregulares com o
emprego de blocos confeccionados
a partir do uso de ligas de baixo
ponto de fuso e de equipamentos
corta-blocos. Deve-se atentar a este
processo pois podem ocorrer erros
humanos e impreciso na especificao dos valores de magnificao empregados no sistema cortablocos. As bandejas com rguas que

21

Em muitos casos, 2% pode ser mais


prtico; no obstante, em algumas
situaes onde se empregam algoritmos de
clculo complexos e existem
heterogeneidades significativas, assim
como bloqueio do campo, a tolerncia de
2% pode ser muito restrita. Sob essas
condies, 5% parece ser um limite mais
realista.
118

quando inseridas no feixe de


radiao produzem marcas
distncias constantes nas placas de
controle (54), que podem ser muito
teis para verificar se os erros so
produto do posicionamento do
paciente ou se os blocos no foram
corretamente cortados. Este ltimo
caso pode ser confirmado comparando-se distncias entre as bordas
dos blocos e a projeo dos pontos
da grade nas placas de simulao e
de verificao de tratamento. Se for
utilizado este aparato deve-se
centraliz-lo com preciso em relao ao eixo de radiao.

durante a reviso dos filmes de


simulao, podem ser mantidos
durante o curso do tratamento, caso
no tenham sido detectados durante
o primeiro posicionamento do
paciente. Caso o equipamento de
radioterapia tenha um sistema de
registro e verificao, este deve ser
usado para garantir que sero
empregados os mesmos parmetros
todos os dias (dentro dos limites de
tolerncia), mas s depois que,
durante o posicionamento em cada
frao, sejam verificados os parmetros, empregando-se a carta
individual como forma de verificao
independente para reduzir a
possibilidade de cometer erros
sistemticos.

recomendado que o equipamento corta-blocos seja verificado


mensalmente, fabricando-se um bloqueador com uma forma padro e
comparando-se sua projeo com a
esperada no simulador ou no
equipamento de tratamento.

recomendado que o radioterapeuta esteja presente na sala


onde est o equipamento de
tratamento durante o primeiro
posicionamento do paciente, no
momento da escolha do conjunto de
parmetros do planejamento, ou
quando houver variaes significativas no plano de tratamento
original. A verificao da configurao inicial pelo fsico minimizar
os erros que podem ocorrer devido
a no compreenso de conceitos
fsicos e outros detalhes. recomendado tambm que as radiografias
de verificao do feixe (ver Anexo
G.2.12.) sejam revisadas pelo
radioterapeuta antes da primeira
aplicao no caso dos tratamentos
com inteno curativa e em caso de
tratamentos especiais complexos
com inteno paliativa que
representem um alto risco de
morbidade. Para os outros tratamentos paliativos, os filmes devem
ser revisados antes da segunda
aplicao.

Igualmente, recomendado
que os equipamentos empregados
para a fabricao de compensadores
seja verificado mensalmente mediante a fabricao de compensadores
de forma padro (por exemplo filtro
com passos) e que se verifique a
preciso com medidas radiogrficas
e mecnicas.
G.2.10. Execuo do Plano
Todos os parmetros do tratamento devem ser verificados durante
a primeira sesso de tratamento, de
tal forma que qualquer ambigidade
ou problema possa ser detectado e
corrigido imediatamente. Deve-se
verificar se os modificadores do feixe
(blocos, filtros, compensadores)
esto corretamente colocados.
Ainda que erros no desenho e fabricao dos blocos sejam descobertos
durante a reviso das placas de
simulao, os problemas no alinhamento dos filtros ou nos compensadores podem estar mais disfarados e, se, no forem descobertos

G.2.11. Dosimetria In Vivo


A dosimetria in vivo pode ser
empregada para identificar os
principais desvios que so produzidos
119

na administrao da dose e para


verificar e documentar a dose
recebida por estruturas crticas. Seria
conveniente se ter acesso a algum
sistema de dosimetria in vivo (TLD,
diodos, etc.). A dosimetria termoluminescente (TLD) usada com
bastante freqncia devido ao
pequeno tamanho dos dosmetros e
relativa facilidade com que podem
ser calibrados, enquanto que os
diodos tm a vantagem de ter leitura
imediata. Os sistemas de dosimetria
in vivo podem ter incertezas
relativamente altas que devem ser
determinadas antes de serem
empregados (55). Ainda que os
sistemas de dosimetria in vivo sejam
muito teis nas medies em
pacientes individualmente, estes no
constituem um substituto de um
programa de GQ adequado.

blocos) e uma segunda exposio


obtida retirando-se os blocos e
abrindo os colimadores de maneira
que o feixe cubra parte da anatomia
circundante do paciente. Uma
vantagem deste mtodo que ele
facilita a localizao do campo de
tratamento pela observao das
estruturas anatmicas circundantes,
mais facilmente do que quando s
se realiza a irradiao do volumealvo. O problema deste mtodo
que dada a curta durao da
exposio, o paciente no
irradiado nas condies reais do
tratamento. Alm disso, ele tem a
desvantagem de irradiar um pouco
mais (ainda que com uma baixa
dose) tecidos alheios ao do volumealvo. Isto se faz mais significativo
medida que se aumenta o nmero
de campos. Por outro lado, as
imagens de verificao so
exposies nicas nas quais se
registra a dose completa em uma
frao de tempo para um certo
campo, registrando o que acontece
durante o tratamento, incluindo os
possveis movimentos do paciente e
a presena de modifi-cadores do
feixe. Para as imagens de verificao
devem ser empregados filmes
radiogrficos de baixa sensibilidade
(por exemplo, Kodak X-Omat-V).

G.2.12. Radiografias no Feixe de


Tratamento
Tipos de radiografias: alm
das radiografias que so obtidas
durante o processo de simulaolocalizao, podem ser empregadas
outras duas tcnicas de imagem para
determinar a posio do feixe de
radiao do tratamento: 1) localizao usando imagens portais
(localizao portal) e 2) localizao
usando imagens de verificao
(verificao-localizao).
Uma
imagem portal obtida empregando
um filme radiogrfico relativamente
sensvel (por exemplo, Kodak XOmat-EC-L ou TL) preferivelmente
posicionado em um chassis adaptado a este tipo de exame (com tela
de chumbo), exposto apenas a uma
pequena frao da dose diria de
tratamento (56) (geralmente menos
de 5 cGy). Uma sub-categoria da
imagem portal a imagem de
dupla exposio, na qual uma
primeira exposio realizada com
a abertura do campo de tratamento
em seu posicionamento sobre o
paciente (por exemplo, com os

Imagem Portal inicial: as imagens portais tm uma dupla funo,


verificar se o isocentro do campo de
radiao (ou outro ponto de referncia) est corretamente posicionado em relao anatomia do
paciente, assim como se a abertura
do campo de radiao (incluindo
blocos) foi adequada-mente definida
e registrada em relao ao isocentro.
recomendado obter-se imagens
portais antes do incio do tratamento
para todos os campos de radiao.
Quando so usados campos oblquos
ou no-coplanares, deve-se tomar
tambm imagens ortogonais que
projetem o isocentro. Esta recomendao est baseada no fato de que
120

se observam maiores erros no


posicionamento ao transferir um
plano do simulador ao equipamento
de tratamento que no uso dirio do
equipamento (57). Se no primeiro
dia de tratamento no forem feitas
as modificaes corres-pondentes, os
erros de posicionamento podem
persistir como um desvio sistemtico
por todo o tratamento.

persistirem. Dada a freqncia tpica


de ocorrncia de erros no posicionamento durante o curso do tratamento, recomendado que as
radiografias portais ou de verificao
sejam tomadas com uma freqncia
semanal ou quinzenal.

Imagens portais e de verificao durante o curso do tratamento: as variaes de um dia para


o outro no posicionamento do
paciente so geralmente aleatrias
e menores em magnitude que as
modificaes do incio do tratamento
(57). No entanto, podem aparecer
desvios sistemticos significativos
devido a um grupo de fatores tais
como um erro na interpretao da
imagem portal do incio do
tratamento, uma modificao no
procedimento de posicionamento/
imobilizao, troca dos tcnicos em
radioterapia que executam o
tratamento, variaes no registradas nos blocos, etc. Alm disso,
as variaes na anatomia do
paciente devido a flutuaes no peso
ou no estado da enfermidade
tambm podem causar variaes
sistemticas no registro dos campos
de radiao. Por isto, o registro e
reviso das imagens portais e de
verificao no curso do tratamento
devem fazer parte do programa de
GQ. importante apontar que uma
pequena variao na posio do
paciente em um dia pode ser
simplesmente um erro aleatrio no
controlvel, e que seu reposicionamento imediato poderia sobrecorrigir a discrepncia observada,
levando a um erro sistemtico,
possivelmente maior que aquele que
motivou a correo. Portanto , esses
pequenos erros detectados no posicionamento devem ser monitorados
por vrios dias consecutivos e a
posio do paciente deve ser
modificada apenas se os erros
121

(198Au,

APNDICE H: PROCEDIMENTOS
PARA A REALIZAO DO CONTROLE
DA QUALIDADE EM BRAQUITERAPIA

Ir).

192

Distribuio e uniformidade
do radionucldeo: o material
radioativo pode estar distribudo de
forma contnua ao longo do
comprimento do encapsulamento ou
dividido em compartimentos. O
carregamento radioativo ao longo
do comprimento da fonte pode ou
no ser uniforme, seja pelo desenho
ou por outra causa. O comprimento
ativo pode ou no estar centrado
em relao ao comprimento total da
fonte (61) e a espessura da parede
do envlucro ou a auto-absoro no
ncleo pode no ser uniforme. Para
cada tipo de fonte, estas diferenas
e suas implicaes na calibrao e
na distribuio de dose devem ser
cuidadosamente determinadas. As
radiografias e auto-radiografias das
fontes so exames relativamente
simples e que permitem conhecer a
grosso modo a uniformidade da
distribuio radioativa dentro da
fonte (62, 63). A uniformidade da
atividade entre sementes radioativas
deve ser determinada e registrada
(64). A separao entre sementes em
cadeias ou tiras de fontes (ribbons)
reportada pelo fabricante deve ser
verificada por inspeo visual ou com
auto-radiografias.

