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Transtorno

Mental e
Perda de
Liberdade

C R E M E S P
Conselho Regional de Medicina
do Estado de So Paulo
Transtorno Mental e
Perda de Liberdade

CREMESP
Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo
2013
Transtorno Mental e Perda de Liberdade
Publicao do
Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo (Cremesp)
Rua da Consolao, 753 Centro So Paulo SP CEP: 04010200
Tel: (11) 3017-9300 www.cremesp.org.br

Organizadores
Reinaldo Ayer de Oliveira, Quirino Cordeiro e Mauro Gomes Aranha de Lima

Elaborao
Cmaras Tcnicas de Biotica e Psiquiatria do Cremesp

Diretor do Departamento de Comunicao do Cremesp


Joo Ladislau Rosa

Redao e edio
Aureliano Biancarelli e Mrio Scheffer

Reviso
Thas Souto

Apoio Bibliogrfico
Dinaura Paulino Franco
Ivete Rodrigues dos Anjos

Diagramao
Jos Humberto de S. Santos

Foto da capa
Gabriel Crux

Transtorno mental e perda de liberdade / Organizao de Reinaldo Ayer de Oliveira;


Quirino Cordeiro; Mauro Gomes Aranha de Lima. So Paulo : Conselho Regional
de Medicina do Estado de So Paulo, 2013.
148 p.

ISBN - 978-85-89656-19-1

1. Transtorno mental 2. Psiquiatria 3. Internao psiquitrica 4. Aspectos bioticos


em psiquiatria I. Oliveira, Reinaldo Ayer de (Org.) II. Cordeiro, Quirino (Org.) III.
Lima, Mauro Gomes Aranha de IV. Conselho Regional de Medicina do Estado de So
Paulo V. Ttulo

NLM WM 140
Apresentao
Renato Azevedo Jnior
Presidente do Cremesp

A polmica e as incertezas em torno das condutas e do regramento


aplicados perda de liberdade no contexto do transtorno mental ilus-
tram a gravidade de um tema que se arrasta por sculos. Os desafios
e dvidas no diminuram, mas a ferida ficou mais exposta. Hoje, ela
pode ser vista nas ruas, na figura de esqulidos dependentes de crack
enrolados em cobertores. E ganhou espao nobre na mdia, onde es-
pecialistas, gestores e polticos no chegam a um consenso.
A questo, agora centrada nas internaes involuntrias e com-
pulsrias de dependentes de crack maiores e menores de idade ,
tambm nos remete ao recolhimento de pacientes com transtornos
mentais sem o devido diagnstico e acompanhamento. Sem esquecer
o abandono a que so relegados os cerca de 12% da populao carce-
rria do pas que sofrem com problemas mentais graves e que no
contam com assistncia mnima.
Muito antes de tais problemas virarem notcia, o Cremesp abriu
espaos e convocou debates sobre o tema. Nas ltimas dcadas, mui-
tos dos seus pareceres e artigos, e vrios dos seus seminrios, alm de
resolues do CFM, trataram dessa questo. Por meio de sua Cmara
Tcnica de Psiquiatria, o Conselho tem estado frente desse desafio
delicado que coloca em risco os direitos humanos do paciente mais
fragilizado aquele incapaz de discernimento e deciso e aquele
privado de liberdade. Embora as solues nessa rea particular-
mente nos episdios recentes envolvendo dependentes de crack te-
nham forte componente poltico, as condutas devem ser pautadas
antes de tudo pela tica mdica e pela legislao em vigor que, ali-
s, fundamentada em resolues do CFM.
Entre as inmeras iniciativas do Cremesp nesta direo est o semi-
nrio sobre Transtorno Mental e Perda de Liberdade, realizado em
2010. No ano seguinte, em outubro de 2011, o Cremesp realizou o semi-
nrio Controvrsias em Internaes Psiquitricas Involuntrias e Com-
pulsrias e em Abrigamentos Compulsrios. So importantes contri-
buies no sentido de preservar os direitos dos pacientes com transtor-
nos mentais e dependncia qumica e exigir para eles a assistncia e os
cuidados que a legislao e os direitos humanos garantem.
TRANSTORNO MENTAL E PERDA DE LIBERDADE

Sumrio

AUTORES 7

INTRODUO 9

1 SADE MENTAL E PERDA DE LIBERDADE 23


Claudio Cohen

2 DA SUPOSTA LIBERDADE DE AGIR 33


Mauro Gomes Aranha de Lima

3 INIMPUTABILIDADE 47
sis Marafanti, Maria Carolina Pedalino Pinheiro,
Srgio Paulo Rigonatti, Rafael Bernardon Ribeiro e Quirino Cordeiro

4 SEMI-IMPUTABILIDADE 63
Paulo Csar Sampaio, Maria Lanzotti e Monyse Brito

5 LEGISLAO DAS INTERNAES


PSIQUITRICAS INVOLUNTRIAS E COMPULSRIAS 75
Rafael Bernardon Ribeiro, Lucimar Russo Vilela e Quirino Cordeiro

6 INTERNAES PSIQUITRICAS EM DIFERENTES CONTEXTOS 93


Daniel Martins de Barros

5
SUMRIO

7 O PAPEL DO MINISTRIO PBLICO NAS INTERNAES


PSIQUITRICAS E NOS ABRIGAMENTOS COMPULSRIOS 99
Reynaldo Mapelli Jnior

8 CAPACIDADE DE DISCERNIMENTO E DECISO EM


PESSOAS COM USO NOCIVO E DEPENDNCIA DE DROGAS 115
Guilherme Peres Messas

9 ASPECTOS BIOTICOS DA PESQUISA MDICA ENVOLVENDO PACIENTES


COM TRANSTORNOS MENTAIS PRIVADOS DE LIBERDADE 127
Quirino Cordeiro e Rafael Bernardon Ribeiro

6
TRANSTORNO MENTAL E PERDA DE LIBERDADE

Autores

Claudio Cohen
Professor associado do Departamento de Medicina Legal, tica Mdica e Medici-
na Social e do Trabalho da Faculdade de Medicina da Universidade de So Pau-
lo; presidente da Comisso de Biotica do Hospital das Clnicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo; membro da Cmara Tcnica de Psiquia-
tria do Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo.

Daniel Martins de Barros


Coordenador do Ncleo de Psiquiatria Forense do Instituto de Psiquiatria do
Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.

Guilherme Peres Messas


Presidente da Sociedade Brasileira de Psicopatologia Fenmeno-Estrutural; pro-
fessor do Curso de Especializao em Psicopatologia e Sade Pblica da Facul-
dade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo; membro da Cmara Tcni-
ca de Psiquiatria do Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo.
sis Marafanti
Mdica do Centro de Ateno Integrada Sade Mental da Irmandade da San-
ta Casa de Misericrdia de So Paulo.
Lucimar Russo Vilela
Procuradora do Instituto de Assistncia Mdica ao Servidor Pblico Estadual;
assessora tcnica de Gabinete da Secretaria da Sade do Governo do Estado de
So Paulo.
Maria Carolina Pedalino Pinheiro
Mdica do Centro de Ateno Integrada Sade Mental da Irmandade da San-
ta Casa de Misericrdia de So Paulo.

7
AUTORES

Mauro Gomes Aranha de Lima


Vice-Presidente do Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo;
coordenador da Cmara Tcnica de Psiquiatria do Conselho Regional de Me-
dicina do Estado de So Paulo.

Paulo Csar Sampaio


Membro da Associao dos Cristos para Abolio da Tortura; ex-coordenador
de Sade da Secretaria da Administrao Penitenciria do Governo do Estado
de So Paulo; ex-diretor do Hospital de Custdia e Tratamento Psiquitrico de
Franco da Rocha.

Quirino Cordeiro
Professor adjunto e chefe do Departamento de Psiquiatria e Psicologia Mdica
da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo; diretor do
Centro de Ateno Integrada Sade Mental da Irmandade da Santa Casa de
Misericrdia de So Paulo; membro do Conselho Penitencirio do Estado de
So Paulo; membro da Cmara Tcnica de Psiquiatria do Conselho Regional de
Medicina do Estado de So Paulo.

Rafael Bernardon Ribeiro


Coordenador do Servio de Eletroconvulsoterapia do Centro de Ateno Inte-
grada Sade Mental da Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So
Paulo; mdico assistente do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas
da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo; assessor da Coorde-
nadoria de Sade Mental da Chefia de Gabinete da Secretaria da Sade do
Governo do Estado de So Paulo.

Reynaldo Mapelli Jnior


Chefe de Gabinete da Secretaria da Sade do Governo do Estado de So Paulo;
membro do Ministrio Pblico do Estado de So Paulo; ex-coordenador da rea
de Sade Pblica do Centro de Apoio Operacional Cvel e de Tutela Coletiva do
Ministrio Pblico do Estado de So Paulo.

Srgio Paulo Rigonatti


Professor convidado do Departamento de Psiquiatria e Psicologia Mdica da
Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo; diretor do Servio
de Terapias Biolgicas do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo; ex-presidente do Conse-
lho Penitencirio do Estado de So Paulo; membro da Cmara Tcnica de Psiquia-
tria do Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo.

8
TRANSTORNO MENTAL E PERDA DE LIBERDADE

Introduo
Mauro Gomes Aranha de Lima, Quirino Cordeiro
e Reinaldo Ayer de Oliveira

Como se ver j nesta introduo, as internaes compulsrias e


involuntrias, sejam de pacientes com transtornos mentais, sejam de
dependentes qumicos, impem-se como temas transversais e essen-
ciais em quase todos os captulos do livro. Embora a internao invo-
luntria de menores dependentes do crack j fosse uma preocupao
de mdicos, gestores e promotores de Justia, a grande polmica em
torno das aes na cracolndia de So Paulo s ocorreria anos depois
dos encontros promovidos pelo Cremesp. Os debates acentuaram-se
ao longo de 2011 e 2012 com a adoo de uma poltica de internaes
no consentidas seguida tambm pelo Rio de Janeiro, envolvendo de-
pendentes adultos. H vrios anos, o Cremesp promove encontros
em torno dessa questo, abrindo espao para um debate que divide
opinies nos vrios setores da sociedade. Os nove captulos conden-
sados nesta introduo confirmam a gravidade, a pertinncia, a atu-
alidade e a necessidade desse debate:

1
Para falar de Sade Mental e Perda de Liberdade, j no pri-
meiro captulo, o professor Cludio Cohen comea por definir o con-
ceito de liberdade ao longo da histria. O direito liberdade do indi-
vduo s se tornou universal em 1948 com a Declarao Universal

9
INTRODUO

dos Direitos Humanos, ao afirmar que todas as pessoas nascem li-


vres e iguais em dignidade e direitos.
Para o autor, devemos entender a liberdade enquanto um con-
junto de direitos que a sociedade concede ao indivduo em face de
uma determinada cultura e na presena do Estado. A liberdade
consiste no poder que tem o cidado de exercer a sua vontade dentro
dos limites que lhe faculta a lei, escreve.
Para esse professor, ns podemos criar as nossas prprias leis ou
mud-las, definindo a nossa liberdade, o que nos diferencia das demais
espcies que agem apenas por instintos, portanto, sem liberdade.
No seu entender, a verdadeira liberdade no est no direito de ir
e vir, mas sim na ideia de existir (...). Deste modo, o ser humano
livre capaz de perceber que ele prprio a causa dos fenmenos
que existem no mundo, ou seja, compreende que a razo humana
livre e determinante e, portanto, o ser humano possui algo que o dife-
rencia dos outros animais.
Quando se trata da perda de liberdade como medida de seguran-
a, devemos questionar observa Cohen como a sociedade pode
avaliar a periculosidade pr-delitiva, ou seja, como saber o que as
pessoas desejam e pensam, de modo a poder prever a capacidade do
ser humano de transgredir as leis, pois esta ser a condio para
proteger a sociedade do indivduo perigoso. O autor lembra, no en-
tanto, que no Brasil, so consideradas perigosas as pessoas portado-
ras de algum tipo de doena mental que cometam um ato considerado
antissocial. Esta avaliao se baseia na probabilidade de que esse
indivduo volte a cometer esse ato novamente, portanto esta medida
de segurana social preventiva, porm no igualitria j que no
trata as pessoas com transtorno mental do mesmo modo que trata as
demais, agindo de maneira discriminatria em relao s primeiras.

2
O segundo captulo, apresentado pelo psiquiatra Mauro Gomes
Aranha de Lima, coordenador da Cmara Tcnica de Psiquiatria do

10
TRANSTORNO MENTAL E PERDA DE LIBERDADE

Cremesp, trata Da suposta liberdade de agir. Partindo do princ-


pio de que o homem pode exercer sua liberdade, a pergunta que se
coloca como isso se d efetivamente. a partir do desejo, nos seus
vrios nveis de manifestao, que o homem formular para si o
resultado dessa ao (...) e que podemos chamar de vontade esta
que nos remete aos desejos, mas com eles no se confunde.
Mais adiante, o autor observa: Dotado de vontade e, portanto,
j no exerccio de sua razo, este homem (livre), mais uma vez, refle-
xivamente, cotejar as suas vontades com o conjunto de suas crenas
e valores, com o que h de mais estvel e contnuo em sua estrutura
identitria de pessoa, para inquirir-se sobre a pertinncia (racional)
da efetivao de sua vontade em atos. E completa: quando ele
constri a sua tomada de deciso ou deliberao; deliberao por agir,
ou por no agir (que, diga-se, uma forma omissiva de ao).
Por isso prossegue em outro trecho vale dizer que nos cabe,
como entes humanos, algumas cotas de liberdade a mais do que a
pura irracionalidade da pedra e a razo contingente e condicionada
dos animais. Cabe-nos, mais do que a racionalidade, a intencionali-
dade meditada e refletida, o que significa para Kenny (Kenny A., La
metafsica de La mente), que diferentemente da ao voluntria do
animal, que no mximo pode pensar em fazer (ainda que de forma
rudimentar), o homem dotado da capacidade de ao intencional,
qual seja, capaz de pensar sobre o que est pensando em fazer e, no
limite, isso que fundamenta a responsabilidade do agente humano,
a sua imputabilidade quanto a ao realizada.

3
Inimputabilidade o tema do terceiro captulo, assinado pelos
autores sis Marafanti, Maria Carolina Pedalino Pinheiro, Srgio Paulo
Rigonatti, Rafael Bernardon Ribeiro e Quirino Cordeiro. O captulo,
que tem como objetivo apresentar a relao existente entre imputa-
biidade penal e doena mental no Brasil, trata da questo historica-
mente, desde as Ordenaes Filipinas, passando pelo Cdigo Criminal

11
INTRODUO

do Imprio, e chegando ao Cdigo Penal de 1940 e sua reforma de


1984. Trata da percia mdico-legal, necessria para a verificao
da existncia ou no de transtorno mental, nexo ou relao de causa-
lidade, avaliao da capacidade de entendimento e da capacidade
de auto-determinao.
Os autores dedicam boa parte do captulo medida de segu-
rana e pena as duas espcies de sanes penais do ordena-
mento jurdico brasileiro. As penas so destinadas aos imput-
veis e aos semi-imputveis, a partir do reconhecimento da culpabi-
lidade do agente. J as medidas de segurana so destinadas aos
indivduos inimputveis e, por vezes, semi-imputveis, tendo como
objetivo a preveno especial, por intermdio do tratamento curati-
vo do agente.
H uma srie de problemas e controvrsias que afetam os paci-
entes que apresentam transtornos mentais graves e encontram-se
em medida de segurana, observam os autores. Em situao inver-
sa, e igualmente grave, est a parcela considervel de pacientes
portadores de transtornos mentais graves que no esto em medida
de segurana e recebendo tratamento psiquitrico, mas sim que es-
to apenados e presos em unidades prisionais comuns, muitas ve-
zes sem acesso assistncia para o seu problema de sade. Segun-
do os autores, tal situao deve-se ao fato de muitas autoridades
apresentarem um entendimento equivocado acerca da inimputabi-
lidade do doente mental. Para muitos deles, pode soar como im-
punidade a absolvio de um indivduo para a aplicao de medida
de segurana, especialmente em situaes nas quais ocorreram de-
litos com alta comoo social e grande clamor por justia. Em mo-
mentos assim, muitos pacientes acabam sendo condenados e no
recebem a sano penal apropriada para seus casos. Isso, sem falar
nos casos em que a medida de segurana no aplicada por puro
descaso. Desse modo concluem os autores muitos pacientes en-
contram-se privados do direito de receber tratamento contra a do-
ena mental que lhes aflige.

12
TRANSTORNO MENTAL E PERDA DE LIBERDADE

4
No captulo 4, os autores Paulo Csar Sampaio, Maria Lanzotti e
Monyse Brito tratam da Semi-Imputabilidade. Listam os pontos
que envolvem essa questo, lembrando a jurisprudncia e conceitos
que vo do Cdigo Penal de 1940, sua reforma em 1984, passando
pela reforma psiquitrica, em 2001, e a 3 Conferncia Nacional de
Sade Mental, realizada naquele mesmo ano. Os autores apresen-
tam um quadro didtico definindo como indivduos imputveis
aqueles que, poca da ao delituosa, entendiam o carter ilcito
do ato e eram capazes de determinar-se de acordo com este entendi-
mento. J os inimputveis no apresentavam, poca da ao
delituosa, condies para entender o carter ilcito do ato e nem
para determinar-se de acordo com este entendimento. Por seu tur-
no, os semi-imputveis, segundo definio atual citada pelos auto-
res, so os indivduos que no so inteiramente capazes de entender
o carter ilcito do fato ou de determinar-se de acordo com esse en-
tendimento. Enquadram-se na semi-imputabilidade os indivduos
com pertubaes graves na constituio do carter e nas tendncias
comportamentais, oferecendo riscos sociedade. Ao cometerem ato
ilcito, uma vez submetidos percia para verificao de sanidade
mental, os indivduos classificados como semi-imputveis, podem, por
sentena judicial, ter a pena reduzida a ser cumprida em estabeleci-
mento prisional, ou cumprir medida de segurana em regime de in-
ternao ou ambulatorial.
O texto prope uma nova viso de tratamento a ser aplicada ao
indivduo portador de transtorno mental que comete delito, obser-
vando que os semi-imputveis devem ser encaminhados aos Hospital
de Custdia e Tratamento Psiquitrico para tratamento, sempre vi-
sando sua reabilitao social.
Nas consideraes e propostas, os autores defendem que os paci-
entes contemplados com a poltica de Sade Mental vigente devero
receber um tratamento condizente com suas reais necessidades, o que
possibilitar maior segurana de que no cometero novo ato delituoso

13
INTRODUO

em virtude da doena, pois, uma vez em tratamento adequado, essa


possibilidade fica praticamente extinta. Os autores afirmam ainda que,
tal tratamento, embasado nos paradigmas da Reforma Psiquitrica,
deve permitir o acesso s terapias alternativas como Centros de Convi-
vncia e Cooperativa (Cecco), oficinas teraputicas, lares abrigados,
residncias teraputicas, hospital dia, ambulatrios de sade mental,
leitos de retaguarda,internao em agudos etc.

5
No captulo 5, os autores Rafael Bernardon Ribeiro, Lucimar Rus-
so Vilela e Quirino Cordeiro abordam a Legislao das internaes
psiquitricas involuntrias e compulsrias. Comeam citando o psi-
quiatra alemo Emil Kraepelin (1856 1926) que, em texto de 1899,
descreve sua preocupao com a autonomia do doente mental e a
repercusso em seu tratamento: O paciente mentalmente transtornado
no admitido no hospital por seu prprio requerimento, mas sim a pedido
de sua famlia ou das autoridades. Recebe tratamento e mantido interna-
do sem seu consentimento e, em certas ocasies, contra sua vontade (...).
O texto de Kraepelin lembram os autores revela que a preocupa-
o no recente e que a matria ganhou propores que transcen-
dem, em muito, a questo puramente mdico-psiquitrica. Alm do
preocupante ndice de portadores de transtornos mentais na populao
prisional cerca de 12% , o tratamento de dependentes qumicos com
internao compulsria ou involuntria tem provocado intenso deba-
te na mdia envolvendo academia, operadores do direito, aqui incluindo
advogados, Ministrio Pblico, defensoria e magistratura.
Os autores dividem as normas e legislaes pertinentes em trs gru-
pos: as normativas do conselho profissional no caso, o CFM e CRMs
, a lei penal e a legislao civil. No campo penal, embora a lei 10.216/
2001 seja a legislao mais especfica e aplicvel aos cuidados dos do-
entes mentais e mais invocada nos tribunais, os autores veem nela uma
uma zona cinzenta quando se trata da psiquiatria forense. Nela, o
doente mental infrator, portador das mesmas patologias dos doentes

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TRANSTORNO MENTAL E PERDA DE LIBERDADE

civis, se veem submetidos a uma legislao diferente, mais arcaica e


excludente, culminando com um regime de internao compulsria
diferenciado (medida de segurana), em estabelecimento no integra-
do rede de cuidados do Sistema nico de Sade.
Na discusso e concluso do artigo, os autores observam que,
quando se trata de internaes psiquitricas involuntrias e compul-
srias, tanto a lei 10.216/01, quanto as normas do CFM e o Cdigo
Penal confluem estabelecendo que o mdico assistente ou perito
que fornece o subsdio tcnico para o incio da internao. Toda
internao, recolhimento, acolhimento ou abrigamento em unidade
de sade que atinja um portador de transtorno mental contra a sua
vontade ou sem o seu consentimento deve ser considerado uma in-
ternao involuntria ou compulsria. No importa o nome dado ao
estabelecimento assim entende a lei.
Nas internaes involuntrias, resta claro que atribuio e res-
ponsabilidade exclusiva do mdico deliberar sobre admisso e alta
do doente (...). Por sua vez, internaes compulsrias, que, embora
ocorram por determinao judicial, apenas podem existir diante de
parecer consubstanciado que a sustente, emitido por mdico.
Tal situao mostra que, em todos os casos de internao psiqui-
trica, por fora de lei, o mdico desempenha papel central, devendo
sempre agir com rigor tcnico e tico.
Por fim concluem os autores , a internao deve ser uma
exceo, mas sua indicao no pode ser protelada ou negligenciada
quando necessria, tanto do ponto de vista tico como legal. O
paciente no pode ser vtima de experimentao que o coloque em
situao de risco para si ou outrem. Os dizeres [a internao] s
ser indicada quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem
insuficientes devem ser vistos lado a lado com o direito a ter acesso
ao melhor tratamento do sistema de sade, consentneo s suas ne-
cessidades, ambos da lei 10.216/01. Na dvida, preserva-se a vida,
que um direito fundamental estabelecido pela constituio brasilei-
ra, assim como o direito sade.

15
INTRODUO

6
O autor Daniel Martins de Barros toca na questo complexa do po-
der do mdico diante da liberdade garantida pela Constituio ao tratar,
no sexto captulo, das Internaes psiquitricas em diferentes contex-
tos. Ele cita um editorial do jornal Folha de S. Paulo ainda de 2003, sobre
a regulamentao da Lei 10.216. Por um lado, o jornal destaca os avan-
os da lei no campo da cidadania, de outro lamenta o que chama de
arcasmos autoritrios de discutvel constitucionalidade ao conceder
ao mdico o poder da internao involuntria sem a ocorrncia de
flagrante delito ou mediante ordem judicial. Assim, pergunta o autor:
Se sociedade acha que internaes involuntrias so um autori-
tarismo, h uma resposta possvel do ponto de vista psiquitrico?
Sua resposta sim. Barros lembra os tipos de internaes psiquitri-
cas previstas na Lei 10.216: a voluntria, aquela que se d com o
consentimento do usurio; a involuntria, que se d sem o consen-
timento do usurio e a pedido de terceiro; e a internao compuls-
ria, aquela determinada pela Justia.
Observa o autor que, quando o paciente no tem o discernimen-
to preservado e h necessidade de internao; se houver um familiar
ou responsvel presente este assina o termo de internao; caso con-
trrio o mdico faz a comunicao de internao involuntria. As
internaes involuntrias so legtimas tanto do ponto de vista tc-
nico como tico, afirma. No entanto observa o autor devemos
sempre estar atentos para o risco de que venham a ser utilizadas de
forma casustica. Ele cita a internao dos dependentes de crack
como um claro exemplo no qual pode existir uma justificativa tcni-
ca, pela perda da sua capacidade de autodeterminao, e ainda as-
sim tal medida ser do interesse do Estado.
Evidentemente no se trata de dizer que os psiquiatras so agen-
tes repressores, mas a noo de que a nossa expertise tem uma rela-
o forte com o Estado e com o interesse do Estado fundamental
para que ns estejamos atentos, observa Barros. Na resposta enca-
minhada ao jornal, o autor lembrou que o editorial desconsidera que

16
TRANSTORNO MENTAL E PERDA DE LIBERDADE

os distrbios psiquitricos, diferentemente de outras doenas, atin-


gem o indivduo em sua capacidade de julgar a realidade. muito
comum que pacientes em surtos agudos no entendam a necessidade
de se tratar, cabendo ento a um mdico desse tipo, intern-los ou
no intern-los involuntariamente, ou deix-los merc de seus del-
rios correndo riscos e muitas vezes ameaando a integridade de ter-
ceiros. Da a necessidade real e no anacronismo ou autoritarismo
das internaes involuntrias.
Concluindo, o autor observa que existe sim o risco de utilizar o
instituto das internaes involuntrias (...) como uma forma opresso-
ra de exercer o poder. Mas, no atual panorama, diante do grave
problema do uso de drogas, acredito ser um risco que a sociedade
deva correr, protegendo-se o melhor possvel ao garantir que sempre
existam indicaes tcnicas para as internaes involuntrias ou com-
pulsrias. Para o autor, este caminho pode no ser o mais sim-
ples, porm, no seu entender, o mais tico.

7
Promotor de Justia e chefe de gabinete da Secretaria de Estado
da Sade de So Paulo, Reynaldo Mapelli Jnior trata, no stimo ca-
ptulo, do Papel do Ministrio Pblico nas Internaes Psiquitricas
e nos Abrigamentos Compulsrios. Ele lembra, inicialmente, que o
tema das internaes psiquitricas e dos abrigamentos compulsri-
os (...) no pode ficar restrito s cincias mdicas, merecendo uma
cuidadosa reflexo sob a tica jurdica. O atual Manual de Atuao
Funcional dos Promotores de Justia do Estado de So Paulo obser-
va inclui entre os deveres institucionais dos referidos profissionais
zelar pelos direitos dos portadores de transtornos mentais de qual-
quer natureza, em tratamento ambulatorial ou em regime de inter-
nao (...). O promotor completa que, para uma tarefa de tal mag-
nitude, espera-se uma nova postura dos membros do Ministrio P-
blico, mais voltada para a contribuio na construo de polticas
pblicas, menos para a punio a posteriori.

17
INTRODUO

Tratando dos direitos dos portadores de transtornos mentais, o


autor afirma que a Lei 10.216 (no seu pargrafo nico do art. 2)
vem sendo reiteradamente descumprida em casos de internao de
adolescentes, internao psiquitrica de idosos, internao inciden-
tal em interdies, medidas de segurana e internaes psiquitricas
compulsrias em geral.
Para o olhar fiscalizatrio do Ministrio Pblico diz o autor
o paradigma o da excepcionalidade da internao psiquitrica, seja
ela voluntria, involuntria ou compulsria, admissvel somente se
presentes os seguintes requisitos legais: a) constatao de que os os
recursos extra-hospitalares disponveis se mostram insuficientes;
b) laudo mdico circunstanciado que caracterize os seus motivos; c)
projeto teraputico interdisciplinar e individualizado que garanta a
assistncia integral do paciente (mdicos, psiclogos, assistentes soci-
ais, terapeutas corporais, atividades de lazer e outras), descaracteri-
zando a instituio como meramente asilar; e d) finalidade perma-
nente de reinsero social do paciente em seu meio.
Na concluso, citando diversos autores, o promotor lembra que
no se trata de defender ou no a internao involuntria, que deve
ser utilizada sempre que necessria com o intuito por exemplo de
ajudar a paciente e sua gestao (neste caso, exemplificando com
mulheres gestantes dependentes de crack), mas de se pensar o que
ainda precisa ser criado e estruturado em termos de sade pblica
para que esse tipo de indicao se torne cada vez mais improvvel.

8
O captulo 8 aborda a Capacidade de Discernimento e Deciso
em Pessoas com Uso Nocivo e Dependncia de Drogas e seu autor
o psiquiatra Guilherme Peres Messas. A avaliao dessa capacidade
faz do trabalho analtico do investigador da situao uma atividade
dialtica, j que tem de averiguar ao mesmo tempo todas as particu-
laridades, por exemplo, das relaes ntimas, familiares e profissio-
nais de um indivduo e ao mesmo tempo relacion-las com a interio-

18
TRANSTORNO MENTAL E PERDA DE LIBERDADE

ridade de sua experincia, da qual fazem parte a capacidade de deli-


berao e de deciso.
Em outras palavras esclarece o autor , para que se realize a
investigao de uma ao humana do ponto de vista de sua capaci-
dade de livre-arbtrio no basta mais para o humanismo do sculo
XX (e nisso ele diverge dos patronos clssicos) a mera existncia ou
no de alguma insanidade diagnosticvel ou, no caso das drogas, da
embriaguez ou abstinncia. A questo acerca da capacidade de dis-
cernimento e deciso complica-se sobremaneira, pois exigir uma ava-
liao global da situao particular no interior da qual a conscincia
individual est inapelavelmente ancorada.(...)
Nas suas concluses, o autor observa que a noo de delibera-
o e deciso em pessoas abusadoras e dependentes de drogas, em-
bora da maior importncia, no pode ser entendida como um fato
consumado, dado com evidncia na realidade. Pelo contrrio, for-
temente sujeita a variaes de acordo com sua inspirao filosfica
tcita. Para o paradigma humanista prossegue em outro trecho
, todo ato de deliberao na clnica da embriaguez e dependncia
depende de uma avaliao integral e simultnea de todas as articula-
es da conscincia individual com os outros, consigo mesma e com o
mundo, enfatizando a noo de historicidade biogrfica como ponto
de reparo para a emisso de seus pareceres. O autor conclui com
uma ressalva: [Tratam-se] de pareceres necessariamente sujeitos a
erros e reavaliaes e, consequentemente, jamais podendo ser auto-
maticamente expandidos para toda a populao, sob o risco de se
incorrer em ignomnias sociolgicas das quais ainda no podemos
nos dizer protegidos.

9
No captulo 9, os psiquiatras Quirino Cordeiro e Rafael Bernardon
Ribeiro tratam dos Aspectos bioticos da pesquisa mdica envolven-
do pacientes com transtornos mentais privados de liberdade. A pro-
posta apresentar um panorama histrico da pesquisa envolvendo

19
INTRODUO

pessoas em privao de liberdade e portadoras de transtornos psiqui-


tricos. Ao longo do texto, so abordados e discutidos aspectos como
controle social da pesquisa cientfica, proteo a populaes socialmente
vulnerveis, autonomia para deciso na participao em pesquisas,
benefcios aos sujeitos de pesquisa dos resultados dos estudos dos quais
participam, risco de a pesquisa ser injustamente distribuda aos sujei-
tos mais vulnerveis, necessidade do uso de determinada populao
em situao de vulnerabilidade para pesquisa (impossibilidade do uso
de outra populao para a realizao de determinadas pesquisas), uso
de placebo, cuidado com pesquisas que possam levar a resultados es-
tigmatizadores, bem como a tentativa de evitar a ocorrncia da exclu-
so protetora entre os sujeitos com maior vulnerabilidade. Tais ques-
tes observam os autores so de extrema relevncia na pesquisa
mdico-cientfica em geral, especialmente em situaes nas quais os
sujeitos da pesquisa so pacientes com transtornos mentais e, conco-
mitantemente, esto privados de liberdade, fato esse que os colocam
em condio ainda mais especial.
Um dos desafios saber se as pessoas em questo com transtor-
nos mentais e privadas de liberdade apresentam condies de ava-
liar e tomar decises de maneira autnoma (...) para que possam ser
includas em uma pesquisa.
Nesse sentido, os autores apresentam uma srie de sugestes para
que se atinja um equilbrio entre a necessidade de realizao de pes-
quisas com esses pacientes e a proteo de seus direitos. A primeira
condicionante que no se deve realizar pesquisa mdica com
pacientes portadores de transtornos mentais em privao de liberda-
de quando no existe a possibilidade de tal investigao beneficiar
tais pessoas. O benefcio em questo deve ainda ser maior que o
risco que ela suscita. Segundo os autores, tambm no se deve per-
mitir incentivos a esses indivduos para induzi-los a participar de pes-
quisas cientficas, pois isso poderia exp-los a situaes de risco. Alm
disso, o termo de consentimento livre e esclarecido no deve ser ape-
nas uma formalidade, devendo ser realmente utilizado para a pro-

20
TRANSTORNO MENTAL E PERDA DE LIBERDADE

teo do sujeito de pesquisa. Ademais, em caso de prejuzo da com-


petncia do sujeito de pesquisa para decidir de forma autnoma, um
representante legal ou familiar dever ser sempre consultado.
Outra sugesto que se faa uma distino entre pesquisas te-
raputicas e no-teraputicas. Os autores sugerem que os pacientes
em questo no devem ser de antemo impedidos de participar de
uma pesquisa que envolva abordagens teraputicas, desde que o be-
nefcio a ser alcanado com ela seja maior que o risco a que eles sero
expostos, evitando assim a ocorrncia do princpio da excluso pro-
tetora, pois os indivduos podem com isso ser impedidos de partici-
par de pesquisas cientficas que venham a benefici-los. J no caso de
pesquisa no-teraputica, os autores avaliam que os prisioneiros de-
vem ser protegidos de tal modalidade de investigao, a no ser que
os pacientes, enquanto sujeitos de pesquisa, possam ser beneficiados
direta ou indiretamente enquanto agrupamento social.
Assim, com esta obra, o Cremesp pretende ajudar na discusso
qualificada do tema que envolve a perda de liberdade no contexto da
vigncia do transtorno mental. Tema esse que cada dia mais impor-
tante e presente em nossas realidades, tanto clnica quanto social.
Uma boa leitura e reflexo a todos!

