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ADVANCED TRAUMA LIFE SUPORT

TRADUO DA 9 EDIO
Joo Lage

Trauma abordagem inicial


A assistncia inicial do paciente traumatizado inclu dez itens:

1) Preparao
2) Triagem
3) Exame primrio (ABCDE)
4) Reanimao
5) Medidas auxiliares ao exame primrio e reanimao.
6) Consideraes em caso de necessidade de transferncia do paciente.
7) Exame secundrio
8) Medidas auxiliares ao exame secundrio
9) Reavaliao
10) Tratamento definitivo.

Alguns dos passos anteriormente citados podem ser temporariamente negligenciados a critrio e
julgamento mdico.

PREPARAO

Envolve dois cenrios clnicos distintos: a) fase pr-hospitalar e b) fase hospitalar.

a) Fase pr-hospitalar: nesta fase as atenes consistem em: 1) entrar em contato com o hospital que
receber o traumatizado passando todas as informaes clnicas (tempo do ocorrido, circunstncias
envolvidas e histria clnica do paciente) daquele doente, garantindo, dessa maneira, que todos os
recursos humanos e materiais estejam presentes na sala de emergncia no momento que o paciente
chegar, 2) nfase em via area livre, imobilizao do paciente, controle de sangramento externo e
choque e transporte imediato para centro de referncia.
b) Fase hospitalar: a sala de emergncia de reanimao dever estar preparada. Equipamentos para
manuteno da via area (laringoscpios, tubos etc) devero estar disponveis. O mesmo vale para
soluo cristaloide aquecida que dever estar pronta para infuso. Os equipamentos de monitorizao
devero estar devidamente prontos para uso. Toda a equipe tomar medidas de precauo contra
doenas transmissveis por fluidos corporais principalmente hepatite e AIDS.

TRIAGEM
A triagem tem como funo classificar o paciente de acordo com o tratamento necessrio e os recursos
disponveis na unidade.

Os fatores que alteram a triagem so: ABC, gravidade do trauma, recursos disponveis e possibilidade de
ser salvo. Os pacientes devem ser triados em 4 etapas qualquer positividade em qualquer passo indica
necessidade de encaminhamento centro de trauma especializado ou hospital com capacidade para
atender estas pessoas.

1) Aferir sinais vitais e nvel de conscincia: Glasgow < 13 ou PAS < 90mmHg ou FR < 10 ou > 29 irpm (<
20 em crianas < 1 ano) ou necessidade de via area artificial.
2) Verificar se h subverso anatmica decorrente do trauma: esmagamento, desluvamento, amputao,
fraturas expostas, fratura proximal de ossos longos, fratura de pelve, paralisia.
3) Verificar o mecanismo do trauma: capotamento, ejeo, coliso frontal, queda de grande altura ou
qualquer incidente com grande energia envolvida.
4) Paciente especfico: idade superior a 55 anos, crianas, distrbios da coagulao, queimados,
gravidas com mais de 20 semanas.

A triagem tambm envolve a classificao em: a) mltiplas vtimas ou b) vtimas em massa. No primeiro
caso o nmero de vtimas e a gravidade dos ferimentos no excede a capacidade do servio, enquanto
que, no segundo caso ocorre excedncia. No primeiro caso as vtimas com mltiplos ferimentos e/ou risco
de vida devero ser atendidas primariamente enquanto no segundo as vitimas com maior chance de
sobrevivncia devero ter preferncia.
EXAME PRIMRIO

Consiste na identificao de situaes que colocam em risco a vida do paciente. Para tanto, utilizamos o
mnemnico: ABCDE.

A: manter vias areas prvias e estabilizar coluna cervical.


B: ventilao e respirao.
C: circulao com controle de hemorragia.
D: estado neurolgico.
E: exposio e controle ambiente para preveno de hipotermia.

Como avaliar rapidamente a sequncia ABCD?

Pedir para o paciente se identificar e pergunta-lo sobre o ocorrido. Caso o paciente responda
adequadamente sem dificuldade de verbalizar ou mostrando confuso mental saberemos que a via area
est permevel, o paciente est respirando normalmente e no apresenta sinais de rebaixamento
sensrio.

Populaes especiais

A populao peditrica, gravidas, pacientes com comorbidades crnicas como as cardiovasculares, renais
e pulmonares, populao geritrica, obesos e atletas podem apresentar peculiaridades durante a
avaliao primria com respostas mais ou menos enfticas no atordoamento fisiolgico. Essas
populaes sero melhor discutidas em sesses posteriores.

A: via area prvia com proteo da coluna cervical

Via area

Lembrar sempre que se o paciente estiver verbalizando com clareza o mesmo tm a via area prvia.

Passo 1: verificar a presena de corpo estranho, secreo ou traumas faciais, mandibulares ou


laringo/traqueais que causem obstruo da via area.

Passo 2: Realizar manobras iniciais para manter a via area prvia sendo elas: chin-lift (elevao do
mento) ou jaw-thrust (trao da mandbula)

Passo 3: verificar se o paciente apresenta rebaixamento sensrio (ECG 8), resposta motora deficiente,
apneia, o que indica a necessidade de uma via area definitiva.

Coluna cervical

Geralmente so encontradas em homens entre 15 e 35 anos e maiores que 65 anos.

Leses da coluna cervical devem ser suspeitadas diante de leses multissistmicas, fratura acima da
clavcula e rebaixamento do nvel de conscincia.

Ao promover uma via area patente deve-se tomar cuidado para movimentar a cabea o mnimo possvel
evitando hiperextenso, rotao e hiperflexo. Inicialmente a coluna dever ser j no pr-hospitalar
imobilizada com auxlio do colar cervical e todo vez que o mesmo necessitar ser retirado um dos membros
da equipe dever efetuar a imobilizao manual da coluna cervical. Alm do colar cervical deve-se lanar
mo de prancha longa e coxins laterais.
Aps estiverem garantidos os cuidados situaes que causem risco imediato vida do paciente deve-se
proceder com radiografia simples em perfil da coluna cervical entre C1 e T1, salvo aqueles pacientes em
que estiverem alertas, sem dor cervical, sem abuso de lcool ou drogas, e com exame neurolgico dentro
da normalidade.

Cerca de 80% dos bitos por trauma cervical devem-se luxao do atlas-occiptal e fraturas de C1 e C2.
A segunda causa a avulso do arco de C2 e fratura de C2 sobre C3 (fratura de Hangeman).

ARMADILHAS
Falha dos equipamentos de intubao. (ex: luz do laringoscpio queima)
Obesidade e pacientes que no podem ser submetidos sequencia anestsica rpida.
IOT em pacientes com fratura larngea ou transeco de via area.

B: ventilao e respirao

Realizar exame fsico completo com inspeo e palpao tentando identificar leses que comprometam a
ventilao, verificar a presena de tiragem costal, distenso jugular (pneumotrax hipertensivo com
compresso da VCS), posio da traqueia, fazer ausculta pulmonar e verificar se h fluidez do ar para o
interior dos pulmes e percusso verificando hipertimpanismo (pneumotrax) ou macicez (consolidao,
hemotrax). A percusso difcil pode trazer resultados falsos positivos ou negativos.

As condies clnicas emergenciais que colocam em risco a vida do paciente so: pneumotrax
hipertensivo, hemotrax macio, pneumotrax aberto e trax instvel com contuso pulmonar. Estas
condies devem ser imediatamente tratadas no exame primrio. O tratamento especfico de cada ser
abordado em outra sesso.

As condies clnicas que podem ser abordadas no exame secundrio incluem: pneumotrax simples,
hemotrax, contuso pulmonar e fratura de costela.

C: circulao

Comprometimento circulatrio pode gerar uma srie de leses. Os principais itens comprometidos so: 1)
Dbito cardaco, 2) volume sanguneo e 3) hemorragia.

Dbito Cardaco e Volume sanguneo

A hemorragia a principal causa de morte evitvel no trauma. Uma vez que, o pneumotrax hipertensivo
foi eliminado como causa de choque o paciente dever ser considerado hipovolmico at que se prove o
contrrio. Os principais elementos clnicos para avaliar o estado hemodinmico so: a) cor da pele, b)
nvel de conscincia e c) pulso.

a) Nvel de conscincia: a baixa perfuso cerebral leva a um rebaixamento do nvel de conscincia,


porem necessrio uma perda sangunea significativa para que a conscincia se altere.
b) Cor da pele: pacientes com extremidade rosada raramente apresentam comprometimento circulatrio.
c) Pulso: pulso perifrico cheio, lento, rtmico e regular em pacientes que no fazem uso de beta
bloqueador geralmente indicam que no h comprometimento hemodinmico. Pulso normorritmico no
necessariamente indica normovolemia, porem um pulso irregular indica provvel disfuno cardaca.
Ausncia de pulso central na maioria das vezes indica necessidade de reanimao imediata.

Hemorragia

Hemorragias externas podem ser controladas inicialmente com a presso digital direta sobre o
sangramento e, caso no consiga reduzir o sangramento pode-se lanar mo do torniquete.

Hemorragias internas tem como seus principais stios: trax, abdome, retroperitnio, pelve e ossos longos.
O diagnstico geralmente exige exames complementares como radiografias de trax (para sangramentos
torcicos, FAST ou LPD para sangramentos abdominais e plvicos) e o manejo geralmente cirrgico.

D: incapacidade e estado neurolgico

A rpida avaliao neurolgica dever ser feita aps manejada via area e com paciente estabilizado
hemodinamicamente. Os parmetros a serem observados incluem: nvel de conscincia (atestado pela
Escala de Coma de Glasgow adulta e peditrica), tamanho e reao pupilar, nvel de eventual leso
medular e lateralizao de sinais.

Um decrscimo no nvel de conscincia indica uma imediata reviso na ventilao e condio


hemodinmica do paciente. necessrio excluir intoxicao por lcool, drogas, medicamentos,
hipoglicemia, hiponatremia dentre outras causas que possam afetar o nvel de conscincia. Com todas
essas causas anteriormente citadas excludas a queda no nvel de conscincia deve ser atribuda leso
do SNC at que se prove o contrrio.

E: exposio e controle ambiental

Paciente deve ter suas roupas cortadas e ser exposto para verificar possveis leses. Aps a avaliao o
paciente dever sumariamente coberto para evitar hipotermia. Soro para infuso devero ser previamente
aquecidos com este mesmo intuito trmico. Manter a temperatura do paciente mais importante que o
conforto da equipe que o atende.

REANIMAO

A reanimao feita simultaneamente avaliao do ABC.

Via area

As vias podem ser mantidas prvias inicialmente utilizando as manobras de trao da mandbula ou
elevao do mento. Pode-se ainda utilizar de uma cnula orofarngea (cnula de Guedel). Caso haja
qualquer dvida com relao integridade da via area do paciente deve-se proceder com a intubao
orotraqueal.

Respirao e ventilao

Pneumotrax hipertensivo pode causar grave comprometimento respiratrio e circulatrio e sempre que
suspeito dever descomprimido. O paciente sempre dever receber oxignio. Se o mesmo no tiver em
intubao dever receber atravs de mascara com ambu. A saturao dever ser monitorada pela
oximetria de pulso.

