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Manual-Enfermagem-15 07 2011 PDF
Manual-Enfermagem-15 07 2011 PDF
Procedimentos Tcnicos
ACSS
2011
Manual de Normas de Enfermagem
2 Edio Revista
Lisboa 2011
2
Manual de Normas de Enfermagem
Grupo de trabalho
3
Manual de Normas de Enfermagem
Prefcio
Maria Helena Simes
Enfermeira Especialista na rea de Enfermagem de Sade Infantil e Peditrica
Licenciada em Enfermagem
Coordenadora do SCD/E na Administrao Central do Sistema de Sade, IP
Reviso Tcnica
Jos Joaquim Penedos Amendoeira
Enfermeiro Especialista na rea de Enfermagem Medico Cirrgica
Doutorado em Sociologia da Educao
Professor Coordenador na Escola Superior de Enfermagem de Santarm
Capa
Ricardo Ribeiro
Licenciado em Gesto de Marketing
Gestor de projectos Administrao Central do Sistema de Sade, IP
Fotografia
Hlder Carneiro
Tcnico de audiovisual Escola Superior de Enfermagem do Porto
Secretariado
Anabela Silva
Assistente administrativa Administrao Central do Sistema de Sade, IP
4
Manual de Normas de Enfermagem
Agradecimentos
A todos aqueles que contriburam de forma significativa para a elaborao deste manual, em
especial s organizaes mencionadas e aos colaboradores abaixo indicados:
Organizaes:
Centro de Medicina de Reabilitao de Alcoito
Centro Hospitalar de Lisboa Central, E.P.E.
Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, E.P.E.
Centro Hospitalar do Mdio Tejo, E.P.E.
Centro Hospitalar do Nordeste, E.P.E.
Centro Hospitalar Trs-os-Montes e Alto Douro, E.P.E.
Direco Geral de Sade, Direco de Servios da Qualidade Clnica, PNCI
Escola Superior de Enfermagem de Lisboa
Escola Superior de Enfermagem do Instituto Politcnico de Santarm
Escola Superior de Enfermagem do Porto
Instituto Portugus do Sangue, I.P.
Colaboradores:
Anabela Arajo Feliz dos Santos
Enfermeira
Licenciada em Enfermagem
Ana Clia Brito Santos
Enfermeira
Licenciada em Enfermagem
Ana Geada
Enfermeira
Licenciada em Enfermagem
Ana Lcia Coelho Graa
Enfermeira
Licenciada em Enfermagem
Carla Slvia Fernandes
Enfermeira
Mestre em Cincias de Enfermagem
Isabel Arajo
Enfermeira Especialista na rea de Enfermagem Medico Cirrgica
Doutorada em Cincias de Enfermagem
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Manual de Normas de Enfermagem
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Manual de Normas de Enfermagem
Siglas
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Manual de Normas de Enfermagem
Prefcio
Nesta edio h um aspecto inovador que se deve realar: a linguagem prpria, actualizada e
editada pelo Conselho Internacional de Enfermeiras (ICN) e designada por Classificao
Internacional para a Prtica de Enfermagem (CIPE), que guia os enfermeiros na formulao de
diagnsticos de enfermagem, planeamento das intervenes e avaliao dos resultados
sensveis aos cuidados de enfermagem. A introduo da linguagem CIPE tornou mais alongada
esta actualizao, mas este esforo pretende uma aproximao actual conjuntura de
desenvolvimento das prticas.
recomendvel partir para esta consulta equipado com alguns apetrechos que facilitam a
compreenso dos conceitos subjacentes, pelo que fundamental a leitura do captulo 1
ORIENTAES PARA UTILIZAO. Ao longo destas pginas descubra um trabalho
enriquecido por figuras, desenhos e fotografias, na sua maioria originais, que ilustram as aces
descritas. Fica aqui o convite consulta e reflexo do Manual de Normas de Enfermagem,
bem como a sugestes que queira partilhar connosco.
ndice
0 INTRODUO .......................................................................................................... 14
10
Manual de Normas de Enfermagem
BIBLIOGRAFIA............................................................................................................. 282
11
Manual de Normas de Enfermagem
ndice de figuras
FIGURA 1 DIAGRAMA DA ESTRUTURA DO MANUAL............................................................................................ 17
FIGURA 2 DIAGRAMA DE ORGANIZAO DA NORMA ......................................................................................... 18
FIGURA 3 PUNO ........................................................................................................................................ 28
FIGURA 4 MEDIO DA SONDA ....................................................................................................................... 43
FIGURA 5 INSERO DA SONDA ...................................................................................................................... 44
FIGURA 6 CONFIRMAO DO LOCAL DA SONDA ............................................................................................... 44
FIGURA 7 SONDA CLAMPADA ......................................................................................................................... 45
FIGURA 8 VERIFICAO DA LOCALIZAO DA SONDA ....................................................................................... 49
FIGURA 9 ALIMENTAO ENTRICA CONTNUA ................................................................................................ 50
FIGURA 10 IRRIGAO................................................................................................................................... 57
FIGURA 11 CLISTER DE LIMPEZA .................................................................................................................... 61
FIGURA 12 MATERIAL DE PENSO .................................................................................................................... 66
FIGURA 12 MATERIAL DE PENSO .................................................................................................................... 66
FIGURA 13 EXPOSIO DA REA DA FERIDA.................................................................................................... 66
FIGURA 14 REMOO DE PONTOS.................................................................................................................. 67
FIGURA 15 APLICAO DE PENSO .................................................................................................................. 68
FIGURA 16 LIMPEZA DA FERIDA ...................................................................................................................... 69
FIGURA 17 TRANSFER ................................................................................................................................... 73
FIGURA 18 MASSAGEM DE CONFORTO ........................................................................................................... 74
FIGURA 19 POSICIONAMENTO NO CENTRO DA CAMA ........................................................................................ 75
FIGURA 20 POSICIONAMENTO DO MEMBRO SUPERIOR NO DECBITO DORSAL ................................................... 76
FIGURA 21 POSICIONAMENTO DOS MEMBROS INFERIORES............................................................................... 76
FIGURA 22 VERIFICAO DO ALINHAMENTO CORPORAL ................................................................................... 77
FIGURA 23 POSICIONAMENTO EM DECBITO LATERAL ..................................................................................... 78
FIGURA 24 MEMBRO SUPERIOR EM DECBITO LATERAL ................................................................................... 79
FIGURA 25 APLICAO DE UMA ALMOFADA EM CUNHA ..................................................................................... 80
FIGURA 26 POSICIONAMENTO DO MEMBRO INFERIOR NO DECBITO SEMI-DORSAL ............................................ 80
FIGURA 27 POSICIONAMENTO DO MEMBRO SUPERIOR NO DECBITO SEMI-DORSAL ........................................... 81
FIGURA 28 POSICIONAMENTO EM DECBITO SEMI-DORSAL .............................................................................. 81
FIGURA 29 MEMBRO SUPERIOR DIREITO NO DECBITO VENTRAL ...................................................................... 83
FIGURA 30 MEMBRO SUPERIOR ESQUERDO NO DECUBITO VENTRAL ................................................................. 83
FIGURA 31 POSICIONAMENTO EM DECBITO VENTRAL ..................................................................................... 84
FIGURA 32 POSICIONAMENTO DA ARTICULAO TIBIO-TRSICA NO DECBITO VENTRAL .................................... 84
FIGURA 33 MEMBRO SUPERIOR ESQUERDO NO DECBITO SEMI-VENTRAL......................................................... 85
FIGURA 34 POSICIONAMENTO EM DECBITO SEMI-VENTRAL............................................................................. 86
FIGURA 35 DECBITO DORSAL AO CLIENTE COM INCAPACIDADE LATERAL ......................................................... 89
FIGURA 36 DECBITO LATERAL PARA O LADO AFECTADO ................................................................................. 90
FIGURA 37 DECBITO LATERAL PARA O LADO SO .......................................................................................... 92
FIGURA 38 MOBILIZAO DA CABEA ............................................................................................................. 95
FIGURA 39 MOBILIZAO DO TRONCO ............................................................................................................ 96
FIGURA 40 MOBILIZAO DO OMBRO .............................................................................................................. 96
FIGURA 41 MOBILIZAO DO COTOVELO ........................................................................................................ 97
FIGURA 42 MOBILIZAO DO PUNHO .............................................................................................................. 97
FIGURA 43 MOBILIZAO DOS DEDOS ............................................................................................................ 98
FIGURA 44 MOBILIZAO DO MEMBRO INFERIOR ............................................................................................. 99
FIGURA 45 MOBILIZAO DO JOELHO ............................................................................................................. 99
FIGURA 46 MOBILIZAO DA TBIO TRSICA .................................................................................................. 100
FIGURA 47 MOBILIZAO DOS DEDOS DO P................................................................................................. 100
FIGURA 48 ESCALAS DA DOR ....................................................................................................................... 103
FIGURA 49 ESCALA DA DOR TRIAGEM DE MANCHESTER ............................................................................. 103
FIGURA 50 FIXAO DA CNULA .................................................................................................................. 124
FIGURA 51 VERIFICAO DO ASPIRADOR ...................................................................................................... 128
FIGURA 52 MSCARA COM VISEIRA .............................................................................................................. 128
FIGURA 53 POSICIONAMENTO PARA ASPIRAR ................................................................................................ 129
FIGURA 54 INSERO DA SONDA .................................................................................................................. 129
FIGURA 55 SISTEMA DE DRENAGEM ............................................................................................................. 133
FIGURA 56 CANTOS DOS LENIS ................................................................................................................ 162
FIGURA 57 APLICAO DO RESGUARDO ....................................................................................................... 162
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Manual de Normas de Enfermagem
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Manual de Normas de Enfermagem
0 INTRODUO
O processo de gesto dos cuidados exige um equilbrio constante entre o respeito pelo cliente
enquanto pessoa, e a resposta s exigncias da organizao. Assim, necessrio recorrer a
elementos transversais concebendo normas tcnicas que permitam a regulao dos
comportamentos, que emergem das caractersticas individuais e do conhecimento profissional.
Ao conceber este documento centrmo-nos na actividade dos enfermeiros, tendo em conta que
esta se contextualiza num trabalho multiprofissional. O ambiente assistencial do nosso pas leva
a cuidados partilhados com outros profissionais e desenvolvidos, algumas vezes, com a
colaborao dos auxiliares de aco mdica, familiares e conviventes significativos, mas sempre
sob a responsabilidade dos enfermeiros.
Na produo das normas considerou-se o cliente como actor do auto cuidado, intervindo o
enfermeiro de forma pr activa, no sentido de valorizar a autonomia e as reminiscncias das
capacidades.
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Manual de Normas de Enfermagem
O manual est organizado por captulos onde o corpo do texto descreve pormenorizadamente os
procedimentos. Da sua organizao constam 4 captulos num total de 75 normas.