H.1. Descrio das Fontes


Estrutura Fsico-Qumica: a
composio qumica do radionucldeo e o material que o contm
(por exemplo, 137 Cs absorvido em
esferas de cermica; 192Ir absorvido
em barras de prata, etc.) devem ser
informados pelo fabricante. Esta
informao importante j que a
atenuao no material da fonte
pode alterar significativamente as
distribuies de dose ao redor da
fonte (58, 59). Adicionalmente, a
presena de impurezas radioativas
pode requerer um perodo de
armazenamento prvio ao uso
clnico para permitir o decaimento
de radionucldeos de meia-vida curta
(60). Se existe possibilidade de
ruptura do encapsulamento, o
conhecimento da composio
qumica da fonte pode ajudar nos
aspectos de radioproteo. Finalmente, a possibilidade de variaes
qumicas ou fsicas e os efeitos
potenciais no tratamento do
paciente durante a vida til da fonte
no devem ser ignorados.
Encapsulamento: o encapsulamento da fonte pode influir na
calibrao da mesma, na distribuio de dose e em sua integridade
fsica. Esta informao deve ser
fornecida pelo fabricante. Os
desenhos dos encapsulamentos
variam para diferentes tipos de
radionucldeos e podem variar para
o mesmo radionucldeo segundo o
fabricante. A maioria das fontes de
meia-vida longa (226Ra, 137Cs, 60Co)
so duplamente encapsuladas;
algumas tm um encapsulamento
simples ( 125 I, 103 Pd) enquanto que
outras podem consistir de arames
(ou fios) ou sementes com um ncleo
radioativo e um envlucro inativo

Identificao das fontes:


essencial poder distinguir entre
fontes do mesmo radionucldeo e
encapsulamento mas que diferem em
sua atividade. Para fonte de curta
meia-vida (T 1/2 curta) necessrio
dispor de um inventrio confivel e
sensvel. Para fonte de T1/2 longa
recomendvel dispor de um sistema
rpido e confivel de verificao da
intensidade da fonte, com o qual
pode-se prevenir erros e reduzir o
nvel de exposio e ansiedade do
pessoal. Nenhum dos mtodos
existentes para a marcao das
fontes de T 1/2 longo aceitado
universalmente. Os cdigos gravados

122

so geralmente difceis de ler e


induzem a uma irradiao excessiva
do pessoal. Os cdigos de cores
tendem a apagar-se com o tempo,
sendo recomendado que este tipo de
codificao seja retocada sempre
que necessrio.

recomendado empregar a grandeza


Intensidade de Kerma no Ar, definida
como o produto da Taxa de Kerma no
ar e o quadrado da distncia entre o
ponto de calibrao e o centro da fonte
no eixo bissetor da mesma (75). Se
simboliza como SK e suas unidades so:

H.2. Calibrao das Fontes

[SK] : mGy-m2-h-1 cGy-cm2-h-1

No passado da prtica da
braquiterapia, era comum aceitar a
intensidade das fontes especificada
pelo fabricante. Atualmente, observou-se que os limites do desvio
padro reportados por alguns
fabricantes de at 10 % podem ter
efeitos no esperados no tratamento
do paciente. Por isto, semelhana
da teleterapia, o usurio deve
calibrar cada uma das fontes que
ir empregar (3).

Esta grandeza numericamente


igual Taxa de Kerma no Ar de
Referncia K r (25), diferindo por
definio desta ltima em que SK pode
ser determinada a qualquer distncia
onde a fonte possa ser considerada
pontual, enquanto que Kr definida
especificamente a um metro.
Para fontes lineares tipo arame
ou cadeias de sementes de 192Ir, podese empregar a grandeza Intensidade
Linear de Kerma no Ar, definida como
SK por unidade de comprimento da
fonte.

A seguir esto descritos procedimentos para a verificao da intensidade das fontes de braquiterapia
empregando fundamentalmente
cmaras tipo Farmer (fontes de Alta
Taxa de Dose) como as usadas para a
calibrao de feixes de ftons em
teleterapia, ou cmaras tipo poo
expressamente desenhadas para
braquiterapia (fontes de Baixa ou Alta
Taxa). Em muitos servios de
radioterapia com fontes de Baixa Taxa
de Dose no existem cmaras tipo
poo, devendo o fsico fazer pelo
menos uma avaliao relativa de suas
fontes usando um calibrador tipo poo
ou curimetro, como os utilizados em
Medicina Nuclear, sempre que sejam
conhecidas as caractersticas lineares
e perdas por recombinao de ons
do equipamento, assim como possua
pelo menos uma fonte padro de
cada radionucldeo e tipo de fontes
para fazer a comparao.

Relao com outras grandezas


empregadas anteriormente.
- Miligrama de

Ra equivalente.

226

A grandeza de miligrama de
Ra equivalente (simbolizada como
Meq) a massa de 226Ra filtrada por
0,5 mm Pt que produz a mesma taxa
de kerma no ar que a fonte dada.
Suas unidades so expressas como:
226

[Meq] : mgRaeq
A converso dada por (65):
SK = 7,23 Meq

(1)

Ou seja, uma fonte de 1mgRaeq


produz uma Taxa de Kerma no Ar a
um metro de distncia de 7,23
Gy.h-1 .

H.2.1. Especificao da
Intensidade da Fonte

- Atividade Aparente.
A Atividade Aparente (simbolizada como Aap) a atividade de uma

Para a caracterizao da
intensidade das fontes de braquiterapia
123

fonte sem filtrao que produz a


mesma Taxa de Kerma que a fonte
dada. Suas unidades so:
[Aap] : Ci ou Bq
A converso dada por (66):
Aap = SK / [(Gd)x f] ou
Aap = SK / (Gd)K

(2)

sendo (Gd)x , (Gd)K: constante


gama de exposio e de Kerma do
radionucldeo, em
[R cm 2/mCi h] e [mGym 2 /MBq h],
respectivamente.
f=

0,876 cGy/R
0,878 cGy/R
0,879 cGy/R

para
para
para

Ir
Cs
60
Co

192
137

Na Tabela H.1. esto os valores


das constantes necessrias para
realizar as converses anteriores,
junto com as caractersticas dosimtricas de algumas das fontes mais
empregadas em braquiterapia.

124

Tabela H.1. - Caractersticas Dosimtricas dos


Radionucldeos Mais Usados em Braquiterapia (66)
F o n te s
60

HVL

( ) K

( ) x

[m m P b ]

[ G y m /M B q h ]

1250

5 ,2 7 1 a

1 2 ,0

0 ,3 0 9 0 ,0 0 5

1 3 ,1 0 ,1 5

662

3 0 ,1 8 a

5 ,5

0 ,0 7 9 0 ,0 0 2 7

3 ,3 5 0 ,1 0

Ir

397

7 4 ,2 d

2 ,5

0 ,1 1 5 7 0 ,0 0 5 2

4 ,9 0 ,0 5

Au

416

6 4 ,6 8 h

0 ,3 3

0 ,0 5 4 8 0 ,0 0 1 4

2 ,3 2 0 ,0 5

28

5 9 ,8 9 d

0 ,0 2 5

1 ,4 5 a

0 ,0 3 4 3 2 a

137

Cs

192

125

T 1 /2

[R c m 2 /m C i h ]

Co

198

E m d ia F to n s

[k e V ]

Estes valores foram tomados da referncia (68)

No recomendado continuar
empregando essas grandezas (Meq e
Aap) para especificar a intensidade
das fontes de braquiterapia. Quando
em um certificado do fabricante for
expressa a intensidade em alguma
destas grandezas, para realizar a
converso segundo a equao (2),
deve ser usado o valor de (Gd)X ou
(Gd)K empregados pelo fabricante.

- Tamanho da cmara: sua influncia diminui com o aumento de d.


- Radiao dispersada no local: sua
influncia aumenta com o aumento
de d.
- Impreciso na colocao: sua
influncia diminui com o aumento
de d.
- Corrente de fuga: sua influncia
aumenta com o aumento de d.

H.2.2. Calibrao no Ar com


Cmara de Ionizao Dedal para
Teleterapia

Para cmaras com volume


sensvel em torno de 1 cm 3 a
distncia d pode ser 10 cm; o
intervalo til pode ser de 10-20 cm,
com um valor timo ao redor de 15
cm (69). Em geral, o intervalo de
distncias deve garantir que a fonte
possa ser considerada aproximadamente pontual com um desvio da
lei 1/d 2 menor que 0,5%, sendo
recomendado que

Este mtodo factvel apenas


para equipamentos de Alta Taxa de
Dose (HDR).
- Configurao da Medida.
A medida deve ser realizada
no ar, a uma distncia tal entre a
fonte e a cmara de ionizao que
ambas possam ser consideradas
aproximadamente pontuais. A
cmara deve ser posicionada de
forma que o eixo longitudinal desta
esteja perpendicular bissetriz entre
o centro da fonte e o centro da
cmara. recomendado empregar
cmaras com volume sensvel entre
0,1-1 cm3 (Exemplo: cmara tipo
Farmer).

d /10 Lact
ondeLact: comprimento ativo da fonte.
Para reduzir a contribuio da
radiao dispersa nas paredes e no
piso recomendado que a fonte e a
cmara sejam colocadas a uma
distncia deles no menor do que 1
metro.
recomendado construir um
aparato para a colocao da fonte
(ou o aplicador desta) e da cmara,
o qual permita variaes na distncia
d entre 10-40 cm, de forma que se

Efeitos relacionados com a


distncia d fonte-cmara que
incidem na incerteza da calibrao:
125

assegure uma exatido desta


distncia de pelo menos 1%, e uma
reprodutibilidade melhor do 2% nas
leituras (70)].
As correntes de fuga no
devem superar 1% do sinal
produzido pela fonte.
- Mtodo de Determinao de SK:
As leituras do sistema de
medida devem ser corrigidas pelos
seguintes efeitos:
- Correo por Gradiente: pgrad
Leva em conta a irradiao no
uniforme das paredes da cmara
perto da fonte.
O valor de pgrad pode ser obtido
da Tabela H.2., em funo do raio
interno r e o comprimento interno l
da cmara, assim como da distncia
fonte-cmara d.

126

Tabela H.2. - Fator de Correo Por Gradiente Pgrad.(71)


r/

r/d
0,1
0,25
0,50
0,70
__________________________________________________________________
0
1,000
1,000
1,000
1,000
0,005
1,0008
1,000
1,000
1,000
0,01
1,003
1,0005
1,0001
1,000
0,05
1,079
1,0123
1,002
1,0002
__________________________________________________________________

Para cmaras tipo Farmer (r/l = 0,13) tem-se: (72):

Dist. fonte-cmara

pgrad

1 cm

1,338

2 cm

1,107

5 cm

1,019

10 cm

1,006

15 cm

1,003

20 cm

1,000

- Correo por Disperso no Local:

distncia d.

recomendado empregar o
mtodo de distncia varivel, para
o qual necessrio que o acessrio
de posicionamento fonte-cmara
permita a variao da distncia d
com uma preciso menor de 1 mm.
Devem ser tomadas medidas a 6 ou
7 distncias no alcance entre 10 e
40 cm. Satisfazendo as condies da
configurao de medida descritas
acima, pode-se considerar que a
contribuio da radiao espalhada
independente da distncia d no
alcance indicado.

K s : a contribuio da radiao
espalhada Taxa de Kerma.

Assim, a Taxa de Kerma


distncia d no ar devido apenas
radiao primria (direta) da fonte
pode ser expressa como:

- Clculo de SK:

Kp(d) = K(d) - Ks

por:

A intensidade da fonte obtida

SK = Kp(d) d2 = [K(d) - Ks] d2

(4)

Esta expresso apresenta 2


incgnitas: SK e K s; reorganizando
temos:
K(d) = Ks + SK /d2

(4')

O valor experimental de K(d)


obtido por:
K(d) = (Mo - ML). pTP NK. pgrad

(3)

(5)

onde:

onde:

K(d): a Taxa de Kerma no Ar medida

M L : corrente de fuga do sistema


127

cmara-eletrmetro.