Circulao e controle da hemorragia


Deve-se obter dois acessos venosos perifricos com cateter calibroso e preferencialmente curto (o ritmo
de infuso de volume diretamente proporcional ao dimetro do cateter e inversamente proporcional ao
seu comprimento). No momento de inserir o cateter o sangue dever ser coletado para tipagem, e exames
hematolgicos bsicos incluindo: hemograma, gasometria, LDH, ureia e creatinina, Ionograma e beta-hCG
para todas mulheres em idade frtil.

A infuso contnua e agressiva de volume no substituto para o controle definitivo da hemorragia. O


controle definitivo da hemorragia inclu cirurgia, angioembolizao e estabilizao plvica. A infuso
inicial deve ser feita com 1 a 2 L de cristaloide isotnico aquecido 37C 40C. Caso o paciente se
mostre irresponsivo esta infuso inicial oferecer transfuso sangunea.

A hipotermia pode estar ocorrendo quando o paciente chega ao hospital ou se desenrolar no atendimento
inicial por deixar o paciente descoberto ou infundir rapidamente fluidos refrigerados.

MEDIDAS AUXILIARES AO EXAME PRIMRIO E REANIMAO

Medidas auxiliares incluem: ECG, SNG para descompresso gstrica, SVD para monitorar diurese,
frequncia respiratria, gasometria, oximetria de pulso, presso sangunea e Radiografia simples de trax
e pelve.

Eletrocardiograma

Disritmias incluem: taquicardia inexplicvel, contrao ventricular precoce, fibrilao atrial, alteraes no
segmento ST. Atividade eltrica sem pulso (AESP) pode indicar tamponamento cardaco, pneumotrax
hipertensivo e/ou hipovolemia profunda. Em caso de bradicardia, conduo aberrante, batimentos
cardacos prematuros deve-se suspeitar de hipxia e hipoperfuso imediatamente. Hipotermia extrema
pode produzir arritmias.

Cateter urinrio

Os parmetros urinrios so sensveis para indicar a volemia e a perfuso renal. Aps cateterizar o
paciente a urina dever ser colhida e enviada para anlise. O cateter transvesical est contraindicado em
caso de suspeita de leso de uretra (sangue no meato uretral, equimose perieal ou prstata mvel ou no
palpvel), portanto deve-se sempre realizar exame da genitlia e toque retal antes de passar o catater. A
confirmao de leso uretral pode ser feita pela uretrocistografia retrgada. Alternativa via transuretral
a suprapbica.

Cateter gstrico

A SNG til na descompresso gstrica, preveno de aspirao e identificao de hemorragia digestiva


alta. A descompresso gstrica previne o risco de aspirao parcialmente. A sondo deve ser posicionada
corretamente para promover correta suco. A presena de sangue no tubo pode ser originria da
orofaringe, da insero traumtica da sonda ou do trato digestivo superior. Caso haja leso da lamina
cribiforme no deve-se proceder com a sondagem nasogstrica sendo esta substituda pela insero
orogstrica.

Radiografia AP pelve e trax

No deve atrasar a reanimao. Pode auxiliar na identificao de situaes que colocam em risco a vida
do paciente caso as mesmas no tenham sido identificadas no exame primrio. O FAST e o LPD entram
neste cenrio.
CONSIDERAES DA NECESSIDADE DE TRANSFERIR O PACIENTE

Durante o exame primrio e a reanimao o mdico poder obter informaes de que o paciente
necessita de transferncia. Isso dever ser providenciado pelo pessoal administrativo e direcionado pelo
exame mdico. Uma comunicao entre o mdico da ateno inicial e o mdico que ir receber o doente
dever ser realizada.

EXAME SECUNDRIO

O exame secundrio nunca dever ser realizado antes da concluso do exame primrio. A reanimao ter
sido empregada e a estabilizao dos parmetros vitais demonstrada. Caso recurso humano adicional
esteja disponvel, pode-se realizar parte da avaliao secundria juntamente avaliao primria desde
que a primeira no atrase ou interfira em nada a segunda.

Histria

Deve-se seguir o mnemnico AMPLA (Alergias,


Medicamentos em uso, Passado de Doena/gravidez,
ltima refeio e Eventos relacionados ao trauma).
importante saber o mecanismo do trauma
categorizando-o em alta ou baixa energia.

Traumas contusos

Geralmente so causados por acidentes


automobilsticos. importante ter informaes como:
uso de cinto de segurana, direo do impacto, danos
ao automvel, ejeo de demais ocupantes.

Traumas penetrantes

A extenso da leso bem como o seu manejo devem


levar em considerao o local afetado, o rgo presente
naquele local e a velocidade do objeto que penetrou.

Exame fsico

Deve seguir a seguinte sequncia durante exame


secundrio: cabea, regio maxilofacial, pescoo e
espinha cervical, trax, abdome, rgos
genitais/perneo/reto, sistema musculoesqueltico,
sistema neurolgico.

Cabea

Procurar contuses, laceraes e evidncias de fraturas


no couro cabeludo. Os olhos devem avaliados quanto :
acuidade visual, tamanho e reao pupilar, hemorragia
conjuntival.
Estruturas maxilofaciais

Devem ser palpadas estruturas sseas, obstruo intrauricular, exame da cavidade oral e anlise dos
tecidos.

Espinha cervical e pescoo

Paciente com trauma na cabea ou maxilofacial deve ser considerado como tendo um trauma de coluna
at que se prove o contrrio. Portanto, fundamental imobilizar o pescoo at que a leso seja
descartada. A ausncia de dficits neurolgicos no exclu a leso da coluna e a mesma s pode ser
descarada aps exames de imagem e avaliao por um neurologista experiente.

O exame do pescoo inclui inspeo, palpao e ausculta. Leso cervical, enfisema subcutneo, desvio
traqueal, fratura de laringe pode ser descoberta em um exame detalhista. A cartida dever ser palpada e
auscultada e em evidencia de trauma fechado (ex. marca do cinto de segurana) deve ser suspeitada sua
leso. Ocluso e disseco de cartida pode ocorres tardiamente sem ser precedida por sinais ou
sintomas. Caso haja suspeita de leso desta artria uma arteriografia ou um duplex scan pode auxiliar na
confirmao. A maioria das leses cervicais e de pescoo ocorrem por traumas penetrantes, no entanto a
trao do pescoo em traumas fechados pode levar traumas cervicais.

Deve-se ter extremo cuidado ao remover o colar cervical e o mesmo s dever ser definitivamente
removido aps excluso de leso cervical.

Trax

Inspeo visual do trax pode auxiliar na identificao de pneumotrax aberto. A palpao do esterno,
costelas e clavculas importante na deflagrao de leses. Dor palpao esternal pode indicar tanto
uma fratura de esterno, bem como, uma dissociao costocondral. Hematomas podem indicar a presena
de leso oculta.

Trauma torcico significante geralmente se manifesta por: dor, hipxia e dispneia. A avaliao inclu
ausculta e radiografia de trax. Sons distantes na ausculta podem indicar tamponamento cardaco. Em
adicional tamponamento cardaco e pneumotrax hipertensivo podem ser suspeitados pela disteno das
veias do pescoo.

Hipertimpanismo percusso e sinais de choque obstrutivo podem ser os nicos achados de um


pneumotrax hipertensivo que exige rpida descompresso.

Na imagem radiogrfica pode-se confirmar a suspeita de hemotrax e pneumotrax e alargamento do


mediastino pode indicar ruptura artica.

Abdome

Leses abdominais devem ser identificadas e tratadas rapidamente. O achado de uma leso de menor
intensidade no exclu a possvel existncia de outras leses de maior grau. Portanto, fundamental que
o paciente seja constantemente reavaliado de preferencia pelo avaliador inicial.

Pacientes com hipotenso inexplicada, rebaixamento sensrio, leso neurolgica, e achados equivocados
de leso abdominal so candidatos lavagem peritoneal diagnstica, FAST e, caso estejam
hemodinamicamente estveis, TC abdominal.
Perneo, reto e vagina

O peritnio necessita ser


avaliado pela presena
de contuses,
hematomas, laceraes
e sangramento uretral.

O exame retal dever ser


realizado antes da
passagem de cateter
vesical. Suspeita de
leso uretral inclu:
sangramento no meato
uretral, prstata no
palpvel ou mvel,
presena de fratura
plvica, integridade da
parede anal e
preservao do tnus do
esfncter anal.

O exame vaginal dever


ser realizado em todas
as mulheres com
suspeita de leso genital
incluindo as com fratura
plvica. necessrio a
presena de
sangramento vaginal e
lacerao do rgo. Alem
disso, todas as mulheres
em idade frtil devero
ter um beta-hCG
realizado.

Sistema musculo esqueltico

As extremidades devem ser inspecionadas quanto a presena de deformidades. Os ossos e tendes


devem ser palpados em busca de fraturas ocultas.

Devemos suspeitar de fratura plvica em caso de equimose na regio inguinal, grandes lbios, escroto e
perneo. Dor palpao tambm constitu um importante achado.

Sistema neurolgico

Uma avaliao neurolgica completa inclu resposta sensitiva, motora, nvel de conscincia (ECG) e
reflexo pupilar. Rebaixamento do nvel de conscincia deve alertar pelo risco de TCE. Qualquer dficit
neurolgico encontrado pode indicar leso de maior grau da coluna e precisa ser documentado e um
neurocirurgio acionado.
EXAMES ADICIONAIS AO EXAME SECUNDRIO

Exames adicionais podem ser necessrios como: radiografia de coluna, TC de trax, abdome, coluna e
cabea, uretrocistografia retrgada, angiografia ou doppler scan, US transesofgico, broncoscopia,
endoscopia.

REAVALIAO

Pacientes constantemente avaliados a procura de novos achados que surjam ou a deteco de achados
antes no detectados nos exames iniciais e que podem levar rpida deteriorao do paciente.

Os sinais vitais e o debito urinrio devem ser constantemente monitorados. No adulto, desejvel um
dbito de 0,5ml/Kg/h e em crianas com menos de um ano 1ml/Kg/h. O paciente deve estar com oximetria
de pulso constante e se possvel um capngrafo.

O manejo da dor fundamental. O paciente deve receber analgsicos opiides e ansiolticos IV em uma
dose baixa suficiente para trazer conforto e, ao mesmo tempo, no levar depresso do sistema
respiratrio ou mascarar sinais sutis de importncia diagnstica.

TRATAMENTO DEFINITIVO

A transferncia do paciente deve ser considerada quando o seu estado ultrapassar a capacidade do
servio. Critrios a serem considerados para avaliar necessidade de transferncia incluem: quadro
psicolgico do paciente, mecanismo da leso, grave subverso anatmica, doenas crnicas de base e
outros fatores que alterem o prognstico do paciente.

Manejo da Via Area e Vetilao

VIA AREA

Como saber se a via area est adequada?

O primeiro passo reconhecer problemas envolvendo regio maxilofacial, pescoo e trauma larngeo,
alm de identificar sinais objetivos de obstruo da via area.

Reconhecimento de problemas

O comprometimento da via area pode ser sbito e completo, parcial e insidioso e/ou progressivo e
recorrente. Apesar de muitas vezes relacionada dor e ansiedade a taquipneia pode ser um sinal sutil de
comprometimento de via area.

Na avaliao inicial o fato do paciente verbalizar sem dificuldades demonstra que a via area est patente
e est ocorrendo uma perfuso cerebral adequada. A negatividade para a verbalizao indica um possvel
comprometimento do nvel de conscincia ou da via area, ou ambos.

