Urologia para o Clínico PDF

Urologia Geral - Calado AA, Cavalcanti GA, Foinquinos RAC Pgina 1
Autores
Adriane Kalyna de Freitas Mendona

Estudante do curso de Medicina da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade de
Pernambuco UPE
Membro fundador da Liga Acadmica de Urologia da Universidade de Pernambuco -
LAUPE
Adriano Almeida Calado
Doutor em Urologia pela Universidade Federal de So Paulo - UNIFESP
Professor Livre-Docente em Urologia pela Universidade de So Paulo -USP
Professor Adjunto e Regente da Disciplina de Urologia da Universidade de Pernambuco
- UPE
Vice-Coordenador da Ps-graduao em Cincias da Sade da Universidade de
Pernambuco UPE
Alberto Ferraz de Melo Neto
Pernambuco UPE
Amaury de Siqueira Medeiros
Professor Emrito da Disciplina de Urologia da Universidade de Pernambuco UPE
Andra Magna Regis da Silva
Pernambuco UPE
Membro fundador da Liga Acadmica de Urologia da Universidade de Pernambuco -
LAUPE
Araken Almeida de Arajo
Mestre em Urologia pela Universidade de So Paulo USP
Doutor em Sade Pblica pela FIOCRUZ
Professor Adjunto da Disciplina de Urologia da Universidade de Pernambuco UPE
Bruno Silva Peixoto de Carvalho
Mestre em Cincias da Sade pela Universidade de Pernambuco UPE
Mdico Assistente do Servio de Urologia do Hospital Universitrio Oswaldo Cruz -
HUOC
Claudio Gonalves Viana Neto
Pernambuco UPE
Eleazar Menezes Arajo
Ex-Residente de Urologia da Universidade de Pernambuco UPE
Urologista da AACD e do IMIP
Ps-graduando (Mestrado) da Disciplina de Urologia da Universidade de Pernambuco
Fbio Oliveira Vilar
Doutor em Cirurgia pela Universidade Federal de Pernambuco UFPE
HUOC
Francisco Jos Cardoso Cavalcanti
Doutor em Cirurgia pela Universidade Federal de Pernambuco UFPE
Professor Adjunto da Disciplina de Urologia da Universidade de Pernambuco UPE
Frederico Rangel Arajo Filho
Pernambuco UPE

Gedson Arlei de Arajo Maia
Mdico Residente de Urologia da Universidade de Pernambuco UPE
Geraldo de Aguiar Cavalcanti
Doutor em Cirurgia pela Universidade Federal de So Paulo UNIFESP
Chefe do Servio de Urologia do Hospital Universitrio Oswaldo Cruz - HUOC
Humberto Nascimento
HUOC
Jaqueline Kelly Ferreira de Souza
Pernambuco UPE
Membro fundador da Liga Acadmica de Urologia da Universidade de Pernambuco
LAUPE
Joo Victor Tenrio Cavalcanti de Arago
Pernambuco UPE
Estagirio do Grupo de Pesquisa em Sistema Urogenital CNPq/UPE
Jos Rafael de Arajo Pereira
Mestre em Cirurgia pela Universidade Federal de Pernambuco UFPE
Professor Assistente da Disciplina de Urologia da Universidade de Pernambuco
Karla C. Rocha Avelino
Kate Millena Ferreira Barbosa
Pernambuco UPE
Larissa Ferreira Costa
Pernambuco UPE
Leonardo Lima Monteiro
Urologista do Hospital do Cncer de Pernambuco
Luiz Henrique Carvalho Simes de Melo
Luiz Paulo Figueiredo Vieira
Marlia M. S. Paiva Santos
Bolsista de pesquisa da Disciplina de Urologia PIBIC/CNPq
Pernambuco UPE
Marina Trres Leal
Pernambuco UPE
Mauro Ricardo de Lima Marques
Urologista do Hospital de Aeronutica de Recife

Milena Sonely Mendona Bezerra
Pernambuco UPE
Pedro Tomaz de Aquino
HUOC
Rafael Azevedo Foinquinos
Estudante do curso de Medicina da FBV-IMIP
Raquel Bahia Lustosa
Pernambuco UPE
Roberto Aaro Cohen Foinquinos
Mestre em Cincias da Sade pela Universidade de Pernambuco UPE
Professor Assistente da Disciplina de Urologia da Universidade de Pernambuco UPE
Sylvia Karla Xavier De Farias
Pernambuco UPE
Thiago Witrvio Alves Pereira
Pernambuco UPE
Membro fundador da Liga Acadmica de Urologia da Universidade de Pernambuco
LAUPE
Wagner Cid Palmeira Cavalcante
Pernambuco UPE
Yuri Afonso Ferreira
Ex-Fellow em Urologia Hospital da Beneficncia Portuguesa So Paulo
Professor Auxiliar da Universidade Estadual de Cincias da Sade de Alagoas -
UNCISAL

SUMRIO
Semiologia Urolgica
Amaury de Medeiros
Anomalias Congnitas
Joo Victor Tenrio Cavalcanti de Arago, Wagner Cid Palmeira Cavalcante,
Kate Millena Ferreira Barbosa, Sylvia Karla Xavier De Farias, Adriano Almeida Calado
Trauma Urolgico
Luiz Henrique C. Simes de Melo, Marlia M. S. P. Santos, Adriano Almeida Calado
Urgncias No-traumticas
Gedson Arlei Maia, Larissa Ferreira Costa. Geraldo de Aguiar Cavalcanti
Infeces Urinrias
Andr Frederico N. Marques, Claudio G. Viana Neto, Humberto Nascimento
Litase Urinria
Leonardo L. Monteiro, Marina Trres Leal, Francisco J.C. Cavalcanti
Massas Renais
Karla C. Rocha Avelino, Rafael Azevedo Foinquinos, Jos Rafael Pereira de Arajo
Tumores de Bexiga
Mauro Ricardo L. Marques, Frederico Rangel Arajo Filho, Fbio Oliveira Vilar
Doenas da Prstata
Luiz Paulo Figueiredo Vieira, Roberto Cohen Foinquinos
Alterao do Contedo Escrotal
Gedson Arlei Maia, Raquel Bahia Lustosa, Pedro Tomaz de Aquino
Tumor de Pnis
Karla C. Rocha Avelino, Milena S. M. Bezerra, Araken Almeida
Disfuno Sexual Masculina
Andr Frederico N. Marques, Alberto Ferraz Melo Neto,
Cuidados pr-operatrios em cirurgia urolgica
Luiz Henrique C. Simes de Melo, Andra Magna Regis da Silva,
Adriane Kalyna de Freitas Mendona, Yuri Afonso Ferreira
Medicamentos mais utilizados em urologia
Luiz Paulo Figueiredo Vieira, Jaqueline Kelly Ferreira de Souza,
Thiago Witrvio Alves Pereira, Eleazar Menezes Arajo

APRESENTAO
A Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade de Pernambuco (FCM/UPE) vem

participando ativamente da reforma curricular dos cursos de Medicina. O desafio que
vem sendo enfrentado o de formar um novo mdico, um mdico cidado, com novas
competncias, conhecimentos, habilidades e atitudes, apto a desenvolver aes de
promoo, preveno, proteo e reabilitao da sade, tanto em nvel individual como
coletivo, dentro dos mais altos padres de qualidade.
Somos responsveis pelo curso de Urologia para os estudantes de graduao e tambm
pelas atividades de iniciao cientfica, extenso universitria, residncia mdica e ps-
graduao stricto sensu. Desenvolvemos ainda atividades interdisciplinares com os
Departamentos de Cirurgia, Medicina Clnica e Materno-Infantil da Faculdade de
Cincias Mdicas, colaborando no ensino dos diversos mdulos que integram o
currculo mdico.
Atualmente a integrao ensino-pesquisa-extenso uma das metas perseguidas por
nossa equipe. Entendemos que a Universidade deve entrar em contato com os
problemas da comunidade, promover estudos em busca da soluo desses problemas e
propor e/ou, at mesmo, participar das suas solues.
Dentro desse contexto o ensino/aprendizado da Urologia tem-se dado
predominantemente atravs de livros traduzidos, com excees de assuntos especficos.
Nas avaliaes realizadas a cada final de semestre letivo, freqentemente deparamo-nos
com a observao dos alunos de graduao de que os livros-texto de Urologia so
complexos e de difcil entendimento, muitos deles afirmando que se tratam de livros
escritos "por urologistas, para urologistas".
Da constatao desse fato foi que surgiu a idia da elaborao de um livro que fosse
atual, bsico e de contedo cientfico consistente, mas que tambm representasse o
pensamento dos professores de Urologia da Universidade de Pernambuco. O entusiasmo
foi tanto e a qualidade dos manuscritos foi tal que, num breve perodo, tnhamos um
livro pronto, atualizado e conciso, e que conseguia em seu bojo albergar assuntos de
interesse dos estudantes e internos. Isto se deveu em parte excelncia do corpo clnico
e em parte s condies de trabalho proporcionadas pela Instituio, que sempre primou
por manter a trade assistncia, ensino e pesquisa em primeiro lugar.
Os temas escolhidos tiveram o objetivo de contemplar as principais afeces urolgicas
atendidas no Servio de Urologia da FCM/UPE. Os autores tm a pretenso de alar o
estudante para dentro da especialidade fazendo-o participar mais facilmente das visitas e
reunies, alm de acender neles a chama do gosto pelo estudo.
A padronizao de condutas expressa nos captulos, embora tenha certa flexibilidade,
expressou o pensamento da Disciplina de Urologia da FCM/UPE e faz com que, apesar
das variantes, uma linha mestra seja mantida. Tal fato permite ao mdico interno,
mesmo que no prossiga na especialidade, saber a maioria das condutas bsicas
adotadas neste Servio, conhecendo tambm um pouco da histria e da formao dessa
escola.
Roberto Cohen Foinquinos
EDITORES

SEMIOLOGIA UROLGICA
Amaury de Siqueira Medeiros
Semiologia a parte da medicina que se refere ao estudo dos sintomas e

sinais das enfermidades. A palavra deriva do grego (semeion, sinal + logos, tratado,
estudo). A semiologia de capital importncia para o diagnstico da maioria das
doenas.
Sintoma toda informao subjetiva fornecida pelo paciente. sua queixa. O
mdico no pode confirm-lo desde que se trata duma sensao (dor em determinada
regio, por exemplo). Trata-se simplesmente como o paciente verbaliza determinada
percepo. A anamnse a parte da semiologia que tem como objetivo investigar os
sintomas referidos. Uma histria clinica bem colhida e judiciosamente analisada permite
diagnosticar com certa preciso a maioria dos casos, ou, na pior das circunstncias,
afunilar as hipteses diagnsticas. Um sinal, por seu turno, refere-se a toda alterao
objetiva que passvel de ser percebida pelo examinador (uma alterao cutnea, um
sibilo pulmonar ausculta, por exemplo). Sndrome um estado mrbido caracterizado
por um conjunto de sintomas e sinais e que pode ser produzido por uma ou mais causas.
Por questes didticas faamos inicialmente uma esquematizao das partes
que constituem o processo semiolgico.
A. Identificao
B. Anamnse
b1 queixa principal
b2 histria familiar
b3. histria pregressa ou pessoal
C. Interrogatrio sintomatolgico
D. Exame fsico
No primeiro contato que voc tiver com o paciente, seja no ambulatrio do

SUS ou numa sofisticada clinica particular, receba-o respeitosa e atenciosamente. Um
simples sorriso ou um singelo aperto de mo, pode se transformar no elo do bom
relacionamento mdico-paciente que se constitui na base humanstica de nossa
profisso. A semiologia comea na verdade nesse primeiro contato. O mdico precisa de
perspiccia para observar, nesse momento, num relance, suas caractersticas fsicas:
altura, grau de nutrio, se obeso ou magricela, distribuio pilosa, textura da pele,
alteraes trficas ou de outra natureza. Esse simples olhar pode detectar ou suspeitar
uma patologia.
Prossiga com a identificao. Necessrio ver no paciente no apenas um frio
nmero de pronturio, mas um ser humano que tem nome, sexo, procedncia e
profisso; mais ainda, que provido de sensibilidade e amativo. No diagnstico das
doenas dos rgos genitais, entre os elementos de identificao, sobressaem idade e
profisso. Existem enfermidades que incidem preferencial ou exclusivamente em
determinada faixa etria.
No sexo masculino, por exemplo, o recm-nascido pode exibir problemas de
ambigidade sexual (tipos variados de hermafroditismo), hidrocele congnita, edema
escrotal (fisiolgico), criptorquidia e dismorfismo peniana. Vrias anomalias congnitas
so aventadas pelo simples enunciado. Nasceu com defeito no pnis (provvel
hipospdia), o testculo no desceu (distopia testicular), a criana quando urina faz
fora e forma uma bola na ponta do pnis (fimose). Na infncia so pouco frequentes

os quadros clnicos infecciosos da genitlia exceto as balanopostites, no raro
associadas s fimoses sendo mais comuns as afeces que interferem com o fluxo
sanguneo testicular (toro do cordo espermtico). Na puberdade e no adulto jovem
predominam os processos infecciosos, de modo particular as doenas sexualmente
transmissveis. Nessa faixa etria assumem relevncia as neoplasias do testculo, a
varicocele e o escroto agudo traumtico. Mais tarde, passados os 40 anos de idade,
comea a diminuir a incidncia de cncer testicular, o que deixa espao para o
surgimento de priapismo, de hidrocele adquirida, prostatovesiculite, cncer peniano e
doena de Peyronie (sndrome do pnis encurvado) e atorment-los a incidncia
crescente dos distrbios sexuais os quais predominam, em termos de organicidade, com
o aproximar da velhice. Passados os 60 anos os homens se deparam com as obstrues
urinrias em consequncia das hipertrofias benignas da prstata, e o que se torna mais
apavorante, o temor do fantasma do cncer prosttico.
No sexo feminino, as infeces urinrias eclodem nas crianas como resultado
dos refluxos vesico-ureterais, nas jovens em plena atividade sexual o aparecimento das
cistites da lua-de-mel (honney moon cystites) ou cistite hemorrgica, em funo da mais
intensa atividade sexual e, nas mais idosas, as alteraes hormonais que podem
conduzir aos estreitamentos uretrais e maior incidncia dos episdios infecciosos.
Conhecer a profisso do paciente ajuda no raciocnio diagnstico. O carcinoma escrotal,
embora cada vez mais raro, ocorre comumente em indivduos que lidam com piche e
alcatro. Os profissionais que trabalham em ambientes de temperatura elevada
(forneiros, padeiros) e as que se expem s radiaes ionizantes (tcnicos de raio-X,
radiologistas) so mais propensos aos distrbios esparmatognicos. A procedncia
precisa ser devidamente valorizada. Onde reside no momento e quais suas antigas
moradas? Existem enfermidades que acometem com maior frequncia em certas regies
e que episdios recidivantes de febre alta associados com calafrios e hematria franca
total, em paciente oriundo de plagas amaznicas, ou que nelas residiu, levanta a suspeita
de malria (febre palustre). Cistos renais (hidatose), formados pelo crescimento de
larvas de Echinococcus granulosos (tnia do cachorro) podem ser encontrados nos
tosquiadores de carneiros no extremo sul do Brasil. O indivduo com dores intermitentes
inguino-escrotais e com espessamento do cordo espermtico (funiculite recidivante),
procedente da capital pernambucana, um provvel portador de filariose.
Feita a identificao, geralmente preenchida antecipadamente pela
secretria, segue-se a anamnse que significa recordao. O paciente, nesse primeiro
contato, recorda e verbaliza as queixas ou sintomas. O grande mdico e escritor
portugus Miguel Torga definiu-a como o relato dos padecimentos feito pelo doente
curiosidade inquiridora do mdico. Nesse momento importante sentirmos o grau de
tenso, o nervosismo do paciente e deix-lo relaxado, descontrado, para que o
interrogatrio possa fluir com espontaneidade. Caso contrrio caracterizar-se- o
monlogo. No esquecer de adequar sua linguagem ao nvel educacional e cultural do
enfermo para que seu interrogatrio seja proveitoso. Deve tambm escolher um
ambiente propcio ao conforto fsico e mental de ambos. Baseado na anamnse voc
obtm diretamente as informaes necessrias para a formulao das hipteses
diagnsticas.
A queixa principal merece uma ateno toda especial. Dissec-la nos
mnimos detalhes imperativo. Admitamos, por exemplo, que ela seja sangue na urina.
Antes de analis-la, lembremos que hematria significa presena de sangue na urina. A
hematria macia pode ser total ocorrendo durante toda mico -, inicial ou terminal.
Quando no incio, geralmente de origem prosttica ou uretral: o sangue acumulado na
uretra eliminado pelo primeiro jato de urina. Na estenose de meato uretral pode

ocorrer hematria inicial. Quando terminal, s vezes encontrada nas hipertrofias
benignas de prstata em consequncia da ruptura de veias telangiectsicas no colo
vesical ou na mucosa prosttica, ao fazer esforo para urinar. A hematria decorrente do
cncer de prstata rara e s ocorre quando o processo neoplsico invade a mucosa da
bexiga ou da uretra. Pode tambm ter origem na bexiga quando um processo tumoral ou
a mucosa inflamada espremida pela contrao das fibras musculares do detrusor, na
fase final da mico, ou quando clculos vesicais lesam a mucosa, provocando
sangramento do rgo no fim do ato miccional. Quando total, geralmente se origina de
leses situadas acima do colo vesical: da bexiga, do ureter ou do rim, havendo tempo
para que se misturem sangue e urina. A litase e as infeces do trato urinrio,
associadas ou no, representam as causas mais comuns de hematria. Procure saber se a
hematria dolorosa - encontradia nos processos infecciosos - ou indolor. A cor no
deve ser desprezada: se rsea, vermelho brilhante ou escura. H situaes altamente
sugestivas: hematria total, indolor, tipo borra de caf, com cogulos, em paciente
fumante inveterado, quase sinnimo de carcinoma transicional de bexiga. Ter em
mente que nem toda urina avermelhada patolgica. A queixa principal - dor, disria,
incontinncia urinria, hemospermia, corrimento uretral, disfuno ertil, - seja ela qual
for, precisa ser escrutinada minuciosamente.
Na histria familiar, como est implcito, voc busca as informaes
mdicas dos antecedentes que possam ter alguma ligao com o estado patolgico atual.
Sabemos que certas doenas tm conotao gentica. O cncer de prstata, por
exemplo, apresenta ligao gentica em aproximadamente 10% dos casos. So bem
conhecidas as demais enfermidades que podem ser transmitidas aos descendentes. A
impotncia sexual ertil, ou o surgimento tardio de fimose, pode ser a primeira
manifestao clnica da diabete. Histria familiar de hipertenso arterial ou processos
arterioesclerticos talvez esteja atrelada ao quadro clnico de seu paciente.
Na histria pregressa voc vai pesquisar alteraes patolgicas ou
hbitos adquiridos ao longo da vida e que possam ter deixado marcas inapagveis. O
que podemos aprender de til de sua histria pessoal? Dos fumantes que se comprazem
seguindo as volutas do fumo a esgueirar-se da extremidade viva do cigarro,
inconscientes do enfizema e do cncer pulmonar, do infarto do miocrdio, do carcinoma
de bexiga e da disfuno ertil? Dos sedentrios que caminham ao encontro dos
distrbios vasculares e da obesidade, companheira das sndromes metablicas? Dos
tempos da infncia voc pode colher dados preciosos, como histria de papeira ou
partide complicada com orquite bilateral (a papeira que desceu) ou de criptorquidia
responsvel pelo estado presente de oligo ou azoospermia. Da juventude, uretrite no
tratada ou mal tratada, capaz de se manifestar dez ou mais anos depois com um quadro
de estenose de uretra ou sintomas de prostatite crnico. No descurar, em seu
interrogatrio, de perguntar quais os medicamentos atualmente em uso. Os beta-
bloquadores empregados no tratamento da hipertenso arterial podem ser responsveis
pela disfuno sexual. Os antiplaquetrios, que afinam o sangue, necessitam ser
suspensos no mnimo dez dias antes do ato cirrgico, sob o risco, se no o fizer, de
sangramento catastrfico. Os consumidores crnicos de diurticos mercuriais espoliam
o potssio plasmtico e predispem s cibras e aos leos paralticos ps-operatrios.
Esses so apenas alguns exemplos.
O interrogatrio sintomatolgico nos faz lembrar que o organismo
humano um sistema de vasos comunicantes que se interligam numa estreita comunho
fisiolgica com reflexos nas alteraes de normalidade. Que os especialistas no se
tornem burros de viseira s enxergando alguns palmos diante dos narizes, mas,
dotados de vises laterais e receptivos, sejam sensveis aos burburinhos estranhos de

guas batendo ao longe em criptas de granito. S dessa maneira voc ser capaz de
entender seu paciente e dele cuidar respeitando o complexo enredo de variveis
biolgicas, psquicas e socioculturais. s vezes uma patologia acometendo outro rgo
se manifesta no sistema geniturinrio, ou vice-versa, mesclando o julgamento clnico.
H problemas vivenciais que causam leses orgnicas caracterizando doenas
psicossomticas. Necessrio escutar o mais profundo dalma captando rudos no que
s silncio para toda gente.Imprescindvel e de sumo importncia o interrogatrio
criterioso dos sistemas digestivo, neurolgico, respiratrio e locomotor.No basta
apenas escutar: necessrio desenvolver capacidade analtica cartesiana para
interpretar os informes coletados.Para tanto, voc necessita de conhecimentos
fisiopatolgicos slidos e atualizados. J dizia o sbio professor Silvio Romero que a
mola propulsora do conhecimento, o ncleo da curiosidade sofisticada, deve ser a
fisiopatologia.
O exame fsico do rim comea com a inspeo do abdmen e dos flancos,
estando o doente sentado. A presena de calor e rubor da pele denota a existncia de
abscesso e o abaulamento perceptvel em casos de rins policsticos ou tumores gigantes.
A punho percusso, com a fase interna da mo fechada, do ngulo costovertebral, pode
desencadear reao dolorosa verificvel nos casos de pielonefrite aguda, hidronefrose
ou processo inflamatrio perinefrtico ou simplesmente de origem msculo-esqueltica.
A propedutica fsica do ureter habitualmente no fornece muitos subsdios
diagnsticos, podendo ser palpvel quando da presena de tumor ou clculo impactado
em seu tero inferior, sobretudo nos pacientes astnicos. O mtodo palpatrio o mais
til para propedutica fsica renal. Os rins normais so praticamente inacessveis tendo
em vista suas caractersticas anatmicas e sua localizao topogrfica. So descritas
vrias tcnicas para o exame. A maneira mais comum consiste em, tendo o paciente em
decbito dorsal, colocar-se uma das mos espalmada posteriormente, e a outra,
aproveitando o movimento expiratrio, empurra o flanco correspondente para cima, na
tentativa de trazer o rim para baixo (palpao bimanual). Rins facilmente palpveis
denotam, em geral, aumento volumtrico o que pode ocorrer em casos de hidronefrose,
cisto, tumor maligno ou ptose.
O exame fsico dos rgos genitais masculinos externos realizado pela
inspeo e pela palpao, devendo o paciente ficar em decbito dorsal ou de p. Os
rgos genitais internos so examinados pelo toque retal. A inspeo deve ser
antecedida duma avaliao geral do corpo porque inmeras afeces sistmicas,
principalmente endcrinas, podem produzir alteraes morfolgicas facilmente visveis.
Em contrapartida, distrbios gondicos hipo ou hpergondico podem imprimir
marcas indelveis na estrutura orgnica geral, sobretudo quando eclodem na fase pr-
puberal.
O mtodo propedutico de maior valia para exame do pnis a inspeo. Por
meio dela possvel identificar facilmente as anomalias congnitas (agenesia,
duplicao, macro e micro-pnis, hipospdia, epispdia, fimose). No esquea de retrair
completamente o prepcio, nica maneira de obter uma boa visualizao da glande e do
sulco balanoprepucial, expondo-se leses que poderiam passar despercebida
(ulceraes, neoplasia, processos infecciosos e condilomas). Para verificar o dimetro
do meato uretral externo, e afastar a eventualidade de estenose, basta fazer uma
compresso antero-posterior da glande, tomando-a entre os dedos indicador e polegar.
Dessa forma os lbios meatais se afastam permitindo boa identificao do calibre do
orifcio. O tamanho do pnis um motivo frequente de consulta. Nas pessoas obesas o
rgo como que se esconde no panculo adiposo retropbico simulando
desenvolvimento insuficiente. Pnis de tamanho maior que o habitual pode fazer parte

da sndrome de virilizao precoce (hiperplasia congnita da adrenal, do uso de terapia
hormonal ou mesmo constitucional). A palpao capaz de detectar reas de
endurecimento ao longo dos corpos esponjosos pode ser indcio de processo
inflamatrio secundrio ou da presena de clculo impactado na uretra. Placas fibrosas
endurecidas no trajeto dos corpos cavernosos podem ser palpados com relativa
facilidade na doena de Peyronie ou sndrome do pnis encurvado.
No exame da bolsa escrotal investiga-se a forma, o tamanho, as caractersticas
da pele e os aspectos vasculares. Diminuio pode ser indicio de criptorquidia ou atrofia
testicular de causa virtica (comprometimento durante parotidite na infncia ou
adolescncia) ou bacteriana. Massas intraescrotais Frequentemente observamos na
prtica mdica a presena de leses vasculares mltiplas (hemangiomas) que podem
sangrar, sujando a cueca, sendo causa principal da consulta. O comprometimento da
drenagem linftica por microfilrias pode ser responsvel pelo chamado linfoescroto
que se apresenta edemaciado, com mltiplas formaes bulhosas que fazem minar
lquido quase que continuamente. Os processos inflamatrios, neoplsicos ou
traumticos alteram a configurao e o tamanho da bolsa escrotal. Sinais flogisticos so
observados nos abscessos. Gangrena extensa caracterstica da sndrome de Fournier.
Flacidez, atrofia, perda dos movimentos cremastricos e apagamento das pregas
horizontais so constantes nas criptorquidias e nos hipogonadismos. Nas varicoceles
avanadas desenham-se formaes cirsides semelhantes a uma variz ou veia dilatada.
Fstulas de aparecimento sbito so sugestivas de processos epididimrios inespecficos,
enquanto as que se formam lentamente indicam processo tuberculoso.
No exame dos testculos a palpao o mtodo de maior valor. Quando
normais eles apresentam superfcie lisa, consistncia elstica e forma ovide. No adulto
mede em torno de 25 ml de volume o que aferido por meio dos orquidmetros, dos
quais existem vrios modelos. A palpao deve ser feita com extrema delicadeza, no s
por despertar dor intensa nos processos inflamatrios agudos como tambm pelo risco
de disseminao venosa nos casos de neoplasia maligna. reas endurecidas e nodulares
devem ser consideradas suspeitas de cncer. Nas hidroceles o aumento de volume
globoso, de consistncia amolecida e transilumina com nitidez; irregularidade na
superfcie pode ser encontrada nas paquivaginalites, nas periorquites e nas hematoceles
que acarretam espessamento da tnica albugnea e lhe confere um aspecto e consistncia
de porcelana. Atrofia testicular observada aps infeces bacterianas ou virticas, em
condies isqumicas que se seguem s tores, no hipogonadismo ou em consequncia
de varicocele.
Aproveita-se o momento para examinar os epiddimos que se situam acima e
posteriormente aos testculos, procurando identificar suas partes constituintes: cabea,
corpo e cauda. Aumento regular e difuso observado nas epididimites agudas, enquanto
que, quando irregular e multinodular, sugere processo tuberculoso. O aumento de
volume localizado na cabea ou no corpo, e apresentando tansiluminao positiva,
praticamente fecha o diagnstico de leso cstica. A sensibilidade epididimria se acha
acentuada nos processos inflamatrios e nas leses microcsticas causas comuns das
chamadas neuralgias testiculares essenciais.
Os canais deferentes so facilmente identificados pela sensao toda especial
de corda de chicote. Agenesia diferencial, leses csticas ou granulomatosas podem
ser detectadas por simples manobras palpatrias que devem ser simultneas e
comparativas. Quando acometido de processo tuberculoso, o deferente pode tomar a
forma caracterstica de contas de rosrio. O espessamento do cordo espermtico
encontrado na funiculite. A hidrocele e as leses csticas so diagnosticadas por
palpao e transiluminao. Uma causa comum de funiculite recidivante nas regies

endmicas a filariose quando se palpam tumefao difusa e certo grau de
espessamento do cordo espermtico.
O exame da prstata realizado atravs do toque retal que nos permite
determinar o tamanho, a consistncia, a superfcie, os contornos, o sulco mediano e a
mobilidade do rgo. Normalmente ela palpvel na parede anterior do reto como uma
estrutura em forma de corao (pirmide invertida, ma ou pra) com a base voltada
para cima e o vrtice para baixo. Seus lobos laterais so separados por um sulco
mediano (encaixe, septo vertical ou sulco interlobular). Em condies normais a
prstata tem o tamanho de uma castanha grande, que tende a crescer com o passar dos
anos, simtrica, regular, depressvel, de consistncia elstica lembrando borracha, de
contornos precisos e discretamente mvel. Diminutos ndulos podem ser detectados no
cncer inicial e, no avanado, seus contornos so irregulares e ela se apresenta
endurecida, de consistncia ptrea.

