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INTRODUO URIANLISE
1.1 HISTRIA E IMPORTNCIA DA URINLISE

Antes dos grandes avanos tecnolgicos verificados no sculo XX a urina era o

principal fludo corpreo utilizado por mdicos no o diagnstico e o prognstico de
patologias. Entretanto, importncia histrica da uroscopia ou uroanlise no diagnstico tem
sido tratada de forma depreciativa. Apesar de a uroscopia ter sido usada, muitas vezes, na
prtica de fraudes a sua utilizao adequada teve importante participao no diagnstico
mdico, mesmo antes de ser possvel a realizao da anlise qumica da urina.
A anlise de amostras de urina para fins diagnsticos j era realizada em 1000 AC
por sacerdotes egpcios que utilizavam amostras de urina para realizar um procedimento
que pode ser considerado como o primeiro teste diagnstico descrito na literatura. O teste
tinha como objetivo no apenas confirmar a gravidez, mas tambm identificar o sexo do
feto e consistia em derramar urina recm emitida sobre uma mistura de sementes de cereais.
Caso as sementes germinassem o teste era considerado positivo para gravidez, e
dependendo do tipo de sementes que germinava seria possvel prever o sexo do feto (Lines,
1977).
O exame de urina, da forma como realizado atualmente parece ter sido
desenvolvido a partir da uroscopia, ou observao de caractersticas fsicas de amostras
de urina conforme de do livro Os Prognsticos, descrito por Hipcrates (460-370 AC). A
uroscopia desenvolvida por Hipcrates se constitua na observao de verificadas na
composio da urina durante o curso de estados febris verificados em crianas e adultos.
Esta anlise inclua a observao de diferenas na cor, no odor e no aspecto do sedimento
das amostras de urina.
Para Hipcrates a anlise de urina era considerada efetiva no apenas para
demonstrar variaes no equilbrio dos quatro humores, mas tambm na localizao de
doenas no corpo com finalidade de realizar um prognstico (Foster,1961). Contudo,
Hipcrates no descreveu detalhadamente as qualidades de amostras de urina que indicam
a ausncia de doenas. Ele apenas descreveu que uma urina boa aquela em que o
sedimento branco, uniforme e pequeno, nem espesso ou fino e de cor apropriada,
conforme consta em Hipocrates: Teory and Practice of Medicine(Citadel Prerss,1964).
Em estudo realizado Elknoyan (1988) verificou que nos livros As Epidemias
Hipcrates descreveu que, algumas urinas por outro lado no tem valor. Alem disso,
segundo Alvarez (1999) existem nestes livros, forte nfase no registro de sinais e
ocorrncias verificadas em pacientes que morreram, com objetivo de a partir destes dados
poderem ser realizadas previses ou prognsticos. Em seu livro Os Aforismos se verifica
que Hipcrates descreveu proposies como por exemplo: nmero 32, A urina que
transparente na sua superfcie e apresenta sedimento bilioso indica que a doena aguda;
nmero 33, Quando a urina sofre alteraes, um violento distrbio est ocorrendo no
corpo; nmero 34, Bolhas flutuando na superfcie da urina indicam infeces nos rins e
que a doena ser longa e nmero 70, A urina lmpida e branca um mau sinal em casos
de loucura. Estas proposies demonstram que a uroscopia por ele desenvolvida mais
direcionada ao prognstico de pacientes doentes do que ao diagnstico de doenas.
Tanto Hipcrates como posteriormente Aritteles (384-322 AC) desenvolveram
seus estudos, em parte, pelo menos, a partir da famosa teoria de que a vida mantida pelo
equilbrio dos quatro humores, cada um procedente de uma determinada parte do corpo
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humano e tendo diferentes qualidades: (i) o sangue (corao), que quente e mido; (ii) a
fleuma (crebro), fria e mida; (iii) a blis amarela (fgado), quente e seca; e (iv) a blis
(bao), fria e seca. Assim, do predomnio de um destes humores na constituio do
indivduo, resulta um determinado tipo fisiolgico ou carter: o sanguneo, o fleumtico, o
colrico ou o melanclico.
No final do sculo VI e incio do sculo VII Teophilus de Constantinopla escreveu
um texto de urologia cujo objetivo foi preencher lacunas deixadas por Hipcrates e Galeno.
Ele considerou as interpretaes e os trabalhos destes e de outros inadequados, escrevendo
necessrio procurar uma doutrina diferente e no examinar em vo as coisas como
imaginadas por eles, e no levar em considerao opinies e fatos que so duvidosas. Em
A Urina ele no apenas define pela primeira vez urina como um filtrado do sangue e
como ela formada, mas introduziu inovaes instrutivas que transformaram a uroscopia
em uma ferramenta diagnstica de doenas. Entre as inovaes introduzidas podemos
ressaltar: a) a descrio da cor da urina baseado em espectro utilizando dez tonalidades
cromticas que foram divididas em duas categorias (fina e espessa); b) a dedicao de
captulos especficos a varias partculas slidas divididas por aspecto e cinco
cores,sedimento normal e aspecto turvo. Ele verificou, ainda, que as propriedades da urina
esto relacionadas com o ar, o nvel de umidade, e que a consistncia ou cor pode variar
com o tempo aps a colheita. Alm disso ele introduziu uma padronizao na observao
das amostras com objetivo de reduzir as variaes intra-observador e entre observadores e
descreveu que atravs da analise da urina possvel diagnosticar doenas escondidas em
outros rgos.
N sculo XVI um pequeno grupo de cientistas liderados por Theophrastus
Bombastus Von Hohenheim, conhecido como Paracelso (1493-1541) insistia em no
apenas olhar para a amostra de urina, queria obter mais informaes da urina e
desenvolveram novos mtodos para verificar o que ela continha. Alguns destes mtodos se
mostraram teis, como quando adicionou vinagre a algumas amostras de urina e verificou
a precipitao de protenas (Pagel, 1962). Assim este grupo iniciou o que denominamos
atualmente de exame qumico da urina.
O exame de urina sofreu evolues ao longo da histria. No sculo XX, entre os
cientistas que mais contriburam para a evoluo do exame de urina esta Thomas Addis
(1881 a 1949) e o brasileiro Sylvio Soares de Almeida com seu estudo publicado na Revista
do Hosptital das Clnicas, em 1961, com ttulo Estudos sobre infeces urinrias no
especficas.
Atualmente a realizao do exame de urina inclui a anlise macroscpica (cor,
espuma e transparncia), o exame fsico (densidade), o exame qumico (pH, protenas,
glicose, hemoglobina, cetonas, bilirrubina, urobilinognio, nitrito, esterase de leuccitos) e
o exame microscpico (clulas, leuccitos, hemcias, cilindros, cristais, bactrias, etc.).
Mas a padronizao de sua realizao, apesar de existir em diferentes pases, inclusive no
Brasil, apresenta diferenas significativas (European Urinalysis Guideline, 2000; NCCLS,
2001; ABNT NBR 15268, 2005).
A solicitao de sua realizao inclui razes como: a) auxiliar no diagnstico de
doenas; b) realizar triagem de populaes para doenas assintomticas, congnitas, ou
hereditrias; c) monitorar a progresso de doenas; d) monitorar a efetividade ou
complicao da terapia e, e) realizar a triagem de trabalhadores de indstrias para doenas
adquiridas (NCCLS, 2001).

O exame de urina constitui ferramenta importante no: a) diagnstico e

acompanhamento de infeces do trato urinrio; b) diagnstico e acompanhamento de
doenas no infecciosas do trato urinrio; c) deteco de glicosria de grupos de pacientes
admitidos em hospitais em condio de emergncia; d) controle de pacientes diabticos e e)
acompanhamento de pacientes com determinadas alteraes metablicas como vmitos,
diarria, acidose, alcalose, cetose ou litase renal recorrente (European Urinalysis
Guideline, 2000; NCCLS, 2001).
2 ANATOMIA E FISIOLOGIA RENAL
2.1 ANATOMIA DO TRATO URINRIO E RENAL
O trato urinrio constitudo de dois rins e dois ureteres, da bexiga e da uretra. A
unidade funcional do rim onde a urina formada denominada de nfron. Depois de
formada, a urina segue pelos ureteres at a bexiga, onde ela armazenada at ser eliminada
atravs da uretra (Figura 1).
O rim de um indivduo adulto pesa, mais ou menos, 150g, tem a forma de feijo e
mede, aproximadamente, 12 cm de comprimento, 6 cm de largura e 2,5cm de espessura. Na
parte cncava do rim se localiza o hilo por onde os nervos, vasos sangneos e linfticos
entram e saem e por onde sai o ureter que conecta cada rim a bexiga. O rim pode, ainda
,ser dividido em trs regies, crtex, medula e pelve. Cada rim contm, aproximadamente,
1.200.000 nfrons.
Cada nfron comea como uma rea dilatada denominada de glomrulo, seguido do
tbulo contornado proximal, da ala de Henle e do tubo contornado distal.
Apesar de todos os corpsculos renais se encontrarem na regio da crtex renal
existem dois tipos de nfrons denominados de corticais e justaglomerulares. A diferena
entre esses dois tipos de nfrons comea pela localizao. Os nfrons corticais apresentam
o corpsculo renal e, tambm, as partes posteriores localizadas na regio cortical, enquanto
os nfrons justaglomerulares tem o glomrulo, tubo contornado proximal e tubo contornado
distal localizado nesta regio, enquanto a ala de Henle se localiza na regio medular.
O glomrulo formado quando a arterola aferente se divide em uma rede da alas
constituda de 4 a 8 alas capilares na forma de tufo, cujo dimetro de, aproximadamente
200 de dimetro. O tufo capilar glomerular invagina o epitlio da cpsula de Bowman de
modo ele tenha apenas uma camada de clulas epiteliais em seu redor. Assim, o glomrulo
constitudo de capilares e uma membrana basal recoberta de clulas epiteliais
especializadas denominadas de podcitos que esto separadas da cpsula remanescente por
um espao denominado de espao de Bowman. A cpsula de Bowman constituda de uma
simples camada de clulas escamosas sustentadas por uma lmina basal e uma fina camada
de fibras reticulares.
O tbulo contornado proximal constitudo por clulas epiteliais que apresentam
invaginaes e interdigitaes com clulas vizinhas e sua superfcie luminal provida de
microvilosidades que formam uma escova, ampliando a superfcie de contato e facilitando a
reabsoro tubular. No interior das clulas tubulares proximais se encontra bomba de sdio
e potssio e grande quantidade de mitocndrias, o que caracterstico de clulas envolvidas
em transporte ativo de solutos.
Existem trs tipos de alas de Henle, a cortical, a curta e a longa. As alas corticais
no entram na regio da medula renal e so parte dos nfrons corticais, cujos glomrulos
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que se localizam na zona externa da regio da crtex. As alas curtas penetram na regio
medular renal, mas no a zona mais interna e so parte de nfrons cujos glomrulos se
localizam na zona externa e intermediria da regio da crtex. As alas longas penetram
mais profundamente na regio medular e so partes dos nfrons justaglomerulares, cujos
glomrulos localizados na zona intermediria da regio cortical. Os ramos, descendente
fino, o ramo curvo e a ramo ascendente espesso apresentam epiteliais com caractersticas
morfolgicas distintas. As clulas epiteliais do ramo descendente fino so planas e no
apresentam interdigitaes, as clulas do ramo curvo, por sua vez so planas, mas
apresentam novamente interdigitaes, enquanto as clulas do ramo ascendente largo no
so planas e apresentam membrana basolateral aumentadas pelas interdigitaes celulares e
mitocndrias so encontradas, o que, conforme citado anteriormente, e caracterstico de
clulas que apresentam bomba de solutos.
Os tbulos contornados distais so mais curtos que os tbulos contornados
proximais e so constitudos de clulas no planas que no apresentam microvilosidades
mas so observadas interdigitaes celulares e menos mitocndrias que as clulas dos
tbulos contornados proximais. Tbulos contornados distais de vrios nfrons se conectam
a um mesmo duto coletor. Os dutos coletores desembocam nos clices renais e estes nos
ureteres
O tbulo contornado proximal, a ala de Henle e o tubo contornado distal so
envolvidos por uma rede de capilares peritubulares, por onde circulam os solutos
reabsorvidos e secretados pelo nfron.
2.2 FISIOLOGIA RENAL
Os rins atravs dos processos de filtrao, reabsoro e secreo exercem funes
de como: a) remoo de produtos finais do metabolismo como, por exemplo, uria e
creatinina; b) reteno de protenas, gua e glicose; c) manuteno do equilbrio cidobsico, do equilbrio hdrico e eletroltico; d) sntese de eritropoetina, renina, vitamina D,
cininas e prostaglandinas; e) excreo de substncias exgenas e f) formao da urina.

2.2.1 FILTRAO GLOMERULAR

O sangue que chega aos rins pela artria renal que se ramifica em artrias cada vez
menores at que pela arterola eferente entra nos glomrulos onde filtrado atravs da
membrana glomerular. A filtrao glomerular se d custa de uma presso efetiva de
filtrao que, na parte inicial, mais prximo da arterola aferente de aproximadamente
15mm de Hg e vai diminuindo, se aproximando de zero ao longo do tufo capilar em
conseqncia do aumento da presso onctica. A membrana glomerular, semipermevel,
permite a passagem de todas as substncias com peso molecular inferior a 70.000 daltons
de modo que o filtrado formado tem basicamente a mesma constituio do plasma, exceto
as protenas e os lipdeos plasmticos. Este filtrado formado, que tem osmolaridade
prxima da verificada no plasma, de 232 a 300mOsm/L, e densidade de aproximadamente
1.008, o resultado da primeira etapa de formao da urina. Em um indivduo adulto,
normal, so formados diariamente 180 litros desse filtrado, mas, aproximadamente, 99%
desse volume reabsorvido para o sangue pelos tbulos renais, restando apenas de 1,5 a 2
litros de urina por dia, em condies normais de hidratao, para serem eliminados.
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2.2.2 REABSORO E SECREO TUBULAR

O processo de reabsoro tubular renal ocorre tanto por transporte ativo como por
transporte passivo. Por transporte ativo as substncias so transportadas atravs das
membranas celulares contra o gradiente de concentrao e esta movimentao requer gasto
direto de energia. O transporte passivo de substncias ocorre por gradiente osmtico o que
no requer consumo direto de energia.
Nos tbulos contornados proximais so reabsorvidos, em condies normais so
reabsorvidos 80% da gua existente no filtrado. Por transporte ativo, 100% da glicose e
95% dos aminocidos enquanto a reabsoro do sdio ocorre ao nvel de 85% por
transporte ativo que envolve a bomba de sdio e potssio. A reabsoro tubular de glicose
apresenta taxa mxima (Tm) de 180 m/dL, aproximadamente, isto significa que quando a
concentrao srica ultrapassar este limite parte da glicose no ser mais reabsorvida
porque os carreadores esto lotados. Tambm so reabsorvidas, nos tbulos proximais, por
transporte ativo, outras substncias como: aminocidos, cido rico, bicarbonato, clcio,
fosfato, magnsio e sulfato, enquanto, a reabsoro de gua, cidos fracos no ionizados e
uria ocorrem por transporte passivo, a favor do gradiente osmtico. A reabsoro dos
cloretos, por sua vez, ocorre passivamente por gradiente eltrico. As protenas, encontradas
no filtrado, em quantidade reduzida, so reabsorvidas em quase sua totalidade por
pinocitose. Aps, reabsorvidas, as protenas sofrem a digesto celular, sendo os seus
aminocidos, posteriormente reutilizados.
No ramo descendente da ala de Henle reabsorvida de forma passiva a gua,
enquanto no ramo ascendente ocorre a reabsoro de cloreto por transporte ativo e do sdio
e da uria por transporte passivo. No ramo ascendente no ocorre a reabsoro de gua
porque este segmento impermevel gua.
Nos tbulos contornados distais so reabsorvidos por transporte passivo gua e
uria. O transporte passivo do sdio depende da ao da aldosterona enquanto o da gua
depende do hormnio antidiurtico. A reabsoro de gua nos tubos coletores tambm
depende do hormnio antidiurtico.
A secreo tubular proximal de substncias que se encontram nos capilares
peritubulares para a luz dos tbulos se constitui em importante meio de eliminao de
material no filtrado pelos glomrulos e manuteno do equilbrio cido base. atravs da
secreo tubular renal que os de ons de hidrognio em excesso so eliminados e o pH
normal do sangue mantido. Outras substncias que no so filtradas pelos glomrulos
porque se encontram ligadas a protenas plasmticas se dissociam das mesmas nos capilares
peritubulares e so transportadas para o filtrado pelas clulas tubulares proximais,
principalmente. So tambm secretados nos tbulos contornados distais uria, creatinina e
cido rico
3 CONSTITUIO DA URINA
A urina uma mistura bastante complexa onde 96% so representados por gua e
4% por substncias nela dissolvidas e que so provenientes da dieta e do metabolismo.
Alm disso, ns encontramos, tambm, na urina estruturas em suspenso que tem como
origem o trato urinrio. Portanto, as variaes constitucionais da urina refletem as variaes

