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Urologia Fundamental - SBU PDF
Urologia Fundamental - SBU PDF
Fundamental
Archimedes Nardozza Jnior
Miguel Zerati Filho
Rodolfo Borges dos Reis
Urologia
Fundamental
Editores
Archimedes Nardozza Jnior
Miguel Zerati Filho
Rodolfo Borges dos Reis
So Paulo
2010
2010 Planmark Editora Ltda.
Urologia Fundamental
Archimedes Nardozza Jnior
Miguel Zerati Filho
Rodolfo Borges dos Reis
ISBN: 978-85-60566-17-4
ISBN 978-85-60566-17-4
1. Urologia I. Zerati Filho, Miguel. II. Nardozza Jnior, Archimedes. III. Reis, Rodolfo
Borges dos.
CDD-616.61
10-07813 NLM-WJ 100
Editores Associados
Fabiano Andr Simes
Hudson de Lima
Jos Carlos Souza Trindade Filho
Riberto Luiz de Siqueira Liguori
Rodrigo Souza Madeira Campos
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Urologia
Fundamental
Prefcio
Prezado(a) colega,
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Carlos Mrcio Nbrega de Jesus Fabio Lorenzetti
Professor Assistente Doutor da Unesp TiSBU. Mdico Assistente da Disciplina de Urologia
da Unifesp/EPM. Membro do NUGEP da Unifesp.
Celso Heitor de Freitas Jnior Doutor em Urologia pela Unifesp/EPM
Membro da Equipe de Uro-oncologia do Hospital de
Cncer de Barretos. Membro Titular da Sociedade Fernando Almeida
Brasileira de Urologia (SBU) Professor Livre-docente e Chefe dos Setores
de Disfuno Miccional e Urologia Feminina da
Cludio Ambrogini Universidade Federal de So Paulo/Escola Paulista
Mdico do Grupo de Litase da Disciplina de Medicina (Unifesp/EPM). Ps-doutorado pela
de Urologia da Universidade Federal de Universidade da Califrnia em Los Angeles (UCLA)
So Paulo (Unifesp-EPM)
Flvio Eduardo Trigo Rocha
Cristiano Mendes Gomes Professor Livre-docente de Cirurgia (Urologia) da
Doutor em Medicina pela Faculdade de Faculdade de Medicina da Universidade de So
Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP). Paulo (FMUSP)
Urologista do Setor de Disfunes Miccionais do
Hospital das Clnicas da FMUSP Francisco Tibor Dnes
Professor Livre-docente. Chefe da Unidade de
Daniel Lahan Martins Uropediatria do HC-FMUSP, Diviso de Clnica
Radiologista do Hospital Vera Cruz e do Urolgica
Hospital das Clnicas da Universidade de Campinas
(HC-Unicamp) Frederico Arnaldo de Queiroz e Silva
Professor Livre-docente da Faculdade de Medicina
David Jacques Cohen da Universidade de So Paulo (FMUSP)
Mdico Urologista do Hospital Israelita Albert Einstein
Gilmar de Oliveira Garrone
Douglas Otto Verndl Professor Assistente do Setor de Urologia Peditrica
TiSBU. Coordenador do Setor de Uro-oncologia da Disciplina de Urologia da Escola Paulista de
do Hospital Ipiranga Medicina
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Joo Paulo Zambon Luiz Figueiredo Mello
Mdico Assistente do Grupo de Disfunes Miccionais Urologista do Hospital Municipal Infantil
e Urologia Feminina da Unifesp/EPM. Doutorando do Menino Jesus - So Paulo (SP). Urologista do
Grupo de Disfunes Miccionais e Urologia Feminina Hospital Ipiranga - So Paulo (SP)
da Unifesp/EPM
Marcelo Ferreira Cassini
Jos Alaor de Figueiredo Professor Assistente Mestre da Disciplina de
Doutor em Urologia pela Faculdade de Medicina da Urologia da Faculdade de Medicina de
Universidade de So Paulo (FMUSP) Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo (USP).
Ps-graduando da Faculdade de Medicina de
Jos Carlos Souza Trindade Filho Ribeiro Preto da Universidade de
Professor Assistente Doutor da Faculdade de Medicina So Paulo (USP)
de Botucatu (Unesp)
Marcelo Hisano
Jos Cury Mdico formado pela FM-USP. Residncia
Professor Doutor Assistente da Diviso de Urologia do Mdica em Urologiano HC-FMUSP e Hpital
Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Henri-Mondor - Crteil,Frana Mdico
Universidade de So Paulo (HC-FMUSP) Assistente do Setor de Disfuno Miccional e
CEPEC Vicky SafradoHCFMUSP
Jos Rafael Maca
TEGO/1974. Professor Adjunto do Departamento Marcelo Langer Wroclawski
de Morfologia da Faculdade de Cincias Mdicas
Assistente da Disciplina de Urologia da Faculdade de
da Santa Casa de So Paulo
Medicina do ABC. Urologista da Equipe de Transplante
Renal do Hospital Israelita Albert Einstein
Julio Jos Mximo de Carvalho
Mestre, Doutor e Professor Assistente pela Faculdade
Marcelo Tatit Sapienza
de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo.
Mdico Coordenador do Centro de Medicina Nuclear
Coordenador do NUPES - Ncleo de Programas
Estratgicos e do Programa Urologia Paulistana no do Instituto de Radiologia do
Gabinete da Secretaria Municipal de Sade do Municpio Hospital das Clnicas da FMUSP
de So Paulo. Pesquisador do Instituto do HPV - Instituto
Nacional de Cincias e Tecnologia do HPV Marcelo Vieira
Mestrado em Cirurgia pela Santa Casa de So Paulo.
Leonardo Oliveira Reis Andrologista dos projetos ALFA e BETA.
TiSBU. Doutorando e Mestre em Urologia pela Andrologista do Centro de Referncia da Sade da
Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp. Mulher - Hospital Prola Byington, So Paulo (SP)
Colaborador na rea de Laparoscopia Urolgica
da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC) Marcos Francisco DallOglio
Professor Livre-docente da Diviso de Clnica
Lsias Nogueira Castilho Urolgica da Faculdade de Medicina da
Chefe do Servio de Urologia do Hospital e Maternidade Universidade de So Paulo. Chefe do Setor
Celso Pierro da Pontifcia Universidade Catlica de de Uro-oncologia do Instituto do Cncer do
Campinas (PUCCAMP). Professor Livre-docente da FMUSP Estado de So Paulo (ICESP) e da Diviso de
Clnica Urolgica da Faculdade de Medicina da
Luciana Clark Universidade de So Paulo
Mdica Oncologista. Mestranda em Jornalismo
Cientfico. Diretora do Departamento de Comunicao Marcos Lucon
Cientfica da Medinsight-Evidncias Consultoria Mdico Assistente da Disciplina de Urologia
da Faculdade de Medicina da Universidade
Luis Augusto Seabra Rios de So Paulo
TiSBU. Doutor em Urologia pela Universidade
Federal de So Paulo/Escola Paulista de Marcus Vincius Sadi
Medicina (Unifesp/EPM). Responsvel pelo Setor Professor Adjunto e Livre-docente de Urologia.
de Urologia Feminina e Disfunes Miccionais Disciplina de Urologia - Departamento de
do Hospital do Servidor Pblico Estadual Francisco Cirurgia da Escola Paulista de Medicina -
Morato de Oliveira (HSPE-FMO) Universidade Federal de So Paulo (EPM/Unifesp)
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Maria Lcia de Pinho Apezzato Roni de Carvalho Fernandes
Cirurgi Peditrica. Mdica Assistente do Instituto da TiSBU. Professor Assistente da FCMSCSP.
Criana do Hospital das Clnicas da FMUSP. Chefe da Titular da Sociedade Brasileira de Urologia.
Equipe de Cirurgia Peditrica do Hospital A. C. Camargo Professor Assistente da Faculdade de Cincias Mdicas
da Santa Casa de So Paulo
Mrio Henrique Bueno Bavaresco
Mdico Assistente do Setor de Urologia do HSPE Samuel Saiovici
de So Paulo Chefe do Servio de Urologia Peditrica do Hospital
Municipal Infantil Menino Jesus So Paulo (SP).
Miguel Zerati Filho Urologista do Hospital Professor Edmundo Vasconcelos
Chefe do Servio de Urologia do Instituto de - So Paulo (SP)
Urologia e de Nefrologia de So Jos do Rio Preto (SP).
Doutor em Cirurgia pela Universidade Srgio Leite Ottoni
Estadual Paulista (Unesp) - Botucatu (SP) Professor Assistente do Setor de Urologia Peditrica da
Disciplina de Urologia da Escola Paulista de Medicina
Otvio Clark
Srgio Flix Ximenes
Mdico Oncologista. Doutor em Medicina.
Mdico Assistente da Disciplina de Urologia da
Vice-presidente da Medinsight-Evidncias Consultoria
Universidade Federal de So Paulo/Escola Paulista de
Medicina (Unifesp/EPM). Chefe do Setor de Cirurgia
Renato Panhoca
Uretral da Unifesp/EPM
Chefe da Enfermaria de Urologia do Hospital do
Servidor Pblico Estadual (HSPE) de So Paulo Sidney Glina
TiSBU. Chefe da Clnica Urolgica do Hospital
Riberto Liguori Ipiranga. Livre-docente pela Faculdade de Medicina
Professor Assistente do Setor de Urologia Peditrica da do ABC (FMABC). Andrologista do Projeto Alfa-SP
Disciplina de Urologia da Escola Paulista de Medicina
Stnio de Cssio Zequi
Ricardo Jordo Duarte TiSBU. Urologista do Hospital A.C. Camargo-SP.
Assistente Doutor. Hospital das Clnicas da Faculdade Doutor e Mestre em Cincias pela Fundao
de Medicina da Universidade de So Paulo (HC-FMUSP), Antnio Prudente-SP. Orientador de Ps-graduao
Diviso de Clnica Urolgica pela Fundao Antnio Prudente-SP
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Sumrio
SEO I Anatomia, Fisiologia e Semiologia
Captulo 1
Anatomia Cirrgica dos Tratos Urinrio e Genital.....17
Antonio Cardoso Pinto, Jos Rafael Maca
Captulo 2
Anatomia e Fisiologia da Mico.................................29
Cristiano Mendes Gomes, Marcelo Hisano
Captulo 3
Semiologia Urolgica...................................................37
Frederico Arnaldo de Queiroz e Silva, Fabiano Andr Simes
Captulo 4
Avaliao de Hematrias..............................................47
Jos Carlos Souza Trindade Filho, Carlos Mrcio Nbrega de Jesus
Captulo 6
Imagens em Urologia:
Urologia Trato Urinrio Inferior e rgos Genitais...................65
Bruna Schmitz Serpa, Ronaldo Hueb Baroni
Fundamental Captulo 7
Princpios e Aplicaes da Medicina
Nuclear em Urologia....................................................73
Carlos Alberto Buchpiegel, Marcelo Tatit Sapienza
Captulo 9
Disfunes Sexuais.......................................................87
Archimedes Nardozza Jnior
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SEO IV Fisiopatologia Renal e Transplante
Captulo 10
Hipertenso Renovascular.........................................101
Antonio Marmo Lucon, Marcos Lucon
Captulo 11
Transplante Renal.......................................................107
Roni de Carvalho Fernandes
Captulo 13
Litotripsia Extracorprea e Tratamento
Cirrgico da Litase Urinria......................................127
Antonio Corra Lopes Neto
Captulo 15
Cncer de Rim............................................................141
Ubirajara Ferreira, Emerson Luis Zani
Captulo 16
Carcinoma de Pelve Renal e de Ureter......................151
Antnio Antunes Rodrigues Jnior, Rodolfo Borges dos Reis
Captulo 18
Cncer Invasivo de Bexiga.........................................163
Marcus Vincius Sadi, David Jacques Cohen
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Captulo 19
Cncer de Pnis..........................................................171
Antonio Carlos Lima Pompeo
Captulo 20
Cncer de Testculo.....................................................179
Eliney Ferreira Faria, Celso Heitor de Freitas Jnior
Captulo 22
Hiperplasia Prosttica Benigna..................................195
Hudson de Lima, Fabio Lorenzetti
Captulo 23
Cncer de Prstata Localizado...................................205
Stnio de Cssio Zequi, Rodrigo Sousa Madeira Campos
Captulo 24
Cncer de Prstata Localmente Avanado................215
Marcos Francisco DallOglio, Alexandre Crippa
Captulo 25
Cncer de Prstata Avanado.....................................221
Renato Panhoca, Mrio Henrique Bueno Bavaresco
SEO IX Armazenamento e
Esvaziamento Urinrio
Captulo 26
Avaliao Urodinmica..............................................229
Carlos Alberto Ricetto Sacomani
Captulo 27
Bexiga Neurognica...................................................239
Flvio Eduardo Trigo Rocha, Cristiano Mendes Gomes
Captulo 28
Bexiga Hiperativa.......................................................251
Rogrio Simonetti Alves
Captulo 29
Incontinncia Urinria de Esforo.............................259
Luis Augusto Seabra Rios, Herval Penalva Gomes
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Captulo 30
Fstulas Urogenitais...................................................267
Fernando Gonalves de Almeida, Joo Paulo Zambon
Captulo 32
Doenas Sexualmente Transmissveis.......................281
Julio Jos Mximo de Carvalho, Homero Gustavo de Campos Guidi
Captulo 33
Tuberculose Geniturinria.........................................291
Douglas Otto Verndl, Sidney Glina
Captulo 34
Trauma Geniturinrio................................................297
Jos Cury, Giuliano B. Guglielmetti
Captulo 35
Urgncias Urolgicas: Escroto Agudo e Priapismo...309
Adriano Fregonesi, Leonardo Oliveira Reis
Captulo 36
Reconstruo Urogenital............................................319
Srgio Flix Ximenes, Joo Leo e Souza Neto
SEO XI Pediatria
Captulo 37
Organognese Normal e Patolgica
do Trato Urogenital....................................................327
Wagner Jos Fvaro, Leonardo Oliveira Reis
Captulo 38
Obstruo da Juno Ureteropilica..........................341
Fbio Jos Nascimento, Alexandre Den Julio
Captulo 39
Megaureter.................................................................347
Ricardo Jordo Duarte, Francisco Tibor Dnes
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Captulo 40
Vlvula de Uretra Posterior........................................353
Samuel Saiovici, Luiz Figueiredo Mello
Captulo 41
Refluxo Vesicureteral..................................................359
Miguel Zerati Filho, Adriano Almeida Calado
Captulo 42
Complexo Extrofia e Epispdia..................................367
Amilcar Martins Giron
Captulo 43
Hipospdia..................................................................375
Antnio Macedo Jnior, Srgio Leite Ottoni
Captulo 44
Distopias Testiculares e
Malformaes Genitais..............................................383
Gilmar de Oliveira Garrone, Riberto Liguori
Captulo 45
Tumores Geniturinrios da Criana...........................391
Beatriz de Camargo, Maria Lcia de Pinho Apezzato
Captulo 47
Biologia Molecular em Uro-oncologia.......................409
Marcelo Langer Wroclawski, Ary Serpa Neto
Captulo 48
Medicina Baseada em Evidncias..............................415
Otvio Clark, Luciana Clark
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Urologia
Fundamental
Anatomia Cirrgica
Captulo dos Tratos Urinrio
1 e Genital
ENVOLTRIOS RENAIS
Cada rim envolvido por uma massa de teci- ANATOMIA INTRARRENAL BSICA
do adiposo (gordura perirrenal), que por sua vez Uma seco mediana renal mostra trs regies
envolvida pela fscia renal (fscia renal de Gerota). distintas (de dentro para fora): pelve renal, medula e
Posteriormente, a fscia renal circundada por outra
crtex renal.
camada de tecido adiposo, muito varivel em espessura,
Pelve renal uma ampla estrutura coletora de urina
chamada gordura pararrenal. Inferiormente, as camadas
formada pela poro superior expandida do ureter, que
da fscia renal fusionam-se fracamente ao redor do
comunica-se com a medula renal. Na face medial de cada
ureter. Superiormente, as duas camadas da fscia renal
rim h uma passagem ovalada, denominada hilo renal,
fundem-se acima da glndula suprarrenal e unem-se
que d acesso ao seio renal, uma cavidade no interior
fscia diafragmtica (Figura 1).
do rim, onde esto a pelve renal com o tecido adiposo
perirrenal, os vasos e os nervos. A pelve renal ramifica-se
Figura 1 Viso superior dos envoltrios renais em seco
transversal (Netter FH, 1996). em direo medula renal em clices maiores, em n-
mero de dois ou trs, que por sua vez ramificam-se em
clices menores em nmero varivel de oito a dezoito.
Hilo renal Rim A medula renal a poro mdia do rim e tem de
Seio renal oito a dezoito pirmides renais, estruturas longitudinal-
mente dispostas em formato de cone. A base de cada
Gordura
perirrenal pirmide volta-se para o crtex renal, colocado mais
externamente. De sua base, a pirmide renal projeta
estruturas filiformes (denominadas raios medulares)
Fscia
renal
no interior do crtex renal. O pice de cada pirmide
termina numa papila renal, que est na direo do seio
renal, abrindo-se num clice menor. As pirmides renais
Gordura so formadas, essencialmente, por ductos coletores e
pararrenal
tbulos dos nfrons, estruturas relacionadas com reab-
soro do material filtrado. A urina que poreja atravs
de pequenas aberturas localizadas na papila renal vai,
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Anatomia Cirrgica dos
Tratos Urinrio e Genital
sequencialmente, para o clice menor, clice maior, A artria segmentar superior, em geral oriunda
pelve renal e ureter, de onde transportada at a bexiga. da diviso anterior da artria renal, passa distante do
Sua poro mais externa crtex renal, que divide-se infundbulo superior. Em 87% dos indivduos, o supri-
em duas pores: regio cortical externa ou subcapsular mento arterial do grupo calicinal superior oriundo de
e regio cortical justamedular. O crtex tem aparncia duas artrias: da diviso anterior e da diviso posterior
granulosa, ocasionada pelos capilares glomerulares e da artria renal. Em 65% dos casos, a artria da regio
pelas estruturas associadas, estendendo-se da regio sub- mdia renal oriunda da diviso anterior e cursa,
capsular at a base das pirmides renais. A cortical renal horizontalmente, na poro mdia da pelve renal.
envia projees que se colocam entre as pirmides renais, O suprimento arterial do polo inferior oriundo da
as colunas renais e tm, portanto, a mesma constituio diviso anterior da artria renal e esse vaso passa ven-
histolgica que o crtex renal. tralmente na juno ureteropilica e, aps penetrar no
polo inferior, divide-se em ramo ventral (relacionado
superfcie anterior do infundbulo inferior) e ramo
ANATOMIA VASCULAR DO RIM dorsal. Em 57% dos indivduos existe ntima relao
Geralmente, a artria renal principal divide-se em anatmica entre a diviso posterior da artria renal e
ramos anterior e posterior, aps dar origem artria o infundbulo superior; nos outros 47% a artria seg-
suprarrenal inferior. Enquanto o ramo posterior pros- mentar posterior cruza a poro mdia da pelve renal
segue como artria segmentar posterior para suprir o ou prximo da face posterior da juno ureteropilica.
segmento homnimo, sem ramificaes significantes, o Quando essa artria cruza prximo da juno uretro-
anterior da artria renal fornece trs ou quatro artrias pilica, existe risco de leso durante endopielotomias
segmentares. Antes de entrar no parnquima renal, as ar- se a inciso for realizada posteriormente (Figura 2).
trias segmentares dividem-se em artrias interlobares ou Anatomia das veias renais e sua disposio intrarre-
infundibulares, que cursam adjacentes aos infundbulos nal no tem recebido muita ateno, pois no apresenta
calicinais e aos clices menores, penetrando nas colunas um modelo segmentar, existindo anastomoses livres
renais entre as pirmides. medida que as artrias inter- entre as veias. H arcos horizontais cruzando sobre os
lobares progridem, prximo da base das pirmides do clices para anastomosar veias anteriores e posteriores.
origem s artrias arqueadas, que por vez originam as Essas arcadas venosas juntam-se para originar veias
interlobulares, que se dirigem periferia, fornecendo as calibrosas que se unem, formando troncos de grande
arterolas aferentes dos glomrulos. Variaes da artria calibre, sendo a veia renal formada por essa unio. Em
renal principal so muito frequentes. Multiplicidade estudo realizado no Departamento de Morfologia da
das artrias renais mais comum que multiplicidade Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So
de veias (Figura 2). Paulo, observamos que a veia renal formada por dois
Figura 2 Vista anterior mostra os ramos da artria renal com seus territrios de irrigao (Netter FH, 1996).
Ramo anterior
Ramo posterior
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Urologia fundamental
troncos em 25% dos rins estudados, por trs troncos ANATOMIA DO URETER,
em 58% e por quatro troncos em 17%. Em 75% dos DA BEXIGA URINRIA E DO
moldes estudados, todos estavam em posio anterior TRGONO VESICAL
pelve; em 25%, um dos troncos encontrava-se em Ao longo de seu trajeto abdominal, ureteres
posio posterior pelve renal. correm lateralmente s veias gonadais. Antes de
penetrarem na pelve ssea, cruzam anteriormente
os vasos ilacos. Na poro plvica, so acompanha-
ANATOMIA ESPACIAL DOS dos pela artria ilaca interna durante seu trajeto
CLICES RENAIS INFERIORES inicial. Ao penetrarem na pelve menor, dirigem-se
Aps estudarem 146 moldes tridimensionais
ao espao retrovesical. No homem, so cruzados
de resina do sistema coletor, Sampaio e Rodrigues
pelos ductos deferentes ntero-superiores antes de
descobriram que 74% dos moldes apresentavam
alcanarem a bexiga, lateral s vesculas seminais;
ngulos entre o infundbulo inferior e a pelve
na mulher, essa poro dos ureteres penetra no
renal maiores que 90 e que 60,3% dos dimetros
ligamento cervical lateral e situa-se numa pina
dos infundbulos inferiores eram superior ou igual
vascular constituda, acima, pela artria uterina e
a 4 mm. A essa variao anatmica, creditaram o
abaixo, pela artria vaginal.
fato de clculos localizados nos grupamentos ca-
licinais inferiores terem menor taxa de eliminao
aps litotripsia extracorprea por ondas de choque,
independentementes do seu tamanho.
Vascularizao
A poro superior do ureter irrigada por ramos
da artria renal que emergem prximos do seio renal,
enquanto a poro inferior irrigada por ramos da
Drenagem linftica
artria ilaca interna. Todos os vasos que chegam ao
Drenagem linftica renal abundante e segue os
vasos sanguneos atravs das colunas renais para sair do ureter vm atravs de sua camada adventcia.
parnquima renal e formar grandes troncos linfticos
no seio renal. Vasos linfticos vindos da cpsula renal
e dos tecidos perirrenais juntam-se a esses troncos no Bexiga
seio renal, em associao a vasos linfticos da pelve e da Tem funo de armazenar e de eliminar a urina.
poro superior do ureter. Frequentemente, h dois ou Seu aspecto tetradrico tem teto, duas paredes
mais linfonodos, no hilo renal, associados com a veia laterais e a base ou o assoalho e recoberta por
renal e, quando presentes, tornam-se o primeiro local peritnio na parte superior, que continua como
de disseminao de doena maligna renal. lmina parietal anterior na face ventral.
O tronco linftico do rim esquerdo drena pri- A camada muscular lisa geralmente divide-se em
mariamente para linfonodos para-articos laterais longitudinal interna, circular mdia e longitudinal
esquerdos, incluindo linfonodos anteriores e posterio- externa. Na regio superior, essas trs camadas
res da aorta abaixo da artria mesentrica inferior at misturam-se e suas fibras podem mudar de direo
a parte inferior do diafragma. Em geral, no ocorre e de plano. Esse arranjo importante para permitir
drenagem para linfonodos periaorticocavais, exceto boa complacncia e bom esvaziamento vesical. Na
em estdio avanado de doena metasttica. regio do colo vesical, as trs camadas so bem
O tronco linftico direito drena primariamente definidas e formadas por fibras mais finas que o
para linfonodos interaortocavais e linfonodos ante- restante da bexiga. A camada mdia no homem
riores e posteriores veia cava inferior, estendendo-se continua na direo da uretra prosttica at o nvel
dos vasos ilacos comuns direitos at o diafragma. do colculo seminal (verumontano) para formar
Embora infrequente, linfticos oriundos do rim o esfncter pr-prosttico, muito rico em fibras
direito podem drenar para linfonodos prximos ao adrenrgicas, em nvel do colo vesical. Em sua
hilo renal esquerdo. base, a regio de forma triangular formada pelos
20
Anatomia Cirrgica dos
Tratos Urinrio e Genital
dois stios ureterais e orifcio interno da uretra tnica espermtica externa, derivada da aponeurose
chamada de trgono vesical. do msculo oblquo externo do abdome. Mais inter-
namente, localiza-se a tnica cremastrica, derivada
do msculo oblquo interno do abdome. Mais in-
Inervao ternamente ainda, encontra-se a tnica espermtica
Sabe-se que a musculatura lisa vesical e uretral interna, derivada da fascia transversalis; a camada mais
inervada pelas divises simptica e parassimptica profunda, derivada do peritnio, a tnica vaginal,
do sistema nervoso autnomo, enquanto o msculo dividida em dois folhetos, parietal e visceral.
esfncter estriado da uretra inervado somaticamente Cada testculo apresenta dois polos (superior e
pelo ramo perineal do nervo pudendo. inferior), duas margens (lateral e medial) e duas faces,
Msculos do diafragma plvico so inervados por uma anterior e uma posterior, coberta pelo epiddimo.
nervos oriundos dos ramos primrios ventrais de S2 a
S4, mais exatamente pelo ramo perineal do nervo pu-
dendo e pelo ramo perineal de S4. Msculos perineais Vascularizao e drenagem linftica
transverso profundo do perneo, bulbo-esponjosos, Cada testculo irrigado por trs artrias: testicu-
isquiocavernosos, transversos superficiais do perneo lar, ramo direto da aorta, deferencial e cremastrica,
e esfncter estriado da uretra tambm so inervados ramos da artria ilaca interna. O testculo drenado
atravs do ramo perineal do nervo pudendo. pelo plexo pampiniforme, que na regio do anel ingui-
Neurnios pr-ganglionares parassimpticos para nal interno origina a veia testicular. A veia testicular
inervao da bexiga urinria originam-se na coluna esquerda desemboca na veia renal esquerda e a direita
intermdio-lateral do segundo, terceiro e quarto desemboca na veia cava inferior. As veias testiculares
segmentos da medula sacral. Seus axnios constituem tm vlvulas em toda a sua extenso. Na regio da
os nervos esplncnicos plvicos, fazendo sinapses quarta vrtebra lombar, dividem-se em dois troncos,
em gnglios localizados prximos ou no interior da lateral e medial.
parede vesical. Drenagem linftica do escroto feita para linfo-
Neurnios pr-ganglionares simpticos originam- nodos inguinais superficiais. O testculo direito drena
se na coluna intermdio-lateral da medula espinhal, para linfonodos retroperitoneais situados ao longo do
localizada entre o dcimo-segundo segmento torcico pedculo renal e da veia cava inferior e entre a veia cava
e o segundo segmento lombar. Atravs dos nervos inferior e a aorta; o esquerdo drena para linfonodos
esplncnicos lombares, seus axnios chegam ao ple- situados ao longo do hilo renal esquerdo e da aorta.
xo hipogstrico superior aps fazerem sinapses nos
gnglios mesentricos superior e inferior, em nvel
da terceira vrtebra lombar. Nervos hipogstricos, EPIDDIMOS
com neurnios ps-ganglionares, chegam parede rgos responsveis pela maturao, reserva
vesical, onde inervam especialmente a musculatura e transporte dos espermatozoides, so localizados
lisa dos vasos vesicais. na face pstero-lateral do testculo homolateral.
Cada um deles apresenta uma poro superior di-
latada (cabea), uma poro central (corpo) e uma
TESTCULOS E ESCROTO extremidade inferior afilada (cauda). Existem trs
Escroto uma bolsa de pele, de fscias e de ligamentos principais no testculo que unem, res-
msculos, na regio genital, que abriga testculos, pectivamente, o polo superior do testculo cabea
epiddimos e elementos do funculo espermtico e do epiddimo, o polo inferior e o ducto deferente
dividido em dois compartimentos independentes por cauda do epiddimo. Tais ligamentos so dobras da
uma rafe mediana. Abaixo de sua pele encontra-se a poro visceral da tnica vaginal, sendo importantes
tnica dartos, formada por fibras musculares lisas, que para fixao do testculo e do epiddimo.
contnua com as fscias perineal superficial e super- A cabea e o corpo do epiddimo so supridos
ficial do abdome. Internamente a ela, encontra-se a pela artria epididimria, originada da artria tes-
21
Urologia fundamental
ticular. Trs artrias contribuem para irrigao da drena para linfonodos ilacos internos e a inervao
cauda do epiddimo: epididimria, deferencial e feita por nervos do plexo hipogstrico inferior.
testicular. As principais veias testiculares juntam-se
e formam o plexo pampiniforme. Drenagem linf-
tica dos epiddimos feita por duas vias: linfticos DUCTOS EJACULATRIOS
da cabea e do corpo, que drenam para linfticos Ductos ejaculatrios desembocam na uretra prost-
testiculares, e linfticos da cauda, que drenam para tica, em pequenos stios situados na parte anterior do
linfonodos ilacos externos. colculo seminal (veromontano), um em cada lado do
stio do utrculo prosttico.
DUCTOS DEFERENTES
Ductos deferentes so a continuao dos ductos PRSTATA
epididimrios, ascendendo medialmente aos epid- A prstata tem base, pice, face anterior e duas faces
dimos, onde so circundados pelo plexo pampini- nfero-laterais. Na parte superior, sua base contnua com
forme, elemento mais posterior e de consistncia o colo vesical; na inferior, o pice da prstata repousa sobre
endurecida no funculo espermtico. Ao passar pelos a fscia superior do diafragma urogenital; e na anterior, sua
canais inguinais, curvam-se em torno das artrias
superfcie relaciona-se com a snfise pbica, separada dela
epigstricas inferiores e cruzam anteriormente as
pela gordura extraperitoneal no espao retropbico. Pos-
artrias ilacas externas, voltando-se posterior e
teriormente, relaciona-se intimamente com a superfcie
inferiormente, cruzando os vasos ilacos externos
anterior do reto, separada dele pelo septo retoprosttico.
e penetrando na pelve. Cruzam a face medial dos
Nos ltimos anos, foi descrito que o tecido glandular
ureteres, atingindo a face posterior da bexiga, e
da prstata representa duas glndulas fusionadas numa
continuam em direo inferior sobre a face medial
nica estrutura. Essas duas pores foram denominadas
das vesculas seminais. Nessa regio, ficam dilata-
zona central e zona perifrica.
dos e tortuosos, sendo denominados ampolas do
A zona central consiste de uma poro de tecido
deferente. A irrigao arterial desses ductos feita
glandular circundando os ductos ejaculatrios e repre-
pelas artrias deferenciais, que so ramos das artrias
senta 20% da massa total de tecido glandular prosttico;
ilacas internas e a drenagem venosa feita por plexo
a perifrica a maior regio da prstata e sua massa
localizado ao redor deles.
constitui cerca de 70% do total da massa glandular.
representada por uma fileira dupla de ductos que origi-
VESCULAS SEMINAIS nam-se no recesso pstero-lateral da parede da uretra,
Vesculas seminais tm formato alongado, pirifor- irradiando-se lateralmente. So laterais e posteriores e
me, com uma extremidade superior alargada e uma no mantm relao anatmica com o colculo seminal.
extremidade inferior ou colo que se unem aos ductos A principal caracterstica anatmica da uretra,
deferentes. Apresentam vrias cavidades em seu in- situada cranialmente base do colculo seminal, a
terior e grande parte de sua parede (80%) formada presena de esfncter muscular cilndrico que circunda
por musculatura lisa. Anteriormente, relacionam-se a submucosa da uretra at a regio do colo vesical.
poro da bexiga correspondente ao trgono vesical, Assim, o desenvolvimento pleno dessas glndulas pe-
e posteriormente so separadas do reto pelo septo riuretrais abortado por seu confinamento e representa,
retoprosttico. Lateralmente, relacionam-se ao plexo em conjunto, menos de 1% do tecido glandular. Essa
venoso periprosttico. regio conhecida como zona de transio da prstata
Sua vascularizao arterial feita por ramos da e representa entre 5 a 10% do tecido glandular normal.
artria ilaca interna, principalmente pela artria do Finalmente, uma regio considervel da prstata,
ducto deferente e pelas artrias vesical inferior e retal denominada anterior, inteiramente no glandular,
mdia, enquanto a drenagem venosa feita ao plexo formada principalmente por fibras musculares lisas. A
venoso periprosttico. A linfa da vescula seminal irrigao prosttica (artrias prostticas) origina-se da
22
Anatomia Cirrgica dos
Tratos Urinrio e Genital
23
Urologia fundamental
situa-se toda na pelve menor ou verdadeira, isto , a parte Msculos coccgeos (isquiococcgeos) estendem-se em
inferior da pelve ssea, que compreende o resto do lio, o leque da face medial da espinha isquitica e do ligamento
squio e o pbis, a cada lado do sacro e do cccix. sacrospinhal at o sacro e o cccix, constituindo a parte
O ligamento sacrotuberal, espessa faixa alargada nos posterior do diafragma plvico (10% do total). A maior
dois extremos, fixa-se no lio, entre as espinhas ilacas pos- parte desse diafragma constitui-se pelas divises posterior
teriores, no dorso e no lado do sacro inferior e do cccix, e anterior do msculo levantador do nus, denominadas
de onde salta ao lado medial da tuberosidade isquitica msculos ileococcgeo e pubococcgeo, respectivamente.
e, como processo falciforme, segue pelo ramo do squio. Msculo pubococcgeo, por sua vez, divide-se em pores
O ligamento sacrospinhal, triangular, espalha-se da pubovaginal, puborretal e o pubococcgeo propriamente
espinha isquitica margem do sacro e do cccix, diante dito. Diafragma plvico importante elemento consti-
do ligamento sacrotuberal e por trs do msculo coccgeo. tuinte do sistema de sustentao dos genitais internos
Esses ligamentos transformam as incisuras isqui- femininos. Em especial, o msculo pubococcgeo, com
ticas em forames isquitico maior e menor, separados seu envoltrio fascial, desempenha papel importante na
pela espinha isquitica e pelo ligamento sacrospinhal. sustentao das vsceras plvicas, pois apresenta suas fibras
O forame isquitico maior quase preenchido pelo em formato de U ao redor da uretra, da vagina, do tero
msculo piriforme, pelo hiato superior passam nervos e do reto, atuando como apoio quando h aumento na
e vasos glteos superiores e pelo hiato inferior cursam presso intra-abdominal. Inferior ao diafragma plvico,
nervo isquitico, nervo e vasos glteos inferiores, nervo em sua poro anterior, localiza-se o diafragma urogenital,
cutneo posterior da coxa e nervo quadrado femoral. que tambm sustenta os rgos intraplvicos, no local
Nervos e vasos pudendos internos e nervo do obturatrio em que o msculo levantador do nus relativamente
interno saem pelo forame isquitico maior, cruzam a face deficiente. O diafragma urogenital constitudo pelo
gltea da espinha e entram pelo forame isquitico menor, msculo transverso profundo do perneo, com suas fscias
superior ao tendo do obturatrio interno. superior e inferior, essa ltima denominada membrana
A abertura inferior da cavidade plvica fechada pelo perineal. Outros msculos perineais, bulbo-esponjosos,
diafragma plvico, constitudo principalmente pelo ms- isquiocavernosos e transversos superficiais do perneo en-
culo levantador do nus e pelas fscias que o envolvem. contram-se no espao perineal superficial, sob o diafragma
Na cavidade plvica, os msculos piriformes situam-se urogenital. O diafragma urogenital fecha o espao entre
pstero-lateralmente, fechando os forames isquiticos as margens mediais dos ramos isquiopbicos, reforando
maiores, e os msculos obturadores internos localizam-se a sustentao dos rgos plvicos (Figura 4).
ntero-lateralmente, fechando os forames obturados sem, Os rgos genitais externos so coletivamente cha-
entretanto, fazer parte do diafragma plvico. mados de vulva, limitada anteriormente pela snfise
Figura 4 Viso inferior dos diafragmas plvico e urogenital (modificado de Functional female pelvic anatomy. Urol Clin North Am
1995;22(3):496).
