CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo, ………………………………………………………………………………………………. padre, madre

o apoderado de ………………………………………………………………………………………………
con ……………. años de edad, acepto de manera voluntaria que mi hijo (a) participe del proceso de
evaluación e intervención psicológica que será realizada por el practicante MORALES FLORES
LEONARDO del programa de estudios de Psicología de la Universidad Privada Antenor Orrego.
Así mismo, se me ha informado que las condiciones del proceso de evaluación e intervención son
las siguientes:
 La evaluación implicará sesiones de entrevista con el padre y/o madre para consignar los
datos de la historia.
 Se considerarán, de acuerdo a las necesidades del caso, el numero de sesiones de
evaluación con el evaluado.
 El proceso de evaluación no perjudicará la integridad del evaluado(a).
 El estudiante responsable del proceso de evaluación se compromete a no revelar la identidad
del evaluado en ningún momento del proceso, ni después de finalizado el mismo.
 Los resultados de la evaluación serán discutidos en las clases correspondientes con fines de
aprendizaje, manteniendo siempre el anonimato del evaluado(a).
 El padre, madre o apoderado, al autorizar la participación del menor, se compromete a que el
evaluado culmine el proceso de evaluación, dada su importancia para la formación profesional
del estudiante a cargo. Sin embargo, el padre, madre o apoderado del evaluado(a) podrán
solicitar que el menor no continúe con el proceso, previa comunicación con el alumno(a), para
que éste no se perjudique.
 El estudiante responsable del proceso de evaluación podrá brindar información oral al padre
y/o madre del evaluado(a), una vez terminado el proceso de evaluación.

Piura, de abril del 2023

Practicante: Morales Flores, Leonardo Firma del padre, madre o apoderado

Programa profesional de Psicología DNI:
UPAO