Pacientes inconscientes com TCE, intoxicao por lcool ou drogas, com trauma torcico importante
necessitam de uma via area definitiva.
A via area definitiva tambm representa vital importncia para prevenir vmitos e contedo gstrico na
orofaringe, o que significa alto risco de aspirao. importante realizar a pronta suco dos contedos
presentes na orofaringe, bem como rotao lateral do paciente.

Trauma maxilofacial: podem ocasionar fraturas que comprometem a orofaringe e a nasofaringe. Pode
estar associado hemorragia, aumento das secrees e quebra de dentes o que pode dificultar a
manuteno de uma via area prvia. Traumas de mandbula, principalmente bilaterais, podem resultar
em perda da estrutura da via area. Pacientes que se recusam a deitar podem estar tendo alguma
dificuldade em manter a via area. Alm disso, a induo anestsica pode agravar a obstruo.

Trauma de pescoo: trauma penetrante do pescoo pode gerar hematoma compressivo levando
obstruo da via area. Traumas penetrantes ou contusos podem causar rompimento da traqueia e/ou
laringe causando obstruo ou sangramento abundante o interior da traqueia brnquios, situao que
exigem via area definitiva imediata.

Trauma de laringe: deve ser suspeitada na presena dos seguintes achados: enfisema subcutneo,
rouquido e fratura palpvel. Nesses casos pode-se tentar uma IOT com uso de tubo flexvel, no
insucesso deve-se proceder com a traqueostomia. Caso a mesma seja de difcil realizao deve-se tentar
a cricotireodostomia como medida de salvamento, apesar de no ser a mais indicada nessa situao. Em
caso de dvida diagnstica a TC pode ser utilizada.

Sinais objetivos de obstruo da via area

Os sinais podem ser identificados seguindo os seguintes passos:

1) Observar se o paciente est com alteraes do nvel de conscincia ( agitado ou rebaixamento


sensrio). Agitao pode indicar hipxia e obnubilao pode indicar hipercapnia. Cianose pode indicar
hipoxemia, porem um sinal tardio. Oximetria de pulso auxilia na deteco mais precoce da
dessaturao de oxignio. Procurar por retraes e uso de musculatura acessria.
2) Escutar sons anormais. Ronco e estridores indicam obstruo parcial das vias areas. Rouquido
indica acometimento larngeo.
3) Palpar traqueia verificando se est na posio central.
4) Observar comportamento do paciente verificando se trata-se de hipoxemia ou intoxicao por lcool
e/ou drogas.

VENTILAO

A obteno de uma via area patente apenas o primeiro passo e, caso no seja suficiente para manter a
oxigenao adequada deve-se pesquisar problemas e sinais objetivos de ventilao.

Reconhecimento de problemas

Problemas na ventilao podem ser decorrentes de: obstruo das vias areas, defeitos na mecnica
ventilatria e/ou depresso do SNC. Caso uma obstruo da via area seja solucionada ou descartada
outras causas devero ser pesquisadas. Traumas diretos do trax, principalmente fraturas de costela,
podem causar dor e, com isso levar dificuldade ventilatria e rpida hipoxemia. Pacientes com doenas
pulmonares anteriores correm maior risco. Pacientes com leses intracranianas podem apresentar
mudana no padro respiratrio. Leses de coluna cervical podem levar respirao diafragmtica.
Transeo de C3 C4 pode levar abolio do estmulo dos nervos frnicos e dos msculos intercostais
levando uma respirao abdominal.
Sinais objetivos da ventilao inadequada

Podem ser reconhecidos seguindo os passos:

1) Verificar simetria na expansibilidade torcica. Movimentos assimtricos (respirao paradoxal) indica


trax instvel.
2) Escutar a circulao do ar em ambos os hemitrax sendo que a diminuio dessa circulao pode
indicar leso torcica. Taquipneia pode indicar aflio respiratria.
3) Utilizar oximetria de pulso. Auxilia na mensurao da oxigenao e perfuso perifrica, porem no
um medidor direto da ventilao adequada.

MANEJO DA VIA AREA

Como manejar a via area de um paciente traumatizado?

Uma vez comprovada a inexistncia de via area patente medidas de manuteno de via area por
manobras, via area definitiva e oxignio suplementar devem ser institudas. Tudo dever ser feito
respeitando a imobilizao da coluna cervical.

Predizendo uma via area difcil

Fatores que se associam dificuldade em estabelecer uma via area incluem: leso na coluna cervical,
artrite severa da coluna cervical, trauma maxilofacial ou mandibular significativo, limitao da abertura da
boca, obesidade e variaes anatmicas. Para identificar uma via area difcil pode-se lanar mo no
mnemnico LEMON (L: observar externamente condies desfavorveis, E: regra 3-3-2, M: classificao
de Mallampati, O: obstruo, N: extenso do pescoo)

Esquema par estabelecimento de via area

O primeiro passo ter separado e organizado todos os possveis instrumentos e materiais para
estabelecer uma via area, dentre os quais cabe citar: pera de suco, cilindro de oxignio, cnula de
Guedel, mscara com ambu, laringoscpio, GEB, mscara larngea, Kit de cricotireoidostomia, tubo
endotraqueal, oximetro de pulso, detector de CO2, drogas para sequncia anestsica rpida.

Aps ter todos os materiais em campo, ter certeza que a coluna cervical est devidamente protegida e
imobilizada.
As orientaes a seguir se aplicam apenas a pacientes que estavam com importante insuficincia
respiratria aguda ou em apneia e necessitam de uma via area imediata.

Inicialmente deve-se pr-oxigenar o paciente utilizando a mscara com ambu e, caso julgue necessrio, a
cnula de Guedel. Se essa medida inicial for suficiente para oxigenar o paciente avaliar em seguida se
sua anatomia de fcil acesso e, caso seja, proceder com a IOT como ou sem a sequencia rpida de
induo anestsica. Se a pr-oxigenao for insuficiente proceder para via area definitiva imediatamente
e considerar a via area cirrgica na impossibilidade da IOT. Se a pr-oxigenao for adequada, porem a
via area de difcil acesso (usar LEMON) considerar o acionamento de assistncia do anestesista se
disponvel ou usar GEBE. Caso este meio ainda seja mal sucedido pensar em via area cirrgica
definitiva.

Tcnicas para obteno da via area

Chin-Lift e Jaw-Thrust: elevao do mento e trao da mandbula. Ambas essas manobras devem ser
realizadas com cautela para evitar leses da coluna cervical.

Cnula de Guedel: o tamanho da cnula deve ser mensurada pela distncia pr-auricular at a boca. A
cnula dever ser inserida com a parte cocava virada para o palato duro e ao chegar ao palato mole a
mesma dever ser rotada 180 de forma encaixe na orofaringe.

Instrumentos extraglotcos e supragloticos

Mascara larngea (LMA): pode ser utilizada temporariamente em pacientes que apresentem clara
dificuldade de IOT.
Tubo larngeo (LTA): tem a mesma indicao e funo que a mscara larngea.
Via areas definitivas

As vias areas definitivas incluem: tubo endotraqueal, tubo nasotraqueal ou vias areas cirrgicas
(cricotireoidostomia ou traqueostomia). As indicaes de via area definitiva incluem: trauma maxilofacial
grave, risco de vomito e aspirao, apneia, paciente inconsciente (Glasgow 8) e risco de obstruo.

Intubao orotraqueal: deve ser realizada por duas pessoas no trauma, sendo uma responsvel
pela introduo do tubo e outra para mantes o pescoo imobilizado. A intubao dever ser feita
utilizando um laringoscpio que dever possibilitar a visualizao das cordas vocais. Em caso de
intubao difcil pode-se lanar mo do GEB. Em alguns casos pode-se usar uma sequncia
anestsica rpida para intubao Como saber se o tubo est no local correto? Aps a introduo
do tubo insuflar o manguito e simultaneamente auscultar a regio do epigstrio. Outras formas
mais fidedignas de excluir intubao esofgica incluem a deteco de CO2 por um capngrafo
(mais adequado) ou por um mtodo colorimtrico.

SEQUNCIA RPIDA PARA INTUBAO

Ter um plano para via area cirrgica em caso de fallha.


Pre-oxigenar o paciente em 100%
Aplicar presso abaixo da cartilagem cricoidea.
Administrar droga de induo (etomidato 0,3mg/Kg). Ateno risco de insuficincia adrenal.
Administrar succinilcolina IV 1 a 2 mg/Kg (dose usual100mg). Ateno risco de
hipercalemia.
Intubar o paciente aps relaxamento.
Verificar posicionamento do tubo.
Ventilar paciente.
Obs. Benzodiazepnicos podem auxiliar na diminuio da ansiedade do paciente.

Via area cirrgica: a via area cirrgica requerida quando o edema de glote, a hemorragia
orofarngea intensa e fraturas de laringe impossibilitem a realizao de uma IOT. A
cricotireoidostomia preferencial traqueostomia devido sua rapidez, menor risco de sangramento
e mais fcil de ser realizada.
Cricotireoidostomia por agulha: introduzir agulha atravs da membrana cricotireidea e em seguida
colocar uma cnula de grosso calibre ( 12 a 14 gauge p/ adultos e 16 a 18 gauge p/ crianas)
adentrando a membrana cricotireoidea e conectar uma fonte externa de O2 15l/min atravs de
um conector em Y ou furo lateral na cnula.
Cricotireoidostomia cirrgica: inciso na membrana cricotireidea com colocao de pequeno tubo
endotraqueal ou tubo de traqueostomia (5 a 7mm). Essa tcnica no recomendada para menores
de 12 anos.

MANEJO DA OXIGENAO

Como saber se o paciente est tendo oxigenao adequada?

O fluxo mnimo para manter uma boa oxigenao de 11L/min.


Um bom meio de monitorar a boa oxigenao a
oximetria de pulso que dever estar acima de 95% de
saturao de oxignio correspondendo aproximadamente
uma PaO2 de 70mmHg. Fatores como anemia profunda
(<5 de Hb) e Hipotermia (< 30C) podem alterar a
sensibilidade deste mtodo.

Choque
O primeiro passo para manejar o choque em um paciente traumatizado reconhecer sua presena. Nem
sinais vitais nem exames laboratoriais podem diagnostic-lo sendo seu diagnstico baseado no
reconhecimento da perfuso e oxigenao inadequadas dos tecidos. Choque pode ser definido como:
anormalidade circulatria que leva baixa perfuso e oxigenao dos tecidos.

O segundo passo tentar identificar a causa que est levando ao quadro de choque. Na maioria dos
pacientes traumatizados o choque se deve hipovolemia (devido a hemorragia), porem o paciente pode
sofrer qualquer outro tipo de choque. Pacientes com pneumotrax hipertensivo e/ou tamponamento
cardaco podem ter um choque obstrutivo, pacientes com leso acima da coluna torcica podem
apresentar choque neurognicos, aqueles que chegaram ao servio vrias horas aps o incidente podem
ter choque sptico.

FISIOPATOLOGIA

Fisiologia cardaca bsica

O dbito cardaco o resultado da multiplicao entre frequncia cardaca e volume sistlico. O volume
sistlico determinado pela pr-carga, ps-carga e pela contratilidade miocrdica. A pr-carga, retorno
venoso ao corao, determinada por capacitncia venosa, volume sistmico e diferena entre a presso
venosa sistmica e presso atrial direita. A ps carga determinada pela resistncia vascular perifrica.