Observou-se que para medidas


a pequenas distncias necessrio
excluir os fotoeltrons emitidos pelo
encapsulamento da fonte, sendo
recomendado que a fonte seja
introduzida durante a calibrao em
um tubo de acrlico de 1 mm de
espessura de parede; isto por sua
vez facilita a obteno de uma
melhor rigidez na calibrao. Neste
caso deve ser empregado na
equao (5) um Fator de Correo
pelo filtro de eltrons F e , o qual,
para o tubo de 1 mm de acrlico
Fe=1,004. (74)

pTP: Correo da leitura por presso


e temperatura
pTP = (P /P). (T/T )
o
o
NK: Fator de calibrao de Kerma no
Ar para a cmara de ionizao.
Para fonte de braquiterapia de
Co ou 137Cs, este fator corresponde
ao do Certificado de Calibrao da
cmara para qualidade de feixes de
ftons de 60Co ou 137Cs respectivamente; as medidas devem ser
realizadas com a capa de equilbrio
eletrnico correspondente.
60

As fontes utilizadas dentro de


aplicadores metlicos devem ser
calibradas dentro do aplicador, para
evitar uma correo adicional devido
atenuao da parede do aplicador.
Para a soluo do sistema representado pela expresso (4') recomendado construir a seguinte tabela:

Para fontes de 192Ir os Laboratrios Secundrios de Calibrao


Dosimtrica no fornecem o fator NK,
sendo o mtodo recomendado para
sua obteno baseado na interpolao a partir dos valores correspondentes s qualidades inferior e
superior s do 192Ir (Emed = 397 keV).
Para isto conveniente dispor do NK
para 137Cs, assim como para raios-X
de 250 kV com uma camada
semiredutora de aproximadamente
3 mm Cu (73); como o fator para
raios-X obtido sem capa de
equilbrio, para interpolar com o
fator do 137Cs, este ltimo deve ser
corrigido pela atenuao da capa.
O fator de calibrao para o 192Ir
(sem capa) obtido por:
NK,Ir = [NK,Cs + NK,x ]/2

Dist.[cm]

Mo - ML

CTP

Pgrad

K(d)

A soluo pode ser obtida


ajustando por mtodos numricos a
expresso (4') com uma funo do
tipo:
e = a1 + a2/x2

(7)

O parmetro a2 representa a
intensidade da fonte SK.

(6)

H.2.3. Calibrao com Cmara


Tipo Poo

onde:
NK,Cs, NK,x: fator de calibrao para
qualidade de 137Cs e para os raiosX, respectivamente.

Este mtodo pode ser empregado tanto para fonte de Baixa como
de Alta Taxa de dose. As caractersticas funcionais e testes realizados
com este tipo de cmara esto no
Apndice I.2.

Se no se dispe dos valores


de NK para as referidas qualidades
de radiao, recomendado empregar o valor disponvel correspondente aos raios-X de maior penetrao (74).

- Calibrao da Cmara Tipo Poo


A calibrao da cmara tipo
poo deve ser realizada a cada 2
128

anos no mnimo. A calibrao deve


ser rastrevel atravs de um LSCD
com certificado. Fundamentalmente
dois procedimentos so recomendados para garantir a rastreabilidade desta calibrao:

NSK = SK,p /M

(8)

onde:
SK,p : a intensidade da fonte padro
estabelecida segundo a medida no
ar (ver Apndice H.2.2).
M: Leitura da cmara tipo poo,
corrigida para a densidade do ar
(no necessrio para cmaras
seladas) e para a recombinao de
ons.

a) Calibrao Direta no LSCD


Este mtodo pode ser empregado para fontes de LDR ou HDR.
No caso de fontes de baixa taxa de
dose a cmara do usurio pode ser
enviada ao LSCD para que seja
calibrada com as fontes padres
deste; o LSCD deve dispor de fontes
padres do mesmo tipo (radionucldeo e geometria) da fonte do
usurio da cmara. No caso de
fontes de alta taxa a calibrao da
cmara tipo poo do usurio deve
ser realizada na instituio deste,
por comparao com uma cmara
tipo poo padro do LSCD, se esta
possuir um fator de calibrao para
o tipo de fontes do usurio. O
Certificado de Calibrao expedido
pelo LSCD deve especificar os
parmetros de trabalho do sistema
cmara-eletrmetro calibrado, assim
como as condies de irradiao:
caractersticas da fonte padro,
voltagem de polarizao e tipo de
dispositivo (holder) empregado para
a insero da fonte no poo.

- Determinao da Intensidade da
Fonte do Usurio
Uma vez que se disponha do
fator de calibrao da cmara tipo
poo, o usurio proceder da
seguinte forma para determinar a
intensidade da fonte:
SK = Mo NSK pTP. pion. pE

(9)

onde:
pTP: correo para densidade do ar
(algumas cmaras comerciais tipo
poo so seladas; para elas, esta
correo no procede).
p ion: perdas por recombinao de
carga:
pion= (4/3) - (QHV/2/3QHV)

(10)

onde:
QHV, QHV/2 : Carga coletada com a
voltagem de trabalho da cmara e
com a metade desta, respectivamente.

O Fator de Calibrao N SK
reportado no Certificado deve ter as
unidades:
mGy-h-1-m2-nA-1

pE: fator de correo por escala do


eletrmetro (segundo o certificado
de calibrao deste).

b) Calibrao pelo Usurio


Este mtodo empregado
preferivelmente para equipamentos
de ps-carregamento remoto como
o HDR. A determinao do fator de
calibrao da cmara NSK pode ser
efetuado por intercomparao com
medidas no ar, segundo o mtodo
descrito no Apndice H.2.2.

Um exemplo de formulrio
para a verificao da intensidade de
fontes de braquiterapia est no
Apndice H.9.

129

H.2.4. Correo para o Efeito de


Trnsito da Fonte

enquanto que Dt tr representa o efeito


do trnsito da fonte

Um mtodo para a medida dos


efeitos do trnsito da fonte (27)
consiste em colocar uma cmara tipo
Farmer a uma distncia relativamente
pequena (1 a 2 cm) do aplicador das
fontes, a fim de obter um sinal
elevado, assim como para assegurar
que o efeito do trnsito das fontes
(o qual dependente da distncia
ao ponto de interesse) seja
representativo do que se obtm na
prtica clnica.

Devem ser verificadas a


exatido e a reprodutibilidade do
temporizador do equipamento de
carregamento remoto para evitar
possveis erros por diferena na
freqncia das linhas de alimentao
eltrica.
Os parmetros da calibrao
devem ser selecionados de forma tal
que os efeitos do deslocamento da
fonte no contribuam mais que 1%
incerteza global da dose cedida.

medida ento a corrente


quando a fonte se encontra na
posio estacionria (Ista); para isto,
deve-se integrar a carga (Q sta )
empregando um cronmetro
independente (por exemplo, o tempo
medido com o temporizador do
prprio eletrmetro, telect) para evitar
o efeito do trnsito da fonte nas
leituras. Inicia-se a coleta de carga
aps o momento em que a fonte
esteja na posio de irradiao (no
aplicador) e suspende-se a medida
antes de seu regresso ao container,
obtendo Ista = Qsta /telect

H.3. Rastreabilidade da
Calibrao
A calibrao da fonte deve ser
rastrevel aos padres nacionais ou
internacionais em vrios nveis.
Rastreabilidade Direta:
estabelecida quando uma fonte ou
calibrador tenha sido calibrado em
um Laboratrio Primrio de
Calibrao Dosimtrica (LPCD) ou
um Laboratrio Secundrio de
Calibrao Dosimtrica (LSCD),
credenciado para este tipo de
servio.
Rastreabilidade Secundria:
estabelecida quando a fonte
calibrada por comparao com
outra fonte de igual desenho e
intensidade similar, a qual por sua
vez possua rastreabilidade direta ou
quando a fonte calibrada usando
um instrumento com rastreabilidade
direta.
Rastreabilidade Secundria por
Inferncia Estatstica: estabelecida
para um grupo de fontes das quais
foi extrada uma mostra aleatria
adequada para sua calibrao com
rastreabilidade secundria (75).
Rastreabilidade Remota: ocorre
se a instituio confia na calibrao
do certificado do fabricante como
nico padro. Esta calibrao pode
ou no ser rastrevel aos padres

Posteriormente, programam-se
diferentes tempos com o temporizador do equipamento de tratamento (t set ), medindo a carga
coletada para cada um (Qmed). Desta
forma Qmed inclui a dose de trnsito
e a estacionria. O tempo efetivo
de tratamento (teff) medido em cada
caso obtido por: teff = Qmed / Ista
Desta forma, a linearidade e o
efeito do trnsito da fonte podem
ser quantificados, expressando t eff
como um ajuste linear de tset.
teff = a tset + Dttr
O desvio em relao a 1 da
tangente a fornece uma medida da
exatido absoluta do temporizador
do equipamento de tratamento,
130

deste padro, a instituio deve


procurar uma verificao independente
do valor reportado pelo fabricante, seja
mediante o servio de outra instituio
similar que possua esta capacidade de
verificao, ou por um Laboratrio
de Calibrao credenciado para isto.
A instituio deve ento comparar
o valor reportado pelo fabricante
com o verificado por outra via; se
ambos estiverem dentro dos limites
aceitveis podem ser empregados
para fins clnicos qualquer um dos
dois. Se a discrepncia na
intensidade da fonte for maior que
3%, deve ser investigada a causa
desta diferena; se a discrepncia
exceder 5% recomendado relatar
isto imediatamente ao fabricante.
Nestes casos ser aconselhvel
solicitar ao fabricante uma reviso
da calibrao para esclarecer estas
diferenas. Se houver um adequado
programa de redundncia para
verificar se o sistema dosimtrico da
instituio (padro local) no varia
com o tempo (ver item 6.2), haver
ainda um pequeno risco de erro ao
empregar o resultado da calibrao
da instituio quando este diferir
mais que 5% do valor reportado pelo
fabricante.

nacionais ou internacionais.

H.4. Recomendaes
As fontes empregadas em
braquiterapia devem possuir uma
calibrao com rastreabilidade direta
ou secundria aos padres nacionais
ou internacionais. Para novos
radionucldeos introduzidos nesta
prtica, para os quais no existe
ainda um padro nacional ou
internacional adequado, pode ser
empregada a rastreabilidade remota
como via para estabelecer um
padro temporal local.
Idealmente, toda fonte a ser
implantada em um paciente deve
possuir uma calibrao. Na prtica,
no entanto, devido a limitaes de
tempo, recursos, exposio do
pessoal ou restries de outra
natureza, isto nem sempre acontece.
recomendado que todas as fontes
de T1/2 longa estejam calibradas. A
rastreabilidade por inferncia
estatstica pode ser apropriada para
fonte de T1/2 curta, dependendo da
grandeza da fonte em considerao,
assim como o agrupamento pela
atividade estabelecida. Se o conjunto
contm poucas fontes, recomendada
a calibrao de todas juntas e de cada
uma separadamente. Para conjuntos
grandes de fontes similares,
recomendado calibrar uma amostra
aleatria com pelo menos 10% do lote
total de fontes. Para fontes esterilizadas, recomendado comprar e
calibrar uma fonte (no estril) para
cada grupo por intensidade.

Os testes de GQ das fontes e


sua freqncia esto na Tabela VIII.
Pode-se observar que 3% de tolerncia entre a calibrao do fabricante
e a da instituio se aplica mdia
de um lote de fontes do mesmo tipo
e intensidade. Dado que cada fonte
individual pode diferir da mdia em
uma porcentagem maior, recomendado que o desvio-padro para
fontes individuais no supere 5%.