O grupo que elaborou este manual est convicto que o seu valor limitado no tempo, face ao
desenvolvimento da cincia, mas poder constituir em si uma oportunidade de orientao e
discusso para melhorar os cuidados de enfermagem e implicitamente o nvel de satisfao dos
clientes. Considerando a importncia do contributo de todos os utilizadores, este manual
acompanhado de um questionrio de opinio para ser preenchido e devolvido ACSS
UFEPRH, ao cuidado da enfermeira coordenadora do SCD/E.
16
Manual de Normas de Enfermagem
Este captulo pretende ser uma ajuda utilizao e esclarecimento de algumas das decises
que presidiram ao desenvolvimento do contedo deste manual.
Estas normas, pelo carcter tcnico que as suporta, baseiam-se numa prtica profissional
multicultural, decorrente de conhecimento cientfico, mas sempre questionvel. Por outro lado,
torna-se imperativo entender que a sua elaborao seguiu a Classificao Internacional para a
Prtica de Enfermagem.
Tomar Banho
Vestir-se ou Despir-se
Intervenes no Comportamento Arranjar-se
Autocuidado Alimentar-se
Erguer-se
Transferir-se
Andar
Oxigenoterapia
Intervenes Teraputicas Inaloterapia
Hemoterapia
Tcnicas de Administrao de Medicamentos
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Manual de Normas de Enfermagem
Algumas vezes o grupo adoptou uma terminologia mais livre, por no encontrar na CIPE os
termos para uma traduo cultural das nossas prticas, conforme CIPE verso 1.0 (2005:32), O
utilizador da CIPE pode sentir a necessidade de recorrer a outras classificaes/terminologias
que lhe forneam esses conceitos adicionais.
A teoria do auto cuidado uma abordagem orientada para a sade e centrada numa viso
holstica. Em causa esto as actividades que os clientes iniciam e desempenham pessoalmente
em seu prprio benefcio para manter a vida, o que lhe confere o carcter pessoal e contnuo
(OREM, 1993).
O auto cuidado nato em cada cliente e aprendido ao longo do seu crescimento e do seu
desenvolvimento, atravs das relaes interpessoais e da comunicao quer no seio familiar,
quer com os amigos, na escola ou em outros meios. A natureza do auto cuidado leva a
considerar que em causa tambm esto um conjunto de actividades aprendidas, tendo uma
relao directa com as crenas, os hbitos, as prticas culturais e os costumes do grupo ao qual
pertence o cliente que o pratica. Podemos dizer que o auto cuidado a capacidade que o cliente
tem de realizar as actividades necessrias para viver e sobreviver, em seu prprio benefcio
mantendo a vida, a sade e o bem-estar (OREM, 1993:131).
O enfermeiro intervm no auto cuidado concebendo a sua aco num dos subsistemas, domnio
total ou parcialmente compensatrio e de ensino. Na conjugao destes trs subsistemas,
propostos por OREM, o enfermeiro especifica a forma de intervir, deixando claro que em todos
os momentos deve fazer o juzo profissional, face situao apresentada, decidir em funo do
diagnstico e intervir com autonomia no reajuste da norma ao cliente.
Cada norma apresenta-se na lgica do seguinte diagrama:
Definio
Nome da
Norma Objectivos
Quem executa
Informaes Frequncia
Gerais
Orientaes quanto execuo
Recursos
Aco de enfermagem
Procedimento
Justificao
Registos
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Manual de Normas de Enfermagem
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Manual de Normas de Enfermagem
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Manual de Normas de Enfermagem
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Manual de Normas de Enfermagem
Norma
Cap. 2 / Sub-cap. 2.1
2.1.1 Monitorizao electrocardiogrfica
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste no registo dos impulsos elctricos produzidos pelo corao durante os ciclos
cardacos
II OBJECTIVOS
Observar o ritmo e frequncia cardaca do cliente
Detectar precocemente alteraes, permitindo a interveno imediata
Prevenir complicaes
B Frequncia
De acordo com prescrio do enfermeiro/mdico, protocolo do servio em vigor e
necessidades do cliente
22
Manual de Normas de Enfermagem
IV RECURSOS
Monitor cardaco
Elctrodos
Compressas no esterilizadas
Desengordurante da pele
Recipiente para sujos de acordo com as normas de triagem de resduos hospitalares
Material para barbear se necessrio
V PROCEDIMENTO
23
Manual de Normas de Enfermagem
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade
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Manual de Normas de Enfermagem
Norma
Cap. 2 / Sub-cap. 2.1
2.1.2 Cateterizao de veia perifrica
Director de enfermagem:
I DEFINIO
Consiste nas aces a desenvolver durante a introduo de um cateter numa veia
perifrica
II OBJECTIVO
Assegurar o acesso ao sistema venoso com fins teraputicos e/ou diagnsticos
B Frequncia
De acordo com prescrio do enfermeiro/mdico, protocolo do servio em vigor e
necessidades do cliente
C Orientaes quanto execuo
Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e
avaliar resultados
Verificar as condies ambientais da unidade: temperatura, ventilao e iluminao
Atender privacidade do cliente
Assegurar tcnica assptica na cateterizao, na manipulao do cateter, do
sistema e do local de insero
Evitar a utilizao de algodo, devido ao risco de insero de partculas no acto da
puno
Cateterizar preferencialmente nos locais de eleio para administrao de
teraputica intravenosa: dorso das mos, antebraos e fossa antecubital
Cateterizar a zona mais distal do membro, para preservar o vaso, evitando as zonas
de flexo
Cateterizar, se possvel, no membro no dominante do cliente
Cateterizar sempre o membro oposto ao do acesso vascular, no cliente com fstula
arteriovenosa ou prtese vascular para hemodilis
25
Manual de Normas de Enfermagem
Evitar puncionar o membro que possa vir a ser utilizado para efectuar acesso
vascular (normalmente o membro no dominante) no cliente com insuficincia renal
aguda
Evitar puncionar o membro superior do lado afectado, nos clientes hemiplgicos ou
mastectomizados
Cateterizar, se possvel, o membro do lado oposto ao da abordagem cirrgica
Evitar a cateterizao de bifurcaes venosas, veias esclerosadas, zonas de
contuso, zonas de vlvulas, fstulas arteriovenosas, prteses vasculares e
anteriores locais de puno
IV RECURSOS
Resguardo
Almofada
Luvas no esterilizadas
Garrote
Cateter endovenoso adequado finalidade
Desinfectante
Soluo prescrita para perfuso, sistema e prolongamento, se necessrio
Compressas esterilizadas
Penso esterilizado poroso, de preferncia transparente
Adesivo, se necessrio
Torneira de trs vias ou obturador (vlvula unidireccional) para cateter
Contentor para cortantes/perfurantes
Recipiente para sujos de acordo com as normas de triagem de resduos hospitalares
Folha de registo de enfermagem, impresso processado por computador ou
Palmtop
Suporte para soros, se necessrio
Bomba, seringa infusora ou regulador de fluxo, se necessrio
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Manual de Normas de Enfermagem
V PROCEDIMENTO
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Manual de Normas de Enfermagem
Figura 3 Puno
15.Diminuir a inclinao da agulha/cateter aps
a perfurao da pele fazendo-a (o) progredir
lentamente no interior da veia. Se utilizar
cateter, exteriorizar simultaneamente o
mandril, sem o retirar completamente
16.Observar se h refluxo de sangue
17.Atenuar a presso do garrote 17.Restabelecer o fluxo sanguneo
18.Remover o mandril, fazendo presso acima
da ponta do cateter, com o indicador da mo
no dominante
19.Aplicar, de acordo com o objectivo da
puno, torneira de trs vias, ou obturador
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Manual de Normas de Enfermagem
20.Fixar o cateter:
Com penso transparente ou opaco
esterilizado
OU
Com compressa esterilizada
aplicando adesivo
E
Aplicar uma tira de adesivo em
forma de gravata, apenas sobre o
cateter.
21.Remover o garrote
22.Remover as luvas
23. Apreciar o bem-estar do cliente 23. Facilitar a actualizao do diagnstico de
enfermagem
24.Assegurar a recolha e lavagem do material 24.Prevenir a transmisso cruzada de
25.Lavar as mos microrganismos
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade
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Manual de Normas de Enfermagem
Norma
Cap. 2 / Sub-cap. 2.1
2.1.3 Cateterizao de veia central
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste nas aces a desenvolver durante a introduo de um cateter, (com um ou
mais lmenes) numa veia central
II OBJECTIVOS
Administrar grandes volumes de fluidos
Administrar substncias de grande peso molecular (ex. alimentao parentrica
total) ou corrosivas para as veias perifricas (ex. citostticos)
Avaliar a presso sangunea a nvel da veia cava superior (presso venosa central)
como ndice do volume sanguneo ou eficincia da bomba cardaca.