da dieta diria, das condies fisiolgicas do indivduo bem como as condies de trato seu
urinrio.
Uma das funes dos rins a manuteno do equilbrio hdrico do organismo. A
manuteno do equilbrio hdrico ocorre, principalmente atravs da ao do hormnio
antidiurtico. Assim a frao representada pela gua pode apresentar variaes dependendo
da capacidade de concentrao verificada, sendo os solutos constitudos, principalmente, de
sais como cloreto de sdio e de potssio, entretanto, muitas outras substncias se encontram
dissolvidas na urina.
Algumas estruturas so encontradas em suspenso na urina em pequeno nmero, em
condies normais. Estas estruturas podem ser encontradas, em suspenso, em quantidades
aumentadas sob diferentes condies patolgicas, bem como, podemos encontrar sob
diferentes condies patolgicas estruturas anormais.
O exame de urina solicitado, principalmente, com o objetivo de avaliar as
condies do trato urinrio. Assim, para que este exame seja realmente um reflexo das
variaes das condies do trato urinrio necessrio que as amostras de urina sejam
corretamente colhidas e processadas.
3.1 AMOSTRAS DE URINA
Na realizao do exame de urina vrios tipos de amostras podero ser utilizados,
mas importante ressaltar que cada uma apresenta caractersticas prprias e que os
resultados, a partir delas obtidos podem ser distintos.
Contudo, independente do tipo de amostra, para que o resultado do exame de urina
possa ser corretamente interpretado, tanto o horrio de coleta da amostra quanto o horrio
de realizao do exame deve ser anotado e constar do resultado emitido.
Para a realizao do exame de urina, a amostra considerada padro ou mais
adequada a denominada comumente de primeira amostra da manh. Esta amostra deve
ser colhida imediatamente aps acordar, pela manh, em jejum e antes de realizar qualquer
atividade. recomendado, ainda que esta amostra seja colhida aps oito horas de repouso
e, pelo menos quatro horas aps a ltima mico. A primeira amostra da manh
considerada como amostra padro para a realizao do exame de urina porque ela mais
concentrada que as outras amostras e porque nesta amostra se verifica maior crescimento
das bactrias eventualmente presentes na bexiga, assim o resultado da analise realizada
reflete melhor as condies do paciente. Embora esta amostra seja considerada padro, ela
geralmente no a utilizada nos laboratrios tendo em vista o tempo e as condies de
transporte da mesma at o laboratrio. A utilizao da primeira amostra da manh para a
realizao do exame de urina se tem mostrado mais vivel apenas de pacientes
hospitalizados.
Outra amostra denominada como segunda amostra da manh. Esta amostra pode
ser obtida com mais facilidade no laboratrio que a primeira amostra da manh. Esta
amostra deve ser colhida de duas a quatro horas aps a primeira mico do dia.
importante lembrar que sua composio pode ser influenciada pela ingesto de alimentos e
lquidos no desjejum. Com o objetivo de aumentar a concentrao de eventuais bactrias
presentes na bexiga pode-se recomendar a restrio de ingesto de lquido aps as 22:0
horas. A segunda amostra da manh a amostra mais utilizada pelos laboratrios.
Outra amostra bastante utilizada nos laboratrios para realizao do exame de urina
a amostra randmica. Esta amostra colhida a qualquer momento do dia sendo
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recomendvel que o intervalo de tempo entre a ltima mico e a coleta da amostra seja de
pelo menos duas horas. A composio pode , certamente, influenciada pelos alimentos e
lquidos ingeridos durante o dia. A utilizao da amostra randmica inevitvel em
situao de emergncia e urgncia, freqentes em ambiente hospitalar. Entretanto, a
utilizao da amostra randmica realizao do exame de urina deve considerar a elevada
possibilidade de resultados falsos negativos assim como resultados falsos positivos dentre
os constituintes avaliados na realizao do exame.
Apesar da possibilidade de resultados falsos negativos assim como alguns
resultados falsos positivos de constituintes analisados, a amostra randmica, considerando
a facilidade de sua obteno a de eleio mais freqente no caso de pacientes atendidos
atravs do servio de emergncia e de Unidade de tratamento intensivo. No caso de
pacientes atendidos atravs de ambulatrio a amostra mais freqentemente utilizada a
segunda amostra da manh.
Alm das amostras de urina acima descritas, outras formas de colheita podem ser
utilizadas, dependendo das condies e da idade dos(as) pacientes a serem obtidas as
amostras de urina, como por exemplo: insero de cateter; aspirao suprapbica e sacos
coletores.
Em crianas que ainda no apresentam controle urinrio a obteno de amostra de
urina atravs da insero de cateter de cateter estril, especificamente, para este fim. Esta
forma de coleta de amostra relativamente invasiva e deve ser obtida por profissional
especfico. A coleta a partir de cateter pode ser obtida atravs de puno estril de cateter
permanente introduzido no(a) paciente. Neste caso a amostra, jamais deve ser obtida a
partir da bolsa coletora.
Em vista desta dificuldade, geralmente, a coleta de amostra de urina de crianas que
ainda no apresentam controle urinrio se d atravs da utilizao de sacos coletores
especficos disponveis no mercado. Para obteno da amostra atravs de sacos coletores,
necessria a higiene prvia dos rgos genitais para posterior aplicao do saco coletor
especfico. Aps aplicar o saco coletor se deve freqentemente, verificar se a criana
urinou. Contudo, apesar de todo cuidado o saco coletor deve ser trocado se aps uma hora a
criana no urinou. Esta amostra obtida conforme recomendado, freqentemente, apresenta
elevada contaminao com clulas epiteliais. No caso de o saco coletor permanecer por
mais de uma hora e a amostra for colhida depois deste tempo a possibilidade de
contaminao maior da amostra elevada, a ponto de comprometer a confiabilidade do
resultado do exame de urina.
Outra possibilidade de obteno da amostra de urina atravs aspirao suprapbica
aps puno realizada por profissional mdico. Procedimentos de assepsia so
indispensveis para a obteno da amostra deste modo. Para a obteno da amostra de urina
por puno suprapbica a bexiga deve estar cheia e a puno ser realizada 1 centmetro
acima do osso pubiano. Como em condies normais esta amostra estril, esta forma de
coleta apresenta como grande vantagem a confiabilidade do resultado que indique a
presena infeces do trato urinrio ou de outros distrbios do trato urinrio.
3.1.1 FRASCOS PARA COLETA DE AMOSTRAS DE URINA
O frasco a ser utilizado para colheita de urina deve ser translcido (Figura 2) e
rigorosamente limpo e fornecido pelo laboratrio. Para a realizao do exame de urina no
necessrio que o frasco seja estril. Entretanto, quando a requisio inclui a realizao de
7

cultura de urina imprescindvel que o frasco seja estril e de preferncia que Os frascos
devem, segundo European Urinalysis Guideline (2000), ter a capacidade de armazenar de
50 a 100ml e abertura de no mnimo 5 cm de dimetro a fim de facilitar a colheita de
amostra de urina tanto para pacientes do sexo masculino como pacientes do sexo feminino.
recomendado tambm que o frasco tenha base ampla, de forma que seja difcil que o
mesmo vire acidentalmente. Os frascos devem estar livres de contaminao com
substncias interferentes. A reutilizao de frascos para colheita de amostras de urina eleva
o em muito o risco de contaminao com substncias interferentes.
3.1.2 PREPARAO DO PACIENTE E COLHEITA DE AMOSTRA
A preparao do paciente e a colheita da amostra de urina constituem de fato a
primeira fase do exame de urina. O paciente deve ser, primeiramente, informado de que
para a realizao do exame solicitado, uma amostra de urina deve ser colhida. Em seguida o
paciente deve ser orientado sobre como se procede a coleta da amostra de urina para o
exame solicitado. Esta orientao importante para que o resultado da anlise de urina a ser
realizada permita a interpretao confivel que reflita as reais condies do trato urinrio
do(a) paciente. As orientaes ao(a) paciente devem ser fornecidas oralmente e por escrito,
sendo estas, sempre, acompanhadas de material ilustrativo para facilitar a compreenso
do(as) mesmo(a).
A orientao e preparao adequadas dos pacientes, principalmente quando do sexo
feminino, no se constitui, na prtica diria, em procedimento dos mais simples. Por isto,
freqentemente no deparamos com amostras de urina inadequadamente colhidas, que
apresentam caractersticas de contaminao com fluxo vaginal.
No caso do sexo feminino as pacientes devem ser orientadas a lavarem
cuidadosamente as mos e aps enxagu-las, afastar os lbios vaginais e lavar os rgos
genitais externos em torno da uretra com gua e secar com lenos de papel ou limpar com
lenos de higiene. Aps esta higiene os lbios vaginais devem ser mantidos afastados at a
mico e durante a mesma. A primeira parte jato da mico deve ser desprezada, aps
deve-se colher, aproximadamente, 50 mililitros e desprezar o restante. As pacientes, devem
colher a amostra de urina imediatamente aps realizar a higiene, sem se levantar do vaso
para isto, caso contrario o procedimento de higiene deve ser repetido. O rigor necessrio na
higiene dos rgos genitais externos torna o xito do procedimento de coleta difcil de ser
alcanado.
Como alternativa para o procedimento de higiene no caso de pacientes do sexo
feminino se pode recomendar que esta proceda a colheita da urina, aps lavar bem as mos,
com os dedos indicado e mdio afastar bem os grandes lbios vaginais e com leve presso
promover a retificao da uretra feminina, que normalmente apresenta uma curva
descendente de aproximadamente 45.
Os pacientes do sexo masculino devem ser orientados a lavarem cuidadosamente as
mos e aps enxagu-las, retrair o prepcio, se existente, para permitir cuidadosa lavagem
da glande peniana, apenas com gua ou ento realizar a limpeza desta com lenos de
higiene. Aps esta higiene, sem permitir que o prepcio volte a cobrir a glande peniana,
deve ser realizada a coleta desprezando a primeira parte jato da mico, recolhendo no
frasco fornecido pelo laboratrio, aproximadamente, 50 mililitros e desprezando o restante
da urina desta mico.

Com relao ao volume da amostra importante considerar que pacientes que

apresentam distrbios do trato urinrio podem emitir diariamente apenas reduzido volume
de urina, de modo que o volume total de uma mico seja at mesmo inferior a 10
mililitros. Nestes casos as amostras de urina devem ser analisadas com qualquer que seja o
volume de amostra obtido.
Depois de colhida a amostra deve ser anotada pelo laboratrio o tipo de amostra que
foi obtida, o horrio de sua obteno que dever ser informado ao mdico requisitante,
juntamente com o resultado da anlise realizada.
Os procedimentos de orientao dos(as) pacientes como descrito acima so
recomendveis para primeira amostra da manh, segunda amostra da manh e amostra
randmica. Para coleta da amostra de tempo determinado, alm de realizar a cuidadosa
higiene de seus rgos genitais externos, o paciente deve anotar o horrio em que esvaziou
a bexiga e o horrio em que realizou a ltima coleta no tempo determinado. A(s) amostras
devem ser colhidas apenas em frasco(s) fornecido(s) pelo laboratrio. importante lembrar
que na coleta desta amostra deve ser colhido todo o volume da(s) mico(es) do perodo.
No caso de pacientes de ambulatrio, no deve ser permitida a colheita da amostra
de urina fora das dependncias do mesmo tendo em vista no se dispor de garantia da hora
de realizao da mesma.
Se o laboratrio estiver impedido de realizar o exame de urina no perodo uma hora
aps colheita da amostra, esta pode, excepcionalmente, ser mantida sob refrigerao entre 4
a 8 centgrados por at 8 horas, entretanto devem ser observados os cuidados relativos s
possveis alteraes decorrentes deste procedimento que sero abordados no exame
qumico e no exame microscpico. No caso de a amostra ser conservada sob refrigerao
conforme, conforme descrito acima, o fato deve ser comunicado ao medico requisitante do
exame.
As amostras de urina devem ser cuidadosamente analisadas, sob todos os
aspectos, pois diversos lquidos apresentam caractersticas fsicas similares s da urina e
tambm reagem com as tiras reagentes.
A preparao e orientao do(a) paciente para a realizao do exame de urina deve,
preferencialmente incluir questes como hbitos alimentares e medicao de utilizada pelo
paciente, pois juntamente com a orientao quanto aos procedimentos relativos higiene
ntima e a colheita da amostra estas informaes podem ser teis na interpretao e na
confiabilidade dos resultados.

Quadro 1. Orientao para coleta de urina para pacientes do sexo feminino

1) Lavar as mos

2) Abrir o frasco sem tocar a parte interna

3) Lavar a regio vaginal com gua e

depois enxaguar bem

4) Secar a regio vaginal, da frente para

traz, com toalha de papel

5) Assentar no vaso, afastar os lbios

vaginais e mant-los afastados

6) Desprezar a primeira parte do jato

urinrio

7) Colher o segundo jato at,

aproximadamente, metade do frasco

8) Desprezar, no vaso, o restante do jato

da mico

9) Colhida a amostra, fechar o frasco e

entregar ao funcionrio do Laboratrio

10

Quadro 2. Orientao para coleta de urina para pacientes do sexo masculino

1) Lavar as mos
5) Manter o prepcio retrado

2) Abrir o frasco sem tocar a parte interna

6) Desprezar a primeira parte do jato

urinrio

3) Retrair o prepcio para expor a glande

peniana e lavar com gua e depois
enxaguar bem

7) Colher o segundo jato

aproximadamente, metade do frasco

at,

8) Desprezar no vaso o restante do jato da

mico
4) Secar a glande com toalha de papel

9) Colhida a amostra, fechar o frasco e

entregar ao funcionrio do Laboratrio

11

4 EXAME FSICO
Atualmente o exame fsico da urina considerado, atualmente, a segunda etapa do
exame de urina e constitudo da observao de caractersticas fsicas como cor, odor,
aspecto ou transparncia, depsito e densidade. Em alguns pases a observao da presena
de espuma persistente aps agitao severa assim como a observao de sua colorao
constitui parte do exame fsico. No exame de urina em qualquer tipo de amostra que ele
seja realizado no mede o volume da amostra visto que a capacidade de concentrao da
urina no constitui parte deste exame. O exame fsico da urina deve ser preferencialmente
realizado na amostra recente, at uma hora aps a colheita, que esteja temperatura
ambiente, pois o tempo, a temperatura e a proliferao de bactrias podem resultar
distores nos resultados. No caso de o exame de urina de determinada amostra de urina
no poder ser realizado neste perodo recomenda-se que a mesma seja mantida sob
refrigerao entre 4 a 8 centgrados. A amostra pode ser mantida sob refrigerao por at 8
horas. Entretanto, nas amostras refrigeradas o exame fsico deve ser realizado, apenas, aps
a urina ser aquecida at 37 centgrados, pois da refrigerao pode resultar a precipitao de
grnulos de uratos amorfos ou de grnulos de fosfatos amorfos em grande quantidade e
conseqentemente causar alterao no exame fsico com relao ao aspecto e depsito.
4.1 COR
As amostras de urina dos pacientes podem apresentar as mais diferentes coloraes
que podem ser normais, ou anormais (Quadro 01). A urina, em condies normais
apresenta cores amarelas, cuja tonalidade varia de acordo com a concentrao dos
cromgenos urocromo, uroeritrina e urobilina na amostra. O urocromo um pigmento de
cor amarela, encontrado em maior quantidade, normalmente, na urina. A urobilina e a
uroeritrina so pigmentos de cor laranja e vermelha, respectivamente. Esses cromgenos,
em condies normais, apresentam excreo aproximadamente constante no perodo de 24
horas. Portanto, a variao da cor normal da urina decorrente do estado de hidratao que
o organismo do indivduo apresenta durante o dia e da variao das concentraes dos
cromgenos. Assim, se pode falar que existe uma relao inversa entre a intensidade da cor
normal da urina e a concentrao. Esta relao inversa existe tambm entre a colorao
normal e a densidade e o volume de 24 horas. A colorao anormal de uma amostra de
urina pode ser causada por patologias, alimentos, medicamentos e produtos metablicos .
A verificao da cor da urina deve ser realizada aps homogeneizao da amostra,
com a amostra no frasco de coleta, razo pela qual se recomenda que o frasco para coleta
seja de plstico tipo cristal, que transparente. Na realizao do exame de urina o mais
importante no a exata identificao do tom da colorao da urina, mas sim a distino
entre as coloraes normais das coloraes anormais.
Como o urocromo um pigmento de colorao amarela e se constitui no principal
pigmento da urina. A uroeritrina e a urobilina so pigmentos vermelho e laranja,
respectivamente, e presentes em quantidade menor que o urocromo. Assim, as coloraes
normais das amostras de urina podem ser descritas apenas como amarela (Figura 2).
As amostras de urina podem apresentar cores anormais que variam desde o amarelo
plido ao mbar podendo ainda apresentar cor verde, azul, laranja, marrom, preto e
vermelho, sendo esta ltima em diferentes tons. As diferentes cores e tonalidades anormais
12

so decorrentes dos diferentes pigmentos apresentados pelas substncias presentes e pela

concentrao dos pigmentos na amostra (Figura 3).
A cor amarela plida observada em amostras de urina que apresentam maior
diluio. Amostras de urina mais diludas so decorrentes da utilizao de diurticos, do
consumo de lcool e em pacientes que apresentam glicosria, hipercalcemia ou diabetes
inspido.
As amostras podem, ainda, apresentar cor normal quando coletadas e sofrerem
alteraes em conseqncia de sua exposio luz e de sua alcalinizao. o que acontece,
com a cor da urina de indivduos que apresentam deficincia congnita de expresso da
enzima oxidase do cido homogentsico, que participa do catabolismo da fenilalanina e da
tirosina, que pode escurecer, inclusive passando de amarela para preta quando alcalinizada
e com a cor da urina de indivduos que excretam melanina em conseqncia de
apresentarem melanoma maligno, que por sua vez pode escurecer e tambm de amarela
para preto em conseqncia da exposio luz.
QUADRO 3: As diferentes cores verificadas em amostras de urina e suas causas mais
freqentes.
COR
CAUSA MAIS FREQENTE
Amarela
Urocromo, urobilina e uroeritrina.
Amarelo Plido
Urina muito diluda.
Amarelo mbar
Urina muito concentrada.
Marrom
Presena de bilirrubina ou biliverdina em grande quantidade.
Produtos resultantes da oxidao de hemoglobina e
mioglobina, metronidazol, porfirinas
Laranja
Excreo de urobilina em grande quantidade ou presena de
fenazopirimidima (Pyridium), nitrofurantona, riboflavina,
corantes de alimentos.
Rosa
Presena de sangue, uratos, porfirinas.
Vermelho opaco
Presena de sangue (hemcias) em grande quantidade,
porfirinas.
Vermelho brilhante
Hemoglobina livre, fenotiazina, antraquinona, fenolftalena
ingesto de beterraba, ingesto de amoras (betacianina).
Vermelho escuro/marrom Mioglobina.
Vermelho escuro/prpura Porfirinas, corantes de alimentos, aminopirina, metildopa,
fenotiazina.
Verde/azul
Azul de metileno, biliverdina, pseudomonas (piocianina) ,
indometacina, sndrome da infuso de porfobol.
Preta
cido homogentsico, melanina, mioglobina, porfirinas,
bilirrubina, fenol, cloroquina, levodopa, metronidazol,
metildopa, hidroquinona.
Prpura
Sulfato de Indoxil (Klebsiella, Providencia), ingesto de
beterraba, ingesto de amoras (betacianina).
Branca
Lipria, leucocitria intensa, fosfatria.