Msculo Msculo
bulboesponjoso isquiocavernoso
Msculo transverso Uretra
profundo do perneo Vagina
Msculo
transverso
superficial
do perneo Centro
tendneo
nus do perneo
Msculo
levantador
do nus
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Anatomia Cirrgica dos
Tratos Urinrio e Genital
pbica, posteriormente pelo esfncter externo do nus e to, podendo facilmente dilatar-se durante o ato sexual
lateralmente pelas tuberosidades isquiticas e constituda e no parto. Posteriormente, a crvice uterina projeta-se
pelos lbios maiores, pelos lbios menores, pelo vestbulo para seu interior, delimitando o espao conhecido como
da vagina, pelo clitris e pelos bulbos do vestbulo. Os frnix. Anteriormente, duas pregas de tecido, os lbios
rgos genitais internos so o tero, a vagina, as tubas menores, cercam a abertura da vagina e protegem o largo
uterinas e os ovrios. vestbulo que contm o clitris, o meato uretral externo
Vagina um rgo cilndrico mediano, que conecta e a abertura vaginal. A poro dos lbios menores, que
o tero com a genitlia externa. Dependendo da posio recobre o clitris, conhecida como prepcio do clitris
do tero, geralmente mede de 5 a 15 cm de comprimen- (Figura 5).
Prepcio do clitris
Frnulo do clitris
Glande do clitris
Lbio maior
Lbio menor
Vestbulo da vagina
Em textos de anatomia, os bulbos do vestbulo, ternamente pela tnica adventcia. Ela possui uma rvore
formados por tecido ertil que se assemelha ao corpo extensa de vasos sanguneos que se dilatam durante a
esponjoso do pnis e recobertos pelos msculos bul- estimulao sexual. O suprimento arterial principal da
boesponjosos, localizam-se posteriormente aos lbios vagina so os ramos vaginais provenientes das artrias
menores. Recentes dissecaes de cadver revelam que uterinas, eventuais ramos das artrias pudendas internas.
os bulbos relacionam-se mais intimamente com o clitris Alm delas, existem artrias vaginais, ramos diretos das
e com a uretra, sem relao consistente com o vestbulo. artrias ilacas internas.
Esses estudos tambm mostraram considervel variao Inervao autonmica da vagina decorre de dois ple-
relacionada com idade nas dimenses de tecido ertil xos separados. Fibras simpticas originam-se na coluna
entre mulheres jovens pr-menopausadas e idosas me- intermdio-lateral localizada entre o dcimo-primeiro
nopausadas, nas quais o tecido ertil menor. segmento torcico e o segundo lombar, chegando ao
A parede da vagina tem trs camadas: mucosa, ca- plexo hipogstrico inferior (plexo plvico) aps sinapse
mada muscular e tnica adventcia. A mucosa, camada no gnglio mesentrico inferior ou nos gnglios aces-
mais interna, constituda por epitlio estratificado srios. Neurnios pr-ganglionares parassimpticos
plano no queratinizado que sofre alteraes relacionadas localizam-se na coluna intermdio-lateral dos segundo,
com o ciclo hormonal feminino. A camada muscular, terceiro e quarto segmentos da medula sacral. Seus
intermediria, ricamente vascularizada e revestida ex- axnios constituem os nervos esplncnicos plvicos,
25
Urologia fundamental
fazendo sinapses em gnglios localizados prximos interna, ltimo ramo da artria ilaca interna que,
ou no interior da vagina. Fibras simpticas e pa- aps passar pelo forame isquitico menor e emitir
rassimpticas partem do plexo plvico e caminham os ramos perineais e retal inferior, bifurca-se em
pelos ligamentos uterossacrais e cervicais laterais, artria dorsal do clitris e duas artrias cavernosas.
acompanhando os vasos para os dois teros proximais Inervao somatossensorial e autonmica do
da vagina e do clitris. clitris tem papel importante na resposta ao es-
Fibras nervosas somticas motoras, que se ori- tmulo sexual. Largos ramos do nervo dorsal do
ginam na coluna anterior da medula espinhal, em clitris, ramo terminal do nervo pudendo, correm
nveis dos segundo, terceiro e quarto segmentos da ao longo dos corpos cavernosos, com maior densi-
medula sacral, transitam pelos nervos pudendos e dade na face dorsal e prximo da glande. Nenhum
inervam os msculos bulboesponjosos e isquioca- nervo foi encontrado na posio dorsal (12 horas),
vernosos. Fibras sensitivas dos nervos pudendos embora alguns ramos nervosos envolvam comple-
inervam a regio perineal, bem como as paredes do tamente a tnica albugnea de modo semelhante
introito vaginal. a um pnis fetal. Inervao da glande origina-se
A descrio do clitris, feita por Kaplan, como um de ramos perfurantes, em posio dorsal, entre o
pequeno boto de tecido localizado abaixo da snfise corpo e a glande. H baixa concentrao nervosa
pbica, reflete negligncia da literatura anatmica. na face ventral.
Ele no exibido como estrutura tridimensional,
mas como se fosse achatada contra a snfise pbi-
ca. O clitris um rgo ertil, similar ao pnis, e GLNDULAS SUPRARRENAIS
origina-se embrionariamente da mesma estrutura, o Glndulas suprarrenais situam-se sobre os polos
tubrculo genital. composto por trs partes: glande superiores dos rins. Anteriormente glndula direita
ou cabea (que se situa na poro externa), corpo ou est o segmento do lobo direito do fgado e a veia
poro mdia e pilares ou ramos, sua poro interna. cava inferior, enquanto anteriormente esquerda
Estudos recentes mostram que a glande e o corpo do encontram-se poro do estmago, pncreas e,
clitris possuem de 2 a 4 cm de comprimento e os ocasionalmente, bao. Partes do diafragma ficam
ramos, de 9 a 11 cm. O clitris consiste de dois corpos posterior a ambas.
cavernosos fundidos medialmente, que se originam Essas glndulas so envolvidas pela gordura peri-
bilateralmente dos pilares. A glande do clitris a nefrtica e separadas dos respectivos rins pela fscia
poro visvel e emerge aparentemente dos lbios renal, que se delamina para envolv-la. A glndula
menores, que se bifurcam para formar o prepcio, direita, com formato piramidal, em geral um pouco
na parte superior, e o frnulo, na inferior (Figura 5). menor que a esquerda que, com frequncia, atinge
Cada corpo cavernoso envolvido por espessa o hilo renal e tem formato mais alongado.
estrutura de tecido conjuntivo (tnica albugnea), A suprarrenal direita normalmente entra em
que cobre os sinusoides lacunares, envolvidos por contato com a veia cava inferior, mas a esquerda
trabculas de msculo liso e de fibras colgenas. A no h contiguidade com a parte abdominal da
tnica albugnea unilaminar na mulher, diferente- aorta (Figura 6).
mente da estrutura bilaminar encontrada no pnis. O suprimento arterial extenso e provm das ar-
Desse modo, nenhum mecanismo de resistncia trias suprarrenal superior, mdia e inferior, que so,
venosa existe e, durante a excitao sexual, ocorre respectivamente, ramos da artria frnica inferior,
turgescncia clitoriana em vez de ereo. Os dois pi- aorta abdominal e da renal. Em contraste ao mltiplo
lares do clitris originam-se da separao das pores suprimento arterial, a drenagem venosa compreende
proximais do seu corpo, no perneo, e fixam-se na apenas uma veia, sendo que do lado direito curta e
poro medial dos ramos isquiopbicos. quase imediatamente penetra na veia cava inferior,
O principal suprimento arterial do clitris advm enquanto esquerda caminha inferiormente para
dos ramos clitorianos comuns da artria pudenda entrar na veia renal esquerda (Figuras 6 e 7).
26
Anatomia Cirrgica dos
Tratos Urinrio e Genital
Figura 6 Viso anterior da glndula suprarenal direita, sua Figura 7 Viso anterior da glndula suprarrenal esquerda,
irrigao e drenagem venosa (Netter FH, 1996). sua irrigao e drenagem venosa (Netter FH, 1996).
Glndula
suprarrenal
Glndula suprarrenal direita Artria frnica inferior esquerda
Veia suprarrenal
esquerda
Artria suprarrenal
superior
Veia
suprarrenal
direita
Artria suprarrenal inferior
(ramo da artria renal)
leitura recomendada
1. Sampaio FJB, Favorito LA, Rodrigues HC. Anatomia do sis- 6. Sampaio FJB, Favorito LA, Rodrigues HC. Anatomia do trato
tema urinrio aplicada urologia. In: Barata HS, Carvalhal genital no homem. In: Carvalhal GF, Barata HS. (eds.).
GF. (eds.). Urologia: princpios e prtica. Porto Alegre: Urologia: princpios e prtica. Porto Alegre: Artmed; 1999.
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2. Drake LR, Vogl W, Mitchell AWM. Grays anatomia para 7. Maca JR. Diafragma plvico. Femina. 1995;23(8):695-7.
estudantes. Rio de Janeiro: Elsevier; 2005. 8. Netter FH. Atlas de anatomia humana. 8. ed. Porto Alegre:
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humano. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 9. OConnell HE, Hutson JM, Anderson CR, Plenter RJ. Ana-
1983. tomical relationship between urethra and clitoris. J Urol.
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urology. 8. ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 2002. 10. Schunke M, Schulte E, Schumacher U, Voll M, Wesker K.
5. Pinto AC. Aspectos anatmicos da pelve feminina. Urol Prometheus atlas de anatomia. Rio de Janeiro: Guanabara
Contemp. 2006;12:218-22. Koogan; 2007.
27
Urologia
Fundamental
Captulo Anatomia e
2 Fisiologia da Mico
30
Anatomia e
Fisiologia da Mico
FISIOLOGIA
Contrao vesical
Como a maior parte das funes do trato urinrio e desmina). A funo dos filamentos intermedirios
inferior relaciona-se com contrao ou relaxamento de parece estar relacionada formao do citoesqueleto.
sua musculatura lisa, importante rever o mecanismo Actina e miosina, por outro lado, tm sua funo
pelo qual isso ocorre. Vrias etapas do metabolismo bem-estudada e constituem a base estrutural que
celular relacionam-se com gerao de fora na mus- permite a gerao de fora pelas clulas musculares
culatura lisa do TUI. Potencialmente, cada uma delas lisas. Um filamento de miosina composto de mlti-
pode ser alterada em diferentes condies patolgicas plas molculas de miosina, cada qual contendo duas
e contribuir para causar anormalidades contrteis da cadeias polipeptdicas de 200 KDa, chamadas cadeias
bexiga. Da mesma forma, todas so alvos potenciais de pesadas. Numa de suas extremidades (cabea), cada
tratamento farmacolgico. A seguir, uma breve descri- uma das cadeias pesadas tem duas cadeias menores de
o sobre os componentes celulares e os mecanismos polipeptdeos (cadeias leves) de 20 KDa e 17 KDa.
envolvidos no processo de excitao-contrao das Assim, cada molcula de miosina tem duas cabeas e
clulas musculares lisas. uma cauda, que por sua vez responsvel pela habili-
Clulas musculares lisas tm formato de fuso com dade da miosina de se arranjar em filamentos espessos,
5 a 50 mm de largura e at 0,5 mm de comprimento enquanto na cabea residem os stios para ligao de
e trs tipos de filamentos em seu citoplasma: espessos ATP e actina e atividade enzimtica. Filamentos de ac-
(miosina), finos (actina) e intermedirios (vimentina tina so compostos de mltiplos monmeros de actina
31
Urologia fundamental
arranjados na forma de uma cadeia de dupla hlice. humana, predominam os subtipos M2 e M3 e os re-
A gerao de fora na clula muscular lisa se faz pela ceptores M3 parecem ser responsveis pela contrao
interao entre os filamentos de actina e miosina, que vesical. Portanto, medicamentos que estimulam esses
formam pontes entre si e, quando ativados, deslizam receptores seriam mais eficazes em promover contra-
de maneira a causar contrao celular. o vesical. Em contrapartida, os que bloqueiam tais
A seguir, descreveremos algumas etapas do metabo- receptores seriam mais eficientes em reduzir a hipera-
lismo celular durante a contrao vesical: tividade detrusora.
A contrao da musculatura lisa vesical, assim como Receptores M2 parecem atuar bloqueando o sistema
a de outros msculos lisos, iniciada pela elevao da nervoso simptico, dessa forma, liberando o parassimp-
concentrao intracitoplasmtica de clcio (Ca2+) no tico para promover contrao vesical. Assim, bloqueio
citoplasma da clula muscular. Vrios estudos mos- dos receptores M2 tambm pode diminuir a contratili-
tram que Ca2+ livre liga-se ao calmodulin e o complexo dade vesical, e medicamentos que atuam em receptores
formado ativa a quinase da cadeia leve de miosina, que M2 ou M3 podem apresentar boa eficincia na inibio
cataliza a fosforilao da cadeia leve de miosina, causan- vesical. Alm da acetilcolina, outros neurotransmissores
do alteraes conformacionais da molcula de miosina esto envolvidos na inervao parassimptica sobre o
provocando contrao da fibra muscular e gerando fora. TUI. So os neurotransmissores no adrenrgicos e no
Ca2+ citoplasmtico origina-se principalmente de colinrgicos (NANC), dentre os quais se destacam os pu-
um reservatrio intracelular, o retculo sarcoplasm- rinrgicos e, mais especificamente, o ATP. Atuando sobre
tico (RS). Ele armazenado no RS atravs de uma receptores P2X e P2Y, ATP pode facilitar a contrao ou
bomba de clcio ATP-dependente, que transporta Ca2+ o relaxamento da bexiga. Contrao detrusora normal
contra o gradiente de sua concentrao. Mensageiros parece depender quase exclusivamente da estimulao
intracelulares so responsveis pela liberao do Ca2+ colinrgica, ao contrrio de alguns mamferos em que a
para o citoplasma atravs de canais especficos de Ca 2+. contrao NANC tem importncia significativa em con-
Assim, acetilcolina liberada na terminao nervosa dies normais. Entretanto, em condies patolgicas,
parassimptica atua sobre receptores muscarnicos da a importncia da estimulao NANC parece aumentar
musculatura lisa vesical, provocando liberao de um significativamente.
mensageiro intracelular (inositol-trifosfato [IP3]), que O sistema nervoso simptico exerce sua influncia
sinaliza ao RS para que libere seus estoques de Ca2+. sobre o TUI por meio de estimulao adrenrgica, atuan
Por sua vez, aumento na concentrao intracelular de do principalmente na liberao de noradrenalina em
Ca2+ determina liberao ainda maior desse elemento receptores do corpo vesical, da base vesical, da prstata
a partir do RS. Outros neurotransmissores liberados e da uretra. No corpo vesical, a influncia simptica
nas terminaes nervosas da eferncia parassimptica inibitria, facilitando o relaxamento vesical durante seu
sobre o TUI podem afetar a concentrao intracito- enchimento. Tal ao acontece por meio de receptores
plasmtica de Ca2+ por esse ou por outros mecanismos b2 e b3. Estes so os mais importantes e sua estimulao
e promover ou potencializar a contrao vesical. Entre aumenta os nveis citoplasmticos de AMPc, determi-
eles, destaca-se o ATP. nando sequestro de Ca2+ ao retculo sarcoplasmtico,
Declnio na concentrao intracitoplasmtica de Ca2+ diminuindo a excitabilidade da clula (Figura 2).
induz ao relaxamento da fibra muscular, principalmente Outros neurotransmissores potenciais foram
pelo retorno ativo do Ca2+ ao RS. identificados em gnglios e em nervos do TUI,
O sistema nervoso parassimptico atua princi- mas suas funes fisiolgicas ainda no so bem
palmente por meio da liberao de acetilcolina, que conhecidas. Entre eles, destacam-se neuropeptdeo
estimula os receptores muscarnicos da parede vesical, Y, encefalinas, somatostatina, polipeptdeo intestinal
promovendo sua contrao. Em condies normais, tal vasoativo e galanina.
contrao ocorre apenas durante a mico; durante Urotlio tambm exerce funo nas fases de arma-
a fase de enchimento, a estimulao parassimptica zenamento e de mico. Em resposta ao estiramento,
permanece inibida. Na bexiga, h pelo menos cinco ele libera ATP local, que ativa terminaes nervosas
subtipos de receptores muscarnicos, M1M5. Na suburoteliais, agindo em receptores P2X2/3. Estudos
32
Anatomia e
Fisiologia da Mico
experimentais mostraram que receptores P2X3 esto vesical, aumentando a sensao vesical que pode ser
envolvidos na regulao fisiolgica das vias aferen- responsvel pela urgncia. A mico se daria pela
tes que controlam os reflexos de volume na bexiga, ativao coordenada de todos os mdulos.
sendo considerados receptores de volume. Outras De acordo com a interpretao anterior, o plexo
substncias, como xido ntrico e capsaicina (atravs miovesical auxilia tambm na percepo da repleo
de receptores vaniloides VR1) e taquicininas (atravs de vesical de duas maneiras: 1) atravs de nervos que
receptores NK1) e prostanoides podem exercer fun- expressam transmissores tpicos de nervos sensitivos e
es inibidoras ou estimuladoras da ativao vesical. correm prximos s clulas intersticiais e 2) pela ao
Dessa forma, o urotlio tambm tem funo meca- da acetilcolina. Estudos experimentais mostraram
norreceptora na regulao vesical (Figura 3). que a resposta acetilcolina em segmentos isolados
Recentemente, estudos enfatizaram a importncia de bexiga afetada pelo volume vesical. Com baixo
das clulas intersticiais e dos neurnios perifricos volume, a atividade vesical mnima, enquanto vo-
(gnglios nervosos vesicais), constituindo o plexo lumes elevados acompanham-se de atividade fsica
miovesical em analogia ao plexo mioentrico, com mais pronunciada. Falha no funcionamento do plexo
possvel funo de iniciar a contrao e propag-la. miovesical provocaria contrao detrusora ineficiente,
O funcionamento vesical pode ser modular e cada com resduo miccional. Tal fato poderia explicar por
mdulo se une para formar um rgo esfrico, se- que a contratilidade vesical fica frequentemente com-
melhante aos gomos de uma bola de futebol. Dessa prometida em pacientes idosos, nos quais o fenmeno
forma, as unidades bsicas de funcionamento vesical de denervao vesical comum.
seriam esses mdulos, que podem se contrair de ma-
neira independente ou coordenada de acordo com as
circunstncias. Na hiperatividade detrusora existiria Controle esfincteriano
uma atividade anormal e coordenada dos mdulos, Esfncteres liso e estriado recebem inervao por
enquanto uma atividade excessivamente localizada fibras simpticas e parassimpticas. Entre elas, somen-
e sem coordenao provocaria distores na parede te a simptica parece ser importante funcionalmente
33
Urologia fundamental
para a continncia. Na base vesical predominam os re- distenso vesical fisiolgica. Fibras no mielinizadas
ceptores a, em especial a1. Sua estimulao promove (tipo C) respondem aos estmulos nociceptivos do
contrao do colo vesical, aumentando a resistncia a urotlio e do detrusor (Figura 4). Podem tambm
esse nvel, bem como na uretra prosttica. Por outro responder a alteraes qumicas da composio da
lado, seu bloqueio tende a relaxar tais componentes, urina, liberando neuroquininas de terminaes ner-
resultando em diminuio de resistncia ao fluxo vosas centrais e perifricas.
urinrio. Em situaes patolgicas, como nos casos Nervos aferentes que apresentam xido ntrico
de obstruo infravesical, parece haver aumento da como neurotransmissor tambm foram descritos.
expresso de receptores a no corpo vesical e sua Inibio de sua atividade parece provocar aumento
estimulao poderia ser responsvel pelos sintomas da atividade vesical. Assim, acredita-se que seu papel
de enchimento apresentados por boa parte dos pa- seja de regular o nvel de sensibilidade da bexiga
cientes. Esse pode ser um dos mecanismos de ao para sinalizao aos centros principais da sensao
dos alfabloqueadores para diminuio dos sintomas de enchimento vesical.
desses pacientes. Esfncter estriado tem eferncia
Prostanoides tambm so liberados pelas termi-
somtica vinda do pudendo, que permite seu con-
naes nervosas do TUI aps alguns estmulos, como
trole voluntrio.
distenso vesical e estimulao do nervo plvico, e
Relaxamento esfincteriano durante a mico
provocam contrao de fibras detrusoras isoladas em
um processo complexo e no totalmente conhecido.
humanos, mas relaxamento de fibras lisas uretrais.
Recentemente, estudos mostraram a importncia de
Como esse efeito lento, sua funo parece relacionar-
um mecanismo NANC mediado pelo xido ntrico,
se com modulao local da neurotransmisso aferente
que parece ser importante neurotransmissor envolvido
e eferente. Inibidores da sntese de prostanoides
no relaxamento.
tambm podem aliviar sintomas irritativos vesicais e
Alm dos receptores eferentes, relevante men-
cionar a transmisso aferente vesical. Em condies melhorar a continncia.
normais ela feita por fibras mielinizadas de con- Resumidamente, pode-se descrever o ciclo mic-
duo rpida, denominadas Ad, que respondem cional normal da seguinte forma:
34
Anatomia e
Fisiologia da Mico
Figura 4 Aferncia vesical: fibras Ad respondem distenso vesical; fibras C respondem a estmulos nosciceptivos.
1) Enchimento: distenso da bexiga induz ativao mulao vesical parassimptica) e inibio dos reflexos
progressiva dos nervos aferentes vesicais. Essa ativao de enchimento (inibio da ativao esfincteriana) e
acompanhada pela inibio reflexa da bexiga atravs as duas fases alternam-se seguidamente.
do nervo hipogstrico e simultnea estimulao do es-
fncter externo via nervo pudendo. O CPM continua
mente monitorado sobre as condies de enchimento LEITURA RECOMENDADA
vesical, mantendo sua influncia inibitria sobre o 1. Andersson KE, Arner A. Urinary bladder contraction and
centro medular sacral, que inerva a bexiga, e liberando relaxation: physiology and pathophysiology. Physiol Rev.
2004;84(3):935-86.
progressivamente a ativao do esfncter externo; 2. Andersson KE. Treatment-resistant detrusor overactivity-
2) Esvaziamento: aps alcanar um nvel crtico -underlying pharmacology and potential mechanisms. Int
J Clin Pract Suppl. 2006;(151):8-16.
de enchimento vesical e sendo a mico desejada
3. Drake MJ. The integrative physiology of the bladder. Ann
naquele momento, o CPM interrompe a inibio R Coll Surg Engl. 2007;89(6):580-5.
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que ativa a contrao vesical atravs do nervo plvi- bowel continence following spinal cord injury. Ostomy
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hipogstrico, interrompida e ocorre simultnea 6. Anderson KE, Hedlund P. Pharmalogic perspective on the
physiology of the lower urinary tract. Urology. 2002;60(Su-
inibio da ativao somtica do esfncter, relaxando ppl 5A):13-20.
o aparelho esfincteriano e garantindo a coordenao 7. Blok BFM. Central pathways controlling micturation and
da mico. Pode-se descrever o ciclo miccional nor- urinary continence. Urology. 2002;59(Suppl 5A):13-7.
8. Yoshimura N, Chancellor MB. Physiology and pharmacology
mal como simples processo de liga-desliga, em que, of the bladder and urethra. In: Wein AJ, Kavoussi LR, Novick
num primeiro momento, ocorre inibio dos reflexos AC, Partin AW, Peter CA, editors. Campbell-Walsh Urology.
9th ed. Philadelphia: Saunders; 2007.
da mico (inibio vesical por meio da estimulao
9. Lagou M, Gillespie JI, Hedlund P, Harvey IJ, Andersson KE,
simptica e inibio da estimulao parassimptica) Drake MJ. Bladder volume alters cholinergic responses of
e ativao dos reflexos de enchimento vesical (esti- the isolates whole rat bladder. J Urol. 2006;175:771-6.
mulao esfincteriana pudenda). Esse mecanismo 10. Andersson KE,Wein AJ.Pharmacology of the lower urinary
tract: Basis for current and future treatments of urinary
alternado para ativao dos reflexos da mico (esti- incontinence. Pharmacol Rev. 2004;56:581-631.
35
Urologia
Fundamental
Captulo
3 Semiologia Urolgica
38
Semiologia Urolgica
Paraurese: incapacidade de urinar diante de pessoas deve ser confundida com uretrorragia, definida como
ou em ambientes estranhos. perda de sangue pelo meato uretral fora das mices,
Enurese: mico involuntria, inconsciente, que que denota doena uretral infraesfincteriana.
no deve ser confundida com incontinncia (que por Espuma: em excesso, levanta suspeita de proteinria
definio perda, no mico). Fisiolgica at os 3 a 4 decorrente de aumento na ingesto de protenas ou de
anos de idade, passa a ser considerada anormal a partir perdas por doenas nefrolgicas.
dessa faixa etria. Pode ser classificada em diurna ou
noturna, dependendo do perodo no qual se apresenta
com mais frequncia. Pressupe ausncia de doena do Febre
trato urinrio, relacionando-se a fatores neuropsicog- Pode ocorrer em processos infecciosos localizados
nicos. Tem carter hereditrio e atribuda a atraso no em quaisquer parte do sistema geniturinrio, sendo
processo de mielinizao das fibras nervosas envolvidas mais frequente em pielonefrite, epididimite e prostatite.
no arco reflexo da mico. Habitualmente intensa, de incio sbito, podendo estar
acompanhada de calafrios e de tremores. Na infncia,
geralmente reflete acometimento do trato urinrio
Alteraes das caractersticas da urina superior e deve receber ateno especial pelo risco
Ao ser eliminado, o filtrado urinrio tem aspecto imediato de bacteremia e de choque ou pelo tardio, de
lmpido, cor amarelo-citrina e odor caracterstico (sui cicatrizes renais. Em qualquer quadro febril de origem
generis). Diversas condies podem modificar essas indeterminada ou naquele com suspeita de infeco
propriedades, conforme abaixo: urinria recomenda-se coleta de urina para exame antes
Turbidez: a urina normal, quando exposta ao meio de se iniciar o tratamento. Mesmo quando a gravidade
ambiente, pode tornar-se turva pela ao de organismos do quadro clnico exige ao imediata, com teraputica
desdobradores de ureia, que promovem precipitao de emprica, a cultura de urina tem seu valor a posteriori
cristais. Por isso, a urina deve ser analisada imediatamen- para adequao da medicao. A tcnica de coleta deve
te aps sua emisso. Quando turva, pode ter cristais de ser rigorosa para evitar interpretao equivocada dos
fosfato amonaco-magnesiano ou fosfatria, bem como resultados. Quando associada a obstruo do trato
leuccitos em suspenso. urinrio, pode refletir bacteremia, que pode evoluir
Colorao: diversos alimentos (beterraba e ani- para quadro sptico, situao em que se discute o alvio
linas), medicamentos (ampicilina, rifampicina e imediato da obstruo.
antisspticos urinrios) e produtos do metabolismo
normal (pigmentos biliares) podem alterar sua cor.
Quando muito concentrada, pode induzir a erros de Dor
interpretao. Existncia de sangue ou hematria pode Dor proveniente do trato geniturinrio costuma ser
ser identificada por aspecto turvo e cor, de avermelhada bastante intensa e normalmente associa-se a inflamao
at cor de Coca-Cola, dependendo fundamentalmente ou a obstruo. Deve ser caracterizada quanto ao tipo
da origem e da intensidade do sangramento. Hema- (contnua ou intermitente), localizao, irradiao,
trias de origem renal (p. ex., glomerulonefrite difusa intensidade e a fatores desencadeantes de melhora ou
aguda) predominam na infncia, enquanto as de causa de piora.
urolgica (clculos e tumores), no adulto. Podem ser De maneira geral, dor decorrente de inflamao
classificas em iniciais, finais ou totais. Iniciais e finais contnua, ao passo que aquela oriunda de processo
geralmente refletem acometimento uretrotrigonal, obstrutivo tem carter em clicas.
ao passo que as totais, via de regra, decorrem de pro- Quanto localizao, aquela proveniente do rim
cessos supravesicais. Quando h cogulos, sua forma normalmente localiza-se no ngulo costovertebral
pode sugerir a origem do sangramento: filiformes, ipsilateral lateral ao msculo sacroespinhal e abaixo
acompanhados de dor lombar, apontam para origem da 12a costela. Essa dor atribuda distenso sbita
renal foram moldados nos ureteres; grosseiros, sem da cpsula renal, podendo irradiar-se ao trajeto do ure-
dor lombar, sugerem origem vesical. Hematria no ter, regio umbilical e at aos genitais. Por estmulo
39
Urologia fundamental
reflexo ao plexo celaco, pode haver nuseas, vmitos e urinria. Aumento no volume da bolsa testicular pode
diarreia. Dor originada no ureter aparece subitamente, decorrer de hidrocele, de varicocele, de orquiepididimite
geralmente secundria obstruo, por distenso aguda e e de tumores.
aumento de sua peristalse. Suspeita do nvel de obstruo
pode se dar pela localizao da dor: quando de tero
superior, pode mimetizar dor renal; no tero mdio, Genitopatias
pode ser referida no quadrante inferior do abdome, Malformaes atingem ambos os sexos, sendo mais
direita no ponto de McBurney (e sugerir apendicite) frequentes em meninos. Neles, as mais comuns so
e esquerda lembrando diverticulite. Obstruo do fimose e hipospdias, que, quanto mais graves e acom-
tero distal produz sintomas de irritabilidade vesical; panhadas de bifidez escrotal e de vcios de migrao tes-
nos homens, pode irradiar pela uretra at a glande e nas ticular bilateral, conferem aos genitais aspecto ambguo,
mulheres, para os grandes lbios. sugerindo estado intersexual.
Na dor de origem vesical h desconforto suprapbi- Ectopias dorsais do meato fazem parte de um com-
co, intermitente nos quadros inflamatrios, que varia de plexo de malformaes conhecido como anomalias ex-
acordo com o grau de repleo vesical. A que se origina trficas, nos quais as epispdias e as extrofias representam
na prstata habitualmente decorre de inflamao, de os graus mnimo e mximo, respectivamente.
edema e de distenso de sua cpsula, localizando-se Em adultos, leses genitais devem sempre levantar
normalmente no perneo, embora possa ser referida suspeita de ser venreas, ou seja, de transmisso sexual.
na rea sacral, inguinal ou genital. Frequentemente, Correto esclarecimento sobre os hbitos do paciente e de
associa-se a sintomas miccionais, predominantemente suas parceiras, tempo de aparecimento da leso aps con-
de armazenamento, podendo provocar reteno urinria. tato suspeito e tempo de evoluo so fundamentais, em-
Na puberdade, dor testicular costuma ter apareci- bora o exame clnico seja imprescindvel ao diagnstico.
mento sbito, acompanhada ou no de aumento no
volume do escroto, podendo ser causada por processos
infecciosos ou por toro do funculo espermtico. Hipertenso arterial
Impe-se diagnstico diferencial, com frequncia difcil: Numa populao de hipertensos, apenas um peque-
na dvida, menos grave operar uma orquiepididimite no contingente de interesse do urologista: os portadores
do que no intervir numa toro. de hipertenso renovascular e de feocromocitoma, que
Em geral, dor no pnis flcido secundria infla- sero abordados em captulos especficos neste livro.
mao da bexiga e/ou da uretra e que pode ser referida
com maior intensidade no meato uretral.
Parafimose, anel prepucial que ocorre aps exterio- EXAME CLNICO
rizao da glande, provoca ingurgitamento e edema, Informaes obtidas na anamnese devem ser con-
dificultando ou impossibilitando a reduo da bolsa firmadas e complementadas pelo exame clnico, que
prepucial. Dor no pnis em ereo geralmente relaciona- deve ser realizado de maneira completa e minuciosa.
se a processos inflamatrios dos corpos cavernosos, como Com a anamnese, chave na avaliao do paciente,
na doena de Peyronie ou priapismo. devendo ser exercitado em sua plenitude, ou seja, por
meio de inspeo, palpao, percusso e ausculta. As trs
primeiras so bsicas na prtica urolgica, enquanto a
Tumor ltima serve para avaliao de sopros abdominais, da
Independentemente de sua localizao, se abdominal presso arterial e do ritmo cardaco. Existe tendncia
ou genital, tem sempre grande importncia clnica. Em atual, to difundida quanto perversa, de se atribuir aos
adultos, os tumores mais frequentes do trato urogenital exames complementares a responsabilidade exclusiva
so cistos, cnceres renais e hidronefroses. Palpao na no diagnstico de qualquer doena, mas o exame cl-
regio lombar, no hipogstrio e nos genitais particular- nico permite ao urologista direcionar o diagnstico e
mente importante para avaliao de tumores urolgicos. selecionar os mtodos propeduticos mais apropriados
Globo vesical palpvel quase sempre reflete reteno para determinado caso.
40
Semiologia Urolgica
41
Urologia fundamental
elementos do funculo espermtico. A pele contm o polegar encontra com o dedo mnimo. Toda a super-
folculos pilosos e glndulas sebceas, sendo, por- fcie prosttica deve ser examinada, buscando-se reas
tanto, local frequente de infeces e de cistos. Os ou ndulos endurecidos, assimetria na consistncia dos
testculos devem ser palpados com cuidado entre lobos, aumento na sensibilidade ou perda de mobilidade,
as polpas digitais de ambas as mos; normalmente, bem como apagamento dos limites laterais da glndula,
tm consistncia firme, algo elstica e superfcie lisa. alteraes sugestivas de carcinoma. Metade dos ndulos
Quando muito pequenos, sugerem hipogonadismo detectados ao exame clnico maligna bipsia.
ou doena de Klinefelter. Qualquer rea endurecida Processos inflamatrios da prstata podem ocorrer
deve ser considerada tumor maligno at prova em em qualquer poca, sendo mais frequentes durante a vida
contrrio, ao passo que as massas no epiddimo so, sexual ativa, normalmente dos 20 aos 40 anos de idade.
quase sempre, benignas. O cordo espermtico deve Na prostatite aguda pode haver febre, queda do estado
ser examinado inicialmente com o paciente em posi- geral, desconforto perineal e retal, sintomas miccionais
o ortosttica. Plexo venoso pampiniforme dilatado irritativos ou mesmo reteno urinria. Na existncia
e tortuoso caracteriza varicocele, melhor evidenciada desse quadro, o exame deve ser realizado com cuidado,
com manobra de Valsalva. Epiddimo normal palpa- sem massage-la. Pode estar com a consistncia diminuda,
do na face posterior de cada testculo e a desconexo quente e eventualmente com reas de flutuao que
epiddimo-testicular adquire importncia clnica em podem corresponder a abscessos, condio que impe
consulta sobre infertilidade conjugal. tratamento mais agressivo.
Durante o exame da genitlia, deve-se procurar por Outra alterao diagnosticada ao exame clnico
hrnias, preferencialmente com o paciente em posio a hiperplasia prosttica, situao em que a glndula
ortosttica. Ausncia dos testculos denominada anor- permanece com consistncia elstica, porm com
quia e exige reposio hormonal exgena. Quando se aumento de volume. Trata-se de condio frequentemente
identifica apenas um testculo na bolsa, situao cha- diagnosticada aps os 50 anos de idade, no sendo, por si,
mada monorquia, geralmente impossvel localizar a motivo para aprofundar investigao urolgica.
glndula ausente pelos mtodos diagnsticos habituais,
sendo necessrio indicar cirurgia por inguinotomia
convencional ou por laparoscopia. A malformao tes- Genitais femininos
ticular mais frequente o vcio de migrao. Quando a Devem ser sempre examinados como parte funda-
glndula no est na bolsa, mas num ponto qualquer de mental do exame clnico geral. Caso o mdico seja do
seu trajeto habitual de descida, a anomalia chamada sexo masculino, prudente que esteja acompanhado de
de criptorquidia. Quando o testculo est fora do eixo enfermeira ou de outra profissional da rea da sade. A
normal, denomina-se testculo ectpico. Condio paciente deve despir-se com privacidade e ser coberta
diversa quando o testculo habita a bolsa de forma antes do incio do exame, que deve ser realizado em
intermitente, sendo chamado retrtil ou migratrio. posio ginecolgica. Faz-se a inspeo da genitlia
externa e do introito vaginal, atentando-se para altera-
es trficas, leses ulcerosas ou verrucosas e secrees
uretrais ou vaginais. Solicita-se paciente que realize
Exame retal e prosttico manobra de Valsalva, visando a identificao de cistocele
Deve ser realizado em todo paciente com queixas ou retocele. Por meio da tosse provocada, pode-se avaliar
urolgicas, independentemente de sua idade. O exame a continncia urinria. Depois disso, palpa-se a uretra,
comea com a inspeo anal, quando podem ser detectadas buscando-se divertculos ou reas de endurecimento que
doenas orificiais, como hemorroidas ou fissuras. Com a sugiram neoplasia.
introduo do dedo indicador adequadamente lubrifi- Em meninas, deve-se atentar posio do meato
cado, avalia-se o tnus do esfncter anal e depois as ca- uretral, pois s assim se identificam distopias que podem
ractersticas da face posterior da prstata. Normalmente, predispor a eventuais perdas urinrias. Ectopia ureteral
a glndula do tamanho de uma noz, com consistncia extravesical no sexo feminino pode cursar com perdas
elstica semelhante quela da eminncia tenar quando urinrias contnuas e com mices preservadas, fato que
42
Semiologia Urolgica
sugere o diagnstico, mas que deve ser confirmado por Esse teste vlido como tentativa para localizar
mtodos de imagem ou endoscpicos. processo infeccioso, uma vez que VB1 representa a flora
uretral, VB2 a vesical e EPS/VB3 a prosttica.