Administrar teraputica por tempo prolongado ou quando a cateterizao de uma
veia perifrica no possvel
B Frequncia
De acordo com a prescrio mdica
IV RECURSOS
Resguardo descartvel
Rolo
Mscaras cirrgicas
Barrete
Bata esterilizada
Luvas esterilizadas
Material para barbear, se necessrio
Material para pequena cirurgia:
campo esterilizado com orifcio
campo esterilizado sem orifcio
pina de kocker, se necessrio
pina para desinfeco
porta-agulhas
tesoura
lmina de bisturi n. 11 ou 15
cabo de bisturi n. 3
seda 2/0 com agulha lanceolada (ou de acordo com indicao mdica)
compressas esterilizadas
Lidocana 2%
Agulha EV para retirar anestsico
Agulha SC / IM para injectar anestsico
Cateter para veia central (aconselhvel a existncia de um cateter suplementar)
Cloreto de sdio isotnico 100 ml
Seringas de 5 e 10 ml
Soluo desinfectante
2 Taas esterilizadas uma para soluo de cloreto de sdio isotnico, outra para
desinfectante
Penso de cateter
Adesivo
Material para heparinizao, se necessrio
Soluo parentrica prescrita
Torneira de 3 vias, se necessrio
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Manual de Normas de Enfermagem
Sistema de perfuso
Prolongamento
Bomba ou seringa infusora ou regulador de fluxo
Fitas auto-adesivas para identificao de lmenes
Contentor de cortantes/ perfurantes
Recipiente para sujos de acordo com as normas de triagem de resduos hospitalares
V PROCEDIMENTO
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Manual de Normas de Enfermagem
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade
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Manual de Normas de Enfermagem
Norma
2.1.4 Manuteno de cateteres Cap. 2 / Sub-cap. 2.1
intravasculares
Aprovada em: A rever em:
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste no conjunto de aces para manter a permeabilidade, asspsia do local de
insero do cateter e dos dispositivos de perfuso
II OBJECTIVOS
Manter a permeabilidade do cateter
Prevenir a infeco
Providenciar conforto
B Frequncia
De acordo com o protocolo da Comisso de Controlo de Infeco Hospitalar ou do
servio em vigor, da prescrio do enfermeiro ou das necessidades do cliente
IV RECURSOS
Mscara
Luvas no esterilizadas
Luvas esterilizadas
Material para o penso:
soluo desinfectante
compressas esterilizadas
soluo desengordurante, se necessrio
penso de cateter
taa esterilizada
cloreto de sdio isotnico
adesivo
pinas
tesoura
Sistemas de perfuso
Soluo parentrica prescrita
Torneiras de 3 vias ou obturador
Prolongamento
Resguardo descartvel
Recipiente para sujos de acordo com as normas de triagem de resduos hospitalares
V PROCEDIMENTO
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Manual de Normas de Enfermagem
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade
36
Manual de Normas de Enfermagem
Norma
2.1.5 Monitorizao da presso venosa Cap. 2 / Sub-cap. 2.1
central, por manmetro de gua
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste na monitorizao da presso sangunea na aurcula direita ou na veia cava
superior, atravs de um sistema de manmetro de gua
II OBJECTIVOS
Avaliar a volmia do cliente
Avaliar a carga do lado direito do corao
Gerir o volume de lquidos do cliente
B Frequncia
De acordo com prescrio do enfermeiro/mdico ou protocolo do servio em vigor
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Manual de Normas de Enfermagem
IV RECURSOS
Cloreto de sdio isotnico
Sistema de perfuso de soro
Material para fixao da rgua ao suporte de soro, se necessrio
Sistema para medir a PVC:
torneira de 3 vias
prolongamento
rgua de PVC
nvel de bolha de gua, se necessrio
V PROCEDIMENTO
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Manual de Normas de Enfermagem
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Manual de Normas de Enfermagem
Norma
Cap. 2 / Sub-cap. 2.2
2.2.1 Entubao nasogstrica
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste na introduo de uma sonda no estmago atravs da narina
II OBJECTIVOS
Aliviar nuseas e vmitos
Diminuir a distenso abdominal
Preparar o cliente para exames complementares de diagnstico ou intervenes
cirrgicas
Administrar medicamentos e/ou alimentao entrica
Remover substncias txicas ou sangue do estmago
Aspirar suco gstrico para anlise
B Frequncia
De acordo com prescrio do enfermeiro/mdico, necessidades do cliente ou
protocolo do servio em vigor
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Manual de Normas de Enfermagem
IV RECURSOS
Tabuleiro com:
Sonda gstrica de tipo e calibre adequados situao clnica
Lubrificante hidrossolvel
Resguardo descartvel
Copo com gua
Palhinha
Luvas
Tina riniforme
Fita para verificao de pH
Tampa para sonda, se necessrio
Seringa de 50-60 cc, com ponta adaptvel sonda
Adesivo
Alfinete de segurana, se necessrio
Saco colector, se necessrio
Estetoscpio
Lenos de papel
Material para aspirao
Recipiente para sujos de acordo com as normas de triagem de resduos hospitalares
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Manual de Normas de Enfermagem
V PROCEDIMENTO
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Manual de Normas de Enfermagem
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Manual de Normas de Enfermagem
45
Manual de Normas de Enfermagem
Norma
2.2.2 Alimentao entrica atravs de Cap. 2 / Sub-cap. 2.2
sonda nasogstrica
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste na introduo de nutrientes, atravs de uma sonda introduzida no estmago
II OBJECTIVOS
Alimentar o cliente com os nutrientes adequados, quando a via oral inacessvel ou
impraticvel
Providenciar uma alimentao, a mais fisiolgica possvel
Manter o equilbrio hidro-electroltico e o estado nutricional
Manter a motilidade do tracto gastrointestinal
B Frequncia
De acordo com prescrio do enfermeiro/mdico, protocolo do servio em vigor e as
necessidades do cliente
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Manual de Normas de Enfermagem
47
Manual de Normas de Enfermagem
V PROCEDIMENTO
48
Manual de Normas de Enfermagem
49
Manual de Normas de Enfermagem
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade
51
Manual de Normas de Enfermagem
Norma
Cap. 2 / Sub-cap. 2.2
2.2.3 Colostomia Substituio do saco
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste na remoo do saco de colostomia, limpeza do estoma e tecidos
circundantes e substituio do sistema colector
II OBJECTIVOS
Manter a integridade cutnea
Providenciar conforto
Promover o auto cuidado
B Frequncia
De acordo com prescrio do enfermeiro, protocolo do servio em vigor e
necessidades do cliente
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Manual de Normas de Enfermagem
V PROCEDIMENTO
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Manual de Normas de Enfermagem
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Manual de Normas de Enfermagem
Norma
Cap. 2 / Sub-cap. 2.2
2.2.4 Colostomia Irrigao
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste na introduo de uma soluo atravs do estoma
II OBJECTIVOS
Controlar a eliminao intestinal
Preparar para exames complementares de diagnstico e/ou interveno cirrgica
B Frequncia
De acordo com prescrio do enfermeiro/mdico, protocolo do servio em vigor e
necessidades do cliente
IV RECURSOS
Tabuleiro com:
Kit para irrigao ou saco de irrigao, lubrificante hidrossolvel e cone/sonda
Manga de drenagem
Cinto elstico para fixar a manga de drenagem, se necessrio
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Manual de Normas de Enfermagem
Luvas
Resguardo descartvel
Termmetro para medir a temperatura da soluo
Soluo para irrigao
Arrastadeira ou outro dispositivo de recolha
Suporte para suspender o irrigador/saco de irrigao
Material para cuidados colostomia (consultar norma 2.2.3, ponto IV)
V PROCEDIMENTO
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Manual de Normas de Enfermagem
Figura 10 Irrigao
10.Posicionar o saco com a soluo cerca de 10.Facilitar a entrada lenta e uniforme da
50 cm acima do nvel do estoma ou ao nvel soluo
do ombro se o cliente estiver sentado Providenciar conforto
11.Verificar a funcionalidade do sistema
12.Aplicar lubrificante no 5 dedo da mo
dominante ou assistir o cliente a faz-lo
13.Inserir o dedo 2,5 cm dentro do estoma 13.Validar a direco e o ngulo do intestino a
mantendo-o cerca de um minuto partir do estoma
14.Aplicar lubrificante na extremidade do 14.Facilitar a introduo
cone/sonda Prevenir traumatismo do clon
15.Inserir suavemente a ponta do cone/sonda, 15.Prevenir traumatismos do estoma e
fazendo presso suave sobre o estoma intestino
16.Administrar lentamente a soluo de 16.Prevenir o espasmo intestinal
irrigao Facilitar a progresso da soluo
17.Remover o cone/sonda
18.Clampar a extremidade proximal da manga 18.Prevenir a sada do contedo intestinal
pelo orifcio superior da manga
19.Instruir para que faa repouso 20 a 30 19.Facilitar a eliminao do contedo
minutos intestinal
57
Manual de Normas de Enfermagem
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade
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Manual de Normas de Enfermagem
Norma
Cap. 2 / Sub-cap. 2.2
2.2.5 Clister de limpeza
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste na introduo de uma soluo no recto e sigmide, pelo nus, atravs de
uma sonda rectal
II OBJECTIVOS
Promover a eliminao de fezes
Preparar o intestino para exames complementares de diagnstico ou intervenes
cirrgicas
B Frequncia
De acordo com prescrio do enfermeiro/mdico, protocolo do servio em vigor e
necessidades do cliente
59
Manual de Normas de Enfermagem
V PROCEDIMENTO
60
Manual de Normas de Enfermagem
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade
62
Manual de Normas de Enfermagem
63
Manual de Normas de Enfermagem
Norma
Cap. 2 / Sub-cap. 2.3
2.3.1 Pensos a feridas
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste na limpeza e/ou desinfeco da pele e tecidos subjacentes, e se necessrio,
na aplicao de penso protector
II OBJECTIVOS
Induzir a cicatrizao da ferida
Proteger a pele e tecidos subjacentes
Prevenir a infeco
Drenar o contedo da ferida
Manter o conforto e bem-estar
B Frequncia
De acordo com prescrio do enfermeiro/mdico, protocolo do servio em vigor e
necessidades do cliente
IV RECURSOS
Tabuleiro ou carro de pensos com:
Kit de penso
Luvas esterilizadas e no esterilizadas
Cloreto de sdio isotnico
Penso esterilizado
Adesivo
Tesoura no esterilizada
Resguardo descartvel
Recipiente para sujos, de acordo com a norma de triagem de resduos hospitalares
Se necessrio:
Anti-sptico
Tesoura esterilizada
Taa esterilizada
Pina para retirar agrafes
Pinas de disseco
Pina de Kocher
Compressas esterilizadas
Ligadura/Rede tubular
Alfinete esterilizado
Dreno ou Sistema de drenagem
Cateter de calibre adequado
65
Manual de Normas de Enfermagem
Seringa de 50cc
Mscara
V PROCEDIMENTO
66
Manual de Normas de Enfermagem
67
Manual de Normas de Enfermagem
68
Manual de Normas de Enfermagem
2.3.1.3 lceras
69
Manual de Normas de Enfermagem
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade
70
Manual de Normas de Enfermagem
71
Manual de Normas de Enfermagem
Norma
Cap. 2 / Sub-cap. 2.4
2.4.1 Posicionamentos na cama
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste em providenciar ao cliente alternncia de decbitos, com ou sem colaborao
do mesmo, respeitando os princpios anatmicos, o peso corporal e protegendo as
zonas de proeminncia ssea
II OBJECTIVOS
Estimular o padro respiratrio, de mobilidade e de eliminao
Prevenir complicaes circulatrias e musculosquelticas
Mobilizar secrees brnquicas
Manter a amplitude e movimento articular
Manter a integridade da pele
Prevenir atrofias musculares
Providenciar conforto e bem-estar
Alterar o campo visual
Promover o auto cuidado
B Frequncia
De acordo com prescrio do enfermeiro, protocolo do servio em vigor e
necessidades do cliente
72
Manual de Normas de Enfermagem
Figura 17 Transfer
73
Manual de Normas de Enfermagem
IV RECURSOS
Almofadas de vrios tamanhos
Material para preveno de lceras de presso (colcho, rolos, etc.)
Outro material: sacos de areia, suporte de roupa, etc.
Substncia hidratante
Transfer, se necessrio
74
Manual de Normas de Enfermagem
V PROCEDIMENTO
75
Manual de Normas de Enfermagem
76
Manual de Normas de Enfermagem
77
Manual de Normas de Enfermagem
78
Manual de Normas de Enfermagem
79
Manual de Normas de Enfermagem
80
Manual de Normas de Enfermagem
81
Manual de Normas de Enfermagem
82
Manual de Normas de Enfermagem
83
Manual de Normas de Enfermagem
84
Manual de Normas de Enfermagem
85
Manual de Normas de Enfermagem
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade
86
Manual de Normas de Enfermagem
Norma
2.4.2 Posicionamentos ao cliente com Cap. 2 / Sub-cap. 2.4
incapacidade lateral
Aprovada em: A rever em:
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste em providenciar ao cliente com alteraes cerebrovasculares, alternncia de
decbitos na cama, com ou sem colaborao do mesmo, respeitando os princpios
anatmicos e neurolgicos, o peso corporal e protegendo as zonas de proeminncia
ssea
II OBJECTIVOS
Estimular o padro respiratrio, de mobilidade e de eliminao
Prevenir complicaes circulatrias e musculosquelticas
Mobilizar secrees brnquicas
Manter a amplitude e movimento articular
Manter a integridade da pele
Promover um padro anti-espstico
Promover conforto, bem-estar e alternncia do campo visual
Promover o auto cuidado
B Frequncia
De acordo com prescrio do enfermeiro, protocolo do servio em vigor e
necessidades do cliente
87
Manual de Normas de Enfermagem
IV RECURSOS
Almofadas de vrios tamanhos
Material para preveno de lceras de presso (colcho, rolos, etc.)