13

4.2 ODOR
A urina pode apresentar algumas variaes quanto ao seu odor. O odor
caracterstico, considerado normal da urina denominado de sui generis e pode ser mais
ou menos intenso, dependendo da quantidade de cidos aromticos presentes na amostra.
As amostras normais mais concentradas apresentam odor mais intenso.
A verificao do odor da urina realizada abrindo-se o frasco que contm a amostra
de urina, mantendo o mesmo a uma distncia de aproximadamente 40 centmetros do nariz,
em seguida deve-se fazer um leve deslocamento de ar desde o frasco em direo ao nariz.
Odores anormais da urina podem ser ftido, amoniacal e frutado. O odor ftido ,
geralmente, decorrente da degradao celular verificada nos processos infecciosos.
Contudo, importante ressaltar que nem sempre se verificarmos a ocorrncia de processos
infecciosos a urina apresentar este odor. O odor amoniacal devido a processo de
transformao bacteriana da uria em amnia, decorrente, geralmente, da reteno urina por
mais tempo na bexiga. Amostras de urina de pacientes com diabetes melito ou em jejum
prolongado podem apresentar odor frutado que decorrente da presena de corpos
cetnicos na amostra.
No Brasil o odor sempre descrito nos resultados dos exames de urina, mas em
outros pases, como por exemplo, nos Estados Unidos da Amrica do Norte, conforme
recomendao National Committee for Clinical Laboratory Standarts (NCCLS) o odor de
uma amostra de urina somente registrado no resultado do exame de urina quando
anormal.
4.3 ASPECTO
O aspecto da urina avalia o grau de transparncia da amostra de urina e reflete a
quantidade de estruturas do sedimento organizado ou no organizado (ex. clulas,
hemcias, leuccitos, cristais) em suspenso (Quadro 2). Em condies normais as
amostras de urina no apresentam alterao de sua transparncia. Nas amostras de urina que
apresentam alterao de sua transparncia verificamos tambm alteraes no depsito e,
por conseguinte, na microscopia, ainda que estas ltimas no sejam de origem patolgica.
Assim, se pode falar que existe uma relao inversa entre o aspecto da urina e o depsito e
tambm em relao quantidade de estruturas observadas na microscopia.
Assim como na verificao da colorao da urina, a verificao do aspecto deve ser
realizada aps homogeneizao da amostra, com a amostra no frasco de coleta, razo pela
qual se recomenda que o frasco para coleta seja de plstico tipo cristal, que transparente.
No caso de o exame de urina no ser realizado em at uma hora, aps a colheita da
amostra esta poder ser, refrigerada por at oito horas. Contudo, a observao do aspecto da
amostra dever ser realizada, apenas, aps a amostra ser aquecida at 37 centgrados. Se a
turvao desaparecer ou diminuir em conseqncia deste aquecimento e o pH da amostra
for cido ento, provavelmente ela era decorrente da precipitao de grnulos de urato. No
entanto, se a turvao no desaparecer ou diminuir em conseqncia deste aquecimento e o
pH da amostra for alcalino ento, provavelmente ela era decorrente da precipitao de
grnulos de fosfato. Assim, o aquecimento das amostras refrigeradas at 37 centgrados
facilita, na maioria dos casos a realizao da microscopia.

14

No caso de a turvao de uma amostra alcalina, decorrente, possivelmente, da

precipitao de grnulos de fosfato, no se recomenda a sua acidificao para dissoluo
dos mesmos, pois esta poder resultar na destruio de estruturas importantes presentes.
4.4 DEPSITO
Como j descrito anteriormente, a quantidade de depsito obtido de uma amostra de
urina apresenta relao com o aspecto da amostra e com a quantidade de estruturas
observadas na microscopia, pois as estruturas que alteram o aspecto de uma amostra de
urina so aquelas que se encontram em suspenso e estas so as que se depositam durante o
repouso ou so depositadas em decorrncia de centrifugao, e, por conseguinte observadas
ao microscpio.
A relao entre depsito e aspecto extremamente estreita, devendo-se tomar
cuidado especial na expresso dos resultados, pois, por exemplo, no existe uma amostra de
urina lmpida cujo depsito possa ser moderado. O depsito observado em uma amostra de
urina pode ser quantificado como escasso, pequeno, moderado e intenso, e, deve guardar
relao com o resultado do aspecto observado (Quadro 3).
QUADRO 4: Os diferentes aspectos verificados em amostras de urina e suas caractersticas
macroscpicas e microscpicas.
ASPECTO
Lmpido

Ligeiramente turvo

Turvo

Muito turvo

CARACTERSTICAS DA AMOSTRA DE URINA

Macroscopicamente a amostra de urina no apresenta ou
apresenta raras estruturas em suspenso aps
homogeneizao. No exame microscpico do sedimento
urinrio no se verificam alteraes quantitativas nos
elementos normais e geralmente no se observam estruturas
anormais
Macroscopicamente a amostra apresenta pequena
quantidade
de
estruturas
em
suspenso
aps
homogeneizao. No exame microscpico do sedimento
urinrio se verificam pequenas alteraes quantitativas nas
estruturas normais, podendo ser observados estruturas
anormais.
Macroscopicamente a amostra apresenta moderada
quantidade
de
elementos
em
suspenso
aps
homogeneizao. Microscopicamente se verificam grandes
alteraes quantitativas nas estruturas normais e,
geralmente, se observam estruturas anormais de valor
diagnstico.
Macroscopicamente a amostra apresenta grande quantidade
de elementos em suspenso aps homogeneizao. No
exame microscpico do sedimento urinrio se verificam
grandes alteraes quantitativas nas estruturas normais e
geralmente se observam estruturas anormais de valor
diagnstico.

15

Na expresso do resultado do exame fsico depsito quando realizada, no se

recomenda utilizar o termo nulo tendo em vista que amostras de urina sempre apresentam
no exame microscpico, algumas estruturas, ainda que em pequena quantidade, como, por
exemplo: clulas epiteliais, bactrias e leuccitos.
A verificao do depsito em uma amostra de urina pode ser realizada
relacionando-o com o aspecto verificado com a amostra ainda no frasco de coleta, ou ento
observando o depsito no fundo do tubo cnico graduado de 10 mililitros aps a
centrifugao. A relao entre o depsito e o aspecto verificado to estreita que, a
tendncia a anlise do depsito deixar de constituir do exame de urina. Alis,
importante ressaltar que nos Estados Unidos da Amrica do Norte a anlise do depsito j
no constitui mais parte do exame de urina, conforme recomendado pelo NCCLS .
No caso de o exame de urina no poder ser realizado em at uma hora aps a
colheita da amostra, esta poder ser refrigerada por at oito horas. Contudo, a observao
do depsito da amostra dever ser realizada, apenas, aps a amostra ser aquecida at 37
centgrados. Recordando a interdependncia verificada entre os exames fsicos aspecto e
depsito, as consideraes realizadas com relao modificao ou no da transparncia
das amostras aps aquecimento at 37 centgrados devem ser consideradas.
QUADRO 5: As diferentes quantidades de depsito verificados em amostras de urina e o
aspecto correspondente.
DEPSITO
ASPECTO
Escasso
Lmpido
Pequeno
Ligeiramente turvo
Moderado
Turvo
Abundante
Muito turvo
4.5 ESPUMA
A anlise da espuma formada quando uma amostra de urina agitada por algum
tempo constitui parte do exame de urina conforme recomendado pelo NCCLS. No Brasil
esta anlise no realizada pela maioria dos Laboratrios de Anlises Clnicas ou
Laboratrios de Patologia Clnica, bem como no recomendada pela NBR 15268. A
formao abundante e persistente de espuma formada em conseqncia da agitao
devido presena de albumina na amostra de urina, indicando, portanto a reao positiva a
ser verificada no exame qumico da urina, a ser realizado atravs da tira reativa. A
formao de espuma abundante e persistente de colorao amarela pode indicar a presena
de bilirrubina (Quadro 4).
Esta anlise realizada aps agitao da amostra de urina no frasco de coleta
devendo-se observar a quantidade de espuma formada e a cor da mesma (Figura 4).
4.6 DENSIDADE
A densidade definida como a massa de determinado volume de uma soluo
comparada com a massa de igual volume de gua, dependendo, portanto, da concentrao
osmolar. Assim, a densidade de uma amostra depende da concentrao dos solutos

16

presentes na amostra e do peso molecular das mesmas. A urina , basicamente, uma

soluo aquosa onde se encontram dissolvidos uria, creatinina, cloreto de sdio, uratos e
outras substncias que determinam a sua concentrao.
A determinao da densidade de uma amostra na realizao do exame de urina tem
como objetivo avaliar a capacidade renal de concentrao da urina e a condio hidratao
do organismo.
QUADRO 6: A quantidade de espuma verificada em amostras de urina, sua cor e a
indicao correspondente.
QUANTIDADE
COR
INDICAO
Pequena
Branca
Normal
Abundante
Branca
Presena de protenas
Abundante
Amarela
Presena de protenas e bilirrubina
Para determinao, correta da concentrao da urina dever-se-ia preferir a
determinao da osmolaridade, tendo em vista que ela apresenta elevada linearidade com o
peso especifico da urina sendo que cada 40 miliosmoles correspondem a, aproximadamente
a uma unidade de peso especfico. O resultado da determinao da osmolaridade em
osmmetro expresso em miliosmoles por kilograma (mOsm/Kg) de gua, sendo que em
indivduos saudveis com adequada hidratao seus valores variam de 500 a 850 mOsm/Kg
de gua.
Entretanto, considerando o elevado custo apresentado pela determinao da
concentrao atravs da osmolaridade, o que torna impraticvel sua execuo na prtica
clnica, esta sempre foi determinada por outros mtodos menos especficos, utilizando o
urinmetro, o refratmetro e as tiras reagentes (Figura 5).
Atualmente, a determinao da densidade ou peso especfico atravs do urinmetro
raramente realizada tendo em vista o grande volume de amostra e a quantidade de
provetas necessrias. Para a determinao da densidade da urina atravs da utilizao do
refratmetro manual especfico para determinao de densidade de urina, so necessrias
apenas algumas gotas ou at mesmo, apenas uma, o que torna sua utilizao mais fcil. Esta
metodologia tem como fundamento que o ndice de refrao de uma soluo apresenta
variao diretamente proporcional ao nmero de partculas dissolvidas na soluo.
Contudo, importante lembrar que apesar de os resultados de densidade obtidos pelo
refratmetro serem correspondentes queles obtidos com o urinmetro, eles no so
idnticos, no se prestando este equipamento especfico para determinar a densidade ou
peso especfico de solues de solues salinas, solues que contm glicose e solues
que contm contraste radiogrfico.
Na utilizao de tiras reagentes para determinao da densidade ou peso especfico
se realiza a avaliao ou determinao da concentrao inica da urina. Esta determinao
tem como fundamento a ionizao de um polieletrlito, proporcionalmente, quantidade de
ons presentes na soluo, liberando prtons, os quais favorecem a modificao do
indicador de pH presente (Azul de bromotimol) que varia da cor azul a amarela, passando
pela verde. A determinao da densidade atravs da utilizao de tiras reagentes sofre
interferncias do pH, quando alcalino, e da presena de protenas e de corpos cetnicos.
Quando o pH da urina for alcalino ocorrer interferncia na leitura da reao indicadora de
densidade de modo que, segundo os fabricantes se deve acrescentar 0,005 leitura obtida.

17

Na presena de protenas e de corpos cetnicos se verificam densidades mais elevadas que

as reais. Contudo, no se verificam leituras mais elevadas que as reais em urinas que
apresentam resultados positivos para determinao semi-quantitativa de glicose. Assim, os
resultados assim obtidos atravs das tiras reagentes podem ser diferentes daqueles obtidos
atravs da utilizao do urinmetro e do refratmetro.
A apresentao de densidade inferior ao normal, e, principalmente, inferior a 1,007
denominada de hipoestenria, enquanto a apresentao de densidade elevada, superior a
1.030 denominada de hiperestenria. A hipoestenria e a hiperestenria podem ser de
patolgica ou podem refletir apenas o estado de hidratao do indivduo. denominada de
isostenria a verificao de densidade constante em diferentes amostras, decorrente da
incapacidade renal patolgica de concentrar e diluir a urina.
A densidade da urina pode variar de 1.003 a 1.030. Entretanto, geralmente as
amostras randmicas de urina apresentam densidade entre 1.010 e 1.020 em indivduos
adultos saudveis cuja ingesto quantitativa de gua normal. Quando se colhe a primeira
amostra da manh a densidade da urina , em indivduos saudveis, maior que 1.020.
Amostras que apresentam densidade menor que 1.010 indicam relativa hidratao
enquanto valores de densidade maiores que 1.020 indicam relativa desidratao (Kavouras,
2002).
Densidade urinria diminuda est relacionada a utilizao de diurticos, diabetes
inspida, insuficincia adrenal, aldosteronismo e insuficincia da funo renal, enquanto
densidade (Kavouras, 2002). Entretanto, so extremamente raros os casos em que pacientes
eliminam volumes muito grandes (> 5 litros) de urina em 24 horas cuja densidade muito
baixa (<1003).
Nveis falsamente elevados de densidade podem ser verificados no caso da
determinao atravs do refratmetro e do urinmetro, quando se encontram presentes na
amostra substncias como glicose, contraste radiogrfico e certos antibiticos. Na
determinao da densidade, atravs de tiras reagentes, por sua vez, estas substncias no
interferem, mas se verificam aumentadas em 0.005 em pacientes com proteinria, tendo em
vista a interferncia do nion protico. A presena de cetonas na amostra de urina, tambm,
resulta em aumento da densidade quando esta determinada atravs de tiras reagentes.
A verificao de nveis falsamente diminudos de densidade, em 0.005, podem ser
observados em urinas que apresentam pH igual ou superior a 6.5 quando se utilizam tiras
reagentes na sua determinao. A utilizao de tiras reagentes para verificao da
densidade urinria tambm apresenta variao de 0.005 em relao quela obtida atravs do
refratmetro e do urinmetro e, geralmente, a menor.

18

FIGURA 1. Frasco apropriado e

frascos
no apropriados para colheita de urina.

Figura 02. Amostras de urina de cor normal,

amarela

Figura 03. Amostras de urina de cor anormal

Figura 4. Amostras de urina apresentando

espuma abundante de cor amarela e de cor
branca.

Figura 5. Urinmetros, refratmetro e tira

reagente

19

5. EXAME QUMICO
O exame qumico da urina a terceira etapa do exame de urina sendo, atualmente,
realizado atravs de tiras reagentes que so tiras plsticas nas quais se encontram fixadas
diferentes reas reagentes. As tiras reagentes mais freqentemente utilizadas nos
laboratrios so que disponibilizam dez reas reagentes as quais permitem a realizao da
determinao semi-quantitativa de bilirrubina, de corpos cetnicos, da densidade, de
glicose, de hemoglobina, de leuccitos, de nitrito, de pH, de protenas e urobilinognio.
A realizao do exame qumico atravs das tiras reagentes pode oferecer
informaes sobre a funo heptica, funo renal, metabolismo de carboidratos, infeces
do trato urinrio e at mesmo sobre o equilbrio cido-bsico. importante ressaltar que
estas avaliaes so de certo modo apenas superficiais, necessitando exames
complementares serem realizados a fim de permitir avaliao mais precisa e mais sensvel.
No caso de ela haver sido submetida refrigerao, entre 4 a 8 centgrados por at 8 horas,
o exame qumico deve ser realizado, apenas, aps a urina estar temperatura ambiente
visto que parte dos exames qumicos realizados atravs das tiras reagentes dependerem de
enzimas as quais so termo dependentes.
O exame qumico da urina deve, ainda, ser realizado, em amostra recente, at uma
hora aps a colheita, que esteja temperatura ambiente, pois a exposio luz, a
temperatura e a proliferao de bactrias pode resultar distores nos resultados, no
refletindo as condies do paciente.
Como j descrito sobre a colheita do material, a amostra ideal para realizao do
exame de urina a amostra que constitui o jato mdio da primeira amostra da manh. Mas,
considerando que para a realizao deste exame se trabalha com amostras randmicas,
devemos realizar a colheita no mnimo duas horas aps a ltima mico, visto que quando
este tempo no respeitado corremos elevados riscos de emitirmos resultado falso
negativos da pesquisa de nitritos, conforme veremos mais adiante.
Para a realizao do exame qumico da urina a amostra de urina, colhida a menos de
uma hora, no centrifugada, temperatura ambiente deve ser homogeneizada. Em seguida,
se imerge, rapidamente, na amostra de urina uma tira reagente recm retirada do frasco
(Figura 06). Ao retirar a tira, se deve deslizar a mesma lateralmente na borda do frasco a
fim de eliminar o excesso de urina (Figura 07).
Ainda, a fim de evitar a contaminao das reas reagentes se recomenda que o
excesso, ainda remanescente, seja retirado, encostando a tira reagente, lateralmente, em
papel absorvente, conforme podemos verificar na figura 08. Em seguida, nos tempos
especificados pelo fabricante a leitura visual deve ser realizada comparando as reas
reagentes da tira com escala correspondente que acompanha o rtulo do frasco. Para obter
leitura mais precisa, por comparao, a tira reagente deve ser mantida a mais prxima
possvel da escala de cores. A leitura automatizada realizada colocando a tira reagente,
aps, retirado o excesso de urina, no equipamento correspondente, seguindo as instrues
do fabricante.
O frasco de tiras reagentes deve ser mantido, sempre fechado, abrindo-o apenas,
brevemente para a retirada da tira reagente. Quando o nmero de exames de urina realizado
pelo laboratrio pequeno se recomenda que a slica que acompanha as tiras reagentes seja
trocada por outra que se encontra seca, periodicamente, principalmente nas regies onde a
umidade relativa do ar elevada. O umedecimento das reas reagentes pode desencadear a

20

mistura dos reativos nelas contidos de modo que a reao decorrente do contado destes com
a substncia a qual ela se prope identificar no mais ocorra.
No caso de o material utilizado para retirar a umidade se encontrar embutido na
tampa do frasco se pode adicionar um saquinho suplementar de slica e substitu-lo como
descrito anteriormente.

