MINISTRIO DA SADE

Secretaria de Ateno Sade

Departamento de Aes Programticas Estratgicas

Manual de Ateno Mulher

no Climatrio / Menopausa

Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

Srie Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos Caderno, n.9

Braslia DF
2008
 2008 Ministrio da Sade.
Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda
ou qualquer fim comercial.
A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica.
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Srie A. Normas e Manuais Tcnicos.

Srie Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos Caderno, n.9

Tiragem: 1. edio 2008 200 exemplares

Elaborao, distribuio e informaes:

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Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalogrfica

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas.
Manual de Ateno Mulher no Climatrio/Menopausa / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de
Aes Programticas Estratgicas. Braslia : Editora do Ministrio da Sade, 2008.
192 p. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) (Srie Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos Caderno, n.9)

ISBN 978-85-334-1486-0

1. Sade da Mulher. 2. Climatrio. 3. Menopausa. 3. Sade da Mulher. I. Ttulo. II. Srie.

NLM WJ 580

Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2008/0027

Ttulos para indexao:

Em ingls: Handbook on Care of Woman in Menopause
Em espanhol: Manual de Atencin a la Mujer en la Menopausia

EDITORA MS
Documentao e Informao
SIA trecho 4, lotes 540/610 EQUPE EDITORIAL:
CEP: 71200-040, Braslia DF Normalizao: Valria Gameleira da Mota
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 SUMRIO

Apresentao 7
1 Ateno Integral Sade da Mulher no Climatrio 9
1.1 Evoluo das polticas para as mulheres no climatrio 9
1.2 A mulher no climatrio e a equidade 10
1.3 Climatrio: mais uma fase na vida da mulher 11
1.4 Alguns aspectos de gesto 13
2 Humanizao e tica na Ateno Sade da Mulher no Climatrio 15
2.1 Ateno humanizada mulher 16
2.2 tica na ateno sade 17
2.3 Alguns dilemas ticos 19
3 Aspectos Psicossociais da Mulher no Climatrio 21
4 Sexualidade 25
4.1 Envelhecimento e sexualidade 25
4.2 Alteraes orgnicas no climatrio e resposta sexual 26
4.3 Terapia hormonal e sexualidade 28
4.4 Recomendaes aos profissionais de sade 29
5 Fisiologia e Manifestaes clnicas a curto, mdio e longo prazo 31
5.1 Manifestaes clnicas a curto mdio e longo prazo 33
5.2 Manifestaes clnicas transitrias 33
5.3 Dstrbios Neurovegetativos 34
5.4 Manifestaes clnicas no transitrias 35
5.5 Alteraes Urogenitais 36
5.6 Distrbios Metablicos 37
6 Abordagem Clnica 39
6.1 Anamnese 39
6.2 Exame fsico 40
6.3 Exames complementares 41
6.4 Exames laboratoriais 42
7 Promoo da Sade e Medidas Preventivas Aplicadas ao Climatrio 47
7.1 Aes de promoo da sade 49
7.2 O peso excessivo (sobrepeso e obesidade) 50
7.3 Promoo da alimentao saudvel 51
 7.4 Alimentao saudvel: preveno e controle da osteoporose 51
7.5 Preveno do cncer 56
7.6 Atividade fsica 57
7.7 Atividade fsica na preveno e melhora de algumas doenas 58
7.8 Preveno e tratamento das distopias genitais 60
7.9 Sade Bucal medidas de preveno 63
7.10 Autocuidado 64
7.11 Cuidados com a pele 65
8 Sade Reprodutiva da Mulher no Climatrio 67
8.1 Anticoncepo no climatrio 69
8.2 Mtodos hormonais 70
8.3 Mtodos de barreira 74
8.4 Mtodos comportamentais 75
8.5 Esterilizao cirrgica 76
8.6 Gestao no climatrio 77
9 As Doenas Sexualmente Transmissveis e HIV/Aids no Climatrio 79
9.1 Doenas sexualmente transmissveis 79
9.2 Sndrome da Imunodeficincia Adquirida Aids 81
9.3 Efeitos colaterais dos ARV (anti-retrovirais) em relao aos agravos mais
comuns no climatrio 83
9.4 Doenas sexualmente transmissveis/HIV 84
9.5 Terapia hormonal e interaes medicamentosas com anti-retrovirais 85
10 Agravos Sade mais Freqentes durante o Climatrio 87
10.1 Indisposio 87
10.2 Hipotireoidismo 88
10.3 Doenas Cardiovasculars (DCV) 88
10.4 Controle das DCV 89
10.5 Hipertenso Arterial Sistmica (HAS) 90
10.6 Obesidade 91
10.7 Diabetes Mellitus (DM) 92
10.8 Transtornos psicossociais 93
10.9 Alteraes gastrointestinais 94
10.10 Alteraes urogenitais 95
10.11 Alteraes da Sade Bucal 96
10.12 Efeitos do Tabagismo 97
11 Cncer no Climatrio 99
11.1 Epidemiologia do Cncer nas Mulheres 99
 11.2 Deteco Precoce de Neoplasias Malignas no Climatrio 100
11.3 Cncer de mama 100
11.4 Diagnstico 104
11.5 Cncer do Colo Uterino 106
11.6 Cncer do Corpo do tero 109
11.7 Hiperplasia Endometrial 111
11.8 Cncer de Ovrio 114
11.9 Cncer de Vulva 116
11.10 Cnce de Pulmo 117
11.11 Cncer do Clon e Reto 119
11.12 Cncer de Pele 120
12 Osteoporose 123
12.1 Incidncia e Prevalncia 123
12.2 Etiologia da Osteoporose 125
12.3 Fatores de Risco da Osteoporose 126
12.4 Diagnstico da Osteoporose 126
12.5 Interpretao Clnica da Densitometria Mineral ssea 128
12.6 Preveno e Tratamento da Osteoporose 129
12.7 Medicamentos 131
12.8 Eficcia no Tratamento 133
13 Opes Teraputicas 135
13.1 Introduo 135
13.2 Terapia Hormonal 136
13.3 Indicaes da Terapia Hormonal 136
13.4 Efeitos Colaterais 136
13.5 Sugestes para prescrio da terapia hormonal 137
13.6 Intolerncia ou Contra-Indicaes aos Estrognios 138
13.7 Tratamento Medicamentoso no Hormonal 140
13.8 Medicina Natural e Praticas Complementares 141
13.9 Fitoterapia 141
13.10 A fitoterapia e o climatrio 143
13.11 Principais fitoterpicos utilizados no climatrio 143
13.12 Consideraes sobre a fitoterapia 146
13.13 Medicina Tradicional Chinesa-Acupuntura 148
13.14 Medicina Antroposofica 149
Referncias 150
Anexos 173
 Anexo A Dez Passos para uma Alimentao Saudvel 173
Anexo B Escore de Framinghan revisado para mulheres 177
Anexo C Lista de medicaes e insumos essenciais na ateno as mulheres no
climatrio 178
Anexo D Agenda da Mulher / Histria Clnica e Ginecolgica 182
Equipe tcnica 191
 APRESENTAO

O Manual Ateno Integral Sade da Mulher no Climatrio/Menopausa elaborado

pela rea Tcnica de Sade da Mulher do Ministrio da Sade, concretiza um dos objetivos
da Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher de qualificar a ateno s
mulheres nessa fase da vida.
Este manual contm diretrizes que orientam os profissionais de sade para a ateno
integral e humanizada, considerando as diversidades e especificidades das mulheres
brasileiras.
Aborda princpios fundamentais da ateno em sade, como o acolhimento e a
tica nas relaes entre profissionais e usurias, os aspectos emocionais e psicolgicos,
a sexualidade e as possveis repercusses clnicas das transformaes hormonais que
acompanham o climatrio/menopausa. Discute tambm as medidas preventivas e
promotoras da sade, que incluem estmulo ao autocuidado e a adoo de hbitos de vida
saudveis, que influenciam a qualidade de vida e o bem-estar das mulheres nesta fase. A
abordagem diagnstica e as opes teraputicas preconizadas por este manual conferem
uma viso holstica da mulher, atualizam dados sobre as indicaes corretas da terapia de
reposio hormonal e incluem outras possibilidades de tratamento, como a fitoterapia,
medicina antroposfica e a homeopatia.
Esta publicao resultado do trabalho da rea Tcnica de Sade da Mulher e muitas
outras reas do Ministrio da Sade, em parceria com especialistas no tema, advindos
de sociedades cientficas e do movimento de mulheres pela sade. Ela possibilita uma
viso global das orientaes do Ministrio da Sade no que se refere ateno sade
da mulher no perodo do climatrio/menopausa, reconhecendo a necessidade de que as
aes multiprofissionais sejam colocadas em prtica nos servios de sade e construindo,
dessa forma, uma relao humanizada e respeitosa com as usurias.

7
 1 ATENO INTEGRAL SADE DA MULHER NO
CLIMATRIO

1.1 Evoluo das Polticas para as Mulheres no Climatrio

A sade da mulher, no Brasil, foi incorporada s polticas nacionais no incio do sculo

XX e a ateno sade deste grupo populacional vem seguindo um processo de evoluo
no qual os antecedentes podem ser considerados a partir da dcada de 70. Neste perodo
o Ministrio da Sade adotava uma concepo mais restrita da sade da mulher, que se
limitava sade materna ou ausncia de agravos associados reproduo biolgica.

Na dcada de 1980 ocorreu o lanamento do documento Assistncia Integral

Sade da Mulher: bases de ao programtica, que serviu de apoio para o Programa de
Assistncia Integral Sade da Mulher, o PAISM, elaborado pelo Ministrio da Sade em
1983 e publicado em 1984.
Esse programa incorporou o iderio feminista para a ateno sade da mulher,
com nfase em aspectos da sade reprodutiva, mas com propostas de aes dirigidas
ateno integral da populao feminina, nas suas necessidades prioritrias, significando
uma ruptura com o modelo de ateno materno-infantil at ento desenvolvido. Nas
prioridades estava includa a ateno ao climatrio, j que contemplava uma abordagem
geracional da mulher em todas as fases da vida, da adolescente idosa.
Dentro dessa perspectiva passaram a ser desenvolvidas, em diversos estados da
federao, atividades de capacitao em ateno integral sade da mulher e em alguns
deles, aes de sade especficas direcionadas s mulheres no climatrio. Nesse contexto,
em 1994, foi lanada pelo Ministrio da Sade a Norma de Assistncia ao Climatrio.
Em 1999, a rea Tcnica de Sade da Mulher do Ministrio da Sade incorporou no
seu planejamento a ateno sade da mulher acima de 50 anos. No entanto, nenhuma
ao especfica foi implementada naquela oportunidade. Um balano institucional
realizado em 2002 apontou, entre outras, esta lacuna, considerando necessrio super-la.
Em 2003, essa rea tcnica assumiu a deciso poltica de iniciar aes de sade
voltadas para as mulheres no climatrio e incluiu um captulo especfico sobre esse tema
no documento Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher Princpios e
Diretrizes. No Plano de Ao dessa poltica nacional com relao ao climatrio, o objetivo
implantar e implementar a ateno sade da mulher no climatrio, em nvel nacional,
que detalhado na estratgia de ampliar o acesso e qualificar a ateno com aes e
indicadores definidos.

9
1.2 A Mulher no Climatrio e a Eqidade
As mulheres so a maioria da populao brasileira e as principais usurias do Sistema
nico de Sade. Considerando a sade numa viso ampliada, diversos aspectos da vida
esto a ela relacionados, como a alimentao, o lazer, as condies de trabalho, a moradia,
a educao/informao e renda, as relaes sociais e familiares, a auto-imagem e a auto-
estima e o meio ambiente. Nessa perspectiva, a sade est para alm do simples acesso aos
servios de sade ou ausncia de doena.
Outras variveis relacionadas discriminao e aos preconceitos tambm compem
o processo de sade-doena e aumentam a vulnerabilidade frente a determinados agravos
que esto para a populao feminina mais relacionados com situaes de discriminao
que aos fatores biolgicos.
A eqidade um dos princpios do SUS e significa a garantia de acesso de qualquer
pessoa, em igualdade de condies, aos diferentes nveis de complexidade do sistema, de
acordo com a suas necessidades. Esse princpio est relacionado com a justia e a igualdade
social e pretende romper as barreiras da discriminao e das desigualdades.
Uma das principais discriminaes se refere s relaes de gnero. Enquanto o sexo
define as caractersticas biolgicas de cada indivduo, gnero uma construo social e
histrica dos atributos e papis da masculinidade e da feminilidade. O gnero delimita campos
de atuao para cada sexo e d suporte elaborao de leis e suas formas de aplicao.
Na maioria das sociedades as relaes de gnero so desiguais e com base nisso que
se distinguem os papis do homem e da mulher na famlia, na diviso do trabalho, na oferta
de bens e de servios. Em funo da organizao social das relaes de gnero, homens e
mulheres esto expostos a padres distintos de adoecimento, sofrimento e morte.
A discriminao por raa/cor e por etnia tambm determinante para o adoecimento
das pessoas. O racismo uma doena social que repercute nas instituies, inclusive nos
servios de sade. Apesar de ser crime no nosso pas, o racismo praticado de diversas
formas, desde as mais sutis e disfaradas s violentamente explcitas. Ele se concretiza
nos relacionamentos estabelecidos entre as pessoas. A dor e o sofrimento que no tm
visibilidade concreta geram adoecimento e morte. Segundo dados do SADE BRASIL
2005, as mulheres negras tm menos chances de passar por consultas ginecolgicas
completas, por consultas de pr-natal e de puerprio.
A precariedade das condies de vida das mulheres negras leva-as a apresentar em
maiores taxas de doenas relacionadas pobreza, como o cncer de colo de tero, cuja
incidncia duas vezes maior do que entre as mulheres brancas. Alm disso, a populao
negra est mais sujeita a anemia falciforme, a hipertenso arterial, a Diabetes mellitus e a
infeco por HIV. tambm alta a ocorrncia de depresso, estresse e alcoolismo neste
grupo populacional. Apesar destes e de outros dados, as polticas pblicas historicamente
tm ignorado a perspectiva tnico-racial da mesma forma que a existncia do racismo
institucional na sade. necessrio, portanto, que medidas sejam implementadas para o
seu combate.
Com relao s mulheres ndias, a ateno sua sade ainda precria e os
dados epidemiolgicos disponveis so insuficientes. Na maioria dos povos indgenas, o

10
envelhecimento encarado com respeito e as mulheres mais velhas, aps a menopausa,
tornam-se mais aceitas e valorizadas, pois o significado do sangue menstrual assume
conotao diversa da usual entre as no ndias. Mas em que pese este melhor espao social,
as iniqidades na ateno sade dos povos indgenas ao longo da vida repercutem na
sade das mulheres ndias. Para super-las so necessrias polticas contextualizadas na
perspectiva do etnodesenvolvimento.
Uma outra discriminao importante se refere orientao sexual. As polticas de
sade precisam incorporar a agenda de necessidades das mulheres lsbicas. Esta agenda
se refere a um atendimento ginecolgico que considere a homossexualidade, e que os
profissionais de sade reconheam a orientao sexual como um direito de cidadania e
a possibilidade de parte de sua clientela ser composta por pessoas no heterossexuais.
Alguns problemas de sade devem ser priorizados no atendimento s mulheres lsbicas,
como a vulnerabilidade s DST principalmente aids e hepatites e a sensibilizao delas
para o risco de cncer de colo de tero e de mama.
A discriminao geracional, com base na idade cronolgica, ocorre na nossa
sociedade como algo naturalizado. Para as mulheres esta discriminao mais intensa e
evidente. O mito da eterna juventude, a supervalorizao da beleza fsica padronizada e
a relao entre o sucesso e a juventude so fatores de tensionamento que interferem na
auto-estima e repercutem na sade fsica, mental, emocional e nas relaes familiares e
sociais.
Uma discriminao potencializa a outra e h diversos grupos femininos que tambm
sofrem preconceitos e discriminaes. o caso das mulheres com deficincia, transtornos
mentais e em situao de priso. Estratgias de humanizao e qualificao na ateno
ao climatrio devem ser incorporadas pelo SUS, atendendo ao princpio da eqidade, em
relao s variadas especificidades e diferenas que existem entre as mulheres.
Perpassando toda esta problemtica est a questo da violncia contra a mulher,
seja domstica, intrafamiliar ou sexual. A violncia atinge uma parcela importante da
populao, repercute na sade e um grave problema de sade pblica. tambm um
dos principais indicadores da discriminao de gnero contra a mulher, que ocorre tanto
frente sociedade em geral, quanto aos prprios profissionais de sade.
Mulheres que vivenciam situaes de violncia so tidas como poliqueixosas com
suas queixas vagas e seus sintomas crnicos que no so esclarecidos em resultados de
exames. Este quadro pode estar refletindo dores e traumas vivenciados, traduzidos por
meio da psicossomatizao. As manifestaes da violncia podem ser agudas ou crnicas,
fsicas, mentais ou sociais.

1.3 Climatrio: Mais uma Fase na Vida da Mulher

O climatrio definido pela Organizao Mundial da Sade como uma fase biolgica
da vida e no um processo patolgico, que compreende a transio entre o perodo
reprodutivo e o no reprodutivo da vida da mulher. A menopausa um marco dessa fase,
correspondendo ao ltimo ciclo menstrual, somente reconhecida depois de passados 12
meses da sua ocorrncia e acontece geralmente em torno dos 48 aos 50 anos de idade.

11
 De acordo com estimativas do DATASUS, em 2007, a populao feminina brasileira
totaliza mais de 98 milhes de mulheres. Nesse universo, cerca de 30 milhes tm entre
35 e 65 anos, o que significa que 32% das mulheres no Brasil esto na faixa etria em que
ocorre o climatrio.
Pela histria, mltiplas condies fsicas e mentais foram atribudas menopausa. A
crena de que distrbios do comportamento estavam relacionados com as manifestaes
do trato reprodutivo, embora muito antiga, persistiu em nossos tempos. Dados atuais
tm mostrado que o aumento dos sintomas e problemas da mulher neste perodo reflete
circunstncias sociais e pessoais, e no somente eventos endcrinos do climatrio e
menopausa.
O climatrio no uma doena e sim uma fase natural da vida da mulher e muitas
passam por ela sem queixas ou necessidade de medicamentos. Outras tm sintomas que
variam na sua diversidade e intensidade. No entanto, em ambos os casos, fundamental
que haja, nessa fase da vida, um acompanhamento sistemtico visando promoo da
sade, o diagnstico precoce, o tratamento imediato dos agravos e a preveno de danos.
Os profissionais de sade que atendem a clientela feminina devem cuidar para que
haja a maior efetividade possvel. Os servios de sade precisam adotar estratgias que
evitem a ocorrncia de oportunidades perdidas de ateno s mulheres no climatrio. Isto
, evitar ocasies em que as mulheres entram em contato com os servios e no recebem
orientaes ou aes de promoo, preveno e ou recuperao, de acordo com o perfil
epidemiolgico deste grupo populacional.
As oportunidades ocorrem durante a anamnese que valoriza a escuta, no exame
clnico que inclui aferio do peso, da altura, da circunferncia abdominal e da presso
arterial, no elenco de exames solicitados. Tambm no encaminhamento para grupos
psico-educativos ou para outros profissionais (sade bucal, endocrinologia, cardiologia,
ortopedia, oftalmologia, etc.), na orientao sobre sexualidade, alimentao saudvel,
preveno do cncer e das DST/aids, na oferta de atividades de promoo da sade e
outros recursos disponveis na rede, em outros servios pblicos e na comunidade.
A cincia coloca disposio da sociedade diversos recursos, opes ou modalidades
teraputicas e tecnologias para abordagem da sade das mulheres no climatrio, que
devem, no entanto, ser utilizadas de modo criterioso e individualizado. Embora muitas
das queixas comportamentais no climatrio possam ser explicadas por influncias
socioculturais e psicolgicas, no significa que no existam importantes interaes entre
biologia, psicologia e cultura.
A medicalizao do corpo das mulheres, com o uso sistemtico de hormnios
durante o climatrio tem sido uma prtica usual na medicina. As mulheres no climatrio
no sofrem de uma doena (de carncia hormonal) e o tratamento hormonal deve
ser encarado como uma opo teraputica para os casos em que existam indicaes
especficas. fundamental que os profissionais de sade estejam informados e atualizados
para procederem a uma abordagem menos agressiva e invasiva possvel.
Por outro lado, h prticas e terapias tradicionais como a medicina antroposfica e
a fitoterapia descritas no captulo Opes Teraputicas deste manual que, aliadas a um
estilo de vida adequadamente saudvel no referente a alimentao, atividade fsica, sade

12
mental e emocional podem apoiar de forma satisfatria a mulher durante o climatrio.
Diante das diversas possibilidades necessrio que as mulheres tenham acesso informao
sobre limites, riscos e vantagens de cada uma e acesso a atendimento humanizado e de
qualidade que garanta seus direitos de cidadania. Este um desafio da sociedade e do
SUS.
A expectativa de vida para as mulheres brasileiras considerando todas as cores e
raas, segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (2000), est em torno dos
72,4 anos. No caso das mulheres negras esta expectativa reduzida em 4 anos. Aps a
menopausa que ocorre em torno dos 50 anos as mulheres dispem de cerca de 1/3
de suas vidas, que podem e devem ser vividos de forma saudvel, lcida, com prazer,
atividade e produtividade.
Grfico 1 Brasil: Esperana de vida ao nascer, por sexo e cor/raa
75,00
73.80
Mulheres
71.80
Brancas
70,00
69.52
Mulheres
Negras 68.24

65.62 Homens
Brancos
65,00

63.43 64.36 63.27

Homens
60.58 Negros
60,00

58.71
58.15
56.98
55,00

50,00
1980 1991 2000
Fonte: IBGE; Censos de 1980, 1991 e 2000

1.4 Alguns Aspectos de Gesto

Para que a ateno sade da mulher no climatrio se concretize, uma passo

fundamental a deciso poltica do gestor. Este grupo populacional precisa estar includo
no planejamento e necessrio que haja recursos financeiros para implementao das
aes, alm de apoio tcnico, envolvimento com a sociedade civil, entre outros elementos
destinados a este fim.

O planejamento envolve o estabelecimento de objetivos com metas, a existncia

de uma organizao com responsabilidades definidas e um sistema de informao para
medir o desempenho, com critrios de avaliao e monitoramento. Recomenda-se que as
rotinas, fluxos e protocolos sejam estabelecidos para otimizar o atendimento e a utilizao
dos recursos do SUS.

13
 Para racionalizar e qualificar a ateno, o sistema de sade deve adotar estratgias
de co-gesto, com acolhimento, escuta qualificada, oferta programada e captao precoce
na perspectiva da promoo da sade, considerando tambm um espao para a demanda
espontnea.
A implantao da ateno sade da mulher no climatrio pressupe a existncia
de profissionais de sade devidamente capacitados(as) e sensibilizados(as) para as
particularidades inerentes a este grupo populacional. A ateno bsica o nvel de
ateno adequado para atender a grande parte das necessidades de sade das mulheres
no climatrio e necessrio que a rede esteja organizada para oferecer atendimento com
especialistas, quando indicado. Devem ser efetuadas parcerias com as reas de DST/Aids,
de doenas crnicas no transmissveis incluindo o cncer, sade mental, odontologia,
nutrio, ortopedia, entre outras.
necessria tambm a organizao da referncia para realizao de exames
conforme preconizado no captulo sobre Abordagem clnica (ver captulo 6). Outra
questo importante a disponibilidade de medicamentos (anexo C), conforme definido
no captulo sobre Opes Teraputicas (ver captulo 13). Em ambos os casos muito
importante que uma previso quantitativa seja incorporada ao planejamento da rede de
sade.
Consultrios adequadamente montados para atendimento ginecolgico so
suficientes, desde que disponham de balana antropomtrica, esfigmomanmetro e
estetoscpio, alm de material de consumo e descartvel pertinente. Sugere-se tambm
a existncia de ambiente destinado a atividades psicoeducativas. Neste ambiente podero
tambm ser desenvolvidas prticas complementares de sade como grupo de apoio
psicolgico, meditao, ioga, automassagem, etc.
Como cidads de direitos, as mulheres no climatrio tambm devem ser chamadas
a participar e exercer o controle social, nos espaos do SUS, nas experincias de gesto
participativa, na mobilizao da comunidade para as aes de sade coletiva.

14
2 HUMANIZAO E TICA NA ATENO SADE DA
MULHER NO CLIMATRIO

Na vida da mulher h marcos concretos e objetivos que sinalizam diferentes fases,

tais como a menarca, a gestao, ou a ltima menstruao. So episdios marcantes
para seu corpo e sua histria de vida, que em cada cultura recebem significado diverso.
A menstruao e a menopausa so fenmenos naturais da fisiologia feminina e por
longo tempo foram tratados como incmodos e vistos como doena. Ainda nos dias
de hoje h uma idia presente que associa feminilidade aos aspectos da fertilidade e da
juventude. A discriminao de gnero, que interfere nas relaes sociais e culturais, pode
fazer com que as mulheres no climatrio e especialmente aps a menopausa venham a
se sentir incompetentes e incapazes de desempenhar normalmente suas atividades ou
empreenderem-se em novos projetos de vida. Podem tambm vir a desenvolver alguma
insegurana quando atingem a menopausa, seja pelo medo de adoecer ou pela maior
conscincia do processo de envelhecimento.
Envelhecer significa, entre outras coisas, tornar visvel a passagem do tempo,
que inexorvel para homens e mulheres. A relao estabelecida entre mulher-beleza-
juventude no imaginrio da sociedade ocidental, est associada sade. Alm do fato
concreto da interrupo dos ciclos menstruais, as mulheres nessa fase podem apresentar
aumento das taxas de colesterol, doenas cardiovasculares, Diabetes mellitus, neoplasias
benignas e malignas, obesidade, distrbios urinrios, osteoporose e doenas auto-imunes.
Estes agravos, que no apresentam relao direta com a diminuio da funo ovariana,
podem, no entanto, provocar uma mudana na imagem que a mulher tem de si, levando-a
insegurana e ansiedade. Tais fatores, aliados a predisposies biolgicas, problemas de
ordem subjetiva e social, podem evoluir gradualmente para um processo de depresso.
Os profissionais de sade exercem importante funo no atendimento dessas mulheres,
sendo necessrio que tenham esses aspectos em mente, qualifiquem sua escuta, acolham
as queixas e estimulem a mulher a investir em si prpria, no seu autocuidado e a valorizar-
se. Devem contribuir para que cada mulher exera o protagonismo de sua histria de
sade e de vida.
importante assegurar que, apesar de algumas vezes apresentar dificuldades, o
climatrio um perodo importante e inevitvel na vida, devendo ser encarado como
um processo natural, e no como doena. s vezes vivenciado como uma passagem
silenciosa (sem queixas); outras vezes, essa fase pode ser muito expressiva, acompanhada
de sintomatologia que gera alteraes na rotina, mas, no geral, uma fase com perdas
e ganhos, altos e baixos, novas liberdades, novas limitaes e possibilidades para as
mulheres. Na ateno sua sade precisam ser oferecidas informaes detalhadas sobre
as variadas facetas dessa nova etapa da vida, encorajando a mulher a viv-la com mais
energia, coragem e a aprender os limites e oportunidades do processo de envelhecimento,
abrangendo as transformaes que ocorrem durante esse perodo.

15
 Freqentemente, as queixas no aparecem durante a anamnese clnica em que os
interrogatrios mdicos e dos demais profissionais da sade esto baseados; podem ser
subliminados, aparecendo em conversas informais. Como j mencionado, cada mulher
vivencia seu climatrio de acordo com sua singularidade. possvel que ocorram sintomas
neuropsquicos, que muitas vezes so os primeiros a surgir (distrbios vasomotores, cefalia,
ansiedade, depresso, fadiga, insnia, diminuio da libido, entre outros). Tambm as
alteraes hormonais podem trazer algum desconforto para as mulheres ante o imprevisvel,
diminuir sua capacidade produtiva, determinar disfunes em seu ritmo de sono-viglia,
predisp-las fadiga e irritabilidade, exp-las a respostas de ampla labilidade emocional.
Os profissionais de sade podem apoiar a mulher ajudando-a a encarar essa fase com mais
tranqilidade e a vislumbrar novas possibilidades. importante que ela compreenda que,
no processo de transformao, na medida em que integre em sua vida as mudanas, seus
sintomas iro se modificando, at que um novo equilbrio seja encontrado.

2.1 Ateno Humanizada Mulher

Humanizao um conceito que pode ter diferentes significados. Se refere
relao intersubjetiva entre a mulher e os profissionais de sade, diante do crescente uso
de aparelhos, da tecnologia, ou da massificao do atendimento em unidades de sade.
Tambm tem sido interpretada como a introduo do estudo de cincias humanas,
especialmente psicologia, nos cursos de graduao da rea de sade. Um de seus significados
mais profundos o reconhecimento da dignidade da pessoa.
A Poltica Nacional de Humanizao, instituda em 2003 preconiza a humanizao
como a valorizao dos diferentes sujeitos implicados no processo de produo da sade,
incluindo e enfatizando os usurios, ao lado dos trabalhadores e dos gestores da sade.
Nessa perspectiva tem como um dos princpios a autonomia e o protagonismo dos sujeitos
valorizando a co-responsabilidade, a construo de vnculos solidrios e a participao
coletiva no processo de ateno e de gesto.
O profissional de sade que tem uma prtica humanizada aquele que oferece uma
escuta atenta, que valoriza as diversas formas de comunicao e de expresso de sofrimento
e que examina com cuidado a pessoa que o procura; profissional consciente de que
para prestar um bom atendimento importante estabelecer uma relao que no seja
superficial e que abra espao para a participao ativa dos demais profissionais da equipe
de sade e da mulher, na construo de um projeto teraputico singular. A abordagem
humanizada se baseia especialmente na possibilidade do acesso ao servio e ao tratamento
e na resolutividade das demandas apresentadas e identificadas.
Nenhuma mquina ou procedimento tcnico capaz de substituir o dilogo e o
entendimento entre duas pessoas. O atendimento humanizado acolhe a mulher com
suas queixas e no desvaloriza ou minimiza seus sintomas. Reconhece seus direitos
a esclarecimentos e informaes, oferecendo-lhe noes sobre como preservar e ou
promover a qualidade de sua vida, compartilhando as decises, informando alternativas
de tratamento e respeitando sua opo, mesmo quando seja diversa da qual considera
mais indicada, caso a mulher deseje procurar alvio para seus sintomas de outras formas
ou por meio de diferentes abordagens teraputicas. Reconhece, ainda, que cada pessoa
nica e pode trazer-lhe um enriquecimento, desde que o profissional se debruce na
compreenso de sua singularidade.

16
 A observao emprica sugere que quanto menos o mdico se interessa pelo caso e
dispe de tempo para o atendimento, mais medicamentos so prescritos e mais exames
de laboratrio solicitados pratica a medicina farmacolgica e tecnolgica. Em um
atendimento mais qualificado e humanizado importante que se constituam equipes
com diversidade de profissionais, visando abranger outras especialidades mdicas e no
mdicas.
Enfim, para oferecer uma ateno que busca o bem-estar das mulheres no climatrio,
preciso compreender a complexidade dessa fase e seu impacto para suas vidas: trata-se
de uma fase de transio no processo de envelhecimento que freqentemente necessita de
algumas adaptaes. Cabe aos profissionais de sade apoi-las na compreenso de que, se
esse momento de crise, mais do que o luto pela perda da capacidade de gerar ou o temor
quanto ao desconhecimento do que se seguir, trata-se de uma oportunidade de repensar
a vida e aceitar que mudanas so fatos naturais na evoluo do ser humano.

2.2 tica na Ateno Sade

O ser humano ao mesmo tempo um ser biolgico, produto da natureza, e social,
produto da cultura, e para resolver este conflito, que se desenvolve o sentido tico. De
acordo com Chalita (2003), a tica o grande caminho para o encontro com a felicidade
e ningum feliz se no faz feliz o outro.
A Biotica parte da tica, ramo da filosofia que enfoca as questes referentes vida
humana, portanto sade, tendo a vida como objeto de estudo. Tem como princpios
norteadores a autonomia, a beneficncia, a no maleficncia e a justia.
A autonomia refere-se ao respeito pela pessoa e incorpora duas questes ticas
fundamentais: o respeito pela autonomia, em que, pela instrumentalizao do
conhecimento possam deliberar sobre suas escolhas pessoais (auto-determinao) e a
proteo de pessoas com autonomia alterada ou diminuda, situao na qual as pessoas
vulnerveis ou dependentes devem ser protegidas contra danos ou abusos, como por
exemplo, as mulheres indgenas, as presidirias e as com deficincia. No climatrio deve
ser considerado o desejo da mulher perante a conscincia de seu estado de sade e as
respectivas formas de tratamento, quando indicadas.
O segundo princpio, beneficncia, caracteriza-se pela obrigao tica de maximizar
benefcios e minimizar danos ou prejuzos. Este princpio deu origem a normas que exigem
que os riscos da pesquisa e ou procedimentos sejam inferiores aos benefcios esperados.
O pleno exerccio deste princpio requer competncia profissional, isto , conhecimento
atualizado, habilidade e responsabilidade social.
O terceiro princpio o da no-maleficncia, que probe infligir dano
deliberadamente, ou seja, deve se preocupar antes de tudo, em no prejudicar.
O ltimo princpio, o da justia, refere-se obrigao tica de tratar cada pessoa de
acordo com o que moralmente certo e adequado, de dar o que lhe devido. Tambm
conhecido por eqidade, exige que a distribuio de encargos e benefcios sejam equnimes
para todos (justia distributiva). Este princpio encontra dificuldades na sua aplicabilidade,
pois depende entre outros fatores da competncia do profissional contatado, grau de

17
conhecimento da mulher e ou de seus familiares e dos rgos pblicos promotores de
sade.
O campo da Biotica um palco de lutas onde encontramos invariavelmente
pessoas vulnerveis em busca da sade ou da cincia. Um dos maiores exemplos dessa
vulnerabilidade na mulher o climatrio.
Nesse perodo, de acordo com a integridade de sua sade, alm de fatores culturais,
sociais, psicolgicos e emocionais, as mulheres podero apresentar maior ou menor
sintomatologia. Podem observar transformaes no seu corpo, com sintomas diversos,
estranhos, incompreensveis e muitas vezes difceis de serem verbalizados, destacando-se
as ondas de calor, suores frios, insnia, tristeza, instabilidade emocional, modificaes
nos hbitos sexuais, na pele e na distribuio da gordura corporal, com modificaes da
silhueta. A intensidade dos sintomas e ou dos sinais clnicos influenciada principalmente
por trs fatores:
Ambiente sociocultural em que vive;
Situao pessoal (estado psicolgico), conjugal, familiar e profissional;
Diminuio de estrognio endgeno.
Um equilbrio na avaliao desses fatores pode resultar em um climatrio sem
sofrimento. Ao serem analisados, observa-se que nosso sistema de sade est mais
preparado para tratar a reduo gradativa de estrognio por meio da medicalizao
do que para promover sade e prevenir doenas. So necessrios investimentos voltados
insero de aes de educao em sade, considerando os aspectos sociais e culturais
de cada indivduo e de grupos populacionais, para oferta de informaes sobre hbitos
saudveis, com incluso de orientaes dietticas, atividade fsica direcionada e estmulo
ao autocuidado e realizao de exames preventivos.
H algumas situaes que exigem dos profissionais de sade uma atitude diferente
da conduta rotineira, para que a relao de confiana seja fortalecida. Por exemplo, quando
surgem suspeitas diagnsticas de doenas graves, importante compartilhar o fato com
a mulher. s vezes necessrio adiar ou fornecer gradativamente as informaes, at que
ela se sinta mais segura. Nesses casos convm saber o que dizer e quando. Pode-se, ainda
na fase de investigao diagnstica, indagar quanto a pessoa deseja saber: Eu prometo lhe
dizer o que sei a respeito do que voc tem, se voc me perguntar. necessrio habilidade e
tato para sentir o quanto a mulher deseja saber. s vezes uma pergunta como: ser que eu
tenho cncer? pode esconder outras que no sero formuladas, como: Quando e como
vou morrer? Vou sentir muita dor?
interessante evitar longas explicaes sobre a patologia. Caso se constate que a
mulher no tenha condies de conviver com o conhecimento de sua doena, preciso
compartilhar com uma pessoa da famlia, ou de sua confiana o que ser feito e as razes
dos exames e do tratamento escolhido. Um relacionamento baseado na confiana transmite
tranqilidade e oferece segurana, que so suportes teraputicos fundamentais. Por outro
lado, previne lides judiciais posteriores. Finalmente, caso seja necessria a interveno
cirrgica ou outro procedimento mais invasivo, o (a) profissional dever solicitar a
assinatura do consentimento informado da mulher ou de seu representante legal.

18
2.3 Alguns Dilemas ticos
O objetivo do cuidado profissional em medicina e nas demais profisses da sade
fazer o melhor para o paciente em seu ato ou tcnica, com embasamento cientfico,
respeitando os critrios da humanizao, atento ao princpio primum non nocere.
H situaes do atendimento ao climatrio que podem colocar o profissional de
sade em posio vulnervel, como sujeito de aes no sistema judicirio ou no seu
conselho profissional. importante estar atento e buscar atualizar-se constantemente,
visto ser grande a velocidade com que se produzem e divulgam novos conhecimentos
cientficos. Muitas condutas tradicionais, sob esta tica, podem ter perdido sua validade
tcnica e tica. A seguir, apresentamos alguns exemplos de dilemas ticos.

2.3.1 Terapia hormonal

Em 1966, o Dr. Robert Wilson lanou o livro Feminine Forever, em que valorizava
os benefcios da terapia de reposio hormonal para salvar as mulheres da tragdia da
menopausa. Para o autor, o estrognio na terapia de reposio hormonal agiria como um
elixir da juventude, que retardaria o envelhecimento, popularizando o conceito de que
menopausa uma doena de deficincia hormonal.
Muitos profissionais de sade ainda hoje reforam essa concepo medicalizando
o atendimento e prescrevendo hormnios generalizadamente. Alm disso, grande parte
ignora ou no considera outras opes de tratamento disponveis para alvio dos sintomas,
que inclui atitudes mais saudveis, como alimentao adequada, atividades fsicas e
eventualmente o uso de fitoterapia, homeopatia e/ou acupuntura. importante lembrar
que nem todas as mulheres vivem essa fase da mesma maneira e algumas podem no
apresentar sintomas. Todavia, a terapia hormonal pode ser utilizada sempre que houver
indicao, individualizando cada caso, optando-se pelo esquema mais adequado, com a
menor dose e pelo perodo necessrio.
importante estar atento aos princpios ticos da beneficncia e da no maleficncia
tendo em mente que qualquer procedimento teraputico desnecessrio, alm de infringir
o princpio tico da beneficncia, pode desencadear futuras implicaes sade.

2.3.2 Cirurgia

A histerectomia a segunda cirurgia mais realizada em mulheres, s sendo superada

pela cesareana. Apesar de ter indicaes precisas, alguns profissionais a adotam como
procedimento de rotina ao atender uma mulher no climatrio, principalmente se h
queixa de sangramento vaginal um pouco mais acentuado, antes mesmo de investigar a
causa ou oferecer alternativas de tratamento.
importante ter em mente que a histerectomia um procedimento invasivo e
mutilante, que envolve riscos e complicaes diversas durante e ou aps o ato cirrgico.
Alm disso, a mulher histerectomizada pode vir a sentir-se lesada, alm de fisicamente,
tambm nos campos psicolgico e sexual.

19
 Quando houver indicao, esta deve ser precisa e muito discutida, ficando claro,
tanto para a mulher quanto para o profissional, que o procedimento s indicado e
realizado quando todos os outros tratamentos oferecidos falharam.

2.3.3 Pesquisas

A necessidade de investigao clnica em mulheres no perodo do climatrio vem se

tornando cada vez mais necessria, medida que aumenta a expectativa mdia de vida da
populao e que muitos estudos ainda vm sendo desenvolvidos em grupos populacionais
restritos (indivduos jovens e saudveis). Ao mesmo tempo, impe-se o cumprimento das
Normas para Pesquisa Envolvendo Seres Humanos conforme Resoluo n 196/96, do
Conselho Nacional de Sade(CNS), respeitando as particularidades e possveis limitaes
das pessoas em faixas etrias mais avanadas.

2.3.4 Fertilizao in vitro

Algumas mulheres, com a chegada ao perodo do climatrio e mesmo aps a

menopausa no tendo filhos, podem apresentar o desejo de procriar. famoso o caso
da inglesa que, com 59 anos, foi capaz de parir gmeos por meio da fertilizao in vitro,
com vulos doados e fertilizados pelo esperma de seu companheiro. Hoje em dia j um
direito de todas as mulheres o acesso fertilizao assistida e esse tema apresenta vrios
aspectos ticos e sociais. Um desses o bem-estar da criana em potencial. Um argumento
usado para tentar dissuadir o casal ou a mulher a possibilidade de que a me venha a
falecer com o filho ainda jovem. Esse argumento no procede, pois o que importa a
qualidade de vida da famlia enquanto houver a possibilidade de convivncia e, quanto a
isso, no h como prever e nem cabe ao profissional opinar. Caso a mulher no climatrio
deseje intensamente uma criana, o profissional dever esclarecer as dificuldades e os
riscos inerentes ao processo e ao mesmo tempo informar que esse um direito que lhe
assiste, encaminhando-a aos servios competentes.

20
 3 ASPECTOS PSICOSSOCIAIS DA MULHER NO
CLIMATRIO

Estudos de gnero tm demonstrado diferentes modos de construo da subjetividade

feminina a partir da insero social das mulheres em culturas descritas como patriarcais.
Nestas sociedades o momento atual tem se caracterizado por transformaes nas quais as
mulheres tm atuado como protagonistas. Papis sociais at ento restritos aos homens
como, por exemplo, o de provedor financeiro da vida familiar so cada vez mais exercidos
pelas mulheres, que tambm passaram a ocupar os diversos campos do espao pblico.
As mudanas sociais esto interferindo no modo de envelhecer da mulher que se
depara com todas as desvantagens acumuladas ao longo de uma vida de discriminao e
desigualdades estruturais. No Brasil, vivemos um processo de feminizao da pobreza e
da velhice. Segundo o Censo de 2000 (IBGE), a populao de mulheres negras brasileiras
de 36 milhes e corresponde a aproximadamente 30% da populao feminina. A
subnotificao da varivel cor (quesito cor) na maioria dos sistemas de informao da
rea de sade tem dificultado uma anlise mais consistente sobre a sade da mulher negra
no Brasil. Entre todas, portanto, as mulheres negras ainda vivem a dupla discriminao de
sexo e de cor na sociedade brasileira.
Nas famlias em que a mulher a referncia (chefes de famlia), seus ganhos
so a nica fonte de renda, em 90% dos casos. Ou seja, alm de no existir uma renda
complementar nestas famlias, cabe mulher realizar todas as tarefas da vida familiar
e com um salrio, na maioria das vezes, muito aqum ao dos homens. A dificuldade
de sobrevivncia econmica e de participao no mercado de trabalho, as infinitas
responsabilidades familiares e domsticas, somadas aos preconceitos culturais em relao
ao envelhecimento do corpo feminino, intensificam o sofrimento psquico das mulheres
mais velhas que buscam atendimento nos servios pblicos de sade.
Ao longo da vida, a mulher vivencia mudanas de diversas naturezas, como o evento
da menarca, da iniciao sexual, da gravidez e da menopausa. As alteraes hormonais
que levam ao fim do perodo reprodutivo, marcado pela menopausa, exigem adaptaes
fsicas, psicolgicas e emocionais. Antigos conflitos podem emergir e so revividos nesta
fase. O metabolismo como um todo sofre algumas alteraes, especialmente relacionadas
s funes do sistema endcrino e diminuio da atividade ovariana. Os rgos genitais
assim como o restante do organismo mostra, gradualmente, sinais de envelhecimento.
Assim, o evento da menopausa pode ser vivenciado, por algumas mulheres, como a
paralisao do prprio fluxo vital. Se insatisfeitas e desmotivadas, podem colocar em
dvida tudo o que tm feito, com a sensao de que tudo est errado, sem saber bem o
qu. uma sensao de que tudo se desorganizou, que a vida um caos. Muitas se referem
a uma sensao de tragdia eminente.
No passado, a condio de estar exclusivamente a servio dos demais, desconhecendo
e/ou desvalorizando seus prprios desejos levava a mulher mais velha a desempenhar

21
fortemente o papel de cuidadora (dos netos, dos filhos, dos pais e dos parentes). Hoje,
o perodo do climatrio tem sido, para muitas, tempo de realizao de sonhos adiados.
Apesar de enfrentarem dificuldades socioeconmicas, muitas passam a se ocupar de si
mesmas, saindo do lugar de resignao que at ento lhes era imposto e buscam re-
significar a vida, at ento vivida, para que possam construir o que h por vir.
O envelhecer no s determinado pela cronologia, pelo passar dos tempos e pela
condio social. tambm um processo fortemente associado s histrias pessoais. As
mudanas corporais previstas podem impactar a auto-imagem feminina e potencializar
um sofrer psquico, segundo a viso de cada sociedade a respeito da mulher mais velha.
Nas ocidentais, a histria das mulheres passa pela histria de seus corpos. A trade da
perfeio fsica juventude, beleza e sade pode trazer conseqncias psicolgicas no
enfrentamento do processo de envelhecimento.
Na mulher, soma-se aos preconceitos a respeito do envelhecer, o evento marcante da
menopausa, com suas conseqncias fisiolgicas e psicolgicas. Pesquisas realizadas com
diferentes grupos tnico-raciais sobre a influncia das atitudes de mulheres em face da
vivncia da prpria menopausa demonstram que as reaes so diferentes. Nas culturas que
desvalorizam a velhice e cultuam a juventude as reaes menopausa so mais negativas
e, conseqentemente, podem potencializar um processo mais sintomatolgico. O horror
de envelhecer pode perturbar a mulher muito antes da cessao da menstruao. A partir
do momento em que ela comea a perder os encantos da juventude e percebe-se menos
atraente, a mulher pode sentir que perdeu o seu valor pessoal. Assim, o sentido pejorativo
que muitas sociedades do ao envelhecimento feminino faz com que as mulheres tenham
dificuldades at em definir sua prpria experincia nesta etapa da vida.
O fato de o climatrio ser caracterizado por mudanas biolgicas, psquicas e sociais
talvez induza a associ-lo com doena. durante esta fase que as mulheres so mais
medicalizadas com psicotrpicos. Alguns estudos mostram que h um ntido predomnio
no uso de benzodiazepnicos entre as mulheres, quando comparado aos homens, e este
uso tende a ser mais acentuado nas mulheres acima de 35 anos (de 3,7% entre 18 a 21 anos
para 5,3% naquelas acima de 35 anos). Isto pode indicar tanto uma maior demanda, de
medicamentos para amenizar diversos conflitos decorrentes de fatores relacionais, sociais
e psicolgicos, como uma posio do profissional mdico de medicalizar a mulher em
sofrimento antes de proporcionar a ela uma escuta mais qualificada.
Dessa forma, importante que a prescrio de medicamentos seja feita de maneira
criteriosa, visando obter o efeito desejado, considerando a avaliao individual.
O potencial de dependncia destas substncias tambm deve ser revisto em cada
avaliao, durante a deciso pela prescrio ou no de psicotrpicos. Felizmente, muitos
profissionais de sade reagem contra essa prtica e compreendem que o climatrio uma
etapa da vida das mulheres, com oportunidades de crescimento e de reavaliao. Opes
passadas, atuais e futuras podem ser reconsideradas sob o prisma de novas necessidades.
A prescrio indiscriminada e quase rotineira de terapia hormonal tambm tem
contribudo para a construo de uma imagem negativa em relao s alteraes hormonais
na fisiologia feminina. Na tentativa de combater um certo mal-estar fsico e psicolgico,
caracterstico e passageiro desse momento de vida, muitos mdicos transformam as
queixas ouvidas nas consultas ginecolgicas em uma doena, cujo tratamento passa a ser

22
obrigatoriamente base de hormnios e antidepressivos, perdendo a oportunidade de
uma abordagem integral, voltada para a promoo da sade.
Diante dessas questes que se entrecruzam, possvel entender como um mal-
estar psquico gerado e, quando expresso pela mulher que o vivencia, muitas vezes
diagnosticado como sintoma depressivo. Vrios aspectos contribuem para um estado
de humor depressivo: a diminuio da auto-estima, acompanhada de labilidade afetiva
e irritabilidade, isolamento, dificuldades de concentrao e memria, alm de queixas
relacionadas esfera sexual, mais especificamente diminuio de interesse sexual.
No entanto, essas manifestaes no deveriam ser tratadas necessariamente com
medicao psicoativa, mas entendidas como parte do complexo processo de reviso da
vida. Cabe verificar se os episdios de tristeza ou sintomas depressivos esto associados
histria prvia de depresso, ao pouco suporte psicossocial na maturidade ou ao possvel
desconforto fsico e emocional, associados aos sintomas da menopausa. As reaes
depressivas podem ser uma expresso afetiva comum desta fase da vida, j que se trata
de um momento caracterizado por fatores psicossociais que alteram os papis familiares e
sociais sada dos filhos de casa, aposentadorias, perda dos pais, relacionamentos conjugais
muitas vezes desgastados e intensificam perdas interpessoais. Conflitos inerentes
subjetividade, alm do prprio envelhecimento fsico com suas repercusses clnicas,
podem fazer com que o climatrio passe a ser palco de sofrimento psquico.
Apesar de o corpo feminino ser marcado pelo ciclo biolgico-reprodutivo, o
destino da mulher no pode ser reduzido dimenso fisiolgica. No climatrio, as
alteraes hormonais, acompanhadas pela desvalorizao esttica do corpo e por toda
uma sintomatologia de intensidade varivel que no limite aparece como sofrimento
depressivo sinalizam o envelhecimento inevitvel. Nesta etapa, as mulheres se do conta
que a vida tem um fim. Trata-se de um tempo vivido com muita contradio, pois diante da
percepo do limite de tempo cronolgico, certezas podem ruir e dvidas aumentarem.
Esta inter-relao de aspectos biopsicossociais que abarca o climatrio, tem apontado
para a importncia da participao de mulheres em grupos teraputicos de carter
psicoeducativo. Ouvir outras mulheres que vivenciam problemas to semelhantes aos
seus, pode contribuir para que uma mulher compreenda melhor o processo, d sentido
s prprias vivncias do envelhecimento, amplie os grupos de amizades e aumente sua
auto-estima. No compartilhamento de experincias, a crise pessoal pode encontrar novas
possibilidades de se re-significar diante da complexidade enfrentada nesta etapa de
vida.
Cabe aos profissionais da sade incorporar na prtica a perspectiva da diversidade,
atentando para a escuta de mulheres nas suas particularidades. As mulheres no climatrio
vtimas de violncia, por exemplo, podem encontrar nesses espaos teraputicos um
lugar para expressarem o sofrimento advindo das agresses psicolgicas, morais e fsicas
vivenciadas e at ento no elaboradas. As mulheres lsbicas e as mulheres negras, que
enfrentam no decorrer da vida, diversas manifestaes de discriminao, inclusive nos
servios de sade, podero se beneficiar com aes equnimes de escuta e apoio. Esta
tambm a situao das mulheres com deficincia que esto alcanando idade mais
avanada. Dimenses psicossociais do climatrio como estas precisam ser vistas sob o
olhar da incluso.