No adulto feminino, a obteno de material livre
de contaminao mais difcil. A paciente deve limpar
PROPEDUTICA a vulva, afastar os lbios genitais e, aps antissepsia
COMPLEMENTAR do meato uretral, coletar urina de jato mdio, como
Diversos mtodos podem ser empregados para escla-
descrito para adulto do sexo masculino. Na suspeita de
recer as hipteses diagnsticas formuladas por ocasio
falta de habilidade por parte da paciente ou de dificul-
da anamnese e do exame clnico. Didaticamente, so
dade para obter material adequado, a amostra pode ser
divididos em trs grandes grupos: exames laboratoriais
coletada por cateterismo vesical, que tambm pode ser
clnicos, de imagem e instrumentais. Os dois ltimos sero
indicado se houver secrees uretrais abundantes. O
abordados em captulos especficos ao longo deste livro.
ideal que o exame seja realizado em at uma hora aps
a coleta, pois a urina exposta s condies ambientais
por perodos maiores sofre alterao de seu pH e pode
Propedutica laboratorial clnica ser contaminada por bactrias. No entanto, diante da
Muitos materiais podem ser analisados na prtica urol- impossibilidade de anlise imediata, o material pode
gica, porm os mais frequentes so urina, sangue e esperma. ser refrigerado a 5 C. Por meio desse exame, avaliam-
se suas propriedades fsico-qumicas (densidade, pH,
pigmentos biliares, glicose e corpos cetnicos), anlise
Urina do sedimento (clulas de descamao, eritrcitos,
O exame chamado urina tipo I o mais simples e leuccitos, filamentos, cilindros, cristais e bactrias),
o mais barato, devendo ser realizado em todos os pacien- bacterioscopia e, posteriormente, bacteriologia.
tes com queixa urolgica. Avaliao com fita reagente, No escopo deste captulo descrever todas as pos-
ainda mais fcil e rpida, incompleta por no incluir sveis alteraes dos parmetros avaliados pela urinlise,
aspectos bioqumicos e microscpicos do sedimento. mas comentaremos os aspectos mais relevantes de cada
Coleta do material a ser examinado deve ser feita de um deles.
forma judiciosa, de acordo com sexo, idade e tipo de Densidade: varia de 1.001 a 1.035 mOsm/litro e
queixa do paciente. basicamente reflete o estado de hidratao do paciente.
No adulto masculino no circuncidado, o prepcio Menor que 1.008 significa urina diluda; maior que
deve ser retrado, a glande limpa com soluo antissp- 1.020 mOsm/litro, concentrada. Esses valores podem
tica e mantida nessa posio durante toda a mico, estar alterados na insuficincia renal ou pela quanti-
evitando-se com isso contaminao com a flora cutnea. dade de soluto na urina. Condies que cursam com
A urina a ser coletada varia de acordo com a queixa: se baixa densidade incluem uso de diurticos, menor
a suspeita clnica for de uretrite, deve-se coletar o jato capacidade de concentrao renal, diabetes insipidus e
inicial (primeiro jato) para se avaliar alteraes uretrais. ingesta hdrica abundante. Inversamente, desidratao
Mais frequentemente, a amostra obtida aps deprezar em decorrncia de febre, vmitos, diarreia ou de sudo-
o jato inicial (urina de jato mdio), evitando-se sempre o rese, secreo inadequada de hormnio antidiurtico
contato do pnis com o recipiente. Quando o diagns- e diabetes mellitus podem aument-la.
tico presumtivo de infeco crnica, pode-se realizar a pH: normalmente, situa-se entre 5,5 e 6,5 e pode
coleta de quatro amostras (ou teste de Stamey). So elas: variar entre 4,5 e 8,0. Valores inferiores a 5,5 caracteri-
1) VB1 = os primeiros 5 a 10 ml inicialmente urinados; zam urina cida; superiores a 6,5, alcalina. De maneira
2) VB2 = urina do jato mdio; geral, acompanha o pH srico, mas pode alterar-se
3) EPS = secrees uretrais obtidas aps massagem isoladamente diante de infeces do trato urinrio. pH
prosttica por via retal; acima de 7,5 sugere infeco por bactrias desdobrado-
4) VB3 = os primeiros 2 a 3 ml urinados aps a mas- ras da ureia, como Proteus e Klebsiella, que promovem
sagem prosttica. precipitao de cristais de fosfato amonaco-magnesiano,
43
Urologia fundamental
que pode predispor formao de clculos de estruvita, no primeiro jato de adultos masculinos, sugere uretrite.
coraliformes ou no. Por outro lado, pH urinrio cido Cilindros: so de vrias naturezas e, quando con-
em pacientes com litase por cido rico e cistina, casos tm mucoprotenas so ditos hialinos e podem no
em que a alcalinizao da urina importante passo ter significado clnico, sendo encontrados na urina
teraputico. aps esforo fsico ou exposio ao calor. Hemti-
Glicose e corpos cetnicos: achado desses elemen- cos fazem diagnstico de sangramento glomerular,
tos na urina til no rastreamento de diabetes mellitus, enquanto leucocitrios so observados em glomeru-
j que em situaes normais quase toda a glicose filtrada lonefrite aguda, em pielonefrite aguda e em nefrite
reabsorvida nos tbulos proximais. Se a capacidade tubulointersticial aguda. Alguns cilindros podem
de reabsoro menor que a quantidade filtrada, existe conter outros elementos celulares, indicando leso
glicosria, que s aparece quando a glicemia superior renal inespecfica.
a 180 mg/dl. Excreo urinria de corpos cetnicos Cristais: reveste-se de particular interesse em pa-
ocorre habitualmente na cetoacidose diabtica, na cientes com litase urinria, auxiliando no diagnstico
gestao, em longos perodos de jejum ou na perda do material que forma os clculos.
rpida de peso corpreo. Bacterioscopia e bacteriologia: no se encontram
Pigmentos biliares: filtrado urinrio normal con- bactrias na urina normal. Sua presena em material
tm pequena quantidade de urobilinognio, porm no colhido sob tcnica assptica e analisado imediatamente
apresenta bilirrubina, exceto em condies nas quais indica infeco. Urocultura com concentraes maiores
haja doena heptica de conjugao ou obstruo de que 100.000 unidades formadoras de colnia (UFC)
ductos biliares. Bilirrubina no conjugada insolvel por mililitro confirma o diagnstico.
em gua, portanto, no excretada pelos rins mesmo
em condies patolgicas.
Clulas de descamao: habitualmente observadas Sangue
no sedimento urinrio, especialmente em mulheres, so Alm dos exames inespecficos (hemograma, glicemia
provenientes da poro distal da uretra e do trgono e uricemia), podem ser feitas avaliaes da funo renal,
(clulas escamosas) e do restante do trato urinrio marcadores tumorais, hormnios ou de metablitos de
(uroteliais). Raramente encontram-se tubulares renais, catecolaminas. Funo renal pode ser estimada por meio
embora tenham maior significado clnico, pois sempre da quantificao de ureia e de creatinina, bem como por
refletem acometimento parenquimatoso. determinao do clearance de creatinina e da gasometria
Eritrcitos: a morfologia dessas clulas pode ser sangunea, com medidas dos nveis de bicarbonato e de
determinada distinguindo-se as circulares das dis- pH sanguneos.
mrficas. Esse dado tem grande importncia clnica, Dosagem do antgeno prosttico especfico (PSA)
uma vez que dismorfismo eritrocitrio sugere doena tem grande importncia clnica e objeto de captulo
glomerular, enquanto as outras, tubulointersticiais e especfico neste livro.
das vias excretoras, geralmente cursam com glbulos Dosagens da frao beta da gonadotrofina corinica
circulares, sem dismorfismo. humana e da alfa-fetoprotena tambm so imprescind-
Leuccitos: podem estar presentes na urina nor- veis em casos de tumores de testculo. Por fim, dosagem
mal em quantidade inferior a 1 ou 2 por campo em hormonal importante em casos de disfuno ertil
homens e 5 em mulheres. Quando em maior nmero, e de infertilidade e em alguns tumores produtores de
geralmente refletem inflamao ou infeco do trato catecolaminas. Todas essas situaes sero abordadas
urinrio. Tm grande significado clnico quando em captulos especficos.
degenerados e agrupados, denunciando pus (piria).
Leuccitos ntegros pode significar to somente irrita-
bilidade da mucosa e no obrigatoriamente infeco. Esperma
Filamentos: o filamento mais encontrado, em geral Sua anlise fundamental na avaliao de inferti-
em indivduos diabticos ou por contaminao de mo- lidade conjugal e eventualmente em doenas venreas.
nilase vaginal, a Candida albicans. Quando presente Para sua obteno, alguns cuidados devem ser observa-
44
Semiologia Urolgica
dos, como abstinncia sexual por 48 a 72 horas antes sria sua obteno. Portanto, na presena de germes
da coleta por masturbao e anlise do espcime dentro tpicos de flora cutnea em baixas concentraes e
de uma hora, principalmente por causa das alteraes de mais de uma bactria , considera-se a hiptese de
de motilidade que aparecem aps esse prazo. Diversos contaminao, dispensando-se o tratamento antimi-
parmetros podem ser analisados, como concentrao crobiano.
de espermatozoides, motilidade, morfologia e par-
metros bioqumicos. Todos sero pormenorizados em LEITURA RECOMENDADA
captulo especfico. Na suspeita de doenas sexualmente 1. Gerber GS, Brendler CB. Evalution of the urologic patient:
history, physical examination, and urinalysis. In: Wein
transmissveis, pode-se solicitar cultura de esperma na AJ. Campbell-Walsh Urology. Philadelphia: Saunders-
tentativa, muitas vezes frustante, de se identificar o Elsevier; 2007.
2. Simes FA. Exame de vias urinrias e genitais masculinos.
agente etiolgico. Coleta de material sob tcnica estril In: Benseor IM, Atta JA, Martins MA. Semiologia Clnica.
muito difcil, considerando-se a manipulao neces- 1. ed. So Paulo: Sarvier; 2002.
45
Urologia
Fundamental
Captulo Avaliao de
4 Hematrias
Esclerose focal glomerular Causa familiar (doena policstica e rim esponja medular)
48
Avaliao de
Hematrias
morbidade e efetuar-se investigao para determinar com exames de urina observaram hematria assinto-
sua causa e o local do sangramento. mtica transitria em 12 a 16% e na maioria absoluta
Presena intermitente de hemcias na urina pode ser no se identificou a origem. Em 3% da populao
considerada normal quando a quantidade for inferior a observou-se micro-hematria persistente (superior a
500 mil eritrcitos em 12 horas ou at trs eritrcitos trs meses). Nesse grupo, a probabilidade de identificar
por campo. Pode decorrer de exerccio vigoroso antes alguma anormalidade foi maior (20%) e em 10% a
da coleta, intercurso sexual, trauma de leve intensidade origem era urolgica.
ou de contaminao por paciente menstruada. Por Macro-hematria pode ser inicial, total ou terminal.
definio, considera-se hematria o achado de mais de Essa classificao permite suspeio do local anatmico.
trs eritrcitos por campo de grande aumento (400x) Hematria inicial relaciona-se com alterao na uretra;
em sedimento de centrifugado de urina em pelo menos a terminal, com uretra prosttica ou com colo vesical; e
duas amostras distintas coletadas com intervalo de duas a a total, com bexiga ou com trato urinrio superior. Para
quatro semanas. Prevalncia de hematria microscpica essa classificao, utiliza-se a prova dos trs clices, mas
assintomtica de 0,2 a 16% dependente da idade e ela tambm classificada, em funo de sua origem, em
do sexo. Em homens jovens, sua incidncia de 2,5%, glomerular e no glomerular. As principais causas de
aumentando com a idade, podendo atingir at 22% hematria glomerular so nefropatia da IgA, nefropatia
aps os 60 anos. da membrana basal fina e sndrome de Alport. Dentre
as causas de hematria no glomerular, as mais comuns
so infeco do trato urinrio, calculose urinria e hi-
Classificao perplasia prosttica. Patologias benignas so muito mais
Em funo do aspecto e do quadro clnico, pode frequentes que tumores. Entre os tumores, cncer vesical
ser classificada como: micro-hematria, quando as a principal causa de micro-hematria assintomtica.
hemceas so detectadas somente por sedimentoscopia
urinria, ou macro-hematria, quando a colorao
da urina sugere existncia de sangue; assintomtica Investigao diagnstica
ou sintomtica, quando associada a outros sintomas; Os objetivos da avaliao so: 1) reconhecer e con-
episdica (ou isolada), contnua ou intermitente, firmar o achado de hematria; 2) procurar identificar na
quando durante o dia apresenta mices com colorao histria e no exame fsico uma possvel etiologia glome-
normal; persistente ou transitria, quando permanece rular ou extraglomerular; 3) identificar se a hematria
por perodo superior ou inferior a trs meses; e recor- transitria ou permanente; e 4) identificar pacientes com
rente, quando h intervalos de meses ou de anos entre maior risco para doenas significativas, principalmente
as remisses. tumores (Tabela 2).
Na hematria sintomtica, sinais e sintomas au- Aps extensa avaliao, em apenas 32% dos casos de
xiliam no diagnstico da doena de base. Nos casos micro-hematria assintomtica em adultos foi possvel
assintomticos, aumenta a dificuldade diagnstica e na diagnosticar a causa. Observa-se doena de importncia
maioria no se identifica a causa. Estudos populacionais clnica em 4% das micro-hematrias e em 21% das
49
Urologia fundamental
macro-hematrias; apenas 10% relacionam-se a pato- identificar, entre outros, hemoglobina, protena, nitrito
logias do rim e do ureter. Quando correlacionamos o e glicose na urina.
achado de micro-hematria assintomtica com a idade A intensidade da cor da fita relaciona-se diretamente
do paciente, observamos que abaixo dos 50 anos, o com a quantidade do elemento presente na urina. Testes
diagnstico de tumores urolgicos muito raro, mas falso-positivos para hemoglobina ocorrem na presena
aps essa idade a incidncia chega a 8%. de mioglobinria e contaminantes oxidativos (hipoclo-
rito, povidine e peroxidases de origem bacteriana). Teste
de fita positivo para hematria deve ser confirmado pela
Anamnese e exame fsico avaliao microscpica do sedimento urinrio.
Anamnese e exame fsico devem ser bem detalha- Exame microscpico da urina permite documentar
dos, procurando por infeces recentes (bacterianas ou o grau de hematria, determinar o aspecto morfolgico
virais), ingesto de alimentos (p. ex., beterraba, pprica do eritrcito e avaliar a existncia de cristais urinrios
etc.) e medicamentos que podem alterar a colorao da e cilindros hemticos (patognomnico para origem
urina (p. ex., fenitona e nitrofurantona) e os que podem glomerular). Cogulos ou agregados eritrocitrios mi-
causar hematria, tabagismo, sangramentos frequentes, croscpicos sugerem leso do trato urinrio. Quando
antecedentes pessoais e familiares de doenas urolgicas, h piria ou bacteriria, realiza-se urinocultura com
renais e sistmicas, avaliao da presso arterial, dos antibiograma para descartar patgenos no trato urinrio.
parmetros antropomtricos em crianas, do exame das Se h piria e cultura negativa, suspeita-se de tuberculose
genitlias e da uretra, bem como ateno a hematomas do trato urinrio ou de nefrite intersticial.
e a equimoses. Considera-se proteinria valores acima de 2+ em
A cor da urina pode indicar sua origem. Na glo- duas amostras. Nesses casos, h necessidade de confir-
merular predomina micro-hematria ou cor castanho mao com proteinria de 24 horas. Comprometimento
escura, enquanto nas causas urolgicas predomina renal tem relao direta com o grau de proteinria e sua
macro-hematria de cor vermelho-rubi. Falsa hematria ausncia no exclui glomerulopatias. Na presena de
ocorre pela presena de mioglobina ou de porfirina na proteinria significativa, avalia-se doena do parnquima
urina, bem como corantes, medicamentos e alimentos. renal, que pode estar associada a diversas patologias sis-
Esquema de anticoagulao habitual, com dicumar- tmicas, como lpus eritematoso, vasculites e infeces
nicos ou aspirina, no predispem hematria, exceo (hepatite e endocardite).
aos casos com tempo de protrombina muito elevado. Na avaliao da amostra de urina pode-se analisar a
Nesses pacientes, em at 80% dos casos diagnosticou-se morfologia da hemcia. Esse exame, conhecido como
infeco urinria. Hematria cclica pode ser causada por estudo do dismorfismo eritrocitrio (Figura 1), feito com
endometriose ou por fstula vsico-uterina (sndrome microscopia de contraste de fase. Caracteriza-se pelo
de Youssef ).
Exerccios fsicos extenuantes podem causar he-
Figura 1 Eritrcitos na urina. Padro isomrfico e dismrfico.
matria e o grau correlaciona-se com a intensidade e
a durao da atividade. Normalmente, o sangramento
limitado e desaparece em at 72 horas de repouso,
sem necessitar de transfuso. Caso permanea alm
desse perodo, deve-se suspeitar de outras associaes
e indicar avaliao diagnstica mais detalhada.
Testes laboratoriais
Urina tipo I: realizado geralmente com a primeira
urina da manh, compreende a anlise qumica obtida
por fita reagente, anlise macroscpica e exame mi-
croscpico. um exame simples e rpido que permite
50
Avaliao de
Hematrias
51
Urologia fundamental
e contratura da pele (extremidades), fraqueza muscular cistoscopia, permitindo assim a realizao concomitan-
e morte (5% dos casos). te de pielografia ascendente ou de ureterorrenoscopia
Vrios centros utilizam ultrassonografia (US) renal quando h suspeita de tumores de via urinria superior.
como exame inicial por ser um mtodo de menor custo, Cistoscopia o melhor exame para diagnstico de
no invasivo e no radioativo, embora apresente limita- tumores vesicais, embora seja invasiva, pois permite a
es na avaliao do sistema coletor e de pequenas leses realizao de bipsias de leses e de reas suspeitas. Na
renais. No diagnstico de tumores vesicais, sua sensibi- macro-hematria, com cistoscopia possvel diferenciar
lidade tambm inferior uretrocistoscopia (Figura 3). a unidade superior acometida. Nessa etapa, deve-se
US pode ser utilizada como mtodo auxiliar na avaliao realizar anlise citolgica do lavado, que aumenta a
de leses csticas renais. Uma boa indicao, como pri- sensibilidade desse exame. Na Figura 4, propomos um
meiro exame, seria no caso de hematria em crianas, algoritmo de conduta, com intuito didtico, para casos
para pacientes com baixo risco para desenvolvimento de de micro-hematria assintomtica.
tumores e para alrgicos a contraste. Nefropatia por con- Rotineiramente, no se utiliza bipsia renal em casos
traste ocorre geralmente em pacientes com doena renal de hematria para esclarecimento diagnstico. Ela tem
preexistente, em desidratados e em pacientes diabticos. indicao precisa para glomerulopatias e para pacientes
Por ser invasiva, pielografia ascendente tem indicao com piora progressiva da funo renal. Bipsias de
restrita aos casos de suspeio de leses de pelve e de pacientes com micro-hematria isolada identificaram
ureter. Para esses casos, apresenta sensibilidade superior doena de membrana basal em 36% e nefropatia por IgA
citologia urinria e inferior ureterorrenoscopia flexvel. em 23%, achados que no contriburam para mudana
Uretrocistoscopia indicada a todos os indivduos na conduta de observao.
com mais risco de desenvolver cncer de bexiga. Atualmente, por ser invasiva, no se indica angiogra-
aconselhvel que os exames de imagem precedam a fia no diagnstico de hematria, ficando restrita a casos
52
Avaliao de
Hematrias
Figura 3 Ultrassonografia mostra leso vegetante em parede vesical. cistoscopia, leso nica, vegetante, com 2 cm de dimetro.
53
Urologia fundamental
com necessidade de embolizao (fstula ou tumores). indica-se reavaliao e novo exame de urina aps um
Nas suspeitas de malformaes arteriovenosas pode-se ano. Quando h hematria associada infeco urin-
realizar angiografia por TC ou RM (limitao: imagens ria, realiza-se novo exame de urina seis semanas aps o
com depsito de clcio). tratamento da infeco, principalmente se estiverem no
grupo de risco para tumor. Na permanncia de hema-
tria, indica-se avaliao completa.
Acompanhamento
Aps diagnstico da origem e da causa da hematria,
institui-se o tratamento recomendado. No h consenso
quanto ao acompanhamento de hematria persistente de
Leitura recomendada
1. Bergstein J, Leiser J, Andreoli S. The clinical significance os
causa desconhecida. Recomenda-se avaliao dos nveis asymptomatic gross and microscopic hematuria in children.
Arch Pediatr Adolesc Med. 2005;159:353-5.
pressricos e exames de urina a cada seis meses ou anuais
2. Chiong E, Gaston KE, Grossman HB. Urinary markers in scre-
at a resoluo da hematria. Citologia urinria pode ser ening patients with hematuria. World J Urol. 2008;26:25-30.
realizada nos casos com alto risco. No h consenso sobre 3. Cohen RA, Brown RS. Clinical practice. Microscopic hema-
turia. N Engl J Med. 2003;348:2330-8.
a realizao de novos exames de imagem e cistoscopia 4. Grossfeld GD, Wolf JS, Litwin MS, Hricak H, Shuler CL,
em pacientes assintomticos. Recomenda-se reavaliao Agerter DC, et al. Asymptomatic microscopic hematuria
in adults: summary of the AUA best practice policy recom-
completa se houver aumentos significativos da hematria mendations. Am Fam Physician. 2001;63(6):1145-54.
(>50 cels), episdio de macro-hematria ou surgimento 5. Jaffe JS, Ginsberg PC, Gill R, Harkaway RC. A new diagnos-
tic algorithm for the evaluation of microscopic hematuria.
de sintomas irritativos na ausncia de infeco. Urology. 2001;57(5):889-94.
Recomenda-se acompanhamento regular dos indiv- 6. Madeb R, Golijanin D, Knopf J, Davis M, Feng C, Fender
duos com hematria persistente por at trs anos se no A, et al. Long term outcome of patients with a negative
work-up for asymptomatic microhematuria. Urology.
ocorrerem intercorrncias. Nesses casos, provavelmente 2010;75(1):20-5.
h algum grau de leso glomerular e, na maioria das 7. Pollock C, Liu PL, Gyory AZ, Grigg R, Gallery ED, Caterson
R, et al. Dysmorphism of urinary red blood cells-value in
vezes, apresenta evoluo favorvel, no havendo indi- diagnosis. Kidney Int. 1989;36(6):1045-9.
cao para bipsia renal. O risco de desenvolvimento 8. Rodgers MA, Hempel S, Aho T, Kelly JD, Kleijnen J,
Westwood M. Diagnostic tests used in the investigation
de cncer aps avaliao inicial muito baixo at 3% of adult haematuria: a systematic review. BJU Int.
em cinco anos e menos de 1% em acompanhamentos 2006;98(6):1154-6.
9. Trivedi D, Messing EM. Commentary: the role of cytologic
de at 14 anos. Em mdia, esses tumores ocorreram aps analysis of voided urine in the work-up of asymptomatic
seis anos de seguimento. microhematuria. BMC Urology. 2009;9:13.
Nos casos de micro-hematria assintomtica transi- 10. Tu WH, Shortliffe LD. Evaluation of asymptomatic, atrau-
matic hematuria in children and adults. Nat Rev Urol.
tria, sem fatores de risco para ocorrncia de tumores, 2010;7(4):189-94.
54
Urologia
Fundamental
Imagens em Urologia:
Captulo
Trato Urinrio
5 Superior e Adrenal
Adilson Prando
Daniel Lahan Martins
Urologia fundamental
56
Imagens em Urologia:
Trato Urinrio Superior e Adrenal
RM deve ser utilizada em casos em que a avaliao Figura 3 Clculo ureteral. TC multislice sem contraste
pelos demais mtodos foi insuficiente ou quando existe endovenoso, reconstruo curva, mostra as vias urinrias
direitas em toda a sua extenso. Notar pequeno clculo rdio-
contraindicao relativa TC, seja pelo uso de radiao opaco na poro terminal do ureter, causando discreta ectasia
ionizante (crianas e mulheres grvidas) ou pelo meio ureteral a montante.
Litase urinria
Urolitase problema comum na populao, com
prevalncia variando de 10 a 13%. Alm das condi-
es clnicas do paciente, seu tratamento baseia-se
principalmente em fatores relacionados ao clculo
(dimenses, localizao e composio) e anatomia
do trato urinrio.
A sensibilidade do US na deteco de clculos
calicinais renais depende de seu tamanho e no de sua
composio, sendo maior naqueles com 5 mm ou mais.
Clculos pequenos so problemas diagnsticos na US,
pois difcil distingui-los do seio renal ecognico. US
no precisa para determinar o tamanho dos clculos.
Embora radiografia simples do abdome, associada
a US dos rins e das vias urinrias, possa diagnosticar
grande parte dos clculos urinrios, TC helicoidal
mtodo de escolha na avaliao da urolitase, princi-
palmente na vigncia de clica renal, atingindo sensi-
bilidade e especificidade superiores a 95%. Clculos
renais relacionados ao tratamento com indinavir de
pacientes com sndrome da imunodeficincia adquirida
so radiotransparentes e consequentemente difceis
de ser visualizados na TC. A no ser em raros casos
no conclusivos, no h necessidade do uso de meio
de contraste endovenoso para essa avaliao. TC sem
contraste permite localizar e medir com preciso cada
clculo urinrio, alm de quantificar sua densidade,
fator diretamente relacionado ao planejamento tera-
putico em algumas situaes (Figura 3). Sabe-se que
clculos com valores de densidade maiores que 1.000
unidades de Hounsfield (UH) so mais resistentes
fragmentao.
At um tero das TC realizadas para pesquisa de dor
no flanco revelam achados no relacionados doena
renal e muitos explicam o quadro de dor abdominal.
Nessas situaes, por vezes h necessidade da comple-
mentao com meio de contraste venoso.
RM, embora tenha sensibilidade reduzida na detec- seja possvel identificar o clculo propriamente dito, o
o de clculos urinrios, pode ser utilizada como m- ponto de obstruo urinria e os sinais secundrios da
todo alternativo principalmente em gestantes. Caso no obstruo so facilmente identificados.
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Urologia fundamental
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Imagens em Urologia:
Trato Urinrio Superior e Adrenal
Figura 6 Cisto cortical renal de origem indeterminada. TC na pequenos (<3 cm) e de localizao perifrica, com
fase ps-contraste endovenoso, seco axial. Notar formao tendncia de se manifestarem como leses hipereco-
cstica exoftica com centro hipodenso (14 UH), porm com
cpsula difusamente espessada e impregnvel por contraste. gnicas na US e, s vezes, com hiperecogenicidade
Cisto cortical renal (categoria Bosniak III) considerado de semelhante da gordura do seio renal. Portanto, leso
origem indeterminada, pois apresenta chance de 50% de
benignidade e 50% de malignidade. nodular slida hiperecognica pode representar um
angiomiolipoma (AML) ou um carcinoma de clu-
las renais hemorrgico (CCR). Quando presentes,
alguns sinais ultrassonogrficos podem ser teis no
diagnstico diferencial. Pseudocpsula ou microcistos
internos favorecem o diagnstico de CCR (Figura 7),
enquanto a de sombra acstica secundria gordura
favorece AML. O ideal se realizar TC complementar
em leses nodulares renais hiperecognicas para essa
caracterizao (Figura 8).
Uso de meio de contraste fator fundamental para
caracterizao tecidual da leso renal pela TC, pois apre-
senta acurcia diagnstica geral ao redor de 95%. Ele
importante tambm para determinar a real extenso da
leso (estadiamento).
Anlise das fases sem contraste, arterial, nefrogrfica
e excretora importante para caracterizar o tipo histo-
lgico e o estadiamento da leso. Tumor renal nico ou
mltiplo, bem delimitado, no calcificado e contendo
59
Urologia fundamental
Figura 8 Carcinoma de clulas renais hiperecognico. A) Exame ultrassonogrfico do rim direito, seco sagital. Notar ndulo slido
fortemente hiperecognico no polo superior renal. B e C) TC renal pr e ps-injeo endovenosa de contraste, respectivamente, mostra
que o ndulo hiperdenso e impregna-se por contraste (passando de 55 UH na fase sem contraste para 133 UH na fase ps-contraste). O
aspecto macroscpico revelou tumor hemorrgico.
densidade de gordura na fase sem contraste (atenuao central hipodensa na TC e hipointensa na RM, que
menor do que -30 UH) considerado AML (Figura 9). representa uma cicatriz fibrtica (Figura 10). Embora
TC realizada com cortes finos (3 a 5 mm) e kV e mAs sugestivos de oncocitoma, esses achados so inespec-
adequados consegue identificar at diminutas quanti- ficos, pois ocorrem tambm no carcinoma de clulas
dades de gordura no interior desses tumores. renais (CCR). Por esse motivo e dependendo da con-
Oncocitomas renais so tumores incomuns que, dio clnica do paciente e da influncia do resultado
quando pequenos, geralmente manifestam-se como em seu manuseio, pode-se utilizar bipsia percutnea
leso bem delimitada, hiperdensa na fase sem contraste, para confirmao diagnstica.
s vezes encapsulada e homogeneamente impregnvel O aspecto do CCR na TC depende de seu ta-
por contraste. Quando maiores, podem apresentar rea manho, de sua vascularizao, de sua extenso e da
Figura 9 Angiomiolipoma renal. A) Exame ultrassonogrfico do rim direito, seco sagital. Notar ndulo slido fortemente hiperecognico
no polo inferior renal. B) TC renal sem injeo endovenosa de contraste revela ndulo cortical homogeneamente hipodenso e com teor
gorduroso (densidade -85 UH).
60
Imagens em Urologia:
Trato Urinrio Superior e Adrenal
61
Urologia fundamental
Figura 11 Carcinoma de clulas de transio das vias excretoras renais. Urotomografia. A) seco axial mostra imagem discretamente
hiperdensa (41 UH) ocupando a pelve renal (seta). B) seco axial ps-contraste endovenoso mostra que a leso fracamente vascularizada
(passando para 89 UH). C e D) reconstrues no plano coronal e MIP excretora, respectivamente, mostram que a leso tumoral infiltra o
infundbulo calicinal superior e causam amputao calicinal no polo superior do rim esquerdo (seta).
ralmente localiza-se no ureter, manifestando-se como Hiperplasia das glndulas adrenais manifesta-se por
massa multilobulada (em cacho de uva) que ocupa a graus variveis de espessamento difuso e bilateral das
via coletora, associada ou no a dilatao pielocalicinal. glndulas, sendo possvel, no raramente, que o paciente
tenha quadro clnico compatvel tpico, mas com hiper-
plasia imperceptvel ao exame radiolgico.
Adrenal Leses adrenais com densidade tomogrfica seme-
A dificuldade encontrada no passado para investiga- lhante gordura retroperitoneal adjacente ou gordura
o das adrenais, com exames como pneumoretroperi- subcutnea, com ou sem calcificaes, so caracterizadas
toneo, planigrafia etc., sugerindo o diagnstico apenas como mielolipomas. Mielolipomas so tumores benig-
pelo deslocamento das estruturas adjacentes, no acon- nos no funcionantes, mas preciso ateno especial
tece atualmente. Com o advento e o aprimoramento se for maior que 5,0 cm por causa da possibilidade de
da US, da TC e da RM, detectamos e caracterizamos sangramento espontneo da leso (Figura 12).
leses adrenais cada vez menores e com acurcia elevada. Ndulos nicos ou mltipos menores que 3 cm de
Embora US permita identificao de leses adrenais, dimetro, circunscritos, homogneos e com baixa densi-
particularmente direita , TC mtodo de escolha para dade tomogrfica (abaixo de 10 UH) so caracterizados
sua adequada caracterizao. RM ideal para casos em como adenoma. Esse achado tem especificidade de 96%,
que a TC for inconclusiva ou para avaliao de crianas, sem necessidade de avaliao radiolgica adicional. Leso
mulheres grvidas e de pacientes contraindicados ao com mais de 10 UH considerada indeterminada e o
estudo tomogrfico. prximo passo na investigao a obteno do ndice de
Figura 12 Mielolipoma adrenal. A e B) Tomografia computadorizada ps-contraste endovenoso nos planos axial e coronal, respectivamente.
Notar leso expansiva com densidade de gordura (-63 UH) comprometendo a glndula adrenal direita (seta).
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Imagens em Urologia:
Trato Urinrio Superior e Adrenal
desimpregnao por contraste TC. Nesse estudo, avalia- imagem. A forma clssica, com ndulo fortemente hi-
se a densidade da leso nos 1 e 15 minutos aps injeo pervascularizado na TC e na RM e com hipersinal nas
do meio de contraste endovenoso. Utilizando-se frmulas sequncias ponderadas em T2 na RM, ocorre apenas
especficas para clculo, conclui-se como adenoma pobre em pouco mais de 50% dos pacientes, o que dificulta o
em gordura se o ndice de desimpregnao absoluto for diagnstico. Associao com dados clnicos e laborato-
maior ou igual a 60% (Figura 13). Caso contrrio, a leso riais fundamental ao diagnstico. Exame de medicina
permanece indeterminada e podemos ento estud-la com nuclear (MIBG) til para confirmao diagnstica.
RM (tcnicas de chemical shift), quando mesmo leses Carcinomas adrenais geralmente manifestam-se
com baixo ndice de gordura podem ser detectadas. como grandes massas slidas (maiores que 4 a 6 cm),
Feocromocitomas so paragangliomas originados heterogeneamente impregnveis pelo meio de contraste,
nas adrenais, o que ocorre em 90% dos casos, e podem podendo ter necrose central. Calcificaes ocorrem em
manifestar-se com amplo espectro de achados por at 30%.
Figura 13 Adenoma adrenal pobre em lipdios. A) TC sem contraste endovenoso mostra leso slida homognea e bem definida na glndula
adrenal esquerda. A densidade da leso de 39 UH. B e C) TC obtidos aos 90 segundos e 15 minutos aps incio da injeo de contraste,
respectivamente, mostram que a leso impregna-se (passando para 84 UH) e desimpregna-se rapidamente com contraste (passando para
55 UH). D) ndice de desimpregnao por contraste foi de 64%, representando adenoma pobre em lipdios.
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Urologia fundamental
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Urologia
Fundamental
Imagens em Urologia:
Captulo Trato Urinrio Inferior
6 e rgos Genitais
Figura 1 Imagens sequenciais de TC ps-contraste evidenciando diversas leses slidas polipoides na parede vesical, projetando-se para
o interior da luz, correspondendo a neoplasia de clulas transicionais.
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Imagens em Urologia: Trato
Urinrio Inferior e rgos Genitais
67
Urologia fundamental
TC e RM) so teis para avaliar estruturas periuretrais. Na tuberculose, UCR tipicamente mostra uma
UCR identifica leses traumticas, doenas inflama- uretra anterior com estenoses associada a vrias fstu-
trias e estenoses da uretra masculina. Embora UCM las prostticas e cutneas. Fistulografias simultneas
e US sejam frequentemente utilizadas para pesquisar podem ser teis para avaliar a extenso do processo.
divertculos uretrais em mulheres, atualmente RM o
mtodo de escolha para esse fim por ser no invasivo
e ter excelente resoluo anatmica. RM tambm se Estenoses de uretra
tornou a modalidade preferida no estadiamento local Avaliao radiogrfica por UCR e UCM ajuda a
dos tumores da uretra. definir localizao, tamanho, nmero e grau das es-
tenoses uretrais. Sonouretrografia pode ser utilizada
para orientar o planejamento e o tratamento adjuvante
Trauma nos pacientes, com conhecida estenose da uretra bul-
Tradicionalmente, trauma uretral tem sido classi- bar, sendo considerada mtodo complementar a UCR
ficado anatomicamente como anterior ou posterior. para estimar a extenso da leso (Figura 3).
Leso uretral posterior geralmente causada por uma
Figura 3 Uretrocistografia retrograda e miccional evidenciando
fora de esmagamento pelve e associa-se a fraturas estenose da uretra bulbar, ps-infecciosa.
de bacia. Leso da uretra anterior geralmente cau-
sada por trauma isolado.
