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Teoria da neuromatrix: uma nova abordagem

para o entendimento da dor fantasia


Theory of neuromatrix: a new approach about
the understanding of phantom pain

Jos Geraldo Ticianeli'" RESUMO: A dor fantasma atualmente ABSTRACT Phantom pain is actually a
2
Mrio Antonio Barana' ' uma sensao conhecida e observada aps s e n s a t i o n k n o w n and o b s e r v e d after
as amputaes, definida como dor referida amputations, being like pain of a surgical
a uma remoo cirrgica de um membro ou remotion of a member or portion this. The
p o r o d e s t e . A dor p o d e c o m e a r pain may start immediately after of the
imediatamente depois da amputao ou, s amputation or sometimes it appears weeks,
vezes, aparece semanas, meses e mesmo months and even years later. It feels in pre-
anos m a i s tarde. Sente-se em p o n t o s cises points of phantom pain . Occuring
precisos do membro fantasma, ocorrendo generally in 7 0 % of amputated. Some
geralmente em 70% dos amputados. Alguns authors describe that the appearance of
autores descrevem que o aparecimento da phantom pain may be associated with the
dor fantasma pode estar associada com a e x p e r i e n c e pain b e f o r e a m p u t a t i o n ,
dor experimentada antes da amputao, denominated of memory of the pain. It is
denominada de memria da dor. Vrias also a predisposed factor to appearance of
teorias e suposies envolvem as tentativas painfull phantom. Several theories and
de explicar o aparecimento da dor fantasma, supposition get involved as attempts to
das quais a neuromatrix, publicada por explain of appearance of phantom pain,
Melzack em 1990, a mais satisfatria. A b e i n g that n e u r o m a t r i x p u b l i s h e d by
Neuromatrix prope que o nosso crebro Melzack, is the most satisfactory. The
f o r m a d o p o r u m a r e d e difundida de Neuromatrix proposes that our brain is
neurnios consistindo de voltas entre o constituted to network spread the loops
tlamo e o crtex, assim como, o crtex e o between thalamus and cortex, as well as,
sistema lmbico; sendo inicialmente cortex and limbic system, at initially
determinada geneticamente e mais tarde determined genetically and later altered by
alterada pelos estmulos sensorials. A perda
sensory stimulus. The lost stimulus to limb
de estmulo para o membro ou para o corpo
or to body stimulate the neuromatrix
ativa a neuromatrix a produzir uma
produced a abnormal standard sign, as heat,
assinatura padro anormal, como calor,
burn, cramp and tingling sensation. It is
queimao, cibra e uma sensao de
observed that intensity the phantom limb
f o r m i g a m e n t o . E o b s e r v a d o que a
pain experimented by amputed correlate
intensidade da dor do membro fantasma
with extensions of the reorganization
experimentado pelos amputados correla-
functional the cortex somatosensory. The
ciona-se com a extenso da reorganizao
phantom limb pain c a n ' t be explained
funcional do crtex somatosensorial. A dor
satisfatory for any mechanism single, such
do membro fantasma no pode ser explicada
as i r r i t a t i o n of a p e r i p h e r i c n e r v e ,
(1)
Faculdade Fisioterapia, Universidade de satisfatoriamente por qualquer mecanismo
abnormal activity simpathic or
Cuiab, UNIC. nico, tal como irritao de um nervo
psycopathology problems, all some form
(2
) Centro Universitrio do Trinngulo - perifrico, atividade anormal do simptico
contribute to appealment and perpetuation
UNIT. ou problemas psicopatolgicos, j que todos,
of pain.
Endereo para correspondncia: de a l g u m a forma, contribuem para o
Jos Geraldo Ticianeli. aparecimento e perpetuao da dor.
e-mail:ticianel@terra.com.br
Rua Comandante Costa, 1701, Ed. Villagio DESCRITORES: Amputao, Dor/psico- KEYWORDS: Amputation, Memory/
di Parma, Apto. 12, Bairro Centro logia, M e m b r o f a n t a s m a , M e m r i a / classification, Pain/psychology, Phanton
78020-401 Cuiab, Mato Grosso classification. limb.
INTRODUO 20 7
Melzack e Ehde et al. , descreveram que a dor
fantasma definida como dor referida a uma remoo
relao entre dor e leso parece to evi- cirrgica de um membro ou poro deste. Khattab 13