23
 importante que os servios de sade promovam grupos psicoeducativos, espaos
de escuta que sanem as dvidas a respeito da vivncia do climatrio. Assuntos como o
significado da menopausa, a vivncia da sexualidade, os estados depressivos, a vivncia
do envelhecer e outros temas, sugeridos pelas prprias mulheres, podero alimentar as
discusses desses grupos, sob a coordenao dos profissionais de sade sensibilizados e
qualificados para essa ao. Cabe tambm a esses profissionais estimular a participao das
mulheres em atividades comunitrias que incrementem estilos de vida mais saudveis.
O compartilhamento de experincias possibilitar a construo de saberes acerca das
crises inevitveis vivenciadas pelas mulheres no climatrio e oportunidades de expresso
de sentimentos e sensaes, muitas vezes no elaborados conscientemente. A crtica sobre
como a contemporaneidade tem potencializado o sofrimento psquico pode amenizar o
senso de inadequao das mulheres em relao ao modo de estarem no mundo.

24
 4 SEXUALIDADE

A sexualidade das mulheres ainda , em parte, desconhecida, no somente para os

homens, mas, sobretudo, para as prprias mulheres. Durante anos, o modelo de sexualidade
dominante, normativo, aceito socialmente, o que corresponde sexualidade masculina.
A ignorncia e os tabus que ainda rodeiam a sexualidade durante o climatrio trazem
como conseqncia que, as diversas mudanas que acontecem no corpo e nas relaes
sexuais nesse perodo da vida, so freqentemente atribudas, muitas vezes indevidamente,
menopausa.
O comportamento sexual humano influenciado por aspectos psicolgicos e
socioculturais e est relacionado com a sade fsica e mental, com a qualidade de vida e a
auto-estima. Entretanto, como o ser humano dotado de grande versatilidade, reagindo
de maneira diversa e de acordo com cada situao, no raro se observar manifestaes da
sexualidade mesmo em condies orgnicas, psicolgicas ou sociais adversas.
No climatrio as repercusses hormonais no organismo da mulher se somam s
transformaes biolgicas, psicolgicas, sociais e culturais. Embora os autores se refiram
ao climatrio como sendo um fenmeno biopsicossocial, historicamente o enfoque maior
tem sido dado aos fatores biolgicos, aos sinais e sintomas, inclusive referindo o climatrio
algumas vezes como uma sndrome ou um perodo patolgico e anormal.
Apesar de constituir uma etapa normal do ciclo biolgico da mulher, da mesma
forma que a adolescncia, e no uma doena que incapacita ou a limita para a vida, verifica-
se que alguns profissionais de sade, ao abordarem esse assunto, acabam por reforar uma
viso do climatrio como um fato anormal ou uma doena. Visto desta maneira, julgam
ser necessrio intervir quimicamente por meio de terapia medicamentosa, caracterizando
o uso indiscriminado e muitas vezes desnecessrio de medicamentos. Talvez esta seja uma
das razes pelas quais a terapia hormonal seja assunto de grande controvrsia.

4.1 Envelhecimento e Sexualidade

O envelhecimento sexual um dos fatores mais freqentemente apontados como fonte
de angstia para mulheres e homens nessa fase da vida. Os conflitos so mais freqentes no
ocidente do que em outras culturas como a oriental, principalmente devido desvalorizao
dos indivduos mais maduros, incluindo as mulheres aps a menopausa.
A sexualidade da mulher no climatrio carregada de muitos preconceitos e tabus.
Isso porque existem vrios mitos que reforam a idia de que, nesse perodo, a mulher fica
assexuada. Um deles a identificao da funo reprodutora com a funo sexual. Outro a
idia de que a atrao ertica se faz s custas somente da beleza fsica associada jovialidade.
H ainda um terceiro mito que considera a sexualidade feminina relacionada diretamente
aos hormnios ovarianos, vinculando a diminuio da funo do ovrio com a diminuio
da funo sexual.

25
 Segundo dados da literatura, muitas mulheres comparam sua experincia da
menopausa da adolescncia. As duas compreendem um processo de adaptao, que
pode ser inicialmente tumultuado. Em ambas as situaes so comuns flutuaes bruscas
nos hormnios que podem gerar alguns sinais e sintomas, influenciando tambm os
sentimentos, as relaes e a sexualidade.
O mito da velhice assexuada associado concepo de que sexo possvel e bom
apenas na juventude. Os estudos de Masters e Johnson (1979) sobre a sexualidade das
pessoas idosas contriburam significativamente para uma viso mais ampla sobre o
assunto e para desmistificar uma srie de tabus e preconceitos.
Atualmente, com o aumento da expectativa de vida, a mulher passa uma parte
significativa da sua vida no perodo do climatrio, tendo ainda muitos anos para desfrutar
de uma sexualidade plena. Algumas mulheres nesse perodo podem sentir diminuio
do desejo enquanto outras experimentam o processo inverso, ou seja, uma liberao do
desejo e o exerccio de uma sexualidade menos conflituada.
Nessa fase mais experiente da vida, o conceito de satisfao muda, permitindo a
procura de novas formas para exercer a sexualidade, motivada pela sabedoria adquirida,
melhor conhecimento do corpo e maturidade para buscar outras opes.
Para alguns autores, a maior parte das barreiras sexuais no so propriamente sexuais,
mas sim problemas e dificuldades que se refletem na vida sexual. A m qualidade de vida
em geral um dos fatores mais impeditivos do exerccio pleno e da realizao sexual, em
qualquer fase da vida.

4.2 Alteraes Orgnicas no Climatrio e Resposta Sexual

As modificaes orgnicas que ocorrem na mulher durante o climatrio no

obrigatoriamente implicam na diminuio do prazer, mas podem influenciar a resposta
sexual, que pode ser mais lenta. Em outras palavras, as alteraes fisiolgicas que
ocorrem, pouco influem sobre a sexualidade, entretanto, podem limitar qualitativa e
quantitativamente a resposta ertica.
As mulheres no climatrio, mais freqentemente aps a menopausa, podem
apresentar uma lubrificao vaginal menos intensa e mais demorada, sendo necessrio,
s vezes, um maior estmulo sexual. possvel ocorrer tambm um adelgaamento dos
tecidos vaginais, que pode levar dor nas relaes sexuais, tornando a perspectiva do sexo
com penetrao, motivo de ansiedade e de falta de satisfao.
O declnio da funo hormonal ovariana no climatrio determina modificaes
significativas nos rgo genitais internos e externos que podem influenciar a resposta
sexual. O maior efeito da deficincia estrognica sobre a pelve a diminuio do fluxo
sanguneo, que pode promover alteraes no aparelho genital. Os plos pubianos tornam-
se escassos, h reduo de parte do tecido adiposo dos grandes lbios e retrao dos
pequenos lbios e do clitris. As alteraes observadas na vagina devido diminuio dos
nveis estrognicos so, freqentemente, mais marcantes do que as da genitlia externa.

26
 Os sintomas clssicos relacionados com o processo de hipotrofia genital que
podem ocorrer devido ao hipoestrogenismo so: ressecamento vaginal, prurido, irritao,
ardncia e sensao de presso. Esses sintomas podem influenciar a sexualidade da mulher,
especialmente na relao sexual com penetrao, causando dor (dispareunia).
Fatores relacionados com a manuteno da atividade sexual influenciam
diretamente o epitlio e a fisiologia do aparelho genital inferior. A freqncia sexual, o
uso de medicaes locais e exerccios de Kegel (ver captulo 7 sobre Promoo da Sade),
podem melhorar os sinais j descritos, ou seja, podem modificar a perda da elasticidade
vaginal e a lubrificao.
O mito de que o fim da menstruao significa o fim da sexualidade totalmente
falso. Ao contrrio, a viso e a prtica da sexualidade podem se tornar mais amplas e
livres, entre outros motivos, pela ausncia da possibilidade de uma gravidez indesejada. A
libido influenciada pela presena de outros hormnios, como os andrognios, que esto
presentes durante toda a vida e nesta fase encontram menor contraposio estrognica.
Manter uma atividade sexual desejada e prazerosa saudvel e o orgasmo pode melhorar
a irrigao plvica e, conseqentemente, colaborar para manter o trofismo da plvis e
da mucosa vaginal. O desejo sexual depende muito mais da natureza e da qualidade do
relacionamento em si, do que das circunstncias da idade.
Os sintomas da menopausa e as respostas sexuais no so os mesmos para todas
as mulheres. necessrio compreender esses fatos de forma mais global, levando em
considerao a integralidade da vida.
A idade determina algumas mudanas fisiolgicas na resposta sexual, mas estas
alteraes funcionais, que so menos ostensivas nas mulheres que nos homens, no
podem ser dissociadas do contexto geral de outras funes orgnicas tambm modificadas
pelo tempo. o organismo como um todo que se modifica com a idade e, dentro desse
contexto, a sexualidade tambm se transforma.
A maioria dos autores concorda que o ressecamento e a hipotrofia vaginal so
causados pelo decrscimo da produo de estrognio. Em estudos sobre o efeito do
tratamento hormonal em mulheres na menopausa, com queixas sexuais, foram verificados:
a existncia de uma relao direta entre alguns sintomas como secura vaginal, dor
penetrao e sensao de ardor e os nveis de estradiol. Esses sintomas responderam
terapia estrognica local ou sistmica. J em relao a outros comportamentos sexuais
mais complexos, como o desejo sexual e o orgasmo, a maioria dos autores considera a
influncia de alguns fatores responsveis por esses fenmenos, entre os quais esto os
psicolgicos, os socioculturais, os interpessoais e os biolgicos.
Mulheres submetidas a cirurgias, como a mastectomia, a histerectomia e a
ooforectomia, podem muitas vezes desenvolver um sentimento de mutilao e incompletude
sexual. A presena de prolapsos genitais e incontinncia urinria tambm podem ser
situaes constrangedoras, atuando sobre a sensualidade e a auto-estima. Mulheres
que desenvolvem doenas endcrinas como Diabetes mellitus, hiperprolactinemia,
hipotireoidismo e disfunes adrenais podem evoluir com diminuio da libido. Estudos
vm demonstrando que doenas pulmonares relacionadas a algum grau de hipxia
induzem reduo das concentraes sricas hormonais em ambos os sexos, refletindo-se

27
sobre a funo sexual. Quadros depressivos, neoplasias malignas e insuficincia cardaca
tambm influenciam na resposta sexual, assim como alguns medicamentos e tratamentos
utilizados para essas situaes.
Mulheres submetidas ao abuso ou violncia sexual tambm podem apresentar
dificuldades no exerccio da sua plena sexualidade, especialmente em casos em que no
foram devidamente acompanhadas por suporte psicolgico.
Disfunes sexuais do(a) parceiro(a) podem desencadear dificuldades sexuais na
mulher. Alm disso, o interesse e disponibilidade do(a) parceiro(a) so da mesma forma
importantes para que a sexualidade possa continuar a ser exercida satisfatoriamente
no climatrio, como em qualquer outra poca da vida. Em muitas situaes a falta
de comunicao e at mesmo de compreenso e afeto entre os casais, com o culto
individualidade da vida moderna, induz perda da cumplicidade e intimidade. Assim,
pode ser rompido o elo amoroso das relaes, comprometendo o interesse e a resposta
sexual.
Os fatores sociais tambm podem contribuir para diminuir o desejo sexual. As
atividades relacionadas com a reproduo social, tais como o desempenho das tarefas
domsticas, o cuidado com as pessoas idosas, a dupla jornada construda socialmente,
podem provocar uma sobrecarga fsica e mental que afeta negativamente o processo
sade-doena. Nesse caso, a sobrecarga pode expressar-se como cansao, fadiga, depresso,
ansiedade e diminuio do desejo sexual.

4.3 Terapia Hormonal e Sexualidade

O papel dos hormnios no tratamento de problemas sexuais bastante controverso.
evidente o beneficio da estrogenioterapia no alvio dos sintomas vasomotores e
geniturinrios. Em relao ao uso da testosterona, que tem sido recomendado para
mulheres que apresentam diminuio do desejo sexual, alguns trabalhos sugerem que este
hormnio pode aumentar a motivao sexual e/ou melhorar a resposta sexual. Outros
estudos demonstram a possibilidade da interferncia de muitos outros fatores nesses
resultados.
O hipoestrogenismo pode acarretar alteraes do aparelho geniturinrio que, se no
forem corrigidas, podem afetar a qualidade de vida da mulher no climatrio. A genitlia
feminina e as vias urinrias tm origem embriolgica comum. Os epitlios vaginal e
uretral possuem receptores de estrognio, de maneira que ambos so comprometidos com
a queda dos nveis estrognicos e respondem terapia hormonal (TH), por via local ou
sistmica. Quando so empregados esquemas adequados de esterides sexuais, os sintomas
do climatrio podem ser aliviados ou mesmo eliminados, impedindo o aparecimento de
disfunes sexuais decorrentes da deficincia hormonal. Contudo, vrios autores ressaltam
que algumas mulheres mesmo no fazendo tratamento hormonal, continuam mantendo
atividade sexual sem dificuldade. Esse fato atribudo regularidade da prtica sexual,
entre outros aspectos.
Um dos sintomas mais incmodos relatados pelas mulheres nessa fase da vida a
fragilidade da mucosa vaginal, com sensao de ardor e prurido, que tambm pode ser

28
tratados com outros meios no hormonais. Como a lubrificao nessa fase se faz mais
lentamente, o perodo de estimulao sexual necessita ser mais prolongado, podendo ser
utilizado um lubrificante antes da penetrao. As carcias tambm necessitam de mais
delicadeza porque o adelgaamento leva maior sensibilidade da mucosa e do clitris.
uma boa ocasio para desgenitalizar um pouco a sexualidade e descobrir outras zonas de
prazer.
O conhecimento acerca da sexualidade humana est em constante evoluo, havendo
ainda algumas lacunas. Por isso, importante o aprofundamento sobre aspectos orgnicos
e, principalmente, sobre os aspectos psicolgicos e socioculturais da mulher no climatrio,
para nortear tanto as orientaes para a promoo da sua sade sexual, quanto conduta
teraputica que se fizer necessria. Ao abordar questes da sexualidade, importante
que se considere tanto a sade sexual quanto a sade reprodutiva, numa perspectiva do
exerccio de direitos humanos.
Muitas das dificuldades enfrentadas por algumas mulheres nessa poca da vida,
com relao sexualidade, esto inseridas num contexto de mudanas de valores e de
paradigmas na sociedade e se referem, inclusive, valorizao tanto da sade sexual
quanto da sade reprodutiva. Uma estratgia importante para sua superao ter acesso a
informaes sobre as mudanas biopsicossociais que ocorrem nesse perodo e os recursos
teraputicos disponveis. Isso contribui tanto para a vivncia do climatrio com maior
tranqilidade, segurana e satisfao quanto para o exerccio pleno da sexualidade sem
culpa e sem preconceitos.

4.4 Recomendaes aos Profissionais de Sade

A atuao dos profissionais de sade deve incorporar aspectos como a escuta
qualificada, a integralidade na ateno, a possibilidade de diversas orientaes sexuais e o
estmulo ao protagonismo da mulher. Avaliar cuidadosa e individualmente cada caso com
objetivo de identificar quais os fatores relacionados etiologia das dificuldades referidas, e
muitas vezes at omitidas, favorece sensivelmente o resultado da conduta adotada.
necessrio que os profissionais de sade busquem informaes na literatura
recomendada (ver bibliografia utilizada no final deste manual) sobre a sexualidade humana
e entendam as particularidades dessa faixa etria. No atendimento a essas mulheres, o
profissional precisa entender as diferenas e semelhanas de cada uma, e antes de qualquer
julgamento ou atitude preconceituosa, cumprir seu papel no auxlio da resoluo dos
problemas. Ajudar as pessoas a aceitar as mudanas fsicas e a buscar sua prpria forma de
exercer a sexualidade fundamental neste processo.
Atitudes positivas por parte dos profissionais devem incluir diversas aes, tais como:
e stimular o auto-cuidado, que influencia positivamente na melhora da auto-estima
e da insegurana que pode acompanhar esta fase (ver captulo 7 sobre Promoo
da Sade);
e stimular a aquisio de informaes sobre sexualidade (livros, revistas ou por
meio de outros recursos de mdia qualificada programas direcionados sobre o
assunto) que estiverem disponveis;

29
 oferecer tratamento para as queixas relacionadas ao climatrio;
encaminhar para os servios de referncia para avaliao, nos casos de indicao
cirrgica, doenas endcrinas, pulmonares, psiquitricas (depresso), em busca de
resoluo do fator primrio correlacionado, ou ajuste do tratamento, de modo a
abordar a mulher de forma integral, respeitando sempre seu protagonismo;
apoiar iniciativas da mulher na melhoria da qualidade das relaes, valorizando a
experincia e o auto-conhecimento adquiridos durante a vida;
estimular a prtica do sexo seguro em todas as relaes sexuais. O nmero de
mulheres portadoras do HIV nesta faixa etria relevante por diversos motivos j
mencionados (ver captulo 9) sobre DST e HIV/aids no climatrio;
esclarecer s mulheres que utilizam a masturbao como forma de satisfao sexual,
que essa uma prtica normal e saudvel, independente de faixa etria;
estimular o reaquecimento da relao ou a reativao da libido por diversas
formas, segundo o desejo e os valores das mulheres.
A concluso desse captulo reafirma a necessidade de romper os esteretipos culturais
da diminuio do desejo sexual no climatrio. A menopausa no o fim da vida, mas o
comeo de uma nova etapa.

30
5 FISIOLOGIA E MANIFESTAES CLNICAS A CURTO,
MDIO E LONGO PRAZO

A instalao da menopausa, j definida anteriormente como perodo de 12 meses

sem menstruaes, um fato previsvel e esperado, no climatrio, tanto quanto o incio
dos ciclos menstruais na puberdade. Portanto, a srie de eventos endcrinos acontece de
forma natural, com sua gama de sintomas e sinais semelhante menarca, sendo tambm
necessria como nesta, uma fase de adaptao.
Ocorrem variadas alteraes na estrutura e na funo ovariana, com gradativa
diminuio da produo estrognica e conseqente aumento das gonadotrofinas
hipofisrias, caracterizando um estado de hipogonadismo hipergonadotrfico. Dos
aproximadamente dois milhes de folculos primordiais ovarianos que nascem com a
menina e dos quais existem em mdia quatrocentos mil na ocasio da puberdade, somente
algumas centenas ainda a acompanham no climatrio e os demais evoluem contnua e
permanentemente para a atresia. Em conseqncia, o volume mdio dos ovrios diminui
de 8 a 9cm na menacme para 2 a 3cm alguns anos aps a menopausa. A produo
hormonal de estrognios e de andrognios, com predomnio do estradiol durante todo
o perodo reprodutivo, tende a oscilar significativamente durante os anos que antecedem
a cessao dos ciclos, diminuindo gradativamente com a instalao da menopausa. No
entanto, permanece, aps a menopausa, uma produo basal de estrona, androstenediona,
testosterona e mnima de estradiol e progesterona muitas vezes suficiente e capaz de
manter o equilbrio endocrinolgico e clnico.
Em mulheres submetidas a histerectomia, a instalao da menopausa ocorre
artificialmente, embora os ovrios mantenham seu funcionamento. J nas situaes de
ooforectomia bilateral, a menopausa pode ser acompanhada das manifestaes clnicas do
hipoestrogenismo, ocorrendo com mais freqncia e intensidade do que na menopausa
natural.
Inicialmente, no perodo da transio menopausal, os ovrios vo se tornando menos
sensveis aos estmulos gonadotrficos. Os folculos (clulas da granulosa) diminuem a
produo de inibina e estradiol. O FSH se eleva e provoca uma hiperestimulao folicular,
podendo ocorrer algumas vezes ovulaes precoces e encurtamento da fase folicular, sem
alterao da fase ltea. O estradiol sofre flutuaes importantes, chegando muitas vezes
a elevar-se consideravelmente. Conclui-se, portanto, que o aumento do FSH ocorre mais
em funo da queda das concentraes sricas da inibina do que em funo da diminuio
do estradiol, refletindo verdadeiramente a reserva folicular ovariana. Nesta fase o LH pode
permanecer inalterado.
A inibina, por sua vez, tem como funo a inibio da produo e/ou secreo das
gonadotrofinas hipofisrias, especialmente o FSH. Faz parte do sistema de retrocontrole,
no qual o FSH regula a sua produo de inibina. Estudos recentes sugerem que existe
consistncia no papel da inibina imunorreativa, associada ao estradiol, na regulao do
FSH durante a fase folicular com o avanar da idade.

31
 Na perimenopausa, que pode ser definida como o perodo de tempo prximo da
menopausa, as alteraes hormonais tornam-se mais intensas, gerando um encurtamento
ou alongamento dos ciclos, alm daqueles considerados normais. A maior parte dos ciclos
so anovulatrios, podendo gerar sangramentos irregulares. Essa irregularidade tambm
est relacionada com o hiperestmulo estrognico sem contraposio da progesterona,
resultando em alteraes endometriais. Nesta fase, uma vez que j no h produo
da progesterona suficiente pelo corpo lteo, pode ser necessria a complementao de
progesterona cclica, para evitar hemorragias, indesejveis em qualquer perodo da vida
das mulheres e indicativas de investigao endometrial.
Quadro 1 Estgios/nomenclatura de envelhecimento normal reprodutivo

Finalmente a menopausa se instala quando h um esgotamento folicular ou

insensibilidade dos receptores de gonadotrofinas nos folculos.
Na ps-menopausa, o FSH poder estar aumentado cerca de 10 a 15 vezes, enquanto
que o LH, de 3 a 5 vezes. O estradiol, por sua vez diminudo em at 80%, vai sendo nesta
fase substitudo pela estrona, que predomina na ps-menopausa. O estradiol srico ento
resultante da converso perifrica dos andrognios produzidos pelos ovrios (estroma)
e supra-renais em estrona. Essa converso, atravs da aromatizao, pode ocorrer no
tecido adiposo, fgado, msculos, rins e provavelmente na pele. Nas mulheres obesas,
principalmente naquelas com resistncia insulina, h uma diminuio na produo
da globulina carreadora dos hormnios esterides (SHBG), com uma maior quantidade
de andrognios livres, que so transformados perifericamente em estrognios. Tambm
na dependncia dessas converses hormonais, existem mulheres assintomticas, com
sintomatologia discreta ou ainda com manifestaes andrognicas.

32
 Quadro 2 Comparao entre os Esterides na pr e ps- Menopausa

Pr-menopausa Ps-menopausa
Hormnio Mnimo Mximo Mdia
Estradiol 50 pg/ml 500 pg/ml 5-25 pg/ml
Estrona 30 pg/ml 300 pg/ml 20-60 pg/ml
Androstenediona - 2,0 ng/ml 0,3- 1,0 ng/ml
Testosterona - 0,3-0,8 ng/ml 0,1-0,5 ng/ml
Progesterona 0,5 ng/ml 20 ng/ml 0,5 ng/ml
Relao E2/E1 >1 <1
O climatrio compreende uma fase de transio caracterizada por flutuaes
hormonais que podem levar a irregularidades menstruais at chegar amenorria.
Clinicamente, os sinais e sintomas associados a essas mudanas podem se manifestar na
dependncia de diversos fatores, desde os nveis hormonais basais individuais, resposta
dos receptores, at a forma como a mulher vivencia estas mudanas. Ao mesmo tempo,
a adoo de medidas promotoras de qualidade de vida com hbitos saudveis como
alimentao equilibrada, atividade fsica adequada, postura pr-ativa perante a vida,
capacidade de fazer projetos, atividades culturais, sociais, profissionais, ldicas e de lazer,
so capazes de proporcionar sade e bem-estar a qualquer mulher, em qualquer idade.

5.1 Manifestaes Clnicas a Curto, Mdio e Longo Prazo

A maioria das mulheres apresenta algum tipo de sinal ou sintoma no climatrio, que
varia de leve a muito intenso na dependncia de diversos fatores. Embora no Brasil, haja
uma tendncia pelas sociedades cientficas em consider-lo como uma endocrinopatia
verdadeira, a Organizao Mundial da Sade (OMS), define o climatrio como uma fase
biolgica da vida da mulher e no um processo patolgico.
Os sinais e sintomas clnicos do climatrio ainda podem ser divididos em transitrios,
representados pelas alteraes do ciclo menstrual e pela sintomatologia mais aguda, e
no transitrios, representados pelos fenmenos atrficos genitourinrios, distrbios no
metabolismo lipdico e sseo.

5.2 Manifestaes clnicas transitrias

Existe uma ampla variao na freqncia e intensidade com que as mulheres de
diferentes grupos etrios, tnicos raciais, nveis socioeconmicos e culturais relatam
a ocorrncia de sintomas associados ao climatrio. A maioria dos estudos mostra que
h um aumento na perimenopausa, sendo que mais de 50% das mulheres nos pases
ocidentais industrializados os apresentam. So representados pelos clssicos sintomas
neurovegetativos ou vasomotores como os fogachos, com ou sem sudorese e uma
variedade de sintomas neuropsquicos. Podem aparecer de forma isolada, na mulher que
ainda menstrua regularmente ou, como ocorre com mais freqncia, quando iniciam as
alteraes do ciclo menstrual.

33
 Em adio aos sintomas clssicos de hipoestrogenismo, algumas mulheres relatam
quadros clnicos que so sugestivos de concentraes sricas de estrognios elevadas,
tais como distenso abdominal e mastalgia, principalmente na perimenopausa. Essas
manifestaes clnicas refletem a intensa flutuao que os estrognios apresentam nessa
fase, necessitando de uma abordagem clnica e teraputica especfica e individualizada.
Os sintomas associados ao climatrio freqentemente no persistem nas mulheres
idosas. No entanto, essa associao no significa que todos os sintomas sejam especficos
desta faixa etria. Enquanto os sintomas vasomotores como os fogachos so tpicos deste
perodo, os sintomas neuropsquicos, embora ocorram com certa freqncia nesta poca,
principalmente nos pases ocidentais, no so especficos do climatrio. As alteraes do
humor, a ansiedade e a depresso tambm so encontradas em outras faixas etrias e,
portanto, no tm relao exclusiva com a insuficincia estrognica. Alm do mais, alguns
sintomas so restritos a pases ocidentais, sendo que os poucos estudos feitos em outras
populaes da frica e sia, revelaram que o declnio estrognico universal, mas no
as manifestaes clnicas. Isso significa que nem toda mulher no climatrio afetada por
sintomas relacionados insuficincia estrognica.

5.2.1 Alteraes menstruais

Durante a fase da transio menopausal, os ciclos menstruais apresentam variaes

na regularidade e nas caractersticas do fluxo. Inicialmente pode ocorrer uma tendncia
ao encurtamento gradativo da periodicidade, devido maturao folicular acelerada
e conseqente ovulao precoce, o que pode ser seguido por uma fase ltea com baixa
produo de progesterona e instalao de ciclos prio ou polimenorricos, com fluxo
diminudo ou aumentado.
Aps esta fase inicial comumente passam a ocorrer ciclos anovulatrios, iniciando-
se o maior espaamento entre as menstruaes. Isto ocorre em conseqncia de uma
persistncia folicular longa, com produo irregular de estrognios podendo levar a ciclos
espaniomenorricos e a perodos de amenorria. Nesta fase o fluxo poder apresentar
aumento da durao e intensidade em conseqncia das alteraes endometriais
expressando as alteraes hormonais, o que no deve descartar, sempre que necessrio,
a investigao do endomtrio. O aumento dos nveis de FSH no incio do ciclo e a
diminuio da progesterona na fase ltea indicam a proximidade da menopausa. A
conduo adequada desta fase, quando gera desconfortos mulher, pode ser feita com
suplementao progestnica peridica, conforme descrito no (ver captulo 13) sobre
Opes teraputicas.

5.3 Distrbios neurovegetativos

5.3.1 Sintomas vasomotores

Os fogachos ou ondas de calor constituem o sintoma mais comum nas mulheres

ocidentais, podendo ocorrer em qualquer fase do climatrio. Manifestam-se como sensao
transitria sbita e intensa de calor na pele, principalmente do tronco, pescoo e face
que pode apresentar hiperemia, acompanhada na maioria das vezes de sudorese. Alm

34
disso, pode ocorrer palpitao e mais raramente, sensao de desfalecimento, gerando
desconforto e mal-estar. Sua intensidade varia muito, desde muito leves a intensos,
ocorrendo esporadicamente ou vrias vezes ao dia. A durao pode ser de alguns segundos
a 30 minutos. A etiologia das ondas de calor controversa, sendo atribuda na maioria dos
estudos a alteraes no centro termoregulador provocadas pelo hipoestrogenismo, levando
a um aumento na noradrenalina e aumento dos pulsos de GnRH e do LH. O consumo
de bebidas alcolicas ou lquidos e alimentos quentes, ambientes com alta temperatura,
estresse, emoes intensas, aglomeraes de pessoas, ambientes abafados, uso de roupas
quentes esto associadas com o desencadeamento dos fogachos, devendo ser evitadas.
Outros sintomas neurovegetativos encontrados freqentemente so os calafrios,
a insnia ou sono agitado, vertigens, parestesias, diminuio da memria e fadiga, que
muitas vezes so relacionados a etiologias diversas ao climatrio.

5.3.2 Sintomas neuropsquicos

Compreendem a labilidade emocional, ansiedade, nervosismo, irritabilidade,

melancolia, baixa de auto-estima, dificuldade para tomar decises, tristeza e depresso.
Esses sintomas podem apresentar-se isoladamente ou em conjunto em algum perodo
do climatrio em intensidade varivel. importante salientar que estas manifestaes
podem ocorrer em qualquer outra fase da vida. Do ponto de vista biolgico, os estrognios
podem desempenhar uma ao moduladora sobre os neurotransmissores cerebrais,
especialmente a serotonina, relacionada ao humor. A diminuio do estrognio poderia
influenciar os nveis de serotonina, podendo relacionar-se a um aumento dos casos de
depresso durante o climatrio, em mulheres predispostas. Embora o aparecimento da
depresso no climatrio seja mais comum que em outras etapas da vida, torna-se muito
difcil a comprovao de que somente o hipoestrogenismo seja a sua origem, sugerindo
uma etiologia multifatorial (ambiental, sociocultural e individual).
Em relao aos fatores ambientais, fatores extrnsecos como estilo de vida (atividade
fsica, dieta e tabagismo) podem influenciar diretamente os sintomas na perimenopausa.

5.3.3 Disfunes Sexuais

A maioria dos problemas relacionados esfera sexual na peri ou aps a menopausa

se referem s alteraes antomo-funcionais deste perodo, a partir dos fenmenos de
hipo ou atrofia no aparelho genitourinrio. Entre as disfunes comportamentais, esto
a diminuio da libido, da freqncia e da resposta orgstica, relacionadas a questes
psicossexuais e hormonais. Desta forma, avaliao criteriosa deve ser feita no sentido
de direcionar a conduta em relao ao tratamento farmacolgico ou a orientaes de
comportamento, vide captulo sobre Sexualidade no Climatrio.

5.4 Manifestaes Clnicas No-Transitrias

Alguns sintomas e sinais clnicos relacionados ao processo de envelhecimento po-
dem ocorrer durante o climatrio. Maiores detalhes na abordagem dessas manifestaes
so apresentadas no Caderno de Ateno Bsica n 19 - Envelhecimento e Sade da Pessoa
Idosa (MS) .

35
5.5 Alteraes Urogenitais

5.5.1 Distopias

A etiologia dos prolapsos genitais relacionada a muitos fatores, como a constituio

estrutural ssea e muscular da pelve, a qualidade da assistncia obsttrica, a paridade,
fatores raciais, metabolismo do colgeno e envelhecimento dos tecidos. A insuficincia
estrognica relativa que se inicia com o climatrio, desempenha papel relevante para o
surgimento ou agravamento das distopias, devido diminuio da elasticidade e hipotrofia
msculo ligamentar. No entanto, este um dos fatores responsveis pelo adelgaamento
das estruturas, que um processo catablico geral do envelhecimento. Esse fenmeno
tambm ocorre com mulheres jovens portadoras de doenas debilitantes, nutricionais,
doenas neurolgicas ou associadas a deficincias constitucionais das estruturas de
fixao e sustentao da pelve. Alm disso, esforos fsicos intensos e ou repetidos podem
lesar permanentemente as estruturas plvicas. Fatores raciais tambm esto relacionados,
ocorrendo com maior freqncia nas mulheres brancas em relao s orientais e pretas.
Entre as distopias, em seus variados graus, esto as cistoceles, uretroceles, retoceles,
prolapsos uterinos, da cpula vaginal e enteroceles. A ruptura perineal decorrente de
laceraes de parto, embora no sejam distopias, so importantes por interferirem na
funcionalidade das estruturas do assoalho plvico. O tratamento clnico das distopias
genitais pode ser fisioterpico, por meio dos exerccios de Kegel (ver no captulo 7 sobre
Promoo da Sade), medicamentoso ou com uso de pessrios. A indicao cirrgica
precisa ser cuidadosa em relao oferta de resultados, em vista das recidivas freqentes,
do processo gradativo de atrofia muscular e da complexidade das estruturas musculares,
ligamentares e nervosas envolvidas, responsveis pela manuteno funcional e esttica do
aparelho genital feminino.

5.5.2 Incontinncia urinria

A incontinncia urinria ou perda involuntria de urina um srio problema de sade

que afeta milhes de pessoas e pode ocorrer em qualquer idade, tendendo a manifestar-se
mais freqentemente no processo de envelhecimento, principalmente nas mulheres. Muitos
tratamentos so utilizados para resoluo desta disfuno, como o caso das terapias
comportamentais, que se baseia no treinamento da mico programada e em tcnicas para
o fortalecimento do assoalho plvico. Alm disso, aps avaliao individual, podem ser
indicados o tratamento medicamentoso e/ou cirrgico. Vale salientar que alm do aspecto
fsico, so afetadas a esfera psicoemocional e social da mulher, que envergonhada, com
freqncia no expe seu problema para os mdicos e afasta-se do convvio social.
A incontinncia urinria ocorre devido a diversos fatores, como o enfraquecimento
do assoalho plvico, adelgaamento do tecido periuretral, danos secundrios a partos,
cirurgias, radiao, tabagismo, obesidade, distrbios neurolgicos e outros. Portanto, a
conduta deve ser orientada pela natureza e intensidade da disfuno instalada.

36
5.5.3 Fenmenos atrficos genitourinrios

As manifestaes clnicas em relao instalao do hipoestrogenismo se faz de

forma diferente nas mulheres, na dependncia de diversos fatores produo basal
de estrognio pelas supra-renais e ovrios, converso perifrica, obesidade, uso de
medicamentos, freqncia sexual, sensibilidade individual s oscilaes hormonais,
fatores psicoemocionais, alimentao, etc. Em relao ao tecido (mucosa) que reveste o
aparelho genitourinrio a maioria das mulheres aps a menopausa apresenta algum grau
de adelgaamento, diminuio de lubrificao e maior fragilidade nas relaes sexuais.
Sintomas como disria, sndrome uretral, urgncia miccional, infeces urinrias, dor
e ardor ao coito sugerem a necessidade de avaliao do grau de atrofia e instituio de
tratamento, que pode ser local, preferencialmente, ou sistmico quando houver outras
indicaes e ausncia de contra-indicaes, conforme apresentado no captulo 13 sobre
Opes teraputicas.

5.6 Distrbios Metablicos

5.6.1 Alteraes no metabolismo lipdico

A condio do hipoestrogenismo pode influenciar a elevao dos nveis de colesterol

e triglicrides, ocorrendo um aumento nas taxas de LDL e diminuio nas de HDL. Essa
situao pode ser favorvel instalao de dislipidemia, aterosclerose, doena coronariana,
infarto do miocrdio e acidente vascular cerebral, que esto entre as principais causas de
mortalidade nas mulheres.
Alm disso, podem ocorrer efeitos sobre a hemostasia, com o aumento de elementos
envolvidos no mecanismo de coagulao. O aumento do fator VII (pr-coagulante), do
fibrinognio e do PAI-1 (ativador do inibidor do plasminognio) pode levar a um estado
de hipercoagulabilidade, aumentando assim o risco de tromboembolismo no climatrio.

5.6.2 Alteraes no metabolismo sseo

As alteraes relacionadas ao climatrio sobre o metabolismo sseo podem ser

consultadas no captulo 12, sobre Osteoporose.
Medidas preventivas precoces e promotoras de sade por meio da adoo de hbitos
saudveis apresentadas no captulo 7 so consideradas as melhores formas de preservar
a sade. Em casos de difcil controle, relacionados a fatores familiares ou outras doenas,
ocorre a necessidade de tratamento medicamentoso.

37
 6 ABORDAGEM CLNICA

A avaliao clnica da mulher no climatrio deve ser voltada ao seu estado de sade
atual e tambm pregresso e envolve uma equipe multidisciplinar. A ateno precisa
abranger alm da promoo da sade, preveno de doenas, assistncia aos sintomas
clnicos e possveis dificuldades dessa fase cabendo ao ginecologista muitas vezes o papel de
clnico geral. Podem ocorrer, concomitantemente, patologias sistmicas, repercutindo em
queixas como as dores articulares ou musculares, o ganho de peso gradativo, a depresso
ou mesmo sintomas de um hipotireoidismo ainda no diagnosticado, simulado por uma
coincidncia na transio hormonal ovariana.
A importncia do ESCUTAR a mulher nessa fase fundamental para um
diagnstico e acompanhamento adequados. Assim como necessria a ateno para no
considerar que todas as mulheres apresentaro sintomas ou agravos relacionados com o
hipoestrogenismo, tambm no se deve perder a oportunidade de identificar doenas que
se tornam mais comuns com o avanar da idade, como Diabetes mellitus e hipertenso
arterial ou realizar encaminhamentos que se faam necessrios.
O ginecologista necessita ir alm de diagnosticar, tratar ou acompanhar as patologias,
transtornos ou alteraes ginecolgicas. preciso adotar uma viso mais global da mulher,
em sua integralidade, complexidade e sensibilidade peculiar, especialmente nessa etapa de
vida. Muitas vezes apenas a escuta, orientaes simples e o esclarecimento sobre o que
est ocorrendo com o organismo durante climatrio tranqiliza a mulher, ajudando-a
a entender e aceitar melhor as possveis mudanas, estimulando-a a assumir mais
amplamente o protagonismo de sua vida. O apoio psicolgico tambm importante e faz
com que as mulheres se sintam compreendidas e acolhidas, o que repercute positivamente
na melhora dos sintomas.
Na ausncia de intercorrncias, a consulta ginecolgica da mulher no climatrio deve
ser realizada a cada ano, principalmente em funo dos exames preventivos e orientaes
de promoo da sade, assim como de acompanhar a evoluo desta fase. Na presena de
intercorrncias, cada caso necessita de avaliao individualizada.
Atividades de apoio mulher no climatrio direcionadas promoo, proteo e
recuperao da sade envolvendo uma equipe multidisciplinar so estratgias que podem
ser oferecidas rotineiramente pelos servios de sade, com resultados bastante positivos.

6.1 Anamnese
A histria da mulher deve ser semelhante a quela colhida durante a menacme,
acrescida de alguns aspectos importantes para esta fase.
Nas queixas clnicas, pode haver referncia a fogachos, insnia, irritabilidade,
artralgia, mialgia, palpitaes, diminuio da memria e do interesse pelas atividades

39
de rotina, da libido, dispareunia, astenia e sintomas gnito-urinrios relacionados com a
hipotrofia das mucosas.
A idade da menarca e a data da ltima menstruao/menopausa so importantes,
alm da forma como cada uma se instalou. A presena de irregularidades menstruais
comum nesta fase, necessitando abordagem individualizada.
A avaliao dos antecedentes pessoais, familiares, menstruais, sexuais e obsttricos
colaboram muito para o entendimento do momento atual. A orientao sexual da
mulher uma informao importante e deve ser considerada sem preconceitos, de modo
a oportunizar a abordagem desta questo durante a consulta. Este tambm um bom
momento para investigar os mtodos de anticoncepo utilizados, a vulnerabilidade da
mulher a DST/aids e sobre a realizao de exames preventivos do cncer do colo do tero
e de deteco precoce do cncer de mama. Dados sobre o funcionamento gastrointestinal
indicam a existncia ou o risco para o desenvolvimento de doenas. Da mesma forma so
importantes informaes acerca de sintomas urinrios, como infeces ou incontinncia.
imprescindvel investigar os hbitos alimentares (ingesta de fibras, gorduras,
alimentos com clcio e carboidratos simples), atividades fsicas (tipo, regularidade e
durao), alm da existncia de patologias concomitantes, uso de medicaes, alergias e
problemas pessoais, do relacionamento amoroso ou familiar.
Nos antecedentes familiares, a investigao sobre a ocorrncia de doenas crnico-
degenerativas, como Diabetes mellitus, hipertenso arterial, doenas cardiovasculares,
gastrointestinais, osteoporose, assim como de cncer de mama, tero (colo ou endomtrio),
ovrios ou outros, indica a necessidade de maior ateno quanto adoo de medidas de
preveno e de preservao da sade relacionadas.

6.2 Exame Fsico

A avaliao consta de um exame fsico geral, com ateno voltada para alguns
aspectos especficos deste grupo etrio.
Inicialmente, a verificao do peso e altura para clculo do ndice de Massa Corprea
IMC (peso/altura) define a necessidade de um maior cuidado com a alimentao,
quando detectados ndices de baixo peso (IMC<18,5), sobrepeso (IMC>25) ou obesidade
(IMC>30). A verificao da presso arterial tambm de suma importncia, sendo uma
boa oportunidade para rastreamento de alteraes, acompanhamento e encaminhamentos
necessrios. A simples medida da circunferncia abdominal (> 80 cm nas mulheres),
associada a outros fatores, indica a ateno para a avaliao da sndrome metablica (vide
captulo 7) e risco cardiovascular.
A inspeo deve iniciar pelo fscies, aspecto da pele, fneros, mucosas, seguida
da ausculta cardaca e pulmonar, palpao da tireide e do abdmen e observao dos
membros inferiores procura de edema e outras alteraes circulatrias ou ortopdicas.
A sade bucal no envelhecimento apresenta algumas especificidades, portanto neste
momento tambm oportuno verificar a condio dos dentes, gengivas e lngua e orientar
a mulher para adoo de hbitos saudveis e consulta regular ao dentista.

40
 O exame ginecolgico inicia-se pela avaliao mamria, com inspeo e palpao
cuidadosa das mesmas, culminando na expresso papilar, na procura de descarga
patolgica que, se encontrada, deve ser colhida e enviada para anlise. Na seqncia, so
palpadas as axilas e a cadeia ganglionar, procura de alteraes, com descrio detalhada
de suas caractersticas e localizao, quando encontrada.
A palpao abdominal e da pelve direcionada investigao de anormalidades na
parede e na cavidade, como dor ou alteraes nas caractersticas dos rgos internos, seja
na sua localizao, volume, consistncia, mobilidade, etc.
A seguir deve-se proceder inspeo cuidadosa da vulva com ateno para a
ocorrncia de alteraes do trofismo, colorao ou adelgaamento da pele e mucosa. Na
inspeo dinmica so comuns as distopias, com prolapsos genitais nos mais variados
graus e naturezas, acompanhados ou no de roturas perineais, sendo um bom momento
para indicao cirrgica quando necessrio e/ou orientao da necessidade de realizar
exerccios para recuperao da tonicidade muscular da pelve descritos a seguir, no captulo
7 Promoo da Sade .
Ao exame especular, a avaliao da rugosidade da mucosa e da lubrificao do colo
e vagina podem refletir nitidamente o status hormonal. Nesse momento se observa a
necessidade ou no do uso de estrognio oral ou tpico prvio ao exame, de preferncia
aqueles base de estriol (creme) 2cc intravaginal por sete dias. O mesmo pode tambm
ser usado regularmente 2cc intravaginal, uma a duas vezes por semana para melhora
do trofismo da mucosa, diminuio do desconforto urogenital e ao coito e a predisposio
maior a infeces.