Leses da uretra posterior podem ser classificadas
em trs tipos com base em achados de UCR: na leso
tipo I, no h ruptura dos ligamentos puboprostticos,
enquanto na tipo II a uretra rompida acima do dia-
fragma urogenital, que permanece intacto, e no h
extravasamento de contraste ao perneo. Na leso tipo
III a membrana uretral rompida, a leso estende-se
uretra bulbar por lacerao do diafragma urogenital,
sendo caracterizada na UCR por extravasamento de
contraste no s ao espao extraperitoneal plvico, RM considerada a melhor modalidade de
mas tambm ao perneo. Ruptura completa da uretra imagem para avaliao da anatomia plvica ps-
membranosa do sexo masculino, que ocorre nas leses traumtica. Imagens de RM multiplanares pondera-
tipos II e III, pode resultar em deslocamento da bexiga das em T2 podem definir a posio da prstata e a
para fora da pelve. quantidade de fibrose plvica, alm de determinar o
UCR indicada para todos os pacientes com comprimento do defeito da uretra posterior.
ferimentos penetrantes do pnis porque at a metade
desses pacientes tem leso uretral. RM til quan-
do a apresentao clnica atpica, pois permite a Divertculos uretrais femininos
localizao exata da leso e a avaliao dos corpos Classicamente, deteco de divertculos uretrais
cavernosos. femininos era feita por UCM, uretrografia de duplo
balo ou US transvaginal/translabial. Porm, por sua
capacidade multiplanar, excelente contraste entre
Processos inflamatrios os tecidos e ausncia de radiao ionizante, atual-
Nas uretrites comuns (no complicadas), geral- mente RM a modalidade de escolha para demons-
mente no so necessrios exames de imagem. Nos trar divertculos uretrais, particularmente naqueles
casos em que h suspeita de complicaes, US pode complexos, com colo estreito ou no comunicante.
mostrar abscesso periuretral, enquanto TC e RM so Inclusive, RM pode ser realizada de forma completamente
teis para avaliar a extenso do abscesso periuretral e no invasiva, com bobinas de torso/plvica, dispensando
as complicaes (como gangrena de Fournier). uso de bobinas endovaginal ou endorretal (Figura 4).
68
Imagens em Urologia: Trato
Urinrio Inferior e rgos Genitais
Escroto agudo
Em pacientes com escroto agudo extremamente
importante a diferenciao entre toro testicular e
orquiepididimite, que podem ter quadro clnico su-
Tumores perponvel. Para essa diferenciao, o mtodo mais
Normalmente, o diagnstico de tumores da uretra indicado US com Doppler, que permite diagnstico
sugerido clinicamente ao exame fsico. UCR geral- de toro testicular com sensibilidade, especificidade
mente mostra estreitamento focal e irregular da uretra. e valores preditivos de 90 a 100%. O diagnstico
US e TC podem mostrar massa uretral com atenuao baseia-se principalmente na identificao de fluxo ar-
de partes moles. terial reduzido ou ausente no testculo comprometido,
RM o melhor mtodo de imagem no carcinoma embora outros sinais fluxomtricos e morfolgicos
uretral, caracterizado como massa com intensidade subsidirios tambm sejam utilizados.
de sinal baixa em T1 e discretamente alta em T2. RM Por sua vez, o diagnstico por imagem de or-
permite ainda mostrar o tamanho e a localizao da quiepididimite consiste na identificao de fluxo
leso, sendo til para estadiamento local do tumor sanguneo aumentado no lado acometido (ou mais
(principalmente se houver invaso ou no dos corpos raramente em ambos os testculos e epiddimos)
cavernosos). (Figura 5).
Tumores testiculares
Leses expansivas testiculares mais comuns so
tumores de clulas germinativas que acometem princi-
palmente adultos jovens, sendo classificados em semino-
matosos (cerca de 50% dos casos) e no seminomatosos
(outros 50%). No seminomatosos compreendem
tumor do saco vitelnico, coriocarcinoma, carcinoma
embrionrio e teratoma.
69
Urologia fundamental
Figura 6 Imagens axiais de RM com bobina endorretal, demonstrando tumor na zona perifrica prosttica basal direita (setas), com baixo
sinal em T2 (A), hipervascularizao (B) e restrio difuso das molculas de gua (C).
A B C
70
Imagens em Urologia: Trato
Urinrio Inferior e rgos Genitais
71
Urologia fundamental
Figura 7 Imagens de RM sagital ponderada em T1 ps-contraste (A) e axial ponderada em T2 (B), demonstrando extensa leso infiltrativa
envolvendo corpos cavernosos e corpo esponjoso do pnis, com extenso ao escroto (setas). Anatomopatolgico confirmou carcinoma
espinocelular.
A B
LEITURA RECOMENDADA 6. Woodward PF, Sohaey R, O Donoghue MF, Green DE. Tumors
and tumor like lesions of the testis: Radiologic-pathologic
1. Vaccaro JP, Brody JM. CT cystography in the evaluation of correlation. Radiographics. 2002;22(1):189-216.
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72
Urologia
Fundamental
Princpios e
Captulo Aplicaes da Medicina
7 Nuclear em Urologia
74
Princpios e Aplicaes da
Medicina Nuclear em Urologia
minao urinria. Apresenta melhor resoluo do crtex traador injetado pode ser estimada in vitro pela
renal, alm de permitir quantificao mais adequada da atividade em uma ou em duas amostras plasmti-
funo tubular renal. cas. Na medida de filtrao glomerular podem ser
Por causa do ritmo de extrao renal prolongado, as empregados o DTPA- 99mTc ou, preferencialmente,
imagens so realizadas apenas 4 a 6 horas aps a injeo o EDTA-Cr51. Entretanto, ele no pode ser usa-
venosa, com o paciente em decbito dorsal ou ventral, e do na obteno de imagens in vivo por causa das
a cmara posicionada nas incidncias anterior, posterior caractersticas fsicas inadequadas do cromo-51.
e oblquas posteriores. Recentemente, com o advento Fluxo plasmtico renal efetivo pode ser medido aps
de tcnicas tomogrficas (SPECT), possvel obter-se administrao de hippuran-I131 ou estimado pela
cortes tomogrficos de ambos os rins com reconstruo eliminao tubular do MAG3-99mTc.
nos planos transversal, coronal e sagital. A funo absoluta pode ser estimada in vivo pelo
clculo da porcentagem de captao do radiofrmaco
em relao atividade administrada ou pela taxa de
Cistocintilografias direta e indireta acmulo do radiofrmaco observada na curva atividade
Utilizadas para confirmar existncia de refluxo X tempo. Destacam-se os clculos da filtrao glomerular
vesicureteral. Na direta, o paciente cateterizado e pelo mtodo de Gates (porcentagem de captao do 2
nele instilam-se volumes crescentes de soluo salina ao 3o minuto) e de Piepsz (taxa de acmulo entre 80 e
contendo tecncio-99m, livre ou ligado a compostos 180 segundos, correlacionada concentrao sangunea
como DTPA, at a repleo completa da bexiga. do radiofrmaco).
Imagens sequenciais so adquiridas na fase de enchi-
mento vesical (fase passiva) e durante a mico (fase
ativa), permitindo definir a ascenso anmala do Aplicaes
radiofrmaco em ureteres e pelve.
A indireta consiste na avaliao apenas da fase de Hidronefrose e dilatao de vias
mico de pacientes que receberam DTPA ou MAG3 por excretoras
via venosa. Apesar de menos invasivo, o mtodo depende Hidronefroses podem ser caracterizadas como
de boa funo renal e completo esvaziamento das vias obstrutivas e no obstrutivas. Nas obstrutivas, a pos-
excretoras altas, alm de controle miccional e colaborao sibilidade de boa recuperao ou de interrupo da
do paciente (difcil em crianas menores de quatro anos). perda de funo renal aps correo da obstruo torna
importante o diagnstico precoce dessa condio. Cin-
tilografia renal dinmica permite avaliar a excreo do
Cintilografia escrotal ou testicular radiofrmaco e sua variao aps o uso de diurticos,
Cintilografia escrotal ou testicular realizada alm do acompanhamento mais objetivo da funo
aps administrao endovenosa de tecncio-99m no renal. Habitualmente, o parnquima renal apresenta
complexado (pertecnetato de sdio). A criana concentrao do radiofrmaco, eventualmente retar-
posicionada em decbito dorsal com leve abduo dada e reduzida com preenchimento tardio das vias
das coxas e fixao do pnis no abdome. No primeiro excretoras dilatadas. O nvel da obstruo pode ser
minuto aps a injeo realizada uma sequncia de estimado conforme o padro de dilatao observado.
imagens rpidas para mostrar a progresso vascular do Dilatao apenas do sistema pielo-calicial sugere es-
traador, seguida de imagens estticas que mostram a tenose de JUP e dilatao de ureter acompanhada de
distribuio tecidual do radiofrmaco. dilatao calicial sugere preferencialmente estenose
distal (juno ureterovesical, ureterocele e vlvula de
uretra posterior). Contudo, o diagnstico da etiologia
Estudos quantitativos da funo renal da obstruo melhor obtido pelos mtodos estruturais
A quantificao absoluta da filtrao glomerular de imagem.
ou do fluxo plasmtico renal pode ser realizada in Mesmo em casos sem obstruo pode haver reten-
vitro ou in vivo. A velocidade de clareamento do o do radiofrmaco na rea de dilatao pelo simples
75
Urologia fundamental
aumento da capacidade volumtrica e consequente funcional, com bom clareamento aps aumento do
estado hipotnico do sistema uroexcretor. Por esse fluxo urinrio (Figura 1), de processo obstrutivo, no
motivo, emprega-se o diurtico, que diferencia estase qual se mantm a reteno do radiofrmaco (Figura 2).
Figura 1 Cintilografia renal dinmica com DTPA-99m Tc: estase funcional em sistema pielocalicial esquerda. Nota-se bom esvaziamento
aps uso do diurtico com T1/2 de excreo inferior a 10 minutos.
Figura 2 Cintilografia renal dinmica com DTPA-99mTc: obstruo da juno uretero-plica bilateral com dilatao e estase pielo-calicial
sem resposta satisfatria ao uso de diurtico bilateralmente.
76
Princpios e Aplicaes da
Medicina Nuclear em Urologia
Apesar da variao nos protocolos para aquisio dar seis meses para nova cintilografia de controle.
dos estudos, o paciente deve estar bem hidratado Estudos falso-negativos so bem menos frequen-
e no ter interferncia da bexiga no esvaziamento tes, podendo estar associados obstruo em vias
ureteral. O consenso do Conselho de Medicina Nu- excretoras de pequeno dimetro (sistema de baixa
clear Peditrica e da Sociedade para Urologia Fetal capacidade), obstruo parcial ou intermitente.
recomenda hidratao endovenosa com 10 a 15 ml/kg Em funo da imaturidade renal, a avaliao do clare-
com soluo fisiolgica a 0,9%, diludo 1/2 ou 1/3 amento aps diurtico prejudicada em recm-nascidos
em soluo glicosada a 5%, entre 15 minutos antes e em pacientes com insuficincia renal. Se disponvel,
at 15 minutos aps o incio da aquisio. recomenda-se utilizar MAG3. No caso de neonatos,
Antes da administrao do radiofrmaco, a be- sugere-se aguardar um ms de vida, alm de medir
xiga deve ser esvaziada por mico espontnea ou a concentrao srica de creatinina antes do estudo,
sonda vesical. A sondagem deve ser considerada, embora mesmo nessa faixa etria, o mtodo tem
em especial em pacientes sem mico espontnea elevado valor de predio negativo. Retardo do clare-
e com histria de refluxo, patologia vesicuretral amento aps diurtico no tem tanto valor, sendo mais
(necessitando melhor avaliao de ureter distal) ou importante nesses casos valorizar a quantificao da
quando o grau de repleo vesical dificultar a dre- funo renal diferencial. Na suspeita de acometimento
nagem. Alm de remover a interferncia da bexiga, unilateral, se a funo estiver acima de 40% do total, a
a sonda vesical permite monitorao da diurese. conduta pode ser expectante. Por outro lado, considera-
A indicao do diurtico feita aps constatar- se a possibilidade de interveno nos pacientes com
se estase significativa nas vias excretoras. Tem-se funo reduzida ou que apresentem piora progressiva
padronizado a administrao de furosemida aos 20 nos estudos de seguimento.
minutos de estudo (F+20), havendo variaes de Cintilografia renal esttica com DMSA in-
protocolo com administrao 15 minutos antes do dicada para identificao e localizao de tecido
incio do estudo (F-15), ou apenas quando a ativi- funcionante no rim hidronefrtico, sendo em
dade nas vias excretoras estiver estabilizada. A dose geral bem precisa na quantificao da funo renal
recomendada de 0,5 a 1 mg/kg de furosemida at diferencial.
o mximo de 40 mg. Aps a administrao do diu-
rtico, prossegue-se com aquisio dinmica por 15
a 30 minutos, podendo ainda ser realizada imagem Refluxo
aps mico e variao para posio ortosttica. Investigao inicial de refluxo vesicureteral
Um critrio frequentemente adotado para ava- (RVU) em crianas com antecedentes de infeco
liao das curvas de esvaziamento ps-diurtico o urinria, bexiga neurognica ou dilatao de vias
tempo estimado para que ocorra eliminao de 50% excretoras habitualmente realizada com uretro-
da atividade inicial (T1/2). Considera-se sugestivo cistografia miccional (UCM). Alm de RVU, esse
de obstruo valores acima de 20 minutos e no mtodo permite detectar alteraes anatmicas
obstrutivos, inferiores a 10 minutos. Entretanto, na bexiga e nos ureteres. Em at dois teros dos
esse critrio no deve ser considerado isoladamente, pacientes, pode ocorrer sua regresso espontnea,
sendo importante a avaliao conjunta das imagens da a importncia do seguimento, em quem pode
funcionais. Entre as causas mais frequentes de re- ser empregada cistocintilografia direta ou indireta.
sultado falso-positivo na avaliao da resposta ao Outras indicaes dessa tcnica seriam para rastrea-
diurtico esto dilatao acentuada com grande mento de gmeos idnticos de crianas com refluxo
complacncia das vias excretoras e dficit impor- e controle ps-correo cirrgica.
tante de funo renal (RFG inferior a 15 ml/min Cistocintilografia direta tem menor dose de
ou <20% da funo global), que comprometem a radiao que a indireta, podendo ainda detectar
resposta ao diurtico. Tambm pode ser observada refluxo na fase de enchimento vesical (Figura 3).
a manuteno do padro obstrutivo imediatamente Observa-se refluxo apenas no enchimento ve-
aps cirurgia corretiva, sendo conveniente aguar- sical em 25% dos casos, na mico em 35% e em
77
Urologia fundamental
Figura 3 Cistocintilografia direta: refluxo vesicureteral tempo, permite avaliar a dinmica de esvaziamento
bilateral com visualizao do ureter direita e do ureter e da vesical. A derivada dessa curva equivale ao fluxo
pelve renal esquerda.
urinrio, observando-se um ou dois picos de fluxo
no padro normal de esvaziamento.
Infeco
Cintilografia renal esttica com DMSA ou cinti-
lografia cortical o mtodo de eleio no diagnstico
de infeco urinria alta, com maior sensibilidade que
ultrassonografia ou urografia excretora para pielonefrite
aguda. O padro mais encontrado na pielonefrite aguda
so de reas de hipocaptao focal, mais frequentemente
nos polos ou irradiando-se da pelve para a periferia, po-
dendo, entretanto, haver dficit difuso de concentrao
do radiofrmaco (Figura 4).
78
Princpios e Aplicaes da
Medicina Nuclear em Urologia
Alm do diagnstico de pielonefrite aguda, em- Alm da obstruo, estase em poro distal pode
prega-se cintilografia renal esttica de forma seriada ser causada por compresso extrnseca (hematoma,
para pacientes com episdios prvios de pielonefrite urinoma e linfocele) ou pelo prprio edema ps-
ou RVU. O acompanhamento permite detectar novas cirrgico, sendo til nesses casos o uso de diurtico.
alteraes cicatriciais e variao de funo renal, au- Pequenos infartos renais podem ser melhor observa-
xiliando a conduta em crianas com leses crnicas. dos na cintilografia renal esttica com DMSA. Entre
Na pielonefrite crnica, observa-se rim de dimenses as complicaes precoces do transplante, salientam-se
reduzidas ou atrfico, com irregularidade de contor- ainda necrose tubular aguda (NTA) que cursa com
nos por retraes corticais, alm da reduo de funo. fluxo sanguneo preservado, apesar da reduo de
Cistocintilografia direta ou indireta pode ser acmulo e de eliminao, e rejeio aguda, na qual
indicada em funo da frequente associao com h reduo do fluxo e da funo, com aumento do
RVU. Entretanto para crianas do sexo masculino, tempo de trnsito cortical. Reduo de funo por
UCM sem dvida a primeira escolha por causa das toxicidade da ciclosporina tem padro semelhante a
informaes anatmicas resultantes. Infeco tambm NTA, devendo-se considerar o tempo de evoluo
pode estar associada a estase e/ou a obstruo por ps-transplante; sendo a reao a ciclosporina mais
outras afeces (p. ex., rim em ferradura, ectopia renal tardia (em geral acima de duas semanas) que a NTA.
cruzada e estenose de JUP); nesses casos, indica-se Rejeio crnica reduz perfuso e funo renal,
cintilografia renal dinmica. mantendo-se o tempo de trnsito cortical normal.
79
Urologia fundamental
acometimento vascular aps administrao prolongada incompleta ou destoro espontnea podem apresentar
de captopril, alm de relatos espordicos aps dose nica. quadro cintilogrfico normal ou hiperemia leve na
Em casos sugestivos de feocromocitoma, pode-se destoro espontnea. Hipocaptao em bolsa escrotal
investig-lo com cintilografia com metaiodobenzilgua- nas imagens tardias pode ocorrer tambm em traumas
nidina (MIBG) (Figura 5). MIBG um anlogo da com hematomas (geralmente associado a hiperfluxo
noradrenalina, marcado com iodo-123 ou iodo-131, discreto), hrnia inguinal, hidrocele, espermatocele e
captado por tumores de linhagem neuroectodrmica, alguns tumores. Geralmente com dor menos acentuada
como feocromocitoma e neuroblastoma. Avaliao cinti- e mais localizada, toro do apndice testicular cursa
logrfica torna-se mais importante quando da localizao com discreto hiperfluxo e hipercaptao focal no polo
extra-adrenal da doena. superior do testculo, podendo ainda apresentar cinti-
lografia normal.
Figura 5 Cintilografia com MIBG-I131 evidencia feocromocito Os diagnsticos diferenciais mais importantes de tor-
ma em adrenal esquerda. o testicular so os processos inflamatrios, caracterizado
na epididimite por aumento de fluxo e por hipercaptao
lateral aos testculos, estendendo-se medialmente nos
casos de epiddimo-orquite. Pacientes com prpura de
Henoch-Schnlein podem ter dor testicular associada a
hiperfluxo e a hipercaptao nas imagens estticas.
Na varicocele, constata-se dilatao do plexo pam-
piniforme por aumento de fluxo e por hipercaptao,
estendendo-se inferiormente ao testculo, relatando-se
emprego de hemcias marcadas com tecncio-99m para
melhor identificao do compartimento vascular.
LEITURA RECOMENDADA
1. Blaufox MD, Aurell M, Bubeck B, Fommei E, Piepsz A, Russell C,
et al. Report of the radionuclides in nephrourology commitee
on renal clearance. J Nucl Med .1996;37(11):1883-90.
2. Conway JJ, King LR, Belman AB, Thorson T Jr. Detection
Avaliao de dor testicular of vesicoureteral reflux with radionuclide cystography: a
comparison study with roentgenographic cystography. Am J
Cintilografia testicular permite diferencial seguro Roentgenol Radium Ther Nucl Med. 1972;115(4):720-7.
entre toro e doenas inflamatrias no diagnstico de 3. Dubovsky EV, Russell CD. Radionuclide evaluation of renal
transplants. Semin Nucl Med. 1988;18:181-98.
dor aguda. Isso importante pela necessidade de inter- 4. Eshghi M, Silver L, Smith AD. Technetium-99m scan in acute
veno cirrgica precoce para manuteno da viabilidade scrotal lesions. Urology. 1987;30:586-93.
testicular, que cai de 100 para 80% em cinco horas e para 5. Goldraich NP, Ramos OL, Goldraich IH. Urography versus DMSA
scan in children with vesico-ureteric reflux. Pediatr Nephrol.
menos de 20% em 10 a 12 horas aps interrupo do 1989;3:1-5.
fluxo pela artria testicular. O principal fator predispo- 6. Handmaker H. Nuclear renal imaging in acute pyelonephritis.
Semin Nucl Med. 1982;12:246-53.
nente da toro o revestimento completo do testculo
7. OReilly P, Aurell M, Britton K, Kletter K, Rosenthal L, Testa T.
pela tnica vaginal, que perde sua fixao pstero-lateral. Consensus on diuresis renography for investigating the dilated
difcil falar em hipofluxo nos casos de toro, upper urinary tract. J Nucl Med. 1996;37(11):1872-6.
8. Sty JR, Wells RG, Starshak RJ, Schroeder BA. Imaging in
pois mesmo nos estudos normais os vasos testiculares acute renal infection in children. AJR Am J Roentgenol.
so mal caracterizados. Ocasionalmente, observa-se 1987;148(3):471-7.
rea com acmulo proximal obstruo, porm o sinal 9. Taylor A, Nally J, Aurell M, Blaufox D, Dondi M, Dubovsky E, et
al. Consensus report on ACE inhibitor renography for detecting
mais caracterstico hipocaptao em projeo testicu- renovascular hypertension. J Nucl Med. 1996;37(11):1876-82.
lar nas imagens estticas. Entre 5 e 7 horas da toro, 10. Conway JJ, Maizels M. The well tempered diuretic renogram:
a standard method to examine the asymptomatic neonate
pode ocorrer leve hiperemia do dartos, irrigado pela with hydronephrosis or hydroureteronephrosis. A report from
artria pudenda. Esse halo de hipercaptao torna-se combined meetings of The Society for Fetal Urology and mem-
bers of The Pediatric Nuclear Medicine Council--The Society
mais acentuado aps 24 horas. Pacientes com toro of Nuclear Medicine. J Nucl Med. 1992;33:2047-51.
80
Urologia
Fundamental
Captulo Infertilidade
8 Masculina
Marcelo Vieira
Sidney Glina
Urologia fundamental
82
Infertilidade Masculina
pH 7,2-8,0
Face, atitude e virilizao: identificar sinais de Concentrao de
20 milhes/ml
deficincia andrognica. espermatozoides
Bolsa testicular: traz informaes indiretas sobre Motilidade A+B >50%
presena e dimenso dos testculos e alteraes de >14% (Kruger)b >
seu contedo, como nas grandes varicoceles. Morfologia
30% (OMS)
Cordo inguinal: com o paciente em posio Concentrao de leuccitos <1 milho/ml
ortosttica auxiliada pela manobra de Valsalva,
permite o diagnstico de pequenas e mdias vari-
coceles, verifica a presena do ducto deferente e de A avaliao deve ser completa, em todos os seus
alteraes, como granulomas ou falhas decorrentes parmetros, com ateno especial ao volume ejaculado,
da vasectomia. pH, concentrao de leuccitos, motilidade e morfo-
Testculos: avaliar seu posicionamento, volume, logia e concentrao dos espermatozoides.
e consistncia. Diminuio no volume testicular Volume seminal: volume abaixo de 1,0 ml sugere
traduz-se em menor quantidade de ductos semin- perda de ejaculado durante a coleta, ejaculao retr-
feros e pode ser consequncia de deficincia hor- grada ou obstruo dos ductos ejaculatrios.
monal durante a puberdade ou de alteraes locais. pH: quando cido, sugere obstruo dos ductos
Tumores testiculares podem causar alteraes da ejaculatrios; quando alcalino, infeco.
espermatognese. Leuccitos: concentrao superior a 1 milho/ml a
Epiddimos: verificar sua presena e alteraes suspeita infeco.
de forma ou de consistncia que sugiram processo Concentrao, motilidade e morfologia dos esper-
inflamatrio. matozoides: alteraes nesses parmetros so comuns
Pnis: verificar anomalias que impeam o ato a todas as causas de infertilidade. importante a clas-
sexual ou a deposio adequada do smen no fundo sificao de oligozoospermia severa quando a concen-
vaginal. Deve-se verificar tamanho da haste peniana, trao for inferior a 5 milhes/ml e houver diagnstico
posio do meato uretral, curvatura e calcificao de azoospermia, uma vez que nesses pacientes existe
nos corpos cavernosos. a necessidade de investigao com perfil hormonal e
Toque retal: avaliar consistncia e existncia de pesquisa gentica.
dor ou de cistos na linha mediana da prstata que Azoospermia: quando no se encontram esper-
possam indicar obstruo dos ductos ejaculadores. matozoides no lquido seminal. A amostra deve ser
83
Urologia fundamental
centrifugada e novamente analisada. Encontro de es- como microlitase testicular, criptorquidia e tumor
permatozoides no centrifugado estabelece o diagnstico de testculo. Pela via transretal, visualiza-se vesculas
de criptozoospermia e essa informao deve vir expressa seminais e cistos prostticos, que podem estar associa-
no laudo do resultado, uma vez que tem valor prog- dos a quadros de obstruo do ducto ejaculatrio. Au-
nstico para realizao de ICSI. Azoospermia pode ser sncia da vescula seminal pode acompanhar os casos
classificada como obstrutiva (espermatognese normal de ausncia congnita bilateral dos vasos deferentes.
com obstruo das vias eferentes) ou no obstrutiva Exame de todo o abdome til para diagnstico de
(alterao da espermatognese). outras malformaes congnitas das vias urinrias
que acompanham as do trato genital. Em pacientes
com varicocele unilateral direita, h a suspeita de
Exames complementares tumores de testculo. O diagnstico de varicocele por
A propedutica bsica determina a necessidade ultrassonografia associada ao Doppler controversa
de complementao da investigao com exames e carece de padronizao.
adicionais com o objetivo de diagnosticar a etiologia Deferentografia: utilizada na suspeita de obstru-
do fator masculino. o do ducto ejaculatrio ou do deferente, realizada
em centro cirrgico imediatamente antes da desobs-
truo, caso se confirme o diagnstico.
Exames laboratoriais e avaliao gentica
Urina emitida ps-masturbao: confirma a
hiptese de ejaculao retrgrada, caso sejam achados
Definio do tratamento
espermatozoides.
Cultura de smen: solicitada nos casos em que Tratamento clnico
houver aumento de leuccitos no ejaculado. Hipogonadismo hipogonadotrfico: adminis-
Dosagem de FSH, LH, Testosterona e Pro- trao de FSH 75 U trs vezes por semana, associado
lactina: nos casos com oligozoospermia grave ou
a HCG 2000 U uma vez por semana com reavaliao,
azoospermia no obstrutiva para diagnstico de hi-
da testosterona em 30 dias. Caso a dosagem de testos-
pogonadismo hipogonadotrfico (dosagens de FSH,
terona aumente, mantm-se o tratamento por mais
LH e testosteroma baixa), falncia testicular (FSH
dois meses e reavalia-se o espermograma.
elevado) e hiperprolactinemia.
Infeco: para bactrias gram-negativas utilizam-
Caritipo de banda G: para diagnosticar altera-
se trimetoprim ou derivados das quinolonas. Para
es cromossmicas responsveis pela infertilidade
Chlamydia trachomatis e Ureaplasma urealyticum
e que incidem em at 25% dos pacientes com oli-
preconiza-se o uso de tetraciclina ou de seus derivados.
gozoospermia grave ou azoospermia no obstrutiva.
Em todos os casos, a durao do tratamento deve ser,
Isoladamente, a mais prevalente o Klinefelter.
Pesquisa sobre microdelees do cromossomo no mnimo, por 4 semanas, devido ao difcil acesso
Y: nos casos com oligozoospermia grave ou azoosper- dos antibiticos ao ambiente prosttico.
mia no obstrutiva para determinar a causa gentica, Terapia antioxidante: clinicamente, antioxidan-
e na azoospermia no obstrutiva como fator progns- tes no foram efetivos, uma vez que os resultados in
tico de recuperao de espermatozoides. vitro no se repetiram nos estudos clnicos realizados
Pesquisa sobre mutaes da fibrose cstica: nos em pequenas casusticas que mostraram taxa de gra-
casais em que o homem tenha ausncia congnita videz variando de 4,5 a 13%, apesar da melhora dos
bilateral do vaso deferente (ACBVD). parmetros seminais.
Ejaculao retrgrada: tratamento com me-
dicamentos simpaticomimticos, alfaestimulantes
Exames de imagem (efedrina e fenilpropalamina) ou com imipramina.
Ultrassonografia: utilizada para medir o testculo Na ausncia de ejaculao antergrada, indicam-se
e diagnosticar situaes associadas infertilidade, recuperao de espermatozoides da urina e ICSI.
84
Infertilidade Masculina
Alto risco de
Tcnica Preservao da artria Hidrocele (%) Recidiva (%)
complicaes graves
Retroperitoneal no 7 15-25 no
Inguinal no 3-30 5-15 no
Laparoscpica sim 12 5-15 sim
Inguinal microcirrgica sim 0 1 no
Fretz e Sandlow, Urol Clin N Am. 2002;29:930.
85
Urologia fundamental
Tcnicas de recuperao de
espermatozoides Leitura recomendada
ICSI trouxe a possibilidade de homens com 1. Glina S, Vieira M, Soares JB. Infertilidade masculina. In:
Lopes AC, editor. Tratado de clnica mdica. So Paulo: So
azoospermia obstrutiva que no tenham tratamento Paulo; 2006. p.2950-72.
(ACBVD), que tiveram falha reverso ou que no 2. Cedenho AP, Bortoluzzo CE, Vieira M. O que importante
na propedutica do homem infrtil. In: Glina S, Damio R,
desejam reverter a vasectomia. Na azoospermia no editors. I Consenso Brasileiro Sobre Infertilidade Masculina.
obstrutiva, desde que encontrados espermatozoides So Paulo: BG Cultural; 1999. p.17-26.
86
Urologia
Fundamental
Captulo
9 Disfunes Sexuais
88
Disfunes Sexuais
Endcrina: hormnios modulam no s a libido demia, doena arterial coronariana, distrbios vasculares
como tambm a ereo peniana. Hipogonadismo, perifricos, bem como antecedentes de radioterapia,
hiperprolactinemia e distrbios no perfil hormonal cirurgias e traumas perineais ou plvicos. Histria sexual,
tireoidiano podem interferir negativamente na ereo. incluindo relato sobre qualidade, frequncia e durao
Tecidual: aumento de fibras colgenas e diminuio das erees, assim como alteraes na libido, no orgasmo
de fibras elsticas e do percentual de fibras musculares e na ejaculao, so fundamentais nessa anlise.
lisas dos corpos cavernosos, que podem ocorrer com o Exame fsico deve ser geral e especfico, incluindo
processo de envelhecimento e em doenas degenerativas, anlise de caracteres sexuais secundrios (sinais de hipo-
explicam a fisiopatologia da DE, denominada disfuno gonadismo) e dados que forneam informaes sobre a
venoclusiva. integridade dos sistemas vascular, nervoso e endcrino.
Medicamentosa: efeitos secundrios provocados por Na primeira consulta, sugere-se o teste oral (domici-
medicamentos podem promover distrbios da libido, liar) com inibidores da PDE5, obedecendo critrios de
das disfunes ejaculatrias e da DE. Medicamentos de contraindicaes e desejo do paciente. fundamental
ao sobre o sistema nervoso central, como ansiolticos, orient-lo quanto forma de administrao e os mecanis-
antidepressivos e antipsicticos, so frequentemente mos de ao dos inibidores de PDE5 (sildenafila, tadalafi-
relacionados com piora da funo ertil. Algumas clas- la, vardenafila e iodenafila). As doses recomendadas para
ses de anti-hipertensivos, sobretudo diurticos e certos a sildenafila, por exemplo, so de 50 mg, no excedendo
betabloqueadores, e diversas drogas com atividade an- uma vez ao dia e, no mnimo, quatro tentativas. Tal
tiandrognica tambm podem atuar de forma negativa posologia pode ser aumentada para o mximo 100 mg
na qualidade da ereo peniana. em casos de respostas no significativas. Efeitos adversos
considerados significativos indicam interrupo dos testes
Diagnstico orais, independentemente do frmaco utilizado.
Como a DE no doena que necessita obriga- Avaliao vascular pelo teste da ereo frmaco-
toriamente de tratamento especfico, a modalidade induzida (TEFI) com papaverina ou prostaglandina E1
teraputica desejada pelo paciente, idade e condies ou associaes de medicamentos, merece destaque por
clnicas devem ser consideradas no plano propedutico. ser realizada na maioria dos pacientes que, por qualquer
Segundo tais tendncias, a proposio atual o emprego motivo, no realizaram ou no responderam aos testes
da avaliao bsica, menos invasiva e de menor custo, farmacolgicos orais.
orientada pelas probabilidades de melhora do desem- Semiologia vascular tecnicamente mais sofisticada,
penho sexual e pelo desejo do paciente. O advento dos como ultrassonografia (US) com Doppler e arteriografia,
medicamentos orais com ndices expressivos de respostas devem ser indicadas em situaes de dvida quanto
teraputicas originou uma nova tendncia, que a de interpretao do TEFI quando houver desejo do paciente
incluir na avaliao inicial o teste de medicao oral de conhecer sua situao vascular e nos casos em que o tra-
com a finalidade de se dimensionar a resposta j na tamento cirrgico das anormalidades for passvel de cura.
primeira visita. Testes de tumescncia noturna (Rigiscan) so teis
O objetivo inicial do diagnstico distinguir DE nos casos duvidosos de componentes psicolgicos, cujas
de origem psicognica, orgnica e mista. Sistematica- informaes obtidas na anamnese forem inconclusivas.
mente, realizamos anamnese, exame fsico e exames Realizam-se testes especiais de avaliao neurolgica
laboratoriais, como glicemia, perfil lipdico e dosagens em situaes especficas, quando existe forte suspeita de
da testosterona e prolactina (quando houver queixas de envolvimento do sistema nervoso central.
diminuio da libido ou nveis baixos de testosterona),
para todos os pacientes.
A histria clnica deve ser obtida de maneira crite- Tratamento
riosa, com informaes sobre as situaes sexual, psico- Tratamento da DE pode ser dividido em:
lgica, social e mdica. Deve ainda fornecer dados sobre Primeira linha: inibidores da PDE5 (tratamento
fatores de riscos, como hipertenso arterial, tabagismo, oral) e/ou psicoterapia.
drogas recreacionais, medicamentos, diabetes, hiperlipi- Segunda linha: autoinjeo intracavernosa.
89
Urologia fundamental
Terceira linha: implante de prtese peniana. em torno de 2 horas e sua vida mdia de aproxima-
Tratamento oral damente 17,5 horas. O efeito clnico pode se estender
Inibidores da PDE5, que so vasodilatadores, agem por aproximadamente 36 horas. Ingesto de alimentos
impedindo que essa enzima, presente no corpo caver- ou de bebidas alcolicas no interferem na absoro e
noso, transforme o GMP cclico em GMP, mantendo na ao da medicao.
o estado de ereo (Figura 1). Vardenafila: inibidora de PDE5, tem composio
Inibidores da PDE5 so indicados na terapia qumica semelhante sildenafila. apresentada em
oral sob demanda em homens portadores de DE comprimidos de 5, 10 e 20 mg. A dose inicial reco-
de causa orgnica, psicognica e mista; nitratos so mendada de 10 mg por via oral, 25 a 60 minutos
contraindicados. antes da atividade sexual. Com base na eficcia e na
Sildenafila: inibidora da PDE5, apresentada tolerabilidade, a dose pode ser aumentada para 20 mg
em comprimidos de 25, 50 e 100 mg. A dose inicial ou reduzida para 5 mg. A frequncia mxima recomen-
sugerida de 50 mg administrado pelo menos 1 hora dada de uma vez ao dia. Sua meia-vida plasmtica
antes da atividade sexual. Dependendo da efetividade de aproximadamente 4 a 5 horas e o efeito clnico pode
e da tolerabilidade, doses podem ser aumentadas para se estender por aproximadamente 10 horas. Absoro
100 mg ou diminudas para 25 mg e a frequncia m- da vardenafila pode sofrer interferncia com ingesto
xima recomendada de uma vez ao dia. Ingesto de de alimentos e de bebidas alcolicas.
alimentos, ou de bebidas alcolicas em excesso prximo Iodenafila: inibidora seletiva da PDE5 com proprie-
da administrao de sildenafila pode interferir em sua dades farmacocinticas lineares nas doses de 40, 80 e 160
absoro. Sua meia-vida plasmtica de aproximada- mg, indicando comportamento dose-dependente. Lanado
mente 3 a 5 horas e seu efeito clnico pode se estender em 2007, tem uma molcula original desenvolvida intei-
por at 5 horas. ramente no Brasil. Sua ao se d aps 17 a 20 minutos e
Tadalafila: inibidora da PDE5, apresentada em seu tempo de durao de at 18 horas. Sua eficcia no
comprimidos de 20 mg. A dose recomendada de influenciada pela ingesto de alimentos ou de lcool.