Figura 06. Forma adequada

rapidamente a tira reagente.

de

mergulhar

Figura 07. Forma adequada de retirar a tira

reagente.

Figura 08. Eliminao do excesso de urina.

5.1 pH
O pH de uma soluo o resultado da quantificao de seus ons de hidrognio.
Dentre as funes dos rins juntamente com os pulmes promover a manuteno do
equilbrio cido-bsico do organismo. Para manter o pH do sangue em, aproximadamente,
7,4 (7,35 a 7,45), os rins, responsveis pela excreo dos cidos fixos produzidos pelo
metabolismo os rins excretam e reabsorvem maiores ou menores quantidades de H+ e sdio,
respectivamente, a nvel tubular renal. A excreo de H+ ocorre na forma de ons de fosfato
de hidrognio (H2PO4-) (Figura 9) e amnio (NH4+) (Figura 10) e menos em decorrncia da
excreo de cidos orgnicos com cido ctrico, cido ltico e cido pirvico. O pH da
urina de indivduos saudveis , geralmente, ligeiramente cido variando de 5 (cinco) a 6
(seis), entretanto, pode variar de 4,0 (quatro) a 8,0 (oito), dependendo de fatores como dieta
e horrio de coleta.

21

Filtrado Glomerular e
Reabsoro Tubular
Na+ HPO4--

Clulas Tubulares Renais

Na+
Na+

HPO4-- + H+

Plasma

Na+
H+ OH-

Na+
H2O
H+ HCO3-

H2PO4-Ncleo

HCO3-

H2CO3

Anidrase carbnica
Na+ H2PO4-

H2O + CO2

H2CO3

HCO3 - Na+

Figura 09. Representao esquemtica da excreo de fosfato de hidrognio

O pH da urina pode sofrer interferncias, tornando-se mais cido, em decorrncia de
processos patolgicos que resultam em acidose metablica ou acidose respiratria, como,
por exemplo, diabetes melito descompensado e pneumonia, respectivamente, bem como em
decorrncia da utilizao de medicamentos base de cloreto de amnia e de dieta que
inclui a ingesto de grande quantidade de carne (dieta cetognica). Processos patolgicos
que resultem em alcalose metablica, alcalose respiratria, ou ainda a acidose tubular renal,
a elevada produo de cido clordrico no trato gastrintestinal no perodo ps prandial, a
dieta vegetariana ou dieta essencialmente baseada na ingesto de leite ou de medicao a
base de anticidos e a presena de bactrias produtoras de urease em conseqncia de
infeco do trato urinrio ou contaminao da amostra, resultam, freqentemente, em
urinas de pH alcalino.
A rea reagente para a determinao do pH, geralmente, contm combinaes de
como: o azul de bromo timol, a fenolftalena e o vermelho de metila (Combur 10 e
ChoiceLine 10); azul de bromo timol, o vermelho de cresol e o vermelho de metila
(Rapignost); ou ainda apenas azul de bromo timol e o vermelho de metila (Multistix).
Essas combinaes reagentes se destinam deteco de ons de hidrognio, sendo o valor
do pH o logaritmo negativo da concentrao de ons de hidrognio. Todas as tiras
reagentes, independentemente do fabricante da tira reagente, as reas respectivas permitem
a diferenciao de pH entre 5 (cinco) e 9 (nove).
A realizao da determinao do pH desrespeitado o tempo recomendado entre este
e a colheita da amostra pode resultar na alcalinizao da amostra em decorrncia da
proliferao de bactrias redutoras de uria a amnia e portanto no refletir as condies do
indivduo. A confiabilidade da terminao do pH pelas tiras reagentes disponveis de
aproximadamente 95%.

22

Filtrado Glomerular e
Reabsoro Tubular
Cl-

Clulas Tubulares Renais

Plasma

Na+
Na+

Na+

H+

H+

Na+

HCO3

HCO3-

Ncleo

H+

NH3

GLUTAMINA
HCO3-

Cl

NH4

Na+

Figura 10. Representao esquemtica da excreo de amnia.

importante eliminar o excesso de urina que fica em contato com a tira
reagente, seguindo corretamente a orientao descrita anteriormente, pois tiras reagentes de
diferentes fabricantes apresentam a rea reagente para protenas aps a do pH. Assim,
ocorrendo o escorrimento do excesso de uma rea para outra possvel ocorrer a
verificao de falso resultado de protenas. Este erro pode ocorrer no sentido de uma sub
quantificao das protenas presentes em uma amostra muito cida, bem como pode ocorrer
a verificao de reao falsa positiva em amostras alcalinas cujo pH prximo de 8,0 (oito)
ou superior.
5.2 PROTENAS
As protenas so em sua maioria substncias de peso molecular elevado que no so
filtradas atravs do glomrulo porque a estrutura da membrana glomerular impede sua
passagem. A albumina a protena, que entre as principais protenas sricas, apresenta o
menor peso molecular (69.000 daltons). As protenas de peso molecular inferior a 60.000
daltons passam pelo glomrulo e so reabsorvidas pelos tbulos renais e no se encontram
presentes, normalmente na urina. Parte da albumina passa pelo glomrulo, sendo, contudo,
a maior parte reabsorvida pelos tbulos contornados renais proximais.
Amostras de urina de indivduos saudveis apresentam eliminao de protenas
atravs da urina inferior a 10mg/dl ou 150mg/24 horas, exceto se submetidos a exerccios
intensos ou frio intenso. Esta quantidade de protenas, geralmente, no detectada atravs
dos mtodos disponveis atravs de tiras reagentes que apresentam reao positiva quando a
concentrao 200mg/l (Kutter, 2000) . Das protenas normalmente encontradas na urina,
aproximadamente 33% albumina, cuja origem srica, sendo o restante constitudo de

23

globulinas de menor peso molecular. Dentre as globulinas, quase metade constituda de

protena de Tamm-Horsfall que secretada por clulas tubulares renais.
A presena de protenas em quantidade aumentada na urina se constitui o mais
sensvel marcador de avaliao da funo renal em decorrncia de apresentarem taxa de
reabsoro tubular muito baixa e de sua filtrao e ou secreo aumentadas rapidamente
satura os mecanismos de reabsoro. Nos casos de doena renal a albumina pode
representar at 90% das protenas presentes. Quantidade aumentada de protenas na urina
pode ser verificada em indivduos aparentemente saudveis em conseqncia de condies
fisiolgicas e funcionais como ocorrncia de febre, com desidratao exposio ao frio e o
desenvolvimento atividade fsica intensa. Quando a proteinria de origem patolgica a
sua intensidade depende do tipo de patologia e da severidade da patologia verificada.
Nveis aumentados de protenas na urina so, tambm verificados em pacientes com
mieloma mltiplo. Entretanto, neste caso a protena encontrada na urina uma globulina de
baixo peso molecular conhecida como protena de Bence Jones que no detectada pelas
tiras reagentes. A determinao da protena de Bence Jones deve ser realizada por
metodologia especfica.
A rea reagente para a determinao semi-quantitativa de protenas, geralmente,
contm tetraclorofenoltetrabromosulfoftalena ou azul de bromo timol. A determinao de
protenas atravs de tiras reagentes tem como base o erro protico deste indicador de pH e
especialmente sensvel a albumina (Quadro 5). Poucas substncias interferem,
reconhecidamente na determinao semi-quantitativa de protenas atravs de tiras
reagentes. Resultados falsos positivos so verificados na anlise de urinas alcalinas e em
conseqncia da contaminao da amostra com desinfetantes a base de amnia quaternria
(ROCHE, 2007). Em tiras reagentes que apresentam a rea reagente de protenas
imediatamente aps a rea reagente de pH possvel se verificar resultado falso positivo
em urinas alcalinas em conseqncia do escorrimento do excesso de urina, o que
denominado de turn over por alguns fabricantes de tiras. Contudo, se recomenda verificar
atentamente a bula do fabricante da tira reagente utilizada.
Considerando que a pesquisa de protenas atravs de tiras reagentes apresenta
especial sensibilidade para albumina se recomenda a realizao de pesquisa confirmatria
utilizando soluo de cido sulfossaliclico. No Hospital Universitrio da Universidade
Federal de Santa Catarina nos utilizamos a soluo de cido sulfossaliclico 20%
(peso/volume), na relao de uma gota por mililitro de urina, realizando a leitura aps dez
minutos. Para evitar falsa interpretao se recomenda dividir o sobrenadante (nove
mililitros) em partes iguais em dois tubos, utilizando um deles como de testemunha, pois
ele pode apresentar turvao antes de realizar a prova confirmatria ou modificar de cor em
conseqncia da adio do cido sulfossaliclico.
Quadro 5: Representao esquemtica do fundamento da determinao semi-quantitativa de
protenas utilizando tiras reagentes.
Indicador (Azul de bromo timol) + Protenas Indicador modificado(Alterao de cor)
Entretanto, importante ressaltar que outros recomendam a utilizao deste cido
em concentrao de 7% e 3%, mas nestes casos o volume de cido sulfossaliclico utilizado
expressivamente maior. Em caso de positivo, qualquer seja a concentrao de cido

24

sulfossaliclico utilizada ocorrer turvao proporcional quantidade de protenas

dissolvidas que se encontra presente na amostra. O resultado expresso da mesma forma
como quando se utiliza a tira reagente. Existem ainda outras provas que podem ser
utilizadas para a pesquisa confirmatria de protenas, mas que por serem mais complexas
no que diz respeito preparao e ou realizao do teste.
No exame de urina, o resultado da determinao semi-quantitativa de protenas ,
geralmente, expresso como negativo, traos, positivo +, positivo ++, positivo +++ e
positivo ++++. No caso da utilizao da tira reagente se deve comparar a cor obtida no
tempo determinado pelo fabricante, com a tabela por ele fornecida. Na determinao semiquantitativa de protenas pelo cido sulfossaliclico o resultado expresso da seguinte
forma:
Negativo = quando no se verifica aumento da turvao da amostra.
Traos = quando ocorre um fraco aumento na turvao da amostra.
Positivo 1+ = quando se verifica pequeno aumento da turvao.
Positivo 2+ = quando se verifica moderado aumento da turvao.
Positivo 3+ = quando se verifica forte aumento da turvao.
Positivo 4+ = quando se verifica turvao com precipitao.
Com relao determinao semi-quantitativa de protenas atravs de tiras
reagentes , contudo importante lembrar que as tiras reagentes dos diferentes fabricantes
apresentam variaes, principalmente no que diz respeito sensibilidade. importante
lembrar sempre que a sensibilidade descrita na bula das tiras reagentes nem sempre
compatvel com a realidade, devendo o laboratrio dispor de controle de qualidade prprio
a fim obter maior confiabilidade nos resultados obtidos.
A avaliao mais precisa do nvel de excreo de protenas deve ser realizada
atravs da determinao da concentrao de protenas em amostra de urina de 24 horas e
ser acompanhada da realizao de outras provas de funo renal, do exame de urina e de
realizao de cultura de urina (Schumann, In Henry, 1991).
5.3 GLICOSE
Em amostras de urina de indivduos saudveis se verifica glicosria que varia de 1 a
15mg/dl que no detectvel. A presena destes baixos nveis de glicose decorrente do
limiar renal de reabsoro tubular proximal que se encontra consideravelmente acima dos
nveis sricos normais. Assim, apenas quando os nveis sricos de glicose excedem
aproximadamente 180mg/dl comea, geralmente, a ser detectada. A deteco de nveis
elevados de glicose na urina denominada de glicosria.
A glicosria verificada em pacientes com diabetes melito nos quais se verifica
hiperglicemia em decorrncia da produo insuficiente de insulina pelo pncreas ou ainda
em devido inibio da ao deste hormnio. A glicosria , ainda, verificada com
freqncia em gestantes em conseqncia da diminuio do limiar renal de reabsoro
proximal. A diminuio do limiar de reabsoro tubular , tambm verificado em pacientes
acometidos de sndrome de Fanconi e de intoxicao de metais pesados.
A determinao semi-quantitativa de glicose na urina realizada, geralmente,
atravs da utilizao de tiras reativas e se baseia em reao especfica catalisada pela
glicose oxidase e pela peroxidase. Na reao se utiliza a glicose oxidase para catalisar a
formao de cido glicnico e perxido de hidrognio a partir da oxidao da glicose. A
25

peroxidase, por sua vez catalisa a reao do perxido de hidrognio com o cromgeno
utilizado pelo fabricante e que no sempre o mesmo. A variao da colorao da rea
reagente para verde ou marrom depende do cromgeno utilizado. Os indicadores mais
freqentemente utilizados nas reas reagentes so a tetrametilbenzidina reduzida que tem
cor amarela e que ao se oxidar tem cor que varia do verde para o azul (ROCHE, 2007) e
iodeto de potssio que ao se oxidar desenvolve cor marrom (BAYER; 2007) (Quadro 6).
A reao de determinao semi-quantitativa de glicose na urina por esta
metodologia especfica visto que outros acares como lactose, frutose, galactose e
pentoses no se constituem em substratos para a glicose oxidase. A reao independente
de pH e densidade e no sofre a interferncia de corpos cetnicos. Como a reao que como
conseqncia a alterao de cor uma reao de oxidao, a presena de grandes
quantidades de cido ascrbico na urina, decorrente da ingesto ou administrao de
elevadas quantidades doses pode diminuir a sensibilidade do teste (ROCHE, 2007).
Reaes falso-positivas so verificadas em decorrncia da contaminao com agentes de
limpeza formulados base de produtos oxidantes.
Quadro 6: Representao esquemtica do fundamento da determinao semi-quantitativa de
glicose utilizando tiras reagentes.
Glicose + O2 + Glicose Oxidase cido Glicnico + H2O2
H2O2 + Peroxidase H2O +O2O2- + Indicador reduzido Indicador oxidado (modificao da cor)
No exame de urina, o resultado da determinao semi-quantitativa de glicose ,
geralmente, expresso como negativo, traos, positivo +, positivo ++, positivo +++ e
positivo ++++. No caso da utilizao da tira reagente se deve comparar a cor obtida no
tempo determinado pelo fabricante, com a tabela por ele fornecida.
5.3 CETONAS
Amostras de urina de indivduos saudveis no apresentam, em condies normais,
presena de cetonas na urina. O que denominamos aqui como cetonas pode, tambm ser
denominado de corpos cetnicos e inclui trs compostos: cido acetoactico, o cido
beta-hidroxibutrico e acetona. Estes compostos constituem produtos intermedirios do
catabolismo normal das gorduras, sendo integralmente convertidas em energia, dixido de
carbono e gua, no sendo, portanto encontrados normalmente na urina. Entretanto, grandes
quantidades destes compostos, no podem ser convertidas em energia, assim quando
grandes quantidades de gordura so metabolizadas em conseqncia de o organismo se
encontrar impossibilitado de utilizar carboidratos como a fonte principal de energia, estes
compostos so encontrados na urina.
A presena de cetonas na urina confere a esta, odor frutado ou cetnico e
denominado de cetonria. As cetonas so constitudas de cido acetoactico (20%), cido
beta-hidroxibutrico (78%) e acetona (2%). A cetonria verificada em distrbios que