6.3 Exames Complementares

Os exames complementares essenciais para o acompanhamento do climatrio

esto abaixo relacionados, cuja indicao e periodicidade de realizao dever seguir as
orientaes definidas de acordo com os protocolos clnicos adotados por este Ministrio
seguindo cada especificidade.
Avaliao laboratorial
Mamografia e ultra-sonografia mamria (de acordo com as diretrizes de
rastreamento para o cncer de mama)
Exame Preventivo do cncer do colo do tero
Ultra-sonografia transvaginal
Densitometria ssea
A rotina bsica de exames na primeira consulta da mulher no climatrio consta
de exames para preveno de doenas, deteco precoce ou mesmo para a avaliao da
sade em geral. Deve ser repetida com regularidade (semestral, anual, bianual, trianual)
de acordo com os protocolos especficos em vigor, o que pode ser modificado na presena
ou no de intercorrncias ou alteraes.

41
6.4 Exames Laboratoriais
A instalao do climatrio gradativa e se evidencia clinicamente em maior ou menor
grau a depender de vrios fatores. Porm a ocorrncia da menopausa eminentemente
clnica, caracterizada pela cessao das menstruaes por um perodo de 12 meses ou mais.
No h, portanto, necessidade de dosagens hormonais a no ser quando a menopausa for
cirrgica e/ou houver dvidas em relao ao quadro hormonal. A dosagem do FSH
suficiente para o diagnstico de hipofuno ou falncia ovariana, quando o resultado for
maior do que 40 mUI/ml.
Os exames laboratoriais de rotina para o acompanhamento do climatrio constam
no quadro abaixo e devem ser colhidos aps 12 horas de jejum, exceo da pesquisa de
sangue oculto nas fezes (PSO), que requer orientaes dietticas para os dias anteriores ao
exame. As solicitaes de exames relacionados com investigaes mais especficas devem
seguir as indicaes preconizadas para cada caso e sua possibilidade de realizao.
Quadro 3 Exames laboratoriais para avaliao de rotina

EXAME AGRAVOS ASSOCIADOS

Anemia, irregularidades menstruais, pro-
Hemograma
cessos infecciosos, alteraes imunolgicas
TSH Distireoidismo
Glicemia Intolerncia glicose, diabetes
Teste de tolerncia glicose (TTG)
Colesterol total e HDL Dislipidemias
Triglicrides
TGO, TGP Alteraes na funo heptica
Infeco do trato urinrio, comprometi-
Sumrio de urina (e urocultura)
mento da funo renal
Pesquisa de sangue oculto nas fezes (PSO) Doenas do aparelho digestivo

6.4.1 Rastreamento mamrio

A deteco precoce a principal estratgia para controle do cncer de mama.

Segundo as recomendaes do Instituto Nacional do Cncer (INCA), o rastreio para
deteco precoce do cncer mamrio, em mulheres assintomticas, assim como as condutas
clnicas a serem adotadas para o diagnstico e tratamento devem seguir as recomendaes
descritas - vide captulo 11 Cncer no Climatrio.
Aes recomendadas:
1. Exame Clnico das Mamas
O exame clnico das mamas faz parte do exame fsico de rotina, e deve ser realizado
conforme as recomendaes tcnicas do Consenso para o Controle do Cncer de Mama/
Diretrizes Nacionais para Condutas Clnicas do Cncer da Mama (www.inca.gov.br).

42
 Deve ser realizado em todas as mulheres, em qualquer idade, durante a consulta,
por profissional qualificado, mdico ou enfermeiro;
A partir dos 40 anos, deve ser realizado anualmente em todas as mulheres.
2. Mamografia
A mamografia permite a deteco precoce do cncer, por ser capaz de descobrir leses
em fase inicial. Neste exame, a mama comprimida e radiografada, de forma a fornecer
melhores imagens, portanto, melhor capacidade de diagnstico. O desconforto provocado
discreto e suportvel. Estudos sobre a efetividade da mamografia sempre utilizam o
exame clnico como exame adicional, o que torna difcil distinguir a sensibilidade do
mtodo como estratgia isolada de rastreamento. Deve ser solicitada de rotina para as
mulheres com idade entre 50 e 69 anos, com o intervalo mximo de dois anos entre os
exames.
Est indicado o exame clnico das mamas e a mamografia anual, a partir dos 35 anos,
para as mulheres pertencentes a grupos populacionais com risco elevado de desenvolver
cncer de mama. So consideradas mulheres de risco elevado aquelas com: um ou mais
parentes de primeiro grau (me, irm ou filha) com cncer de mama antes dos 50 anos;
um ou mais parentes de primeiro grau com cncer de mama bilateral ou cncer de ovrio;
histria familiar de cncer de mama masculina; leso mamria proliferativa com atipia
comprovada em bipsia.
As mulheres submetidas ao rastreamento devem ter garantido o acesso aos exames
de diagnstico, ao tratamento e ao acompanhamento das alteraes encontradas.
O auto-exame das mamas no deve substituir o exame clnico realizado por
profissional de sade treinado para essa atividade e o INCA no estimula o auto-exame
das mamas como estratgia isolada de deteco. Entretanto, o exame das mamas pela
prpria mulher ajuda no conhecimento do corpo e deve estar contemplado nas aes de
educao para a sade.
As evidncias cientficas sugerem que o auto-exame das mamas no eficiente para
o rastreamento e no contribui para a reduo da mortalidade por cncer de mama. Alm
disso, o auto-exame das mamas traz consigo conseqncias negativas, como aumento
do nmero de bipsias de leses benignas, falsa sensao de segurana nos auto-exames
falsamente negativos e impacto psicolgico negativo nos auto-exames falsamente
positivos.

6.4.2 Preventivo ginecolgico

Conforme descrito anteriormente, a inspeo da vulva deve ser realizada

rotineiramente uma vez ao ano, durante o exame fsico e caso haja anormalidades, deve-
se proceder genitoscopia e bipsia (ver captulo 11).
A coleta do material para citopatologia deve abranger a ectocrvice e endocrvice, e
nas mulheres histerectomizadas, o fundo-de-saco vaginal. A ocorrncia de hipo ou atrofia
da mucosa pode comprometer a qualidade do material citolgico, podendo ocorrer
sangramentos por traumatismos e processo inflamatrio que so comuns nesta fase. A JEC

43
(Juno Escamo Colunar) migra para o interior do canal endocervical, causando entropia
e dificuldade de obteno das clulas glandulares na amostra. O pH vaginal tambm sofre
alteraes, com tendncia alcalinizao e mudana da flora, predispondo muitas vezes
ao crescimento bacteriano com ocorrncia de vaginite ou vaginose. As leses suspeitas
identificadas devem ser biopsiadas e tratadas. A presena de atrofia que comprometa a
qualidade do exame ou traga desconforto importante mulher, indica a utilizao prvia
de estrognio vaginal. Preferencialmente utiliza-se estriol ou promestriene, aplicando-se
2 cc do creme durante sete dias e aguardando de trs a cinco dias (ideal) para a coleta.
Quando a atrofia for intensa, pode ser utilizado creme base de estrognios conjugados,
(1 a 2 cc do creme durante sete dias, aguardando de trs a cinco dias para coleta), sempre
atentando para possveis alteraes endometriais, sangramentos ou mastalgia nas mais
idosas ou mais sensveis ao tratamento hormonal.
Em relao a condutas e outras especificidades do cncer genital, ver captulo 11,
referente ao Cncer no Climatrio.

6.4.3 Investigao endometrial

A indicao da investigao endometrial na rotina est relacionada a sintomas

genitais como sangramentos irregulares na pr, durante ou aps a instalao da menopausa.
Mulheres, mesmo assintomticas, em utilizao de terapia hormonal (TH), moduladores
seletivos dos receptores de estrognios (SERMs), tibolona, fitoterpicos e outros que
apresentem ao estrognica, devem ser avaliadas atravs de ultra-sonografia da pelve,
anualmente.
Mtodos no invasivos:
Teste de Progesterona: consta da administrao de 10mg de acetato de
medroxiprogesterona durante 7 a 10 dias. O teste positivo quando da ocorrncia
de sangramento uterino durante ou at 15 dias aps a suspenso da medicao,
(quando no houver uso prvio de estrognio) o que sugere espessamento
endometrial e indica necessidade de avaliao. Somente tem indicao aps a
menopausa.
Ultra-sonografia plvica (preferentemente por via transvaginal): possibilita a
mensurao e observao do aspecto endometrial. considerado normal at
5mm (e at 8mm nas mulheres usurias de TH). Nos casos de espessamento
obrigatrio prosseguir a investigao por histeroscopia e bipsia endometrial, ou
mesmo curetagem para estudo anatomopatolgico.
A propedutica por meio da utilizao dos mtodos invasivos para investigao
endometrial, indicados a partir de anormalidades identificadas na ultra-sonografia, ser
descrita no captulo referente ao Cncer no Climatrio.

6.4.4 Rastreamento ovariano

O rastreio de patologias ovarianas feito por meio da anamnese e do exame

fsico, que indicam as manifestaes clnicas sugestivas de patologia ovariana, assim

44
como de antecedentes familiares positivos que acrescentam risco a essas mulheres, o que
requer avaliao dirigida (ver captulo 11 sobre cncer e climatrio). A ultra-sonografia
transvaginal associada ou no dopplerfluxometria e dosagem do CA 125 so exames
indicados na investigao de patologias ovarianas.

6.4.5 Avaliao ssea

As indicaes e critrios para realizao da densitometria ssea e marcadores de

formao e reabsoro podem ser consultados no captulo 12 sobre Osteoporose.

45
 7 PROMOO DA SADE E MEDIDAS PREVENTIVAS
APLICADAS AO CLIMATRIO

O Brasil tem passado por um acelerado processo de industrializao-urbanizao, o

que se reflete em um profundo impacto na dinmica populacional, cultural e sanitria do
pas. Como resultado da queda da mortalidade e da fecundidade, a populao envelheceu.
Por outro lado, a insero de novos processos de trabalho determinou mudanas de
estilos de vida, que vm sendo muitas vezes estimulados pela globalizao de mercados
e da comunicao. Esses fatores refletem-se no quadro sanitrio do pas em um grande
aumento da prevalncia de Doenas e Agravos No-Transmissveis (DANT), entre as
quais se destacam as doenas do aparelho circulatrio, os cnceres, os traumas e o Diabetes
mellitus. No Brasil, essas doenas so responsveis por 55,2% dos bitos totais e 58% dos
anos de vida perdidos por mortes prematuras.
Hipertenso arterial, tabagismo, consumo de lcool, inatividade fsica, obesidade e
hipercolesterolemia so apontados pela Organizao Mundial da Sade (OMS), no The
World Health Report 2002, como os principais fatores de risco para DANT, sendo que o
padro alimentar est envolvido em trs deles.
Diante dessa situao, o Ministrio da Sade estabeleceu a implementao de
polticas promotoras de Modos de Viver Saudveis, incentivando iniciativas na rea de
estruturao do sistema de vigilncia em Doenas Crnicas No Transmissveis (DCNT),
seus fatores de risco e de proteo, em conformidade com as diretrizes da Estratgia Global
de Alimentao Saudvel, Atividade Fsica e Sade, e Preveno do Tabagismo proposta
pela OMS (2004). A publicao da Poltica Nacional de Promoo da Sade/MS (2006)
ratifica o compromisso da atual gesto do Ministrio da Sade na ampliao e qualificao
das aes de promoo da sade nos servios e na gesto do Sistema nico de Sade.
O incremento das iniciativas intersetoriais de preveno e controle das principais
doenas no transmissveis constitui uma prioridade. Um dos alicerces da atuao nesse
contexto consiste na vigilncia integrada dos principais fatores de risco modificveis e
comuns maioria das doenas crnicas, quais sejam o tabagismo, a alimentao no
saudvel e a inatividade fsica, de acordo com o Plano Nacional da Sade Um Pacto pela
Sade no Brasil (BRASIL, 2006).
Os gestores do Sistema nico de Sade, na formulao e implementao de
programas e aes de promoo, preveno e recuperao da sade, devem dispor de
informaes e bases de evidncia acerca dos fatores de risco para doenas e agravos no
transmissveis. A promoo da sade centra-se no compromisso tico de enfrentar as
desigualdades de acesso aos modos de viver e aos ambientes favorveis sade por meio
da construo de graus crescentes da autonomia dos indivduos, famlias e coletividades
no autocuidado, no cuidado com os ambientes e na produo da sade.

47
 A menopausa e o climatrio so vivenciados conforme a histria de vida de cada
mulher, considerando os fatores hereditrios, culturais, condies sociais e econmicas, o
que interfere na freqncia e intensidade das manifestaes das doenas e desconfortos.
Promover a sade das mulheres no climatrio considerar a relao de cada uma
com seu prprio corpo, com as mudanas visveis que esto ocorrendo nele e suas reaes
fsicas e emocionais nessa fase. reconhecer os reflexos de suas relaes na famlia, no
emprego e na sociedade, ouvindo-as e garantindo-lhes a palavra, construindo espaos
de dilogo, tanto individualmente, como tambm em grupo, para que possa haver um
aprofundamento na vivncia, maior compreenso da questo e um intercmbio coletivo
de experincias entre as prprias mulheres, facilitando a aquisio de novos conceitos,
mudanas na mentalidade e modo de vida.
A promoo da sade ocorre por meio da instituio de medidas para incorporar
hbitos saudveis na rotina dessa populao, visando melhorar a qualidade de vida imediata,
evitando assim que possam surgir doenas ou acentuar-se no climatrio e na velhice.
Entre as aes de promoo sade aplicadas ao climatrio esto a adoo da
alimentao saudvel, estmulo atividade fsica regular, implementao de medidas anti-
tabagistas e para o controle do consumo de bebidas alcolicas, a no violncia, os cuidados
quanto ao tempo e a qualidade do sono, sade bucal, pele e outras recomendaes de
autocuidado.
H formas simples de atuao e interveno que podem diminuir os impactos
negativos da menopausa e preservar condies mais saudveis. A abordagem deve ser
aquela que v a pessoa como um todo, considerando os diversos aspectos, tanto fsicos
como emocionais, o energtico, o mental e o socioeconmico. O movimento de mulheres
pela sade vem h muitas dcadas questionando a medicalizao do corpo feminino e o
uso abusivo das tecnologias sobre a sade das mulheres. So propostas diversas solues
mdicas e tcnicas para eventos normais da vida cotidiana, como a menstruao, o parto
e a menopausa.
A conversa entre o profissional de sade e a mulher na fase do climatrio precisa
conter informaes claras e precisas sobre as mudanas que ocorrem no seu organismo. So
essenciais orientaes sobre a importncia de incorporar hbitos alimentares nutritivos e
uma rotina com prtica de exerccios fsicos, que podem atuar na diminuio do estresse
e da depresso, no aumento da oxigenao tecidual, na manuteno da massa muscular e
ssea, na melhora da funo cardiocirculatria, no aumento da resistncia, na sensao de
bem-estar pela produo de endorfinas, alm de outros benefcios.
O investimento no autocuidado, com medidas simples como no fumar, garantir um
sono adequado, tomar sol pela manh ou cuidar da pele fazem bem para a auto-estima em
qualquer fase da vida, especialmente no climatrio, onde as pequenas mudanas, se bem
conduzidas, proporcionam resultados bastante positivos. As mulheres que se mantm
ativas nas atividades de rotina, quer seja no cuidado com plantas, como no exerccio das
funes profissionais e sociais, apresentam menos queixas.
O climatrio uma fase da vida importante para a incorporao de novos hbitos,
em que a mulher tem mais tempo para dedicar-se a si. fundamental reconhecer as

48
necessidades, desejos e limites de cada uma, para que se sintam estimuladas a procurar
ajuda, sempre que necessrio for, neste perodo de transio.

7.1 Aes de Promoo da Sade

7.1.1 Alimentao e nutrio no climatrio

A promoo da alimentao saudvel e a manuteno do peso adequado so

fundamentais para promover a sade e o bem-estar durante toda a vida da mulher,
principalmente no perodo do climatrio. A alimentao equilibrada importante para
manter todas as funes do organismo em boas condies. Esta uma fase em que o
crescimento e o desenvolvimento orgnico j se efetivaram e a alimentao estimular e
manter o funcionamento adequado dos diversos rgos e sistemas. Vale ressaltar que o
consumo inadequado de alimentos pode contribuir para agravos, como a osteoporose,
e o consumo em excesso podem comprometer a sade com o surgimento da obesidade
que, alm de ser uma doena crnica, pode aumentar os riscos para o desenvolvimento
de hipertenso arterial, Diabetes mellitus e outras. Estas doenas constituem algumas das
principais causas de morbimortalidade na populao adulta brasileira.
necessrio fazer o diagnstico nutricional durante o atendimento clnico da
mulher, pois por meio dele que identificamos o estado nutricional. O peso inadequado
(baixo peso ou excesso de peso) fator de risco para o desenvolvimento e/ou agravamento
de doenas.

7.1.2 Diagnstico nutricional

Para realizar o diagnstico nutricional em mulheres adultas ( 20 e < 60 anos) o

profissional de sade deve calcular o IMC (ndice de Massa Corporal):
IMC = Peso (Kg)
Altura(m2)
Quadro 4 Pontos de Corte Estabelecidos para Adultos Segundo o IMC

IMC (Kg/m2) Diagnstico Nutricional

< 18,5 Baixo peso
18,5 24,9 Adequado ou eutrfico
25 29,9 Sobrepeso
30 Obesidade
Fonte: World Health Organization WHO.

Para complementar o diagnstico nutricional do adulto, o profissional poder utilizar a

medida da circunferncia da cintura. Este indicador correlaciona-se com o IMC e avalia o
tecido adiposo visceral.

49
 Quadro 5 Risco de complicaes metablicas associadas obesidade na mulher
estabelecidos para mulheres adultas de acordo com a medida de circunferncia da cintura

Elevado Muito Elevado

80 cm 88cm
Fonte: World Health Organization WHO.

7.2 O peso excessivo (sobrepeso e obesidade)

As prevalncias de sobrepeso e obesidade e do grupo das outras doenas crnicas
no-transmissveis (DCNT) cresceram de maneira importante nos ltimos 30 anos. Neste
cenrio epidemiolgico, destaca-se a obesidade por ser simultaneamente uma doena e
um fator de risco para outras DCNT, com destaque para as cardiovasculares e diabetes que
consistem nas principais causa de bitos em adultos. Este risco aumenta progressivamente
de acordo com o ganho de peso. O excesso de peso tambm est associado a doenas como
litase biliar, osteoartrite, alguns tipos de cncer, apnia do sono, refluxo gastroesofgico e
hrnia de hiato.
Quanto s diferenas de sexo e idade, pode-se observar que as prevalncias de
obesidade so semelhantes para homens e mulheres at os 40 anos, mas entre a idade 40 a
65 anos as mulheres passam a apresentar prevalncia duas vezes maior que os homens.
Indivduos com excesso de gordura abdominal (definida como obesidade andride)
apresentam aumento do tecido adiposo visceral, que confere risco para distrbios
metablicos, em especial a hipertenso arterial, independentemente do IMC, ao passo
que a distribuio mais igual e perifrica (definida como obesidade ginecide) apresenta
menores implicaes sade.
Dessa forma a preveno e o diagnstico precoce da obesidade so importantes
aspectos para a promoo da sade e reduo de morbimortalidade, aumento na durao
e melhoria na qualidade de vida, como tambm influencia nas relaes sociais e na
auto-estima da mulher. O IMC recomendado para a avaliao da obesidade em nvel
populacional e na prtica clnica. De modo complementar com o objetivo de avaliar o
excesso de gordura abdominal em adultas utiliza-se a medida da circunferncia da cintura
conforme demonstrado anteriormente no item de Avaliao Nutricional.
As recomendaes alimentares para a mulher na ps-menopausa em relao ao
controle de peso no diferem das outras etapas da vida, devendo ser adotadas, portanto,
o mais precocemente possvel, desde a infncia. A adoo da alimentao saudvel e o
incentivo prtica de atividade fsica devem ser recomendadas em todas as fases do ciclo da
vida. Apesar de uma baixa prevalncia da influncia dos fatores psicossociais e biolgicos,
estes tambm devem ser avaliados para que os resultados sejam positivos.
Nas mulheres obesas ou com sobrepeso, as calorias devem ser reduzidas a um ponto
em que os estoques de gorduras sejam utilizados para se atingir as necessidades dirias de
energia, o qual varia de acordo com as atividades realizadas pela mulher. A maioria dos
adultos consegue reduo de peso com uma ingesto de 1.200 a 1.300 Kcal/dia. Portanto
necessria a participao de uma equipe multidiscilplinar.

50
 Os profissionais da Ateno Bsica/Sade da Famlia devem dar orientaes gerais
relacionadas alimentao e s prticas corporais/atividade fsica. Caso sejam necessrias
orientaes nutricionais e de prticas corporais/atividades fsicas especficas, as equipes
dos municpios que possuem nutricionista e/ou educador fsico na Ateno Bsica devem
desenvolver um planejamento de ao conjunta. Se o municpio est organizado de
forma a ter o nutricionista apenas na Ateno Especializada, deve, quando necessrio, ser
garantido ao usurio o atendimento nesse nvel de ateno.
Para mais detalhes consulte o Caderno de Ateno Bsica n. 12: Obesidade, Ministrio
da Sade, 2006. Disponvel no site: www.saude.gov.br/nutricao.

7.3 Promoo da alimentao saudvel

A alimentao saudvel, associada prtica de atividade fsica e modos de vida

saudveis so os principais elementos para promover sade e melhoria da qualidade de
vida. Uma alimentao saudvel inclui refeies preparadas com alimentos variados,
com tipos e quantidades adequadas a cada fase do curso da vida, compondo refeies
coloridas e saborosas que incluam nutrientes tanto de origem vegetal como animal. Deve
ser composta por trs refeies ao dia (caf da manh, almoo e jantar), intercaladas por
pequenos lanches.
Na fase adulta e na terceira idade, as diretrizes e princpios da alimentao saudvel
seguem as recomendaes estabelecidas no Guia Alimentar para a Populao Brasileira
(BRASIL, 2006).
Alm disso, as mulheres devem ser incentivadas a tornarem o seu dia-a-dia mais
ativo. A atividade fsica adotada ao longo da vida contribui para a preveno de muitas
doenas e para uma melhor qualidade de vida. Uma vida mais ativa est associada
diminuio do risco de desenvolver doenas crnicas no-transmissveis
Ao final desse manual, no anexo A, esto disponveis os DEZ PASSOS PARA UMA
ALIMENTAO SAUDVEL, direcionados para a populao brasileira saudvel com mais
de 2 anos de idade, que podem ser diretamente reproduzidas e fornecidas s usurias. Estas
recomendaes podem ser utilizadas para orientao individual ou coletiva, em atividades
educativas. No caso especfico de algumas doenas, pode ser necessrio o encaminhamento
para um nutricionista da unidade de sade ou de um servio de referncia.

7.4 Alimentao saudvel: preveno e controle da osteoporose

A osteoporose vem despontando nas ltimas dcadas como um importante problema

de sade pblica, principalmente em mulheres. A alimentao tem papel fundamental
para preveno e controle da osteoporose. O consumo excessivo de sdio e de carnes
vermelhas (devido ao seu elevado teor de aminocidos sulfurados) est relacionado ao
maior risco de osteoporose. Este mais um motivo para orientar o consumo moderado
carnes vermelhas, sal e alimentos processados com alto teor de sdio.

51
 Os nutrientes mais diretamente associados com a preveno da perda ssea so o
clcio e a vitamina D (ver Quadro, a seguir). A vitamina D est presente em alimentos como
leite e seus derivados e nos ovos, mas a sua melhor fonte a exposio ao sol, que ativa a
pr-vitamina D. O consumo de clcio deve ser estimulado durante a infncia e adolescncia
para que haja uma boa formao do tecido sseo, essencial na preveno da osteoporose. A
principal fonte de clcio o leite e seus derivados, porm para o adulto deve ser incentivado
o consumo desses alimentos desnatados, para no exceder o consumo de gordura animal.
Vale ressaltar que a prtica de atividade fsica tambm aumenta a absoro de clcio.
O consumo regular de alimentos que so fontes de clcio e pr-vitamina D, a exposio
ao sol em horrios recomendados (antes das 10 horas e aps as 16 horas) e a prtica regular
de atividade fsica devem ser estimuladas e incentivadas pelo profissional de sade em todas
as fases da vida. Crianas de 3 e de 4 a 8 anos necessitam, respectivamente, de 500mg e
800mg de clcio por dia. A necessidade diria de clcio dos adolescentes de ambos os sexos
de 1.300mg. Os adultos de 19 a 50 anos devem consumir de 800mg a 1.000mg de clcio ao
dia, enquanto os maiores que 50 anos e os idosos 1.200 mg de clcio por dia.
Para mulheres com osteoporose preconizado o consumo de 1.500mg ao dia,
associados a 400-800UI de vitamina D. Outras fontes de clcio, como brcolis, repolho,
couve, tofu (queijo de soja), castanhas, peixes e frutos do mar, alm do leite e derivados
(queijo, iogurte e coalhada), devem ser consumidos diariamente. A presena de magnsio,
alm de outros minerais, fundamental para absoro do clcio.
Quadro 6 Principais fontes de clcio

Alimento Quantidade em 100g/ml

Leite desnatado 134
Iogurte desnatado 157
Queijo pasteurizado 323
Ricota 253
Couve 135
Agrio 133
Caruru, folhas 455
Espinafre 98
Taioba, folhas 141
Brcolis 86
Castanha do Brasil 146
Noz 105
Peixe tipo pescadinha 332
Peixe tipo sardinha 167
Farinha de soja 206
Gro de bico 114
Feijo tipo carioca cru 123
Guandu 129
Fontes: 1. Unicamp. Tabela Brasileira de Composio de Alimentos Unicamp. 206 Verso II. Campinas: Nepa-Unicamp, 2006. Tabela
de Composio de Alimentos /Anvisa.

52
 A partir dessas orientaes, ocorre a promoo da sade de forma geral e a
diminuio do nmero de medicamentos a serem utilizados, o que diminui, alm das
complicaes e efeitos colaterais, os custos para a sade. Ao se identificar determinadas
necessidades nutricionais, por meio dos problemas inerentes condio de sade de
cada usuria, possvel recomendar individualmente a complementao alimentar dos
seguintes nutrientes, conforme quadro a seguir:

NUTRIENTE FUNES FONTES

Sua deficincia pode estimular o
aumento da presso, arritmias e Tof (queijo de soja), gr-
a fadiga. essencial para o bom men de trigo, frutas secas,
funcionamento do tecido nervoso, cereais integrais (aveia), len-
Magnsio
muscular e sseo. Converte a vita- tilha, ervilha, amndoas, ar-
mina D forma ativa e participa roz integral, espinafre, abo-
como co-fator de mais de 300 rea- brinha, verduras.
es bioqumicas do organismo.
Reduz a perda de Ca e Mg, aumen-
Alimentos frescos, como
tando sua fixao no tecido sseo.
frutas, verduras e legumes,
Boro Potencializa a atividade do estradiol
evitando-se alimentos pro-
e vitamina D, sendo importante
cessados.
tambm na formao de DHEA.
Sensibiliza as membranas dos oste-
oblastos e estimula a produo de
mucopolissacarides, reforando o
tecido conjuntivo e a estrutura.
Cereais integrais (aveia), ve-
co-fator para diversas reaes en-
Mangans getais verdes, levedura, gema
zimticas. Estabiliza a produo de
de ovo, abacate.
hormnio tireoideano, sendo im-
portante na regulao da funo da
tireide, sistema reprodutor e ner-
voso
Age no crescimento sseo e protege
contra a perda de massa ssea, sendo
tambm importante para a funo
neuronal e cutnea. essencial para Farelo de trigo, carne verme-
a digesto e absoro de nutrientes lha, peixes, mariscos, gema de
Zinco
no trato digestivo, modula a ao ovo, cereais integrais, espinafre,
de vrios hormnios no organismo, nozes, semente de girassol.
inclusive estrognio e tem papel ati-
vo na produo celular leucocitria
para reao imunolgica.
Evita arteriosclerose e produo de
tecido neoplsico, sendo importan-
Castanha-do-par (Brasil), mi-
Selnio te como co-fator para antioxidantes.
lho, truta, escarola e cogumelos.
Auxilia na produo de anticorpos e
na ao dos esterides sexuais.
continua

53
continuao

NUTRIENTE FUNES FONTES

Importante para ao da osteocalci-
na e cido gama-carboxiglutmico,
Verduras em geral. Peque-
ambos necessrios para a produo
Vitamina K nas quantidades em cereais,
dos ossos. Tambm essencial para
frutas e carnes.
produo dos fatores de coagula-
o.
Regula o metabolismo do clcio e a
calcificao ssea normal. tambm
co-fator para o crescimento e a ati- Carne vermelha, frango, pei-
Vitamina D vidade neuronal. A complementao xe, queijos, leite, manteiga,
deve ser feita principalmente nas ovos.
mulheres que no se expem de for-
ma adequada luz do sol.
Manuteno do colgeno e tecido
conjuntivo (ossos, cartilagem, pele,
dentes). Auxilia na formao de
neurotransmissores, estabilizando
aes do tecido nervoso. Participa
do metabolismo do colesterol e di- Acerola, caju, goiaba, kiwi,
Vitamina C minui a oxidao da LDL. Estimula laranja, pimento, verduras
o sistema imune por meio de sua em geral.
ao antioxidante, prevenindo in-
feces. o principal antioxidante
do citoplasma, atuando como an-
tinflamatrio por sua ao estimu-
lante no citocromo P-450.
continua

54
continuao
NUTRIENTE FUNES
As vitaminas do complexo B funcio-
nam como co-enzimas em inme-
ras reaes bioqumicas, atuando na
diminuio da ansiedade, depresso
e fogachos. So necessrias para o
bom funcionamento do sistema
Complexo B nervoso, sseo e tecido conectivo,
aumentando a formao de osteo-
calcina. Diminuem a formao de
placas de ateroma, auxiliam a pro-
duo de cidos graxos e esterides
e so essenciais na composio das
clulas vermelhas.
Diminui a degradao protica e
lipdica (potente antioxidante), re-
Vitamina E duzindo a ateromatose e fogachos.
Atua na manuteno dos tecidos de
sustentao e pele.
Atua na preveno da anemia e fadi-
Cobre ga, na sustentao da pele, na com-
posio e qualidade das cartilagens.
Agem na manuteno da atividade
neuronal, diminuindo ansiedade e
fogachos. Diminuem ateromatose
por diminuio da peroxidao li-
cidos graxos pdica e o aumento do HDL. Regu-
insaturados lam a produo e ao tecidual dos
esteroides, melhorando o trofismo
da pele e da vagina. Reduzem a ve-
locidade de crescimento tumoral
(mama, endomtrio).
FONTES
B1: levedura de cerveja, se-
mentes de girassol, feijo,
aveia, fgado, arroz integral
e pescados.
B2: fgado, brcolis, leite,
amndoas, iogurte, ovos,
grmen de trigo, aves.
B3: peixe (atum), frango,
brcolis, sementes de gi-
rassol, requeijo.
B
 6: arroz integral, pei-
xe (atum), frango, fgado,
uvas, repolho, grmen de
trigo.
B12: carnes, ovos e latic-
nios.
cido pantotnico: fgado,
feijo, semente de girassol,
ovo, repolho, brcolis.
leos vegetais, grmen de
trigo, cereais integrais, cas-
tanhas, sementes, abacate,
vegetais folhosos, kiwi.
Gro-de-bico, feijo bran-
co, lentilha.
Semente de linhaa, azeite
de oliva.
continua
55
continuao

NUTRIENTE FUNES FONTES

essencial para a funo da insuli-
Cromo
na e o metabolismo dos lipdios
Kiwi e outras frutas, vege-
tais, carnes, aves, peixes,
leite e queijos, batata com
casca, gros integrais, cas-
tanhas.

7.5 Preveno de cncer

Algumas mudanas nos hbitos alimentares podem tambm contribuir para a

preveno do cncer e outras enfermidades crnicas, como a priso de ventre, por meio
da introduo de uma dieta rica em fibras. Frutas, verduras, legumes e cereais integrais
contm nutrientes, tais como vitaminas, fibras e outros compostos, que auxiliam as
defesas naturais do corpo a destrurem os carcingenos antes que eles causem srios danos
s clulas. Esses alimentos tambm podem bloquear ou reverter os estgios iniciais do
processo de carcinognese e, portanto, devem ser consumidos com freqncia.
Hoje j est estabelecido que uma alimentao rica nesses alimentos ajuda a diminuir
o risco de cncer de pulmo, clon, reto, estmago, boca, faringe e esfago. Provavelmente,
reduzem tambm o risco de cncer de mama, de bexiga, de laringe, de pncreas, e
possivelmente, o de ovrio, endomtrio, crvix, tireide, fgado, prstata e rim.
As fibras, apesar de no serem digeridas pelo organismo, ajudam a reduzir a formao
de substncias cancergenas no intestino grosso e a diminuir a absoro de gorduras.
Especial nfase deve ser dada ingesto de cebola, de brcolis, repolho e couve-flor,
de legumes vermelhos ou amarelos (cenoura, abbora, batata-baroa, batata-doce etc.)
e das folhas em geral, principalmente os vegetais folhosos verde-escuros. Frutas ctricas
como a laranja, o caju, a acerola, e muitas outras, como o mamo, devem ter seu consumo
estimulado.
Evidncias epidemiolgicas tm demonstrado que existe uma relao entre o
consumo de frutas frescas e vegetais e a menor incidncia de cnceres originrios em
epitlios de revestimento (de cavidade bucal, de esfago, de estmago e de pulmo).
Tem se evidenciado que a vitamina A protege contra o cncer da cavidade bucal, faringe,
laringe e pulmo, e possvel que a vitamina E diminua o risco de se desenvolver o cncer.
A tendncia cada vez maior da ingesto de vitaminas em comprimidos no substitui
uma boa alimentao e s deve ser feita com orientao mdica. Vale a pena frisar
que a alimentao saudvel somente funcionar como fator protetor, quando adotada
regularmente, no decorrer da vida. Neste aspecto, devem ser valorizados e incentivados
antigos hbitos alimentares da populao brasileira, como o uso do arroz e do feijo.
Entre os jovens comum a preferncia por alimentos como hambrguer, cachorro-
quente e batata frita. Tais alimentos incluem a maioria dos fatores de risco alimentares
anteriormente relacionados e praticamente no apresentam nenhum fator protetor. Essa
tendncia se observa no s nos hbitos alimentares das classes sociais mais abastadas,

56
mas tambm nas menos favorecidas. Igualmente nesse grupo, o consumo de alimentos
ricos em fatores de proteo, tais como frutas, verduras, legumes e cereais, baixo.
Para maiores informaes, consulte o site do INCA (www.inca.gov.br).

7.5.1 Medicamentos e cncer

Apesar da valiosa contribuio para o controle de muitas doenas, a incorporao

de medicamentos pratica mdica produz tambm efeitos indesejveis, entre os quais a
carcinognese. Entre alguns estudos, podem ser citados:
o efeito carcinognico indubitvel da clornafazina e do melfalan.
a evidncia que o clorambucil, o tiotepa e a ciclofosfamida so indutores de
leucemias e cncer de bexiga.
s upressores imunolgicos, como a azatioprina e prednisona, j foram relacionados
com linfomas malignos e com o cncer de pele. Quando administrados a
transplantados, aumentam, agudamente, em meses, o risco de desenvolver o
linfoma linfoctico e outros tumores malignos nesses pacientes.
a fenacetina tem sido responsabilizada por tumores da pelve renal.
a comprovao da relao entre o uso de dietilestilbestrol por mulheres grvidas
e o desenvolvimento, em suas filhas expostas intra-tero ao hormnio, de
adenocarcinoma de clulas claras de vagina.
o
 uso de estrognios conjugados, para o tratamento dos sintomas da menopausa,
correlaciona-se com uma maior ocorrncia do cncer de endomtrio, e alguns
estudos relacionaram o cncer de mama com o uso prolongado de contraceptivos,
antes da primeira gravidez.

7.6 Atividade Fsica

O sedentarismo, associado a uma alimentao no balanceada, apontado como a
principal causa de ganho de peso. O exerccio combinado restrio energtica promove
reduo no peso corporal, maximizando a perda de gordura e minimizando a perda de
massa magra. A prtica regular de exerccio fsico resulta em muitos benefcios para o
organismo, melhorando a capacidade cardiovascular e respiratria, promovendo o ganho
de massa ssea, a diminuio da presso arterial em hipertensas, a melhora na tolerncia
glicose e na ao da insulina. Portanto, as mulheres devem ser encorajadas a realizar
atividade fsica regularmente.
de fundamental importncia que haja um equilbrio entre a ingesto de calorias e
o gasto energtico para que ocorra a reduo de peso. O exerccio escolhido pela mulher
no climatrio deve ser agradvel, acessvel e fcil de fazer, contribuindo assim para seu
bem-estar, auto-estima e regularidade. So recomendadas atividades de variadas naturezas,
dando-se prioridade aos exerccios aerbicos (caminhada, natao, hidroginstica) e
musculao, desde que devidamente orientados por profissionais da rea. Estes podem

57
ser exerccios programados (em academias, clubes ou parques) ou ainda em atividades de
lazer (dana, jardinagem, jogos ao ar livre, brincadeiras com crianas, andar de bicicleta
ou mesmo passear com o animal de estimao precisam ser estimulados).
O Ministrio da Sade, seguindo os princpios da Estratgia Global da OMS,
recomenda que os indivduos adotem nveis adequados de atividade fsica durante toda
a vida. Diferentes tipos e quantidades so necessrios para se obter diferentes resultados
na sade: a prtica regular de 30 minutos de atividade fsica de moderada intensidade,
na maior parte dos dias da semana, reduz o risco de doenas cardiovasculares e diabetes,
cncer de clon e de mama. O treinamento de resistncia muscular e equilbrio podem
reduzir quedas e aumentar a capacidade funcional nos idosos. Maiores nveis de atividade
fsica podem ser necessrios para o controle de peso.
No Brasil, observa-se o aumento da expectativa de vida e o crescimento expressivo da
populao idosa. Entretanto, a maior expectativa de vida da populao, se no acompanhada
de investimento na promoo da sade dos indivduos, pode resultar em aumento de
anos vividos com doenas crnicas no-transmissveis (DCNT) e Incapacidades. Assim,
a possibilidade de preveno ou reverso de limitaes funcionais por meio da atividade
fsica e do exerccio um assunto de grande interesse para a sade pblica no nosso Pas.
A atividade fsica pode ser definida como qualquer movimento realizado pelo
sistema esqueltico com gasto de energia. J o exerccio uma categoria da atividade
fsica definido como um conjunto de movimentos fsicos repetitivos planejados e
estruturados para melhorar o desempenho fsico. A aptido fsica definida pela presena
de atributos relacionados habilidade no desempenho de atividades fsicas. Treinamento
ou condicionamento fsico compreende a repetio de exerccios, durante perodos de
semanas ou meses, com o objetivo de melhorar a aptido fsica.
H mais de dez anos, anlise de estudos epidemiolgicos prospectivos demonstram
que tanto o estilo de vida ativo, como um condicionamento aerbico moderado esto
associados de forma independente diminuio do risco de incidncia de DCNT e da
mortalidade geral por doenas cardiovasculares.
Durante o climatrio, que integra mais uma etapa do processo de envelhecimento
(que se inicia ao nascimento), aumenta a possibilidade de desenvolvimento de algumas
desordens metablicas, sendo mais freqente a ocorrncia e o agravamento de determinadas
doenas crnicas.
A prtica de exerccios respiratrios, artes marciais ou outras prticas orientais como
Yoga, Tai-Chi-Chuan, meditao, alm de melhorar o condicionamento fsico, auxiliam a
promoo do equilbrio mental e emocional entre as mulheres. Alm de melhorar a sade
global, a prtica de atividades fsicas constitui uma excelente estratgia contra a baixa da
auto-estima.

7.7 Atividade Fsica na Preveno e Melhora de Algumas Doenas

7.7.1 Doenas cardiovasculares

O risco relativo para doenas cardiovasculares devido ao sedentarismo estimado

em 1,9; para hipertenso arterial igual a 2,1 e do hbito de fumar igual a 2,5. J foi

58
demonstrada uma relao inversa entre presso arterial e prtica de exerccios aerbicos,
com diminuio da presso arterial sistlica e diastlica, tanto em indivduos normotensos
como em hipertensos, mesmo aps ajuste por peso e gordura corporal.

7.7.2 Diabetes mellitus

Estudos longitudinais mostram que o aumento da atividade fsica reduz o risco de

desenvolvimento de diabetes tipo 2, independente do grau de adiposidade. O exerccio
aerbico de leve a moderada intensidade, em conjunto com leve perda de peso e dieta
saudvel, diminui em 50% o risco de indivduos com intolerncia glicose evolurem
para diabetes. Ensaios clnicos randomizados documentam que a prtica de exerccio
fsico, associado as mudanas alimentares, produz redues relativas de 58% no risco de
progresso para diabetes em menos de trs anos.

7.7.3 Obesidade

O aumento do nvel de atividade fsica por si s insuficiente para a perda ou a

manuteno do peso de pessoas obesas. Quando associado dieta, j foi demonstrado que
a atividade fsica e o exerccio contribuem para a perda de peso mais rpida, sem reduo
concomitante de massa magra e com menor ndice de recidiva do aumento de peso.
Dislipidemia: Hipercolesterolemia e Hipertrigliceridemia
O exerccio aerbico de moderada intensidade pode elevar o HDL-colesterol
(HDL-C), reduzir o colesterol total e os triglicrides.
Aps a menopausa, freqentemente as mulheres evoluem com um perfil lipdico
menos favorvel, com aumento do colesterol total, LDL-colesterol (LDL-C) e triglicrides,
e reduo do HDL-C. Uma reviso de estudos transversais e longitudinais sugere que
exerccios aerbicos regulares no perodo ps-menopausa aumentam os nveis de HDL-C,
diminuem os nveis de LDL-C, do colesterol total e da gordura corporal.

7.7.4 Sndrome metablica

Essa sndrome, caracterizada basicamente por obesidade central, dislipidemia

(HDL-C baixo e triglicrides elevado), hiperglicemia, hipertenso arterial sistmica e,
muitas vezes, diminuio da fibrinlise, associada resistncia insulina e inflamao
crnica e branda, pode potencialmente ser combatida pela prtica regular de atividade
fsica de moderada intensidade.

7.7.5 Doenas do aparelho msculo-esqueltico

O envelhecimento est associado a mudanas na composio corporal, com reduo

no contedo de gua (desidratao crnica), sseo (osteopenia) e muscular (sarcopenia)
e aumento da gordura corporal. A inatividade fsica est relacionada a todos esses fatores.

59
A osteoporose caracterizada pela perda de massa e desorganizao da estrutura ssea,
sendo a principal causa de fraturas em idosos, principalmente em mulheres.
O exerccio de resistncia muscular com carga est associado menor perda ssea
ao longo da vida e ao aumento da densidade ssea na ps-menopausa. Atividades variadas
podem ser realizadas para este fim. Musculao, hidroginstica e at a caminhada com
passos rpidos podem ser indicados para a preveno da osteoporose, contribuindo
para o aumento da densidade ssea em todo o esqueleto. Alm disso, estudo controlado
envolvendo idosas com osteoporose, revelou aumento de perda ssea em seis meses nos
controles, contra a manuteno da densidade mineral naquelas envolvidas em programas
de exerccios com peso.

7.7.6 Cncer de clon

A anlise da relao entre atividade fsica e cncer de clon a partir de dados de

estudos longitudinais e estudos caso-controle multicntricos mostrou que a atividade
fsica no meramente um marcador de estilo de vida mais saudvel, mas sim um preditor
independente, de efeito protetor para o cncer de clon.

7.7.7 Cncer de mama

A maioria dos estudos de reviso observa um menor risco de cncer de mama em

mulheres ativas. H evidncias convincentes do decrscimo de risco de cncer de mama
com a prtica de pelo menos quatro horas semanais de atividade fsica de intensidade
moderada. Entretanto, as evidncias ainda so insuficientes no que se refere relao
dose-resposta entre atividade fsica e o risco do cncer de mama.

7.8 Preveno e Tratamento das Distopias Genitais

7.8.1 Exerccios de Kegel

Os exerccios descritos a seguir apresentam comprovada eficcia para o reforo da

musculatura do assoalho plvico e a conservao de sua esttica.
A prtica dos exerccios de Kegel necessita de continuidade em sua realizao,
que pode ser iniciada a qualquer momento, em qualquer lugar e em qualquer idade,
independente da posio adotada (em p, sentada ou em decbito).
Para identificar o grupo muscular a ser trabalhado, basta interromper o fluxo urinrio,
pois a contrao ser proveniente da ao desses msculos, embora seja questionada a
realizao dos exerccios durante a mico.
Sugesto tcnica de realizao dos exerccios de Kegel:
Deve ser contrado com fora o msculo pubo-coccgeo e mant-lo assim por
trs segundos. Relaxar trs segundos e repetir consecutivamente. A durao das
contraes deve aumentar gradativamente at chegar a dez segundos.

60
 C
 ontrair e relaxar o mais rpido possvel, iniciando com 30 repeties, at chegar
a 200 vezes.
E
 m posio horizontal, encostar a coluna em uma base slida, com os joelhos
dobrados e os ps apoiados no solo. Suspender a pelve e comear a contrair.
Os exerccios podem ser realizados e incorporados s atividades dirias,
gradativamente, em relao ao tipo, freqncia e fora muscular aplicada nas
contraes.
Existe assim, uma oportunidade nica para a formulao e a implementao de
aes efetivas e estratgicas para reduzir substancialmente as morbidades/Incapacidades
e mortes no Brasil por meio da melhoria dos hbitos alimentares e de atividade fsica. As
evidncias cientficas so bastante convincentes ao mostrar a ligao entre manuteno
de hbitos saudveis e a reduo de morbimortalidade por DCNT. Oportunidades para
promover e manter a sade e prevenir o crescimento das DCNT devem ser criadas e
difundidas no pas e no mundo.
Em um pas como o Brasil, onde as desigualdades sociais e regionais so imensas, a
garantia da segurana alimentar e nutricional pressupe a necessidade de um modelo de
ateno sade que integre essas duas faces: a desnutrio e outras doenas associadas
fome de um lado, e do outro, o sobrepeso/obesidade e as DCNT associadas.
Dessa forma, prope-se que as intervenes em sade ampliem seu escopo, tomando
como objeto os problemas e necessidades de sade, seus determinantes e condicionantes,
de modo que a organizao da ateno e do cuidado envolvam, ao mesmo tempo, as aes
e servios que operem sobre os efeitos do adoecer e queles que visem ao espao para
alm dos muros das unidades e do sistema de sade, incidindo sobre as condies de vida
e favorecendo a ampliao de escolhas saudveis por parte dos sujeitos e coletividades no
territrio onde vivem e trabalham.
As proposies da EG reforam a temtica intersetorial da segurana alimentar
e nutricional no pas. A adoo desse conceito, em mbito mundial, redimensiona
a alimentao e a nutrio como elementos essenciais para a promoo, proteo e
recuperao da sade.
A proposta de promoo da alimentao saudvel e da atividade fsica da Organizao
Mundial da Sade deve ser encarada como um avano, trazendo para a esfera dos debates
econmicos e de relaes externas do Pas os interesses da sade da populao.