20 mg, via oral, 30 a 60 minutos antes da atividade Tratamento da DE psicognica est resumido na
sexual. Sua concentrao plasmtica mxima obtida Figura 2.
90
Disfunes Sexuais
Diagnstico da DE psicognica
Primria Secundria
Terapia sexual
Deslocar ateno da funo ertil
Psicoterapia individual
Informao sexual especfica
Terapia de casal
Terapia oral (fmacos)
Terapia oral (eretognicos)
Antidepressivos e/ou ansiolticos
No resoluo Resoluo
Resoluo No resoluo
Alta
Alta Urologista
Terapia intracavernosa
Bomba vcuo
Implante periano com
apoio psicoterpico
91
Urologia fundamental
92
Disfunes Sexuais
quando em ereo, mas essas placas tambm podem se uso proposto por Scardino e Scott em 1948. Embora
localizar na regio ventral ou lateral do pnis. Enquanto no exista nenhum estudo controlado e duplo-cego,
a maioria dos pacientes queixa-se de encurtamento pe- recomenda-se seu uso, na dose de 400 a 1000 UI/dia,
niano, outros tambm relatam deformidades variadas, por ser de baixo custo, seguro e possivelmente efetivo.
como estreitamento, formao de cinturas, pnis em Inicialmente, para-aminobenzoato de potssio
ampulheta ou em forma de pescoo de cisne. (Potaba) apresentou resultados animadores na dose
Avaliao clnica acurada da deformidade secundria de 12 g/dia em 4 a 6 doses, mas em funo dos fracos
DP requer mensuraes subjetivas e objetivas, que so resultados na prtica clnica, de seu alto custo e dos
teis no s ao diagnstico propriamente dito, mas tam- efeitos colaterais importantes, no muito utilizado.
bm para discusso da evoluo da doena, do resultado Tamoxifeno, inibidor de TGF- pelos fibroblastos, foi
e do tratamento. Avaliao inclui histria clnica, obser- sugerido como possvel opo teraputica eficaz na dose
vao da evoluo (por parte do paciente) e exame fsico. recomendada de 20 mg 2 vezes ao dia.
Anlise objetiva inclui mensurao peniana, avaliao da Uso de colchicina foi embasado em seu efeito an-
placa (tamanho e localizao), capacidade de ereo (TEFI timicrotubular e anti-inflamatrio. Em pacientes com
com/sem Doppler das artrias penianas) e avaliao da dor, alguns autores sugerem um teste teraputico na dose
curvatura peniana (penograma ou fotografia). Exames de de 0,5 mg de 12 em 12 ou de 8 em 8 horas durante
imagem no so obrigatrios, pois no contribuem de for- trs meses. Aproximadamente 30% dos pacientes tero
ma significativa para deciso teraputica, mas podem ser diarreia; seu custo baixo.
teis no acompanhamento, na evoluo ps-tratamento
e em protocolos clnicos.
Tratamento local
Terapia local com injees intralesionais ou perile-
Tratamento sionais uma alternativa disponvel, com 30 a 80% de
Ainda no h tratamento mdico padronizado e resultados benficos. Verapamil, antagonista dos canais
estabelecido para DP. A priori, o tratamento inicial de clcio, foi a primeira terapia intralesional descrita na
deve ser sempre clnico e conservador, principalmente literatura. Utilizam-se 10 mg semanais por 8 a 12 semanas,
durante os primeiros 12 meses de evoluo. Nessa fase, de acordo com a evoluo. Interferon alfa-2b tambm tem
inflamatria ou aguda, quando a ereo dolorosa e na sido sugerido e estudado na terapia intralesional da DP.
qual curvatura peniana e placa mostram-se progressivas
e instveis, que os pacientes devem ser considerados
para tratamento clnico. Embora a evoluo natural da Tratamento cirrgico
doena seja varivel, h relato de at 13% de resoluo Um paciente torna-se candidato cirurgia para cor-
completa das placas aps algum tempo de evoluo. reo da curvatura/alteraes anatmicas da DP quando:
(a) as curvaturas so muito severas, (b) h histria de
mais de 12 meses de evoluo da doena, (c) a curvatura
Tratamento clnico
permaneceu estvel por no mnimo trs meses, (d) houve
Embora existam descries de inmeros tratamen-
falha das teraputicas conservadoras e (e) h interferncia
tos no cirrgicos com graus de sucesso variveis, no
na relao sexual (penetrao vaginal difcil ou dolorosa).
h um tratamento clnico padro a ser referendado
Avaliao da funo ertil pr-operatria obriga-
para DP. Faltam estudos randomizados, controlados,
tria, uma vez que o implante de prtese de pnis
prospectivos e duplo-cegos, com casusticas adequadas,
indicado caso haja DE associada que no responda ao
com qualquer forma de tratamento para essa patologia.
tratamento clnico, seja por via oral ou por farmacote-
Classificam-se as opes teraputicas em sistmica (oral)
rapia intracavernosa.
e local (intralesional).
H trs formas de tratamento cirrgico: encurta-
mento do lado convexo, alongamento do lado cncavo
Tratamento sistmico da tnica albugnea ou implante de prtese peniana.
Vitamina E (tocoferol) um antioxidante e teve seu Procedimentos de encurtamento do lado convexo so
93
Urologia fundamental
boa opo para pacientes selecionados. Os melhores tem sido proposta h algum tempo, no segue uma ni-
resultados so obtidos quando o pnis longo, funo ca metodologia, no tem casustica adequada, avaliao
ertil satisfatria, curvatura mnima e distal, e no existe objetiva dos resultados, e no uma forma de medicina
deformidade em ampulheta. As diferentes tcnicas baseada em evidncias. Por apresentar etiologia ainda
cirrgicas incluem procedimento de Nesbit (resseco de no bem compreendida e evoluo varivel, DP deve ser
segmentos naviculares da tnica albugnea com posterior sempre tratada de forma conservadora na fase inicial, isto
sutura), tcnica de Yachia (inciso longitudinal na tnica , nos primeiros 12 a 18 meses, quando a tentativa para
albugnea com posterior sutura transversal) ou simples controlar a dor e a curvatura peniana. Aps esse perodo, se
plicaturas da tnica albugnea, sem nenhuma inciso. houver curvatura residual que atrapalhe a atividade sexual,
As vantagens desse tipo de abordagem so mnimo indica-se cirurgia, mas s depois da confirmao de que
risco de DE por leso neurovascular, poder ser feita essa curvatura permaneceu estvel nos ltimos trs meses,
sob anestesia local com ou sem sedao e facilidade na pois se pode perder o procedimento se a doena evoluir.
realizao. Esses procedimentos associam-se a alta taxa
de recidiva e a resultados limitados a longo prazo, alm
do encurtamento do pnis, queixa sempre relevante no DISTRBIOS DO ORGASMO
seguimento ps-operatrio. E EJACULAO
Procedimentos de alongamento do lado cncavo so
considerados a melhor opo cirrgica para curvaturas Ejaculao rpida
graves e/ou proximais, pnis encurtados ou com defor-
midades de estreitamento ou em ampulheta. Definio
A tcnica inclui inciso ou exciso da placa e colo- Ejaculao que ocorre sempre ou quase sempre antes
cao de enxerto. Apesar dos avanos nas tcnicas e nos de um minuto aps penetrao vaginal e incapacidade
materiais para enxertia, ainda no se sabe qual o melhor de retardar a ejaculao em todas ou quase todas as
enxerto para tnica albugnea.O material para enxerto penetraes vaginais. sempre acompanhada de conse-
deve ter as seguintes caractersticas: complacncia, boa quncias pessoais negativas, como ansiedade, frustrao
disponibilidade (vrios tamanhos), produzir pequena ou at mesmo desinteresse sexual.
morbidade, no prolongar muito o tempo operatrio, Existem dois tipos de ejaculao rpida: primria,
baixo custo e baixo risco de transmisso de infeces e quando o indivduo nunca consegue control-la; e se-
antigenicidade. O tamanho do enxerto deve ser, pelo cundria, tendo controlado, ela ocorre de forma rpida,
menos, 10% acima do defeito na tnica albugnea para geralmente associada DE. Tratando-se a DE com
compensar sua contrao. Diversos enxertos j foram inibidores da PDE5, geralmente o paciente resgata o
descritos, o que indica que no h um ideal, e entre eles controle ejaculatrio.
esto fscia temporal, dura-mter, veia safena, pericrdio
bovino, derme, pericrdio de cadver, fscia lata, dacron,
goretex e albugnea, entre outros. Tratamento
O fator mais relevante quanto a esses procedimentos
parece ser a funo ertil pr-operatria, uma vez que Psicoterapia
pode ocorrer piora das erees em homens que j refe- O processo prev tcnicas como comportamental,
riam algum grau de DE antes da cirurgia. Exciso da cognitiva e outras psicoterpicas.
placa e do enxerto apresenta maior incidncia de DE Terapia psicossexual:
quando comparada com inciso e enxerto.Em pacientes - Fornece informaes sobre sexualidade, reeducando
portadores de DE, sem resposta a tratamento especfico, o paciente e a parceira.
indica-se implante de prtese peniana. Podem ser utili- - Reduz focos de ansiedade associados s interaes
zadas prteses semirrgidas ou inflveis. afetivas ou relacionadas atividade sexual por meio de
Tratamento da placa, por inciso ou por exciso e tcnicas cognitivo-comportamentais, nas quais a pres-
substituio por enxerto, reservado para curvaturas crio de tarefas objetiva a dessensibilizao (reduo da
muito significativas. Terapia por ondas de choque, que ansiedade). Tcnicas de treinamento do controle ejacula-
94
Disfunes Sexuais
trio, como a de Semans (stop-start), auxiliam o homem donarem o tratamento. Os principais efeitos colaterais
a ficar dentro da mulher. Com a reduo da ansiedade, so nuseas, fadiga, insnia, constipao e inapetncia,
ele pode prolongar o tempo para ejaculao, ou seja, mas tambm podem diminuir a libido e provocar DE.
quebra o reflexo condicionado penetrao-ejaculao. - Administrao de inibidores da recaptao da
- Prope mudanas no comportamento sexual serotonina 4 a 6 horas antes da relao sexual bem
individual e/ou do casal, estimulando a comunicao. tolerado, mas menos efetivo do que se o medicamento
O perodo de terapia de 4 a 6 meses, com uma a trs for tomado diariamente.
sesses semanais e a participao da parceira contribui - Dapoxetina um inibidor seletivo da recaptao
para melhores resultados. da serotonina de meia-vida curta. Dados sugerem que
a administrao desse medicamento 1 a 2 horas antes
Medicamentos da relao sexual efetiva e bem tolerada, superior ao
Os principais medicamentos utilizados para tratar placebo e aumenta o tempo de latncia ejaculatria de
a ejaculao precoce so: duas a trs vezes.
- Antidepressivos inibidores seletivos da recapta-
o da serotonina: fluoxetina, paroxetina, sertralina
e citalopram. Ejaculao retrgrada
- Antidepressivos tricclicos: amitriptilina e
clomipramina. Definio
- Alguns medicamentos ansiolticos em casos sele- a ejaculao para a bexiga, ou seja, o colo vesical
cionados: alprazolam e lorazepam. permanece aberto durante a fase de emisso do smen.
- Ultimamente, alguns estudos indicam a eficcia classificada como anatmica, neurolgica, farmacolgica
e idioptica.
dos inibidores da PDE5 em aumentar o tempo de
- Anatmica: resseco transuretral da prstata, ade-
latncia ejaculatria, usando-os separadamente ou em
nomectomia aberta da prstata, resseco do colo vesical
associao com os inibidores seletivos da recaptao da
(doena de Marion), fibrose do colo vesical, vlvula de
serotonina (Tabela 1).
uretra posterior e extrofia vesical.
- Neurolgica: cirurgias que lesam o plexo simptico
Tabela 1 Principais antidepressivos utilizados para toracolombar e seus ramos (cirurgias colorretais, linfa-
tratamento da ejaculao rpida
denectomia retroperitoneal etc.), trauma raquimedular,
Droga Dose neuropatia autonmica (p. ex., diabetes) e esclerose
Paroxetina 20 a 40 mg
mltipla.
- Farmacolgica: alfabloqueadores, principalmente
Fluoxetina 20 a 40 mg
tamsulosina, antipsicticos (p. ex., clorpromazina),
Sertralina 50 a 100 mg antidepressivos e diurticos tiazdicos.
Citalopram 30 a 60 mg
Diagnstico
Clomipramina 10 a 50 mg
Realizado por meio da histria de nenhum ou muito
Dapoxetina 30 a 60 mg pouco ejaculado. Nos antecedentes pessoais, pesquisar
sobre doenas, condies e medicamentos listados an-
- Anestsicos tpicos, como lidocana, tm sido teriormente. Para confirmao, solicitar exame de urina
usados isoladamente ou em associao com inibidores ps-orgasmo. O achado de cinco a dez espermatozoides
da recaptao da serotonina. Esse tipo de tratamento em campo de alta magnificao aps centrifugao con-
pode tanto anestesiar a glande, a ponto do paciente firma o diagnstico de ejaculao retrgrada.
no ter sensao prazerosa, como a vagina da parceira.
- Antidepressivos tricclicos e tambm inibidores Tratamento
da recaptao da serotonina podem apresentar efeitos Depender do fator desencadeante da ejaculao
colaterais importantes, fazendo muitos pacientes aban- retrgrada. Nos casos ps-cirurgias de prstata ou colo
95
Urologia fundamental
96
Disfunes Sexuais
ainda no foi claramente estabelecida. Utilizao de dife- Testosterona livre e biodisponvel pode ser calculada
rentes tcnicas resulta em faixas de normalidade bastante com base na dosagem do SHBG, da testosterona total e
variveis (Tabela 2). Esses diferentes mtodos de avaliao da albumina srica, empregando-se a frmula descrita
no consideram outros parmetros que podem determinar por Vermeulen e disponvel no site www.issam.ch/
variaes nos nveis sricos do hormnio, como faixa freetesto.htm. Os valores obtidos correlacionam-se sig-
etria, grupo tnico, ndice de massa corprea e outros. nificantemente com aqueles encontrados em dosagens
consideradas ideais para medio da testosterona livre
Tabela 2 Mtodos para avaliao dos nveis de testosterona com as tcnicas de dilise e de ultracentrifugao.
97
Urologia fundamental
braos e/ou do abdome, liberando o hormnio de Recomenda-se o intervalo de seis semanas entre a
forma contnua por 24 horas; aproximadamente 10% primeira e a segunda injeo; depois disso, de 10 a
da dose aplicada absorvida para circulao sistmica. 14 semanas entre as outras administraes. Tm a
Recomenda-se que o paciente lave as mos com gua vantagem de no apresentarem nveis sricos supra ou
e sabo aps a aplicao, evitando contato indesejvel subfisiolgicos aps sua utilizao. Seu custo elevado
com os olhos, e cubra a rea aps a secagem do gel, evi- se comparado aos de curta durao.
tando contato com outras pessoas nas primeiras horas. Implantes subcutneos so administrados na for-
Gel de testosterona no deve ser aplicado na geni- ma de cilindros de 200 mg (4 a 6 implantes: 800 a
tlia. Ainda que seja recomendado aguardar de 5 a 6 1.200 mg) a cada 4 a 6 meses. No promovem nveis
horas aps a aplicao para tomar banho ou nadar, a sricos supra ou subfisiolgicos de testosterona, com
realizao dessas atividades aps 1 hora da aplicao a desvantagem de necessitar pequena cirurgia para
parece no influir na absoro. Ocasionalmente, ocorre sua aplicao, alm de eventual dor local, infeco e
reao inflamatria discreta no local da aplicao (3 a extruso dos cilindros.
5%), mas no h relatos de suspenso de tratamento
por esse motivo.
Para incio do tratamento, recomendam-se 5 g de Formas transmucosas
gel testosterona a 1% aplicado uma vez ao dia. Nveis A forma bucal um comprimido mucoadesivo com
sricos de testosterona devem ser medidos 14 dias aps 30 mg de testosterona biodegradvel de alta solubilidade.
o incio do tratamento e a dose pode ser aumentada Idealizado para evitar o metabolismo de primeira passa-
caso no se atinja o patamar desejado. gem heptica, esse sistema promove liberao controlada
Adesivos tm apresentao de 5 e 10 mg de testos- e sustentada de testosterona e deve ser aplicado na
terona e a concentrao srica mxima obtida em 2 a gengiva duas vezes ao dia, logo acima do dente incisivo,
4 horas aps administrao. So aplicados na pele seca alternando-se os lados. Pode ocorrer irritao gengival,
e limpa das costas, do abdome, das coxas, dos braos mas geralmente transitria; eventos importantes so
e do escroto. Podem induzir irritao na pele e, em incomuns. Nvel srico de testosterona deve ser avaliado
alguns locais, ser de difcil fixao. aps 4 a12 semanas do incio do tratamento.
Nveis sricos normais de testosterona so atingidos Na Tabela 3 encontram-se as doses comumente
no primeiro dia de tratamento. Em homens com mais usadas das diversas formas de reposio de testosterona.
de 65 anos de idade, a quantidade de testosterona ab-
sorvida aproximadamente 20% menor do que nos
mais jovens. No existem dados sobre uso de adesivos Efeitos da reposio hormonal
de testosterona em pacientes com insuficincia renal Reposio andrognica no DAEM proporciona
ou heptica. amplos benefcios ao homem hipogondico, como
melhora na libido, densidade ssea, massa muscular,
composio corporal, humor, ritropoiese e na cognio.
Formas injetveis Entretanto, ainda h controvrsias sobre seu efeito real.
Essas formas de reposio hormonal incluem uso Recente metanlise indicou no haver alteraes signi-
intramuscular e implantes. Formulaes intramuscu- ficativas na composio corporal, no condicionamento
lares de testosterona podem ser de curta (cipionato, fsico e na qualidade de vida de homens tratados com
enantato, propionato e associao de steres de tes- testosterona quando comparados a placebo, apesar de
tosterona) ou de longa ao (undecilato). As primeiras amostragem pequena.
devem ser administradas a cada 2 a 4 semanas em Ensaios clnicos randomizados mostram efeitos
dosagens que variam de 50 a 250 mg. Tm a desvan- importantes da reposio de testosterona na reduo
tagem de produzirem nveis supra e subfisiolgicos da da massa adiposa corporal mdia e no incremento da
testosterona srica. massa corporal magra, sem alterao significativa no
Undecilato de testosterona pode ser encontrado peso total. Com respeito fora muscular, observou-se
em ampolas de 1.000 mg em 4 ml de soluo oleosa. incrementos moderados da fora muscular, principal-
98
Disfunes Sexuais
mente nos membros inferiores. Com reposio de tes- mais. As demais avaliaes acontecem em intervalos de
tosterona, houve melhora na densidade mineral ssea. 3 a 6 meses no primeiro ano e anualmente depois disso.
Embora a metanlise que enfocou funo sexual, Na hiptese de aumentos do hematcrito ou da
humor e cognio no tenha constatado alteraes hemoglobina acima dos nveis de referncia, deve-se
significativas com reposio de testosterona, ensaios considerar a reduo da dose hormonal, a retirada tem-
individuais mostraram-se favorveis, particularmente porria da reposio ou sangria.
libido. Com respeito cognio e ao humor, o grau Recomenda-se bipsia prosttica para homens
de evidncia tem sido aferido custa de ensaios clnicos submetidos reposio de testosterona quando ocorrer
pequenos, da a necessidade de futuras publicaes aumento dos nveis sricos de PSA acima de 1 ng/dl nos
sobre essas questes. primeiros seis meses de terapia ou acima de 0,4 ng/dl
por ano aps esse perodo.
99
Urologia fundamental
globina mais baixos que os normogondicos. Aumento Hepatotoxicidade: embora as evidncias de riscos
do hematcrito para mais de 50% foi o evento adverso hepticos existam apenas nas formas metiladas de
mais comum relacionado TRT. Anlise desses estudos testosterona por via oral (metiltestosterona) e que no
mostrou que homens que receberam testosterona tive- devem ser utilizadas, laboratrios farmacuticos incluem
ram 3,6 vezes mais chances de desenvolver hematcrito na bula de quase todas as formas de administrao, por
acima de 50% dos que os que receberam placebo, mas razes regulatrias, advertncias sobre riscos hepticos.
no h relato de fenmenos tromboemblicos relacio- Mama: ginecomastia infrequente, geralmente
nados terapia. reversvel e ocorre pela aromatizao da testosterona
Lpides sricos: embora existam relatos na literatura em estradiol nos tecidos perifricos; essa ao pode ser
de que a TRT possa reduzir os nveis da lipoprotena de deletria para homens com neoplasia de mama no tra-
alta densidade (HDL), isso no foi universal em estudos tada. Em estudo com 45 homens que receberam TRT
randomizados e controlados com placebo. por hipogonadismo, 2 deles desenvolveram cncer de
Apneia do sono: anlise da literatura mostrou que mama ao longo do tratamento.
no existem evidncias de que reposio hormonal em Contraindicaes relativas: apneia do sono, doenas
doses fisiolgicas desencadeie ou aumente significati- pulmonares crnicas, insuficincia cardaca congestiva,
vamente o risco de apneia do sono. Existe apenas um sndrome nefrtica, cirrose e insuficincia heptica e
estudo de curta durao, que usou doses suprafisiolgicas obstruo infravesical por aumento prosttico.
de testosterona, no qual ocorreu piora ou aparecimento Contraindicaes absolutas: cncer de prstata no
de apneia do sono em idosos. tratado e de mama.
Genitais: TRT em homens com reserva testicular
pode provocar infertilidade. Nesses casos, a reposio
deve ser feita com uso de gonadotrofinas ou de agentes LEITURA RECOMENDADA
como clomifene e tamoxifen. Existem descries de 1. Abdo CHN, Rubio-Aurioles E, Kusnetzov JC. Disfuno ertil e
distrbios da ejaculao. In: SLAIS, editor. Consenso Latino-
casos em que o incio da TRT desencadeou episdios Americano de Disfuno Ertil. So Paulo: BG Cultural; 2003.
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Diretrizes de doena de Peyronie. Rio de Janeiro: Sociedade
tosterona intramuscular. Brasileira de Urologia e Associao Mdica Brasileira; 2005.
Efeitos sobre a prstata: estudo randomizado 3. Abdo CN, Bertero EB, Faria GE, Torres LO, Glina S. Diretrizes
e controlado sobre os efeitos da TRT em homens de disfuno ertil tratamento com inibidores da fosfo-
diesterase tipo 5. Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de
hipogondicos, durante 12 meses, no mostrou au- Urologia e Associao Mdica Brasileira; 2006.
mento ou aparecimento de sintomas relacionados 4. Diretrizes de declnio andrognico do envelhecimento
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hiperplasia prosttica. Urologia e Associao Mdica Brasileira; 2009.
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provocou discreto aumento nos nveis de PSA (de 0,3 8. Nardozza Jr. A, Fregonesi A, Jardim CR, Guilhermino DA.
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Reviso sistemtica da literatura que avaliou a relao
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havia sido diagnosticada.
100
Urologia
Fundamental
Captulo Hipertenso
10 Renovascular
102
Hipertenso
Renovascular
103
Urologia fundamental
104
Hipertenso
Renovascular
Figura 5 Anastomose anterior da artria renal na artria ilaca menor que o proporcionado pelo enxerto aortorrenal ou
interna e angiografia ps-operatria mostram perfuso do rim pelo autotransplante. A vantagem que pode ser feita
transplantado.
por lombotomia e, portanto, por via extraperitoneal,
que pode ser vantajosa em indivduos obesos. No h
necessidade de esplenectomia.
Enxerto com PTFE de 5 mm entre a artria heptica
e a artria renal direita para casos de obstruo total da
aorta abaixo do tronco celaco (Figuras 8 e 9). Esses casos
so consequncia de arterite primria da aorta de grande
gravidade e, mais raramente, de doena aterosclertica.
Enxerto com PTFE de 5 a 7 mm entre a aorta torcica
distal e a artria renal esquerda nos casos de obstruo
Figura 6 Aneurisma comprometendo ramos da artria renal. total da aorta abaixo do tronco celaco (Figuras 10 e 11).
A aorta logo acima do diafragma menos comprometida
por aterosclerose do que as outras artrias.
105
Urologia fundamental
LEITURA RECOMENDADA
Figura 13 Autotransplante do rim diminudo: aspectos cirrgico 1. Conlon PJ, ORiordan E, Kalra PA. New insights into the
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que tiveram revascularizao bem-sucedida voltem a 7. Simon P, Benarbia S, Charasse C, Stanescu C, Boulahrouz
R, Le Cacheux, et al. Ischemic renal diseases have beco-
ter presses arteriais normais. Os resultados devem ser me the most frequent cause of end stage renal disease
interpretados considerando-se que a hipertenso arterial in the elderly. [Article in French]. Arch Mat Coeur Vaiss.
1998;91(8):1065-8.
pode existir mesmo sem leso das artrias, por isso o 8. Fatica RA, Port FK, Young EW. Incidence trends and
paciente pode continuar precisando de medicamentos. mortality in end-stage renal disease attributed to reno-
vascular disease in the United States. Am J Kidney Dis.
Mesmo nesses casos, a revascularizao tem papel im- 2001;37(6):1184-90.
portante, prevenindo a piora progressiva da hipertenso 9. Mio D Jr., Nobre F, Kohlmann O Jr., Machado CA, Gomes
MAM, Amodeo C, et al. IV Diretrizes Brasileiras de Hi-
e a atrofia isqumica do rim. Para entender melhor o pertenso Arterial, Sociedade Brasileira de Hipertenso,
comportamento aps revascularizao renal, enfatizamos Sociedade Brasileira de Cardiologia, Sociedade Brasileira
de Nefrologia; 2002. Disponvel em: http://departamentos.
que h trs fases a partir do aparecimento da obstruo. cardiol.br/dha/ivdiretriz/ivdiretriz.asp.
Na fase I, h aumento na produo de renina, de 10. Thomaz MJ, Lucon AM, Praxedes JN, Bortolotto LA, Srougi
angiotensina II e da hipertenso arterial. Tratamento da M. The role of nephrectomy of the atrophic kidney in
bearers of renovascular hypertension. Int Braz J Urol.
obstruo ou uso de inibidores da enzima de converso 2010;36(2):159-70.
106
Urologia
Fundamental
Captulo
11 Transplante Renal
108
Transplante Renal
e esvaziamento vesical. Alm disso, pode ser necessrio dido durante o ato cirrgico. O valor da creatinina
realizar nefrectomia do(s) rim(ns) primitivos nos casos srica importante para avaliao da funo renal no
de doena litisica ativa, hematria macroscpica, ps-operatrio. O restante deve ser compensado para o
hipertenso refratria ao tratamento clnico, tumores procedimento cirrgico.
renais, cistos renais infectados, pielonefrites de repetio, Uma hora antes da cirurgia deve-se iniciar anti-
proteinria macia (superior a 10 g por dia) ou de rins bioticoterapia profiltica com trs opes: dose nica,
policsticos gigantes que, pelo tamanho, impossibilitem mantido por 48 a 72 horas ou at a retirada da sonda
a colocao do enxerto no retroperitneo. Entretanto, vesical. Durante o ato cirrgico, o paciente deve ser ex-
rins primitivos podem auxiliar na eliminao hdrica pandido com soluo fisiolgica de modo a permanecer
e ureteres primitivos podem ser usados em possveis euvolmico ou ligeiramente hipervolmico. Quando
complicaes cirrgicas do enxerto. o transplante for com doador vivo, a hidratao pode
Do ponto de vista social, os receptores de transplan- ser feita com soluo de ringer lactato. Cateter venoso
tes passam por testes cognitivos e comportamentais, por central pode ser til em alguns casos de doador morto e
avaliaes socioeconmica, da relao familiar, educa- em receptores peditricos. Antes do trmino das anasto-
cional e profissional pregressa e atual e para descoberta moses vasculares, administram-se 40 mg de furosemida
de vcios, alm de histrico de aderncia a tratamentos endovenosa e/ou manitol a 20% 250 ml. A presso
medicamentosos prvios, pois todos esses fatores so arterial mdia deve ser mantida por volta de 100 mmHg.
preponderantes para boa evoluo do enxerto. Anestesia geral pode ser a combinada com peridural,
evitando-se o uso de medicamentos de excreo renal.
fundamental que se conhea as medicaes que
Teste de o paciente utiliza no pr-operatrio. Inibidores da
histocompatibilidade enzima de converso de angiotensina interferem com
Sucesso do transplante renal depende da resposta anestsicos, provocando hipotenso arterial frequente-
imune do receptor frente ao enxerto doado. Para obter mente associada bradicardia, que pode ser corrigida
melhores resultados e diminuir a disparidade gentica com infuso de cristaloides e efedrina. Os de meia-vida
entre doador e receptor, o rgo doado deve ser en- curta, como captopril, devem ser suspensos na vspera
caminhado para um doente com perfil imunolgico da cirurgia e os de meia-vida longa, 48 horas antes,
favorvel. Para essa avaliao fundamental o teste de quando possvel. Bloqueadores do canal de clcio no
histocompatibilidade do sistema sanguneo ABO e do precisam ser suspensos, porm importante lembrar que
antgeno humano leucocitrio (HLA). Com essas com- as associaes verapamil-halotano e verapamil-influrano
patibilidades, a possibilidade de rejeio hiperaguda podem causar bradicardia e depresso miocrdica, en-
diminuta. quanto a associao nifedipina-influrano pode causar
hipotenso arterial. Betabloqueadores no devem ser
suspensos. Antes da induo anestsica, importante
Preparo do receptor tomar cuidado com a fstula arteriovenosa, protegendo-a
Se necessrio, o paciente a ser transplantado deve ser e evitando canular veias ou artrias em sua proximidade.
dialisado um a dois dias antes do transplante com doa-
dor vivo ou no mesmo dia nos casos de doador morto.
Deve-se evitar hipovolemia (recomenda-se que fique com Cuidados com o enxerto
1 kg acima de seu peso seco). Em pacientes que recebe- Para perfuso do rim, as solues mais usadas so
ro medicamentos antilinfoctrios (OKT3 ou ATG), Euro-Collins ou Belzer a 4 oC, mantendo-se o rim em
obrigatria a correo da hiper-hidratao (se presente) sistema refrigerado a seguir. No caso de doador vivo, o
para preveno de edema agudo de pulmo. rim perfundido mantido em bacia estril, em banho
Os exames laboratorias mnimos necessrios so com soluo fisiolgica gelada (ou ringer lactato) mais
sdio, potssio, bicarbonato, hematcrito, creatinina blocos de gelo dessa soluo at o momento do implante.
e provas de coagulao. Hematcrito, de preferncia, No caso de doador morto, deve ser embalado em sacos
no deve ser inferior a 25%; se for, deve ser transfun- plsticos estreis, com soluo gelada (normalmente
109
Urologia fundamental
usa-se de trs a quatro sacos). O rgo, assim embalado, espingarda (Figura 2), se estiverem suficientemente
ento colocado em recipiente trmico com gelo, onde prximas, e de calibres semelhantes ou trmino-late-
permanece at o momento do implante. rais na artria de maior calibre nas demais situaes
Tempo de isquemia quente o perodo entre a (Figura 3).
parada da circulao sangunea do doador e o incio 2. Quando a disposio arterial no enxerto no
da perfuso com a soluo de preservao resfriada; favorecer a confeco de um tronco arterial nico,
tempo de isquemia fria o perodo entre a perfuso podem-se utilizar anastomoses isoladas com artria
e o restabelecimento do fluxo sanguneo no receptor. ilaca interna, epigstrica superficial (trmino-termi-
Esses perodos podem interferir na recuperao da nal se os calibres forem semelhantes) e artria ilaca
funo do enxerto. externa (trmino-lateral) (Figura 4).
Anastomoses em
multiplicidade de artrias
a) Rins de doadores vivos
1. Cirurgia de banco tem como objetivo principal
a realizao de uma nica anastomose arterial do
enxerto no receptor. Anastomoses entre as artrias
do enxerto podem ser ltero-laterais em cano de
110
Transplante Renal
Figura 3
artria renal polar inferior para que no haja isquemia
ureteral. Nos transplantes ortotpicos realizados em
decorrncia de arteriopatia aorto-ilaca severa, so
alternativas possveis a utilizao da artria esplnica
ou de prteses sintticas. Quando o rim nativo ainda
estiver presente, a nefrectomia dever ser realizada
com seco do pedculo vascular junto ao hilo renal,
permitindo aproveitamento da veia renal do receptor
para anastomose com enxerto.
Em casos de multiplicidade venosa, deve-se pro-
ceder a ligadura das veias de menores calibres para
realizar uma nica anastomose venosa no receptor. Em
Figura 4
rins de doador morto com veia renal direita curta,
possvel seu alongamento com segmento de veia cava
inferior (Figura 7), de veia ilaca externa do doador
ou segmento de veia safena do receptor.
Suturas
Figura 6
Iniciar pela anastomose venosa (Figura 10).
Calcular dimetros semelhantes entre a veia renal e
veia ilaca e para a artria renal com a ilaca externa
ou interna.
Manipulao mnima dos cotos vasculares.
Incluir todos os planos de parede vascular.
Utilizao de fios inabsorvveis com agulhas atraumticas.
Suturas hermticas e no estenosantes (sugerem-se
pontos separados para anastomoses trmino-terminais
e contnuas para trmino-laterais).
111
Urologia fundamental
Figura 7 Figura 10
Figura 8
Anastomoses urinrias
Anastomoses uretervesicais podem utilizar tcnica
intra ou extravesical.
Intravesical
A tcnica de Politano-Leadbetter, publicada em
1958, originalmente descrita para tratamento de
refluxo vesicureteral, tem como princpios bsicos a
abertura inicial da bexiga, a introduo do ureter por
contra-abertura e a criao de um tnel submucoso a
ser percorrido pelo ureter, para estabelecimento de um
mecanismo antirrefluxo. Essa tcnica difundiu-se, pas-
sando a ser utilizada pela maioria dos autores para ure-
terocistoneostomias nos transplantes renais (Figura 11).
Figura 9
Figura 11
112
Transplante Renal
Figura 12
113
Urologia fundamental
Complicaes vasculares
So eventos srios que podem afetar a sobrevida
do enxerto e do receptor. A incidncia dessas com-
plicaes pode chegar a 10%, porm mantm-se
prxima de 2% nos grandes centros transplantadores.
Trombose arterial
Trombose arterial a complicao vascular menos
comum do transplante renal, com incidncia de 0,9 a
3,5%. mais frequente em crianas devido ao calibre
dos vasos e, em pacientes com distrbios de coagulao,
como aqueles com anticorpos anticardiolipina. Outras
causas importantes so multiplicidade de artrias, ate-
114
Transplante Renal
rosclerose nas artrias do doador e/ou do receptor, leso porm tambm elevada probabilidade de recidiva da
da ntima durante nefrectomia ou perfuso em banco estenose. Por isso, os stents vasculares so cada vez mais
com cateteres e lquidos de preservao, acotovelamento colocados primariamente, junto com a angioplastia,
(kinking) arterial, rejeio e falha tcnica. com resultados excelentes, no local das anastomoses
O quadro clnico caracteriza-se por anria e pode e em segmento mdio das artrias. Na sua impossibi-
ser confundido com necrose tubular aguda, principal- lidade ou nos casos de insucesso, a correo cirrgica
mente em transplante com doador morto. Na presun- utilizada, sempre de difcil realizao, que pode
o de trombose arterial, deve-se realizar Ecodoppler resultar na perda do enxerto em 20% dos casos, com
imediatamente. Opes a esse exame so cintilografia mortalidade de 5,5%.
renal dinmica e angiorressonncia. Arteriografia tam-
bm pode ser utilizada, mas por seu carter invasivo,
tem emprego restrito. Uma vez diagnosticada essa Fstula arteriovenosa
complicao, quase impossvel salvar o enxerto. A causa mais frequente de fstulas arteriovenosas
em rins transplantados a bipsia renal percutnea.