21
TRANSTORNO MENTAL E PERDA DE LIBERDADE

1
Sade Mental e Perda de Liberdade
Claudio Cohen

...Liberdade, essa palavra


que o sonho humano alimenta
que no h ningum que explique
e ningum que no entenda...
Ceclia Meireles

A liberdade um conceito abstrato, difcil de definir. A noo est


muitas vezes ligada ao poder do ser humano que lhe permite execu-
tar uma ao de acordo com sua prpria vontade. Liberdade deri-
va do latim libertas, de liber, livre.
O conceito de liberdade tem sido frequentemente utilizado para
referir-se a revoluo ou rebelio. Por exemplo, a Bblia registra a
histria de Moiss conduzindo o seu povo do Egito e sua opresso (a
escravido).
Os romanos usavam liberi (plural) que significa filhos, nos ca-
samentos entre os romanos. Quando tinham filhos, eles davam ori-
gem a mais pessoas livres. Esse era um dos propsitos do casamento,
tornar-se livre [seres], em oposio aos escravos.
Esta compreenso de liberdade que se d para um ato de propri-
edade, dono de sua prpria vida bastante recente e individu-
aliza a liberdade abstrata, pblica, em relao ao Estado, que vem a
ser a tica do indivduo.

23
SADE MENTAL E PERDA DE LIBERDADE

A partir do sculo XVIII, a liberdade comeou ser qualificada a par-


tir de outras virtudes como a justia e a igualdade. Esta mudana social
foi acompanhada pelo desenvolvimento de novas formas de organiza-
o da sociedade e o surgimento de regimes polticos at ento inditos.
Este direito liberdade do indivduo s se tornou universal em
1948 atravs da Declarao Universal dos Direitos Humanos, que
em seu primeiro artigo reza: Todas as pessoas nascem livres e iguais
em dignidade e direitos. So dotadas de razo e conscincia e devem
agir em relao umas s outras com esprito de fraternidade.
A liberdade da moral social garante o respeito pela vontade indi-
vidual e implica que cada indivduo deve assumir a responsabilidade
por suas aes. A libertinagem, conhecida como a liberdade absoluta,
pode levar a um descontrole social.
A vertente principialista da biotica reduziu o complexo conceito
de liberdade a apenas um dos seus significados, o da autonomia do
indivduo. Porm a autonomia no o sinnimo de liberdade, pois a
nossa autonomia nos dada pela sociedade, que por outro lado nos
impem limites.
O fundamento metafsico da liberdade interior uma questo
filosfica e psicolgica. Ambas as formas de liberdade se renem em
cada indivduo como os valores, internos e externos, que iro estrutu-
rar a tica, pois o indivduo no nasce tico.
Porm, ser que a pessoa nasce livre, como quer a Declarao
Universal dos Direitos Humanos?
Entendo que no, pois o ser humano um ser subordinado
cultura, e somente quando o indivduo se tornar sujeito da cultura
que poderemos consider-lo um indivduo livre e tico.
Entendo que a Declarao Universal dos Direitos Humanos se
refere ao conceito de liberdade quanto um ato de propriedade do
outro. Entretanto, quando falamos em liberdade, me refiro liberda-
de como a possvel aceitao e elaborao dos prprios valores.
Por exemplo, se quisermos pensar a respeito de direitos humanos
enquanto direito natural do ser humano poderemos constatar que

24
TRANSTORNO MENTAL E PERDA DE LIBERDADE

eles no existem naturalmente no indivduo. Se assim fosse, no ne-


cessitaramos cri-los e at imp-los, pois eles estariam plasmados no
prprio indivduo. Pelo fato de que esses direitos humanos no so
naturais eles so uma criao da cultura que caber sociedade
como um todo preserv-los ou modific-los, alm de ensin-los a cada
indivduo e zelar pelo seu cumprimento.
Dito dessa forma, pareceria que as questes inerentes aos direitos
humanos seriam de simples soluo: bastaria criar um tribunal de
justia das causas humanas e o problema estaria resolvido.
Outro conceito de liberdade est associado ao to famoso direito
de ir e vir. este tipo de liberdade dada pelo Estado que ser questio-
nado aos indivduos portadores de transtornos mentais. No entanto, a
sociedade pode nos limitar o espao de onde ir, mas no pode formatar
a liberdade de pensar, pois esta impossvel de ser controlada.
Frente s questes legais desta liberdade dos doentes mentais,
podemos observar que j nas escrituras dos egpcios, na Bblia e nas
leis da Grcia e de Roma encontram-se anncios precursores da futu-
ra vinculao entre o conceito de liberdade imposta pela justia
sade mental.
Desde a aurora de nossa civilizao, a sociedade tem desenvolvi-
do lentamente uma preocupao tanto pela liberdade dos criminosos
doentes mentais (imputabilidade penal), quanto relao da liberda-
de frente aos direitos civis dos doentes mentais (capacidade civil).
Porm, o que devemos observar no indivduo portador de um
transtorno mental a sua capacidade de ter livre-arbtrio, enten-
der e determinar-se de acordo com esse juzo, que basicamente a
expresso usada para significar a franca vontade de escolha e as de-
cises livres. As aes resultantes das suas decises estaro subordi-
nadas somente vontade consciente do agente.
A existncia do livre-arbtrio tem sido uma questo central na
histria da filosofia e da religio, e mais recentemente tambm da
histria da cincia. O conceito de livre-arbtrio tem implicaes religi-
osas, morais, filosficas e cientficas.

25
SADE MENTAL E PERDA DE LIBERDADE

A cincia atual uma mistura de teorias deterministas (o ser hu-


mano repete sempre a mesma conduta) e estocsticas (no podemos
prever uma conduta, pois as probabilidades so aleatrias). A mecni-
ca quntica prev observaes apenas em termos de probabilidades, o
que pe em dvida se o universo determinado ou no, assim como
gostaramos que as nossas condutas pudessem ser pr-determinadas.
Esta dificuldade em sabermos antecipadamente o que faremos
pode ser observada, quando, em uma situao desconhecida reagi-
mos de maneira impensada.
Por estes motivos nos chama a ateno o fato de algumas cincias,
tais como a sociologia, a psicanlise, a medicina, a biologia, a astrofsi-
ca, etc. que conseguem apreender algumas atitudes dos seres huma-
nos , no serem levadas em considerao na elaborao das leis.
Pois, na prtica, quase nenhuma destas reas do conhecimento
so consultadas pelos rgos que elaboram as leis, o que poderia ex-
plicar o motivo pelo qual os legisladores muitas vezes aprovam leis
que esto mais vinculadas aos mitos, ao folclore ou aos tabus sociais e
que, s vezes, no so compatveis com a realidade da observao
cientfica.
A sociedade no pode condenar algum pelos seus atos a no ser
que estas aes estejam proibidas por leis. Por exemplo, crime uma
violao da lei penal incriminadora, ou, como reza o art. 5 inciso II
da nossa constituio: ningum ser obrigado a fazer ou deixar de
fazer alguma coisa seno em virtude de lei.
Porm, quando ainda no temos uma multidisciplinaridade real,
podemos criar leis ambguas. Por exemplo, quando uma regra da
conduta humana imposta e ministrada aos cidados brasileiros,
como o que ocorreu frente ao conceito de medida de segurana ex-
posto no Cdigo Penal de 1940 e modificado em sua reviso de 1984.
O Cdigo Penal brasileiro de 1940 nomeava a medida de segu-
rana, ou seja, a perda da liberdade por tempo indeterminado aos
doentes mentais que infringissem a lei, mas esta lei era mais abran-
gente. A medida de segurana foi aplicada para os demais criminosos

26
TRANSTORNO MENTAL E PERDA DE LIBERDADE

que tivessem cometido algum delito grave e que fossem considerados


socialmente perigosos.
Portanto todos os infratores do Cdigo Penal poderiam ser consi-
derados a posteriori perigosos e, portanto aplicar-se a eles a medida
de segurana, vinculando-se a restituio da liberdade diminuio
de sua periculosidade.
Frente ao Cdigo Penal de 1940, a medida de segurana servia
para a preveno e assistncia social ao estado perigoso de qual-
quer indivduo que cometera algum ilcito penal. No eram perigosos
somente os doentes mentais, mas tambm os reincidentes em crime
doloso e os aliados a bando ou quadrilha de malfeitores (Cdigo Pe-
nal de 1940 - art. 78).
O que devemos entender que a questo da periculosidade indi-
vidual surge no momento em que se quer avaliar a periculosidade
social do indivduo. Porm, quem mais perigoso socialmente, um
sequestrador, um traficante de drogas ou armas, um poltico corrup-
to, um pai incestuoso, ou um cientista irresponsvel?
O que torna essa questo mais difcil, alm da dificuldade de de-
terminarmos quem realmente mais perigoso, determinar a quem
cumpre decidir se o indivduo perigoso ou no: a um criminalista
(tipo de crime), a um psiquiatra (varia segundo o transtorno mental),
a um socilogo (qual o perigo que o indivduo causou a sociedade),
ou a um juiz (magistrado que tem por funo ministrar a Justia)?
Retomando a questo da medida de privao da liberdade: ela se
tornou mais complexa a partir da medida de segurana imposta pelo
Cdigo Penal de 1984, que reservou esta qualidade da periculosidade
social apenas para os doentes mentais que venham a infringir a lei.
Portanto, no Brasil, pelo nosso Cdigo Penal, a medida de segu-
rana s ser aplicada a doentes mentais que infringirem a lei e que
forem considerados inimputveis. Isto vincula a periculosidade soci-
al doena mental e a estigmatiza.
A reincidncia criminal passou a ser considerada como circuns-
tncia agravante da pena. Ela tem um significativo relevo por refletir

27
SADE MENTAL E PERDA DE LIBERDADE

sobre um elevado nmero de situaes jurdicas previstas na lei pe-


nal. Por ela, ela influi na medida da culpabilidade, mas no na pe-
riculosidade do infrator.
O que ocorreu com esta mudana do nosso Cdigo Penal que
muitas pessoas leigas fizeram uma associao errada, vinculando a
doena mental ao criminoso perigoso, criando-se o mito do monstro
perigoso em torno do doente mental.
Por sua vez, os profissionais da rea da sade mental sabem que
nem o Cdigo Internacional de Doenas (CID-10), nem o Manual
Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais (DSM-IV-Tr), classi-
ficam a periculosidade social do indivduo vinculado-a apenas a um
transtorno mental. Por exemplo, ter comportamentos antissociais em
algum momento no indica necessariamente um transtorno de per-
sonalidade que leve o indivduo a ser considerado perigoso, nem que
deva perder a sua liberdade por isso.
A periculosidade social deve ser um assunto de estudo tanto da
psicopatologia forense, como da criminologia, das cincias sociais,
da antropologia, etc. Ou seja, na prtica deveria haver uma articula-
o entre a sade mental e a Justia.
Porm, a questo se torna ainda mais complexa se quisermos ava-
liar a periculosidade pr-delitiva, pois, se isto fosse fcil, personalida-
des como o presidente Kennedy ou Gandhi no teriam morrido, nem
o Papa Joo Paulo 2 teria sofrido um atentado. Acreditamos que
estes indivduos tenham recebido uma proteo especial para evitar
atos de pessoas perigosas, mas no conseguimos detect-las a priori.
Partindo-se desta premissa, tambm podemos pensar na pouca
liberdade que estes governantes tm. Eles j no tm o direito de ir e
vir, ou de dizer o que realmente pensam de uma forma realmente
livre. Eles esto to presos a agendas e a protocolos que nos questio-
namos sobre sua verdadeira liberdade.
Retornando questo da medida de segurana, ou da perda de
liberdade, as pessoas podem querer atribuir a estes assassinos algum
transtorno mental, em decorrncia desta falsa associao entre a

28
TRANSTORNO MENTAL E PERDA DE LIBERDADE

doena mental e periculosidade social. Isto levaria a uma psiquiatri-


zao da vida e do entendimento do infrator da lei.
Mais do que isto, h outras complexidades quando se avalia esta
periculosidade. Pois a periculosidade social no foi detectada nem
pelos familiares destas pessoas, nem pelos seus professores ou cole-
gas de turma, tampouco pelos profissionais que o atenderam, e nem
pelos seguranas. Ou, se foi detectada, nada foi feito para impedir
esse ato criminoso.
Geralmente se tem mais facilidade em analisar e comentar as con-
dutas depois que elas ocorreram, o difcil do ponto de vista social
preveni-las. Frente ao trgico e inexplicvel, a sociedade quer encon-
trar rapidamente uma razo lgica para explicar o fato e encontrar
um culpado, retirando a liberdade do infrator.
Porm, no ser associando a doena mental ou a toxicofilia a
esses fatos que iremos explicar o ato anti-social, pois ele muito mais
complexo. Isto nos remete questo do porqu o ser humano pode
ser ao mesmo tempo to destrutivo ( capaz de fazer guerras, estu-
prar) e to construtivo ( capaz de criar instituies de sade, demo-
cracia, arte).
O que estou questionando como a sociedade pode avaliar a pe-
riculosidade pr-delitiva, ou seja, a de prever a capacidade do ser
humano de transgredir as leis e agir antes, retirando sua liberdade.
Penso em como prevenir a sociedade do infrator, como poderia ocor-
rer no caso de menores internados na Fundao CASA (Centro de
Atendimento Socioeducativo ao Adolescente, da Secretaria de Esta-
do da Justia e da Defesa da Cidadania). Ou na cessao da periculo-
sidade ps-delitiva para as pessoas que esto custodiadas pelo Esta-
do e possam entrar em programas scio-educativos para sua reinser-
o social, retomando a sua liberdade.
Ns podemos criar as nossas prprias leis ou mud-las, definido
a nossa liberdade o que nos diferencia das demais espcies que agem
apenas por instintos, portanto, sem liberdade.
Estas leis podero variar segundo a evoluo cultural e social,

29
SADE MENTAL E PERDA DE LIBERDADE

porm tambm somos seres biolgicos, vinculados s leis naturais.


um olhar desde esta ambivalncia de leis (naturais e culturais) que se
requer dos legisladores. Por exemplo, os princpios e doutrinas das
leis como o da inimputabilidade penal ou o sistema vicariante, e das
leis naturais observadas atravs do nosso esprito emprico-indutivo
baseado em premissas particulares, na busca de leis gerais frente aos
transtornos do comportamento, que poderemos ajudar a entender
e tratar os indivduos.
Devemos entender a liberdade enquanto um conjunto de direitos
que a sociedade concede ao indivduo em face de uma determinada
cultura e na presena do Estado. A liberdade consiste no poder que
tem o cidado de exercer a sua vontade dentro dos limites que lhe
faculta a lei.
Assim como ser o Estado quem concede a liberdade de ir e vir,
ser tambm ele que poder retir-la.
Devemos questionar como a sociedade pode avaliar a periculosi-
dade pr-delitiva, ou seja, como saber o que as pessoas desejam e
pensam de modo a poder prever a capacidade do ser humano de
transgredir as leis, pois esta ser a condio para proteger a socie-
dade do indivduo perigoso.
A periculosidade o oposto confiana (valor emocional). Garo-
falo a denominou de temibilidade (avaliao hipottica). A liberdade
a autonomia e a espontaneidade de um sujeito racional; elemento
qualificador e constituidor da condio dos comportamentos huma-
nos voluntrios.
A periculosidade poder variar no tempo e em funo de fatores
internos ou externos do indivduo (detentiva & restritiva), mas en-
quanto medida preventiva tem lugar aps o ilcito penal, porm no
est vinculada a ele. A liberdade denota a ausncia de submisso,
servido e de determinao; isto , qualifica a independncia do ser
humano, a prpria maneira de ser e estar na vida, ou o to be or not
to be, thats the question, posto por Shakespeare como a liberdade
frente a um conflito tico e moral.

30
TRANSTORNO MENTAL E PERDA DE LIBERDADE

Na China, at 1868, no existia uma palavra que expressasse o


significado de direitos e, portanto de liberdade. Por esse motivo, tra-
duziu-se como chuan li aos direitos individuais, que significa po-
der, interesse. Este termo foi cunhado por um escritor japons especi-
alizado em direito pblico ocidental. Portanto, o direito liberdade
naquele pas ainda est sendo construdo.
Contudo, para que este desentendimento entre a sade mental e a
Justia no continue ocorrendo, preciso que a sociedade consiga re-
significar a maneira com a qual trata seus prprios conflitos, buscando
entender e alcanar a liberdade de uma forma mais ampla e no ape-
nas cerceando o direito de ir e vir. Entendendo a necessidade de um
respeito liberdade do outro e da prpria, dando aos relacionamentos
interpessoais um enfoque com maior respeito s diferenas.
Segundo Kant, o homem est submetido s leis da natureza (de-
terminismo) e, ao mesmo tempo, s leis da liberdade (moral). Isto
significa dizer que o homem um ser fadado ao determinismo da
natureza e ao mesmo tempo livre enquanto ser pensante e livre para
criar suas prprias regras. Entendo que a verdadeira liberdade no
est no direito de ir e vir, mas sim na ideia de existir, que foi sintetiza-
da por Descartes pelo cogito ergo sum.
Deste modo, o ser humano livre capaz de perceber que ele pr-
prio a causa dos fenmenos que existem no mundo. Ou seja, com-
preende que a razo humana livre e determinante e, portanto, o ser
humano possui algo que o diferencia dos outros animais.
Devemos entender esta liberdade proposta por Kant como uma
liberdade transcendental, que pode ser tomada sob duas condies: a
primeira diz respeito ao que antecede a experincia; a segunda, ao
que concerne ao que independente da experincia ou de princpios
empricos.
Porm, frente s questes sociais do indivduo que tenha um trans-
torno mental que o leve perda da sua liberdade (direito de ir e vir),
ela est fundamentada na necessidade social de se proteger o doente
mental que for considerado perigoso para si ou para os outros.

31
SADE MENTAL E PERDA DE LIBERDADE

No Brasil, so consideradas perigosas as pessoas portadoras de


algum tipo de doena mental que cometam um ato considerado an-
tissocial. Esta avaliao se baseia na probabilidade de que esse indiv-
duo volte a cometer esse ato novamente, portanto esta medida de
segurana social preventiva, porm no igualitria.

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32
TRANSTORNO MENTAL E PERDA DE LIBERDADE

2
Da suposta liberdade de agir
Mauro Gomes Aranha de Lima

I. Liberdade como ideia reguladora


Se possvel ao homem exercer a liberdade, como faz-lo efetiva-
mente?
Penso que, de incio, ele ter que distinguir, mediante rigorosa
anlise introspectiva, as expresses no proposicionais (no lingusti-
cas) do seu desejo, aquelas que imediatamente afloram e se deixam
apreender na conscincia e aquelas mais inslitas, extraconscientes,
traos quase indetectveis que vez ou outra, insidiosamente, se entre-
mostram na conscincia.
Depois, mediante a atividade racional dedutiva, indutiva e refle-
xiva, este homem formular para si o resultado dessa ao, de ma-
neira proposicional, ainda que seja silenciosamente, e que podemos
chamar de vontade, esta que nos remete aos desejos, mas com eles
no se confunde.
Dotado de vontade e, portanto, j no exerccio de sua razo, este
homem (livre), mais uma vez, reflexivamente, cotejar as suas vontades
com o conjunto de suas crenas e valores, com o que h de mais estvel
e contnuo em sua estrutura identitria de pessoa, para inquirir-se sobre
a pertinncia (racional) da efetivao de sua vontade em atos; quando
ele constri a sua tomada de deciso ou deliberao; deliberao por
agir, ou por no agir (que, diga-se, uma forma omissiva de ao).

33
DA SUPOSTA LIBERDADE DE AGIR

A construo de pensamento e argumentao que fao at aqui


toda ela tributria da filosofia clssica socrtica e aristotlica e mes-
mo da filosofia moderna, ou filosofia da representao, que encontra
seu pice em Kant. Vale dizer: remete-nos ao intelectualismo moral,
ou convico de que a rigorosa inspeo e exerccio da razo nos
direciona para uma adequada apreenso do real (interno e externo)
e adequada deliberao da vontade para a ao. Trata-se de uma
viso internalista, em que as disposies do desejo e da vontade, ope-
radas rigorosamente pela razo, formam um conjunto suficiente para
compreendermos e explicarmos as nossas aes.
Ora, de se lamentar que este homem (livre) no existe.
Kant(1), em verdade, aquele que inspecionou e mostrou as condies
de possibilidade da razo humana at os seus mais longnquos limites,
fundamentou, por fim, mediante as antinomias da razo pura, a impos-
sibilidade no s da liberdade humana, mas a de toda e qualquer liber-
dade. Se a existncia de Deus ou quaisquer outras causas possveis po-
dem explicar o engendramento da existncia do mundo, como podere-
mos supor as causas antecedentes da existncia de Deus ou das supostas
outras causas da existncia do mundo? Estamos condenados, face s
limitaes da razo, a um regresso ao infinito, quando prospectamos as
causas das causas das causas... e assim sucessivamente.
Aps Kant, a filosofia contempornea, a partir de Nietzsche, e das
contribuies decisivas da filosofia analtica anglo-sax, no trabalha
mais com conceitos ou pressupostos tais como a liberdade da ao:
pode-se inspecionar as razes da ao, no as suas causas. No limite, a
liberdade impalpvel e irrealizvel; e at esse limite, o que podemos
nos tornarmos mais capazes de agir com alguma auto-determinao,
se inspecionarmos exaustivamente o instrumental lingustico de que
dispomos, o que palavras como vontade podem significar e o que
elas no significam e, a partir dessa apreenso e expresso mais quali-
ficadas, iniciarmos o trabalho de verificao do que nos possvel, no
limite, termos mais autonomia na deliberao racional e responsvel
de nossos atos, a partir de nossas vontades, crenas e valores.

34
TRANSTORNO MENTAL E PERDA DE LIBERDADE

Mas tudo isso dentro de uma abordagem que escapa ao puro in-
ternalismo, posto que a mais recente filosofia analtica recolhe, pro-
cessa e integra as contribuies das cincias cognitivas inspeo
puramente filosfica da razo e da ao.
Por isso vale dizer que nos cabe, como entes humanos, algumas
cotas de liberdade a mais do que a pura irracionalidade da pedra e a
razo contingente e condicionada dos animais. Cabe-nos, mais do
que a racionalidade, a intencionalidade meditada e refletida , o que
significa, para Kenny(2), que diferentemente da ao voluntria do
animal, que no mximo pode pensar em fazer (ainda que de forma
rudimentar), o homem dotado da capacidade de ao intencional,
qual seja, capaz de pensar sobre o que est pensando em fazer e, no
limite, isso que fundamenta a responsabilidade do agente humano,
a sua imputabilidade quanto ao realizada.
J para vrios filsofos analticos como Ryle(3), a vontade, a liber-
dade de agir, remetem ao esprito cartesiano de uma conscincia que,
soberana, controla as aes do corpo ou de suas inclinaes, como
que num mito do fantasma na mquina e, portanto, remetem-nos
a postulaes mais propriamente metafsicas. Nessa mesma linha, para
Hacker(4) (...) querer no algo que algum faz, mas algo que aconte-
ce a algum (...).
Todavia, no seria possvel pensarmos a tica, ou pressupor a
eticidade e mesmo a moralidade das aes humanas, sem a postula-
o de uma instncia racional e intencional da mente que dialoga
com seus desejos e inclinaes. Esta a posio de Kant(5), aps a
refutao da possibilidade da liberdade nas antinomias da razo pura,
a de que devemos postular a ideia de liberdade, no como ideia de-
terminante, mas como ideia reguladora de nossas aes, nica forma
de conferir ao humano a imputabilidade e responsabilidade pelos seus
atos. Desta forma, no desenvolvimento subsequente deste captulo,
partiremos dessa concepo reguladora para, ento, podermos pre-
cisar, mediante o material da Psicopatologia, como e quando somos
mais ou menos livres para agir e responder por tais aes.

35
DA SUPOSTA LIBERDADE DE AGIR

II. O material clnico


Gostaria de apresentar-lhes de maneira breve trs casos clnicos.
O caso 1: Trata-se de uma paciente com 51 anos de idade que
tinha a vivncia de uma vontade cindida entre uma vontade que re-
conhecia como dela prpria e uma vontade que era a de um esprito
que a submetia. O que ela entendia como esprito era uma alucina-
o auditiva que, de alguma forma, tinha uma atitude confrontado-
ra com ela, uma atitude crtica e renitente. Essa voz, essa alucinao
auditiva, tambm se manifestava como eco do pensamento, repetin-
do aquilo que a paciente pensava, e esta quedava-se num estado de
absoluta ciso em relao quilo que ela prpria pretendia, e o que a
voz (o esprito) dentro dela pretendia e impunha que ela o fizes-
se. Trata-se do que denominamos de uma alterao psicopatolgica
da unidade do eu que desembocaria, neste caso, de um comprometi-
mento da atividade do eu.
Numa dessas situaes de conflito entre a vontade prpria e a
vontade da voz, ela teve uma alucinao imperativa que a levou
muito perto de saltar da janela, porque a voz assim o queria.
Do ponto de vista nosolgico, a hiptese diagnstica era a de uma
depresso psictica em que a voz zombava dessa pessoa, j previa-
mente submetida a um humor ou atmosfera de menos valia, em que
a voz lhe dizia, entre outras acusaes, que ela no teria tempo de
terminar todas as coisas que precisava fazer.
Ento essa vivncia de insuficincia (deliride) coroada por uma
representao auditiva acusatria que se impe ao seu pensamento.
Tm-se aqui a passagem de ideias delirides a prejuzo da noo de
atividade do eu, mediante alucinaes auditivas de comando, todas
estas secundrias ao humor depressivo.
O caso 2: trata-se de um paciente que fazia uso nocivo de lcool,
tinha uns 60 anos de idade, h um ms abstinente, mas lhe muito
difcil manter-se como tal, e quando ele bebe, ele pratica um uso pe-
sado de lcool. No dia seguinte no consegue trabalhar, tem flutua-
es de humor nos dias posteriores e assim por diante. Ele est h um

36
TRANSTORNO MENTAL E PERDA DE LIBERDADE

ms abstinente e na medida em que ele no teve sintomatologias pro-


venientes da abstinncia, porque foi medicado com diazepam para
que se evitasse a sndrome, no teve desconforto maior. Mas, nem eu e
nem ele temos certeza absoluta de que ele vai continuar abstinente.
Isso dito e discutido por ns, contingenciado face a mltiplos fatores.
Mas o mais importante aqui que num desses dias de abstinncia con-
tou-me que, quando fora da fase de envolvimento com o lcool, para
ele ficava muito mais ntido que, naquela poca, no fins de tarde, ele
sentia uma necessidade incoercvel de beber. Diferente at de vontade
de beber. Ele me dizia que o organismo lhe pedia para beber, o corpo
prprio lhe pedia, e se impunha como pulso sua conscincia.
No primeiro caso, a vontade no pertence de nenhuma forma ao
indivduo que quer t-la. O indivduo reconhece ainda ter uma parcela
de vontade prpria, mas algo ou algum, fora da sua capacidade de
controle, quer mais por si do que quer por ele. Este paciente est cindi-
do por duas conscincias imiscveis e operantes, est psictico.
No segundo caso, quem quer no o indivduo, o seu prprio
corpo, o seu organismo. Mas no um outro, o seu organismo. De
certa forma um intermedirio de algum que no tem o domnio
absoluto sobre a sua vontade. Tem algum domnio porque, afinal, a
vontade a do seu prprio corpo, embora o reconhecimento crtico e
posterior do fato no seja capaz de garantir, a mim e a si prprio, que
doravante no reincidir no mesmo padro desmesurado de condu-
ta, a que chamamos desmedida, a hybris, to bem desenvolvida no
temrio da tragdia grega antiga.
O caso 3: trata-se de uma menina de 13 anos que teve um epis-
dio de neurocisticercose, ficou bastante abalada por ter tido essa in-
feco localizada no crebro, foi internada durante um tempo, foi
medicada e o quadro remitiu sem sequelas fsicas. Depois disso ela
teve um ndulo e uma suspeita de carcinoma de mama. A j come-
ou a ser demais para ela. A partir de ento, no s a morte como
possibilidade humana se lhe apresentava conscincia, como nela
principiava a se materializar. Manter-se viva era-lhe possvel, porm,

37
DA SUPOSTA LIBERDADE DE AGIR

j no mais naturalmente necessrio. A morte agora estava dentro da


conscincia, a morte encarnada.
A partir da, apresentou um transtorno de estresse ps-traumti-
co, do qual lentamente melhorou. Ela gosta muito de determinado
esporte e numa das vezes em que o praticava, sofreu uma queda,
com uma contuso importante. Recaiu emocionalmente . S que ago-
ra o quadro se manifestava como ausncia de qualquer vontade. Fe-
nomenologicamente, esta no vontade de fazer as coisas no emerge
de um humor depressivo, fica na cama quietinha, no gosta que cha-
mem por ela, assiste aos filmes, sem se envolver, diz-se comovida quan-
do v filmes mais sentimentais. Est alheia a qualquer envolvimento
da vida e no a vejo sofrer. Como se ela precisasse controlar o incon-
trolvel. Para isso no deseja, no tem vontade. Ento, ela uma
pessoa que hoje tem por vontade, a vontade de no ter vontade, dis-
ciplina-se para isso. E atinge seu intento. uma deciso racional (ainda
que contenha pressupostos irracionais)
Ento, esse um caso em que a vontade est presente, ainda que
a servio de uma estratgia neurtica que dissimula uma vontade
maior, qual seja, a de no sofrer. E, para todos os efeitos, o que a
paciente verbaliza : no tenho vontade.
Ento so trs casos clnicos que nos intrigam no sentido de concei-
tuar exatamente o que seja a vontade, o que ela pode nos significar. O
que ns designamos com a palavra vontade tem uma profunda equivo-
cidade. Quer dizer, uma palavra que pode ter vrios sentidos diferen-
tes, aproximados, por vezes, ou at mesmo antagnicos, mas a essa con-
dio antecedente da ao, ns a chamamos de uma s maneira: vonta-
de. Alguma coisa parece errada ou insuficiente, na maneira como desig-
namos essa propriedade do humano (vontade). Ou, possuirmos essa
propriedade ser somente uma construo de nosso pensamento, e ela
prpria no designa qualquer realidade subsistente? Ao que nos seria
lcito dizer que s podemos t-la como vontade: vontade de ter vontade.
Estratgia tambm neurtica, ainda que sofisticada, de negar a total fa-
libilidade do que cremos possuir: liberdade, auto-determinao.

38
TRANSTORNO MENTAL E PERDA DE LIBERDADE

III. Facetas da (no) vontade na filosofia


Aristteles(6) j fazia uma distino entre o desejo (epithymia) e a
vontade (boulesis). Dizia assim: o seguinte fato apresenta-se de modo
bem evidente. Existem dois princpios relativos ao movimento local,
ao: o desejo e o intelecto isso na condio de se considerar a ima-
ginao como uma espcie de inteleco. Ento, ele j diz nesse pon-
to que o motor da ao o desejo e o intelecto. O desejo ligado a uma
apetio sensvel algo que brota da sensibilidade, portanto, de nos-
sas instncias mais vegetativas. E a vontade, ou volio, ele coloca
como apetio racional. Ali, ento, vontade como j conatural in-
terveno racional do intelecto sobre o desejo.
Mais tarde, j no Iluminismo, Kant(7) intensifica, aprofunda esse
pensamento e estabelece que todo ser humano tem autonomia, na
medida em que tem a capacidade de refletir, de cogitar sobre o desejo e
os desdobramentos desse desejo em atos, dando ao humano o estatuto
da dignidade, profundamente enraizada responsabilidade. Ento ns
somos responsveis por aquilo que fazemos, na medida em que ns
temos a liberdade de decidir racionalmente, mediante o intelecto.
Aristteles, a partir da referida conceituao, no De Anima, que o
estudo filosfico acerca da sensibilidade, das propriedades racionais e
da vontade humanas, estabelece o conceito de incontinncia e intem-
perana. J na obra tica a Nicmaco, no livro 7, ele diz assim(8):
Dos homens incontinentes, acrsicos, os que temporariamente perdem
o domnio prprio, pode-se dizer que so melhores do que os que pos-
suem o princpio racional, mas no se atm a ele, visto que os segundos
(os que tem o domnio racional) so derrotados por uma paixo mais
fraca. Ento temos que: h indivduos que tm domnio racional sobre
si mesmos, sabem o que esto fazendo e cedem, portanto, a paixes
fracas. So paixes fracas, no avassaladoras a ponto de os eximirem
da responsabilidade por det-las: trata-se dos intemperantes.
Dos primeiros, aqueles que no tm o domnio completo sobre os
seus desejos, em que os desejos so maiores que a sua capacidade de
refletir e de deliberar sobre eles, diz-se que so os incontinentes.

39
DA SUPOSTA LIBERDADE DE AGIR

Os incontinentes, para Aristteles, so propriamente os acrsicos.