0^J\ dente que, dificilmente, mesmo na ausn- define a dor fantasma como sendo um fenmeno que
m \ cia real da leso no se acredita na envolve uma sensao dolorosa percebida na perda de
possibilidade da dor; ou na ausncia do membro ou uma parte do corpo ou de uma parte paralisada por
rgo, acredita-se na impossibilidade da leso fsica e uma leso da coluna dorsal ou avulso da raiz nevosa;
2
aparecimento da dor. Bare e Smeltzer descrevem que ou simplesmente, dor que experimentada em um
a dor considerada real mesmo quando nenhuma causa membro que no est mais presente. A Associao
fsica ou sua origem forem identificadas. Internacional para o Estudo da Dor (IASP), como
O termo dor comumente usada em dois critrios 36
descrito por Wall e Heynenan , definem a dor fantasma
diferentes e, at certo ponto, divergentes: o primeiro como dor referida para um m e m b r o removido
se refere a um sistema de terminaes nervosas na cirurgicamente.
periferia do corpo que, quando ativadas pelos estmulos Os pacientes se queixam, amargamente, dias ou
adequados, enviam sinais para a medula dorsal ou para vrios meses aps a amputao, por ainda sentirem
algum local especfico do crebro; o segundo, utiliza uma dor excessivamente forte no membro j amputado.
o sistema c o g n i t i v o , e m o c i o n a l e aes Infelizmente, alguns aspectos sensorials do membro
comportamentais, ocorrendo subseqentemente a desaparecido acabam por dominar a vida de muitos
estimulao nociceptiva geralmente conceitualizada amputados.
11
como emoes, respostas ou reaes . Aproximadamente 70% do amputados sofrem de
A dor fantasma j era observada h vrios sculos, queimao, formigamento, pontada, coceira ou outra
mas, em razo da falta de conhecimento, e da pouca sensao de dor nas primeiras semanas depois da
descrio literria, foi rotulada de vrias maneiras. amputao. Alm disso, em 5 a 10% dos amputados,
34
Teixeira et a l . descrevem que, em virtude da as s e n s a e s fantasmas d o l o r o s a s ocorrem
inadequada resposta a diferentes formas de tratamento, imediatamente depois da cirurgia e permanecem
a dor fantasma foi associada a transtornos psicolgicos. 15 20
durante anos - . Vrios estudos indicam que 60 a 80%
Mecanismos perifricos foram tambm aventados para dos amputados experimentam a dor fantasma . 12

