152547

Agrupamento de Escolas
D.Antnio Ferreira Gomes

SERVIO DE PSICOLOGIA E ORIENTAO

FORMULRIO DE ENCAMINHAMENTO DE ALUNOS PARA O SERVIO DE PSICOLOGIA E ORIENTAO

J.I. / ESCOLA: _________________________________________________________

Entidade ou pessoa responsvel pelo encaminhamento do aluno para avaliao/interveno psicolgica

IDENTIFICAO DO ALUNO
Nome:

Data de Nascimento:

Morada:

Idade:

Nome Enc. de Educao:

Contato:

Nvel de Educao ou Ensino:

Pr-Escolar

Ano de Escolaridade:

1CEB

2CEB

3CEB

Turma:

Outra situao:
MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO
Descrever os motivos/razes que determinam a necessidade do encaminhamento do aluno para o SPO

O aluno j beneficiou ou beneficia de apoio psicolgico: Sim

No
Se SIM indicar se Interno
Externo
Se externo ao Agrupamento, indicar o nome da instituio:__________________________________________
Nota: Anexar relatrios existentes (psicologia, mdicos ou outros)

DATA DO PEDIDO DE ENCAMINHAMENTO

Entrega na Direo do Agrupamento
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Data: ____/____/ ____
Receo pela Psicloga do Agrupamento
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Data: ____/____/ ____