7.8.2 Tabagismo

O aconselhamento s mulheres para parar de fumar cigarros ou semelhantes deve

fazer parte da rotina de orientaes para a preveno de doenas. Atualmente, o nmero de
mulheres fumantes est muito prximo ao dos homens, sendo que elas vm respondendo
bem menos favoravelmente s medidas e campanhas anti-tabagismo.
Evitar o tabagismo essencial para promoo da sade e preveno de muitas doenas.
Entre seus inmeros efeitos nocivos, no climatrio o fumo estimula o SNC, provoca ansiedade
e depresso, aumento do estresse oxidativo e destruio celular, prejudica a microcirculao,

61
levando ao envelhecimento precoce; piora o prognstico cardiovascular; promove aumento
da excreo de clcio com incremento da perda de massa ssea; est relacionado etiologia
do cncer de pulmo, de boca, laringe, faringe, etc. e contribui para patologias variadas na
cavidade oral.
No climatrio, as mulheres tabagistas sofrem com a ocorrncia de sintomatologia
mais acentuada, como no caso dos fogachos. Quando em uso de hormnios, normalmente
necessitam do dobro da dosagem para obterem os benefcios desta teraputica, se comparadas
s no fumantes. Mulheres que usam hormnios e fumam tm um risco at dez vezes maior
de apresentar infarto do miocrdio, tromboembolismo e acidente vascular cerebral.
O tratamento da dependncia do tabaco pode prevenir uma grande variedade de
doenas crnicas de custo elevado, representando uma grande economia aos gastos com
sade pblica.
H evidncias suficientes que demonstram que orientaes sistemticas, com um
programa educacional e seguimento atingem taxas de remisso de at 20%. O profissional,
minimamente, deve realizar uma interveno breve, alertando a mulher tabagista em
relao aos riscos a que ela est exposta.

7.8.3 Uso de Bebidas Alcolicas

As mulheres apresentam peculiaridades que parecem resultar em efeitos deletrios

do lcool, tais como nveis sricos da enzima lcool-desidrogenase mais baixos, maior
produo de gordura em relao gua corprea fazendo com que alcancem maior
alcoolemia por dose ingerida corrigida pelo peso do que os homens , alm de variaes da
metabolizao do lcool nas diferentes fases hormonais. Outra manifestao atribuda, ao
menos em parte a fatores genticos, o fato de que as mulheres desenvolvem dependncia
do lcool e complicaes mdicas associadas ingerindo menores quantidades de bebida e
em menos tempo do que os homens.
Um aconselhamento breve sobre o consumo de lcool e seus efeitos em usurias da
substncia eficaz na reduo do consumo e das conseqncias mrbidas do lcool, embora
mais em usurias com consumo leve a moderado do que nas dependentes graves.

7.8.4 Violncia Domstica e Sexual

As mulheres no climatrio passam por alteraes fisiolgicas que podem modificar

caractersticas fsicas e psicolgicas antes no manifestadas ou que eram controladas com
maior facilidade. Dores de cabea, insnia, alteraes de humor, irritabilidade, ansiedade e
depresso se evidenciam e podem ser causas geradoras de situaes de violncia domstica,
sexual, interpessoal, no trabalho e em outros espaos sociais.
Nesse perodo, quando no h um bom entendimento sobre essa nova fase da vida
pela prpria mulher e pessoas de seu convvio, as relaes intra e extrafamiliares podem ser
afetadas de forma negativa, o que gera conflitos conjugais, com filhos adolescentes e jovens,
com familiares idosos ou mesmo com aquelas que integram seu crculo de amizades. A
violncia domstica nesse perodo pode ser observada com grande freqncia. No entanto,

62
 pouco valorizada, por ser lanada a responsabilidade sobre os sintomas da menopausa,
em que a mulher, freqentemente acusada de histeria, falta de bom senso, agressividade.
As discusses, as ofensas morais, a violncia fsica, a violncia sexual cometida por
parceiros, ocorrem muitas vezes pelo no entendimento das mudanas hormonais, fsicas
e psicolgicas que esto ocorrendo.
necessrio que essas mulheres sejam devidamente acompanhadas e orientadas por
profissionais de sade acerca dos cuidados e atitudes positivas que possam melhorar os
fatores naturais do envelhecimento, a fim de que sejam reduzidas ao mximo (extinguidas)
as situaes de vulnerabilidade violncia.

7.9 Sade Bucal Medidas de Preveno

A incorporao de hbitos e de modos de vida mais saudveis requer uma postura
ativa e consciente da populao. A informao e a orientao bsica da populao
constituem os meios mais efetivos para modificar a autopercepo em relao aos aspectos
de sade, incluindo-se a sade bucal. Os profissionais de sade precisam conhecer as
alteraes fisiolgicas que ocorrem com o avanar da idade, para que possam orientar as
usurias quanto importncia da preveno e de se ter hbitos de higiene bucal.
Para que no ocorra a doena periodontal, o importante a higienizao com o uso
do fio dental e da escova de dente, pois mesmo com as alteraes hormonais, o processo
de perda ssea ocorrer de forma menos expressiva. O impacto da osteoporose o maior
determinante no fracasso da terapia de implante dental. Para se tratar o desconforto bucal
preciso atuar na sua etiologia, que pode ser variada. Por exemplo, quando o problema
est no uso de medicamentos, a prescrio ou dosagem podem ser revistas.
Se as glndulas salivares no funcionam normalmente, mas ainda produzem alguma
saliva, podero ser usados medicamentos que estimulem as glndulas a funcionarem
melhor. Se a boca seca no pode ser eliminada, a umidade da boca poder ser restaurada de
diversas maneiras, como por meio do uso de hidratantes bucais, como substituto da saliva
e uso de solues bucais para diminuir a secura. Outras formas de prevenir o desconforto
com o ressecamento bucal so:
beber gua e bebidas sem acar com freqncia;
evitar bebidas com cafena, como caf, ch, ou alguns refrigerantes;
m
 ascar gomas sem acar para estimular a fluxo salivar (se houver glndula salivar
funcionando);
no utilizar tabaco ou lcool;
e star ciente de que alimentos condimentados ou salgados podem causar dor em
uma boca seca;

7.9.1 Odontologia preventiva

A prtica interdisciplinar fundamental na odontologia preventiva, pois o contato

com os profissionais da rea odontolgica podem ocorrer tardiamente. Assim como os

63
profissionais de sade, as mulheres precisam estar cientes dos potenciais problemas de
sade sistmicos e localizados que ocorrem com o avanar da idade e da importncia da
higiene bucal diria, principalmente medida que as condies debilitantes sistmicas se
agravam.

7.9.2 Reabilitao Bucal

Embora a odontologia preventiva seja prioritria, a reabilitao bucal, por meio de

restauraes diretas e todos os tipos de prteses so importantes no restabelecimento da
funo (mastigao, fonao e deglutio) e da esttica dos dentes, as quais influenciam o
bem-estar do indivduo. A interveno curativa tem implicaes na alimentao, na auto-
imagem, na auto-estima e no convvio social.
O uso inadequado de prtese total ou parcial (m adaptada, quebrada, frouxa) e a
presena de dentes fraturados, restos radiculares devem ser diagnosticados precocemente
e removidos para que esses fatores traumticos no se tornem uma leso que possa evoluir
para malignizao. A dificuldade em se alimentar, falar e as queixas de dor so sinais e
sintomas importantes de que alguma alterao bucal est ocorrendo.
Higiene Bucal/Prtese
A higiene da boca e das prteses fundamental na preveno de problemas bucais.
indispensvel a orientao do profissional de forma individualizada, de acordo com a
situao bucal e sade geral da usuria.
Dicas de como orientar a higienizao
Na presena de dentes naturais (ou implantados) deve ser orientada a escovao
com escova macia e fio dental.
Na presena de dentes e uso de prtese deve-se limpar a prtese fora da boca com
escova e pasta de dentes (utilizar uma escova especifica para isso). Em seguida, se a prtese
parcial for removvel, os dentes devem ser escovados e recolocados a prtese.
Quando na ausncia de dentes ou de prtese, a limpeza da boca deve ser feita com
fralda molhada em gua e no esquecer de limpar bem a lngua com escova de dente macia
ou limpador de lngua, fazendo movimentos no sentido de dentro para fora, nunca com
a escova voltada para o final da lngua, o que evita que machuque a garganta e para no
causar nsia de vmito.
A fluorterapia recomendada para manter os nveis de flor na cavidade oral e para
ajudar na reduo da crie. Pode ser feito por meio do uso de pastas de dentes com flor.

7.10 Autocuidado
Os profissionais de sade, durante o atendimento s mulheres no climatrio, devem
incentivar o autocuidado em geral, o que influencia na melhora da auto-estima e da
insegurana frente s mudanas que podem acompanhar esta fase. Entre as orientaes
gerais promotoras de sade e na preveno das doenas precisam ser estimuladas a
exposio ao sol, a ingesto de gua, o sono adequado, sem interrupes, diariamente

64
(entre 6 e 8 horas de sono profundo ao dia); os cuidados com a limpeza e a hidratao
da pele e cabelos, auto-massagem, tcnicas de meditao e relaxamento e outras tantas
formas que proporcionam o bem-estar fsico e psicoemocional.
necessria a ateno em relao ao uso excessivo de medicamentos, comum
nessa fase, como o caso dos diurticos, que podem provocar espoliao de minerais
como magnsio, sdio e potssio; anticidos, que diminuem a acidez gstrica, alterando
a digesto e absoro de nutrientes; antibiticos, que alteram a flora bacteriana normal,
propiciando m absoro; laxantes, que aumentam a perda de nutrientes e podem levar
dependncia; e sedativos e neurolpticos, que diminuem a atividade cerebral.

7.11 Cuidados com a Pele

O investimento na sade da pele inicia-se desde a juventude, com cuidados na exposio
ao sol em horrios e durante perodos adequados (incio da manh e final da tarde), boa
alimentao e no tabagismo. As conseqncias da falta de ateno com esses aspectos so
visveis precocemente nas mulheres em idades mais maduras, com perda da elasticidade,
manchas e rugas em maior nmero e profundidade. necessrio estimular hbitos saudveis
e cuidados bsicos de limpeza, hidratao e proteo pele para que esta seja conservada
com a melhor aparncia possvel durante o processo natural de envelhecimento.

7.11.1 Limpeza

Deve ser feita regularmente, ao menos duas vezes ao dia (manh e noite). A limpeza
da face e do colo, na maioria das vezes, necessita somente gua fresca em abundncia,
com auxlio de um sabonete neutro, nos casos de pele oleosa. O pescoo demonstra
precocemente os efeitos do adelgaamento da pele e o envelhecimento. Portanto, nunca
deve ser esquecido durante os cuidados com a pele. Quando possvel, o uso de um tnico
(sem lcool) para fechar os poros aps a limpeza recomendado.

7.11.2 Hidratao e proteo

O uso dirio de um filtro solar com SFP 15 ou maior (preferentemente acima de 30),
com base umectante no rosto, pescoo e mos todas as manhs aps a limpeza, permite
que a pele seja protegida dos efeitos nocivos do sol e conserve a umidade necessria s
clulas cutneas. Deve ser reaplicado periodicamente a cada trs ou quatro horas, sempre
que possvel aps nova limpeza com gua.
Uma mscara natural de tratamento pode ser feita com ingredientes como aveia,
mel, iogurte sem acar e frutas como ma, banana ou morango. Pode ser aplicada sobre
a pele uma vez por semana, durante 15 minutos, devendo ser retirada completamente,
com gua em abundncia. recomendado no haver exposio ao sol durante ou aps o
uso de mscaras.
A ingesto de muita gua, chs e sucos contribui para a boa hidratao e beleza da
pele, que se origina principalmente de dentro para fora, da sade interna.

65
7.11.3 Atividades Psicoeducativas

Vrias aes voltadas sade psquica e orgnica das mulheres no climatrio

podem ser desenvolvidas. Atividades em grupo com profissionais da rea de psicologia,
enfermagem, assistncia social, medicina, fisioterapia, educao fsica e outros, qualificados
para esse trabalho, podem realizar intervenes variadas em relao ao processo de
envelhecimento saudvel. O objetivo principal seja em palestras, grupos previamente
constitudos ou formados de forma inesperada durante a espera para consulta, estimular
medidas e atitudes de promoo da sade e preveno de doenas, contribuindo para
melhoria da auto-estima e da qualidade de vida dessas mulheres.

66
 8 SADE REPRODUTIVA DA MULHER NO
CLIMATRIO

Os direitos sexuais e os direitos reprodutivos so direitos humanos j reconhecidos

em leis nacionais e documentos internacionais sobre Direitos Humanos e em outros
documentos consensuais.
Nestas duas ltimas dcadas, registraram-se grandes avanos na legislao
internacional e nacional sobre as dimenses da reproduo e da sexualidade como direitos
de cidadania e Direitos Humanos. A implementao destes princpios em polticas pblicas
o desafio dos governos dos pases que se pautam nestes novos marcos tericos, polticos
e legais nacionais e internacionais.
Destacam-se entre os marcos referenciais internacionais que definem os direitos
sexuais e os direitos reprodutivos:
Conferncia Internacional sobre Populao e Desenvolvimento (CIPD), realizada
no Cairo/Egito, em 1994, que conferiu um papel primordial sade e aos direitos
sexuais e aos direitos reprodutivos, abandonando a nfase na necessidade de limitar
o crescimento populacional como forma de combater a pobreza e as desigualdades,
focalizando-se no desenvolvimento do ser humano;
IV Conferncia Mundial sobre a Mulher, realizada em Beinjing, em 1995, em que se
reafirmam os acordos estabelecidos no Cairo e avana-se na definio dos direitos
reprodutivos e dos direitos sexuais como Direitos Humanos, definindo-se os
direitos sexuais de maneira mais autnoma em relao aos direitos reprodutivos.
No captulo 7, da Plataforma de Ao do Cairo, os direitos reprodutivos esto
definidos da seguinte forma:
Esses direitos se ancoram no reconhecimento do direito bsico de todo casal e de
todo indivduo de decidir livre e responsavelmente sobre o nmero, o espaamento
e a oportunidade de ter filhos e de ter a informao e os meios de assim o fazer, e o
direito de gozar do mais elevado padro de sade sexual e reprodutiva. Inclui tambm
seu direito de tomar decises sobre a reproduo, livre de discriminao, coero ou
violncia.
Entre os direitos sexuais, por sua vez, incluem-se: 1. o direito de viver e expressar
livremente a sexualidade sem violncia, sem discriminaes ou imposies e com respeito
pleno ao corpo do(a) parceiro(a); 2. direito de escolher o(a) parceiro(a) sexual; 3. direito
de viver plenamente a sexualidade sem medo, vergonha, culpa e falsas crenas; 4. direito de
viver a sexualidade independentemente de estado civil, idade ou condio fsica; 5. direito
de escolher se quer ou no quer ter relaes sexuais; 6. direito de expressar livremente sua
orientao sexual heterossexual, homossexual, bissexual; entre outros.

67
 Os Programas e as Plataformas de Ao propostos nessas Conferncias enfatizam
a necessidade de promover-se a igualdade entre homens e mulheres, como requisito
essencial para a conquista de melhores condies de sade e de qualidade de vida. Exortam,
tambm, os governos a propiciarem aos adolescentes informaes e servios adequados
para ateno sua sade sexual e reprodutiva e enfatizam a necessidade de promover-
se o efetivo envolvimento e co-responsabilidade dos homens, adultos e adolescentes, nas
questes referentes sade sexual e sade reprodutiva.
Para o pleno desenvolvimento de homens e mulheres, importante a construo
de parcerias igualitrias, baseadas no respeito entre os parceiros e em responsabilidades
compartilhadas. Portanto, fundamental o envolvimento dos homens com relao
paternidade responsvel, preveno de gestaes no desejadas ou de alto risco,
preveno das DST/HIV/aids, dividindo tambm com as mulheres as responsabilidades
no cuidado dos filhos e na vida domstica.
Em mbito nacional, como marcos referenciais em relao aos direitos sexuais e aos
direitos reprodutivos, esto:
Constituio Federal de 1988;
Lei n 9.263, que regulamenta o planejamento familiar.
A Constituio Federal, promulgada em 1988, inclui no Ttulo VIII da Ordem
Social, em seu Captulo VII, art. 226, 7, a responsabilidade do Estado no que se refere ao
planejamento familiar, nos seguintes termos:
Fundado nos princpios da dignidade da pessoa humana e da paternidade responsvel,
o planejamento familiar livre deciso do casal, competindo ao Estado propiciar recursos
educacionais e cientficos para o exerccio desse direito, vedada qualquer forma coercitiva
por parte de instituies oficiais ou privadas.
A Lei n 9.263, de 12 de janeiro de 1996, que regula o 7 do art. 226 da Constituio
Federal, que trata do planejamento familiar, estabelece em seu art. 2:
Para fins desta Lei, entende-se planejamento familiar como o conjunto de aes
de regulao da fecundidade que garanta direitos iguais de constituio, limitao ou
aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal.
O Governo brasileiro pauta-se pelo respeito e garantia aos direitos sexuais e aos
direitos reprodutivos e neste sentido coloca-se claramente contrrio a qualquer poltica
com carter controlista da natalidade, ou seja, que implique em imposies do Governo
sobre a vida reprodutiva de homens e mulheres. A superao da situao de pobreza
existente no Pas passa pela implementao de polticas que promovam desenvolvimento
sustentvel e distribuio mais igualitria da riqueza, diminuindo dessa forma as enormes
desigualdades existentes.
O Ministrio da Sade entende que fundamental o pleno exerccio dos direitos
sexuais e dos direitos reprodutivos e, nessa perspectiva, lanou em maro de 2005, a
Poltica Nacional dos Direitos Sexuais e dos Direitos Reprodutivos. Entre as principais
diretrizes dessa Poltica esto:

68
 Ampliao da oferta de mtodos anticoncepcionais reversveis no SUS (Sistema
nico de Sade).
Incentivo implementao de atividades educativas em sade sexual e sade
reprodutiva para usurios (as) da rede de sade do SUS.
Capacitao dos profissionais de sade da ateno bsica em sade sexual e sade
reprodutiva.
Implantao e implementao da ateno integral em reproduo humana assistida
na rede SUS, para casais com infertilidade conjugal e para os casais portadores
de doenas infecto-contagiosas (particularmente os portadores do HIV e das
hepatites virais) e genticas que possam se beneficiar do uso dessa tcnica.
Ampliao do acesso esterilizao cirrgica voluntria (laqueadura tubria e
vasectomia) no SUS.
Implementao da ateno sade sexual e sade reprodutiva dos (as) adolescentes
e dos (as) jovens.
Implantao e implementao de redes integradas para ateno s mulheres e
adolescentes em situao de violncia sexual e domstica.
Ampliao dos servios de referncia para a realizao do aborto previsto em
lei e garantia de ateno humanizada e qualificada s mulheres em situao de
abortamento.

8.1 Anticoncepo no Climatrio

O climatrio compreende a transio entre o perodo reprodutivo e o no reprodutivo.
A instalao da irregularidade menstrual ocorre no incio desta fase, conseqente a
diminuio da fertilidade e ocorrncia de alguns ciclos anovulatrios, ou com corpo lteo
insuficiente. Em geral, nessa fase, as pessoas passam a buscar maior qualidade nas relaes
sexuais, inversamente proporcional quantidade praticada na juventude, o que leva a uma
diminuio da periodicidade. Devido a estes motivos, qualquer mtodo de anticoncepo
adotado pelas mulheres tem maior eficcia nesta faixa etria.
Em que pese a liberdade de escolha da mulher e/ou do casal, a prtica da anticoncepo
no climatrio comporta grandiosa importncia, pois h uma maior possibilidade
de complicaes maternas em uma gravidez nessa fase da vida. Alm disso, h maior
ocorrncia de anomalias cromossmicas fetais e abortamentos espontneos.
O risco relativo de mortalidade materna aumenta de prximo a 1 at os 30 anos para
4,9 dos 35-40 anos, para 8,3 dos 40-44 anos e 22,2 a partir dos 45 anos. A possibilidade
de anomalias cromossmicas de 1/192 aos 35 anos; 1/66 aos 40 anos; 1/21 aos 45 anos
e 1/10 aos 48 anos. Estatstica semelhante tambm ocorre em relao aos abortamentos,
devido a vrios motivos, como as anomalias cromossomiais e a fase ltea inadequada.
Nesta fase da vida, a gravidez pode ser muitas vezes indesejada por motivos de sade,
sociais, econmicos e da prpria opo ou necessidade de ter mais tempo disponvel para
atividades culturais, de laser e autocuidado, que tendem a ser dificultadas por ocasio

69
da maternidade. Exceo se faz aos casos onde a chance ou a escolha da maternidade
ocorre neste perodo e a vontade da mulher ou do casal, ciente dos riscos inerentes a este
momento reprodutivo, imperativa, devendo ser respeitada.
A mulher nessa fase da vida pode usar qualquer mtodo anticoncepcional, desde
que no apresente alguma das condies clnicas que contra-indiquem o seu uso.
A escolha do mtodo anticoncepcional deve ser livre e informada e deve levar em
considerao fatores individuais e os riscos e benefcios relativos a cada mtodo. No existe
um mtodo melhor que o outro, cada mtodo tem vantagens e desvantagens. Assim como
tambm no existe um mtodo 100% eficaz, todos tm uma probabilidade de falha. Dessa
forma, um mtodo pode ser adequado para uma pessoa e no ser para outra, por isso os
profissionais de sade devem apoiar para que a pessoa escolha o mtodo mais adequado
para si, ou seja, aquele que melhor se adapte ao seu modo de vida e sua condio de
sade.
A mulher deve ser orientada em relao natureza, funcionamento, modo de uso
e efeitos colaterais possveis da escolha realizada, para propiciar uma boa adaptao. Por
segurana, a contracepo nesta fase, quando requerida, deve ser interrompida somente
um ano aps a menopausa instalada ou atravs da confirmao laboratorial (aumento do
FSH acima de 40mIU/ml) e a Terapia Hormonal, quando indicada, somente tem lugar
aps a suspenso de qualquer mtodo anticoncepcional hormonal.
importante incentivar a adoo da dupla proteo, que consiste no uso do
preservativo masculino ou feminino, associado a qualquer outro mtodo anticoncepcional
escolhido. A dupla proteo estratgia fundamental a ser adotada, pois a epidemia de aids
no Brasil continua em patamares elevados, tendo atingido, em 2003, 19,2 casos por 100
mil habitantes. Observa-se entre os homens uma tendncia de estabilizao. Entretanto,
vem ocorrendo o crescimento da epidemia em mulheres, com maior taxa de incidncia
registrada em 2003: 15 casos por 100 mil mulheres fenmeno que vem sendo conhecido
como feminizao da epidemia. Continua crescendo, tambm, a forma de transmisso
heterossexual.
Este manual no se prope a uma abordagem detalhada dos mtodos contraceptivos,
o que pode ser encontrado no manual do Ministrio da Sade: Assistncia em
Planejamento Familiar manual tcnico, de 2002, a Poltica Nacional de Direitos Sexuais
e Direitos Reprodutivos, de 2005, e a cartilha Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos:
uma prioridade de governo (que se encontram disponibilizados em arquivo PDF, no
site www.saude.gov.br), mas a oferecer informaes quanto aos mtodos mais utilizados
nesta faixa etria, suas indicaes e particularidades no climatrio. A oferta dos mtodos
contraceptivos nos servios de sade relaciona-se com a opo da mulher e/ou do casal,
com a indicao clnica e com sua disponibilidade na rede pblica de sade.

8.2 Mtodos Hormonais

8.2.1 Anticoncepcional Hormonal Combinado Oral (AHCO)

So comprimidos que contm dois hormnios sintticos (estrognio e progestgeno)

parecidos com os produzidos pelos ovrios da mulher.

70
 No climatrio, alm de oferecer segurana contraceptiva com eficcia maior que
99%, apresentam algumas vantagens, como o controle do ciclo menstrual, diminuio
da durao, da quantidade do fluxo, da dismenorria e da sndrome de tenso pr-
menstrual, que geralmente se intensificam nesta fase. Segundo vrios estudos realizados,
outras vantagens indiretas se encontram na associao do uso dos AHCO e a diminuio
na incidncia do cncer ovariano e endometrial, alm de possibilitar um controle da
endometriose, dos leiomiomas uterinos e da ocorrncia de cistos funcionais ovarianos.
Alm disso, oferecem reversibilidade, qualidade importante na poca atual, em que as
mulheres mostram uma tendncia em adiar cada vez mais a maternidade.
Devido aos riscos cardiovasculares, a medicao escolhida deve ser a de menor dose
possvel de estradiol e progesterona, sendo esta ltima, preferencialmente, o mais semelhante
natural, como a drospirenona, ou menos andrognica possvel, como o desogestrel e o
gestodeno, por sua insignificante influncia sobre as lipoprotenas plasmticas.
O tabagismo, a hipertenso arterial, as patologias mamrias ou endometriais,
o diabetes, a obesidade, o alcoolismo, a hiperlipidemia, o comprometimento da
funo heptica e histria de acidentes tromboemblicos contra-indicam o uso dos
anticoncepcionais orais.
A utilizao deste mtodo pode prosseguir at a menopausa, caso a mulher
no apresente complicaes ou contra-indicaes medicao. Para a verificao da
ocorrncia ou no da menopausa, necessrio dosar o FSH na fase folicular precoce ao
ciclo que se segue parada do anticoncepcional. Valores maiores que 40 mUI/ml sugerem
falncia ovariana, o que deve ser repetido e confirmado depois de 30 dias sem medicao,
suspendendo assim o uso do mtodo.

8.2.2 Anticoncepcional Hormonal Oral S de Progesterona (Miniplula)

Anticoncepcional hormonal oral que utiliza apenas a progesterona - levonorgestrel,

noretisterona ou desogestrel, com a vantagem em ser uma alternativa quando contra-
indicado o uso dos estrognios. Apresenta poucos efeitos colaterais, e entre eles o mais
comum o sangramento de disrupo, devido atrofia endometrial que pode provocar.
Oferece eficcia um pouco inferior aos AHCO, o que contrabalanada pela menor
fertilidade no climatrio.Pode ser utilizado durante a amamentao.

8.2.3 Anticoncepo Hormonal Injetvel

Esta escolha tem vantagens em relao anticoncepo por via oral, como um menor
dano heptico, a no ocorrncia de interaes com outras medicaes tambm utilizadas
pela via oral, alm de eficcia superior decorrente do no esquecimento da tomada
diria. Existem dois tipos de anticoncepcionais injetveis: (a) o injetvel mensal, que
uma combinao de um ster de um estrognio natural, o estradiol, e um progestgeno
sinttico, diferentemente dos anticoncepcionais orais combinados, nos quais ambos os
hormnios so sintticos; (b) o injetvel que contm apenas um progestgeno, o acetato
de medroxiprogesterona, que liberado lentamente na circulao sangunea. Os injetveis
combinados so usados mensalmente, enquanto aqueles apenas com progesterona, podem

71
ser mensais, trimestrais ou semestrais. As contra-indicaes so basicamente as mesmas
dos contraceptivos hormonais orais, podendo ser mantidos at a menopausa, caso no
haja qualquer contra-indicao ou complicao associada.
Os progestgenos isolados injetveis tm como vantagem poderem ser utilizados
quando for contra-indicado o uso do estrgeno e tambm a facilidade do seu uso,
quando as opes forem de longa durao. Porm, apresentam uma grande incidncia
de efeitos indesejados como irregularidades menstruais com amenorria e sangramentos
de disrupo, ganho de peso, depresso, diminuio da libido e muitas vezes, diminuio
da lubrificao vaginal, provocando assim a descontinuidade do seu uso. Tambm foram
relatados estudos de ocorrncia de perda ssea com seu uso prolongado. Alm disso, pode
haver um atraso no retorno da fertilidade da mulher, aps a interrupo do seu uso. Assim
sendo, no constituem uma boa escolha para a perimenopausa, restringindo sua indicao
quando da impossibilidade do uso de outros mtodos.

8.2.4 Implantes

Os implantes subdrmicos so compostos de progesterona e tm a vantagem de

poderem ser removidos a qualquer tempo, na ocorrncia de efeitos adversos. A durao
longa, com segurana contraceptiva de 3 a 5 anos. As desvantagens so semelhantes a
qualquer outro mtodo com utilizao exclusiva de progestgeno, porm tem reversibilidade
da fertilidade mais rpida, com ausncia da substncia no plasma sangneo aps 48 horas
da sua retirada.

8.2.5 Anel Vaginal

Apresenta uma eficcia superior aos contraceptivos orais, devido a no depender do

fator esquecimento, por ser introduzido na vagina at o 5 dia da menstruao e trocado
apenas uma vez ao ms, proporcionando maior comodidade posolgica. O anel composto
de estrognio e progesterona envoltos por uma camada de silstico microperfurada, com
liberao constante dos hormnios para a corrente sangunea. Normalmente no causa
sintomas gstricos, alm de ser metabolizado apenas uma vez no fgado e no interferir
na absoro de outros medicamentos. Promove um bom controle do ciclo, embora tenha
dosagens baixas. Suas contra-indicaes so as mesmas dos AHCO, alm da presena de
crvico-colpites.

8.2.6 Adesivo Anticoncepcional Transdrmico

Em forma de patch medicado com estrognio e progestgeno, que so absorvidos

atravs da pele. Provoca anovulao pelo mesmo mecanismo dos AHCO e do anel vaginal.
Pode ser uma escolha apropriada em casos de intolerncia gstrica ou da dificuldade de
uso das plulas anticoncepcionais pela ocorrncia de esquecimentos freqentes. Possui
tambm uma alta eficcia sendo, claramente, uma opo confortvel a qualquer faixa
etria. utilizado em ciclos de 28 (vinte e oito) dias: 21 (vinte e um) dias usando o adesivo
e 7 (sete) dias de descanso. Cada adesivo usado por 7 (sete) dias. O custo mensal um
fator que dificulta seu uso.

72
8.2.7 Plula anticoncepcional de emergncia

um mtodo indicado para evitar uma gravidez indesejada aps uma relao
sexual desprotegida. Pode ser usada nas seguintes situaes: (a) relao sexual sem uso
de nenhum mtodo anticoncepcional; (b) rompimento da camisinha; (c) em caso de
deslocamento do diafragma ou retirada antes de seis horas aps a ltima relao sexual;
(d) em caso do DIU sair do lugar ou se for expulso; (e) falha do coito interrompido, com
ejaculao na vagina ou na vulva; (f) uso incorreto do mtodo da tabela ou do muco
cervical; (g) esquecimento de tomar plulas ou injetveis; (h) nos casos de estupro. A plula
anticoncepcional de emergncia no deve ser usada como mtodo anticoncepcional de
rotina, ou seja, substituindo um outro mtodo anticoncepcional. Deve ser usada apenas em
situaes emergenciais, porque a dose de hormnios grande. A plula anticoncepcional
de emergncia no abortiva. Deve ser usada, no mximo, at cinco dias aps a relao
sexual desprotegida, tomando-se os dois comprimidos de uma s vez ou em duas doses (a
primeira dose at cinco dias aps a relao sexual e a segunda doze horas aps a primeira).
Quanto mais rpido a plula for usada, maior a sua eficcia para evitar uma gravidez
indesejada.

8.2.8 Dispositivo Intra-Uterino DIU

O dispositivo intra-uterino (DIU) um objeto pequeno de plstico flexvel,

que pode ser recoberto de fios de cobre ou conter hormnio (DIU medicado). O DIU
recoberto com cobre age provocando uma reao inflamatria pela presena de corpo
estranho na cavidade uterina. H aumento da concentrao de vrios tipos de leuccitos,
prostaglandinas e enzimas nos fluidos uterino e tubrio. Essas mudanas interferem na
motilidade e vitalidade dos espermatozides e podem provocar alteraes nos vulos. O
DIU no abortivo. O DIU mais usado o modelo de DIU TCu 380 A. Esse modelo
o mais eficaz dos DIUs com cobre e seu efeito dura 10 anos aps a sua insero. A
mulher que usa DIU pode apresentar aumento do sangramento menstrual e aumento
na durao da menstruao ou apresentar clicas. Tais efeitos geralmente so discretos
e no trazem problemas para a sade, a menos que a mulher tenha anemia severa. A
fecundidade retorna logo aps a retirada do DIU. O DIU um bom mtodo para ser
utilizado na pr-menopausa, desde que a mulher no apresente nenhuma condio que
contra-indique o seu uso. Todas as mulheres que optarem pelo DIU devem ser orientadas
ao uso do preservativo em todas as relaes sexuais, principalmente aquelas que tm mais
de um parceiro sexual ou cujos parceiros tm outros parceiros/parceiras, pois o risco de
desenvolver DIP (Doena inflamatria Plvica) na presena de DSTs maior em usurias
de DIU.

8.2.9 Endoceptivo (DIU medicado)

Consta de um Dispositivo Intra Uterino que libera 20mg/dia de levonorgestrel, com

eficcia de 99,8% em cinco anos aps a insero, agindo localmente no tero (endomtrio),
com mnima absoro sangnea. Provoca diminuio gradativa do fluxo menstrual,
podendo promover amenorria por atrofia endometrial, embora no provoque as reaes
sistmicas relacionadas a progesterona. considerado atualmente um bom mtodo, por

73
no influenciar endocrinologicamente o restante do organismo, enquanto contribui para
o controle das hipermenorragias comuns desta fase. A grande dificuldade de sua utilizao
est no valor e na necessidade de insero por ginecologista qualificado para isso.

Enquanto algumas mulheres consideram como vantagem bloquear todos os

sintomas e intercorrncias menstruais no climatrio, outras preferem acompanhar
todo o processo de evoluo hormonal e de maturidade de seu organismo. Estas lti-
mas passam a conduzir esta etapa da vida com investimento em dieta, hbitos saud-
veis, exerccios fsicos, medicaes fitoterpicas, homeopticas ou acupuntura, optando
desta forma, por mtodos contraceptivos no hormonais.
A escolha do melhor mtodo eficaz para evitar uma gestao nesta fase to es-
pecial de maturidade fundamental e individual e a mulher precisa se sentir segura
quanto contracepo adotada, sem, ter um preo alto de efeitos colaterais a pagar pelo
desfrute de sua atividade amorosa e sexual,

8.3 Mtodos de Barreira

Estes mtodos se baseiam na obstruo da passagem dos espermatozides para o
interior do tero, impossibilitando assim o seu encontro com o vulo. A eficcia desses
mtodos est aumentada nesta faixa etria, devido a possibilidade de maior experincia
na sua utilizao, assim como menor freqncia coital e maior ocorrncia de ciclos
anovulatrios. Entre eles esto: a camisinha masculina (preservativo ou condom), a
camisinha feminina, espermaticidas e o diafragma.
Podem ser utilizados como opo nica ou associados a qualquer outro mtodo
contraceptivo, proporcionando assim maior eficcia anticoncepcional. importante
enfatizar, mais uma vez, que a incidncia da infeco pelo HIV e de casos de Aids vem
aumentando entre as mulheres com mais de 50 anos, heterossexuais (ver captulo 12). Da
ser uma estratgia fundamental o incentivo ao uso da camisinha masculina ou feminina.

8.3.1 Camisinha Masculina ou preservativo

A camisinha considerada hoje um mtodo de excelncia pela dupla proteo que

oferece: protege, ao mesmo tempo, das DST/HIV/Aids e da gravidez quando usada em
todas as relaes sexuais, antes de qualquer contato do pnis com a vagina, com o nus ou
com a boca.
A camisinha masculina consiste em um envoltrio de ltex que recobre o pnis
durante o ato sexual. Algumas so lubrificadas com silicone ou lubrificante base de gua,
e algumas so revestidas tambm com espermicidas.
A camisinha prtica. usada apenas na hora da relao sexual e no atrapalha o
prazer sexual. Nunca devem ser usadas duas camisinhas ao mesmo tempo, nem masculina
com feminina, nem duas masculinas, nem duas femininas, pois o risco de rompimento
maior.
Os parceiros sexuais, principalmente os de faixa etria mais avanada, precisam ser
estimulados ao uso do preservativo, pois podem apresentar alguma resistncia, devido a

74
dificuldades no mbito da esfera cultural, provocando distrbios psicossexuais, como o
medo dos distrbios de ereo.

8.3.2 Camisinha feminina

A camisinha feminina consiste de um tubo de poliuretano com uma extremidade

fechada e outra aberta, acoplada a dois anis flexveis tambm de poliuretano. J fabricada
com lubrificante, para melhorar o desconforto e o rudo. Podem ser colocadas at 8 horas
antes da relao sexual. Nunca devem ser usadas junto com o preservativo masculino.
exemplo da camisinha masculina, a camisinha feminina tambm oferece dupla
proteo e um bom mtodo, inclusive porque a mulher pode utiliz-lo se o parceiro no
concordar em utilizar a camisinha masculina. preciso estimular o uso, ao passo que a
camisinha feminina vem sendo gradativamente de forma crescente e ampla em todo o
pas, como forma de garantir s mulheres sua proteo e autonomia.

8.3.3 Espermicidas

So substncias qumicas usadas para recobrir a vagina e o colo do tero antes ou

durante as relaes sexuais, com o objetivo de impedir a penetrao dos espermatozides
no canal cervical, e, bioquimicamente, imobilizar ou destruir os espermatozides. O
produto espermicida base de nonoxinol 9 (N-9) a 2% o mais amplamente utilizado
no Brasil e no mundo. Entretanto, o N-9 pode provocar irritao e/ou microfissuras
na mucosa vaginal e cervical quando usado vrias vezes ao dia, aumentando o risco de
infecciosidade e transmissibilidade de DST/HIV. Alm disso, podem agravar a colpite
hipoestrognica (atrfica). A OMS orienta que as mulheres que tm risco aumentado
para DST/HIV, especialmente as que tm relaes sexuais freqentes (diariamente), no
devem usar o espermicida como mtodo contraceptivo. O espermicida, para o mximo
de efetividade, deve ser usado com o diafragma ou com os preservativos. O espermicida
efetivo por um perodo de uma hora aps ser colocado.

8.3.4 Diafragma

Consiste em um capuz macio de ltex ou silicone cncavo, com borda flexvel, que
cobre o colo uterino, podendo ser colocado minutos ou horas antes da relao sexual.
Previne algumas DST e complicaes por elas causadas, especialmente gonococos e
clamdia. Entretanto, no protege contra HIV, HPV, herpes genital e tricomonas, porque
no recobre a parede vaginal e a vulva. Pode ser usado com ou sem espermicida. Quando a
mulher foi devidamente orientada para o seu uso, a colocao do diafragma to simples
quanto de uma lente de contato e no di. O diafragma no deve ser retirado de 6 a 8
horas aps a ltima relao sexual. Quando o diafragma est bem colocado, no atrapalha
a relao sexual, nem percebido pelo homem.

8.4 Mtodos Comportamentais

Entre os mtodos comportamentais encontram-se: a Tabela (Ogyno-Knauss),
Temperatura basal, Muco cervical (Billings), Sintotrmico (associao da tabela + muco

75
cervical+ temperatura basal + observao dos sinais e sintomas que indicam o perodo
frtil), o coito interrompido e a relao sexual sem penetrao vaginal.
Os mtodos da Tabela (Ogyno-Knauss), Temperatura basal, Muco cervical (Billings)
e Sintotrmico baseiam-se na absteno de relao sexual com penetrao vaginal
temporria, durante o perodo frtil (periovulatrio), para propiciar a contracepo.
Devido eficcia destes mtodos ser restrita e dependente da regularidade menstrual,
s tm lugar enquanto os ciclos permanecerem regulares, conservando a periodicidade, o
que pouco comum nesta faixa etria.
Com relao ao coito interrompido, apesar de ser muito usado, no deve ser
estimulado como mtodo anticoncepcional, porque grande a possibilidade de falha,
pois o lquido que sai pouco antes da ejaculao pode conter espermatozides. s vezes,
o homem no consegue interromper a relao antes da ejaculao. Alm disso, a prtica
do coito interrompido pode gerar tenso e insatisfao entre o casal, pois a relao fica
incompleta.

8.5 Esterilizao Cirrgica

8.5.1 Laqueadura Tubria

Em franca decadncia nos pases mais desenvolvidos, devido ao planejamento

familiar dispor atualmente de inmeros outros mtodos reversveis, de menor custo, menor
risco e menores complicaes em longo prazo, a laqueadura tubrea (LT) ainda apresenta
lugar de destaque como opo freqente em nosso pas. A deciso da esterilizao deve ser
da mulher ou do casal, com a orientao dos profissionais de sade.
Atualmente,com a maior ocorrncia de separaes de casais,as taxas de arrependimento
aps as laqueaduras tubrias vm aumentando, pois em um relacionamento em seqncia,
um filho poder ser desejado e a reversibilidade quase impossvel.
A Laqueadura tubrea pode ser realizada por via laparoscpica, abdominal ou
vaginal (culdoscopia), por variadas tcnicas, sendo um dos mtodos mais eficazes de
contracepo. importante salientar que com o avano da idade, os riscos relacionados
morbiletalidade so maiores e as queixas menstruais como o aumento do volume do fluxo,
algia plvica, hipermenorria e outras irregularidades, tendem a piorar com a esterilizao
cirrgica. Deve ser indicao de excluso, quando os benefcios realmente compensarem
os riscos e no houverem outras opes.

8.5.2 Vasectomia

Ao contrrio da esterilizao feminina, a vasectomia deve ser incentivada por tratar-

se de um procedimento mais fcil e seguro, em relao esterilizao na mulher. uma
tima forma de dividir a responsabilidade sexual e de procriao com o parceiro. Oferece
tambm maior chance de reversibilidade, desde que seja precoce (at trs anos aps a
cirurgia), embora somente deva ser realizada quando houver por parte do homem ou
casal, plena convico da necessidade e desejo de esterilizao permanente.

76
 Muito tem sido investido para oferecer maior facilidade no acesso e possibilidades
para a realizao da vasectomia e em informao e esclarecimento populao de que
a vasectomia no interfere na qualidade da sexualidade masculina para que o nmero
aumente consideravelmente em relao sobrecarga feminina neste sentido.

8.6 Gestao no Climatrio

Atualmente, muitas mulheres, com relao estvel ou no, tm optado por ter filhos
aps os 35 anos, embora este perodo coincida com o declnio da fertilidade, devido
ao envelhecimento natural dos ovrios. O potencial reprodutivo da mulher diminui
gradativamente aps a terceira dcada de vida, mesmo que a funo ovariana permanea at
a menopausa. Porm, a ocorrncia de amenorria, inclusive nesta fase, impe a realizao
de um teste de gravidez quando o casal no estiver utilizando um mtodo contraceptivo
seguro.
No climatrio a possibilidade de ocorrncia de gestao menor, h uma maior
incidncia de abortamentos e de malformaes congnitas, que refletem o envelhecimento
e diminuio da qualidade do vulo, o que acontece gradual e naturalmente com a idade.
Alm disto, com o passar do tempo, aumenta a possibilidade de desenvolvimento de
infertilidade em decorrncia de doenas ginecolgicas, como as infeces plvicas e a
endometriose. Na ocorrncia da gestao, os riscos maternos a partir dos 35 anos incluem
a maior possibilidade de desenvolvimento de agravos como hipertenso arterial e Diabetes
mellitus o que mais prevalente nas mulheres negras - relacionadas predisposio
individual e ao processo metablico prprio do envelhecimento, agravadas pela condio
da gestao, imprimindo um risco de morbidade e mortalidade maior mulher.
A indicao de investigao de infertilidade em uma mulher aps os 35 anos
ocorre aps 6 meses de tentativas para engravidar. Alm de uma histria clnica bastante
cuidadosa na busca de etiologias possveis, procede-se anlise da ocorrncia de ovulao
e da integridade e permeabilidade uterina e tubrea e do espermocitograma do parceiro.
A reserva ovariana de uma mulher se refere ao nmero de folculos primordiais
presentes nos ovrios naquele momento, relacionada diretamente com seu potencial
reprodutivo, diminuindo mensalmente at a ocorrncia da menopausa. O valor preditivo
da idade, hereditariedade, nmero de gestaes a termo anteriores e idade da menarca
limitado na estimativa sobre as chances de gestao e de resposta aos tratamentos que
envolvam induo de ovulao, devendo ser pesquisados outros parmetros que avaliem
o potencial reprodutivo. So necessrios outros testes para anlise da reserva ovariana
como parmetros para avaliao do potencial reprodutivo, como a dosagem do FSH
e do Estradiol no 3dia do ciclo, a relao FSH/LH e o teste do clomifeno. A avaliao
ultrassonogrfica do aparelho genital, principalmente do aspecto e volume ovariano,
tambm pode contribuir no diagnstico de infertilidade.
Quando a etiologia da infertilidade encontrada, procede-se ao tratamento especfico.
Para casos de infertilidade tubrea, peritonial e sem causa aparente, procedimentos de
reproduo assistida so, aps os 37anos, a primeira escolha de tratamento.
As principais alternativas reprodutivas no climatrio se referem a melhorar a
qualidade do ovcito das mulheres, atravs de vrias tcnicas, a seguir:

77
 Transferncia de Citoplasma: Prope injeo de citoplasma de ovcitos jovens (de
doadoras frteis) em ovcitos de pacientes infrteis, sendo melhor o resultado em
mulheres de comprovada baixa fecundidade.
Ovodoao: Consiste na utilizao de ovcitos de uma doadora jovem para
fertilizao pelos espermatozides do parceiro da receptora, quando esta infrtil.
No climatrio, onde a reserva ovariana diminuda, esta , atualmente a melhor
opo, no entanto, este procedimento precisa ser muito bem entendido e aceito
pelo casal, pois envolve a carga gentica de outra mulher.
Criopreservao de ovcitos e tecido ovariano: uma tcnica desenvolvida para
manter a funo reprodutiva das mulheres que necessitam fazer quimioterapia,
radioterapia, cirurgia plvica radical ou mesmo preservar a fertilidade permitindo
assim que as mulheres submetidas a tratamento oncolgico ou que desejem
postergar a concepo, possam dispor de seus ovcitos, sem prejuzo qualidade.
Em frente s dificuldades reprodutivas no climatrio todas as opes indicadas
devem ser consideradas, no aconselhamento, planejamento e acompanhamento das
mulheres que desejarem gestar em idades mais avanadas, respeitando os princpios ticos
e considerando as possveis repercusses fsicas e psicolgicas.

78
 9 AS DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS E
HIV/AIDS NO CLIMATRIO

9.1 Doenas Sexualmente Transmissveis

As doenas sexualmente transmissveis (DST) so um grupo de infeces de grande
incidncia global, determinando graves conseqncias sade individual e coletiva.
Infertilidade, infeces congnitas e at bito podem ser o desfecho dessas infeces, que
experimentaram um declnio em sua incidncia com a descoberta e a ampla utilizao de
antibiticos, a partir de meados do sculo 20, mas que no tardou a recrudescer, resultado
de uma srie de novas posturas frente ao exerccio da sexualidade, com a difuso dos
anticoncepcionais hormonais e uso insuficiente de preservativo. Mais recentemente,
tambm os pases mais desenvolvidos vm experimentando a elevao das incidncias de
sfilis e linfogranuloma venreo, por exemplo, assim como cepas de gonococos cada vez mais
resistentes a antibiticos so identificadas em vrios pases.
Uma importante caracterstica da histria natural dessas infeces em mulheres
o fato de que cerca de 75% delas se desenvolver de modo discreto ou assintomtico, o
que redunda em menores chances de diagnstico, maior perodo de transmissibilidade
e maiores riscos de complicaes. Isto particularmente importante nas cervicites
(gonococo e clamidia).
As principais DST e seus agentes etiolgicos esto resumidos no quadro a seguir:
Quadro 7 Sndromes clnicas, seus agentes, transmisso e cura.
Transmisso
Sindrome DST Agente Tipo Curvel
Sexual
Treponema
Sfilis bactria sim sim
pallidum
Haemophilus
Cancro Mole bactria sim sim
ducreyi
Herpes simplex
lceras Herpes vrus sim no
vrus (HSV-2)
Klebisiella
Donovanose bactria sim sim
granulomatis
Chlamydia
Linfogranuloma bactria sim sim
trachomatis
continua

79
continuao

Transmisso
Sindrome DST Agente Tipo Curvel
Sexual
Vaginose
mltiplos bactria no sim
bacteriana
Candida
Candidase fungo no sim
albicans
Neisseria
Corrimentos Gonorria bactria sim sim
gonorrhoeae
Chlamydia
Clamdia bactria sim sim
trachomatis
Trichomonas
Tricomoniase protozorio sim sim
vaginalis
Papilomavrus
Verrugas Condiloma vrus sim no
Humano

A ocorrncia dessas infeces se d predominantemente em indivduos jovens, em

idade reprodutiva, no entanto no desprezvel o acometimento de mulheres com mais
de 35 anos.

