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Ventilao

Mecnica
Princpios
Bsicos
Yuri Moreira Assis
Especialista em Medicina Intensiva
AMIB
2013
Diretrizes Brasileiras 2014
Documento elaborado com a finalidade de reunir
recomendaes sobre ventilao mecnica invasiva e no
invasiva na populao adulta, classificadas baseado na
metodologia GRADE, divulgado na Revista Brasileira de
Terapia Intensiva (RBTI), no Jornal Brasileiro de
Pneumologia e numa verso de Manual distribudo nas
Unidades de Terapia Intensiva do Brasil, visando melhorar o
entendimento e padronizar o atual conhecimento sobre o
tema, com impacto positivo no atendimento oferecido aos
pacientes.
Indicaes de VM
Na insuficincia respiratria aguda ou crnica
agudizada para:
Melhora das trocas gasosas
Reduo do trabalho respiratrio

Pode ser utilizada de forma no-invasiva (mscara


facial) ou invasiva (tubo endotraqueal ou cnula de
traqueostomia)
Indicaes de VM
Quando iniciar ventilao no invasiva (VNI):
Incapacidade de ventilar espontaneamente definida
por:
o Volume minuto < 4 lpm
o PaCO2 > 50 mmHg
o pH < 7,25
Iniciar VNI para manter ventilao adequada,
impedir a progresso da fadiga e/ou parada
respiratria
Contra indicaes VNI
Descontinuar a VNI
A VNI deve ser monitorada por profissional
capacitado por 0,5 a 2 horas.
Critrios de sucesso:
da frequncia respiratria
do volume corrente
Melhora do nvel de conscincia
do uso de musculatura acessria
da PaO2 e/ou SpO2, da PaCO2
Ausncia de distenso abdominal significativa
Descontinuar a VNI
Na ausncia de sucesso:
Proceder a intubao traqueal e iniciar a Ventilao
Invasiva (VMI)
Expectativa de sucesso na VNI:
o Em hipercarpnicos = 75%
o Em Hipoxmicos = 50%
Indicaes especiais
Asma: sugere-se VNI conjunta com a terapia
medicamentosa para reduo da obstruo na
agudizao
DPOC: VNI no DPOC agudizado para reduzir a
necessidade de intubao, tempo de internao e
mortalidade
Edema agudo cardiognico: VNI para reduzir intubao e
reduo de mortalidade
SDRA: sugere-se VNI na SDRA leve, observando-se os
critrios de sucesso em 2 horas. No usar na sara
moderada ou grave
Indicaes especiais
Pneumonia comunitria (PAC) grave: sugere-se
principalmente nos portadores de DPOC, observando os
critrios de sucesso em 2 horas
Ps-extubao:
o Ao facilitadora: tempo de VMI, mortalidade, taxas de
pneumonia associada a VM (PAV) e tempo de internao
o Ao profiltica: imediatamente aps a extubao nos
pacientes de risco para evitar IRpA e reintubao
o NO UTILIZAR VNI APS INSTALAO DA IRPA (ao
teraputica)
Indicaes especiais
Indicaes especiais
Ps-operatrio imediato de cirurgia abdominal e torcica
eletiva melhora da troca gasosa, reduo de atelectasia
e trabalho ventilatrio, de IOT e possivelmente da
mortalidade
o Sugere-se que o uso em cirurgia esofgica pode ser feito,
desde que mantenha-se presses inspiratrias baixas, a
saber EPAP < 8 e IPAP < 15 cmH2O
Broncoscopia: sugere-se usar antes, durante e aps
broncoscopia, para reduo de risco em pacientes com
hipoxemia grave refratria, IRpA ps-operatria ou DPOC
grave
Interface para VNI
Interface para VNI
Intubao traqueal
Laringoscopia direta para visualizar a laringe ainda o
mtodo mais rpido e confivel para insero do TOT
Aps 3 falhas por profissional habilitado e experiente
considerar via area difcil
Intubao eletiva: laringoscopia direta, preparo adequado
do paciente para laringoscopia tima, preferncia para o
laringoscopia de lmina curva (sugestes)
Intubao de emergncia: sequncia rpida de intubao
para minimizar aspirao (opiides, hipnticos e
bloqueadores neuromusculares). Manobra de Sellick
pode ser usada (sugestes)
Intubao endotraqueal
Sequncia rpida Preparao do equipamento e
materiais
Expanso volmica com
de intubao Monitorizao e pr-oxigenao
cristalide 500 ml