Acredita-se que as fstulas se formam em at 30% dos ca-
Trombose venosa sos biopsiados, porm poucos so sintomticos. Podem
Incidncia de trombose venosa varia de 0,9 a 7,6% e, apresentar hematria, sopro e frmito sobre o enxerto.
como a arterial, pode ocorrer precocemente no ps-ope- O diagnstico realizado com Doppler e arteriografia.
ratrio. Algumas causas so acotovelamento (kinking) A maioria dos casos tem resoluo espontnea, porm
da veia renal, estenose da anastomose, hipotenso no embolizao da fstula pode ser necessria em casos
perodo perioperatrio, estados de hipercoagulabilida- persistentes.
de, rejeio e trombose venosa profunda com extenso
intrarrenal.
O quadro clnico de parada da diurese, podendo Ruptura renal
ser acompanhada de dor e abaulamento no local do Ruptura renal uma complicao infrequente nos
enxerto. O diagnstico pode ser estabelecido com US dias de hoje, graas ao melhor controle da rejeio
com Doppler e confirmado com cintilografia ou ve- aguda e aprimoramento tcnico, evitando-se trom-
nografia. O tratamento a retirada do enxerto, apesar bose da veia renal. O quadro clnico de dor, abau-
de alguns casos terem sido tratados com sucesso, com lamento no local do enxerto e queda de hematcrito
uso de trombolticos. com ou sem instabilidade hemodinmica; explorao
cirrgica obrigatria. Nos casos secundrios trom-
bose venosa, o tratamento a retirada do rim, porm
Estenose arterial at 80% das unidades renais podem ser salvas em
Complicao vascular mais comum, com incidncia roturas por rejeio. Nessa situao, deve-se evacuar
de 1,6 a 12%, sendo que a maioria ocorre at trs anos o hematoma e estancar a hemorragia com suturas no
aps transplante. O quadro clnico de hipertenso, parnquima ou com telas de material absorvvel em
perda de funo e, em alguns casos, sopro e frmito casos de laceraes mais extensas, envolvendo o rim
sobre o enxerto. Suas etiologias so erro tcnico na com sacos para conter o sangramento. Alm disso,
realizao da anastomose, trauma durante a perfuso, o esquema de imunossupresso intensificado para
dano vascular durante o clampeamento do pedculo, controlar a rejeio.
rejeio aguda importante ou mesmo processo
imunolgico crnico, mediado por anticorpos, com
subsequente fibrose. Linfoceles
O diagnstico pode ser confirmado com Doppler Linfocele um achado frequente no ps-operat-
ou com ressonncia, porm o padro-ouro ainda a rio de transplante renal, apresentando grande variao
arteriografia. Tratamento preferencial angioplastia (de 0,6 a 18%) ao longo da histria do transplante.
arterial percutnea, que tem altos ndices de sucesso, Uma explicao para isso a forma de diagnstico,
115
Urologia fundamental
pois nem todas so sintomticas e muitas vezes ele de doadores vivos ou mortos. O diagnstico deve
feito com exames de imagem, sendo que a maioria tem ser o mais precoce possvel, com dosagem do lquido
resoluo espontnea. O importante diferenci-la extravasado pela inciso, pelo dreno ou por puno de
de outros tipos de coleo, sendo necessrias puno colees suspeitas, o que vai confirmar a composio
e anlise do lquido. Quando o lquido muito se- do lquido. Exames de imagem, como pielografia,
melhante concentrao srica, confirma a linfocele uretrocistografia e tomografia, podem localizar e
e a diferencia da urina (potssio alto), do hematoma quantificar o tamanho da fstula.
e do abscesso.
Mltiplas causas j foram analisadas em estudos
prospectivos e os fatores diretamente relacionados so Obstruo ureteral
ligadura dos vasos linfticos do rim e da fossa ilaca e Obstrues ureterais podem variar de 2 a 7,5% e so
menor nmero de rejeies agudas, o que diminui a classificadas em precoces, at 30 dias do ps-operatrio,
incidncia de linfocele. e tardias aps esse perodo. Essa diviso ajuda na sus-
Recentemente, levantaram outra possvel causa: o peita das possveis causas, sendo as precoces geralmente
tipo de imunossupressor por Langer (2002) e por Goel causadas por erro tcnico (toro e hematoma), edema e
(2004). Porm, Tondolo (2005) estudou trs grupos de cogulo intraureteral. As tardias podem ser causadas por
imunossupressores, padronizou a tcnica de ligadura dos fibrose periureteral, rejeio crnica, isquemia ureteral
vasos linfticos e no encontrou diferenas significativas distal, linfoceles e clculos.
para o grupo que usou imunossupressor Sirulimos.
O tratamento de escolha das linfoceles com reper-
cusso clnica (que exercem efeitos de massa compri- Refluxo vesicureteral
mindo ureter, rim e/ou pedculo) a marsupializao a complicao ureteral menos investigada, porm
por meio de videolaparoscopia. Ocasionalmente, pode pode ser uma das causas de perda do enxerto por pre-
haver necessidade de realiz-la por cirurgia aberta. dispor a infeces ascendentes e dilatao. Tem como
Linfoceles sem infeco podem ser tratadas com me- fatores predisponentes implantes em bexigas neurog-
dicamento recentemente estudado, o octreotide (an- nicas ou obstrues uretrais. Uretrocistografia miccional
logo da somatostatina), utilizado em quilotrax e em ou cistocintilografia podem esclarecer o diagnstico.
ascites quilosas, por exemplo. Mostra ser promissor, Deve-se realizar tratamento especfico para evitar refluxo
mas necessitamos de estudos com grupos maiores de aps tratamento da infeco.
pacientes. Linfoceles infectadas devem ser drenadas
externamente logo aps diagnstico.
Tratamento
Dividimos o tratamento em dois momentos, de-
Complicaes ureterais pendendo das condies do paciente e do local onde
est o rim, sempre objetivando atuar de forma defini-
Fstula ureteral tiva e evitar muitas manipulaes. Atuao cirrgica
A incidncia de fstulas ureterais tem diminudo direta indicada quando as condies do paciente
nos ltimos anos e depende da experincia da equipe e de infeco local esto sob controle, corrigindo a
e do tipo de tcnica utilizada para implante, podendo fstula, a obstruo ou o refluxo. Atuao cirrgica
variar de 2,5 a 14,1%. As possveis causas so isquemia indireta indicada para melhorar as condies locais
do ureter por desvascularizao, toro ou m e do paciente antes da correo definitiva.
perfuso do rim como um todo. Erro tcnico tambm
no pode ser esquecido, como sutura inadequada do
ureter na bexiga. Fstulas so complicaes precoces Atuao cirrgica direta
do transplante renal, j que cerca de 86% ocorrem Reimplante ureterovesical.
no primeiro ms e 90%, nos primeiros trs meses. Anastomose pieloureteral ou ureteroureteral.
Sua ocorrncia semelhante em receptores de rim Plstica antirrefluxo.
116
Transplante Renal
LEITURA RECOMENDADA
Fstula ureteral 1. Bakir N, Sluiter WJ, Ploeg RJ, van Son WJ, Tegzess AM.
Primeira opo: reimplante ureterovesical. Primary renal graft thrombosis. Nephrol Dial Transplant.
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Atualmente, o transplante renal a melhor opo transplantation: Is there any interference with the nature
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gentica contriburam para aumentar a compreenso nous fistula after biopsy of kidney allografts. Br J Surg.
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117
Urologia
Fundamental
Fisiopatologia e
Captulo Tratamento Clnico
12 da Litase Urinria
Valdemar Ortiz
Cludio Ambrogini
Urologia fundamental
o
lid
a
bi
m
lu
or
so
f
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o
o
ut
od
od
Pr
Pr
120
Fisiopatologia e Tratamento
Clnico da Litase Urinria
ria rpida agregao e formao de uma estrutura grande clcio no interstcio. Foi proposto ento que esse local,
o suficiente para ficar retida em nvel das papilas renais. denominado placa, seria o local ideal para fixao e
A segunda teoria (hiptese da partcula fixa) preco- crescimento de clculos de oxalato de clcio.
niza que aps leso qumica no urotlio, que normal-
mente atua impedindo a aderncia do cristal, ocorreria
aderncia de cristais num ponto do sistema coletor renal, Patognese dos clculos
prolongando o tempo de exposio urina supersaturada de oxalato de clcio
e facilitando a agregao e o crescimento do clculo.
idiopticos
Dentre os clculos renais, o mais comum decorre
da hipercalciria familiar idioptica, ou seja, clculo de
Inibidores do crescimento oxalato de clcio sem identificao de nenhuma causa
do clculo sistmica.
Eventualmente, na urina encontram-se sais formado-
Anlise histolgica do tecido papilar desses indivduos
res de clculo em concentraes acima do ponto de satu-
mostrou acmulo de sais de clcio, que se localiza na
rao sem que ocorra cristalizao. Isso acontece por causa
membrana basal da ala de Henle at a base do urotlio
de molculas que aumentam o produto de solubilidade
e no na luz dos tbulos. Anlise por microespectros-
ou que diminuem a agregao e o crescimento do clculo.
copia revelou que em todos os casos o cristal inicial foi
Foram identificados inibidores da formao de cl-
de hidroxiapatita (fosfato de clcio), confirmando os
culos de oxalato de clcio e fosfato de clcio, embora
estudos de Randall de que a placa fundamental ao
no sejam conhecidos inibidores especficos que afetam
processo de formao do clculo.
a cristalizao do cido rico.
Dentre os diversos inibidores, citrato, magnsio
e pirofosfato so responsveis por 20% da atividade
inibitria. Patognese dos clculos
Citrato atua como inibidor de clculos de oxalato decorrentes de bypass
de clcio e de fosfato de clcio por meio da reduo de intestinal
clcio inico disponvel, reduzindo sua precipitao, sua Pacientes submetidos a cirurgia baritrica com
agregao e seu crescimento. tcnica de bypass jejunoileal so potenciais formadores
Magnsio diminui a concentrao de oxalato inico e de clculos renais de oxalato de clcio decorrentes de
eleva o ponto de saturao do oxalato de clcio. De forma distrbios metablicos induzidos pelo procedimento.
semelhante, pirofosfato altera a saturao do fosfato de Estudos no tecido papilar, semelhantes aos re-
clcio, diminuindo sua cristalizao. alizados nos pacientes formadores de clculos de
Glicoprotenas tambm so descritas como inibido- oxalato de clcio idioptico, revelaram no haver
ras, em particular nefrocalcina e protena de Tamm-Hor- qualquer evidncia de placas de Randall. O que
sfall, sintetizadas nos tbulos renais e que diminuem a se observou nesses indivduos foram depsitos de
agregao de cristais de oxalato de clcio monoidratado. cristais, tambm de fosfato de clcio, aderidos s
H descrio de outras molculas inibitrias, mas seu paredes e preenchendo a luz dos ductos coletores,
exato mecanismo de ao ainda precisa ser elucidado. o que sugere patognese distinta de formao de
Dentre elas esto matriz proteica, uropontin, fragmento clculos nesse grupo.
de protrombina, albumina, fragmento de RNA e DNA
e glicosaminoglicanos.
Patognese dos clculos
de brushita
Placa de Randall Aproximadamente 15% dos pacientes produzem
Em 1940, Alexander Randall conduziu um estudo clculos de fosfato de clcio e, desses, um quarto for-
para anlise detalhada da papila renal. Ele observou que mam clculos que contm brushita (fosfato de clcio
em 20% dos indivduos existia depsito de fosfato de mono-hidrogenado).
121
Urologia fundamental
Estruvita 7
Clculos sem clcio Hiperoxalria
Cistina 1-3
Dieta pobre em clcio
Indinavir <1 - Dieta
Excesso de vitamina D
Resseco intestinal
clculos com clcio - Entrica Cirurgia baritrica
Grande parte dos clculos renais em adultos e
M absoro de gordura
crianas composta por sais de clcio (Tabela 2).
Em 76% dos pacientes, clculos so compostos de Tipo I
- Hiperoxalria primria
oxalato de clcio (mono ou di-hidratado) e em 12% Tipo II
so formados por fosfato de clcio (hidroxiapatita
ou brushita). Dieta rica em purinas
Recorrncia nesses pacientes frequente, com Hiperuricosria
Doenas mieloproliferativas
30% de probabilidade em 5 anos, 50% em 10 anos
e 75% em 20 anos. Pacientes com doenas precurso-
ras de clculos tm taxas de recorrncia maiores que Volume urinrio baixo Diarreia crnica
122
Fisiopatologia e Tratamento
Clnico da Litase Urinria
123
Urologia fundamental
124
Fisiopatologia e Tratamento
Clnico da Litase Urinria
Mycoplasma
Mycoplasma
Ureaplasma urealyticum
Leitura recomendada
1. Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA 5. Evan A, Lingeman J. Randalls plaque: pathogenesis
Campbell Walsh Urology. 9. Ed. Philadelphia: Sanders; and role in calcium oxalate nephrolithiasis. Kidney Int.
2007. 2006;69(8):1313-8.
2. Guidelines European Association of Urology 2010 edition 6. Borghi L, Meschi T. Urinary volume, water and recurrences
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Calculi - 2005 prospective study. J Urol. 1996;155:839-43.
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Pearle M, Nakada. 1997;24(1):71-80.
125
Urologia
Fundamental
Litotripsia
Extracorprea
e Tratamento
Captulo Cirrgico da Litase
13 Urinria
LITOTRIPSIA EXTRACORPREA
POR ONDAS DE CHOQUE (LECO) Resultados
Os resultados da LECO dependem de alguns fatores
Histrico expostos no Quadro 2.
Em 1982, Chaussy publicou os primeiros resul-
tados da LECO no tratamento de clculos renais, Quadro 2 Fatores que influenciam os resultados da LECO
com resultado de 88,5% dos casos livres de clculo, - Mquina utilizada e forma de realizao do tratamento
- Imobilidade do paciente/Anestesia
utilizando uma mquina Dornier HM-2. Esse arti-
- Frequncia dos impulsos
go gerou grande revoluo no meio urolgico, pois - Nmero de impulsos
tratava-se de um mtodo promissor para tratamento - Potncia dos impulsos
da litase, com excelentes resultados iniciais e baixa - Composio do clculo
- Localizao do clculo
morbidade. Rapidamente, tornou-se a primeira opo - Tamanho do clculo
para a maioria dos casos de litase urinria. Evoluo
128
Litotripsia Extracorprea e Tratamento
Cirrgico da Litase Urinria
Durante a sesso de LECO, o paciente deve ficar LECO com 60 ou 120/min e mostrou melhor ndice
imvel para evitar impactos em rgos adjacentes e de fragmentao quando utilizada frequncia menor.
ocorrer o maior nmero de impulsos sobre o clculo. Quanto maior a massa calcrea, a LECO apresenta me-
Assim, anestesia proporciona tratamento mais confort- nores taxas de sucesso, maior nmero de reaplicaes, mais
vel e mais eficiente. Alguns estudos mostram maior taxa fragmentos residuais e maior necessidade de procedimentos
stone-free em procedimentos sob anestesia quando com- auxiliares, como colocao de duplo J e ureteroscopias.
parandos apenas analgesia. Para amenizar desconfortos As taxas mdias de sucesso ps-LECO so de 79,9%
na pele (local de entrada dos impulsos), principalmente (63 a 90%), 64,1% (50 a 82,7%) e 53,7% (33,3 a
em crianas, utiliza-se EMLA tpico. 81,4%) para clculos renais <10 mm, 11 a 20 mm e
Em relao composio dos clculos, compostos de >20 mm, respectivamente.
oxalato de clcio mono-hidratado, brushita e de cistina Considerando-se a localizao, clculos em diver-
so mais resistentes fragmentao, enquanto os de tculos calicinais, em rins ectpicos ou em ferradura e
cido rico, oxalato de clcio di-hidratado e estruvita com estenose de JUP apresentam maus resultados em
so mais frgeis. Em geral, no dispomos previamente virtude da dificuldade de eliminao dos fragmentos.
da informao sobre tal composio. Podemos utilizar Nos divertculos calicinais, LECO alivia a dor em 36 a
dois artifcios para predizer o grau de resistncia do 70% dos pacientes, mas o ndice stone-free varia de 4 a
clculo LECO: seu aspecto ao raio-X e o coeficiente 20%. Apenas um estudo atingiu 58% livre de clculos.
de atenuao, unidades de Hounsfield (UH) mensurado Nos rins em ferradura, a insero alta da JUP e os clices
tomografia computadorizada (TC). Suspeita-se que
anmalos geram m drenagem dos fragmentos, resul-
clculos regulares, bem homogneos e mais brancos que
tando em taxas stone-free em 28 a 78% dos casos, alm
o aspecto das costelas, resistem mais fragmentao. A
de necessitar de maior nmero de reaplicaes quando
acurcia de tal parmetro inferior a 40%, segundo es-
comparado aos rins anatomicamente normais.
tudo de Ramakumar em 1999. Avaliao do coeficiente
No clice inferior, as taxas stone-free ps-LECO atin-
UH parece ser mais precisa e quanto mais alto for, menor
giram 74%, 56% e 33% para clculos <10 mm, 11 a 20
a probabilidade de fragmentao, conforme relatado por
mm e >20 mm, respectivamente. Estudos de Sampaio
Joseph et al. em 2002 (Tabela 1) e ratificado por vrios
mostraram que esses resultados so piores por causa da
outros estudos.
drenagem inadequada dos fragmentos, principalmente
Tabela 1 Relao entre coeficiente UH dos clculos e taxa em clices com ngulo agudo em relao pelve renal
de fragmentao e infundbulo mais longo e estreito. Contrariando esse
Valor UHn N. de pacientes
Taxa de conceito, resultados obtidos do Lower Pole Study Group
fragmentao
no encontraram correlao entre resultados da LECO
< 500 12 100 % e parmetros anatmicos do clice inferior.
500 a 1.000 7 85,7% Resultados da LECO em clculos ureterais foram
> 1.000 11 54,5% avaliados em metanlise recente e publicados por meio
de diretrizes da AUA/2007 e variam de acordo com topo-
Outro critrio a relao entre a distncia da pele grafia ureteral e tamanho do clculo, conforme Tabela 2.
e o clculo, mensurada pela TC. Quando ela for maior
que 9 a 10 cm, provavelmente o resultado da LECO
Tabela 2 Resultados da LECO nos segmentos ureterais
no ser bom.
Na HM-3, a gerao dos impulsos era sincronizada com Stone-free (%)
Stone-free Stone-free
Localizao <10 mm
o eletrocardiograma (ECG) do paciente, logo, a frequncia (%) (%)
>10 mm geral
dos impulsos variava entre 60 a 80/min. Equipamentos Ureter 90% 68% 82%
mais atuais permitem variao de 60 a 120/min. Alguns proximal (85 a 93%) (55 a 79%) (79 a 85%)
estudos experimentais e in vitro mostraram melhor Ureter 84% 76% 73%
fragmentao quando utilizada menor frequncia de mdio (65 a 95%) (36 a 97%) (66 a 79%)
impulsos. Estudo clnico randomizado conduzido por Ureter 86% 74% 74%
Pace e publicado em 2005 comparou resultados da distal (80 a 91%) (57 a 87%) (73 a 75%)
129
Urologia fundamental
Indicaes
Por seu carter menos invasivo, LECO a opo mais
atraente para tratamento de clculos renais e a maioria
dos casos pode ser resolvida com esse mtodo. Quando
as caractersticas apontam para resultado ruim com
LECO, NLP uma opo interessante. O Quadro 3
expe as principais indicaes para NLP.
130
Litotripsia Extracorprea e Tratamento
Cirrgico da Litase Urinria
de clculo de estruvita, deve-se instituir antibioticopro- visualiza gordura perirrenal durante a cirurgia. Deriva-
filaxia prolongada. Da mesma forma, clculos renais o urinria com duplo J e/ou nefrostomia promovem
maiores que 20 mm devem ser tratados com NLP, vistos cicatrizao do urotlio geralmente entre 3 a 4 sema-
os resultados ruins da LECO. nas. Exame contrastado pode ser realizado aps esse
Para clculos em divertculos calicinais os resultados perodo para confirmar ausncia de extravasamento e
so excelentes, variando de 87,5 a 100% dos casos. regenerao da via excretora, permitindo retirada das
Alm disso, acesso percutneo permite fulgurao do derivaes urinrias.
divertculo ou abertura de seu stio para evitar recidiva
do clculo. Estenoses de infundbulo e ureter
Para litase em clice inferior, NLP tambm apresenta So pouco frequentes, com incidncia abaixo de
resultados superiores, atingindo sucesso que varia de 80 2%. Mtodos endourolgicos podem ser necessrios
a 100% dos casos. para tratamento dessas estenoses.
Fstula renocutnea
Complicaes Caracterizada por persistncia na drenagem pela
Apesar de ser um procedimento bem padronizado, nefrostomia, pode significar obstruo distal da via
podem ocorrer complicaes e o cirurgio deve saber excretora decorrente de edema, fragmento de clculo,
como conduzi-las. cogulos ou de estenose precoce. Desobstruo do
trato urinrio resolve o quadro. Leso de rgos ad-
Sangramento jacentes pode ocorrer durante a puno e caracteriza
Pode ocorrer no intra ou no ps-operatrio e algu- grave complicao.
mas medidas podem ser utilizadas. Puno adequada
no frnix do clice, dilatao pouco traumtica, no Leso de pulmo e de pleura
perfurao da via excretora e suave movimentao do mais frequente quando se realiza acesso inter-
nefroscpio diminuem o risco de sangramento. Davi- costal, o que obriga a realizao de fluoroscopia no
dorf et al. encontraram menor ndice de sangramento intraoperatrio ou raio-X no ps-operatrio para
e de transfuso ao se utilizar balo no processo de avaliar complicaes torcicas. Pneumotrax e hidro-
dilatao em comparao aos dilatadores fasciais, em- trax tm sido relatados respectivamente em 0 a 4% e
bora tal achado no tenha sido confirmado por outros 0 a 8% das punes intercostais. Drenagem torcica
autores. Se a dilatao progredir muito medialmente, pode ser necessria em casos de grandes volumes ou
h aumento no risco de leso de pelve renal, que causa de prejuzos ao padro respiratrio.
lacerao de vasos hilares e sangramento. Lam et al.
mostraram que utilizao de materiais flexveis e ou- Perfurao de clon
tras punes minimizam o risco de sangramento, pois Ocorre em menos de 1% dos casos. TC pr-
evitam grandes angulaes e traes no parnquima operatria pode mostrar se o clon encontra-se retror-
e no urotlio renal. Quando ocorre hemorragia no renal, o que predispe sua leso. Nessas situaes, a
intraoperatrio e de forma excessiva, algumas medidas puno guiada por TC pode auxiliar. possvel
podem ser tomadas, como tamponamento do trajeto suspeitar dessa complicao no intraoperatrio
com reposicionamento do Amplatz, colocao de balo se o paciente apresentar diarreia ou enterorragia,
e nefrostomia mais calibrosa fechada. Em menos de sinais de peritonite ou sada de material fecaloide
1% dos casos pode ser necessrio realizar angiografia pelo Amplatz. Ao ser diagnosticada, pode-se
com embolizao seletiva. As principais causas de realizar tratamento conservador quando a leso for
sangramento tardio so pseudoaneurismas e fstulas retroperitoneal e o paciente estiver clinicamente
arteriovenosas. Perfurao da via excretora ocorre estvel. Coloca-se cateter duplo J e a nefrostomia
durante dilatao do trajeto ou de fragmentao do mobilizada para dentro do clon e instituem-se
clculo. Lee et al. relataram incidncia de 7% em 582 antibitico de largo espectro e dieta especfica.
casos analisados; suspeitando-se da leso quando se Aps dez dias, realiza-se exame contrastado pela
131
Urologia fundamental
nefrostomia e, se no houver fstula nefrocolnica, dvida, uma das principais indicaes o tratamento da
retira-se a nefrostomia. Quando esse tratamento litase urinria. Apesar de mais invasivo que a LECO, os
conservador no evolui bem ou o paciente apresenta excelentes resultados e a baixa morbidade tem tornado
sinais de sepse ou de extravasamento intraperitoneal, tal procedimento altamente atrativo. Utilizao do lito-
necessrio realizar abordagem cirrgica. tridor de holmium: Yag laser permite fragmentao de
pedras de qualquer composio, gerando mnima leso
no urotlio. As principais indicaes so para litase no
Leso duodenal
tero distal do ureter. Com os materiais flexveis, qual-
rara e pode ocorrer durante puno ou se houver quer segmento do ureter e clices intrarrenais podem
perfurao pilica e avano sobre o duodeno, geral- ser acessados e ter as pedras removidas.
mente nas segunda e terceira pores.
132
Litotripsia Extracorprea e Tratamento
Cirrgico da Litase Urinria
Tabela 3 Resultados da ureteroscopia nos segmentos geralmente necessitam de interveno cirrgica para ser
ureterais corrigidas. Avulso, intussuscepo e estenose ureteral,
Stone-free(%) alm de septicemia, trazem risco iminente de morte.
Localizao Stone-free (%) <10 mm Complicaes menores so conduzidas mais facilmente,
>10 mm geral como perfurao ureteral, falso trajeto, leso de mucosa
80% 79% e sangramento.
Ureter proximal
(73 a 85%) (71 a 87%)
91% 78%
Ureter mdio
(81 a 96%) (61 a 90%)
Avulso e intussuscepo ureteral
A causa pode ser excesso de trao na remoo do
97% 93%
Ureter distal
(96 a 98%) (88 a 96%)
clculo ou na introduo do ureteroscpio. Cirurgia para
reconstruo depende do local e da extenso da leso.
Pode-se realizar reimplante ureterovesical, bexiga psoica
de Lam e Tawfiek, que em suas sries encontraram taxas
ou utilizao de retalho de Boari, uretero-uretero anasto-
stone-free acima de 93% no tratamento de pedras no ure-
mose, interposio de ala de delgado ou autotransplante
ter proximal utilizando esses aparelhos. Em nosso meio,
renal. Felizmente, a incidncia desse evento menor que
custo alto e baixa durabilidade do aparelho flexvel no
0,5%. Utilizao de antibiticos no pr-operatrio reduz
permitem sua realizao em larga escala. Tratamento de
a incidncia de infeco urinria (ITU) e de febre para
clculos renais com ureteroscopia flexvel vem ganhando
1,2 a 3,7% das ureteroscopias.
espao com os excelentes resultados, conforme publicados
por Grasso e apresentados na Tabela 4.
Quadros spticos
Clculo em clice inferior o mais desafiador. Grau de
No ultrapassam 0,3 a 1% dos casos. A literatura
hidronefrose, ngulo infundbulo-plvico, comprimento e
no diferencia bem a ocorrncia de apenas febre e ITU
largura do infundbulo so fatores que influenciam no su-
de septicemia, o que causa larga variao descrita na
cesso. Ao avaliarem tais parmetros em 90 procedimentos,
incidncia desses eventos.
Grasso e Ficazzola descobriram que apenas infundbulo
maior que 3 cm comprometeu o resultado.
O resultado promissor da ureterorenoscopia flexvel Estenose ureteral
tem estimulado a ampliao de suas perspectivas. Clculos Complicao tardia que ocorre em 0 a 4% dos casos.
renais maiores que 2 cm e coraliformes parciais tm sido Essas taxas vm diminuindo com a utilizao de ureteros-
tratados com algumas sesses, com boas taxas de sucesso. cpios mais finos. A etiologia decorre de trauma ou de per-
Apesar disso, essa indicao deve se restringir a situaes furao ureteral, de clculo impactado ou de edema intenso
como pacientes com alta morbidade, recusa para NLP, de mucosa. Nesses casos, prudente o acompanhamento
coagulopatias, obesidade mrbida, ectopia renal, rim radiolgico, pois a estenose instala-se de forma silenciosa
nico ou aps falha de outras opes de tratamento. e pode provocar hidronefrose e prejuzo da funo renal.
Complicaes
Podem ocorrer no momento da introduo do
ureteroscpio ou na retirada do clculo e so classifi-
CIRURGIA ABERTA (LITOTOMIAS)
cadas em maiores e menores. As maiores so graves e Em virtude de maior morbidade, maior tempo de
133
Urologia fundamental
134
Urologia
Fundamental
136
Patologias Cirrgicas
da Adrenal
eminentemente neurocirrgico, por meio de ablao os sintomas manifestam-se em surtos quando quan-
transesfenoidal da leso hipofisria. tidades excessivas de catecolaminas so lanadas na
Diagnstico laboratorial da sndrome de Cushing circulao sangunea. Dez por cento dos feocromoci-
se faz pela dosagem de cortisol em urina de 24 horas. tomas tm presso arterial normal e em alguns casos o
Dosagem srica do cortisol possvel, bem como sua tumor pode se manifestar pelas complicaes tardias
dosagem salivar. Tipicamente, h perda do padro cir- da hipertenso arterial sistmica, como infarto do
cadiano de secreo de cortisol. Em indivduos normais, miocrdio, insuficincia renal crnica, acidente vas-
o pico ocorre no perodo matutino, com diminuio no cular enceflico, aneurisma dissecante ou insuficincia
final da noite; na sndrome de Cushing, os valores so cardaca congestiva. No h correlao entre tamanho
persistentemente elevados, sem oscilao durante o dia. do tumor e gravidade do quadro clnico.
Feocromocitoma causa de menos de 1% dos casos
de hipertenso arterial sistmica. Pode haver existncia
Outros tumores do crtex adrenal concomitante com outros tumores, particularmente na
Aqui, incluem-se tumores corticais produtores de sndrome de von Hippel-Lindau, esclerose tuberosa,
hormnios sexuais (que causam virilizao ou femini- neurofibromatose e nas sndromes de endocrinopatias
zao), que originam-se na mesma regio dos tumores mltiplas tipos IIa e IIb. Os casos tm comportamento
produtores de corticosteroides, ou seja, as zonas reticular familiar em 10% dos pacientes, podendo ser bilaterais
e fasciculada. Tambm podem ocorrer tumores mistos, na mesma proporo. Incidncia de feocromocitomas
situao em que pode haver hipersecreo de dois ou em crianas e localizao extra-adrenal tambm fica ao
mais tipos de hormnios com seus respectivos quadros redor de 10%, bem como achado de malignidade nesse
clnicos. Em casos de tumores mistos com caracters- tipo de tumor.
ticas de hipersecreo de hormnios sexuais, h maior Suspeita clnica deve ser confirmada pela dosagem
possibilidade de malignidade no tumor adrenal. urinria de catecolaminas elevadas, o que ocorre em
95% dos casos. Podem ser dosados cido vanilmand-
lico, metanefrinas e normetanefrinas.
Tumores da medula Investigao radiolgica deve ser feita com tomo-
Medula da glndula adrenal formada por clulas grafia computadorizada de abdome, que tem acurcia
provenientes da crista neural, fazendo parte do sistema prxima de 90%. Em caso de impossibilidade de sua
nervoso perifrico simptico. Dessa forma, neoplasias realizao, pode-se lanar mo da ressonncia magntica
com origem na medula adrenal podem ser igualmente (RM); nessa situao, o tumor classicamente aparece
encontradas em outros lugares do corpo onde haja gn- com hipersinal em T2 (sinal do bulbo de lmpada).
glios simpticos, particularmente na cadeia para-artica. Outra opo em exames de imagem a utilizao de
cintilografia com I131-MIBG (metaiodobenzilguanidi-
na), marcador inespecfico de atividade adrenrgica.
Feocromocitoma Esse exame especialmente til em casos de tumor
Tumor proveniente dos feocromcitos, as clulas extra-adrenal ou na recidiva aps resseco cirrgica.
dominantes da medular adrenal e que tambm so Tratamento de feocromocitoma sempre cirrgico,
encontradas nos gnglios do sistema nervoso simptico. com exceo dos casos com m condio clnica e no
A grande maioria dos feocromocitomas extra-adrenais terceiro trimestre da gestao. No se deve menospre-
ou paragangliomas produz somente norepinefrina, uma zar o preparo pr-operatrio. obrigatrio o bloqueio
vez que a enzima responsvel pela transformao de adrenrgico dos receptores alfa, que deve ser realizado
norepinefrina em epinefrina existe somente na medula com prazosin ou fenoxibenzamina. O paciente deve
adrenal e em poucas reas do sistema nervoso central. receber adequada medicao pr-anestsica para chegar
Produo exacerbada de catecolaminas responde ao centro cirrgico calmo e alheio movimentao da
pelo quadro clnico tpico de manifestaes adrenrgi- sala operatria. O anestesista deve ter acesso venoso
cas: hipertenso arterial sistmica, sudorese, taquicardia, calibroso para adequada hidratao e, via de regra,
cefaleia, tonturas e vmitos, entre outros. Geralmente, acesso venoso central e monitorao invasiva de presso
137
Urologia fundamental
arterial para vigilncia rigorosa dos parmetros pres- angiomiolipomas, hemangiomas, teratomas, hamarto-
sricos. Recomenda-se que nitroprussiato de sdio e mas e suas correspondentes formas sarcomatosas. No
norepinefrina estejam facilmente disponveis durante produzem hormnios nem tm quadro clnico caracte-
todo o ato cirrgico. rstico. De maneira geral, manifestam-se clinicamente
pela compresso de estruturas vizinhas.
Neuroblastoma
Tumor tambm derivado das clulas provenientes Hiperplasia cortical
da crista neural, encontrado na medular adrenal e nos Quando bilateral, condio rara. Est presente
gnglios simpticos. Raro na populao adulta, neuro- em pacientes com sndrome de Cushing por tumores
blastoma o terceiro tumor mais frequente na infncia, hipofisrios produtores de ACTH, em que a produo
atrs apenas das leucemias e dos tumores cerebrais. adrenal se d de maneira autnoma, ocorrendo hiper-
Portanto, trata-se do tumor abdominal mais frequente plasia difusa cortical. Nessa situao, as glndulas ficam
em crianas, respondendo por 50% das massas em habitualmente aumentadas, com mltiplos ndulos
menores de dois anos e por 90% at oito anos; a idade pigmentados ao exame macroscpico. Nesse caso, adre-
mdia ao diagnstico de 17,3 meses. Em 37% dos nalectomia bilateral a teraputica de eleio.
casos so encontrados nas adrenais, sendo a localizao Hiperplasia cortical primria, micro ou macrono-
mais frequente, seguida do retroperitneo e trax. dular, com quadro clnico de hiperaldosteronismo,
Quem primeiro o descreveu foi o patologista alemo Cushing, virilizao ou feminizao tem tratamento
Rudolf Ludwig Virchow, em 1864. Via de regra, a eminentemente clnico, raramente de interesse do
evoluo insidiosa e silenciosa, apresentando-se com urologista.
metstases em 70% dos casos por ocasio do diagns-
tico, especialmente em fgado e ossos. Existe grande
produo de cido vanilmandlico, de forma que 95% Cistos e pseudocistos
dos pacientes apresentam metablito elevado no exame Cistos so processos expansivos em uma ou em
de urina de 24 horas. ambas as adrenais, de tamanhos variados e que aco-
Investigao radiolgica feita por meio de TC metem mais mulheres que homens, numa proporo
e, em casos de proximidade ao canal vertebral, pela de 3:1. Tm limites ntidos e no se impregnam com
RM. Diagnstico diferencial inclui tumor de Wilms e contraste iodado. Sua densidade prxima da gua,
hepatoblastoma. tendo distribuio homognea e correspondem de 4 a
22% dos incidentalomas.
Pseudocistos so leses bastante similares aos cistos,
Ganglioneuroma porm com septos em seu interior, paredes espessas e
Trata-se da forma benigna do neuroblastoma, sem geralmente acompanhados de sintomas dolorosos. Via
metstases e com funo endcrina em geral ausente. de regra, suas causas so benignas: infeces, evoluo
de hemorragias pregressas, abscessos ou degenerao de
neoplasias benignas. Raramente coexistem com carcinoma
Ganglioneuroblastoma de crtex adrenal em sua parede.
Forma intermediria entre neuroblastoma e gan-
glioneuroma.
Infeces e abscessos
So leses uni ou bilaterais, de dimenses variadas
Tumores de estroma, e assimtricas. Seu contedo geralmente heterogneo,
vasos e nervos amorfo e com reas lquidas e de necrose. Histoplas-
So tumores raros, constituindo cerca de 1% dos mose, coccidioidomicose, blastomicose, tuberculose e
tumores adrenais. Aqui, incluem-se fibromas, lipomas, sarcoidose so as entidades responsveis por esse tipo
miomas, mielolipomas, neurofibromas, neurinomas, de leso. Se o diagnstico no puder ser feito com testes
138
Patologias Cirrgicas
da Adrenal
139
Urologia fundamental
o desaparecimento de sintomas e de sinais geralmente metablicos, quando funcionantes. Alm disso, casos
marcantes decorrentes desses tumores. Com relao aos de feocromocitoma devem ser seguidos por meio de
tumores no funcionantes, bipsia no traz qualquer I131-MIBG tambm. A necessidade de seguimento se
benefcio. Primeiro, porque pode no ser representativa deve ao fato de que a malignidade de um tumor de
da rea tumoral de maior gravidade; alm disso, deve-se adrenal, cortical ou medular, s pode ser definida ao
reafirmar a ausncia de critrios histopatolgicos confi longo do tempo, j que somente recorrncia local ou
veis para caracterizao da malignidade ou no desses surgimento de metstases podem definir a natureza
tumores. Dessa forma, a nica contraindicao aceitvel maligna do tumor. O seguimento deve ser feito uma
ao procedimento cirrgico para tratamento dos tumores vez por semestre nos primeiros dois anos e anualmente
adrenais a falta de condies clnicas do paciente. nos trs anos restantes.