Para ele, a acrasia (acrasia) est profundamente vinculada a epitimia. O
que epitimia? Essa palavra desdobra-se a partir de tim (corao) e ti-
mos (emoo), cujas ocorrncias j se do em Homero. Epitimia a ape-
tio sensvel, apetio pr-discernida, no nomeada. aquilo que est
profundamente ligado ao corpo, que nos impulsiona (pulso ou rexis)
para algo ainda indecifrado. No registrado enquanto algo que ns
possamos apreciar racionalmente, discernir racionalmente, portanto
no proposicional. No algo que me leva a dizer e a pensar comigo
prprio: eu quero isto ou eu quero aquilo. No, algo que vem em mim,
que me leva a fazer algo que eu nem me dei conta de querer ou at
mesmo de desejar. Realiza-se antes do conflito entre o desejo e a estima-
tiva da ao, antes, portanto, da angstia que sinaliza a indeciso.
Na fenomenologia entra na categoria da irredutibilidade, porque
algo que , mas que eu no consigo derivar analiticamente a unida-
des conceituais bsicas que a fundamentem. Num grau maior de in-
decifrabilidade, lembra algumas descries clnicas da alexitimia, ou
seja, a incapacidade do indivduo em detectar os seus sentimentos
mais sutis, menos discernidos, de dar nome a esses sentimentos e,
portanto, de ter controle sobre eles, mediante a capacidade racional
de sopes-los com as consequncias de sua efetivao.
Ento, a epitimia ou realiza uma pulso (termo freudiano) que an-
tecipa a emergncia do desejo na conscincia, sem objeto, sem as an-
gstias e as cogitaes antecipativas dos resultados da ao. Portanto,
anterior deliberao propriamente dita e deciso. Anterior razo
prtica ou razo prudencial. , portanto, anterior tica, no est no
campo da tica, porque a tica implica em que o indivduo tenha a dota-
o racional de pensar sobre os seus desejos e de deliberar sobre eles. o
indivduo inimputvel, que no pode ser responsabilizado por sua ao.
De Aristteles, passando por Kant, chegamos filosofia analtica
ou filosofia da linguagem, em Kenny(9). A filosofia da linguagem que
estuda, entre outras coisas a significao das palavras e o quanto
essas palavras descrevem o mundo, o quanto as palavras podem ser

40
TRANSTORNO MENTAL E PERDA DE LIBERDADE

consideradas um espelho que fielmente reproduz, em imagem, o


mundo tal como ele . Para Kenny, essa filosofia bastante cptica
em relao vontade, em relao nossa capacidade de defini-la
exatamente como ela ocorre na natureza.
Ele diz assim: A diferena entre o desejo e a volio que a voli-
o entranha a aplicao de conceitos que necessitam de linguagem
para sua expresso. Enquanto que o desejo requer apenas a aplica-
o de conceitos mais simples e rudimentares, muitas vezes no cap-
tados pela razo, que podem manifestar-se mediante um comporta-
mento no lingustico ou no proposicional, como eu expliquei antes.
O tipo de conduta que expressa o desejo a ao voluntria. O
tipo de conduta que, de maneira paradigmtica expressa a volio, a
ao intencional.
Aqui, ele faz uma distino que nos interessa muito, que entre a
ao voluntria e a ao intencional. Ele diz que o animal, no seu
corpo, nas suas apercepes rudimentares, tem fome. De alguma for-
ma, aquilo que se expressa no seu corpo como fome, o leva a procu-
rar o osso que no fundo ele sabe que est, por exemplo, embaixo do
arbusto. Ento como se o animal pensasse: h um osso enterrado
embaixo do arbusto, e para l se dirige, onde ocorre comer o osso.
No homem mais do que isso. O homem pensa: estou pensando
que h um osso enterrado debaixo do arbusto. S a partir do mo-
mento em que ele tem a capacidade reflexiva de saber e de refletir
sobre o que ele est pensando, que ele um indivduo destinado a
responder pelos seus prprios atos. Um indivduo imputvel.
Resta-nos agora, um pouco mais instrudos em conceitos, voltar
Psicopatologia, laboratrio da (no) vontade.

IV. Facetas da (no) vontade na Psicopatologia


Eu gostaria de apresentar (no quadro 1) a clnica da vontade, que
ao mesmo tempo pode ser a clnica da no vontade, para ilustrar
esses fundamentos filosficos que vo de Aristteles at a filosofia
analtica contempornea.

41
DA SUPOSTA LIBERDADE DE AGIR

Quadro 1

A clnica da (no) vontade


a. Sndrome de Kluver-Bucy (hipersexualidade,
hiperfagia e hipersonolncia) (leso frontal)
b. Estado crepuscular epilptico
c. Ecolalia/ecopraxia
d. Obedincia automtica
e. Ambivalncia volitiva/ambitendncia
f. Abulia (ausncia de vontade, ou mesmo
ausncia de apercepo da vontade)
g. Fobias de impulso (fobias anancsticas, i., representaes
fbico-obsessivas, contra a vontade, de atos impulsivos)
h. Tiques
i. Compulses primrias
j. Transtornos do impulso (parafilias, uso nocivo ou dependncia
de drogas psicoativas, jogo patolgico, binge eating disorder)
k. Acting out (traduo em atos de contedos intrapsquicos
conflitivos e no representados, mas passveis de representao
mediante interpretao)
l. Compulses secundrias a pensamentos obsessivos (egodistnicos)
m. Indeciso patolgica (ineficcia das cogitaes antecipativas
da ao em gerar deliberao)

A sequncia dos achados psicopatolgicos expostos no quadro 1 re-


mete-nos a pensar que do item a ao e, a vontade racional est compro-
metida por doenas orgnicas que afetam a anatomia ou funo cere-
bral (sndromes cerebrais orgnicas, ou transtornos psicticos como a
esquizofrenia) em que a decorrente ciso da conscincia originria (an-
tes da doena) desintegra de tal forma a identidade do eu que este j
no pode responder pela propriedade de seus atos. o que vemos no
caso 1, mesmo que neste haja ainda uma capacidade crtica parcial da
paciente que a permitiu relatar duas instncias a duelar dentro de si: ela
prpria e a voz ou o esprito que insistiu em habit-la.

42
TRANSTORNO MENTAL E PERDA DE LIBERDADE

A partir da, dos itens f a j, em ordem crescente, v-se a gradual


apario da vontade, primeiro como ausncia percebida de vontade;
na abulia; ou ideao do impulso sem vontade, nas fobias anancsticas;
depois, como epitimia e pulso, como representao corporal anidica
inicial, desdobrando-se em atos que, uma vez realizados, trazem consi-
go a apercepo imediata de autoria prpria, atos que decorreram da
vontade prpria, ainda que de natureza ou convenincia imprprias, o
que os fazem a posteriori egodistnicos. o que vemos no caso 2, onde,
ainda que o indivduo possa auferir algum prazer na vigncia do ato,
submete-se a sentir, aps, desgosto ou arrependimento.
J na clnica de k a m, a vontade est presente, ainda que oculta,
ou semioculta, ou em situao de conflito ou hesitao. Os atos aqui
empreendidos, ou no empreendidos, como no caso 3, obedecem a
uma lgica do maior conforto, ou do conforto possvel a uma consci-
ncia afetada por um sofrimento que, ainda que velado, se insinua
ameaador integridade do eu, seja num contexto imaginrio ou
mesmo concretamente real.
Nas sries f a j e k a m estamos, de maneira clara ou fronteiria,
no domnio da semi-imputabilidade pelos atos cometidos. Todavia,
s mesmo caso a caso, em suas naturezas singulares, podemos apre-
ciar o quanto a vontade consciente deles participa.
Destarte, entende-se por vontade um continuum entre a vonta-
de e a no vontade, em que estes prprios polos tm algum trao de
seus opostos, decorrendo disso que, em verdade, no so opostos,
como veremos a seguir.

V. Que espao/tempo somos ns?


No limite, pensemos nos atos voluntrios e intencionais, imput-
veis, tais como dormir: Tenho vontade de dirigir-me cama, para
dormir. Vontade da razo ou vontade do corpo?
Estudar: Tenho vontade de me recolher, para estudar. Vontade
do prazer de se estudar ou vontade do medo, dado pelas consequn-
cias do no estudar?

43
DA SUPOSTA LIBERDADE DE AGIR

Ora, o que me parece absolutamente inquestionvel de que von-


tade uma palavra a expressar mltiplas significaes que, por seu
turno, expressam mltiplos conceitos. E que a vontade enquanto fato,
no fato como a pedra, no fato como o mar.
Vejamos Medeia, meditando, antes de matar seus prprios filhos,
vingana ante aquele que a deixara, Jaso, seu outrora esposo, pai dos
filhos que morrero : Se anank, o necessrio, impe sua lei indesej-
vel, ns daremos fim em quem geramos. No existe escapatria ao pre-
fixado(...) No que ignore a horripilncia do que perfarei, mas a
emoo derrota raciocnios e causa dos mais graves malefcios(10).
Medeia tem vontade de matar os prprios filhos. Assim decide,
assim o faz. uma vontade sem desejo, posto que o desejo no o de
matar seus prprios filhos. E, contudo, uma vontade com desejo, o
desejo de matar o esposo que a deixara, morte pior que a morte,
porque aps a morte a prpria morte lhe ser concomitante vida. Ato
voluntrio de matar os filhos, sem o desejo de mat-los. Ato intencio-
nal, pois Medeia antes refletira sobre o desejo e o pensamento de matar
a outrem, mediante a morte (indesejada) dos prprios filhos.
Medeia faz-me lembrar novamente Hacker: querer no algo
que algum faz, mas algo que acontece a algum. E, no entanto,
temos de responder pelo que fazemos. Se nos possvel evitar o trgi-
co, somente a angstia poder faz-lo. A angstia a contrao opres-
siva do ser e do tempo. No nos recusemos a viver o conflito que
opera em ns as mltiplas faces desejantes do eu. A angstia a ex-
presso viva do conflito. E o conflito s conflito porque somos dese-
jantes. Os desejos, de uma forma ou outra, so expresses de entes
singulares em incessante busca de gozo, ou afirmao de sua identi-
dade ante a si e ante ao mundo. Essa uma realidade que dia a dia
exercitamos e no podemos ignor-la.
Em nossa busca, ainda que moral, de interesses particulares, so-
mos seres kantianos: preciso empunharmos a ideia de liberdade
como ideia reguladora, afirmarmo-nos como autnomos. Movidos
tambm por valores, tais como aqueles que nos levam a pensar que

44
TRANSTORNO MENTAL E PERDA DE LIBERDADE

devemos fazer a outrem o mesmo que desejamos que nos faam, de-
liberamos e agimos tambm conforme o interesse coletivo. E, tudo
isso, a operar nossas mentes, a partir das intuies sensveis da razo
pura, o espao (dimenso da exterioridade) e o tempo (dimenso da
continuidade interior), mediante a disposio dos fenmenos em ca-
deias mais ou menos lineares de causa e efeito.
o que podemos. Todavia, este modelo de pensar e viver no tem
surtido bons resultados. Estamos infelizes e no tornamos os outros
felizes. Determinamo-nos a isso ou aquilo, mas, em maior ou menor
parcela, somos determinados seno pelos contextos, pelos pressupos-
tos com que operamos.
Assim, dos meios e fins de que dispomos, no podemos perder
uma liberdade que propriamente nem possumos.
Com o que temos, continuemos a fazer o melhor. Pergunto-me,
no entanto, se no conseguiremos mais e melhor, para si e para ou-
trem, se vivermos sob um outro postulado: que o si mesmo pretendi-
do deva ser, nas palavras de Ricoeur(10), o si-mesmo com um outro,
e, reinterpretando-as de uma outra forma, sermos o si mesmo fora
mesmo do espao dito interior. E mais alm da estreiteza permitida
hoje pelas categorias vigentes de pensamento dito objetivo.
Um dia, em que as palavras que dizemos sero imagens plsticas
e caleidoscpicas a expressar melhor realidades mltiplas, e moven-
tes, hoje ainda ignotas ou indizveis. Um dia, em que seremos mais
livres do que somos hoje. Em que o sentimento e a razo, o desejo e a
vontade, o corpo e a mente, fatos e valores, o fora e o dentro, sejam
meras e passadas distines. No sejam arbitrariamente sucedneos
uns dos outros, mas intrincados e simultneos, num outro espao,
num outro tempo, numa outra instncia de relaes em que as emo-
es inteligidas e as razes emocionadas sejam uma s, inteligvel,
indistino.
At l, o pensar e o ser manter-se-o cindidos, at reconhecermos
que a pouca e promissora liberdade que hoje temos a de sab-la
menos, bem menos do que podamos pensar.

45
DA SUPOSTA LIBERDADE DE AGIR

Referncias bibliogrficas
1. Kant I. Crtica da razo pura. Traduo de Manuela Pinto dos Santos e Alexandre
Fradique Morujo. Lisboa: Fundao Calouste Gulbenkian; 2001.
2. Kenny A. La metafsica de la mente Filosofia, psicologia, lingstica Traduo de
Francisco Rodrguez Consuegra. Barcelona: Paids Studio; 2000.
3. Ryle G. La notion desprit. Traduo de Suzanne Stern-Gillet. Paris: ditions Payot &
Rivages; 2005.
4. Hacker PMS. Natureza humana categorias fundamentais. Porto Alegre: Artmed;
2010.
5. Kant I. Crtica da Faculdade do Juzo. Traduo de Antonio Marque e Valrio rohden.
Lisboa: Imprensa Nacional/Casa da Moeda;1998.
6. Aristote. De lme. Traduo de J.Tricot. Paris: Vrin; 2003.
7. Kant I. Fundamentao da Metafsica dos costumes. Traduo de Paulo Quintela. So
Paulo: Abril cultural; 1974.
8. Aristteles. tica a Nicmaco. Traduo de Leonel Vallandro e Gerd Bornheim da
verso inglesa de W.D. Ros. So Paulo: Abril cultural; 1973
9. Kenny A, ibidem (ref. 2).
10. Lima MGA. Paul Ricoeur: O cogito a jusante das palavras. So Paulo. Dissertao
[Mestrado]. Faculdade de Filosofia de So Bento; 2010.

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TRANSTORNO MENTAL E PERDA DE LIBERDADE

3
Inimputabilidade
sis Marafanti, Maria Carolina Pedalino Pinheiro,
Srgio Paulo Rigonatti, Rafael Bernardon Ribeiro e Quirino Cordeiro

1. Introduo
O crime considerado uma ao humana culpvel. Tal entendi-
mento do crime leva em conta o aspecto subjetivo do ilcito, a saber, a
vontade de delinquir, o entendimento do indivduo acerca da prtica
criminosa, bem como sua capacidade de determinar-se nesse sentido.
Sendo assim, quando no h o livre-arbtrio de agir criminosamente,
comprometimento da potencial conscincia da ilicitude do ato, ausn-
cia de controle sobre seus atos, a reprovao que deveria recair sobre o
agente do fato delituoso, deixa de existir. Nessa situao, o indivduo
passa a ser inimputvel, no podendo ser atribudo a ele responsabili-
dade pela violao de determinada lei. O atual ordenamento jurdico
brasileiro estabelece que a sanidade mental e a maturidade psquica
so requisitos para a responsabilizao penal do indivduo.
Desse modo, o presente captulo tem como objetivo apresentar a
relao existente entre imputabilidade penal e doena mental no Brasil,
bem como a maneira como essa questo vem sendo tratada historica-
mente e nos tempos atuais.

2. Doena Mental e Direito


O Direito Romano, que o alicerce do Direito brasileiro, j desti-
nava peculiar importncia para a figura do louco, principalmente na

47
INIMPUTABILIDADE

esfera civil, uma vez que os problemas jurdicos do alienado faziam-


se existir nessa esfera durante toda a manifestao da doena, en-
quanto que no mbito penal os problemas surgiam apenas da exis-
tncia de eventual infrao penal.
Os legisladores romanos j tentavam diferenciar os indivduos
portadores de doena mental, com o objetivo de trat-los de maneira
mais apropriada, quando da necessidade de submet-los a algum jul-
gamento. O termo furiosus era usado para descrever o louco furio-
so, que apresentava intervalos lcidos, durante os quais deveria ser
considerado plenamente imputvel, ou seja, os atos criminosos prati-
cados durante os ditos intervalos lcidos no poderiam ser desculpa-
dos pela doena. J a dementia seria a loucura plena, sem intervalos.
O termo imbecilitas era usado para denominar aquele que era inca-
paz de gerir seus prprios bens.
A guarda da pessoa alienada era atribuda tradicionalmente aos
seus parentes mais prximos. Caso seus familiares no dispusessem de
meios para lidar com tal encargo, recorria-se ao Poder Pblico. Apesar
dessa preocupao quase que exclusiva com os aspectos civis, dessa
poca que remonta a origem de alguns institutos do Direito Penal mo-
derno. J se concebia poca que, na hiptese da prtica de alguma
infrao penal por parte do alienado, este no deveria ser punido, tan-
to pela piedade ocasionada pela doena mental, quanto pela noo de
irresponsabilidade do alienado, isto , pelo entendimento da total falta
de compreenso que o mesmo possua dos atos que cometia.

3. Imputabilidade e a Legislao Penal Brasileira


3.1. Ordenaes Filipinas
No Brasil, antes da vinda da Coroa Portuguesa, houve algumas
ordenaes jurdicas, no entanto, a principal delas foram as Ordena-
es Filipinas (1603 a 1830).
O livro V das Ordenaes Filipinas refletia o Direito Penal da
poca, cuja pena principal era a de morte. No possua uma distino
clara entre crime e pecado. A questo da inimputabilidade era

48
TRANSTORNO MENTAL E PERDA DE LIBERDADE

abordada apenas no que se referia ao indivduo menor de 17 anos,


que no poderia receber a pena de morte natural, sendo conferida ao
julgador a possibilidade de substituio dela por outra sano de es-
pcie diversa. Caso o agente tivesse entre 17 e 20 anos, ficava ao arb-
trio do julgador a reduo do castigo, levando em conta a circuns-
tncia em que o crime fora cometido, bem como o modus operandi
utilizado e o prprio agente criminoso.
Ordenaes Filipinas Livro V, Ttulo CXXXV: Quando os
menores sero punidos por os delictos, que fizerem. Quando
algum homem, ou mulher, que passar de vinte annos, com-
metter qualquer delicto, dar-se-lhe-ha a pena total, que lhe se-
ria dada, se de vinte e cinco annos passasse. E se fr de idade
de dezasete annos at vinte, ficar em arbtrio dos Julgadores
dar-lhe a pena total, ou diminuir-lha. E em esse caso olhar o
Julgador o modo, com que o delicto foi commettido, e as cir-
cunstncias delle, e a pessa do menor; e se o achar em tanta
malicia, que lhe parea que merece total pena, dar-lhe-ha, pos-
toque seja de morte natural. E parecendo-lhe que no a mere-
ce, poder-lha-ha diminuir, segundo a qualidade, ou simpleza,
com que achar, que o delicto foi commettido. E quando o delin-
quente fr menor de dezasete annos cumpridos, postoque o
delicto merea morte natural, em nenhum caso lhe ser dada,
mas ficar em arbtrio do Julgador dar-lhe outra menor pena.
E no sendo o delicto tal, em que caiba pena de morte natural,
se guardar a disposio do Direito Commum.

3.2. Cdigo Criminal do Imprio


Com a Independncia do Brasil, face nova Constituio de 1824,
foi elaborado o Cdigo Criminal do Imprio (1830), que ficou conhe-
cido por sua ndole liberal. Foi o primeiro Cdigo brasileiro a abordar
a conduta do doente mental, denominado pelo texto legal de louco
de todo o gnero. Seu texto referia que o mesmo deveria ser recolhido
em estabelecimento apropriado ou entregue para a sua respectiva

49
INIMPUTABILIDADE

famlia, como determinasse o arbtrio do juiz. Determinava que o


doente mental no seria julgado criminoso (salvo se em intervalo l-
cido) e, dessa maneira, ao conceber o recolhimento em instituio
apropriada, previa uma espcie de medida de segurana.
Cdigo Criminal do Imprio do Brasil Art. 10: Tambm
no se julgaro criminosos: 1. Os menores de quatorze an-
nos. 2 Os loucos de todo o gnero, salvo se tiverem lucidos
intervallos e nelles commetterem o crime. Art. 12: Os lou-
cos que tiverem commettido crimes sero recolhidos s casas
para elles destinadas, ou entregues s suas famlias, como ao
juiz parece mais conveniente.

3.3. Cdigo Penal dos Estados Unidos do Brasil


Aps a Proclamao da Repblica, foi elaborado o Cdigo Penal
dos Estados Unidos do Brasil (1890), sendo considerado um cdigo
que j nasceu velho, no correspondendo realidade social do
momento. Estabelecia que no eram considerados criminosos: os
menores de nove anos; os maiores de nove anos e menores de 14 anos
que no tinham discernimento; os portadores de imbecilidade nativa
ou enfraquecimento senil; os privados totalmente de sentidos e inteli-
gncia, quando do cometimento do delito; e os surdos-mudos sem
discernimento.
Os incapazes devido doena mental deveriam ser entregues para
as suas famlias ou recolhidos em hospitais prprios, se assim exigisse
o seu estado mental, para a segurana pblica. Diferente do Cdigo
do Imprio, neste diploma legal, a indicao da internao era base-
ada no risco representado pelo agente, visando garantir a ordem
pblica, e no na convenincia do juiz.
Entretanto, no que concerne a inimputabilidade, tal Cdigo trou-
xe consigo alguns problemas. Um deles referia-se expresso com-
pleta privao de sentidos e inteligncia, que, desprovida de con-
tedo tcnico, permitiu que imperasse a impunidade por um largo
perodo nos tribunais populares no Brasil.

50
TRANSTORNO MENTAL E PERDA DE LIBERDADE

Cdigo Penal dos Estados Unidos do Brasil Ttulo III Da


responsabilidade criminal; das causas que dirimem a criminali-
dade e justificam os crimes; Art. 27: No so criminosos 1.
Os menores de 9 annos completos; 2. Os maiores de nove e
menores de 14, que obrarem sem discernimento; 3. Os que,
por imbecilidade nativa, ou enfraquecimento senil, frem abso-
lutamente incapazes de imputao; 4. Os que se acharem em
estado de completa privao de sentidos e de intelligencia no
acto de commetter o crime; Art. 29. Os individuos isentos de
culpabilidade em resultado de affeco mental sero entregues
s suas familias, ou recolhidos a hospitaes de aliendados, se o
seu estado mental assim exigir para segurana do publico.

3.4. Consolidao das Leis Penais


A Consolidao das Leis Penais foi uma obra de autoria do desem-
bargador Vicente Piragibe, com o ttulo de Cdigo Penal Brasileiro, Com-
pletado com as Leis Modificadoras em Vigor, que posteriormente virou
Lei aps aprovao pelo decreto n 22.213, de 14 de dezembro de 1932.
Estabelecia a presuno absoluta de inimputabilidade para os meno-
res de 14 anos, independente de terem agido com ou sem discernimen-
to. Os surdos-mudos, os portadores de imbecilidade nativa e enfraque-
cimento senil continuaram sendo considerados no-criminosos, assim
como aqueles no estado de completa perturbao de sentidos e de inte-
ligncia. Tambm previa a internao em hospital de alienados aos
indivduos isentos de culpabilidade por afeco mental, contudo, tam-
bm regulamentava a internao em asilos pblicos, ou nos pavilhes
reservados, enquanto os Estados no possussem manicmio criminal.

3.5. Cdigo Penal de 1940


Na Exposio de Motivos do Projeto do Cdigo Penal de 1940,
o Ministro da Justia e Negcios Interiores Francisco Campos ressal-
tou que a
responsabilidade penal continua a ter por fundamento a

51
INIMPUTABILIDADE

responsabilidade moral, que pressupe no autor do crime, con-


temporaneamente ao ou omisso, a capacidade de entendi-
mento e a liberdade de vontade. Tambm referia que exis-
te a criminalidade dos doentes mentais perigosos. Estes, isen-
tos de pena, no eram submetidos a nenhuma medida de segu-
rana ou custdia seno nos casos de imediata periculosidade.
Para corrigir a anomalia, foram institudas, ao lado das pe-
nas, que tm finalidade repressiva e intimidante, as medidas
de segurana. Estas, embora aplicveis em regra post delic-
tum, so essencialmente preventivas, destinadas segrega-
o, vigilncia, reeducao e tratamento dos indivduos peri-
gosos, ainda que moralmente irresponsveis.
O Art. 22, Ttulo III Da Responsabilidade, do Cdigo Penal de
1940, dispunha da seguinte redao:
isento de pena o agente que, por doena mental ou desen-
volvimento mental incompleto ou retardado, era, ao tempo da
ao ou da omisso, inteiramente incapaz de entender o car-
ter criminoso do fato ou de determinar-se de acordo com esse
entendimento.
Pode-se perceber da que o critrio adotado para o pressuposto
da responsabilidade penal era o biopsicolgico. Havia, ento, a ne-
cessidade da somatria do critrio biolgico, que condicionava a res-
ponsabilidade penal sanidade mental do agente, com o critrio psi-
colgico, que declarava a irresponsabilidade do agente se ao tempo
do crime estava abolida a faculdade de apreciar a criminalidade de
seu ato no momento do fato (momento intelectual) ou de determinar-
se quanto a ela (momento volitivo). Dessa maneira, a responsabilida-
de s ficava excluda se o agente, em razo de doena mental, desen-
volvimento mental incompleto ou retardamento mental, era, no mo-
mento da ao, incapaz de entendimento do carter ilcito do fato e
de se auto-determinar diante disso.
O Art. 78 do mesmo Cdigo presumia a periculosidade daqueles
que, nos termos do Art. 22, eram isentos de pena. O Art. 91

52
TRANSTORNO MENTAL E PERDA DE LIBERDADE

determinava que o agente isento de penas, nos termos do Art.22, fos-


se internado em manicmio judicirio. Assim sendo, a internao,
que no Cdigo Penal do Imprio deveria ser determinada como pare-
cesse mais conveniente ao julgador, passou a ser fundamentada no
Cdigo Republicano no caso de necessidade de segurana pblica,
sendo por fim, no Cdigo Penal de 1940, obrigatria devido pre-
suno de periculosidade do mentalmente enfermo.

3.6. A Reforma de 1984


A Lei n 7.209, de 11 de julho de 1984, reformou totalmente a
Parte Geral do Cdigo Penal de 1940, perdurando at os dias atuais.
Dentre as modificaes mais importantes esto o abandono do siste-
ma do duplo binrio, que possibilitava a aplicao da pena e da me-
dida de segurana cumulativamente. O atual sistema, chamado de
vicariante ou unitrio, prev que ao imputvel, uma vez provada a
acusao, a pena deve ser aplicada, enquanto ao inimputvel deve
ser aplicada a medida de segurana, sendo o agente absolvido im-
propriamente (termo jurdico).
As medidas de segurana podem ser classificadas em detentivas
e restritivas. O autor inimputvel de um delito que possui como pena
a recluso/priso, tendo sua periculosidade presumida por lei, deve-
r ser necessariamente internado; se o crime possuir como pena a
deteno, este poder ser internado ou receber tratamento ambula-
torial, a critrio do juzo.
Houve modificao no Cdigo Penal ao disciplinar o novo Ttulo
III para Da Imputabilidade Penal, bem como ao conceituar os Inim-
putveis no Art. 26:
isento de pena o agente que, por doena mental ou desen-
volvimento mental incompleto ou retardado, era, ao tempo da
ao ou da omisso, inteiramente incapaz de entender o car-
ter ilcito do fato ou de determinar-se de acordo com esse en-
tendimento. Reduo da pena Pargrafo nico. A pena pode
ser reduzida de um a dois teros, se o agente, em virtude de

53
INIMPUTABILIDADE

perturbao de sade mental ou por desenvolvimento mental


incompleto ou retardo no era inteiramente capaz de entender
o carter ilcito do fato ou de determinar-se de acordo com esse
entendimento.
Com redao semelhante ao antigo Art. 22 do Cdigo de 1940, o
critrio para considerar um agente inimputvel permanece o mesmo,
o dito critrio biopsicolgico. A Lei reconhece objetivamente que hou-
ve ao ou omisso tpica e antijurdica, mas que quem a cometeu
no responder por ela ( isento de pena), ou seja, o fato no lhe
ser imputado.

4. Percia Mdico-Legal
Para a correta aplicao dos critrios biopsicolgicos necessrio
estabelecer os seguintes pontos: verificao da existncia ou no de
transtorno mental, nexo ou relao de causalidade, avaliao da ca-
pacidade de entendimento e da capacidade de autodeterminao.

4.1. Transtorno Mental


O termo transtorno mental uma expresso utilizada pela
Organizao Mundial de Sade na 10 edio da Classificao Inter-
nacional de Doenas (CID-10) e tambm pela Associao Americana
de Psiquiatria na 4 edio revisada do Manual Diagnstico e Estats-
tico de Transtornos Mentais (DSM-IV-TR). Tal construto engloba as
quatro categorias previstas no Cdigo Penal brasileiro atual: doena
mental, desenvolvimento mental incompleto, desenvolvimento men-
tal retardado e perturbao mental da sade.

4.1.1. Doena Mental


O termo doena mental engloba, no campo penal, todas as pato-
logias graves da sade mental que levam alienao mental, como
as psicoses e demncias. Para a configurao de alienao mental
fundamental a ocorrncia do comprometimento do juzo de realida-
de, como por exemplo, as alucinaes e ideias delirantes.

54
TRANSTORNO MENTAL E PERDA DE LIBERDADE

4.1.2. Desenvolvimento Mental Incompleto


Abarca os menores de 18 anos, os surdos-mudos no educados e
os silvcolas no adaptados ao convvio social. No so propriamente
transtornos mentais, porm podem comprometer a capacidade de
entendimento e de autodeterminao.

4.1.3. Desenvolvimento Mental Retardado


Situam-se aqui os deficientes intelectuais (em termos jurdicos,
oligofrnicos, idiotas, imbecis e dbeis mentais), que apresentam al-
gum tipo de anomalia no processo de desenvolvimento mental e dfi-
cit intelectual. No que diz respeito ao mbito mdico-legal desses pa-
cientes importante a avaliao do nexo de causalidade, ou seja, se o
retardo mental comprometeu a capacidade de entendimento e de
autodeterminao do agente no momento de seu ato.

4.1.4. Perturbao da Sade Mental


Expresso utilizada pela Lei engloba todos os transtornos men-
tais que no implicam na quebra com o juzo de realidade, ou seja,
abrange os transtornos mentais que comprometem em menor grau
ou no comprometem o pensamento, a cognio e a crtica, como os
transtornos de personalidade, as parafilias e as neuroses.

4.2. Nexo de Causalidade


Segundo o critrio biopsicolgico, faz-se necessrio a relao causal
entre o transtorno mental e o delito cometido, ou seja, o fato (delito) deve
ser consequncia de uma causa (transtorno mental). Tal nexo fica mais
fcil de ser demonstrado nos indivduos portadores de doena men-
tal, que por se tratar de um transtorno mental mais grave, seus sinto-
mas so mais exuberantes, sendo mais fcil demonstrar a relao de
causalidade com o ato delituoso. Da mesma maneira, no se encontra
muita dificuldade no estabelecimento de uma relao de causalidade
daqueles que possuem retardo mental grave ou moderado, uma vez que
a falta de compreenso que esses indivduos possuem da realidade

55
INIMPUTABILIDADE

externa e da grande vulnerabilidade a estressores ambientais, faz com


que os mesmos cometam atos delituosos em funo dessas fragilidades.
No entanto, no grupo de pessoas que se enquadram na pertur-
bao da sade mental mais difcil de estabelecer o nexo de causa-
lidade. mais complexo definir quais pessoas com transtornos de
personalidade, parafilias ou neuroses tm sua capacidade de enten-
dimento ou de autodeterminao prejudicadas. Em geral, esta cate-
goria apresenta plena capacidade de entendimento do carter ilcito
de seus atos, e a passagem ao passa por uma tomada de deciso
ou deliberao consciente.

4.3. Avaliao da Capacidade de Entendimento


A capacidade de entendimento definida por Nlson Hungria como
a possibilidade ou a faculdade de compreender que o fato reprovado
pela moral jurdica, correspondendo ao elemento cognitivo da ao
humana. Os elementos cognitivos e volitivos da ao humana so inte-
grados, no entanto, como a Lei distingue esses dois fatores, necess-
rio que o perito tambm faa tal distino. Para analisar tal capacida-
de importante pesquisar o nvel de funcionamento intelectual, inteli-
gncia, abstrao do pensamento, orientao, memria, ateno e al-
terao da sensopercepo (alucinaes) e pensamento (delrios).

4.4. Avaliao da Capacidade de Autodeterminao


J a capacidade de autodeterminao definida por Hungria como
a capacidade de dirigir a conduta de acordo com o entendimento ti-
co-jurdico, correspondendo ao elemento volitivo da ao humana. O
mecanismo intelectual est perfeito, no entanto, o agente incapaz de
agir conforme a razo, sendo escravo de impulso interno irresistvel.
Sua avaliao mais difcil do que o elemento cognitivo, uma vez que
est sujeita a mais imprecises e subjetividade na sua avaliao. Para
uma melhor objetividade fundamental avaliar se o agente no pode-
ria se portar de outra maneira, ou seja, a percia deve objetivar a capa-
cidade de resistncia do agente no cometimento do ato.

56
TRANSTORNO MENTAL E PERDA DE LIBERDADE

5. Medida de segurana e privao de liberdade


H duas espcies de sanes penais no ordenamento jurdico bra-
sileiro, a saber, a pena e a medida de segurana. Ambas apresentam
diferenas e semelhanas entre si. As penas so destinadas aos impu-
tveis e aos semi-imputveis, a partir do reconhecimento da culpabili-
dade do agente. As penas possuem carter retributivo e intimidatrio,
tendo por finalidade maior a reinsero social do condenado, com um
efeito de preveno geral e especial. As penas so aplicadas por tempo
determinado e proporcional gravidade do delito e ao bem jurdico
violado. Em contrapartida, as medidas de segurana so destinadas
aos indivduos inimputveis e, por vezes, semi-imputveis, tendo como
objetivo a preveno especial, por intermdio do tratamento curativo
do agente. Apresentam prazo mnimo de durao determinado (um a
trs anos). No entanto, o prazo mximo ainda controverso em nossos
tribunais. Alguns juzes e ministros tm o entendimento que a regra
constitucional que veda penas de carter perptuo (art. 5 , inciso XLII
da Constituio Federal), bem como o limite mximo de 30 anos de
pena estabelecido pelo art. 75 do Cdigo Penal so aplicveis aos paci-
entes em medida de segurana. Ademais, a redao do pargrafo ni-
co do art. 96 do Cdigo Penal estabelece que extinta a punibilidade,
no se impe medida de segurana nem subsiste a que tenha sido im-
posta, significando que o sujeito, em tese, no pode ter ultrapassado
perodo equivalente pena mxima cominada prevista para o delito
cometido. Esta redao entra em conflito com o artigo exatamente pos-
terior (art. 97 do CP), onde se l que o prazo da medida indetermina-
do no mximo, cessando apenas com o desaparecimento da periculo-
sidade do agente, que dever ser verificada por exame mdico-perici-
al, por meio de percia de verificao de cessao de periculosidade, a
ser realizada periodicamente, a cada ano.
O aspecto mais polmico da medida de segurana em carter de
internao seu possvel aspecto indeterminado, no que tange ao
tempo de durao. Apesar de no ser considerada pena, a medida de
segurana pode privar perpetuamente um indivduo de sua liberdade.