Analgesia Fentanil

Sedao midazolan,
ketamina, etomidato, propofol

Checar posio do TOT,


Paralisia com bloqueador
adequao da VMI,
neuromuscular rocurnio ou
monitorizao e sedao se
succinilcolina (fasciculaes)
necessrio
Tempo para traqueostomia
TRM e TCE: sugere-se traqueostomia precoce at 7 dias
Trauma sem leso do SNC: sugere-se traqueostomia
precoce se houver estimativa de suporte prolongado
Causas clnicas: 14 dias traqueostomia no reduz tempo
de internao, mortalidade ou necessidade de sedao
Tcnica para traqueostomia: percutnea ou convencional, a
depender de recursos disponveis e expertise da equipe
Complicaes: sangramento, enfisema subcutneo,
pneumotrax e mortalidade taxas iguais com ambas as
tcnicas
Regulagem inicial do ventilador
Parmetros ajustveis:
o Frao inspirada de O2 FiO2
o Volume corrente VC
o Modo assisto-controlado, controlado, volume, presso
o Frequncia respiratria FR, e relao I:E
o Tipo de disparo tempo, fluxo, estimulo neural
o Sensibilidade
o Presso positiva ao final da expirao PEEP
o Alarmes do aparelho
o Fluxo
Recomendaes para Modo assisto-controlado, ciclado a

ajuste do ventilador
volume (VCV) ou tempo (PCV)

FiO2: suficiente Iniciar com PEEP 3 a 5


para SpO2 entre cmH2O, ajustar conforme a
93 e 97% patologia
Regulagem inicial do ventilador
Outras recomendaes:
o Ajustar disparo: a tempo (controlado pelo ventilador), a presso ou
fluxo (controlados pelo paciente) ou estmulo neural (NAVA)
o Aquecedores/umidificadores passivos. Apenas em pacientes com
secreo espessa usar umidificao/aquecimento ativo, para evitar
obstruo do TOT
o Ajustar alarmes de forma individualizada, considerando o quadro
clnico. Regular back-up de apneia se disponveis
o Iniciar com os parmetros j citados, e avaliar curvas e alarmes,
checar se os valores esto dentro do previsto
o Coletar nova gasometria aps 30 minutos e checar se as metas foram
atingidas e reajustar os parmetros se necessrio
Regulagem inicial do ventilador
Outras recomendaes:
o Avaliar repercusses hemodinmicas da VMI hipovolemia, auto-
PEEP, pneumotrax
o Iniciar o modo assistido o mais cedo possvel para evitar disfuno
diafragmtica e manter o nvel de trabalho muscular o maior possvel
o Em caso de alta demanda de fluxo inspiratrio, utilizar opiides para
reduzir o drive e aumentar o conforto
o Sugere-se em pacientes com alto risco (idosos, uso de corticides ou
BNM, hipotireoidismo) enfatizar a avaliao da musculatura
respiratria
o Evitar a disfuno diafragmtica induzida pelo ventilador que ocorre
geralmente aps 18 horas de ventilao
Modos ventilatrios convencionais
VCV assisto controlado limitado a volume
o Mantm Volume minuto mais estvel
o Presses de pico e plat variveis e dependentes da mecnica
pulmonar do paciente
o Pode ser disparado a tempo, presso e fluxo e limita-se ao volume
pr-determinado
o Demanda monitorizao das presses e regulagem dos alarmes
o Permite o clculo das presses (Ppico, Pplat, complacncia
pulmonar (Cdyn e Cstat) e resistncia das vias areas (Raw)

Sugere-se uso de VCV quando se almeja


manter o VM mais controlado
Modos ventilatrios convencionais
PCV assisto controlado limitado a presso
o Permite melhor controle das presses (Ppico)
o Presso limitada durante toda a fase inspiratria
o Ciclado a tempo, fixado em segundos, fluxo livre e desacelerado
o VC varivel, depende do delta de presso / presso diferencial (Pd)
e da mecnica ventilatria
o Monitorizar volume expirado e regular alarme de volume minuto
o Pode-se modificar o fluxo inspiratrio (rampa) para ajustar melhor
VC. Cuidado com overshoot (pico de fluxo excessivo)

Sugere-se uso de PCV quando h


comprometimento da mecnica ventilatria
Modos ventilatrios convencionais
PSV ventilao a presso de suporte
o Modo assistido ou espontneo
o Disparado exclusivamente pelo paciente presso ou fluxo
o Presso limitada durante toda a fase inspiratria, ciclado quando o
fluxo cai a 25% do pico de fluxo inspiratrio. Este critrio de
ciclagem (% do fluxo) pode ser modificado para reduzir o tempo
inspiratrio
o O rise time (rampa) tambm pode ser ajustado para reduzir o Tins
e aumento do VC

