Urologia

Fundamental
Archimedes Nardozza Jnior
Miguel Zerati Filho
Rodolfo Borges dos Reis
Urologia
Fundamental
Editores
Archimedes Nardozza Jnior
Miguel Zerati Filho
Rodolfo Borges dos Reis

So Paulo
2010
 2010 Planmark Editora Ltda.
Urologia Fundamental
Archimedes Nardozza Jnior
Miguel Zerati Filho
Rodolfo Borges dos Reis

ISBN: 978-85-60566-17-4

Proibida a reproduo total ou parcial deste livro sem a permisso escrita da

Planmark Editora Ltda. ou da Sociedade Brasileira de Urologia - SBU.

Diretora executiva: Marielza Ribeiro

Gerente administrativa: Lilian Romo
Executivo de contas: Mrio de Andrade
Gerente editorial: Karina Ribeiro
Coordenadora editorial: Sonnini Ruiz
Preparao de originais: Amandina Mordeck
Capa: Maurcio Domingues
Projeto Grfico: Carlos Alberto Martins
Diagramao: Josi Guimares e Yuri Fernandes

Copyright 2010 by Sociedade Brasileira de Urologia Seco So Paulo

DADOS INTERNACIONAIS DE CATALOGAO NA PUBLICAO (CIP)
(Cmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

Urologia fundamental / editor Miguel Zerati Filho, Archimedes Nardozza Jnior,

Rodolfo Borges dos Reis.
So Paulo : Planmark, 2010.
Vrios colaboradores.

ISBN 978-85-60566-17-4

1. Urologia I. Zerati Filho, Miguel. II. Nardozza Jnior, Archimedes. III. Reis, Rodolfo
Borges dos.

CDD-616.61
10-07813 NLM-WJ 100

ndice para catlogo sistemtico

1. Urologia : Medicina 616.61

1. PROTEUS: Palestras e Reunies Organizadas para Preparao

ao Ttulo de Especialista em Urologia SBU: Medicina 616.6
Rua Baslio da Cunha, 891 - V. Mariana - So Paulo - SP - CEP 01544-001
Tel.: (11) 2061-2797 - E-mail: atendimento@editoraplanmark.com.br
2010 Planmark Editora Ltda. Todos os direitos reservados.
www.editoraplanmark.com.br
Editores
Archimedes Nardozza Jnior
Miguel Zerati Filho
Rodolfo Borges dos Reis

Editores Associados
Fabiano Andr Simes
Hudson de Lima
Jos Carlos Souza Trindade Filho
Riberto Luiz de Siqueira Liguori
Rodrigo Souza Madeira Campos

Diretoria da SBU-SP Gesto 2010-2011

Presidente
Archimedes Nardozza Jnior
Vice-presidente
Rodolfo Borges dos Reis
1 Secretrio
Rogrio Simonetti Alves
2 Secretrio
Renato Falci Jnior
1 Tesoureiro
Fabiano Andr Simes
2 Tesoureiro
Rodrigo Sousa Madeira Campos
Delegados
Carlos Alberto Ricetto Sacomani
Hudson de Lima
Jos Carlos Souza Trindade Filho
Miguel Zerati Filho
Roni de Carvalho Fernandes
Walter Antnio Melarato Junior
Suplentes Delegados
Andr Pereira Vanni
Hamilton de Campos Zampolli
Leonardo Eiras Messina
Marcelo Langer Wroclawski
Riberto Luiz de Siqueira Liguori
Rodrigo Ribeiro Cortez
Editor do Biu
Wagner Eduardo Matheus

3
Urologia
Fundamental
Prefcio
Prezado(a) colega,

A Sociedade Brasileira de Urologia Seco So Paulo sente-se hon-

rada em poder lhe oferecer nosso novo livro texto, o Urologia Fundamental.
H dois anos, j sentamos a necessidade de nos aprimorar e aperfei-
oar, quando ento produzimos o Proteus, livro que complementava o
curso Proteus Intensivo, visando a atualizao e preparo dos colegas
prova do ttulo de especialista. Porm, o tempo nos mostrou que no
somente candidatos ao ttulo, mas profissionais de todas as idades, busca-
vam atualizaes e reciclagens contnuas.
Com os crescentes conhecimentos, novas informaes e tecnologias,
achamos necessrio uma nova publicao; mais ampla e completa, com
temas tradicionais e outros atuais, objetivando abranger toda a urologia
contempornea, sobretudo os tpicos exigidos no concurso para a obten-
o do TiSBU.
Convidamos autores com profundo conhecimento em suas reas de
atuao, para que este livro fosse uma obra completa, abrangente, rica,
objetiva e de fcil leitura.
Desejamos que o Urologia Fundamental lhe ajude a permanecer
atualizado(a), motivado(a), e a praticar uma urologia de excelncia.
Um agradecimento especial Bayer, pelo apoio e incentivo na realiza-
o desta obra.

Esperamos que vocs aproveitem.

Archimedes Nardozza Junior

Miguel Zerati Filho
Rodolfo Borges dos Reis
Urologia
Fundamental
Colaboradores
Adilson Prando
Chefe do Departamento de Radiologia do
Hospital Vera Cruz, Campinas (SP)
Adriano Almeida Calado
Chefe da Disciplina de Urologia da Faculdade de
Cincias Mdicas da Universidade de Pernambuco.
Livre-docente em Urologia pela Universidade
de So Paulo (USP)
Adriano Fregonesi
Assistente Doutor da Disciplina de Urologia da
Universidade Estadual de Campinas (Unicamp)
Alexandre Crippa
Doutor em Urologia pela Escola Paulista de Medicina.
Mdico Assistente da Diviso de Clnica Urolgica da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo e
do Instituto do Cncer do Estado de So Paulo (ICESP)
Alexandre Den Julio
Preceptor de Ensino da Disciplina de Urologia
da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC)
Amilcar Martins Giron
Professor Livre-docente. Diviso de Urologia da
Faculdade de Medicina da Universidade de
So Paulo (FMUSP)
Antnio Antunes Rodrigues Jnior
TiSBU. Mdico Assistente do Hospital das Clnicas
da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto (USP).
Doutor em Cirurgia pelo Departamento de Cirurgia
e de Anatomia da Faculdade de Medicina de
Ribeiro Preto (USP)
Antonio Cardoso Pinto
TiSBU. Professor Assistente Doutor do
Departamento de Morfologia da Faculdade de
Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo
Antonio Carlos Lima Pompeo
Professor Livre-docente de Urologia pela Faculdade
de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP).
Professor Adjunto e Regente da Disciplina de
Urologia da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC)
Antonio Corra Lopes Neto
Responsvel pelo Setor de Litase Urinria e Endourologia
da Disciplina de Urologia da Faculdade de Medicina do ABC
Antnio Macedo Jnior
Professor Livre-docente. Chefe do Setor de
Urologia Peditrica da Disciplina de Urologia da
Escola Paulista de Medicina
Antonio Marmo Lucon
Professor Livre-docente do Departamento de Cirurgia da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
Archimedes Nardozza Jnior
Professor Assistente da Disciplina de Urologia da Unifesp.
Chefe do Setor de Disfunes Sexuais da Disciplina
de Urologia da Unifesp. Chefe do Departamento de
Andrologia da Sociedade Brasileira de Urologia 2008-
2009. Presidente da Sociedade Brasileira de Urologia-
seccional So Paulo 2010-2011
Ary Serpa Neto
Mestre em Cincias da Sade pela Faculdade
de Medicina do ABC (FMABC)
Beatriz de Camargo
Oncologista Peditrica. Livre-docente pela Faculdade
de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP).
Pesquisadora Visitante do Programa de Hematologia
e Oncologia Peditricas do Instituto Nacional do Cncer (Inca)
Bruna Schmitz Serpa
Radiologista do Hospital Israelita Albert Einstein
Carlos Alberto Buchpiguel
Diretor do Centro de Medicina Nuclear. Professor
Associado Livre-docente do Departamento de Radiologia
da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
(FMUSP). Mdico Assessor do Grupo Fleury
Carlos Alberto Ricetto Sacomani
Doutor em Urologia pela Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP).
Mdico Assistente do Departamento de
Cirurgia Plvica do Hospital A. C. Camargo.
Responsvel pelo Laboratrio de Urodinmica
do Hospital A. C. Camargo
7
 Carlos Mrcio Nbrega de Jesus
Professor Assistente Doutor da Unesp
Celso Heitor de Freitas Jnior
Membro da Equipe de Uro-oncologia do Hospital de
Cncer de Barretos. Membro Titular da Sociedade
Brasileira de Urologia (SBU)
Cludio Ambrogini
Mdico do Grupo de Litase da Disciplina
de Urologia da Universidade Federal de
So Paulo (Unifesp-EPM)
Cristiano Mendes Gomes
Doutor em Medicina pela Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP).
Urologista do Setor de Disfunes Miccionais do
Hospital das Clnicas da FMUSP
Daniel Lahan Martins
Radiologista do Hospital Vera Cruz e do
Hospital das Clnicas da Universidade de Campinas
(HC-Unicamp)
David Jacques Cohen
Mdico Urologista do Hospital Israelita Albert Einstein
Douglas Otto Verndl
TiSBU. Coordenador do Setor de Uro-oncologia
do Hospital Ipiranga
Eliney Ferreira Faria
Responsvel pelo Servio de Uro-Oncologia e de
Laparoscopia do Hospital de Cncer de Barretos.
Doutor pela Faculdade de Medicina da Universidade
de So Paulo (USP). Membro Titular da SBU
Emerson Luis Zani
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia.
Ps-graduando da Unicamp
Fabiano Andr Simes
Assistente Doutor do Servio de Urologia do
Hospital e Maternidade Celso Pierro da Pontifcia
Universidade Catlica de Campinas (PUCCAMP).
Doutor pela Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo (FMUSP)
Fbio Jos Nascimento
Chefe do Grupo de Uropediatria da Disciplina
de Urologia da Faculdade de Medicina do ABC
(FMABC). Urologista Assistente da Disciplina
de Urologia da FMABC
8
Fabio Lorenzetti
TiSBU. Mdico Assistente da Disciplina de Urologia
da Unifesp/EPM. Membro do NUGEP da Unifesp.
Doutor em Urologia pela Unifesp/EPM
Fernando Almeida
Professor Livre-docente e Chefe dos Setores
de Disfuno Miccional e Urologia Feminina da
Universidade Federal de So Paulo/Escola Paulista
de Medicina (Unifesp/EPM). Ps-doutorado pela
Universidade da Califrnia em Los Angeles (UCLA)
Flvio Eduardo Trigo Rocha
Professor Livre-docente de Cirurgia (Urologia) da
Faculdade de Medicina da Universidade de So
Paulo (FMUSP)
Francisco Tibor Dnes
Professor Livre-docente. Chefe da Unidade de
Uropediatria do HC-FMUSP, Diviso de Clnica
Urolgica
Frederico Arnaldo de Queiroz e Silva
Professor Livre-docente da Faculdade de Medicina
da Universidade de So Paulo (FMUSP)
Gilmar de Oliveira Garrone
Professor Assistente do Setor de Urologia Peditrica
da Disciplina de Urologia da Escola Paulista de
Medicina
Giuliano B. Guglielmetti
Residente do 5 ano de Urologia da Diviso de
Urologia do HC-FMUSP
Herval Penalva Gomes
Mdico Residente do Servio de Urologia
do HSPE-FMO
Homero Gustavo de Campos Guidi
Mestre em Cirurgia pela Universidade Estadual
de Campinas. Mdico da Fundao Faculdade de
Medicina
Hudson de Lima
TiSBU. Mdico Assistente da Disciplina de Urologia
da Universidade Federal de So Paulo/Escola
Paulista de Medicina (Unifesp/EPM). Membro do
Ncleo de Urologia Geritrica (NUGEP) da Unifesp
Joo Leo e Souza Neto
Mdico Urologista Estagirio do Setor de Cirurgia
Uretral da Unifesp/EPM. Mdico Urologista do Servio
de Urologia do Hospital Universitrio de Taubat
Joo Paulo Zambon
Mdico Assistente do Grupo de Disfunes Miccionais
e Urologia Feminina da Unifesp/EPM. Doutorando do
Grupo de Disfunes Miccionais e Urologia Feminina
da Unifesp/EPM
Jos Alaor de Figueiredo
Doutor em Urologia pela Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo (FMUSP)
Jos Carlos Souza Trindade Filho
Professor Assistente Doutor da Faculdade de Medicina
de Botucatu (Unesp)
Jos Cury
Professor Doutor Assistente da Diviso de Urologia do
Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo (HC-FMUSP)
Jos Rafael Maca
TEGO/1974. Professor Adjunto do Departamento
de Morfologia da Faculdade de Cincias Mdicas
da Santa Casa de So Paulo
Julio Jos Mximo de Carvalho
Mestre, Doutor e Professor Assistente pela Faculdade
de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo.
Coordenador do NUPES - Ncleo de Programas
Estratgicos e do Programa Urologia Paulistana no
Gabinete da Secretaria Municipal de Sade do Municpio
de So Paulo. Pesquisador do Instituto do HPV - Instituto
Nacional de Cincias e Tecnologia do HPV
Leonardo Oliveira Reis
TiSBU. Doutorando e Mestre em Urologia pela
Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp.
Colaborador na rea de Laparoscopia Urolgica
da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC)
Lsias Nogueira Castilho
Chefe do Servio de Urologia do Hospital e Maternidade
Celso Pierro da Pontifcia Universidade Catlica de
Campinas (PUCCAMP). Professor Livre-docente da FMUSP
Luciana Clark
Mdica Oncologista. Mestranda em Jornalismo
Cientfico. Diretora do Departamento de Comunicao
Cientfica da Medinsight-Evidncias Consultoria
Luis Augusto Seabra Rios
TiSBU. Doutor em Urologia pela Universidade
Federal de So Paulo/Escola Paulista de
Medicina (Unifesp/EPM). Responsvel pelo Setor
de Urologia Feminina e Disfunes Miccionais
do Hospital do Servidor Pblico Estadual Francisco
Morato de Oliveira (HSPE-FMO)
Luiz Figueiredo Mello
Urologista do Hospital Municipal Infantil
Menino Jesus - So Paulo (SP). Urologista do
Hospital Ipiranga - So Paulo (SP)
Marcelo Ferreira Cassini
Professor Assistente Mestre da Disciplina de
Urologia da Faculdade de Medicina de
Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo (USP).
Ps-graduando da Faculdade de Medicina de
Ribeiro Preto da Universidade de
So Paulo (USP)
Marcelo Hisano
Mdico formado pela FM-USP. Residncia
Mdica em Urologiano HC-FMUSP e Hpital
Henri-Mondor - Crteil,Frana Mdico
Assistente do Setor de Disfuno Miccional e
CEPEC Vicky SafradoHCFMUSP
Marcelo Langer Wroclawski
Assistente da Disciplina de Urologia da Faculdade de
Medicina do ABC. Urologista da Equipe de Transplante
Renal do Hospital Israelita Albert Einstein
Marcelo Tatit Sapienza
Mdico Coordenador do Centro de Medicina Nuclear
do Instituto de Radiologia do
Hospital das Clnicas da FMUSP
Marcelo Vieira
Mestrado em Cirurgia pela Santa Casa de So Paulo.
Andrologista dos projetos ALFA e BETA.
Andrologista do Centro de Referncia da Sade da
Mulher - Hospital Prola Byington, So Paulo (SP)
Marcos Francisco DallOglio
Professor Livre-docente da Diviso de Clnica
Urolgica da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo. Chefe do Setor
de Uro-oncologia do Instituto do Cncer do
Estado de So Paulo (ICESP) e da Diviso de
Clnica Urolgica da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo
Marcos Lucon
Mdico Assistente da Disciplina de Urologia
da Faculdade de Medicina da Universidade
de So Paulo
Marcus Vincius Sadi
Professor Adjunto e Livre-docente de Urologia.
Disciplina de Urologia - Departamento de
Cirurgia da Escola Paulista de Medicina -
Universidade Federal de So Paulo (EPM/Unifesp)
9
 Maria Lcia de Pinho Apezzato
Cirurgi Peditrica. Mdica Assistente do Instituto da
Criana do Hospital das Clnicas da FMUSP. Chefe da
Equipe de Cirurgia Peditrica do Hospital A. C. Camargo
Mrio Henrique Bueno Bavaresco
Mdico Assistente do Setor de Urologia do HSPE
de So Paulo
Miguel Zerati Filho
Chefe do Servio de Urologia do Instituto de
Urologia e de Nefrologia de So Jos do Rio Preto (SP).
Doutor em Cirurgia pela Universidade
Estadual Paulista (Unesp) - Botucatu (SP)
Otvio Clark
Mdico Oncologista. Doutor em Medicina.
Vice-presidente da Medinsight-Evidncias Consultoria
Renato Panhoca
Chefe da Enfermaria de Urologia do Hospital do
Servidor Pblico Estadual (HSPE) de So Paulo
Riberto Liguori
Professor Assistente do Setor de Urologia Peditrica da
Disciplina de Urologia da Escola Paulista de Medicina
Ricardo Jordo Duarte
Assistente Doutor. Hospital das Clnicas da Faculdade
de Medicina da Universidade de So Paulo (HC-FMUSP),
Diviso de Clnica Urolgica
Rodolfo Borges dos Reis
TiSBU. Vice-presidente da Sociedade Brasileira de
Urologia - So Paulo (SBU-SP). Professor Doutor da
Disciplina de Urologia da Faculdade de Medicina de
Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo (USP).
Fellow in Urology - Columbia University - Estados Unidos
Rodrigo Sousa Madeira Campos
TiSBU. Urologista do Hospital A.C. Camargo-SP. Mestre
em Medicina pela Faculdade de Medicina da USP
Rogrio Simonetti Alves
Assistente Doutor da Disciplina de Urologia da Escola
Paulista de Medicina (Unifesp). Chefe do Setor de
Urodinmica do Hospital do Rim e Hipertenso
Ronaldo Hueb Baroni
Assistente Doutor do Instituto de Radiologia do Hospital
das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade
de So Paulo (HC-FMUSP). Responsvel pelo Setor de
Urorradiologia do HCFMUSP e do Hospital Israelita
Albert Einstein
10
Roni de Carvalho Fernandes
TiSBU. Professor Assistente da FCMSCSP.
Titular da Sociedade Brasileira de Urologia.
Professor Assistente da Faculdade de Cincias Mdicas
da Santa Casa de So Paulo
Samuel Saiovici
Chefe do Servio de Urologia Peditrica do Hospital
Municipal Infantil Menino Jesus So Paulo (SP).
Urologista do Hospital Professor Edmundo Vasconcelos
- So Paulo (SP)
Srgio Leite Ottoni
Professor Assistente do Setor de Urologia Peditrica da
Disciplina de Urologia da Escola Paulista de Medicina
Srgio Flix Ximenes
Mdico Assistente da Disciplina de Urologia da
Universidade Federal de So Paulo/Escola Paulista de
Medicina (Unifesp/EPM). Chefe do Setor de Cirurgia
Uretral da Unifesp/EPM
Sidney Glina
TiSBU. Chefe da Clnica Urolgica do Hospital
Ipiranga. Livre-docente pela Faculdade de Medicina
do ABC (FMABC). Andrologista do Projeto Alfa-SP
Stnio de Cssio Zequi
TiSBU. Urologista do Hospital A.C. Camargo-SP.
Doutor e Mestre em Cincias pela Fundao
Antnio Prudente-SP. Orientador de Ps-graduao
pela Fundao Antnio Prudente-SP
Tiago Moura Rodrigues
Urologista do Servio de Urologia da Pontifcia
Universidade Catlica de Campinas (PUCAMP)
Ubirajara Ferreira
Professor Titular de Urologia Oncolgica da
Universidade de Campinas (Unicamp)
Valdemar Ortiz
Professor Titular da Disciplina de Urologia da
Universidade Federal de So Paulo (Unifesp-EPM)
Wagner Eduardo Matheus
Assistente da Disciplina de Urologia da Faculdade de
Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas
(Unicamp). Mestre e Doutor em Cirurgia pela Unicamp
Wagner Jos Fvaro
Mestre e Doutor em Anatomia pela Universidade
Estadual de Campinas (Unicamp). Professor Assistente
Doutor e Pesquisador Colaborador do Departamento
de Anatomia, de Biologia Celular, de Fisiologia e de
Biofsica da Unicamp
11
 Sumrio
SEO I Anatomia, Fisiologia e Semiologia
Captulo 1
Anatomia Cirrgica dos Tratos Urinrio e Genital.....17
Antonio Cardoso Pinto, Jos Rafael Maca

Captulo 2
Anatomia e Fisiologia da Mico.................................29
Cristiano Mendes Gomes, Marcelo Hisano

Captulo 3
Semiologia Urolgica...................................................37
Frederico Arnaldo de Queiroz e Silva, Fabiano Andr Simes

Captulo 4
Avaliao de Hematrias..............................................47
Jos Carlos Souza Trindade Filho, Carlos Mrcio Nbrega de Jesus

SEO II Imagens do Trato Urinrio

Captulo 5
Imagens em Urologia:
Trato Urinrio Superior e Adrenal...............................55
Adilson Prando, Daniel Lahan Martins

Captulo 6
Imagens em Urologia:
Urologia Trato Urinrio Inferior e rgos Genitais...................65
Bruna Schmitz Serpa, Ronaldo Hueb Baroni

Fundamental Captulo 7
Princpios e Aplicaes da Medicina
Nuclear em Urologia....................................................73
Carlos Alberto Buchpiegel, Marcelo Tatit Sapienza

SEO III Funo Sexual e Reprodutora

Captulo 8
Infertilidade Masculina................................................81
Marcelo Vieira, Sidney Glina

Captulo 9
Disfunes Sexuais.......................................................87
Archimedes Nardozza Jnior

12
SEO IV Fisiopatologia Renal e Transplante
Captulo 10
Hipertenso Renovascular.........................................101
Antonio Marmo Lucon, Marcos Lucon

Captulo 11
Transplante Renal.......................................................107
Roni de Carvalho Fernandes

SEO V Litase e Endourologia

Captulo 12
Fisiopatologia e Tratamento Clnico
da Litase Urinria......................................................119
Valdemar Ortiz, Cludio Ambrogini

Captulo 13
Litotripsia Extracorprea e Tratamento
Cirrgico da Litase Urinria......................................127
Antonio Corra Lopes Neto

SEO VI Neoplasias do Trato Urinrio

Superior e Adrenal
Captulo 14
Patologias Cirrgicas da Adrenal...............................135
Fabiano Andr Simes, Lsias Nogueira Castilho

Captulo 15
Cncer de Rim............................................................141
Ubirajara Ferreira, Emerson Luis Zani

Captulo 16
Carcinoma de Pelve Renal e de Ureter......................151
Antnio Antunes Rodrigues Jnior, Rodolfo Borges dos Reis

SEO VII Neoplasias do Trato Urinrio

Inferior e Genital
Captulo 17
Cncer de Bexiga Pta, Ptis e Pt1.............................157
Wagner Eduardo Matheus

Captulo 18
Cncer Invasivo de Bexiga.........................................163
Marcus Vincius Sadi, David Jacques Cohen

13
 Captulo 19
Cncer de Pnis..........................................................171
Antonio Carlos Lima Pompeo

Captulo 20
Cncer de Testculo.....................................................179
Eliney Ferreira Faria, Celso Heitor de Freitas Jnior

SEO VIII Prstata

Captulo 21
Antgeno Prosttico Especfico (PSA).......................189
Rodolfo Borges dos Reis, Marcelo Ferreira Cassini

Captulo 22
Hiperplasia Prosttica Benigna..................................195
Hudson de Lima, Fabio Lorenzetti

Captulo 23
Cncer de Prstata Localizado...................................205
Stnio de Cssio Zequi, Rodrigo Sousa Madeira Campos

Captulo 24
Cncer de Prstata Localmente Avanado................215
Marcos Francisco DallOglio, Alexandre Crippa

Captulo 25
Cncer de Prstata Avanado.....................................221
Renato Panhoca, Mrio Henrique Bueno Bavaresco

SEO IX Armazenamento e
Esvaziamento Urinrio
Captulo 26
Avaliao Urodinmica..............................................229
Carlos Alberto Ricetto Sacomani

Captulo 27
Bexiga Neurognica...................................................239
Flvio Eduardo Trigo Rocha, Cristiano Mendes Gomes

Captulo 28
Bexiga Hiperativa.......................................................251
Rogrio Simonetti Alves

Captulo 29
Incontinncia Urinria de Esforo.............................259
Luis Augusto Seabra Rios, Herval Penalva Gomes

14
Captulo 30
Fstulas Urogenitais...................................................267
Fernando Gonalves de Almeida, Joo Paulo Zambon

SEO X Infeco, Traumas e Urgncias

Captulo 31
Infeco Urinria........................................................273
Jos Alaor de Figueiredo

Captulo 32
Doenas Sexualmente Transmissveis.......................281
Julio Jos Mximo de Carvalho, Homero Gustavo de Campos Guidi

Captulo 33
Tuberculose Geniturinria.........................................291
Douglas Otto Verndl, Sidney Glina

Captulo 34
Trauma Geniturinrio................................................297
Jos Cury, Giuliano B. Guglielmetti

Captulo 35
Urgncias Urolgicas: Escroto Agudo e Priapismo...309
Adriano Fregonesi, Leonardo Oliveira Reis

Captulo 36
Reconstruo Urogenital............................................319
Srgio Flix Ximenes, Joo Leo e Souza Neto

SEO XI Pediatria
Captulo 37
Organognese Normal e Patolgica
do Trato Urogenital....................................................327
Wagner Jos Fvaro, Leonardo Oliveira Reis

Captulo 38
Obstruo da Juno Ureteropilica..........................341
Fbio Jos Nascimento, Alexandre Den Julio

Captulo 39
Megaureter.................................................................347
Ricardo Jordo Duarte, Francisco Tibor Dnes

15
 Captulo 40
Vlvula de Uretra Posterior........................................353
Samuel Saiovici, Luiz Figueiredo Mello

Captulo 41
Refluxo Vesicureteral..................................................359
Miguel Zerati Filho, Adriano Almeida Calado

Captulo 42
Complexo Extrofia e Epispdia..................................367
Amilcar Martins Giron

Captulo 43
Hipospdia..................................................................375
Antnio Macedo Jnior, Srgio Leite Ottoni

Captulo 44
Distopias Testiculares e
Malformaes Genitais..............................................383
Gilmar de Oliveira Garrone, Riberto Liguori

Captulo 45
Tumores Geniturinrios da Criana...........................391
Beatriz de Camargo, Maria Lcia de Pinho Apezzato

SEO XII Laparoscopia, Biologia Molecular

e Medicina Baseada em Evidncias
Captulo 46
Laparoscopia Urolgica..............................................401
Tiago Moura Rodrigues, Lsias Nogueira Castilho

Captulo 47
Biologia Molecular em Uro-oncologia.......................409
Marcelo Langer Wroclawski, Ary Serpa Neto

Captulo 48
Medicina Baseada em Evidncias..............................415
Otvio Clark, Luciana Clark

16
Urologia
Fundamental

Anatomia Cirrgica
Captulo dos Tratos Urinrio
1 e Genital

Antonio Cardoso Pinto

Jos Rafael Maca
 Urologia fundamental
Introduo
Rins so rgos pares situados no espao retrope-
ritoneal e repousam na parede posterior do abdome.
O rim esquerdo maior que o direito comprimento
mdio de 11,21 cm e 10,97 cm, respectivamente. O
direito tem espessura mdia de 3,21 cm na regio do
hilo, enquanto o esquerdo tem 3,37 cm. Num mesmo
rim, em geral o polo superior mais largo (mdia de
6,48 cm) que o inferior (mdia de 5,39 cm). Seus eixos
longitudinais so paralelos direo oblqua do msculo
psoas maior e os polos superiores so mais mediais e mais
posteriores que os inferiores. Os hilos renais voltam-se
anteriormente sobre o msculo psoas maior, ao passo
que as bordas laterais posicionam-se dorsalmente. Isso
significa que os rins tm angulao entre 30 e 50
posterior ao plano frontal.
ENVOLTRIOS RENAIS
Cada rim envolvido por uma massa de teci-
do adiposo (gordura perirrenal), que por sua vez
envolvida pela fscia renal (fscia renal de Gerota).
Posteriormente, a fscia renal circundada por outra
camada de tecido adiposo, muito varivel em espessura,
chamada gordura pararrenal. Inferiormente, as camadas
da fscia renal fusionam-se fracamente ao redor do
ureter. Superiormente, as duas camadas da fscia renal
fundem-se acima da glndula suprarrenal e unem-se
fscia diafragmtica (Figura 1).
Figura 1 Viso superior dos envoltrios renais em seco
transversal (Netter FH, 1996).
Hilo renal Rim
Seio renal
Gordura
perirrenal
Fscia
renal
Gordura
pararrenal
18
RELAO DOS RINS
Os rins repousam sobre os msculos psoas maior
e quadrado lombar. Geralmente, o rim esquerdo
um pouco mais alto em relao ao direito; a superfcie
posterior do rim direito cruzada pela 12 costela e a
do rim esquerdo, pelas 11 e 12 costelas. A superfcie
posterior do diafragma arqueia-se como uma cpula
sobre o polo superior de ambos os rins.
Fgado e bao podem estar posicionados pstero-
lateralmente em nvel da regio supra-hilar do rim. A
flexura heptica do clon (ngulo heptico) repousa
anteriormente poro inferior do rim direito, enquanto
a flexura esplnica repousa ntero-lateralmente ao rim
esquerdo. importante considerar a posio dos clons
ascendente e descendente, tendo-se observado que
ambos repousam em posio pstero-lateral ou mesmo
pstero-renais.
ANATOMIA INTRARRENAL BSICA
Uma seco mediana renal mostra trs regies
distintas (de dentro para fora): pelve renal, medula e
crtex renal.
Pelve renal uma ampla estrutura coletora de urina
formada pela poro superior expandida do ureter, que
comunica-se com a medula renal. Na face medial de cada
rim h uma passagem ovalada, denominada hilo renal,
que d acesso ao seio renal, uma cavidade no interior
do rim, onde esto a pelve renal com o tecido adiposo
perirrenal, os vasos e os nervos. A pelve renal ramifica-se
em direo medula renal em clices maiores, em n-
mero de dois ou trs, que por sua vez ramificam-se em
clices menores em nmero varivel de oito a dezoito.
A medula renal a poro mdia do rim e tem de
oito a dezoito pirmides renais, estruturas longitudinal-
mente dispostas em formato de cone. A base de cada
pirmide volta-se para o crtex renal, colocado mais
externamente. De sua base, a pirmide renal projeta
estruturas filiformes (denominadas raios medulares)
no interior do crtex renal. O pice de cada pirmide
termina numa papila renal, que est na direo do seio
renal, abrindo-se num clice menor. As pirmides renais
so formadas, essencialmente, por ductos coletores e
tbulos dos nfrons, estruturas relacionadas com reab-
soro do material filtrado. A urina que poreja atravs
de pequenas aberturas localizadas na papila renal vai,

sequencialmente, para o clice menor, clice maior,
pelve renal e ureter, de onde transportada at a bexiga.
Sua poro mais externa crtex renal, que divide-se
em duas pores: regio cortical externa ou subcapsular
e regio cortical justamedular. O crtex tem aparncia
granulosa, ocasionada pelos capilares glomerulares e
pelas estruturas associadas, estendendo-se da regio sub-
capsular at a base das pirmides renais. A cortical renal
envia projees que se colocam entre as pirmides renais,
as colunas renais e tm, portanto, a mesma constituio
histolgica que o crtex renal.
ANATOMIA VASCULAR DO RIM
Geralmente, a artria renal principal divide-se em
ramos anterior e posterior, aps dar origem artria
suprarrenal inferior. Enquanto o ramo posterior pros-
segue como artria segmentar posterior para suprir o
segmento homnimo, sem ramificaes significantes, o
anterior da artria renal fornece trs ou quatro artrias
segmentares. Antes de entrar no parnquima renal, as ar-
trias segmentares dividem-se em artrias interlobares ou
infundibulares, que cursam adjacentes aos infundbulos
calicinais e aos clices menores, penetrando nas colunas
renais entre as pirmides. medida que as artrias inter-
lobares progridem, prximo da base das pirmides do
origem s artrias arqueadas, que por vez originam as
interlobulares, que se dirigem periferia, fornecendo as
arterolas aferentes dos glomrulos. Variaes da artria
renal principal so muito frequentes. Multiplicidade
das artrias renais mais comum que multiplicidade
de veias (Figura 2).
Figura 2 Vista anterior mostra os ramos da artria renal com seus territrios de irrigao (Netter FH, 1996).
Ramo segmentar superior
Ramo anterior
Artria renal Ramos segmentares mesorrenais
Ramo posterior
Ramo segmentar inferior
Anatomia Cirrgica dos
Tratos Urinrio e Genital
A artria segmentar superior, em geral oriunda
da diviso anterior da artria renal, passa distante do
infundbulo superior. Em 87% dos indivduos, o supri-
mento arterial do grupo calicinal superior oriundo de
duas artrias: da diviso anterior e da diviso posterior
da artria renal. Em 65% dos casos, a artria da regio
mdia renal oriunda da diviso anterior e cursa,
horizontalmente, na poro mdia da pelve renal.
O suprimento arterial do polo inferior oriundo da
diviso anterior da artria renal e esse vaso passa ven-
tralmente na juno ureteropilica e, aps penetrar no
polo inferior, divide-se em ramo ventral (relacionado
superfcie anterior do infundbulo inferior) e ramo
dorsal. Em 57% dos indivduos existe ntima relao
anatmica entre a diviso posterior da artria renal e
o infundbulo superior; nos outros 47% a artria seg-
mentar posterior cruza a poro mdia da pelve renal
ou prximo da face posterior da juno ureteropilica.
Quando essa artria cruza prximo da juno uretro-
pilica, existe risco de leso durante endopielotomias
se a inciso for realizada posteriormente (Figura 2).
Anatomia das veias renais e sua disposio intrarre-
nal no tem recebido muita ateno, pois no apresenta
um modelo segmentar, existindo anastomoses livres
entre as veias. H arcos horizontais cruzando sobre os
clices para anastomosar veias anteriores e posteriores.
Essas arcadas venosas juntam-se para originar veias
calibrosas que se unem, formando troncos de grande
calibre, sendo a veia renal formada por essa unio. Em
estudo realizado no Departamento de Morfologia da
Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So
Paulo, observamos que a veia renal formada por dois
19
 Urologia fundamental
troncos em 25% dos rins estudados, por trs troncos
em 58% e por quatro troncos em 17%. Em 75% dos
moldes estudados, todos estavam em posio anterior
pelve; em 25%, um dos troncos encontrava-se em
posio posterior pelve renal.
ANATOMIA ESPACIAL DOS
CLICES RENAIS INFERIORES
Aps estudarem 146 moldes tridimensionais
de resina do sistema coletor, Sampaio e Rodrigues
descobriram que 74% dos moldes apresentavam
ngulos entre o infundbulo inferior e a pelve
renal maiores que 90 e que 60,3% dos dimetros
dos infundbulos inferiores eram superior ou igual
a 4 mm. A essa variao anatmica, creditaram o
fato de clculos localizados nos grupamentos ca-
licinais inferiores terem menor taxa de eliminao
aps litotripsia extracorprea por ondas de choque,
independentementes do seu tamanho.
Drenagem linftica
Drenagem linftica renal abundante e segue os
vasos sanguneos atravs das colunas renais para sair do
parnquima renal e formar grandes troncos linfticos
no seio renal. Vasos linfticos vindos da cpsula renal
e dos tecidos perirrenais juntam-se a esses troncos no
seio renal, em associao a vasos linfticos da pelve e da
poro superior do ureter. Frequentemente, h dois ou
mais linfonodos, no hilo renal, associados com a veia
renal e, quando presentes, tornam-se o primeiro local
de disseminao de doena maligna renal.
O tronco linftico do rim esquerdo drena pri-
mariamente para linfonodos para-articos laterais
esquerdos, incluindo linfonodos anteriores e posterio-
res da aorta abaixo da artria mesentrica inferior at
a parte inferior do diafragma. Em geral, no ocorre
drenagem para linfonodos periaorticocavais, exceto
em estdio avanado de doena metasttica.
O tronco linftico direito drena primariamente
para linfonodos interaortocavais e linfonodos ante-
riores e posteriores veia cava inferior, estendendo-se
dos vasos ilacos comuns direitos at o diafragma.
Embora infrequente, linfticos oriundos do rim
direito podem drenar para linfonodos prximos ao
hilo renal esquerdo.
20
ANATOMIA DO URETER,
DA BEXIGA URINRIA E DO
TRGONO VESICAL
Ao longo de seu trajeto abdominal, ureteres
correm lateralmente s veias gonadais. Antes de
penetrarem na pelve ssea, cruzam anteriormente
os vasos ilacos. Na poro plvica, so acompanha-
dos pela artria ilaca interna durante seu trajeto
inicial. Ao penetrarem na pelve menor, dirigem-se
ao espao retrovesical. No homem, so cruzados
pelos ductos deferentes ntero-superiores antes de
alcanarem a bexiga, lateral s vesculas seminais;
na mulher, essa poro dos ureteres penetra no
ligamento cervical lateral e situa-se numa pina
vascular constituda, acima, pela artria uterina e
abaixo, pela artria vaginal.
Vascularizao
A poro superior do ureter irrigada por ramos
da artria renal que emergem prximos do seio renal,
enquanto a poro inferior irrigada por ramos da
artria ilaca interna. Todos os vasos que chegam ao
ureter vm atravs de sua camada adventcia.
Bexiga
Tem funo de armazenar e de eliminar a urina.
Seu aspecto tetradrico tem teto, duas paredes
laterais e a base ou o assoalho e recoberta por
peritnio na parte superior, que continua como
lmina parietal anterior na face ventral.
A camada muscular lisa geralmente divide-se em
longitudinal interna, circular mdia e longitudinal
externa. Na regio superior, essas trs camadas
misturam-se e suas fibras podem mudar de direo
e de plano. Esse arranjo importante para permitir
boa complacncia e bom esvaziamento vesical. Na
regio do colo vesical, as trs camadas so bem
definidas e formadas por fibras mais finas que o
restante da bexiga. A camada mdia no homem
continua na direo da uretra prosttica at o nvel
do colculo seminal (verumontano) para formar
o esfncter pr-prosttico, muito rico em fibras
adrenrgicas, em nvel do colo vesical. Em sua
base, a regio de forma triangular formada pelos

dois stios ureterais e orifcio interno da uretra
chamada de trgono vesical.
Inervao
Sabe-se que a musculatura lisa vesical e uretral
inervada pelas divises simptica e parassimptica
do sistema nervoso autnomo, enquanto o msculo
esfncter estriado da uretra inervado somaticamente
pelo ramo perineal do nervo pudendo.
Msculos do diafragma plvico so inervados por
nervos oriundos dos ramos primrios ventrais de S2 a
S4, mais exatamente pelo ramo perineal do nervo pu-
dendo e pelo ramo perineal de S4. Msculos perineais
transverso profundo do perneo, bulbo-esponjosos,
isquiocavernosos, transversos superficiais do perneo
e esfncter estriado da uretra tambm so inervados
atravs do ramo perineal do nervo pudendo.
Neurnios pr-ganglionares parassimpticos para
inervao da bexiga urinria originam-se na coluna
intermdio-lateral do segundo, terceiro e quarto
segmentos da medula sacral. Seus axnios constituem
os nervos esplncnicos plvicos, fazendo sinapses
em gnglios localizados prximos ou no interior da
parede vesical.
Neurnios pr-ganglionares simpticos originam-
se na coluna intermdio-lateral da medula espinhal,
localizada entre o dcimo-segundo segmento torcico
e o segundo segmento lombar. Atravs dos nervos
esplncnicos lombares, seus axnios chegam ao ple-
xo hipogstrico superior aps fazerem sinapses nos
gnglios mesentricos superior e inferior, em nvel
da terceira vrtebra lombar. Nervos hipogstricos,
com neurnios ps-ganglionares, chegam parede
vesical, onde inervam especialmente a musculatura
lisa dos vasos vesicais.
TESTCULOS E ESCROTO
Escroto uma bolsa de pele, de fscias e de
msculos, na regio genital, que abriga testculos,
epiddimos e elementos do funculo espermtico e
dividido em dois compartimentos independentes por
uma rafe mediana. Abaixo de sua pele encontra-se a
tnica dartos, formada por fibras musculares lisas, que
contnua com as fscias perineal superficial e super-
ficial do abdome. Internamente a ela, encontra-se a
Anatomia Cirrgica dos
Tratos Urinrio e Genital
tnica espermtica externa, derivada da aponeurose
do msculo oblquo externo do abdome. Mais inter-
namente, localiza-se a tnica cremastrica, derivada
do msculo oblquo interno do abdome. Mais in-
ternamente ainda, encontra-se a tnica espermtica
interna, derivada da fascia transversalis; a camada mais
profunda, derivada do peritnio, a tnica vaginal,
dividida em dois folhetos, parietal e visceral.
Cada testculo apresenta dois polos (superior e
inferior), duas margens (lateral e medial) e duas faces,
uma anterior e uma posterior, coberta pelo epiddimo.
Vascularizao e drenagem linftica
Cada testculo irrigado por trs artrias: testicu-
lar, ramo direto da aorta, deferencial e cremastrica,
ramos da artria ilaca interna. O testculo drenado
pelo plexo pampiniforme, que na regio do anel ingui-
nal interno origina a veia testicular. A veia testicular
esquerda desemboca na veia renal esquerda e a direita
desemboca na veia cava inferior. As veias testiculares
tm vlvulas em toda a sua extenso. Na regio da
quarta vrtebra lombar, dividem-se em dois troncos,
lateral e medial.
Drenagem linftica do escroto feita para linfo-
nodos inguinais superficiais. O testculo direito drena
para linfonodos retroperitoneais situados ao longo do
pedculo renal e da veia cava inferior e entre a veia cava
inferior e a aorta; o esquerdo drena para linfonodos
situados ao longo do hilo renal esquerdo e da aorta.
EPIDDIMOS
rgos responsveis pela maturao, reserva
e transporte dos espermatozoides, so localizados
na face pstero-lateral do testculo homolateral.
Cada um deles apresenta uma poro superior di-
latada (cabea), uma poro central (corpo) e uma
extremidade inferior afilada (cauda). Existem trs
ligamentos principais no testculo que unem, res-
pectivamente, o polo superior do testculo cabea
do epiddimo, o polo inferior e o ducto deferente
cauda do epiddimo. Tais ligamentos so dobras da
poro visceral da tnica vaginal, sendo importantes
para fixao do testculo e do epiddimo.
A cabea e o corpo do epiddimo so supridos
pela artria epididimria, originada da artria tes-
21
 Urologia fundamental
ticular. Trs artrias contribuem para irrigao da
cauda do epiddimo: epididimria, deferencial e
testicular. As principais veias testiculares juntam-se
e formam o plexo pampiniforme. Drenagem linf-
tica dos epiddimos feita por duas vias: linfticos
da cabea e do corpo, que drenam para linfticos
testiculares, e linfticos da cauda, que drenam para
linfonodos ilacos externos.
DUCTOS DEFERENTES
Ductos deferentes so a continuao dos ductos
epididimrios, ascendendo medialmente aos epid-
dimos, onde so circundados pelo plexo pampini-
forme, elemento mais posterior e de consistncia
endurecida no funculo espermtico. Ao passar pelos
canais inguinais, curvam-se em torno das artrias
epigstricas inferiores e cruzam anteriormente as
artrias ilacas externas, voltando-se posterior e
inferiormente, cruzando os vasos ilacos externos
e penetrando na pelve. Cruzam a face medial dos
ureteres, atingindo a face posterior da bexiga, e
continuam em direo inferior sobre a face medial
das vesculas seminais. Nessa regio, ficam dilata-
dos e tortuosos, sendo denominados ampolas do
deferente. A irrigao arterial desses ductos feita
pelas artrias deferenciais, que so ramos das artrias
ilacas internas e a drenagem venosa feita por plexo
localizado ao redor deles.
VESCULAS SEMINAIS
Vesculas seminais tm formato alongado, pirifor-
me, com uma extremidade superior alargada e uma
extremidade inferior ou colo que se unem aos ductos
deferentes. Apresentam vrias cavidades em seu in-
terior e grande parte de sua parede (80%) formada
por musculatura lisa. Anteriormente, relacionam-se
poro da bexiga correspondente ao trgono vesical,
e posteriormente so separadas do reto pelo septo
retoprosttico. Lateralmente, relacionam-se ao plexo
venoso periprosttico.
Sua vascularizao arterial feita por ramos da
artria ilaca interna, principalmente pela artria do
ducto deferente e pelas artrias vesical inferior e retal
mdia, enquanto a drenagem venosa feita ao plexo
venoso periprosttico. A linfa da vescula seminal
22
drena para linfonodos ilacos internos e a inervao
feita por nervos do plexo hipogstrico inferior.
DUCTOS EJACULATRIOS
Ductos ejaculatrios desembocam na uretra prost-
tica, em pequenos stios situados na parte anterior do
colculo seminal (veromontano), um em cada lado do
stio do utrculo prosttico.
PRSTATA
A prstata tem base, pice, face anterior e duas faces
nfero-laterais. Na parte superior, sua base contnua com
o colo vesical; na inferior, o pice da prstata repousa sobre
a fscia superior do diafragma urogenital; e na anterior, sua
superfcie relaciona-se com a snfise pbica, separada dela
pela gordura extraperitoneal no espao retropbico. Pos-
teriormente, relaciona-se intimamente com a superfcie
anterior do reto, separada dele pelo septo retoprosttico.
Nos ltimos anos, foi descrito que o tecido glandular
da prstata representa duas glndulas fusionadas numa
nica estrutura. Essas duas pores foram denominadas
zona central e zona perifrica.
A zona central consiste de uma poro de tecido
glandular circundando os ductos ejaculatrios e repre-
senta 20% da massa total de tecido glandular prosttico;
a perifrica a maior regio da prstata e sua massa
constitui cerca de 70% do total da massa glandular.
representada por uma fileira dupla de ductos que origi-
nam-se no recesso pstero-lateral da parede da uretra,
irradiando-se lateralmente. So laterais e posteriores e
no mantm relao anatmica com o colculo seminal.
A principal caracterstica anatmica da uretra,
situada cranialmente base do colculo seminal, a
presena de esfncter muscular cilndrico que circunda
a submucosa da uretra at a regio do colo vesical.
Assim, o desenvolvimento pleno dessas glndulas pe-
riuretrais abortado por seu confinamento e representa,
em conjunto, menos de 1% do tecido glandular. Essa
regio conhecida como zona de transio da prstata
e representa entre 5 a 10% do tecido glandular normal.
Finalmente, uma regio considervel da prstata,
denominada anterior, inteiramente no glandular,
formada principalmente por fibras musculares lisas. A
irrigao prosttica (artrias prostticas) origina-se da

artria vesical inferior, atravs de dois ramos principais:
as artrias uretrais penetram pstero-lateralmente na
juno prostatovesical perpendicular uretra, virando-
se em seguida de maneira a posicionarem-se paralelas
uretra, suprindo principalmente as glndulas periuretrais
e a zona de transio, sendo, portanto, responsveis pela
irrigao do adenoma na hiperplasia prosttica benigna.
As artrias capsulares emitem pequenos ramos para a
cpsula prosttica, penetrando-a em ngulo reto para su-
prir o tecido glandular. Elas correm pstero-lateralmente
prstata, com os nervos cavernosos (Figura 3). A linfa
drena para linfonodos ilacos internos, incluindo os
obturatrios.
Figura 3 Irrigao prosttica (Netter FH, 1996).
Artria vesical
inferior
Ramo prosttico
Ramos uretrais
Ramos capsulares
PNIS
O pnis formado anatomicamente por trs cor-
pos erteis: esponjoso; mediano, dentro do qual se
encontra a uretra; e cavernosos, principais estruturas
erteis penianas.
Sua raiz formada por uma extremidade central
dilatada, bulbo (do corpo esponjoso), e duas pores
laterais, ramos ou pilares do pnis (dos corpos caverno-
sos). O bulbo do pnis, localizado no intervalo entre os
dois ramos, fixa-se na face inferior do diafragma uroge-
nital, continua anteriormente pelo corpo esponjoso e
envolvido pelos msculos bulbo-esponjosos. Os ramos
do pnis so formaes alongadas, intimamente aderidas
poro inferior do squio e do pbis, e revestidos pelos
msculos isquiocavernosos.
Abaixo da pele, observa-se a tela subcutnea, chamada
de fscia superficial do pnis. Inferior a ela encontra-se
uma continuao da fscia perineal profunda, fscia
profunda do pnis ou fscia de Buck, que forte e
membrancea e envolve os corpos cavernosos e o corpo
esponjoso de pnis. Abaixo da fscia profunda encontra-se
um envoltrio fibroso denso, a tnica albugnea do pnis.
Anatomia Cirrgica dos
Tratos Urinrio e Genital
Artrias do pnis
O pnis irrigado pelas duas artrias pudendas internas,
ramos da artria ilaca interna. Depois de enviar vrios
ramos perineais, passa a ser chamada de artria comum do
pnis, que envia trs ramos: artria dorsal do pnis, artria
bulbo-uretral e a artria cavernosa a cavernosa fica no
interior do corpo cavernoso, a bulbo-uretral responsvel
pela irrigao do corpo esponjoso e da uretra e a dorsal do
pnis fica entre a fscia de Buck e a tnica albugnea.
Veias do pnis
A drenagem venosa dos corpos erteis penianos origina-
se em pequenas vnulas oriundas dos espaos perissinusoi-
dais situados abaixo da tnica albugnea, que desembocam
nas veias circunflexas e drenam para a veia dorsal profunda
do pnis, que desemboca no plexo periprosttico.
Drenagem linftica
Pele e prepcio drenam para linfonodos superficiais
da regio inguinal, situados acima da fscia lata. Glande
e restante do pnis drenam para linfonodos inguinais
profundos, situados profundamente na fscia lata, e
para linfonodos ilacos externos.
Nervos do pnis
Nervos dorsais do pnis, que so ramos do nervo
pudendo, inervam a pele e principalmente a glande.
Ramos profundos dos nervos perineais entram no bulbo
e inervam principalmente a uretra. Nervos cavernosos do
pnis so ramos do plexo hipogstrico inferior, respon-
sveis pela inervao autonmica do pnis, e inervam os
corpos erteis penianos.
ANATOMIA PLVICA FEMININA
A pelve, formada pelo sacro, em forma de cunha,
interposto entre os ossos dos quadris, um forte arco
sseo que suporta o peso do corpo e o transmite da base
do sacro s fossas acetabulares e s cabeas femorais ou
tuberosidades isquiticas nas posies ereta ou sentada,
respectivamente. Em seu pice articula-se o sacro com
pequeno osso piramidal, o cccix. As amplas asas dos
lios so paredes da pelve maior ou falsa, que , alis, a
parte inferior da cavidade abdominal. A cavidade plvica
23
 Urologia fundamental
situa-se toda na pelve menor ou verdadeira, isto , a parte
inferior da pelve ssea, que compreende o resto do lio, o
squio e o pbis, a cada lado do sacro e do cccix.
O ligamento sacrotuberal, espessa faixa alargada nos
dois extremos, fixa-se no lio, entre as espinhas ilacas pos-
teriores, no dorso e no lado do sacro inferior e do cccix,
de onde salta ao lado medial da tuberosidade isquitica
e, como processo falciforme, segue pelo ramo do squio.
O ligamento sacrospinhal, triangular, espalha-se da
espinha isquitica margem do sacro e do cccix, diante
do ligamento sacrotuberal e por trs do msculo coccgeo.
Esses ligamentos transformam as incisuras isqui-
ticas em forames isquitico maior e menor, separados
pela espinha isquitica e pelo ligamento sacrospinhal.
O forame isquitico maior quase preenchido pelo
msculo piriforme, pelo hiato superior passam nervos
e vasos glteos superiores e pelo hiato inferior cursam
nervo isquitico, nervo e vasos glteos inferiores, nervo
cutneo posterior da coxa e nervo quadrado femoral.
Nervos e vasos pudendos internos e nervo do obturatrio
interno saem pelo forame isquitico maior, cruzam a face
gltea da espinha e entram pelo forame isquitico menor,
superior ao tendo do obturatrio interno.
A abertura inferior da cavidade plvica fechada pelo
diafragma plvico, constitudo principalmente pelo ms-
culo levantador do nus e pelas fscias que o envolvem.
Na cavidade plvica, os msculos piriformes situam-se
pstero-lateralmente, fechando os forames isquiticos
maiores, e os msculos obturadores internos localizam-se
ntero-lateralmente, fechando os forames obturados sem,
entretanto, fazer parte do diafragma plvico.
Figura 4 Viso inferior dos diafragmas plvico e urogenital (modificado de Functional female pelvic anatomy. Urol Clin North Am
1995;22(3):496).
Msculo
bulboesponjoso
Msculo transverso
profundo do perneo
Msculo
transverso
superficial
do perneo
nus
24
Msculos coccgeos (isquiococcgeos) estendem-se em
leque da face medial da espinha isquitica e do ligamento
sacrospinhal at o sacro e o cccix, constituindo a parte
posterior do diafragma plvico (10% do total). A maior
parte desse diafragma constitui-se pelas divises posterior
e anterior do msculo levantador do nus, denominadas
msculos ileococcgeo e pubococcgeo, respectivamente.
Msculo pubococcgeo, por sua vez, divide-se em pores
pubovaginal, puborretal e o pubococcgeo propriamente
dito. Diafragma plvico importante elemento consti-
tuinte do sistema de sustentao dos genitais internos
femininos. Em especial, o msculo pubococcgeo, com
seu envoltrio fascial, desempenha papel importante na
sustentao das vsceras plvicas, pois apresenta suas fibras
em formato de U ao redor da uretra, da vagina, do tero
e do reto, atuando como apoio quando h aumento na
presso intra-abdominal. Inferior ao diafragma plvico,
em sua poro anterior, localiza-se o diafragma urogenital,
que tambm sustenta os rgos intraplvicos, no local
em que o msculo levantador do nus relativamente
deficiente. O diafragma urogenital constitudo pelo
msculo transverso profundo do perneo, com suas fscias
superior e inferior, essa ltima denominada membrana
perineal. Outros msculos perineais, bulbo-esponjosos,
isquiocavernosos e transversos superficiais do perneo en-
contram-se no espao perineal superficial, sob o diafragma
urogenital. O diafragma urogenital fecha o espao entre
as margens mediais dos ramos isquiopbicos, reforando
a sustentao dos rgos plvicos (Figura 4).
Os rgos genitais externos so coletivamente cha-
mados de vulva, limitada anteriormente pela snfise
Msculo
isquiocavernoso
Uretra
Vagina
Centro
tendneo
do perneo
Msculo
levantador
do nus

pbica, posteriormente pelo esfncter externo do nus e
lateralmente pelas tuberosidades isquiticas e constituda
pelos lbios maiores, pelos lbios menores, pelo vestbulo
da vagina, pelo clitris e pelos bulbos do vestbulo. Os
rgos genitais internos so o tero, a vagina, as tubas
uterinas e os ovrios.
Vagina um rgo cilndrico mediano, que conecta
o tero com a genitlia externa. Dependendo da posio
do tero, geralmente mede de 5 a 15 cm de comprimen-
Figura 5 Viso dos genitais externos femininos (Netter FH, 1996).
Frnulo do clitris
Lbio maior
Lbio menor
Em textos de anatomia, os bulbos do vestbulo,
formados por tecido ertil que se assemelha ao corpo
esponjoso do pnis e recobertos pelos msculos bul-
boesponjosos, localizam-se posteriormente aos lbios
menores. Recentes dissecaes de cadver revelam que
os bulbos relacionam-se mais intimamente com o clitris
e com a uretra, sem relao consistente com o vestbulo.
Esses estudos tambm mostraram considervel variao
relacionada com idade nas dimenses de tecido ertil
entre mulheres jovens pr-menopausadas e idosas me-
nopausadas, nas quais o tecido ertil menor.
A parede da vagina tem trs camadas: mucosa, ca-
mada muscular e tnica adventcia. A mucosa, camada
mais interna, constituda por epitlio estratificado
plano no queratinizado que sofre alteraes relacionadas
com o ciclo hormonal feminino. A camada muscular,
intermediria, ricamente vascularizada e revestida ex-
Anatomia Cirrgica dos
Tratos Urinrio e Genital
to, podendo facilmente dilatar-se durante o ato sexual
e no parto. Posteriormente, a crvice uterina projeta-se
para seu interior, delimitando o espao conhecido como
frnix. Anteriormente, duas pregas de tecido, os lbios
menores, cercam a abertura da vagina e protegem o largo
vestbulo que contm o clitris, o meato uretral externo
e a abertura vaginal. A poro dos lbios menores, que
recobre o clitris, conhecida como prepcio do clitris
(Figura 5).
Prepcio do clitris
Glande do clitris
Meato ureteral externo
Vestbulo da vagina
ternamente pela tnica adventcia. Ela possui uma rvore
extensa de vasos sanguneos que se dilatam durante a
estimulao sexual. O suprimento arterial principal da
vagina so os ramos vaginais provenientes das artrias
uterinas, eventuais ramos das artrias pudendas internas.
Alm delas, existem artrias vaginais, ramos diretos das
artrias ilacas internas.
Inervao autonmica da vagina decorre de dois ple-
xos separados. Fibras simpticas originam-se na coluna
intermdio-lateral localizada entre o dcimo-primeiro
segmento torcico e o segundo lombar, chegando ao
plexo hipogstrico inferior (plexo plvico) aps sinapse
no gnglio mesentrico inferior ou nos gnglios aces-
srios. Neurnios pr-ganglionares parassimpticos
localizam-se na coluna intermdio-lateral dos segundo,
terceiro e quarto segmentos da medula sacral. Seus
axnios constituem os nervos esplncnicos plvicos,
25
 Urologia fundamental
fazendo sinapses em gnglios localizados prximos
ou no interior da vagina. Fibras simpticas e pa-
rassimpticas partem do plexo plvico e caminham
pelos ligamentos uterossacrais e cervicais laterais,
acompanhando os vasos para os dois teros proximais
da vagina e do clitris.
Fibras nervosas somticas motoras, que se ori-
ginam na coluna anterior da medula espinhal, em
nveis dos segundo, terceiro e quarto segmentos da
medula sacral, transitam pelos nervos pudendos e
inervam os msculos bulboesponjosos e isquioca-
vernosos. Fibras sensitivas dos nervos pudendos
inervam a regio perineal, bem como as paredes do
introito vaginal.
A descrio do clitris, feita por Kaplan, como um
pequeno boto de tecido localizado abaixo da snfise
pbica, reflete negligncia da literatura anatmica.
Ele no exibido como estrutura tridimensional,
mas como se fosse achatada contra a snfise pbi-
ca. O clitris um rgo ertil, similar ao pnis, e
origina-se embrionariamente da mesma estrutura, o
tubrculo genital. composto por trs partes: glande
ou cabea (que se situa na poro externa), corpo ou
poro mdia e pilares ou ramos, sua poro interna.
Estudos recentes mostram que a glande e o corpo do
clitris possuem de 2 a 4 cm de comprimento e os
ramos, de 9 a 11 cm. O clitris consiste de dois corpos
cavernosos fundidos medialmente, que se originam
bilateralmente dos pilares. A glande do clitris a
poro visvel e emerge aparentemente dos lbios
menores, que se bifurcam para formar o prepcio,
na parte superior, e o frnulo, na inferior (Figura 5).
Cada corpo cavernoso envolvido por espessa
estrutura de tecido conjuntivo (tnica albugnea),
que cobre os sinusoides lacunares, envolvidos por
trabculas de msculo liso e de fibras colgenas. A
tnica albugnea unilaminar na mulher, diferente-
mente da estrutura bilaminar encontrada no pnis.
Desse modo, nenhum mecanismo de resistncia
venosa existe e, durante a excitao sexual, ocorre
turgescncia clitoriana em vez de ereo. Os dois pi-
lares do clitris originam-se da separao das pores
proximais do seu corpo, no perneo, e fixam-se na
poro medial dos ramos isquiopbicos.
O principal suprimento arterial do clitris advm
dos ramos clitorianos comuns da artria pudenda
26
interna, ltimo ramo da artria ilaca interna que,
aps passar pelo forame isquitico menor e emitir
os ramos perineais e retal inferior, bifurca-se em
artria dorsal do clitris e duas artrias cavernosas.
Inervao somatossensorial e autonmica do
clitris tem papel importante na resposta ao es-
tmulo sexual. Largos ramos do nervo dorsal do
clitris, ramo terminal do nervo pudendo, correm
ao longo dos corpos cavernosos, com maior densi-
dade na face dorsal e prximo da glande. Nenhum
nervo foi encontrado na posio dorsal (12 horas),
embora alguns ramos nervosos envolvam comple-
tamente a tnica albugnea de modo semelhante
a um pnis fetal. Inervao da glande origina-se
de ramos perfurantes, em posio dorsal, entre o
corpo e a glande. H baixa concentrao nervosa
na face ventral.
GLNDULAS SUPRARRENAIS
Glndulas suprarrenais situam-se sobre os polos
superiores dos rins. Anteriormente glndula direita
est o segmento do lobo direito do fgado e a veia
cava inferior, enquanto anteriormente esquerda
encontram-se poro do estmago, pncreas e,
ocasionalmente, bao. Partes do diafragma ficam
posterior a ambas.
Essas glndulas so envolvidas pela gordura peri-
nefrtica e separadas dos respectivos rins pela fscia
renal, que se delamina para envolv-la. A glndula
direita, com formato piramidal, em geral um pouco
menor que a esquerda que, com frequncia, atinge
o hilo renal e tem formato mais alongado.
A suprarrenal direita normalmente entra em
contato com a veia cava inferior, mas a esquerda
no h contiguidade com a parte abdominal da
aorta (Figura 6).
O suprimento arterial extenso e provm das ar-
trias suprarrenal superior, mdia e inferior, que so,
respectivamente, ramos da artria frnica inferior,
aorta abdominal e da renal. Em contraste ao mltiplo
suprimento arterial, a drenagem venosa compreende
apenas uma veia, sendo que do lado direito curta e
quase imediatamente penetra na veia cava inferior,
enquanto esquerda caminha inferiormente para
entrar na veia renal esquerda (Figuras 6 e 7).
 Anatomia Cirrgica dos
Tratos Urinrio e Genital

Figura 6 Viso anterior da glndula suprarenal direita, sua Figura 7 Viso anterior da glndula suprarrenal esquerda,
irrigao e drenagem venosa (Netter FH, 1996). sua irrigao e drenagem venosa (Netter FH, 1996).

Glndula
suprarrenal
Glndula suprarrenal direita Artria frnica inferior esquerda

Arria suprarrenal mdia

(ramo da aorta)
Veia cava
inferior

Veia suprarrenal
esquerda

Artria suprarrenal
superior

Veia
suprarrenal
direita
Artria suprarrenal inferior
(ramo da artria renal)

Veia renal esquerda

leitura recomendada
1. Sampaio FJB, Favorito LA, Rodrigues HC. Anatomia do sis-
tema urinrio aplicada urologia. In: Barata HS, Carvalhal
GF. (eds.). Urologia: princpios e prtica. Porto Alegre:
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10. Schunke M, Schulte E, Schumacher U, Voll M, Wesker K.
Prometheus atlas de anatomia. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan; 2007.

27
Urologia
Fundamental

Captulo Anatomia e
2 Fisiologia da Mico

Cristiano Mendes Gomes

Marcelo Hisano
 Urologia fundamental
Introduo
A bexiga funciona como reservatrio para armazena-
mento e eliminao peridica da urina. Para que essas
funes ocorram adequadamente, necessrio que a
musculatura lisa vesical (detrusor) relaxe e haja aumento
coordenado do tnus esfincteriano uretral durante a fase
de enchimento da bexiga e o oposto durante a mico.
A coordenao das atividades da bexiga e do esfncter
uretral envolve complexa interao entre os sistemas
nervosos central e perifrico e os fatores regulatrios
locais, e mediada por vrios neurotransmissores. As
propriedades miognicas e viscoelsticas da bexiga e da
uretra tambm so muito importantes para manuteno
da funo adequada de reservatrio da bexiga. A seguir,
descreveremos aspectos fundamentais da anatomia e
fisiologia vesicoesfincterianas. O leitor interessado em
detalhes mais aprofundados pode se referir bibliografia
recomendada no final do captulo.
ANATOMIA
A bexiga um rgo muscular oco, revestido inter-
namente por epitlio transicional denominado urotlio.
Externamente ao urotlio encontram-se a lmina pr-
pria e as camadas muscular lisa e adventcia. Lmina
prpria uma camada bem desenvolvida, ricamente
vascularizada, formada basicamente de tecido conectivo
com abundncia de fibras elsticas. A camada muscular
prpria da bexiga (msculo detrusor) constituda por
fibras musculares lisas que formam feixes sem orien-
tao definida, ramificam-se e renem-se livremente,
mudando de orientao e de profundidade na parede da
bexiga e entrelaando-se com outros feixes. Esse arranjo
sob a forma de malha complexa, sem formar camadas
distintas, permite que o detrusor possa contrair-se har-
monicamente, comprimindo a urina em direo uretra
proximal durante a mico. O detrusor pode ser dividido
em duas pores com base nas diferenas regionais de
sua inervao simptica: 1) a poro localizada acima uretral predominantemente somtica. Origina-se no
dos orifcios ureterais, denominada corpo vesical, que
compreende sua maior parte e 2) a base, que incorpora
o trgono e o colo vesical.
Feixes musculares do detrusor so formados por
clulas musculares lisas que se organizam em fascculos
separados uns dos outros, de forma incompleta, por
septos de interstcio compostos por fibras elsticas e
30
colgenas e raros fibroblastos. Por sua vez, feixes detru-
sores so revestidos por fibras elsticas e colgenas, vasos
sanguneos e terminaes nervosas. Acredita-se que a
presena de fibras elsticas e colgenas revestindo os fei-
xes musculares talvez seja responsvel pela manuteno
da arquitetura da parede vesical e por suas propriedades
viscoelsticas, permitindo seu enchimento sem elevao
da presso vesical. Em nvel celular, cada clula muscular
lisa separada das outras por fibras colgenas.
INERVAO DA BEXIGA
O funcionamento da bexiga coordenado em
diferentes nveis do sistema nervoso central (SNC),
localizados na medula, na ponte e nos centros superio-
res por meio de influncias neurolgicas excitatrias e
inibitrias que se dirigem aos rgos do trato urinrio
inferior (TUI bexiga, aparelho esfincteriano e uretra)
e da aferncia sensitiva desses rgos. Perifericamente, o
TUI inervado por trs tipos de fibras: parassimpticas,
simpticas e somticas.
Inervao vesical parassimptica origina-se de neu-
rnios localizados na coluna intermediolateral dos seg-
mentos S2 a S4 da medula, sendo conduzida atravs de
fibras pr-ganglionares pelo nervo plvico at os gnglios
no plexo plvico. Este localiza-se lateralmente ao reto
e d origem s fibras parassimpticas ps-ganglionares,
que se dirigem bexiga. Algumas fibras pr-ganglionares
passam pelo plexo plvico diretamente e fazem sinapse
com gnglios localizados na parede vesical.
Inervao eferente simptica origina-se de ncleos da
coluna intermediolateral da substncia cinzenta da T10
a L2 (segmento traco-lombar da medula) e direciona-
se atravs da cadeia simptica ao plexo hipogstrico
superior (pr-artico). A subdiviso caudal desse plexo
forma o nervo hipogstrico, que contm os eferentes
ps-ganglionares simpticos para a bexiga e a uretra.
Inervao da musculatura estriada do esfncter
ncleo de Onuf, localizado no corno anterior de um
ou mais segmentos da medula espinhal sacral (S2-S4).
Fibras somatomotoras originadas desse ncleo inervam
o esfncter uretral atravs dos nervos pudendos, sem
conexo com gnglios perifricos. H evidncias de que
o esfncter uretral tambm receba influncia simptica
e parassimptica a partir de ramos dos nervos hipogs-
 Anatomia e
Fisiologia da Mico

trico e plvico. Vias aferentes partindo de receptores

Figura 1 Centro pontino da mico, centro medular sacral e
localizados na bexiga e na uretra so responsveis pela inervao vesical.
transmisso de informaes vindas dos referidos rgos
ao SNC. Dirigem-se ao plexo plvico, de onde partem
para a medula, atravs dos nervos plvico, hipogstrico
e pudendo. Na medula, fazem sinapse com neurnios
localizados no corno dorsal.
Nervos aferentes so identificados na musculatura
detrusora e na lmina prpria. Abaixo do urotlio os
aferentes formam um plexo mais denso no trgono e
menos na cpula vesical, cujos terminais chegam s
partes basais do urotlio,
A atividade dos centros medulares controlada por
centros superiores atravs de tratos descendentes cefa-
loespinais. A mico coordenada em nvel do tronco
enceflico, especificamente na substncia pontino-
mesenceflica, denominado centro pontino da mico
(CPM), que a via final comum para motoneurnios
da bexiga, localizados na medula espinhal (Figura 1).
Em circunstncias normais, a mico depende de um
reflexo espino-bulbo-espinal liberado pelo CPM, que
recebe influncias, na maior parte inibitrias, do crtex
cerebral, do cerebelo, dos gnglios da base, do tlamo e
do hipotlamo (influncias suprapontinas).

FISIOLOGIA
Contrao vesical
Como a maior parte das funes do trato urinrio
inferior relaciona-se com contrao ou relaxamento de
sua musculatura lisa, importante rever o mecanismo
pelo qual isso ocorre. Vrias etapas do metabolismo
celular relacionam-se com gerao de fora na mus-
culatura lisa do TUI. Potencialmente, cada uma delas
pode ser alterada em diferentes condies patolgicas
e contribuir para causar anormalidades contrteis da
bexiga. Da mesma forma, todas so alvos potenciais de
tratamento farmacolgico. A seguir, uma breve descri-
o sobre os componentes celulares e os mecanismos
envolvidos no processo de excitao-contrao das
clulas musculares lisas.
Clulas musculares lisas tm formato de fuso com
5 a 50 mm de largura e at 0,5 mm de comprimento
e trs tipos de filamentos em seu citoplasma: espessos
(miosina), finos (actina) e intermedirios (vimentina
e desmina). A funo dos filamentos intermedirios
parece estar relacionada formao do citoesqueleto.
Actina e miosina, por outro lado, tm sua funo
bem-estudada e constituem a base estrutural que
permite a gerao de fora pelas clulas musculares
lisas. Um filamento de miosina composto de mlti-
plas molculas de miosina, cada qual contendo duas
cadeias polipeptdicas de 200 KDa, chamadas cadeias
pesadas. Numa de suas extremidades (cabea), cada
uma das cadeias pesadas tem duas cadeias menores de
polipeptdeos (cadeias leves) de 20 KDa e 17 KDa.
Assim, cada molcula de miosina tem duas cabeas e
uma cauda, que por sua vez responsvel pela habili-
dade da miosina de se arranjar em filamentos espessos,
enquanto na cabea residem os stios para ligao de
ATP e actina e atividade enzimtica. Filamentos de ac-
tina so compostos de mltiplos monmeros de actina

31
 Urologia fundamental
arranjados na forma de uma cadeia de dupla hlice.
A gerao de fora na clula muscular lisa se faz pela
interao entre os filamentos de actina e miosina, que
formam pontes entre si e, quando ativados, deslizam
de maneira a causar contrao celular.
A seguir, descreveremos algumas etapas do metabo-
lismo celular durante a contrao vesical:
A contrao da musculatura lisa vesical, assim como
a de outros msculos lisos, iniciada pela elevao da
concentrao intracitoplasmtica de clcio (Ca2+) no
citoplasma da clula muscular. Vrios estudos mos-
tram que Ca2+ livre liga-se ao calmodulin e o complexo
formado ativa a quinase da cadeia leve de miosina, que
cataliza a fosforilao da cadeia leve de miosina, causan-
do alteraes conformacionais da molcula de miosina
provocando contrao da fibra muscular e gerando fora.
Ca2+ citoplasmtico origina-se principalmente de
um reservatrio intracelular, o retculo sarcoplasm-
tico (RS). Ele armazenado no RS atravs de uma
bomba de clcio ATP-dependente, que transporta Ca2+
contra o gradiente de sua concentrao. Mensageiros
intracelulares so responsveis pela liberao do Ca2+
para o citoplasma atravs de canais especficos de Ca 2+.
Assim, acetilcolina liberada na terminao nervosa
parassimptica atua sobre receptores muscarnicos da
musculatura lisa vesical, provocando liberao de um
mensageiro intracelular (inositol-trifosfato [IP3]), que
sinaliza ao RS para que libere seus estoques de Ca2+.
Por sua vez, aumento na concentrao intracelular de
Ca2+ determina liberao ainda maior desse elemento
a partir do RS. Outros neurotransmissores liberados
nas terminaes nervosas da eferncia parassimptica
sobre o TUI podem afetar a concentrao intracito-
plasmtica de Ca2+ por esse ou por outros mecanismos
e promover ou potencializar a contrao vesical. Entre
eles, destaca-se o ATP.
Declnio na concentrao intracitoplasmtica de Ca2+
induz ao relaxamento da fibra muscular, principalmente
pelo retorno ativo do Ca2+ ao RS.
O sistema nervoso parassimptico atua princi-
palmente por meio da liberao de acetilcolina, que
estimula os receptores muscarnicos da parede vesical,
promovendo sua contrao. Em condies normais, tal
contrao ocorre apenas durante a mico; durante
a fase de enchimento, a estimulao parassimptica
permanece inibida. Na bexiga, h pelo menos cinco
subtipos de receptores muscarnicos, M1M5. Na
32
humana, predominam os subtipos M2 e M3 e os re-
ceptores M3 parecem ser responsveis pela contrao
vesical. Portanto, medicamentos que estimulam esses
receptores seriam mais eficazes em promover contra-
o vesical. Em contrapartida, os que bloqueiam tais
receptores seriam mais eficientes em reduzir a hipera-
tividade detrusora.
Receptores M2 parecem atuar bloqueando o sistema
nervoso simptico, dessa forma, liberando o parassimp-
tico para promover contrao vesical. Assim, bloqueio
dos receptores M2 tambm pode diminuir a contratili-
dade vesical, e medicamentos que atuam em receptores
M2 ou M3 podem apresentar boa eficincia na inibio
vesical. Alm da acetilcolina, outros neurotransmissores
esto envolvidos na inervao parassimptica sobre o
TUI. So os neurotransmissores no adrenrgicos e no
colinrgicos (NANC), dentre os quais se destacam os pu-
rinrgicos e, mais especificamente, o ATP. Atuando sobre
receptores P2X e P2Y, ATP pode facilitar a contrao ou
o relaxamento da bexiga. Contrao detrusora normal
parece depender quase exclusivamente da estimulao
colinrgica, ao contrrio de alguns mamferos em que a
contrao NANC tem importncia significativa em con-
dies normais. Entretanto, em condies patolgicas,
a importncia da estimulao NANC parece aumentar
significativamente.
O sistema nervoso simptico exerce sua influncia
sobre o TUI por meio de estimulao adrenrgica, atuan
do principalmente na liberao de noradrenalina em
receptores do corpo vesical, da base vesical, da prstata
e da uretra. No corpo vesical, a influncia simptica
inibitria, facilitando o relaxamento vesical durante seu
enchimento. Tal ao acontece por meio de receptores
b2 e b3. Estes so os mais importantes e sua estimulao
aumenta os nveis citoplasmticos de AMPc, determi-
nando sequestro de Ca2+ ao retculo sarcoplasmtico,
diminuindo a excitabilidade da clula (Figura 2).
Outros neurotransmissores potenciais foram
identificados em gnglios e em nervos do TUI,
mas suas funes fisiolgicas ainda no so bem
conhecidas. Entre eles, destacam-se neuropeptdeo
Y, encefalinas, somatostatina, polipeptdeo intestinal
vasoativo e galanina.
Urotlio tambm exerce funo nas fases de arma-
zenamento e de mico. Em resposta ao estiramento,
ele libera ATP local, que ativa terminaes nervosas
suburoteliais, agindo em receptores P2X2/3. Estudos

Figura 2 Mecanismo de ao dos sistemas simptico e parassimpticos. NA-noradrenalina; AC-acetilcolina.
experimentais mostraram que receptores P2X3 esto
envolvidos na regulao fisiolgica das vias aferen-
tes que controlam os reflexos de volume na bexiga,
sendo considerados receptores de volume. Outras
substncias, como xido ntrico e capsaicina (atravs
de receptores vaniloides VR1) e taquicininas (atravs de
receptores NK1) e prostanoides podem exercer fun-
es inibidoras ou estimuladoras da ativao vesical.
Dessa forma, o urotlio tambm tem funo meca-
norreceptora na regulao vesical (Figura 3).
Recentemente, estudos enfatizaram a importncia
das clulas intersticiais e dos neurnios perifricos
(gnglios nervosos vesicais), constituindo o plexo
miovesical em analogia ao plexo mioentrico, com
possvel funo de iniciar a contrao e propag-la.
O funcionamento vesical pode ser modular e cada
mdulo se une para formar um rgo esfrico, se-
melhante aos gomos de uma bola de futebol. Dessa
forma, as unidades bsicas de funcionamento vesical
seriam esses mdulos, que podem se contrair de ma-
neira independente ou coordenada de acordo com as
circunstncias. Na hiperatividade detrusora existiria
uma atividade anormal e coordenada dos mdulos,
enquanto uma atividade excessivamente localizada
e sem coordenao provocaria distores na parede
Anatomia e
Fisiologia da Mico
vesical, aumentando a sensao vesical que pode ser
responsvel pela urgncia. A mico se daria pela
ativao coordenada de todos os mdulos.
De acordo com a interpretao anterior, o plexo
miovesical auxilia tambm na percepo da repleo
vesical de duas maneiras: 1) atravs de nervos que
expressam transmissores tpicos de nervos sensitivos e
correm prximos s clulas intersticiais e 2) pela ao
da acetilcolina. Estudos experimentais mostraram
que a resposta acetilcolina em segmentos isolados
de bexiga afetada pelo volume vesical. Com baixo
volume, a atividade vesical mnima, enquanto vo-
lumes elevados acompanham-se de atividade fsica
mais pronunciada. Falha no funcionamento do plexo
miovesical provocaria contrao detrusora ineficiente,
com resduo miccional. Tal fato poderia explicar por
que a contratilidade vesical fica frequentemente com-
prometida em pacientes idosos, nos quais o fenmeno
de denervao vesical comum.
Controle esfincteriano
Esfncteres liso e estriado recebem inervao por
fibras simpticas e parassimpticas. Entre elas, somen-
te a simptica parece ser importante funcionalmente
33
 Urologia fundamental
Figura 3 Mecanismo de ao da teoria mecanorreceptora do urotlio.
para a continncia. Na base vesical predominam os re-
ceptores a, em especial a1. Sua estimulao promove
contrao do colo vesical, aumentando a resistncia a
esse nvel, bem como na uretra prosttica. Por outro
lado, seu bloqueio tende a relaxar tais componentes,
resultando em diminuio de resistncia ao fluxo
urinrio. Em situaes patolgicas, como nos casos
de obstruo infravesical, parece haver aumento da
expresso de receptores a no corpo vesical e sua
estimulao poderia ser responsvel pelos sintomas
de enchimento apresentados por boa parte dos pa-
cientes. Esse pode ser um dos mecanismos de ao
dos alfabloqueadores para diminuio dos sintomas
desses pacientes. Esfncter estriado tem eferncia
somtica vinda do pudendo, que permite seu con-
trole voluntrio.
Relaxamento esfincteriano durante a mico
um processo complexo e no totalmente conhecido.
Recentemente, estudos mostraram a importncia de
um mecanismo NANC mediado pelo xido ntrico,
que parece ser importante neurotransmissor envolvido
no relaxamento.
Alm dos receptores eferentes, relevante men-
cionar a transmisso aferente vesical. Em condies
normais ela feita por fibras mielinizadas de con-
duo rpida, denominadas Ad, que respondem
34
distenso vesical fisiolgica. Fibras no mielinizadas
(tipo C) respondem aos estmulos nociceptivos do
urotlio e do detrusor (Figura 4). Podem tambm
responder a alteraes qumicas da composio da
urina, liberando neuroquininas de terminaes ner-
vosas centrais e perifricas.
Nervos aferentes que apresentam xido ntrico
como neurotransmissor tambm foram descritos.
Inibio de sua atividade parece provocar aumento
da atividade vesical. Assim, acredita-se que seu papel
seja de regular o nvel de sensibilidade da bexiga
para sinalizao aos centros principais da sensao
de enchimento vesical.
Prostanoides tambm so liberados pelas termi-
naes nervosas do TUI aps alguns estmulos, como
distenso vesical e estimulao do nervo plvico, e
provocam contrao de fibras detrusoras isoladas em
humanos, mas relaxamento de fibras lisas uretrais.
Como esse efeito lento, sua funo parece relacionar-
se com modulao local da neurotransmisso aferente
e eferente. Inibidores da sntese de prostanoides
tambm podem aliviar sintomas irritativos vesicais e
melhorar a continncia.
Resumidamente, pode-se descrever o ciclo mic-
cional normal da seguinte forma:

Figura 4 Aferncia vesical: fibras Ad respondem distenso vesical; fibras C respondem a estmulos nosciceptivos.
1) Enchimento: distenso da bexiga induz ativao
progressiva dos nervos aferentes vesicais. Essa ativao
acompanhada pela inibio reflexa da bexiga atravs
do nervo hipogstrico e simultnea estimulao do es-
fncter externo via nervo pudendo. O CPM continua
mente monitorado sobre as condies de enchimento
vesical, mantendo sua influncia inibitria sobre o
centro medular sacral, que inerva a bexiga, e liberando
progressivamente a ativao do esfncter externo;
2) Esvaziamento: aps alcanar um nvel crtico
de enchimento vesical e sendo a mico desejada
naquele momento, o CPM interrompe a inibio
sobre o centro sacral da mico (parassimptico),
que ativa a contrao vesical atravs do nervo plvi-
co. Ao mesmo tempo, a influncia inibitria sobre a
bexiga, feita pelo sistema simptico atravs do nervo
hipogstrico, interrompida e ocorre simultnea
inibio da ativao somtica do esfncter, relaxando
o aparelho esfincteriano e garantindo a coordenao
da mico. Pode-se descrever o ciclo miccional nor-
mal como simples processo de liga-desliga, em que,
num primeiro momento, ocorre inibio dos reflexos
da mico (inibio vesical por meio da estimulao
simptica e inibio da estimulao parassimptica)
e ativao dos reflexos de enchimento vesical (esti-
mulao esfincteriana pudenda). Esse mecanismo
alternado para ativao dos reflexos da mico (esti-
Anatomia e
Fisiologia da Mico
mulao vesical parassimptica) e inibio dos reflexos
de enchimento (inibio da ativao esfincteriana) e
as duas fases alternam-se seguidamente.
LEITURA RECOMENDADA
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relaxation: physiology and pathophysiology. Physiol Rev.
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35
Urologia
Fundamental

Captulo
3 Semiologia Urolgica

Frederico Arnaldo de Queiroz e Silva

Fabiano Andr Simes
 Urologia fundamental
INTRODUO
A obteno da histria do paciente a base da
avaliao mdica e, portanto, urolgica, pois permite
estabelecer hipteses diagnsticas, orientando os exames
a ser requisitados. Anamnese completa e exame clnico
minucioso permitem direcionar a investigao para se
estabelecer o diagnstico preciso e com o mnimo de
exames subsidirios, ou seja, menor custo.
ANAMNESE
Afeces urolgicas, em sua quase totalidade, so
um conjunto de queixas na forma de sinais e sintomas
e podem ser agrupadas em sete grandes sndromes.
Distrbios miccionais
Necessitam de exata caracterizao para uniformi-
zao de discusses e troca de informaes cientficas. sexo masculino, a maior suspeita recai sobre problemas
Disria: emisso de urina com diferentes graus de
desconforto. Na prtica, traduz-se por mico acom-
panhada de dor que, via de regra, referida no meato
uretral. Habitualmente, causada por inflamao em
decorrncia de infeco urinria, processos obstrutivos
ou inflamatrios da bexiga e/ou da uretra. Quando a dor
acentua-se ao final da mico, chamada estrangria e
geralmente sua origem vesical. A que ocorre no incio
da mico pode indicar acometimento uretral.
Polaciria: aumento da frequncia das mices, ou
seja, mices com intervalos menores que o habitual.
Frequentemente, associa-se eliminao de volumes
urinrios menores que os de hbito.
Poliria: aumento do volume urinrio, ou seja, da
diurese. Pode decorrer por mobilizao de edemas, di-
minuio do hormnio antidiurtico, diabetes mellitus e
at por desobstruo aguda das vias urinrias excretoras.
Oligria: diminuio da diurese. Pode ser decorrente
da falta de ingesto de lquidos, da formao de edemas
por processos inflamatrios, de estados hipovolmicos
e, em intoxicaes exgenas.
Anria: ausncia total de urina. A verdadeira decorre
de sofrimento renal ou pr-renal. Quando aplicado
para caracterizar casos nos quais h impossibilidade de
a urina atingir a bexiga, deve-se utilizar o termo anria
obstrutiva. Nesses casos, necessrio empregar remo-
o da causa ou estabelecimento de derivao do fluxo
urinrio, a montante do obstculo.
38
Urgncia: desejo forte, sbito e irrefrevel de urinar
ou imperiosidade. Pode ser confundida com incontinncia
urinria, especialmente em crianas; nelas, diferencia-se
pela presena de intervalo seco entre as mices.
Esforo: condio em que se usam recursos auxiliares
para urinar. Como a mico ato realizado de forma
confortvel e sem esforo, seu aparecimento sempre reflete
dificuldade no esvaziamento vesical de natureza infla-
matria, neurognica, infecciosa ou, mais comumente,
obstrutiva. Clinicamente, acompanha-se de apneia expi-
ratria, estase jugular, contratura da parede abdominal e
eliminao de flatos.
Alterao do jato: fora e/ou calibre. Geralmente,
h esforo miccional; tem significado clnico semelhante.
Reteno urinria: incapacidade de eliminar a uri-
na acumulada na bexiga. Na infncia, deve-se suspeitar
de problemas neurolgicos, ureterocele em meninas e
vlvula de uretra posterior em meninos. Em adultos do
uretroprostticos. No feminino, doenas neurolgicas
ou inflamatrias/infecciosas. Nunca deixe de questionar
sobre uso de medicamentos (descongestionantes nasais,
antigripais ou dilatadores de pupila). Quando aguda, cos-
tuma ser bastante incmoda; se crnica, pode ser menos
sintomtica, embora possa comprometer o trato urinrio
superior, sendo, portanto, mais grave.
Incontinncia: perda involuntria de urina. Cont-
nua ou intermitente, com ou sem mices preservadas,
relacionada ou no ao esforo abdominal. Em grande
parte dos casos, reflete incompetncia esfincteriana, mas
tambm pode ser observada, na reteno urinria, por
transbordamento (ou incontinncia paradoxal). No sexo
feminino, pode ser decorrente de fstulas ou ectopias
ureterais extravesicais.
Nictria: mico noturna. Sinnimo de noctria, re-
flete diminuio da autonomia miccional ou aumento do
volume urinrio noturno. Normalmente, um adulto no
deve acordar mais do que duas vezes por noite para urinar.
Se existir nictria sem polaciria diurna, deve-se suspeitar
de insuficincia cardaca congestiva com edema perifrico,
que ser mobilizado quando o paciente se deitar.
Pneumatria: emisso de gases pelo trato urinrio,
no necessariamente, mas principalmente ao urinar. Pode
aparecer em quadros infecciosos, mais frequentemente
em diabticos e/ou em comunicaes anormais entre os
tratos digestivo e urinrio (fstulas neoplsicas, inflama-
trias ou actnicas).

Paraurese: incapacidade de urinar diante de pessoas
ou em ambientes estranhos.
Enurese: mico involuntria, inconsciente, que
no deve ser confundida com incontinncia (que por
definio perda, no mico). Fisiolgica at os 3 a 4 decorrente de aumento na ingesto de protenas ou de
anos de idade, passa a ser considerada anormal a partir
dessa faixa etria. Pode ser classificada em diurna ou
noturna, dependendo do perodo no qual se apresenta
com mais frequncia. Pressupe ausncia de doena do
trato urinrio, relacionando-se a fatores neuropsicog-
nicos. Tem carter hereditrio e atribuda a atraso no
processo de mielinizao das fibras nervosas envolvidas
no arco reflexo da mico.
Alteraes das caractersticas da urina
Ao ser eliminado, o filtrado urinrio tem aspecto
lmpido, cor amarelo-citrina e odor caracterstico (sui
generis). Diversas condies podem modificar essas
propriedades, conforme abaixo:
Turbidez: a urina normal, quando exposta ao meio
ambiente, pode tornar-se turva pela ao de organismos
desdobradores de ureia, que promovem precipitao de
cristais. Por isso, a urina deve ser analisada imediatamen-
te aps sua emisso. Quando turva, pode ter cristais de
fosfato amonaco-magnesiano ou fosfatria, bem como
leuccitos em suspenso.
Colorao: diversos alimentos (beterraba e ani-
linas), medicamentos (ampicilina, rifampicina e
antisspticos urinrios) e produtos do metabolismo
normal (pigmentos biliares) podem alterar sua cor.
Quando muito concentrada, pode induzir a erros de
interpretao. Existncia de sangue ou hematria pode
ser identificada por aspecto turvo e cor, de avermelhada
at cor de Coca-Cola, dependendo fundamentalmente
da origem e da intensidade do sangramento. Hema-
trias de origem renal (p. ex., glomerulonefrite difusa
aguda) predominam na infncia, enquanto as de causa
urolgica (clculos e tumores), no adulto. Podem ser
classificas em iniciais, finais ou totais. Iniciais e finais
geralmente refletem acometimento uretrotrigonal,
ao passo que as totais, via de regra, decorrem de pro-
cessos supravesicais. Quando h cogulos, sua forma
pode sugerir a origem do sangramento: filiformes,
acompanhados de dor lombar, apontam para origem
renal foram moldados nos ureteres; grosseiros, sem
dor lombar, sugerem origem vesical. Hematria no
Semiologia Urolgica
deve ser confundida com uretrorragia, definida como
perda de sangue pelo meato uretral fora das mices,
que denota doena uretral infraesfincteriana.
Espuma: em excesso, levanta suspeita de proteinria
perdas por doenas nefrolgicas.
Febre
Pode ocorrer em processos infecciosos localizados
em quaisquer parte do sistema geniturinrio, sendo
mais frequente em pielonefrite, epididimite e prostatite.
Habitualmente intensa, de incio sbito, podendo estar
acompanhada de calafrios e de tremores. Na infncia,
geralmente reflete acometimento do trato urinrio
superior e deve receber ateno especial pelo risco
imediato de bacteremia e de choque ou pelo tardio, de
cicatrizes renais. Em qualquer quadro febril de origem
indeterminada ou naquele com suspeita de infeco
urinria recomenda-se coleta de urina para exame antes
de se iniciar o tratamento. Mesmo quando a gravidade
do quadro clnico exige ao imediata, com teraputica
emprica, a cultura de urina tem seu valor a posteriori
para adequao da medicao. A tcnica de coleta deve
ser rigorosa para evitar interpretao equivocada dos
resultados. Quando associada a obstruo do trato
urinrio, pode refletir bacteremia, que pode evoluir
para quadro sptico, situao em que se discute o alvio
imediato da obstruo.
Dor
Dor proveniente do trato geniturinrio costuma ser
bastante intensa e normalmente associa-se a inflamao
ou a obstruo. Deve ser caracterizada quanto ao tipo
(contnua ou intermitente), localizao, irradiao,
intensidade e a fatores desencadeantes de melhora ou
de piora.
De maneira geral, dor decorrente de inflamao
contnua, ao passo que aquela oriunda de processo
obstrutivo tem carter em clicas.
Quanto localizao, aquela proveniente do rim
normalmente localiza-se no ngulo costovertebral
ipsilateral lateral ao msculo sacroespinhal e abaixo
da 12a costela. Essa dor atribuda distenso sbita
da cpsula renal, podendo irradiar-se ao trajeto do ure-
ter, regio umbilical e at aos genitais. Por estmulo
39
 Urologia fundamental
reflexo ao plexo celaco, pode haver nuseas, vmitos e
diarreia. Dor originada no ureter aparece subitamente,
geralmente secundria obstruo, por distenso aguda e
aumento de sua peristalse. Suspeita do nvel de obstruo
pode se dar pela localizao da dor: quando de tero
superior, pode mimetizar dor renal; no tero mdio,
pode ser referida no quadrante inferior do abdome,
direita no ponto de McBurney (e sugerir apendicite)
e esquerda lembrando diverticulite. Obstruo do
tero distal produz sintomas de irritabilidade vesical;
nos homens, pode irradiar pela uretra at a glande e nas
mulheres, para os grandes lbios.
Na dor de origem vesical h desconforto suprapbi-
co, intermitente nos quadros inflamatrios, que varia de
acordo com o grau de repleo vesical. A que se origina
na prstata habitualmente decorre de inflamao, de
edema e de distenso de sua cpsula, localizando-se
normalmente no perneo, embora possa ser referida
na rea sacral, inguinal ou genital. Frequentemente,
associa-se a sintomas miccionais, predominantemente
de armazenamento, podendo provocar reteno urinria.
Na puberdade, dor testicular costuma ter apareci-
mento sbito, acompanhada ou no de aumento no
volume do escroto, podendo ser causada por processos
infecciosos ou por toro do funculo espermtico.
Impe-se diagnstico diferencial, com frequncia difcil:
na dvida, menos grave operar uma orquiepididimite
do que no intervir numa toro.
Em geral, dor no pnis flcido secundria infla-
mao da bexiga e/ou da uretra e que pode ser referida
com maior intensidade no meato uretral.
Parafimose, anel prepucial que ocorre aps exterio-
rizao da glande, provoca ingurgitamento e edema,
dificultando ou impossibilitando a reduo da bolsa
prepucial. Dor no pnis em ereo geralmente relaciona-
se a processos inflamatrios dos corpos cavernosos, como
na doena de Peyronie ou priapismo.
Tumor
Independentemente de sua localizao, se abdominal
ou genital, tem sempre grande importncia clnica. Em
adultos, os tumores mais frequentes do trato urogenital
so cistos, cnceres renais e hidronefroses. Palpao na
regio lombar, no hipogstrio e nos genitais particular-
mente importante para avaliao de tumores urolgicos.
Globo vesical palpvel quase sempre reflete reteno
40
urinria. Aumento no volume da bolsa testicular pode
decorrer de hidrocele, de varicocele, de orquiepididimite
e de tumores.
Genitopatias
Malformaes atingem ambos os sexos, sendo mais
frequentes em meninos. Neles, as mais comuns so
fimose e hipospdias, que, quanto mais graves e acom-
panhadas de bifidez escrotal e de vcios de migrao tes-
ticular bilateral, conferem aos genitais aspecto ambguo,
sugerindo estado intersexual.
Ectopias dorsais do meato fazem parte de um com-
plexo de malformaes conhecido como anomalias ex-
trficas, nos quais as epispdias e as extrofias representam
os graus mnimo e mximo, respectivamente.
Em adultos, leses genitais devem sempre levantar
suspeita de ser venreas, ou seja, de transmisso sexual.
Correto esclarecimento sobre os hbitos do paciente e de
suas parceiras, tempo de aparecimento da leso aps con-
tato suspeito e tempo de evoluo so fundamentais, em-
bora o exame clnico seja imprescindvel ao diagnstico.
Hipertenso arterial
Numa populao de hipertensos, apenas um peque-
no contingente de interesse do urologista: os portadores
de hipertenso renovascular e de feocromocitoma, que
sero abordados em captulos especficos neste livro.
EXAME CLNICO
Informaes obtidas na anamnese devem ser con-
firmadas e complementadas pelo exame clnico, que
deve ser realizado de maneira completa e minuciosa.
Com a anamnese, chave na avaliao do paciente,
devendo ser exercitado em sua plenitude, ou seja, por
meio de inspeo, palpao, percusso e ausculta. As trs
primeiras so bsicas na prtica urolgica, enquanto a
ltima serve para avaliao de sopros abdominais, da
presso arterial e do ritmo cardaco. Existe tendncia
atual, to difundida quanto perversa, de se atribuir aos
exames complementares a responsabilidade exclusiva
no diagnstico de qualquer doena, mas o exame cl-
nico permite ao urologista direcionar o diagnstico e
selecionar os mtodos propeduticos mais apropriados
para determinado caso.

Avaliao geral
Fornece impresso inicial e deve focar as alteraes
cutneas (ictercia ou palidez) e o estado nutricional,
pois caquexia sinal frequente de doena neoplsica
maligna. Obesidade pode indicar doena endcrina,
como sndrome de Cushing. Em homens, ginecomastia
pode ser indcio de hepatopatia, alcoolismo, tumores
adrenais ou de uso de hormnios femininos para tratar
neoplasia da prstata. Edema de membros inferiores
podem sinalizar obstruo linftica plvica ou retro-
peritonial; edema bipalpebral sugere glomerulopatia
e o universal, hipoproteinemia, como em decorrncia
de sndrome nefrtica. A seguir, descrevemos o exame
clnico urolgico habitual e os principais achados
anormais dos diversos rgos do sistema geniturinrio.
Rins
Por estarem protegidos pelo gradeado costal e por
musculatura, geralmente os rins no so palpveis no
adulto. O esquerdo, por ser mais alto, praticamente
impalpvel. Em pacientes magros, o polo inferior do rim
direito normal pode ser palpado ao final da expirao
profunda. Em lactentes, o rim pode ser facilmente pal-
pado com o polegar colocado abaixo do gradil costal e os
demais dedos posteriormente, no ngulo costovertebral.
Punho-percusso da loja renal (manobra de Gior-
dano) deve ser feita de maneira sutil e costuma ser po-
sitiva em pacientes com distenso da cpsula renal por
obstruo ou por infeco. Todo paciente com queixa
de dor lombar deve ser examinado em busca de sinais
de irritao de razes nervosas ou de dor osteomuscular.
Ureteres
No so palpados, exceo feita quando extrema-
mente dilatados em pacientes magros ou na disgenesia
da musculatura abdominal, como na sndrome de
Prune-belly.
Bexiga
Em adultos, no pode ser avaliada por palpao ou
por percusso, a menos que contenha urina em quanti-
dade superior a 300 ml. Pode ser visvel e palpvel em
crianas ou em pacientes magros como uma tumorao
mediana infraumbilical. Percusso mais sensvel que
Semiologia Urolgica
palpao para diagnstico de bexiga hiperdistendida e
deve iniciar-se logo acima da snfise pbica, progredindo
cranialmente at que haja alterao na caracterstica do
som. Em mulheres, a bexiga pode ser palpada entre a pa-
rede abdominal anterior e a vagina; em homens, no reto,
sob anestesia. Alm de fornecer informaes importantes
sobre a extenso de tumores vesicais, palpao bimanual
permite avaliar a mobilidade do rgo, caracterstica que
no pode ser avaliada diretamente por nenhum outro
exame, mesmo os de imagem.
Genitais masculinos
O pnis deve ser examinado em toda sua extenso,
j que a maioria dos tumores desenvolve-se na glande
e no prepcio em pacientes no circuncidados. Calibre
e posio do meato uretral so avaliados, identificando-
se estenose de meato, particularmente frequente em
pacientes submetidos a postectomia em tenra idade.
Localizao anmala do meato uretral ectopia: quan-
do na face ventral, denomina-se hipospdia; na dorsal,
epispdia. Hipospdias podem ser acompanhadas de
outras alteraes ao exame fsico, destacando-se, pela
frequncia, ausncia de prepcio ventral, excesso de
prepcio dorsal (capucho), presena de corda fibrosa
ventral (chordee), escroto bfido e transposio penoes-
crotal. Chordee tem grande importncia clnica, pois
confere ventroflexo ao pnis ereto, podendo dificultar
ou impossibilitar o ato sexual. Se o tubrculo peniano
no tiver desenvolvimento adequado, pode haver age-
nesia peniana, ou graus variveis de micropnis. No
deve ser confundido com a sndrome adiposogenital,
na qual o panculo adiposo pr-pbico torna a haste
peniana relativamente mais curta. A pele de toda a re-
gio genital deve ser examinada, procurando-se leses
compatveis com doenas sexualmente transmissveis. O
meato deve ser entreaberto entre os dedos procurando-se
leses neoplsicas ou inflamatrias. Por fim, palpa-se a
haste em toda sua extenso em busca de eventuais placas
na tnica albugnea, caracterizando doena de Peyronie
ou fibrose de outra origem. A uretra tambm deve ser
avaliada procura de clculos ou de tumores facilmente
identificados quando presentes na uretra peniana.
Bolsa testicular e contedo
Normalmente flcida, contm os testculos e os
41
 Urologia fundamental
elementos do funculo espermtico. A pele contm
folculos pilosos e glndulas sebceas, sendo, por-
tanto, local frequente de infeces e de cistos. Os
testculos devem ser palpados com cuidado entre
as polpas digitais de ambas as mos; normalmente,
tm consistncia firme, algo elstica e superfcie lisa.
Quando muito pequenos, sugerem hipogonadismo
ou doena de Klinefelter. Qualquer rea endurecida
deve ser considerada tumor maligno at prova em
contrrio, ao passo que as massas no epiddimo so,
quase sempre, benignas. O cordo espermtico deve
ser examinado inicialmente com o paciente em posi-
o ortosttica. Plexo venoso pampiniforme dilatado
e tortuoso caracteriza varicocele, melhor evidenciada
com manobra de Valsalva. Epiddimo normal palpa-
do na face posterior de cada testculo e a desconexo
epiddimo-testicular adquire importncia clnica em
consulta sobre infertilidade conjugal.
Durante o exame da genitlia, deve-se procurar por
hrnias, preferencialmente com o paciente em posio
ortosttica. Ausncia dos testculos denominada anor-
quia e exige reposio hormonal exgena. Quando se
identifica apenas um testculo na bolsa, situao cha-
mada monorquia, geralmente impossvel localizar a
glndula ausente pelos mtodos diagnsticos habituais,
sendo necessrio indicar cirurgia por inguinotomia
convencional ou por laparoscopia. A malformao tes-
ticular mais frequente o vcio de migrao. Quando a
glndula no est na bolsa, mas num ponto qualquer de
seu trajeto habitual de descida, a anomalia chamada
de criptorquidia. Quando o testculo est fora do eixo
normal, denomina-se testculo ectpico. Condio
diversa quando o testculo habita a bolsa de forma
intermitente, sendo chamado retrtil ou migratrio.
Exame retal e prosttico
Deve ser realizado em todo paciente com queixas
urolgicas, independentemente de sua idade. O exame
comea com a inspeo anal, quando podem ser detectadas
doenas orificiais, como hemorroidas ou fissuras. Com a
introduo do dedo indicador adequadamente lubrifi-
cado, avalia-se o tnus do esfncter anal e depois as ca-
ractersticas da face posterior da prstata. Normalmente,
a glndula do tamanho de uma noz, com consistncia
elstica semelhante quela da eminncia tenar quando
42
o polegar encontra com o dedo mnimo. Toda a super-
fcie prosttica deve ser examinada, buscando-se reas
ou ndulos endurecidos, assimetria na consistncia dos
lobos, aumento na sensibilidade ou perda de mobilidade,
bem como apagamento dos limites laterais da glndula,
alteraes sugestivas de carcinoma. Metade dos ndulos
detectados ao exame clnico maligna bipsia.
Processos inflamatrios da prstata podem ocorrer
em qualquer poca, sendo mais frequentes durante a vida
sexual ativa, normalmente dos 20 aos 40 anos de idade.
Na prostatite aguda pode haver febre, queda do estado
geral, desconforto perineal e retal, sintomas miccionais
irritativos ou mesmo reteno urinria. Na existncia
desse quadro, o exame deve ser realizado com cuidado,
sem massage-la. Pode estar com a consistncia diminuda,
quente e eventualmente com reas de flutuao que
podem corresponder a abscessos, condio que impe
tratamento mais agressivo.
Outra alterao diagnosticada ao exame clnico
a hiperplasia prosttica, situao em que a glndula
permanece com consistncia elstica, porm com
aumento de volume. Trata-se de condio frequentemente
diagnosticada aps os 50 anos de idade, no sendo, por si,
motivo para aprofundar investigao urolgica.
Genitais femininos
Devem ser sempre examinados como parte funda-
mental do exame clnico geral. Caso o mdico seja do
sexo masculino, prudente que esteja acompanhado de
enfermeira ou de outra profissional da rea da sade. A
paciente deve despir-se com privacidade e ser coberta
antes do incio do exame, que deve ser realizado em
posio ginecolgica. Faz-se a inspeo da genitlia
externa e do introito vaginal, atentando-se para altera-
es trficas, leses ulcerosas ou verrucosas e secrees
uretrais ou vaginais. Solicita-se paciente que realize
manobra de Valsalva, visando a identificao de cistocele
ou retocele. Por meio da tosse provocada, pode-se avaliar
a continncia urinria. Depois disso, palpa-se a uretra,
buscando-se divertculos ou reas de endurecimento que
sugiram neoplasia.
Em meninas, deve-se atentar posio do meato
uretral, pois s assim se identificam distopias que podem
predispor a eventuais perdas urinrias. Ectopia ureteral
extravesical no sexo feminino pode cursar com perdas
urinrias contnuas e com mices preservadas, fato que

sugere o diagnstico, mas que deve ser confirmado por
mtodos de imagem ou endoscpicos.
PROPEDUTICA
COMPLEMENTAR
Diversos mtodos podem ser empregados para escla-
recer as hipteses diagnsticas formuladas por ocasio
da anamnese e do exame clnico. Didaticamente, so
divididos em trs grandes grupos: exames laboratoriais
clnicos, de imagem e instrumentais. Os dois ltimos sero
abordados em captulos especficos ao longo deste livro.
Propedutica laboratorial clnica
Muitos materiais podem ser analisados na prtica urol-
gica, porm os mais frequentes so urina, sangue e esperma.
Urina
O exame chamado urina tipo I o mais simples e
o mais barato, devendo ser realizado em todos os pacien-
tes com queixa urolgica. Avaliao com fita reagente,
ainda mais fcil e rpida, incompleta por no incluir
aspectos bioqumicos e microscpicos do sedimento.
Coleta do material a ser examinado deve ser feita de
forma judiciosa, de acordo com sexo, idade e tipo de
queixa do paciente.
No adulto masculino no circuncidado, o prepcio
deve ser retrado, a glande limpa com soluo antissp-
tica e mantida nessa posio durante toda a mico,
evitando-se com isso contaminao com a flora cutnea.
A urina a ser coletada varia de acordo com a queixa: se
a suspeita clnica for de uretrite, deve-se coletar o jato
inicial (primeiro jato) para se avaliar alteraes uretrais.
Mais frequentemente, a amostra obtida aps deprezar
o jato inicial (urina de jato mdio), evitando-se sempre o
contato do pnis com o recipiente. Quando o diagns-
tico presumtivo de infeco crnica, pode-se realizar a
coleta de quatro amostras (ou teste de Stamey). So elas:
1) VB1 = os primeiros 5 a 10 ml inicialmente urinados;
2) VB2 = urina do jato mdio;
3) EPS = secrees uretrais obtidas aps massagem
prosttica por via retal;
4) VB3 = os primeiros 2 a 3 ml urinados aps a mas-
sagem prosttica.
Semiologia Urolgica
Esse teste vlido como tentativa para localizar
processo infeccioso, uma vez que VB1 representa a flora
uretral, VB2 a vesical e EPS/VB3 a prosttica.
No adulto feminino, a obteno de material livre
de contaminao mais difcil. A paciente deve limpar
a vulva, afastar os lbios genitais e, aps antissepsia
do meato uretral, coletar urina de jato mdio, como
descrito para adulto do sexo masculino. Na suspeita de
falta de habilidade por parte da paciente ou de dificul-
dade para obter material adequado, a amostra pode ser
coletada por cateterismo vesical, que tambm pode ser
indicado se houver secrees uretrais abundantes. O
ideal que o exame seja realizado em at uma hora aps
a coleta, pois a urina exposta s condies ambientais
por perodos maiores sofre alterao de seu pH e pode
ser contaminada por bactrias. No entanto, diante da
impossibilidade de anlise imediata, o material pode
ser refrigerado a 5 C. Por meio desse exame, avaliam-
se suas propriedades fsico-qumicas (densidade, pH,
pigmentos biliares, glicose e corpos cetnicos), anlise
do sedimento (clulas de descamao, eritrcitos,
leuccitos, filamentos, cilindros, cristais e bactrias),
bacterioscopia e, posteriormente, bacteriologia.
No escopo deste captulo descrever todas as pos-
sveis alteraes dos parmetros avaliados pela urinlise,
mas comentaremos os aspectos mais relevantes de cada
um deles.
Densidade: varia de 1.001 a 1.035 mOsm/litro e
basicamente reflete o estado de hidratao do paciente.
Menor que 1.008 significa urina diluda; maior que
1.020 mOsm/litro, concentrada. Esses valores podem
estar alterados na insuficincia renal ou pela quanti-
dade de soluto na urina. Condies que cursam com
baixa densidade incluem uso de diurticos, menor
capacidade de concentrao renal, diabetes insipidus e
ingesta hdrica abundante. Inversamente, desidratao
em decorrncia de febre, vmitos, diarreia ou de sudo-
rese, secreo inadequada de hormnio antidiurtico
e diabetes mellitus podem aument-la.
pH: normalmente, situa-se entre 5,5 e 6,5 e pode
variar entre 4,5 e 8,0. Valores inferiores a 5,5 caracteri-
zam urina cida; superiores a 6,5, alcalina. De maneira
geral, acompanha o pH srico, mas pode alterar-se
isoladamente diante de infeces do trato urinrio. pH
acima de 7,5 sugere infeco por bactrias desdobrado-
ras da ureia, como Proteus e Klebsiella, que promovem
precipitao de cristais de fosfato amonaco-magnesiano,
43
 Urologia fundamental
que pode predispor formao de clculos de estruvita,
coraliformes ou no. Por outro lado, pH urinrio cido
em pacientes com litase por cido rico e cistina, casos
em que a alcalinizao da urina importante passo
teraputico.
Glicose e corpos cetnicos: achado desses elemen-
tos na urina til no rastreamento de diabetes mellitus,
j que em situaes normais quase toda a glicose filtrada
reabsorvida nos tbulos proximais. Se a capacidade
de reabsoro menor que a quantidade filtrada, existe
glicosria, que s aparece quando a glicemia superior
a 180 mg/dl. Excreo urinria de corpos cetnicos
ocorre habitualmente na cetoacidose diabtica, na
gestao, em longos perodos de jejum ou na perda
rpida de peso corpreo.
Pigmentos biliares: filtrado urinrio normal con-
tm pequena quantidade de urobilinognio, porm no
apresenta bilirrubina, exceto em condies nas quais
haja doena heptica de conjugao ou obstruo de que 100.000 unidades formadoras de colnia (UFC)
ductos biliares. Bilirrubina no conjugada insolvel
em gua, portanto, no excretada pelos rins mesmo
em condies patolgicas.
Clulas de descamao: habitualmente observadas
no sedimento urinrio, especialmente em mulheres, so
provenientes da poro distal da uretra e do trgono
(clulas escamosas) e do restante do trato urinrio
(uroteliais). Raramente encontram-se tubulares renais,
embora tenham maior significado clnico, pois sempre
refletem acometimento parenquimatoso.
Eritrcitos: a morfologia dessas clulas pode ser
determinada distinguindo-se as circulares das dis-
mrficas. Esse dado tem grande importncia clnica,
uma vez que dismorfismo eritrocitrio sugere doena
glomerular, enquanto as outras, tubulointersticiais e
das vias excretoras, geralmente cursam com glbulos
circulares, sem dismorfismo.
Leuccitos: podem estar presentes na urina nor-
mal em quantidade inferior a 1 ou 2 por campo em
homens e 5 em mulheres. Quando em maior nmero,
geralmente refletem inflamao ou infeco do trato
urinrio. Tm grande significado clnico quando
degenerados e agrupados, denunciando pus (piria).
Leuccitos ntegros pode significar to somente irrita-
bilidade da mucosa e no obrigatoriamente infeco.
Filamentos: o filamento mais encontrado, em geral
em indivduos diabticos ou por contaminao de mo-
nilase vaginal, a Candida albicans. Quando presente
44
no primeiro jato de adultos masculinos, sugere uretrite.
Cilindros: so de vrias naturezas e, quando con-
tm mucoprotenas so ditos hialinos e podem no
ter significado clnico, sendo encontrados na urina
aps esforo fsico ou exposio ao calor. Hemti-
cos fazem diagnstico de sangramento glomerular,
enquanto leucocitrios so observados em glomeru-
lonefrite aguda, em pielonefrite aguda e em nefrite
tubulointersticial aguda. Alguns cilindros podem
conter outros elementos celulares, indicando leso
renal inespecfica.
Cristais: reveste-se de particular interesse em pa-
cientes com litase urinria, auxiliando no diagnstico
do material que forma os clculos.
Bacterioscopia e bacteriologia: no se encontram
bactrias na urina normal. Sua presena em material
colhido sob tcnica assptica e analisado imediatamente
indica infeco. Urocultura com concentraes maiores
por mililitro confirma o diagnstico.
Sangue
Alm dos exames inespecficos (hemograma, glicemia
e uricemia), podem ser feitas avaliaes da funo renal,
marcadores tumorais, hormnios ou de metablitos de
catecolaminas. Funo renal pode ser estimada por meio
da quantificao de ureia e de creatinina, bem como por
determinao do clearance de creatinina e da gasometria
sangunea, com medidas dos nveis de bicarbonato e de
pH sanguneos.
Dosagem do antgeno prosttico especfico (PSA)
tem grande importncia clnica e objeto de captulo
especfico neste livro.
Dosagens da frao beta da gonadotrofina corinica
humana e da alfa-fetoprotena tambm so imprescind-
veis em casos de tumores de testculo. Por fim, dosagem
hormonal importante em casos de disfuno ertil
e de infertilidade e em alguns tumores produtores de
catecolaminas. Todas essas situaes sero abordadas
em captulos especficos.
Esperma
Sua anlise fundamental na avaliao de inferti-
lidade conjugal e eventualmente em doenas venreas.
Para sua obteno, alguns cuidados devem ser observa-

dos, como abstinncia sexual por 48 a 72 horas antes
da coleta por masturbao e anlise do espcime dentro
de uma hora, principalmente por causa das alteraes
de motilidade que aparecem aps esse prazo. Diversos
parmetros podem ser analisados, como concentrao
de espermatozoides, motilidade, morfologia e par-
metros bioqumicos. Todos sero pormenorizados em
captulo especfico. Na suspeita de doenas sexualmente
transmissveis, pode-se solicitar cultura de esperma na
tentativa, muitas vezes frustante, de se identificar o
agente etiolgico. Coleta de material sob tcnica estril
muito difcil, considerando-se a manipulao neces-
Semiologia Urolgica
sria sua obteno. Portanto, na presena de germes
tpicos de flora cutnea em baixas concentraes e
de mais de uma bactria , considera-se a hiptese de
contaminao, dispensando-se o tratamento antimi-
crobiano.
LEITURA RECOMENDADA
1. Gerber GS, Brendler CB. Evalution of the urologic patient:
history, physical examination, and urinalysis. In: Wein
AJ. Campbell-Walsh Urology. Philadelphia: Saunders-
Elsevier; 2007.
2. Simes FA. Exame de vias urinrias e genitais masculinos.
In: Benseor IM, Atta JA, Martins MA. Semiologia Clnica.
1. ed. So Paulo: Sarvier; 2002.
45
Urologia
Fundamental

Captulo Avaliao de
4 Hematrias

Jos Carlos Souza Trindade Filho

Carlos Mrcio Nbrega de Jesus
 Urologia fundamental
Introduo
Hematria ou existncia de clulas sanguneas na
urina sinal comum em mais de uma centena de doen-
as ou de condies sistmicas, sendo muito frequente
na populao geral (Tabela 1). Em muitos casos, o
primeiro sinal clnico. As principais etiologias variam
com a idade e as mais comuns so litases, infeces e
inflamaes da bexiga ou da prstata. Quando ocorre
em crianas, de forma isolada, geralmente transitria e
sem grandes consequncias. Em adultos, principalmente
acima de 50 anos de idade, h mais risco de estar rela-
cionada a patologia maligna.
Tabela 1 Causas glomerulares e no glomerulares de hematria
Origem glomerular
Glomerulonefrite primria
Nefropatia IgA (doena de Berger)
Glomerulonefrite ps-infecciosa
Glomerulonefrite membranoproliferativa
Esclerose focal glomerular
Glomerulonefrite rapidamente progressiva
Glomerulonefrite secundria
Nefrite lpica
Sndrome de Henoch-Schonlein
Vasculites (poliarterite nodosa e granulomatose Wegener)
Sndrome hemoltico-urmica
Prpura trombocitopnica
Nefrite por medicamentos (analgsicos)
Familiar (doena gentica de membrana basal)
Sndrome de Alport
Doena de membrana basal fina
Familiar (doena de Fabri)
Exerccio fsico
48
Hematria macroscpica j era considerada con-
dio grave no Egito dos faras e na Grcia de Hip-
crates, muitas vezes interpretada como um dos sinais
de ulcerao em bexiga. Atualmente, ainda causa
muita preocupao ao paciente e a seus familiares,
fazendo com que procurem imediatamente o mdico.
Hematria microscpica assintomtica geralmente
no indica doena significativa. Intensidade da hema-
tria tambm no tem correlao com a gravidade da
patologia. Em muitos casos, episdica e desaparece
em duas a trs semanas. Em situaes especficas,
deve ser considerada resultante de doena com alta
Origem no glomerular
Causas que afetam parnquima renal
Alteraes vasculares (malformao arteriovenosa,
infarto e trombose de veia renal)
Tumores renais (carcinoma de clulas renais,
angiomiolipoma e oncocitoma)
Alterao metablica (hiperuricosria e hipercalciria)
Causa familiar (doena policstica e rim esponja medular)
Infeco (pielonefrite, tuberculose, leptospirose,
citomegalovrus e mononucleose)
Necrose papilar
Causas extrarrenais
Tumor (plvis, ureter e bexiga e prstata)
Hiperplasia prosttica benigna
Litase via urinria
Infeces (cistite, prostatite e tuberculose)
Coagulopatias sistmicas e anemia falciforme
Radiao
Medicamentos (heparina e ciclofosfamida)
Hipertenso maligna
Endometriose e fstula vsico-uterina
Congnitas (refluxo vsico-ureteral e obstruo
juno uretero-pilica)

morbidade e efetuar-se investigao para determinar
sua causa e o local do sangramento.
Presena intermitente de hemcias na urina pode ser
considerada normal quando a quantidade for inferior a
500 mil eritrcitos em 12 horas ou at trs eritrcitos
por campo. Pode decorrer de exerccio vigoroso antes
da coleta, intercurso sexual, trauma de leve intensidade
ou de contaminao por paciente menstruada. Por
definio, considera-se hematria o achado de mais de
trs eritrcitos por campo de grande aumento (400x)
em sedimento de centrifugado de urina em pelo menos
duas amostras distintas coletadas com intervalo de duas a
quatro semanas. Prevalncia de hematria microscpica
assintomtica de 0,2 a 16% dependente da idade e
do sexo. Em homens jovens, sua incidncia de 2,5%,
aumentando com a idade, podendo atingir at 22%
aps os 60 anos.
Classificao
Em funo do aspecto e do quadro clnico, pode
ser classificada como: micro-hematria, quando as
hemceas so detectadas somente por sedimentoscopia
urinria, ou macro-hematria, quando a colorao
da urina sugere existncia de sangue; assintomtica
ou sintomtica, quando associada a outros sintomas;
episdica (ou isolada), contnua ou intermitente,
quando durante o dia apresenta mices com colorao
normal; persistente ou transitria, quando permanece
por perodo superior ou inferior a trs meses; e recor-
rente, quando h intervalos de meses ou de anos entre
as remisses.
Na hematria sintomtica, sinais e sintomas au-
xiliam no diagnstico da doena de base. Nos casos
assintomticos, aumenta a dificuldade diagnstica e na
maioria no se identifica a causa. Estudos populacionais
Tabela 2 Patologias glomerulares, sinais e sintomas associados e testes sorolgicos habituais
Patologia
Glomerulonefrite ps-estreptoccica Faringite e impetigo
Glomerulonefrite da IgA
Lpus eritematoso sistmico Artrite e rash cutneo
Endocardite
Avaliao de
Hematrias
com exames de urina observaram hematria assinto-
mtica transitria em 12 a 16% e na maioria absoluta
no se identificou a origem. Em 3% da populao
observou-se micro-hematria persistente (superior a
trs meses). Nesse grupo, a probabilidade de identificar
alguma anormalidade foi maior (20%) e em 10% a
origem era urolgica.
Macro-hematria pode ser inicial, total ou terminal.
Essa classificao permite suspeio do local anatmico.
Hematria inicial relaciona-se com alterao na uretra;
a terminal, com uretra prosttica ou com colo vesical; e
a total, com bexiga ou com trato urinrio superior. Para
essa classificao, utiliza-se a prova dos trs clices, mas
ela tambm classificada, em funo de sua origem, em
glomerular e no glomerular. As principais causas de
hematria glomerular so nefropatia da IgA, nefropatia
da membrana basal fina e sndrome de Alport. Dentre
as causas de hematria no glomerular, as mais comuns
so infeco do trato urinrio, calculose urinria e hi-
perplasia prosttica. Patologias benignas so muito mais
frequentes que tumores. Entre os tumores, cncer vesical
a principal causa de micro-hematria assintomtica.
Investigao diagnstica
Os objetivos da avaliao so: 1) reconhecer e con-
firmar o achado de hematria; 2) procurar identificar na
histria e no exame fsico uma possvel etiologia glome-
rular ou extraglomerular; 3) identificar se a hematria
transitria ou permanente; e 4) identificar pacientes com
maior risco para doenas significativas, principalmente
tumores (Tabela 2).
Aps extensa avaliao, em apenas 32% dos casos de
micro-hematria assintomtica em adultos foi possvel
diagnosticar a causa. Observa-se doena de importncia
clnica em 4% das micro-hematrias e em 21% das
Associao Teste sorolgico
ASLO
Infeces respiratrias IgA srica aumentada
FAN, Anti-DNA, C3 e C4 diminudos
Febre e sopro cardaco Hemocultura e C3 diminudo
49
 Urologia fundamental
macro-hematrias; apenas 10% relacionam-se a pato-
logias do rim e do ureter. Quando correlacionamos o
achado de micro-hematria assintomtica com a idade
do paciente, observamos que abaixo dos 50 anos, o
diagnstico de tumores urolgicos muito raro, mas
aps essa idade a incidncia chega a 8%.
Anamnese e exame fsico
Anamnese e exame fsico devem ser bem detalha-
dos, procurando por infeces recentes (bacterianas ou
virais), ingesto de alimentos (p. ex., beterraba, pprica
etc.) e medicamentos que podem alterar a colorao da
urina (p. ex., fenitona e nitrofurantona) e os que podem
causar hematria, tabagismo, sangramentos frequentes,
antecedentes pessoais e familiares de doenas urolgicas,
renais e sistmicas, avaliao da presso arterial, dos
parmetros antropomtricos em crianas, do exame das
genitlias e da uretra, bem como ateno a hematomas
e a equimoses.
A cor da urina pode indicar sua origem. Na glo-
merular predomina micro-hematria ou cor castanho
escura, enquanto nas causas urolgicas predomina
macro-hematria de cor vermelho-rubi. Falsa hematria
ocorre pela presena de mioglobina ou de porfirina na
urina, bem como corantes, medicamentos e alimentos.
Esquema de anticoagulao habitual, com dicumar-
nicos ou aspirina, no predispem hematria, exceo
aos casos com tempo de protrombina muito elevado.
Nesses pacientes, em at 80% dos casos diagnosticou-se
infeco urinria. Hematria cclica pode ser causada por
endometriose ou por fstula vsico-uterina (sndrome
de Youssef ).
Exerccios fsicos extenuantes podem causar he-
matria e o grau correlaciona-se com a intensidade e
a durao da atividade. Normalmente, o sangramento
limitado e desaparece em at 72 horas de repouso,
sem necessitar de transfuso. Caso permanea alm
desse perodo, deve-se suspeitar de outras associaes
e indicar avaliao diagnstica mais detalhada.
Testes laboratoriais
Urina tipo I: realizado geralmente com a primeira
urina da manh, compreende a anlise qumica obtida
por fita reagente, anlise macroscpica e exame mi-
croscpico. um exame simples e rpido que permite
50
identificar, entre outros, hemoglobina, protena, nitrito
e glicose na urina.
A intensidade da cor da fita relaciona-se diretamente
com a quantidade do elemento presente na urina. Testes
falso-positivos para hemoglobina ocorrem na presena
de mioglobinria e contaminantes oxidativos (hipoclo-
rito, povidine e peroxidases de origem bacteriana). Teste
de fita positivo para hematria deve ser confirmado pela
avaliao microscpica do sedimento urinrio.
Exame microscpico da urina permite documentar
o grau de hematria, determinar o aspecto morfolgico
do eritrcito e avaliar a existncia de cristais urinrios
e cilindros hemticos (patognomnico para origem
glomerular). Cogulos ou agregados eritrocitrios mi-
croscpicos sugerem leso do trato urinrio. Quando
h piria ou bacteriria, realiza-se urinocultura com
antibiograma para descartar patgenos no trato urinrio.
Se h piria e cultura negativa, suspeita-se de tuberculose
do trato urinrio ou de nefrite intersticial.
Considera-se proteinria valores acima de 2+ em
duas amostras. Nesses casos, h necessidade de confir-
mao com proteinria de 24 horas. Comprometimento
renal tem relao direta com o grau de proteinria e sua
ausncia no exclui glomerulopatias. Na presena de
proteinria significativa, avalia-se doena do parnquima
renal, que pode estar associada a diversas patologias sis-
tmicas, como lpus eritematoso, vasculites e infeces
(hepatite e endocardite).
Na avaliao da amostra de urina pode-se analisar a
morfologia da hemcia. Esse exame, conhecido como
estudo do dismorfismo eritrocitrio (Figura 1), feito com
microscopia de contraste de fase. Caracteriza-se pelo
Figura 1 Eritrcitos na urina. Padro isomrfico e dismrfico.

achado de irregularidades na superfcie do eritrcito.
Acantcitos, eritrcitos em forma de anel com uma ou
mais protruses, forma inicial de dismorfismo, sugerem
origem glomerular quando encontrados em mais de
5% da amostra. Isomorfismo eritrocitrio caracteriza
leses das vias urinrias. Ainda no se sabe exatamente
a porcentagem de eritrcitos isomrfico/dismrfico
necessria para classificar a origem da hematria. Ge-
ralmente, associa-se a concentraes superiores a 80%.
Considera-se hematria glomerular quando mais de
80% dos eritrcitos so dismrficos numa amostra de
urina, e hematria no glomerular quando mais de
80% da amostra isomrfica. Com valores inferiores,
a origem da hematria considerada indeterminada ou
mista. Na prtica mdica, observa-se dismorfismo eri-
trocitrio quando associado a outros parmetros como:
Citologia urinria: como teste de screening, apre-
senta baixa sensibilidade (33 a 54%) e no indicada
na avaliao inicial na populao geral com hematria
microscpica assintomtica, reservando sua recomen-
dao para indivduos com mais risco para tumores
uroteliais e que sero submetidos a cistoscopia. Sua es-
pecificidade tambm baixa para tumores uroteliais bem
diferenciados (11%) e para tumores de trato urinrio
superior. Quando associada a cistoscopia, aumenta em
3% a probabilidade de diagnstico de tumor. Citologia
negativa no exclui a possibilidade de tumor urotelial.
Marcadores tumorais urinrios: (NMP22 e BTA)
no so indicados como exames de rotina. Estudos recen-
tes mostram que teste positivo para NMP 22 na urina,
associado a cistoscopia e a citologia, aumenta a deteco
de tumor vesical em at 90% dos casos. Aparentemente,
o NMP22 mais sensvel que a citologia urinria.
Testes laboratoriais: normalmente realizados na
investigao inicial e antecedendo a exames de imagem
incluem estudos de coagulao, hemograma completo,
cultura de urina e avaliao da funo renal (ureia e
creatinina). Outros estudos urinrios, sricos e sorol-
gicos especficos so indicados em funo das suspeitas
diagnsticas (Tabela 2).
Avaliao urolgica
completa
Indicada para todos os casos de macro-hematria
no glomerular. Mesmo pacientes com um nico epi-
sdio de macro-hematria devem ser avaliados devido
Avaliao de
Hematrias
a caracterstica de intermitncia da hematria nos tu-
mores de vias urinrias. No h necessidade de estudos
complementares e de imagens em crianas com micro-
hematria assintomtica, persistente, sem proteinria,
em que o diagnstico mais provvel nefropatia de
membrana basal ou hipercalciria idoptica, ambas com
evoluo favorvel. Adultos jovens com micro-hematria
assintomtica no apresentam risco mais alto de cncer
de vias urinrias do que a populao normal. Neles,
deve-se realizar avaliao apenas com um mtodo de
imagem (p. ex., ultrassonografia). Avaliao completa
das vias urinrias deve ser indicada se houver risco para
diagnstico de cncer (Quadro 1).
Quadro 1 Fatores indicativos de avaliao urolgica
completa por risco mais alto de patologias de vias urinrias
Tabagismo
Idade acima de 40 anos (principalmente sexo masculino)
Histria anterior de hematria macroscpica
Antecedentes de patologias urolgicas (clculos e tumores)
Exposio ocupacional a qumicos ou a corante
Uso abusivo de anti-inflamatrio no hormonal
Sintomas irritativos vesicais
Antecedentes de irradiao plvica
Antecedentes de infeco do trato urinrio
Antecedentes de uso de ciclofosfamida
Para avaliao radiogrfica inicial, recomenda-se
tomografia computadorizada (TC), que apresenta es-
pecificidade de 97%, acurcia de 98% e melhor que
urografia excretora (UGE) para diagnosticar e caracte-
rizar leses renais, como tumores e cistos, extrarrenais e
ureterais, principalmente tumores pequenos na regio
anterior e posterior do rim, bem como clculos urin-
rios e leses infecciosas (Figura 2). Embora apresente
sensibilidade inferior uretrocistoscopia na deteco
de tumores vesicais, permite identificao de leses que
invadem os tecidos perivesicais. Ressonncia magntica
(RM) tem preciso semelhante TC na identificao de
tumores e pode ser indicada para pacientes com alergia
a contraste. Uma possvel crtica RM como primeiro
exame seria seu alto custo e sua menor sensibilidade para
deteco de litase. RM com contraste (gadolnio) em
pacientes com insuficincia renal (aguda ou crnica) as-
socia-se ao risco de desenvolvimento de fibrose sistmica
nefrognica, em que h aparecimento de espessamento
51
 Urologia fundamental
Figura 2 Tomografia computadorizada mostra tumor em rim esquerdo.
e contratura da pele (extremidades), fraqueza muscular
e morte (5% dos casos).
Vrios centros utilizam ultrassonografia (US) renal
como exame inicial por ser um mtodo de menor custo,
no invasivo e no radioativo, embora apresente limita-
es na avaliao do sistema coletor e de pequenas leses
renais. No diagnstico de tumores vesicais, sua sensibi-
lidade tambm inferior uretrocistoscopia (Figura 3).
US pode ser utilizada como mtodo auxiliar na avaliao
de leses csticas renais. Uma boa indicao, como pri-
meiro exame, seria no caso de hematria em crianas,
para pacientes com baixo risco para desenvolvimento de
tumores e para alrgicos a contraste. Nefropatia por con-
traste ocorre geralmente em pacientes com doena renal
preexistente, em desidratados e em pacientes diabticos.
Por ser invasiva, pielografia ascendente tem indicao
restrita aos casos de suspeio de leses de pelve e de
ureter. Para esses casos, apresenta sensibilidade superior
citologia urinria e inferior ureterorrenoscopia flexvel.
Uretrocistoscopia indicada a todos os indivduos
com mais risco de desenvolver cncer de bexiga.
aconselhvel que os exames de imagem precedam a
52
cistoscopia, permitindo assim a realizao concomitan-
te de pielografia ascendente ou de ureterorrenoscopia
quando h suspeita de tumores de via urinria superior.
Cistoscopia o melhor exame para diagnstico de
tumores vesicais, embora seja invasiva, pois permite a
realizao de bipsias de leses e de reas suspeitas. Na
macro-hematria, com cistoscopia possvel diferenciar
a unidade superior acometida. Nessa etapa, deve-se
realizar anlise citolgica do lavado, que aumenta a
sensibilidade desse exame. Na Figura 4, propomos um
algoritmo de conduta, com intuito didtico, para casos
de micro-hematria assintomtica.
Rotineiramente, no se utiliza bipsia renal em casos
de hematria para esclarecimento diagnstico. Ela tem
indicao precisa para glomerulopatias e para pacientes
com piora progressiva da funo renal. Bipsias de
pacientes com micro-hematria isolada identificaram
doena de membrana basal em 36% e nefropatia por IgA
em 23%, achados que no contriburam para mudana
na conduta de observao.
Atualmente, por ser invasiva, no se indica angiogra-
fia no diagnstico de hematria, ficando restrita a casos
 Avaliao de
Hematrias

Figura 3 Ultrassonografia mostra leso vegetante em parede vesical. cistoscopia, leso nica, vegetante, com 2 cm de dimetro.

Figura 4 Algoritmo de conduta nos casos de hematria microscpica.

53
 Urologia fundamental
com necessidade de embolizao (fstula ou tumores).
Nas suspeitas de malformaes arteriovenosas pode-se
realizar angiografia por TC ou RM (limitao: imagens
com depsito de clcio).
Acompanhamento
Aps diagnstico da origem e da causa da hematria,
institui-se o tratamento recomendado. No h consenso
quanto ao acompanhamento de hematria persistente de
causa desconhecida. Recomenda-se avaliao dos nveis
pressricos e exames de urina a cada seis meses ou anuais
at a resoluo da hematria. Citologia urinria pode ser
realizada nos casos com alto risco. No h consenso sobre
a realizao de novos exames de imagem e cistoscopia
em pacientes assintomticos. Recomenda-se reavaliao
completa se houver aumentos significativos da hematria
(>50 cels), episdio de macro-hematria ou surgimento
de sintomas irritativos na ausncia de infeco.
Recomenda-se acompanhamento regular dos indiv-
duos com hematria persistente por at trs anos se no
ocorrerem intercorrncias. Nesses casos, provavelmente
h algum grau de leso glomerular e, na maioria das
vezes, apresenta evoluo favorvel, no havendo indi-
cao para bipsia renal. O risco de desenvolvimento
de cncer aps avaliao inicial muito baixo at 3%
em cinco anos e menos de 1% em acompanhamentos
de at 14 anos. Em mdia, esses tumores ocorreram aps
seis anos de seguimento.
Nos casos de micro-hematria assintomtica transi-
tria, sem fatores de risco para ocorrncia de tumores,
54
indica-se reavaliao e novo exame de urina aps um
ano. Quando h hematria associada infeco urin-
ria, realiza-se novo exame de urina seis semanas aps o
tratamento da infeco, principalmente se estiverem no
grupo de risco para tumor. Na permanncia de hema-
tria, indica-se avaliao completa.
Leitura recomendada
1. Bergstein J, Leiser J, Andreoli S. The clinical significance os
asymptomatic gross and microscopic hematuria in children.
Arch Pediatr Adolesc Med. 2005;159:353-5.
2. Chiong E, Gaston KE, Grossman HB. Urinary markers in scre-
ening patients with hematuria. World J Urol. 2008;26:25-30.
3. Cohen RA, Brown RS. Clinical practice. Microscopic hema-
turia. N Engl J Med. 2003;348:2330-8.
4. Grossfeld GD, Wolf JS, Litwin MS, Hricak H, Shuler CL,
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7. Pollock C, Liu PL, Gyory AZ, Grigg R, Gallery ED, Caterson
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10. Tu WH, Shortliffe LD. Evaluation of asymptomatic, atrau-
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Urologia
Fundamental

Imagens em Urologia:
Captulo
Trato Urinrio
5 Superior e Adrenal

Adilson Prando
Daniel Lahan Martins
 Urologia fundamental

INTRODUO quando ele est na juno ureteropilica ou ureterovesi-

Mtodos diagnsticos por imagem, assim como todos
os outros campos da medicina, evoluram substancialmente
nos ltimos anos. Avanos tecnolgicos em ultrassonografia
(US), tomografia computadorizada (TC) e ressonncia
magntica (RM) permitiram importante melhoria no
diagnstico por imagem em vrias reas da urologia. Se
no todas as indicaes tradicionais de urografia excretora
(UE) em adultos, a maioria tem sido substituda por TC
ou RM, pois esses mtodos nos trazem informaes adicio-
nais, permitindo diagnstico mais preciso e adequado na
avaliao urolgica. Vantagens, como facilidade de acesso,
relativo baixo custo e no utilizao de radiao ionizante,
permitem que US seja considerada como timo mtodo
inicial na investigao por imagem em urologia.
Apesar de diversas particularidades que devem ser con-
sideradas na investigao de cada caso, discutiremos qual
o algoritmo de abordagem por imagem ideal nas situaes
mais frequentes da prtica urolgica atual.
Infeco urinria
cal). Embora US possa detectar abscessos perirrenais,
limitada para diagnstico de microabscessos intrarrenais.
Sua principal limitao seu uso em pacientes em mau
estado geral ou obesos.
TC com contraste endovenoso o mtodo mais sens-
vel para definir alteraes inflamatrias/infecciosas renais
e perirrenais. Alm de permitir facilmente o diagnstico
de litase em qualquer ponto do sistema coletor urinrio,
avalia a existncia e o grau de hidronefrose, pielonefrite
aguda, abscessos intrarrenais ou perirrenais e condies
inflamatrias de tecidos adjacentes (Figuras 1 e 2 ). Pos-
sibilita tambm minuciosa avaliao extraurinria e,
assim como a US, pode servir como mtodo para guiar
procedimentos minimamente invasivos auxiliares no
tratamento de infeces complicadas. Como exemplo,
podemos citar a drenagem percutnea guiada por ima-
gem de pionefrose em pacientes toxemiados.
Figura 1 Pielonefrite aguda. A e B) TC ps-contraste
endovenoso, seces no plano coronal e na fase nefrogrfica
mostram reas hipodensas esparsas no parnquima do rim
direito (setas). Notar o aspecto em cunha da leso inflamatria
(base voltada para a cpsula renal).

Infeces urinrias no complicadas, ou seja, que no

comprometem o estado geral do paciente, tm diagnstico
baseado em dados clnicos e eventualmente laboratoriais.
O papel dos mtodos de diagnstico por imagem mais
importante em infeces urinrias que comprometem o
estado geral ou esto associadas a outros fatores clnicos
(infeces complicadas), pois nessa situao deve-se afastar
a possibilidade de obstrues urinrias, de tumores, de al-
teraes anatmicas ou de outras condies que dificultem
a regresso do quadro infeccioso.
Em muitos casos, exames por imagem em quadros
infecciosos urinrios no complicados so normais.
Figura 2 Abscesso renal. A) TC sem contraste endovenoso,
Alteraes morfolgicas que podem surgir nessa seco axial. Notar rea nodular (N) com margens discreta
mente hiperdensas (setas) representativas de componente
situao so basicamente aumento das dimenses renais, hemorrgico no polo superior do rim esquerdo. B) Na fase
alteraes texturais do parnquima renal, formao de ps-contraste (nefrogrfica), observam-se pequenas colees
fludicas, hipodensas, no interior da leso (setas) e opacificao
pseudotumores inflamatrios e espessamento parietal do da gordura perirrenal regional (*). Esses achados so
sistema coletor urinrio (pielo-ureterite). Complicaes, caractersticos de processo inflamatrio.

como obstruo urinria ou abscessos perirrenais, devem

ser avaliadas detalhadamente para pronta interveno
urolgica, quando indicada.
US dos rins e das vias urinrias o mtodo de escolha
para crianas e mulheres grvidas. Permite deteco de
uronefrose com facilidade e, por vezes, possibilita o diag-
nstico de clculo urinrio obstrutivo (principalmente B

56
 Imagens em Urologia:
Trato Urinrio Superior e Adrenal

RM deve ser utilizada em casos em que a avaliao
pelos demais mtodos foi insuficiente ou quando existe
contraindicao relativa TC, seja pelo uso de radiao
ionizante (crianas e mulheres grvidas) ou pelo meio
Figura 3 Clculo ureteral. TC multislice sem contraste
endovenoso, reconstruo curva, mostra as vias urinrias
direitas em toda a sua extenso. Notar pequeno clculo rdio-
opaco na poro terminal do ureter, causando discreta ectasia
ureteral a montante.

de contraste iodado (atopia).

Litase urinria
Urolitase problema comum na populao, com
prevalncia variando de 10 a 13%. Alm das condi-
es clnicas do paciente, seu tratamento baseia-se
principalmente em fatores relacionados ao clculo
(dimenses, localizao e composio) e anatomia
do trato urinrio.
A sensibilidade do US na deteco de clculos
calicinais renais depende de seu tamanho e no de sua
composio, sendo maior naqueles com 5 mm ou mais.
Clculos pequenos so problemas diagnsticos na US,
pois difcil distingui-los do seio renal ecognico. US
no precisa para determinar o tamanho dos clculos.
Embora radiografia simples do abdome, associada
a US dos rins e das vias urinrias, possa diagnosticar
grande parte dos clculos urinrios, TC helicoidal
mtodo de escolha na avaliao da urolitase, princi-
palmente na vigncia de clica renal, atingindo sensi-
bilidade e especificidade superiores a 95%. Clculos
renais relacionados ao tratamento com indinavir de
pacientes com sndrome da imunodeficincia adquirida
so radiotransparentes e consequentemente difceis
de ser visualizados na TC. A no ser em raros casos
no conclusivos, no h necessidade do uso de meio
de contraste endovenoso para essa avaliao. TC sem
contraste permite localizar e medir com preciso cada
clculo urinrio, alm de quantificar sua densidade,
fator diretamente relacionado ao planejamento tera-
putico em algumas situaes (Figura 3). Sabe-se que
clculos com valores de densidade maiores que 1.000
unidades de Hounsfield (UH) so mais resistentes
fragmentao.
At um tero das TC realizadas para pesquisa de dor
no flanco revelam achados no relacionados doena
renal e muitos explicam o quadro de dor abdominal.
Nessas situaes, por vezes h necessidade da comple-
mentao com meio de contraste venoso.
RM, embora tenha sensibilidade reduzida na detec- seja possvel identificar o clculo propriamente dito, o
o de clculos urinrios, pode ser utilizada como m- ponto de obstruo urinria e os sinais secundrios da
todo alternativo principalmente em gestantes. Caso no obstruo so facilmente identificados.

57
 Urologia fundamental
Massas renais
Massas renais csticas
Cerca de 60% das leses csticas renais detectadas
pelos mtodos de imagem so cistos simples. Na US,
cisto simples bem delimitado, tem paredes finas, con-
tedo homogneo e anecoico, reforo acstico posterior
e eventualmente sombra acstica marginal criada pela
interface feixe acstico-parede do cisto. Emprego de
Doppler em cores fundamental tambm para anlise
complementar, pois til na caracterizao das leses
csticas renais. Leses vasculares (aneurismas e comu-
nicaes arteriovenosas) podem simular leses csticas
simples ou complexas. Dessa maneira, toda leso cstica
renal, principalmente quando situadas no seio renal,
necessitam de avaliao complementar com Doppler em
cores. Cistos complexos detectados pela US necessitam
avaliao complementar com TC ou RM, com meio de
contraste endovenoso, para adequada caracterizao e
categorizao, de acordo com a classificao de Bosniak.
Na TC, cisto simples apresenta interface ntida com o
parnquima, tem paredes imperceptveis e sua densidade
varia de 0 UH a 20 UH. Cistos maiores que 1,5 cm
costumam ter densidade de 0-10 UH (Figura 4). Aps
injeo endovenosa do meio de contraste, o aumento de
atenuao do cisto maior que 1,5 cm de dimetro no
deve exceder 10 UH. Leses que apresentam aumento
da atenuao entre 10 a 15 UH ps-contraste so consi-
deradas de origem indeterminada e devem ser avaliadas
com US dirigida ou RM, com agente paramagntico,
para confirmao ou no da natureza cstica da leso.
Mais de dois septos finos internos ou cistos hiperdensos
(menores que 3,0 cm, com parte da leso projetando-se
Figura 4 Cisto cortical renal simples. A) TC sem contraste
endovenoso, seco axial. Notar formao hipodensa na face
posterior do mesorrim direito com densidade de gua (8 UH). B)
Na fase ps-contraste (nefrogrfica), observa-se que a leso no
apresenta impregnao significativa por contraste, passando
apenas para 10 UH. Cisto cortical simples, categoria Bosniak I.
58
para fora do rim) caracteriza cisto complexo categoria
Bosniak II (Figura 5). Cistos hiperdensos tm conte-
do hemorrgico ou proteico de alta densidade (>20
UH) que no se impregnam com contraste. Bosniak
IIS so cistos hiperdensos totalmente intrarrenais ou
cistos hiperdensos exofticos desde que maiores que
3,0 cm, aqueles discretamente heterogneos ou com
calcificao um pouco mais espessa, necessitando,
portanto, de seguimento evolutivo (S = seguimento
evolutivo), preferencialmente com RM em seis meses.
Se estvel, sugere-se controle anual por cinco anos
(ainda no h consenso sobre a durao do seguimen-
to). Categoria Bosniak III so leses csticas que, na
maioria, devem ser cirurgicamente exploradas, pois
tm 50% de chance de malignizarem. Apresentam
mais de dois septos finos ou septos espessos impreg-
nveis por contraste e/ou calcificaes e margens
irregulares e impregnveis por contraste (Figura 6).
Cistos com ntido componente slido intracstico ou
ndulo mural impregnveis por contraste (Bosniak
IV) so definitivamente malignos.
De forma prtica, pode-se afirmar que cistos categorias
I e II so sempre benignos e cistos categoria IV so quase
sempre malignos (95%). Por sua vez, os de categoria IIS
Figura 5 Cisto cortical renal minimamente complicado. TC na
fase ps-contraste endovenoso, seco axial. Notar formao
cstica mesorrenal, que em seu interior apresenta duas finas
septaes (setas). Cisto cortical renal, categoria Bosniak II.

Figura 6 Cisto cortical renal de origem indeterminada. TC na
fase ps-contraste endovenoso, seco axial. Notar formao
cstica exoftica com centro hipodenso (14 UH), porm com
cpsula difusamente espessada e impregnvel por contraste.
Cisto cortical renal (categoria Bosniak III) considerado de
origem indeterminada, pois apresenta chance de 50% de
benignidade e 50% de malignidade.
tm apenas 5% de risco de malignizao, enquanto os
Bosniak III apresentam 50% de risco de malignizarem.
RM ligeiramente mais precisa que TC para carac-
terizar massas csticas complexas, pois em alguns casos
pode mostrar septaes adicionais ou espessamento e
impregnao das paredes dos cistos ou de seus septos
internos no detectados pela TC. Isso particularmente
observado quando utilizamos a tcnica de subtrao
(em que a fase ps-contraste do exame subtrada
das imagens da fase pr-contraste). Dessa subtrao,
resultam imagens processadas nas quais evidenciam-se
apenas as estruturas com impregnao pelo contraste
paramagntico, sejam septos ou pores slidas. Reali-
zao da fase arterial ps-contraste durante a avaliao
da massa renal pela TC (angio-TC) ou pela RM (angio-
RM) geralmente fornece informaes precisas sobre a
natureza vascular da leso.
Massas renais slidas
Atualmente, a maioria dos tumores renais diag-
nosticada incidentalmente ou consequente a sintomas
e a sinais inespecficos. Esses tumores so geralmente
Imagens em Urologia:
Trato Urinrio Superior e Adrenal
pequenos (<3 cm) e de localizao perifrica, com
tendncia de se manifestarem como leses hipereco-
gnicas na US e, s vezes, com hiperecogenicidade
semelhante da gordura do seio renal. Portanto, leso
nodular slida hiperecognica pode representar um
angiomiolipoma (AML) ou um carcinoma de clu-
las renais hemorrgico (CCR). Quando presentes,
alguns sinais ultrassonogrficos podem ser teis no
diagnstico diferencial. Pseudocpsula ou microcistos
internos favorecem o diagnstico de CCR (Figura 7),
enquanto a de sombra acstica secundria gordura
favorece AML. O ideal se realizar TC complementar
em leses nodulares renais hiperecognicas para essa
caracterizao (Figura 8).
Uso de meio de contraste fator fundamental para
caracterizao tecidual da leso renal pela TC, pois apre-
senta acurcia diagnstica geral ao redor de 95%. Ele
importante tambm para determinar a real extenso da
leso (estadiamento).
Anlise das fases sem contraste, arterial, nefrogrfica
e excretora importante para caracterizar o tipo histo-
lgico e o estadiamento da leso. Tumor renal nico ou
mltiplo, bem delimitado, no calcificado e contendo
Figura 7 Carcinoma de clulas renais. Ultrassonografia
renal, seco axial, evidencia ndulo slido relativamente
hiperecognico em relao ao parnquima normal. Notar fina
banda hipoecognica ao redor do ndulo (setas), representativa
da pseudocpsula.
59
 Urologia fundamental

Figura 8 Carcinoma de clulas renais hiperecognico. A) Exame ultrassonogrfico do rim direito, seco sagital. Notar ndulo slido
fortemente hiperecognico no polo superior renal. B e C) TC renal pr e ps-injeo endovenosa de contraste, respectivamente, mostra
que o ndulo hiperdenso e impregna-se por contraste (passando de 55 UH na fase sem contraste para 133 UH na fase ps-contraste). O
aspecto macroscpico revelou tumor hemorrgico.

densidade de gordura na fase sem contraste (atenuao
menor do que -30 UH) considerado AML (Figura 9).
TC realizada com cortes finos (3 a 5 mm) e kV e mAs
adequados consegue identificar at diminutas quanti-
dades de gordura no interior desses tumores.
Oncocitomas renais so tumores incomuns que,
quando pequenos, geralmente manifestam-se como
leso bem delimitada, hiperdensa na fase sem contraste,
s vezes encapsulada e homogeneamente impregnvel
por contraste. Quando maiores, podem apresentar rea
central hipodensa na TC e hipointensa na RM, que
representa uma cicatriz fibrtica (Figura 10). Embora
sugestivos de oncocitoma, esses achados so inespec-
ficos, pois ocorrem tambm no carcinoma de clulas
renais (CCR). Por esse motivo e dependendo da con-
dio clnica do paciente e da influncia do resultado
em seu manuseio, pode-se utilizar bipsia percutnea
para confirmao diagnstica.
O aspecto do CCR na TC depende de seu ta-
manho, de sua vascularizao, de sua extenso e da

Figura 9 Angiomiolipoma renal. A) Exame ultrassonogrfico do rim direito, seco sagital. Notar ndulo slido fortemente hiperecognico
no polo inferior renal. B) TC renal sem injeo endovenosa de contraste revela ndulo cortical homogeneamente hipodenso e com teor
gorduroso (densidade -85 UH).