57
INIMPUTABILIDADE

Muitos juristas usam a Constituio Federal de 1988 e o Cdigo Pe-


nal de 1984 para atacar esse expediente de carter perptuo da me-
dida de segurana, conforme explicitado acima. A Constituio Fe-
deral tambm adotou o princpio da anterioridade ou da reserva le-
gal, que probe a existncia de pena sem prvia cominao legal. Sen-
do assim, pode-se observar que a medida de segurana obedece ao
princpio da anterioridade legal, j que est prevista em lei.
Outros juristas afirmam que, por no apresentar tempo definido
de prazo para seu cumprimento, a medida de segurana no obede-
ce ao princpio da igualdade, tratando de modo desigual os doentes
mentais inimputveis ou semi-imputveis, quando comparados aos
imputveis que so apenados e tm seu tempo de pena determinado.
Outro ponto que tambm tem sido levantado que a medida de se-
gurana feriria o princpio da presuno de inocncia, j que o doen-
te mental que permanece internado em medida de segurana acaba
sendo punido no pelas condutas que praticou, mas sim pela eventu-
al probabilidade de voltar a cometer delitos.
Diante dessa questo, o Supremo Tribunal Federal manifestou-se
do seguinte modo: A interpretao sistemtica e teleolgica dos arti-
gos 75, 97 e 183, os dois primeiros do Cdigo Penal e o ltimo da Lei
de Execues Penais, deve fazer-se considerada a garantia constitu-
cional abolidora das prises perptuas. A medida de segurana fica
jungida ao perodo mximo de trinta anos (Habeas Corpus 84.219,
Relator Ministro Marco Aurlio, julgamento em 16-8-2005, Primeira
Turma, DJ de 23-9-2005). No mesmo sentido, houve votao do Mi-
nistro Ricardo Lewandowski (HC 98.360, julgamento em 4-8-2009,
Primeira Turma, DJE de 23-10-2009) e do Ministro Cezar Peluso (HC
97.621, julgamento em 2-6-2009, Segunda Turma, DJE de 26-6-2009).
Outro aspecto importante na discusso do tema reside na precari-
edade do tratamento psiquitrico oferecido aos pacientes em medida
de segurana em regime de internao hospitalar nos Hospitais de
Custdia pas afora. H inmeros relatos de inadequaes de tais ins-
tituies em diversas partes do pas, no cumprindo seu papel de

58
TRANSTORNO MENTAL E PERDA DE LIBERDADE

tratamento apropriado aos pacientes, objetivando sua reinsero social.


Tal situao afronta a Lei 10.216, que no seu artigo 2o. garante o direito
a todo paciente portador de transtorno mental acesso ao melhor trata-
mento do sistema de sade, consentneo s suas necessidades.
Nesse contexto, os pacientes em medida de segurana vm tendo
acesso nos ltimos tempos a benefcios legais que antes s eram desti-
nados aos apenados, como remdio paliativo. A Sexta Turma do Su-
perior Tribunal de Justia do Estado de So Paulo firmou entendi-
mento que a medida de segurana, seja ela de internao ou de trata-
mento ambulatorial, pode ser extinta pela prescrio. No caso julga-
do, o habeas corpus foi interposto contra acrdo do Tribunal de Justi-
a de So Paulo que cassou deciso que extinguiu a medida de segu-
rana, em razo da prescrio. Segundo a referida deciso, a prescri-
o da pretenso executria alcana no s os imputveis, mas tam-
bm aqueles submetidos ao regime de medida de segurana. Segun-
do tal entendimento, o Cdigo Penal no necessita dispor especifica-
mente sobre a prescrio no caso de aplicao exclusiva de medida
de segurana ao acusado inimputvel, aplicando-se, nesses casos, a
regra inserta no artigo 109 do Cdigo Penal.
Outro benefcio legal que desde 2008 foi estendido aos pacientes
em medida de segurana o indulto presidencial (Decreto 6076/2008
e subsequentes). O decreto, que editado anualmente, em sua ltima
verso afirma que o indulto presidencial vale tambm s pessoas sub-
metidas medida de segurana, independentemente da cessao da
periculosidade que, at 25 de dezembro de 2011, tenham suportado
privao da liberdade, internao ou tratamento ambulatorial por
perodo igual ou superior ao mximo da pena cominada infrao
penal correspondente conduta praticada ou, nos casos de substitui-
o prevista no art. 183 da Lei de Execuo Penal, por perodo igual
ao tempo da condenao.
Por outro lado, opinies contrrias vm surgindo contra esses
posicionamentos acerca dos pacientes em medida de segurana. No
ano de 2012 foi apresentada por conselheiros penitencirios de So

59
INIMPUTABILIDADE

Paulo proposta para que o indulto presidencial no mais fosse esten-


dido aos pacientes em medida de segurana. A referida proposta foi
acatada em plenrio e ser encaminhada como sugesto ao Conse-
lho Nacional de Poltica Criminal e Penitenciria para o Decreto pre-
sidencial de 2012. A proposta em questo a que segue: A medida
de segurana na modalidade de internao, segundo o Cdigo Pe-
nal, imposta obrigatoriamente aos inimputveis punveis com pena
de priso e eventualmente aos punveis com deteno. O sujeito, ab-
solvido impropriamente, tem como direito estabelecido pelo artigo 99
do Cdigo Penal ser recolhido a estabelecimento dotado de caractersti-
cas hospitalares e ser submetido a tratamento. Portanto, trata-se de
medida de tratamento, por prazo indeterminado, encerrada quando
constatada a cessao de periculosidade por percia mdica (arti-
go 97 - 1 do Cdigo Penal). A lei 10.216/2001, que regula a assis-
tncia aos portadores de transtornos mentais, estabelece como um
direito o acesso ao melhor tratamento do sistema de sade, consen-
tneo s suas necessidades. No entanto, a mesma lei garante a segu-
rana dos pacientes e profissionais envolvidos, determinando que o
juiz leve em conta as caractersticas do estabelecimento de sade des-
tinado internao compulsria: Art. 9, A internao compulsria
determinada, de acordo com a legislao vigente, pelo juiz competente, que
levar em conta as condies de segurana do estabelecimento, quanto
salvaguarda do paciente, dos demais internados e funcionrios. Sob todos
os aspectos (ticos, Cdigo Penal e lei 10216/2001), garantido aos
doentes mentais o direito a um tratamento digno, de acordo com suas
necessidades especficas. O paciente em medida de segurana inter-
nado em hospital de custdia, se supe, est em um processo tera-
putico. A lgica de tratamento, e no de punio. O equivalente da
alta mdica, guardadas as devidas propores, a cessao de peri-
culosidade, um termo proscrito, ainda presente em nosso Cdigo Pe-
nal. Indultar paciente psiquitrico em meio a um tratamento mdico
equivale a retirar de hospital paciente com doena clnica em evolu-
o (por exemplo, pneumonia, infarto ou diabetes descompensada),

60
TRANSTORNO MENTAL E PERDA DE LIBERDADE

sem alta. O prejuzo do paciente. Por outro lado, os critrios do


indulto so objetivos, e no faro diferena entre o paciente pouco ou
nada agressivo, como um psictico controlado, e o paciente com trans-
torno de personalidade grave, psicopatia ou serial killers. No se pode
ignorar que, em geral, o paciente psiquitrico-forense tem peculiari-
dades e demandas diferentes do paciente psiquitrico comum. Do
ponto de vista social e dos direitos humanos, uma deciso questio-
nvel. Indo alm, indultar paciente e determinar sua imediata remo-
o para hospital psiquitrico comum do Sistema nico de Sade,
como vem acontecendo no Estado de So Paulo sem a devida funda-
mentao tcnica (laudo mdico que indique internao neste tipo
de estabelecimento), coloca em risco o prprio paciente, os outros
doentes internados e toda a equipe assistencial, o que viola a lei 10216/
2001. Exposto isto, pede-se que seja encaminhada ao douto Conselho
Nacional de Poltica Criminal e Penitenciria do Ministrio da
Justia moo no sentido de que o indulto de 2012 no seja estendido
aos pacientes em medida de segurana, respeitando os critrios tc-
nicos que regem o tratamento em sade.
No entanto, os problemas e controvrsias no residem apenas
nos pacientes que apresentam transtornos mentais graves e encon-
tram-se em medida de segurana. Situao inversa dessa to ou
mais complexa, a saber, a existncia de uma parcela considervel de
pacientes portadores de transtornos mentais graves que no esto
em medida de segurana e recebendo tratamento psiquitrico, mas
sim que esto apenados e presos em unidades prisionais comuns,
muitas vezes sem acesso assistncia para o seu problema de sade.
Tal situao deve-se ao fato de muitas autoridades apresentarem um
entendimento equivocado acerca da inimputabilidade do doente
mental. Para muitos deles, pode soar como impunidade a absolvio
de um indivduo para a aplicao de medida de segurana, especial-
mente em situaes nas quais ocorreram delitos com alta comoo
social e grande clamor por justia. Em momentos assim, muitos paci-
entes acabam sendo condenados e no recebem a sano penal

61
INIMPUTABILIDADE

apropriada para seus casos. Isso, sem falar nos casos em que a medi-
da de segurana no aplicada por puro descaso. Desse modo, mui-
tos pacientes encontram-se privados do direito de receber tratamen-
to contra a doena mental que lhes aflige.

Referncias bibliogrficas
Brasil. Lei n. 7209, de 11 de julho de 1984. Altera dispositivos do Decreto-Lei n. 2848, de
7 de dezembro de 1940 Cdigo Penal, e d outras providncias. Dirio Oficial da
Unio Poder Executivo, Braslia, DF, 13 jul. 1984; Seo 1:10217.
Pierangeli JH. Cdigos penais do Brasil: evoluo histrica. Bauru: Javoli; 1980.
Hungria N, Fragoso HL. Comentrios ao Cdigo Penal. Rio de Janeiro: Forense; 1949. v.1.
Ponte AC. Inimputabilidade e Processo Penal. So Paulo: Atlas; 2002.
Fhrer MRE. Tratado da Inimputabilidade no Direito Penal. So Paulo: Malheiros; 2000.
Miguel EC et al. Clnica Psiquitrica. So Paulo: Manole; 2011.
Palomba GA. Tratado de Psiquiatria Forense: Civil e Penal. So Paulo: Atheneu; 2003.

62
TRANSTORNO MENTAL E PERDA DE LIBERDADE

4
Semi-Imputabilidade
Paulo Csar Sampaio, Maria Lanzotti e Monyse Brito

Definio de Medida Segurana: Medida de defesa social aplicada


a quem praticou um crime ou tentou pratic-lo, desde que revelada
periculosidade social e probabilidade de reincidncia. O indivduo
portador de um transtorno mental que comete o crime julgado inim-
putvel, por isso absolvido.
Em virtude da absolvio o Juiz decreta medida de segurana
que pode ser: tratamento a nvel hospitalar ou tratamento a nvel
ambulatorial.

Jurisprudncia
1 Cdigo Penal de 1940: doentes e suspeitos com objetivo de
assegurar o interesses da sociedade e do Estado;
2 Lei 7.209/84: que reforma CP de 1940: retira princpio da
periculosidade para os considerados suspeitos ou ameaadores;
3 LEP n. 7.210/84: no prev benefcio ao doente mental infrator

Art. 175 - A cessao da periculosidade ser averiguada no fim


do prazo mnimo de durao da medida de segurana, pelo exa-
me das condies pessoais do agente, observando-se o seguinte:
I - a autoridade administrativa, at 1 (um) ms antes de expi-
rar o prazo de durao mnima da medida, remeter ao juiz

63
SEMI-IMPUTABILIDADE

minucioso relatrio que o habilite a resolver sobre a revogao


ou permanncia da medida;
II - o relatrio ser instrudo com o laudo psiquitrico.

Sade Mental X Hospitais de Custdia


1- Portaria Interministerial n 1.777, de 9 de setembro de 2003:
Plano Nacional de Sade Penitencirio:
Artigo 8 - 3 - Os Hospitais de Custdia e Tratamento Psiqui-
trico sero beneficiados pelas aes previstas nesta Portaria e,
em funo de suas especificidades, objetos de normas prprias.
As normas at hoje no foram criadas. E com a incluso dos Hos-
pitais de Custdia ao Plano Nacional de Sade Penitenciria, estes
deixaram de estar integrados rede SUS, o que significou uma perda
na qualidade do servio.)

2 Resoluo n 05, de 04 de maio de 2004, do Conselho Nacio-


nal de Poltica Criminal e Penitenciria:
Artigo 7 - Os Hospitais de Custdia e Tratamento Psiquitrico
devero estar integrados rede de cuidados SUS e adequados
aos padres do PNASH integralidade, gratuidade, equidade
e controle social.
A resoluo no est sendo cumprida.
Artigo 8 - Nos Estados onde no houver Hospitais de Cust-
dia e Tratamento Psiquitrico os pacientes devero ser trata-
dos na rede SUS.

3 Lei 10.216/2001 Implantao da Reforma Psiquitrica


Art. 1 Os direitos e a proteo das pessoas acometidas de
transtorno mental, de que trata esta Lei, so assegurados sem
qualquer forma de discriminao quanto raa, cor, sexo, ori-
entao sexual, religio, opo poltica, nacionalidade, idade,
famlia, recursos econmicos e ao grau de gravidade ou tempo
de evoluo de seu transtorno, ou qualquer outra.

64
TRANSTORNO MENTAL E PERDA DE LIBERDADE

Art. 2 Nos atendimentos em sade mental, de qualquer natureza,


a pessoa e seus familiares ou responsveis sero formalmente cien-
tificados dos direitos enumerados no pargrafo nico deste artigo.
Pargrafo nico - So direitos da pessoa portadora de trans-
torno mental:
I - ter acesso ao melhor tratamento do sistema de sade, con-
sentneo s suas necessidades;
II - ser tratada com humanidade e respeito e no interesse ex-
clusivo de beneficiar sua sade, visando alcanar sua recupe-
rao pela insero na famlia, no trabalho e na comunidade;
III - ser protegida contra qualquer forma de abuso e explorao;
IV - ter garantia de sigilo nas informaes prestadas;
V - ter direito presena mdica, em qualquer tempo, para escla-
recer a necessidade ou no de sua hospitalizao involuntria;
VI - ter livre acesso aos meios de comunicao disponveis;
VII - receber o maior nmero de informaes a respeito de sua
doena e de seu tratamento;
VIII - ser tratada em ambiente teraputico pelos meios menos
invasivos possveis;
IX - ser tratada, preferencialmente, em servios comunitrios
de sade mental.
Necessidade de discusso sobre a Medida de Segurana (discus-
so at hoje no concluda).

4 Portaria Interministerial n 628/02 (revogada pela Portaria


Interministerial n 1.777/03):
Aes de preveno dos agravos psicossociais decorrentes do confi-
namento;
Implantao de programas permanentes de reintegrao social
junto aos HCTPs
MS/MJ (Hospitais de Custdia e Tratamento Psiquiatrico, Ministrio
da Saude, Ministerio da Justia). Integrao dos HCTPs s diretrizes gerais
da Reforma Psiquitrica.

65
SEMI-IMPUTABILIDADE

Apesar da Resoluo do Conselho Nacional de Poltica Crimi-


nal e Penitenciria, da Lei 10.216/2001 e da Portaria n 628, os
HCTPS no foram integrados ao SUS, nem seguem as diretrizes da
Reforma Psiquitrica.
O SUS e a rede de ateno sade devem se responsabilizar
pelo tratamento da pessoa submetida medida de seguran-
a. (Ministrio da Sade,2002)

5 3 Conferncia de Sade Mental


Item 106 Criar servios residenciais teraputicos para egres-
sos do Manicmio Judicirio.
No foi discutido tratamento para portadores de sofrimentos men-
tais que cometeram delitos e esto submetidos Medida de Segurana.

Responsabilidade penal
OBS: este quadro apenas didtico, pois a relao diagnstica X
imputabilidade no segue padro rgido.

Imputveis indivduos que, poca da ao delituosa, enten-


diam o carter ilcito do ato e eram capazes de determinar-se de acor-
do com este entendimento. Enquadram-se na imputabilidade:
- Indivduos com responsabilidade penal;
- Indivduos com problema scioeconmico-cultural.
Inimputveis indivduos que, poca da ao delituosa, no
apresentavam condies para entender o carter ilcito do ato e nem
para determinar-se de acordo com este entendimento. Enquadram-
se na inimputabilidade:
- Indivduos com transtornos psicticos e transtornos orgnicos.

Semi-Imputveis
Definio anterior: Indivduos capazes de entender o carter il-
cito do fato, porm sem condies de determinar-se de acordo com
esse entendimento.

66
TRANSTORNO MENTAL E PERDA DE LIBERDADE

Definio atual: Indivduos que no so inteiramente capazes


de entender o carter ilcito do fato ou de determinar-se de acordo
com esse entendimento.
Enquadram-se na semi-imputabilidade:
- indivduos com pertubaes graves na constituio do carter e
nas tendncias comportamentais, oferecendo riscos sociedade.
Ao cometerem fato ilcito, os indivduos, atravs de laudo de sa-
nidade mental, podem, por sentena judicial, serem considerados:
A imputveis: cumprir pena em estabelecimento prisional.
B inimputveis: cumprir Medida de Segurana em regime de
internao em Hospitais de Custdia ou, em regime ambulatorial nas
Unidades de Sade da Rede Municipal ou Estadual.
C semi-imputveis: ter a pena reduzida a ser cumprida em es-
tabelecimento prisional, ou cumprir Medida de Segurana em regi-
me de internao ou ambulatorial.

A Diagnstico
1 Transtornos mentais devido ao uso de substncias psicoativas
CID 10 F10a F 19
Transtorno caracterizado pelo uso de uma ou mais substncia
psicoativas podendo causar dependncia, efeitos nocivos sade,
intoxicao aguda, sndrome de abstinncia ou transtorno psictico
na pessoa.

2 Transtornos de personalidade CID 10 F 60-


Personalidade a totalidade dos traos emocionais e do compor-
tamento de um indivduo.
Transtornos de personalidade so comportamentos desviantes dos
padres culturais e sociais vigentes com manifestao em pelo menos
duas das reas: cognitiva, da afetividade, do desempenho interpes-
soal ou do controle dos impulsos, e que geralmente se manifestam na
adolescncia, como:
2a Personalidade Dissocial CID 10 F 60.2

67
SEMI-IMPUTABILIDADE

Transtorno caracterizado pelo desprezo s normas sociais, com


baixa tolerncia as frustraes, levando a pessoa a entrar em conflito
com as regras sociais.
2b Transtorno de Personalidade com Instabilidade Emocional
CID 10 F 60.3
Transtorno caracterizado pela superficialidade afetiva, com ten-
dncia dramatizao, e pela necessidade de ser objeto de ateno.

3 Transtorno dos Hbitos e dos Impulsos CID 10 F 63


Transtorno caracterizado por atos repetidos, impulsos irresist-
veis sem motivo aparente, prejudicial a si ou a outras pessoas. Neste
transtorno est includo a cleptomania, o transtorno explosivo inter-
mitente, a piromania, o jogo patolgico, etc.

4 Transtorno de Preferncia Sexual CID 10 F 65


Transtorno caracterizado por expresses anormais da sexualida-
de, gerando um comportamento danoso para si e/ou para comuni-
dade.
4a Pedofilia CID 10 F 65.4
Impulso ou excitao sexual recorrente e intenso em relao a
crianas de 13 anos ou menos por pessoas com idade de 16 anos ou
mais, sendo pelo menos 5 anos mais velha do que a criana.

B Tratamento
Ainda no existe consenso quanto ao tratamento para tais trans-
tornos, sendo necessrias pesquisas nessa rea que auxiliem na com-
preenso e no manejo teraputico, j que h um alto ndice de reinci-
dncia em delitos.
Apesar de ser um transtorno mental, at hoje nenhuma pesquisa
elucidou de maneira conclusiva seus complexos mecanismos biolgi-
cos, sociais e ambientais.
Podemos afirmar que esses indivduos necessitam de avaliaes
multidisciplinares para elaborao de projeto teraputico individua-

68
TRANSTORNO MENTAL E PERDA DE LIBERDADE

lizado e de acompanhamento sistemtico a fim de ter segurana que,


quando em convvio em meio social mais amplo, no oferea riscos
sociedade.
Em nosso entendimento, a tais indivduos que deveria ser apli-
cada medida de segurana.
Em virtude de no haver uma definio objetiva entre cum-
primento de sentena ou medida de segurana, da falta de apro-
fundamento em pesquisas para tratamento desses transtornos,
observamos um alto ndice de reincidncia do fato ilcito, al-
guns, inclusive, causando comoo social como no caso do pe-
dreiro de Gois que matou 6 crianas, do manaco da Canta-
reira, etc.

B1 Uma experincia bem sucedida no tratamento de semi-


imputveis
Em agosto de 2009, foi criada, no Hospital de Custdia de Franco
da Rocha, a Unidade de Tratamento para Usurios de Mltiplas Dro-
gas, com o propsito de incentivar o paciente a reavaliar seus recur-
sos, conscientizar-se dos limites sociais e desenvolver suas potenciali-
dades, objetivando seu retorno ao meio social mais amplo.
Metodologia:
Tcnica comportamental-cognitiva, associada psicofarmacolo-
gia e outras tcnicas teraputicas.
Condutas:
1 Tratamento voluntrio;
2 Abstinncia total de drogas ilcitas, lcool e cigarro;
3 Tratamento farmacoterpico das sintomatologias;
4 Planejamento teraputico individualizado;
5 Trabalho de conscientizao de estar o fato ilcito diretamente
ligado dependncia qumica;
6 Aes de preveno dos agravos psicossociais decorrentes do
confinamento:
a) Acesso ao telefone pblico

69
SEMI-IMPUTABILIDADE

b) Uso de talheres de alumnio e louas para alimentao


c) Sadas teraputicas
d) Visitas domiciliares
e) Encontros familiares na Unidade

Tratamento psicofarmacolgico aplicado:


1 Bupropriona Antidepressivo, tratamento para dependncia
do cigarro
2 Periciazina Tratamento de distrbio do carter e do com-
portamento
3 Carbamazepina Controle da agressividade
4 Levomepromazina Psicopatia e sndrome de excitao psi-
comotora.
5 cido Valproico Estabilidade de humor
6 Amitriptilina antidepressivo
7 Benzodiazepnicos Alivio sintomtico da ansiedade
8 Naltrexona Alcoolismo

B2 Nova viso de tratamento a ser aplicada ao indivduo por-


tador de transtorno mental que comete delito
Inimputveis: Devem ser contemplados pela Reforma Psiquitri-
ca, recebendo atendimento em equipamentos como CAPS, SRT, NAPS,
hospitais de curta permanncia ou de retaguarda, e ambulatrios;
Transtornos Orgnicos: Devem receber tratamento neurolgico
por equipe de sade mental, conforme a necessidade de cada caso,
podendo ocorrer a nvel hospitalar ou ambulatorial;
Semi-imputveis: Devem ser encaminhados aos Hospital de
Custdia e Tratamento Psiquitrico para tratamento, sempre visan-
do sua reabilitao social.
Redimensionar o modelo de assistncia ao paciente durante o
perodo de internao, passando do paradigma essencialmente m-
dico para o de equipe multiprofissional.
Reestruturar as percias implementando-se uma viso sistmica e

70
TRANSTORNO MENTAL E PERDA DE LIBERDADE

holstica do paciente atravs de equipes multiprofissionais.


Reavaliar epidemiologicamente os pacientes neste novo modelo
para incluir planos teraputicos e garantir uma funcionalidade insti-
tucional.
Programar discusses sobre o tratamento necessrio para os dife-
rentes transtornos de personalidades, uma vez que tm exigncias
teraputicas totalmente distintas.

Condisderaes e Propostas
Considerando-se que a Medida de Segurana tornou-se um dis-
positivo que no corresponde e no atende s necessidades do porta-
dor de transtorno mental psictico que cometeu delito, ou seja, a de
tratamento e no de enclausuramento;
Levando-se em conta que a Lei no. 10.216 e a 3 Conferncia
Nacional de Sade Mental propem formas adequadas de tratamen-
to aos indivduos portadores de transtornos mentais, que no devem
excluir aqueles em cumprimento de Medida de Segurana, assim como,
a Resoluo n 05 do Conselho Nacional de Poltica Criminal e Peni-
tenciria e o Relatrio do Seminrio Nacional para Reorientao dos
Hospitais de Custdia que fornecem elementos para a adequao dos
Hospitais de Custdia e do cumprimento da Medida de Segurana s
novas propostas de Sade Mental;
Considerando que os pacientes acometidos por transtornos psi-
cticos no devem receber Medida de Segurana e, sim, receber tra-
tamento em conformidade com as diretrizes da Reforma Psiquitri-
ca, preferencialmente em equipamentos da rede de sade;
Que somente os indivduos considerados legalmente semi-impu-
tveis, que coloquem em risco a si prprios e a sociedade, devem ser
objetos da aplicao da Medida de Segurana,para proteo sua e da
sociedade.
Propomos:
Imediata parceria entre as Secretarias Estadual e Municipal de
Sade e o Tribunal de Justia a fim de implantar um novo modelo de

71
SEMI-IMPUTABILIDADE

ateno Sade Mental adequado essa populao;


Separao dos portadores de Transtorno Mental, atualmente em
tratamento nos Hospitais de Custdia, por patologia, visando ade-
quao e aplicao de propostas teraputicas.
Aos portadores de Transtornos de Personalidade ou associados
ao uso de substncias psicoativas, em cumprimento de Medida de
Segurana nos Hospitais de Custdia, acompanhamento e projetos
teraputicos especficos, bem como pesquisas que colaborem para a
compreenso destes transtornos, realizadas em parceria com hospi-
tais escola, visando a reabilitao social dos mesmos;
Aos portadores de Transtornos devido ao uso de substncias psi-
coativas, em cumprimento de Medida de Segurana nos Hospitais de
Custdia, alm de parceria com hospital escola, visando pesquisa para
tratamento da dependncia qumica, acompanhamento em local apro-
priado, realizado por equipe multidisciplinar, com utilizao de tra-
tamentos alternativos.
Aos portadores de Transtornos Psicticos, em cumprimento de
Medida de Segurana nos Hospitais de Custdia, acompanhamento
realizado por equipe multidisciplinar visando:
Tratamento medicamentoso de acordo com o diagnstico;
Conscientizao em relao doena, bem como, sua sintomato-
logia;
Estabelecimento dos vnculos sociais e familiares;
Acesso aos equipamentos da rede pblica para melhoria de sua
qualidade de vida;
Adeso da famlia ao tratamento;
Garantia de tratamento em conformidade com a Lei n 10.216 e
com as atuais diretrizes da Sade Mental:
Tais indivduos contemplados com a poltica de Sade Mental
vigente devero receber um tratamento condizente com suas reais
necessidades, o que possibilitar maior segurana de que no come-
tero novo ato delituoso em virtude da doena, pois, uma vez em
tratamento adequado, essa possibilidade fica praticamente extinta.

72
TRANSTORNO MENTAL E PERDA DE LIBERDADE

Tal tratamento, embasado nos paradigmas da Reforma Psiqui-


trica, deve permitir o acesso s terapias alternativas como CECCO,
oficinas teraputicas, lares abrigados, residncias teraputicas, hos-
pital dia, ambulatrios de sade mental, leitos de retaguarda, inter-
nao em agudos etc.

Referncias bibliogrficas
Brasil. Ministrio da Sade. Ministrio da Justia. Seminrio nacional para reorientao
dos hospitais de custdia e tratamento psiquitrico: relatrio final. Braslia, DF, se-
tembro 2002. p.6.
Fragoso HC. Lies de Direito Penal - A Nova Parte Geral. 7. ed. Rio de Janeiro: Forense;
1985.
Paim I. Curso de psicopatologia. 4. ed. So Paulo: Livraria Editora Cincias Humanas
Ltda;1979.
Sadock BJ, Sadock VA. Manual Conciso de Psiquiatria Clnica. 2. ed. So Paulo: Artmed;
2008.

73
TRANSTORNO MENTAL E PERDA DE LIBERDADE

5
Legislao das internaes psiquitricas
involuntrias e compulsrias
Rafael Bernardon Ribeiro, Lucimar Russo Vilela e Quirino Cordeiro

Cumpre mencionar um aspecto que distingue as enfermidades men-


tais das demais: sua extraordinria importncia social. Certamente,
a loucura pertence ao grupo de enfermidades mais graves que exis-
te. Ademais, em geral o paciente mentalmente perturbado no
capaz de cuidar de si mesmo. (...) O paciente mentalmente transtor-
nado no admitido no hospital por seu prprio requerimento, mas
sim a pedido de sua famlia ou das autoridades. Recebe tratamento e
mantido internado sem seu consentimento e, em certas ocasies,
contra a sua vontade. A regulao legal dos difceis problemas que
surgem neste sentido tem representado uma preocupao sria para
o psiquiatra. A experincia tem demonstrado que so muito fre-
quentes os casos de pessoas com desordens mentais que causaram
danos a si mesmos ou suas famlias.
Emil Kraepelin, 1899 (1)

indiscutvel o grande impacto das doenas mentais graves na


sociedade. Em texto publicado por este mesmo Conselho no docu-
mento Avaliao dos Centros de Ateno Psicossocial do Estado de
So Paulo, a professora Laura Helena Silveira Guerra de Andrade
nos d a dimenso epidemiolgica do problema: transtornos mentais
constituem cinco das dez principais causas de incapacitao no mun-
do, sendo a depresso responsvel por 13% das incapacitaes, o al-
coolismo por 7,1%, a esquizofrenia por 4%, o transtorno bipolar por

75
LEGISLAO DAS INTERNAES PSIQUITRICAS INVOLUNTRIAS E COMPULSRIAS

3,3% e o transtorno obsessivo-compulsivo por 2,8%. No computo ge-


ral, so responsveis por 31% dos anos vividos com incapacitao(2).
Um conjunto de patologias to srias e potencialmente debilitantes,
que muitas vezes envolve perda, ainda que momentnea, da crtica,
da coerncia do pensamento e da capacidade de auto-governo, exige
da sociedade mecanismos legais para garantir ao paciente seus direi-
tos fundamentais e sua proteo, inclusive no aspecto mais funda-
mental de todos, que o direito vida.
A internao psiquitrica um importante instrumento dentro
do arsenal teraputico para o manejo da doena mental grave. Re-
servada para situaes extremas, em que os recursos extra-hospitala-
res falharam, visa a proteo e cuidados intensivos do doente mental
quando em situao de alta vulnerabilidade (risco para si e outrem).
um ato mdico, tanto pela natureza da interveno (diagnstico
mdico e prescrio de tratamento biolgico), quanto do ponto de
vista legal, de acordo com a lei 10.216/2001, que ser discutida adi-
ante. V-se no texto de Kraepelin, o pai da psiquiatria biolgica mo-
derna (acima), que a matria no um dilema ou uma preocupao
recente: as afirmaes ali contidas ainda so atuais. Indo alm na
anlise da questo no contexto atual, no se pode ignorar que a ma-
tria ganhou propores que transcendem, em muito, a questo pu-
ramente mdico-psiquitrica. Acumulam-se sobre as mesas de gesto-
res de sade dezenas de mandados de internao psiquitrica; em
So Paulo, temos trs hospitais de custdia com capacidade esgotada
(1.084 pacientes em maio de 2012) e unidades prisionais comuns com
400 doentes aguardando vagas; estima-se que 12% da populao
prisional seja portadora de transtornos mentais graves; a questo do
tratamento dos dependentes qumicos tema de caloroso debate na
mdia e na academia; operadores do Direito (advogados, Ministrio
Pblico, defensoria e magistratura) esto cada vez mais envolvidos
na causa, atravs de pedidos de tratamento e aes civis pblicas(3).
Desta forma, oportuno e necessrio que se discuta questes ticas e
legais relacionadas s internaes compulsrias e involuntrias, que

76
TRANSTORNO MENTAL E PERDA DE LIBERDADE

tm sido tema cada vez mais recorrente no dia-a-dia de todos os


envolvidos nos cuidados em sade mental*.

Breve Histrico
Embora instituies asilares existam no Ocidente desde o sculo
VII, como o Htel-Dieu em Paris (fundado em 651) e o Hospital Beth-
lem em Londres (criado em 1247), legislaes especficas so mais
recentes, e surgem para regular a questo do doente mental infrator.
Por exemplo, na Inglaterra, o Parlamento promulgou o ato para a
custdia segura das pessoas insanas com acusaes criminais, ou
simplesmente Criminal Lunatics Act em 1800. Foi o primeiro instru-
mento legal no ordenamento jurdico ingls que previa um regime
diferenciado para o doente mental infrator. Tal dispositivo foi criado
em reao ao caso de James Hadfield, um heri de guerra que recebe-
ra uma leso no crnio durante o servio; seguindo crenas deliran-
tes, ele tentara matar o rei e seria condenado morte(4).
O primeiro diploma legal a tratar da questo dos doentes men-
tais no Brasil foi o cdigo Criminal do Imprio**, de 1830, que estabe-
lecia no seu artigo 10 que os loucos de todos os gneros no esta-
vam sujeitos a julgamento, devendo ser recolhidos s casas para
elles destinadas, ou entregues s suas familias, como ao Juiz parecer
mais conveniente(1). No havia regulamentao especfica das mo-
dalidades de tratamento ou sobre os direitos dos doentes, cabendo s
Santas Casas, desde o perodo colonial, o abrigamento dos desprovi-
dos de recursos, muitas vezes em condies precrias(1).