26

incluem diabetes melito, diabetes gestacional, bulimia, gastroenterite e ingesto insuficiente

de carboidratos.
A ingesto insuficiente de carboidratos pode ocorrer por carncia alimentar ou
regime alimentar para perda de peso. Os regimes alimentares em que se verifica cetonria
so conhecidos como dieta cetognica e constituda de essencialmente de lipdeos (80 a
90%) (Tom, 2003). A dieta cetognica empregada com relativo sucesso no tratamento de
casos de epilepsia refratria medicao (Vasconcelos, 2004).
Dos trs compostos acima citados, o primeiro a ser formado o cido acetoactico
que convertido cido beta-hidroxibutrico e este acetona. A determinao semiquantitativa de cetonas na urina realizada, geralmente, atravs da utilizao de tiras
reativas e se fundamenta na reao cido acetoactico com o nitroprussiato de sdio em
meio alcalino e no desenvolvimento de cor violeta na rea reagente, proporcional a
quantidade presente na amostra (Quadro 7). Esta reao , tambm conhecida como prova
de Legal. A acetona e o cido beta-hidroxibutrico no reagem com o nitroprussiato de
sdio e, portanto, no resultam no desenvolvimento de cor na rea reagente.
A verificao de reao positiva para cetonas se constitui em forte indicativo de
acidose metablica tendo em vista que o cido acetoactico e o cido beta-hidroxibutrico
so duas importantes fontes que contribuem para o aumento de ons de hidrognio no
sangue a serem eliminados atravs da urina. A cetonria verificada em indivduos que:
so portadores de diabetes melito, fazem uso de dietas com restrio de carboidratos,
sofrem de anorexia e aqueles que apresentam caquexia, distrbios gastrintestinais e
episdios cclicos de vmito.
Em gestantes a verificao de cetonria pode ser decorrente da hiperemese (vmitos
constantes) verificada, mas pode, tambm ser indicativo de cetoacidose que em gestantes
constitui um fator que contribui significativamente para a ocorrncia de morte intra-uterina
do feto.
A presena de corpos cetnicos na urina de pacientes diabticos tratados indica um
desajuste no tratamento que pode resultar em cetoacidose e acidose sistmica, podendo,
ocasionalmente, levar o paciente morte.
Quadro 7: Representao esquemtica do fundamento da determinao semi-quantitativa de
cetonas utilizando tiras reagentes.
cido acetoactico + Nitroprussiato de sdio + meio alcalino Cor prpura
Interferncias so observadas em decorrncia da presena de fenilcetonas e
derivados da ftalena que produzem cor vermelha na rea reagente. Contudo, importante
lembrar que esta cor diferente da cor violeta verificada pela reao do cido acetoactico.
A presena de Captopril e de outras substncias que contm grupos sulfidrila na amostra,
pode resultar no desenvolvimento de cor violeta na rea reagente, e, portanto, resultar em
resultados positivos falsos. Resultados falsos positivos podem, tambm serem encontrados
em urinas muito concentradas e em urinas de indivduos que fazem uso de elevadas doses
de levodopa (ROCHE, 2007).
5.4 BILIRRUBINA

27

As hemcias perdem elasticidade no final de sua vida til e no conseguem mais

passar pelos sinusides do bao, onde so fagocitadas por macrfagos. No interior dos
macrfagos a hemoglobina catabolizada sendo liberado o ferro do heme e a globina,
formando-se a bilirrubina, que liberada pelo macrfago e passa a circular no plasma
A bilirrubina encontrada normalmente em pequenas quantidades no sangue na
forma no conjugada e conjugada. A bilirrubina conjugada a bilirrubina que nos
hepatcitos sofreu a adio de duas molculas de cido glicurnico formando a bilirrubina
diglicurondeo. Esta forma de bilirrubina apresenta maior solubilidade em gua,
excretada, quase totalmente, para a luz do duodeno atravs do ducto biliar, onde o cido
glicurnico removido pela ao bacteriana e a bilirrubina convertida em urobilinognio, e
este oxidado pela ao de bactrias da flora intestinal normal, a estercobilina, que tem
colorao marrom, a qual conferida s fezes. Em conseqncia de no se encontrar ligada
albumina a bilirrubina conjugada filtrada atravs dos glomrulos, sendo, contudo,
excretada atravs da urina quando os nveis sricos se encontram elevados. A bilirrubina
no conjugada insolvel em gua e transportada no sangue ligada albumina, no
sendo, portanto, filtrada atravs dos glomrulos.
A presena de bilirrubina na urina denominada de bilirrubinria e pode ser
verificada em doenas hepticas como, por exemplo, obstruo biliar, hepatite,
hepatocarcinoma e cirrose heptica. A bilirrubinria, em conseqncia de sua precocidade,
, muitas vezes, a primeira indicao laboratorial da ocorrncia de hepatopatia.
A verificao da presena de bilirrubina, conjugada, na urina ocorre apenas quando
os nveis sricos se encontram elevados, o que ocorre quando o indivduo se encontra
acometido de ictercia de origem obstrutiva ou heptica. Deste modo, considerando que as
ictercias podem ser de origem obstrutiva, heptica e pr-heptica ou hemoltica, a
determinao semi-quantitativa de bilirrubina urinria, apenas, no permite a diferenciao
da origem da ictercia verificada.
A pesquisa de bilirrubina na urina realizada atravs de tiras reagentes tem como
base a sua reao com sal de diaznio diclorobenzeno em meio cido que resulta em
desenvolvimento de cor rosa proporcional a quantidade presente na amostra (Quadro 8)
(ROCHE, 2007; BAYER; 2007). A verificao de bilirrubina na urina indica sempre a
ocorrncia de patologia. A exposio da amostra luz e a presena de elevadas quantidades
de cido ascrbico podem resultar em resultados falso negativos. A presena de outros
corantes na amostra, como por exemplo a fenazopiridina (Piridium) pode resultar em
resultados falsos positivos (BAYER; 2007). A presena de elevadas concentraes de cido
ascrbico na amostra de urina pode reduzir a sensibilidade do teste (ROCHE, 2007) ou at
mesmo resultar em resultado falso negativo (BAYER; 2007).
Quadro 8: Representao esquemtica do fundamento da determinao semi-quantitativa de
bilirrubina utilizando tiras reagentes.
Bilirrubina + Diaznio diclorobenzeno + meio cido Cor rosa
5.6 UROBILINOGNIO
A presena de urobilinognio em amostras de urina verificada sempre que ocorrer
o aumento da destruio de hemcias ou de seus precursores como, por exemplo, na anemia
hemoltica, nas anemias megaloblsticas, respectivamente. Mas reaes positivas podem

28

ser verificadas, tambm, em pacientes com febre e em pacientes com desidratao. Alm
disso, a presena de urobilinognio em amostras de urina associada freqentemente com
doenas e disfunes hepticas como, hepatite infecciosa, hepatite txica, cirrose heptica e
mononucleose infecciosa com comprometimento heptico, por exemplo,
A pesquisa de urobilinognio na urina realizada atravs de tiras reagentes tem
como base a sua reao com sal de diaznio dimetoxibenzeno em meio cido que resulta no
desenvolvimento de cor vermelha proporcional a quantidade presente na amostra (Quadro
9) (ROCHE, 2007; BAYER; 2007). A presena de grandes quantidades de urobilinognio
na amostra pode resultar no desenvolvimento de cor inicialmente amarela que deps de um
minuto poder mudar para verde ou azul. A pesquisa de urobilinognio realizada atravs de
tiras reagentes no apresenta as interferncias verificadas quando esta prova desenvolvida
pelo mtodo tradicional de Erlich. A contaminao da amostra com formalina pode resultar
em resultado falso negativo (BAYER; 2007). Resultados falsos negativos podem, tambm
serem resultantes da oxidao do urobilinognio a urobilina (Mc Bride 1998) A presena
de fenazopiridina (Piridium) na amostra de urina pode resultar em reao falso positiva
(ROCHE, 2007).
A determinao pesquisa de urobilinognio na urina importante para atravs do
exame de urina diferenciar da origem da ictercia. Parte do urobilinognio formado, a partir
da bilirrubina secretada na luz do intestino, antes de ser oxidado a estercobilina
reabsorvida excretada normalmente em pequena quantidade atravs da urina (Figura 11).

Figura 11. Excreo de bilirrubina e

urobilinognio em condies normais

Figura 12. Excreo de bilirrubina e

urobilinognio na ictercia heptica

29

Figura 13. Excreo de bilirrubina e

urobilinognio na ictercia pr-heptica.

Figura 14. Excreo de bilirrubina e

urobilinognio na ictercia obstrutiva.

A excreo urinria de urobilinognio em quantidade varivel ou aumentada

verificada na ictercia heptica e na ictercia hemoltica (figuras 12, 13), enquanto na
ictercia obstrutiva esta excreo de urobilinognio no se verifica porque em conseqncia
da obstruo biliar ele no formado (figura 14).
Quadro 9: Representao esquemtica do fundamento da determinao semi-quantitativa de
urobilinognio utilizando tiras reagentes.
Urobilinognio + Diaznio dimetoxibenzeno + meio cido Cor vermelha
5.7 NITRITO
A presena de nitrito em amostra de urina decorrente da ao indireta de bactrias
redutoras de nitrato a nitrito, o que inclui todas as entrerobactrias e a maioria das bactrias
no fermentadoras, e alguns cocos Gram positivos. So redutoras de nitrato a nitrito e
responsveis pela maioria das infeces do trato urinrio, por exemplo: Escherichia coli,
Klebsiella sp, Serratia sp, Proteus sp, Enterobacter sp, Eterococcus sp e Estafilococo
coagulase negativo. O Estafilococo coagulase negativo apresenta converso varivel, sendo na
maioria das vezes positivo. O Staphilococcus saprophiticus, por sua vez no converte o nitrato
a nitrito (Murray et al., 1999). importante ressaltar que outras bactrias patognicas que no
produzem enzimas redutoras de nitrato a nitrito podem estar presentes na amostra em
decorrncia de estarem causando infeco do trato urinrio.
Para que a pesquisa de nitrito apresente resultado positivo algumas condies so
imprescindveis: a) a presena de bactrias produtoras de enzimas redutoras de nitrato a
nitrito: b) presena do substrato (nitrato), cuja principal fonte so as carnes e c) tempo de
incubao do substrato na presena das enzimas redutoras de nitrato a nitrito. Assim, podemos
verificar reao negativa para a presena de nitrito no caso de pacientes vegetarianos ou
pacientes em jejum prolongado, mesmo que apresentam infeco do trato urinrio por
bactrias redutoras de nitrato a nitrito, devido falta de substrato. As reaes, tambm podem
ser negativas para a presena de nitrito se o tempo de incubao for insuficiente, se o nmero
de bactrias for reduzido ou ainda no caso de a concentrao de cido ascrbico na amostra de
urina for superior a 25 mg/dl (ChungDo; 2007). Alm dos casos descritos anteriormente, a
utilizao de antibiticos ou antisspticos iniciada previamente a realizao do exame de urina

30

 importante causa de resultados falso negativos. O tratamento com antibiticos e

quimioterpicos deve ser suprimido pelo menos trs dias antes da realizao do teste
(ROCHE, 2007).
Para evitar estes resultados falso-negativos se recomenda conhecer: os hbitos
alimentares dos pacientes e a medicao ingerida pelos mesmos e submet-los a um tempo de
quatro horas entre a mico para coleta de material e a mico anterior. Estas recomendaes,
embora importantes, nem sempre so facilmente aplicveis nos laboratrios clnicos.
A pesquisa de nitrito apresenta elevada especificidade, mas baixa sensibilidade para
deteco de infeco do trato urinrio (Warkentin et al.,1985; Winkens et al, 2003 e Yoshida
et al., 2006), no devendo, portanto, ser utilizada como nico mtodo diagnstico.
A pesquisa de nitrito em amostras de urina atravs de tiras reagentes , geralmente
realizada atravs de prova que tem como reagentes a sulfanilamida ou o cido p-arsanlico e a
3-hidroxi-1,2,3,4-tetrahidrobenzoquinilona. Nestas provas, o sal de diaznio formado pela
reao do nitrito coma a sulfanilamida ou o cido p-arsanlico reage com a 3-hidroxi-1,2,3,4tetrahidrobenzoquinilona formando colorao rsea proporcional a quantidade de nitrito
presente na amostra. A presena de colorao ligeiramente rsea indicadora de infeco do
trato urinrio por enterobactrias (Quadro 10) (ROCHE, 2007).
Quadro 10: Representao esquemtica do fundamento da determinao semi-quantitativa de
nitrito utilizando tiras reagentes.
Nitrato + entrerobactrias Nitrito + sulfanilamida/cido p-arsanlico Cor rosa
5.8 HEMOGLOBINA
A hemoglobina pode estar presente em amostras de urina na forma livre ou em
hemcias ntegras. A presena de hemoglobina livre pode ser decorrente de hemlise ocorrida
no trato urinrio em conseqncia da elevada alcalinidade ou elevada diluio da amostra de
urina ou, ainda, decorrente de hemlise intravascular verificada em conseqncia de, por
exemplo, anemia hemoltica, onde o seu nvel de hemoglobina no sangue se encontra acima da
capacidade de reprocessamento. A presena de apenas hemoglobina na urina denominada de
hemoglobinria, enquanto a presena, apenas de hemcias denominada de hematria.
Entretanto muito difcil se diagnosticar hemoglobinria verdadeira sem conhecer a sua
origem previamente. Por isto a verificao de hemoglobinria sem conhecimento prvio de
sua causa , geralmente considerada como hematria. A pesquisa de hemoglobina em
amostras de urina atravs de tiras reagentes , geralmente realizada atravs de prova que tem
como reagentes a 3,3, 5,5 tetrametilbenzidina e dimetilhidroperoxihexano ou dihidroperoxi de
diisopropilbenzeno resultando em colorao verde proporcional a quantidade de hemoglobina
ou mioglobina presente na amostra (Quadro 11) (ROCHE, 2007).
Quadro 11: Representao esquemtica do fundamento da determinao s de hemoglobina
utilizando tiras reagentes.
Hemoglobina/Mioglobina + 3,3, 5,5 tetrametilbenzidina +
metilhidroperoxihexano/dihidroperoxi de diisopropilbenzeno Cor verde

31

A mioglobina, protena presente nos tecidos musculares estriados uma protena

pequena capaz de passar para os tbulos renais no processo de filtrao glomerular. Essa
protena reage com os reagentes presentes nas tiras reagentes da mesma forma que a
hemoglobina, resultando em colorao verde da rea respectiva pesquisa de hemoglobina. A
distino de hemoglobinria/hematria de mioglobinria pode ser realizada atravs do teste
com sulfato de amnia. Nesta prova se coloca 2,8 gramas de sulfato de amnia em 5,0
mililitros de urina, aps misturar bem se deixa esta mistura em repouso por cinco minutos,
com o objetivo de precipitar a hemoglobina presente com o sulfato de amnia. Aps se filtra a
mistura e se realiza nova prova com a tira reagente, o resultado positivo para hemoglobina
indica mioglobinria.
A hemoglobinria/hematria verificada em por exemplo: pielonefrite,
glomerulonefrite, sndrome nefrtico, litase renal, tumores renais, de ureter e de bexiga,
cistites, trombose, nefroesclerose, traumatismos, pela ao de drogas (penicilina, cefalosporina
e anticoagulantes) e pela ao de toxinas (ex. endocardite bacteriana).
A hemoglobinria verdadeira pode ser verificada mais freqentemente em pacientes
que apresentam reao transfusional, anemia hemoltica ou sofreram queimaduras graves em
expressiva rea do corpo.
A mioglobinria decorrente de processos em que se verifica destruio de tecido
muscular como: politraumatismos, traumatismos musculares, coma prolongado, exerccio
intenso no costumeiro, distrofia muscular progressiva, convulses e polimiosite, por
exemplo.
A presena de grandes quantidades de cido ascrbico na amostra pode resultar em
reduo da sensibilidade do teste, ou at mesmo em resultado falso negativo (ROCHE, 2007).
Resultados falso positivos pem ser verificados em decorrncia da contaminao da amostra
com oxidantes como por exemplo o hipoclorito, ou ainda em conseqncia da presena de
peroxidase decorrente de infeco bacteriana (Bayer, 2007).
5.9 ESTERASE
A pesquisa de esterase em amostras de urina permite detectar a presena de leuccitos,
um importante marcador de infeco do trato urinrio (ITU). A esterase uma enzima liberada
pelos leuccitos granulcitos quando estes no se encontram em meio isotnico, como a urina
(KUTTER,2000).
A esterase encontrada nos grnulos azurfilos dos leuccitos granulcitos que
incluem os moncitos, eosinfilos e neutrfilos. Os leuccitos encontrados na anlise
microscpica do sedimento urinrio durante a realizao do exame de urina so os neutrfilos.
A presena predominante de eosinfilos verificada principalmente em pacientes com nefrite
intersticial de origem medicamentosa. Eosinfilos podem, tambm serem encontrados em
amostras de urina de pacientes submetidos a transplante renal e que apresentam rejeio.
A pesquisa de esterase de leuccitos apresenta sensibilidade e especificidade que
podem variar de 73 a 96% e de 71,4 a 98%, respectivamente, para deteco de infeco do
trato urinrio (Warkentin et al.,1985; Pezzlo et al., 1985; Pfaller e Koontz, 1985; Weimberg, e
Gun, 1991; Winkens, et al., 2003).A pesquisa de nitrito complementa a pesquisa de esterase
leuccitos. A pesquisa de esterase de leuccitos e a pesquisa de nitrito no devem ser
utilizados para substituir o exame de urina e/ou a cultura de urina.
A esterase decompe o ster de indoxil e o indoxil ento liberado reage com o sal
diaznio metxi-morfolinobenzeno produzindo um corante violeta proporcional a quantidade
de enzima presente na amostra na forma livre ou em leuccitos (Quadro 12) (ROCHE, 2007).
32