Com a evoluo da supresso hormonal fisiolgica, ocorrem modificaes no

trofismo da vagina, assim como h uma diminuio do muco cervical, tornando o ambiente
mais susceptvel, com a reduo dos mecanismos de defesa aos traumas advindos do ato
sexual com penetrao. Aumenta assim a vulnerabilidade e conseqentemente o risco de
infeces, incluindo o risco da transmisso do HIV.

A vaginose bacteriana, apesar de no ser classificada como DST, e sim o resultado

do desequilbrio da microbiota vaginal em mulheres predispostas, pode ser mais comum
nessas mulheres. Evidncias vm demonstrando que tal fato pode estar associado ao
aumento do pH vaginal aps a cessao dos ciclos menstruais.

As DST podem ocorrer em mulheres no climatrio sem qualquer modificao em

sua histria natural, ou seja, no h especificidades quanto ao perodo de incubao, na
evoluo clnica e na resposta teraputica.

Para maiores esclarecimentos, recomenda-se a utilizao da estratgia da abordagem

sindrmica das DST, que uma a estratgia do Ministrio da Sade para o atendimento
a portadores/as de queixas relacionadas s DST. Neste material, as DST so agrupadas em
sndromes clnicas, de acordo com a presena de sintomas e sinais clnicos, e por essa razo
no so teis na triagem de indivduos assintomticos, mas so extremamente sensveis
em pacientes sintomticos. Para detalhes, ver Manual de controle das Doenas Sexualmente
Transmissveis, 4 edio, Braslia 2006. Ministrio da Sade. Disponvel em: http://www.
aids.gov.br.

80
9.2 Sndrome da Imunodeficincia Adquirida Aids

A aids, por definio, caracteriza-se por imunodeficincia grave e por aparecimento

de doenas oportunistas, sendo uma doena de notificao compulsria. De acordo com
os dados do Ministrio da Sade, at junho de 2007, foram notificados 131.127 casos de
Aids em mulheres, sendo que 40,72% tm mais de 35 anos. A maior incidncia ocorre
entre 35 e 49 anos. Considerando que a demanda voluntria para a testagem do HIV nesta
poca da vida seja relativamente baixa, quando comparada com mulheres mais jovens e
em idade reprodutiva franca (em que h o oferecimento da testagem para o HIV no pr-
natal) estima-se que a incidncia da infeco pelo HIV, seja bem maior do que o nmero
de casos identificados pelos servios de sade.
A maioria dos casos de aids em mulheres ainda identificada na fase mais avanada
da doena. Desta maneira, importante incentivar o diagnstico do HIV e iniciar o
tratamento precocemente, conforme as Recomendaes para Terapia Anti-Retroviral em
Adultos e Adolescentes Infectados pelo HIV do ano em vigncia.
O mecanismo de transmisso mais freqente nesta populao especfica a
relao heterossexual, sendo a mulher quatro vezes mais suscetvel do que o homem. O
comportamento do parceiro, geralmente ignorado pelas mulheres, um dos fatores de risco
que as coloca vulnerveis para a infeco pelo HIV e/ou outras DST. Alm destes dados,
torna-se bastante dificultado (por motivos socioculturais e religiosos), o aconselhamento
entre mulheres com mais de 40 anos, com unio heterossexual estvel ou no, na medida
em que o(s) parceiro(s), na sua grande maioria, no crem na possibilidade de seu prprio
estado sorolgico positivo.
Outro fator a lembrar que nessa faixa etria h menor taxa de fecundidade,
dificultando a negociao com o parceiro sexual para o uso do preservativo. H tambm
menor demanda aos servios de sade para a testagem voluntria ou a oportunidade de
receber aconselhamento para a realizao do teste anti-HIV, o que contribui para o aumento
de infeces pelo HIV nessa populao. importante que os profissionais de sade que
cuidam dessas mulheres ofeream o teste anti-HIV, possibilitando assim o diagnstico
e tratamento precoce dessa condio, o controle da infeco e conseqentemente a
preveno da doena (aids).
Testes para deteco dos anticorpos anti-HIV devem ser oferecidos a todas as
mulheres que procuram avaliao e tratamento para outras DST, pois esto expostas a um
risco maior de infeco, principalmente quando se trata de doenas ulcerativas. Da mesma
forma devero ser avaliadas para a presena de co-infeces sexualmente transmissveis,
testando para sfilis, por exemplo, todas as mulheres com diagnstico do HIV.
A transmisso do HIV ocorre por meio das relaes sexuais, da inoculao de
sangue e derivados contaminados e da me infectada para o concepto. A transmisso
nas relaes sexuais bidirecional tanto nas heterossexuais como nas homossexuais. O
risco da transmisso aumenta com a prtica do intercurso anal, na presena de lceras
genitais e quando o estado de imunodeficincia e os nveis altos RNA-HIV (carga viral)
do transmissor mais avanado. A presena de doenas sexualmente transmissveis, os

81
processos inflamatrios/infecciosos genitais, alm das relaes sexuais durante o perodo
menstrual, aumentam a possibilidade de transmisso do HIV.
O HIV provoca um amplo espectro de problemas clnicos que podem simular vrios
tipos de enfermidades. Imediatamente aps a infeco e durante um perodo prolongado
(2/4 semanas at 3 meses), existe um breve estado de portador(a) com anticorpos ainda
no detectveis pelos testes anti-HIV disponveis (perodo de janela imunolgica). Durante
esse perodo, o vrus se reproduz rapidamente at que o sistema imunolgico comece a
reagir. O RNA do HIV ou o antgeno P24 (antgeno do capsdeo) detectvel no plasma,
mesmo quando ainda no se detecta anticorpo contra o HIV. Dentro de uma a quatro
semanas de infeco, alguns (umas) pacientes desenvolvem uma sndrome retroviral
aguda ou infeco primria pelo HIV, com febre, mal-estar, exantema, artralgia, cefalia,
faringite, mialgia e linfadenopatia generalizada, habitualmente durando de 3 a 14 dias,
seguida por soroconverso para anticorpos contra o HIV. A sndrome retroviral aguda
freqentemente confundida com infeco febril das vias areas superiores ou sndrome
mononucleose smile.
Estas manifestaes desaparecem, persistindo em geral a linfadenopatia generalizada
(presena de gnglios em mais de duas cadeias extra-inguinais, maior que um centmetro de
dimetro, com evoluo de trs ou mais meses, sem outros sinais ou sintomas associados).
Assim, os pacientes passam a um estado de portador assintomtico com anticorpos
positivos para o HIV. Alguns desenvolvem sintomas leves e sinais que no preenchem a
condio definidora de aids. A leucopenia comum, anemia e trombocitopenia tambm
podem ocorrer.
A sndrome aguda do HIV acompanhada por sbita diminuio da contagem de
clulas CD4, altos nveis de viremia plasmtica e concentraes considerveis de RNA-
HIV no plasma. A recuperao clnica acompanhada pela reduo dos nveis de RNA
plasmtico, representando o desenvolvimento da resposta T citotxica (T-CD4). A
diminuio da contagem de clulas CD4 ocorre por morte celular induzida pelo HIV. A
contagem de CD4 cai de forma progressiva. As concentraes plasmticas de RNA-HIV
mostram um pico inicial durante a infeco aguda, diminuindo ento para um ponto
de equilbrio como resultado da soroconverso e do desenvolvimento de uma resposta
imunolgica. A doena avanada demonstrada pela contagem de clulas CD4 < 200/mm3
e pelo desenvolvimento de infeces oportunistas, determinadas neoplasias, sndrome
consumptiva e complicaes neurolgicas.
Vrios novos princpios de tratamento para a infeco pelo HIV surgiram na dcada
de 90. Novos mtodos para avaliar rapidamente os efeitos das drogas sobre o HIV no
sangue, isto , supresso dos nveis plasmticos de RNA-HIV, e uma melhor compreenso
da rpida produo viral, mesmo nos estgios clinicamente inativos da infeco, alteraram
a abordagem e o manejo clnico da doena, desde o seu aparecimento.
O incio do tratamento da infeco pelo HIV tem como objetivo proporcionar
um aumento da sobrevida com melhor qualidade ao indivduo infectado. A abordagem
teraputica visa a maior reduo possvel da carga viral, pelo maior tempo possvel com o
objetivo de deter a progresso da doena, prevenindo e/ou reduzindo a possibilidade do

82
surgimento de variantes virais resistentes. Nesse sentido, importante o uso racional de
medicamentos de modo a alcanar os objetivos clnicos, virolgicos e imunolgicos. O
uso criterioso dos anti-retrovirais (ARV) visa preservar as opes teraputicas, minimizar
os efeitos colaterais e txicos alm de maximizar a adeso ao tratamento.
As recomendaes para a terapia anti-retroviral (TARV) so revisadas anualmente
pelo Programa Nacional de DST/Aids e incorporam, sempre que necessrio, os avanos
aceitos pela comunidade mdica e cientfica mundial. De acordo com o atual consenso para
tratamento de adultos, os indicadores para as recomendaes teraputicas se baseiam nos
sintomas, contagem de CD4 e carga viral. Est indicado o tratamento para todos pacientes
infectados pelo HIV que estejam sintomticos(as), independentemente da contagem de
CD4 e queles com CD4 menor do que 200 clulas/mm3. Para pacientes com quantitativos
de clulas CD4 entre 200 e 350 clulas/mm3 o incio da terapia controverso, embora
o incio da terapia anti-retroviral possa ser considerada de acordo com os parmetros
imunolgicos (declnio na contagem de CD4), virolgicos (incremento nos valores da
carga viral) e com outras caractersticas do paciente (motivao e capacidade de adeso).
Est contra-indicado o incio da terapia em pacientes assintomticos com nveis de CD4
maior do que 350 clulas/mm3.
A deciso da terapia inicial sempre deve incluir trs drogas, sendo dois inibidores
da transcriptase reversa anlogos de nucleosdeos (ITRN), associado a um inibidor da
transcriptase reversa no-anlogo de nucleosdeo (ITRNN) ou a um inibidor da protease
(IP), o que significa que esquemas duplos (apenas com dois ITRN) no devem mais ser
utilizados.

9.3 Efeitos Colaterais dos ARV (Anti-Retrovirais) em Relao aos Agravos

mais Comuns no Climatrio
Vrios para-efeitos foram reconhecidos e atribudos aos anti-retrovirais, alguns
desses efeitos txicos so potencialmente graves e podem limitar a capacidade ou o
desejo do indivduo em manter o tratamento. As reaes adversas aos agentes anti-
retrovirais compreendem o desenvolvimento ou agravamento de Diabetes mellitus,
alteraes lipdicas sricas associadas ao risco de doena coronariana e AVE, acidose
ltica/esteatose do fgado atribuda aos anlogos de nucleosdeos e toxicidade heptica.
A resistncia insulina observada em 30 a 90% dos pacientes tratados com
inibidores da protease (IP). As alteraes na sensibilidade insulina e na glicemia ocorrem
em 2 a 4 meses aps o incio da terapia anti-retroviral, e podem ser identificados pelos
testes de tolerncia glicose.
As alteraes nos lipdios sangneos surgiram como uma complicao importante
do HAART ( Highly Active Antiretroviral Therapy Terapia de Alta Potncia), com a
preocupao bvia do potencial de aterosclerose e doena coronariana prematura. Estudos
demonstraram que a prpria evoluo da infeco pelo HIV estava associada a altos nveis
de triglicerdios e reduo nos nveis de colesterol. Com o HAART, baseado em inibidores
de protease (IP), geralmente h um aumento dos triglicerdios e do colesterol, podendo os
nveis de triglicerdios ultrapassar 1000 mg/dl, com maior risco de pancreatite e aterosclerose.
A hiperlipidemia com aumento do LDL e dos triglicerdios est mais associada ao HAART

83
baseada em IP, especialmente aos esquemas associados com ritonavir. O efavirenz e
possivelmente a nevirapina esto relacionados ao aumento do colesterol total e do HDL.
Tambm comum em pacientes submetidos terapia anti-retroviral de alta
potncia (HAART) o surgimento da redistribuio do tecido adiposo corporal. Esta
condio de lipodistrofia foi relacionada inicialmente, ao uso de inibidores da protease
(IP). A sndrome se associa a uma perda da gordura perifrica e ao acmulo de gordura
na cavidade abdominal e na parte superior do tronco. O acmulo de gordura na parte
superior do tronco tem sido relacionado com o uso de IP, porm atualmente est claro
que os anlogos de nucleosdeos (ITRN) tambm desempenham um papel importante no
desenvolvimento da lipodistrofia.
J esto disponveis pelo SUS os tratamentos corretivos da lipodistrofia, nos centros
de referncia, de acordo com a Portaria Ministerial n 2.582, de 2 de dezembro de 2004,
validada pela Portaria da Secretaria de Ateno Sade de n 118, de 4 de fevereiro de
2005.
Todos os anti-retrovirais foram implicados como causas de hepatotoxicidade.
A acidose ltica com esteatose heptica pode ocorrer com os anlogos de nucleosdeos
(ITRN). Os IP, especialmente o ritonavir, podem causar hepatotoxicidade e tambm
ocorre hepatite medicamentosa com ITRNN especialmente a nevirapina. Deve ser feito
um controle rigoroso das enzimas hepticas durante o tratamento. A monitorizao dos
nveis das aminotranferases recomendada para todos os pacientes recebendo nevirapina,
independentemente de terem ou no doena heptica subjacente.
A osteonecrose e a necrose avascular so outras possveis complicaes tardias
que podem ser atribudas ao HAART. A prevalncia descrita com base em ressonncia
magntica de rotina de 1,3% a 4,4%. O local mais comum a cabea do fmur. A
osteopenia e a osteoporose so relativamente comuns, embora no exista uma associao
clara com agentes especficos, classes de medicamentos ou lipodistrofia.

9.4 Doenas Sexualmente Transmissveis/HIV

Desde 1993, o CDC (Centro de Controle de Doenas EUA) expandiu sua definio
dos casos de aids, incluindo doenas ginecolgicas graves. Isso significa que em pacientes
HIV positivos a presena de doenas como candidase freqente, persistente ou pouco
responsiva ao tratamento; neoplasia intra-epitelial moderada a grave (SIL de alto grau)
e doena inflamatria plvica, includas na categoria B (atribudas ou complicadas pelo
HIV), caracterizam o desenvolvimento de aids. O mesmo ocorre na categoria C, que inclui
lcera crnica por herpes simples e cncer de colo uterino invasivo.
As alteraes da flora vaginal com o aumento da incidncia de vaginose bacteriana
(Gardnerella vaginalis e outras bactrias) e candidase (vulvovaginite por cndida)
esto entre as doenas mais comuns encontradas no trato genital inferior de pacientes
soropositivas. Inicialmente, faz-se o tratamento convencional. Como as recidivas so
habituais, em alguns casos necessria a utilizao de terapia supressiva.
A evoluo da herpes (HSV) genital costuma ser mais arrastada e resistente aos
tratamentos habituais. Quando as leses so extensas e se acompanham de infeco

84
secundria, deve-se proceder ao tratamento da infeco e teraputica supressiva naquelas
pacientes com mais de seis recidivas no perodo de um ano.
Fazendo parte do cenrio das DST associadas, a sfilis aparece com importante
incidncia nas pacientes soropositivas. O rastreio de rotina ser realizado por meio do
VDRL e sua confirmao em casos positivos atravs de FTA-abs (Fluorescent Treponemal
Antibody absorption), TPHA (Treponema pallidum Hemaglutination Assay) ou ELISA(
Enzyme-linked Immunosorbent Assay). O tratamento se impe para titulagens ascendentes
ou VDRL reagente, em qualquer titulao, especialmente quando so ttulos baixos, se no
houver possibilidade de realizar testes confirmatrios ou sem documentao de tratamento
anterior. A puno liqurica deve ser considerada para algumas pacientes com o objetivo
de avaliar a ocorrncia de neurossfilis, que nesses casos pode ser mais incidente. Alm
disso, o quadro clnico-laboratorial pode sofrer profundas modificaes, determinando
dificuldades para o diagnstico e na qualidade da resposta teraputica.
Seguindo-se as vaginoses bacterianas e as candidases, o HPV (Papilomavrus) tambm
tem alta incidncia nessas pacientes. As leses por HPV costumam ter evoluo agressiva
nas mulheres imunodeprimidas, com freqncia significativa de recidivas e progresso para
neoplasia anogenital diretamente proporcional intensidade da imunodepresso.
Diversos estudos prospectivos mostraram um aumento de dez vezes na freqncia
de esfregaos colpocitolgicos alterados em mulheres que so portadoras do vrus HIV.
Estes, em 97% das vezes apresentam incidncia de infeco pelo HPV. Demonstrou-se em
estudo com mulheres HIV positivas gravemente imunossuprimidas que a incidncia
de leso de alto grau (SIL de alto grau) extremamente alta, atingindo taxas superiores
a 69%, estabelecidas por meio da identificao viral por PCR ou hibridizao molecular.
importante ressaltar o fato de que a terapia anti-retroviral reduz tanto a incidncia de
leses condilomatosas como as de alto grau, apesar da persistncia da infeco pelo HPV.
De acordo com esses dados, a recomendao do Ministrio da Sade, semelhana
do CDC, para o controle e o seguimento das mulheres positivas para o HIV, a realizao do
exame colpocitolgico, cujo resultado sendo normal, dever ser repetido aps seis meses e
se assim persistir, poder ser realizado anualmente nas pacientes com CD4 > 200 cels/mm3
(enquanto a paciente apresentar CD4 < 200cels/mm3 aconselha-se a realizao semestral
da colpocitologia). Quando o citopatolgico apresentar leses inflamatrias e/ou atipias,
dever ser repetido em trs meses. A presena de leses intra-epiteliais de significado
indeterminado (ASC-US e ASC-H) realizar colposcopia e bipsia, se necessrio.

9.5 Terapia Hormonal e Interaes Medicamentosas com Anti-Retrovirais

Aspectos referentes TH (Terapia Hormonal) em mulheres no climatrio esto

descritas no captulo 13 Opes Teraputicas. A deciso de iniciar ou dar continuidade ao
tratamento hormonal deve sempre considerar a peculiaridade de cada mulher, procurando
individualizar o regime teraputico a ser adotado, as doses e as vias a serem empregadas,
o tempo de utilizao dos hormnios, os benefcios e os riscos desta modalidade de
tratamento.

85
 A hormonioterapia, que baseada fundamentalmente na administrao de
estrognio, mais comumente administrada por via oral, sofrendo metabolismo de dupla
passagem heptica. O hormnio absorvido e metabolizado a nvel heptico, provocando
a modificao de vrias protenas carreadoras (SHBG, CBG e TGB) sem prejuzo ao
organismo e de outras que podem, eventualmente, serem prejudiciais (fatores da coagulao
VII, IX, X e substrato de renina). Portanto, quando indicada a TH (Terapia Hormonal),
prefervel utilizar o estrognio na forma de estradiol (valerato ou 17 Beta), por via
parenteral nas pacientes em tratamento com anti-retrovirais, assim como nas hipertensas,
hepatopatas ou com fenmenos tromboemblicos. A via vaginal mais indicada para
pacientes com queixas exclusivamente urogenitais.
A nicotina e alguns frmacos alteram a funo do citocromo P450, que responsvel
direto pelo metabolismo heptico dos esterides sexuais. Altera, tambm, a converso
mitocondrial do colesterol pregnenolona, comprometendo o metabolismo hormonal,
reduz os nveis de LH e converte estradiol em 2-metoxi-estrona, metablito nocivo ao
endotlio.
conhecida a interao entre etinil-estradiol e inibidores de protease, notadamente
o ritonavir e o nelfinavir, tambm devido utilizao da mesma via de metabolizao
(citocromo P450 isoenzima CYP3A), havendo reduo de aproximadamente 50%
dos nveis sricos do estrognio. Entretanto, este dado farmacolgico no resultou em
alteraes clinicamente significativas, no havendo, at o momento, contra-indicao na
associao de estrognios com anti-retrovirais.
As estatinas podem apresentar interao com o efavirenz, devendo-se ento estar
atento para a possibilidade de ocorrer toxicidade grave, havendo relato de casos de
disfuno heptica e rabdomilise. Nessas situaes, d-se preferncia ao uso de pravastatin
e fluvastatin, devido a sua maior segurana.
O uso da TH em mulheres HIV positivas acompanham as mesmas indicaes e
contra-indicaes daquelas com sorologia negativa. Cuidados especiais devem ser
observados em pacientes em uso de HAART, onde, no raro, so observadas alteraes na
funo heptica e no perfil lipdico.

86
 10 AGRAVOS SADE MAIS FREQENTES DURANTE
O CLIMATRIO

A menopausa e o climatrio fazem parte de um processo de envelhecimento

lento e contnuo, que comea com mudanas sutis do metabolismo. So adaptaes
fisiolgicas do organismo s conseqncias de diversos fatores alguns deles muitas vezes
agressivos ou txicos ao seu funcionamento. Da, paralelamente aos fatores hereditrios,
psicolgicos e emocionais, a explicao do maior ou menor adoecimento ou condies
de envelhecimento. A maturidade traz consigo um maior respeito para com o sistema
glandular e a alimentao, conferindo a necessidade de reajustes em alguns hbitos de vida,
para que o equilbrio seja mantido. Freqentemente sintomas so atribudos ao climatrio
quando, no entanto, h outra patologia associada. As medidas preventivas e promotoras
de sade que podem ser adotadas para evitar o aparecimento destas doenas so assunto
do captulo 7, Promoo da Sade no Climatrio.
As intervenes para preveno das doenas crdio e cerebrovasculares devem
envolver todos os profissionais de sade da ateno bsica, assim como os especialistas
que prestam assistncia s mulheres. A maior nfase precisa ser dada adoo de hbitos
saudveis por meio de medidas para o abandono do tabaco, a realizao de atividades
fsicas regularmente e a manuteno do peso corporal adequado. O consumo de uma
dieta com baixa quantidade de gorduras saturadas, alta em frutas, vegetais, gros e fibras
e com adequado aporte de protenas tambm deve ser incentivado. Estas recomendaes
devem estar includas em cada atendimento, para ajudar as mulheres a reduzir seu prprio
risco de doenas cardiovasculares e tambm porque elas esto em posio privilegiada,
para influenciar mudanas de atitude e estilo de vida para seus filhos, para toda a famlia
e pessoas de sua convivncia.
A seguir, as principais manifestaes clnicas e agravos relacionados ao processo de
envelhecimento, que podem ocorrer ou se agravar durante o perodo do climatrio.

10.1 Indisposio
Esta queixa comum a muitas mulheres com mais de 30 anos e se justifica muitas
vezes to somente pelo excesso de atribuies a que se submetem. O estresse, a m
alimentao, a falta de atividades fsicas so, muitas vezes, fatores que se relacionam a
tal queixa. No entanto, em casos de fadiga crnica, as causas mais comuns so a anemia,
hipoglicemia e o hipotireoidismo. Portanto, importante uma avaliao mais apurada,
com anlise laboratorial sempre que este dado estiver presente.
Muitas mulheres seguem dietas de restrio calrica pouco balanceada, comprometendo
muitas vezes, a ingesto de nutrientes essenciais. De qualquer forma, uma alimentao
equilibrada essencial, ou mesmo o uso de suplementos com ferro, cido flico, complexo B
e vitamina C, alm de uma ingesto regular de carboidratos integrais (ver captulo 7) podem
ser indicados.

87
10.2 Hipotireoidismo
A insuficincia tireoidiana tem sido cada vez mais comum entre as mulheres, com uma
instalao gradativa e muitas vezes no detectada aos exames clnicos (forma subclnica). Os
sintomas no so especficos, o que muitas vezes retarda o diagnstico. No entanto, em face
de um quadro de indisposio, transtornos menstruais, metabolismo lento com tendncia
a aumento de peso, obstipao, queda de cabelos, ressecamento de pele, edema palpebral
h de suspeitar de hipotireoidismo. Muitas vezes, por ser de instalao lenta e gradativa,
os exames laboratoriais (TSH e T4 livre) no demonstram alteraes, sendo necessria a
avaliao do anticorpo anti-tireoideano (AAT). A forma subclnica est presente em 65% da
populao feminina a partir dos 65 anos. A histria familiar normalmente contribui para
o diagnstico.

10.3 Doenas Cardiovasculares (DCV)

Atualmente as doenas cardiovasculares esto entre 3 das 10 mais freqentes causas
de morte da populao feminina. Segundo Laurenti (2002), em pesquisa realizada para o
MS, o acidente vascular cerebral (AVC) lidera a lista, seguido pela hipertenso arterial (7
lugar), e pela doena isqumica do corao (8 lugar).
Vrios estudos sugerem que o estradiol apresenta uma funo protetora para a
doena coronariana, mas segundo evidncias recentes, a terapia hormonal est associada
ao aumento no risco da incidncia de eventos isqumicos cardiovasculares, bem como de
tromboembolismo venoso. Desta forma, no existe no momento indicao para uso de
qualquer forma ou dosagem de terapia hormonal com estrgenos e progestgenos como
medida de preveno cardiovascular.
Com a diminuio dos nveis sricos do estrognio no climatrio, os riscos passam
a ser semelhantes aos dos homens da mesma faixa etria, embora estes nunca tenham
apresentado este fator de proteo e apresentem riscos mais elevados tambm nesta faixa
etria. natural a compreenso de que alteraes metablicas ocorrem gradativamente
em ambos os sexos, tendo como conseqncia o aumento nos nveis de colesterol,
principalmente o LDL, com perda da proteo do HDL. Este fenmeno pode ser evitado
com a orientao clara e sistemtica para adoo de hbitos saudveis.
A hipertenso arterial tem carter hereditrio, tanto em homens como em mulheres
e associada com alguns hbitos e estilo de vida, como comer em excesso, principalmente
quando se trata de dietas com muito sal, gordura e acar. H evidncias de que os
principais fatores de risco para as doenas cardiovasculares sejam a hipertenso, o
tabagismo, as dislipidemias (aumento do colesterol LDL, diminuio do HDL e aumento
dos triglicerdeos), o Diabetes mellitus, a obesidade, o sedentarismo, a alimentao
inadequada, o envelhecimento, os fatores psicossociais e a histria familiar.
A hipercolesterolemia e o aumento dos triglicerdeos so elementos importantes
para o desenvolvimento da aterosclerose e da doena coronariana. Enfatizar a preveno
da doena coronariana na mulher aps a menopausa particularmente importante
porque a incidncia dessa doena aumenta com a idade. A diminuio dos estrgenos
naturais pode contribuir ao incremento do risco, sendo que aquelas que apresentam uma
menopausa precoce ou cirrgica tm um risco aumentado para doena coronariana.

88
 A adoo de hbitos alimentares saudveis com controle do peso por meio da
reeducao alimentar com reduo de sal, caf e gorduras saturadas, o abandono do cigarro,
realizao de atividade fsica regularmente, consultas peridicas aos servios de sade
para controle da presso arterial e do lipidograma, alm de medidas de planejamento das
atividades e do tempo para o controle da ansiedade pela prtica de tcnicas de relaxamento,
so eficazes na preveno dessas doenas.
Para avaliao do risco global e classificao do risco cardiovascular da mulher, o
Ministrio da Sade recomenda o Modelo de Framinghan (ver anexo II), embora no haja
consenso no escore a ser utilizado, adaptado para o contexto brasileiro.

10.4 Controle das DCV

10.4.1 Objetivos primrios

Mulheres sem DCV
Baixo risco: < 2 fatores de risco
Manter os valores do LDL < 160mg/dl (sendo que o desejado < 130mg/dl)
Alto risco: 2 fatores de risco
Manter os valores do LDL < 130mg/dl
Mulheres com DCV
Manter os valores do LDL < 100mg/dl

10.4.2 Objetivos secundrios

Manter os valores do HDL >35mg/dl
Manter os valores dos triglicerdeos < 200mg/dl
Nota: os nveis considerados timos para as mulheres so de triglicrides 150mg/
dl e HDL 45mg/dl

10.4.3 Recomendaes
Para todas as mulheres
1. Investigar os hbitos alimentares como parte da avaliao de rotina.
2. Promover modificaes do estilo de vida: dieta saudvel, controle do peso corporal,
atividade fsica adequada e regular, abandono do tabagismo.
3. Descartar causas secundrias de dislipidemia (hipotireoidismo, etc.).
Mulheres sem DCV
1. Medir colesterol total (CT) e HDL e valorizar outros fatores de risco no lipdicos.
O seguimento est baseado nos valores iniciais de CT (valores em mg/dl):

89
 CT < 200, HDL 45: avaliar em 5 anos
CT < 200, HDL < 45: seguimento com perfil lipdico total
CT entre 200 239, HDL 45 e < 2 fatores de risco: avaliar em 1 a 2 anos
CT entre 200 239, HDL< 45 e < 2 fatores de risco: seguimento com perfil
lipdico total
CT 240: seguimento com perfil lipdico total
Orientar para uma dieta com ingesto diria de menos de 30% de gordura, sendo
at 8 10% de gordura saturada.
Mulheres com DCV
1. Medir perfil lipdico total (os valores podem levar entre quatro a seis semanas para
estabilizar depois de um evento cardiovascular ou de um procedimento de revascularizao).
2. Promover uma dieta com menos de 30% de gordura, menos de 7% de gordura
saturada.
3. Agregar terapia farmacolgica dieta se:
LDL 220mg/dl em mulheres na pr-menopausa sem fatores de risco
LDL 190mg/dl em mulheres na ps-menopausa com < 2 fatores de risco
LDL 160mg/dl em mulheres com 2 fatores de risco
LDL 100mg/dl em todas as mulheres com DCV
A escolha do medicamento dever basear-se tambm nos nveis de triglicrides.

10.5 Hipertenso Arterial Sistmica (HAS)

A presena da hipertenso arterial aumenta trs a quatro vezes o risco da doena
coronariana
Controle da Presso Arterial em nveis normais:

10.5.1 Objetivos
Manter os valores da presso arterial menor que 140/90mmHg.
Valores timos: menor que 120/80mmHg

10.5.2 Recomendaes
1. Aferir a presso arterial como parte da avaliao de rotina.
2. Os valores limtrofes de presso devem ser confirmados em sucessivas visitas.
3. O seguimento estar baseado na histria prvia, nos sintomas, na presena de
outros fatores de risco e de danos nos rgos.

90
 4. Orientar para mudanas no estilo de vida (controle do peso corpreo, atividade
fsica, restrio de sal, moderao no consumo de lcool).
5. Se os valores so > 140/90mmHg depois de trs meses de modificaes no estilo
de vida ou se os valores iniciais so > 160mmHg de sistlica e > 100 de diastlica dever
ser iniciado o tratamento farmacolgico individualizado.

10.6 Obesidade
Segundo alguns estudos o IMC (ndice de Massa Corprea) alcana o pico mximo
entre os 50 e 59 anos. A mudana no metabolismo que acompanha o climatrio ocorre
custa da reduo da lpase lipoprotica, responsvel, juntamente com o estrognio,
por regular o acmulo de gordura e sua distribuio nos tecidos. H uma tendncia
ao depsito de gordura perivisceral, com o desenvolvimento de um padro andride
(abdominal) de distribuio de gordura. freqente a diminuio das atividades fsicas
enquanto tambm ocorre uma menor necessidade calrica pelo organismo, devido maior
lentido metablica, com uma substituio gradativa da musculatura por tecido adiposo.
Este padro se relaciona com um risco elevado de doenas cardiovasculares, endcrinas e
neoplasias. O IMC normal est entre 20 e 25 e calculado dividindo-se o peso pela altura
ao quadrado (em metro) e a medida da circunferncia abdominal normal quando <
80cm. Outro parmetro adotado a relao cintura/quadril, que reflete a gordura central,
em que um valor acima de 0,85 reflete aumento do risco cardiovascular.
Quadro 8 Classificao de sobrepeso/obesidade em relao ao IMC

Classificao IMC
Normal De 18,5 a 24,9
Sobrepeso De 25 a 29,9
Obesidade Grau I De 30 a 34,9
Obesidade Grau II De 35 a 39,9
Obesidade Grau III a 40
Controlar o excesso de peso atual contribui para reduzir o risco de doena
coronariana no futuro.

10.6.1 Tratamento da obesidade

10.6.1.1 Objetivos

ndices desejados:
cintura < 80cm
IMC : entre 18,5 e 24,9 kg/m

10.6.1.2 Recomendaes

1. Medir a circunferncia da cintura e o IMC como parte da avaliao de rotina.

91
 2. Adquirir e manter o peso ideal por meio de dieta e atividade fsica.
3. Recomendar e apoiar a diminuio de peso nas mulheres com HAS, dislipidemia,
DM ou com antecedentes familiares de enfermidades cardiovasculares.
4. Controlar o aumento excessivo de peso durante a gestao.
Orientaes dietticas relacionadas s atividades fsicas podem ser encontradas no
captulo 7, sobre Promoo da sade.
As recomendaes, bem como as indicaes para tratamento farmacolgico
especfico das doenas abordadas neste captulo podem ser encontradas no CADERNO DE
ATENO BSICA n 14 Preveno Clnica de Doena Cardiovascular, Crebrovascular
e Renal Crnica, e n 12 OBESIDADE, ambos publicados em 2006, pelo Ministrio da
Sade.(disponveis em www.sade.gov.br-publicaes)

10.7 Diabetes Mellitus (DM)

O consumo excessivo de carboidratos, principalmente os refinados, contribui para
o desenvolvimento do diabetes tipo 2 ou da fase adulta, doena cuja incidncia vem
crescendo com o aumento de peso da populao, aumentando conseqentemente o
risco para doenas cardacas, hipertenso e acidentes vasculares cerebrais. O excesso de
insulina pode provocar gradativamente a intolerncia glicose, reduzir o HDL colesterol
e promover vasoconstrico arterial, alm de regular o armazenamento de gordura no
corpo e a produo de colesterol.
Por isso, o desenvolvimento do Diabetes mellitus tambm um importante fator de
risco para a doena cardaca coronariana, incrementando-a de trs e sete vezes, enquanto
que nos homens, de duas a trs vezes.

10.7.1 Formas de Diabetes mellitus

Tipo-I: Deficincia de insulina. As mulheres jovens portadoras dessa endocrinopatia

tm menarca tardia, ciclos irregulares e menopausa precoce, provavelmente por ser de
etiologia auto-imune. insulino-dependente.
Tipo-II: Resistncia insulina e disfuno das clulas beta. Responsvel por 90%
dos casos de diabetes, interfere nos nveis dos hormnios sexuais, na gordura abdominal e
no metabolismo da insulina, porm parece no afetar a idade da menopausa. A adoo de
dieta hipoglicmica e atividade fsica diria favorecem o controle da glicemia, muitas vezes
dispensando a medicao ou retardando o aparecimento da doena.

10.7.2 Controle do Diabetes mellitus

10.7.2.1 Objetivos

Para populao em geral

Glicemia < 110mg/dL (atualmente h tendncia em diminuir este valor para
<100mg/dL).

92
 Para Diabticas
Manter os valores de glicemia em:
Pr-prandial = 80 a 120 mg/dl.
Antes de deitar-se = 100 a 140mg/dl.
Manter a hemoglobina glicosilada < 7%.
Presso Arterial < 130/80.
LDL < 100 mg/dL se houver antecedente de DCV.
LDL < 130 mg/dLl se no houver antecedente de DCV, apesar de alguns
pesquisadores considerarem ideal o LDL < 100 mg/dl para todas.
Triglicrides < 150 mg/dL.

10.7.2.2 Recomendaes

1. Solicitar a glicemia como rotina para as mulheres com fatores de risco para DM.
2. Promover uma dieta para diabticas e orientar atividade fsica regular.
3. Controlar os outros fatores de risco como HAS, sobrepeso e obesidade.
4. Monitorizar as mulheres com diabetes com glicemia e hemoglobina glicosilada na
avaliao de rotina.
5. Instituir farmacoterapia com hipoglicemiantes orais ou insulina, quando necessrio.
Na perspectiva da promoo da sade importante que sejam tomados cuidados
desde a infncia em relao ao consumo exagerado e freqente de doces, principalmente
base de carboidratos simples, que tm rpida absoro, levando ao aumento da
concentrao srica de glicose. Pode ainda, gerar sobrecarga pancretica, aumento na
produo insulnica e caso no tratada levar a intolerncia glicose por resistncia
insulina e finalmente a diabete. Em conseqncia ao aumento da insulina e de sua
resistncia perifrica, ocorre maior desenvolvimento de aterognese por ao direta no
vaso ou por alterar os fatores de risco para DCV.

10.8 Transtornos Psicossociais

Muitos fatores interferem com a gnese dos quadros psquicos no climatrio. A
relao entre a falncia ovariana e tais sintomas parece no ser direta.
Ao contrrio do transtorno disfrico pr-menstrual e dos transtornos puerperais do
humor, no existe consenso sobre a existncia de uma verdadeira sndrome psicoafetiva
associada ao hipoestrogenismo. A exemplo, uma maior prevalncia de transtorno depressivo
unipolar no sexo feminino ocorre durante os primeiros anos reprodutivos da mulher em
relao aos homens. Aps a menopausa, quando os nveis estrognicos esto baixos, mas
constantes, no h diferena significativa na prevalncia de depresso entre os sexos. Deve
ser considerado o histrico de sndrome depressiva como fator de risco para a intensidade
dos sintomas fsicos (fogachos) e das alteraes de humor perimenopusicas. A influncia

93
de fatores extrnsecos (alimentao, exerccio fsico, atividade ocupacional, social, lazer, etc.)
e aspectos socioculturais podem determinar as diferenas dos sintomas psquicos.
Quando ocorrem, os mais freqentes so: tristeza, desnimo, cansao, falta de energia,
humor depressivo, ansiedade, irritabilidade, insnia, dficit de ateno, concentrao e
memria, anedonia (perda do prazer ou interesse), diminuio da libido.
Estes sintomas variam na freqncia e intensidade, de acordo com os grupos etrio e
tnico, alm da interferncia dos nveis social, econmico e educacional. Nas culturas onde
as mulheres no perodo do climatrio so valorizadas e nas quais elas possuem expectativas
positivas em relao ao perodo aps a menopausa, o espectro sintomatolgico bem
menos intenso e abrangente.
Na maioria das vezes o apoio e incentivo da famlia para o incio ou manuteno de
uma atividade ocupacional , profissional e social, com reintegrao da mulher ao seu papel
de cidad ativa e produtiva, ajudando-a a destruir mitos, o suficiente para minimizar
tais sintomas. Em outros casos, alm das medidas anteriores, necessria a introduo
de tcnicas de relaxamento, meditao, yoga ou mesmo medicaes fitoterpicas,
homeopticas ou de acupuntura, acompanhadas de suporte psicoterpico, com resultados
bastante positivos. O tratamento dos casos mais graves deve ser feito pelo especialista e
baseado em medicamentos antidepressivos e ou ansiolticos. A terapia hormonal pode ser
indicada, quando o quadro for acompanhado por sintomas fsicos.

10.8.1 Controle dos Transtornos Psicossociais

10.8.1.1 Objetivos

Estimular, por meio das vrias medidas referidas, a adaptao positiva a situaes
de estresse.
Melhorar, no possvel, a qualidade de vida.
Estabelecer e manter as conexes sociais.

10.8.1.2 Recomendaes

1. Valorizar a presena de situaes de estresse e a resposta das mesmas, como parte

da avaliao de rotina.
2. Estimular a participao em atividades sociais de mulheres com tendncia ao
isolamento.
3. Avaliar estados depressivos especialmente em mulheres que tenham apresentado
um evento cardiovascular recente.
4. Considerar tratamento para depresso e ansiedade quando necessrio.

10.9 Alteraes Gastrointestinais

No climatrio podem ocorrer algumas queixas relacionadas ao trato digestivo que
no apresentam relao direta com o hipoestrogenismo, mas interferem na qualidade de
vida das mulheres nessa fase. So elas:

94
 Sndrome da boca dolorosa: o desconforto na lngua ou mucosa oral, sem
outras alteraes clnicas. Mais comum em tabagistas ou usurias de antidepressivos. O
tratamento no sentido de estimular as glndulas salivares, por meio do aumento da
ingesta hdrica e uso de gomas de mascar.
Refluxo gastroesofgico: devido idade e mais comumente em obesas, ocorre
a gradativa incompetncia do esfncter esofgico inferior. Os sintomas so pirose e
regurgitao cida, alm de tosse, laringite e dor torcica encontradas com menor
freqncia. O tratamento feito por meio da substituio de medicamentos que agravam
o refluxo e uso de medicaes anti-secretoras gstricas, podendo chegar ao tratamento
cirrgico nos casos em que no houver resposta satisfatria.
Dispepsia: definida como dor ou desconforto no abdmen superior, associada ou
no pirose, nuseas, vmitos e empachamento ps-prandial. Pode ser funcional, tratada
atravs de bloqueadores de H2, pr-cinticos ou inibidores da bomba de prtons, ou
orgnica, relacionada lcera pptica e a leses provocadas por medicamentos.

10.10 Alteraes Urogenitais

10.10.1 Distopias

A etiologia dos prolapsos genitais relacionada a muitos fatores, como a

constituio estrutural ssea e muscular da pelve, a qualidade da assistncia obsttrica,
a paridade, aos fatores raciais, ao metabolismo do colgeno e ao envelhecimento dos
tecidos. A insuficincia estrognica relativa que se inicia com o climatrio, desempenha
papel relevante para o surgimento ou agravamento das distopias, devido diminuio
da elasticidade e hipo ou atrofia msculo ligamentar. No entanto, este um dos fatores
responsveis pelo adelgaamento das estruturas, que um processo catablico geral do
envelhecimento. Este processo tambm ocorre com mulheres jovens portadoras de doenas
debilitantes, nutricionais, doenas neurolgicas ou associadas a deficincias constitucionais
das estruturas de fixao e sustentao da pelve. Alm disso, esforos fsicos intensos e ou
repetidos podem lesar permanentemente as estruturas plvicas. Fatores raciais tambm
esto relacionados, ocorrendo com maior incidncia nas mulheres brancas em relao s
orientais e negras.
Entre as distopias em seus variados graus esto as cistoceles, uretroceles, retoceles,
prolapsos uterinos, da cpula vaginal e enteroceles.
A ruptura perineal decorrente de laceraes de parto, embora no seja distopia,
importante no que se refere manuteno da funcionalidade das estruturas do assoalho
plvico.
O tratamento clnico das distopias genitais pode ser fisioterpico, atravs dos
exerccios de Kegel (vide captulo 7), medicamentoso ou com uso de pessrios. A indicao
cirrgica precisa ser criteriosa em relao oferta de resultados, em vista das recidivas
freqentes, do processo gradativo de atrofia muscular e da complexidade das estruturas
musculares, ligamentares e nervosas envolvidas, responsveis pela manuteno funcional
e esttica do aparelho genital feminino.

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10.10.2 Incontinncia Urinria

A incontinncia urinria ou perda involuntria de urina um srio problema de

sade que afeta milhes de pessoas e pode ocorrer em qualquer faixa etria, tendendo a
manifestar-se mais freqentemente com o aumentar da idade, principalmente nas mulheres,
na perimenopausa. Muitos tratamentos so atualmente utilizados para resoluo desta
disfuno, que muito alm do aspecto fsico, afeta a esfera psicoemocional e social do ser
humano, que constrangido, pode ter receio de expor seu problema para o profissional de
sade e afasta-se do convvio social.
A incontinncia urinria ocorre devido a diversos fatores como: enfraquecimento
do assoalho plvico, adelgaamento do tecido periuretral, danos secundrios a partos,
cirurgias, radiao, tabagismo, obesidade, distrbios neurolgicos e outros.
Alteraes relacionadas diretamente aos fatores hormonais sobre o aparelho genital
podem ser vistas no captulo 5, sobre Fisiologia e manifestaes clnicas a curto, mdio e
longo prazo .

10.11 Alteraes da Sade Bucal

Muitos problemas odontolgicos encontrados nas mulheres que esto no climatrio

so, na realidade, acompanhados por mudanas fsicas, algumas das quais na cavidade
bucal, sendo as mais comuns o desconforto bucal e a perda ssea alveolar resultante da
osteoporose, sendo que esta pode ser tambm influenciada pelo fator etiolgico da doena
periodontal que a infeco bacteriana.
Principais Alteraes Fisiolgicas nas Mulheres no Climatrio:
Mudanas nos nveis hormonais que podem afetar as glndulas salivares deixando-
as durante o perodo do climatrio, tanto antes quanto aps a menopausa com uma
sensao constante de secura na boca;
Com a diminuio da produo do estrognio observamos alteraes na absoro
de clcio da dieta e um aumento dos nveis de clcio na urina. Isso faz com que estes fatores
sistmicos interajam com fatores locais aumentando o padro de perda ssea alveolar
(doena periodontal).

10.11.1 Doena Periodontal

A doena periodontal caracterizada pela reabsoro do osso alveolar e pela perda

dos tecidos de insero dental e sua etiologia principal a infeco bacteriana, mas fatores
de risco como a idade, alteraes imunes, uso de medicamentos, deficincias nutricionais,
fumo, estresse, gentica e condies sistmicas como diabetes e outras alteraes hormonais
acentuam esta doena. Se a pessoa faz a higienizao correta ela est menos propcia a
sofrer alteraes bucais relacionadas a esses fatores de risco.

96
10.11.2 Desconforto Bucal

Vrios fatores podem levar a um processo de xerostomia e todos podem apresentar

a boca seca, vez ou outra, especialmente se h apreenso, tristeza ou estresse. Caso a
xerostomia constituir queixa freqente, dever ser avaliada, pois pode ser manifestao de
problemas de sade mais srios ou alguma doena que merea maior ateno.
Podem tambm apresentar secura dos tecidos bucais, palidez anormal dos tecidos
gengivais, vermelhido e sangramento na escovao, resultando muitas vezes, em um
aumento na incidncia de crie. O desconforto bucal inclui sintomas como:
Sensao de secura e boca pegajosa
Dificuldade de deglutio
Sensao de queimao na lngua
Sensao de secura na garganta
Lbios rachados
Paladar reduzido ou gosto metlico na boca
Feridas na boca
Mau hlito freqente
Dificuldade de mastigar/falar
Orientaes para a preveno dos agravos sade bucal podem ser consultadas no
captulo 7, sobre promoo da sade.

10.12 Efeitos do Tabagismo

Hoje no mundo, estima-se que 250 milhes de mulheres so consumidoras dirias de
produtos do tabaco. Estudos indicam ainda que o consumo de derivados do tabaco causa
em torno de 50 doenas diferentes, principalmente as doenas cardiovasculares (infarto,
angina) o cncer e as doenas respiratrias obstrutivas crnicas DPOC - (enfisema e
bronquite),
Em relao aos outros riscos de doenas tabaco-relacionadas, as mulheres
fumantes alm de terem maiores tendncias de desenvolverem cncer em geral, doenas
cardiovasculares, DPOC, tambm apresentam outros tipos de riscos especficos ao
gnero.
Alm disso, a depresso, co-morbidade psiquitrica mais comumente associada
ao tabagismo, mais freqente entre mulheres, sendo um dos fatores que contribuem
para dificultar a cessao e aumentar a probabilidade de recada aps a parada do hbito
de fumar. Estudos tambm mostram que mulheres comeam e continuam a fumar
para manterem-se magras, aspecto bastante explorado nas estratgias de marketing, de
produtos especficos para o pblico feminino. O medo do ganho de peso aps a cessao
do tabagismo maior entre mulheres, o que tem sido importante fator de recada.