* Segundo o dicionrio Aurlio de Lngua Portuguesa, o significado do termo


compulsrio o que obriga ou compele, e o involuntrio seria no volunt-
rio, contrrio vontade ou independente dela. No texto, os autores optaram
por adotar o termo internao para abranger ambos os casos, ficando os termos
involuntrio e compulsrio circunscritos definio da lei 10.216/2001, exceto
em textos histricos.
** Todos os decretos e leis citados esto disponveis em http://www.lexml.gov.br
e http://www2.camara.gov.br/atividade-legislativa/legislacao

77
LEGISLAO DAS INTERNAES PSIQUITRICAS INVOLUNTRIAS E COMPULSRIAS

O primeiro Hospital de Alienados do pas surge por influncia


do Provedor da Santa Casa de Misericrdia do Rio de Janeiro, Jos
Clemente Pereira, a partir do decreto Imperial no 82, de 1841, em
comemorao coroao de D. Pedro II (abaixo)(5).

Decreto n 82, de 18 de Julho de 1841


Fundando hum Hospital destinado privativamente para tratamento de Alie-
nados, com a denominao de Hospicio de Pedro Segundo. Desejando
assignalar o fausto dia de Minha Sagrao com a creao de um estabele-
cimento de publica beneficencia: Hei por bem fundar um Hospital destina-
do privativamente para tratamento de alienados, com a denominao de -
Hospicio de Pedro Segundo -, o qual ficar annexo ao Hospital da Santa
Casa da Misericordia desta Crte, debaixo da Minha Imperial Proteco,
Applicando desde j para principio da sua fundao o producto das
subscripes promovidas por uma Commisso da Praa do Commercio, e
pelo Provedor da sobredita Santa Casa, alm das quantias com que Eu
Houver por bem contribuir. Candido Jos de Araujo Vianna, do Meu Conse-
lho, Ministro e Secretario de Estado dos Negocios do Imperio, o tenha
assim entendido, e faa executar com os despachos necessarios. Palacio
do Rio de Janeiro em dezoito de Julho de mil oitocentos quarenta e um,
vigesimo da Indepedencia e do Imperio. Com a Rubrica de Sua Magestade
o Imperador.Candido Jos de Araujo Viana.

Ligado Santa Casa de Misericrdia do Rio de Janeiro, o Hosp-


cio de Pedro Segundo foi inaugurado em dezembro de 1852. A pri-
meira normativa civil oficial a respeito da internao psiquitrica no
Brasil seu estatuto, aprovado pelo Imperador atravs do decreto no
1.077/1852. Este importante documento histrico estabelece que to-
das as admisses deveriam ser efetivadas pelo Provedor da Santa Casa.
Nos artigos 11 e 12, vemos a preocupao com a comprovao do
estado de alienao/demncia por um juiz ou mdico, devendo o
paciente, na ausncia destes, ser observado por at quinze dias para
a devida comprovao do quadro e efetivao da matrcula:
Artigo 11. Em qualquer dos referidos casos, cumpre que tanto
os Officios de requisio, como as peties declarem o nome, natu-

78
TRANSTORNO MENTAL E PERDA DE LIBERDADE

ralidade, residencia, idade, condio civil, e estado do alienado~ e


que as segundas, sejo alm disso, instruidas com certido au-
thentica da sentena do Juiz dos Orphos que houver julgado a
demencia, ou pelo menos de attestado de Facultativo clinico, que
certifique a alienao mental~ devendo todos os documentos ser
reconhecidos por Tabellio, e competentemente sellados.
Artigo 12. Quando os alienados no vierem acompanhados de cer-
tido authentica do julgamento da demencia, sero postos em ob-
servao por tantos dias, quantos forem bastantes para se formar
juizo seguro do seu estado mental, com tanto que no excedo a
quinze~ sendo obrigados os Facultativos clinicos do Estabelecimento
a interpor hum parecer motivado, fundado nas suas observaes,
dentro do referido prazo, de que se lavrar assento em livro para
este fim privativamente designado: e segundo for o resultado do
parecer, o Provedor ordenar a matricula ou a sahida.
O decreto previa mecanismos de controle por parte do Judicirio,
e seu artigo 14 determinava a comunicao de cada matrcula ao juiz
em casos de permanncia superior a um ms, devendo a alta ser igual-
mente comunicada (artigo 17). Havia ainda mecanismo que preten-
dia salvaguardar os direitos individuais dos internos, permitindo a
contestao da internao:
Artigo 15. Para evitar os abusos que posso commetterse na
deteno indevida dos alienados, e obstar a que se attente contra
a liberdade e segurana pessoal dos individuos, dando os como
alienados, sem o estarem, so incumbidos os Membros da Ad-
ministrao do Hospicio, e particularmente o Provedor de visi-
tar frequentemente os dormitorios e aposentos dos alienados,
fazendo as convenientes investigaes para conhecerem por si
mesmos a verdadeira posio e estado mental de cada alienado.
Proclamada a Repblica, a matria continuou sendo regulada por
decretos federais sucessivos que estabeleciam regras internas do Hospi-
tal Pedro II e unidades federais afins, bem como as regras de admisso e
alta (508/1890; 1559/1893; 2467/1897, 3244/1899; 1132/1903, 8834/

79
LEGISLAO DAS INTERNAES PSIQUITRICAS INVOLUNTRIAS E COMPULSRIAS

1911), com algumas mudanas nos critrios de admisso e direitos dos


doentes mentais ao longo dos anos, que no cabem ser discutidas neste
espao (1). No campo criminal, o Cdigo Penal de 1890 mantm a inim-
putabilidade, facultando a internao para proteo da sociedade:
Artigo 29. Os individuos isentos de culpabilidade em resulta-
do de affeco mental sero entregues a suas familias, ou reco-
lhidos a hospitaes de alineados, si o seu estado mental assim
exigir para segurana do publico.
O Cdigo Civil de 1916 cria uma srie de dispositivos em relao
capacidade civil e interdio, com a possibilidade de internao
judicial no seu artigo 457, onde se l: os loucos, sempre que parecer
inconveniente conserv-los em casa, ou o exigir o seu tratamento,
sero tambm recolhidos em estabelecimento adequado.
Em 1934, o decreto n 24.559 estabelece finalidade assistencial e
direito proteo social:
A Assistncia a Psicopatas e Profilaxia Mental ter por fim:
a) Proporcionar aos psicopatas tratamento e proteo legal;
b) Dar amparo mdico e social, no s aos predispostos a do-
enas mentais como tambm aos egressos dos estabelecimen-
tos psiquitricos;
c) Concorrer para a realizao da higiene psquica em geral e
da profilaxia das psicopatias em especial.
O mesmo decreto cria internao voluntria e judicial (solicitada
por familiar, juiz ou policial), bem como uma comisso de inspeo, pre-
sidida por um juiz, para zelar pelos direitos dos pacientes. Este docu-
mento talvez seja o primeiro a estabelecer direitos mais claros e o em-
brio de uma comisso revisora para garantir os direitos dos doentes.

Normas e Legislao Atual


Neste tpico, as normas e legislaes pertinentes foram divididas
didaticamente em normativas do Conselho Profissional (infra-legais),
lei penal e legislao civil. As normas ticas e resolues emanadas
do Conselho Federal de Medicina e dos Conselhos Regionais so o

80
TRANSTORNO MENTAL E PERDA DE LIBERDADE

esteio da boa prtica, mas aplicam-se apenas na relao mdico-pa-


ciente, na esfera administrativa, sem deixar de ter uma conotao de
regra a ser respeitada e seguida.
No campo legal, consenso entre boa parte dos operadores do
direito que a lei 10.216/2001, que ser discutida abaixo, a legisla-
o mais especfica e aplicvel aos cuidados dos doentes mentais, sendo
a mais invocada nos tribunais. No entanto existe uma zona cinzenta,
que o campo da psiquiatria forense, em que o doente mental infra-
tor, portador das mesmas patologias dos doentes civis, se v sub-
metido a uma legislao diferente, mais arcaica e excludente, culmi-
nando com um regime de internao compulsria diferenciado (me-
dida de segurana), em estabelecimento no integrado rede de cui-
dados do Sistema nico de Sade. Ao final do captulo, esperamos
cumprir a tarefa de fazer uma anlise tcnica, buscando integrar as
normas de forma a orientar os profissionais que esto na linha de
frente dos cuidados aos doentes mentais.

Legislao Civil a Lei 10.216 de 2001


A legislao mais especfica e atual sobre os direitos dos portado-
res de transtornos mentais a lei 10.216 de 2001, que dispe sobre a
proteo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais
e redireciona o modelo assistencial em sade mental. A lei deriva do
projeto de lei 3.657/89 do deputado Paulo Delgado(6). Tal projeto teve
o mrito de abrir a justa discusso acerca dos direitos dos portadores
de transtornos mentais, bem como da necessidade de reforma do
modelo de assistncia psiquitrica no Brasil, mas tinha graves vieses
ideolgicos anti-mdico e anti-psiquitrico, e foi totalmente reformu-
lado pelo senador Lucdio Portela, sendo o seu substitutivo aprovado
nas duas casas legislativas e promulgado pelo ento presidente Fer-
nando Henrique Cardoso. Trata-se de legislao moderna, pondera-
da, positiva e abrangente, favorecendo o respeito ao doente mental, o
humanismo e a boa prtica mdica, na medida em que baliza os en-
caminhamentos cabveis na avaliao tcnica, caso a caso.

81
LEGISLAO DAS INTERNAES PSIQUITRICAS INVOLUNTRIAS E COMPULSRIAS

Nesta lei, as internaes psiquitricas passam a ser classificadas


segundo o proposto pelo CFM na resoluo CFM no 1.598/2000:
Artigo 6o - a internao psiquitrica somente ser realizada medi-
ante laudo mdico circunstanciado que caracterize os seus motivos.
Pargrafo nico. So considerados os seguintes tipos de inter-
nao psiquitrica:
I - internao voluntria: aquela que se d com o consentimen-
to do usurio;
II - internao involuntria: aquela que se d sem o consenti-
mento do usurio e a pedido de terceiro; e
III - internao compulsria: aquela determinada pela Justia.
Ademais, fica explcito que toda internao, includa a judicial
(compulsria), ser realizada somente se houver laudo mdico por-
menorizado, que a justifique(7). Alm disto, o artigo 8o, que trata das
internaes voluntrias e involuntrias, estabelece que esta ou aquela
somente ser autorizada por mdico devidamente registrado no
Conselho Regional de Medicina - CRM do Estado onde se localize o
estabelecimento, sendo o mdico e o gestor obrigados a comunicar
a internao involuntria ao Ministrio Pblico Estadual no prazo
de 72 horas, bem como a alta(7). O Ministrio Pblico do Estado de
So Paulo, inclusive, dispe de plataforma online para estas comu-
nicaes no endereo https://www3.mp.sp.gov.br/interna/
internacao.asp, fornecendo senha ao responsvel tcnico do esta-
belecimento.
O trmino da internao voluntria dar-se- por pedido escrito
do paciente ou como parte da conduta mdica (pargrafo nico do
artigo 70). Nos casos em que o quadro clnico exija a continuidade da
internao para proteo do doente, o mdico deve justificar tecnica-
mente, comunicar e discutir com a famlia, e proceder a converso
para internao involuntria, notificando ao ministrio pblico esta-
dual. No caso da internao involuntria, seu trmino dar-se- por
alta mdica ou a pedido de familiar ou responsvel legal, desde que
por escrito (termo de responsabilidade).

82
TRANSTORNO MENTAL E PERDA DE LIBERDADE

A internao compulsria, motivada por mandado judicial am-


parado em laudo mdico, tem seu incio previsto na lei, mas no seu
trmino, dando margem a interpretaes e abusos. A lei no estabele-
ce que o magistrado deva avalizar a alta mdica, mas tampouco ga-
rante autonomia ao mdico, de forma que, em geral, todas as inter-
naes compulsrias somente so cessadas quando o juiz respons-
vel acata o parecer tcnico e emite um mandado para desinternao.
Cabe destacar que a lei garante, nos seus artigos 4o, 6o e 9o, limites
interessantes e fundamentais:
Insuficincia de outros recursos: qualquer modalidade de inter-
nao s ser indicada quando os recursos extra-hospitalares se mos-
trarem insuficientes;
Ato Mdico: no h previso de internao compulsria sem in-
dicao mdica;
Segurana: internao compulsria determinada, de acordo
com a legislao vigente, pelo juiz competente, que levar em conta
as condies de segurana do estabelecimento, quanto salvaguarda
do paciente, dos demais internados e funcionrios; portanto, po-
dem o estabelecimento e o gestor, em tese, recusar paciente que colo-
que em risco os demais ou a equipe;
Conclui-se que a lei 10.216 de 2001 trouxe importantes avanos ao
determinar papis, limites de atuao e mecanismos de controle esta-
tal, bem como garantia de proteo e direitos dos portadores de trans-
tornos mentais, primando pelo tratamento mais adequado e menos
invasivo, segundo critrio tcnico. O novo Cdigo Civil, a lei 10.406 de
2002, no trata de internaes psiquitricas, restringindo-se, no cam-
po da sade mental, a matrias como capacidade civil e curatela.

tica Mdica
O Cdigo de tica Mdica (CEM), em sua verso de 2009, o do-
cumento que fornece diretrizes e regula os limites da prtica mdica.
No tem fora de lei, sendo uma normativa infra-legal. No entanto,
conforme seu texto introdutrio, fornece a indicao da boa conduta,

83
LEGISLAO DAS INTERNAES PSIQUITRICAS INVOLUNTRIAS E COMPULSRIAS

amparada nos princpios ticos da autonomia, da beneficncia, da no


maleficncia, da justia, da dignidade, da veracidade e da honestida-
de(8). No trata especificamente da questo do tratamento psiquitri-
co involuntrio/compulsrio, mas possui elementos abrangentes que
norteiam por extenso e similaridade o tratamento em sade mental.
O documento garante respeito autonomia e liberdade de esco-
lhas dos pacientes, dentro dos parmetros tcnico-cientficos aplic-
veis ao caso, bem como o direito do mdico de indicar procedimento
adequado dentro destes parmetros, sob a gide da legislao vigen-
te (8). O consentimento informado deve ser obtido do paciente ou seu
representante legal, salvo em caso de risco iminente de morte (artigo
22). Constitui ainda uma obrigao tica zelar pelos interesses e inte-
gridade da pessoa sob seus cuidados quando recolhido em institui-
o contra a sua vontade (artigo 28).
Sendo a doena mental grave uma situao muito peculiar e at-
pica na relao mdico-paciente, em que o rgo doente aquele

Extratos do Cdigo de tica Mdica (2009)(8)


vedado ao mdico:
Art. 22. Deixar de obter consentimento do paciente ou de seu representan-
te legal aps esclarec-lo sobre o procedimento a ser realizado, salvo em
caso de risco iminente de morte.
Art. 28. Desrespeitar o interesse e a integridade do paciente em qualquer
instituio na qual esteja recolhido, independentemente da prpria vontade.
Pargrafo nico. Caso ocorram quaisquer atos lesivos personalidade e
sade fsica ou mental dos pacientes confiados ao mdico, este estar
obrigado a denunciar o fato autoridade competente e ao Conselho Regio-
nal de Medicina.
Art. 31. Desrespeitar o direito do paciente ou de seu representante legal
de decidir livremente sobre a execuo de prticas diagnsticas ou tera-
puticas, salvo em caso de iminente risco de morte.
Art. 32. Deixar de usar todos os meios disponveis de diagnstico e trata-
mento, cientificamente reconhecidos e a seu alcance, em favor do paciente.

84
TRANSTORNO MENTAL E PERDA DE LIBERDADE

responsvel pela conscincia, percepo, crtica, juzo de realidade e


tomada de decises, cabe uma interpretao e regulamentao mui-
to particular, sob todos os aspectos. Antecipando a legislao atual
vigente (lei 10.216/2001), o Conselho Federal de Medicina publicou
a resoluo CFM no 1.598/2000 (alterada pela resoluo CFM no
1.952/2010), que normatizou o atendimento mdico aos portadores
de transtornos mentais, luz dos princpios ticos, tcnicos e legais
aplicveis(9, 10). Na verso atualizada de acordo com a lei 10.216/2001,
fica estabelecido pelo artigo 5o que diagnstico, conduta, admisses e
altas so de responsabilidade exclusiva do mdico. Conforme previ-
so do CEM, todo tratamento deve ter consentimento esclarecido do
paciente ou responsvel, salvo quando o estado clnico no permitir
ou em situaes de risco iminente, nos quais se imponha a urgncia
de ao (artigo 6o). Transcrevemos os artigos 15 e 16, que introduzem
os conceitos dos tipos de internao psiquitrica possveis (volunt-
ria, involuntria, compulsria e voluntria que se converte em invo-
luntria), bem como as regras previstas:
Art. 15 A internao de um paciente em um estabelecimento
de assistncia psiquitrica pode ser de quatro modalidades:
voluntria, involuntria, compulsria por motivo clnico e por
ordem judicial, aps processo regular.
Pargrafo primeiro A internao voluntria feita de acordo
com a vontade expressa do paciente em consentimento escla-
recido firmado pelo mesmo.
Pargrafo segundo A internao involuntria realizada
margem da vontade do paciente, quando este no tem condi-
es de consentir mas no se ope ao procedimento.
Pargrafo terceiro revogado pela resoluo CFM 1952/2000
Pargrafo quarto A internao compulsria por deciso ju-
dicial resulta da deciso de um magistrado.
Pargrafo quinto No curso da internao, o paciente pode ter
alterao na modalidade pela qual foi admitido originariamente.
Art. 16 Nas internaes involuntrias, o mdico que realiza o

85
LEGISLAO DAS INTERNAES PSIQUITRICAS INVOLUNTRIAS E COMPULSRIAS

procedimento faz constar do pronturio as razes da internao,


bem como os motivos da ausncia de consentimento do paciente -
neste caso, deve buscar o consentimento de um responsvel legal.
Apreende-se, portanto, que a internao psiquitrica um ato m-
dico, balizada por indicao tcnica dentro dos padres da boa prtica e
da evidncia cientfica. Para todas as modalidades, mesmo no caso das
internaes compulsrias, entende o CFM que imprescindvel laudo
mdico que justifique tanto a admisso quanto a alta do doente.

Legislao Penal
O Cdigo Penal vigente (decreto-lei no 2.848/1940, revisado em
1984), influenciado pelo Direito Romano e a tradio europia conti-
nental, prev em seu artigo 26 tratamento diferenciado aos portado-
res de doena mental que venham a cometer crimes. isento de pena
o sujeito que, por fora de doena mental ou desenvolvimento men-
tal incompleto, era totalmente incapaz de entender o carter ilcito
da ao ou de se determinar de acordo com este entendimento no
momento dos fatos (nexo causal doena-crime). Estes indivduos se-
ro classificados em inimputveis ou semi-imputveis, atravs de
percia mdica durante o processo(11). O inimputvel preenche os dois
critrios acima, ou seja, h prejuzo cognitivo (entendimento) e voliti-
vo (auto-determinao), culminando com absolvio dita imprpria
e imposio de medida de tratamento, a chamada medida de segu-
rana. O semi-imputvel exibe prejuzo do entendimento ou da auto-
determinao, sendo favorecido com reduo da pena em um a dois
teros, alm do tratamento, se o juiz assim entender.
A indicao do tratamento segue uma lgica cartesiana, no-m-
dica: para crimes cuja pena prevista de deteno, o tratamento indi-
cado pode ser ambulatorial; para crimes cuja pena prevista de pri-
so, o tratamento ser de internao; em ambos os casos, a clnica no
ser levada em conta. Exemplificando, para homicdio e roubo, a pre-
viso de priso, enquanto no caso de leso corporal e assdio sexual
prevista deteno. Reflexo de uma poca que precede antipsicticos

86
TRANSTORNO MENTAL E PERDA DE LIBERDADE

Extrato - Cdigo Penal


DAS MEDIDAS DE SEGURANA
Espcies de medidas de segurana
(Redao dada pela Lei n 7.209, de 11.7.1984)
Art. 96. As medidas de segurana so:
I - Internao em hospital de custdia e tratamento psiquitrico ou, falta,
em outro estabelecimento adequado;
II - sujeio a tratamento ambulatorial
Pargrafo nico - Extinta a punibilidade, no se impe medida de segurana
nem subsiste a que tenha sido imposta.
Imposio da medida de segurana para inimputvel
Art. 97 - Se o agente for inimputvel, o juiz determinar sua internao (art.
26). Se, todavia, o fato previsto como crime for punvel com deteno,
poder o juiz submet-lo a tratamento ambulatorial.
Prazo
1 - A internao, ou tratamento ambulatorial, ser por tempo indeterminado,
perdurando enquanto no for averiguada, mediante percia mdica, a cessa-
o de periculosidade. O prazo mnimo dever ser de 1 (um) a 3 (trs) anos.
Percia mdica
2 - A percia mdica realizar-se- ao termo do prazo mnimo fixado e
dever ser repetida de ano em ano, ou a qualquer tempo, se o determinar o
juiz da execuo.
Desinternao ou liberao condicional
3 - A desinternao, ou a liberao, ser sempre condicional devendo ser
restabelecida a situao anterior se o agente, antes do decurso de 1 (um)
ano, pratica fato indicativo de persistncia de sua periculosidade.
4 - Em qualquer fase do tratamento ambulatorial, poder o juiz determi-
nar a internao do agente, se essa providncia for necessria para fins
curativos.
Direitos do internado
Art. 99 - O internado ser recolhido a estabelecimento dotado de caracters-
ticas hospitalares e ser submetido a tratamento.

87
LEGISLAO DAS INTERNAES PSIQUITRICAS INVOLUNTRIAS E COMPULSRIAS

e antidepressivos, a lei prev internao em Hospital de Custdia e


Tratamento Psiquitrico (HCTP), por perodo inicial de no mnimo 1
ano at a primeira reavaliao. Os hospitais de custdia, por sua vez,
no esto subordinados s Secretarias Estaduais de Sade, mas Justi-
a ou Administrao Penitenciria.
Outra via para a internao em HCTP o adoecimento mental
durante cumprimento de pena privativa de liberdade, determinando
o encaminhamento do detento para tratamento psiquitrico at o seu
restabelecimento (artigo 41 do Cdigo Penal).
O paciente considerado periculoso, por definio legal(11). A ri-
gor, a alta, que constitui uma desinternao condicional por um ano,
pode ocorrer apenas aps o transcurso de um ano de internao,
mediante uma avaliao mdico-psiquitrica: a percia para verificar
a cessao de periculosidade. O conceito proscrito, mas ainda ado-
tado no nosso ordenamento jurdico.

Discusso e concluso
No complexo e intrincado tema das internaes psiquitricas in-
voluntrias e compulsrias, vemos que tanto a lei 10.216/01 quanto
as normas do CFM e o Cdigo Penal confluem estabelecendo que o
mdico assistente ou perito que fornece o subsdio tcnico para o in-
cio da internao. Toda internao, recolhimento, acolhimento ou
abrigamento em unidade de sade que atinja um portador de trans-
torno mental contra a sua vontade ou sem o seu consentimento deve
ser considerado uma internao involuntria ou compulsria. No
importa o nome dado ao estabelecimento assim entende a lei.
Nas internaes involuntrias, resta claro que atribuio e res-
ponsabilidade exclusiva do mdico deliberar sobre admisso e alta
do doente, salvo em caso de desejo expresso do responsvel, que as-
sume o risco da alta a pedido. Nos demais casos, embora a maioria
dos profissionais trabalhe em equipes multidisciplinares, as defenda
e as aprove, a responsabilidade tica, civil e criminal do mdico, por
ser sua atribuio exclusiva e indelegvel.

88
TRANSTORNO MENTAL E PERDA DE LIBERDADE

As internaes compulsrias podem causar maiores transtornos


e dvidas. Fica claro que apenas podem existir diante de parecer con-
substanciado que a sustente, emitido por mdico. O estabelecimento
deve reunir condies tcnicas e de segurana para acolher o pedido.
A alta no est definida por lei e a maior parte dos tribunais entende
que deve ser comunicado e anuir, fato que tem gerado desconforto
em numerosas equipes e servios que emitem a alta e veem o paciente
permanecer internado por motivos outros que no os focados na te-
rapia. O Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo emitiu
parecer sobre a matria recentemente (Consulta 3.188/2011), em que
orienta o psiquiatra a proceder a internao e a comunicar ao Minis-
trio Pblico Estadual em at 72 horas(12). Continua o parecer: se na
avaliao o psiquiatra no constatar a necessidade da internao ou
a continuidade da mesma, prescrever a alta do ponto de vista mdi-
co e encaminhar ao departamento jurdico do hospital ou afim que
encaminhar a oportuna comunicao ao judicirio, aguardando a
sua autorizao, ficando, portando, recomendada a autorizao
judicial para a alta(12). Nada impede, porm, que o Departamento
Jurdico ou uma pessoa interessada ingresse com um pedido de habeas
corpus no tribunal superior, que tem o dever de protocol-lo e julg-
lo mesmo se impetrado por um cidado comum.
No campo criminal, prevalece ainda o previsto pelo Cdigo Pe-
nal, embora haja iniciativas pontuais de aplicao da lei 10.216/01
aos doentes mentais infratores, como em Gois, com o Programa de
Ateno Integral ao Louco Infrator (PAILI), que utiliza recursos do
SUS para o tratamento destes pacientes. A referida lei no inclui ou
exclui explicitamente esta populao, sendo a modalidade de inter-
nao compulsria perfeitamente superponvel a uma medida de se-
gurana de internao em HCTP. Alguns juristas, a exemplo da De-
fensoria Pblica do Estado de So Paulo, entendem que a nova lei
substitui e revoga os respectivos artigos do cdigo penal, embora no
seja um consenso e no haja jurisprudncia nos tribunais superiores.
A questo de simplesmente aplicar esta lei a todos os infratores esbarra

89
LEGISLAO DAS INTERNAES PSIQUITRICAS INVOLUNTRIAS E COMPULSRIAS

no fato de o tratamento psiquitrico-forense ter especificidades e par-


ticularidades no abrangidas pela atual rede de assistncia do SUS,
que no dispe de unidades forenses (ambulatoriais ou hospitalares),
bem como de equipes treinadas em manejo clnico e de risco. Precisa-
ramos de poltica pblica especfica, que contemple as necessidades
desta populao. O lugar dos transtornos de personalidade graves
com feitios de psicopatia, considerados semi-imputveis e eventual-
mente recolhidos em HCTPs, tambm precisaria ser definido. Ade-
mais, os HCTPs, conforme j discutido, no esto completamente in-
tegrados ao SUS e este seria um primeiro passo rumo humanizao
dos cuidados ao doente mental infrator.
Por fim, a internao deve ser uma exceo, mas sua indicao
no pode ser protelada ou negligenciada quando necessria, tanto
do ponto de vista tico como legal. O paciente no pode ser vtima de
experimentao que o coloque em situao de risco para si ou ou-
trem. Os dizeres [a internao] s ser indicada quando os recursos
extra-hospitalares se mostrarem insuficientes devem ser vistos lado
a lado com o direito a ter acesso ao melhor tratamento do sistema de
sade, consentneo s suas necessidades, ambos da lei 10.216/01.
Na dvida, preserva-se a vida, que um direito fundamental estabe-
lecido pela constituio brasileira, assim como o direito sade.

90
TRANSTORNO MENTAL E PERDA DE LIBERDADE

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Parcialmente pela Resoluo CFM n. 1952, de 11-6-2010].
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nvel em: http://www.cremesp.org.br/library/modulos/legislacao/pareceres/versao_

91
TRANSTORNO MENTAL E PERDA DE LIBERDADE

6
Internaes psiquitricas
em diferentes contextos
Daniel Martins de Barros

No ano de 2003 a Folha de S. Paulo publicou um editorial a


propsito da regulamentao da Lei 10.216, que trata da ateno
sade mental, que dizia o seguinte: a boa notcia que os pacientes
psiquitricos esto deixando os manicmios. Alm dos direitos dos
portadores de transtornos mentais em 2001, substituiu uma legisla-
o cujo corpo datado inicialmente de 1934, representou um ineg-
vel avano no campo da cidadania. Infelizmente, porm, ela ainda
incorre em arcasmos autoritrios de discutvel constitucionalidade,
com uma previso de internao involuntria a critrio mdico. A lei
maior diz que um civil s pode ser privado de sua liberdade na ocor-
rncia de flagrante delito ou mediante ordem judicial. Curiosamente
esse princpio bsico da Constituio no vale para aqueles sob os
quais pesam a suspeita da insanidade.
Qual a posio da comunidade mdica? Se a sociedade acha que
internaes involuntrias so um autoritarismo, h uma resposta
possvel do ponto de vista psiquitrico?
Acredito que sim, e para isso gostaria de fazer um levantamento
histrico, verificando como ns chegamos at o ponto em que esta-
mos para depois pensarmos para onde queremos caminhar.
O sculo XVIII foi um sculo de transio social. A sociedade es-
tava passando por um momento de urbanizao, de organizao dos

93
INTERNAES PSIQUITRICAS EM DIFERENTES CONTEXTOS

Estados soberanos e unificao dos pases. Nesse contexto histrico,


de comeo da produo de bens de forma mais sistemtica, surge o
conceito de Polcia.
Quando surgiu inicialmente, Polcia era sinnimo de policiamen-
to ostensivo, mas um conjunto de conhecimentos e prticas adminis-
trativas para organizar a sociedade, alocando os recursos nos luga-
res certos para que a sociedade crescesse, para o bem-estar dos cida-
dos e estruturao social.
Nessa mesma fase, a Medicina tambm passou por uma transi-
o: at ento reativa, j que as pessoas procuravam um mdico so-
mente quando adoeciam num enfoque de Medicina exclusivamen-
te curativa a prtica mdica passa ento a se tornar preventiva.
Com o progressivo conhecimento sobre as causas das doenas e suas
possibilidades de preveno, a Medicina assume um papel proativo,
exatamente nesse contexto de urbanizao, orientada para a cidade.
quando surge a interessante figura da Polcia mdica. Pensan-
do no conceito de Polcia como perfeita alocao de recursos para
administrao e crescimento da sociedade, as polcias mdicas utili-
zavam teorias, polticas e prticas para promoo da sade que al-
canavam a sociedade como um todo, e no apenas indivduos isola-
dos. Isso garantiria o crescimento do Estado por meio da sade do
cidado, controle da procriao, bem-estar da me do recm-nasci-
do, a preveno de acidentes, controle de epidemias, etc. Alm disso,
algo bastante relevante para discusso de hoje, vem dessa poca os
primrdios da educao e regulamentao da profisso mdica. A
existncia de um rgo que regulamenta a profisso mdica, ampa-
rado pelo Estado, uma contingncia histrica surgida nesse pero-
do. O Estado passa a ter na medicina a garantia da sade do povo, o
bem-estar da me, o crescimento saudvel e produtividade do cida-
do, ao passo em que garante para os mdicos o claro estabeleci-
mento dos limites da sua profisso, endossando ou criando leis que
podem dizer o que mdico e o que no mdico, etc.
Atualmente est em vigor a lei federal 10.216/01, que se dispe a

94
TRANSTORNO MENTAL E PERDA DE LIBERDADE

proteger os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e


redirecionar o modelo assistencial em sade mental. Com relao s
internaes psiquitricas a lei define quais suas modalidades, bem como
suas justificativas. No pargrafo nico do artigo 6 define-se que
So considerados os seguintes tipos de internao psiquitrica:
I internao voluntria: aquela que se d com o consenti-
mento do usurio;
II internao involuntria: aquela que se d sem o consenti-
mento do usurio e a pedido de terceiro; e
III - internao compulsria: aquela determinada pela Justia.
J no Art. 7, diz que a pessoa que solicita voluntariamente sua inter-
nao ou que a consente, essa pessoa deve assinar no momento da inter-
nao uma declarao que optou por esse regime de tratamento.
Ou seja, internao involuntria no aquela internao em que
h oposio ativa hospitalizao. Basta que o documento no seja
assinado para que se configure uma internao involuntria. Por exem-
plo: se um paciente catatnico precisa ser internado, por estar incapa-
citado para assinar o termo de internao, esta se torna involuntria.
A figura 1 ilustra uma proposta que foi publicada na Revista de
Psiquiatria Clnica, revista do Departamento de Psiquiatria da Facul-
dade e Medicina da USP, como um fluxograma das decises das para
internaes psiquitricas.
Assim, se a internao necessria do ponto de vista tcnico/
mdico, o paciente que tem o discernimento preservado pode con-
sentir. Em consentindo, faz-se a internao voluntria. Mas se com o
seu discernimento preservado ele no quer se internar apesar da in-
dicao mdica, se no houver risco iminente de morte, ele assina um
documento e liberado. Como no h um documento previsto em
lei, orienta-se que seja feito um resumo de alta bem detalhado, preen-
chido o pronturio, assinado pelo mdico e pelo paciente, dando ci-
ncias dos riscos.
Quando o paciente no tem o discernimento preservado e h
necessidade de internao, se houver um familiar ou responsvel

95
INTERNAES PSIQUITRICAS EM DIFERENTES CONTEXTOS

Figura 1

Fluxograma de deciso para internaes


psiquitricas de acordo com a lei 10.216/01

96
TRANSTORNO MENTAL E PERDA DE LIBERDADE

presente, este assina o termo de internao, caso contrrio o mdico


faz a comunicao de internao involuntria. Seguindo o fluxo
possvel encontrar as principais situaes que surgem na prtica.
Evidentemente a realidade sempre pode extrapolar as normas e
frequentemente o fazem mas em geral o que no se pode esquecer
que as internaes involuntrias so legtimas, tanto do ponto de
vista tcnico como tico. No entanto, devemos sempre estar atentos
para o risco de que venham a ser utilizadas de forma casustica. A
internao dos dependentes de crack um claro exemplo no qual
pode existir uma justificativa tcnica, por sua perda da sua capaci-
dade de autodeterminao, e ainda assim tal medida ser do interes-
se do Estado.
Evidentemente no se trata de dizer que os psiquiatras so agen-
tes repressores, mas a noo de que a nossa expertise tem uma rela-
o forte com o Estado e com o interesse do Estado fundamental
para que ns estejamos atentos. Se fizermos a pergunta a que pro-
psitos serve esta internao?, talvez consigamos fugir de um uso
esprio da psiquiatria. Pensar a nossa prtica, e no apenas seguir
fazendo, a nica forma de conseguirmos dar uma resposta adequa-
da para as questes levantadas pelo editorial da Folha de So Paulo.
Foi o que tentamos fazer dois dias aps a publicao de tal texto,
numa carta dizendo o Editorial Loucura e Sanidade desconsiderara
que os distrbios psiquitricos, diferentemente de outras doenas,
atingem o indivduo em sua capacidade de julgar a realidade. Mas
assim muito comum que em pacientes em surtos agudos no enten-
dam a necessidade de se tratar, cabendo ento a um mdico desse
tipo, intern-los ou no intern-los involuntariamente, ou deix-los
merc de seus delrios correndo riscos e muitas vezes ameaando a
integridade de terceiros. Da a necessidade real e no anacronismo
ou autoritarismo das internaes involuntrias.
Sim, existe eternamente o risco de utilizar o instituto das interna-
es involuntrias, bem como de todo o conhecimento psiquitrico
ou no como uma forma opressora de exercer o poder. Mas, no

97
INTERNAES PSIQUITRICAS EM DIFERENTES CONTEXTOS

atual panorama, diante do grave problema do uso de drogas, acredi-


to ser um risco que a sociedade deva correr, protegendo-se o melhor
possvel ao garantir que sempre existam indicaes tcnicas para as
internaes involuntrias ou compulsrias.
Pode no ser simples, mas por ora, creio ser o mais tico.