Outro material: sacos de areia, suporte de roupa, etc.
Substncia hidratante
Transfer, se necessrio
88
Manual de Normas de Enfermagem
V PROCEDIMENTO
90
Manual de Normas de Enfermagem
91
Manual de Normas de Enfermagem
92
Manual de Normas de Enfermagem
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade
93
Manual de Normas de Enfermagem
Norma
Cap. 2 / Sub-cap. 2.4
2.4.3 Exerccio corporal
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste na movimentao de segmentos corporais, que o cliente deve executar por si
s ou assistido pelo enfermeiro
II OBJECTIVOS
Manter ou restaurar a funo articular e musculosqueltica
Estimular a circulao
Facilitar o auto cuidado
Optimizar a tolerncia ao esforo
Promover conforto
B Frequncia
De acordo com prescrio do enfermeiro, protocolo do servio em vigor e
necessidades do cliente
94
Manual de Normas de Enfermagem
e suaves
Atender aos eixos e planos do movimento articular optimizando a amplitude, durante
a mobilizao
IV RECURSOS
No h material especfico
V PROCEDIMENTO
95
Manual de Normas de Enfermagem
Extenso Hiperextenso
97
Manual de Normas de Enfermagem
Flexo Extenso
98
Manual de Normas de Enfermagem
Abduo Aduo
Extenso Flexo
Figura 45 Mobilizao do joelho
99
Manual de Normas de Enfermagem
Everso Inverso
Figura 46 Mobilizao da tbio trsica
Hiperextenso Flexo
Figura 47 Mobilizao dos dedos do p
13. Apreciar o bem-estar do cliente 13. Facilitar a actualizao do diagnstico de
enfermagem
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade
100
Manual de Normas de Enfermagem
101
Manual de Normas de Enfermagem
Norma
Cap. 2 / Sub-cap. 2.5
2.5.1 Monitorizao da dor
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste na avaliao sistemtica e registo da intensidade da dor
II OBJECTIVOS
Gerir a administrao da teraputica analgsica
Melhorar a qualidade de vida do cliente
B Frequncia
De acordo com prescrio do enfermeiro, protocolo do servio em vigor e
necessidades do cliente
102
Manual de Normas de Enfermagem
103
Manual de Normas de Enfermagem
IV RECURSOS
Rgua com escala de avaliao da dor
Suporte de registo de sinais vitais
V PROCEDIMENTO
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade
104
Manual de Normas de Enfermagem
105
Manual de Normas de Enfermagem
Norma
2.6.1 Monitorizao da Temperatura Cap. 2 / Sub-cap. 2.6
Corporal
Aprovada em: A rever em:
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste na avaliao sistemtica e registo da temperatura do corpo
II OBJECTIVOS
Determinar desvios e situaes de risco
Gerir a administrao da teraputica antipirtica
Melhorar o bem-estar do cliente
B Frequncia
De acordo com prescrio do enfermeiro, protocolo do servio em vigor e as
necessidades do cliente
106
Manual de Normas de Enfermagem
IV RECURSOS
Tabuleiro com:
- Termmetro
- Cobertura descartvel da sonda, se necessrio
- Luvas descartveis, se necessrio
- Leno de papel ou toalhete
- Recipiente para sujos de acordo com a norma de triagem de resduos hospitalares
Suporte de registo de sinais vitais
V PROCEDIMENTO
107
Manual de Normas de Enfermagem
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade
108
Manual de Normas de Enfermagem
Norma
Cap. 2 / Sub-cap. 2.6
2.6.2 Monitorizao da Tenso Arterial
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste na avaliao sistemtica e registo da presso arterial
II OBJECTIVOS
Determinar desvios e situaes de risco
Gerir a administrao da teraputica
Melhorar o bem-estar do cliente
B Frequncia
De acordo com prescrio enfermeiro, protocolo do servio em vigor e as
necessidades do cliente
109
Manual de Normas de Enfermagem
IV RECURSOS
Monitor de sinais vitais
ou
Tabuleiro com:
- Esfigmomanmetro
- Estetoscpio
Suporte de registo de sinais vitais
V PROCEDIMENTO
110
Manual de Normas de Enfermagem
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade
111
Manual de Normas de Enfermagem
Norma
Cap. 2 / Sub-cap. 2.6
2.6.3 Monitorizao do Pulso
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste na avaliao sistemtica e registo do pulso
II OBJECTIVOS
Determinar desvios e situaes de risco
Gerir a administrao da teraputica
Melhorar o bem-estar do cliente
B Frequncia
De acordo com prescrio do enfermeiro, protocolo do servio em vigor e as
necessidades do cliente
IV RECURSOS
Monitor de sinais vitais
Suporte de registo de sinais vitais
112
Manual de Normas de Enfermagem
V PROCEDIMENTO
113
Manual de Normas de Enfermagem
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade
114
Manual de Normas de Enfermagem
Norma
Cap. 2 / Sub-cap. 2.6
2.6.4 Monitorizao da Respirao
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste na avaliao sistemtica e registo dos ciclos respiratrios
II OBJECTIVOS
Determinar situaes de risco
Gerir a administrao da teraputica
Melhorar o bem-estar do cliente
B Frequncia
De acordo com prescrio do enfermeiro, protocolo do servio em vigor e as
necessidades do cliente
IV RECURSOS
Monitor cardaco
Suporte de registo de sinais vitais
V PROCEDIMENTO
116
Manual de Normas de Enfermagem
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade
117
Manual de Normas de Enfermagem
118
Manual de Normas de Enfermagem
Norma
2.7.1 Monitorizao da Saturao de Cap. 2 / Sub-cap. 2.7
Oxignio
Aprovada em: A rever em:
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste na avaliao perifrica, no invasiva, da saturao arterial de oxignio, de
forma intermitente ou contnua
II OBJECTIVOS
Determinar alteraes e situaes de risco
Gerir a administrao de oxignio
Melhorar o bem-estar do cliente
B Frequncia
De acordo com prescrio enfermeiro, protocolo do servio em vigor e as
necessidades do cliente
119
Manual de Normas de Enfermagem
edema perifrico
hiperpigmentao da pele
IV RECURSOS
Monitor cardaco ou de sinais vitais com oxmetro
Suporte de registo de sinais vitais
V PROCEDIMENTO
120
Manual de Normas de Enfermagem
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade
121
Manual de Normas de Enfermagem
Norma
Cap. 2 / Sub-cap. 2.7
2.7.2 Manuteno da Traqueostomia
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste na manuteno da permeabilidade da traqueostomia e da integridade
cutnea
II OBJECTIVOS
Manter a permeabilidade das vias areas
Facilitar a aspirao de secrees traqueobrnquicas
Manter a integridade cutnea
B Frequncia
De acordo com prescrio do enfermeiro, protocolo do servio em vigor e
necessidades do cliente
IV RECURSOS
Material para aspirao de secrees (consultar Norma 2.7.3 deste captulo):
Cloreto de sdio isotnico
Perxido de hidrognio
Material de penso:
compressas esterilizadas de 10x10
dispositivo de fixao (fitas de nastro ou outro)
tesoura
2 taas esterilizadas
ou
Kit de penso simples
Penso absorvente prprio para traqueostomia
Luvas
Recipiente para sujos de acordo com a norma de triagem de resduos hospitalares
Cnula traqueal interna, externa e obturador, se necessrio
Material para cuidados boca (consultar normas 3.2.1 ou 3.2.2)
V PROCEDIMENTO
123
Manual de Normas de Enfermagem
124
Manual de Normas de Enfermagem
22.Remover as luvas
23.Posicionar ou assistir o cliente a posicionar- 23.Providenciar conforto
se
24 Apreciar o bem-estar do cliente 24 Facilitar a actualizao do diagnstico de
25.Providenciar a recolha e lavagem do enfermagem
material
26.Lavar as mos 26.Prevenir a transmisso cruzada de
microrganismos
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade
125
Manual de Normas de Enfermagem
Norma
Cap. 2 / Sub-cap. 2.7
2.7.3 Aspirao de Secrees
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste na remoo das secrees traqueobrnquicas atravs da introduo de uma
sonda estril na nasofaringe, orofaringe ou no tubo endotraqueal/traqueostomia,
utilizando um sistema de vcuo, sempre que o cliente no tenha condies de as
remover
II OBJECTIVOS
Manter a permeabilidade das vias areas
Prevenir a estase de secrees
Providenciar ventilao adequada
B Frequncia
De acordo com a prescrio do enfermeiro, protocolo do servio em vigor e
necessidades do cliente
126
Manual de Normas de Enfermagem
IV RECURSOS
Aspirador ligado a fonte de vcuo
Sondas de aspirao
Mscara
Viseira ou culos
Luvas esterilizadas
Seringa
Ampolas de cloreto de sdio isotnico
Estetoscpio
Ressuscitador manual (tipo Ambu) com ligao a fonte de O2, se necessrio
Conexes em Y/T (se as sondas no tiverem controlo de vcuo incorporado)
Recipiente com gua destilada
Recipiente para sujos de acordo com a norma de triagem de resduos hospitalares
127
Manual de Normas de Enfermagem
V PROCEDIMENTO
128
Manual de Normas de Enfermagem
6.Facilitar a respirao
6.Posicionar o cliente em Fowler ou semi- Facilitar a execuo do procedimento
Fowler, se a situao clnica o permitir
129
Manual de Normas de Enfermagem
130
Manual de Normas de Enfermagem
131
Manual de Normas de Enfermagem
Norma
Cap. 2 / Sub-cap. 2.7
2.7.4 Drenagem Torcica Sub-aqutica
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste nas aces a desenvolver durante a colocao e manuteno do dreno
torcico para remoo de lquido e/ou ar do interior o pulmo e da cavidade pleural ou
mediastnica, permitindo a reexpanso da totalidade ou parte do pulmo colapsado
II OBJECTIVOS
Promover a reexpanso pulmonar
Restabelecer a funo cardiorespiratria
Manter o sistema de drenagem funcionante
Prevenir infeces e acidentes
B Frequncia
De acordo com prescrio do mdico/enfermeiro e necessidades do cliente
132
Manual de Normas de Enfermagem
133
Manual de Normas de Enfermagem
IV RECURSOS
Mesa com campo esterilizado contendo:
seringas
agulhas SC e IM
compressas
pinas de kocker
campo com janela
lmina de bisturi
fio de sutura
porta agulhas
tesoura
taa para desinfectante
dreno torcico
introdutor (trocater, condutor)
Bata esterilizada
Luvas esterilizadas
Mscara
Barrete
Resguardo descartvel
Soluo desinfectante
Anestsico local
Adesivo
Sistema de drenagem torcica
gua destilada
Clamp de drenagem torcica (2 para cada tubo)
Aspirador de baixa presso, se necessrio
Recipientes para sujos de acordo com as normas de triagem de resduos
hospitalares
134
Manual de Normas de Enfermagem
V PROCEDIMENTO
136
Manual de Normas de Enfermagem
137
Manual de Normas de Enfermagem
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade
138
Manual de Normas de Enfermagem
139
Manual de Normas de Enfermagem
Norma
Cap. 2 / Sub-cap. 2.8
2.8.1 Cateterismo Urinrio
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste na introduo de um cateter atravs do meato urinrio e uretra at bexiga
II OBJECTIVOS
Esvaziar a bexiga quando h reteno urinria e insucesso de outras intervenes
Descomprimir a bexiga antes, durante e aps determinadas intervenes cirrgicas
e/ou tratamentos
Monitorizar o dbito urinrio
Executar irrigaes da bexiga ou instilao de medicamentos
Facilitar a obteno de amostras asspticas de urina, em clientes inconscientes ou
com dificuldade em colaborar no procedimento
Monitorizar o volume residual de urina na bexiga
Controlar a incontinncia em clientes com leses que contra-indiquem o contacto da