60

Figura 10 Oncocitoma renal. RM renal ps-contraste
endovenoso, seco axial. Notar leso expansiva bem
delimitada, relativamente hipovascularizada, na poro
anterior do mesorrim, que apresenta em seu interior banda
linear hipointensa representativa de cicatriz fibrtica (setas).
presena ou no de necrose. CCRs variam de leses
csticas complexas (Bosniak IV) a leses slidas, que
so as formas mais frequentes. Na fase sem meio de
contraste endovenoso, neoplasias slidas podem ser
hiperdensas em relao ao parnquima renal normal
e homogneas (principalmente as pequenas simulan-
do AML), hipodensas ou isodensas. Aps contraste
endovenoso, essas leses podem ter impregnao ho-
mognea (quando pequenas) ou heterognea (quando
maiores) por hemorragia, necrose ou calcificao.
Em leses menores que 3,0 cm pode haver um halo
hipodenso perifrico (pseudocpsula) que em caso
positivo ajuda a prever que o tumor confinado.
CCRs podem ocasionalmente invadir a gordura do
seio renal e o sistema pielocalicinal.
Metstases renais so raras e mesmo em pacientes
com tumor primrio conhecido, ao encontrarmos n-
dulo slido renal, devemos considerar a possibilidade
de novo tumor primrio (renal) benigno ou maligno.
Nessa situao, bipsia percutnea da leso guiada
por mtodo de imagem pode auxiliar na conduo
do caso. Devemos considerar metstases renais como
diagnstico diferencial quando existem mltiplos
ndulos slidos, bilaterais, de pequenas dimenses
e em pacientes com tumor primrio conhecido. As
metstases renais mais comuns so secundrias a
tumores de pulmo, mama, do trato gastrintestinal
e a melanoma.
Imagens em Urologia:
Trato Urinrio Superior e Adrenal
Tumores uroteliais
(trato urinrio alto)
A maioria dos tumores primrios das vias coletoras
renais maligna, sendo mais frequentes do que nos ure-
teres, e correspondem a at 7% dos tumores primrios
renais. Carcinoma de clulas transicionais (CCT) o
tipo histolgico mais comum (90%), com tendncia a
multicentricidade (bilateralidade sincrnica em tumo-
res pielocalicinais em 1 a 2%). Uma vez diagnosticado
tumor do trato urinrio alto obrigatrio o seguimen-
to evolutivo desses pacientes, pois tumores na bexiga
podem se desenvolver metacronicamente em cerca de
40% dos pacientes.
Hematria (macro ou microscpica) a manifestao
clnica mais comum, podendo ou no estar associada a
perda de peso, massa palpvel ou dor lombar.
Existem diversas formas de apresentao por imagem
dos tumores das vias coletoras. Embora UE identifique
corretamente a maioria deles, esse mtodo pode perder
at 40% desses tumores. Quando faz o diagnstico,
o achado clssico de irregularidades calicinais e/ou
falhas de enchimento. Alm de detectar com maior
sensibilidade, TC e RM tambm permitem a realizao
do estadiamento dos CCTs. Urotomografia (Uro-TC)
o exame radiolgico de escolha para investigao de
paciente com hematria. Quando diagnosticados com
US, TC ou RM, CCTs pielocalicinais manifestam-se
por espessamento focal parietal urotelial ou por mas-
sa de partes moles ocupando o seio renal, e quando
causam obstruo infundibular, promovem ectasia dos
clices (Figura 11). Tumores maiores so mais invasivos
e apresentam alteraes parenquimatosas renais focais,
com padro de crescimento centrfugo, com contornos
renais mantidos. Quando maiores, apresentam-se como
grandes massas reniformes com extensa infiltrao
parenquimatosa, podendo ou no exceder os limites da
pelve renal (extenso transplvica).
Embora nefroureterectomia seja a forma clssica do
tratamento cirrgico desse tipo de tumor, avanos re-
centes e a possibilidade de resseco endoscpica parcial
naqueles tumores pequenos e no invasivos nos obriga a
estudar com detalhes cada caso, preferencialmente por
uro-TC ou uro-RM.
Diagnsticos diferenciais principais so tumores
mesodrmicos do trato urinrio, entidades raras que
se originam do tecido conjuntivo submucoso. Plipo
fibroepitelial o mais comum desses tumores e ge-
61
 Urologia fundamental

Figura 11 Carcinoma de clulas de transio das vias excretoras renais. Urotomografia. A) seco axial mostra imagem discretamente
hiperdensa (41 UH) ocupando a pelve renal (seta). B) seco axial ps-contraste endovenoso mostra que a leso fracamente vascularizada
(passando para 89 UH). C e D) reconstrues no plano coronal e MIP excretora, respectivamente, mostram que a leso tumoral infiltra o
infundbulo calicinal superior e causam amputao calicinal no polo superior do rim esquerdo (seta).

ralmente localiza-se no ureter, manifestando-se como
massa multilobulada (em cacho de uva) que ocupa a
via coletora, associada ou no a dilatao pielocalicinal.
Adrenal
A dificuldade encontrada no passado para investiga-
o das adrenais, com exames como pneumoretroperi-
toneo, planigrafia etc., sugerindo o diagnstico apenas
pelo deslocamento das estruturas adjacentes, no acon-
tece atualmente. Com o advento e o aprimoramento
da US, da TC e da RM, detectamos e caracterizamos
leses adrenais cada vez menores e com acurcia elevada.
Embora US permita identificao de leses adrenais,
particularmente direita , TC mtodo de escolha para
sua adequada caracterizao. RM ideal para casos em
que a TC for inconclusiva ou para avaliao de crianas,
mulheres grvidas e de pacientes contraindicados ao
estudo tomogrfico.
Hiperplasia das glndulas adrenais manifesta-se por
graus variveis de espessamento difuso e bilateral das
glndulas, sendo possvel, no raramente, que o paciente
tenha quadro clnico compatvel tpico, mas com hiper-
plasia imperceptvel ao exame radiolgico.
Leses adrenais com densidade tomogrfica seme-
lhante gordura retroperitoneal adjacente ou gordura
subcutnea, com ou sem calcificaes, so caracterizadas
como mielolipomas. Mielolipomas so tumores benig-
nos no funcionantes, mas preciso ateno especial
se for maior que 5,0 cm por causa da possibilidade de
sangramento espontneo da leso (Figura 12).
Ndulos nicos ou mltipos menores que 3 cm de
dimetro, circunscritos, homogneos e com baixa densi-
dade tomogrfica (abaixo de 10 UH) so caracterizados
como adenoma. Esse achado tem especificidade de 96%,
sem necessidade de avaliao radiolgica adicional. Leso
com mais de 10 UH considerada indeterminada e o
prximo passo na investigao a obteno do ndice de

Figura 12 Mielolipoma adrenal. A e B) Tomografia computadorizada ps-contraste endovenoso nos planos axial e coronal, respectivamente.
Notar leso expansiva com densidade de gordura (-63 UH) comprometendo a glndula adrenal direita (seta).

62
 Imagens em Urologia:
Trato Urinrio Superior e Adrenal

desimpregnao por contraste TC. Nesse estudo, avalia-
se a densidade da leso nos 1 e 15 minutos aps injeo
do meio de contraste endovenoso. Utilizando-se frmulas
especficas para clculo, conclui-se como adenoma pobre
em gordura se o ndice de desimpregnao absoluto for
maior ou igual a 60% (Figura 13). Caso contrrio, a leso
permanece indeterminada e podemos ento estud-la com
RM (tcnicas de chemical shift), quando mesmo leses
com baixo ndice de gordura podem ser detectadas.
Feocromocitomas so paragangliomas originados
nas adrenais, o que ocorre em 90% dos casos, e podem
manifestar-se com amplo espectro de achados por
imagem. A forma clssica, com ndulo fortemente hi-
pervascularizado na TC e na RM e com hipersinal nas
sequncias ponderadas em T2 na RM, ocorre apenas
em pouco mais de 50% dos pacientes, o que dificulta o
diagnstico. Associao com dados clnicos e laborato-
riais fundamental ao diagnstico. Exame de medicina
nuclear (MIBG) til para confirmao diagnstica.
Carcinomas adrenais geralmente manifestam-se
como grandes massas slidas (maiores que 4 a 6 cm),
heterogeneamente impregnveis pelo meio de contraste,
podendo ter necrose central. Calcificaes ocorrem em
at 30%.

Figura 13 Adenoma adrenal pobre em lipdios. A) TC sem contraste endovenoso mostra leso slida homognea e bem definida na glndula
adrenal esquerda. A densidade da leso de 39 UH. B e C) TC obtidos aos 90 segundos e 15 minutos aps incio da injeo de contraste,
respectivamente, mostram que a leso impregna-se (passando para 84 UH) e desimpregna-se rapidamente com contraste (passando para
55 UH). D) ndice de desimpregnao por contraste foi de 64%, representando adenoma pobre em lipdios.

63
 Urologia fundamental
Metstases adrenais, com adenomas, representam a
maioria das leses adrenais. Metstases apresentam-se
geralmente com margens irregulares, textura heterognea
e com ndice de desimpregnao por contraste abaixo de
60%. Na maioria das vezes o paciente tem antecedentes
oncolgicos. Eventualmente, metstases adrenais so
bilaterais em virtude de sua propagao hematognica.
Outro achado importante que sugere malignidade em
ndulo adrenal e sem gordura macroscpica o aumento
de seu volume em exames seriados. Adenomas tendem
a se manter estveis em 12 meses. Desse modo, mesmo
que a leso tenha caracterstica tomogrfica de adeno-
ma, mas cresa durante esse perodo, deve-se considerar
malignidade. Nessa circunstncia ou quando a leso
adrenal no tiver caractersticas tpicas por imagem,
bipsia percutnea da leso dirigida por imagem pode
ser executada.
64
LEITURA RECOMENDADA
1. Prando A, Prando D, Caserta NMG, Bauab Jr T, editores.
Urologia: diagnstico por imagem. So Paulo: Sarvier; 1997.
2. Prando A, Martins DL, Prando P. Diagnstico diferencial das
massas renais. In: Ferreira U, Campos RSM, Matheus WE,
editores. Proteus: palestras e reunies organizadas para
a preparao ao ttulo de especialista em urologia, SBU.
2 ed. So Paulo: Planmark; 2009.
3. Tamm EP, Silverman PM, Shuman WP. Evaluation of the
patient with flank pain and possible ureteral calculus.
Radiology. 2003;208:319-29.
4. Silverman SG, Israel GM, Herts BR, Richie JP. Management
of the incidental renal mass. Radiology. 2008;249:16-31.
5. Boland GWL, Blake MA, Hahn PF, Mayo-Smith WW. Incidental
adrenal lesions: principles, techniques, and algorithms for
imaging characterization. Radiology. 2008;249:756-75.
6. Martins DL, Baroni RH, Blasbalg R, Viana PCC, Bezerra ROF,
Donato Jr. F, et al. Avaliao por ressonncia magntica
dos tumores de adrenal com correlao histolgica. Radiol
Bras. 2008;41:55-62.
7. Bosniak MA. The current radiological approach to renal
cysts. Radiology. 1986;158:1-10.
8. Israel GM, Bosniak MA. How I do it: evaluating renal masses.
Radiology. 2005;236:441-50.
Urologia
Fundamental

Imagens em Urologia:
Captulo Trato Urinrio Inferior
6 e rgos Genitais

Bruna Schmitz Serpa

Ronaldo Hueb Baroni
 Urologia fundamental
BEXIGA
Bexiga urinria pode ser avaliada por vrios mtodos
de imagem, iniciando com cistografia/uretrocistografia,
passando pela ultrassonografia (US) e culminando com
os mtodos seccionais mais avanados, como tomo-
grafia computadorizada (TC) e ressonncia magntica
(RM). Entretanto, importante salientar que diversas
leses vesicais, como processos inflamatrios e tumores
planos, podem no ser adequadamente caracterizados
pelos mtodos de imagem, sendo necessria a com-
plementao com cistoscopia. A seguir, descreveremos
com maiores detalhes os mtodos de imagem mais
indicados nas doenas vesicais.
Trauma
Historicamente, cistografia foi utilizada na avalia-
o dos traumas vesicais por permitir a identificao
de extravasamentos de contraste aos espaos intra e
extraperitoneais. Entretanto, esse mtodo no permite
estudo da parede vesical ou de outros rgos.
Cistografia por TC tem sido preconizada em
substituio cistografia convencional em pacientes
com suspeita de trauma na bexiga. Na contuso
vesical (tipo 1) as imagens so normais. Na ruptura
intraperitoneal (tipo 2) a cistografia por TC mostra
contraste intraperitoneal em torno de alas intestinais,
entre pregas mesentricas e nas goteiras parietoclicas.
Figura 1 Imagens sequenciais de TC ps-contraste evidenciando diversas leses slidas polipoides na parede vesical, projetando-se para
o interior da luz, correspondendo a neoplasia de clulas transicionais.
66
Manifestaes de leso intersticial (tipo 3) incluem
hemorragia intramural e extravasamento submucoso
de contraste sem extenso transmural. Na ruptura
extraperitoneal (tipo 4) o caminho de contraste ex-
travasado varivel: o extravasamento limita-se ao
espao perivesical na ruptura extraperitoneal simples,
enquanto nas complexas o contraste estende-se para
alm do espao perivesical, podendo dissecar numa
variedade de planos e de espaos fasciais. Ruptura
combinada intra e extraperitoneal (tipo 5) geralmente
mostra padres de extravasamento tpicas para ambos
os tipos de leses. Familiaridade com essas caracte-
rsticas da cistografia por TC permitem classificao
exata das leses vesicais e tratamento rpido, eficaz e
com menor exposio radiao.
Tumores
Urografia excretora, embora classicamente
utilizada na deteco de cncer de bexiga, tem sen-
sibilidade menor que 60%. Assim, TC e RM tm
sido preferencialmente utilizadas para deteco e
para estadiamento dos tumores vesicais. Protoco-
los dedicados de Uro-TC (preferencialmente) ou
Uro-RM (alternativamente) devem ser utilizados
avaliando-se toda a via excretora, por causa de
tumores sincrnicos do trato alto, com contraste
endovenoso (Figura 1).

Uro-TC com mltiplas fileiras de detectores (mul-
tislice) o mtodo de escolha na avaliao de pacientes
com hematria ou naqueles com leses vesicais iden-
tificadas US. Ela tem excelente resoluo espacial e
permite, num nico estudo, avaliao da leso e do
trato urinrio alto, alm do estadiamento locorregional
e a distncia.
Tumores geralmente so leses polipoides que se
projetam ao interior da luz vesical. Entretanto, podem
apresentar-se como leses planas, nesses casos de difcil
caracterizao aos mtodos de imagem. TC e a RM
permitem detectar a extenso extravesical dos tumores
(com vantagem para RM), porm nenhum dos mtodos
substitui cistoscopia com bipsia na identificao das
camadas parietais envolvidas. Recomenda-se que Uro-
TC seja realizada antes da resseco por cistoscopia, pois
as alteraes decorrentes da bipsia podem prejudicar a
adequada avaliao da leso e seu estadiamento.
Processos inflamatrios
Em geral, processos inflamatrios e infecciosos
vesicais (cistites) no tm manifestaes radiolgicas pleta obliterao do ngulo agudo dos frnices; V:
especficas, salvo quando acentuados ou crnicos. Algu-
mas formas de cistites (cstica, glandular e eosinoflica)
requerem diagnstico patolgico.
Infeco de bexiga por tuberculose e esquistosso-
mose costuma produzir espessamento da parede vesical
e ulcerao na fase aguda e deve ser suspeitada em pa-
cientes imunocomprometidos ou procedentes de reas
endmicas. Tuberculose vesical crnica manifesta-se com
grande retrao e irregularidade dos contornos vesicais
e acentuada reduo na distensibilidade.
Algumas entidades inflamatrias, como pseudotu-
mor inflamatrio, podem aparecer como massa polipoi-
de, por vezes cursando com ulcerao e sangramento. J
endometriose vesical manifesta-se como massas submu-
cosas na RM, com focos hemorrgicos e de fibrose. Essas
massas podem ser grandes e ter componente extravesical.
Diagnsticos de cistite ps-quimioterapia e cistite
actnica devem ser considerados quando houver an-
tecedente clnico compatvel, uma vez que os sinais
radiolgicos so inespecficos. Doenas inflamatrias
extrnsecas, como doena de Crohn e diverticulite,
podem estar associadas com fstula bexiga. Para
todos esses casos, recomendam-se os mtodos axiais
(TC e RM).
Imagens em Urologia: Trato
Urinrio Inferior e rgos Genitais
Bexiga neurognica
Uretrocistografia miccional (UCM) um mtodo
acurado para diagnstico de bexiga neurognica, e al-
teraes relacionadas discinesia do esfncter incluem
aumento do calibre uretral e divertculos vesicais. US e os
mtodos seccionais podem mostrar os mesmos achados.
Refluxo Vesicureteral
Avaliao diagnstica primria de refluxo vesi-
cureteral (RVU) deve ser realizada por UCM, geral-
mente aps uma ou mais infeces do trato urinrio.
UCM deve ser utilizada para documentar existncia
de RVU, determinar seu grau e se o refluxo ocorre
durante mico ou durante enchimento vesical.
De acordo com o Internacional Reflux Study Com-
mittee, a classificao de RVU a seguinte: grau I:
apenas ureter; II: ureter, pelve e clices com frnices
normais; III: leve ou moderada dilatao ou tortuo-
sidade do ureter e dilatao moderada da pelve renal;
IV: dilatao ou tortuosidade moderada do ureter e
dilatao moderada da pelve renal e do clice; com-
dilatao e tortuosidade do ureter, dilatao da pelve
renal e clices; impresses papilares no so mais vis-
veis na maioria dos clices. As vantagens desse mtodo
incluem ainda identificao de achados associados,
como divertculos da bexiga (Figura 2).
Figura 2 Uretrocistografia miccional evidenciando refluxo
vesicureteral direita, at clices, sem significativa dilatao
do sistema coletor (grau II).
URETRA
Uretrocistografia retrgrada (UCR) e UCM so
as modalidades de escolha para imagens da uretra,
enquanto modalidades multiplanares de imagem (US,
67
 Urologia fundamental
TC e RM) so teis para avaliar estruturas periuretrais.
UCR identifica leses traumticas, doenas inflama-
trias e estenoses da uretra masculina. Embora UCM
e US sejam frequentemente utilizadas para pesquisar
divertculos uretrais em mulheres, atualmente RM o
mtodo de escolha para esse fim por ser no invasivo
e ter excelente resoluo anatmica. RM tambm se
tornou a modalidade preferida no estadiamento local
dos tumores da uretra.
Trauma
Tradicionalmente, trauma uretral tem sido classi-
ficado anatomicamente como anterior ou posterior.
Leso uretral posterior geralmente causada por uma
fora de esmagamento pelve e associa-se a fraturas
de bacia. Leso da uretra anterior geralmente cau-
sada por trauma isolado.
Leses da uretra posterior podem ser classificadas
em trs tipos com base em achados de UCR: na leso
tipo I, no h ruptura dos ligamentos puboprostticos,
enquanto na tipo II a uretra rompida acima do dia-
fragma urogenital, que permanece intacto, e no h
extravasamento de contraste ao perneo. Na leso tipo
III a membrana uretral rompida, a leso estende-se
uretra bulbar por lacerao do diafragma urogenital,
sendo caracterizada na UCR por extravasamento de
contraste no s ao espao extraperitoneal plvico,
mas tambm ao perneo. Ruptura completa da uretra
membranosa do sexo masculino, que ocorre nas leses
tipos II e III, pode resultar em deslocamento da bexiga
para fora da pelve.
UCR indicada para todos os pacientes com
ferimentos penetrantes do pnis porque at a metade
desses pacientes tem leso uretral. RM til quan-
do a apresentao clnica atpica, pois permite a
localizao exata da leso e a avaliao dos corpos
cavernosos.
Processos inflamatrios
Nas uretrites comuns (no complicadas), geral-
mente no so necessrios exames de imagem. Nos
casos em que h suspeita de complicaes, US pode
mostrar abscesso periuretral, enquanto TC e RM so
teis para avaliar a extenso do abscesso periuretral e
as complicaes (como gangrena de Fournier).
68
Na tuberculose, UCR tipicamente mostra uma
uretra anterior com estenoses associada a vrias fstu-
las prostticas e cutneas. Fistulografias simultneas
podem ser teis para avaliar a extenso do processo.
Estenoses de uretra
Avaliao radiogrfica por UCR e UCM ajuda a
definir localizao, tamanho, nmero e grau das es-
tenoses uretrais. Sonouretrografia pode ser utilizada
para orientar o planejamento e o tratamento adjuvante
nos pacientes, com conhecida estenose da uretra bul-
bar, sendo considerada mtodo complementar a UCR
para estimar a extenso da leso (Figura 3).
Figura 3 Uretrocistografia retrograda e miccional evidenciando
estenose da uretra bulbar, ps-infecciosa.
RM considerada a melhor modalidade de
imagem para avaliao da anatomia plvica ps-
traumtica. Imagens de RM multiplanares pondera-
das em T2 podem definir a posio da prstata e a
quantidade de fibrose plvica, alm de determinar o
comprimento do defeito da uretra posterior.
Divertculos uretrais femininos
Classicamente, deteco de divertculos uretrais
femininos era feita por UCM, uretrografia de duplo
balo ou US transvaginal/translabial. Porm, por sua
capacidade multiplanar, excelente contraste entre
os tecidos e ausncia de radiao ionizante, atual-
mente RM a modalidade de escolha para demons-
trar divertculos uretrais, particularmente naqueles
complexos, com colo estreito ou no comunicante.
Inclusive, RM pode ser realizada de forma completamente
no invasiva, com bobinas de torso/plvica, dispensando
uso de bobinas endovaginal ou endorretal (Figura 4).

Figura 4 RM ponderada em T2 no plano coronal demonstrando
divertculo uretral em paciente do sexo feminino (setas).
Tumores
Normalmente, o diagnstico de tumores da uretra
sugerido clinicamente ao exame fsico. UCR geral-
mente mostra estreitamento focal e irregular da uretra.
US e TC podem mostrar massa uretral com atenuao
de partes moles.
RM o melhor mtodo de imagem no carcinoma
uretral, caracterizado como massa com intensidade
de sinal baixa em T1 e discretamente alta em T2. RM
permite ainda mostrar o tamanho e a localizao da
leso, sendo til para estadiamento local do tumor
(principalmente se houver invaso ou no dos corpos
cavernosos).
Testculos
US o exame mais indicado para identificao e carac-
terizao inicial de patologias testiculares e peritesticulares,
enquanto TC e RM so mais utilizadas no estadiamento
e no follow-up de neoplasias testiculares.
Tumores testiculares
Leses expansivas testiculares mais comuns so
tumores de clulas germinativas que acometem princi-
palmente adultos jovens, sendo classificados em semino-
matosos (cerca de 50% dos casos) e no seminomatosos
(outros 50%). No seminomatosos compreendem
tumor do saco vitelnico, coriocarcinoma, carcinoma
embrionrio e teratoma.
Imagens em Urologia: Trato
Urinrio Inferior e rgos Genitais
Em geral, na US seminoma apresenta-se como
ndulo hipoecognico, homogneo e circunscrito que
raramente estende-se alm dos limites da tnica albug-
nea. Mais raramente podem se apresentar como ndulos
mltiplos no mesmo testculo e em menos de 5% dos
casos podem ser bilaterais.
Tumores no seminomatosos tm aspecto ultras-
sonogrfico varivel, de acordo com sua constituio
histolgica, mas em geral so heterogneos e tm limites
pouco ntidos, com reas csticas e focos hiperecognicos
decorrentes de calcificaes, hemorragia ou fibrose.
Escroto agudo
Em pacientes com escroto agudo extremamente
importante a diferenciao entre toro testicular e
orquiepididimite, que podem ter quadro clnico su-
perponvel. Para essa diferenciao, o mtodo mais
indicado US com Doppler, que permite diagnstico
de toro testicular com sensibilidade, especificidade
e valores preditivos de 90 a 100%. O diagnstico
baseia-se principalmente na identificao de fluxo ar-
terial reduzido ou ausente no testculo comprometido,
embora outros sinais fluxomtricos e morfolgicos
subsidirios tambm sejam utilizados.
Por sua vez, o diagnstico por imagem de or-
quiepididimite consiste na identificao de fluxo
sanguneo aumentado no lado acometido (ou mais
raramente em ambos os testculos e epiddimos)
(Figura 5).
Figura 5 Ultrassonografia escrotal demonstrando assimetria
das dimenses testiculares (D>E), com aumento do fluxo
sanguneo ao estudo color-Doppler, indicando quadro de
orquiepididimite direta.
69
 Urologia fundamental
PRSTATA
US o exame mais utilizado na avaliao rotineira
da prstata, em especial para estimar o peso glandular,
porm sua indicao mais importante a de guiar a
bipsia prosttica por via transretal. J RM o mtodo
de escolha para estadiamento locorregional de tumores
prostticos (preferencialmente com utilizao de bobina
endorretal ou em aparelho de 3 Tesla).
Bipsia prosttica transretal
guiada por US
Na US, a maioria dos cnceres de prstata (CP)
aparece como leses hipoecognicas na zona perifrica
prosttica. Costumam ser hipervascularizados ao estudo
com Doppler ou com contraste ultrassonogrfico base
de microbolhas.
Bipsia guiada por US transretal feita por tcnica
sistematizada, buscando obter fragmentos represen-
tativos das diversas regies prostticas. Atualmente,
preconiza-se um mnimo de dez fragmentos da zona
perifrica, trs fragmentos da glndula central e outros
de reas suspeitas US ou ao Doppler (totalizando 13
ou mais fragmentos).
RM na avaliao do cncer
prosttico
Atualmente, RM com bobina endorretal (RMER)
o mtodo de escolha para estadiamento locorregional
do CP, com acurcia acima de 85% tanto em relao
extenso extracapsular quanto invaso de vesculas
seminais.
Figura 6 Imagens axiais de RM com bobina endorretal, demonstrando tumor na zona perifrica prosttica basal direita (setas), com baixo
sinal em T2 (A), hipervascularizao (B) e restrio difuso das molculas de gua (C).
A B
70
Em geral, os tumores apresentam-se como reas
de baixo sinal em T2 na zona perifrica, porm outras
entidades (como prostatite crnica e fibrose) podem ter
esse mesmo aspecto. Para auxiliar nessa diferenciao,
recomenda-se a utilizao dos mtodos complementa-
res de RM funcional da prstata. O primeiro e mais
conhecido a espectroscopia de prtons, que consiste
em utilizar-se do campo magntico do aparelho de RM
para obter informaes metablicas baseados na con-
centrao relativa de substncias endgenas existentes
na prstata. Tumores mostram reduo das quantidades
relativas (picos) de citrato e aumento dos picos de colina,
enquanto na zona perifrica normal o citrato est elevado
e a colina, baixa. Outro mtodo a RM dinmica aps
injeo de contraste paramagntico, tambm chamado
perfuso. Tumores so identificados por apresentarem
realce intenso, precoce e fugaz aps injeo do contraste
paramagntico (relacionado presena de vasos neofor-
mados e com maior permeabilidade capilar). Por fim,
atualmente sequncias ponderadas em difuso tm sido
cada vez mais utilizadas. Nesse mtodo, deteco de
reas suspeitas para neoplasia baseia-se na identificao
de restrio a difuso das molculas de gua (por causa
da maior celularidade nessas leses) (Figura 6).
Recomenda-se intervalo mnimo de trs semanas
entre bipsia e RM para minimizar artefatos decor-
rentes do sangramento ps-bipsia. Como perspec-
tiva promissora, destacamos o estudo da prstata
em aparelhos de 3 Tesla (o dobro da intensidade do
campo magntico dos aparelhos convencionais), que
determinam significativo aumento no sinal de RM e
podem dispensar a utilizao de bobina endorretal em
casos selecionados.
C

VESCULAS SEMINAIS E
DUCTOS DEFERENTES
Embora USG e TC possam ser utilizadas na avalia-
o das vesculas seminais, o mtodo mais indicado
a RM por permitir tima caracterizao das estrutura
ductal, das paredes e do contedo vesicular.
Hematospermia
RM o mtodo de escolha para avaliao de pacientes
com hematospermia recorrente/crnica, podendo ser rea
lizada com ou sem bobina endorretal (a bobina permite
anlise mais detalhada das vesculas seminais e da prstata,
porm no imprescindvel para avaliao de pacientes
com hematospermia). O contedo hemorrgico iden-
tificado com alto sinal nas sequncias ponderadas em T1.
Vesiculite crnica hemorrgica o achado mais
comum na RM de pacientes com hematospermia e
caracteriza-se por contedo hemorrgico nas vesculas
seminais e nos ductos ejaculatrios, geralmente associado
a espessamento parietal vesicular.
Tumores
Neoplasias malignas primrias das vesculas so muito
raras e adenocarcinoma a leso mais comum. RM o
exame prefervel para avaliao, embora US possa iden-
tificar aumento vesicular assimtrico, alm de guiar a
realizao da bipsia transretal para obteno de material
histolgico.
Tumores podem manifestar-se como massa retro-
vesical, com ou sem envolvimento prosttico, ou como
leso vesicular infiltrativa com realce semelhante ao
do cncer de prstata avanado. Critrios diagnsticos
incluem perda da arquitetura normal, aumento das
dimenses da vescula com baixo sinal nas imagens
ponderadas em T2 e obliterao do ngulo entre a prs-
tata e a vescula comprometida. Pode haver extenso
prstata ou bexiga.
PNIS
Embora US venha sendo utilizada rotineiramente na
avaliao do pnis, o maior contraste entre os tecidos
moles e a melhor resoluo espacial tm colocado RM
como mtodo de destaque na avaliao complementar
das patologias penianas.
Imagens em Urologia: Trato
Urinrio Inferior e rgos Genitais
Disfuno sexual
US com Doppler para avaliao da funo hemo-
dinmica do pnis de pacientes com disfuno sexual
feita para determinar se existe doena arterial ou
se as veias so incompetentes. O pnis avaliado no
estado flcido e novamente depois de ereo induzida
pela injeo intracorporal de papaverina ou de frmaco
similar.
Medio da velocidade sistlica mxima nas artrias
cavernosas, aps injeo de papaverina, um indica-
dor preciso da funo arterial. Assimetria do fluxo
nas artrias cavernosas tambm sugere certo grau de
insuficincia arterial. Em alguns casos, Doppler mostra
incompetncia venosa dorsal.
Trauma
US a tcnica inicial de imagem para avaliar pa-
cientes com trauma de pnis, pois pode identificar a
anatomia normal e delimitar a natureza e a extenso
da leso, alm de avaliar a vascularizao peniana com
tcnicas de Doppler.
Por sua capacidade multiplanar e excelente con-
traste de tecidos, RM pode ser uma ferramenta com-
plementar para avaliao de pacientes com fratura
de pnis. Ela identifica a localizao e a extenso da
leso da tnica albugnea com preciso, o que a torna
particularmente til na determinao da necessidade
de interveno cirrgica, amplamente baseada na in-
tegridade da tnica. Leses associadas em estruturas
adjacentes (corpo esponjoso e uretra) tambm podem
ser identificadas.
Tumores
RM o mtodo de imagem mais preciso para
avaliao dos principais tipos de cncer do pnis, que
geralmente manifestam-se como leses solitrias, mal-
definidas e infiltrativas, com baixo sinal nas sequncias
ponderadas em T1 e em T2. Imagens em T2 permi-
tem melhor delineamento da margem do tumor e da
extenso s estruturas adjacentes. Tumores realam
mais que corpos cavernosos nas imagens em T1 ps-
gadolnio. TC no mostra claramente a extenso local
dos tumores, mas til na pesquisa de metstases e na
avaliao das complicaes ps-operatrias (Figura 7).
71
 Urologia fundamental

Figura 7 Imagens de RM sagital ponderada em T1 ps-contraste (A) e axial ponderada em T2 (B), demonstrando extensa leso infiltrativa
envolvendo corpos cavernosos e corpo esponjoso do pnis, com extenso ao escroto (setas). Anatomopatolgico confirmou carcinoma
espinocelular.

A B

LEITURA RECOMENDADA
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major bladder trauma. Radiographics. 2000;20(5):1373-81.
2. Wong-You-Cheong JJ, Woodward PJ, Manning MA, Ses-
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pathologic correlation. Radiographics. 2006;26(2):553-80.
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Inflammatory and nonneoplastic bladder masses: radiologic-
pathologic correlation. Radiographics. 2006;26(6):1847-68.
4. Lim R. Vesicoureteral reflux and urinary tract infection:
evolving practices and current controversies in pediatric
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5. Kawashima A, Sandler CM, Wasserman NF, LeRoy AJ, King
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review. Radiographics. 2004;24:S195-216. A 2001;21:S283-98.
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72
Urologia
Fundamental

Princpios e
Captulo Aplicaes da Medicina
7 Nuclear em Urologia

Carlos Alberto Buchpiguel

Marcelo Tatit Sapienza
 Urologia fundamental
Introduo
Medicina nuclear caracteriza-se por fornecer infor-
maes fisiolgicas por meio de imagens cintilogrficas.
O prprio princpio que permite a gerao de imagens
baseia-se exclusivamente nas propriedades funcionais
dos diferentes rgos que compem o corpo humano.
Mesmo com avano dos instrumentos de deteco, a
resoluo espacial dos mtodos cintilogrficos ainda
inferior obtida com mtodos estruturais de imagem,
como ultrassonografia, tomografia computadorizada e res-
sonncia magntica. Por isso, destacam-se a importncia
maior e a relevncia clnica das informaes quantitativas
funcionais fornecidas na avaliao das diversas patologias
renais. Um dos aspectos que reforam a indicao dos
mtodos cintilogrficos, especialmente em pediatria,
praticamente a ausncia de efeitos colaterais ou de des-
confortos ao paciente, com baixa exposio radiao
ionizante. As imagens so produzidas com administrao
de diversos compostos marcados com radioistopos,
denominados radiofrmacos. Dentre os radioistopos
utilizados destaca-se o tecncio-99m, emissor de radiao
gama com grande disponibilidade e caractersticas fsicas
ideais para uso in vivo.
Biodistribuio e comportamento dinmico desses
traadores so representados nas imagens obtidas em
cmara cintilao, equipamentos que permitem detectar
a radiao emitida por compostos concentrados no(s)
rgo(s) do paciente.
Os exames variam conforme a particularidade que
se quer avaliar, obedecendo aos princpios da fisiologia
renal. As duas principais funes avaliadas com cintilo-
grafia so a glomerular e a tubular. Caso uma patologia
especfica comprometa as clulas tubulares, seleciona-se
um marcador de concentrao tubular e no de concen-
trao glomerular.
Na avaliao testicular e de refluxo vesicureteral, como
no existem marcadores que avaliam primariamente a
funo nesses rgos, empregam-se radiofrmacos que
analisam particularidades funcionais que caracterizam a
enfermidade em investigao.
Cintilografia renal dinmica
Cintilografia renal dinmica baseia-se na adminis-
trao venosa de radiofrmacos que se concentram e
tambm so eliminados por via renal pelos dois meca-
nismos descritos anteriormente. Atualmente, os seguintes
radiofrmacos podem ser empregados:
74
a) DTPA-99mTc (cido dietilenotriaminopentactico
marcado com tecncio-99m) eliminado por
filtrao glomerular, sem secreo ou reabsoro
tubular.
b) MAG3-99mTc (mercaptoacetiltriglicina marcada
com tecncio-99m) eliminado basicamente por
secreo nos tbulos proximais. Sua extrao re-
nal superior do DTPA, provocando acmulo
e eliminao mais rpidos, motivo pelo qual
recomendado para crianas com certo grau de
imaturidade funcional do rim (neonatos) ou
para pacientes com insuficincia renal (indicao
relativa).
c) OIH-I131 ou OIH-I123 (hippuran ou orto-iodo-
hippurato marcado com iodo 131 ou 123) tra-
ador misto eliminado por filtrao glomerular e
secreo tubular. Como quase todo radiofrmaco
que chega aos rins excretado, esse agente tam-
bm utilizado para clculo do fluxo plasmtico
renal efetivo. Atualmente, o uso clnico do hippu-
ran prejudicado pelas altas doses de radiao e
pela baixa qualidade de imagens decorrentes das
propriedades fsicas do iodo-131. Iodo 123
uma alternativa de marcao do composto, mas
seu custo elevado e h baixa disponibilidade.
Para esses estudos, qualquer que seja o composto
marcado, o paciente deve ser hidratado e orientado
a esvaziar a bexiga antes da realizao das imagens
dinmicas, sendo a seguir posicionado em decbito
dorsal com o detector posicionado na projeo pos-
terior. Ele deve ficar imvel durante o perodo do
estudo, com ajuda de restrio mecnica ou, quando
necessrio, por meio de sedao anestsica (crianas
entre trs e seis anos). O estudo tem fases angiogrfica,
funcional e, em casos especficos, diurtica. Na fase
parenquimatosa, antes da chegada s vias excretoras, a
porcentagem de atividade em cada rim nos primeiros
minutos permite estimar a funo renal em separado.
Pode-se quantificar tambm o porcentual de excreo
obtido com estmulo diurtico, que tem aplicaes na
avaliao das hidronefroses obstrutivas.
Cintilografia renal esttica
Cintilografia renal esttica emprega DMSA-99mTc
(cido dimercaptosuccnico marcado com tecncio-99m),
retido nos tbulos contorcidos proximais, com baixa eli-

minao urinria. Apresenta melhor resoluo do crtex traador injetado pode ser estimada in vitro pela
renal, alm de permitir quantificao mais adequada da
funo tubular renal.
Por causa do ritmo de extrao renal prolongado, as
imagens so realizadas apenas 4 a 6 horas aps a injeo
venosa, com o paciente em decbito dorsal ou ventral, e
a cmara posicionada nas incidncias anterior, posterior
e oblquas posteriores. Recentemente, com o advento
de tcnicas tomogrficas (SPECT), possvel obter-se
cortes tomogrficos de ambos os rins com reconstruo
nos planos transversal, coronal e sagital.
Cistocintilografias direta e indireta
Utilizadas para confirmar existncia de refluxo
vesicureteral. Na direta, o paciente cateterizado e
nele instilam-se volumes crescentes de soluo salina
contendo tecncio-99m, livre ou ligado a compostos
como DTPA, at a repleo completa da bexiga.
Imagens sequenciais so adquiridas na fase de enchi-
mento vesical (fase passiva) e durante a mico (fase
ativa), permitindo definir a ascenso anmala do
radiofrmaco em ureteres e pelve.
A indireta consiste na avaliao apenas da fase de
mico de pacientes que receberam DTPA ou MAG3 por
via venosa. Apesar de menos invasivo, o mtodo depende
de boa funo renal e completo esvaziamento das vias
excretoras altas, alm de controle miccional e colaborao
do paciente (difcil em crianas menores de quatro anos).
Cintilografia escrotal ou testicular
Cintilografia escrotal ou testicular realizada
aps administrao endovenosa de tecncio-99m no
complexado (pertecnetato de sdio). A criana
posicionada em decbito dorsal com leve abduo
das coxas e fixao do pnis no abdome. No primeiro
minuto aps a injeo realizada uma sequncia de
imagens rpidas para mostrar a progresso vascular do
traador, seguida de imagens estticas que mostram a
distribuio tecidual do radiofrmaco.
Estudos quantitativos da funo renal
A quantificao absoluta da filtrao glomerular
ou do fluxo plasmtico renal pode ser realizada in
vitro ou in vivo. A velocidade de clareamento do
Princpios e Aplicaes da
Medicina Nuclear em Urologia
atividade em uma ou em duas amostras plasmti-
cas. Na medida de filtrao glomerular podem ser
empregados o DTPA- 99mTc ou, preferencialmente,
o EDTA-Cr51. Entretanto, ele no pode ser usa-
do na obteno de imagens in vivo por causa das
caractersticas fsicas inadequadas do cromo-51.
Fluxo plasmtico renal efetivo pode ser medido aps
administrao de hippuran-I131 ou estimado pela
eliminao tubular do MAG3-99mTc.
A funo absoluta pode ser estimada in vivo pelo
clculo da porcentagem de captao do radiofrmaco
em relao atividade administrada ou pela taxa de
acmulo do radiofrmaco observada na curva atividade
X tempo. Destacam-se os clculos da filtrao glomerular
pelo mtodo de Gates (porcentagem de captao do 2
ao 3o minuto) e de Piepsz (taxa de acmulo entre 80 e
180 segundos, correlacionada concentrao sangunea
do radiofrmaco).
Aplicaes
Hidronefrose e dilatao de vias
excretoras
Hidronefroses podem ser caracterizadas como
obstrutivas e no obstrutivas. Nas obstrutivas, a pos-
sibilidade de boa recuperao ou de interrupo da
perda de funo renal aps correo da obstruo torna
importante o diagnstico precoce dessa condio. Cin-
tilografia renal dinmica permite avaliar a excreo do
radiofrmaco e sua variao aps o uso de diurticos,
alm do acompanhamento mais objetivo da funo
renal. Habitualmente, o parnquima renal apresenta
concentrao do radiofrmaco, eventualmente retar-
dada e reduzida com preenchimento tardio das vias
excretoras dilatadas. O nvel da obstruo pode ser
estimado conforme o padro de dilatao observado.
Dilatao apenas do sistema pielo-calicial sugere es-
tenose de JUP e dilatao de ureter acompanhada de
dilatao calicial sugere preferencialmente estenose
distal (juno ureterovesical, ureterocele e vlvula de
uretra posterior). Contudo, o diagnstico da etiologia
da obstruo melhor obtido pelos mtodos estruturais
de imagem.
Mesmo em casos sem obstruo pode haver reten-
o do radiofrmaco na rea de dilatao pelo simples
75
 Urologia fundamental

aumento da capacidade volumtrica e consequente funcional, com bom clareamento aps aumento do
estado hipotnico do sistema uroexcretor. Por esse fluxo urinrio (Figura 1), de processo obstrutivo, no
motivo, emprega-se o diurtico, que diferencia estase qual se mantm a reteno do radiofrmaco (Figura 2).

Figura 1 Cintilografia renal dinmica com DTPA-99m Tc: estase funcional em sistema pielocalicial esquerda. Nota-se bom esvaziamento
aps uso do diurtico com T1/2 de excreo inferior a 10 minutos.

Figura 2 Cintilografia renal dinmica com DTPA-99mTc: obstruo da juno uretero-plica bilateral com dilatao e estase pielo-calicial
sem resposta satisfatria ao uso de diurtico bilateralmente.

76

Apesar da variao nos protocolos para aquisio
dos estudos, o paciente deve estar bem hidratado
e no ter interferncia da bexiga no esvaziamento
ureteral. O consenso do Conselho de Medicina Nu-
clear Peditrica e da Sociedade para Urologia Fetal
recomenda hidratao endovenosa com 10 a 15 ml/kg
com soluo fisiolgica a 0,9%, diludo 1/2 ou 1/3
em soluo glicosada a 5%, entre 15 minutos antes
at 15 minutos aps o incio da aquisio.
Antes da administrao do radiofrmaco, a be-
xiga deve ser esvaziada por mico espontnea ou
sonda vesical. A sondagem deve ser considerada,
em especial em pacientes sem mico espontnea
e com histria de refluxo, patologia vesicuretral
(necessitando melhor avaliao de ureter distal) ou
quando o grau de repleo vesical dificultar a dre-
nagem. Alm de remover a interferncia da bexiga,
a sonda vesical permite monitorao da diurese.
A indicao do diurtico feita aps constatar-
se estase significativa nas vias excretoras. Tem-se
padronizado a administrao de furosemida aos 20
minutos de estudo (F+20), havendo variaes de
protocolo com administrao 15 minutos antes do
incio do estudo (F-15), ou apenas quando a ativi-
dade nas vias excretoras estiver estabilizada. A dose
recomendada de 0,5 a 1 mg/kg de furosemida at
o mximo de 40 mg. Aps a administrao do diu-
rtico, prossegue-se com aquisio dinmica por 15
a 30 minutos, podendo ainda ser realizada imagem
aps mico e variao para posio ortosttica.
Um critrio frequentemente adotado para ava-
liao das curvas de esvaziamento ps-diurtico o
tempo estimado para que ocorra eliminao de 50%
da atividade inicial (T1/2). Considera-se sugestivo
de obstruo valores acima de 20 minutos e no
obstrutivos, inferiores a 10 minutos. Entretanto,
esse critrio no deve ser considerado isoladamente,
sendo importante a avaliao conjunta das imagens
funcionais. Entre as causas mais frequentes de re-
sultado falso-positivo na avaliao da resposta ao
diurtico esto dilatao acentuada com grande
complacncia das vias excretoras e dficit impor-
tante de funo renal (RFG inferior a 15 ml/min
ou <20% da funo global), que comprometem a
resposta ao diurtico. Tambm pode ser observada
a manuteno do padro obstrutivo imediatamente
aps cirurgia corretiva, sendo conveniente aguar-
Princpios e Aplicaes da
Medicina Nuclear em Urologia
dar seis meses para nova cintilografia de controle.
Estudos falso-negativos so bem menos frequen-
tes, podendo estar associados obstruo em vias
excretoras de pequeno dimetro (sistema de baixa
capacidade), obstruo parcial ou intermitente.
Em funo da imaturidade renal, a avaliao do clare-
amento aps diurtico prejudicada em recm-nascidos
e em pacientes com insuficincia renal. Se disponvel,
recomenda-se utilizar MAG3. No caso de neonatos,
sugere-se aguardar um ms de vida, alm de medir
a concentrao srica de creatinina antes do estudo,
embora mesmo nessa faixa etria, o mtodo tem
elevado valor de predio negativo. Retardo do clare-
amento aps diurtico no tem tanto valor, sendo mais
importante nesses casos valorizar a quantificao da
funo renal diferencial. Na suspeita de acometimento
unilateral, se a funo estiver acima de 40% do total, a
conduta pode ser expectante. Por outro lado, considera-
se a possibilidade de interveno nos pacientes com
funo reduzida ou que apresentem piora progressiva
nos estudos de seguimento.
Cintilografia renal esttica com DMSA in-
dicada para identificao e localizao de tecido
funcionante no rim hidronefrtico, sendo em
geral bem precisa na quantificao da funo renal
diferencial.
Refluxo
Investigao inicial de refluxo vesicureteral
(RVU) em crianas com antecedentes de infeco
urinria, bexiga neurognica ou dilatao de vias
excretoras habitualmente realizada com uretro-
cistografia miccional (UCM). Alm de RVU, esse
mtodo permite detectar alteraes anatmicas
na bexiga e nos ureteres. Em at dois teros dos
pacientes, pode ocorrer sua regresso espontnea,
da a importncia do seguimento, em quem pode
ser empregada cistocintilografia direta ou indireta.
Outras indicaes dessa tcnica seriam para rastrea-
mento de gmeos idnticos de crianas com refluxo
e controle ps-correo cirrgica.
Cistocintilografia direta tem menor dose de
radiao que a indireta, podendo ainda detectar
refluxo na fase de enchimento vesical (Figura 3).
Observa-se refluxo apenas no enchimento ve-
sical em 25% dos casos, na mico em 35% e em
77
 Urologia fundamental
Figura 3 Cistocintilografia direta: refluxo vesicureteral
bilateral com visualizao do ureter direita e do ureter e da
pelve renal esquerda.
ambas as fases em 40%. Cistocintilografia indireta
menos invasiva, porm s pode ser realizada em
crianas maiores de 3 a 4 anos de idade que tenham
bom controle esfincteriano e sejam capazes de se-
guir as instrues.
Apesar da escassez de trabalhos comparando
UCM e cistocintilografia, parece que a primeira
tem mais sensibilidade para detectar episdios de
baixo grau (pois difcil identificar o ureter distal
na cintilografia) e a cintilografia para episdios de
alto grau. A dose de radiao absorvida no mtodo
cintilogrfico de 0,001 a 0,005 rads, sendo 40
vezes inferior da UCM.
Na cintilografria direta, RVU pode ser classifica-
do em trs graus: no primeiro, visualizado apenas o
ureter; no segundo, apenas a pelve renal, com pouca
ou nenhuma atividade ureteral; e no terceiro, so
identificados a pelve e o ureter. Os trs graus equi-
valem respectivamente aos graus I, II/III e IV/V da
classificao internacional de refluxo.
Aps a mico, pode-se medir o volume de
urina coletado e compar-lo atividade na bexiga,
estimando-se o enchimento mximo e o volume
residual. Definio de uma rea de interesse sobre a
bexiga, com a construo de curva de atividade versus
78
tempo, permite avaliar a dinmica de esvaziamento
vesical. A derivada dessa curva equivale ao fluxo
urinrio, observando-se um ou dois picos de fluxo
no padro normal de esvaziamento.
Infeco
Cintilografia renal esttica com DMSA ou cinti-
lografia cortical o mtodo de eleio no diagnstico
de infeco urinria alta, com maior sensibilidade que
ultrassonografia ou urografia excretora para pielonefrite
aguda. O padro mais encontrado na pielonefrite aguda
so de reas de hipocaptao focal, mais frequentemente
nos polos ou irradiando-se da pelve para a periferia, po-
dendo, entretanto, haver dficit difuso de concentrao
do radiofrmaco (Figura 4).
Figura 4 Cintilografia renal esttica com DMSA-99mTc:
pielonefrite aguda com rea de hipocaptao focal no polo
superior do rim direito com ultrasonografia normal.
No seguimento da criana, o defeito cortical pode ou
no regredir; entretanto, alteraes persistentes por mais
de 6 a 8 semanas j representam sequelas cicatriciais.
Hipocaptao de DMSA na inflamao aguda ocorre
possivelmente por associao de isquemia e alteraes
dos mecanismos de transporte tubular.
As imagens devem ser interpretadas em conjun-
to com os dados clnicos, em geral na vigncia de
infeco urinria baixa, pois hipocaptao focal ou
defeito cortical funcional no distinguvel de ou-
tras causas de substituio funcional do parnquima
(tumor, cisto, hematoma, infarto, cicatriz e nefrite
intersticial focal).

Alm do diagnstico de pielonefrite aguda, em-
prega-se cintilografia renal esttica de forma seriada
para pacientes com episdios prvios de pielonefrite
ou RVU. O acompanhamento permite detectar novas
alteraes cicatriciais e variao de funo renal, au-
xiliando a conduta em crianas com leses crnicas.
Na pielonefrite crnica, observa-se rim de dimenses
reduzidas ou atrfico, com irregularidade de contor-
nos por retraes corticais, alm da reduo de funo. fluxo sanguneo preservado, apesar da reduo de
Cistocintilografia direta ou indireta pode ser
indicada em funo da frequente associao com
RVU. Entretanto para crianas do sexo masculino,
UCM sem dvida a primeira escolha por causa das
informaes anatmicas resultantes. Infeco tambm
pode estar associada a estase e/ou a obstruo por
outras afeces (p. ex., rim em ferradura, ectopia renal
cruzada e estenose de JUP); nesses casos, indica-se
cintilografia renal dinmica.
Insuficincia renal/Transplantes
Alm da avaliao da funo renal global e em
separado, cintilografia renal til para diagnstico di-
ferencial da causa da insuficincia renal. Nos quadros
pr-renais, notam-se reduo da perfuso e funo
bilateral de forma difusa, com retardo importante
nos tempos de acmulo e de eliminao. Conforme
descrito anteriormente, cintilografia renal dinmica
til no diagnstico e no acompanhamento de quadros
obstrutivos, porm com menor valor prognstico por
causa da possibilidade de recuperao da funo aps
resoluo da obstruo. Patologias renais cursam com
padres cintilogrficos diversos quanto localizao,
ao grau de dficit funcional e ao acometimento glo-
merular ou tubular.
Cintilografia renal dinmica pode ser empregada
para confirmar a funo normal e simtrica dos doa-
dores renais. utilizada tambm para estudos sequen-
ciais nas primeiras duas semanas aps transplante, em
geral na incidncia anterior da pelve; alteraes cinti-
logrficas podem preceder alteraes bioqumicas de
24 a 48 horas. Complicaes cirrgicas, como ocluso
total dos vasos, provocam excluso renal, ocorrendo o
mesmo na rejeio hiperaguda. Observam-se tambm
quadros de obstruo que resultam em reteno em
vias excretoras, bem como em fstulas ou em urinomas
(acmulo difuso ou localizado fora do trato urinrio).
Princpios e Aplicaes da
Medicina Nuclear em Urologia
Alm da obstruo, estase em poro distal pode
ser causada por compresso extrnseca (hematoma,
urinoma e linfocele) ou pelo prprio edema ps-
cirrgico, sendo til nesses casos o uso de diurtico.
Pequenos infartos renais podem ser melhor observa-
dos na cintilografia renal esttica com DMSA. Entre
as complicaes precoces do transplante, salientam-se
ainda necrose tubular aguda (NTA) que cursa com
acmulo e de eliminao, e rejeio aguda, na qual
h reduo do fluxo e da funo, com aumento do
tempo de trnsito cortical. Reduo de funo por
toxicidade da ciclosporina tem padro semelhante a
NTA, devendo-se considerar o tempo de evoluo
ps-transplante; sendo a reao a ciclosporina mais
tardia (em geral acima de duas semanas) que a NTA.
Rejeio crnica reduz perfuso e funo renal,
mantendo-se o tempo de trnsito cortical normal.
Hipertenso
Etiologia renovascular responde por cerca de 12%
das hipertenses secundrias causada principalmente
por neurofibromatose e hiperplasia fibromuscular,
seguida por leso traumtica e vasculites.
Cintilografia renal pode ser normal em pacientes
com hipertenso renovascular, com aumento dos nveis
de angiotensina, provocando vasoconstrio da arterola
eferente e manuteno da presso de filtrao e da funo
glomerular. Para sensibilizao do estudo, associa-se o uso
de inibidores da enzima de converso da angiotensina,
que resulta em queda da filtrao glomerular. Emprega-se
captopril para adultos, via oral, na dose de 25 a 50 mg
seguido de monitorao da presso arterial por uma hora
antes de iniciar cintilografia renal dinmica. No estudo di-
nmico com DTPA (excretado por filtrao glomerular),
observa-se reduo acentuada da captao, com queda
acima de 10% na funo diferencial em relao ao estudo
basal, alm de retardo nos tempos de concentrao e de
eliminao. Apesar da eliminao predominantemente
tubular do MAG3 e do hippuran, reduo da filtrao
tambm induz reteno cortical e retardo dos tempos
de acmulo e de eliminao desses traadores. Sensibi-
lidade e especificidade desses achados para hipertenso
renovascular so prximas de 90% na populao geral.
Em crianas, o mtodo menos padronizado, havendo
relato de queda significativa da funo em 11 rins com
79
 Urologia fundamental
acometimento vascular aps administrao prolongada
de captopril, alm de relatos espordicos aps dose nica.
Em casos sugestivos de feocromocitoma, pode-se
investig-lo com cintilografia com metaiodobenzilgua-
nidina (MIBG) (Figura 5). MIBG um anlogo da
noradrenalina, marcado com iodo-123 ou iodo-131,
captado por tumores de linhagem neuroectodrmica,
como feocromocitoma e neuroblastoma. Avaliao cinti-
logrfica torna-se mais importante quando da localizao
extra-adrenal da doena.
Figura 5 Cintilografia com MIBG-I131 evidencia feocromocito
ma em adrenal esquerda.
Avaliao de dor testicular
Cintilografia testicular permite diferencial seguro
entre toro e doenas inflamatrias no diagnstico de
dor aguda. Isso importante pela necessidade de inter-
veno cirrgica precoce para manuteno da viabilidade
testicular, que cai de 100 para 80% em cinco horas e para
menos de 20% em 10 a 12 horas aps interrupo do
fluxo pela artria testicular. O principal fator predispo-
nente da toro o revestimento completo do testculo
pela tnica vaginal, que perde sua fixao pstero-lateral.
difcil falar em hipofluxo nos casos de toro,
pois mesmo nos estudos normais os vasos testiculares
so mal caracterizados. Ocasionalmente, observa-se
rea com acmulo proximal obstruo, porm o sinal
mais caracterstico hipocaptao em projeo testicu-
lar nas imagens estticas. Entre 5 e 7 horas da toro,
pode ocorrer leve hiperemia do dartos, irrigado pela
artria pudenda. Esse halo de hipercaptao torna-se
mais acentuado aps 24 horas. Pacientes com toro
80
incompleta ou destoro espontnea podem apresentar
quadro cintilogrfico normal ou hiperemia leve na
destoro espontnea. Hipocaptao em bolsa escrotal
nas imagens tardias pode ocorrer tambm em traumas
com hematomas (geralmente associado a hiperfluxo
discreto), hrnia inguinal, hidrocele, espermatocele e
alguns tumores. Geralmente com dor menos acentuada
e mais localizada, toro do apndice testicular cursa
com discreto hiperfluxo e hipercaptao focal no polo
superior do testculo, podendo ainda apresentar cinti-
lografia normal.
Os diagnsticos diferenciais mais importantes de tor-
o testicular so os processos inflamatrios, caracterizado
na epididimite por aumento de fluxo e por hipercaptao
lateral aos testculos, estendendo-se medialmente nos
casos de epiddimo-orquite. Pacientes com prpura de
Henoch-Schnlein podem ter dor testicular associada a
hiperfluxo e a hipercaptao nas imagens estticas.
Na varicocele, constata-se dilatao do plexo pam-
piniforme por aumento de fluxo e por hipercaptao,
estendendo-se inferiormente ao testculo, relatando-se
emprego de hemcias marcadas com tecncio-99m para
melhor identificao do compartimento vascular.
LEITURA RECOMENDADA
1. Blaufox MD, Aurell M, Bubeck B, Fommei E, Piepsz A, Russell C,
et al. Report of the radionuclides in nephrourology commitee
on renal clearance. J Nucl Med .1996;37(11):1883-90.
2. Conway JJ, King LR, Belman AB, Thorson T Jr. Detection
of vesicoureteral reflux with radionuclide cystography: a
comparison study with roentgenographic cystography. Am J
Roentgenol Radium Ther Nucl Med. 1972;115(4):720-7.
3. Dubovsky EV, Russell CD. Radionuclide evaluation of renal
transplants. Semin Nucl Med. 1988;18:181-98.
4. Eshghi M, Silver L, Smith AD. Technetium-99m scan in acute
scrotal lesions. Urology. 1987;30:586-93.
5. Goldraich NP, Ramos OL, Goldraich IH. Urography versus DMSA
scan in children with vesico-ureteric reflux. Pediatr Nephrol.
1989;3:1-5.
6. Handmaker H. Nuclear renal imaging in acute pyelonephritis.
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7. OReilly P, Aurell M, Britton K, Kletter K, Rosenthal L, Testa T.
Consensus on diuresis renography for investigating the dilated
upper urinary tract. J Nucl Med. 1996;37(11):1872-6.
8. Sty JR, Wells RG, Starshak RJ, Schroeder BA. Imaging in
acute renal infection in children. AJR Am J Roentgenol.
1987;148(3):471-7.
9. Taylor A, Nally J, Aurell M, Blaufox D, Dondi M, Dubovsky E, et
al. Consensus report on ACE inhibitor renography for detecting
renovascular hypertension. J Nucl Med. 1996;37(11):1876-82.
10. Conway JJ, Maizels M. The well tempered diuretic renogram:
a standard method to examine the asymptomatic neonate
with hydronephrosis or hydroureteronephrosis. A report from
combined meetings of The Society for Fetal Urology and mem-
bers of The Pediatric Nuclear Medicine Council--The Society
of Nuclear Medicine. J Nucl Med. 1992;33:2047-51.
Urologia
Fundamental

Captulo Infertilidade
8 Masculina

Marcelo Vieira
Sidney Glina
 Urologia fundamental
Introduo
Fator masculino tem a mesma importncia do
feminino, uma vez que a incidncia desses fatores
igual nos casais com infertilidade conjugal. Cabe ao
urologista avaliar o homem desde o incio do processo
para evitar retardo no diagnstico. Nosso papel
diagnosticar as causas tratveis, fazer o diagnstico
de causas genticas e orientar o melhor mtodo de
reproduo assistida (TRA) nos casos idiopticos,
com impossibilidade de tratamento especfico ou na
falha deste.
Introduo da tcnica de injeo intracitoplasm- homens com criptorquidia unilateral e 75% com bi-
tica de espermatozoides (ICSI) trouxe nova opo de
tratamento ao fator masculino grave da infertilidade
conjugal e gerou duas consequncias: a primeira foi a
reaproximao do urologista ao tratamento devido a
necessidade de utilizao de tcnicas de recuperao infertilidade.
de espermatozoides; a segunda, a desconsiderao do
tratamento especfico de doenas prevalentes e impor-
tantes para infertilidade masculina, como varicocele.
O urologista tem como objetivo, avaliar:
- o histrico sexual e reprodutivo do casal;
- antecedentes que prejudiquem a espermatognese,
como obstruo das vias eferentes ou alteraes concomitante correo de refluxo vesicureteral
na fisiologia da ejaculao;
- fatores gonadotxicos;
- a qualidade seminal com diagnstico de azoosper-
mia e oligozoospermia severa;
- a necessidade de investigao com exames com-
plementares;
- diagnosticar alteraes perceptveis ao exame
fsico e;
- definir o tratamento.
Este captulo ter enfoque mais prtico, com o ob-
jetivo de padronizar a investigao do fator masculino
da infertilidade conjugal, definindo a propedutica
bsica e a necessidade de exames especficos e orien-
tando as formas de tratamento.
Propedutica Bsica
Avaliar o histrico sexual e
reprodutivo do casal
Classificar a infertilidade em primria, sem ocor-
rncia de gravidez, ou secundria, quando o casal j
tiver filhos. As alteraes no hbito sexual podem
82
ser causas de simples resoluo. Descontinuidade de
contatos sexuais por problemas sociais ou disfun-
o ertil; masturbao entre as relaes e prticas
sexuais alternativas podem explicar a infertilidade
do casal.
Antecedentes
Mesmo unilateral, criptorquidia pode provocar
diminuio da qualidade global do smen em rela-
o ao homem normal. Aproximadamente 50% dos
lateral tm concentrao espermtica com menos de
20 milhes/ml, mesmo tratados em fase adequada.
Orquite ps-caxumba no ps-pbere destri o
epitlio germinativo e reconhecida como causa de
Doenas venreas, como gonorreia, podem obs-
truir o sistema ductal.
Antecedentes cirrgicos podem explicar alguns
casos de infertilidade, como leso dos ductos de-
ferentes em crianas submetidas a herniorrafia.
Meninos submetidos a plstica Y-V do colo vesical
geralmente tm ejaculao retrgrada.
Sobreviventes de tratamento para neoplasia de
testculo apresentam sequelas da quimioterapia, da
radioterapia e da linfadenectomia retroperitoneal
que podem resultar em infertilidade. Alm disso,
60% dos pacientes com cncer testicular e 30%
dos meninos com linfoma de Hodgkin apresentam
espermogramas alterados pr-tratamento, indican-
do que a prpria neoplasia condiciona alterao da
espermatognese.
Fatores gonadotxicos
Agentes inalados, ingeridos ou injetados que alte-
rem a produo dos espermatozoides so chamados
de fatores gonadotxicos e podem estar presentes
na rotina por contaminao ambiental, prescritos
como tratamento mdico, envolvidos na atividade
profissional ou utilizados como drogas ilcitas.
So exemplos de agentes gonadotxicos: pestici-
das, sulfasalazina, nitrofurantona, cimetidina, cafe-
na, nicotina, lcool, maconha, tabaco, anabolizantes,
quimioterpicos, radioterapia e fontes de calor.
 Infertilidade Masculina

Diagnstico das alteraes Avaliao da qualidade seminal

perceptveis ao exame fsico com diagnstico de azoospermia e
oligozoospermia severa
Exame Fsico Anlise seminal deve ser coletada preferencialmente
por masturbao aps um perodo de abstinncia sexual
Escroto de 48 a 72 horas, e analisado por laboratrio com expe-
Pnis
Tamanho rincia, seguindo os parmetros propostos pela Organi-
Posio do meato uretral
Cordo inguinal/ Veias
Curvatura/calcificao zao Mundial de Sade (OMS 1999 Tabela 1). So
(varicocele)
Tamanho
Presena de deferente necessrias no mnimo duas amostras com intervalo de
Fimose
(agenesia) 15 dias entre as coletas para minimizar as chances de
erros por variaes sazonais ou alteraes momentneas
Testculos Toque retal da espermatognese.
Dimenses (dficit hormonal) Consistncia da prstata
Consistncia (tumores) (infeco)
Posio (criptorquidia) Cisto mediano (obstruo) Tabela 1 Parmetros normais na anlise seminal
Epiddimos/consistncia Aumento das vesculas semi-
(agenesia, infeco) nais (obstruo)
Volume ejaculado 2-5 ml

Face, atitude e virilizao: identificar sinais de
deficincia andrognica.
Bolsa testicular: traz informaes indiretas sobre
presena e dimenso dos testculos e alteraes de
seu contedo, como nas grandes varicoceles.
Cordo inguinal: com o paciente em posio
ortosttica auxiliada pela manobra de Valsalva,
permite o diagnstico de pequenas e mdias vari-
coceles, verifica a presena do ducto deferente e de
alteraes, como granulomas ou falhas decorrentes
da vasectomia.
Testculos: avaliar seu posicionamento, volume,
e consistncia. Diminuio no volume testicular
traduz-se em menor quantidade de ductos semin-
feros e pode ser consequncia de deficincia hor-
monal durante a puberdade ou de alteraes locais.
Tumores testiculares podem causar alteraes da
espermatognese.
Epiddimos: verificar sua presena e alteraes
de forma ou de consistncia que sugiram processo
inflamatrio.
Pnis: verificar anomalias que impeam o ato
sexual ou a deposio adequada do smen no fundo
vaginal. Deve-se verificar tamanho da haste peniana,
posio do meato uretral, curvatura e calcificao
nos corpos cavernosos.
Toque retal: avaliar consistncia e existncia de
dor ou de cistos na linha mediana da prstata que
possam indicar obstruo dos ductos ejaculadores.
pH 7,2-8,0
Concentrao de
20 milhes/ml
espermatozoides
Motilidade A+B >50%
>14% (Kruger)b >
Morfologia
30% (OMS)
Concentrao de leuccitos <1 milho/ml
A avaliao deve ser completa, em todos os seus
parmetros, com ateno especial ao volume ejaculado,
pH, concentrao de leuccitos, motilidade e morfo-
logia e concentrao dos espermatozoides.
Volume seminal: volume abaixo de 1,0 ml sugere
perda de ejaculado durante a coleta, ejaculao retr-
grada ou obstruo dos ductos ejaculatrios.
pH: quando cido, sugere obstruo dos ductos
ejaculatrios; quando alcalino, infeco.
Leuccitos: concentrao superior a 1 milho/ml a
suspeita infeco.
Concentrao, motilidade e morfologia dos esper-
matozoides: alteraes nesses parmetros so comuns
a todas as causas de infertilidade. importante a clas-
sificao de oligozoospermia severa quando a concen-
trao for inferior a 5 milhes/ml e houver diagnstico
de azoospermia, uma vez que nesses pacientes existe
a necessidade de investigao com perfil hormonal e
pesquisa gentica.
Azoospermia: quando no se encontram esper-
matozoides no lquido seminal. A amostra deve ser

83
 Urologia fundamental
centrifugada e novamente analisada. Encontro de es-
permatozoides no centrifugado estabelece o diagnstico
de criptozoospermia e essa informao deve vir expressa
no laudo do resultado, uma vez que tem valor prog-
nstico para realizao de ICSI. Azoospermia pode ser
classificada como obstrutiva (espermatognese normal
com obstruo das vias eferentes) ou no obstrutiva
(alterao da espermatognese).
Exames complementares
A propedutica bsica determina a necessidade
de complementao da investigao com exames
adicionais com o objetivo de diagnosticar a etiologia
do fator masculino.
Exames laboratoriais e avaliao gentica
Urina emitida ps-masturbao: confirma a
hiptese de ejaculao retrgrada, caso sejam achados
espermatozoides.
Cultura de smen: solicitada nos casos em que
houver aumento de leuccitos no ejaculado.
Dosagem de FSH, LH, Testosterona e Pro-
lactina: nos casos com oligozoospermia grave ou
azoospermia no obstrutiva para diagnstico de hi-
pogonadismo hipogonadotrfico (dosagens de FSH,
LH e testosteroma baixa), falncia testicular (FSH
elevado) e hiperprolactinemia.
Caritipo de banda G: para diagnosticar altera-
es cromossmicas responsveis pela infertilidade
e que incidem em at 25% dos pacientes com oli-
gozoospermia grave ou azoospermia no obstrutiva.
Isoladamente, a mais prevalente o Klinefelter.
Pesquisa sobre microdelees do cromossomo
Y: nos casos com oligozoospermia grave ou azoosper-
mia no obstrutiva para determinar a causa gentica,
e na azoospermia no obstrutiva como fator progns-
tico de recuperao de espermatozoides.
Pesquisa sobre mutaes da fibrose cstica: nos
casais em que o homem tenha ausncia congnita
bilateral do vaso deferente (ACBVD).
Exames de imagem
Ultrassonografia: utilizada para medir o testculo
e diagnosticar situaes associadas infertilidade,
84
como microlitase testicular, criptorquidia e tumor
de testculo. Pela via transretal, visualiza-se vesculas
seminais e cistos prostticos, que podem estar associa-
dos a quadros de obstruo do ducto ejaculatrio. Au-
sncia da vescula seminal pode acompanhar os casos
de ausncia congnita bilateral dos vasos deferentes.
Exame de todo o abdome til para diagnstico de
outras malformaes congnitas das vias urinrias
que acompanham as do trato genital. Em pacientes
com varicocele unilateral direita, h a suspeita de
tumores de testculo. O diagnstico de varicocele por
ultrassonografia associada ao Doppler controversa
e carece de padronizao.
Deferentografia: utilizada na suspeita de obstru-
o do ducto ejaculatrio ou do deferente, realizada
em centro cirrgico imediatamente antes da desobs-
truo, caso se confirme o diagnstico.
Definio do tratamento
Tratamento clnico
Hipogonadismo hipogonadotrfico: adminis-
trao de FSH 75 U trs vezes por semana, associado
a HCG 2000 U uma vez por semana com reavaliao,
da testosterona em 30 dias. Caso a dosagem de testos-
terona aumente, mantm-se o tratamento por mais
dois meses e reavalia-se o espermograma.
Infeco: para bactrias gram-negativas utilizam-
se trimetoprim ou derivados das quinolonas. Para
Chlamydia trachomatis e Ureaplasma urealyticum
preconiza-se o uso de tetraciclina ou de seus derivados.
Em todos os casos, a durao do tratamento deve ser,
no mnimo, por 4 semanas, devido ao difcil acesso
dos antibiticos ao ambiente prosttico.
Terapia antioxidante: clinicamente, antioxidan-
tes no foram efetivos, uma vez que os resultados in
vitro no se repetiram nos estudos clnicos realizados
em pequenas casusticas que mostraram taxa de gra-
videz variando de 4,5 a 13%, apesar da melhora dos
parmetros seminais.
Ejaculao retrgrada: tratamento com me-
dicamentos simpaticomimticos, alfaestimulantes
(efedrina e fenilpropalamina) ou com imipramina.
Na ausncia de ejaculao antergrada, indicam-se
recuperao de espermatozoides da urina e ICSI.
 Infertilidade Masculina

Tratamento cirrgico Figura 1 Resultados de 1.469 reverses de vasectomia

Na presena de alteraes tratveis, o tratamento microcirrgicas do grupo de estudo da vasovasostomia.

cirrgico a primeira opo porque trata a causa, devolve

autonomia reprodutiva ao casal e tem menor custo em
relao ao uso de TRA.
Varicocele: sua correo cirrgica visa a ligadura das
veias espermticas e suas tributrias. O acesso pode ser
retroperitoneal, inguinal ou subinguinal. sempre im-
portante a preservao da artria testicular e da drenagem
linftica. A tcnica microcirrgica subinguinal supera
as anteriores por no abrir aponeurose ou musculatura,
permitindo a identificao e preservao de linfticos e
da artria, evitando-se assim atrofia testicular e alteraes
da espermatognese (Tabela 2). Figura 2 Reverso de vasectomia realizada aps 15 anos ou
Reverso de vasectomia: reanastomose do defe- mais de vasectomia: correlao de taxa de gravidez com a idade
da parceira e de taxa de gravidez aps ICSI na azoospermia
rente deve ser realizada com magnificao de imagem. obstrutiva.
As chances de sucesso dessa operao em termos de
patncia da anastomose e de taxa de gestao so
inversamente proporcionais ao tempo da vasectomia
(Figuras 1 e 2).
Obstruo do ducto ejaculador: o tratamento
recomendado a resseco endoscpica para criar
uma fstula entre ele e a uretra posterior, mas os re-
sultados so incertos em virtude de possvel recidiva
por fibrose cicatricial.

Tcnicas de reproduo assistida

Na impossibilidade, falha de tratamento ou asso-
ciao de fator feminino indica-se o tratamento com
tcnicas de reproduo assistida (TRA). A escolha da
tcnica a ser utilizada depende da avaliao conjunta
dos fatores masculino e feminino. O fator determinante
para escolha no fator masculino so concentrao,
motilidade e morfologia dos espermatozoides obtidos
aps processamento seminal.

Tabela 2 Frequncia de complicaes ps-operatrias nas diferentes tcnicas de varicocelectomia

Alto risco de
Tcnica Preservao da artria Hidrocele (%) Recidiva (%)
complicaes graves
Retroperitoneal no 7 15-25 no
Inguinal no 3-30 5-15 no
Laparoscpica sim 12 5-15 sim
Inguinal microcirrgica sim 0 1 no
Fretz e Sandlow, Urol Clin N Am. 2002;29:930.

85
 Urologia fundamental
Inseminao intrauterina (IIU): concentrao
mnima de 5 milhes de espermatozoides/ml de smen,
motilidade A e B e morfologia de Kruger superior a 4%.
Fertilizao in vitro (FIV): concentrao mnima
entre 1,5 e 5 milhes de espermatozoides/ml de smen,
motilidade A e B e morfologia de Kruger superior a 4%.
ICSI: qualidade inferior ao mnimo indicado nas
tcnicas anteriores e azoospermia.
Tcnicas de recuperao de
espermatozoides
ICSI trouxe a possibilidade de homens com
azoospermia obstrutiva que no tenham tratamento
(ACBVD), que tiveram falha reverso ou que no
desejam reverter a vasectomia. Na azoospermia no
obstrutiva, desde que encontrados espermatozoides
86
testiculares, tambm se pode realizar a tcnica de
ICSI. Nessas situaes, ser necessria a recuperao
de espermatozoides, que so procedimentos cirrgi-
cos sob o epiddimo ou os testculos na dependncia
da causa da azoospermia. De acordo com o padro
histolgico testicular, pode-se prognosticar o achado
de espermatozoides na bipsia. Assim, na hiposperma-
tognese a chance de 80%, na parada de maturao,
de 50% e na celularidade nica de Sertoli, de 20%.
Leitura recomendada
1. Glina S, Vieira M, Soares JB. Infertilidade masculina. In:
Lopes AC, editor. Tratado de clnica mdica. So Paulo: So
Paulo; 2006. p.2950-72.
2. Cedenho AP, Bortoluzzo CE, Vieira M. O que importante
na propedutica do homem infrtil. In: Glina S, Damio R,
editors. I Consenso Brasileiro Sobre Infertilidade Masculina.
So Paulo: BG Cultural; 1999. p.17-26.
Urologia
Fundamental

Captulo
9 Disfunes Sexuais

Archimedes Nardozza Jnior

 Urologia fundamental
DISFUNO ERTIL
Fisiologia e fisiopatologia da ereo
O processo de ereo tem por base o relaxamento
das fibras musculares lisas dos corpos cavernosos, o
que permite maior fluxo sanguneo arterial aos espaos
lacunares, com concomitante vasodilatao das artrias
cavernosas. Distenso dos espaos lacunares, promovida
pelo aumento de fluxo arterial, comprime o plexo venoso
subalbuginial contra a tnica albugnea, com consequen-
te diminuio do fluxo venoso (mecanismo venoclusivo).
Presso intracavernosa eleva-se como resultante desse
mecanismo, promovendo a rigidez peniana.
xido ntrico o principal neurotransmissor peri-
frico que promove o relaxamento da musculatura lisa
dos corpos cavernosos, sintetizado pela enzima xido
ntrico sintetase. Ele atua sobre a clula muscular lisa,
promovendo aumento da concentrao intracelular de
GMP cclico, segundo mensageiro que induz disso-
ciao do complexo actina-miosina, com diminuio
da concentrao intracelular de clcio e consequente
relaxamento das fibras musculares lisas.
Aspecto importante no processo de ereo peniana
a transmisso de informaes entre as clulas musculares
lisas por meio de conexes intercelulares conhecidas
como gap junctions, que permitem troca de ons clcio e
tambm de GMP cclico, o que explica a sincronizao
do relaxamento da musculatura lisa dos corpos caver-
nosos no processo de ereo.
Existem diversas reas do sistema nervoso central
associadas sexualidade. Em relao ereo peniana, dria e estar relacionada a estresse emocional, coero
propriamente ao ncleo paraventricular, ncleos paragi-
gantocelulares e hipocampo so as reas mais estudadas.
Diversos neurotransmissores centrais tm participao na
modulao da funo sexual e ertil. Os principais neu- depresso, insatisfao com a vida e atitude pessimista.
rotransmissores excitatrios so dopamina, acetilcolina,
prostanoides, oxitocina e peptdeo vasointestinal (VIP).
Entre os neurotransmissores inibidores mais impor-
tantes, peptdeos opioides e endotelinas so relacionados
noradrenalina.
Habitualmente, o pnis permanece no estado de
flacidez, determinado pela manuteno da musculatura
lisa intracavernosa em estado de semicontrao. Prova-
velmente, esse estado resulta de trs fatores: atividade
miognica intrnseca, neurotransmisso adrenrgica
e fatores de contrao derivados do endotlio, como
prostaglandina F2-alfa e endotelinas.
88
Detumescncia peniana, que se segue ao estado de
ereo, pode resultar da parada ou da diminuio da
liberao de xido ntrico pelas fibras no adrenrgicas/
no colinrgicas, pela inativao do segundo mensageiro
(GMP cclico) pela fosfodiesterase ou por atividade do
sistema nervoso simptico durante a ejaculao.
No ser humano, existem 11 tipos de fosfodiesterases,
sendo que apenas as dos tipos 5, 6 e 9 tm como substra-
to nico o GMP cclico. No tecido cavernoso do pnis,
fosfodiesterase tipo 5 (PDE5) a enzima responsvel
pela hidrlise do GMP cclico e consequente retorno
do pnis ao estado flcido. Foram tambm identifica-
dos os tipos 2, 3 e 4 da fosfodiesterase no tecido ertil
peniano, mas parece que no tm maior importncia na
fisiologia da ereo.
PDE5 encontrada em outras clulas e em rgos do
ser humano, como plaquetas, cerebelo, pulmes, medula
espinhal, musculatura esqueltica, corao, pncreas,
intestino, aorta e glndula suprarrenal. Durante o estado
de flacidez do pnis, o fluxo sanguneo das artrias caver-
nosas e seus ramos helicinais para os espaos cavernosos
minimizado, permitindo fcil passagem de sangue
venoso pelo plexo subalbuginial e pelas veias emissrias.
Independentemente do mecanismo etiolgico envolvi-
do, sugere-se que o problema bsico em pacientes com
disfuno ertil (DE) um desequilbrio entre contrao
e relaxamento da musculatura lisa do corpo cavernoso e
pode ser classificada em trs grandes grupos: psicognico,
orgnico e misto (orgnico e psicognico).
DE de causa psicognica pode ser primria ou secun-
sexual, coero pr-puberal, problemas de relaciona-
mento (conflitos conjugais e separaes), problemas
com emprego (desemprego e diminuio de renda),
Dentro do grupo orgnico, a fisiopatologia permite
classific-la em vascular (arterial), endcrina, neurog-
nica, tecidual e medicamentosa.
Arterial: alteraes hemodinmicas determinadas
por obstrues arteriais crnicas ou traumticas di-
minuem aporte sanguneo aos sinusoides dos corpos
cavernosos, podendo reduzir de forma significativa a
qualidade da ereo.
Neurognica: como ereo peniana um evento
neurovascular, qualquer doena ou disfuno que afete
o crebro, a medula espinhal ou a inervao perifrica
do pnis pode induzir DE.

Endcrina: hormnios modulam no s a libido demia, doena arterial coronariana, distrbios vasculares
como tambm a ereo peniana. Hipogonadismo,
hiperprolactinemia e distrbios no perfil hormonal
tireoidiano podem interferir negativamente na ereo.
Tecidual: aumento de fibras colgenas e diminuio
de fibras elsticas e do percentual de fibras musculares
lisas dos corpos cavernosos, que podem ocorrer com o
processo de envelhecimento e em doenas degenerativas,
explicam a fisiopatologia da DE, denominada disfuno
venoclusiva.
Medicamentosa: efeitos secundrios provocados por
medicamentos podem promover distrbios da libido,
das disfunes ejaculatrias e da DE. Medicamentos de
ao sobre o sistema nervoso central, como ansiolticos,
antidepressivos e antipsicticos, so frequentemente
relacionados com piora da funo ertil. Algumas clas-
ses de anti-hipertensivos, sobretudo diurticos e certos
betabloqueadores, e diversas drogas com atividade an-
tiandrognica tambm podem atuar de forma negativa
na qualidade da ereo peniana.
Diagnstico
Como a DE no doena que necessita obriga-
toriamente de tratamento especfico, a modalidade
teraputica desejada pelo paciente, idade e condies
clnicas devem ser consideradas no plano propedutico.
Segundo tais tendncias, a proposio atual o emprego motivo, no realizaram ou no responderam aos testes
da avaliao bsica, menos invasiva e de menor custo,
orientada pelas probabilidades de melhora do desem-
penho sexual e pelo desejo do paciente. O advento dos
medicamentos orais com ndices expressivos de respostas
teraputicas originou uma nova tendncia, que a de
incluir na avaliao inicial o teste de medicao oral de conhecer sua situao vascular e nos casos em que o tra-
com a finalidade de se dimensionar a resposta j na
primeira visita.
O objetivo inicial do diagnstico distinguir DE
de origem psicognica, orgnica e mista. Sistematica-
mente, realizamos anamnese, exame fsico e exames
laboratoriais, como glicemia, perfil lipdico e dosagens
da testosterona e prolactina (quando houver queixas de
diminuio da libido ou nveis baixos de testosterona),
para todos os pacientes.
A histria clnica deve ser obtida de maneira crite-
riosa, com informaes sobre as situaes sexual, psico-
lgica, social e mdica. Deve ainda fornecer dados sobre
fatores de riscos, como hipertenso arterial, tabagismo,
drogas recreacionais, medicamentos, diabetes, hiperlipi-
Disfunes Sexuais
perifricos, bem como antecedentes de radioterapia,
cirurgias e traumas perineais ou plvicos. Histria sexual,
incluindo relato sobre qualidade, frequncia e durao
das erees, assim como alteraes na libido, no orgasmo
e na ejaculao, so fundamentais nessa anlise.
Exame fsico deve ser geral e especfico, incluindo
anlise de caracteres sexuais secundrios (sinais de hipo-
gonadismo) e dados que forneam informaes sobre a
integridade dos sistemas vascular, nervoso e endcrino.
Na primeira consulta, sugere-se o teste oral (domici-
liar) com inibidores da PDE5, obedecendo critrios de
contraindicaes e desejo do paciente. fundamental
orient-lo quanto forma de administrao e os mecanis-
mos de ao dos inibidores de PDE5 (sildenafila, tadalafi-
la, vardenafila e iodenafila). As doses recomendadas para
a sildenafila, por exemplo, so de 50 mg, no excedendo
uma vez ao dia e, no mnimo, quatro tentativas. Tal
posologia pode ser aumentada para o mximo 100 mg
em casos de respostas no significativas. Efeitos adversos
considerados significativos indicam interrupo dos testes
orais, independentemente do frmaco utilizado.
Avaliao vascular pelo teste da ereo frmaco-
induzida (TEFI) com papaverina ou prostaglandina E1
ou associaes de medicamentos, merece destaque por
ser realizada na maioria dos pacientes que, por qualquer
farmacolgicos orais.
Semiologia vascular tecnicamente mais sofisticada,
como ultrassonografia (US) com Doppler e arteriografia,
devem ser indicadas em situaes de dvida quanto
interpretao do TEFI quando houver desejo do paciente
tamento cirrgico das anormalidades for passvel de cura.
Testes de tumescncia noturna (Rigiscan) so teis
nos casos duvidosos de componentes psicolgicos, cujas
informaes obtidas na anamnese forem inconclusivas.
Realizam-se testes especiais de avaliao neurolgica
em situaes especficas, quando existe forte suspeita de
envolvimento do sistema nervoso central.
Tratamento
Tratamento da DE pode ser dividido em:
Primeira linha: inibidores da PDE5 (tratamento
oral) e/ou psicoterapia.
Segunda linha: autoinjeo intracavernosa.
89
 Urologia fundamental
Terceira linha: implante de prtese peniana.
Tratamento oral
Inibidores da PDE5, que so vasodilatadores, agem
impedindo que essa enzima, presente no corpo caver-
noso, transforme o GMP cclico em GMP, mantendo
o estado de ereo (Figura 1).
Inibidores da PDE5 so indicados na terapia
oral sob demanda em homens portadores de DE
de causa orgnica, psicognica e mista; nitratos so
contraindicados.
Sildenafila: inibidora da PDE5, apresentada
em comprimidos de 25, 50 e 100 mg. A dose inicial
sugerida de 50 mg administrado pelo menos 1 hora
antes da atividade sexual. Dependendo da efetividade
e da tolerabilidade, doses podem ser aumentadas para
100 mg ou diminudas para 25 mg e a frequncia m-
xima recomendada de uma vez ao dia. Ingesto de
alimentos, ou de bebidas alcolicas em excesso prximo
da administrao de sildenafila pode interferir em sua
absoro. Sua meia-vida plasmtica de aproximada-
mente 3 a 5 horas e seu efeito clnico pode se estender
por at 5 horas.
Tadalafila: inibidora da PDE5, apresentada em
comprimidos de 20 mg. A dose recomendada de
20 mg, via oral, 30 a 60 minutos antes da atividade
sexual. Sua concentrao plasmtica mxima obtida
Figura 1 Mecanismo de ao dos inibidores de PDES.
90
em torno de 2 horas e sua vida mdia de aproxima-
damente 17,5 horas. O efeito clnico pode se estender
por aproximadamente 36 horas. Ingesto de alimentos
ou de bebidas alcolicas no interferem na absoro e
na ao da medicao.
Vardenafila: inibidora de PDE5, tem composio
qumica semelhante sildenafila. apresentada em
comprimidos de 5, 10 e 20 mg. A dose inicial reco-
mendada de 10 mg por via oral, 25 a 60 minutos
antes da atividade sexual. Com base na eficcia e na
tolerabilidade, a dose pode ser aumentada para 20 mg
ou reduzida para 5 mg. A frequncia mxima recomen-
dada de uma vez ao dia. Sua meia-vida plasmtica
de aproximadamente 4 a 5 horas e o efeito clnico pode
se estender por aproximadamente 10 horas. Absoro
da vardenafila pode sofrer interferncia com ingesto
de alimentos e de bebidas alcolicas.
Iodenafila: inibidora seletiva da PDE5 com proprie-
dades farmacocinticas lineares nas doses de 40, 80 e 160
mg, indicando comportamento dose-dependente. Lanado
em 2007, tem uma molcula original desenvolvida intei-
ramente no Brasil. Sua ao se d aps 17 a 20 minutos e
seu tempo de durao de at 18 horas. Sua eficcia no
influenciada pela ingesto de alimentos ou de lcool.
Tratamento da DE psicognica est resumido na
Figura 2.

Figura 2 Tratamento da DE psicognica.
Tratamento da disfuno ertil psicognica
Diagnstico da DE psicognica
Primria
Terapia sexual
Psicoterapia individual
Terapia de casal
Terapia oral (eretognicos)
Antidepressivos e/ou ansiolticos
Resoluo No resoluo
Alta Urologista
Terapia intracavernosa
Bomba vcuo
Implante periano com
apoio psicoterpico
Autoinjeo intracavernosa de drogas vasoativas
Prostaglandina E1 tem sido bastante eficaz, alcan-
ando sucesso em 79% dos casos, independentemente
da etiologia. Alm disso, graas a sua rpida meta-
bolizao intracavernosa, ocorrncia de priapismo
inferior a 1% e no frequente o aparecimento de
fibrose dos corpos cavernosos causada pela prostaglan-
dina E1. Efeito colateral mais importante da PGE1
dor no local de sua aplicao, que ocorre em at
40% dos pacientes. De forte intensidade, essa dor
pode durar at 3 horas aps a aplicao e a principal
causa de abandono do tratamento. Com o objetivo
de aumentar o ndice de sucesso da autoinjeo e
reduzir o custo do tratamento, vrias associaes de
medicamentos foram desenvolvidas. A mais utilizada
atualmente, conhecida como Trimix, a associao
de PGE1, de fentolamina e de papaverina. Essa asso-
Disfunes Sexuais
Secundria
Deslocar ateno da funo ertil
Informao sexual especfica
Terapia oral (fmacos)
No resoluo Resoluo
Alta
ciao de medicamentos vasodilatadores e relaxantes
do msculo liso cavernoso permitiu a utilizao de
doses muito pequenas de cada um deles, com sucesso
superior a 95% nos casos de DE de qualquer etiologia
e praticamente isenta de efeitos colaterais. Priapismo
inferior a 0,5% dos casos e praticamente no existe
fibrose nos corpos cavernosos. Alm disso, essa asso-
ciao no causa dor peniana.
Implante de prtese peniana
As primeiras prteses penianas utilizadas eram de
acrlico rgido, colocadas no tecido subcutneo do p-
nis, mas esse mtodo apresentava complicaes graves.
Por isso, foram rapidamente substitudas por prteses
confeccionadas com silicone e colocadas dentro dos
corpos cavernosos que provocavam ereo rgida e per-
manente, porm com desconforto ao paciente. Somente
91
 Urologia fundamental
a partir de 1973, Jonas introduziu as prteses maleveis,
utilizadas at hoje, que consistem num fio de prata
revestido por silicone. Esse modelo de prtese malevel
mais confortvel, conciliando ereo plena com bom
resultado esttico.
Quase simultaneamente, foram desenvolvidas
prteses penianas inflveis, que evoluram de forma
ainda mais marcante que as maleveis. Elas so cons-
titudas por mecanismos hidrulicos contidos por
silicone. Os cilindros dessas prteses expandem-se em
dimetro e resultam em ereo plena. Existem dois
tipos de prteses inflveis, de dois ou de trs volumes.
As primeiras so compostas pelos cilindros e por um
reservatrio, que tambm funciona como bomba para
ench-los; nas segundas, reservatrio e bomba ficam
em compartimentos distintos.
A deciso do tipo de prtese a ser utilizado deve
se basear na patologia prvia, na experincia do cirur-
gio, nos hbitos e nvel socioeconmico do paciente.
O ndice de sucesso de implante de prteses pe-
nianas muito alto, atingindo 90% com as prteses
maleveis e 85% com as inflveis. As principais
complicaes so infeco e extruso das prteses. inflamatrio, fibrose e at calcificao. Haveria, ento,
Particularmente nas inflveis, existe ainda risco de
defeitos mecnicos, como perfurao dos cilindros,
da bomba ou do reservatrio, obstruo das conexes
do sistema, aneurisma dos cilindros e mau funciona-
mento da bomba.
DOENA DE PEYRONIE
Definio
Doena de Peyronie (DP) uma degenerao
estrutural, adquirida, fibrtica e multifocal da
tnica albugnea do pnis. Fibrose e formao de
placas, inclusive com calcificaes, pode resultar em
deformidade, encurtamento e tortuosidade peniana,
evidentes principalmente durante a ereo. Pode haver
tambm dificuldade na penetrao vaginal e insa-
tisfao no intercurso sexual, sendo, portanto, uma
causa de disfuno sexual. O diagnstico baseia-se no
relato de erees dolorosas, na curvatura peniana e
na palpao de ndulos no pnis. Estima-se que essa
afeco acometa 0,39 a 3,9% dos homens, podendo
chegar a 16% da populao masculina adulta, sendo
mais frequente na faixa dos 40 aos 70 anos de idade.
92
Etiologia
Desde os primeiros casos descritos por Franois
Gigot de la Peyronie, em 1743, sua etiologia permane-
ce indeterminada. Nessa patologia, nota-se desarranjo
localizado do tecido conjuntivo por causa de mudanas
na composio e na quantidade do colgeno na tnica
albugnea, com substituio do tecido elstico normal
por uma placa fibrtica que altera a anatomia do pnis,
com consequente alterao na funo ertil.
Existem inmeras hipteses para explicar a etiologia
da DP, dentre elas, deficincia de vitamina E, exposio
a medicamentos (propranolol e metotrexato), aumento
dos nveis de serotonina, predisposio gentica sugerida
pela associao com contratura de Dupuytren e antgeno
HLAB27, fatores autoimunes, produo de radicais livres,
alteraes citogenticas, instrumentao uretral e associa-
o com outras doenas (diabetes, doena de Paget e gota).
Apesar de muitas teorias sugeridas, a mais aceita a
que DP seria o resultado final de traumas agudos e repe-
titivos ao pnis. Como consequncia, haveria delamina-
o das camadas da tnica albugnea, normalmente em
nvel do septo, com formao de hematomas, processo
um desarranjo entre tecido de cicatrizao e matriz ex-
tracelular formados e quantidade de colgeno e matriz
extracelular reabsorvidos.
Quadro clnico
Pacientes portadores de DP podem apresentar qual-
quer combinao dos seguintes sintomas: curvatura
peniana, placa ou ndulo palpvel, ereo dolorosa e
DE. Essa afeco manifesta-se em duas fases. A fase
inflamatria aguda, normalmente autolimitada, com
durao de 6 a 18 meses, comumente caracteriza-se
por dor, curvatura peniana e formao de ndulo(s)
no pnis. A fase crnica marcada por mnima ou
nenhuma dor, estabilidade nas dimenses da placa e
da curvatura ou alteraes estruturais, mas a curvatura
residual geralmente est presente. DE est mais asso-
ciada fase crnica. Histria natural da doena ainda
no foi bem caracterizada. Cerca de 13% dos pacien-
tes apresentam resoluo completa em um ano aps
diagnstico, 40% apresentam progresso da doena e
47% ficam inalterados. Por caracterstica, a curvatura
peniana localiza-se ipsilateral placa, frequentemente
na regio dorsal, determinando inclinao ascendente

quando em ereo, mas essas placas tambm podem se
localizar na regio ventral ou lateral do pnis. Enquanto
a maioria dos pacientes queixa-se de encurtamento pe-
niano, outros tambm relatam deformidades variadas,
como estreitamento, formao de cinturas, pnis em
ampulheta ou em forma de pescoo de cisne.
Avaliao clnica acurada da deformidade secundria
DP requer mensuraes subjetivas e objetivas, que so
teis no s ao diagnstico propriamente dito, mas tam-
bm para discusso da evoluo da doena, do resultado
e do tratamento. Avaliao inclui histria clnica, obser-
vao da evoluo (por parte do paciente) e exame fsico.
Anlise objetiva inclui mensurao peniana, avaliao da
placa (tamanho e localizao), capacidade de ereo (TEFI
com/sem Doppler das artrias penianas) e avaliao da
curvatura peniana (penograma ou fotografia). Exames de
imagem no so obrigatrios, pois no contribuem de for-
ma significativa para deciso teraputica, mas podem ser
teis no acompanhamento, na evoluo ps-tratamento
e em protocolos clnicos.
Tratamento
Ainda no h tratamento mdico padronizado e
estabelecido para DP. A priori, o tratamento inicial
deve ser sempre clnico e conservador, principalmente
durante os primeiros 12 meses de evoluo. Nessa fase,
inflamatria ou aguda, quando a ereo dolorosa e na
qual curvatura peniana e placa mostram-se progressivas
e instveis, que os pacientes devem ser considerados
para tratamento clnico. Embora a evoluo natural da
doena seja varivel, h relato de at 13% de resoluo
completa das placas aps algum tempo de evoluo.
Tratamento clnico
Embora existam descries de inmeros tratamen-
tos no cirrgicos com graus de sucesso variveis, no
h um tratamento clnico padro a ser referendado
para DP. Faltam estudos randomizados, controlados,
prospectivos e duplo-cegos, com casusticas adequadas,
com qualquer forma de tratamento para essa patologia.
Classificam-se as opes teraputicas em sistmica (oral)
e local (intralesional).
Tratamento sistmico
Vitamina E (tocoferol) um antioxidante e teve seu
Disfunes Sexuais
uso proposto por Scardino e Scott em 1948. Embora
no exista nenhum estudo controlado e duplo-cego,
recomenda-se seu uso, na dose de 400 a 1000 UI/dia,
por ser de baixo custo, seguro e possivelmente efetivo.
Inicialmente, para-aminobenzoato de potssio
(Potaba) apresentou resultados animadores na dose
de 12 g/dia em 4 a 6 doses, mas em funo dos fracos
resultados na prtica clnica, de seu alto custo e dos
efeitos colaterais importantes, no muito utilizado.
Tamoxifeno, inibidor de TGF- pelos fibroblastos, foi
sugerido como possvel opo teraputica eficaz na dose
recomendada de 20 mg 2 vezes ao dia.
Uso de colchicina foi embasado em seu efeito an-
timicrotubular e anti-inflamatrio. Em pacientes com
dor, alguns autores sugerem um teste teraputico na dose
de 0,5 mg de 12 em 12 ou de 8 em 8 horas durante
trs meses. Aproximadamente 30% dos pacientes tero
diarreia; seu custo baixo.
Tratamento local
Terapia local com injees intralesionais ou perile-
sionais uma alternativa disponvel, com 30 a 80% de
resultados benficos. Verapamil, antagonista dos canais
de clcio, foi a primeira terapia intralesional descrita na
literatura. Utilizam-se 10 mg semanais por 8 a 12 semanas,
de acordo com a evoluo. Interferon alfa-2b tambm tem
sido sugerido e estudado na terapia intralesional da DP.
Tratamento cirrgico
Um paciente torna-se candidato cirurgia para cor-
reo da curvatura/alteraes anatmicas da DP quando:
(a) as curvaturas so muito severas, (b) h histria de
mais de 12 meses de evoluo da doena, (c) a curvatura
permaneceu estvel por no mnimo trs meses, (d) houve
falha das teraputicas conservadoras e (e) h interferncia
na relao sexual (penetrao vaginal difcil ou dolorosa).
Avaliao da funo ertil pr-operatria obriga-
tria, uma vez que o implante de prtese de pnis
indicado caso haja DE associada que no responda ao
tratamento clnico, seja por via oral ou por farmacote-
rapia intracavernosa.
H trs formas de tratamento cirrgico: encurta-
mento do lado convexo, alongamento do lado cncavo
da tnica albugnea ou implante de prtese peniana.
Procedimentos de encurtamento do lado convexo so
93
 Urologia fundamental
boa opo para pacientes selecionados. Os melhores
resultados so obtidos quando o pnis longo, funo
ertil satisfatria, curvatura mnima e distal, e no existe
deformidade em ampulheta. As diferentes tcnicas
cirrgicas incluem procedimento de Nesbit (resseco de
segmentos naviculares da tnica albugnea com posterior
sutura), tcnica de Yachia (inciso longitudinal na tnica
albugnea com posterior sutura transversal) ou simples
plicaturas da tnica albugnea, sem nenhuma inciso.
As vantagens desse tipo de abordagem so mnimo
risco de DE por leso neurovascular, poder ser feita
sob anestesia local com ou sem sedao e facilidade na
realizao. Esses procedimentos associam-se a alta taxa
de recidiva e a resultados limitados a longo prazo, alm
do encurtamento do pnis, queixa sempre relevante no
seguimento ps-operatrio.
Procedimentos de alongamento do lado cncavo so
considerados a melhor opo cirrgica para curvaturas
graves e/ou proximais, pnis encurtados ou com defor-
midades de estreitamento ou em ampulheta.
A tcnica inclui inciso ou exciso da placa e colo-
cao de enxerto. Apesar dos avanos nas tcnicas e nos
materiais para enxertia, ainda no se sabe qual o melhor
enxerto para tnica albugnea.O material para enxerto
deve ter as seguintes caractersticas: complacncia, boa
disponibilidade (vrios tamanhos), produzir pequena
morbidade, no prolongar muito o tempo operatrio,
baixo custo e baixo risco de transmisso de infeces e
antigenicidade. O tamanho do enxerto deve ser, pelo
menos, 10% acima do defeito na tnica albugnea para
compensar sua contrao. Diversos enxertos j foram
descritos, o que indica que no h um ideal, e entre eles
esto fscia temporal, dura-mter, veia safena, pericrdio
bovino, derme, pericrdio de cadver, fscia lata, dacron,
goretex e albugnea, entre outros.
O fator mais relevante quanto a esses procedimentos
parece ser a funo ertil pr-operatria, uma vez que
pode ocorrer piora das erees em homens que j refe-
riam algum grau de DE antes da cirurgia. Exciso da
placa e do enxerto apresenta maior incidncia de DE
quando comparada com inciso e enxerto.Em pacientes
portadores de DE, sem resposta a tratamento especfico,
indica-se implante de prtese peniana. Podem ser utili-
zadas prteses semirrgidas ou inflveis.
Tratamento da placa, por inciso ou por exciso e
substituio por enxerto, reservado para curvaturas
muito significativas. Terapia por ondas de choque, que
94
tem sido proposta h algum tempo, no segue uma ni-
ca metodologia, no tem casustica adequada, avaliao
objetiva dos resultados, e no uma forma de medicina
baseada em evidncias. Por apresentar etiologia ainda
no bem compreendida e evoluo varivel, DP deve ser
sempre tratada de forma conservadora na fase inicial, isto
, nos primeiros 12 a 18 meses, quando a tentativa para
controlar a dor e a curvatura peniana. Aps esse perodo, se
houver curvatura residual que atrapalhe a atividade sexual,
indica-se cirurgia, mas s depois da confirmao de que
essa curvatura permaneceu estvel nos ltimos trs meses,
pois se pode perder o procedimento se a doena evoluir.
DISTRBIOS DO ORGASMO
E EJACULAO
Ejaculao rpida
Definio
Ejaculao que ocorre sempre ou quase sempre antes
de um minuto aps penetrao vaginal e incapacidade
de retardar a ejaculao em todas ou quase todas as
penetraes vaginais. sempre acompanhada de conse-
quncias pessoais negativas, como ansiedade, frustrao
ou at mesmo desinteresse sexual.
Existem dois tipos de ejaculao rpida: primria,
quando o indivduo nunca consegue control-la; e se-
cundria, tendo controlado, ela ocorre de forma rpida,
geralmente associada DE. Tratando-se a DE com
inibidores da PDE5, geralmente o paciente resgata o
controle ejaculatrio.
Tratamento
Psicoterapia
O processo prev tcnicas como comportamental,
cognitiva e outras psicoterpicas.
Terapia psicossexual:
- Fornece informaes sobre sexualidade, reeducando
o paciente e a parceira.
- Reduz focos de ansiedade associados s interaes
afetivas ou relacionadas atividade sexual por meio de
tcnicas cognitivo-comportamentais, nas quais a pres-
crio de tarefas objetiva a dessensibilizao (reduo da
ansiedade). Tcnicas de treinamento do controle ejacula-

trio, como a de Semans (stop-start), auxiliam o homem
a ficar dentro da mulher. Com a reduo da ansiedade,
ele pode prolongar o tempo para ejaculao, ou seja,
quebra o reflexo condicionado penetrao-ejaculao.
- Prope mudanas no comportamento sexual
individual e/ou do casal, estimulando a comunicao.
O perodo de terapia de 4 a 6 meses, com uma a trs
sesses semanais e a participao da parceira contribui
para melhores resultados.
Medicamentos
Os principais medicamentos utilizados para tratar
a ejaculao precoce so:
- Antidepressivos inibidores seletivos da recapta-
o da serotonina: fluoxetina, paroxetina, sertralina
e citalopram.
- Antidepressivos tricclicos: amitriptilina e
clomipramina.
- Alguns medicamentos ansiolticos em casos sele-
cionados: alprazolam e lorazepam.
- Ultimamente, alguns estudos indicam a eficcia
dos inibidores da PDE5 em aumentar o tempo de
latncia ejaculatria, usando-os separadamente ou em
associao com os inibidores seletivos da recaptao da
serotonina (Tabela 1).
Tabela 1 Principais antidepressivos utilizados para
tratamento da ejaculao rpida
Droga Dose
Paroxetina 20 a 40 mg
Fluoxetina 20 a 40 mg
Sertralina 50 a 100 mg
Citalopram 30 a 60 mg
Clomipramina 10 a 50 mg
Dapoxetina 30 a 60 mg
- Anestsicos tpicos, como lidocana, tm sido
usados isoladamente ou em associao com inibidores
da recaptao da serotonina. Esse tipo de tratamento
pode tanto anestesiar a glande, a ponto do paciente
no ter sensao prazerosa, como a vagina da parceira.
- Antidepressivos tricclicos e tambm inibidores
da recaptao da serotonina podem apresentar efeitos
colaterais importantes, fazendo muitos pacientes aban-
Disfunes Sexuais
donarem o tratamento. Os principais efeitos colaterais
so nuseas, fadiga, insnia, constipao e inapetncia,
mas tambm podem diminuir a libido e provocar DE.
- Administrao de inibidores da recaptao da
serotonina 4 a 6 horas antes da relao sexual bem
tolerado, mas menos efetivo do que se o medicamento
for tomado diariamente.
- Dapoxetina um inibidor seletivo da recaptao
da serotonina de meia-vida curta. Dados sugerem que
a administrao desse medicamento 1 a 2 horas antes
da relao sexual efetiva e bem tolerada, superior ao
placebo e aumenta o tempo de latncia ejaculatria de
duas a trs vezes.
Ejaculao retrgrada
Definio
a ejaculao para a bexiga, ou seja, o colo vesical
permanece aberto durante a fase de emisso do smen.
classificada como anatmica, neurolgica, farmacolgica
e idioptica.
- Anatmica: resseco transuretral da prstata, ade-
nomectomia aberta da prstata, resseco do colo vesical
(doena de Marion), fibrose do colo vesical, vlvula de
uretra posterior e extrofia vesical.
- Neurolgica: cirurgias que lesam o plexo simptico
toracolombar e seus ramos (cirurgias colorretais, linfa-
denectomia retroperitoneal etc.), trauma raquimedular,
neuropatia autonmica (p. ex., diabetes) e esclerose
mltipla.
- Farmacolgica: alfabloqueadores, principalmente
tamsulosina, antipsicticos (p. ex., clorpromazina),
antidepressivos e diurticos tiazdicos.
Diagnstico
Realizado por meio da histria de nenhum ou muito
pouco ejaculado. Nos antecedentes pessoais, pesquisar
sobre doenas, condies e medicamentos listados an-
teriormente. Para confirmao, solicitar exame de urina
ps-orgasmo. O achado de cinco a dez espermatozoides
em campo de alta magnificao aps centrifugao con-
firma o diagnstico de ejaculao retrgrada.
Tratamento
Depender do fator desencadeante da ejaculao
retrgrada. Nos casos ps-cirurgias de prstata ou colo
95
 Urologia fundamental
vesical, a literatura pobre sobre tratamentos efetivos.
Portanto, a melhor conduta orientar o paciente e,
se ele necessitar dos espermatozoides para fertilizao,
usar algum mtodo de coleta.
Quando a etiologia farmacolgica, a conduta
a retirada do medicamento que produziu o quadro,
o que geralmente resolve o problema.
Nos casos de pacientes com doenas neurolgicas,
como trauma raquimedular, neuropatia autonmica
ou esclerose mltipla, o principal medicamento uti-
lizado a imipramina, mas com resultados bastante
variveis. A resposta depender do grau de compro-
metimento do colo vesical. A dose utilizada varia de
25 a 75 mg.
Anejaculao
Anejaculao pode resultar da no produo
do smen por agenesia das vesculas seminais e da
prstata, obstruo dos ductos ejaculatrios, ou por
extirpao cirrgica desses rgos (prostatovesiculec-
tomia radical). Pode ser diagnstico diferencial da
ejaculao retrgrada. Se o paciente no tem os rgos
de produo do esperma, no h nada a ser feito. Se
anejaculao for um caso de ejaculao retrgrada,
s trat-la como tal.
Ejaculao retardada e anorgasmia
Definio
Dificuldade persistente e recorrente de ejacular
aps estmulo sexual suficiente. Anorgasmia acon-
tece quando o indivduo no consegue atingir o
orgasmo. Suas causas so abuso de bebidas alcolicas,
psicotrpicos, hipogonadismo, culpa e ansiedade de
ejacular por motivos religiosos, medo de engravidar
a parceira e homens que preferem masturbao
parceira.
Tratamento
Deve ser especfico etiologia do problema, mas
a melhor abordagem multidisciplinar, urologista e
terapeuta sexual. Grande parte desses pacientes acaba
precisando de psicoterapia.
96
DISTRBIO ANDROGNICO DO
ENVELHECIMENTO MASCULINO
Diagnstico
Com o envelhecimento, 20 a 30% dos homens
apresentam queda dos nveis de testosterona com re-
percusso clnica, caracterizando distrbio andrognico
do envelhecimento masculino (DAEM), cujos sinais
e sintomas, isolados ou associados, so diminuio da
libido, DE, diminuio da massa e da fora muscular,
aumento de gordura abdominal e visceral, diminuio da
densidade mineral ssea, alteraes cognitivas, alteraes
do humor, astenia e sonolncia. Esses sinais e sintomas
tambm podem aparecer em outras condies clnicas que
no DAEM, como depresso. Existem diversos questio-
nrios para classificar e/ou diagnosticar DAEM, porm
com baixa especificidade e pouca aplicabilidade clnica.
Frequentemente, o exame fsico normal e raramente
encontram-se diminuio do volume testicular, prosttico,
dos pelos e aparecimento de ginecomastia.
DAEM fundamenta-se na presena de sintomas
clnicos associados reduo dos nveis plasmticos de
testosterona. Suas manifestaes clnicas so inespecficas
e comuns a diversas outras situaes mdicas, tornando a
dosagem da testosterona srica instrumento indispensvel
para confirmao do diagnstico.
At a quarta dcada de vida, o nvel plasmtico de
testosterona tem variao circadiana, apresentando valores
mais elevados no perodo matinal e mais baixo no perodo
noturno. Recomenda-se que a coleta de amostras para
dosagem do hormnio seja realizada no perodo matinal.
Testosterona circula no sangue, em quase sua totalida-
de, ligada a protenas sricas, principalmente globulina
ligadora de hormnios sexuais (SHBG) e albumina. So-
mente 2 a 3% da testosterona plasmtica livre de ligao
proteica. A livre e a ligada albumina conseguem unir-se
aos receptores teciduais de testosterona, que so alvo de
sua ao andrognica. Essas duas formas constituem o
que se denomina testosterona biodisponvel.
Homens entre a quarta e a stima dcadas de vida
apresentam tendncia de queda da testosterona total
em 1,6% ao ano, da testosterona biodisponvel em 2
a 3% ao ano e aumento da SHBG em 1,3% ao ano.
Valores normais de testosterona variam de acordo com
a metodologia empregada pelos laboratrios; definio
bioqumica de hipotestosteronemia em homens idosos

ainda no foi claramente estabelecida. Utilizao de dife-
rentes tcnicas resulta em faixas de normalidade bastante
variveis (Tabela 2). Esses diferentes mtodos de avaliao
no consideram outros parmetros que podem determinar
variaes nos nveis sricos do hormnio, como faixa
etria, grupo tnico, ndice de massa corprea e outros.
Tabela 2 Mtodos para avaliao dos nveis de testosterona
Mtodo Valores normais
Eletroquimioluminomtrico 240 a 820 ng/dl
Imunoensaio competitivo por
300 a 1.000 ng/dl
quimioluminescncia
Radioimunoensaio 280 a 1.100 ng/dl
Converso: testosterona total ng/dl x 0,0347 = testosterona
total nmol/l.
Homens adultos com nveis de testosterona total
superiores a 320 ng/dl (ou 11,1 nmol/l) so considerados
eugondicos e aqueles com dosagens inferiores a 200 ng/
dl (ou 6,9 nmol/l) so catalogados como hipogondicos.
A faixa compreendida entre 200 e 320 ng/dl (ou 6,9 a
11,1 nmol/l) ainda gera grande controvrsia.
Para se estabelecer o diagnstico de DAEM, a dosagem
subnormal de testosterona deve ser confirmada por meio
de segunda dosagem. Como hiperprolactinemia pode
causar baixa de testosterona, deve-se dosar a prolactina
para afastar esse diagnstico.
Apesar da baixa de testosterona, muitos homens idosos
tm nveis normais de hormnio luteinizante (LH) e sua
dosagem no requerida para diagnstico de DAEM.
O mtodo de escolha para diagnstico laboratorial de
DAEM a dosagem da testosterona total pela tcnica de
radioimunoensaio em duas amostras distintas. Quando
houver dvida no diagnstico laboratorial de hipogona-
dismo pela dosagem da testosterona total, recomenda-se
utilizar a medida da testosterona livre calculada a partir
das dosagens dos valores do SHBG e da albumina.
O mtodo de dosagem de testosterona livre por
radioimunoensaio, amplamente utilizada pelos labora-
trios clnicos, no fornece resultado preciso, no sendo
recomendado. Dosagens da testosterona livre pelos m-
todos de dilise de equilbrio ou por ultracentrifugao
so bastante confiveis, porm so tcnicas complexas
disponveis apenas em laboratrios de referncia ou em
centros de pesquisa.
Disfunes Sexuais
Testosterona livre e biodisponvel pode ser calculada
com base na dosagem do SHBG, da testosterona total e
da albumina srica, empregando-se a frmula descrita
por Vermeulen e disponvel no site www.issam.ch/
freetesto.htm. Os valores obtidos correlacionam-se sig-
nificantemente com aqueles encontrados em dosagens
consideradas ideais para medio da testosterona livre
com as tcnicas de dilise e de ultracentrifugao.
Tratamento
Indica-se reposio de testosterona quando sintomas
sugestivos de DAEM forem acompanhados de nveis
subnormais desse hormnio. As formas de tratamento
com testosterona diferem em vrios aspectos, incluindo
perfil de segurana, via de administrao, dosagem e
intervalo de uso. O objetivo da reposio hormonal
restabelecer os nveis sricos fisiolgicos da testosterona.
Terapia de reposio de testosterona (TRT) pode ser
feita pelas vias oral, bucal, transdrmica ou injetvel.
Todas as preparaes comercialmente disponveis de tes-
tosterona, com exceo dos derivados 17-alfa-alquilados,
so eficazes e seguras.
Formas orais
Formas alquiladas de uso oral (metiltestosterona e
fluoximesterolona) revelaram ndices inaceitveis de
hepatotoxicidade, inclusive com induo de neoplasias
hepticas, o que as excluram das opes teraputicas
de DAEM.
Undecilato de testosterona, absorvido preferen-
cialmente pelo sistema linftico e metabolizado em
testosterona, uma opo para reposio oral. Sua
utilizao tem uso limitado pela necessidade de vrias
doses dirias e da alta variabilidade de absoro. Deve
ser utilizada aps as refeies em razo de sua liposso-
lubilidade. Seu custo elevado.
Formas transdrmicas
Formas transdrmicas so as que mais se asseme-
lham fisiolgica e englobam gel de testosterona e
adesivos.
Na forma de gel hidroalcolico a 1%, a testoste-
rona aplicada na pele limpa e seca dos ombros, dos
97
 Urologia fundamental
braos e/ou do abdome, liberando o hormnio de
forma contnua por 24 horas; aproximadamente 10%
da dose aplicada absorvida para circulao sistmica.
Recomenda-se que o paciente lave as mos com gua
e sabo aps a aplicao, evitando contato indesejvel
com os olhos, e cubra a rea aps a secagem do gel, evi-
tando contato com outras pessoas nas primeiras horas.
Gel de testosterona no deve ser aplicado na geni-
tlia. Ainda que seja recomendado aguardar de 5 a 6
horas aps a aplicao para tomar banho ou nadar, a
realizao dessas atividades aps 1 hora da aplicao
parece no influir na absoro. Ocasionalmente, ocorre
reao inflamatria discreta no local da aplicao (3 a
5%), mas no h relatos de suspenso de tratamento
por esse motivo.
Para incio do tratamento, recomendam-se 5 g de
gel testosterona a 1% aplicado uma vez ao dia. Nveis
sricos de testosterona devem ser medidos 14 dias aps
o incio do tratamento e a dose pode ser aumentada
caso no se atinja o patamar desejado.
Adesivos tm apresentao de 5 e 10 mg de testos-
terona e a concentrao srica mxima obtida em 2 a
4 horas aps administrao. So aplicados na pele seca
e limpa das costas, do abdome, das coxas, dos braos
e do escroto. Podem induzir irritao na pele e, em
alguns locais, ser de difcil fixao.
Nveis sricos normais de testosterona so atingidos
no primeiro dia de tratamento. Em homens com mais
de 65 anos de idade, a quantidade de testosterona ab-
sorvida aproximadamente 20% menor do que nos
mais jovens. No existem dados sobre uso de adesivos
de testosterona em pacientes com insuficincia renal
ou heptica.
Formas injetveis
Essas formas de reposio hormonal incluem uso
intramuscular e implantes. Formulaes intramuscu-
lares de testosterona podem ser de curta (cipionato,
enantato, propionato e associao de steres de tes-
tosterona) ou de longa ao (undecilato). As primeiras
devem ser administradas a cada 2 a 4 semanas em
dosagens que variam de 50 a 250 mg. Tm a desvan-
tagem de produzirem nveis supra e subfisiolgicos da
testosterona srica.
Undecilato de testosterona pode ser encontrado
em ampolas de 1.000 mg em 4 ml de soluo oleosa.
98
Recomenda-se o intervalo de seis semanas entre a
primeira e a segunda injeo; depois disso, de 10 a
14 semanas entre as outras administraes. Tm a
vantagem de no apresentarem nveis sricos supra ou
subfisiolgicos aps sua utilizao. Seu custo elevado
se comparado aos de curta durao.
Implantes subcutneos so administrados na for-
ma de cilindros de 200 mg (4 a 6 implantes: 800 a
1.200 mg) a cada 4 a 6 meses. No promovem nveis
sricos supra ou subfisiolgicos de testosterona, com
a desvantagem de necessitar pequena cirurgia para
sua aplicao, alm de eventual dor local, infeco e
extruso dos cilindros.
Formas transmucosas
A forma bucal um comprimido mucoadesivo com
30 mg de testosterona biodegradvel de alta solubilidade.
Idealizado para evitar o metabolismo de primeira passa-
gem heptica, esse sistema promove liberao controlada
e sustentada de testosterona e deve ser aplicado na
gengiva duas vezes ao dia, logo acima do dente incisivo,
alternando-se os lados. Pode ocorrer irritao gengival,
mas geralmente transitria; eventos importantes so
incomuns. Nvel srico de testosterona deve ser avaliado
aps 4 a12 semanas do incio do tratamento.
Na Tabela 3 encontram-se as doses comumente
usadas das diversas formas de reposio de testosterona.
Efeitos da reposio hormonal
Reposio andrognica no DAEM proporciona
amplos benefcios ao homem hipogondico, como
melhora na libido, densidade ssea, massa muscular,
composio corporal, humor, ritropoiese e na cognio.
Entretanto, ainda h controvrsias sobre seu efeito real.
Recente metanlise indicou no haver alteraes signi-
ficativas na composio corporal, no condicionamento
fsico e na qualidade de vida de homens tratados com
testosterona quando comparados a placebo, apesar de
amostragem pequena.
Ensaios clnicos randomizados mostram efeitos
importantes da reposio de testosterona na reduo
da massa adiposa corporal mdia e no incremento da
massa corporal magra, sem alterao significativa no
peso total. Com respeito fora muscular, observou-se
incrementos moderados da fora muscular, principal-
 Disfunes Sexuais

Tabela 3 Posologia de cada forma de reposio de testosterona

Via Medicamento Dose/intervalo

Oral Undecilato de testosterona 120 a 160 mg em vrias doses dirias
Subcutnea Implantes* Buciclato de testosterona 1.200 mg/4 a 6 meses
Transdrmica Gel* Gel de testosterona hidroalcolica 5 a 10 mg/dia
Transdrmica Adesivo* Testosterona 2,5 a 5 mg/dia
Transmucosa Bucal* Testosterona 30 mg/2 vezes ao dia
Intramuscular steres de testosterona 50 a 250 mg/2 a 4 semanas
Intramuscular Cipionato de testosterona 50 a 400 mg/2 a 4 semanas
Intramuscular* Enantato de testosterona 50 a 400 mg/2 a 4 semanas
Intramuscular* Propionato de testosterona 25 a 50 mg/2 a 3 vezes por semana
Intramuscular Undecilato de testosterona 1.000 mg/3 meses
*Produtos no disponveis comercialmente no Brasil.

mente nos membros inferiores. Com reposio de tes-
tosterona, houve melhora na densidade mineral ssea.
Embora a metanlise que enfocou funo sexual,
humor e cognio no tenha constatado alteraes
significativas com reposio de testosterona, ensaios
individuais mostraram-se favorveis, particularmente
libido. Com respeito cognio e ao humor, o grau
de evidncia tem sido aferido custa de ensaios clnicos
pequenos, da a necessidade de futuras publicaes
sobre essas questes.
mais. As demais avaliaes acontecem em intervalos de
3 a 6 meses no primeiro ano e anualmente depois disso.
Na hiptese de aumentos do hematcrito ou da
hemoglobina acima dos nveis de referncia, deve-se
considerar a reduo da dose hormonal, a retirada tem-
porria da reposio ou sangria.
Recomenda-se bipsia prosttica para homens
submetidos reposio de testosterona quando ocorrer
aumento dos nveis sricos de PSA acima de 1 ng/dl nos
primeiros seis meses de terapia ou acima de 0,4 ng/dl
por ano aps esse perodo.

Incio e acompanhamento teraputico

No existem estudos definindo a forma ideal de
seguimento de pacientes em TRT. O que proposto
para aqueles em reposio hormonal a realizao de
consulta e de exames a cada 3 a 6 meses no primeiro
ano e, depois, anualmente. A cada visita, recomenda-se
analisar a histria e exame fsico com avaliao da prs-
tata, hematcrito e hemoglobina, nveis de testosterona
e do PSA.
Antes do incio da reposio hormonal, importante
pesquisar a histria de apneia do sono, avaliar sintomas
prostticos, realizar exame digital da prstata, dosagem
de PSA, hematcrito e hemoglobina. Avaliao da frao
lipdica opcional.
Uma vez iniciada a reposio, deve-se avaliar a respos-
ta clnica em 2 a 3 meses, considerando o escalonamento
da dose em funo da eventual resposta inadequada
sempre que os nveis de testosterona estiverem subnor-
Riscos e contraindicaes da
reposio hormonal
Literatura sobre TRT para homens com DAEM
carece de estudos a longo prazo. Isso dificulta a avaliao
de complicaes aps cinco ou dez anos da TRT.
Riscos cardiovasculares: ao dos andrgenos no
sistema cardiovascular controversa e aparentemente de-
corre de sobrecarga por aumento da reteno de sdio, de
lquidos e do hematcrito. Nveis sricos de testosterona
no limite inferior da normalidade em homens normais
aumentaram discretamente o risco cardiovascular. Entre-
tanto, estudos randomizados e controlados com placebo,
mostraram que a taxa de eventos cardiovasculares no
foi significativamente diferente entre os homens que
receberam placebo ou testosterona.
Hematcrito: testosterona estimula eritropoiese e
homens hipogondicos apresentam nveis de hemo-

99
 Urologia fundamental
globina mais baixos que os normogondicos. Aumento
do hematcrito para mais de 50% foi o evento adverso
mais comum relacionado TRT. Anlise desses estudos
mostrou que homens que receberam testosterona tive-
ram 3,6 vezes mais chances de desenvolver hematcrito
acima de 50% dos que os que receberam placebo, mas
no h relato de fenmenos tromboemblicos relacio-
nados terapia.
Lpides sricos: embora existam relatos na literatura
de que a TRT possa reduzir os nveis da lipoprotena de
alta densidade (HDL), isso no foi universal em estudos
randomizados e controlados com placebo.
Apneia do sono: anlise da literatura mostrou que
no existem evidncias de que reposio hormonal em
doses fisiolgicas desencadeie ou aumente significati-
vamente o risco de apneia do sono. Existe apenas um
estudo de curta durao, que usou doses suprafisiolgicas
de testosterona, no qual ocorreu piora ou aparecimento
de apneia do sono em idosos.
Genitais: TRT em homens com reserva testicular
pode provocar infertilidade. Nesses casos, a reposio
deve ser feita com uso de gonadotrofinas ou de agentes
como clomifene e tamoxifen. Existem descries de
casos em que o incio da TRT desencadeou episdios
de priapismo com 250 mg mensais de enantato de tes-
tosterona intramuscular.
Efeitos sobre a prstata: estudo randomizado
e controlado sobre os efeitos da TRT em homens
hipogondicos, durante 12 meses, no mostrou au-
mento ou aparecimento de sintomas relacionados
hiperplasia prosttica.
Em metanlise randomizadas e placebo controladas,
o nmero de eventos prostticos (bipsias, diagnstico
de cncer de prstata, piora dos sintomas urinrios,
aumento do PSA e reteno urinria aguda) foi significa-
tivamente maior nos homens tratados com testosterona.
Entretanto, nenhum desses eventos analisados isolada-
mente foi significativamente mais frequente no grupo
que recebeu testosterona. Reposio com testosterona
provocou discreto aumento nos nveis de PSA (de 0,3
ng/ml por ano).
Reviso sistemtica da literatura que avaliou a relao
entre testosterona e cncer de prstata no mostrou que
TRT para hipogonadismo tenha aumentado o risco
para cncer prosttico ou tenha piorado a diferenciao
histolgica nos casos em que a neoplasia de prstata j
havia sido diagnosticada.
100
Hepatotoxicidade: embora as evidncias de riscos
hepticos existam apenas nas formas metiladas de
testosterona por via oral (metiltestosterona) e que no
devem ser utilizadas, laboratrios farmacuticos incluem
na bula de quase todas as formas de administrao, por
razes regulatrias, advertncias sobre riscos hepticos.
Mama: ginecomastia infrequente, geralmente
reversvel e ocorre pela aromatizao da testosterona
em estradiol nos tecidos perifricos; essa ao pode ser
deletria para homens com neoplasia de mama no tra-
tada. Em estudo com 45 homens que receberam TRT
por hipogonadismo, 2 deles desenvolveram cncer de
mama ao longo do tratamento.
Contraindicaes relativas: apneia do sono, doenas
pulmonares crnicas, insuficincia cardaca congestiva,
sndrome nefrtica, cirrose e insuficincia heptica e
obstruo infravesical por aumento prosttico.
Contraindicaes absolutas: cncer de prstata no
tratado e de mama.
LEITURA RECOMENDADA
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Urologia
Fundamental

Captulo Hipertenso
10 Renovascular

Antonio Marmo Lucon

Marcos Lucon
 Urologia fundamental
Introduo
Doena renovascular pode ser definida como
aquelas situaes clnicas consequentes a obstrues camadas corticais das suprarrenais a produzirem aldos-
totais ou parciais de uma ou das duas artrias renais.
Hipertenso arterial sistmica, aqui chamada de hi-
pertenso renovascular, e insuficincia renal crnica
por nefropatia isqumica so as manifestaes mais
importantes. Proteinria, hiper-reninismo e risco
aumentado da doena cardiovascular so associaes
frequentes. No Hospital das Clnicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo (HC-FMUSP),
67% das obstrues das artrias renais foram de origem
arterosclertica, 19% de displasias fibromusculares e
14% de arterite primria da aorta. Causas raras foram
leses traumticas, luticas e malformaes congnitas. variao da presso arterial. Barorreceptores espalhados
Outras sries mostram nmeros um pouco diferentes,
com aterosclerose entre 80 e 90%, displasias fibromus-
culares entre 10 e 20% e arterites mais raras. Arterites
tm sido relatadas com maior incidncia no Brasil
e em pases do sudeste asitico do que na Europa e
na Amrica do Norte. Aterosclerose acomete mais
indivduos a partir dos 50 anos de idade, especial-
mente fumantes e dislipidmicos. Embora possa ser
encontrada em crianas, adultos jovens entre 20 e 50
anos de idade esto na faixa etria em que displasias
fibromusculares das artrias renais so mais diagnosti-
cadas. Arterite primria da aorta doena de crianas
e de jovens, mais raramente de adultos abaixo dos 45
anos de idade. Todas as leses progridem com o tempo
e as ocluses totais so frequentes na aterosclerose e na
arterite primria da aorta. H trs tipos de displasias
fibromusculares: da camada ntima (10%), que evolui
com trombos frequentes; da mdia (80%), em que
tromboses so raras; e da advertcia ou periarterial
(10%), em que tromboses tambm so frequentes.
FISIOPATOLOGIA
O sistema renina-angiotensina-aldosterona um
mecanismo fisiolgico bem conhecido de controle da
presso arterial. O rim produz uma enzima chamada
renina, que atua sobre um substrato produzido no fgado
chamado angiotensinognio, produzindo angiotensina I, que
tem leve efeito hipertensor. Angiotensina I convertida
em angiotensina II por ao das enzimas de converso
produzidas em vrios rgos, principalmente rins e pul-
102
mes. Angiotensina II eleva a presso arterial por dois
mecanismos: um potente vasoconstritor e estimula as
terona. Aldosterona aumenta excreo de K+, reteno
de Na+, aumento de volemia e, como consequncia, da
presso arterial. Esse mecanismo regulatrio funciona
ininterruptamente: quando h queda da presso de
perfuso do rim (posio ortosttica, desidratao e
hemorragias), aumenta a produo de renina, e quando
h aumento da presso de perfuso do rim (decbito
horizontal, hipervolemia e excesso de ingesto da Na+),
diminui a produo de renina.
Clulas do aparelho justaglomerular, que so locais
onde a renina produzida, so sensveis s tendncias de
pelo corpo e concentrados no seio carotdeo contribuem
de maneira primordial para essa tarefa. Havendo esteno-
se da artria renal, h queda do fluxo plasmtico renal e
aumento da produo de renina, mas agora no de modo
fisiolgico, mas patolgico. No basta simplesmente
haver estenose da artria renal para que haja hiperten-
so renovascular. Estudos experimentais mostram que
estenoses menores que 50% da luz no comprometem
o fluxo sanguneo ao rim, nem a presso de perfuso, e
no h elevao de presso arterial. Estenoses entre 50
e 70% da luz ainda mantm o fluxo sanguneo no rim
em nveis normais e diminuem a presso de perfuso,
mas no causam aumento da presso arterial. provvel
que o mecanismo fisiolgico da regulao ainda consiga
funcionar at esses nveis. A partir de 70% da ocluso de
luz arterial, existe queda do fluxo sanguneo e de presso
de perfuso e aumento da presso arterial, que so mais
evidentes quanto maior for o grau da estenose.
A fisiopatologia diferente se houver comprometi-
mento de apenas um dos rins, e com o outro normal;
daquele em que h comprometimento dos dois rins ou
de rim nico, isto , no h rim normal. Quando apenas
um rim isqumico, a hipertenso gerada pelo sistema
renina-angiotensina-aldosterona chega ao rim normal,
que normalmente reage diminuindo a produo da sua
renina e excretando sdio e o sistema se equilibra da
maneira descrita. Se no houver rim normal (rim nico
ou estenose bilateral) h reteno de sdio e aumento
da volemia, que por si diminui a produo de renina, e
o sistema equilibra-se de maneira diferente.
Alm da hipertenso arterial grave, de difcil trata-
mento e todas as suas conhecidas consequncias, este-

noses induzem atrofia isqumica do rim e insuficincia
renal. Em pacientes com insuficincia renal crnica
terminal, nefropatia isqumica encontrada em 16%
dos que tem mais de 50 anos, e; at 43% dos pacientes
com mais de 60 anos de idade. possvel que muitos
deles, se tivessem suas doenas diagnosticadas e trata-
das, no evolussem fase terminal ou provavelmente
aconteceria de maneira mais lenta.
Sendo a aterosclerose uma doena sistmica, de se
esperar comprometimento de outras artrias. Em doen-
tes com estenose das artrias coronrias so encontrados
9 a 14% de estenoses importantes das artrias renais;
sabe-se que esses pacientes sobrevivem menos do que os
que tm apenas estenoses das artrias coronrias, tratados
ou no com angioplastia coronariana.
SINTOMAS
No existe sintoma ou sinal patognomnico de
hipertenso renovascular. O que h so indicadores
clnicos de probabilidade: 0,2% nos pacientes com
hipertenso limtrofe, leve ou moderada no compli-
cada e 5 a 15% nos pacientes com hipertenso grave
ou refratria, incio da hipertenso abaixo dos 30 ou
acima dos 50 anos de idade, assimetria de pulsos,
sopros abdominais ou lombares, insuficincia renal,
disfuno cardaca inexplicada, hipocalemia, fatores de
risco para aterosclerose e resposta exacerbada ao uso de
inibidores das enzimas da converso. Alm disso, 25%
em pacientes com hipertenso maligna com uso de trs
ou mais medicamentos, insuficincia renal, assimetria
renal ou elevao de creatinina aps administrao de
inibidores das enzimas de converso.
Essa ocorrncia tem explicao. Filtrao glome-
rular depende da presso de perfuso dos capilares
glomerulares, dada pela diferena entre as presses
das arterolas aferente e eferente. Na hipertenso
renovascular, ambas as arterolas ficam contradas e a
diferena se mantm. Entretanto, nesses pacientes a
administrao de inibidores de enzima de converso
seguida da diminuio de produo de angiotensina II, di-
latao e aumento do fluxo da arterola eferente. Como
a arterola aferente no responde da mesma maneira
porque existe obstruo anatmica a montante, cai a
presso de perfuso glomerular, o rim filtra menos e a
creatinina sobe, s vezes a nveis de dilise.
Hipertenso
Renovascular
DIAGNSTICO
Diagnstico das leses das artrias renais feito com
angiotomografia ou angiorressonncia. Arteriografia
at mais precisa, mas tem o inconveniente de ser mais
invasiva, sendo raramente necessria. H uma srie de
outros exames usados no passado que no tem mais lugar
atualmente, a no ser que estejam atrelados a protocolos
de pesquisa. A sensibilidade e a especificidade deles
bem menor que das angiotomografias ou das angior-
ressonncias. Alm disso, no fornecem a anatomia das
leses, portanto, no permitem definio de opes
teraputicas. So eles: urografia excretora minutada,
renograma radioisotpico, renina perifrica, renina das
veias renais, renina perifrica aps uso de captopril, re-
nograma com captopril e ultrassonografia com Doppler.
Resumindo, suspeita-se de hipertenso renovascular
nos casos de hipertenso refratria, assimetria renal pela
ultrassonografia, hipertenso mais insuficincia renal e
necessidade de mais de trs medicamentos para controlar
a presso. O diagnstico realizado por angiotomografia
ou angiorressonncia.
TRATAMENTO
Diagnosticada hipertenso renovascular, isto ,
hipertenso arterial mais leses das artrias renais,
qual o melhor tratamento, clnico ou intervencionista?
Tratamento clnico com medicamentos cada vez mais
eficientes pode controlar a hipertenso por algum tempo,
mas no corrige a isquemia, que fatalmente provoca in-
suficincia renal, sendo progressiva na maioria dos casos.
Obstrues coronarianas, das artrias do sistema nervoso
central e mesmo das artrias perifricas acompanham-se
de maior gravidade quando h tambm obstruo das
artrias renais no corrigidas. O tratamento clnico fica
reservado a pacientes que no tenham condies cirr-
gicas, que no queiram ser operados ou quando no
houver tcnica capaz de corrigir as obstrues.
Tratamento intervencionista por meio de angioplas-
tia mais atraente por ser mais fcil, menos invasivo e
no requerer anestesia geral. Desde sua introduo por
Grntzig, em 1972, tem evoludo com novos cateteres,
stents, novos stents e dois stents de tal forma que os lti-
mos resultados sempre so considerados melhores que
os anteriores, muitas vezes pelos mesmos autores que
j os consideravam bons. O grande bice que todos
103
 Urologia fundamental

esses resultados tm sido reportados a curto prazo, em

Figura 1 Enxerto de PTFE entre o rim e a aorta.
geral menos de trs anos, e esse tempo muito pequeno
para controle de hipertenso arterial. Nossa experincia
pessoal mostra que a longo prazo os doentes submetidos
a angioplastia das artrias renais com ou sem stents, novos
stents, dois stents ou stents com antibiticos apresentam
recidivas significativas de estenoses e dos nveis iniciais
de hipertenso.
Recuperao da funo renal raramente vista pe-
los mtodos precrios que dispomos. O que foi dito
vlido para casos de aterosclerose e de arterite primria
da aorta de maneira quase absoluta. Casos de displasias
fibromusculares evoluem melhor a curto prazo (menos
de trs anos), mas a partir da recidivam com frequncia.
Figura 2 Enxerto aortorrenal com veia safena.
Angioplastias funcionam melhor em outros rgos que
suportam bem algum grau de isquemia e nos quais a
circulao colateral permite manter funo adequada.
Mesmo assim, pela facilidade so muito utilizadas. Dessa
forma, as revascularizaes tm sido reservadas casos de
angioplastia impossvel, falha, complicaes ou de recidi-
vas, aneurismas, tromboses e a preferncia do paciente.
Possivelmente, isso ser revisto quando se conhecerem os
resultados a longo prazo. As tcnicas a serem utilizadas
dependem do caso, mas sero resumidas a seguir.
Enxerto aortorrenal com PTFE de 5 a 7 mm quando
as leses forem junto da aorta e houver coto nico de
Figura 3 Leso da artria renal junto a sua bifurcao.
artria renal distal leso (Figura 1). A parede da aorta in-
frarrenal deve ter local favorvel implantao do enxerto.
Enxertos de veia safena interna devem ser abandonados
porque do bons resultados iniciais (Figura 2), mas fatal-
mente evoluem para grandes dilataes aneurismticas.
Autotransplante renal quando as leses forem justa
hilares ou de ramos das artrias renais (Figuras 3 e 4).
Essas pequenas artrias podem ser anastomosadas entre
si em cirurgia extracorprea e o coto remanescente anas-
tomosado preferencialmente artria ilaca interna ou
ilaca externa, se necessrio (Figura 5). Reconstruo
de leses intra-hilares com o rim in situ muito difcil, Figura 4 Anastomose posterior da artria renal na artria
ilaca interna.
por isso quase sempre acompanhada de maus resul-
tados. Artria epigstrica profunda pode ser usada para
revascularizao de artrias polares no autotransplante.
Anastomose esplenorrenal uma opo do lado es-
querdo quando as condies da aorta infrarrenal forem
ruins para enxerto (Figuras 6 e 7). fundamental que o
tronco celaco seja estudado e que no haja estenose dele
ou da artria esplnica. A desvantagem que a artria
esplnica tem paredes finas e quebradias e fluxo arterial

104

Figura 5 Anastomose anterior da artria renal na artria ilaca
interna e angiografia ps-operatria mostram perfuso do rim
transplantado.
Figura 6 Aneurisma comprometendo ramos da artria renal.
Figura 7 Anastomose esplenorrenal: aspectos cirrgico e
tomogrfico.
Figura 8 Rim direito perfundido por vasos colaterais em funo
de obstruo total da aorta.
Hipertenso
Renovascular
menor que o proporcionado pelo enxerto aortorrenal ou
pelo autotransplante. A vantagem que pode ser feita
por lombotomia e, portanto, por via extraperitoneal,
que pode ser vantajosa em indivduos obesos. No h
necessidade de esplenectomia.
Enxerto com PTFE de 5 mm entre a artria heptica
e a artria renal direita para casos de obstruo total da
aorta abaixo do tronco celaco (Figuras 8 e 9). Esses casos
so consequncia de arterite primria da aorta de grande
gravidade e, mais raramente, de doena aterosclertica.
Enxerto com PTFE de 5 a 7 mm entre a aorta torcica
distal e a artria renal esquerda nos casos de obstruo
total da aorta abaixo do tronco celaco (Figuras 10 e 11).
A aorta logo acima do diafragma menos comprometida
por aterosclerose do que as outras artrias.
Figura 9 Enxerto hepatorrenal direito com PTFE.
Figura 10 Obstruo total da aorta.
Figura 11 Enxerto traco-renal esquerdo com PTFE.
105
 Urologia fundamental
Nefrectomia de rins atrficos e praticamente sem
funo. No vale a pena ser revascularizados porque
mesmo que esses procedimentos sejam bem-sucedidos,
no h recuperao de funo (Figuras 12 e 13). H
melhora ou cura da hipertenso em 70% dos casos, sem
piora de funo renal global.
Figura 12 Obstruo da artria renal esquerda em rim
diminudo.
Figura 13 Autotransplante do rim diminudo: aspectos cirrgico
e angiogrfico.
Concluso
O cirurgio no deve esperar que todos os pacientes
que tiveram revascularizao bem-sucedida voltem a
ter presses arteriais normais. Os resultados devem ser
interpretados considerando-se que a hipertenso arterial
pode existir mesmo sem leso das artrias, por isso o
paciente pode continuar precisando de medicamentos.
Mesmo nesses casos, a revascularizao tem papel im-
portante, prevenindo a piora progressiva da hipertenso
e a atrofia isqumica do rim. Para entender melhor o
comportamento aps revascularizao renal, enfatizamos
que h trs fases a partir do aparecimento da obstruo.
Na fase I, h aumento na produo de renina, de
angiotensina II e da hipertenso arterial. Tratamento da
obstruo ou uso de inibidores da enzima de converso
106
normalizam a produo de renina, de angiotensina II e
da presso arterial.
Na fase II, as prprias leses de microcirculao
ocasionadas pela hipertenso impedem a natriurese com-
pensatria hipertenso e h reteno de sal. A produo
de renina diminui, mas a sensibilidade angiotensina
II aumenta. Correo da estenose ou administrao de
inibidores de enzima de converso podem melhorar ou
no a presso arterial, dependendo do comprometimen-
to j instalado.
Na fase III, cai a produo de renina e de angioten-
sina, e aumenta a sensibilidade dos receptores de angio-
tensina localizados no endotlio vascular, de modo que
nessa fase existe um componente endotelial responsvel
pela hipertenso. Mesmo removendo a obstruo arterial
no h melhora de hipertenso, apenas de perfuso renal.
LEITURA RECOMENDADA
1. Conlon PJ, ORiordan E, Kalra PA. New insights into the
epidemiology and clinical manifestations of atherosclerotic
renovascular disease. Am J Kidney Dis. 2000;35:573-87.
2. Rihal CS, Textor SC, Breen JF, McKusick MA, Grill DE,
Hallett JW, et al. Incidental renal artery stenosis among
a prospective cohort of hypertensive patients undergoing
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Sociedade Brasileira de Cardiologia, Sociedade Brasileira
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cardiol.br/dha/ivdiretriz/ivdiretriz.asp.
10. Thomaz MJ, Lucon AM, Praxedes JN, Bortolotto LA, Srougi
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bearers of renovascular hypertension. Int Braz J Urol.
2010;36(2):159-70.
Urologia
Fundamental

Captulo
11 Transplante Renal

Roni de Carvalho Fernandes

 Urologia fundamental

Introduo A avaliao do paciente comea com sua histria

A histria dos transplantes de rgos inicia-se no
comeo do sculo XX com os modelos experimentais de
transplante renal. A partir da metade desse sculo, com
aperfeioamento da tcnica cirrgica, conhecimento do
sistema imunolgico e surgimento dos imunossupressores,
ampliaram-se as chances de xito do transplante renal,
que passou a ser realizado em vrios servios do mundo.
Legislaes especficas para diagnstico de morte
enceflica e retirada de rgos proporcionaram au-
mento de doadores portadores desse quadro clnico.
O maior nmero de transplantes renais realizados em
todo o mundo, acrescido cada vez mais de doadores
com morte enceflica, ampliou a rea de atuao dos
urologistas, que comearam a participar do processo de
retirada de rgos de doadores mortos.
Avaliao do receptor
O paciente que apresenta insuficincia renal, dialtica
irreversvel ou em progresso acelerada geralmente
inscrito num programa de transplante em algum centro
nefrolgico, que o coloca na lista de espera pelo rgo
baseado em suas caractersticas sanguneas e em seu
painel imunolgico. Depois disso, realizam-se vrias
avaliaes multidisciplinares, incluindo nefrolgica,
urolgica, nutricional e psicolgica, alm da social.
Listadas na Tabela 1, esto algumas circunstncias que
podem impedir a entrada do paciente na lista e outras
que so permitidas, porm com ressalvas.
clnica por meio de dados importantes, como a doena
de base que provocou insuficincia renal. Resultado de
bipsias renais pregressas fundamental. Observam-se
tambm antecedentes urolgicos, histria dialtica e
antecedentes cirrgicos; doena cardiovascular, dia-
betes mellitus, hepatopatia, pneumopatia, neoplasia,
transfuses e transplantes; antecedentes obsttricos; e
medicaes em uso atual e pregresso.
Segue-se a avaliao com exame fsico completo na
busca de outras doenas, alm das alteraes esperadas
pelas doenas j conhecidas; terminando com a qualifi-
cao do risco cirrgico para possvel transplante. Nessa
fase, alm da avaliao cardiovascular, so fundamentais
as avaliaes vasculares e abdominais, muito importantes
para verificar os stios possveis de colocao do enxerto.
Alm dos exames da rotina de pacientes que realizam
hemodilise, so necessrios exames laboratoriais e ra-
diolgicos, sorologias (HIV, hepatites, citomegalovrus e
Epstein-Barr), PSA, mamografia, ultrassonografia (US)
de vias urinrias, papanicolaou, sangue oculto nas fezes e,
em casos selecionados com doenas urolgicas pregressas,
cistografia miccional, estudo urodinmico e tomografia
sem contraste de abdome, ou com doenas vasculares
prvias, arteriografia ou angioressonncia magntica.
Nesse ponto, o urologista deve avaliar se a insuficincia
renal foi por alguma disfuno urolgica e se essa pode
prejudicar o enxerto no ps-transplante. De modo geral,
deve-se avaliar o padro miccional do doente e realizar
as condutas necessrias para haver bom armazenamento

Tabela 1 Contraindicaes para transplante renal

Critrios relativos Critrios temporrios Critrios absolutos

Neoplasias malignas no tratadas ou

Antecedente de m aderncia ao
tratamento
Doenas psiquitricas ou retardo
mental
Doenas urolgicas e/ou disfuno
vesical grave
Infeces bacterianas/Tuberculose em atividade
j tratadas, com tempo insuficiente de
com tratamento incompleto
seguimento
Vasculopatia perifrica grave com
Infeco por hepatite B e/ou C em investigao
Doppler mostrando leses graves em
ou ativa
ambas as artrias ilacas
Doena cardaca grave sem indicao de
lcera gastroduodenal ativa
tratamento cirrgico ou intervencionista

Obesidade mrbida Glomerulonefrite ou vasculite ativa Doena pulmonar avanada

Cirrose heptica avanada (considerar

Sorologia + HIV
transplante heptico e renal)
Fonte: Paula FJ et al. Manual de Transplante Renal, 2007.