Fisiopatologia da perda sangunea

A depleo sangunea tem como resposta mais precoce o aumento da frequncia cardaca. Alm disso,
ocorre liberao de catecolaminas a circulao sangunea que leva vasoconstrio perifrica o que faz
como que haja aumento da presso diastlica e diminuio da presso de pulso, porem isso tem pouco
efeito sobre a perfuso dos rgos. Outras substncias com propriedades vasoativas que so liberadas
na circulao diante de um quadro hipovolmico incluem: histamina, bradicinina, beta-endorfinas,
prostaglandinas e citocinas.

O retorno venoso, no choque inicial, garantido at certo ponto pela vasoconstrio venosa perifrica. No
entanto este mecanismo limitado.
Dessa forma, a principal forma de manter o debito cardaco adequado interrompendo o sangramento e
fazendo a repleo do volume perdido.

A falta de aporte adequado de nutriente para as clulas poder levar inicialmente converso para
metabolismo anaerbio com formao de lactado e consequente acidose metablica. Se o choque
progredir alm deste ponto a membrana perde a capacidade de manter sua integridade e ocorre um
desarranjo eltrico com importante disfuno metablica.

Se o processo no for revertido, ocorre dano celular progressivo, com aumento da permeabilidade
vascular, edema celular e morte celular.

ASSISTNCIA INICIAL AO PACIENTE

Reconhecimento do choque

O reconhecimento de um choque profundo com dficit na perfuso cutnea, renal e do SNC fcil. No
entanto, deve-se estar preparado para reconhecer sinais precoces de choque como taquicardia e palidez
cutnea.

A presso sangunea sistlica uma parmetro tardio para identificao do choque, sedo necessrio a
perda de pelo menos 30% do volume sanguneo para que haja sua alterao.

Ateno especial dever ser dada para os seguintes parmetros: frequncia cardaca, caracterstica do
pulso, presso de pulso, frequncia respiratria e palidez cutnea. Todo paciente traumatizado com
taquicardia possu choque at que se prove o contrrio.

O limiar superior da FC varia com a idade sendo: 160 bpm em crianas com menos de 2 anos, 140 bpm
em pr-escolares (2 a 6 anos) e 120 bpm em escolares (7 a 10 anos) e 100 bpm em adultos. Pacientes
em uso de beta bloqueadores ou portadores de marca-passo cardaco podem no apresentar taquicardia
diante de perdas volmicas.

A dosagem laboratorial de hemoglobina e do hematcrito no boa para identificar choque. A existncia


de alterao importante no hematcrito logo aps o trauma sugere uma perda sangunea macia ou uma
anemia pr-existente. O lactato (LDH) indica a gravidade do quadro e dever ser dosado de forma seriada
para avaliar a resposta teraputica.

Diferenciao clnica das causas de choque

Choque em pacientes traumatizados poder ser classificado em: hemorrgico e no hemorrgico.

Choque hemorrgico: a hemorragia a principal causa de choque em pacientes traumatizados e, todos os


pacientes politraumatizados tero algum componente hipovolmico. Em adio os choques no
hemorrgicos respondem parcialmente reposio de volume o que faz dessa medida a atitude inicial em
qualquer suspeita de choque. Os locais principais de sangramento so: trax, abdome, extremidades,
retroperitnio, pelve e sangramento externo. Sangramento estes locais devem ser infentificados por
exame fsico e, se necessrio, exames complementares que incluem: radiografia de trax, pelve e
membros, FAST ou LPD.
Choque no-hemorrgico: incluem choque cardiognico, tamponamento cardaco, pneumotrax
hipertensivo, choque neurognico e choque sptico.

Choque cardiognico: disfuno miocrdica se associa tamponamento cardaco, contuso


cardaca, embolo e/ou raramente por um infarto miocrdico associado ao trauma. Contuso
cardaca deve ser suspeitada em traumas cujo mecanismo baseado na desacelerao brusca.
Todos pacientes com leso torcica devem ser monitorados por ECG para deflagrar possveis
arritmias. Marcadores de necrose miocrdica (CK e CPK) devem solicitados. O ecocardiograma
poder indicar um tamponamento cardaco bem como uma leso valvar, porem nem sempre estar
disponvel na emergncia. Portanto, pode-se lanar mo do FAST para identificar lquido no saco
pericrdico. Contuso miocrdica uma indicao para acesso venoso central precoce.
Tamponamento cardaco: mais facilmente identificado no trauma torcico penetrante, apenar de
poder ocorrer em traumas contusos do trax. Os sinais caractersticos do tamponamento incluem:
abafamento das bulhas cardacas, distenso jugular, taquicardia e hipotenso refratria
reposio volmica. No entanto, a ausncia desses parmetros no exclu a presena de
tamponamento. O pneumotrax hipertensivo pode mimetizar o tamponamento cardaco, devendo
ser diferenciado pela diminuio do murmrio vesicular, pelo hipertimpanismo percusso e pelo
desvio traqueal. O manejo definitivo do tamponamento cardaco a toracotomia com reparo do
pericrdio, porem enquanto essa no for disponvel pode-se realizar uma pericardiocentese.
Pneumotrax hipertensivo: sugerido pela dificuldade respiratria, hipertimpanismo percusso,
enfisema subcutneo, desvio traqueal e diminuio do murmrio no hemitrax acometido podem
sugerir condio clnica e exigem imediata descompresso (toracocentese de alvio) mesmo sem
confirmao pelo raio X torcico.
Choque neurognico: leses cerebrais isoladas no causam choque. Geralmente decorre de
leses da coluna torcica e/ou cervical. Os sinais clssicos so hipotenso sem taquicardia e
palidez cutnea. Tambm no ocorre estreitamento da presso de pulso.
Choque sptico: sua ocorrncia logo aps o trauma incomum, porem pode ocorrer se o paciente
demorar vrias horas para chegar ao atendimento. Pode ocorrer em pacientes trauma abdominal
perfurante com desenvolvimento de peritonite por extravasamento de contedo intestinal para a
cavidade. Pode ser de difcil distino do choque hipovolmico quando febre ausente.

CHOQUE HEMORRGICO

Consiste na principal causa de choque em pacientes traumatizados.

Definio de hemorragia

definida como a perda aguda do volume sanguneo corporal. O volume normal de sangue no adulto
figura em torno de 7% do valor do peso corporal. Em obesos essa estimativa feita usando o peso ideal
e, em crianas, o valor de 8 a 9% dos peso.

Efeitos diretos da hemorragia

Alguns fatores podem alterar a reao hemorragia dentre os quais cabe citar: idade do paciente, uso de
medicamentos, gravidade da leso, ressuscitao volmica pr-hospitalar e tempo entre a leso e o incio
do tratamento.
perigoso esperar que o paciente apresente alterao da presso para iniciar a reposio volmica,
sendo que esta dever ser instituda j nos sinais precoces de hipovolemia.

MANEJO INICIAL DO CHOQUE HEMORRGICO

O paciente com suspeita de choque tratado incialmente como se o mesmo fosse hipovolmico at que
se prove o contrrio. O tratamento do choque hemorrgico consiste no estancamento da hemorragia e na
repleo de volume.

Acesso venoso: dever ser feito com cateter largo (em nmero de dois) e curto em veia perifrica.
Preferencialmente veias anticubitais ou do antebrao. Caso no seja possvel acessar estas veias
perifricas deve-se acionar um acesso venoso central pela tcnica de Seldinger (subclvia, jugular ou
femoral) ou um acesso veia safena. importante considerar uma potencial complicao do acesso
venoso central que consiste no pneumotrax e hemotrax.

Em crianas com menos de 6 anos pode-se optar pelo acesso intrasseo em caso dificuldade de realizar
um acesso venoso perifrico ou central. Este acesso tambm pode ser utilizado nas demais idades.

Aps a obteno do acesso uma amostra de sangue dever ser coletada para prova cruzada e tipagem
sangunea, anlises laboratoriais que incluem gasometria arterial, beta hCG para mulheres em idade frtil,
funo renal, ons, hemograma, exames toxicolgicos. Uma radiografia de trax dever ser realizada aps
a insero de cateter venoso central para determinar sua localizao e monitorar suas possveis
complicaes (pneumotrax e hemotrax).

Terapia de repleo hdrica inicial: a repleo inicial de volume poder ser feita com alguma soluo
isotnica como o Ringer lactato. O volume a ser administrado em bolus inicialmente cerca de 1 a 2 L no
adulto e 20ml/Kg em crianas. importante monitorar se est ocorrendo resposta do paciente repleo
(diurese, nvel de conscincia e perfuso perifrica).

Se durante a ressuscitao quantidade de fluido necessria ser infundida ultrapassar as estimativas,


uma reavaliao do paciente com procura de outras leses e outras causas de choque deve ser realizada.

A reposio volmica no deve ser priorizada sobre o controle da hemorragia, pois o aumento da presso
inerente repleo inicial do volume pode aumentar o sangramento.
A administrao excessiva de fluidos pode agravar a trade letal (coagulopatia acidose hipotermia) ao
ativar a cascata de coagulao. A reposio de fluidos e o controle da hipotenso so medidas iniciais
importantes em traumas contusos, particularmente no TCE. Em traumas penetrantes o controle da
hemorragia antes da reposio hdrica especfica pode evitar maior sangramento. Portanto, nestes casos
tenta-se uma reposio menos agressiva at o controle imediato da hemorragia (ressuscitao
controlada, ressuscitao equilibrada, hipotenso permissiva).

EVOLUO DA RESSUSCITAO VOLMIA INICIAL

Os mesmos parmetros utilizados para identificar um choque hemorrgico podem ser utilizados para
avaliar a resposta do paciente e repleo volmica inicial, dentre eles temos a frequncia cardaca,
presso de pulso, presso sistlica. No entanto, estes sinais no garantem que tenhamos uma perfuso
orgnica totalmente adequada. A PVC mensurada por um acesso venoso central um bom parmetro,
porem complexa de ser obtida e geralmente acompanhada de possveis complicaes importantes. O
dbito urinrio, por sua vez, um excelente parmetro, pois indica adequada perfuso renal o que um
indicativo fidedigno de perfuso suficiente dos rgos.

Dbito urinrio

O dbito urinrio adequado no adulto deve ser de pelo menos 0,5ml/Kg/hr. Em crianas maiores que um
ano 1ml/Kg/hr e em crianas menores de um ano 2ml/Kg/hr. Valores inferiores a esse ou decrescentes
indicam baixa perfuso renal e so indicativo de ressuscitao volmica insuficiente ou falha.

Balano cido-bsico

Na fase precoce do choque ocorre inicialmente uma alcalose respiratria devido taquipneia, seguida por
uma acidose metablica, sendo que ambas no necessitam de tratamento. Uma acidose prolongada
geralmente resultado de um choque severo ou longo e/ou de uma ressuscitao volmica ineficiente ou
uma hemorragia sem controle. A gasometria e o lactato podem ser utilizados para mensurar o tratamento
da acidose.

DECISES TERAPUTICAS BASEADAS NA RESSUSCITAO INICIAL DO PACIENTE

A resposta do paciente ressuscitao volmica inicial a chave para as terapias subsequentes.


particularmente importante distinguir um paciente hemodinamicamente estvel de um paciente
hemodinamicamente normal. No primeiro caso o paciente pode apresentar taquicardia, taquipneia e
oligria persistentes. No segundo caso, os sinais de perfuso orgnica inadequada encontram-se
ausentes.