pele com a urina
B Frequncia
De acordo com prescrio do mdico/enfermeiro, protocolo do servio em vigor e
necessidades do cliente
140
Manual de Normas de Enfermagem
IV RECURSOS
Material para higiene:
Bacia com gua morna
Sabo lquido
Toalhete ou manpula descartvel
Toalha
Luvas
Resguardo descartvel
Tabuleiro esterilizado com:
Cpsula para colocar a soluo estril
Recipiente para recolha de urina, se necessrio
Luvas para lavagem com soluo estril
Campo com janela
Tina riniforme
Compressas
Tabuleiro com:
Alglia de tipo e calibre adequados situao do cliente
Luvas esterilizadas
Ampola de gua bidestilada
Seringa esterilizada
Cloreto de sdio isotnico
141
Manual de Normas de Enfermagem
V PROCEDIMENTO
142
Manual de Normas de Enfermagem
compressas
taa para recolha de urina, se necessrio
tina riniforme
144
Manual de Normas de Enfermagem
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade
145
Manual de Normas de Enfermagem
Norma
Cap. 2 / Sub-cap. 2.8
2.8.2 Manuteno do Cateter Urinrio
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Conjunto de aces que visam a preveno de complicaes e a manuteno da
permeabilidade da alglia
II OBJECTIVOS
Prevenir infeco
Manter a permeabilidade da alglia
Prevenir a ocorrncia de traumatismos dos tecidos e formao de lceras
Providenciar conforto
B Frequncia:
De acordo com prescrio do enfermeiro, protocolo do servio em vigor e
necessidades do cliente
146
Manual de Normas de Enfermagem
IV RECURSOS
Bacia com gua morna
Sabo lquido
Resguardo descartvel
Toalhete ou manpula descartvel
Toalha
Adesivo
Luvas
Saco de esvaziamento individual
Cloreto de sdio isotnico
V PROCEDIMENTO
147
Manual de Normas de Enfermagem
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade
148
Manual de Normas de Enfermagem
3 Intervenes no Comportamento
149
Manual de Normas de Enfermagem
150
Manual de Normas de Enfermagem
Norma
Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.1
3.1.1.1 Banho na Cama com Ajuda Parcial
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste em lavar at 54% do corpo do cliente e assisti-lo a trocar de roupa e arranjar-
se
II OBJECTIVOS
Cuidar da higiene individual
Estimular a funo respiratria, circulatria, de mobilidade e de eliminao
Manter a integridade da pele
Promover o auto cuidado
Instruir para o auto cuidado de higiene pessoal
B Frequncia
De acordo com prescrio do enfermeiro, organizao do servio e necessidades
do cliente
151
Manual de Normas de Enfermagem
Banho na Cama com Ajuda Parcial Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.1 / Norma 3.1.1.1
Lavar e secar o corpo, comeando das zonas mais limpas para as mais sujas,
dando especial ateno s orelhas, axilas, umbigo, pregas cutneas e espaos
interdigitais
Reunir a roupa suja no respectivo saco
IV RECURSOS
Roupa para substituir a da cama e a do cliente
Toalhas
Manpula ou toalhete
Luvas
Sabo lquido com emoliente e dermoprotector
Substncia hidratante
Recipiente com gua quente
Tesoura
Bacias
Arrastadeira
Objectos de uso individual
Carro de roupa suja
V PROCEDIMENTO
152
Manual de Normas de Enfermagem
Banho na Cama com Ajuda Parcial Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.1 / Norma 3.1.1.1
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
153
Manual de Normas de Enfermagem
Norma
Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.1
3.1.1.2 Banho na Cama com Ajuda Total
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste em lavar o corpo, trocar de roupa e arranjar o cliente ou assistir
continuamente o cliente a faz-lo
II OBJECTIVOS
Cuidar da higiene individual
Estimular a funo respiratria, circulatria, de mobilidade e de eliminao
Manter a integridade da pele
Promover o auto cuidado
Instruir para o auto cuidado de higiene pessoal
B Frequncia
De acordo com prescrio do enfermeiro, organizao do servio e necessidades
do cliente
154
Manual de Normas de Enfermagem
Banho na Cama com Ajuda Total Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.1 / Norma 3.1.1.2
IV RECURSOS
Roupa para substituir a da cama e a do cliente
Toalhas
Manpula ou toalhete
Luvas
Sabo lquido com emoliente e dermoprotector
Substncia hidratante
Recipiente com gua quente
Tesoura
Bacias
Arrastadeira
Objectos de uso individual
Carro de roupa suja
V PROCEDIMENTO
155
Manual de Normas de Enfermagem
Banho na Cama com Ajuda Total Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.1 / Norma 3.1.1.2
156
Manual de Normas de Enfermagem
Banho na Cama com Ajuda Total Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.1 / Norma 3.1.1.2
157
Manual de Normas de Enfermagem
Banho na Cama com Ajuda Total Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.1 / Norma 3.1.1.2
158
Manual de Normas de Enfermagem
Banho na Cama com Ajuda Total Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.1 / Norma 3.1.1.2
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade
159
Manual de Normas de Enfermagem
Norma
Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.1
3.1.1.2.1 Preparar a Cama
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste em substituir a roupa da cama com o cliente deitado
II OBJECTIVOS
Providenciar higiene e conforto
B Frequncia
Aps os cuidados de higiene e sempre que necessrio
IV RECURSOS
Colcha
Cobertor ou edredo
Resguardo
Lenis
Fronha
Carro de roupa suja
160
Manual de Normas de Enfermagem
V PROCEDIMENTO
161
Manual de Normas de Enfermagem
162
Manual de Normas de Enfermagem
163
Manual de Normas de Enfermagem
164
Manual de Normas de Enfermagem
Norma
3.1.1.3 Banho no Chuveiro com Ajuda Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.1
Parcial
Aprovada em: A rever em:
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste em lavar at 54% do corpo do cliente no chuveiro e assisti-lo a trocar de
roupa e arranjar-se
II OBJECTIVOS
Cuidar da higiene individual
Estimular a funo respiratria, circulatria, de mobilidade e de eliminao
Manter a integridade da pele
Promover o auto cuidado
Instruir para o auto cuidado de higiene pessoal
B Frequncia
De acordo com prescrio do enfermeiro, organizao do servio e necessidades
do cliente
165
Manual de Normas de Enfermagem
Banho no Chuveiro com Ajuda Parcial Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.1 / Norma 3.1.1.3
interdigitais
Vigiar o cliente e assisti-lo, se necessrio
Reunir a roupa suja no respectivo saco
IV RECURSOS
Pijama ou camisa
Toalhas
Manpula ou toalhete
Luvas
Cadeira de banho, com orifcio para arrastadeira, se necessrio
Sabo lquido com emoliente e dermoprotector
Substncia hidratante
Tesoura
Objectos de uso individual
Carro de roupa suja
V PROCEDIMENTO
Banho no Chuveiro com Ajuda Parcial Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.1 / Norma 3.1.1.3
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade
167
Manual de Normas de Enfermagem
Norma
3.1.1.4 Banho no Chuveiro com Ajuda Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.1
Total
Aprovada em: A rever em:
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste em lavar o corpo no chuveiro, trocar de roupa e arranjar o cliente ou assistir
continuamente o cliente a faz-lo
II OBJECTIVOS
Cuidar da higiene individual
Estimular a funo respiratria, circulatria, de mobilidade e de eliminao
Manter a integridade da pele
Promover o auto cuidado
Instruir para o auto cuidado de higiene pessoal
B Frequncia
De acordo com prescrio do enfermeiro, organizao do servio e necessidades
do cliente
168
Manual de Normas de Enfermagem
Banho no Chuveiro com Ajuda Total Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.1 / Norma 3.1.1.4
IV RECURSOS
Pijama ou camisa
Toalhas
Manpula ou toalhete
Luvas
Sabo lquido com emoliente e dermoprotector
Substncia hidratante
Tesoura
Cadeira de banho com orifcio ou maca banheira
Objectos de uso individual
Carro de roupa suja
V PROCEDIMENTO
169
Manual de Normas de Enfermagem
Banho no Chuveiro com Ajuda Total Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.1 / Norma 3.1.1.4
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade
170
Manual de Normas de Enfermagem
3.1.2 Arranjar-se
171
Manual de Normas de Enfermagem
Norma
3.1.2.1 Lavar a Cavidade Oral com Ajuda Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.2
Parcial
Aprovada em: A rever em:
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste em lavar a cavidade oral, ou assistir o cliente a faz-lo
II OBJECTIVOS
Manter a cavidade oral limpa e hmida
Incentivar a higiene dos dentes, das mucosas oral, labial e da lngua
Remover resduos alimentares e secrees
Estimular a circulao nas gengivas
Instruir para o auto cuidado
B Frequncia
De acordo com prescrio do enfermeiro e necessidades do cliente
172
Manual de Normas de Enfermagem
Lavar a Cavidade Oral com Ajuda Parcial Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.2 / Norma 3.1.2.1
IV RECURSOS
Copo com gua
Escova de dentes, esptula montada ou esponja com cabo
Pasta dentfrica
Soluo desinfectante da mucosa oral
Luvas
Tina riniforme
Toalha
Recipiente de acordo com as normas de triagem de resduos hospitalares
V PROCEDIMENTO
173
Manual de Normas de Enfermagem
Lavar a Cavidade Oral com Ajuda Parcial Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.2 / Norma 3.1.2.1
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade
174
Manual de Normas de Enfermagem
Norma
3.1.2.2 Lavar a Cavidade Oral com Ajuda Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.2
Total
Aprovada em: A rever em:
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste em lavar a cavidade oral ao cliente totalmente dependente ou assistir
continuamente o cliente a faz-lo
II OBJECTIVOS
Manter a cavidade oral limpa e hmida
Manter a permeabilidade das vias areas
Incentivar a higiene dos dentes, das mucosas oral, labial e da lngua
Remover resduos alimentares e secrees
Estimular a circulao nas gengivas
Instruir para o auto cuidado
B Frequncia
De acordo com prescrio do enfermeiro e necessidades do cliente
175
Manual de Normas de Enfermagem
Lavar a Cavidade Oral com Ajuda Total Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.2 / Norma 3.1.2.2
IV RECURSOS
Pasta dentfrica
Elixir de mucosa oral
Copo com gua
Seringa
Tina riniforme
Esptulas montadas, escova de dentes ou esponja com cabo
Toalha
Aspirador de secrees
Sonda de aspirao
Substncia emoliente
Luvas
Recipiente de acordo com as normas de triagem de resduos hospitalares
V PROCEDIMENTO
176
Manual de Normas de Enfermagem
Lavar a Cavidade Oral com Ajuda Total Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.2 / Norma 3.1.2.2
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade
177
Manual de Normas de Enfermagem
Norma
Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.2
3.1.2.3 Arranjar o Cabelo
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste em lavar e arranjar o cabelo
II OBJECTIVOS
Providenciar higiene e conforto
Estimular a circulao
Prevenir leses
Melhorar a auto-imagem