108

e esvaziamento vesical. Alm disso, pode ser necessrio
realizar nefrectomia do(s) rim(ns) primitivos nos casos
de doena litisica ativa, hematria macroscpica,
hipertenso refratria ao tratamento clnico, tumores
renais, cistos renais infectados, pielonefrites de repetio,
proteinria macia (superior a 10 g por dia) ou de rins
policsticos gigantes que, pelo tamanho, impossibilitem
a colocao do enxerto no retroperitneo. Entretanto,
rins primitivos podem auxiliar na eliminao hdrica
e ureteres primitivos podem ser usados em possveis
complicaes cirrgicas do enxerto.
Do ponto de vista social, os receptores de transplan-
tes passam por testes cognitivos e comportamentais, por
avaliaes socioeconmica, da relao familiar, educa-
cional e profissional pregressa e atual e para descoberta
de vcios, alm de histrico de aderncia a tratamentos
medicamentosos prvios, pois todos esses fatores so
preponderantes para boa evoluo do enxerto.
Teste de
histocompatibilidade
Sucesso do transplante renal depende da resposta
imune do receptor frente ao enxerto doado. Para obter
melhores resultados e diminuir a disparidade gentica
entre doador e receptor, o rgo doado deve ser en-
caminhado para um doente com perfil imunolgico
favorvel. Para essa avaliao fundamental o teste de
histocompatibilidade do sistema sanguneo ABO e do
antgeno humano leucocitrio (HLA). Com essas com-
patibilidades, a possibilidade de rejeio hiperaguda
diminuta.
Preparo do receptor
Se necessrio, o paciente a ser transplantado deve ser
dialisado um a dois dias antes do transplante com doa-
dor vivo ou no mesmo dia nos casos de doador morto.
Deve-se evitar hipovolemia (recomenda-se que fique com
1 kg acima de seu peso seco). Em pacientes que recebe-
ro medicamentos antilinfoctrios (OKT3 ou ATG),
obrigatria a correo da hiper-hidratao (se presente)
para preveno de edema agudo de pulmo.
Os exames laboratorias mnimos necessrios so
sdio, potssio, bicarbonato, hematcrito, creatinina
e provas de coagulao. Hematcrito, de preferncia,
no deve ser inferior a 25%; se for, deve ser transfun-
Transplante Renal
dido durante o ato cirrgico. O valor da creatinina
srica importante para avaliao da funo renal no
ps-operatrio. O restante deve ser compensado para o
procedimento cirrgico.
Uma hora antes da cirurgia deve-se iniciar anti-
bioticoterapia profiltica com trs opes: dose nica,
mantido por 48 a 72 horas ou at a retirada da sonda
vesical. Durante o ato cirrgico, o paciente deve ser ex-
pandido com soluo fisiolgica de modo a permanecer
euvolmico ou ligeiramente hipervolmico. Quando
o transplante for com doador vivo, a hidratao pode
ser feita com soluo de ringer lactato. Cateter venoso
central pode ser til em alguns casos de doador morto e
em receptores peditricos. Antes do trmino das anasto-
moses vasculares, administram-se 40 mg de furosemida
endovenosa e/ou manitol a 20% 250 ml. A presso
arterial mdia deve ser mantida por volta de 100 mmHg.
Anestesia geral pode ser a combinada com peridural,
evitando-se o uso de medicamentos de excreo renal.
fundamental que se conhea as medicaes que
o paciente utiliza no pr-operatrio. Inibidores da
enzima de converso de angiotensina interferem com
anestsicos, provocando hipotenso arterial frequente-
mente associada bradicardia, que pode ser corrigida
com infuso de cristaloides e efedrina. Os de meia-vida
curta, como captopril, devem ser suspensos na vspera
da cirurgia e os de meia-vida longa, 48 horas antes,
quando possvel. Bloqueadores do canal de clcio no
precisam ser suspensos, porm importante lembrar que
as associaes verapamil-halotano e verapamil-influrano
podem causar bradicardia e depresso miocrdica, en-
quanto a associao nifedipina-influrano pode causar
hipotenso arterial. Betabloqueadores no devem ser
suspensos. Antes da induo anestsica, importante
tomar cuidado com a fstula arteriovenosa, protegendo-a
e evitando canular veias ou artrias em sua proximidade.
Cuidados com o enxerto
Para perfuso do rim, as solues mais usadas so
Euro-Collins ou Belzer a 4 oC, mantendo-se o rim em
sistema refrigerado a seguir. No caso de doador vivo, o
rim perfundido mantido em bacia estril, em banho
com soluo fisiolgica gelada (ou ringer lactato) mais
blocos de gelo dessa soluo at o momento do implante.
No caso de doador morto, deve ser embalado em sacos
plsticos estreis, com soluo gelada (normalmente
109
 Urologia fundamental

usa-se de trs a quatro sacos). O rgo, assim embalado,
ento colocado em recipiente trmico com gelo, onde
permanece at o momento do implante.
Tempo de isquemia quente o perodo entre a
parada da circulao sangunea do doador e o incio
da perfuso com a soluo de preservao resfriada;
tempo de isquemia fria o perodo entre a perfuso
e o restabelecimento do fluxo sanguneo no receptor.
Esses perodos podem interferir na recuperao da
funo do enxerto.
espingarda (Figura 2), se estiverem suficientemente
prximas, e de calibres semelhantes ou trmino-late-
rais na artria de maior calibre nas demais situaes
(Figura 3).
2. Quando a disposio arterial no enxerto no
favorecer a confeco de um tronco arterial nico,
podem-se utilizar anastomoses isoladas com artria
ilaca interna, epigstrica superficial (trmino-termi-
nal se os calibres forem semelhantes) e artria ilaca
externa (trmino-lateral) (Figura 4).

b) Rins de doador morto

tcnica cirrgica 1. Utilizao de segmento da aorta (patch) com
mltiplas artrias, anastomosando-o artria ilaca
Receptores adultos externa ou comum (trmino-lateral) (Figura 5).
Em transplante renal com rim esquerdo em 2. Interposio de segmentos autlogos (veia
fossa ilaca direita ou com rim direito em fossa ilaca safena e segmento de ilaca interna) entre as artrias
esquerda, realiza-se anastomose da artria renal com mltiplas e a artria do receptor (Figura 6).
a artria ilaca interna (trmino-terminal), ou Independentemente da origem do enxerto, em
com a artria ilaca externa (trmino-lateral); e casos de artrias mltiplas, artria hilar ou polar su-
da veia renal com a veia ilaca externa (trmino- perior, podem ser ligadas desde que somente pequena
lateral) (Figura 1). Em transplante renal com rim rea do rim seja isquemiada. importante manter a
direito em fossa ilaca direita ou com rim esquerdo
em fossa ilaca esquerda, realiza-se anastomose da
Figura 1
artria renal com artria ilaca externa (trmino-
lateral) e da veia renal com veia ilaca externa
(trmino-lateral).
Eventualmente, as tcnicas descritas acima no
podem ser realizadas por causa da prvia utilizao
da fossa ilaca em transplantes de pncreas-rim (no
qual o pncreas colocado na fossa ilaca direita
para facilitar a anastomose venosa) e nos casos de
cirurgia corretiva simultnea do ureter do receptor
(p. ex.: refluxo vesicureteral).
A sugesto tcnica para no cruzamento do pedcu-
lo vascular (artria e veia renais) de colocar o rim em
situao invertida ou afastar as anastomoses vasculares. Figura 2

Anastomoses em
multiplicidade de artrias
a) Rins de doadores vivos
1. Cirurgia de banco tem como objetivo principal
a realizao de uma nica anastomose arterial do
enxerto no receptor. Anastomoses entre as artrias
do enxerto podem ser ltero-laterais em cano de

110
 Transplante Renal

Figura 3
artria renal polar inferior para que no haja isquemia
ureteral. Nos transplantes ortotpicos realizados em
decorrncia de arteriopatia aorto-ilaca severa, so
alternativas possveis a utilizao da artria esplnica
ou de prteses sintticas. Quando o rim nativo ainda
estiver presente, a nefrectomia dever ser realizada
com seco do pedculo vascular junto ao hilo renal,
permitindo aproveitamento da veia renal do receptor
para anastomose com enxerto.
Em casos de multiplicidade venosa, deve-se pro-
ceder a ligadura das veias de menores calibres para
realizar uma nica anastomose venosa no receptor. Em
Figura 4
rins de doador morto com veia renal direita curta,
possvel seu alongamento com segmento de veia cava
inferior (Figura 7), de veia ilaca externa do doador
ou segmento de veia safena do receptor.

Preparo das anastomoses vasculares

Ligadura dos vasos linfticos perivasculares.
Escolher vaso com bom dimetro e fluxo.
Isolamento de todo o vaso com controle distal e pro-
ximal do fluxo (Figura 8).
Na artria receptora de anastomose trmino-laterais,
recomenda-se a resseco de um fuso de 1 mm da
Figura 5
parede vascular para prevenir estenose da anastomose
(Figura 9).
Evitar que vasos renais fiquem redundantes para im-
pedir angulaes.
Colocar em posio anatmica para no cruzar as
anastomoses.
Respeitar a disposio do pedculo, evitando que vasos
sejam comprimidos.
Manuteno da presso arterial mdia.
Controle do sangramento.

Suturas
Figura 6
Iniciar pela anastomose venosa (Figura 10).
Calcular dimetros semelhantes entre a veia renal e
veia ilaca e para a artria renal com a ilaca externa
ou interna.
Manipulao mnima dos cotos vasculares.
Incluir todos os planos de parede vascular.
Utilizao de fios inabsorvveis com agulhas atraumticas.
Suturas hermticas e no estenosantes (sugerem-se
pontos separados para anastomoses trmino-terminais
e contnuas para trmino-laterais).

111
 Urologia fundamental

Figura 7 Figura 10

Figura 8

Anastomoses urinrias
Anastomoses uretervesicais podem utilizar tcnica
intra ou extravesical.

Intravesical
A tcnica de Politano-Leadbetter, publicada em
1958, originalmente descrita para tratamento de
refluxo vesicureteral, tem como princpios bsicos a
abertura inicial da bexiga, a introduo do ureter por
contra-abertura e a criao de um tnel submucoso a
ser percorrido pelo ureter, para estabelecimento de um
mecanismo antirrefluxo. Essa tcnica difundiu-se, pas-
sando a ser utilizada pela maioria dos autores para ure-
terocistoneostomias nos transplantes renais (Figura 11).
Figura 9

Figura 11

112

Extravesical
O acesso extravesical foi descrito pela primeira
vez por Witzel, em 1896, e em 1905, estudado por
Sampson. Lich et al, em 1961, publicaram sua expe-
rincia com a utilizao dessa tcnica na correo do Respeitar a disposio do ureter, evitando que seja
refluxo vesicureteral. Mas foi Gregoir, em 1964, que
a estudou profundamente e a utilizou em larga srie
como forma de tratamento do refluxo vesicureteral.
A maioria dos servios a utiliza, sendo que algu-
mas modificaes, descritas como a invaginao do
ngulo inferior da sutura do ureter para uma rea
de musculatura ntegra, podem ser realizadas, assim
como outras modificaes que passaram a receber o
nome de seus autores. A melhor forma descrever
a tcnica como ureterocistoneostomia ou implante
ureterovesical extravesical invaginante (Figura 12).
A proteo da anastomose com colocao de um
molde ou cateter de duplo J tem sido indicada de
forma seletiva. Um exemplo seria quando as situaes
do ureter doado ou da bexiga do receptor no per-
mitirem bom reimplante, aumentando os riscos, que
devem ser correlacionadas eventuais complicaes
da permanncia desse tipo de cateter em pacientes
imunossuprimidos.
Preparo da anastomose
Ampliar o dimetro do ureter.
Avaliar a integridade circulatria do ureter distal.
Hemostasia rigorosa da parede vesical.
Escolher a face lateral ou cpula da bexiga.
Figura 12
Transplante Renal
Evitar que o ureter fique redundante para no favo-
recer acotovelamentos.
Colocar em posio anatmica para no torcer a
anastomose.
comprimido por vasos ou pelo cordo espermtico.
Manter anastomose sem tenso.
Suturas
Manipulao mnima do coto ureteral.
Incluir todos os planos da parede ureteral.
Utilizao de fio absorvvel com agulha atraumtica.
Sutura contnua hermtica e no estenosante.
Confeco de um tnel submucoso 2 a 3 vezes maior
que o dimetro do ureter.
Casos especiais
1. Transplante renal em crianas
Peso superior a 20 kg: tcnica semelhante
do adulto; peso inferior a 20 quilos: por causa da
dificuldade em posicionar o rim na fossa ilaca, o
implante dever ser realizado em situao mais alta,
de preferncia por via extraperitoneal.
Anastomose venosa: trmino-lateral na veia cava inferior.
Anastomose arterial: trmino-lateral na artria
ilaca comum ou na aorta. Rotao cranial da artria
hipogstrica pode ser uma alternativa para anastomose
arterial trmino-terminal.
113
 Urologia fundamental

2. Comprometimento do trato urinrio baixo Complicaes

Reimplante ureteral na presena de ampliao vesical
dever ser realizado preferencialmente no detrussor, Vasculares
podendo eventualmente ser anastomosado no segmento a) Arteriais
intestinal utilizado para ampliao. - Sangramento.
- Trombose.
- Estenose.
3. Rins limtrofes - Fstula arteriovenosa.
A falta de doadores em nmero suficiente para - Aneurisma da artria renal.
suprir as necessidades de transplantes tem aumentado
a aceitao de rins com anomalias congnitas e de rins b) Venosas
retirados em bloco de doadores com peso inferior a 15 - Sangramento.
kg. Rins com anomalias de fuso podem ser separados. - Trombose.
Na impossibilidade de separ-los, devem ser implan-
tados em bloco. c) Linfticas
Em casos com duplicidade ureteral, o implante - Linforreia.
dever ser nico, evitando-se, dessa forma, isquemia - Linfocele.
do ureter distal. Rins de doadores com menos de 15
kg devem ser implantados em bloco. Nessa situao, a Vias urinrias
anastomose arterial se far entre o segmento distal da - Fstula urinria.
aorta do enxerto e a artria ilaca externa ou comum, - Obstruo ureteral.
e a venosa entre a veia cava inferior do enxerto e a - Hematria.
veia ilaca externa ou comum (Figura 13).
- Refluxo vesicureteral.
- Infeco urinria.
Figura 13
Outras
- Ruptura do enxerto.
- Infeco da ferida operatria.
- Deiscncia de parede.
- Hrnia incisional.

Complicaes vasculares
So eventos srios que podem afetar a sobrevida
do enxerto e do receptor. A incidncia dessas com-
plicaes pode chegar a 10%, porm mantm-se
prxima de 2% nos grandes centros transplantadores.

Trombose arterial
Trombose arterial a complicao vascular menos
comum do transplante renal, com incidncia de 0,9 a
3,5%. mais frequente em crianas devido ao calibre
dos vasos e, em pacientes com distrbios de coagulao,
como aqueles com anticorpos anticardiolipina. Outras
causas importantes so multiplicidade de artrias, ate-

114

rosclerose nas artrias do doador e/ou do receptor, leso
da ntima durante nefrectomia ou perfuso em banco
com cateteres e lquidos de preservao, acotovelamento
(kinking) arterial, rejeio e falha tcnica.
O quadro clnico caracteriza-se por anria e pode
ser confundido com necrose tubular aguda, principal-
mente em transplante com doador morto. Na presun-
o de trombose arterial, deve-se realizar Ecodoppler
imediatamente. Opes a esse exame so cintilografia
renal dinmica e angiorressonncia. Arteriografia tam-
bm pode ser utilizada, mas por seu carter invasivo,
tem emprego restrito. Uma vez diagnosticada essa
complicao, quase impossvel salvar o enxerto.
Trombose venosa
Incidncia de trombose venosa varia de 0,9 a 7,6% e,
como a arterial, pode ocorrer precocemente no ps-ope-
ratrio. Algumas causas so acotovelamento (kinking)
da veia renal, estenose da anastomose, hipotenso no
perodo perioperatrio, estados de hipercoagulabilida-
de, rejeio e trombose venosa profunda com extenso
intrarrenal.
O quadro clnico de parada da diurese, podendo
ser acompanhada de dor e abaulamento no local do
enxerto. O diagnstico pode ser estabelecido com US
com Doppler e confirmado com cintilografia ou ve-
nografia. O tratamento a retirada do enxerto, apesar
de alguns casos terem sido tratados com sucesso, com
uso de trombolticos.
Estenose arterial
Complicao vascular mais comum, com incidncia
de 1,6 a 12%, sendo que a maioria ocorre at trs anos
aps transplante. O quadro clnico de hipertenso,
perda de funo e, em alguns casos, sopro e frmito
sobre o enxerto. Suas etiologias so erro tcnico na
realizao da anastomose, trauma durante a perfuso,
dano vascular durante o clampeamento do pedculo,
rejeio aguda importante ou mesmo processo
imunolgico crnico, mediado por anticorpos, com
subsequente fibrose.
O diagnstico pode ser confirmado com Doppler
ou com ressonncia, porm o padro-ouro ainda a
arteriografia. Tratamento preferencial angioplastia
arterial percutnea, que tem altos ndices de sucesso,
Transplante Renal
porm tambm elevada probabilidade de recidiva da
estenose. Por isso, os stents vasculares so cada vez mais
colocados primariamente, junto com a angioplastia,
com resultados excelentes, no local das anastomoses
e em segmento mdio das artrias. Na sua impossibi-
lidade ou nos casos de insucesso, a correo cirrgica
utilizada, sempre de difcil realizao, que pode
resultar na perda do enxerto em 20% dos casos, com
mortalidade de 5,5%.
Fstula arteriovenosa
A causa mais frequente de fstulas arteriovenosas
em rins transplantados a bipsia renal percutnea.
Acredita-se que as fstulas se formam em at 30% dos ca-
sos biopsiados, porm poucos so sintomticos. Podem
apresentar hematria, sopro e frmito sobre o enxerto.
O diagnstico realizado com Doppler e arteriografia.
A maioria dos casos tem resoluo espontnea, porm
embolizao da fstula pode ser necessria em casos
persistentes.
Ruptura renal
Ruptura renal uma complicao infrequente nos
dias de hoje, graas ao melhor controle da rejeio
aguda e aprimoramento tcnico, evitando-se trom-
bose da veia renal. O quadro clnico de dor, abau-
lamento no local do enxerto e queda de hematcrito
com ou sem instabilidade hemodinmica; explorao
cirrgica obrigatria. Nos casos secundrios trom-
bose venosa, o tratamento a retirada do rim, porm
at 80% das unidades renais podem ser salvas em
roturas por rejeio. Nessa situao, deve-se evacuar
o hematoma e estancar a hemorragia com suturas no
parnquima ou com telas de material absorvvel em
casos de laceraes mais extensas, envolvendo o rim
com sacos para conter o sangramento. Alm disso,
o esquema de imunossupresso intensificado para
controlar a rejeio.
Linfoceles
Linfocele um achado frequente no ps-operat-
rio de transplante renal, apresentando grande variao
(de 0,6 a 18%) ao longo da histria do transplante.
Uma explicao para isso a forma de diagnstico,
115
 Urologia fundamental
pois nem todas so sintomticas e muitas vezes ele
feito com exames de imagem, sendo que a maioria tem
resoluo espontnea. O importante diferenci-la
de outros tipos de coleo, sendo necessrias puno
e anlise do lquido. Quando o lquido muito se-
melhante concentrao srica, confirma a linfocele
e a diferencia da urina (potssio alto), do hematoma
e do abscesso.
Mltiplas causas j foram analisadas em estudos
prospectivos e os fatores diretamente relacionados so
ligadura dos vasos linfticos do rim e da fossa ilaca e
menor nmero de rejeies agudas, o que diminui a
incidncia de linfocele.
Recentemente, levantaram outra possvel causa: o
tipo de imunossupressor por Langer (2002) e por Goel
(2004). Porm, Tondolo (2005) estudou trs grupos de
imunossupressores, padronizou a tcnica de ligadura dos
vasos linfticos e no encontrou diferenas significativas
para o grupo que usou imunossupressor Sirulimos.
O tratamento de escolha das linfoceles com reper-
cusso clnica (que exercem efeitos de massa compri-
mindo ureter, rim e/ou pedculo) a marsupializao
por meio de videolaparoscopia. Ocasionalmente, pode
haver necessidade de realiz-la por cirurgia aberta.
Linfoceles sem infeco podem ser tratadas com me-
dicamento recentemente estudado, o octreotide (an-
logo da somatostatina), utilizado em quilotrax e em
ascites quilosas, por exemplo. Mostra ser promissor,
mas necessitamos de estudos com grupos maiores de
pacientes. Linfoceles infectadas devem ser drenadas
externamente logo aps diagnstico.
Complicaes ureterais
Fstula ureteral
A incidncia de fstulas ureterais tem diminudo
nos ltimos anos e depende da experincia da equipe
e do tipo de tcnica utilizada para implante, podendo
variar de 2,5 a 14,1%. As possveis causas so isquemia
do ureter por desvascularizao, toro ou m
perfuso do rim como um todo. Erro tcnico tambm
no pode ser esquecido, como sutura inadequada do
ureter na bexiga. Fstulas so complicaes precoces
do transplante renal, j que cerca de 86% ocorrem
no primeiro ms e 90%, nos primeiros trs meses.
Sua ocorrncia semelhante em receptores de rim
116
de doadores vivos ou mortos. O diagnstico deve
ser o mais precoce possvel, com dosagem do lquido
extravasado pela inciso, pelo dreno ou por puno de
colees suspeitas, o que vai confirmar a composio
do lquido. Exames de imagem, como pielografia,
uretrocistografia e tomografia, podem localizar e
quantificar o tamanho da fstula.
Obstruo ureteral
Obstrues ureterais podem variar de 2 a 7,5% e so
classificadas em precoces, at 30 dias do ps-operatrio,
e tardias aps esse perodo. Essa diviso ajuda na sus-
peita das possveis causas, sendo as precoces geralmente
causadas por erro tcnico (toro e hematoma), edema e
cogulo intraureteral. As tardias podem ser causadas por
fibrose periureteral, rejeio crnica, isquemia ureteral
distal, linfoceles e clculos.
Refluxo vesicureteral
a complicao ureteral menos investigada, porm
pode ser uma das causas de perda do enxerto por pre-
dispor a infeces ascendentes e dilatao. Tem como
fatores predisponentes implantes em bexigas neurog-
nicas ou obstrues uretrais. Uretrocistografia miccional
ou cistocintilografia podem esclarecer o diagnstico.
Deve-se realizar tratamento especfico para evitar refluxo
aps tratamento da infeco.
Tratamento
Dividimos o tratamento em dois momentos, de-
pendendo das condies do paciente e do local onde
est o rim, sempre objetivando atuar de forma defini-
tiva e evitar muitas manipulaes. Atuao cirrgica
direta indicada quando as condies do paciente
e de infeco local esto sob controle, corrigindo a
fstula, a obstruo ou o refluxo. Atuao cirrgica
indireta indicada para melhorar as condies locais
e do paciente antes da correo definitiva.
Atuao cirrgica direta
Reimplante ureterovesical.
Anastomose pieloureteral ou ureteroureteral.
Plstica antirrefluxo.

Injees periureterais.
Endoscpica: dilatao com balo e ureterotomia (faca,
laser ou acucise).
Atuao cirrgica indireta
Externa nefrostomia.
Interna cateterizao ureteral.
Recomendaes em fstulas (diretriz SBU)
Fstula vesical
Primeira opo: cateterismo vesical. das equipes, melhora nos esquemas de imunossupresso
Persistncia ou comprometimento sistmico: cirurgia.
Fstula ureterovesical
Primeira opo: reimplante ureterovesical.
Infeco ou comprometimento do estado geral: ne-
frostomia com ou sem ligadura ureteral.
Excepcionalmente: cateter duplo J.
Fstula ureteral
Primeira opo: reimplante ureterovesical.
Segunda opo: anastomose com ureter primitivo.
Infeco ou comprometimento do estado geral: ne-
frostomia com ou sem ligadura ureteral.
Concluso
Atualmente, o transplante renal a melhor opo
teraputica para paciente com insuficincia renal
crnica, tanto do ponto de vista mdico quanto social
ou econmico. So poucas as contraindicaes para
esse procedimento. O nmero crescente de pacientes
em lista de espera por um rim, somado escassez de
rgos, exige que os cirurgies contornem quase todos
os tipos de alteraes anatmicas para utilizarem o maior
nmero de rins doados.
Sabemos que houve melhora significativa na sobrevida
do enxerto e do paciente. Os conhecimentos adquiridos
nos ltimos anos na imunologia, biologia molecular e
gentica contriburam para aumentar a compreenso
sobre os mecanismos envolvidos no reconhecimento e
no processamento de antgenos e sobre os detalhes da
ativao linfocitria, contribuindo para melhor elucida-
Transplante Renal
o dos processos de rejeio. Entretanto, rejeio ainda
continua sendo a maior causa de perda do enxerto e uso
de medicamentos imunossupressores para evit-la ou
trat-la tambm causa de morbidade e de mortalidade
em transplante renal.
Hoje, todos os grupos de medicamentos imunossu-
pressores empregados em transplante renal na Europa e
nos Estados Unidos so encontrados no Brasil: corticoes-
teroides, inibidores da sntese de purinas, de calcineurina
e de TOR e anticorpos policlonais e monoclonais.
Complicaes cirrgicas no transplante renal tm
diminudo nas ltimas dcadas graas ao aperfeioamento
e aos melhores cuidados hospitalares. So importantes
o diagnstico precoce e o estabelecimento de conduta
adequada no manuseio de todas as complicaes ps-ope-
ratrias. Assim, no seguimento do paciente transplantado
o urologista deve estar apto a reconhecer as complicaes
cirrgicas, ajudando em sua diferenciao, para realizar
a melhor conduta.
LEITURA RECOMENDADA
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117
Urologia
Fundamental

Fisiopatologia e
Captulo Tratamento Clnico
12 da Litase Urinria

Valdemar Ortiz
Cludio Ambrogini
 Urologia fundamental

Introduo Com aumento na concentrao do sal acima de seu

Doena litisica acomete o homem desde a antigui-
dade, com relatos que datam de 5.000 a.C. e achados
arqueolgicos que confirmam a patologia em egpcios
que viveram em 4.200 a.C. Com o progresso da cincia
e o aumento do conhecimento em relao anatomia do
trato urinrio e fisiologia renal, diversas teorias foram
desenvolvidas a respeito da patognese dos clculos.
Aliado a isso, o advento de tcnicas analticas per-
mitiu entender a ultraestrutura do clculo e sua com-
posio. Embora a fisiopatologia da litase renal ainda
seja repleta de questes e no exista um processo nico e
universal de formao que se aplique a todos os clculos
e pacientes, o modo como um mineral se acumula numa
soluo e se torna um clculo clinicamente evidente
parece ser semelhante.
Fsico-qumica da
formao do clculo
Saturao
Para haver a formao de clculo, a urina deve conter
uma quantidade excessiva de minerais. Para todas as so-
lues, a urina inclusive, existe uma quantidade mxima
de sal que se pode ser dissolvida numa soluo estvel.
A concentrao nesse ponto denominada de produto
de solubilidade termodinmico (Figura 1).
Quando a concentrao de um sal menor que o
produto de solubilidade, a soluo dita subsaturada
e nesse ponto no ocorre cristalizao desse sal nem a
formao de clculo.
produto de solubilidade, existe um segundo ponto em que
a soluo torna-se instvel e comea o processo de crista-
lizao. Esse ponto chamado de produto de formao.
A regio entre o produto de solubilidade e o produto
de formao chamada de regio metaestvel. Nessa
regio, o processo de cristalizao de novo pouco pro-
vvel de ocorrer, embora o crescimento de um cristal j
existente seja possvel.
Nucleao
a formao da menor unidade de um cristal, o
primeiro passo na formao de um clculo.
Agregao
o processo em que ocorre a juno dos cristais,
resultante de foras intermoleculares e que leva ao apa-
recimento de grandes partculas que podem ficar retidas
no sistema coletor.
Reteno
Para formao do clculo necessrio a reteno do
cristal. Se cristais que sofreram nucleao e agregao
forem eliminados com o fluxo urinrio, um clculo
clinicamente evidente no se formar.
Existem dois mecanismos propostos de reteno de
um cristal. Numa delas (hiptese da partcula livre), o
processo de nucleao ocorreria dentro da luz do tbulo.
Com deslocamento do cristal pelos tbulos renais, ocorre-

Figura 1 Estados de saturao.

e
ad

o
lid

a
bi

m
lu

or
so

f
de
de

o
o

ut

Regio Metaestvel Regio instvel

ut

od
od

Pr
Pr

Soluo subsaturada Soluo saturada Concentrao

- Cristais no se formam - No ocorre nucleao espontnea - Formao do ncleo

- Clculos podem dissolver - Cristais presentes podem crescer - Agregao
- Inibidores podem prevenir cristalizao - Crescimento
- Inibidores no so efetivos

120

ria rpida agregao e formao de uma estrutura grande
o suficiente para ficar retida em nvel das papilas renais.
A segunda teoria (hiptese da partcula fixa) preco-
niza que aps leso qumica no urotlio, que normal-
mente atua impedindo a aderncia do cristal, ocorreria
aderncia de cristais num ponto do sistema coletor renal,
prolongando o tempo de exposio urina supersaturada
e facilitando a agregao e o crescimento do clculo.
Inibidores do crescimento
do clculo
Eventualmente, na urina encontram-se sais formado-
res de clculo em concentraes acima do ponto de satu-
rao sem que ocorra cristalizao. Isso acontece por causa
de molculas que aumentam o produto de solubilidade
ou que diminuem a agregao e o crescimento do clculo.
Foram identificados inibidores da formao de cl-
culos de oxalato de clcio e fosfato de clcio, embora
no sejam conhecidos inibidores especficos que afetam
a cristalizao do cido rico.
Dentre os diversos inibidores, citrato, magnsio
e pirofosfato so responsveis por 20% da atividade
inibitria.
Citrato atua como inibidor de clculos de oxalato
de clcio e de fosfato de clcio por meio da reduo de
clcio inico disponvel, reduzindo sua precipitao, sua
agregao e seu crescimento.
Magnsio diminui a concentrao de oxalato inico e
eleva o ponto de saturao do oxalato de clcio. De forma
semelhante, pirofosfato altera a saturao do fosfato de
clcio, diminuindo sua cristalizao.
Glicoprotenas tambm so descritas como inibido-
ras, em particular nefrocalcina e protena de Tamm-Hor-
sfall, sintetizadas nos tbulos renais e que diminuem a
agregao de cristais de oxalato de clcio monoidratado.
H descrio de outras molculas inibitrias, mas seu
exato mecanismo de ao ainda precisa ser elucidado.
Dentre elas esto matriz proteica, uropontin, fragmento
de protrombina, albumina, fragmento de RNA e DNA
e glicosaminoglicanos.
Placa de Randall
Em 1940, Alexander Randall conduziu um estudo
para anlise detalhada da papila renal. Ele observou que
em 20% dos indivduos existia depsito de fosfato de
Fisiopatologia e Tratamento
Clnico da Litase Urinria
clcio no interstcio. Foi proposto ento que esse local,
denominado placa, seria o local ideal para fixao e
crescimento de clculos de oxalato de clcio.
Patognese dos clculos
de oxalato de clcio
idiopticos
Dentre os clculos renais, o mais comum decorre
da hipercalciria familiar idioptica, ou seja, clculo de
oxalato de clcio sem identificao de nenhuma causa
sistmica.
Anlise histolgica do tecido papilar desses indivduos
mostrou acmulo de sais de clcio, que se localiza na
membrana basal da ala de Henle at a base do urotlio
e no na luz dos tbulos. Anlise por microespectros-
copia revelou que em todos os casos o cristal inicial foi
de hidroxiapatita (fosfato de clcio), confirmando os
estudos de Randall de que a placa fundamental ao
processo de formao do clculo.
Patognese dos clculos
decorrentes de bypass
intestinal
Pacientes submetidos a cirurgia baritrica com
tcnica de bypass jejunoileal so potenciais formadores
de clculos renais de oxalato de clcio decorrentes de
distrbios metablicos induzidos pelo procedimento.
Estudos no tecido papilar, semelhantes aos re-
alizados nos pacientes formadores de clculos de
oxalato de clcio idioptico, revelaram no haver
qualquer evidncia de placas de Randall. O que
se observou nesses indivduos foram depsitos de
cristais, tambm de fosfato de clcio, aderidos s
paredes e preenchendo a luz dos ductos coletores,
o que sugere patognese distinta de formao de
clculos nesse grupo.
Patognese dos clculos
de brushita
Aproximadamente 15% dos pacientes produzem
clculos de fosfato de clcio e, desses, um quarto for-
mam clculos que contm brushita (fosfato de clcio
mono-hidrogenado).
121
 Urologia fundamental

Anlise papilar mostrou que o depsito de cristais

Tabela 2 Causas de clculos que contm clcio
se faz tanto nas placas de Randall quanto na luz dos
tbulos renais. Hipercalciria
Em pacientes formadores de clculo de cistina e em Hipercalciria idioptica
portadores de acidose tubular renal distal, que formam
- Com normocalcemia Doenas granulomatosas (p. ex.,
clculos de fosfato de clcio, os depsitos ocorreram no
sarcoidose)
interior dos tbulos e no nas placas (Tabela 1).
Hiperparatiroidismo primrio

Tabela 1 Composio e incidncia dos clculos Doenas granulomatosas

- Com hipercalcemia
Neoplasia
Incidncia
Composio
(%) Hipertiroidismo
Oxalato de - Com normocalcemia e
60 Acidose tubular renal distal
clcio acidose metablica
Clculos com clcio
Hidroxiapatita 20
Brushita 2 Idioptica
Hipocitratria Secundria acidose metablica

cido rico 7 Secundria hipocalemia

Estruvita 7
Clculos sem clcio Hiperoxalria
Cistina 1-3
Dieta pobre em clcio
Indinavir <1 - Dieta
Excesso de vitamina D
Resseco intestinal
clculos com clcio - Entrica Cirurgia baritrica
Grande parte dos clculos renais em adultos e
M absoro de gordura
crianas composta por sais de clcio (Tabela 2).
Em 76% dos pacientes, clculos so compostos de Tipo I
- Hiperoxalria primria
oxalato de clcio (mono ou di-hidratado) e em 12% Tipo II
so formados por fosfato de clcio (hidroxiapatita
ou brushita). Dieta rica em purinas
Recorrncia nesses pacientes frequente, com Hiperuricosria
Doenas mieloproliferativas
30% de probabilidade em 5 anos, 50% em 10 anos
e 75% em 20 anos. Pacientes com doenas precurso-
ras de clculos tm taxas de recorrncia maiores que Volume urinrio baixo Diarreia crnica

aqueles que tm clculos idiopticos.

Assim como em outras patologias, a doena calcu-
losa decorre de predisposio gentica aliada a eventos
diversos como, por exemplo, dieta.
Hipercalciria idioptica (HI)
o distrbio metablico mais comum, encontrado
entre 30 e 60% dos adultos formadores de clculos e
definida como excreo urinria aumentada de clcio
com dosagens sricas normais de clcio, fsforo e pa-
ratormnio (PTH), na ausncia de outras causas de
hipercalciria, como hiperparatiroidismo primrio, sar-
coidose, sndrome de Cushing, hipertiroidismo, uso de
glicocorticoides, acidose tubular renal e doena de Paget.
HI envolve maior absoro intestinal de clcio e maior
excreo de clcio na urina decorrente de diminuio da
reabsoro tubular renal, eventualmente com excreo
superior ao que foi absorvido, o que significa que parte
do clcio urinrio proveniente dos ossos e que a HI pode
levar a eventos sseos como rarefao e fraturas.

122

Tratamento
Medidas dietticas so de grande valia para diminuir
a recorrncia. Ingesta hdrica deve ser suficiente para
promover volume urinrio superior a um litro por dia.
Estudos epidemiolgicos sugerem que dieta rica em
clcio diminui a taxa de formao de clculos, assim
como restrio de sal e de protenas.
Diurticos tiazdicos podem ser utilizados, pois tm a
propriedade de diminuir a excreo urinria de clcio, o
que resulta em balano positivo de clcio no organismo
e aumento da mineralizao ssea.
Hiperparatiroidismo primrio
Calculose renal ocorre em 20% dos indivduos com
hiperpatiroidismo e representa 5% dos pacientes com
litase. Em 85 a 95% dos casos o adenoma localiza-se
somente numa glndula paratireoide.
Elevao dos nveis paratormnios aumenta reabsoro
tubular renal de clcio e maior produo de calcitriol, o que
provoca maior absoro intestinal de clcio. Nveis sricos
de clcio ficam elevados, os de fosfato, diminudos (PTH
resulta em menor reabsoro tubular) e paratormnio pode
estar aumentado, mas nem sempre acima do limite superior.
Hipercalcemia que no suprime adequadamente o PTH
altamente sugestiva de hiperparatiroidismo. H elevao
no clcio urinrio e os clculos podem conter tanto oxalato
de clcio quanto fosfato de clcio.
O tratamento cirrgico, com remoo da glndula
afetada, o resulta em normalizao dos nveis de clcio e
de fosfato, com diminuio das recorrncias.
Doenas granulomatosas
Sarcoidose e outras doenas granulomatosas podem
provocar aumento de clcio srico e urinrio em 20 a
50% dos casos, respectivamente. Isso causado pelo
aumento na produo de calcitriol nos macrfagos
dos granulomas, que no so influenciados pelo PTH.
Com isso, ocorre aumento na reabsoro de clcio no
trato gastrintestinal e supresso do PTH. O tratamento
visa a supresso da produo do calcitriol com uso de
corticosteroides, cloroquina ou cetoconazol.
Hipocitratria
Citrato um nion encontrado na urina, que se liga
ao clcio urinrio e forma um complexo solvel, o que
Fisiopatologia e Tratamento
Clnico da Litase Urinria
diminui o clcio inico disponvel para se ligar ao oxalato
ou ao fosfato, reduzindo assim a formao de clculos.
Citrato filtrado no glomrulo e reabsorvido no
tbulo proximal, portanto, o urinrio o citrato que
foi filtrado e no foi reabsorvido. O equilbrio cido-
base parece ser o responsvel pelo controle da excreo
do citrato.
Concentrao urinria de citrato aumentada pela
alcalose e reduzida pela acidose, que pode ser ocasionada
por alta ingesta proteica, diarreia e hipocalemia. Hipo-
citratria tambm pode ser idioptica.
O tratamento realizado com agentes alcalinizantes,
como citrato de potssio, metabolizado em bicarbonato
e que induz maior excreo de citrato na urina.
Hiperoxalria
Em mdia, metade do oxalato da urina proveniente
da dieta e metade da produo endgena. Hiperoxalria
pode resultar de aumento na absoro ou na produo.
Hiperoxalria da dieta
Encontrada em indivduos que adotam dietas com
baixa ingesta de clcio, o que provoca maior absoro
intestinal de oxalato e dietas com alto teor de protenas
e de oxalato.
Outro fator que pode afetar a absoro de oxalato
a presena de uma bactria (Oxalobacter formigenes) no
intestino que consegue metabolizar oxalato. Pacientes
formadores de clculos tm taxa menor de colonizao
dessas bactrias.
Pacientes com hiperoxalria devem evitar alimen-
tos ricos em oxalato, como espinafre, nozes, tomate e
chocolate.
Hiperoxalria entrica
H aumento na absoro intestinal de oxalato em
situaes que resultem em m absoro de gorduras,
como na doena pancreato-duodenal e aps cirurgias
com resseco ileal ou bypass. No intestino, o clcio
proveniente da dieta se liga a cidos livres de gordura,
permitindo absoro de oxalato livre.
No h nenhum tratamento especfico, mas os pa-
cientes podem se beneficiar de dieta pobre em gordura
e em oxalato. Dietas ricas em clcio ou suplementao
de clcio ingerida durante a refeio pode ser til por
reduzir o oxalato livre.
123
 Urologia fundamental
Hiperoxalria primria
Rara doena autossmica recessiva que interfere
na sntese de oxalato. No tipo I, ocorre deficincia da
enzima alanina glioxilato aminotransferase (AGT), que
provoca aumento na sntese e na excreo de oxalato.
No tipo II, hiperoxalria resulta da deficincia das
enzimas glioxilato redutase e hidroxipiruvato redutase.
Tratamento inclui ingesta hdrica abundante,
ortofosfato e em casos extremos com perda renal e
insuficincia heptica, transplante de fgado-rim.
clculos de cido rico
Clculos de cido rico (AU) representam cerca de
7% dos clculos e sua fisiopatologia envolve mecanis-
mos congnitos, adquiridos e idiopticos (responsvel
pela maior parte). Estudos epidemiolgicos mostram
associao com diabetes tipo II, obesidade e ganho de
peso, situaes em que ocorre aumento na produo
endgena de AU.
As principais fontes de AU so sntese de novo,
leso tecidual (decorrente de doenas mieloprolife-
rativas, quimioterapia) e dieta.
Baixo volume urinrio um dos principais fatores
para formao de clculo de AU. Saturao do cristal presena de urease, elevando o pH urinrio. Em con-
ocorre mais rapidamente em pequenos volumes, oca-
sionados por diarreia crnica, ambiente de trabalho
excessivamente quente e atividade fsica extenuante.
Hiperuricosria decorre de alteraes genticas ou
relacionada dieta. Fatores como gota, alta ingesta
proteica, aumento do catabolismo tecidual visto em
neoplasias e durante quimioterapia, medicamentos,
como probenicida e salicilatos, e meios de contraste
esto relacionados ao aumento do AU.
Urina com pH baixo a principal alterao me-
tablica em pacientes com clculos idiopticos de
AU e se deve baixa eliminao de amnia na urina.
O tratamento consiste de alta ingesta hdrica (em
torno de trs litros por dia), restrio ao consumo de
protenas e elevao do pH da urina, que pode ser
feito com alcalinizantes de potssio ou de sdio. A
vantagem do uso do alcalinizante de potssio a queda
na excreo de clcio urinrio e dessa forma diminui
tambm o risco de clculos de oxalato de clcio. pH
urinrio deve ser monitorado aps trs meses do incio
do tratamento e mantido entre 6,1 e 6,7 para evitar
formao de clculos de fosfato de clcio.
124
clculos infecciosos
Conhecidos desde a Antiguidade, foi no sculo
XIX que os clculos infecciosos tiveram sua compo-
sio qumica descrita como sendo de fosfato amo-
naco magnesiano ou estruvita. Representam 10%
dos clculos renais e 75% dos clculos coraliformes.
Tm como caractersticas seu potencial de morbidade
e de mortalidade, rpido crescimento e alta taxa de
recorrncia a partir de fragmentos residuais de trata-
mento incompleto.
Clculos infecciosos se formam quando o pH da
urina superior a 7,2 e h saturao de magnsio,
amnia e de ons fosfato. Urina humana abun-
dante em clcio, magnsio de fosfato, porm no se
encontra amnia em concentraes suficientes para
precipitao da estruvita, que necessita de pH bsico
para cristalizar.
Urease, produzida por certas bactrias durante
episdio de infeco urinria, ocasiona uma cascata de
reaes qumicas que so pr-requisitos para formao
dos clculos infecciosos (Tabela 3).
Ureia, elemento normal da urina, primeiro
hidrolizada em amnia e em dixido de carbono na
dies normais, o aumento do pH impede a formao
de mais amnia, mas por causa das aes da urease, ela
continua a ser produzida, elevando ainda mais o pH.
(NH2)2CO + H20 2 NH3 + CO2
NH3 + H2O NH4 + OH
O ambiente alcalino provoca hidratao de di-
xido de carbono e formao de cido carbnico, que
dissociado em bicarbonato.
CO2 + H2O H2CO3
H2CO3 H+ + HCO3-
pH elevado ideal tambm para precipitao
de carbonato de clcio apatita e explica a tpica
coexistncia de cristais nos clculos coraliformes.
Urease tem sido encontrada em numerosas bact-
rias, fungos e parasitas, porm mais comum em
bactrias gram-negativas. Oitenta e sete por cento
das infeces relacionadas com clculos so causadas
pelo Proteus mirabilis.
Tratamento do clculo coraliforme sua completa
remoo para prevenir reaparecimento, perda da fun-
o renal e infeco persistente. Eficcia e segurana
das tcnicas minimamente invasivas e endourolgicas
 Fisiopatologia e Tratamento
Clnico da Litase Urinria

tornaram a cirurgia aberta e o tratamento clnico litotomia percutnea, litotripsia extracorprea e

pouco recomendados, dando-se preferncia nefro- associao desses procedimentos.

Tabela 3 Organismos produtores de urease

Organismo Geralmente Ocasionalmente

Proteus rettgeri Klebsiella pneumonia
Proteus vulgaris Klebsiella oxytoca
Gram-negativo Proteus mirabilis Hemophilus parainfluenzae
Hemophilus influenzae Pseudomonas aeruginosa
Bordetella pertussis

Staphilococcus aureus Staphilococcus epidermidis

Gram-positivo
Corynebacterium renale Clostridium tetani

Mycoplasma
Mycoplasma
Ureaplasma urealyticum

Leitura recomendada
1. Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA
Campbell Walsh Urology. 9. Ed. Philadelphia: Sanders;
2007.
2. Guidelines European Association of Urology 2010 edition
3. Guidelines American Urological Association Staghorn
Calculi - 2005
4. Urolithiasis Medical and Surgical Management - 2009,
Pearle M, Nakada.
5. Evan A, Lingeman J. Randalls plaque: pathogenesis
and role in calcium oxalate nephrolithiasis. Kidney Int.
2006;69(8):1313-8.
6. Borghi L, Meschi T. Urinary volume, water and recurrences
of idiopathic calcium nephrolithiasis: a 5 year randomized
prospective study. J Urol. 1996;155:839-43.
7. Segura JW. Staghorn calculi. Urol Clin North Am.
1997;24(1):71-80.

125
Urologia
Fundamental

Litotripsia
Extracorprea
e Tratamento
Captulo Cirrgico da Litase
13 Urinria

Antonio Corra Lopes Neto

 Urologia fundamental
INTRODUO
Litase urinria uma afeco muito frequente em
nosso meio. Muitas pessoas padecem de suas compli-
caes, como infeces, quadros dolorosos e at perda
de funo renal. Neste captulo, abordaremos apenas
as formas intervencionistas de tratamento da litase,
deixando a viso clnica para outra sesso.
Aps os anos 1980, o advento da endourologia trans-
formou radicalmente o tratamento cirrgico de clculos
urinrios. O surgimento da litotripsia extracorprea e
de procedimentos endoscpicos menos invasivos mudou
o panorama, antes constitudo apenas por litotomias,
caracterizadas por incises cirrgicas, piores resultados
estticos e convalescenas mais prolongadas e dolorosas.
Avanos na cirurgia minimamente invasiva continuam
por meio de aperfeioamento das tcnicas, evoluo dos
equipamentos, disponibilidade de materiais endourol-
gicos auxiliares (cateteres, guias e sondas) e do desenvol-
vimento da laparoscopia. Assim, atualmente dispomos
de vrias alternativas para tratamento da litase urinria.
Devemos analisar cada caso e, luz dos conhecimentos
e da disponibilidade de equipamentos, oferecer a opo
que traga bons resultados com menor invasibilidade e
menor nmero de intervenes (Quadro 1).
Quadro 1 Opes de tratamento intervencionista para
litase urinria
- Litotripsia extracorprea (LECO)
- Nefrolitotripsia percutnea (NLP)
- Nefrolitotripsia retrgrada endoscpica (RIRS)
- Ureterolitotripsia retrgrada endoscpica (URS)
- Laparoscopia
- Cirurgia aberta (litotomias)
LITOTRIPSIA EXTRACORPREA
POR ONDAS DE CHOQUE (LECO)
Histrico
Em 1982, Chaussy publicou os primeiros resul-
tados da LECO no tratamento de clculos renais,
com resultado de 88,5% dos casos livres de clculo,
utilizando uma mquina Dornier HM-2. Esse arti-
go gerou grande revoluo no meio urolgico, pois
tratava-se de um mtodo promissor para tratamento
da litase, com excelentes resultados iniciais e baixa
morbidade. Rapidamente, tornou-se a primeira opo
para a maioria dos casos de litase urinria. Evoluo
128
tecnolgica proporcionou o surgimento de aparelhos
mais compactos com bolha lquida de acoplamento,
que substituiu a banheira na qual o paciente era imerso
em HM-2 e em HM-3. Tais equipamentos oferecem
uma sesso menos dolorosa e mais confortvel, mas
com resultados inferiores aos HM-3.
Princpios fsicos
Durante a sesso, o clculo localizado no ponto
F2 (ponto de mira) com uso de ultrassonografia ou de
fluoroscopia. O gerador das ondas de choque pode ser
por meio de sistema eletro-hidrulico, eletromagntico
ou piezoeltrico. Os dois primeiros so os mais utilizados
atualmente (Figura 1). Essas ondas atravessam o meio
lquido (bolha) e a gordura do paciente (componente
lquido) e convergem para o clculo localizado no ponto
F2. A pedra fragmenta-se por mecanismo de fora na
superfcie do clculo que vence a coeso interna, por
gradiente de presso entre componente compressivo/
tensional e por cavitao. Se existir alguma interface
gasosa, a onda de choque no progride e no atinge o
ponto F2.
Figura 1 Mquina de litotripsia extracorprea.
Resultados
Os resultados da LECO dependem de alguns fatores
expostos no Quadro 2.
Quadro 2 Fatores que influenciam os resultados da LECO
- Mquina utilizada e forma de realizao do tratamento
- Imobilidade do paciente/Anestesia
- Frequncia dos impulsos
- Nmero de impulsos
- Potncia dos impulsos
- Composio do clculo
- Localizao do clculo
- Tamanho do clculo

Durante a sesso de LECO, o paciente deve ficar
imvel para evitar impactos em rgos adjacentes e
ocorrer o maior nmero de impulsos sobre o clculo.
Assim, anestesia proporciona tratamento mais confort-
vel e mais eficiente. Alguns estudos mostram maior taxa
stone-free em procedimentos sob anestesia quando com-
parandos apenas analgesia. Para amenizar desconfortos
na pele (local de entrada dos impulsos), principalmente
em crianas, utiliza-se EMLA tpico.
Em relao composio dos clculos, compostos de
oxalato de clcio mono-hidratado, brushita e de cistina
so mais resistentes fragmentao, enquanto os de
cido rico, oxalato de clcio di-hidratado e estruvita
so mais frgeis. Em geral, no dispomos previamente
da informao sobre tal composio. Podemos utilizar
dois artifcios para predizer o grau de resistncia do
clculo LECO: seu aspecto ao raio-X e o coeficiente
de atenuao, unidades de Hounsfield (UH) mensurado
tomografia computadorizada (TC). Suspeita-se que
clculos regulares, bem homogneos e mais brancos que
o aspecto das costelas, resistem mais fragmentao. A
acurcia de tal parmetro inferior a 40%, segundo es-
tudo de Ramakumar em 1999. Avaliao do coeficiente
UH parece ser mais precisa e quanto mais alto for, menor
a probabilidade de fragmentao, conforme relatado por
Joseph et al. em 2002 (Tabela 1) e ratificado por vrios
outros estudos.
Tabela 1 Relao entre coeficiente UH dos clculos e taxa
de fragmentao
Valor UHn N. de pacientes
Taxa de
fragmentao
< 500 12 100 %
500 a 1.000 7 85,7%
> 1.000 11 54,5%
Outro critrio a relao entre a distncia da pele
e o clculo, mensurada pela TC. Quando ela for maior
que 9 a 10 cm, provavelmente o resultado da LECO
no ser bom.
Na HM-3, a gerao dos impulsos era sincronizada com
o eletrocardiograma (ECG) do paciente, logo, a frequncia
dos impulsos variava entre 60 a 80/min. Equipamentos
mais atuais permitem variao de 60 a 120/min. Alguns
estudos experimentais e in vitro mostraram melhor
fragmentao quando utilizada menor frequncia de
impulsos. Estudo clnico randomizado conduzido por
Pace e publicado em 2005 comparou resultados da
Litotripsia Extracorprea e Tratamento
Cirrgico da Litase Urinria
LECO com 60 ou 120/min e mostrou melhor ndice
de fragmentao quando utilizada frequncia menor.
Quanto maior a massa calcrea, a LECO apresenta me-
nores taxas de sucesso, maior nmero de reaplicaes, mais
fragmentos residuais e maior necessidade de procedimentos
auxiliares, como colocao de duplo J e ureteroscopias.
As taxas mdias de sucesso ps-LECO so de 79,9%
(63 a 90%), 64,1% (50 a 82,7%) e 53,7% (33,3 a
81,4%) para clculos renais <10 mm, 11 a 20 mm e
>20 mm, respectivamente.
Considerando-se a localizao, clculos em diver-
tculos calicinais, em rins ectpicos ou em ferradura e
com estenose de JUP apresentam maus resultados em
virtude da dificuldade de eliminao dos fragmentos.
Nos divertculos calicinais, LECO alivia a dor em 36 a
70% dos pacientes, mas o ndice stone-free varia de 4 a
20%. Apenas um estudo atingiu 58% livre de clculos.
Nos rins em ferradura, a insero alta da JUP e os clices
anmalos geram m drenagem dos fragmentos, resul-
tando em taxas stone-free em 28 a 78% dos casos, alm
de necessitar de maior nmero de reaplicaes quando
comparado aos rins anatomicamente normais.
No clice inferior, as taxas stone-free ps-LECO atin-
giram 74%, 56% e 33% para clculos <10 mm, 11 a 20
mm e >20 mm, respectivamente. Estudos de Sampaio
mostraram que esses resultados so piores por causa da
drenagem inadequada dos fragmentos, principalmente
em clices com ngulo agudo em relao pelve renal
e infundbulo mais longo e estreito. Contrariando esse
conceito, resultados obtidos do Lower Pole Study Group
no encontraram correlao entre resultados da LECO
e parmetros anatmicos do clice inferior.
Resultados da LECO em clculos ureterais foram
avaliados em metanlise recente e publicados por meio
de diretrizes da AUA/2007 e variam de acordo com topo-
grafia ureteral e tamanho do clculo, conforme Tabela 2.
Tabela 2 Resultados da LECO nos segmentos ureterais
Stone-free (%)
Stone-free Stone-free
Localizao <10 mm
(%) (%)
>10 mm geral
Ureter 90% 68% 82%
proximal (85 a 93%) (55 a 79%) (79 a 85%)
Ureter 84% 76% 73%
mdio (65 a 95%) (36 a 97%) (66 a 79%)
Ureter 86% 74% 74%
distal (80 a 91%) (57 a 87%) (73 a 75%)
129
 Urologia fundamental
Contraindicaes/Complicaes
Nos casos de gestao, coagulopatias, hipertenso
arterial no controlada, infeco urinria e obstruo
decorrente do clculo no se deve realizar LECO e
outra modalidade teraputica deve ser escolhida ou os
distrbios devem ser corrigidos previamente. Crianas
necessitam de proteo gonadal e pulmonar quando
possvel. Trata-se de procedimento seguro, mas podem
ocorrer algumas complicaes, como hematria macros-
cpica persistente, rua de clculos, prejuzo transitrio
da funo renal, eventos spticos, hematomas renais e
leses de rgos adjacentes. Questiona-se o surgimento
de diabetes e de hipertenso arterial ps-LECO, o que
ainda motivo de estudo e discusso.
NEFROLITOTRIPSIA
PERCUTNEA (NLP)
Histrico
O primeiro acesso renal percutneo para realizao
de nefrostomia foi descrito por Goodwin em 1955.
Fernstroem e Joahannson realizaram a primeira extrao
de clculo renal em 1976. A partir da dcada de 1980, o
mtodo foi sendo aprimorado, popularizado e tornou-se
rotineiro na prtica urolgica.
Indicaes
Por seu carter menos invasivo, LECO a opo mais
atraente para tratamento de clculos renais e a maioria
dos casos pode ser resolvida com esse mtodo. Quando
as caractersticas apontam para resultado ruim com
LECO, NLP uma opo interessante. O Quadro 3
expe as principais indicaes para NLP.
Quadro 3 Principais indicaes de nefrolitotripsia
percutnea
- Clculos >20 mm ou coraliformes
- Clculos em divertculos calicinais
- Clculos em rim ferradura ou ectpicos
- Clculos no resolvidos ou com contraindicao de LECO
- Clculo calicinal inferior
- Clculos grandes/impactados no ureter proximal
Tcnica cirrgica
Inicialmente, deve-se fazer um planejamento cirr-
130
gico baseado na localizao e no tamanho do clculo,
determinando qual o melhor grupo calicinal para
realizao da puno, que deve ser realizada sempre
no frnix do clice posterior, local de menor risco para
sangramento. Acredita-se que puno no grupo superior
permite melhor acesso a toda via excretora, mas deve-se
considerar o elevado risco de leses torcicas.
O paciente pode ser posicionado em DVH ou
DDH (posio de Valdivia-Ura). Aps a puno e a
passagem do fio-guia, procede-se a dilatao do trajeto
renocutneo com uso de dilatadores faciais, metlicos
ou com balo, a fim de colocar a bainha de Amplatz
e introduzir o nefroscpio (Figura 2). O clculo pode
ser fragmentado com litotridor pneumtico-balstico,
laser ou ultrassnico. O ltimo apresenta a vantagem de
aspirao simultnea dos fragmentos. Caso seja neces-
srio, podem ser realizadas outras punes e utilizar-se
de materiais flexveis, objetivando eliminar toda massa
calcrea. Ao final do procedimento, habitualmente
coloca-se nefrostomia no trajeto para drenagem da via
excretora e tamponamento. Vrios estudos indicam a
possibilidade de, em casos selecionados, no se utiliz-la
(tubeless), o que traria menos morbidade ao procedimen-
to e desconforto ao paciente.
Figura 2 NLP-imagem fluoroscpica: fio-guia inserido no
ureter e dilatador facial introduzido na via excretora.
Resultados
NLP a melhor opo de tratamento para clculos
coraliformes, conforme sugerido pelas diretrizes da
AUA/2005. Comparando-se os resultados dessa me-
tanlise, NLP e LECO obtiveram, respectivamente,
78 e 54% de taxas stone-free e tratamento combinado
NLP+LECO alcanou 66% de pacientes livres de cl-
culo. Se a anlise dos fragmentos mostrar que se trata

de clculo de estruvita, deve-se instituir antibioticopro-
filaxia prolongada. Da mesma forma, clculos renais
maiores que 20 mm devem ser tratados com NLP, vistos
os resultados ruins da LECO.
Para clculos em divertculos calicinais os resultados
so excelentes, variando de 87,5 a 100% dos casos.
Alm disso, acesso percutneo permite fulgurao do
divertculo ou abertura de seu stio para evitar recidiva
do clculo.
Para litase em clice inferior, NLP tambm apresenta
resultados superiores, atingindo sucesso que varia de 80
a 100% dos casos.
Complicaes
Apesar de ser um procedimento bem padronizado,
podem ocorrer complicaes e o cirurgio deve saber
como conduzi-las.
Sangramento
Pode ocorrer no intra ou no ps-operatrio e algu-
mas medidas podem ser utilizadas. Puno adequada
no frnix do clice, dilatao pouco traumtica, no
perfurao da via excretora e suave movimentao do
nefroscpio diminuem o risco de sangramento. Davi-
dorf et al. encontraram menor ndice de sangramento
e de transfuso ao se utilizar balo no processo de
dilatao em comparao aos dilatadores fasciais, em-
bora tal achado no tenha sido confirmado por outros
autores. Se a dilatao progredir muito medialmente,
h aumento no risco de leso de pelve renal, que causa
lacerao de vasos hilares e sangramento. Lam et al.
mostraram que utilizao de materiais flexveis e ou-
tras punes minimizam o risco de sangramento, pois
evitam grandes angulaes e traes no parnquima
e no urotlio renal. Quando ocorre hemorragia no
intraoperatrio e de forma excessiva, algumas medidas
podem ser tomadas, como tamponamento do trajeto
com reposicionamento do Amplatz, colocao de balo
e nefrostomia mais calibrosa fechada. Em menos de
1% dos casos pode ser necessrio realizar angiografia
com embolizao seletiva. As principais causas de
sangramento tardio so pseudoaneurismas e fstulas
arteriovenosas. Perfurao da via excretora ocorre
durante dilatao do trajeto ou de fragmentao do
clculo. Lee et al. relataram incidncia de 7% em 582
casos analisados; suspeitando-se da leso quando se
Litotripsia Extracorprea e Tratamento
Cirrgico da Litase Urinria
visualiza gordura perirrenal durante a cirurgia. Deriva-
o urinria com duplo J e/ou nefrostomia promovem
cicatrizao do urotlio geralmente entre 3 a 4 sema-
nas. Exame contrastado pode ser realizado aps esse
perodo para confirmar ausncia de extravasamento e
regenerao da via excretora, permitindo retirada das
derivaes urinrias.
Estenoses de infundbulo e ureter
So pouco frequentes, com incidncia abaixo de
2%. Mtodos endourolgicos podem ser necessrios
para tratamento dessas estenoses.
Fstula renocutnea
Caracterizada por persistncia na drenagem pela
nefrostomia, pode significar obstruo distal da via
excretora decorrente de edema, fragmento de clculo,
cogulos ou de estenose precoce. Desobstruo do
trato urinrio resolve o quadro. Leso de rgos ad-
jacentes pode ocorrer durante a puno e caracteriza
grave complicao.
Leso de pulmo e de pleura
mais frequente quando se realiza acesso inter-
costal, o que obriga a realizao de fluoroscopia no
intraoperatrio ou raio-X no ps-operatrio para
avaliar complicaes torcicas. Pneumotrax e hidro-
trax tm sido relatados respectivamente em 0 a 4% e
0 a 8% das punes intercostais. Drenagem torcica
pode ser necessria em casos de grandes volumes ou
de prejuzos ao padro respiratrio.
Perfurao de clon
Ocorre em menos de 1% dos casos. TC pr-
operatria pode mostrar se o clon encontra-se retror-
renal, o que predispe sua leso. Nessas situaes, a
puno guiada por TC pode auxiliar. possvel
suspeitar dessa complicao no intraoperatrio
se o paciente apresentar diarreia ou enterorragia,
sinais de peritonite ou sada de material fecaloide
pelo Amplatz. Ao ser diagnosticada, pode-se
realizar tratamento conservador quando a leso for
retroperitoneal e o paciente estiver clinicamente
estvel. Coloca-se cateter duplo J e a nefrostomia
mobilizada para dentro do clon e instituem-se
antibitico de largo espectro e dieta especfica.
Aps dez dias, realiza-se exame contrastado pela
131
 Urologia fundamental
nefrostomia e, se no houver fstula nefrocolnica,
retira-se a nefrostomia. Quando esse tratamento
conservador no evolui bem ou o paciente apresenta
sinais de sepse ou de extravasamento intraperitoneal,
necessrio realizar abordagem cirrgica.
Leso duodenal
rara e pode ocorrer durante puno ou se houver
perfurao pilica e avano sobre o duodeno, geral-
mente nas segunda e terceira pores.
Leso de fgado e de bao
Tambm so pouco frequentes e sua incidncia
aumenta nos casos de hepatoesplenomegalia.
URETEROLITOTRIPSIA
RETRGRADA ENDOSCPICA (URS)
NEFROLITOTRIPSIA
RETRGRADA ENDOSCPICA
(RIRS retrograde intra-
renal surgery)
Histrico
A primeira URS foi descrita em 1912 por Young,
que, com um cistoscpio 9,5 Fr, progrediu at a pelve
renal de uma criana com megaureter. Em 1977,
Goodman, utilizando um cistoscpio 11 Fr, fulgurou
um tumor em ureter distal. Em 1980, Prez-Castro
descreveu a utilizao de ureteroscpio longo (39 cm)
para inspecionar a pelve renal. Avano nas lentes e
menor calibre dos aparelhos e do canal de trabalho
permitiram a idealizao de probes e de litotridores
intracorpreos para fragmentao de clculos. Sur-
gimento de ureteroscpios flexveis facilitou acesso
ao ureter superior e permitiu tratamento de clculos
dentro da pelve e dos clices renais (RIRS).
Indicaes
Evoluo e miniaturizao dos ureteroscpios am-
pliaram as indicaes de ureteroscopia. Atualmente,
existem vrias, como abordagem de neoplasias do trato
urinrio, remoo de corpo estranho, bipsia de leses
uroteliais, tratamento de estenoses ureterais e procedi-
mentos diagnsticos para pesquisa de hematria e de
falhas de enchimento em exames contrastados. Mas, sem
132
dvida, uma das principais indicaes o tratamento da
litase urinria. Apesar de mais invasivo que a LECO, os
excelentes resultados e a baixa morbidade tem tornado
tal procedimento altamente atrativo. Utilizao do lito-
tridor de holmium: Yag laser permite fragmentao de
pedras de qualquer composio, gerando mnima leso
no urotlio. As principais indicaes so para litase no
tero distal do ureter. Com os materiais flexveis, qual-
quer segmento do ureter e clices intrarrenais podem
ser acessados e ter as pedras removidas.
Tcnica cirrgica
Inicia-se com uretrocistoscopia que permite, alm
de inspecionar a bexiga, introduzir um fio-guia no
meato ureteral a ser acessado. Uma alternativa a cate-
terizao do meato com cateter ureteral e realizao de
pielografia ascendente prvia introduo do fio-guia
para avaliar a anatomia a ser percorrida. prudente
o acompanhamento da progresso do fio-guia por
meio da fluoroscopia. Aps sua colocao, introduz-
se o ureteroscpio. No caso de dificuldade tcnica,
pode-se dilatar o meato com dilatadores, introduzir
um segundo fio-guia e aumentar a presso do fluxo
de irrigao. Na ureteroscopia flexvel, a utilizao de
bainhas permite fcil acesso ao ureter. Visualizado o
clculo, avalia-se o aspecto local (tamanho da pedra e
edema) para definir a extrao com Dormia ou frag-
mentao com litotridor, seguida da remoo. Ao final
do procedimento, o cirurgio avalia a necessidade de
cateter duplo J, mas no existe consenso quanto a sua
utilizao. Sua colocao aumenta a morbidade do
procedimento, decorrente do desconforto, mas geral-
mente previne clica renal no ps-operatrio. Alguns
estudos randomizados tentaram responder essa questo
e a concluso que procedimentos mais prolongados,
com realizao de litotripsia, edema local e fragmentos
residuais devem ser derivados com duplo J.
Resultados
Em 2007, com base em extensa anlise, a AUA e a
EAU idealizaram uma diretriz para tratamento de clcu-
los ureterais. Os resultados de ureteroscopia nos diversos
segmentos e nas dimenses esto na Tabela 3.
Provavelmente, o motivo para os resultados inferiores
no tratamento de litase no ureter proximal a incapa-
cidade de acessar esse segmento ureteral ou a ocorrncia
de push-up para o rim, que pode tornar o clculo inaces-
svel. Utilizao de ureteroscopia flexvel e de litotridor
Holmium laser elevam esses ndices, conforme resultados
 Litotripsia Extracorprea e Tratamento
Cirrgico da Litase Urinria

Tabela 3 Resultados da ureteroscopia nos segmentos geralmente necessitam de interveno cirrgica para ser
ureterais corrigidas. Avulso, intussuscepo e estenose ureteral,
Stone-free(%) alm de septicemia, trazem risco iminente de morte.
Localizao Stone-free (%) <10 mm Complicaes menores so conduzidas mais facilmente,
>10 mm geral como perfurao ureteral, falso trajeto, leso de mucosa
80% 79% e sangramento.
Ureter proximal
(73 a 85%) (71 a 87%)
91% 78%
Ureter mdio
(81 a 96%) (61 a 90%)
Avulso e intussuscepo ureteral
A causa pode ser excesso de trao na remoo do
97% 93%
Ureter distal
(96 a 98%) (88 a 96%)
clculo ou na introduo do ureteroscpio. Cirurgia para
reconstruo depende do local e da extenso da leso.
Pode-se realizar reimplante ureterovesical, bexiga psoica
de Lam e Tawfiek, que em suas sries encontraram taxas
ou utilizao de retalho de Boari, uretero-uretero anasto-
stone-free acima de 93% no tratamento de pedras no ure-
mose, interposio de ala de delgado ou autotransplante
ter proximal utilizando esses aparelhos. Em nosso meio,
renal. Felizmente, a incidncia desse evento menor que
custo alto e baixa durabilidade do aparelho flexvel no
0,5%. Utilizao de antibiticos no pr-operatrio reduz
permitem sua realizao em larga escala. Tratamento de
a incidncia de infeco urinria (ITU) e de febre para
clculos renais com ureteroscopia flexvel vem ganhando
1,2 a 3,7% das ureteroscopias.
espao com os excelentes resultados, conforme publicados
por Grasso e apresentados na Tabela 4.
Quadros spticos
Clculo em clice inferior o mais desafiador. Grau de
No ultrapassam 0,3 a 1% dos casos. A literatura
hidronefrose, ngulo infundbulo-plvico, comprimento e
no diferencia bem a ocorrncia de apenas febre e ITU
largura do infundbulo so fatores que influenciam no su-
de septicemia, o que causa larga variao descrita na
cesso. Ao avaliarem tais parmetros em 90 procedimentos,
incidncia desses eventos.
Grasso e Ficazzola descobriram que apenas infundbulo
maior que 3 cm comprometeu o resultado.
O resultado promissor da ureterorenoscopia flexvel Estenose ureteral
tem estimulado a ampliao de suas perspectivas. Clculos Complicao tardia que ocorre em 0 a 4% dos casos.
renais maiores que 2 cm e coraliformes parciais tm sido Essas taxas vm diminuindo com a utilizao de ureteros-
tratados com algumas sesses, com boas taxas de sucesso. cpios mais finos. A etiologia decorre de trauma ou de per-
Apesar disso, essa indicao deve se restringir a situaes furao ureteral, de clculo impactado ou de edema intenso
como pacientes com alta morbidade, recusa para NLP, de mucosa. Nesses casos, prudente o acompanhamento
coagulopatias, obesidade mrbida, ectopia renal, rim radiolgico, pois a estenose instala-se de forma silenciosa
nico ou aps falha de outras opes de tratamento. e pode provocar hidronefrose e prejuzo da funo renal.

Complicaes
Podem ocorrer no momento da introduo do
ureteroscpio ou na retirada do clculo e so classifi-
CIRURGIA ABERTA (LITOTOMIAS)
cadas em maiores e menores. As maiores so graves e Em virtude de maior morbidade, maior tempo de

Tabela 4 Resultados de ureteroscopia para clculos renais

Tamanho Sucesso (%)

Localizao N. de Pacientes
(Mdio-mm) 1 procedimento 2 procedimentos
Clice superior 58 10,6 (4-35) 90 97
Clice mdio 30 11,1 (4-23) 90 93
Clice inferior 103 14,8 (3-40) 79 85
Pelve renal 37 20,5 (6-60) 78 95
Total 228 81 90

133
 Urologia fundamental
convalescena e pior aspecto esttico sua indicao
foi rapidamente diminuda, principalmente em
centros que dispem de LECO e de tcnicas endou-
rolgicas. Nesses locais, a realizao de litotomias
no ultrapassa 1 a 2% dos casos e se restringe a
falhas endourolgicas, anormalidades anatmicas,
cirurgias concomitantes, clculos ou via excretora
muito complexa e litase vesical.
LAPAROSCOPIA
A utilizao desse mtodo no tratamento de lit-
ase deve ser considerada como exceo. Aps falha
de tcnicas endourolgicas ou quando h indicao
de cirurgia aberta convencional, a laparoscopia
pode ser considerada. Tambm pode ser cogitada
quando existe outra patologia concomitante, como
estenose de JUP. A literatura apresenta vrias sries
com ndices de sucesso que variam de 90 a 100%
dos casos de litase ureteral.
CONSIDERAES FINAIS
Analisando as informaes acima descritas, seguem
abaixo algumas consideraes em relao ao tratamento
intervencionista da litase urinria:
- Avano endourolgico trouxe vrias alternativas
para abordagem intervencionista da litase.
- O objetivo do tratamento intervencionista da litase
deixar o paciente livre de clculos. Assim, com base
nas caractersticas do clculo e do paciente, deve-se es-
colher a opo teraputica que seja mais resolutiva, com
menor morbidade e menor nmero de procedimentos
auxiliares. Para tal, a avaliao completa pr-tratamento
visa obter informaes sobre o caso.
- Atualmente, TC o exame de escolha para diagns-
tico de litase urinria, atingindo 95% de sensibilidade,
98% de especificidade e 97% de acurcia. Permite locali-
zar precisamente o clculo e mensur-lo, alm de avaliar
o coeficiente UH e a distncia pele-pedra. Urocultura
necessria para garantir a ausncia de infeco.
- A literatura apresenta vrios trabalhos sobre re-
sultados e complicaes de cada mtodo nas diversas
situaes.
- Apesar da baixa incidncia de complicaes,
fundamental saber como evit-las e corrigi-las.
- A seguir, algumas sugestes de tratamento para
clculo renal e ureteral.
134
Litase renal
- Clculo <10 mmLECO
Clculos mltiplos <10 mmCogitar RIRS ou in-
sucesso da LECO
- Clculo 10 mm20 mmLECO
Casos com fatores de mau prognstico:
coeficiente UH >1.000
distncia pele-pedra >9cmCogitar NLP ou RIRS
Calicinal inferior
- Clculo >20 mmNLP
Casos muito selecionadosCogitar RIRS
Litase ureteral
- Ureter proximal <10 mmLECO
>10 mmLECO
Cogitar URS (preferencialmente com material flexvel
e laser) ou NLP
- Ureter mdioURS
- Ureter distal <10 mmURS ou LECO
>10 mmURS
Deve-se cogitar laparoscopia para casos que LECO,
URS e NLP no resolveram ou para clculos ureterais
grandes, em que a ureterolitotomia convencional estiver
indicada.
LEITURA RECOMENDADA
1. Chaussy CG, Schmidt E, Jocham D, Brendel W, Forssmann
B, Walther V. First clinical experience with extracorporeally
induced destruction of kidney stones by shock waves. J Urol.
1982;127(3):417-20.
2. Ramakumar S, Patterson DE, LeRoy AJ. Prediction of stone
composition from plain radiographs: A prospective study. J
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3. Psihramis KE, Jewett MAS, Bombardier C, Caron D, Ryan M.
Lithostar extracorporeal shock wave lithotripsy: The first
1,000 patients. J Urol. 1992;147(4):1006-9.
4. Sampaio FJB, DAnunciao AL, Silva EC. Comparative follow
up of patients with acute and obtuse infundibulum-pelvic
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5. Preminger GM, Tiselius HG, Assimos DG, Alken P, Buck C,
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ghorn calculi: Diagnosis and treatment recommendations. J
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7. Lam JS, Greene TD, Gupta M. Treatment of proximal ureteral
calculi: holmium: YAG laser ureterolithotripsy versus extra-
corporeal shock wave lithotripsy. J Urol. 2002;167(5):1972.
8. Kijvikai K, Haleblian GE, Preminger GM, de la Rosette J.
Shock wave lithotripsy or ureteroscopy for the management
of proximal ureteral calculi: an old discussion revisited. J
Urol. 2007;178(4):1157-63.
9. Smiths. Textbook of endourology. 2nd ed. Hamilton: BC
Decker; 2007.
10. Wen CC, Nakada SY. Treatment selection and outcomes: Renal
calculi. Urol Clin N Am. 2007;34:409-19.
Urologia
Fundamental

Captulo Patologias Cirrgicas

14 da Adrenal

Fabiano Andr Simes

Lsias Nogueira Castilho
 Urologia fundamental
INTRODUO
Tumores que acometem as glndulas adrenais no
crtex e na medula atingem reas de intensa atividade
endcrina, podendo ter expresso metablica expressiva.
Muitas vezes, so difceis de ser categorizados como
benignos ou malignos tanto do ponto de vista clnico
(por meio dos exames laboratoriais e de imagem) como
no prprio exame anatomopatolgico aps sua remoo
cirrgica. Alm dos tumores do tecido adrenal (cortical
e medular), outras leses tambm podem causar aumen-
tos volumtricos da glndula. Para efeitos didticos,
neste captulo sero abordadas apenas doenas adrenais
de tratamento primariamente cirrgico.
Tumores do crtex
Classificados como funcionantes e no funcionan-
tes, dependendo da manifestao endcrina estar ou no
presente, de maneira clnica ou laboratorial. De maneira
geral, tumores no funcionantes manifestam-se por
processo expansivo local, frequentemente como achados
de exames em pacientes assintomticos. Nesses casos,
o uso consagrou o termo incidentaloma. Entre 0,6
a 1,1% de exames radiolgicos abdominais realizados
por diversas indicaes evidenciam tumores adrenais
dos mais variados tipos. O que tambm ocorre em 1,4
a 8,7% das necrpsias.
Tumores funcionantes geralmente tm manifesta-
o clnica decorrente da secreo de hormnios pela
camada cortical. Essa sntese se d a partir do colesterol
e os hormnios produzidos pelo crtex adrenal so
mineralocorticoides (aldosterona), corticosteroides
e hormnios sexuais. Expresso clnica da produo
hormonal anmala decorre do tipo de hormnio produ-
zido; por sua vez, esse hormnio produto da camada
histolgica envolvida no processo tumoral.
Tumor cortical produtor de aldosterona
Provm da camada mais externa do crtex, zona
glomerulosa, onde se d a sntese de mineralocorticoi-
des. Aldosterona age nos tbulos distais dos nfrons,
promovendo reabsoro de sdio e de gua e excreo de
potssio. O resultado desse mecanismo bioqumico so
hipervolemia e hipertenso arterial, que atua no sistema
renina-angiotensina-aldosterona inibindo a produo
de renina. Dessa forma, o quadro completo do tumor
136
produtor de aldosterona a hipertenso arterial sist-
mica com potssio e renina sricos baixos e aldosterona
alta, conhecido como hiperaldosteronismo primrio.
O quadro pode ser descrito como sndrome de Conn
em homenagem ao endocrinologista norte-americano
Jerome W. Conn, que descreveu seus achados clnicos
em 1955: hipertenso arterial sistmica, paralisia peri
dica, alcalose, hipocalemia e hipernatremia.
Hiperaldosteronismo primrio causa primria
da hipertenso arterial em cerca de 1% dos pacientes
hipertensos e pode ter adenoma cortical ou hiperpla-
sia adrenal como causa. Classicamente, adenomas so
mais comuns (dois teros dos casos), especialmente em
pacientes jovens do sexo feminino. Costumam causar
nveis pressricos mais elevados e hipocalemia mais
acentuada. Podemos suspeitar de hiperaldosteronismo
primrio em pacientes hipertensos, com potssio srico
abaixo de 3,5 mEq/L, renina srica baixa e dosagens
elevadas, em urina de 24 horas, de aldosterona (>15
mcg) e de sdio (>40 mEq).
Tumor cortical produtor de corticosteroide
Proveniente das zonas fasciculada e/ou reticular,
histologicamente distintas, porm funcionalmente
indissociveis. Clinicamente, traduz-se pela clssica
sndrome de Cushing, assim nomeada em homenagem
ao neurocirurgio norte-americano Harvey W. Cushing,
pioneiro em sua descrio no ano de 1932. Seus achados
clnicos mais comuns incluem obesidade centrpeta
(face e tronco, com membros normais), face em lua
cheia, giba, estrias violceas, acne, atrofia muscular,
tontura, embaamento visual, pele fina e frivel, dificul-
dades de cicatrizao, hirsutismo, depresso, alteraes
cognitivas, instabilidade emocional, distrbios do sono,
fadiga, hipertenso arterial sistmica e diabetes mellitus.
No sexo feminino, ocorre virilizao, graus diversos de
aumento de massa muscular, distribuio masculina
de fneros, aumento do clitris, alteraes menstruais
e engrossamento da voz.
Doena de Cushing, que se manifesta pela sndrome
de mesmo nome, caracteriza-se pela origem hipofis-
ria por meio da hipersecreo de hormnio adreno-
corticotrfico (ACTH). Na sua suspeita, o exame
radiolgico de eleio para confirmao diagnstica
a ressonncia magntica (RM) da sela trcica, com alta
sensibilidade e especificidade. Nesse caso, o tratamento

eminentemente neurocirrgico, por meio de ablao
transesfenoidal da leso hipofisria.
Diagnstico laboratorial da sndrome de Cushing
se faz pela dosagem de cortisol em urina de 24 horas.
Dosagem srica do cortisol possvel, bem como sua
dosagem salivar. Tipicamente, h perda do padro cir-
cadiano de secreo de cortisol. Em indivduos normais,
o pico ocorre no perodo matutino, com diminuio no
final da noite; na sndrome de Cushing, os valores so
persistentemente elevados, sem oscilao durante o dia.
Outros tumores do crtex adrenal
Aqui, incluem-se tumores corticais produtores de
hormnios sexuais (que causam virilizao ou femini-
zao), que originam-se na mesma regio dos tumores
produtores de corticosteroides, ou seja, as zonas reticular
e fasciculada. Tambm podem ocorrer tumores mistos,
situao em que pode haver hipersecreo de dois ou
mais tipos de hormnios com seus respectivos quadros
clnicos. Em casos de tumores mistos com caracters-
ticas de hipersecreo de hormnios sexuais, h maior
possibilidade de malignidade no tumor adrenal.
Tumores da medula
Medula da glndula adrenal formada por clulas
provenientes da crista neural, fazendo parte do sistema
nervoso perifrico simptico. Dessa forma, neoplasias
com origem na medula adrenal podem ser igualmente
encontradas em outros lugares do corpo onde haja gn-
glios simpticos, particularmente na cadeia para-artica.
Feocromocitoma
Tumor proveniente dos feocromcitos, as clulas
dominantes da medular adrenal e que tambm so
encontradas nos gnglios do sistema nervoso simptico.
A grande maioria dos feocromocitomas extra-adrenais
ou paragangliomas produz somente norepinefrina, uma
vez que a enzima responsvel pela transformao de
norepinefrina em epinefrina existe somente na medula
adrenal e em poucas reas do sistema nervoso central.
Produo exacerbada de catecolaminas responde
pelo quadro clnico tpico de manifestaes adrenrgi-
cas: hipertenso arterial sistmica, sudorese, taquicardia,
cefaleia, tonturas e vmitos, entre outros. Geralmente,
Patologias Cirrgicas
da Adrenal
os sintomas manifestam-se em surtos quando quan-
tidades excessivas de catecolaminas so lanadas na
circulao sangunea. Dez por cento dos feocromoci-
tomas tm presso arterial normal e em alguns casos o
tumor pode se manifestar pelas complicaes tardias
da hipertenso arterial sistmica, como infarto do
miocrdio, insuficincia renal crnica, acidente vas-
cular enceflico, aneurisma dissecante ou insuficincia
cardaca congestiva. No h correlao entre tamanho
do tumor e gravidade do quadro clnico.
Feocromocitoma causa de menos de 1% dos casos
de hipertenso arterial sistmica. Pode haver existncia
concomitante com outros tumores, particularmente na
sndrome de von Hippel-Lindau, esclerose tuberosa,
neurofibromatose e nas sndromes de endocrinopatias
mltiplas tipos IIa e IIb. Os casos tm comportamento
familiar em 10% dos pacientes, podendo ser bilaterais
na mesma proporo. Incidncia de feocromocitomas
em crianas e localizao extra-adrenal tambm fica ao
redor de 10%, bem como achado de malignidade nesse
tipo de tumor.
Suspeita clnica deve ser confirmada pela dosagem
urinria de catecolaminas elevadas, o que ocorre em
95% dos casos. Podem ser dosados cido vanilmand-
lico, metanefrinas e normetanefrinas.
Investigao radiolgica deve ser feita com tomo-
grafia computadorizada de abdome, que tem acurcia
prxima de 90%. Em caso de impossibilidade de sua
realizao, pode-se lanar mo da ressonncia magntica
(RM); nessa situao, o tumor classicamente aparece
com hipersinal em T2 (sinal do bulbo de lmpada).
Outra opo em exames de imagem a utilizao de
cintilografia com I131-MIBG (metaiodobenzilguanidi-
na), marcador inespecfico de atividade adrenrgica.
Esse exame especialmente til em casos de tumor
extra-adrenal ou na recidiva aps resseco cirrgica.
Tratamento de feocromocitoma sempre cirrgico,
com exceo dos casos com m condio clnica e no
terceiro trimestre da gestao. No se deve menospre-
zar o preparo pr-operatrio. obrigatrio o bloqueio
adrenrgico dos receptores alfa, que deve ser realizado
com prazosin ou fenoxibenzamina. O paciente deve
receber adequada medicao pr-anestsica para chegar
ao centro cirrgico calmo e alheio movimentao da
sala operatria. O anestesista deve ter acesso venoso
calibroso para adequada hidratao e, via de regra,
acesso venoso central e monitorao invasiva de presso
137
 Urologia fundamental
arterial para vigilncia rigorosa dos parmetros pres-
sricos. Recomenda-se que nitroprussiato de sdio e
norepinefrina estejam facilmente disponveis durante
todo o ato cirrgico.
Neuroblastoma
Tumor tambm derivado das clulas provenientes
da crista neural, encontrado na medular adrenal e nos
gnglios simpticos. Raro na populao adulta, neuro-
blastoma o terceiro tumor mais frequente na infncia,
atrs apenas das leucemias e dos tumores cerebrais.
Portanto, trata-se do tumor abdominal mais frequente
em crianas, respondendo por 50% das massas em
menores de dois anos e por 90% at oito anos; a idade
mdia ao diagnstico de 17,3 meses. Em 37% dos
casos so encontrados nas adrenais, sendo a localizao
mais frequente, seguida do retroperitneo e trax.
Quem primeiro o descreveu foi o patologista alemo
Rudolf Ludwig Virchow, em 1864. Via de regra, a
evoluo insidiosa e silenciosa, apresentando-se com
metstases em 70% dos casos por ocasio do diagns-
tico, especialmente em fgado e ossos. Existe grande
produo de cido vanilmandlico, de forma que 95%
dos pacientes apresentam metablito elevado no exame
de urina de 24 horas.
Investigao radiolgica feita por meio de TC
e, em casos de proximidade ao canal vertebral, pela
RM. Diagnstico diferencial inclui tumor de Wilms e
hepatoblastoma.
Ganglioneuroma
Trata-se da forma benigna do neuroblastoma, sem
metstases e com funo endcrina em geral ausente.
Ganglioneuroblastoma
Forma intermediria entre neuroblastoma e gan-
glioneuroma.
Tumores de estroma,
vasos e nervos
So tumores raros, constituindo cerca de 1% dos
tumores adrenais. Aqui, incluem-se fibromas, lipomas,
miomas, mielolipomas, neurofibromas, neurinomas,
138
angiomiolipomas, hemangiomas, teratomas, hamarto-
mas e suas correspondentes formas sarcomatosas. No
produzem hormnios nem tm quadro clnico caracte-
rstico. De maneira geral, manifestam-se clinicamente
pela compresso de estruturas vizinhas.
Hiperplasia cortical
Quando bilateral, condio rara. Est presente
em pacientes com sndrome de Cushing por tumores
hipofisrios produtores de ACTH, em que a produo
adrenal se d de maneira autnoma, ocorrendo hiper-
plasia difusa cortical. Nessa situao, as glndulas ficam
habitualmente aumentadas, com mltiplos ndulos
pigmentados ao exame macroscpico. Nesse caso, adre-
nalectomia bilateral a teraputica de eleio.
Hiperplasia cortical primria, micro ou macrono-
dular, com quadro clnico de hiperaldosteronismo,
Cushing, virilizao ou feminizao tem tratamento
eminentemente clnico, raramente de interesse do
urologista.
Cistos e pseudocistos
Cistos so processos expansivos em uma ou em
ambas as adrenais, de tamanhos variados e que aco-
metem mais mulheres que homens, numa proporo
de 3:1. Tm limites ntidos e no se impregnam com
contraste iodado. Sua densidade prxima da gua,
tendo distribuio homognea e correspondem de 4 a
22% dos incidentalomas.
Pseudocistos so leses bastante similares aos cistos,
porm com septos em seu interior, paredes espessas e
geralmente acompanhados de sintomas dolorosos. Via
de regra, suas causas so benignas: infeces, evoluo
de hemorragias pregressas, abscessos ou degenerao de
neoplasias benignas. Raramente coexistem com carcinoma
de crtex adrenal em sua parede.
Infeces e abscessos
So leses uni ou bilaterais, de dimenses variadas
e assimtricas. Seu contedo geralmente heterogneo,
amorfo e com reas lquidas e de necrose. Histoplas-
mose, coccidioidomicose, blastomicose, tuberculose e
sarcoidose so as entidades responsveis por esse tipo
de leso. Se o diagnstico no puder ser feito com testes

laboratoriais especficos para cada agente etiolgico,
remoo cirrgica da leso e posterior diagnstico
anatomopatolgico podem ser empregados.
Tumores metastticos
Adrenais so stios comuns de metstases neoplsicas,
perdendo em frequncia apenas para fgado e pulmes.
As leses so bilaterais em 50% dos casos e os tumores
primrios que mais metastatizam para elas so melano-
mas, tumores pulmonares, renais e de mama. O trata-
mento depende das caractersticas do tumor primrio.
De maneira geral, a resseco cirrgica das metstases
para adrenais indicada quando a metstase nica e
existe bom prognstico. Eventualmente, pode-se ressecar
a metstase em adrenal nos casos de tumor primrio
desconhecido para diagnstico anatomopatolgico.
Diagnstico laboratorial
Todos os pacientes portadores de tumores das
glndulas adrenais devem ser avaliados do ponto de
vista laboratorial, mesmo aqueles clinicamente no
funcionantes. A avaliao laboratorial visa a excluso
definitiva de hipercortisolismo, de hiperaldosteronismo,
de hipersecreo de hormnios sexuais e de aumento da
secreo de catecolaminas. Para tanto, devem ser dosados
hormnios sricos ou urinrios (Tabela 1). Alm disso,
hormnios podem servir como marcadores tumorais,
com sua normalizao indicando controle da doena
e sua persistncia ou recorrncia sugerindo atividade.
Tabela 1 Patologias cirrgicas da adrenal
Avaliao laboratorial recomendada para pacientes com
tumores das glndulas adrenais
-ACTH
-Cortisol aps dexametasona
-Andrgenos (testostero-
na, androstenodiona, dihi-
Dosagem srica droepiandrostenodiona e
DHEA-S)
-Estradiol
-Atividade da renina
-Aldosterona
-Cortisol
Dosagem urinria (24 horas) -cido vanilmandlico (VMA)
-Metanefrinas
Patologias Cirrgicas
da Adrenal
Diagnstico por meio de
exames de imagem
Com relao aos exames de imagens, h duas
situaes a serem consideradas. Na primeira, j se
estabeleceu diagnstico clnico e/ou laboratorial de
tumor funcionante e realizam-se exames de imagens
para sua correta localizao. Na segunda, trata-se de
massas ou de tumores no funcionantes, em sua maio-
ria descobertos por exames de imagens realizados por
finalidades diversas.
Ultrassonografia (US) til como exame inicial
para localizao do tumor. Apesar de sensibilidade
de aproximadamente 90%, seu custo baixo, no
invasivo, bastante disponvel e no utiliza radiaes
ionizantes ou contrastes. Entretanto, deve ser sempre
complementado com TC (sensibilidade de virtualmen-
te 100% para localizao de tumores adrenais e de 94%
quando se incluem os paragangliomas) ou RM, com
sensibilidade prxima a 100% para tumores adrenais
e extra-adrenais. Alm desses, pode-se lanar mo de
cintilografia com iodo 131 metaiodobenzilguanidina
(I131-MIBG) para localizao de feocromocitomas e de
neuroblastomas. Tal mtodo tem sensibilidade de 88%
(menor que TC ou RM), mas sua especificidade de
100% para feocromocitoma ou neuroblastoma, contra
70% da TC e 67% para a RM.
Estadiamento
Estadiamento clnico do carcinoma de adrenal, o
mais frequente dos tumores malignos primrios, pode
ser feito por meio do sistema TNM, que , todavia,
pouco til na maioria dos casos. Carcinoma adrenal
funcionante na maioria dos casos (70 a 80%) e tem
pssimo prognstico, com sobrevida de 19 a 30% em
cinco anos. A nica chance de cura a adrenalectomia
precoce. Estadiamento patolgico tem mais utilidade,
uma vez que a malignidade no pode ser definida
seno por invaso de rgos adjacentes e/ou mets-
tases ganglionares ou a distncia. Os nove critrios
histopatolgicos preconizados por Weiss so os mais
difundidos para essa finalidade.
Tratamento cirrgico
Existe consenso de que todos os tumores corticais ou
medulares funcionantes devem ser removidos, visando
139
 Urologia fundamental
o desaparecimento de sintomas e de sinais geralmente
marcantes decorrentes desses tumores. Com relao aos
tumores no funcionantes, bipsia no traz qualquer
benefcio. Primeiro, porque pode no ser representativa
da rea tumoral de maior gravidade; alm disso, deve-se
reafirmar a ausncia de critrios histopatolgicos confi
veis para caracterizao da malignidade ou no desses
tumores. Dessa forma, a nica contraindicao aceitvel
ao procedimento cirrgico para tratamento dos tumores
adrenais a falta de condies clnicas do paciente.
Os princpios de qualquer procedimento cirrgico
sobre a glndula adrenal com tumor so universais:
tumores devem ser extirpados com a menor manipu-
lao possvel, evitando sua rotura e possvel implante
de clulas tumorais. Todo o tecido adiposo que envolve
a neoplasia, com o peritnio parietal sobre a glndula
adrenal, deve ser retirado. Alm disso, recomenda-se
que a ligadura da veia adrenal principal seja feita antes
da manipulao direta da glndula ou do tumor, o que
especialmente recomendado nos casos de feocromo-
citoma suspeito ou confirmado.
At o incio da dcada de 1990, adrenalectomia de
glndulas tumorais era feita por meio de inciso ampla,
lombotomia extensa ou toracofrenolaparotomia. Na
dcada de 1990, a videolaparoscopia ganhou fora
em virtude de melhores resultados ps-operatrios em
qualquer parmetro analisado: perodo de internao,
complicaes intra ou ps-operatrias, cura em tumores
malignos e sobrevida. Dessa maneira, adrenalectomia
laparoscpica considerada, atualmente, o mtodo de
eleio para abordagem cirrgica das adrenais.
Seguimento
Todos os pacientes operados precisam ser seguidos
por, no mnimo, cinco anos, por meio de exames de
imagens, especialmente TC do abdome, e de exames
140
metablicos, quando funcionantes. Alm disso, casos
de feocromocitoma devem ser seguidos por meio de
I131-MIBG tambm. A necessidade de seguimento se
deve ao fato de que a malignidade de um tumor de
adrenal, cortical ou medular, s pode ser definida ao
longo do tempo, j que somente recorrncia local ou
surgimento de metstases podem definir a natureza
maligna do tumor. O seguimento deve ser feito uma
vez por semestre nos primeiros dois anos e anualmente
nos trs anos restantes.
LEITURA RECOMENDADA
1. Kloos RT, Gross MD, Francis IR, Korobkin M, Shapiro B.
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Urologia
Fundamental

Captulo
15 Cncer de Rim

Ubirajara Ferreira
Emerson Luis Zani
 Urologia fundamental
Introduo
Neoplasias malignas do rim apresentaram incidncia
crescente ao longo das ltimas dcadas, numa mdia de
2% ao ano. Cncer renal em adultos corresponde a 2 a 3%
de todas as neoplasias malignas, com estimativa de cerca
de 57 mil novos casos nos Estados Unidos e quase 13 mil
bitos pela doena em 2009. o mais letal dos cnceres
urolgicos; tradicionalmente, mais de 40% dos pacientes
morrem da sua doena, em contraste com 20% de mortali-
dade associada aos cnceres de prstata e de bexiga. Tumor
renal duas a trs vezes mais frequente em homens, sendo
mais prevalente dos 50 aos 70 anos de idade.
Cncer de rim pode ser espordico ou estar associado
a fatores gentico/hereditrios (como doena de Von-
Hippel-Lindau e carcinoma renal hereditrio), insufi-
cincia renal crnica, doena renal cstica adquirida e
esclerose tuberosa. Estima-se que 4% dos tumores so
hereditrios, geralmente multifocais, bilaterais e ocorrem
em pacientes mais jovens. Tabagismo um fator de risco
definitivo para cncer renal duplica a chance de de-
senvolvimento desse tumor e contribui com pelo menos
um tero de todos os casos. Outros fatores relacionados,
porm no esclarecidos definitivamente, incluem obesi-
dade, hipertenso arterial, cdmio, derivados da gasolina
e de chumbo, irradiaes e teraputica com estrognios.
O aumento na incidncia dos tumores renais se
deve ao uso mais prevalente de ultrassonografia (US) e
de tomografia computadorizada (TC) para avaliao de
uma variedade de queixas abdominais ou gastrintesti-
nais. No entanto, aumento dos diagnsticos de tumores
assintomticos no tem sido acompanhado de reduo
concomitante nas taxas de mortalidade.
CARACTERSTICAS CLNICAS
E PATOLGICAS
Sintomas
Mais de 60% dos casos de tumores renais so diag-
nosticados incidentalmente durante realizao de exames
de imagem. Naqueles sintomticos, as apresentaes
clnicas so variadas. Sinais e sintomas mais comuns so
hematria, dor lombar ou no flanco e massa palpvel;
associados ou no a outros menos especficos, como
emagrecimento, febre, sudorese noturna, hipertenso e
varicocele. Hematria macro ou microscpica o sinal
142
urolgico mais frequente, presente em 30 a 60% dos
casos. Massa palpvel no flanco e dor lombar aparecem
isoladamente em cerca de um tero dos pacientes. A tra
de clssica dor lombar, hematria e massa palpvel no
flanco vista em menos de 10% dos casos. So muitas
as manifestaes possveis decorrentes de metstases
(em 20% dos casos ao diagnstico) ou de sndromes
paraneoplsicas (em 20% dos casos), incluindo febre,
disfuno heptica, anemia, perda de peso, caquexia,
hipercalcemia, eritrocitose e hipertenso arterial.
Estadiamento clnico
Estadiamento clnico do tumor renal comea com
histria clnica completa, exame fsico e uso judicioso
dos testes laboratoriais. Apresentao sintomtica,
perda de peso significativa (superior a 10% do peso
corpreo), dor ssea e performance status ruim suge-
rem doena avanada, assim como achados, ao exame
fsico, de massa palpvel ou linfadenopatia. Varicocele
no redutvel e edema de membros inferiores sugerem
envolvimento venoso.
US o mtodo de imagem mais empregado para
rastreamento de patologias renais. Seu papel principal
consiste em detectar leses parenquimatosas focais e
classific-las em trs categorias: definitivamente cisto
simples, definitivamente ndulo slido ou natureza
indeterminada.
TC possibilita a diferenciao entre cistos e ndu-
los slidos, alm de estadiar e auxiliar na programao
cirrgica dos tumores renais (Tabela 1). Ela fornece
informaes sobre extenso tumoral primria, envolvi-
mento venoso, aumento de linfonodos locorregionais e
condies das glndulas adrenais e do fgado, alm da
funo e da morfologia do rim contralateral.
Ressonncia magntica (RM) pode ser utilizada
como exame complementar TC, alm de ser o m-
todo de escolha para pacientes nefropatas crnicos ou
com alergia ao contraste iodado. Melhor indicada para
investigao de tumores com suspeita de invaso das
veias renal e da cava inferior.
Arteriografia renal seletiva fica reservada para casos
inconclusivos aps realizao de TC e de RM ou quan-
do h necessidade de conhecimento especfico sobre a
vascularizao renal, como planejamento de nefrectomia
parcial (NP) em paciente com rim nico ou em tumores
prximos ao hilo renal.
 Cncer de Rim

Tabela 1 Classificao de leses renais csticas, segundo Bosniak

Classificao de Bosniak Percentual de malignidade Significado Conduta

Tipo I: paredes finas e regula-
res, sem septos ou calcificaes,
0 Com certeza um cisto simples Observao
densidade 0-20 UH, no reala
com contraste
Tipo II: paredes com septaes
finas <1 mm, calcificaes linea
Provavelmente um cisto
res, regulares, cisto hiperdenso 0 Observao
simples
<3cm (densidade >20UH), sem
realce de contraste
Tipo IIF: similares ao tipo II,
mas sem caractersticas bem
<10 Cisto simples complicado Seguimento constante
definidas, cistos hiperdensos
>3cm
Tipo III: paredes espessadas,
septaes espesssas, irregulares
Cisto complexo pode ser
ou mltiplas, calcificaes 40-60 Explorao cirrgica
cisto ou tumor
perifricas ou difusas, septos
realam com contraste
Tipo IV: paredes espessas,
septos espessos, calcificaes
grosseiras, reala com contraste, 80-100 Provavelmente tumor Nefrectomia
massa slida junto s paredes
ou aos septos

Avaliao de metstases pulmonares deve ser feita
por radiografia de trax, reservando-se a TC para casos
inconclusivos, pacientes com sintomas pulmonares ou
com radiografia de trax anormal. Indica-se TC de cr-
nio quando h suspeita de metstases cerebrais.
Exames laboratoriais recomendados incluem he-
mograma, velocidade de hemossedimentao, provas
de funo heptica e renal, fosfatase alcalina e clcio
plasmtico. Para pacientes com alteraes da fosfatase
alcalina, recomenda-se prosseguir o estadiamento com
realizao de cintilografia ssea, que por sua vez indica-
da para tumores localmente avanados (estdio clnico/
tomogrfico T3b ou superior), presena de dor ssea,
hipercalcemia ou elevao de fosfatase alcalina.
Resultados de testes de funo heptica anormais,
elevao da fosfatase alcalina srica ou da velocidade de
hemossedimentao e anemia significativa apontam
probabilidade de doena avanada.
Tomografia de emisso de psitrons com utilizao
da 18-fluoro-2-desoxiglicose tem pouca aplicabilidade
em tumores do trato urinrio em geral, devido a excreo
urinria do frmaco e, possivelmente tambm, pela re-
duzida atividade metablica desses tumores, no sendo,
portanto, indicada para avaliao inicial rotineira de
cncer renal. Esse exame oferece boa acurcia nos casos
suspeitos de metstases de cncer renal.
Bipsia renal por agulha fina tem papel limitado
na avaliao de pacientes com cncer renal, mas pode
ser considerada em casos selecionados. Sensibilidade e
especificidade da bipsia so bem determinadas e variam
de 80 a 95%. Pode ser recomendada para pacientes com
suspeita de doena metasttica nos rins, abscesso renal ou
linfoma, todos tratados clinicamente. Outra indicao
para bipsia a necessidade de estabelecer um diagnstico
patolgico de cncer renal em pacientes com metstases
disseminadas, tumores primrios irressecveis, comorbi-
dades extensivas ou outras contraindicaes cirurgia.
Classificao e prognstico
Quanto s caractersticas patolgicas, 70 a 80%
dos tumores do parnquima renal so carcinomas
de clulas claras. Tumores papilares aparecem em 10
a15% dos casos e tumores cromfobos em cerca de
3 a 5%. O restante so tipos mais raros de neoplasia,
como tumores de ducto coletor (de Bellini) e no

143
 Urologia fundamental

classificados (Tabela 2). Qualquer um desses subti- geralmente esto na regio peri-hilar do rim, mas
pos pode ter componente sarcomatoso. Quando isso qualquer linfonodo retroperitoneal pode ficar com-
ocorre, o prognstico reservado e mais de 80% dos prometido. Preferencialmente, metstases hematog-
pacientes no sobrevivem em cinco anos. nicas se espalham para pulmes, ossos, pele, fgado e
Tumores renais tendem a apresentar crescimento crebro, em ordem decrescente, e, virtualmente, para
e invaso tecidual local, podendo disseminar-se por qualquer outro stio.
via linftica ou hematognica. Linfticos acometidos O estadiamento mais utilizado do sistema TNM
(tumor, ndulos, metstases) da American Joint Commit-
Tabela 2 Padro histolgico do carcinoma de clulas renais
tee on Cancer, atualizado em 2009 (Tabela 3).
(histitipos primrios) Os maiores determinantes da sobrevida dos pacien-
Tipo tumoral Frequncia Prognstico tes com cncer renal so extenso anatmica do tumor
Clssico (estadiamento), subtipo histolgico, caractersticas
70 a 80% Intermedirio
(clulas claras) sarcomatoides, grau de anaplasia celular (grau de Furh-
Papilfero Favorvel man), estado clnico geral do paciente, sintomas locais,
10 a 15%
(cromfilo) intermedirio tempo de aparecimento de metstases (sincrnico ou
Cromfobo 3 a 5% Favorvel metacrnico com a nefrectomia) e realizao de ne-
Ducto coletor frectomia prvia. Fatores secundrios incluem ploidia
1% Desfavorvel
(Bellini) nuclear, ndices de proliferao do tumor e densidade
No classificado 1% Desfavorvel microvascular.

Tabela 3 Estadiamento do carcinoma de clulas renais TNM (AJCC, 2009)

Estdio Descrio
Tx Falta informao quanto ao tumor primrio
T0 Sem evidncias de tumor primrio
T1a Tumor <4 cm limitado ao rim
T1b Tumor >4 cm e <7 cm limitado ao rim
T2a Tumor >7 cm e <10 cm limitado ao rim
T2b Tumor >10 cm limitado ao rim
T3a Tumor compromete gordura perirrenal, gordura do seio renal ou adrenal, sem ultrapassar a fscia de Gerota
T3b Tumor estende-se para veia renal, seus ramos segmentares ou veia cava inferior abaixo do diafragma
T3c Tumor estende-se para veia cava inferior acima do diafragma ou invade a parede da veia cava inferior
T4 Tumor estende-se para alm da fscia de Gerota

Nx Sem informaes sobre linfonodos regionais

N0 Ausncia de metstases em linfonodos regionais
N1 Metstase num nico linfonodo regional
N2 Metstases em mais de um linfonodo regional

Mx Sem informaes sobre metstases a distncia

M0 Ausncia de metstases a distncia
M1 Metstases a distncia
Grupo de estdio
I T1 N0 M0
II T2 N0 M0
III T1 ou T2 N1 M0
T3 N0 ou N1 M0
IV T4 qualquer N M0
Qualquer T N2 M0
Qualquer T qualquer N M1

144

Algumas variveis predizem sobrevida curta e in-
cluem nveis de DHL superiores a 1,5 vezes o normal,
baixos nveis de hemoglobina, nveis de clcio srico
corrigido superiores a 10mg/dl, intervalo de tempo
inferior a um ano do diagnstico original e o incio da
terapia sistmica, escore de Karnofsky de 70 ou menos
e dois ou mais stios de metstases em rgos.
No carcinoma de clulas renais, a estimativa de
sobrevida em cinco anos de 96% para pacientes com
doena estdio I, 82% para estdio II, 64% para estdio
III e 23% para estdio IV (Tabela 3).
TRATAMENTO
Tumores localizados
Nefrectomia radical
Cirurgia ainda o nico tratamento curativo para
cncer renal localizado e tem por objetivo remover
completamente a neoplasia com adequada margem
cirrgica. Para tanto, pode ser realizada nefrectomia
radical ou parcial preservadora de nfrons. A radical
mais indicada para tratamento de pacientes com rim
contralateral normal, na impossibilidade de realizao
de Nefrectomia parcial (NP) com margem livre.
Via de acesso para nefrectomia radical (NR) aberta
depende da preferncia do cirurgio, das caractersticas
do tumor e das condies clnicas do paciente, podendo
ser por lombotomia ampliada com resseco da 12 ou
da 11 costela, laparotomia transversa ou toraco-freno-
laparotomia. Os princpios da NR, estabelecidos por
Robson, incluem ligadura precoce das artrias e das veias
renais, remoo completa do rim envolto pela gordura
perirrenal, remoo da glndula adrenal ipsilateral e
linfadenectomia retroperitoneal extensa. Alguns desses
princpios tm sido questionados atualmente.
Necessidade da realizao de linfadenectomia retro-
peritoneal e seus limites permanecem incertos. Cerca de
10 a 25% dos pacientes submetidos a NR apresentam
linfonodos retroperitoneais comprometidos, sem indcio
de metstases a distncia. Linfadenectomia no cncer
renal tem o estadiamento como objetivo principal, sendo
raramente curativa; para esse propsito, linfadenectomia
hilar seria suficiente. Linfadenectomia ampliada (da
crura diafragmtica at a bifurcao dos grandes vasos,
Cncer de Rim
bilateralmente) ficaria restrita a pacientes com compro-
metimento linfonodal macroscpico.
O comprometimento da glndula adrenal ocorre em
torno de 5% dos casos e na maioria das vezes relaciona-se
extenso direta de grandes tumores do polo superior.
Assim, adrenalectomia ipsilateral deve ser realizada
apenas para pacientes com grandes tumores no polo
renal superior e quando houver alterao da glndula
em relao a seu tamanho ou a sua densidade no exame
de imagem (TC tem especificidade acima de 99% e sen-
sibilidade prxima de 90% para detectar acometimento
adrenal antes da cirurgia).
Resultados oncolgicos a longo prazo da nefrectomia
laparoscpica (NRL) so semelhantes aos da cirurgia
aberta, com sobrevida livre de doena em cinco anos de
91% para NRL e de 87% para cirurgia aberta. H menor
morbidade para casos operados por via laparoscpica,
com menos tempo de hospitalizao e retorno mais
rpido s atividades, alm de efeito cosmtico superior.
Nefrectomia parcial
Atualmente, NP o tratamento padro nos casos de
leses pequenas (<4cm) e perifricas, nas quais a chance
de multifocalidade reduzida, e nos cistos complexos
(Bosniak III e IV), devendo ser indicada mesmo quando
o rim contralateral for normal, sempre que se obtiver
uma margem cirrgica mnima de segurana. H tam-
bm uma tendncia de se considerar a realizao de NP
em leses de at 7 cm em casos selecionados.
So vrias as motivaes para realizao desse proce-
dimento: melhor diagnstico de leses slidas pequenas
e de cistos complexos; melhores condies de planeja-
mento pr-operatrio possibilitadas pelos mtodos de
imagem; conhecimento sobre a anatomia vascular do
rim e sobre as tcnicas de preveno de isquemia transo-
peratria; excelentes taxas de sobrevida, comparveis s
sries de nefrectomia radical tradicional (80 a 95% em
cinco anos); baixas taxas de complicaes (7 a 11%); e
excelente controle local (recorrncia local em menos de
5% dos casos). Alm disso, 15 a 20% das leses menores
que 4 cm foram benignas nas sries contemporneas e
at 28% das menores que 3,5 cm so benignas.
Comparaes combinadas mostram que h pequeno,
mas significativo aumento na incidncia de insuficincia
renal aps cirurgia radical em relao cirurgia poupa-
dora de nfrons. Em geral, esse declnio na funo renal
no evidenciado por muitos anos, mas pode resultar em
145
 Urologia fundamental
dependncia de dilise para uma minoria de pacientes.
Outros estudos confirmam que NR associa-se a aumento
no risco de doena renal crnica, e esta, por sua vez,
correlaciona-se diretamente com riscos cardiovasculares
e mortalidade aumentada.
Leses pequenas geralmente permitem NP sem
clampeamento do pedculo renal. Uma modificao
tcnica tambm foi descrita, utilizando clampeamento
do parnquima renal seletivo com auxlio de um ou de
dois clampes vasculares Satinsky grandes. Essa aborda-
gem permite NP sem clampeamento do pedculo renal
e sem necessidade de hipotermia da superfcie renal,
no limitando o tempo cirrgico (Figura 1).
Figura 1 Clampes locados permitem controle adequado do
sangramento durante refrectomia parcial.
Quando clampeamento do pedculo renal for necess-
rio, preconiza-se a adoo de medidas para preservao da
funo renal, como uso de manitol; entretanto o tempo de
isquemia quente no deve ultrapassar 30 minutos. Cirur-
gia de banco pode ser necessria em casos mais complexos.
NP tambm tem sido realizada por via laparoscpica.
No entanto, em estudo prospectivo comparando as duas
tcnicas, verificou-se que a abordagem laparoscpica
esteve associada a mais tempo de isquemia quente, a
maior nmero e a maior gravidade de complicaes
intraoperatrias e a ndices mais altos de complicaes
renais e urolgicas ps-operatrias. Portanto, o tratamento
padro realizar o procedimento por via aberta, pois NP
laparoscpica uma tecnologia em evoluo ainda restrita
a centros especializados. Os melhores casos para NP la-
paroscpica so tumores menores que 4 cm, exofticos e
localizados no polo inferior, que geralmente permitem a
cirurgia sem clampeamento do pedculo renal.
146
Tcnicas ablativas e tratamentos minimamente
invasivos
Tcnicas de ablao dos tumores renais visam a
destruio do mesmo tecido renal que seria excisado
durante NP convencional ou laparoscpica. Crioblao e
ablao por radiofrequncia so as principais alternativas
minimamente invasivas.
Recente metanlise, publicada pela American Urolo-
gical Association (AUA), revelou taxa mais alta de recor-
rncias locais e decrscimo nas chances de sobrevida com
terapias ablativas em comparao com NP, sugerindo
que essas terapias sejam indicadas seletivamente e esses
achados sejam considerados. Efetividade oncolgica e
complicaes induzidas por esses procedimentos ainda
precisam ser melhores avaliadas. Salvamento cirrgico
com cirurgia parcial ou laparoscpica pode ser difcil
por causa de fibrose reativa extensa.
Candidatos ideais para procedimentos ablativos
termais so pacientes com leses renais pequenas e de-
tectadas incidentalmente, com idade avanada ou com
comorbidades significativas, que prefiram abordagem
ativa e aceitem a necessidade de acompanhamento
radiolgico a longo prazo e no sejam considerados
bons candidatos para cirurgia convencional. Incluem-se
tambm pacientes com recorrncia local aps cirurgia
preservadora de nfrons prvia e pacientes com cncer
renal hereditrio, que tenham leses multifocais para as
quais NPs mltiplas sejam difceis, se no impossveis.
Bipsia tumoral deve ser realizada sempre antes do
tratamento para definir a histologia e deve ser considera-
da aps tratamento, particularmente se houver suspeita
de recorrncia.
Observao de pacientes com tumores renais
e leses csticas
Entre 15 a 20% das leses renais slidas com
dimetro inferior a 4,0 cm so benignas (angiomio-
lipomas, adenomas e fibrose) aps resseco cirrgica,
existindo relao diretamente proporcional entre
tamanho da leso e probabilidade de malignidade.
Em estudo retrospectivo, Bosniak descreveu que
tumores slidos de rim menores que 3,5 cm crescem
em velocidades lentas (mdia de 0,36 cm/ano) e
raramente metastatizam enquanto pequenos. Dessa
forma, passaram a ser aceitos bipsia pr-operatria e
mesmo acompanhamento mais conservador de leses

pequenas e incaractersticas ao exame de imagem em
pacientes selecionados. Incluem-se, aqui, pacientes
com comorbidades importantes, idade avanada,
funo renal marginal e crescimento tumoral lento.
A observao sugerida mais fortemente na doena
de Von-Hippel-Lindau, que cursa com tumores
multifocais e bilaterais. Por essa razo, aguarda-se o
crescimento do tumor at o tamanho de 3 cm para
se indicar NP, evitando-se mltiplos procedimentos
desnecessrios e permitindo melhor qualidade de
vida ao paciente.
Tumores localmente avanados
Tumor renal com trombo vascular
Invaso da veia cava por trombos tumorais ocorre em
4 a 10% dos casos de tumores renais e pode ocasionar
edema de membros inferiores, varicocele (que no se
altera com decbito), alterao de funo do rim com-
prometido ou mesmo embolias pulmonares (Figura 2).
Figura 2 Trombo no interior da veia cava.
RM o exame de eleio para avaliao de trombo
na veia cava e substituiu a cavografia, mas TC com alta
resoluo pode ser suficiente. Raramente h indicao
de ecografia transesofgica em casos de extenso torcica.
Evidncias clnicas indicam que pacientes com invaso
da veia cava sem linfonodos comprometidos (T3N0) e
cujo trombo tumoral seja cirurgicamente extrado tm
sobrevida, em cinco anos, ao redor de 50%, semelhante
encontrada em pacientes com tumores em estdio T2N0.
Dessa forma, trombo tumoral venoso, isoladamente,
no confere pior prognstico e deve-se realizar NR com
trombectomia, apesar de sua morbidade e mortalidade.
Cncer de Rim
Invaso da parede da veia cava fator prognstico
mais importante que o nvel de extenso do trombo,
com sobrevida de 69% nos casos sem invaso e de
25% nos casos com invaso da parede.
Exrese cirrgica de pacientes com trombo tumoral
na veia cava inferior complexa e de grande magnitude,
principalmente quando o tumor compromete a veia cava
retro-heptica ou estende-se acima das veias supra-hepti-
cas. Campo cirrgico adequado necessrio para controle
precoce dos vasos e para minimizao das chances de
embolia e sangramento. Pode ser necessria a reconstruo
da veia cava com enxertos (pericrdio bovino, prteses)
ou mesmo cavectomia em casos selecionados. Nos casos
de extenso intra-atrial, a abordagem deve ser mediante
circulao extracorprea com hipotermia e abertura do
trio pela equipe de cirurgia cardaca.
Tratamento neoadjuvante e adjuvante
Tratamento adjuvante (quimioterapia, imunoterapia,
terapia com medicamentos de alvo molecular ou radiote-
rapia) aps nefrectomia ainda no tem papel estabelecido
para pacientes submetidos a resseco completa do tumor.
H vrios estudos clnicos em andamento para avaliar o
papel da terapia de clulas-alvo no stio adjuvante.
Neoadjuvncia com medicamentos de alvo molecu-
lar tem sido sugerida em casos selecionados de doena
irressecvel, mas h preocupaes quanto cicatrizao
e ao sangramento transoperatrio. Alm disso, nas sries
recentes a diminuio tumoral da ordem de 10%. A
maioria dos especialistas sugere que se evite o uso de
inibidores da tirosina quinase nas duas semanas que
antecedem e que sucedem o procedimento cirrgico.
Tumores metastticos
Tratamentos sistmicos na doena metasttica
Aproximadamente 20% dos tumores renais so
metastticos ao diagnstico e, alm disso, uma propor-
o significativa dos pacientes tratados com inteno
curativa (20 a 50%) evolui com metstases durante o
seguimento oncolgico. Nesses casos, o prognstico
reservado a sobrevida mediana de 6 a 12 meses e me-
nos de 20% dos pacientes sobrevivem mais de dois anos.
Por quase duas dcadas, at 2005, os esquemas de
primeira linha para tratamento de cncer renal avanado
147
 Urologia fundamental
contemplavam protocolos de imunoterapia com inter-
leucina-2 e interferon-alfa, mas os ndices de resposta
a esses agentes eram baixos, variando entre 5 a 20%,
com resposta fugaz.
Em 2005, a compreenso mais abrangente sobre as
bases genticas e moleculares do cncer renal ajudou
na descoberta de medicamentos que modificariam
completamente o panorama de seu tratamento sist-
mico. Surgiu a terapia de alvo molecular ou terapia
de clulas-alvo. Tais medicamentos atuam sobre pro-
tenas-chave na via metablica associadas ao gene de
Von-Hippel-Lindau (VHL) e ao fator de crescimento
endotelial vascular (VEGF), com importante papel
na angiognese tumoral dessas neoplasias.
Taxas de respostas objetivas com essas medicaes
so superiores a 40%. Apesar de respostas completas
serem virtualmente inexistentes e da doena geral-
mente progredir aps perodo de resposta inicial,
esses medicamentos mostraram aumento das taxas
de sobrevidas especfica e global.
Escolha da terapia de alvo molecular a ser utilizada
considera critrios de risco de progresso tumoral (Ta-
bela 4). Atualmente, a terapia de primeira linha para
pacientes de risco baixo ou intermedirio contempla
sunitinibe ou bevacizumabe + interferon.
Tabela 4 Recomendaes de tratamento sistmico no
carcinoma renal metasttico (European Association of
Urology)
Grupo de risco
Tratamento ou tratamento Agente recomendado
prvio
Sunitinibe
Risco baixo ou
Bevacizumabe + IFN
Primeira intermedirio
(opo)
linha
Risco alto Temsirolimus
Falha a citocinas Sorafenibe
Falha a inibidores
Segunda Everolimus
do VEGFR
linha
Falha a
bloqueadores da Estudos clnicos
mTOR
Estudos de fase III mostraram sobrevida livre de
progresso mais longa (11 meses versus 5 meses), me-
lhor sobrevida global (26,4 meses versus 21,8 meses) e
taxas mais altas de resposta objetiva (47% versus 12%)
148
com uso de sunitinibe comparado a interferon-alfa.
Ademais, 42% dos pacientes no brao de sunitinibe
conseguiram atingir trs anos de sobrevida aps incio
do tratamento.
Temsirolimus a primeira escolha para pacientes
com doena de alto risco, seja carcinoma de clulas
claras ou carcinoma de clulas renais no clulas
claras. Sorafenibe costuma ser utilizado como se-
gunda linha de tratamento, aps falhas de citocinas
ou de terapia de alvo molecular com outros medi-
camentos, com reduo tumoral em at 33% dos
pacientes tratados. Everolimus opo nos casos de
falha dos inibidores de tirosina-quinase (sorafenibe
e sunitinibe).
Papel da nefrectomia nos tumores de rim
metastticos
Cirurgia citorredutora para tumor de rim metas-
ttico em pacientes selecionados melhora a resposta
ao tratamento sistmico com citocinas e a qualidade
de vida dos pacientes e tem funo no tratamento dos
sintomas locais.
Os poucos dados existentes com advento do uso da
terapia de alvo molecular indicam que, tambm nesse
cenrio, nefrectomia parece ser importante, oferecendo
melhores resultados.
Pacientes mais provveis de se beneficiarem da
nefrectomia antes da terapia sistmica so aqueles
com metstases pulmonares apenas, boas condies
prognsticas, bom performance status, ausncia de co-
morbidades significativas e doena primria ressecvel.
Resseco de metstases (metastasectomias)
O melhor tratamento para metstases de carci-
noma renal ainda a resseco cirrgica, quando
possvel, por promover aumento real de sobrevida.
Os melhores resultados so vistos em pacientes
jovens, sem comorbidades significativas e com NR
pregressa e em leses metastticas nicas de localiza-
o pulmonar e de aparecimento tardio (assncronas
com a cirurgia radical). Para esse pequeno grupo
de pacientes, que em geral representa 2 a 4% do
total daqueles com doena metasttica, a sobrevida
em cinco anos, aps resseco de metstases, pode
atingir 35 a 60%.
 Cncer de Rim

SEGUIMENTO eventual influncia gentica. Carcinoma de clulas renais

Recentemente, esquemas diferentes de seguimento apresenta risco de recidiva e de metstases a distncia
tm sido propostos em funo dos diversos fatores muito tempo aps tratamento, por vezes mesmo aps
prognsticos, da opo cirrgica utilizada (NP ou NR) e 15 anos (Tabela 5).

Tabela 5 Esquema de seguimento para pacientes com carcinoma renal

Risco Intervalo de avaliao
Todos 4 a 6 semanas aps cirurgia
Semestral (2 anos)
Anualmente (2 a 5 anos)
Baixo risco
(considerar > 5 anos em casos
selecionados)
3 a 6 meses (2 anos)
Moderado Semestral (2 a 5 anos)
(considerar >5 anos se T3)
3 meses (2 anos)
Alto risco Semestral (2 a 5 anos)
Anual (a seguir)
* Se fosfatase alcalina elevada no pr-operatrio.
** Hemograma, creatinina, fosfatase alcalina.
Exames opcionais,
Exames recomendados
quando justificado
Exame fsico
Creatinina Fosfatase alcalina*
Hemoglobina
Fosfatase alcalina*
Exame fsico e laboratorial
TC abdominal
US abdome (6 meses) e a seguir anual
RX trax
Exame fsico e laboratorial**
RX trax TC trax
TC abdome (6 meses) e a seguir US/TC Cintilografia ssea
abdome (anual)
Exame fsico e laboratorial**
Radiografia de trax a cada 6 meses (2 anos)
TC trax
e anual (a seguir)
Cintilografia ssea
TC abdome aos 6 meses e a seguir US/TC
abdome a cada 6 meses

LEITURA RECOMENDADA using selective renal parenchymal clamping. BJU Int.

1. Motzer RJ, Agarwal N, Beard C, Bolger GB, Boston B,
Carducci MA, et al. NCCN clinical practice guidelines
in oncology: kidney cancer. J Natl Compr Canc Netw.
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2. Campbell SC, Novick AC, Belldegrun A, Blute ML, Chow
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clinical T1 renal mass. J Urol. 2009;182(4):1271-9.
3. Ono Y, Hattori R, Gotoh M, Yoshino Y, Yoshikawa Y, Ka-
mihira O. Laparoscopic radical nephrectomy for renal cell
carcinoma: the standard of care already? Curr Opin Urol.
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4. Denardi F, Borges GM, Silva W Jr., Stopiglia RM, Ferreira U,
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5. Zimmermann R, Janetschek G. Complications of laparosco-
pic partial nephrectomy. World J Urol. 2008;26(6):531-7.
6. Denardi F, Reis LO, Oliveira RR, Ferreira F, Ferreira U. Renal
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and prognosis. Actas Urol Esp. 2009;33(4):372-7.
7. Motzer RJ, Hutson TE, Tomczak P, Michaelson MD, Buko-
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renal-cell carcinoma. N Engl J Med. 2007;356(22):2271-81.

149
Urologia
Fundamental

Captulo Carcinoma de Pelve

16 Renal e de Ureter

Antnio Antunes Rodrigues Jnior

Rodolfo Borges dos Reis
 Urologia fundamental
INTRODUO
Tumores uroteliais de pelve renal e de ureter so
raros e correspondem a aproximadamente 5% das
neoplasias uroteliais, e entre 5 a 7% das renais, sendo
17 vezes menos frequentes do que tumores de bexiga.
So mais comuns na sexta e stima dcadas de vida
e incidem trs vezes mais nos homens. Nos Estados
Unidos, ocorrem entre 0,69 a 0,73 casos por 100.000
habitantes e sua maior incidncia observada nos pa-
ses da regio dos Blcs, onde podem ser responsveis
por at 40% dos tumores renais. Acometem todo o
sistema coletor, porm so mais frequentes na pelve
que no ureter, onde h mais envolvimento distal,
seguido das pores mdia e proximal. Assim como
os tumores uroteliais de bexiga, tambm apresentam
caractersticas de recorrncia. Acometem ambos os
rins equitativamente, porm tendem a apresentar
recorrncias ipsilaterais, com apenas 3% de ocorrn-
cias contralaterais. Podem acometer entre 3 a 5% dos
pacientes aps cistectomias ou cistoprostatectomias
radicais. Essa probabilidade aumenta com o tempo
de seguimento, chegando a 10% em 5 anos, 26% em
10 anos e 34% em 15 anos.
ETIOLOGIA
As causas dos tumores uroteliais altos aparentam
ser as mesmas dos tumores uroteliais de bexiga. Ex-
posio a tabaco, analgsicos e agentes qumicos in-
dustriais, como derivados de indstrias de borracha e
de txteis. Infeces crnicas, inflamaes, obstrues
e clculos urinrios so relacinados a adenocarcino-
mas e carcinomas de clulas escamosas, tambm no
trato urinrio alto. Ciclofosfamida e cafena tm sido
associadas a essa neoplasia, assim como fatores here-
ditrios. Mltiplas resseces de tumores de bexiga
so descritas como fator de risco para acometimento
do trato urinrio alto. Aproximadamente 70% dos
pacientes com neoplasias uroteliais de pelve renal e
95% com neoplasias ureterais apresentaram resseces
prvias de neoplasias uroteliais de bexiga.
PATOLOGIA
Carcinomas uroteliais representam 90% dos
tumores do trato urinrio superior. A morfologia
152
similar dos tumores do trato urinrio inferior, com
graduao histolgica em tumores de baixo e de alto
graus. Entre os 10% restantes, predominam os car-
cinomas de clulas escamosas; aproximadamente 1%
corresponde aos adenocarcinomas que, quando iden-
tificados, demandam excluir metstases de neoplasias
do trato gastrintestinal. Sarcomas e linfomas so raros.
O grau da leso e seu estadiamento patolgico so
os principais fatores prognsticos (Tabela 1). Presena
ou no de invaso linfovascular, ocorrncia ou no
de leses vesicais, estadimento inicial e marcadores
moleculares tambm esto relacionados com a pro-
gresso. Genes supressores, como p53 e outros genes
do cromossomo 9, participam da etiopatognese dos
tumores uroteliais em 50 a 75% dos pacientes e asso-
ciam-se a displasias e leses de alto grau. Alteraes
em regies microssatlites e nas protenas reparadoras
MSH2, MLH1 e MSH6 tambm so encontradas em
20 a 30% dos casos.
DIAGNSTICO
Os principais sinais e sintomas dos tumores urote-
liais do trato urinrio alto incluem hematria macros-
cpica em 60 a 75% dos pacientes, dor lombar em 30 a
40% e raramente massa palpvel. Sintomas sistmicos
podem incluir anorexia, perda de peso e dor ssea,
que geralmente esto associados a doena metasttica.
Falhas de enchimento visualizadas em exames
contrastados, como urografia excretora e tomografia
computadorizada (TC), so achados frequentes e
sugestivos. Exames complementares incluem estudos
citolgicos seletivos do trato urinrio alto, cistos-
copias e uretero-pielografias retrgradas, particu-
larmente indicadas para pacientes com azotemia e
alergia a contrastes radiogrficos. TC tambm pode
excluir causas secundrias, como clculos e cogulos
intraluminais (Figura 1).
Exames de imagem
TC, ressonncia magntica (RM) e tomografia
emissora de psitrons (PET-scan), associada ou
no a TC, tm sido utilizadas para diagnstico,
estadiamento e seguimento de neoplasias uroteliais,
incluindo tumores de pelve e de ureter (Figura 2).
Imagens de TC apresentam alto ndice de deteco,
 Carcinoma de Pelve
Renal e de Ureter

Figura 1 Pielografia ascendente mostra falha de enchimento
em ureter proximal. Realizada em paciente com histria clnica
de hematria, achado de hidronefrose em ultrassonografia
prvia e uretrocistoscopia sem outras leses. Bipsia por
escovao confirmou diagnstico de neoplasia urotelial.
de partes moles e aparente vantagem em determi-
nar invases em gordura perirrenal, periureteral e
perivesical. PET-scan e PET-CT so ferramentas
de imagem, mas tambm de avaliao metablica,
porque exploram o maior metabolismo das clulas
neoplsicas. Traador marcado com radioistopo
administrado endovenosamente e captado prefe-
rencialmente pelas clulas cancerosas. Entretanto,
no caso especfico das neoplasias uroteliais essa
ferramenta no confivel para diagnstico, pois o
traador eliminado na urina. Apesar disso, pode
ser usado na deteco de recorrncias, metstases,
na distino entre fibrose e necrose e; na avaliao
de acometimento linfonodal.

chegando a 97%, com discrepncias em relao ao Ureteroscopia diagnstica e

estadiamento local quando comparadas ao resulta- citologia onctica
do final ps-nefroureterectomia. Quando compara- Na ureteroscopia diagnstica, os passos tcnicos
das, imagens de TC e de RM apresentam pequenas habituais de cistoscopia e de pielografia retrgrada
diferenas. RM tem melhor resoluo de imagens podem prescindir da subida do fio-guia de seguran-

Figura 2 Neoplasia urotelial de pelve renal em mulher de 61 anos de idade com dor lombar e hematria. A) TC axial sem contraste. B)
Imagem axial em fase nefrogrfica mostra massa em pelve com reforo precoce, porm menor que o visualizado no parnquima renal. C)
TC axial em fase excretora mostra massa com falha de enchimento. D) Imagem coronal mostra tumor em formato de urografia excretora
(Imagens retiradas de artigo de Browne et al. 2005).

A B

C D

153
 Urologia fundamental
a, que pode causar traumas e dificultar a visualiza-
o da leso suspeita. Acesso ao ureter proximal e
pelve deve ser realizado com ureteroscpio flexvel.
Identificada a leso, faz-se bipsia com auxlio de
um basket extrator de clculos urinrios ou uma
pina de bipsia especfica. Realizadas sob viso
direta, essas bipsias concordam entre 90 a 92%
com o grau histolgico da pea cirrgica final aps
nefroureterectomia. Bipsia por escovao retrgra-
da pode ser uma alternativa e tem valor preditivo
positivo entre 75 a 100%, com sensibilidade de
Tabela 1 Classificao TNM - American Joint Committee
on Cancer (2002)
TNM Descrio
T Tumor primrio
X Tumor primrio no avaliado
0 Sem evidncias de tumor primrio
is Carcinoma in situ
a Carcinoma papilfero no invasivo
1 Tumor invade o tecido conectivo subepitelial
2 Tumor invade camada muscular
Tumor invade alm da camada muscular, tecido pe-
3
riureteral, gordura periplvica ou parnquima renal
4 Tumor invade outras estruturas adjacentes
N Linfonodos regionais
X Linfonodos no avaliados
Sem evidncia de acometimento de linfonodos
0 Laparoscopia tem sido adotada como tcnica de
regionais
Metstase num nico linfonodo com 2 cm ou
1 do controle oncolgico. Por laparoscopia, realiza-se o
menos em sua maior dimenso
Metstases num nico linfonodo maior que 2 cm,
2 porm menor que 5 cm, ou mltipos lifonodos
menores que 5 cm em sua maior dimenso
Metstases em pelo menos um linfonodo maior que
3 vesical periureteral. Diversas tcnicas so descritas
5 cm em sua maior dimenso
M Mettases a distncia
X Metstases a distncia no podem ser avaliadas
0 Sem evidncia de metstases a distncia
1 Meststeses presentes
154
91% e especificidade de 88%. Citologia onctica
tambm pode ser colhida com ureteroscopia e sua
sensibilidade varia com o grau do tumor, chegando
a 80% de acurcia nos tumores indiferenciados. A
preocupao de que a bipsia possa ser responsvel
por focos de disseminao desses tumores no tem
respaldo na literatura; ureteroscopia diagnstica tem
emergido como conduta de eleio para avaliao de
leses suspeitas do trato urinrio superior.
TRATAMENTO
Nefroureterectomia radical
Considerada a cirurgia padro-ouro para neopla-
sias uroteliais do trato urinrio superior de alto grau
ou invasivas em pacientes com o rim contralateral
normal. Deve-se retirar a poro vesical ao redor
da implantao do ureter. Para tumores de baixo
grau e no invasivos, pode-se cogitar tratamentos
conservadores, mas nos de baixo grau extensos,
multifocais e recorrentes deve-se indicar nefroure-
terectomia radical.
A tcnica aberta deve incluir resseco do rim,
do ureter e da poro vesical periureteral com
aproximadamente 1 cm de extenso circundando a
implantao do ureter, incluindo nessa resseco a
gordura perirrenal, a fscia de Gerota e os linfonodos
perirrenais. Geralmente, o acesso cirrgico realizado
por uma combinao de incises, como lombotomia
ou subcostal, associada a Gibson ou mediana in-
fraumbilical, podendo ser realizada totalmente por
via extraperitoneal.
escolha em diversos centros, sem aparente prejuzo
procedimento em dois tempos, com o primeiro tempo
reservado a nefrectomia radical laparoscpica, que
tambm pode ser realizada por retroperitoneoscopia,
e o segundo a resseco do ureter distal com o cuff
para realizao do segundo tempo, de resseces
endoscpicas da implantao ureteral resseco
via aberta. Na Faculdade de Medicina de Ribeiro
Preto, aps nefrectomia radical laparoscpica trans-
peritoneal escolhemos a resseco aberta da poro
distal do ureter e cuff vesical, por acesso atravs de

pequena inciso Pfannenstiel, aproveitada tambm
para retirada da pea cirrgica. Morcelao no de irrigao acima de 200 mmHg, mas em geral
recomendada.
Ureterectomia parcial
Pacientes com funo renal limtrofe e tumores
localizados na poro distal do ureter, mas com a
pelve e ureter proximal livres da doena podem se
beneficiar da resseco distal do ureter. O ureter
pode ser implantado com auxlio de bexiga psoica ou
flap de Boari. Resseces segmentares do ureter so
excees por fugirem do padro para indicao de
resseces endocpicas em pacientes com rim nico.
Resseces endoscpicas
Podem ser realizadas por ureteroscopia retrgrada
ou por nefroscopia percutnea. uma opo exce-
lente para pacientes com rim nico, funo renal
debilitada e tumores pequenos ou de baixo grau.
Resseces com eletrodos podem ser utilizadas, mas
a preferncia atual so as resseces a laser.
As pelve-ureteroscopias retrgradas
Podem ser realizadas com aparelhos semirrgidos
ou flexveis. Fio-guia e radioscopia so pr-requisitos
de segurana, sendo opcional o uso de um segundo
fio-guia para introduo do ureteroscpio. A subida
do ureterocpio em busca de pores proximais
do ureter deve ser realizada sob visualizao direta.
Neodymium (Nd:YAG) e Holmium (Ho:YAG) laser
podem ser utilizados para ablao endoscpica des-
sas leses. Nd:YAG tem penetrao tecidual de 5 a
6 mm em potncia de 20 Watts. Potncias maiores
desse laser tm sido relacionadas a necrose ureteral
em estudos experimentais e sugere-se durao mxi-
ma de 10 a 15 segundos. Ho:YAG tem penetrao
tecidual de apenas 0,5 mm. Fibras de 200 ou 365
m podem ser usadas numa potncia entre 0,6 a 1,0
Joules e frequncia de 5 a 10 Hertz.
Perfuraes ureterais foram relatadas em 0 a
10,2% dos procedimentos e tratadas com sucesso com
manejo conservador, utilizando-se cateteres duplos J
ou nefrostomias. Alguns autores relatam recorrncias
locais e implantes extraluminais associados perfura-
Carcinoma de Pelve
Renal e de Ureter
es ureterais e plvicas, assim como uso de presses
considera-se essa possibilidade remota.
Estenoses ureterais podem acontecer em 4,9 a
13,6% dos procedimentos. Relatos recentes compa-
rando o procedimento endoscpico retrgrado com
nefroureterectomias radicais mostram a segurana do
manejo endoscpico, principalmente em pacientes
com tumores de baixo grau. Estudos sugerem menor
incidncia de complicaes, seguimento oncolgico
comparvel e aparentemente sem comprometimento
de sobrevida ao procedimento radical. Aplicaes
adjuvantes de mitomicina C, 40 mg diluda em 100
ml de soluo isotnica, e BCG tambm tm sido
utilizadas para tumores recorrentes e de alto grau,
extrapolando dados do tratamento de tumores uro-
teliais de bexiga, porm sem estudos randomizados
que comprovem vantagens inequvocas.
Resseces percutneas
Apresentam algumas vantagens em relao s ure-
teropieloscopias endoscpicas, que incluem melhor
visualizao da leso, possibilidade de uso de instru-
mentais maiores, como ressectoscpios, e possibili-
dade de abordagem de unidades renais mesmo aps
derivaes urinrias, como ps-cistoprostatectomias
ou cistectomias radicais. Implantes extraluminais
tm sido descritos aps resseco de tumores de alto
grau. Recorrncias locais relacionam-se com o grau
da leso, chegando a 5 a 33% para tumores de baixo
grau e 6 a 66% para os de alto grau, e diminuem
drasticamente com uso de BCG tpica, por meio
de nefrostomia ou pelo uso de cateter duplo J como
indutor de refluxo da sua instilao intravesical.
QUIMIOTERAPIA
A quimioterapia de escolha para neoplasias uro-
telias invasivas e metastticas est na combinao de
metotrexato, vinblastina, doxorrubicina e cisplatina
(MVAC). Remisses completas so raras, com dura-
o de resposta limitada, determinando sobrevida m-
dia de 12 a 24 meses na doena metasttica. Estudos
mais recentes indicam que combinao de gencitabina
e cisplatina (GC) pode substituir o esquema MVAC
em pacientes com neoplasias vesicais.
155
 Urologia fundamental
Mesmo em neoplasias uroteliais de bexiga, que so
muito mais prevalentes que os tumores urotelias de
pelve e de ureter, ainda existem dvidas quanto ao uso
de quimioterapia adjuvante. Entretanto, resultados
recentes indicam que quimioterapia adjuvante pode
retardar recorrncias, justificando seu uso em pacien-
tes de alto risco. Toxicidade do esquema GC inclui
granulocitopenia, anemia, trombocitopenia, nuseas,
mucosite e celulite. Estudos randomizados ainda so
necessrios e, at o momento, uso de quimioterapia
adjuvante nos tumores uroteliais de pelve e de ure-
ter baseia-se em extrapolaes dos dados obtidos de
tratamento de tumores de bexiga e de estudos com
baixo nmero de pacientes.
SEGUIMENTO
Seguimento das neoplasias do trato urinrio alto
deve ser individualizado, variando de acordo com
grau e estadiamento das leses e tipo de tratamento
inicial. Acometimento vesical frequente impe a
realizao de cistoscopias e de citologia onctica
urinria com intevalos trimestrais no primeiro ano,
semestrais no segundo e terceiro anos, e anuais a
partir de ento. A cada seis meses deve ser realizadas
endoscopias ipsilaterais e, a cada ano, pielografia
ascendentes contralaterais ou exames contrastados,
como urografia excretora ou TC.
Em pacientes sob alto risco de progresso, com
leses de alto grau ou elevado estadiamento, so
necessrios exames de reestadiamento periodica-
mente. Exame fsico, radiografia de trax e exames
laboratoriais, que incluem clcio, fosfatase alcalina,
enzimas hepticas, hemograma e funo renal,
principalmente se associados a quimioterapias, de-
vem ser feitos a cada trs meses no primeiro ano, a
cada seis meses no segundo e no terceiro anos, e a
156
partir da anualmente. TC ou RM de abdome e de
pelve devem ser repetidos a cada seis meses nos dois
primeiros anos e, a seguir, anualmente at o quinto
ano. Cintilografias sseas so solicitadas em casos
de suspeita clnica ou quando houver elevao da
fosfatase alcalina srica.
LEITURA RECOMENDADA
1. Gupta R, Paner GP, Amin MB. Neoplasms of the upper urina-
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Urologia
Fundamental

Captulo Cncer de Bexiga

17 Pta, Ptis e Pt1

Wagner Eduardo Matheus

 Urologia fundamental
Introduo
Cerca de 70% dos tumores vesicais apresentam-se
como tumores PTa, PTis ou PT1 que, no passado,
eram classificado como superficiais. No entanto,
devido ao aspecto heterogneo desse grupo e ao
comportamento invasivo do PT1, a nomenclatura
superficial foi abandonada por muitos autores e
tem-se dado preferncia denominao especfica de
cada subgrupo: PTa, PTis e PT1.
Com relao epidemiologia, cncer de bexiga
a segunda neoplasia maligna mais frequente do trato
genitourinrio e corresponde a aproximadamente
6% de todos os tumores malignos. Atualmente, a
quarta neoplasia mais prevalente no sexo masculino
e a oitava no feminino. Alm disso, mais frequente
na raa branca, mais comum em homens que mulhe-
res (proporo 3:1), com maior incidncia na sexta
dcada de vida.
Esse grupo de tumores apresenta alta taxa de re-
corrncia aps resseco completa do tumor, podendo
chegar a 90% caso no seja realizado tratamento
complementar intravesical.
Classificao dos
tumores de bexiga
Carcinoma urotelial
Em nosso meio, mais de 90% dos tumores de bexiga
so carcinomas uroteliais, que difere do urotlio normal
por apresentar mais camadas epiteliais, alterao na ma-
turao celular, nuclolos proeminentes e mais mitoses.
A forma de apresentao macroscpica do carcino-
ma urotelial pode ser papilfero (mais frequente), sssil,
infiltrativo (caracterstica maligna), nodular, misto e
carcinoma in situ.
No exame de cistoscopia, carcinoma in situ (CIS)
pode aparecer como rea de hiperemia e plana, ou fre-
quentemente passar despercebido. Consiste em tumor
de clulas uroteliais pouco diferenciado e confinado ao
epitlio, podendo ocasionar sintomas de polaciria,
disria e urgncia miccional. Ultrassonografia (US) e
outros mtodos de imagem no conseguem identificar
CIS por causa de seu aspecto plano. Nesse caso, os
melhores exames para diagnstico e acompanhamento
so cistoscopia, citologia urinria e bipsia vesical.
158
Carcinoma de Clulas Escamosas (CCE)
Prevalncia de carcinoma de clulas escamosas
(CCE) varia de acordo com as regies de ocorrncia,
correspondendo a cerca de 3 a 7 % dos casos de tu-
mores de bexiga nos Estados Unidos e 80 % no Egito.
Sua alta prevalncia em pases mediterrneos pode
ser explicada pela infeco crnica da bexiga por S.
haematobium, endmico nessas regies. Nesses casos,
os ovos do Schistosoma podem atingir a parede vesical
e causar processo inflamatrio crnico, metaplasia
escamosa e, por ltimo, CCE.
Casos no relacionados ao S. haematobium, que
so mais comuns em nosso meio, ocorrem principal-
mente por irritao da parede vesical provocada por
clculos, infeco urinria e cateter vesical de demora.
Cerca de 80% dos pacientes paraplgicos em uso
de cateter de demora, por longos perodos, apresen-
tam metaplasia escamosa na bexiga e, desses, 5%
desenvolvem CCE.
CCEs geralmente ocorrem entre 50 a 60 anos
de idade, sendo que a maior parte desses apresenta
prognstico ruim, frequentemente com doena avan-
ada no momento do diagnstico.
Adenocarcinoma
Adenocarcinoma de bexiga representa menos
de 2% dos tumores vesicais e pode ser classifi-
cado em primrio, de uraco ou no uraco, e se-
cundrio ou metasttico com etiologia de: reto,
estmago,endomtrio, mama, prstata e ovrio.
Em geral, adenocarcinomas ocorrem na cpula
vesical, so tumores pouco diferenciados e mais
frequentes em pacientes com extrofia vesical. Nor-
malmente, so diagnosticados em estdio avanado,
com pior prognstico e sobrevida de 11 a 55% em
cinco anos.
Carcinomas de uraco so extremamente raros,
podendo ocasionar descarga mucoide ou sanguino-
lenta no umbigo e, eventualmente, massa abdominal
palpvel. Em alguns casos, quando o tumor invade a
parede vesical, pode ocorrer hematria e eliminao
de muco na urina. Adenocarcinomas de uraco tem
pior prognstico que no-uraco e podem apresentar
metstases precocemente para linfonodos ilacos
inguinais, omento, fgado, pulmes e ossos.