Geralmente, as tiras reagentes acusam a presena de esterase quando o nmero de leuccitos

presente na amostra inferior a 25.000/ml (KUTTER,2000).
Quadro 12: Representao esquemtica do fundamento da determinao semi-quantitativa de
esterase de leuccitos utilizando tiras reagentes.
Esterase + ster de indoxil + sal diaznio metxi-morfolinobenzeno Cor violeta
Resultados falsos positivos so verificados em amostras contaminadas com
formaldedo e pela presena de antibiticos contendo imipenem, meropenem ou cido
clavulnico (BEER,1996).
Resultado falso negativo verificado quando a amostra de urina perfeitamente
isotnica. Contudo, as tiras reagentes detectam tanto a esterase de leuccitos lisados como a
esterase de leuccitos ntegros (ROCHE, 2007; BAYER; 2007). A intensidade da reao pode
estar diminuda quando a amostra de urina contm glicose>2g/dl e protenas >500mg/dl
(ROCHE, 2004). A administrao de doses elevadas de tetraciclina (BAYER;2007),
cefalexina e gentamicina, tambm, pode resultar em reduo da intensidade da reao
(ROCHE, 2004). A cor da reao pode estar mascarada em amostras que contenham grande
concentrao de bilirrubina ou nitrofurantona. (ROCHE, 2007).
A densidade aumentada da amostra de urina pode resultar em diminuio da
sensibilidade do teste para determinao semi-quantitativa de esterase de leuccitos. resultado
Lyon e colaboradores verificaram a existncia de correlao negativa entre densidade e
esterase de leuccitos. Esta correlao negativa explica, pelo menos em parte, para a
diminuio da sensibilidade dos testes para esterase de leuccitos em urinas com densidade
elevada, embora no tenham encontrado qualquer covarivel responsvel para esta correlao
negativa. Contudo, possvel que inibidores no identificados da esterase de leuccitos se
encontrem em concentrao aumentada, juntamente com outros solutos. Infelizmente
densidade elevada de amostra de urina ocorre freqentemente em pacientes com desidratao,
infeco ou hipotenso, que podem ser coincidentes com infeces do trato urinrio que a
determinao de esterase de leuccitos atravs da utilizao de tiras reagentes tentam
identificar (Lyon; 2003).
A utilizao da determinao de esterase de leuccitos atravs de tiras reagentes deve
ser como finalidade apenas a triagem, permanecendo a contagem de leuccitos por
microscopia, citometria ou qualquer outra metodologia como teste confivel para deteco de
leuccitos na urina.
A incidncia leucocitria decorrente de ITU mais comum em crianas do sexo
masculino, no primeiro ano de vida, devido a maior incidncia de mal-formaes congnitas
como vlvula de uretra posterior e mal-formao de uretra. Aps o primeiro ano de vida estas
infeces so mais freqentes no sexo feminino. Crianas do sexo feminino em idade prescolar apresentam incidncia de infeces do trato urinrio 10 a 20 vezes maior que as do
sexo masculino. Nos adultos, a incidncia, tambm, predominante no sexo feminino. Os
picos desta infeco esto relacionados com da atividade sexual, na gestao e na menopausa.
A incidncia no sexo masculino volta a aumentar aps a 5 ou 6 dcada de vida em
decorrncia da manifestao de problemas prostticos. A menor incidncia de ITU no sexo
masculino decorrente de fatores anatmicos: uretra mais longa, atividade bactericida do
lquido prosttico e ambiente periuretral mais mido. No sexo feminino, alm da uretra mais

33

curta, se verifica maior proximidade desta com o nus, o que facilita a colonizao por
enterobactrias (VIEIRA NETO, 2003).
5.10 CIDO ASCRBICO
A pesquisa de cido ascrbico em amostras de urina, apesar de importante, no
possvel atravs da utilizao de qualquer das tiras reagentes disponveis no mercado. No
Brasil, apenas a tira reagente Rapignost produzida pela Dade Behring possibilita a pesquisa
de cido ascrbico. A pesquisa de cido ascrbico se baseia na reao deste com o azul de
indofenol reduzindo-o a 2,6 dicloro-fenol-indofenol de cor laranja (Quadro 13).
Quadro 13: Representao esquemtica do fundamento da determinao semi-quantitativa de
cido ascrbico utilizando tiras reagentes.
cido ascrbico + azul de indofenol 2,6 dicloro-fenol-indofenol (cor laranja)
O cido ascrbico um importante agente redutor, ingerido com, certa freqncia, em
elevadas doses dirias por parte de parcela da populao. Assim, elevados nveis deste
composto em amostras de urina pode interferir com vrios dos testes possibilitados pelas tiras
reagentes, os quais dependem de reaes de oxidao com diaznio ou peroxidase (ex.
glicose>50mg/dl, bilirrubina, urobilinognio>25mg/dl, hemoglobina>5mg/dl, nitrito e esterase
de leuccitos). Segundo Mc Bride (1998), a interferncia de nveis urinrios elevados de cido
ascrbico mais freqentemente observada na pesquisa de hemoglobina, porque hemcias so
observadas no exame microscpico, mas a reao verificada na tira reagente foi negativa.
Entretanto, no caso de a amostra de urina ou do frasco utilizado para coleta estiver
contaminado com fortes agentes oxidantes como o hipoclorito ou o perxido de hidrognio, a
pesquisa pode apresentar resultado falso negativo.
6. EXAME MICROSCPICO
O exame microscpico a quarta e ltima etapa do exame de urina. A microscopia do
sedimento urinrio se constitui, historicamente, no procedimento laboratorial importante e
mais utilizado, do exame de urina, no diagnstico de doenas do trato urinrio.
chamado de sedimento urinrio qualquer material encontrado em suspenso na urina
aps homogeneizao. O material em suspenso pode ser constitudo de clulas epiteliais,
hemcias, leuccitos, bactrias, cilindros, cristais, grnulos, leveduras, muco e, ainda, vrias
outras estruturas.
O sedimento urinrio responsvel pelas variaes no aspecto e depsito, que
constituem parte do exame fsico conforme demonstrado no Quadro 2. O sedimento urinrio
pode ser denominado,ainda, por diferentes autores de organizado (biolgico) ou inorganizado
(qumico) O sedimento organizado inclui clulas, leuccitos, hemcias, bactrias.
Apesar de o exame microscpico constituir parte importante do exame de urina, o
tempo necessrio para sua realizao e sua elevada participao nos custos do exame resultou
na realizao de diversos estudos que tiveram como objetivo eliminar ou minimizar o nmero
de anlises microscpicas em decorrncia da realizao de exames qumicos mais completos
decorrentes da utilizao de tiras reagentes de 9 ou 10 parmetros (Valenstein, 1984; Smaley,

34

1984; Winkens, 1995, Lammers, 2001). Contudo, o exame qumico mais completo tem
demonstrado maior eficincia na excluso de infeco do trato urinrio quando os resultados
so negativos do que na sua confirmao quando os resultados so positivos (Fawlis, 1995;
Fogazzi, 2003, Patel, 2005). Alm disso, estudos recentes, (Santos e Col, 2007) demonstraram
que verificao microscpica de bacteriria e leucocitria apresentava elevada sensibilidade e
especificidade da para o diagnstico de infeco do trato urinrio e que o exame microscpico
do sedimento urinrio apresenta elevado potencial de diferenciao entre hematria
glomerular e hematria no glomerular (Hussen e Col. 2004).
O exame microscpico do sedimento urinrio um procedimento complexo e de custo
elevado considerando o tempo consumido pela sua execuo. A realizao do exame
microscpico na rotina do laboratrio exige profissionais qualificados, bem treinados que
possuam habilidade e experincia em microscopia. Alm disso, eles devem conhecer
procedimentos de microscopia como: campo claro, contraste de fase e luz polarizada, bem
como saber como utilizar os microscpios que possibilitam estes tipos de microscopia.
Para que o resultado do exame microscpico reflita, verdadeiramente, as condies do
trato urinrio, todos os procedimentos que garantam a qualidade como os procedimentos de
orientao e preparao do paciente, coleta, identificao e manipulao da amostra, anlise
da amostra, e expresso do resultado. Alm disso, importante que alm de disporem de
equipamentos adequados, os profissionais apresentem slido conhecimento da morfologia das
estruturas normais e anormais que podem ser encontradas no sedimento urinrio, a relao
existente entre as estruturas encontradas no exame microscpico com o exame fsico e com o
exame qumico, bem como, o significado clnico de sua presena na amostra analisada.
importante tambm que o profissional tenha acessvel, no laboratrio, referncias como: livro
texto, atlas de urinlise e artigos cientficos. Estas referncias constituem importante
ferramenta para dirimir dvidas momentneas, bem como no reconhecimento de novos cristais
podem ser observados durante o exame microscpico do sedimento urinrio em decorrncia da
utilizao de novos medicamentos disponibilizados para o tratamento das diferentes
patologias.
6.1 TIPOS DE MICROSCOPIA
O exame microscpico da urina , geralmente, realizado atravs de microscopia de
campo claro. O modo de preparao material, entre lmina e lamnula e, na prtica diria, no
inclui a utilizao de corantes, o que dificulta a observao das diferentes estruturas do
sedimento organizado ou inorganizado que podem ser encontradas no sedimento urinrio. A
microscopia deve ser realizada em menor aumento com objetiva de 10X e em maior aumento
em objetiva de 40X em microscpio com ocular de 10X. Em vista da dificuldade em observar
diversos tipos de estruturas que podem ser encontradas no sedimento urinrio, outras tcnicas
de microscopia como contraste de fase e luz polarizada podem ser utilizadas para facilitar a
sua identificao. Alm destas tcnicas microscpicas, na microscopia de campo claro podem
ser includas tcnicas de colorao para facilitar a observao e identificao de diferentes
estruturas.
6.1.1 CAMPO CLARO
A microscopia de campo claro, a mais utilizada na observao do sedimento urinrio
entretanto esta tcnica apresenta algumas dificuldades para o observador, pois na preparao
35

entre lmina e lamnula, sem colorao, as estruturas presentes no sedimento se apresentam

mais escuras que o fundo, o que dificulta, em parte, a visualizao de estruturas como muco,
cilindros hialinos, bactrias e algumas clulas, como por exemplo, hemcias. A observao
das estruturas do sedimento organizado pode ser facilitada atravs do aumento contraste entre
a estrutura e o fundo, ajustando a intensidade luminosa atravs do controle da luminosidade
emitida pela lmpada que realizado pelo reostato do microscpico, ou, ainda, diminuindo a
abertura do diafragma. Mc Bride (1997),descreve que o recurso de diminuir a abertura
numrica do diafragma do condensador deve ser utilizado com discrio tendo em vista que
ela resulta em detrimento da efetiva abertura numrica do sistema. Outra forma de diminuir a
intensidade luminosa baixar acentuadamente o condensador, mas esta no recomendada
pois as estruturas no sero mais iluminadas adequadamente pelo feixe luminoso. A
observao das estruturas do sedimento urinrio atravs de microscopia de campo claro pode
ser facilitada com a utilizao de corantes como Sternheimer Malbin, Sudam, Gram, Azul de
toluidina, entre outros. Dentre todos os corantes disponveis, o de Sterheimer Malbin o que
facilita a observao de maior nmero de estruturas do sedimento urinrio. Este corante
mantm viveis estruturas, por exemplo o trichomonas sp., sendo por isto denominado de
supravital.
6.1.2 CONTRASTE DE FASE
Na rotina diria do laboratrio a mais utilizada, depois da microscopia de campo
claro, na realizao do exame microscpico do sedimento urinrio. A microscopia de contraste
de fase propicia aumento do contraste entre as estruturas mais translcidas do sedimento
urinrio, o que torna esta tcnica especialmente til na observao de estruturas como muco,
cilindros hialinos, bactrias e algumas clulas, como por exemplo hemcias, que apresentam
ndices de refrao so similares ao do meio lquido no qual elas se encontram. A microscopia
de contraste de fase , especialmente til na identificao e diferenciao quantificao de
hemcias dismrficas, encontradas, principalmente nas hematrias glomerulares. Apesar de a
microscopia de contraste de fase facilitar a observao de estruturas que se constituem em
importantes marcadores de patologias do trato urinrio importante lembrar que ela no
facilita a observao e identificao daquelas estruturas que apresentam elevado ndice de
refrao, como por exemplo cristais e gotculas de gordura, ou leo. Estas estruturas se
apresentam completamente escuras no campo microscpico. O contraste de fase uma
ferramenta complementar, muito til, microscopia de campo claro na realizao do exame
microscpico do sedimento urinrio, entretanto sua utilizao nos laboratrios pequena em
decorrncia do seu, relativamente, elevado preo e a relao custo benefcio, no
necessariamente avaliada de forma correta pelos profissionais.
6.1.3 LUZ POLARIZADA
A microscopia de luz polarizada pouco utilizada no exame microscpico do
sedimento urinrio que constitui parte da rotina diria dos laboratrios. Sua utilizao se
restringe, basicamente, mais ao estudo do que identificao de estruturas como cristais e
fibras que apresentam capacidade de polarizar a luz e por isto so denominadas de birefringentes.

36

6.2 MTODOS DE COLORAO

A colorao do sedimento urinrio no determinada pela normatizao de realizao
do exame de urina (NBR15268), mas o emprego de tcnicas de colorao pode auxiliar no
sentido de facilitar a identificao de estruturas encontradas no sedimento urinrio. A
utilizao de tcnicas de colorao pode ser muito til na identificao de estruturas como
polimorfonucleares e linfcitos, mas, especialmente importantes na observao e identificao
de clulas tubulares renais, e cilindros.
Os corantes supravitais de Sternheimer-Malbin e Azul de toluidina 5% so , inclusive
recomendados pelo NCCLS. Entretanto, apesar da facilidade ou praticidade de sua utilizao,
eles apresentam a desvantagem como por exemplo a precipitao de cristais quando urinas
alcalinas so coradas pelo corante de Sternheimer-Malbin. Sudam, Gram, ,
6.3 PREPARAO DA AMOSTRA E MICROSCOPIA
A amostra de urina deve ser concentrada com a finalidade de garantir a observao
microscpica das estruturas menos abundantes presentes na amostra. A concentrao da
amostra de urina realizada atravs da centrifugao de uma determinada alquota de uma
amostra de urina homogeneizada. O volume da alquota pode ser de 15, 12 ou 10 mililitros,
sendo a concentrao da amostra de 15:1, 12:1, 10:1 ou 10:05 dependendo do que determina a
normatizao de realizao do exame de urina em cada pas. No caso do Brasil a NBR 15268
determina que o volume da alquota de 10 mililitros e que a concentrao da amostra seja de
10:0,2.
Conforme determina a NBR 15268, validada em 30/11/2005 na preparao do
sedimento urinrio para observao entre lmina e lamnula e clculo para expresso dos
resultados por mililitro de urina se deve seguir o procedimento conforme padronizado:
a. homogeneizar a amostra de urina e transferir para um tubo de centrifugao 10
mililitros de urina;
b. centrifugar a 1500 a 2000 rotaes por minuto ou 400 X g durante 5 minutos;
c. retirar 9,8 mililitros do sobrenadante, cuidadosamente, para que o sedimento no
ser ressuspendido, deixando no tubo 0,20 mililitros;
d. ressupender o sedimento;
e. transferir 0,020 mililitros (20 microlitros) do sedimento ressuspendido para uma
lmina de microscopia;
f. colocar sobre o sedimento que se encontra na lmina uma lamnula 22 X 22 mm;
g. examinar o sedimento por pelo menos dez campos microscpicos, bem distribudos
na lamnula;
h. para expressar o resultado por campo, examinar as clulas epiteliais e os cilindros
do sedimento urinrio em aumento de 100X e as hemcias e leuccitos em aumento
de 400X;
i. calcular a mdia de cada elemento do sedimento contado;
j. expressar o resultado como nmero de elementos por campo;
k. para expressar o resultado por mililitro examinar as clulas epiteliais e os cilindros
do sedimento urinrio em aumento de 100X e as hemcias e leuccitos em aumento
de 400X;
l. calcular a mdia de cada elemento do sedimento contado;
m. multiplicar a mdia por 5.040;
37

n. expressar o resultado como nmero de elementos por mililitro;

O fator 5.040 foi obtido a partir dos dados fixos, padronizados para um volume de
urina centrifugada de 10 mililitros, volume final do sedimento de 0,20 mililitros de volume
total do sedimento observado de 0,020 mililitros e:
a. dimetro do campo microscpico = 0,35 mm;
b. rea do campo microscpico = 0,096 mm2;
c. rea da lamnula 22 X 22 mm = 484 mm2;
d. 484 : 0,096 = 5.040 campos sob lamnula;
e. colocar 0,020 mililitros do sedimento homogeneizado na lamnula.
A padronizao da realizao do exame de urina essencial para aumentar a sua
acurcia, mas, no podemos esquecer que os resultados apenas refletiro, verdadeiramente, as
condies do trato urinrio se os pacientes forem corretamente orientados e preparados para a
colheita da amostra e se a expresso do resultado refletir com clareza e de forma padronizada
o resultado do exame de urina.
6.4 MORFOLOGIA DAS ESTRUTURAS DO SEDIMENTO URINRIO
Conforme mencionado, no incio desse captulo, as estruturas do sedimento urinrio
podem pertencer ao que denominamos de organizado (biolgico) ou inorganizado (qumico).
O sedimento organizado inclui clulas epiteliais escamosas (uretra), clulas de epitlio de
transio (bexiga e ureter), clulas de epitlio tubular renal (tbulos contornados
proximais,distais, ala de Henle), leuccitos, hemcias, bactrias, cilindros (com ou sem
incluses), leveduras, gotculas de gordura, espermatozides e parasitas ou ovos de parasitas.
Alteraes quantitativas de estruturas biolgicas normalmente encontradas no sedimento
urinrio e a presena de estruturas biolgicas no encontradas normalmente no sedimento
urinrio constituem os marcadores mais importantes de patologias do trato urinrio. Entre as
estruturas qumicas, algumas podem ser observadas no sedimento urinrio, sem contudo
indicarem a ocorrncia de qualquer patologia seja ela do trato urinrio ou no (cristais de
oxalato de clcio, cido rico, urato de sadio, urato amorfo, fosfato amorfo, urato de amnia,
fosfato amonaco magnesiano ou fosfato triplo, carbonato de clcio, fosfato de clcio, etc.).
Entretanto, a presena de estruturas qumicas anormais (cristais de bilirrubina, cistina,
colesterol, leucina, tirosina) podem indicar patologias graves ou ainda serem de origem
iatrognica (cristais de aiclovir, ampicilina, ciprofloxaxina, indinavir, contraste radiogrfico,
sulfa, etc.).
O sedimento urinrio, organizado e inorganizado, pode ser constitudo de estruturas
contaminantes, ou exgenas como cristais de amido, cristais de talco, fibras de algodo, ovos
de parasitas, parasitas. Estas estruturas devem ser reconhecidas, identificadas e registradas no
resultado de modo a no induzir a erro a interpretao clnica do resultado do exame de urina.
6.4.1 CLULAS EPITELIAIS
As clulas epiteliais podem pavimentosas ou escamosas, de transio ou renais. No
exame microcopico de uma amostra de urina normal, adequadamente colhida e concentrada
10X podem ser observadas raras clulas pavimentosas, de transio e tubulares renais. O
resultado do exame microscpico relativo observao de clulas epiteliais pavimentosas e de
38

transio , geralmente, expressado como: raras, poucas e muitas, podendo ser realizada a
observao de que as clulas se encontram agrupadas, quando for o caso. Em relao s
clulas tubulares renais observadas no sedimento urinrio recocondamos que estas sejam
contadas e o resultado expressado da mesma forma que os leuccitos e as hemcias.
6.4.1.1 CELULAS PAVIMENTOSAS
As clulas pavimentosas apresentam dimetro entre 30 e 50m e apresentam uma
relao citoplasma/ncleo grande, sendo que o ncleo redondo e apresenta ncleo denso de
12 a 16m de dimetro (Figura 15 e Figura 16).