Instruir para o auto cuidado
B Frequncia
De acordo com prescrio do enfermeiro e necessidades do cliente
178
Manual de Normas de Enfermagem
IV RECURSOS
Dispositivo em calha, se necessrio
Toalhas
Champ ou sabo lquido
Jarro com gua temperatura aconselhvel ou a gosto do cliente, se necessrio
Balde, se necessrio
Pente ou escova
Bolas de algodo ou tampes para os ouvidos, se necessrio
Secador
Outros objectos de uso pessoal
Recipiente para sujos de acordo com as normas de triagem de resduos hospitalares
V PROCEDIMENTO
179
Manual de Normas de Enfermagem
181
Manual de Normas de Enfermagem
182
Manual de Normas de Enfermagem
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade
183
Manual de Normas de Enfermagem
Norma
3.1.2.4 Cuidados Complementares de Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.2
Conforto
Aprovada em: A rever em:
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consistem em lavar e massajar reas do corpo que necessitam de cuidados de
higiene mais frequentes, trocar de roupa e preparar a cama
II OBJECTIVOS
Providenciar conforto e bem-estar
Estimular a funo respiratria, circulatria, de mobilidade e de eliminao
Manter a integridade da pele
Facilitar o padro de sono e repouso
B Frequncia
De acordo com prescrio do enfermeiro, necessidades do cliente e /ou a
organizao do servio
184
Manual de Normas de Enfermagem
IV RECURSOS
Para banho na cama (consultar norma 3.1.1)
Para arranjar o cabelo (consultar norma 3.1.2.3)
V PROCEDIMENTO
185
Manual de Normas de Enfermagem
186
Manual de Normas de Enfermagem
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade
187
Manual de Normas de Enfermagem
188
Manual de Normas de Enfermagem
Norma
Cap. 3 / Sub-cap. 3.2
3.2.1 Alimentao por Via Oral com Ajuda
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste na alimentao, pela boca, do cliente dependente
II OBJECTIVOS
Manter o equilbrio hidro-electroltico
Providenciar nutrientes necessrios
Manter a flora e a motilidade do tracto gastrointestinal
Assegurar o bem-estar psicolgico
B Frequncia
De acordo com prescrio do enfermeiro, os hbitos/necessidades do cliente e/ou a
organizao do servio
189
Manual de Normas de Enfermagem
Alimentao por Via Oral com Ajuda Cap. 3 / Sub-cap. 3.2 / Norma 3.2.1
IV RECURSOS
Tabuleiro com a refeio
Guardanapo
Talheres
Copo
Babete ou resguardo descartvel
Palhinha, se necessrio
Dispositivo de compensao, se necessrio
Material para higiene oral e mos
Recipiente de acordo com as normas de triagem de resduos hospitalares
Mesa de refeies
V PROCEDIMENTO
190
Manual de Normas de Enfermagem
Alimentao por Via Oral com Ajuda Cap. 3 / Sub-cap. 3.2 / Norma 3.2.1
191
Manual de Normas de Enfermagem
Alimentao por Via Oral com Ajuda Cap. 3 / Sub-cap. 3.2 / Norma 3.2.1
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade
192
Manual de Normas de Enfermagem
193
Manual de Normas de Enfermagem
Norma
Cap. 3 / Sub-cap. 3.3
3.3.1 Primeiro Levante
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste no modo como se transfere pela primeira vez, um cliente acamado para a
posio de p ou sentado
II OBJECTIVOS
Prevenir as complicaes decorrentes da imobilidade
Readaptar o cliente posio de p ou de sentado
Facilitar a interaco de papis e percepo do meio ambiente
B Frequncia
De acordo com a prescrio enfermeiro/mdico
194
Manual de Normas de Enfermagem
IV RECURSOS
Cadeira de rodas, cadeiro ou cadeira de baloio
Monitor de sinais vitais
Almofadas para posicionamento, se necessrio
Mesa de apoio/superfcie de trabalho, se necessrio
Dispositivos de compensao, se necessrio: Tbua de deslize, cinto de
transferncia
Ligaduras ou meias de conteno, se necessrio
V PROCEDIMENTO
195
Manual de Normas de Enfermagem
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade
197
Manual de Normas de Enfermagem
198
Manual de Normas de Enfermagem
Norma
Cap. 3 / Sub-cap. 3.4
3.4.1 Transferir com Ajuda
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste no modo como se procede movimentao de um cliente de um local para
outro: cama ou maca para cadeira e vice-versa; cama para maca e vice-versa; cadeira
de rodas para sanita e vice-versa
II OBJECTIVOS
Estimular o padro respiratrio, de mobilidade e de eliminao
Prevenir complicaes circulatrias e musculosquelticas
Permitir a deslocao e a realizao de actividades
Promover o auto cuidado transferir-se
Facilitar o relacionamento com os outros e com o meio ambiente
Promover conforto e bem-estar
B Frequncia
De acordo com a prescrio do enfermeiro, hbitos/necessidades do cliente ou
organizao do servio
199
Manual de Normas de Enfermagem
IV RECURSOS
Cadeira, cadeira de rodas com braos e pedais amovveis ou maca
Maca
Tbua de deslize
Elevador hidrulico ou elctrico
Cinto de transferncia
V PROCEDIMENTO
200
Manual de Normas de Enfermagem
201
Manual de Normas de Enfermagem
202
Manual de Normas de Enfermagem
203
Manual de Normas de Enfermagem
204
Manual de Normas de Enfermagem
205
Manual de Normas de Enfermagem
206
Manual de Normas de Enfermagem
Na execuo desta norma, proceder de acordo com os princpios definidos para a norma
anterior
207
Manual de Normas de Enfermagem
Na execuo desta norma, proceder de acordo com os princpios definidos para a norma
anterior
208
Manual de Normas de Enfermagem
209
Manual de Normas de Enfermagem
210
Manual de Normas de Enfermagem
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade
211
Manual de Normas de Enfermagem
212
Manual de Normas de Enfermagem
Norma
Cap. 3 / Sub-cap. 3.5
3.5.1 Andar com Auxiliares de Marcha
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste no modo como se desenvolve a capacidade de andar do cliente, aproveitando
o potencial existente
II OBJECTIVOS
Melhorar a circulao, respirao, eliminao e mobilidade
Prevenir complicaes musculosquelticas
Estimular o auto cuidado
Facilitar a deslocao do cliente
B Frequncia
De acordo com a prescrio do enfermeiro, sempre que o cliente necessite
213
Manual de Normas de Enfermagem
IV RECURSOS
Auxiliares de marcha
Cinto de transferncia
Espelho
V PROCEDIMENTO
3.5.1.1 Andarilho
214
Manual de Normas de Enfermagem
215
Manual de Normas de Enfermagem
216
Manual de Normas de Enfermagem
3.5.1.2 Canadianas
217
Manual de Normas de Enfermagem
7.Instruir para:
a) avano de uma canadiana c) avano da segunda canadiana
218
Manual de Normas de Enfermagem
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade
219
Manual de Normas de Enfermagem
4 Intervenes Teraputicas
220
Manual de Normas de Enfermagem
Norma
Cap. 4
4.1 Oxigenoterapia
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste em enriquecer o ar inspirado em O2
II OBJECTIVOS
Prevenir a hipxia dos tecidos
Corrigir as alteraes metablicas motivadas pela hipoxia
Promover uma boa oxigenao
B Frequncia
De acordo com prescrio mdica, protocolo do servio em vigor e as necessidades
do cliente
IV RECURSOS
Fonte de oxignio (rampa com debitmetro, ou gasmetro com manmetro e
debitmetro)
Debitmetro controla a sada de oxignio em litros por minuto
Manmetro indica a quantidade de oxignio dentro do gasmetro
Humidificador com gua destilada/cloreto de sdio isotnico
Tabuleiro com:
mscara de oxignio/sonda nasal dupla
tubo de ligao fonte de oxignio
lenos de papel
recipiente para sujos de acordo com as normas de triagem de resduos
hospitalares
222
Manual de Normas de Enfermagem
ou
Tabuleiro com:
sonda de oxignio
tubo de ligao fonte de oxignio
gua destilada, ou cloreto de sdio isotnico
desengordurante para a pele
adesivo
lenos de papel
recipiente para sujos de acordo com as normas de triagem de resduos
hospitalares
V PROCEDIMENTO
223
Manual de Normas de Enfermagem
224
Manual de Normas de Enfermagem
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade
225
Manual de Normas de Enfermagem
Norma
Cap. 4
4.2 Inaloterapia
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste em administrar vapor de gua/medicamentos sob a forma de aerossol, tendo
como veculo o oxignio ou o ar comprimido
II OBJECTIVOS
Humidificar as vias areas
Facilitar a remoo de secrees
Administrar teraputica na rvore traqueobrnquica
B Frequncia
De acordo com a prescrio do enfermeiro/mdico, protocolo do servio em vigor e
as necessidades do cliente
226
Manual de Normas de Enfermagem
IV RECURSOS
Nebulizador / rampa de ar ou oxignio
Copo de nebulizao
Tubos de conexo ao debitmetro
Mscara facial ou bucal
Teraputica prescrita
Lenos de papel
Recipiente para sujos de acordo com as normas de triagem de resduos hospitalares
V PROCEDIMENTO
227
Manual de Normas de Enfermagem
prescrita
7.Aplicar a mscara ou bucal 8.Facilitar a deposio das partculas na
8.Instruir o cliente a fazer inspiraes amplas rvore traqueo-bronquica
e pausa respiratria (3-5 segundos) no final
da inspirao 9.Ajustar FiO2 s necessidades do cliente
9.Controlar FiO2 pretendido (se o nebulizador
o tiver) entre 35 e 100%
10.Mobilizar as partculas aderentes s 10.Assegurar a utilizao de todo o
paredes do nebulizador (se de pequeno medicamento
volume)
11.Posicionar o cliente ou assisti-lo a
posicionar-se
12.Monitorizar a nebulizao
13.Supervisionar o efeito do tratamento 13.Prevenir precocemente alteraes
14 Apreciar o bem-estar do cliente 14 Facilitar a actualizao do diagnstico de
enfermagem
15.Assegurar a recolha e lavagem do material
16.Lavar as mos 16.Prevenir a transmisso cruzada de
microrganismos
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade
228
Manual de Normas de Enfermagem
Norma
Cap. 4
4.3 Hemoterapia
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste na administrao endovenosa de sangue e/ou componentes sanguneos
II OBJECTIVOS
Aumentar a capacidade de transporte do oxignio
Restabelecer o volume sanguneo
Assegurar a correco das alteraes hemorrgicas e dos factores de coagulao
Assegurar a correco de deficincias imunolgicas
B Frequncia
De acordo com a prescrio mdica
229
Manual de Normas de Enfermagem
resultado de anlises
temperatura de armazenamento
nome, composio e volume do anticoagulante
b) Identificao do receptor
nome do cliente e n de identificao iguais aos do pedido/requisio
n e grupo sanguneo da unidade
local onde vai ser efectuada a transfuso
grupo sanguneo do cliente
resultado das provas de compatibilidade e data de execuo
Atender privacidade do cliente
Executar com tcnica assptica
Assegurar que a verificao dos dados seja feita por dois enfermeiros
Atender sequncia de administrao que deve respeitar a prescrio mdica, se
houver vrios componentes sanguneos a transfundir
Administrar o sangue logo aps a sua recepo. Se a transfuso no puder ser
iniciada num curto espao de tempo, devolver imediatamente o sangue ao servio
de Imunohemoterapia. Baixas temperaturas podem desencadear disritmias ou
paragem cardaca. Temperaturas elevadas podem provocar hemlise
A sua manuteno fora do frigorfico durante perodos prolongados aumenta o risco
de crescimento bacteriano, o que pode originar uma reaco transfusional fatal.