explicar a gnese do fenmeno. 14


Lambert et al. relatam que a incidncia da dor do
Uma das dificuldades para a definio do fenmeno membro fantasma aps a amputao acima de 85%.
ocorre na coleta dos relatos, uma vez que dados 22
Nikolajsen et al. relatam que a dor fantasma ocorre
fidedignos dependem da postura e da confiana na em cerca de 70% dos pacientes dentro de 2 anos depois
relao terapeuta-paciente. Algumas pesquisas que da amputao ' ' 8 9 12,14,23
.
descrevem a freqncia da dor fantasma aps a 20
Melzack et al. observaram que a dor fantasma
amputao, apresentam erros em seus resultados diminui gradualmente e finalmente desaparece dentro
devido a constrangimento de alguns pacientes ao dos primeiros 1-2 anos ps-operatrios 20,31,35
. Wilkins
apresentarem seus relatos durante a avaliao. Estas 37
et al. afirmam que a dor fantasma tipicamente comea
pessoas tem receio de referir sobre suas sensaes, por algum dia aps a amputao, mas tende a diminuir em
medo de serem c o n s i d e r a d a s insanas ou freqncia e durao sobre o tempo.
p s i c o l o g i c a m e n t e afetadas, na medida em que A dor fantasma no exclusiva dos membros,
relatarem sentir dores em um membro que no est 24 17
Nikolajsen et al. e Marbach relatam que pacientes
18
mais presente . que realizaram outros procedimentos cirrgicos como
Desde o sculo XV, o cirurgio militar francs, a toracotomia, a mastectomia, extrao de dentes e do
Ambroise Par, j descrevia que alguns pacientes, aps tecido nervoso dental (polpa dental) freqentemente
amputao de uma perna, reclamavam de dor vigorosa relatam uma dor espontnea por um longo perodo de
20
na perna p e r d i d a . 0 primeiro a definir a dor fantasma tempo.
27,28
foi Silas Weir Mitchell, em 1872 . Em tempos mais Ao longo dos anos, vrios teorias e suposies
recentes, vrios autores definiram, cada um em sua envolvem as tentativas de explicar o aparecimento da
poca e com uma maneira particular de observar, o dor fantasma. Estas teorias vem sendo influenciadas
fenmeno denominado de dor fantasma. em relao pela evoluo do nosso conhecimento sobre
16
a neurofisiologia. Segundo Liaw et al. , os mecanismos claramente entendidas, acredita-se que estes aspectos
perifricos, espinhais, espinotalmicos e autnomos so individuais da expresso da dor so mediados pelos
utilizados para explicar a ocorrncia da dor do membro 18 35
centros mais altos do crtex - . De acordo com
25
fantasma em amputados, mas o papel do crtex Prentice , estes processos podem influenciar a
relacionado ao fenmeno ainda limitado. sensao discriminativa e as dimenses afetivas
motivacionais da dor.
FATORES PSICOLGICOS Na atualidade, a dor fantasma est relacionada a
existncia de dores na pr-amputao. Observado em
Os fatores psicolgicos, para muitos, parecem ser pacientes com cncer, diabete ou outras patologias
a explicao mais plausvel para a gnese do fenmeno. associadas com leses antigas ou traumas e dores
18
A dor, como descrito por Melzack et a l . , tem crnicas, podendo resultar em percepo da dor e em
caractersticas sensorials evidentes, mas possui resposta da dor aps a amputao. Esta memria da
tambm propriedades emocionais e motivacionais. dor, na maioria das vezes, ultrapassa as caractersticas
Os eventos da vida com relevncia emocional ou das leses que freqentemente so menores. Este
cognitiva, deixam para atrs imagens ou memrias que fenmeno atualmente bastante utilizado nos artigos
30
podem incluir detalhes da experincia vivida . E para explicar a p e r m a n n c i a da dor no p s -
importante considerarmos que um indivduo submetido 1 3,9 22
cirrgico ' ' .
a uma amputao necessita de profundas mudanas 18
Melzack et al. descreve a respeito da ansiedade e
na sua vida, desde alteraes scio-econmicas at sua influncia na formao do processo doloroso no
familiares. ps-cirrgico. O autor observa que os doentes
A amputao exige uma grande alterao do informados acerca da dor prevista aps a cirurgia,
potencial funcional do m u s c u l o - e s q u e l t i c o e tendem a fixar a sua ateno nos aspectos negativos
conseqente da perptua adaptao a uma condio do processo, o que contribui no para diminuio, mas
35
incapacitante. Para Walker et al. em muitos pacientes para aumento da intensidade.
com dor crnica, no justamente a dor que um
problema, mas sua seqela. Na viso do autor, ainda MEMRIA DA DOR
relativamente pequena a ateno dada a relao entre
"stress" psicolgico e outros problemas relacionados A relao entre a permanncia da dor e o estmulo
com a dor. indiscutvel o impacto psicolgico que a que pode promover um reorganizao no plano
perda de um m e m b r o pode proporcionar a um somatosensorial observado por vrios autores ao
1519,26
indivduo, e tambm evidente que, distrbios longo dos a n o s . A dor ps-amputao bastante
emocionais podem disparar e agravar a dor. Os fatores freqente em pacientes que sofreram dor antes do
emocionais tm um importante papel na ocorrncia e procedimento e a caracterstica desta (qualidade,
persistncia da dor fantasma, assim como de outras localizao, modulao, etc) bastante semelhante s
1,3,8 10 15 20 22,28 33 36
patologias crnicas . 20
experincias antes da amputao ' ' ' ' ' ' .
33 9
N a a t u a l i d a d e , v r i a s p r o p o s t a s tem sido Song et al. e Fisher e Hanspal tambm sugerem
apresentadas para explicar os mecanismos cerebrais que, alm da leso, a dor experimentada antes da
de dor, e cada vez mais fica evidente o papel primordial amputao, denominada de memria da dor, tambm
das variveis psicolgicas e como elas afetam a reao um fator predisponente para o aparecimento do
4
da dor. Segundo Brando , isto ocorre atravs da fantasma doloroso.
36
avaliao cognitiva e das experincias passadas, Wall e Heyneman afirmam que a intensa dor pr-
a r m a z e n a d a s nas reas corticais s u p e r i o r e s , operatria pode estabilizar um engrama daquela dor
r e l a c i o n a d a s aos s i s t e m a s d i s c r i m i n a t i v o s e centralmente. Os autores so categricos ao afirmarem
motivacionais da dor. que as mudanas nas estruturas centrais causadas pelo
Uma srie de processos cognitivos, incluindo estmulo sensorial causam este engrama, produzindo
ansiedade, ateno, depresso, experincias anteriores a sensao dolorosa, determinando a memria da dor.
da dor e influncias culturais podem influenciar a Observando que as alteraes na conduo e na
percepo da dor e a resposta para uma experincia reorganizao neural, denominada neuroplasticidade,
dolorosa. Mesmo que as vias ainda no estejam est associada ao desenvolvimento de sndromes
dolorosas crnicas. importante verificarmos que a base para o novo modelo conceituai.
neuroplasticidade tem como resultado final uma nova O crebro formado por uma rede difundida de
relao entre estmulo e resposta, pois, em virtude de neurnios consistindo de voltas para o tlamo e o
alguma alterao lesiva ou dolorosa, os neurnios crtex, assim como o crtex e o sistema lmbico,
apresentam a habilidade para alterar a sua estrutura e inicialmente determinada geneticamente e mais tarde
funo para responder aos estmulos internos e alterada pelos estmulos sensorials.
externos. A neuroplasticidade tambm observada Estas redes de n e u r n i o s p e r m i t e m u m
aps um trauma psicolgico. processamento paralelo em diferentes componentes da
neuromatrix e convergem repetidamente para permitir
TEORIA DA NEUROMATRIX a interao entre os p r o d u t o s da p r o d u o de
processamento.
A resposta mais satisfatria, at o momento, A repetio deste processamento entre todas as
18
segundo Melzack et ai. que influxos anormais, reas de ligao e a origem de impulsos especficos
traumticos ou no, podem modificar a atividade no nesta rede ou neuromatrix, determina o aparecimento
prprio sistema nervoso central, de maneira que, de uma caracterstica nica e individual denominada
p a d r e s a n o r m a i s de i m p u l s o s n e r v o s o s so de neuroassinatura. Pucher e Frischenschlager 26