LEITURA RECOMENDADA
Eziyi AK, Ademuyiwa AO, Eziyi JA, Salako AA. Digital rectal examination for
prostate and rectal tumour: knowledge and experience of final year medical students.
West Afr J Med. 2009 Sep-Oct;28(5):318-22
Kaplan AG, Kolla SB, Gamboa AJ, Box GN, Louie MK, Andrade L, Santos RT, Gan
JM, Moskowitz RM, Shell C, Gustin W, Clayman RV, McDougall EM. Preliminary
evaluation of a genitourinary skills training curriculum for medical students. J Urol.
2009 Aug;182(2):668-73.
Kerfoot BP, Baker H, Volkan K, Church PA, Federman DD, Masser BA, DeWOLF
WC. Development of validated instrument to measure medical student learning in
clinical urology: a step toward evidence based education. J Urol. 2004 Jul;172(1):282-5
Kerfoot BP, Baker H, Volkan K, Church PA, Federman DD, Masser BA, DeWolf WC.
Development and initial evaluation of a novel urology curriculum for medical students.
J Urol. 2004 Jul;172(1):278-81
Medeiros AM. In: Semiologia Urolgica. Editora MEDSI, Rio de Janeiro, 1993.

ANOMALIAS CONGNITAS
Joo Victor Tenrio Cavalcanti de Arago

Wagner Cid Palmeira Cavalcante
Kate Millena Ferreira Barbosa
Sylvia Karla Xavier de Farias
1. UROPATIAS OBSTRUTIVAS
INTRODUO
Na populao peditrica, a obstruo congnita do trato urinrio a anomalia
fetal mais comumente identificada. Com o uso em larga escala do ultrassom pr natal, a
hidronefrose fetal cada vez mais diagnosticada, e j atinge uma incidncia de at 1%
em todas as gestaes.
Quando nos deparamos com um quadro de dilatao do sistema coletor,
essencial diferenciarmos entre um processo obstrutivo, definido como uma estenose que
potencialmente leva a leso parenquimatosa de um quadro de dilatao sem qualquer
consequncia funo renal. Assim, dois riscos devem ser evitados: o tratamento
excessivo e o retardo do tratamento. A conduta ps natal adequada nos casos de
dilatao do trato urinrio devem ser definidas no perodo pr natal.
As principais patologias que levam obstruo do trato urinrio na populao
peditrica so representadas pela ostruo da juno ureteroplvica, pelo megaureter e
pela vlvula de uretra posterior.
1.1 OBSTRUO DA JUNO URETEROPLVICA (JUP)

A obstruo da JUP a causa mais comum de dilatao significativa do sistema
coletor no rim fetal, correspondendo a cerca de 48% de todos os casos. A obstruo
ocorre mais freqentemente em meninos, principalmente no perodo neonatal, quando
esta relao excede 2:1. As leses predominam no lado esquerdo, atingindo at 67% dos
casos, e a obstruo bilateral da JUP pode ocorrer em 10 a 40% dos casos.
A etiologia da obstruo da JUP continua sendo pouco compreendida. Um
estreitamento da JUP freqentemente encontrado, mas no se sabe se isto causado
por um retardo no desenvolvimento ou por uma recanalizao incompleta do ureter.
Uma interrupo do desenvolvimento da musculatura circular da JUP ou uma alterao
das fibras colgenas pode justificar o achado de um estreitamento patente deste
segmento como causa intrnseca de obstruo. A presena de um vaso polar acessrio
a causa mais comum de obstruo extrseca da JUP. Estes vasos passam anteriormente
JUP e contribuem para a obstruo mecnica.
A maioria das crianas menores so assintomticas, enquanto que as mais velhas
geralmente so diagnosticadas pelos seus sintomas. Atualmente, o uso quase universal
da ultrassonografia (USG) prnatal tem tornado a descoberta da obstruo da JUP uma
ocorrncia freqente. Ocasionalmente, estas crianas podem se apresentar com retardo
do crescimento, falta de apetite, infeces urinrias, dor ou hematria (secundria
clculos). Os sintomas predominantes nas crianas mais velhas so a dor no flanco ou
abdome superior, associadas nuseas e vmitos.
Vrios exames podem ser teis ao diagnstico. A USG, j citada, o mtodo padro
para o diagnstico da hidronefrose na infncia. Porm, Apesar de poder medir o
dimetro da pelve renal, no d o diagnstico da obstruo ou do prognstico do
paciente. As imagens por ressonncia magntica tm a vantagem de avaliar o fluxo

sanguneo renal, a sua anatomia e a excreo urinria. A urografia intravenosa tem sido
cada vez mais substituda pela renografia com radionucldeos. Esta ltima possibilita a
avaliao da funo renal diferencial e do washout de cada rim.
A pieloplastia desmembrada de Anderson-Hynes (1949), atualmente a tcnica mais
comumente empregada na correo cirrgica da obstruo da JUP. Geralmente de
fcil execuo e pode ser realizada atravs de vrias abordagens, incluindo a subcostal
anterior, pelo flanco, ou por lombotomia posterior. A idade, o tamanho do paciente e a
posio da JUP so fatores que devem ser considerados na escolha do tipo de
abordagem. Deste modo, a lombotomia posterior proporciona uma boa exposio nos
neonatos, mas pode no ser uma boa opo nos adolescentes com maior massa
muscular.
As principais vantagens do mtodo so a sua ampla aplicabilidade, incluindo a
preservao de vasos anmalos, a resseco da JUP doente, e a realizao de uma
pieloplastia adequada. Tcnicas minimamente invasivas de reparo da JUP tem sido
descritas com sucesso, e incluem a pieloplastia laparoscpica e a endopielotomia. Esta
ltima pode ser realizada pelas vias retrgrada ou antergrada e so descritas taxas de
sucesso de at 78% nas maiores sries.
Complicaes precoces da pieloplastia so incomuns, e envolvem principalmente o
vazamento urinrio prolongado pelo dreno. Porm geralmente apenas a observao
suficiente e a resoluo espontnea. Se a drenagem persistir por mais de 10 a 14 dias,
a colocao de um cateter duplo jota pode contornar a situao. Eventualmente os
pacientes podem se apresentar com febre, dor no flanco e hidronefrose acentuada.
Nestes casos, uma nefrostomia percutnea para descompresso do rim pode ser
necessria. A ausncia de drenagem por um perodo prolongado pode significar a
necessidade de nova interveno, como a endopielotomia, re-pieloplastia, ou at
ureterocalicostomia.
1.2 MEGAURETER
O dimetro ureteral normal na criana geralmente no excede 5 mm, e ureteres
mais largos que 7 mm podem ser considerados megaureteres (MGU).
Os megaureteres podem ser classificados em quatro grupos baseados na causa da
dilatao em: refluxivo, obstrutivo, ambos refluxivo e obstrutivo, e ambos no refluxivo
no obstrutivo. Subdivises adicionais em primrios e secundrios podem ser feitas. As
causas obstrutivas so o principal foco deste captulo.
2.1. Megaureter Obstrutivo Primrio (MOP)
A causa mais aceita do MOP a presena de um segmento ureteral aperistltico
de aproximadamente 3 a 4 cm de comprimento que incapaz de conduzir urina com um
fluxo adequado. A causa deste segmento desconhecida. Uma estenose verdadeira
raramente encontra, mas so descritas uma grande variedade de anormalidades
histolgicas e ultra estruturais que alteram a funo. A alterao da peristalse impede o
fluxo livre de urina, o que resulta em uma obstruo funcional.
2.2. Megaureter Obstrutivo Secundrio (MOS)

Esta forma de megaureter ocorre mais comumente com a disfuno vesical
neurognica e no neurognica, ou com obstrues infravesicais como vlvulas de
uretra posterior.
2.3. Megaureter No Obstrutivo No Refluxivo Secundrio (MNONRS)
Dilatao ureteral significativa pode resultar de infeco aguda do trato urinrio
com produo de endotoxinas bacterianas que inibem a peristalse. Nefropatias e outras
condies patolgicas que causam aumento significativo no fluxo urinrio maior que a

capacidade de peristalse do ureter podem levar dilatao progressiva. Diabetes melitus
ou inspidus, polidipsia psicognica ou toxicidade ao ltio so exemplos.
2.4. Megaureter No Obstrutivo No Refluxivo Primrio (MNONRP)
Desde que refluxo, obstruo e causas secundrias de dilatao foram excludas,
a designao de MNONRP apropriada.
A avaliao com USG geralmente ajuda a distinguir o MGU da obstruo da
JUP, que a principal causa de hidronefrose. Alm disso, fornece detalhes do
parnquima renal, sistema coletor e bexiga. Desde que a dilatao ureteral detectada,
uma uretrocistografia miccional realizada para descartar refluxo e avaliar as
caractersticas da bexiga e da uretra, uma vez que a bexiga neurognica e a obstruo
infravesical so causas comuns de MGU secundrio. Geralmente o renograma com
diurtico prefervel urografia excretora pois fornece parmetros objetivos de funo
e obstruo.
As recomendaes teraputicas para os MUG francamente obstrutivos esto bem
estabelecidas. Os principais critrios de abordagem cirrgica so o grau do MGU e a
funo renal. MGU de graus pequeno ou moderado devem ser seguidos
conservadoramente pois eles devem resolver espontaneamente, enquanto que MGU de
alto grau devem ser submetidos tratamento cirrgico com reimplante ureterovesical.
Infeco, dor e ltase so outras indicaes do tratamento. Assim, a maioria dos casos
de MGU com diagnstico pr natal e hidronefrose graus 1 a 3 geramente resolvem entre
os 12 e 36 meses. Em crianas com hidronefrose grau 4 ou 5, ou um dimetro ureteral
retrovesical maior que 1 cm a condio tem resoluo mais lenta e geralmente requer
cirurgia.
Alguma controvrsia existe na diferenciao do MOP e do MNONRP, especialmente no
neonato. O tratamento do MGU obstrutivo secundrio direcionado doena de base.
Uma vez definida a necessidade de correo cirrgica do MGU, os objetivos da
ureteroneocistostomia so os mesmos para os ureteres no dilatados. A plicatura ureteral
geralmente necessria para que se atinja uma relao comprimento-dimetro adequada
para o reimplante. A exciso de parte da parede ureteral prefervel para as dilataes
maiores e para ureteres muito espessos. O estreitamento do ureter teoricamente tambm
permite uma coaptao apropriada de suas paredes levando a uma peristalse mais
eficiente.
O reimplante dos MGU est relacionado s mesmas complicaes do reimplante
de ureteres no dilatados, porm com taxas maiores. Assim, estenoses e refluxo so
descritos nas grandes sries.
1.3 VLVULA DE URETRA POSTERIOR

A Vlvula de uretra posterior (VUP) representa a malformao ps vesical
obstrutiva mais comum. Representam cerca de 10% dos casos de hidronefrose fetal. A
obstruo ao fluxo de urina causada por pregas da mucosa uretral ancoradas ao
verumontanum que provocam uma dilatao da uretra proximal a este segmento.
So descritos 3 variedades distintas de VUP, a tipo I, tipo II e tipo III. A VUP
tipo I uma membrana obstrutiva que se forma da borda inferior e posterior do
verumontanum e se irradia distalmente em direo uretra membranosa, se inserindo
anteriormente perto da margem proximal da uretra membranosa. As vlvulas tipo II
foram inicialmente descritas como dobras que se irradiam em direo cranial do
verumontanum at as margens posterolaterais do colo vesical. Se aceita atualmente que
estas vlvulas no so obstrutivas. As vlvulas tipo III representam uma dissoluo
incompleta da membrana urogenital. A membrana obstrutiva est localizada distalmente

ao verumontanum ao nvel da uretra membranosa. As vlvulas tipo I representam mais
de 95% dos casos nas grandes sries.
As crianas com VUP se apresentam de vrias formas, dependendo do grau de
obstruo. No recm nascido, massas abdominais palpveis (bexigoma ou
hidronefrose), ascite ou desconforto respiratrio por hipoplasia pulmonar, sugerem a
possibilidade de obstruo infravesical severa. Atualmente a maioria dos recm
nascidos que falecem com VUP, o fazem por causas respiratrias e no por
complicaes renais ou infecciosas. Crianas mais velhas geralmente tm funo renal
mais preservada e se apresentam com infeco urinria ou disfuno miccional.
Algumas destas crianas entretanto, chegam a apresentar insuficincia renal terminal.
A obstruo uretral congnita causa uma srie de anormalidades no trato urinrio,
incluindo leses do parnquima renal e sobre a musculatura lisa dos ureteres e da
bexiga. Estas alteraes podem persistir mesmo aps o tratamento da obstruo
primria.
Atualmente, co o uso do USG, o diagnstico das VUP ocorre mais freqentemente no
perodo pr natal, e se caracteriza por hipertrofia do detrusor e hidronefrose. Aps o
nascimento, a uretrocistografia miccional geralmente confirma o diagnstico. Os
achados tpicos so uma dilatao da uretra prosttica com pouco fluxo distal,
hipertrofia secundria do colo vesical, trabeculao e divertculos vesicais. Em cerca de
50% dos casos se observa refluxo vsico ureteral. A cintilografia renal completa a
avaliao clnica.
O tratamento da VUP ir depender do grau de insuficincia renal como da idade da
criana. A passagem de um cateter uretral e o incio de antibioticoterapia profiltica
permite a avaliao adequada da funo renal basal nos primeiros dias de vida. Na
presena de uma funo renal satisfatria, a destruio endoscpica das vlvulas o
tratamento preferido pela maioria dos autores. Esta conduta geralmente no se associa a
uma alta incidncia de estenose uretral. As crianas com alteraes significativas da
funo renal que persistem mesmo aps um perodo satisfatrio de drenagem
transuretral constituem um grupo mais controverso. As opes de tratamento para estas
crianas incluem a destruio endoscpica da vlvula, a vesicostomia eletiva ou um
desvio ureteral supravesical temporrio.
2. REFLUXO VESICOURETERAL
Introduo
O refluxo vesicoureteral (RVU) definido como fluxo retrgrado de urina da
bexiga para o trato urinrio superior constituindo geralmente um distrbio congnito e
relacionado com o desenvolvimento embriolgico, podendo ser tambm uma condio
adquirida ou secundria. O refluxo urinrio facilita a asceno de bactrias para o trato
superior, predispondo desta forma ocorrncia de infeces (pielonefrites). A resposta
imuno-inflamatria causada pela infeco pielonefrtica pode resultar em leso renal e
formao de escaras, situao denominada como nefropatia de refluxo.
Na vigncia de um rim comprometido por escaras cicatriciais, a evoluo para
perda de funo e eventualmente insuficincia renal terminal uma das sequelas mais
graves do refluxo vesicoureteral. Estima-se que 5 a 15% dos casos de insuficincia renal
terminal devam-se em ltima anlise ao refluxo vesicoureteral. Alguns pacientes no
evoluem para insuficincia renal, mas apresentam morbidade elevada secundria ao
refluxo: hipertenso e descompensao renal durante a gravidez no caso de pacientes do
sexo feminino. Desta forma, o tratamento do refluxo visa prevenir a leso renal,
pielonefrites secundrias e outras complicaes decorrentes do mesmo.

Apesar da prevalncia do refluxo vesicoureteral no ser bem definida, sabe-se que ele
incide mais em meninas e na raa branca. Algumas sries sugerem uma prevalncia
inferior a 1% em crianas saudveis, mas chega a valores de 20 a 50% quando o refluxo
pesquisado em pacientes com infeco urinria. O refluxo familiar comum, estando
presente em 30% dos gmeos, apesar da maioria destes pacientes no apresentarem
sinais clnicos de infeco urinria.
Alguns fatores interferem com a relevncia do refluxo, principalmente a
susceptibilidade do paciente infeces urinrias. Outros fatores como a idade do
paciente, a gravidade do refluxo e o padro miccional da criana tambm interferem no
prognstico.
Atualmente a maioria dos autores concorda que alguns grupos especficos de
crianas so identificados como de risco para presena de RVU e, portanto, devem
sempre realizar UCM e ultra-sonografia para o diagnstico: a) Crianas com menos de 5
anos de idade portadoras de ITU documentada; b) Crianas em qualquer idade com ITU
febril (pielonefrite aguda); e c) Meninos com ITU documentada em qualquer idade.
Etiologia
Quanto a etiologia o RVU pode ser classificado em : primrio e secundrio. O
RVU primrio refere-se a anomalia congnita da juno uretero-vesical e o secundrio
seria decorrente de obstruo funcional (bexiga neurognica) ou anatmica (vlvula de
uretra posterior) do trato urinrio inferior ou de patologias que descompensam a juno
ureterovesical como a ureterocele.
Classificao
Atualmente a gravidade do RVU determinada pela uretrocistografia miccional
atravs da graduao proposta pelo Sistema Internacional de Classificao
(International Reflux Study in Children IRSC 1981). Este sistema padronizou a
classificao em 5 graus de gravidade (Graus I a V) de acordo com a aparncia do
contraste no ureter e sistema coletor.
Diagnstico
Os mtodos de imagem, realizados na avaliao do refluxo vesicoureteral, se
resumem naqueles que objetivam diagnosticar o RVU e naqueles que avaliam o trato
urinrio superior na busca de cicatrizes renais.
Uretrocistografia miccional
A uretrocistografia miccional utiliza o iodo como meio de contraste e permite a
classificao do RVU bem como a avaliao da anatomia vesical e uretral. Pode-se
observar trabeculao e divertculos vesicais, que demonstram bexiga de esforo; e
presena de alteraes uretrais como a vlvula de uretra posterior.
Como o refluxo pode ser um fenmeno intermitente, principalmente nos
pacientes portadores de RVU sem dilatao ureteral, o exame deve sempre ser realizado
com acompanhamento fluoroscpico.
Cistografia Radioisotpica Direta
A cistografia radioisotpica pode substituir a radiolgica para o diagnstico ou
no acompanhamento dos pacientes portadores de RVU. Neste mtodo um traador
radioisotpico (geralmente o cido dietiltriaminopentaactico DTPA) infundido pela
uretra e as imagens so obtidas durante o enchimento e esvaziamento vesical atravs de
uma gama cmara. O mtodo radioisotpico apresenta a vantagem de menor exposio
a radiao, e mantem sensibilidade e especificidade no diagnstico semelhantes a UCM.
Porm, o exame radioisotpico tem como desvantagem a pouca definio de imagem,
no permitindo a avaliao anatmica da bexiga e uretra ou mesmo a classificao
adequada do RVU. Este mtodo pode ser utilizado com segurana durante o
acompanhamento clnico ou na avaliao do tratamento cirrgico.

Outras tcnicas de exame vem sendo desenvolvidas na tentativa de reduzir a
morbidade dos exames tradicionais (UCM e cistografia radioisotpica direta) no
diagnstico do RVU. Na tentativa de solucionar o problema da radiao foi proposto o
uso de albumina sonificada intra-vesical para o estudo ultra-sonogrfico. Por outro lado,
para evitar a sondagem vesical a cistografia radioisotpica indireta foi proposta como
mtodo diagnstico. At o momento no existe consenso nem padronizao na
utilizao destes mtodos, portanto, a UCM e a cistografia radioisotpica direta
permanecem como exames de eleio no diagnstico e acompanhamento do RVU.
Ultra-sonografia do trato urinrio superior
O exame ultra-sonogrfico de suma importncia na avaliao renal,
substituindo a urografia excretora como mtodo inicial de avaliao do trato urinrio
superior nos pacientes portadores de RVU. Devem-se observar o tamanho renal, a
espessura do parnquima e se h dilatao renal. Rins diminudos de tamanho e com
parnquima reduzido sugerem leso renal. Rins dilatados sugerem refluxo de alto grau.
A ausncia de dilatao, porm, no afasta o diagnstico de refluxo. A ultra-sonografia
com medida das dimenses renais serve tambm para acompanhamento dos pacientes.
Alteraes no crescimento renal sugerem leso renal (nefropatia de refluxo).
Cintilografia Renal
O estudo cintilogrfico com cido dimercaptosuccinico (DMSA) alm de avaliar
a funo tubular, demonstra a arquitetura renal, permitindo a identificao de cicatrizes
renais. reas de hipocaptao do radioistopo, em geral nos plos (cicatriz focal),
tambm podem estar distribudas por todo o rim (cicatriz generalizada). Quando a rea
de cicatriz extensa e o comprometimento bilateral, a funo renal pode estar
comprometida.
Todos os pacientes com histria de infeco urinria febril prvia ou com
alteraes na ultra-sonografia devem ser submetidos a avaliao com DMSA. Nos casos
de novos episdios de infeco urinria durante o tratamento prudente repetir este
exame para se verificar a evoluo das cicatrizes renais.
Atualmente a urografia excretora apresenta papel limitado na avaliao e no
acompanhamento dos pacientes portadores de RVU. Outro exame que no faz parte da
avaliao rotineira destes pacientes a cistoscopia.
Tratamento Clnico
O tratamento clnico do RVU foi proposto como uma alternativa correo
cirrgica, e baseia-se no fato que a grande maioria das crianas tm resoluo
espontnea do refluxo durante a fase de crescimento. No entanto, durante este perodo
de acompanhamento, que pode variar de meses anos, sendo que um nico episdio de
ITU podem determinar leso renal irreversvel.
Existem alguns princpios bsicos que norteiam os diferentes esquemas de
tratamento clnico para o RVU. Basicamente todos baseiam-se na utilizao de
antibiticos em baixas doses (profilaxia). Deve-se monitorar a funo renal e a possvel
resoluo espontnea do RVU com exames peridicos.
Tratamento cirrgico
A indicao de tratamento cirrgico do RVU individualizado e inclui
principalmente:
a) ITU a despeito de profilaxia antibitica
b) No aderncia ao tratamento clnico
c) Alto graus (IV e V) principalmente com alteraes renais.
d) Piora da funo renal ou aparecimento de novas cicatrizes.
e) Associao com outras anormalidades, como divertculo para ureteral ou
duplicidade pielo-ureteral completa.

A correo cirrgica do refluxo vesicoureteral est baseada em alguns
princpios, principalmente na criao de um tnel submucoso longo, com um
comprimento que deve ser quatro vezes o dimetro ureteral. Vrias tcnicas so
empregadas com este fim, sendo que elas podem ser divididas em tcnicas extra-
vesicais (Gregoir-Lich), intra-vesicais (Politano-Leadbetter, Cohen) e combinadas
(Psoas-hitch).
Os resultados so satisfatrios com todas as tcnicas disponveis (90 a 95% de
sucesso), sendo que a escolha feita de acordo com o dimetro do ureter refluxivo,
bilateralidade do RVU, idade do paciente no momento da cirurgia e preferncia do
cirurgio. A recuperao da cirurgia rpida e os pacientes devem ser mantidos com
antibioticoprofilaxia por 3 meses adicionais ao evento cirrgico, quando, ento,
realizada a uretrocistografia para comprovar o sucesso da cirurgia.
Recentemente o tratamento endoscpico, baseado na injeo submucosa
inframeatal de diversas substncias, tem apresentado resultados satisfatrios. Diversas
substncias j foram propostas como material para injeo, dentre elas podemos
destacar : teflon, colgeno, condrcitos, polidimetilsiloxane, copolmero de
dextranmero/cido hialurnico. Dentre as vantagens deste mtodo, destaca-se a baixa
morbidade, por se tratar de procedimento ambulatorial. Por outro lado, os resultados em
termo de longo prazo e mesmo a seleo do grau do RVU em que se deva indicar este
mtodo no permitiram concluses definitivas.
Deve-se ressaltar que a correo do refluxo vesicoureteral no implica
necessariamente interrupo dos episdios infecciosos urinrios, nem estagnao
imediata do processo de nefropatia de refluxo eventualmente em instalao. O objetivo
da cirurgia o de impedir que urina infectada ascenda para o trato urinrio superior,
aumentando assim a chance de novos episdios de pielonefrite.
Tratamento clnico versus cirrgico
Atualmente no existe evidncia cientfica da superioridade do tratamento
clnico em comparao ao cirrgico, portanto, a teraputica deve ser individualizada.
Ambas formas de tratamento, apresentam vantagens e desvantagens que devem ser
consideradas e compartilhadas com os pais na escolha da melhor teraputica. Se por um
lado o tratamento clnico necessita da utilizao de antibiticos por um prazo longo e de
exames regulares que apesar de apresentarem baixa morbidade, podem ocasionar certo
desconforto, particularmente a UCM, por outro lado, a cirurgia apresenta o risco
inerente de uma interveno cirrgico-anestsica.
Walker (1994), sumarizou os principais pontos que devem ser considerados
quanto a deciso de conduta frente a um caso de refluxo vesicoureteral (RVU) : a) A
resoluo espontnea do RVU pode ocorrer durante o crescimento da criana, porm,
torna-se menos provvel aps o incio da puberdade; b) O grau do refluxo influencia na
taxa de resoluo espontnea, sendo esta menos provvel nos casos de refluxos de graus
IV e V; c) O RVU na ausncia de ITU parece no causar leso renal significativa; d) Os
esquemas de tratamento profiltico geralmente so bem tolerados e apresentam poucos
efeitos adversos; e e) A cirurgia para correo do RVU apresenta baixa morbidade e alto
ndice de sucesso.

LEITURA RECOMENDADA
Bell LE, Mattoo TK. Update on childhood urinary tract infection and vesicoureteral
reflux. Semin Nephrol. 2009 Jul;29(4):349-59
Hensle TW, Grogg AL. Vesicoureteral reflux treatment: the past, present, and future.
Curr Med Res Opin. 2007 Sep;23 Suppl 4:S1-5
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Semin Fetal Neonatal Med. 2008 Jun;13(3):189-95
Trellu M, Adra AL, Mouba JF, Lopez C, Averous M, Galifer RB, Dalla-Vale F, Ichay
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Arch Pediatr. 2009 May;16(5):417-25

TRAUMA UROLGICO

Marlia M. S. Paiva Santos
Trauma Renal
Etiologia
Aproximadamente 10% das vtimas de trauma atendidas em emergncias
apresentam leso do trato geniturinrio (TGU). O rim o rgo do TGU mais
acometido nesses casos.
Os traumatismos contusos do abdmen (acidentes de trnsito, agresses, esportes de
contato, quedas) so responsveis por 85% dos casos de trauma renal e os outros 15%
cabem ao traumatismo penetrante de abdmen (ferimentos por projtil de arma de fogo
ou por arma branca em regio do flanco). Traumas tipo queda de altura e coliso entre
veculos em alta velocidade mesmo que no apresentem trauma abdominal direto
podem provocar traumatismo renal importante e at leses vasculares graves do
pedculo renal pelo mecanismo de rpida desacelerao.
Classificao
Tabela 1- Escala de gravidade da leso renal no traumatismo da AAST
Grau da
leso renal* tipo de leso descrio da leso
Grau 1 Contuso hematria micro, na maioria dos caso, ou macroscpica com exames de imagem normais
Hematoma hematoma subcapsular (contido pela cpsula renal ntegra) no expansvel e sem lacerao do parnquima renal
Grau 2 Hematoma hematoma perirrenal no expansvel confinado ao retroperitnio, contido pela fscia de Gerota (cpsula renal rompida)
Lacerao lacerao < 1cm no parnquima, sem leso do sistema coletor
Grau 3 Lacerao lacerao > 1cm na profundidade do parnquima renal, sem ruptura da via excretora
Grau 4 Lacerao lacerao do parnquima renal com leso do sistema coletor

Vascular leso da artria renal segmentar ou veia renal com hemorragia contida
Grau 5 Lacerao completa exploso renal ( fragmentao do rim )
Vascular avulso do hilo renal ou trombose da artria renal principal
AAST = Associao Americana para Cirurgia do Trauma
* avanar um grau na classificao quando a leso for bilateral at o grau 3.
Quadro Clnico
Hematria microscpica ou macroscpica aps traumatismo abdominal sinal
de leso do trato urinrio. A hematria est presente em 95% dos casos de trauma renal.
Alguns casos de leso dos vasos renais no apresentam hematria. Em geral, esses casos
esto associados a acidentes com desacelerao rpida e so indicao para exames de
imagem. O grau de leso renal no corresponde ao grau de hematria.
Pode haver o achado de dor e equimose em regio lombar; massa palpvel em
flanco; fratura de costelas inferiores, leso penetrante em flanco, hipocndrio ou regio
lombar; choque hipovolmico por hemorragia retroperitoneal.
Exames de Imagem
Pacientes com ferimento penetrante de flanco ou dorso e todos os pacientes
com hematria (macro ou microscpica) e choque hipovolmico (PAS<90mmHg), em
qualquer tempo do atendimento e evoluo devem ser submetidos a exames de imagem.
Pacientes com hematria microscpica, mas no em choque, no precisam de exames de
imagem. Porm, se o exame fsico ou as leses associadas levantarem suspeita de leso
renal, deve-se proceder um estudo de imagem renal, especialmente naqueles pacientes
com traumatismo por desacelerao rpida e que podem ter sofrido leso renal sem
hematria.