Os padres de anlise da resposta infuso inicial de fluidos so classificados como: resposta rpida,
resposta transitria, resposta mnima ou no responsivo.

Resposta rpida

So aqueles pacientes que respondem rapidamente repleo inicial normalizando seus sinais vitais
prontamente. Geralmente so pacientes que perderam menos de 20% de sangue (Choque classe I ou II).
No necessrio um novo bolus de cristaloide ou concentrado de hemcias, porem uma avaliao pelo
cirurgio desejvel.

Resposta transitria
Esses pacientes respondem reposio inicial, porem voltam a piorar quando reduz-se a reposio para
o volume de manuteno. Isso significa que est ocorrendo sangramento contnuo ou que a reposio no
foi adequada. Geralmente so pacientes que perdem de 20 a 40% do volume sanguneo (classe II ou III).
Requerem uma interveno cirrgica imediata para estancar o sangramento, alm requererem uma
reposio de fluidos e concentrados de hemcias.

Resposta mnima ou irresponsivo

A resposta falha repleo inicial indica a necessidade de interveno cirrgica imediata para
angioembolizao e estancamento do sangramento. Em raras ocasies pode ocorrer a no resposta por
se tratar de um choque no hemorrgico a exemplo da contuso cardaca, tamponamento cardaco,
pneumotrax hipertensivo. A monitorizao da PVC e o US cardaco pode auxiliar na diferenciao.

TRANSFUSO SANGUNEA

Pacientes que tem resposta transitria, mnima ou ausente reposio inicial e/ou que estejam na classe
III ou IV de choque requerem transfuso sangunea.

Prova cruzada (compatibilidade), tipo sanguneo (ABO e Rh) e Sangue tipo O

O melhor sangue para transfuso aquele submetido prova cruzada detectando os mesmos anticorpos.
No entanto, tal prova necessita em mdia de uma hora para ser feita. Para pacientes estveis
rapidamente a prova cruzada pode ser feita e o sangue disponibilizado para quando for indicado.

Pacientes com resposta transitria repleo inicial podem ser transfundidos com sangue de tipagem
especfica (ABO e Rh porem sem compatibilidade para outros anticorpos). Este sangue disponibilizado
em 10 minutos pelo banco sanguneo. A prova cruzada de ver realizada para transfuses posteriores.

Caso o sangue com tipagem ABO Rh no estiver disponvel deve-se administrar sangue tipo O (doador
universal). De preferncia Rh em mulheres em idade frtil. Assim que possvel substituir para sangue
com tipagem compatvel ou prova cruzada realizada.

Todo lquido infundido dever ser pr-aquecido 39C com intuito de evitar ou reverter uma hipotermia.
Os pacientes com hemotrax macio devem ter a autotransfuso sangunea cogitada.
Transfuso massiva

So aqueles que necessitam de mais de 10 unidades de concentrado de hemcias nas primeiras 24


horas. Nestes pacientes, quanto mais precocemente administrar-se hemcias, plaquetas e plasma
minimizando a infuso macia de cristaloide oferece maior a chance de sobrevivncia. Essa abordagem
foi denominada controle de danos. Medidas concomitantes para controlar hipotermia, coagulopatia e
acidose so fundamentais.

Coagulopatia

Pacientes receptores de grandes volumes de cristaloide tem uma diluio dos fatores de coagulao e
plaquetas. Alm disso, a presena eventual de hipotermia diminui a agregao plaquetria por atuar na
cascata de coagulao. Pacientes que necessitam de transfuso macia devem receber plasma e
plaquetas o mais precoce o possvel. Os demais pacientes devem ter a necessidade avaliada pelo
Coagulograma ( TTPa, TP e Vit. K, RNI, fibrinognio) e pela contagem de plaquetas. Uma ateno
especial dever ser dada pacientes em uso de anticoagulantes.

Trauma Torcico

Menor que 10% dos traumas contusos e apenas 15 a 30% dos traumas penetrantes necessitam de
interveno cirrgica (toracotomia e toracoscopia).

Hipxia, hipercapnia e acidose muitas vezes so decorrentes de leses torcicas. Hipxia tecidual pode
ser causada por hipovolemia, alteraes na ventilao/perfuso e alteraes nas relaes da presso
intratorcica.

LESES QUE COLOCAM A VIDA EM RISCO

VIAS AREAS

Luxao da cabea da clavcula

Repercusso: pode levar obstruo da via area superior.


Manejo: reduo da clavcula manualmente que pode ser feita incialmente pela extenso dos ombros ou
pinamento da clavcula.

VENTILAO

Sinais importantes de alteraes ventilatrias por trauma torcico incluem principalmente aumento da
frequncia respiratria e/ou alterao do padro respiratrio. Cianose um sinal tardio de hipxia em
pacientes traumatizados.

Pneumotrax hipertensivo

Fisiopatologia: ocorre pelo mecanismo vlvula unidirecional que leva ao aprisionamento do ar no espao
pleural levando ao colapso do pulmo afetado.

Repercusses: ocorre o deslocamento de estruturas mediastinais para o lado oposto, diminuio do


retorno venoso e, portanto do DC podendo levar choque obstrutivo e alterao da ventilao do pulmo
oposto pela compresso das estruturas deslocadas.
Causas: a principal causa ocorre pela ventilao mecnica com presso positiva em pacientes com leso
da pleura visceral. Pode ser uma evoluo de um pneumotrax simples no identificado e tratado ou
complicao de um acesso venoso central de veia subclvia ou jugular interna. Pneumotrax abertos
podem evoluir para pneumotrax hipertensivo em caso de realizao de curativo oclusivo.

Diagnstico: no necessrio aguardar o exame radiolgico para diagnosticar um pneumotrax


hipertensivo. Alguns dos seguintes sinais e sintomas so suficientes para determina-lo:

Dor torcica
Dispneia.
Desconforto torcico
Desvio traqueal para lado oposto.
Diminuio do murmrio do lado afetado.
Distenso das veias do pescoo.
Hipertimpanismo percusso do pulmo afetado.

Pode ocorrer uma confuso diagnstica na diferenciao do pneumotrax hipertensivo do tamponamento


cardaco. As principais singularidades que diferenciam um do outro so: desvio traqueal, hipertimpanismo
do pulmo afetado e diminuio do murmrio do pulmo afetado.

Tratamento: toracocentese de alvio no 2 espao intercostal na linha hemicalvicular do pulmo afetado e


posterior drenagem do pneumotrax simples em selo dgua no 5 EIC na linha axilar mdia.

Pneumotrax aberto

Fisiopatologia: leses na parede torcica com pelo menos 2/3 do dimetro da traqueia fazem como que
haja a passagem preferencial do ar pela parede torcica em detrimento das vias areas. Isso compromete
a adequada ventilao e oxigenao do paciente.

Manejo: o manejo inicial a colocao de um curativo de trs pontas. O manejo definitivo a reparao
cirrgica.
Trax instvel e Contuso pulmonar

O trax instvel ocorre diante de mltiplas fraturas de costela, ou seja, duas fraturas adjacentes ou duas
fraturas em locais diferentes. O trax instvel gera um movimento paradoxal durante a respirao o que,
por si s no suficiente para causar hipxia. No entanto, geralmente um trax instvel se associa uma
contuso pulmonar subjacente que somada dor respirao pode gerar importante dessaturao.

O diagnstico feito pela inspeo da assimetria respiratria, palpao das costelas fraturadas que
podem crepitar e a radiografia de trax pode revelar mltiplas fraturas de costela.

Manejo: o manejo inicial do trax instvel inclu oxigenao e ventilao, alm de reposio volmica que,
em pacientes estveis, dever ser realizada com cuidado para no comprometer o status ventilatrio. O
tratamento definitivo segue o inicial com a garantia da correta oxigenao, repleo de fluidos cautelosa e
analgesia. Esta ltima pode ser conseguida pela administrao de narcticos sistmicos ou locais a
exemplo de bloqueio intercostal, intra e extrapleural ou epidural.

Hemotrax macio

Esta condio clnica tem sua atuao tanto na ventilao, onde comprime o pulmo dificultando sua
expansibilidade, como na circulao onde pode ocasionar choque. Veremos melhor essa condio a
seguir.

CIRCULAO

Hemotrax macio:

Corresponde ao acmulo rpido de pelo menos 1500ml de sangue no espao pleural em curto espao de
tempo. ocasionado habitualmente por traumas penetrantes, porem tambm pode ocorrer em traumas
contusos.

As veias jugulares podem estar planas devido a hipovolemia importante ou distendidas se houver
pneumotrax associado. Dificilmente o hemotrax causar um choque obstrutivo por si s como ocorre no
pneumotrax hipertensivo.

sugerido quando paciente apresenta sinais de choque associado diminuio do murmrio e som
macio percusso do pulmo afetado.

Manejo: o manejo inicial feito simultaneamente pela repleo de volume e colocao de dreno torcico
na LHC na altura do mamilo. Um dispositivo deve ser acoplado ao dreno para que seja feita a
autotransfuso do paciente.

Se ocorrer a sada imediata de 1500ml sem que o paciente tenha vrias horas de evoluo deve-se
proceder com a toracotomia. Outros parmetros que indicariam uma toracotomia incluem a drenagem nas
prximas 2 a 4 horas de 200ml de sangue por hora juntamente necessidade de transfuses
consecutivas e o estado fisiolgico do paciente. Sangue venoso escuro forte indicativo de necessidade
de toracotomia.
Tamponamento cardaco

Geralmente ocorre em traumas penetrantes apesar de poder ocorrer, com menor frequncia, em traumas
torcicos contusos. Uma pequena quantidade de sangue que se acumula no saco pericrdico suficiente
para levar ao tamponamento cardaco.

O tamponamento sugerido pela presena da clssica trade de Becks: aumento da presso venosa
(traduzida pela distenso das veias do pescoo), hipotenso e abafamento das bulhas cardacas. Outro
sinal que pode estar presente o de Kussmaul em que ocorre aumento da presso venosa durante
inspirao.

Exames adicionais incluem ecocardiograma ou FAST com janela pericrdica. Este ltimo tem 90 a 95% de
sensibilidade para tamponamento cardaco.

Manejo: sempre que possvel a interveno cirrgica (toracotomia) para reparo do pericrdio dever ser
realizada. Caso no seja possvel deve-se proceder com a pericardiocentese que consiste em uma
medida temporria. Obs: em caso de coagulo a pericardiocentese pode ser inefetiva.

TORACOTOMIA

Pacientes vtimas de trauma penetrante que chegam ao servio com atividade eltrica sem pulso so
candidatos toracotomia de emergncia. Aqueles que sofreram PCR e no tem mais atividade eltrica
no devem ter esforos reanimatrios executados. Os que tem atividade eltrica devem ser avaliados
quanto sinais de vida: pupilas reativas, movimentos respiratrios e ECG com atividade organizada.

As manobras realizadas durante a toracotomia incluem:

Esvaziamento do saco pericrdico.


Controle de focos hemorrgicos.
Massagem cardaca aberta.
Pinamento da aorta descendente.

Indicaes de toracotomia em centro cirrgico


Hemotrax macio
Leses penetrantes da parede anterior com tamponamento cardaco.
Feridas da caixa torcica com grandes dimenses
Leses de vasos nobres na presena de instabilidade hemodinmica
Leses traqueobrnquicas extensas
Evidncia de perfurao esofagiana.