Pela mesma razo, o seu armazenamento em frigorficos no adequados est
desaconselhado
Monitorizar os sinais vitais:
antes de iniciar a transfuso
15 minutos aps o incio
1h/1h durante a administrao
1h aps terminar
Administrar os seguintes componentes sanguneos no tempo standard:
concentrado de eritrocitos - 1 a 2 horas;
concentrado de plaquetas 30 minutos a 1 hora;
plasma fresco congelado de 30 minutos a 1 hora,
no devendo ultrapassar o tempo mximo de 4 horas
Aplicar sempre um sistema com filtro apropriado, o qual dever ser substitudo aps
a administrao de cada unidade
230
Manual de Normas de Enfermagem
231
Manual de Normas de Enfermagem
IV RECURSOS
Tabuleiro com:
Unidade de sangue ou componentes a administrar
Sistema de administrao do sangue
Material para cateterizao de veia perifrica (ver norma 2.1.2)
Equipamento para avaliao dos sinais vitais
Aquecedor de sangue, se necessrio
Manga de presso, se necessrio
Recipientes para sujos de acordo com as normas de triagem de resduos
hospitalares
V PROCEDIMENTO
10.Calar luvas
11.Ajustar o sistema de administrao ao saco
do componente sanguneo a transfundir
12.Aprontar o saco do componente sanguneo
no suporte
13.Preencher o sistema de administrao com
o sangue ou componente sanguneo
14.Cateterizar a veia (consultar norma 2.1.2)
ou verificar a permeabilidade do cateter,
caso se encontre j colocado
15.Ajustar o sistema de administrao
torneira de 3 vias ou obturador e fixar pele,
se necessrio
16.Iniciar a transfuso e controlar o ritmo de 16.Prevenir reaces adversas
perfuso
17.Remover as luvas
18.Lavar as mos 18.Prevenir a transmisso cruzada de
microrganismos
Durante a transfuso
19.Monitorizar os sinais vitais de acordo com a 19.Identificar alteraes
orientao
20.Controlar o ritmo de perfuso conforme
prescrio e situao clnica do cliente
Aps a transfuso
21.Lavar as mos
22.Calar luvas 21.Prevenir contaminao
23.Clampar e remover o sistema de
administrao do sangue ou componente
sanguneo
24.Preencher o cateter com soro fisiolgico, se
necessrio, ou remover o cateter 24.Manter a permeabilidade do cateter
233
Manual de Normas de Enfermagem
VI REGISTOS
Data e hora do incio e do fim da transfuso
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Educao para a sade
Identificao do componente sanguneo e volume administrado
Resultados obtidos
Nome do enfermeiro que administrou a transfuso
234
Manual de Normas de Enfermagem
235
Manual de Normas de Enfermagem
Norma
Cap. 4 / Sub-cap. 4.4
4.4.1 Via Oral
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste na administrao de medicamentos pela boca
II OBJECTIVOS
Promover autonomia no regime teraputico
Administrar tratamento farmacolgico no invasivo
Facilitar a continuidade da teraputica no domiclio
B Frequncia
De acordo com a prescrio mdica, necessidade do cliente ou protocolo do servio
em vigor
236
Manual de Normas de Enfermagem
nasogstrica
Manter os medicamentos dentro das embalagens em que se encontram, abrindo-os,
sem lhes tocar, imediatamente antes da sua administrao
Analisar os efeitos secundrios do medicamento antes da sua administrao, a fim
de se poderem planear aces a desenvolver caso ocorram efeitos adversos
Administrar o medicamento ao cliente com o tronco elevado ou em alternativa
posicionar em decbito lateral
Administrar os medicamentos slidos com 60 a 100 ml de lquidos, se possvel
Minimizar o sabor desagradvel de alguns medicamentos triturando-os e diluindo-os
em sumos ou bebidas frias ou misturando-os com alimentos moles ou pastosos, se
possvel
Lavar a cavidade oral aps a administrao dos medicamentos
Descartar os medicamentos que se tenham contaminado, colocando-os num
contentor de material a incinerar
Vigiar o cliente regularmente para deteco de reaces adversas ao medicamento
IV RECURSOS
Carro de dose unitria ou tabuleiro com:
Recipiente com o medicamento
Copo com gua, se necessrio
Material para higiene oral, se necessrio
Palhinha, se necessrio
Seringa, se necessrio
Folha de registo de teraputica de enfermagem, impresso processado por
computador ou Palmtop
Carto com: identificao do cliente; frmaco; dose; via; frequncia e horrio (se
ainda utilizado no servio)
Recipiente para sujos de acordo com as normas de triagem de resduos
hospitalares
237
Manual de Normas de Enfermagem
V PROCEDIMENTO
238
Manual de Normas de Enfermagem
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade
239
Manual de Normas de Enfermagem
Norma
Cap. 4 / Sub-cap. 4.4
4.4.2 Via Cutnea
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste na aplicao de um medicamento na pele
II OBJECTIVOS
Promover a hidratao da pele
Proteger a superfcie cutnea
Obter efeito teraputico sistmico por via transdrmica
B Frequncia
De acordo com a prescrio mdica, necessidade do cliente ou protocolo do servio
em vigor
240
Manual de Normas de Enfermagem
sistmico
Lavar a pele com gua temperatura corporal e um sabo neutro, antes de aplicar
o medicamento. Se existir irritao ou inflamao cutnea, utilizar apenas gua ou
leo de amndoas doces
Aplicar as pomadas, cremes e lquidos em camadas finas e com suavidade, a fim de
favorecer a sua absoro. No aplicar o medicamento directamente do recipiente na
pele
Analisar os efeitos secundrios do medicamento antes da sua administrao, a fim
de se poderem planear aces a desenvolver caso ocorram efeitos adversos
Alterar os locais de aplicao se o medicamento for de absoro transdrmica, para
prevenir a irritao da pele
Vigiar o cliente regularmente para detectar reaces adversas ao medicamento
IV RECURSOS
Carro de dose unitria ou tabuleiro com:
Medicamento
Luvas
Compressas, se necessrio
Material para higiene, se necessrio
Avental, se necessrio
Ligadura ou manga tubular, se necessrio
Adesivo, se necessrio
Folha de registo de teraputica de enfermagem, impresso processado por
computador ou Palmtop
Carto com: identificao do cliente; frmaco; dose; via, frequncia e horrio (se
ainda utilizado no servio)
Recipiente para sujos de acordo com as normas de triagem de resduos
hospitalares
241
Manual de Normas de Enfermagem
V PROCEDIMENTO
242
Manual de Normas de Enfermagem
Palmtop
1 a 8 Idem norma anterior 9.Prevenir a inalao acidental de spray
9.Posicionar a cabea do cliente, de forma a
que a sua face no fique na direco do
vaporizador 10.Prevenir a inalao acidental do
10.Proteger a boca e o nariz do cliente com medicamento
uma compressa e solicitar-lhe que expire
durante a aplicao, quando o spray
aplicado na face
11.Aplicar o spray directamente na pele
12.Posicionar ou assistir o cliente a posicionar-
se, se necessrio
13 Apreciar o bem-estar do cliente 13 Facilitar a actualizao do diagnstico de
14.Assegurar a recolha e lavagem do material enfermagem
15.Lavar as mos 15.Prevenir a transmisso cruzada de
microrganismos
16.Registar na folha de administrao de 16.Validar a administrao
teraputica de enfermagem, ou no impresso Documentar legalmente a administrao
processado por computador ou validar no
Palmtop
244
Manual de Normas de Enfermagem
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade
245
Manual de Normas de Enfermagem
Norma
Cap. 4 / Sub-cap. 4.4
4.4.3 Via Ocular
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste na aplicao de um medicamento nos olhos
II OBJECTIVOS
Obter efeito teraputico por via oftlmica
Tratar leses dos olhos
Manter a lubrificao da crnea e da conjuntiva
Facilitar a realizao de exames auxiliares de diagnstico
Induzir a anestesia local dos olhos
B Frequncia
De acordo com a prescrio mdica, necessidade do cliente ou protocolo do servio
em vigor
246
Manual de Normas de Enfermagem
IV RECURSOS
Carro de dose unitria ou tabuleiro com:
Medicamento
Compressas
Folha de registo de teraputica de enfermagem, impresso processado por
computador ou Palmtop
Carto com identificao do cliente, frmaco, dose, via, frequncia e horrio (se
ainda utilizado no servio)
Recipiente para sujos de acordo com as normas de triagem de resduos
hospitalares
Se necessrio:
Soluo estril para lavagem (cloreto de sdio isotnico)
Penso oftlmico
Luvas esterilizadas
Compressas esterilizadas
Adesivo
247
Manual de Normas de Enfermagem
V PROCEDIMENTO
248
Manual de Normas de Enfermagem
Palmtop
1 a 8 Idem norma anterior 9.Facilitar a execuo do procedimento
9.Baixar suavemente a plpebra inferior com
os dedos polegar ou indicador 10.Prevenir a estimulao do reflexo de
10.Instruir o cliente para olhar para cima pestanejo
11 Calar luvas
12.Remover a primeira poro da pomada 12.Prevenir a contaminao
13.Aplicar a pomada ao longo da plpebra
inferior, do canto interno para o externo
14.Instruir o cliente para fechar o olho e 14.Distribuir uniformemente o medicamento
mobilizar o globo ocular
15.Executar movimentos circulares com a
plpebra fechada, se no houver contra-
indicao
16.Remover o excesso de pomada, se
necessrio
17.Explicar ao cliente que vai ficar 17.Prevenir acidentes
temporariamente com alteraes da viso
18.Aplicar penso ocular se indicado
19.Remover luvas
20.Posicionar ou assistir o cliente a posicionar-
se
21 Apreciar o bem-estar do cliente 21 Facilitar a actualizao do diagnstico de
22.Assegurar a recolha e lavagem do material enfermagem
23.Lavar as mos 23.Prevenir a transmisso cruzada de
