FICHA DE INSCRIÇÃO

Nome do Aluno: MIGUEL PORTO PRATES Data de inscrição: 04/22

Nascimento: 26/06/2015 Idade Atual: 8 ANOS
RG: 65999460-4 CPF: 559015638/67
Endereço: RUA JOSÉ FERREIRA DE CASTRO Nº: 173 BLOCO B APTO 21
Bairro: LAUZANE Cidade: SÃO PAULO CEP: 02615-010
Faz uso de algum medicamento: NÃO (X) SIM ( ) Qual(is): _____________________________
Tem alergia a algum medicamento: NÃO (X) SIM ( ) Qual(is): __________________________
Possui algum tipo de restrição: NÃO (X) SIM ( ) Qual(is): ______________________________
Descreva alguma observação pertinente sobre o(a) aluno(a): _____________________________
CATEGORIA DE IDADE:

MIRIM INFANTO JUVENIL JUVENIL ADULTO

Data da última graduação: 13/04/23
Possui irmão(s)/irmã(s) inscritos no projeto: NÃO (X) SIM ( ) Nome: ____________________

Nome do Responsável: DANIELLE PORTO E WAGNER PRATES

Grau de Parentesco: Pai (X) Mãe (X) Outros: _______________________________________
Tel. Residencial: Mãe 998089055_ Cel.: Pai 973452627
Quem está autorizado a sair com a criança: Pais

TERMO DE RESPONSABILIDADE

Eu, Danielle Ida Porto portador do CPF Nº 32177994888e RG 284500458, r esponsável pelo(a) Miguel
Porto Prates declaro para todos os fins de fato e de direito que fui informado(a) e submetido(a) a esse
termo de responsabilidade, tendo as informações transmitidas de forma clara e adequadas, além de
declarar que ele(a) se encontra apto(a) fisicamente e mentalmente para exercer todas as espécies de
treinos. Estou submetido(a) a esse termo de responsabilidade, tendo compreendido, assumindo o
compromisso e eventual consequência decorrente de acidentes, por ventura ocorrido durantes as
aulas, o qual faz livre e voluntariamente. Autorizo ainda, o uso de sua imagem em qualquer veículo
que o(a) divulgue.

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Assinatura do responsável