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DISFUNÇÃO

ENDOTELIAL

Daniel Candeias Faria

Bruno Grima

Serviço Medicina 4 Hospital Professor Doutor Fernando Fonseca

06-06-2016

Índice

Endotélio como órgão funcional

Óxido Nítrico

Disfunção Endotelial

Reparação Endotelial

Aferição Clínica

Definição?

Endotélio como órgão funcional 1,2

1- John E. Deanfield, et al, Endothelial Function and Dysfunction, Testing and Clinical Relevance, Circulation. 2007 Mar

13;115(10):1285-95

2- Mudau M, Genis, A, Lochner A, Strijdom H, Endothelial dysfunction: the early predictor ofAtherosclerosis, Cardiovasc

J Afr.2012 May;23(4):222-31.

Endotélio como órgão funcional

1-6x10 13 células endoteliais

Órgão metabolicamente activo

Papel crucial na homoeostasia vascular, com capacidade para libertar inúmeros factores vasoactivos 3

Endotélio como órgão funcional

Regulação do tónus vascular

Adesão celular

Proliferação de células musculares lisas

Tromborresistência

Inflamação

Endotélio como orgão funcional

Vasodilatação

Óxido Nítrico (NO) 4

Factor Hiperpolarizante Derivado

do Endotélio (EDHF)

Prostaciclinas

Vasoconstrição

Endotelina-1 (ET-1)

Angiotensina II

Tromboxano A2

4- Hsueh WA, Lyon CJ, Quinones MJ. Insulin resistance and the endothelium. Am J Med 2004; 117: 109117.

Óxido Nítrico

Óxido Nítrico

Óxido Nítrico Nature, Vol.288, 27 November 1980, pag 373-376

Nature, Vol.288, 27 November 1980, pag 373-376

Óxido Nítrico

Factor Relaxante Derivado do Endotélio 1

Propriedades vasodilatadoras, anti-inflamatórias e cardioprotectoras 5

Alta difusibilidade inter e intracelular e capacidade reactiva com várias moléculas 5

1- John E. Deanfield, et al, Endothelial Function and Dysfunction, Testing and Clinical Relevance, Circulation. 2007 Mar 13;115(10):1285-95

5- Strijdom H, Chamane N, Lochner A. Nitric oxide in the cardiovascular system: a simple molecule with complex actions. Cardiovasc J Afr 2009; 20: 303310

Figura 1 – Ciclo da síntese de NO 6- James Leiper & Manasi Nandi, The

Figura 1 Ciclo da síntese de NO

6- James Leiper & Manasi Nandi, The therapeutic potential of targeting endogenous inhibitors of nitric oxide synthesis, Nature Reviews Drug Discovery 10, 277-291 (April 2011)

Óxido Nítrico

Todas as isoformas de Óxido Nítrico Sintetase (NOS) requerem co-factores 7

Co-factores

Tetrahidrobiopeterina (BH 4 )

Flavina Adenina Dinucleótido (FAD)

Flavina Mononucleótido (FMN)

Protoporfirina IX (Heme)

Das 3 isoformas de NOS, a variante endotelial (eNOS) é considerada a mais importante em condições fisiológicas

7-Alderton WK, Cooper CE, Knowles RG. Nitric oxide synthases: structure, function and inhibition. Biochem J 2001; 357: 593615

Óxido Nítrico

Óxido Nítrico Figura 2 – Mecanismos e efeitos fisiológicos do NO 1- John E. Deanfield, et

Figura 2 Mecanismos e efeitos fisiológicos do NO

1- John E. Deanfield, et al, Endothelial Function and Dysfunction, Testing and Clinical Relevance, Circulation. 2007 Mar

Óxido Nítrico

A força de cisalhamento é um dos principais activadores da eNOS em condições fisiológicas e adequa a perfusão às mudanças de débito cardíaco 8

Bradicinina, Adenosina, Serotonina, Factor de Crescimento Vascular Endotelial (VEGF) em resposta à hipóxia 1

1- John E. Deanfield, et al, Endothelial Function and Dysfunction, Testing and Clinical Relevance, Circulation. 2007 Mar

13;115(10):1285-95

8- Corson MA, James NL, Latta SE, Nerem RM, Berk BC, Harrison DG. Phosphorylation of endothelial nitric oxide

synthase in response to fluid shear stress. Circ Res. 1996;79:984 991.