Estudos de imagem apropriados ajudam a definir a extenso da leso renal, a
funo do rim contralateral e orientam o tratamento. O melhor exame radiogrfico para
deteco e estadiamento da leso renal a Tomografia Axial Computadorizada com
contraste (TAC c/c). A TAC c/c demonstra laceraes do parnquima renal, extenso de
hematomas, extravasamento urinrio, tecido renal invivel e delineia leses a outros
rgos. Se no houver possibilidade de realizar TAC c/c (indisponibilidade no servio
ou pacientes hemodinamicamente instveis), pode-se fazer uma Urografia Excretora
(UGE). Hoje em dia, com a facilidade no acesso a TAC, a principal indicao para a
UGE durante a explorao abdominal de urgncia, em que realizada uma nica
radiografia aos 10 min. aps a injeo venosa do contraste (2ml/Kg). Quando os estudos
prvios falham e deixam dvida quanto a leso vascular importante: trombose arterial e
avulso do pedculo renal (leses provveis quando o rim no pode ser visto nos estudos
de imagem), a arteriografia define e pode tratar essas leses arteriais.
Tratamento
Os objetivos do tratamento inicial envolvem o controle da hemorragia e do
choque, com ressuscitao volmica se necessrio, seguindo os princpios do ATLS.
Pequenas leses renais (grau I e II) causadas por traumatismo contuso
representam 90% dos casos e quase sempre essas leses dispensam operao. O
sangramento cessa espontaneamente com medidas de suporte (vigilncia
hemodinmica, repouso no leito at resoluo da hematria macroscpica,
hemotransfuso se queda da hematimetria ou da presso sangunea e TAC c/c a
intervalos regulares).
Sangramento retroperitoneal persistente com instabilidade hemodinmica refratria,
hematria macroscpica significativa, extravasamento urinrio volumoso, evidencia de
parnquima renal invivel e leses de pedculo renal, ou seja, leses graus IV e V (<5%
de todas as leses renais) podem requerer operao (desbridamento, hemostasia, reparo
do sistema coletor, renorrafia, nefrectomia parcial, nefrectomia total).
Sangramentos renais tardios acontecem aps 3 semanas, sendo o tratamento inicial a
internao hospitalar, o repouso no leito e a hidratao. Observa-se resoluo
espontnea em 50% desses casos. Nos casos de persistncia do sangramento, indica-se a
arteriografia diagnstica e teraputica e por fim, se no houver resoluo, a interveno
cirrgica est indicada.
As leses renais penetrantes devem ser abordadas cirurgicamente. Em 80% dos casos de
traumatismo penetrante do rim h leses de outras vsceras abdominais, o que torna
necessria a operao do paciente. Uma rara exceo a regra quando o estadiamento
por imagem mostra unicamente uma leve leso parenquimatosa, sem estravasamento
urinrio e sem qualquer indcio clnico ou por imagem de leso de outros rgos.
Esquema que est na pgina 19 da verso preliminar feita pela EDUPE

Trauma Ureteral
Etiologia
A leso ureteral rara. As principais causas so ferimentos por arma de fogo e leses
iatrognicas (ureterolitotripsia e cirurgias plvicas Histerectomia responsvel por
mais de 50% das leses iatrognicas de ureter). A ruptura da JUP por trauma abdominal
com desacelerao brusca rara e pode passar despercebida no intra-operatrio, j que a
hematria no comum e uma leso de difcil palpao. Nesses casos recomenda-se a
TAC c/c nos pacientes estveis ou a UGE de incidncia nica (10 min aps a
administrao do contraste EV) nos pacientes instveis.
Quadro Clnico
Os sintomas e sinais da leso ureteral aguda so frustros, sendo necessrio um
alto ndice de suspeio para se fazer o diagnstico. Pode ocorrer febre e lombalgia de
leve a forte intensidade, extravasamento urinrio com formao de urinoma ou ascite
urinria, fstula uretero-cutnea ou uretero-vaginal.
Exames de Imagem
O diagnstico estabelecido por TAC, UGE e Pieolografia ascendente. Esses
exames podem demostrar hidronefrose, estenose ureteral e estravazamento do meio de
contraste no local da leso. Nos casos suspeitos, a USG pode ser usada como exame de
triagem na procura de colees urinrias.
Na presena de fstulas, a dosagem de creatinina e/ou potssio pode diferenciar
de outras secrees no diagnstico.
Tratamento
O reparo imediato das leses ureterais o ideal. A melhor oportunidade para
uma correo bem sucedida na sala de cirurgia, na ocasio em que a leso ocorreu. Se
a leso for identificada at 10 dias depois do evento e o paciente no estiver com
infeco, abscesso ou outras complicaes, h indicao de reabordagem imediata para
reparo da leso. Se a leso for identificada depois de 10 dias, ou se o paciente apresentar
complicaes significativas que tornem a reconstruo imediata inadequada, dever ser
considerada a realizao de drenagem urinria por 3 meses (nefrostomia percutnea ou
JJ) para se esperar a melhora do processo inflamatrio local e s ento intervir com
melhores condies de sucesso.
O tratamento definitivo das leses ureterais encontra-se diretamente
relacionado sua topografia e extenso. Leses puntiformes, angulaes ureterais e
transeces parciais do ureter podem ser conduzidas apenas com cateter ureteral por
tempo prolongado (duplo J). Esse tratamento pode ser definitivo para alguns pacientes e
outros podem requerer tratamento complementar.
As leses no tero inferior do ureter permitem vrias opes de tratamento. O
procedimento de escolha um reimplante uretero-vesical com tcnica anti-refluxo.
Pode-se tambm tentar uma uretero-ureteroanastomose quando os cotos ureterais forem
suficientemente longos. Nos casos em que o ureter se revelar mais curto possvel
utilizar a tcnica da bexiga psica (bexiga elevada por fixao ao msculo psoas) e/ou
um retalho de bexiga a Boari (retalho tubular da bexiga para receber o ureter).
Em geral, as leses no tero mdio do ureter decorrem de violncia externa e
so melhores reparadas por uretero-ureteroanastomose primria.
As leses do tero superior do ureter so reparadas de forma mais adequada por
uretero-ureteroanastomose. Se tiver ocorrido uma extensa destruio do ureter,
factvel a substituio intestinal do ureter, a transuretero-ureteroanastomose ou o auto-
transplante renal.
Aps o reparo da leso ureteral, muitas uretero-ureteroanastomoses devem
receber um cateter JJ que retirado por cistoscopia 3 a 4 semanas aps.

Trauma Vesical
Etiologia
Leses vesicais ocorrem mais frequentemente por foras externas.
Traumatismo penetrante em hipogstrioperfurao vesical. Traumatismo
contusofratura de baciaperfurao vesical extra-peritoneal por espculas sseas.
Traumatismo contuso com bexiga repletaperfurao da cpula vesical, intra-
peritoneal.
Leses iatrognicas podem ser decorrentes de procedimentos ginecolgicos e
de outros procedimentos plvicos, bem como de reparo de hrnias e operaes
transuretrais.
Quadro Clnico
Histria de leso contusa no andar inferior do abdmen, dor em hipogstrio,
incapacidade de urinar em geral, hematria macroscpica em mais de 95% dos casos
que conseguem mico. No exame de toque retal, os pontos de referncia podero no
estar claros, devido a um importante hematoma plvico. Sinais tardios de peritonite
surgem nos casos de ruptura vesical intra-peritoneal.
Exames de Imagem
O diagnstico feito atravs da cistografia simples (instilao vesical de 300 a
400 ml de soluo contrastada hidrossolvel associada a uma seqncia de raio-x) ou da
cistotomografia (TAC com contraste endovenoso e intravesical).1,4 A UGE e a TAC c/c
podem ser utilizadas ao invs da cistografia caso haja contra-indicao a sondagem
vesical por leso uretral. Vale lembrar que a injeo de contraste endovenoso e o
simples clampeamento da SVD sem injeo do contraste intra-vesical resulta em um
nmero elevado de exames falso-negativos.
Tratamento
Nos casos de contuso vesical sem hematria intensa, no h necessidade de
qualquer tratamento. Caso haja hematria intensa, uma SVD 3 vias passada e deixada
em irrigao contnua at cessao da hematria, quando retirada.
Os casos de ruptura vesical extra-peritoneal (60% dos casos) podem ser tratados apenas
com drenagem vesical por SVD por 10 dias. A remoo da SVD deve ser feita somente
aps cistografia de controle que no demonstre extravasamento de contraste.4 Grandes
cogulos na bexiga, espculas sseas intra-vesicais ou leses envolvendo o colo vesical
precisam ser tratados cirurgicamente (abertura longitudinal da bexiga e rafia das leses
pelo lado de dentro e com fio absorvvel).
Os casos de ruptura intra-peritoneal (30% dos casos) devem ser tratados
cirurgicamente por meio de um acesso transperitoneal.
Trauma Uretral
Etiologia
As leses uretrais so raras e acontecem mais nos homens do que nas mulheres.
Pode haver contuso, lacerao ou transeco ao longo da uretra. A uretra masculina
pode ser dividida em uretra anterior (peniana e bulbar) e posterior (membranosa e
prosttica).
As leses uretrais posteriores esto relacionadas a fraturas plvicas por traumatismo
contuso. A uretra membranosa sofre cisalhamento do pice prosttico na juno

prostatomembranosa, podendo ocorrer transeco da uretra. Pode ocorrer ainda leso
por espculas sseas.
As leses uretrais anteriores esto relacionadas a quedas cavaleiro (queda com as
pernas abertas sobre uma superfcie rgida que leva a compresso da uretra bulbar
contra o arco pbico, podendo ocasionar contuso ou lacerao da uretra)
Quadro clnico
Isoladamente, sangue no meato uretral o sinal mais preditivo de leso uretral.
Pode ocorrer dificuldade e at incapacidade de urinar.
Nos casos de leso em uretra posterior, os pacientes podem se queixar de dor em
hipogstrio e o exame de toque retal pode mostrar um grande hematoma plvico, com a
prstata deslocada superiormente. No acontece deslocamento superior da prstata se os
ligamentos puboprostticos permenecerem intactos e/ou se a ruptura da uretra
membranosa for apenas parcial.
Nos casos de leso em uretra anterior pode haver dor e hematoma perineal. O exame
retal indica uma prstata em posio normal.
Exames de Imagem
A existncia de uretrorragia indica a necessidade imediata de uretrografia, a
fim de estabelecer o diagnstico. Um uretrograma com 30 ml de soluo contrastada
demostrar o local de extravasamento. No se deve introduzir uretrocistoscpio ou SVD
nem deixar o paciente urinar antes da uretrografia, pois a introduo de SVD pode
transformar uma ruptura parcial em uma completa e a mico em casos de rupturas
parciais ou completas leva a extravasamento urinrio com risco de infeco. Se o
paciente estiver com a bexiga repleta e grande desejo miccional pode-se fazer uma
cistocentese de alvio.
Tratamento
Nos casos de contuso, no h extravasamento na uretrografia e esses pacientes
podem urinar espontaneamente e serem tratados apenas com a SVD se persistirem com
uretrorragia.
Nos casos de ruptura parcial (extravasamento menor e com parte do contraste
prosseguindo at a bexiga) e nos casos de ruptura total (extravasamento maior e sem
qualquer progresso do contraste para a bexiga), o tratamento inicial consiste na
cistostomia suprapbica para permitir a drenagem de urinria e aguardar correo
futura. As complicaes tipo estenose uretral (tambm impotncia e incontinncia em
casos de leso uretral posterior) so significativamente maiores nas tentativas de reparo
cirrgico imediato do que quando realizada a cistostomia suprapbica e adiamento da
correo.
Nas laceraes parciais, a cura espontnea. Espera-se 2 a 3 semanas com cistostomia e
realiza-se uma nova uretrografia retrgrada e miccional que se no demonstrar
extravasamento urinrio, indica a remoo da cistostomia.
Nas laceraes completas, espera-se 2 a 3 meses com cistostomia e procede-se a estudo
com uretrografia retrgrada e miccional para determinar o comprimento exato da
constrico uretral resultante e, ento, determinar o procedimento de correo cirrgica
(resseco da rea de constrico uretral + anastomose uretral trmino-terminal para
aquelas leses de at 2cm ou uretroplastia com enxerto para aquelas leses uretrais
maiores que 2cm).

Trauma Peniano
Etiologia
As leses genitais (pnis, escrotos e testculos) representam apenas 7% dos
traumas geniturinrios. As principais leses penianas so: fratura de pnis e amputao.
A causa mais comum de fratura de pnis (ruptura da tnica albugnea do pnis) o
intercurso sexual com mulher a cavaleiro sobre o homem deitado. A amputao peniana
est relacionada a quadros psicticos ou crimes passionais.
Quadro Clnico
Nos casos de fratura peniana ocorre estalido, dor, detumescncia,
encurvamento e hematoma restrito ao pnis (fscia de Buck ntegra). Pode ocorrer
uretrorragia em at 25% dos casos por leso uretral associada.
Exames de Imagem
USG e RNM (melhor resoluo) diferenciam o quadro de fratura peniana, da
ruptura da veia dorsal.
Tratamento
A fratura peniana deve ser corrigida cirurgicamente (rfia da tnica albugnea)
como urgncia urolgica.
O reimplante para tratamento dos casos de amputao peniana deve ser feito
com tcnica microcirrgica, e os resultados so satisfatrios quando o tempo de
isquemia quente menor que 6hs e o de isquemia fria menor que 16hs.
Trauma Escrotal
Etiologia
Traumatismo contuso, ferimentos lcero-contusos e acidentes com mquinas
industriais.
Quadro Clnico
Pode haver hematoma e equimose local nos casos de contuso. Pode ocorrer
soluo de continuidade sem perda de tecido e at avulso total da pele escrotal.
Geralmente, os testculos e cordes espermticos permanecem intactos.
Exames de Imagem
necessrio afastar a suspeita de ruptura testicular nos casos duvidosos e isto
pode ser feito por meio da USG.
Tratamento
Hematomas e equimoses resolvem-se espontaneamente com tratamento
conservador. Laceraes superficiais podem ser desbridadas e fechadas por sutura
primria. Nos casos de avulso extensa da pele escrotal, importante providenciar
cobertura para os testculos e cordes espermticos, o que ser efetuado pela alocao
dos testculos e cordes espermticos nos tecidos subcutneos da raiz da coxa.
Posteriormente, pode-se fazer a reconstruo do escroto com um enxerto de pele ou
pedculo de coxa.
Trauma Testicular
Etiologia
Traumas contusos por acidentes esportivos e agresses so as principais causas.
Quadro Clnico
H dor testicular intensa. Pode ocorrer sensibilidade no abdmen inferior. Um
hematoma pode circundar o testculo, tornando difcil o delineamento das margens
testiculares no exame fsico.
Exames de Imagem

Devemos nos certificar que no tenha ocorrido ruptura testicular. A USG serve
como meio auxiliar na melhor definio do rgo e para definir a existncia ou no de
ruptura testicular.
Tratamento
Nos casos de ruptura testicular, deve-se proceder a reparo cirrgico
(desbridamento dos tbulos seminferos extrudos e necrosados e fechamento da
albugnea com fio absorvvel) dentro de at 3 dias. Aps esse perodo, existe
considervel aumento na incidncia de orquiectomias.
Se o testculo sofreu ferimento penetrante por projtil de arma de fogo,
procede-se orquiectomia devido importncia da leso da albugnea e dos tbulos
seminferos.

LEITURA RECOMENDADA
Bent C, Iyngkaran T, Power N, Matson M, Hajdinjak T, Buchholz N, Fotheringham T.

Urological injuries following trauma. Clin Radiol. 2008 Dec;63(12):1361-71
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Iatrogenic ureteral lesions and repair: a review for gynecologists. J Minim Invasive
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URGNCIAS UROLGICAS NO-TRAUMTICAS

Larissa Ferreira Costa
CLICA NEFRTICA (RENO-URETERAL)
definida como dor aguda, intensa e oscilante proveniente do aparelho urinrio

superior. A clica nefrtica encontra-se entre as urgncias urolgicas mais comuns e
decorre, na grande maioria das vezes, da migrao de clculo urinrio pelo ureter. A
prevalncia de urolitase nos Estados Unidos da Amrica de 10 a 15% da populao,
sendo a 3 afeco urolgica mais comum, menos frequente apenas do que as infeces
do trato urinrio e doenas da prstata.
Fisiopatologia e Clnica
A obstruo ao fluxo de urina no trato urinrio superior, seja total ou parcial,
ocasiona aumento da presso intraluminal do ureter, que transferida para o sistema
coletor acima do nvel da obstruo, ocasionando sua dilatao. Aps breve
compensao promovida por aumento do fluxo plasmtico para a unidade renal
acometida, ocorre liberao de mediadores locais (Tromboxano A2), com consequente
vasoconstrico e isquemia renal. Esse conjunto de fatores responsvel pelo quadro
lgico da clica nefrtica.
A dor lombar unilateral o principal sintoma, podendo irradiar para flanco,
abdome inferior e genitlia do mesmo lado (bolsa escrotal e testculo no homem e
grandes lbios na mulher). Sintomas como nuseas, vmitos, hematria e tenesmo
vesical podem estar associados. A presena de febre e calafrios sugere infeco urinria
associada, requerendo medidas de suporte e tratamento especfico.
Diagnstico e Tratamento
Alm do quadro clnico, a histria pregressa de episdios de clica ureteral,
com ou sem eliminao espontnea de clculos urinrios ou de procedimentos
urolgicos para seu tratamento, contribui para reforar a impresso diagnstica.
Alteraes miofasciais e osteoarticulares da coluna lombar devem ser lembradas como
diagnstico diferencial assim como clica biliar, apendicite aguda e compresso
neoplsica intrnseca ou extrnseca da via excretora urinria. O sumrio de urina
evidenciar hematria pelo menos microscpica em 85% dos casos.
A determinao da localizao e tamanho do clculo ureteral relevante para
estabelecer a conduta e obtida por meio de exames de imagem. A radiografia simples
de abdome de bom padro conseguir evidenciar imagens radiopacas na projeo da
loja renal e trajeto ureteral sugestivas de litase em 80 a 90% das vezes, quando o
clculo tem tamanho suficiente para necessitar de procedimentos para a sua resoluo.
Todavia, no visualiza os clculos muito pequenos ou aqueles constitudos de cistina e
cido rico (radiotransparentes) nem fornece informaes quanto dilatao do sistema
coletor. Portanto, a complementao com a ultrassonografia dever ser realizada quando
se optar por esta forma de investigao. A urografia excretora (UE) tem sido substituda
pela tomografia computadorizada, que apresenta maior sensibilidade e no necessita de
contraste quando utilizado para a investigao de urolitase. Porm, a UE ainda
empregada por fornecer informaes a respeito da funo do rim comprometido e

anatomia do sistema pielocaliceal, relevantes, principalmente, para o planejamento de
procedimentos percutneos como forma de tratamento de clculos renais.
A Tomografia computadorizada helicoidal sem contraste o exame padro ouro, com
maior sensibilidade para deteco, inclusive dos clculos pequenos e radiotransparentes
no visualizados ao raio-X e ultrassonografia.
O tratamento clnico tem o objetivo de aliviar os sintomas lgicos enquanto se
aguarda a eliminao espontnea do clculo, o que geralmente ocorre naqueles de
menor dimenso (< 0,5 cm). A utilizao de analgsicos (p.ex.Dipirona),
antiespasmdicos (p.ex. Escopolamina), anti-inflamatrios no-hormonais
(p.ex.diclofenaco e Nimesulide) e opiides (p.ex.Tramadol e Meperidina) deve ser
instituda, devendo a escolha do medicamento depender da intensidade dos sintomas.
Estudos recentes tm demonstrado que o uso concomitante de alfa-bloqueadores (p.ex.
Tamsulozina) aumenta a probabilidade de eliminao espontnea do clculo ureteral.
Quando nusea e vmitos esto associados, anti-emticos devem ser tambm
administrados.
A desobstruo de urgncia da via excretora est indicada em casos de infeco renal
associada obstruo. Deve ser realizada por meio da colocao de cateter ureteral
duplo J seja por via endoscpica retrgrada ou percutnea antergrada (menos
freqente) ou tambm por instalao de nefrostomia por puno, transferindo o
tratamento definitivo do clculo para depois da melhora clnica.
A desobstruo definitiva da via urinria estaria indicada se a eliminao espontnea do
clculo no ocorrer, dependendo principalmente da sua localizao e tamanho. A
presena de fatores anatmicos (p.ex. estenose de juno ureteropilica) poder
interferir na escolha do mtodo de tratamento. Litotripsia extracorprea por ondas de
choque e a intracorprea por procedimentos endo-urolgicos so mais frequentemente
indicados. A cirurgia convencional aberta ou por vdeo-laparoscopia ser conveniente se
houver indisponibilidade da aparelhagem endoscpica pela equipe cirrgica ou em
casos selecionados.
PRIAPISMO
Define-se priapismo como uma ereo peniana prolongada (>4hs) e persistente,
frequentemente dolorosa, desencadeada ou no por estmulo sexual. A ereo peniana
um fenmeno neurovascular e depende do relaxamento muscular, do aumento do fluxo
arterial, do bloqueio da drenagem venosa dos corpos cavernosos do pnis e da
integridade do sistema nervoso parassimptico (razes S2-S4) e dos nervos plvicos e
seus ramos cavernosos.
Classificao e Etiologia
O priapismo pode ser classificado em primrio (idioptico) ou secundrio,
como tambm em isqumico (baixo fluxo) ou no-isqumico (alto fluxo).
O priapismo secundrio tem causas variveis. Dentre estas temos:
Anemia falciforme: O priapismo acomete aproximadamente 10% das crianas com
anemia falciforme. Ocorre devido a aumento da viscosidade sangunea, dificultando a
drenagem venosa dos corpos cavernosos e predispondo fenmenos tromboemblicos. A
anemia falciforme responsvel por 10% a 20% dos casos de priapismo.
Trauma perineal: O traumatismo perineal pode levar a formao de fstula
arteriovenosa, causando priapismo de alto fluxo (raro). Pode tambm interromper a
drenagem venosa por edema, levando ao priapismo isqumico.
Medicamentos orais: Anti-hipertensivos, antipsicticos e antidepressivos tricclicos
podem relaxar a musculatura lisa vascular, dificultando a drenagem venosa.
Neoplasias: A infiltrao locorregional de neoplasias plvicas pode ocasionar em
compresso extrnseca da drenagem venosa, levando ao priapismo. A leucemia pode

provocar o seu aparecimento por infiltrao dos corpos cavernosos e aumento da
viscosidade sangunea.
Distrbios neurognicos: A hiperatividade parassimptica pode causar dilatao
prolongada dos sinusides dos corpos cavernosos.
Injeo intracavernosa de droga vasoativa: Utilizadas no tratamento da disfuno
ertil refratria a terapia medicamentosa oral (inibidores da fosfodiesterase) causam
relaxamento da musculatura lisa ertil dos corpos cavernosos e consequente ereo
prolongada.
Priapismo isqumico ou de baixo fluxo
o mais frequente, causado pela diminuio do retorno venoso, com estase vascular e
determinando isquemia tecidual. A ereo costuma ser dolorosa e a gasometria dos
corpos cavernosos demonstra acidose metablica, com baixa concentrao de oxignio
(pH < 7,25; PO2 < 30 mmHg; PCO2 > 60 mmHg).
O tratamento de urgncia e consiste em drenagem dos corpos cavernosos por
aspirao simples, aspirao e irrigao com soro fisiolgico a 0,9% ou aspirao e
irrigao dos corpos cavernosos com epinefrina, em soluo a 1:1.000.000 (1 ml diludo
em 1 litro de soro fisiolgico). Os procedimentos que visam confeco de shunts
venosos esto indicados para os casos de refratariedade s medidas acima citadas. A
abordagem correta do priapismo visa a minimizar os efeitos permanentes da isquemia
no tecido ertil peniano (fibrose), com consequente disfuno ertil grave.
Priapismo no isqumico ou de alto fluxo
Raro (5% dos casos) e normalmente secundrio a fstulas arterio-venosas que
aumentam o fluxo arterial. O retorno venoso normal. comum o relato de antecedente
de trauma perineal ou peniano. A ereo indolor e a gasometria dos corpos cavernosos
do tipo arterial (PO2 > 90 mmHg; PCO2 < 40 mmHg; pH 7,40), sem acidose ou
hipoxemia. O tratamento eletivo e consiste em embolizao arterial.
PARAFIMOSE
A parafimose se caracteriza por dor, edema e congesto vascular da poro distal do
pnis, resultante do garroteamento da glande pelo anel estentico da borda prepucial
que ocorre aps a retrao do mesmo, impedindo o retorno venoso e linftico,
instalando-se um quadro de edema progressivo e doloroso. secundrio ao no
reposicionamento do prepcio sobre a glande aps manipulao do mesmo. O
diagnstico determinado pelo exame fsico do paciente. A abordagem precoce
consegue, por manobras no-invasivas, a resoluo e reduo manual da parafimose.
Procedimentos cirrgicos devem ser adotados aps falha na reduo digital da
parafimose. A inciso do anel estentico, na regio dorsal do pnis aps infiltrao
anestsica local, ir permitir a resoluo imediata do quadro. Deve-se incisar a pele no
sentido longitudinal e suturar no sentido transversal, ampliando a circunferncia do
anel. A reduo da parafimose resultar em alvio quase imediato dos sintomas
dolorosos e, aps a sua resoluo, a postectomia dever ser indicada eletivamente.
ESCROTO AGUDO
Define-se como dor testicular acompanhada de aumento sbito do volume
escrotal, podendo haver concomitncia de disria e febre. A identificao do
diagnstico deve ser precoce, evitando deteriorao testicular.
Dentre as causas temos a toro do cordo espermtico, toro dos apndices
testiculares, orquiepididimites e a orquite pura. A histria clnica e exame fsico so
fundamentais para o diagnstico e nenhum exame complementar deve retardar a
abordagem cirrgica quando esta estiver indicada.
Toro testicular (cordo espermtico): Deve-se sempre suspeitar da toro testicular
nos pacientes com escroto agudo. Responsvel por aproximadamente 30 a 35% dos

casos. A maioria dos casos de toro ocorre em crianas maiores e homens adultos,
sendo o seu pico na puberdade. A dor o principal sintoma, sendo de incio sbito e
frequentemente noturno, de grande intensidade e no est relacionada a traumas ou
exerccios fsicos. O testculo pode encontrar-se elevado, fixo, com o epiddimo em
posio medial. A ultrassonografia com doppler confirma o diagnstico, porm a
abordagem cirrgica no deve ser postergada para realizao de exames
complementares por mais de 4 horas, para evitar sofrimento testicular. O tratamento
consiste em desfazer a toro do lado acometido, avaliar a viabilidade deste testculo e
fix-lo quando vivel. A orquidopexia contralateral recomendada e pode ser feita
atravs da mesma inciso. Testculos inviveis devem ser removidos.
Toro de apndices testiculares: Causa menos freqente de escroto agudo. O quadro
clnico se assemelha toro do cordo espermtico, porm, com dor e aumento de
volume testicular de menor intensidade. A ultra-sonografia com Doppler localiza a leso
e mostra o fluxo sanguneo normal do testculo.
Orquiepididimites: Infeco que acomete epiddimo e testculo geralmente por via
canalicular. O quadro clnico , portanto, instalado de maneira mais gradual, podendo
vir acompanhada de queixas urinrias, ardor ejaculao e sintomas gerais como febre
e prostrao. H alvio dos sintomas dolorosos com o apoio e suspenso do escroto. A
ultra-sonografia com Doppler mostra o aumento de volume do testculo e fluxo
sanguneo mantido. O tratamento deve ser direcionado ao diagnstico, no constituindo
urgncia na maioria das vezes. Medidas locais, analgsicos, anti-inflamatrios e
antibioticoterapia especfica para bactrias Gram negativas em pacientes de maior idade
e para as causadoras de uretrites nos homens mais jovens so o tratamento de escolha.
Caso haja dvida ou no havendo recursos propeduticos que esclaream o caso, a
explorao cirrgica indicada.
Orquite pura: Edema idioptico do escroto, prpura de Henoch-Schenlein e trauma
escrotal tambm devem lembrados nos pacientes com escroto agudo.
RETENO URINRIA AGUDA
Definimos como reteno urinria a incapacidade de esvaziar a bexiga. Ocorre quando a
fora de expulso vesical menor do que a resistncia uretral durante a mico ou a
tentativa de mico. A reteno de urina pode ser causada por fatores mecnicos [p.ex.
hiperplasia prosttica benigna (HPB) e procedimentos anti-incontinncia], mas tambm
pode ser desencadeada por alteraes funcionais da mico ocasionadas por alteraes
neurognicas e miognicas do detrusor (p.ex. acontratilidade detrusora e dissinergia
vsico-esfincteriana).
A reteno urinria aguda provoca dor suprapbica com irradiao para o perneo e
regio lombossacra. Dentre as causas mais frequentes no homem temos a HPB. A
dissinergia vsico-esfincteriana, provocada por mielopatias transversas que acometem
segmentos medulares suprasacrais, consiste na perda da coordenao detrusor-esfncter
uretral externo, no qual no h o relaxamento do esfncter durante a contrao detrusora,
impedindo o esvaziamento vesical adequado. A contratilidade detrusora por falncia
miognica, patologia neurognica perifrica ou acometimento medular sacral tambm
deve ser lembrada como causa de reteno urinria. O diagnstico nesses casos
confirmado por meio de estudo urodinmico, de preferncia com eletromiografia.
Mulheres com incontinncia urinria de esforo e submetidas a procedimentos anti-
incontinncia podem apresentar reteno urinria por hipercorreo, devido angulao
uretral e obstruo mecnica. A resoluo espontnea poder ocorrer, contudo a
necessidade de re-operao (uretrlise) frequente.
Quando ureterohidronefrose bilateral e comprometimento da funo renal esto
presentes, ou quando a resoluo cirrgica da causa da obstruo se d aps melhora

clnica, a sondagem vesical de demora provisria, principalmente, ou o cateterismo
intermitente esto indicados. Quando estenose uretral est associada ou a causa da
obstruo infravesical e reteno, o cateterismo transuretral poder ser impossibilitado.
Nesses casos, a abordagem vesical percutnea (cistostomia suprapbica) resolver a
emergncia. Quando h a necessidade de promover o esvaziamento vesical de forma
permanente, o cateterismo intermitente limpo mais adequado.

LEITURA RECOMENDADA
Baldisserotto M. Scrotal emergencies. Pediatr Radiol. 2009 May;39(5):516-21
Broderick GA, Kadioglu A, Bivalacqua TJ, Ghanem H, Nehra A, Shamloul R.