Classificao histolgica
No passado, carcinomas uroteliais eram represen-
tados pela classificao de Koss em graus 1, 2 e 3. Por
esse mtodo, quanto maior o grau, maior o padro de
indiferenciao celular.
Em 1998, uma nova classificao foi proposta pela
World Health Organization (WHO) e pela Internatio-
nal Society of Urological Pathology (ISUP) e permanece
at os dias atuais. Entre outras mudanas, a principal
diferena foi o agrupamento dos tumores: grau l
carcinoma urotelial papilfero de baixo grau e graus
2 e 3 carcinoma papilfero de alto grau (Tabela 1).
Com relao ao prognstico, tumores de alto grau
apresentam maior possibilidade de recidiva e progresso
e, portanto, de piores prognsticos quando comparados
aos de baixo grau histolgico.
Tabela 1 Comparao da classificao histolgica da World
Health Organization (WHO) de 1973 e 2004
WHO classificao 1973 WHO classificao 2004
Carcinoma urotelial papilfe-
Grau 1: bem diferenciado
ro de baixo grau
Grau 2: moderadamente Carcinoma urotelial papilfe-
diferenciado ro de alto grau
Carcinoma urotelial papilfe-
Grau 3: pouco diferenciado
ro de alto grau
Etiologia
Agentes carcinognicos podem atuar de diversas
formas no DNA da clula urotelial, causando alteraes
genticas, descontrole nos mecanismos de proliferao
celular e apoptose, todos relacionados ao surgimento do
processo neoplsico.
Dentre os agentes estudados, com certeza tabagismo
o mais importante e o que apresenta maior relao
com aparecimento de cncer de bexiga. Alm disso,
fumantes apresentam risco quatro vezes maior para
desenvolvimento dessa doena, que est diretamente
relacionada ao tempo de tabagismo e quantidade de
cigarros consumidos.
Aminas aromticas e anilinas relacionam-se ao
cncer de bexiga em at 20% dos casos de carcinoma
urotelial de bexiga, com longos perodos de latncia.
Essa correlao pode ser observada, principalmente,
em trabalhadores de indstrias relacionadas a produ-
tos qumicos aromticos, como corantes, borracha,
Cncer de Bexiga
Pta, Ptis e Pt1
tecidos, tintas, solventes, couros, papis, carvo,
produtos de combusto do diesel, alguns metais etc.
Alguns produtos farmacuticos e modalidades tera-
puticas tambm parecem estar relacionados maior in-
cidncia do tumor de bexiga, como analgsicos contendo
fenacetina, acetaminofen, citostticos, ciclofosfamida e
radioterapia plvica.
Por ltimo, alteraes genticas no P53, assim como
de outros genes supressores, tambm tm sido associadas
ao surgimento, desenvolvimento e ao prognstico de
cncer de bexiga.
Estadiamento
Estadiamento histopatolgico determinado pela
profundidade de invaso tumoral da parede vesical e
depender da resseco transuretral (RTU) do tumor,
por via endoscpica, para seu diagnstico correto. Frag-
mentos de resseco superficiais e profundos devem ser
analisados separadamente (Quadro 1).
Quadro 1 Classificao TNM 2002 do cncer de bexiga
Tumor primrio T
TX: Tumor primrio no pode ser avaliado
0: Nenhuma evidncia de tumor primrio
Ta: Carcinoma papilar no invasivo (restrito a mucosa)
Tis: Carcinoma in situ
T1: Tumor com invaso subepitelial (invaso da lmina
prpria)
T2: Tumor com invaso da muscular
pT2a: Superficial (metade interna)
pT2b: Profunda (metade externa)
T3: Tumor invade tecido perivesical
pT3a: Microscopicamente
pT3b: Macroscopicamente (massa extravesical)
T4: Tumor invade qualquer dos rgos adjacentes
pT4a: Tumor invade a prstata, tero ou vagina
pT4b: Tumor invade a parede plvica-abdominal
Linfonodos regionais (N)
NX: Linfonodos regionais no podem ser avaliados
N0: Nenhuma metstase para linfonodo regional
N1: Metstase linfonodos 2 cm
N2: Metstase linfonodos 5 cm
N3: Metstase linfonodos>5 cm
Metstases a distncia (M)
MX: Metstases a distncia no podem ser avaliadas
M0: Nenhuma metstase a distncia
M1: Metstases a distncia
159
 Urologia fundamental
Ainda para estadiamento, recomenda-se sempre
radiografia de trax (RX) para investigao de me-
tstases pulmonares. Em caso de leses suspeitas,
tomografia computadorizada (TC) de trax poder
complementar a RX.
Por causa da possibilidade de leso urotelial no
trato urinrio superior concomitante ser de 5%,
justifica-se sua investigao com exame de urografia
excretora ou TC de abdome. Atualmente, essa in-
vestigao tem sido restrita aos tumores grau 3 ou
de alto grau.
No caso de tumores invasivos, realiza-se sempre
TC abdominal completa para avaliao de acome-
timento muscular e/ou extravesical, pesquisa de
adenomegalia plvica e retroperitonial. Ressonncia
magntica (RM) no acrescenta informaes estes
casos e fica reservada para situaes de contraindica-
o da TC.
Fatores prognsticos
Os principais fatores relacionados com o prognstico
do tumor de bexiga so:
- grau histolgico;
- estadiamento;
- carcinoma in situ (CIS);
- multifocalidade (mais de trs leses);
- tamanho de leses (>3 cm);
- aspecto endoscpico da leso tumoral (sssil ou slido
pior);
- tempo de recidiva aps tratamento (menos de um ano,
pior prognstico);
- outros fatores menos importantes: invaso linfovascu-
lar, idade, sexo, ploidia tumoral, marcadores tumorais,
perfurao vesical durante RTU e invaso prosttica.
Tratamento
Resseco transuretral (RTU) de bexiga
A RTU o procedimento inicial de escolha para
diagnstico e tratamento das leses tumorais, sendo
indicada para todos os casos de tumores ou de leses
vesicais suspeitas. Re-RTU indicada para casos de
estdio PT1 e na ausncia de camada muscular pr-
pria nos fragmentos analisados 4 a 6 semanas aps a
primeira resseco.
160
Tratamento complementar
intravesical, aps resseco
completa da leso
Na tentativa de diminuir as taxas de recidivas, vrios
agentes de uso intravesical foram utilizados e hoje fazem
parte do arsenal teraputico para o carcinoma urotelial
de bexiga. Esses medicamentos podem ser divididos em
quimioterpicos e imunoterpicos.
Dentre o grupo de quimioterpicos, os principais so
mitomicina C, doxorrubicina e epirrubicina. Mitomici-
na a que apresenta melhores resultados teraputicos,
com baixa incidncia de efeitos colaterais.
Utilizao de mitomicina C intravesical em dose
nica nas primeiras 24 horas aps RTU pode diminuir
as taxas de recidivas em leses de baixo grau e tem sido
amplamente utilizada com essa finalidade.
Dos imunoterpicos, bacilo Calmette-Gerin (BCG)
o agente de maior eficcia e preo mais acessvel, no
entanto, vrios relatos ressaltam seus efeitos colaterais.
BCG preparado a partir do Micobacterium bovis
atenuado e reduz de forma significativa as taxas de re-
cidiva tumoral, sendo terapia intravesical de escolha em
pacientes com tumores superficiais de alto risco (Tabela 2).
Tabela 2 Risco de carcinoma urotelial
Risco Definio
Baixo PTA baixo grau <3cm
PTA alto grau ou >3 cm
PT1 baixo grau
Intermedirio
Risco baixo multifocais ou
recidivados
PT1 alto grau
Presena de CIS
Alto
Risco intermedirio multi-
focais ou recidivados
BCG pode apresentar efeitos colaterais, como febre, prosta-
tite granulomatosa, pneumonite, hepatite, artralgia, hematria,
rash, obstruo ureteral, epididimite, bexiga contrada, abcesso
renal, septicemia e mesmo bito em casos mais graves. Em
1992, Lamm et al. mostraram taxa de efeitos colaterais abaixo
de 5% em 2.602 pacientes tratados com BCG.
Aplicao intravesical de BCG deve ser iniciada 30
dias aps RTU, com dose ideal de 5x108 a 5x109 ufc por
aplicao. O melhor esquema de ataque ou de induo e
de manuteno ainda so controversos. Os mais utiliza-

dos so induo semanal: 6 a 8 semanas, e manuteno; cais, pacientes sintomticos ou com citologia urinria positiva
mensal ou srie de miniciclos de trs semanas, repetidos
aos 3, 6, 12, 18, 24, 30 e 36 meses, aps o trmino do
ciclo de induo (Esquema SWOG). 1) embora tumores PTa G1 apresentem taxas de
Com exceo dos pacientes portadores de tumores de
baixo risco, os demais casos apresentam 60 a 80% de chan-
ce de apresentarem recidivas em 5 anos, portanto devem
receber tratamento complementar com BCG (Tabela 2).
So contraindicaes absolutas ao uso do BCG: tu-
berculose ativa, leucemias, linfoma de Hodgkin, infeco
urinria, gravidez, pacientes transplantados e lactao.
Cistectomia
Cistectomia radical o tratamento mais eficiente
para tumor invasivo de bexiga. No entanto, alguns
autores tm preconizado sua indicao em tumores
superficiais de mau prognstico.
O principal argumento favorvel a essa indicao so
as taxas de sobrevida em 5 anos, que diminuem de 90%
para 50% se o tratamento radical for realizado antes da
recorrncia ou progresso tumoral.
No entanto, como os ndices de progresso desses
tumores de alto risco so de 25% com RTU + BCG,
cistectomia trataria de maneira exagerada 75% desses
pacientes. Outro aspecto importante a ser considerado,
so as taxas de morbidade (30%) e de mortalidade (1
a 4%) associadas cistectomia, nos melhores centros
de tratamentos, que no so desprezveis e devero ser
levadas em conta com impacto na qualidade de vida.
Dessa forma, cistectomia no carcinoma vesical super-
ficial est reservada a pacientes de alto risco aps segunda
falha no tratamento intravesical, sempre considerando
taxas de morbi-mortalidades relacionadas cirurgia.
Tpicos importantes do carcinoma de bexiga,
inclusive com grau de recomendao (baseado nos
guidelines da AUA e EUA):
I - Cistoscopia: durante cistoscopia, toda rea suspeita
deve ser biopsiada (grau B).
II - Citologia urinria: citologia urinria tem papel impor-
tante na deteco de CIS e de tumores de alto grau (grau B).
III - Bipsias randomizadas: bipsias randomizadas de
reas normais so indicadas somente para pacientes de
alto risco (PT1 alto grau, tumores mltiplos, recorrentes
ou CIS) (grau C).
IV - Investigao do trato urinrio superior (TUS):
1) recomenda-se investigao do TUS somente para tumores
de alto grau ou PT1 (grau B) e na ausncia de tumores vesi-
Cncer de Bexiga
Pta, Ptis e Pt1
devero ser submetidos a investigao do TUS (grau A).
V - Fatores prognstico e seguimento no PTa baixo grau:
progresso muito baixas, o nmero de recorrncias con-
tinuam altas (grau B).
2) nmero e tamanho das leses so fatores progns-
ticos mais importantes do PTa G1 (grau B).
3) recorrncia na primeira cistoscopia ou no primeiro
ano de acompanhamento tambm so fatores de mau
prognstico (grau B).
VI - Re-resseco (Re-RTU): pacientes com tumores PT1
esto indicados para re-RTU (grau B).
VII - Quimioterapia intravesical no PO imediato de RTU:
1) instilio de mitomicina C em dose nica reduz
recorrncia de tumores de bexiga, principalmente os
de baixo grau (grau A).
2) recomenda-se realizar instilao intravesical no mes-
mo dia da RTU, no mximo at 24 horas (grau B).
VIII - Cigarro:
1) cigarro aumenta risco de tumor de bexiga (Grau A).
2) pacientes tabagistas apresentam eventos adversos
piores quando comparados a no fumantes (grau B).
IX - Quimioterapia e imunoterapia intravesical para
tumores PTa baixo grau:
1) recomenda-se quimioterapia intravesical como pri-
meira linha de tratamento para tumores PTa baixo
grau; a durao do tratamento dever ser menor de
seis meses (grau B).
2) BCG intravesical dever ser reservada como segunda
linha de tratamento (grau A).
X - Tratamento e seguimento de CIS:
1) indica-se tratamento de CIS com BCG, pois apre-
senta altas taxas de resposta completa, assim como
sobrevida livre de doena (grau A).
2) se aps seis meses de tratamento com BCG no
houver resposta completa, indica-se cistectomia
radical (grau B).
3) pacientes com CIS devero ser acompanhados por
longos perodos por causa do risco elevado de recor-
rncia e de progresso (grau A).
XI - BCG:
1) terapia com BCG intravesical no deve ser iniciada
antes de duas semanas ps-RTU (grau B).
2) deve-se sempre adotar tratamento de manuteno
com BCG para pacientes com tumor vesical PT1.
Enquanto estudos comparativos no definem o melhor
esquema, o recomendado o do SWOG (grau A).
161
 Urologia fundamental
LEITURA RECOMENDADA
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Urologia
Fundamental

Captulo Cncer Invasivo

18 de Bexiga

Marcus Vincius Sadi

David Jacques Cohen
 Urologia fundamental

Introduo Tabela 1 Estadiamento TNM 2002 do tumor vesical

Cerca de 40% dos tumores uroteliais de bexiga (retirado de Pompeo AC, Wroclawski ER, Sadi MV.
Algoritmos em uro-oncologia. Elsevier; 2007)
so de alto grau, sendo que a metade deles se apre-
TNM Descrio
senta de forma msculo invasiva no diagnstico
inicial. Cistectomia radical o tratamento mais T Tumor primrio
eficaz para pacientes portadores de tumor urotelial T0 Ausncia de tumor
msculo-invasivo da bexiga, oferecendo sobrevida
Tis Carcinoma in situ
cncer-especfica no quinto ano de 75 a 80% para
casos com doena restrita ao rgo. Ta Tumor papilfero no invasivo
T1 Tumor papilfero invaso lmina prpria
T2 Invaso muscular
T2a Invaso superficial
Estadiamento
T2b Invaso profunda
Estadiamento de cncer de bexiga baseia-se no
sistema TNMAJCC e determinado pelo grau de T3 Invaso gordura perivesical
invaso da parede vesical aps resseco endoscpica T3a Invaso microscpica
(RTU) da leso (Tabela 1 e Figura 1).
T3b Invaso macroscpica
Para estadiamento clnico-regional e a distncia
T4 Invaso rgos adjacentes
prefere-se tomografia computadorizada (TC) e/ou
ressonncia magntica (RM) do abdome superior e T4a Invaso prstata, tero, vagina
da plvis. Ambas tm acurcia semelhante, ao redor T4b Invaso da parede plvica e/ou abdominal
de 90%, para identificao correta do acometimento
da parede vesical e de linfonodos regionais. Alguns N Linfonodos regionais
estudos sugerem que RM superior para estadia- N1 Linfonodo nico 2 cm
mento dos tumores de cpula vesical, quando RTU
Linfonodo nico entre 2 a 5 cm ou mltiplos
foi realizada em perodo inferior a 60 dias e para N2
5 cm
tumores T3b - T4.
N3 Linfonodos > 5 cm
Urografia excretora tem baixo poder de deteco
de tumores invasivo de bexiga, mas pode ser til M Mettases a distncia
em servios com poucos recursos, especialmente
M0 Ausncia de metstases
quando existe obstruo da juno ureterovesical
M1 Meststeses presentes
pelo tumor. Ultrassonografia (US) do abdome e
suas variantes (US transretal e US transuretral) no
oferecem boa acurcia no estadiamento local dos
tumores vesicais invasivos e no devem ser utilizados Tratamento
para essa finalidade.
Avaliao do trax importante e deve ser feita Cistectomia radical
com radiografia ou com TC de trax. Cistectomia radical associada linfadenectomia pl-
Deteco de metstases sseas com uso rotinei- vica bilateral o tratamento padro para tumor de bexiga
ro da cintilografia baixa. Recomenda-se seu uso msculo invasivo. Taxas de sobrevida cncer especfica
apenas nos casos de dor ssea, elevao da fosfatase em cinco anos so de 80% na doena confinada, 60%
alcalina ou nos tumores T3 e T4. na doena extravesical completamente ressecada e 30 a
PET-CT no indicado para estadiamento local, 35% nos casos com linfonodos comprometidos.
pois seu traador 18FDG- (fluorodeoxiglicose) tem Estudos dos ltimos anos mostram taxas de morbidade
excreo renal, dificultando a visualizao do tumor e de mortalidade perioperatrias de 10% e 2%, respecti-
vesical. vamente, comprovando o avano das tcnicas cirrgicas.

164

Figura 1 Estadiamento TNM 2002 do tumor vesical (retirado de Pompeo AC, Wroclawski ER, Sadi MV. Algoritmos em uro-oncologia.
Elsevier, 2007).
Taxas de recidivas plvicas so de 7 a 10% quando
no h comprometimento linfonodal e de 20% com
linfonodos positivos. Recorrncia local ocorre em geral
nos 18 primeiros meses, enquanto recorrncia a distncia
pode ser mais tardia.
Linfadenectomia plvica bilateral consiste na remo-
o de linfonodos situados nas fossas obturadoras, na
topografia das artrias ilacas externas, internas e comum.
Entretanto, h controvrsias se existe a necessidade de
remoo de linfonodos situados acima da bifurcao
da aorta.
O papel da linfadenectomia plvica no cncer inva-
sivo de bexiga fundamental. No h dvidas de que a
resseco de maior nmero de linfonodos proporciona
melhor estadiamento. Mais de uma dezena de linfonodos
devem ser ressecados para se aceitar que o procedimento
Cncer Invasivo de Bexiga
tenha sido feito corretamente. Alm disso, acredita-se
que a linfadenectomia possa ter benefcios teraputicos,
especialmente na doena nodal micrometasttica.
Volume de tumor em cada linfonodo, nmero de
linfonodos acometidos, doena linfonodal extracapsular
e relao linfonodos ressecados/linfonodos acometidos j
foram analisados como fatores prognsticos. No entanto,
esses dados esto baseados em trabalhos retrospectivos
e necessitam de melhores evidncias para comprovao
de seus valores prognsticos.
Uretrectomia deve ser realizada quando houver
margens uretrais comprometidas, invaso do parnqui-
ma prosttico no homem ou colo vesical na mulher.
Nesses casos, deve-se evitar confeco de neobexigas
ortotpicas por causa do alto risco (40 a 50%) de
recorrncia tumoral.
165
 Urologia fundamental
Deve-se evitar cistectomia radical com preservao da
cpsula prosttica e das vesculas seminais com intuito de
melhorar a preservao da funo ertil e da continncia
urinria. At o presente no existem estudos cientficos
controlados de boa qualidade que comprovem sua se-
gurana oncolgica a longo prazo.
Terapia de preservao vesical
Tentativas de preservao da bexiga nos casos de
tumores invasivos vm sendo realizadas h vrias d-
cadas. Resultados iniciais da monoterapia com RTU,
radioterapia (RTX) ou quimioterapia sistmica (QT)
contendo cisplatina mostraram resultados desapontado-
res, com menos de 30% de sobrevida global em cinco
anos e recidivada local entre 38 a 78%.
Estudos pioneiros das universidades de Harvard, nos
EUA, de Paris, na Frana, e de Erlangen, na Alemanha
mostraram que a associao de RTU com QT-RTX pode-
ria promover preservao da bexiga em casos selecionados
de tumores invasivos, com sobrevida similar obtida com
cistectomia radical. No entanto, at o momento no exis-
tem estudos randomizados que compararam cistectomia
radical com protocolos de tratamento conservador.
O Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) con-
duziu seis estudos clnicos com intuito de preservar a
bexiga de pacientes com tumores invasivos que seriam
candidatos a cistectomia. A abordagem foi similar em
todos os estudos: os pacientes receberam RTU mxima
do tumor vesical, seguida de QT-RTX de induo con-
tendo cisplatina. Nova bipsia endoscpica foi realizada
4 a 6 semanas aps o incio do tratamento. Pacientes
com respostas completas continuaram no protocolo e
receberam QT-RT de consolidao.
Tabela 2 Caractersticas e resultados dos estudos RTOG para preservao vesical em tumores T2-T4
Estudo Desenho
N Adjuvante
RTOG neoadjuvante
85-12 42 RTU C + 40 Gy
RTU + 2 ciclos
88-02 91 C + 39,6 Gy
de CMV
RTU + 2 ciclos
89-03 123 de CMV vs C + 39,6 Gy
RTU
C: cisplatina; CMV: cisplatina, metrotrexato e vinblastina.
166
Respostas completas ocorreram em at 75% dos
casos, sobrevida global em cinco anos foi de 48 a 62% e
preservao vesical entre 36 a 44% dos casos (Tabela 2).
Nesses protocolos, a principal forma de recorrncia
foi como tumor superficial de bexiga, que ocorreu em
at 30% dos casos. Nessa situao, em geral h boa
resposta com QT intravesical com BCG, com taxa
de sobrevida global em dez anos semelhante dos pa-
cientes sem recidiva. Tumores que recidivam de forma
msculo-invasiva devem ser submetidos imediatamente
a cistectomia radical.
Cistectomia parcial
Com o avano das tcnicas cirrgicas, principalmen-
te na realizao das derivaes urinrias ortotpicas e na
preservao da funo ertil, as vantagens da cistectomia
parcial para casos de tumores com invaso muscular da
bexiga tornaram-se menos bvias.
Indicao cirrgica de cistectomia parcial nos tumo-
res invasivos pode ocorrer em cerca de 5% dos pacientes.
O percentual baixo se explica porque a doena, sendo
panurotelial, frequentemente multifocal na bexiga e
acomete a regio do trgono. Alm disso, existe sempre o
risco de implante tumoral intra ou extravesical, gerando
graves consequncias. Candidatos a esses procedimentos
devem preencher as seguintes caractersticas: ter tumor
nico <3 cm, margens cirrgicas negativas de 2 cm de
extenso, ausncia de carcinoma in situ, o tumor deve
estar localizado distante do trgono ou colo vesical e a
bexiga deve apresentar boa capacidade e complacncia.
No existem estudos adequados sobre o papel da QT
pr-operatria nem sobre o valor da linfadenectomia
associada cistectomia parcial.
Respostas Sobrevida Sobrevida global 5
Consolida-
completas global 5 anos anos (com bexiga
o
(%) (%) preservada)
C + 24 Gy 66 52 42
C + 25,2Gy 75 62 44
C + 25,2Gy 61 vs 55 49 vs 48 36 vs 40

Papel da QT neoadjuvante
e adjuvante
Cerca de 50% dos pacientes com cncer de bexiga
localmente invasivo apresentam micrometstases ao
diagnstico. Na tentativa de diminuir as taxas de recidi-
vas local e sistmica pode-se associar QT neoadjuvante
ou adjuvante.
Estudos randomizados com QT neoadjuvante
(metrotexato, vinblastina, doxorubicina e cisplatina -
MVAC) mostram maior sobrevida nesses casos, particu-
larmente nos estdios T3. Duas metanlises mostraram
ganho de sobrevida global e cncer especfica de 5% e
de 9% em cinco anos, respectivamente.
O papel da QT adjuvante mais controverso.
Embora a grande vantagem dessa abordagem seja
no atrasar a cistectomia radical e de instituir o trata-
mento ps-operatrio somente para pacientes de alto
risco baseado no resultado anatomopatolgico, no
existem estudos randomizados que mostrem ganho
de sobrevida com essa teraputica. Vrios problemas
metodolgicos so encontrados nesses estudos com QT
adjuvante, que podem explicar a ausncia de resulta-
dos estatisticamente benficos; porm sabemos, que a
terapia adjuvante retarda o aparecimento de recidivas
locais e sistmicas, o que por si s, j significativo e
importante para os pacientes.
Fatores prognsticos
A capacidade para predizer quais tumores vesicais
invasivos apresentaro metstases a distncia ou reci-
divas plvicas est predominantemente relacionada
ao estadiamento TNM. Historicamente, os principais
fatores estudados so profundidade da invaso da
parede vesical, graduao histolgica, carcinoma in
situ, variantes histolgicas, multicentricidade e invaso
linfovascular.
Profundidade da invaso da parede vesical pelo
tumor reconhecido como o fator prognstico mais
importante. Pacientes com tumores pT2N0 tm so-
brevida global de 78% em cinco anos, estatisticamente
superior a pacientes com tumores pT3N0 (58%) ou
pT4N0 (47%).
Idade avanada, status funcional ruim, carcinoma
in situ, tumores de alto grau, diferenciao escamosa
padro de crescimento invasivo versus nodular/trabe-
cular, hidronefrose e invases perineural e vascular
Cncer Invasivo de Bexiga
conferem piores prognsticos. Mas alm do estdio
TNM, somente invaso vascular e hidronefrose so
fatores independentes em anlises multivariadas.
Prognstico tambm est claramente relacionado
ao comprometimento linfonodal plvico. Pacientes
com linfonodos negativos aps cistectomia radical tm
risco de recidivas locais ou a distncia de 30 a 40%,
comparado aos 70 a 80% nos casos com linfonodos
comprometidos. Grau de comprometimento linfo-
nodal, assim como nmero de linfonodos retirados
durante linfadenectomia plvica, tambm so impor-
tantes. Em anlises multivariadas, extenso tumoral
extracapsular e envolvimento neoplsico em mais de
cinco linfonodos so fatores adversos para sobrevida
global. Outros estudos mostram que a retirada de
menos de dez linfonodos plvicos fator prognstico
adverso independente.
Recidivas uretrais esto diretamente relacionadas
invaso tumoral da prstata ou presena de tumor
no colo vesical nas mulheres. Nos homens, recidivas
uretrais ocorrem em 17 a 37% dos pacientes com
invaso tumoral da prstata, mas somente entre 1 a
6% dos casos sem comprometimento prosttico. H
ainda um paralelismo entre grau de invaso da prstata
e probabilidade de recidiva uretral. Invaso direta do
estroma prosttico pela neoplasia promove risco de
recidiva uretral de 21 a 64%, enquanto que isso s
ocorre em 10 a 25% dos casos com invaso ductal, e;
mnimo quando existe comprometimento somente
da uretra prosttica.
Com relao recidiva tumoral no trato urinrio
superior, o nico fator preditivo atual a presena de
carcinoma in situ no ureter distal. Margens intrao-
peratrias, carcinoma in situ na bexiga ou na uretra
prosttica, grau histolgico, estdio e multiplicidade do
tumor no foram fatores prognsticos independentes
num estudo retrospectivo com 430 pacientes.
Estadiamento TNM insuficiente para determinar
adequadamente a evoluo individual desses pacientes,
por isso, h a necessidade da incorporao de marca-
dores moleculares que forneam informaes prog-
nsticas adicionais. Os marcadores de maior potencial
prognstico no cncer de bexiga avanado so aqueles
relacionados ao ciclo celular p53, p21, p27 e a
focos de novas terapias, como fatores de angiognese.
Todavia, no existem estudos prospectivos com esses
marcadores tumorais.
167
 Urologia fundamental
Dentre todos, anormalidades do p53 tm sido
relacionadas com pior prognstico tanto nos tumores
superficiais quanto nos invasivos da bexiga. Anlise de
138 publicaes retrospectivas com 3.764 pacientes
mostrou que p53 no fator prognstico indepen-
dente. Aps mais de dez anos de pesquisas clnicas
com tumores vesicais, p53 no considerado como
marcador molecular til na prtica clnica.
Seguimento de tumores invasivos
No existem estudos de boa qualidade que definam
qual o seguimento ideal para pacientes com tumores
vesicais invasivos. Risco de progresso aps cistectomia
radical depende, predominantemente, do estdio his-
topatolgico e, maior durante os primeiros dois anos
do tratamento, declinando consideravelmente aps 36
meses. Assim, o maior benefcio dos exames utilizados
no seguimento ocorrem nos primeiros trs anos aps
cirurgia radical. Recidivas podem ser plvicas, retrope-
ritoniais, a distncia ou intraluminares.
Recidivas plvicas ou retroperitoniais podem ser
detectadas precocemente por TC ou RM. Mais de 50%
dos pacientes com progresso tumoral tm metstases
hematognicas. Metstases a distncia ocorrem princi-
palmente nos pulmes e nos ossos. Radiografia de trax,
US do abdome (fgado e rins) e mapeamento sseo
regulares so recomendados pelos primeiros 2 a 3 anos.
Recidivas intraluminares ocorrem com maior fre-
quncia na uretra no ressecada. Citologia onctica da
uretra e/ou uretroscopia so recomendados. Como no
existem evidncias que o risco de recidiva neoplsica na
uretra diminua com o tempo, monitorao uretral deve
ser feita por toda a vida dos pacientes. Risco de compro-
metimento tumoral do trato urinrio superior baixo,
por isso exames de imagem podem ser realizados com
intervalo mais longos, a cada dois anos. Investigaes
radiolgicas e/ou endoscpicas para confirmao da
adequao da derivao/substituio urinria devem ser
realizadas a critrio clnico.
Derivaes urinrias
Embora a cistectomia radical seja considerada o tra-
tamento mais eficaz para pacientes portadores de tumor
invasivo da bexiga, eles enfrentam uma multiplicidade
168
de problemas com esse procedimento, principalmente
relacionados reconstruo do trato urinrio.
Numa anlise de 6.577 casos registrados no sistema
de sade norte-americano, complicaes precoces ocor-
reram em 28,4% dos pacientes e houve mortalidade de
2,5%. Fatores preditivos de complicaes incluram
idade avanada (>70 anos) e no terem sido operados
em centros universitrios urbanos, nem por cirurgies
com experincia nesses procedimentos.
No existe um substituto ideal para a bexiga at
o momento. A meta a ser alcanada ps-cistectomia
inclui confeco de reservatrio que tenha capacida-
de de armazenamento urinrio com baixa presso,
proteja o trato urinrio superior, produza mnima
interferncia no equilbrio hidroeletroltico, man-
tenha a imagem corporal e promova continncia
urinria, garantindo, com isso, melhora da qualidade
de vida (QV).
O tipo de derivao urinria a ser realizada aps
cistectomia radical depende de vrios fatores, que
incluem idade, sexo, comorbidades, status da funo
renal e heptica, estdio da neoplasia, antecedentes de
irradiao e cirurgia plvica, destreza manual, desejo do
paciente, alm da estrutura hospitalar e experincia da
equipe cirrgica.
Derivaes urinrias aps cistectomia podem ser
incontinentes ou continentes, externas ou internas,
ortotpicas ou heterotpicas. Basicamente, na maioria
dos casos, a escolha final termina na confeco de um
reservatrio intestinal continente anastomosado uretra
(neobexiga ortotpica) ou a uma derivao urinria
externa incontinente com estoma cutneo (conduto
ileal cirurgia de Bricker).
Para pacientes ativos e motivados de ambos os sexos,
sem comorbidades significativas, com boa funo renal e
com neoplasia de prognstico favorvel, a melhor opo
para reconstruo do trato urinrio aps cistectomia
parece ser neobexiga ortotpica ileal (Quadro 1).
Estima-se que 80% dos homens e 65% das mulheres
com cncer de bexiga invasivo so candidatos recons-
truo urinria continente. Nos centros universitrios
dedicados a cirurgia reconstrutiva, neobexiga continente
representa o procedimento de escolha, mas quando ana-
lisamos todos os casos de cistectomia radical, um nmero
significativamente menor de pacientes submetido a
esse procedimento. Dados do sistema de sade da Su-
cia mostraram que em 2002, 64% dos pacientes foram

Quadro 1 Principais critrios utilizados na confeco de
reservatrio urinrio continente ortotpico ps-cistectomia
(retirado de Pompeo AC, Wroclawski ER, Sadi MV.
Algoritmos em uro-oncologia. Elsevier; 2007)
1. Funo renal: creatinina <2,5 ng/ml
2. Bipsias negativas:
Homem: uretra prosttica uretra
Mulher: colo vesical uretra
3. Condies clnica, fsica e mental satisfatrias
4. Competncia esfincteriana
5. Segmentos intestinais adequados e sem patologia
6. Estadiamento precoce: prognstico favorvel da neoplasia
7. Vontade do paciente
submetidos a derivao incontinente ps-cistectomia,
enquanto somente 21% receberam neobexiga ortotpi-
ca. Nos EUA, em 1999, esses nmeros foram de 91% e
7%, respectivamente.
Derivao urinria continente (ortotpica ou hetero-
tpica) tecnicamente mais desafiadora do que a criao
de um conduto ileal, especialmente em pacientes mais
idosos. Os resultados publicados so provenientes, em
geral, de grandes sries de pacientes operados em poucos
centros universitrios ao redor do mundo e esses resulta-
dos podem, no necessariamente, serem reproduzveis pela
populao geral de urologistas com menor volume cirr-
gico, incluindo-se aqui o tratamento das complicaes.
O tipo ideal de reconstruo urinria continente
e do segmento intestinal a ser utilizado ainda no est
firmemente estabelecido, pois existem vrios tipos de re-
servatrios (pouchs) e de tcnicas cirrgicas estabelecidas.
Evidncias cientficas a longo prazo sugerem que os me-
lhores resultados clnicos so obtidos com reservatrios
ortotpicos confeccionados com leo detubularizado e
sem necessidade de mecanismo antirrefluxivo da anas-
tomose ureteroileal.
Entretanto, cada tipo de derivao urinria apresenta
problemas ps-operatrios especficos que afetam a QV
de seu portador. Em pacientes com conduto ileal, so
frequentes os problemas com estoma cutneo, dificul-
dades na colocao da bolsa coletora de urina, esco-
riaes da pele, dermatites e medo de extravazamento
urinrio durante atividades sociais, com consequente
impacto negativo na QV. Por outro lado, reservatrios
continentes tambm apresentam problemas peculiares.
Incontinncia noturna uma queixa importante que os
Cncer Invasivo de Bexiga
obriga a usarem fraldas e coletores penianos externos,
ou a dormirem em camas separadas do cnjuge. Pielo-
nefrite e cateterismo do reservatrio, necessrio quando
h urina residual elevada ou hipercontinncia, promove
desconfortos e traumas, afetando negativamente a QV.
Parece ser intuitivo que pacientes com reservatrios
continentes ortotpicos, com as vantagens potenciais
da manuteno anatmica e fisiolgica da mico e
preservao da imagem corporal, desfrutem de melhor
QV do que aqueles com estoma cutneo e bolsa coletora
de urina. No entanto, a maioria dos estudos, todos no
randomizados, no d suporte a essa assertiva. Problemas
especficos, como diminuio da atividade sexual, prti-
cas esportivas e pior imagem corporal so mais relatados
naqueles com derivaes incontinentes. Algumas anlises
mostram que pacientes com reservatrios continentes
viajam mais e participam mais de atividades sociais do
que aqueles com estomas incontinentes.
Estudos que compararam a QV de pacientes com
derivaes continentes versus incontinentes tm baixa
qualidade cientfica e so de difceis interpretao devido
a grande heterogeneidade das metodologias empregadas
e dos pacientes avaliados. Dados da Universidade do Sul
da Califrnia no mostraram diferenas na QV entre
pacientes com conduto ileal, reservatrio continente
ortotpico ou heterotpico aps cistectomia radical.
Uma srie prospectiva com 44 pacientes submetidos
a derivaes urinrias continentes e incontinentes na
Universidade de Mainz mostrou bom grau de satisfao
dos pacientes, independentemente da cirurgia escolhida.
De fato, duas revises sistemticas mostraram que,
quando corretamente selecionados para o tipo de re-
construo urinria, a QV global parece ser similar em
ambos os grupos de pacientes. Somente uma reviso da
Universidade de Vanderbilt mostrou vantagem margi-
nal na QV dos portadores de reservatrios continentes
ortotpicos; contudo havia grande nmero de jovens
nessa amostra. Estudos com predomnio de pacientes
mais jovens podem apresentar vis nos resultados porque
as mensuraes convencionais de QV costumam ser
melhores por causa de menor comorbidades.
Por outro lado, com o envelhecimento da populao,
um grande percentual de idosos portadores de tumor
urotelial da bexiga, tem se tornado candidatos a cistec-
tomia radical. H poucas informaes sobre o impacto
do envelhecimento na capacidade dos pacientes em
gerenciar uma derivao continente. No sabemos qual o
169
 Urologia fundamental
impacto que esse tipo de reconstruo urinria tem com
a piora cognitiva dessa populao e qual a capacidade
fisiolgica do idoso para lidar com eventuais distrbios
hidroeletrolticos, comuns aps esses procedimentos.
Diminuio das funes cognitiva e fsica poderiam
prejudicar o esvaziamento da neobexiga, implicando
em eventual necessidade de cateterismo e de irrigao
do reservatrio, aumentando as complicaes e o nus
socioeconmico.
O percentual de pacientes com reservatrios conti-
nentes que apresentam incontinncia urinria tambm
pouco estudado; e, seu tratamento complexo e de difcil
resoluo. Um estudo dinamarqus com 166 pacientes
submetidos ao Kock pouch mostrou que 55% ainda es-
tavam usando algum tipo de proteo noturna aps trs
anos. Numa srie combinada de Hautmann e Studer
com mais de 1.300 pacientes, as taxas de incontinncia
urinria persistente aps um ano foram de 8% durante
o dia e de 20% noite. bem possvel que essas taxas
estejam subvalorizadas, pois esto baseadas no nmero
total de procedimentos realizados, e sabemos que um
nmero significativo de pacientes, falece precocemente
pela doena, a maioria portadora do pior quadro geral
e oncolgico.
Embora parea real que a prevalncia de incontinn-
cia urinria em pacientes com neobexiga continente tem
sido subestimada pelos cirurgies, tambm verdade
que muitos pacientes aceitam algum comprometimen-
to da continncia urinria em troca de no ter estoma
externo, para manter mico pela uretra e preservar sua
imagem corporal.
Dados cientficos atuais no permitem recomenda-
es seguras sobre qual o melhor tipo de derivao uri-
170
nria aps cistectomia e qual a melhor tcnica cirrgica a
ser empregada. Discusso franca sobre benefcios, riscos
e complicaes relacionados a esses procedimentos so
fundamentais para que as expectativas futuras sobre a
QV desejada no sejam superestimadas.
LEITURA RECOMENDADA
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minimum clinical recommendations for diagnosis, treat-
ment and follow-up of invasive bladder cancer. Ann Oncol.
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Urologia
Fundamental

Captulo
19 Cncer de Pnis

Antonio Carlos Lima Pompeo

 Urologia fundamental
Introduo
Cncer de pnis neoplasia rara em pases desen-
volvidos, contrariamente ao que ocorre em regies de
baixo padro socioeconmico. Nos Estados Unidos e
na Europa, carcinoma epidermoide de pnis (CEP)
representa 0,4 a 3% das neoplasias do homem,
enquanto em alguns pases da Amrica do Sul e da
frica sua ocorrncia atinge nveis muito expressivos.
Na dcada de 1980, nas regies Norte e Nordeste do
Brasil, CEP representava 16% dos tumores malignos
em homens adultos e era a terceira neoplasia mais
frequente do trato geniturinrio, superada apenas
pelos tumores de prstata e bexiga.
A prevalncia desse cncer maior na sexta d-
cada de vida, sendo pouco encontrado em jovens
e raramente na infncia. Estudos epidemiolgicos
mostram que acomete com mais frequncia indiv-
duos incircuncidados, portadores de fimose e com
ms condies de higiene e nutrio. Infeco por via linftica para linfonodos inguinais, plvicos e
certos subtipos de papilomavrus humano (HPV),
principalmente dos grupos 16 e 18, tambm tem sido
implicada na gnese tumoral, o que sugere que CEP
possa ser uma molstia sexualmente transmissvel.
Vrias entidades clnicas consideradas benignas,
como eritroplasia de Queirat, doena de Bowen,
leucoplasia, condiloma gigante ou doena de
Buschke-Lowenstein, esto relacionadas ao desen-
volvimento de neoplasia peniana e so reconhecidas
como pr-malignas.
Histopatologia
O CEP representa cerca de 95% dos tumores ma-
lignos no pnis. Outras neoplasias, como melanomas e
sarcomas, so excees. Tumores metastticos ao pnis
tambm so muito raros, havendo relatos de casos
originados na bexiga, na prstata e no retossigmoide.
Microscopicamente, CEP constitudo por clulas
escamosas e forma tumoraes exofticas ou ulceradas
que infiltram em diferentes profundidades os tecidos
vizinhos. Sua graduao histolgica estabelecida de
acordo com grau de atipia celular, nmero relativo
de mitoses e presena de pontes intercelulares,
agregados queratnicos e necrose tecidual. Com base
nesses princpios, CEPs so classificados em trs
grupos bem diferenciados: grau I, moderadamente
172
diferenciados; grau II ou mal diferenciados; grau
III. Essa classificao tem importncia prognstica.
A probabilidade de metstases linfonodais aumenta
com o grau de indiferenciao celular (25%, grau I;
50%, grau II e 80%, grau III).
Histria natural
O comportamento biolgico do CEP tende a
ser uniforme. Desenvolve-se sob a forma de leso
exoftica, superficial ou ulcerada, que pode se tornar
invasiva. Ocorre mais comumente na glande cer-
ca da metade dos casos e no prepcio, mas pode
acometer a haste peniana e o escroto. Invaso uretral
no comum, sendo encontrada apenas em casos
avanados, como ocorre com auto-amputao peniana
por necrose tecidual.
Disseminao acontece predominantemente por
periarticos. Comprometimento visceral raro, bem
como metstases por via hematognica. A progresso
da doena lenta, e pacientes no tratados em geral
morrem de complicaes, como infeco inguinal,
necrose e eroso dos vasos femorais.
Diagnstico
Paciente apresenta leso peniana com mau aspecto e
odor, resistente a tratamento local, evolutiva e muitas
vezes exsudativa, ocasionando dificuldades no con-
vvio social e interferindo na qualidade de vida. Dor
e sintomas sistmicos so incomuns na apresentao
inicial, quando 70 a 80% tm doena restrita ao p-
nis. Envolvimento dos linfonodos inguinais visto
em 10 a 30%, e somente em 1 a 3% a apresentao
acompanha-se de metstases viscerais aos pulmes,
fgado ou aos ossos.
O diagnstico diferencial se faz com outras leses
penianas com comportamento biolgico distinto.
Estadiamento
Alm de orientar o tratamento, estadiamento tu-
moral fornece informaes sobre probabilidade de cura
e sobre o prognstico. Exame fsico criterioso pode
levantar suspeita sobre infiltrao tumoral e metstase
 Cncer de Pnis

inguinal. Linfadenopatia inspeo e palpao no Quadro 1 Sistema de estadiamento TNM-2002 carcinoma

conclusivo, visto que metade desses casos no tem epidermoide de pnis
comprometimento tumoral. Por outro lado, 10 a 20% TNM Descrio
dos que no apresentam linfadenopatia tm doena
T Tumor primrio
microscpica linfonodal.
Na fase inicial, raramente identificam-se metstases TX Tumor primrio no avaliado

linfonodais. Ressonncia magntica (RM) tem mais T0 Sem evidncias de tumor

sensibilidade para isso, embora ultrassonografia (US) Tis Carcinoma in situ
e tomografia computadorizada (TC), por suas maiores
Ta Tumor verrugoso no invasivo
disponibilidades, sejam os exames mais empregados.
Linfangiografia podlica, muito utilizada no passado, T1 Tumor invade o tecido conectivo subepitelial

apresentava baixa especificidade e sensibilidade. T2 Tumor invade o corpo cavernoso ou esponjoso

Linfocintilografia dinmica com tecncio marcado T3 Tumor invade a uretra ou prstata
injetado perilesional e detectado nas regies inguinais,
T4 Tumor invade outras estruturas adjacentes
pode ser indcio de metstase, porm um exame que
ainda necessita de validao clnica. N Linfonodos regionais
Bipsias percutneas tm valor limitado em virtude NX Linfonodos no avaliados
da grande possibilidade de resultados falso-negativos.
N0 Sem metstase em linfonodos
A escolha do mtodo para avaliao de linfonodos
inguinais em portadores de CEP ainda contraditria. N1 Metstase nica em linfonodo inguinal superficial
Isso se deve dificuldade de distinguir entre proces- Metstases mltiplas ou bilaterais em linfonodos
N2
sos infecciosos e neoplsicos. Por essa razo que o inguinais superficiais
estadiamento cirrgico, por meio de linfadenectomia Metstase(s) em linfonodo(s) inguinal(is)
N3
inguinal aps tratamento da leso primria, o mais profundo(s) ou plvico(s)
empregado, embora persistam controvrsias quanto a
M Mettases a distncia
sua indicao, seu momento e sua extenso.
Os dois sistemas de estadiamento mais utilizados MX Metstase no avaliada
so TNM, da Unio Internacional Contra o Cncer MO Sem metstase a distncia
(UICC), e de Jackson (Quadros 1 e 2). TNM fornece
M0 Ausncia de metstases
estadiamento mais detalhado, porm o de Jackson
ainda utilizado com frequncia na prtica clnica. M1 Meststeses presentes

Quadro 2 Classificao de Jackson: Estadiamento do carcinoma de pnis

Estdio I: Tumor limitado glande e/ou ao prepcio

Estdio II: Tumor invade corpo cavernoso
Estdio III: Tumor com metstase(s) para linfonodo(s) inguinal(is)
Estdio IV: Tumor invade estrutura adjacente ou presena de linfonodos inoperveis ou metstase(s) a distncia

I II III IV

173
 Urologia fundamental
Tratamento
Tratamento de CEP deve ser individualizado,
baseando-se nas caractersticas da leso primria e no
estadiamento.
Leso primria: tratamento da leso peniana visa a
exrese completa do tumor com margem de segurana
de 1 a 2 cm (Figura 1).
Na penectomia parcial, a uretra deve ser secciona-
da com 1 cm a mais que os corpos cavernosos, o que
diminui os riscos de estenose e retrao. Preservao
de segmento peniano que permita atividade sexual
satisfatria sempre desejvel, desde que no com-
prometa o resultado oncolgico da operao. Extenso
da exciso depender da localizao e da dimenso do
tumor. Leso pequena no prepcio pode ser tratada
por postectomia, porm o ndice de recorrncia de
30% e o seguimento clnico obrigatrio. Tcnica
de cirurgia microgrfica de Mohs constitui opo
relatada por alguns autores para tumores de peque-
nas dimenses. Inclui remoo da leso com exame
microscpico de cada camada retirada. Embora essa
tcnica preserve a haste peniana, o tamanho da leso
constitui fator limitante para sua aplicao. Leses 2
cm ou com histologia desfavorvel apresentam alto
ndice de recidiva.
A partir dos anos 1980, uma opo ao tratamento
cirrgico de leses pequenas e superficiais, tem sido o
uso da fotorradiao com laser (laser Nd YAG, 3 a 6
mm e o CO2 < 0,1 mm). A escolha da modalidade
depende da preferncia do cirurgio, disponibilidade
Figura 1 Carcinoma epidermoide de pnis Tratamento da leso primria.
174
do material e do tamanho da leso. Tecido necrtico
produzido pela fotorradiao eliminado gradativa-
mente no perodo ps-operatrio. Radioterapia externa
pode ser oferecida a um grupo restrito de pacientes
que rejeitam o tratamento cirrgico. CEP costuma
ser resistente radioterapia e casos com boa resposta
inicial tm nveis significativos de recidiva local, sendo
frequentes as complicaes locais secundrias radia-
o, como estenose uretral, fstula urinria, fibrose dos
corpos cavernosos, edema e necrose. Por todas essas
razes, uso de radioterapia no CEP muito limitado.
Crioterapia tambm alternativa para leses pe-
quenas localizadas na extremidade peniana ou para
doentes que recusam tratamento cirrgico.
Tumores que acometem extensamente o pnis so
melhor tratados por penectomia total e uretrostomia
perineal. Para tumores mais avanados que invadem
proximalmente os corpos cavernosos e o escroto, deve-
se considerar emasculao. Essa cirurgia consiste em
penectomia total, escrotectomia e orquiectomia, que
pode ser evitada em casos selecionados. Em casos ex-
tremos, o tratamento cirrgico para controle da doena
ou para melhora da qualidade de vida pode incluir
cistoprostatectomia, resseco da parede abdominal
ou hemipelvectomia.
Poliquimioterapia neoadjuvante sistmica pode ser
aplicada excepcionalmente em casos de leses local-
mente avanadas com objetivo de preservao peniana.
Esse tratamento no mostrou resultados uniformes para
valid-lo como opo universalmente aceita.
 Cncer de Pnis

Linfonodos regionais: a cura de pacientes com neoplsica regional. Nesse procedimento, a disseco
infiltrao de linfonodos regionais est significativa- restringe-se ao tringulo formado medialmente pelo
mente comprometida. Reconhece-se que a extenso msculo adutor longo, lateralmente pelo msculo
do envolvimento linfonodal constitui o fator preditivo sartrio, superiormente pelo ligamento inguinal e
mais importante para sua sobrevida. Embora exista inferiormente pelo ngulo formado pelos msculos
tendncia ao tratamento cirrgico ou mesmo radiote- sartrio e adutor longo. A conduta que preconizamos
rpico dos linfonodos aps exciso da leso primria, a realizao sistemtica de linfadenectomia bilateral
esse tema ainda controverso pela dificuldade na superficial em todos os casos com linfonodos palpveis
avaliao clnica de seu envolvimento de maneira no ou naqueles com leso primria estdios T2-T4 e/ou
invasiva. Controvrsias versam sobre a indicao da com grau de diferenciao celular G2-G3, caracters-
cirurgia, sua tcnica e momento, lateralidade, extenso ticas de mau prognstico. Todo o material que contm
e complicaes. Estadiamento clnico desses tumores linfonodos e tecido adiposo areolar deve ser avaliado
impreciso, permitindo erros de subestadiamento, histologicamente por exame de congelao. No ha-
em exame propedutico considerado normal, ou de vendo comprometimento neoplsico, considera-se a
superestadiamento, em linfonodos palpveis. cirurgia encerrada; caso contrrio, prossegue-se com a
Essa impreciso diagnstica no teria repercusso disseco dos linfonodos profundos que acompanham
se as tcnicas cirrgicas de linfadenectomia tivessem os vasos femorais. O comprometimento deles define
ndices aceitveis de complicaes ps-operatrias. doena avanada grave e deve ser tratada com quimiote-
Dessa forma, apesar de seu eventual papel teraputi- rapia sistmica adjuvante. Em raros casos de infiltrao
co, seu emprego em pacientes com regies inguinais macia de linfonodos profundos, prteses vasculares em
normais no tem sido universalmente recomendado, substituio a segmentos dos vasos femorais podem ser
dando lugar observao vigilante. empregadas para diminuir os riscos de infiltrao destes
Linfadenectomias menos extensas tm sido re- pelo tumor e as complicaes hemorrgicas.
comendadas com menores ndices de complicaes, Ainda objetivando diminuir as complicaes cut-
porm com questionvel eficincia. Destas, explorao neas da linfadenectomia inguinal, temos realizado esse
dos linfonodos sentinela (Cabanas), que acreditava-se procedimento por via videoendoscpica. Os resultados
serem sempre os primeiros locais de comprometimento iniciais com essa tcnica so animadores, revelando
metasttico se no mostrassem infiltrao, dispensaria grande potencial.
disseco complementar. Essa conduta tem sido objeto Comprometimento macio de linfonodos regionais
de crticas, pois h relatos de casos de pacientes com associa-se a cerca de 30% de doena ganglionar plvica
linfonodos sentinela histologicamente negativos, que (N3) e nessas condies, embora existam controvr-
desenvolveram metstases inguinais alguns meses aps sias, acreditamos que a quimioterapia tenha indicao
o procedimento. preferencial sobre linfadenectomia plvica.
Linfadenectomia inguinal modificada, proposta O grupo de pacientes considerado ideal para se-
por Catalona, outra tcnica que visa minimizar guimento clnico sem realizao de linfadenectomia
complicaes e tem como objetivo explorar apenas aquele com leso primria Tis ou TI-Gl, cujos linfo-
as reas linfticas mais acometidas que, superficial- nodos inguinais no sejam palpveis. Classicamente,
mente, correspondem ao quadrante spero-medial o momento da linfadenectomia de quatro a seis
da classificao de Rouvire e no plano profundo, aos semanas aps tratamento da leso peniana, perodo no
linfonodos mediais e laterais veia femoral. Nos casos qual o paciente submetido a antibioticoterapia, be-
com limitada infiltrao tumoral mantm-se a veia nfica nos casos de leso primria ulcerada e infectada,
safena para diminuir o edema dos membros inferiores com propsito de reduzir as complicaes cirrgicas
no ps-operatrio. inguinais. Entretanto, casos de leso primria peque-
Linfadenectomia inguinal superficial convencional, na e limpa permitem cirurgia desta e dos linfonodos
embora tenha maior potencial de complicaes locais, inguinais no mesmo tempo operatrio.
apresenta menor risco de resultado falso-negativo e Tratamento radioterpico das regies inguinais preco-
recomendada nos casos com suspeita de infiltrao nizado no passado est em desuso, visto que toleram mal

175
 Urologia fundamental
as doses necessrias de radiao, pelos riscos de linfedema,
ulceraes e de necrose. Radioterapia inguinal profiltica
parece no alterar o curso da doena e compromete a ava-
liao clnica dessa regio, inclusive aumentando os riscos
cirrgicos de pacientes que necessitem de linfadenectomia
subsequente. Quando utilizada com inteno curativa em
pacientes com metstases linfonodais, apresenta resultados
Figura 2 Carcinoma epidermoide de pnis Tratamento complementar da leso primria.
Tumores metastticos
Pacientes com metstases a distncia devem ser tratados
com medidas sistmicas aps exrese cirrgica da leso
primria com finalidade paliativa ou mesmo higinica. No
h consenso sobre o melhor momento para se empregar
quimioterapia neoadjuvante, adjuvante, complementar ou
de salvamento nem sobre o regime ideal de medicamentos.
Nossa experincia com a associao mitomicina C,
176
inferiores aos da linfadenectomia. Seu uso adjuvante ou
neoadjuvante tem sido proposto, mas o pequeno nmero
de pacientes tratados no permite concluses, e a mor-
bidade faz com que seu emprego clnico seja restringido.
Radioterapia inguinal raramente deve ser empregada
como tratamento paliativo em pacientes com linfonodos
inoperveis (Figura 2).
metrotrexato, bleomicina e cisplatina, mas sem respostas
uniformes. Raramente observam-se respostas completas
e duradouras, e; respostas parciais ocorrem em menos de
40% dos casos. Comprometimento de linfonodos plvi-
cos traduz doena avanada e linfadenectomia plvica tem
indicao inconsistente, pois aparentemente no agrega
sobrevida. Quimioterapia sistmica deve ser considerada
nesses casos.

Tabela 1 Seguimento recomendado para pacientes portadores de carcinoma epidermoide de pnis
Conduta
PROPEDUTICA
1 ao 2 ano | 4 em 4 meses
Exame fsico + +
Laboratrio + +
US inguinal Se suspeita clnica
US de abdome + +
CT abdominal Se suspeita na US
RX de trax Alternadamente
Cintilografia ssea Se dor ssea
Prognstico
Nos estdios iniciais da doena o prognstico bom,
obtendo-se cura na maioria dos casos. O fator progns-
tico mais importante de CEP o comprometimento
linfonodal regional. Sobrevida de cinco anos em pacien-
tes com infiltrao linftica inguinal (N2) varia de 20 a
50%, porm 80% daqueles cuja linfadenectomia detecta
molstia mnima (Nl) alcanam essa sobrevida. Pacientes
com acometimento plvico (N3) ou com metstases a
distncia (Ml) raramente sobrevivem por cinco anos.
Quanto sexualidade, em indivduos previamente
potentes, nos quais se preservou haste peniana 4 cm,
observamos que a maioria manteve capacidade de pe-
netrao.
HPV ou p53 mutado associa-se maior agressividade
biolgica e o seguimento clnico deve considerar esses
fatores quando houver disponibilidade de testes para
sua deteco.
Preveno
H muito tempo associa-se m higiene genital ao
desenvolvimento de CEP. Dificuldade de exposio
da glande, balanopostite de repetio e infeco pelo
HPV so consideradas situaes predisponentes e, nesse
contexto, postectomia tem expressivo papel preventivo.
Recentemente, observou-se forte associao entre taba-
gismo e CEP, com incidncia desse tumor quase cinco
vezes mais alta entre fumantes, o que tambm justifica
uma poltica de combate ao fumo.
Cncer de Pnis
Intervalo de tempo
2 ao 5 ano | 6 em 6 meses >5 ano | anual
+
+
Se suspeita clnica Se suspeita clnica
+
Se suspeita na US Se suspeita na US
Alternadamente +
Se dor ssea Se dor ssea
Seguimento
Seguimento dos pacientes tratados, apesar de seguir
um padro bsico, deve ser individualizado, baseado
no estadiamento e no grau histolgico do tumor
(Tabela 1).
Leitura recomendada
1. Pompeo ACL, Heyns CF, Abrams P (eds). Penile Cancer. Montreal:
Socit Internationale dUrologie (SIU); 2009.
2. Pompeo ACL, Wroclawski ER, Sadi MV. Algoritmos em Uro-
Oncologia. Rio de Janeiro: Elsevier; 2007.
3. Tobias-Machado M, Tavares A, Molina Jr WR, Zambon JP, Medina
JA, Forseto PH Jr et al. Videoendoscopic inguinal lymphade-
nectomy (VEIL): initial case report and comparison with open
radical procedure. Arch Esp Urol. 2006;59:849-52.
4. Hegarty PK, Kayes O, Freeman A, Christopher N, Ralph DJ.,
Minhas S. A prospective study of 100 cases of penile cancer
managed according to European Association of Urology guide-
lines. BJU Int. 2006;98:526-31.
5. Kroon BK, Valdes Olmos RA, van Tinteren H, Nieweg OE,
Horenblas S. Reproducibility of lymphoscintigraphy for lym-
phatic mapping in patients with penile carcinoma. J Urol.
2005;174:2214-7.
6. Pompeo AC. Extended lymphadenectomy in penile cancer. Can
J Urol. 2005;2:30-6.
7. Lynch BF, Pettaway CA. Tumors of the penis. In: Walsh PC, Retik
AB, Vaughan Jr ED, Wein AJ, Kavoussi LR (eds). Campbells
Urology. 8. ed. Philadelphia: Saunders; 2002. p.2945-82.
8. Cubilla AL, Reuter V, Velazquez E, Piris A, Saito S, Young RH.
Histologic classification of penile carcinoma and its relation
to outcome in 61 patients with primary resection. Int J Surg
Pathol. 2001;9:111-20.
9. Agrawal A, Pai D, Ananthakrishnan N, Smile SR, Ratnakar C. The
histological extent of the local spread of carcinoma of the penis
and its therapeutic implications. BJU Int. 2000;85:299-301.
10. Brunini R. Cncer no Brasil: dados histopatolgicos 1976-80:
resultados. Rio de Janeiro: Campanha Nacional de Combate
ao Cncer, Ministrio da Sade; 1982.
177
 Urologia fundamental

178
Urologia
Fundamental

Captulo
20 Cncer de Testculo

Eliney Ferreira Faria

Celso Heitor de Freitas Jnior
 Urologia fundamental
INTRODUO
Neoplasia maligna de testculo doena rara,
com prevalncia global de 1 a 2%. a neoplasia
mais comum em homens jovens (15 a 35 anos de
idade) e associa-se a elevadas taxas de cura com tra-
tamento multimodal, atingindo at 96% de sucesso.
Incidncia de cncer de testculo tem aumentado
nos ltimos 40 anos, principalmente em naes
industrializadas com elevada densidade populacio-
nal. Abordaremos de maneira objetiva os principais
aspectos da neoplasia maligna testicular.
EPIDEMIOLOGIA
Incidncia de cncer de testculo varia de acordo
com a regio estudada. Nos pases escandinavos
esto as maiores taxas: 5,3; 9,2 e 9,6/100 mil
habitantes na Sucia, na Dinamarca e na Norue-
ga, respectivamente. H cerca de 30 anos, esses
pases apresentavam incidncia menores: 3,1; 7,0
e 4,5/100 mil habitantes respectivamente, o que
comprova aumento no nmero de novos casos de
neoplasia testicular em pases ocidentais. Em 1975,
os Estados Unidos apresentavam incidncia de
3,7/100 mil habitantes e segundo dados do SEER
(Surveillance, Epidemiology and End Results), esse
nmero aumentou para 5,7/100 mil habitantes
em 2001. No Brasil, a incidncia de 2,2/100 mil
habitantes.
Alm da variabilidade geogrfica, os dados
acima revelam que a raa branca (caucasiana) tem
maior risco de desenvolver esse tipo de cncer.
Tumores de clulas germinativas correspondem a
95% das neoplasias testiculares, sendo subdividi-
dos em seminomatosos e no seminomatosos de
acordo com suas caractersticas histopatolgicas.
Seminomas so mais frequentes, totalizando 50%
das neoplasias de clulas germinativas.
Idade mdia no diagnstico de 34 anos,
sendo que 76% dos casos ocorrem dos 20 aos 44
anos. A maioria dos tumores seminomatosos so
diagnosticados dos 30 a 40 anos, enquanto que os
no-seminomatosos, entre 20 a 30 anos de idade.
O nmero de homens com diagnstico de cncer
testicular com menos de 50 anos de idade tem
aumentado nos ltimos 30 anos.
180
Ocorrncia de tumores testiculares em crianas
e adolescentes rara (0,5 a 2/100 mil), principal-
mente antes dos 13 anos de idade. Em crianas,
tumores de saco vitelino e teratomas so os subtipos
mais comumente encontrados, mas leses benignas
(principalmente csticas) podem corresponder a
at 77% dos casos. Aps a puberdade, o ndice de
tumores benignos decresce para 38% e o carcinoma
embrionrio torna-se o subtipo mais comum.
Nos idosos, os tumores de clulas germinati-
vas (principalmente seminomas) correspondem a
apenas 20% da totalidade de neoplasias testicula-
res. Linfoma o tumor que mais afeta os homens
acima de 60 anos, sendo geralmente de alto grau e
comportamento agressivo. O restante compreende
principalmente sarcomas, mesoteliomas, tumores de
cordo espermtico e metstases.
FATORES DE RISCO
Fatores de risco para desenvolvimento de cn-
cer de testculo so criptorquidia, antecedente de
tumor testicular contralateral, histria familiar e
infertilidade ou subfertilidade. Outros fatores, como
microlitase testicular, vasectomia, trauma escrotal
e/ou testicular, hrnia inguinal e tabagismo so
apontados como de risco. No entanto, vrios estudos
conflitantes no mostraram relao direta entre esses
eventos e o risco de neoplasia testicular.
Criptorquidia
Criptorquidia a malformao genital mais co-
mum na infncia, em que o testculo no descido
pode situar-se em diferentes locais do canal inguinal.
Quando o testculo no se encontra no canal inguinal,
denominado de ectpico, sendo que a cavidade ab-
dominal o principal stio dessa malformao. Sries
antigas relacionavam criptorquidismo a um risco at
40 vezes maior de cncer testicular. Estudos recentes
e mais criteriosos confirmaram essa correlao, porm
numa razo um pouco menor: 4 a 8 vezes. Esses dados
referem-se ao risco de desenvolvimento de tumor no
testculo ipsilateral ao criptorquidismo.
H duas teorias que tentam explicar a carci-
nognese do criptorquidismo: teoria in tero, que

considera testculo no-descendente e neoplasia
testicular como produtos da mesma informao ge-
ntica, e; teoria da posio, em que a m localizao testculo evidencia a concordncia da transmisso
testicular predispe ao de fatores ambientais,
como temperatura inadequada e mecanismos autoi-
munes, que provocam degenerao carcinomatosa.
O mais provvel que ocorra interao desses dois
mecanismos na carcinognese associada ao testculo
criptorqudico.
O papel da orquidopexia na preveno do cn-
cer testicular tambm controverso. Quanto mais
precoce o tratamento cirrgico, maior a probabili-
dade de preveno da neoplasia. Quando se realiza
orquidopexia at o incio da puberdade (antes dos
11 anos de idade ou no mximo at aos 13), o risco
de cncer de testculo 2,23 vezes mais elevado
comparado populao sem criptorquidia. Aps os
13 anos, a orquidopexia mostra-se menos eficiente
e o risco de aparecimento de cncer alcana 3,5 a 6
vezes o da populao geral.
A possibilidade de aparecimento de tumor no
testculo contralateral em pacientes portadores de
criptorquidia discutvel. Dados recentes estimam
que a probabilidade seria de 1 a 2%, muito seme-
lhante da populao geral.
Tumor testicular contralateral
Antecedente de cncer testicular fator de risco
aceito para desenvolvimento de neoplasia no test-
culo inicialmente sem doena. Estudos realizados
em pases escandinavos e nos EUA mostraram
essa relao. Na Dinamarca, o risco relativo foi
de 24,5 a 27,5 vezes comparado populao sem
antecedentes de neoplasia testicular. Nos EUA, o
risco foi 12,4 vezes maior de desenvolvimento de
tumor no testculo contralateral. Risco acumulado
em 15 anos foi de 1,9% e de 5% nos EUA e na
Dinamarca, respectivamente. Quanto mais precoce
o surgimento de cncer testicular, maior a probabi-
lidade de acometimento de testculo contralateral.
Pacientes portadores de seminoma e diagnosticados
com menos de 30 anos, tiveram 2,4 a 4,8 vezes
maior incidncia de tumor testicular contralateral
na comparao com aqueles em quem a doena
manifestou-se aps os 30 anos.
Cncer de Testculo
Histria familiar
Avaliao familiar de portadores de cncer de
gentico-hereditria da neoplasia. Filhos de pais com
diagnstico de tumor testicular tm risco quatro vezes
mais alto de desenvolverem a doena. Quando ana-
lisamos irmos de portadores de cncer de testculo,
essa proporo sobe para oito vezes. Estudos tambm
mostram que indivduos naturais de regies com ele-
vada prevalncia de cncer testicular no perdem esse
potencial carcinognico quando migram para reas de
baixa prevalncia. O contrrio tambm verdadeiro:
homens suecos que migraram para a Dinamarca (pas
com uma das maiores taxas de neoplasia testicular)
mantiveram o mesmo risco relativo de ocorrncia de
cncer de testculo registrado em seu pas de origem.
Infertilidade
Paralelamente ao aumento na incidncia de cncer
de testculo, observa-se aumento nas taxas de infertili-
dade e de subfertilidade nos pases ocidentais. Alguns
autores relatam que homens infrteis com espermo-
gramas alterados tem cerca de 20 vezes mais possi-
bilidades de desenvolverem tumor testicular do que
indivduos da populao geral. Uma das dvidas dos
investigadores o papel da infertilidade na carcinog-
nese testicular. A teoria da superexposio estrognica
(in tero) tem sido avaliada com estudos clnicos e seus
resultados so controversos, mas h documentao de
maior ndice de neoplasia testicular em filhos de mes
expostas a estrogenioterapia na gestao, associada
alteraes dos parmetros do espermograma.
CLASSIFICAO
HISTOPATOLGICA
Tumores de testculo apresentam uma diversidade
de tipos e de subtipos histopatolgicos, fundamen-
tais para definio do tratamento e do seguimento,
associados aos estadiamentos clnico e laboratorial.
Tumores de clulas germinativas derivam de clulas
pluripotenciais do epitlio germinativo testicular,
podendo originar uma gama de tipos histolgicos.
A classificao mais utilizada e aceita foi a elaborada
pela Organizao Mundial de Sade (OMS) em 2004
(Quadro 1).
181
 Urologia fundamental

Quadro 1 Classificao histopatolgica dos tumores de

ESTADIAMENTO
testculo OMS 2004 (modificada) Estadiamento de cncer de testculo realizado
atravs da anlise de dados anatomopatolgicos da
Tumores de clulas germinativas
orquiectomia, estudos de imagem (principalmente
Neoplasia de clulas germinativas intratubular tomografia computadorizada [TC]) e resultados
(carcinoma in situ) da dosagem dos marcadores tumorais sricos ps-
orquiectomia. Na avaliao inicial com mtodos de
Tumores de tipo histolgico nico (puros)
Seminoma imagem, deve-se realizar TC de trax, abdome e de
Seminoma com clulas sinciciotrofoblsticas (anaplsico) pelve. TC de crnio e/ou cintilografia ssea dependem
Seminoma espermatoctico da correlao com dados clnicos sugestivos de mets-
Seminoma espermatoctico com sarcoma
Carcinoma embrionrio tases no sistema nervoso central e/ou no esqueleto,
Tumor de saco vitelino respectivamente. Dosagem srica de alfafetoprotena,
beta-HCG e de desidrogenase lctica tem importncia
Tumores trofoblsticos para avaliao da resposta ao tratamento inicial (or-
Coriocarcinoma
Neoplasias trofoblsticas no-coriocarcinomas quiectomia), sendo fundamental para estratificao
Coriocarcinoma monofsico da neoplasia testicular em grupos de risco.
Tumor trofoblstico de stio placentrio Sistema de estadiamento atualmente recomendado
Teratoma o do TNMS 2010 (Tabela 1), elaborado pela Inter-
Maduro national Union Agains Cancer (UICC). A Tabela 2 re-
Imaturo presenta o estadiamento clnico-oncolgico agrupado.
Maligno
Variantes monodrmicas (carcinoide e neuroectodrmica) Estratificao da neoplasia testicular (tumores de
clulas germinativas) em grupos de risco tem como
Tumores mistos (com mais de um tipo histolgico)
objetivo avaliar o prognstico dos pacientes acome-
Carcinoma embrionrio e teratoma
Seminoma e teratoma tidos por esse tipo de cncer, referente ao risco de
Coriocarcinoma, teratoma e carcinoma embrionrio recorrncia tumoral e ocorrncia de metstases a dis-
Outros tncia. Esse critrio foi elaborado pelo International
Tumores do estroma gonadal/cordo espermtico Germ Cell Cancer Collaborative Group (IGCCCG)
com base na classificao histopatolgica dos tumo-
Tumor de clulas de Leydig
res e seus comportamentos biolgicos, ajustada ao
Tumor de clulas de Sertoli
Tumor de clulas granulosas estadiamento TNMS (Tabela 3).
Tumor de clulas da teca
Indiferenciados
Mistos

Tumores mistos de clulas germinativas e estroma gonadal

TRATAMENTO
Gonadoblastoma Seminomas
Tratamento de rotina consiste na orquiectomia ra-
Miscelnea
dical. Linfadenectomia retroperitoneal (LDNRP) no
Sarcoma recomendada para seminomas por causa da elevada
Tumor carcinoide incidncia de recidiva local. A Tabela 4 mostra trata-
Mesotelioma maligno
mento adjuvante dos seminomas.
Tumor de linhagem linftica
No seminomas
Tumor de ducto e rete testis Terapia primria de tumores no seminomatosos
Metstases
tambm orquiectomia radical; tratamento adjuvante
mostrado na Tabela 5.

182
 Cncer de Testculo

Tabela 1 Estadiamento TNMS 2010 (no modificado de 2002)

Estdio TNMS Descrio

Tumor primrio (pT) Ps-orquiectomia radical
pTx Tumor no avaliado. Em caso de no realizao de orquiectomia, utilizar cTx
pT0 Sem evidncia de tumor primrio
pTis Neoplasia de clulas germinativas intratubular (carcinoma in situ)
Tumor limitado ao testculo e ao epiddimo sem invaso vascular ou linftica; tumor pode invadir a tnica
pT1
albugnea, mas no a tnica vaginal
pT2 Tumor limitado ao testculo e ao epiddimo com invaso vascular ou linftica ou extenso at a tnica vaginal
pT3 Tumor invade o cordo espermtico
pT4 Tumor invade o escroto
Linfonodos regionais (N)
Avaliao clnica
Nx Linfonodos no avaliados
N0 Ausncia de metstases em linfonodos retroperitoneais
N1 Metstase linfonodal menor ou igual a 2 cm
N2 Metstase linfonodal maior que 2 cm e menor ou igual a 5 cm
N3 Metstase linfonodal maior que 5 cm
Avaliao patolgica
(ps-linfadenectomia)
pN0 Ausncia de metstases em linfonodos retroperitoneais
pN1 Metstases em 5 ou menos linfonodos com at 2 cm
Metstases em mais de 5 linfonodos menores que 2 cm ou em menos de 5 linfonodos com dimetro entre
pN2
2 e 5 cm ou evidncia de extenso extragonadal
pN3 Metstases em linfonodos maiores que 5 cm
Metstases a distncia (M)
Mx Metstases a distncia no avaliadas
M0 Ausncia de metstases a distncia
M1 Metstases a distncia
M1a Metstases pulmonares ou em linfonodos no regionais
M1b Metstases em outros locais
Marcadores tumorais sricos (S)
Sx Marcadores no disponveis ou no realizados
S0 Marcadores dentro da normalidade
S1 DHL <1,5 vezes o VN, beta-HCH <5.000 UI/L e alfafetoprotena <4.000 ng/ml
S2 DHL 1,5-10 vezes o VN, beta-HCG entre 5.000-50.000 UI/L ou alfafetoprotena entre 1.000-10.000 ng/ml
S3 DHL >10 vezes o VN, beta-HCG >50.000 UI/L ou alfafetoprotena >10.000 ng/ml
*VN = valor normal; DHL = desidrogenase lctica.

183
 Urologia fundamental

Tabela 2 Estadiamento TNMS agrupado (UICC)

Estdio T N M S
0 pTis N0 M0 S0
I pT1-4 N0 M0 Sx
Ia pT1 N0 M0 S0
Ib pT2-4 N0 M0 S0
Is Qualquer T N0 M0 S1-3
II Qualquer T N1-3 M0 Sx
IIa Qualquer T N1 M0 S0-1
IIb Qualquer T N2 M0 S0-1
IIc Qualquer T N3 M0 S0-1
Qualquer T Qualquer N M1 Sx
III Qualquer T Qualquer N M1a S0-1
IIIa Qualquer T N1-3 M0 S2
IIIb Qualquer N M1a S2
Qualquer T N1-3 M0 S3
IIIc Qualquer T Qualquer N M1a S3
Qualquer T Qualquer N M1b Qualquer S

Tabela 3 Estratificao de risco prognstico para cncer de testculo (IGCCCG, 1997)

Tumores com bom prognstico

Seminomas No seminomas
Qualquer stio primrio Tumor primrio testicular/retroperitoneal
Sem metstase viscerais extrapulmonares Sem metstase viscerais extrapulmonares
Alfafetoprotena normal Alfafetoprotena <1.000 ng/ml
Qualquer valor de beta-HCG Beta-HCG <5.000 UI/L
Qualquer valor de DHL DHL <1,5 vezes VN
SLD em 5 anos = 82% SLD em 5 anos = 89%
Sobrevida em 5 anos = 86% Sobrevida em 5 anos = 92%
90% dos casos 56% dos casos
Tumores com prognstico intermedirio
Seminomas No seminomas
Qualquer stio primrio Tumor primrio testicular/retroperitoneal
Metstase viscerais extrapulmonares Sem metstase viscerais extrapulmonares
Alfafetoprotena normal Alfafetoprotena entre 1.000 e 10.000 ng/ml
Qualquer valor de beta-HCG Beta-HCG entre 5.000 e 50.000 UI/L
Qualquer valor de DHL DHL >1,5 e <10 vezes VN
SLD em 5 anos = 67% SLD em 5 anos = 75%
Sobrevida em 5 anos = 75% Sobrevida em 5 anos = 80%
10% dos casos 28% dos casos
Tumores de mau prognstico
Seminomas No seminomas
Tumor primrio mediastinal
Metstase viscerais extrapulmonares
No existem tumores com mau prognstico Alfafetoprotena >10.000 ng/dl
Beta-HCG >50.000 UI/L
DHL >10 vezes o VN
SLD em 5 anos = 41%
Sobrevida em 5 anos = 48%
16% dos casos
*VN = valor normal; DHL = desidrogenase lctica ; SLD = sobrevida livre de doena.

184

Tabela 4 Tratamento adjuvante dos tumores seminomatosos
Estdio Observao vigilante
- Para casos de baixo risco e seguimento
confivel
- Tumores >4 cm e com invaso da rede
testis tem mais alto risco de metstases
ocultas
Vantagens
- Evita complicaes tardias das terapias
adjuvantes
- Evita tratamentos desnecessrios em
cerca de 90% dos pacientes de baixo risco
I - Em caso de recorrncia, o tratamento
de resgate com RDT ou QT com alta
taxa de cura.
Desvantagens
- Mesmo aps estadiamento adequado 15
a 20% podem ter metstases subclnicas
- Seguimento deve ser longo (> 5 anos)
- Possibilidade de recorrncias tardias
- Custos mais elevados com seguimento
- Perda do acompanhamento
IIa e IIb
(baixo
volume)
IIc e III
IV
RDT: radioterapia; QT: quimioterapia; BEP: bleomicina, etoposide e cisplatina; OR: orquiectomia radical.
RDT
- Seminomas so radiossen-
sveis
- Utilizada para pacientes com
tumores de alto risco ou segui-
mento no confivel
Vantagens
- Taxa de cura >95%
- QT de resgate com alto ndice
de cura
Desvantagens
- Tratamento desnecessrio de
70% dos casos
- Pode causar infertilidade (bem
menor para esquemas de RDT
atuais)
- Pode predispor a segunda
neoplasia maligna
- Considerada boa alternativa
e recomenda-se administrao
nos linfonodos para-articos e
ilacos homolaterais
Vantagens
- Bom prognstico
- Sucesso no tratamento (85
a 95%)
- Boa resposta no resgate com
QT (BEP)
Desvantagens
- Pode causar infertilidade (bem
menor para esquemas de RDT
atuais)
- Pode provocar segunda neo-
plasia maligna
Cncer de Testculo
QT
- Ultimamente, observa-se crescente prefe-
rncia por QT adjuvante
Vantagens
- Dose nica de carboplatina com menos
toxicidade e resultados semelhantes
- Nas recorrncias, grande ndice de cura com
QT tradicional (BEP)
Desvantagens
- Tratamento desnecessrio para maioria dos
pacientes
- Toxicidade da QT
- Risco de complicaes tardias: sndrome
metablica, doenas cardiovasculares e de-
senvolvimento de segundo tumor
- Indicada para pacientes de alto risco
Vantagens
- QT primria tem elevadas taxas de cura
Desvantagens
- Toxicidade da QT
- Risco de complicaes tardias: sndrome
metablica, doenas cardiovasculares e de-
senvolvimento de segundo tumor
- Tratamento clssico QT primria (resposta
completa de 70 a 90%)
- Em baixo risco utilizam-se 4 ciclos de eto-
poside e cisplatina (EP) ou 3 ciclos de BEP
- Em alto risco e intermedirio podem ser
utilizados 4 ciclos de BEP
- Tratamento clssico QT primria
- Caso haja necessidade, QT de segunda e
terceira linhas com opo de altas doses asso-
ciadas a transplante autlogo de medula ssea
185
 Urologia fundamental
Tabela 5 Tratamento adjuvante de tumores no seminomatosos
Estdio Observao Vigilante
- Mais indicado para tumores de
baixo risco (recorrncia de 20%)
- 80% das recorrncias ocorrem no
primeiro ano e 12% no segundo ano
- Tumores de baixo risco (sem inva-
so linfovascular e com carcinoma
embrionrio 40% no tumor pri-
mrio) e com seguimento confivel
Vantagens
- Evita tratamento desnecessrio
em pelo menos 50% dos casos de
baixo risco
I - Em casos de recorrncia (elevao
(Em torno de marcadores ou evidncias radio-
de 30% tem lgicas de tumor), apresenta-se com
micrometstases doena de baixo volume e de bom
subclnicas aps prognstico
- Sobrevida de 99% se necessrio
OR)
QT de resgate
Desvantagens
- 20 a 30% dos pacientes esto em
estdio II (subclnicos)
- Necessidade de longo seguimento
rigoroso
- Custos mais elevados no segui-
mento
- 35% das recidivas tm marcadores
sricos normais
Se for utilizada essa opo, o pa-
ciente necessita de seguimento com
IIa marcadores sricos e imagem aps
6 semanas para verificar se houve
crescimento da leso
IIb e III
IV
RDT: radioterapia; QT: quimioterapia; BEP: bleomicina, etoposide e cisplatina; OR: orquiectomia radical; LDNRP: linfadenectomia
retroperitoneal.
186
QT
- Prefervel para alto risco em
que recorrncia em torno
de 50%
Vantagens
- Pode-se utilizar apenas 2
ciclos QT (PEB)
Desvantagens
- Tratamento desnecessrio em
70% dos pacientes
- Tratamento desnecessrio em
50% se considerados apenas os
de alto risco
- Toxicidade da QT
- Complicaes tardias, como
sndrome metablica e maior
incidncia de doenas cardio-
vasculares e neoplasia maligna
- QT primria indicada Tratamento adjuvante clssico a LDNRP
quando persistir marcadores
tumorais elevados aps OR
- Opo nos casos de tumores
de alto risco
- QT primria o tratamento
padro. Tratamento desses
pacientes depende de fatores
prognsticos e da histologia
do tumor primrio
- So utilizados vrios es-
quemas de QT baseados em
cisplatina com 3 ou 4 ciclos
- Tratamento clssico a QT
primria (resposta completa
de 70 a 90%)
- Em baixo risco utiliza-
se 4 ciclos de etoposide e
cisplatina (EP) ou 3 ciclos
de BEP
- Caso haja necessidade,
QT de segunda e terceira
linhas com opo de altas
doses associado a transplante
autlogo de medula ssea
LDNRP
LDNRP seletiva (preserva ejaculao em qua-
se 100% dos casos) o tratamento adjuvante
clssico para pacientes com tumores de alto
risco ou no confiveis para seguimento, se
normalizados os marcadores tumorais.
Pode ser realizada por via aberta ou lapa-
roscpica.
Se os marcadores permanecerem elevados
aps OR, o tratamento padro a QT, sendo
ento contraindicada a linfadenectomia
Com linfonodos suspeitos nos exames
de imagem a LDNRP deve ser bilateral e
completa.
Em caso de linfonodos positivos (pN2-3),
indica-se tratamento complementar com
quimioterapia (BEP ou EP)
Vantagens
- Adequado estadiamento de retroperitneo
- Estadiamento e a nica maneira de tratar
teratoma, alm de curar de 60 a 81% dos
pacientes em estdio II (subestadiados em I)
- Nos pacientes submetidos a LDNRP, a re-
corrncia tumoral local rara (1% ou menos)
- Reduz custos com imagem
Desvantagens
- Ejaculao retrgrada
- No trata metstases oculta a distncia, prin-
cipalmente nos pulmes (at 10% dos casos)
bilateral. Se houver linfonodos positivos,
QT adjuvante deve complementar a tera-
pia, pois reduz muito a recorrncia tumoral
- Tratamento desses pacientes depende
de fatores prognsticos e da histologia do
tumor primrio
- Pode ser usada em casos de teratoma
na OR

MASSAS RESIDUAIS
PS-QUIMIOTERAPIA
Deteco de massa residual se faz geralmente por
mtodos de imagem. O importante tentar predizer
clinicamente se existe doena em atividade, teratoma
ou fibrose residual ps-quimioterapia. Os mtodos
utilizados para isso incluem estadiamento inicial,
resposta ao tratamento e avaliao por exames de
imagem. PET-CT tem sido til na avaliao de
massas residuais ps-quimioterapia observadas na
tomografia convencional.
Vrios estudos mostram a importncia da res-
seco de massas residuais ps-quimioterapia para
tumores no seminomatosos. exceo de casos
selecionados, a normalizao de valores de marcado-
res tumorais pr-requisito para resseco. Quando
a indicao for de cirurgia, todos os stios devem
ser abordados se houver possibilidade de resseco
(retroperitnio, trax, pescoo etc). Quando h
reduo volumtrica da massa retroperitoneal em
torno de 90%, em geral no se observam clulas
germinativas viveis ou teratoma na massa retirada.
Associado ao seu papel inicialmente teraputico,
LDNRP ps-quimioterapia em pacientes com tumo-
res de clulas germinativas fornece dados essenciais
ao prognstico e ao manejo futuro.
Na LDNRP as tcnicas de preservao de feixe
nervoso (nerve-sparing technique), que preservam
o mecanismo ejaculatrio em at 95% dos casos,
podem ser utilizadas na abordagem inicial do tra-
tamento, ou na massa residual ps-quimioterapia,
dependendo das circunstncias clnicas e daquelas
encontradas no campo intraoperatrio. Com o
advento da cirurgia laparoscpica, inmeras pu-
blicaes avaliaram o papel e a efetividade da via
minimamente invasiva na disseco linfonodal do
retroperitneo nos tumores de testculo.
Incidncia de tumor vivel na massa ressecada
do retroperitneo varia de 5 a 15%, e as taxas de
teratoma de 25 a 60%, de acordo com volume tu-
moral pr-tratamento, histologia do tumor primrio
e esquemas quimioterpicos administrados antes da
cirurgia, sendo o restante apenas fibrose. .
O potencial biolgico do teratoma imprevisvel,
apesar de seu aspecto benigno histologia. Existem
benefcios significativos em sua completa resseco,
Cncer de Testculo
pois quimioterapia e radioterapia so relativamente
ineficazes. Crescimento indolente do teratoma, co-
nhecido como sndrome do teratoma em crescimen-
to, pode comprometer a funcionalidade de outros
rgos devido a invaso ou obstruo de estruturas
locais, como vasos sanguneos e ureteres. Conside-
rando que a sobrevida global depende da resseco
completa da massa residual, fica bvio que existem
vantagens cirrgicas na abordagem dessa entidade
histopatolgica em suas mais reduzidas dimenses.
Foram identificados trs variveis independentes
relacionadas sobrevida aps linfadenectomia do
retroperitneo: resseco completa, classificao
histolgica favorvel na classificao internacional
de tumores germinativos e menos de 10% de clulas
malignas viveis no espcime ressecado.
Quimioterapia ps-operatria adicional beneficia
pacientes com apenas uma das trs variveis acima
e parece no beneficiar queles sem nenhuma ou
com mais de uma.
Grupo de pacientes com doena irressecvel,
margens positivas ou marcadores alterados, devem
ser considerados candidatos terapia de resgate
utilizando-se novos agentes quimioterpicos e
cursos mais prolongados de quimioterapia. Aproxi-
madamente dois teros dos pacientes tratados com
quimioterapia aps resseco completa da massa re-
sidual permanecem livres de doena no seguimento.
Pacientes com necrose ou com teratoma ressecados
com LDNRP tm risco de recidiva local entre 5
a 10%; em caso de teratoma. Esse achado sugere
resseco incompleta ou focos de doena residual
de potencial biolgico indeterminado, entretanto
quimioterapia adicional ps-operatria no indi-
cada rotineiramente nesses casos.
No existe consenso em relao conduta te-
raputica no seminoma puro com massa residual
ps-quimioterapia. Devemos salientar dois fatos de
extrema relevncia na avaliao desses pacientes: 1)
diferentemente dos tumores no seminomatosos,
teratoma na massa residual do seminoma extrema-
mente rara e, 2) taxas de morbidade perioperatria
so superiores quelas dos tumores no seminoma-
tosos, sendo o procedimento cirrgico considerado
desafiador.
A proposta de cirurgia para pacientes com massa
residual deve sempre ter como objetivo principal a
187
 Urologia fundamental
ausncia de neoplasia residual, mesmo naqueles com
doena em vrios stios. Essa abordagem radical mos-
trou, ao longo dos anos, morbidade aceitvel, associa-
da ao aumento da sobrevida global desses pacientes.
RELAO
ANATOMOPATOLGICO
VERSUS PROGNSTICO
Anlise anatomopatolgica deve ser detalhista.
Devem ser descritos lado, tamanho do tumor, inva-
so do epiddimo e da rete testis, cordo espermtico,
tnica vaginali e albugnea. Cotos proximal e distal
do cordo tambm devem ser analisados. Em caso
de dvida, marcadores imuno-histoqumicos podem
ser utilizados.
Os itens da patologia relacionados ao prognstico
de metstases so:
- Seminomas;
- Tamanho do tumor 4 cm;
- Invaso de rete testis (fator prognstico importante);
- Invaso vascular;
- No seminomas;
- Invaso vascular/linftica;
- Invaso peritumoral;
- Presena de carcinoma embrionrio >50%;
- Ausncia de teratoma maduro;
- Teratoma em <50%;
- Ausncia de tumor de saco vitelnico;
- Presena de coriocarcinoma;
- ndice de DNA (poliploidia).
CARCINOMA IN SITU
Carcinoma in situ (CIS) de testculo uma al-
terao pr-invasiva, precursora das neoplasias ger-
minativas (exceto seminoma espermatoctico). Pode
progredir para neoplasia em at 50% dos pacientes
no tratados em 5 anos, e acomete 0,8% na populao
masculina. Em pacientes com carcinoma germinativo
de testculo, o risco de desenvolvimento de doena
no testculo contralateral em torno de 5%, sendo
similar prevalncia de CIS na mesma situao.
188
Em razo de sua baixa incidncia, o rastreamento
populacional s recomendado pacientes porta-
dores de fatores de alto risco (tumor extragonadal e
intersexualidade) para aparecimento de CIS.
Bipsia contralateral s recomendada queles
pacientes com alto risco para desenvolvimento de
CIS (neoplasia extragonadal de clulas germinati-
vas, criptorquidia, infertilidade, atrofia testicular e
intersexualidade).
Opes teraputicas incluem observao clnica,
radioterapia, quimioterapia e orquiectomia. Atual-
mente, a abordagem recomendada a radioterapia
(20 Gy). Entretanto, efeitos adversos, como infer-
tilidade e prejuzo da produo de testosterona pela
clulas de Leydig, no devem ser negligenciados.
LEItura recomendada
1. Pompeo ACL, Sadi MV, Netto Jr NR, Clark O, Ferreira U,
Koff WJ. Cncer do Testculo. COBEU: Comit Brasileiro de
Estudos em Uro-Oncologia 2007;1:239-86.
2. Krege S, Beyer J, Souchon R, Albers P, Albrecht W, Algaba F,
European consensus conference on diagnosis and treatment
of germ cell cancer: a report of the second meeting of the
European Germ Cell Cancer Consensus group (EGCCCG):
part I and part II. Eur Urol. 2008;53(3):478-513.
3. Wood L, Kollmannsberger C, Jewett M, Chung P, Hotte S,
OMalley M, et al. Canadian consensus guidelines for the
management of testicular germ cell cancer. Can Urol Assoc
J. 2010;4(2):e19-38.
4. Manecksha RP, Fitzpatrick JM. Epidemiology of testicular
cancer. BJU Int. 2009;104(9 Pt B):1329-33.
5. Wood HM, Elder JS. Cryptorchidism and testicular cancer:
separating fact from fiction. J Urol. 2009;181(2):452-61.
6. Cooper DE, LEsperance J O, Christman MS, Auge BK.
Testis cancer: a 20-year epidemiological review of the
experience at a regional military medical facility. J Urol.
2008;180(2):577-81.
7. Albers P, Albrecht W, Algaba F, Bokemeyer C, Cohn-Ceder-
mark G, Fizazi K, et al. Guidelines on testicular cancer.
The Netherlands: European Association of Urology; 2009.
8. Motzer RJ, Agarwal N, Beard C, Bolger GB, Boston B,
Carducci MA, et al. NCCN clinical practice guidelines in
oncology: testicular cancer. J Natl Compr Canc Netw.
2009;7(6):672-93.
9. Mesquita JC, Pessuti D, Elias HS, Mesquita OJC. Situaes
especiais em tumor de testculo. Uro-oncologia: dvidas
e controvrsias. Faria EF. PP 571-576.
10. Azevedo B, Faria EF, Dauster B. Tratamento de massa
residual aps quimioterapia em tumores de clulas germi-
nativas do testculo Uro-oncologia: dvidas e controvrsias.
Faria EF. PP 577-587.
Urologia
Fundamental

Captulo Antgeno Prosttico

21 Especfico (PSA)

Rodolfo Borges dos Reis

Marcelo Ferreira Cassini
 Urologia fundamental

Introduo ma significativa a concentrao plasmtica do PSA. No

Antgeno prosttico especfico (PSA) uma pro- correto o conceito de que clulas tumorais produzam
tease da famlia das calicreinassintetizada no epitlio mais PSA. A fisiopatologia do aumento da concentrao
prosttico e excretada no fluido seminal. Sua funo plasmtica do PSA baseia-se na ocorrncia de lise celular,
principal a liquefao do fluido seminal, por isso sua possibilitando sua liberao corrente sangunea.
concentrao no plasma normalmente pequena. Desde PSA um marcador rgo-especfico e no doena
sua descoberta, em 1979, e a aprovao pela FDA (Food especfica. Trs das afeces prostticas mais comuns
and Drug Administration), nos Estados Unidos, em podem elev-lo, a saber: prostatite, hiperplasia prosttica
1986, at os dias de hoje, tornou-se ferramenta valiosa benigna e cncer de prstata. Tratamento com antibi-
para diagnstico precoce, tratamento e seguimento de ticos pode diminuir em aproximadamente 30% o nvel
pacientes com neoplasia prosttica maligna. do PSA elevado secundrio prostatite.
Dados do Instituto Nacional do Cncer (INCA- Outros fatores que conhecidamente podem elevar
2010) mostram que cncer de prstata (CP) a neo- os nveis plasmticos do PSA so traumas prosttico
plasia maligna no cutnea mais comum que acomete o e uretral e infeco. Algumas situaes, alm das
homem brasileiro, com risco estimado para 2010 de 54 neoplasias malignas, podem provocar ruptura celular e
novos casos/100 mil habitantes. Hoje, na tentativa de se consequentemente ocasionar seu aumento srico. Alguns
diminuir a morbi-mortalidade especfica da doena, a procedimentos de nossa prtica diria, listados na Tabela
idade recomendada para a primeira determinao srica 1, tambm podem ocasionar aumento do PSA.
do PSA, segundo a Associao Americana de Urologia,
a partir de 40 anos. Tabela 1 Lista de procedimentos comuns e sua relao
Emprego da dosagem do PSA trouxe benefcios ao com os nveis sricos do PSA
diagnstico precoce do CP, mas tambm controvrsias Tempo mdio
sobre riscos de deteco excessiva (overdetection) e tra- at que o
Aumento do
tamentos desnecessrios (overtreatment) em virtude da Procedimento Psa retorne
psa
aos valores
indolncia de alguns casos, condies que devem ser
iniciais
discutidas com os pacientes (AUA, 2009).
Atividade sexual
Cateterismo vesical
Cistoscopia
Exerccios No
FATORES RELEVANTES NA Variao diurna
AVALIAO DO PSA Toque retal
O mecanismo de regulao hormonal das calicrenas S altera o
Hemodilise
tem sido profundamente estudado. O gene regulador PSA livre
do PSA relacionado aos andrgenos. Portanto, me- Bipsia prosttica 6 semanas
dicamentos que afetam a produo ou o metabolismo
dos andrgenos influenciam os nveis sricos do PSA. Ejaculao 48 horas
Finasterida (nas doses de 5 mg ou de 1 mg ao dia) re- Massagem prosttica 36 horas
duz o valor do PSA em 50% seis meses aps incio do
Resseco prosttica 6 semanas
tratamento, enquanto dutasterida leva doze meses para
atingir tal reduo. Substncias que promovem castrao Sim queda de
qumica, como anlogos de LH-RH, provocam redues Reteno urinria 50% em 48
horas
drsticas nos nveis sricos do PSA em cerca de 90 dias.
Existem outras fontes de produo do PSA no corpo 1a 3 meses
humano, como glndulas parauretrais, tecido mamrio Prostatite na prostatite
aguda
normal ou neoplsico, lquido amnitico e raramente
algumas neoplasias ovarianas. Entretanto, as quantidades Ultrassonografia (US)
48 horas
produzidas nesses tecidos no conseguem alterar de for- transretal

190

Etnia, idade e ndice de massa corprea (IMC) tam-
bm podem influenciar o nvel srico do PSA. De modo
geral, homens negros sem CP tm nveis mais elevados
do PSA que os brancos, provavelmente refletindo maior
expresso por parte do tecido prosttico benigno, assim
como pacientes obesos tm nveis plasmticos menores,
o que explicado pela influncia estrognica que pode
at mascarar cncer clinicamente significativo na sua
fase inicial.
PSA NA DETECO DE CNCER
DE PRSTATA
Utilizao do PSA como triagem para deteco
da neoplasia maligna de prstata foi responsvel pela
mudana do perfil desta doena. Atualmente, nos Es-
tados Unidos, a maioria dos pacientes que recebe esse
diagnstico tem doena localizada.
O valor de corte do PSA acima do qual deveramos
indicar bipsia ainda causa de debate. Baseados nos
valores do PSA, nossos maiores desafios so diagnosticar
a doena nos pacientes portadores e separar os tumores
clinicamente significativos daqueles com baixa agressi-
vidade biolgica.
A Tabela 2 revela o risco de tumor prosttico em
indivduos com valores do PSA 4,0 ng/ml.
Tabela 2 Risco de cncer de prstata em pacientes com
PSA 4,0 ng/ml
Nvel do PSA (ng/ml) Risco de CP de prstata
0 a 0,5 6,6%
0,6 a 1 10,1%
1,1 a 2 17%
2,1 a 3 23,9%
3,1 a 4 26,9%
Pacientes com PSA entre 4 a 10 ng/ml ou >10 ng/ml
tm, respectivamente, 30% e 62% de probabilidade de
terem cncer de prstata. A Tabela 2 mostra que, mesmo
com PSA <0,5 ng/ml, existe 6,6% de chance de haver
CP. Assim, no h nvel do PSA abaixo do qual o homem
esteja 100% seguro de que no tem cncer de prstata.
Com o objetivo de melhorar a sensibilidade (porcen-
tagem de homens com a doena nos quais h alterao do
PSA) e a especificidade (porcentagem de homens sem a
doena nos quais o PSA permanece inalterado) da dosa-
gem srica do PSA para diagnstico de cncer prosttico,
Antgeno Prosttico
Especfico (PSA)
foram introduzidos novos parmetros utilizando-se
isoformas do PSA, nvel srico dele, volume prosttico,
ajuste pela idade e cintica de elevao.
Velocidade do PSA
O conceito de variao dos valores sricos do PSA
durante determinado intervalo de tempo definido
como velocidade do PSA. De modo geral, homens
sem CP tm velocidade <0,10 ng/ml/ano. Carter et
al. mostraram que variao maior que 0,75 ng/ml/
ano relaciona-se com a presena de CP. Nesse estudo,
72% dos indivduos portadores de neoplasia prosttica
tiveram velocidade do PSA maior que 0,75 ng/ml/ano,
contra apenas 5% dos indivduos sem neoplasia. Esse
achado foi relevante quando os valores do PSA inicial
estavam entre 4,0 a 10 ng/ml. Entretanto, quando o
PSA est entre 2,5 a 4,0 ng/ml, Catalona et al. demons-
traram que sua velocidade no deve exceder 0,4 ng/ml/
ano. Estudo realizado por DAmico et al. mostrou que
pacientes cujos nveis do PSA tiveram aumento superior
a 2 ng/ml no ltimo ano antes da prostatectomia radi-
cal ou da radioterapia apresentaram menor sobrevida
cncer-especfica e global aps sete anos de seguimento.
Densidade do PSA
Na tentativa de aumentar a sensibilidade e a especifici-
dade do PSA para deteco de cncer prosttico, Benson
et al. introduziram o conceito de densidade do PSA (re-
lao entre o valor srico do PSA e o volume prosttico
avaliado por US). Pacientes com valores do PSA entre 4,0
a 10,0 ng/ml, nos quais a densidade do PSA era maior
que 0,15, tiveram chance maior de desenvolver neoplasia
prosttica. Entretanto, tal fato no foi confirmado por
outros autores, que argumentaram ser difcil o clculo
preciso do volume prosttico com US e que prstatas do
mesmo tamanho tm diferentes volumes de componente
epitelial, responsvel pela produo do PSA.
O conceito de densidade do PSA referente zona
de transio prosttica, baseia-se no fato de a maior
parte do PSA produzido pelos pacientes portadores de
hiperplasia benigna de prstata resultar do aumento da
zona de transio. Esse mtodo tem mais sensibilidade
quando comparado com o descrito acima, mas ainda
no universalmente aceito por causa da dificuldade
de mensurar o volume da zona de transio com US.
191
 Urologia fundamental
Ajuste do PSA pela idade
Volume prosttico aumenta com a idade, portanto,
os valores do PSA tendem a aumentar paralelamente.
O objetivo de separarmos os valores de corte do PSA
pela idade para indicarmos bipsia visa aumentar a
sensibilidade do teste (Tabela 3). Entretanto, alguns
estudos revelaram que os valores ajustados no aumen-
tam o valor preditivo do PSA total, principalmente na
populao com mais de 60 anos de idade. A crtica mais
comum a esse mtodo o risco de no diagnosticarmos
tumores agressivos em pacientes idosos, assim como
diagnosticarmos tumores com baixa agressividade
biolgica em jovens.
Tabela 3 Valores normais do PSA de acordo com a idade
Idade (anos) Valor mdio PSA Valor mximo PSA
40 a 50 0,7 2,5
50 a 60 1,0 3,5
60 a 70 1,4 4,5
70 a 80 2,0 6,5
Isoformas do PSA
PSA que entra na corrente sangunea pode se
ligar a protenas plasmticas ou permanecer em
sua forma livre. PSA livre no tem propriedades
proteolticas, possivelmente inativado no epitlio
prosttico antes de cair na corrente sangunea e
representa aproximadamente 5 a 40% do total do
PSA detectvel.
Clulas prostticas malignas no produzem mais
PSA que as clulas benignas. Todavia, o PSA produzido
por clulas malignas no inativado antes de entrar
na corrente sangunea, logo, pode se ligar a protenas
plasmticas e ser mensurado. Essa a explicao para o
fato de portadores de neoplasia prosttica apresentarem
fraes menores do PSA livre.
A porcentagem do PSA livre o fator mais utili-
zado para selecionar pacientes que sero submetidos
a bipsia prosttica quando o valor do PSA total est
entre 4,0 a 10,0 ng/ml. Em 1998, Catalona et al.
utilizaram a relao PSA total/PSA livre e mostraram
que, selecionando o valor de corte em 25%, 95%
dos tumores foram diagnosticados e 20% de bipsias
desnecessrias foram evitadas. A Tabela 4 mostra a
probabilidade de aparecimento de tumor prosttico
de acordo com a frao do PSA livre.
192
Tabela 4 Probabilidade de existncia de cncer de
prstata de acordo com a relao entre PSA livre (PSAL)
e total (PSAT)
PSAL/PSAT Probabilidade de CP
25% 8%
20% 16%
15% 28%
10% 56%
PSA E ESTADIAMENTO
Dosagem do PSA total no pode ser usada isola-
damente como fator preditivo da extenso tumoral na
glndula prosttica ou da presena de metstases, mas
fornece informaes importantes que podem ser usadas
no momento da deciso da teraputica a ser empregada.
Aproximadamente 80% dos tumores prostticos
esto confinados glndula quando os valores do PSA
so inferiores a 4,0 ng/ml. Quando o PSA est entre 4,0
a 10,0 ng/ml, 66% dos pacientes apresentam tumores
confinados, mas quando ele est acima de 10,0 ng/ml, a
chance de tumores sem extravasamento extraprosttico
de aproximadamente 35% .
Metstases ganglionares ocorre em cerca de 20%
dos pacientes com PSA >20 ng/ml e em 75% dos
pacientes com PSA >50 ng/ml.
Quanto mais alto o valor do PSA, maior a chance
de doena localmente avanada ou disseminada. Esse
fato tem grande impacto na deciso teraputica e no
prognstico da doena.
A realizao de rotina da cintilografia ssea (corpo
total) no necessria para estadiamento clnico de
pacientes assintomticos com PSA <20,0 ng/ml.
Tomografia computadorizada (TC) ou ressonncia
magntica (RM) deve ser considerada no estadiamento
do paciente com CP de alto risco, principalmente quan-
do o PSA estiver >20,0 ng/ml, uma vez que em nveis
menores (<20 ng/ml) tais exames raramente so positivos
na busca de acometimento ganglionar.
PSA E SEGUIMENTO
PS-TRATAMENTO
Determinaes peridicas do PSA devem ser
realizadas para diagnstico da recidiva do CP aps
tratamento definitivo. Deteco precoce da recidiva
bioqumica requer tratamento complementar, embora

a estratgia ideal para essa terapia adjuvante, incluindo
tempo de incio, permanea incerta e seja objeto de
estudos clnicos.
Existem diferentes definies de recidiva bioqumi-
ca de acordo com o tratamento empregado (cirurgia
ou radioterapia), o que dificulta a comparao da
sobrevida livre de doena por determinado perodo
de tempo.
Cirurgia
Aps prostatectomia radical espera-se, em mdia,
trs meses para que o PSA atinja nveis indetectveis
ou bem baixos (<0,04 ng/ml). Recidiva bioqumica
ps-cirrgica definida atualmente quando o valor do
PSA, aps atingir nveis indetectveis, volta a aumentar
e ultrapassa 0,20 ng/ml. Essa a nica situao na qual
a dosagem do PSA total 100% sensvel e especfica.
Recidiva bioqumica precoce (<6 meses) sugere
doena avanada (metasttica), enquanto aumento
tardio do PSA (>1 ano) sugere recidiva local. Quando
o PSA no atinge nveis indetectveis aps cirurgia,
devemos interpretar como presena de tecido prosttico
residual local ou metasttico. Muitas vezes, no se
consegue identificar, com mtodos de imagem, a
presena desse tecido residual local e tambm de
micrometstases.
Radioterapia
Aps tratamento radioterpico, inicialmente
h aumento no valor do PSA em virtude da lise
celular com sua liberao na corrente sangunea.
Em seguida, seus nveis plasmticos diminuem
paulatinamente, diferentemente do que acontece
aps tratamento cirrgico.
O ltimo consenso da American Society for Thera-
peutic Radiology and Oncology (ASTRO), em 2009,
tambm utilizou o PSA para definir recorrncia
ps-radioterapia, definida como PSA nadir (nvel
srico mais baixo do PSA) ps-tratamento acrescido
de 2,0 ng/ml.
No existe consenso quanto ao valor mnimo que
o PSA deve atingir aps tratamento com radioterapia
externa, entretanto, aps braquiterapia, preconiza-se
que o valor do PSA no deva exceder a 0,7 ng/ml,
cinco anos depois do tratamento.
Antgeno Prosttico
Especfico (PSA)
Hormonioterapia
PSA um bom marcador para seguir pacientes
portadores de neoplasia prosttica metasttica em
hormonioterapia. A resposta ao tratamento pode ser
avaliada utilizando o valor do PSA nadir em sete meses
aps incio do tratamento.
Pacientes com PSA nadir <0,2 ng/ml tm melhor
prognstico (sobrevida mdia superior a seis anos);
pacientes com PSA nadir >4,0 ng/ml tm prognstico
reservado (sobrevida mdia de um ano); e pacientes
com PSA entre 0,2 a 4,0 ng/ml tm prognstico in-
termedirio (sobrevida mdia de 44 meses).
Quimioterapia
Pacientes com declnio de 50% do valor do PSA
inicial quimioterapia, mantido ao menos por oito
semanas, tm maior sobrevida quando comparados
a pacientes nos quais a queda no nvel do PSA no
expressiva.
TEMPO DE DUPLICAO DO PSA
Aps tratamento definitivo (cirurgia ou radiote-
rapia), alguns pacientes podero apresentar recidiva
bioqumica do PSA. Avaliao do risco de complicaes
e de morte por recidiva da doena pode ser mais reali-
zada pelo tempo de duplicao do PSA aps recidiva.
Pacientes com tempo de duplicao do PSA infe-
rior a trs meses tm maios risco de morte pela recor-
rncia da doena, enquanto pacientes que apresentam
recidiva bioqumica e tempo de duplicao do PSA
superiores a 12 meses tm melhores prognsticos.
LEITURA RECOMENDADA
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Urologia
Fundamental

Captulo Hiperplasia
22 Prosttica Benigna

Hudson de Lima
Fabio Lorenzetti
 Urologia fundamental
Introduo
Hiperplasia prosttica benigna (HPB) condio
clnica frequente a partir da sexta dcada de vida,
sendo a neoplasia benigna mais comum no homem.
Manifestaes clnicas por crescimento benigno da
prstata provocam aparecimento de sintomas urin-
rios que geram impacto negativo na qualidade de vida
dessa populao. Estima-se em 30% a chance de um
homem, durante sua vida, necessitar tratar sintomas
decorrentes da HPB e, aproximadamente 10% de ser
submetido a tratamento cirrgico.
Epidemiologia
HPB um processo relacionado ao envelheci-
mento masculino, com prevalncia histolgica de
10%, 50% e 90% respectivamente aos 25, 60 e 80
anos de idade. Embora suas manifestaes clnicas
ocorram menos comumente que a HPB histolgica,
elas avanam com a idade. Aos 55 anos, cerca de 25%
dos homens apresentam sintomas de esvaziamento e
aos 75 anos, cerca de metade queixam-se de reduo
da fora e do calibre do jato urinrio.
Vrios estudos clnicos sobre a histria natural da
doena evidenciaram que os sintomas urinrios da HBP
so oscilantes, com perodos de piora e de melhora
espontnea. Entre 30 a 60% dos pacientes referem
melhora subjetiva dos sintomas quando reavaliados
num perodo de trs a sete meses aps a consulta inicial,
e; em cerca de um tero dos casos o quadro clnico
deteriorou, resultando em cirurgia.
Etiologia
Sua etiologia no totalmente conhecida, mas
parece ser multifatorial e estar sob controle endcrino.
Envelhecimento
Envelhecimento o principal fator de risco para
desenvolvimento da HPB e seus sintomas. Diversos
estudos mostram a relao entre idade e sua progres-
so, como no estudo de Olmsted County, no qual
13% dos homens entre 40 a 49 anos de idade apresen-
tavam sintomas moderados a severos em comparao
aos 28% com idade superior a 70 anos.
196
No envelhecimento masculino ocorre processo de
remodelao prosttica significativo, especialmente
na zona de transio. Interferncia no delicado equi-
lbrio entre fatores de crescimento celular e morte
celular programada (apoptose) provocaria aumento
do volume prosttico. A principal alterao ocorre no
metabolismo intracelular da clula basal, que se torna
hipertrfica. O processo acompanha-se tambm da
formao de clculos e de corprea amilcea.
Duas protenas (TGF-beta 1 e Bcl-2) envolvidas
na regulao da apoptose prosttica encontram-se
aumentadas na HPB quando comparadas a prstatas
normais.
Alterao hormonal
Embora o andrgeno testicular testosterona no
cause HPB, ele necessrio durante o desenvolvi-
mento prosttico na puberdade e at no envelheci-
mento. Proliferao de clulas prostticas ocorre pela
ao intraglandular da di-hidrotestosterona (DHT),
metablito ativo da testosterona. Converso de tes-
tosterona em DHT ocorre pela ao da isoenzima
5-alfa-redutase (5-AR), presente nos fibroblastos
do estroma e das clulas epiteliais basais. Estudos
em cadveres mostraram valores aumentados de
DHT no tecido prosttico examinado. Esses acha-
dos conduzem interpretao de que DHT estaria
intimamente associada HPB.
Sndrome metablica
Associao entre sndrome metablica e HPB
vem sendo muito estudada. Hammarsten foi o pri-
meiro a mostrar que diabetes mellitus no insulino
dependente (NIDDM), hipertenso, obesidade
e baixos nveis de HDL so fatores de risco para
desenvolvimento da doena. Outro estudo com
250 pacientes suecos com HPB mostrou tambm
haver relao positiva com presso arterial diastlica
elevada, IMC acima de 30 e relao negativa com
os nveis de HDL. Concluram que HPB seria um
dos componentes da sndrome metablica, um con-
junto de anormalidades metablicas relacionadas a
um defeito na recaptao da glicose e secundrias
hiperinsulinemia.

Inflamatrio
Nos ltimos anos, o papel da inflamao crnica tem
se destacado na patognese da HPB. Acredita-se que
o processo inflamatrio crnico induza o crescimento
fibromuscular prosttico. Nesse contexto baseado na
remodelao tecidual do processo inflamatrio, hipxia
resultante da maior demanda de oxignio exigida pela
inflamao tem papel importante na proliferao
celular da prstata. Em ambiente com menor taxa
de oxignio ocorre neovascularizao e aumento de
fatores de crescimentos endoteliais (FGF-7, FGF-beta,
FGF-2 e IL-2).
Gentico
Alguns estudos sugerem predisposio gentica
para HPB. Cerca de 50% dos homens com menos
de 60 de idade anos submetidos a cirurgia prosttica
apresentariam consistente herana autossmica domi-
nante. Parentes do sexo masculino tm risco relativo
quatro vezes mais alto que a populao normal para
desenvolver a doena.
Fisiopatologia
Segundo McNeal, a prstata do adulto divide-se
anatmica e funcionalmente em trs zonas distintas:
perifrica, que corresponde a cerca de 75% do total da
glndula, regio de origem predominante do cncer;
Figura 1 Anatomia funcional da prstata, segundo McNeal.
Hiperplasia Prosttica Benigna
central, que corresponde a cerca de 20% do volume
prosttico, de origem e funo pouco conhecida; e zona
de transio, que representa 5% do volume total junto
s glndulas periuretrais. A Figura 1 mostra as regies
da prstata.
HPB comea como proliferao do estroma fibro-
muscular e do epitlio glandular na regio periuretral
e na zona de transio. A relao estroma-epitlio, que
normalmente de 2:1, torna-se 4:1 na hiperplasia
prosttica e os sintomas decorrentes da HPB resultam
de trs componentes bsicos:
a. componente mecnico, no qual o aumento vo-
lumtrico da prstata provoca diminuio do calibre
e aumento da resistncia uretral, com consequente
dificuldade de esvaziamento vesical;
b. componente dinmico, representado pela ativida-
de alfa-adrenrgica aumentada nessa regio em virtude
da presena na cpsula, no estroma prosttico e no
colo vesical de altos nveis desses receptores, causando
elevao da resistncia uretral;
c. componente vesical, decorrente das alteraes
secundrias obstruo produzidas pela HPB na mus-
culatura detrusora, que se traduzem por hiperatividade
como resposta ao esforo contnuo na tentativa de esva-
ziamento ou por hipoatividade, resultando em falncia
muscular detrusora em fases mais avanadas da doena.
Em geral, esses trs fatores atuam simultaneamente
e sua resultante promove aparecimento e gravidade da
sintomatologia da HPB.
197
 Urologia fundamental
Quadro clnico
Classicamente, os sintomas da HPB dividem-se
em sintomas de armazenamento ou irritativos, que
incluem frequncia, urgncia e nictria, e; sintomas
de esvaziamento ou obstrutivos, representados por
reduo do calibre e da fora do jato urinrio, in-
tervalo entre as mices inferior a 2 horas, esforo
ou demora em iniciar a mico, jato intermitente e
esvaziamento incompleto.
Jato urinrio fraco e intermitncia so sintomas
de altssima prevalncia em indivduos com HPB.
Resulta do aumento da resistncia uretral passagem
da urina, mas ocorre tambm em situaes onde a
fora contrtil vesical est comprometida. Podem ser
igualmente observados nas estenoses uretrais, patolo-
gias obstrutivas do colo vesical (como na doena de
Marion) e nas disfunes da musculatura detrusora.
Hesitncia o intervalo aumentado entre incio
do desejo miccional e ocorrncia efetiva do fluxo
urinrio. Nos indivduos normais esse intervalo
representa alguns segundos. Na HPB, normalmente
ocorre associada jato urinrio fraco, mas pode ser
desencadeada por estresse ou por ambiente descon-
fortvel (p.ex., banheiro pblico).
Esforo abdominal realizado voluntariamente
no intuito de aumentar a presso intravesical para
vencer a resistncia uretral. Ocorre onde existe dfi-
cit da contratilidade vesical com ou sem resistncia
aumentada, e em alguns pacientes, como simples
hbito miccional.
Gotejamento terminal pode ocorrer por perma-
nncia de pequeno volume urinrio na uretra bulbar
ou por falha na manuteno da presso detrusora
durante a fase miccional.
Polaciria ou frequncia urinria aumentada po-
dem ser definidas como mais de oito mices ao dia
e com intervalo menor que trs horas.
Nictria o nmero de mices ocorridas durante maligna da prstata. Exame de urina tipo I deve ser
o perodo normal de sono, refletindo esvaziamento
vesical incompleto ou hiperatividade detrusora. Algu-
mas condies aumentam a diurese no perodo notur-
no, como aumento na ingesto hdrica, deficincia da
secreo de ADH, diabetes mellitus e inspido, ICC,
insuficincia venosa perifrica e uso de diurticos.
Urgncia e urgi-incontinncia urinria decorrem
de contraes involuntrias do detrusor. Refletem a
resposta da musculatura vesical obstruo crnica e a
198
alteraes neurolgicas e sensoriais da bexiga, normal-
mente associadas frequncia e noctria. Disria e
algria so sintomas inespecficos que podem ocorrer
em processos inflamatrios do trato urinrio inferior,
como cistites, prostatites e uretrites.
Classicamente, reteno urinria aguda o evento
final da obstruo crnica causada pela HPB. Obstru-
o por patologias uretrais, do colo vesical e de origem
neurognica tambm podem culminar nesse evento.
Diagnstico
A Organizao Mundial de Sade e as principais so-
ciedades e associaes urolgicas do mundo estabeleceram
a avaliao inicial mnima que quantifica os sintomas
urinrios por meio de um questionrio, de exame de urina
tipo I, da determinao do antgeno prosttico especfico
(PSA) e do exame de toque retal. O intuito foi estabelecer
um critrio global para avaliao de pacientes com HPB.
O questionrio analisa os sintomas relacionados ao
trato urinrio inferior (LUTS), cuja sigla legenda inglesa,
I-PSS, corresponde a international prostate score symptoms.
I-PSS tem sete questes e as respostas so quantificadas
de 0 a 5 de acordo com a frequncia com que a queixa
ocorre naquele paciente. Uma nica pergunta relativa
qualidade de vida (QV) respondida separadamente
no final, com notas variando de 0 a 6 (0 timo [sem
queixas] e 6 pssimo [queixas acentuadas]). De acordo
com os pontos decorrentes da soma dos sintomas irrita-
tivos e obstrutivos, os sintomas so catalogados em leves
(0 a 7), moderados (8 a 19) e severos (20 a 35), cabendo
o escore de 35 aos casos de reteno urinria. Os escores
so usados para planejar e acompanhar o tratamento. A
Tabela 1 mostra o I-PSS/QV.
Toque retal avalia tamanho e consistncia da prs-
tata e existncia de ndulos ou mesmo de tecido muito
alterado, de consistncia ptrea, sugestiva de neoplasia
realizado para descartar infeco ou hematria.
Determinao do antgeno especfico prosttico
(PSA) obrigatria na avaliao inicial. Com incluso
do PSA associado ao toque retal, houve aumento na taxa
de deteco de cncer da prstata. Os mtodos mais
utilizados para determinao do PSA referem como nor-
mal valores inferiores a 2,5 ng/ml em indivduos abaixo
de 65 anos de idade. Como podem ocorrer resultados
diferentes de acordo com a tcnica utilizada na dosagem
 Hiperplasia Prosttica Benigna

Tabela 1 Escore internacional de sintomas prostticos e qualidade de vida

Menos de Menos que Cerca de Mais que

Nenhuma Quase
1 vez em a metade metade a metade
vez sempre
cada 5 das vezes das vezes das vezes
0 1 2 3 4 5
1. No ltimo ms, quantas vezes voc teve a
sensao de no esvaziar completamente a bexiga
aps terminar de urinar?
2. No ltimo ms, quantas vezes voc teve de uri-
nar novamente menos de 2 horas aps ter urinado?
3. No ltimo ms, quantas vezes voc observou
que ao urinar, parou e recomeou vrias vezes?

4. No ltimo ms, quantas vezes voc observou

que foi difcil conter a urina?

5. No ltimo ms, quantas vezes voc observou

que o jato urinrio estava fraco?
6. No ltimo ms, quantas vezes voc teve de fazer
fora para comear a urinar?
7. No ltimo ms, quantas vezes, em mdia, voc 5 ou +
Nenhuma 1 vez 2 vezes 3 vezes 4 vezes
teve de se levantar noite para urinar? vezes
Escore de sintomas ESPI=

Descon- Pssi-
timo Satisfeito Bem Razovel Ruim
tente mo

Se tivesse que viver toda a vida com os sintomas

urinrios que voc sofre atualmente, como voc 0 1 2 3 4 5 6
se sentiria?
QV=

do PSA, para acompanhamento sugere-se a realizao de
exames sempre no mesmo local e, portanto, com a mes-
ma metodologia. muito importante lembrar que PSA
altera-se em situaes como toque retal intempestivo,
bipsia da prstata, trauma local (ciclismo, motociclis-
mo, hipismo e exames, como colonoscopia) e com uso
de medicaes (antiandrognios, inibidores da 5-AR).
Ultrassonografia, urografia excretora, uretrocistosco-
pia e estudo urodinmico no so includos na avaliao
mnima inicial, pois seu uso deve ser restrito a casos
duvidosos iniciais ou durante evoluo no usual de
tratamento institudo.
Realizao de estudo urodinmico de rotina con-
troverso, apesar de auxiliar no diagnstico de obstruo
infravesical e na orientao do tratamento adequado.
Fluxometria isolada insuficiente para orientar a pro-
babilidade de obstruo em pacientes com HPB; estudo
de fluxo-presso pode determinar o padro obstrutivo
e identificar hipocontratilidade detrusora, motivo de
falha importante no tratamento da HPB. H consenso
de que o exame deva ser realizado em pacientes que
sero submetidos a tratamento cirrgico e que tenham
doenas que comprovadamente afetem o funcionamen-
to vesical, como diabetes, etilismo crnico, doenas
neurolgicas (p. ex., Parkinson e esclerose mltipla) e
indivduos sintomticos com idade inferior a 45 anos
e prstata pequena. Embora o estudo de fluxo-presso
seja o melhor exame para inferir obstruo, h contro-
vrsia em relao a seu papel para predizer resposta ao
tratamento institudo.
Diagnstico diferencial
Como sintomas relacionados ao trato urinrio infe-

199
 Urologia fundamental

rior so inespecficos e ocorrem em grande nmero de prosttico, na uretra e no colo vesical. Dessa forma,
doenas, a Tabela 2 relaciona as principais molstias que relaxam a musculatura lisa prosttica e do colo vesical,
devem ser lembradas no diagnstico diferencial da HPB. diminuindo a resistncia ao fluxo urinrio e, por conse-
guinte, ocorre melhora dos sintomas. Adicionalmente,
Tabela 2 Diagnstico diferencial da HPB alguns alfabloqueadores atuariam induzindo apoptose
celular prosttica.
Patologias Patologias Patologias
vesicais prostticas uretrais Melhora clnica sentida nos primeiros dias de trata-
Cistites
mento, que se mantm com a terapia continuada. Uso de
Prostatites Estenose uretral alfabloqueadores sofre pouca influncia pelo tamanho da
infecciosas
Cistite actnica Prostatodinia Uretrites prstata ou pelo valor do PSA. Sua principal indicao
reside nos pacientes com prstata de pequeno tamanho,
Cncer da
Clculo vesical Divertculo uretral que necessitam de rpido alvio dos sintomas. Ocorre
prstata
diminuio de 30 a 40% nos sintomas de esvaziamento
Cncer e bexiga Infarto prosttico Clculo uretral
e melhora de 16 a 25% no fluxo urinrio mximo.
Hiperatividade Clculo Dissinergia Apesar de efeitos sobreponveis no tratamento, exis-
vesical prosttico esfincteriana
tem diferenas no perfil de segurana de acordo com o
alfabloqueador usado. Por exemplo, pelo carter seletivo
do bloqueio, tamsulozina e alfuzosina tm menor pro-
Tratamento babilidade de causar hipotenso ortosttica, principal
Tratamento da HPB tem dois objetivos principais:
efeito colateral nessa classe de frmacos, porm cursam
primeiro, aliviar as manifestaes clnicas do paciente; com maior incidncia de ejaculao retrgrada. A Tabela
segundo, corrigir as complicaes relacionadas ao cresci- 3 mostra os principais medicamentos e as posologias
mento prosttico. Consensualmente, pacientes com sin- utilizadas no tratamento medicamentoso da HPB.
tomas leves (I-PSS <8) devem ser apenas acompanhados
anualmente, enquanto aqueles com sintomas moderados
Tabela 3 Principais medicamentos de uso clnico e
a severos (I-PSS >8) so inicialmente conduzidos com dosagens usadas na HPB
terapia medicamentosa, sabendo-se que aqueles com
Classificao Posologia oral
sintomas severos (I-PSS >19) evoluem ao procedimento
Alfabloqueadores
cirrgico em cerca de 30% dos casos.
1 de longa ao
2, 4 ou 8 mg/dia
Doxazosina

Tratamento clnico 1A seletivo

0,4 a 0,8 mg/dia
Tansulosina
10 mg/dia
Alfuzosina
Seguimento clnico
Muitos homens com HPB no apresentam queixas, Inibidores da 5-AR
portanto, so candidatos a seguimento clnico, que inclui
Finasterida 5 mg/dia
orientao sobre a doena e monitorao anual. Essa Dutasterida 0,5 mg/dia
modalidade teraputica a opo usada na maioria dos
portadores de HPB e fundamenta-se em estudos nos
quais a melhora sintomtica espontnea sem tratamento Inibidores da 5-AR
foi da ordem de 42 a 45%. Testosterona convertida pela enzima 5-AR numa
forma mais potente, a di-hidrotestosterona (DHT).
Existem duas isoenzimas de 5-AR: tipo 1 (presente no
Alfabloqueadores fgado, pele, folculos pilosos, glndula sebcea e em pe-
Esse grupo de frmacos, o mais prescrito para tra- quena quantidade na prstata); tipo 2 (responsvel pela
tamento de HPB, atua bloqueando os receptores alfa-1 masculinizao do feto e presente na prstata em maior
adrenrgicos no msculo liso existente no estroma quantidade).

200

Finasterida e dutasterida so os principais inibidores
da 5-AR. O primeiro inibe a enzima tipo 2, enquanto
o segundo inibe ambos os subtipos da 5-AR. Ao
inibitria provoca diminuio de 70 a 90% nos nveis
intraprostticos de DHT, reduzindo o volume prosttico
em cerca de 20% e os nveis do PSA em aproximada-
mente 50%. Trabalhos relatam melhora sintomtica,
com diminuio do risco de cirurgia e da progresso
clnica da doena.
Efeitos colaterais (Tabela 4) dos inibidores da 5-AR
so relacionados a queixas de disfuno sexual, como di-
minuio da libido, alterao ejaculatria e ginecomastia.
Tabela 4 Efeitos colaterais dos inibidores da 5-AR
Inibidor 5-AR Inibidor 5-AR
Efeito colateral tipo 2 tipo 1 e 2
(finasterida) (dutasterida)
Disfuno ertil 3 a 4% 1 a 6%
Diminuio da
4 a 5% 4%
libido
Ejaculao tardia 4 a 5% 1 a 2%
Ginecomastia - 1 a 2%
Terapia combinada
Inibidores da 5-AR e alfabloqueadores so
tratamentos efetivos usados na HPB. Terapia hor-
monal atua sobre o componente esttico, enquanto
alfabloqueadores agem na obstruo dinmica da
HPB. Os ltimos consensos sobre essa disfuno
colocam pacientes com prstata acima de 30 g ao
USTR, com PSA acima de 1,5 ng/ml, volume re-
sidual moderado e I-PSS >12 como sendo de risco
para progresso da doena (reteno urinria e
cirurgia). Dessa forma, terapia combinada atuaria nos
dois componentes obstrutivos da HPB, alterando
a histria natural da doena.
O primeiro estudo a investigar a combinao inibi-
dor da 5-AR e alfa-bloqueador foi o Veterans Adminis-
tration Cooperative Trial, um estudo de quatro braos
que comparou uso de placebo, finasterida, terazosina
e de finasterida + terazosina e, ao final do estudo, no
encontrou benefcios no uso da terapia combinada em
relao ao uso isolado de alfabloqueador. No entanto,
recentemente dois estudos randomizados mostraram
Hiperplasia Prosttica Benigna
benefcios da terapia combinada, principalmente no
subgrupo de pacientes com prstata volumosa e escore
de sintomas de moderado a severo.
No estudo Medical Treatment of Prostatic Symptoms
(MTOPS), 3.047 pacientes foram avaliados com uso
de finasterida associado a doxazosina por quatro anos,
comparando-se com monoterapia e placebo. Ao fim de
4,5 anos de acompanhamento, pacientes com prstata
acima de 25 g apresentaram menor risco de progresso
da doena quando tratados com as duas drogas.
J no estudo Combination of Avodart and Tam-
sulosin (CombAT), os resultados parciais publicados
recentemente mostraram que a associao de drogas foi
superior monoterapia isolada. Achado complementar
do estudo MTOPS mostrou que terapia combinada foi
melhor que monoterapia com inibidor da 5-AR, mas
no com monoterapia usando alfabloqueador. Prova-
velmente, essa diferena reflete a discrepncia entre
as populaes avaliadas em cada estudo: enquanto no
MTOPS o volume mdio da prstata foi de 36,3 cc
e o PSA mdio foi de 2,4 ng/ml, no estudo CombAT
esses valores foram respectivamente de 55,0 cc e 4,0
ng/ml no incio do estudo. Ou seja, o CombAT focou
seu estudo no grupo de pacientes que teoricamente
obteriam melhor resposta terapia combinada, con-
forme observado no MTOPS.
Em resumo, esse estudo refora os resultados do
estudo MTOPS, mostrando benefcios da terapia
combinada em homens com prstata volumosa na
ultrassonografia transretal (>30ml) e LUTS moderados
a severos.
Fitoterpicos
Emprego de agentes fitoterpicos muito utilizado
na Europa para tratamento de HPB. Anlise crtica
da literatura, onde poucos estudos randomizados so
encontrados, justificam seu emprego como tratamento
de primeira linha. Diversos extratos de plantas so
usados como fitoterpicos, por exemplo, fruto do
saw palmetto (Serenoa repens), casca de Pygeum afri-
canum, raiz da Echinacea purpurea e Hypoxis rooper.
A eles so atribudas propriedades antiandrognicas,
anti-inflamatrias e antiproliferativas. Entretanto,
por causa da heterogenicidade dos agentes e da me-
todologia aplicada nesses estudos, guidelines europeu,
norte-americano e da SBU no recomendam seu uso.
201
 Urologia fundamental
Tratamento minimamente invasivo
O tratamento considerado padro-ouro na HPB a
resseco transuretral da prstata (RTUP), sendo todos
os outros tratamentos comparados a ele. Entretanto,
como qualquer procedimento cirrgico, est associada
a considervel ndice de morbidade e de complicaes.
Em razo disso, nas ltimas dcadas novas opes de
tratamento tm sido desenvolvidas e empregadas com
intuito de apresentar resultados superponveis RTUP,
porm com menor tempo cirrgico, menor permann-
cia hospitalar, menores taxas de complicaes e menor
custo, conhecidos como terapias minimamente inva-
sivas (TMI). Os principais tipos de TMI usados so:
Stents uretrais
Desenvolvidos a partir dos stents usados na angio-
plastia cardiovascular, so dispositivos introduzidos por
via endoscpica na uretra prosttica e existem dois ti-
pos: temporrios e definitivos. Em geral, so recobertos
por urotlio cerca de 4 a 6 meses aps instalados. Sua
indicao seria para pacientes sem condies clnicas
para procedimentos anestsico e cirrgico. So pouco
utilizados em nosso meio devido seu alto custo e da
transitoriedade de seus resultados.
Termoterapia transuretral por micro-ondas
(TUMT)
O princpio baseia-se no aquecimento da prstata aci-
ma de 45 C com cateter transuretral, formando necrose
de coagulao. Pode ser realizada com anestesia local e
sedao endovenosa. Obtm-se melhora no I-PSS e no
fluxo urinrio, porm no to efetiva como a RTUP,
comparado-se respostas subjetivas e parmetros objetivos.
Ablao transuretral por agulha (TUNA)
Utilizando-se um gerador de radiofrequncia e um
aparelho endoscpico que acessa a luz uretral possvel
liberar calor no interior da prstata atravs da penetra-
o de agulhas. O resultado final a formao de reas
de necrose de coagulao no tecido prosttico. Aps
reabsoro da necrose ocorreria melhora dos sintomas
obstrutivos. Indicado para pacientes com escore de
sintomas moderados, prstatas menores de 40 g e lobos
202
laterais proeminentes. As complicaes mais frequentes
so reteno urinria, hematria, frequncia e urgncia,
que podem persistir por at duas semanas aps o pro-
cedimento. Sua principal vantagem reside no fato de
ser realizada sob sedao endovenosa e anestesia local,
sem necessidade de internao.
Ablao prosttica por holmium laser (HoLAP)
Holmium laser vaporiza a gua dos tecidos e tem
boa propriedade hemosttica. Pode ser usado em
pacientes em uso de anticoagulantes. Suas principais
desvantagens so tempo cirrgico longo, falta de
material para estudo anatomopatolgico e sintomas
irritativos prolongados no ps-operatrio, alm do
alto custo do aparelho e de sua manuteno.
Tratamento cirrgico
A cirurgia mais apropriada uma deciso tcnica
que depende do cirurgio com base em sua experin
cia pessoal, nas condies clnicas do doente e nas
disponibilidades existentes, que devem ser sempre
amplamente discutidas e ponderadas com o pacien-
te. As principais indicaes cirrgicas para HPB so
mostradas no Quadro 1.
Tabela 5 Principais indicaes cirrgicas para HPB
- Reteno urinria persistente
- Infeces urinrias de repetio
- Ureteroidronefrose
- Insuficincia renal ps-renal
- Falha do tratamento medicamentoso
A seguir, so analisadas as principais formas de
tratamento cirrgico.
Inciso transuretral da prstata (ITUP)
ITUP uma inciso transuretral que se estende
da regio do trgono vesical justa-meatal e termina
no veromontanum prosttico e, em profundidade at
a gordura retrovesical e prosttica, seccionando o colo
vesical. uma tcnica de fcil execuo, rpida recu-

perao e com resultados superponveis RTUP. Sua
indicao principal seria para pacientes jovens, com
sintomatologia de moderada a severa e com prstata de
pequeno tamanho (inferiores a 30 g). Apresenta baixa
morbidade (menor sangramento, menores problemas
de ejaculao e menor tempo de cateterismo) e a taxa de
retratamento aps cinco anos de 15%.
Resseco transuretral da prstata (RTUP)
RTUP uma das cirurgias mais realizadas em uro-
logia e, a tcnica-padro no tratamento cirrgico da
HBP nos ltimos 30 anos. O nmero de procedimen-
tos vem diminuindo nas duas ltimas dcadas como
reflexo da existncia de tratamento farmacolgico eficaz
e de maior conhecimento sobre suas complicaes e
suas limitaes. uma tcnica aplicada a prstatas de
dimenses inferiores a 60 g, embora sua execuo seja
operador-dependente.
Tem excelente expectativa de melhora sintomtica
do I-PSS (85 a 90%) e do fluxo urinrio (150%), mas
como qualquer procedimento, apresenta taxa consi-
dervel de complicaes. Como complicaes intra
e perioperatrias podemos citar risco de hemorragia
com necessidade de transfuso (4%) e sndrome ps-
RTUP ou intoxicao hdrica, que resulta na absoro
intravascular de lquido de irrigao hiposmolar, pro-
vocando alteraes como hiponatremia, hipercalemia,
hemlise, convulses e coma (2%). Complicaes
tardias incluem disfuno ertil (4,2%), ejaculao
retrgrada (75%), incontinncia urinria (1%) e este-
nose uretral ou de colo vesical (3%), o que condiciona
a taxa de retratamento (mdico e/ou cirrgico) de 7 a
12% em oito anos.
Prostatectomia aberta
Prostatectomia aberta realizada com inciso
abdominal infraumbilical e realiza-se enucleao do
adenoma por via transvesical suprapbica ou por via
retropbica (tcnica de Millin). reservada para prs-
tata de maiores dimenses (acima de 80 g) e a tcnica
com melhores resultados a longo prazo nos parmetros
clnicos (95%) e no fluxo urinrio (200%), alm de
menor taxa de reinterveno (2%). No entanto, a
forma teraputica mais invasiva, acompanhando-se
Hiperplasia Prosttica Benigna
frequentemente de transfuses sanguneas (3 a 5%) e
permanncia hospitalar prolongada, assim como longo
perodo de inatividade. Apesar disso, temos verificado,
nos ltimos anos, aumento em sua indicao. Trata-
mentos clnicos frequentemente postergam a cirurgia,
acarretando operaes em prstatas cada vez maiores.
Complicaes
Pacientes com HPB podem evoluir com complica-
es, como reteno urinria, litase vesical, infeco uri-
nria, insuficincia renal e hematria. Reteno urinria
ocorre em 2 a 10% dos casos e est implicada no apenas
com falncia grave do detrusor mediante obstruo,
mas tambm pode estar associada ingesto de alguns
medicamentos (anticolinrgicos, antidepressivos, ansio-
lticos e vasoconstritores nasais) ou com ocorrncia de
infartos na prstata ou de prostatite aguda. Nessas duas
ltimas situaes, o quadro de reteno temporrio,
no exigindo interveno cirrgica para sua resoluo.
Litase vesical est quase sempre associada obs-
truo prosttica, por isso tende a recidivar quando se
realiza interveno apenas para remoo de clculos
vesicais, sem cirurgia concomitante para alvio do pro-
cesso obstrutivo.
Infeces urinrias recorrentes surgem em cerca
de 5% dos pacientes com HBP, piorando os sintomas
urinrios e, por vezes, desencadeando reteno urinria.
Essas infeces resultam de colonizao prosttica ou
de urina residual e podem provocar quadros de bacte-
remia, o que justifica a remoo da prstata nos casos
de infeco persistente.
Insuficincia renal obstrutiva (ps-renal) observada
em 2 a 3% dos pacientes com HBP e, em metade desses
casos, o quadro instala-se silenciosamente, o que dificulta
seu diagnstico. Essa complicao obriga a realizao
de cirurgia, que deve ser executada aps um perodo de
sondagem vesical contnua. Esse cuidado promove me-
lhora do quadro de insuficincia renal e, com isso, reduz
a morbidade cirrgica.
Hematria macroscpica surge em alguns pacientes
com hiperplasia prosttica por causa da ruptura de vasos
submucosos locais. Essa manifestao tende a ceder
espontaneamente, mas pacientes nessa situao devem ser
explorados cuidadosamente, j que hematria correlaciona-
se com outras afeces, como tumores ou litase.
203
 Urologia fundamental
LEITURA RECOMENDADA
1. Roehrborn CG, McConnell JD. Etiology, pathophisiology,
epidemiology and natural history of BPH. In: Walsh PC,
Retik AB, Vaughan Jr ED , Wein AJ (eds). Campbells Urology.
9.ed. Philadelphia: WB Saunders; 2007. p.2727-44.
2. Bushman W. Etiology, epidemiology, and natural history.
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Djavan B. Progression of benign prostatic hyperplasia:
systematic review of the placebo arms of clinical trials.
BJU Int. 2008;102(8):981-6.
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5. Committee APG. AUA guideline on management of benign
prostatic hyperplasia. Diagnosis and treatment recommen-
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na. SBU e AMB 2009.
7. Roehrborn CG. BPH progression: concept and key learning
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tica benigna. In: Wroclawsky ER, Bendhack DA, Damio R,
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Urologia
Fundamental

Captulo Cncer de Prstata

23 Localizado

Stnio de Cssio Zequi

Rodrigo Sousa Madeira Campos
 Urologia fundamental
Introduo
Anteriormente ao emprego do PSA, 70 a 80% dos
diagnsticos de cncer de prstata (CP) se davam por
sintomatologia. Nessa situao, os pacientes apresen-
tavam doena avanada localmente (queixas urinrias,
dor plvica e uretero-hidronefrose) ou metasttica (dor,
anemia, caquexia, fraturas patolgicas e compresses
raquimedulares, entre outros). A partir do uso do mar-
cador e da intensificao do diagnstico precoce nos
pases desenvolvidos, cerca de 80% dos casos de CP so
diagnosticados em fase inicial, subclnica, por vezes sem
leses palpveis ao toque retal (estdio T1c). Isso favo-
rece as chances de cura e o emprego de monoterapias,
tratamentos menos invasivos ou mesmo seguimento
ativo em casos selecionados.
No Estado de So Paulo, em 2005, em estudo da
Sociedade Brasileira de Urologia seccional So Paulo,
76% dos casos correspondiam doena localizada,
16,6% doena localmente avanada e em 7,6% ha-
via metstases a distncia. Paralelamente, nos Estados
Unidos, a partir de 2000, ocorreu declnio nas taxas de
mortalidade pela doena, que estavam estagnadas nas
ltimas quatro dcadas, equiparando-se a taxas de 1957.
Recentemente, tm atingido nveis da dcada de 1940.
Como podemos ver, a maioria dos casos de CP diag-
nosticados corresponde doena localizada, situao em
que a participao do urologista fundamental. Nessa
populao de pacientes portadores de tumores tratveis
e potencialmente curveis, o papel do especialista
selecionar as alternativas teraputicas mais adequadas,
considerando os efeitos colaterais e o risco de supertra-
tamento de tumores pouco agressivos.
Desse modo, primordial quantificar a doena por
meio de seu adequado estadiamento, conhecer fatores
prognsticos que influenciaro a evoluo clnica de
cada caso e as respostas teraputicas, alm de ter uma
viso das modalidades de tratamento disponveis e suas
principais indicaes.
Epidemiologia
Cncer de prstata o tumor slido mais frequente
em humanos e um dos principais em mortalidade. Em
2009, nos Estados Unidos, estimou-se a ocorrncia de
192.000 casos novos e 27.000 mortes. Atualmente,
2.200.000 norte-americanos convivem com CP. Em
206
2005, foram diagnosticados 543.000 novos casos no
mundo. No Brasil, para 2010 o Instituto Nacional do
Cncer (Inca) prev 53.000 novos casos, com 8.000
mortes pela doena. Estima-se que atualmente o risco
de um norte-americano ser diagnosticado com CP de 1
em 6 indivduos (15%) e o risco de bito pela neoplasia
de 1 em 30 (3,3%). Na Europa, a mortalidade de 23
casos/1 milho. No Brasil, oscila prximo a 17/100 mil.
A mortalidade vem caindo nos EUA por vrios mo-
tivos: disponibilizao do PSA, diagnsticos precoces,
migrao para estdios mais iniciais ao diagnstico,
melhora do arsenal teraputico, popularizao da pros-
tatectomia radical (PR) e da radioterapia (RT), aumento
da eficcia da quimioterapia em casos extremos e arte-
fatos estatsticos promovidos para diagnstico precoce.
Classificao,
estadiamento e
grupos de risco
O primeiro passo diante do CP localizado men-
surar a extenso da doena. Para pacientes com nveis
de PSA <20, Gleason escore igual a 6 e estdio igual a
T2a, o risco de metstases linfonodais e a distncia
menor que 3%, no sendo necessria a solicitao de
cintilografia ssea e de tomografia abdominal (TC) e
plvica. Pacientes com nveis de PSA >20 ng/ml ou
Gleason escore igual a 7 ou estdio igual a T2b ou com
suspeita clnica de metstases devem fazer cintilografia
ssea e TC de abdome e de plvis. Demais exames sero
necessrios se houver suspeita clnica (Figura 1). Os
mtodos de imagens disponveis na prtica clnica (TC,
ressonncia magntica [RM] e ultrassongrafia [US])
no apresentam acurcia satisfatria para deteco de
micrometstases linfonodais.
Os principais fatores prognsticos no CP localizado
so estdio clnico, escore de Gleason e nveis de PSA.
Com base nesses dados, vrias classificaes de risco
para recidiva clnica ou bioqumica foram criadas no
intuito de permitir uma viso geral dos casos. Simpli-
ficadamente, dividem-se os casos em risco alto, baixo e
intermedirio, conforme Tabela 1. De modo geral, casos
de baixo risco podem ser submetidos a monoterapia,
por meio de cirurgia e modalidades de RT podem ainda
ser submetidos a seguimentos clnicos ou a protocolos
de vigilncia ativa e interveno tardia. Casos de riscos
 Cncer de Prstata Localizado

Figura 1 Algoritmo para estadiamento do cncer de prstata.

* Obs: Se estdio T3 e/ou Gleason escore 8. Cncer de prstata

Incluir, a juzo clnico, e quando possvel, a
ressonncia magntica da prstata com bobina
endorretal, para melhor estadiamento local
Baixo risco Riscos intermedirios ou alto*
(investigacional).
PSA < 20 ng/ml e, PSA 20 ng/ml ou,
** Obs: O estadiamento linfonodal limita-
Gleason escore 6 e, Gleason escore 6 e,
do por qualquer modalidade de exames de
Estdio T2a Estdio T2a
imagem, sendo a linfadenectomia o melhor
mtodo. Para pacientes de alto risco que no
sero submetidos prostatectomia radical
retropbica, mas sim cirurgia perineal ou
radioterapia, a linfadenectomia plvica lapa- Opes Cintilografia ssea
roscpica pode ser postulada. Recomendamos teraputicas Raio X trax PA e Perfil
o uso de nomogramas como alternativa para Tomografia de abdome e plvis**
Se suspeita clnica
predizer o acometimento linfonodal. Dor ssea

Tabela 1 Grupos de riscos para recidiva para CP localizado e localmente avanado

Baixo risco PSA < 10 ng/ml e Gleason escore 2 a 6 e estdio T2a

Risco intermedirio PSA 10 a 20 ng/ml ou Gleason escore 7, ou estdios T2b-c
Alto risco PSA > 20 ng/ml ou Gleason escore 8 a 10, ou estdios T3a-b
Muito alto risco Estdios T3c-T4 ou qualquer T, N1-

Fonte: Shipley W, et al. Comprehensive Textbook of Genitoruinary Oncology; 2006.

intermedirio e elevado sempre demandam tratamento, fornecem o prognstico individualizado, considerando

sendo que esses ltimos podem ser submetidos a asso-
ciaes de tratamentos, como cirurgia seguida de RT ou
hormonioterapia (HT) ou RT+HT.
Recentemente, tem-se dado valor cintica do
PSA. Pacientes que tenham tido elevao de mais de
2,0 ng/ml no ano antecedente ao seu diagnstico tm,
em geral, prognstico mais reservado. Escore de Gleason
e nmero ou porcentagem de fragmentos positivos nas
bipsias tambm so fatores prognsticos importantes.
Pacientes com mais de 30 a 50% dos fragmentos acome-
tidos constituem maior risco de recidiva ou progresso.
Esses dados de bipsias so ainda mais significativos para
casos que sero submetidos a RT, j que nesses pacientes
no disporemos do espcime cirrgico para avaliao.
Nenhum dos fatores prognsticos isolados tem valor
preditivo independente ou superior ao da associao
dos demais fatores envolvidos. Assim, dispomos de no-
mogramas (p. ex., www.mskcc.org - nomograms) que
inmeras variveis, com acurcia superior.
Rastreamento (Screening)
Esse talvez seja um dos temas mais polmicos em
relao ao CP: a validade ou no do emprego de rastrea-
mentos populacionais para sua deteco precoce. Embora
seja uma doena muito prevalente e com campanhas desse
mote possa ser diagnosticada precocemente, a compro-
vao de aumento de sobrevida e vantagem econmica
com rastreamento permanecem em aberto.
At 2009, no dispunhamos de estudos com nvel
de evidncias satisfatrias. Havia publicaes de caso-
controle ou comparativos regionais (Canad, Europa e
regies dos EUA) com imperfeies metodolgicas que,
s vezes, favoreciam o emprego do PSA e de toque retal
para deteco precoce; em outras circunstncias ocorria
o inverso.