Mecanismos independentes

Factor Hiperpolarizante Derivado do Endotélio 9

Aumento da condução de potássio

Propagação da despolarização

Manutenção do tónus vasodilatador

Compensador na perda de dilatação NO-mediada por diminuição da

sua biodisponibilidade

Microcirculação

Prostaciclina 10

Papel limitado

9- Busse R, Edwards G, Feletou M, Fleming I, Vanhoutte PM, Weston AH. EDHF: bringing the concepts together. Trends Pharmacol Sci. 2002;3: 374380.

10- Moncada S, Higgs EA, Vane JR. Human arterial and venous tissues generate prostacyclin (prostaglandin x), a potent inhibitor of platelet aggregation. Lancet. 1977;1:18 20

Papel na inflamação

Manutenção da parede vascular num estado de quiescência 11 :

Anti-oxidante

Inibição da adesão celular

Tromborresistência

Nitrosilação de resíduos de cisteína 12 :

NF-kB

Ciclo celular

Factor tecidual

Limitação da fosforilação oxidativa na mitocôndria

11- Stamler JS, Lamas S, Fang FC. Nitrosylation. The prototypic redox-based signaling mechanism. Cell. 2001;106:675683

12 - Ghosh S, Karin M. Missing pieces in the NF-B puzzle. Cell. 2002; 109:S81S96

Disfunção Endotelial

Stress Oxidativo

Factores de risco cardiovasculares estão associados com aumento dos níveis e fontes de radicais livres (ROS) 3

Vias Propostas

NADPH Oxidase

Xantina Oxidase

Ciclooxigenase

Mitocôndria

eNOS

Stress Oxidativo

Stress Oxidativo Figura 3 – Stress Nitro-oxidativo 1- John E. Deanfield, et al, Endothelial Function and

Figura 3 Stress Nitro-oxidativo

1- John E. Deanfield, et al, Endothelial Function and Dysfunction, Testing and Clinical Relevance, Circulation. 2007 Mar

Stress Oxidativo

eNOS uncoupling
eNOS uncoupling

Figura 3 Stress Nitro-oxidativo

Stress oxidativo

“During conditions of oxidative stress, eNOS deviates from its role of being an essential regulator of the functioning of the cardiovascular system to being an O2 - releasing enzyme.”

“A vicious circle therefore develops, whereby uncoupled eNOS synthesises O2 - at the expense of NO, further aggravating oxidative stress”

2- Mudau M, Genis, A, Lochner A, Strijdom H, Endothelial dysfunction: the early predictor ofAtherosclerosis, Cardiovasc J Afr.2012 May;23(4):222-31.

Stress Oxidativo

Superóxido 14

Produção de peroxinitrito - Citotoxicidade (DNA, lípidos, proteínas)

eNOS uncoupling

Peroxinitrito 15

Oxidação do co-factor essencial da eNOS (BH 4 )

Produção de BH 3 - e eNOS uncoupling

Formação de pontes dissulfito e perda dos sítios de ligação da L-arginina e do BH 4

14 -Huang PL. Endothelial nitric oxide synthase and endothelial dysfunction - Curr Hypertens Rep 2003; 5: 473480

15 - Forstermann U, Munzel T. Endothelial nitric oxide synthase in vascular disease: from marvel to menace.

Circulation 2006; 113: 17081714.

Stress Oxidativo

Peróxido de Hidrogénio

eNOS uncoupling

Vitamina C 16

Recilagem de BH 3 - a BH 4

16- Katusic ZS. Vascular endothelial dysfunction: does tetrahydrobiopterin play a role? Am J Physiol Heart Circ Physiol 2001; 281: 981986

Figura 4 – eNOS uncoupling 16- Katusic ZS. Vascular endothelial dysfunction: does tetrahydrobiopterin play a

Figura 4 eNOS uncoupling

16- Katusic ZS. Vascular endothelial dysfunction: does tetrahydrobiopterin play a role? Am J Physiol Heart Circ Physiol 2001;

281: 981986

.