Os princpios de qualquer procedimento cirrgico
sobre a glndula adrenal com tumor so universais:
tumores devem ser extirpados com a menor manipu- LEITURA RECOMENDADA
lao possvel, evitando sua rotura e possvel implante 1. Kloos RT, Gross MD, Francis IR, Korobkin M, Shapiro B.
Incidentally discovered adrenal masses. Endocr Ver.
de clulas tumorais. Todo o tecido adiposo que envolve 1995;16(4):460-84.
a neoplasia, com o peritnio parietal sobre a glndula 2. Elashry OM, Clayman RV, Soble JJ, McDougall EM. Laparos-
copic adrenalectomy for solitary metachronous contralate-
adrenal, deve ser retirado. Alm disso, recomenda-se ral adrenal metastasis from renal cell carcinoma. J Urol.
que a ligadura da veia adrenal principal seja feita antes 1997;157:1217-22.
3. Vaughan ED Jr, Blumenfeld JD, Pizzo JD et al. The adre-
da manipulao direta da glndula ou do tumor, o que nals. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED Jr, Wein AJ,
especialmente recomendado nos casos de feocromo- eds. Campbells urology. Philadelphia: Saunders.; 2002.
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citoma suspeito ou confirmado. 4. Michel LA, de Cannire L, Hamoir E, Hubens G, Meurisse
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endoscopic removal. Eur J Surg. 1999;165:767-71.
glndulas tumorais era feita por meio de inciso ampla,
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lombotomia extensa ou toracofrenolaparotomia. Na e parcial. In: Milfont JCA, Fortes MAQR, editores. Urologia
minimamente invasiva endourologia e videolaparoscopia.
dcada de 1990, a videolaparoscopia ganhou fora Rio de Janeiro: Revinter; 2008. p.3617.
em virtude de melhores resultados ps-operatrios em 6. Acosta E, Pantoja JP, Gamino R, Rull JA, Herrera MF. Lapa-
qualquer parmetro analisado: perodo de internao, roscopic versus open adrenalectomy in Cushings syndrome
and disease. Surgery. 1999;126:1111-6.
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malignos e sobrevida. Dessa maneira, adrenalectomia P, Miccoli P. Laparoscopic adrenalectomy: a retrospecti-
ve comparison with traditional methods. Minerva Chir.
laparoscpica considerada, atualmente, o mtodo de 1998;53:871-5.
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de Herder WW, et al. Endoscopic retroperitoneal adrena-
lectomy: lessons learned from 111 consecutive cases. Ann
Surg. 2000;232:796-803.
140
Urologia
Fundamental
Captulo
15 Cncer de Rim
Ubirajara Ferreira
Emerson Luis Zani
Urologia fundamental
142
Cncer de Rim
Avaliao de metstases pulmonares deve ser feita portanto, indicada para avaliao inicial rotineira de
por radiografia de trax, reservando-se a TC para casos cncer renal. Esse exame oferece boa acurcia nos casos
inconclusivos, pacientes com sintomas pulmonares ou suspeitos de metstases de cncer renal.
com radiografia de trax anormal. Indica-se TC de cr- Bipsia renal por agulha fina tem papel limitado
nio quando h suspeita de metstases cerebrais. na avaliao de pacientes com cncer renal, mas pode
Exames laboratoriais recomendados incluem he- ser considerada em casos selecionados. Sensibilidade e
mograma, velocidade de hemossedimentao, provas especificidade da bipsia so bem determinadas e variam
de funo heptica e renal, fosfatase alcalina e clcio de 80 a 95%. Pode ser recomendada para pacientes com
plasmtico. Para pacientes com alteraes da fosfatase suspeita de doena metasttica nos rins, abscesso renal ou
alcalina, recomenda-se prosseguir o estadiamento com linfoma, todos tratados clinicamente. Outra indicao
realizao de cintilografia ssea, que por sua vez indica- para bipsia a necessidade de estabelecer um diagnstico
da para tumores localmente avanados (estdio clnico/ patolgico de cncer renal em pacientes com metstases
tomogrfico T3b ou superior), presena de dor ssea, disseminadas, tumores primrios irressecveis, comorbi-
hipercalcemia ou elevao de fosfatase alcalina. dades extensivas ou outras contraindicaes cirurgia.
Resultados de testes de funo heptica anormais,
elevao da fosfatase alcalina srica ou da velocidade de
hemossedimentao e anemia significativa apontam Classificao e prognstico
probabilidade de doena avanada. Quanto s caractersticas patolgicas, 70 a 80%
Tomografia de emisso de psitrons com utilizao dos tumores do parnquima renal so carcinomas
da 18-fluoro-2-desoxiglicose tem pouca aplicabilidade de clulas claras. Tumores papilares aparecem em 10
em tumores do trato urinrio em geral, devido a excreo a15% dos casos e tumores cromfobos em cerca de
urinria do frmaco e, possivelmente tambm, pela re- 3 a 5%. O restante so tipos mais raros de neoplasia,
duzida atividade metablica desses tumores, no sendo, como tumores de ducto coletor (de Bellini) e no
143
Urologia fundamental
classificados (Tabela 2). Qualquer um desses subti- geralmente esto na regio peri-hilar do rim, mas
pos pode ter componente sarcomatoso. Quando isso qualquer linfonodo retroperitoneal pode ficar com-
ocorre, o prognstico reservado e mais de 80% dos prometido. Preferencialmente, metstases hematog-
pacientes no sobrevivem em cinco anos. nicas se espalham para pulmes, ossos, pele, fgado e
Tumores renais tendem a apresentar crescimento crebro, em ordem decrescente, e, virtualmente, para
e invaso tecidual local, podendo disseminar-se por qualquer outro stio.
via linftica ou hematognica. Linfticos acometidos O estadiamento mais utilizado do sistema TNM
(tumor, ndulos, metstases) da American Joint Commit-
Tabela 2 Padro histolgico do carcinoma de clulas renais
tee on Cancer, atualizado em 2009 (Tabela 3).
(histitipos primrios) Os maiores determinantes da sobrevida dos pacien-
Tipo tumoral Frequncia Prognstico tes com cncer renal so extenso anatmica do tumor
Clssico (estadiamento), subtipo histolgico, caractersticas
70 a 80% Intermedirio
(clulas claras) sarcomatoides, grau de anaplasia celular (grau de Furh-
Papilfero Favorvel man), estado clnico geral do paciente, sintomas locais,
10 a 15%
(cromfilo) intermedirio tempo de aparecimento de metstases (sincrnico ou
Cromfobo 3 a 5% Favorvel metacrnico com a nefrectomia) e realizao de ne-
Ducto coletor frectomia prvia. Fatores secundrios incluem ploidia
1% Desfavorvel
(Bellini) nuclear, ndices de proliferao do tumor e densidade
No classificado 1% Desfavorvel microvascular.
Estdio Descrio
Tx Falta informao quanto ao tumor primrio
T0 Sem evidncias de tumor primrio
T1a Tumor <4 cm limitado ao rim
T1b Tumor >4 cm e <7 cm limitado ao rim
T2a Tumor >7 cm e <10 cm limitado ao rim
T2b Tumor >10 cm limitado ao rim
T3a Tumor compromete gordura perirrenal, gordura do seio renal ou adrenal, sem ultrapassar a fscia de Gerota
T3b Tumor estende-se para veia renal, seus ramos segmentares ou veia cava inferior abaixo do diafragma
T3c Tumor estende-se para veia cava inferior acima do diafragma ou invade a parede da veia cava inferior
T4 Tumor estende-se para alm da fscia de Gerota
144
Cncer de Rim
Algumas variveis predizem sobrevida curta e in- bilateralmente) ficaria restrita a pacientes com compro-
cluem nveis de DHL superiores a 1,5 vezes o normal, metimento linfonodal macroscpico.
baixos nveis de hemoglobina, nveis de clcio srico O comprometimento da glndula adrenal ocorre em
corrigido superiores a 10mg/dl, intervalo de tempo torno de 5% dos casos e na maioria das vezes relaciona-se
inferior a um ano do diagnstico original e o incio da extenso direta de grandes tumores do polo superior.
terapia sistmica, escore de Karnofsky de 70 ou menos Assim, adrenalectomia ipsilateral deve ser realizada
e dois ou mais stios de metstases em rgos. apenas para pacientes com grandes tumores no polo
No carcinoma de clulas renais, a estimativa de renal superior e quando houver alterao da glndula
sobrevida em cinco anos de 96% para pacientes com em relao a seu tamanho ou a sua densidade no exame
doena estdio I, 82% para estdio II, 64% para estdio de imagem (TC tem especificidade acima de 99% e sen-
III e 23% para estdio IV (Tabela 3). sibilidade prxima de 90% para detectar acometimento
adrenal antes da cirurgia).
Resultados oncolgicos a longo prazo da nefrectomia
TRATAMENTO laparoscpica (NRL) so semelhantes aos da cirurgia
aberta, com sobrevida livre de doena em cinco anos de
91% para NRL e de 87% para cirurgia aberta. H menor
Tumores localizados morbidade para casos operados por via laparoscpica,
com menos tempo de hospitalizao e retorno mais
Nefrectomia radical rpido s atividades, alm de efeito cosmtico superior.
Cirurgia ainda o nico tratamento curativo para
cncer renal localizado e tem por objetivo remover Nefrectomia parcial
completamente a neoplasia com adequada margem Atualmente, NP o tratamento padro nos casos de
cirrgica. Para tanto, pode ser realizada nefrectomia leses pequenas (<4cm) e perifricas, nas quais a chance
radical ou parcial preservadora de nfrons. A radical de multifocalidade reduzida, e nos cistos complexos
mais indicada para tratamento de pacientes com rim (Bosniak III e IV), devendo ser indicada mesmo quando
contralateral normal, na impossibilidade de realizao o rim contralateral for normal, sempre que se obtiver
de Nefrectomia parcial (NP) com margem livre. uma margem cirrgica mnima de segurana. H tam-
Via de acesso para nefrectomia radical (NR) aberta bm uma tendncia de se considerar a realizao de NP
depende da preferncia do cirurgio, das caractersticas em leses de at 7 cm em casos selecionados.
do tumor e das condies clnicas do paciente, podendo So vrias as motivaes para realizao desse proce-
ser por lombotomia ampliada com resseco da 12 ou dimento: melhor diagnstico de leses slidas pequenas
da 11 costela, laparotomia transversa ou toraco-freno- e de cistos complexos; melhores condies de planeja-
laparotomia. Os princpios da NR, estabelecidos por mento pr-operatrio possibilitadas pelos mtodos de
Robson, incluem ligadura precoce das artrias e das veias imagem; conhecimento sobre a anatomia vascular do
renais, remoo completa do rim envolto pela gordura rim e sobre as tcnicas de preveno de isquemia transo-
perirrenal, remoo da glndula adrenal ipsilateral e peratria; excelentes taxas de sobrevida, comparveis s
linfadenectomia retroperitoneal extensa. Alguns desses sries de nefrectomia radical tradicional (80 a 95% em
princpios tm sido questionados atualmente. cinco anos); baixas taxas de complicaes (7 a 11%); e
Necessidade da realizao de linfadenectomia retro- excelente controle local (recorrncia local em menos de
peritoneal e seus limites permanecem incertos. Cerca de 5% dos casos). Alm disso, 15 a 20% das leses menores
10 a 25% dos pacientes submetidos a NR apresentam que 4 cm foram benignas nas sries contemporneas e
linfonodos retroperitoneais comprometidos, sem indcio at 28% das menores que 3,5 cm so benignas.
de metstases a distncia. Linfadenectomia no cncer Comparaes combinadas mostram que h pequeno,
renal tem o estadiamento como objetivo principal, sendo mas significativo aumento na incidncia de insuficincia
raramente curativa; para esse propsito, linfadenectomia renal aps cirurgia radical em relao cirurgia poupa-
hilar seria suficiente. Linfadenectomia ampliada (da dora de nfrons. Em geral, esse declnio na funo renal
crura diafragmtica at a bifurcao dos grandes vasos, no evidenciado por muitos anos, mas pode resultar em
145
Urologia fundamental
dependncia de dilise para uma minoria de pacientes. Tcnicas ablativas e tratamentos minimamente
Outros estudos confirmam que NR associa-se a aumento invasivos
no risco de doena renal crnica, e esta, por sua vez, Tcnicas de ablao dos tumores renais visam a
correlaciona-se diretamente com riscos cardiovasculares destruio do mesmo tecido renal que seria excisado
e mortalidade aumentada. durante NP convencional ou laparoscpica. Crioblao e
Leses pequenas geralmente permitem NP sem ablao por radiofrequncia so as principais alternativas
clampeamento do pedculo renal. Uma modificao minimamente invasivas.
tcnica tambm foi descrita, utilizando clampeamento Recente metanlise, publicada pela American Urolo-
do parnquima renal seletivo com auxlio de um ou de gical Association (AUA), revelou taxa mais alta de recor-
dois clampes vasculares Satinsky grandes. Essa aborda- rncias locais e decrscimo nas chances de sobrevida com
gem permite NP sem clampeamento do pedculo renal terapias ablativas em comparao com NP, sugerindo
e sem necessidade de hipotermia da superfcie renal, que essas terapias sejam indicadas seletivamente e esses
no limitando o tempo cirrgico (Figura 1). achados sejam considerados. Efetividade oncolgica e
complicaes induzidas por esses procedimentos ainda
Figura 1 Clampes locados permitem controle adequado do
precisam ser melhores avaliadas. Salvamento cirrgico
sangramento durante refrectomia parcial. com cirurgia parcial ou laparoscpica pode ser difcil
por causa de fibrose reativa extensa.
Candidatos ideais para procedimentos ablativos
termais so pacientes com leses renais pequenas e de-
tectadas incidentalmente, com idade avanada ou com
comorbidades significativas, que prefiram abordagem
ativa e aceitem a necessidade de acompanhamento
radiolgico a longo prazo e no sejam considerados
bons candidatos para cirurgia convencional. Incluem-se
tambm pacientes com recorrncia local aps cirurgia
preservadora de nfrons prvia e pacientes com cncer
renal hereditrio, que tenham leses multifocais para as
quais NPs mltiplas sejam difceis, se no impossveis.
Bipsia tumoral deve ser realizada sempre antes do
Quando clampeamento do pedculo renal for necess- tratamento para definir a histologia e deve ser considera-
rio, preconiza-se a adoo de medidas para preservao da da aps tratamento, particularmente se houver suspeita
funo renal, como uso de manitol; entretanto o tempo de de recorrncia.
isquemia quente no deve ultrapassar 30 minutos. Cirur-
gia de banco pode ser necessria em casos mais complexos.
NP tambm tem sido realizada por via laparoscpica. Observao de pacientes com tumores renais
No entanto, em estudo prospectivo comparando as duas e leses csticas
tcnicas, verificou-se que a abordagem laparoscpica Entre 15 a 20% das leses renais slidas com
esteve associada a mais tempo de isquemia quente, a dimetro inferior a 4,0 cm so benignas (angiomio-
maior nmero e a maior gravidade de complicaes lipomas, adenomas e fibrose) aps resseco cirrgica,
intraoperatrias e a ndices mais altos de complicaes existindo relao diretamente proporcional entre
renais e urolgicas ps-operatrias. Portanto, o tratamento tamanho da leso e probabilidade de malignidade.
padro realizar o procedimento por via aberta, pois NP Em estudo retrospectivo, Bosniak descreveu que
laparoscpica uma tecnologia em evoluo ainda restrita tumores slidos de rim menores que 3,5 cm crescem
a centros especializados. Os melhores casos para NP la- em velocidades lentas (mdia de 0,36 cm/ano) e
paroscpica so tumores menores que 4 cm, exofticos e raramente metastatizam enquanto pequenos. Dessa
localizados no polo inferior, que geralmente permitem a forma, passaram a ser aceitos bipsia pr-operatria e
cirurgia sem clampeamento do pedculo renal. mesmo acompanhamento mais conservador de leses
146
Cncer de Rim
pequenas e incaractersticas ao exame de imagem em Invaso da parede da veia cava fator prognstico
pacientes selecionados. Incluem-se, aqui, pacientes mais importante que o nvel de extenso do trombo,
com comorbidades importantes, idade avanada, com sobrevida de 69% nos casos sem invaso e de
funo renal marginal e crescimento tumoral lento. 25% nos casos com invaso da parede.
A observao sugerida mais fortemente na doena Exrese cirrgica de pacientes com trombo tumoral
de Von-Hippel-Lindau, que cursa com tumores na veia cava inferior complexa e de grande magnitude,
multifocais e bilaterais. Por essa razo, aguarda-se o principalmente quando o tumor compromete a veia cava
crescimento do tumor at o tamanho de 3 cm para retro-heptica ou estende-se acima das veias supra-hepti-
se indicar NP, evitando-se mltiplos procedimentos cas. Campo cirrgico adequado necessrio para controle
desnecessrios e permitindo melhor qualidade de precoce dos vasos e para minimizao das chances de
vida ao paciente. embolia e sangramento. Pode ser necessria a reconstruo
da veia cava com enxertos (pericrdio bovino, prteses)
ou mesmo cavectomia em casos selecionados. Nos casos
Tumores localmente avanados de extenso intra-atrial, a abordagem deve ser mediante
circulao extracorprea com hipotermia e abertura do
Tumor renal com trombo vascular trio pela equipe de cirurgia cardaca.
Invaso da veia cava por trombos tumorais ocorre em
4 a 10% dos casos de tumores renais e pode ocasionar
Tratamento neoadjuvante e adjuvante
edema de membros inferiores, varicocele (que no se
altera com decbito), alterao de funo do rim com- Tratamento adjuvante (quimioterapia, imunoterapia,
prometido ou mesmo embolias pulmonares (Figura 2). terapia com medicamentos de alvo molecular ou radiote-
rapia) aps nefrectomia ainda no tem papel estabelecido
Figura 2 Trombo no interior da veia cava. para pacientes submetidos a resseco completa do tumor.
H vrios estudos clnicos em andamento para avaliar o
papel da terapia de clulas-alvo no stio adjuvante.
Neoadjuvncia com medicamentos de alvo molecu-
lar tem sido sugerida em casos selecionados de doena
irressecvel, mas h preocupaes quanto cicatrizao
e ao sangramento transoperatrio. Alm disso, nas sries
recentes a diminuio tumoral da ordem de 10%. A
maioria dos especialistas sugere que se evite o uso de
inibidores da tirosina quinase nas duas semanas que
antecedem e que sucedem o procedimento cirrgico.
147
Urologia fundamental
contemplavam protocolos de imunoterapia com inter- com uso de sunitinibe comparado a interferon-alfa.
leucina-2 e interferon-alfa, mas os ndices de resposta Ademais, 42% dos pacientes no brao de sunitinibe
a esses agentes eram baixos, variando entre 5 a 20%, conseguiram atingir trs anos de sobrevida aps incio
com resposta fugaz. do tratamento.
Em 2005, a compreenso mais abrangente sobre as Temsirolimus a primeira escolha para pacientes
bases genticas e moleculares do cncer renal ajudou com doena de alto risco, seja carcinoma de clulas
na descoberta de medicamentos que modificariam claras ou carcinoma de clulas renais no clulas
completamente o panorama de seu tratamento sist- claras. Sorafenibe costuma ser utilizado como se-
mico. Surgiu a terapia de alvo molecular ou terapia gunda linha de tratamento, aps falhas de citocinas
de clulas-alvo. Tais medicamentos atuam sobre pro- ou de terapia de alvo molecular com outros medi-
tenas-chave na via metablica associadas ao gene de camentos, com reduo tumoral em at 33% dos
Von-Hippel-Lindau (VHL) e ao fator de crescimento pacientes tratados. Everolimus opo nos casos de
endotelial vascular (VEGF), com importante papel falha dos inibidores de tirosina-quinase (sorafenibe
na angiognese tumoral dessas neoplasias. e sunitinibe).
Taxas de respostas objetivas com essas medicaes
so superiores a 40%. Apesar de respostas completas
serem virtualmente inexistentes e da doena geral- Papel da nefrectomia nos tumores de rim
mente progredir aps perodo de resposta inicial, metastticos
esses medicamentos mostraram aumento das taxas Cirurgia citorredutora para tumor de rim metas-
de sobrevidas especfica e global. ttico em pacientes selecionados melhora a resposta
Escolha da terapia de alvo molecular a ser utilizada ao tratamento sistmico com citocinas e a qualidade
considera critrios de risco de progresso tumoral (Ta- de vida dos pacientes e tem funo no tratamento dos
bela 4). Atualmente, a terapia de primeira linha para sintomas locais.
pacientes de risco baixo ou intermedirio contempla Os poucos dados existentes com advento do uso da
sunitinibe ou bevacizumabe + interferon. terapia de alvo molecular indicam que, tambm nesse
cenrio, nefrectomia parece ser importante, oferecendo
melhores resultados.
Tabela 4 Recomendaes de tratamento sistmico no
carcinoma renal metasttico (European Association of Pacientes mais provveis de se beneficiarem da
Urology)
nefrectomia antes da terapia sistmica so aqueles
Grupo de risco com metstases pulmonares apenas, boas condies
Tratamento ou tratamento Agente recomendado
prvio
prognsticas, bom performance status, ausncia de co-
Sunitinibe morbidades significativas e doena primria ressecvel.
Risco baixo ou
Bevacizumabe + IFN
Primeira intermedirio
(opo)
linha
Risco alto Temsirolimus Resseco de metstases (metastasectomias)
O melhor tratamento para metstases de carci-
Falha a citocinas Sorafenibe noma renal ainda a resseco cirrgica, quando
Falha a inibidores possvel, por promover aumento real de sobrevida.
Segunda Everolimus
do VEGFR Os melhores resultados so vistos em pacientes
linha
Falha a jovens, sem comorbidades significativas e com NR
bloqueadores da Estudos clnicos pregressa e em leses metastticas nicas de localiza-
mTOR
o pulmonar e de aparecimento tardio (assncronas
com a cirurgia radical). Para esse pequeno grupo
Estudos de fase III mostraram sobrevida livre de de pacientes, que em geral representa 2 a 4% do
progresso mais longa (11 meses versus 5 meses), me- total daqueles com doena metasttica, a sobrevida
lhor sobrevida global (26,4 meses versus 21,8 meses) e em cinco anos, aps resseco de metstases, pode
taxas mais altas de resposta objetiva (47% versus 12%) atingir 35 a 60%.
148
Cncer de Rim
Exames opcionais,
Risco Intervalo de avaliao Exames recomendados
quando justificado
Exame fsico
Todos 4 a 6 semanas aps cirurgia Creatinina Fosfatase alcalina*
Hemoglobina
Semestral (2 anos)
Fosfatase alcalina*
Anualmente (2 a 5 anos) Exame fsico e laboratorial
Baixo risco TC abdominal
(considerar > 5 anos em casos US abdome (6 meses) e a seguir anual
RX trax
selecionados)
Exame fsico e laboratorial**
3 a 6 meses (2 anos)
RX trax TC trax
Moderado Semestral (2 a 5 anos)
TC abdome (6 meses) e a seguir US/TC Cintilografia ssea
(considerar >5 anos se T3)
abdome (anual)
Exame fsico e laboratorial**
3 meses (2 anos) Radiografia de trax a cada 6 meses (2 anos)
TC trax
Alto risco Semestral (2 a 5 anos) e anual (a seguir)
Cintilografia ssea
Anual (a seguir) TC abdome aos 6 meses e a seguir US/TC
abdome a cada 6 meses
* Se fosfatase alcalina elevada no pr-operatrio.
** Hemograma, creatinina, fosfatase alcalina.
149
Urologia
Fundamental
152
Carcinoma de Pelve
Renal e de Ureter
Figura 1 Pielografia ascendente mostra falha de enchimento de partes moles e aparente vantagem em determi-
em ureter proximal. Realizada em paciente com histria clnica nar invases em gordura perirrenal, periureteral e
de hematria, achado de hidronefrose em ultrassonografia
prvia e uretrocistoscopia sem outras leses. Bipsia por perivesical. PET-scan e PET-CT so ferramentas
escovao confirmou diagnstico de neoplasia urotelial. de imagem, mas tambm de avaliao metablica,
porque exploram o maior metabolismo das clulas
neoplsicas. Traador marcado com radioistopo
administrado endovenosamente e captado prefe-
rencialmente pelas clulas cancerosas. Entretanto,
no caso especfico das neoplasias uroteliais essa
ferramenta no confivel para diagnstico, pois o
traador eliminado na urina. Apesar disso, pode
ser usado na deteco de recorrncias, metstases,
na distino entre fibrose e necrose e; na avaliao
de acometimento linfonodal.
Figura 2 Neoplasia urotelial de pelve renal em mulher de 61 anos de idade com dor lombar e hematria. A) TC axial sem contraste. B)
Imagem axial em fase nefrogrfica mostra massa em pelve com reforo precoce, porm menor que o visualizado no parnquima renal. C)
TC axial em fase excretora mostra massa com falha de enchimento. D) Imagem coronal mostra tumor em formato de urografia excretora
(Imagens retiradas de artigo de Browne et al. 2005).
A B
C D
153
Urologia fundamental
a, que pode causar traumas e dificultar a visualiza- 91% e especificidade de 88%. Citologia onctica
o da leso suspeita. Acesso ao ureter proximal e tambm pode ser colhida com ureteroscopia e sua
pelve deve ser realizado com ureteroscpio flexvel. sensibilidade varia com o grau do tumor, chegando
Identificada a leso, faz-se bipsia com auxlio de a 80% de acurcia nos tumores indiferenciados. A
um basket extrator de clculos urinrios ou uma preocupao de que a bipsia possa ser responsvel
pina de bipsia especfica. Realizadas sob viso por focos de disseminao desses tumores no tem
direta, essas bipsias concordam entre 90 a 92% respaldo na literatura; ureteroscopia diagnstica tem
com o grau histolgico da pea cirrgica final aps emergido como conduta de eleio para avaliao de
nefroureterectomia. Bipsia por escovao retrgra- leses suspeitas do trato urinrio superior.
da pode ser uma alternativa e tem valor preditivo
positivo entre 75 a 100%, com sensibilidade de
TRATAMENTO
154
Carcinoma de Pelve
Renal e de Ureter
pequena inciso Pfannenstiel, aproveitada tambm es ureterais e plvicas, assim como uso de presses
para retirada da pea cirrgica. Morcelao no de irrigao acima de 200 mmHg, mas em geral
recomendada. considera-se essa possibilidade remota.
Estenoses ureterais podem acontecer em 4,9 a
13,6% dos procedimentos. Relatos recentes compa-
Ureterectomia parcial rando o procedimento endoscpico retrgrado com
Pacientes com funo renal limtrofe e tumores nefroureterectomias radicais mostram a segurana do
localizados na poro distal do ureter, mas com a manejo endoscpico, principalmente em pacientes
pelve e ureter proximal livres da doena podem se com tumores de baixo grau. Estudos sugerem menor
beneficiar da resseco distal do ureter. O ureter incidncia de complicaes, seguimento oncolgico
pode ser implantado com auxlio de bexiga psoica ou comparvel e aparentemente sem comprometimento
flap de Boari. Resseces segmentares do ureter so de sobrevida ao procedimento radical. Aplicaes
excees por fugirem do padro para indicao de adjuvantes de mitomicina C, 40 mg diluda em 100
resseces endocpicas em pacientes com rim nico. ml de soluo isotnica, e BCG tambm tm sido
utilizadas para tumores recorrentes e de alto grau,
extrapolando dados do tratamento de tumores uro-
Resseces endoscpicas teliais de bexiga, porm sem estudos randomizados
Podem ser realizadas por ureteroscopia retrgrada que comprovem vantagens inequvocas.
ou por nefroscopia percutnea. uma opo exce-
lente para pacientes com rim nico, funo renal
debilitada e tumores pequenos ou de baixo grau. Resseces percutneas
Resseces com eletrodos podem ser utilizadas, mas Apresentam algumas vantagens em relao s ure-
a preferncia atual so as resseces a laser. teropieloscopias endoscpicas, que incluem melhor
visualizao da leso, possibilidade de uso de instru-
mentais maiores, como ressectoscpios, e possibili-
As pelve-ureteroscopias retrgradas dade de abordagem de unidades renais mesmo aps
Podem ser realizadas com aparelhos semirrgidos derivaes urinrias, como ps-cistoprostatectomias
ou flexveis. Fio-guia e radioscopia so pr-requisitos ou cistectomias radicais. Implantes extraluminais
de segurana, sendo opcional o uso de um segundo tm sido descritos aps resseco de tumores de alto
fio-guia para introduo do ureteroscpio. A subida grau. Recorrncias locais relacionam-se com o grau
do ureterocpio em busca de pores proximais da leso, chegando a 5 a 33% para tumores de baixo
do ureter deve ser realizada sob visualizao direta. grau e 6 a 66% para os de alto grau, e diminuem
Neodymium (Nd:YAG) e Holmium (Ho:YAG) laser drasticamente com uso de BCG tpica, por meio
podem ser utilizados para ablao endoscpica des- de nefrostomia ou pelo uso de cateter duplo J como
sas leses. Nd:YAG tem penetrao tecidual de 5 a indutor de refluxo da sua instilao intravesical.
6 mm em potncia de 20 Watts. Potncias maiores
desse laser tm sido relacionadas a necrose ureteral
em estudos experimentais e sugere-se durao mxi- QUIMIOTERAPIA
ma de 10 a 15 segundos. Ho:YAG tem penetrao A quimioterapia de escolha para neoplasias uro-
tecidual de apenas 0,5 mm. Fibras de 200 ou 365 telias invasivas e metastticas est na combinao de
m podem ser usadas numa potncia entre 0,6 a 1,0 metotrexato, vinblastina, doxorrubicina e cisplatina
Joules e frequncia de 5 a 10 Hertz. (MVAC). Remisses completas so raras, com dura-
Perfuraes ureterais foram relatadas em 0 a o de resposta limitada, determinando sobrevida m-
10,2% dos procedimentos e tratadas com sucesso com dia de 12 a 24 meses na doena metasttica. Estudos
manejo conservador, utilizando-se cateteres duplos J mais recentes indicam que combinao de gencitabina
ou nefrostomias. Alguns autores relatam recorrncias e cisplatina (GC) pode substituir o esquema MVAC
locais e implantes extraluminais associados perfura- em pacientes com neoplasias vesicais.
155
Urologia fundamental
156
Urologia
Fundamental
Classificao dos
tumores de bexiga Adenocarcinoma
Adenocarcinoma de bexiga representa menos
Carcinoma urotelial de 2% dos tumores vesicais e pode ser classifi-
Em nosso meio, mais de 90% dos tumores de bexiga cado em primrio, de uraco ou no uraco, e se-
so carcinomas uroteliais, que difere do urotlio normal cundrio ou metasttico com etiologia de: reto,
por apresentar mais camadas epiteliais, alterao na ma- estmago,endomtrio, mama, prstata e ovrio.
turao celular, nuclolos proeminentes e mais mitoses. Em geral, adenocarcinomas ocorrem na cpula
A forma de apresentao macroscpica do carcino- vesical, so tumores pouco diferenciados e mais
ma urotelial pode ser papilfero (mais frequente), sssil, frequentes em pacientes com extrofia vesical. Nor-
infiltrativo (caracterstica maligna), nodular, misto e malmente, so diagnosticados em estdio avanado,
carcinoma in situ. com pior prognstico e sobrevida de 11 a 55% em
No exame de cistoscopia, carcinoma in situ (CIS) cinco anos.
pode aparecer como rea de hiperemia e plana, ou fre- Carcinomas de uraco so extremamente raros,
quentemente passar despercebido. Consiste em tumor podendo ocasionar descarga mucoide ou sanguino-
de clulas uroteliais pouco diferenciado e confinado ao lenta no umbigo e, eventualmente, massa abdominal
epitlio, podendo ocasionar sintomas de polaciria, palpvel. Em alguns casos, quando o tumor invade a
disria e urgncia miccional. Ultrassonografia (US) e parede vesical, pode ocorrer hematria e eliminao
outros mtodos de imagem no conseguem identificar de muco na urina. Adenocarcinomas de uraco tem
CIS por causa de seu aspecto plano. Nesse caso, os pior prognstico que no-uraco e podem apresentar
melhores exames para diagnstico e acompanhamento metstases precocemente para linfonodos ilacos
so cistoscopia, citologia urinria e bipsia vesical. inguinais, omento, fgado, pulmes e ossos.
158
Cncer de Bexiga
Pta, Ptis e Pt1
159
Urologia fundamental
160
Cncer de Bexiga
Pta, Ptis e Pt1
dos so induo semanal: 6 a 8 semanas, e manuteno; cais, pacientes sintomticos ou com citologia urinria positiva
mensal ou srie de miniciclos de trs semanas, repetidos devero ser submetidos a investigao do TUS (grau A).
aos 3, 6, 12, 18, 24, 30 e 36 meses, aps o trmino do V - Fatores prognstico e seguimento no PTa baixo grau:
ciclo de induo (Esquema SWOG). 1) embora tumores PTa G1 apresentem taxas de
Com exceo dos pacientes portadores de tumores de progresso muito baixas, o nmero de recorrncias con-
baixo risco, os demais casos apresentam 60 a 80% de chan- tinuam altas (grau B).
ce de apresentarem recidivas em 5 anos, portanto devem 2) nmero e tamanho das leses so fatores progns-
receber tratamento complementar com BCG (Tabela 2). ticos mais importantes do PTa G1 (grau B).
So contraindicaes absolutas ao uso do BCG: tu- 3) recorrncia na primeira cistoscopia ou no primeiro
berculose ativa, leucemias, linfoma de Hodgkin, infeco ano de acompanhamento tambm so fatores de mau
urinria, gravidez, pacientes transplantados e lactao. prognstico (grau B).
VI - Re-resseco (Re-RTU): pacientes com tumores PT1
esto indicados para re-RTU (grau B).
Cistectomia VII - Quimioterapia intravesical no PO imediato de RTU:
Cistectomia radical o tratamento mais eficiente 1) instilio de mitomicina C em dose nica reduz
para tumor invasivo de bexiga. No entanto, alguns recorrncia de tumores de bexiga, principalmente os
autores tm preconizado sua indicao em tumores de baixo grau (grau A).
superficiais de mau prognstico. 2) recomenda-se realizar instilao intravesical no mes-
O principal argumento favorvel a essa indicao so mo dia da RTU, no mximo at 24 horas (grau B).
as taxas de sobrevida em 5 anos, que diminuem de 90% VIII - Cigarro:
para 50% se o tratamento radical for realizado antes da 1) cigarro aumenta risco de tumor de bexiga (Grau A).
recorrncia ou progresso tumoral. 2) pacientes tabagistas apresentam eventos adversos
No entanto, como os ndices de progresso desses piores quando comparados a no fumantes (grau B).
tumores de alto risco so de 25% com RTU + BCG, IX - Quimioterapia e imunoterapia intravesical para
cistectomia trataria de maneira exagerada 75% desses tumores PTa baixo grau:
pacientes. Outro aspecto importante a ser considerado, 1) recomenda-se quimioterapia intravesical como pri-
so as taxas de morbidade (30%) e de mortalidade (1 meira linha de tratamento para tumores PTa baixo
a 4%) associadas cistectomia, nos melhores centros grau; a durao do tratamento dever ser menor de
de tratamentos, que no so desprezveis e devero ser seis meses (grau B).
levadas em conta com impacto na qualidade de vida. 2) BCG intravesical dever ser reservada como segunda
Dessa forma, cistectomia no carcinoma vesical super- linha de tratamento (grau A).
ficial est reservada a pacientes de alto risco aps segunda X - Tratamento e seguimento de CIS:
falha no tratamento intravesical, sempre considerando 1) indica-se tratamento de CIS com BCG, pois apre-
taxas de morbi-mortalidades relacionadas cirurgia. senta altas taxas de resposta completa, assim como
Tpicos importantes do carcinoma de bexiga, sobrevida livre de doena (grau A).
inclusive com grau de recomendao (baseado nos 2) se aps seis meses de tratamento com BCG no
guidelines da AUA e EUA): houver resposta completa, indica-se cistectomia
I - Cistoscopia: durante cistoscopia, toda rea suspeita radical (grau B).
deve ser biopsiada (grau B). 3) pacientes com CIS devero ser acompanhados por
II - Citologia urinria: citologia urinria tem papel impor- longos perodos por causa do risco elevado de recor-
tante na deteco de CIS e de tumores de alto grau (grau B). rncia e de progresso (grau A).