Figura 15

Figura 16

Essas clulas tem origem da poro distal do epitlio uretral feminino ou da poro
distal do epitlio uretral masculino (Lange; 1992). Elas podem, tambm, serem originrias da
vagina ou do perneo (sexo feminino) ou do prepcio (sexo masculino), no caso de a amostra
haver sido inadequadamente colhida.
A presena de raras clulas pavimentosas no sedimento urinrio normal e
decorrente do processo natural de descamao do epitlio. A observao de quantidade
aumentada de clulas pavimentosas, geralmente, decorrente de o paciente haver colhido o
primeiro jato ou, ainda, porque outros procedimentos de colheita da amostra de urina no
foram rigorosamente seguidos. O aumento da quantidade de clulas pavimentosas de origem
patolgica quando sua morfologia se encontra alterada ou quando elas se encontram
incrustadas com cocobacilos (Gardnerella vaginalis).
As clulas de epitlio pavimentoso encrutadas de cocobalilos so denominadas de clue
cells e tem origem do epitlio vaginal. A presena dessas clue cells indica infeco vaginal por
Gardnerella e pode ser verificada no exame microscpico de sedimento urinrio no corado,
mas, para evitar srios equvocos se recomenda que esta observao seja realizada em
sedimento corado. O corante supravital de Sterheimer Malbin pode ser utilizado para facilitar
a observao dessas clulas.
7.4.1.2 CLULAS DE TRANSIO
As clulas de transio so clulas do trato urinrio, apresentam dimetro que varia de
20 a 30m, sua forma esfrica ou oval, podendo tambm ser caudada, geralmente, tem um

39

nico ncleo, redondo ou oval, que se encontra centralizado. O tamanho do ncleo ,

aproximadamente o mesmo do ncleo das clulas pavimentosas, mas o citoplasma dessas
clulas aparece mais denso e apresenta maior nmero de incluses, bem como maior
vacuolizao. A relao citoplasma/ncleo das clulas de transio de aproximadamente
5/1(Figura 17 e Figura 18).
Essas clulas encontradas desde a pelve renal at a parte proximal da uretra. As clulas
de transio podem apresentar forma caudada quando so originrias da pelve renal ou da base
da bexiga denominada de trgono.

Figura 17

Figura 18

importante ressaltar que o tamanho dessas clulas varia de acordo com a sua origem.
As clulas da pelve renal e dos ureteres apresentam tamanho menor que as outras clulas de
transio. A presena de raras clulas de transio no sedimento urinrio no tem significado
clnico e considerado normal. Quantidade aumentada de clulas de transio encontrada
em infeces do trato urinrio e, portanto, sua presena em elevado nmero , geralmente,
acompanhada de nmero aumentado de leuccitos (neutrfilos).
Clulas de transio agrupadas podem ser observadas em sedimento urinrio de
pacientes com alteraes do trato urinrio baixo como cistite mas, principalmente, em
amostras de urina de pacientes submetidos cateterizao ou lavado de bexiga. Alteraes
no tamanho das clulas de transio e alteraes no ncleo e no citoplasma podem ser
verificados em pacientes submetidos tratamento radioterpico e pacientes com cncer de
bexiga. Entretanto, para melhor observao destas alteraes e adequada caracterizao deve
ser realizao exame citolgico, visto que o exame de urina, realizado em sedimento sem
colorao no tem como objetivo a observao de alteraes celulares desta natureza.
7.4.1.3 CLULAS RENAIS
So denominadas de clulas renais as clulas epiteliais tubulares renais. Essas clulas
provenientes dos tubos contorcidos proximais, da ala de Henle, dos tubos contorcidos distais
e dos dutos coletores. O tamanho da clulas renais observadas no exame microscpico,
geralmente, varia de 12 a 25 m, dependendo do local de origem.
As clulas dos tbulos contorcidos proximais so ovais e tem dimetro que varia de 20
a 60m e apresentam um ou as vezes dois ncleos pequeno(s) e denso(s), geralmente no
localizado(s) no centro, o citoplasma dessas clulas apresenta acentuada granulao, podendo
estas clulas,at mesmo serem confundidas com fragmentos de cilindros granulosos.

40

A acentuada granulao dessas clulas decorrente do grande nmero de estruturas

presentes no citoplasma como: retculo endoplasmtico rugoso, retculo endoplasmtico liso,
complexo de Golgi e mitocndrias. No exame microscpico do sedimento urinrio, clulas
oriundas dos tbulos contorcidos proximais raramente so observadas
As clulas oriundas dos tbulos contorcidos distais tem tamanho que varia de 14 a
25m enquanto as clulas do tubos coletores tem dimetro que varia de 12 a 20m de
dimetro so as clulas renais mais freqentemente observadas no exame microscpico do
sedimento urinrio. Enquanto as clulas do tbulos contorcidos distais tem forma oval ou
redonda, as clulas dos tubos coletores so, geralmente, cbicas ou polidricas. O ncleo
dessas clulas, geralmente excntrico. Essas clulas renais apresentam relao
citoplasma/ncleo menor que as clulas de transio, de aproximadamente 3/1.
A presena de nmero aumentado de clulas tubulares renais ocorre em patologias
renais como: necrose tubular aguda, infeces virais, infeces bacterianas, inflamaes e
neoplasias. Nmero aumentado de clulas tubulares renais , tambm, verificado em pacientes
que se submeteram a transplante renal e que apresentam rejeio do rgo transplantado. ,
contudo importante lembrar que a observao da presena de nmero aumentado de estruturas
como leuccitos, hemcias com alterao em sua morfologia (dismrficas) e cilindros
constituem em importantes informaes e contribuem para uma melhor interpretao dos
resultados.
A identificao de clulas renais , relativamente, difcil quando realizamos o exame
microscpico sem empregamos qualquer mtodo de colorao ao sedimento urinrio. Nesse
sentido, a utilizao do corante supravital de Sterheimer Malbin de grande auxlio na
identificao destas clulas.
Segundo Schumann (1995) a verificao de mais que 15 clulas tubulares renais em 10
campos microscpicos observados em aumento de 400X se constitui em indicao de que o
paciente sofre de alguma patologia ou processo renal ativo. importante ressaltar que neste
caso a amostra concentrada 12:1.
7.4.2 LEUCCITOS
Os leuccitos tem, aproximadamente 12 m de dimetro, seu citoplasma apresenta
granulaes finas e o ncleo lobulado. As granulaes podem se apresentar mais densas
quando j se verifica certo grau de degenerao dos leuccitos. Essa degenerao
comumente observada em urinas diludas e alcalinas e em aproximadamente 50% das
amostras que so examinadas 3 horas depois de realizada sua colheita caso a mesmas no
tenham sido submetida refrigerao.
A observao de poucos leuccitos no sedimento urinrio (< 5 por campo) em aumento
de 400X, quando a amostra concentrada 10:1, considerado normal. Entretanto, esses
valores de referncia dependem da padronizao empregada na execuo do exame de urina.
Os leuccitos observados no sedimento urinrio so, geralmente, polimorfonucleares
neutrfilos, mas, a verificao da presena de linfcitos, eosinfilos e moncitos tambm
ocorre e de grande importncia no diagnstico. Contudo, atravs da realizao do exame
microscpico sem a utilizao de mtodos de colorao esta identificao e/ou diferenciao
no possvel.
A observao de leucocitria no exame microscpico do sedimento urinrio constitui
em indicao de ocorrncia de patologia inflamatria do trato urinrio ou mesmo do trato

41

genital. No caso de doena inflamatria do trato urinrio a leucocitria verificada ,

geralmente, acentuadamente menor que nos processos infecciosos.
Nos processos infecciosos do trato urinrio alto (pielonefrite) a leucocitria observada
geralmente mais intensa que nas infeces do trato urinrio baixo (cistite). Essa diferena
decorrente, pelo menos em parte, pelo fato de os rins serem rgos, extremamente, mais
vascularizados que a bexiga, pois a migrao dos leuccitos para o espao tubular ou para a
bexiga ocorre por diapedese.
Nos processos infecciosos os leuccitos podem ser observados distribudos de forma
dispersa nos campos microscpicos ou na forma de aglomerados. As aglomeraes de
leuccitos so associadas com infeces agudas do trato urinrio.
Embora, nos processos infeciosos do trato urinrio, a bacteriria sejam freqentemente
acompanhados de leucocitria, nas infeces do trato urinrio baixo causadas por Chlamidia
trachomatis freqente se verificar pacientes com disria cujo exame de urina revela a
ocorrncia de leucocitria ou leucocitria e hematria estreis, isto sem bacteriria (Magot,
1992). Alm disso, tambm se tem verificado casos de pacientes que apresentam
sintomatologia de infeco do trato urinrio em que se verifica intensa bacteriria sem
leucocitria (Ringsrud e Lin, 1995).
O exame de urina permite diferenciar as pielonefrites das cistites. As pielonefrites so
caracterizadas por se verificar, geralmente, alm de leucocitria, proteinria moderada (++),
bacteriria e cilindrria (cilindros granulosos, hialinos e leucocitrios). Nas cistites, por sua
vez, se verifica apenas leucocitria varivel e bacteriria, podendo, eventualmente, se verificar
leve proteinria (vestgios)), embora ocorrncia desta ltima seja por vezes contestada. Nas
pielonefrites se verifica, tambm, freqentemente, que as amostras de urina apresentam
densidades prximas do limite inferior de normalidade, ou mesmo inferiores ao normal> A
diminuio da densidade decorrente do comprometimento da reabsoro tubular renal de
gua. Nas cistites no se verifica o comprometimento da reabsoro tubular de gua, por isto,
a densidade das amostras de urina freqentemente superior a 1.020. Contudo importante
ressaltar que a densidade da amostra de urina , em condies normais, reflexo da hidratao
do paciente.
Os leuccitos presentes no sedimento urinrio podem apresentar movimento
browniano de incluses citoplasmticas e so denominados de clulas de Sterheimer-Malbin
ou clulas brilhantes. Leuccitos com essas caractersticas so observados em urinas
hipotnicas e por isto observao era, antigamente, relacionada pielonefrite.
Em urinas hipotnicas os leuccitos absorvem gua e aumentam de volume em
conseqncia da expanso do citoplasma. A expanso do volume citoplasmtico tem como
conseqncia, no incio, a desestabilizao das incluses citoplasmticas. Com a contnua
absoro de gua, os leuccitos podem at triplicar o seu volume e se observam espaos
vazios no citoplasma dos mesmos (falta a fotografia).

42

A verificao da presena de eosnfilos no sedimento urinrio se constitui em prova

confirmatria, importante. da evidncia clnica de nefrite intersticial aguda (NIA), com valor
preditivo de 38%. O teste considerado padro ouro para diagnstico a biopsia renal com
achados histolgicos de infiltrados de clulas plasmticas e linfcitos peritubulares
intersticiais. As NIA podem ser induzidas por medicamentos, infeces renais, e processos
auto imunes sistmicos (Kodner, 2003), mas pode, tambm, ser observada em amostras de
pacientes submetidos a transplante de rins e de pncreas que apresentam rejeio do rgo
transplantado (Zamora, 1993).
Nas NIA se verificam outras alteraes no sedimento urinrio como: proteinria
<1g/24 horas, leucocitria, cilindrria (cilindros leucocitrios), hematria, nveis sricos
elevados de uria e creatinina, anemia, nveis sericos elevados de IgE, AST e ALT. A
verificao de cilindros hemticos rara nas NIA (Kodner, 2003).
A presena de nmero elevado de clulas mononucleares no sedimento urinrio,
principalmente linfcitos, verificada em pacientes nefrite lpica e seu nmero apresenta
elevada correlao com o ndice de atividade da doena do Lupus eritematoso sistmico
(SLEDAI) (Chan, 2006), mas , tambm encontrado no sedimento urinrio de pacientes
submetidos a transplante que apresentam rejeio (Murphy, 1973). Entretanto, a identificao
de linfcitos e moncitos no exame microscpico do sedimento urinrio em microscopia de
campo claro ou mesmo em microscopia de contraste de fase bastante difcil. Nestas
modalidades de exame microscpico essas clulas so facilmente confundidas com hemcias.
Os linfcitos e os moncitos so clulas mononucleares com dimetro de 6 a 9 m e 20 a 40
m respectivamente

43

Os moncitos/macrfagos so clulas fagocitrias e sua observao no sedimento

urinrio ocorre em amostras de pacientes que apresentam alteraes tubulares renais
decorrentes de infeces ou reaes imunolgicas. A atrao dessas clulas ocorre por
quimiotaxia. Os moncitos/macrfagos encontrados no sedimento urinrio so denominados
de histicitos. Os histicitos que fagocitaram lipdeos e clulas renais que absorveram
gorduras so denominados de corpsculos ovais graxos encontrados em amostras de pacientes
com proteinria macia resultante de doena glomerular e so indicativo de doena renal
policstica autossmica dominante (Duncan, 1985) mas podem tambm ser observados em
amostras de pacientes com proteinria moderada que apresentam doenas no glomerulares
como nefrite intersticial aguda, nefrite intersticial crnica e uremia pr renal (Braden, 1988).
As identificaes de eosinfilos, linfcitos e moncitos no sedimento urinrio so mais
fceis em um citocentrifugado corado com corante de Wright ou Papanicolaou.
7.4.3 HEMCIAS
As hemcias apresentam for discide com dimetro de aproximadamente 7 m, so
clulas anucleadas e no apresentam incluses citoplasmticas. A observao de diferentes
ngulos permite a sua visualizao sob diferentes formas. Depois da forma discide a mais
freqentemente observada a de duplo prato. A ausncia de incluses citoplasmticas confere
s hemcias aparncia lisa quando observadas por microscopia de campo claro. Na
microscopia de campo claro as hemcias podem ser confundidas com gotculas de gordura, ou
leo, bolhas de ar cristais ovais de oxalato de clcio (monohidratado) e leveduras. No exame
microscpico do sedimento urinrio podemos encontrar trs tipos de hemcias: normais,
fantasma e dismrficas.
As hemcias normais apresentam colorao laranja plido e podem ser encontradas em
urinas recm emitidas e isotnicas, isto , que apresentam densidade prxima de 1.010.
Hemcias ntegras so observadas, principalmente, no sedimento urinrio de amostras obtidas
de pacientes cuja hematria decorrente de leso mecnica (ex.: litase renal, acidente) e
amostras contaminadas com fluxo menstrual, pois essas clulas sofrem rpida degradao de
sua morfologia em doenas renais com reteno urinria e em amostras no analisadas logo
aps sua colheita, conforme recomendado.
Em urinas hipotnicas podem ser observadas hemcias que apresentam dimetro bem
maior que 7 m porque elas se encontram inchadas devido a difuso de grande volume de
gua para o seu interior. Devido a essa difuso as hemcias podem, at mesmo, se romper,
principalmente, quando o pH da urina alcalino, levando observao do que se denomina
de hemcias fantasma e nas quais se observa apenas a membrana celular, porque a
hemoglobina foi perdida. Quando a urina hipertnica seu dimetro geralmente menor que o
normal e sua forma muitas vezes crenada devido perda de gua.
A presena de pequena quantidade (<2 por campo) de hemcias na urina normal
(Strassinger, 1996). Entretanto os valores utilizados para a definio de hematria so
controvertidos, at mesmo porque para a realizao do exame de urina no existe uma
padronizao nica ou uma padronizao universalmente aceita conforme descrito
anteriormente. Enquanto para alguns autores hematria a verificao de mais de 5 (cinco)
hemcias por campo microscpico em aumento de 400X ou mais de 5.000/ml (Penido, 1995;
Bastos et al., 1998), outros consideram hematria quando o nmero de hemcias superior a
10 (dez) por campo microscpico nesse aumento. Os valores de referncia em nmero de
elementos por campo, dependem da padronizao empregada na execuo do exame de urina.
44

A hematria pode ter origem ao longo do trato urinrio e indicar a ocorrncia de patologia
severa.
As hematrias podem ser classificadas de acordo com a intensidade, freqncia e
repercusso clnica. Quanto intensidade do sangramento podem ser macroscpicas, quando a
cor da urina sugere a presena de hemcias em grande quantidade, ou microscpicas, quando a
presena de hemcias pode ser detectada apenas atravs da microscopia. Em relao
freqncia, elas podem ser isoladas, permanentes e recorrentes. Nas hematrias isoladas e
permanentes a presena de hemcias no sedimento urinrio verificada em episdio nico
(amostra isolada) ou constantemente (amostras consecutivas), respectivamente, enquanto nas
hematrias recorrentes se verificam perodos de remisso do sangramento. Quanto
repercusso clnica elas podem ser assintomticas e sintomticas (Bastos, 1998).
As hematrias podem, tambm, ser classificadas quanto sua localizao ou origem,
como de trato urinrio alto ou renal e trato urinrio baixo ou ps-renal. As hematrias do trato
urinrio alto podem, por sua vez, ser classificadas como glomerulares e no glomerulares.