A calibrao assinada pelo


fabricante comumente aceita como
vlida pela instituio. No entanto,
responsabilidade da referida
instituio verificar se esta calibrao est correta.

Para fontes de T 1/2 longa, a


uniformidade de cada fonte deve ser
verificada durante o procedimento de
calibrao inicial. Todas as cadeias
de sementes devem ser verificadas
durante a calibrao inicial, assim
como inspecionadas visualmente ou
pela auto-radiografia para assegurar

A instituio deve comparar o


valor dado pelo fabricante com o
padro da instituio; na ausncia
131

uma adequada separao entre


sementes, e o nmero correto destas.
H consideraes especiais para
cadeias de fontes de carregamento
diferenciado, como em algumas
cadeias de fontes usadas nas
aplicaes intracavitrias.

* resultados dos testes de


fuga radioativas;
* posicionamento na
instituio.
H.5.2. Fontes de T1/2 Curta
Inventrio Ativo: na maioria dos
casos o container de transporte e/
ou o recinto de armazenagem
possuem etiquetas com a seguinte
informao:

H.5. Inventrio de Fontes


H.5.1. Fontes de T1/2 Longa
Inventrio Ativo (Atualizado
Trimestralmente): o inventrio ativo
deve estar no local de armazenagem
das fontes, em lugar visvel e uma
cpia na seo de dosimetria para
fins de clculo. O inventrio deve
incluir:

radionucldeo e tipo de
fontes;
identificao do lote;
intensidade da fonte total,
assim como por unidade de
comprimento (arame), por sementes,
etc.

radionucldeo e tipo de
fontes;
para cada lote de fontes
equivalentes:
* nmero de fontes com
mesma intensidade;
* valor mdio e desvio
padro das intensidades;
* data e intervalo de
tempo em uso clnico;
* critrio ou cdigo de
identificao (por exemplo, cor,
grandeza em mg-Ra-eq, etc.);
* posicionamento exato
no local ou container.

Arquivo Permanente: deve-se


dispor de um arquivo ou pasta
permanente pelo mesmo perodo de
tempo requerido para os registros
do tratamento do paciente que
contenha a seguinte informao:
radionucldeo, tipo de fonte,
fabricante, modelo, nmero ou
outra descrio de interesse;
nmero do lote, data de
embarque, nmero de sementes ou
arame;
especificao da intensidade
das fontes dada pelo fabricante
(calibrao) e data apropriada;
verificao da calibrao do
fabricante por parte da instituio
ou laboratrio credenciado;
registro das medies das
mscaras para verificao de fugas
ou contaminao externa;
reposio: data de devoluo
ao fabricante ou posicionamento na
armazenagem a longo prazo e/ou
em definitivo.

Arquivo Permanente: Deve-se


dispor de um arquivo ou pasta
permanente, que contenha as
seguintes informaes:
radionucldeo, tipo de fontes, fabricante, modelo, nmero ou
outra descrio de interesse;
diagramas que ilustrem a
estrutura, as dimenses e a composio das fontes;
para cada fonte ou lote de
fontes equivalentes:
* verificao do certificado
do fabricante (especificao de
intensidade da fonte) por parte da
instituio ou laboratrio credenciado;

H.5.3. Inventrio em Uso


Deve-se dispor tambm de
folha de tratamento (ficha) tanto
para as fontes de curta como de
132

maneira que seu nvel de deteco


seja inferior 18,5 Bq.

longa meia-vida que se encontram


em uso teraputico. Esta ficha deve
conter:

No caso dos equipamentos de


carregamento remoto automtico
necessrio controlar a possvel
contaminao das guias condutoras
das fontes, para o qual pode-se usar
um esfregao no interior das guias,
ou medir diretamente amostras dos
lquidos ou substncias empregados
para sua limpeza, sendo neste caso
recomendvel reduzir em uma
ordem o limite estabelecido para o
controle direto das fontes. Se isto no
for possvel, deve-se realizar um
monitoramento radiolgico externo
das guias e aplicadores; para
detectar a possvel presena de
contaminao radioativa nos
mesmos, recomendado empregar
um dosmetro porttil ou similar com
adequada sensibilidade (limite de
deteo inferior a 2 mGy/h ou 0,2
mR/h).

nome do paciente, n o . do
quarto, procedimento de aplicao
e data;
supervisor de proteo
radiolgica e n o. de telefone;
radioterapeuta responsvel;
nmero de fontes e Taxa de
Kerma total a um metro destas;
reposio das fontes.
Ao finalizar o implante, as
fontes devem retornar imediatamente a seu lugar de armazenagem
correspondente. As fontes empregadas em um s paciente devem ser
conservadas at que tenham decado
significativamente ou serem devolvidas ao fornecedor.

H.6. Controle de
Estanqueidade das Fontes.
Monitoramento Radiolgico

recomendado tambm que


trimestralmente se realize um
monitoramento radiolgico dos
equipamentos de carregamento
remoto automtico, com as fontes
no cofre, para avaliar a radiao
de fuga dos containeres e outras
partes do mesmo. Pode-se seguir o
mesmo procedimento recomendado
para as unidades de telecobalto (ver
Apndice C.1.6).

As fontes radioativas empregadas em braquiterapia esto


cobertas por uma cpsula metlica
(em alguns casos dupla) que alm de
absorver a radiao de baixa energia
no adequada ao tratamento,
protege a fonte de possveis rupturas
e fuga. O fabricante, ao fornecer a
fonte, deve apresentar um certificado
de controle de estanqueidade onde
se explica o mtodo utilizado e o nvel
de atividade medido (ou no
superado). Geralmente admitido
at 185 Bq (5 nCi) como valor de
segurana. O usurio deve repetir os
testes de controle de fuga no incio
do uso e anualmente, para o qual o
mtodo mais sensvel esfregar
suavemente a fonte (LDR) com uma
gaze embebida em lcool ou gua e
medir a possvel atividade residual na
gaze utilizando para isto um
contador (preferivelmente cintilador
com poo para o posicionamento da
amostra) devidamente calibrado e
protegido da radiao de fundo, de

H.7. Controle da Qualidade dos


Aplicadores
Posicionamento de Atenuadores: verifica-se mediante radiografias
do aplicador em diferentes ngulos,
a fim de comprovar a posio e
forma do atenuador, por exemplo,
ovides e aplicadores tipo FletcherSuit.
Posicionamento da Fonte: este
teste s pode ser efetuado mediante
uma auto-radiografia da fonte no
aplicador na posio prevista.
133

os casos o aplicador deve ser


posicionado em contato direto com
o envelope dos respectivos filmes,
assim como realizar as marcas
correspondentes sobre estas, para
fins de referncia.

recomendado fixar o aplicador sobre


um filme dentro de envelope (por
exemplo, ready-pack X-OMAT-V
para fonte HDR, ou X-OMAT-TL para
fonte LDR); fazendo marcas com uma
agulha hipodrmica no envelope, de
maneira que se possa comprovar, ao
revelar a placa, a posio das marcas
deixadas pelas fontes em relao a
pontos de referncia do aplicador.

H.8. Dosimetria Clnica


Na utilizao dos sistemas
dosimtricos para o planejamento
dos implantes (Paris, Manchester,
etc.) deve-se levar em conta que a
preciso com que o sistema prediz a
distribuio de dose absorvida
depende da exatido das posies.
recomendvel realizar sempre uma
dosimetria individualizada, baseando-se nos dados reais das fontes e
na posio das mesmas.

O tempo de exposio do filme


(tempo que a fonte permanecer no
aplicador) pode ser calculado como:
texp = D / Rsup
onde: R sup a taxa de dose na
superfcie do aplicador
D a dose tima de exposio,
que depender do tipo de filme
empregado. recomendado:

Localizao das Fontes Radioativas: as fontes radioativas usualmente so implantadas no tecido a


certa profundidade, e para calcular
a distribuio de dose absorvida,
manualmente ou por computador,
o primeiro localizar a posio
relativa de cada fonte com respeito
ao volume (que se irradiar) e aos
rgos crticos.

Filme de verificao (por ex.:


Kodak X-OMAT-V): 0,5-1 Gy;
Filme raios-X convencional de
localizao (por ex. Kodak X-OMATTL): 0,04-0,05 Gy.
Para equipamentos com fontes
de Alta Taxa de dose prefervel
empregar filmes de verificao
devido ao tempo de exposio ser
muito curto, o que requer filmes de
maior sensibilidade.

Existem diferentes mtodos


para localizar as fontes no paciente,
cada um dos quais requerendo um
Controle da Qualidade para
assegurar a exatido desejada. Entre
os mais empregados se encontram:

Coincidncia do Simulador e da
Fonte: os simuladores usados para
a localizao das fontes reais devem
garantir, em primeiro lugar, que as
caractersticas geomtricas externas
sejam idnticas (dimetro e
comprimento). A coincidncia
espacial do simulador com a fonte
no aplicador deve ter uma tolerncia
de 1mm. Para verificar esta
coincidncia recomendado
combinar uma radiografia externa
do simulador de fontes em uma
posio pr-definida dentro do
aplicador e uma auto-radiografia da
fonte na mesma posio; em ambos

1. Filmes Ortogonais:
Para uma boa reconstruo
necessrio que as radiografias sejam
perfeitamente ortogonais. Ao utilizar
equipamentos de raios-X no isocntricos, recomendvel o uso de uma
caixa ou cubo de reconstruo, em
cujas faces contrapostas (correspondendo s direes ltero-laterais e
ntero-posteriores do paciente) so
fixados marcadores radiopacos
devidamente alinhados. Os filmes
(chassis) so posicionados sobre a face
134

correspondente do cubo. A adequada


ortogonalidade obtida mediante
alinhamento do feixe de raios-X ao
comprimento dos marcadores, com a
caixa colocada sobre o paciente. Podese prescindir deste acessrio se for
utilizado um Simulador de Tratamento
de teleterapia.

Parmetros a controlar:
Deslocamento do tubo de
Raios-X
Distncia Foco-Filme
recomendvel dispor de um
fantoma radiogrfico com insero
de catteres ou marcadores
radiopacos em uma geometria
conhecida que permita avaliar a
exatido da reconstruo das
coordenadas das fontes.