207
 Urologia fundamental
Em locais como a provncia de Tyrol, na ustria,
campanhas de rastreamento populacional reduziram as
taxas de mortalidade em comparao com o restante do
pas e aumentaram a realizao de cirurgias preservadoras
de feixes neurovasculares, porm trata-se de um grupo
que foi tratado em centros de excelncia, no refletindo
a prtica habitual.
H dois grandes estudos randomizados em andamen-
to: European Randomised Study of Screening for Prostate
Cancer (ERSPC), com 168.000 homens em diversos pa-
ses europeus, e Prostate, Lung, Colon and Ovary (PLCO),
com 69.000 norte-americanos. Em ambos os estudos,
metade dos indivduos foi alocada para abordagem tra-
dicional e metade foi inserida nos programas de screening
para CP.
No estudo norte-americano, os pacientes foram
rastreados por meio da dosagem de PSA e de toque retal
anuais, com nota de corte do PSA de 4,0 ng/ml. J no
ERSPC, indivduos foram submetidos a dosagens de PSA
a cada 3 anos, com nota de corte de 3,0 ng/ml e o toque
retal foi abolido. No estudo europeu, aps nove anos
de seguimento, o grupo rastreado apresentou sobrevida
cncer-especfica 20% superior aos indivduos no ras-
treados. Aps correes estatsticas, a diferena ficou em todos os pacientes com expectativa de vida mnima de
31%, com tendncia de distanciamento das curvas a longo
prazo. Embora esse resultado tenha sido jubilado, revelou
a faceta indesejvel dos rastreamentos populacionais: risco
de superdiagnstico e de potenciais supertratamentos e
seus efeitos adversos associados. O estudo revelou que
para que fosse salva uma vida por CP seriam necessrios
tratamento de 48 indivduos e rastreamento de 1.410, o
que ainda no autoriza a recomendao corriqueira de
rastreamento pelas autoridades de sade.
No estudo americano PLCO, aps quase oito anos
de seguimento no se detectou diferenas estatsticas sig-
nificativas de mortalidade entre os grupos. Ao contrrio
do que ocorre na Europa, nos EUA a dosagem de PSA
parte da prtica mdica habitual, o que interferiu nos
resultados desse estudo: no brao de indivduos aleatori-
zados para no ser rastreados, 42% j tinha se submetido
a pelo menos uma dosagem de PSA antes de entrar no
estudo (9%, a duas dosagens). Essa contaminao pode ter
interferido nos resultados, pois na verdade os portadores
de cncer deveriam ter sidos excludos previamente com
esses exames e, portanto, no grupo de prtica habitual
muitos j tinham sido indiretamente rastreados antes. No
ERSPC houve apenas 6% de contaminao.
208
Permanece intensa controvrsia. Embora rastreamento
salve vidas, est associado a superdiagnstico, supertra-
tamento, riscos de bipsias desnecessrias e a ansiedade;
permitindo o diagnstico precoce da doena subclnica
e promove antecipao de cerca de 10 a 12 anos no
diagnstico da doena significativa, num fenmeno de-
nominado de lead time. Deveremos aguardar resultados
mais maduros e de futuros estudos com grande casustica.
Tratamento
Para tratamento do CP localizado, vrios fatores de-
vem ser considerados alm dos dependentes diretamente
da neoplasia, como nveis de PSA, estadiamento e escore
de Gleason. Fatores dependentes do paciente em questo
devem ser considerados: idade e expectativa de vida,
comorbidades, prognstico, atividade e interesse sexual,
presena ou ausncia de obstruo urinria infravesical,
principalmente por hiperplasia prosttica associada,
perfil psicolgico e capacidade socioeconmica de ade-
rncia ao seguimento ps-tratamento ou de se submeter
a observao clnica.
So candidatos a tratamento com intuito curativo
dez anos, nos estdios T1b/c e T2 e alguns casos T3
selecionados (doena localmente avanada). Nos casos
de estdio T1a (<5% do material ressecado na RTU de
prstata), s sero tratados pacientes com elevao de
PSA, alto grau de Gleason ou longa expectativa de vida
que no possam ou no desejam ser seguidos. Pacientes
mais velhos, com expectativa de vida reduzida ou com
comorbidades significativas podem ser observados, prin-
cipalmente se portadores de neoplasias pouco agressivas.
Prostatectomia radical (PR)
PR o mtodo mais popular na comunidade urol-
gica, sendo padro-ouro para muitos autores. Permite
excelente controle da doena localizada, com sobrevida
livre de progresso em dez anos de 47 a 73% em sries
recentes e sobrevida livre de recorrncia bioqumica
excelente. Para casos de bom prognstico, taxas de sobre-
vida global so superponveis dos pacientes de mesma
idade sem cncer. PR proporciona pronto diagnstico de
recidiva bioqumica pela remoo da fonte benigna pro-
dutora de PSA e tem limitada morbimortalidade. Aps
refinamentos propostos por Walsh et al. com modernas

tcnicas de preservao dos feixes neurovasculares, m-
todo bastante seguro. Pode ser realizada por diversas vias,
cujas vantagens e desvantagens discutiremos adiante.
PR o mtodo preferencial principalmente para
pacientes mais jovens e com boa sade, tem maiores
taxas de disfuno sexual, na fase aguda, e baixos nveis
de incontinncia urinria grave e, reprodutvel em
nosso meio, pois seu aprendizado no requer materiais
cirrgicos especiais. Trata ainda obstruo infravesical,
se presente.
A maioria dos casos de CP localizado submetida a
cirurgia com preservao neurovascular. Resseco das
bandas unilaterais ocorre em 10% e bilaterais em <5%
das vezes. Embora com resultados similares, as aborda-
gens por vdeo requerem longa curva de aprendizado
e devem ser realizadas por cirurgies experientes, sob
pena de maior ndice de margens positivas e maiores
complicaes na fase de aprendizado.
Recuperao da continncia urinria pode demandar
3 a 6 meses e da potncia sexual, cerca de 18 meses.
Pacientes jovens (abaixo de 65 anos) com boa potncia
prvia e submetidos a cirurgias preservadoras dos feixes
neurovasculares so melhores candidatos a permane-
cerem potentes. Reincio da atividade sexual deve ser
estimulado o mais precocemente possvel.
O principal mecanismo responsvel pela manuten-
o da continncia urinria o esfncter uretral estriado
ntegro, tendo preservao do colo vesical importncia
discutvel. Preservao das bandas neurovasculares pode
contribuir para melhor continncia ps-operatria. Nos
principais centros de tratamento, incontinncia grave
ocorre em menos de 3% dos pacientes tratados.
Estudo randomizado escandinavo, com cerca de 700
pacientes (70% com tumores palpveis), comparando
observao clnica versus realizao de PR, mostrou
melhor sobrevida especfica e livre de doena entre os
operados. No houve diferena em qualidade de vida.
Cirurgia apresentou maior toxicidade sexual e urinria e
pacientes observados tiveram maior ndice de resseces
endoscpicas para obstruo urinria e mais laminecto-
mias por metstases. Foi o primeiro estudo controlado
que mostrou superioridade da cirurgia em comparao
observao (watchful-waiting) para tumores com sig-
nificncia clnica.
A via de acesso para realizao da cirurgia desperta
muita discusso e fonte de muitas controvrsias. Po-
demos dizer que cada mtodo tem vantagens e desvan-
Cncer de Prstata Localizado
tagens e cabe ao cirurgio julgar aquele que melhor ao
paciente em questo e ao meio em que desenvolve a sua
atividade profissional. Nos pargrafos a seguir podemos
apontar os principais prs e contras de cada mtodo.
PR realizada por via perineal tem a vantagem de
deixar uma cicatriz mais esttica e possivelmente me-
nos dolorosa. A anastomose uretrovesical realizada
com visualizao mais direta. Tem baixo custo e pode
ser reproduzida em qualquer meio por cirurgio bem
treinado. Em casos especiais, como pacientes transplan-
tados renais, ou qualquer outra condio que dificulte
o acesso prstata pelo espao de Retzius pode repre-
sentar vantagem. No entanto, no permite realizao de
linfadenectomia pela mesma via, o que um problema
para pacientes em quem esse procedimento obrigatrio
(riscos intermedirio e alto). Alguns trabalhos apontam
ainda para maior incidncia de incontinncia fecal (at
14%), o que refutado por outros. Em pacientes mui-
to obesos, o posicionamento pode tornar a ventilao
especialmente difcil.
Cirurgia radical via retropbica, como preconizada
por Walsh, encontra-se amplamente difundida em
nosso meio e, a preferida na maioria dos servios.
Historicamente, o padro-ouro com o qual as outras
vias de acesso so comparadas. Permite a realizao da
linfadenectomia pela mesma inciso, apresenta baixo
custo e pode ser reproduzida em qualquer hospital com
um mnimo de aparato e sempre por via extraperitonial.
Tem resultados oncolgicos e funcionais muito bem do-
cumentados na literatura, com perodos de seguimento
bastante amplos. Permite ser realizada com incises
pequenas na parte inferior do abdome, equivalente em
tamanho ao das incises das cirurgias por vdeo. Pode
ser difcil tecnicamente em pacientes submetidos previa-
mente a prostatectomias transvesicais prvias, irradiados,
transplantados renais ou com fraturas prvias de bacia.
PR laparoscpica tem o atrativo de ser realizada
com incises menores e com menor dor ps-operatria.
Normalmente, causa menos sangramento e perodos
de internao mais curtos. A magnificao da imagem
e a cmera no interior da pelve facilitam muito a
visualizao das estruturas. No entanto, requer vrios
materiais especiais e a curva de aprendizado costuma
ser especialmente longa. Em pacientes de maior risco,
realizao de linfadenectomia mais extensa pode
prolongar bastante o procedimento e, nos casos de
doena localmente avanada, ausncia de tato e de
209
 Urologia fundamental
viso em duas dimenses pode dificultar sobremaneira
a resseco da pea. Pode ser realizada intra ou
extraperitonial. Resultados oncolgicos e funcionais
que conhecemos provm de estudos mais recentes e
se assemelham cirurgia retropbica. Requer equipe
completa bem treinada e materiais adequados, tanto
permanente como descartveis.
Prostatectomia laparoscpica assistida por rob veio
encurtar sobremaneira a curva de aprendizado em com-
parao laparoscpica e torna o procedimento menos
rduo. Viso em terceira dimenso, magnificao da
imagem e operar na posio sentada no console, com
a possibilidade de fazer pequenas pausas, aumentam
sobremaneira o conforto e a segurana do procedimen-
to. Tem tambm as vantagens de menor sangramento,
menor dor ps-operatria e menor tempo de internao.
No entanto, apesar de disponvel em nosso meio, essa
tecnologia s encontrada em poucos hospitais de gran-
des cidades do nosso pas. Alm disso, o equipamento
tem alto custo de aquisio e de manuteno, o que
torna difcil viabiliz-lo para a maioria das instituies
brasileiras. Resultados oncolgicos e funcionais a longo
prazo ainda no so bem conhecidos e muitos servios
no mundo esto passando pela curva de aprendizado.
Estudo comparando o resultado funcional de pa-
cientes submetidos a PR retropbica e laparoscpica,
publicado por Dahl et al. em 2009, aponta para resul-
tados funcionais semelhantes ao final de um ano nos
dois grupos. Outro estudo de Hu et al., comparando
PR retropbica versus s demais tcnicas minimamente
invasivas (laparoscpica e robtica) sugeriu ndice similar
de tratamentos complementares em virtude de margens
comprometidas e maior ndice de complicaes genitu-
rinrias, incontinncia urinria e impotncia sexual nos
submetidos a cirurgia minimamente invasiva. Como
vantagens, aconteceram menos transfuses, menos com-
plicaes cirrgicas e menos estenoses, porm trata-se de
estudo retrospectivo com vrios pacientes no tratados
em centros de excelncia e com alguns problemas meto-
dolgicos. Outras revises recentes da literatura europeia
e norte-americana no comprovam ainda superioridade
sobre a cirurgia aberta. Podemos considerar os resulta-
dos similares e devemos acompanhar os progressos das
tcnicas minimamente invasivas.
Cabe-nos, portanto, adequar a indicao da tcnica
cirrgica ao indivduo e ao meio em que se encontra.
Uma vez escolhido o mtodo, devemos nos esforar ao
210
mximo para aprimorar aquela tcnica, melhorando os
resultados da cirurgia.
O real benefcio da linfadenectomia e a extenso na
qual esse procedimento deve ser realizado permanecem
controversos. Deteco de metstases linfonodais em
pacientes de baixo risco baixa, algo como 2 a 3%. De
modo geral, admitimos que a linfadenectomia pode ser
dispensada nesses casos ou ser realizada de forma mais
restrita, abrangendo apenas a fossa obturatria. Nos ca-
sos de alto risco, linfadenectomia alargada, abrangendo
especialmente linfonodos que acompanham os vasos
ilacos internos, parece ter valor teraputico, alm de
estadiar melhor esses pacientes. Alguns estudos apontam
para ganho de sobrevida, provavelmente decorrente da
eliminao de doena linfonodal micrometasttica. No
entanto, linfadenectomias ampliadas so acompanhadas
de maiores ndices de complicaes, como linforreia,
linfoceles, trombose venosa profunda e leses de nervos
perifricos. Em nosso servio elas tm sido indicadas
para pacientes de alto risco.
Radioterapia (RT)
A moderna RT permite resultados similares em
termos de toxicidade sexual e urinria, em comparao
cirurgia, e maiores complicaes retais e entricas
(nveis aceitveis). Porm, menos reprodutvel, pois
depende de equipamentos de alto custo e de tecnologia
avanada. Estudos clssicos mostram que os ndices de
cura so proporcionais dose empregada. Os melhores
resultados so obtidos com doses superiores a 72 Gy
(em alguns estudos, 80 Gy), que s so obtidos com
segurana para os rgos adjacentes por meio da RT
conformada tridimensional (RT 3D). Com a RT de
intensidade modulada (IMRT), doses altas, como de
78 a 86,4 Gy, so possveis, o que pode ser importante
para casos de risco alto e muito alto. Mquinas obsole-
tas, alm de no atingirem doses teraputicas eficazes,
podem provocar complicaes actnicas severas. RT tem
melhor indicao para pacientes com mais de 75 anos
ou que tenham maior risco cirrgico, alm dos que no
desejam ser operados.
Pacientes com sintomatologia urinria prvia impor-
tante podem piorar significativamente com emprego de
RT, sendo necessrio tratamento prvio ou HT neoad-
juvante para reduzir o volume glandular. Portadores de
retites e de doenas inflamatrias intestinais ou previa-

mente irradiadas na plvis no devem ser submetidos a
RT. RT ou braquiterapia (BT) no permite informaes
anatomopatolgicas do espcime ou dos linfonodos.
Alm disso, pacientes que fazem uso de anticoagulantes
cronicamente podem desenvolver hematria ou sangra-
mento retal de difcil controle.
Em estudo randomizado para CP localizado de alto
risco, de DAmico et al., RT conformada 3-D (70 Gy),
associada hormonioterapia (HT), seis meses, permitiu
aos pacientes maior sobrevida que aos submetidos a
RT exclusiva.
Braquiterapia (BT)
BT intersticial ou BT de baixa dose consiste no
implante de sementes radioativas, geralmente de
iodo-125, ouro ou paldio. Tem os atrativos de ser um
mtodo ambulatorial de baixa morbidade e com alguns
apelos de menor toxicidade sexual (no totalmente
comprovados), porm carece de melhores resultados
a longo prazo. No deve ser indicada para pacientes
com RTU ou prostatectomias transvesicais prvias, ou
com prstatas de grande volume (maiores de 40 g),
especialmente em pacientes com sintomas urinrios
obstrutivos, nem para casos de risco alto e muito alto.
Outras contraindicaes so colite ativa, irradiao
prosttica prvia e anticoagulao permanente. Alm
disso, um tratamento operador-dependente. Casos de
melhor indicao so de pacientes com idade avanada
e com neoplasias de baixo risco. Alteraes anatmicas
do arco pbico podem contraindicar sua realizao.
No seguimento de pacientes, importante ter
em mente que os sintomas do trato urinrio inferior
costumam durar cerca de quatro a cinco meses aps
o implante, o que corresponde ao perodo de maior
atividade das sementes. Alm disso, cerca de 35%
podem apresentar elevao do PSA em relao ao
nadir, que pode ocorrer durante os primeiros trs
anos do tratamento (mais comum aos 18 meses).
Esse fenmeno conhecido como PSA bounce e
parece no comprometer o resultado a longo prazo,
mas dificulta a identificao precoce de pacientes
com recidiva.
BT de alta dose menos popular, sendo realizada
com insero de agulhas radiotivas no perneo com
aplicao de duas doses dirias por poucos dias. A dose
mxima no tumor primrio de 25 Gy, necessitando
Cncer de Prstata Localizado
de associao com RT externa para complementao
(cerca de 45 Gy na plvis). Quando somadas por efei-
tos agonistas de biofsica, a dose atingida superior
a 65 Gy. Tem sido aplicada em casos de riscos inter-
medirios e alto risco, como alternativa em situaes
quando RT externa conformada 3D ou IMRT no so
disponveis. Publicaes com resultados definitivos
so escassos.
Observao (Watchful-waiting)
A proposta do watchful-waiting (WW) clssica
em algumas escolas e consiste em observar os pacientes
e apenas intervir quando houver progresso ou sinto-
matologia, devendo ser utilizada nos mais idosos ou
com comorbidades significativas e limitada expectativa
de vida (aps os 70 anos de idade, a chance de morrer
por outras causas cerca de nove vezes maior do que
de morrer de CP). Quando institudo, o tratamento
em geral no curativo, mas paliativo.
Em estudo comparativo randomizado de Holme-
berg et al,, com quase 700 pacientes escandinavos
(70% dos quais com tumores palpveis-estdio pelo
menos T2, diferentemente de casos diagnosticados em
rastreamentos populacionais). Metade dos pacientes foi
observada e metade submetida a PR. Aos cinco anos
de seguimento, o grupo submetido a PR apresentou
menos meststases (p=0,03), menor progresso local de
doena (p<0,001) e mortalidade pelo CP 44% inferior
dos observados (4,4% versus 8,9%, respectivamente,
p=0,02). O grupo operado apresentou ainda menos
necessidade de laminectomias descompressivas ou RT
para metstases, porm apresentou maiores ndices
de disfunes sexuais e urinrias. Em contrapartida,
o grupo observado, alm de menor sobrevida espe-
cfica e livre de doena, teve ndices mais altos de
obstruo infravesical. Na anlise de 10 a 12 anos de
seguimento, os resultados ficaram inalterados e no
se verificou diferena quanto s taxas de sobrevida
global em nenhuma fase. Ambos os braos do estudo
foram avaliados quanto qualidade de vida, ansiedade,
depresso e a sensaes de bem-estar e no se detectou
diferenas significativas entre os grupos. Desse modo,
sabe-se que a observao tem resultados inferiores em
termos especficos da doena e no parece superior em
termos de qualidade de vida. Deve ser oferecida apenas
queles com expectativa limitada de vida.
211
 Urologia fundamental
Observao vigilante (active
surveillance [AS])
Atualmente, por causa do diagnstico precoce e
do rastreamento em vrias regies, estima-se que 22
a 56% dos CP sejam superdiagnosticados. Pelo fen-
meno conhecido como lead time bias, esse diagnstico
de doena subclnica antecipado em cerca de 10 a 12
anos em comparao ao diagnstico da doena clinica-
mente significativa. Desse modo, incrementa-se o risco
do supertratamento de tumores poucos agressivos ou
sem significncia clnica, produzindo efeitos colaterais,
considervel morbidade e custos elevados.
Assim, alguns grupos propem a observao vigilan-
te, situao em que pacientes com tumores de baixo risco
de progresso, denominados tumores indolentes, no
so tratados radicalmente ad initio, mas acompanhados
ativamente. So submetidos a constantes avaliaes do
PSA, e toque retal (trimestrais), e a bipsias prostticas
intervalos regulares (a cada 12 a 18 meses). Se houver
progresso no toque, no grau de Gleason, na velocidade
de elevao de PSA desfavorvel ou na reduo do PSA
doubling time, os pacientes so encaminhados para tra-
tamento radical, mantendo-se as taxas de controle de
doena similares s dos tratados de incio. A principal
filosofia dessa abordagem poupar pacientes com neo-
plasias pouco agressivas de supertratamento e, ao mesmo
tempo, evitar a perda de controle de casos significativos
que ocorreria se todos fossem submetidos ao WW.
Existem vrios protocolos, sendo que apenas 20 a
35% dos pacientes apresentam doenas que se enqua-
dram nesses critrios e so selecionveis para AS. Em
geral, a maioria dos protocolos determina que sejam
pacientes com estdio T1c a T2, com nveis de PSA
inferiores a 10 a 15 ng/ml e com escores de Gleason
mximo de 6, em at 3 fragmentos, como menos de 30
a 50% de envolvimento de cada fragmento. Padres de
Gleason 4 e 5 so fatores de excluso. Alguns sugerem
densidade do PSA <0,15ng/ml/g. Um fator fundamental
para instituio do AS a aderncia do paciente a esse
estrito seguimento por longo prazo.
A maioria das sries de AS conhecidas tem tempo de
seguimento mdio muito curto, inferior a quatro anos.
Cerca de 30 a 40% dos pacientes necessitaram sair da
observao e serem tratados. Os principais motivos de
sada da vigilncia foram reduo do PSA doubling time
em 20 a 25% e progresso do escore de Gleason em 4
212
a 8%. Em todos os estudos, a mortalidade especfica
aproxima-se de zero. Resultados da principal srie de
Klotz et al., com 452 pacientes, mostraram, em 73 me-
ses de seguimento, sobrevida cncer-especfica de 97%
(similar s sries de teraputica radical), sobrevida global
de 82% e, que durante esse perodo, 35% dos pacientes
necessitaram de tratamento especfico, sendo retirados
da observao. Entre os pacientes tratados (com PR ou
RT), 50% apresentaram aumento de PSA. Devemos
aguardar resultados tardios, pelo risco de progresso do
CP em pacientes observados. Novos estudos multicn-
tricos internacionais comparando PR, RT e AS, como o
START, esto em andamento e devero trazer melhores
concluses, mas os resultados esto previstos para 2025.
Alguns crticos mostraram que espcimes prostticos
de PR em pacientes potenciais candidatos a observao
vigilante, mais de 50% correspondem a tumores signifi-
cativos do ponto de vista anatomopatolgico, sugerindo
que bipsia confirmatria precoce seja realizada antes da
admisso do paciente no protocolo. Se confirmada doen-
a de baixa agressividade e pequeno volume, o paciente
continua fazendo parte dele. Recente estudo europeu
sugeriu que candidatos a esses protocolos devem ser
submetidos inicialmente a bipsia estendida com 21
fragmentos, objetivando reduzir o risco de subestadia-
mento em comparao bipsias sextantes ou de 12
fragmentos, alm de revelar que tumores que persistem
como de baixo risco, com 21 fragmentos, tendem a ser
mais favorveis que aqueles que s preenchem critrios
com at 12 fragmentos.
Hormonioterapia (HT)
Alternativa para idosos ou para aqueles com expec-
tativa de vida limitada, devendo-se ressaltar os efeitos
colaterais metablicos, musculoesquelticos, cardiovas-
culares, psquicos e sexuais. Na maioria das vezes, no
se trata de modalidade curativa, mas paliativa, podendo
desenvolver resistncia aps longos perodos de uso.
Crioterapia
Deve ser considerada investigativa. Apresenta alto
custo e morbidade uretral e retal (fstulas e estenoses)
significativa. Essas complicaes vm sendo reduzidas
com inovaes tcnicas recentes de aquecimento local.

Embora conste de alguns guidelines como conduta de
primeira linha, o resultado oncolgico desse tratamento
aguarda a prova do tempo. empregada como opo
de resgate para recidivas locais aps RT.
Terapia focal
Na tentativa de abordagens menos agressivas,
tm-se investigado, em fases iniciais, abordagem com
tratamentos focais para leses localizadas, mas deve-se
deixar claro que se trata ainda de investigao cientfica
e no deve ser oferecida aos pacientes. Pesam contra
isso os fatos de CP geralmente ser doena multifocal e
bilateral, e o atual ndice elevado de subestadiamento
da doena ao diagnstico.
Qualidade de vida
Qualquer que seja a escolha teraputica (mesmo
que seguimento) a quase totalidade dos pacientes
no passa totalmente inclume pelo tratamento
e apresentar, por menor que seja, algum grau de
disfuno urinria e sexual (e talvez psquica) aps
tratamento do CP.
A maioria dos estudos de qualidade de vida mos-
tra elevada satisfao entre pacientes tratados em
comparao aos observados. Mais de 80% afirmam
que repetiriam suas opes teraputicas, com menos
de 10% de arrependimentos. Vrios fatores, alm do
tumor primrio, interferem na escolha teraputica,
cabendo discusso individualizada em cada caso.
Porm, a maioria desses estudos apresenta vis e
so necessrias concluses definitivas. Questionrios
especficos sobre qualidade de vida, englobando vrios
aspectos de funes sexuais e urinrias, desconforto
urinrio e intestinal e de anlises subjetivas de
bem-estar e de sensao geral de sade tm sido
desenvolvidos, como o UCLA Prostate Index, da
Universidade da Califrnia, Los Angeles.
Em geral, pacientes submetidos a PR apresentam
piora do padro sexual e da continncia urinria
agudamente, com melhora tardia, e no apresentam
Cncer de Prstata Localizado
alteraes intestinais e retais. Recentemente, estudos
de qualidade de vida sugerem discretas alteraes in-
testinais. Pacientes submetidos a RT ou a BT podem
ter mais desconforto agudo irritativo vesical e retal.
Embora com preservao a curto prazo, as funes
sexuais e urinrias podem decair aps cerca de trs
anos dos tratamentos irradiantes. Complicaes e
preocupaes intestinais so mais frequentes entre
irradiados em comparao aos operados. Sintomas de
obstruo infravesical podem permanecer aps BT.
Pacientes submetidos a AS podem apresentar quadros
de ansiedade e preocupao constantes, que tambm
devem ser mensurados.
Leitura Recomendada
1. Klein EA, Platz EA, Thompson IM. Epidemiology, etiology
and prevention of prostate cancer. In: Wein AJ, Kavoussi
LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA (eds). Campbell-
Walsh Urology. 9. ed. Philadelphia: WB Saunders; 2007.
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213
Urologia
Fundamental

Cncer de Prstata
Captulo Localmente
24 Avanado

Marcos Francisco DallOglio

Alexandre Crippa
 Urologia fundamental

Introduo Tabela 1 Previso de doena rgo-confinada

Apesar dos esforos para deteco precoce do cncer Porcentagem Escore de Gleason 8 a 10
de prstata (CP), atualmente pelo menos 10% dos ho-
PSA (ng/ml)
mens so diagnosticados com doena localmente avan-
ada (T3 Nx M0), com extenso extracapsular uni ou 0 a 4,0 4,1 a 10,0 10,1 a 20,0 >20,0
bilateral (T3a) ou invaso das vesculas seminais (T3b),
configurando um subgrupo de pacientes com alto risco 70 59 52
0 a 25,0% -
(53 a 84) (47 a 71) (38 a 65)
de progresso (Figura 1) e de bito pela doena.
45
64 52 43
25,1 a 50,0% (27a
Figura 1 Estdio patolgico e progesso do CP (Fonte: Hull et (46 a 79) (38 a 64) (30 a 56) 63)
al. J Urol 2002;167:528-34).
42
48 40
50,1 a 75% - (25a
(33 a 62) (25 a 55) 61)
24
33 24
75,1 a 100% - (12a
(20 a 48) (13 a 38) 42)
Fonte: Crippa et al. Int Braz J Urol. 2006;32:155-64.

Tabela 2 Grupos de risco do CP conforme DAmico

Baixo Intermedirio Alto

PSA <10 ng/ml 10 a 20 ng/ml >20 ng/ml

Gleason 6 7 8
CP uma doena heterognea com diferentes carac- Estdio T1-T2a T2b T2c-T3
tersticas de comportamento, por isso define subgrupos
Fonte: DAmico et al. Cance 2002;95:281-6.
com alto risco de recorrncia aps tratamento local.
Historicamente, era inicialmente analisado com base
no estdio clnico por meio da extenso anatmica
da doena ao exame de toque digital da prstata. Estadiamento local
Posteriormente, mltiplos mtodos foram propostos Ressonncia magntica (RM) proporciona me-
para avaliar seu risco; com surgimento de nomogra- lhor visualizao e anlise da glndula prosttica,
mas, como o de Partin, foi possvel incorporar outras com distino mais definida da anatomia para esta-
variveis, como valor de PSA, escore de Gleason da diamento local (Figura 2) e melhores possibilidades
bipsia e estdio clnico e patolgico. Tentando ante- para prever a extenso extracapsular e a invaso das
cipar o comportamento do CP, foram desenvolvidos vesculas seminais com especificidade de 95%.
algoritmos, utilizados largamente na prtica clnica,
Figura 2 Invaso capsular prosttica.
para antever a recorrncia da doena aps cirurgia ou
radioterapia. Dados nacionais mostram que tumores
de alto risco apresentam probabilidade de doena ex-
traprosttica em 58 a 76% dos casos (nomograma de
Crippa) (Tabela 1).
O potencial dessa anlise pr-tratamento consiste em
definir a estratgia mais apropriado a cada paciente. Para Histria natural
simplificar a interpretao dos dados antes do tratamento Observao vigilante uma opo vivel em homens
e tambm para prever a resposta teraputica das moda- acometidos pelo CP, sobretudo em tumores de baixo
lidades empregadas, DAmico props a estratificao de risco. Contudo, os de alto risco, incluindo aqueles com
grupos de risco em categorias, como mostra a Tabela 2. doena localmente avanada, apresentam maior proba-

216
 Cncer de Prstata
Localmente Avanado

bilidade de progresso da doena e de mortalidade por Figura 3 Probabilidade de progresso aps tratamento
cncer se no tratados, como mostrado por Johansson et cirrgico (Fonte: Freedland et al. Cancer. 2007;109:1273-8).

al., com sobrevida de 57% no seguimento de 15 anos e

mortalidade de 56% nos tumores pouco diferenciados.
Discusses a respeito da observao vigilante de CP
podem ser melhores fundamentadas aps avaliarmos
o estudo de Holmberg et al., que realizaram estudo
prospectivo randomizado mostrando, aps oito anos de
seguimento com observao vigilante de homens com
CP, maior mortalidade por cncer, maior desenvolvi-
mento de metstases e maior progresso local (Tabela 3).

Tabela 3 Desfecho da prostatectomia radical versus

observao em 645 homens com CP
Tabela 4 Prostatectomia radical em estdio T3a
Observao Prostatectomia
vigilante radical p 5 anos 10 anos 15 anos
n=348 n=347
Livre de
85 a 90% 73 a 80% 67 a 73%
Mortalidade doena
31 16 0,02
por cncer
Cncer
95 a 98% 90 a 91% 79 a 84%
Metstase a especfica
54 35 0,03
distncia
Fonte: Ward et al. BJU Int. 2005;95:751-6; Wheeler et al.
Progresso Hum Pathol. 1998;29:856-62.
108 40 <0,001
local
Fonte: Holmberg et al. N Engl J Med. 2002;347:781-9.
Deprivao andrognica neoadjuvante na PR pro-
vocou reduo de 30 a 50% no tamanho (volume) da
prstata, com queda de 90% nos nveis de PSA. Essa
Tratamento abordagem, com objetivo de reduzir as possibilidades
Hoje, o tratamento ideal reconhecidamente de margens cirrgicas positivas, foi alcanada, como
multimodal. Em parte porque cirurgia ou radioterapia mostram os estudos prospectivos. Entretanto a utiliza-
aplicadas isoladamente tem sido insuficientes. o dessa estratgia de tratamento no proporcionou
menor taxa de recorrncia bioqumica, nem melhorou
a sobrevida (Tabela 5). Por isso, para CP localmente
Prostatectomia radical avanado tanto estudos retrospectivos como prospecti-
A maioria dos pacientes submetidos a tratamento vos no suportam a indicao de bloqueio andrognico
cirrgico categorizada como de alto risco com base neoadjuvante prostatectomia radical.
no valor do PSA e no escore de Gleason da bipsia.
Contudo, aps prostatectomia radical (PR), importan- Tabela 5 Hormnio neoadjuvante na prostatectomia radical
tes informaes prognsticas so fornecidas por meio Margens positivas
do estadiamento definitivo e tambm das caractersticas
H + PR PR p
anatomopatolgicas do espcime cirrgico. Parmetros
patolgicos mais importantes, que aumentam o risco de Witjes T2-3 27 46 <0,01
progresso do CP, incluem margens cirrgicas positivas, Solloway T2b 18 48 <0,05
extenso extracapsular (no confinado), envolvimento das
Hugosson T1-T2ab 23 41 0,01
vesculas seminais e comprometimento linfonodal (Figura
3). Tratamento cirrgico exclusivo do CP estdio clnico Goldenberg T1-T2ac 27,7 64,8 <0,05
T3 bem documentado em sries atuais (Tabela 4) para
Van Poppel T2b-T3 27,7 37,1 >0,05
casos selecionados, mostrando evoluo satisfatria.

217
 Urologia fundamental

Radioterapia Figura 4 Sobrevida global para CP localmente avanado

Na PR, radioterapia adjuvante para pacientes com (Fonte: Bolla et al. N Engl J Med 1997;337:295-300).

doena residual mais efetiva quando existe baixa conta-

gem de clulas na loja prosttica e as melhores indicaes
se restringem a margens cirrgicas positiva e extenso
extracapsular, devendo ser realizada precocemente.
Radioterapia de resgate ou de salvamento geralmente
realizada quando h recidiva bioqumica; nesses casos,
a resposta ao tratamento 20% inferior radioterapia
imediata. Aplicao radioterpica no leito cirrgico
proporciona evoluo livre de recidiva bioqumica de
50 a 88% em cinco anos.
Resultados da radioterapia adjuvante em pacientes Figura 5 Sobrevida livre de doena para CP localmente
com CP de alto risco, categorizados como pT3N0, avanado (Fonte: Bolla et al. N Engl J Med 1997;337:295-300).

mostram melhora na sobrevida livre de progresso bio-

qumica (Tabela 6). Melhora da sobrevida em 10 anos
de pacientes que receberam radioterapia ps-operatria
(74%), comparada aos que no foram irradiados (66%),
mostra diferena notvel.
Tratamento de pacientes com CP localmente avana-
do ou com tumores de alto risco base de radioterapia
ou de braquiterapia exclusiva parece inadequado, sendo
a adio de bloqueio andrognico muito apropriada nos
tumores estdio T3. O benefcio terico da deprivao
andrognica neoadjuvante reduzir o volume alvo e
tambm aproveitar o potencial efeito sinrgico citotxico
da radiao. Os melhores resultados da radioterapia para
tumores localmente avanados foram mostrados pelo
estudo de Bolla, que comparou radioterapia exclusiva
com radioterapia associada a bloqueio andrognico
antes de iniciar a radioterapia, e manteve por trs anos
(Figuras 4 e 5). Estudo de Stephenson et al., que avaliou
pacientes que receberam radioterapia de resgate por cau-
sa de recidiva bioqumica ps-PR, revelou que pacientes
com escore de Gleason <8 ng/ml, margens cirrgicas
positivas, PSA <2 ng/ml pr-radioterapia e tempo de
duplicao do PSA >10 meses e ausncia de vesculas
seminais positivas apresentam resposta ao tratamento
mais duradouro.
Sobrevida em dez anos parece melhorar com supres-
so andrognica prolongada (45%) quando comparada
aos que no receberam bloqueio hormonal (32%),
mostrando que essa a tendncia atual no tratamento
do CP de alto risco.
Todos os estudos at o momento estabeleceram que
o conceito ideal, terapia combinada com cirurgia e
radioterapia. Entretanto, ainda precisam ser realizados

Tabela 6 Radioterapia adjuvante na PR no CP de alto risco

Livre de progresso Sobrevida global

N Seguimento (anos) PR + RxT PR p PR + RxT PR p
Bolla 1.005 5 74% 53% <0,0001 NS NS NS
Thompson 425 10 64% 35% <0,001 NR NR NR
Wiegel 385 4,5 72% 52% 0,015 NS NS NS
Thompson 425 13 NR NR NR 59 48 0,023
NS= no significativo; NR=no relatado.

218

estudos para comparar radioterapia com supresso an-
drognica prolongada (>3 anos) e tambm para avaliar
PR seguida de radioterapia.
Apesar dos ltimos avanos no tratamento de CP,
necessrio melhorar as estratgias para identificar pa-
cientes de alto risco e testar novas propostas teraputicas
para esses indivduos. Aperfeioamento da radioterapia,
dose ideal de radiao e novas abordagens sistmicas
podero tornar-se alternativas eficientes para pacientes
com CP de alto risco.
Leitura recomendada
1. Bolla M, van Poppel H, Collette L, van Cangh P, Vekemans
K, et al. Postoperative radiotherapy after radical pros-
tatectomy: a randomized controlled trial (EORTC trial
22911). Lancet. 2005;366:572-8.
2. Cornud F, Oyen R. Role of imaging in the diagnosis and staging
of prostatic adenocarcinomas. J Radiol. 2002;83:863-80.
3. Hanks GE, Pajak TF, Porter A, Grignon D, Brereton H,
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androgen deprivation after neoadjuvant hormonal cytore-
duction and radiotherapy in locally advanced carcinoma
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Protocol 92-02. J Clin Oncol. 2003;21:3972-8.
Cncer de Prstata
Localmente Avanado
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following radical prostatectomy for prostate cancer. J
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outcome of three-dimensional conformal radiotherapy
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9. Partin AW, Kattan MW, Subong EN, Walsh PC, Wojno KJ,
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10. Soloway MS, Pareek K, Sharifi R, Wajsman Z, McLeod D,
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radical prostatectomy in cT2bNxMo prostate cancer:
5-year results. J Urol. 2002;167:112-6.
219
Urologia
Fundamental

Captulo Cncer de Prstata

25 Avanado

Renato Panhoca
Mrio Henrique Bueno Bavaresco
 Urologia fundamental

Introduo Tabela 1 Estadiamento sistmico

Clulas prostticas, normais e tumorais tm seu Exame Indicaes
metabolismo regulado pela ao dos andrgenos, prin-
PSA e toque retal Biopsia +
cipalmente testosterona e di-hidrotestosterona (DHT). Todos os paciente
Anatomopatolgico
Os testculos so responsveis por 95% dos andrgenos
produzidos e a glndula adrenal pelos 5% restantes. A PSA > 20
Cintilografia ssea
Gleason > ou = 7
maioria da testosterona srica encontra-se ligada a pro- (metstases sseas)
T3 -T4 ao toque
tenas circulantes (SHBG e albumina) e apenas 2 a 3%
Tomografia
encontram-se na forma livre, metabolicamente ativa, computadorizada de pelve
Cintilografia negativa
que incorporada a clulas prostticas. PSA > 20
ou Ressonncia nuclear
Gleason > ou = 7
Uma vez no interior da clula, testosterona me- magntica de pelve
T3 - T4 ao toque
tabolizada em DHT pela enzima 5-alfa-redutase, um (metstases linfonodais)

metablito muito mais potente. A DHT liga-se aos Ressonncia nuclear

receptores andrognicos nucleares, ativando funes
celulares de crescimento.
O entendimento dos mecanismos hormonais de
controle do crescimento das clulas tumorais prostticas
nos fornece mltiplos alvos teraputicos e representam
o pilar do tratamento do cncer de prstata metasttico.
As informaes que se seguem esto baseadas no
protocolo de avaliao e de tratamento do cncer de
prstata avanado no Hospital do Servidor Pblico
Estadual (HSPE) de So Paulo.
Diagnstico de doena
avanada e recidiva
bioqumica
O adenocarcinoma de prstata avanado pode ser
detectado no momento do estadiamento inicial ou aps tra-
tamento de cunho curativo, quando se configura a chamada
recidiva bioqumica caracterizada pela elevao do PSA.
Considera-se tumor de prstata avanado qualquer
tumor com metstase documentada (ssea, visceral
ou glanglionar), ou PSA elevado aps o tratamento
definitivo.
O estadiamento sistmico realizado conforme
exposto na Tabela 1. A solicitao dos exames segue as
seguintes regras:
Definio de recidiva:
Recidiva bioqumica elevao do PSA ocorrida de vesculas seminais, PSA detectvel antes de um ano
aps tratamento com intuito curativo, e interpre-
tado como falha teraputica;
Aps prostatectomia radical temos duas definies:
Trs elevaes consecutivas de PSA (Associao muito controversa do local da recidiva. Vrios cri-
Americana de Oncologia Clnica);
Cintilografia ssea duvidosa
magntica ssea
Bipsia ssea Cintilografia ssea duvidosa
(guiada por tomografia) RNM ssea duvidosa
Qualquer elevao >0,2 ng/dl e confirmada com se-
gunda mensurao >0,2 ng/dl (Consenso Europeu).
Aps o tratamento radioterpico a utilizao do
PSA para definir a presena de recidiva mais com-
plexo, pois o PSA pode sofrer oscilaes ao longo do
tempo. Nessa situao, temos de obter o PSA nadir,
que o menor valor atingido aps a terapia, que ocorre
depois de 18 a 24 meses do tratamento. Mensuraes
subsequentes podem mostrar oscilaes acima ou
abaixo do nadir e a isso chamamos de efeito bounce.
Por essa razo, temos as definies:
- Trs elevaes consecutivas do PSA (ASTRO)
ps-RT exclusiva;
- Nadir + 2 ng/dl (consenso de Phoenix) ps-RT
+ hormnio neoadjuvante.
Local da recidiva
A diferenciao, se a recidiva da doena local ou sis-
tmica, tem implicaes no manejo desses pacientes pela
possibilidade de terapia de resgate. Os principais fatores
que determinam que seja mais provvel de a recidiva ser
sistmica aps cirurgia so Gleason > ou = 7, invaso
da cirurgia, tempo de duplicao do PSA <10 meses e
acometimento linfonodal.
Aps o tratamento radioterpico, a definio
trios tem sido aplicados na tentativa de diferenciar

222
 Cncer de Prstata Avanado

a recidiva local da sistmica aps a RTX. Critrios
clnicos adversos pr-tratamento, como PSA maior
que 10, Gleason >7, PSA nadir >0,5ng/dl aps trata-
mento e tempo de duplicao do PSA aps recidiva >6
meses aumentam a chance de a recidiva ser sistmica.
Tratamento da doena
avanada
O foco da discusso no ser as terapias de res-
gate aps recidiva bioqumica, mas aos tratamentos
de controle e de suporte dados aos pacientes nessa
situao de doena incurvel
Terapia de privao andrognica (TPA)
Classes de drogas
Bloqueio andrognico pode ser alcanado por
interveno em vrios pontos; iniciando no eixo hi-
potlamo-hipofisrio, nas glndulas suprarrenais e at
diretamente sobre o testculo e finalmente no interior
das clulas prostticas nos receptores andrognicos.
O tratamento padro-ouro para eliminao da
produo gonadal da testosterona a orquiectomia
bilateral, procedimento pioneiro para tratamento de
cncer metasttico com mais de 50 anos de uso. Aps
algumas horas da castrao cirrgica, a reduo nos
nveis sricos de testosterona chega a 95%.
Anlogos LHRH se ligam e estimulam receptores
LHRH na hipfise. Essa ao agonista resulta em au-
mento sensvel da secreo de LH e de testosterona,
seguido de declnio sustentado paradoxal em 2 a 4
semanas. Os principais medicamentos dessa classe so
gosserrelina e leuprolida, com apresentaes de dep-
sito que podem ser administradas a cada trs meses.
Antiandrognicos (AA) tm seus efeitos mediante
bloqueio de receptores estrognicos presentes na
clula prosttica. AA esteroides (acetato de cipro-
terona) e no esteroides (bicalutamida, nilutamida
e flutamida) tm sido utilizados no tratamento do
cncer de prstata como monoterapia ou em asso-
ciao com outras classes para obteno do bloqueio
andrognico mximo (BAM).
Estrgenos, como dietiletilbestrol, agem como
inibidores da secreo de LH e indiretamente, da
testosterona. Alm disso, apresentam efeito citotxico
direto nas clulas tumorais prostticas.
O cetoconazol inibe a secreo adrenal de andr-
genos e testicular, podendo ser utilizado para alcanar
nveis de castrao da testosterona em 24 a 48 horas.
Principais indicaes e vantagens e desvantagens
de cada classe de TPA esto resumidas na Tabela 2.
Resumo das evidncias
clnicas (COBEU)
As principais evidncias clnicas so:
Terapia de primeira linha: anlogos LHRH e
orquiectomia so tratamento de primeira linha no
tratamento do cncer de prstata metasttico (NE-
1; GR A). Mesmo sem estudos diretos comparando

Tabela 2 Resumo das principais indicaes, prs e contras das TPA

Classe Indicaes Vantagens Desvantagens

Tratamento definitivo
Orquiectomia Pacientes que aceitam a cirurgia (baixa adeso ao tratamento Deformativa
subcapsular bilateral medicamentoso) indicao
1 linha principal nos quais o Efeito psicolgico negativo
Cirrgico seguimento seja impossvel
Anlogos GH-RH Possibilidade intermitncia Necessidade do uso de
Todos os pacientes
Gosserrelina antiandrognicos prvios
Triptorelina Uso injetvel mensal ou fenmeno hiperestimulao
1 linha
leuprolida trimestral Custo elevado
Bloqueadores de Menos efeitos colaterais
receptor perifrico Pacientes com funo sexual sistmicos da deficincia de Necessidade do uso em doses altas
no-hormonal preservada (monoterapia) testosterona como monoterapia
Bicalutamida Como associao em casos de
Flutamida escape a teraputica de 1a linha Melhora nos escores de Custo elevado
Nilutamida qualidade de vida

223
 Urologia fundamental

(Continuao) Tabela 2 Resumo das principais indicaes, prs e contras das TPA

Classe Indicaes Vantagens Desvantagens

Bloqueadores de Efeitos cardiovasculares

receptor perifrico Grande disponibilidade
hormonal Todos os pacientes Uso via oral com custo reduzido Menor sobrevida quando utilizado
Acetato de em BAM
ciproterona

Bloqueio
andrognico mximo Custo elevado
(BAM) Doena agressiva?!!! Ganho de sobrevida?!!!
Anlogo ou Maior incidncia de efeitos
orquiectomia + colaterais
antiandrognicos

Efeito citotxico direto nas

Estrgeno Como associao ou em casos de clulas tumorais prostticas Maior incidncia de efeitos
escape a teraputica de 1a linha colaterais relacionados ao sistema
Dietiletilbestrol e 2a linha O menor custo entre todas as cardiovascular
drogas hormonioterpicas

Em doses elevadas 1.200mg/dia Pode ser usado em pacientes

Cetoconazol para atingir nveis de castrao sem condies de cirurgia Hepatotoxicidade
em ~24 horas (compresso medular)

os diferentes anlogos LHRH, evidncias indiretas
so semelhantes em efetividade.
Estrgenos so igualmente efetivos, mas tm mais
efeitos colaterais cardiovasculares.
Utilizao de AA como monoterapia de primeira
linha, em especial bicalutamida na dosagem de 150
mg, recomendada quando se deseja preservar a
atividade sexual (NE-1; GR A).
Estudos que comparam DES com orquiectomia
com acetato de ciproterona no apresentam diferenas.
Terapia de segunda linha: suspenso do AA
em pacientes com BAM resulta em resposta em 20
a 30% dos pacientes (NR-4; GR C).
Introduo de AA ao bloqueio simples com an-
logo LHRH ou orquiectomia e troca do AA utilizado
no BAM podem apresentar respostas temporrias
(NR-3; GR B).
Na falha da troca de AA recomenda-se a utiliza-
o de cetoconazol, de estrgenos ou de glicocorti-
coides (NR-3; GR B).
Utilizao de estrgeno na dose de 1 a 3 mg/
dia produz resposta bioqumica em 25 a 67% dos
pacientes e melhora da dor (NE-3).
Castrao secundria em pacientes utilizando
AA como monoterapia pode apresentar resposta de
25 a 69% (NE-3).
Utilizao de cetoconazol mostra queda do PSA
em 32% dos pacientes (NE-3).
Racional das manipulaes
hormonais
Uma vez configurado a doena avanada e decidido
o tratamento, necessrio racionalidade na escolha de
qual TPA a ser instituda. No apenas evidncias clnicas
fundamentam a escolha da TPA. Avaliao criteriosa
das indicaes, vantagens e desvantagens de cada TPA,
caractersticas clnicas do paciente e de sua patologia,
probabilidade de aderncia correta ao tratamento,
disponibilidade das drogas e avaliao dos custos so
situaes essenciais de avaliao para obteno de sucesso
na escolha da terapia.
O fluxograma 1 sumariza a sequncia das mani-
pulaes hormonais que se mostram mais adequadas
frente s consideraes anteriormente expostas.
Controle das complicaes do
tratamento hormonal
Os principais efeitos colaterais e complicaes da
TPA esto na Tabela 3. Esses efeitos so inmeros e
alguns necessitam nossa interveno pela gravidade ou
pela piora da qualidade de vida.

224
 Cncer de Prstata Avanado

Fluxograma 1

Hormonioterapia

Orquiectomia Anlogo LHRH Ciproterona

Bloqueio perifrico Estrgeno Bloqueio perifrico Estrgeno

Retirada do bloqueio Retirada do bloqueio

Hormnio-resistncia

Tabela 3 Toxicidade do tratamento hormonal

Libido Potncia Ginecomastia Edema Ondas de calor Osteoporose

deprimida deprimida
Orquiectomia ++++ ++++ ++ + ++++ ++++
LHRH ++++ ++++ ++ + ++++ ++++
Estrgenos ++++ ++++ ++++ +++ + +
Ciproterona ++++ ++++ ++++ +++ + +
Antiandro-genes ++++ ++++ ++++ +++ + +
+ raro; ++ ocasional; +++ frequente; ++++ muito frequente.

Complicaes da TPA: testosterona elevada e convertida em estrgeno pe-

Ondas de calor: causadas principalmente pela
orquiectomia e por anlogos LHRH, podem ser de
intensidade variada, chegando a necessitar de trata-
mento especfico.
As principais drogas utilizadas para esses casos so
dietilestilbestrol (1 mg/dia) e ciproterona 50 mg/dia,
ambos semelhantes quimicamente aos hormnios
femininos que justificam sua ao.
Perda da libido e disfuno ertil: todas as
TPA levam a essas duas situaes. Utilizao de AA
(bicalutamida 150 mg/dia) pode ser escolhida pela
menor incidncia desses efeitos e pela manuteno
da testosterona srica normal.
A utilizao de medicamentos para facilitar a
ereo, como inibidores de fosfodiesterase tipo 5,
de muito pouca valia.
Ginecomastia e mastalgia: o aumento doloroso
das mamas particularmente intenso com uso de
dietiletilbestrol e de AA. Esses ltimos mantm a
rifericamente pela aromatase. O melhor tratamento
para essa complicao irradiao prvia das mamas
ao uso dessas medicaes.
A mastalgia pode ser intensa com necessidade do
uso de analgsicos e/ou de tamoxifeno.
Osteoporose: vrios trabalhos mostram risco au-
mentado em pacientes sob TPA quanto ao desenvol-
vimento de osteoporose e consequente maior risco de
fratura. Nessa situao, os pacientes devem ser submeti-
dos a densitometria ssea (DMO) de base. Seguimento
e tratamento dependem do achado da DMO:
- Normais (Tscore 0 e -1DP): repetir densitometria
em um ou dois anos;
- Osteopnicos (Tscore -1 e -2,5DP): bisfosfona-
tos, cido zoledrnico (6 em 6 meses ou anual);
- Osteoporticos (Tscore <-2,5DP): bisfosfonatos,
cidos zoledrnico (3 em 3 meses);
Pacientes tratados devem ser reavaliados anual-
mente com DMO.

225
 Urologia fundamental

Doena hormnio-refratria Doena hormnio-refratria caracteriza-se pela

Definio de hormnio-refratariedade
Para se configurar a situao hormnio-refratria
necessrio que tenhamos, obrigatoriamente, testosterona
em nveis de castrao (<50 mg), uma vez que fora dessa
situao podemos ter ao andrognica restante como
fator de progresso da doena.
Portanto, para configurao de doena hormnio-
refratria necessitamos de trs elevaes consecutivas do
PSA, com intervalo mnimo de trs semanas, associadas
testosterona em nveis de castrao ou progresso cl-
nica da doena com metstases linfonodais ou viscerais
ou ainda novas reas acometidas na cintilografia ssea.
Tratamento da doena hormnio-
refratria
Racional do tratamento
Nessa ocasio, as manipulaes hormonais no mos-
tram qualquer benefcio, mas sua manuteno (em pa-
cientes que no foram orquiectomizados) justifica-se pela
manuteno de clones tumorais hormnio-sensveis.
evoluo inexorvel ao bito secundrio progresso
e a complicaes do cncer de prstata, que ocorre em
mdia 18 meses aps a instalao desse quadro.
Casos avanados associam-se presena de metstases
sseas em cerca de dois teros dos indivduos, enquanto
pacientes que evoluem a bito decorrente de cncer de
prstata desenvolvem metstases em 90% das vezes.
Complicaes da doena avanada em sua maioria
ocorrem no esqueleto, esses acontecimentos adversos so
chamamos de eventos relacionados ao esqueleto, (ERE).
Os principais ERE so fratura ssea patolgica, compresso
medular, radioterapia antlgica, quimioterapia, dor ssea
severa e incapacitante e hipercalcemia da malignidade.
Terapias mdicas utilizadas nessa populao so uni-
camente de suporte e visam o controle das complicaes
esquelticas citadas anteriormente:
O Fluxograma 2 sumariza a sequncia de introduo
das diversas modalidades de tratamento.
Bisfosfonatos: cido zoledrnico na dosagem de 4
mg/ms eficaz e seguro para tratamento de metstases
sseas do CaPHR (NE 1 GR A). Resultados com evi-
dncia clnica mostram risco diminudo da ocorrncia
de complicaes sseas, mais tempo sem ocorrncia

Fluxograma 2

Neoplasia de prstata hormnio-refratria com presena de metstases

Analgsicos + cido zoledrnico (mensal)

Dor sem controle Estrgeno Controle da dor

Dor generalizada Dor localizada Manuteno

Quimioterapia Radioterapia antlgica

+
Avaliao radiolgica*
Sim

No Melhora

* Caso haja acometimento de ossos longos Classificao de Mireis para avaliar cirurgia ortopdica profiltica.

226
 Cncer de Prstata Avanado

de complicaes sseas (incluindo fraturas), melhor Dessa forma, a presuno de sua ocorrncia e a corre-
controle da dor, portanto melhora sintomatologia e o da leso ssea mediante cirurgia tem como principais
diminuio e retardamento de ocorrncia de eventos objetivos: alvio da dor, restaurao da habilidade de
relacionados ao esqueleto. caminhar, preservao da estabilidade e da funo do
Radioterapia paliativa: indicada se houver mets- membro, aumento da sobrevida e recuperao ssea.
tases sseas localizadas e sintomticas. Nesse contexto, Algumas situaes configuram alto risco para fratura
obtemos 80% de alvio sintomtico, mas com 50% dos patolgica a saber:
pacientes apresentando reaparecimento da dor. No - 50% de perda do crtex/avaliado em qualquer
parece haver diferena nos resultados da terapia em dose incidncia;
nica ou fracionada, no entanto, a necessidade de retra- - Avulso do trocnter menor indica fratura iminente
tamento e fraturas maior quando utilizado dose nica. de fmur (leso >2,5cm);
Quimioterapia: indicada para pacientes com Ca- - Classificao de MIRELS 1989 (Clin Orthop
PHR que tenham sintomas sseos e boa performance 1989) (Tabela 5).
clnica (Karnofsky >70). O objetivo principal o alvio A pontuao dessa classificao indica o tratamento
dos sintomas, embora a utilizao de docetaxel tenha provvel que merecer a leso em avaliao: entre 4 e 7
mostrado ganho na sobrevida (pouco mais de dois me- pontos observao ou radioterapia e acima de 8 pontos
ses), tornando essa terapia padro (NE 1 GR A). provvel conduta cirrgica (avaliao do ortopedista).
Os principais resultados so mostrados na Tabela 4.
Tabela 5
Radioistopos: indicado para pacientes com me-
tstases sseas mltiplas que no respondem terapia Classificao de MIRELS 1999
analgsica e QT. Seu uso fundamentado na absoro Ossos longos sem fratura patolgica
seletiva nas reas acometidas, resultando em menor Localizao anatmica
agresso aos tecidos normais, com tratamento simul- Grau de dor
4 parmetros:
tneo de todos os stios de acometimento. Realizado Caracterstica radiolgica da leso
% dimetro sseo acometido
sempre aps QT por causa do risco de mielossupresso.
Os principais agentes utilizados so o estrncio (89 Sr), Pontos
Parmetros
o samrio (153 Sm), o fsforo (32 P) e o rnio (186 Re). 1 2 3
Cirurgia ortopdica preventiva/paliativa: fraturas
Local MMSS mmii Peritrocantrica
patolgicas ocorrem em 9 a 30% de pacientes com me-
tstases sseas em geral, dependendo da localizao das Dor Leve Moderada Funcional
metstases. Cerca de 50% dos que sofrem uma fratura na Rx Blstico Misto Ltico
bacia morrem em um ano. As fraturas tambm pioram
sensivelmente a qualidade de vida, alm de aumentar % dimetro <1/3 1/3-2/3 >2/3

sobremaneira os custos do tratamento. 4-7 pontos observao ou RT 8-12 pontos cirrgico

Tabela 4 Quimioterapia na Hormoniorefratariedade

Droga Referncia Achados principais

Mitoxantrona + prednisona
Mitoxantrona + hidrocortisona
(Estudo fase III)
Paclitaxel + estramustine
Estudo fase III
Docetaxel a cada 3 semanas
Docetaxel semanal
Mitoxantrona a cada 3 semanas
todos + prednisona
29% resposta subjetiva (mdia de 43 semanas)
Tannock et al, - 1996 Melhor que s prednisona
38% resposta do PSA (vs 22% s hidrocortisona)
Kantoff et al, - 1999
Melhor controle da dor com a associao
53% resposta do PSA 44% resposta objetiva
Petryak, - 2004
Ganho na sobrevida
Sobrevida 18,6 meses - docetaxel
Sobrevida 16,4 meses - mitoxantrona
Eisenberger, - 2004
Toxicidade > grupo docetaxel
Ganho na sobrevida

227
 Urologia fundamental

Tabela 6 Tratamento farmacolgico da dor ssea

Analgsicos Adjuvantes
dipirona 0,5-1 g - 4/6 horas antidepresssivos
Analgsicos comuns amitriptilina 12,5-50 mg/dia
paracetamol 0,5-1 g - 6/8 horas nortriptilina 10-50 mg/dia
fluoxetina 20 mg/dia
diclofenaco sertralina 50 mg/dia
Anti-inflamatrios piroxican 8/12 horas anticonvulsionantes
cetoprobeno carbamazepina 100-200 mg - 8 horas
clonazepan 0,5-2 mg - 8/24 horas
codena 30-60 mg - 4/6 horas neurolpticos
Opioides fracos diazepan 5-10 mg - 12 horas
tramadol 50-100 mg - 4/6 horas bromazepan 3-6 mg - 12/24 horas
midazolan 7,5-15 mg/dia
dimorf 15-60 mg - 4/8 horas corticosteroides
Opioides fortes ms long 30-60 mg - 8/12 horas prednisona 10-60 mg/dia
oxicodona 30-50 mg - 12 horas

Recomendaes: Sempre a via oral preferencial; Deve ser evitada a via intramuscular; Opcionalmente utiliza-se a via subcutnea
Medicaes de proteo gstrica devem ser avaliados (anticidos/Bloq H2/Bloq H*). Titulao da dose at a resposta desejada
OMS nvel de analgesia utilizado
nvel o No usam
nvel 1 analgsicos comuns (AC) + anti-inflamatrios (AINH)
nvel 2 AC + AINH + Opioides fracos
nvel 3 AC + AINH + Opioides fortes
nvel 4 AC + AINH + Opioides + mtidos invasivos
As medicaes adjuvantes podem ser inseridas em qualquer nvel da analgesia

Terapias de suporte LEITURA RECOMENDADA

Analgsica: os principais analgsicos e a classificao
da Organizao Mundial de Sade do grau de utilizao
dos analgsicos esto resumidos na Tabela 6.
Higinica, psicolgica e nutricional: os principais
cuidados higinicos so relacionados ao controle da
incontinncia urinria e fecal, e ao manejo de sondas,
derivaes e cateteres que por ventura sejam necess-
rios. A assistncia global ao paciente oncolgico prev
assistncia psicolgica e nutricional, ambas com intuito
de minimizar as complicaes e melhorar as condies
clnicas e mentais do mesmo.
1. Huggins C, Hodges CV. Studies on prostatic cancer. I.The
effect of castration of estrogen and of androgen injection
on serum phosphatases in metastatic carcinoma of the
prostate. Cancer Res 1941;168(1):293-7.
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228
Urologia
Fundamental

Captulo Avaliao
26 Urodinmica

Carlos Alberto Ricetto Sacomani

 Urologia fundamental
Introduo
O exame urodinmico (EU) o mtodo propedu-
tico de eleio para anlise funcional do trato urinrio
inferior (TUI). Ele nos permite avaliar o comportamento
vesical durante seu enchimento, e esvaziamento e, con-
sequentemente, obter uma amostra do ciclo de mico
do paciente. Apesar das importantes informaes que
podem ser obtidas atravs desse exame, certos fatores
(p. ex., uso dos cateteres uretral e retal, infuso de soro
fisiolgico em poucos minutos e urinar na frente a es-
tranhos) podem interferir nos resultados obtidos, logo,
crucial correlacionar os achados urodinmicos com
a histria clnica, o dirio miccional e o exame fsico.
Ao iniciar o EU, devemos ter em mente o que se est
procurando e quais as possveis hipteses para explicar
as queixas relatadas pelo paciente.
A seguir, apresentaremos um resumo das etapas e
interpretaes bsicas do exame. Pormenores tcnicos e
controvrsias no sero abordados e para conhecimento
pleno do assunto, recomendamos a leitura de manuais de
urodinmica, como o publicado em 2007 pela Sociedade
Brasileira de Urologia.
Urofluxometria
A medida do fluxo urinrio corresponde ao produto
entre contratilidade detrusora e resistncia uretral. Essa
etapa do EU muito importante, visto que o momento
em que menos se interfere na mico habitual do doente.
Apesar de sua simples realizao, alguns preceitos
devem ser seguidos. O local precisa ser adequado e
higinico e, na medida do possvel, manter a privacida-
de do paciente. A bexiga deve estar confortavelmente
cheia (evitar grandes replees vesicais), com o volume
mnimo necessrio de 150 ml. Inicia-se a urofluxometria
quando o doente manifestar vontade de urinar. A posio
deve ser a habitual do paciente (em p ou sentado). Ao
trmino, durante a sondagem uretral para a realizao das
demais fases do EU (cistometria e estudo presso/fluxo),
mensura-se o resduo urinrio ps-miccional (RM). esperada para idade por minuto em crianas. Em indi-
Os principais dados a serem aferidos so o fluxo
urinrio mximo (Qmx) e mdio (Qave), o volume
urinado (VU), o RM e o aspecto da curva. Destacam-se
esse ltimo e o Qmx. De maneira geral, Qmx maior
que 15 ml/s considerado normal e inferior a 10 ml/s,
alterado.
230
Embora cinco padres de curva de fluxo tenham
sido descritos por Jorgensen et al., possvel agrup-los
em normal, quando seu formato se assemelha a um
sino (Figura 1), alongada e achatada, ou seja, Qmx
diminudo e aumento do tempo de fluxo (Figura 2 ) e
intermitente (Figura 3).
A urofluxometria permite apenas definir se a mico
normal ou no. No possvel determinar se o paciente
urinou inadequadamente por causa da obstruo infra-
vesical (OIV) ou da hipocontratilidade detrusora. Por
outro lado, Qmx normal no exclui a possibilidade de
OIV. Iversen et al. mostraram que 25% dos indivduos
com Qmx superior a 15 ml/s urinavam custa de alta
presso detrusora. Gertensberg et al. constataram que
7% dos pacientes com Qmx maior que 15 m/s apre-
sentavam obstruo do TUI.
No incomum, ainda, encontrar mulheres que uri-
nam com Qmx que ultrapassam 40 ml/s. Esse achado
denominado de superfluxo e pode ser encontrado em
pacientes com boa contratilidade detrusora e baixa resis-
tncia uretral (p. ex., certas portadoras de incontinncia
urinria de esforo [IUE]).
Alguns nomogramas (Siroky e Liverpool) podem ser
utilizados para anlise da urofluxometria.
Cistometria
Uma das fases do ciclo da mico o enchimento
vesical. Nela, a bexiga encontra-se em repouso e o
mecanismo esfincteriano ativo, possibilitando armaze-
namento de urina a baixas presses.
A cistometria permite avaliar a capacidade vesical,
complacncia, a sensibilidade da bexiga e a atividade
detrusora. Consiste no registro da presso intravesical
durante administrao de soro fisiolgico, em tempera-
tura ambiente, por meio de sonda uretral.
A velocidade de infuso da soluo salina pode
interferir no comportamento vesical e nos achados da
cistometria e recomenda-se que ela no seja superior
a 100 ml/minuto ou a 10% da capacidade vesical
vduos com traumatismo raquimedular desejvel que
a velocidade seja lenta (inferior a 50 ml/minuto) pelo
risco de disreflexia autonmica (resposta inadequada
do sistema nervoso simptico ao estmulo parassim-
ptico, que pode resultar em taquicardia, sudorese e
hipertenso arterial).
 Avaliao Urodinmica

Figura 1 Curva de urofluxometria normal.

Q
50.0
F1 F2

37.5

25.0

12.5
mVsec

0
00:00.00 00:12.00 00:24.00 0:36.00 00:48.00 01:00.00
t(mm:ss:dd)

Figura 2 Fluxo urinrio diminudo (Qmx = 4 ml/s).

Figura 3 Fluxo urinrio intermitente.

231
 Urologia fundamental
medida que se procede o enchimento vesical,
avalia-se a sensibilidade. Esse item de carter bastante
subjetivo, j que leva em conta a percepo do paciente,
a ansiedade, a velocidade de infuso do soro e a inter-
pretao do prprio examinador. Pode-se considerar a
sensibilidade aumentada quando rapidamente o doente
relata desejo miccional e diminuda quando mesmo com
bexiga repleta, no h relato de vontade considervel
para urinar; ou alterada, nas ocasies em que ocorrem
relatos de desconforto abdominal ou de dor suprapbica.
Denomina-se capacidade cistomtrica mxima
(CCM) o volume mximo suportado pelo indivduo
ou quando, por algum motivo, o paciente comea a
apresentar escape de urina durante enchimento vesical.
Em neuropatas, com alteraes da sensibilidade vesical,
a CCM considerada no momento em que comeam
a ocorrer perdas urinrias e no deve ultrapassar 500
ml (volume mximo a ser infundido na cistometria). A
CCM considerada normal quando fica entre 350 a 500
ml no adulto. Em crianas, pode-se utilizar a seguinte
frmula para clculo: (16 x idade) + 70.
A bexiga um reservatrio que deve reter grandes
volumes a baixas presses. Isso chamado de compla-
Figura 4 Cistometria normal.
232
cncia. item de extrema importncia, pois traduz o
comportamento vesical durante a fase de armazenamento.
O comprometimento da complacncia vesical pode inclu-
sive repercutir sobre o trato urinrio superior. clssico o
estudo de McGuire que mostrou alto risco de leso renal
quando a presso detrusora alcana 40 cm H2O durante a
cistometria. Stohrer et al. consideram normal complacn-
cia superior a 20 ml/cm H2O sendo esse o parmetro que
utilizamos. As Figuras 4 e 5 mostram, respectivamente,
cistometria normal e bexiga de m complacncia.
Normalmente, o detrusor encontra-se em repouso
durante a fase de enchimento da bexiga. Em determina-
das doenas neurolgicas (acidente vascular enceflico,
Parkinson e certos tipos de traumatismo raquimedular)
podem se observar contraes detrusoras involuntrias
nessa etapa do ciclo da mico. Esse quadro deno-
minado hiperatividade detrusora (HD) de origem
neurognica. Situao semelhante pode ocorrer em
indivduos com bexiga hiperativa (urgncia e frequn-
cia urinria) e pacientes com obstruo prosttica. Por
no haver leso neurolgica detectada nesses casos, o
termo utilizado HD idioptica. A Figura 6 mostra
cistometria com HD.
 Avaliao Urodinmica

Figura 5 Cistometria: complacncia reduzida.

Figura 6 Hiperatividade detrusora.

233
 Urologia fundamental
Estudo presso/fluxo
Consiste na medio simultnea da presso ab-
dominal e vesical e do fluxo de urina durante a fase
miccional. Embora estudo presso/fluxo (EFP) possa ser
empregado em variadas afeces do TUI, homens com
esses sintomas associados hiperplasia benigna prosttica
constituem sua maior indicao clnica.
O EFP inicia-se aps repleo adequada da bexiga
e relato de desejo miccional. Cateter uretral (6 - 7 Fr.)
usado para medir presso vesical (Pves) e balo retal
para monitorar a abdominal (Pabd). Presso detrusora
obtida subtraindo-se Pabd da Pves (Pdet = PvesPabd).
O paciente deve urinar em sua posio costumeira, como
foi relatado na urofluxometria.
EFP baseia-se na relao entre amplitude da con-
trao detrusora (Pdet) e fluxo urinrio. O detrusor
responde resistncia uretral, elevando a Pdet com
intuito de permitir o esvaziamento adequado. possvel,
portanto, avaliar a contratilidade e realizar o diagnstico
diferencial entre OIV e falncia detrusora.
De maneira geral, considera-se obstruo quando a
Pdet superior a 40 cm H2O e o Qmx inferior a 12
ml/s. Hipocontratilidade reconhecida quando a Pdet
menor que 30 cm H2O e o Qmx, de 12 ml/s. Contudo,
Figura 7 Nomograma da International Continence Society (Abrams-Griffiths modificado).
234
nomogramas so comumente usados nessa anlise. Os
da International Continence Society (ICS) (Figura 7) e de
Schafer (Figura 8) so os mais conhecidos e destinam-
se exclusivamente a homens. Para o sexo feminino os
parmetros so diferentes. Groutz et al. criaram um
nomograma especfico (Figura 9). Resumidamente,
Pdet maior que 20 cm H2O e Qmx inferior a 12 ml/s
induz ao diagnstico de OIV em mulheres. Prevalece,
porm, o conceito de que a OIV no sexo feminino
deve ser definida por um conjunto de dados clnicos,
radiolgicos e urodinmicos.
A OIV de longa data pode resultar em comprometi-
mento da fora contrtil do detrusor. A deposio de fibras
colgenas e distanciamento entre as fibras musculares
tornam a contrao detrusora menos eficiente. Nesses
casos, o resultado da desobstruo pode ser insatisfatrio.
Clculos matemticos complexos, como do fator Watts,
podem ser mais precisos. No entanto, dificuldades tc-
nicas reduzem sua aplicao rotineira. O nomograma
de Schafer tambm foi planejado para acessar a resposta
contrtil do detrusor, ao mesmo tempo em que analisa
a relao Pdet e fluxo, permite considerar se a contrao
observada na mico foi adequada (normal), fraca ou
maior que o esperado (forte).
 Avaliao Urodinmica

Figura 8 Nomograma de Schafer.

Figura 9 Nomograma de Blaivas e Groutz.

Obstruo severa

Obstruo moderada

Obstruo leve
No obstrudo

235
 Urologia fundamental
Presses de perda
O conceito de presso de perda foi cunhado por
McGuire e constitui uma das maiores contribuies
prtica do EU. Inicialmente, preciso estabelecer que
existem dois tipos de presso de perda que buscam avaliar
situaes diferentes e sero analisados a seguir.
Presso detrusora de perda (PDP)
Conceito de PDP a menor Pdet com a qual ocorre
perda urinria durante o enchimento gradativo da bexi-
ga (na cistometria). Em indivduos em quem a PDP
superior a 40 cm H2O h maior possibilidade de leso
do trato urinrio superior. Esses doentes precisam ser
acompanhados com maior critrio de; h que se consi-
derar a necessidade da introduo de tratamento com
intuito de reduzir a presso intravesical.
Deve-se ponderar que a PDP no sinnimo de
complacncia vesical, no entanto, na maioria das vezes
ambos os parmetros esto relacionados.
Caso ocorra contrao detrusora durante a cistome-
tria, a menor Pdet associada perda urinria durante esse
evento registrada como PDP. Essa maneira de avaliar
a PDP no a descrita pela ICS, contudo admitida
por McGuire. Devemos salientar que a PDP tem seu
uso reservado para pacientes com leses neurolgicas.
O recrutamento voluntrio do esfncter estriado du-
rante enchimento vesical ou na vigncia de contraes
detrusoras percebidas pelo doente pode falsear o valor
aferido da PDP.
Presso de perda ao esforo (PPE)
Avaliao da PPE permite mensurar a capacidade da
uretra e, consequentemente, seus esfncteres de resistir
ao aumento da presso abdominal, que funciona como
fora expulsiva. Um mecanismo esfincteriano em boas
condies capaz de evitar incontinncia urinria,
mesmo quando a presso abdominal (Pabd) se eleva.
Na tosse ou durante manobra de Valsalva a Pabd pode
ultrapassar 100 cm H2O.
Define-se PPE como a menor presso vesical gerada
durante o esforo, na ausncia de contrao detrusora,
necessria para induzir perda de urina.
A utilizao de cateteres de maior calibre (10 Fr)
pode interferir na avaliao da PPE, principalmente no
sexo masculino, devido a possvel interferncia da son-
236
da uretral. Por isso alguns urologistas preferem utilizar
apenas balo retal e Pabd na anlise desse parmetro
urodinmico (presso abdominal de perda)
No sexo feminino, inicialmente se procurou relacio-
nar o valor da PPE com a etiologia da IUE, que pode
ocorrer em virtude da hipermobilidade do colo vesical
e da uretra em indivduos com fraqueza do suporte
promovido pelo assoalho plvico, ou pode ser secund-
ria reduo da atividade esfincteriana. Classicamente,
quando a PPE superior a 90 cm H2O, a provvel
etiologia a hipermobilidade uretral. Nos casos em que
a PPE inferior a 60 cm H2O, a causa a deficincia
esfincteriana. O intervalo situado entre 60 a 90 cm H2O
considerado como zona duvidosa. Deve-se, contudo,
esclarecer que a ICS no recomenda definir a etiologia da
IUE com base na PPE. Segundo a ICS no existem dados
suficientes para assegurar que esse parmetro seja capaz
de tal diferenciao. A ICS instrui que o diagnstico
urodinmico aps a realizao da PPE seja, to somente,
IUE, sem meno possvel etiologia.
Prolapsos genitais podem causar ocluso do meato
uretral e tambm impedir a perda de urina. Recomenda-
se reduo da distopia, com cuidado para no pressionar
a uretra, durante a avaliao da PPE.
A manobra de esforo empregada pode influir no
resultado da PPE. Sinha et al. demonstram que a tosse
consegue diagnosticar IUE em mulheres Nas quais a
manobre de valsava foi negativa. A PPE obtida por tosse,
contudo, em geral maior que a evidenciada com Val-
salva. De qualquer maneira, recomenda-se realizar PPE
inicialmente com manobra de Valsalva e, caso no seja
observada perda, utilizar a tosse em intensidade crescente.
Em homens, a perda aos esforos no EU reflete
deficincia da atividade esfincteriana. utilizada prin-
cipalmente em indivduos com incontinncia urinria
aps prostatectomia.
Consideraes finais
Procuramos retratar aqui os aspectos mais im-
portantes do EU. No entanto, questes especficas e
menos comuns, como eletromiografia, perfil pressrico
uretral e videourodinmica no foram abordados.
Eletromiografia tem sua aplicao para anlise de algu-
mas situaes, como dissinergismo ou incoordenao
detrusor-esfincteriana. Videourodinmica um recurso
que permite a avaliao radiolgica concomitante e pode

fornecer informaes valiosas em alguns casos. Perfil
pressrico uretral pouco usado em nosso meio e nos
Estados Unidos e constitui modo controverso de anlise
da atividade esfincteriana.
LEITURA RECOMENDADA
1. Drach GW, Layton TN, Binard WJ. Male peak urinary flow
rate: relationships to volume voided and age. J Urol.
1979;122(2):210-4.
2. Jorgensen JB, Jensen KM. Uroflowmetry. Urol Clin North
Am. 1996;23(2):237-42.
3. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten
U, et al. The standardisation of terminology of lower
urinary tract function: report from the Standardisation
Sub-committee of the International Continence Society.
Neurourol Urodyn. 2002;21(2):167-78.
Avaliao Urodinmica
4. Dmochowski R. Cystometry. Urol Clin North Am.
1996;23(2):243-52.
5. McGuire EJ, Woodside JR, Borden TA, Weiss RM. Prognos-
tic value of the urodynamic testing in myelodysplastic
patients. J Urol. 1981;126(2):205-9.
6. Stohrer M, Goepel M, Kondo A, Kramer G, Madersbacher
H, Millard R, et al. The standardization of terminology in
neurogenic lower urinary tract dysfunction: with sugges-
tions for diagnostic procedures. International Continence
Society Standardization Committee. Neurourol Urodyn.
1999;18(2):139-58.
7. Griffiths DJ. Pressure-flow studies of micturition. Urol Clin
North Am. 1996;23(2):279-97.
8. Blaivas JG, Groutz A. Bladder outlet obstruction nomogram
for women with lower urinary tract symptomatology. Neu-
rourol Urodyn. 2000;19(5):553-64.
9. McGuire EJ, Cespedes RD, OConnell HE. Leak-point pres-
sures. Urol Clin North Am. 1996;23(2):253-62.
10. Sinha D, Nallaswamy V, Arunkalaivanan AS. Value of leak
point pressure study in women with incontinence. J Urol.
2006;176(1):186-8.
237
 Urologia fundamental

238
Urologia
Fundamental

Captulo
27 Bexiga Neurognica

Flvio Eduardo Trigo Rocha

Cristiano Mendes Gomes
 Urologia fundamental

Introduo a bexiga necessita ter boa capacidade e complacncia

Bexiga neurognica (BN) um termo criado (capacidade de acumular urina a baixas presses) e
para descrever disfunes vsico-esfincterianas que o esfncter, manter o tnus (Figura 1); durante o
acometem portadores de doenas do sistema nervoso esvaziamento a bexiga precisa manter contrao apro-
central ou perifrico. Embora muitos acreditem que priada e o esfncter, relaxar adequadamente (Figura
esse termo no seja apropriado, ele foi consagrado 2), gerando mices com bom fluxo, baixa presso e
graas a seu uso h vrios anos na literatura mdica. resduo desprezvel.
Portadores de BN podem ter alteraes do padro
miccional normal nas fases de enchimento vesical/
Figura 1 Enchimento vesical.
reservatrio e na de esvaziamento vesical.
O termo BN engloba desde alteraes mnimas,
como alterao da sensibilidade vesical, at situaes
complexas, como dessinergia vsico-esfincteriana com
comprometimento do trato urinrio superior. Podem
tambm assumir vrias formas, como aumento de
presso intravesical, esvaziamento vesical incompleto,
inabilidade de iniciar ou de interromper a mico e
incontinncia. Portanto, em pacientes portadores de
neuropatias e de sintomas do trato urinrio inferior
(STUI) associados ou no a infeces do trato urinrio
(ITUs), deve-se aplicar uma abordagem sistemtica
abrangendo todos os aspectos da disfuno miccional.
Normalmente, em portadores de BN essa abordagem
inclui avaliao urodinmica, que se constitui numa va-
lorosa ferramenta de avaliao da disfuno miccional.
O termo BN tem sido utilizado para pacientes
peditricos, nos quais a disfuno decorre de patologia
neurolgica congnita (mielomeningoceles, agenesia
sacral, paralisia cerebral etc.), e para adultos com Figura 2 Esvaziamento vesical.

doenas neurolgicas que provocam STUI, como

trauma raquimedular, Parkinson, esclerose mltipla,
diabetes etc.
Para entendermos completamente as disfunes
miccionais que acometem portadores de doenas
neurolgicas fundamental uma breve reviso de
conceitos relacionados fisiologia da mico.

Fisiologia da
mico normal
Didaticamente, podemos dividir a mico em
duas fases: enchimento vesical envolvendo a funo
de armazenamento de urina e esvaziamento ou mico
propriamente dita.
Essas duas fases envolvem funes basicamente
opostas da bexiga e da uretra. Durante o enchimento

240

Para correta execuo dessas funes necessria
a integridade das diversas estruturas envolvidas no
controle da mico: musculatura lisa vesical e ure-
tral, musculatura estriada uretral: esfncter estriado
e componente neurolgico: inervao autonmica
simptica e parassimptica da bexiga e inervao do
esfncter (somtica) em nvel central e perifrico, cen-
tro pontino da mico e reas corticais relacionadas
mico, localizada principalmente no crtex frontal.
Inervao do trato urinrio inferior
O controle e a coordenao do complexo apare-
lho vsicuretral so realizados por um mecanismo
neurolgico que incluem fibras aferentes e eferentes
perifricas. O centro medular da mico localizado
da S2 a S4 e conectado ao centro pontino da mico
responsvel pela coordenao entre contrao vesi-
cal e relaxamento esfincteriano (sinergismo vsico-
esfincteriano). A atividade dos centros medulares
controlada por centros superiores por meio de tratos
descendentes cefaloespinais. A inervao sensitiva
(aferente) traz impulsos do trato urinrio medula
pelos mesmos nervos e so enviados aos centros su-
periores pelos tratos espinoceflicos.
A musculatura detrusora por ramos do plexo
plvico formado por ramificaes parassimpticas
oriundas da S2 a S4 e fibras simpticas oriundas da
T10 a L2, que chegam via plexo hipogstrico.
O plexo plvico, portanto, engloba fibras aferentes
e eferentes simpticas e parassimpticas. Inervao do
esfncter externo somtica e origina-se no ncleo
de ONUF (Onufrowicz) localizado no corno anterior
de um ou mais segmentos da medula espinal sacral
(S2-S4) vias nervos pudendos.
FASES DA MICO
Enchimento vesical
Durante a fase de enchimento, uma pessoa nor-
mal apresenta complacncia adequada (presso deve
variar pouco com o aumento do volume de urina),
estabilidade (ausncia de contraes involuntrias do
detrusor), tnus esfincteriano adequado com reforo
durante episdios de esforo fsico e sensibilidade
adequada.
Bexiga Neurognica
A resistncia uretral aumenta gradualmente du-
rante enchimento vesical e os esfncteres estriado e
liso contribuem para isso. O aumento constante da
atividade do esfncter estriado, com enchimento vesi-
cal, mediado pelo nervo pudendo e recebe o nome
de reflexo da guarda.
Esvaziamento vesical
Durante a mico ocorre contrao coordenada do
detrusor e relaxamento do esfncter urinrio externo
gerando mico com bom fluxo, baixa presso e resduo
desprezvel. Elevao da presso intravesical comprime
receptores da parede vesical, provocando desejo mic-
cional. Centro pontino da mico responsvel pela
organizao e pela coordenao dos eventos da mico.
A contrao detrusora decorre da estimulao paras-
simptica associada supresso da atividade simptica
sobre a bexiga e o relaxamento do esfncter estriado.
Contrao do corpo detrusor puxa a base vesical,
afunilando-a e promovendo abertura do colo, iniciando
o jato urinrio. Em condies normais ocorre constante
inibio dos centros corticais sobre o centro pontino
da mico e a mico ocorre quando essa inibio
suprimida. Por isso, podemos dizer que controle da
mico ocorre por um mecanismo de ligar e de desligar a
inibio cortical sobre a ponte. Alm disso, esses reflexos
somticos e autonmicos atuam nos centros corticais
superiores por meio de impulsos facilitatrios ou inibi-
trios, garantindo controle total e voluntrio da mico.
De forma sucinta, poderamos dizer que o controle
neurolgico da mico se d por meio de trs alas (Fi-
gura 3): primeira, denominada ala I, entre o crtex e a
ponte, inibitria na maior parte do tempo, que garante
relaxamento vesical durante armazenamento de urina e
controle voluntrio da mico a segunda, denominada
ala II, entre a ponte e o centro sacral da mico, res-
ponsvel pelo sinergismo vsico-esfincteriano; e a terceira
ou ala III, entre medula e a bexiga, seria a responsvel
pelo ato reflexo da mico. importante conhecer essas
trs alas para entender como o nvel de leso neuro-
lgica determina um padro vsico-esfincteriano mais
provvel. Entretanto, outros fatores, como leses asso-
ciadas, multiplicidade de leses, doenas preexistentes
etc., podem induzir padres miccionais diferentes do
esperado para determinada doena, tornando o exame
urodinmico de suma importncia para portadores de
disfunes miccionais de origem neurognica.
241
 Urologia fundamental
Figura 3 Nveis de coordenao do sistema nervoso.
Urodinmica permite analisar o armazenamento, o
transporte e a eliminao da urina, permitindo docu-
mentar a causa dos distrbios miccionais, estabelecer
critrios prognsticos e dirigir a seleo de alternativas
teraputicas de portadores de bexiga neurognica.
fundamental que o exame reproduza as queixas clni-
cas dos pacientes sem o que sua utilidade limitada.
Para isso, o examinador deve conhecer a histria e o
exame fsico dos pacientes e dirigir o exame de acordo
com ela. Dois parmetros importantes na avaliao
urodinmica de portadores de BN so as presses de
perda abdominal (por Valsalva ou VLPP) e detrusora
de perdas (DLPP). A primeira usada para medir
a integridade do esfncter uretral e a segunda um
importante parmetro prognstico de leso do trato
urinrio superior. Diversos estudos mostraram que
presses vesicais de perda superiores a 40 cm H2O
associam-se a alto risco de deteriorao do trato
urinrio superior. A presso abdominal de perdas a
presso necessria para causar perda de urina pela ure-
tra, permite avaliar o grau de disfuno esfincteriana
e pode ajudar na escolha teraputica na medida em
que graus mais severos de leso esfincteriana requerem
tratamento mais agressivo.
No estudo presso-fluxo monitoram-se as pres-
ses vesical, abdominal e a atividade eletromiogrfica
do esfncter uretral simultaneamente ao fluxo de
urina durante a mico propriamente dita. Avaliam-
se eficincia da contrao detrusora, coordenao
242
entre ela e o esfncter urinrio estriado, intensidade
do fluxo urinrio, presena ou no de obstruo
infravesical e resduo miccional. Dessinergismo
vsico-esfincteriano caracteriza-se pela manuten-
o ou pelo aumento da atividade eletromiogrfica
do esfncter estriado durante contrao detrusora,
provocando aumento da presso vesical. Ocorre em
crianas com doenas neurolgicas.
DISFUNES MICCIONAIS
NEUROGNICAS NA INFNCIA
Meningomielocele (MMC) e
lipomeningocele (LMC)
Constituem as causas mais comuns de disfuno
neurognica em crianas e parece relacionada defici-
ncia de folatos durante a gestao.
O termo mielodisplasia inclui vrias patologias que
cursam com alterao de funo da medula espinhal.
MMC e LMC so patologias contidas dentro desse
conjunto e responsveis por grande parte dos casos de
disfuno vesical de origem neurognica em crianas,
sendo que MMC responde por mais de 90 % dos ca-
sos de mielodisplasias. O diagnstico de MMC e de
LMC feito logo ao nascimento com visualizao do
defeito da coluna.
A leso neurourolgica produzida por essa condio
varia de acordo com as estruturas envolvidas pela patolo-
gia e o exame fsico no fornece informaes suficiente
para prognstico ou para inferir sobre o grau de disfun-
o vesical. O exame urodinmico importante para
definir o comportamento vsico-esfincteriano, dirigindo
o tratamento e ajudando a definir o prognstico. Essas
crianas devem ser acompanhadas por equipe multidis-
ciplinar envolvendo neurologista, pediatra, urologista e
equipes de fisioterapia. At 15% das crianas apresentam
alteraes radiolgicas de trato urinrio na primeira ava-
liao, e mais da metade delas apresenta hiperatividade
detrusora desde o primeiro exame urodinmico, alm
da incapacidade de urinar, propiciando o surgimento
de um ambiente vesical de alta presso.
Nos primeiros anos de vida, a preocupao do
urologista deve ser a de impedir episdios de infeco
urinria e de deteriorao da funo vesical e do trato
urinrio superior. Determinao precoce da DLPP
permite distinguir entre crianas que no requerem
 Bexiga Neurognica

Figura 4 Algoritmo para preservao do Trato uninrio superior.

Malformaes anorretais
Anomalias do trato urinrio ocorrem em at 20%
dos pacientes com malformaes anorretais. Em ano-
malias associadas s da coluna lombossacra a incidncia
ainda maior, chegando a 72%. Em 30% dos casos a
malformao anorretal associa-se a disrafismo espinhal.
Alm disso, pacientes submetidos a cirurgias reconstru-
tivas, como as de Pea, podem desenvolver distrbios
miccionais em virtude de leso dos nervos plvicos.
Embora o padro vesical mais comum nesses pacientes
seja de arreflexia detrusora associada ou no a dficit
de complacncia, o exame urodinmico fundamental
para exata caracterizao do distrbio miccional.
nenhum tratamento inicial daquelas que necessitam
intervenes (Figura 4). As intervenes variam desde
cateterismo intermitente associado ou no a tratamento
Bexiga neurognica no
farmacolgico com anticolinrgicos a derivao urinria
neurognica (BNNN) (sndrome de
externa (vesicostomia). Os cateterismo vesical inter-
Hinman)
mitente introduzido como forma de esvaziamento
Bexiga neurognica no neurognica o grau m-
vesical em muitas dessas crianas, sendo realizado
ximo de incoordenao vsico-esfincteriana em criana
pelos pais nessa fase. As preocupao com controle da
no decorrente de causa neurolgica conhecida. Avalia-
continncia urinria ocorre a partir da idade escolar.
o urodinmica geralmente mostra como padro uma
Procedimentos como ampliao vesical podem ser
obstruo em nvel do esfncter estriado, lembrando dis-
indicados para pacientes que apresentam resposta ina-
sinergismo vsico-esfincteriano observado em portadores
dequada ao tratamento conservador, com necessidade
de bexiga neurognica. Em decorrncia do dissinergismo
de melhora na capacidade ou na complacncia vesical.
vsico-esfincteriano, crianas com BNNN urinam com
A partir da idade escolar, a normalizao da funo de
altas presses e podem evoluir com deteriorao da
reservatrio associada a drenagens peridicas com ca-
bexiga, refluxo vesicureteral e hidronefrose obstrutiva.
teterismo permite obteno de continncia na maioria
Avaliao e tratamento de crianas com sndrome
das crianas com MMC. Naquelas com funo esfinc-
de Hinmann visam primariamente preservao do trato
teriana reduzida podem ser necessrios procedimentos
alto e, secundariamente, melhora da continncia urin-
para aumentar a resistncia uretral, como cirurgia de
ria. Avaliao radiolgica e urodinmica realizada em
Sling em meninas ou colocao de esfncter artificial
todos os pacientes, monitorados com maior ou menor
em meninos (Figura 5).
agressividade de acordo com a severidade de sua condio.
As alternativas teraputicas geralmente incluem antico-
Figura 5 Algoritmo para tratamento da incontinncia.
linrgicos e cirurgias de ampliao vesical associados a
drenagens peridicas atravs de cateterismo intermitente.

DISFUNO MICCIONAL
NEUROGNCIA NO ADULTO
Traumatismo raquimedular
O prognstico e sobrevida de pacientes com leso
raquimedular melhorou dramaticamente aps se
conhecer melhor a fisiopatologia e o mecanismos de
leso do trato urinrio causados por essa patologia.

243
 Urologia fundamental
Geralmente, insuficincia renal e outras complica-
es infecciosas do trato urinrio eram as maiores causas
de mortalidade de pacientes com leso raquimedular,
resultando em mortalidade de cerca de 50% nos pri-
meiros cinco anos aps a leso. A partir da dcada de
1950, a disfuno vesical comeou a ser aventada como
a principal responsvel pelo comprometimento renal
nos pacientes com leso raquimedular.
O aumento da presso vesical associado ao esva-
ziamento ineficaz da bexiga predispe dilatao do
trato urinrio superior, a infeces do trato urinrio ou
obstruo funcional dos ureteres, podendo compro-
meter a funo renal. Portanto, preservao da funo
renal o principal objetivo do tratamento urolgico de
pacientes com LRM. O objetivo secundrio e temos
controle da continncia urinria, permitindo melhor
readaptao social do paciente. Monitorao peridica
e criteriosa desses pacientes permite diagnstico precoce
das complicaes urolgicas e pode prevenir a instalao
de danos irreversveis s funes renal e vesical. Outros
avanos teraputicos importantes foram progressos no
tratamento das infeces urinrias e da litase renal e
vesical, bem como introduo do cateterismo inter-
mitente.
Fisiopatologia: no traumatismo raquimedular
ocorre interrupo parcial ou total da comunicao
entre o centro sacral da mico e os centros pontinos
e enceflicos responsveis pelo sinergismo vsico-
esfincteriano e pelo controle voluntrio da mico,
provocando graus variveis de disfuno miccional.
Imediatamente aps a leso medular, estabelece-se
uma condio denominada choque medular. Esse ter-
mo refere-se abolio repentina de diversas influn-
cias inibitrias e excitatrias sobre os motoneurnios
da medula, resultando em estado de hipoatividade, de
flacidez ou de arreflexia, com consequente reteno
urinria que geralmente dura de 2 a 6 semanas.
Aps a fase de choque medular estabelece-se o
padro miccional definitivo, que nem sempre cor-
responde ao que seria esperado pelo nvel da leso
neurolgica subjacente.
Leses suprassacrais: ocorre interrupo das vias,
comunicando os nveis sacrais da medula com a pon-
te e, consequentemente, com os centros superiores.
Ocorre perda do controle voluntrio da mico. Alm
disso, por causa da interrupo da influncia pontina,
deixa de ocorrer coordenao entre contraes vesical
244
e esfincteriana, condio chamada de dessinergismo
vsico-esfincteriano, gerando elevao da presso
vesical e esvaziamento vesical incompleto. Embora
seja teoricamente inesperado, cerca de 15% desses
pacientes desenvolvem padro de arreflexia vesical.
Leses sacrais: leses que acometem classicamen-
te os nveis sacrais da medula e se apresentam com
arreflexia vesical causada pela leso do centro vesical-
parassimptico em nvel medular. Pacientes com
leses incompletas podem desenvolver hiperatividade
detrusora, como observada nas leses suprassacrais.
O padro de atividade do esfncter externo tambm
varivel, podendo ser no funcionante ou hiperativa
e dessinrgico.
Leso da inervao perifrica do trato urinrio
inferior: geralmente resulta em perda de sensibilidade
e em diminuio da contratilidade vesical. O esfncter
externo tambm pode ter o tnus e a contratilidade
prejudicados.
Diversos sistemas foram propostos para classi-
ficar as disfunes miccionais associadas ou no a
leses neurolgicas. A classificao da Sociedade
Internacional de Continncia baseia-se em critrios
urodinmicos e bastante aceita pelos urologistas.
Anormalidades detrusoras (contrao vesical), uretrais
e de sensibilidade so divididas da seguinte maneira:
Detrusor
Funo detrusora normal: a bexiga deve aco-
modar volumes progressivos de urina sem aumento
significativo de sua presso. No devem ocorrer
contraes detrusoras involuntrias. A mico s
ocorre espontaneamente se houver contrao detru-
sora mantida e de adequada magnitude que pode ser
interrompida voluntariamente. Tais caractersticas
permitem conferir bexiga o diagnstico urodin-
mico de uma bexiga estvel.
Hiperatividade detrusora: durante a fase de
enchimento/reservatrio, uma bexiga que apresente
contraes involuntrias ou que apresente elevao
progressiva da presso chamada de hiperativa. A be-
xiga que apresenta relao volume-presso inadequa-
da, de tal forma que a presso vesical eleva-se rpida
e inadequadamente com pequenos volumes de urina
(m acomodao), chamada de pouco complacente.
Hipoatividade detrusora: nessa situao, a be-

xiga no apresenta atividade involuntria durante o
enchimento e no consegue contrair com a magnitude
e a durao requeridas para esvaziamento normal. O
termo arreflexia detrusora utilizado para bexiga que
no consegue contrair por uma causa neurolgica.
Funo uretral
Mecanismo normal de fechamento uretral: nor-
malmente, o mecanismo esfincteriano mantm a uretra
fechada durante todas as atividades. Durante a mico
voluntria os esfncteres liso e estriado (proximal e distal)
relaxam de forma a permitir livre passagem de urina.
Durante contraes involuntrias da bexiga, o esfncter
proximal (liso) relaxa e a continncia passa a depender
da contrao voluntria do esfncter externo (estriado).
Fechamento uretral hiperativo: esse padro
o de um esfncter que no relaxa ou contrai invo-
luntariamente durante a mico. Pode ocorrer num
dos dois esfncteres citados. Contrao esfincteriana
involuntria durante a contrao vesical chamada
de dessinergismo vsico-esfincteriano.
Fechamento uretral incompetente: incompetncia
do mecanismo de fechamento uretral pode ocorrer por
causas neurognicas, traumticas, degenerativas e outras.
Sensibilidade vesicuretral
Sensibilidade vesical, proprioceptiva (tenso e
contrao) ou exteroceptiva (dor, tato e temperatu-
ra) um fenmeno inteiramente subjetivo. O termo
normal, hipersensibilidade utilizado para descrever
a sensibilidade da bexiga.
ABORDAGEM INICIAL DO
PACIENTE COM LESO
RAQUIMEDULAR
Aspectos urolgicos
As principais causas de TRM em nossos pacientes
so ferimentos por arma de fogo, acidentes automobi-
lsticos (incluindo atropelamentos), quedas e atividades
recreacionais (principalmente mergulho).
At que o paciente esteja estabilizado hemodina-
micamente, coloca-se um cateter de Foley na bexiga
para garantir seu esvaziamento e monitorar a diurese.
importante a fixao do cateter com fita adesiva em
Bexiga Neurognica
direo ao abdome ou ao trocnter maior sem tenso.
Essa medida diminui a presso exercida pelo cateter so-
bre a parede uretral em nvel do ngulo penoescrotal, que
predispe a isquemia, a estenose e a formao de fstulas
uretrocutneas. Iniciamos o cateterismo intermitente
pelo menos quatro vezes ao dia em nossos pacientes,
assim que estejam estveis e no mais necessitem de
monitorao constante da diurese.
Cateterismo intermitente
Cateterismo intermitente estril foi introduzido
por Guttman e Frankel em 1966. Lapides introduziu o
cateterismo intermitente limpo (CIL), utilizado como
forma de esvaziamento vesical por pacientes com diversas
condies urolgicas. Essa tcnica contribuiu muito
para diminuir a morbidade associada ao uso crnico
de cateteres uretrais, alm de melhorar a qualidade de
vida dos pacientes.
Utilizamos cateteres uretrais de calibre de 10 a 14F
para adultos, de forma a minimizar o traumatismo ure-
tral. Cateterismo realizado pela enfermagem at que
o paciente se familiarize com o mtodo. Inicialmente,
realizado com intervalos de 4 a 6 horas, de forma a no
permitir volumes vesicais superiores a 500 ml, podendo
ser mudado para intervalos de 6 a 8 horas, conforme a
diurese. A ingesto de lquidos deve ser controlada de
forma a impedir diurese abundante. Vrios estudos mos-
traram vantagens do CIL no tratamento a longo prazo de
pacientes com TRM. Ele permite esvaziamento rtmico
da bexiga sob baixa presso, ao contrrio de modalida-
des como Crede e Valsalva, que atuam pelo aumento
da presso vesical at que ela supere a presso vesical.
Alm disso, possibilita esvaziamento vesical completo,
evitando urina residual e reduzindo a probabilidade
de alcanar o volume limite para deflagrar contraes
vesicais reflexas, bem como a exposio da bexiga e do
trato urinrio superior a presses elevadas.
Desreflexia autonmica
Desreflexia autonmica (DA) uma sndrome
potencialmente fatal bem conhecida dos mdicos
envolvidos no tratamento de pacientes com TRM. Re-
presenta uma descarga simptica exacerbada deflagrada
por estmulos aferentes especficos, que pode acometer
pacientes vtimas de leses medulares acima da T6.
245
 Urologia fundamental
Clinicamente, manifesta-se por cefaleia, hipertenso
arterial severa, sudorese, vasodilatao cutnea e facial e
congesto nasal. Pode ser letal, pois a hipertenso severa
pode causar hemorragia intracerebral. A bradicardia
uma alterao comum, mas taquicardia ou arritmia
podem ocorrer.
Quando cranial ao nvel de T6, a leso neurolgica
acima da eferncia esplncnica simptica, causando
perda do controle supraespinhal inibitrio da inervao
traco-lombar simptica. Ocorre em 30 a 80% dos pa-
cientes com leso supra T6, sendo mais frequentes nos
pacientes com leso cervical do que torcica. Geralmen-
te, aparece nos primeiros seis meses aps leso medular,
mas pode ocorrer muitos anos depois.
A DA uma complicao sria do TRM e o reco-
nhecimento e tratamento imediatos so fundamentais
para diminuir sua morbidade. Remoo do fator de-
sencadeante a primeira medida a ser tomada. Deve-se
colocar o paciente em posio sentada e afrouxar suas
roupas e, em seguida, esvaziar a bexiga ou verificar o
bom funcionamento de cateteres vesicais. Nifedipina
na dose de 10 mg SL o medicamento de escolha para
tratamento da hipertenso associada crise. Medidas
anti-hipertensivas adicionais podem ser necessrias nos
casos mais severos.
ABORDAGEM UROLGICA
DO PACIENTE COM LESO
RAQUIMEDULAR:
LONGO PRAZO
O tratamento da disfuno vesical em pacientes com
TRM no deve se basear somente em dados clnicos, mas
tambm laboratoriais, radiolgicos e urodinmicos. A
sintomatologia muito imprecisa como indicadora do
padro de comportamento vsico-esfincteriano e das
complicaes urolgicas. Exames urodinmicos consti-
tuem a melhor alternativa para estudar funcionalmente
o trato urinrio inferior. Avaliao radiolgica do trato
urinrio deve ser realizada na fase inicial aps choque
medular e periodicamente para detectar possveis com-
plicaes urolgicas.
Atravs da urodinmica possvel determinar e clas-
sificar o tipo de disfuno miccional e identificar fatores
de risco, como dessinergismo vsico-esfincteriano e m
complacncia vesical. Pacientes com leso medular po-
dem apresentar algum grau de recuperao neurolgica
246
por vrios meses aps trauma em decorrncia de regene-
rao da leso, devendo-se evitar qualquer procedimento
irreversvel antes de um ano do trauma.
Durante o perodo inicial de investigao urolgica,
procuramos manter nossos pacientes em CIL. Pacientes
que no possam realizar autocateterismo por dficit
motor ou recusa, geralmente so mantidos com cateter
uretral de demora, tomando-se cuidado de completar sua
investigao o mais rpido possvel. Realizada a avalia-
o urolgica, podemos determinar o tipo de alterao
vsico-esfincteriana e elaborar um plano teraputico.
Alm da avaliao clnica-urodinmica, nossa avaliao
inicial compreende exames laboratoriais (creatinina s-
rica e hemograma e urina I e urocultura) e radiolgicos
(US e uretrocistografia). Esses exames so importantes
como referncia futura para acompanhamento urolgi-
co, possibilitando avaliar o surgimento ou o agravamento
de complicaes urolgicas.
No planejamento urolgico, um aspecto fundamen-
tal definir se determinado paciente pode ser mantido
em regime de CIL. Nos pacientes motivados e habili-
tados a realizar o CIL possvel oferecer continncia
urinria com riscos bastante reduzidos de complicaes
do trato urinrio superior. Raciocinando em cima da
classificao funcional ou da Sociedade Internacional
de Continncia, a bexiga de um paciente com TRM
(na fase enchimento/reservatrio) pode ser arreflexa
ou hiper-reflexa. No caso de arreflexia, geralmente a
capacidade e a complacncia vesicais so grandes, sendo
candidatos ideais para CIL. Para pacientes com padro
de hiperatividade detrusora, podemos lanar mo de
diferentes alternativas. Por exemplo, se a cistometria
nos mostra que determinado paciente passa a apresentar
CVI ao atingir o volume aproximado de 300 ml, pode-se
restringir a hidratao do paciente e realizar cateterismo
antes que ele atinja esse volume; o momento certo para
esse cateterismo pode ser determinado com basea na diu-
rese diria desse paciente. Quando se solicita ao paciente
a realizao de cateterismo vesical por mais de seis vezes,
alm de se aumentar os riscos de trauma uretral ocorre
diminuio da aderncia do paciente ao tratamento.
Objetivando manter um nmero de quatro cateterismos
ao dia, alm da restrio hdrica pode-se adotar o uso de
medicaes anticolinrgicas, visando elevar o volume ne-
cessrio para desencadeamento de CVI (p. ex., para 450
ml), dando ao paciente a autonomia desejada. A toxina
botulnica tambm muito eficaz para esses pacientes,

permitindo melhora significativa da capacidade vesical
quando ela est limitada por hiperatividade detrusora. A
dose habitual de 300 unidades injetadas via cistosco-
pia em 30 pontos diferentes da musculatura detrusora.
Em casos de hiperatividade detrusora, em que no h
resposta adequada medicao anticolinrgica ou
toxina botulnica, especialmente quando existe tambm
comprometimento da complacncia vesical e elevadas
presses vesicais, o risco de complicaes vesicais e renais
alto. Nesses casos, a realizao de um procedimento
cirrgico de ampliao vesical com ala intestinal deve
superar o problema. Assim como em crianas, pode
ser necessria a associao de um procedimento para
aumento da resistncia uretral em pacientes com baixas
presses de perdas por Valsalva. Esse procedimento pode
ser um sling obstrutivo em mulheres ou implantao de
esfncter artificial em homens.
Para pacientes em que CIL no uma opo (te-
traplgicos, falha do CIL, deficientes mentais etc.), as
alternativas so vrias e diversos fatores influenciam a
escolha teraputica. Procuramos evitar o uso crnico
de cateter vesical (por via uretral ou suprapbica), que
se acompanha de elevada morbidade, incluindo litase,
infeces do trato urinrio, transformao neoplsica
e complicaes uretrais. Assim, em paciente do sexo
masculino com padro arreflexo e baixa resistncia es-
fincteriana, coletor externo de urina (Uropen) associado
a manobras de esvaziamento (Cred e Valsalva) pode ser
uma boa opo. Se o padro for de hiperatividade com
dissinergismo vsico-esfincteriano e elevadas presses
vesicais, esfincterotomia associada a coletores externos
pode ser uma boa alternativa.
Pacientes do sexo feminino no candidatas a CIL tm
poucas opes de tratamento. Naquelas em que a resi-
dncia uretral elevada, interposio de um seguimento
ileal entre a bexiga e a pele pode propiciar a sada de urina
a baixas presses em coletor externo (ileovesiscostomia).
Outras causaS de
disfunes micconais em
adultos
Existem diversas doenas neurolgicas que se
acompanham de disfuno vesical com ou sem
incontinncia urinria: AVE, Parkinson, esclerose
mltipla, diabetes etc. Doenas neurolgicas podem
afetar as vias de controle miccional no sistema nervoso
Bexiga Neurognica
central, na medula, no sistema nervoso autnomo ou
nos nervos perifricos, podendo a queixa urinria ser
a primeira manifestao da doena.
Acidente Vascular Enceflico (AVE)
O diagnstico e tratamento corretos da disfuno
vesical so importantes para melhorar o bem-estar
dos pacientes, aumentar sua sobrevida e diminuir
sequelas. O efeito do AVE na mico depende do
grau, tamanho e local da leso; mas cerca de 80%
casos podem causar acometimento do trato urinrio
inferior. Geralmente, aps AVE pode ocorrer reteno
urinria devido a arreflexia detrusora de etiologia
desconhecida, chamada choque cerebral.
Aps curto perodo, a maioria dos pacientes volta
a urinar com frequncia aumentada, urgncia e urgi-
incontinncia, geralmente decorrentes de hiperati-
vidade detrusora. Incontinncia urinria ocorre em
metade dos pacientes aps 1 a 2 semanas, mas sua
remisso ocorre em cerca de 80% aps seis meses.
Fisiopatologia da hiperatividade detrusora ps-AVE
relaciona-se com redues da sensibilidade vesical e
da capacidade do crtex de suprimir as contraes
do detrusor. O que dificulta o diagnstico clnico
das disfunes miccionais em pacientes com AVE
que nessa faixa etria h mltiplos fatores que geram
sintomas miccionais como, hiperplasia prosttica,
incontinncia de esforo, demncia, diabetes, altera-
es de mobilidade e obstipao intestinal, tornando
a avaliao urodinmica obrigatria. O exame uro-
dinmico deve ser repetido quando ocorrer alterao
dos sintomas ou falha do tratamento.
Arreflexia detrusora pode ser encontrada na fase
de reteno urinria inicial ps-AVE. Aps essa fase,
a maioria dos pacientes sintomticos apresentar hi-
peratividade detrusora como causa da disfuno mic-
cional. Alguns pacientes podem perceber contrao
involuntria como sensao de urgncia miccional e
contrair voluntariamente o esfncter externo, impe-
dindo a mico com desaparecimento da contrao;
outros percebem a contrao detrusora, mas perderam
a capacidade de contrair voluntariamente o esfncter
externo e apresentam perda se no urinar rapida-
mente; e alguns no percebem a contrao e perdem
totalmente a capacidade de centrao da esfincter.
Geralmente, hiperatividade detrusora consequncia
247
 Urologia fundamental
de leso cortical, mas no existe correlao definida
entre o local da leso cerebral e o resultado do exame
urodinmico.
A dessinergia detrusor-esfincteriana rara aps
AVE, mas alguns pacientes apresentam pseudodissi-
nergia com contrao voluntria do esfncter externo
no momento da contrao detrusora involuntria, na
tentativa de evitar perdas, que no deve ser confun-
dida com dessinergia verdadeira. Outros pacientes
apresentam condies como HPB, hiperatividade
detrusora com alterao da contratilidade ou diabetes
com disfuno vesical preexistente.
O tratamento da disfuno vesical ps-AVE ge-
ralmente feita por meio de anticolinrgicos e mais
recentemente, nos casos mais refratrios, de toxina
botulnica tipo A.
Os pacientes que apresentam reteno urinria
ps-AVE podem ser utilizados sonda vesical de de-
mora, que deve ser substituda por CIL assim que
possvel. Em casos de homens com hiperplasia be-
nigna de prstata obstrutiva e indicao cirrgica o
tratamento deve ser postergado por seis meses a um
ano at a estabilizao da funo vesical. CIL tambm linizao disseminadas pelo sistema nervoso central,
indicado nos casos de hipcontratilidade ou obstru-
o infravesical sem condio cirrgica.
Doena de Parkinson
Geralmente, atinge homens e mulheres na sexta e
stima dcadas de vida, sendo uma das doenas neu-
rolgicas que mais causam disfuno miccional. Mais
de metade dos portadores de doena de Parkinson
apresenta disfuno miccional com sintomas de fre-
quncia, urgncia e urgi-incontinncia ou obstrutivos,
como hesitncia, sensao de esvaziamento vesical
incompleto ou reteno urinria.
A correlao entre sintomas urinrios e achados
urodinmicos fraca por causa da natureza crnica
progressiva da doena, com adaptao do paciente
ao padro miccional alterado. Entre 25 a 30 % dos
pacientes masculinos portadores de Parkinson tm
obstruo infravesical pela hiperplasia prosttica,
sendo difcil determinar qual a contribuio da hi-
perplasia ou do Parkinson na gnese dos sintomas.
A avaliao urodinmica geralmente mostra hi-
peratividade detrusora devido perda de impulsos
inibitrios normais da substncia negra ao centro
248
pontino da mico. Pode haver bradicinesia do es-
fncter externo, dificultando o incio da mico, assim
como pseudodessinergia, numa tentativa de evitar
perdas urinrias. Contudo, ocorrncia de dessinergia
vsico-esfincteriana rara.
Geralmente, o tratamento da disfuno miccional
de pessoas com Parkinson feita com anticolinrgicos.
Em pacientes portadores de obstruo infravesical por
hiperplasia prosttica, anticolinrgicos podem piorar
o quadro obstrutivo por diminuir a fora da contrao
detrusora, chegando at a reteno urinria. Muitas
vezes, associam-se alfabloqueadores em doses variveis
e at cateterismo intermitente, visando melhora no
esvaziamento vesical.
Outro risco considervel em portadores de doena
de Parkinson a ocorrncia de incontinncia urinria
ps-resseco endoscpica da prstata, que atinge 20%
desses pacientes contra 1% da populao normal.
Esclerose mltipla (EM)
EM causada pelo surgimento de reas de desmie-
provavelmente de etiologia autoimune, com perodos
de exacerbao e de remisso em 60% dos casos.
mais comum em mulheres e, at 80% dos pacientes
apresentam sintomas urinrios.
Na EM existe pobre correlao entre sintomas e
achados urodinmicos. At 88% dos pacientes assin-
tomticos podem apresentar alteraes urodinmicas.
Sintomas e achados urodinmicos podem mudar com
a evoluo da doena.
O exame urodinmico deve fazer parte da avalia-
o urolgica de todo paciente com EM e sintomas
miccionais para diagnosticar e prevenir complicaes
urolgicas, geralmente causadas por dessinergia
detrusor-esfincteriana ou baixa complacncia vesical.
O achado mais comum de hiperatividade detrusora,
que ocorre em 50 a 90% dos pacientes, associada
deissinergia detrusor-esfincteriana em at 50% dos
casos. A arreflexia detrusora encontrada em 20 a
30% dos casos, com esvaziamento vesical incomple-
to ou reteno urinria na maioria, pois o esfncter
permanece fechado. Achados urodinmicos de por-
tadores de EM tendem a se modificar com evoluo
da doena. Por essa razo, deve ser repetido a cada
dois anos ou sempre que houver alterao no quadro

clnico ou dos sintomas urinrios.
O tratamento segue o padro de outras doenas
neurolgicas com acometimento do trato urinrio
inferior: anticolinrgicos para a hiperatividade de-
trusora e toxina botulnica nos casos mais rebeldes.
Nos portadores de dessinergia detrusor-esfincteriana
com volumes residuais elevados utiliza-se CIL. Essa
conduta no consensual devido a baixa incidncia de
leso do trato urinrio superior, podendo no utilizar
cateterismo se o resduo ps-miccional for pequeno.
Diabetes
Disfuno vesical neurognica ocorre dez anos
ou mais aps o incio da doena decorrente de neu-
ropatia perifrica e autonmica por desmielinizao
segmentar. Cistopatia diabtica foi encontrada em 27
a 85% dos pacientes estudados.
Classicamente, encontramos diminuio da sensao
de enchimento vesical com aumento do intervalo mic-
cional e esforo abdominal para mico com jato urin-
rio fraco, podendo evoluir para reteno urinria. Outro
achado comum hiperatividade detrusora, que provoca
sintomas de urgncia, polaciria e urgi-incontinncia.
O exame urodinmico a nica maneira de de-
terminar o tipo de alterao do trato urinrio inferior.
Podemos encontrar diminuio da sensao de enchi-
mento vesical, aumento da capacidade, diminuio da
contratilidade, grande volume residual e at arreflexia
detrusora.
O tratamento baseado no achado urodinmico:
mico programada nos casos de alterao da sensi-
bilidade, CIL quando houver alterao da contra-
Bexiga Neurognica
tilidade, grande resduo ou reteno urinria. Nos
casos de hiperatividade indicam-se anticolinrgicos,
que podem provocar reteno urinria quando hipe-
ratividade associa-se hipocontratilidade detrusora,
sendo necessrio introduzir CIL.
LEITURA RECOMENDADA
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patients with Parkinsons disease: impact of neurological
impairment and clinical parameters.Neurourol Urodyn.
2009;28(6):510-5.
249
Urologia
Fundamental

Captulo
28 Bexiga Hiperativa

Rogrio Simonetti Alves

 Urologia fundamental
introduo
Em 2002, a Sociedade Internacional de Continn-
cia definiu que bexiga hiperativa (BH) uma sndrome
caracterizada pelos sintomas de urgncia urinria com
ou sem incontinncia de urgncia, geralmente acompa-
nhada de aumento na frequncia miccional e nictria,
sem causa local ou metablica.
Avaliar rigorosamente os sintomas fundamental
ao diagnstico apurado. Muitos casos exigiro medidas
diagnsticas complementares, como dirio miccional
(DM), exames laboratoriais e de imagens, e avaliao
urodinmica para descartar doenas que justifiquem
os sintomas.
Epidemiologia
BH pode afetar ambos os sexos em qualquer faixa
etria e a incidncia cresce com aumento da idade.
Estima-se que a prevalncia atinja mais de 30%
dos indivduos com mais de 75 anos de idade. Em
adultos com mais de 40 anos de idade em torno de
16% em ambos os sexos. Incontinncia urinria de
urgncia observada em mais de um tero dos casos,
predominando nas mulheres. Nos Estados Unidos,
o National Overactive Bladder Study (NOBLE) en-
controu prevalncia de 16,9% para mulheres e de
16% para homens. Nestes, predominou BH seca,
ou seja, sem perda urinria, enquanto nas mulheres
predominou BH com incontinncia urinria, tam-
bm chamada de BH mida. Observou-se aumento
na prevalncia de BH com incontinncia com au-
mento da idade em ambos os sexos. Na Europa, em
adultos acima dos 40 anos de idade a prevalncia
foi de 15,6% em homens e 17,4% em mulheres. O
maior estudo epidemiolgico j realizado sobre BH
(EPIC study) incluiu 19.165 pessoas com mais de
18 anos em cinco pases. A prevalncia global de
BH foi 12,8% nas mulheres e 10,8% nos homens.
Incontinncia urinria de urgncia estava presente
em 3,9% das mulheres e em 1,8% dos homens.
Existem poucos estudos de BH na infncia. Na
Coreia, a avaliao de crianas de 5 a 13 anos encon-
trou 16,6%.
No Brasil, foi realizada pesquisa na cidade de Porto
Alegre com 846 indivduos entre 15 e 55 anos que res-
ponderam a questionrio autoaplicvel. A prevalncia
252
global foi de 18,9% nos homens 14% e nas mulheres
23,2%. Somente 27,5% dos indivduos com BH rela-
taram j ter consultado mdico por causa do problema.
As diferenas mais acentuadas nos ndices de
prevalncia podem ser explicadas no somente pelas
caractersticas da populao estudada, mas tambm
pela maneira da coleta dos dados. Alguns estudos
utilizaram questionrios enquanto outros fizeram
entrevista por telefone.
Fisiopatologia
Existem vrias teorias que tentam explicar hipera-
tividade do detrusor, ou seja, presena de contraes
vesicais involuntrias durante a fase de enchimento
vesical, que podem ser detectadas no estudo urodin-
mico. Essa alterao est presente em cerca de metade
dos casos de BH. Acredita-se que possa haver mais de
um fator causal na maioria deles. As principais causas
da BH seriam:
- Diminuio da resposta inibitria do sistema
nervoso central: em condies normais, os centros su-
prapontinos exercem inibio do arco reflexo da mico
e essa inibio pode ser aumentada voluntariamente
medida que o enchimento vesical progride. Doenas
neurolgicas, como AVE, podem reduzir o controle
inibitrio suprapontino e impulsos aferentes de baixa
intensidade, como pequeno enchimento da bexiga,
podendo gerar contraes vesicais involuntrias.
- Hipersensibilidade acetilcolina (ACh): tam-
bm chamada de teoria miognica, defende que
alteraes morfolgicas do detrusor tornam exageradas
respostas contrteis mediada pela ACh. Hipertrofia
do detrusor, presente em condies como obstruo
infravesical e envelhecimento, pode induzir hipxia
crnica e formao de reas de denervao. Essas reas
apresentam maior sensibilidade a neurotransmissores,
como a ACh, e podem ser a origem de contraes
involuntrias.
- Alteraes do urotlio: mais que barreira de
revestimento protetor, urotlio e tecidos suburoteliais
contm receptores e neurotransmissores que participam
da modulao da atividade de armazenamento e de
esvaziamento vesical. Foram encontrados receptores
para ACh, purinas, bradicinina, neurotrofinas e nore-
pinefrina no urotlio. Estiramento do urotlio parece
ser o fator desencadeante da ativao desses receptores

e da liberao de transmissores como ATP, NO e ACh.
Fibras sensitivas na submucosa podem ser estimuladas
a partir do estiramento do urotlio. Maior liberao
dessas substncias pelo urotlio levaria a estmulos
aferentes exagerados.
- Ativao de fibras sensoriais C: fibras C so
fibras desmielinizadas normalmente silenciosas ou
latentes, pois no participam do reflexo miccional em
situaes normais. Aps leso medular e interrupo
do arco reflexo normal, substncias, como fator de
crescimento neural, estimulam as fibras C que passam
a ser a principal via de estmulos aferentes.
Diagnstico
Anamnese
O diagnstico de bexiga hiperativa essencialmen-
te clnico. Alm da anamnese, pode ser muito til a
realizao de DM (ver abaixo). Na avaliao inicial,
essencial coletar dados que afastem outros diagnsticos
potencialmente responsveis pelos sintomas. Definio
de BH deixa explcita a condio de no haver uma
causa local identificvel que possa ser responsvel pelos
sintomas. As mais comuns so infeco urinria, obs-
truo infravesical (hiperplasia prosttica nos homens e
ps-cirurgia para correo de incontinncia urinria em
mulheres), carcinoma in situ de bexiga e litase vesical.
Anamnese deve conter perguntas, como presena de
disria, hematria, dor no hipogstrio, jato urinrio
fraco, hesitao miccional e gotejamento terminal, entre
outras. Queixa de urgncia (desejo repentino de urinar
difcil de ser segurado) determinante para diagnstico
de BH e deve ser caracterizada adequadamente. Muitos
pacientes referem a necessidade de ir imediatamente
ao banheiro ou a perda urinria certamente ocorrer.
Essa sensao diferente da percebida por indivduos
normais que voluntariamente adiam a mico e pro-
gressivamente tm o desejo aumentado at que surja a
sensao de urgncia.
Urgncia miccional em geral provoca aumento no
nmero de mices, ou seja, aumento da frequncia
miccional. Aceita-se como normal o nmero de oito
mices em mdia durante o dia, porm esse nmero
sofre interferncia do clima e da ingesto hdrica. im-
portante valorizar mudana no padro miccional e relato
de aumento no nmero de mices diurnas e noturnas.
Bexiga Hiperativa
Sintomas relacionados doenas neurolgicas de-
vem ser pesquisados: tremores, alteraes da marcha,
perda de fora nos membros, perda do equilbrio e
dficit cognitivo. Para mulheres, devem-se incluir
perguntas sobre incontinncia urinria de esforo que
podem estar associadas incontinncia de urgncia,
alm de questionar antecedentes obsttricos e queixas
de prolapso genital.
Nos antecedentes patolgicos, perguntar sobre
diabetes, acidente vascular enceflico e insuficincia
cardaca; doenas com elevada prevalncia e que
podem influenciar o comportamento do sistema uri-
nrio. No esquecer do uso crnico de medicamentos
com ao direta ou indireta no trato urinrio, como
diurticos, sedativos, hipnticos, alfabloqueadores, e
valorizar tambm antecedentes de cirurgias no trato
urinrio, procedimentos de grande porte ou radiote-
rapia na pelve e cirurgias neurolgicas.
recomendvel utilizar um questionrio de
qualidade de vida para melhor avaliao do impacto
causado ao indivduo pelos sintomas urinrios. Os
questionrios validados em nosso meio so Kings He-
alth Questinnaire (KHQ) e International Consultation
on Incontinence Questionnaire (ICQ-SF).
Exame fsico
No existe alterao caracterstica de BH e o exa-
me fsico pode ser totalmente normal. Sua realizao
fundamental para afastar outras doenas eventu-
almente relacionadas aos sintomas. Nos homens,
exame digital da prstata pode revelar aumento da
glndula e possvel obstruo infravesical. Globo ve-
sical distendido e palpvel traz a mesma informao.
Nas mulheres, exame ginecolgico permite avaliar
o assoalho plvico e mostrar distopias dos rgos
plvicos, atrofia genital ou vulvo-vaginites. Com a
bexiga cheia, um teste de esforo pode evidenciar
incontinncia urinria.
Edema dos membros inferiores pode estar as-
sociado insuficincia cardaca e redistribuio de
lquidos com repouso noturno pode gerar nictria.
Exame neurolgico resumido pode praticamente
afastar disfuno miccional neurognica. Devem
ser pesquisadas alteraes da marcha, equilbrio,
sensibilidade perineal, tnus do esfncter anal e de
reflexo bulbocavernoso.
253
 Urologia fundamental
DM
Formulrio preenchido pelo paciente, no qual
ele anota informaes sobre seu comportamento e
sintomas relacionados com o trato urinrio. uma
importante ferramenta de avaliao dos sintomas do
trato urinrio inferior (STUI), pois fornece dados
quantificveis e objetivos que podem servir como
parmetros para anlise da intensidade e da evoluo
dos sintomas diante de um tratamento institudo, com
custo mnimo.
No existe um DM padro e cada instituio costu-
ma aplicar um formulrio mais adequado s caracters-
ticas de sua populao de pacientes. De modo geral, o
DM deve ser dividido em perodos diurno e noturno,
conter anotaes sobre frequncia das mices, epi-
sdios de incontinncia e eventos associados perda
urinria, como tosse ou sensao de urgncia. Volume
de cada mico e quantidade de lquido ingerido tam-
bm podem ser anotados. O nmero de absorventes
trocados em razo da incontinncia urinria outra
informao que pode estar contida no DM.
O perodo de preenchimento do DM varivel,
podendo durar de 2 a 7 dias. DMs de trs dias so
comparveis aos de sete dias e tm menos falhas de
anotaes, por isso preconiza-se a realizao do DM
de trs dias, consecutivos ou no. Informaes obtidas
na anamnese variam substancialmente nas anotaes
no DM e a explicao pode ser que, diante de uma
pergunta direta, o paciente tem poucos segundos
para responder com preciso. A ansiedade gerada na
consulta, aliada ao desconforto causado pela STUI,
pode estimular respostas exageradas. Ao fazer anota-
es em papel, a ateno sobre os sintomas aumenta
e as queixas subjetivas so transformadas em dados
mensurveis. Um estudo comparativo entre as infor-
maes da anamnese e as do DM mostrou que metade
dos pacientes superestima a frequncia das mices
diurnas, enquanto a concordncia nas mices no-
turnas atinge 93%.
A anlise exclusiva de dois parmetros do DM,
volume urinado e frequncia das mices, pode sugerir
relao com determinadas condies clnicas, como se
seguem:
- Frequncia aumentada e volumes normais nas
mices: caracteriza poliria, habitualmente provocada
por aumento na ingesto de lquidos ou eventualmente
causada por doenas metablicas.
254
- Volumes normais ao despertar e reduzidos du-
rante o dia: no h necessidade de despertar durante a
madrugada e a bexiga acumula volume normal. Sugere
causas psicossomticas de polaciria.
- Volumes e frequncia normais de dia e maiores
noite: caracteriza poliria noturna, maior volume de
urina eliminada nas horas destinadas ao sono. Pode
estar associada a insuficincia cardaca e a anormali-
dades na liberao de hormnios, como antidiurtico
e natriurtico, ou ser idioptica.
- Frequncia aumentada e volumes reduzidos: ca-
racteriza polaciria compatvel com bexiga hiperativa.
DM ajuda a entender melhor a sintomatologia e
pode sugerir eventuais causas de STUI, mas isoladamen-
te insuficiente para firmar diagnstico. Pode contribuir
com informaes relevantes para avaliao de pacientes
com disfuno miccional, entre elas bexiga hiperativa,
e seu uso deve ser estimulado tanto para pesquisa como
na prtica clnica.
Exames laboratoriais
Em grande parcela de pacientes, ausncia de fa-
tores causais no segura apenas com os parmetros
da anamnese, do exame fsico e do DM, surgindo
a necessidade de se afastar outras doenas antes de
estabelecer o diagnstico definitivo.
Anlise laboratorial mnima deve incluir exame
de urina tipo I e urocultura com antibiograma para
afastar infeco urinria. Urina tipo I exame de
baixo custo que fornece informaes relevantes e
pode detectar hematria, leucocitria, proteiria,
glicosria, cetonria e nitritos redutores. Pode su-
gerir doenas do urotlio e ser complementada com
citologia urinria.
Em indivduos jovens saudveis e sem antece-
dentes familiares importantes, anlises sanguneas
podem ser dispensveis. Para todos os outros,
hemograma completo, dosagem de ureia, de crea-
tinina e de glicose so teis para afastar distrbios
metablicos e da funo renal.
Exames de imagem
Indicados em casos selecionados para excluir do-
enas que cursam com STUI. As mais frequentes so
hiperplasia prosttica em homens com mais de 50

anos, prolapso genital nas mulheres, tumores, clcu-
los de bexiga, disfuno vesical neurognica causada
por acidente vascular enceflico, Parkinson, esclerose
mltipla, etc.
Ultrassonografia por via suprapbica um mto-
do eficaz para avaliao da bexiga e da prstata. Pode
estudar a parede, o interior, a capacidade e o formato
da bexiga, alm de estimar resduo ps-miccional e
volume da prstata.
Ressonncia magntica o melhor mtodo para ava-
liar prolapso genital em mulheres. Descida do tero e da
bexiga e eventual angulao da uretra so identificadas.
Avaliao urodinmica
Exame mais completo para avaliao do com-
portamento funcional do trato urinrio inferior. Na
investigao de BH, ele deve ser indicado quando
houver doena neurolgica, resduo ps-miccional
elevado, cirurgia prvia no trato urinrio inferior e
falha no tratamento da bexiga hiperativa
Urodinmica pode evidenciar alteraes no fluxo
urinrio, resduo ps-miccional, complacncia do de-
trusor, contrao de mico, capacidade cistomtrica so fracas, mas a maioria dos especialistas sugere evitar
e sensibilidade vesical.
Fluxometria a fase no invasiva do exame e avalia
a relao do volume eliminado (ml) por unidade de
tempo (s). Paciente com BH pode ter dificuldade de
armazenar volume suficiente para fluxometria confi-
vel, ou seja, no mnimo 150 ml.
Cistometria na fase de infuso representa a fase
mais importante para avaliao, mas cistometria nor-
mal no afasta diagnstico de BH. O paciente pode
apresentar urgncia sensitiva, representada pelo desejo
intenso de urinar sem aumento da presso intravesical.
Na bexiga hiperativa, metade dos casos apresenta hi-
peratividade do detrusor, ou seja, contraes vesicais
involuntrias na cistometria.
Uretrocistoscopia
Exame endoscpico do trato urinrio inferior
deve ser realizado nos casos de hematria ou quando
o exame citolgico da urina mostrar alteraes.
Deve ser complementado com bipsia da bexiga
para afastar carcinoma in situ, que pode cursar com
sintomas de urgncia, polaciria e nictria.
Bexiga Hiperativa
Marcadores biolgicos
A possibilidade de identificar um marcador
biolgico para diagnstico de bexiga hiperativa foi
aventado em 2005 por Kim et al., que observaram
mudana na expresso do fator de crescimento neural
(NGF) na urina de homens com sintomas de BH.
As pesquisas prosseguem na busca de um marcador
seguro para diagnstico dessa patologia.
Tratamento
Tratamento conservador a primeira linha de
conduta para BH e divide-se em medicao oral,
reabilitao do assoalho plvico e terapia comporta-
mental. A associao desses tratamentos parece ser
mais efetiva que cada um isoladamente, principal-
mente em mulheres.
Terapia comportamental
Conjunto de aes que incluem mudanas de
hbitos, de dieta e de comportamento frente aos sin-
tomas de BH. Evidncias da influncia da dieta na BH
bebidas alcolicas, gaseificadas ou com cafena. Dimi-
nuir a quantidade de lquidos noite pode ajudar no
controle da nictria. Evitar obesidade, sedentarismo
e tabagismo. Constipao intestinal deve ser tratada,
pois sabe-se da influncia que impactao fecal pode
ter no funcionamento do trato urinrio inferior.
Treinamento vesical uma tcnica de mico pro-
gramada, ou seja, de tentar urinar antes de atingir o
volume vesical que desencadeia a urgncia. Tambm
til tentar inibir a urgncia com mudanas de posio
antes de procurar o banheiro. O objetivo aumentar
progressivamente o intervalo entre as mices. Tentar
manter o intervalo de uma hora inicialmente e au-
mentar em 15 minutos por semana, at conseguir o
controle ideal, de 2 a 3 horas entre as mices.
Reabilitao do assoalho plvico
Contrao do assoalho plvico inibe de modo
reflexo a contrao do detrusor, alm de aumentar a
presso uretral. O objetivo inicial dos exerccios do as-
soalho plvico conscientizar o paciente sobre o fun-
cionamento correto da musculatura, demonstrando as
255
 Urologia fundamental

funes de contrao e relaxamento. As tcnicas mais Tratamento medicamentoso

usadas so exerccios plvicos e eletroestimulao.
Nos exerccios plvicos o uso de biofeedback
essencial para demonstrar ao indivduo como con-
trair e relaxar corretamente a musculatura, utilizan-
do para isso equipamento com recursos visuais ou
auditivos. Os resultados podem ser avaliados aps
oito semanas e, se positivos, os exerccios devem ser
mantidos indefinidamente. Estudos sobre exerccios
do assoalho plvico concentram-se no tratamento da
incontinncia urinria de esforo, mas os resultados
para BH so controversos.
Eletroestimulao utiliza eletrodos vaginais para
mulheres e anais para homens, com corrente eltrica
de baixa frequncia (at 12 Hz) que estimula, por
via aferente, o nervo pudendo e inibe o detrusor.
Esquemas de 10 a 20 sesses, 2 a 3 vezes por semana
podem trazer resultados satisfatrios para aproxima-
damente 60% dos casos. Existem poucos estudos
sobre a manuteno dos resultados a longo prazo e
alguns questionam eletroestimulao como monote-
rapia. Muitos autores defendem a terapia combinada,
associando exerccios perineais, biofeedback, cones
vaginais e eletroestimulao.
Ausncia de efeitos adversos, baixo custo, resul-
tados razoveis e possibilidade de associao com
medicao oral tornaram reabilitao do assoalho
plvico medida de primeira escolha no tratamento
de BH. Suas limitaes so aderncia a longo prazo
e os eletrodos vaginais e anais, que podem trazer
desconforto em casos raros.
Estimulao do nervo tibial
posterior
Baseia-se na acupuntura, que utiliza o ponto cha-
mado SP-6 para tratamento de problemas na bexiga.
Utiliza-se um aparelho que gera corrente eltrica,
conectado a um eletrodo de superfcie posicionado
lateral e posteriormente ao malolo medial, e outro
posicionado dez centmetros acima, na regio me-
dial da perna. Tratamentos de 8 a 12 semanas com
2 a 3 sesses semanais mostraram efeito superiores
ao placebo. Existem poucos estudos controlados e
comparativos. Pode ser uma opo para pacientes
que no toleram eletrodos internos e ser associada a
outras formas de terapia.
Estmulo dos receptores muscarnicos ps-gan-
glionares do detrusor pela acetilcolina , em ltima
anlise, responsvel pela contrao vesical. Agentes
anticolinrgicos atuam nos receptores muscarnicos
inibindo a contratilidade do detrusor e so os medica-
mentos mais usados na BH. Cinco tipos de receptores
muscarnicos so bem conhecidos (M1 a M5) e na
bexiga encontramos os tipos M2 e M3, sendo o ltimo
o mais importante na contrao do detrusor. Outros
stios ricos de receptores muscarnicos so glndulas
salivares, lacrimais e sudorparas e sistemas digestivo,
cardiovascular e nervoso central.
Efeitos adversos de medicao anticolinrgica
derivam de sua ao pouco especfica sobre receptores
muscarnicos e destacam-se boca seca, obstipao
intestinal e confuso mental.
Os principais medicamentos anticolinrgicos so:
- Oxibutinina: primeira medicao a ser usada em
grande escala, tornou-se referncia para comparao
com outros medicamentos. Age nos receptores M1,
M3 e M4 e tambm tem propriedades anestsicas e
antiespasmdicas. Seu principal efeito adverso a
xerostomia e pode provocar alteraes cognitivas por
causa da passagem pela barreira hematoenceflica, o
que restringe sua utilizao em idosos. Sua dose deve
ser titulada e aumentada progressivamente. Apresen-
tao de liberao lenta reduz picos plasmticos e
diminui efeitos adversos.
- Tolterodina: ao mais intensa no detrusor do
que nas glndulas salivares. Ainda assim, boca seca
seu efeito adverso mais comum. Existe na forma de
liberao imediata ou lenta e os resultados na BH so
comparveis oxibutinina.
- Darifenacina: medicao de uso recente em
nosso meio, que atua nos receptores M3. Penetra
pouco a barreira hematoenceflica, aspecto til es-
pecialmente em idosos.
- Solifenacina: antimuscarnico com ao nos
receptores M2 e M3, que mostrou boa eficcia em
estudos clnicos e dever estar disponvel no Brasil
em breve.
- Trospium: amina quartenria que no atravessa
a barreira hematoenceflica. Afinidade para receptores
M1 e M3. No est disponvel em nosso meio.
- Fesoterodina: alguns estudos mostraram efeito
superior tolterodina. No disponvel no Brasil.

256

Estudos comparativos no mostraram grande dife-
rena de efeito na BH entre todos os anticolinrgicos.
Formas de liberao lenta apresentaram menor ndice
de efeitos adversos.
Ao escolher a medicao preciso analisar as
caractersticas do paciente. Em idosos, as melhores
opes so medicamentos que no atravessem a barreira
hematoenceflica.
- Toxina botulnica do tipo A: medicao recen-
temente aprovada para uso intravesical, considerada
a segunda linha de conduta no tratamento de BH e
deve ser indicada na falha do tratamento de primeira
linha. So aplicadas de 100 a 300 unidades por meio
de cistoscopia e de injees em 30 pontos, evitando-se
o trgono. A resposta costuma ser satisfatria, porm os
efeitos so reversveis em torno de seis meses. Reaplica-
o pode ser feita com segurana. As complicaes mais
comuns so hipotonia do detrusor e reteno urinria.
Todos os pacientes devem ser alertados sobre a eventual
necessidade de cateterismo intermitente.
Neuromodulao
Mtodo que consiste no estmulo de razes nervosas
com eletrodos colocados por puno percutnea no
forame de S3 ligados a gerador instalado no subcu-
tneo. Seu mecanismo de ao no completamente
conhecido. O resultado pouco previsvel e a princpio
instala-se um gerador externo como fase de teste antes
da colocao do eletrodo definitivo no subcutneo. O
custo elevado limita seu uso em nosso meio.
Bexiga Hiperativa
Cirurgia
Tratamento de ltima escolha na BH refratria.
As tcnicas procuram ampliar a capacidade vesical e a
mais utilizada a cistoplastia com segmento intestinal
de leo detubulizado. Os resultados so razoveis, mas
podem surgir complicaes, como excesso de muco na
urina, formao de clculos no reservatrio e reteno
urinria.
Leitura recomendada
1. Teloken C, Caraver F, Weber FA, Teloken PE, Moraes JF,
Sogari PR. Overactive bladder: Prevalence and implica-
tions in Brazil. Eur Urol. 2006;49:1087-92.
2. Burgio KL, Locher JL, Goode PS. Combined behavioral and
drug therapy for urge incontinence in older women. J Am
Geriatric Soc. 2000;48:370-4.
3. Chapple CR, Khullar V, Gabriel Z, Muston D, Bitoun CE,
Weinstein D. The effects of antimuscarinic treatments in
overactive bladder: An update of a systematic and meta-
analysis. Eur Urol. 2008;54:543-62.
4. Andersson KE, Chapple CR, Cardozo L, Cruz F, Hashim H,
Michel MC, et al. Pharmacological treatment of overac-
tive bladder: Report from the International Consultation
on Incontinence. Curr Opin Urol. 2009;19:380-94.
5. Stewart W, Herzog R, Wein A. The prevalence and impact
of overactive bladder in the U.S.: results from the NOBLE
program. Neurourology Urodynamics. 2001;20:406-8.
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toxin in the management of voiding dysfunction. J Urol.
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7. Hashim H, Abrams P. Overactive bladder: An update. Curr
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Dambros M (eds). Bexiga hiperativa aspectos prticos.
So Paulo: Nome da Rosa; 2009. p.81-6.
257
Urologia
Fundamental

Captulo
Incontinncia
29 Urinria de Esforo

Luis Augusto Seabra Rios

Herval Penalva Gomes
 Urologia fundamental
introduo
A Sociedade Internacional de Incontinncia (ICS)
define incontinncia urinria como qualquer perda
involuntria de urina. Incontinncia urinria de esforo
(IUE) definida como perda involuntria de urina du-
rante esforo, prtica de exerccio, ao tossir ou espirrar.
Incontinncia urinria de urgncia perda de urina
precedida de urgncia miccional, geralmente associada
a polaciria e a nictria. Incontinncia urinria (IU)
pode causar grande impacto na qualidade de vida de seus
portadores, alterando o convvio social, familiar e sexual.
Epidemiologia
Prevalncia da incontinncia urinria varia conforme
as definies e as variveis estudadas. As severidades
dos sintomas, idade e sexo so alguns dos parmetros
estudados que determinam resultados muito diferentes.
Estudos revelam que a prevalncia da IUE em mulheres
entre 45 a 60 anos varia de 25 a 35%, que pode ser
parcialmente explicada pelos diferentes tipos de questio-
nrios aplicados, pelas amostras populacionais distintas e
pela falta de uniformizao nas definies dos sintomas.
Prevalncia de incontinncia significativa, definida
como um ou mais episdios semanais de perda urinria,
situa-se entre 5 a 8% da populao com incontinncia.
No estrato etrio acima dos 60 anos as mulheres tm pro-
babilidade duas vezes superior aos homens de sofrerem in-
continncia; em populaes de idosos institucionalizados,
pode atingir cerca de 40 a 80 % dos pacientes (Tabela 1).
Tabela 1 Incidncia de incontinncia por idade
Prevalncia
30 a 60 anos 14 a 41% (mdia= 24,5%)
>60 anos 4 a 44% (mdia= 23,5%)
Etiologia
Em qualquer idade, continncia urinria depende da
integridade anatmica e fisiolgica do aparato vsico-
esfincteriano, assim como da existncia de estado mental
normal, mobilidade, destreza e motivao. Esses ltimos
atributos so comuns na populao jovem, mas raros
entre idosos. Alm disso, em alguns casos so os nicos
responsveis pela incontinncia.
260
Classicamente, atribui-se a IUE alteraes da
presso de fechamento uretral, que podem ocorrer por
disfuno esfincteriana ou por alteraes da posio
e da mobilidade do colo vesical e da uretra proximal.
Essas duas causas podem coexistir e atualmente h
uma tendncia em se acreditar que na maioria das
mulheres incontinentes haja algum grau de disfuno
esfincteriana, independentemente da presena ou no
de hipermobilidade do colo vesical.
As causas exatas que provocam hipermobilidade e
disfuno esfincteriana no so claramente estabelecidas,
mas fato que essas alteraes ocorrem com mais fre-
quncia em mulheres com antecedentes obsttricos, es-
pecialmente naquelas que tiveram partos vaginais. Uma
srie de outros fatores pode interferir com a integridade
do assoalho plvico e do esfncter urinrio e incluem
alteraes teciduais (qualidade de colgeno), idade,
peso corpreo, caractersticas familiares e/ou genticas
e aumento crnico da presso intra-abdominal (comuns
nas portadoras de DPOC e obesas), entre outros.
Estudos recentes apontam para um paralelismo
entre idade e diminuio da densidade de clulas mus-
culares lisas na uretra e sua substituio por adipcitos
e clulas do tecido conjuntivo; quando o volume das
clulas substitudas chega a determinado limite, a funo
esfincteriana fica comprometida e pode surgir inconti-
nncia. Fatores esfincterianos e alteraes da esttica e
da dinmica do assoalho plvico tendem a agravar-se
aps a menopausa e com o envelhecimento, fase em que
se observa ntido aumento na incidncia de prolapsos
dos rgos plvicos e na incontinncia urinria e fecal.
H ainda doenas que, com as alteraes descritas
anteriormente, tambm podem contribuir para a incon-
tinncia por alteraes neurolgicas, como diabetes, hr-
nias discais, doena de Parkinson, acidentes vasculares
enceflicos, demncias senis etc. Os fatores envolvidos
na gnese da IUE so mltiplos e podem ter origem no
aparelho urinrio, assoalho plvico e no sistema neuro-
lgico, alm de influncias hormonais e psicolgicas e,
algumas vezes, origem iatrognica.
Suporte anatmico e
assoalho plvico
Assoalho plvico pode ser didaticamente divi-
dido em regies: pelve ssea, rgos genitais inter-
nos e externos, diafragmas urogenital e plvico e
 Incontinncia
Urinria de Esforo

sustentao uretral. No entanto, do ponto de vista
prtico os mecanismos de continncia urinria fe-
minina so atribudos a vrios fatores combinados
na capacidade de transmisso da presso abdominal
uretra e sua integridade anatmica e funcional,
assim como das demais estruturas que constituem
o assoalho plvico.
Diafragma urogenital localiza-se abaixo do
msculo elevado do nus e no tem funo de sus-
tentao das vsceras plvicas, como se imaginava
no passado. Provavelmente, sua funo restrinja-se
esfera da funo sexual.
dinmica, alterando constantemente sua tenso e
ajustando-se s alteraes da presso intra-abdominal. Est
no plano horizontal da juno anorretal ao cccix. Sobre
ela apoiam-se a bexiga, os dois teros superiores da vagi-
na e o reto. Assim, com aumento da presso abdominal
as vsceras so empurradas contra a placa contrada dos
levantadores. Isso, mais a contrao da musculatura do
hiato do levantador, impede o prolapso genital. Os ms-
culos levantadores do nus recebem inervao dos nervos
sacrais dos segmentos S2 a S4 em sua face plvica. A face
perineal recebe inervao dos ramos do nervo pudendo.

Mecanismos de
Mecanismos de sustentao uretral
Fscia endoplvica: recobre o msculo levantador
continncia urinria
Continncia urinria tambm pode ser dividida do
do nus e se insere lateralmente no arco tendneo (vi-
ponto de vista da inervao dos mecanismos de conti-
so superior da pelve), que o espessamento da fscia
nncia uretral (Tabela 2).
endoplvica e se estende do arco pbico at a espinha
isquitica de cada lado. Esse o local de fixao da
Tabela 2 Mecanismos da inervao na continncia
poro horizontal das fscias pubo-cervical e do septo
retovaginal. Msculo
Esfncter
Esfncter liso levantador de
Suporte uretral: depende da integridade da fscia estriado
nus
pubocervical, dos ligamentos pubouretral e uretroplvi-
co e das conexes da vagina e dos tecidos periuretrais aos Fibras de
Fibras
Fibras de contrao
msculos e s fscias do assoalho plvico. a insero musculares
contrao lenta rpida
lateral da fscia endoplvica no seu arco tendneo que lisas
(tipo I) (tipo II)
Inervao
sustenta a uretra e a bexiga. Em suma, as estruturas Tripla inervao Inervao
simptica
somtica
descritas acima, as pores mediais dos msculos levan-
tadores do nus, a fscia endoplvica e seu arco tendneo
formam o sistema de suporte da uretra (Figura 1). Mecanismo proximal
Durante o enchimento vesical a musculatura lisa
Figura 1 Mecanismos de sustentao uretral. entre o detrusor e o anel trigonal se contrai e fecha o colo
vesical. Durante a mico, essas fibras so responsveis
pelo afunilamento do colo vesical. Essa contrao me-
diada por fibras alfa-adrenrgicas do sistema simptico
do nervo hipogstrico (fibras de T11 a L2).

Mecanismos de sustentao
das vsceras plvicas
O hiato do levantador o espao entre os feixes
musculares de cada lado da pelve e permite a passagem
da uretra e da vagina ao perneo. A placa do levantador
Mecanismo de continncia
do tero uretral mdio
o principal mecanismo de continncia no qual
predomina o componente estriado (rabdoesfncter),
constitudo por duas pores: fibras musculares de
contrao lenta (tipo I, responsveis pelo tnus basal
uretral) e fibras de contrao rpida (tipo II, respons-
veis pela contrao reflexa quando ocorre aumento da
presso abdominal).

261
 Urologia fundamental
Mecanismo de continncia
intrnseco
Composto por quatro elementos: mucosa ure-
tral, submucosa uretral, tecido elstico de parede
uretral e envoltrio muscular liso periuretral. As
fibras elsticas contribuem com reforo passivo ao
fechamento uretral, que perdido com o tempo
com a diminuio da ao estrognica, tendo piora
principalmente aps menopausa.
Avaliao
Anamnese
Histria clnica de pacientes com incontinncia
urinria extremamente importante. As caractersticas
dos episdios de perdas urinrias devem ser investigadas
para que se possa caracterizar o tipo de incontinncia
urinria. Pacientes com perdas exclusivas sob esforo
sero ento diferenciadas daquelas com urgncia mic-
cional e urgi-incontinncia, esses ltimos caractersticos
de bexiga hiperativa. Associao de IUE + incontinncia
de urgncia nos permite categorizar a paciente como
portadora de incontinncia mista. Diversos outros dados
devem ser obtidos na histria e incluem severidade das
perdas, necessidade de uso de absorventes, interferncia
do problema na qualidade de vida, antecedentes obst-
tricos e ginecolgicos, doenas neurolgicas prvias ou
concomitantes, cirurgias plvicas extirpativas, antece-
dente de radioterapia, status hormonal e tratamentos
anteriores para IU.
Importantssimo ainda ressaltar a necessidade e o
valor do uso do dirio miccional em pacientes com
IU e disfunes miccionais. Esse instrumento deve
ser preenchido por um perodo de 48 a 72 horas, traz
informaes fundamentais para entendimento das
dimenses da incontinncia e, mais do que isso, nos
permite identificar problemas que no so passveis de
diagnstico de qualquer outra forma. Dirio miccional
torna objetivas e quantifica queixas subjetivas, como
polaciria, nictria, episdios de urgncia e de perdas
urinrias. Avaliao precisa do volume miccional diurno
e noturno, por sua vez, permite diagnstico de poliria,
que muitas vezes pode confundir o mdico que trata
pacientes com sintomas miccionais e IU.
Outro ponto fundamental na anamnese a avaliao
do impacto dos sintomas na qualidade de vida. Estu-
262
dos mostram que essa avaliao, quando realizada pelo
mdico, tende a subestimar a intensidade dos sintomas
em relao percepo da paciente. Tendo isso em vista,
foram desenvolvidos vrios questionrios de sintomas
e de qualidade de vida que podem ser utilizados na
prtica clnica.
Exame fsico
Tambm traz informaes preciosas ao diagns-
tico e ao planejamento teraputico de pacientes com
IU. Comprovao de perdas urinrias, avaliao da
presena e da quantificao de prolapsos genitais e
nvel de estrogenizao da mucosa genital devem ser
obrigatoriamente averiguados.
Exame neuro-urolgico bsico, que inclui avaliao
da sensibilidade perineal e anal, do reflexo bulbocaver-
noso e do tnus do esfncter anal nos permite ter uma
ideia da integridade das vias neurolgicas responsveis
pela inervao dos rgos e do assoalho plvicos.
Pad test
Utilizado principalmente como ferramenta de
estudos clnicos, permite deteco e quantificao de
perda urinria sem definir a causa da incontinncia
urinria. A ICS cita o pad test como ferramenta op-
cional de investigao na avaliao de rotina de IU.
Urina I
Deve ser realizada em todas as pacientes para
excluir anormalidades como hematria, piria etc.
Avaliao do resduo
ps-miccional
Recomendado na avaliao inicial de IU e no
seguimento aps tratamento, pode ser mensurado
por ultrassonografia ou por cateterismo vesical e
deve ser avaliado vrias vezes devido a variaes que
podem ocorrer.
Avaliao urodinmica
Seu papel na investigao de pacientes com IUE
vem sendo amplamente debatido nos ltimos anos.

Esse questionamento passou a ocorrer em decorrn-
cia da inconsistncia de resultados dos estudos que
avaliaram a vantagem na realizao urodinmica
previamente ao tratamento da IUE.
Certamente, aquisio de conhecimentos sobre
fisiologia e fisiopatologia da IU e das disfunes
vesicais deve-se, em grande parte, aos estudos com
emprego de urodinmica desenvolvidos nas ltimas
trs dcadas.
Por ser a nica forma de avaliao das dinmicas
vesical e esfincteriana, imagina-se que sua utilizao
traga informaes importantes sobre as disfunes
uretro-vesicais e, por consequncia, facilite a toma-
da de deciso sobre a teraputica a ser instituda.
Como mencionado anteriormente, alguns auto-
res sustentam que a deciso baseada em urodinmi-
ca no interfere positivamente nos resultados dos
tratamentos institudos para pacientes com IUE.
Outros estudos mostram que ela til e pode me-
lhorar os resultados da teraputica instituda. No
lgico acreditar que dados sobre a fisiopatologia
da doena no sejam teis na tomada de decises
teraputicas. Sabemos ainda que, do ponto de vista
metodolgico, concluses confiveis sero obtidas
apenas com estudos comparativos, controlados e
com nmero adequado de pacientes. Anlises su-
perficiais de sries de casos no controladas e sem
poder estatstico necessrio trazem apenas mais
nebulosidade sobre o assunto. At que a literatura
apresente estudos com a devida qualidade, fun-
damental que o urologista use seu conhecimento e
seu bom senso para indicar e avaliar a necessidade
de urodinmica no pr-tratamento de indivduos
incontinentes.
Sabe-se que ocorrncia de hiperatividade de-
trusora um fator de risco de insucesso em pa-
cientes com incontinncia urinria mista, quando
submetidas a tratamento cirrgico da IUE. Outros
fatores de risco, identificveis pela urodinmica, so
disfuno esfincteriana intrnseca (baixas presses
uretrais de fechamento ou baixas presses de perda
sob esforo) e dficit de contratilidade do detrusor
na fase de esvaziamento vesical. Nesse ltimo caso,
o risco que se coloca o de dificuldade de esvazia-
mento vesical, resduo ps-miccional ou reteno
urinria ps-operatria.
Incontinncia
Urinria de Esforo
IUE em pacientes com
prolapso
Importante ressaltar duas condies de IUE des-
mascaradas aps correo cirrgica de prolapso geni-
turinrio (oculta e de novo). Existe risco de IUE recidiva
aps correo de prolapso, independentemente da via de
acesso. Esse risco de aproximadamente 44%, seguido
de sacrocolpopexia e pode ser reduzido por colpossus-
penso a Burch. Estima-se que esse tipo de incontinncia
varie de 15 a 80% aps reparo via vaginal.
IUE oculta est presente em pacientes portadoras de
prolapso de rgo plvico assintomticas do ponto de
vista urinrio, nas quais a incontinncia mostrada na
avaliao urodinmica com reduo do prolapso. Alguns
autores relatam que em torno de 80% das pacientes
com prolapso podem apresentar IUE oculta (Figura 2).
Figura
Figura 2 2 Prolapsos.
Apesar de no se saber quantas pacientes desenvol-
vero IUE aps correo do prolapso, grande parte dos
urologistas concorda que algum procedimento para
incontinncia deve ser realizado no mesmo tempo
cirrgico. Debate-se qual seria o melhor procedimento
anti-incontinncia nessa situao. Groutz et al. relataram
100% de pacientes secas em um ano de seguimento
aps uso de TVT concomitante ao reparo do prolapso.
Classificao
Incontinncia urinria pode ser classificada de di-
versas formas. Geralmente, a classificao da IUE visa
categorizar o quadro de acordo com sua gravidade e pres-
supe uma diferena na abordagem teraputica. Leses
esfincterianas normalmente so situaes mais graves
e com quadros clnicos mais severos, enquanto leses
263
 Urologia fundamental
anatmicas cursam com perdas menos importantes e,
teoricamente, mais simples de ser tratadas (Tabela 3).
Tabela 3 Classificao da IUE
Blaivas Raz
Tipo I Anatmica
Tipo II Anatmica
Tipo III Esfincteriana
Tratamento
O tratamento da IUE pode ser feito com medica-
mentos, fisioterapia do assoalho plvico ou cirurgia.
A fisioterapia do assoalho plvico visa a melhora
da funo muscular do assoalho plvico e pode ser
realizada com diversas tcnicas teraputicas. Utiliza-se
a cinesioterapia com ou sem o auxlio de biofeedback,
eletroestimulao e os cones vaginais. Estudos bem con-
duzidos realizados nos ltimos anos demonstram que a
fisioterapia pode ser uma forma eficaz de tratamento se
realizada com tcnica adequada. Obviamente, os ndices
de cura so tanto maiores quanto mais leve for a incon-
tinncia e por essa razo, atualmente, as indicaes de
tratamento fisioteraputico so as incontinncias leves
e moderadas.
Tratamento medicamentoso
Esse tratamento feito com medicamentos que
aumentam o tnus da musculatura lisa uretral. Fr-
macos com ao adrenrgica (alfaestimulante) podem
promover elevao da presso de fechamento uretral
e trazer benefcios a esse grupo de pacientes. Sabe-se,
entretanto, que os resultados clnicos com uso desses
medicamentos so pobres e no isentos de efeitos adver-
sos. Hoje praticamente esquecidas, medicamentos como
fenilpropanolamina, efedrina e pseudoefedrina j foram
utilizadas para esse fim e proporcionaram resultados
bastante inconsistentes.
Recentemente, foi introduzido no mercado europeu
uma nova droga para aumentar a presso de fechamen-
to uretral e tratar pacientes com IUE. Denominada
duloxetina, antidepressivo e tem o efeito de estimular
o ncleo medular responsvel pela inervao do rab-
doesfncter ncleo de Onuf. Esse estmulo provoca
elevao do tnus uretral e de sua presso de fechamento.
264
Ensaios clnicos desenhados e desenvolvidos para avaliar
a efetividade da duloxetina mostraram melhora clnica
moderada em pacientes com IUE. O medicamento no
foi introduzido no Brasil para esse fim, embora seja
comercializado para tratamento de depresso.
Tratamento cirrgico
Classicamente, incontinncia urinria por hiper-
mobilidade uretrovesical foi tratada com recolocao
do colo vesical e da uretra proximal em sua posio
anatmica (retropbica). As cirurgias de colpofixao
abdominal ou vaginal tm o objetivo de corrigir dis-
topia ou hipermobilidade do colo vesical e mais de
uma centena de variaes tcnicas foram propostas
com essa mesma finalidade. As tcnicas mais conhe-
cidas e utilizadas incluem colpofixaes abdominais
de Marshall-Marchetti-Krantz e de Burch, colpofixa-
es vaginais de Kelly e suspenses endoscpicas de
Pereyra, Gittes e Raz. Muitas foram abandonadas por
causa dos maus resultados a mdio e a longo prazos
que ofereciam. Atualmente, a tcnica que ainda uti-
lizada por promover bons ndices de cura e resultados
durveis a cirurgia de Burch.
Disfuno esfincteriana intrnseca pode ser tratada
com cirurgias de suporte uretral com faixas (slings),
injees suburetrais de substncias de preenchimento
ou com implante de esfncter urinrio artificial. Slings
propostos no nicio do sculo XX, popularizaram-se
no meio urolgico no final da dcada de 1970 aps
modificaes tcnicas introduzidas por McGuire.
No final da dcada de 1990, Ulmsten props o
uso de sling sinttico colocado sob a uretra mdia e
revolucionou o tratamento da IUE. Anteriormente
utilizado apenas para casos de IU severa e por leso
esfincteriana, os slings passaram a ser utilizados para
todos os tipos de IUE com resultados excelentes e
durveis. Introduo de sling sinttico tornou a cirur-
gia mais simples e mais rpida, com uniformidade de
resultados ao redor do globo (Tabela 4).
Atualmente, slings sintticos de uretra mdia
so as tcnicas de escolha para tratamento da IUE
e podem ser implantados pela via retropbica ou
transobturadora. Essa ltima, proposta recentemente
por Delorme, tem a vantagem de evitar a passagem de
agulhas pelo interior da pelve, reduzindo assim o risco
de complicaes, como perfurao de vasos e de vs-
 Incontinncia
Urinria de Esforo

ceras abdominais. As sries contidas nas publicaes
de resultados dos slings transobturadores, entretanto,
tm menor tempo de seguimento e ainda no podem
ser comparadas quelas de slings retropbicos, cujos
seguimentos j somam aproximadamente 12 anos.
Injees suburetrais de colgeno, gordura, pasta
de silicone, carbono piroltico ou qualquer outro
material de preenchimento proporcionam baixos
ndices de cura e esto hoje restritos a situaes es-
pecficas de IUE.