Referncias bibliogrficas
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98
TRANSTORNO MENTAL E PERDA DE LIBERDADE

7
O Papel do Ministrio Pblico
nas Internaes Psiquitricas e
nos Abrigamentos Compulsrios
Reynaldo Mapelli Jnior

I. Ministrio Pblico e Sade


O tema das internaes psiquitricas e dos abrigamentos com-
pulsrios, por envolver a restrio da liberdade de locomoo, ainda
que temporariamente, no pode ficar restrito s cincias mdicas,
merecendo uma cuidadosa reflexo sob a tica jurdica.
O Estado Democrtico de Direito consagrado na Constituio da
Repblica Federativa do Brasil de 1988, que tem a dignidade da pes-
soa humana como um de seus fundamentos (art. 1, caput e inciso III,
CF), garante a todos os brasileiros a inviolabilidade da liberdade (art.
5, caput, CF) e a concesso de habeas corpus sempre que houver vio-
lncia ou ameaa de constrangimento ilegal liberdade de locomo-
o (art. 5, inciso LXVIII).
A restrio do direito de ir e vir, ainda que motivada por razes
mdicas ou de proteo social, somente pode ocorrer em hipteses
excepcionais expressamente previstas em lei, sob a fiscalizao do
Ministrio Pblico. O parquet, com extensa experincia na promoo
de medidas de proteo social a pessoas em situao de vulnerabili-
dade (crianas e adolescentes, idosos, moradores de rua), que podem
ou no padecer de sofrimentos psquicos (psicoses, transtornos ansi-
osos, transtornos afetivos, transtornos de personalidade, drogadepen-
dncia, etc.), foi constitucionalmente escolhido como o rgo de

99
O PAPEL DO MP NAS INTERNAES PSIQUITRICAS E NOS ABRIGAMENTOS COMPULSRIOS

defesa da ordem jurdica, do regime democrtico e dos interesses


sociais e individuais indisponveis (art. 127, caput, CF).
O atual Manual de Atuao Funcional dos Promotores de Justia
do Estado de So Paulo inclui entre os deveres institucionais zelar
pelos direitos dos portadores de transtornos mentais de qualquer na-
tureza, em tratamento ambulatorial ou em regime de internao,
observando o redirecionamento do modelo de assistncia em sade
mental promovido pela Lei n 10.216/2001, em especial os direitos
fundamentais enumerados no seu art. 2, inclusive promovendo o
controle das internaes psiquitricas (art. 445).
No h dvida, porm, que para uma tarefa de tal magnitude
espera-se uma nova postura dos membros do Ministrio Pblico, mais
voltada para a contribuio na construo de polticas pblicas, me-
nos para a punio a posteriori, ou seja, como agente poltico, o mem-
bro do Ministrio Pblico deve assumir posio ativa na busca da
soluo dos problemas de natureza coletiva, nas reas cvel e penal
(prembulo do Manual).
Tradicionalmente, nos processos em que atua como autor da ao
ou intervm como fiscal da lei (custo legis), o parquet se depara com a
problemtica envolvendo proteo social/sade mental, em inciden-
tes de insanidade mental nos processos criminais, em demandas que
tratam dos interesses de crianas e adolescentes, idosos e outras pes-
soas em situao de vulnerabilidade, etc. Saindo dessa atividade me-
ramente processual e buscando maior interao com a sociedade
civil, atualmente, porm, o Ministrio Pblico vem se mostrando um
agente fundamental na implementao de polticas pblicas (...). Em
pouco espao de tempo, em virtude de intenso esforo institucional,
o Ministrio Pblico brasileiro mudou seu paradigma e passou a ser
uma Instituio ativa voltada a realizao do acesso a uma adequa-
da tutela dos direitos (GODINHO: p. 189/190).
Trata-se de uma evoluo institucional natural para quem foi
caracterizado como defensor do povo na Constituio Federal (art.
127, caput, CF) e, em paralelo com o movimento sanitarista vitorio-

100
TRANSTORNO MENTAL E PERDA DE LIBERDADE

so na Assembleia Nacional Constituinte de 1988, foi escolhido como


o rgo responsvel por zelar pelo efetivo respeito dos Poderes P-
blicos e dos servios de relevncia pblica aos direitos assegurados
nesta Constituio, promovendo as medidas necessrias sua ga-
rantia (art. 129, II, CF), ou seja, as aes e servios de sade, ni-
cos caracterizados constitucionalmente como de relevncia pbli-
ca (art. 197, CF).
O Ministrio Pblico do Estado de So Paulo, que tinha uma Pro-
motoria de Justia da Cidadania desde 1993 (art. 299, inciso I, da Lei
Orgnica do MPSP, Lei Complementar Estadual n 734, de 26 de no-
vembro de 1993), cumpriu a Carta de Palmas em Defesa da Sade de
1998 ao criar o Grupo de Atuao Especial da Sade Pblica e da
Sade do Consumidor (GAESP) em 1999, bem como, a Promotoria
de Justia de Direitos Humanos da Capital, com cargos separados e
especficos de defesa dos interesses individuais homogneos, coleti-
vos e difusos da sade publica, em 2009 (Lei Complementar Estadual
n 1.083, de 17 de dezembro de 2008 e Ato Normativo n 593/2009
PGJ, de 5 de junho de 2009). Criou, ainda, a rea de Sade Pblica
no Centro de Apoio Operacional (CAO) Cvel e de Tutela Coletiva,
rgo de assessoria do Procurador-Geral de Justia, para a promoo
de cursos de Direito Sanitrio em suas regionais e apoio tcnico aos
Promotores de Justia, por vezes em parceria com o Conselho Regio-
nal de Medicina do Estado de So Paulo (Cremesp).
possvel afirmar, portanto, que, semelhana de outras impor-
tantes funes institucionais como a persecuo penal e a responsa-
bilizao por improbidade administrativa, o controle externo da le-
galidade das aes e servios de sade, inclusive a sade mental, faz
parte da prpria razo de ser do Ministrio Pblico.

II. A Integralidade na Sade Mental


Em trabalho inovador, que reconhece a relevncia dos Centros
de Ateno Psicossocial (CAPS) como principais servios do Sistema
nico de Sade (SUS) de atendimento a pessoas com transtornos

101
O PAPEL DO MP NAS INTERNAES PSIQUITRICAS E NOS ABRIGAMENTOS COMPULSRIOS

mentais graves e persistentes, incluindo a dependncia de lcool e


outras drogas, o Cremesp promoveu vistoria em 85 CAPS de todo o
Estado de So Paulo e encontrou graves irregularidades, como o n-
mero de profissionais aqum do previsto, precariedade na retaguar-
da para emergncias clnicas e psiquitricas, acolhimento noturno
em apenas 76,9% dos CAPS III, populao maior do que a preconi-
zada em um tero dos CAPS I, e uma falta de articulao com os
demais recursos dos territrios.
A incapacidade dos CAPS em cumprir funes para alm da aten-
o psicossocial, sobretudo ser porta de entrada e articulador da rede
territorial de servios, e a ausncia de previso de outros importantes
equipamentos de sade mental, permitem concluir pela necessidade
de aperfeioamento da ideia central da reforma psiquitrica brasilei-
ra, qual seja, a substituio do modelo hospitalocntrico para o
modelo capscntrico. Somente a construo de uma rede de servi-
os compreendendo os trs nveis de complexidade da assistncia,
sem a preponderncia de qualquer um dos equipamentos de sade,
que permitir garantir o direito sade dos portadores de transtor-
nos mentais em sua integralidade, conforme princpio constitucional
(art. 198, inciso II, CF) explicitado no texto da Lei Orgnica da Sade
(art. 7, inciso II e 19-M, incisos I e II, da Lei n 8.080, de 19 de setem-
bro de 1990, com a alterao da Lei n 12.401, de 28 de abril de 2011).
Fica prejudicada qualquer anlise individualizada de abriga-
mento compulsrio com reflexos na rea da sade mental e de in-
ternao psiquitrica propriamente dita sem considerar essa rede
de assistncia em sade mental, com as aes e servios disponveis
nos trs nveis de complexidade, o sistema de referncia e contrar-
referncia com preponderncia para os equipamentos extra-hospi-
talares e comunitrios, e sua finalidade permanente: a reinsero
social dos pacientes.
Esse novo paradigma de assistncia em sade mental, consa-
grado em nosso ordenamento jurdico como ocorreu nos principais
pases democrticos do mundo, mais recente do que muitos pen-

102
TRANSTORNO MENTAL E PERDA DE LIBERDADE

sam. Apesar de algumas experincias histricas isoladas na Gr-


cia Antiga, em Atenas, no governo de Pricles (449-429 aC); na Roma
Antiga de 541 aC, com a Lei das XII Tbuas; na Inglaterra Medie-
val, com a Carta Magna de 1215 , a prpria noo de direitos fun-
damentais que formam a cidadania somente apareceu no Direito
com a Constituio Federal Americana de 1787 e a Constituio
Francesa de 1791. Em outros termos, o sculo XVII seria, afinal, o
sculo das Declaraes. Muitos fatores de influncia se conjugaram
para que se chegasse noo da existncia de direitos inerentes
natureza humana, que precedem a prpria existncia do Estado.
Em boa medida, os mesmos fatores que geraram os movimentos de
criao do estado Constitucional inspiraram a elaborao de De-
claraes, fixando valores e preceitos que seriam acolhidos por to-
das as Constituies (DALLARI: p. 207).
A sade como direito social ainda mais tardia, compondo o
novo contorno da cidadania de constituies mais recentes, como a
Constituio Mexicana de 1917, a Constituio Alem de Weimar
de 1919 e a Constituio Proletria Russa de 1936. Trata-se da ideia
de que existe o direito subjetivo a condies mnimas para uma exis-
tncia digna, como a educao, a sade e o trabalho, que precisam
ser garantidas por um conjunto organizado de aes governamen-
tais (polticas pblicas). Nesse sentido, a Constituio Federal do
Brasil de 1988, que previu direitos individuais e sociais, deu especi-
al ateno sade, definindo-a como direito social (art. 6) a ser
garantido pela poltica pblica do Sistema nico de Sade (arts.
196 a 200), com aes e servios de relevncia pblica, caracteri-
zao que persiste ainda que executados por particulares ou par-
ceiros do SUS (art. 197).
Cotejando essas normas constitucionais com alguns diplomas
internacionais que tratam da sade pblica e da sade mental, so-
bretudo a Constituio da Organizao Mundial de Sade (OMS,
1948), o Pacto Internacional de Direitos Econmicos, Sociais e Cultu-
rais (1976) e a Declarao de Caracas (1990), pode-se ento afirmar

103
O PAPEL DO MP NAS INTERNAES PSIQUITRICAS E NOS ABRIGAMENTOS COMPULSRIOS

que, para o Direito Sanitrio, as medidas de proteo e assistncia


em sade mental devem seguir os seguintes parmetros:
a) No sistema jurdico brasileiro, a proteo a esses direitos
decorre de normas internacionais e do ordenamento jurdico
ptrio, encabeado por uma Constituio que claramente op-
tou pelo princpio da dignidade humana e do direito sade,
inclusive a mental;
b) A sade direito fundamental de todos os portadores de
transtorno mental, no importando as caractersticas e a in-
tensidade de seu transtorno psquico (psicoses, transtornos
ansiosos, transtornos afetivos, dependncia de lcool e outras
drogas, transtornos de personalidade, etc.), que deve ser ga-
rantido mediante polticas pblicas de Estado;
c) A sade mental no tarefa exclusiva de mdicos, como se
depreende do conceito internacional de bem-estar pessoal
(OMS), razo pela qual se mostra legtimo e legal o tratamen-
to interdisciplinar (psiquiatras, psiclogos, terapeutas ocupa-
cionais, assistentes sociais, etc.);
d) Na implementao das polticas pblicas de sade mental,
a diferena que representa o portador de transtorno psquico
(multiculturalismo) no pode significar excluso mas, muito
ao contrrio, a necessidade de capacitao e aperfeioamento
dos profissionais e dos equipamentos, objetivando a assistn-
cia integral e a reinsero social destes pacientes, somente pos-
svel com uma rede devidamente estruturada nos trs nveis
de atendimento de sade (MAPELLI JR, ARANHA e MEN-
DES: p. 1.906).
No plano filosfico, fala-se no redimensionamento do princpio
da igualdade (...) na perspectiva do multiculturalismo, como igual-
dade na diferena (SANTOS: 170), para que o reconhecimento da
especificidade que representa a vulnerabilidade social e do sofrimen-
to psquico leve criao de polticas sociais de incluso, buscando
garantir a cidadania destes indivduos.

104
TRANSTORNO MENTAL E PERDA DE LIBERDADE

III. Abrigamento x Internao


A palavra internao, por vezes utilizada no Direito como si-
nnimo de abrigamento compulsrio, no pode ser tomada pela in-
ternao hospitalar, decidida pelo mdico como parte de uma inte-
gral assistncia em sade mental.
O Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA, Lei n 8.069, de 13
de julho de 1990), por exemplo, prescreve a internao em estabele-
cimento educacional como uma das medidas socioeducativas para
adolescente infrator (art. 112, inciso VI), ou o acolhimento instituci-
onal e a incluso em programa de acolhimento familiar como
medidas de proteo criana e ao adolescente cujos direitos estejam
ameaados ou violados (art. 101, incisos VII e VIII), ambos abriga-
mentos por determinao judicial. Entre os operadores do direito,
fala-se tambm em internao sano, aplicvel sempre que hou-
ver descumprimento reiterado e injustificvel da medida anterior-
mente imposta (art. 122, inciso III).
O ECA concede ao Ministrio Pblico a legitimidade para pro-
mover o inqurito civil e a ao civil pblica para a proteo dos
interesses metaindividuais relativos infncia e juventude (art. 201,
inciso V), bem como, em relao aos interesses individuais indispon-
veis, a legitimidade para propor medidas de proteo a crianas e
adolescentes em situao de vulnerabilidade (art. 101) e para propor
ao judicial de aplicao de medidas socioeducativas a adolescentes
que praticam atos infracionais (art. 112), que podem incluir o abriga-
mento compulsrio.
A respeito do tema merece destaque a recente Lei n 12.594, de
18 de janeiro de 2012, que instituiu o Sistema Nacional de Atendi-
mento Socioeducativo (Sinase), regulamentando de maneira mais
detalhada a execuo das medidas socioeducativas do adolescente
infrator, com procedimentos, planos individuais de atendimento (PIA)
e direitos especficos, tudo sob a fiscalizao do Ministrio Pblico.
Em linguagem mais aproximada do setor sade, o Estatuto do
Idoso (Lei n 10.741, de 1 de outubro de 2003) inclui a internao

105
O PAPEL DO MP NAS INTERNAES PSIQUITRICAS E NOS ABRIGAMENTOS COMPULSRIOS

na ateno integral sade do idoso, ao lado do atendimento domici-


liar (art. 15, inciso IV), mas as medidas de proteo a idosos em situa-
o de risco abrangem o abrigo em entidade e o abrigo tempor-
rio (art. 45, incisos V e VI), hipteses de abrigamento compulsrio.
O Estatuto do Idoso tambm concedeu ao Ministrio Pblico a
legitimidade para instaurar inqurito civil e ajuizar ao civil pblica
para defender os interesses dos idosos em situao de vulnerabilida-
de, alm de legitimidade para determinar ou requerer ao Poder Judi-
cirio diversas providncias de proteo especfica a idoso que tenha
seus direitos ameaados ou violados, como aes de alimentos e in-
terdio total ou parcial (art. 74, incisos I e II) e medidas protetivas
que incluem o abrigamento temporrio ou definitivo em entidades de
atendimento (art. 45, incisos V e VI), cuja fiscalizao tambm lhe
compete (art. 52).
A Lei n 11.340, de 07 de agosto de 2006, que ficou conhecida
como Lei Maria da Penha, por sua vez, fala em abrigo ou local segu-
ro que se deve disponibilizar para a mulher e seus dependentes quan-
do houver risco de vida (art. 11, inciso III), e em poltica pblica que
deve conter casas-abrigos para as vtimas de violncia domstica e
familiar (art. 35, inciso II). Os fatos indicativos de violncia devem ser
comunicados imediatamente ao Ministrio Pblico para a promoo
de medidas protetivas de urgncia (art. 18, inciso III), podendo o r-
go ministerial requisitar fora policial e servios de sade, educao
e assistncia social, e vistoria dos estabelecimentos pblicos e priva-
dos de atendimento mulher, sempre que necessrio, bem como ins-
tituir um cadastro dos casos de violncia domstica e familiar contra
a mulher (art. 26, incisos I, II e III).
Para o Direito, portanto, o termo abrigamento compulsrio,
que tambm pode ser chamado de abrigo, casa-abrigo, acolhimento,
internao, etc., no designa o ato mdico de internao psiquitri-
ca, ao menos em princpio. Trata-se de medida judicial que obriga
pessoas em situao de vulnerabilidade, como crianas, adolescen-
tes, idosos e mulheres vtimas de violncia, a ingressarem em estabe-

106
TRANSTORNO MENTAL E PERDA DE LIBERDADE

lecimentos de assistncia social (moradia, alimentao, educao,


proteo violncia, etc.), tpicos da Poltica Nacional de Assistncia
Social. Para a Assistncia Social, alis, abrigo um servio de alta
complexidade, sob as mais variadas denominaes: casa Lar, Rep-
blica, Casa de Passagem, Famlia Acolhedora, que garantem prote-
o ntegra (FERREIRA: p. 161).
O carter compulsrio do abrigamento, manifesto por estar au-
sente o consentimento do indivduo, exige ordem judicial a ser prola-
tada em devido processo legal, nos casos excepcionais previstos na
lei. Geralmente solicitada em ao ajuizada pelo Ministrio Pblico,
a medida de proteo social depende sempre de processo com a in-
terveno fiscalizatria do rgo ministerial, sob pena de nulidade
(art. 84, CPC).
Situao bem diversa a internao psiquitrica determinada
pelo juiz, em ao prpria ou incidentalmente em um processo que
trata de demanda diversa (ao de interdio, com pedido posterior
de internao psiquitrica, ao penal cuja inimputabilidade de agente
criminoso leva absolvio e aplicao de medida de segurana de
internao, etc.), bem como o abrigamento compulsrio cuja restri-
o da liberdade de locomoo ocorre para o tratamento de sofri-
mento psquico.
Ambas as hipteses so definidas pela Lei n 10.216, de 6 de abril
de 2001, que redirecionou o modelo de assistncia em sade mental
do pas e a carta dos direitos dos portadores de transtornos men-
tais, como internao compulsria (art. 6, inciso III).
Por vezes, principalmente quando a internao psiquitrica com-
pulsria determinada incidentalmente em um processo, os opera-
dores do direito no atentam para isso, que no traduz mero proble-
ma de nomenclatura jurdica: a Lei n 10.216/2001 estabeleceu um
regime jurdico prprio de proteo das pessoas acometidas de trans-
torno mental (art. 1), expresso ampla que abrange qualquer tipo de
sofrimento psquico, com direitos fundamentais a serem garantidos nos
atendimentos em sade mental, de qualquer natureza (art. 2).

107
O PAPEL DO MP NAS INTERNAES PSIQUITRICAS E NOS ABRIGAMENTOS COMPULSRIOS

A legislao brasileira prev diversas hipteses de internao psi-


quitrica compulsria, apesar de no fazer referncia expressa ex-
presso internao psiquitrica compulsria, como se pode depre-
ender de alguns exemplos:
a) Estatuto da Criana e do Adolescente
Art. 101. Verificada qualquer das hipteses previstas no art.
98, a autoridade competente poder determinar, dentre ou-
tras, as seguintes medidas:
V requisio de tratamento mdico, psicolgico ou psi-
quitrico, em regime hospitalar ou ambulatorial;
VI incluso em programa oficial ou comunitrio de aux-
lio, orientao e tratamento de alcolatras e toxicmanos;
Art. 112. Verificada a prtica de ato infracional, a autoridade
competente poder aplicar ao adolescente as seguintes medidas:
VII qualquer uma das previstas no art. 101, I a VI.
3. Os adolescentes portadores de doena ou deficincia
mental recebero tratamento individual e especializado,
em local adequado s suas condies.

b) Estatuto do Idoso
Art. 45. Verificada qualquer das hipteses previstas no art. 43,
o Ministrio Pblico ou o Poder Judicirio, a requerimento da-
quele, poder determinar, dentre outras, as seguintes medidas:
III requisio para tratamento de sua sade, em regime
ambulatorial, hospitalar ou domiciliar;
IV incluso em programa oficial ou comunitrio de au-
xlio, orientao e tratamento a usurios dependentes de
drogas lcitas ou ilcitas, ao prprio idoso ou pessoa de
sua convivncia que lhe cause perturbao;

c) Lei n 12.594, de 18 de janeiro de 2012


Art. 60. A ateno integral sade do adolescente no Sistema
de Atendimento Socioeducativo seguir as seguintes diretrizes:

108
TRANSTORNO MENTAL E PERDA DE LIBERDADE

III - cuidados especiais em sade mental, incluindo os re-


lacionados ao uso de lcool e outras substncias psicoa-
tivas, e ateno aos adolescentes com deficincias;
Art 64. O adolescente em cumprimento de medida soci-
oeducativa que apresente indcios de transtorno mental,
de deficincia mental, ou associadas, dever ser avaliado
por equipe tcnica multidisciplinar e multissetorial.
7o O tratamento a que se submeter o adolescente de-
ver observar o previsto na Lei no 10.216, de 6 de abril de
2001, que dispe sobre a proteo e os direitos das pesso-
as portadoras de transtornos mentais e redireciona o
modelo assistencial em sade mental.
Em texto anterior, j tive a oportunidade de afirmar que o par-
grafo nico do art. 2 da Lei n 10.216, de 6 de abril de 2001, que
elenca os direitos dos portadores de transtornos mentais, vem sendo
reiteradamente descumprido pelas autoridades em casos de interna-
o de adolescentes, internao psiquitrica de idosos, internao
incidental em interdies, medidas de segurana e internaes psi-
quitricas compulsrias em geral. Em qualquer hiptese, preciso
lembrar, a internao (...) s ser indicada quando os recursos extra-
hospitalares se mostrarem insuficientes (art. 4, caput) e com base em
laudo mdico circunstanciado que caracterize os seus motivos(art.
6, caput), devendo o Ministrio Pblico ser comunicado de sua im-
posio e da respectiva alta em setenta e duas horas, quando involun-
tria (art. 8, 1). Internao sem a observncia destes requisitos legais
e no tendo por objetivo a reinsero social do paciente leia-se: inter-
nao psiquitrica em princpio temporria e seus passos devem ser
decididos por laudo mdico bem fundamentado priso ilegal e vio-
la princpios bsicos da Biotica e do Biodireito (MAPELLI JR: p. 40).
Felizmente, o art. 64 da recente Lei n 12.594/2012 faz referncia
expressa ao modelo de assistncia em sade mental do Brasil, deter-
minando a avaliao por equipe multidisciplinar de adolescente com
indcios de transtorno mental e deficincia mental, para insero em

109
O PAPEL DO MP NAS INTERNAES PSIQUITRICAS E NOS ABRIGAMENTOS COMPULSRIOS

tratamento que dever observar o previsto na Lei no 10.216, de 6 de


abril de 2001 (7).
Para o olhar fiscalizatrio do Ministrio Pblico, o paradigma o
da excepcionalidade da internao psiquitrica, seja ela voluntria,
involuntria ou compulsria (art. 6, p. nico, I, II e III), admissvel
somente se presentes os seguintes requisitos legais: a) constatao de
que os os recursos extra-hospitalares disponveis se mostra(m)
insuficientes (art. 4, caput); b) laudo mdico circunstanciado que
caracterize os seus motivos (art. 6, caput), a ser emitido por mdico
com registro no Conselho Regional de Medicina do Estado onde se
situa o estabelecimento (art. 8, caput); c) projeto teraputico interdis-
ciplinar e individualizado que garanta a assistncia integral do paci-
ente (mdicos, psiclogos, assistentes sociais, terapeutas corporais,
atividades de lazer e outras), descaracterizando a instituio como
meramente asilar (art. 4, 2 e 3), e d) finalidade permanente de
reinsero social do paciente em seu meio (art. 4, 1).
Quando a internao psiquitrica for voluntria, o mdico deve
verificar se as condies clnicas do paciente permitem a livre mani-
festao de seu pensamento, bem como, elaborar adequadamente o
Termo de Consentimento Livre Esclarecido cujo modelo consta do
Anexo da Portaria MS/GM n 2.391, de 26 de dezembro de 2002.
Recebendo notcia de possveis maus-tratos, que pode chegar por meio
de atendimento ao pblico ou representao do paciente e/ou outro
interessado, o Promotor de Justia dever investigar o fato e solicitar
para anlise o termo de consentimento; em vistoria in loco, muitas
vezes em parceria com rgos pblicos de fiscalizao como as Vigi-
lncias Sanitrias e o Conselho Regional de Medicina, poder anali-
sar outros casos individuais e tomar providncias para a adequada
prestao das aes e servios de sade mental.
Esgotados os recursos extrahospitalares para o tratamento (fre-
quentemente medicamentoso, com vnculo em CAPS ou ambulatri-
os) ou o manejo do paciente psiquitrico grave, que deve partir de
uma abordagem multidisciplinar para a adoo de uma proposta

110
TRANSTORNO MENTAL E PERDA DE LIBERDADE

especfica para cada caso (modelo adeso/manuteno/reabilitao


psicossocial, in SANCHES, UCHIDA e TAMAI: p. 16), o mdico pode
decidir pela internao psiquitrica involuntria, quando impossvel
a obteno do consentimento livre e esclarecido do doente. Nesse caso,
porm, preciso que elabore um laudo com a descrio minuciosa dos
motivos justificadores da internao (leia-se tambm: da restrio da
liberdade), a ser arquivado na instituio, bem como cuide para que
seja feita a comunicao da internao ao Ministrio Pblico Estadual
em 72 (setenta e duas) horas, pelo responsvel tcnico do estabeleci-
mento, devendo o mesmo procedimento ser adotado quando da res-
pectiva alta (art. 8, 1). O Anexo da j referida Portaria MS/GM n
2.391/2002 contm os modelos da Comunicao de Internao Psi-
quitrica Involuntria ao Ministrio Pblico e da Alta do Paciente.
No Estado de So Paulo, o Ministrio Pblico instituiu um siste-
ma online para receber as comunicaes de internaes involuntrias
e as altas, o que agilizou os procedimentos e vem permitindo um aper-
feioamento de suas atividades fiscalizatrias, hoje um importante
cadastro informatizado de dados.
claro que, semelhana da hiptese anterior, o Ministrio P-
blico ir fiscalizar os casos individuais de internao psiquitrica in-
voluntria e, tambm, as condies de assistncia de sade mental
dos estabelecimentos, para coibir eventuais condutas ilcitas e garan-
tir os direitos fundamentais dos pacientes, muitas vezes por meio de
vistoria in loco.
A fiscalizao individualizada quando a internao psiquitrica
for compulsria ocorre nos prprios autos do processo, sendo possvel,
sempre que necessria, uma investigao mais abrangente acerca das
condies das instituies onde os portadores de transtornos mentais
esto internados.
Vale registrar que, no exerccio de seu poder de vistoriar os esta-
belecimentos de sade mental, que em So Paulo recebeu a ateno
do Manual de Atuao Funcional de 2010 (art. 442, p. nico e 445, p.
nico), em geral a preocupao inicial do Promotor de Justia com

111
O PAPEL DO MP NAS INTERNAES PSIQUITRICAS E NOS ABRIGAMENTOS COMPULSRIOS

a regularidade da instituio (alvar da vigilncia sanitria, registro


no rgo competente como o Cremesp, etc.) e a observncia da legis-
lao sanitria que trata do servio de internao visitado (Hospital-
Dia, Hospital Geral ou Hospital Especializado).
Recebem especial ateno o projeto teraputico, que deve ser in-
terdisciplinar e garantir os direitos fundamentais dos portadores de
transtornos mentais, as condies mnimas para a assistncia digna
aos internos, a viabilizao nos procedimentos internos e externos da
Poltica Nacional de Humanizao do SUS, a HumanizaSUS, e os
meios pelos quais se pretende encaminhar os pacientes para a alta e a
reinsero social, objetivo final do regime jurdico institudo pela Lei
n 10.216/2001.
Em ltima anlise, o rgo do Ministrio Pblico verificar o cum-
primento pelo estabelecimento e pelos profissionais de sade da Lei
n 10.216/2001 e outras normas sanitrias aplicveis, bem como o
respeito ao direito sade mental, pois, ainda que seja necessria
uma internao psiquitrica involuntria ou compulsria, no se
trata de defender ou no a internao involuntria, que deve ser uti-
lizada sempre que necessria com o intuito de ajudar a paciente e
sua gestao (neste caso, exemplificando com mulheres gestantes
dependentes de crack), mas de se pensar o que ainda precisa ser cria-
do e estruturado em termos de sade pblica para que esse tipo de
indicao se torne cada vez mais improvvel (MOREIRA, MITSUHI-
RO e RIBEIRO: p. 560).

112
TRANSTORNO MENTAL E PERDA DE LIBERDADE

Referncias bibliogrficas
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Santos ALC. Elementos de filosofia constitucional. Porto Alegre: Livraria do Advogado;
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113
TRANSTORNO MENTAL E PERDA DE LIBERDADE

8
Capacidade de Discernimento e Deciso
em Pessoas com Uso Nocivo e
Dependncia de Drogas
Guilherme Messas

Diante do aturdimento proporcionado por uma situao da qual no


vemos uma sada simples e para a qual no nos sentimos dotados de
bssola confivel a indicar o caminho, tendemos a retroceder aos
mestres do passado para lhes indagarmos acerca da melhor conduta.
Da mesma maneira, a sociedade como um todo, diante de idnticas
dificuldades, tende a reclamar de suas profisses mais tradicionais
um sinal para a construo de seu futuro. , assim, com sentido de
grande honra, mas cnscia da grande responsabilidade nela contida,
que a Medicina deve se manifestar diante dos agravos individuais e
sociais causados pelo uso, abuso e dependncia de drogas.
Mas tambm a Medicina, dada a dificuldade da tarefa, deve dar
voz a seus mestres do passado para orientar-se nos caminhos move-
dios do presente. a partir do conhecimento dos seus pressupostos
histricos que pode nortear suas ambies contemporneas, sem per-
der de vista os riscos delas derivados. De uma maneira geral, pode-se
dizer que o tema das drogas passa a ser visto como pertencente
esfera mdica com o advento do pensamento iluminista, em fins do
sculo XVIII. Anteriormente, toda a tradio mdica hesitava entre
catalog-lo em seu campo especfico ou no setor da tica. E exata-
mente o exame das premissas epistemolgicas responsveis por essa
continuada vacilao da tradio mdica ocidental, que merece

115
CAPACIDADE DE DISCERNIMENTO EM PESSOAS COM USO NOCIVO E DEPENDNCIA DE DROGAS

especial ateno para a iluminao do propsito que orienta essa apre-


sentao. Isso deve ser feito em dois estratos.