microrganismos
24.Registar na folha de administrao de 24.Validar a administrao
teraputica de enfermagem, ou no impresso Documentar legalmente a administrao
processado por computador ou validar no
Palmtop
250
Manual de Normas de Enfermagem
V REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade
251
Manual de Normas de Enfermagem
Norma
Cap. 4 / Sub-cap. 4.4
4.4.4 Via Nasal
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste na aplicao de um medicamento na mucosa nasal
II OBJECTIVOS
Aliviar o desconforto e a congesto nasal
Obter efeito teraputico por via nasal
B Frequncia
De acordo com a prescrio mdica, necessidade do cliente ou protocolo do servio
em vigor
252
Manual de Normas de Enfermagem
IV RECURSOS
Carro de dose unitria ou tabuleiro com:
Medicamento
Lenos de papel
Luvas
Compressas
Soluo estril para lavagem (cloreto de sdio isotnico)
Folha de registo de teraputica de enfermagem, impresso processado por
computador ou Palmtop
Carto com: identificao do cliente; frmaco; dose; via; frequncia e horrio (se
ainda utilizado no servio)
Recipiente de acordo com as normas de triagem de resduos hospitalares
V PROCEDIMENTO
253
Manual de Normas de Enfermagem
254
Manual de Normas de Enfermagem
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade
255
Manual de Normas de Enfermagem
Norma
Cap. 4 / Sub-cap. 4.4
4.4.5 Via Auricular
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste na aplicao de um medicamento no canal auditivo externo
II OBJECTIVOS
Obter efeito teraputico por via auricular
Limpar o canal auditivo externo
B Frequncia
De acordo com a prescrio mdica, necessidade do cliente ou protocolo do servio
em vigor
256
Manual de Normas de Enfermagem
IV RECURSOS
Carro de dose unitria ou tabuleiro com:
Medicamento
Lenos de papel
Luvas
Compressas
Folha de registo de teraputica de enfermagem, impresso processado por
computador ou Palmtop
Carto com: identificao do cliente; frmaco; dose; via; frequncia e horrio (se
ainda utilizado no servio)
Recipiente para sujos de acordo com as normas de triagem de resduos
hospitalares
Tampo auditivo, se necessrio
V PROCEDIMENTO
258
Manual de Normas de Enfermagem
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade
259
Manual de Normas de Enfermagem
Norma
Cap. 4 / Sub-cap. 4.4
4.4.6 Via Vaginal
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste na aplicao de um medicamento na vagina
II OBJECTIVOS
Obter efeito teraputico por via vaginal
B Frequncia
De acordo com a prescrio mdica, necessidade do cliente ou protocolo do servio
em vigor
260
Manual de Normas de Enfermagem
IV RECURSOS
Carro de dose unitria ou tabuleiro com:
Medicamento
Aplicador
Compressas
Luvas
Material para higiene, se necessrio
Penso perineal se necessrio
Folha de registo de teraputica de enfermagem, impresso processado por
computador ou Palmetop
Carto com: identificao do cliente; frmaco; dose; via; frequncia e horrio (se
ainda utilizado no servio)
Recipiente para sujosde acordo com as normas de triagem de resduos
hospitalares
V PROCEDIMENTO
261
Manual de Normas de Enfermagem
262
Manual de Normas de Enfermagem
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade
263
Manual de Normas de Enfermagem
Norma
Cap. 4 / Sub-cap. 4.4
4.4.7 Via Rectal
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste na administrao de um medicamento na mucosa rectal
II OBJECTIVOS
Obter efeito teraputico local e sistmico atravs da via rectal
B Frequncia
De acordo com a prescrio mdica, necessidade do cliente ou protocolo do servio
em vigor
264
Manual de Normas de Enfermagem
IV RECURSOS
Carro de dose unitria ou tabuleiro com:
Medicamento
Compressas
Luvas
Gel lubrificante hidrossolvel
Material para higiene, se necessrio
Material para clister de limpeza, se necessrio
Folha de registo de teraputica de enfermagem, impresso processado por
computador ou Palmtop
Carto com: identificao do cliente; frmaco; dose; via; frequncia e horrio (se
ainda utilizado no servio)
Recipiente para sujos de acordo com as normas de triagem de resduos
hospitalares
V PROCEDIMENTO
265
Manual de Normas de Enfermagem
8.Calar luvas
9.Lavar e secar a regio anal se necessrio
10.Preparar o medicamento de acordo com a
forma de apresentao
11.Aplicar lubrificante na extremidade do 11.Facilitar a introduo do medicamento
supositrio e no dedo indicador da mo Prevenir traumatismos
dominante ou na extremidade da cnula da
embalagem do medicamento
12.Instruir o cliente para inspirar 12.Facilitar a introduo do medicamento
profundamente atravs do relaxamento do esfncter anal
13.Manipular as ndegas, afastando-as com a
mo no dominante
14.Aplicar o medicamento de acordo com a 14.Prevenir a sua expulso involuntria
forma de apresentao. No caso de ser
supositrio, inseri-lo suavemente com o
dedo indicador da mo dominante,
colocando-o para alm do esfncter anal
interno
15.Limpar a regio anal 15.Providenciar higiene e conforto
16.Remover as luvas 16.Prevenir contaminao
17.Instruir o cliente a manter-se na mesma 17.Prevenir a expulso do medicamento
posio cerca de 5 minutos
18.Posicionar o cliente ou assisti-lo a
posicionar-se, se necessrio
19 Apreciar o bem-estar do cliente 19 Facilitar a actualizao do diagnstico de
20.Assegurar a recolha e lavagem do material enfermagem
21.Lavar as mos 21.Prevenir a transmisso cruzada de
microrganismos
22.Registar na folha de administrao de 22.Validar a administrao
teraputica de enfermagem, ou no impresso Documentar legalmente a administrao
processado por computador ou validar no
Palmtop
266
Manual de Normas de Enfermagem
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade
267
Manual de Normas de Enfermagem
Norma
Cap. 4 / Sub-cap. 4.4
4.4.8 Via Subcutnea
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste na administrao de um medicamento no tecido celular subcutneo
II OBJECTIVOS
Administrar medicamentos por via parentrica em que se pretende absoro mais
lenta
B Frequncia
De acordo com a prescrio mdica, necessidade do cliente ou protocolo do servio
em vigor
268
Manual de Normas de Enfermagem
IV RECURSOS
Carro de dose unitria ou tabuleiro com:
Seringa de insulina ou de 2 ml
Agulha de calibre 25 e com 1/2 ou 5/8 de comprimento
Agulha de aspirao com filtro de partculas ou similar
Medicamento
Material para desinfeco da pele
Luvas
Folha de registo de teraputica de enfermagem, impresso processado por
computador ou Palmtop
Carto com: identificao do cliente; frmaco; dose; via; frequncia e horrio (se
ainda utilizado no servio)
Recipientes para sujos de acordo com as normas de triagem de resduos
hospitalares
269
Manual de Normas de Enfermagem
V PROCEDIMENTO
270
Manual de Normas de Enfermagem
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade
271
Manual de Normas de Enfermagem
Norma
Cap. 4 / Sub-cap. 4.4
4.4.9 Via Intramuscular
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste na administrao de um medicamento no tecido muscular
II OBJECTIVOS
Administrar medicamentos por via parentrica em que se pretende absoro mais
rpida do que pela via subcutnea
Administrar medicamentos que so irritantes para o tecido celular subcutneo ou
que so neutralizados no tracto gastrointestinal
B Frequncia
De acordo com a prescrio mdica, necessidade do cliente ou protocolo do servio
em vigor
IV RECURSOS
Carro de dose unitria ou tabuleiro com:
Seringa com capacidade adequada ao medicamento
Agulha intramuscular
Agulha de aspirao com filtro de partculas, ou similar
Medicamento
Material para desinfeco da pele
Luvas
Folha de registo de teraputica de enfermagem, impresso processado por
computador ou Palmtop
Carto com: identificao do cliente; frmaco; dose; via; frequncia e horrio (se
ainda utilizado no servio)
Recipientes, de acordo com as normas de triagem de resduos hospitalares
273
Manual de Normas de Enfermagem
V PROCEDIMENTO
274
Manual de Normas de Enfermagem
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade
275
Manual de Normas de Enfermagem
Norma
Cap. 4 / Sub-cap. 4.4
4.4.10 Via Intravenosa
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste na administrao de medicamentos ou solues atravs de uma veia
II OBJECTIVOS
Permitir a absoro rpida do medicamento
Aplicar medicamentos a clientes impossibilitados de utilizar outra via
Administrar doses elevadas de medicamentos/soros
Manter / restabelecer o equilbrio hidro-electroltico
B Frequncia
De acordo com a prescrio mdica, necessidade do cliente ou protocolo do servio
em vigor
IV RECURSOS
Carro de dose unitria ou tabuleiro com:
Material para desinfeco
Resguardo
Luvas
Garrote
Cateteres perifricos
Sistema de perfuso
Prolongamento
Torneira de trs vias ou obturador para cateter (vlvula unidireccional), se
necessrio
Penso esterilizado poroso, de preferncia transparente
Seringa (s) com capacidade adequada ao (s) medicamentos (s)
Agulha de aspirao com filtro de partculas, ou similar
Medicamento/soluo para perfuso
277
Manual de Normas de Enfermagem
V PROCEDIMENTO
278
Manual de Normas de Enfermagem
280
Manual de Normas de Enfermagem
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade
281
Manual de Normas de Enfermagem
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