Parmetros a controlar:
Distncia Foco-Filme nas
radiografias AP e LL
Distncia Foco-Centro da caixa
de reconstruo nas radiografias AP e
LL
Distncia Foco-Isocentro no
caso de Simulador de Tratamento
2. Filmes Semi-Ortogonais:
Neste mtodo necessrio o
uso da caixa de reconstruo sobre
o paciente, j que a posio dos
marcadores permite a reconstruo
espacial dos focos de raios-X. Este
mtodo permite o emprego de feixes
de raios-X cujos eixos no se
interceptam nem so perpendiculares
entre si, sempre que as projees de
ambos marcadores sejam visveis nas
radiografias.
Parmetros a controlar:
Distncia Foco-Filme nas
radiografias AP e LL
Dimenses da caixa de
reconstruo
Separao das imagens dos
marcadores
3. Filmes deslocados:
Quando no se dispe de
equipamentos de raios-X com possibilidade
de rotao da estativa ou do cabeote, ou
no existem os acessrios para avaliar a
ortogonalidade, pode-se empregar uma
unidade de raios-X convencional,
deslocando-a paralelamente a uma placa
AP e fazendo duas exposies sobre o
mesmo filme.
135

H.9. Formulrio para a Verificao da Intensidade de


Fontes de Braquiterapia com Cmara de Ionizao
Tipo Poo
Data de Verificao: _24 de fevereiro de 1999
1. Descrio da(s) Fonte (s):
137
Radionucldeo: _
Cs
Tipo:
Tubo CDC-J
No. Srie: FO445
Intensidade (por certificado do fabricante):SK,cert= 190,1 Gy h-1 m2
Nmero do Certificado: 34487-1 (Amersham)
Data do Certificado:
8 de setembro de 1997
2. Equipamento Dosimtrico:
Cmara de Ionizao:
Modelo e Nmero de Srie: _
HDR1000
, No.
Eletrmetro:
Modelo:
CDX-2000
No. Srie:
B980715
Suporte:
Modelo 70020, com plug de 42 mm
NS K =

A98097

3 - Fator de Calibrao:
5,018x1011 Gy h-1 m2 A-1 , dado a P0 = 101,3 kPa , T0 = 22 oC
4 - Correo da Leitura do Eletrmetro:

A) CORREO PARA A DENSIDADE DO AR


Temperatura T = 18 oC e presso P = 100,5 kPa no momento da medida.
pTP = (P0/P)[(273,15 + T)/(273,15 + T0)]= 0,994
Tenso de Polarizao : 300 V
Leitura Mdia por Unidade de Tempo: M0=
2,21x10-8 C/min.
(QHV)
Tenso de Polarizao : 150 V
Leitura Mdia por Unidade de Tempo: QHV/2=
2,20 x 10-8 C/min.
b) Correo devido recombinao
pion = (4/3) (QHV/2 / 3QHV) =

1,0015

c) Correo da escala do eletrmetro


pE = 1,01
5 - Intensidade de Kerma no Ar Medida:
SK = Mo NSK pTP pion pE
SK =

185,9 Gy h-1 m2

6 - Discrepncia
= (SK S*K,cert)x100/S*K,cert =

+1,0

S*K,cer : valor corrigido para a data de verificao

Realizado por:

136

H.10. Formulrio para o Controle DIRIO do


Equipamento de Carregamento Remoto Automtico
Dia
Teste
Indicador de posio da fonte
Console
Equipamento
Porta
Monitor Estacionrio de
Radiao
Interruptores de Emergncia
Porta (funcional, s/n)
Console (funcional, s/n)
Sistema de retorno de fontes
Retorno manual (disponvel,
s/n)
Baterias de reserva (funcionais,
s/n)
Temporizador (reprodutvel)
Guias condutoras de fontes
Integridade
Conectores limpos
Proteo Radiolgica
Monitor porttil de radiaes a
Protees na cama de
tratamento b
Exatido espacial c
Visualizao do paciente (TV)
Intercomunicador com paciente
Realizado por (iniciais do Tcnico)

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

Revisado por (iniciais do Fsico) d:

Observaes

Disponvel e funcional, para controle radiolgico do paciente ao trmino do tratamento


Equipamentos de LDR
c
Com auto-radiografia de configurao especfica, para equipamentos com cadeia de fontes
fixas ou programveis; para equipamentos com fontes por passos ou pulsada, autoradiografia de catter simples com fontes em posies preestabelecidas.
d
Semanalmente ou quando forem encontradas anomalias
a
b

NOTA: Em todos os itens colocar S quando tudo funciona corretamente ou


est dentro da margem de tolerncia.

137

H.11. Formulrio para o Controle TRIMESTRAL do


Equipamento de Carregamento Remoto Automtico
D ATA:
EQ U IPA M EN TO :____________________________________ .

1. R eviso de fu ga de ar:
Perda de presso : _______
2.

M o n ito ram en to radio l gico co m fo n tes gu ardadas


Po n to s de m edida
D ist.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
(cm )
5
100

M dia

3. R eviso de perda de alim en tao eltrica:


V erificao se a fo n te reto rn a ao co fre: ____________
4. Tem po rizado r:
R epro du tibilidade: _____ %
Lin earidade: ____ %
5. Im presso de dado s do tratam ento (co n so le):
Fo n tes: _____________
Tem po s: _______________
D ata: _________
O u tro s: ______________________________________
6. A u to -radio grafia/R adio grafia do sim u lado r de fo n tes (co n figu rao tpica):
A plicado r
Fo n tes/co nfigu rao
D iscrepn cia fo n te-sim u lado r
mm
7.

V erificao de in ten sidade da fo nte (T 1/2 cu rta):


a)
Lo te de fo ntes
Lo te
In ten sidade
Tipo
Fabrican te
Id. do
C ertificado
M edida
lo te
(m dia)
(m dia)

D iscrepn cia a

_______%
_______%
a
Em relao ao valo r m dio do lo te co rrespo n dente ao C ertificado de
calibrao (To lern cia: 3% )
b)
Tipo

Fo n tes in dividu ais


Fo n te in dividu al
Fabrican te
N m ero

In ten sidade
C ertificado
M edida

D iscrepn cia a

_______%
_______%
a
Em relao in ten sidade m dia do lo te co rrespo n den te ao certificado de
calibrao (To lern cia: 5% )
O bserva es:_________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________
R ealizado po r:________________________

138

H.12. Formulrio para o Controle ANUAL do


Equipamento de Carregamento Remoto Automtico
DATA:
EQ UIPAM EN TO :____________________________________ .
1

Cheque de fontes:
a)

Teste de fuga radioativa:

Fontes:

:
:
:

Bq
Bq
Bq

G uias condutores:
:
:
:
b)
i)

Bq
Bq
Bq

(
(
(

G y/h)
G y/h)
G y/h)

Verificao da intensidade das fontes (T1/2 longo):


Lote de fontes
Tipo

Lote
Fabricante

Intensidade
Certificado
M edida
(m dia)
(m dia)

Id. do
lote

D iscrepncia a

_______%
_______%
Em relao ao valor m dio do lote correspondente ao certificado de calibrao
(Tolerncia: 3%)

ii)

Fontes individuais
Tipo

Fontes
Fabricante

N m ero

D iscrepncia

_______%
_______%
_______%
_______%
_______%
Em relao m dia do lote de um m esm o tipo de fontes (Tolerncia: 5%)
A uto-radiografia/Radiografia
fontes/configuraes):
A plicador

Intensidade
Certificado
M edida

do

sim ulador

Fontes/configurao

Tem porizador:
Reprodutibilidade: _____ %.

139

de

fontes

(todas

as

D iscrepncia fonte-sim ulador


mm
mm
mm
mm
mm

H.13. Formulrio para o Controle da Qualidade do


Tratamento de Braquiterapia
Paciente:_____________________________No.Pronturio: _____________________
Data da aplicao:__________________Data de Registro:_______________________
AO EXECUTADA a
[
[
[
[

]
]
]
]

[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]

[]

[]
[]
[]
[]
[]
[]

[]
[]

[]
[]
[]

COMENTRIOS

1) Preparao do implante
a)
Aplicao programada
b)
Sala e cama designada
c)
Fontes solicitadas
d)
Integridade do aplicador verificada
2) Patologia
a)
Hospital
b)
Cdigo de patologia
c)
Diagnstico
3) Insero do aplicador
a)
Identidade do aplicador verificada
b)
Geometria do implante/aplicador
registrada
c)
Filmes de simulao revisados
d)
Nmero e intensidade das fontes
registrados
e)
Prescrio datada e assinada pelo
radioterapeuta
4) Carregamento do implante
a)
Prescrio revisada em relao
seqncia de carregamento proposta, a
intensidade das fontes e os tempos de
tratamento
b)
Cadeias ou lotes de fontes verificadas
c)
Para sementes: verificao executada
d)
Paciente identificado ao menos por dois
mtodos
( nome, n.pront., data nasc., outro___)
e)
Implante carregado
f)
Fontes empregadas registradas em
inventrio
g)
Clculos de prescrio e tratamento
revisados pelo fsico no mesmo dia de
carregamento do implante
5) Para implantes por carregamento remoto
automtico
a)
Paciente identificado ao menos por dois
mtodos
( Nome, n.pront., data nasc., outro___)
b)
Prescrio revisada em relao
seqncia de carga proposta, a
intensidade das fontes e os tempos de
tratamento
c)
Preparao das cadeias de fontes revisada
pelo fsico
d)
Controle da Qualidade dirio realizado na
unidade de tratamento
e)
Auto-radiografia revisada pelo fsico e o
mdico no mesmo dia do implante

Continua na prxima pgina


140

AO EXECUTADA a
[
[
[
[

]
]
]
]

[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]

[]
[]
[]
[]
[]
[]

6) Execuo
a)
b)
c)
d)
e)

do implante
Orientaes s enfermeiras por escrito
Sala/quarto de tratamento identificado
Monitoramento radiolgico completo
Prescrio completa
Data/hora de retirada das fontes
registradas
i)
na histria clnica
ii) na folha de planejamento do tratamento
iii) na sala/quarto de tratamento
f)
Mdico responsvel pelo implante
informado da data/hora da retirada das
fontes
g)
Responsvel da verificao da retirada do
implante
7) Planejamento do Tratamento
a)
Plano revisado pelo mdico antes de
completar o tratamento
b)
Plano revisado pelo fsico antes de
completar o tratamento
c)
Administrao do Implante registrado na
folha de tratamento
8) Retirada do implante
a)
Nmero de fontes verificadas pelo mdico
i) na sala/quarto do paciente
ii) no quarto/local de fontes
b)
Monitoramento radiolgico da sala/quarto
do paciente
c)
Fontes retiradas inventariadas
d)
Formulrio do monitoramento radiolgico
preenchido
9) Registro e Controle do Implante
a)
Sada impressa da unidade de
carregamento remoto automtico
verificada
b)
Filmes de localizao identificados e
arquivados
c)
Registro resumido de dose cedidas
preenchido e assinado pelo mdico e pelo
fsico

Marcar com um [] quando a ao correspondente for executada

141

COMENTRIOS

APNDICE I: PROCEDIMENTOS PARA


A REALIZAO DO CONTROLE DA
QUALIDADE DOS EQUIPAMENTOS DE
MEDIDA

mmCu ( 250kV)
Dentro do intervalo mnimo
de qualidade, o limite de variao
da resposta ser de 2%. O teste
deve ser realizado no mnimo com 5
qualidades.

1.1. Dosmetros de Feixes de


Ftons e Eltrons. Referncia
Local e Instrumento de Campo

b) Dependncia da Taxa de
Dose e do ngulo de Incidncia
Estes testes no so realizados
habitualmente por um servio de
radiofsica. A norma IEC-731 estabelece os testes e limites para radiao
contnua e pulsada para o efeito de
recombinao de ons.

At o momento, o sistema
dosimtrico por excelncia para a
calibrao absoluta das unidades e
fontes de radioterapia est baseado
em cmaras de ionizao, por isto
nos concentraremos neste tipo de
sistema. Para mais detalhes sobre os
testes e requerimentos deste tipo de
dosmetros recomendamos a norma
IEC-731 (76).

c) Dependncia da Polaridade da Tenso de Coleo


Para este teste o eletrmetro
deve ter a possibilidade de inverso
de polaridade; o manual do eletrmetro em questo deve explicar
como efetuar isto, mas em geral,
antes de proceder variao, devese desligar o eletrmetro.