LESES TORCICAS SECUNDRIAS (URGENTES)

A avaliao secundria exige a realizao de um exame fsico mais aprofundado, uma radiografia de trax
em ortostatismo se a condio do paciente permitir, gasometria e oximetria de pulso, monitorao
eletrocardiogrfica.
Pneumotrax simples

Consiste na entrada de ar no espao pleural devido trauma contuso ou penetrante. A principal causa de
pneumotrax simples em trauma contuso a lacerao pulmonar.

A suspeita deve ser aventada diante da diminuio do murmrio do pulmo afetado junto um
hipertimpanismo durante a percusso. Uma radiografia de trax auxilia na confirmao diagnstica.

Manejo: feita pela drenagem em selo dgua com tubo inserido entre o 4 e 5 espao intercostal
anterior linha axilar mdia. Pneumotrax pequenos sem repercusses na oxigenao e ventilao do
paciente poder ser observado sem drenagem. Obs. Em geral no deve-se submeter paciente com
suspeita de pneumotrax simples anestesia ou ventilao positiva antes da insero de tubo uma vez
que h grande chance de converso para pneumotrax hipertensivo.

Hemotrax

A causa primria de hemotrax (< 1500ml) a lacerao pulmonar, lacerao de um vaso intercostal ou
da artria mamria interna durante trauma penetrante ou contuso.

Manejo: um hemotrax suficientemente grande para aparecer na radiografia deve ser drenado com tubo
de grosso calibre (36 ou 40 French) na altura do mamilo LHC.

Contuso pulmonar

Pode ocorrer sem associao ao trax instvel, principalmente em jovens com formao osteocondral
incompleta, porem em adultos geralmente acompanhado das fraturas de costela. O paciente pode
desenvolver insuficincia respiratria lentamente.

Na contuso pulmonar o lquido e sangue no interior dos vasos rotos tomam os alvolos, o interstcio e os
brnquios, produzindo hipoxemia e um quadro radiolgico de consolidaes localizadas em regies do
parnquima. Os achados radiolgicos podem se tornar aparentes apenas aps 24 a 48h aps o trauma.

A conduta inicial a oxigenao e analgesia. Pacientes com hipxia importante devem ter ventilao
mecnica com presso positiva.

A principal complicao a pneumonia sobreposta sendo a principal causa de bitos em pacientes idosos
com contuso pulmonar.

Leses de traqueia e brnquios

So leses raras do trauma torcico, porem potencialmente fatais. No trauma contuso geralmente
ocorrem na carina e o paciente geralmente morre na cena.

Geralmente apresenta enfisema subcutneo, hemoptise ou pneumotrax hipertensivo refratrio


toracocentese.
O quadro pode ser sugerido diante da insuflao inadequada do pulmo aps intubao. O diagnstico
definitivo pode ser feito pela broncoscopia.

Manejo: incialmente fazer a intubao seletiva. O tratamento definitivo a correo cirrgica que dever
ser feita a resoluo do edema e processo inflamatrio.

Contuso cardaca

A contuso cardaca pode resultar em meso miocrdica, ruptura de cmara cardaca, disseco e/ou
trombose de vasos coronarianos ou ruptura valvular.

A principal cmara afetada o trio direito devido a sua proximidade com a parede torcica. Sempre que
houver leso de costelas e esterno a contuso miocrdica dever ser suspeitada.

O diagnstico definitivo pelo anatomopatolgico, porem algumas alteraes sugerem o quadro:


hipotenso (principalmente associada aumento da PVC), alteraes da motilidade da parede miocrdica
identificadas no ecocardiograma e alteraes eletrocardiogrficas.

Sinais eletrocardiogrficos
Extrassstoles ventriculares mltiplas.
Alteraes do segmento ST
Bloqueio de ramo (geralmente direito)
Taquicardia sinusal inexplicada
FA

Pacientes que apresentam anormalidades no ECG devem ser monitorados por 24 a 48h.

Manejo: envolve a administrao de drogas antiarrtmicas e medidas para melhorar o funcionamento do


trio direito (drogas inotrpicas, infuso de volume). O comprometimento cardaco costuma ser transitrio.

Traumatismo de aorta

uma condio que geralmente leva morte na cena. Em 20% dos casos o sangue contido pelos
tecidos periarticos pleurais ou por uma tnica adventcia ainda ntegra, fenmeno que leva ao surgimento
de aneurisma traumtico do vaso.

A aorta ascendente no nvel do ligamento arterioso e, portanto, distal artria subclvia esquerda, o
local mais comumente afetado. Menos frequentemente o arco artico e a aorta descendente so afetados.

Geralmente o traumatismo da aorta tem pobreza de sinais e sintomas. Uma histria de desacelerao
brusca com sinais radiolgicos sugestivos a melhor forma de suspeitar desta condio.

Sinais radiolgicos do trauma artico


Mediastino alargado > 8 cm (sinal mais consistente)
Perda do contorno artico
Desvio do tubo orotraqueal e/ou traqueia para direita.
Depresso do brnquio esquerdo
Desvio da SNG para direita
Derrame extrapleural apical
Densidade retrocrdica
Fratura do primeiro e segundo arcos costais.

Caso a suspeita se confirme pelos achados radiogrfico acima deve-se indicar uma TC de trax com
cortes finos para concluir o diagnstico. Este exame tem uma sensibilidade e especificidade de 100%.

No caso de o paciente no apresentar alargamento do mediastino, pode-se optar angiografia por TC. Se a
TC ainda for inconclusiva pode-se optar pela arteriografia dos vasos da base.

Manejo: reparo cirrgico, colocao de stents ou tratamento farmacolgico (anti-hipertensivos) em


pacientes de alto risco cirrgico.

Trauma do diafragma

Pode ser acometido por leses penetrantes e contusas, sendo as penetrantes 6 vezes mais comum que
as contusas.

Todo paciente com leso penetrante abaixo do mamilo e acima do rebordo costal devem ser investigados
para possvel comprometimento diafragmtico. A investigao poder ser feita com: lavado peritoneal, nas
feridas penetrantes do epigstrio, toracoscopia, laparoscopia.

O trauma contuso que aumenta subtamente a presso intrabdominal pode lesar o diafragma. A ruptura
pode levar herniao de vsceras para o trax podendo ocasionar dificuldade ventilatria por
compresso. Uma radiografia de trax pode revelar a herniao em lado esquerdo, principalmente do
estmago.

Manejo: o manejo inicial da herniao feito com a reduo da hrnia seguida de rafia do diafragma. Em
casos selecionados pode-se empregar a laparoscopia.

Ruptura de esfago

As principais leses esofgicas so penetrantes, porem podem ser decorrentes de traumas contusos. A
ruptura devido um trauma contuso geralmente decorrente da expulso do contedo gstrico para o
interior do esfago aps compresso abdominal sbita.

Estudos de contraste e esofagoscopia podem revelar ar no mediastino o que facilita o diagnstico.

Manejo: drenagem do espao pleural e reparo cirrgico do esfago via toracotomia.

Trauma abdominal
MECANISMO DO TRAUMA

A avaliao diagnstica inicial do trauma abdominal no visa determinar precisamente o rgo acometido,
e sim se existe ou no indicao cirrgica.
Trauma Penetrante (aberto)

Os critrios norteadores da deciso cirrgica incluem: o tipo de trauma aberto (PAF ou arma branca) e a
existncia ou no de instabilidade hemodinmica ou sinais de irritao peritoneal.

Os rgos mais comumente lesados por facadas incluem em ordem decrescente: fgado, intestino
delgado, diafragma e clon.

Os rgos mais comumente lesados por PAF incluem em ordem decrescente: intestino delgado, clon,
fgado, vasos abdominais.

Projeteis de arma de fogo: a explorao cirrgica est indicada nas leses por arma de fogo com violao
da cavidade peritoneal (feridas do abdome anterior), uma vez que em mais de 90% dos casos existe leso
intra-abdominal significativa. Pacientes estveis hemodinamicamente podem ser submetidos TC para
avaliar o trajeto do projtil bem como as leses viscerais que o mesmo produziu a fim de facilitar a deciso
cirrgica bem como guiar o reparo cirrgico. Pacientes que esto instveis ou apresentem sinais de
irritao peritoneal devem ser submetidos imediatamente Laparotomia, caso haja tempo hbil pode-se
fazer uma radiografia para tentar estabelecer o possvel trajeto do projtil.

Feridas de arma branca: as indicaes absolutas para Laparotomia exploradora so: instabilidade
hemodinmica, eviscerao e sinais de peritonite. Em ferimentos da parente anterior caso o paciente no
apresente nenhuma dessas trs condies o mdico poder calar luva e explorar a ferida verificando se
a aponeurose est ntegra. Caso esteja, o paciente poder receber alta com orientaes. Em caso de
positividade ou dvida o paciente dever ser internado e reavaliado a cada oito horas por seus parmetros
clnicos bem como dosagens laboratoriais seriadas de Hb e leucograma, sendo que uma queda maior que
3g/dl ou leucocitose indicam possvel leso intrabdominal sendo indicada a realizao de TC de abdome
ou LPD e, caso estas no estejam disponveis, indicar Laparotomia exploradora.

No caso de leses do flanco ou dorso em pacientes estveis indicada uma TC de abdome de triplo
contraste (oral, retal e intravenoso). Doentes assintomticos com leses da transio toracoabdominal
(entre linha do mamilo e margens costais inferiores) devem ser submetidos videolaparoscopia. Na
ausncia de leses importantes apenas a rafia do diafragma, caso haja leso, encontra-se indicada.

Trauma abdominal contuso

Em traumas contusos os rgos mais comumente afetados so: bao e fgado e menos comumente
delgado e hematomas retroperitoneais.

Paciente com sinais bvios de trauma abdominal com instabilidade hemodinmica e/ou sinais de irritao
peritoneal tem indicao absoluta para Laparotomia exploradora.

Aqueles em que o exame fsico duvidoso e paciente est instvel hemodinamicamente refratrio
infuso de volume pode-se optar pelo FAST ou LPD na investigao de hemorragia intrabdominal.

Indicaes de FAST ou LPD


Vtimas de contuso abdominal, para as quais o exame fsico no confivel devido ao
rebaixamento do nvel de conscincia.
Circunstncias em que o abdome pode ser uma das possveis fontes de hemorragia
Hipotenso ou choque no politrauma sem causa aparente.

LPD: realizado pela colocao de uma cateter de dilise peritoneal na cavidade do peritnio, atravs de
pequena inciso infraumbilical e no caso de gestantes ou pacientes com fratura plvica inciso
supraumbilical.

Sinais de positividade do LPD


Retorno de mais de 10ml de sangue na aspirao inicial.
Presena de mais de 100000 hemcias/mm3 (no caso da transio toracoabdominal 10000/mm3)
Mais de 500 leuccitos/mm3
Amilase > 175U/dl
Positividade para bile, bactrias ou fibras alimentares

As contraindicaes absolutas para LPD so a presena de sinais e sintomas que por si s j indiquem a
Laparotomia exploradora: pneumoperitnio, sinais de irritao peritoneal, trauma penetrante com
eviscerao ou instabilidade hemodinmica. As contraindicaes relativas incluem: cirurgia abdominal
prvia, obesidade mrbida, cirrose avanada e presena de coagulopatia.

FAST: menos invasivo que o LPD e objetiva por visualizar lquido livre na cavidade abdominal que pode
ser sangue ou lquido extravasado de viscera oca. As reas examinadas correspondem ao espao
hepatorrenal, esplenorrenal e pelve (fundo do saco de Douglas).