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INFECES URINRIAS
Andr Frederico Nogueira Marques

Claudio Gonalves Viana Neto
Humberto Nascimento
INTRODUO
A infeco do trato urinrio (ITU) uma patologia extremamente frequente, que ocorre
em todas as idades, do neonato ao idoso. A sua prevalncia varia de acordo com a faixa
etria: durante o primeiro ano de vida, devido ao maior nmero de malformaes
congnitas, especialmente vlvula de uretra posterior, acomete preferencialmente o sexo
masculino. A partir desse perodo, durante toda a infncia e principalmente na fase pr
escolar, as meninas so acometidas por ITU 10 a 20 vezes mais do que os meninos. Na
vida adulta, a incidncia de ITU se eleva e o predomnio no sexo feminino se mantm,
com picos de maior acometimento no incio da vida sexual ou relacionado atividade
sexual, durante a gestao ou na menopausa, de forma que 48% das mulheres
apresentam pelo menos um episdio de ITU ao longo da vida. Na populao idosa, a
ITU apresenta-se como uma importante causa de morbi-mortalidade, acometendo
homens e mulheres, principalmente naqueles pacientes institucionalizados e portadores
de demncia e limitaes motoras.
A ITU classificada como no complicada quando ocorre em pacientes com trato
urinrio normal e adquirida fora de ambiente hospitalar. As condies que se associam
ITU complicada incluem as de causa obstrutiva (hipertrofia benigna de prstata,
tumores, urolitase, estenose de juno uretero pilica, corpos estranhos, etc); antomo
funcionais (bexiga neurognica, refluxo vesico ureteral, nefrocalcinose, divertculos
vesicais); metablicas( insuficincia renal, diabetes mellitus, transplante renal); uso de
catter de demora ou qualquer tipo de instrumentao.
ETIOLOGIA
Segundo Ronald (2003), os agentes etiolgicos de ITUs so, geralmente, provenientes
da microbiota intestinal. Em infeces comunitrias, Escherichia coli o agente mais
freqente, seguido por Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella spp, Enterobacter spp
e Proteus spp. De maneira similar, as bacteririas hospitalares so causadas, em sua
maioria, por microorganismos de origem endgena podendo tambm ser originadas por
microorganismos do ambiente hospitalar. Dentre os agentes mais comuns de
bacteririas hospitalares esto E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter spp, Citrobacter
spp, Serratia spp, Providencia spp, e Enterococcus spp, sendo E.coli o mais freqente.
FISIOPATOLOGIA
Em geral, as bactrias infectam o trato urinrio por ascenso atravs da uretra,
explicando em parte a maior predisposio da mulher em apresentar ITU por possurem
uretra curta, embora a infeco hematognica possa ocorrer em raros exemplos entre
meninos jovens. Infeco ascendente do trato urinrio um processo complexo que tem
sido associado a propriedades de adeso bacteriana, virulncia e motilidade, assim como
fatores anatmicos, humorais e genticos.
Houve avanos importantes na definio dos fatores de virulncia bacterianos que
aumentam a infectividade bacteriana. Outros pesquisadores tm estudado fatores que
conduzem para a susceptibilidade do hospedeiro. Entretanto, a interao complexa
entre esses fatores de virulncia bacteriana e a resposta do hospedeiro que determina o
resultado da exposio bacteriana. Apesar dos recentes avanos nas pesquisas, a

compreenso sobre a associao bactria hospedeiro ainda no completamente
entendida.
Os microorganismos uropatognicos colonizam o intestino grosso e a regio perianal.
Nas mulheres, pode haver colonizao do vestbulo vaginal e do intrito uretral e,
posteriormente, ocorre ascenso para a bexiga e/ou rins. Em condies normais, h
competio entre os uropatgenos e a flora vaginal, constituda predominantemente por
lactobacilos. A colonizao da vagina facilitada, principalmente, pelo uso de
antibiticos e pela m higiene perineal. A migrao para uretra e bexiga desencadeada
,principalmente, pela atividade sexual, pelo uso de contraceptivos com espermicida e
pela alterao do ph vaginal, que pode ocorrer com alterao da flora pelo uso de
antibiticos e pelo hipoestrogenismo que, habitualmente, ocorre na menopausa.
DIAGNSTICO
Quando sintomtica, o quadro clnico de ITU pode ser bastante sugestivo para o
diagnstico, incluindo disria, polaciria, dor lombar e/ou suprapbica, febre e calafrios
(na pielonefrite), urgncia miccional, nictria, urina turva(pela presena de piria) e/ou
avermelhada( pela hematria). Contudo, o diagnstico s confirmado pela urocultura,
considerada o padro ouro no diagnstico de ITU. A urocultura quantitativa no s
indica a ocorrncia de multiplicao bacteriana no trato urinrio, como tambm permite
o isolamento do agente etiolgico e o estudo de sua sensibilidade aos antimicrobianos
atravs do antibiograma. A infeco urinria caracterizada pelo crescimento de, no
mnimo, 100 mil unidades formadoras de colnia (UFC) por mililitro de urina colhida
em jato mdio e de maneira assptica. Apesar de bastante preciso, esse exame apresenta
certas desvantagens, como a demora na obteno do resultado e o alto custo.
TRATAMENTO
ITU no complicada (Cistite no-complicada)
O tratamento das ITU no complicadas consiste na instituio da antibioticoterapia
baseada de preferncia no resultado da urocultura com antibiograma. Nos casos onde a
terapia feita de forma emprica, pode-se optar por um ciclo de sete dias de TMP +
SMX ou quinolona. Caso opte-se por uma fluorquinolona (p.ex. ciprofloxacino) o
tratamento pode ser empregado por 3 dias.
ITU complicada
O manejo das ITUs complicadas deve ser realizado de forma mais cuidadosa e
criteriosa, devendo ser isolado o agente etiolgico e identificado a causa
desencadeadora da infeco, devendo essa ser tambm tratada. A antibioticoterapia
(fluorquinolonas) deve ser empregada por no mnimo 7 10 dias, podendo ser
prolongada por at 2 semanas. Quando o fator desencadeador da ITU no for
prontamente resolvido, deve-se optar pela manuteno com antibioticoprofilaxia at a
resoluo.
ITU em gestantes
A ITU em gestantes deve sempre ser tratada, mesmo que seja na forma de apresentao
de uma bacteriria assintomtica, devendo ser evitado o uso de quinolonas, que
contra-indicado na gestao. As cefalosporinas de primeira gerao so uma boa opo
de tratamento.
ITU em crianas
ITU em crianas geralmente esto associadas s anormalidades do trato urinrio
(anatmicas ou funcionais), disfunes miccionais, ou outras desordens (fimose,
corrimento, constipao...). Como nas demais faixas etrias, a E.coli o
microorganismo mais prevalente; porm, deve-se evitar o uso de quinolonas nessa faixa
etria. O tratamento deve ser feito com outras drogas como: TMP+SMX,
nitrofurantona, cido nalidxico ou cefalosporinas de primeira gerao. Em caso de ITU

de repetio deve-se manter a antibioticoprofilaxia com a finalidade de previnir a
formao de leses (cicatrizes) renais.
PIELONEFRITE AGUDA
INTRODUO
Pielonefrite aguda (PNA) uma doena inflamatria infecciosa envolvendo o
parnquima e a pelve renal. Ocorre, predominantemente, em indivduos do sexo
feminino, sendo especialmente freqente em mulheres jovens e ativas sexualmente. Por
envolver o parnquima renal, a PNA est associada a complicaes clnicas mais
severas e a uma maior morbidade dentre as infeces do trato urinrio (ITU).
No Brasil, as estimativas gerais de freqncia de ITU so escassas. Nos Estados Unidos,
as ITUs so responsveis por , aproximadamente, 7 milhes de consultas mdicas e 1
milho de visitas s salas de emergncia anualmente. Em relao s pielonefrites
agudas, dos 250 mil atendimentos anuais naquele pas, cerca de 100 mil requerem
hospitalizao. Segundo Nicole, a taxa de hospitalizao de mulheres com pielonefrite
de um caso para cada mil.
FISIOPATOLOGIA
Acredita se que a infeco ascendente seja a mais comum. Infeces hematognicas
podem causar abscessos nicos ou mltiplos.
ETIOLOGIA
Os patognios so, sobretudo, as bactrias aerbias Gram negativas, como Escherichiae
coli, a Klebsiella , Proteus, Pseudomonas, Serratia, Citrobacter e Enterobacter. So
tambm comuns espcies Gram positivas, como o Enterococcus faecalis e o
Staphylococcus aureus.
DIAGNSTICO
O quadro tpico o de um doente febril, com dor lombar e sintomas gerais, como
astenia e anorexia. Pode apresentar sintomas urinrios irritativos, como disria,
polaquiria e imperiosidade, e a urina apresenta se turva e com odor intenso.
A febre tipicamente elevada, e a dor lombar, geralmente, descrita como surda, de
intensidade moderada e sem irradiao especfica.
Os sintomas urinrios podem preceder, em alguns dias, a febre, a dor lombar e os
sintomas gerais (o que corresponde a um quadro de cistite inicial, com posterior
ureterite e pielonefrite).
No exame fsico, a par da febre, deparamo nos com um doente taquicrdico,
taquipnico, muitas vezes com distenso abdominal e dor palpao renal bimanual e
percusso do ngulo costovertebral do lado afectado (o chamado sinal de Giordano).
importante ter a noo, no entanto, que este quadro, sendo o clssico, no ,
necessariamente, o mais frequente. Calcula se que cerca de 30% dos quadros
diagnosticados como cistite aguda, em doentes apirticos so, de fato, pielonefrites. Nas
crianas, a apresentao , inicialmente, enganadora, podendo apresentar, unicamente,
dor abdominal difusa e nuseas.
EXAMES COMPLEMENTARES
Em termos analticos, ocorre leucocitose com neutrofilia com desvio esquerdo, ou seja,
presena de formas jovens no esfregao. Ocorre, tambm, aumento dos nveis de
protenas de fase aguda, como a LDH, a PCR e o fibrinognio. A TGO, enzima presente
no parnquima renal, tambm pode estar elevada. O sedimento urinrio pode mostrar
leucocitria, eritrocitria, proteinria e a presena de nitritos (estes nem sempre
presentes, dado que a polaciria, frequentemente, impede a estase urinria necessria
para a reduo dos nitratos). O sedimento pode tambm apresentar cilindrria e
leucocitria, achados patognomnicos de pielonefrite aguda.

EXAMES DE IMAGEM
Urografia excretora: Atualmente abandonada, mostra se normal em at 70% dos
pacientes com Pielonefrite aguda.
Ultrassonografia: A US um mtodo adequado para avaliao da hidronefrose e
presena de clculos no sistema pielocalicial de pacientes com diagnstico clnico e
laboratorial de pielonefrite aguda. No entanto, frequentemente, falha em identificar
alteraes sutis no parnquima renal e gordura perinefrtica. Em cerca de 50 70%
dos pacientes com pielonefrite aguda, a US normal. O uso de Doppler associado
ao contraste com microbolhas parece aumentar a sensibilidade do mtodo.
Tomografia computadorizada: A TC considerada, por muitos autores, o mtodo de
escolha para diagnosticar as complicaes inerentes pielonefrite aguda e
acompanhamento evolutivo, em funo da sua elevada sensibilidade e
especificidade, bem como excelente correlao com os aspectos
anatomopatolgicos.
Ressonncia magntica: Em pacientes que, por qualquer razo, no podem receber
contraste iodado ou no podem ser expostos radiao ionizante, a RM com
contraste endovenoso tem se mostrado til alternativa TC e com eficcia
semelhante, ainda mais considerando se a baixa toxicidade do agente de contraste
paramagntico.
TRATAMENTO
Na pielonefrite aguda moderada, a Sociedade de Doenas Infecciosas da Amrica
recomenda fluorquinolona como terapia emprica. Se o micro-organismo
conhecidamente suscetvel, TMP/SMX serve como alternativa. Se o paciente, no
momento da apresentao, est suficientemente doente requerendo hospitalizao (febre
alta, contagem elevada de clulas brancas, vmitos, desidratao ou evidncia de sepse)
ou evidencia-se falha na melhora durante o perodo de tratamento inicial do paciente
no hospitalizado, fluorquinolona intravenosa, um aminoglicosdeo com ou sem
ampicilina, ou cefalosporina de expectro extendido com ou sem um aminoglicosdeo
so recomendados.Em relao durao do tratamento, o regime de injeo intravenoso
por 7 dias e, subsequentemente, administrao oral por 1 ou 2 semanas so
recomendados. Alm disso, Talan et al recomendam o regime de fluorquinolona oral
por 7 dias ou TMP/SMX por 14 dias. Eles tambm relatam que a taxa de cura
bacteriolgica foi de 99% pelo esquema de ciprofloxacina oral e 89% pelo esquema de
TMP/SMX.
PROSTATITES
INTRODUO
O termo prostatite descreve uma combinao de doenas infecciosas (prostatite
bacteriana aguda e crnica), uma sndrome de dor plvica crnica e inflamao
assintomtica. A classificao do Instituto Nacional de Sade tem aceitado
internacionalmente e inclui quatro sndromes.
Tipo 1: prostatite bacteriana aguda caracterizada por uma infeco bacteriana aguda
do trato urinrio.
Tipo 2: prostatite bacteriana crnica uma infeco bacteriana persistente da prstata
levando a infeco do trato urinrio recorrente causada por mesma classe bacteriana.
Tipo 3: sndrome de dor plvica crnica caracterizada por sintomas de dor plvica
crnica na ausncia de infeco do trato urinrio. Os sintomas incluem dor urogenital
caracterstica, dificuldade de esvaziamento da bexiga e disfuno sexual que
substancialmente diminuem a qualidade de vida dos pacientes. Existem dois subtipos:

a. inflamatria: associada aos leuccitos expressos no fluido prosttico,
obtidos ps-massagem prosttica.
b. no inflamatria: sem evidncia de inflamao urogenital.
Tipo 4: prostatite inflamatria assintomtica ocorre em pacientes que no tm sintomas,
mas que possuem inflamao prosttica documentada em tecido prosttico ou em seu
fluido seminal. Por exemplo, a mais comum inflamao prosttica( prostatite , por
exemplo, diagnosticada por patologista) representa a mais comum condio benigna
encontrada em homens que possuem bipsias como possvel cncer de prstata.
Prostatite um significante problema de sade com taxas de prevalncia de 11-16%.
Mais que 2 milhes de consultas so requeridas por prostatite por ano nos Estados
Unidos e cada urologista canadense trata em torno de 262 pacientes no mesmo perodo.
Prostatite a razo mais comum para homens acima de 50 consultarem um urologista e,
de fato, ela produz mais visitas mdicas que hiperplasia prosttica benigna e cncer de
prstata nos Estados Unidos. Ela tem um significante impacto na qualidade de vida,
comparvel a doena de Crohn ou infarto do miocrdio recente. Mais de 50% dos
homens podem ser afetados por ela em algum estgio de suas vidas.
FISIOPATOLOGIA
As prostatites bacterianas estabelecem se, provavelmente, por mecanismos de
ascenso bacteriana pela uretra ou por um refluxo de urina infectada para os ductos
prostticos que se abrem na uretra posterior. Outros mecanismos possveis seriam a
invaso prosttica de bactrias retais, quer por extenso direta ou por via linftica e a
infeco por via hematognica.
ETIOLOGIA
Os microorganismos implicados na prostatite bacteriana so similares, no tipo e na
incidncia da infeco, aos do trato urinrio, encontrando se predominantemente a E.
coli. Outros microorganismos como o Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas,
Serratia so menos comuns.
QUADRO CLNICO
Prostatite aguda
Os sintomas de Prostatite aguda incluem: febre alta, calafrios, mal estar,
desconforto perineal e rectal, polaciria, urgncia miccional, disria (sintoma
frequente) e reteno urinria. O doente com Prostatite aguda apresenta-se, tipicamente,
em estado sptico: ruborizado, taquicrdico, taquipnico, com astenia, nuseas e
vmitos, e mesmo hipotenso. Geralmente, o paciente revela desconforto suprapbico
ou, mais raramente, dor lombar inferior.
O exame fsico revela um paciente com mau estado geral e febre. O toque rectal
revela uma prstata quente (hot prostate), edematosa e extremamente dolorosa
palpao.
Importante: paciente com o quadro clnico descrito acima e com a prstata quente
palpao no deve ter a glndula massageada, sob risco de septicemia.
Prostatite crnica
O sintoma mais comum a dor. Essa dor pode ser perineal, peniana, supra
pbica, lombar inferior, anal, testicular ou inguinal. Pode ocorrer durante ou aps a
ejaculao. Sintomas urinrios irritativos e obstrutivos no so obrigatrios)
O exame fsico desses pacientes pobre e, usualmente, no revela alteraes de
relevo.
EXAMES COMPLEMENTARES
Prostatite aguda

O primeiro exame a pedir o exame do sedimento urinrio, que dever revelar
leucocitria e bacteriria. A urocultura e a hemocultura podem confirmar o agente
etiolgico. No hemograma geralmente observa-se leucocitose com desvio esquerda. J
o PSA, via de regra, quando solicitado encontra-se elevado. A dosagem do PSA
mandatria na suspeita de pielonefrite aguda, e se encontra sempre elevado. PSA total
elevado e a relao PSA livre/PSA total se mantm sem alteraes.
Prostatite crnica
O diagnstico feito atravs da leucocitria e bacteriria (sensibilidade e
especifidade de 90%) e atravs do Teste das quatro amostras (Meares e Stamey), onde
colhido urina e fludo seminal antes e depois de massagem prosttica por toque retal. O
hemograma usualmente no mostra leucocitose. O PSA s vezes fica elevado.
Sndrome da dor plvica crnica
O smem no apresenta alterao no tipo IIIb; j no tipo IIIa observa-se leuccitos e
macrfagos. No observado crescimento bacteriano (bactrias infecciosas).
TRATAMENTO
Prostatite aguda
O tratamento da prostatite consiste de antibioticoterapia e de uma teraputica anti
inflamatria. A antibioticoterapia, na fase aguda, deve ser idealmente administrada por
via parenteral. Deve optar se por uma fluorquinolona; ou uma cefalosporina de 2 ou
3 gerao; ou a ampicilina associada a um aminoglicosdeo. Aps a melhora clnica,
passa se teraputica oral com fluorquinolona, ou o trimetropim associado ao
sulfametoxazol. Devendo-se estender o tratamento at 4 6 semanas.
Num indivduo jovem, com uretrite prvia no especfica, com corrimento uretral, ou
com histria de contacto sexual de risco, a possibilidade de doena sexualmente
transmissvel (DST) deve ser cogitada. Nesse caso, deve - se administrar Doxiciclina ou
Eritromicina, aps coleta de material para cultura.
Prostatite crnica
O tratamento consiste de antibioticoterapia oral com Trimetropim Sulfametoxazol ou
fluorquinolona por at 90 dias. O doente deve ser reavaliado na quarta semana de
teraputica.
Apenas 40% dos doentes tm melhoria sintomtica, e a taxa de erradicao da infeco
de 30 a 50%. Como teraputicas complementares deve se instituir terapia com
bloquedor, ou a terapia com um anti inflamatrio.
Sndrome da dor plvica crnica
Apesar de no haver documentada a presena de infeco bacteriana, a prtica clnica
demonstra haver melhora dos sintomas com a instituio de antibioticoterapia
(fluorquinolona ou TMP + SMX) por um perodo de trinta dias, associada a
alfabloqueador e AINES.
A fisioterapia plvica, associada ao banho de assento morno, tambm pode ser
empregada. Por fim, nos casos em que possa haver distrbios de ordem psquica
associados, a psicoterapia e o uso de medicamentos antidepressivos e ansiolticos
podem ser empregados

LEITURA RECOMENDADA
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LITASE URINRIA
Leonardo Lima Monteiro

Marina Trres Leal
Francisco Jos Cardoso Cavalcanti
Introduo
Urolitase um problema mundial que acomete diferentes grupos geogrficos, culturais

e raciais. No Brasil h relato de que 5% da populao portadora de litase urinria, o
que corresponde a mais de 7 milhes de litisicos.
A litase renal uma afeco frequente na prtica clnica. Sua presena estimada em
3% da populao geral, tendo sido verificado aumento de sua prevalncia nos ltimos
30 anos. uma doena altamente recorrente, com taxas chegando a 50% em 5-10 anos e
75% em 20 anos. A nefrolitase apresenta pico de incidncia na terceira dcada de vida,
sendo mais comum em homens, numa proporo de 2-3:1.
A formao de clculos pode estar relacionada a fatores genticos, geogrficos,

dietticos, como alto teor protico e de sal, baixa ingesta de gua, clcio e potssio e
medicamentos insolveis como indinavir, trianterene e efedrina. Recentemente vem
sendo atribudo obesidade o aumento na prevalncia da nefrolitase, especialmente em
mulheres.
A ocorrncia de pedras de origem na bexiga (cistolitase) vem reduzindo

substancialmente ao longo das duas ltimas dcadas, embora continue sendo relatada
em pases em desenvolvimento com predominncia em crianas e pacientes com bexiga
neurognica e hiperplasia prosttica benigna.
Composio dos clculos
Oxalato de clcio o componente predominante da maioria dos clculos (80%),

apresentando dois tipos: monoidrato (wewelita) e diidrato (wedelita). A prevalncia de
clculos de oxalato de clcio vem crescendo ao longo dos ltimos 5 anos em pases
industrializados, variando de acordo com a raa, sexo e localizao geogrfica.
Frequentemente encontra-se misturado com fosfato de clcio (apatita). Clculos
compostos predominantemente por fosfato de clcio so menos comuns (1-10%),
acometendo mais mulheres. Os clculos de estruvita so o segundo tipo mais comum
(10-15%), sendo chamado de clculo infeccioso por se desenvolver devido presena
de bactrias produtoras de urease na urina. Em terceiro lugar esto os clculos de cido
rico (5-10%), seguidos por clculos de cistina ou causados por medicamentos (1%).
Fisiopatologia
A combinao de vrios elementos qumicos presentes na urina produz sais insolveis

formando cristais, os quais se agregam constituindo os clculos. Isto ocorre quando a

urina estiver supersaturada devido a altas taxas de excreo de compostos de baixa
solubilidade e/ou extrema conservao de gua pelo organismo.
A supersaturao ocorre quando o produto da concentrao de seus componentes est

acima do produto de solubilidade. Pode ser agravada por desidratao ou excreo
excessiva de clcio, oxalato, fosfato, cistina ou cido rico. O pH tambm interfere na
saturao, pois o fosfato e o cido rico, cidos fracos, se dissociam em pH urinrio
fisiolgico. Um pH alcalino (>7) favorece a deposio de fosfato, enquanto em pH
cido (<5) predominam cristais de cido rico. A solubilidade do oxalato de clcio no
influenciada por alteraes no pH.
Na urina levemente supersaturada, os ons de oxalato de clcio formam complexos

pequenos que naturalmente se desfazem devido s foras que os unem serem fracas,
havendo tendncia a afastamento dos ons. Para que haja formao de complexos
maiores e, portanto clculos, as concentraes inicas devem estar acima do produto
de formao de cristais. Estes complexos podem manter-se estveis, pois as foras de
atrao compensam as perdas de superfcie. A este processo denomina-se nucleao
homognea ou primria, ou seja, o clculo formado de cristal puro. Na nucleao
heterognea ou secundria, restos celulares, calcificaes nas papilas renais e outros
cristais urinrios podem funcionar como moldes para formao dos cristais. Este o
mecanismo mais provvel de formao de clculos na urina humana.
Para ncleos estveis formarem clculos, precisam crescer e se agregar. Entretanto,

como mecanismos de defesa, a urina dispe de inibidores da nucleao, do
crescimento e agregao do oxalato de clcio e fosfato de clcio. O pirofosfato
inorgnico afeta mais os cristais de fosfato de clcio. O citrato e o magnsio inibem a
nucleao do oxalato de clcio, o citrato ligando-se ao clcio e o magnsio ao oxalato.
As glicoprotenas tambm interferem na formao de clculos de oxalato de clcio. O
cido rico, a cistina e a estruvita no possuem inibidores urinrios. importante
lembrar que a gua funciona como o principal inibidor fisiolgico da formao de
clculos urinrios. Portanto, o aumento da ingesta hdrica fundamental na preveno
de clculos.
Quadro Clnico
A depender da localizao do clculo, o paciente apresentar dor e poder haver sinais e

sintomas decorrentes de complicaes. A causa da dor atribuda variao sbita da
tenso da parede pilica determinada pela presena da obstruo. O estmulo nervoso
desencadeado atinge o sistema nervoso central atravs dos plexos esplnicos e celaco
(1).
Clinicamente, o paciente apresenta-se agitado e com dor lombar com as seguintes

caractersticas: forte intensidade, incio sbito, no relacionada a esforo fsico podendo
irradiar para a regio inguinal ou genital, frequentemente, associada a fenmenos
vagais, como nuseas, vmitos e hipotenso postural. Quando o clculo obstrui a
juno uretero vesical ou se encontra na bexiga, pode haver disria e polaciria.
Complicaes decorrentes da presena do clculo podem ocorrer, como sinais e

sintomas de insuficincia renal e infeco do trato urinrio. A obstruo anatmica
causada pelo clculo eleva os nveis pressricos no rim e no sistema coletor, levando a

isquemia do parnquima com aumento da resposta inflamatria, causando refluxo intra-
renal e tambm favorecendo o processo infeccioso. A litase a principal causa de
obstruo do trato urinrio em adultos. A presena de febre indica a existncia de
pielonefrite aguda, complicao mais grave da doena calculosa, podendo ocasionar a
perda renal e at a morte.
Exames Complementares
Em relao aos exames de imagem, a tomografia computadorizada sem contraste o

exame preferencial para avaliar mais precisamente a relao do clculo com a via
excretora do trato urinrio, principalmente na vigncia do quadro agudo de dor. A ultra-
sonografia, a urografia excretora e a radiografia simples podem ser utilizadas para
diagnosticar e avaliar a litase urinria. A presena de imagem densa (na tomografia) e
de concreo radiopaca (na radiografia) visualizada nos exames de imagem,
evidenciando clculo. Um outro achado possvel a dilatao ureteropielocalicial e a
presena de debris no interior da via excretora dilatada que sugere pionefrose.
O sumrio de urina geralmente apresenta hematria microscpica e o sedimento

urinrio em conjunto com o exame de sangue (ionograma, dosagem hormonal PTH,
cido rico e citrato) avaliam o metabolismo mineral, podendo indicar a origem do
clculo e sugerir medidas de preveno.
Tratamento
Inicialmente na urgncia deve-se tratar a dor do paciente. As drogas mais utilizadas so

os antiespasmdicos e a dipirona, que diminuem o tnus e a amplitude das contraes
normais do ureter e da bexiga, alm da metoclopramida, que exerce um antagonismo
cerebral e perifrico a dopamina, atuando na sensibilidade dolorosa local e no sistema
nervoso central. Outras drogas tambm muito utilizadas so os opiceos devido s suas
aes analgsicas potentes e os inibidores da prostaglandina, que diminuem a presso de
filtrao glomerular por levarem vasoconstrico da arterola aferente. Caso o
paciente apresente clculo urinrio obstrutivo associado infeco, drenagem cirrgica
mandatria atravs de nefrostomia ou introduo de cateter duplo jota.
A escolha do tratamento cirrgico da litase urinria vai depender basicamente da

interao de trs fatores: do clculo (nmero, tamanho, composio e grau de
obstruo), da anatomia (hidronefrose, ectopia renal, obstruo, clculo de plo
inferior e anomalias renais) e do paciente (dor, infeco, coagulopatias e obesidade,
dentre outras comorbidades). Outro fator importante do manejo cirrgico do paciente
com clculo urinrio a disponibilidade de materiais, devendo-se optar pelo mtodo
que permita maior percentual de extrao de clculo com menor morbidade.
Atualmente, a cirurgia aberta convencional preterida devido ao emprego de tcnicas

minimamente invasivas, dentre as quais a cirurgia nefrolitotomia percutnea (NLPC), a
cirurgia endoscpica e a litotripsia extracorprea por ondas de choque (LECO).
A LECO utilizada para tratar clculos renais de at 20mm. A sua eficcia vai
depender da densidade e da localizao do clculo. Haver maior fragmentao nos
clculos de densidade menor que 1000 Unidades Hounsfield na tomografia. Em relao
localizao dos clculos, aqueles de clice renais inferiores apresentam uma menor

taxa de resoluo. A contra-indicao formal LECO a gravidez. H outras contra-
indicaes que so relativas, assim como: infeco do trato urinrio, coagulopatias,
obesidade, obstruo da via excretora e hipertenso arterial.
A NLPC est indicada no tratamento de clculos renais maiores do que 20mm, clculos
coraliformes, clculos em clice inferior e em divertculo calicinal, casos de insucesso
da LECO e em rins ectpicos ou em ferradura.
Clculos ureterais de at 5mm, entre 5 e 10mm e maiores do que 10mm so eliminados

espontaneamente em 80%, menos de 50% e 20% dos casos, respectivamente. Para
clculos ureterais de at 5mm, costuma-se ter uma conduta conservadora na qual se
utiliza nos pacientes analgsicos e alfa-bloqueadores (tansulosina), que atuam na
musculatura lisa do ureter, reduzindo os espasmos e facilitando a eliminao do
clculo.
A ureterolitotripisia est indicada nos clculos ureterais, principalmente nos distais e

nos clculos renais com a utilizao dos ureteroscpios flexveis.
A ureterolitotomia laparoscpica deve ser considerada quando uma cirurgia aberta para
a remoo do clculo a opo devido a uma associao com estenose de ureter ou
estenose da juno ureteropilica.