1.1.1. Controle da Qualidade


Ao receber um novo equipamento dosimtrico deve ser
realizada uma srie de testes de
comprovao, assim como durante
o uso ou recalibrao. O primeiro
passo deve consistir sempre na leitura
detalhada dos manuais de instrues do instrumento.

A norma IEC-731 impe um


limite para cmaras de ionizao,
sejam estas especficas para feixes
de eltrons ou no: < 1 %.

1. Exatido e Constncia:

d) Tempo de Estabilizao

a) Dependncia Energtica

Deve corresponder ao estipulado no manual do fabricante;


medido com a cmara na fonte de
verificao de constncia (90Sr), ou
no feixe de tratamento (60Co).

realizada principalmente no
momento da calibrao, pelo Laboratrio de Calibrao Dosimtrica.
A norma IEC-731 especifica aos
fabricantes as variaes mximas,
partindo de uma qualidade de
referncia.

A norma IEC-731 impe limites


de variao da resposta para a
cmara e para o eletrmetro
durante intervalos de tempo:

Ex: Cmara tipo dedal, K air


raios-X de mdia energia

Entre 15 minutos e 2 horas


para cmaras.

Qualidade de referncia:
CSR= 1,8 mmCu ( 200 kV)
Intervalo mnimo de qualidade: 0,06 mmCu ( 70 kV) a 3

Entre 15 minutos e 6 horas


para eletrmetros.
Variao mxima: 0,5 % do
142

valor obtido aps uma hora de


aquecimento.

atmosfrica, especificando que os


90% do tempo de equilbrio no
devem superar 10 segundos. Para
avaliar este aspecto sugerido o
seguinte procedimento:

Um exemplo de procedimento
para avaliar o tempo de estabilizao do sistema dosimtrico pode
ser o seguinte:

Coloque a cmara de
ionizao em um campo de taxa de
dose constante, por exemplo, em
uma fonte de teste de constncia
(fonte teste). Introduza a cmara
junto com a fonte, com o
termmetro e o barmetro na cpula
de cristal para vcuo. Depois coloque
a tampa da cpula de maneira que
se possa assegurar um fechamento
(selamento) adequado.
Registre a presso e realize
vrias leituras sucessivas em modo
de corrente.
Conecte a bomba de vcuo
de forma a produzir uma variao
brusca da presso no interior da
cpula (de 5% a 10 % da presso
ambiente) e mea a variao com o
tempo da corrente de ionizao da
cmara.
Registre o tempo requerido
para que a corrente alcance 90% de
seu valor final (estvel). Este tempo
no deve superar 10 segundos.

Ligue o eletrmetro e registre


a hora.
Selecione o modo de medida
de corrente no intervalo mais sensvel.
Registre a corrente Offset
indicada.
Repita o passo anterior a
cada 5 minutos desde que o
eletrmetro for ligado at transcorrer
5 minutos do tempo de estabilizao
especificado pelo fabricante.
Compare o tempo necessrio
para que a Ioff se estabilize em um
pequeno valor, em relao ao tempo
especificado pelo fabricante.
Total

e) Dependncia da Dose

Este teste est relacionado com


a histria de dose acumulada na
cmara, no sendo muito significativo como nos sistemas a base de
diodos.

2. Testes de Constncia

f) Comunicao Atmosfrica

Para isto recomendado o


emprego de fontes de vida longa,
preferivelmente 90Sr. O orifcio para
colocar a cmara na fonte deve
garantir uma elevada reprodutibilidade (< 0,5%). A resoluo da
leitura deve ser melhor que 0,1%.
recomendvel medir-se a temperatura no interior do cofre da fonte.

O objetivo deste teste


comprovar se o orifcio de
comunicao de ar da cmara com
o exterior no est obstrudo. Para
isto devem ser realizadas medidas
em idnticas condies de irradiao
(por exemplo, com a fonte de
referncia) variando a presso ou a
temperatura em um curto intervalo
de tempo; as leituras da cmara
devem seguir estas variaes com
certa inrcia, de acordo com a
correo PPT.

3. Linearidade da Resposta
Este teste realizado irradiando o sistema dosimtrico para
diferentes valores de dose, preferivelmente 3 valores em cada intervalo
de medida do eletrmetro. A
linearidade determinada seguindo
um processo equivalente ao descrito

A norma IEC-731 impe limites


de variao da resposta para a
cmara com variaes da presso
143

daes das normas IEC-731 (ensaios


no ar para determinar as duas
componentes: disperso no material
do cabo e fuga devida ao cabo).

no anexo C.3.1.
4. Sinais de Rudo
a) Corrente de fuga:

5. Sugestes Adicionais

determinada segundo as
recomendaes do fabricante.

a) Deve verificar-se a integridade e uniformidade exterior do


material da cmara. conveniente
realizar uma radiografia da cmara
(pode-se obter uma boa definio
colocando um filtro de 0,2 mm de
Cu na sada do tubo, e empregar
uma tcnica de 70-80 kV com 5
mAs).
b) conveniente que o
eletrmetro permita visualizar a
voltagem de polarizao; se isto no
for possvel, recomendado medila.
c) recomendado que a
referncia local seja recalibrada
bianualmente, e sejam realizadas
verificaes redundantes do fator de
calibrao do certificado.
d) recomendado que a
cmara de ionizao utilizada como
instrumento de campo seja verificada
anualmente, e que a constncia de
seu fator de calibrao, por
comparao com a referncia local,
seja melhor que 1%. Pode-se
empregar dois mtodos fundamentais de comparao:

Em geral, coleta-se uma carga


significativa no intervalo mais
sensvel do eletrmetro, seja em feixe
externo ou com a prpria fonte de
teste. Sem interromper o processo
de coleo retira-se a cmara do
campo de radiao e espera-se um
tempo suficientemente grande para
avaliar possvel fuga (30 minutos a
1 hora). A corrente de fuga
calculada como a variao de carga
dividida pelo tempo transcorrido
aps a retirada da cmara:
ifuga = (Qfinal - Qinicial)/Dtdescarregamento
A norma IEC-731 recomenda
que a corrente de fuga sem radiao
no deve exceder 0,5% da corrente
de ionizao produzida pela taxa
de dose efetiva mnima. Irradiando
a cmara em condies de referncia, pode-se determinar a relao
linear entre a corrente e a taxa de
dose; com isto pode-se expressar a
corrente de fuga como um
percentual da corrente produzida
pela taxa de dose efetiva mnima.

Tip a Tip: recomendado


para comparao de cmaras de
desenho similar, expostas a um feixe
com boa uniformidade radial, mas
que pode apresentar flutuaes
temporais.
Substituio: recomendado
para comparao de cmaras
diferentes em tamanho, utilizando
um feixe com certa no uniformidade
radial, mas com pequenas flutuaes
temporais (por exemplo, com
cmara monitora em raios-X).

b) Sinal extra-cmara:
Considera-se fundamentalmente
devido ao efeito haste, que consiste
na contribuio ao sinal gerado ao
expor o cabo da cmara ao feixe de
radiao, assim como a fuga devida
prpria haste. Este sinal funo
da poro do cabo irradiado e do
tipo e energia da radiao. Este
parmetro um ndice de qualidade
da cmara e depende da poro de
cabo da cmara que no foi exposto.
Para avaliar a contribuio deste
sinal pode-se seguir as recomen144

tante para qualquer calibrador [29].


Para assegurar um posicionamento
reprodutvel devem ser empregados
holders ou suportes adequados.
Para cmaras tipo poo, a sensibilidade destas varia com a posio da
fonte dentro do poo; por isto, para
verificar e quantificar o grau de
variao da sensibilidade com a
posio, desloca-se uma fonte ao
longo do comprimento do poo,
medindo em cada passo a resposta
da cmara. recomendado eleger
como ponto de medida aquele onde
h menor variao da resposta com
a posio. Existem duas tcnicas para
determinar a dependncia da
resposta do calibrador com a
distncia da fonte (29); esta
dependncia com a distncia pode
ser tambm funo do tipo de
radionucldeo (30).

I.2. Calibradores de Fontes de


Braquiterapia
I.2.1. Verificao do Calibrador
Preciso: A reprodutibilidade
do calibrador deve ser melhor que
2% e a relao Sinal/Rudo superior
a 100:1. Para as medidas com
cmaras tipo dedal a orientao da
fonte e a distncia desta cmara
representa um ponto crtico. Para
cmaras tipo poo, a resposta
depende fortemente da orientao
da fonte e de seu posicionamento
exato dentro do poo (77, 78).
Portanto, essencial dispor de
suportes de fontes (holders) capazes
de garantir uma elevada reprodutibilidade e exatido no posicionamento da fonte dentro do poo.
Fatores de Escala e Linearidade: recomendado determinar e
monitorar o fator de escala e a
linearidade para cada escala e
intervalo de medida do eletrmetro
empregado.

Dependncia Energtica: A
sensibilidade das cmaras tipo poo
depende da energia dos ftons,
inclusive para cmaras ar-equivalente ou tecido-equivalente (29,
30). Por isto, uma fonte calibrada
para um dado radionucldeo no
pode ser empregada para determinar a intensidade de uma fonte
de outro radionucldeo. Para
cmaras tipo dedal sabe-se que o
fator de calibrao tambm pode
variar com a energia dos ftons.

Eficincia de Coleo de
Cargas: recomendado que a
eficincia de coleo de cargas seja
superior ao 99% para cmaras tipo
poo comerciais e fontes de braquiterapia convencionais. Isto deve ser
verificado usando a fonte de maior
intensidade que se pretende calibrar.
Para determinar esta eficincia podese empregar o mtodo de 2 ou mais
voltagens de polarizao (79) (ver
Apndice H), levando em conta que
estas so fontes de radiao
contnua. Em algumas ocasies,
pode ser necessrio o uso de fatores
de correo por perdas de recombinao, sobretudo na calibrao de
fontes de Alta Taxa com cmaras tipo
poo.

Dependncia
com
o
Encapsulamento: Como as cmaras tipo poo tm uma geometria
aproximadamente 4p, sua sensibilidade depende da anisotropia da
fonte (77). Por isto, uma fonte calibrada com um certo encapsulamento, no ser adequada para
determinar a intensidade de outra
do mesmo radionucldeo, mas com
diferente encapsulamento.
I.2.2. Redundncia

Dependncia Geomtrica:
Devido anisotropia de dose ao
redor das fontes, a orientao
relativa do eixo da fonte impor-

As cmaras tipo poo, semelhante s do tipo dedal, se guar145

radionucldeo;
um calibrador padro, uma
fonte de referncia de meia vida
longa e um segundo calibrador
(preferivelmente de desenho
diferente do padro);
um calibrador, uma fonte de
referncia de meia vida longa e o
certificado de especificao da fonte
dado pelo fabricante.

dadas adequadamente, devem


manter suas caractersticas eltricas
e radiolgicas pelo tempo estabelecido pelo fabricante.
Um sistema redundante um
conjunto de fontes e detectores de
radiao cujas caractersticas
radiolgicas so predizveis com um
elevado grau de reprodutibilidade.
As referidas fontes e detectores
so intercomparados periodicamente
para comprovar se houve alguma
variao de suas caractersticas
radiolgicas com o tempo. Os componentes de um sistema redundante
de calibrao de fontes de braquiterapia devem ser:

Quando se estabelece pela


primeira vez um sistema redundante,
todos os componentes devem ser
intercomparados. Posteriormente,
sempre que se for medir fontes de
uso clnico, o calibrador e uma fonte
so comparados e a resposta do
calibrador comparada com o
decaimento da fonte de referncia
(como mnimo). Se estes dois
componentes no estiverem de
acordo, pode-se incluir um terceiro
ou inclusive um quarto componente
na intercomparao para solucionar
a discrepncia. Todos os componentes do sistema redundante devem
ser intercomparados pelo menos
anualmente.