97
 No Brasil, o cncer de pulmo a segunda causa de morte por cncer entre as
mulheres. Alm disso, observa-se que a mortalidade por cncer de pulmo nesse grupo
est aumentando de forma mais rpida do que entre os homens. O tabagismo tambm
tem sido associado de forma consistente com cncer de colo de tero, embora ainda no
esteja esclarecido em que extenso essa associao independe da infeco pelo HPV. Alguns
estudos sugerem que a exposio passiva fumaa de tabaco, principalmente durante a
adolescncia, associada com um maior risco de cncer de mama, embora essa associao
ainda continue incerta, necessitando de maiores pesquisas. Quanto sade reprodutiva,
entre as mulheres que usam contraceptivo oral e fumam, o risco de desenvolverem doenas
cardiovasculares passa a ser 20 a 40 vezes maior quando comparado com o risco entre
mulheres que no fumam e nem usam contraceptivos.
Alguns estudos sugerem que o tabagismo pode alterar a funo menstrual
aumentando o risco de dismenorria, amenorria secundria e outras irregularidades
menstruais. A menopausa em fumantes se instala mais precocemente que em no fumantes,
alm de poderem apresentar sintomas de menopausa mais severos. Mulheres que fumam
com 60 anos ou mais tambm sofrem uma reduo da densidade mineral ssea nos ossos
do quadril, quando comparadas s no fumantes.
No mundo mais de meio milho de mulheres morrem a cada ano devido a doenas
relacionadas ao tabaco. E medida que o consumo de tabaco cresce entre as mulheres
tambm cresce a mortalidade por doenas causadas pelo tabaco nesse grupo. Nos pases
desenvolvidos onde as mulheres j vm fumando h muito tempo, a taxa de mortalidade
devido a doenas causadas pelo tabaco responde por 25 a 30% de todas as mortes femininas
no perodo do climatrio. Atualmente, o cncer de pulmo o segundo em mortalidade
nas mulheres brasileiras, que mantm alto ndice de tabagismo.
O Ministrio da Sade, vem desenvolvendo aes voltadas para o tabagismo e as
questes de gnero por meio de campanhas de esclarecimento na mdia, assim como
pelas proibies do fumo em ambientes pblicos e de trabalho est desenvolvendo aes
voltadas para o tabagismo e s questes de gnero, com o objetivo de controlar as doenas
tabaco-relacionadas no pas, envolvendo especialmente as mulheres.

98
 11 CNCER NO CLIMATRIO

11.1 Epidemiologia do Cncer nas Mulheres

A distribuio da incidncia e da mortalidade por cncer nas mulheres de
fundamental importncia para o conhecimento epidemiolgico deste agravo, desde os
aspectos etiolgicos at o estabelecimento de medidas de controle. As estimativas do
nmero de casos novos oferecem base para o planejamento e aprimoramento das aes
que visam a preveno e ateno em todos os nveis.
Para o ano de 2008, so esperados 234.870 casos novos de cncer para o sexo
feminino no Brasil. Estima-se que os tumores mais incidentes neste grupo populacional,
exceto os tumores de pele no melanoma (59.120 casos novos), so os de mama, colo do
tero, clon e reto e pulmo.
Tabela 1 Estimativa do nmero de casos novos de cncer (exceto pele no
melanoma) em mulheres, Brasil, 2008

Localizao N casos novos

Mama Feminina 49400
Colo do tero 18680
Clon e Reto 14500
Traquia, Brnquio e Pulmo 9460
Estmago 7720
Leucemias 4320
Cavidade Oral 3780
Pele melanoma 2970
Esfago 2650
Outras localizaes 62270
Fonte: Estimativa 2006/Instituto Nacional do Cncer/MS

A distribuio dos casos ocorre de forma heterognea nas unidades da federao e

capitais do pas com grande variao regional na distribuio das taxas brutas de incidncia
de cncer de forma geral ou por localizao primria. Com algumas excees, as taxas so
maiores nas regies Sul e Sudeste e menores nas regies Nordeste e Norte, com valores
intermedirios na regio Centro-Oeste (quadro 8).

99
 Quadro 9 Coeficientes de incidncia* estimados para os tipos de cncer mais
freqentes (exceto pele no-melanoma) em mulheres, no Brasil e regies geogrficas,
2008

Regio
Regio Regio Regio Regio
Brasil Centro-
Norte Nordeste Sudeste Sul
Oeste
Mama Colo do Mama Mama Mama Mama
1 feminina tero feminina feminina feminina feminina
(51) (22) (28) (38) (68) (67)
Colo do Mama Colo do Colo do Clon Colo do
2 tero feminina tero tero e Reto tero
(19) (16) (18) (19) (21) (24)
Clon Clon Clon Colo do Clon
Estmago
3 e Reto e Reto e Reto tero e Reto
(5)
(15) (6) (11) (18) (22)
Pulmo Pulmo Estmago Pulmo Pulmo Pulmo
4
(10) (5,0) (5) (9) (11) (16)
Estmago Clon e Pulmo Estmago Estmago Estmago
5
(8) Reto (4) (5) (6) (10) (10)
* Taxa bruta por 100 mil mulheres
Fonte: Estimativa 2006/Instituto Nacional do Cncer/MS

11.2 Deteco Precoce de Neoplasias Malignas no Climatrio

A freqncia das neoplasias malignas maior no perodo aps a menopausa. Desta
forma, aes de deteco e diagnstico precoces devem ser disponveis, pois contribuem
para a preveno, tratamento em fases iniciais e aumento da sobrevida das mulheres.
necessrio tambm informar as mulheres no climatrio sobre os fatores de risco de
desenvolvimento de cncer, as medidas preventivas e de deteco precoce, estimulando-
as a consultar regularmente um servio de sade. Aes educativas e de informao para
as mulheres so fundamentais e as oportunidades devem ser aproveitadas na consulta
individual e nas atividades educativas de grupo.
Este captulo no se prope a ser utilizado como referncia no tratamento das
neoplasias apresentadas a seguir. O objetivo a abordagem da mulher no climatrio em
relao preveno, rastreamento e diagnstico precoce dos cnceres mais incidentes na
mulher brasileira, a fim de subsidiar o (a) profissional de sade em como proceder at o
devido encaminhamento ao servio especializado.

11.3 Cncer de Mama

O cncer de mama o segundo tipo de cncer mais freqente no mundo e o primeiro
entre as mulheres. Sua incidncia apresentou um crescimento contnuo na ltima dcada,

100
o que pode ser resultado de mudanas scio-culturais, demogrficas e tambm pela
melhoria do acesso aos servios de sade, que propicia o diagnstico.
Apesar do bom prognstico quando diagnosticado e tratado precocemente,
as taxas de mortalidade por cncer de mama continuam elevadas no Brasil porque
a doena ainda diagnosticada em estdios avanados. Com base nas informaes
dos Registros Hospitalares do Instituto Nacional do Cncer - Inca, no perodo
2000/2001, 50% dos tumores de mama foram diagnosticados nos estdios III e IV.
O cncer de mama provavelmente o mais temido pelas mulheres devido sua alta
incidncia, estimada em 51 casos/100 mil mulheres para 2008 e, sobretudo, pelos seus
efeitos psicolgicos, que afetam a percepo da sexualidade e a prpria imagem pessoal.
Ele relativamente raro antes dos 35 anos de idade, mas acima desta faixa etria sua
incidncia cresce rpida e progressivamente.

11.3.1 Fatores de risco

Os grupos populacionais com risco elevado para o desenvolvimento do cncer de

mama so:
Mulheres com histria familiar de pelo menos um parente de primeiro grau (me,
irm ou filha) com diagnstico de cncer de mama, abaixo dos 50 anos de idade;
Mulheres com histria familiar de pelo menos um parente de primeiro grau (me,
irm ou filha) com diagnstico de cncer de mama bilateral ou cncer de ovrio,
em qualquer faixa etria;
Mulheres com histria familiar de cncer de mama masculino;
Mulheres com diagnstico histopatolgico de leso mamria proliferativa com
atipia ou neoplasia lobular in situ.
Outros fatores de risco para o cncer de mama so:
Idade, obesidade, menarca precoce, menopausa tardia, primeira gravidez aps os 30
anos, nuliparidade, exposio a radiaes ionizantes, terapia hormonal, ingesto regular
de lcool.
A idade considerada um importante fator de risco. Quanto maior a idade, maior a
probabilidade de a mulher ter cncer de mama. A obesidade aps a menopausa um dos
principais fatores de risco para o cncer de mama. A ingesto regular de lcool, mesmo em
quantidade moderada, tambm identificada como fator de risco.

11.3.2 Preveno e Deteco Precoce

Embora alguns fatores ambientais ou comportamentais estejam associados a um

risco aumentado de desenvolver o cncer de mama, estudos epidemiolgicos no fornecem
evidncias conclusivas que justifiquem a recomendao de estratgias especficas de
preveno primria. Hbitos saudveis como a alimentao balanceada, abandono do
tabagismo e do alcoolismo e atividade fsica regular devem ser estimulados visando

101
promoo da sade e a preveno das doenas crnicas no-transmissveis em geral. A
avaliao da real necessidade e durao da Terapia Hormonal (TH) no climatrio e a
reduo do contato com radiaes ionizantes devem ser tambm consideradas.
Em relao s mulheres com mutaes genticas que predispem a um risco maior
de cncer de mama, identificadas pelo aconselhamento gentico, no h um consenso
nacional sobre a conduo destes casos. Da mesma forma, no h estudos sobre a eficcia da
quimioprofilaxia na populao feminina brasileira que justifiquem sua recomendao.
A base da preveno do cncer de mama a sua deteco precoce (preveno
secundria), por meio do diagnstico das leses em estgios iniciais e o tratamento
oportuno destas. As medidas recomendadas so:
- Rastreamento anual por meio do exame clnico das mamas (ECM) para todas as
mulheres a partir de 40 anos de idade. Este procedimento compe o atendimento
integral sade da mulher, devendo ser realizado em todas as consultas clnicas,
independente da faixa etria (vide Caderno de Ateno Bsica n. 13 - Controle
dos Cnceres do Colo do tero e das Mamas):
- Rastreamento por mamografia, para as mulheres com idade entre 50 a 69 anos,
com o intervalo mximo de dois anos entre os exames;
- Exame clnico da mama e mamografia anual, a partir dos 35 anos, para as
mulheres pertencentes a grupos populacionais com risco elevado de desenvolver
cncer de mama;
- Garantia de acesso ao diagnstico, tratamento e seguimento para todas as mulheres
com alteraes nos exames realizados.
Para mulheres com mamas muito densas, a ultra-sonografia mamria pode ser
indicada.
A ultra-sonografia (USG) o mtodo de escolha para avaliao por imagem das
leses palpveis, em mulheres com menos de 35 anos. Naquelas com idade igual ou
superior a 35 anos, a mamografia o mtodo de eleio. Ela pode ser complementada pela
ultra-sonografia nas seguintes situaes:
Ndulo sem expresso, porque a mama densa ou porque est em zona cega na
mamografia;
Ndulo regular ou levemente lobulado, que possa ser um cisto;
Densidade assimtrica difusa, que possa ser leso slida, cisto ou parnquima
mamrio.
A ultra-sonografia complementar no deve ser solicitada nas leses Categoria 2 e 5
(BI-RADS) microcalcificaes, distoro da arquitetura e densidade assimtrica focal.

11.3.3 Exame clnico das mamas

O exame clnico das mamas (ECM) parte fundamental da propedutica para o

diagnstico de cncer e quando realizado por um mdico ou enfermeira treinados, pode

102
detectar tumor de at 1 (um) centmetro, se superficial. O ECM deve ser realizado como
parte do exame fsico e ginecolgico, constituindo a base para a solicitao dos exames
complementares. Para sua adequada realizao, o ECM o deve seguir os seguintes passos,
conforme as recomendaes tcnicas do Controle do Cncer de Mama: Documento de
Consenso (INSTITUTO NACIONAL DO CNCER, 2004).
inspeo esttica e dinmica;
palpao das axilas;
palpao da mama com a mulher em decbito dorsal com os braos estendidos
acima da cabea.
A sensibilidade do ECM varia de 57% a 83% em mulheres com idade entre 50 e 59
anos e em torno de 71% nas que esto entre 40 e 49 anos.

11.3.4 Mamografia

A mamografiapermite a deteco precoce do cncer, pois identifica leses em fase

inicial, ainda no palpveis. Estudos sobre a efetividade da mamografia sempre utilizam
o exame clnico como exame adicional, o que torna difcil distinguir a sensibilidade do
mtodo como estratgia isolada de rastreamento.
A sensibilidade varia de 46% a 88% e depende de fatores tais como: tamanho e
localizao da leso, densidade do tecido mamrio (mulheres mais jovens apresentam
mamas mais densas), qualidade dos recursos tcnicos e habilidade de interpretao do
radiologista.

11.3.5 Auto-exame das mamas

O Instituto Nacional do Cncer/MS preconiza que o exame das mamas realizado

pela prpria mulher ajuda no conhecimento do corpo, porm no deve ser uma estratgia
isolada de deteco precoce do cncer de mama.
Evidncias cientficas sugerem que o auto-exame das mamas no eficiente para o
rastreamento eno contribui para a reduo da mortalidade por cncer de mama.Alm
disso, o auto-exame das mamas pode possibilitar o aumento do nmero de bipsias de
leses benignas, falsa sensao de segurana nos exames falsamente negativos e impacto
psicolgico negativo nos exames falsamente positivos.
Portanto, o exame das mamas realizadopela prpria mulher no substitui o exame
fsico ECM realizado por profissional de sade (mdico/a ou enfermeiro/a) qualificadopara
essa atividade.
A preveno terciria envolve o tratamento adequado do cncer a fim de minimizar
danos e facilitar o processo de reabilitao. Avanos tecnolgicos tm sido direcionados
para o diagnstico precoce e o tratamento no sentido de melhorar o prognstico e
sobrevida das mulheres.

103
11.3.6 Quadro Clnico

O cncer de mama quando palpvel apresenta-se como ndulo ou tumor em uma

das mamas, acompanhado ou no de dor, descarga papilar, alteraes na pele da mama,
abaulamentos, retraes ou um aspecto semelhante a casca laranja. Podem tambm surgir
ndulos palpveis na(s) axila(s).

11.4 Diagnstico

11.4.1 Diagnstico das leses palpveis

Em mulheres com menos de 35 anos, as leses palpveis tm a ultra-sonografia

(USG) como mtodo de escolha para avaliao por imagem. Naquelas com idade igual ou
superior a 35 anos, a mamografia o mtodo de eleio e pode ser complementada pela
ultra-sonografia nas seguintes situaes:
Ndulo sem expresso radiolgica, porque a mama densa ou porque est em
zona cega na mamografia;
Ndulo regular ou levemente lobulado, que possa ser um cisto;
Densidade assimtrica difusa, que possa ser leso slida, cisto ou parnquima
mamrio.
A ultra-sonografia complementar no deve ser solicitada nas leses Categoria 2 e 5
do Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS), microcalcificaes, distoro da
arquitetura e densidade assimtrica focal. A edio de 2003 do BI-RADS est disponvel
na internet na pgina do Colgio Americano de Radiologia (http://www.acr.org)
Se houver leses suspeitas deve-se buscar a confirmao do diagnstico no servio
de referncia de mdia complexidade. O diagnstico pode ser citolgico, por meio de
puno aspirativa por agulha fina (PAAF), ou histolgico, quando o material for obtido
por puno, atravs de agulha grossa (PAG) ou bipsia cirrgica convencional.
A PAAF um procedimento ambulatorial, de baixo custo e de fcil execuo, que
dispensa o uso de anestesia e raramente apresenta complicaes.
A PAG ou core biopsy tambm um procedimento ambulatorial, realizado sob
anestesia local, que fornece material para diagnstico histopatolgico (por congelao,
quando disponvel), permitindo inclusive a dosagem de receptores hormonais.
Nas leses palpveis com imagem negativa (mamografia e ultra-sonografia), prosseguir
a investigao com PAAF, PAG ou bipsia cirrgica. Havendo indisponibilidade da realizao
de exames de imagem est indicada a investigao por meio da PAAF ou PAG.

11.4.2 Diagnstico citopatolgico

Os critrios citolgicos para a avaliao das leses mamrias podem ser categorizados
como:

104
 padro citolgico benigno, negativo para malignidade;
padro citolgico positivo para malignidade - apresenta celularidade alta, com
clulas epiteliais atpicas, geralmente isoladas e com citoplasma intacto, ausncia
de ncleos nus e reduo da coeso celular. Sempre que possvel acompanha a
especificao diagnstica do processo;
padro citolgico de malignidade indeterminada (tumor papilar, tumor filide);
padro citolgico suspeito para malignidade (leso epitelial proliferativa com
atipias).

11.4.3 Diagnstico histopatolgico

O relatrio histopatolgico deve conter os elementos necessrios para o adequado

manuseio clnico da mulher sob o ponto de vista prognstico e teraputico, apresentando
a descrio das caractersticas da neoplasia, do estado linfonodal, do comprometimento
das margens cirrgicas de resseco e o resultado dos marcadores prognsticos avaliados
por imunohistoqumica.
O diagnstico prvio fornecido por meio das punes reduz o estresse da mulher
quanto ao conhecimento do procedimento cirrgico a que ser submetida, otimiza o
planejamento das atividades do centro cirrgico, alm de ser de custo inferior quando
comparado a uma internao para bipsia cirrgica convencional.

11.4.4 Diagnstico das leses no palpveis detectadas na mamografia

A conduta nas leses no palpveis segue a proposta do sistema BI-RADS, publicado

pelo Colgio Americano de Radiologia (ACR) e recomendada pelo Colgio Brasileiro de
Radiologia (CBR), em reunio de Consenso em 1998(www.acr.org).
Nos casos Categoria 3 (BI-RADS) deve ser realizados dois controles radiolgicos
(mamografias) com intervalo semestral, seguidos de dois controles com intervalo anual.
Nas leses Categoria 4 e 5 (BI-RADS) est indicado estudo histopatolgico, que
pode ser realizado por meio de PAG, mamotomia ou bipsia cirrgica.
Por tratar-se de leso no palpvel, a bipsia cirrgica deve ser precedida de marcao
(MPC - marcao pr-cirrgica), que pode ser guiada por raios X (mo livre, biplanar ou
estereotaxia) ou por ultra-sonografia.
PAG e mamotomia podem ser guiadas por raios X (estereotaxia) ou por ultra-
sonografia.
Se houver disponibilidade, recomenda-se eleger a USG para guia de procedimento
invasivo, quando a leso for perceptvel pelos dois mtodos.
Nos casos de PAG e mamotomia com resultado histopatolgico benigno, necessrio
saber como foi o procedimento para decidir a conduta.

105
 O procedimento (PAG, mamotomia) considerado adequado se produzir fragmentos
ntegros (mnimo 3) se a leso for atingida.
Nas leses Categoria 4 (BI-RADS), nos casos de procedimento adequado e resultado
histopatolgico benigno, deve-se fazer dois controles radiolgicos com intervalo semestral,
seguidos de dois controles com intervalo anual; nos casos no adequados indicar bipsia
cirrgica.
Nas leses Categoria 5 (BI-RADS), se o resultado histopatolgico for benigno,
deve-se proceder investigao com bipsia cirrgica, tanto nos casos de procedimento
adequado, quanto nos casos de procedimento no adequado.
A bipsia cirrgica tambm est indicada nos casos de exame histopatolgico radial
scar, hiperplasia atpica, carcinoma in situ, carcinoma microinvasor e material inadequado,
quando a bipsia for realizada em material obtido por meio PAG ou mamotomia.

11.4.5 Estadiamento

O estadiamento do cncer de mama baseado na classificao dos Tumores

Malignos, TNM, proposta pela Unio Internacional Contra o Cncer (UICC), conforme
as caractersticas do tumor primrio, dos linfonodos das cadeias de drenagem linftica do
rgo em que o tumor se localiza, e a presena ou ausncia de metstases distncia.

11.4.6 Tratamento

O cncer de mama deve ser abordado por uma equipe multidisciplinar para o
tratamento integral da mulher. As modalidades teraputicas disponveis atualmente so
a cirrgica e a radioterpica para o tratamento loco-regional e a hormonioterapia e a
quimioterapia para o tratamento sistmico.
Informaes detalhadas sobre o estadiamento e tratamento do cncer de mama
podem ser obtidas no site do INCA (www.inca.gov.br), em cncer/condutas clnicas.

11.5 Cncer do Colo Uterino

No Brasil, o cncerde colo do tero a segunda neoplasia malignamais comum
entre as mulheres (exceto cncer de pele no-melanoma), sendo superado apenas pelo
cncer de mama. Para o ano de 2008 estima-se a ocorrncia de 18680 novos casos de
cncer do colo dotero.
O cncer do colo do tero a quarta causa de morte por cncer em mulheres no
pas. O estdio da doena, conforme dados dos hospitais que adotam o registro hospitalar
de cncer, avanado em 70% dos casos, o que reduz a possibilidade de cura. A mdia
de idade das mulheres com Leso Intra-epitelial (LIE) 15 anos mais jovem do que das
mulheres com cncer invasor sugerindo uma lenta progresso da doena. Nos ltimos
anos, o carcinoma invasor do colo uterino acometeu mais freqentemente mulheres
jovens, principalmente em decorrncia da maior incidncia de papilomavrus neste grupo
etrio. Todavia, observou-se o aumento da incidncia de carcinoma in situ em mulheres

106
aps a menopausa, o que justifica a importncia da continuidade das aes de preveno
e deteco precoce nesta fase da vida da mulher.

11.5.1 Fatores de risco:

Os principais os fatores de risco identificados para o cncer do colo do tero so:

baixa condio scio-econmica
incio precoce da atividade sexual
multiplicidade de parceiros sexuais
tabagismo (diretamente relacionado quantidade de cigarros fumados)
higiene ntima inadequada
uso prolongado de contraceptivos orais e DIU (Dispositivo Intra Uterino), devido
ao no uso de preservativos
imunodeficincia
A mulher em situao de risco pode ser identificada durante o atendimento
pelos profissionais de sade e deve receber ateno particularizada. A data do ltimo
exame preventivo realizado, antecedente de algum tipo de tratamento no colo do tero,
sangramento vaginal intermenstrual, sangramento vaginal ao coito (sinusiorragia), so
tens que devem ser investigados. Infeco por herpes-vrus como marcador da atividade
sexual, tabagismo, corticoterapia, diabetes, lpus e AIDS (situaes de imuno-supresso)
compem a identificao de um perfil de risco.
Estudos recentes mostram ainda que o HPV (vrus do papiloma humano) tem papel
importante no desenvolvimento da neoplasia das clulas cervicais e na sua transformao
em clulas cancerosas. Estevrusest presente em mais de 90% dos casos de cncer do colo
do tero.

11.5.2 Preveno e Deteco Precoce

A preveno primria do cncer de colo de tero consiste em evitar o aparecimento

da doena por meio de aes sobre o ambiente e os fatores de risco. Dentre estas se destacam
o estmulo ao sexo seguro, por meio do uso de preservativos para evitar o contgio pelo
HPV (vrus que tem papel importante no desenvolvimento deste cncer e de suas leses
precursoras); e a diminuio da exposio ao tabaco.
A preveno secundria consiste na deteco precoce pela realizao do exame
preventivo do cncer do colo do tero e no tratamento oportuno das leses precursoras e
do carcinoma in situ.
O rastreamento citolgico a principal estratgia para deteco precoce da doena.
O exame consiste da anlise de clulas oriundas da ectocrvice e da endocrvice, colhidas
no colo do tero. tcnica de alta eficcia, baixo custo, indolor e, de modo geral, bem
aceita pela populao. O exame pode ser realizado em unidades bsicas de sade que
tenham recursos materiais e humanos qualificados para realiz-lo.

107
 Toda mulher que tem ou j teve atividade sexual deve submeter-se a exame preventivo
peridico, especialmente seestiver na faixa etria dos 25 aos 59 anos de idade.
Inicialmente, um exame deve ser feito acada ano e, casodois examesseguidos (no
intervalo de 1 ano) apresentarem resultado normal, o exame pode passar a ser feito a
cadatrs anos).

11.5.3 Recomendaes para o Exame

Para realizao do exame preventivo em padro que garanta a qualidade dos

resultados, a mulher deve evitar relaes sexuais, uso de duchas ou medicamentos
vaginais e anticoncepcionais locais nas 48 horas anteriores ao exame. Alm disto, o exame
no deve ser feito no perodo menstrual, pois a presena de sangue pode prejudicar o
diagnstico citolgico. Por vezes, em decorrncia do dficit estrognico, a visualizao
da juno escamo-colunar e da endocrvix encontra-se prejudicada, assim como pode
haver dificuldade no diagnstico citopatolgico devido atrofia do epitlio. Nestes casos
recomenda-se o uso de cremes de estrognio intravaginal (dar preferncia ao estriol,
devido baixa ocorrncia de efeitos colaterais) por 7 dias antes do exame, aguardando
um perodo de 3 a 7 dias entre a suspenso do creme e a realizao da colheita do exame
preventivo. Na impossibilidade do uso do creme, a estrogenizao pode ser feita atravs da
administrao oral de estrognios conjugados por 07 a 14 dias (0,3 mg /dia), a depender
da idade, inexistncia de contra-indicaes e grau de atrofia da mucosa.
A qualidade do exame depende da observao de critrios especficos. As mulheres
que apresentarem anormalidades citopatolgicas aps a estrogenizao, devem ser
encaminhadas colposcopia imediata e a conduta depender dos achados encontrados; nas
que apresentarem achados colposcpicos negativos nova citologia dever ser realizada em
seis meses (com estrogenizao prvia). A coleta deve ser feita na ectocrvice e endocrvice,
e no fundo de saco vaginal (nas mulheres histerectomizadas). No est contra-indicada a
realizao do exame em mulheres grvidas desde que a escova de colheita de material no
seja introduzida no canal endocervical.
fundamental que os servios de sade incorporem a orientao sobre a importncia
do exame preventivo na ateno s mulheres no climatrio. A sua realizao peridica,
com padro de qualidade e garantia do seguimento adequado das mulheres com exames
alterados, permitir reduzir incidncia e a mortalidade por cncer do colo do tero na
populao de risco.
A preveno terciria envolve o tratamento do cncer invasivo com o objetivo de
minimizar danos e facilitar o processo de reabilitao.

11.5.4 Diagnstico

O diagnstico do cncer do colo do tero pode ser feito em 90% dos casos a partir
do exame preventivo do cncer do colo do tero (colpocitologia onctica), observadas
as recomendaes tcnicas ideais de realizao. Nos casos de leses de alto risco, devem
ser realizadas a colposcopia e a bipsia, seguidas do exame histopatolgico do material
biopsiado.

108
11.5.5 Quadro Clnico

Existe uma fase pr-clnica (sem sintomas) do cncer do colo do tero, em que a
deteco de possveis leses precursoras feita atravs da realizao peridica do exame
preventivo. Conforme a doena progride, os principais sintomas so: sangramento vaginal,
corrimento e dor. Em fases mais avanadas, o odor pode estar presente.

11.5.6 Tratamento

Na vigncia de anormalidades citolgicas deve-se proceder conforme as Diretrizes

Nacionais da Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais e Condutas Preconizadas.
As condutas dependem de avaliao individualizada, que abrangem desde controles
citolgicos peridicos, colposcopia, bipsia do colo e estudo histopatolgico de um
fragmento da leso, at conizao, em casos de LIE (leses intraepiteliais) de alto grau. A
partir do diagnstico de invaso, deve ser feito o encaminhamento aos centros de ateno
oncolgica.

PLANO DE AO PARA O CONTROLE DO CNCER DE MAMA E DO COLO

DO TERO
As estratgias de preveno e controle do cncer do colo do tero e da mama tm
por objetivo reduzir a incidncia, a mortalidade e as repercusses fsicas, psquicas e so-
ciais desses tipos de cncer, por meio da oferta de servios para a preveno e deteco
em estgios iniciais da doena e para o tratamento e reabilitao das mulheres.
Tais constataes motivaram a construo do Plano de Ao para o Controle do
Cncer de Mama e do Colo do tero no Brasil com o objetivo de alcanar as metas de
reduo da taxa de incidncia para o cncer de colo de tero e das taxas de mortalidade,
para ambos. O Plano apresenta seis diretrizes estratgicas e aes a serem desenvolvidas
nos distintos nveis de ateno sade. So elas: Aumento da Cobertura da Populao-
Alvo; Garantia da Qualidade; Fortalecimento do Sistema de Informao; Desenvolvi-
mento de Capacitaes; Mobilizao Social e Desenvolvimento de Pesquisas. Estas di-
retrizes esto sendo implementadas no SUS em todo o pas com a urgncia possvel,
visando garantir os resultados almejados, em um curto espao de tempo.

11.6 Cncer do Corpo do tero

11.6.1 Epidemiologia

O cncer do corpo do tero predominantemente uma doena das mulheres aps a

menopausa com a idade mdia do diagnstico em torno dos 60 anos. A incidncia tende a
aumentar a partir dos 50 anos sendo que apenas 5% dos casos ocorrem antes dos 40 anos.
O adenocarcinoma do endomtrio responde por cerca de 95% dos casos de cncer do

109
corpo do tero enquanto que menos de 5% dos casos so sarcomas. Os adenocarcinomas
se originam do endomtrio enquanto que os sarcomas se originam do endomtrio ou da
camada muscular do tero.

11.6.2 Fatores de risco

O endomtrio um tecido hormnio responsivo que sofre o efeito proliferativo do

estrognio e secretor da progesterona. A transformao proliferativa atpica e neoplsica
tem sido associada a uma exposio estrognica crnica no antagonizada pela progesterona
ou progestgenos. O cncer de endomtrio associado ao estrognio (adenocarcinoma)
pode progredir de um estgio pr-maligno (hiperplasia adenomatosa) para maligno.
Porm vale lembrar que nem toda a hiperplasia adenomatosa evolui para cncer. Alguns
raros cnceres de endomtrio so de predisposio familiar, sendo que, nesses casos, o
risco de desenvolver a doena pode chegar a 50%. O cncer de endomtrio tambm mais
comum em mulheres com antecedente de cncer de mama, clon ou ovrio.
As hiperplasias atpicas so as que apresentam o maior risco de evoluir para cncer.
Outros fatores de risco so:
Terapia estrognica no antagonizada por progesterona ou progestgeno.
Menarca precoce/menopausa tardia.
Tumores secretores de estrognio.
Nuliparidade, anovulao crnica.
Caractersticas demogrficas: idade avanada, raa caucasiana, status scio econ-
mico elevado.
Doenas associadas: Diabetes mellitus, obesidade, hipertenso, colecistopatias.
Radioterapia plvica prvia.

11.6.3 Histria Natural e Padro de Disseminao

O crescimento inicial do cncer de endomtrio ocorre na camada glandular que

reveste a cavidade uterina, sendo desta forma, o sangramento vaginal aps a menopausa,
sintoma presente em 90 % das mulheres. Com o crescimento progressivo, o tumor
estende-se pela cavidade endometrial at o segmento inferior, podendo comprometer o
colo do tero. A invaso do miomtrio pode ocorrer simultaneamente. A extensa rede
linftica propicia o comprometimento dos gnglios pararticos no abdome superior, dos
ligamentos de sustentao, linfonodos plvicos, inguinais superficiais, nas mais variadas
combinaes. A bexiga, o clon e anexos podem ser comprometidos por invaso direta.
Fragmentos de tumor podem migrar pelas Trompas de Falpio e atingir a cavidade
abdominal. A disseminao hematognica pouco freqente. A disseminao distncia
se faz para o pulmo, fgado, ossos e crebro.

110
11.7 Hiperplasia Endometrial
a proliferao do endomtrio com alteraes glandulares arquiteturais e citolgicas
que variam desde endomtrio proliferativo desordenado at modificaes complexas de
difcil distino do adenocarcinoma bem diferenciado. Quanto mais atpica for a hiperplasia,
maior risco de evoluir para carcinoma. Pode ser conseqncia de estmulo estrognico
prolongado, endgeno ou exgeno, no antagonizado pela progesterona ou progestgenos.
As hiperplasias endometriais so classificadas como simples com ou sem atipia, ou
complexa com ou sem atipia.

11.7.1 Quadro Clnico

O cncer de endomtrio deve ser considerado na mulher aps a menopausa com

sangramento vaginal, na perimenopausa com sangramento abundante e persistente, e na
transio menopausal nas mulheres obesas ou oligovulatrias, com padro anormal de
sangramento. Mulheres assintomticas podem, ocasionalmente, exibir clulas endometriais
no exame preventivo de cncer do colo do tero. Outros sintomas incluem piometra, dor
plvica ou massa plvica.

11.7.2 Diagnstico

Qualquer mulher que apresente sangramento uterino anormal dever ser

investigada. O exame plvico essencial incluindo exame retal. Baseado em slidas
evidncias, o rastreamento em mulheres assintomticas com ultra-sonografia transvaginal
poder resultar em exames adicionais desnecessrios, dolorosos e com riscos de infeco
e sangramento. A maioria dos cnceres endometriais diagnosticada pelos sintomas
referidos, e em alta proporo dos casos, o diagnstico feito em estgios precoces,
apresentando altos ndices de sobrevida. O rastreamento desta neoplasia em populao
de risco, por meio do uso de diferentes mtodos e, no somente um, a mais adequada
maneira de se promover o diagnstico precoce.
Teste da progesterona: tem indicao na ps-menopausa e consiste em
administrao de 10 mg de acetato de medroxiprogesterona por via oral durante
10 dias com sangramento por deprivao at 15 dias aps o trmino da medicao
caso haja proliferao endometrial prvia. Se o teste for positivo, h necessidade de
se prosseguir na investigao com a ultra-sonografia plvica por via transvaginal,
de preferncia, que poder indicar histeroscopia e bipsia endometrial. O teste
apresenta resultado falso-positivo em 56% das vezes (teste positivo e endomtrio
atrfico), e falso negativo em 6% das mulheres aps a menopausa, porm, quando
negativo apresenta alta acurcia. O teste da progesterona pode ser utilizado como
rastreamento populacional para deteco de leses precursoras e carcinomatosas
do endomtrio.
Ultra-sonografia plvica transvaginal: o mtodo de rastreamento de patologia
endometrial, miometrial e ovariana, que fornece informaes referentes ao
volume do tero, espessura e caractersticas do endomtrio. O exame deve ser

111
 sempre realizado imediatamente aps o trmino do sangramento, seja menstrual
ou provocado (aps o teste da progesterona) para visualizao da camada basal
do endomtrio , possibilitando o diagnstico de possveis alteraes , sem o
efeito proliferativo induzido pelos hormnios, aumentando assim sua acurcia .
Nestas condies e em mulheres aps a menopausa sem terapia hormonal e com a
espessura endometrial a partir de 5 milmetros dever ser investigado.
Bipsia de endomtrio: pode ser realizada em ambulatrio sem necessidade de
anestesia ou dilatao do colo. Obtm-se o diagnstico em 90% das vezes. aceita
como primeiro passo de investigao, devendo ser valorizada apenas quando
positiva, devido a falsos negativos (leses focais ou em locais de difcil acesso).
Curetagem uterina com dilatao do colo: considerada anteriormente a tcnica
padro ouro, , nos dias atuais, raramente utilizada devido aos riscos e ao custo,
tendo sido substituda pela bipsia de endomtrio e pela histeroscopia, onde esta
disponvel. Caso haja suspeita de cncer de endomtrio e a histeroscopia no
estiver disponvel, dever ser obrigatoriamente realizada. A bipsia de endomtrio
no substitui a curetagem uterina em casos de suspeita de cncer quando a
histeroscopia no for disponvel.
Histeroscopia com bipsia endometrial: possibilita a avaliao do canal cervical,
da cavidade endometrial e cornos uterinos, com identificao de leses focais
orientando a coleta de amostragem endometrial. Pode ser realizada no ambulatrio
sem sedao ou anestesia em 90% dos casos. Apresenta sensibilidade de 95% e
especificidade de 85%, considerada atualmente o padro ouro para investigao
endometrial.
A avaliao pr-cirrgica da extenso da doena importante para a deteco
de doena inopervel e consiste de exame fsico, laboratoriais, raio X de trax,
eletrocardiograma e o CA-125. A tomografia computadorizada, urografia excretora e
ressonncia magntica devem ser reservadas para aquelas com doena avanada ou risco
cirrgico severo. O tratamento das co-morbidades deve ser individualizado uma vez que
essas mulheres so freqentemente idosas, diabticas e hipertensas.

11.7.3 Conduta nas Hiperplasias

Hiperplasia simples sem atipia na transio menopausal acetato de medroxipro-

gesterona 20 mg/dia por 6 meses.
Hiperplasia simples com atipia na transio menopausal histerectomia
Aps a menopausa histerectomia, exceto nos casos em que no h condies
cirrgicas, quando ento opo o uso do acetato de medroxiprogesterona em
altas doses 200 mg IM a cada 2 meses, num total de 3 doses. O acompanhamento
dever ser realizado em 6 meses.

112
11.7.4 Estadiamento

O estadiamento cirrgico do cncer de endomtrio o adotado pela FIGO

(International Federation of Gynecology and Obstetrics 1988), que permite identificar
certos fatores prognsticos que no podem ser determinados pelo estadiamento clnico
tais como: histologia, profundidade da invaso, disseminao linftica, extenso da invaso
cervical, metstases abdominais e citologia peritoneal.
Os tumores so classificados em categorias de I a IV de acordo com a extenso para o
miomtrio, colo, serosa, vagina ou rgos prximos e distncia. O grau de diferenciao
das clulas tumorais definido de G1 a G3, sendo G1 para os tumores bem diferenciados
at G3 para os tumores indiferenciados. Quanto maior o estadiamento pior o prognstico.
Quanto mais indiferenciado os tumores, maior a probabilidade de invaso miometrial e
metstases para linfonodos plvicos.

11.7.5 Tratamento

Cirurgia
A abordagem cirrgica consiste de lavado peritoneal, da histerectomia total
abdominal, extra-fascial, salpingooforectomia bilateral, linfadenectomia parartica
e plvica seletiva e omentectomia. Realiza-se o inventrio da cavidade abdominal e
linfonodos retroperitoneais. Cirurgias mais extensas so recomendadas para os casos de
tumores que invadem o colo do tero, entretanto, mais freqente o uso da combinao
de histerectomia extra-fascial e radioterapia plvica externa.
Quimioterapia
Considerada medida paliativa, indicada em mulheres com metstases. A
doxorrubicina e a cisplatina isoladas ou combinadas, so as drogas mais freqentemente
usadas no momento.
Radioterapia
O reconhecimento da importncia dos fatores prognsticos nos achados cirrgicos
desestimulou a prtica da radioterapia pr-operatria, sendo indicada como teraputica
adjuvante. Pode ser a nica abordagem nos tumores inoperveis ou em mulheres sem
condies clnicas de serem submetidas a um ato cirrgico.
Hormonioterapia
O acetato de megestrol, o acetato de medroxiprogesterona e o tamoxifeno tm sido
usados nos casos de recidiva.

11.7.6 Preveno

A preveno primria consiste na reduo dos fatores de risco evitveis, adoo de

dieta equilibrada e atividade fsica regular. A preveno secundria refere-se ao diagnstico
e tratamento das leses precursoras (hiperplasia adenomatosa) e da doena assintomtica
e sintomtica.

113
 IAG1

Estdio I e II Estdio III Estdio IV

Sem
IA,G2,3 Radioterapia
tratamento IB,G1,2,3
Estdio III adjuntiva
adjuvante IC, G1,2,3
II, G1,2,3
Lavado
Radioterapia +
peritoneal
Hormonioterapia
HTA + SOB
Considerar
Omentectomia
Laparotomia quimioterapia
Linfadenectomia
seletiva Lavado
peritoneal
HTA + SOB
Omentectomia

11.8 Cncer de Ovrio

11.8.1 Epidemiologia

O cncer do ovrio uma das neoplasias malignas ginecolgicas mais freqentes.

Diversos tipos histolgicos compem o universo dos tumores malignos do ovrio. Os
tumores epiteliais so os mais freqentes enquanto que os tumores germinativos, os tumores
mullerianos mistos e tumores do estroma ovariano so mais raros. Aproximadamente
5 a 10% dos tumores so familiares e trs padres diferentes de hereditariedade foram
identificados (cncer de ovrio, cncer de ovrio e mama e cncer de ovrio e colo-retal).
A incidncia dos tumores epiteliais de ovrio aumenta com a idade e a idade mdia
de diagnstico est em torno de 60-65 anos enquanto que os tumores germinativos
acometem as mulheres mais jovens.
Cerca de 90% dos tumores de ovrio so do tipo celmico (epitelial). Estes
tumores geralmente so diagnosticados em estgios avanados, quando j ocorreu
extensa disseminao pela cavidade abdominal e plvica, devido a implantes peritoneais.
Os tumores epiteliais do ovrio esto entre as neoplasias malignas ginecolgicas mais
freqentes.

11.8.2 Fatores de risco

Fatores hormonais, ambientais e genticos tm sido identificados como importantes

no desenvolvimento do cncer de ovrio. Cerca de 90% dos cnceres de ovrio so
espordicos, isto , no apresentam fator de risco reconhecido. A infertilidade, a menarca
precoce e a menopausa tardia so fatores que aumentam o risco enquanto que a alta
paridade e o uso de anticoncepcionais diminuem o risco. A hiptese da ovulao incessante

114
postula que o risco de cncer de ovrio funo direta do nmero de ciclos ovulatrios
ao longo da vida, pelos sucessivos processos de reparao pelos quais passaria a superfcie
do ovrio.
Cerca de 10% dos cnceres de ovrio apresentam um componente familiar. Histria
familiar o fator de risco isolado mais importante. As mulheres com maior risco parecem
ser aquelas com dois ou mais parentes de primeiro grau com cncer de ovrio. Mulheres
com um parente de primeiro grau e outro de segundo grau com cncer de ovrio tem
menor risco.

11.8.3 Quadro Clnico

O cncer de ovrio assintomtico na maioria das vezes. Os sinais e sintomas so

inespecficos. Os sintomas ocorrem pelo aumento do volume do tumor com ou sem
compresso de estruturas adjacentes. A ocorrncia de sintomas indica estadio avanado
da doena, onde o desconforto, o aumento do volume abdominal, a dor abdominal e
plvica so os sintomas e sinais mais freqentes.

11.8.4 Diagnstico

A avaliao inicial das mulheres com suspeita de cncer de ovrio deve incluir
anamnese, exame fsico, alguns exames laboratoriais e a dosagem do marcador tumoral
CA 125. Um exame ginecolgico apurado pode detectar aumento de volume dos ovrios
ou nodulaes no fundo de saco reto-vaginal. Em algumas situaes, a solicitao de
exames de imagens como a Ultra-sonografia abdominal, a Tomografia Computadorizada
e Ressonncia Nuclear Magntica de abdome permitem avaliar a extenso de doena
abdominal e plvica.
At o momento no existem programas de rastreamento para deteco precoce
do cncer do ovrio. Mesmo nas populaes de alto risco para cncer do ovrio, no
parece haver benefcio da utilizao de US transvaginal e dosagem do CA 125 como
estratgia de rastreamento. A extenso da leso primria, a disseminao peritoneal e o
comprometimento de rgos distncia so fatores prognsticos importantes assim como
o tipo histolgico, a idade no momento do diagnstico, o volume de doena e o grau de
diferenciao tumoral.

11.8.5 Estadiamento

O sistema de estadiamento da FIGO utilizado para o cncer de ovrio. A classificao

reflete o padro de disseminao deste tipo de tumor. Na ocasio do diagnstico a
grande maioria das mulheres apresenta tumor estadio III (extenso extraplvica e
comprometimento peritoneal).

11.8.6 Preveno

A ooforectomia profiltica est associada a risco menor de cncer do ovrio em

mulheres de alto risco (mutaes genticas no BRCA1 e BRCA2), a partir de evidncias
obtidas em estudos populacionais.

115
11.9 Cncer de Vulva

11.9.1 Epidemiologia

O cncer de vulva doena da mulher idosa mas tambm pode eventualmente

ser observado nas mulheres na transio menopausal. Os tumores malignos da vulva
respondem por um nmero pequeno de casos entre todos os tumores ginecolgicos.
O carcinoma epidermide o tipo histolgico predominante, embora outros tipos
histolgicos como sarcomas, melanomas e adenocarcinomas podem estar presentes. A
idade mdia de diagnstico 60-65 anos.

11.9.2 Fatores de risco

Diversos fatores esto associados ao cncer vulvar. Entre eles temos: obesidade,
hipertenso, Diabetes mellitus, menopausa precoce e nuliparidade. So considerados
fatores de risco para cncer vulvar a infeco pelo HPV e a idade.

11.9.3 Quadro Clnico

O cncer de vulva invasivo incide mais freqentemente em mulheres aps a

menopausa com queixa de prurido vulvar crnico e com leso ou ndulo vulvar. Algumas
leses precursoras podem simular o cncer de vulva, tais como a Doena de Paget da
vulva, a distrofia e a neoplasia intraepitelial de vulva.

11.9.4 Diagnstico

O Cncer vulvar tem alto ndice de cura quando diagnosticado precocemente.

Qualquer leso vulvar deve ser biopsiada. Vrios so os procedimentos utilizados para
o diagnstico das neoplasias vulvares, sendo que a maneira mais eficaz de diagnosticar
promover a inspeo meticulosa da regio vulvar durante o exame ginecolgico e proceder
a bipsia rotineira de toda rea suspeita.
Frente a leso, deve-se proceder a vulvoscopia/genitoscopia que realizada com a
utilizao de lentes de aumento (colposcpio), realizando-se a inspeo ampliada de toda
vulva, da regio perineal, perianal, anal, das pregas interglteas e intercrurais e da vagina,
a fim de se excluir a multicentricidade ou multifocalidade das leses. A aplicao de cido
actico a 5% torna o epitlio anormal mais evidente, direcionando a bipsia. Utiliza-
se tambm o teste de Collins, que consiste na embrocao de toda a vulva com azul de
toluidina a 1%. Impe-se tambm o exame do colo uterino.
A bipsia da vulva pode ser realizada com anestesia local e requer a incluso da pele
circunjacente assim como o tecido conjuntivo subjacente como margem de segurana, a
fim de que o patologista possa adequadamente avaliar a profundidade da invaso estromal.
Leses menores que 1 cm de dimetro deve ser globalmente excisadas.

116
11.9.5 Estadiamento

O estadiamento do cncer de vulva dado pelo sistema de estadiamento cirrgico

do FIGO (1988). Tumores localizados na vulva e sem comprometimento linfonodal e
distncia so os que apresentam o melhor prognstico.

11.9.6 Preveno

A identificao e tratamento das leses pr-invasivas (Doena de Paget da vulva,

distrofia vulvar e neoplasia vulvar intra-epitelial) permite evitar alguns casos de cncer de
vulva invasivo.