TC: a tomografia computadorizada est indicada apenas em pacientes hemodinamicamente estveis com
FAST ou LPD positivos. A presena de lquido livre na TC associado leso de bao e fgado indica a
Laparotomia exploradora. A presena de lquido isolado indica a Laparotomia exploradora se ocupar mais
de um quadrante abdominal.

INDICAES DE LAPAROTOMIA

Trauma contuso com paciente hemodinamicamente instvel refratrio infuso cristaloide e com
LPD ou FAST positivos ou com sinais clnicos que evidenciem sangramento intrabdominal.
Sinais de irritao peritoneal.
Trauma penetrante com paciente instvel.
Trauma por PAF com confirmao de penetrao na cavidade pelo projetil.
Eviscerao.
Trauma penetrante com sangramento gstrico, pelo reto e/ou geniturinrio.
Evidencia na TC de contraste de perfurao de vsceras, leso de pedculo renal, leso severa do
parnquima.
Ruptura diafragmtica.

LESES ORGNICAS ESPECFICAS

Bao

O bao o rgo mais comumente lesado em traumas contusos do abdome. Deve-se suspeitar quando
h fratura de arcos costais esquerda ou dor subescapular esquerda (Sinal de Kehr).

Em pacientes estveis hemodinamicamente com FAST ou LPD positivos a TC dever ser solicitada com
intuito de avaliar a extenso dos danos e a necessidade de Laparotomia. Pacientes estveis e que
apresentem leso do bao I a III pela escala de leso esplnica da AAST (leses que no causem
lacerao com comprometimento dos vasos hilares produzindo desvascularizao de mais de 25% do
rgo [IV] ou pulverizao do rgo e leso hilar com desvascularizao esplnica [5]), tem indicao de
conduta expectante. Estes pacientes devero ser internados em UTI por 48 a 72h, permanecendo em
repouso absoluto e com SNG posicionada. Medidas seriadas do Hmt e avaliao clnica devem ser
realizadas Uma queda no Hmt requer TC imediata. Caso no ocorra alterao o paciente transferido
para unidade intermediria comea a deambular e tem sua dieta iniciada. A Laparotomia exploradora est
indicada no trauma esplnico nas seguintes situaes: estabilidade hemodinmica com sinais de irritao
peritoneal, instabilidade hemodinmica com LPD ou FAST positivos, leses esplnicas grau IV ou V
segundo AAST e presena de coagulopatia.

Pacientes esplenectomizados devem ser submetidos no 14 DPO imunizao contra infeces


pneumoccicas, meningococcias e Haemophilus influenzae tipo B.

Trauma heptico e de vias biliares

o segundo rgo mais acometido no trauma abdominal. Vtimas estveis hemodinamicamente podem
ser acompanhadas de forma conservadora mesmo aquelas com leses IV e V pela AAST. Estes devem
permanecer em repouso por no mnimo 5 dias (primeiras 48h em UTI) e a dosagem de Hmt seriada e
avaliao clnica so indicadas. Caso o Hmt caia o paciente submetido nova TC.

Em pacientes com extravasamento de contraste na fase artria da TC a conduta varia de forma que: no
tipo I (extravasamento para cavidade peritoneal) a indicao Laparotomia, no tipo II (extravasamento
para dentro do parnquima + hemoperitnio) indicada angiografia seguida de embolizao para maioria
dos pacientes e alguns Laparotomia, tipo III (extravasamento para o parnquima heptico ) a angiografia
tem excelente resultado.

O tratamento cirrgico envolve inicialmente a Manobra de Pringle ou o uso de compressas com intuito de
reduzir o sangramentos. Em pacientes em que estas manobras so ineficazes pode-se lanas mo do
Shunt atriocaval e se esta ainda no funcionar realiza-se a hepatectomia com anastomose portocava e
programa o transplante heptico para no mximo 36 horas.

No caso de trauma das vias biliares de pequena monta pode-se tentar a rafia primria com posterior
colocao de dreno em T. Em leses maiores que 50% da circunferncia do ducto deve-se optar pela
anastomose biliodigestiva.

Trauma do duodeno

Por sua localizao retroperitoneal o duodeno acometido em apenas 3 a 5% dos traumas abdominais.
75% das leses so do tipo penetrantes. Na suspeita deve-se pesquisar sinal de retropneumoperitnio
dor lombar e em flancos com irradiao at escroto e crepitao ao toque retal. Na contuso abdominal
ocorre aumento da amilase srica em metade dos casos.

Os sinais radiolgicos incluem apagamento da linha do psoas, discreta escoliose, ausncia de ar no bulbo
duodenal, e ar no retroperitnio delineando os rins.

As leses grau I e II com menos de 6 horas so tratadas com rafia simples e reforo com omento. As
leses grau III so tratadas com rafia, excluso pilricas, gastroenteroanastomose e drenagem (cirurgia
de Vaughan). As leses IV so tratadas com reparo do duodeno e do coldoco. As leses grau V so
tradadas pela duodenopancreatectomia. O tratamento do hematoma duodenal conservador.

Trauma do pncreas

O reconhecimento de trauma pancretico deve ser feito por uma soma de amilasemia e TC de abdome. O
tratamento cirrgico. Nas leses graus I e II sem lacerao do parenquima o tratamento conservador.
Nas leses grau II com lacerao do parnquima o tratamento consiste do desbridamento, hemostasia
local e drenagem. No trauma pancretico grau III com acometimento da regio distal feita a
pancreatectomia distal com esplenectomia. As leses IV e V so manejados pela cirrgia de Whipple.

Trauma do intestino delgado

Nos casos em que o diagnstico pelo exame fsico duvidoso, pode-se tentar realiza-lo com uma
radiografia simples de trax que poder revelar pneumoperitnio. Na TC de abdome a presena de lquido
livre em mais de um quadrante, na ausncia de leso de vsceras macias, achado altamente sugestivo
de leso intestinal.

O procedimento cirrgico envolve rafia simples das laceraes ou a enterectomia, essa ltima realizada
em leses que acometem mais de 50% da circunferncia da ala ou na presena de vrias leses
prximas umas das outras.

Trauma de clon e reto

Pode ser reparado por rafia primria, anastomose primria, anastomose primria tardia ou colostomia com
reconstruo em segundo tempo cirrgico.

Trauma do trato urinrio


Trauma da uretra: deve ser suspeitada em caso de traumas de perneo como o da queda em cavaleiro.
Os sinais consistem em equimose perineal, dor palpao do perneo, reteno urinria, uretrorragia,
sangue no meato uretral, prstata flutuante ou alta no toque retal. Na presena destes sinais
fundamental realizar a uretrografia retrgada. Na abordagem inicial realiza-se uma cistostomia para
descomprimir a bexiga e monitorar o dbito urinrio.

Trauma renal: acidentes automobilsticos, quedas, contuso direta e fraturas de arcos costais inferiores
so os principais mecanismos que lesam os rins. A hematria a manifestao mais frequente. Em
pacientes estveis a TC com contraste venoso o exame de escolha para anlise do trauma renal.
As leses renais menores (hematoma subcapsular e as laceraes ou contuses corticais que no
atingem as vias excretoras) so tratadas conservadoramente com repouso por um perodo de sete dias e
ATB. Novo exame de imagem solicitado aps um ms para verificar resoluo do processo. As leses
renais maiores (dano da via excretora) so abordadas cirurgicamente por meio de laparotomia mediana.

Trauma ureteral: o exame de eleio para o diagnstico a TC, porem tambm pode ser feita a urografia
excretora. O tratamento consiste no desbridamento, anastomose e proteo com cateter dupla J.

Trauma da bexiga: a ruptura extraperitoneal geralmente ocasionada por fragmentos sseos da fratura
plvica e a ruptura intraperitoneal decorre de traumatismos localizados no interior da bexiga (bexiga cheia
com impacto direto). O diagnstico realizado por cistografia . As leses intraperitoneais so corrigidas
por sutura por planos atravs do acesso abdominal com colocao de cistostomia para derivao. Nas
leses extraperitoneais o tratamento conservador com colocao de SVD sendo a cura espontnea
observada em 10 a 14 dias.

Fraturas plvicas

As fraturas plvicas podem ser classificadas como sendo estveis (anel plvico alinhado ou abertura da
snfise pbica < 2,5cm) ou instveis (anel plvico deformado ou abertura da snfise pbica > 2,5cm).

As leses do tipo B so as mais graves, pois tem maior risco de sangramento. Tambm so conhecidas
como fraturas em livro aberto. As fraturas A e C tem maior correlao com leso de vsceras
abdominoplvicas.

A fratura plvica deve ser suspeitada sempre que houver instabilidade hemodinmica sem outra causa
aparente. Equimose na regio. Sinais de leso de rgos geniturinrios. Rotao e assimetria de
membros. A radiografia simples em AP da pelve suficiente para confirmar o diagnstico.
O tratamento depende do tipo de fratura. Fraturas estveis so tratadas clinicamente com repouso no
leito. Fraturas instveis devem ser tratadas com uso de fixador externo anterior associado ou no
fixao interna.

Nos pacientes com choque hipovolmico deve-se fazer a reposio hdrica vigorosa alm de submeter o
paciente ao FAST e LPD, uma vez que leses abdominais associadas so muito frequentes. Em caso de
exame positivo, proceder com a Laparotomia com posterior fixao interna na pelve pela ortopedista. O
fixador externo visa reduzir a pelve para diminuir o sangramento. Caso mesmo aps seu uso o paciente
continue com sinais de choque e tenha-se excludo sangramento abdominal ou em outros locais, devemos
realizar a angiografia com embolizao dos vasos ilacos.

Trauma vascular abdominal

Leso de grandes vasos localizados no retroperitnio. Aqueles localizados na linha mdia (hematomas
zona 1) so ocasionados por leses da aorta e seus ramos como tronco celaco, mesentrica superior e
emergncia da artria renal. Devem ser abordados cirurgicamente de forma imediata. Os hematomas
localizados na regio lateral (zona 2) so decorrentes comumente de leses de vasos renais e
parnquima renal e no devem ser abordados, salvo estejam em sangramento ativo. Os hematomas
localizados nas regies inguinais (zona 3) se devem a leso dos vasos ilacos e apresentam a mesma
conduta dos da zona 2.

CIRURGIA PARA CONTROLE DE DANO (CCD)

Os pacientes politraumatizados com leses abdominais graves, geralmente acompanhadas de


sangramento importante, necessitam de cirurgias complexas e demoradas. A Laparotomia por tempo
prolongado expe o paciente ao ambiente do centro cirrgico, o que deflagra ou agrava a hipotermia, que
leva disfuno plaquetria com intensificao da perda sangunea que agrava a hipotenso, choque e
acidose metablica. Estes trs anteriormente destacados em negrito compe a trade letal a qual a CCD
visa evitar e que imprime enorme mortalidade aos pacientes politraumatizados. A taxa de hemorragia
secundria na presena da trade letal pode chegar 98%.

Trade letal

Hipotermia: a hipotermia torna-se clinicamente importante quando a temperatura permanece inferior


36C por mais de 4 horas. Pode ocasionar alterao na cascata de coagulao, arritmias ventriculares,
aumento da RVP, diminuio da ps-carga, desvio da curva de O2 para esquerda e supresso do sistema
imune.