Calibrador de fontes (cmara


tipo poo ou tipo dedal com mecanismo de posicionamento preciso).
Uma fonte radioativa selada
com T 1/2 longa, cuja integridade
mecnica confivel e sua meia-vida
mdia seja bem conhecida (por
exemplo, 90Sr e 137Cs).
A especificao da fonte dada
pelo fabricante, a qual assume-se que
no varia com o tempo. A maior
desvantagem deste componente do
sistema que o usurio no conhece
a confiabilidade da especificao do
fabricante.

Um exemplo do estabelecimento de um sistema redundante


para a calibrao de fontes de
braquiterapia de meia vida longa e
curta, respectivamente, apresentado abaixo (13):

Um sistema redundante de dois


componentes consiste de um
calibrador e uma fonte de meia-vida
longa, ou um calibrador e a
especificao do fabricante. Um
sistema de 3 componentes mais
vantajoso, sendo que o terceiro
componente pode servir para
discernir ou resolver discrepncias
entre os outros dois. Pode-se
estabelecer diferentes sistemas de 3
componentes:

Fontes de T1/2 Longa (137Cs,


Co, 226Ra):

60

1. Para cada radionucldeo (e


encapsulamento) a medir, deve-se
escolher uma fonte padro. Este
padro deve ser marcado ou
identificado de maneira que possa
ser reconhecido posteriormente; no
necessrio retirar do uso clnico a
fonte eleita como tal.
2. Envia-se esta fonte a um
LSCD/LPCD para calibrao.
importante verificar se o referido
laboratrio possui um servio
credenciado para este tipo de

um calibrador, uma fonte


padro do radionucldeo em questo
e uma segunda fonte de referncia
de meia vida longa de outro
146

correo como a razo das


medies da resposta da cmara
usando a fonte padro e a de
referncia. O fator de correo
permite expressar a resposta da
cmara radiao da fonte de curta
meia-vida em termos de resposta
fonte de referncia.
5. Em ambas as tcnicas, a
fonte de referncia medida cada
vez que a cmara empregada para
calibrar fontes de curta meia-vida.
6. A fonte padro de T1/2 curta
no necessita ser substituda quando
tiver cado a um nvel que no
permita seu posterior uso para
calibrar a cmara .

calibrao.
3. Empregar as fontes padres
para calibrar outras fontes similares
(rastreabilidade secundria). A
calibrao pode ser efetuada por
substituio, garantindo a mesma
geometria de medida na cmara
tanto para a fonte padro como
para a fonte a calibrar. Ainda que
esta tcnica minimize o risco de falha
da cmara, aconselhvel predizer
a intensidade da fonte padro a
partir de medidas prvias e comparar
o resultado pressuposto com o
medido realmente. A presena de
discrepncias significativas pode
sugerir o mal funcionamento do
equipamento.
Fontes de T1/2 Curta (192Ir,
125
I, etc.):

198

Au,

1. Identificar uma fonte de T1/2


longo como fontes de referncia.
Esta deve ser marcada para posterior identificao. Esta fonte pode
servir de referncia para outro
radionucldeo.
2. Obter uma fonte padro do
radionucldeo de curta meia-vida. Este
padro deve ser comparado com a
fonte de referncia mediante o mtodo
de substituio, empregando os
mesmos parmetros da cmara para
ambas as fontes. A referida
intercomparao permitir estabelecer
os parmetros de referncia de
sensibilidade relativa do sistema das
duas fontes.
3. Enviar a fonte padro do
radionucldeo de curta meia-vida em
questo a um LSCD/LPCD para
calibrao.
4. Existem fundamentalmente
duas tcnicas para transferir a
calibrao:
A cmara calibrada com a
fonte padro e a fonte de referncia
usada para verificar se a cmara
est trabalhando adequadamente,
inclusive depois que a fonte padro
tenha decado significativamente.
calculado um fator de
147

APNDICE J: ESQUEMA GERAL


UMA VISITA DE AUDITORIA

sesso requerer. Deve-se tambm


alertar para que medidas ou clculos
espera-se que a instituio faa
durante a visita e que tempo
demandar do fsico, do tcnico e
do radioterapeuta. Este pessoal deve
incluir o operador dos equipamentos
de medida e planejamento, o qual
normalmente o prprio fsico
mdico. Deve-se advertir que a visita
no interferir na rotina de
tratamento dos pacientes.

DE

Os Passos de uma Auditoria


Uma auditoria consta de uma
seqncia de passos cuja ordem
essencial para o xito da atividade:

1 . Preparao prvia visita


2 . Visita instituio
a) Verificao da informa-

Esta comunicao deve solicitar


da instituio a seguinte documentao, como mnimo:

b) Tomada de medidas
c) Realizao dos clculos
d) Comparao de resultados com a instituio
e) Soluo das discrepncias
f) Resumo das entrevistas
e de resultados
3 . Preparao do relatrio
final
4 . Anlise da resposta da
instituio
5 . Arquivo dos dados

1) Sistemas de dosimetria
a) Certificados de calibrao dos equipamentos de dosimetria.
b) Dados da ltima intercomparao interna.
2)
campos.

J.1. Preparao Prvia


Visita

Feixes de ftons
a) Tabelas de fatores de

b) Para 60Co a tabela deve


ser da data mais prxima visita.
c)
Parmetros
que
descrevem o feixe (PDD, TMR, TAR,
etc.).
d) Curvas de isodose com
filtros em cunha para um campo
determinado (10W10cm 2 ou
campo mximo10cm2).
e) Fatores de transmisso
de filtros em cunha e bandejas.
f) Fatores fora de eixo
central no ar ou dmax.
g) Fatores usados na
calibrao dos feixes de ftons e dose
de referncia.
h) Descrio dos acessrios especiais e seus fatores
dosimtricos.

A visita deve ser acertada com


o fsico mdico responsvel pelo
Programa de GQ da instituio
visitada, as datas devem ser
estabelecidas de mtuo acordo e o
chefe mdico do servio deve ser
informado requisitando-se ao
mesmo uma autorizao da
atividade. Este pode ser o momento
de informar tambm que ao final
da visita sero entregues os
resultados em forma de um relatrio
preliminar, o qual ser seguido de
um relatrio final, depois de uma
reviso do documento e dos clculos.
Esta comunicao deve ser seguida
de uma nota escrita onde a
instituio deve ser informada com
suficiente antecipao sobre os
detalhes da visita, seus objetivos, o
tipo de dados requeridos, as
medidas a tomar, o tempo que cada

3) Feixes de eltrons
a) Taxa de dose para cada
cone ou campo.
b) Dados de E0, dmax, d50,
148

alcance.

c) Dados de percentual de
dose no eixo central.
d) Dados de clculo de
dose diferentes DFSs.
e) Fatores usados na
calibrao dos feixes de eltrons.

A visita deve comear com


uma entrevista com o fsico mdico
para aclarar dvidas em relao aos
dados e completar sua coleo de
informao.
A tomada de medidas deve ser
realizada em horrio que no
interfira no tratamento de pacientes.
A suspenso dos tratamentos algo
que no deve acontecer. O fsico da
instituio deve estar presente e os
equipamentos da instituio devem
ser operados pelo pessoal local.

4) Braquiterapia
a) Inventrio das fontes
de braquiterapia e seus certificados
do fabricante e/ou os testes de
calibrao da instituio).
b) Certificados dos equipamentos de alta taxa (HDR).
c) Fatores usados no
clculo do decaimento de fontes
radioativas.
d) Descrio dos aplicadores.

As medidas podem comear


com uma intercomparao dos
equipamentos dosimtricos, os
barmetros e os termmetros. Isto
permitir prevenir discrepncias que
mais tarde incidiro na calibrao
de todos os equipamentos.

5) Planejamento do tratamento
a) Dados sobre o sistema
de planejamento usado pela
instituio, manuais e/ou computadorizados.
b) Procedimentos especiais.
c) Descrio do procedimento.
d) Fatores prprios do
procedimento.

A realizao de medidas nos


equipamentos de teleterapia comea
por uma verificao da calibrao
do feixe por parte do fsico mdico
da instituio. Nos casos em que se
utiliza um verificador especial para
controles dirios, deve-se comparar
a calibrao absoluta com o
resultado do verificador dirio. Uma
coincidncia de at 2% de variao
aceitvel. A taxa de dose medida
nesse dia pode diferir do valor clnico
mas deve estar dentro dos limites de
variao estabelecidos pela instituio. Normalmente a janela de
variao aceitvel 2%. Valores
maiores devem dar lugar a uma
anlise do programa de GQ neste
aspecto e, portanto, a uma recomendao.

Este o momento de enviar


instituio os casos de referncia
para que sejam planejados. Devese advertir que estes sejam tratados
pelo mesmo pessoal que o faz
rotineiramente.
Preferivelmente a instituio
dever enviar esta informao antes
da visita do fsico auditor. Isto
permitir uma anlise preliminar
para detalhar a visita.

Realiza-se ento todas as


medidas relacionadas aos aspectos
a auditar. O primeiro deve ser a taxa
de dose do equipamento a qual deve
ser feita o mais prximo possvel
calibrao da instituio. Uma
variao de at 3% considerada
aceitvel. Os clculos devem ser

J.2. Visita Instituio


Deve ser realizada em um
tempo razovel para realizar todas
as atividades mas no to longo que
interfira na rotina da instituio.
149

realizados logo aps, a fim de


comparar com os resultados da
instituio. As diferenas devem estar
dentro de 1%. importante que no
sejam deixadas discrepncias para
discutir em uma sesso posterior,
prevenindo assim a perda de pistas
que possam explicar esta discrepncia. tambm importante que
se tenha em mente que o nvel de
credibilidade das medidas o
mesmo entre o auditor e o fsico
local enquanto no forem solucionadas estas diferenas.

o mdico chefe e todos aqueles


profissionais que a instituio
considerar necessrios. preciso ter
em mente que esta no tem um
carter de referncia ou substituio
em termos de clculo para ningum
mas sim apontar os parmetros que
devem ser revisados e esclarecidos.
J.3. Preparao do Relatrio
Final
Ao regressar da visita todos os
clculos e resultados devem ser
revisados pelo outro fsico mdico de
maneira totalmente independente e
discutidos com o fsico auditor, at
chegar a um acordo no resultado
final. Se forem encontrados erros ou
variaes importantes entre os
resultados preliminares deixados na
instituio e os revisados, deve ser
comunicado imediatamente ao fsico
mdico da instituio antes da
apresentao do relatrio final.