Sugere-se ser iniciada o mais precocemente


possvel, para manter autonomia ventilatria
Modos ventilatrios convencionais
Outras recomendaes
o O uso de ventiladores ciclados a presso pode ser feito quando
no houver outros disponveis. Pode ser disparado a presso ou
tempo, com fluxo fixo, com VC no conhecido. Recomenda-se
nesse caso o uso de ventilmetro de Wright para avaliar VC.
Avaliar com gasometria aps 20 min para checar PCO2
o SIMV modo sincronizado intermitente mandatrio. Associado a
maior tempo de ventilao mecnica.

A recomendao forte NO
USAR SIMV
Assincronias
Buscar e corrigir Assincronias ativamente
Assincronias de disparo:
o Disparo ineficaz: esforo do paciente insuficiente para iniciar o
disparo ajuste inadequado da sensibilidade ou fraqueza
excessiva, depresso do drive, auto-PEEP, Tins prolongado
Ajustar a sensibilidade ao mais sensvel possvel, mas evitar
auto-disparo. Mudar o disparo para fluxo
Sugere-se: em vigncia de auto-PEEP ajustar PEEP em 75-80%
da PEEP medida
Pode-se ajustar o critrio de ciclagem ou reduzir o nveis
pressricos ajustados
Assincronias
Assincronias de disparo:
o Duplo disparo: dois ciclos com o mesmo esforo do paciente Tins
do respirador menor que o Tins neural.
Sugestes para resoluo:
Em VCV: aumentar o fluxo inspiratrio e ou VC respeitando-se os
limites de segurana
Mudar para modo PCV ou PSV, nos quais o fluxo inspiratrio
conforme os esforos do paciente
Caso ocorra em PCV aumentar o Tins e/ou o valor da PC
Em PSV tentar aumentar o nvel de presso ou o critrio de
ciclagem
Assincronias
Assincronias de disparo:
o Auto-Disparo: o ventilador dispara sem o esforo do paciente, ou
por ajuste excessivamente sensvel do ventilador, vazamentos do
sistema, presena de condensaes no sistema ou grandes
variaes da presso torcica
Recomendaes:
Corrigir os problemas no circuito e no ventilador
Reduzir progressivamente a sensibilidade at eliminar os auto
disparos
Assincronias de disparo
Assincronias
Assincronias de fluxo:
o Fluxo inspiratrio insuficiente: o fluxo inferior a demanda,
geralmente em modos onde o fluxo no pode ser aumentado pelo
esforo do paciente VCV. Pode ocorrer em modos pressricos se
os ajustes forem insuficientes para o paciente. H desconforto, uso
de musculatura acessria fome de ar
Recomendaes:
Corrigir causas de aumento de demanda febre, dor, ansiedade,
acidose. Aumentar fluxo inspiratrio em VCV
Mudar para PCV ou PSV que tem fluxo livre
Aumentar o rise time
Assincronias
Assincronias de fluxo:
o Fluxo inspiratrio excessivo: em VCV, quando fluxo exagerado, ou
em PCV ou PSV pelo ajuste de presses elevadas ou rise time muito
rpido. Em VCV, pico de presso precoce na curva P x t. Em PCV ou
PSV a presso de vias areas ultrapassa o ajustado - overshoot
Recomendaes:
Em VCV reduzir o fluxo
Em modos pressricos, reduzir o rise time at resolver o
overshoot
Assincronias de fluxo