Inflamação

O stress oxidativo amplifica as vias de sinalização endoteliais associadas aos estados inflamatórios 17

TNF-a

IL-1

associadas aos estados inflamatórios 1 7 TNF- a IL-1 VCAM-1 ICAM-1 IL-6 Activação endotelial PRINCIPAL

VCAM-1

ICAM-1

IL-6

inflamatórios 1 7 TNF- a IL-1 VCAM-1 ICAM-1 IL-6 Activação endotelial PRINCIPAL PERCURSOR DA DISFUNÇÃO

Activação

endotelial

PRINCIPAL PERCURSOR DA DISFUNÇÃO ENDOTELIAL

17 - Madamanchi NR, Vendrov A, Runge MS. Oxidative stress and vascular disease. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2005; 25: 2938

Inflamação

TNF-a 18

Síndromes Coronários Agudos

Insuficiência Cardíaca

Aterosclerose

Miocardite

Obesidade

Mecanismos

Formação de ROS via NADPH e Xantina Oxidase 19

Degradação do mRNA da eNOS 20

Lesão isquémia-reperfusão

18 - Meldrum DR. Tumor necrosis factor in the heart. Am J Physiol Regulatory Intergrative Comp Physiol 1998; 274: 577595

19 - Zhang H, Park Y, Wu J, et al . Role of TNF - α in vascular dysfunction - Clin Sci 2009; 116 : 219 230

Inflamação

Inflamação N Engl J Med 2007; 356:911-920 March 1, 2007

N Engl J Med 2007; 356:911-920 March 1, 2007

Inflamação

Inflamação Gráfico 1 – Dilatação fluxo-mediada em 6 meses de follow-up

Gráfico 1 Dilatação fluxo-mediada em 6 meses de follow-up

Reparação endotelial

Figura 5 – Disfunção Endotelial Induzida por FRCV 2- Mudau M, Genis, A, Lochner A,

Figura 5 Disfunção Endotelial Induzida por FRCV

2- Mudau M, Genis, A, Lochner A, Strijdom H, Endothelial dysfunction: the early predictor ofAtherosclerosis, Cardiovasc J Afr.2012 May;23(4):222-31.

Reparação endotelial

Exposição prolongada/repetida a FRCV

Reparação endotelial Exposição prolongada/repetida a FRCV Exaustão dos mecanismos protectores e anti-inflamatórios

Exaustão dos mecanismos protectores e

anti-inflamatórios

Exaustão dos mecanismos protectores e anti-inflamatórios Micropartículas derivadas de processos apoptóticos

Micropartículas

derivadas de processos

apoptóticos

Células inteiras

Perda de integridade, senescência e

libertação para a circulação

Reparação endotelial

Replicação local de células adjacentes

Progenitores endoteliais em circulação 21

Recrutamento da medula óssea Diferenciação em células endotelias maduras nos tecidos

Mecanismo NO-dependente

Inibido nos doentes com FRCV 22

21 - Asahara T, Murohara T, Sullivan A, Silver M, Zee R, Li T, Witzenbichler B, Schatteman G, Isner JM. Isolation of putative progenitor endothelial cells for angiogenesis. Science. 1997;275:964-967

22 - Aicher A, Heeschen C, Mildner-Rihm C, Urbich C, Ihling C, Technauhling K, Zeiher AM, Dimmeler S. Essential role of endothelial nitric oxide synthase for mobilization of stem and progenitor cells. Nat Med 2003;9:1370 1376.

Reparação endotelial

Reparação endotelial Circulation. 2004 Jan 20;109(2):220-6. 2003 Dec 22

Circulation. 2004 Jan 20;109(2):220-6. 2003 Dec 22

Reparação endotelial

Reparação endotelial Circulation. 2001 Jun 19;103(24):2885-90

Circulation. 2001 Jun 19;103(24):2885-90

Reparação endotelial

Reparação endotelial Gráfico 2 – Percentagem de células progenitoras endoteliais em doentes tratados com

Gráfico 2 Percentagem de células progenitoras endoteliais em doentes tratados com

atorvastatina

Reparação endotelial

FRCV:

Interferem com o recrutamento de células progenitoras endoteliais

Interferem com a sua diferenciação e função Diferenciação em células da linhagem mieloide (macrófagos, células dendríticas) quando expostas a citocinas pró- inflamatórias 23

23 - Vallance P, Leiper J. Cardiovascular biology of the asymmetric dimethylarginine : dimethylarginine dimethylaminohydrolase pathway. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2004;24:10231030.