LEITURA RECOMENDADA
Hall PM. Nephrolithiasis: treatment, causes, and prevention. Cleve Clin J Med. 2009
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MASSAS RENAIS
Karla Cristiane Rocha Avelino

Jos rafael Pereira de Arajo
INTRODUO
O avano tecnolgico facilitou o acesso aos exames de imagem como a tomografia

computadorizada (TC) e a ultrasonografia (US) e, consequentemente, verificou-se
aumento no nmero de incidentalomas renais diagnosticados, que corresponde por at
50% das massas renais diagnosticadas atualmente. Incidentaloma renal o achado de
tumor neste rgo durante a realizao de exame de imagem solicitado por outras
suspeitas nosolgicas.
As massas renais podem ser classificadas como slidas, csticas ou mistas, conforme
achados de imagem; segundo o histopatolgico, em: malignas, benignas ou
inflamatrias. A ultra-sonografia abdominal e a tomografia computadorizada so,
indubitavelmente, ferramentas valiosas para o rastreamento e deteco de tumores
renais, tanto benignos quanto malignos, pela sua fcil acessibilidade, seu baixo custo e
ausncia de complicaes. Diferentes tipos de tumores podem ser observados ou
suspeitados por estes mtodos. A US, TC e Ressonncia Magntica (RM) proporcionam
o diagnstico correto em torno de 95% dos casos.
A necessidade de se estabelecer uma sistemtica dividiremos as massa renais em

benignas e malignas e dentro destes subdividiremos entre leses csticas, slidas e
inflamatrias. Os sinais e sintomas clnicos, quando existem, no auxiliam no
diagnstico. E marcadores tumorais apresentam baixa sensibilidade.
AVALIAO RADIOLGICA DAS MASSAS
A US um exame muito utilizado para diagnstico inicial de massas renais e em alguns

casos pode ser o exame utilizado no acompanhamento de alguns tipos de massa renal,
principalmente cisto renal simples. Porm a TC o exame radiolgico mais importante
para delinear a natureza das massas renais.
As massas renais slidas que captam contraste na TC podem ser consideradas malignas.
Muitas vezes no possvel diferenciar leses benignas das leses malignas.
Aproximadamente 10 a 15% das leses slidas pequenas que na TC parecem ser
malignas, na verdade so adenomas ou oncocitomas na histopatologia ps-operatria. A
RM bem-indicada se h perda de funo renal ou quando o contraste no pode ser
usado. Tambm til na distino entre carcinoma renal e oncocitoma, que apresenta
cpsula e cicatriz central estrelada RM.
A classificao de Bosniak dos cistos renais foi introduzida em 1986 e tem sido
utilizada para avaliar massas renais csticas e como auxiliar na tomada de decises
clnicas. Tem sido aceite e utilizada por urologistas e radiologistas como uma forma
eficaz de classificar este tipo de leses existindo uma boa concordncia inter-

observadores na maioria dos casos. O meio de imagem utilizado por Bosniak para
formular o seu esquema de classificao baseia-se em critrios da TC.
Classificao de Bosniak:
Tipo I Cisto benigno simples de parede fina, no septado, sem calcificaes ou

componentes slidos. Leso bem delimitada, adjacente ao parnquima sem
espessamento ou realce de parede e com densidade semelhante a da gua. No h risco
de malignidade.
Tipo II Cisto benigno com septos finos. Calcificaes ou no na parede ou nos septos.
Alta atenuao. Inferiores a 3 cm com margens irregulares no captantes.
Tipo IIF Cisto com septos finos, captao mnima de contraste nos septos e/ou
paredes que podem ter espessamento mnimo. Pode conter calcificaes nodulares e
espessas sem captao de contraste. No possuem captao em tecidos moles. Leses
intra-renais >3cm so tambm includas nesta categoria desde que sejam no captantes e
bem delimitadas. Pode haver at 15% de chance de malignidade.
Tipo III Leses csticas indeterminadas pode demonstrar septos mais espessos,
calcificaes maiores e discreta impregnao perifrica pelo contraste. O risco de
malignidade significativo, chegando a 25-50%.
Tipo IV Leses com espessamento de parede no uniforme ou hiperdenso, ndulos

grandes ou densos na parede ou componentes claramente slidos nas leses csticas e
apresentam captao de contraste. H 95% de chance de malignidade.
A literatura mostra que os pacientes com leses csticas tipo Bosniak I e II podem
apenas ser acompanhados clinicamente com US, sem necessidade de cirurgia, pois h
baixo ndice de maliganidade. O tipo IIF deve ser acompanhados com TC por 6 meses,
1 e 2 anos devido um maior risco de malignidade que os tipos anteriores. J os que
possuem cistos tipo III ou IV devem ser abordados cirurgicamente (bipsia ou exrese)
devido ao alto risco de serem leses malignas.
LESES BENIGNAS
Os tumores renais benignos podem ter origem de tecido cortical renal (adenoma,
oncocitoma) ou de origem mesenquimal dentro do parnquima ou cpsula renal. A
diferenciao de leses benignas das malignas por exames radiolgico nem sempre
possvel. Em alguns casos o crescimento tumoral pode levar a dor aguda ou hemorragia.
Leses mesenquimais benignas do rim, incluindo leiomiomas, fibromas, lipomas e
hamartomas, so relativamente incomuns.
A. CISTO SIMPLES
Os cistos renais simples so as leses renais mais comum, representam mais de 70% das
leses assintomticas. Os cistos renais benignos podem ser solitrios ou mltiplos e so
achados em mais de 50% dos pacientes maiores de 50 anos de idade. Os cistos renais
simples so facilmente identificados pelos exames radiolgicos, como j descrito. Em

alguns casos os cistos podem crescer e se tornarem sintomticos sendo ento descrito
tcnicas minimamente invasivo para drenagem e/ou esclerose.
B. ADENOMA
Os adenomas renais corticais so pequenas leses geralmente encontradas em autpsias.

So muito pequenas para causarem sintomas ou aparecerem em exames de imagem. A
maioria dos patologistas acredita que no tem como defini-las como neoplasia derivadas
de epitlio renal benigna ou maligna. Explorao renal e resseco em cunha ou terapia
ablativa deve ser fortemente consideradas em todas as leses com a devida considerao
da idade do paciente, cormobidades e outros fatores relevantes.
C. ONCOCITOMA
Os oncocitomas correspondem de 3 a 7% de todas as massas renais slidas. So tumores

epiteliais derivados dos tbulos distais dos nfrons e que em alguns casos (3 a 32%)
podem coexistir com carcinoma de clulas renais (CCR) no mesmo rim. Na maioria das
vezes no possvel diferenciar este dos CCR com base nos dados clnicos ou
radiolgicos. Devido a incerteza do diagnstico pr-operatrio estes tumores devem ser
tratados agressivamente com se fossem CCR, ou seja, nefrectomia parcial para leses
menores que 4cm e nefrectomia radical para tumores maiores que 4cm. A TC pode
mostrar uma necrose central que se estende para a periferia com roda de carroa
caracterstico dos oncocitomas, podendo com isto ser realizado biopsia intraoperatria
para tumores maiores que 4cm e indicando nefrectomia parcial quando houver
confirmao histopatolgica.
D. ANGIOMIOLIPOMA
O angiomiolipoma representa 3% das leses slidas renais. um tumor slido benigno

que consiste em quantidade variada de tecido adiposo, msculo liso e vasos de parede
espessada. mais predominante em mulher, relao 2:1, e raramente ocorre antes da
puberdade. 20% dos angiomiolipomas so encontrados em pacientes com esclerose
tuberosa, isto significa que, 50% dos pacientes com esclerose tuberosa desenvolvem
angiomiolipoma em geral bilateral e multicntrico. A presena de pequena quantidade
de gordura dentro de uma leso renal na TC praticamente exclui CCR e confirma o
diagnstico de angiomiolipoma.
O tratamento preconizado o acompanhamento clnico e radiolgico desta leso. Em

leses maiores que 4cm, ou com rpido crescimento ou com tendncia a sangramento
devem ser tratadas cirurgicamente por meio de nefrectomia parcial ou se possvel
enucleao. A enucleao deve ser considerada pricipalmente nos casos de leses
mltiplas, bilaterais geralmente associada a esclerose tuberosa.
NEFROMA CSTICO MULTILOCULAR
Esta um doena de incidncia bimodal, ocorrendo principalmente nos primeiros 2 a 3

anos de vida e novamente na quarta e quinta dcada de vida. A predominncia
masculina observada na infncia, j na fase adulta mais predominante no sexo
feminino. As crianas tendem a apresentar massa abdominal assintomtica detectada no
exame fsico de rotina, enquanto a apresentao sintomtica com dor abdominal,

hematria, infeco do trato urinrio, ou a hipertenso mais comum em adultos.
Atualmente, no existem meios clnicos ou radiogrficos confiveis para diferenciar o
nefroma cstico de CCR cstico em adultos ou de tumor de Wilms cstico em crianas.
Por isto o tratamento semelhante ao do CCR.
LESES MALIGNAS
No adulto, o tumor renal representa cerca de 2% a 3% de todas as neoplasias. O

adenocarcinoma renal incide em cerca de 80% a 90% das massas renais malignas. Na
criana o tumor renal tem incidncia relativamente maior, tumor de Wilms
(neuroblastoma) a neoplasia abdominal mais frequente, correspondendo a 95% dos
tumores renais.
A US menos eficiente na definio de massas renais slidas. Diagnostica apenas 26%

das leses menores que 1 cm e 83% das leses maiores que 3 cm. A TC o melhor
mtodo para diagnstico dos tumores renais, com eficcia semelhante RM.
A. CARCINOMA DE CLULAS RENAIS
Epidemiologia
O carcinoma de clulas renais (CCR) tem origem no tbulo contorcido proximal e

responde por 85% de todas as neoplasias renais primarias. o mais letal dos cnceres
urolgicos. Nos EUA acometem anualmente 30000 norte americanos e matam 12000,
J no Brasil a incidncia de 7 a 10 casos por 100000 habitantes/ano nas reas mais
industrializadas. Sua incidncia tem aumentado nas ultimas dcadas, principalmente
pelo uso mais prevalente da US e TC nas avaliaes de uma variedade de queixas
abdominais, porm acredita-se tambm que outros fatores tenham favorecido como:
dieta, cigarro e exposio a produtos cancergenos. duas vezes mais frequente nos
homens e mais prevalente entre os 50 a 70 anos de idade. Aproximadamente 40-50%
destes tumores so encontrados incidentalmente durante exames por imagem.
Etiologia
No geral, o nico fator de risco ambiental para CCR aceito o uso de qualquer tipo
tabaco, sendo a risco crescente com dose acumulativa (mao/ano). A obesidade e a
exposio ocupacional a determinadas substncias (cdmio, arbesto, derivados do
petrleo) tambm so fatores de risco. A doena cstica adquirida, entidade incidental
em 35-50% dos pacientes em hemodilise crnica, aumenta em 20x o risco de
carcinoma renal, que geralmente bilateral e mltiplo. Est tambm associado a fatores
gentico/hereditrio (como doena de Von-Hippel-Lindau e o carcinoma renal
hereditrio) e esclerose tuberosa 4,5.
Tipos histolgicos
Os tipos histolgicos e suas prevalncias esto demostradas na tabela a abaixo:
Carcinoma de clulas 70-

renais 80%
Tumores papilares: 10-

cromoflicos 15%
Tumores papilares: 4-
cromfobos 5%
Ductos coletores 1%
Medulares 1%
O prognstico do carcinoma renal varia com o subtipo histolgico do tumor primrio,

na seguinte sequncia (de melhor para pior): Cromfobos, cromoflicos, clulas claras,
ductos coletores e qualquer subtipo com diferenciao sarcomatide. Cerca de 6% dos
tumores malignos apresentam degenerao sarcomatide, o que representa
indiferenciao nuclear (tumores de alto grau) dos vrios subtipos e a presena deste
piora o prognstico.
Diagnstico clinico-laboratorial
A apresentao clnica varivel, alm disto se instala tardiamente. Os sinais e sintomas

mais comuns so hematria (40% dos casos),dor lombar ou no flanco (35%) e massa
palpvel (20%), associados ou no a outros menos especficos, como emagrecimento,
febre, sudorese noturna, hipertenso e varicocele direita. A trade clssica dos tumores
renais: hematria, massa renal palpvel e dor em flanco so encontradas em somente
10% destes pacientes e geralmente ocorre em estdios mais avanados.
As sndromes paraneoplsicas e as alteraes sistmicas ocorrem em 20% dos pacientes

com CCR, sendo as principais manifestaes hipertenso, disfuno heptica, anemia,
caquexia e perda de peso. As alteraes laboratoriais mais comuns so: elevao da
VHS, hipercalcemia, hemoglobina < 10 em mulheres e < 12 em homens, eritrocitose,
trombocitose e fosfatase alcalina elevada.
Diagnstico por imagem
A US o mtodo de imagem mais comumente empregado para rastreamento de

patologias renais. O principal papel da US consiste em detectar leses parenquimatosas
focais e classific-las em 3 categorias: definitivamente um cisto simples,
definitivamente um ndulo slido, ou indeterminada (cstica, porm no um cisto
simples). Nos casos de ndulo renal ou indeterminado deve-se continuar a investigao
com a TC.
A TC o mtodo mais usado na avaliao de pacientes com tumores renais. Na TC

pode-se obter: densidade tecidual, vascularizao de massas renais, diferenciao dos
cistos renais (Bosniak, descrito anteriormanete), possibilitando a diferenciao de cistos
e ndulos slidos, alm de estadiar e auxiliar na programao cirrgica de tumores. Os
CCRs slidos apresentam aspecto tomogrfico variado, dependendo de sua
vascularizao, tipo histolgico, padro de crescimento, e aspecto macroscpico. Todos
apresentam algum grau de realce pelo meio de contraste, o que os diferencia de cistos
simples. Em caso de dvida, complementao com US ou Ressonncia Magntica (RM)
indicada. A fase pr-contraste do exame deve ser avaliada, para afastar a presena de
focos de gordura macroscpica (< -20UH) que so considerados praticamente
diagnsticos de angiomiolipomas. Focos de calcificao, necrose e hemorragia tambm
podem ser observados em alguns CCR, especialmente naqueles de maiores dimenses.
Com a TC multislice, que permite a aquisio de grande quantidade de dados em um

nico perodo de apnia, com cortes finos (1mm), tem-se maior acurcia mesmo
comparando-se com a TC helicoidal convencional. A reconstruo da TC em 3D
combinada com a angiotomografia permite a visualizao das leses em mltiplos
planos e orientaes.
Embora a TC seja considerada o principal mtodo de imagem na avaliao renal, a RM

progrediu substancialmente nos ltimos anos em relao ao diagnstico e estadiamento
de tumores slidos, alm de ser o mtodo de escolha em pacientes nefropatas crnicos
ou com alergia ao contraste iodado.
A cintilografia ssea (CO) um exame importante na avaliao de metstase ssea,

porm desnecessria em pacientes com tumores de rim localizado, com fosfatase
alcalina srica normal, em bom estado geral, sem dores sseas ou presena de
linfadenectomia retroperitonial ou metstase extra-ssea.
Em resumo, A TC multislice ou a RM deve ser o mtodo de escolha para o

estadiamento tumoral no cncer de rim localizado. A Angiotomografia e a recontruo
3D so teis em casos selecionados. A RM superior TC helicoidal no diagnstico de
leses localmente avanadas. A TC multislice e a RM so igualmente teis para a
avaliao de trombo tumoral intracava, podendo a RM ser empregada em casos de
dvida quando apenas estiver disponvel a TC helicoidal.
Estadiamento
O correto estadiamento do tumor renal, usando-se os mtodos de imagem descritos,

deve ser capaz de informar as caractersticas da leso, ajudar na seleo de opes
teraputica e estratificar os riscos de progresso tumoral. Dois sistemas so utilizados
no estadiamento do CCR, Robson e TNM. O TNM o mais utilizado.
Tabela 2 Classificao TNM de tumores CCR 6
TNM
TX Tumor primrio no
disponvel ou classificado
T0 Sem evidencia de Tumor
primrio
T1a Tumor limitado ao rim,
<4cm de dimetro
T1b Tumor limitado ao rim
entre 4 e 7cm de dimetro
T2 Tumor limitado ao rim,
maior que 7cm
T3a Tumor invade a gordura
perirrenal e/ou adrenal
T3b Tumor invade a v.renal
ou cava
infradiafragmtica
T3c Tumor invade a veia cava

supradiafragmtica
T4 Tumor invade alm da
cpsula de Gerota
NX Linfonodos no podem
ser classificados
N0 Sem metstase em
linfonodos regionais
N1 Metstase em um nico
linfonodo regional
N2 Metstase em mais de um
linfonodo regional
MX Metstase a distncia no
pode ser classificado
M0 Sem metstase a distncia
M1 Metstase a distncia
presente
No estadiamento TNM h tambm a diviso em estgio da seguinte forma:
Estgio I T1 N0 M0
Estgio II T2 N0 M0
Estgio III T3 ou N1 M0
Estgio IV T4 ou N2 ou M1
Tabela 3 Estadiamento pelo sistema Robson
Estgio
I Confinado a cpsula renal
II Invadindo alm da cpsula renal, confinado a fscia de Gerota
IIIA Invadindo a v. renal
IIIB Invadindo linfonodos regionais
IIIC Invadindo a v.renal e os linfonodos regionais
IVA Invadindo rgos ou estruturas adjacentes
IVB Metstase a distncia
Tratamento

O tratamento cirrgico o padro para CCR, o qual deve remover por completo a
neoplasia e ter margem de segurana. A nefrectomia radical, tanto por via aberta como
laparoscpica, a cirurgia indicada na maioria dos casos, envolve a retirada do rim, da
fscia de Gerota e linfonodos circundantes e da glndula suprarrenal ipslateral (na
presena de tumor do plo superior). A nefrectomia parcial deve ser considerada sempre
que houver: leses polares menor que 4cm, alm de nos casos de rim nico, tumores
bilaterais e nos casos em que o rim contralateral ameaado pela associao de
processos mrbidos (litase, hidronefrose, estenose da artria renal, refluxo vesico-
ureteral, diabetes mellitus e nefroesclerose). A indicao de nefrectomia parcial
laparoscpica ainda discutvel devido a habilidade do cirurgio e maiores taxas de
morbimortalidade.
No existe indicao de tratamento adjuvante ou neoadjuvante para pacientes com

cncer renal localizado. Nenhum tratamento sistmico satisfatrio para o carcinoma
renal avanado (metasttico ou irressecvel).
Recomenda-se realizar a nefrectomia em pacientes com CCR metasttico nas seguintes

condies, ressaltando-se que os riscos/benefcios devem ser considerados quando as
condies clnicas do paciente no forem favorveis: Nefrectomia + tratamento
cirrgico de metstase ressecvel; Nefrectomia + imunoterapia complementar com
interferon em pacienets com boas condies clnicas e meststases irresecaveis ou alvio
das manifestaes locais.

LEITURA RECOMENDADA
Bonsib SM. Renal cystic diseases and renal neoplasms: a mini-review. Clin J Am Soc
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Johnson PT, Horton KM, Fishman EK. How not to miss or mischaracterize a renal cell
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Nabi G, Cleves A, Shelley M. Surgical management of localised renal cell carcinoma.

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Willatt J, Francis IR. Imaging and management of the incidentally discovered renal
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TUMOR DE BEXIGA
Mauro Ricardo Lima Marques

Frederico Rangel de Arajo Filho
Fbio Oliveira Vilar
INTRODUO
O trato urinrio revestido por um epitlio de clulas transicionais chamado urotlio. O

urotlio vai desde a pelve renal at o ureter, bexiga e dois teros proximais da uretra e
est sujeito transformao maligna em toda sua extenso. A bexiga o rgo mais
comumente acometido pelo cncer de urotlio (90%) e a segunda neoplasia maligna
mais comum do aparelho genitourinrio.
EPIDEMIOLOGIA
O Cncer de Bexiga (CaB) a quarta neoplasia mais frequente em homens, aps cncer
de prstata, pulmo e colo-reto, e a nona em mulheres. Entre os anos de 1985 e 2005, a
taxa do diagnstico anual de CaB nos Estados Unidos aumentou mais de 50%.
A incidncia aumenta diretamente com a idade e embora possa ocorrer em qualquer

faixa etria, menos de 1% dessas neoplasias ocorrem antes dos 40 anos.
O CaB cerca de trs vezes mais comum em homens do que em mulheres, porm, as
mulheres tm uma chance 30% maior de bito por CaB quando comparado aos
homens.
FATORES DE RISCO
A interao gentica e ambiental constitui-se na hiptese mais aceita na atualidade. O

tabagismo o principal fator de risco ambiental, responsvel por 50 a 66% dos tumores
de bexiga nos homens e 25% nas mulheres, elevando o risco em cerca de quatro vezes
quando comparado populao no fumante. A associao do tabagismo com o CaB,
parece ter relao com a dose. A exposio ocupacional deve ser avaliada, devido ao
contato com aminas aromticas utilizadas na indstria, responsvel pela maioria dos
agentes carcinognicos ( indstria de tintas, couro, borracha, txteis e grficas). Outros
fatores de risco so o abuso de analgsicos, contaminao da gua por arsnio e
pesticidas, infeco pelo Schistosoma haematobium, ITU crnica, litase vesical,
agentes antineoplsicos como a ciclofosfamida ou radiao plvica.
PATOLOGIA
O carcinoma urotelial a neoplasia maligna mais frequente da bexiga (98%) e

representado principalmente pelo carcinoma de clulas transicionais (92%) seguido pelo
carcinoma epidermide (6 a 8%). O adenocarcinoma corresponde a menos de 2% dos
cnceres primrios da bexiga e est associado irritao crnica, como em extrofia
vesical, podendo tambm se originar no raco.

O tumor de clulas transicionais diagnosticado inicialmente como doena localizada e
restrita bexiga em 75% dos casos, em 15% como doena regional, envolvendo
estruturas adjacentes, e em 10% como doena metasttica. Geralmente, se apresenta
como leses vegetantes e superficiais, as quais tm alta chance de recorrncia (30 a
80%), porm, menor propenso invaso muscular (10 a 15%). Pode surgir tambm
como leses ssseis, slidas e nicas, geralmente associado comportamento agressivo
com metstases.
O carcinoma epidermide geralmente apresenta associao com irritao crnica por

clculos, cateter vesical permanente, infeco urinria ou por Schistosoma
haematobium.
MANIFESTAES CLNICAS
O sintoma mais comum a hematria indolor, ocorrendo em cerca de 85 a 90% dos

casos. Pode ser macro ou microscpica e geralmente intermitente, ou seja, um exame
de urina inicial pode estar normal. Sintomas irritativos miccionais, como polaciria,
disria, noctria e urgncia, constituem a segunda apresentao mais frequente de CaB
(20%), estando especialmente associada a carcinoma in situ (CIS) ou tumores invasivos.
Pacientes com tais sintomas devem ser investigados para CaB e no somente tratados
empiricamente para infeco urinria. Ocasionalmente, desconforto suprapbico,
perineal e lombalgia podem ocorrer. O exame fsico inconclusivo, e raramente uma
massa abdominal pode ser palpada.
DIAGNSTICO
O incio do processo de diagnstico realizado atravs de uma anamnese criteriosa com

avaliao dos hbitos e estilo de vida, o exame fsico detalhado, assim como exames de
urina e de imagem.
Vale ressaltar a seguinte situao: hematria sintomtica ou assintomtica, em indivduo

tabagista com mais de 40 anos, constitui indicao de investigao urolgica para CaB
como principal diagnstico diferencial.
Se houver suspeita clnica de CaB, mesmo com os exames negativos, deve-se fazer a
pesquisa de clulas tumorais na urina e a cistoscopia. Se ambas forem normais, o
paciente ser mantido em vigilncia.
A citologia urinria positiva em cerca de 80% dos tumores de alto grau histolgico,
porm, a sensibilidade cai para 40% quando os tumores so de baixo grau. Apesar disto,
sua especificidade elevada (94%), ou seja, se positiva, alta a existncia de cncer
urotelial, mesmo com exame cistoscpico normal.
A cistoscopia a conduta padro no diagnstico e acompanhamento do CaB. Ao se

identificar leso compatvel com CaB, realizada a bipsia e o histopatolgico
confirma a presena de malignidade em cerca de 90% dos casos. A bipsia profunda da
leso fornecer informaes sobre a extenso da doena, importante para se planejar a
estratgia de tratamento do paciente.

Quanto aos mtodos de imagem, eles so ferramentas importantes no adequado
estadiamento loco-regional e distncia, assim como no planejamento teraputico,
sendo a UroTC ou UroRNM os mtodos de eleio, com acurcias semelhantes. A
ultra-sonografia apresenta alta sensibilidade na deteco de tumores vesicais com mais
de 0,5cm. Nos CaB de alto grau, a ocorrncia de tumor no trato urinrio superior pode
se elevar a cerca de 10%, devendo-se nestes casos realizar a urografia excretora ou a
TC.
TRATAMENTO
O tratamento dos tumores vesicais baseia-se no estdio tumoral, no grau histolgico e

no achado de fatores de risco de recidiva e progresso, principalmente na presena de
CIS.
Os tumores so classificados em:
Superficiais: quando restritos mucosa e lmina prpria;
Invasivos: comprometimento do msculo detrusor;
Metasttico: crescimento tumoral distncia.
TRATAMENTO DOS TUMORES SUPERFICIAIS
A resseco endoscpica trans-uretral (RTU) de bexiga a forma mais eficiente para

tratar os tumores superficiais. Esse procedimento permite uma estimativa razoavelmente
precisa do estgio e grau do tumor e da necessidade de tratamento adicional.
Recorrncia posterior pode ocorrer entre 30 a 80% dos casos, fazendo com que estes
pacientes devam ser acompanhados com cistoscopias e exames citolgicos de urina no
terceiro ms aps a RTU e depois a cada 6 meses durante 5 anos.
A terapia intravesical adjuvante deve ser realizada naqueles pacientes com moderado ou
alto risco de recidiva ou progresso tumoral. No nosso meio, opta-se pela imunoterapia
com BCG intravesical, reduzindo a probabilidade de recidiva em torno de 50%. Drogas
quimioterpicas como a mitomicina-C tambm podem ser utilizadas.
Os fatores de risco para progresso e/ou recidiva tumoral aps o tratamento inicial com
RTU de bexiga so: leses mltiplas, recidivas prveas (>2), dimetro > 3 cm, GIII e
GIV, carcinoma in situ, invaso da lmina prpria (T1) e alterao do gene p53.
TRATAMENTO DOS TUMORES INVASIVOS
A cistectomia radical com linfadenectomia plvica ampliada o tratamento de escolha

para o CaB com invaso da camada muscular, apresentando cura em torno de 40 a 80%
dos casos. A cistectomia parcial pode ser indicada em tumor nico, no recidivado, na
ausncia de carcinoma in situ e em local passvel de resseco. Seria a abordagem ideal,
porm, essa tcnica s pode ser aplicada em cerca de 5% dos pacientes, pois a maioria
das leses que infiltram o msculo esto situadas na parede posterior da bexiga,
impossibilitando o procedimento parcial.

A radioterapia externa representa outra opo de tratamento dos tumores infiltrativos,
porm, com ndice de cura em trono de 20 a 30%, devendo ser reservada para pacientes
sem condies clnicas de cirurgia.
TRATAMENTO DOS TUMORES METASTTICOS
A quimioterapia citotxica sistmica o tratamento de escolha para o cncer de bexiga

metasttico. realizado a associao de drogas que apresentem efeitos sinrgicos,
porm, a presena de metstases regionais ou distncia constitui indcio de mau
prognstico. Esquemas quimioterpicos utilizando metotrexate, vimblastina,
doxorrubicina e cisplatina (MVAC) ou gentamicina e cisplatina (GC) tm sido
utilizados, porm, com sobrevida em 5 anos em torno de 4%.
Medidas paliativas locais ou sistmicas devem ser tomadas para melhorar a qualidade
de vida do paciente.

LEITURA RECOMENDADA
Colin P, Koenig P, Ouzzane A, Berthon N, Villers A, Biserte J, Rouprt M.