desencadeados por influxos aferentes cutneos e


reforam que algumas sensaes como leso, alterao
eferentes simpticos modulados pela atividade
de temperatura e estimulao do tecido endgeno
cerebral.
19
podem ser rotulados de neuromdulos que imprimem
Melzack apresentou uma nova teoria na qual novas neuroassinaturas.
afirma que o crebro apresenta uma rede de neurnios 29 1
S a l i m e A n g r i l l i e K s t e r e m b a s a d o s na
denominada de neuromatrix, e esta rede continuamente
neuromatrix afirmam que trs circuitos so as fontes
gera um padro caracterstico. Para apresentar este
da dor fantasma: as reas somatosensorais e o crtex
novo conceito ao sistema nervoso em relao a dor
parietal adjacente o qual processam informaes do
fantasma, o autor apresenta alguns questionamentos.
corpo; o sistema lmbico que se ocupa da emoo e
Inicialmente questiona o porqu do membro
motivao; e a rede cortical que envolve as atividades
fantasma (ou outra parte do corpo) ser sentido de uma
cognitivas, associadas s memrias das experincias
forma to real. E razovel concluir que o corpo fsico
passadas e a evoluo dos estmulos sensorials.
que ns normalmente sentimos, subservido pelo
mesmo processo neural no crebro e que estes Tambm citando a neuromatrix como uma proposta
30

processos cerebrais so normalmente ativados e para a dor do membro fantasma, Saitoh et al. e
15

modulados por estmulos ao corpo, mas podem atuar Leskowitz descrevem que a desaferentao do nervo
na ausncia de qualquer estmulo. pode eventualmente resultar em leso neural e dor
Todas as qualidades que ns normalmente sentimos produzida no crebro.
36