Reparação endotelial

Reparação endotelial Gráfico 3 – Associação entre número de células progenitoras circulantes e a reactividade

Gráfico 3 Associação entre número de células progenitoras circulantes e a reactividade braquial; B- Doentes com elevado número de células progenitores e relação com FRCV

1- John E. Deanfield, et al, Endothelial Function and Dysfunction, Testing and Clinical Relevance, Circulation. 2007 Mar

Aferição Clínica

Métodos de Avaliação Directos

Dilatação Fluxo-Mediada (FMD)

Pletismografia do antebraço

Pletismografia de puslo digital (EndoPat)

Angiografia coronária quantitativa Índice íntima-média (IMT)

Índice íntima-média

Índice íntima-média Gráfico 4 – Associação entre IMT, FMD e FRCV na infância e idade adulta

Gráfico 4 Associação entre IMT, FMD e FRCV na infância e idade adulta

EndoPat

EndoPat Figura 6 – Função vasodilatadora normal endotelial

Figura 6 Função vasodilatadora normal endotelial

EndoPat

EndoPat Figura 7 – Função vasodilatadora anormal

Figura 7Função vasodilatadora anormal

Biomarcadores

Dimetilarginina assimétrica (ADMA) 23

Anatagonista endógeno da eNOS

Níveis aumentados em doentes com FRCV

Reduz a biodisponibilidade do NO

Actividade reduzida da enzima dimetilamino-hidrolase (DDAH), associada a TNF-a, LDL-ox e glicémia

Associada a doença aterosclerótica pré-clínca 24

23 - Vallance P, Leiper J. Cardiovascular biology of the asymmetric dimethylarginine : dimethylarginine

dimethylaminohydrolase pathway. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2004;24:10231030.

24 - Boger RH, Maas R, Schulze F, Schwedhelm E. Elevated levels of asymmetric dimethylarginine (ADMA) as a

marker of cardiovascular disease and mortality. Clin Chem Lab Med. 2005;43:1124 1129

Figura 1 – Ciclo da síntese de NO 6- James Leiper & Manasi Nandi, The

Figura 1 Ciclo da síntese de NO

6- James Leiper & Manasi Nandi, The therapeutic potential of targeting endogenous inhibitors of nitric oxide synthesis, Nature Reviews Drug Discovery 10, 277-291 (April 2011)

Biomarcadores

Citocinas inflamatórias e moléculas de adesão celular 25

E-selectina

VCAM-1

ICAM-1

P-selectina

Marcadores pró-coagulantes 26

tPA

PAI-1

Factor de VonWillebrand

25 - Ridker PM, Brown NJ, Vaughan DE, Harrison DG, Mehta JL. Established and emerging plasma biomarkers in the prediction of first atherothrombotic events. Circulation. 2004;109:IV6 IV19

26 -Vaughan DE. PAI-1 and atherothrombosis. J Thromb Haemost. 2005 3:1879 1883

Células endotelias e micropartículas

Células endoteliais circulantes 2

Lesão mecânica

Proteases/citocinas

Má adesão à matriz extracelular

Apoptose (CD146)

Citometria de fluxo e microscopia de fluorescência

Micropartículas endoteliais (MPE)

Vesículas libertadas pelas células activadas e apoptóticas

Função desconhecida (pró-inflamatórias?)

Doentes hipertensos, com doença coronária, artrite reumatóide e

lupús eritematoso sistémico têm níveis aumentados de MPE em

circulação

Estatinas reduzem o número de MPE

2- Mudau M, Genis, A, Lochner A, Strijdom H, Endothelial dysfunction: the early predictor ofAtherosclerosis, Cardiovasc J Afr.2012 May;23(4):222-31.

Conclusões

A Disfunção Endotelial é um marcador de lesão

provocada pelos factores de risco tradicionais e

emergentes.

Existe a necessidade de utilização de testes clínicos para

estratificação individual de risco, identificação de doentes

de risco elevado e monitorização terapêutica.