Environmental factors involved in carcinogenesis of urothelial cell carcinomas of the
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DOENAS DA PRSTATA

Roberto Cohen Foinquinos
INTRODUO
A palavra prstata deriva de um termo utilizado no sculo IV antes de cristo pelo

mdico e anatomista grego Herfilo de Alexandria, ao definir as vesculas seminais de
adenoides prostatai, e a ampola do vaso deferente de kirsoides prostatai, termos que
designavam a posio destes orgos em relao ao colo da bexiga, sempre posterior ou
prostatai aquilo que fica por detrs. Este rgo acometido por diversas patologias,
sendo academicamente classificadas em inflamatrias/infecciosas, traumticas,
hiperplsicas e neoplsicas, apesar da possibilidade de condies concomitantes. Este
captulo abordar as doenas proliferativas, tendo em vista que os demais temas sero
discutidos em outros captulos.
HISTOLOGIA
A prstata uma glndula tbulo-alveolar, composta por glndulas de tamanhos

variados. Cada glndula revestida por duas camadas de clulas a basal formada por
epitlio cubide achatado sendo coberta por clulas colunares secretoras de muco.
O smen ejaculado tem em mdia 3 mL, sendo formado por lquido seminal (1,5
a 2,0 mL), lquido prosttico (0,5 mL) e secreo das glndulas de Cowper e Littr (0,1
a 0,2 mL). Os espermatozides compreendem cerca de 1% do smen, com uma mdia
de 100 milhes de clulas. O lquido prosttico composto de cido ctrico, frutose,
prostaglandinas, colesterol e lipdeos, alm de peptdeos como as calicrenas,
imunoglobulinas, transferrinas e o antgeno prosttico especfico (PSA).
FISIOLOGIA
O parnquima prosttico responde a estmulos dos andrognios para o

crescimento, manuteno e atividade secretria celular. O andrognio mais poderoso
a testosterona, produzida nas clulas de Leydig testiculares sob estmulo do hormnio
luteinizante (LH). No interior das clulas prostticas a testosterona sofre a ao da 5--
redutase localizada na membrana nuclear, senda convertida em dihidrotestosterona
(DHT), a qual a forma biologicamente ativa do hormnio. A testosterona tambm
pode ser metabolizada pela aromatase, neste caso sendo convertida em estrognio, que
por sua vez, causar inibio da secreo de LH pela hipfise. A prolactina e a
androstenediona tambm exercem efeito estimulante no tecido prosttico, porm, em
menor intensidade.
ANATOMIA
A prstata um rgo localizado caudalmente bexiga, pesando normalmente

18g. Apresenta classicamente as faces anterior, posterior e laterais, em formato
piramidal de pice inferior e larga base aderida bexiga. A prstata envolve a poro

proximal da uretra sendo esta denominada uretra prosttica. O rgo envolvido por
uma cpsula formada por colgeno, elastina e msculo liso.
As relaes anatmicas so:
Anterior: Espao de Retzius e pbis,

Posterior: Fscia de Denonvillier e reto,
Lateral: Poro pubo-coccgea do msculo levantador do nus,
Superior: Bexiga,
Inferior: Diafragma plvico e uretra membranosa.
Existem divises da prstata por lobos e zonas. A diviso por lobos mais antiga e
descreve os lobos laterais - direito e esquerdo - e o lobo mediano. Este o aspecto
encontrado durante o exame endoscpico. A anatomia por zonas foi popularizada por
McNeal em 1968 e consiste nas zonas:
Transio: Engloba a uretra,

Central: Posterior zona de transio e envolve os ductos ejaculatrios,
Anterior: Fibromuscular, anterior zona de transio,
Perifrica: Concentra grande quantidade de cinos, palpvel ao toque retal e
origina cerca de 60 a 70% das neoplasias prostticas.
HIPERPLASIA PROSTTICA BENIGNA
A hiperplasia prosttica benigna (HPB) um diagnstico antomo-patolgico e

um termo tcnico redundante que se popularizou j que toda hiperplasia benigna. Sua
incidncia aumenta com a idade e atinge cerca de 50% dos indivduos com 50 anos,
75% aos 70 e at 90% com idade superior a 80 anos. Consiste no aumento quantitativo
das clulas prostticas estroma e parnquima sendo este composto pelo tecido
epitelial glandular e aquele por tecido conjuntivo, matriz extracelular e fibras
musculares lisas. Atinge a regio que envolve a uretra, denominada zona de transio.
As consequncias da HPB so relacionadas ao aumento da resistncia ao fluxo
urinrio uretral. Os sintomas so classicamente separados em obstrutivos e irritativos.
Os obstrutivos so jato urinrio fraco, gotejamento terminal, esforo miccional,
sensao de esvaziamento incompleto, incontinncia paradoxal e dupla mico. Os
irritativos so polaciria, dor suprapbica, urgncia e noctria. Uma avaliao adequada
da sintomatologia na HPB tem elevada importncia, uma vez que, a partir desta
avaliao pode-se estimar o comprometimento desses sintomas na qualidade de vida e
orientar as decises teraputicas. O I-PSS (International Prostate Symptom Score)
composto por sete questes sobre o hbito miccional que classifica os sintomas como
leves, moderados ou graves, auxiliando a propedudica.
As complicaes da HPB variam desde um espessamento da parede vesical para
vencer a resistncia prosttica at a insuficincia renal. Um quadro comum nas
emergncias a reteno urinria aguda, que apresenta dois fatores relacionados o
tamanho da prstata e o nvel do PSA.
O toque retal fundamental na propedutica das patologias prostticas. Atravs
do toque o urologista pode estimar o tamanho da prstata (via de regra, cada centmetro
do dimetro ltero-lateral equivale a 10g), verificar assimetrias, presena ou ausncia do
sulco mediano, limites precisos ou no, mobilidade e presena de ndulos.

A ultrassonografia pode ser via abdominal ou transretal, sendo esta ltima de
maior acurcia para estimativa do tamanho do rgo. Apresenta a vantagem de estudar
todo o trato urinrio e diagnosticar diversas patologias como litase ou tumores em
outros rgos. Pode fornecer informaes adicionais sobre a HPB como espessamento
de parede vesical, resduo ps-miccional elevado, lobo mediano hipertrofiado ou a
presena de clculos vesicais.
ANTGENO PROSTTICO ESPECFICO
O antgeno prosttico especfico (PSA) foi primeiramente utilizado para

confirmar a presena de smen pela polcia cientfica em 1970, sendo isolado no plasma
de modo eficaz em 1980 atravs de imuno-ensaio enzimtico. O nico tecido capaz de
produzir PSA o prosttico. No existe PSA em outro tecido fisiolgico ou neoplsico.
O PSA uma glicoprotena que atua na via de lise de cogulos.
Os valores normais de PSA variam de acordo com a idade, sendo considerados
valores normais abaixo de 4ng/mL. Este valor absoluto isolado no acurado para
diferenciar hiperplasia de neoplasia, sendo desenvolvidos outros dados para este fim:
1. Ajuste para idade
Baseado no conhecimento que a prstata aumenta de volume com o

envelhecimento, podem-se prever nveis mais elevados. Considera-se como
baixa probabilidade de cncera presena de nveis abaixo de 2,5ng/mL, entre os
40 e 49 anos, 3,5ng/mL entre 50 e 59 anos, 4,5 ng/mL, entre 60 e 69 anos e
abaixo de 6,5ng/mL acima de 70 anos.
2. Velocidade de aumento do PSA
O ritmo anual de elevao do PSA maior que 0,75ng/mL, afastadas as

possibilidades infecciosas e traumticas sugestivo de neoplasia.
3. Densidade do PSA
Prstatas maiores podem produzir mais PSA sem necessariamente

abrigarem neoplasias. A diviso entre o PSA e o peso prosttico estimado em
gramas pela ultrassonografia resulta na densidade do PSA. Nveis acima de
0,15ng/mL/g sugerem neoplasia.
4. Relao PSA livre/total
Uma parte do PSA encontra-se ligado a protenas plasmticas, e outra,

livre no plasma. As clulas hiperplsicas produzem mais fraes que
permanecem livres no plasma, portanto, nos casos de neoplasia, a relao
livre/total tende a cair, atingindo nveis abaixo de 15 a 20%.
TRATAMENTO
O tratamento deve ser individualizado para cada paciente considerando o acesso

aos servios de sade, a disponibilidade de aquisio de medicamentos, os potenciais

riscos cirrgicos, a expectativa do paciente e da famlia quanto ao sucesso do tratamento
e a presena da sonda vesical de demora causando infeces de repetio.
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
A primeira linha de tratamento medicamentoso o uso de alfa-bloqueadores.

Estes atuam na musculatura lisa presente no estroma causando um relaxamento e
diminuindo a presso intra-uretral. Inicialmente o tratamento utilizava um bloqueador -
adrenrgico que era pouco tolerado. Notou-se que no sistema urinrio prevaleciam os
receptores 1 adrenrgicos. As drogas atuais so 1 seletivas, sendo elas a terazosina,
doxazosina e a alfuzosina. Existem receptores 1 adrenrgicos tambm nos vasos
sanguneos, sendo estes responsveis pela vasoconstrico em resposta ao estmulo
adrenrgico. Nos vasos, o sub-tipo 1b, enquanto na prstata predomina o 1a em
cerca de 70%. Desta forma, desenvolveu-se um 1 bloqueador super-seletivo a
tansulosina.
Os inibidores da 5--redutase (finasterida, dutasterida) atuam pela diminuio da
DHEA no tecido prosttico atravs inibio da enzima que converte, no tecido
perifrico, testosterona em DHEA. Atuam principalmente no tecido epitelial prosttico e
so mais efetivos em prstatas com maior volume. Os principais efeitos colaterais so
reduo da libido e ginecomastia. Reduz o PSA em cerca de 30 a 50%.
TRATAMENTO CIRRGICO
Para o tratamento cirrgico existem indicaes mais importantes e menos importantes:
Mais importantes:
o Sintomas moderados a graves que no responderam adequadamente ao

tratamento clnico;
o Reteno urinria aguda ou recorrente, ou com eliminao de mais de
1000mL quando sondado;
o Uretero-hidronefrose sem outra etiologia (mal-formaes, estenoses);
o Incontinncia urinria paradoxal;
o Infeces urinrias de repetio.
Menos importantes
o Sintomas moderados;
o Litase e divertculos vesicais;
o Resduo urinrio significativo;
o Fluxo urinrio reduzido.
Uma vez definido por tratamento cirrgico, em consenso com o paciente, faz-se
necessrio esclarecer ao paciente e sua famlia os riscos e as possibilidades existentes:
CIRURGIA ENDO-UROLGICA
A cirurgia padro-ouro atualmente a resseco trans-uretral da prstata, mais

conhecida como RTUp, na qual o urologista resseca com uma ala conectada ao

eletrocautrio, a zona de transio onde se localiza o adenoma causado pela HPB. A
limitao o tempo de resseco que no deve ultrapassar os 60 minutos pela
possibilidade de intoxicao hdrica. Assim, a estimativa de volume prosttico
importante no pr-operatrio para que o tempo de resseco seja estimado. Em servios
com residncia mdica, usualmente o volume mximo de 70g, porm, urologistas
experientes podem ressecar adequadamente prstatas maiores.
Existem outras modalidades de tratamento endo-urolgico, porm nenhum superou

a RTUp. Dentre elas, esto:
o Stents: Vrias complicaes ps-operatrias. Reservado para pacientes
com reteno urinria e risco cirrgico elevado;
o TUNA (trans-uretral needle ablation): Utiliza radiofrequncia por
agulhas para causar necrose no tecido prosttico;
o Termoterapia: Aquece a prstata acima de 45C. Associada a menores
complicaes e a menores resolutividades;
o Laser: Vaporiza a prstata. Alto custo, tempo cirrgico prolongado. Pode
ser utilizado em pacientes anti-coagulados.
CIRURGIA ABERTA
Utilizada para pacientes com indicao cirrgica, porm com volume prosttico
acima do mximo definido para RTUp. Possui algumas vantagens como a possibilidade
de cura cirrgica de outras condies como clculos ou divertculos vesicais.
As principais tcnicas so a prostatectomia Millin (retropbica) e Freyer
(suprapbica). A escolha por cada uma das tcnicas influenciada pelo treinamento do
urologista, pela presena de co-morbidades (cistolitase, cistostomia prvia,
divertculos) e pela anatomia do paciente (pelves mais estreitas dificultam a Millin).
Ambas retiram apenas o adenoma prosttico - zona de transio - permanecendo a
cpsula cirrgica que formada pelas demais zonas comprimidas perifericamente pelo
crescimento do adenoma.
CNCER DA PRSTATA
INTRODUO
O cncer da prstata (CAP) a neoplasia mais frequente no homem, sendo

responsvel por cerca de um tero dos diagnsticos de neoplasia. Foram estimados
192.280 novos casos em 2009 com 27.360 bitos pela doena. No Brasil, so estimados
cerca de 8.000 a 18.000 novos casos por ano.
Apresenta uma incidncia maior no Canad, Estados Unidos e pases
escandinavos, com incidncias em cerca de 70 a 100 novos casos/100.000/ano e menor
em pases do extremo oriente com incidncia de 1 a 1,7 casos/100.000/ano. Existe
diferena entre as incidncias de acordo com a raa. A incidncia maior em negros,
seguida pelos brancos, hispnicos e, com menores incidncias, esto os ndios e
orientais.
HISTOLOGIA

Apesar da grande variedade celular na prstata, cerca de 95% das neoplasias
prostticas so adenocarcinomas, portanto, neoplasias dos tecidos epiteliais glandulares
os cinos. Os demais tipos de neoplasias so das clulas de transio, carcinomas
neuroendcrinos ou sarcomas.
A classificao histolgica mais utilizada o escore de Gleason que descreveu 5
padres histolgicos para traar um prognstico . O grau 1 o mais diferenciado e o 5 o
menos (Fig 1). O escore de Gleason formado pelo somatrio do padro mais
prevalente e o segundo mais, porque comum coexistirem dois padres numa mesma
amostra. Portanto, o escore pode variar de 2 (1+1) at 10 (5+5). Como o primeiro
representa o padro mais encontrado, um escore 7 (3+4) tem um melhor prognstico
que um escore 7 (4+3).
Os graus de Gleason so ento atribudos aos dois padres de
clulas que ocorrem mais comumente. Uma vez que os dois graus tenham sido
atribudos, uma pontuao pode ser determinada. Isto feito atravs da
somatria dos dois graus de Gleason. A pontuao ter como resultado um
nmero entre 2 e 10. Quanto mais elevada a pontuao, maior a agressividade
do cncer.
1 Glndulas uniformes, pequenas, em estreito contrato com estroma escasso. Padro de
crescimento expansivo.
2 Ligeira variao na forma e tamanho das glndulas, com maior separao entre elas e
maior quantidade de estromas. O padro de crescimento permanece expansivo, com bordas
menos circunscritas.
3A Glndulas isoladas de tamanho mdio, com forma irregular e espaamento irregular,

apresentando padro de crescimento infiltrativo com bordos pouco definidos.
3B Muito similar ao aspecto 3A, porm apresentando glndulas pequenas ou muito

pequenas, que no formam correntes significativas ou cordes.
3C Presena de epitlio cribiforme e papilar em massas e cilindros arredondados de aspecto

polido, sem reas de necrose.
4A Glndulas pequenas, mdias ou grandes fundidas em cordes, cadeias ou massas

infiltrativas e irregulares.
4B Muito similar ao aspecto 4A, porm com padro de clulas claras muito grandes
conhecidas como hipernefrides, por imitar o aspecto celular visto no "hipernefroma".
5A Nenhuma diferenciao glandular, padro predominantemente slido, cordes, clulas

isoladas ou focos tumorais slidos com necrose central.
5B Adenocarcinoma anaplsico, disposto em lminas desiguais.;
FATORES DE RISCO
O fator hereditrio importante para o cncer da prstata, apesar da grande

maioria dos tumores diagnosticados no possurem histria familiar. Quando est
presente, o risco de cncer aumenta. Quando um pai ou irmo tem histria de CAP, o
risco relativo duplica, se ambos tiverem, quadruplica. Existe ainda o CAP que se

caracteriza como familiar que apresenta mais de dois parentes ou trs geraes
sucessivas com CAP ou ainda dois parentes diagnosticados antes dos 55 anos. Este
grupo apresenta 5 vezes mais chances de desenvolver a neoplasia que a populao em
geral.
Atualmente, alguns genes j foram identificados como associados ao cncer de
prstata. Os mecanismos de ao esto relacionados a apoptose, regenerao do DNA,
anti-oxidantes e fatores protetores da inflamao e infeco. Dentre eles esto o ELAC2
ou HCP2, o RNase L ou HPC2, responsvel pelo controle da apoptose, o OGGI 1,
responsvel pelo reparo do DNA aps dano oxidativo e outros. Estima-se que cerca de
42% das neoplasias tenham o fator gentico envolvido.
O fator racial importante. Nos Estados Unidos, a relao entre a incidncia da
neoplasia prosttica em negros e em brancos prxima de 2:1. Dentre os vrios fatores,
a testosterona pode influenciar. Existe uma diferena de cerca de 20% entre os nveis
sricos da testosterona circulante entre negros e brancos.
QUADRO CLNICO
Os pacientes em estgio inicial da doena so assintomticos. Os diagnsticos

devem surgir nesta fase, quando a cura uma possibilidade real. Quando surgem
sintomas isto significa doena localmente avanada ou metasttica. Por isso a
importncia do screening anual com dosagem do PSA e o exame digital da prstata.
O crescimento local do tumor pode ocasionar compresses na uretra provocando
sintomas obstrutivos e irritativos. Quando ocorre reteno urinria aguda, considera-se
invaso para a uretra. A queixa de dores de forte intensidade na regio plvica e coluna
lombar pode estar associada a metstases sseas.
O exame digital da prstata - toque retal - permite acessar a regio prosttica
onde mais frequentemente surgem os tumores: a zona perifrica. A caracterstica
principal de uma regio neoplsica o endurecimento, por vezes nodular. A
consistncia habitual da prstata fibro-elstica, enquanto no cncer lenhosa. Os
nveis do PSA tambm auxiliam no diagnstico do CAP, como comentado no captulo
anterior.
Os exames de imagem (tomografia computadorizada ou ressonncia magntica)
tem baixa sensibilidade para identificar doena extra-capsular ou metstases para
linfonodos. Em pacientes com risco elevado (PSA > 20ng/mL) recomendada a
cintilografia ssea para verificar a presena de metstases sseas.
BIPSIA PROSTTICA
O diagnstico do cncer de prstata s pode ser firmado com a bipsia. A

tcnica consiste na retirada de 6 reas pice, tero mdio e base da prstata, guiado
por ultrassom endorretal.
A indicao da bipsia deve ser criteriosa, visto que um procedimento invasivo
e pode causar hematria, infeco do trato urinrio, febre e septicemia. Basicamente,
nveis suspeitos de PSA (acima de 10, com velocidade ou densidade alteradas) ou toque
retal alterado indicam a necessidade de bipsia.
Para a maioria dos pacientes, a bipsia deve ser de 12 fragmentos que so
compostos de 2 fragmentos de cada rea- pice, tero mdio e base de cada lobo.
Alguns pacientes mantm a suspeita de neoplasia apesar da bipsia no identific-lo.
Nestes, est indicada a re-bipsia, que deve ser estendida para aumentar as chances do
diagnstico, colhendo ao menos 20 fragmentos .

O estudo histopatolgico pode evidenciar uma neoplasia intra-epitelial (PIN
prostatic intraepithelial neoplasia) que considerada uma leso pr-neoplsica,
academicamente dividida em PIN de alto grau e PIN de baixo grau. Considera-se que
em pacientes com PIN de baixo grau a indicao de nova bipsia no se modifica pela
presena desta leso. Nos pacientes com PIN de alto grau, atualmente ainda no est
definido quando e com qual frequncia deve ser repetida.
Outro achado na bipsia a proliferao atpica de pequenos cinos (ASAP
Atypical Small Acinar Proliferation ou hiperplasia atpica). Nestes casos, a
probabilidade de diagnstico do cncer numa segunda bipsia mais elevado cerca de
50% , portanto, nos casos de ASAP uma segunda bipsia recomendvel.
ESTADIAMENTO
TNM um sistema internacional desenvolvido pelo The American Joint

Committee on Cancer que descreve os estgios da doena prosttica e os mtodos
comuns de tratamento. T se refere ao tamanho do tumor primrio; N descreve a
extenso do envolvimento do ndulo linftico e M se refere presena ou ausncia de
metstases. Atualmente, certas escolhas so feitas mais freqentemente do que outras
para o tratamento de cada estgio do cncer de prstata.
Estadiamento T
Estgio TX Descrio: o tumor primrio no pode ser avaliado.
Estgio TO Descrio: no h evidncia de tumor primrio.
Estgio T1 Descrio: o tumor est limitado apenas prstata. Nesse estgio, no causa
nenhum sintoma. O tumor ainda muito pequeno para ser sentido durante um
(Estgio A) DRE ou se observado por imagem durante o processo de varredura. Esses
tumores normalmente so encontrados casualmente durante a cirurgia para um
tumor benigno ou para alguma outra doena da prstata. Os tumores tambm
podem ser encontrados durante o seguimento dos testes de rastreio que
medem o PSA. Escolhas comuns de tratamento: algumas vezes a cirurgia ou a
radioterapia sero escolhidos durante o estgio T1. Em outros casos, pode ser
que nenhum tratamento seja necessrio. Nesses casos, mdico e paciente,
decidem simplesmente observar o cncer. A terapia expectante pode incluir
DREs e exames de sangue regulares realizados por seu mdico. O tratamento
pode ser iniciado tardiamente, se necessrio.
O estgio T1 pode ser adicionalmente subdividido em a, b e c:
Estgio T1a (A1) Descrio: Tumor incidentalmente encontrado em > 5% da amostra

de tecido prosttico.

Estgio T1b (A2) Descrio: Tumor incidentalmente encontrado em > 5% da amostra
de tecido prosttico.
Estgio T1c(BO) Descrio: Tumor identificado atravs de bipsia por agulha (em
casos de PSA elevado).
Estgio T2 Descrio: Um tumor que se encontra em estgio T2 ainda est

limitado apenas prstata. O tumor agora suficientemente grande
(Estgio B) para ser sentido durante um DRE, mas os pacientes
freqentemente no experimentam quaisquer sintomas.
Escolhas comuns de tratamento: as opes de tratamento para

esse estgio freqentemente incluem cirurgia, radioterapia ou
hormonoterapia.
O estgio T2 pode ser adicionalmente subdivido em a, b e c:
Estgio T2a Descrio: O tumor compromete menos da metade de um lobo

da prstata. O tumor pode ser freqentemente palpado (e
normalmente descoberto) pelo mdico durante um exame de
DRE.
Estgio T2b (b1) Descrio: O tumor compromete mais da metade de um lobo da

prstata e normalmente pode ser palpado durante um exame de
DRE.
Estgio T2c (b2) Descrio: O tumor compromete ambos os lobos (o esquerdo e o

direito) da prstata e palpado durante um exame de DRE.
Estgio T3 Descrio: Neste estgio, o tumor se disseminou da prstata

para o tecido imediatamente adjacente. As vesculas seminais
(Estgio C) podem ser includas.
Escolhas comuns de tratamento: cirurgia, radioterapia ou

ambas so escolhas comuns durante este estgio. Alm disso, a
hormoterapia pode ser utilizada antes e depois da cirurgia ou da
radioterapia.
O estgio T3 pode ser adicionalmente subdividido em a, b e c:

Estgio T3a (C1) Descrio: O tumor se estende alm da cpsula
prosttica em apenas um lado. Isso s vezes recebe a
denominao de extenso extracapsular bilateral.
Estgio T3b (C2) Descrio: O tumor se estende alm da cpsula

prosttica em ambos os lados. Isso s vezes recebe a
denominao de extenso extracapsular bilateral.
Estgio T3c (C3) Descrio: O tumor invade uma ou ambas as vesculas

seminais.
Estgio T4 Descrio: no estgio T4, o tumor ainda est limitado

regio plvica, mas pode se disseminar para outras reas.
(sem equivalente no sistema
a, b, c e d) Escolhas comuns de tratamento: as opes de
tratamento disponveis durante o estgio T4 geralmente so
iguais quelas no estgio T3.
O estgio T4 pode ser adicionalmente subdividido em a e b:
Estgio T4a Descrio: o tumor se estende alm da prstata e invade qualquer uma
ou todas as estruturas a seguir: o colo vesical, o esfncter externo (que
ajuda a controlar a mico), e/ou reto.
Estgio T4 b Descrio: o tumor se estende alm da prstata e agora pode invadir os

msculos elevadores do reto (os msculos que ajudam a levantar e a
baixar o rgo) e/ou o tumor pode estar aderido parede plvica.
Estadiamento N
Estgio NO- Escolhas comuns de tratamento: a hormonoterapia geralmente

N3 utilizada em primeiro lugar. A quimioterapia pode ser utilizada depois de
a hormonoterapia no mais estiver dando resultados.
Estgio NO Descrio: ausncia de metstases em linfonodos regionais.
Estgio N1 Descrio: o cncer da prstata descrito como N1 se a metstase for

encontrada em um nico linfonodo na regio plvica e medir 2 cm (cerca
(Estgio D1) de 3/4 de uma polegada) ou menos em sua maior dimenso.
Estgio N2 Descrio: o cncer de prstata descrito como N2 se a metstase for

encontrada em um nico linfonodo medindo mais de 2 cm, mas menos

(Estgio D1) de 5 cm (cerca de 2 polegadas) em sua maior dimenso. O N2 tambm
pode ser utilizado para descrever as metstases ganglionares mltiplas,
mas os linfonodos afetados no devem ser maiores que 5cm em sua
maior dimenso.
Estgio N3 Descrio: o cncer de prstata descrito como N3 quando as

metstases em um linfonodo forem maiores que 5 cm em sua maior
dimenso.
Estadiamento M
Estgio MO- M1 Escolhas comuns de tratamento: as escolhas disponveis

para o estgio M so iguais quelas para o estgio N.
Estgio MO Descrio: ausncia de metstases distantes.
Estgio M1 Descrio: metstases distantes (o tumor se estende alm

da regio plvica para outras partes do corpo), que podem
(Estgio D2) incluir a coluna vertebral. Dor ssea, perda de peso e
cansao so sintomas comuns.
TRATAMENTO
Atualmente, o arsenal teraputico para o cncer de prstata vasto. A deciso

quanto ao tratamento adequado deve levar em considerao a agressividade do tumor,
grau histolgico, estadiamento, complicaes pela neoplasia, idade, expectativa e
qualidade de vida.
Para classificar o paciente e poder comparar os resultados de tratamento, a
American Urological Association em 2007 padronizou os riscos baixo, intermedirio e
elevado:
ESCORE DE
RISCO PSA(ng/mL) ESTADIAMENTO
GLEASON
Baixo 10 6 T1c ou T2a
Intermedirio Entre 10 e 7 T2b
20
Elevado > 20 8 a 10 T2c ou mais
VIGILNCIA ATIVA
Esta modalidade teraputica parte do fato de cerca de 60 a 70% dos pacientes

idosos que falecem por outras causas, apresentarem cncer de prstata em pequenas
reas. Assim, possivelmente alguns pacientes esto sendo tratados, enfrentando os
efeitos adversos sem benefcio real em relao doena.

A vigilncia ativa s deve ser indicada para pacientes idosos (expectativa de
vida menor que 10 anos), com risco baixo e que participe da deciso, visto que ser
necessrio o acompanhamento mais frequente com o urologista.
BRAQUITERAPIA
Consiste na aplicao de sementes radioativas no interior da prstata.

Inicialmente, era realizada a linfadenectomia plvica e aplicadas sementes de Iodo 125.
Na dcada de 80, abandonou-se a linfadenectomia plvica e passou-se a implantar as
sementes via perineal.
A braquiterapia indicada para pacientes com doena localizada. Alguns autores
divergem se a indicao apenas para baixo risco ou pode ser tambm para risco
intermedirio.
RADIOTERAPIA EXTERNA
Tem sido utilizada para o tratamento do cncer de prstata desde a dcada de 30.
Atualmente, atravs da tomografia computadorizada, possvel a radioterapia
conformacional que causa menos efeitos adversos que a convencional. indicada como
tratamento curativo para pacientes com risco baixo ou intermedirio associada ou no
hormonioterapia. Tornou-se uma alternativa para pacientes com risco cirrgico elevado.
No deve ser indicada para pacientes com histrico de doenas inflamatrias intestinais
como doena de Crohn ou colite ulcerativa.
PROSTATECTOMIA RADICAL
Este tipo de procedimento compreende a cirurgia a qual retira a prstata com sua
cpsula, vesculas seminais e ductos deferentes. Pode ser realizada a cirurgia aberta, por
vdeo, ou cirurgia assistida por rob. A cirurgia aberta pode ser realizada por via
perineal ou retropbica (mais comum). A linfadecetcomia plvica pode ser realizada
durante a cirurgia se houver possibilidade de acometimento linfonodal no caso de
pacientes com risco intermedirio ou elevado.
O objetivo final para pacientes que so submetidos prostatectomia radical a
cura do cncer, j que todo o tecido prosttico retirado. Portanto, os pacientes
designados para tal procedimento so aqueles que possuem doena confinada ao rgo.
Pacientes que possuem acometimento linfonodal ou invaso para vesculas seminais
possivelmente apresentaro recorrncia tumoral necessitando de terapias de resgate.
As principais complicaes da prostatectomia radical so a disfuno ertil que
ocorre em cerca de 9 a 89% conforme a srie e a incontinncia urinria, que ocorre em
cerca de 10% dos pacientes (varia de 2 a 32% de acordo com a srie).
HORMONIOTERAPIA
Considerando que os cinos prostticos (onde surge o adenocarcinoma) crescem

em resposta ao estmulo andrognico (testosterona), a terapia de privao andrognica
uma opo teraputica para o tratamento do cncer de prstata.
A terapia de privao andrognica no um tratamento curativo, porm para
pacientes com expectativa de vida abaixo de 10 anos torna-se uma opo vivel tendo
em vista que retarda ou paralisa a progresso do tumor. Tambm indicada em casos de
doena localmente avanada em associao com a radioterapia (T3 ou T4).

As opes teraputicas para a terapia de privao andrognica so basicamente
trs: orquiectomia, bloqueio central (anlogos LHRH) e bloqueio perifrico. Para
controle teraputico, a dosagem do PSA fundamental para controle da doena e
planejamento teraputico.
A orquiectomia consiste na retirada cirrgica do principal rgo produtor de
testosterona os testculos. Porm, ainda resta a produo de andrognios pela
suprarrenal que responsvel por cerca de 5 a 10% da produo de testosterona.
Os efeitos adversos da hormonioterapia so: perda da libido e potncia,
diminuio da massa corporal, fadiga, ginecomastia, fogachos, alterao da funo
heptica, nuseas, diarria, dislipidemia, anemia e osteoporose.