Em geral, as discrepncias
entre as medidas realizadas pelo
auditor e os dados da instituio no
devem superar as tolerncias
especificadas neste documento para
cada teste em questo.
As medidas a realizar devem
ser seletivas porm cobrindo todos
os aspectos dos equipamentos, tanto
mecnicos como dosimtricos. Nos
casos de suspeita de discrepncias
mais gerais deve-se fazer uma
extenso das medidas, por exemplo,
ao encontrar um par de fontes de
braquiterapia com discrepncias
significativas deve-se estender as
medidas outras fontes.

Este relatrio apresentado ao


fsico mdico da instituio, com
cpia para o mdico chefe da
mesma, devendo ser solicitados
comentrios sobre os aspectos
discrepantes. possvel que a
instituio tenha respondido s
recomendaes preliminares antes
do recebimento do relatrio final.
Neste caso estas devem estar
refletidas neste relatrio.

O programa integral de
garantia da qualidade deve ser
auditado quanto a seus detalhes
administrativos, verificando-se se os
manuais de procedimentos, a
documentao dos resultados, as
pessoas responsveis, os sistemas de
advertncias e as aes corretivas
existem e funcionam.

J.4. A Resposta da Instituio


Quando a instituio responde
com comentrios vlidos, os mesmos
devem ser includos em uma pgina
de emendas, elaborada posteriormente e comunicada instituio.

Ao final da visita deve-se fazer


um resumo dos resultados e das
recomendaes. Os dados das
medidas, os clculos e as referncias
dos protocolos usados devem ser
deixados na instituio com a
advertncia que existe a possibilidade
de variaes ao realizar uma reviso
posterior. Esta entrevista deve incluir

J.5. O Arquivo dos Dados


Os resultados das visitas so
uma fonte de dados que, arquivados, constituem um banco de
informao til para o auditor e que
analisados estatisticamente podem
150

servir para melhorar a qualidade em


geral. Deve-se levar em conta que
toda informao deve preservar a
confidencialidade das instituies.

TABELA J.1- ASPECTOS A AUDITAR


P A R M E T R O A A U D IT A R

C R IT R IO

O s d e ta lh e s a d m in is tra tiv o s d o P ro g ra m a d e G Q
M a n u a is d e G Q
D o c u m e n ta o d e re s u lta d o s
A e s c o rre tiv a s
S is te m a d e a d v e rt n c ia s
C a d e ia h ie r rq u ic a p a ra re la t rio d e
p ro b le m a s
E q u ip a m e n to s d e T e le te ra p ia
M e c n ic o s
Is o c e n tro m e c n ic o
P o si o d o s la s e rs
C o in c id n c ia d e c a m p o lu m in o s o e ra d ia o
In d ic a d o re s d e ta m a n h o d e c a m p o s
T e l m e tro
D o s im tr ic o s
D o s e a d m in is tra d a a o tu m o r
D o s e d e re fe r n c ia
F a to re s d e c a m p o
D o s e e m p ro fu n d id a d e
E rro d o te m p o riz a d o r
F a to re s d e tra n s m is s o d e filtro s e b a n d e ja s
F a to re s d e c o n e p a ra e l tro n s
F a to re s p a ra d ife re n te D F S p a ra e l tro n s
S im e tria e P la n u ra d o fe ix e
M e d id a s d e d o s e e m c o n d i e s fo ra d a
re fe r n c ia
A s p e c to s d e s e g u r a n a
B ra q u ite ra p ia
D o s im tr ic o s :
D o s e a d m in is tra d a
In te n s id a d e d e fo n te s
F o n te s :
In v e n t rio
T e ste s d e in te g rid a d e
A p lic a d o r e s :
In te g rid a d e
A u to - ra d io g ra fia d e fo n te s e s im u la d o re s
S is te m a s d e c a r re g a m e n to r e m o to : (a d ic io n a is )
C o lo c a o d e fo n te s
T e m p o riz a d o r
S is te m a s d e p la n e ja m e n to
A lg o ritm o s
C o n s ist n c ia g r fic a d e d a d o s
d o s im tric o s
T ra n s fe r n c ia g r fic a d e d a d o s
a n a t m ic o s
S o lu o d e c a so s d e re fe r n c ia

D isp o n v e is
D isp o n v e is e a tu a liz a d o s
D isp o n v e is e a tu a liz a d a s
D isp o n v e l e a tu a liz a d o
D isp o n v e l e a tu a liz a d a

3%
3 mm
3 m m p o r c a d a la d o
3 m m p o r c a d a la d o
3 mm

5%
3%
2%
3 % (f to n s ); 3 m m
(e l tro n s )
3%
2%
3%
3%
3%
4%
D isp o s itiv o s fu n c io n a n d o

15%
5%
D isp o n v e l e a tu a liz a d o
R e g is tra d o s
R e g is tra d a
2 mm
2 mm
2%
C o m p re e n s v e is
2% ou 2 m m
2 mm
5%

E q u ip a m e n to s d e d o sim e tria
In te rc o m p a ra o d e d ife re n te s d o s m e tro s
C o m p a ra o d e a c e s s rio s d e m e d id a

3%
3%

Parmetros medidos ou calculados pelo equipamento auditor devem corresponder aos


determinados ou usados pela instituio auditada dentro dos limites estabelecidos neste
relatrio de normas.
151

Apndice K: Glossrio

Distncia Foco-Pele (DFP)


SAD: Distncia Fonte-Isocentro (DFI)
SDD: Distncia Fonte-Diafragma ou
Colimador (DFD ou DFC)
FWHM: Largura Total Metade da
Altura do perfil de dose (W50%)
In-plane: plano que contm simultaneamenteo eixo do feixe de
radiao e o eixo de rotao do
estativa
Estativa: estativa; brao (do
aparelho)
Cross-plane: plano ortogonal ao
eixo de rotao do estativa que
contm o eixo do feixe de radiao
PDD ou %DD: Porcentagem de Dose
Profunda
TAR: Razo Tecido-Ar
TPR: Razo Tecido-Fantoma
TMR: Razo Tecido-Mximo
PSF: Fator de Disperso no Mximo
BSF: Fator de Retro-Disperso
Interlock: trava; intertravamento
Build-up cap: capa de equilbrio
eletrnico
ABFM: Associao Brasileira de
Fsicos Mdicos

Performance Characteristics:
caractersticas funcionais
Commissioning: comissionamento
Dosimetrist: tcnico dosimetrista
Therapist: terapista; tcnico radioterapeuta; tcnico radiofsico
Baseline perfomance: comportamento no estado de referncia
Output: rendimento, taxa de dose
absorvida [DW,dmax]
Beam flatness: planura ou uniformidade do perfil do feixe
Plaque therapy: terapia usando
placas com fontes seladas
Ribbons: cintas de fontes; cadeias
de fontes, tiras de fontes seladas
Air-Kerma Strength: intensidade
de Kerma no ar [SK]
Reference Air Kerma Rate: taxa
de referncia de Kerma no ar [Kr]
Re-entrant
chamber;
Well
chamber type: cmara de ionizao
de tipo poo
HDR High Dose Rate: Alta Taxa de
Dose (ATD)
LDR Low Dose Rate: Baixa Taxa de
Dose (LTD)
Dummy: simuladores de fontes em
braquiterapia
Venting: comunicao atmosfrica
da cavidade da cmara
Remote Afterloader: equipamento
de braquiterapia de carregamento
por controle remoto automtico
Timer: temporizador;marcador de
tempo
Test cases: casos tpicos ou de
referncia, tipificados
Beam analyzer: analisador do feixe,
fantoma rastreador automatizado,
sistema automatizado de aquisio
de dados do feixe
Beams-eye-view (BEV): Projeo
Visual do Feixe (PVH)
Portal image: imagem de localizao ou verificao empregando o
feixe de radiao do equipamento
de teleterapia com o paciente em
posio de tratamento
SSD Source Surface Distance:
Distncia Fonte-Superfcie (DFS),
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COLABORADORES E REDATORES DO
DOCUMENTO ORIGINAL
Aguirre, J. F.
Centro Fsico Radiolgico, M.D.
Anderson Hospital, Houston, EUA
Alfonso-Laguardia, R.
Instituto Nacional de Oncologia e
Radiobiologia (INOR), Havana,
Cuba
Andreo, P.
Agncia Internacional de Energia
Atmica
Brunetto, M.
FaMAF (UNC) Centro Mdico
Dean Funes, Crdoba, Argentina
Marenco-Ziga, H.
Hospital Mxico, So Jos, Costa
Rica
Gutt, F.
Instituto Venezuelano de
Investigaes Cientficas, LSCD,
Caracas, Venezuela
Torres-Caldern, A.
Hospital Sculo XXI, Cidade do
Mxico, Mxico

159

AGRADECIMENTOS
A AIEA deseja expressar o
reconhecimento que merecem as
valiosas sugestes e crticas feitas a
este documento por J. Gultresa
(Centro de Dosimetria, Barcelona,
Espanha); J. L. Alonso, J. L. Morales,
A. de la Fuente e G. Trujillo (INOR);
C. E. de Almeida (Laboratrio de
Cincias Radilgicas, Rio de Janeiro,
Brasil); M. C. Lizuan (Instituto
Catalo de Oncologia, Barcelona,
Espanha; I. Silvestre, J. A. Morales e
M. Bernal (Hospital H. Amejeiras,
Havana, Cuba); e A. Brosed (CIEMAT,
Madri, Espanha).

160

Programa de Qualidade em Radioterapia

TRADUO E REVISO
Ricardo R. Villa-Forte
Instituto Nacional de Cncer
Andr F. Novaes de Almeida
Instituto Nacional de Cncer
Gisele Pereira
Hospital A. C. Camargo
Edna A. da Cruz
Hospital A. C. Camargo
Silvana C. de Oliveira
Hospital A. C. Camargo
Francisco Contreiras
Hospital A. C. Camargo
Cludio H. Sibata
Case Western Reserve University - USA
Mariella Santos de Affonseca
Instituto Nacional de Cncer

Maria Lcia Ferreira


Instituto Nacional de Cncer
Ldia Cristina Salzberg Vidal
Universidade do Estado do Rio de Janeiro
Marta J. de Almeida
Universidade do Estado do Rio de Janeiro
Eugnio del Vigna
Santa Casa de Misericrdia de Belo Horizonte
Jos Carlos Cruz
Hospital Albert Einsten
Adelino Pereira
Hospital A. C. Camargo
Keli Cristina Henn
Fundao Laureano
Nicanor Cardoso
Liga Catarinense de Combate ao Cncer
Maria da Penha Silva
Instituto Nacional de Cncer

EQUIPE OPERACIONAL DO PROGRAMA


Antonio Augusto de Freitas Peregrino Enfermeiro
Universidade do Estado do Rio de Janeiro
Andr Novaes de Almeida Fsico
Instituto Nacional de Cncer
Alessandro de Almeida Silva Tcnico em Eletrnica
Universidade do Estado do Rio de Janeiro
Cecilia Pach Programadora Visual
Seo de Produo de Material Educativo - CEDC/INCA
Mariella Santos de Affonseca Fsica
Instituto Nacional de Cncer
Ricardo Villa-Forte Administrador
Instituto Nacional de Cncer
Tatiana Ribeiro Secretria
Instituto Nacional de Cncer
Wilson Domingues de Souza Programador Visual
Universidade do Estado do Rio de Janeiro

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