Hematrias glomerulares podem ter como causa doenas como por exemplo:
glomerulonefrites agudas; glomerulonefrite proliferativa focal, glomerulonefrite rapidamente
progressiva, glomerulonefrite membranosa; nefrite lpica; hematria familiar benigna. As
hematrias no glomerulares tem como causa nefroesclerose secundria hipertenso, infarto
renal, trombose da veia renal, tuberculose, pielonefrite, doena policstica, nefrite intersticial,
necrose papilar, necrose cortical, tumores de bexiga, uretrites, epididimites, hiperplasia
prosttica, endometriose litase, trauma entre outras.

45

A localizao ou definio das hematrias de trato urinrio superior como

glomerulares e no glomerulares pode ser realizada atravs de anlises no invasivas e de
baixo custo, baseadas na morfologia das hemcias. Segundo Birch e Farley em estudo
publicado em 1979, as hematrias glomerulares podem ser distinguidas das no glomerulares
no apenas atravs da verificao de proteinria e cilindrria, mas, tambm, por alteraes na
forma (dismrficas), na cor, no tamanho e no contedo de hemoglobina em parte das
hemcias. Em decorrncia do dismorfismo as hemcias podem apresentar forma de anel ou de
donuts (doughnut-like) com ou sem protuses vesiculares ou bolhas da membrana
citoplasmtica. A identificao, diferenciao e quantificao (perecentual) das hemcias que
apresentam dismorfismo devem ser realizadas atravs de microscopia de contraste de fase. As
hematrias no glomerulares, por sua vez, se caracterizaram pela presena, no sedimento
urinrio, de hemcias com forma e tamanho semelhantes s encontradas no sangue
(isomorfismo).
As causas dismorfismo verificado em hemcias de origem glomerular ainda no so
conhecidas, mas diferentes estudos realizados as atribuem, principalmente, alterao do pH e
da concentraes osmolares do filtrado glomerular (Rizzoni et al.,1983, Kubota et al., 1988,
Jones, 1991; Rath et al., 1992), enquanto em outros estudos essas alteraes so atribudas
traumatismo mecnico (Kubota et al., 1988; Roth, et al. 1991), mas, tambm so apontadas
como possveis causas a ao de enzimas e mediadores qumicos liberados pela lise celular
(Kotler et al., 1991; Perrone et al., 1991 e Roth, et al. 1991) e a fagocitose de hemcias pelas
clulas tubulares renais (Kincaid-Smith, 1983). Entretanto, dentre estas hipteses, apenas o
traumatismo mecnico sofrido em conseqncia da compresso sofrida pelas hemcias ao
atravessarem a membrana basal glomerular foi confirmada (Kubota et al., 1988). No perodo
de 1992 a 2007 no foram divulgados, em peridicos indexados internacionalmente,
resultados de estudos abordando as possveis causas do dismorfismo eritrocitrio verificado
nas hematrias glomerulares.
Vrios estudos foram realizados com o objetivo de estabelecer o valor limtrofe do
percentual de hemcias dismrficas para diferenciar a hematria glomerular da no
glomerular. Diversos estudos foram realizados com o objetivo de estabelecer os valores
percentuais de hemcias dismrficas presentes no sedimento urinrio que indicam hematria
glomerular. Contudo, os estudos revelam que: a) os percentuais variam de 10 a 90%; b) as
sensibilidades variam de 62 a 100% e c) a especificidade de 24 a 100% Abdurrahman et al.,
1985; De santo et al., 1987; Zaman e Proesmans, 2000; Pillsworth et al., 1987; Stapleton,
1987; Ahmad et al., 1993; Mohammad et al., 1993; vam der Snoek et al., 1994, Dinda et al.,
1997 e Catala et al., 2002).
No incio da dcada de 1990, Kohler e colaboradores (1991) caracterizaram a presena
de acantcitos no sedimento urinrio como marcador de hematria glomerular.
Posteriormente, Nguyen e colaboradores (2004) descreveram as hemcias G1 como
indicadores dessa hematria. Entretanto, segundo Nagahama e colaboradores (2005), so
classificados como dismrficas as hemcias que apresentam: a) forma de anel e perda severa
perda de cor citoplasmtica e que apresentam protuses (D1); b) forma de donuts ou
doughnut-like e com moderada perda de cor citoplasmtica e que apresentam protuses (D2) e
c) forma de donuts ou doughnut-like e com mdia perda de cor citoplasmtica e que no
apresentam protuses (D3), sendo que as clulas D1 e D2 correspondem s clulas G1.
7.4.4 CILINDROS

46

Os cilindros so as nicas estruturas observadas no exame microscpico do sedimento

urinrio cuja origem exclusivamente renal, e sua observao tem, importante, significado
clnico. Eles so formados, principalmente, na luz dos tbulos contorcidos distais e dos ductos
coletores a partir solidificao (coagulao ou precipitao) de protenas que a se encontram
durante o perodo de concentrao da urina, ou xtase ou ainda, quando o pH da urina esta
muito cido. A base dos cilindros a protena de Tamm Horsfall, uma glicoprotena, que
secretada pelas clulas do ramo descendente da ala de Henle, mas, tambm protenas
plasmticas podem constituir a matriz protica. A presena de protenas plasmticas no
filtrado presente nos tbulos renais aumenta a possibilidade de formao de cilindros. A
observao de cilindros no sedimento urinrio est associada com a ocorrncia de proteinria.
A formao de cilindros est associada, tambm, a concentrao dos solutos, alm do pH
cido do filtrado, razo pela qual, provavelmente, sua observao no ocorre em urinas
diludas e/ou urinas alcalinas. Quando o pH da amostra de urina se torna alcalino se verifica
que os cilindros desaparecem. isso que ocorre quando o exame de urina realizado depois
do tempo preconizado pela normatizao desse exame ou ainda em conseqncia de seu
armazenamento inadequado.
Os cilindros, alm das protenas, podem conter, ainda clulas renais, hemcias,
leuccitos, grnulos, bactrias, gotculas de gordura e outras estruturas presentes no filtrado no
momento de sua formao e se constituem em um retrato das condies do nfron. Sua
denominao depende da presena ou no de incluses bem como do tipo de incluso(es)
presente(s). Assim eles podem ser denominados de: hialinos, epiteliais, granulosos, hemticos
ou eritrocitrios, creos, leucocitrios, bacterianos, adiposos e de cristais (identificar o tipo).
Quanto forma, os cilindros podem ser denominados de largos. A largura dos cilindros
est relacionada com a localizao de sua formao (tbulos ou ductos) ou ainda em
decorrncia da distenso de tbulos renais, que ocorre quando se verificar acentuada xtase do
fluxo urinrio. Contudo, o registro da observao de cilindros no resultado do exame
microscpico do sedimento urinrio deve ser realizado seguindo a usual classificao dos
cilindros de acordo com a morfologia tal como, por exemplo: hialino, leucocitrio,
eritrocitrio, eptelial, granuloso, creo, gorduroso, bateriano e pigemntado.
7.4.4.1 CILNDROS HIALINOS
Os cilindros hialinos so formados quase exclusivamente de protenas de Tamm
Horsfall, mas protenas plasmticas presentes no filtrado podem ser incorporadas. Seu aspecto
incolor e semitransparente devido ao baixo ndice de refrao, o que dificulta sobremaneira
sua observao. Em vista disso, no caso da observao em microscopia de campo claro, se
recomenda reduzir intensidade da iluminao, conforme descrito no caso da verificao de
hematria em urinas hipotnicas. A observao do sedimento urinrio em microscopia de
contraste bem como a sua colorao com corante supravital de Sternheimer Malbin para
observao em microscopia de campo claro facilitam a identificao e contagem de cilindros
hialinos.
A presena de cilindros hialinos no sedimento urinrio no indica, necessariamente, a
ocorrncia de patologia do trato urinrio alto, podendo ser encontrado em pequeno nmero,
em amostras de indivduos saudveis, (< 2 por campo em aumento de 100X ou < 1000/mL).
Cilindros hialinos podem ser encontrados em decorrncia de glomerulonefrites, pielonefrites,
insuficincia cardaca congestiva, febre, desidratao, exposio ao frio intenso e exerccios

47

intensos. A presena de cilindros hialinos no est, necessariamente associada ocorrncia de

proteinria.
7.4.4.2 CILNDROS LEUCOCITRIOS
Os cilindros leucocitrios apresentam a incluso de leuccitos na matriz protica em
decorrncia da presena desses nos tbulos renais ou dutos coletores no momento de formao
do cilindro. A presena de cilindros leucocitrios no sedimento urinrio associada
ocorrncia de infeco do trato urinrio alto/pielonefrite. Entretanto, podem, tambm, serem
observados cilindros leucocitrios no sedimento urinrio de pacientes com glomerulonefrite,
mas nesses casos a observao desses cilindros pouco freqente e quando verificada, ocorre,
simultaneamente, com a observao de cilindros eritrocitrios. Os leuccitos presentes no
cilindro leucocitrio podem ser ntegros ou apresentar degenerao em diferentes graus.
Quando os leuccitos so ntegros se pode at mesmo observar seus ncleos multilobulados e
sua identificao , relativamente, fcil. Entretanto, quando os leuccitos apresentam elevado
grau de desintegrao a identificao desse cilindro pode ser difcil porque ele facilmente
confundido com cilindro epitelial. Em decorrncia dessa dificuldade na diferenciao esses
cilindros podem ser denominados como cilindros celulares. Os cilindros leucocitrios no so
encontrados em amostras de urina de indivduos saudveis.
7.4.4.3 CILNDROS ERITROCITRIOS
Os cilindros eritrocitrios ou hemticos so um importante indicador de ocorrncia de
doena glomerular como verificado na glomerulonefrite aguda, infarto renal, na nefrite lpica,
por exemplo, mas podem ser encontrados em qualquer patologia em que se verifica leso,
principalmente, de glomrulo e capilares renais. A verificao da presena de cilindros
eritrocitrios no exame microscpico do sedimento urinrio se constitui em indicador de
elevada especificidade para o diagnstico da ocorrncia de glomerulonefrite. A Contudo,
eventualmente o cilindro eritrocitrio pode ser encontrado em amostras de pacientes sadios,
aps a participao de esportes de elevado impacto. Segundo Ringsrud e Lin (1995), esse
cilindro , provavelmente o mais frgil de todos os cilindros encontrados no sedimento
urinrio, o que pode explicar a reduzida freqncia com que encontrado, principalmente,
intacto, sendo sua observao mais fcil quando as amostras so analisadas logo aps a
colheita. Em microscopia de campo claro, entre lmina e lamnula, sem a utilizao de
corantes os cilindros eritrocitrios apresentam colorao marrom quando o nmero de
hemcias que o constitui muito elevado, sendo a observao da forma das hemcias
bastante difcil. Quando os cilindros contm poucas hemcias, essas podem ser podem ser
observadas com nitidez. A observao de cilindros eritrocitrios, no sedimento urinrio,
acompanhada sempre da presena de hemcias livres. No caso de se verificar xtase as
hemcias podem se degenerar possibilitando a formao de cilindros de hemoglobina cujo
aspecto semelhante ao apresentado pelo cilindro granuloso, mas sua colorao marron
avermelhado.
7.4.4.4 CILNDROS EPITELIAIS
As clulas contidas nos cilindros epiteliais so de origem tubular renal. Esses cilindros
so encontrados em amostra de urina de paciente com: necrose tubular aguda, nefrite
48

intersticial aguda, eclampsia, sndrome nefrtica e rejeio de transplante, intoxicao por

metais pesados, etilenoglicol e outras drogas (SIMERVILLE et al., 2005, MC BRIDE, 1998).
Quando o paciente apresenta processo degenerativo difcil dizer se as clulas que constituem
o cilindro so tubulares renais ou leuccitos. Nestes casos os cilindros devem ser nomeados
apenas como cilindros celulares (European Urinalysis Guidelines, 2000). A ocorrncia de
cilindros epiteliais est associada com proteinria e com a presena cilindros granulosos.
7.4.4.4 CILNDROS GRANULOSOS
Os cilindros granulosos podem apresentar granulaes finas grossas. Os grnulos que
constituem parte do cilindro so restos de vrios tipos de clulas. Podem ser observados
cilindros granulosos, juntamente com cilindros hialinos, aps perodos de estresse ou a prtica
de exerccios extenuantes. Os grnulos podem ter origem no patolgica ou patolgica. Os
grnulos de origem no patolgica podem ser lisossomas, os quais so excretados,
normalmente, em pequena quantidade pelas clulas tubulares renais, aps o estresse e a
realizao de exerccios vigorosos sua excreo se encontra aumentada. Os grnulos de
origem patolgica podem ser resultantes da desintegrao de cilindros celulares e de clulas
tubulares renais, ou ainda agregados proticos filtrados pelos glomrulos.
A observao de cilindros granulosos no sedimento urinrio se constitui na verificao
de importante marcador da ocorrncia de necrose tubular aguda que por sua vez est
relacionada com patologias como pielonefrite, infeces virais, doena glomerulointersticial
crnica decorrente de envenenamento e rejeio de transplante renal.
7.4.4.5 CILNDROS CREOS
Os cilindros creos, ao contrrio dos cilndros hialinos, apresentam acentuada
refringncia, o que facilita em muito sua visualizao ao microscpio. Segundo Mc Bride
(1997), podem representar a fase final da dissoluo dos grnulos observados nos cilindros
granulosos. Neste sentido, tendo em vista que a degradao desses grnulos no ocorre
rapidamente a sua observao no sedimento urinrio se constitui em importante indicao da
ocorrncia de obstruo dos nfrons e por conseguinte oligria. A presena de cilindros
creos no sedimento urinrio est relacionada com atrofia e ou dilatao tubular avanada
associada com doenas renais em estgio avanado como ocorre no caso de inflamao e
degenerao tubular, falncia renal crnica e rejeio a transplante. Entretanto, Heintz e
Althof (1993) afirmam que estes cilindros so formados de protenas plasmticas e que estas
em determinadas condies sofrem desnaturao na luz dos tbulos renais.
7.4.4.6 CILNDROS GORDUROSOS
Os cilindros gordurosos ou graxos so cilindros que apresentam incluses de gordura
ou corpsculos ovais graxos, que so clulas tubulares renais que apresentam gotculas de
gordura reabsorvidas como incluses citoplasmticas. A presena destes cilindros no
sedimento urinrios est relacionada com a ocorrncia de distrbios renais avanados em que
se verifica lipidria como, por exemplo, a sndrome nefrtico. Entretanto os cilindros
gordurosos podem, tambm estar presentes no sedimento urinrio de pacientes com diabetes
melito e de pacientes com nefrose txica por envenenamento com polietilenoglicol ou
mercrio, por exemplo.
49

Figura: Cilindros hialinos

Figura: Cilindro epitelial

Figura: Cilindro granuloso

Figura: Cilindro leucocitrio

Figura: Cilindro eritrocitrio

Figura: Cilindro graxo

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Figura: Cilindro creo

Figura: Cilndro eritrocitrio

Figura: Cilindro leucocitrio

7.4.4.7 CILINDROS BACTERIANOS

A observao de cilindros que apresentam como incluses bactrias presentes no
filtrado constituem importante indicador da ocorrncia de processo infeccioso no trato
urinrio alto (pielonefrite). Entretanto, na realizao do exame microscpico do sedimento
urinrio, realizado rotineiramente conforme determinam as diferentes padronizaes, esses
cilindros so quase sempre confundidos e contabilizados como cilindros granulosos, tendo
em vista que para sua identificao segura importante a colorao do sedimento seco pelo
Gram.
7.4.4.8 CILNDROS DE PIGMENTOS
Entre os cilindros que apresentam como incluses pigmentos podemos relacionar o
cilindro de hemoglobina e o cilindro de mioglobina. A ocorrncia destes cilindros muito
rara. O cilindro de hemoglobina, por exemplo pode ser encontrado no sedimento urinrio
aproximadamente dois dias aps o paciente apresentar severa hemlise intravascular e pode
ser acompanhado da presena de grnulos de hemossiderina. A observao de cilindro de
mioglobina, por sua vez, ocorre apenas quando se verifica, tambm, miglobinria. A

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mioglobinria, conforme descrito anteriormente, sempre resultante de leso muscular

aguda, podendo ser associada com falncia renal aguda.
7.4.4.9 CILNDROS MISTOS
Os cilindros observados podem apresentar duas ou mais caractersticas morfolgicas
distintas em decorrncia de presena de mais de um tipo de incluses. Nesse caso
recomendado que o cilindro seja considerado de acordo com a incluso predominante.
7.4.5 CRISTAIS
A presena de cristais no sedimento urinrio denominada de cristalria. Os cristais
e outras estruturas amorfas so tambm, denominadas de sedimento amorfo e sua
observao no exame microscpico do sedimento urinrio, geralmente, tem significado
clnico menor que, por exemplo: clulas renais, hemcias, leuccitos e cilindros.
A presena de cristais no sedimento urinrio nem sempre decorrente de patologias
existentes. Entretanto, o reconhecimento e a identificao dos cristais presentes no
sedimento urinrio so importantes, ainda que a sua presena no esteja relacionada a
qualquer patologia. e sua descrio de origem patolgica e importante conhecer a sua
morfologia.

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