LEITURA RECOMENDADA
Bushman W. Etiology, epidemiology, and natural history of benign prostatic

hyperplasia.Urol Clin North Am. 2009 Nov;36(4):403-15
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ALTERAES DO CONTEDO ESCROTAL

Raquel Bahia Lustosa
Pedro Tomaz de Aquino
Neste captulo abordaremos as enfermidades, exceto as neoplasias, que alteram o

contedo da bolsa escrotal. Para entendermos tais alteraes, necessrio conhecimento
da embriologia na diferenciao da genitlia masculina.
A diferenciao da genitlia externa do embrio masculino ocorre em torno da
12 semana de gestao sob a influncia da testosterona, mais precisamente da
dihidrotestosterona. A diferenciao testicular tem incio por volta da 7 semana de
gestao, com desenvolvimento retroperitoneal, podendo ser encontrado j na bolsa
escrotal aps a 24 semana.
HIDROCELE
Introduo e Definio
A migrao do testculo, do abdmen para bolsa escrotal, acompanhada de

uma projeo de peritnio que envolve o testculo (processo vaginal), que normalmente
se fecha abaixo do anel inguinal interno. Defeitos nesta obliterao acarretam em
passagem de lquido peritoneal para o interior da tnica vaginal, levando ao acmulo de
lquido peritoneal entre o testculo e a tnica vaginal que o envolve, o que caracteriza a
hidrocele.
Classificao
1. Hidrocele Simples
O processo vaginal encontra-se obliterado, porm h acmulo de lquido na

tnica vaginal. Nas crianas geralmente bilateral, de volume considervel, no
redutvel manobras digitais ou mudanas de decbito, indolor e percebido ao
nascimento. Em adultos, resulta em aumento na produo de lquido pela tnica vaginal,
como nos casos de virose ou ps-trauma e em defeitos na absoro, como na filariose.
O diagnstico feito atravs do exame fsico, ficando a ultrassonografia

reservada para os casos cuja hidrocele surge tardiamente. Transiluminao presente e
bolsa escrotal tensa so achados importantes.
O tratamento nas crianas expectante at os 2 anos de idade, pois h resoluo
espontnea na maioria dos casos.
A abordagem cirrgica est indicada nos casos persistentes aps os 02 anos de
idade e nos de grande volume (crianas e adultos) ou com suspeita de persistncia do
conduto vaginal. A abordagem deve ser inguinal nas crianas, para fechamento do
conduto, com everso da tnica vaginal. Em adultos, a abordagem cirrgica preferencial
via bolsa escrotal.
2. Hidrocele Comunicante e Hrnia Inguino-escrotal

A persistncia do conduto vaginal permite a comunicao da cavidade
abdominal com a bolsa escrotal, levando a passagem livre de lquido peritoneal e, s
vezes, outros elementos intra-abdominais, gerando hrnias com contedo varivel (alas
intestinais, por exemplo).
responsvel pela maioria das hidroceles em recm-nascidos, principalmente
nos prematuros, e em crianas.
O volume geralmente se altera com manobras digitais e mudanas de decbito.

O surgimento tardio incomum, enquanto que alteraes agudas no volume so
comuns. A ultrassonografia est indicada nos casos duvidosos.
O tratamento expectante at os 2 anos de idade, pois h resoluo espontnea
na maioria dos casos at esta idade. A abordagem cirrgica est indicada nos casos
persistentes aps os 02 anos de idade e nos de grande volume ou com suspeita de
persistncia do conduto vaginal. Abordagem deve ser inguinal para fechamento do
conduto e everso da tnica vaginal nos de grande volume. Explorao contra-lateral
est indicada nos casos de hrnia inguinal associada e nos casos de shunts ventrculo-
abdominais e dilise peritoneal.
3. Hidrocele de cordo espermtico
O conduto vaginal pode se obliterar segmentarmente, levando ao acmulo de

lquido peritoneal em parte do cordo espermtico.
Clinicamente, apresenta-se como uma massa de limites precisos, indolor,

palpvel abaixo do anel inguinal externo. Nestes casos, a ultrassonografia importante
para diferenciao com massas slidas. A abordagem cirrgica via inguinal est
indicada nos casos de volume considervel.
VARICOCELE
Introduo e Definio
A varicocele corresponde dilatao das veias do plexo pampiniforme do

cordo espermtico. Cerca de 15% da populao adulta masculina tem algum grau de
varicocele. mais comum esquerda (cerca de 70%) devido drenagem, com insero
angulada, que ocorre da veia espermtica esquerda para a veia renal ipsilateral (direto
para veia renal da veia espermtica deste lado). direita, menos comum, drena direto
para veia cava.
A varicocele causa de infertilidade masculina, por influenciar negativamente a
espermatognese. Esta influncia no pontual. Podemos citar o refluxo de metablitos
adrenais, aumento da temperatura da bolsa escrotal, hipxia testicular, entre outras
causas.
Entre crianas e adolescentes, pode acarretar em atrofia testicular do lado
atingido.

Diagnstico
O diagnstico feito atravs do exame fsico, podendo ser complementado por

exame de imagem (ultrassonografia com doppler da bolsa escrotal).
Na suspeita de infertilidade do casal, a incidncia de varicocele de 35 a 40% e,
o espermograma deve ser solicitado. Sendo os achados mais comuns so o baixo
nmero de espermatozides (Oligospermia), motilidade reduzida (Astenospermia) e
formas anormais.
Classificao
A varicocele clinicamente classiicada em trs graduaes, so elas:
Grau I: vasos palpveis manobra de Valsalva;

Grau II: vasos palpveis e visveis manobra de Valsalva;
Grau III: vasos visveis na posio supina, sem a necessidade de manobra de
Valsalva.
Tratamento
O tratamento consiste na correo cirrgica (ligadura das veias do plexo

pampiniforme) para os pacientes com infertilidade. A dor escrotal e o fator esttico so
indicaes discutveis. Em crianas e adolescentes, a indicao da cirurgia de maneira
geral, feita na presena de atrofia testicular causando assimetria significativa (> 20%).
O tcnica cirrgica padro ouro atualmente consiste na abordagem sub-inguinal
por microcirurgia, feita com lupa, o que diminui a ligadura inadvertida da drenagem
linftica e do suprimento arterial.
CRIPTORQUIDIA
Introduo e definio
Como citado no incio deste captulo, os testculos possuem formao intra-

abdominal e sofrem migrao at a bolsa escrotal, normalmente concluda a apartir da
24 semana de gestao. Definimos como testculo criptorqudico, aquele fora da bolsa
escrotal, porm no seu trajeto de descida normal, enquanto que o testculo ectpico
aquele fora da bolsa escrotal e do trajeto normal de descenso.
Os testculos podem no atingir a bolsa escrotal uni ou bilateralmente. Acomete
em torno de 3% dos recm nascidos e aproximadamente 80% tero resoluo
espontnea ate o 3 ms de vida. A prematuridade e principalmente o baixo peso ao
nascimento aumentam consideravelmente as chances de criptorquidia.
Diagnstico
Em torno de 80% dos testculos criptorqudicos so palpveis na base da bolsa

escrotal, sendo o diagnstico feito pelo exame fsico. Os 20% no palpveis, dividem-se
entre os abdominais e os ausentes (anorquia). Nestes, o diagnstico pode ser feito por
exames de imagem como a tomografia computadorizada, ultrassonografia e ressonncia
magntica. Porm o exame padro ouro a laparoscopia.

Nos casos de testculos no palpveis bilateralmente, temos que investigar a
hiptese de criptorquidia bilateral intra-abdominal ou anorquia (raro). Para isso,
dosamos LH, FSH e testosterona inicialmente. Aps esta dosagem, administra-se 1.000
U de HCG intramuscular a cada quatro dias, num total de 4.000 U; as dosagens
hormonais so repetidas e a resposta positiva ao estmulo hormonal indica a presena de
testculos. Caso contrrio, quando a testosterona no se altera, indicando ausncia de
testculo, a cirurgia laparoscpica desnecessria.
Tratamento
A correo da criptorquidia tem finalidade mltipla, incluindo a preveno da

infertilidade, preveno da degenerao maligna, tratamento de anomalias associadas
como herniaes, preveno de distrbios psicolgicos e preveno de toro, que
ocorre mais freqentemente na criptorquidia devido a no fixao do gubernculo,
O tratamento no-invasivo representado pela hormonioterapia com
gonadotrofina corinica humana (HCG) que simula o estmulo do LH, aumentando a
concentrao srica de testosterona. O ndice de sucesso desta linha de tratamento
diretamente proporcional proximidade do testculo criptorqudico bolsa escrotal. De
uma maneira geral, os ndices de resoluo ficam entre 20 e 55% dos casos, sendo a
idade tambm um fator a ser considerado na escolha deste tipo de tratamento.
J a abordagem cirrgica est indicada nos casos de falha da hormonioterapia e
quando j existe indicao primria de cirurgia como nos casos de outras doenas de
correo cirrgica associadas, como as hrnias.
Os testculos palpveis so abordados por inguinotomia clssica, liberando com
adequada disseco do cordo espermtico e fixando-os na bolsa escrotal aps
confeco de trajeto, por disseco digital-romba do espao subdrtico.
Nos testculos no-palpveis, tcnicas diversificadas so utilizadas. Entre elas
temos a inguinotomia exploradora com orquipexia em nico estgio, podendo ainda
fixarmos o testculo o mais prximo possvel da bolsa escrotal, reabordando-o aps 6 a
12 meses. O clampeamento dos vasos espermticos (tcnica de Fowler-Stephens) com
inciso do testculo e observao de sangramento. Se positivo, os vasos so ligados e o
testculo abaixado at o escroto, nutrido pela artria deferencial e testicular.O
autotransplante testicular, por meio de anastomose microvascular dos vasos
espermticos com vasos epigstricos inferiores, relatado na literatura, mas os
resultados so controversos.

LEITURA RECOMENDADA
Bhosale PR, Patnana M, Viswanathan C, Szklaruk J. The inguinal canal: anatomy and
imaging features of common and uncommon masses. Radiographics. 2008 May-
Jun;28(3):819-35
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Ritzn EM, Kollin C. Management of undescended testes: how and when? Pediatr
Endocrinol Rev. 2009 Sep;7(1):32-7

TUMOR DE PNIS
Karla Cristiane Rocha Avelino

Milena Sonely Mendona Bezerra
Araken Almeida de Arajo
INTRODUO
O carcinoma peniano uma doena maligna rara com incidncia que varia de
0,1 a 7,9 por 100000 homens. Na Europa a incidncia de 0,1 a 0,9 e no EUA de 0,7 a
0,9 por 100000; nas reas como frica, Asia e Amrica do Sul o carcinoma peniano
corresponde a 10-20% dos cnceres malignos em homens. No Brasil, nas regies norte e
Nordeste, na dcada de 80 representava cerca de 16% dos tumores malignos em
homens adultos e figurava como a terceira neoplasia mais frequente no trato
genitourinrio. Nas ltimas dcadas essse ndice vem diminuindo significativamente,
porm ainda maior que nos pases desenvolvidos.
O carcinoma escamoso pode acometer homens de idade entre 20-90 anos, com
um pico de incidncia em torno da sexta e stima dcadas. Poucos casos foram
reportados em crianas. O carcinoma verrucoso pode ocorrer entre 18 e 88 anos, porm
dois teros dos casos ocorrem antes dos 50 anos.
ETIOLOGIA
Fimose e processo inflamatrio crnico, relacionados com higiene inadequada,

esto comumente relacionadas com este tumor. A circunciso neonatal se constitui em
um fator protetor. A infeco peniana por certos subtipos de papilomavrus (HPV) tem
sido documentada, sendo os tipos 16 e 18 associados com cerca de 50% dos casos.
Algumas leses benignas tambm podem estar relacionadas com o desenvolvimento
desta patologia, sendo ento chamadas de leses pr-malignas.
FISIOPATOGENIA
A histria natural desse tumor tem comportamento biolgico que tende a ser
uniforme. Inicialmente desenvolve-se como leso exoftica ou ulcerada, que pode
tornar-se invasiva. Acomente mais frequentemente a glande (48%) e o prepcio (21%),
acometendo ambos em 9% dos casos, porm tambm pode acometer a haste peniana, o
escroto e as estruturas vizinhas. Invaso uretral rara. A disseminao se faz
predominantemente por via linftica para os linfonodos inguinais, plvicos e para-
articos. Ndulos inguinais palpveis esto presentes em 58% dos pacientes ao
diagnstico e destes somente 17-45% tem metstase linfonodal, no restante, ocorre por
processo inflamatrio secundrio infeco do tumor.
A disseminao por via hematognica rara, assim como o comprometimento
visceral. A progresso da doena lenta e os pacientes no tratados geralmente morrem
por complicaes regionais como: infeco inguinal, sepse, necrose e hemorragia
secundria eroso de vasos acometidos (principalmente os vasos femorais). O
diagnstico muitas vezes prorrogado visto que os pacientes tendem a negligenciar as
leses iniciais e somente procuram cuidados mdicos quando a doena est avanada e
um tratamento cirrgico/conservador no mais possvel.

CLASSIFICAO
O carcinoma epidermide ou carcinoma de clulas escamosas representa 95%

dos casos de cncer de pnis, por isto ser o mais discutido neste captulo. O tumores
mesenquimais so raros e ocorrem em menos de 3% dos casos. O pnis um raro stio
de metstase, mas h casos relatados como metstase de sitio primrio: bexiga, prstata
e tumor retal.
O carcinoma epidermoide do pnis (CEP) pode ser dividido em suas formas de
apresentao e nos seus tipos histolgicos. Faremos uma sucinta diviso didtica desta
neoplasia para melhor compreenso.
1. Tipo histolgico
O CEP classificado em seis tipos histolgicos, e estes apresentam

caractersticas prprias e identificam-se em trs grupos de risco.
Carcinoma verrucoso (CV)

Carcinoma epidermide verrucide, Warty (CVV)
Carcinoma epidermide papilar (CP)
Carcinoma epidermide usual (CE)
Carcinoma epidermide basilide (CB)
Carcinoma epidermide sarcomatide (CS)
Os tipos de baixo risco so CV, CVV e CP. O CV no apresenta metstase

mesmo quando atinge grandes tamanhos.
O tipo de risco intermedirio o CE.
Os tipos de alto risco so CB e CS. O CS geralmente invasivo, de elevada
mortalidade e acomete pacientes jovens.
2. Forma de apresentao
H correlao entre o padro de crescimento e a evoluo e prognstico do CEP:
Crescimento superficial (33%): tumor plano, do tipo epidermide, bem

diferenciado. Possui baixa incidncia de metstase inguinal.
Crescimento vertical (20%): grandes leses ulceradas, com padro de
crescimento slido. Tumores invasivos do corpo cavernoso e com altos ndices
de metstases.
Verrucoso (20-30%): leses exofticas, com crescimento lento e de trs padres
histolgicos: CV, CVV e CP.
Multicntrico: tumor raro, definido com 2 ou mais leses separadas por tecido
benigno. Geralmente recidivam aps exrese e pode est associado ao lquen
escleroatrfico.
DIAGNSTICO
O diagnstico de suspeita clinico, apenas pelo exame fsico. O diagnstico de

certeza somente feito pelo resultado histopatolgico da bipsia. Geralmente so leses
de crescimento lento e sem perodo de melhora. Os sinais clnicos compreendem: rea
de indurao, eritema, crescimento de verruga, ndulos ou elevao superficial do

pnis. Se houver ulcerao, pode ocorrer sangramento. Se estiver infeccionado, pode
ocorrer drenagem purulenta. Como descrito, a adenopatia inguinal pode ocorrer em at
50% dos casos.
ESTADIAMENTO
O carcinoma epidermide tem o estadiamento segundo a classificao TNM,

como mostrada a seguir:
CLASSIFICAO TNM
Tumor primrio (T)
Tx Tumor primrio no pode ser avaliado
T0 No h evidencia de tumor primrio
Tis Carcinoma in situ
Ta Carcinoma verucoso no-invasivo
T1 Tumor invade tecido conjutivo subepitelial
T2 Tumor invade o corpo esponjoso ou cavernoso
T3 Tumor invade a uretra ou prstata
T4 Tumor invade as estruturas adjacentes
Linfonodos regionais (N)
Nx Linfonodos regionais no podem ser avaliados
N0 Sem metstase dos linfonodos regionais
N1 Metstase em linfonodos inguinais superficiais simples
N2 Metstase em linfonodos inguinais superficiais, mltiplos ou bilaterais
N3 Metstase em linfonodos inguinais profundos ou plvicos unilaterais ou
bilaterais.
Metstases distncia (M)
Mx- Presena de metstase distante no pode ser avaliado
M0 Sem metstase distncia
M1 Metstase distncia
TRATAMENTO
O grau histolgico do tumor um importante fator para prognstico e modifica

conduta no tratamento. O grau histolgica varia de 1 a 3, sendo o 3 o mais
indiferenciado.
O tratamento conservador pode ser indicado para os pacientes portadores de Ta
ou T1, G1/2 desde que o seguimento seja efetuado rigorosamente. As opes mais
utilizadas so: crioterapia, creme a base de 5-fluotouracil, laser, quimioterapia,
radioterapia ou braquiterapia. Nestes casos, pode ser indicado o tratamento conservador
cirrgico com exciso apenas da leso com margem livre, nos casos de tumores
pequenos superficiais e diferenciados.
Nos casos de tumores T1/G3 ou T2 podem ser consideradas as seguintes
alternativas: Amputao parcial, amputao total e emasculao. A penectomia parcial
est indicada nos tumores que comprometem a poro distal do pnis e que aps o ato
cirrgico (margem cirrgica de no mnimo 1cm) o coto restante seja suficiente para pelo
menos mico em posio vertical, se isto no for possvel indica-se a penectomia total.
A penectomia total est indicada nos casos descritos anteriormente e principalmente em

tumores que envolvem o tero proximal do pnis e naqueles que infiltram a uretra e/ou
corpo carvernoso. Nos tumores T4 a emasculao est sempre indicada.
Recomenda-se, para os pacientes que no aceitam tratamento cirrgico, as
seguintes opes: radioterapia, laser, crioterapia ou quimioterapia. A quimioterapia
tambm est indicada nos tratamentos paliativos, ou seja, naqueles pacientes que no
possuem indicao cirrgica devido contra-indicao clnica ou nas doenas avanadas.
A linfadenectomia est indicada nas seguintes condies: nos pacientes com
adenomegalia inguinal palpvel mesmo aps o uso de 4-6 semanas de
antibioticoterapia; pacientes com linfonodos inguinais impalpveis, porm com leso
primria que apresenta alto risco de disseminao linftica (T1/G2-G3, T2-T4).
A linfadenectomia inguinal deve ser realizada num segundo momento, e
somente em casos selecionados deve ser feita ao mesmo tempo do tratamento da leso
primria.
PROGNSTICO
Os principais fatores prognsticos so:
Condies clnica;
Estdio clnico;
Tipo histolgico e a forma de apresentao;
Grau histolgico;
Invaso linfovascular;
Padro morfolgico de crescimento;
Espessura do tumor primrio;
Padro de invaso;
Expresso do p53.
LESES PR-MALIGNAS
Algumas leses penianas histologicamente benignas apresentam potencial de

malignizao ou associao com leses do carcinoma epidermide. As leses pr-
malignas so: corno cutneo, balanite cerattica, balanite xertica obliterante (lquen
escleroso) e leucoplaquia. A verdadadeira evoluo de cada uma delas para carcinoma
epidermoide desconhecida. A papulose bowenide, eritroplasia de Queyrat e a doena
de Bowen so histologicamente o carcinoma in situ do pnis.
CORNO CUTNEO: uma leso rara com crescimento excessivo e cornificao do

epitlio, o qual forma uma protuberncia slida. Geralmente se desenvolve aps leses
de pele preexistente como verugas, nevos, abraso traumtica ou neoplasia maligna.
Associa-se comumente com o HPV tipo 16. O tratamento consiste na exciso cirrgica,
com margens de tecido normal da base do corno alm do seguimento destes. A literatura
mostra presena de tumor maligno em 37% da histopatologia do tecido abaixo do corno
cutneo.
BALANITE CERATTICA: So leses na glande com crescimento hipercerattico e

que podem ter algumas caractersticas microscpicas do carcinoma verrucoso. Essas so
leses que tendem a recidivar, sendo assim uma forma precoce de tumor. O tratamento
pode ser: cirrgico, uso tpico de 5-fluorouracil, criocirurgia e ablaso por laser. O
tratamento deve ser agressivo e com seguimento.

BALANITE XERTICA OBLITERANTE: Doena inflamatria crnica do prepcio e
da glande que se mostra como reas esbranquiadas e aspecto fibroso, frequentemente
envolvendo o meato e algumas vezes estendendo-se fossa navicular. As leses podem
ser mltiplas e assumir aparncia de mosaico. Esta doena mais comum em homens
no-circuncidados de meia-idade e em diabticos. Os sintomas incluem dor,
desconforto local, prurido, erees dolorosas e obstruo urinria. A bipsia s esta
indicada nos casos para diferenciao do cncer de pnis. O tratamento medicamentoso
tpico (clobetasol, esterides injetveis) til nos estgios iniciais, nos outros casos h
necessidade de tratamento cirurgico. O seguimento essencial.
LEUCOPLAQUIA: So leses como placas esbranquiadas solitrias ou mltiplas que

geralmente envolvem o meato uretral. So comuns em pacientes diabticos. O
tratamento consiste na eliminao da irritao crnica e a postectomia pode est
indicada. Essas leses podem associar-se com o carcinoma epidermide e o cncer
verrucoso do pnis.
PAPULOSE BOWENIDE: Considerado carcinoma in situ, porm de curso

invariavelmente benigno.
ERITROPLASIA DE QUEYRAT: Carcinoma in situ na glande ou prepcio.
DOENA DE BOWEN: Carcinoma in situ da difise do pnis.

LEITURA RECOMENDADA
Backes DM, Kurman RJ, Pimenta JM, Smith JS. Systematic review of human
papillomavirus prevalence in invasive penile cancer. Cancer Causes Control. 2009
May;20(4):449-57
Cubilla AL. The role of pathologic prognostic factors in squamous cell carcinoma of the
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preserving surgery and surgical strategies to maximize penile form and function in
penile cancer: recommendations from the United Kingdom experience. World J Urol.
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Ranjan N, Singh SK. Malignant transformation of penile lichen sclerosus: exactly how
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DISFUNO SEXUAL MASCULINA
Andr Frederico Nogueira Marques

Alberto Ferraz de Melo Neto
Introduo
Nas ltimas dcadas, os avanos da Medicina ofereceram populao um aumento na
expectativa de vida. Entretanto, as demandas da sociedade moderna no se restringem a
viver mais, e englobam principalmente um anseio por melhor qualidade de vida. Um
dos fatores que mais influenciam a qualidade de vida de uma populao a funo
sexual, Logo a existncia de uma disfuno sexual afeta muito a qualidade de vida de
um homem que quando acometida por uma patologia prejudica no apenas a sade do
homem, como tambm sua vida conjugal, familiar e profissional.
As disfunes sexuais masculinas podem acometer a libido (desejo), a ereo, a
ejaculao e o orgasmo, podendo estar relacionadas com o aumento ou com a
diminuio das funes citadas acima. Dentre elas, iremos destacar a disfuno ertil e a
ejaculao precoce, por serem as mais freqentes na populao.
Disfuno Ertil (DE)
Bases anatmicas e fisiolgicas
O pnis formado por um par de corpos cavernosos (CC) e o corpo esponjoso, que
circunda a uretra e forma a glande. Os CC so cilindros que se comunicam entre si,
formados por um material esponjoso composto por trabculas de tecido conectivo que
circundam os espaos sinusoidais. Esses espaos sinusoidais so preenchidos por
sangue durante a ereo. Cobrindo os CC h a tnica albugnea, que firme e tem duas
camadas distintas. A irrigao arterial do pnis se d atravs de ramos da artria
pudenda interna, dos quais, para fins de ereo, os mais importantes so as artrias
cavernosas que passam atravs dos CC. A drenagem venosa feita pelas veias
profundas: peniana e dorsal.
Para entender o mecanismo da ereo proporemos o modelo no qual tudo se inicia
atravs de impulsos nervosos parassimpticos originados no sistema lmbico e
hipotlamo. Estes impulsos passam nos centros reflexognicos sacrais (S2-S4), e
chegam ao pnis pelo nervos cavernosos sob a forma bioqumica de xido ntrico (ON).
O ON desencadeia uma reao nas clulas musculares lisas que preenchem os espaos
sinusoidais formando GMPc. Esse composto qumico reduz a concentrao intracelular
de clcio (Ca++), gerando relaxamento desta musculatura lisa. Este relaxamento,
somado ao maior aporte sanguneo genital e a compresso do retorno venoso na
albugnea, o principal gerador da ereo.
Para ocorrer a detumescncia, h a quebra do GMPc pela enzima fosfodiesterase-5
(PDE5), fazendo com que a musculatura lisa dos CC se contraia finalizando a ereo.
Alm de todo este ciclo bioqumico, alm do corpo os aspectos emocionais do homem e
a situao do seu relacionamento influenciam de modo determinante sua funo ertil.
No h boa ereo sem o equilbrio destes fatores. A DE se d quando no h harmonia
em algum destes pontos: pnis mente relacionamento. Esta desarmonia pode ter
etiologia orgnica, psicognica ou mista.
Clnica
Define-se DE como a incapacidade de obter ou manter uma ereo suficiente para a
penetrao na maioria das relaes sexuais. Alm da sua importncia na vida sexual,
tambm considerada fator sinalizador de evento coronariano futuro. Acomete menos
de 3% dos homens com idade inferior a 40 anos, mas esta prevalncia aumenta

exponencialmente, chegando at cerca de metade dos homens acima dos 40 anos de
idade. O diagnstico da DE nos apresenta um paradoxo. Apesar de simples, pois
raramente necessita de exames complementares custosos, pode ser difcil de ser feito,
pois se baseia na qualidade da anamnese e no bom relacionamento mdico-paciente.
Estes pontos demandam tempo e ateno, nem sempre disponveis na realidade atual da
medicina em nosso pas.
Para diagnosticar a DE, precisamos saber ouvir com calma e ateno. Por vezes o
diagnstico j informado pelo prprio paciente, ao passo que em outras situaes as
queixas iniciais da consulta no guardam relao com a ereo e, durante a consulta, o
distrbio surge como se no causasse preocupao. Mas seja qual for a situao, cabe ao
mdico buscar ativamente este diagnstico e detalh-lo para que no restem dvidas.
importante avaliar os fatores de risco associados DE. O estilo de vida sedentrio e a
obesidade aumentam o risco. A idade diretamente proporcional prevalncia de DE.
O tabagismo per si tambm reduz a capacidade ertil. A hipertenso tanto causa DE por
leso endotelial, como seu tratamento com drogas anti-hipertensivas pode piorar a
ereo (beta-bloqueadores). O diabetes mellitus talvez seja o fator de risco isolado mais
importante, chegando a triplicar a possibilidade de DE. As cirurgias plvicas prvias,
dentre elas a prostatectomia radical para o tratamento do cncer de prstata, so fatores
importantes, j que a DE decorrente delas de difcil resoluo.
Na avaliao, alguns aspectos sugerem uma maior preponderncia de fatores causais
psicognicos: ocorrncia em somente algumas situaes, ocorrncia apenas com
determinada parceira, erees normais durante masturbao, e aparecimento sbito da
queixa. Porm, mesmo que existam elementos que sugiram uma origem emocional,
temos a obrigao de fazer uma avaliao laboratorial mnima que inclui glicemia em
jejum, colesterol total e triglicerdeos. No caso de haver queixas relacionadas
diminuio do desejo, deve-se complementar a pesquisa com a dosagem da testosterona
total.
No exame fsico deve-se avaliar a genitlia e os caracteres sexuais secundrios, alm de
achados que sugiram doenas crnicas descompensadas ou fatores de risco.
Tratamento
O tratamento da DE deve seguir um ordenamento. A primeira ao o controle eficaz
dos eventuais fatores de risco detectados na avaliao laboratorial. Logo, se detectarmos
na investigao propedutica uma situao de diabetes descontrolada, por exemplo,
deve-se instituir o tratamento desta condio junto com o tratamento especfico da DE.
Junto com o tratamento dos fatores de risco corrigveis, os fatores psicognicos que
podem influenciar a ereo precisam ser avaliados e normalizados. O mdico no
preparado para conduzir este tratamento deve solicitar o apoio de um profissional
especfico (sexlogo).
Excludas as causas psicognicas e controlados os fatores de risco, se a DE persistir, o
tratamento androlgico se impe. As medicaes de escolha so os inibidores da PDE5
(sildenafil, tadalafil, vardenafil e lodenafil). Lanados em 1998 (sildenafil), so drogas
testadas em ensaios clnicos com milhares de indivduos. Seguras e eficientes, tm
cerca de 70-80% de sucesso teraputico com poucos efeitos colaterais. Estes efeitos
colaterais (cefalia, rubor facial, dor muscular, congesto nasal), so leves e tendem a
diminuir com o uso habitual. Contudo, h uma situao onde o uso dos inibidores de
PDE5 terminantemente negado: uso concomitante de nitratos (exemplo: Isordil).
Estes nitratos so medicaes vasodilatadoras que, no passado, eram muito utilizadas
para o tratamento sintomtico das coronariopatias. Logo, antes de iniciar o uso de um
inibidor da PDE5, obrigatrio excluir o uso de nitratos pelo paciente.