Acidose metablica: sobrecarrega o sistema respiratria na tentativa de compensao. Afeta diretamente


a cascata de coagulao piorando a coagulopatia, diminu a ps-carga.

Coagulopatia: encerra grande mortalidade ao paciente politraumatizado. Os principais fatores causadores


evitveis so: hipotermia e hemodiluio por infuso cristaloide excessiva.
Etapas da CCD

Seleo dos pacientes: no existe consenso definitivo sobre a seleo do paciente sendo esta deciso
tomada baseada na somatria dos parmetros. Pacientes com hipotermia prolongada e coagulopatia
medidas pela Coagulograma so fortes candidatos. Pacientes com sinais de choque persistente,
ventilao mecnica, Glasgow persistentemente rebaixado. Pacientes com leses em mltiplos rgos
que demandam cirrgia complexa e demorada.

Operao abreviada: objetiva controlar a hemorragia e diminuir a contaminao no menor tempo possvel.
O controle da hemorragia poder ser feito com a colocao de compressas nos quatro quadrantes do
abdome que podero ser retiradas no segundo ato operatrio, ligadura ou clampeamento de vasos e/ou
bales para tamponamento.

Recuperao clnica em UTI: por um perodo de 48 a 72 horas o paciente ter seus parmetros
melhorados com correo da acidose, hipotermia, coagulopatia e choque.

Reoperao programada: reparo definitivo das leses.

Trauma Cranioenceflico (TCE)

AVALIAO INICIAL

A avaliao inicial deve seguir o ABCDE do trauma garantindo uma boa oxigenao e a interrupo de
eventuais choques que o paciente tenha, uma vez que o bom funcionamento cerebral depende disso.
Aps medidas iniciais procede-se com exame neurolgico mnimo.
1) Avaliao do nvel de conscincia pela Escala de Coma de Glasgow.
2) Avaliao da funo pupilar (simetria e reflexo fotomotor). Qualquer assimetria maior que 1 mm deve
ser considerada como indicativa de dano cerebral. A hrnia de uncus gera midrase e perda de reflexo
ipsilateral herniao.
3) Dficit motor lateralizado: observar assimetria de movimentos voluntrios ou desencadeadas por
estmulos dolorosos, no caso de pacientes comatosos. A hrnia de uncus pode gerar hemiplegia
contralateral associada midrase ipsilateral ou hemiplegia ipsilateral sem associao midrase.

FISIOLOGIA

A fisiologia do TCE envolve trs importantes conceitos: 1) presso intracraniana (PIC), 2) doutrina de
Monroe Kellie e 3) fluxo sanguneo cerebral (FSC).

Presso intracraniana (PIC): o aumento da PIC reduz o FSC agravando ou causando isquemia cerebral. A
PIC normal est em torno de 10mmHg e valores superiores 20mmHg correlacionam-se pior
prognstico. O aumento da PIC tambm se relaciona hrnia de uncus.

Doutrina de Monroe Kellie: determina que o encfalo reside em um ambiente inelstico e o volume
intracraniano dever se manter constante com a compensao de seus compartimentos (compartimento
vascular 10%, lquor 10% e crebro 80%). Caso esta compensao no ocorra ou seja ultrapassada sua
capacidade ocorrer aumento rpido da PIC. Os mecanismos de compensao incluem:

Deslocamento do lquor do espao intracraniano para o espao intratecal.


Deslocamento do sangue venoso para as veias jugulares.
Deslocamento do sangue carotdeo para o sistema carotdeo externo.
Diminuio da produo de lquor.
Hrniaes.

Fluxo sanguneo cerebral (FSC): corresponde ao fluxo de sangue para o crebro e depende da presso
de perfuso cerebral (PPC) e da auto-regulao. A PPC igual a diferena entre a presso arterial mdia
(PAM) e a PIC. A auto-regulao trabalha dentro do intervalo de 50 a 150 mmHg garantindo o FSC
adequado.

CLASSIFICAES DO TCE

Quanto gravidade

Quanto morfologia

Fraturas de crnio
Fraturas de calota craniana: podem ser lineares devendo observar se passam em algum territrio
de artria cerebral pelo risco de hematoma. Geralmente o tratamento no cirrgico. Podem ser
com afundamento em que se observa se o afundamento foi suficiente para transpor a espessura da
calota. Neste ltimo caso o tratamento cirrgico. Fraturas abertas so aquelas em que h
comprometimento da dura mater com comunicao do meio externo com o parnquima cerebral.
Neste caso necessrio fazer o Debridamento com sutura das meninges.
Fraturas de base craniana: seu diagnstico deve ser suspeitado na presena de rinorreia, otorreia,
equimose periorbitria (sinal de quaxinim). Podem ainda ser observadas leso dos pares cranianos
VII e VIII levando paralisia facial e perda da audio.

Leses intracranianas

Leses focais:
Hematoma extradural ou epidural: o hematoma extradural menos comum que o subdural
ocorrendo em 0,5% dos pacientes vtimas de TCE no comatosos e em 9% dos pacientes
comatosos. Compreende o acmulo se sangue no espao interno entre a abobada craniana
e a dura mter. Geralmente decorre da leso da artria menngea mdia que cruza o osso
temporal. Tem evoluo relativamente rpida. A apresentao peculiar consiste na perda
inicial da conscincia devido concusso cerebral, aps um tempo inferior seis horas o
paciente retoma a conscincia (intervalo lcido) e quando o sangue acumula o paciente
apresenta piora neurolgica sbita podendo evoluir com herniao do ncus. Na TC mostra
leso biconvexa. As localizaes mais comuns so temporal, temporoparietal e
frontotemporoparietal. TTO: est indicado em hematomas sintomticos e naqueles
assintomticos com espessura > 15mm.
Hematoma subdural: o hematoma mais comum sendo encontrado em at 30% dos
pacientes com TCE grave. A populao mais susceptvel inclu indivduos em uso de
anticoagulantes e idosos e alcolatras devido atrofia cerebral e maior tenso das veias
ponte. A leso unilateral em 80% das vezes e a regio mais afetada a
frontotemparoparietal. A sintomatologia tem grau proporcional ao tamanho e velocidade de
crescimento do hematoma. Podem ocorrer lateralizaes, anisocoria, arritmia respiratria.
Pode ocorrer efeito de massa importante levando sndrome de hipertenso intracraniana.
Caso ocorra herniao transtentorial (pela atravs da tenda do cerebelo) poder ocorrer a
trade de Cushing (hipertenso arterial, bradicardia e bradipneia). Geralmente a imagem
TC mostra um hematoma acompanhando a convexidade craniana (semilunar). TTO:
abordagem cirrgica com craniotomia ampla. Pacientes podem desenvolver hematoma
semanas aps o evento traumtico devendo ser devidamente orientado a retornar ao servio
caso apresente sintomas focais.
Hematoma intracerebral: a contuso cerebral identificada em 20 a 30% dos pacientes com
TCE grave, sendo mais encontrada nos lobos frontal e temporal. Geralmente decorrem de
mecanismos de desacelerao ocasionando com o crebro chocando-se contra o crnio.
Pode ocorrer tardiamente cicatrizes gerando epilepsia ps-traumtica.
Leses difusas:
Concusso cerebral: perda sbita da conscincia por menos de 6 horas devido
desacelerao sbita do SNC dentro do crnio. A memria recuperada de forma gradual
em uma sequencia temporal com os momentos mais distantes do trauma sendo lembrados
primeiro. Amnsia retrgada geralmente a regra.
Leso Axonal Difusa (LAD): decorre devido ruptura de axnios levando coma por TCE
com mais de seis horas. Grave: estado comatoso dura por mais de 24h e ocorre sinais de
comprometimento do tronco cerebral. Moderada: dura mais de 24h no entanto sem sinais de
comprometimento do tronco cerebral (decorticao e descerebrao) leve: mais de 6 horas e
menos de 24h. A TC importante para excluir leses focais, mas no apresenta nenhuma
alterao nas leses difusas. O tratamento suporte clnico.

CONDUTA NO TCE LEVE (ECG: 13-15)

Ao atender um paciente leve importante ter em mente que nem todos necessitam realizar uma TC. As
indicaes de TC em pacientes com TCE leve incluem:

ECG < 15 duas horas aps o trauma.


Suspeita de fratura craniana aberta ou com afundamento
Suspeita de fratura basal (sinal do quaxinim, rinorreia ou otorreia)
Vmitos (mnimo de dois episdios)
Idade maior que 65 anos.
Perda de conscincia por mais de 5 minutos
Amnsia por mais de 30 minutos
Mecanismo do trauma violento.

Paciente que realizou a TC e apresentou alterao, dever ser reavaliado por um neurocirurgio e,
portanto dever ser internado no hospital. Antes de receber alta dever ser submetido nova TC de
controle.

Aqueles pacientes que no se enquadram no requisitos de TC ou que tenham suspeita de intoxicao


alcolica, limitao do exame neurolgico ou suspeita de leso cervical devero ser observadas por
algumas horas e novamente reavaliados. Caso tenham um exame neurolgico normal podero receber
alta com orientao para retorno imediato no caso de alterao do estado geral.

CONDUTA NO TCE MODERADO (ECG: 9 12)

O paciente com TCE moderado dever ser admitido na UTI para que seja melhor avaliado por um
neurocirurgio. Todos os pacientes com TCE moderado devero ser submetidos TC de crnio,
reavaliaes frequentes do estado neurolgico nas primeiras 12 a 24 horas, e nova TC em 24h no caso de
ou TC inicial anormal ou a qualquer momento no caso de deteriorao do estado neurolgico. TC de
controle antes da alta tambm dever ser realizada. Cerca de 90% dos paciente tero melhora do quadro.
Os 10% que deterioram o estado neurolgico, como j dito, devem repetir a TC e serem includos no
protocolo de TCE grave.

CONDUTA NO TCE GRAVE (ECG: 3 - 8)

Pacientes com TCE grave devem ser inicialmente manejados com as seguintes medidas: via area
definitiva (IOT ou cirrgica), controle da hipovolemia e hipotenso com infuso de cristaloide aquecido e
controle de focos hemorrgicos (a PAM deve ser mantida em no mnimo 90mmHg), monitorizao
invasiva da PIC com insero de cateter de monitorizao dentro do ventrculo cerebral. O aumento da
PIC > 20mmHg configura hipertenso intracraniana e requer terapia imediata com as seguintes tcnicas:

1) Drenagem lqurica geralmente pelo mesmo cateter de monitorizao da PIC.


2) Bloqueio neuromuscular e sedao mantendo a ventilao.
3) Manitol 0,25 a 1g/Kg a cada 4 a 6 horas chegando ao mximo de 320mOsm/Kg. A salina hipertnica
tambm pode ser realizada.
4) Hiperventilao mantendo PaCo2 entre 25 e 30mmHg.
5) Coma barbitrico
6) Craniotomia descompressiva.

Outras medidas a serem controladas nestes pacientes incluem: preveno de acidose, hipotermia,
hiponatremia, hipoglicemia, hipxia. Preveno de TVP com heparina de baixo peso molecular e iniciar
suporte nutricional em at 7 dias.

Assim que tiverem estabilizados e todas as medidas iniciais tiverem sido realizadas estes pacientes
devero ser obrigatoriamente submetidos TC de crnio. Uma nova TC dever ser solicitada em caso de
piora do estado clnico e de rotina nas primeiras 24 horas decorridas aps o trauma.