Os testes de função endotelial reflectem a biologia

vascular, estão relacionados com a gravidade da doença

e com o prognóstico, mas são dispendiosos e de difícil

execução.

Obrigado

Bibliografia

1- John E. Deanfield, et al, Endothelial Function and Dysfunction, Testing and Clinical Relevance, Circulation. 2007 Mar 13;115(10):1285-95

2- Mudau M, Genis, A, Lochner A, Strijdom H, Endothelial dysfunction: the early predictor

ofAtherosclerosis, Cardiovasc J Afr.2012 May;23(4):222-31.

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6- James Leiper & Manasi Nandi, The therapeutic potential of targeting endogenous inhibitors of nitric oxide synthesis, Nature Reviews Drug Discovery 10, 277-291 (April 2011)

7-Alderton WK, Cooper CE, Knowles RG. Nitric oxide synthases: structure, function and inhibition. Biochem J 2001; 357: 593615

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9- Busse R, Edwards G, Feletou M, Fleming I, Vanhoutte PM, Weston AH. EDHF: bringing the concepts together. Trends Pharmacol Sci. 2002;3: 374380.

10- Moncada S, Higgs EA, Vane JR. Human arterial and venous tissues generate prostacyclin (prostaglandin x), a potent inhibitor of platelet aggregation. Lancet. 1977;1:18 20

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13- Tohru Fukai, Possible role of endothelial GTPCH in eNOS uncoupling and atherosclerosis, Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2007;27:1493-1495

14 -Huang PL. Endothelial nitric oxide synthase and endothelial dysfunction - Curr Hypertens Rep

2003; 5: 473480

15 - Forstermann U, Munzel T. Endothelial nitric oxide synthase in vascular disease : from marvel to

menace. Circulation 2006; 113: 17081714.

Bibliografia

16- Katusic ZS. Vascular endothelial dysfunction: does tetrahydrobiopterin play a role? Am J Physiol Heart Circ Physiol 2001; 281: 981986

17 - Madamanchi NR, Vendrov A, Runge MS. Oxidative stress and vascular disease. Arterioscler

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18 - Meldrum DR. Tumor necrosis factor in the heart. Am J Physiol Regulatory Intergrative Comp

Physiol 1998; 274: 577595

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20 - Davignon J, Ganz P. Role of endothelial dysfunction in atherosclerosis - Circulation 2004; 109 :

2732

21 - Asahara T, Murohara T, Sullivan A, Silver M , Zee R, Li T, Witzenbichler B, Schatteman G, Isner

JM. Isolation of putative progenitor endothelial cells for angiogenesis. Science. 1997;275:964-967

22 - Aicher A, Heeschen C, Mildner-Rihm C, Urbich C, Ihling C, Technauhling K, Zeiher AM, Dimmeler

S. Essential role of endothelial nitric oxide synthase for mobilization of stem and progenitor cells. Nat Med 2003;9:1370 1376.

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23 - Vallance P, Leiper J. Cardiovascular biology of the asymmetric dimethylarginine : dimethylarginine

dimethylaminohydrolase pathway. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2004;24:10231030.

24 - Boger RH, Maas R, Schulze F, Schwedhelm E. Elevated levels of asymmetric dimethylarginine

(ADMA) as a marker of cardiovascular disease and mortality. Clin Chem Lab Med. 2005;43:1124

1129

25 - Ridker PM, Brown NJ, Vaughan DE, Harrison DG, Mehta JL. Established and emerging plasma

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26 -Vaughan DE. PAI-1 and atherothrombosis. J Thromb Haemost. 2005 3:1879 1883

27 - Munzel T, Sinning C, Post F, et al . Pathophysiology, diagnosis and prognostic implication of

endothelial dysfunction. Ann Med 2008; 40:180196.

28 -Rajagopalan S, Somers EC, Brook RD, Kehrer C, Pfenninger D, Lewis E, Chakrabarti A,

Richardson BC, Shelden E, McCune WJ, Kaplan MJ. Endothelial cell apoptosis in systemic lupus erythematosus: a common pathway for abnormal vascular function and thrombosis propensity. Blood.

2004;103:36773683