Na falha destas drogas, a opo seguinte o uso intracavernoso de substncias
vasoativas eretognicas, como por exemplo prostaglandina E1 e papaverina. Essas
opes se prestam muito bem a pacientes diabticos usurios de insulina, pois estes j
esto habituados com a auto-aplicao de injees. Quando esta ao tambm fracassa,
nos resta o implante de prteses penianas. Estas prteses podem ser maleveis ou
inflveis, sendo as ltimas bem mais caras. Durante sua colocao cirrgica, os CC so
dilatados e o resultado a destruio do tecido ertil. Diante disso, caso haja falha na
prtese, a nica opo a substituio da mesma. O maior risco na colocao de uma
prtese peniana a infeco, que incide em cerca de 3% dos casos. Podemos encontrar
queixas se o cirurgio errar no clculo do tamanho da prtese, tanto para mais (dor
peniana e eroso) quanto para menos (Pnis em Concorde).
Ejaculao Precoce (EP)
Fisiopatologia e origem
A ejaculao um fenmeno que tem dois momentos distintos: a emisso e a ejaculao
propriamente dita. A emisso consiste na sada do fluido seminal das vesculas seminais
para a uretra posterior. A ejaculao propriamente dita a expulso, geralmente
transuretral, deste contedo por contraes musculares lisas. O nico momento onde h
possibilidade de controlar voluntariamente o fenmeno previamente emisso, j que
o restante do processo involuntrio (reflexo).
A EP pode aparecer desde o incio da vida sexual (primria), ou em algum momento da
vida do homem aps um perodo de normalidade (secundria). Sua causa segue
indefinida. Alm da falta de educao sexual, levando a criao de mitos e tabus
inatingveis, aventa-se que os portadores de EP no teriam controle ejaculatrio por no
perceber os sinais pr-emissionrios. Esta falha levaria o mesmo a no diminuir a
estimulao enquanto ainda haveria tempo para o controle. Existe uma corrente que
atribui o problema a um desajuste entre certos sub-tipos da serotonina e seus receptores
no sistema nervoso central (SNC), como fator causador desta condio. Esta serotonina
funcionaria como um filtro, inibindo os impulsos ejaculatrios oriundos do SNC.
Clnica e Tratamento
definida como incapacidade de controlar a ejaculao por mais de 1 minuto aps a
penetrao, na maioria dos coitos, acarretando desconforto ao casal. Ao contrrio do
que muitos pensam, a EP acomete homens em todas as idades. a disfuno sexual
masculina mais comumente relatada, sendo sua prevalncia estimada em cerca de 20-
25%.
Seu diagnstico facilmente obtido com uma anamnese sexual detalhada. Entretanto, a
conduo teraputica destes homens ainda um desafio em funo de no haver um
fator causal definido, o que no nos oferece um tratamento claro. Atualmente, o padro
ouro a interao de uma terapia sexual focada com o uso de uma droga da famlia dos
inibidores seletivos da recaptao da serotonina (paroxetina).
A terapia forneceria um suporte de longo prazo ao paciente, corrigindo distrbios na
educao sexual e reduzindo a ansiedade, as quais seriam bases do problema. J a
medicao, atuaria no curto prazo, fornecendo algum retardo para que o intercurso
sexual seja mais prazeiroso.
Outras disfunes sexuais masculinas importantes
Nesta parte final do captulo, enumero brevemente algumas outras disfunes:
- Priapismo: a ereo peniana prolongada (>6h), geralmente dolorosa e no
relacionada a estimulo ertico, oriunda da disfuno do mecanismo regulatrio ereo-
detumescncia. Pode ser de alto ou baixo fluxo, sendo este ltimo mais comum. O de
baixo fluxo uma urgncia mdica, pois caso no corrigida rapidamente resulta em
isquemia, fibrose do tecido ertil e DE secundria.

- Doena de Peyronie: uma condio inflamatria caracterizada pela formao de uma
placa na tnica albugnea. Esta placa no se distende na ereo causando um desvio da
haste peniana e dificuldade no coito. No tem origem certa e tratada com cirurgia nos
casos mais graves, onde a penetrao no possvel.
- Ejaculao retrgrada: acontece quando o paciente tem toda a sensao de ter
ejaculado, mas no expulsa o esperma para o meio externo, e sim para a bexiga.
Acontece geralmente aps cirurgias prostticas ou em pacientes diabticos graves. No
sinnimo de anorgasmia (ausncia de orgasmo), e pode ser facilmente diagnosticado
por um sumrio de urina ps-coital.
- Distrbio Andrognico do Envelhecimento masculino (DAEM): quadro clnico e
laboratorial que acomete cerca de 10% dos homens aps os 40 anos de idade. Nessa
condio, h uma queda rpida dos nveis de testosterona associada a queixas como
irritao, diminuio da libido e alteraes corporais. tratado com reposio
hormonal.

LEITURA RECOMENDADA
Eardley I, Donatucci C, Corbin J, El-Meliegy A, Hatzimouratidis K, McVary K,

Munarriz R, Lee SW. Pharmacotherapy for erectile dysfunction. J Sex Med. 2010
Jan;7(1 Pt 2):524-40
Eid JF. What is new for inflatable penile prostheses? Curr Opin Urol. 2009
Nov;19(6):582-8
Gratzke C, Angulo J, Chitaley K, Dai YT, Kim NN, Paick JS, Simonsen U, Uckert S,
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pathophysiology of erectile dysfunction. J Sex Med. 2010 Jan;7(1 Pt 2):445-75
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Standards for clinical trials in male sexual dysfunctions. J Sex Med. 2010 Jan;7(1 Pt
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CUIDADOS PR-OPERATRIOS EM CIRURGIA UROLGICA
Adriane Kalyna de Freitas Mendona

Andra Magna Regis da Silva
Yuri Afonso Ferreira
Consideraes Gerais:
Uma abordagem consistente dos pacientes no perodo pr-operatrio
fundamental para o sucesso durante a cirrgica e o ps-operatrio. O perodo pr-
operatrio compreende a fase de investigao da patologia do paciente, aproximao
dos familiares, conhecimento da vida pregressa e caractersticas individuais, solicitao
de avaliaes multidisciplinares quando necessrio, e os cuidados pr-operatrios.
Conforme as situaes e as peculiaridades de cada caso, essa seqncia deve ser
obedecida, inclusive nas urgncias, exigindo do profissional competncia e
discernimento clnico.
Avaliao Pr-operatria
Consiste no conhecimento amplo do paciente que ser submetido a algum procedimento
cirrgico. importante identificar co-morbidades passveis de elevar a
morbimortalidade do ato operatrio, bem como obter o melhor status fisiolgico para o
enfermo suportar o trauma cirrgico. Para isso, consideram-se as informaes
fornecidas pelo paciente, suas condies de sade e os riscos inerentes ao procedimento
proposto.
O diagnstico cirrgico inicial deve ser confirmado por meio de investigao clnica e
de exames complementares, ratificando a necessidade da interveno cirrgica ou sua
substituio por mtodos alternativos. Sua obteno passa pela realizao do exame
clnico (anamnese e exame fsico), que orientar a necessidade de exames subsidirios.
A anamnese inicia-se pela identificao do paciente com o fornecimento de informaes
relevantes, contribuindo para o raciocnio clnico-diagnstico. Em seguida, necessrio
proceder obteno da queixa principal, relacionada ao padecimento que gerou a
consulta. Na histria da doena atual deve constar o incio, evoluo e estado atual dos
sintomas referidos, em sua seqncia cronolgica. Faz-se mister observar tambm o
componente emocional do indivduo, o qual pode influenciar o relato dos fatos e obter
os antecedentes fisiolgicos, patolgicos e familiares, relacionando-os com a cirurgia
planejada (riscos anestsicos e cirrgicos). O exame fsico dos diversos aparelhos deve
preceder inevitavelmente os exames complementares e testes funcionais especficos
empregados, visando melhor avaliao do grau de disfuno decorrente da doena
primria ou secundria e seus reflexos na cirurgia.
Os exames pr-operatrios sero solicitados de acordo com o risco cirrgico. A
avaliao do risco cirrgico feita atravs de classificaes que agrupam os pacientes
segundo a gravidade da doena, ou de mtodos que lhes atribuem pontuao cujo
somatrio reportar a uma classificao de risco. Dentre as classificaes existentes, as
mais utilizadas so a American Society of Anesthesiology (ASA), baseada em
parmetros clnicos atravs dos quais se avalia o risco cirrgico e anestsico, e o ndice
de Risco Cardaco (Goldman), cuja avaliao fundamenta-se na presena de condies
que concorram independentemente para haver complicaes cardacas. Todo paciente
deve ser avaliado do ponto de vista cardiovascular e enquadrado em um grupo de risco,

e sempre que essa estratificao for intermediria, a avaliao deve ser mais bem
apurada atravs de teste funcional.
De acordo com a ASA, pacientes at 45 anos e sem co-morbidades no necessitam de
exames pr-operatrios; pacientes at 45 anos e com co-morbidade necessitam apenas
de exames dirigidos para a co-morbidade; pacientes maiores de 45 anos merecem ECG,
Radiografia de trax, Glicemia de jejum, Creatinina, Ionograma, Hemograma e
Coagulograma.
O pr-operatrio de rotina do Servio de Urologia do HUOC-UPE composto de
Hemograma, Coagulograma, Creatinina, Glicemia de jejum, ECG, Rx de Trax e
Sumrio de Urina para todos os pacientes, exceto crianas. O Parecer Cardiolgico e a
avaliao do risco cirrgico so levados a cabo pelo servio de anestesia. Para cirurgias
de grande porte e/ou pacientes acima de 65 anos, recomenda-se a realizao de
ecocardiograma.
Um especialista deve ser consultado sempre que se constatar alguma alterao funcional
durante o processo de avaliao pr-operatria, pois ele est habilitado a conduzir o
paciente da melhor forma, atravs da solicitao dos testes funcionais adequados ao
caso e da indicao do tratamento apropriado, condicionando o enfermo para posterior
submisso cirurgia.
O paciente e/ou familiares devem ser informados das perspectivas tericas concernentes
doena para que tenham a concepo mais real possvel do seu acometimento e das
conseqncias do tratamento proposto, obtendo assim seu consentimento para
realizao dos procedimentos necessrios. Proceder da mesma forma com as ordens pr-
operatrias, as quais o paciente deve receber por escrito. Encerrando a avaliao pr-
operatria, devem-se rever todos os dados analisados, document-los, assim como a
aplicao do termo de consentimento informado.
Avaliao do Paciente Peditrico

A avaliao pr-operatria peditrica segue as normas gerais, porm com especial
ateno para as doenas mais comuns na infncia, no deixando de investigar tambm
as condies de gestao e parto. Condies cardiopulmonares, vias areas superiores e
malformaes congnitas devem ter nfase no exame fsico. Exames complementares
so reservados s crianas com alterao no exame clnico ou nas saudveis em
situaes especiais. Menores de 6 meses devem dosar hemoglobina, e meninas
adolescentes devem realizar o teste de gravidez quando houver suspeita. Urinlise
reserva-se para os candidatos a procedimentos urolgicos especficos, ou nas crianas
com sintomas urinrios.
A criana possui diferenas fisiolgicas e anatmicas passveis de influenciar sua
evoluo no trans e ps-operatrio. Assim, recomenda-se a interao profunda entre o
pediatra, anestesista, cirurgio, pais e a prpria criana.
Preparo Pr-operatrio
So medidas empregadas para condicionar o paciente o melhor estado fisiolgico
possvel visando a torn-lo apto para submeter-se ao ato operatrio, com mnima
morbidade, suportando as agresses fsicas e metablicas oriundas do procedimento. No
geral, abrange o tratamento das afeces secundrias e dos distrbios metablicos,
preparos de rotina e especfico, e o preparo pr-anestsico (anestesista).
Os cuidados pr-operatrios comuns so: no raspar os plos na vspera, evitar
depilao (caso necessrio, fazer uso de depilao qumica ou tesoura), banho pr-
operatrio com soluo anti-sptica, soluo alcolica no campo operatrio. O aparelho
digestivo deve ser mantido em repouso, com jejum de no mnimo oito horas para

adultos, seis horas para crianas at seis anos, e absteno de leite por quatro horas e de
lquidos claros por duas horas antes do procedimento em recm-natos, com o intuito de
evitar presena de alimentos no interior do estmago, o que aumentaria o risco de
vmitos e aspirao durante a induo anestsica.
Uma rea polmica em cirurgia urolgica a necessidade de preparo mecnico
do clon em cistectomias e outras cirurgias de derivao urinria. A experincia e as
metanlises sobre o preparo mecnico do clon em cirurgias colorretais eletivas tm
demonstrado que esse procedimento no oferece benefcios, no havendo diminuio
nos ndices de infeco, com aumento da incidncia de deiscncias de sutura, o tempo
de internao, alm do desconforto abdominal relacionado ao preparo. Sendo assim, o
dogma de que o preparo pr-operatrio necessrio em cirurgia colorretal deve ser
revisto. Dessa forma, parece no haver necessidade de lavagem de clon antes de uma
cirurgia urolgica.
Em geral, os remdios para doenas crnicas (HAS, DM, cardiopatia, DPOC) devem
ser continuados at o momento da cirurgia.
Segue abaixo o manejo das drogas mais comuns.
- Antiplaquetrios e Anticoagulantes orais: Nas cirurgias de mdio a grande porte
devem ser suspensos e/ou substitudos. Em caso de sndrome coronariana aguda ou
AVC isqumico recente, esses medicamentos podem ser substitudos por Heparinas.
- AAS: Suspender 7 a 10 dias antes da cirurgia eletiva.
- Ticlopidina e Clopidogrel: Suspender 5 dias antes da cirurugia eletiva.
- Marevam: Suspender 5 a 7 dias antes da cirurgia eletiva.
- Anti-hipertensivos, Diurticos e Antiarrtmicos: Devem ser continuados at a cirurgia.
- Anticoncepcionais Orais e Terapia de Reposio Hormonal: Aumentam o risco de
fenmenos tromboemblicos e por isso devem ser suspensos 6 semanas antes.
- Hipoglicemiantes Orais (biguanida ou sulfonilurias): Devido o risco de hipoglicemia
associada ao jejum, deve-se suspender no dia anterior; manter controle da glicemia 4/4h,
utilizar insulina regular SC, se necessrio, e soro glicosado 5% 100 a 150 ml/h durante o
jejum.
- Insulina S.C.: Insulina NPH 1/2 ou 2/3 da dose na manh da cirurgia e soro glicosado
5% 100mL/h desde a manh da cirurgia at o trmino do desjejum.
- Corticoterapia crnica: Esses pacientes devem ser considerados como tendo o eixo
hipotlamo-pituitria-adrenal suprimido. Recomenda-se o uso de hidrocortisona 100mg
8/8hs, iniciando na manh da cirurgia e mantendo por 48 a 72hs ou por perodo mais
prolongado, se ps-operatrio complicado.
- Hormnios Tireoideanos, Anticonvulsivantes, Benzodiazepnicos: Devem ser
continuados antes e aps a cirurgia.
Preveno dos Eventos Tromboemblicos
Algumas condies clnicas esto associadas a um maior risco de desenvolver
acidentes tromboemblicos. De acordo com a quantidade de fatores de risco presentes,
os pacientes podem ser classificados em cinco categorias, conforme Anderson e
Wheeler.
Devido ao elevado risco de TEP e TVP em procedimentos urolgicos, a
profilaxia fundamental e deve ser adotada sempre que possvel, nas mais diversas
formas.
Medida Geral: Mobilizao Precoce e Hidratao/Hemodiluio.
Medida Mecnica: Meia elstica de mdia compresso ou Bomba pneumtica de
retorno venoso
Medida Farmacolgica: Heparina de Baixo Peso Molecular ou Heparina No
Fracionada.

Antibioticoterapia Profiltica
O antibitico profiltico normalmente indicado em cirurgias com alto potencial de
infeco ps-operatria, em pacientes diabticos, em idosos e em procedimentos com
utilizao de prteses.
No h estudos bem conduzidos que suportem o uso de antibitico profiltico em
procedimentos urolgicos, com exceo da RTU e da bipsia prosttica. No entanto, a
maioria dos servios adota seu uso nas cirurgias com potencial contaminao ou quando
do uso de prteses.
No servio de Urologia do HUOC-UPE rotina nas cirurgias urolgicas o emprego de
cefazolina 2gr EV na induo anestsica e reforo com 1gr a cada 3-4 horas no trans-
operatrio.
Devemos lembrar que a manuteno de antibioticoterapia pela simples presena de
cateteres (nefrostomia, SVD, etc.) no apresenta justificativa. Nas cirurgias de derivao
urinria, em que se utiliza segmentos intestinais, a maioria dos autores recomenda o uso
de antibioticoterapia por 5 a 7 dias, mas no existe nvel de evidncia para tal conduta.
III Concluso:
A abordagem do paciente cirrgico no est limitada apenas cirurgia, possuindo um

contexto mais amplo que abrangendo o conhecimento da patologia e do paciente
portador da mesma. Uma adequada avaliao e preparo pr-operatrio podem
influenciar diretamente no transcorrer da cirurgia e no restabelecimento ps-operatrio.

LEITURA RECOMENDADA
Garretson S. Benefits of pre-operative information programmes. Nurs Stand. 2004 Aug

4-10;18(47):33-7
Poldermans D, Hoeks SE, Feringa HH. Pre-operative risk assessment and risk reduction
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Pritchard MJ. Managing anxiety in the elective surgical patient. Br J Nurs. 2009 Apr 9-
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Van De Velde M, Kuypers M, Teunkens A, Devroe S. Risk and safety of anesthesia

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MEDICAMENTOS MAIS UTILIZADOS EM UROLOGIA

Jaqueline Kelly Ferreira de Souza
Thiago Witrvio Alves Pereira
Eleazar Menezes Arajo
INTRODUO
A urologia uma especialidade mdica que est em constante expanso, com
seu campo de atuao e nmero de patologias por ela tratada aumentando cada vez
mais. Portanto, seu arsenal teraputico cresce na mesma proporo.
Este captulo abordar os medicamentos que pertencem prtica diria dos
urologistas, porm mdicos de outras especialidades geralmente no so familiarizados
com eles. Frmacos que so muito utilizados em vrias especialidades mdicas, assim
como pelos urologistas, no so o objetivo deste captulo como os antiinflamatrios e os
antimicrobianos.
FACILITADORES DO ESVAZIAMENTO VESICAL
Este grupo de medicamentos tem por objetivo auxiliar o tratamento dos
sintomas do trato urinrio inferior de padro obstrutivo (jato fraco, intermitente, esforo
miccional e esvaziamento incompleto). Podem tambm ser utilizados em pacientes que
j apresentaram reteno urinria aguda.
-BLOQUEADORES
Desenvolvidos inicialmente como anti-hipertensivos, atuam reduzindo o tnus
-adrenrgico com consequente relaxamento da musculatura lisa dos vasos sanguneos,
colo da vescula biliar, prstata e cpsula prosttica via receptor 1 adrenrgico.
Existem 3 sub-tipos de cada receptor: 1, 2 e . No detrusor, a prevalncia
de -receptores, enquanto no trgono vesical e no esfncter, de . Assim, em resposta
adrenalina, ocorre reteno urinria temporria. Na prstata, o receptor predominante
o 1, mais especificamente o 1A.
DOXAZOSINA
Apresenta ao anti-hipertensiva pelo bloqueio dos receptores 1 e tambm
miorelaxante pela ao no colo vesical, na cpsula e na uretra prosttica. Apresenta uma
meia-vida de 19 a 22 horas, apresenta uma biotransformao heptica extensiva e no
removida na hemodilise.
A doxazosina indicada no tratamento medicamentoso inicial dos sintomas do
trato urinrio inferior secundrios hiperplasia prosttica. A dose inicial de 1 mg,
sendo elevada gradativamente a cada semana, at uma dose de manuteno de 2 a 4mg
conforme o caso.
Em pacientes com insuficincia heptica ou renal, seu uso contra-indicado.
Uso associado a outros hipotensores pode potencializar o efeito anti-hipertensivo,
inclusive se associado a inibidores da 5-fosfodiesterase. Nomes comerciais so:
Duomo, Carduran, Unoprost, Zoflux e Prodil.
PRAZOSINA
A prazosina um antagonista 1 muito potente, precursor da doxazosina. Atua
diminuindo a resistncia vascular perifrica. Atualmente mais utilizado no tratamento
da hipertenso. Apresenta posologia de 1mg 3 vezes por dia, o que dificulta a adeso ao
tratamento por causa da sua meia-vida curta: 2,5 horas.
TERAZOSINA

Apresenta uma meia-vida mais curta que a doxazosina (12 horas), porm pode
ser utilizada como dose nica diria preferencialmente noite, quando os efeitos
hipotensores no sero deletrios.
Para o tratamento da hiperplasia prosttica benigna, a dose necessria de 5 a
10mg/dia, que deve ser iniciada com doses pequenas e aumentar gradativamente. Nome
comercial Hytrin 2 e 5 mg.
TANSULOSINA
A tansulosina apresenta os mesmos efeitos sobre a prstata que os demais -
bloqueadores. Porm, um antagonista dos receptores 1A mais prevalentes na
prstata e menos nos vasos sanguneos. Como consequncia, melhorou a tolerabilidade
do medicamento com reduo dos efeitos colaterais.
A meia-vida da tansulosina de 13 horas e a posologia de 0,4mg por dia. As
contra-indicaes so insuficincia heptica grave, renal grave e antecedente de
hipotenso ortosttica. Nomes comerciais: Omnic e Secotex.
INIBIDORES DA 5 -REDUTASE
O crescimento normal ou anormal da prstata depende de fatores de
crescimento, sendo o mais importante a testosterona. No tecido perifrico, convertida
em diidrotestosterona (DHT) pela enzima 5-redutase. Em pacientes com hiperplasia
prosttica benigna (vide captulo sobre prstata), a utilizao de inibidores da 5 -
redutase atua pela diminuio dos cinos prostticos. Apenas pacientes com prstatas
aumentadas de volume tem benefcio. A reduo do volume mxima ocorre aps cerca
de 6 meses de uso do frmaco.
Os principais efeitos adversos so diminuio da libido, distrbios ejaculatrios
e disfuno ertil. Apesar dos andrgenos afetarem a renovao ssea, hematopoese e
metabolismo lipdico, o uso da finasterida ou dutasterida no demonstrou alteraes
nestes parmetros. O uso de inibidores da 5-redutase causa uma reduo no PSA em
cerca de 50%.
FINASTERIDA
Nomes comerciais: Flaxin, Prostide, Pronasteron e outros. Posologia:
5mg uma vez ao dia. Antes do incio do tratamento deve-se realizar uma avaliao
prosttica completa pelo urologista para evitar a postergao do tratamento do cncer de
prstata se estiver presente. Em hepatopatas seu uso deve pesar o risco-benefcio, j que
metabolizado no fgado. Efeitos adversos so comuns aos inibidores da 5-redutase.
Pode causar anomalias fetais se utilizado por gestantes.
DUTASTERIDA
Nome comercial: Avodart. Aumenta sua concentrao plasmtica na
interao com medicamentos metabolizados pelo CYP3A4 do citocromo P450 como
ritonavir, cetoconazol, verapamil, diltiazem, cimetidina e ciprofloxacino. A posologia
de 0,5mg diariamente. Efeitos adversos, precaues e contra-indicaes so idnticos
aos da finasterida.
FACILITADORES DA FUNO ERTIL
O grupo de medicamentos que facilitam ou induzem a ereo tiveram um
grande desenvolvimento a partir da descoberta do sildenafil, que inicialmente foi
desenvolvido para o tratamento da hipertenso pulmonar. Posteriormente, verificou-se
que tambm atuava na funo ertil.
INIBIDORES DA 5-FOSFODIESTERASE (5PDE)
O mecanismo principal da cascata de eventos que desencadeiam a ereo o
relaxamento do sinuside cavernoso. O estmulo atinge o tecido ertil via fibras
parassimpticas e libera o xido ntrico. Este age na enzima guanilato-ciclase que
converte GTP em GMP cclico, o qual causa a diminuio na concentrao de ons

clcio intracelular. A 5-fosfodiesterase uma enzima que atua na converso de GMP
cclico em GMP (forma inativa). O objetivo dos inibidores da 5PDE prolongar a ao
do GMP cclico, prolongando o relaxamento do sinuside cavernoso.
Este grupo de medicamentos causa hipotenso leve, portanto deve ser
administrado com cautela em pacientes j em uso de hipotensores, cardiopatas, e
inclusive nos pacientes em uso de -bloqueadores. Todos os medicamentos deste grupo
so contra-indicados em pacientes em uso de nitratos como propatilnitrato (Sustrate),
isossorbida (Monocordil, Cincordil, Isordil), nitroglicerina (Nitradisc,Nitroderm
TTS, Nitronal, Tridil), dinitrato de isossorbitol (Isocord) porque potencializam
os efeitos vasodilatadores causando choque vasognico. Devem ser administrados com
cautela em pacientes com condies predisponentes ao priaprismo como anemia
falciforme, mieloma mltiplo e leucemia.
SILDENAFILA
A sildenafila foi o primeiro inibidor da 5PDE desenvolvido. Aps a
administrao oral, atinge sua concentrao plasmtica mxima em 30 a 120 minutos.
Sofre biotransformao heptica pelo citocromo P450 e tem meia-vida plasmtica de
cerca de 4 horas. A dosagem nica diria recomendada de 50mg uma hora antes da
relao sexual. Em pacientes hepatopatas ou nefropatas a dosagem inicial deve ser
25mg. Dose mxima pode ser 100mg. Os nomes comerciais so Viagra e Revatio
sendo este uma apresentao de 20mg mais utilizada para hipertenso pulmonar.
Apresenta como efeitos colaterais cefalia, rubor facial, tontura, dispepsia,
diarria, congesto nasal, alteraes visuais com dificuldade de distino entre o azul e
o verde, e exantema. Mais raramente pode provocar choque, angina, bloqueio AV,
sncope, taquicardia e hipotenso, alteraes nas enzimas hepticas, dispnia, asma,
urticria, fotofobia e ataxia.
LODENAFILA
Frmaco desenvolvido no Brasil, sua vantagem diante dos demais o custo.
Atinge o pico de concentrao plasmtica de 2,5 a 5 horas. Se utilizado conjunto com
alimentos, o tempo para o pico de concentrao plasmtica aumenta, porm no a sua
biodisponibilidade. Se em conjunto com lcool, tambm aumenta o tempo para o pico
de concentrao, porm aumenta sua biodisponibilidade cerca de 74%. As interaes
medicamentosas, efeitos adversos e contra-indicaes so idnticas aos demais drogas
do grupo. Nome comercial: Helleva. Posologia 80mg cerca de 1h antes da relao.
TADALAFILA
Apresenta o maior tempo de vida dentre os inibidores da 5PDE 17,5 at
21,6 horas nos idosos, o que proporciona um perodo de atuao at de 36 horas. A
posologia de 20mg 1h antes da relao sexual, apesar de proporcionar o efeito
teraputico at 36h. Desde modo, a tadalafila que apresenta o maior conforto
posolgico sem interferir na espontaneidade do relacionamento do casal. As
consequncias da meia-vida prolongada ainda no foram bem estabelecidas, mas
acredita-se que tambm prolonga os efeitos colaterais. O nome comercial Cialis.
VARDENAFILA
A vardenafila causa um aumento no tempo de ereo quando comparada ao
placebo. Os nomes comerciais so Levitra e Vivanza. Possui apresentaes de 5, 10
e 20mg. A dose deve ser ajustada individualmente conforme a resposta do paciente.
Efeitos colaterais, contra-indicaes e precaues so semelhantes aos demais
medicamentos. Em comparao da vardenafila com a tadalafila e sildenafila, as taxas de
sucesso so 59%, 62% e 65% (sem significncia estatstica importante).
PROSTAGLANDINAS

A utilizao das prostaglandinas no tratamento da disfuno ertil reservada
para casos de falha teraputica com os inibidores da 5PDE e tem como mecanismo de
ao a vasodilatao dos sinusides do corpo cavernoso pelo acmulo intra-celular de
AMP cclico e inibio da atividade 1 adrenrgica. As indicaes so para as seguintes
etiologias: neurognica, veno-oclusiva, arteriognica e psicognica.
ALPROSTADIL
O alprostadil um anlogo da prostaglandina E1 que causa vasodilatao, a
inibio da agregao plaquetria, a inibio da secreo gstrica e a estimulao da
musculatura lisa intestinal e uterina.
A apresentao do alprostadil (Caverject, Aplicav e Prostavasin) de 5,
10 ou 20g. O maior inconveniente que deve ser aplicado via injeo intra-cavernosa.
A primeira aplicao deve ser realizada e orientada pelo urologista, devido ao risco de
priapismo. A aplicao deve ter o intervalo mnimo de trs dias.
As contra-indicaes so: predisposio ao priapismo (anemia falciforme,
mieloma mltiplo ou leucemia), deformidades anatmicas (doena de Peyronie) e em
pacientes cuja atividade sexual no seja recomendada.
ANTICOLINRGICOS
So drogas antagonistas dos receptores muscarnicos presentes na musculatura lisa,
sendo que seu uso na urologia objetiva o bloqueio dos receptores M3 presente no
detrusor (responsvel pela contrao muscular), bloqueando assim as contraes
vesicais no inibidas. Os efeitos colaterais destas drogas esto relacionados ao bloqueio
de receptores muscarnicos em outros stios como boca seca (glndula salivar),
constipao (diminuio do trnsito intestinal), viso turva, diminuio da transpirao,
sonolncia, palpitaes, vertigens e diarria. Os medicamentos diferem em sua
seletividade de antagonismo aos receptores e assim na diminuio dos efeitos
indesejveis. O metabolismo heptico pelo citocromo P450.
Contra indicaes : reteno urinria ou glaucoma de ngulo estreito no-controlado.
DARIFENACINA
Nome comercial : Enablex. Apresentao: Cp de 7,5 e 15 mg. Potente antagonista
seletivo do receptor muscarnico M3. Posologia : em adultos a dose inicial recomendada
de 7,5 mg ao dia. Pode ser aumentada para 15 mg ao dia, a partir de duas semanas do
incio do tratamento, com base em respostas individuais. No necessrio ajuste de
doses em pacientes idosos. No recomendado o seu uso em crianas. No necessrio
ajuste de doses em pacientes com insuficincia renal. Deve haver ajuste da dose na
insuficincia heptica.
OXIBUTININA
Nome comercial : Retemic, Incontinol, Frenurim. Apresentao: Cp de 5mg, xpe
1mg/mL, cp de liberao prolongada 10mg. Posologia : em adultos, a dose usual de 5
mg, duas a trs vezes ao dia. A dose mxima 20mg/dia. Em crianas acima de 5 anos de
idade, a dose usual de um comprimido de 5 mg, duas vezes ao dia. A dose mxima
de 15 mg/dia. Alternativamente a oxibutinina pode tambm ser utilizada atravs de path
ou intravesical.
TOLTERODINA
Nome comercial: Detrusitol, Detrusitol LA. Apresentao: Cp de 1 e 2 mg, 4 mg
(LA). Posologia: em adultos (incluindo idosos) a dose diria total de Detrusitol LA
recomendada de 4 mg em dose nica diria, podendo ser diminuda para 2 mg de
acordo com a tolerncia individual, ou de 1-2mg duas vezes ao dia. Em pacientes com
insuficincia renal a dose diria total recomendada de Detrusitol LA de 2 mg .

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