no corpo, incluindo dor, so tambm sentidas na Wall e H e y n e m a n t a m b m sugerem que a


ausncia de estmulo ao corpo. Dessa maneira o autor interrupo dos caminhos sensorials causado pela
conclui que a origem do padro que est abaixo das amputao dispara um estado de dor que reverberado
qualidades da experincia encontra-se na rede neural atravs de voltas centrais entre o hipotlamo e o crtex.
16
do crebro; os estmulos podem disparar o padro, Segundo Liaw et al. , a perda de estmulo para o
porm no pode produzi-los. membro ou para o corpo ativam a neuromatrix a
Conclui ainda que o corpo percebido como uma produzir uma assinatura padro anormal, como calor,
unidade e identificado como um "auto", distinto de queimao, cibra e uma sensao de formigamento.
13
outras pessoas e ao redor do mundo. O processo Khattab et al. tambm descrevem a neuromatrix
cerebral que est subjacente ao auto-corpo so como u m a proposta para explicar a causa e a
importantes extenses, que no podem mais ser fisiopatologia envolvendo a dor fantasma, decorrentes
ignoradas, construda pela especificao gentica. de circuitos neurais no p e r c u r s o do crebro
Entretanto, este substrato construdo deve, no curso, extremidade e o retorno ao crebro.
ser modificado pela experincia de uma unidade de 37 16
Wilkins et a l . e Liaw et a l . afirmam que o
diversos sentimentos. Estas concluses oferecem a conceito denominado neuromatrix, realmente o m a i s
satisfatrio para explicar a sensao que um indivduo relacionam com a sensao e a dor fantasma.
sofre aps a perda de um membro. Isto tambm sugere O entendimento de como mltiplas populaes
que a atividade na rea cortical somatosensorial do neuronais contribuem para distinguir as respostas
crebro pode ativar reas prximas da rea que nociceptivas, e atuam para p r o d u z i r respostas
representa a parte amputada. interagidas, requer anlises contnuas do comporta-
A reorganizao funcional dos neurnios sensorials mento consciente das atividades sinpticas.
na coluna espinhal, tlamo e crtex cerebral, ocorre Em resumo, as citaes apresentadas em conjunto
atravs da leso perifrica com ou sem leso nervosa. nos indicam que a dor do membro fantasma no pode
5
Casey demonstrou que a intensidade da dor do ser e x p l i c a d a s a t i s f a t o r i a m e n t e por q u a l q u e r
membro fantasma experimentado pelos amputados mecanismo nico, tal como irritao de um nervo
correlaciona-se com a extenso da reorganizao perifrico, atividade anormal do simptico ou
funcional do crtex somatosensorial. Os pacientes com problemas psicopatolgicos, uma vez que todos de
dor central oferecem evidncias de que a leso central alguma forma contribuem para o aparecimento e a
sozinha pode produzir dor crnica em ausncia de perpetuao da dor.
qualquer estmulo nocivo. A dor fantasma, ainda ser um mistrio se ns
A Neuromatrix apresenta uma nova viso ao continuarmos a assumir que o corpo apenas envia
entendimento da dor fantasma, pois descreve um mensagens para um crebro receptor passivo. A
crebro ativo, que responde atravs de alteraes em s e n s a o f a n t a s m a ser m a i s facilmente
suas representaes neurais, quando estimulados compreensvel, se ns reconhecermos que o crebro
durante um determinado perodo de tempo. Em uma gera os impulsos para o reconhecimento do corpo,
amputao, a desaferentao altera de alguma forma causados pelos estmulos sensoriais determinados
os estmulos enviados para o crtex e conseqente- pela experincia.
mente exigem um novo padro de neuromatrix, ou seja, Embora nosso conhecimento sobre o sistema
uma nova neuroassinatura. nervoso esteja ainda c o m e a n d o , importante
O grande problema para o entendimento completo considerarmos que as informaes adquiridas nos
do fenmeno podermos verificar quando e como estas ltimos anos sobre a dor fantasma, permitem um
reorganizaes neurais ocorrem. De acordo com Davis otimismo teraputico e uma viso mais ampla sobre
6
et al. , ainda no est claro como estas mudanas se os processos de reabilitao.

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Recebido para publicao: 15/01 /2002


Aceito para publicao: 10/02/2002