Tabela 4 Taxas de cura aps correo cirrgica de IUE com sling sinttico

Autor (n) Tempo Cura Tipo

Ulmsten et al., 1999 50 36 meses 86% Retropbico
Paraiso et al., 2004 36 12 meses 97% Retropbico
Delorme et al., 2004 32 17 meses 91% Transobturatrio
Lee et al., 2008 50 12 meses 86% Transobturatrio

Leitura recomendada A prospective study of 100 consecutive cases. Neurourol

1. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Griffiths D,Rosier
P,et al. The standardization of terminology of lower urinary
tract function: report from the standardization subcom-
mittee of the International Continence Society. Neurourol
Urodyn. 2002;21(2):167-78.
2. Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A. Incontinence. 4.
ed. Paris: Health Publication; 2009.
3. Appell RA et al. Guideline for the surgical management of
female stress urinary incontinence: 2009 update. American
Urological Association.
4. Groutz A, Gold R, Pauzner D, Lessing JB, Gordon D. Tension-
free vaginal tape (tvt) for the treatment of occult stress
urinary incontinence in women undergoing prolapse repair:
Urodyn. 2004;23:632-5.
5. Novara G, Ficarra V, Boscolo-Berto R, Secco S, Cavalleri S,
Artibani W. Tension-free midurethral slings in the treat-
ment of female stress urinary incontinence: A systematic
review and meta-analysis of randomized controlled trials
of effectiveness. Eur Urol. 2007;52:663-79.
6. Lee KS, Choo MS, Lee YS, Han JY, Kim JY, Jung BJ, et al.
Prospective comparison of the inside-out and outside-
in transobturator-tape procedures for the treatment of
female stress urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic
Floor Dysfunct. 2008;19(4):577-82.
7. Paraiso MF, Walters MD, Karram MM, Barber MD. Laparosco-
pic Burch colposuspension versus tension-free vaginal tape:
a randomized trial. Obstet Gynecol. 2004;104(6):1249-58.

265
Urologia
Fundamental

Captulo
30 Fstulas Urogenitais

Fernando Gonalves de Almeida

Joo Paulo Zambon
 Urologia fundamental
Introduo
Fstulas geniturinrias so conhecidas desde os pri-
mrdios da humanidade sendo uma condio associada
qualidade vida extremamente insatisfatria do ponto
de vista socioemocional. Estudos arqueolgicos iden-
tificaram fstulas em mmias da corte real egpcia h
cerca de 2.500 anos, sendo que o primeiro tratamento
realizado com sucesso foi descrito na Sua, no final do
ano de 1600, por Fatio.
Didaticamente, fstulas urogenitais (FUGs) podem
ser divididas em fstulas vesicovaginais (FVVs), fstulas
ureterovaginais (FUVs), fstulas vesicuterinas (FVUs) e
fstulas uretrovaginais (FURVs). Dentre todas as FUGs,
FVVs so as mais comuns, com incidncia que varia
entre 0,3 a 2%.
Diagnstico precoce e tratamento adequado tm
como objetivos a correo e a reconstruo do trato
geniturinrio, bem como o retorno das pacientes s suas
atividades habituais.
Etiologia
Em pases desenvolvidos, cirurgias ginecolgicas
so o principal fator etiolgico, enquanto nos pases
pobres e em desenvolvimento assistncia inadequada
ao trabalho de parto ainda a causa predominante.
Dentre as cirurgias ginecolgicas, histerectomia (HT)
responsvel por 75% dos casos. FVVs ps-HT so mais
comuns aps HT laparoscpica (2,2/1.000), seguidas
pela via abdominal (1,0/1.000) e vaginal (0,2/1.000).
Estima-se que 1% das HTs por neoplasia e 0,1%
decorrentes de leses benignas, como miomas, possam
evoluir com algum tipo de FUG. Os principais fatores
de risco so presena de cesrea prvia, endometriose
e radioterapia plvica. Outras causas de FGU incluem
cirurgias gastrintestinais, neoplasias, doenas inflama-
trias intestinais, corpo estranho e doenas autoimunes.
FUVs tm a HT como principal fator etiolgico,
sendo mais comuns aps procedimentos radicais.
Concomitncia entre FVV e FUV pode ocorrer em
10 a 25% dos casos. Procedimentos endourolgicos
e traumas urolgicos podem associar-se s FUVs, que
so raras e suas principais etiologias so assistncia
inadequada ao trabalho de parto e acretismo placen-
trio. Placentas acretas podem infiltrar a parede vesical
posterior e dificultar o procedimento cirrgico. FURVs
so rarssimas e associam-se com traumas uretrais e
268
obsttricos com compresso da uretra contra o pbis.
Quadro clnico
O principal sintoma a incontinncia urinria
pela vagina, que pode surgir imediatamente ou vrias
semanas aps trauma cirrgico ou obsttrico. Fstulas
decorrentes de radioterapia podem surgir vrios anos
aps exposio radiao. Intensidade da perda urinria
relaciona-se diretamente ao dimetro e localizao do
trajeto fistuloso. Tamanho dos orifcios fistulosos dire-
tamente proporcional intensidade das perdas urinrias.
FVVs so as mais comuns dentre as FUGs. Em geral,
surgem aps HT por causa de leso vesical no reconhe-
cida no momento da cirurgia. Com leso vesical ocorre
formao de urinoma, que drena vagina cerca de 10 a 15
dias aps a cirurgia. FVVs com grandes orifcios fistulosos
associam-se com perdas urinrias contnuas e insensveis e;
muitas vezes a paciente no apresenta mico (incontinn-
cia total). Fstulas menores podem permitir que a paciente
acumule alguma quantidade de urina no interior da bexiga
e consequentemente apresente mico. FVVs ps-cesrea
geralmente associam-se a grandes orifcios fistulosos e seu
diagnstico e tratamento precoces podem proporcionar
melhor qualidade de vida s pacientes.
FUVs tm incidncia que varia entre 0,5 a 1%,
sendo mais comuns aps HTs radicais por neoplasias.
Cirurgias ginecolgicas so responsveis por aproxima-
damente 50% das leses ureterais. Outras causas incluem
outras cirurgias plvicas, ureteroscopia com litotripsia
intracorprea e traumas. Clinicamente, FUVs podem
estar associadas a dor lombar, leo prolongado, febre,
sepse, urinoma, oligria, anria e elevao de creatinina
no ps-operatrio. Diagnstico precoce importante,
pois facilita o tratamento e melhora o prognstico.
Aps drenagem vagina, FUV unilateral ocasiona per-
da urinria contnua, porm a mico est preservada
devido ao enchimento vesical pelo ureter contralateral.
Casos bilaterais so extremamente raros e, nesses casos,
a paciente no tem mico espontnea.
Devemos suspeitar de FVU sempre que existir perda
urinria intermitente pela vagina com ou sem hematria.
A causa mais comum de FVU cesrea; outras causas
incluem neoplasias, infeces, traumas obsttricos e ci-
rurgias plvicas. FUVs podem apresentar-se de maneira
variada, sendo classificadas de acordo com a sada do
fluxo menstrual: tipo I (sndrome de Youssef); amenorreia

e hematria cclica sem perda urinria; tipo II; menstru-
ao preservada, hematria cclica e episdios constantes
ou peridicos de incontinncia; tipo III; menstruao
preservada, ausncia de hematria cclica e episdios
constantes ou peridicos de incontinncia.
Em FURVs prximas do colo vesical a perda de urina
pode ser contnua, enquanto nas uretrais distais a incon-
tinncia urinria intermitente, insensvel e geralmente
ps-miccional. Graas proteo oferecida pelo pbis,
leses uretrais so incomuns.
Diagnstico
Exame fsico deve ser minucioso na avaliao de mu-
lheres com suspeita de FUG. Devem-se tentar identificar
o orifcio fistuloso vaginal, sua localizao, tamanho,
integridade da mucosa vaginal, sinais de infeco local
e a presena de corpo estranho intravaginal. Nos casos
em que no se consegue identificar orifcio fistuloso,
indica-se teste com infuso de azul de metileno uretral.
Outra alternativa a utilizao de antisspticos urinrios
como piridium ou sepurin, que associam-se alterao
da colorao da urina, facilitando sua visualizao nos
casos de perdas urinrias.
Cistoscopia deve ser realizada em todos os pacien-
tes com suspeita de FUG. O exame identifica local,
tamanho e relao com orifcios ureterais. Nas FUGs
suspeitas de malignidade e ps-radioterapia, bipsia da
fstula obrigatria.
Cistografia pode ajudar na identificao das FUVs,
das FVVs e das FVUs, entretanto esse exame depende da
experincia do tcnico e tem alto ndice de falso-negati-
vo, principalmente em fstulas com pequeno dimetro.
Em pacientes com suspeita de FVU, nos quais ou-
tros exames no foram conclusivos, histerografia pode
ajudar no diagnstico. Histeroscopia o melhor exame
para identificao das FVU e possibilita a realizao de
bipsias nos casos suspeitos de malignidade.
Concomitncia entre FVVs e FVUs pode ocorrer em
20 a 25 % dos casos. Tomografia com reconstruo do trato
urinrio e urografia excretora tm como objetivo avaliar o
trato urinrio superior e as condies dos ureteres. Caso
esses exames no sejam conclusivos, indica-se a realizao
de pielografia ascendente antes da interveno cirrgica.
Recentemente, descreveu-se a utilizao de ultras-
sonografia (US) transvaginal com 100% de sucesso no
diagnstico de FUV. Esses resultados so superiores aos
Fstulas Urogenitais
da cistoscopia e da uretrocistografia, que tm sensibili-
dades de 93% e 60%, respectivamente. Apesar dos bons
resultados, mais estudos necessitam ser realizados para
determinar o papel da US no diagnstico das FUGs.
Ressonncia magntica tambm um bom mtodo na
avaliao diagnstica.
Tratamento conservador das FUGs
Pode ser realizado com utilizao de sonda vesical
de demora ou da fulgurao do trajeto fistuloso com
cautrio ou Nd YAG laser. Nas fstulas pequenas, no
infectadas, bem vascularizadas e no irradiadas pode se
tentar esse tipo de tratamento. Utilizao de cremes
base de estrognio pode melhorar as condies locais
da mucosa vaginal e facilitar o processo de cicatrizao.
Tratamento das FUVs com cateter ureteral tipo
duplo J pode ser uma alternativa para pacientes com
alto risco cirrgico, porm as taxas de sucesso so muito
reduzidas. Na maioria das vezes, FURVs e FUVs so
tratadas com cirurgia.
Tratamento cirrgico
Cirurgias para correo ds FUGs devem ser realizadas
por cirurgies experientes e habituados aos detalhes tc-
nicos do procedimento, pois a melhor oportunidade para
cura est na primeira cirurgia. Tratamento cirrgico de
FVV, por exemplo, apresenta taxas de sucesso superiores
a 90% na primeira interveno.
Abordagem precoce versus
abordagem tardia
Abordagem das FVVs dependem basicamente das
condies locais dos tecidos. Abordagem precoce das
FVVs tem sido preconizada pela maioria dos autores,
pois associa-se melhor recuperao das pacientes,
proporcionando melhor qualidade de vida. Nas fstulas
infectadas e aps radioterapia, indica-se interveno
tardia, pois necessria a recuperao tecidual adequada
para programao cirrgica.
Via de acesso vaginal versus via de
acesso abdominal
Abordagem cirrgica por via vaginal associa-se
alta hospitalar mais precoce e menos morbidade se
comparada via abdominal. No planejamento tera-
269
 Urologia fundamental

putico, fatores como tamanho, localizao, presena Figura 2 Retalho peritoneal.

de infeco associada e necessidade de realizao
de outros procedimentos devem ser considerados
(Figura 1).

Figura 1 Acesso vaginal orifcio fistuloso.

Figura 3 Flap de mucosa vaginal.

Indica-se correo por via abdominal para FUVs

concomitantes s necessidade de reimplante ureteral
ou quando houver estenose vaginal e atrofia da mu-
cosa com impossibilidade de acesso via vaginal. A
escolha da via de acesso depende principalmente da
experincia do cirurgio.
No estudo realizado por Raz et al., observou-se
taxa de sucesso de 95% na correo das FUVs por via basicamente da localizao da fstula e da experincia
vaginal aps dez anos de seguimento. Almeida et al. do cirurgio (Figuras 2 e 3).
obtiveram taxa de cura de 100% nas pacientes tratadas
por via vaginal. Nesse estudo, a alta hospitalar foi
mais precoce, a morbidade e o uso de analgsicos foi Cirurgias minimamente invasivas
menor nos casos operados por via vaginal comparados Alguns autores relatam taxas de sucesso acima de 80%
via abdominal. no tratamento das FVVs por via laparoscpica com ou
sem auxlio de rob. Na maioria dos estudos as casusticas
so pequenas e a experincia com cirurgia robtica no tra-
Princpios cirrgicos nos tamento das FUGs no grande, porm surge como mais
tratamentos das FUGs uma opo minimamente invasiva para seu tratamento.
Alguns princpios no tratamento das fstulas
devem sempre ser obedecidos: sutura em mltiplas
camadas, no interposio de suturas, sutura sem Concluses
tenso e utilizao de fios absorvveis. Nas fstu- Diagnstico precoce necessrio para que se faa um
las ps-radioterapia associadas infeco local, planejamento teraputico adequado. A via cirrgica de
obsttricas e maiores que 3 cm, indica-se sempre acesso no tratamento das FUGs depende da experincia
interposio de tecidos. Pode se utilizar gordura dos do cirurgio e a primeira interveno a mais importan-
grandes lbios, omento, peritnio, mucosa labial te. O objetivo principal no tratamento proporcionar
etc. A escolha do tecido para ser interposto depende qualidade de vida satisfatria s pacientes.

270

Leitura recomendada
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271
Urologia
Fundamental

Captulo
31 Infeco Urinria

Jos Alaor de Figueiredo

 Urologia fundamental

INTRODUO de bacteriria, de 4 a 7%, como tambm maior gra-

Apesar do grande nmero de publicaes a respeito
de infeco urinria, o tema continua sendo alvo de
grande interesse na rea mdica. Como decorrncia de
sua prevalncia e de seu impacto, vrias especialidades
mdicas esto relacionadas infeco urinria, cabendo
ao urologista integrar e coordenar os fatos. Nas ltimas
dcadas, inmeros pesquisadores tm se dedicado ao as-
sunto, procurando entender melhor sua epidemiologia,
patognese, preveno e tratamento e, com isso, grandes
avanos foram atingidos.
Infeco urinria pode ser definida como coloni-
zao bacteriana da urina, que resulta em infeco das
estruturas do aparelho urinrio do rim ao meato ure-
tral. Infeco em estruturas adjacentes, como prstata,
vesculas seminais e epiddimos, pode ser includa nessa
definio por estar em intimamente ligadas.
Excluem-se do tema as doenas sexualmente trans-
missveis por constiturem grupo de patologias com
caractersticas prprias, diferentes das infeces do
vidade e risco de pielonefrite. Essas complicaes so
mais frequentes no terceiro trimestre da gravidez e o
melhor perodo para verificao de possvel bacteriria
na 16 semana.
Das patologias clnicas associadas, a mais importante
o diabetes, que tem maior incidncia ligada infec-
o (20%), como tambm aumento da probabilidade
de complicaes. A maior prevalncia de pielonefrite
pode estar relacionada inadequada mobilizao dos
leuccitos em direo rea infectada, como tambm
isquemia secundria doena microvascular. No raras
vezes, pielonefrite no diabtico evolui para abscesso
renal ou perirrenal, mesmo na ausncia de patologias
obstrutivas do trato urinrio.
Figura 1 Epidemiologia da infeco urinria (Modificado do
conceito original a Jewetz).
INFECO SINTOMTICA Prostatismo

trato urinrio. Outra afeco de carter infeccioso no

Vida sexual
englobada a tuberculose urinria, que pelos mesmos Infncia Gravidez
Pr-
escola
motivos tratada em captulo parte.

Cateter
10%
EPIDEMIOLOGIA 8%
BACTERIRIA ASSINTOMTICA

Infeco do trato urinrio (ITU) pode ocorrer em 6%

ambos os sexos e tem prevalncia variada, de acordo 4%
com a faixa etria e as situaes individuais em relao 2%

idade e ao sexo. Variaes epidemiolgicas acontecem em 0 5 10 15 20 25 30 60 70

decorrncia de vrios fatores: flora bacteriana habitual
de reas anatmicas especficas, fatores antibacterianos e
iatrognicos (sondagens) e doenas associadas congnitas
e adquiridas (diabetes).
Na infncia, assumem caractersticas importantes as
alteraes urolgicas associadas ITU, como malfor-
maes obstrutivas, que podem ser encontradas em 2 a
10%, e refluxo vesicureteral, em 20 a 30% das crianas
com ITU (Figura 1).
Na idade adulta, em mulheres o incio da atividade
sexual tem papel importante, indicando relao estreita
entre esses dois eventos. Outros fatores associados so
pH vaginal, ausncia de lactobacilos vaginais e vaginites
bacterianas. Ainda em relao ao sexo feminino, no
gestacional ocorrem modificaes anatomofuncionais
do aparelho urinrio que resultam em maior incidncia
Idade
BACTERIOLOGIA URINRIA:
FATORES DE VIRULNCIA
MICROBIANA
Infeces do trato urinrio podem resultar da invaso
de qualquer agente agressor, como bactrias, fungos,
vrus e agentes especficos. Encontramos prevalncia
acentuada em relao s bactrias gram-negativas, den-
tre elas, especificamente, a Escherichia coli (Quadro 1).
Interao entre as clulas do hospedeiro e determi-
nantes bacterianos uma rea de intensa pesquisa e pode
ser expressa por aquilo que se denomina de virulncia
de determinado agente agressor e sua capacidade de
produzir infeco.

274
 Infeco Urinria

Quadro 1 Etiologia
radicais de manose em suas membranas, que atuam
como receptores de Pili tipo 1, facilitando a fagocitose
Escherichia coli 79%
bacteriana. Em contraste, globossries de glicolipdios
Staphylococus saprophyticus 11%
Klebsiella sp 3% no so encontradas em leuccitos polimorfonucleares
Proteus mirabilis 2% humanos, induzindo o aumento da virulncia das bac-
Enterococcus faecalis 2% trias que tm Pili tipo P por dificultarem a fagocitose.
Outros 2%
Vrios 3% Essas bactrias poderiam provocar infeces urinrias
de maior gravidade, como pielonefrites.
Em particular, tm-se estudado a expresso e
a especificidade de determinantes urovirulentos,
como adesinas fimbriais, hemolisina e aerobactina
PATOGNESE
Infeco urinria desenvolve-se fundamentalmen-
da Escherichia coli. Adesinas fimbriais graduam a
te por via ascendente, sempre em decorrncia do de-
aderncia aos receptores moleculares das clulas
sequilbrio entre virulncia bacteriana e as chamadas
uroepiteliais, sendo essa aderncia fundamental para
defesas naturais do organismo. Analisamos os fatores
invaso e para colonizao bacteriana. Dois tipos de
envolvidos na maior ou menor virulncia. Entende-se
adesinas fimbriais ou Pili foram descritos, como se
por defesas naturais, quelas existentes no aparelho
seguem: Pili tipo 1 ou manose sensitivo, que se liga a
urinrio em situaes fisiolgicas normais destinadas
glicoprotenas que contenham manose na superfcie
a prevenir infeces. Podem ocorrer fatores de risco
uropitelial e; Pili tipo P ou manose resistente, que
intrnsecos e extrnsecos que mudam as condies des-
adere s clulas uroepitelias que contenham glo-
sas defesas. Assim, a mucosa vesical rica em mucina,
bossries de glicoldes (Gal1-4, Gal) (Figura 2).
o que dificulta a aderncia bacteriana, porm alguns
A expresso do Pili est sob controle gentico da
fatores podem alterar a existncia dessa substncia,
bactria, sendo que algumas cepas de E. coli tm o
mudando a defesa natural. Algumas mulheres podem
potencial de produzir um ou outro Pili e, em alguns
ter aumento na receptividade das clulas do epitlio
casos, ambos. A grande importncia na diferenciao
periuretral e da vaginal para bactrias do grupo
do tipo de Pili est na virulncia provocada por cada
coliforme, o que aumentar a populao bacteriana
um, pois leuccitos polimorfonucleares, que tm pa-
e, consequentemente, o risco de infeco urinria.
pel crtico no controle da graduao e na localizao
Fatores de risco exercem importante papel na pato-
da infeco bacteriana no parnquima renal, contm
gnese da infeco urinria. Destes, destacam-se por
sua prevalncia o incio da atividade sexual no sexo
Figura 2 Estruta antignica de bactria gram-negativa.
feminino e principalmente a instrumentao urol-
Flagelo
gica teraputica ou propedutica (Figura 3).

Pili Figura 3 Patognese da infeco urinria.

(fmbrias)
FATORES DE DEFESA FATORES PREDISPONENTES
Membrana externa Hidratao Virulncia

Antgeno O Fluxo urinrio Risco externo

Membrana slida
Mecanismo vesical Dinmica urinria
antibacteriano alterada

Equilbrio
Membrana citoplasmtica

Cpsula
Young L. Ann Intern Med. 1977;86:456-71. Normalidade Infeco urinria

275
 Urologia fundamental
DIAGNSTICO
Infeco urinria pode se manifestar clinicamente de
vrias formas, dependendo do setor comprometido do
aparelho urinrio e a intensidade dessas manifestaes
tambm ser varivel, de acordo com fatores associa-
dos, variando de quadros totalmente assintomticos
(bacteriria assintomtica) at septicemias graves. Em
algumas situaes, observam-se ITU graves, em que a
sintomatologia pode no refletir a gravidade clnica,
como em crianas at dois anos de idade, gestantes e
idosos. ITU mais simples costumam ser chamadas de
no complicadas (cistite aguda), enquanto infeces
que comprometem o estado geral ou associam-se a
outros fatores clnicos so chamadas de complicadas
(pielonefrites). Inmeras situaes clnicas podem estar
associadas infeco urinria ou simular seu quadro
clnico (Tabela 1).
Tabela 1 Fatores que podem estar associados
infeco urinria
viroses (adenovrus, herpes)
Infecciosos fungos (Candida albicans)
parasitoses (Shistosomose)
carcinoma de bexiga
Tumores
adenocarcinoma de prstata
Corpos
litase
estranhos
rgos vizinhos
Quimioterapia
(tero, bexiga, prstata)
Radioterapia pelves
Imunolgicos lpus eritematoso sistmico
Cistites especficas
cistite intersticial
cistite eosinoflica
At hoje, as prostatites apresentam dificuldades
diagnsticas. A glndula pode ser infectada por via ascen-
dente, hematognica ou extenso por agentes bacterianos
inespecficos e especficos. Pode-se manifestar de forma
aguda e crnica sendo importante na gnese de ITU a
partir da quinta dcada de vida.
Em idosos, a incidncia de ITU aumenta consi-
deravelmente por diminuio natural da imunidade
e alteraes morfofuncionais do aparelho urinrio,
como patologias obstrutivas no sexo masculino. Tam-
bm ocorrem modificaes hormonais importantes
na mulher, que provocam menor irrigao e trofismo
276
dos territrios vaginal e uretral. Ainda podem ocorrer
algumas mudanas funcionais no mecanismo vesicu-
retral de etiologia desconhecida. Incidncia global de
E. coli, como etiologia bacteriana, cai de 85 a 60% e
outras bactrias tomam seu lugar (Proteus sp, Klebsiella
sp, Enterobacter sp, Pseudomonas sp).
ITU diagnosticada laboratorialmente por meio de
cultura quantitativa de urina. Por muitos anos, definiu-
se como cultura positiva a presena de no mnimo
100 mil colnias/ml. Entretanto, estudos de Stamm
mostraram que na mulher com infeco urinria no
complicada, este critrio apresentava grande especi-
ficidade, porm pouca sensibilidade. Ao analisarmos
culturas quantitativas de urina de mulheres portadoras
de cistite aguda, frequentemente encontramos de 100
a 10 mil colnias/ml; clinicamente, essas mulheres
seriam diagnosticadas como portadoras de sndrome
uretral aguda.
Portanto, o critrio clssico de 100 mil colnias/ml
deve ser avaliado, pois deixaremos de realizar diag-
nstico em grande nmero de pacientes com cistite
aguda bacteriana por apresentarem nmero inferior
a 100 mil/ml. Alguns autores sugerem que 100 co-
lnias/ml, associadas ao quadro clnico exuberante,
so suficientes para diagnstico de ITU. O mesmo
raciocnio no pode ser estendido a outras situaes,
nas quais se exige maior sensibilidade para diagns-
tico, como bacteriria assintomtica em idosos ou
ainda em quadros clnicos duvidosos de crianas com
idade inferior a dois anos.
INFECES POR FUNGOS
Atualmente, infeco por fungos adquire particular
importncia, sendo responsvel por 8% das infeces
hospitalares. Esse fato decorre da maior presena de
determinadas patologias e/ou tratamentos, como
imunossupresso, alimentao parenteral prolongada e
estadia mais longa de pacientes em unidade de terapia
intensiva. Estudo que analisou fatores de risco em 77
portadores de fungos, encontrou terapia antibitica
prvia e uso de cateteres intravenosos em 100%, e; de
cateteres uretrais em 97%.
Atividade virulenta dos fungos decorre de protease,
de fosfolipase, de dismorfismo e de formao de cpsula.
Didaticamente, infeces provocadas por fungos podem
ser divididas em dois grupos:
 Infeco Urinria

- Primrias: aquelas que atingem indivduos teorica- TRATAMENTO

mente normais e sem fatores de risco prvios. O exemplo
tpico a blastomicose.
- Secundrias: tambm denominadas oportu-
nistas, so as que mais nos interessam do ponto
de vista prtico. Destas, destaca-se a candidase,
provocada pela Candida albicans, e responsvel
por 90% das infeces por fungos. denominada
oportunista por se desenvolver em pacientes com
funo fagocitria deprimida, decorrente de vrias
causas que incluem disfunes metablicas, doen-
as crnicas, terapia imunodepressora ou esteroide.
Diferenciao de colonizao e infeco ainda no
est esclarecida. Alguns consideram a existncia de
Candida na urina como patognica, independen-
temente da contagem, enquanto outros acreditam
que a colonizao existe com contagens superiores
a 15 mil/ml. Infeco do trato urinirio alto por
Candida pode ser causada de forma ascendente
direta ou por infeco disseminada.
A teraputica pode ser resumida na Tabela 2.
Tabela 2 Tratamento da candidase
rgo Droga Dose Durao
Epiddimo ketoconazole 400 mg/dia 1 ano
A finalidade do tratamento eliminar bactrias
da urina. Vrias modificaes tm sido introduzidas,
fundamentadas principalmente na pesquisa de novos
agentes teraputicos, como fluorquinolonas, que atuam
inibindo uma enzima bacteriana (DNA girase) associada
replicao bacteriana. Ao lado da erradicao bacte-
riolgica, necessrio conhecer a epidemiologia e os
fatores predisponentes. Esquematicamente, destacam-
se caractersticas do hospedeiro, natureza biolgica do
micro-organismo agressor, conhecimento da histria
natural e eficcia medicamentosa.
Os trs primeiros fatores j foram discutidos, restando
a anlise e discusso do aspecto medicamentoso. Indicao
teraputica baseia-se na interao hospedeiro-bactria,
traduzida pelas inmeras formas de manifestaes da
ITU. Em relao ao agente antimicrobiano, algumas
caractersticas so importantes: absoro, metabolismo
e mecanismo de excreo renal, taxa de fluxo urinrio,
cintica de mico e distribuio medicamentosa
Atualmente, as quinolonas destacam-se como
agentes de primeira escolha para tratamento de ITU
e existem sete derivados quinolnicos: ciprofloxacina,
norfloxacina, enoxacina, gatifloxacina, levofloxacina,
lomefloxacina e ofloxacina.

nistatina creme tpico ?

Pnis
cotrimazole oral ?
Cistites agudas
(balanite)
o grupo mais frequente de ITU. Tradicional-
ketoconazole oral ?
mente, os tratamentos sempre foram de 7 a 10 dias.
100.000 Com o advento das quinolonas difluoradas e de outros
nistatina unidades 14 dias
intravaginal agentes, novos esquemas, como dose nica ou trs dias,
tm sido introduzidos entretanto, questionado por
100 mg
miconazole 7 dias outros. Como exemplo, podemos citar o uso de lome-
intravaginal
Vagina
100 mg floxacina, quinolona difluorada, com rpida absoro
cotrimazole 7 dias
intravaginal e meia-vida prolongada, associada boa erradicao
400 mg 14 bacteriolgica. A utilizao de esquema teraputico em
ketoconazole dias aps 100 6 meses dose nica tambm tem sido proposto (fosfomicina,
mg/dia
trometamol, amoxicilina).
anfoterici- 50 g/ml/40
na B ml irrigao
4-14 dias As grandes vantagens desses novos esquemas seriam
diminuio dos efeitos colaterais, maior aderncia,
Bexiga 50 g/ml/40
miconazole
ml irrigao
5 dias menor influncia sobre a flora bacteriana vaginal e
custo menor. Com o advento de novos agentes an-
fluconazole 200 mg/dia 14 dias
timicrobianos, so teis tambm em procedimentos
Rim
anfoterici-
1 gm/dia EV ?
urolgicos invasivos, como cistoscopias, dilatao
na B
uretrais e exames urodinmicos.

277
 Urologia fundamental

Pielonefrites agudas da nos ndices de morbidade ou de mortalidade

Representam quadros infecciosos de maior gravida- entre pacientes que receberam tratamento. A nor-
de, requerendo, em algumas circunstncias, internao ma o acompanhamento dos pacientes e eventual
hospitalar. Atualmente, o arsenal farmacolgico uso de medicao em situaes de maior risco,
suficiente para total erradicao da infeco, devendo- como obstrues do aparelho urinrio, disfunes
se empregar esquemas teraputicos com durao mais neurolgicas (Parkinson e AVE), doenas meta-
prolongada (7 a 14 dias). Nesses casos, tambm tm blicas (diabetes) ou instrumentao urolgica.
importncia as quinolonas difluoradas, principalmente Em recente estudo, a prevalncia de bacteriria
as que podem ser administradas por via parenteral, pois assintomtica foi de 2 a 5% em mulher adulta,
podem simplificar o tratamento, com tima aceitao e 11% em grvidas, 9% em diabticas e de at 50%
bons resultados. Situaes que potencialmente podem em idosas internadas. Outras causas de bacteri-
agravar o quadro infeccioso no devem ser esquecidas, ria assintomtica foram traumas raquimedulares
como gestao, crianas at dois anos, diabetes e idosos, e sondagem vesical com prevalncias de 50% e
em que a necessidade de tratamento mais agressivo se 100%, respectivamente.
impe, s vezes com necessidade de hidratao parente- O figura 4 mostra Fluxograma de Tratamento e
ral, e eventuais tratamentos cirrgicos para tratamento seguimento da ITU.
de complicaes infecciosas como abcessos.
O mecanismo de ao dos principais agentes anti-
microbianos pode ser resumido na Tabela 3. Profilaxia antimicrobiana
Em inmeras situaes, a ITU passa a apresentar
Tabela 3 Mecanismo de ao dos principais agentes incidncia de carter repetitivo por eventual manuten-
antimicrobianos
o de determinados fatores predisponentes, associada
Mecanismo exposio constante de contaminao, como tambm
Droga Resistncia
de ao
em momentos em que algum ato mdico represente
Inibio da
Beta lactams maior prevalncia da infeco urinria. Nessas con-
sntese da Produo de beta
(penicilina, cafalos- dies, podemos utilizar agentes antimicrobianos
parede celular lactamase
porina, aztreonam)
da bactria com doses e perodos de manuteno variveis, como
Produo tambm agentes variados que atuem na preveno do
Inibio da
de enzimas episdio infeccioso.
Aminoglicosdeo sntese proteca
modificadoras do
do ribossomo Antimicrobianos so utilizados para anomalias
aminoglicosdeo
geniturinrias congnitas ou adquiridas associadas
Inibio da Mutao
Quinolonas DNA-girase da girase da infeco e para procedimentos urolgicos para
da bactria bactria diagnstico e tratamento, como bipsia transretal
Inibio de prstata, prteses urinrias, procedimentos en-
Nitrofurantona
do sistema
Desconhecida
doscpicos do trato urinrio inferior, litotripsia,
enzimtico de perodo gestacional com histrico infeccioso, ITU de
varias bactrias
repetio na mulher (trs ou mais episdios ao ano),
Antagonista do
SMT-TMT metabolismo Diminui o folato
bacteriria assintomtica no perodo de gestao e
bacteriano procedimentos urolgicos.
Inibio da Nos ltimos anos, alguns outros agentes mostraram
Alterao
sntese da efetividade na eventual preveno na recidiva de infec-
Vancomicina enzimtica
parede celular o urinria no complicada na mulher. Atualmente,
do peptidoglicam
da bactria
o mais importante o suco da substncia cranberry
(vaccinium macrospore), que tem como mecanismos
Bacteriria assintomtica de ao diminuio da aderncia bacteriana s clulas
Sua teraputica ainda controversa. Estudos uroepiteliais e acidificao urinria. Tem como incon-
prospectivos e randomizados no mostraram que- veniente o fato de no ser bem tolerada pelas pacientes.

278
 Infeco Urinria

Figura 4 Diagnstico e tratamento Algoritmo.

Cistite Pielonefrite
(disria, polaciria) (disria, polaciria, febre, dor lombar)

Urina tipo 1 Urina tipo 1

Cultura/ Antibiograma cultura/ antibiograma
imagem

Tratamento
3 dias, 7dias Tratamento
hidratao parenteral - 10 a 14 dias

Cura Falha

Cura Falha

Tratamento
Controle (urina I)
(cura) Controle (urina I) Tratamento

Cura Controle (recidiva) Cura Controle (recidiva)

Profilaxia
- antibitico Explorao urolgica
- cranberry
- vacina

Eventuais vacinas, ainda em fase experimental, como
Lactobacillus crispatus (CTU-05), em forma de supo-
sitrio vaginal, e em nosso meio o lisado bacteriano de
Escherichia coli (Uro-vaxom), propem-se a aumentar
a resposta imunolgica humoral e celular.
Por ltimo, devemos ter em mente a possibilidade da
existncia de biofilmes, frequentes no aparelho urinrio
como consequncia da utilizao de inmeras formas de
cateter para drenagem urinria.
LEITURA RECOMENDADA
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279
Urologia
Fundamental

Doenas
Captulo
Sexualmente
32 Transmissveis

Julio Jos Mximo de Carvalho

Homero Gustavo de Campos Guidi
 Urologia fundamental
INTRODUO
Doenas sexualmente transmissveis (DSTs) carac-
terizam-se pela transmisso preferencial por meio do
ato sexual. Historicamente, um captulo muito antigo
da medicina que, durante muitos sculos, constituiu
um flagelo para a humanidade pela falta de tratamento
adequado, notadamente se considerarmos sfilis como
prottipo dessas doenas. Infeco sifiltica foi uma das
principais doenas de grandes morbidade e mortalidade
na civilizao por sua disseminao sua extenso e gravi-
dade na evoluo natural s fases secundria e terciria.
Nos dois ltimos sculos, s quatro molstias clssicas
acrescentaram-se alguns tipos de hepatite e de infeces
por protozorios e virais, como vrus da imunodeficincia
humana (HIV) e papilomavrus (HPV). Quando nos re-
ferimos a populao de risco em DST, melhor diferen-
ciarmos aqueles com muito risco para contra-las, uma vez
que todos os adolescentes e os adultos sexualmente ativos
esto expostos. Maior preocupao ocorre com a grande
precocidade no incio das atividades sexuais verificada no
mundo todo nas ltimas dcadas, fruto de grandes modi-
ficaes nos meios social, familiar, cultural e econmico.
Acrescentem-se ainda os graves problemas representados
pelo trfico humano sexual, intrinsecamente relacionado
com outras atividades criminosas, pornografia, pedofilia e
desvios sexuais, alm de prostituio e de turismo sexual,
com matizes geogrficos muito complexos.
No Brasil, as disparidades so muito grandes. Estatsti-
cas apontam maior incidncia de algumas DSTs na Regio
Nordeste e ainda focos urbanos importantes de doenas
com repercusses mais srias, como no Recife, onde esto
um dos maiores ndices mundiais de infeco pelo HPV e
altssima incidncia de cncer de colo uterino, maior que o
cncer de mama, mais prevalente como cncer ginecolgico
nas outras regies do Brasil e do mundo.
Em relao ao HPV, h maior incidncia na raa
negra, enquanto em povos e em pases que praticam
circunciso em massa sua incidncia pfia. Usurios
de drogas injetveis podem contrair hepatite B, C, HIV,
sfilis e HTLV.
Aumentos cclicos de uma ou de outra DST so
verificados em funo da descontinuidade de campanhas
pblicas de educao, fato que tem sido verificado no
caso do HIV entre homens que fazem sexo com homens
(MSM, do ingls men who have sex with men) nas faixas
mais jovens no atingidas por campanhas, como as
282
vistas nas dcadas de 1980 e de 1990, que reduziram
drasticamente esse problema nesse grupo. Sfilis est
relativamente controlada nas regies mais desenvolvidas,
registrando-se alguns surtos localizados acompanhados
de transmisso vertical, e sua maior incidncia em
pases mais pobres. Apesar da efetividade da penicilina,
extremamente barata, ainda no desprezvel o ndice
de casos tardios avanados da doena, notadamente em
funo de sexo inseguro e de esquecimento do diagns-
tico na assistncia mdica.
Uretrites e suas complicaes, como orquiepididimi-
tes, prostatites e estenoses uretrais, passaram a ser facil-
mente tratadas com agentes antibiticos de uso prtico
com maior aderncia ao tratamento.
Nos ltimos 20 anos, houve aumento na infeco pelo
HIV. No incio, parecia afetar pessoas que pertenciam a
algum grupo de risco, como homossexuais, pacientes que
recebiam sangue sem controle (durante cirurgia, dilise
ou em tratamentos hematolgicos) e usurios de drogas
injetveis. Atualmente, vemos aumento preocupante dessa
infeco em heterossexuais e principalmente em mulheres
e crianas, modificando-se a ideia de grupo ou populao
de risco para conceito de vulnerabilidade.
Nas ltimas trs dcadas tambm notamos aumento
no nmero de infeco pelo HPV, tornando-a a primeira
DST em incidncia, com risco de 40 a 50% entre 15
a 25 anos de idade e maior prevalncia em mulheres
nessa mesma faixa etria. Papilomavrus ainda trazem a
preocupao de sua associao com cncer de colo uterino
em mais de 90% dos casos e com participao expressiva
nos cnceres da regio anal, cavidade orofarngea, cabea,
pescoo e esfago.
Conceitos bsicos da epidemiologia das DSTs:
1- no existe indivduo com DST, mas casal com DST;
2- associao entre agentes, gerando DSTs associadas,
uma regra (sfilis-HIV, HPV-herpes, HPV-sfilis,
gonococo-clamdia etc.); 3- educao contnua para sexo
seguro e conhecimento sobre doenas so medidas mais
efetivas do que acesso ao tratamento das DSTs (preveno
o melhor tratamento).
ABORDAGEM SINDRMICA
Consiste no diagnstico da DST mesmo sem condi-
es para realizar exames especficos da etiologia. Permite
instituio de tratamento efetivo e rpido.

Corrimento vaginal
- Sintomas comuns: corrimento vaginal, prurido,
disria, dispareunia e odor vaginal;
- Sinais frequentes: hiperemia e edema da vulva e
secreo vaginal/cervical;
- Etiologias frequentes: vulvovaginites bacterianas, fn-
gicas e por tricomonas e cervicite gonoccica e por clamdia.
Uretrite
- Sintomas comuns: corrimento uretral, prurido,
polaciria, disria e odor ftido;
- Sinais comuns: edema de glande e corrimento
uretral purulento abundante ou escasso e claro;
- Etiologias frequentes: gonococo, clamdia, trico-
monas, micoplasma, ureaplasma e bactrias.
lcera genital
- Sintoma principal: ulcerao genital nica ou mltipla;
- Sinais: lcera, edema, secreo purulenta, odor ftido
e linfonodos inguinais aumentados;
- Etiologias possveis: sfilis, cancro mole, herpes
genital e donovanose.
Dor plvica
- Sintomas: dor ou desconforto plvico, dispareunia,
disria, desconforto perineal e dor vesical maldefinida;
- Sinais frequentes: dor palpao no baixo ventre,
toque prosttico/vaginal (mobilizao do colo/palpao
bimanual) dolorido e dor palpao do trajeto uretral;
- Etiologias possveis: gonoccica, infeco por cla-
mdia, prostatite, prostatodinia, sndromes dolorosas da
bexiga e distrbios psicossomticos.
Verrugas
- Sintomas mais comuns: prurido e irritao genital,
sangramento uretral (spoting), sangramento e dor ao
toque nas leses;
- Sinais: ppulas e verrugas;
- Etiologia: vrus do molusco contagioso e vrus do
papiloma humano (Quadro 1).
(Fluxogramas 1, 2 e 3).
Exames especficos
- HPV: genitoscopia (auxlio de alguma magnificao
para exame da genitlia altamente recomendvel face ao
tamanho das leses, incluindo dermatopatias que devem
ser diferenciadas, muitas vezes pela morfologia e pelas
Doenas Sexualmente
Transmissveis
caractersticas das leses) e bipsia (histologia e/ou algum
mtodo de biologia molecular (PCR, captura hbrida e
hibridizao in situ), que tm custo cada vez menor e sido
disponibilizadas na rede pblica) (Quadro 9).
- Sfilis: 1: pesquisa do treponema em exsudato de
leso (campo escuro) e 2: sorologia para sfilis: pesquisa de
anticorpos indiretos contra fosfolpides (reagina) VDRL e
rapid plasma reagin (RPR) positivo maior que 1/16, uso
aps 15 dias; til no seguimento teraputico. Pesquisa de
anticorpos diretos contra treponema: FTA-ABS, micro-
hemaglutinao (MHA-TP) e Elisa. Confirmam os testes
indiretos e no se prestam ao seguimento teraputico
(cicatriz imunolgica permanente) (Quadro 2).
- Herpes: sorologia IgM e IgG, pesquisa direta na leso
recente (swab e citologia) (Quadro 4).
- Cancro mole: pesquisa no exsudato (gram) do
Haemophilus ducreyi (Quadro 3).
- Donovanose: bipsia e pesquisa dos corpsculos de
Donovan (coloraes especficas) (Quadro 6).
- Linfogranuloma: isolamento da Chlamydia
trachomatis (grupo III) de material aspirado dos
linfonodos/ bubo.*** (Quadro 5)
- Uretrite: cultura de secreo uretral; antibiograma,
se necessrio.
- Clamdia: pesquisa por PCR no primeiro jato
urinrio.*
- Micoplasma e ureaplasma: cultura e antibiograma do
primeiro jato urinrio ou pesquisa por biologia molecular.
- Tricomonas: pesquisa direta no primeiro jato urinrio;
cultura (ideal, mas disponibilidade rara) (Quadro 7 e 8).
- Hepatites: sorologias hepatite A, B e C (ver textos
especficos).
- HIV: sorologia (segue normatizao do Ministrio
da Sade). Considerar a janela sorolgica.**
- Aspecto importante refere-se aos cuidados de bios-
segurana com todas as pessoas envolvidas na coleta,
no transporte e na manipulao dessas amostras e do
descarte do material utilizado. Mais detalhes no manual
do Ministrio da Sade (bibliografia).
* Ou pesquisa direta no raspado uretral.
** 90 ou 30 dias se testes de quarta gerao.
*** Chlamydia trachomatis grupo I: tracoma;
grupo II: vulvovaginites, uretrites e proctites; grupo
III: linfogranuloma venreo. Grupos I/II: PCR
padronizado e no III, s isolamento/cultura clulas.
283
 Urologia fundamental

FLUXOGRAMAS E QUADROS SINTICOS

Fluxograma 1 Uretrites.

Paciente com queixa de corrimento uretral

Adaptao do Manual Anamnese e exame fsico

de Controle
das DST. Ministrio da
Sade Braslia, 2006 Bacterioscopia disponvel no momento da consulta?

NO SIM

Diplococos gram-negativos
intracelulares presentes?

SIM NO

Tratar clamdia e gonorreia Tratar s clamdia

Aconselhar, oferecer Anti-HIV, VDRL, sorologia para hepatites B e C se disponvel, vacinar contra hepatite
B, enfatizar a adeso ao tratamento, notificar, convocar e tratar parceiros e agendar retorno.

Fluxograma 2 lceras genitais.

Paciente com queixa de lcera genital

Adaptao do
Manual de Controle das DST. Anamnese e exame fsico
Ministrio da Sade
Braslia, 2006
Histria ou evidncia de leses vesiculosas?

Leses com mais

SIM NO
de 4 semanas

Tratar Tratar
herpes sfilis e
NO SIM
genital cancro mole

Aconselhar; oferecer anti-HIV, VDRL, sorologia para hepatites B e C se Tratar sfilis e cancro mole.
disponvel, vacinar contra hepatite B, enfatizar a adeso Fazer bipsia.
ao tratamento, notificar; convocar e tratar parceiros Iniciar tratamento para
e agendar retorno donovanose

284
 Doenas Sexualmente
Transmissveis

Fluxograma 3 Sndrome verrucosa.

Verrugas visveis

Peniscopia/colposcopia
com bipsia disponvel NO

SIM Tratar como sndrome verrucosa

Mapeamento das leses (genitoscopia)

Histologia e/ou biologia molecular

Programar tratamento

HPV MOLUSCO OUTRAS CAUSAS

TRATAMENTOS 1.Autolimitada Orientar de acordo

1.Cauterizao 2.Curetagem com o diagnstico
Qumica (5FU, ATA, 3.Cauterizao
Podofilina e Podofilotoxina) Qumica (5FU, ATA
Eletrocauterizao Podofilina e
Laser Podofilotoxina)
Criocauterizao Eletrocauterizao
Laser
2.Imunoterapia Criocauterizao
Imiquimod Outros
Timomodulina
Outros

Quadro 1 Molusco contagioso

Agente Etiolgico Poxvrus

Perodo de
1 semana a 6 meses
Incubao
Ppulas cutneas rseas com umbilicao central
Autoinoculveis
Quadro Clnico Alta carga viral e baixa infectividade
Ocorre em qualquer idade
Com material esbranquiado em seu interior (vrus)

Diagnstico Clnico ppulas umbilicadas

Bipsia aspecto em cebola

Autolimitada
Tratamento Curetagem
Laser
TCA ou podofilotoxina

285
 Urologia fundamental

Quadro 2 Sfilis
Agente Etiolgico Trepomema pallidum (espiroqueta)

Classificao Adquirida recente e tardia

Congnita recente e tardia

Perodo de incubao 4 dias

Primrio ou Leso nica, rosada, ulcerada, pouco dolorosa, com adenopatia no supurativa
cancro duro Incubao de 10 a 90 dias (mdia de 21 dias)

Secundria Leses cutneo-mucosas (rosolas, ppulas plantares, alopcia, placas mucosas)

e condiloma plano (ppulas hipertrficas em dobras e regio de atrito)
Quadro
Clnico Latente Ausncia de sinais clnicos

Leses cutneas (tuberculomas ou gomas)

Neurolgicas (demncia tabes dorsais)
Terciria Cardiovasculares (aneurisma artico)
Articulares (artropatia de Charcot)
Aparecem de 3 a 12 anos aps a infeco

Primria Pesquisa de Treponema pallidum campo escuro

Diagnstico No treponmica (VDRL e RPR)
Secundria Aps 50 dias Treponmica (TPI, TPHA, FTA-ABs,
FTA-ABs, I/gM)
Terciria ou 2.400.000 penicilina G benzatina
Primria (I.M. - Dose nica -
1.2 milho UI em cada ndega)
4.800.000 UI penicilina G benzatina
Tratamento Secundria (I.M. - 2,4 milhes UI eritromicina ou doxiciclina
1X semana - 2 semanas)
7.200.000 UI penicilina G benzatina
Terciria (I.M. - 2,4 milhes UI
1x semana - 3 semanas)

Quadro 3 Candro mole

Agente Etiolgico Haemophilus ducreyi (bactria - cocos gram-negativos em paliada)

Perodo de 3 a 5 dias (at 2 semanas)

Incubao 13 dias em mulheres

Quadro Clnico lceras mltiplas tiplas dolorosas, borda e fundo irregular; gnglio e formao de fstulas
em 50% dos casos; cancroide, cancro venreo, cavalo e cancro de Ducrey

Cocos gram (-) em paliada, gram, whight ou giemsa

Diagnstico Cultura difcil o crescimento do bacilo
Bipsia No recomendada (no confirmada a doena)

Azitromicina 1 g dose nica VO

Ceftriaxona 1 g dose nica IM
Tianfenicol 5 g dose nica VO
Tratamento Ciprofloxacina 3 dias
Tetraciclina 15 dias
Sulfametoxazol e trimetropim 10 dias
Eritromicina 7 dias

286
 Doenas Sexualmente
Transmissveis

Quadro 4 Herpes simples

Agente Etiolgico Herpes simplex virus - HSV 1 e 2 (vrus intracelular)

Perodo de
Desconhecido
Incubao
Leses vesiculosas, pstulas, lceras e crostas; prdromos, mialgia, formigamento, ardncia
Quadro Clnico
Pode ser oral (1) e genital (2)

Citologia multinucleao e balonizao celular

Diagnstico Bipsia corpsculos de incluso
Sorologia (imunofluorescncia direta e imunoperoxidase indireta)
Pode ser utilizado:
Estmulo imunolgico (levamisole)
Tratamento Aciclovir 400 mg 8 em 8 horas VO 7 a 10 dias
Valaciclovir 1 g 8 em 8 horas VO 7 a 10 dias
Famciclovir 50 mg 12 em 12 horas VO 7 a 10 dias

Quadro 5 Linfogranuloma venreo

Agente Etiolgico Chlamydia trachomatis - soropositivos L1, Le e L3

Perodo de Entre 3 e 30 dias

Incubao
Fase de inoculao: ppula, pstulas ou exulcerao indolor geralmente no percebida
Fase linftica regional: 1 a 6 semanas e aps a inoculao, geralmente unilateral (70%), supurao
Quadro Clnico e fistulizao por orifcios mltiplos, febre, artralgia, mal-estar, anorexia e emagrecimento, sudorese noturna
e meningismo
Sequelas: fstulas retais, vaginais e vesicais, estenose retal e elefantase genital
Sorologia - Reao de fixao de complemento e microimunofluorescncia
Cultura
Diagnstico
Bacterioscopia direta - corpsculos de Gamma-Miyagawa
Biologia molecular
Doxiciclina 21 dias
Tratamento Eritromicina 21 dias
Sulfametoxaxol/trimetroprim 21 dias
Tianfenicol 14 dias

Quadro 6 Donovanose

Agente Etiolgico Calymmatobacterium granulomatis (Donovania granulomatis)

Perodo de
2 a 5 semanas (30 dias a 6 meses)
Incubao
lcera de borda plana e hipertfica; podem ser mltiplas, confluentes, em espelho evoluindo
Quadro Clnico para vegetaes
No h denite, ocorre em dobras e regio perianal, geralmente unilateral

Diagnstico Bipsia corpsculos de Donovan (colorao de Wrigty, Giemsa ou Leishman)

Sorologia: reao de fixao de complemento

Doxiciclina mnimo de 3 semanas

Sulfametoxazol/trimetroprim mnimo de 3 semanas
Tratamento Ciprofloxacina at a cura
Tianfenicol granulado at a cura
Eritromicina mnimo de 3 semanas

287
 Urologia fundamental

Quadro 7 Uretrites no gonoccicas

Chlamydia trachomatis (sorotipos D a K)

Agente Etiolgico Ureaplasma urealyticum
Mycoplasma hominis
Trichomonas vaginalis
Perodo de Chlamydia trachomatis - 14 a 21 dias
Incubao Ureaplasma urealyticum - 10 a 60 dias

Quadro Clnico Corrimentos mucoides, discretos, disria leve e intermitente

40% dos homens e 80% das mulheres no apresentam sintomas
Cultura
Diagnstico PCR
Imunofluorescncia direta
Elisa
Azitrocimicina 1 g VO dose nica
Tratamento Doxiciclina 100 mg VO 12 em 12 horas 7 dias
Eritomicina 500 mg 6 em 6 horas 7 dias

Quadro 8 Uretrites gonoccicas

Agente Etiolgico Neisseria gonorrhoeae

Perodo de 2 a 5 dias
Incubao
Quadro Clnico Ardncia miccional (disria), corrimento mucoide purulento

Diplococos gram (-) intracelulares

Diagnstico Gram ou meio seletivo Thayer-Martin
Cultura-gonococo

Ofloxaxina 400 mg dose nica

Cefixima 400 mg dose nica
Tratamento Ciprofloxacina 500 mg dose nica
Ceftriaxona 250 mg IM dose nica
Tianfenicol 2,5 g VO dose nica

Quadro 9 HPV Papilomavrus humanos

Agente Etiolgico Papilomavirus humano

Perodo de
3 a 8 meses (mdia de 3 meses)
Incubao

Geralmente assintomticos e subclnico. So as verrugas genitais, crista de galo, condiloma

acuminado
Quadro Clnico Mais de 150 tipos diferentes. Aproximadamente 30 tipos na regio genital
Presente em 95% dos casos de cncer do colo uterino
Pouco associado ao cncer peniano
Pode permanecer em estado latente por muitos anos

Clnico
Diagnstico Genitoscopia, oroscopia, anuscopia etc
Bipsia (histologia e biologia molecular)

Custicos tpicos (TCA, podofilina e podofilotoxina)

Tratamento Imunoterapia (interferon, imiquimod e timomodulina)
Cirurgia (exrese, cauterizao eltrica, criocauterizao e laser)

288

AO DO UROLOGISTA NAS DSTs
A circunciso altamente recomendada para todos
os pacientes que tiveram DST. Seu efeito profiltico
na transmisso do HIV e HPV esto estabelecidos
na literatura, alm disso, muitas dermatopatologias
genitais curam ou melhoram muito com essa medida
simples.
Vacina contra hepatite B deve ser recomendada e
incentivada. Se possvel, utilizar a dupla (hepatite A
e B). Frisar a importncia da aderncia s trs doses.
Vacina contra HPV no sexo masculino dever ser
rotineira em futuro prximo, com a publicao de
estudos de longa durao e de larga base de pacientes,
que esto terminando entre 2010 e 2013.
O urologista deve orientar sobre sexo seguro e
fornecer informaes aos pacientes mais jovens, aos
pacientes maduros que sero tratados de disfuno
ertil e tambm aos viajantes a reas crticas para
DST no Brasil e no mundo, alertando inclusive sobre
o perigo do turismo sexual (p. ex., algumas cidades
e reas metropolitanas da Regio Nordeste, Europa
Oriental, pases escandinavos e toda a sia).
CONSIDERAES FINAIS
DSTs tm cura.
Tratamento precoce e adequado reduz os ndices
de HIV em 42%.
importante que os mdicos tenham treinamento
para diagnstico e para tratamento adequado e pen-
sem no diagnstico sistemtico de DSTs.
A populao deve ser continuamente informada
sobre DSTs, principalmente os jovens.
A notificao importante para obtermos dados
estatsticos que gerem planejamento e prioridades em
sade pblica adequados nessa rea.
Controle farmacolgico acesso por receiturio
deve ser estendido a essa rea.
Tratamento por meio de abordagem sindrmica
apresenta resultados semelhantes aos do tratamento
etiolgico.
Coquetis tm proporcionado controle adequado
da infeco pelo HIV, permitindo aos pacientes me-
lhor qualidade de vida e maior sobrevida.
Uso de preservativo fundamental para preveno.
Doenas Sexualmente
Transmissveis
Hepatites A e B so passveis de profilaxia com
vacinao que, inclusive, faz parte do calendrio de
vacinao pblica. Adultos jovens devem ser encora-
jados a rever seu esquema vacinal e incluir essas duas.
Vacina contra o HPV encontra-se em fase final
de teste para indivduos do sexo masculino, com
perspectiva muito grande de sua recomendao para
adolescentes e adultos jovens num futuro bem prxi-
mo. Vrios pases europeus e da Oceania j liberaram
seu uso para esses grupos.
Circunciso passou a ser recomendada pela OMS
como medida eficaz na reduo da transmisso do
HIV em reas de grande incidncia do vrus.
Uso dos medicamentos contra disfuno ertil
mudou o panorama da faixa etria das DSTs, trazendo
uma gama enorme de pessoas com mais de 50 anos de
idade expostas a essas doenas. Essa situao e o fato
de que toda essa gerao que volta atividade sexual
tem alto ndice de rejeio ao uso do preservativo
servindo de alerta ao urologista em sua prtica diria.
Optamos por medicamentos em dose nica e via
oral para maior adeso ao tratamento.
Medicamentos so oferecidos gratuitamente na
rede pblica em unidades de DST.
LEITURA RECOMENDADA
1. Rosenblatt A, Guidi HGC. Human papillomavirus a
practical guide for urologists. Berlim: Springer Verlag,
Heidelberg; 2009.
2. Manual de preveno das DST/HIV/Aids em comunidades
populares. Srie Manuais n 83. Braslia: Biblioteca Virtual
em Sade do Ministrio da Sade; 2008. Disponvel em:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/ manual_pre-
vencao_hiv_aids_comunidades.pdf. Acesso em: 13 jul. 2010.
3. Manual de controle das doenas sexualmente transmiss-
veis DST. 4. ed. Braslia: Ministrio da Sade do Brasil.
Secretaria de Vigilncia em Sade. Braslia, DF: Programa
Nacional de DST e Aids; 2006.
4. World Health Organization sexually transmitted and other
reproductive tract infections. A guide to essential practice.
2005.
5. Carvalho JJM. Manual prtico do HPV: papilomavrus hu-
mano. So Paulo: Instituto Garnet; 2004.
6. Carvalho JJM. Falando sobre o HPV: papilomavrus humano.
So Paulo: Instituto Garnet; 2003.
7. Center for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually
transmitted disease treatment guidelines 2002 MMWR Re-
comm Rep. 10:51:1041 e edies subsequentes facilmente
acessveis no site http://www.cdc.gov./std/treatment.
8. Carvalho JJM, Oyakawa N. 1o Consenso Brasileiro de HPV.
So Paulo: BG Cultural; 2000.
289
 Urologia fundamental

290
Urologia
Fundamental

Captulo
Tuberculose
33 Geniturinria

Douglas Otto Verndl

Sidney Glina
 Urologia fundamental
Introduo
Doena descrita em seres humanos h 7.000
anos, sendo a patologia mais frequente no Egito no
ano 1000 a.C. Foi responsvel por 25% dos bitos
na Inglaterra em 1700.
O bacilo foi isolado pela primeira vez em 1882,
por Koch, que estabeleceu os conhecidos postulados
vlidos at hoje. Descoberta em 1944, a estreptomi-
cina foi o primeiro medicamento para combat-lo,
revolucionando seu tratamento.
Epidemiologia
O Brasil passou da 16 para a 18 posio no
ranking dos 22 pases com maior projeo de inci-
dncia de tuberculose no mundo. A taxa por 100 mil
habitantes/ano caiu de 50 para 48 casos, de acordo
com o relatrio do Controle Global da Tuberculose
(Tbc) de 2009, lanado pela OMS.
Pacientes com HIV e contato prvio com o bacilo
tm 10% de possibilidade de desenvolver doena
ativa a cada ano, ao contrrio de indivduo soro
negativo, que de 5 a 10% durante toda a vida.
Em pases em desenvolvimento, segunda forma
mais frequente, correspondendo de 15 a 20% dos
pacientes com Tbc.
Transmisso e
desenvolvimento da
doena
O contato inicial sempre por via respiratria,
com proliferao do bacilo e formao do complexo
primrio de Ghon (gnglio satlite) e disseminao localizado no crtex, prximo aos vasos sanguneos
hematognica aos diversos rgos. Essa fase perdu-
ra por quatro semanas, sendo a multiplicao do
patgeno inibida pela imunidade celular retardada.
Transmisso sexual por contgio direto rara e
deve haver soluo de continuidade na pele e/ou na
mucosa. Reativao dos focos pulmonares e metast-
ticos ocorre em situaes de imunossupresso, como
com uso de alguns medicamentos (corticosteroides
e quimioterpicos), HIV, transplantes, diabetes,
doenas debilitantes (neoplasias) e insuficincia
renal crnica. A cura se processa com cicatrizao
e calcificao de intensidades variveis (Figura 1).
292
Figura 1 Calcificaes.
Microbiologia
O Micocacterium tuberculosis no tem cpsula
verdadeira ou flagelo sendo, portanto, imvel,
estritamente aerbio e de crescimento lento, com
tempo duplicao de 15 a 20 horas (o tempo de
duplicao da Escherichia coli de 20 minutos).
Outras micobactrias raramente causam doena
geniturinria, sendo descritos casos de epididimite
por Micobacterium xenopi. Essas micobactrias at-
picas tm tendncia a resistncia, sendo de valor o
emprego do antibiograma nesses casos.
No caso de achados dessas micobactrias atpi-
cas em exames de cultura, sem alterao do trato
geniturinrio, recomenda-se conduta expectante e
culturas peridicas para descartar contaminao ou
infeco real pelo M. tuberculosis.
Tuberculose renal e
ureteral
Ocorre por reativao de um foco metasttico
que circundam o glomrulo. Acometimento renal
bilateral ocorre em 20%.
Granulomas formados (clulas multinucleadas de
Langhans circundadas por linfcitos e fibroblastos)
podem evoluir para cura com fibrose ou calcificao
(24%) ou se coalescerem, originando necrose
caseosa que pode, por sua vez, drenar para uma
papila ou uma clice, estabelecendo assim as
formas lcero-caseosas ou lcero-cavitrias que
disseminam bacilos urina. As cavidades so
geralmente pequenas e as calcificaes contm
bacilos viveis em 28% dos casos.

Podem ocorrer fibrose e estenose na juno urete-
ropilica (JUP) ou em um infundbulo, provocando
abscessos renais crnicos. Neste caso, a forma pseu-
docavitria, em que o clice dilatado pode mimetizar
uma cavidade.
Hipertenso ao rim hipo ou no funcionante
melhora com nefrectomia em dois teros dos casos
(dosagem de renina na veia renal deve ser feita).
Mais frequente em homens (2:1), raro em crianas e
com pico de incidncia entre 20 a 40 anos de idade.
Ureter afetado pela contaminao urinria,
sendo a juno ureterovesical (JUV) o local mais
prejudicado, podendo ocorrer estenose de extenso
geralmente menor que 5 cm ou refluxo, em virtude do
processo de cura pela fibrose e pela retrao. Acometi-
mento extenso raro e geralmente associado doena
renal extensa com rim no funcionante e calcificado.
O quadro clnico inespecfico, com sintomas de
intensidade e de tempos variveis, destacando-se nictria
seguida de polaciria, geralmente sem disria. Hemat-
ria macroscpica ocorre em 10% dos casos e clica renal
rara (ocorre por desprendimento de calcificao renal
ou ureteral, ou ainda por descida de cogulo).
O exame fsico pode revelar queda no estado
geral, anemia, hipertenso arterial, dor em flanco e
palpao do rim em casos de doena extensa.
Exames complementares
PPD (derivado proteico purificado): indica
contado com o bacilo, mas no necessariamente
doena ativa.
Urina tipo I: pH cido, leucocitria e hematria
(50% dos casos).
Uroculturas: geralmente negativas, podendo ter
infeco bacteriana concomitante em 20% dos casos.
Bacterioscopia para bacilo lcool-cido resisten-
te (BAAR): detecta o bacilo quando h pelo menos
5.000 a 10.000 col/ml (sensibilidade de 29%).
Cultura da urina no meio de Lweinstein-Jensen
(espera de 6 a 8 semanas): devem ser realizadas no
mnimo trs amostras de urina com sensibilidade
de 80 a 90%.
Reao de cadeia de polimerase (PCR) na urina:
sensibilidade de 96%.
Radiografias simples: Rx de trax evidencia o
Tuberculose Geniturinria
foco primrio em 25% dos pacientes, enquanto
o de abdome evidencia calcificao renal em 24%
(calcificao ureteral rara) (Figura 2).
Figura 2 Calcificaes renal e ureteral.
Tomografia: exame com tendncia a ser o primeiro
de escolha, pois fornece mais detalhes que a UGE, como
leses corticais e neoplasias associadas, analisa as glndu-
las supra-adrenais e avalia leses de vesculas seminais.
Tomografia computadorizada (TC): o padro-outo
na avaliao da tuberculose renal, podendo mostrar
distoro, dilatao ou excluso colicial por estenose in-
fundibular, ureteral ou at comprometido de todo o rim.
Alm disso, fornece detalhes que a urografia excretora
(UGE) no evidencia, como leses conticais e neoplasias
associadas. Permite ainda radiao dor adrenais e leses
da vescula seminal.
A UGE: exame de escolha no passado, pode ser
utilizada na indisponibilidade da TC, mostrando as
alteraes nas vias excretora decorrentes da Tbc.
A Figura 3 mostra UGE com estenose infundibulares,
dilataes colicilares e estenose ureteral em rim unico.
Pielografia ascendente: pode ser necessria quan-
do ocorrer excluso renal ou no for possvel delinear
a extenso da leso ureteral (Figura 3).
Pielografia descendente: quando no for possvel
avaliar o trato urinrio acima da estenose urete-
ral. Urina da puno para estudo bacteriolgico
e antibiograma devem ser avaliados, bem como a
concentrao de quimioterpicos se j iniciado o
tratamento.
293
 Urologia fundamental
Figura 3 UGE na Tbc renal.
Figura 4 Pielografia ascendente revelando amputao de
colice superior.
US: no tem benefcios nas fases iniciais da
doena, mas pode ser til no acompanhamento de
dilatao das vias urinrias durante o tratamento
(estenose ureteral, pilica e infundibular).
Radioistopos: no oferece avaliao anatmica
melhor que urografia ou TC, mas pode ser til nas
obstrues moderadas e graves para avaliar a neces-
sidade da nefrectomia.
Ressonncia e arteriografia: no oferecem qual-
quer vantagem em relao urografia e TC.
294
Tratamento
Clnico: para leses renais pequenas e sem obs-
truo com uso de isoniazida (INH) 400 mg/dia,
rifampicina (RMP) 600 mg/dia e pirazinamida 2
g/dia (PZA) por quatro meses e INH e RMP por
quatro meses. Acompanhamento do trato urinrio
alto deve ser sempre feito para detectar obstrues
da via excretora, que podem aparecer durante
tratamento para fibrose aps cura das leses. Para
tanto, deve ser realizado US a cada dois meses e,
aps tratamento, com 3, 6 e 12 meses. No caso
de resistncia a medicamentos, o tratamento
orientado com antibiograma deve ser prolongado
por 18 a 24 meses, podendo ser utilizados outros
medicamentos, como etambutol e, mais raramente,
estreptomicina.
Nefrectomia parcial: indicada quando uma
leso polar calcificada no responder quimiote-
rapia (QT) aps seis semanas ou quando houver
progresso da calcificao. No deve ser indicada
na ausncia de calcificao.
Nefrectomia total: indicada para casos de
excluso funcional (fazer sempre ureterectomia
concomitantemente) e de doena extensa com
hipertenso arterial.
Obstruo da JUP: passagem de duplo J ou
nefrostomia, em sua impossibilidade, at o trmino
do tratamento. Aps retirada do duplo J ou se na
vigncia de nefrostomia a pielografia descendente
mostrar persistncia da obstruo da JUP, deve-se
realizar pieloplastia com preferncia tcnica de
Anderson-Hynes (Figura 5).
Estenose do ureter mdio (rara): se for pequena,
anastomose trmino-terminal e para as extensas,
reconstruo com segmento intestinal ou ureteros-
tomia entubada de Davis.
Figura 5 Pieloplastia pela tcnica de Anderson-Hynes.
A B C

Estenose da JUV: avaliar com UGE ou TC aps
trs semanas do tratamento para ver se h melhora.
Se no houver, corticosteroide pode ser usado por
mais trs semanas. Persistindo obstruo, ser ne-
cessria correo cirrgica:
- Extenso da estenose da JUV menor que 5 cm:
reimplante ureteral o tratamento de escolha.
- Extenso maior que 5 cm: pode ser necessrio
realizar a tcnica do Psoas-Hich (Figura 6) ou a do
retalho vesical de Boari (Figura 7).
Em estenoses extensas ureterais com preservao
da funo renal, pode ser programada a interposio
de uma ala intestinal (Figura 8).
Figura 6 Reimplante ureteral direito pela tcnica Psoas-Hicht.
A B
Figura 7 Reimplante ureteral com retalho pela tcnica de Boari.
A B C Orquiepididimite por Tbc
Figura 8 Substituio ureteral por intestino delgado.
A B C
Tuberculose Geniturinria
Tuberculose vesical
Secundria Tbc renal, com leses inicialmente
eritematosas perimeatais evoluindo para granulaes
bolhosas que envolvem o trgono, ocultando os
meatos. Pode ocorrer uma forma aguda de cistite
difusa. Ulceraes podem ocorrer durante o processo
e a cicatrizao tem aspecto radiado e por vezes com
retrao do meato ureteral, resultando em estenose
da JUV ou em refluxo vesicureteral. Pode ocorrer
intensa fibrose vesical com reduo da capacidade,
com ou sem refluxo e calcificao da prstata e de
vesculas seminais.
O quadro clnico varia de sintomas irritativos
leves a sintomas de cistite intensa. O diagnstico
laboratorial o mesmo da Tbc reno-ureteral. Uretro-
cistografia para pacientes com sintomas obstrutivos
e/ou irritativos pode revelar estenose uretral (rara
pela Tbc) bexiga de pequena capacidade. Cistos-
copia pode ser realizada para afastar diagnstico
de neoplasia vesical ou de cistite intersticial. Nesse
caso, pode ser feita cultura da bipsia vesical (sen-
sibilidade de 46%).
Tratamento clnico se faz com esquema trplice
por seis meses, e no quadro de cistite aguda grave
pode ser associada estreptomicina e corticosteroide
nas primeiras quatro semanas.
Em pacientes com diminuio da capacidade
vesical, pode ser realizada ampliao vesical com
segmentos intestinais desde que o paciente no seja
psiquitrico (pode ser necessrio cateterismo) e no
tenha enurese ou urgi-incontinncia. Nesses casos,
derivao urinria externa a melhor soluo.
a forma genital mais frequente, com envolvi-
mento inicial da cauda do epiddimo por via hemato-
gnica e, por continuidade, testicular. bilateral em
34% dos casos e, em 70% h histria prvia de Tbc.
Quadro clnico semelhante orquiepididimite
bacteriana, sem melhora com tratamento clnico
(geralmente efetuado por trs semanas), podendo
ocorrer fistulizao. A explorao cirrgica fre-
quente para descartar neoplasia testicular, podendo
ser feito apenas epididimectomia, o que melhora
a eficcia do tratamento quimioterpico junto ao
testculo (Figura 9).
295
 Urologia fundamental
Prostatite por Tbc
Nessa rara patologia, o acometimento geral-
mente por via hematognica, mas pode ocorrer
prostatite pelo Micobacterium bovis durante ins-
tilao vesical de BCG para tratamento de tumor
superficial de bexiga.
Figura 9 Tuberculose epididimria.
O quadro clnico geralmente inespecfico,
sendo frequente o diagnstico anatomopatolgico
dos fragmentos da resseco transuretral de prstata.
Hemospermia aparece em 11% dos casos.
O exame digital da prstata pode mostrar reas no-
dulares semelhantes ao adenocarcinoma, reas amoleci-
das so raras. Quando sintomtico, geralmente aparece
como prostatite crnica com disria intermitente, dor
perineal, nictria e jato fraco. A forma aguda, mais
rara ainda, mostra quadro de prostatite aguda grave,
podendo ocorrer fistulizao perineal.
Nas formas leves, o tratamento deve ser com
QT por seis meses e na forma aguda, cistostomia
associada QT.
Tuberculose genital
a manifestao mais rara da Tbc. O acometi-
mento se d preferencialmente por via hematognica
ou transmisso local pelo contato sexual com mulhe-
res contaminadas ou fmites. Raramente a mulher
contaminada sexualmente pelo smen. Geralmente,
manifesta-se como lcera superficial de glande e
excepcionalmente surge tumorao por cavernosi-
te com ou sem ulcerao e fistulizao, podendo
haver acometimento uretral. O diagnstico feito
296
por anlise bacteriolgica da secreo e por bipsia
da leso (diagnstico diferencial com carcinoma
epidermoide). As leses respondem favoravelmente
QT de seis meses.
Tuberculose e
infertilidade
Geralmente, de etiologia obstrutiva a nvel do
epiddimo, deferente e duto ejaculador; e raramen-
te por destruio testicular, porque normalmente
unilateral. Tratamento deve ser cirrgico, com
resseco dos dutos ejaculadores, vaso-epiddimo
anastomose e raramente vaso-vaso anastomose (ge-
ralmente, obstrues do deferente so mltiplas).
Na falha do tratamento cirrgico, aventar tcnicas
de fertilizao assistida.
LEITURA RECOMENDADA
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dymo-oechitis and prostatites. A case report. Andrologia.
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Urologia
Fundamental

Captulo Trauma
34 Geniturinrio

Jos Cury
Giuliano B. Guglielmetti
 Urologia fundamental
Introduo
Segundo o IBGE, a principal causa de morte em
jovens o traumatismo externo, que tambm a ter-
ceira principal causa de morte na populao brasileira
em geral. Aproximadamente 3 a 10% dos indivduos
vtimas de trauma tero leso no trato geniturinrio,
com mais acometimento do rim, seguido da bexiga,
uretra e ureter, respectivamente.
Trauma geniturinrio representa 10% de todos os
traumas no servio de emergncia do HC-FMUSP e
o rim o rgo mais envolvido por traumas fechado
e penetrante. Traumas de ureter e de bexiga so mais
raros, pois as leses de bexiga representam menos de
2% das leses abdominais que requerem cirurgia e,
em geral, associam-se a traumas de alta energia e com
outras leses severas concomitantes. Leses de ureter
por violncia externa ocorrem em menos de 4% dos
traumas penetrantes e menos de 1% dos contusos. Le-
ses de uretra, por sua vez, so quase sempre associadas
a fraturas do anel plvico; ocorrem em 4 a 14% das
fraturas de bacia e esto associadas a leses vesicais em
10 a 17% dos casos.
Atendimento ao politraumatizado deve seguir as
orientaes das diretrizes do ATLS (Advanced Trauma
Life Support). importante que o mdico que realiza
o atendimento inicial reconhea os sinais associados
leses do trato geniturinrio que exijam investigao
mais cuidadosa. Nesses casos, acompanhamento do
atendimento e propedutica diagnstica devem ser
realizados com a participao do urologista para guiar
as decises teraputicas subsequentes.
Trauma renal
Etiologia
O rim o terceiro rgo mais lesado no trauma
abdominal, superado apenas pelos traumas espl-
nicos e hepticos. Oitenta a noventa e cinco por
cento das leses traumticas dos rins so causados
por trauma abdominal fechado, sendo o restante
por ferimentos penetrantes. Dessas, 90% so leses
menores, como contuses renais ou laceraes de
parnquima menores que 1 cm. Em relao a fe-
rimentos renais penetrantes, a maioria apresenta
leso grave que necessita de explorao cirrgica,
298
principalmente quando associado a projteis de
alta energia.
Leses de artria e de veia renais esto associados
a traumas com forte desacelerao, podendo cursar
com avulso do pedculo renal, leses parciais ou at
mesmo trombose arterial ou venosa por ruptura da
ntima. Elas tendem a ser menos sintomticas e podem
passar despercebidas, da a importncia de realar que
o mecanismo do trauma deve levantar suspeita para se
prosseguir com a investigao diagnstica.
Pacientes com patologias renais preexistentes, como
rins em ferradura, hidronefrose ou tumores, so mais
suscetveis a apresentar leses renais secundrias ao
trauma, mesmo os de baixa intensidade (Figura 1).
Figura 1 Paciente com estenose de JUP e trauma renal
esquerdo grau IV aps queda da prpria altura.
Apresentao clnica
O sintoma mais frequente de trauma renal a
hematria, embora 25 a 50% dos pacientes com
leso de pedculo renal ou de juno pieloureteral
possam no apresent-la. Todos os pacientes com ins-
tabilidade hemodinmica e hematria (microscpica
ou macroscpica) ou com hematria macroscpica
devem ser suspeitos e necessitam de prosseguimento
com investigao especfica, pois at 12,5% podem
apresentar leso renal importante. Em contrapartida,
somente 0,2% dos adultos com hematria micros-
cpica apresentam leso renal significativa. Crianas
podem apresentar trauma renal significativo mesmo
com hematria microscpica, portanto merecem
ateno (sedimento urinrio com mais de 50 hemcias
por campo indica estudo radiolgico).
Outros sinais, como dor ou hematoma em flanco,
leso de fgado ou de bao, e; fratura de costelas infe-
riores ou do processo transverso de vrtebras lombares
tambm podem estar associadas a traumas renais. Qual-
quer paciente com ferimento penetrante em flancos ou
cuja trajetria inclua a regio paravertebral abdominal
pode apresentar leso renal associada.
 Trauma Genitourinrio

Diagnstico
O padro-ouro para investigao de trauma renal
a tomografia computadorizada (TC) helicoidal,
com sensibilidade de 90 a 100% e deve ser compos-
ta de duas captaes, sendo a primeira logo aps a
injeo de contraste e a segunda, na fase tardia com
contrastao das vias urinrias; 8,6% das leses de
via excretora passam despercebidas sem a fase tardia.
Quando no houver disponibilidade de realizar TC,
o exame de escolha passa a ser a urografia excretora.
A ultrassonografia (US) no deve ser usada para
investigar leses traumticas renais. Ressonncia
magntica (RM) fornece imagens detalhadas dos rins
e das vias urinrias, mas o tempo necessrio para sua
realizao torna o mtodo intil.
Em pacientes instveis e com indicao cirrgica
pode ser realizado pielografia endovenosa single shot na
sala de operaes e at mesmo durante o ato cirrgico.
Consiste de injeo endovenosa de 2 ml/kg de contraste
iodado seguida de radiografia do abdome aproximada-
mente 10 minutos depois. Sua finalidade certificar
sobre a existncia e a funo do rim contralateral e avaliar
grosseiramente as leses renais traumticas. importante
enfatizar que a explorao renal deve ser preferida em
relao single shot PIV em pacientes com indicao
cirrgica para diagnstico de leses renais (Quadro 1).
Classificao
Classificao do trauma renal segundo a American
Association for Surgery of Trauma (AAST):
- Grau I: Contuso ou hematoma subcapsular no
expansivo. Sem lacerao parenquimatosa;
- Grau II: Hematoma perirrenal no expansivo.
Lacerao do crtex renal com extenso inferior a 1 cm.
Sem extravasamento urinrio;
- Grau III: Lacerao parenquimatosa superior a
1 cm (estende-se at a medula renal). Sem ruptura do
sistema coletor ou extravasamento urinrio;
- Grau IV: Lacerao parenquimatosa maior que 1 cm
atingindo crtex, medula e sistema coletor. Leso da
artria ou das veias renais segmentares com hemorragia
contida;
- Grau V: Vrias laceraes de grau 4 ou rim com-
pletamente fragmentado e/ou avulso do pedculo com
desvascularizao renal (Figura 2).
Figura 2 Classificao do trauma renal.

Quadro 1 Fluxograma para investigao radiolgica do

trauma renal

Trauma renal

Instabilidade Estabilidade
hemodinmica hemodinmica
Tratamento
Cirurgia + explorao Leses significativas (graus II a V) so vistas em
retroperitonial ou PIV Adultos Crianas apenas 5% dos traumas renais; sendo que em 98%
single shot
dos casos podem ser tratadas conservadoramente.
O tratamento do trauma renal tem se tornado
Hematria Hematria Mecanismos > 50
micros- macros de hemcias progressivamente mais conservador. No passado,
cpica cpica desacelerao por campo realizava-se explorao dos traumas grau III ou
maior, mas atualmente o tratamento conservador
tem sido preconizado para praticamente todos os
Tomografia computadorizada
Observao helicodial com fase pacientes com grau III e at mesmo em graus IV
contrastada precoce + tardia ou V em casos selecionados. Por outro lado, trau-
mas penetrantes quase sempre exigem tratamento
PIV - Pielografia endovenosa
cirrgico, frente necessidade de explorao da

299
 Urologia fundamental

cavidade abdominal para pesquisa de leses associa-
das. Tratamento conservador deve incluir internao
hospitalar em unidade de terapia intensiva, repouso
e acompanhamento de perto com seguimento clnico
Figura 3 - Trauma renal grau V manejado com tratamento
conservador. A tomografia mostra ruptura renal completa, B
e C arteriografia mostra rim com duas artrias e ambos os
fragmentos com boa vascularizao, D tomografia controle
mostra boa resoluo aps tratamento conservador.

e exames de imagem, quando indicados.

As nicas indicaes absolutas de explorao
cirrgica de trauma renal so instabilidade hemodi-
nmica, hematoma perirrenal pulstil ou em expanso
e sangramento persistente.
A B
Extravasamento urinrio isolado de lacerao
de parnquima (grau IV) ou por ruptura de frnice
pode ser tratado conservadoramente, com resolu-
o espontnea em 87% dos casos. Quando ocorre
desvitalizao de mais de 20% do parnquima renal
associado lacerao e/ou extravasamento urinrio,
aumenta o ndice de complicaes com tratamento C D

conservador. Nesses casos, pode-se adotar tratamento

cirrgico. Leses de artria segmentar associadas
Complicaes
As principais complicaes do trauma renal so
lacerao do parnquima renal resultam tambm em
urinoma, abscesso perirrenal, sangramento e fstula
grande rea de desvitalizao renal (geralmente supe-
arteriovenosa. Extravasamento urinrio tem resoluo
rior a 20%). Essas leses tm resoluo mais rpida
espontnea em 87 a 95% dos casos, no entanto, nova
e melhor desfecho quando tratadas cirurgicamente e
TC com fase excretora deve ser realizada 36 a 48 horas
com nefrectomia.
aps o trauma para avaliar sua persistncia. Caso o
Outra modalidade diagnstica e teraputica mini-
extravasamento persista, pode ser tratado com coloca-
mamente invasiva que ganhou destaque nos ltimos
o de cateter duplo J. Sangramento renal tardio pode
anos na abordagem do trauma renal contuso grave
ocorrer em 13 a 25% dos traumas renais grau IV ou V
a arteriografia associada embolizao arterial ou
e geralmente manejado com sucesso com embolizao
com colocao de stents. Existem tipicamente duas
por meio de arteriografia.
situaes em que a embolizao pode ser usada: no
A sntese do trauma renal est no Quadro 2.
sangramento arterial na fase aguda da leso e no
sangramento tardio. Na fase aguda, TC mostra um
Quadro 2 Consideraes finais
blush de contraste na fase arterial, que sugere leso
vascular. Na fase tardia, em geral o sangramento - Pensar em trauma renal quando houver hematria macros-
cpica ou microscpica com instabilidade hemodinmica.
ocorre 10 a 14 dias aps a leso inicial. Nessa fase, o
- Crianas podem apresentar leses renais mesmo com
hematoma comea a sofrer lise, destamponando reas hematria microscpica.
de sangramento. nesse perodo que ocorre tambm - A tomografia computadorizada com duas fases o melhor
a formao de pseudoaneurismas. Embora no trauma exame para a investigao radiolgica do trauma renal estvel.
- O tratamento conservador vivel em 98% dos casos.
renal grau V possam ocorrer sangramentos macios - Arteriografia com embolizao uma opo minimamen-
com risco de vida que exigem explorao, sangra- te invasiva e que pode poupar o rgo em pacientes que
mentos mais leves podem ser tratados, na maioria necessitam de interveno.
das vezes, de maneira conservadora e no causam
instabilidade hemodinmica. Isso ocorre porque a
maioria das laceraes renais tipicamente radial e Trauma ureteral
paralela s artrias interlobares. por isso que muitas
vezes os rins partidos em pedaos aps traumas de Etiologia
alta energia, mantm concentrao normal do meio Leso ureteral traumtica rara e frequentemente
de contraste (Figura 3). ocorre no intraoperatrio, mais como leses iatrog-

300

nicas (80%) do que como leses externas (20%), e;
representam menos de 1% das leses geniturinrias
traumticas por causas externas.
Sua causa principal causa so os ferimento pe-
netrantes; os provocados por arma de fogo so res-
ponsveis por 90% deles (Figura 4). Leses viscerais
associadas so comuns, acometendo principalmente
intestino delgado (39 a 65%), clon (28 a 33%) e
rim (10 a 28%). Mortalidade pode chegar a 33%.
Leso por trauma fechado extremamente inco-
mum e mais vista em crianas com anormalidades
congnitas do trato urinrio, como hidronefrose
secundria estenose da juno ureteropilica.
Avulso da juno ureteropilica pode ocorrer aps
trauma contuso com hiperextenso da coluna e em
traumas associados desacelerao. Em geral, esses
pacientes no apresentam hematria e o diagnstico
da leso pode ser extremamente difcil. Leses ure-
terais iatrognicas podem ocorrer aps diversos pro-
cedimentos cirrgicos, como histerectomia (54%),
cirurgia colorretal (14%), cirurgia plvica de ovrio
e de bexiga (8%), cirurgias vasculares abdominais
(6%) e nas ureteroscopias (2%).
Figura 4 Leso ureteral aps ferimento com arma de fogo.
Apresentao clnica
Cerca de 25 a 45% das leses penetrantes de ureter
no apresentam nem mesmo hematria microscpica.
A manifestao clnica pode ser peritonite, caso haja
extravasamento de urina cavidade peritonial, ou for-
mao de tumorao e dor local se o extravasamento for
dirigido ao retroperitnio. Em ambas as situaes pode
haver febre e infeco secundria.
Em casos de obstruo urinria bilateral, secundria
ligadura ou angulao dos ureteres (trauma iatrognico),
o paciente cursar com anria no ps-operatrio imediato.
Quando a obstruo ocorre apenas em um dos lados, si-
tuao mais frequente, pode ocorrer dor na regio lombar
e no flanco ipsilateral e, em alguns casos, leo paraltico,
nuseas, vmitos e febre. Fstula urinria que se exterioriza
Trauma Genitourinrio
pela cicatriz cirrgica ou pela vagina, nos casos de leso
iatrognica durante procedimento cirrgico, pode ser a
manifestao inicial de transeco do ureter.
Diagnstico
O exame radiolgico padro-ouro para diagnstico
de leso traumtica de ureter a pielografia retrgrada.
Esse procedimento permite no somente diagnosticar
mas tambm quantificar a extenso da leso. No entanto,
mais demorada, obriga a colocao do paciente em
posio de litotomia, sendo necessria a presena do
urologista para sua realizao. TC tambm permite ava-
liao das leses ureterais. preciso lembrar, no entanto,
da realizao de cortes mais tardios para avaliao das
vias excretoras (15 a 20 minutos ps-contraste), sendo
tambm o melhor exame para avaliao do retrope-
ritnio, identificando e quantificando hematomas e
colees. Pielografia ascendente obrigatria sempre
que no houver contrastao do ureter, para descartar
leses ureterais.
Com fstulas, as dosagens de creatinina e de eletrli-
tos podem diferenciar o diagnstico de outras secrees.
Administrao de azul de metileno 1 a 3 ml injetados
na pelve ou injeo endovenosa de uma ampola de
furosemida, um recurso til para sua identificao
no intraoperatrio. Urografia excretora single shot pode
ser realizada para avaliao dos ureteres, sobretudo nos
casos de instabilidade hemodinmica, embora no tenha
a mesma acurcia que a pielografia ascendente nem a
mesma sensibilidade da TC.
Classificao
- Grau I: Hematoma; contuso ou hematoma sem
desvascularizao;
- Grau II: Lacerao; <50% de transeco;
- Grau III: Lacerao; >50% de transeco;
- Grau IV: Lacerao; transeco completa com
desvascularizao <2 cm;
- Grau V: Lacerao; avulso com >2 cm de desvas-
cularizao.
Tratamento
Tratamento definitivo das leses ureterais varia
de acordo com sua topografia e sua extenso. Leses
301
 Urologia fundamental
puntiformes, angulaes ureterais e at transeces
parciais do ureter podem ser conduzidas apenas com
cateter ureteral por tempo prolongado (duplo J).
Esse procedimento pode ser definitivo para alguns
pacientes, enquanto para outros se faz necessrio
algum outro tipo de interveno cirrgica.
Leses que comprometem o tero superior do
ureter podem ser conduzidas com anastomose tr-
mino-terminal espatulada (T-T) do segmento lesado.
No trauma da juno ureteropilica, frequentemente
em crianas, anastomose T-T ureteropilica tambm
o tratamento de escolha. Leses no tero mdio
ureteral, acima da bifurcao dos vasos ilacos, ou
seja, o chamado ureter lombar, tambm apresenta
bons resultados com a anastomose T-T.
Quando o segmento lesado for extenso, o procedi-
mento anteriormente descrito toma-se invivel. Assim,
pode-se lanar mo da anastomose do coto proximal
do ureter lesado lateralmente ao ureter contralateral,
procedimento conhecido como transuretero-uretero
anastomose. Outra forma de conduzir essas leses a
interposio de um segmento de intestino delgado entre
o ureter proximal e a bexiga. Menos realizado devido
ao alto ndice complicaes, o autotransplante renal
com translocao do rim rea plvica e reimplante
ureterovesical, tambm uma alternativa para casos de
leses extensas do ureter.
Nos ferimentos por projteis de arma de fogo, o
ureter sofre comprometimento de sua vascularizao
junto leso, que pode variar em extenso de acordo
com a energia e o calibre do projtil. Ureter tem
aparncia normal no intraoperatrio, mas evolui com
necrose do coto. Portanto, deve-se realizar desbrida-
mento do coto ureteral para que a anastomose seja
feita com boa vascularizao e vitalidade dos tecidos.
Leses do ureter plvico abaixo da bifurcao dos
vasos ilacos so melhores conduzidas com reimplante
ureterovesical. Simples reanastomose entre os cotos
ureterais tem elevado ndice de complicaes, como
fstulas e estenoses. Existem vrias tcnicas de reimplan-
te, dando-se preferncia quela com a qual o cirurgio
esteja mais familiarizado. Nesse procedimento, fun-
damental que no haja tenso no local da anastomose.
Muitas vezes, quando o segmento ureteral lesado for de
maior extenso, necessrio mobilizar e fixar a bexiga ao
msculo psoas, tcnica conhecida como bexiga psoica. A
via urinria deve ser drenada e o ureter cateterizado por
302
aproximadamente duas semanas sempre que se intervir
cirurgicamente no ureter.
Complicaes
Taxa de complicaes aps reparo de leso trau-
mtica de ureter de 25%, sendo fstula urinria
prolongada a mais frequente, podendo apresentar-se
como urinoma, abscesso ou peritonite. Colocao
de dreno junto anastomose no momento da ci-
rurgia previne essa evoluo, alm de permitir seu
diagnstico precoce. Complicaes tardias incluem
estenose ureteral e duplo J retido com calcificao.
Diagnstico tardio de leses ureterais est asso-
ciado a maior nmero de complicaes e a maior
dificuldade no tratamento.
O Quadro 3 sumariza os aspectos importantes
da leso ureteral.
Quadro 3 Consideraes finais
- At 45% das leses ureterais penetrantes no apresen-
tam hematria.
- Pielografia retrgrada o exame padro-ouro e deve
ser realizada sempre que no houver contrastao do
ureter na fase excretora da tomografia computadorizada.
- Leses ureterais devem ser tratadas de acordo com a
sua localizao e natureza.
- Leses por arma de fogo devem ser desbridadas j que
evoluem com necrose da rea adjacente ao trajeto do
projtil.
Trauma vesical
Etiologia
Leso de bexiga incomum no trauma devido sua
posio dentro do anel plvico, ficando protegida de
ferimentos penetrantes e de traumas fechados. Leso
traumtica de bexiga ocorre em 1,6% dos traumas
abdominais fechados e associada fratura de pelve
em 80 a 95% dos casos. Ruptura de bexiga extraperi-
tonial causada por leso direta de espculas sseas do
anel plvico fraturado, enquanto as intraperitoneais
so por compresso da cpula vesical, distendida
pela urina, contra as paredes abdominal e plvica.
Rupturas extraperitoniais correspondem a 55% das

leses de bexiga, seguidas pelas intraperitoneais (38%)
e pelas mistas (5 a 8%) (Figura 5).
Figura 5 A) Leso extraperitonial de bexiga; B) Leso
intraperitonial de bexiga.
A B
Apresentao clnica
Os principais sinais que sugerem leso de bexiga so
fraturas de bacia associadas a hematria macroscpica.
Cerca de 13 a 50% dos pacientes com fratura de bacia e
hematria macroscpica tero ruptura de bexiga. J nos
pacientes com fratura de bexiga e hematria microsc-
pica, a incidncia somente 0 a 1%. Emoutra anlise,
dos pacientes com diagnstico de leso traumtica da
bexiga, 77 a 100% tinham hematria macroscpica e
85 a 100%, fratura de bacia.
Outros sinais clnicos que podem indicar leso
vesical so dor suprapbica, incapacidade de urinar,
cogulos intravesicais, baixo volume urinrio, gran-
des traumas perineais, lquido livre intraperitonial,
distenso abdominal, leo paraltico e aumento de
ureia e creatinina srica.
Diagnstico
Vtimas de trauma com fratura de bacia e he-
matria macroscpica tm indicao absoluta para
realizar cistografia. Outras indicaes relativas de
estudo radiogrfico da bexiga incluem fratura isolada
de bacia, hematria macroscpica isolada e sinais
clnicos sugestivos de leso vesical.
O exame de escolha para identificar leso vesical
a cistografia retrgrada, com acurcia de 85 a 100%.
Inicialmente, realiza-se uma radiografia simples do
abdome em posio ntero-posterior para verificar a fra-
tura plvica. A seguir, uma soluo salina com contraste
diluda a 30% deve ser instilada no interior da bexiga,
previamente esvaziada, atravs de cateter urinrio. O
Trauma Genitourinrio
contraste deve ser instilado por gravidade a uma altura
de 75 cm da pelve ssea. Em adultos, deve-se usar 400 ml
da soluo contrastada; em crianas, o volume infundido
deve ser calculado da seguinte forma: 60 ml + 30 ml/ano
de idade at o mximo de 400 ml de soluo de con-
traste. Realizam-se radiografias com grande enchimento
vesical e com a bexiga vazia. Radiografia ps-drenagem
do contraste muito importante, pois em at 13% das
vezes a leso s aparece neste momento (Figura 5).
Cistotomografia uma alternativa cistografia
convencional e quando realizada de maneira ade-
quada, seus resultados so iguais ou superiores. Sua
vantagem est em estudar o trato urinrio superior
e a bexiga em um nico exame, mas pacientes po-
litraumatizados geralmente tm diurese diminuda
por perda volmica e no alcanam a repleo vesical
necessria somente com dbito urinrio, necessitan-
do injeo de contraste ou volume intravesical para
realizar o exame.
Classificao
Leses no penetrantes, contusas ou fechadas:
contuso, ruptura extraperitonial, ruptura intrape-
ritonial e leso mista.
Leses penetrantes.
Tratamento
Tratamento clssico para leso extraperitoneal
de bexiga o conservador, por meio de sondagem
vesical de demora por dez dias associada a antibi
ticos. Com isso, cerca de 85% das leses vesicais
esto cicatrizadas no momento da retirada da sonda
de Foley. Alguns autores, entretanto, questionam
o tratamento conservador, apontando alto ndice
de complicaes e alegando que seriam considera-
dos candidatos ao tratamento conservador apenas
pacientes com ruptura extraperitoneal nica e
pequena, com urina estril e com diagnstico
precoce da leso.
Pacientes com mltiplas leses, hematria macia,
leso prxima ao colo vesical, grande leso nica ou
grande quantidade de cogulos intravesicais deveriam
ser submetidos a tratamento cirrgico para reparo da
leso. Entretanto, em nossa experincia, o tratamento
conservador da ruptura extraperitoneal tem grande
ndice de sucesso, mesmo para casos complexos. Re-
303
 Urologia fundamental
servamos o tratamento cirrgico para casos especiais,
como leses vesicais associadas a fragmentos sseos
intravesicais, fraturas plvicas expostas, perfurao de
reto ou quando o paciente for submetido a qualquer
outro procedimento cirrgico, desde que no se encontre
instvel hemodinamicamente.
Explorao cirrgica da ruptura extraperitoneal rea-
lizada mediante inciso suprapbica longitudinal. Deve-
se fazer o reparo da ruptura por via transvesical aps
abertura da bexiga na cpula. Cistostomia suprapbica
pode ser utilizada, devendo-se exterioriz-la por contra-
abertura no espao extraperitonial. No conveniente
a explorao de hematomas plvicos durante a cirurgia.
Retirada da sonda de Foley deve ser feita somente aps
cistografia de controle que no mostre extravasamento
de contraste. Caso persista extravasamento, ela deve ser
mantida, repetindo-se a cistografia aps trs semanas de
sondagem vesical.
Em relao ruptura intraperitoneal, o tratamento
clssico a cirurgia. Atravs de uma inciso longitudinal
mediana realiza-se inicialmente a inspeo da cavidade
abdominal antes de se abordar a leso vesical. Geral-
mente, a leso encontra-se na cpula, por ser a regio
mais frgil do rgo. Se necessrio, deve-se ampliar a
leso para melhor acesso a todas as paredes da bexiga.
Qualquer leso extraperitoneal concomitante deve
ser corrigida sendo conveniente utilizar antibiticos.
Controle radiolgico por meio de cistografia deve ser
realizado no dcimo dia PO e, se no houver extravasa-
mento, retira-se a sonda.
Videolaparoscopia para tratamento de leses
traumticas vesicais opo vivel e estabelecida. Sua
vantagem est em realizar rfia vesical por abordagem
minimamente invasiva, sua limitao est no trata-
mento de leses abdominais associadas. Em fraturas
instveis da bacia necessria a presena do ortopedista
para adequada fixao ssea.
Complicaes
As complicaes so geralmente secundrias ao diag-
nstico tardio da leso vesical. Extravasamento urinrio
no tratado pode provocar uroascite, leo paraltico,
sepse, peritonite e abscesso. Leses de colo vesical podem
cursar com incontinncia urinria, fstula persistente ou
estenose e, em geral, so de difcil tratamento.
Podemos resumir o Trauma vesical no Quadro 4
304
Quadro 4 Consideraes finais
- Leses traumticas de bexiga esto associadas a fratura de
bexiga em at 95% dos casos.
- Na presena de fratura de bacia e hematria, a realizao de
cistografia ou cistotomografia imprescendvel.
- Sondagem vesical de demora o tratamento padro para
leses de bexiga extraperitoniais, enquanto leses de bexiga
intraperitoniais devem ser tratadas com rfia cirrgica.
- Videolaparascopia pode ser usada para o tratamento de leses
de bexiga intraperitoneais isolada.
Trauma uretral
Etiologia
As leses de uretra podem ser divididas em anterior
e posterior. A maioria das leses anterior so causadas
por trauma perineal que comprime a uretra contra o
pbis e a forma mais comum conhecida como queda a
cavaleiro. Esse tipo de leso encontrado em 10 a 15%
das fraturas de pnis. Leses de uretra posterior quase
sempre associam-se a fraturas de bacia e a traumas de alta
energia, consequentemente so geralmente associadas a
leses de outros rgos plvicos ou abdominais.
Existe leso associada de bexiga em 10 a 20 % dos
pacientes com leso de uretra posterior e fratura de
bacia. Homens pr-puberes tm mais risco de leso de
colo vesical por causa da prstata de pequena dimenso.
Leses de uretra em mulheres so extremamente raras
e geralmente associadas a traumas de alta energia com
fraturas de bacia e laceraes vaginal e retal.
Apresentao clnica
Sinais indicativos de leso na uretra incluem san-
gue no meato uretral, hematoma escrotal ou perineal,
prstata elevada ou deslocada que no pode ser palpada
no toque retal, reteno urinria aguda caracterizada
por globo vesical palpvel com ou sem espculas sseas
associadas e urgncia miccional com incapacidade de
esvaziar a bexiga.
Sangue no meato uretral (uretrorragia) o sinal mais
importante de leso na uretra. Em geral, fratura plvica
tambm pode ser identificada no exame fsico. Toque
retal pode revelar hematoma plvico com a prstata
deslocada superiormente, embora em alguns casos um
hematoma tenso lembre a prstata no exame fsico.

No se observa deslocamento superior da prstata se os
ligamentos puboprostticos e o diafragma urogenital
permanecem ntegros. No caso das leses de uretra
anterior, em geral existe uma histria de queda ou de
instrumentao uretral. Pacientes se queixam de dor
perineal e um hematoma perineal em asa de borboleta
frequentemente est presente. Com extravasamento de
urina tambm pode ocorrer edema sbito do perneo.
O hematoma pode ficar restrito haste do pnis quando
a fscia de Buck est ntegra. Quando ela se rompe, o
hematoma contido pela fscia de Colles, estendendo-
se ao escroto, perneo e at parede abdominal. No
diagnstico tardio pode ocorrer infeco local e sepse.
Diagnstico
Pacientes com suspeita de ruptura de uretra devem
ser inicialmente submetidos a uretrografia retrgrada.
Existem diversos mtodos para realizao desse exame.
Em nosso servio, utilizamos uma sonda de Foley 14 F,
a introduzimos 1 a 2 cm na fossa navicular e insuflamos
o balo com 1 a 2 ml. Utilizamos contraste iodado a
30% e o injetamos gentilmente na uretra em fraes
de 10 ml. Radiografias estticas em decbito lateral so
aceitveis, mas exame sob viso fluoroscpica fornece
mais informaes. Extravasamento de contraste com
ausncia de delineao da uretra proximal e da bexiga
indica ruptura completa de uretra, enquanto extrava-
samento com chegada de contraste at a bexiga traduz
leso parcial (Figura 6).
Figura 6 Leso de uretra posterior secundria fratura de
bacia.
Trauma Genitourinrio
Classificao
Classificao da leso traumtica uretral unificada
segundo Goldman et al.:
-Tipo I: Alongamento e distrao uretral sem ruptura;
-Tipo II: Leso parcial ou total de uretra na juno
membrano-prosttica acima do diafragma urogenital;
-Tipo III: Leso parcial ou total combinada, anterior
e posterior, com leso associada de diafragma urogenital;
-Tipo IV: Leso de colo vesical com extenso para
uretra prosttica;
-Tipo V: Leso parcial ou total de uretra anterior
isolada.
Tratamento
Em casos de ruptura da uretra peniana deve-se
tentar, cuidadosamente, passar a sonda uretral Foley
14 F, seguida de estudo radiolgico, para confirmar o
posicionamento correto da sonda na bexiga. A sonda
mantida por 14 dias quando se realiza uretrografia com
injeo de contraste na uretra em torno dela. Nos casos
de insucesso da tentativa inicial de sondagem, pode se
tentar novamente por via endoscpica.
Dos pacientes submetidos a realinhamento retrgra-
do aps diagnstico, 57% no precisaro de nenhuma
outra interveno no futuro. Se no for possvel son-
dagem vesical nem com cistoscpio, pode se realizar
cistostomia, mantida at o desaparecimento do extrava-
samento local. Leses penetrantes e de uretra associadas
fratura de pnis devem ser exploradas cirurgicamente.
Fazemos explorao cirrgica nas leses mais proximais
por acesso perineal, enquanto nas distais utilizamos
circunciso e desenluvamento peniano.
Nos casos de leses de uretra bulbar, o tratamento
controverso. Na maioria das leses h inclinao
explorao cirrgica imediata. Em rupturas parciais,
cateterismo vesical por 7 a 14 dias tem altos ndices de
sucesso. Para a ruptura completa, advogamos explorao
cirrgica imediata. A leso acessada por perineotomia,
anastomose dos cotos uretrais, sobre cateter 16 F ou 18
F, deixado por no mnimo 14 dias. Em ferimentos por
arma de fogo de alta velocidade, cistostomia suprapbica
e reconstruo tardia entre seis semanas e trs meses
podem ser adotadas.
Em leses de uretra posterior do tipo I, ou seja,
em que h apenas estiramento da uretra sem ruptura,
o tratamento deve ser cateterismo vesical por cinco
305
 Urologia fundamental
dias. Para ruptura parcial ou completa da uretra
posterior o tratamento controverso. Nas parciais
pode se tentar sondagem cuidadosa por urologista
experiente. Alguns autores questionam, entretanto,
que tal manobra possa converter uma transeco
incompleta em completa. Nesses casos, a opo
seria a tentativa de sondagem sob viso, com aux-
lio de cistoscpio flexvel. Nas rupturas completas
a abordagem pode incluir realinhamento fechado
pelo cateterismo uretral combinado, realinhamen-
to cirrgico imediato ou realizao de cistostomia
suprapbica com reconstruo tardia da uretra. A
conduta clssica e mais simples a realizao de
cistostomia suprapbica isolada sem manipulao da
rea traumatizada. A justificativa para tal conduta a
de que manipulao imediata da bexiga e da prstata
aumenta os riscos de impotncia (56%) e de inconti-
nncia (21%), dificultando a reconstruo posterior.
De fato, estudos prvios mostraram que realizao do
realinhamento aberto (cirrgico) imediato apresenta
taxas de incontinncia e de impotncia superiores aos
da reconstruo tardia (Quadro 5).
Realinhamento fechado pelo cateterismo uretral
combinado tem ganhado espao e se tornou o trata-
mento padro inicial para trauma de uretra posterior
em muitos servios. Cateterismo combinado, ante-
rgrado e retrgrado auxilia na cicatrizao local e
pode evitar desenvolvimento posterior de estenose,
complicao inevitvel quando realizamos apenas
cistostomia. Tal mtodo apresenta taxa de inconti-
Quadro 5 Fluxograma para abordagem teraputica de
traumatismo uretral
Leso traumtica de uretra
Uretra anterior Uretra posterior
Sondagem vesical Sondagem vesical
com ou sem (endoscopia simples
uretroscopia ou combinada)
Sem sucesso Sem sucesso
Abordagem cirrgica
Cistostomia e
com anastomose
reconstruo tardia
primria
306
nncia de 5%, disfuno ertil de 36% e estenose de
uretra de 56%. So vrias as tcnicas empregadas no
realinhamento fechado, incluindo realizao de cis-
tostomia aberta com passagem de cateter uretral (16
a 22 F), guiando-o digitalmente em direo bexiga
por palpao direta da parede anterior da prstata;
realizao de cistoscopia flexvel antergrada como
guia para passagem retrgrada do cateter uretral;
ou passagem de fio-guia por cistoscopia flexvel ou
passagem antergrada de cateter 8 F como guia para
sondagem retrgrada. Cateter uretral deve permanece
por 4 a 6 semanas.
Complicaes
As mais comuns so estenose de uretra, disfuno
ertil e incontinncia urinria. Independentemente do
protocolo de tratamento utilizado, o paciente deve ser
orientado sobre a alta probabilidade de ser submetido
a mltiplas cirurgias.
O Quadro 6 resume nosso pensamento nas leses
uretrais.
Quadro 6 Consideraes finais
- A presena de sangue no meato uretral o sinal mais impor-
tante relacionado a leso traumtica uretral.
- Todo paciente com suspeita de leso uretral deve ser subme-
tido a uretografia retrgrada.
- Sondagem vesical s cegas pode piorar o trauma uretral e
transformar leses parciais em leses completas.
- Leses de uretra anterior devem ser corrigidas primariamente
se no for possvel o realinhamento endoscpico.
- Leses de uretra posterior devem ser corrigidas aps 6 a 12
semandas caso no seja possvel o realinhamento primrio.
Trauma genital
Etiologia
A fratura de pnis o trauma peniano mais comum
e resulta da ruptura da tnica albugnea de um ou de
ambos corpos cavernosos, secundrio trauma com
pnis em ereo. Tnica albugnea, com espessura
aproximada de 2 mm com pnis flcido, uma das
estruturas mais resistentes do corpo humano. No
entanto, quando o pnis est em ereo, sua espessura
passa a ser de 0,25 a 0,50 mm e fica sujeita a ruptura
 Trauma Genitourinrio

se traumatizada. A principal causa de fratura de pnis Figura 7 A) Fratura de pnis associado a uretrorragia; B)
devido trauma durante o intercurso sexual, mas h Explorao cirrgica mostrou se tratar de seco total da uretra
com fratura bilateral dos corpos cavernosos.
outras etiologias, como autopunio, frequente em
pases orientais, ferimentos penetrantes e mordidas
de animais.
Traumatismos fechados do escroto, por sua vez,
podem produzir ruptura do testculo por meio de le-
ses esportivas, agresses ou acidentes motociclsticos.
Rupturas testiculares no so comuns, o que se deve,
em parte, a sua mobilidade e resistncia da tnica
albugnea. Alguns autores acreditam que o mecanismo
de ruptura relaciona-se com a compresso do testculo
contra o pbis. O escroto vulnervel a vrios tipos de
leses, inclusive avulses, que acometem principalmente
motociclistas e operadores de mquinas industriais.
Ferimentos penetrantes no escroto so comuns e uma
das principais causas ferimento por arma de fogo,
causado por disparo acidental da arma engatilhada presa
na cintura. A

Apresentao clnica
Fratura de pnis apresenta-se com dor aguda no
pnis, perda sbita da ereo associada a edema e he-
matoma volumoso peniano; s vezes, o paciente relata
um estalo correspondente ruptura da tnica albugnea.
Em 10 a 15% dos casos existe leso associada de uretra
peniana, mais comum quando ocorre fratura dos dois
corpos cavernosos e que geralmente se apresenta com
uretrorragia associada (Figura 7).
Em relao ao trauma testicular, o exame fsico de
difcil interpretao, geralmente com grande edema e
hematoma local, o que dificulta o reconhecimento das
estruturas internas; raramente a descontinuidade da
tnica albugnea pode ser palpada.
Diagnstico
Diagnstico da fratura de pnis clnico, sem ne-
cessidade de exames complementares. US pode auxiliar
mostrando descontinuidade da tnica albugnea em
casos duvidosos. Caso haja sinais de leso de uretra
associada, pode se realizar uretrocistografia retrgrada.
Na suspeita de trauma testicular, a US com Doppler
de grande valia, pois mostra ruptura da tnica albugnea
e avalia o fluxo sanguneo, o que define o tratamento
a ser institudo.
B
Tratamento
Tratamento de fratura de pnis consiste na rfia da
tnica albugnea, abordada atravs de inciso subcoronal
com desenluvamento do pnis. Esse procedimento tem
baixa morbidade e a maioria dos pacientes evolui com
potncia sexual preservada (98,6%). Cerca de 80%
evoluem com disfuno ertil se no forem submetidos
a tratamento cirrgico, principalmente se houver atraso
superior a 24 horas para a abordagem, pois aumentam
as chances de fibrose com deformidade peniana. Outros
traumatismos penianos fechados, sem ruptura da tnica
albugnea, podem ser tratado com compressas de gelo e
analgesia. Laceraes ou avulses de pele so submetidas
a desbridamento, a circunciso, quando necessrio,
e a fechamento primrio do defeito. Tratamento de
ferimentos penetrantes de pnis consiste basicamente
em rfia da tnica albugnea, irrigao abundante e
antibioticoterapia, com excelentes resultados.

307
 Urologia fundamental
Amputao de pnis pode ser resultado de trauma-
tismo genital importante, decorrente de automutilao
ou provocada por ato de vingana. No pronto-atendi-
mento, deve-se manter o segmento peniano amputado
imerso em soluo gelada de Ringer lactato, antibitico
e heparina, considerando-se que o tecido peniano
torna-se invivel aps 2 horas de isquemia quente. A
conduta inicial a reconstruo peniana por meio de
microanastomoses vasculares e nervosas do feixe dorsal
e anastomose uretral, da tnica albugnea e da pele.
Usando-se essa tcnica microcirrgica, a possibilidade
de preservao da potncia sexual maior. No sendo
possvel reconstruo anatmica, deve-se desbridar ou
ressecar o tecido desvitalizado e, a seguir, tratar o coto pe-
niano pela reflexo do prepcio dorsal sobre um excesso
de uretra, reconfigurando-se, assim, o neomeato uretral.
Nas leses testiculares, o ato operatrio costuma
revelar leso transversa da tnica albugnea e extruso
dos ductos seminferos necrticos, que devem ser des-
bridados, seguindo-se, ento, o fechamento do defeito
na tnica. Caso haja perda de tecido da tnica albugnea
que no permita o fechamento primrio do testculo,
utiliza-se enxertia de tecido autlogo, como tnica vagi-
nal, com fechamento do testculo e preservao do rgo.
Prteses, como Dacron ou PTFE, como substitutos da
tnica albugnea mostraram alta taxa de infeco, com
necessidade de orquiectomia tardia, portanto no devem
ser utilizadas (Figura 8).
Figura 8 A) Ferimento testicular com arma de fogo;
B) Reconstruo com preservao testicular.
A B
Na maioria dos casos de trauma escrotal no h leso
no pnis nem nos testculos, devendo-se proceder la-
vagem da inciso, ao desbridamento e ao fechamento da
ferida. Sendo a pele escrotal bastante elstica, por vezes
308
possvel realizar sutura com tenso, que progressivamen-
te cede at que se obtenha resultado esttico satisfatrio.
Quando a perda da pele escrotal for extensa, os testculos
podem ser posicionados na virilha ou no subcutneo
da coxa at que a regenerao dos tecidos escrotais seja
adequada para permitir o fechamento. Pode-se optar pela
aplicao de enxertos de pele para casos de ferimentos
razoavelmente limpos, aps cuidadosa seleo.
As consideraes finais do Trauma Genital esto
sintetizadas no Quadro 7.
Quadro 7 Consideraes finais
- O diagnstico de fratura de pnis clnico e seu tratamento
cirrgico com desenluvamento peniano e rfia da tnica
albugnea.
- A ultrassonografia pode auxiliar no diagnstico de leses
testiculares mostrando descontinuidade da tnica albugnea.
- O testculo pode ser preservado na maioria das leses testi-
culares quando a vascularizao preservada.
- No deve ser utilizado material sinttico para o fechamento
da tnica albugnea pelo alto risco de infeco associado.
LEITURA RECOMENDADA
1. Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AE, Craig AP.
Campbells urology. 7. ed. Philadelphia: WB Saunders; 1998.
2. Cury J, Simonetti R, Srougi M. Urgncias em urologia. So
Paulo: Sarvier; 1999.
3. Jankowski, JT, Spirnak JP. Current Recommendations for
Imaging in the Management of Urologic Traumas. Urol Clin
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ct and angiographic findings and the usefulness of trans-
catheter arterial embolization. Vasa. 2007;36:108-13.
5. Kommu SS, Illahi I, Mumtaz, F. Patterns of urethral injury and
immediate management. Curr Opin Urol. 2009;17:3839.
6. Lynch TH, Martnez-Pieiro L, Plas E, Serafetinides E,
Trkeri L, Santucci RA, et al. EAU guidelines on urological
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subcommittee. BJU Int. 2004;93(7):937-54.
Urologia
Fundamental

Urgncias
Captulo
Urolgicas: Escroto
35 Agudo e Priapismo

Adriano Fregonesi
Leonardo Oliveira Reis
 Urologia fundamental
Introduo
So duas as caractersticas fundamentais que identi-
ficam o deus mitolgico Priapo: a primeira, seu carcter
agrrio. Priapo uma divindade cuja tarefa principal
cuidar de hortas e de jardins. Os romanos colocavam
a esttua pintada em vermelho e com seu enorme p-
nis (phallus) em jardins e vinhedos como uma espcie
de espantalho para assustar intrusos, para combater
mau-olhado e tambm para assegurar fecundidade; a
segunda, seu carter itiflico (rgos genitais despropor-
cionalmente grandes em relao ao corpo), com certeza
produto da juno de um falo primitivo a um corpo
de menor tamanho. Assim como qualquer deus, Pria-
po tinha poderes e arma, tal qual Zeus (deus do raio),
Poseidon (tridente), Atena (lana), Thor (martelo) etc.
Atribua-se a essa arma seu falo, pois relatos mitolgicos
informam que Priapo no admitia que outro ser vivo
macho tivesse o pnis maior que o seu. O aspecto grotesco
que essa unio provocava fazia dele o deus da sexualidade
mais frontal e direta, em oposio sensualidade de Vnus
e de Cupido.
Esse Deus deu origem ao termo priapismo, descrito
como ereo prolongada, persistente e por mais de 4 horas,
geralmente dolorosa e sem estmulo sexual. Tipicamente,
apenas os corpos cavernosos so afetados.
De maneira geral, afeco rara e uma emergncia
mdica. Diagnstico tardio e o proletar a detumescncia
podem ser responsveis por necrose e fibrose dos corpos
cavernosos, com consequente disfuno ertil, na maioria
das vezes no responsivo a tratamentos convencionais.
Classificao
Pode ser classificado em dois tipos, baseado na fisio-
patologia:
Priapismo de baixo fluxo
Caracterizado por disfuno da musculatura lisa
do corpo cavernoso ou mesmo da viscosidade san-
gunea. Quando relacionado plegia da musculatura
lisa, invariavelmente causado por medicamentos que
relaxam a musculatura lisa, utilizados para tratamento
da disfuno ertil. Quanto mais tempo de ereo, nosos. O sangue que preenche os corpos cavernosos rico
menos oxignio, mais gs carbnico e mais acidose
locais, perpetuando plegia da musculatura lisa.
Com relao ao aumento da viscosidade sangu-
nea, pode ser causada por doenas hematolgicas,
310
principalmente anemia falciforme. Emond et al.
(1980) o relacionaram com trao falciforme tambm.
Priapismo secundrio anemia falciforme respons-
vel por aproximadamente 23% dos casos de adultos e
63% dos casos em crianas (Nelson, Winter, 1977).
Cerca de 50% dos pacientes com leucemia granulo-
ctica crnica podem evoluir com priapismo (Morano
et al., 2000). Outras causas de priapimo isqumico
podem ser vistas no Quadro 1.
Quadro 1 Condies associadas com priapismo de baixo
fluxo
Doena falciforme
Hemoglobinopatia de Olmsted
Talassemia
Leucemias
Policitemia
Farmacoterapia intracavernosa: papaverina, Trimix, Bimix,
alprostadil etc.
Antipsicticos: clorpromazina
Antidepressivos: trazodone
Drogas: cocana
Doenas neoplsicas: pnis, uretra, prstata, bexiga, rins,
testculos
Nutrio parenteral hiperlipdica
Pacientes em hemodilise usando eritropoietina
Tratamento com heparina
Doenas neurolgicas: trauma raquimedular
Anestesia geral ou regional
Priapismo de alto fluxo
Priapismo de alto fluxo ou arterial, como o prprio
nome diz, relaciona-se ereo no to rgida quanto
no de baixo fluxo. Geralmente associado a um evento,
frequentemente trauma perineal, que provoca formao
de fstula na artria cavernosa drenando diretamente no
corpo cavernoso.
O paciente no refere dor e este tipo de afeco no se
correlaciona com necrose e com fibrose dos corpos caver-
em oxignio e pobre em gs carbnico. O indivduo pode
permanecer com este tipo de priapismo indefinidamente.
Existem relatos na literatura de pacientes com meses de
priapismo de alto fluxo.

A agulha para injeo de frmacos no interior do corpo
cavernoso tambm podem induzir a formao de fstulas
e, consequente, de priapismo de alto fluxo. Outra causa
menos frequente a revascularizao peniana.
Priapismo recorrente
Variante do priapismo de alto fluxo. O paciente
queixa-se de erees prolongadas recorrentes no relacio-
nadas a estmulo sexual. Geralmente, acontece quando o
paciente est dormindo ou pela manh. Na maioria das
vezes o indivduo apresenta alguma discrasia sangunea,
mais notadamente, anemia falciforme.
Diagnstico
O diagnstico de priapimo clnico. A histria
tem muito valor, assim como antecedentes pessoais,
principalmente no que se refere s doenas de base,
a medicamentos em uso e a traumas prvios ereo
indesejada. Diferenciao entre fluxos baixo e alto pode
ser feita com base em dados clnicos e confirmado por
exames laboratoriais e de imagem.
No priapismo de baixo fluxo a ereo vigorosa, rgida
e dolorosa; no de alto, menos vigorosa, tende a ser apenas
tumescncia e no causa dor. No alto fluxo, o paciente
refere antecedente de trauma; no de baixo, alguma doena
de base ou medicao usada anteriormente ereo.
Ao exame fsico, deve-se dar ateno especial aos
genitais e ao perneo. Palpao do pnis revelar rigidez
importante dos corpos cavernosos no priapismo venoso e
bem menos intenso no arterial. A glande geralmente no
est trgida e o perneo ou mesmo o pnis pode evidenciar
hematoma sugestivo de trauma.
Exames laboratoriais so muito importantes. Visto
que algumas doenas hematolgicas podem levar
a essa afeco, hemograma completo, eletroforese
de hemoglobina deve ser realizada sempre que se
suspeitar de doena falcilorme ou de talassemia, no
entanto, por no se tratar de exame realizado na ur-
gncia, serve apenas para investigar o paciente depois
que o episdio de priapismo for resolvido. Pode-se
avaliar o esfregao do sangue numa lmina e verificar
se existem hemcias falcizadas.
Gasometria do sangue puncionado do corpo caver-
noso define o tipo de priapismo. No de baixo fluxo, o
sangue escuro e muito viscoso, e no de alto fluxo,
Urgncias Urolgicas:
Escroto Agudo e Priapismo
vermelho rutilante.
No priapismo de baixo fluxo o pH baixo, geralmente
abaixo de 7,25. PO2 fica abaixo de 30 mmHg e PCO2
fica acima de 60 mmHg. No priapismo arterial, PO2
fica acima de 90 mmHg, PCO2 menor que 40 mmHg
e pH acima de 7,40.
Avaliao por imagem pode ser realizada com ul-
trassonografia (US) colorida duplex se no for atrasar o
tratamento e comprometer a ereo futura do paciente.
No priapismo venoso, a velocidade de fluxo das
artrias cavernosas baixa ou ausente. No entanto, no
priapismo arterial a velocidade de fluxo normal ou alta.
Alm disso, US pode evidenciar fstula ou pseudoaneu-
risma secundrio ao trauma, confirmando o diagnstico
de priapismo de alto fluxo. Importante realizar US com
o paciente em posio ginecolgica, para boa inspeo e
exame da regio perineal.
Arteriografia peniana tambm pode ser utilizada
para diagnstico, geralmente associada ao tratamento do
priapismo de alto fluxo com embolizao da fstula ou
pseudoaneurisma.
Tratamento
Priapismo de baixo fluxo
Priapismo venoso considerado uma sndrome de
compartimento e deve ser tratado o mais precocemente
possvel para evitar complicaes tardias. Prvio ao
tratamento propriamente dito, aconselha-se que se
anestesie a haste peniana em sua base e o nervo dorsal
do pnis. Um escalpe 19 deve ser inserido num dos
corpos cavernosos. Esta insero pode ser transglandar
(procedimento de Winter) ou lateralmente na haste
peniana. Sangue extrado para anlise visual e para
gasometria. Esvaziamento dos corpos cavernosos e
lavagem exaustiva com soro fisiolgico podem trazer
benefcios na detumescncia. Associao da lavagem
com alfa-adrenrgicos pode ter resultados superiores
quando comparado apenas lavagem com soro. V-
rios simpatomimticos foram e so utilizados, como
epinefrina, norepinefrina, fenilefrina, efedrina e me-
taraminol.
Associado ao tratamento local do pnis, a doena
de base deve ser tratada concomitantemente. Em
pacientes com anemia falciforme deve-se hidratar
adequadamente, tratar possveis episdios infecciosos,
311
 Urologia fundamental
alcalinizar, fazer aporte de oxignio e, em alguns casos,
at mesmo transfundir o indivduo para diminuir o
nmero de hemcias falcizadas.
Fenilefrina um agente agonista alfa-1 seletivo que
promover contrao da musculatura lisa do corpo
cavernoso, podendo liberar veias emissrias, drena-
gem do sangue represado e resoluo do priapismo.
A vantagem da fenilefrina seu metabolismo rpido,
sua ao seletiva nos receptores alfa e o fato de no
agir nos receptores beta, por isso os riscos de efeitos
cardiovasculares deletrios com uso desse frmaco so
menores. No entanto, prudente monitorar frequn-
cia cardaca e presso arterial do paciente.
Dose recomendada de fenilefrina de 100 a 200
microgramas por injeo intracavernosa, podendo
ser repetida a cada 5 a 10 minutos at o mximo de
1.000 microgramas.
Tratamento mais invasivo deve ser utilizado quan-
do, apesar de medidas clnicas e penianas, como lava-
gem dos corpos cavernosos e uso de simpatomimtico
por horas, no se alcana detumescncia.
O objetivo do tratamento cirrgico a drenagem
do sangue no interior dos corpos cavernosos ao cor-
po esponjoso ou at mesmo ao sistema venoso do
paciente.
Com relao ao shunt cavernoso esponjoso, ele
pode ser proximal ou distal. Proximal mais fcil e
tem menos complicaes. Existem vrias formas de
realiz-lo, de perfurao da glande e do corpo caver-
noso com agulha de bipsia do tipo Trucut (proce-
dimento de Winter) at abertura da glande e seco
da parte distal dos corpos cavernosos (procedimento
de Al-Ghorab). Mesmo assim pode no ocorrer des-
tumescncia e nesse caso, a opo o shunt proximal.
Uma das formas de realizar essa fstula por meio da
abordagem proximal dos corpos cavernosos e anas-
tomosar ao corpo esponjoso (Quackels). Existe at
a possibilidade de drenar o sangue cavernoso veia
safena (Grayhack), procedimento este realizado em
ltima instncia devido ao risco maior de complica-
es, como embolia pulmonar.
O urologista deve esclarecer o paciente sobre os ris-
cos da disfuno ertil ao realizar esses shunts. Riscos
so maiores para shunts proximais do que para distais.
Prtese peniana pode ser uma forma de trata-
mento do priapismo e da possvel disfuno ertil
de difcil resoluo que poder instalar-se no futuro.
312
Entretanto, colocao de prtese peniana em corpo
cavernoso fibrosado por priapismo difcil e sujeito
a muitas complicaes.
Priapismo de alto fluxo
Tratamento de priapismo de alto fluxo no uma
urgncia, podendo ser programado. Observao do
paciente a recomendao inicial. Tratamento com
embolizao da fstula com cogulo autlogo ou
gelfoam indicado quando o paciente decidir de-
pois de observao cuidadosa e de orientao sobre a
possibilidade de resoluo espontnea. O intuito o
fechamento da fstula e o retorno da permeabilidade
vascular para preservar a funo ertil.
Priapismo recorrente
O objetivo evitar priapismo e suas indesejveis
manifestaes, principalmente disfuno ertil. Vrios
medicamentos so utilizados para esse fim, por via
sistmica ou local; basicamente alfa-adrenrgicos e
agentes hormonais.
Alfa-adrenrgicos, fenilefrina, etilefrina ou outros
podem ser utilizados atravs de injeo intracavernosa
sempre que houver ereo prolongada.
Agentes hormonais no devem ser utilizados
em pacientes que ainda no atingiram maturao
sexual plena, nem a estatura adulta, pois esse tipo de
tratamento pode ter efeito contraceptivo e fechar a
placa epifisria.
Baclofen, digoxina e terbutalina tambm podem
ser utilizados como preventivos em pacientes com
priapismo recorrente. Inibidores da fosfodiesterase-5
esto sendo utilizados experimentalmente com base
na teoria de que priapismo seria uma disfuno do
mecanismo de relaxamento relacionado com a fos-
fodiesterase-5.
Concluses
Priapismo uma condio rara e deve ser encarada
como emergncia, podendo resultar em disfuno
ertil se o tratamento for protelado. Numa sociedade
litigiosa, pode ser motivo para demandas mdico le-
gais. Portanto, tratamento imediato do priapismo de

baixo fluxo deve ser a regra, enquanto observao cabe
ao priapismo de alto fluxo, com intuito de preservar
a funo ertil do indivduo.
Leitura recomendada
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and practice. Urol Clin N Am. 2007;34:63142.
2. Montague DK, Jarow J, Broderick GA, Dmochowski RR,
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miology, and management. J Sex Med. 2010 Jan;7(1 Pt
2):476-500.
ESCROTO AGUDO
A sndrome clnica de escroto agudo geralmente aco-
mete homens jovens. No entanto, nosso conhecimento
sobre essa condio relativamente recente. Toro do
cordo espermtico foi reconhecida como entidade clnica
h 150 anos e toro do apndice testicular, h 75 anos.
Dor aguda escrotal com ou sem inchao e eritema em
criana ou em adolescente deve ser sempre reconhecida
como emergncia. O diagnstico diferencial de suma
importncia para escroto agudo (Quadro 1) e algumas
dessas condies no so emergncias. Diagnstico e janela de 4 a 8 horas antes de ocorrer leso isqumica
Urgncias Urolgicas:
Escroto Agudo e Priapismo
tratamento da toro do cordo espermtico so de
extrema importncia para evitar danos isqumicos per-
manentes ao testculo. As duas causas mais comuns dessa
condio so toro testicular (cordo espermtico) e
toro dos apndices rudimentares vestigiais do testculo
ou do epiddimo.
A idade da criana a primeira pista para etiologia de
escroto agudo, uma vez que toro do apndice mais
comum em meninos pr-pberes, enquanto toro do
cordo espermtico em adolescentes e ao nascimento.
Quadro 1 Diagnstico diferencial de escroto agudo
- Toro do cordo espermtico
- Toro de apndice (testculo/epiddimo)
- Epididimite/orquite
- Hrnia/hidrocele
- Trauma/abuso sexual
- Tumor
- Edema escrotal idioptico (dermatite, picada de inseto)
- Celulite
- Vasculites (Henoch-Schnlein)
Toro testicular
A mitologia grega descreve deuses atacando homens
com setas para causar a doena, que naqueles tempos
talvez fosse a explicao para dor sbita de toro do
cordo espermtico. Em 1776, Hunter mencionou um
caso tpico de toro testicular. Um jovem de 18 anos
de idade, sem qualquer dor ou leso anterior, com dor
violenta no testculo esquerdo aps patinao no gelo
por algumas horas; mais tarde, em 1777, o mesmo
evento ocorreu do lado direito. Vrias semanas depois
o testculo diminuiu de tamanho.
Sabemos agora que esse paciente estava na idade
tpica para aparecimento de toro do cordo esperm-
tico e que profilaxia da toro contralateral subsequente
deveria ter sido considerada. Sabemos tambm que
atividades dinmicas como ciclismo, natao, paraque-
dismo e patinao no gelo podem provocar toro do
cordo espermtico. Em 1922, Sellheim salientou que
aumento nos movimentos de rotao elevam o risco de
toro testicular.
Na realidade, o que comumente chamamos
de toro do testculo resulta da toro do cordo
espermtico, que compromete a irrigao sangunea
testicular. O nmero de voltas determina a quantidade
de insuficincia vascular, mas geralmente h uma
313
 Urologia fundamental
significativa que afete a morfologia testicular e a
produo espermtica a longo prazo.
Toro testicular verdadeira emergncia cirrgica, e
mesmo queo quadro clnico se estenda alm do perodo
de 4 a 8 horas, o tratamento cirrgico imperativo. No
existe um mtodo diagnstico para predizer a viabilidade
do testculo.
Podem ocorrer dois tipos de toro testicular:
- Extravaginal: resulta da toro proximal da tnica
vaginal. Ocorre no perodo perinatal durante a descida
do testculo e antes da acomodao da tnica vaginal no
escroto, permitindo assim que tnicas e testculo girem
sobre o seu pedculo vascular.
- Intravaginal: tnica vaginalis adere aos tecidos
circunvizinhos por volta da sexta semana de vida. Tor-
o intravaginal ocorre alm do perodo perinatal por
causa da fixao anormal do testculo e do epiddimo
dentro da tnica vaginal. Normalmente, a tnica adere
no epiddimo e na superfcie posterior do testculo, o
que os fixa ao escroto e os impede de torcer. Se a tnica
vaginal adere em posio mais proximal do cordo es-
permtico, testculo e epiddimo podem rodar livres no
Figura 1 Fixao anormal em badalo de sino.
314
escroto dentro da tnica vaginal. Essa fixao anormal
classicamente descrita como badalo de sino e ocorre
numa minoria de homens (Figura 1). Sua incidncia fica
em torno de 12% em estudos de cadveres e frequente-
mente bilateral. Como a incidncia de toro testicular
significativamente menor do que isso, outros fatores
desempenham papel importante em sua ocorrncia.
Rpida contrao muscular cremastrica eleva o
testculo e pode ter efeito de rotao sobre o cordo
espermtico, induzindo toro. Rpido crescimento e
aumento na vascularizao do testculo tambm podem
ser precursores toro, justificando aumento de inci-
dncia na adolescncia.
Congesto vascular secundria a processo inflamatrio
ou a trauma local menor tambm pode predispor toro
em paciente com deformidade em badalo de sino.
Portanto, especialmente importante manter alto
nvel de suspeio nos meninos que experimentam au-
mento da dor aps diagnstico de epididimite ou trauma
contuso escrotal leve, que podem ter desenvolvido toro
testicular como evento secundrio.
Apresentao clnica clssica de toro testicular
dor escrotal sbita e intensa, unilateral, frequentemente
com nuseas e vmitos. Dor de leve intensidade pode
ser vista em pacientes com toro de longa durao.
Histria de sintomas anteriores de dor testicular
intermitente pode estar presente e provavelmente re-
presenta toro e destoro intermitente.
O exame fsico deve incluir investigao no abdome,
regio inguinal e no escroto. Hrnia inguinal um diag-
nstico diferencial. Dependendo da durao da toro,
o escroto pode mostrar vrios graus de hiperemia e de
endurao.
Testculo envolvido pode apresentar-se retrado na
parte superior, ter orientao transversal ou o epiddimo
pode estar localizado anteriormente. Reflexo cremas-
trico muitas vezes ausente, embora sua presena
certamente no exclua toro.
Na toro testicular, a localizao da dor no test-
culo e no epiddimo, enquanto na toro de apndice
a dor focal no polo superior do testculo e na cabea
do epiddimo. Nos estgios posteriores da toro testi-
cular, edema escrotal e hiperemia podem confundir o
diagnstico.
Havendo tolerncia dor, a distoro manual pode
ser considerada e analgsicos so teis nesta situao.
Classicamente, distoro deve ser realizada de medial

para lateral ou em livro aberto. Se bem-sucedida, o
testculo muda sua orientao e geralmente posiciona-se
mais inferiormente na bolsa escrotal. O paciente tam-
bm relata alvio sbito da dor. O sentido de rotao
em livro aberto ocorre em cerca de dois teros dos
pacientes e se a tentativa inicial de rotao externa no
for bem-sucedida, a direo oposta deve ser considerada.
fundamental o reconhecimento de que distoro
manual pode no ser completa e rpida explorao cirr-
gica ainda justificada, mesmo que o paciente apresente
alvio dos sintomas. Distoro manual pode diminuir
o grau de isquemia quando houver previso de atraso
substancial sala de cirurgia, mas no substituto para
explorao e para fixao.
Estudos diagnsticos podem ajudar a determinar a
etiologia de escroto agudo. Exame de urina indicado,
uma vez que piria e bacteriria so mais provveis em
epididimite infecciosa/orquite, mas que podem estar
presentes na toro.
US com Doppler colorido de alta resoluo e
cintilografia so dois exames de alta sensibilidade e
especificidade.
Cintilografia do escroto foi o exame de escolha no
passado, entretanto US com Doppler colorido tem sido
mais utilizada, pois demanda menos tempo, mais
disponvel e no expe o paciente radiao ionizante.
Estudos recentes mostram sensibilidade de 89,9%, es-
pecificidade de 98,8% e taxa de falso-positivo de 1%.
Capacidade de avaliar testculos e cordes espermticos
uma vantagem adicional da US.
Cordo espermtico enrolado, indicando toro
testicular, pode ser detectado mesmo quando o fluxo
sanguneo testicular foi normal.
Esses estudos so adjuvantes na avaliao clnica
da toro do testculo, usados quando o diagnstico
inconclusivo. Se a toro for fortemente suspeita pela
histria e pelo exame fsico; os exames complementares
podem representar perda de tempo quando explorao
cirrgica de emergncia indicada.
A cirurgia deve ser realizada o mais rapidamente
possvel. A preferncia uma inciso na rafe mediana,
entrando no hemiescroto sintomtico inicialmente para
permitir destoro. Com a toro aliviada, o testculo
mantido em compressas midas e mornas, enquanto se
explora o hemiescroto oposto.
O testculo contralateral fixado em pelo menos
trs stios com sutura no absorvvel (trs pontos de-
Urgncias Urolgicas:
Escroto Agudo e Priapismo
terminam um plano, impedindo rotao no prprio
eixo). A sutura deve fixar o testculo parede escrotal,
excluindo a tnica vaginal, permitindo a fixao melhor
do testculo no Dartos, semelhante bolsa subdrtica
usada em recm-nascidos, e a ateno voltada ao test-
culo afetado. Se for invivel, ser obviamente removido.
Entretanto, se o testculo for reperfundido, caracterizado
por sangramento ativo, ele deve ser fixado no escroto da
mesma forma que o testculo contralateral.
Fixao testicular no garantia absoluta contra a
possibilidade de toro futura havendo casos de nova
toro aps fixao. Qualquer paciente com suspeita de
toro testicular deve ser avaliado e tratado com o mes-
mo rigor, independentemente do antecedente de fixao.
No passado, havia preocupao com dano testicular
contralateral secundrio a anticorpos antiespermatozoi-
des em resposta toro. Isso tem sido mostrado em
animais, mas em humanos ainda precisa ser comprovado.
Como resultado, alguns sugerem remoo de testculos
que sofreram qualquer alterao significativa isqumica,
mas nos parece mais coerente remover apenas os real-
mente inviveis.
Dor testicular intermitente
Dor testicular intermitente em adolescentes no
queixa incomum. Nmero significativo de meninos
com toro ter histria prvia de episdios agudos de
dor testicular que se resolvem espontaneamente. Esses
episdios podem muito bem representar toro inter-
mitente com resoluo espontnea.
Em adolescentes com histria de dor testicular aguda
significativa que tenha se resolvido (principalmente com
vrios eventos), toro testicular intermitente deve ser
fortemente considerada.
Orientao testicular transversal ou mobilidade tes-
ticular excessiva ao exame fsico contribuem para essa
suspeita. O ideal realizar US com Doppler durante os
sintomas, que pode fornecer o diagnstico.
Nesse cenrio, mesmo com exame normal, explora-
o escrotal eletiva procura de deformidade em badalo
de sino deve ser considerada. Antes da explorao eletiva
razovel ter certeza de ausncia de leses com US.
Toro perinatal
Toro perinatal envolve eventos pr e ps-natais e
315
 Urologia fundamental

a diferena entre os dois importante, embora s vezes ou orquiepididimite. A Morgagni creditado primeira
possa ser difcil determinar clinicamente. descrio de um apndice do testculo em Pdua, Itlia,
Toro pr-natal apresenta-se classicamente ao nas- em 1761, e Colt com o primeiro relato de toro do
cimento como massa dura no hemiescroto, geralmente apndice em 1922 (Scotland).
com pele escurecida e fixao da pele massa, caracte- Apndice testicular remanescente do ducto ml-
rstica de infarto do testculo secundrio toro. leriano, enquanto apndices do epiddimo tm origem
Toro ps-natal resulta em inflamao aguda, no ducto de wolff. Toro de apndice ocorre mais em
incluindo eritema e sensibilidade local. Antecedente pr-pberes e pode resultar da estimulao hormonal
de escroto normal no parto sugere evento agudo. A que aumenta a massa dessas estruturas pedunculadas e
diferena importante, pois toro ps-parto requer as tornam suscetveis toro.
explorao emergencial, distoro e fixao. A apresentao pode imitar toro testicular com
Se houver qualquer dvida sobre o momento da incio repentino de dor; nuseas e vmitos tambm
toro, explorao rpida o melhor caminho, a no podem ocorrer. Exame de urina normal e classicamen-
ser que condies mdicas tornem anestesia geral muito te est associado ao blue dot-sinal, quando o apndice
arriscada. US com Doppler colorido pode ser til em inflamado e isqumico pode ser visto como ponto de
casos duvidosos. cor azul atravs da pele.
Em pacientes com diagnstico de toro pr-natal e Logo no incio da sndrome o apndice pode ser
infarto presumido do testculo, explorao cirrgica no palpado, e durante a inflamao local tambm, mas o
indicao de rotina e as taxas de salvamento so nfi- epiddimo, testculo e os tecidos superficiais tornam-
mas. No entanto, muitos, talvez alimentados pelo medo se edemaciados e o diagnstico fica mais difcil. US
de litgio, indicam tratamento cirrgico para corrigir o precoce pode ser diagnstica, mostrando o apndice
lado contralateral, evitar toro assncrona potencial e discreto, mas mais tarde, o estudo pode mostrar apenas
garantir o diagnstico correto, j que teratoma testicular aumento no fluxo sanguneo ao testculo e ao epiddimo
ou mecnio/sangue em saco hernirio pode apresentar adjacente e possivelmente hidrocele reativa, resultando
os mesmos resultados. em erro no diagnstico de epididimite aguda ou de
Abordagem inguinal mais adequada quando se sus- orquiepididimite.
peita de diagnstico alternativo. Explorao contralateral A sndrome autolimitada e responde melhor a
realizada atravs de uma inciso transversa escrotal com medicaes anti-inflamatrias no esteroides e a medidas
a colocao do testculo na bolsa entre a fscia esperm- de conforto, como repouso e compressa quente. Com
tica externa do escroto e da camada dartos. Essa tcnica infarto e necrose do apndice, a dor desaparece.
menos traumtica para desenvolvimento das gnadas A sndrome pode recorrer, j que so potencialmente
e provavelmente proporciona melhor fixao. cinco as localizaes anatmicas dos apndices (testculo,
epiddimo, rgo de Giraldes e vasos aberrantes supe-
riores e inferiores de Haller) e mais de um deles pode
Simulando condies ocorrer em determinado stio.
de toro testicular Interveno cirrgica indicada para casos em que o
- Inflamao: inflamao do testculo e do epiddimo diagnstico de toro testicular no pode ser eliminado
no adulto normalmente atribuda a epididimite bac- de forma confivel ou quando os sintomas so prolon-
teriana ou a orquiepididimite, que se estende da bexiga gados e no ocorre resoluo espontnea. Exciso do
e da uretra de forma retrgrada, especialmente na ps- apndice torcido, atravs de pequena inciso escrotal,
puberdade em homens sexualmente ativos. muito raro facilmente realizada, com excelentes resultados no alvio
em crianas, mas geralmente dado como diagnstico dos sintomas (Figura 2).
impreciso generalizado no ambiente de dor escrotal na - Epididimite: epididimite bacteriana clssica geral-
ausncia de toro testicular. mente tem incio lento com dor, edema escrotal e piora
- Toro do apndice testicular: toro do apndice do ao longo de dias, em vez de horas. Geralmente, no h
testculo ou do epiddimo causa comum de dor escrotal nusea nem vmito.
aguda, muitas vezes confundida com epididimite aguda Infeco bacteriana alcana o epiddimo de forma

316

Figura 2 Apndice testicular necrtico explorao cirrgica
(T-testculo; A-apndice).
retrgrada, atravs dos ductos ejaculatrios, e pode
estar associada infeco do trato urinrio ou uretrite.
Exame de urina e de cultura positiva ou swab uretral em
adolescentes sexualmente ativos sugere o diagnstico.
Gonococo e clamdia so classicamente descritos
em sexualmente ativos, mas patgenos urinrios,
incluindo coliformes e espcies de micoplasmas, so
mais provveis em crianas menores. Quando estudos
sugerem infeco bacteriana, indica-se antibioticote-
rapia apropriada.
Assim como para qualquer infeco do trato urinrio
em menino, imagem radiogrfica da bexiga, incluindo
US renal e uretrocistografia miccional, deve ser obtida
depois que a infeco tiver sido resolvida.
Anormalidades anatmicas como ureter ectpico
(ao deferente, ducto ejaculatrio ou vescula seminal),
obstruo dos ductos ejaculatrios ou vlvula de uretra
so raros, mas devem ser descartados.
Infeces virais parecem ser causa comum de epi-
didimite aguda, mas geralmente so diagnosticados
presuntivamente.
Caxumba ocorre em cerca de um tero de meninos
ps-pberes afetados pelo vrus, mas felizmente isso
raro na era moderna da imunizao. Adenovrus, entero-
Urgncias Urolgicas:
Escroto Agudo e Priapismo
vrus, gripe e infeces por vrus parainfluenza tambm
tm sido descritos.
O tratamento consiste em suporte; antibiticos no
so indicados e a dor geralmente autolimitada. Testes
invasivos em geral no se justificam, mas culturas virais
e estudos sorolgicos podem ser teis para familiares de
casos em surtos.
- Dor escrotal: crises lgicas no escroto merecem con-
siderao especial, principalmente se bilaterais. Causa
miccional como dor escrotal comum, mas sub-relatada.
Muitas vezes passa despercebida, a menos que o diag-
nstico seja considerado.
Fisiopatologia a instabilidade da bexiga, causando
alta presso miccional contra esfncter externo volun-
tariamente fechado. comum ver a dilatao da uretra
posterior uretrocistografia miccional (uretra em peo)
durante a mico em crianas com disfuno miccional.
Urina pode ser forada at o ducto ejaculatrio, manifes-
tando em inflamao local e em epididimite qumica.
US das vias urinrias pode mostrar espessamento da
parede da bexiga, sendo til tambm para afastar ectopia
ureteral ao ducto ejaculatrio ou ducto deferente como
causa potencial em casos recorrentes.
No h nenhum sintoma ou sinal patognomnico
de disfuno miccional, mas a histria muitas vezes
revela urgncia urinria, incontinncia, fluxo urinrio
entrecortado, indicativos de atividade inadequada do
esfncter e da bexiga, associados invariavelmente
constipao intestinal.
Tratamento dessas crianas com regime de mico
programada, modificao diettica, tratamento agressivo
da constipao, anticolinrgicos e/ou alfabloqueadores
eficaz.
- Prpura de Henoch-Schnlein: vasculite que pode
acometer pele, articulaes, tratos gastrintestinal e
geniturinrio e outros sistemas. Em at um tero dos
pacientes podem ocorrer dor, eritema e edema do es-
croto e do cordo espermtico. Isso parece ocorrer mais
frequentemente em meninos com idade inferior a sete
anos. Aspectos escrotais e incio da dor podem simular
toro testicular, mas US com Doppler revela bom fluxo
para os testculos.
Histria clnica e exame fsico podem revelar outros
sintomas sistmicos, como prpura da pele, dor nas
articulaes e hematria. Normalmente, medidas de
suporte so suficientes, mas corticosteroides sistmicos
s vezes podem ser necessrios.
317
 Urologia fundamental
Apesar da raridade da sobreposio de diagnsticos,
prpura de Henoch-Schnlein e toro do testculo
foram relatados em associao.
- Edema escrotal idioptico: a sndrome caracteriza-se
por espessamento e eritema do escroto, em geral sem
envolvimento dos testculos. Prurido pode estar presente,
mas a condio geralmente no dolorosa.
US mostra fluxo sanguneo testicular normal. Outras
causas devem ser procuradas para afastar celulite de uma
infeco adjacente (inguinal, perirretal ou uretral). Sem
dvida, muitos casos de dermatite de contato, picadas
de insetos e pequenos traumas recebem esse diagnstico.
A evoluo normalmente favorvel e anti-histam-
nicos ou esteroides tpicos podem gerar alvio conside-
rvel dos sintomas. Ocasionalmente, administram-se
antibiticos por via oral nos casos de suspeita de celulite.
- Outras causas: outras causas menos comuns de escro-
to agudo que devem ser consideradas incluem hrnia,
hidrocele, abuso sexual ou outros traumas e neoplasia.
Normalmente, histria e exames fsico e de imagem (se
necessrio) podem diferenciar edema escrotal de toro
testicular.
Concluso
A dor aguda escrotal em crianas ou adolescentes
deve sempre ser tratada como emergncia. Embora
318
diagnsticos diferenciais sejam muitos e na maioria
das condies no urgentes, de suma importncia o
diagnstico e o tratamento cirrgico da toro do cordo
espermtico para evitar danos isqumicos permanentes
ao testculo. Com histria completa, exames fsico e de
imagem, geralmente o diagnstico preciso pode ser feito
sem atraso no tratamento.
Leitura Recomendada
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Urologia
Fundamental

Captulo
Reconstruo
36 Urogenital

Srgio Flix Ximenes

Joo Leo e Souza Neto
 Urologia fundamental

Introduo Figura 1 Anatomia da uretra.