11.10 Cncer de Pulmo

11.10.1 Epidemiologia

No Brasil, considerando o sexo feminino, o cncer de pulmo ocupa o segundo lugar

entre as causas de morte e o quarto lugar em incidncia.. Tem sido observado que mesmo
com a alta efetividade da preveno primria, por meio da preveno e do controle do
tabagismo, a sua incidncia permanece elevada, a partir de dados que demonstram que
as taxas em mulheres vm aumentando enquanto as taxas nos homens tm se mantido
estveis, com tendncia ao declnio. Segundo dados do INCA, as taxas de mortalidade por
cncer de pulmo entre 1979 e 2000 evidenciaram que houve um aumento de 134% entre
as mulheres, tendo passado de 2,33/100.000 para 5,33/100.000.

11.10.2 Fatores de risco

O risco atribuvel ao tabagismo na ocorrncia do cncer de pulmo superior a

90%, o que o torna potencialmente susceptvel a medidas preventivas de sade pblica.
Outros fatores de risco, como a exposio a poeiras minerais, slica, asbesto e pesticidas,
tambm foram relacionados ao cncer de pulmo.

11.10.3 Quadro Clnico

Alm da histria de tabagismo ativo, passivo ou exposio a outros fatores de risco

ainda h os sintomas ou sinais de alerta para o cncer de pulmo, que incluem:
Tosse persistente ou com piora progressiva
Dor no peito constante
Escarro com sangue
Dispnia, chiado ou rouquido

117
 Pneumonia ou bronquite recorrente
Inchao em face e pescoo
Perda do apetite ou perda de peso
Cansao
Estes sintomas podem ser causados por cncer de pulmo ou outras doenas.
importante o controle desses sinais com o auxlio de um clnico geral ou pneumologista.

11.10.4 Diagnstico

O diagnstico precoce dificultado, pois a ocorrncia dos sintomas tardia.

Apenas 20% so descobertos em fase inicial. Na ocorrncia de algum sintoma suspeito,
os antecedentes pessoais, o histrico do fumo, a exposio ambiental e ocupacional e
antecedentes familiares de cncer so importantes.
Aps o exame fsico e anlise da radiografia dos campos pulmonares, caso haja
suspeita de cncer, poder ser solicitada a citologia de escarro e, com o objetivo da avaliao
do estadiamento e extenso da leso, uma tomografia computadorizada.
A broncoscopia (endoscopia respiratria) deve ser realizada para avaliar a rvore
traqueobrnquica e eventualmente permitir a bipsia. fundamental obter um diagnstico
preciso, seja pela citologia ou pelo estudo anatomopatolgico. Uma vez obtida a certeza
da doena realiza-se o estadiamento. Existem vrios procedimentos possveis para obter a
amostra para estudo, e a deciso vai depender de cada caso:
Broncoscopia
Aspirao por agulha fina
Toracocentese
Toracotomia
Apesar do cncer de pulmo poder metastatizar para qualquer rea do corpo, os
locais mais comuns de metstases so para o prprio pulmo, ossos, crebro, fgado e as
supra-renais. As metstases podem causar dificuldades respiratrias, dores sseas, dores
abdominais, dores de cabea, fraqueza e/ou confuso mental.

11.10.5 Tratamento

O tratamento depende de vrios fatores como tipo, tamanho, localizao, extenso

do tumor e estado geral do paciente. Muitos tratamentos diferentes e combinaes de
tratamento podem ser usados para o controle do cncer de pulmo e/ou para aumentar a
qualidade de vida com a reduo dos sintomas.
O tipo de cirurgia depende da localizao do tumor. Alguns tumores so inoperveis
devido ao tamanho ou localizao e alguns pacientes podem no ter condies fsicas de
suportar uma cirurgia de grande porte. Muitas vezes a radioterapia combinada com

118
a quimioterapia sem cirurgia como tratamento principal contra o cncer de pulmo. A
radioterapia pode ser usada para diminuir sintomas como dispnia.

11.10.6 Preveno

O controle do tabagismo e da exposio ocupacional aos agentes cancergenos so

as principais formas de preveno do cncer de pulmo.
Informaes e orientaes especficas para apoio ao fumante podem ser encontradas no
Consenso Nacional de Abordagem e Tratamento do Fumante, no site http:\\www.inca.gov.br

11.11 Cncer do Clon e Reto

11.11.1 Epidemiologia

O cncer clon-retal responsvel por 8% dos cnceres que acometem as mulheres

e abrange tumores que atingem o intestino grosso, nas pores do clon e do reto. Trata-
se de uma doena tratvel e freqentemente curvel quando localizada no intestino, sem
extenso para outros rgos. A maior incidncia de casos ocorrena faixa etria entre 50 e
70 anos, mas as possibilidades de desenvolvimento j aumentam a partir dos 40 anos.

11.11.2 Fatores de risco

Os principais fatores de risco so:

idade acima de 50 anos
histria familiar de cncer de clon e reto
histria pessoal pregressa de cncer de ovrio, endomtrio ou mama
dieta com alto contedo de gordura, carne e baixo teor de clcio
obstipao crnica
obesidade
tabagismo
sedentarismo
Doenas inflamatrias do clon como retocolite ulcerativa crnica, Doena de
Crohn, algumas condies hereditrias (Polipose Adenomatosa Familiar - FAP) e Cncer
Clon-Retal Hereditrio sem Polipose (HNPCC) tambm so fatores de risco.

11.11.3 Preveno

A preveno primria inclui o estmulo aos fatores de proteo, como a atividade

fsica regular e a alimentao pobre em gorduras animais e rica em frutas, vegetais e cereais.
Os alimentos protetores so aqueles ricos em fibras, clcio, selnio, folato, vitaminas A, C

119
e E e carotenos. A reduo do tabagismo e do consumo excessivo e prolongado de bebidas
alcolicas so tambm recomendados.

11.11.4 Deteco Precoce

O cncer clon-retal quando detectado em seu estgio inicial possui grandes chances
de cura, diminuindo a taxa de mortalidade associada ao tumor. Mulheres com mais de 50
anos devem se submeter anualmente ao exame de pesquisa de sangue oculto nas fezes1.
Indivduos com exame positivo devem realizar colonoscopia.
As mulheres com histrico pessoal ou familiar de cncer de clon e reto, portadoras
de doena inflamatria do clon (retocolite ulcerativa e Doena de Crohn)e de algumas
condies hereditrias (FAP e HNPCC) devem ser avaliadas cuidadosamente e, se
necessrio, encaminhadas ao especialista.

11.11.5 Quadro Clnico

Mulheres acima de 50 anos com anemia de origem indeterminada e que apresentam

a suspeita de perda crnica de sangue no hemograma, devem realizar endoscopia
gastrointestinalsuperior e inferior. Outros sintomas que podem ocorrer so dor abdominal,
massa abdominal, melena, obstipao, diarria, nuseas, vmitos, fraqueza e tenesmo.

11.11.6 Diagnstico

O diagnstico da doena feito atravs de bipsia endoscpica com estudo

histopatolgico.

11.11.7 Tratamento

A cirurgia o tratamento primrio e envolve a retirada de parte do intestino afetada

e os linfonodos prximos a esta regio. Muitos tumores do reto so tratados com cirurgias
que preservam o esfncter anal, atravs da utilizao dos grampeadores, evitando assim as
colostomias. Aps o tratamento cirrgico, a radioterapia associada ou no quimioterapia
utilizada para diminuir a possibilidade da recidiva do tumor. Quando a doena est
disseminada, com metstases para o fgado, pulmo ou outros rgos, as chances de cura
diminuem.

11.12 Cncer de Pele

11.12.1 Epidemiologia

O cncer de pele o mais comum entre todos os cnceres, em ambos os sexos.

Podem ser classificados como cncer de pele melanoma e no melanoma. O cncer de pele
1
Em relao ao cncer de colo-retal no h, at o momento, consenso do INCA sobre o seu rastreamento (populacional
ou oportunstico). A recomendao da OMS (2002) o diagnstico precoce para esse tipo de cncer.

120
no melanoma tem uma incidncia alta, porm uma mortalidade baixa. O cncer de pele
melanoma tem uma incidncia baixa, porm uma mortalidade alta. O risco de cncer de
pele no-melanoma na populao feminina brasileira de 65 casos novos para cada 100
mil mulheres, enquanto que o melanoma, 4 casos para cada 100 mil mulheres.

11.12.2 Fatores de risco

O principal fator de risco para o cncer de pele a exposio radiao Ultra-

Violeta (UV). Alguns fatores ambientais so capazes de influenciar o nvel de radiao
UV. A exposio ao sol no perodo entre 10-14h, a proximidade da linha do equador,
altitudes elevadas e a diminuio da camada de oznio aumentam a exposio radiao
UV. Pessoas de pele, cabelo e olhos claros esto sob maior risco, pois se queimam com
facilidade sem se bronzearem. Outros fatores de risco so histria familiar de cncer de
pele e episdios pregressos de queimadura solar.

11.12.3 Quadro Clnico

A maioria das leses ocorre em regies expostas ao sol e se apresentam como mculas,
ppulas, ndulos ou lceras que requerem um certo conhecimento para identific-las
como leses malignas. Deve-se suspeitar de cncer quando a leso uma lcera que no
cicatriza, uma ceratose actnica que apresenta alteraes como ulcerao ou sangramento
e ulcerao ou nodularidade em regio exposta radiao ionizante.
Os melanomas podem se apresentar como manchas ou ndulos enegrecidos (leses
pigmentadas) ou no, com mudanas de colorao, bordas e dimetro.

11.12.4 Diagnstico

As leses suspeitas devem ser removidas para diagnstico histopatolgico. Para as

leses suspeitas de melanoma deve-se preferir a bipsia excisional bipsia incisional.

11.12.5 Estadiamento

Os melanomas so classificados de acordo com os nveis de invaso na pele. A

classificao pelo sistema de Clark e pelo sistema de Breslow so as mais utilizadas.

11.12.6 Preveno

A preveno do cncer de pele se baseia na diminuio da exposio radiao

UV no trabalho (quando o trabalho realizado ao ar livre) ou no lazer. culos escuros,
protetor solar (FPS 15 ou mais), bons e chapus de abas largas, camisas de mangas longas,
guarda-sis e barracas so recomendados.

121
 12 OSTEOPOROSE

A osteoporose definida como uma doena sistmica progressiva que leva a uma
desordem esqueltica, caracterizada por fora ssea comprometida, predispondo a um
aumento do risco de fratura. Fora ssea primariamente reflete integrao entre densidade
e qualidade ssea (NIH Consensus Conference, 2001).

12.1 Incidncia e Prevalncia

A osteoporose considerada pela Organizao Mundial da Sade (OMS) como a
Epidemia Silenciosa do Sculo, atualmente um problema de sade pblica no mundo
inteiro devido ao aumento na expectativa de vida das populaes. Afeta indivduos de
maior idade, de ambos os sexos, principalmente mulheres aps a menopausa, que tambm
apresentam mais fraturas.
No Brasil, somente uma a cada trs pessoas com osteoporose diagnosticada e
destas somente uma em cada cinco recebe algum tipo de tratamento, com uma taxa anual
de aproximadamente 100.000 fraturas de quadril. Cerca de 10 milhes de brasileiros (as)
sofrem com a osteoporose e 24 milhes de pessoas tero fraturas a cada ano, sendo que
200.000 indivduos morrero como conseqncia direta de suas fraturas.

12.1.1 Formao ssea

Uma formao ssea adequada nas duas primeiras dcadas de vida fundamental
para se evitar a osteoporose, sendo que o pico da massa ssea atingido logo aps o
trmino do crescimento linear. A gentica contribui com cerca de 70% para o pico de
massa ssea, enquanto o restante fica por conta da ingesto de clcio, exposio ao sol,
prtica de atividades fsicas durante toda vida, especialmente durante a puberdade -
aproximadamente 60% da massa ssea so formados durante o desenvolvimento puberal.
Aps a menarca, a taxa de aumento de massa ssea desacelerada, no entanto uma
formao mnima permanece em mdia at os 35 anos de idade. As mulheres no climatrio
podem apresentar uma diminuio acelerada da massa ssea aps a ltima menstruao,
a qual pode ser at 10 vezes maior do que a observada no perodo de pr-menopausa. Nos
primeiros 5 a 10 anos que seguem a ltima menstruao essa perda pode ser de 2% a 4%
ao ano para osso trabecular e de 1% ao ano para o osso cortical.

12.1.2 Organizao do esqueleto

A osteoporose se desenvolve como decorrncia de uma desordem de remodelao

ssea. O esqueleto adulto composto de 80% de osso cortical (compacto) e 20% trabecular
(esponjoso). O colo femural tem 75% de osso cortical e a coluna lombar tem 66% de osso
trabecular. O osso trabecular apresenta um metabolismo maior que o cortical.

123
 Estima-se que ao longo da vida, a mulher possa perder 35% do osso cortical e 50%
do osso trabecular.

12.1.3 Remodelao ssea

um processo contnuo de formao e reabsoro ssea (com sinergismo das

funes dos osteoblastos e osteoclastos), relacionado homeostasia de clcio e fsforo.
O ciclo completa-se geralmente em 8-12 semanas. Na osteoporose ocorre um
desequilbrio no processo de remodelao predominando a reabsoro sobre a formao
e, conseqentemente, diminuio da massa ssea.

Na formao ssea vrios so os fatores que influenciam, sendo os nutricionais e os

hormonais os de maior importncia.
Nutricionais:
As vitaminas D, A e C, alm do Clcio, Magnsio, Boro, Mangans e vitamina K so
imprescindveis para a formao de massa ssea. As deficincias de sais minerais, vitaminas
essenciais e protenas na alimentao acarretam distrbios na funo osteoblstica.
Hormonais:
Paratormnio (PTH): quando ocorre a diminuio da taxa de Clcio no plasma, as
paratireides so estimuladas a liberar o seu hormnio (paratormnio), que vai atuar
sobre as clulas do tecido sseo, aumentando o nmero de osteoclastos, promovendo
absoro da matriz ssea calcificada. Os ossos tornam-se descalcificados e sujeitos a
fraturas (ostete fibrosa) e mostram cavidades de reabsoro de tecidos fibrosos no
calcificados.
Hormnios Tireoidianos: a calcitonina ou tireocalcitonina, atuam opondo-se ao
paratormnio. A calcitonina atua inibindo a reabsoro ssea, diminuindo o clcio
sangneo. Admite-se que a calcitonina e o paratormnio agem juntos para impedir ou
neutralizar qualquer alterao significativa da regulao homeosttica da concentrao de
clcio no plasma.
Hormnio do Crescimento: nos processos de remodelao ssea, atua com aumento
das atividades de reabsoro e neoformao ssea, nas zonas endo e periostais.
Hormnios sexuais: os hormnios sexuais, tanto o masculino (testosterona) como
os femininos (estrognios), de algum modo desempenham um papel importante na

124
determinao da velocidade de maturao do tecido sseo. Em uso experimental, os
estrognios tm demonstrado que induzem um aumento da osteognese, aparentemente
devido a uma inibio na funo de reabsoro do PTH (paratormnio). Baseado nesse
efeito sobre a reabsoro ssea, os estrognios so ainda utilizados no tratamento da
osteoporose. O uso prolongado, produz inativao das clulas progenitoras, determinando,
como conseqncia, uma predominncia dos processos de reabsoro sobre os de
osteoformao, questionando desta forma, a terapia aplicada. Por outro lado, h estudos
que comprovam que os estrognios agiriam estimulando a osteoneognese e assim
facilitariam a reparao de fraturas, porm mais estudos esto sendo realizados com o
objetivo de maior esclarecimento em relao a indicao, doses e tempo de tratamento.
Corticides Adrenais: Corticides em pequenas doses causam uma inibio na
osteoformao e, indiretamente, uma aparente elevao da reabsoro ssea.

12.2 Etiologia da Osteoporose

A instalao da Osteoporose resulta de anos de perda ssea. Pode ser classificada em

primria, quando no apresenta causa bem definida, e secundria, nos casos em que
identificada sua etiologia, conforme exposto no quadro abaixo:
Quadro 9 Possveis Causas de Osteoporose Secundria

Endocrinopatias: Outras patologias que afetam o metabolismo

Hiperparatireoidismo, sseo:
Tireotoxicose Desnutrio,
Condies de hipoestrogenismo Neoplasias produtora de
aps a menopausa (fisiolgica, paratohormnio
cirrgica ou iatrognica), Uso prolongado de corticides,
Hipogonadismo; heparina, anticonvulsivantes;
Hipertireoidismo, Anorexia nervosa;
Diabetes mellitus, Doena Pulmonar Obstrutica
Hiperprolactinemia, prolactinoma Crnica
Hipercortisolismo Doenas hematolgicas/
Sndrome de Cushing; infiltrativas da medula como
mastocitose; mieloma, leucemias e
linfomas
Aids;
Doenas renais;
Doenas do aparelho conjuntivo
como: artrite reumatide,
osteognese imperfecta;
Doenas gastrointestinais como
sndrome de m-absoro, doena
inflamatria intestinal, doena
celaca e colestase;
Ps transplantes; e
Imobilizao prolongada.

125
12.3 Fatores de Risco da Osteoporose
Os fatores de risco para osteoporose e fraturas sseas podem ser divididos em
maiores e menores, conforme tabela abaixo:
Quadro 10 Fatores de Risco para Osteoporose

MAIORES MENORES
F ratura anterior causada por pequeno Doenas que induzam perda de massa
trauma; ssea;
Sexo feminino; Amenorria primria ou secundria;
Baixa massa ssea; Menarca tardia, nuliparidade;
Raa branca ou asitica; Hipogonadismo primrio ou secundrio;
Idade avanada em ambos os sexos; Baixa estatura e peso (IMC <19kg/m);
H istria familiar de osteoporose ou fra- Perda importante de peso aps os 25
tura do colo do fmur; anos;
M enopausa precoce (antes dos 40 anos) Baixa ingesto de clcio, alta ingesto de
no tratada; sdio;
Uso de corticides. Alta ingesto de protena animal;
Pouca exposio ao sol, imobilizao
prolongada; quedas freqentes;
Sedentarismo, tabagismo e alcoolismo;
Medicamentos (como heparina, ciclos-
porina, hormnios tireoidianos, anticon-
vulsivantes e ltio);
Alto consumo de xantinas (caf, refrige-
rantes base de cola, ch preto).

12.4 Diagnstico da Osteoporose

12.4.1 Histria clnica

fundamental na histria clnica a pesquisa minuciosa dos fatores de risco para a

osteoporose e para fraturas. Deve-se considerar a avaliao de mulheres aps a menopausa
que apresentam um ou mais fatores de risco citados anteriormente (QUADRO I0) e aps
os 65 anos independentemente da presena de fatores de risco.
A osteoporose uma doena assintomtica, e geralmente o primeiro sinal a fratura,
sendo as de vrtebras, fmur e antebrao as mais freqentes.

12.4.2 Exame fsico

Os seguintes itens so de fundamental importncia na avaliao das mulheres com

risco para osteoporose:

126
 estatura;
peso corporal;
cifose dorsal (moderada a acentuada);
abdmen protuso;
outras deformidades esquelticas;
sinais fsicos de doenas associadas osteoporose, como por exemplo, exoftalmia
(hipertireoidismo), deformidades e edema articular (artrite reumatide), fscies
cushingide, etc.

12.4.3 Avaliao laboratorial

Deve ser dirigida principalmente excluso das doenas que causam perda ssea e
para avaliar os distrbios do metabolismo mineral que tambm contribuem para isso.
Hemograma completo, dosagem de TSH, VHS, dosagens de clcio e fsforo, uria
e creatinina plasmtica, fosfatase alcalina total (com a finalidade de avaliar a presena de
defeitos na mineralizao ou osteomalcia, especialmente nos idosos) e anlise urinria
(EAS).
Para avaliao laboratorial especfica, quando houver possibilidade, outros exames
podem ser solicitados, como a calciria de 24 horas, e outros que sero solicitados pelo/a
especialista.

12.4.4 Avaliao laboratorial especfica.

Para avaliao laboratorial especfica, outros exames podem ser solicitados pelo/a
especialista, de acordo com a necessidade de cada caso e da disponibilidade. Entre eles
esto:
Calciria de 24 horas, para avaliar perda de clcio;
Cortisol urinrio e /ou teste de supresso com 1mg de dexametasona noite para
investigar Sndrome de Cushing;
PTH, se houver suspeita de hiperparatireoidismo.
Da mesma forma, podem contribuir para o diagnstico quando necessrio,
os marcadores de formao e de reabsoro ssea, que so a fosfatase alcalina ssea,
a osteocalcina e o pr-colgeno tipo I C-Terminal Peptdeo (PICP), assim como os
marcadores de reabsoro ssea, como a hidroxiprolina, desoxipiridolina, piridinolina e
o Ntx. A piridinolina e desoxipiridinolina so dosadas na urina; como esto presentes nas
ligaes do colgeno, so indicadoras do catabolismo sseo e no sofrem influncia da
dieta.

127
12.4.5 Avaliao por imagem

No diagnstico por imagem so utilizadas radiografias e a densitometria ssea.

O exame radiogrfico pode mostrar diminuio da densidade ssea, porm s
so detectadas alteraes quando a perda ssea for superior a 30%, sendo baixa sua
sensibilidade diagnstica. indicada para a avaliao das fraturas.

A densitometria mineral ssea (DMO) exame de referncia para o diagnstico

da osteoporose realizada pela avaliao da coluna lombar, do colo do fmur, e antebrao,
segundo os critrios da OMS. Dever ser realizada em mulheres consideradas de alto risco
para osteoporose e de apresentar fratura (Quadro 10).
Quadro 11 Indicaes de Realizao de Densitometria ssea

Mulheres acima de 65 anos;

Mulheres com deficincia estrognica com menos de 45 anos;
M  ulheres peri e ps-menopausa com fatores de risco (um maior ou dois menores,
conforme quadro I);
Mulheres com amenorria secundria prolongada (por mais de 1 ano);
T  odos os indivduos que tenham apresentado fratura por trauma mnimo ou atrau-
mtica;
Indivduos com evidncia radiolgica de osteopenia ou fraturas vertebrais;
Homens acima de 70 anos;
I ndivduos que apresentem perda de estatura (maior do que 2,5cm) ou hipercifose
torcica;
I ndivduos em uso de corticosterides, por trs meses ou mais (doses superiores ao
equivalente de 5mg de prednisona);
Mulheres com ndice de massa corporal abaixo de 19kg/m2;
Portadores de doenas ou uso de medicaes associadas perda de massa ssea;
Monitoramento de tratamento da osteoporose.

Para o acompanhamento da eficcia do tratamento recomendado repetir o exame

entre 12 a 24 meses.

12.5 Interpretao Clnica da Densitometria Mineral ssea

Os resultados so apresentados por meio de:

1. Valores absolutos
Densidade mineral ssea (DMO):
Os valores absolutos so importantes, pois so os utilizados para monitorizar as
mudanas da DMO ao longo do tempo;

128
 2. T-Score
Calculada em desvios-padres (DP), tomando como referncia a DMO mdia do
pico da massa ssea em adultos jovens. Os critrios diagnsticos propostos pela OMS
baseados neste parmetro so:
at -1,0 DP normal
de -1,1 a -2,5DP osteopenia
abaixo de -2,5DP osteoporose
abaixo de -2,5DP na presena de fratura osteoporose estabelecida.
Esta classificao est bem definida para mulheres aps a menopausa. No h
consenso no uso desses critrios em outras situaes clnicas (jovens, homens e osteoporose
secundria).
3 Z-Score
Calculado em desvios-padres (DP) tomando como referncia a DMO mdia
esperada para indivduos da mesma idade, etnia e sexo.
Resultados exibindo Z-Score 2,0 DP ou abaixo podem sugerir causas secundrias
de osteoporose, sugerindo a necessidade de investigar outras doenas associadas.

12.6 Preveno e Tratamento da Osteoporose

Evidncias sugerem que, se medidas preventivas forem adotadas, a incidncia de
osteoporose pode cair dramaticamente. A preveno deve comear na infncia com a re-
alizao de exerccios com freqncia regular, associada a uma dieta equilibrada e rica em
clcio e exposio regular ao sol (que converte a pr-vitamina D3 em vitamina D3), alm
da melhoria das condies de equilbrio e viso. Se essas medidas forem tomadas, todos os
indivduos atingiro o seu potencial mximo de aquisio de massa ssea. Desse modo,
com a chegada da menopausa ou se houver necessidade de utilizar drogas que aumentam
a reabsoro ssea, o indivduo ter uma reserva ssea adequada, mantendo os ossos mais
resistentes.
O tratamento da osteoporose tambm inclui dieta, atividade fsica, exposio solar,
alm das medidas preventivas de quedas e uso de medicamentos. No uso de medicamen-
tos, o mecanismo de ao de cada droga deve ser avaliado para a escolha ideal. Os mais
utilizados so os inibidores da reabsoro ssea, que podem ser utilizados isoladamente
ou como terapia adjuvante. No caso da osteoporose secundria, alm das medidas citadas
anteriormente, a terapia dever ser direcionada doena de base estabelecida.
Em 24 de julho de 2002, foi publicada a Portaria MS/GM n 470 que aprova o Proto-
colo Clnico e Diretrizes Teraputicas para o Tratamento da Osteoporose Bisfosfonados,
Calcitonina, Carbonato de Clcio, Vitamina D, Estrognios e Raloxifeno. Contm o con-
ceito geral da doena, critrios de diagnstico, critrios de incluso/excluso de pacientes
no protocolo de tratamento, esquemas teraputicos preconizados para o tratamento da
osteoporose e mecanismos de acompanhamento e avaliao desse tratamento. de ca-
rter nacional, devendo ser utilizado pelas secretarias de sade dos estados, do Distrito
Federal e dos municpios, na regulao da dispensao dos medicamentos nele previstos.

129
12.6.1 Dieta

necessrio adotar uma alimentao equilibrada, porm voltada para a oferta dos
componentes (oligo-elementos) essenciais na sntese ssea como as calorias, o clcio, a
pr-vitamina D, o magnsio, zinco, boro, vitamina K e vitamina C diariamente. Uma lista
de alimentos com os respectivos teores das vitaminas e minerais citados (clcio, magnsio,
magans, boro e vitaminas K e C), est disponvel no captulo 7 sobre Promoo da sade
no climatrio.
Uma lista de alimentos com os respectivos teores de clcio, magnsio, mangans, boro
e vitaminas K e C est disponvel no captulo 7 sobre Promoo da sade no climatrio.

12.6.2 Clcio

Todas as mulheres se beneficiaro de uma dieta rica em clcio ou da sua suplementao

para manuteno da sade em geral e em particular do tecido sseo. Crianas de 3 e de 4
a 8 anos necessitam, respectivamente, de 500mg e 800mg de clcio por dia. A necessidade
diria de clcio dos adolescentes de ambos os sexos de 1.300mg. Os adultos de 19 a 50
anos devem consumir de 800mg a 1.000mg de clcio ao dia enquanto os maiores que 50
anos e os idosos, 1.200 mg de clcio por dia.
Para mulheres com osteoporose preconizado o consumo de 1.500mg ao dia,
associados a 400800 UI de vitamina D. O clcio pode ser pouco absorvido na presena de
alimentos ricos em oxalato, como o espinafre, a batata-doce e o aspargo; ou ricos em fitato,
como o farelo de trigo. A presena de magnsio, alm de outros minerais, fundamental
para absoro do clcio.
Nos casos de suplementao medicamentosa, deve-se dar preferncia ao clcio
quelato e ao carbonato de clcio, devido a sua maior absoro, em relao ao gluconato e
ao lactato. Nas mulheres propensas a litase renal, o citrato de clcio deve ser preferido.

12.6.3 Vitamina D

A vitamina D pode ser adquirida por meio da alimentao, medicao e exposio

ao sol, no mnimo 15 minutos ao dia, em horrios e durante perodos adequados
(incio da manh e final da tarde). No caso da necessidade de suplementao, deve ser
administrada na dose de 400 a 800 UI/dia, especialmente em mulheres acima de 65 anos,
institucionalizadas ou com osteoporose estabelecida. Entretanto, reviso sistemtica
demonstrou que ainda permanecem dvidas quanto ao uso de vitamina D e derivados
isoladamente para preveno de fraturas.

12.6.4 Exerccios

Hbitos saudveis, como a prtica regular de exerccios, so de grande importncia

para a manuteno da densidade mineral ssea e para o tratamento da osteoporose.
Evidncias demonstraram a efetividade da prtica regular de exerccios para a
preveno da osteoporose na mulher. Especificamente os exerccios aerbicos e com
peso (musculao), tm sido associados com manuteno e ganho da massa ssea em
mulheres aps a menopausa, tanto na coluna vertebral, quanto no quadril observando

130
sempre as possibilidades de cada uma. Em mulheres com osteoporose estabelecida deve-se
evitar exerccios de alto impacto pelos riscos de fraturas que podem acarretar. Alm dos
efeitos benficos sobre o tecido sseo, a prtica regular de exerccios melhora o equilbrio,
a elasticidade e a fora muscular, que em conjunto diminuem os riscos de quedas e,
conseqentemente, de fraturas. Recomenda-se caminhadas de 30 a 45 minutos no
mnimo trs a quatro vezes por semana preferentemente luz do dia. Outras informaes
complementares podem ser encontradas no captulo 7 sobre Promoo da Sade.

12.6.5 Medidas de preveno de quedas

Para pessoas com maior risco, o ambiente domstico deve ser adaptado para diminuir
ao mximo o risco de quedas, que aumentam naturalmente com a idade, por diversos
fatores, como por exemplo, alguns medicamentos que comprometem o equilbrio e a
coordenao motora. Cuidados especiais devem ser dedicados em relao ao banho, com
uso de tapetes de borracha e chinelos antiderrapantes, assim como em relao a evitar
tapetes escorregadios. Devem ser alertadas sobre a maior facilidade de quedas ao levantar
da mesa s refeies, assim como da cama. Os calados utilizados devem ser apropriados
para aumentar a rea de contato com o solo e assim diminuir riscos. Barras de apoio
podem ser colocadas em ambientes como corredores, banheiros, escadas, alm de manter
o ambiente constantemente com alguma iluminao e aumentar a altura do vaso sanitrio
tambm so medidas eficazes.

12.7 Medicamentos

12.7.1 Critrio de incluso no protocolo de tratamento

Critrio de incluso no protocolo de tratamento o diagnstico de osteoporose

definida por escore T igual ou inferior a 2,5 desvios-padro, com ou sem fratura prvia.
Os critrios de excluso dependem das contra-indicaes e precaues de acordo com
cada droga.
Na preveno da osteoporose glicocorticide-induzida a suplementao de clcio
1000mg ao dia e vitamina D 400-800UI ao dia, via oral, ajudam na preveno da perda
ssea, devendo ser iniciados no incio do tratamento com glicocorticides que tenham
durao mais de trs meses. Mulheres com deficincia de esterides sexuais devem ser
avaliadas individualmente quanto aos riscos e benefcios em relao possibilidade de
tratamento hormonal concomitante. Para aquelas que apresentarem densitometria
mineral ssea abaixo da normal (escore T < -1,0), deve-se iniciar um bisfosfonato.
Os esquemas de administrao referentes a cada medicamento podem ser
encontrados na Portaria MS/GM n 470, publicada em 24 de julho de 2002. As drogas
apresentadas abaixo podem ser utilizadas no tratamento (e preveno) da osteoporose.

12.7.2 Bifosfonatos

Os bifosfonatos podem ser indicados para aumentar a massa ssea corporal. O uso
do alendronato de sdio em doses dirias (10mg) ou semanais (70mg) promove o aumento

131
da densidade mineral ssea corporal. Ocorre reduo no risco de fraturas vertebrais
tanto em mulheres com fraturas como naquelas sem fraturas prvias. Os efeitos adversos
mais freqentes so os relacionados ao aparelho gastrointestinal. Deve ser administrado
com gua, em jejum, 30 minutos antes do caf da manh, e recomenda-se no deitar ou
recostar-se nos 30 minutos subseqentes ingesto do medicamento.

A administrao de risedronato sdico 5mg por dia ou 35mg em dose nica semanal
promove o aumento da densidade mineral ssea na coluna vertebral e no colo do fmur,
assim como na totalidade dos ossos do organismo. Estudos demonstram reduo nas taxas
de fraturas em mulheres com e sem fraturas prvias. O uso do risedronato causa poucos
efeitos gastrointestinais. Deve ser ingerido em jejum, com gua, ou duas horas antes ou
aps uma refeio, e deve-se permanecer 30 minutos sem deitar.

12.7.3 Terapia Estrognica (com progestgeno nas mulheres com tero)

Estudos observacionais sugerem um benefcio desta terapia nos ossos, entretanto,

tais estudos so passveis de vises, principalmente de seleo e o efeito de querer viver.
Vrios ensaios clnicos de preveno primria (mulheres sem osteoporose) e de
preveno secundria (mulheres com osteoporose) demonstram o benefcio da terapia
hormonal na densidade mineral ssea. Quando o objetivo principal a reduo do risco de
fraturas, os ensaios clnicos de preveno primria falham, embora resultados de recente
metanlise, que incluiu preveno primria e secundria, sugiram a reduo de fraturas
por meio da terapia com estrognios. De qualquer forma os estudos observacionais
que embasam a terapia hormonal na preveno primria no sustentam esta indicao
quando confrontados com os resultados de ensaios clnicos. Na preveno secundria, um
nico ensaio clnico que incluiu 75 mulheres osteoporticas com fraturas de vrtebras,
demonstrou benefcio em reduzir o nmero de novas fraturas.
Atualmente esta terapia no considerada como primeira opo para a preveno
e tratamento da osteoporose, porque apesar dos benefcios que propicia para a atenuao
dos sintomas climatricos, apresenta importantes riscos relacionados ao cncer de
mama e ao tromboembolismo. Quando houverem indicaes clnicas relacionadas ao
climatrio, a terapia hormonal no deve ser considerada de primeira escolha isoladamente
no tratamento da osteoporose estabelecida, mas poder ser til quando associada a um
bisfosfonato.
Algumas opes de TH podem ser encontradas no captulo 13, referente a Opes
teraputicas.

12.7.4 SERMs (Moduladores Seletivos de Receptores de Estrognios)

O raloxifeno um SERM que promove aumento na densidade mineral ssea no

fmur e coluna vertebral. O tratamento com raloxifeno, 60mg ao dia, indicado para
reduo o risco de fraturas vertebrais em mulheres com ou sem fraturas vertebrais

132
prvias. Efeitos adversos incluem cimbras de membros inferiores, sintomas vasomotores
e tromboembolismo venoso.

12.7.5 Calcitonina

A calcitonina um hormnio produzido em glndula tireide tendo ao efetiva

na diminuio da atividade dos osteoclastos, inibindo a reabsoro ssea. Necessita de
administrao no oral, uma vez que a absoro por esta via baixa. Atualmente, a sua maior
indicao como analgsica nos casos de fraturas na dose de 200UI por dia, via intranasal.

12.7.6 Outras opes

Embora no estejam contemplados na portaria supracitada, outros tratamentos e

drogas tm sido estudados, como o ibandronato e o cido zoledrnico. De qualquer forma,
so importantes algumas consideraes sobre o uso do Paratormnio e da fitoterapia.

12.7.6.1 Paratormnio (PTH)

O PTH estimula a formao e a reabsoro ssea, dependendo da forma de

administrao. A infuso contnua promove reabsoro ssea. Ao contrrio, a administrao
intermitente (via subcutnea) acarreta formao ssea.

Ensaios clnicos controlados mostraram que a administrao diria subcutnea de

PTH (20 ou 40 microgramas) diminui o risco de fraturas em mulheres aps a menopausa,
com osteoporose.

12.7.6.2 Fitoterapia

A fitoterapia apresenta substncias que so estrutural e funcionalmente semelhantes

ao 17-estradiol atuando como SERMs, tendo portanto efeitos estrognicos, principalmente
em receptores especficos. Os mais estudados e utilizados para preveno e tratamento da
perda ssea so as isoflavonas, encontradas principalmente na soja e no trevo vermelho.

Quanto sua ao na preveno da osteoporose aps a menopausa, estudos bem

controlados ainda no demonstraram com segurana que previnem a perda da massa
ssea ou reduzem a incidncia de fraturas. Entretanto, se o uso da soja e das isoflavonas for
institudo desde cedo (infncia e adolescncia), h uma manuteno importante da massa
ssea na senilidade, de acordo com vrios estudos realizados em pases orientais, onde o
consumo de soja grande em todas as idades.

12.8 Eficcia do Tratamento

A avaliao peridica da densidade mineral ssea por meio do uso de densitometria

ssea de dupla emisso em intervalos de 1,5 a 2 anos a melhor maneira de controlar a
resposta ao tratamento. O objetivo principal da monitorizao verificar se a mulher no

133
est perdendo massa ssea mesmo com determinada terapia. Mulheres com ganho ou
manuteno da massa ssea devem ser encorajadas a continuar o tratamento.
O tratamento da osteoporose essencialmente de longa durao. As mulheres
devem ser orientadas que o uso das medidas e drogas para preveno ou tratamento da
osteoporose traz proteo adicional, por algum tempo, aps a parada do tratamento e que
a estabilizao ou o aumento da densidade ssea ocorre lentamente com a implantao da
teraputica. A deciso final sobre a durao e o tipo da terapia deve basear-se na avaliao
clnica individualizada, considerando suas caractersticas, necessidades e possibilidades.

134
 13 OPES TERAPUTICAS

13.1 Introduo
O climatrio contempla algumas mudanas que podem ocorrer em maior ou
menor intensidade, durante o perodo que acompanha a diminuio da funo ovariana.
Desta forma, a instituio de tratamento especfico, como a teraputica medicamentosa
hormonal ou no hormonal e/ou terapias no medicamentosas podem ser necessrias
quando bem indicadas. Qualquer que seja a abordagem teraputica essencial observar
que a ateno integral mulher no climatrio inclui medidas gerais, orientao diettica e
apoio psicolgico. Neste contexto a mulher deve ser vista como protagonista de sua vida e
a ela caber, desde que devidamente informada e com apoio profissional, a opo de como
vivenciar esta fase.
A teraputica hormonal (TH), quando adotada, deve ser individualizada s
necessidades da mulher e condicionada fase em que ela se encontra, isto , na transio
menopausal (perimenopausa) ou aps a menopausa, conforme descrito no captulo 5,
sobre Fisiologia e manifestaes clnicas a curto, mdio e longo prazos. O Quadro 1
resume os principais tipos de terapias que podem ser utilizadas no climatrio.
Apesar dos riscos, a hormonioterapia ainda a escolha mais eficaz para o tratamento
das manifestaes clnicas, principalmente dos fogachos. Contudo, para mulheres que
experimentaram efeitos adversos significativos, que no desejam o tratamento hormonal
ou para as quais esta conduta contra-indicada, h alternativas como os medicamentos
no hormonais e outras formas de terapia no medicamentosa, como a acupuntura e a
medicina antroposfica.

Medicamentosa Hormonal Medicamentosa no Hormonal

Estrogenioterapia Moduladores Agentes ** Suplemento
isolada Seletivos do Antidopaminrgicos, Bisfosfonados de Clcio e
Tipos de Progestagenioterapia Receptor de Antidepressivos Vitamina
Tratamento isolada Estrognio - Hipno-sedativos D**
e seus efeitos Associao SERMs Vasoativos
estroprogestativa (Tamoxifeno,
Associao estro- Raloxifeno) **
andrognica
*Sintomas Sim No Sim No No
Climatricos
Alteraes Sim No No No No
Urogenitais
Distrbios da Sim No Sim No No
Sexualidade
Preveno de Sim Sim No Sim Sim
osteoporose

135
13.2 Terapia Hormonal
O tratamento pela administrao de hormnios visa, em especial, combater os
sintomas vasomotores, o ressecamento vaginal (que causa a dispareunia) e da pele, preservar
a massa ssea, melhorar o sono, impedir a deteriorizao da funo cognitiva e estimular
a libido. Resultados de metanlises e do estudo WHI sobre terapia estroprogestativa e
cncer de clon retal indicam reduo significativa no risco de desenvolver a doena. A
proteo do estrognio exgeno parece estar associada reduo da produo secundria
de cidos biliares, que podem iniciar ou promover modificaes neoplsicas no epitlio
colnico. Contudo, h ainda controvrsias sobre esta hiptese.

13.3 Indicaes da Terapia Hormonal

As sociedades cientficas internacionais entraram em consenso de que a TH deve
ser iniciada para alvio dos sintomas desagradveis relacionados reduo dos esterides
sexuais, como as alteraes menstruais, fogachos/sudorese e aqueles conseqentes
atrofia urogenital. A dose ministrada deve ser a mnima eficaz para melhorar os sintomas,
devendo ser interrompida assim que os benefcios desejados tenham sido alcanados ou os
riscos superem os benefcios. Atualmente, a TH no deve mais ser iniciada com o objetivo
de preveno primria ou secundria de doena cardiovascular. O mesmo ocorre em
relao osteoporose, em que a TH no a primeira escolha de tratamento, j que existem
outras condutas com resultados bastante satisfatrios, a no ser que hajam tambm outras
indicaes para a terapia hormonal (ver captulo 12, sobre Osteoporose).
Contra-Indicaes Absolutas Terapia Hormonal:
Cncer de Mama;
Cncer de Endomtrio;
Doena Heptica Grave;
Sangramento Genital No Esclarecido;
Histria de Tromboembolismo Agudo e Recorrente;
Porfiria.
Entre as contra-indicaes relativas esto a hipertenso arterial e o Diabetes mellitus
no-controlados, a endometriose e miomatose uterina.

13.4 Efeitos Colaterais

13.4.1 Progestgenos

Dor nas mamas, clicas abdominais, alteraes de humor, fadiga, depresso,

irritabilidade, alteraes na pele, ganho de peso, ansiedade e dores generalizadas, sendo
dependentes da dose e tipo do progestgeno utilizado.

136
13.4.2 Estrognios

Nuseas, distrbios gastrointestinais (quando utilizados por via oral), sensibilidade

mamria, dor de cabea, reteno de lquido, edema; provvel estmulo a leiomiomas
e endometriose. H variaes individuais e at mesmo entre os diferentes compostos
estrognicos, no que se refere aos efeitos colaterais.

13.4.3 Controvrsias

A TH no deve substituir outras medidas de preveno primria ou secundria

das doenas cardiovasculares, segundo os estudos HERSHeart and Estrogen/Progestin
Replacement Study I e II e o WHI (Womens Health Initiative). Para preveno desses
agravos, medidas j consagradas, realizadas durante a assistncia ao climatrio, como
a prtica regular de exerccios, dieta apropriada e uso de teraputica especfica tm sua
eficcia vastamente comprovada.
Estudos confirmam que a terapia estroprogestativa aumenta o risco do
desenvolvimento do cncer de mama.
Depresso: em relao ao chamado status menopausal quanto aos sintomas
psquicos do climatrio, h muitas controvrsias. Um estudo na Universidade de Harvard,
com 996 mulheres, revela que aquelas com antecedentes depressivos desenvolveram
mais alteraes hormonais ao longo do seguimento, sendo a depresso um fator de
risco associado ao desenvolvimento precoce de sintomas vasomotores e irregularidades
menstruais.
Os efeitos na doena de Alzheimer so ainda questionveis, principalmente, aps
os resultados do estudo WHI.
Mulheres em uso de terapia antiretroviral devem ser avaliadas com reserva em
relao ao uso de TH (ver captulo 9 sobre HIV/ aids e outras DST no Climatrio).

13.5 Sugestes para Prescrio da Terapia Hormonal

13.5.1 Estrognio e Progestgenos

Em mulheres na pr ou perimenopausa (transio menopausal), com ciclos

eumenorricos, sintomatologia vasomotora intensa (fogachos) e que no apresentam
contra-indicaes, preconizam-se estrognios conjugados eqinos (0,3 mg a 0,625mg,
VO, do 5o ao 25o dia do ciclo) ou 17-estradiol (25 g a 50 g, por via transdrmica, do
5o ao 24o dia do ciclo) associados ao acetato de medroxiprogesterona ou ao acetato de
nomegestrol (2,5 a 5 mg, VO, do 13o ao 24o dia) ou a outro progestgeno (drosperinona,
trimegestona, diidrogesterona ou gestodeno).
Naquelas com espaniomenorria, empregam-se estrognios conjugados eqinos
(0,625 mg, por via oral), ou estradiol, ou 17 Beta-estradiol (50 g, por via transdrmica)
ou valerato de estradiol (1 a 2mg, por via oral) ao dia, do dia 1o ao dia 25 de cada ms,

137
associados ao acetato de medroxiprogesterona ou acetato de nomegestrol (5mg, por via
oral) ou diidrogesterona (10 mg, por via oral) ou progesterona natural (200 a 300 mg, por
via oral ou vaginal) ou gestodeno (25mcg/dia, por via oral), nos ltimos 14 dias. Outra
opo seria apenas o uso do progestgeno se no houver sintomas vasomotores.
Nos casos de sangramento uterino anormal (hipermenorragia, menorragia,
metrorragia) indicado, aps prvia avaliao endometrial (ultra-sonografia e se
possvel, histeroscopia com bipsia dirigida), o esquema preconizado para o tratamento
do sangramento uterino disfuncional. Mulheres com Diabetes mellitus ou com resistncia
insulnica, obesas, nulparas e/ou com histria de anovulao crnica, so de alto risco
para neoplasia endometrial.
Nas mulheres em que a TH indicada aps a suspenso dos ciclos e no apresentam
contra-indicaes, administram-se estrognios eqinos conjugados (0,3 a 0,625 mg/dia,
por via oral), estradiol micronizado (1 a 2mg/dia, por via oral) ou valerato de estradiol
(1 a 2mg/dia, por via oral) ou 17 Beta-estradiol (25ug a 50 g/dia ou 0,5g a 1,5g, por via
transdrmica, na forma de adesivo ou gel, respectivamente), diariamente, sem interrupo.
Em mulheres com tero, qualquer forma de estrogenioterapia, deve ser associado um
progestgeno, que pode ser o acetato de medroxiprogesterona ou acetato de nomegestrol
(5mg/dia, por via oral) ou diidrogesterona (10 mg/dia, por via oral ou progesterona
natural, (200 a 300 mg, por via oral ou vaginal) ou gestodeno (25 mcg/dia), sempre do 1o
ao 14o dia de cada ms. possvel utilizar estrognios sem pausa e um progestgeno por
14 dias a cada dois ou trs meses. Com esse esquema, pode haver sangramento uterino
peridico.
possvel utilizar tambm as associaes hormonais, como valerato de estradiol
associado ao acetato de medroxiprogesterona, acetato de ciproterona ou levonorgestrel;
estrognios conjugados associados acetato de medroxiprogesterona; estradiol associado
ao acetato de noretisterona, diidrogesterona, trimegestona, drosperinona ou gestodeno,
todos por via oral; 17 Beta-estradiol associado ao acetato de noretisterona, por via
transdrmica, entre outras associaes.
Para mulheres histerectomizadas, preconiza-se apenas o uso de estrognios
conjugados (de 0,3 a 0,625 mg/dia por via oral), ou 17 Beta-estradiol (25 g a 50 g/
dia ou 0,5g a 1,5g, por via transdrmica, na forma de adesivo ou gel, respectivamente),
ininterruptamente.
s mulheres com atrofia urogenital (vaginite atrfica, sndrome uretral ou
incontinncia urinria) e sem as demais indicaes de TH sistmica, recomenda-se o uso
exclusivo da estrogenioterapia tpica vaginal. Utilizam-se estriol ou promestriene, (2cc
do creme, uma a duas vezes por semana). Quando a atrofia for intensa e houver urgncia
nos resultados, pode ser utilizado creme base de estrognios eqinos conjugados (1 a 2cc
do creme, uma ou mais vezes por semana), sempre atentando para possveis sintomas ou
sinais sistmicos, como as alteraes endometriais ou mastalgia nas mulheres mais idosas
e/ou mais sensveis ao tratamento hormonal.