Fluxo insuficiente
Assincronias
Assincronias de ciclagem:
o Ciclagem prematura: ventilador interrompe fluxo antes da necessidade
do paciente, ou seja, Tins menor que o do paciente. Ou volume ou
Tins ajustado a menos, ou em PSV por ajuste de baixo nvel de Pins
Recomendaes:
Reduzir fluxo e ou VC, ou mudar modo para PCV ou PSV
o Ciclagem tardia: ventilador ultrapassa o desejado pelo paciente, ou
seja, Tins maior que o do paciente. Ou volume ou Tins ajustados a mais,
ou em PSV por desacelerao de fluxo na via area por alta resistncia
Recomendaes:
Reduzir Tins ou VC, ou em PSV pode-se elevar o critrio de ciclagem
(de 25% para 40% por exemplo)
Assincronias de ciclagem
Modos avanados
Os modos avanados podem ser usados para minimizar as
Assincronias. Sugere-se o seu uso desde que a equipe tenha
experincia com o modo
o PRVC (Pressure-Regulated Volume-Control): ciclado a tempo e limitado a
presso adapta o tempo a cada ciclo at ajustar o VC determinado.
Sugerido para manter VC quando h mudanas da mecnica ventilatria
o APRV (Airway Pressure-Release Ventilation): espontneo, limitado a presso
e ciclado a tempo, onde se determina PEEP alta e PEEP baixa, pode-se
associar PSV, e permite manter alvolos pressurizados em ventilao
espontnea. Sugere-se em pacientes em VM espontnea onde h
necessidade de manter recrutamento SDRA leve ou moderada
o PAV (Ventilao Assistida Proporcional): modo espontneo que se ajusta ao
esforo do paciente. Sugere-se no paciente em PSV com muita assincronia
Modos avanados
o ATC (Automatic Tube Compensation): compensa o trabalho imposto pela via
area artificial. Sugere-se associar PSV em tubos muito finos
o NAVA (Neurally Adjusted Ventilatory Assist): capta atividade eltrica do
diafragma e utiliza como critrio para iniciar o disparo do ventilador.
Demanda um sensor posicionado no esfago. Melhora da assincronia em
PSV. Sugere-se como alternativa ao PSV em assincronia significativa
o ASV (Adaptive-Support Ventilation): ajusta ciclos espontneos e controlados
conforme um algoritmo, para chegar ao VM determinado pelo cuidador, com
as menores presses possveis. Utilizar capnografia e oximetria para ajustar
PEEP e FIO2 por pr-definio. Sugere-se em situaes onde queira-se
manter VM e ventilao protetora com drive instvel, com muita assincronia
ou desconforto
Monitorando a ventilao mecnica
Mecnica ventilatria a beira leito:
o Monitorizar a mecnica rotineiramente em todos os pacientes sob
VMI
o Parmetros:
Volume corrente expirado (VC)
Presso de pico (Ppico) e presso de plat (Pplat)
PEEP e auto-PEEP
Sugere-se medir resistncia de via area (Raw), complacncia
esttica (Cstat) e monitorar curvas de fluxo, presso e tempo por
volume em casos selecionados
o Medir Pplat sem esforo muscular e pausa de 2 a 3 segundos
Monitorando a
ventilao mecnica
Monitorando a ventilao mecnica
Monitorizao da troca gasosa:
o Gasometria arterial: coletar gasometria arterial de pacientes em IrPA o mais
rpido possvel antes de iniciar a VMI para estabelecer raciocnio clnico.
Repetir aps 20 minutos de VMI para reajustar os parmetros e diariamente
enquanto durar a fase aguda, e a cada mudana no quadro clnico do
paciente
o Registrar no momento da coleta FIO2, VC, FR, PEEP, SpO2 e PETCO2 (se em
capnografia), se em posio prona, se recrutamento alveolar e modo
ventilatrio. Interpretar a gasometria arterial a luz dos dados e do quadro
clnico. A gasometria demonstra um momento na evoluo do paciente
o Oximetria de pulso: utilizar em todo paciente que recebe suplementao de
O2, VMI, VNI e IRPA
o Capnografia: usar em pacientes neurolgicos sob VMI, para confirmao de
posio de TOT e em todas as situaes de reteno de CO2
Monitorando a ventilao mecnica
Monitorizao regional:
o Tomografia de bioimpedncia eltrica TIE: utiliza a passagem de
corrente eltrica pelo trax para avaliar reas mais ventiladas e
recentemente a perfuso torcica. Sugere-se seu uso principalmente
para avaliar recrutamento e colapso pulmonar e distribuio area
regional
o Tomografia computadorizada: utilizar para diagnstico em IRPA no
evidente, e angio-tomografia para diagnstico da embolia pulmonar.
Sugere-se utilizar, se disponvel, para titulao da PEEP decremental
o Ecografia torcica: se disponvel, treinamento de equipe para deteco
de pneumotrax, derrames pleurais e auxiliar no processo teraputico.
Sugere-se o uso para estimar aerao alveolar em PAV, avaliao do
edema pulmonar, atelectasias e estimar recrutamento por PEEP
Tomografia de impedncia
eltrica
Ecografia torcica
"Se o vosso mdico no
acha bom que durmais,
que useis vinho ou tal
carne, no vos preocupeis:
encontrar-vos-ei outro que
no ser da opinio dele.
Michel de Montaigne, 1533 1592, ensasta francs e
apreciador de vinhos, carnes e sono...

Obrigado!