Reconstruo urogenital tem como objetivo princi-
pal restabelecer o adequado esvaziamento do trato uri-
nrio inferior. A disfuno miccional um dos grandes
problemas urolgicos, com impacto na qualidade de
vida. Ato miccional, que para a populao normal
uma simples necessidade, torna-se um verdadeiro sa-
crifcio para portadores de determinadas leses genitais,
necessitando das mais variadas manobras para completo
esvaziamento vesical, quando no requer uso de cateteres
ou de derivaes. No raramente nos defrontamos com
alteraes do trato urinrio superior que podem provocar
falncia vesical ou insuficincia renal crnica. Entre as
vrias complicaes do trato urinrio com possibilidade
de reconstruo cirrgica, destaca-se a estenose de uretra
1-Navicular; 2-Peniana; 3-Bulbar; 4-Membranosa; 5-Prosttica.
com grande prevalncia e diversidade de apresentao.
Relatos de tratamentos da estenose de uretra remontam
aos egpcios h 4.000 anos e muito pouco foi alterado at glande. A posterior composta pelas uretras prosttica
meados do sculo passado. Seu tratamento nos dias de e membranosa, sendo esta envolvida pelo assoalho uro-
hoje ainda um desafio, porm com elevada satisfao genital e com maior possibilidade de leses (Figura 1).
do paciente quando bem-sucedido.

Definio
Estenose de uretra o estreitamento de qualquer
segmento uretral, de etiologias traumticas, inflamatria
ou idioptica, que compromete o esvaziamento vesical
em diversos nveis at a interrupo completa.
Suprimento vascular
A superfcie peniana irrigada pela artria pudenda
externa, ramo da artria femoral. A artria pudenda
interna supre o corpo esponjoso e as uretras proximal
e bulbar. A artria dorsal profunda do pnis e os ramos
perfurantes das artrias cavernosas completam a irrigao
da uretra e do corpo esponjoso, que se unem ao tecido
ertil da glande. Essa ligao permite que a uretra possa
ser incisada sem prejudicar seu suprimento vascular.

Epidemiologia
No se conhece a incidncia da estenose de uretra,
pois muitos pacientes com sintomas leves, como infeco
urinria de repetio, no so diagnosticados. Estima-se
que seja de 1/10 mil homens aos 25 anos de idade e para
cada mil homens aos 65 anos, com maior acometimento
na raa negra. Na mulher, rara e associada principal-
mente a complicaes toco-ginecolgicas.
Classificao
A uretra pode ser dividida em dois segmentos: an-
terior e posterior. A anterior composta pela navicular,
peniana ou pendular e bulbar, sendo envolvida pelo
tecido esponjoso nos segmentos peniano, bulbar e
Trauma uretral
A uretra pode ser lesada por diferentes mecanismos.
Didaticamente, podemos dividir em leses externas,
como traumas fechados ou penetrantes, e leses internas,
como as iatrognicas durante instrumentao da uretra
ou por introduo de corpo estranho.
Leso da uretra anterior geralmente ocorre por trau-
ma direto por causa da maior exposio desse segmento.
Em alguns casos, ela no imediatamente percebida e
apresenta-se tardiamente em forma de estenose. Trauma
fechado, fratura peniana, queda a cavaleiro (Figura 2) e
leses iatrognicas so as causas mais frequentes.
Leso da uretra posterior associa-se a trauma de
maior magnitude, como fraturas de bacia, que em cerca

320

Figura 2 Exemplo de mecanismo de leso da uretra anterior:
leso da fscia de Collins.
de 3 a 25% dos casos associam-se a leses uretrais. Outras
causas de leses de uretra posterior incluem leses pene-
trantes por arma de fogo e iatrognicas, principalmente
em decorrncia de cirurgias prostticas.
Trauma uretral classificado segundo a Associao Ame-
ricana da Cirurgia do Trauma (AAST), conforme a Tabela 1.
Tabela 1 Classificao da AAST
I Contuso c/ uretrorragia. UCM normal
II Uretra alongada. UCM sem extravasar
III Ruptura incompleta
IV Ruptura completa e afastamento <2cm
V Ruptura completa e afastamento >2 cm
UCM uretrocistografia retrgrada e miccional.
Tratamento
O tratamento da leso uretral depender de sua
classificao e localizao. Nas leses parciais de uretra
anterior a opo a passagem de sonda uretral, sempre
orientada por endoscopia; se no for possvel, realiza-se
cistostomia, que sempre uma boa opo, pois desvia
a urina do local lesionado e evita manipulao uretral.
Cerca de 50% dessas leses tm recanalizao satisfatria
no seguimento tardio.
Leses de uretra posterior so mais complexas, mui-
tas vezes associadas a outras leses que requerem cirurgias
emergenciais, sendo cistostomia a melhor opo inicial.
Realinhamento endoscpico primrio, realizado nos
primeiros dias ps-trauma, recomendado se o local
oferecer aparelhagem necessria, como cistoscpios
rgidos, flexveis e fluoroscpia. Ele pode diminuir a
incidncia de estenose cirrgica em 50%.
Realinhamento primrio cirrgico no mais re-
Reconstruo Urogenital
comendado devido a sua dificuldade e altos ndices de
impotncia e incontinncia.
Etiologia
A etiologia da estenose de uretra pode ser dividida
em trs grandes grupos: traumtica, inflamatria e
idioptica. Causa inflamatria inclui uretrites no
especficas, que podem acometer qualquer segmento,
sendo mais frequentemente a uretra bulbar, e lquen
escleroatrfico ou balanite xertica obliterante
(BXO), que acomete as uretras peniana e navicular.
Trauma pode afetar qualquer segmento da uretra.
Causa iatrognica a mais frequente, principalmente
com aumento dos procedimentos endourolgicos.
Traumas externos, como fratura de bacia, lesam a uretra
membranosa em aproximadamente 10% das vezes.
Queda a cavaleiro lesa a uretra bulbar. As de origem
idioptica so muitas vezes classificadas assim, pois sua
causa perdeu-se no passado, como pequenos traumas
na infncia ou na adolescncia.
Fisiopatologia
Ainda no se conhece totalmente a patologia da
estenose de uretra. A descontinuidade total ou parcial
da uretra pelo trauma, com consequente cicatrizao e
fibrose da uretra, facilmente compreensvel. Nas de-
mais situaes, mudanas no epitlio uretral e no tecido
esponjoso subepitelial formam cicatrizes e consequente
estreitamento da luz uretral. Aps leso tecidual, clulas
fagocticas infiltram o local, promovendo resposta in-
flamatria e resultando em depsito de tecido fibroso.
rea de estenose agrava-se pela perda da integridade da
mucosa uretral, que em muitos casos apresenta dficit
do aporte vascular, contribuindo para formao de uma
camada subepitelial de espongiofibrose, cuja extenso
difcil de ser estabelecida.
Quadro clnico
Diminuio progressiva do jato urinrio a principal
queixa de paciente com estenose de uretra, acompa-
nhada de gotejamento terminal e sensao de resduo
ps-miccional, inclusive com episdios de reteno
urinria aguda.
Muitas vezes, apresenta infeco urinria de repetio
321
 Urologia fundamental
e hematria episdica. Irritabilidade vesical pode ocorrer
por causa do regime de alta presso miccional; em ca-
sos extremos pode surgir fstula urinria por isquemia,
infeco e at abscesso periuretral. Volume ejaculado
tambm diminui, algumas vezes com dor s ejaculaes
e hemospermia.
No raramente, o paciente com estenose de uretra
no tem queixa alguma por achar que aquele jato fino
e demorado normal, sempre foi assim, at que seja
necessrio instrumentao uretral por algum motivo
(cirurgia, internao etc), quando se constata a leso.
Como decorrncia de trauma complexo (fraturas de
bacia, laceraes perineais e leses penetrantes) a uretra
pode ficar totalmente obstruda e o paciente apresentar
algum tipo de derivao, como cistostomia.
Diagnstico Diferencial
Durante investigao da estenose de uretra, deve-
se afastar qualquer outra causa de obstruo do trato
urinrio inferior, como patologias prostticas e vesicais.
Investigao
Inicial: diagnstico inicial da estenose de uretra
bem objetivo. Histria clnica muito caracterstica, j leso, para programao teraputica.
descrita no quadro clnico. Questes sobre ocorrncia
de algum evento prvio instalao do quadro, como
manipulao uretral, trauma ou uretrite, podem sugerir
o diagnstico.
Exame fsico acrescenta muito pouco, uma vez que
a topografia da patologia muitas vezes no acessvel.
Palpao da uretra pode evidenciar segmento espessado
Figura 3 Balanite xertica obliterante ou lquen.
322
ou endurecido. Leses inflamatrias, como o lquen ou ba-
lanite xertica, podem sugerir leso da uretra peniana com
aspecto esbranquiado muito caracterstico (Figura 3).
Complementar: fluxometria livre um exame de
fcil realizao com resultado bem sugestivo e pode
preceder qualquer exame de imagem. Em adultos, o
fluxo normal deve ser acima de 15 ml/s, com a curva
em forma de sino (Figura 4). Quando essa curva
substituda por outra achatada e longa (Figura 5)
com fluxo menor que 10 ml/s, devemos suspeitar
de estenose uretral, principalmente em pacientes
jovens. Uretroscopia pode ser realizada, no s para
diagnstico, como para deciso sobre o tratamento,
pois fornecer dados sobre as condies da mucosa,
alm da extenso da leso.
Para confirmao do diagnstico de estenose de
uretra necessrio realizar exames de imagens.
Uretrocistografia retrgrada e miccional ainda
o padro-ouro (Figura 6). O exame realizado por
meio da infuso lenta de contraste iodado pela uretra,
observando-se sua progresso at a bexiga, conhecida
como fase retrgrada. Aps enchimento, registra-se a
mico do paciente fase miccional. Para diagnstico,
fundamental o cuidado durante a realizao das duas
fases, alm da ateno aos detalhes, como extenso da
Figura 4 Fluxo normal.
Figura 5 Fluxo diminudo obstruo infravesical.

Ultrassonografia (US) no o exame inicial para
diagnstico, mas de grande ajuda como avaliao
pr-operatria, pois fornece informaes importan-
tes sobre espongiofibrose e extenso real da leso.
O exame realizado com lidocana em gel ou soro
fisiolgico como contraste ecogrfico da uretra
(Figura 7).
Ressonncia magntica (RM) tem sido utilizada
com mais frequncia nos ltimos anos. Sua realizao
no fundamental, porm fornece dados preciosos,
principalmente nas leses de uretra posterior ps-
fratura de bacia, quando muitas vezes no temos
informaes sobre a uretra prosttica (Figura 8).
Figura 6 Uretrocistografia.
Fase retrgrada estenose bulbar.
Fase miccional estenose colo-vesical e uretra peniana.
Figura 7 Ultrassonografia. (A) corte longitudinal; (B) corte transversal.
A B
Reconstruo Urogenital
Figura 8 Ressonncia magntica.
Tratamento
O tratamento da estenose de uretra deve ser realiza-
do em pacientes sintomticos, com fluxo abaixo de 10
ml/s. Estenoses menos importantes, com fluxo entre 10
a 15 ml/s podem ser acompanhadas clinicamente, com
avaliao peridica da sintomatologia, anlise urinria
e imagens do trato urinrio.
O tratamento pode ser dividido em diversas modali-
dades de acordo com aspecto, localizao e etiologia de
cada estenose, alm de dados referentes s condies do
paciente. Dilatao, uretrotomia interna e uretroplastia
com ou sem utilizao de enxertos ou de retalhos so os
mtodos disponveis no momento, cada um com suas in-
dicaes e suas limitaes, que sero elucidadas a seguir.
Dilatao uretral
A dilatao uretral o mais antigo tratamento e
at hoje utilizado. O mtodo simples e consiste na
introduo de sondas de calibres progressivos at se
obter luz suficiente para mico satisfatria. Sabe-se
que o calibre da uretra normal de cerca de 24 a 26 F
(French) podendo chegar a 36 F na uretra bulbar, mas
a dilatao no deve chegar a tanto, 18 ou 20 F parece
ser suficiente.
Indicao desse tratamento limitada e os re-
sultados so transitrios e reservada para estenose
puntiforme com pouca espongiofibrose. Devemos
discutir com o paciente sobre os resultados, sobre a
necessidade de repetio do procedimento e sobre
suas complicaes para se decidir em conjunto sobre
a mudana do tratamento.
323
 Urologia fundamental

Uretrotomia interna Figura 9 Uretroplastia anastomtica.

Por sua simplicidade, uretrotomia interna o
procedimento mais realizado pelo urologista para
tratamento da estenose de uretra. Descrita inicial-
mente por Sachse, em 1974, tornou-se a primeira
opo de escolha. Sua indicao, assim como a da
dilatao, limitada. Taxa de sucesso para estenoses
curtas varia de 39 a 73%, resultados que diminuem
com o seguimento tardio dependendo das caracte-
rsticas da estenose. Num seguimento de cinco anos,
variou de 77% de sucesso para estenoses bulbares
menores que 1 cm, para 18% em estenoses da uretra
peniana maiores que 1 cm.
A tcnica consiste em incisar o anel estentico
com faca de Sachse, a frio. Pelas caractersticas ana-
tmicas da uretra, o ideal realizar a inciso s 12
horas na uretra bulbar e s 5 horas e s 7 horas na
uretra peniana. de suma importncia evitar lesar a
mucosa uretral normal prxima leso, manobra que
pode aumentar a rea de espongiofibrose e dificultar
futura uretroplastia.
Aps o procedimento, moldar a uretra com sonda
de Foley no muito grossa (16 F ou 18 F) por 7 a
14, dependendo da extenso da inciso. A grande
questo at quando indicar uretrotomia antes de Quando podemos ressecar mais tecido da face dorsal
partir para uretroplastia aberta. A orientao que da uretra, preservando tecido ventral, possvel realizar
a segunda recidiva da estenose ps-uretrotomia anastomose trmino-terminal (Figura 10).
forte indicador de que devemos partir para um Nos casos de estenose de origem traumtica ps-
procedimento mais definitivo. fratura de bacia, na uretra membranosa essa tcnica
A nica situao em que os resultados da ure- tambm a primeira opo, permitindo correes de
trotomia se aproximam dos da uretroplastia (77% leses mais longas, at 6 a 7 cm, porm utilizando ma-
versus 95%) na estenose bulbar menor que 1 cm, nobras de aproximao dos cotos sequenciais (Figura 11).
que a rigor deveria ser a nica indicao. Resseco completa da rea fibrtica fundamental para
sucesso da cirurgia.
Na uretra peniana os limites so menores, pois mano-
Uretroplastia anastomtica bras exageradas de mobilizao podem encurvar o pnis,
Uretroplastia anastomtica o melhor tratamento com resultado esttico e funcional insatisfatrios, por
para estenose de uretra. A possibilidade de remoo com- isso s utilizamos essa tcnica para leses com extenso
pleta da regio estentica, com reaproximao de duas mxima de 1 cm.
extremidades saudveis de uretra, o ideal, com ndice A deciso sobre a tcnica ideal deve ser tomada no
de sucesso de at 100%, entretanto esse procedimento intraoperatrio. Leses aparentemente pequenas nos
s pode ser realizado em estenoses curtas de 1 a 2 cm exames de imagem podem estar envolvidas por grande
da uretra bulbar (Figura 9). fibrose no intraoperatrio, necessitando de grandes res-
Nas estenoses mais longas da uretra bulbar, de 2 a 4 seces. O urologista deve iniciar a cirurgia com vrias
cm, pode-se utilizar a tcnica de uretroplastia estendida, propostas em mente e estar preparado para cirurgias
associando a tcnica anastomtica com uso de enxerto. mais complexas.

324
 Reconstruo Urogenital

Figura 10 Uretroplastia estentida. Uretroplastia com utilizao

de enxertos
Em estenoses longas, quando a mobilizao da uretra
no for possvel, temos de abrir mo da utilizao de
enxertos ou de retalhos como tecidos substitutos. Pele
peniana e escrotal j foi utilizada largamente, porm re-
centemente tem-se optado pela utilizao de mucosa oral
como tecido de escolha, por causa de suas caractersticas
favorveis, como espessura do tecido e resistncia natural
a infeco e a outras doenas da pele, como lquen.
Obteno de enxerto de mucosa oral pode ser reali-
zada de vrias maneiras. Atualmente, damos preferncia
para mucosa jugal ou labial, deixando o leito aberto,
sendo que a jugal apresenta menor morbidade a longo
prazo. Ela permite enxertos mais longos e deve ser uti-
lizada em estenoses extensas (Figura 12).
Uretroplastia bulbar apresenta os melhores resul-
tados com utilizao de enxerto de mucosa oral, pois
suas caractersticas favorecem a nutrio. O acesso
perineal, com inciso longitudinal ou em Y invertido. A
uretra deve ser dissecada na regio estentica e incisada
longitudinalmente. A seguir, posiciona-se o enxerto de
mucosa oral com a face mucosa virada para a luz uretral.
O enxerto pode ser posicionado na face dorsal, na
lateral ou na ventral da uretra e segundo estudo recente,
no h alterao nos resultados.
Figura 11 Manobras de aproximao dos cotos.
Figura 12 Mucosa bucal.

325
 Urologia fundamental
Em estenoses penianas, preferimos o posicionamento
dorsal do enxerto ou o procedimento estagiado pelas
caractersticas da uretra peniana.
Derivaes urinrias
Em alguns casos, trauma genital ou leso uretral torna
a reconstruo extremamente complexa ou at mesmo
impossvel. Recidivas da estenose com intensa espongio-
fibrose reduzem o suporte vascular, aumentando a rea
de retrao e limitando o tecido vivel. Nesses casos, h
necessidade de confeco de derivaes urinrias para novo reservatrio ou da anastomose cpula vesical para
esvaziamento vesical completo e satisfatrio. As vantagens
de reservatrios urinrios continentes so evidentes em
comparao s ostomias midas em relao qualidade de
vida dos pacientes. Existem vrios tipos de derivaes e de
reservatrios e em nosso servio, iniciamos pelo princpio
de Mitrofanoff; quando ele no possvel, optamos pelo
conduto eferente de cateterizao cutnea Monti.
Descrita pelo urologista francs Paul Mitrofanoff, essa
tcnica utiliza o apndice cecal como canal para catete-
rizao e para esvaziamento vesical. importante que o
apndice seja acoplado a um reservatrio de baixa presso,
com ureteres protegidos por mecanismo antirrefluxo, e
que o paciente consiga esvaziar completamente o reser-
vatrio. Promovendo uma trao no pice do apndice, LEITURA RECOMENDADA
possvel expor sua base e dissecar seu suprimento vascular.
O coto apendicular tratado como apendicectomia.
A base suturada cpula vesical e o pice cicatriz
umbilical ou parede abdominal. Confeco de uma
vlvula continente possvel com sutura da parede vesi-
cal adjacente anastomose com o apndice. Quinze por
cento dos casos pode evoluir com estenose (tratamento
conservador), que na maioria das vezes poderia ser evitada
com inverso da pele no local do implante do conducto.
Quando o apndice no est presente (10% dos casos)
ou no possvel sua utilizao (extenso ou espessura
insuficiente e apendicectomia prvia), o conducto ileal
afilado pode ser a soluo.
Segmento intestinal tubularizado transversalmente
Monti pode ser obtido com isolamento de segmento
intestinal de 2,5cm de intestino delgado ou clon des-
tubularizados com incises longitudinais a 0,5 cm da
insero do mesentrio. O conduto confeccionado com
sutura contnua sobre um cateter de 12 F. Em alguns casos
pode ser necessrio um segundo segmento intestinal para
extenso do conducto.
326
Recentemente, Macedo et al. descreveram uma tcni-
ca de construo de reservatrio urinrio continente de
cateterizao cutnea, incorporando o princpio de Mitro-
fanoff e utilizando segmento ileal nico. Para confeco
do reservatrio, utiliza-se segmento ileal de 30 a 40 cm
isolados a 10 a 15 cm do leo terminal. Detubularizao
realizada com inciso no bordo contramesentrico do
segmento isolado at sua metade, onde confeccionado
um retalho de 3 cm que ser transformado no conducto
eferente de cateterizao. Os bordos so aproximados
com sutura contnua, com a opo de reconstruo de
sua ampliao.
concluso
Cirurgia para correo de estenose de uretra deve ser
bem indicada. Procedimentos paliativos e incompletos
podem aumentar a gravidade do quadro, dificultando
o tratamento definitivo.
Nunca iniciar uretroplastia com somente uma pro-
posta. Proponha duas ou mais possibilidades e decida
no intraoperatrio, de acordo com os achados.
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Urologia
Fundamental

Organognese Normal
Captulo
e Patolgica do Trato
37 Urogenital

Wagner Jos Fvaro

Leonardo Oliveira Reis
 Urologia fundamental
Introduo
O trato urogenital pode ser dividido funcionalmente
em dois sistemas distintos: urinrio (excretor) e genital
(reprodutor). Contudo, do ponto de vista embriolgico
e anatmico esses dois sistemas esto intimamente rela-
cionados. Ambos desenvolvem-se de eminncia comum,
formada pela proliferao do mesoderma que se encontra
na parede posterior da cavidade abdominal, e os ductos
excretores de ambos inicialmente terminam numa cavi-
dade comum, a cloaca. Posteriormente, a superposio
dos dois sistemas evidente, principalmente no sexo
masculino. Para fins didticos, a organognese desses
dois sistemas ser discutida separadamente.
SISTEMA URINRIO
Rim e ureter
A partir do segmento caudal do stimo somito,
conhecido como mesoderma nefrognico (ou cordo
nefrognico), o sistema urinrio desenvolve-se pro-
gressivamente sob a forma de trs entidades distintas:
pronefro (rim anterior), mesonefro (rim mediano) e
metanefro (rim posterior). Apesar de o pronefro e o
mesonefro constiturem rgos transitrios, so cruciais
ao desenvolvimento adequado do sistema urinrio
(Figura 1).
Figura 1 Representao esquemtica do desenvolvimento do sistema urinrio (Smith Dr. Urologia geral. 8. ed.; 1979).
Proneiros
Tbulos do
mesoneiros
Incio da
6.a semana
quarta semana
Tecido
mesonfrico
indiferenciado
Cloaca
Boto ureteral
328
Pronefro
o primeiro derivado embriolgico do cordo
nefrognico, funcionalmente ativo apenas em peixes
adultos inferiores. Desenvolve-se a partir do segmen-
to cranial do cordo nefrognico durante a terceira
semana de gestao e tem de 7 a 10 pares de tbulos
(Figura 1) que se abrem num par de ductos primrios,
tambm formados no mesmo nvel, que prolongam-
se caudalmente e, por fim, alcanam a cloaca, onde
desembocam (Figura 1). No final da quarta semana
de gestao, todos os vestgios do sistema pronfrico
desaparecem. Pronefro importante, pois seus tbu-
los crescem caudalmente e fundem-se com a prxima
unidade pronfrica, originando o ducto pronfrico,
agora chamado de ducto mesonfrico.
Mesonefro
Estrutura altamente diferenciada que constitui
o rim funcional de peixes adultos superiores e de
anfbios. Clulas do ducto mesonfrico iniciam a for-
mao do rim mesonfrico durante a quarta semana
de gestao (Figura 1), que pode ser identificado em
embries pequenos, ocasionalmente encontrados em
espcimes cirrgicos de gravidez ectpica. Tbulos
mesonfricos prolongam-se rapidamente em forma de
S e adquirem um novelo de capilares que formam o
glomrulo na extremidade medial, enquanto tbulos
Pronefros
degenerado
Mesonefros em
Gonada degenerao
indiferenciada
Tecido
metanfrico em
diferenciao
8.a semana
Reto
Seio urogenital
 Organognese Normal e
Patolgica do Trato Urogenital

formados ao redor do glomrulo formam a cpsula
de Bowman (Figuras 1 e 2), que juntas constituem o
corpsculo renal. Na extremidade oposta do tbulo
desemboca o ducto longitudinal coletor, chamado de
ducto mesonfrico ou de Wolff. Rim mesonfrico tem
cerca de 40 pares de nfrons. Os craniais regridem se-
quencialmente, enquanto os caudais (7 a 15 nfrons)
so funcionais em todos os momentos. Nfrons so
induzidos de forma anloga a de seus homlogos
metanfricos (Figura 2). Glomrulo vascularizado
por ramos originados de pequenas arterolas prove-
nientes da aorta e sua arterola eferente desemboca na
veia cardinal posterior. Tem borda tubular em escova,
que reabsorve nutrientes e concentra e dilui a urina.
Rim mesonfrico permanece funcional at o final do
quarto ms de gestao.

Figura 2 Fases progressivas de diferenciao dos nfrons (Smith Dr. Urologia geral. 8. ed.; 1979).

Tecido
metanfrico

6 semanas

Tbulos em Formao
ramificao vesicular
Conexo entre
o lbulo coletor
e o nfron

8 semanas 9 semanas

Tbulos
contornados

Cpsula de
Bowman
11 semanas 13 semanas

329
 Urologia fundamental
Metanefro
Durante a regresso do sistema mesonfrico, aparece
um terceiro rgo urinrio conhecido como metanefro
ou rim permanente. Sua formao comea durante
a 15a e 16 sexta semanas de gestao, aps o ducto
mesonfrico ter estabelecido comunicao com o seio
urogenital. Suas unidades excretoras desenvolvem-se
no mesoderma intermedirio, formando uma massa
de tecido conhecida por blastema metanfrico (Figuras
1 e 3). Desenvolvimento dos tubos coletores do rim
definitivo inicia-se com a formao do broto uretrico,
uma protuberncia na parede do ducto mesonfrico,
perto da sua desembocadura na cloaca (Figuras 1 e 3).
Esse broto cresce dorsocranialmente, penetrando no
blastema metanfrico que forma uma capa sobre sua
extremidade distal. Essa extremidade aumenta e divide-
se em partes caudal e cranial, que constituiro os futuros
clices maiores. Cada clice, penetrando no tecido
metanefrognico, d origem a duas novas subdivises
que, por sua vez, continuam subdividindo-se at que
13 ou mais geraes de ductos se formem. Enquanto
um nmero cada vez maior de tbulos origina-se na
periferia do blastema metanefrognico, clices maiores
absorvem os ductos das terceira e quarta geraes que
se transformam em clices menores. Tbulos da quinta
e de sucessivas geraes formaro os tbulos coletores
definitivos do rim adulto (Figura 2).
Enquanto o sistema coletor penetra no tecido metane-
frognico, a poro distal de cada tbulo recm-formado
envolta por uma capa de tecido. Partes dessa capa
separam-se da massa central do tecido e formam peque-
nos acmulos de cada lado do tbulo, desenvolvendo-se
em pequenas vesculas chamadas vesculas renais (Figura
2), que originam o ducto excretor ou nfron. Enquanto
a extremidade proximal do nfron invagina e forma a
cpsula de Bowman do glomrulo renal, a poro distal
abre-se num dos tbulos coletores, formando assim
uma passagem da poro excretora poro coletora.
Alongamento continuado dos tbulos excretores excede
as curvaturas existentes, culminando com a formao
dos tbulos contorcidos proximal e distal e na ala de
Henle. Glomrulos desenvolvem-se completamente em
torno da 36a semana de gestao ou quando o feto pesa
2.500 g. Metanefro surge numa posio oposta ao 28o
somito (quarto segmento lombar). Quando a termo, ele
sobe at o nvel da 1 vrtebra lombar ou da 12 vrtebra
torcica. Essa ascenso do rim deve-se no somente
330
real migrao em sentido ceflico, mas tambm ao cres-
cimento diferencial na parte caudal do corpo. No incio
do perodo de ascenso (7-8 semanas), o rim desloca-se
superiormente sobre a bifurcao arterial e gira 90 graus.
Seu lado convexo volta-se lateralmente. Aps essa etapa,
a ascenso continua at que ele atinja sua posio final.
Certos aspectos dessas trs entidades do desenvol-
vimento do sistema urinrio devem ser considerados:
a) tubo nfrico constitui-se em tubo do pronefro e
desenvolve-se a partir da unio das extremidades dos
tbulos pronfricos; b) subsequentemente, esse tubo
pronfrico serve como ducto mesonfrico e d origem
ao ureter; c) tubo nfrico atinge a cloaca por meio do
crescimento independente em sentido caudal; d) ureter
embrionrio um desenvolvimento do tubo nfrico,
embora os tbulos do rim se diferenciem do blastema
metanfrico adjacente.
Anomalias dos rins e ureteres
Anormalidades no desenvolvimento do sistema
urinrio ocorrem em aproximadamente 10% da popu-
lao. Anomalias congnitas so a causa mais comum
de insuficincia renal em crianas, representando mais
de 50% dos casos.
Anomalias na forma e na posio
Essas anomalias muitas vezes ocorrem em conjun-
to. Por exemplo, rins fundidos so sempre ectpicos e
rins ectpicos ou fundidos so anormalmente rodados.
Podem ser completamente assintomticas, mas quan-
do aparecem os sintomas urinrios, invariavelmente
resultam de drenagem urinria prejudicada que pode
causar hidronefrose ou dor, podendo ser complicados
por infeco ou por nefrolitase.
Rotao anormal: durante a ascenso do metanefro
para uma localizao lombar, a pelve renal gira 90 graus
a partir de uma posio anterior para uma medial. A
falha da pelve em assumir orientao medial ou posio
posterior exagerada ou mesmo posio lateral, corres-
ponde a um espectro de anormalidades conhecidas como
anomalias de rotao. A mais frequente a no rotao
ou rotao medial incompleta, resultando em localizao
anterior da pelve e do ureter.
Ectopia renal: falha do rim em posicionar-se correta-
mente na fossa renal conhecida como ectopia renal. A
forma mais comum a localizao inferior dos rins, cha-
mada de rim plvico (Figura 4). O rim pode ter formato
 Organognese Normal e
Patolgica do Trato Urogenital

Figura 3 Desenvolvimento da bexiga, da uretra e do seio urogenital. Diferenas entre os sexos masculino e feminino (modificado de
Moore KI. Embriologia clnica. 2. ed.; 1978).

Canal vesicuretral
Mesonefro

Poro Metanefro
plvica do
seio urogenital

Poro Gnada
flica do
Membrana
Tubrculo genital seio urogenital
urogenital Mesonefro

Mesonefro
Metanefro
Metanefro
Ureter

Bexiga urinria Ducto mesonfrico

Ureter Poro plvica

do seio urogenital
raco Reto Tuba uterina Bexiga urinria

Rim Rim

Testculo
Ovrio

Ureter
tero

Ducto
Vagina
Clitris deferente
Pnis
Uretra peniana

no reniforme, sua pelve e seu ureter serem anteriores
(no rodados) e o ureter ser curto, mas pode ter insero
alta na pelve, provocando obstruo. Suprimento vascu-
lar influenciado pela posio final do rim, podendo ser
originado da aorta, da ilaca comum, da ilaca interna
ou externa ou das artrias mesentricas inferiores. Rim
contralateral pode ser normal ou ocasionalmente ausente
ou displsico. Ectopia cefaloide geralmente associada
onfalocele, na qual o rim parece continuar sua ascen-
so, enquanto os rgos abdominais herniam ao saco
da onfalocele. Contudo, ureter e pelve so tipicamente
normais. Ectopia torcica muito rara e geralmente
envolve o rim esquerdo. O rim ocupa uma posio
extrapleural no mediastino posterior. Distino entre
ectopia renal torcica e herniao do rim secundria
hrnia diafragmtica a manuteno da integridade do
diafragma. Ectopia torcica geralmente assintomtica
e mostra pelve e ureter normais. Na ectopia cruzada, o
rim localiza-se no lado oposto insero de seu ureter
no trgono. Em 90% dos casos existe tambm a fuso
com o outro rim. Na ectopia cruzada, rins fundidos
podem ter vrias formas e posies, dando origem a
cinco tipos: inferior, superior, protuberante, sigmoide
e em forma de L. Os rins funcionam normalmente e
seus ureteres esto normalmente localizados dentro da
bexiga, porm suas pelves no so rodadas. Anomalias
extrarrenais (genital, esqueltica e anorretal) ocorrem
em 20 a 25% dos pacientes.

331
 Urologia fundamental
Fuso renal: rim em ferradura a forma mais
comum de fuso renal (Figura 4). a fuso na linha
mdia de duas massas metanfricas distintas, cada qual
com sua pelve e seu ureter. relativamente comum
(1:4002.000), com predominncia no sexo masculino.
Fuso ocorre normalmente por meio de seus polos infe-
riores. Rim em ferradura ectpico e geralmente situado
anterior aorta e veia cava inferior. Ocasionalmente, a
fuso ocorre posterior veia cava inferior ou posterior
aorta e veia cava inferior. Ureteres e pelves so sempre
anteriores, por isso comum que obstrues ocorram,
resultando em formao de clculos e em infeco. Fuso
parcial associa-se ectopia cruzada, em que o polo supe-
rior de um rim funde-se com o superior do outro rim
em sigmoide. Fuso completa uma anomalia muito
rara, conhecida como rim em bolo. A maior preocupao
sua distino de tumor.
Figura 4 Anomalias do rim e do ureter (Ellis H. Clinical
anatomy. 11. ed.; 2006).
Rim cstico
Rim em ferradura Rim plvico e ureter duplicado
Anomalias de volume e de nmero
Em contraste com as referidas acima, anomalias de
volume e de nmero so menos comuns e independen-
tes. Hipoplasia geralmente bilateral, enquanto rins
supranumerrios geralmente so unilaterais e no here-
ditrios. Em contraste, agenesia renal pode ser unilateral
ou bilateral e pode ser hereditria.
Rins supranumerrios: constituem uma das desor-
dens mais raras, definida como massa parenquimatosa
distinta, encapsulada, grande ou pequena, topogra-
ficamente relacionada com o rim normal. Pode estar
localizada abaixo (mais comum), acima ou ao lado do
rim e raramente bilateral. Pode estar conectada tam-
bm ao trato urinrio inferior por ureter bfido ou por
nico ureter. Complicaes, como obstruo e infeco,
acontecem na metade dos casos.
Ureteres duplos: ciso precoce de brotos uretricos
em duas partes pode ter como consequncia a formao
de ureteres parcial ou totalmente duplicados. Blastema
332
metanefrognico pode se dividir em duas partes, cada uma
com sua pelve e seu ureter (Figura 4). Mais frequentemente,
porm, as duas partes tm um nmero de lobos em comum,
como consequncia da mistura de tbulos coletores. Em
casos raros, um ureter poder abrir-se na bexiga, enquanto
o outro desemboca na vagina, na uretra ou no vestbulo.
Hipoplasia renal: refere-se a pequeno rim (<50% do
normal) normalmente desenvolvido. Existem dois tipos
de hipoplasia: simples e oligomeganefronia (bilateral).
Hipoplasia simples doena rara, geralmente bilateral
e no hereditria, na qual o pequeno tamanho do rim
reflete reduo acentuada no nmero de lobos renais.
Frequentemente, somente 1 a 5 lobos esto presentes. O
pequeno tamanho do rim reflete diminuio no nmero
de glomrulos corticais. Quando bilaterais, rins peque-
nos podem, eventualmente, tornarem-se insuficientes,
de modo que a severidade determinada pelo grau de
hipoplasia. Oligomeganefronia a forma mais comum
de hipoplasia, ocorrendo bilateralmente e no heredi-
tria. Os rins so pequenos em virtude de reduo no
nmero de lobos renais e no nmero de nfrons em cada
lobo. Crianas com oligomeganefronia tm poliria,
polidipsia e perda de sal, assemelhando-se a pacientes
com nefronoftise juvenil. Insuficincia renal e proteinria
desenvolvem-se gradualmente com o crescimento. Ausncia
de histria familiar de doena renal, proteinria e exames de
imagem revelando rins pequenos e no csticos, geralmente
permitem a distino de nefronoftise.
Agenesia renal: provavelmente por falha do ducto
mesonfrico se desenvolver na regio onde o broto
uretrico se formaria ou por degenerao precoce desse
broto. Agenesia bilateral incompatvel com a vida e
normalmente associa-se a outras malformaes graves.
Agenesia unilateral mais frequente e pode vir associada
a alteraes do sistema genital. Se agenesia ocorre no sexo
feminino, os ductos de Mller, que ficam entre os ductos
mesonfricos, tambm so afetados. Consequentemente,
observa-se ausncia do tero e da maior parte da vagina.
No sexo masculino, pode ocorrer ausncia do testculo
ou atrofia do epiddimo ou deferente.
Doena cstica (rim cstico): o termo doena polics-
tica deve ser reservado a doenas csticas hereditrias tipo
recessivo ou dominante (Figura 4). Em condies normais,
ductos coletores formados a partir do broto uretrico se
unem com as partes excretoras derivadas do blastema me-
tanfrico, permitindo fluxo de urina do glomrulo pelve
renal. Ocasionalmente, porm, essa juno no ocorre.

Apesar disso, a unidade excretora desenvolve-se de manei-
ra normal, podendo formar um glomrulo funcionante.
Acmulo de urina nos tbulos contorcidos promove sua
dilatao e gradualmente formam-se cistos revestidos por
epitlio cbico. Esses cistos so geralmente encontrados no
crtex renal e podem ser to numerosos a ponto de perma-
necer uma quantidade insuficiente de tecido renal. s vezes,
um ou mais cistos so encontrados perto da pelve renal.
Doena policstica infantil autossmica recessiva,
revelando-se no perodo perinatal (fcies de Potter). Tem
sido associada hipoplasia pulmonar e leso heptica
grave. Evolui geralmente para morte rpida. No entanto,
um nmero crescente dessas crianas tem sobrevivido graas
hemodilise e aos transplantes de rim. Esses rins contm
mltiplos cistos, de pequenos a grandes, que causam in-
suficincia renal grave. Cerca de 90% dos rins displsicos
resultam de obstruo do trato urinrio durante a formao
do rim. Doena policstica em adulto mais frequente,
sendo autossmica dominante, tem igual incidncia em
ambos os sexos e aparece clinicamente na idade adulta.
Bexiga e uretra
No perodo compreendido entre a 4 a 7 semanas
de desenvolvimento, a cloaca subdivide-se em canal
anorretal dorsalmente e seio urogenital ventralmente.
Esse processo acontece devido a descida do septo uror-
retal, que origina-se no ngulo entre o alantoide e o
intestino posterior e cresce caudalmente at fundir-se
com a membrana cloacal (Figura 3). A extremidade
do septo formar o corpo perineal. No seio urogenital
podem ser distintas duas partes: a) uma mais superior
e volumosa, chamada de canal vesicuretral e b) outra
inferior, mais plana no sentido ltero-lateral e deslocada
ventralmente, conhecida por seio urogenital definiti-
vo (Figura 3). Com o desenvolvimento, a posio do
ponto de desembocadura dos ductos mesonfricos
modifica-se consideravelmente por causa de sua ab-
soro na parede do seio. Como resultado, os ureteres,
inicialmente evaginaes dos ductos mesonfricos,
terminam por desembocar separadamente na bexiga
(Figura 3). Posteriormente, os orifcios dos ureteres
deslocam-se cranial e lateralmente, enquanto o ducto
mesonfrico desemboca na parte superior da uretra,
culminando com a formao do trgono vesical. Uma
vez que ductos mesonfricos, assim como ureteres, so
de origem mesodrmica, a mucosa da bexiga, formada
pela incorporao desses ductos, tambm tem origem
Organognese Normal e
Patolgica do Trato Urogenital
mesodrmica. Posteriormente, esse revestimento
substitudo por epitlio endodrmico, de modo que a
parede da bexiga urinria passa a ser revestida por um
epitlio de origem endodrmica.
O canal vesicuretral originar a bexiga urinria e
a parte superior da uretra (Figura 3). Inicialmente, a
bexiga urinria contnua com o alantoide, mas quan-
do essa cavidade se oblitera, o pice da bexiga une-se
regio umbilical por um cordo fibroso espesso, o raco
(Figura 3). raco um canal intraembrionrio que
inicialmente comunicava a cloaca com o alantoide. No
adulto, recebe o nome de ligamento umbilical mediano.
Desenvolvimento do seio urogenital definitivo varia de
acordo com o sexo do embrio. No sexo masculino,
distinguem-se duas partes: 1) uma plvica, pequena,
que forma o segmento inferior das uretras prosttica
e membranosa e 2) uma longa parte flica que forma
a uretra peniana. No sexo feminino, o seio urogenital
feminino definitivo forma uma pequena parte da ure-
tra, o quinto inferior da vagina e o vestbulo (Figura 3).
No fim do terceiro ms, o epitlio da poro cranial
da uretra comea a proliferar e a formar uma srie de
brotos que penetraro no mesnquima circundante.
No sexo masculino, esses brotos formaro a glndula
prosttica, enquanto no sexo feminino, daro origem
s glndulas uretral e parauretral (Figura 3).
Anomalias da bexiga urinria
Extrofia: causada pelo fechamento mediano incom-
pleto da parte inferior da parede anterior do abdome e da
parede anterior da bexiga. Resulta do desenvolvimento
anormal da membrana cloacal. Ser abordada em detalhes
em outro captulo desta obra.
Extrofia cloacal muito rara e sua base biolgica
similar extrofia vesical, mas nessa condio todo o corpo
infraumbilical se rompe. Todas as vsceras, incluindo o
fgado, podem ficar fora da parede abdominal.
Duplicao da bexiga urinria: duplicao completa
muito rara e consiste de duas unidades com mucosa e
com elementos musculares completos. Cada uma recebe o
ureter do seu prprio lado e drena numa uretra duplicada.
Na maioria dos casos, essa anomalia acompanhada por
duplicao do tero e da vagina. Em quase 50% dos casos
o intestino grosso e as vrtebras lombares podem ser du-
plicados. Na duplicao parcial, a bexiga pode ser dividida
coronal ou sagitalmente por uma parede completa, de
modo que cada unidade recebe o ureter do seu prprio
333
 Urologia fundamental
lado. Duplicao parcial difere da completa, pois as duas
unidades comunicam e drenam numa uretra comum.
Cisto e fstula do raco: quando a luz do raco
persiste em sua extenso total, possvel eliminar urina
pela cicatriz umbilical. Essa anomalia recebe o nome de
fstula uracal (Figura 5). Se apenas uma rea conserva
sua luz, a atividade secretora de seu revestimento produz
uma dilatao cstica que recebe o nome de cisto uracal
(Figura 5), que no de natureza maligna, mas tende a
aumentar e se encher de fluido.
Figura 5 Anomalias do raco (Bostwick, Chen. Urologic
surgical pathology. 2. ed.; 2008).
Fistula Cisto
uracal uracal
Vlvula uretral (Vlvula de uretra posterior): ser
discutida em captulo prprio.
SISTEMA GENITAL
Diferenciao sexual um processo complexo que
envolve muitos genes, inclusive alguns que esto nos
cromossomos autossmicos. O complemento cromos-
smico do sexo masculino normal de 44 autossomos
e 2 sexuais, X e Y. A chave para dimorfismo sexual o
cromossomo Y, que contm o gene SRY (regio deter-
minante do sexo no cromossomo Y). Esse gene, locali-
zado na parte distal do brao curto do cromossomo Y
(Yp11), codifica o fator determinante testicular (TDF,
do ingls testis-determining factor), que determina o
desenvolvimento do sexo masculino; em sua ausncia,
o desenvolvimento feminino estabelecido. Assim, o
cromossomo Y determinante: sem ele, impossvel o
desenvolvimento dos testculos e de um padro genital
masculino. Apesar de essencial para desenvolvimento do
sexo masculino, no suficiente para que se observe a
masculinidade completa. Virilizao dos ductos genitais
e da genitlia externa exige receptores aos hormnios
andrognicos, codificados por genes no cromossomo XO
complemento cromossmico do sexo feminino normal
334
tem 44 autossomos e 2 sexuais, XX. Ambos os cromos-
somos X so ativos nas clulas germinativas. A gnese do
ovrio normal depende da presena de 2 cromossomos X e
da ausncia do cromossomo Y. Normalmente, o segundo
cromossomo X inativado precocemente em todos os
tecidos extragondicos. Diferenciao dos ductos genitais
femininos e da genitlia externa requer que apenas o nico
cromossomo X restante seja ativo no sentido de orientar a
transcrio na clula. Se uma anormalidade da meiose ou
da mitose produz indivduo com apenas um cromossomo
X e sem cromossomo Y (caritipo XO), o fentipo ainda
ser feminino, apesar das gnadas serem defeituosas.
Gnadas
Apesar do sexo do embrio ser geneticamente
determinado no momento da fertilizao, as gnadas
no possuem caractersticas morfolgicas masculinas
ou femininas at a stima semana de desenvolvimento.
Com 22 a 24 dias de gestao, as clulas germinativas
presentes no endoderma do saco vitelino migram por
movimento ameboide ao longo do mesentrio dorsal do
intestino. Na sexta semana, as clulas germinativas atin-
gem as cristas genitais, onde associam-se com o tecido
mesonfrico para formar uma gnada indiferenciada que
consiste de: a) epitlio celmico, precursor das clulas da
granulosa (feminina) e das clulas de Sertoli (masculino),
b) clulas do mesnquima subjacente, precursoras da
teca (feminina) e das clulas de Leydig (masculino) e c)
clulas germinativas primordiais.
No sexo masculino geneticamente normal, com 6 a 7
semanas de gestao, tbulos seminferos comeam a se
formar quando as clulas de Sertoli circundam as clulas
germinativas. Clulas de Leydig aparecem com 8 a 9
semanas de gestao. Inicia-se a secreo de testosterona,
hormnio essencial para desenvolvimento masculino
subsequente. No sexo feminino geneticamente normal, a
diferenciao da gnada indiferenciada em ovrio comea
somente com nove semanas de gestao, com ativao de
ambos os cromossomos X. Clulas germinativas comeam
a sofrer mitose, dando origem s oognias, que continuam
proliferando. Logo a seguir inicia-se a meiose em algumas
oognias, que so cercadas por clulas da granulosa e do
estroma. Ocitos primrios permanecem no diplteno
(estgio tardio da prfase da meiose at a possvel ovu-
lao). A capacidade do ovrio primitivo de sintetizar os
hormnios estrognicos manifesta-se na mesma poca em
que a sntese de testosterona comea no testculo.
 Organognese Normal e
Patolgica do Trato Urogenital

Testculo (Figura 6). Com o evoluir do desenvolvimento, os

Se o embrio geneticamente do sexo masculino,
as clulas germinativas primordiais carregam um com-
plexo cromossmico sexual XY. Sob a influncia do
gene SRY do cromossomo Y, cordes sexuais primitivos
proliferam e penetram profundamente na medula da
glndula para formar os testculos ou os cordes me-
dulares (Figura 6). Em direo ao hilo da glndula, os
cordes desagregam-se numa rede de filamentos celula-
res delgados que originaro os tbulos da rede testicular
cordes testiculares separam-se do epitlio superficial
por uma camada de tecido conjuntivo fibroso, a tnica
albugnea (Figura 6).
A partir de ento, o epitlio superficial da gnada se
achata e desaparece, permanecendo a tnica albugnea
formando uma cpsula em torno do testculo. No quar-
to ms de gestao, os cordes testiculares adquirem a
forma de ferradura e suas extremidades continuam com
os cordes celulares da rede testicular. Desse modo, os

Figura 6 Diferenciao das gnadas indiferentes em testculos e em ovrios. (Moore KL. Embiologia clnica. 2. ed.; 1978).

Clulas germinativas primordiais Medula suprarrenal Crtex

suprarrenal

Ducto mesonfrico
Tbulo
mesomtrico
Ducto paramesonfrico
Medula
Cordo sexual primitivo
Crtex
Intestino posterior

GONADAS INDIFERENCIADAS
DESENVOLVIMENTO DESENVOLVIMENTO
DOS TESTCULOS aY infl Sem DOS OVRIOS
ci un
un cia
Infl Y

Epitlio germinativo
Cordo seminfero
(padro cordo sexual
primitivo)
Ducto mesonfrico

Tbulo mesonfrico

Ducto
Clula paramesonfrico
Tnica
germinativa primordial
albugnea
Tbulo e ducto
Tbulo seminfero mesonfricos
Reto ovaril
em degenerao
em degenerao
Septos Mesrquio
testiculares
Dctulo deferente Folculo
primordial
Dctos epididimrios

Tuba uterina
Ducto paramesonfrico
Nvel da Rota em degenerao
seco F testis
Estroma ovariano

Espermatognia Ovognia

Clulas Clula folicular

sustentaculares
de Sertoli

335
 Urologia fundamental
cordes testiculares passam a ser constitudos por clulas
germinativas primitivas envoltas por clulas de sustentao
que finalmente se convertem nas clulas de Sertoli. Os
cordes permanecem macios at a puberdade e ao atingir
a maturidade sexual, adquirem um lmen, formando os
tbulos seminferos. Quando canalizados, eles se unem
aos tbulos da rede testicular que, por sua vez, desembo-
cam nos dctulos eferentes. Esses dctulos, originados dos
tbulos excretores do sistema mesonfrico, desembocam
no ducto mesonfrico ou de Wolff, que no sexo masculino
passam a receber o nome de ductos deferentes (Figura 6).
Clulas intersticiais de Leydig, provenientes do me-
snquima original da crista gonadal, posicionam-se entre
os cordes testiculares. Elas se desenvolvem logo aps a
diferenciao desses cordes. Por volta da oitava semana
de gestao, comeam a produzir testosterona, de modo
que o testculo passa a influenciar a diferenciao sexual
dos ductos genitais e da genitlia externa.
Ovrio
Nos embries femininos com complemento cro-
mossmico XX e ausncia do cromossomo Y, os cordes
sexuais primitivos dissociam-se em pequenos conjuntos
celulares que tm clulas germinativas primitivas e
ocupam a parte medular do ovrio. Posteriormente,
esses conjuntos so substitudos por estroma vasculari-
zado que forma a medula ovariana (Figura 6). Epitlio
superficial da gnada feminina, diferentemente do
que ocorre no sexo masculino, permanece espesso e
continua proliferando. Na stima semana de gestao,
origina-se uma segunda gerao de cordes (cordes
corticais) (Figura 6), que penetram no mesnquima
subjacente, permanecendo prximos da superfcie. No
quarto ms, eles tambm se desagregam em conjuntos
celulares isolados, cada um com uma ou mais clulas
germinativas primitivas. Posteriormente, essas clulas
diferenciam-se em oognias, clulas epiteliais circun-
dantes descendentes do epitlio superficial, e formam
as clulas foliculares (Figura 6).
Assim, pode-se afirmar que o sexo gentico do
embrio determinado no momento da fertilizao,
dependendo se o espermatcito carrega um cromos-
somo X ou um Y. Em embries com complemento
cromossmico sexual XX, os cordes medulares da
gnada regridem e uma segunda gerao de cordes
corticais se desenvolve. Em embries com comple-
mento cromossmico sexual XY, os cordes medulares
336
se desenvolvem em cordes testiculares, enquanto os
corticais no se desenvolvem.
Sistema de ductos genitais
Fase indiferenciada
No incio do desenvolvimento, embries do sexo
masculino e feminino tm dois pares de ductos: meson-
fricos (ou de Wolff ) e paramesonfricos (ou de Mller).
Ductos paramesonfricos surgem como invaginao
longitudinal do epitlio celomtico na superfcie ante-
rolateral da crista urogenital (Figura 7). Cranialmente,
esse ducto se abre na cavidade abdominal com uma
estrutura em forma de funil. Caudalmente, localiza-se
lateral ao ducto mesonfrico e, logo em seguida, o cruza
ventralmente e continua a se estender no sentido cau-
domedial. Na linha mdia, tem estreito contato com o
ducto paramesonfrico do lado oposto. Inicialmente, os
dois ductos so separados por um septo, que mais tarde
funde-se para formar o canal uterino. A extremidade
caudal desses ductos combinados forma uma salincia
na parede posterior do seio urogenital, produzindo
pequeno abaulamento, o tubrculo paramesonfrico.
Ductos mesonfricos desembocam no seio urogenital
de cada lado do tubrculo paramesonfrico.
Fase diferenciada: ductos genitais masculinos
e femininos
Nos embries do sexo masculino com 9 a 10 semanas
de gestao, ductos mesonfricos originam o epiddimo, o
ducto deferente, as vesculas seminais e o ducto ejaculatrio
(Figura 7). Diferenciao dos ductos mesonfricos prece-
dida pelo aparecimento das clulas de Leydig, secretoras de
testosterona no testculo. Testosterona estimula crescimento
e diferenciao dos ductos mesonfricos no sexo masculino,
que comeam a regredir com 7 a 8 semanas de gestao,
perodo no qual se desenvolvem as clulas de Sertoli, que
produzem o fator de inibio mlleriano (MIF), tambm
conhecido como hormnio antimlleriano. MIF promo-
ve atrofia dos ductos paramesonfricos, alm de atuar na
organizao do testculo em tbulos seminferos, estimular
o desenvolvimento das clulas de Leydig e iniciar a descida
dos testculos regio inguinal. Posteriormente, testostero-
na deve ser secretada e lanada na circulao fetal e, a seguir,
convertida em DHT pela ao da 5-redutase no interior
das clulas dos tecidos primordiais, para que a genitlia
 Organognese Normal e
Patolgica do Trato Urogenital

Figura 7 Transformao do sistema genital diferenciado nos sistemas masculino e femnino (Smith Dr. Urologia geral. 8. ed.; 1979).

Tubos mesonfricos

INDIFERENCIADO
Gnadas (8 semanas)
indiferenciadas

Tubos de Mller

Testculo
primitivo
Seio
urogenital

Ovrio
primitivo

Tubo de
Boles que Mller fundido
formaro as
vesiculas seminais
HOMEM (10 semanas) MULHER Tubos mesonfricos em
degenerao

Tubrculo de
Mller Ndulo sinovaginal

Vesculas seminais

Tubo ejaculatrio Tuba de Falpio

Prstata
Ovrio
Canal
tero
deferente

AO NASCIMENTO
Vagina
Epdimo
Testculo
Gubernculo

337
 Urologia fundamental
externa se diferencie normalmente.
No sexo feminino, ductos mesonfricos comeam a
regredir com 10 a 11 semanas de gestao, pois ovrios no
secretam testosterona. Ductos paramesonfricos continu-
am se desenvolvendo e se diferenciam nas tubas uterinas
(extremidades superiores), no tero, no colo uterino e no
tero superior da vagina (extremidades inferiores) (Figura
7). Com 18 a 20 semanas de gestao essa diferenciao
se completa e no requer hormnio ovariano.
Estruturas vestigiais derivadas dos ductos genitais
Durante a converso dos ductos mesonfricos e
paramesonfricos em estruturas adultas, algumas partes
podem permanecer como vestgios. No sexo masculino, a
extremidade fechada do ducto mesonfrico pode persistir
como apndice do epiddimo, que geralmente encontra-se
junto cabea do epiddimo. Caudalmente aos dctulos
eferentes, alguns tbulos mesonfricos podem persistir
como pequeno corpo chamado paraddimo. A extremi-
dade cranial do ducto paramesonfrico pode persistir,
como apndice testicular, representado por uma vescula
no polo superior do testculo.
No sexo feminino, a extremidade cranial dos ductos
mesonfricos pode continuar como apndice vesiculoso
cstico. Poucos tbulos fechados e um ducto (epoforo),
correspondendo aos dctulos eferentes e ao ducto do
epiddimo no sexo masculino, podem persistir no liga-
mento largo entre ovrio e tuba uterina. Prximo do tero
alguns tbulos rudimentares permanecem, formando o
paroforo. Partes do ducto mesonfrico correspondentes
aos ductos deferentes e ejaculatrios, podem persistir,
como ducto de Gartner no ligamento largo ou na parede
da vagina. Esses vestgios do origem aos cistos do ducto
de Gartner. Parte da extremidade craniana do ducto pa-
ramesonfrico, que no contribui ao infundbulo da tuba
uterina, pode persistir como apndice vesicular conhecido
por hidtide de Morgani.
Genitlia externa
No incio da quarta semana de gestao um tubrculo
genital se desenvolve cefalicamente membrana cloacal.
Eminncias labioescrotais e pregas urogenitais logo se de-
senvolvem de cada lado da membrana cloacal. O tubrculo
genital alonga-se imediatamente e chamado de falo, sendo
to maior nas fmeas quanto nos machos. Quando o septo
urorretal funde-se com a membrana cloacal no final da sexta
semana de gestao, ele a divide em membrana anorretal
338
dorsalmente e membrana urogenital ventralmente, que
logo se rompem para formar o nus e a abertura urogenital,
respectivamente. Um sulco uretral forma-se na superfcie
ventral do falo e contnuo com a abertura urogenital. Ape-
sar das caractersticas sexuais externas diferentes comearem
a aparecer durante o perodo fetal inicial, tanto a genitlia
externa do sexo masculino quanto do sexo feminino so
muito semelhantes at o final da nona semana de gestao.
Genitlia externa masculina
Seu desenvolvimento influenciado pelos andrgenos
secretados pelos testculos fetais. medida que o falo alon-
ga-se para formar o pnis, ele puxa as pregas urogenitais
anteriormente, que formam as paredes laterais do sulco
uretral, que se localiza na superfcie ventral do pnis. Esse
sulco percorrido por uma extenso do endoderma desde
a poro flica do seio urogenital (Figura 8). Pregas uro-
genitais fundem-se ao longo da superfcie ventral inferior
do pnis para formar a uretra peniana. Como resultado,
o orifcio uretral externo se move progressivamente em
direo glande do pnis (Figura 8). Na extremidade da
glande, uma invaginao ectodrmica forma um cordo
celular chamado placa glandular. A diviso dessa placa
origina um sulco na superfcie ventral da glande, contnuo
com o sulco uretral do pnis. O fechamento do sulco
uretral move o orifcio uretral extremidade da glande,
unindo as duas partes da uretra peniana. Durante a 20a
semana de gestao, uma dobra de pele cresce na margem
distal do pnis sobre a glande, formando o prepcio. Os
corpos cavernosos e esponjoso desenvolvem-se a partir
do tecido mesenquimal do falo (Figura 8). Eminncias
labioescrotais crescem uma em direo outra e se fundem
para formar o escroto (Figura 8).
Genitlia externa feminina
Na ausncia de andrgenos, ocorre a feminizao
da genitlia externa. O falo alonga-se rapidamente no
incio, mas seu crescimento pouco a pouco se retarda e o
clitris fica pequeno (Figura 8). Similarmente, o clitris
desenvolve-se como o pnis, mas no h fuso do sulco
urogenital, a no ser diante do nus. Pregas urogenitais no
fundidas formam os lbios menores (Figura 8). Eminncias
labioescrotais unem-se posteriormente para formar a co-
missura labial posterior e anteriormente para produzir uma
elevao arredondada denominada de monte pbico. Em
sua maior parte, eminncias labioescrotais permanecem no
fundidas e formam os lbios maiores. Partes flicas da parte
 Organognese Normal e
Patolgica do Trato Urogenital

Figura 8 Desenvolvimento da genitlia externa nos sexos masculino e feminino (Moore KL. Embriologia clnica. 2. ed.; 1978).

Tubrculo genital Tubrculo genital

Prega
urogenital
Membrana cloacal
Pregas urogenitais Eminncias
labioescrotais
Estdios indiferenciados

Eminncia labloescrotal
% & idntico

Falo

Membrana urogenital
Glande peniana
em desenvolvimento
% & Glande
Ectoderma Endoderma Membrana anal clitoriana em
desevolvimento
Pregas
urogenitais fundidas
Sulco uretral
Prega
urogenital Eminncias labioescrotais
Sulco uretral
fundidas
Placa da
Perneo
glande
nus Glande
Sulco
clitoriana
uretral Glande peniana
Prega Sulco Lbio menor
urogenital uretral
fundida
Lbio maior
Escroto
Uretra peniana Comissura
nus
lateral
posterior
Corpo cavernoso Prepcio
Orifcio Monte pubiano
uretral externo
Uretra peniana Clitris
Corpo do pnis
Orifcio
Escroto uretral
Corpo esponjoso
Rafe peniana Vestbulo da vagina Hmen
(linha de fuso das
pregras urogenitais)
Rafe escrotal Comissura
(linha de fuso das
eminncias labioescrotais) labial
posterior

339
 Urologia fundamental
urogenital originam o vestbulo da vagina, no interior da
qual se abrem a uretra, a vagina e os ductos das glndulas
vestibulares maiores (Figura 8).
Migrao das gnadas
Testculos: por volta do terceiro ms de gestao, o
testculo localiza-se retroperitonealmente na pelve maior.
Uma faixa fibromuscular, denominada de gubernculo,
estende-se do polo inferior do testculo ao tecido subcu-
tneo do abaulamento escrotal. Inferiormente ao polo
inferior do testculo, o peritnio hernia-se maneira de
divertculo junto parte anterior do gubernculo, atin-
gindo, por fim, a bolsa testicular por meio dos msculos
abdominais. Essa herniao do peritnio recebe o nome de
processo vaginal. O testculo permanece no canal inguinal
at o stimo ms de gestao. No final do oitavo ms, glndulas correspondem glndula prosttica no sexo
ele normalmente atinge a bolsa. Posteriormente, a parte
proximal ou abdominal do processo vaginal oblitera-se, de
modo que essa prega de peritnio seja convertida na tnica
vaginal do testculo. O processo de descida do testculo
influenciado pelos hormnios andrognicos e pelo MIF.
Ovrios: por meio do gubernculo, o ovrio fica unido
aos tecidos da dobra genital e ento fixa-se no canal ute-
rovaginal em desenvolvimento medida que faz juno
com as tubas uterinas. Essa parte do gubernculo entre
o ovrio e o tero transforma-se no ligamento prprio
do ovrio (ou ligamento tero-ovrico). A parte entre o
tero e os grandes lbios origina o ligamento redondo do
tero. O ligamento redondo do tero impede a descida
extra-abdominal, permitindo que o ovrio desa para a
pelve menor. Posteriormente s tubas uterinas, na super-
fcie superior do mesentrio urogenital que desceu com o
ovrio, situa-se o ligamento largo. Um pequeno processo
vaginal forma-se e estende-se em direo do abaulamen-
to labial, mas geralmente encontra-se obliterado aps a
descida completa do ovrio.
Glndulas acessrias do sistema genital
No sexo masculino so a prstata, as vesculas seminais
e as glndulas bulbouretrais. Com exceo das vesculas
seminais, as glndulas acessrias masculinas derivam-se
de cinos dispostos ao longo dos segmentos do seio uro-
genital primitivo.
Prstata: mltiplos brotamentos endodrmicos sur-
gem da parte prosttica da uretra e crescem ao interior
do mesnquima que a envolve. Estroma prosttico dife-
rencia-se do mesnquima associado, enquanto o epitlio
340
glandular diferencia-se a partir das clulas endodrmicas
desses brotamentos. Sinais parcrinos provenientes do
estroma permitem diferenciao dos tipos celulares do
epitlio prosttico. Uma vez diferenciado, o epitlio tam-
bm sinaliza para que o estroma diferencie seus elementos
celulares, como as clulas musculares lisas.
Glndulas bulbouretrais: desenvolvem-se de brota-
mentos mesodrmicos da poro membranosa da uretra.
Fibras musculares lisas e estroma diferenciam-se do me-
snquima adjacente.
Vesculas seminais: derivam dos segmentos terminais
dos ductos mesonfricos.
No sexo feminino, crescem brotos a partir da uretra
ao interior do mesnquima que a envolve, formando as
glndulas uretrais e parauretrais. Esses dois conjuntos de
masculino. Projees similares a partir do seio urogenital
formam as glndulas vestibulares maiores (de Bartholin),
homlogas s glndulas bulbouretrais no sexo masculino.
Anomalias do sistema genital
Criptorquidismo, ectopia testicular, hipospdias e epis-
pdias sero abordados em captulos especficos (Figura 9).
Figura 9 Criptorquia e ectopia testicular.
Ectopia Normal
Normal Criptorquidia
Anel inguinal Escroto Testculos
superficial
LEITURA RECOMENDADA
1. Bostwick D, Chen L. Urologic surgical pathology. Philadelphia:
Mosby; 2008.
2. Ellis H. Clinical anatomy. UK: Blackwell Publishing; 2008.
3. Moore KL. Embriologia clnica. In: Sistema urogenital: sistemas
urinrio e genital. Rio de Janeiro: Interamericana; 1978.
4. Moore KL, Persaud TVN. Embriologia clnica. In: Sistema
urogenital. Rio de Janeiro: Elsevier; 2008.
5. Sadler TW, Langman J. Langman: embriologia mdica. In:
Sistema urogenital Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005.
6. Silva FAQ. PROTEUS (Palestras e reunies organizadas para
a preparao ao ttulo de especialista em urologia. In: Or-
ganognese normal e patolgica do trato urinrio e genital.
So Paulo: Planmark; 2009.
7. Smith DR. Urologia geral. In: Embriologia do sistema geni-
turinrio. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1979.
Urologia
Fundamental

Captulo Obstruo da Juno

38 Ureteropilica

Fbio Jos Nascimento

Alexandre Den Julio
 Urologia fundamental
Introduo
Obstruo congnita da juno ureteropilica
(JUP) pode ser definida como restrio ao fluxo
urinrio da pelve em direo ao ureter que, se no
for tratada, pode provocar deteriorao progressiva
da funo renal.
Essa condio persiste como desafio clnico por
causa da impossibilidade de se determinar qual pa-
ciente apresenta obstruo e qual ser beneficiado
por terapia intervencionista, no havendo exame
subsidirio que defina objetivamente esse parmetro.
Epidemiologia
Acomete todos os grupos peditricos, com inci-
dncia de 1 caso/1.500 nascimentos, com predomi-
nncia no sexo masculino, especialmente no perodo
neonatal, quando a prevalncia chega a ser de 2:1
em relao ao sexo feminino. Ocorre mais frequen-
temente no lado esquerdo, sendo bilateral em at
40% dos casos.
Observamos aumento na incidncia no perodo
neonatal por causa do maior nmero de diagnsticos
antenatais aps introduo de ultrassonografia (US)
de rotina, com segundo pico mais tardiamente, na
adolescncia, com aparecimento de sintomas.
Obstruo de JUP a causa mais comum de
hidronefrose antenatal, correspondendo a at 48%
dos casos de dilatao do trato urinrio, superando a
incidncia de rim multicstico displsico, seu princi-
pal diagnstico diferencial.
Patognese
Existem algumas correntes de investigao etiol-
gica para tentar elucidar o mecanismo da obstruo
congnita da JUP, como embriognica, anatmica,
funcional e histolgica.
Na maioria dos casos de estenose congnita de
JUP, a doena causada por fatores intrnsecos, como
segmento ureteral aperistltico, pregas mucosas obs-
trutivas, plipos ureterais e raramente por estenose
verdadeira do ureter. Dentre os fatores extrnsecos,
destaca-se vaso renal polar inferior cruzando anterior-
mente a JUP, que pode ser a nica causa da obstruo
ou existir associado a um fator intrnseco.
342
At 10% dos casos de JUP pode ser doena secundria
a refluxo vesicureteral (RVU) de alto grau. Nesses casos, o
tratamento da patologia obstrutiva (estenose de JUP) deve
preceder ou ser concomitante ao tratamento do RVU.
Apresentao clnica
Perodo antenatal e neonatal: antes da utilizao
de US pr-natal os neonatos eram diagnosticados com
estenose de JUP por meio de palpao de massa abdo-
minal, sendo geralmente assintomticos. Em casos de
pacientes com rim nico ou com JUP bilateral pode
eventualmente ocorrer oligoidrmnio, azotemia, distr-
bio hidroeletroltico ou oligoanria. Urosepse pode ser
a manifestao inicial, embora com menor frequncia.
Crianas em fase pr-escolar, adolescentes e adul-
tos: os principais sintomas so dor abdominal ou lombar
episdica, geralmente desencadeada ou agravada por
ingesta hdrica abundante e acompanhada de nuseas
ou de vmitos. Hematria pode ser observado aps
trauma, possivelmente por ruptura de pequenos vasos
da mucosa da via excretora.
Diagnstico
O rim pode ser visualizado entre as 16 a 18 se-
manas de gestao, perodo no qual quase a totalidade
do lquido amnitico de urina, mas exame a partir da
28 semana mais sensvel para deteco de alteraes
do trato urinrio.
Na US obsttrica, devemos avaliar o dimetro
ntero-posterior da pelve e valores acima de 4 a 5 mm
no segundo trimestre de gestao ou acima de 5 a 7 mm
no terceiro trimestre podem indicar a patologia. Outros
parmetros devem tambm ser avaliados nesse exame,
alm de dilatao pilica, como espessura do crtex
renal, sua ecogenicidade, cistos corticais e dilatao
infundbulo calicial associada. Esses dados ultrassono-
grficos esto padronizados na classificao da Sociedade
Internacional de Urologia Fetal e nos permitem avaliar
a gravidade da doena.
Se o dimetro for maior que 20 mm no perodo
antenatal, denota-se maior risco de necessidade de cor-
reo cirrgica ps-natal. Alm disso, devemos avaliar
lateralidade, severidade da dilatao, ecogenicidade dos
rins, associao de dilatao ureteral, volume vesical, sexo
e volume de lquido amnitico.

Uma vez diagnosticada dilatao do trato urinrio
no perodo antenatal, devemos realizar US na primeira
semana de vida, mas em casos com dilatao bilateral,
rim nico ou oligomnio, recomenda-se US ps-natal
imediata.
Caso no seja evidenciada hidronefrose nas primei-
ras 72 horas de vida, o exame deve ser repetido aps
esse perodo, pois oligria fisiolgica neonatal pode ter
prejudicado temporariamente a deteco da dilatao.
A maior parte desses pacientes so portadores de
hidronefrose fisiolgica ou transitria, com taxa de
regresso espontnea de 40%, sendo que a medida
ntero-posterior da pelve pode variar nas diversas ava-
liaes por causa dos diferentes graus de hidratao e de
esvaziamento vesical.
Os rins crescem constantemente e se desenvolvem
nessa fase e diversos exames so teis para avaliao des-
ses pacientes para se diagnosticar precocemente algum
prejuzo funcional secundrio obstruo da JUP.
Ultrassonografia
Exame padro para diagnstico de hidronefrose
na infncia, pois tem ampla disponibilidade, pouco
invasivo e no utiliza radiao ionizante, o que o torna
ideal para realizao de exames seriados.
Devemos considerar caliectasia, espessura do pa-
rnquima renal, sinais de displasia renal (pela deter-
minao da ecogenicidade do parnquima renal e pelo
aparecimento de cistos corticais), dilatao do ureter,
anlise da espessura e esvaziamento da bexiga, propi-
ciando avaliao global do trato urinrio e auxiliando
no diagnstico diferencial com outras patologias,
como RVU, megaureter e vlvula de uretra posterior.
Sua realizao de forma seriada mostra controle
evolutivo das alteraes previamente diagnostica-
das, podendo com isso predizer a possibilidade de
obstruo ao ser comparanda com outros exames ou
com o rim contralateral. No consegue diagnosticar
a obstruo, to pouco determinar a possibilidade de
piora da hidronefrose ou de sua regresso espontnea.
Renograma radiosotpico dinmico
(99mTc-DTPA ou 99mTc-MAG3)
Um dos exames mais utilizados para avaliao de
obstruo, embora sujeito a muitos artefatos. Substituiu
Obstruo da
Juno Ureteropilica
amplamente a urografia excretora, pois permite a quan-
tificao da funo renal diferencial, alm de estimar a
velocidade de depurao, podendo ser realizado a partir
da quarta semana de vida.
Padronizao da tcnica imprescindvel para inter-
pretao dos resultados, para reprodutibilidade e para
seguimento fidedigno dos pacientes. Deve-se assegurar
hidratao adequada com infuso de soluo salina
endovenosa, na proporo de 15 ml/kg de peso, 30
minutos antes da infuso do diurtico, seguida de manu-
teno com 4 ml/kg/h durante o procedimento. A dose
recomendada de furosemida de 1 mg/kg para crianas
no primeiro ano de vida e de 0,5 mg/kg s demais at
a dose mxima de 40 mg. Como o volume vesical tem
influncia na velocidade de depurao do radiofrmaco
pelo rim, deve-se realizar cintilografia com o paciente
sondado ou realizar outra imagem aps mico.
Cintilografia renal para aferio da taxa de filtrao
glomerular e de sua depurao atravs do sistema coletor
e da via excretora. Para isso, utilizamos radiofrmacos
como o DTPA, que exclusivamente filtrado pelo
glomrulo, estimando a taxa de filtrao nos primeio e
terceiro minutos aps sua infuso endovenosa. Atual-
mente, o radiofrmaco preconizado para neonatos com
imaturidade renal o MAG3, excretado pelo tbulo
contorcido proximal e que apresenta valores mais acu-
rados da funo renal.
O tempo para infuso do diurtico pode variar e
ser administrado antes do radiofrmaco, concomitante
a ele ou aps 15 a 20 minutos. Em qual momento, foi
administrado diurtico para avaliao adequada da curva
de depurao do radiofrmaco.
Para anlise correta da curva de drenagem, deve-
mos considerar a funo renal e a drenagem gravi-
tacional da urina e ter certeza de que a bexiga est
vazia. Basear-se no padro da curva para diagnosticar
obstruo medida simplista para uma condio com-
plexa. Dficit de drenagem associado dilatao da
via excretora no significa necessariamente obstruo.
Devemos realizar exames seriados para comprovar
prejuzo funo renal diferencial ou piora na curva
de depurao do radiofrmaco para indicarmos o
tratamento cirrgico.
A curva de depurao do radiofrmaco aps diurtico
e T1/2 (tempo necessrio para eliminao de 50% do
radiofrmaco) pode indicar obstruo ou apenas estase
quando est alterada.
343
 Urologia fundamental
Em casos com suspeita de acometimento cortical
renal, podemos utilizar o radiofrmaco DMSA, que
possibilita melhor visibilizao de cicatrizes renais,
auxiliando na indicao para tratamento intervencio-
nista. Determinao da funo renal diferencial permite
diagnosticar assimetria de funo, funo ipsilateral
diminuda (geralmente <40%) ou decrscimo da funo
renal ipsilateral no seguimento (geralmente >10%),
sugestivos de obstruo e utilizados para indicar trata-
mento cirrgico.
Para avaliarmos um estudo cintilogrfico renal, de-
vemos considerar grau de maturao renal, proporo
corporal, funo renal diferencial, capacidade da pelve,
reabsoro tubular, tempo e efeito do diurtico, efeito
da gravidade e grau de enchimento vesical.
Urografia por ressonncia
magntica
Mtodo para definir com maior preciso a anatomia
do trato urinrio, calcular a funo renal diferencial e ten-
tar definir a obstruo. Define a funo renal diferencial
por meio da aferio do volume de parnquima renal,
que sofreu realce e aferio do tempo de trnsito renal.
Existem estudos que mostram superioridade do
mtodo quando comparado US ou ao renograma
radiosotpico. Apresenta sensibilidade semelhante ao re-
nograma, porm com melhor especificidade, na tentativa
de deliberar entre procedimento cirrgico ou observao.
Urografia excretora
Fornece mais detalhes anatmicos que os exames
precedentes, permitindo alguma avaliao funcio-
nal da excreo renal de cada lado, embora fornea
parmetros considerados menos objetivos que o
renograma radiosotpico (diminuio ipsilateral na
concentrao do contraste e retardo ipsilateral na
excreo).
pouco utilizada em neonatos, j que nessa faixa
etria no h boa contrastao renal pelo fato de a
urina ser marcadamente hipotnica, alm de ser difcil
obter preparo intestinal adequado, e pelo risco de
reaes alrgicas e de nefrotoxicidade pelo contraste.
Exposio a maior radiao ionizante e a contrastes
iodados so fatores que devem ser considerados na
indicao desse exame.
344
Pielografia ascendente
Tem pouca indicao como exame pr-operatrio
por causa da invasividade e do risco de contaminar
um sistema potencialmente obstrudo. Se indicado
no mesmo ato cirrgico da pieloplastia, em poucas
situaes pode auxiliar no planejamento cirrgico,
definindo anatomia e posio da JUP (e melhor via
de acesso), extenso da estenose e estenose em outros
pontos do ureter em crianas menores, estenose mais
longas e estenoses mltiplas so mais frequentes.
Estudo fluxo-presso/teste de
Whitaker
Realizado por meio da colocao de uma sonda na
pelve renal e outra na bexiga para se aferir a diferena
de presso no sistema, durante infuso de lquido na
pelve renal, a uma velocidade pr-estabelecida.
Padronizado para adultos, carece de padronizao
faixa peditrica. Por sua invasividade e pela grande
faixa de valores duvidosos, pouco utilizado.
Pacientes com funo renal muito deprimida,
especialmente quando operados ou submetidos an-
teriormente a nefrostomia, podem ser os que mais
se beneficiem, pois so casos em que renograma e
urografia so menos conclusivos.
Uretrocistografia miccional
Deve ser realizada em casos com suspeita de as-
sociao com RVU, podendo ocorrer concomitante
com estenose de JUP em at 14% dos casos.
Tratamento
Tratamento da estenose de JUP realizado em
pacientes com obstruo sintomtica, diagnosticada
por dor lombar intermitente ou infeco urinria fe-
bril recorrente. Em pacientes assintomticos realiza-
se seguimento peridico para deteco precoce de
alteraes secundrias uropatia obstrutiva, como
piora da funo renal global (rim nico ou doena
bilateral), comprometimento progressivo da funo
renal unilateral, aumento no dimetro ntero-pos-
terior da pelve pela US ou ainda hidronefrose grau
III ou IV, segundo a classificao da Sociedade de
Urologia Fetal.

Tratamento cirrgico pode ser realizado por via
aberta, endoscpica ou laparoscpica. Tcnicas aber-
tas podem ser divididas em desmembradas ou com
uso de retalhos de pelve.
Tcnica desmembrada tem a vantagem de pre-
servar vasos anmalos, excisar o segmento ureteral
patolgico e finalmente realizar pieloplastia redutora.
Pieloplastia com uso de retalhos de pelve indicada
para casos de implantao alta do ureter e para casos
com estenoses longas.
Pieloplastia desmembrada
descrita por Anderson-Hynes em 1949, at hoje
tem grande aplicabilidade por causa da possibilidade de
preservao do vaso anmalo, da exciso do segmento
ureteral estentico e da reduo da pelve renal, quando
necessrio. Pode ser realizada por lombotomia clssica,
laparotomia subcostal anterior ou lombotomia poste-
rior, que a via de acesso preferida para tratamento em
neonatos.
Pieloplastia desmembrada consiste na identificao
da JUP, na resseco da poro ureteral acometida e na
sutura ureteropilica espatulada associadas derivao
urinria com cateter duplo J ou, menos frequentemente,
nefrostomia, e finalmente no posicionamento de dreno
laminar. Tipo de drenagem ps-operatria (intubada
interna ou externa e drenagem externa) matria de
controvrsia at hoje, sendo que alguns cirurgies utili-
zam rotineiramente apenas drenagem externa.
Contudo, sugere-se que a utilizao de derivao
urinria nessas cirurgias diminuam a incidncia de
extravasamento e de formao de urinoma aps reparo
da obstruo. Complicaes ps-operatrias precoces
so infrequentes, porm pode haver fstula urinria
prolongada.
Conduta expectante a melhor maneira de se con-
duzir uma perda discreta, mas se for persistente, pode
ser tratado endoscopicamente pelo posicionamento de
cateter duplo J. Se a fstula urinria for acompanhada
de sinais de alarme, como febre, dor lombar e hidrone-
frose progressiva, realiza-se drenagem com nefrotomia
percutnea para descompresso renal.
Pacientes sem melhora da funo renal no ps-
operatrio, com declnio no tempo de depurao do
radiofrmaco ou ainda com piora da hidronefrose e da
funo renal devem ser submetidos a nova pieloplastia
Obstruo da
Juno Ureteropilica
desmebrada ou a ureterocalicostomia, que consiste na
amputao do polo inferior do rim com anatomose
ampla entre o ureter proximal e o agrupamento calicinal
inferior.
Pieloplastia desmembrada
videolaparoscpica
Pieloplastia desmembrada laparoscpica tem a mes-
ma taxa de sucesso da tcnica aberta, ultrapassando 95%.
Pode ser realizada por via transperitoneal ou retroperi-
toneal e sua curva de aprendizado relativamente longa
por causa da necessidade de anastomose ureteropilica.
Seu objetivo reduzir a morbidade relacionada
lombotomia, com recuperao mais precoce, menos
tempo de internao e menor utilizao de analgsicos.
Crianas abaixo dos dois anos de idade tm boa
tolerncia via lombar posterior, no justificando a
realizao de procedimentos minimamente invasivos.
Pieloplastia laparoscopica pode ser assistida por robtica
para facilitar a sutura ureteropilica, expandindo a facti-
bilidade da tcnica minimamente invasiva para mais uro-
logistas sem experincia em laparoscopia reconstrutiva.
Endopielotomia
Inciso ureteral endoscpica que pode ser realizada
anterogradamente por puno percutnea ou retrogra-
damente por ureteroscopia.
O sucesso da endopielotomia varia de 50 a 95% e
inferior ao da pieloplastia aberta. Essa variao na taxa
de sucesso ocorre principalmente por causa da seleo
dos pacientes candidatos ao tratamento endourolgico.
Pacientes com obstrues longas, hidronefrose de
grande monta, comprometimento importante da fun-
o renal e vasos anmalos tm piores resultados com
endopielotomia, sendo fatores preditivos negativos para
sucesso do tratamento.
Deve ser realizada lateralmente JUP em virtude
da menor incidncia de vascularizao nessa topografia,
estendendo-se 1 cm distal a obstruo e de 1 a 2 cm
proximal a obstruo, at que a gordura perirrenal seja
visualizada.
Falha no tratamento ocorre no primeiro ano na
maioria dos pacientes e nesses casos a pieloplastia aberta
no apresenta dificuldades, podendo se realizar ainda
nova tentativa endoscpica.
345
 Urologia fundamental
Endopielotomia um procedimento seguro e sua
principal complicao a hematria macroscpica, deteriorizao da funo renal para seguimento desses
por vezes necessitando de transfuso sangunea ou in-
terveno. Outras possveis complicaes decorrem da
tentativa de acesso renal percutneo em clices mdios
ou superiores.
Endopielotomia retrgrada pode ser realizada por
ureteroscopia, com inciso lateral na JUP de forma
anloga ao procedimento antergrado, seguido de dila-
tao do segmento excisado com balo, com posterior
posicionamento de cateter duplo J. Sua taxa de sucesso
semelhante endopielotomia antergrada, eliminando
a necessidade de nefrostomia.
Existe ainda a possibilidade de se realizar endopie-
lotomia retrgrada com balo Acucise, dotado de ala
monopolar de 3 cm que permite inciso e dilatao do
segmento estentico concomitantemente. preciso
certificar se h extravazamento de contraste aps o
procedimento para assegurar boa taxa de sucesso.
Endopielotomia para tratamento de estenose de
JUP primria em crianas permanece controverso,
principalmente em razo do alto sucesso conquistado
pela pieloplastia clssica, que tem baixa morbidade e
pode ser realizada por pequena lombotomia. Entre-
tanto, pode ser indicada para crianas que tiveram
insucesso na pieloplastia ou para adultos.
Seguimento
Sucesso do tratamento significa reduo da hi-
dronefrose associada estabilizao ou melhora da
funo renal diferencial pela cintilografia, com queda
no tempo de depurao do radiofrmaco. Em casos
previamente sintomticos, espera-se resoluo do
quadro lgico no ps-operatrio.
Em pacientes submetidos a nefrostomia possvel
obter imagem da anastomose em torno do 14 dia de
ps-operatrio por meio de pielografia descendente,
que mostrar integridade da via excretora e permitir
retirada da nefrostomia.
Caso tenha sido derivado com cateter duplo J, deve
permanecer de 2 a 6 semanas, sendo retirado a seguir.
Estudo ultrassonogrfico deve ser realizado aps
seis semanas do procedimento ou aps retirada do
cateter para avaliar a dilatao do trato urinrio.
Cintilografia renal pode ser realizada aps um ano
346
da pieloplastia, principalmente em casos que havia
pacientes.
Concluses
Estenose de JUP a causa mais frequente de obs-
truo do trato urinrio superior, mas as indicaes
cirrgicas permanecem controversas, sobretudo para
paciente assintomtico com rim contralateral normal.
Os exames mais utilizados para diagnstico so
US e renograma radioisotpico, mas padronizao
da tcnica e parmetros analisados so essenciais
para evitar erros de interpretao.
Nos casos com indicao de cirurgia, a tcnica
aberta oferece excelentes resultados, embora atual-
mente haja uma tendncia de refinar o procedimento
com uso de tcnicas menos invasivas, particularmen-
te a via laparoscpica.
Apesar disso, o urologista deve dominar diver-
sas tcnicas cirrgicas e vias de acesso, escolhendo
as mais convenientes de forma individualizada, de
acordo com caractersticas especficas de cada caso.
LEITURA RECOMENDADA
1. Carr M, El-Ghoneimi A. In: Wein AJ, Kavoussi LR, Novick
AC, Partin AE, Craig AP (eds). Anomalies and surgery of
the ureteropelvic junction in children. Campbell-Walsh
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junction obstruction. J Laparoendosc Adv Surg Tech A.
2009;19(1):45-5.
Urologia
Fundamental

Captulo
39 Megaureter

Ricardo Jordo Duarte

Francisco Tibor Dnes
 Urologia fundamental

Introduo Figura 1 A) Megaureter esquerdo com dilatao e tortuosidade

ureteral, alm de hidronefrose; B) Ureter do mesmo paciente
O termo megaureter foi utilizado pela primeira aps disseco intravesical evidencia segmento distal com
vez por Caulk, em 1923, para descrever o caso afilamento caracterstico de megaureter primrio.
de uma mulher com ectasia ureteral distal sem a
proporcional dilatao da pelve renal. Refere-se
a um ureter anormal por apresentar dilatao e
eventual tortuosidade. Associa-se a essa condio
algum fator obstrutivo funcional ou mecnico ao
fluxo de urina. Conceitualmente, pode se dizer
que ureteres com calibre de 7 mm ou mais so
considerados dilatados.

Classificao
Megaureter pode ser primrio, relacionado a alte-
raes congnitas do prprio ureter, ou secundrio,
relacionado a anormalidades obstrutivas da bexiga ou
da uretra (Tabela 1). Megaureter primrio classifi-
cado em obstrutivo, refluxivo e no obstrutivo, no
refluxivo. O primrio obstrutivo tem como causa um
segmento ureteral distal com disfuno peristltica
em consequncia de anormalidades histolgicas.
Segundo estudos, adinamismo ureteral relaciona-
se a alteraes na composio e na distribuio das
fibras musculares e de colgeno da parede ureteral,
contrapondo-se teoria clssica de anomalia ganglio-
nar descrita por Caulk em 1923. Alm de adinamis- A
mo, h ntida diminuio do calibre ureteral nesse
segmento (Figura 1). Dependendo da extenso do
segmento ureteral dilatado, o megaureter pode ser
classificado em segmentar ou completo (Figura 2).
Megaureter obstrutivo secundrio relaciona-se a
doenas da bexiga ou da uretra que comprometem o
ureter. Urina que no flui adequadamente a jusante
da bexiga fica represada e gera presses elevadas,
dilatando o ureter. Os exemplos mais frequentes
dessas situaes so bexiga com disfuno neurog-
nica, vlvula de uretra posterior e estenoses de colo B
vesical ou de uretra.

Tabela 1 Classificao internacional de megaureter

Obstrutivo Refluxivo No refluxivo, no obstrutivo
Primrio Intrnseco nica anormalidade Idioptico
Bexiga neurognica Poliria
Secundrio Extrnseco ou obstruo infravesical
Vlvula uretra posterior Infeco

348

Figura 2 Megaureter segmentar direita associado a
dolicomegaureter com hidronefrose esquerda.
Megaureter refluxivo ocorre em consequncia de
segmento ureteral intravesical curto ou ausente, de
divertculo paraureteral congnito ou ainda de outros
desarranjos da juno ureterovesical. Essas alteraes
permitem que o refluxo de urina aumente a presso
no interior do ureter. Nesses casos, podem ocorrer
aumento de colgeno e reduo de fibras muscula-
res, que contribuem para diminuir o peristaltismo.
Megaureter refluxivo, que ocorre na sndrome de
Prune belly (trade de Eagle-Barret), uma condio
especial por apresentar orifcio ureteral lateralizado,
caracteristicamente refluxivo, associado a eventual
obstruo primariamente na juno ureterovesical e
a dobras excessivas do ureter redundante.
Megaureter no obstrutivo, no refluxivo primrio
relaciona-se poliria fisiolgica do perodo neonatal,
eventualmente associado a algum fator obstrutivo dis-
creto. Embora essa teoria seja aceitvel, outras tambm
so consideradas, como atraso na maturao ureteral,
que compromete peristaltismo, hiperreflexia vesical ou
obstruo uretral transitria. Megaureter no obstru-
tivo, no refluxivo secundrio ocorre principalmente
nos casos de atonia ureteral por toxina bacteriana em
Megaureter
infeces, mas pode ser relacionado com poliria de
diabticos e de nefropatas.
Um pequeno grupo de pacientes (2% dos casos) tem
associao de fator obstrutivo e refluxivo decorrentes de
segmento ureteral intravesical reduzido que no impede
o refluxo vesicureteral (RVU), mas ao mesmo tempo tem
peristaltismo ineficiente que causa estase, acarretando
dilatao do ureter.
Diagnstico
Uso rotineiro de ultrassonografia (US) no controle
gestacional dos fetos alterou radicalmente o diagnstico e
o manejo do megaureter. Anteriormente, esse diagnsti-
co correspondia a 8% dos casos de malformao do trato
urinrio, subindo para 23% observados atualmente,
ndice inferior somente ao de diagnstico de estenose
de juno pieloureteral, que corresponde a 40% dos
casos. No megaureter h predomnio de meninos, mais
frequentemente do lado esquerdo, sendo bilateral em
25% dos casos. Trato urinrio alto contralateral disge-
ntico ou ausente em 9% dos casos. No h evidncias
de fatores hereditrios predisponentes, mas observa-se
maior incidncia em algumas famlias.
Quando h diagnstico antenatal de dilatao do
trato urinrio, deve-se realizar US de controle no segun-
do ou no terceiro dia de vida. Se for normal, repete-se
aps um ms. Contudo, caso haja evidncias de dilatao
em qualquer um dos exames, recomenda-se a prescrio
de antibiticos profilticos, realiza-se uretrocistografia
miccional (UCM) e estudo dinmico com radioistopos
(DTPA) aps um ms de vida.
Quando o diagnstico no foi antenatal, o me-
gaureter pode se manifestar com episdios de infeco
urinria, dor abdominal, hematria, litase urinria,
massas abdominais palpveis ou, em situaes mais se-
veras, com uremia. US serve para iniciar a investigao,
mas tambm deve obrigatoriamente ser complementada
com UCM e estudo cintilogrfico renal.
UCM pode ser realizada por fluoroscopia com
contraste iodado ou com agente radioisotpico. Alm
de identificar eventual RVU, o mtodo fluoroscpico
oferece vantagens por mostrar detalhes anatmicos da
bexiga e da uretra, particularmente a eventual presena
de vlvula de uretra posterior. Contudo, sua dose de
radiao no desprezvel, particularmente por incidir
sobre os genitais. Por outro lado, cistografia radioisot-
349
 Urologia fundamental
pica, embora mais sensvel para identificar RVU, no
documenta eventuais alteraes anatmicas da bexiga
e da uretra.
Estudo renal radioisotpico dinmico, potenciali-
zado por diurtico, oferece informaes importantes
do trato urinrio superior, quantificando a funo e
documentando a dinmica de esvaziamento de cada
rim. O agente mais utilizado em nosso meio o ci-
do dietilneletriaminopentaacido (TC-99m DTPA).
Apesar das vantagens sobre urografia excretora, muitas
variveis interferem com aquisio e interpretao dos
seus resultados. Por isso, importante a padronizao
do exame com relao a variveis de hidratao da
criana, momento de administrao do diurtico e
aquisio das curvas de tempo-atividade. Alm disso,
TC-99m DTPA no utilizado no primeiro ms de
vida porque nessa fase, a criana apresenta baixos ndi-
ces de filtrao glomerular; sendo o MAG3 considerado
mais adequado para esse perodo.
Urografia excretora, embora auxilie sobremaneira
na avaliao de detalhes anatmicos ureterais, tem seu
uso cada vez mais restrito nessa faixa etria, devido a
forte dose de radiao associada.
Apesar de til em casos indefinidos pelos exames
anteriores, prova urodinmica do trato urinrio supe-
rior (prova de Whitaker) tem aplicao limitada por
seu carter invasivo. realizada por meio de puno
percutnea da pelve renal e de infuso contnua de 10
ml por minuto de soluo salina, instalando-se sonda
vesical para drenagem da soluo. Presses intrapilicas
so monitoradas, sendo que valores acima de 14 cm de
H2O so consideradas como sugestivas de obstruo.
Tratamento
Baseado nos exames acima, possvel diagnosticar e
classificar o megaureter, estabelecendo-se a estratgia de
tratamento. Embora dependa de sua etiologia, sabe-se
de antemo que o tratamento inicialmente clnico, ha-
vendo indicao de cirurgia em casos de dor persistente,
infeco recorrente, hematria e piora da funo renal,
o que ocorre entre 9,6 a 28% dos casos.
Megaureter obstrutivo primrio sem refluxo tem
tratamento inicialmente conservador, que consiste
em manter profilaxia antibitica e aguardar resoluo
espontnea ou pelo menos postergar a interveno
cirrgica para idade mais favorvel, superior a 12 me-
350
ses. Controles peridicos so indicados por meio de
anlise de urina e de cultura associada US. Estudo
radioisotpico deve ser repetido se houver evoluo
desfavorvel. Se a criana tiver dilatao macia com
acentuado comprometimento renal (creatinina superior
a 2,5 mg/dl), displasia e infeces intratveis ou sepse e,
extravasamento urinrio em idade inferior a 12 meses,
pode se beneficiar de derivaes urinrias temporrias,
particularmente ureterostomias cutneas distais.
Megaureter refluxivo primrio tambm a princpio
tratado conservadoramente. No rara a cura espon-
tnea desses casos. Do mesmo modo, o tratamento
consiste em profilaxia antibitica e, em controle com
exame de urina trimestrais e US. Se houver piora da
funo do rim acometido, deve-se repetir o estudo com
radioistopos. Atualmente, o tratamento por meio de
injeo subureteral de cido hialurnico, de microes-
feras de silicone ou de outras substncias formadoras
de volume pode ser uma alternativa para acelerar a
resoluo desses casos, reduzindo uso de antibitico
profiltico, nmero de consultas, exames laboratoriais
e de imagem. Semelhante ao megaureter obstrutivo, se
houver condies desfavorveis, a derivao do ureter
distal pode ser indicada. O tratamento clnico permite
resoluo espontnea em 30 a 50% dos casos.
Megaureter no obstrutivo, no refluxivo ocorre em
aproximadamente 10% das crianas com hidronefrose
antenatal e frequentemente tem resoluo espontnea
quando submetidas a tratamento de profilaxia antibi-
tica. Contrariamente, a maioria dos casos de megaureter
obstrutivo e refluxivo necessita de tratamento cirrgico
devido a implantao lateral ou ectpica, e de segmento
ureteral aperistltico. Mesmo nesses casos, indica-se
tratamento conservador at a criana atingir idade mais
favorvel para cirurgia, geralmente de 12 meses.
Megaureter secundrio deve ser tratado por meio
da resoluo da causa de origem, eliminando-se esses
fatores obstrutivos.
Independentemente de sua natureza, o tratamento
cirrgico do megaureter tem por princpio remoo do
ureter distal adinmico, reduo do calibre ureteral e
reimplante ureteral com tcnica antirrefluxo. Reduo
do calibre ureteral realizada por meio de duas tcnicas:
remodelagem do ureter com exrese do excesso (tailo-
ring) ou realizao de plicatura do excesso, dobra sobre
o prprio ureter (folding). O ureter remodelado ao di
metro de uma sonda de 10 ou 12 F, sendo o reimplante

ureteral realizado pelas tcnicas de Leadbetter-Politano,
Cohen, Lich-Gregoir ou de Pakin.
Sucesso do tratamento cirrgico ocorre entre 75
a 95% dos casos. Entre as complicaes ps-opera-
trias mais frequentes inclui-se obstruo do ureter
reimplantado por edema. Colocao de cateter de
longa permanncia (duplo J) por 2 a 3 meses pode
solucionar esses casos. Outra complicao possvel
a isquemia do segmento reimplantado, que pode evo-
luir para estenose e exigir nova abordagem cirrgica.
Persistncia de RVU descrita em aproximadamente
5% dos casos, mas pode ter resoluo espontnea em
at seis meses. Nos casos de persistncia do refluxo,
injeo subureteral de substncias especficas pode
ser uma alternativa.
Concluso
O emprego rotineiro do US antenatal revelou eleva-
da incidncia de megaureter. A maioria dos casos tem
resoluo espontnea com tratamento clnico, contudo;
nas crianas com indicao cirrgica, a cura obtida em
at 95% dos pacientes.
Megaureter
Leitura recomendada
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351
Urologia
Fundamental

Captulo Vlvula de Uretra

40 Posterior

Samuel Saiovici
Luiz Figueiredo Mello
 Urologia fundamental
Introduo
Vlvula de uretra posterior (VUP) a causa mais
comum de obstruo uretral congnita em crianas, com
incidncia de 1:3000 a 1:8000 nascidos vivos, e de 2 a
8 novos casos em unidades de referncia em urologia
peditrica por ano.
Caracteriza-se por estrutura membranosa com ori-
gem na mucosa do assoalho da uretra prosttica, junto
ao veromontano, insero distal anterior e oblqua em
relao ao eixo longitudinal e abertura de tamanho
varivel, relacionado ao grau de expresso da doena.
O termo vlvula implica em obstruo num nico
sentido, no caso ao fluxo urinrio antergrado, sem di-
ficuldade de instrumentao retrgrada. A classificao
proposta por Young vem sendo desafiada, porm ainda
no abandonada, com proposio de renomeao das
VUP como COPUM (do ingls, congenital obstructive
posterior urethral membranes ou membranas obstrutivas
congnitas da uretra posterior).
A possibilidade de diagnstico antenatal, de inter-
veno fetal e de necessidade de avaliao urolgica em
berrio, alm de associao com displasia renal em graus
variveis, refluxo vesicureteral, patologia vesical, disfun-
o miccional e insuficincia renal, tornam a VUP, em
sua apresentao clnica e em sua abordagem teraputica,
um verdadeiro desafio ao urologista.
Histrico
Morgagni, em 1717, foi o primeiro a descrever a
condio de vlvula uretral, reconhecida posteriormente
por Langenbeck, em 1802. Budd, em 1840, Pickard, em
1855, e Tolmatschew, em 1870, publicaram disseces
em necropsias de pacientes com vlvula. Atribuem-se a
Tolmatschew e a Bazy, em 1903, os primeiros estudos
sistemticos da anomalia.
Em 1912, Young foi o primeiro a diagnosticar VUP
endoscopicamente e tratou o paciente de maneira su-
prapbica com cistostomia. Posteriormente, utilizou
a abordagem perineal, por meio de rotura forada da
vlvula com sondas. Em 1915, realizou o primeiro trata-
mento endoscpico bem-sucedido em adulto, utilizando
aparelho com modificaes por ele idealizadas; em 1920,
empregou a mesma tcnica numa criana.
Randall, em 1921, tratou um doente com cauteriza-
o transuretral, forma mais utilizada at hoje.
O crescente nmero de casos diagnosticados deve-se
354
inicialmente utilizao sistemtica de cistouretrografia
miccional a partir de 1957 (Kjellberg) e ultrassono-
grafia (US) fetal e neonatal a partir da dcada de 1970.
Embriognese e
etiopatogenia
Acredita-se que VUP estaria associada interao
de mltiplos genes de pequeno efeito, como tem sido
descrito em outras anomalias urolgicas relacionadas ao
desenvolvimento do ducto mesonfrico.
Existem vrias teorias embriolgicas para explicar
o aparecimento das VUPs, como serem estruturas
mllerianas, representarem desenvolvimento exagerado
das pregas normais, serem resqucio da membrana uro-
genital, serem produto da juno anormal entre ducto
ejaculatrio e utrculo prosttico e ainda de serem fuso
do colculo seminal com a poro anterior da uretra. A
teoria mais aceita a de insero anormal e persistncia
mais distal dos ductos de Wolff (Stephens).
Classificao
Em 1919, Hugh Hampton Young et al. classifica-
ram as VUPs em trs tipos, com base em achados de
necropsia, admitindo como parmetros sua localizao
em relao ao veromontano e seu aspecto. Atualmente,
aceitam-se apenas as do tipo I (95% dos casos) como
VUP, em funo da obstruo num nico sentido e
da posio em relao ao veromontano, j descritos.
As do tipo II e III representam hipertrofia das pregas
coliculares proximais ao veromontano (comum em obs-
truo distal) e estenose congnita da uretra (diafragma
transverso ao plano uretral distal ao veromontano, com
obstruo nos dois sentidos (antergrado e retrgrado),
respectivamente.
A classificao de Young vem sendo questionada em
face da instrumentao prvia, da visibilizao endosc-
pica inadequada e da distoro de peas de necropsia.
Dewan et al. propuseram a unificao de terminologia
para obstrues uretrais como COPUM.
Anatomia patolgica e
fisiopatologia
VUPs so membranas delgadas formadas por
tecido conjuntivo fibroso, com pequena quantidade

de fibras elsticas e musculares lisas, recobertas em
ambas as faces por epitlio do tipo transicional, habi-
tualmente hipoplsico e, s vezes, ulcerado. Tornam-se
obstrutivas quando da fuso das bordas anteriores.
A obstruo que a vlvula representa ao fluxo
urinrio provoca dilatao e alongamento da uretra
prosttica por escassez de tecido muscular, que en-
volve a uretra em comparao com a parede vesical.
O colo vesical pode ficar hipertrofiado, porm sem
carter obstrutivo.
Com a obstruo infravesical fetal pela VUP a
bexiga necessita de alta presso para esvaziamento. O
ciclo normal de enchimento e de esvaziamento para
desenvolvimento vesical e para aquisio de compla-
cncia no ocorre, resultando em hipertrofia e em
hiperplasia do msculo detrusor, alm de aumento
numrico de terminaes colinrgicas e de depsito de das crianas maiores de um ano de idade portadoras de
colgeno. Repercusses decorrentes da dificuldade de
esvaziamento vesical iniciam-se em torno da dcima
semana de vida intrauterina. Hipertrofia do trgono
vesical pode determinar alongamento do ureter in-
tramural, o que poderia ser uma proteo ao refluxo
vesicureteral. Elevada presso intravesical aumenta a
resistncia ao esvaziamento ureteral, fazendo com que
fiquem dilatados e hipertrofiados. Refluxo vesicurete-
ral aparece em cerca de 50% dos doentes.
Nos rins, as alteraes decorrem da obstruo,
com atrofia parenquimatosa, pielonefrite, displasia
em graus variados (15 a 20%), nefrite intersticial e
doena microcstica.
Apresentao clnica
Uretero-hidronefrose bilateral em fetos do sexo
masculino, associada bexiga espessada e constante-
mente cheia, caracteriza o aspecto ultrassonogrfico
antenatal do diagnstico de VUP. Oligo-hidrmnio
evolutivo revela a gravidade da insuficincia renal
fetal. Atualmente, em 60 a 80% dos casos realiza-se
diagnstico pr-natal. VUP seria a nica uropatia
obstrutiva passvel de tratamento intrauterino com
algum benefcio estimado. Porm displasia renal j
estabelecida no momento do diagnstico e seu even-
tual tratamento, alm das complicaes maternas e
fetais, restringem a abordagem antes do nascimento.
Nos casos de suspeita diagnstica antenatal e de
confirmao ps-natal de comprometimento bilateral
Vlvula de Uretra Posterior
do trato urinrio superior, exame de uretrocistografia
miccional obrigatrio ainda no berrio.
Em neonatos sem imagem pr-natal, obstruo
infravesical pode se apresentar como distenso
abdominal secundria reteno vesical, uretero-
hidronefrose (rins palpveis) e ascite urinosa. Febre,
como manifestao clnica de infeco urinria, e
sepse, anemia e ictercia, prejuzo do crescimento ou
perda de peso, desidratao e desequilbrio hidroele-
troltico. Vmitos e diarreia podem ser manifestaes
da infeco e/ou de insuficincia renal.
Obstruo grave com displasia renal resulta em
pouca produo de urina fetal com oligo-hidrmnio e
hipoplasia pulmonar secundria, com possibilidade de
ocorrncia de sndrome do desconforto respiratrio.
Infeco do trato urinrio aparece em mais de 50%
VUP e frequentemente responsvel pelo diagnstico.
Quadro miccional mais evidente, caracterizado
por perdas urinrias, urgncia, alteraes do jato e
gotejamento, so sintomas presentes em crianas
maiores.
Cistouretrografia miccional ainda o exame
padro-ouro no diagnstico de VUP, bem como
da associao com refluxo vesicureteral secundrio
(Figura 1).
Figura 1 Cistouretrografia miccional mostra aspecto tpico de
VUP associada a divertculo vesical.
Ascite urinosa, divertculo vesical e refluxo vesicure-
teral macio em unidade renal displsica so formas de
apresentao clnica chamadas de pop off (protetoras)
uni ou bilateralmente do trato urinrio superior.
355
 Urologia fundamental
Tratamento de
neonato com VUP
Avaliao global do neonato necessria, com especial
interesse nas funes pulmonar (hipolasia associada) e
renal (displasia varivel) e possvel infeco. Confirmada
a suspeita de obstruo infravesical (VUP), a abordagem
inicial deve ser de drenagem vesical com cateter uretral
fino (4 ou 6) sem balo e previso de curta permanncia.
Habitualmente, a passagem de cateter uretrovesical retr-
grado no oferece dificuldade, sendo rara a necessidade
de cateter suprapbico.
A creatinina srica nos primeiros dias de vida reflete
os nveis maternos, sem indicar a real avaliao da funo
renal do recm-nascido. necessria dosagem seriada por
7 a 10 dias aps desobstruo vesical para indicao real
e prognstico.
Para meninos nascidos a termo, com peso e funes
normais e ausncia de infeco, deve-se considerar o
tratamento primrio da VUP. Novos equipamentos en-
doscpicos mudaram a abordagem dos neonatos, sendo
possvel a utilizao de eletrodos ou de alas de resseco
sob viso direta, com pequeno risco de leso uretral.
No passado, muitas crianas eram tratadas com caute-
rizaes sem visibilizao e dirigidas por radioscopia ou
com derivao externa vesical (vesicostomia), enquanto
aguardavam crescimento e aumento do dimetro uretral
para permitir tratamento endoscpico.
Para doentes com uretras de pequeno dimetro, in-
feco urinria ou septicemia, distrbio hidroeletroltico
e insuficincia renal indica-se vesicostomia.
Em neonato com insuficincia renal grave ou sua ma-
nuteno aps vesicostomia, pode ser indicada derivao
supravesical (pielostomia ou ureterostomia cutnea).
Tratamento de VUP
Historicamente, a destruio das vlvulas era realizada
de maneira aberta ou com longos perodos de cateteris-
mo de demora, com complicaes inaceitveis. Outras
tcnicas sem a visibilizao direta, como utilizao de
ganchos, de bales, de cateteres e de valvultomos com
ou sem auxlio de radioscopia, so apenas referncias na
literatura, sem valor atualmente como tratamento de VUP.
Tratamento da vlvula pode ser realizado por acesso re-
trgrado (mais comum) ou antergrado (via vesicostomia
ou cistostomia primria) em crianas de baixo peso e com
356
dimetro uretral reduzido ou na ausncia de equipamen-
to endoscpico infantil (comum em nosso meio). Para
resseco, ablao ou cauterizao, independentemente
do termo, podem ser utilizados eletrodos, fibras, alas ou
ganchos de resseco com correntes de baixa voltagem
(resseco ou cauterizao) ou a laser.
Cauterizao das vlvulas pode ser realizada nas po-
sies de 4 e 8 horas, de 5 e 7 horas, anteriormente na
de 12 horas ou ainda nas 3 posies. O objetivo no a
remoo completa de tecido, apenas sua destruio para
permitir bom fluxo urinrio, pois a leso trmica tardia
causada pela corrente eltrica costuma ser maior que a
inicialmente evidenciada no intraoperatrio (Figura 2).
O colo vesical geralmente hipertrofiado secundariamente
no deve ser ressecado ou fulgurado (como no passado)
pela possibilidade de provocar incontinncia urinria.
Nos casos de derivao vesical ou supravesical prvia,
desderivao deve ser concomitante ao tratamento de
VUP. Cateterismo vesical deve permanecer por 1 a 3
dias, permitindo a passagem precoce de urina no local,
diminuindo os riscos de estenose.
Complicaes do tratamento endoscpico de VUP
so raras, principalmente ablao incompleta e estenose.
Observao da mico por parte dos familiares substitui a
avaliao do fluxo em neonatos e em lactentes. Controle
uretrocistogrfico dispensvel na avaliao das crianas
desde que no haja distrbio miccional ou reteno
vesical.
Figura 2 Aspectos endoscpicos da cauterizao retrgrada
de VUP.
2 A 3B
C D
4 5
 Vlvula de Uretra Posterior

Estima-se que a creatinina srica ao final do pri-

Figura 3 Algoritmo do tratamento da vlvula de uretra posterior
(Saiovici S, et al. Projeto Diretrizes, AMB e CFM, 2006). meiro ano de vida menor que 1,0 mg indique bom
prognstico e que, quando acima desse valor, poderia
Menino com uretero-hidronefrose evoluir para insuficincia renal crnica. Dosagem de
bilateral e bexiga espessada renina plasmtica tambm teria valor prognstico.
Dilatao persistente do trato urinrio superior
Cateterismo uretral Antibioticoprofilaxia
incomoda muito a pediatras e a nefrologistas, mas
USG renal na maioria dos casos, podemos evidenciar que ela
UCM tem relao com o grau de distenso vesical, isto
, sem obstruo com a bexiga vazia e obstruo
Vlvula de uretra posterior confirmada
varivel com a bexiga cheia, dependente, portanto,
de complacncia vesical. So raros os casos em que
h necessidade de abordagem cirrgica da juno
ureterovesical por obstruo. Quando eventualmente
Criana Criana prematura Criana poderamos caracterizar tal necessidade, na maioria
termoestvel uretra de pequeno instvel dos casos ampliao vesical a melhor soluo.
dimetro
Perda urinria fator de mau prognstico, ocor-
rendo por poliria secundria leso renal e por baixa
complacncia vesical.

Ablao de vlvula Ablao de vlvula Vesicostomia

USG renal
UCM Ablao de vlvula
Funo renal urodinmica + desderivao
Seguimento
ps-tratamento e
fatores prognsticos
Aps tratamento das VUPs e desderivao espera-se
melhora anatmica e funcional do trato urinrio.
Alguns fatores contribuem para avaliao da evoluo
da doena e indicam prognstico, evidenciando que
em alguns casos devemos observar mais atentamente e
atuar no sentido de retardar a piora e a evoluo para
insuficincia renal crnica.
Refluxo vesicureteral desaparece ou melhora em
dois teros dos casos e habitualmente no requer cor-
reo. Refluxos de alto grau associados displasia renal
tambm podem desaparecer e, interessante lembrar da
possibilidade de utilizao do urotlio dessa unidade,
se necessrio em ampliaes vesicais.
Bexiga de vlvula
Progresso ou persistncia da dilatao do trato
urinrio superior, apesar da desobstruo cirrgica
bem-sucedida, define o quadro.
Persistncia de alta presso de mico acarreta,
sequencialmente, hipertrofia da musculatura vesical
com diminuio da complacncia e da capacidade
funcional, hipercontratilidade, uretero-hidronefrose
e/ou refluxo vesicureteral, nefropatia e poliria e
urina residual, caracterizando o verdadeiro vilo
evolutivo, isto , a bexiga.
Aps tratamento cirrgico das VUPs, a bexiga
habitualmente mantm hipercontratilidade por
certo perodo, com posterior melhora, por causa do
aumento de fibrose. Aspecto urodinmico costuma
mostrar essa evoluo, isto , hiper-reflexia inicial
associada ou no dissinergia (hipertrofia secund-
ria do colo vesical) e hipertonia como montono
quadro de diminuio de complacncia e de capa-
cidade funcional. Atonia ou falncia miognica
rara e pode estar associada utilizao prolongada
de anticolinrgicos mesmo aps diminuio da hi-
percontratilidade.
Tratamento de bexiga de vlvula inclui mic-
es programadas, anticolinrgicos e cateterismo

357
 Urologia fundamental

intermitente. Hipertonia tambm pode ser ali- insuficincia renal e

viada temporariamente com utilizao de toxina
botulnica. Nos casos de pior evoluo clnica com
comprometimento renal e poliria secundria, de-
vemos lembrar da hiperdistenso noturna, sugerida
por Koff, e da necessidade de cateterismo noturno
intermitente ou de demora.
Ampliao vesical deve ser realizada quando hou-
ver dificuldade de controlar clinicamente a piora da
funo e da dilatao renal ou quando j instalada,
como pr-operatrio ao transplante renal.
Evoluo da doena a longo prazo depende do com-
portamento e do tratamento das complicaes vesicais.
Figura 4 Algoritmo do tratamento e do seguimento ps-
ablao da vlvula (Saiovici S, et al.Projeto Diretrizes, AMB
e CFM, 2006).
USG renal UCM
Funo renal Urodinmica
transplante
Mesmo com diagnstico e com possibilidade de
desobstruo uretral precoce, acompanhamento e
tratamento vesical aps ablao de VUP e diminuio
das derivaes supravesicais e das cirurgias em juno
ureterovesical, em cerca de 30% das crianas ainda se
evidencia piora gradativa e evoluo para insuficincia renal
crnica. A incidncia de insuficincia renal crnica aps 10
a 15 anos do diagnstico inicial varia de 10 a 21% e pode
atingir 51% aos 20 anos de idade.
Avaliao inicial apropriada, tratamento adequado
e seguimento multidisciplinar podem ajudar a evitar ou
postergar a necessidade de transplante renal ou melhorar
a sobrevida do enxerto.
Resultados tardios de crianas ou de adolescentes sub-
metidos a transplante renal, tendo como causa inicial uro-
patia obstrutiva VUP, parecem no diferir de outras sries
por causas no obstrutivas de insuficincia renal crnica.

LEITURA RECOMENDADA
1. Dewan PA. Congenital obstructing posterior urethral
membranes (COPUM): Further evidence for a common
morphologicaldiagnosis. Pediatr Surg Int. 1993;8:45-50.
2. Young HH, Frontz WA, Baldwing JC. Congenital obstruction
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Melhora da dilatao Bexiga de
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6. Duckett JW Jr. Cutaneous vesicostomy in childhood. The
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urethras: an alternative to urinary diversion. J Urol.
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10. Biewald W, Schier F. Laser treatment of posterior urethral
valves in neonates. Br J Urol. 1992;69:425-7.

358
Urologia
Fundamental

Captulo Refluxo
41 Vesicureteral

Miguel Zerati Filho

Adriano Almeida Calado
 Urologia fundamental

Introduo funcional (bexiga neurognica) ou anatmica (vlvula

Refluxo vesicureteral (RVU) o fluxo retrgrado de
urina da bexiga ao trato urinrio superior, geralmente
congnito e relacionado ao desenvolvimento embrio-
lgico, podendo ser tambm uma condio adquirida
ou secundria. Refluxo urinrio facilita a ascenso de
bactrias aos rins, predispondo dessa forma a ocorrncia
de infeces (pielonefrites). Resposta imunoinflamatria
causada pela infeco pielonefrtica pode resultar em
leso renal e formao de cicatrizes, situao denominada
nefropatia de refluxo.
Incidncia do RVU em crianas saudveis extre-
mamente baixa, variando de 0,3 a 1,8%. Por outro lado,
quando estudamos grupos de crianas com infeco do
trato urinrio (ITU), a prevalncia de RVU de aproxima-
damente 30%, variando de 25 a 40%. Refluxo familiar
comum, presente em 26 a 46% dos irmos assintomticos.
RVU uma das patologias mais importantes da
infncia e, quando no tratada adequadamente, tem alta
morbidade e pode resultar em leso renal com consequen-
te hipertenso arterial e insuficincia renal crnica (IRC).
Etiologia
RVU pode ser classificado em primrio e secundrio.
O primrio refere-se anomalia congnita da juno ure-
terovesical e o secundrio seria decorrente de obstruo
de uretra posterior) do trato urinrio inferior ou de
patologias que descompensem a juno ureterovesical,
como ureterocele.
Classificao
Uretrocistografia miccional (UCM) ainda o princi-
pal exame complementar no diagnstico e na classifica-
o do RVU. A classificao proposta pelo International
Reflux Study Committee aceita universalmente como
padro-ouro (Figura 1) e a gravidade do refluxo de-
terminada em graus de I a V.
Diagnstico
Apresentao clnica mais comum em crianas com
RVU na forma de ITU, que pode ou no ser acompa-
nhada de febre, cuja constatao se faz por meio do exame
de urina I e de urocultura.
Ultimamente, houve aumento no nmero de pacien-
tes diagnosticado a partir de investigao neonatal. Uma
reviso sistemtica recente mostrou que RVU pode ser a
causa primria de hidronefrose antenatal em 15% dos casos.
Na ltima dcada, foram considerveis a evoluo e a
modificao nas indicaes dos exames complementares
para diagnstico de RVU. Questionamentos sobre o real
papel dos antibiticos na profilaxia das infeces urinrias

Figura 1 Classificao de RVU pela UCM.

Grau Grau Grau Grau Grau

I II III IV V

Contraste atinge Contraste atinge a Contraste promove Tortuosidade do Dilatao severa do

apenas o ureter pelve e clices sem leve ou moderada ureter e dilatao ureter, pelve e
dilatao dilatao da pelve da pelve renal e clices. Perda
ou clices clices das impresses
papilares

360
 Refluxo Vesicureteral

em crianas portadoras de RVU e identificao de novos parenquimatosa, indica-se UCM apenas se a hidronefrose
fatores relacionados com recorrncia das infeces urinrias antenatal for de grau elevado (grau 3 ou 4 pela escala da
(como constipao e disfuno vesicuretral) tem determi- Sociedade de Urologia Fetal), bilateral ou se houver dila-
nado uma abordagem mais conservadora no diagnstico tao ureteral associada.
e no tratamento de RVU. Mtodos de imagem realizados na avaliao de RVU
Didaticamente, podemos dividir as principais indi- dividem-se entre os que objetivam diagnosticar RVU e
caes atuais para investigao do RVU em trs grupos: aqueles que avaliam o trato urinrio superior na busca de
crianas portadoras de ITU, irmos assintomticos e cicatrizes renais. Exames complementares tambm per-
hidronefrose antenatal. mitem diagnosticar outras anomalias associadas. Dentre
A Academia Americana de Pediatria (AAP) recomenda as mais frequentes, podemos destacar duplicidade ureteral
a realizao de UCM para todas as crianas com idade completa e obstruo da juno ureteropilica (JUP).
entre dois meses e dois anos aps o primeiro episdio de O exame ideal para diagnstico de RVU deveria ser
ITU febril. Para crianas acima de dois anos, fatores como isento de radiao, no necessitar de cateterizao uretral
idade de ocorrncia da ITU, sexo, febre e recorrncia devem ou de sedao, ter baixo custo e alta acurcia e permitir
ser considerados antes da solicitao de UCM. Qualquer
detalhamento anatmico. Analisando esses requisitos, fcil
criana do sexo masculino com infeco urinria febril
constatar que nenhum dos exames atualmente disponveis
documentada deve realizar UCM.
preenche todos os parmetros. A seguir, apresentaremos os
Pesquisa sobre refluxo em crianas assintomticas com
tradicionais mtodos para diagnstico de RVU UCM e
irmos portadores de RVU baseia-se no fato de RVU ser a
cistografia radioisotpica e abordaremos alguns mtodos
alterao hereditria mais comum no trato urinrio. Apre-
alternativos descritos na literatura.
senta herana de padro dominante com expresso parcial.
Gmeos monozigticos tm mais risco que dizigticos.
Hollowell e Greenfield (2002), em estudo que analisou
1.768 irmos assintomticos, mostraram incidncia mdia Uretrocistografia
de 32% de RVU e aproximadamente dois teros desses miccional (UCM)
pacientes tinham RVU de baixo grau (graus I e II). A re- UCM utiliza iodo como meio de contraste e permite
comendao atual que se realize cistografia radioisotpica a classificao de RVU e a avaliao da anatomia vesical e
ou cistografia ultrassonogrfica em irmos assintomticos uretral (Figura 2). Como refluxo pode ser um fenmeno
abaixo da idade de controle miccional, e ultrassonografia
(US) convencional para crianas de maior idade como Figura 2 UCM mostra RVU direito com refluxo intrarrenal e
divertculo paraureteral.
avaliao inicial. Caso a US mostre alguma anormalidade
sugestiva de leso renal cortical, fica formalmente indicada a
realizao de UCM. Para pacientes sintomticos, os critrios
de indicao seguem a regra apresentada no tpico anterior.
Pesquisa sobre RVU na hidronefrose antenatal baseia-
se na possibilidade de dilatao renal decorrer do fluxo
retrgrado de urina aos rins. Van Eerde et al. (2007) reali-
zaram uma metanlise para revisar o valor da hidronefrose
antenatal na ocorrncia de RVU ps-natal. Dentre os 1.178
casos analisados, sua prevalncia foi de 14,9%. Alguns
estudos sugerem que refluxo diagnosticado a partir de
hidronefrose antenatal tem taxa de resoluo espontnea
mais elevada quando comparada a casos descobertos aps
ITU. Consenso atual a realizao de US ps-natal para
avaliao de hidronefrose e de parnquima renal. Se no
houver alterao no tamanho renal ou na anormalidade

361
 Urologia fundamental
intermitente, principalmente em pacientes sem dilata-
o ureteral, o exame deve ser sempre realizado com
acompanhamento fluoroscpico, sendo aconselhvel
pelo menos trs enchimentos vesicais, antes de excluir
o diagnstico de RVU.
Do ponto de vista prtico, esse exame deve ser
realizado fora do perodo infeccioso, em vigncia de
profilaxia antimicrobiana. A principal crtica UCM
relaciona-se exposio da criana radiao ionizante.
Tareen et al. (2006) mostraram que a dose de radiao
durante fluoroscopia de trs minutos aproxima-se da
mesma quantidade de radiao de duas tomografias
computadorizadas de pelve com contraste, uma e meia
tomografia abdominal total sem contraste, 60 raio-x
simples de abdome, 600 cistografias radioisotpicas ou
dez anos de radiao indireta ocupacional.
Por outro lado, definitivamente, a principal vantagem
da uretrocistografia sobre a cistografia radioisotpica
relaciona-se com o detalhamento anatmico oferecido
pela UCM. Alm disso, o sistema de graduao vigente
de RVU baseia-se na uretrocistografia e a maioria dos
centros de pesquisa utiliza essas informaes para esta-
belecer condutas. Portanto, UCM ainda o principal
exame para diagnstico e para avaliao inicial de RVU.
Cistografia radioisotpica
direta e indireta
Cistografia radioisotpica pode substituir a radio-
lgica para diagnstico ou no acompanhamento de
pacientes com RVU. Nesse mtodo, infunde-se um
traador radioisotpico (geralmente cido dietiltria-
minopentactico [DTPA]) pela uretra e obtm-se as
imagens durante enchimento e esvaziamento vesical
atravs de uma gama cmara.
As vantagens do mtodo radioisotpico so menor
exposio radiao e manuteno da sensibilidade inadequada particularmente da uretra e no fato de seus
e da especificidade no diagnstico, semelhantes
UCM. Porm, como mencionado anteriormente, sua
desvantagem est na pouca definio de imagem, no
permitindo avaliao anatmica da bexiga e da uretra
ou mesmo classificao adequada de RVU (Figura 3).
Esse mtodo de escolha durante acompanhamento
clnico ou na avaliao aps tratamento cirrgico.
Cistografia radioisotpica indireta oferece o atrativo da
possibilidade de diagnstico de RVU sem necessidade
de cateterizao uretral, mas estudos mostram que a taxa
362
Figura 3 Cistografia radioisotpica mostra RVU.
2
de exames falso-negativos considervel, por isso esse
exame no teve grande aceitao na prtica clnica diria.
Outras tcnicas de exame vm sendo desenvolvidas na
tentativa de reduzir a morbidade dos exames tradicionais
(UCM e cistografia radioisotpica direta) no diagns-
tico de RVU. Na tentativa de solucionar o problema
da radiao, foi proposto o uso de albumina sonificada
intravesical para estudo ultrassonogrfico. Uma reviso
recente de estudos empregando US para diagnstico de
RVU mostrou acurcia entre 78 a 96%. Ausncia de ra-
diao e possiblidade concomitante de avaliao do trato
urinrio superior tornou esse mtodo bastante atrativo.
Outra vantagem potencial da US na avaliao do refluxo
a possibilidade de graduar o RVU de maneira similar
UCM, possibilitando concordncia de 75% entre os
exames ultrassonogrfico e radiolgico. As principais des-
vantagens residem no alto custo do material de contraste,
no tempo de exame prolongado, na avaliao anatmica
resultados serem operadores dependentes.
Cistografia por meio de ressonncia magntica (RM)
tambm tem sido proposta como alternativa isenta de
exposio radiao. Outra vantagem desse mtodo
seria a obteno detalhada de imagens do parnquima
renal. Takazakura et al. (2007) mostraram sensibilidade
de 90% e especificidade de 96% da ressonncia quando
comparada uretrocistografia convencional radiolgica.
Outras desvantagens desse mtodo incluem alto custo e
necessidade de sedao ou de anestesia.

Por fim, em relao ao diagnstico de RVU, devemos
comentar sobre um mtodo proposto recentemente e
que tem gerado controvrsias: o PIC cystogram (cisto-
grafia por instilao de contraste diretamente no meato
ureteral). Proposto inicialmente em 2003 por Rubens-
tein et al., foi indicado para crianas com infeco
urinria febril e UCM normal. O exame realizado por
meio de cistoscopia, posicionamento-se o cistoscpio
prximo aos meatos ureterais e de instilao de contraste
por gravidade na altura de um metro. O argumento
de que essa tcnica poderia induzir o aparecimento de
RVU foi rebatida utilizando-se um grupo-controle de
crianas sem infeco urinria, cujos exames mostraram
ausncia de RVU. Por outro lado, em todas as crianas
portadoras de ITU febril e que haviam apresentado
UCM normal, exame direto (PIC cystogram) mostrou
RVU. Um estudo multicntrico mostrou RVU em 82%
das crianas que haviam apresentado ITU febril e UCM
normal. Os autores ressaltam que, antes de tornar esse
mtodo rotineiro, existe a necessidade de novos estudos
prospectivos para determinar sua real indicao.
Ultrassonografia do trato
urinrio superior
US de suma importncia na avaliao renal,
substituindo a urografia excretora como mtodo inicial
de avaliao do trato urinrio superior nos pacientes
portadores de RVU, mas ainda que esteja normal, no
afasta o diagnstico de RVU.
Quando realizada por radiologista experiente, per-
mite obter informaes importantes como tamanho
renal, hidronefrose, alterao da ecogenicidade e reas
de adelgaamento do parnquima renal. Alm disso,
permite avaliar anormalidades ureterais e vesicais. Para
deteco de cicatrizes renais, US tem baixa acurcia,
principalmente em pequenas leses focais. Calado et al.
(2002) mostraram sensibilidade de 66,6% e especifici-
dade de 84,6% da US na deteco de cicatrizes renais
em pacientes portadores de RVU, quando comparada
com cintilografia renal com DMSA.
Cintilografia renal
Estudo cintilogrfico com cido dimercaptosuc-
cnico (DMSA), alm de avaliar a funo tubular,
mostra a arquitetura renal, permitindo identificao de
Refluxo Vesicureteral
cicatrizes renais (Figura 4). reas de hipocaptao do
radioistopo, em geral nos polos (cicatriz focal), tam-
bm podem estar distribudas por todo o rim (cicatriz
generalizada). Quando a rea de cicatriz extensa e h
comprometimento bilateral, a funo renal global pode
ficar comprometida. Todos os pacientes com histria
de infeco urinria febril prvia ou com alteraes na
US devem ser submetidos a avaliao com DMSA. Nos
casos de novos episdios de infeco urinria durante o
tratamento, prudente repetir esse exame para verificar
a evoluo das cicatrizes renais.
Figura 4 Cintilografia renal esttica (DMSA) evidencia
cicatrizes renais.
Outros exames
Atualmente, urografia excretora tem papel limita-
do na avaliao e no acompanhamento de pacientes
portadores de RVU. Outro exame que no faz parte
da avaliao rotineira desses pacientes a cistoscopia.
Estudo urodinmico pode ser utilizado em crianas
com suspeita de refluxo secundrio por vlvula de
uretra posterior, bexiga neurognica e disfuno mic-
cional grave.
Novas abordagens
Recentemente, alguns autores propuseram novo
algoritmo para diagnstico de RVU denominado
top-down approach. Nessa abordagem, uma criana
com sinais e sintomas sugestivos de pielonefrite aguda
(infeco urinria febril) deve realizar DMSA, como
exame inicial, para confirmar acometimento renal.
363
 Urologia fundamental
Uma vez que se confirmem sinais de inflamao renal
no DMSA, ela seria ento submetida a UCM.
A ideia desse novo algoritmo promover uma abor-
dagem mais seletiva de crianas que sofrem a primeira
infeco urinria febril, ao contrrio do classicamente
preconizado pela AAP. Mesmo que a criana tenha
RVU, ele seria inofensivo, pois no altera o DMSA e a
UCM passaria ser indicada num segundo episdio de
ITU. Dessa forma, cerca de 50% de UCM normais
seriam evitadas.
Tratamento
Embora RVU seja uma das doenas mais frequentes
na infncia, ainda hoje h muitas dvidas na escolha da
melhor forma de tratamento. Poucas patologias levantam
tantas controvrsias sobre seu manuseio como a RVU,
cujas principais modalidades teraputicas so tratamen-
tos clnico, cirrgico (convencional ou laparoscpico)
e endoscpico.
Tratamento clnico
Tratamento clnico foi proposto como alterna-
tiva correo cirrgica e baseia-se no fato de que
na maioria das crianas a resoluo do refluxo
espontnea durante a fase de crescimento. Existem
alguns princpios bsicos que norteiam os diferentes
esquemas de tratamento clnico para RVU, sendo o
principal deles a utilizao de antibiticos em baixas
doses (profilaxia).
De acordo com a Associao Americana de Uro-
logia (AUA), RVU desaparece espontaneamente em
90% dos casos no grau I e em 80% no grau II aps
cinco anos, independentemente da idade do diag-
nstico ou ao fato de ele ser unilateral ou bilateral.
No grau III, a resoluo espontnea mais frequente
em pacientes de menor idade e nos casos unilaterais,
sendo de 60% nos casos unilaterais diagnosticados
no primeiro ano de vida e de apenas 10% nos casos
bilaterais e em idade superior a seis anos. Portadores
de grau IV tiveram resoluo espontnea de 45% nos
casos unilaterais e de 10% nos bilaterais. Em nosso
meio, Zerati Filho et al. (2007) realizaram estudo
com 511 crianas tratadas clinicamente e observaram
resultados semelhantes quanto resoluo espontnea
de RVU (Figura 5).
364
Figura 5 Curvas de Kaplan-Mier com intervalos de confiana
de 95% mostram a probabilidade de resoluo espontnea de
RVU de acordo com o grau (Zerati Filho et al., 2007).
1,0 1
2
0,9 3
4
0,8
5
0,7
Probabilidade
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0,0
0 100 200 300
Tempo (meses)
No tratamento clnico, quimioprofilaxia antimicrobia-
na prolongada tem o objetivo de alcanar concentraes
urinrias adequadas para conseguir urina estril. As me-
dicaes mais utilizadas so sulfametoxazol (10 mg/kg) +
trimetoprim (2 mg/kg) 1 vez ao dia ou nitrofurantona (1 a
2 mg/kg), 1 vez ao dia ou cefalexina (25 mg/kg) 1 vez ao dia.
Alm da medicao, outras medidas so importantes
como:
estabelecer intervalos regulares para mices;
tratar constipao intestinal;
realizar higiene perineal rigorosa nas meninas;
tratar disfuno miccional quando presente;
realizar exames peridicos de urina (a cada 2 a 3
meses) ou quando houver sinais ou sintomas de
ITU;
avaliar por imagem com US e cintilografia com
DMSA e UCM, no diagnstico e no seguimento,
conforme evoluo clnica;
monitorar clinicamente quanto ao crescimento e
presso arterial.
Utilizando modelos computacionais (Artificial Neural
Networks), pesquisadores tm proposto nomogramas
que avaliam a resoluo anual de RVU de acordo com as
caractersticas clnicas de cada paciente. O mais completo
deles analisou 2.462 crianas portadoras de RVU e seus
resultados foram publicados em tabelas semelhantes ao
conhecido nomograma de Partin para pacientes porta-
dores de cncer de prstata. Do ponto de vista crtico,
nomogramas so superiores a curvas da AUA principal-
mente por considerarem outras caractersticas clnicas do
paciente alm de idade e do grau de RVU. Alm disso,

determinam a probabilidade de resoluo anual de RVU,
fato de extrema importncia na escolha do tratamento,
particularmente com advento do tratamento endoscpico.
Tratamento cirrgico
Atualmente, RVU pode ser corrigido com cirurgia
aberta pelas tcnicas convencionais e com cirurgias
laparoscpica e robtica.
Correo de RVU no implica, necessariamente,
na interrupo dos episdios infecciosos urinrios nem
na estagnao imediata do processo de nefropatia de
refluxo, eventualmente em instalao. O objetivo da
cirurgia impedir que a urina infectada ascenda ao trato
urinrio superior, reduzindo assim a probabilidade de
novos episdios de pielonefrite.
Indicao de tratamento cirrgico do RVU indi-
vidualizada e inclui principalmente:
- ITU apesar de profilaxia antibitica;
- No aderncia ao tratamento clnico;
- Altos graus (IV e V), principalmente com altera-
es renais;
- Piora da funo renal ou aparecimento de novas
cicatrizes;
- Associao com outras anormalidades, como di-
vertculo paraureteral ou duplicidade pieloureteral
completa.
Correo cirrgica de RVU baseia-se em alguns
princpios, principalmente na criao de um tnel sub-
mucoso longo, com comprimento quatro vezes maior
que o dimetro ureteral. Vrias tcnicas so empregadas
para esse fim e podem ser divididas em tcnicas extrave-
sicais (Gregoir-Lich), intravesicais (Politano-Leadbetter
e Cohen) e combinadas (Psoas-Hitch).
Os resultados so satisfatrios com todas as tcnicas
disponveis (acima de 95% de sucesso) e a escolha
feita de acordo com dimetro do ureter refluxivo, bila-
teralidade do RVU, idade do paciente no momento da
cirurgia e preferncia do cirurgio. A recuperao ps-
cirurgia rpida e os pacientes devem ser mantidos com
antibioticoprofilaxia por trs meses adicionais ao evento
cirrgico, quando, ento, realiza-se uretrocistografia para
comprovar o sucesso da cirurgia.
Como a cirurgia aberta convencional, a laparoscpica
tem elevado ndice de sucesso, mas ainda assim, no
bem-aceita. Provavelmente por causa de sua curva de
Refluxo Vesicureteral
aprendizado e do alto custo do material. Alm desses
fatores, tratamento endoscpico apresenta bons resul-
tados e menos invasivo que a cirurgia laparoscpica.
Os mesmos argumentos valem para cirurgia robtica.
Tratamento endoscpico
Tratamento endoscpico, baseado na injeo submu-
cosa inframeatal de diversas substncias, apresenta resul-
tados satisfatrios. Diversas substncias foram propostas
como material para injeo, dentre elas teflon, colgeno,
condrcitos, polidimetilsiloxane e copolmero de dextra-
nmero/cido hialurnico (a mais utilizada atualmente).
Dentre as vantagens desse mtodo, destaca-se a baixa mor-
bidade por se tratar de procedimento ambulatorial. Por
outro lado, resultados a longo prazo e seleo do grau de
RVU para se indicar esse mtodo ainda so controversos.
Routh et al. publicaram recentemente uma reviso
sistemtica sobre injeo endoscpica de copolmero de
dextranmero/cido hialurnico no tratamento de RVU.
Os autores mostraram que o sucesso do mtodo, quando
aplicado indiscriminadamente a qualquer grau de reflu-
xo, da ordem de 77%, com grande variao entre os 47
estudos analisados. Em casos de graus mais elevados (IV
e V), justamente os de indicao cirrgica mais comum
atualmente, a eficincia diminui para aproximadamente
50%. Por outro lado, por sua baixa morbidade, injeo
endoscpica pode vir a ser considerada como boa opo
para pacientes com refluxos menos intensos (I, II e III),
cujos pais no desejem prosseguir com antibioticoterapia
profiltica por perodo prolongado.
Tratamento clnico versus
tratamento cirrgico
Atualmente, no existe evidncia cientfica sobre a
superioridade do tratamento clnico em comparao ao
cirrgico, portanto a teraputica deve ser individualizada.
Ambas as formas de tratamento apresentam vantagens e
desvantagens, que devem ser consideradas e compartilha-
das com os pais para escolha da melhor. Se por um lado
o tratamento clnico necessita de antibiticos por prazo
longo e de exames regulares que, apesar da baixa morbi-
dade podem ocasionar certo desconforto, particularmente
UCM, por outro lado a cirurgia apresenta o risco inerente
de uma interveno cirrgico-anestsica. Wheeler et al.
365
 Urologia fundamental
(2003) realizaram uma metanlise com oito estudos cl-
nicos envolvendo 859 crianas, comparando tratamento
clnico com tratamento cirrgico. Eles mostraram que
no h qualquer diferena significativa com relao ao panhamento tiveram trs vezes mais ITU febris (57%
aparecimento de novas leses e/ou de progresso das
antigas nos dois grupos de tratamento.
Com o advento dos conceitos da medicina baseada em
evidncias (MBE), a eficcia da profilaxia antibitica e da
cirurgia na preveno de infeces urinrias em crianas bitica pode ser efetiva para crianas com alto risco de
portadoras de RVU passou a ser questionada. O grupo
Cochrane realizou reviso sistemtica para avaliar a efic-
cia dos tratamentos clnico (com profilticos) e cirrgico
em pacientes com RVU. Os autores concluram que no
existem evidncias que os tratamentos sejam eficazes na
preveno de infeces urinrias e de cicatrizes renais. modalidades de tratamento de RVU, para concluses
A partir desses dados, estudos controlados e ran-
domizados para avaliar o papel da profilaxia no RVU
foram iniciados em diversas partes do mundo, inclusive
no Brasil. Recentemente, quatro estudos randomizados
compararam a profilaxia com antibitico versus nenhum
tratamento na preveno de infeces em portadores de
RVU. Em todos eles no houve diferena significativa
na ocorrncia de novas infeces urinrias ou de apare-
cimento de cicatrizes renais (Roussey-Kesler et al., 2008;
Garin et al., 2006; Pennesi et al., 2008; Calado, 2010).
Em nosso meio, Calado realizou um estudo duplo-
cego, randomizado, controlado com 107 meninas porta-
doras de RVU, divididas em dois grupos: 54 receberam
antibitico profiltico (nitrofurantona) e 53 receberam
placebo. As crianas foram acompanhadas a cada dois me-
ses at os dois anos de seguimento. Entre as que receberam
antibitico profiltico, a incidncia de ITU foi de 35,2%
(19 crianas); entre as que receberam placebo, foi de
32,1% (17 crianas). No foram encontradas diferenas
estatisticamente significativas entre os grupos em relao
recorrncia de ITU. Tambm no foi encontrada dife-
rena significativa no aparecimento de cicatrizes renais: 2
(3,7%) das 54 pacientes em profilaxia apresentaram nova
cicatriz renal versus 3 (5,7%) das 53 tratadas com placebo.
Embora cada um desses quatro estudos mencionados
apresente alguma falha metodolgica, o fato de nenhum
deles confirmar a eficcia da profilaxia na preveno de
infeces urinrias, sugere que se esse efeito existir, deve
ser de pequena intensidade. Com isso, conclui-se que
grande nmero de crianas precisa ser tratado para que
alguma delas se beneficie da profilaxia.
Entretanto, em recente publicao sueca, Brands-
trm et al. realizaram um estudo prospectivo com trs
366
grupos: acompanhamento, antibioticoprofilaxia e trata-
mento endoscpico de RVU de graus mdios e elevados.
Constataram que crianas submetidas apenas a acom-
versus 19%) que as submetidas a antibioticoprofilaxia;
o mesmo ocorreu com cicatrizes renais, mais frequentes
nas crianas que no usaram antibitico.
Dessa forma, podemos concluir que profilaxia anti-
ITU, principalmente com infeces recentes, cicatriz
no DMSA, evidncias de disfuno de eliminao
(miccional ou intestinal), graus IV e V e adeso familiar.
Assim, at conhecermos melhor as individualidades,
so necessrios novos estudos comparativos entre as
com mais evidncias sobre o tema.
LEITURA RECOMENDADA
1. Calado AA. Eficcia da antibioticoprofilaxia na preveno
de infeces urinrias e cicatrizes renais: estudo duplo-
cego, randomizado, placebo controlado. Tese (Doutorado).
So Paulo: Faculdade de Medicina da Universidade de So
Paulo; 2010.
2. Cooper CS. Diagnosis and management of vesicoureteral
reflux in children. Nat Rev Urol. 2009;6(9):481-9.
3. Elder JS, Peters CA, Arant BS Jr, Ewalt DH, Hawtrey CE,
Hurwitz RS, et al. Pediatric Vesicoureteral Reflux Guideli-
nes Panel summary report on the management of primary
vesicoureteral reflux in children. J Urol. 1997;157:1846-51.
4. Garin EH, Olavarria F, Garcia Nieto V, Valenciano B, Campos
A, Young L. Clinical significance of primary vesicoureteral
reflux and urinary antibiotic prophylaxis after acute pye-
lonephritis: A multicenter, randomized, controlled study.
Pediatrics. 2006;117:626-32.
5. Pennesi M, Travan L, Peratoner L, Bordugo A, Cattaneo A,
Ronfani L, et al. Is antibiotic prophylaxis in children with
vesicoureteral reflux effective in preventing pyelonephritis
and renal scars? A randomized, controlled trial. Pediatrics.
2008;121:1489-94.
6. Roussey-Kesler G, Gadjos V, Idres N, Horen B, Ichay L,
Leclair MD, et al. Antibiotic prophylaxis for the prevention
of recurrent urinary tract infection in children with low
grade vesicoureteral reflux: Results from a prospective
randomized study. J Urol. 2008;179:674-9.
7. Routh JC, Inman BA, Reinberg Y. Dextranomer/hyaluronic
acid for pediatric vesicoureteral reflux: Systematic review.
Pediatrics. 2010;125(5):1010-9.
8. Wheeler D, Vimalachandra D, Hodson EM, Roy LP, Smith G,
Craig JC. Antibiotics and surgery for vesicoureteric reflux
: a meta-analysis of randomised controlled trials. Arch Dis
Child. 2003;88:688-94.
9. Zerati-Filho M, Calado AA, Barroso U Jr, Amaro JL.
Spontaneous resolution rates of vesicoureteral reflux in
Brazilian children: a 30-year experience. Int Braz J Urol.
2007;33:204-12.
10. Brandstrm P, Nevus T, Sixt R, Stokland E, Jodal U, Hansson
S. The Swedish reflux trial in children: IV. Renal damage.
J Urol. 2010 Jul;184(1):292-7.
Urologia
Fundamental

Captulo Complexo Extrofia

42 e Epispdia

Amilcar Martins Giron

 Urologia fundamental
Introduo
Extrofia vesical e epispdia so malformaes raras e
complexas e constituem um defeito de linha mdia que
envolve a parede abdominal infraumbilical, incluindo
pelve, trato urinrio e genitlia externa. Frequentemente,
comprometem a parede abdominal inferior e podem
afetar o aparelho gastrintestinal terminal. A incidncia
da extrofia vesical varia entre 1/30.000 a 1/50.000
nascimentos, sendo 2,3 at 6:1 nascimentos vivos mais
comuns no sexo masculino. Risco de recorrncia familiar
extremamente raro, 1:100.
Epispdia uma forma menor e mais rara das anoma-
lias extrficas, com incidncia de 1:117.600 em meninos
e 1:481.000 em nascimentos femininos.
Existem vrias citaes relacionando a participao
gentica na embriognese, principalmente enfocando
questionrios aos familiares. Assim, com o objetivo
de identificar fatores genticos e no genticos que
poderiam contribuir para risco de extrofia-epispdia,
232 famlias com a patologia foram estudadas, sendo
colhidas 440 amostras de DNA; 163 famlias fizeram
anlise molecular. Houve associao significativa com
idade avanada dos pais, mas nenhuma evidncia rela-
cionada idade gestacional, ao tabaco, ao lcool ou a
drogas. Foram detectadas somente duas anormalidades
cromossmicas e nenhuma alterao molecular. Outro
estudo parecido envolvendo 214 famlias mostrou que
somente duas tiveram recorrncia da patologia. Nesse
estudo europeu, somente 16,4% de mulheres seguiram
recomendao de suplementao pr-concepcional de
cido flico.
Embriognese
O complexo extrofia vesical-epispdia parte
integrante do largo espectro de anomalias extrficas,
correspondendo a diferentes graus do mesmo defeito
embriolgico. Acredita-se que o defeito bsico seja
falha na penetrao do folheto mesodrmico entre os
folhetos ecto e endodrmico da membrana cloacal,
descrito como efeito em cunha. responsvel pela
distase, pelo alargamento da linha alba e pela onfalo-
cele. Pode ocorrer instabilidade da membrana cloacal,
que se desintegra precocemente, expondo as vsceras
plvicas na parede abdominal inferior. Dependendo
da poca e da velocidade com que ocorre a deiscncia
368
da membrana cloacal (ou infraumbilical), instalam-
se diversas variedades extrficas. Falha na fuso dos
tubrculos pode determinar duplicao no genital
masculino ou feminino. Em 1964, Muecke relatou o
primeiro experimento com sucesso para dar suporte a
essa teoria. Por meio de manipulao microcirrgica
de ovos fertilizados de galinha, foi possvel induzir o
espectro extrofia-epispdia em 13% dos casos.
Em 1996, o grupo do John Hopkins Hospital
descreveu um modelo experimental em ovelhas
gestantes, criando cirurgicamente a extrofia vesical
clssica e nasceram filhotes com parede vesical ex-
posta em continuidade com a parede abdominal.
Foi o primeiro modelo reproduzindo extrofia vesical
em animal de grande porte, til para estudos e para
desenvolvimento de tcnicas cirrgicas.
Avaliao clnica -
Diagnstico
Extrofia vesical
A placa da bexiga com extrofia tem caractersticas
e tamanhos variados. A superfcie da mucosa normal
logo aps o nascimento, tornando-se progressivamente
hiperemiada e desenvolvendo metaplasia, cistite glandular,
cistite cstica e plipos por causa da exposio prolongada.
Do mesmo modo, musculatura vesical, flcida e elstica a
princpio, pode tornar-se rgida, espessa e fibrtica, com
desarranjo muscular e alteraes caractersticas de infec-
o. A cicatriz umbilical frequentemente est contida na
borda cranial da placa vesical. A juno ureterovesical
anmala, com encurtamento do trajeto ureteral submu-
coso, responsvel pela ocorrncia de refluxo vesicureteral
em 95% dos casos aps fechamento da bexiga. Na maioria
das crianas o trato urinrio superior normal.
Extrofia vesical caracteriza-se por distase pubiana,
com extenso varivel de 3 a 10 cm, acompanhada de
rotao lateral do fmur e do acetbulo.
Defeito facial da parede abdominal inferior tem forma
triangular, delimitado lateralmente pelos msculos retos
e inferiormente pela banda fibrosa interpubiana; ocorre
separao dos msculos do abdome, que se inserem no
pbis e na abertura do diafragma urogenital. Essa aber-
tura altera o suporte muscular perineal, podendo ocorrer
prolapso retal.
 Complexo Extrofia e Epispdia

O pnis curto e os corpos cavernosos divergem em Figura 1 Extrofia vesical clssica no sexo masculino: mucosa
sua base; o corpo esponjoso uretral hipoplsico, deter- vesical lisa, meatos ureterais prolapsados e pnis epispdico.

minando a curvatura dorsal do pnis. A bolsa escrotal

achatada e geralmente vazia e os testculos podem ser
normais, retrteis ou criptorqudicos. Hrnias inguinais
so anomalias associadas bastante frequentes (Figura 1).
No sexo feminino, a uretra extremamente curta
e epispdica. O clitris fendido, expondo o introito
vaginal. rea pilosa ou monte de Vnus horizontalizada
e representada por duas metades separadas pela placa
extrofiada (Figura 2).
O diagnstico da extrofia vesical pode ser feito
Figura 2 Extrofia no sexo feminino: clitris fendido ou
no perodo antenatal, aps a 20 semana gestacional, duplicado; dermatite amoniacal (urina).
por meio de ultrassonografia fetal morfolgica com
equipamentos de alta resoluo. Trata-se de feto com
parmetros biomtricos normais e trato urinrio supe-
rior e lquido amnitico tambm sem anormalidades.
Anlise acurada pode revelar massa slida com protru-
so na parede abdominal inferior do feto, entre os dois
vasos arteriais umbilicais, e insero baixa e intacta do
cordo umbilical. No se visualiza bexiga com contedo
lquido e o diagnstico diferencial inclui extrofia cloacal,
onfalocele e gastrosquise.
Diagnstico antenatal, quando elaborado, alm de
Figura 3 Epispdia no sexo masculino: uretra totalmente
vislumbrar anomalia complexa do aparelho genituri- aberta; o colo vesical aparece ao fundo, tambm aberto.
nrio, importante para explanaes muito concisas e
claras aos pais, envolvendo a futura qualidade de vida
do neonato a discusses sobre abordagens cirrgicas,
teraputicas, prognsticos relacionados continncia
urinria, reconstruo de genitais e sexualidade, entre
outras. A literatura mdica pertinente relata casos de
interrupo voluntria da gestao dentro dos limites
das leis de determinados pases.