13.6 Intolerncia ou Contra-Indicaes aos Estrognios

Para as mulheres com intolerncia ou contra-indicao aos estrognios, como
terapia medicamentosa pode-se utilizar:

138
 Acetato de medroxiprogesterona isolado (150 mg/dia, IM, a cada 90 dias),
repetindo sempre que os sintomas vasomotores reaparecerem. preciso ateno com os
efeitos colaterais como depresso, reteno hdrica e aumento do ndice massa corprea.
Fitoterapia. No caso dos fitoestrognios so necessrios cuidados com as neoplasias
estrognio-dependentes.
SERMS (moduladores seletivos dos receptores de estrognio): tamoxifeno (10mg/
dia, VO) nas mulheres que tiveram cncer de mama, ou raloxifeno (60mg/dia, VO). Estes
dois frmacos podem ser administrados no tratamento da osteoporose. Contudo, podem
aumentar os sintomas vasomotores.
Outros frmacos podem ser indicados, conforme o Quadro 12, no incio deste
captulo.

13.6.1 Tibolona

Estudos clnicos mostram benefcios com o emprego da tibolona, derivado

noresteride, com efeito, antigonadotrfico, progestacional, andrognico e estrognico,
no apenas sobre os sintomas climatricos e na massa ssea, como tambm sobre a
sexualidade. Todavia, houve aumento no diagnstico de cncer em usurias de tibolona no
The Million Women Study and Breast Cancer. No entanto, h dvidas quanto metodologia
empregada nesse estudo e controvrsias em relao ao seu uso em mulheres com cncer
de mama.

13.6.2 Andrognios

Atualmente, h tendncia mundial em se utilizar doses hormonais mnimas eficazes

para melhorar ou abolir os sintomas, com o objetivo de reduzir os riscos relacionados
ao seu uso. Os andrognios tm relevantes funes fisiolgicas nas mulheres, sendo que
alguns pesquisadores acreditam que o declnio dos seus nveis, que ocorre com a idade,
pode se manifestar pela trade de sintomas caracterizada por diminuio da libido, falta de
motivao e fadiga persistente.
A deficincia andrognica ocorre mais freqentemente em mulheres que foram
submetidas ooforectomia bilateral no menacme, j que os ovrios representam uma
das principais fontes. Quando a mulher se encontra na ps-menopausa, os nveis de
testosterona normalmente diminuem, especialmente se ela estiver sob terapia estrognica
(TE), que pode reduzir significativamente a testosterona biodisponvel, pelo aumento da
globulina transportadora de hormnios sexuais (SHBG).
Estudos sugerem o papel benfico dos andrognios ao nvel do SNC, incluindo
efeitos positivos sobre humor, cognio, memria e libido.
Experincias clnicas com a associao estrognio-andrognio ou com andrognio
isolado mostram que os benefcios sade excedem o potencial risco, quando o tratamento
corretamente manejado. Em extensa reviso sobre o uso de andrognios orais alquilados,
como a metiltestosterona, conclui-se que os efeitos virilizantes (hirsutismo, acne, mudana

139
da voz e alopcia) so dose e durao dependentes. Estudos constatam no haver risco
aumentado para distrbios cardiovasculares, com o uso em longo prazo de baixas doses. Com
relao toxidade heptica, relatos de ictercia e carcinoma hepatocelular so extremamente
raros com as doses habitualmente empregadas, ou seja, de 1,25mg/dia a 2,5mg/dia. Com
o surgimento dos derivados da testosterona natural, que liberam doses mais constantes e
reduzidas e asseguram boa eficcia com mnimos efeitos adversos, haver possibilidade da
reposio andrognica no climatrio oferecer mais benefcios s mulheres que necessitem,
associados ou no TH convencional. Outra forma de administrao por meio da
manipulao de propionato de testosterona a 2% ou 3% em forma de creme para uso na
vulva (mucosa dos pequenos lbios e clitris), duas a trs vezes por semana. A forma tpica
necessita de nica passagem heptica e est relacionada a menos efeitos gastrointestinais.

13.7 Tratamento Medicamentoso no Hormonal

O tratamento medicamentoso no hormonal pode melhorar os sintomas vasomotores,
sobretudo quando leves ou moderados. As mulheres com quadros de ansiedade e/ou
depresso, relacionados ou no ao climatrio, podem se beneficiar tambm com esses
recursos. As principais indicaes dessa modalidade teraputica so:
para mulheres que no desejam a hormonioterapia;
para mulheres que apresentam efeitos colaterais durante a TH;
contra-indicao TH;
para mulheres sintomticas em que a resposta terapia hormonal insatisfatria.
As opes atualmente disponveis no mercado so os agentes antidopaminrgicos,
antidepressivos, hipno-sedativos, vasoativos e os que atuam no eixo hipotalmico-
hipofisrio.
Quadro 13 Tratamento medicamentoso no hormonal

Classe de
Frmaco Dose Mecanismo de Ao
Medicamentos
Veraliprida 100mg/dia Ao central
Antidopaminr- Sulpiride 100mg/dia Ao central
gicos Domperi-
10 a 20mg/dia Ao perifrica
done
37,5mg a 75mg/ Ao central inibidores da recap-
Antidepressivos Venlafaxina
dia tao da serotonina e noradrenalina
Carbonato
300mg/dia Ao central
Antidepressivos de ltio
tricclicos Imipramina 25 a 50mg/dia Ao central
Nomifensina 25 a 50mg/dia. Ao central
Antidepressivos Cloridrato
20mg/dia Ao central
tetracclicos de fluoxetina
continua

140
 continuao

Classe de
Frmaco Dose Mecanismo de Ao
Medicamentos
Agem no metabolismo do cido
Fenobarbital 50mg/dia
gama-aminobutrico
Hipno-sedativos
Alfametil- 250mg a
Ao inibidora das catecolaminas
dopa 500mg/dia
Ao vasodilatadora cerebral e
Benciclano 300mg/dia
perifrica
Ao anti-histamnica, age por
Cinarizina 75mg/dia
competio H 1
Ao hipotensora, agonista alfa-
Clonidina 0,1 a 0,2mg/dia
Vasoativos adrenrgico
Derivadas do
Esporo do 4,5 a 20mg/dia Ao vasodilatadora
Centeio
Nicergolina 300mg/dia Ativadora do metabolismo cerebral
Propanolol 80mg/dia Ao beta-bloqueadora
Atuam no eixo Bromoergo-
1,25 a 2,5mg/dia Deprime os pulsos de LH
hipotalmico- criptina
hipofisrio Ciclofenil 200 a 400mg/dia Ao na reduo do FSH e Prolactina

13.8 Medicina Natural e Prticas Complementares

O Ministrio da Sade lanou a Poltica Nacional de Prticas Integrativas e
Complementares no SUS (PNPIC), para normatizar sua utilizao no Sistema nico de
Sade, ampliando assim as possibilidades para garantia da integralidade na ateno sade.
A Poltica foi aprovada pelo Conselho Nacional de Sade, em 15 de dezembro de 2005, e visa
tambm atender necessidade de conhecer, apoiar, incorporar e implementar experincias
que j vm sendo desenvolvidas na rede pblica de muitos estados e municpios do pas.
A PNPIC no SUS contempla, em seu documento, inicialmente, a medicina tradicional
chinesa acupuntura, homeopatia, fitoterapia, medicina antroposfica e o termalismo
social crenoterapia. Tais sistemas e recursos envolvem abordagens que buscam estimular
os mecanismos naturais de recuperao da sade por meio de tecnologias eficazes, com
nfase na escuta acolhedora, no desenvolvimento do vnculo teraputico e na integrao
do ser humano com o meio ambiente e suas relaes sociais. H uma ampliao da viso
do processo sade-doena, valorizando o autocuidado.

13.9 Fitoterapia
Desde a Declarao de Alma-Ata, em 1978, a Organizao Mundial da Sade (OMS)
tem expressado a sua posio a respeito da necessidade de valorizar a utilizao de plantas
medicinais no mbito sanitrio, considerando que 80% da populao mundial utiliza essas
plantas nos seus cuidados bsicos com a sade. Ao lado disso, destaca-se a participao dos
pases em desenvolvimento nesse processo, j que possuem 67% das espcies vegetais do

141
mundo. Em alguns pases Europeus, como a Alemanha, a fitoterapia j utilizada h mais
de 30 anos e reconhecida pelos organismos oficiais de sade, sendo que na atualidade, mais
de 50% dos medicamentos prescritos na Alemanha so fitoterpicos. A OMS publicou, em
maio de 2005, o documento Poltica Nacional de Medicina Tradicional e Regulamentao
de Medicamentos Fitoterpicos (National Policy on Traditional Medicine and Regulation
of Herbal Medicines) onde apresenta e discute a situao mundial a respeito das polticas
e regulamentao nessa rea, onde se incluiu o Brasil.
O Brasil possui inmeras vantagens e oportunidades para o desenvolvimento dessa
teraputica, como a maior diversidade vegetal do mundo, o uso de plantas medicinais
associado ao conhecimento tradicional e tecnologia para validar cientificamente este
conhecimento. Alm desses fatores, h o crescente interesse popular e institucional,
pela implementao da fitoterapia no SUS. H ainda vrios documentos elaborados
e publicados, dando nfase introduo de plantas medicinais e fitoterpicos no SUS.
Em adio queles j citados, encontram-se a Portaria n 3.916/98, que aprova a Poltica
Nacional de Medicamentos e a Resoluo n 338/04, do Conselho Nacional de Sade, que
aprova a Poltica Nacional de Assistncia Farmacutica, ambas referindo-se utilizao
das plantas medicinais e fitoterpicos no processo de ateno sade.
A fitoterapia uma teraputica caracterizada pelo uso das plantas medicinais e suas
diferentes formas farmacuticas, sem a utilizao de substncias ativas isoladas, ainda que de
origem vegetal (NETTO, 1998).
Conceitualmente, fitoterpico todo medicamento obtido empregando-se
exclusivamente matrias-primas ativas vegetais. caracterizado pelo conhecimento
da eficcia e dos riscos de seu uso, assim como pela reprodutibilidade e constncia de
sua qualidade. A sua eficcia e segurana so validadas por meio de levantamentos
etnofarmacolgicos de utilizao, documentaes tcnico-cientficas em publicaes ou
ensaios clnicos fase 3. No se considera medicamento fitoterpico aquele que, na sua
composio, inclua substncias ativas isoladas, de qualquer origem, nem as associaes
destas com extratos vegetais (RDC 48, 16/3/2004/Anvisa).
As plantas medicinais e/ou fitoterpicos podem ser utilizados em um ou mais
dos seguintes produtos: planta medicinal in natura, planta medicinal seca, fitoterpico
manipulado e fitoterpico industrializado.
As plantas medicinais, in natura ou secas, podem ser utilizadas na forma de sucos,
chs, emplastros, etc. e so geralmente de uso popular.
Nos ltimos anos, tem havido o crescimento do uso de fitoterpicos na forma
de extratos padronizados, que apesar de preservarem a maior parte das substncias
encontradas na planta de origem, apresentam um elemento diferenciador a substncia
marcadora ou padro. Tal substncia deve ser encontrada sempre na proporo ou
concentrao predeterminada, garantindo a qualidade e eficcia do produto para que
possa ser considerada um medicamento.
Os extratos podem ser veiculados sob vrias formas, desde que a substncia-padro
esteja na dose correta, como por exemplo, hiprico a 0,3% de hipericina; cimicfuga
racemosa entre 2,5 e 8% de 27-deoxiactena.

142
13.10 A Fitoterapia e o Climatrio
A fitoterapia, na atualidade, tem se mostrado como importante opo teraputica
no climatrio, especialmente no tratamento da sintomatologia associada.
Para o climatrio descompensado, particularmente, existem fitoterpicos com
propriedades estimulantes sobre os receptores hormonais especficos (receptores beta),
melhorando assim, as manifestaes clnicas apresentadas. O grande diferencial desses
fitoterpicos a sua ao altamente seletiva, sendo considerados Moduladores Seletivos dos
Receptores Estrognicos (SERMs), o que faz com que tais substncias tenham baixssimos
ndices de efeitos colaterais.
Os principais fitoterpicos utilizados no climatrio so comumente conhecidos
como fitoestrognios por sua ao estrognio-smile, embora, por serem moduladores,
possam exercer tambm ao antiestrognica a depender da quantidade de hormnios
circulantes no organismo, como no caso das flutuaes hormonais e picos hiperestrognicos
na pr-menopausa. A atividade biolgica extrnseca desses fitoterpicos decorre de sua
composio qumica, que contm anis fenlicos heterocclicos similares aos estrognios
naturais e sintticos compatveis aos receptores beta-estrognicos. Entre eles, os mais
utilizados para o climatrio so o Glycine Max, Trifolium pratense e a Cimicfuga
racemosa, apesar de existirem muitos outros fitoterpicos com esta finalidade. Para os
sintomas psicoemocionais que podem acompanhar esta fase da vida da mulher, existem
fitoterpicos para alvio de quadros leves e moderados de depresso e ansiedade, utilizados
tambm em cardiologia, neurologia, psiquiatria, etc.
necessrio, para otimizar os efeitos dos fitoterpicos, que ao incio do tratamento
seja corrigida eventual disbiose, caracterizada por m digesto, m absoro dos alimentos,
constipao e gases intestinais. O quadro pode ser resolvido por meio de modificaes
das condies alimentares: restrio de acares e farinceos, aumento de fibras vegetais
e introduo de probiticos. importante que alguns fitoterpicos, como Glycine Max,
Trifolium pratense e a Cimicfuga racemosa no sejam tomados em horrios prximos
ingesto de alimentos, para garantir a devida absoro da dose administrada, pois os
mesmos tm sua absoro aumentada em meio cido.

13.11 Principais Fitoterpicos Utilizados no Climatrio

13.11.1 Soja (Glycine max)

A soja contm isoflavonas, que so as substncias com maior quantidade de estudos

para o climatrio e que esto indicadas s mulheres que desejam conduzir esta fase
utilizando terapias baseadas em plantas medicinais, em detrimento da terapia hormonal,
pelos efeitos colaterais que estes apresentam ou ainda nos casos em que h contra-
indicaes ao uso da hormonioterapia. Sua ao predominantemente estrognica-smile
para os sintomas do climatrio, bem como para a melhora do perfil lipdico.
Embora ainda sem suficiente comprovao cientfica para justificar os usos citados
a seguir, inmeros trabalhos vm sendo desenvolvidos no sentido de referenciar sua
utilizao na manuteno da massa ssea, ao antioxidante, ao antinflamatria e
atividade antitumoral pela inibio de tecido neoplsico.

143
 Pesquisas relacionadas ao uso de plantas medicinais contendo isoflavonas, ainda no
comprovaram alteraes significativas no endomtrio ou tecido mamrio. Nesse sentido,
o Instituto Nacional do Cncer/MS vem desenvolvendo, no Servio de Ginecologia
Oncolgica do Hospital do Cncer II, um estudo com isoflavonas em pacientes tratadas
de cncer ginecolgico. Os objetivos da pesquisa so a avaliao da eficcia das isoflavonas
frente aos sintomas do climatrio, a possvel melhora dos ndices de colesterol e fraes e a
ocorrncia de alteraes nos tecidos mamrio e endometrial das pacientes submetidas ao
tratamento por irradiaes (www.Inca.gov.br).
Especificaes de prescrio:
Soja (Glycine max) Extrato padronizado de 40% a 70% de isoflavonas.
Uso: 50 a 180mg por dia, que devem ser divididos em duas tomadas (12/12h).
Possveis efeitos colaterais: alergias, interferncia com a absoro de certos minerais
(pela presena de cido ftico), constipao, flatulncia, nuseas e irritao gstrica.

13.11.2 Trevo Vermelho (Trifolium pratense)

um fitocomplexo que tem na sua composio vrias isoflavonas, alm de outros

componentes da planta. Vem sendo utilizado por longa data para diversas finalidades, sendo
til para os sintomas do climatrio devido a sua forte ao estrognica-smile. Pesquisas
tm mostrado tambm uma boa perspectiva para a manuteno dos perfis sseo e lipdico,
assim como ao antineoplsica, inflamatria, cicatrizante e cumarnica, diminuindo a
coagulabilidade sangnea e a perfuso perifrica. No entanto, os produtos registrados pela
Anvisa se referem padronizao e dosagem especficas para ao alvio dos fogachos.
Especificaes de prescrio:
Trevo vermelho extrato padronizado a 8% de isoflavonas.
Uso: 40mg a 60mg por dia com dose nica diria.
Possveis efeitos colaterais: semelhantes aos de produtos base de isoflavonas. O uso
concomitante de anticoagulantes orais ou heparina pode ter seu efeito potencializado. O
uso de contraceptivos hormonais, bem como de tamoxifem podem sofrer interferncia.
Drogas de metabolizao heptica como antialrgicos (fexofenadine), antifngicos
(itraconazol, cetoconazol) antineoplsicos (paclitaxel, vimblastina, vincristina) e redutores
de colesterol (sinvastatina, lovastatina), podem ter sua ao alterada.
Contra-indicaes: hipersensibilidade aos componentes da frmula e presena de
coagulopatias. Mulheres gestantes ou amamentando no devem fazer uso. Em caso de
manipulao cirrgica de mdio e grande porte interromper o uso 48 horas antes do
procedimento.

13.11.3 Cimicfuga (Cimicifuga racemosa)

utilizado para o tratamento dos sintomas do climatrio, tendo ao central

(hipotalmica) e perifrica, nos receptores. Est indicado principalmente para os sintomas
neurovegetativos do climatrio (fogachos) e age na melhora da atrofia da mucosa vaginal
(ao perifrica).

144
 Especificaes de prescrio:
Cimicfuga racemosa Extrato padronizado entre 2,5 e 8% de 27-deoxiactena.
Uso: 40 a 80mg/dia. Pode ser associada s isoflavonas.
Possveis efeitos colaterais: so muito raros. Incluem dor abdominal, diarria,
cefalia, vertigens, nusea, vmito e dores articulares.

13.11.4 Hiprico (Hiperico perforatum)

uma planta de reconhecidas propriedades antidepressivas e calmantes, podendo

ser indicada para quadros leves a moderados de depresso no endgena. Atua no SNC
inibindo a recaptao de vrios neurotransmissores, entre eles a serotonina relacionada ao
equilbrio emocional e ao humor.
Especificaes de prescrio:
Extrato padronizado a 0,3% de hipericinas
Uso: 300 a 900 mg ao dia. No caso de utilizar a maior dose (900 mg), dividir em 3
tomadas dirias.
Possveis efeitos colaterais:
Irritao gstrica, sensibilizao cutnea - fotodermatite, insnia, ansiedade.
Contra-indicaes: gravidez, lactao. Evitar exposio ao sol.

13.11.5 Valeriana (Valeriana officinalis)

Conhecida mundialmente pelo seu efeito sedativo, alvio da ansiedade e insnia.

Especificaes de prescrio
Extrato seco com 0,8% de cidos valernicos.
Uso: 300 a 400mg ao dia, divididos em duas a trs tomadas.
Possveis efeitos colaterais:
Hipersensibilidade aos componentes da frmula. Devem ser respeitadas as dosagens,
pois em excesso pode causar cefalia e agitao. Grandes quantidades podem induzir a
sonhos, dispepsia e reaes alrgicas cutneas.
Contra-indicaes: hipersensibilidade, gestao e lactao.

13.11.6 Melissa (Melissa officinalis)

Pode ser utilizada para o alvio de ansiedade, insnia e algumas desordens digestivas
como clicas intestinais, flatulncia, dispepsia, alm de outras indicaes, principalmente
quando associada valeriana.

145
 Especificaes de prescrio:
Extrato seco: No menos que 0,5% de leo voltil contendo citral; no menos que
6% de derivados hidroxicinmicos totais, calculados como cido rosmarnico.
Uso: 80 a 240mg ao dia, em trs tomadas.
Possveis efeitos colaterais:
Entorpecimento e bradicardia em indivduos sensveis.
Contra-indicaes: gestantes, portadores de glaucoma e de hipertiroidismo e
hipersensibilidade aos constituintes da planta.
A associao de valeriana com melissa j pode ser encontrada comercialmente e tem
sido indicada como indutor do sono e para ansiedade.

13.12 Consideraes Sobre a Fitoterapia

13.12.1 Orientaes sobre uso de TH e fitoterapia

A TH poder ser associada fitoterapia durante a transio de uma terapia outra,

assim como o uso de medicaes para ansiedade, insnia e depresso concomitante ao
uso de hormnios. A utilizao de medicamentos para a osteoporose pode ser feita em
associao fitoterapia.
A mudana do regime teraputico de TH para fitoesterides, quando indicada, deve
ser gradativa, com introduo imediata e diria da dose efetiva de fitoterpicos e retirada
gradual dos hormnios: um comprimido em dias alternados no primeiro ms, um a cada
trs dias no segundo ms e um a cada quatro dias no terceiro ms. Os mesmos cuidados
devem ser tomados em relao ao rastreamento de neoplasias hormnio-dependentes .

13.12.2 Tempo de uso e acompanhamento

O acompanhamento destas pacientes o mesmo que est recomendado no

captulo referente abordagem clnica. Exames regulares (bioqumica do sangue, exames
preventivos do cncer, mamografia, ultra-sonografia da pelve, densitometria ssea) devem
ser solicitados respeitando a mesma rotina. No existe um limite definido para o trmino
da teraputica, desde que no sejam detectadas contra-indicaes ou complicaes
associadas.
Sem dvida, a introduo da fitoterapia vem oferecer mais tranqilidade s
mulheres na medida em que se apresenta como opo para abordagem medicamentosa
no climatrio. Muitas pesquisas ainda esto em curso, de modo que, nos prximos anos,
maiores esclarecimentos podero ser demonstrados sobre o uso desses medicamentos,
principalmente para aquelas mulheres que apresentem restries TH ou no desejam
utiliz-los.

146
13.12.3 Homeopatia

A homeopatia constitui um sistema mdico-teraputico que existe h mais de 200

anos como uma prtica mdica de regras fixas de tratamento e cura, cujo uso vem se
ampliando e aperfeioando progressivamente no Brasil e no mundo.
O aspecto doutrinrio/filosfico da homeopatia est baseado na viso vitalista
do ser humano, na existncia de um princpio vital que anima nosso organismo e a sua
importncia na manuteno da vida e da sade. Foi criada e desenvolvida pelo mdico
alemo Samuel Hahnemann a partir do final do sculo XVIII, quando publicou no ano
de 1796, um estudo intitulado Ensaio sobre um novo princpio para a determinao do
poder curativo das drogas e exames dos princpios prvios, no qual adota o princpio
da semelhana Similia similibus curantur o semelhante curando o semelhante
enunciado por Hipcrates no sculo IV a.C., como um dos fundamentos da homeopatia.
Esse princpio evidenciado quando uma dada substncia capaz de causar efeitos em um
organismo sadio, pode tambm curar efeitos semelhantes a estes num organismo doente.
O medicamento homeoptico pode ter origem mineral, vegetal, ou biolgica e
produzido por meio de sucessivas diluies e dinamizaes do insumo ativo.
Na prtica da homeopatia o profissional deve reconhecer a maneira como cada
pessoa manifesta seus sintomas numa dada enfermidade, assim como a forma que reage e
se relaciona com o meio em que vive, seus hbitos de vida, seus desejos, medos, averses
e outras caractersticas. Desta forma, constri um estudo global do indivduo e sua forma
de adoecimento possibilitando a prescrio do medicamento mais eficaz para cada caso.
Por isso se diz que a homeopatia trata doentes e no somente doenas.
A implementao da homeopatia no SUS representa uma importante estratgia
para a construo de um modelo de ateno centrado na sade uma vez que:
recoloca o sujeito no centro do paradigma da ateno, compreendendo-o nas
dimenses fsica, psicolgica, social e cultural. Na homeopatia o adoecimento a expresso
da ruptura da harmonia dessas diferentes dimenses. Dessa forma, essa concepo
contribui para o fortalecimento da integralidade da ateno sade;
fortalece a relao mdico-paciente como um dos elementos fundamentais da
teraputica, promovendo a humanizao na ateno, estimulando o autocuidado e a
autonomia do indivduo;
atua em diversas situaes clnicas do adoecimento como, por exemplo, nas
doenas crnicas no-transmissveis, nas doenas respiratrias e alrgicas, nos transtornos
psicossomticos reduzindo a demanda por intervenes hospitalares e emergenciais,
contribuindo para a melhoria da qualidade de vida dos usurios;
contribui para o uso racional de medicamentos, podendo reduzir a frmaco-
dependncia;
Nesse sentido a homeopatia vem a ser uma relevante opo teraputica para a
diminuio dos sintomas indesejveis do perodo do climatrio, contribuindo para o
bem-estar da mulher, possibilitando o reequilbrio orgnico e emocional nesta fase.

147
 importante ressaltar a necessidade do conhecimento especializado por parte do
profissional para a sua devida utilizao como uma opo teraputica para a sade da
mulher mais especificamente na fase do climatrio, enfatizando a sua indicao para
aquelas que apresentem limitaes ou contra-indicao para a terapia medicamentosa
hormonal ou no hormonal, ou que optem por este tipo de tratamento.

13.13 Medicina Tradicional Chinesa-Acupuntura

A Medicina Tradicional Chinesa (MTC) caracteriza-se por um sistema mdico
integral, originado h milhares de anos na China. Utiliza linguagem que retrata
simbolicamente as leis da natureza e que valoriza a inter-relao harmnica entre as
partes visando integridade. Como fundamento, aponta a teoria do Yin-Yang, diviso do
mundo em duas foras ou princpios fundamentais, interpretando todos os fenmenos em
opostos complementares. O objetivo desse conhecimento obter meios de equilibrar essa
dualildade. Tambm inclui a teoria dos cinco movimentos que atribui a todas as coisas
e fenmenos, na natureza, assim como no corpo, uma das cinco energias (madeira, fogo,
terra, metal, gua). Utiliza como elementos a anamnese, palpao do pulso, observao
da face e da lngua em suas vrias modalidades de tratamento (acupuntura, plantas
medicinais, dietoterapia, prticas corporais e mentais).
A acupuntura um tecnologia de interveno em sade que aborda, de modo integral
e dinmico, o processo sade-doena no ser humano, podendo ser usada isolada ou de
forma integrada com outros recursos teraputicos. Originria da MTC, a acupuntura
compreende um conjunto de procedimentos que permitem o estmulo preciso de locais
anatmicos definidos por meio da insero de agulhas filiformes metlicas para promoo,
manuteno e recuperao da sade, bem como para preveno de agravos e doenas.
O efeito teraputico da estimulao de zonas neurorreativas ou pontos de
acupuntura foi, a princpio, descrito e explicado numa linguagem de poca, simblica
e analgica, consoante com a filosofia clssica chinesa. No ocidente, a partir da metade
do sculo XX, a acupuntura foi assimilada pela medicina contempornea, e graas s
pesquisas cientficas empreendidas em diversos pases, tanto do oriente como do ocidente,
seus efeitos teraputicos foram reconhecidos e tm sido paulatinamente explicados em
trabalhos cientficos publicados em respeitadas revistas cientficas. Admite-se, atualmente,
que a estimulao de pontos de acupuntura provoca a liberao, no sistema nervoso central,
de neurotransmissores e outras substncias responsveis pelas respostas de promoo de
analgesia, restaurao de funes orgnicas e modulao imunitria.
A OMS recomenda a acupuntura aos seus Estados Membros, tendo produzido vrias
publicaes sobre sua eficcia e segurana, capacitao de profissionais, bem como mtodos
de pesquisa e avaliao dos resultados teraputicos e das medicinas complementares e
tradicionais. O consenso do National Institute of Health, dos Estados Unidos, referendou
a indicao da acupuntura, de forma isolada ou como coadjuvante, em vrias doenas e
agravos sade.
A MTC inclui, ainda, prticas corporais (lian gong, chi gong, tuina, tai-chi-chuan);
prticas mentais (meditao); orientao alimentar; e o uso de plantas medicinais
(fitoterapia tradicional chinesa). No Brasil, a acupuntura foi introduzida h cerca de

148
30 anos. Em 1988, por meio da Resoluo n. 5/88, da Comisso Interministerial de
Planejamento e Coordenao (Ciplan), teve suas normas fixadas para atendimento nos
servios pblicos de sade. Em 1999, o Ministrio da Sade inseriu na tabela Sistema de
Informaes Ambulatorias (SIA/SUS), do Sistema nico de Sade, a consulta mdica em
acupuntura (cdigo 0701234), o que permitiu acompanhar a evoluo das consultas por
regio e em todo pas. Dados desse sistema demonstram um crescimento de consultas
mdicas em acupuntura, em todas as regies e, em 2003, foram 181.983 consultas.
Diante do exposto, necessrio repensar, luz do modelo de ateno proposto
pelo Ministrio da Sade, a insero dessa prtica no SUS, considerando a necessidade de
aumento de sua capilaridade para garantir o princpio da universalidade.

13.14 Medicina Antroposfica

A medicina antroposfica (MA) foi introduzida no Brasil h aproximadamente
60 anos e apresenta-se como uma abordagem mdico-teraputica complementar,
de base vitalista, cujo modelo de ateno est organizado de maneira transdisciplinar,
buscando a integralidade do cuidado em sade. Os mdicos antroposficos utilizam os
conhecimentos e recursos da MA como instrumentos para ampliao da clnica, tendo
obtido reconhecimento de sua prtica por meio do Parecer 21/93 do Conselho Federal de
Medicina, em 23/11/1993.
Entre os recursos que acompanham essa abordagem mdica destaca-se o uso de
medicamentos baseados na homeopatia, na fitoterapia e outros especficos da medicina
antroposfica. Integrado ao trabalho mdico est prevista a atuao de outros profissionais
da rea da sade, de acordo com as especificidades de cada categoria.
As experincias na sade pblica tm oferecido contribuies aos campos da
educao popular, arte, cultura e desenvolvimento social. No SUS, secretarias municipais
de sade de vrios estados, por meio de equipes multidisciplinares vinculadas Estratgia
Sade da Famlia, vem oferecendo atendimentos baseados nesta abordagem de prticas
no alopticas representadas pela medicina antroposfica, juntamente com a homeopatia,
fitoterapia e a acupuntura (incluindo massagem, terapia artstica e aplicaes externas).
Considerando ainda a pequena representatividade no SUS e as avaliaes iniciais
positivas que os servios apresentam acerca de sua insero, a PNPIC prope, no mbito das
experincias consolidadas, a implementao de observatrios de medicina antroposfica,
com o objetivo de aprofundar os conhecimento sobre suas prticas e seu impacto na sade.

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171
 ANEXOS

Anexo A Dez Passos para uma Alimentao Saudvel

Vamos apresentar para voc os Dez Passos para uma Alimentao Saudvel. Estes
passos podem e devem ser seguidos por todas as pessoas da famlia com mais de 2 anos de
idade. No necessrio que voc tente adotar todos os passos de uma vez e tambm no
precisa seguir a ordem dos nmeros. Para iniciar, escolha aquela orientao que lhe parea
mais fcil, interessante ou desafiadora e procure segui-la todos os dias. Caso em algum dia
voc no consiga, no desanime; tente novamente no dia seguinte. Quando sentir que o
passo escolhido j faz parte da sua rotina, ento acrescente um novo.
1. Faa pelo menos trs refeies (caf da manh, almoo e jantar) e dois lanches
saudveis por dia. No pule as refeies.
Fazendo todas as refeies, voc evita que o estmago fique vazio por muito tempo,
diminuindo o risco de ter gastrite e de ficar com muita fome e exagerar na quantidade
quando for comer. Evite beliscar, pois isso vai ajudar voc a controlar o peso.
Aprecie a sua refeio. Coma devagar, mastigando bem os alimentos.
Saboreie refeies variadas dando preferncia a alimentos saudveis tpicos da sua
regio e disponveis na sua comunidade.
Escolha os alimentos mais saudveis, lendo as informaes e a composio nutricional
nos rtulos dos alimentos.
Siga as normas bsicas de higiene na hora da compra, da preparao, da conservao
e do consumo de alimentos. A higiene essencial para a reduo dos riscos de doenas
transmitidas pelos alimentos e pela gua.
2. Inclua diariamente seis pores do grupo dos cereais (arroz, milho, trigo pes
e massas), tubrculos como as batatas e razes como a mandioca/macaxeira/aipim
nas refeies. D preferncia aos gros integrais e aos alimentos na sua forma mais
natural.
Alimentos como cereais (arroz, milho, trigo pes e massas), preferencialmente na
forma integral; tubrculos como as batatas e as razes so as mais importantes fontes de
energia e devem ser os principais componentes da maioria das refeies. Nas refeies
principais, preencha a metade do seu prato com esses alimentos.
Se utilizar biscoitos para os lanches, leia os rtulos: escolha os tipos e as marcas com
menores quantidades de gordura total, gordura saturada, gordura trans e sdio.
3. Coma diariamente pelo menos trs pores de legumes e verduras como parte
das refeies e 3 pores ou mais de frutas no caf da manh, nas sobremesas e lanches.

173
 Frutas, legumes e verduras so ricos em vitaminas, minerais e fibras, e devem
estar presentes diariamente nas refeies, pois contribuem para a proteo sade e na
diminuio do risco de ocorrncia de vrias doenas.
Varie o tipo de frutas, legumes e verduras consumidos durante a semana. Compre os
alimentos da poca (estao) e esteja atenta para a qualidade e o estado de conservao deles.
Para alcanar o nmero de pores recomendadas necessrio que esses alimentos
estejam presentes em todas as refeies e lanches do dia. D preferncia a verduras e
legumes crus.
Procure combinar verduras e legumes de maneira que o prato fique colorido,
garantindo, assim, diferentes nutrientes. Sucos naturais de fruta feitos na hora so os
melhores; a polpa congelada perde alguns nutrientes, mas ainda uma opo melhor que
sucos artificiais, em p ou em caixinha.
4. Coma feijo com arroz todos os dias todos os dias ou, pelo menos, cinco vezes
por semana. Esse prato brasileiro uma combinao completa de protenas e bom para
a sade.
Misture uma parte de feijo para duas partes de arroz, cozidos.
Varie os tipos de feijes usados (preto, da colnia, manteiguinha, carioquinha,
verde, de corda, branco e outros) e as formas de preparo.
Use tambm outros tipos de leguminosas (soja, gro de bico, ervilha seca, lentilha, fava).
As sementes (de girassol, gergelim, abbora e outras) e as castanhas (do Brasil, de
caju, nozes, nozes-pecan, amndoas, amendoim e outras) so fontes de protenas e de
gorduras de boa qualidade.
5. Consuma diariamente trs pores de leite e derivados e uma poro de carnes,
aves, peixes ou ovos.
Retirar a gordura aparente das carnes e a pele das aves antes da preparao torna
esses alimentos mais saudveis!
Leite e derivados so as principais fontes de clcio na alimentao. Carnes, aves,
peixes e ovos fazem parte de uma alimentao nutritiva e contribuem para a sade e para
o crescimento saudvel. Todos so fontes de protenas, vitaminas e minerais.
Os adultos devem preferir leite e derivados com menores quantidades de gorduras
(desnatados).
Coma mais peixe e frango e sempre prefira as carnes magras. Procure comer peixe fresco
pelo menos duas vezes por semana; tanto os de gua doce como salgada so saudveis.
Coma, pelo menos uma vez por semana, vsceras e midos, como o fgado bovino,
moela, corao de galinha, entre outros. Esses alimentos so excelentes fontes de ferro,
nutriente essencial para evitar anemia.

174
 6. Consuma, no mximo, uma poro por dia de leos vegetais, azeite, manteiga
ou margarina.
Reduza o consumo de alimentos gordurosos, como carnes com gordura aparente,
embutidos (salsicha, lingia, salame, presunto, mortadela), queijos amarelos, frituras e
salgadinhos, para, no mximo, uma vez por semana.
Use pequenas quantidades de leo vegetal quando cozinhar (canola, girassol, milho,
algodo e soja), sem exagerar nas quantidades. Uma lata de leo por ms suficiente para
uma famlia de quatro pessoas.
Use azeite de oliva para temperar saladas, sem exagerar na quantidade. Prepare os
alimentos de forma a usar pouca quantidade de leo, como assados, cozidos, ensopados e
grelhados. Evite cozinhar com margarina, gordura vegetal ou manteiga.
Na hora da compra, d preferncia a margarinas sem gorduras trans ou a marcas
com menores quantidades desse ingrediente (procure no rtulo essa informao).
7. Evite refrigerantes e sucos industrializados, bolos, biscoitos doces e recheados,
sobremesas doces e outras guloseimas como regra da alimentao. Coma-os, no
mximo, duas vezes por semana.
Consuma no mximo uma poro do grupo dos acares e doces por dia.
Valorize o sabor natural dos alimentos e das bebidas evitando ou reduzindo o acar
adicionado a eles.
Diminua o consumo de refrigerantes e de sucos industrializados; a maioria dessas
bebidas contm corantes, aromatizantes, acar ou edulcorantes (adoantes artificiais)
que no so bons para a sade.
Prefira bolos, pes e biscoitos doces preparados em casa, com pouca quantidade de
gordura e acar, sem cobertura ou recheio.
8. Diminua a quantidade de sal na comida e retire o saleiro da mesa.
A quantidade de sal por dia deve ser, no mximo, uma colher de ch rasa, por pessoa,
distribuda em todas as refeies do dia.
Utilize somente sal iodado. No use sal destinado ao consumo de animais, que
prejudicial sade humana.
Evite consumir alimentos industrializados com muito sal (sdio) como hambrguer,
charque e embutidos (salsicha, lingia, salame, presunto, mortadela), salgadinhos e outros
produtos, como conservas de vegetais, sopas, molhos e temperos prontos. Leia o rtulo
dos alimentos e prefira aqueles com menor quantidade de sdio. O consumo excessivo de
sdio aumenta o risco de hipertenso arterial e doenas do corao e rins.
Utilize temperos como cheiro verde, alho, cebola e ervas frescas e secas ou suco de
frutas, como limo, para temperar e valorizar o sabor natural dos alimentos.

175
 9. Beba pelo menos dois litros (seis a oito copos) de gua por dia. D preferncia
ao consumo de gua nos intervalos das refeies.
A gua muito importante para o bom funcionamento do organismo das pessoas em
todas as idades. O intestino funciona melhor, a boca se mantm mida e o corpo hidratado.
Use gua tratada, fervida ou filtrada, para beber e preparar refeies e sucos.
Oferea gua para crianas e idosos ao longo de todo o dia. Eles precisam ser
estimulados ativamente a ingerir gua.
Bebidas aucaradas como refrigerantes e sucos industrializados no devem substituir
a gua.
10. Torne sua vida mais saudvel. Pratique pelo menos 30 minutos de atividade
fsica todos os dias e evite as bebidas alcolicas e o fumo.
Alm da alimentao saudvel, a atividade fsica regular importante para a manter
um peso saudvel.
Movimente-se! Descubra um tipo de atividade fsica agradvel! O prazer tambm
fundamental para a sade. Caminhe, dance, ande de bicicleta, jogue bola, brinque com
crianas. Aproveite o espao domstico e espaos pblicos prximos a sua casa para
movimentar-se. Convide os vizinhos e amigos para acompanh-la.
Incentive as crianas a realizarem brincadeiras mais ativas como aquelas que voc
fazia na sua infncia e ao ar-livre: pular corda; correr; pular amarelinha; esconde-esconde;
pega-pega; andar de bicicleta e outras.
Evitar o fumo e o consumo freqente de bebidas alcolicas tambm ajuda a diminuir
o risco de doenas graves, como cncer e cirrose, e pode contribuir para melhorar a
qualidade de vida.
Mantenha o seu peso dentro de limites saudveis. Se voc tem entre 20 e 60 anos,
veja no quadro abaixo o seu IMC (ndice de Massa Corporal), que mostra se o peso est
adequado para a altura. Para calcular, divida o seu peso, em quilogramas, pela sua altura,
em metros, elevada ao quadrado.
IMC=P (peso)
A (altura X altura)

VALORES DO IMC (kg/m2) ESTADO NUTRICIONAL

Menor que 18,5 Baixo peso
18,5 a 24,99 Peso adequado
25 a 29,99 Sobrepeso
Maior que 30 Obesidade

176
Anexo B Escore de Framinghan Revisado para Mulheres

177
Anexo C Lista de Medicaes e Insumos Essenciais na Ateno s
Mulheres no Climatrio

Classe de Apresentao/Via
Frmaco Indicao
Medicamentos de administrao
SERMs
(Moduladores
Cloridrato de Reduo do risco de
Seletivos de 60mg via oral
Raloxifeno fraturas vertebrais
Receptores de
Estrognios)
Glycine Max Sintomas do climatrio,
50 a 180mg via oral
(Isoflavonas) hipocolesterolemia
Trifolium pratense
40 a 60mg via oral Sintomas do climatrio
(Trevo Vermelho)
Cimicfuga racemosa 40 a 80mg via oral Sintomas do climatrio
Fitoterpicos Hiperico perforatum Sintomas do climatrio,
300mg via oral
(Hiprico) ansiedade, depresso
Valeriana officinalis
300mg via oral Ansiedade, insnia
(Valeriana)
Melissa officinalis
180mg Ansiedade, insnia
(Melissa)
Preservativos Anticoncepo/Preveno
Unidade
masculinos DST
Anticoncepo/Preveno
Camisinha feminina Unidade
DST
DIU T Cu 380 A
DIU Anticoncepo
Intrauterino

Mtodos Anticoncepcionais Variadas

Anticoncepo
Contraceptivos orais via oral
Anticoncepcionais Variadas
Anticoncepo
injetveis Intramuscular
Diafragma Unidade Anticoncepo
Plula Falha do mtodo
Variadas
anticoncepcional de contraceptivo, violncia
via oral
emergncia sexual
continua

178
continuao

Classe de Apresentao/Via
Frmaco Indicao
Medicamentos de administrao
Ao inibidora das
Alfametildopa 250mg a 500mg/dia
catecolaminas
Atenolol 50mg via oral Hipertenso arterial
Anti-
hipertensivos / Captopril via oral Hipertenso arterial
Vasoativos
250mg a 500mg via Ao inibidora das
Alfametildopa
oral catecolaminas
Propanolol 80mg via oral Ao beta-bloqueadora
Anti-hipertensivo e
Diurticos Hidroclorotiazida 25mg via oral
diurtico
100 UI/ml
Insulina Diabetes
Hipoglicemiantes subcutneo
Hipoglicemiante oral

Estatinas Sinvastatina 40mg via oral

Terapia de Reposio Goma de mascar

Antitabagismo
Terapia anti- de Nicotina ou adesivo
tabagista
Bupropiona
1g via oral dose
Azitromicina DST
nica
Doxiciclina 100mg via oral DST

Fluconazol 150mg via oral Candidase

Antimicrobianos Metronidazol Tricomonase, vaginose

500mg a 2g via oral
bacteriana

Tricomonase, vaginose
Metronidazol creme 5g via vaginal
bacteriana

Isoconazol creme 5g via vaginal Candidase, vulvovaginites

Alendronato
10mg via oral Osteoporose
Bifosfonatos disssdico
Risedronato sdico 5mg via oral Osteoporose
continua

179
continuao

Classe de Apresentao/Via
Frmaco Indicao
Medicamentos de administrao
1.000mg a 1.500 mg
Carbonato de clcio Osteoporose
Suplementos via oral
alimentares 400mg a 800mg via
Vitamina D Osteoporose
oral
Nortriptilina/
Cloridrato de 25mg via oral
Amitriptilina
Ao centralinibidores da
37,5 mg a 75mg via
recaptao da serotonina e
Venlafaxina oral
noradrenalina
Antidepressivos
Carbonato de ltio 300mg via oral Ao central
Imipramina 25 a 50mg via oral Ao central
Bupropiona 25 a 50mg/dia Ao central
Cloridrato de
20 mg via oral Ao central
fluoxetina
Agem no metabolismo do
Hipno-sedativos Fenobarbital 50 mg via oral
cido gama-aminobutrico
Ao anti-histamnica, age
Cinarizina 75mg via oral
por competio H 1

Ao hipotensora, agonista
Clonidina 0,1 a 0,2mg via oral
Vasoativos alfa-adrenrgico
Derivadas do Esporo
4,5 a 20mg/dia Ao vasodilatadora
do Centeio
Ativadora do metabolismo
Nicergolina 300mg/dia
cerebral

Atuam no eixo Bromoergocriptina 1,25 a 2,5mg/dia Deprime os pulsos de LH

hipotalmico- Ao na reduo do FSH e
hipofisrio Ciclofenil 200 a 400mg/dia
prolactina
continua

180
continuao

Classe de Apresentao/Via
Frmaco Indicao
Medicamentos de administrao
Estriol a 1% Hipotrofia da mucosa
1g intravaginal
Creme vaginal vaginal
Estrognios 0,3mg ou 0,625mg
Sintomas do climatrio
Conjugados Eqinos via oral
Sangramentos irregulares,
Acetato de
10mg via oral controle endometrial,
Medroxiprogesterona
teste da progesterona
25mcg ou 50mcg
Hormnios Estradiol adesivo ou gel Sintomas do climatrio
transdrmico
Sintomas do climatrio
Acetato de
0,35mg via oral controle endometrial e do
Noretisterona
sangramento
Tibolona 2,5mg via oral Sintomas do climatrio
Progesterona Natural 100 a 300 mg via Sangramentos irregulares,
Micronizada oral ou vaginal controle endometrial.

181
Anexo D Agenda da Mulher/Histria Clnica e Ginecolgica
Sugesto de roteiro para atendimento e de incentivo para o uso deste instrumento
pelas mulheres usurias do Sistema nico de Sade, como fonte de informaes sobre sua
sade, histria clnica e exames realizados. Pode ser acessada e reproduzida na ntegra pelo
site <www.saude.gov.br> link cidado link Sade da Mulher Publicaes.

182
183
184
185
186
187
189
 EQUIPE TCNICA

Superviso Geral:
Maria Jos de Oliveira Arajo
Regina Coeli Viola

Coordenao da Elaborao/Reviso:
Giani Silvana Schwengber Cezimbra

Autores:
Adson Roberto Frana dos Santos
Ana Lcia Vasconcelos
Clia Regina Andrade Costa
Cludia Arajo de Lima
Daphne Rattner
Dcio Luis Alves
Edmund Chada Baracat
Eduardo Campos de Oliveira
Giani Silvana Schwengber Cezimbra
Gulnar Azevedo e Silva Mendona
Helenice Alves Teixeira Gonalves
Isa Paula Hamouche Abreu
Kelva Karina Nogueira de C. de Aquino
Luciane Maria Oliveira Brito
Maria Amlia de Almeida Telles
Maria Auxiliadora da Silva Benevides
Maria Elisabeth Mori
Silvia Cavalcanti
Tnia das Graas Mauadie Santana
Valdir Monteiro Pinto.

Colaborao Tcnica:
Ana Cristina Ribeiro Fonseca
Celina Mrcia Cerqueira e Silva
Dilian Adelaine da Silva Goulart
Edenice Reis da Silveira
Francisco Cordeiro
Janana Gomes Bordini Fagundes
Janana Rodrigues Cardoso

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Jos Maria Soares Jnior
Karime da Fonseca Porto
Mie Okamura
Mnica de Assis
Ronaldo Corra Ferreira da Silva
Rosa Maria Sampaio Vilanova de Carvalho
Snia Maria Santos Silva
Vera Lcia Decnop Coelho

Reviso Tcnica:
Ivis Bezerra de Andrade
Maria Auxiliadora da Silva Benevides
Snia Maria Rolim Rosa Lima

EDITORA MS
Coordenao-Geral de Documentao e Informao/SAA/SE
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Braslia DF, maio de 2008
OS 0027/2008

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