O mecanicismo e a fora insuficiente da causalidade


A tradio mdica, seja em Hipcrates, seja em Aristteles ou
Galeno, embora guarde diferenas importantes entre si, sempre reco-
nheceu a mecanicidade causal como fator fundamental na produ-
o de estados mentais. Ou seja, sempre reconheceu que o estado
atual da mente de um indivduo depende das condies materiais a
ela subjacentes. E mais, que essas condies materiais prvias poderi-
am ser submetidas a um conhecimento causal, fisiolgico, capaz no
somente de previso como de controle. No entanto, e a reside a mar-
ca da tradio clssica, jamais deixou de entender a ao humana
vinculada embriaguez sob a noo de livre-arbtrio. Embora reco-
nhecesse com evidncia tudo aquilo que hoje chamaramos de sinto-
mas de abstinncia, pouco lhe interessava essa presso da causalida-
de para o entendimento das condutas adotadas pelo indivduo. em
Galeno que essa posio encontra sua formulao mais acabada,
apontando o autor que a conduta em si, mesmo tendo origem deter-
minvel, que deveria ser avaliada com vistas punio de seus au-
tores. O legado intelectual da tradio clssica , por conseguinte,
uma espcie de frouxido da relao entre causalidade e ao pois,
apesar da causalidade importar e ser mesmo muitas vezes determi-
nante, no entendiam que esta fora bastasse para determinar o arb-
trio humano. Epistemologicamente, poderamos chamar tal postura
da tradio clssica de insuficincia mecanicista, deixando em aberto
as reflexes acerca da potncia das leis da causalidade mecnica agin-
do sobre o indivduo nos fatos particulares nos quais se implicava.
Fato que o classicismo, mesmo reconhecendo a causalidade mec-
nica, deixou a nfase de suas preocupaes mais no polo finalista da
conduta, atentando para a investigao das consequncias desta so-
bre si mesmo e sobre o corpo social. Em termos cientficos, isso equi-
vale a dizer que o classicismo deu tica (assentada sobre a finalidade

116
TRANSTORNO MENTAL E PERDA DE LIBERDADE

da ao) a suficincia epistemolgica em detrimento da causalidade


biolgica. Filosoficamente, que deu ao finalismo (e, por conseguin-
te, aos filsofos) a primazia em relao ao causalismo (terreno ao
qual se limitou a medicina clssica), no tendo cabido a nenhum
autor mdico a preocupao de alinhavar os dois polos do acontecer
mental. Assim, a medicina clssica no se ocupou da questo acima,
acerca da capacidade de discernimento e deciso, deixando-a no
formulada, ou formulada apenas pelo campo da tica.

A conscincia ainda abstrata


Mas o entendimento da aludida frouxido s pode ser completa-
do se nos dirigirmos ao local no qual causalidade e conduta se articu-
lam: a conscincia. por meio dela que as influncias da causalidade
mecnica tornam-se ao sobre o mundo. Imprescindvel para a re-
flexo acerca da capacidade de discernimento e deciso um exame
da modalidade de entendimento do que conscincia. Neste sentido,
tanto para a medicina quanto para a tica clssicas, embora sempre
a preocupao fundamental tenha se voltado para as condies par-
ticulares nas quais o indivduo deveria agir, no se pode dizer que
uma concepo integral de conscincia tenha se desenvolvido. Ape-
sar de que, por exemplo, na tica Nichomachea, Aristteles apregoe
que as emanaes da natureza biolgica turvem a conscincia na ao,
no h meno de um exame sequer preliminar destes gneros de
turvao, globalmente falando, a presena da natureza nos estados
de conscincia so apenas uma petio de princpios na medicina e
na tica clssicas, um fio deixado em aberto para ser retomado em
algum ponto da histria. Provavelmente isso se tenha dado pelo fato
do interesse clssico jamais voltar-se s particularidades individuais,
mas sim s excelncias deste indivduo na conduo de sua vida di-
ante de regras e valores chancelados pela coletividade. O fato que
nos interessa que, do ponto de vista mdico, a noo de conscincia
com a qual operaram os clssicos no deixou de ser uma conscincia
translcida, universal, de toda a humanidade e, assim, interpretada

117
CAPACIDADE DE DISCERNIMENTO EM PESSOAS COM USO NOCIVO E DEPENDNCIA DE DROGAS

em clave de abstrao. Em consequncia, o exame da deliberao e


da deciso partiu de um parti pris universal, apoiado pela noo de
responsabilidade. Observados todos os indivduos a partir daquilo
que os assemelha, importa reconhecer em suas aes aquilo que os
une, ou seja, a responsabilidade de conscincia.
O iluminismo inverte fortemente essa equao. Em poucos anos,
pululam entre o final do sculo XVIII e o incio do XIX obras mdica
dedicadas integralmente questo da embriaguez alcolica, tentan-
do circunscrev-la da perspectiva estritamente mdica. Atravs da
variedade de interesses e abordagens destas obras, permanece um
ponto epistemolgico que as iguala a todas: a supresso integral do
finalismo e o coroamento do causalismo como ponto de reparo nico
a fundamentar o entendimento da embriaguez continuada. Desa-
parecem as investigaes acerca da finalidade da conduta em prol
das investigaes 1. dos antecedentes causais e 2. dos comemorativos
clnicos provocados diretamente pelas aes do agente causal. Do
ponto de vista histrico-filosfico, isso implicou no apenas numa
substituio dos polos de interesse do paradigma cientfico, mas so-
bretudo, em uma enorme simplificao deste paradigma. Se o classi-
cismo, diante das enormes complexidades na articulao entre a cau-
salidade e a finalidade da ao, deixou frouxos os fios atando as duas
partes da equao, o iluminismo negou ao mundo a sua complexida-
de, reduzindo-o, por uma mutilao filosfica, a um campo de cau-
salidade estritas. O mundo, de campo das complexidades inating-
veis, passa a ser o conjunto das leis causais, passveis, a priori, de
cognio integral. J que no se poderia conhecer o mundo, pareceu
legtimo ao iluminismo simplific-lo para torn-lo previsvel, mesmo
que fosse custa de transfigur-lo em sua essncia, de habit-lo
custa de um enorme escotoma intelectual.
O apogeu desta perspectiva se d no positivismo de fins do scu-
lo XIX, para o qual interessava identificar os sinais humanos indicati-
vos de efeitos de uma causalidade potentssima em si mesma. Potente
a ponto de deixar mngua o valor do livre-arbtrio humano. A

118
TRANSTORNO MENTAL E PERDA DE LIBERDADE

extenso deste modelo intelectual a todas as searas do saber humano


culminou tanto nos campos de extermnio nazistas quanto nas esteri-
lizaes foradas cometidas no seio da democracia norte-americana
ou escandinava do sculo XX. Em todos, seja qual tenha sido o regi-
me poltico vigente, o mesmo pr-juzo epistemolgico: a causalidade
que tudo pode explicar. Ora, se tudo pode ser explicado pela causali-
dade, tudo tambm poder ser, por meio do manejo adequado desta,
modificado para servir quais sejam os propsitos humanos, libertri-
os ou autoritrios. Mas essa forma de absolutismo mecanicista ou
causalista jamais poderia operar com os velhos instrumentos cogni-
tivos ofertados pela tradio clssica. Seria necessria a construo
de instrumentos categoriais apropriados para servir a este pressu-
posto de que o mundo includas a ao humana e a sociedade
poderia ser dominado e conduzido por intelectos superiores rumo a
seu destino de progresso infinito.
Para os propsitos desta apresentao basta discernir apenas um
dentre os diversos instrumentos construdos: o funcionalismo psico-
lgico. Em franca oposio tradio clssica, a atmosfera intelectual
do positivismo novecentista passou a entender a mente como um agre-
gado de funes psicolgicas, fazendo com que o centro da existncia
estivesse em nenhuma parte e em todas as partes ao mesmo tempo. Ou
seja, abandona-se a noo clssica de hierarquia nas experincias de
mundo os valores, a partir dos quais a vida humana se orienta visan-
do a um fim e passa-se a tomar a mente como um agregado que pode
ser estudado apenas pelas partes componentes, partes que, por serem
jamais remetidas a uma totalidade, sempre permanecem como pass-
veis de serem avaliadas individualmente, sem a viso do todo. Per-
dida a viso do todo, as noes de discernimento e deciso no mais se
relacionam existncia integral, seus valores, sua historicidade indivi-
dual e sua insero cultural, mas vinculam-se estritamente ideia de
uma funo mais ou menos eficaz em sua operao. Ou seja, discerni-
mento e deciso passam a ser funes abstratas no interior do psiquis-
mo, competentes para ser avaliadas pelo observador apenas em si

119
CAPACIDADE DE DISCERNIMENTO EM PESSOAS COM USO NOCIVO E DEPENDNCIA DE DROGAS

mesmas, como foras autnomas. Com a abstrao da noo de dis-


cernimento e deciso a epistemologia positivista d as condies para
que se autorizem finalmente - intervenes seguras e cientficas tanto
no psiquismo quanto no corpo social. Segurana confortante, mas
proveniente, repito, menos da realidade e mais das posies apriors-
ticas tomadas pelos agentes operadores. apenas nesta atmosfera
intelectual que se faz sentido integral a questo acerca da possibilida-
de ou no de um sujeito estar na posse de sua capacidade de discer-
nimento e deciso. apenas secundariamente a essa mutilao inte-
lectual silenciosa que podemos admitir a ideia de que uma simples
avaliao das funes cognitivas (como juzo ou crtica) possa dar
ocasio a um veredito acerca da capacidade de discernimento de um
sujeito e, consequentemente, se inexistente, permitir sobre ele agir-
mos com confiana cientfica.
Mas o humanismo do sculo XX, inicialmente agastado com os
excessos do positivismo novecentista e, em seguida, atordoado com
suas consequncias nazifascistas, se ops a esse estado de coisas inte-
lectual. Pode-se dizer que, no terreno da psicopatologia e da psiquia-
tria, o surgimento do humanismo do sculo XX ao mesmo tempo
uma reao e uma inovao. Reao na medida em que recupera da
tradio clssica o gosto pela totalidade, pela avaliao da conduta
humana a partir de suas dimenses existenciais completas, das quais a
liberdade decisria sempre foi partcipe fundamental. Tambm recu-
pera da epistemologia clssica a ideia de adequao ao caso particular,
s circunstncias especficas dentro das quais cada conduta deva ser
avaliada. Entretanto, inova em relao aos clssicos, pois estes jamais
penetraram com avidez e pacincia como j dizia Goethe em relao
a Aristteles a anatomia microscpica da conscincia, dissecando-
a nas suas condies nicas, particulares e especficas. essa inovao
que d o tom da contemporaneidade humanista em psiquiatria e que
nos deve pautar na apreciao do tema sob anlise.
A noo principal que timbra a apreciao antropolgica huma-
nista a de situao. Por situao entende-se o reconhecimento de

120
TRANSTORNO MENTAL E PERDA DE LIBERDADE

todas as condies de sustentao e articulao da vida humana his-


trica e individual com o meio que a cerca e do qual faz parte. A
situao examina a totalidade das relaes estruturadas da persona-
lidade com os outros, consigo mesma e com o mundo material em
sua instantaneidade sincrnica assim como em seu desenrolar dia-
crnico. O trabalho analtico do investigador da situao , por exce-
lncia, uma atividade dialtica, j que tem de averiguar ao mesmo
tempo todas as particularidades, por exemplo, das relaes ntimas,
familiares e profissionais de um indivduo e ao mesmo tempo relacio-
n-las com a interioridade de sua experincia, da qual fazem parte a
capacidade de deliberao e de deciso. Dizendo o mesmo em pala-
vras mais explcitas, para que se realize a investigao de uma ao
humana do ponto de vista de sua capacidade de livre-arbtrio no
basta mais para o humanismo do sculo XX (e nisso ele diverge dos
patronos clssicos) a mera existncia ou no de alguma insanidade
diagnosticvel ou, no caso das drogas, da embriaguez ou abstinn-
cia. A questo acerca da capacidade de discernimento e deciso com-
plica-se sobremaneira, pois exigir uma avaliao global da situa-
o particular no interior da qual a conscincia individual est ina-
pelavelmente ancorada. Avaliao global que no pode prescindir da
investigao pormenorizada de todas as inseres da vida humana
individual no mundo social, histrico-biogrfico, temperamental,
micro e macro cultural, alm do valorativo. Sem o qu a questo da
liberdade de ao corre o risco de degenerar em uma abstrao me-
canizada e generalizante, cujos riscos j conhecemos e que ainda nos
espreitam de muito perto.
Evidentemente, quando me refiro necessidade de investigao
da situao existencial a partir da qual a conscincia tem de deliberar
ou decidir, no quero dizer que a antiga noo clssica de responsa-
bilidade deva ser abandonada ou desvirtuada. Do ponto de vista da
positividade da conduta delituosa, por exemplo, ela continua valen-
do integralmente, salvo nos casos de franca patologia, sobre os quais
voltarei logo a seguir. Porm, defendo que em aes voltadas ao

121
CAPACIDADE DE DISCERNIMENTO EM PESSOAS COM USO NOCIVO E DEPENDNCIA DE DROGAS

tratamento mdico-psicolgico como a presente discusso a respei-


to da voluntariedade ou compulsoriedade de internaes o concei-
to de conscincia situacional faa toda a diferena.
Para o humanismo contemporneo, a princpio, tanto um depen-
dente qumico em abstinncia pode ter domnio de sua deliberao
quanto um mero usurio eventual pode estar fora de sua capacidade
de deciso. To somente a investigao psicopatolgica da situao
global na qual surge o fato merecedor de exame pode dar acesso a
um juzo por parte do observador. Do ponto de vista tcnico, isso
equivale a dizer que, embora elementos de apoio diagnstico sejam
bem-vindos e sempre possam ser levados em considerao, estes nada
sero sem a presena emptica analtica por parte do examinador,
j que a concluso do processo investigativo s poder se dar pela
presena emptica do examinado diante do examinador, pela resso-
nncia de um psiquismo sobre o outro, permitindo a reconstruo
dos fatos a partir de uma reflexo intelectual fundamentada no con-
tato inter-humano.

Alguns pontos importantes para a


investigao psicopatolgica situacional
Baseando-nos na grande obra de Hans Binder, da segunda dca-
da do sculo XX, podemos estabelecer alguns pontos de reparo de
modo algum exaustivos ou hegemnicos na tradio humanista
para a investigao das situaes existenciais, que nos parecem teis
dado o seu carter minucioso. Com a elucidao dessas condies
situacionais da conscincia pela anlise psicopatolgica, podemos ao
menos, j que jamais teremos condies de avaliar com segurana a
questo da liberdade, termos diante dos olhos as condies de cons-
cincia nas quais a deliberao do indivduo teve de ser executa-
da. Se a iluminao da liberdade do sujeito investigado sempre nos
escapar, tentemos cerc-la, reduzindo sua indeterminao por meio
do aprimoramento do estudo daquilo que mais genuinamente hu-
mano: a necessidade de deciso livre no interior de um crculo

122
TRANSTORNO MENTAL E PERDA DE LIBERDADE

restrito de liberdades. Trata-se de um engano tanto da tradio cls-


sica neste caso por omisso -, quanto do iluminismo-positivismo
estes por presuno perquirir a noo de vontade na conscincia
humana sem passar antes pelo exame do enquadre limitador no qual
esta nasce e tenta sobreviver. A liberdade dentro das imposies o
ponto exato a partir do qual indaga a existncia o melhor do huma-
nismo psicopatolgico contemporneo. Faamos um breve exerccio
psicopatolgico da embriaguez e seus abusos e dependncias, tomando
a dialtica conscincia livre-situao como orientao intelectual.
O elemento primordial para guiar-nos nesta investigao a his-
toricidade individual. O primeiro elemento limitador e definidor da
capacidade de deciso e deliberao que a conscincia encontra a
habitualidade do seu prprio perfil e do perfil do mundo. Ou seja, a
conscincia individual reconhece a si mesma como idntica ao longo
do tempo e ao mundo como semelhante a si mesmo no decorrer do
fluxo temporal. Essa estabilidade tanto da vivncia interna quanto
da externa garante conscincia um padro mnimo de solidez para
a execuo de sua vocao decisria. Em termos clnicos, isso remete
noo de embriaguez simples de Binder, caracterizada pela ma-
nuteno das relaes habituais de sentido da personalidade e a fortio-
ri, as do mundo. O ato de embriaguez pode acarretar uma nova pro-
pocionalidade dos componentes da vivncia em geral via elevao
da poro instintual-apetitiva , insuficiente, porm, para que a cons-
cincia reconhea nela mesma e no real signos de heterogeneidade.
Neste ponto, no h dvidas a respeito da liberdade decisria.
Porm, a progresso da embriaguez ou do hbito podem levar a
perfis estranhos em relao histria da personalidade prvia. a
partir deste ponto em que a indagao acerca da liberdade ganha
relevncia, na medida exata em que as certezas a respeito desta in-
crementam-se. Embora os fundamento lgicos das relaes com a
realidade e mesmo com os valores se mantenham ntegros, para o
sujeito trata-se de uma condio inabitual, estranha, sobre a qual no
se sente integralmente preparado para agir. O observador, no entanto,

123
CAPACIDADE DE DISCERNIMENTO EM PESSOAS COM USO NOCIVO E DEPENDNCIA DE DROGAS

capaz de estabelecer as relaes compreensveis reguladoras da ex-


perincia vivida. O caso clnico tpico desta situao so as ideias
referentes ou paranides observadas tanto em alcoolistas quanto em
cocainmanos em estgios mais avanados de prtica de embriaguez.
Nestes casos de embriaguez complicada, a capacidade decisria
ntegra, mas a condio situacional da conscincia est alterada
no em sua forma, como se ver abaixo, mas em seu perfil habitual,
exigindo grande argcia e pacincia do examinador para uma con-
cluso acerca da liberdade decisria. Casos como este salientam a
necessidade de uma compreenso abrangente da noo de capacida-
de decisria e deliberativa, que inclua principalmente a noo de cor-
responsabilidade por parte do observador. Ou seja, apenas por um
ato de empatia junto ao paciente que o examinador poder pender a
aquilatar, por exemplo, se um ato violento contra um perseguidor
imaginrio ou no fruto de uma deciso livre.
Com o avanar da gravidade da patologia do uso de txicos sur-
gem as formas patolgicas da embriaguez. Estas se definem exata-
mente pela perda completa no apenas das relaes de sentido inter-
nas da personalidade como tambm pela perda da capacidade de
compreenso emptica por parte do examinador, embora tambm
possam atingir dois nveis de acordo com a deformidade da experi-
ncia. Em um primeiro escalo, ainda se percebem relaes de com-
preensividade, apesar de serem totalmente estranhas personalida-
de prvia. Exemplifica-se por casos em que um indivduo totalmente
calmo subitamente comete uma ao criminosa, para a qual no se
obtm compreenso convincente. Assim, a histria de vida sobre a
qual assenta-se a conscincia no mais deixa traos de sua pre-
sena, embora a noo de lgica mantenha-se operante (por exem-
plo, o indivduo capaz de organizar seu comportamento para per-
petrar o ato delituoso). Temos neste caso um complexo paradoxo, no
qual a deliberao capaz de atuar do ponto de vista lgico, mas no
mais do ponto de vista histrico e, em geral, da habitualidade do
mundo. Clinicamente, so aes comandadas ou por delrios fantas-

124
TRANSTORNO MENTAL E PERDA DE LIBERDADE

magricos ou por impulsos incoercveis e totalmente cegos em re-


lao a seus objetos (no so, portanto, os casos de delrios de cimes
nos quais os objetos biogrficos mantm-se preservados). H um res-
duo de deliberao e potncia decisria, mas este age sobre uma rea-
lidade completamente desfigurada.
Por fim, no estrato final e mais grave das formas patolgicas da
embriaguez mesmo as relaes de sentido sobre as quais qualquer
gerao de deliberao pode ser entendida se desagregam, anulando-
se completamente a deliberao. Clinicamente, so quadros matiza-
dos por fragmentao da conscincia e do real, com predomnio de
alucinaes sensoriais desprovidas de sentido e articulao temporal.
Se na primeira condio a noo de deliberao completa e na
ltima ausente, trata-se de um complexo ato psicopatolgico o exa-
me das condies das duas intermedirias, cuja soluo sempre de-
pender, em ltima anlise, da tradio hermenutica do investiga-
dor. De modo global interessa-nos sublinhar o fato de que a noo de
deliberao na clnica da embriaguez, uso abusivo de drogas e de-
pendncia qumica complexa e individualizada, bastante fadada a
erros e reinterpretaes, de modo a exigir do examinador muita pru-
dncia e sentido de limitao de seu poderio cognitivo.

Concluses
1. A noo de deliberao e deciso em pessoas abusadoras e de-
pendentes de drogas, embora da maior importncia, no pode ser
entendida como um fato consumado, dado com evidncia na reali-
dade. Pelo contrrio, fortemente sujeita a variaes de acordo com
sua inspirao filosfica tcita.
2. Historicamente, trs modelos se estabeleceram. a) paradigma
clssico, no qual a Medicina limitou-se a constatar a relao causal
entre embriaguez e alteraes mentais, deixando as questes da cons-
cincia deliberativa para a tica; b) paradigma iluminista-positivista,
para o qual interessou acima de tudo erigir como slidas as relaes
de causalidade, deixando em segundo plano a experincia da

125
CAPACIDADE DE DISCERNIMENTO EM PESSOAS COM USO NOCIVO E DEPENDNCIA DE DROGAS

conscincia deliberativa; c) paradigma humanista do sculo XX, que


buscou, via exame detalhado da conscincia, reconhecer as condi-
es situacionais sobre as quais se erige a deliberao e a deciso.
3. Para o paradigma humanista, todo ato de deliberao na clni-
ca da embriaguez e dependncia depende de uma avaliao integral
e simultnea de todas as articulaes da conscincia individual com
os outros, consigo mesma e com o mundo, enfatizando a noo de
historicidade biogrfica como ponto de reparo para a emisso de seus
pareceres. Pareceres necessariamente sujeitos a erros e reavaliaes
e, consequentemente, jamais podendo ser automaticamente expan-
didos para toda a populao, sob o risco de se incorrer em ignomni-
as sociolgicas das quais ainda no podemos nos dizer protegidos.

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126
TRANSTORNO MENTAL E PERDA DE LIBERDADE

9
Aspectos bioticos da pesquisa mdica
envolvendo pacientes com transtornos
mentais privados de liberdade
Quirino Cordeiro e Rafael Bernardon Ribeiro

Introduo
A pesquisa tem sido fator central no desenvolvimento de tecnolo-
gias, alm de prticas diagnsticas e teraputicas ao longo da hist-
ria da Medicina. No entanto, a pesquisa mdica que se utiliza de refe-
renciais cientficos mais rgidos fenmeno mais recente. Assim, a
importncia da prtica mdica baseada em conhecimentos cientfi-
cos tem sido cada vez maior em nossa sociedade, sendo que mais
contemporaneamente no se tem aceitado mais condutas mdicas
que no sejam baseadas em evidncias cientficas. So, inclusive, con-
sideradas antiticas as prticas mdicas, diagnsticas ou teraputi-
cas que no encontram embasamento e subsdio no conhecimento
cientfico. No entanto, embora parea bvio, para que o conhecimen-
to mdico seja forjado necessrio que pesquisas cientficas sejam
conduzidas. Assim sendo, muitas dessas investigaes, principalmente
em suas etapas finais, precisam ser conduzidas envolvendo seres
humanos como sujeitos de pesquisa.
Infelizmente, ao longo da histria da pesquisa mdica envolvendo
seres humanos, muitas situaes de desrespeito e inclusive atrocidades
ocorreram. Tais situaes, por incrvel que possa parecer, no foram
exclusivas de regimes ditatoriais, como muitas vezes pode parecer. In-
clusive em sociedades consideradas democrticas e aparentemente

127
ASPECTOS BIOTICOS DA PESQUISA MDICA ENVOLVENDO PACIENTES COM TRANSTORNOS MENTAIS

zelosas pelos direitos individuais de seus membros, pesquisas cientfi-


cas antiticas foram realizadas aos montes. Em especial, tais situaes
de desrespeito dos direitos humanos fundamentais aconteceram com
sujeitos de pesquisa representantes de populaes em situao de ex-
trema vulnerabilidade social, como prisioneiros e doentes mentais.
Assim sendo, o presente captulo tem como objetivo apresentar
um panorama histrico da pesquisa envolvendo pessoas em priva-
o de liberdade e portadoras de transtornos psiquitricos. Ao longo
do texto, sero abordados e discutidos aspectos como controle social
da pesquisa cientfica, proteo a populaes socialmente vulner-
veis, autonomia para deciso na participao em pesquisas, benefci-
os aos sujeitos de pesquisa dos resultados dos estudos dos quais par-
ticiparam, risco de a pesquisa ser injustamente distribuda aos sujei-
tos mais vulnerveis, necessidade do uso de determinada populao
em situao de vulnerabilidade para pesquisa (impossibilidade do uso
de outra populao para a realizao de determinadas pesquisas),
uso de placebo, cuidado com pesquisas que possam levar a resulta-
dos estigmatizadores, bem como a tentativa de evitar a ocorrncia da
excluso protetora entre os sujeitos com maior vulnerabilidade. Tais
questes so de extrema relevncia na pesquisa mdico-cientfica em
geral, especialmente em situaes nas quais os sujeitos da pesquisa
so pacientes com transtornos mentais e, concomitantemente, esto
privados de liberdade, fato esse que os colocam em condio ainda
mais especial.

Pesquisa Mdica com Seres Humanos


A atividade mdica pode ser dividida em dois tipos, ou seja, a
prtica clnica e a pesquisa clnica. A prtica clnica definida como
qualquer ato realizado no corpo de um indivduo com o objetivo de
diagnosticar e/ou tratar doenas, enquanto que a pesquisa clnica
tem como objetivo investigar os demais aspectos relacionados sa-
de do ser humano, podendo ser conduzida tanto em indivduos sau-
dveis como em indivduos doentes.

128
TRANSTORNO MENTAL E PERDA DE LIBERDADE

Diego Gracia, importante psiquiatra, historiador e bioeticista es-


panhol, considera que a investigao clnica em Medicina passou por
trs fases principais, de acordo com os princpios bioticos que eram
considerados nas diferentes pocas. A primeira fase histrica vai des-
de os primeiros tempos da prtica mdica ocidental at por volta do
ano 1900; a segunda etapa vai do incio do sculo XX at o trmino
da Segunda Guerra Mundial; e a terceira etapa estende-se desse lti-
mo perodo at os dias atuais. Assim sendo, a seguir sero discutidas
as fases pelas quais passaram a conduo da pesquisa com seres hu-
manos ao longo dos tempos, enfatizando as questes relacionadas s
pesquisas envolvendo pacientes com transtornos mentais, bem como
indivduos privados de liberdade.

I. Primeiro Perodo (at 1900)


Nos primeiros tempos da Medicina ocidental, os procedimentos
mdicos em humanos tinham que apresentar estritamente um car-
ter clnico (diagnstico ou teraputico) e, portanto, vinculado neces-
sariamente ao princpio biotico da beneficncia (primum bonum face-
re). Os novos conhecimentos eram gerados apenas por acaso. Um ato
mdico teria um carter investigativo apenas per accidens. A pesquisa
clnica s poderia ser moralmente aceitvel se tivesse como interesse
primeiro o benefcio clnico daquele paciente. E o conhecimento cien-
tfico seria apenas uma consequncia disso.
As pesquisas que tivessem o carter principal investigativo eram
conduzidas apenas em animais, cadveres e prisioneiros condena-
dos morte. Aceitava-se a participao desses prisioneiros, pois eram
tidos como se estivessem em situao pr-cadavrica. Alem disso, com
sua participao em pesquisas, poderiam redimir o possvel mal que
causaram ao conjunto social.
A pesquisa envolvendo prisioneiros condenados morte teve seu
apogeu em Alexandria, no sculo III a.C. De acordo com os relatos
do enciclopedista romano Celso (25 a.C. 50 d.C.), no tratado De
Medicina, experimentos de vivisseco eram conduzidos em

129
ASPECTOS BIOTICOS DA PESQUISA MDICA ENVOLVENDO PACIENTES COM TRANSTORNOS MENTAIS

condenados morte por dois influentes mdicos alexandrinos, Her-


filo e Erasstratio.
No entanto, alm das pesquisas conduzidas em Alexandria, his-
toricamente outras investigaes tambm eram realizadas com prisi-
oneiros condenados morte. talo III (170 a.C. - 133 a.C.), que foi o
ltimo rei da dinastia atlida, em Prgamo, dedicava a maior parte
de seu tempo aos estudos da Medicina e Botnica. Em seus estudos
de Medicina, talo III experimentava venenos em prisioneiros con-
denados morte. Em outro caso notrio, j mais modernamente, o
Gro-Duque da Toscana colocou disposio do renomado mdico e
anatomista italiano Gabrielle Falpio (1523-1562) um prisioneiro con-
denado morte para uma pesquisa. Como o prisioneiro apresentou
um episdio de febre quart, Falpio quis experimentar com ele o uso
de pio para o tratamento dos paroxismos febris. Foram administra-
dos dois gramas de pio, e o paciente morreu. Outro episdio conta
que o arqueiro de Meudon teria recebido indulto sua pena, pois
concedera ser submetido a uma nefrectomia experimental, que ter-
minara com xito. Lady Wirthley-Montague, em 1721, testou em seis
prisioneiros o mtodo grego de evitar a varola. Esse mtodo con-
sistia em realizar desenhos cruciformes nas bochechas e no queixo
das pessoas com uma agulha molhada no lquido das leses de uma
pessoa infectada. Somente aps obter os resultados desse teste que
o aplicou em seus filhos. De modo interessante, essa ltima pesquisa
relatada obteve aprovao da Royal Society e do College of Phy-
sicians poca.
At 1884, Louis Pasteur no havia testado a sua vacina anti-rbi-
ca em humanos, quando props ao imperador do Brasil, D. Pedro II,
realizar o teste com prisioneiros brasileiros condenados morte. A
proposta seria estabelecer um contrato de risco, ou seja, caso o pri-
sioneiro sobrevivesse ao experimento, sua vida seria poupada. O seu
argumento era que o condenado morte s receia a morte. O im-
perador D. Pedro II negou a solicitao. Fez uma contraproposta,
no aceita por Pasteur, de realizar um experimento com a vacina

130
TRANSTORNO MENTAL E PERDA DE LIBERDADE

contra a febre amarela, argumentando que teria risco semelhante,


mas com benefcio social muito maior, mostrando o conceito que rei-
nava poca nas pesquisas com prisioneiros, a saber, que o prejuzo
de poucos poderia ser justificado pelo benefcio a muitos.
A questo da utilizao de prisioneiros teria algumas propostas ain-
da mais ousadas. William B. Fletcher, do Central Indiana Hospital for the
Insane, em 1903, props que fossem comprados prisioneiros chineses
condenados morte para serem utilizados em projetos de pesquisa.

II. Segundo Perodo (de 1900 a 1947)


No entanto, o pensamento cientfico foi totalmente transformado
no incio do sculo XX. As concepes cientficas na rea mdica pas-
saram a considerar exatamente o contrrio do que se considerava at
ento. At aquele momento, nada que no fosse clnico poderia ser
justificado como experimental em seres humanos, excetuando-se em
algumas situaes especiais, como em casos de pesquisas cientficas
realizadas com prisioneiros condenados morte, como j descrito
anteriormente. A partir daquele momento, estabeleceu-se que nada
que no tivesse sido comprovado experimentalmente poderia ser jus-
tificado como clnico. Nada poderia ser denominado clnico se no
tivesse sido validado cientificamente e, portanto, a investigao
clnica em seres humanos passou a ser possvel per se e no somente
per accidens, uma vez que, sem isso, no se poderia dizer que algo era
realmente diagnstico ou teraputico, ou seja, para uso clnico.
Muitos fatores concorreram para que houvesse essa mudana nos
paradigmas da investigao mdica envolvendo seres humanos. No
entanto, houve um fato marcante na histria da teraputica farmaco-
lgica moderna que influenciou sobremaneira a ideia de que as pesqui-
sas mdicas deveriam apresentar obrigatoriamente uma etapa envol-
vendo seres humanos, a saber, os efeitos teratognicos da talidomida.
Por conta das mudanas de entendimento sobre as necessidades
de realizao de pesquisas envolvendo seres humanos para a valida-
o da prtica mdica clnica, a participao de voluntrios, saudveis

131
ASPECTOS BIOTICOS DA PESQUISA MDICA ENVOLVENDO PACIENTES COM TRANSTORNOS MENTAIS

e doentes, passou a ter papel crucial na conduo dos experimentos.