Epispdia
Menos frequente que extrofia, classificada con-
forme a posio do meato uretral: balnica, peniana e Figura 4 Epispdia feminina: clitris fendido, uretra ampla e
peno-pubiana no sexo masculino (Figura 3). Diagnstico membrana himenal com introito vaginal abaixo.

em meninas pode passar despercebido; a caracterstica

da genitlia externa clitris-bfido visvel apenas
ao exame mais minucioso. Epispdias representam 30%
de todas as anomalias extrficas (Figura 4).

Reconstruo cirrgica
Os objetivos da reconstruo cirrgica da ex-
trofia vesical visam obter continncia urinria,

369
 Urologia fundamental

manuteno da funo renal e do trato urinrio Figura 5 Sexo masculino.

superior, reconstruo da genitlia externa e da
parede abdominal, objetivando a normalidade da
vida social e sexual.
O tratamento deve ser individualizado, baseado
em parmetros clnicos, radiolgicos e urodinmicos.
Pacientes cuja capacidade vesical (volume e compla-
cncia) no foi obtida, exige ampliao vesical e/ou
reservatrios continentes, que em nosso meio so
realizados com segmentos de ala intestinal.
Reconstruo cirrgica da extrofia vesical pode
ser feita numa etapa ou em estgios. Figura 6 Disseco circunferencial da bexiga e demarcao
da placa uretral para confeco da neouretra.

Reconstruo em uma etapa

Significa fechar a bexiga e a uretra em uma s
etapa cirrgica (principalmente no sexo masculino).
No recm-nascido, foi proposta em 1989 por Grady
e Mitchell. Entretanto, o defeito no somente da
parede abdominal, mas so conhecidas alteraes
musculares da bexiga, do tipo de colgeno e da iner-
vao neural, anormalidades envolvendo o assoalho
plvico, a distase pubiana e o encurtamento dos
ossos da plvis.
Nenhuma tentativa feita para reconstruir o colo
vesical. Autores reforam que disseco ampla da
bexiga e da uretra como unidade nica e colocao
desse segmento profundamente na cavidade plvi-
ca, contribuem para continncia urinria. Embora
refluxo vesicureteral esteja presente em quase todos
os pacientes, nessa idade a bexiga ainda imatura e
o refluxo pode ser avaliado tardiamente.
Aspectos cirrgicos
No sexo masculino, bexiga extrofiada dissecada
circunferencialmente dos planos da pele, das aponeu-
roses e musculares. O peritnio deve ser amplamente
liberado na cpula para facilitar a interiorizao
da bexiga dentro da cavidade plvica, liberando-a
profundamente dos ligamentos intersinfisirios na
distase pubiana (Figuras 5 e 6).
Aps demarcao com corante na placa uretral,
so feitas duas incises paralelas ao longo da placa,
em direo glande e em continuidade inciso confere o efeito cosmtico final do pnis (Figura 7).
circunferencial da bexiga.
A placa uretral separada dos corpos cavernosos
e a disseco deve ser iniciada na parte ventral dos
corpos, onde mais fcil sua identificao, prosse-
guindo em direo ao dorso do pnis. Modificamos
a confeco da uretra, mantendo fixa a placa uretral
na extremidade da glande, seguindo os princpios
propostos por Cantwell-Ransley. O tecido esponjoso
deve permanecer junto placa uretral para preservar
a irrigao sangunea; os feixes neurovasculares so
identificados lateralmente na fscia de Buck sobre
os corpos cavernosos.
A separao da placa uretral dos corpos caverno-
sos prossegue em direo ao tecido prosttico, per-
mitindo mobilizao posterior da prstata; os corpos
cavernosos so liberados dos ramos descendentes do
squio, permitindo alongamento peniano e rotao
medial dos corpos cavernosos sobre a futura neoure-
tra. A placa uretral tubulizada adquire posio ven-
tral no pnis, em continuidade com a cistorrafia, e a
unidade bexiga-uretra colocada profundamente na
cavidade plvica, abaixo da snfise pubiana, fato que
pode provocar continncia urinria. Glandoplastia
O pnis recoberto por pele adjacente ou com
prepcio ventral. Coloca-se sonda vesical com cateter
uretral multiperfurado de silicone por perodo de 10 a

370
 Complexo Extrofia e Epispdia

Figura 7 Neouretroplastia e glandoplastia. procedimento realizado na idade de apresentao do

paciente, preferencialmente no perodo neonatal.
Nessa mesma etapa realiza-se abdominoplastia, que
consiste no fechamento do defeito parietal por meio da
rotao medial de retalhos do hipogstrio, demarcados
bilateralmente ao lado do defeito deixado pela extrofia,
incluindo pele e aponeuroses dos msculos reto e obl-
quo externo. No realizamos osteotomia e rotao de
retalhos oferece vantagens, promovendo a reconstruo
do monte de Vnus com deslocamento medial de pele
pilificada (Figuras 8 e 9).
Segundo estgio: consiste na reconstruo do
12 dias. No recm-nascido at 48 horas de vida, inde- colo vesical (tubulizao uretrotrigonal) para obteno
pendentemente do sexo, possvel aproximar a snfise
pubiana sem muita tenso e sem osteotomia. Figura 8 A) Abdominoplastia: retalhos hipogstricos de
Mantm essa aproximao, alm da sutura inter- pele rebatidos para baixo e fixos inferiormente; retalhos de
aponeuroses musculares recobrindo a bexiga. B) Disseco
pubiana e das faixas elsticas de contenso em nvel da de aponeuroses.
bacia e do fmur. No sexo feminino, a reconstruo
consiste somente em cistorrafia, pois a uretra muito
curta. Em crianas maiores, utilizamos abdominoplastia
com retalhos hipogstrios.
At o momento, realizamos 11 reconstrues em
etapa nica, com tempo de seguimento de cinco anos
e idade variando de 1 ms a 23 anos. Um caso evoluiu
com re-extrofia completa (em recm-nascido) e seis
meses aps foi igualmente refeita a reconstruo em
nica etapa. Duas crianas referenciadas, com idade
A
acima de dois anos, aps re-extrofia foram reconstrudas
em tempo nico, sem dificuldades, e o fechamento da
parede abdominal foi feito com rotao de retalhos de
pele e de aponeuroses. Outro caso que vale comentar
foi o de um paciente com 23 anos de idade, virgem de
tratamento, que obteve sucesso total na reconstruo.

Reconstruo em estgios
Consta de trs etapas cirrgicas: cistorrafia e abdomi-
noplastia, reconstruo do colo vesical para obteno
de continncia urinria e uretroplastia ou clitoroplastia
Primeiro estgio Cistorrafia e abdominoplastia:
o fechamento da bexiga feito sem nenhuma tentativa
de se obter continncia urinria. Bexiga extrfica ento
transformada em epispdia incontinente. O objetivo do
procedimento permitir, simultaneamente, o desenvol-
vimento da capacidade volumtrica e funcional da bexiga
e proteger a mucosa vesical de infeces e de alteraes
metaplsicas e de consequente fibrose muscular. Esse
B

371
 Urologia fundamental

Figura 9A e 9B Aspecto final da abdominosplatia. Figura 10 Cirurgia de Young-Dees-Leadbetter; preparo do

tubo uretrotrigonal.

Faixa central
de mucosa

Msculo
desnudado Exciso de
de mucosa mucosa

Figura 11 Tubo uretrigonal com funo de esfincter.

Tubo
uretro-trigonal

da continncia urinria. A bexiga, com capacidade

vesical mnima superior a 80 cm3, distendida com
soro fisiolgico para facilitar a disseco por meio de
inciso mediana longitudinal hipogstrica; disseca-se
amplamente as faces anterior e laterais da bexiga junto
ao colo. A bexiga aberta por inciso longitudinal at
o colo vesical, expondo-se o trgono. Ureteres geral-
mente so reimplantados bilateralmente com trajeto
submucoso cranial, liberando o trgono vesical para tu-
bulizao. So feitas duas incises longitudinais laterais
ao trgono, desde a uretra, estendendo-se cranialmente da sonda uretral, a cistostomia permanece fechada,
na base da bexiga at ultrapassar os meatos ureterais estimulando a mico e medindo o resduo urinrio.
originais. Delimita-se, assim, um retngulo na parede Quando estiver adequado, retira-se a cistostomia e a
posterior da bexiga de 2x4 cm; lateralmente, resseca- mico comea por gotejamento. A mdia de idade das
se a mucosa, permanecendo uma faixa de mucosa crianas operadas ficou ao redor de trs anos e meio
central de 1cm de largura por 4 cm de comprimento; (Figuras 12, 13 e 14).
a mucosa tubulizada ao redor de sonda uretral n 6 Terceiro estgio - neouretroplastia e clitoroplastia so
ou 8 (Figura 10). realizadas quando se estabelece a continncia urinria. Em
O msculo fechado sobre o tubo de mucosa, com determinados pacientes nos quais a bexiga permanece com
pontos separados; o objetivo construir um tubo muscu- pequena capacidade aps cistorrafia, realiza-se neouretro-
lar com funo esfincteriana (Figura 11). Completa-se plastia ou constrio do colo vesical antes da cirurgia de
o fechamento da bexiga com pontos separados e cis- Leadbetter, com o objetivo de aumentar a resistncia e de
tostomia, como drenagem urinria. Depois da retirada promover aumento da capacidade vesical.

372

Figura 12 Bexiga reconstruda: sonda uretral, cateteres
ureterais e cistostomia.
Sonda
uretral
Catter Catter
ureteral direito ureteral esquerdo
Figura 13 Aspecto final da reconstruo: urografia excretora
com rins, bexiga e uretra normais.
Resultados
A partir de 1980, 81 pacientes com extrofia vesical
clssica foram tratados com reconstruo em estgios na
Unidade de Urologia Peditrica do Hospital das Clnicas
de So Paulo. A faixa etria variou de 1 a 17 anos, sendo
63 do sexo masculino e 18 do feminino; 3 pacientes
perderam o seguimento ambulatorial.
Cistorrafia neonatal foi feita em 12 recm-nascidos
e, nesse perodo, o fechamento da parede abdominal foi
realizada pela simples aproximao da snfise pubiana,
dada a maleabilidade ssea, dispensando a rotao de
retalhos hipogstrios de pele e de aponeuroses.
Reconstruo do colo vesical foi utilizada no trata-
Complexo Extrofia e Epispdia
Figura 14 Paciente continente com genitais reconstrudos
satisfatoriamente.
mento da incontinncia urinria em 41 pacientes (35
masculinos e 6 femininos), cuja capacidade vesical variou
de 50 a 160 ml.
Trinta e nove por cento dos pacientes so conti-
nentes por perodos acima de 4 horas, permanecem
secos sem uso de qualquer protetor urinrio diurno
e noite a maioria tem perdas urinrias; 34,1% so
continentes por perodos de 2 a 3 horas, no usam
proteo (fraldas) ou a utilizam durante esportes ou
esforos fsicos. Incontinentes foram retubulizados
e/ou submetidos a ampliao vesical (7 pacientes);
3 pacientes incontinentes submeteram-se a ureteros-
sigmoidostomia.
Complicaes precoces so mostradas na Tabela 1.
Tabela 1 Complicaes precoces da reconstruo do
colo vesical
Reteno urinria temporria 35,3%
Fstula vsico-cutnea 7,3%
Anria obstrutiva 2,4%
Pielonefrite aguda 4,8%
373
 Urologia fundamental
Reteno urinria aguda parmetro de bom ser a melhor opo de tratamento atual, com altas possi-
prognstico para continncia urinria; todos pacientes
com tal complicao temporria ficaram continentes.
Cistostomia permanece por tempo prolongado, abrindo
e fechando, estimulando a mico.
Complicaes tardias: 11,2% de unidades ureterais
com refluxo vsicureteral, 7,5% de unidades eviden-
ciaram obstruo ureterovesical, 12,1% de pacientes
desenvolveram obstruo do tubo uretrotrigonal e 17%,
litase vesical. Esses dados so igualmente citados nos
centros de referncia de tratamentos de extrofia vesical.
Avaliao urodinmica tardia realizada somente com
25 pacientes, pela dificuldade de sondagem uretral, evi-
denciou perfil pressrico uretral com amplitude mdia
de 89,3 cm/H2O e tubo uretral com extenso de 2,6 cm.
Complacncia vesical estava comprometida em todos os
pacientes, em graus variveis; sete deles submeteram-se
a enterocistoplastia por alteraes importantes da com-
placncia vesical.
Epispdia
Tratamento cirrgico inicial depende da apresentao
clnica, assim, quando a criana se apresenta no primeiro
ano de vida, recomendamos a abordagem inicial de re-
construo peniana, que consiste na uretroplastia (tcnica
de Cantwell-Ransley). A placa uretral dorsal separada
lateralmente dos corpos cavernosos, mantendo sua inser-
o glandar; os corpos cavernosos so desinseridos dos
ramos descendentes do pbis at sua base. A placa uretral
fechada, transformando-se em neouretra. Curvatura
dorsal corrigida por meio de caverno-cavernostomia,
suturando um corpo contra o outro acima da uretra, que
permanece em posio ventral.
Quando for necessrio corrigir incontinncia
urinria, o que ocorre em 80% das epispdias, a
tcnica utilizada a mesma descrita no captulo da
extrofia vesical. Continncia urinria satisfatria
alcanada por 70% dos pacientes.
Concluses
Reconstruo de extrofia vesical em estgios parece
374
bilidades de obteno de continncia urinria (73,1%),
mnima deteriorao renal e reconstruo adequada e
muito satisfatria da parede abdominal e dos genitais
externos. Esse procedimento deve ser o tratamento
inicial de pacientes com extrofia vesical e, se possvel,
iniciado no perodo neonatal.
Entretanto, a experincia acumulada em hospital
universitrio e de referncia, como o nosso, propicia con-
dies para avanos e uso de novas tecnologias. Os ltimos
11 pacientes com extrofia vesical, do sexo masculino,
foram reconstrudos numa nica etapa e com resultados
promissores. Isso factvel e tem poucas complicaes,
facilita disseco do colo vesical, da uretra posterior e da
prstata e predispe o desenvolvimento da capacidade
vesical. Refluxo vesicureteral e continncia urinria aguar-
dam o crescimento da criana para definio. Para futuro
prximo, estamos com projeto que envolve ampliao
vesical com bexiga cadavrica, utilizando a matriz acelular.
Leitura recomendada
1. Boyadjiev SA, Dodson JL, Radford CL, Ashrafi GH, Beaty TH,
Mathews RI, et al. Clinical and molecular characterization
of the bladder exstrophy-epispadias complex: analysis of
232 families. BJU Int. 2004;94(9):1337-43.
2. Gambhir L, Hller T, Mller M, Schott G, Vogt H, Detlefsen
B, et al. Epidemiological survey of 214 families with bladder
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urology. Baltimore: Williams & Wilkins; 1987. p.282
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6. Lottmann, HB, Yaqouit, MelinY. Male epispadias repair:
surgical and functional results with the Cantwell-Ransley
procedure in a patients. J Urol. 1999;162:1176-80.
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tratamento da incontinncia urinria por meio da tubu-
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Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo; 1990.
8. Leadbetter GW Jr. Surgical correction of total urinary
incontinence. J Urol. 1964;91:261-6.
9. Baird AD, Gearhart JP, Mathews RI. Applications of the mo-
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Outcome analysis of isolated male epispadias: single center
experience with 33 cases. J Urol. 2008;179(3):1107-12.
Urologia
Fundamental

Captulo
43 Hipospdia

Antnio Macedo Jnior

Srgio Leite Ottoni
 Urologia fundamental
Introduo
Hipospdia um defeito congnito do pnis que
resulta em desenvolvimento incompleto da uretra
anterior, do corpo cavernoso e do prepcio. Cli-
nicamente, o meato uretral hipospdico no causa
defeito significativo. Hipospdia tambm associa-se
curvatura peniana e pode resultar em infertilidade
secundria por dificuldade de ejaculao; no tem
associao com aumento no risco de infeco urinria.
Sua incidncia de 1/250 nascimentos e acomete 14%
dos irmos do sexo masculino.
Na maioria dos casos, sua etiologia desconhecida.
Pesquisas mostram pequena porcentagem de pacientes
com alguma anormalidade hormonal.
Classificao
Hipospdias so classificadas de acordo com a
localizao do meato uretral, no considerando a
ocorrncia de curvatura peniana (chordee). A clas-
sificao se refere posio do meato uretral depois
da retificao do pnis ou da correo do chordee
no momento da cirurgia, sendo ilustrada com suas
respectivas incidncias (Figura 1).
Figura 1 Classificao e indidncia das hipospdias (Modif.
de Baskin).
Glandar Distais ou
anteriores
Coronal e
(50%)
subcoronal
Peniana distal
Mediais
Mdio peniana (20%)
Peniana proximal
Penoescrotal
Escrotal
Proximais ou
posteriores
(30%)
Perineal
Perineal
Anomalias associadas
Testculo criptorqudico e hrnia inguinal so as
anomalias mais comuns associadas s hipospdias,
com incidncia de aproximadamente 9%. Essa pre-
376
valncia elevada para 30% nos casos de hipospdias
penoescrotais ou mais graves. Nesses tipos, ocorrn-
cia de utrculos, cistos prostticos e remanescentes
mllerianos tambm mais alta. Anomalias do trato
urinrio so incomuns em pacientes com hipospdias
isoladas por causa das diferentes fases de sua forma-
o embriolgica. Entretanto, pacientes com outras
anormalidades em rgos e em sistemas diferentes,
associados a hipospdias, devem ter investigao
ultrassonogrfica do trato urinrio. Anomalias mais
significativas do trato urinrio incluem estenose da
juno ureteropilica, refluxo vesicoureteral grave,
agenesia renal, tumor de Wilms, rim plvico, ectopia
renal cruzada e rim em ferradura.
Tratamento
O nico tratamento para hipospdias a correo
cirrgica do defeito anatmico. O fato de existirem
mais de 300 operaes diferentes na literatura, atesta
que no existe tcnica nica para todas as formas.
Reparo inicial bem-sucedido pode ser executado na
maioria dos pacientes. Entretanto, diante de insucesso
inicial ou mesmo repetitivo, esses pacientes experi-
mentam no somente estigmas fsicos pelas genitlias,
com anormalidades uretral e esttica, mas tm ainda
o problema da mico (necessitam sentar para urinar).
Pacientes com hipospdias tambm podem ter difi-
culdades com a sexualidade e o desenvolvimento de
relacionamentos pessoais. O objetivo do tratamento
cirrgico a reconstruo de um pnis sem curvatura,
com reposicionamento do meato tpico e aspecto sa-
tisfatrio da glande, de forma que o fluxo da urina seja
dirigido para frente, o intercurso sexual seja normal e
ocorra ejaculao apropriada do smen.
So cinco os pontos bsicos para o resultado bem-
sucedido das correes das hipospdias (Quadro 1).
Quadro 1 Passos para o sucesso na correo das hipospdias
1. Ortofaloplastia retificao peniana
2. Uretroplastia
3. Meatoplastia e glanduloplastia
4. Escrotoplastia
5. Reconstruo esttica da pele

Esses vrios elementos da tcnica cirrgica podem
ser aplicados em qualquer sequenciamento ou nas
vrias combinaes, objetivando sucesso cirrgico.
Na avaliao pr-operatria, o urologista pode se
deparar com pnis de tamanho reduzido ou glande
hipotrfica e lanar mo da terapia hormonal prvia
por meio de estmulo andrognico uso de gona-
dotrofina corinica ou suplementao com testos-
terona. Alm de aumentar o tamanho peniano e a
quantidade de pele prepucial, esse recurso possibilita
melhora na vascularizao desses tecidos e da placa
uretral. Estudos ainda no definiram a dose ou a
via de administrao nica, podendo ser utilizada
testosterona tpica creme a 1% ou a 2%, uma vez
ao dia na genitlia, por 4 a 6 semanas. Testosterona
tambm pode ser utilizada por via intramuscular em
duas doses de 25 mg, 3 a 6 semanas antes da cirurgia,
ou ainda, dose nica 30 dias antes do procedimento.
Gonadotrofina corinica, outra opo teraputica,
pode ser empregada por via intramuscular em doses
de 250 UI em meninos com menos de um ano, e de
500 UI entre 1 a 5 anos, aplicadas duas vezes por
semana por cinco semanas.
O melhor momento para cirurgia de hipospdias
em torno de seis meses de idade em neonato saudvel.
Com anestesiologista peditrico, bloqueio nervoso
caudal e uso de cateteres urinrios de silicone, a cirur-
gia segura para todos esses pacientes. Avanos atuais
das tcnicas, do instrumental cirrgico e do material
de sutura e uso de magnificao de imagem (lupas e
microscpios) tm contribudo para melhores resul-
tados. Em casos graves, que requerem dois estgios
(ou se desenvolver fstula), o segundo estgio pode ser
executado aps cicatrizao completa da ferida, cerca
de seis meses depois do reparo inicial, com aproxima-
damente um ano de idade. Cirurgia precoce evita a
ansiedade da separao dos pais e o medo da cirurgia
genital antes do reconhecimento desses rgos pela
criana e de sua deambulao.
A tcnica escolhida para reparo das hipospdias
depende de vrios fatores. Os pontos-chaves de deciso
so a qualidade da pele e do tecido esponjoso do meato
uretral anormal. Por exemplo, hipospdia glandar
ou distal pode ter tecido esponjoso e pele uretral de
baixa qualidade e a reconstruo requerer seccionar
a uretra saudvel, transformando a hipospdia distal
para proximal.
Hipospdia
Configurao da glande tambm fator importante
na cirurgia. Sulco glandar profundo e largo aplicvel
tubularizao preliminar, visto que glande rasa requere-
r procedimento de retalho ou inciso da placa uretral.
Hipospdias anteriores
Tratamento de hipospdias anteriores depende da
preferncia cultural da famlia da criana. Muitos pa-
cientes no tm defeito funcional da curvatura peniana
significativa e podero ter mico com jato reto. Conse-
quentemente, o objetivo de colocar o meato em sua po-
sio normal, dentro da glande, pode ser essencialmente
esttico. O resultado precisa ser o mais perfeito possvel.
O padro atual a cirurgia ambulatorial, tipicamente
sem a necessidade de cateteres uretrais. A tcnica esco-
lhida depender da anatomia do pnis hipospdico. Os
procedimentos mais comuns so avano meatal com
glanduloplastia (MAGPI), aproximao da glande
(GAP), Mathieu, flip-flap, modificao de Snodgrass ou
uretroplastia por inciso da placa tubularizada.
MAGPI foi descrita em detalhe e suportou o teste
do tempo (Figura 2). O procedimento de GAP
aplicvel para um subconjunto pequeno de pacientes
com hipospdias anteriores, que tm sulco glandar
largo e profundo (Figura 3). Eles no tm uma pon-
te do tecido glandar que deflexiona o jato urinrio,
como visto em pacientes que seriam tratados mais
apropriadamente com MAGPI. Na GAP, a abertura
larga da uretra inicialmente tubularizada, seguida
por glanduloplastia formal.
Uretroplastia com inciso da placa tubularizada
Snodgrass preliminar e suas modificaes, conhecidas
tambm como procedimento de Thiersch-Duplay,
podem ser aplicadas a pacientes com sulco glandar pro-
fundo e placa uretral larga para hipospdias penianas,
distais e proximais (Figura 4).
Historicamente, se o sulco uretral no fosse adequado
para tubularizao in situ, o procedimento alternativo,
a seguir, seria Mathieu ou retalho com pedculo vascu-
larizado (Figura 5).
Recentemente, o conceito de inciso na placa uretral
com tubularizao subsequente e fechamento secund-
rio, introduzido por Snodgrass, revolucionou as cirurgias
das hipospdias. Resultados a curto prazo foram excelen-
tes e esse procedimento excessivamente popular. Um
aspecto atraente o meato, criado com inciso dorsal da
377
 Urologia fundamental
Figura 2 Procedimento de MAGPI.
A B C
D E F
Figura 4 Tcnica de Snodgrass. A) Aps desenluvamento
distal, realizada a correo da curvatura, se necessrio, e
ento a inciso da placa uretral. B) Com o alargamento do
leito, possivel uma adequada tubularizao e confeco da
neouretra (Modif. de Baskin).
A B
linha mdia. Recentemente, essa tcnica foi aplicada s
formas mais posteriores. Teoricamente, h interesse na
possibilidade de estenose meatal cicatricial, que ocorre
em pacientes com estreitamento uretral, em que uretro-
tomia interna sob viso direta conduz frequentemente
estenose recorrente. Entretanto, relatos sobre estenose
meatal so raros. Nas hipospdias, o tecido virgem na-
tivo com excelente irrigao sangunea e grandes canais
vasculares parecem responder inciso preliminar e
tubularizao secundria sem cicatriz.
Uretroplastia por inciso da placa tubularizada em
pacientes sem curvatura peniana tambm se aplica para
preservao do prepcio.
Tratamento de
hipospdias posteriores
Duckett popularizou o conceito de preservao da
378
Figura 3 Tcnica de GAP; procedimento de aproximao da
glande.
A
B
Figura 5 Tcnica de reparo ilhado onlay, com prepcio interno.
placa uretral, que agora prtica padro para hiposp-
dias mais complexas. A placa uretral serve como parede
uretral dorsal e um retalho vascular onlay do tecido do
prepcio interno cria a uretra ventral. Experincia exten-
siva mostrou que a placa uretral raramente a causa da
curvatura peniana. Esse conhecimento foi adquirido pela
resseco repetitiva da placa uretral, com realizao de
ereo artificial, sem constatao de ganho na correo
da curvatura peniana.
Experincias adicionais mostraram que a placa
uretral parece ser mais flexvel e aplicvel e que os pro-
cedimentos com sua preservao conduzem a menores
complicaes, como fstulas ou estenose da anastomose
proximal. Os conceitos de preservar e de elevar a placa
uretral, expondo os corpos cavernosos com a ideia de
que o chordee poderia ser liberado, no se confirmaram.
De fato, estudos anatmicos cuidadosos mostraram
que h extensa rede de vasos sanguneos que suprem a

placa uretral no pnis do paciente hipospdico e que sua
elevao compromete essa fonte intricada de sangue.
Historicamente, hipospdias posteriores foram trata-
das pela resseco completa da uretra anormal e de todo
o tecido abaixo dos corpos cavernosos normais. A uretra
foi substituda pela tubularizao de retalhos prepuciais
vasculares do prepcio interno ou do externo.
Atualmente, na maioria das hipospdias posteriores,
incluindo as perineais, a placa uretral pode ser preser-
vada e o retalho vascularizado usado em forma de onlay
ou em modificao do Snodgrass, usado para casos
selecionados: Snod-graft, com utilizao de enxerto,
aplicado na inciso da placa uretral pode aumentar sua
largura e promover tubularizao com menos riscos de
complicaes.
Em casos mais graves, quando a placa uretral
necessita resseco, tcnica em dois estgios pode ser
usada. Mais recentemente, uma tcnica promissora de
reconstruo uretral em tempo nico para hipospdias
proximais foi descrita, com a vantagem de se tratar de-
finitivamente o defeito na melhor oportunidade, que
a primeira abordagem, utilizando de forma combinada
tecidos consagrados para correo das hipospdias: a
tcnica 3 em 1.
Reparo com retalho ilhado onlay
Irrigao sangunea do tecido prepucial das hipos-
pdias confivel e facilmente identificada (Figura 6).
Abundncia de tecidos prepuciais cutneos no dorso
do pnis vascularizada de forma longitudinal. Esse
tecido pode ser dissecado da pele peniana, criando um
retalho ilhado da camada interna do prepcio. Para
reparos mais curtos, o retalho vascularizado pode ser
criado de uma metade do prepcio que sai do restante
como cobertura secundria (Figura 6A).
Alternativamente, um retalho longo em forma de
ferradura pode ser projetado sobre defeito uretral ex-
tensivo (Figura 6B). Retalho ilhado onlay tambm pode
ser usado como cobertura secundria para encobrir uma
linha exposta da sutura. Tcnica da casa de boto, com
inciso da linha mdia do pedculo vascular, evita torso
peniana ao trazer o retalho em torno do pnis at o ou-
tro lado (Figura 6C). Flap desepitelizado e suturado
sobre a uretroplastia para impedir a formao de fstula
(Figura 6D). Para hipospdias posteriores, inicialmente
todos os casos so semelhantes, tentando se preservar a
Hipospdia
placa uretral. Isso inclui pacientes com ou sem curvatura
peniana, podendo ser aplicada s hipospdias escrotais
e perineais. Placa dorsal intacta evita complicaes da
estenose proximal e excelente vascularizao diminui a
taxa de fstulas em aproximadamente 5 a 10%.
Resultados a longo prazo com retalho ilhado onlay
foram muito durveis. Essa tcnica tambm pode ser
aplicada ao chordee sem hipospdias. Nessa situao, a
uretra fina e atrsica, requerendo aumento. A tcnica
que usa tubularizao transversal do retalho ilhado foi
usada extensivamente antes do conceito de preservao
da placa uretral, sendo ainda bem-sucedida para casos
severos, quando a placa uretral necessita de resseco,
embora problemas a longo prazo, como divertculos
e estenoses, requeiram taxa elevada de reoperaes.
Atualmente, a tcnica desenvolvida por Macedo
et al. de reparo em tempo nico, 3 em 1, ou uma
aproximao em dois estgios geralmente mais usada.
Figura 6 A) Tcnica de reparo ilhado onlay, com prepcio
interno. Mofificaes do mtodo em B) retalho em ferradura,
para grandes defeitos; C) manobra da casa de boto; D)
segunda camada de subcutneo para maior reforo e proteo
da neouretra, minimizando a possibilidade de fstulas (Modif.
de Baskin).
A B
C D
Correo em tempo nico para
hipospdias tcnica 3 em 1
Casos mais complexos de hipospdias proximais
esto associados com grande incidncia de curvaturas
penianas, chordee, de alto grau e em muitos casos, re-
tificao do pnis tornam necessrios seco da placa
uretral e deslocamento proximal do meato uretral,
379
 Urologia fundamental

transformando uma hipospdia mdio peniana em Figura 7 Tcnica 3 em 1 para correo em nico tempo de
peno-escrotal, por exemplo. Nesses casos, a correo hipospdias proximais. A) Identificao dos trs elementos do
reparo: enxerto de mucosa oral, retalho de prepcio interno e
clssica ser por meio de tcnicas com retalhos pedicu- retalho de tnica vaginal testicular para reforo em novo plano.
lados tubularizados ou em dois estgios, com importante B) Reforo da neouretra de prepcio Interno com segunda
camada de retalho de tnica vaginal. C) Reconstruo esttica
ndice de complicaes, necessitando realizar um novo da pele e sondagem uretral (Modif. de Macedo).
procedimento cirrgico.
Aceitando o desafio de melhorar o panorama desses
casos e buscando melhores resultados prticos, Macedo
et al. desenvolveram uma tcnica de correo desses
grandes defeitos num nico procedimento, alcanando
timos resultados iniciais e oferecendo atraente opo de
reparo para essas hipospdias (Figura 7). O procedimen-
to em si consiste em, aps a seco da placa e correo
do chordee, criar novo leito uretral com enxerto ventral
de mucosa oral (Passo 1), seguido da confeco de uretra
dorsal com retalho onlay de prepcio interno (Passo 2).
Aps a construo da neouretra, ela protegida e refor-
ada por retalho pediculado de tnica vaginal testicular
A
(Passo 3). Aplicao desse procedimento como primeira
interveno, em perodo apropriado para essa correo
(6 meses a 1 ano de vida), mostra ndices de complica-
es semelhantes ao de outras tcnicas para hipospdias
proximais (20 a 30%) e em sua casustica, permitiu
que cerca de 80% dos pacientes fossem curados com
apenas um procedimento, invertendo, assim, a clssica
proporo de mais de 80% da necessidade de correo
por mltiplas cirurgias para esses tipos de hipospdias.

Reparo de hipospdias
em dois estgios
Quando substituio circunferencial extensa
requerida na uretroplastia (p. ex., prefere-se liberao B
ventral do chordee com alongamento uretral a procedi-
mento dorsal de Nesbit ou a substituir cicatriz uretral
em casos de balanite xertica), a opo clssica o pro-
cedimento de dois estgios, utilizando retalho dermal.
O advento da mucosa oral, como substituto uretral,
revolucionou o manejo desses casos. Ao contrrio da
mucosa da bexiga, que obrigatoriamente mida e
consequentemente tem de ser usada como tubo num
estgio e mantida afastada do meato, a mucosa oral
um material mais robusto e pode ser deixada exposta
ao ar por longos perodos. Por isso, pode ser usada para
uretroplastia em dois estgios, da mesma maneira que
um retalho de pele de maior espessura. Aguardando
C
de 4 a 6 meses entre as cirurgias, o enxerto tem a

380

oportunidade adequada de amadurecer e de terminar
toda contrao que ocorrer. Para facilitar a uretroplastia
dentro da glande, durante o primeiro estgio a pele
dorsal dobrada dentro das asas da glande. Executa-se
cobertura secundria subcutnea da uretra reconstruda
para impedir o aparecimento de fstulas.
Reparo em dois estgios de Bracka
Para pacientes com cirurgia prvia ou com hipos-
pdias severas, Bracka descreveu um reparo em dois
estgios de enxerto livre de mucosa oral. No primeiro
estgio, o pnis retificado e a uretra cicatricial
rejeitada (Figura 8A a D). A mucosa oral colhida
da regio jugal ou do lbio inferior e enxertada no
leito preparado. Durante o primeiro estgio, as asas
da glande so mobilizadas na preparao para criao
de uma glande e de um meato cnico durante o se-
gundo. Sutura extensiva do enxerto executada para
impedir que ocorra hematoma sob a mucosa oral. O
enxerto fixado com curativo. No segundo tempo,
uretroplastia empreendida ao menos seis meses aps
o primeiro estgio. No segundo estgio, a mucosa oral
adicional aparada fora da glande, ajustando-se acima
um fechamento da glande em dois planos (Figura 8E
a I). A mucosa oral rolada na uretra nova e o tecido
subcutneo usado para cobertura secundria. Bracka
relatou resultados promissores para reoperaes com-
plexas, bem como hipospdias proximais iniciais graves
com abordagem em dois estgios.
Complicaes e resultados
Complicaes principais das cirurgias de hipospdia
so fstulas, estenoses uretrais, meato retrusivo ou pro-
ximal, curvatura residual e anormalidades cosmticas.
Essas complicaes podem ser evitadas pelo seguimento
das cinco etapas de reparo das hipospdias (Quadro 1).
Concluses
Correo e reconstruo das hipospdias permane-
cem como um dos campos mais desafiadores da urologia
peditrica. A era moderna da cirurgia das hipospdias
viu grandes avanos tcnicos. No futuro, esperamos
que estudos anatmicos, pesquisas bsicas e inovaes
cirrgicas continuem a melhorar os resultados.
Hipospdia
Figura 8 Reparo em 2 estgios oral esquemtico de Bracka.
Primeiro estgio: A - E) Paciente com hipospdia apresentando
cicatriz ventral e pobreza da pele disponvel aps reparos
precedentes mltiplos. Resseco do tecido cicatricial.
Mobilizao das asas da glande. Enxerto oral livre fixado na
rea da cicatriz ressecada. Aspecto de curativo de Brown.
Segundo estgio: F - I) Aps 6 meses de intervalo. Exposio
do tecido da glande e disseco da margem do enxerto oral para
uretroplastia subsequente. Uretroplastia. Cobertura secundria
da uretroplastia com tecido subcutneo desepitelizado.
Finalizando com a glanduloplastia (Modif. de Bracka).
Primeiro Estgio:
A B C D
Segundo Estgio:
E F G H I
Leitura recomendada
1. Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AE, Craig AP (eds).
Campbell-Walsh Urology. 9. ed. Philadelphia: WB Saunders;
2007.
2. Baskin, LS, Ebbers MB. Hypospadias: anatomy, etiology,
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3. Snodgrass W, Yucel S. Tubularized incised plate for
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381
Urologia
Fundamental

Distopias Testiculares
Captulo e Malformaes
44 Genitais

Gilmar Garrone
Riberto Liguori
 Urologia fundamental
Introduo
Distopia testicular o posicionamento congnito
do testculo fora do escroto, por falha de sua migrao
a partir de seu local de origem embrionria abdominal
at a bolsa testicular. Como sinonmias existem os
termos criptorquidia ou criptorquidismo e os test-
culos so denominados distpicos, criptrquidos ou
criptorqudicos.
Incidncia
Isoladamente, distopia testicular compromete cerca
de 3% dos meninos nascidos a termo. Destes, cerca
de 70% tm descenso testicular espontneo at um
ano de idade, quando apenas aproximadamente 1%
dos meninos apresentam criptorquidia, valor que se
manter para a puberdade e a vida adulta.
Existe certa caracterstica familiar, com incidncia
entre os pais da ordem de at 4%. H alguma predo-
minncia do lado direito e pode ser bilateral em cerca
de um tero dos casos. Criptorquidia tem prevalncia
maior (de at 30,3%) em meninos pr-termos, pe-
quenos para a idade gestacional, nascidos com baixo
peso e gmeos.
Classificao
I - Quanto possibilidade do testculo criptorqudico
ser ou no palpvel:
I.a.Testculos palpveis: 80 a 90% dos casos.
I.b.Testculos no-palpveis: podem ter uma das
seguintes condies.
I.b.1.Localizao intra-abdominal (cerca de 30%
desses casos).
I.b.2. Estar no canal inguinal mas no ser palpado,
como em testculos de pequenas dimenses em
crianas obesas (cerca de 25% destes casos).
I.b.3. Testculo ausente (cerca de 45% desses casos):
- Agenesia testicular com ausncia de vasos
deferentes;
- Displasia testicular grave com hipotrofia
gonadal acentuada;
- Testculo evanescente atrofiado por
complicaes vasculares, como toro do
funculo espermtico.
384
II - Quanto ao posicionamento do testculo criptr-
quido:
II.a.Testculos intra-abdominais situados interna-
mente ao orifcio inguinal interno;
II.b.Testculos intracanaliculares situados entre os
anis inguinais interno e externo;
II.c.Testculos extracanaliculares situados entre o
anel inguinal externo e o escroto;
II.d.Testculos retrteis com posio predominan-
temente intraescrotal, deslocando-se com
facilidade pelo reflexo cremastrico;
II.e.Testculos deslizantes com posio predo-
minante extraescrotal, mas que podem
ser conduzidos ao escroto por manobras
palpatrias;
II.f.Testculos reascendidos quando reassumem
posio extraescrotal aps perodo em que
permaneceram adequadamente alojados
no escroto;
II.g.Testculos ectpicos situados fora do tra-
jeto que devem percorrer do seu local
de origem embrionria abdominal at a
bolsa testicular. Situam-se anteriormente
ao orifcio inguinal externo, no saco de
Denis-Browne, na face interna da coxa,
no perneo, na regio pr-pubiana, na raiz
peniana, no hemiescroto contralateral etc.
Morbidades relacionadas
I. Deficincia da espermatognese: provavelmente pela
ao da temperatura mais elevada nas regies extra-
escrotais ou em decorrncia de fatores congnitos
intrnsecos gnada.
II. Degenerao maligna: 40 vezes maior nos test-
culos criptorqudicos comparada da populao
normal; seminoma o tumor mais frequente.
Correo da criptorquidia no elimina maior risco
de acometimento tumoral, mas permite melhor
observao da gnada para diagnosticar alteraes
de forma ou de volume mais precocemente.
III. Toro do funculo espermtico: h maior chance
de ocorrer.
IV. Efeitos estticos e psicolgicos negativos.
V. Hrnias inguinais.

Causas de migrao
e de distopia testicular
Sabe-se que, para ocorrer migrao gonadal
adequada deve existir completa conformao das
paredes abdominais, para gerar adequada presso
intra-abdominal, produo e ao eficientes da MIS
(substncia inibidora das estruturas mllerianas);
fatores endcrinos sexuais ligados normalidade do
eixo hipotalmico-hipofisrio-gonadal; ao trfica
do nervo leo-inguinal; estmulo determinado pela
integridade epididimria; influncia trfica do guber-
nculo; e descendina, fator parcrino sintetizado pelo
testculo e que influencia o desenvolvimento inicial
do gubernculo.
Contudo, apesar do conjunto dessas teorias, persis-
tem falhas na explicao das fases da migrao testicular
e suas irregularidades para justificarem os diferentes
casos de distopias testiculares.
Avaliao da
distopia testicular
I. Dados de anamnese
- Existncia de antecedentes familiares;
- Referncia materna ao uso de esterides no perodo
gestacional;
- Antecedentes cirrgicos inguinais.
II. Exame fsico
- Realizado com a criana calma, em posio supina,
sentada ou de ccoras, em ambiente aquecido,
devendo ter o mdico os dedos lubrificados para
palpao testicular.
III. Condies especiais
- Sndromes que se associam criptorquidia: Prune-
belly, Kallman, etc.
IV. Exames de imagem
- Quando no se consegue a palpao testicular, mas
com acurcia global de apenas 40%.
Ultrassonografia (US) bom mtodo para de-
tectar testculos canaliculares, no palpados por
obesidade do paciente, ou intra-abdominais, junto
ao anel inguinal interno. Demais testculos intra-
abdominais dependem da experincia do exami-
nador e da conformao corprea do paciente.
Distopias Testiculares
e Malformaes Genitais
Tomografia computadorizada (TC) mais sen-
svel que a US para deteco de testculos intra-
abdominais, mas por ser mais dispendioso e utilizar
radiao ionizante, tem pouca indicao clnica.
Ressonncia magntica (RM) mais eficaz para
testculos de localizao inguinal e pouco para
testculos intra-abdominais. Seu custo elevado e
a necessidade de anestesia para crianas reduzem
sua indicao.
Exames angiogrficos arteriografias e flebografias
seletivas so exames de complexidade tcnica e
morbidade elevada para crianas pequenas, sendo
muito pouco indicados.
V. Exames laboratoriais
Avaliao cromossmica indica-se quando no for
possvel identificar ambos os testculos e na associao
hipospdia, pois a probabilidade de intersexualidade
de at 50%.
Estudos hormonais solicitados quando no se
identificarem ambos os testculos e o caritipo for mas-
culino para excluir a possibilidade de anorquia bilateral.
- Dosagem de FSH basal: se estiver muito aumen-
tado sugere anorquia.
- Dosagem de testosterona: feita antes e aps es-
tmulo com HCG, mostrar elevao hormonal
aps administrao da gonadotrofina nos casos de
presena testicular. Entretanto, pode no se elevar
em testculos displsicos.
- Dosagens de MIS e de inibina: positividade sugere
presena testicular, mas ainda no fazem parte dos
exames disponveis na clnica mdica habitual.
Conclui-se que em testculos no palpados e no
identificados com mtodos de imagem, bem como
com avaliaes hormonais muitas vezes inconclusivas,
a explorao cirrgica necessria, evitando-se manter
uma gnada que poder ser detectada tardiamente, caso
ocorra degenerao maligna.
Tratamento
Posicionamento do testculo no escroto, que deve ser
realizado logo aps a criana completar um ano de vida.
Recentemente alguns autores preconizaram a cirurgia
mais precocemente, ao redor de seis meses.
385
 Urologia fundamental
Objetivos
Prevenir alteraes tissulares que provoquem infer-
tilidade; melhorar o controle de alteraes relativas
malignidade; reduzir riscos de toro do funculo esper-
mtico e de traumas; tratar afeces associadas (hrnias
presentes em at 90% dos casos); correo esttica; e
prevenir problemas psicolgicos.
Tipos de tratamento
Tratamento hormonal
Indicaes para testculos extracanaliculares e retrteis.
Contraindicaes para testculos ectpicos, recm-
nascidos e pacientes ps-puberais.
Medicamentos: hormnio liberador da gonadotro-
fina (GnRH): libera LH pela hipfise, que estimular as
clulas de Leydig a produzirem testosterona, que dever
promover o descenso testicular. Tem a vantagem de ser
administrada por via nasal, mas no disponvel no Brasil.
Liberado na Europa, no tem a aprovao da Food and
Drug Administration (FDA), dos Estados Unidos. Sua
eficcia pode atingir at 60% dos pacientes.
Gonadotrofina corinica (HCG): atua diretamente
sobre as clulas de Leydig para produzir testosterona.
Administrado por via intramuscular na dose de 1.500
UI/m2 uma ou duas vezes por semana, sem ultrapassar
a dose total de 15.000 UI, sob o risco de provocar sol-
daduras epifisrias ou alteraes histolgicas testiculares
inapropriadas. Os resultados tambm atingem sucesso
de at 60%, embora a taxa de reascenso testicular aps
tratamento seja de 25%.
Efeitos adversos: pilificao escrotal, aumento pe-
niano, erees frequentes, aumento do peso corporal e
do apetite e agressividade.
Tratamento cirrgico: Padro-ouro para todos os
casos, principalmente quando no houver indicaes
para tratamento hormonal, ou este tiver falhado e, para
todos os casos com hrnia associada. Denomina-se or-
quidopexia ou orquipexia. No existe contraindicao
urolgica para esse tratamento.
Cirurgia aberta (Figura 1): Realizada por inguino-
tomia, tem o cordo espermtico dissecado e liberado
com o testculo. Caso no haja mobilidade suficiente
para posicionar o testculo no escroto, a gnada dever
ser colocada em posio mais caudal possvel para abor-
dagem em segundo tempo cirrgico, ou emprega-se a
386
tcnica de FowlerStephens (seco dos vasos espermti-
cos), desde que se observe circulao sangunea adequada
pelos vasos deferenciais. Os resultados adequados dessa
cirurgia variam entre 74 a 95% para pr-pubianos. As
complicaes em percentuais aproximados so: impos-
sibilidade de se posicionar o testculo no escroto, 10%;
atrofia gonadal por leso vascular, 7%; ascenso tardia
do testculo, 3%; leso deferencial e leso do nervo
lio-inguinal, 1%.
Figura 1 Orquidopexia sub-drtica por via inguinal.
Laparoscopia: ideal quando no se consegue palpar
ou identificar com segurana, por mtodos de imagem,
o testculo a ser tratado. Sua acurcia na localizao do
testculo no palpado aproxima-se de 100%.
Mediante os achados da laparoscopia, adota-se a
seguinte conduta: a) para testculo ausente ou eva-
nescente, interrompe-se o procedimento, podendo
colocar uma prtese testicular; b) para testculo cana-
licular, interrompe-se o procedimento laparoscpico
prosseguindo-se com orquidopexia aberta; e c) para
testculo intra-abdominal, se tiver graus importantes
de hipotrofia, realiza-se orquiectomia laparoscpica,
mas se o testculo for vivel, procede-se a orquidopexia
pela prpria via laparoscpica ou aberta.
Orquidopexia laparoscpica obedece aos princpios
da cirurgia aberta, liberando testculo, vasos sangu-
neos e deferente, mobilizando o testculo ao escroto
(Figura 2).
A tcnica de Fowler-Stephens pode ser empregada,
com posicionamento testicular em mesmo tempo
cirrgico, ou em procedimento subsequente, aps
seis meses. O sucesso da orquidopexia laparoscpica
atinge os valores: sem ligadura vascular: 97%; com
Fowler-Stephens em 2 tempos: 88%; e em tempo
nico: 74%.
 Distopias Testiculares
e Malformaes Genitais

Figura 2 Aspecto laparoscpico de testculo intra-abdominal. Figura 3 Fimose clssica.

MALFORMAES GENITAIS Figura 4 Aderncia balanoprepucial.

Fimose
Incapacidade de realizar a retrao do prepcio,
impedindo exposio da glande (Figura 3).

Consideraes
Cinquenta por cento dos recm-nascidos retraem o
prepcio at o final do primeiro ano de vida e 89% at
os trs anos. Incidncia de fimose entre os 6 a 7 anos
de idade de 8% e de apenas 1% entre 16 a 18 anos.

Figura 5 Prepcio redundante.

Diagnstico
Feito pelo exame fsico. Devem-se diferenciar os diag-
nsticos de fimose, de aderncia balanoprepucial (Figura 4)
e de prepcio redundante (Figura 5).

Tratamento
Tratamento clnico com esteroides tpicos mostram
eficincia de aproximadamente 60%. Devem-se evitar
manobras foradas de retrao prepucial.
Tratamento cirrgico, denominado postectomia,
deve ser considerado eletivamente para casos de fimose
persistente aps os trs anos de vida. Contraindicaes para cirurgia so coagulopatia,
Crianas com balanopostites recorrentes ou ITU de infeco local e anomalias congnitas penianas, como
repetio com anomalia do trato urinrio, tm indicao hipospdia, pnis curvo e pnis embutido.
de tratamento cirrgico em qualquer idade. Indicaes no mdicas para cirurgia so de ordens
Para prepcios malformados a cirrgica esttica. religiosa e social.
No h indicao de tratamento cirrgico rotineiro Uma modalidade de tratamento cirrgico com uso
da fimose para preveno de cncer de pnis. de dispositivos metlicos ou plsticos do tipo Plastibel.

387
 Urologia fundamental
Micropnis
Criana com pnis morfologicamente normal,
porm com suas estruturas de dimenses reduzidas
e com comprimento inferior a dois e meio desvios-
padro abaixo da mdia esperada para a idade (Figura
6). Recm-nascidos a termo devem ter comprimento
peniano de no mnimo 1,9 cm.
Figura 6 Micropnis.
Consideraes
As causas mais comuns so idiopticas; secreo
inadequada do hormnio liberador da gonadotrofina
(GnRH), hipogonadismo hipogonadotrfico; falncia
dos testculos na produo da testosterona, hipogo-
nadismo hipergonadotrfico.
Diagnstico
Baseia-se na medida do comprimento peniano,
que deve ser comparado com nomogramas padro-
nizados. Deve-se dar especial ateno aos obesos e
o exame da genitlia deve ser completo, inclusive
com localizao e palpao dos testculos. Devem-se
pesquisar causas hormonais centrais (hipotalmica/
hipofisria) e testiculares. A investigao deve ser
realizada at a idade de um ano.
Exames complementares
Caritipo, avaliao da funo testicular antes
e aps estimulao com HCG, glicemia, cortisol,
funo tireoidiana e RM de crnio para avaliar a
integridade do eixo hipotlamo-hipofisrio.
388
Tratamento
Com o endcrino pediatra, o tratamento realizado a
reposio andrognica. O objetivo oferecer testosterona
suficiente para crescimento peniano sem comprometi-
mento sseo: enantato de testosterona 25 mg/ms IM
por trs meses. Se houver insensibilidade ao tratamento
andrognico, converso sexual controversa e deve ser
discutida com os familiares precocemente.
Pnis envolvido (Webbed penis)
Haste peniana normal.
rgo encoberto por estar envolvido pela pele
escrotal.
Tramento cirrgico com liberao peniana.
Pnis embutido (Concealed penis)
Haste peniana normal.
Pnis embutido na gordura suprapbica pronunciada.
Tratamento consiste em perda de peso pelo paciente
ou em lipoaspirao pubiana.
Pnis encarcerado (Trapped penis)
Embora faa diagnstico diferencial com as condi-
es de pnis de dimenses reduzidas, no malfor-
mao congnita, pois ocorre nas retraes prepuciais
ps-postectomias. Correo se faz com reoperao
cuidadosa.
Curvatura congnita do pnis
Curvatura ventral, dorsal ou lateral do pnis obser-
vada ao nascimento.
Consideraes
Muitas vezes, associa-se hipospdia, epispdia e
displasia do corpo cavernoso (Figura 7).
Diagnstico
Curvatura isolada observada apenas quando subme-
tida a ereo. Condio rara, observada em apenas 0,6%.

Figura 7 Curvatura peniana.
Tratamento
Tratamento cirrgico, indicado quando a curvatura
maior que 60. A tcnica mais comum a da exrese
de eventual componente de retrao do corpo cavernoso
associada plicatura do corpo cavernoso na parte con-
tralateral concavidade da curvatura.
Hrnia inguinal e hidrocele
- Hidrocele: aumento do lquido entre as tnicas
vaginais testiculares com ou sem comunicao com a
cavidade abdominal.
- Hrnia inguinal: decorre da persistncia do pro-
cesso peritnio vaginal.
- Incidncia em crianas nascidas a termo: hrnia, 1
a 3%; hidrocele 6%.
Distopias Testiculares
e Malformaes Genitais
Tratamento
- Hidrocele: tratamento conservador no neonato.
Cirurgia aps dois anos, se necessrio.
- Hrnia inguinal: tratamento cirrgico com aborda-
gem contralateral na criana menor de um ano de idade;
pode ter ndice de bilateralidade de 60%.
LEITURA RECOMENDADA
1. Francis X, Schneck M, Bellinger F. Abnormalities of the
testes and scrotum and their surgical management. In:
Walsh PC, Retik AB, Vaughan Jr ED, Wein AJ, Kavoussi
LR, Novick AC, et al (eds). Campbells urology. 8. ed.
Philadelphia: WB Saunders; 2002.
2. Bloom DA. Symposium: What is the best approach to the
nonpalpable testis? Contemp Urol. 1992;4:39.
3. Canavese F, Lalla R, Linari A. Surgical treatment of cryp-
torchidism. Eur J Pediatr. 1993;152(suppl 2):S43.
4. Grasso M, Buonaguidi A, Lania C, Bergamaschi F,Castelli
M, Rigatti P. Postpubertal cryptorchidism: review and
evaluation of the fertility. Eur Urol. 1991;20(2):126-8.
5. Batata MA, Whitmore WF Jr, Chu FC, Hilaris BS, Loh J,
Grabstald H, et al. Cryptorchidism and testicular cancer.
J Urol. 1980;124(3):382-7.
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J Hosp Med. 1970;4:25.
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techniques in managing children with undescended
testes. J Urol. 1993;150(20):458-60.
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staged orchiopexy. J Urol. 1994;152(4):1249-52.
10. Elder JS. Abnormalities of the genitalia in boys and their
surgical management. In: Wein AJ, Kavoussi LR, Novick
AC, Partin AE, Craig AP (eds). Campbells urology. 9. ed.
Philadelphia: WB Saunders; 2007.
389
Urologia
Fundamental

Tumores
Captulo Geniturinrios da
45 Criana

Beatriz de Camargo
Maria Lcia de Pinho Apezzato
 Urologia fundamental
INtroduo
Nos ltimos anos, o prognstico das crianas por-
tadoras de cncer melhorou significativamente. Esse
progresso no aconteceu somente graas ao desenvol-
vimento de novos medicamentos, de radioterapia mais
efetiva e de melhores tcnicas cirrgicas, mas tambm
abordagem multidisciplinar envolvendo vrios espe-
cialistas para promover tratamento adequado em cada
especialidade, sem se esquecer de considerar as caracte-
rsticas do tumor e da criana. Tumores geniturinrios
que ocorrem na criana e no adolescente podem ser
originrios do rim, do testculo, da prstata, da bexiga,
da vagina e da suprarrenal. Tumor de Wilms ou ne-
froblastoma o tumor renal mais frequente. Tumores
testiculares podem ser malignos ou benignos e os ori-
ginrios na prstata, na bexiga e na vagina geralmente
vm da musculatura esqueltica e correspondem aos
rabdomiossarcomas (RMSs). Neuroblastoma o tumor
originrio da suprarrenal mais frequente, mas tambm
pode ocorrer carcinoma adrenal.
TUMORES RENAIS
Tumores renais representam 5 a 10% dos cnceres
na infncia. Dentre eles, 95% so embrionrios, de-
nominados nefroblastoma ou tumor de Wilms. Existe
uma pequena variao geogrfica na incidncia desses
tumores, sendo mais raro no Japo e em Singapura e
apresentando incidncia maior na Escandinava, em
alguns pases da frica e no Brasil.
Diagnstico
A suspeita diagnstica comea no exame fsico
e geralmente aparece como massa regular no flanco
preenchendo a loja renal, podendo ultrapassar a linha
mdia. A criana geralmente encontra-se em excelente
estado geral e a massa palpada pelos prprios familia-
res ou em exame peditrico de rotina. Exames hema-
tolgico e bioqumico e anlise de sedimento urinrio
tipo I devem ser realizados. aconselhvel verificar
a excreo urinria de catecolaminas (HVA, VMA e
DOPA) para excluir diagnstico diferencial de massa
de suprarrenal, o neuroblastoma. Ultrassonografia (US)
abdominal deve ser o primeiro exame solicitado. Ele
permite caracterizar a origem da massa, sua consistn-
392
cia, e a extenso local, e presena de trombos na veia
renal, cava inferior e/ou intracardaco. Na maioria das
vezes a US permite o diagnstico correto. importante
verificar tambm a funo do rim contralateral e ex-
cluir acometimento bilateral pela doena. Tomografia
computadorizada (TC) com uso de contraste fornece
essas informaes. Metstases pulmonares devem ser
investigadas por meio de RX de trax e de TC. Sempre
que possvel, leses pequenas devem ser biopsiadas para
confirmar o diagnstico.
Tratamento
Tratamento do tumor de Wilms um exemplo de
sucesso resultante da associao de esforos de equipes
multidisciplinares integradas aos grupos cooperativos
nos Estados Unidos e na Europa. O National Wilms Tu-
mor Study (NWTS) foi fundado em 1969 e atualmente
registra mais de 80% dos casos estimados nos Estados
Unidos. Estudos da Socit Internationale dOncologie
Pdiatrique ou Sociedade Internacional de Oncologia
Peditrica (SIOP) tiveram incio em 1971, com a cola-
borao de diversos pases da Europa.
O Grupo Cooperativo Brasileiro para Tratamento do
Tumor de Wilms (GCBTTW) foi formado em 1978.
Durante o primeiro estudo, registrou 25% dos casos
estimados de tumor de Wilms no Brasil e mostrou que
possvel organizar um grupo cooperativo em nosso
pas com a colaborao de diversos profissionais da
rea, interessados no progresso da oncologia peditrica.
De modo randmico, mostramos a possibilidade de
reduzir o custo do tratamento utilizando dose nica de
actinomicina D. A sobrevida livre de doena em quatro
anos foi semelhante em ambos os braos teraputicos.
As crianas que receberam tratamento com dose nica
de actinomicina D fizeram 1.921 visitas hospitalares a
menos que aquelas que receberam o regime com doses
fraccionadas.
Cirurgia
Como na maioria dos tumores slidos que aparecem
na faixa etria peditrica, cirurgia fundamental no tra-
tamento de nefroblastoma. Deve-se realizar nefrectomia
do lado acometido por via abdominal. Todo o cuidado
deve estar voltado para resseco completa do tumor,
sem ruptura, pois se ela ocorrer, o tumor passa a ser
 Tumores
Geniturinrios da Criana

classificado como estdio III, com indicao de radio-
terapia abdominal para seu controle local. Amostragem
ganglionar deve ser realizada para adequado estadia-
mento do tumor, mas no se indica linfadenectomia
propriamente dita.
Com as modernas tcnicas de imagem atualmente
disponveis, explorao do rim contralateral para excluir
bilateralidade no tem mais a importncia anterior-
de cooperao entre colegas de diversas especialidades
envolvidas no diagnstico e no tratamento da criana
portadora de tumor de Wilms. O tratamento quimio-
terpico recomendado pela SIOP-2001 pode ser visto
na Tabela 1.
Tabela 1 Recomendaes teraputicas do protocolo
SIOP-2001

mente atribuda e no mais indicada. Trombo em Risco

Baixo risco Alto risco
veia renal ou em veia cava inferior deve ser ressecado intermedirio
com o tumor. Nos caso de extenso at o trio, pode ser Actinomicina
Actinomicina
necessria a colaborao de equipe de cirurgia cardaca e Estdio
- +
+
de circulao extracorprea. Trombos aderidos ao vaso I vincristina +
vincristina
adriamicina
so considerados de estdio III. Cinco a dez por cento
dos tumores de Wilms so bilaterais ou metacrnicos Actinomicina
5
Actinomicina +
ao diagnstico. Estdio
+ vincristina
medicamentos
Para tumores bilaterais indica-se cirurgia conserva- II +
vincristina +-
Radioterapia
dora com nefrectomias parciais ou mesmo enucleaes, adriamicina
com intuito de preservar a funo renal. Metstases Actinomicina 5
Actinomicina
pulmonares que no desaparecem completamente aps Estdio + medicamentos
+
quimioterapia devem ser ressecadas. Indica-se radiote- III vincristina +- +
vincristina
adriamicina Radioterapia
rapia pulmonar para completar o controle da doena.

Fundamentos do protocolo atual
O atual protocolo da SIOP-2001 baseia-se em co-
laborao internacional com coleta de dados relevantes
que permitam responder a perguntas de interesse clnico,
importantes aos pacientes. Seus principais objetivos so
manter estratificao de risco de acordo com a resposta
pr-operatria, minimizar a toxicidade aguda e tardia,
e estabelecer um banco de tumores para pesquisa de
fatores prognsticos moleculares. O desenho do estudo
e a logstica foram feitos de modo simples para facilitar
a participao de vrios centros mundialmente. Os
grupos ingls United Kingdom Children Cancer Group
(UKCCG) e alemo GermanySociety of Paediatric On-
cology and Hematology (GPOH) uniram-se aos demais
grupos j participantes dos estudos anteriores da Euro-
pa e participam do atual protocolo. Recentemente, o
GCBTTW fez a mesma coisa e acreditamos que, desse
modo, conseguiremos responder mais rapidamente s
perguntas relevantes ao tratamento e ao prognstico,
auxiliando significativamente as crianas portadoras de
tumor de Wilms em todo o mundo. Grupos coopera-
tivos contribuem muito para melhorar a sobrevida das
crianas, identificam fatores prognsticos e so exemplo
Prognstico
Atualmente, 90% das crianas so curadas e o
objetivo manter as altas taxas de sobrevida com a
menor morbidade possvel, identificando os 10% que
ainda no curamos para intensificar o tratamento.
Em relao aos estadiamentos clnico, cirrgico e
histolgico, crianas nos estdios I e II tm sobrevi-
da em torno de 90%, enquanto aquelas nos estdios
III e IV tm 70%. Muitos dos fatores prognsticos
correlacionam entre si e se modificam de acordo com
a evoluo do tratamento. Os dois fatores prognsti-
cos mais importantes do tumor de Wilms ainda so
estdio e histologia. Esse tumor caracteriza-se por
sua enorme diversidade histolgica. Classicamente,
descrito como tumor embrionrio trifsico no
qual clulas blastematosas, mesenquimais e epiteliais
esto presentes em propores. Esses trs elementos
parecem recapitular vrios estgios da embriognese
renal normal. Anaplasia foi descrita como o fator
prognstico mais importante. Essa alterao, definida
por Beckwith, apresenta trs caractersticas: figuras
mitticas anormais tri/multipolares, aumento nuclear
superior a trs vezes com relao s clulas adjacentes
e hipercromasia nuclear.

393
 Urologia fundamental

Atualmente, acredita-se que o local da anaplasia Estadiamento

mais importante do que sua quantidade. Denomina-
se anaplasia difusa, considerada de pior prognstico,
quando no localizada e/ou quando ultrapassa a cpsula
tumoral. Aparece em vasos intra ou extrarrenais, no seio
renal, em locais de transposio capsular, em gnglios
ou em outros locais metastticos. Anaplasia ocorre em
5% dos casos e administrao de quimioterapia pr-
operatria no altera sua identificao. Ela corresponde
a reas mais resistentes quimioterapia e no necessa-
riamente agressividade tumoral.
muito importante saber que tumores mais diferen-
ciados tm prognstico melhor, porm no so quimios-
sensveis e muitas vezes no respondem quimioterapia
pr-operatria. Isso no significa que tenhamos de
agredir os pacientes com tumores que no responderam
quimioterapia com agentes mais txicos, pois provavel-
mente no teremos melhor resposta. Sabe-se que tipos
histolgicos com predomnio de epitlio e de estroma
no respondem bem quimioterapia por serem mais
diferenciados. Tumor com predomnio blastematoso
geralmente responde melhor aos agentes quimioterpi-
cos, mas a persistncia de blastema aps quimioterapia
significa resistncia e pior prognstico. Esses dados
sugerem que tumores viveis com predomnio de clulas
epiteliais ou estromais apresentam melhor prognstico
e podem ser candidatos a reduzir o tratamento. Tumor
com predomnio blastematoso aps administrao de
quimioterapia sugere falta de resposta, pois o compo-
nente blastematoso geralmente mais quimiossensvel
e, portanto, necessita de tratamento mais agressivo. A
SIOP props nova classificao baseada nesses dados,
que ser utilizada no novo protocolo.
Estadiamento sempre clnico, cirrgico e patol-
gico (Quadro 1) e os fatores importantes para isso so:
- Seio renal: infiltrao do seio renal deve ser sempre
considerada estdio II.
- Ruptura tumoral: atualmente, qualquer ruptura
localizada no flanco ou disseminada no peritnio
deve ser considerada estdio III. No h distino
entre ruptura localizada ou disseminada como havia
anteriormente.
- Qualquer bipsia prvia considerada estdio III.
- Gnglios linfticos: qualquer localizao po-
sitiva deve ser considerada estdio III; para estdio
I os linfonodos devem ser examinados e negativos.
Falta de amostra de linfonodos prejudica o esta-
diamento e nunca deve ser considerado estdio I
(exceo: quando recebe tratamento pr-operatrio
com quimioterapia).
- Aps tratamento quimioterpico: linfonodos
necrticos e/ou com alteraes quimioterpicas
devem ser considerados positivos. importante
distinguir linfonodos inflamatrios de necrticos
e/ou com alteraes induzidas pela quimioterapia.
Atualmente, anlises moleculares so muito inves-
tigadas. Inmeras anormalidades cromossmicas so
associadas a pior prognstico nos tumores de Wilms,
porm nenhuma foi utilizada para estratificar o trata-
mento. Essas anormalidades incluem perda do alelo
nas regies dos cromossomos 16q, 1p, 22q, mutao
ou expresso da protena p53, atividade da telomerase,
ganho do 1q, expresso do TRKb e alguns genes de
resistncia a mltiplos medicamentos. Observou-se
perda da heterozigose no cromossomo 16q em 17%

Quadro 1 Estadiamento clnico-cirrgico-patolgico para tumores de Wilms

Estdio I - Tumor limitado ao rim completamente extirpado, superfcie da cpsula renal intacta
Estdio II - Tumor estende-se alm do rim, mas completamente extirpado. Existe extenso regional: penetrao atravs da cpsula
renal nos tecidos perirrenais. Vasos extrarrenais podem estar infiltrados ou conter trombos soltos, no aderentes e totalmente retirados.
Nenhum gnglio pode estar comprometido
Estdio III - Tumor residual confinado ao abdome; um dos seguintes itens pode ocorrer:
- linfonodos comprometidos no hilo, cadeias periarticas ou outros
- ruptura tumoral tanto localizado como disseminada
- implantes peritoneais
- vasos com mbolo tumoral aderente a ntima, no totalmente ressecado
- tumor no completamente ressecado
- bipsia prvia
Estdio IV - Mettases hematognicas (pulmo, fgado, osso e crebro)

394

e perda da heterozigose no cromossomo 1p em 12%
dos tecidos tumorais e essas alteraes relacionavam-
se com o prognstico. Sobrevida livre de recorrncia
foi significativamente mais baixa quando se observou
perda da heterozigose no cromossomo 16q e com signi-
ficncia no limite quando houve perda da heterozigose
no cromossomo 1p.
TUMORES DE ADRENAL
Neuroblastoma o tumor de suprarrenal mais fre-
quente na criana, enquanto carcinoma de suprarrenal
bem mais raro. Neuroblastoma pode desenvolver-se
em qualquer local do sistema nervoso simptico e sua
incidncia mais comum no abdome, na glndula
suprarrenal ou em gnglios simpticos retroperitoniais.
Cerca de 30% surgem nos gnglios cervicais, torcicos
ou plvicos.
Diagnstico
Os locais mais comuns de metstases hematognicas
so medula ssea, osso, fgado e pele. Neuroblastoma
abdominal normalmente aparece como massa abdomi-
nal dura e fixa. Pode produzir compresso da medula
espinhal e de razes nervosas, estendendo-se para dentro
dos forames neurais. muito comum surgir com doen-
a metasttica e estado geral comprometido com febre,
irritabilidade, atraso de crescimento, dor ssea, ndulos
subcutneos azulados, proptose orbitria e equimose
periorbitria. Sndrome do opsomioclono (movimen-
tos oculares caticos, mioclonus e ataxia) pode ser um
sinal inicial do neuroblastoma. Seu comportamento
peculiar, com regresso espontnea em alguns casos,
mas pode evoluir mal apesar do tratamento agressivo.
Dosagens srica e urinria de catecolaminas e seus me-
tablitos (cido vanilmandlico e cido homovanlico) patolgica, a International Neuroblastoma Pathology
so utilizados como marcadores tumorais de neuroblas-
toma, sendo importantes ferramentas para diagnstico
e para acompanhamento clnico dos pacientes.
Prognstico
O prognstico do neuroblastoma depende de
fatores clnicos, laboratoriais e biolgicos, como
idade do paciente, estdio clnico, histologia ba-
Tumores
Geniturinrios da Criana
seada nos critrios de Shimada e amplificao do
oncogene n-myc.
Tratamento
A cirurgia o tratamento de escolha sempre que a
doena for localizada e o tumor for passvel de ressec-
o. um tumor altamente sensvel a quimioterapia,
administrada para torn-lo ressecvel e eliminar focos
metastticos; mas a recidiva frequente. Quimioterapia
com quatro agentes (cisplatina, doxorrubicina, vin-
cristina e ciclofosfamida) o esquema mais utilizado.
Transplante autlogo de medula ssea a opo tera-
putica recomendada pacientes com doena avanada
que responderam bem quimioterapia inicial e tiveram
seu tumor primrio ressecado.
Estadiamento
O sistema clssico utilizado o estadiamento de
Evans, baseado na extenso da doena determinada
pelo exame fsico, avaliao radiolgica, e exame da
medula ssea, sem considerar, entretanto, a ressecabi-
lidade do tumor em casos de doena localizada. Com
a finalidade de comparar resultados internacionais,
criou-se um sistema denominado Internacional Neuro-
blastoma Staging System (INSS), atualmente utilizado
pela maioria dos centros (Tabela 2). Esse estadiamento
considera a ressecabilidade do tumor e, portanto, pode
diferir entre instituies. Recentemente, o grupo pro-
ps um sistema de estadiamento com classificao de
riscos denominado International Neuroblastoma Risk
Group Staging System (INRGSS). Esse sistema baseia-
se em fatores de risco definidos por imagem (Tabelas
3 e 4). O mesmo grupo criou tambm um sistema de
critrio de resposta teraputica, o International Neuro-
blastoma Response Criteria (INRC), e uma classificao
Classification (INPC). Todas essas classificaes visam
possibilitar comparaes de resultados entre diversas
instituies e diversos protocolos.
TUMORES TESTICULARES
Tumores testiculares so raros na infncia, corres-
pondendo a 2% dos tumores slidos. Embora tumores
na adolescncia assemelhem-se aos tumores que ocor-
395
 Urologia fundamental

Tabela 2 Sistema internacional de estadiamento para neuroblastoma

Tumor localizado confinado rea de origem, completamente ressecado, com ou sem restos microscpicos,
Estdio 1
linfonodos ipsilaterais e contralaterais histologicamente negativos
Estdio 2A Tumor unilateral com resseco incompleta, linfonodos ipsilaterais e contralaterais histologicamente negativos
Tumor unilateral com resseco completa ou incompleta, linfonodos ipsilaterais positivos e contralaterais
Estdio 2B
histologicamente negativos
Tumor ultrapassando a linha mdia com ou sem linfonodos regionais ou tumor unilateral com linfonodos
Estdio 3
contralaterais positivos ou ainda tumor de linha mdia com linfonodos bilaterais positivos
Estdio 4 Disseminao do tumor a linfonodos distantes, osso, medula ssea ou outros rgos
Tumor primrio como definido nos estdios 1 ou 2 com disseminao restrita ao fgado, pele e/ou
Estdio 4S
medula ssea

Tabela 3 Fatores de risco definidos por imagem (IDRF) para neuroblastoma

Tumor comprimindo/invadindo cartida e/ou artria vertebral e/ou veia jugular

Pescoo
Tumor estendendo-se base do crnio
Tumor comprimindo/invadindo plexo braquial/veias subclvias e/ou vertebral e/ou artria
Juno crvico-torcica cartida
Tumor comprimindo a traqueia
Tumor comprimindo/invadindo aorta e/ou grandes vasos
Tumor comprimindo a traqueia e/ou o brnquio principal
Trax
Tumor de mediastino inferior infiltrando a juno costo-vertebral entre T9 e T12
Derrame pleural com ou sem clulas malignas
Traco-abdominal Tumor invadindo a aorta e/ou a veia cava
Tumor infiltrando a porta
Tumor infiltrando ramos da artria mesentrica
Tumor comprimindo a artria mesentrica superior/celaca
Abdome/pelve Tumor invadindo pedculos renais
Tumor comprimindo a aorta e/ou a veia cava e/ou os vasos ilacos
Tumor plvico atravs do nervo citico
Ascites com ou sem clulas malignas
Tumores de coluna com sintomas de
Qualquer localizao
compresso
Envolvimento/infiltrao de rgaos/
Pericrdio, diafragma, rim, fgado, duodeno-pncreas, mesentrio e outros
estruturas adjacentes

Tabela 4 Sistema internacional de grupos de risco para

neuroblastoma (INRGSS)
Tumor locorregional no envolvendo
Estdio L1 estruturas vitais como definido nos fatores
de risco por imagem
Tumor locorregional com um ou mais
Estdio L2
fatores de risco definido por imagem
Estdio M Metstases a distncia (exceto Ms)
Doena metasttica limitada pele e/ou
Estdio Ms ao fgado e/ou medula ssea em crianas
abaixo de 18 meses de idade
rem em adultos, a faixa pr-puberal difere em relao
incidncia, manifestao clnica, histopatologia e ao
prognstico. A maioria ocorre em crianas com menos
de trs anos de idade e 80% so malignos. Podem
originar-se de clulas germinais e do estroma ou de
tecidos mesenquimais componentes do cordo esper-
mtico. Aproximadamente 75% so tumores de clulas
germinativas e dois teros deles so tumores de seio
endodrmico. Vinte por cento so teratomas maduros
e o restante seminomas e tumores embrionrios mistos.
Outros tumores malignos dos quais devemos lembrar

396

no diagnstico diferencial so RMS paratesticular e
infiltrao testicular por linfomas e por leucemias.
Diagnstico
Um fator predisponente importante a criptorqui-
dia. Risco de cncer testicular estimado em 10 a 50
vezes mais alto se houver criptorquidia. Localizao do
testculo tambm importante: o risco de malignidade
em testculo abdominal seis vezes maior que em test-
culo com localizao inguinal.
Tratamento
Tratamento sempre cirrgico por via inguinal. Nunca
se deve efetuar orquiectomia por via escrotal. Em criana,
a incidncia de comprometimento de linfonodos retro-
peritoneais rara, no se justificando linfadenectomias
profilticas de rotina. Os principais marcadores biolgicos
so alfafetoprotena e a betagonadotrofina. Tumores com
elementos do saco vitelino produzem esses marcadores.
Atualmente, indica-se quimioterapia para tumores com
disseminao local e/ou a distncia. Os medicamentos
mais utilizados so cisplatina, etoposide, bleomicina e
vinblastina. Tumores paratesticulares so geralmente de
origem mesenquimal, denominados RMSs paratesticulares.
TUMORES DE
BEXIGA E DE PRSTATA
RMSs so tumores que ocorrem na bexiga e na
prstata de crianas. Dentre esses, 20% tm localizao ressaltar que uma avaliao precisa necessria para
geniturinria. So sarcomas de partes moles originrios
da musculatura esqueltica. a forma mais comum de
sarcoma de partes moles em criana e em adultos jovens,
correspondendo a aproximadamente 4 a 5% de todas
as malignidades na infncia, com incidncia anual de
5,3 milhes de crianas menores de 15 anos de idade.
Diagnstico
O pico de incidncia visto na infncia precoce,
com mediana de idade ao diagnstico de cerca de
cinco anos. Meninos so mais afetados que meninas.
Fatores genticos podem ter papel importante, como
mostra a associao entre RMS e sndrome de cncer
familiar (Li Fraumeni), anormalidades congnitas
Tumores
Geniturinrios da Criana
(envolvendo trato geniturinrio e sistema nervoso
central) e outras condies genticas, incluindo neu-
rofibromatose tipo 1.
Prognstico
Prognstico de crianas com RMS localizado
melhorou dramaticamente desde a introduo do tra-
tamento multimodal coordenado. As taxas de cura
melhoraram de 25% no incio da dcada de 1950,
quando quimioterapia com diversos medicamentos
foi recomendada pela primeira vez, para aproxima-
damente 70% nos anos mais recentes. Abordagem
multimodal com cirurgia, quimioterapia e radio-
terapia necessria para tratamento do RMS. O
tempo ideal e intensidade dessas trs modalidades
de tratamento devem ser planejados de acordo com
fatores prognsticos e efeitos tardios do tratamento.
Dependendo do tipo histolgico, existem duas for-
mas principais de RMS: subtipo embrionrio (que
corresponde a aproximadamente 80% dos casos)
e o subtipo alveolar (15 a 20%). Fatores de risco
mais importantes so estdio, stio e histologia. A
localizao bexiga/prstata considerada de pior
prognstico e a paratesticular de melhor progns-
tico. Tamanho do tumor tem impacto prognstico
semelhante ao encontrado nos sarcomas de partes
moles. Mais recentemente, a idade foi reconhecida
como fator preditivo de sobrevida. Crianas com
menos de dez anos tm resultado pior.
Ainda em relao ao prognstico importante
garantir que pacientes com bom prognstico no se-
jam supertratados e para identificar os que requerem
abordagem mais agressiva: histologia, estadiamento
(grupo IRS), envolvimento linfonodal, stio, tama-
nho tumoral e idade do paciente so identificados
como fatores prognsticos maiores.
Regimes de quimioterapia baseados em com-
binaes VAC (vincristina, actinomicina D e
ciclofosfamida) ou IVA (ifosfamida, vincristica e
adriamicina) parecem igualmente eficazes e podem
ser considerados como regime de referncia para
a maioria das crianas com RMS.
O tratamento local parte fundamental do trata-
mento de RMS, mas as vantagens e as desvantagens
da cirurgia agressiva e/ou radioterapia devem ser
397
 Urologia fundamental

pesadas com relao aos efeitos tardios para crianas Estadiamento

mais jovens.
A cirurgia conservadora recomendada e pre-
ciso experincia para selecionar crianas para quem
a cirurgia pode ser o nico tratamento necessrio.
Embora seja possvel curar cerca de 30% das
crianas sem radioterapia, somente naquelas com
tumores embrionrios completamente ressecados,
poder se dispensar esse tratamento. A classificao
de risco utilizada no protocolo do grupo europeu
pode ser vista na Tabela 5.
Os sistemas de estadiamento mais usados so
TNM pr-tratamento e Intergroup Rhadomyosarcoma
study - USA (IRS) ps-operatrio. Entretanto, com
a evoluo do tratamento e os novos resultados de
estudos, categorizao mais complexa tem sido usada.
Estudos de biologia molecular tm identificado duas
alteraes cromossomicas caractersticas no RMS:
translocao cromossomal recproca t(2;13) (q35;
q14) ou t(1;13) (p36;q14) no tipo alveolar e perda ge-
ntica no cromossoma 11p15.5 no tipo embrionrio.

Tratamento
Controle local necessrio para curar criana
com RMS localizado, o que pode ser alcanado com
cirurgia e/ou radioterapia. Abordagem conservadora
recomendada e resseco tumoral ou irradiao
geralmente realizada, considerando-se a capacidade
da quimioterapia em reduzir o volume do tumor.
Os regimes mais usados so VAC (vincristina, ac-
tinomicina D e ciclofosfamida), VACA (VAC mais
adriamicia alternando com actinomicina D), IVA
(como VAC, mas com ifosfamida substituindo ciclo-
fosfamida) e VAIA (IVA com adriamicina alternando
com actinomicina D).
Grupos cooperativos tm papel importante no
desenvolvimento de novas estratgias. Os papis da
radioterapia, da cirurgia e da quimioterapia nos dife-
rentes grupos de risco tm sido explorados numa srie
de estudos clnicos multicntricos no mundo todo.
Patologia
- Favorvel: todos os RMS embrionrios, de clulas
fusiformes e botrioide.
- Desfavorvel: todos os RMS alveolares (includo a
variante alveolar slida).
Estdio ps-cirrgico
- Grupo I: resseco completa primria (R0).
- Grupo II: doena microscpica residual (R1) ou
resseco completa primria com N1.
- Grupo III: doena residual macroscpica (R2).
Stio
- Favorvel: rbita, GU no bexiga e prstata (isto ,
paratesticular e vagina/tero) e C&P no para menngeo.
- Desfavorvel: todos os outros stios (paramenngeo,
extremidades, GU bexiga e prstata e/ou outros stios).

Tabela 5 Estratificao de risco para crianas e para adolescentes portadores de rabdomiossarcoma no metasttico

Grupo de Estdio Estdio Tamanho

Subgrupo Patologia Stio
risco ps-cirrgico linfonodal e idade
Baixo risco A Favorvel I QQ N0 Favorvel
B Favorvel I QQ N0 Desfavorvel
Risco padro
C Favorvel II, III Favorvel N0 QQ
D Favorvel II, III Desfavorvel N0 Favorvel
E Favorvel II, III Desfavorvel N0 Desfavorvel
Alto risco F Favorvel I, II, III QQ N1 QQ
G Desfavorvel* I, II, III QQ N0 QQ
Risco
H Desfavorvel I, II, III QQ N1 QQ
muito alto

398

Estdio linfonodal (de acordo com a classifica-
o TMN, ver apndice A1 e A5)
- N0: sem envolvimento de linfonodo clnico ou
patolgico.
- N1: com envolvimento de linfonodo clnico ou
patolgico.
Tamanho e idade
- Favorvel: tamanho tumoral (mximo) 5 cm e
idade <10 anos.
- Desfavorvel: todos os outros (isto , tamanho >5
cm ou idade = 10 anos).
Leitura recomendada
1. de Camargo B, Franco EL, for the Brazilian Wilms Tumor
Study Group. A randomized clinical trial of single-dose
versus fractionated-dose dactinomycin in the treatment
of Wilms tumor - results after extended follow-up. Cancer.
1993;73:3081-6.
2. Weirich A, Leuschner I, Harms D, Vujanic GM, Troger J, Abel
U, et al. Clinical impact of histologic subtypes in localized
non-anaplastic nephroblastoma treated according to the trial
and study SIOP-9/GPOH. Annals Oncology. 2001;12:311-9.
3. Grundy PE, Breslow NE, Li S, Perlman E, Beckwith JB, Ritchey
Tumores
Geniturinrios da Criana
ML,et al. Loss of heterozygosity for chromosomes 1p and 16q
is an adverse prognostic factor in favorable-histology Wilms
tumor: A report from the National Wilms Tumor Study Group.
J Clin Oncol. 2005;23:7312-21.
4. Tournade MF, Com-Nougue C, De Kraker J, Ludwig R, Rey A,
Burgers JMV, et al. Optimal duration of pre-operative therapy
in unilateral and non-metastatic Wilms tumour in children
older then 6 months: Results of the Ninth International Society
of Paediatric Oncology Wilms tumour trial and study. J Clin
Oncol. 2001;19:488-500.
5. McLean TW, Buckley KS. Pediatric genitourinary tumors. Curr
Opin Oncol. 2010;22:268-73.
6. Ferrari A, Miceli R, Meazza C, Casanova M, Favini F, Morosi C,
et al. Comparison of the prognostic value of assessing tumor
diameter versus tumor volume at diagnosis or in response to
initial chemotherapy in rhabdomyosarcoma. J Clin Oncol.
2010;28:1322-8.
7. Fong A, Park JR. High-risk neuroblastoma: A therapy in evo-
lution. Pediatr Hematol. Oncol. 2009;26:539-48.
8. Monclair T, Brodeur GM, Ambros PF, Brisse HJ, Cecchetto G,
Holmes K, et a. The International Neuroblastoma Risk Group
(INRG) staging system: An INRG Task Force report. J Clin
Oncol. 2009;27:298-303.
9. Ambros PF, Ambros IM, Brodeur GM, Haber M, Khan J, Naka-
gawara A, et al. International consensus for neuroblastoma
molecular diagnostics: Report from the International Neuro-
blastoma Risk Group (INRG) Biology Committee. Br J Cancer.
2009;100:1471-82.
10. Modak S, Cheung NK. Neuroblastoma: Therapeutic strategies
for a clinical enigma. Cancer Treat Rev. 2010;36(4):307-12.
Epub 2010 Mar 12.
399
 Urologia fundamental

400
Urologia
Fundamental

Captulo Laparoscopia
46 Urolgica

Tiago Moura Rodrigues

Lsias Nogueira Castilho
 Urologia fundamental
INTRODUO
A ideia de explorar a cavidade abdominal por meio
de instrumentos endoscpicos centenria. Foi descrita
pela primeira vez pelo mdico alemo Kelling, em
1901, cuja tcnica compreendia insuflar, por meio de
puno percutnea com agulha, ar ambiente filtrado
no abdome de ces anestesiados e, a seguir, introduzir
na cavidade peritoneal um cistoscpio de Nitze. Ele
chamou seu mtodo de celioscopia, vislumbrou suas
potencialidades em medicina, mas no descreveu
sua aplicao em seres humanos. Em 1910, o sueco
Jacobeus, utilizando essencialmente a mesma tcnica,
foi o primeiro a realizar laparoscopia e toracoscopia
em seres humanos. Ressaltou a relativa inocuidade do
procedimento e dois anos depois, descreveu os achados
clnicos de 115 pacientes.
Aos poucos, a tcnica laparoscpica foi se desen-
volvendo na Europa graas a pequenas contribuies
de diversos mdicos, de engenheiros e de alguns
acontecimentos fortuitos. O hngaro Janus Veress
desenvolveu uma agulha com ponta retrtil, hoje
conhecida universalmente como agulha de Veress,
para provocar atelectasia pulmonar sem risco de lesar
o parnquima pulmonar. Sua inteno era tratar tu-
berculose pulmonar, mas sua inveno passou para a
histria porque algum interessado em laparoscopia
percebeu sua grande utilidade e a trouxe para o campo
da interveno laparoscpica.
Em 1952, os franceses Fourestier, Gladu e Valmire
desenvolveram um novo mtodo de transmisso de luz
atravs de uma haste de quartzo, o que no s melhorou
muito a qualidade de iluminao, mas reduziu drasti-
camente os riscos de leses trmicas e eltricas que o
sistema, at ento em uso, promovia, que era o do bulbo
incandescente na extremidade do endoscpio. No mes-
mo ano, Hopkins e Kapany, na Inglaterra, introduziram
a fibra ptica para endoscpios e um novo sistema de
lentes. Essas duas contribuies europeias forneceram as
ferramentas que faltavam ao estabelecimento de todas
as tcnicas endoscpicas, notadamente a laparoscopia.
O alemo Kurt Semm, engenheiro e mdico, deu
contribuies to extraordinrias laparoscopia a partir
dos anos 1970, que talvez merea o ttulo de pai da
laparoscopia moderna. Ele desenvolveu o insuflador
automtico de gs carbnico (CO2), hoje universal-
mente utilizado, bisturis eltricos, pinas de hemostasia
402
adaptados laparoscopia, fios e materiais de sutura,
alm de incontveis instrumentos que propiciaram o
incio da laparoscopia intervencionista de fato, no s
diagnstica. As tcnicas de apendicectomia, de lise de
bridas, de ligadura tubria e muitas outras foram siste-
matizadas por Semm.
Nos anos 1980, graas miniaturizao das cmeras
de vdeo feita pelos japoneses, o sonho dos pioneiros
materializou-se a videolaparoscopia. No final dos
anos 1980, graas ao desenvolvimento tecnolgico,
colecistectomia laparoscpica foi introduzida no arsenal
teraputico da gastrocirurgia e mudou drasticamente
a prpria especialidade. O bero dessa extraordinria
inovao foi novamente a Europa, com os franceses
Mouret e Dubois.
O relacionamento da urologia com a laparoscopia
teve incio mais tardio em comparao com a gastroci-
rurgia e a ginecologia. O marco histrico da introduo
da tcnica laparoscpica em urologia foi assinalado por
Cortesi et al., que em 1976 publicaram sobre um caso de
laparoscopia propedutica num jovem de 18 anos com
criptorquidia bilateral. Exame laparoscpico revelou dois
testculos intra-abdominais.
Entretanto, a introduo definitiva, incontestvel
e consagradora em urologia foi realizada nos Estados
Unidos em 1990 por Clayman et al., que fizeram nefrec-
tomia inteiramente laparoscpica numa paciente octage-
nria, portadora de oncocitoma, com absoluto sucesso.
Esses autores superaram trs dificuldades tcnicas, at
ento existentes, com muita elegncia: tratamento do
pedculo renal, ensacamento do rim dentro da cavidade
abdominal e morcelao da pea. Tambm a Clayman e
ao seu grupo devemos um tributo pela sistematizao de
outros procedimentos e pela divulgao extremamente
didtica de seu trabalho.
Os anos 1990 foram o perodo de estabelecimento
definitivo da laparoscopia em urologia. Mesmo entre
os mais cticos e crticos impossvel negar a enorme
contribuio que a tcnica laparoscpica trouxe es-
pecialidade, fato claramente expresso pelas centenas de
estudos publicados em peridicos e em livros oriundos
de todas as partes do mundo nos ltimos dez anos.
No Brasil, os primeiros trabalhos associando laparos-
copia e urologia surgiram em 1985. Oriundos de grupos
independentes, utilizaram laparoscopia propedutica em
casos de criptorquidia. Outras contribuies nacionais

foram feitas recentemente, o que revela o amadureci-
mento da laparoscopia urolgica em nosso meio.
PRTICA LAPAROSCPICA
Consideraes gerais
Princpios pr-operatrios:
Seleo de pacientes e contraindicaes: No so
todos os pacientes que podem ou devem ser submetidos
videolaparoscopia. As nicas contraindicaes abso-
lutas so incapacidade tcnica da equipe para realizar
o procedimento e falta de equipamentos. A seleo
de pacientes tambm depende, necessariamente, da
experincia do servio de anestesia, disponibilidade
de recursos hospitalares para eventuais complicaes
e de instrumental, da aceitao formal e dos aspectos
psicolgicos e econmicos do paciente. Todos os outros
fatores de risco devem ser considerados ao se indicar ou
no a via laparoscpica. So eles: distenso abdominal
importante, peritonite generalizada, infeco extensa
da parede abdominal, coagulopatia no corrigida ou
incorrigvel, hrnias muito volumosas de parede ab-
dominal (que impeam a criao de pneumoperitnio
eficaz), obesidade mrbida (que supere as possibilidades
tcnicas existentes atualmente quanto ao comprimento
dos instrumentos), instabilidade hemodinmica e insufi-
cincia cardiorrespiratria severa. Pacientes com doena
pulmonar obstrutiva crnica so os que menos toleram
o pneumoperitneo.
Existem situaes que dependem da ousadia e da
experincia do cirurgio, como emprego da via extrape-
ritoneal num paciente j operado naquela regio, ascite,
grandes aneurismas de aorta e presuno de dificuldades
muito grandes decorrentes de doenas inflamatrias,
como pielonefrite xantogranulomatosa ou pionefrose.
Preparo pr-operatrio: A maioria dos procedi-
mentos urolgicos laparoscpicos dispensa preparos
especficos. Em nosso servio, basicamente orientamos
a ingesto de dieta lquida sem resduos na antevspera
e jejum nas oito horas que antecedem o procedimen-
to. No necessria a realizao rotineira de preparo outros instrumentos que a indstria vem produzindo
intestinal. Uso de laxantes osmticos (PEG e manitol)
pode promover distenso gasosa do intestino delgado,
aumentando o risco de leses iatrognicas e dificultando
a visibilizao das estruturas.
Laparoscopia Urolgica
Junto induo anestsica, realizamos rotineiramente:
- dose de antibitico profiltico;
- tricotomia, quando necessria;
- insero de sonda vesical de demora;
- insero de sonda orogstria, dispensvel em
procedimentos extraperitoneais, retirada ime-
diatamente ao final do procedimento;
- posicionamento e fixao do paciente mesa
cirrgica.
Princpios tcnicos gerais
Equipamentos
A cirurgia laparoscpica atingiu alto nvel de de-
senvolvimento, principalmente em funo dos avanos
ocorridos com instrumentao. Equipamentos laparos-
cpicos podem ser classificados essencialmente em mate-
riais do sistema de insuflao, sistemas ticos, trocartes e
instrumentos cirrgicos auxiliares. O equipamento bsi-
co consiste de monitor e de cmera de vdeo, insuflador
automtico de CO2, fonte de luz, videocassete, pticas
de 5 a 10 mm, agulha de Veress, cnula de Hasson,
trocartes de calibres variados, pinas retas e curvas, porta-
agulhas, clipadores, grampeadores, tesouras, aspirador
e bisturi eltrico. Antes de iniciar o procedimento esses
materiais bsicos devem ser vistoriados. fundamental
que, na sala, a caixa completa de materiais para cirurgia
esteja aberta para o caso de eventual necessidade de
converso imediata do procedimento.
O armrio de laparoscopia deve ser colocado em frente
ao cirurgio, distante cerca de 60 cm da mesa operatria
e abrigar essencialmente o monitor, o aparelho de insu-
flao, a fonte de luz, a cmera e o sistema de gravao e
de documentao do procedimento. Esses equipamentos
devem ser dispostos em posies estratgicas no armrio
vertical, de modo que o cirurgio monitore as variaes
de presses intracavitrias durante o procedimento.
Para procedimentos mais elaborados, pode ser
necessrio instrumental mais especfico, como bisturi
ultrassnico, laser, hidrodissector e uma infinidade de
incessantemente, alguns absolutamente dispensveis no
s por serem inteis, mas principalmente caros.
- Posicionamento do paciente: para cirurgias no
retroperitnio alto (nefrectomia, suprarrenalectomia,
403
 Urologia fundamental
bipsia renal etc.) a posio depende da via de acesso.
Para acesso retroperitoneal, o paciente fica em decbito
lateral total (90), como que para lombotomia. O ci-
rurgio fica ao lado do auxiliar e ambos ficam de frente
para o dorso do paciente. Para acesso transperitoneal, o
paciente fica em decbito dorsal com 30o de inclinao
em relao ao plano horizontal. Cirurgio e auxiliar
ficam de frente para a cicatriz umbilical do paciente,
com o monitor do lado oposto (Figura 1 e 2).
O paciente fica em decbito dorsal horizontal com
Figura 1 Posicionamento para cirurgia do retroperitoneo alto
por retroperitoneoscopia.
Figura 2 Posicionamento para cirurgia do retroperitoneo alto
por via transperitoneal.
os dois membros superiores ao longo do corpo quando a
regio a ser operada a plvica (linfadenectomia plvica,
prostatectomia radical, cistectomia, varicocelectomia,
exrese de vesculas seminais etc.), quer o acesso seja
trans ou extraperitoneal. Cirurgio e auxiliar ficam um
em frente ao outro, ambos olhando o monitor, que fica
aos ps do paciente(Figura 3).
As possveis variaes de posio do paciente, da
404
Figura 3 Posicionamento para cirurgia da regio plvica.
equipe e do equipamento so muitas, dependendo no
s da experincia acumulada, mas tambm da patologia
e do nmero de auxiliares. Como regra, deve-se dispensar
ateno rigorosa ao correto posicionamento do paciente,
protegendo reas de contato com almofadas e evitando
distenses de membros, entre outros. Mau posicionamen-
to, alm de dificultar o ato cirrgico, tem implicaes
fisiolgicas importantes do ponto de vista anestsico.
- Confeco do espao: a via de acesso pode ser
transperitoneal ou extraperitoneal. Na transperitoneal,
por meio de uma agulha de ponta retrtil especial (agulha
de Veress) ou de uma cnula de Hasson (laparoscopia
aberta), o gs CO2 (ou outro gs apropriado, como
N2O) insuflado na cavidade peritoneal at a presso
inicial de 15 a 20 mmHg, que depois pode ser reduzida
para cerca de 12 mmHg. Com alguns litros de gs na
cavidade, introduz-se o primeiro trocarte com uma tica
de 2,5 mm ou de 10 mm, de 0o ou de 30, conforme
a cirurgia proposta, e inicia-se a inspeo da cavidade.
Os demais trocartes so inseridos sob viso direta. Via
extraperitoneal, no retroperitnio alto ou no espao de
Retzius, implica na criao do espao de trabalho por
meio de disseco digital auxiliada ou no por balo
dissector, como um dedo de luva amarrado a uma sonda
plstica. O espao geralmente reduzido, de 1 a 2 litros,
em relao ao espao da via transperitoneal, que de 4
a 6 litros no adulto. Ao contrrio do transperitoneal, o
acesso extraperitoneal muito difcil de ser feito quando
o retroperitnio ou o espao de Retzius no so virgens.
O mais recomendvel que no seja utilizado quando
houver cirurgia anterior ou antecedente de processo
inflamatrio importante. Fibrose local aumenta os riscos

de acidentes e de leses vasculares ou viscerais durante
o processo de dilatao (Figura 4).
Figura 4 - Obteno do acesso para retroperitoneoscopia: a)
criao do espao por digito disseco romba; c) introduo
dos trocartes sob controle ttil; d) m. psoas nico ponto de
referncia do espao retroperitoneal.
Insero dos trocartes: o primeiro trocarte, geralmen-
te de 5 mm ou de 10 mm, deve ter a ponta retrtil para
evitar acidentes de puno. Ao ser inserido no abdome,
nele se introduz uma ptica de calibre correspondente.
Os demais trocartes, em nmeros e calibres dependentes
da necessidade de cada procedimento e da preferncia do
cirurgio, so inseridos sob viso direta, distantes pelo
menos 10 cm uns dos outros (para no haver cruzamento
de pinas) e todos apontados regio a ser dissecada. Alm
do trocarte da tica, de dois a cinco podem ser inseridos,
dependendo da complexidade da cirurgia e da experincia
do cirurgio (Figura 5).
Figura 5 Pontos de referncia para obteno do acesso
laparoscpico: a) cirurgias do retroperitoneo alto por via
transperitoneal; b) cirurgias do retroperitoneo alto por
retroperitoneoscopia; c) cirurgias plvicas. sicionamento para
cirurgia da regio plvica.
Laparoscopia Urolgica
Procedimentos especficos
Cirurgias renais
Doenas benignas
Doenas renais benignas so ideais para cirurgia
laparoscpica, em funo da morbidade significativa das
incises lombares e subcostais necessrias para sua corre-
o por meio de abordagem convencional. Dessa forma,
nefrectomia simples, heminefrectomia, marsupializao
de cistos renais e nefropexia so plenamente factveis por
via laparoscpica.
Nefrectomia simples: nefrectomia laparoscpica por
doena benigna est longe de ser simples, j que as condi-
es do rim doente geralmente so precrias e dificultam
o procedimento em funo do processo inflamatrio
ou fibrtico adjacente. So indicaes de nefrectomia:
rim funcionalmente excluso associado dor, infeco,
hematria ou hipertenso; doena renal policstica; rim
multicstico displsico; e tumores benignos volumosos
(angiomiolipoma).
As indicaes so exatamente as mesmas da nefrec-
tomia simples convencional, mas existem situaes de
maior risco que exigiro mais experincia cirrgica, como
as doenas renais inflamatrias.
Heminefrectomia: remoo cirrgica de um polo
renal no funcionante, como observado nas duplicaes
completas do sistema coletor. Excluso de uma unidade
renal geralmente ocorre em associao com ectopia urete-
ral. Nos casos de ectopia ureteral ou de refluxo associado,
o ureter deve ser removido o mais baixo possvel para
prevenir infeco do coto ureteral.
Cistos renais: a maioria dos cistos renais simples no
exige tratamento cirrgico. De fato, exceo de cistos
com localizao peripilica, raramente quadros de dor, de
hematria ou de compresso do sistema coletor podem ser
atribudos ao cisto. So opes de tratamento as punes
percutneas com instilao de substncias esclerosantes
e sua decorticao laparoscpica, cujos resultados so
superiores.
Nefropexia: fixao do rim na fscia retroperitoneal
realizada para prevenir rotao ou ptose renal, que se
manifesta como dor lombar intermitente que melhora
em decbito ou que resulta em obstruo ou em isque-
mia renal.
Nefrectomia laparoscpica de doador renal: ne-
405
 Urologia fundamental
frectomia de doador renal factvel por via laparoscpi-
ca. O caso ideal para ser operado por laparoscopia o de
doador do rim esquerdo j que a veia renal esquerda
mais longa, com artria renal nica e hbito corpo-
ral normal. Alguns autores recomendam as seguintes
medidas para proteo do enxerto: operar o mximo
de tempo possvel com presso de pneumoperitneo de
10 mmHg, evitando presses superiores a 15 mmHg;
evitar excesso de energia trmica se possvel utilizar
bisturi ultrassnico; retirar manualmente o enxerto,
em vez de utilizar dispositivo extrator; administrar 2
doses de manitol a primeira ao incio da disseco
arterial e a segunda antes de rebater medialmente o rim;
administrar furosemida; e reduzir o pneumoperitneo
para 0 mmHg por 5 a 10 minutos antes da ligadura
da artria renal.
Cncer renal
Nefrectomia radical: nefrectomia radical lapa-
roscpica est bem-estabelecida e continua ganhando
popularidade, com tendncia de ser considerada como
padro-ouro para pacientes com doena confinada (T1
e T2). factvel tanto por via transperitoneal quanto
retroperitoneal. Retroperitoneal permite acesso mais
rpido s estruturas hilares, mas em funo do pe-
queno espao de trabalho, a liberao do rim mais
difcil, o que aumenta a probabilidade de converso e
exige mais habilidade do cirurgio. Contraindicaes
especficas da nefrectomia radical laparoscpica so
trombo tumoral que se estende alm da veia renal,
grandes massas linfonodais e doena localmente avan-
ada com acometimento de estruturas adjacentes. De
fato, a abordagem laparoscpica exequvel na maioria
dos pacientes portadores de tumor renal confinado T1
a T3a. Porm, tumores muito grandes, mesmo que
confinados, devem ser operados com cautela em fun-
o da vascularizao colateral abrangente e da reao preciso sobre o testculo, sobre sua localizao e sobre
desmoplsica perirenal.
Nefrectomia parcial: aumento no diagnstico de
massas renais de pequeno volume tem exigido apri-
moramento de tcnicas menos agressivas e poupadoras
renais para seu tratamento, uma vez que grande parte
desses tumores so de natureza benigna e, em se tra-
tando de cncer, os resultados descritos no diferem
dos tratamentos radicais. Anteriormente, abordagem
laparoscpica para realizao de nefrectomia parcial
limitava-se resseco de tumores pequenos, peri-
406
fricos, corticais e exofticos, nos quais a resseco
em cunha era geralmente suficiente. Atualmente, as
indicaes se expandiram e ela tem sido aceita para
tratamento de tumores maiores, mais profundos e
centrais. No entanto, como a nefrectomia parcial,
exige materiais laparoscpicos especficos para controle
vascular, geralmente no disponibilizados, bem como
cirurgies treinados e habilitados. Assim, em nosso
meio a abordagem convencional permanece como a
via de escolha.
Nefroureterectomia: plenamente factvel por via
laparoscpica. A abordagem renal similar descrita
para nefrectomia radical. O ureter dissecado distal-
mente at o cruzamento com os vasos ilacos ou o mais
baixo possvel. O espcime que compreende o envelope
renal e o ureter posicionado na pelve ssea. Neste
ponto, combinaes para tratamento do ureter distal
e para remoo do cuff da bexiga tm sido descritas:
associao de laparoscopia com resseco endoscpica
ou com resseco aberta.
Testculos
Criptorquidia: as justificativas para tratamento
de testculo criptorqudico so bem conhecidas e
relacionadas ao aspecto cosmtico, perda da capa-
cidade germinativa e possibilidade de malignizao
pela associao frequente com displasia. Atualmente,
recomenda-se que a identificao e o tratamento de
testculos criptorqudicos seja feita antes de dois anos
de idade.
No caso dos testculos impalpveis, empregam-se
inmeros testes para diagnosticar presena ou ausn-
cia dos testculos e permitir adequado planejamento
cirrgico ou evit-lo na ausncia deles. Laparoscopia
um procedimento diagnstico que, embora invasivo,
dotado de mnima agressividade e fornece diagnstico
sua morfologia. No caso de criptorquidia bilateral, am-
bos os testculos podem ser avaliados sem necessidade
de punes adicionais. Alm do papel no diagnstico,
a abordagem laparoscpica permite incio imediato
do tratamento, seja orquiectomia, ligadura vascular
ou orquiopexia.
Atualmente, laparoscopia imprescindvel, sufi-
ciente e segura para avaliao de testculos impalpveis
e geralmente dispensa avaliao pr-operatria por
imagem. Em cerca de metade dos pacientes exclu-

sivamente diagnstica e mostra, com segurana, a
inexistncia de testculos na cavidade abdominal. Nos
restantes, alm da identificao precisa das gnadas,
possvel a complementao teraputica parcial ou total
por tcnica laparoscpica, com sucesso equivalente
cirurgia aberta, porm com evidentes vantagens no
aspecto cosmtico e de recuperao ps-operatria. adenoma bilateral, 1 com hiperplasia micronodular
Cncer de testculo: linfadenectomia retroperito-
neal laparoscpica em homens portadores de cncer de
testculo est bem documentada. Sua principal indi-
cao para estadiamento da doena especialmente
em pacientes com tumores de clulas germinativas
no seminomatosos estdio I, para evitar terapias
adjuvantes desnecessrias. Pode ser realizada tambm
para tratamento de massas linfonodais residuais aps
ciclos de quimioterapia.
A grande vantagem da abordagem laparoscpica
a menor morbidade em comparao linfadenectomia
retroperitoneal aberta. No entanto, so procedimentos
muito difceis do ponto de vista tcnico. Leses vas-
culares so as principais complicaes, de modo que a
equipe deve estar preparada para sua correo. O tempo
operatrio maior do que a cirurgia convencional, mas
os pacientes recuperam-se mais rapidamente.
Glndulas adrenais
Adrenalectomia laparoscpica, transperitoneal ou
retroperitoneal, total ou parcial, o padro-ouro da
cirurgia da adrenal para a maioria dos pacientes, por
oferecer os mesmos bons resultados de cura que a ci-
rurgia aberta s que com menor morbidade e menor
tempo de recuperao. Atualmente, as nicas con-
traindicaes da abordagem laparoscpica da glndula
adrenal so tumor volumoso ou tumor localmente
invasivo. Definio do que um grande tumor depende
da experincia do cirurgio, mas a de extenso local
depende de exames de imagem e menos subjetiva.
Em nossa experincia com 116 intervenes re-
alizadas em 113 pacientes, obtivemos os seguintes
resultados: 5 (4,3%) cirrgicas foram convertidas para
cirurgia aberta por enfisema subperitoneal, aderncia
intestinal, aderncia de um feocromocitoma face
posterior da veia cava inferior e sangramento venoso
incontrolvel; 20 (17,7%) pacientes desenvolveram
complicaes maiores e menores, sendo 8 (7,0%)
intraoperatrias e 12 (10,6%) ps-operatrias; trans-
fuso sangunea foi necessria em 4 (3,5%) pacientes,
Laparoscopia Urolgica
2 na sala de cirurgia e 2 no ps-operatrio; a mdia de
permanncia hospitalar ps-operatria foi de 5,715,0
dias (1-140 dias); diagnstico final, anatomoclnico,
dos 113 pacientes foi o seguinte: adenoma cortical
no-funcionante (29), hiperaldosteronismo prim-
rio (24, sendo 21 com adenoma unilateral, 1 com
bilateral e 1 com hiperplasia macronodular bilateral),
sndrome de Cushing (20), feocromocitoma (18),
doena hipofisria de Cushing (7), doena virilizante
(4), metstase de cncer pulmonar (3), pseudocisto
adrenal (3), ganglioneuroma (2), mielolipoma (1),
feocromocitoma e hiperaldosteronismo na mesma
glndula (1) e feocromocitoma e adenoma no fun-
cionante contralateral (1).
Prstata
De maneira geral, cirurgia radical da prstata, seja
qual for a abordagem, deve ser feita objetivando trs
resultados principais: controle oncolgico, restabele-
cimento da funo urinria e preservao da funo
sexual. Estudos comparativos entre as trs principais
vias de abordagem retropbica, laparoscpica e la-
paroscpica assistida por rob mostraram resultados
semelhantes envolvendo essas trs variveis.
De fato, o controle oncolgico depende fun-
damentalmente das caractersticas do tumor e dos
fatores preditores de prognstico. Qualidade tcnica
do procedimento de extrema importncia, mas o
cirurgio habituado ao procedimento convencional
obtm os mesmos resultados que aquele habituado ao
procedimento laparoscpico ou robtico. Incidncia
de margens comprometidas semelhante nas duas vias,
sendo mais comum no pice prosttico quando a ci-
rurgia feita por via convencional e na margem lateral,
quando realizada por laparoscopia. Da mesma forma,
incidncias de incontinncia urinria e disfuno ertil
so semelhantes seja qual for a via de abordagem. O
que se observa o retorno mais precoce da continncia
urinria aps prostatectomia robtica. H descries
de modificaes tcnicas na cirurgia robtica objeti-
vando melhores resultados funcionais, como disseco
intrafascial da prstata (vu de Afrodite).
No existem contraindicaes especficas para
prostatectomia radical que possam ser previstas na fase
de estadiamento. Entretanto, h situaes que tornam
a operao mais difcil. De maneira geral, prstatas
407
de pequeno volume (com menos de 20 g) tornam
os limites menos ntidos, dificultando disseco. Por
sua vez, prstatas muito grandes (com mais de 80 g)
so mais difceis de ser mobilizadas, particularmente
em pacientes com pelve profunda e estreita. Lobo
mediano tambm dificulta a preservao das fibras do
colo vesical.
Bexiga
Cncer de bexiga: via laparoscpica, assistida
ou no por rob, tem sido descrita como opo de
abordagem para cistectomia radical. Como todo
procedimento ablativo e reconstrutivo laparoscpico,
o resultado depende fundamentalmente da seleo
ideal do paciente, considerando suas condies gerais
e a situao do tumor. Obesidade mrbida e histria
de radioterapia ou de cirurgia plvica prvia so con-
traindicaes relativas. O paciente ideal deve ser magro,
com doena confinada, sem grandes massas plvicas e
sem linfadenopatia plvica concomitante. Cistectomia
em si fcil do ponto de vista tcnico. As dificulda-
des aparecem na fase reconstrutiva do procedimento.
Confeco extracorprea do reservatrio a tcnica lgico, com taxas de sucesso de at 70%.
mais difundida, geralmente feita por tcnica aberta
que exige minilaparotomia mediana infraumbilical.
Na reconstruo ortotpica, uma vez preparado o
reservatrio, anastomose da neobexiga com a uretra
feita por via laparoscpica.
Cistectomia radical laparoscpica ainda no mos-
trou superioridade em relao ao procedimento con-
vencional, alm de exigir extrema habilidade tcnica e
equipamentos refinados, dificilmente disponibilizados
em nosso meio. Estudos com bons nveis de evidncia
ainda so necessrios para definir seu papel no trata-
mento do cncer de bexiga.
Ureter
Litase ureteral: cirurgia laparoscpica pode ser
considerada como parte do arsenal teraputico da litase
urinria em algumas situaes. uma opo cirurgia
aberta, especialmente nos casos de clculos ureterais de
grande massa calcrea que no respondem litotripsia
extracorprea ou no so abordados por endoscopia.
Ureterolitotomia laparoscpica tecnicamente factvel,
segura e dotada de morbidade mnima, especialmente
se realizada por via retroperitoneal.
Cirurgias reconstrutoras do ureter
Pieloplastia: o tratamento padro para correo da
estenose de juno ureteropilica (JUP) continua sendo
pieloplastia aberta, com taxas de sucesso superiores a
90%. A proposta da abordagem laparoscpica realizar
plstica da JUP com os mesmos princpios tcnicos da
cirurgia convencional, sem a morbidade da lomboto-
mia. Quando realizada por cirurgies experientes, a
taxa de sucesso a mesma do procedimento conven-
cional (superior a 90%) e a recuperao mais rpida,
com menos dor e retorno mais precoce s atividades
habituais. Tempo operatrio mdio de 3,5 horas, taxa
de complicaes cirrgicas varia de 2 a 12% e taxa de
converso da ordem de 5%. A maioria dos servios
realiza a tcnica desmembrada de Andersen-Hynes.
Na falha da pieloplastia laparoscpica, a maioria dos
pacientes pode ser submetida a tratamento endouro-
Reimplante ureteral: acesso laparoscpico
factvel para realizao do reimplante ureteral pelas
tcnicas extravesical e intravesical. A maioria dos es-
tudos descreve a ureteroneocistostomia pela tcnica de
Lich-Gregoir. Os resultados iniciais so satisfatrios,
mas estudos com bons nveis de evidncia ainda so
escassos.
LEITURA RECOMENDADA
1. Castilho LN, Mitre AI, Simes FA, Arap S. Laparoscopia
urolgica. Campinas: LPC Comunicaes; 2000.
2. Smith AD, Badlani GH, Bagley DH, Clayman RV, Jordan GH,
Kavoussi LR, et al. Smith textbook of endourology. St. Louis:
BC Decker; 2007.
3. Guillonneau B, Gill IS, Janetschek G, Tuerk I. Laparoscopic
techniques in uro-oncology. New York: Springer;2009.
4. Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA. Camp-
bell-Walsh urology. 9. ed. Philadelphia: WB Saunders; 2007.
5. Milfont JCA, Fortes Maq R. Urologia minimamente inva-
siva endourologia e videolaparoscopia. Rio de Janeiro:
Revinter; 2008.
Urologia
Fundamental

Captulo Biologia Molecular em

47 Uro-oncologia

Marcelo Langer Wroclawski

Ary Serpa Neto
 Urologia fundamental
INTRODUO
Alteraes marcantes vm ocorrendo na rea de
pesquisa biomdica, e; cada vez mais, a nfase tradicio-
nal de gene-gene vem sendo substituda por estudos de
transcritos do RNA, de protenas e de suas associaes.
Em grande parte, essa mudana se deve ao desenvolvi-
mento do projeto Genoma Humano e a novas tcnicas
de anlise biomolecular. Do ponto de vista do DNA,
ser possvel analisar mutaes, identificar indivduos
suscetveis a elas e detectar perda de heterozigocidade ou
amplificao de determinado gene durante o desenvolvi-
mento de uma neoplasia. Alm disso, anlise protemica
permitir determinar o perfil de expresso proteico de
todas as clulas, suas interaes, suas estruturas subce-
lulares e sua regulao de sua ativao.
A cada dia, inmeros trabalhos so publicados. Neste
captulo, discutiremos algumas aplicaes da biologia
molecular em uro-oncologia.
CNCER DE PRSTATA
No cncer de prstata, a biologia molecular propor-
ciona uma oportunidade para que se desenvolvam novos
mtodos de preveno, deteco e de tratamento. A evolu-
o dessa neoplasia est ligada ao de andrognios nos
receptores nucleares do epitlio prosttico normal e resulta
na expresso de genes-alvos por mecanismo dependente de
ligante. Receptor andrognico (RA), presente nas clulas
secretrias luminais, e andrgenos testiculares, como
testosterona e 5--di-hidrotestosterona, so responsveis
pela regulao do desenvolvimento, do crescimento e
da manuteno funcional da glndula prosttica. Esses
efeitos so mediados pelo RA nuclear, responsvel por
regular a transcrio de genes sensveis ao andrgeno. Na
ausncia de testosterona, o RA fica inativo e associa-se a
protenas que so liberadas com a presena do hormnio,
permitindo ao receptor sofrer fosforilao e, consequen-
temente, alteraes conformacionais necessrias para sua
translocao. Por sua vez, o complexo receptor-ligante,
no ncleo, sofre dimerizao e liga-se a sequncias es-
pecficas do DNA, chamadas elementos responsveis ao
andrognio. A subsequente transcrio do DNA requer
interao do RA com outras protenas reguladoras da
transcrio e coativadores, agentes necessrios para esta-
bilizar o gene regulado e determinar a taxa de transcrio.
Comprovou-se esse achado com o fato de, na presena
410
apenas de andrgeno, clulas epiteliais prostticas no
conseguirem se proliferar, sendo necessrios fatores de
crescimento, como EGF, IGF-I e II, protena quinase
A e fator de crescimento do queratincito (KGF), para
que isso acontecesse. Hipotetiza-se que isso ocorra pela
capacidade que esses fatores tm de induzir a atividade
transcripcional do RA mesmo na ausncia de ligantes,
potencializando todo processo (Figura 1).
Figura 1 Ao do complexo andrgeno-RA na prstata.
Testosterona (T) e DHT ligam-se ao RA e promovem a associ
ao de correguladores do RA (ARAs). Ocorre translocao do
RA ao ncleo e ligao ao elemento responsivo ao andrognio
(AREs) na regio promotora de genes alvo. Outras vias de
sinalizao, como as que envolvem o TGF-, IL-6 e IGF-1,
podem aumentar a atividade do RA via fosforilao do RA e/ou
dos ARAs. Hsp, Heat shock protein; R, receptor de membrana;
P, fosforilao proteica.
Genes regulados pelos andrgenos tm como simila-
ridade uma ou mais sequncias de ligao ao RA (ARE,
ARR, HRE) com locais de controle (Spl, CCAAT e NF-
1), indutores (Ets, AP-1, NF-B) e fatores de transcrio
especficos do tecido. Assim, a expresso de genes regula-
dos pelos andrgenos envolve interaes coordenadas da
protena do receptor e de outros fatores de transcrio.
No contexto do cncer de prstata, o gene regulado pelo
andrgeno mais estudado o promotor do antgeno
prosttico especfico (PSA). Diversas vias, que incluem
AP-1 e AMPc, tambm podem potencializar e induzir a
expresso desse antgeno. Em grande parte dos tumores,
inicialmente sua produo andrgeno-dependente e
sofre grande declnio aps castrao qumica ou cirrgica.
Entretanto, na ausncia do andrgeno, o tumor invaria-
velmente progride para uma doena castrao-resistente e
um sinal precoce a elevao do PSA que, eventualmente,
pode atingir nveis mais altos do que aqueles encontrados
antes do tratamento.

Muito se discute sobre os mecanismos de ao da
sinalizao por meio de RA nos chamados tumores
andrognio-independentes, pois clulas neoplsicas con-
tinuam dependentes da sinalizao do RA mesmo com
baixos nveis sricos de andrognio circulante. Hipote-
ticamente, essa reativao dos RAs ocorre por diversos
mecanismos. Dentre eles, esto amplificao dos RAs,
mutao dos RAs, sinalizao ativa dos RAs mesmo com
baixos nveis de andrognio, coativadores dos RAs, ativa-
o dos RAs independente de ligante, produo local de
andrgenos aumentada, fontes alternativas de andrgeno
e up-regulation de genes antiapoptticos.
Entre outros fatores de crescimento relacionados
ao cncer de prstata, temos aumento da expresso do
HER-2 e da Akt. Em linhagens andrgeno-independentes
de clulas prostticas neoplsicas in vitro, HER-2 esteve
presente em altos nveis e sua superexpresso relacionou-
se a crescimento tumoral independente de andrgenos.
Alm disso, HER-2 conseguiu ativar o RA na ausncia
de ligantes e ativar a transcrio do PSA. Dessa forma,
HER-2 e RA parecem agir sinergicamente na ausncia
de andrgenos, sugerindo um cross-talk entre essas duas
vias. O resultado final da cadeia de ativao do HER-2
a ativao principalmente da vias ras/MAPK e PI-3K.
Sinalizao constitutiva pela via da PI-3K importante
para preveno de morte celular em clulas prostticas,
enquanto que ativao da MAPK e de vias responsivas
ao andrognio no so obrigatrias para sobrevivncia
celular. Recentemente, comprovou-se que -catenina
o ponto de convergncia do cross-talk existente entre as
vias da PI-3K/Akt e da sinalizao andrognica. Sinaliza-
o pela via da PI-3K induz fosforilao e inativao da
GSK3-, resultando em aumento nos nveis nucleares de
-catenina que, por sua vez, aumenta a atividade do RA
e consequentemente estimula o crescimento e a sobrevi-
vncia das clulas prostticas (Figura 2).
Por fim, diversos genes de regulao celular esto
envolvidos no cncer de prstata, como proto-oncogenes
myc, fos e jun, genes reguladores de apoptose bcl-2, p53 e
p21 e outros. bcl-2 um gene antiapopttico envolvido
em mltiplos passos da carcinognese prosttica, podendo
participar da supresso da apoptose e/ou da estimulao
da angiognese tumoral. O gene p53 codifica uma pro-
tena reparadora do DNA, responsvel pela parada do
ciclo celular em G1 e pela induo da apoptose, logo, sua
alterao provoca proliferao celular. Por fim, o gene p21
inibe quinases dependentes de ciclina, tambm conhecido
Biologia Molecular
em Uro-oncologia
Figura 2 Nas clulas tumorais de pacientes recebendo terapia
supressora de andrognios, o HER-2/neu, e possivelmente
outros receptores tirosina quinase, pode ser superexpresso.
HER-2/neu indiretamente ativa a protena quinase ativada
por mitgenos (MAPK) que, por sua vez, pode fosforilar o RA,
tornando-o ativo mesmo na ausncia de andrognios. Outra
via alternativa pela qual o HER-2/neu pode ativar o RA pela
ativao da via da protena quinase B (Akt), que resulta em
elevao nos nveis de fosfatidilinositol-trifosfato (PtdIns(3,4,5)
P3) por causa da ativao da enzima fosfatidilinositol 3-quinase
(PI-3K). Outra possvel via a inativao da fosfatase de lipdios
PTEN, tornando impossvel a converso do PtdIns(3,4,5)P3
de volta em seu substrato PtdIns(4,5)P2. Akt, ativada pelo
PtdIns(3,4,5)P3, consegue ativar o RA, independentemente
da presena de andrognios, por meio de sua fosforilao.
Akt tambm pode ativar paralelamente vias de sobrevivncia
celular por meio da fosforilao e da inativao de molculas
pr-apoptticas, como BAD e procaspase-9.
como Waf1 ou CIP1, e codifica uma protena que induz
parada celular em G1. Sua expresso pode ser modulada
pelo RA e pelo bcl-2.
Uma recente e expressiva descoberta foi a identificao
do rearranjo cromossmico TMPRSS2:ERG. Essa fuso
entre o gene regulado por andrgenos TMPRSS2 e o ho-
mlogo do oncogene E26 (ERG) um evento molecular
frequente, tendo sido encontrada em aproximadamente
50% dos cnceres de prstata. Est claro o papel impor-
tante e precoce desse evento no desenvolvimento e/ou na
progresso do cncer, mas estudos atuais ainda buscam
determinar essa associao com a agressividade tumoral.
CNCER DE PNIS
A etiologia do cncer de pnis, apesar de pouco
conhecida, considerada como multifatorial (Figura
3). Sabe-se que falta de higiene e fimose so fatores im-
portantes envolvidos em sua carcinognese. Investiga-se
a relao do cncer de pnis com doenas sexualmente
transmissveis, entre elas, infeco pelo papiloma vrus
humano (HPV) a mais conhecida e a mais estudada.
411
 Urologia fundamental

Figura 3 Patognese molecular do cncer de pnis. Anlises moleculares de carcinomas associados ao

Diversos estudos mostraram o DNA do HPV, prin-
cipalmene subtipos 16 e 18, em amostras de pacientes
submetidos a penectomia. O mecanismo pelo qual o HPV
promoveria a oncognese parece ser mediado por dois
genes virais, E6 e E7, que se ligam e inativam produtos
de genes supressores de tumores, como p53 e pRb (gene
do retinoblastoma), ambos responsveis pelo controle
negativo da proliferao celular.
Em neoplasias positivas e negativas para HPV,
diversos eventos moleculares foram evidenciados (Ta-
bela 1). Em ambos os casos, a via mais alterada a do
p14ARF/MDM2/p53 e/ou do p16INK4a/ciclina D/Rb.
Sugerem-se que esses eventos sejam marcadores tardios
de carcinognese peniana, incluindo invaso, metstase
e angiognese.
Tabela 1 Oncogenes e genes supressores tumorais
envolvidos no cncer de pnis
HPV e a verrugas genitais benignas revelam diferenas.
Em verrugas benignas e em leses pr-neoplsicas, o ge-
noma do HPV mantido em forma epissmica, ao passo
que nas neoplasias, o DNA viral geralmente se integra ao
genoma da clula hospedeira. O stio no qual o DNA viral
interrompido nesse processo de integrao situa-se quase
sempre dentro da estrutura de leitura abertura E1/E2 do
genoma viral. Como a regio E2 do DNA viral normal-
mente reprime a transcrio dos genes virais iniciais E6 e
E7, sua interrupo provoca superexpresso das protenas
E6 e E7 do HPV-16 e do HPV-18.
Protena E7 liga-se forma subfosforilada da protena
supressora tumoral pRb e desloca os fatores de transcrio
E2F. A E6 liga-se ao produto gnico p53, facilitando sua
degradao. A afinidade dessas protenas virais pelos pro-
dutos dos genes supressores tumorais difere, dependendo
do potencial oncognico do HPV. Logo, protenas deri-
vadas do HPV de alto risco (tipos 16, 18 e 31) ligam-se
pRb e ao p53 com alta afinidade. Dessa forma, protenas
virais E6 e E7 do HPV de alto risco incapacitam duas
protenas supressoras tumorais importantes que regulam
o ciclo celular e, como resultado, tem-se distrbio da via
p16INK4a/ciclina D/Rb e p14ARF/MDM2/p53. Eventos
epigenticos subsequentes ocorridos na clula hospedeira
na neoplasia peniana ainda no foram bem-estudados, mas
podem incluir aquelas observadas na carcinognese do colo
uterino mediada pelo HPV, como metilao do promotor
da CADM-1, protena de superfcie celular semelhante
imunoglobulina (Ig) envolvida na adeso clula-clula
e alteraes na composio do complexo AP-1, fator de
transcrio composto de diferentes protenas (c-Jun, c-Fos
ou Fra-1) em complexos homo ou heterodmeros.

Oncogenes
Genes supressores CNCER DE RIM
tumorais Etiologia do carcinoma de clulas renais (CCR)
Categoria Proto- Categoria Proto- desconhecida, mas estudos observaram casos em que
oncogene oncogene exposio a agentes qumicos (nitrosaminas e cdmio),
Ligao ao Superfcie vrus (LTV) e tabaco poderiam estar envolvidos.
c-ras caderina E
GTP celular Fatores hereditrios certamente explicam alguns
myc p53 casos de adenocarcinoma renal. Na sndrome de von
Ativadores
da transcrio
N-myc Ncleo p21 Hippel-Lindau ocorre perda do gene supressor do tumor
L-myc p16 (gene VHL), localizado no brao curto do cromossomo
Reguladores 3 (3p25). Em 40% desses casos de perda do gene VHL
ciclina D Inibidores BAX
do ciclo surge o carcinoma de clulas claras (CCC), que em geral
CDK4 da apoptose bcl-2
celular
mltiplo e bilateral (Tabela 2 e Figura 4). Perda do

412
 Biologia Molecular
em Uro-oncologia

VHL tambm est presente em at 50% dos casos de mutaes no protoncogene MET, localizado no cro-
CCR espordicos. mossomo 7q, que codifica uma protena transmembra-
Diversas funes foram propostas ao gene VHL, na (c-MET) que interage com fatores de crescimento.
Tumores papilares tipo 2 tm relao com mutaes
Tabela 2 Alteraes encontradas nos carcinomas de
clulas renais no gene fumarato hidratase, provocando ativao do
Tipo
HIF. Mutao ou perda do gene supressor de tumor
Incidncia Achados localizado no brao curto do cromossomo 17 induz a
histolgico
sndrome de Birt-Rogg-Dube, caracterizada por fibro-
Mutao p53
Expresso do c-erbB1
foliculomas cutneos, leiomiomas uterinos, cistos pul-
Clulas claras 70 a 80% Deleo do monares e pneumotrax espontneo, alm de tumores
cromossomo 3p renais, muitas vezes mltiplos e bilaterais.
Perda do gene VHL
Outra via que parece estar desregulada na gnese do
Trissomia do CCR a do mTOR, que tem papel crtico na progresso
cromossomo 7 e 17 celular da fase G1 fase S por meio de estmulo de sntese
Papilar 10 a 15% Perda do cromossomo Y
proteica por fosforilao de reguladores translacionais,
Ativao do proto-
oncogene MET como a quinase S6.
Monossomia dos
cromossomos
Cromfobo 4 a 5%
1, 2, 6, 10, 13, 17 CNCER DE BEXIGA
Mutao do p53
Diversos genes e diversas alteraes genticas foram
Perda do cromossomo Y relacionados ao desenvolvimento e progresso do cncer
Alterao dos de clula transicionais (CCT), como mutaes nos genes
cromossomos 6p8p, 13q,
Medular 0,4 a 2,6% 21q HRAS, FGFR3, MDM2 e outros.
Monossomia dos Genes relacionados s protenas controladoras da fase
cromossomos 18 e 21 G1 (p16, p14ARF, p53 e ciclina D) tambm esto alterados
Expresso do c-erbB1
no cncer de bexiga. Alm disso, diversas regies com
Figura 4 Vias moleculares no cncer renal. Na figura acima, expresso de genes supressores de tumores e com reas de
proteica e no proteica. deleo foram identificadas por meio de anlise por perda
de heterozigosidade e de hibridizao genmica. Uma po-
tencial via de desenvolvimento do cncer de bexiga e a perda
do controle da fase G1 so mutaes, e por inativaes de
genes controladores desse fenmeno. Duas vias, da p53 e
da protena relacionado ao retinoblastoma (pRb), esto
relacionadas a esse processo, regulando a leso ao DNA e
o controle da sinalizao mitognica.
Outra via importante relacionada a da INK4A/ARF,
com suas duas protenas, p16 e p14ARF. Numa via, a p16
inibe a atividade da ciclina dependente de quinase (CDK),
que age fosforilando a pRB. Essa fosforilao provoca
dentre elas de regulao do fator induzido por hipxia transcrio do fator E2F1, que leva transcrio de genes
(HIF), que tem grande envolvimento na induo de necessrios para progresso fase S. Na segunda via, a
genes com importante papel na angiognese (VEGF), p14ARF causa super-regulao nos nveis da p53, que induz
no metabolismo energtico, no crescimento celular, em parada do ciclo celular na fase G1 ou ainda apoptose por
metstases e na apoptose e responsvel por fazer com que meio da p21/WAF, inibidor da CDK. Estabilizao da p53
os tumores se adequem a um microambiente hipxico. via p14ARF est relacionada MDM2, uma protena que
Tumores papilares tipo 1 correlacionam-se com promove degradao da mesma via ubiquitinao.

413
Legenda Siglas utilizadas no texto, em ordem de LEITURA RECOMENDADA
aparecimento. 1. Di Lorenzo G, Autorino R, De Laurentiis M, Cindolo
RNA cido ribonucleico L,DArmiento M,Bianco AR, et al. HER-2/neu receptor in
prostate cncer development and progression to androgen
DNA cido desoxirribonucleico independence. Tumori. 2004;90:163-70.
2. Volek JS, Kraemer WJ, Bush JA, Incledon T, Boetes M. Tes-
RA Receptor andrognico
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EGF Fator de crescimento epidrmico and resistance exercise. J Appl Physiol. 1997;82:49-54.
3. Weissberger AJ, Ho KK. Activation of the somatotropic axis
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KGF Fator de crescimento do queratincito aromatization. J Clin Endocrinol Metab 1993;76:1407-12.
4. Wells A. Molecules in focus: EGFR receptor. Int J Biochem
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AP-1 Ativador da protena 1 5. Kokontis JM, Liao S. Molecular action of androgen
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AMPc Adenosina monofosfato cclica 1999;55:219-307.
Her-2 Receptor do fator de crescimento epidrmico 6. Honeyman TW, Goodman HM, Fray JCS. The effects of
humano tipo 2 growth hormone on blood pressure and renin secretion in
hypophysectomized rats. Endocrinology. 1983;112:1613-7.
AKT Famlia de protenas, tambm chamadas de 7. Del Peso L, Gonzalez-Garcia M, Page C, Herrera R, Nunez
protena quinase B G. Interleukin-3 induced phosphorylation of BAD through
MAPK Protena quinase ativada por mitgeno the protein kinase Akt. Science 1997;278:687-9.
8. Sharma M, Chuang WW, Sun Z. Phosphatidylinositol 3ki-
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Bcl2 Clula de linfoma B tipo 2 9. Misra S, Chaturvedi A,Misra NC. Penile carcinoma: A challenge
for the developing world. Lancet Oncol. 2004;5:240-7.
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10. Lont AP, Kroon BK,Horenblas S,Gallee MP,Berkhof J,Meijer
Rb Retinoblastoma CJ, et al. Presence of high-risk human papillomavirus DNA
in penile carcinoma predicts favorable outcome in survival.
CADM Molcula de adeso celular Int J Cancer. 2006;119:1078-81.
CCR Carcinoma de clulas renais
LTV Vrus da laringotraquete
VHL von Hippel-Lindau
CCC Carcinoma de clulas claras
HIF Fator induzido por hipxia
VEGF Fator de crescimento do endotlio vascular
mTOR Alvo da rapamicina em mamfero
CCT Carcinoma de clulas transicionais
FGFR Receptor do fator de crescimento do fibroblasto
CDK Ciclina dependente de quinase
Urologia
Fundamental

Captulo Medicina Baseada

48 em Evidncias

Otvio Clark
Luciana Clark
 Urologia fundamental
Introduo: Em busca do
inalcanvel
Nosso processo de deciso
A pergunta que mais aflige todos os mdicos : Essa
conduta trar mais benefcios que malefcios para meu
paciente?. O tempo todo o mdico toma decises que
podem ser cruciais evoluo de seu paciente. Essas de-
cises deveriam sempre ter como base a cincia mdica,
frequentemente no o que ocorre.
No af de responder suas dvidas, muitas vezes o
profissional utiliza informaes coletadas de terceiros,
como a opinio de algum especialista famoso. Procura
ainda fontes inadequadas, como artigo de reviso escrito
por algum de uma grande instituio, um livro ou
algumas vezes o material promocional do fabricante de
um produto mdico. Todas essas fontes, como veremos
adiante, so opinativas e com enorme potencial de vis.
Na medicina, existe uma longa lista de intervenes que
nunca se mostraram efetivas e que, no entanto, foram ado-
tadas como rotina na prtica clnica. O contrrio tambm
verdadeiro: intervenes comprovadamente benficas
que no foram adotadas e permanecem no esquecimento.
A seguir, descrevemos dois casos clssicos.
Desde 1973, o conhecimento cientfico acumulado
por meio de estudos clnicos randomizados, j permi-
tia saber com segurana que a estreptoquinase salvava
vidas de pacientes com infarto agudo do miocrdio.
Entretanto, somente na dcada de 1990, quase 20
anos depois, esse tratamento passou a ser utilizado no
cotidiano mdico.
O contrrio aconteceu com dopamina para tra-
tamento de choque. Estudos comprovam que no
h diferenas na sobrevida ou na evoluo entre usar
placebo ou dopamina nessa situao clnica, essa ainda
largamente utilizada.
Outro estudo avaliou se havia correlao entre as
recomendaes dos grandes especialistas na rea de
cardiologia, expressa na forma de artigos de reviso, de
captulos de livro e de conferncias, com as evidncias
cientficas disponveis. Infelizmente, verificou-se que
essa correlao no existia. Em alguns casos, os espe-
cialistas recomendavam que se utilizassem intervenes
que no funcionavam ou eram prejudiciais; em outros,
deixavam de recomendar intervenes que realmente
funcionavam.
416
Por que isso ocorre?
Infelizmente, porque ainda no h correlao direta
entre conhecimento cientfico e opinies dos grandes
especialistas, que so formadores de opinio para
outros mdicos.
Durante a graduao mdica no h estmulo
formao do pensamento crtico, nem ao conheci-
mento da metodologia cientfica. Aulas de metodo-
logia, epidemiologia e de estatstica geralmente so
odiadas pelos alunos e consideradas como de menor
importncia para a formao do mdico; comporta-
mento frequentemente estimulado por professores
de matrias clnicas.
No entanto, so justamente essas disciplinas que
formam a base do pensamento crtico necessrio para
separar publicaes de boa qualidade daquelas ruins.
Enfim, o que medicina
baseada em evidncias (MBE)?
A definio mais utilizada e citada em inmeros
artigos cientficos que a MBE o uso consciente,
explcito e judicioso da melhor evidncia clnica
disponvel ao tomar decises sobre o tratamento de
um paciente.
Por definio, a integrao da melhor evidncia
cientfica com a experincia clnica e os desejos indivi-
duais do paciente. Vamos dissecar cada parte da trade:
Evidncias: so as pesquisas clinicamente relevantes,
especialmente aquelas centradas em pacientes e que
prezam pela acurcia de testes diagnsticos, pelo poder
de marcadores prognsticos e pela eficcia e segurana
de procedimentos teraputicos e preventivos.
Experincia clnica: a capacidade de colocar em
prtica habilidades clnica e experincias anteriores
para identificar rapidamente o estado de sade de cada
paciente, seu diagnstico, seus riscos individuais e os
benefcios de intervenes potenciais.
Desejos do paciente: incluem nosso entendimento
e nosso reconhecimento da individualidade de cada ser
humano, com preferncias e expectativas nicas que
ele traz consulta mdica e que devem ser integradas e
respeitadas numa deciso clnica.
Ser bom profissional implica utilizar tanto a expe-
rincia pessoal quanto a melhor evidncias cientfica
disponvel. Lembre-se: nenhuma delas sozin ha
suficiente.

No entanto, MBE no uma maneira simples de
cortar custos, inventada por planos de sade, no a
tiranizao de estudos randomizados e de metanlises
nem uma prtica impossvel de se aplicar.
Quando se fala em MBE, o objetivo resolver
problemas clnicos. No formato tradicional, a deciso
clnica feita com base em intuio, experincia clnica
e em fisiopatologia. A MBE prega que esses elementos
so insuficientes e que necessrio incluir informaes
extradas de pesquisas clnicas evidncias durante a
tomada de deciso. Ela tambm valoriza menos o poder
das autoridades no processo habitual de tomada de
deciso em medicina, mas no desvaloriza a expertise
clnica do mdico, pois ela parte fundamental na
deciso sobre a aplicabilidade da evidncia encontrada.
Como tudo comeou
Em 1992, o termo evidence-based medicine foi
criado por um grupo de pesquisadores da Universidade
McMaster, Canad. Esse grupo propunha a incluso
explcita de achados de pesquisas clnicas no processo
de tomada de deciso em medicina.
A tentativa era de levar mais cincia medicina
e como nessa poca o uso de computadores pessoais
comeava a se disseminar, os criadores da MBE usaram
esse fato como alavanca.
MBE nada mais que o uso intensivo de elementos
de epidemiologia clnica com conhecimentos de infor-
mtica. O uso de computadores e, mais recentemente,
da internet, permitiu que o processo de encontrar, de
criticar e de aplicar informaes cientficas ficasse ao
alcance de qualquer um, democratizando a cincia.
Com algumas tcnicas simples, possvel buscar
o que se precisa em bases de dados, e encontrar de
forma rpida e prtica artigos de boa qualidade que
esto entre os 10% de interesse ao cotidiano mdico.
Com roteiros de avaliao crtica, possvel refinar
ainda mais a seleo de artigos para descartar aqueles
tendenciosos ou de m qualidade, e usar apenas os de
boa qualidade.
Por que MBE necessria?
A sensao de frustrao durante a busca por in-
formaes cientficas cada vez mais comum no meio
Medicina Baseada em Evidncias
mdico. Excesso de estudos publicados a cada dia nos
deixa com a impresso que buscamos o inalcanvel.
Em 2006, foram includas no Medline cerca de
90.000 novas referncias sobre cncer. Se um mdico
restringisse sua leitura apenas aos estudos randomiza-
dos, ainda assim teria que ler aproximadamente 4.500
artigos naquele ano! Isso significaria ler 13 estudos por
dia, durante todos os dias, incluindo sbados, domingos
e feriados.
O aumento na quantidade de informaes real
mente espantoso. Esse mesmo mdico, realizando
exatamente a mesma busca por artigos sobre o tema
cncer em 1980, teria que ler apenas um artigo ao
dia para se manter atualizado. Dez anos depois, esse
nmero passaria para quatro, em 1995 seriam seis e
em 2000, nove.
Em geral, so 73 novos artigos includos no Medline
por hora. Ao final do ms, sero mais de 50.000 novos
artigos, aumentando de maneira opressiva e inexorvel
o palheiro onde inmeras vezes passamos as noites
procurando a agulha que responda nossas dvidas.
Que fique claro que at o momento mencionamos
apenas a principal base de dados informatizada (Me-
dline). Ainda existem inmeras outras, como OVID,
EMBASE, LILACS etc.
Somem-se a esses dados a crnica falta de tempo da
classe mdica e os mltiplos empregos (quase sempre
mal pagos) que temos de enfrentar e tem-se a receita
para um profissional frustrado, que no consegue se
manter atualizado.
No h indicaes de que esse cenrio v sofrer
alteraes. Infelizmente (ou felizmente), o volume de
artigos publicados no diminuir, nossa rotina no se
desacelerar e o dia continuar tendo apenas 24 horas.
MBE uma ferramenta que auxilia o mdico a se
manter atualizado sem enlouquecer.
A resposta correta maior parte das dvidas clni-
cas j existe. A m notcia, porm, que esse tipo de
informao representa menos de 10% de tudo aquilo
que est publicado. Ou seja, 90% das publicaes
disponveis so de baixa qualidade ou sem aplicao
clnica imediata.
Dados como esses resultaram na publicao de edito-
riais clamando-se por menos pesquisas e mais qualidade
metodolgica, ou seja, mais critrios na definio de
por que realizar a pesquisa e qual o melhor desenho
de estudo.
417
 Urologia fundamental

O que necessrio para respond-la. Tcnicas relativamente simples e re-

petio frequente do processo, tornam essa etapa mais
para se praticar MBE?
efetiva para encontro de artigos adequados.
MBE requer do mdico novas habilidades, muitas
Uma vez encontrada a informao, necessrio
das quais no foram ensinadas na faculdade e outras que
avali-la criticamente para determinar sua validade, sua
realmente precisam ser desenvolvidas. Sua prtica requer:
importncia e sua aplicabilidade a um paciente indivi-
Definio clara de quem o paciente e qual
dual ou ao cenrio clnico.
a situao clnica envolvida. Essa a habilidade de
O preceito fundamental da MBE que existe uma
construir a pergunta clnica adequada, que veremos
hierarquia da qualidade de informaes, que funo
adiante.
da metodologia usada no estudo.
Conduo de uma busca eficiente na literatura, utili-
Na Figura 1, mostramos uma classificao simplifica-
zando as bases de dados informatizadas, como Medline.
da de evidncias para estudos de tratamento, chamados
Para isso, preciso algum grau de familiaridade com a
de nveis de evidncias. Uma classificao completa e
informtica e com o uso da internet.
mais complexa pode ser obtida no Centre for Evidence-
Conhecimentos bsicos de metodologia cientfica
Based Medicine, de Oxford.
para determinar, em cada estudo clnico, quais so os
melhores desenhos metodolgicos, as principais fontes Figura 1 Nveis de evidncias.
de tendenciosidades e quais critrios utilizar para ava-
liao crtica da qualidade da publicao. Aqui, entram
as habilidades que normalmente teramos adquirido
durante as aulas de epidemiologia e de bioestatstica,
disciplinas pouco apreciadas durante a graduao.
Compreenso da validade interna e externa de um es-
tudo cientfico e capacidade de aplic-lo a um paciente ou
a um sistema de sade. Novamente, precisaremos recorrer
aos conhecimentos de epidemiologia e de estatstica.

Qual a vantagem Esses nveis nos mostram que os melhores tipos

de se praticar a MBE?
J existe comprovao cientfica de que pacientes tra-
tados de acordo com protocolos baseados em evidncias,
tm melhor evoluo que aqueles tratados com base em
protocolos baseados em consenso.
Como se pratica MBE?
O processo da MBE comea com a elaborao de
uma pergunta clnica relevante e passvel de resposta.
Esse primeiro passo parece simples, porm um ponto
crucial para que o restante do processo tenha sucesso.
A confeco da pergunta determinante para que
a busca da resposta seja satisfatria. Os detalhes sobre
como desenhar uma pergunta clnica sero discutidos
mais adiante.
Depois de determinada a pergunta, comea o pro-
cesso de busca por informaes de qualidade, adequadas
de estudo para responder a uma questo de trata-
mento, so as revises sistemticas da literatura e os
estudos randomizados com grande amostra, ou seja,
so os estudos mais confiveis. Opinies isoladas de
especialistas e relatos de caso ocupam o menor nvel
de confiana.
Casos com o discurso na minha experincia isso
ou aquilo funciona muito bem no tm muito valor.
Muitos profissionais confundem experincia com vivn-
cia. Quando esses mdicos falam em experincia, esto
relatando suas vivncias e suas impresses, que foram
construdas de forma aleatria e sujeitas a tendenciosi-
dades inerentes a toda pessoa.
Para se falar em experincia ela tem de ser construda
de forma cientfica e estruturada para que tenha valor.
Existem hierarquias de confiana no somente para
estudos de tratamento, mas para estudos de diagnstico,
prognstico e de etiologia, entre outros.

418

Como elaborar uma
pergunta clnica adequada?
Elaborao da pergunta cientfica crucial para
sucesso de todo o processo. Para elabor-la correta-
mente, utilizamos a tcnica chamada PICO, acrnimo
que descreve os quatro componentes fundamentais da
pergunta clnica, a saber:
Paciente: preciso definir adequadamente o pa-
ciente ou a situao clnica de interesse. Isso orientar
a busca por informaes. Quanto mais informaes
incluirmos sobre o paciente, isto , quanto mais pre-
cisa a descrio, mais direcionada se torna a pergunta.
Interveno: a qual o paciente se submeter; deve
ser sempre colocada de forma explcita. Interveno
pode ser um medicamento, um procedimento, um
material cirrgico, um exame diagnstico etc.
Comparao: em medicina, qualquer interveno
deve ser avaliada em termos comparativos. No h
nada absoluto, no h tratamentos ou exames bons ou
ruins, mas tratamentos e exames melhores, piores ou
iguais a outros. Portanto, extremamente importante
definir adequadamente contra qual comparao nossa
interveno deve mostrar-se melhor.
Outcome (desfecho clnico): que desfecho clnico
importante para nosso cenrio clnico? Na elaborao
da pergunta preciso definir qual o resultado de
interesse. Sobrevida, qualidade de vida e cura so os
principais e so chamados de desfechos orientados ao
paciente. Outros desfechos, como melhora da presso
arterial, diminuio do volume tumoral, controle do
PSA, controle do valor de colesterol etc; so chamados
desfechos intermedirios e nem sempre tm relao com
desfechos clnicos principais. Em outras palavras: nem
sempre a melhora de um desses parmetros se traduzir
em benefcio ao paciente.
Exemplos de perguntas clnicas
adequadas e inadequadas:
Qual o melhor tratamento para melanoma me-
tasttico?
Essa pergunta inadequada porque parte de uma
viso absoluta e no relativa. No define adequadamente
o paciente, nem compara duas ou mais alternativas de
tratamento.
Medicina Baseada em Evidncias
Adio de interferon e de interleucina ao
tratamento com dacarbazina aumenta a
sobrevida de pacientes com melanoma me-
tasttico?
Os quatro componentes da pergunta esto presentes
na pergunta.
Pacientes: aqueles com melanoma metasttico;
Interveno: tratamento com interferon, interleu-
cina e dacarbazina;
Comparado com: dacarbazina apenas;
Resultado (outcome): medido como aumento de
sobrevida.
O teste ELISA til no rastreamento da AIDS?
A pergunta inadequada, pois no define nem
pacientes nem comparadores.
O teste ELISA tem melhor valor preditivo po-
sitivo que o Wetern-Blot para rastreamento
populacional da AIDS?
A pergunta tem os quatro elementos bsicos:
Pacientes: populao geral;
Interveno: ELISA;
Comparador: Western-Blot;
Outcome: valor preditivo (ou seja, proporo de
pacientes com resultado positivo que desenvolvero
AIDS).
Depois de elaborada a pergunta preciso classific-
la. As perguntas que mais fazemos podem ser colocadas
em quatro categorias bsicas, que so:
Diagnstico: nessa classe esto as perguntas que
buscam saber se um teste diagnstico aumenta a chance
de determinado paciente ter ou no uma patologia
previamente escolhida.
Etiologia: aqui esto as perguntas direcionadas
para saber a causa de uma doena ou estado clnico.
Prognstico: nessa categoria esto as perguntas so-
bre a evoluo de uma doena ou de um estado clnico.
Tratamento: so as mais utilizadas no dia a dia e
questionam se determinada interveno superior a
outra.
Para que serve a classificao das perguntas?
extremamente importante classificar a pergunta,
pois o melhor desenho metodolgico do estudo que a
responder varia conforme essa classificao.
419
 Urologia fundamental

Exerccio: Elabore perguntas clnicas de acordo com o mtodo PICO. Veja o exemplo:
P I C O

Paciente ou problema Interveno Comparao Outcomes (desfechos)

Comece com seu paciente. Pergun-
te: Como eu descreveria um grupo
de pacientes similar ao meu?.
Equilibre preciso com brevidade.
Em pacientes com cardiopatia
isqumica...
Pergunte: Qual a prin- Pergunte: Qual a principal al- Pergunte: O que eu gostaria
cipal interveno estou ternativa para comparar com a de verificar? ou O que essa
considerando?. Seja es- interveno?. Novamente, seja exposio pode realmente causar?
pecfico. especfico. Novamente, seja especfico.
... o tratamento com
... quando comparado an-
angioplastia associado ... diminui a mortalidade por
gioplastia associada a stents
a stents revestidos com infarto do miocrdio?
convencionais...
medicamentos...

LEITURA RECOMENDADA
1. Guyatt G, Rennie D. Users Guide to the Medical Literatu-
re - a Manual for Evidence-Based Clinical Practice. 1 ed.
Chicago-IL: AMA Press; 2002.
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