Nesse momento histrico, o princpio biotico da autonomia passou
a ter funo primordial na seleo dos sujeitos de pesquisa. quela
poca, passou-se a creditar importncia central s decises possivel-
mente autnomas dos sujeitos de pesquisa em participar dos experi-
mentos que passaram a ser conduzidos. No entanto, um aspecto de
grande importncia no era levado em considerao, ou seja, a situ-
ao de vulnerabilidade em que se encontravam muitos sujeitos de
pesquisa, quando tomavam sua deciso de participar de uma investi-
gao mdica, e o quanto essa situao poderia influenciar na pr-
pria tomada de deciso.
Assim, importante ressaltar aqui que muitas pessoas encontra-
vam-se em condio de vulnerados, ou seja, sofreram um processo
de vulnerao que as tornou ainda mais suscetveis ao dano, para
alm da vulnerabilidade biolgica, que comum a todas as pessoas.
Sujeitos vulnerados podem ser caracterizados como aqueles que no
apresentam, em determinado momento, capacidade para tomar de-
cises de maneira autnoma, tais como pacientes com transtornos
mentais graves, ou aqueles indivduos sujeitos coero e manipula-
o, como os institucionalizados, estudantes, militares e prisioneiros.
No entanto, a aceitao de pretensas decises autnomas dos
sujeitos de pesquisa, desrespeitando, muitas vezes, pessoas vulnera-
das, foi a tnica dessa fase histrica da pesquisa mdica. Um fato
marcante e emblemtico desse momento histrico foi aquele relacio-
nado s pesquisas sobre o modelo de transmisso da febre amarela
conduzida em Cuba, que levou morte sujeitos de pesquisa. Naquela
ocasio, pessoas pobres receberam dinheiro para participar da pes-
quisa. Entretanto, apesar de tal investigao ter imposto o desenvol-
vimento de doena grave e potencialmente mortal aos sujeitos de
pesquisa, o fato de tais indivduos terem feito sua escolha, em tese, de
maneira autnoma, tal experimento no foi considerado antitico pela
comunidade cientfica da poca. Um dos mdicos mais influentes da
histria moderna da Medicina, Sir William Osler, declarou o que segue,

132
TRANSTORNO MENTAL E PERDA DE LIBERDADE

quando fora questionado sobre a pesquisa conduzida em Cuba:


sempre imoral sem uma definida e especfica declarao do prprio
indivduo. Porm, em tais condies, creio, qualquer homem tem a
liberdade de se submeter a experimentos. Pode-se perceber que os
aspectos de vulnerabilidade dos sujeitos de pesquisa no eram leva-
dos em considerao quando os mesmos tomavam a deciso de par-
ticipar de determinada experimentao cientfica.
Nessa mesma poca, na rea da Psiquiatria, o pesquisador aus-
traco Julius Wagner Von Jauregg estudava o possvel efeito terapu-
tico das doenas febris sobre as psicoses. Acabou, ento, propondo o
uso da malarioterapia no tratamento da paralisia geral progressi-
va. Com essa inspirao, pesquisa conduzida em um hospital psiqui-
trico da Inglaterra, envolvendo mais de 1.500 sujeitos, mostrou cura
de 25,35% da amostra de pacientes, porm bito de 33,9%. Tal pes-
quisa foi conduzida com sujeitos apresentando status psquico com-
prometido pela paralisia geral progressiva, com sua autonomia para
tomar decises consequentemente tambm alterada.
Diante de tal situao de abuso que vinha se desenhando, medidas
de proteo aos sujeitos de pesquisa comearam a ser tomadas. Na
Prssia, em 1901, foi aprovada a primeira norma neste sentido. Era
uma Instruo do Diretor das Clnicas e Policlnicas sobre interven-
es mdicas com objetivos outros que no diagnsticos, teraputicos
ou de imunizao. Anteriormente, em 02 de maro de 1900, o senador
americano Jacob Gallinger apresentou projeto de lei regulamentando
a pesquisa mdica. Era um documento muito avanado, que exigia
base cientfica prvia para a realizao de qualquer pesquisa, a sub-
misso do projeto a uma comisso independente, a excluso de grupos
vulnerveis como sujeitos de pesquisa e a necessidade de que forneces-
sem consentimento esclarecido, o que levou sua no aprovao. Na
mesma poca, em 1901, na Alemanha imperial, sob o impacto de pes-
quisas involuntrias conduzidas pelo ilustre professor de Venereolo-
gia, Albert Neisser que injetou soro de pacientes sifilticos em prosti-
tutas no contaminadas , o Ministrio da Sade daquele pas, objeti-

133
ASPECTOS BIOTICOS DA PESQUISA MDICA ENVOLVENDO PACIENTES COM TRANSTORNOS MENTAIS

vando descobrir uma vacina contra a sfilis, elaborou o primeiro con-


junto de normas reguladoras da pesquisa em seres humanos, no qual
preponderava a necessidade de plena informao e de prvio consen-
timento do sujeito de pesquisa. Anos aps, em 1931, o Ministrio do
Interior da Alemanha estabeleceu rgidas normas de controle de expe-
rimentos em seres humanos, sempre enfatizando a importncia do res-
peito manifestao da vontade dos potenciais sujeitos de pesquisa.
Ironicamente, essas regras no foram revogadas pelo regime nazista e
encontravam-se em pleno vigor durante toda a 2 Guerra Mundial.
Como bem sabido, as maiores atrocidades envolvendo pesqui-
sas com seres humanos, que eram prisioneiros do regime vigente
poca, aconteceram durante o Nazismo na Alemanha. Os experimen-
tos nazistas, realizados entre as dcadas de 1930 e 1940, causaram
dor, humilhao e mortes terrveis aos prisioneiros dos campos de
concentrao, fossem eles judeus, ciganos, homossexuais ou qualquer
tipo de inimigo do regime. As pesquisas sobre hipotermia, por exem-
plo, mataram centenas de prisioneiros no campo de concentrao de
Dachau. O professor de Medicina Julius Hallervorden coletava e ar-
mazenava os crebros dos pacientes com transtornos mentais exter-
minados pelo regime nazista, por serem considerados portadores de
lebensunwertes leben, ou vida indigna de viver. Foi assim que Hal-
lervorden formou uma coleo que, em 1944, contava com 697 cre-
bros. August Hirt, mdico da Universidade de Estrasburgo (ento na
Alemanha, hoje na Frana), no queria s crebros, mas cabeas in-
teiras. E no poderiam ser entregues quaisquer cabeas, tinham de
ser de judeus. Ento, encomendou 115 prisioneiros a Auschwitz, que
foram prontamente executados em junho de 1943 e enviados para
Estrasburgo. Em agosto, chegou outro carregamento com cerca de 80
cadveres, todos usados para estudos sobre a superioridade anat-
mica do povo ariano. Outros tantos estudos envolvendo prisioneiros
do regime nazista foram realizados com a mesma crueldade.
No entanto, durante a 2 Guerra Mundial, no foram apenas
os mdicos nazistas que cometeram verdadeiras atrocidades contra

134
TRANSTORNO MENTAL E PERDA DE LIBERDADE

os prisioneiros. As experincias japonesas contra os prisioneiros chi-


neses na Manchria tambm ficaram clebres pelo grau de barbrie.
Por exemplo, em pesquisas com doenas infecto-contagiosas, os ex-
perimentos consistiam em infectar artificialmente os pacientes com
comida, gua ou ar contaminado e, aps o desenvolvimento da do-
ena, dissec-los vivos (por vezes sem anestesia) para avaliar o esta-
do de deteriorao dos rgos internos. No entanto, entre os aliados
tambm foram feitas pesquisas antiticas envolvendo prisioneiros.
Centenas de prisioneiros norte-americanos foram inoculados com
malria no estado de Illinois, em pleno esforo de guerra, com o obje-
tivo de descobrir mtodos efetivos de prevenir e tratar essa molstia,
que devastava as tropas americanas que operavam no Pacfico.

III. Terceiro Perodo (de 1947 at os dias atuais)


A ideia de que os pesquisadores poderiam regular suas ativida-
des de pesquisa, ento, passou a ser questionada pela sociedade, de-
pois das experincias ocorridas durante a Segunda Guerra Mundial.
Assim, uma nova fase na histria da pesquisa mdica comeou, con-
tando com a organizao de uma regulamentao mais consistente
da pesquisa envolvendo seres humanos, com maior controle social,
obrigando os pesquisadores a apresentarem uma postura de maior
responsabilidade. A Biotica passou a ser norteadora de todos os es-
foros para normatizar as pesquisas cientficas.
O Tribunal Militar Internacional de Nuremberg, ao final da Se-
gunda Guerra Mundial, julgou vinte e trs pessoas (vinte das quais,
mdicos), que foram consideradas criminosas de guerra, pelos bru-
tais experimentos realizados em seres humanos nos campos de con-
centrao nazistas, sendo esse o primeiro dos doze processos de guerra
de Nuremberg. Em abril de 1947, os Drs. Leo Alexander e Andrew
Conwai haviam submetido ao Conselho de Crimes de Guerra seis
pontos que definiam a legitimidade de experimentos mdicos com
seres humanos. O veredito do Julgamento de Nuremberg adotou tais
pontos e adicionou mais quatro, e os dez pontos passaram, ento, a

135
ASPECTOS BIOTICOS DA PESQUISA MDICA ENVOLVENDO PACIENTES COM TRANSTORNOS MENTAIS

constituir o Cdigo de Nuremberg. Entretanto, a fora legal de tal


documento no foi estabelecida e incorporada imediatamente pelas
leis americanas e alems. Apesar de tais avanos, o Cdigo de Nu-
remberg no abordou especificamente as questes envolvendo as pes-
quisas mdicas com prisioneiros. No entanto, o Cdigo de Nurem-
berg passou a proteger os pacientes com transtornos mentais. A reda-
o do Cdigo sobre esse tema era como segue: O consentimento
voluntrio do ser humano absolutamente essencial. Isso significa
que as pessoas que sero submetidas ao experimento devem ser legal-
mente capazes de dar o consentimento.
Entretanto, em virtude de algumas imperfeies no Cdigo de
Nuremberg, a Associao Mdica Mundial elaborou a Declarao de
Helsinque, em junho de 1964, durante a 18 Assembleia Mdica Mun-
dial, em Helsinque, na Finlndia. A partir de ento, esse documento
tornou-se referncia na maioria das diretrizes nacionais e internacio-
nais, defendendo em primeiro lugar o princpio de que o bem estar
do ser humano deve ter prioridade sobre os interesses da cincia e da
sociedade, dando importncia especial ao consentimento livre e in-
formado nas pesquisas mdicas que envolvam seres humanos. A De-
clarao de Helsinque desenvolveu os dez primeiros princpios de-
fendidos no Cdigo de Nuremberg e aliou-os Declarao de Gene-
bra (1948), que era uma declarao de deveres ticos do mdico. Pos-
teriormente, foi revisada, sendo sua ltima verso de outubro de 2008.
A Declarao de Helsinque, j em sua primeira edio, atentava
para a condio de vulnerabilidade do paciente psiquitrico enquan-
to sujeito de pesquisa. A redao do Cdigo sobre o tema, em 1964,
era a seguinte: Sendo possvel, e de acordo com a psicologia do pa-
ciente, o mdico deve obter o livre consentimento do mesmo, depois
de lhe ter sido dada uma explicao completa. Em caso de incapaci-
dade legal, o consentimento deve ser obtido do responsvel legal; em
caso de incapacidade fsica, a autorizao do responsvel legal subs-
titui a do paciente. A referida redao foi modificada em 1996, pas-
sando a ser da seguinte maneira: No caso de incapacidade legal, o

136
TRANSTORNO MENTAL E PERDA DE LIBERDADE

consentimento informado deve ser dado pelo responsvel, estabeleci-


do segundo a legislao do pas.
Seguindo o conceito da necessidade de controle social para a rea-
lizao de pesquisas mdicas envolvendo seres humanos, em 1982, fo-
ram redigidas as Diretrizes Internacionais para Pesquisa Biomdica
Envolvendo Seres Humanos, por meio do Conselho para Organiza-
es Internacionais de Cincias Mdicas (CIOMS), em colaborao com
a Organizao Mundial da Sade (OMS). Tais diretrizes foram revisa-
das em 1993, e reconhecem a necessidade de reviso e aprovao de
protocolos de pesquisa por uma comisso de reviso tica.
No entanto, apesar das normas internacionais de controle social,
inmeras situaes de desrespeito ainda vinham acontecendo em
pesquisas envolvendo seres humanos, especialmente prisioneiros. No
estado de Oregon, no ano de 1963, 131 presos foram contratados
como objeto de uma pesquisa, por US$ 200,00 cada um. A tcnica
utilizada na pesquisa constava em submeter os sujeitos radiao de
600 roentgen nos genitais, dose essa seis vezes maior que a permitida
no perodo de um ano.
Em 1969, o jornal americano The New York Times denunciou
situaes de abuso em prises no estado do Alabama, onde estavam
ocorrendo pesquisas mdicas com prisioneiros. Estudo conduzido em
1972 referiu que mais de 90% das pesquisas farmacolgicas de Fase I,
isto , com o uso de drogas experimentais, eram realizadas em presi-
dirios, demonstrando claramente uma seleo no equitativa dos
indivduos (The human guinea pig). Em 1973, a jornalista Jessica
Mitford publicou um livro criticando a realizao de pesquisa em
prisioneiros. Neste livro, a autora utilizou a justificativa dada por
alguns pesquisadores de que os presidirios eram mais baratos que
chimpanzs, e por este motivo eram utilizados. Esta publicao cau-
sou grande impacto na populao norte-americana, gerando uma
reduo nas pesquisas deste tipo.
De maneira interessante, em 1952, a Associao Mdica Americana
elaborou uma Resoluo contra a participao de prisioneiros em pro-

137
ASPECTOS BIOTICOS DA PESQUISA MDICA ENVOLVENDO PACIENTES COM TRANSTORNOS MENTAIS

jetos de pesquisa. No entanto, o objetivo deste documento no era o de


proteger os presos contra eventuais abusos, mas sim evitar que conde-
nados tivessem acesso liberdade condicional por terem participado
de projetos de pesquisa.
Pesquisas antiticas envolvendo pacientes com transtornos men-
tais tambm eram conduzidas. Entre os anos de 1950 e 1970, no Hos-
pital Estadual de Willowbrook, em Nova Iorque, pesquisadores inje-
taram vrus da hepatite em crianas com deficincia mental.
Assim, diante desse cenrio, medidas para combater abusos em pes-
quisas com sujeitos vulnerados comearam a ser tomadas de maneira
mais organizada e sistematizada. Entidades governamentais e no-go-
vernamentais passaram a se envolver e trabalhar nessa questo.
Em 1975, a Organizao das Naes Unidas (ONU) determinou
na Declaration on the Protection of All Persons from Being Subjected to
Torture and Other Cruel, Inhuman or Degrading Treatment or Punish-
ment que nenhum prisioneiro deve, mesmo com seu consentimen-
to, ser sujeito de qualquer experimento mdico ou cientfico que pos-
sa ser prejudicial sua sade.
Em 1976, o Congresso norte-americano criou a Comisso Nacio-
nal para Proteo de Sujeitos Humanos Participantes de Pesquisa
Biomdica e Comportamental. Na tentativa de proteger prisioneiros
que participavam de pesquisas cientficas, determinou que o prisio-
neiro sujeito de pesquisa deve estar em um crcere caracterizado por
condies de abertura tais que lhe possibilitem exercer sua voluntari-
edade em alto grau.
O estudo Tuskegee sobre sfilis foi um dos marcos do desrespeito
aos participantes de pesquisa na rea da sade, no qual 399 arrenda-
trios negros pobres em Macon City, Alabama, tiveram tratamento
negado para sfilis e foram enganados por mdicos do Servio de Sa-
de Pblica dos Estados Unidos de 1932 a 1972, sendo acompanhados
com o objetivo de documentar a evoluo natural da doena, apesar
da existncia de tratamento comprovadamente eficaz. Para abordar
esse problema, em 1974, o governo americano estabeleceu a National

138
TRANSTORNO MENTAL E PERDA DE LIBERDADE

Commission for the Protection of Human Subjects (Comisso Nacional


para Proteo de Sujeitos Humanos). Em 1978, a Comisso apresen-
tou seu relatrio, O Relatrio Belmont: Princpios e Diretrizes ticas
Para a Proteo de Pacientes Humanos em Pesquisas. O relatrio de-
finiu os princpios bioticos que viriam a balizar e nortear as pesquisas
com seres humanos, especialmente nos EUA, a saber: beneficncia, no-
maleficncia, autonomia e justia. Tais referenciais da Biotica princi-
pialista tornaram-se extremamente importantes nas discusses relaci-
onadas proteo de sujeitos de pesquisa considerados vulnerados.
Por lei federal nos EUA, foi montado o Comit Institucional de
Reviso (Institutional Review Board), que criou as Normas e Regu-
lamentos na Investigao em Fetos, Mulheres Grvidas, Fecundao
in Vitro e Prisioneiros (1981), com o objetivo tambm de auxiliar na
proteo de sujeitos de pesquisa considerados vulnerados, como os
prisioneiros.
Em 1983, a Associao Mdica Mundial criou o documento Re-
gras em poca de Conflito Armado, sendo que, em seu artigo 3, proi-
biu pesquisas em prisioneiros civis ou militares, em perodos de confli-
tos armados, com o objetivo de proteger os prisioneiros de guerra.
O Conselho das Organizaes Internacionais de Cincias Mdi-
cas (CIOMS) criou, em 1983, a primeira edio das Diretrizes Inter-
nacionais propostas para a pesquisa biomdica em seres humanos,
abordando a questo da utilizao de presidirios em um de seus
itens. No estabelecia uma diretriz concreta para este caso, fazia ape-
nas uma constatao de que existiam pases que permitiam esta situ-
ao. Propunha que devia ser constitudo um grupo de acompanha-
mento destas pesquisas por pessoas independentes dos pesquisado-
res. No entanto, a 2 edio, de 1993, estabeleceu em uma de suas
diretrizes as orientaes que deveriam ser seguidas em caso de pes-
quisas cientficas envolvendo prisioneiros:
- Diretriz 7: Pesquisa Envolvendo Prisioneiros
Aos prisioneiros com doenas graves ou em risco de doena
grave no devem ser arbitrariamente impedidos de ter acesso

139
ASPECTOS BIOTICOS DA PESQUISA MDICA ENVOLVENDO PACIENTES COM TRANSTORNOS MENTAIS

a drogas experimentais, vacinas ou outros agentes que demons-


trem possvel benefcio preventivo ou teraputico.
No Brasil, em 1996, o Conselho Nacional de Sade, por meio da
Resoluo 196/96, criou a Comisso Nacional de tica em Pesquisa
(Conep), com o objetivo de regulamentar a pesquisa cientfica na rea
da sade no pas. Tal resoluo atenta para as particularidades tanto
de pacientes portadores de transtornos psiquitricos, bem como de
sujeitos expostos a condicionamentos especficos ou submetidos a fi-
guras de autoridade, como acontece com os prisioneiros. Nessas situ-
aes, a Conpe estabelece as seguintes normas:
IV.3 - Nos casos em que haja qualquer restrio liberdade
ou ao esclarecimento necessrios para o adequado consenti-
mento, deve-se ainda observar:
a) em pesquisas envolvendo crianas ou adolescentes , porta-
dores de perturbao ou doena mental e sujeitos em situao
de substancial diminuio em suas capacidades de consenti-
mento, dever haver justificao clara da escolha dos sujeitos
de pesquisa, especificada no protocolo, aprovada pelo Comit
de tica em Pesquisa, e cumprir as exigncias do consenti-
mento livre e esclarecido, atravs dos representantes legais dos
referidos sujeitos, sem suspenso do direito de informao do
indivduo, no limite de sua capacidade;
b) a liberdade do consentimento dever ser particularmente
garantida para aqueles sujeitos que, embora adultos e capazes,
estejam expostos a condicionamentos especficos ou influn-
cia de autoridade, especialmente estudantes, militares, empre-
gados, presidirios, internos em centros de readaptao, ca-
sas-abrigo, asilos, associaes religiosas e semelhantes, asse-
gurando-lhes a inteira liberdade de participar ou no da pes-
quisa, sem quaisquer represlias.
A Organizao das Naes Unidas para a Educao, a Cincia e
a Cultura (Unesco) lanou em 2005 a Declarao Universal sobre
Biotica e Direitos Humanos, na qual abordava temas bioticos gerais,

140
TRANSTORNO MENTAL E PERDA DE LIBERDADE

no entrando no mrito das pesquisas envolvendo prisioneiros ou


pacientes portadores de transtornos mentais.

Questes bioticas controversas


Desse modo, diante de toda a histria de abusos cometidos con-
tra populaes mais vulnerveis durante a realizao de pesquisas
cientficas, em especial contra prisioneiros e pacientes portadores de
transtornos mentais, a questo que se coloca se pesquisas cientficas
devem ser ou no conduzidas com essas populaes. Tal questo
ainda mais importante quando se est diante de populaes que con-
gregam as duas caractersticas descritas acima, ou seja, apresentam
doena mental e esto privadas de liberdade, tanto em situaes de
custdia pelo Estado, como em casos de aprisionamento, cumprimento
de medidas de segurana ou medidas scio-educativas, como ainda
em situaes de internao psiquitrica, tanto faz se de maneira vo-
luntria, involuntria ou compulsria.
Uma das primeiras questes que emanam dessa situao se pes-
soas com transtornos mentais e que esto privadas de liberdade ao
mesmo tempo apresentam condies de avaliar e tomar decises de
maneira autnoma com o objetivo de participarem de investigaes
cientficas como sujeitos de pesquisa. Iniciando a reflexo sobre esse
ponto, vale lembrar que pacientes que apresentam transtornos men-
tais no necessariamente apresentam comprometimento de sua com-
petncia para tomar decises de maneira autnoma. O importante
aqui avaliar se o paciente em questo apresenta comprometimento
cognitivo tal que o impea de ter racionalidade em sua escolha e ca-
pacidade de compreender as informaes que lhe so fornecidas.
Obviamente que nem sempre fcil avaliar se tais condies esto
presentes em determinado paciente que apresenta um transtorno
mental, porm a avaliao pormenorizada desses pontos funda-
mental. Em casos em que o paciente apresenta comprometimento da
capacidade de decidir de maneira autnoma, em decorrncia da gra-
vidade do quadro psiquitrico do qual portador, outras alternativas

141
ASPECTOS BIOTICOS DA PESQUISA MDICA ENVOLVENDO PACIENTES COM TRANSTORNOS MENTAIS

podem ser buscadas com o objetivo da obteno do consentimento


para a participao desse paciente em um determinado projeto de
pesquisa. Os familiares ou os responsveis legais do paciente podem
ser chamados a se manifestar sobre a possibilidade de sua participa-
o em pesquisa cientfica, tendo como base a ideia que essas pessoas
agiriam de modo a salvaguardar o bem-estar do paciente. Sendo as-
sim, importante que fique claro que a obteno do consentimento
livre e informado sempre condio obrigatria para a incluso de
qualquer pessoa em pesquisa cientfica. Como discutido acima, se-
guindo as normas ticas contemporneas de pesquisa, seria injustifi-
cvel no obter o consentimento livre e informado.
No entanto, nesse tema, h posicionamentos mais contundentes,
que defendem que o consentimento deveria ser obtido apenas quan-
do o paciente estivesse fora de um quadro psiquitrico agudo, sem,
portanto, prejuzo em sua capacidade de decidir. H tambm aque-
les que defendem que a participao dos pacientes psiquitricos em
projetos de pesquisa deveriam ocorrer apenas no contexto da utiliza-
o dos chamados testamentos vitais. Nessa situao, os pacientes
decidiriam pela sua participao em projetos de pesquisa apenas
quando estivessem sem comprometimento em sua capacidade de
deciso. No entanto, os defensores desse tipo de posicionamento no
atentam para o fato de que muitos pacientes, devido s caractersti-
cas de seus quadros clnicos, no apresentam os ditos intervalos lci-
dos. Ademais, vale ressaltar que o paciente pode estar na vigncia de
seu primeiro episdio psiquitrico (um primeiro surto psictico, por
exemplo), no tendo feito qualquer testamento vital prvio. Vale
lembrar que, nas duas situaes clnicas descritas, se forem seguidas
as orientaes apregoadas acima, esses pacientes no poderiam par-
ticipar de nenhuma pesquisa cientfica, o que deixaria o conhecimen-
to psiquitrico sobre suas condies clnicas na completa escurido,
com prejuzo direto da evoluo dessa rea da Medicina.
Outro problema que pode interferir na deciso autnoma dessas
populaes o fato de elas estarem privadas de liberdade. bem

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TRANSTORNO MENTAL E PERDA DE LIBERDADE

sabido que em tal situao as pessoas ficam mais susceptveis a tomar


decises impelidas por fatores outros que no o exerccio de sua ple-
na autonomia. Sabe-se que a mera invocao de variveis tradicio-
nais, tais como a competncia cognitiva do indivduo, bem como a
ausncia de coao explcita so insuficientes quando se lida com
populaes com alto grau de vulnerabilidade. fundamental que se
previna a compra da aquiescncia do sujeito de pesquisa, o que,
em um ambiente de perda de liberdade, pode se concretizar por meio
de pequenas e inimaginveis recompensas, como acesso a uma me-
lhor alimentao ou uma transferncia de alojamento.
Outra situao que precisa ser sempre avaliada quando da reali-
zao de pesquisa cientfica em populaes com alta vulnerabilidade
social o risco da distribuio injusta, ou seja, a ocorrncia de proba-
bilidade maior de exposio dessas populaes vulneradas a situa-
es em que elas sero partcipes de projetos de pesquisa. Assim, sem-
pre h necessidade de verificar se outras populaes no poderiam
participar de determinada pesquisa, em vez da populao vulnera-
da. No entanto, importante ficar claro que os prisioneiros no de-
vem ser de antemo privados de participar de determinada pesquisa,
desde que, obviamente, o benefcio a ser alcanado com a pesquisa
seja maior que o risco a que ele ser exposto. A proibio pura e sim-
ples da participao de um prisioneiro em uma pesquisa poderia pri-
v-lo de um possvel benefcio pessoal que a mesma poderia trazer a
seu tratamento, por exemplo. Assim, deve-se tentar evitar a ocorrncia
do princpio da excluso protetora, que, ao tentar proteger o indivduo
de pesquisa, pode acabar evitando seu acesso a determinado benefcio
do qual ele poderia gozar. Dessa forma, a participao em pesquisas
pode gerar benefcios para o indivduo. possvel, tambm, que os
pacientes beneficiem-se por se perceberem contribuindo para o bem
comum, o que os confirmaria como pessoas ainda teis sociedade.
Alm do possvel benefcio direto que o sujeito de pesquisa pode
ter ao receber um tratamento em um projeto de estudo, h que se
garantir para ele o acesso aos resultados favorveis que a pesquisa

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ASPECTOS BIOTICOS DA PESQUISA MDICA ENVOLVENDO PACIENTES COM TRANSTORNOS MENTAIS

porventura tenha alcanado. Por exemplo, se um sujeito de pesquisa


participou de uma investigao que testou uma nova droga para o
tratamento da doena que esse indivduo apresenta, e se ele apresen-
tou resposta teraputica favorvel durante a interveno da pesqui-
sa, o acesso desse indivduo droga estudada, mesmo aps o trmino
da pesquisa, deveria ser garantido. Tal questo passou por debate
intenso na ltima reviso do Cdigo de Helsinque, ocorrido na 59a
Assembleia Anual da Associao Mdica Mundial, em outubro de
2008, na cidade de Seul, na Coria. Ento, houve por bem modificar
a antiga verso que garantia o direito aos benefcios gerados pelo
experimento, por uma nova descrio de acordos que agora podem
incluir tambm benefcios secundrios e no diretamente relaciona-
dos aos resultados obtidos pelo estudo. A primeira mudana de reda-
o do Cdigo deixou-o da seguinte maneira: O protocolo deve des-
crever acordos para o sujeito de investigao ter acesso ps-estudo s
intervenes identificadas como benficas ou acesso a outro cuidado
ou benefcio apropriado. A outra mudana, tambm versando sobre
a flexibilizao de garantia dos direitos dos sujeitos de pesquisa foi a
seguinte: Quando da concluso da investigao, os pacientes que
entraram no estudo devem ser informados sobre seu resultado e a
compartilhar quaisquer benefcios que dele resultam, por exemplo, o
acesso a intervenes identificadas como benficas no estudo ou ou-
tro cuidado ou benefcio apropriado. Obviamente que tais modifi-
caes acabaram por legitimar o oferecimento de benefcios secund-
rios e indiretos aos sujeitos de pesquisa, passando a permitir que os
patrocinadores das pesquisas faam acordos que beneficiem suas pr-
prias empresas.
Aproveitando o tema das modificaes recentes realizadas no
Cdigo de Helsinque, apesar de no ser questo exclusiva das pes-
quisas mdicas envolvendo pacientes psiquitricos em privao de
liberdade, o uso do placebo tambm questo importante dentro desse
contexto. Muitos autores defendem o uso de placebo em pesquisas na
rea de Psiquiatria. Os principais argumentos so que o estudo com

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TRANSTORNO MENTAL E PERDA DE LIBERDADE

placebo essencial para comprovar a eficcia de tratamentos psiqui-


tricos, em razo de determinadas caractersticas da doena mental
que fazem com que muitos pacientes melhorem com o uso de subs-
tncia inativa. Assim, para que estudos de eficcia sejam conduzidos
comparando-se o uso de uma droga nova versus o padro-ouro para
o tratamento de determinado transtorno mental, uma amostra muito
grande de pacientes deveria ser envolvida na pesquisa, fato que ex-
poria muito mais pessoas s incertezas de estudos como esse. Desse
modo, muito mais sujeitos seriam submetidos a situaes de risco.
Assim, a proibio do uso do placebo, que seria adotada para prote-
ger sujeitos de pesquisa, de maneira paradoxal, poderia expor mais
sujeitos a eventuais riscos. Entretanto, existe um movimento bastante
consistente e organizado do outro lado da argumentao, defenden-
do a ideia de que seria antitico o uso de placebo em pesquisas na-
quelas situaes em que j h outras drogas em uso para o tratamen-
to do quadro clnico investigado. Essa ltima posio era contempla-
da no Cdigo de Helsinque at 2008, sendo que tambm foi modifica-
da. A redao do Cdigo passou a ser a seguinte: ...quando por ra-
zes cientficas e metodolgicas obrigatrias o uso do placebo for ne-
cessrio para determinar a eficcia ou segurana de uma interven-
o e os pacientes que recebem placebo ou nenhum tratamento no
estaro sujeitos a nenhum risco de sofrer dano srio ou irreversvel.
No entanto, o Brasil, em resoluo do Conselho Nacional de Sade,
homologada pelo Ministro da Sade, contestou a posio adotada
pela Associao Mdica Mundial, posicionando-se contra o uso de
placebo em pesquisas envolvendo seres humanos nas situaes em
que haja mtodo comprovado de preveno, diagnstico ou trata-
mento para a doena em estudo. A posio defendida oficialmente
pelo governo brasileiro a seguinte: os benefcios, riscos, dificulda-
des e efetividade de um novo mtodo devem ser testados, comparan-
do-os com os melhores mtodos atuais.
Diante do exposto at o momento, fica claro a necessidade de
proteo a populaes vulneradas no contexto das pesquisas cientficas

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envolvendo seres humanos. Tal medida protetiva ganha maior efeti-


vidade quando h participao social nesse processo. O controle so-
cial de fundamental importncia para a garantia da proteo dos
sujeitos de pesquisa, bem como para a garantia de que a produo
cientfica dar-se- de modo tico. No Brasil, o Conselho Nacional de
Sade, quando criou a Resoluo 196/96, tinha por meta garantir
esses pontos, em especial com a criao dos Comits de tica em Pes-
quisa, que contam com a participao de representantes da comuni-
dade. Obviamente que um cuidado especial deve ser tomado com as
populaes vulneradas socialmente, de modo que um acompanha-
mento mais especializado deve ser destinado a elas. No Estado de
So Paulo, por exemplo, a Secretaria da Administrao Penitenciria
criou um Comit de tica em Pesquisa para avaliar projetos de inves-
tigao, bem como acompanhar as pesquisas cientficas que so con-
duzidas com a populao carcerria.
Esse arcabouo de proteo s populaes socialmente vulnera-
das tambm deve atentar para as pesquisas que podem aumentar
ainda mais o estigma contra os representantes desses grupos sociais.

Sugestes para a realizao de pesquisas


mdicas com pacientes portadores de
transtornos mentais privados de liberdade
Desse modo, para que se atinja um equilbrio entre a necessidade
de realizao de pesquisa com pacientes portadores de transtornos
mentais em situao de privao de liberdade e a proteo de seus
direitos, alguns pontos bsicos so propostos neste trabalho:
1 - No se deve realizar pesquisa mdica com pacientes portado-
res de transtornos mentais em privao de liberdade, desde que no
exista a possibilidade de tal investigao beneficiar tais pessoas. O
benefcio pode ser pessoal ou enquanto grupo de indivduos. O bene-
fcio de participar da pesquisa deve ainda ser maior que o risco que
ela suscita. Se tal condio no for obedecida, a pesquisa dever ser
conduzida em sujeitos que se encontrem em outro contexto;

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2 - O risco da pesquisa no pode ser injustamente distribudo a


esses sujeitos vulnerados, devendo-se observar o princpio da justia;
3 - No se deve permitir incentivos a esses indivduos para indu-
zi-los a participar de pesquisas cientficas. A deciso autnoma do
sujeito deve ser tomada da maneira mais apropriada possvel;
4 - O termo de consentimento livre e esclarecido no deve ser
apenas uma formalidade. Em caso de prejuzo da competncia do
sujeito de pesquisa para decidir de forma autnoma, um represen-
tante legal ou familiar dever ser sempre consultado;
5 - Deve-se realizar distino entre pesquisas teraputicas e no-
teraputicas. Os pacientes psiquitricos privados de liberdade no
devem ser de antemo impedidos de participar de uma pesquisa que
envolva abordagens teraputicas, desde que o benefcio a ser alcan-
ado com ela seja maior que o risco a que eles sero expostos. A sim-
ples proibio da participao de um indivduo em uma pesquisa
poderia priv-lo de um possvel benefcio pessoal que a mesma pode-
ria trazer a seu tratamento, por exemplo. Deve-se, assim, evitar a
ocorrncia do princpio da excluso protetora. No caso de pesquisa
no-teraputica, deve-se proteger os prisioneiros de tal modalidade
de investigao, a no ser que os pacientes, enquanto sujeitos de pes-
quisa, possam ser beneficiados diretamente, ou indiretamente enquan-
to agrupamento social. Tal fato poderia ocorrer nos casos da partici-
pao em pesquisas epidemiolgicas, que poderiam levar benefcios
para a populao prisional como um todo;
6 - Devido sua situao de vulnerabilidade, regulamentos com
protees especficas a essa populao devem ser implementados;
7 - Deve-se incentivar o papel pr-ativo dos Comits de tica em
Pesquisa, promovendo um controle social adequado das investiga-
es cientficas nessas populaes;
8 - Deve-se tambm evitar a conduo de pesquisas que possam
levar a resultados estigmatizantes para a populao investigada.

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