III - Bipsias randomizadas: bipsias randomizadas de XI - BCG:
reas normais so indicadas somente para pacientes de 1) terapia com BCG intravesical no deve ser iniciada
alto risco (PT1 alto grau, tumores mltiplos, recorrentes antes de duas semanas ps-RTU (grau B).
ou CIS) (grau C). 2) deve-se sempre adotar tratamento de manuteno
IV - Investigao do trato urinrio superior (TUS): com BCG para pacientes com tumor vesical PT1.
1) recomenda-se investigao do TUS somente para tumores Enquanto estudos comparativos no definem o melhor
de alto grau ou PT1 (grau B) e na ausncia de tumores vesi- esquema, o recomendado o do SWOG (grau A).
161
Urologia fundamental
LEITURA RECOMENDADA AJCC cancer staging manual. 6. ed. New York: Springer; 2002.
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162
Urologia
Fundamental
164
Cncer Invasivo de Bexiga
Figura 1 Estadiamento TNM 2002 do tumor vesical (retirado de Pompeo AC, Wroclawski ER, Sadi MV. Algoritmos em uro-oncologia.
Elsevier, 2007).
Taxas de recidivas plvicas so de 7 a 10% quando tenha sido feito corretamente. Alm disso, acredita-se
no h comprometimento linfonodal e de 20% com que a linfadenectomia possa ter benefcios teraputicos,
linfonodos positivos. Recorrncia local ocorre em geral especialmente na doena nodal micrometasttica.
nos 18 primeiros meses, enquanto recorrncia a distncia Volume de tumor em cada linfonodo, nmero de
pode ser mais tardia. linfonodos acometidos, doena linfonodal extracapsular
Linfadenectomia plvica bilateral consiste na remo- e relao linfonodos ressecados/linfonodos acometidos j
o de linfonodos situados nas fossas obturadoras, na foram analisados como fatores prognsticos. No entanto,
topografia das artrias ilacas externas, internas e comum. esses dados esto baseados em trabalhos retrospectivos
Entretanto, h controvrsias se existe a necessidade de e necessitam de melhores evidncias para comprovao
remoo de linfonodos situados acima da bifurcao de seus valores prognsticos.
da aorta. Uretrectomia deve ser realizada quando houver
O papel da linfadenectomia plvica no cncer inva- margens uretrais comprometidas, invaso do parnqui-
sivo de bexiga fundamental. No h dvidas de que a ma prosttico no homem ou colo vesical na mulher.
resseco de maior nmero de linfonodos proporciona Nesses casos, deve-se evitar confeco de neobexigas
melhor estadiamento. Mais de uma dezena de linfonodos ortotpicas por causa do alto risco (40 a 50%) de
devem ser ressecados para se aceitar que o procedimento recorrncia tumoral.
165
Urologia fundamental
Deve-se evitar cistectomia radical com preservao da Respostas completas ocorreram em at 75% dos
cpsula prosttica e das vesculas seminais com intuito de casos, sobrevida global em cinco anos foi de 48 a 62% e
melhorar a preservao da funo ertil e da continncia preservao vesical entre 36 a 44% dos casos (Tabela 2).
urinria. At o presente no existem estudos cientficos Nesses protocolos, a principal forma de recorrncia
controlados de boa qualidade que comprovem sua se- foi como tumor superficial de bexiga, que ocorreu em
gurana oncolgica a longo prazo. at 30% dos casos. Nessa situao, em geral h boa
resposta com QT intravesical com BCG, com taxa
de sobrevida global em dez anos semelhante dos pa-
Terapia de preservao vesical cientes sem recidiva. Tumores que recidivam de forma
Tentativas de preservao da bexiga nos casos de msculo-invasiva devem ser submetidos imediatamente
tumores invasivos vm sendo realizadas h vrias d- a cistectomia radical.
cadas. Resultados iniciais da monoterapia com RTU,
radioterapia (RTX) ou quimioterapia sistmica (QT)
contendo cisplatina mostraram resultados desapontado- Cistectomia parcial
res, com menos de 30% de sobrevida global em cinco Com o avano das tcnicas cirrgicas, principalmen-
anos e recidivada local entre 38 a 78%. te na realizao das derivaes urinrias ortotpicas e na
Estudos pioneiros das universidades de Harvard, nos preservao da funo ertil, as vantagens da cistectomia
EUA, de Paris, na Frana, e de Erlangen, na Alemanha parcial para casos de tumores com invaso muscular da
mostraram que a associao de RTU com QT-RTX pode- bexiga tornaram-se menos bvias.
ria promover preservao da bexiga em casos selecionados Indicao cirrgica de cistectomia parcial nos tumo-
de tumores invasivos, com sobrevida similar obtida com res invasivos pode ocorrer em cerca de 5% dos pacientes.
cistectomia radical. No entanto, at o momento no exis- O percentual baixo se explica porque a doena, sendo
tem estudos randomizados que compararam cistectomia panurotelial, frequentemente multifocal na bexiga e
radical com protocolos de tratamento conservador. acomete a regio do trgono. Alm disso, existe sempre o
O Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) con- risco de implante tumoral intra ou extravesical, gerando
duziu seis estudos clnicos com intuito de preservar a graves consequncias. Candidatos a esses procedimentos
bexiga de pacientes com tumores invasivos que seriam devem preencher as seguintes caractersticas: ter tumor
candidatos a cistectomia. A abordagem foi similar em nico <3 cm, margens cirrgicas negativas de 2 cm de
todos os estudos: os pacientes receberam RTU mxima extenso, ausncia de carcinoma in situ, o tumor deve
do tumor vesical, seguida de QT-RTX de induo con- estar localizado distante do trgono ou colo vesical e a
tendo cisplatina. Nova bipsia endoscpica foi realizada bexiga deve apresentar boa capacidade e complacncia.
4 a 6 semanas aps o incio do tratamento. Pacientes No existem estudos adequados sobre o papel da QT
com respostas completas continuaram no protocolo e pr-operatria nem sobre o valor da linfadenectomia
receberam QT-RT de consolidao. associada cistectomia parcial.
Tabela 2 Caractersticas e resultados dos estudos RTOG para preservao vesical em tumores T2-T4
166
Cncer Invasivo de Bexiga
167
Urologia fundamental
Dentre todos, anormalidades do p53 tm sido de problemas com esse procedimento, principalmente
relacionadas com pior prognstico tanto nos tumores relacionados reconstruo do trato urinrio.
superficiais quanto nos invasivos da bexiga. Anlise de Numa anlise de 6.577 casos registrados no sistema
138 publicaes retrospectivas com 3.764 pacientes de sade norte-americano, complicaes precoces ocor-
mostrou que p53 no fator prognstico indepen- reram em 28,4% dos pacientes e houve mortalidade de
dente. Aps mais de dez anos de pesquisas clnicas 2,5%. Fatores preditivos de complicaes incluram
com tumores vesicais, p53 no considerado como idade avanada (>70 anos) e no terem sido operados
marcador molecular til na prtica clnica. em centros universitrios urbanos, nem por cirurgies
com experincia nesses procedimentos.
No existe um substituto ideal para a bexiga at
Seguimento de tumores invasivos o momento. A meta a ser alcanada ps-cistectomia
No existem estudos de boa qualidade que definam inclui confeco de reservatrio que tenha capacida-
qual o seguimento ideal para pacientes com tumores de de armazenamento urinrio com baixa presso,
vesicais invasivos. Risco de progresso aps cistectomia proteja o trato urinrio superior, produza mnima
radical depende, predominantemente, do estdio his- interferncia no equilbrio hidroeletroltico, man-
topatolgico e, maior durante os primeiros dois anos tenha a imagem corporal e promova continncia
do tratamento, declinando consideravelmente aps 36 urinria, garantindo, com isso, melhora da qualidade
meses. Assim, o maior benefcio dos exames utilizados de vida (QV).
no seguimento ocorrem nos primeiros trs anos aps O tipo de derivao urinria a ser realizada aps
cirurgia radical. Recidivas podem ser plvicas, retrope- cistectomia radical depende de vrios fatores, que
ritoniais, a distncia ou intraluminares. incluem idade, sexo, comorbidades, status da funo
Recidivas plvicas ou retroperitoniais podem ser renal e heptica, estdio da neoplasia, antecedentes de
detectadas precocemente por TC ou RM. Mais de 50% irradiao e cirurgia plvica, destreza manual, desejo do
dos pacientes com progresso tumoral tm metstases paciente, alm da estrutura hospitalar e experincia da
hematognicas. Metstases a distncia ocorrem princi- equipe cirrgica.
palmente nos pulmes e nos ossos. Radiografia de trax, Derivaes urinrias aps cistectomia podem ser
US do abdome (fgado e rins) e mapeamento sseo incontinentes ou continentes, externas ou internas,
regulares so recomendados pelos primeiros 2 a 3 anos. ortotpicas ou heterotpicas. Basicamente, na maioria
Recidivas intraluminares ocorrem com maior fre- dos casos, a escolha final termina na confeco de um
quncia na uretra no ressecada. Citologia onctica da reservatrio intestinal continente anastomosado uretra
uretra e/ou uretroscopia so recomendados. Como no (neobexiga ortotpica) ou a uma derivao urinria
existem evidncias que o risco de recidiva neoplsica na externa incontinente com estoma cutneo (conduto
uretra diminua com o tempo, monitorao uretral deve ileal cirurgia de Bricker).
ser feita por toda a vida dos pacientes. Risco de compro- Para pacientes ativos e motivados de ambos os sexos,
metimento tumoral do trato urinrio superior baixo, sem comorbidades significativas, com boa funo renal e
por isso exames de imagem podem ser realizados com com neoplasia de prognstico favorvel, a melhor opo
intervalo mais longos, a cada dois anos. Investigaes para reconstruo do trato urinrio aps cistectomia
radiolgicas e/ou endoscpicas para confirmao da parece ser neobexiga ortotpica ileal (Quadro 1).
adequao da derivao/substituio urinria devem ser Estima-se que 80% dos homens e 65% das mulheres
realizadas a critrio clnico. com cncer de bexiga invasivo so candidatos recons-
truo urinria continente. Nos centros universitrios
dedicados a cirurgia reconstrutiva, neobexiga continente
representa o procedimento de escolha, mas quando ana-
Derivaes urinrias lisamos todos os casos de cistectomia radical, um nmero
Embora a cistectomia radical seja considerada o tra- significativamente menor de pacientes submetido a
tamento mais eficaz para pacientes portadores de tumor esse procedimento. Dados do sistema de sade da Su-
invasivo da bexiga, eles enfrentam uma multiplicidade cia mostraram que em 2002, 64% dos pacientes foram
168
Cncer Invasivo de Bexiga
169
Urologia fundamental
impacto que esse tipo de reconstruo urinria tem com nria aps cistectomia e qual a melhor tcnica cirrgica a
a piora cognitiva dessa populao e qual a capacidade ser empregada. Discusso franca sobre benefcios, riscos
fisiolgica do idoso para lidar com eventuais distrbios e complicaes relacionados a esses procedimentos so
hidroeletrolticos, comuns aps esses procedimentos. fundamentais para que as expectativas futuras sobre a
Diminuio das funes cognitiva e fsica poderiam QV desejada no sejam superestimadas.
prejudicar o esvaziamento da neobexiga, implicando
em eventual necessidade de cateterismo e de irrigao
do reservatrio, aumentando as complicaes e o nus
LEITURA RECOMENDADA
1. Kataja VV, Pavlidis N. ESMO guidelines task force. ESMO
socioeconmico. minimum clinical recommendations for diagnosis, treat-
ment and follow-up of invasive bladder cancer. Ann Oncol.
O percentual de pacientes com reservatrios conti- 2005;16(Suppl 1):43-4.
nentes que apresentam incontinncia urinria tambm 2. Stein JP, Lieskovsky G, Cote R, Groshen S, Feng AC, Boyd
S, Skinner E, et al. Radical cystectomy in the treatment
pouco estudado; e, seu tratamento complexo e de difcil of invasive bladder cancer: long-term results in 1,054
resoluo. Um estudo dinamarqus com 166 pacientes patients. J Clin Oncol. 2001;19(3):666-75.
submetidos ao Kock pouch mostrou que 55% ainda es- 3. Advanced Bladder Cancer (ABC) Meta-analysis Collabo-
ration. Neoadjuvant chemotherapy in invasive bladder
tavam usando algum tipo de proteo noturna aps trs cancer: update of a systematic review and meta-analysis
of individual patient data advanced bladder cancer (ABC)
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urinria persistente aps um ano foram de 8% durante juvant chemotherapy for invasive bladder cancer. Cochrane
Database Syst Rev. 2005;18(2):CD005246.
o dia e de 20% noite. bem possvel que essas taxas 5. Efstathiou JA, Zietman AL, Kaufman DS, Heney NM, Coen
estejam subvalorizadas, pois esto baseadas no nmero JJ, Shipley WU. Bladder-sparing approaches to invasive
disease. World J Urol. 2006;24(5):517-29.
total de procedimentos realizados, e sabemos que um
6. Kassouf W, Swanson D, Kamat AM, Leibovici D, Siefker-
nmero significativo de pacientes, falece precocemente Radtke A, Munsell MF, et al. Partial cystectomy for muscle
invasive urothelial carcinoma of the bladder: a contem-
pela doena, a maioria portadora do pior quadro geral porary review of the M. D. Anderson Cancer Center expe-
e oncolgico. rience. J Urol. 2006;175(6):2058-62.
Embora parea real que a prevalncia de incontinn- 7. Advanced Bladder Cancer (ABC) Meta-analysis Collabora-
tion. Adjuvant chemotherapy for invasive bladder cancer
cia urinria em pacientes com neobexiga continente tem (individual patient data).Cochrane Database Syst Rev.
2006;19(2):CD006018.
sido subestimada pelos cirurgies, tambm verdade
8. Konety BR, Allareddy V, Herr H. Complications after radical
que muitos pacientes aceitam algum comprometimen- cystectomy: analysis of population-based data. Urology.
to da continncia urinria em troca de no ter estoma 2006;68(1):58-64.
9. Pompeo AC, Wroclawski ER, Sadi MV. Algoritmos em uro-
externo, para manter mico pela uretra e preservar sua oncologia. So Paulo: Elsevier; 2007.
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Dados cientficos atuais no permitem recomenda- on Bladder Cancer Hautmann RE, Abol-Enein H, Hafez K,
Haro I,Mansson W. Urinary diversion. Urology. 2007;69(1A
es seguras sobre qual o melhor tipo de derivao uri- Suppl):17-49.
170
Urologia
Fundamental
Captulo
19 Cncer de Pnis
172
Cncer de Pnis
I II III IV
173
Urologia fundamental
174
Cncer de Pnis
Linfonodos regionais: a cura de pacientes com neoplsica regional. Nesse procedimento, a disseco
infiltrao de linfonodos regionais est significativa- restringe-se ao tringulo formado medialmente pelo
mente comprometida. Reconhece-se que a extenso msculo adutor longo, lateralmente pelo msculo
do envolvimento linfonodal constitui o fator preditivo sartrio, superiormente pelo ligamento inguinal e
mais importante para sua sobrevida. Embora exista inferiormente pelo ngulo formado pelos msculos
tendncia ao tratamento cirrgico ou mesmo radiote- sartrio e adutor longo. A conduta que preconizamos
rpico dos linfonodos aps exciso da leso primria, a realizao sistemtica de linfadenectomia bilateral
esse tema ainda controverso pela dificuldade na superficial em todos os casos com linfonodos palpveis
avaliao clnica de seu envolvimento de maneira no ou naqueles com leso primria estdios T2-T4 e/ou
invasiva. Controvrsias versam sobre a indicao da com grau de diferenciao celular G2-G3, caracters-
cirurgia, sua tcnica e momento, lateralidade, extenso ticas de mau prognstico. Todo o material que contm
e complicaes. Estadiamento clnico desses tumores linfonodos e tecido adiposo areolar deve ser avaliado
impreciso, permitindo erros de subestadiamento, histologicamente por exame de congelao. No ha-
em exame propedutico considerado normal, ou de vendo comprometimento neoplsico, considera-se a
superestadiamento, em linfonodos palpveis. cirurgia encerrada; caso contrrio, prossegue-se com a
Essa impreciso diagnstica no teria repercusso disseco dos linfonodos profundos que acompanham
se as tcnicas cirrgicas de linfadenectomia tivessem os vasos femorais. O comprometimento deles define
ndices aceitveis de complicaes ps-operatrias. doena avanada grave e deve ser tratada com quimiote-
Dessa forma, apesar de seu eventual papel teraputi- rapia sistmica adjuvante. Em raros casos de infiltrao
co, seu emprego em pacientes com regies inguinais macia de linfonodos profundos, prteses vasculares em
normais no tem sido universalmente recomendado, substituio a segmentos dos vasos femorais podem ser
dando lugar observao vigilante. empregadas para diminuir os riscos de infiltrao destes
Linfadenectomias menos extensas tm sido re- pelo tumor e as complicaes hemorrgicas.
comendadas com menores ndices de complicaes, Ainda objetivando diminuir as complicaes cut-
porm com questionvel eficincia. Destas, explorao neas da linfadenectomia inguinal, temos realizado esse
dos linfonodos sentinela (Cabanas), que acreditava-se procedimento por via videoendoscpica. Os resultados
serem sempre os primeiros locais de comprometimento iniciais com essa tcnica so animadores, revelando
metasttico se no mostrassem infiltrao, dispensaria grande potencial.
disseco complementar. Essa conduta tem sido objeto Comprometimento macio de linfonodos regionais
de crticas, pois h relatos de casos de pacientes com associa-se a cerca de 30% de doena ganglionar plvica
linfonodos sentinela histologicamente negativos, que (N3) e nessas condies, embora existam controvr-
desenvolveram metstases inguinais alguns meses aps sias, acreditamos que a quimioterapia tenha indicao
o procedimento. preferencial sobre linfadenectomia plvica.
Linfadenectomia inguinal modificada, proposta O grupo de pacientes considerado ideal para se-
por Catalona, outra tcnica que visa minimizar guimento clnico sem realizao de linfadenectomia
complicaes e tem como objetivo explorar apenas aquele com leso primria Tis ou TI-Gl, cujos linfo-
as reas linfticas mais acometidas que, superficial- nodos inguinais no sejam palpveis. Classicamente,
mente, correspondem ao quadrante spero-medial o momento da linfadenectomia de quatro a seis
da classificao de Rouvire e no plano profundo, aos semanas aps tratamento da leso peniana, perodo no
linfonodos mediais e laterais veia femoral. Nos casos qual o paciente submetido a antibioticoterapia, be-
com limitada infiltrao tumoral mantm-se a veia nfica nos casos de leso primria ulcerada e infectada,
safena para diminuir o edema dos membros inferiores com propsito de reduzir as complicaes cirrgicas
no ps-operatrio. inguinais. Entretanto, casos de leso primria peque-
Linfadenectomia inguinal superficial convencional, na e limpa permitem cirurgia desta e dos linfonodos
embora tenha maior potencial de complicaes locais, inguinais no mesmo tempo operatrio.
apresenta menor risco de resultado falso-negativo e Tratamento radioterpico das regies inguinais preco-
recomendada nos casos com suspeita de infiltrao nizado no passado est em desuso, visto que toleram mal
175
Urologia fundamental
as doses necessrias de radiao, pelos riscos de linfedema, inferiores aos da linfadenectomia. Seu uso adjuvante ou
ulceraes e de necrose. Radioterapia inguinal profiltica neoadjuvante tem sido proposto, mas o pequeno nmero
parece no alterar o curso da doena e compromete a ava- de pacientes tratados no permite concluses, e a mor-
liao clnica dessa regio, inclusive aumentando os riscos bidade faz com que seu emprego clnico seja restringido.
cirrgicos de pacientes que necessitem de linfadenectomia Radioterapia inguinal raramente deve ser empregada
subsequente. Quando utilizada com inteno curativa em como tratamento paliativo em pacientes com linfonodos
pacientes com metstases linfonodais, apresenta resultados inoperveis (Figura 2).
176
Cncer de Pnis
Exame fsico + + +
Laboratrio + + +
US inguinal Se suspeita clnica Se suspeita clnica Se suspeita clnica
US de abdome + + +
CT abdominal Se suspeita na US Se suspeita na US Se suspeita na US
RX de trax Alternadamente Alternadamente +
Cintilografia ssea Se dor ssea Se dor ssea Se dor ssea
Prognstico Seguimento
Nos estdios iniciais da doena o prognstico bom, Seguimento dos pacientes tratados, apesar de seguir
obtendo-se cura na maioria dos casos. O fator progns- um padro bsico, deve ser individualizado, baseado
tico mais importante de CEP o comprometimento no estadiamento e no grau histolgico do tumor
linfonodal regional. Sobrevida de cinco anos em pacien- (Tabela 1).
tes com infiltrao linftica inguinal (N2) varia de 20 a
50%, porm 80% daqueles cuja linfadenectomia detecta
molstia mnima (Nl) alcanam essa sobrevida. Pacientes Leitura recomendada
com acometimento plvico (N3) ou com metstases a 1. Pompeo ACL, Heyns CF, Abrams P (eds). Penile Cancer. Montreal:
Socit Internationale dUrologie (SIU); 2009.
distncia (Ml) raramente sobrevivem por cinco anos.
2. Pompeo ACL, Wroclawski ER, Sadi MV. Algoritmos em Uro-
Quanto sexualidade, em indivduos previamente Oncologia. Rio de Janeiro: Elsevier; 2007.
potentes, nos quais se preservou haste peniana 4 cm, 3. Tobias-Machado M, Tavares A, Molina Jr WR, Zambon JP, Medina
JA, Forseto PH Jr et al. Videoendoscopic inguinal lymphade-
observamos que a maioria manteve capacidade de pe- nectomy (VEIL): initial case report and comparison with open
netrao. radical procedure. Arch Esp Urol. 2006;59:849-52.
4. Hegarty PK, Kayes O, Freeman A, Christopher N, Ralph DJ.,
HPV ou p53 mutado associa-se maior agressividade Minhas S. A prospective study of 100 cases of penile cancer
biolgica e o seguimento clnico deve considerar esses managed according to European Association of Urology guide-
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H muito tempo associa-se m higiene genital ao AB, Vaughan Jr ED, Wein AJ, Kavoussi LR (eds). Campbells
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177
Urologia fundamental
178
Urologia
Fundamental
Captulo
20 Cncer de Testculo
180
Cncer de Testculo
181
Urologia fundamental
182
Cncer de Testculo
183
Urologia fundamental
Estdio T N M S
0 pTis N0 M0 S0
I pT1-4 N0 M0 Sx
Ia pT1 N0 M0 S0
Ib pT2-4 N0 M0 S0
Is Qualquer T N0 M0 S1-3
II Qualquer T N1-3 M0 Sx
IIa Qualquer T N1 M0 S0-1
IIb Qualquer T N2 M0 S0-1
IIc Qualquer T N3 M0 S0-1
Qualquer T Qualquer N M1 Sx
III Qualquer T Qualquer N M1a S0-1
IIIa Qualquer T N1-3 M0 S2
IIIb Qualquer N M1a S2
Qualquer T N1-3 M0 S3
IIIc Qualquer T Qualquer N M1a S3
Qualquer T Qualquer N M1b Qualquer S
184
Cncer de Testculo
- Para casos de baixo risco e seguimento - Seminomas so radiossen- - Ultimamente, observa-se crescente prefe-
confivel sveis rncia por QT adjuvante
- Tumores >4 cm e com invaso da rede - Utilizada para pacientes com Vantagens
testis tem mais alto risco de metstases tumores de alto risco ou segui- - Dose nica de carboplatina com menos
ocultas mento no confivel toxicidade e resultados semelhantes
Vantagens Vantagens - Nas recorrncias, grande ndice de cura com
- Evita complicaes tardias das terapias - Taxa de cura >95% QT tradicional (BEP)
adjuvantes - QT de resgate com alto ndice Desvantagens
- Evita tratamentos desnecessrios em de cura - Tratamento desnecessrio para maioria dos
cerca de 90% dos pacientes de baixo risco Desvantagens pacientes
I - Em caso de recorrncia, o tratamento - Tratamento desnecessrio de - Toxicidade da QT
de resgate com RDT ou QT com alta 70% dos casos - Risco de complicaes tardias: sndrome
taxa de cura. - Pode causar infertilidade (bem metablica, doenas cardiovasculares e de-
Desvantagens menor para esquemas de RDT senvolvimento de segundo tumor
- Mesmo aps estadiamento adequado 15 atuais)
a 20% podem ter metstases subclnicas - Pode predispor a segunda
- Seguimento deve ser longo (> 5 anos) neoplasia maligna
- Possibilidade de recorrncias tardias
- Custos mais elevados com seguimento
- Perda do acompanhamento
RDT: radioterapia; QT: quimioterapia; BEP: bleomicina, etoposide e cisplatina; OR: orquiectomia radical.
185
Urologia fundamental
- Mais indicado para tumores de - Prefervel para alto risco em LDNRP seletiva (preserva ejaculao em qua-
baixo risco (recorrncia de 20%) que recorrncia em torno se 100% dos casos) o tratamento adjuvante
- 80% das recorrncias ocorrem no de 50% clssico para pacientes com tumores de alto
primeiro ano e 12% no segundo ano Vantagens risco ou no confiveis para seguimento, se
- Tumores de baixo risco (sem inva-
- Pode-se utilizar apenas 2 normalizados os marcadores tumorais.
so linfovascular e com carcinoma
embrionrio 40% no tumor pri- ciclos QT (PEB) Pode ser realizada por via aberta ou lapa-
mrio) e com seguimento confivel Desvantagens roscpica.
Vantagens - Tratamento desnecessrio em Se os marcadores permanecerem elevados
- Evita tratamento desnecessrio 70% dos pacientes aps OR, o tratamento padro a QT, sendo
em pelo menos 50% dos casos de - Tratamento desnecessrio em ento contraindicada a linfadenectomia
baixo risco 50% se considerados apenas os Com linfonodos suspeitos nos exames
I - Em casos de recorrncia (elevao de alto risco de imagem a LDNRP deve ser bilateral e
(Em torno de marcadores ou evidncias radio- - Toxicidade da QT completa.
de 30% tem lgicas de tumor), apresenta-se com - Complicaes tardias, como Em caso de linfonodos positivos (pN2-3),
micrometstases doena de baixo volume e de bom
sndrome metablica e maior indica-se tratamento complementar com
subclnicas aps prognstico
- Sobrevida de 99% se necessrio incidncia de doenas cardio- quimioterapia (BEP ou EP)
OR)
QT de resgate vasculares e neoplasia maligna Vantagens
Desvantagens - Adequado estadiamento de retroperitneo
- 20 a 30% dos pacientes esto em - Estadiamento e a nica maneira de tratar
estdio II (subclnicos) teratoma, alm de curar de 60 a 81% dos
- Necessidade de longo seguimento pacientes em estdio II (subestadiados em I)
rigoroso - Nos pacientes submetidos a LDNRP, a re-
- Custos mais elevados no segui- corrncia tumoral local rara (1% ou menos)
mento - Reduz custos com imagem
- 35% das recidivas tm marcadores
Desvantagens
sricos normais
- Ejaculao retrgrada
- No trata metstases oculta a distncia, prin-
cipalmente nos pulmes (at 10% dos casos)
Se for utilizada essa opo, o pa- - QT primria indicada Tratamento adjuvante clssico a LDNRP
ciente necessita de seguimento com quando persistir marcadores bilateral. Se houver linfonodos positivos,
IIa marcadores sricos e imagem aps tumorais elevados aps OR QT adjuvante deve complementar a tera-
6 semanas para verificar se houve - Opo nos casos de tumores pia, pois reduz muito a recorrncia tumoral
crescimento da leso de alto risco
186
Cncer de Testculo
187
Urologia fundamental
ausncia de neoplasia residual, mesmo naqueles com Em razo de sua baixa incidncia, o rastreamento
doena em vrios stios. Essa abordagem radical mos- populacional s recomendado pacientes porta-
trou, ao longo dos anos, morbidade aceitvel, associa- dores de fatores de alto risco (tumor extragonadal e
da ao aumento da sobrevida global desses pacientes. intersexualidade) para aparecimento de CIS.
Bipsia contralateral s recomendada queles
pacientes com alto risco para desenvolvimento de
CIS (neoplasia extragonadal de clulas germinati-
RELAO vas, criptorquidia, infertilidade, atrofia testicular e
ANATOMOPATOLGICO intersexualidade).
VERSUS PROGNSTICO Opes teraputicas incluem observao clnica,
Anlise anatomopatolgica deve ser detalhista.
radioterapia, quimioterapia e orquiectomia. Atual-
Devem ser descritos lado, tamanho do tumor, inva-
mente, a abordagem recomendada a radioterapia
so do epiddimo e da rete testis, cordo espermtico,
(20 Gy). Entretanto, efeitos adversos, como infer-
tnica vaginali e albugnea. Cotos proximal e distal
tilidade e prejuzo da produo de testosterona pela
do cordo tambm devem ser analisados. Em caso
de dvida, marcadores imuno-histoqumicos podem clulas de Leydig, no devem ser negligenciados.
ser utilizados.
Os itens da patologia relacionados ao prognstico
de metstases so: LEItura recomendada
1. Pompeo ACL, Sadi MV, Netto Jr NR, Clark O, Ferreira U,
- Seminomas;
Koff WJ. Cncer do Testculo. COBEU: Comit Brasileiro de
- Tamanho do tumor 4 cm; Estudos em Uro-Oncologia 2007;1:239-86.
- Invaso de rete testis (fator prognstico importante); 2. Krege S, Beyer J, Souchon R, Albers P, Albrecht W, Algaba F,
European consensus conference on diagnosis and treatment
- Invaso vascular; of germ cell cancer: a report of the second meeting of the
- No seminomas; European Germ Cell Cancer Consensus group (EGCCCG):
part I and part II. Eur Urol. 2008;53(3):478-513.
- Invaso vascular/linftica;
3. Wood L, Kollmannsberger C, Jewett M, Chung P, Hotte S,
- Invaso peritumoral; OMalley M, et al. Canadian consensus guidelines for the
- Presena de carcinoma embrionrio >50%; management of testicular germ cell cancer. Can Urol Assoc
J. 2010;4(2):e19-38.
- Ausncia de teratoma maduro;
4. Manecksha RP, Fitzpatrick JM. Epidemiology of testicular
- Teratoma em <50%; cancer. BJU Int. 2009;104(9 Pt B):1329-33.
- Ausncia de tumor de saco vitelnico; 5. Wood HM, Elder JS. Cryptorchidism and testicular cancer:
- Presena de coriocarcinoma; separating fact from fiction. J Urol. 2009;181(2):452-61.
6. Cooper DE, LEsperance J O, Christman MS, Auge BK.
- ndice de DNA (poliploidia). Testis cancer: a 20-year epidemiological review of the
experience at a regional military medical facility. J Urol.
2008;180(2):577-81.
188
Urologia
Fundamental
190
Antgeno Prosttico
Especfico (PSA)
Etnia, idade e ndice de massa corprea (IMC) tam- foram introduzidos novos parmetros utilizando-se
bm podem influenciar o nvel srico do PSA. De modo isoformas do PSA, nvel srico dele, volume prosttico,
geral, homens negros sem CP tm nveis mais elevados ajuste pela idade e cintica de elevao.
do PSA que os brancos, provavelmente refletindo maior
expresso por parte do tecido prosttico benigno, assim
como pacientes obesos tm nveis plasmticos menores, Velocidade do PSA
o que explicado pela influncia estrognica que pode O conceito de variao dos valores sricos do PSA
at mascarar cncer clinicamente significativo na sua durante determinado intervalo de tempo definido
fase inicial. como velocidade do PSA. De modo geral, homens
sem CP tm velocidade <0,10 ng/ml/ano. Carter et
al. mostraram que variao maior que 0,75 ng/ml/
PSA NA DETECO DE CNCER ano relaciona-se com a presena de CP. Nesse estudo,
DE PRSTATA 72% dos indivduos portadores de neoplasia prosttica
Utilizao do PSA como triagem para deteco tiveram velocidade do PSA maior que 0,75 ng/ml/ano,
da neoplasia maligna de prstata foi responsvel pela contra apenas 5% dos indivduos sem neoplasia. Esse
mudana do perfil desta doena. Atualmente, nos Es- achado foi relevante quando os valores do PSA inicial
tados Unidos, a maioria dos pacientes que recebe esse estavam entre 4,0 a 10 ng/ml. Entretanto, quando o
diagnstico tem doena localizada. PSA est entre 2,5 a 4,0 ng/ml, Catalona et al. demons-
O valor de corte do PSA acima do qual deveramos traram que sua velocidade no deve exceder 0,4 ng/ml/
indicar bipsia ainda causa de debate. Baseados nos ano. Estudo realizado por DAmico et al. mostrou que
valores do PSA, nossos maiores desafios so diagnosticar pacientes cujos nveis do PSA tiveram aumento superior
a doena nos pacientes portadores e separar os tumores a 2 ng/ml no ltimo ano antes da prostatectomia radi-
clinicamente significativos daqueles com baixa agressi- cal ou da radioterapia apresentaram menor sobrevida
vidade biolgica. cncer-especfica e global aps sete anos de seguimento.
A Tabela 2 revela o risco de tumor prosttico em
indivduos com valores do PSA 4,0 ng/ml.
Densidade do PSA
Na tentativa de aumentar a sensibilidade e a especifici-
Tabela 2 Risco de cncer de prstata em pacientes com
PSA 4,0 ng/ml dade do PSA para deteco de cncer prosttico, Benson
et al. introduziram o conceito de densidade do PSA (re-
Nvel do PSA (ng/ml) Risco de CP de prstata
lao entre o valor srico do PSA e o volume prosttico
0 a 0,5 6,6% avaliado por US). Pacientes com valores do PSA entre 4,0
0,6 a 1 10,1%
1,1 a 2 17% a 10,0 ng/ml, nos quais a densidade do PSA era maior
2,1 a 3 23,9% que 0,15, tiveram chance maior de desenvolver neoplasia
3,1 a 4 26,9% prosttica. Entretanto, tal fato no foi confirmado por
outros autores, que argumentaram ser difcil o clculo
Pacientes com PSA entre 4 a 10 ng/ml ou >10 ng/ml preciso do volume prosttico com US e que prstatas do
tm, respectivamente, 30% e 62% de probabilidade de mesmo tamanho tm diferentes volumes de componente
terem cncer de prstata. A Tabela 2 mostra que, mesmo epitelial, responsvel pela produo do PSA.
com PSA <0,5 ng/ml, existe 6,6% de chance de haver O conceito de densidade do PSA referente zona
CP. Assim, no h nvel do PSA abaixo do qual o homem de transio prosttica, baseia-se no fato de a maior
esteja 100% seguro de que no tem cncer de prstata. parte do PSA produzido pelos pacientes portadores de
Com o objetivo de melhorar a sensibilidade (porcen- hiperplasia benigna de prstata resultar do aumento da
tagem de homens com a doena nos quais h alterao do zona de transio. Esse mtodo tem mais sensibilidade
PSA) e a especificidade (porcentagem de homens sem a quando comparado com o descrito acima, mas ainda
doena nos quais o PSA permanece inalterado) da dosa- no universalmente aceito por causa da dificuldade
gem srica do PSA para diagnstico de cncer prosttico, de mensurar o volume da zona de transio com US.
191
Urologia fundamental
192
Antgeno Prosttico
Especfico (PSA)
193
Urologia fundamental
5. DAmico AA, Renshaw AA ,Sussman B,Chen MH. Pretre- recurrence-free survival after surgery and radiotherapy
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194
Urologia
Fundamental
Captulo Hiperplasia
22 Prosttica Benigna
Hudson de Lima
Fabio Lorenzetti
Urologia fundamental
196
Hiperplasia Prosttica Benigna
197
Urologia fundamental
198
Hiperplasia Prosttica Benigna
Descon- Pssi-
timo Satisfeito Bem Razovel Ruim
tente mo
do PSA, para acompanhamento sugere-se a realizao de de fluxo-presso pode determinar o padro obstrutivo
exames sempre no mesmo local e, portanto, com a mes- e identificar hipocontratilidade detrusora, motivo de
ma metodologia. muito importante lembrar que PSA falha importante no tratamento da HPB. H consenso
altera-se em situaes como toque retal intempestivo, de que o exame deva ser realizado em pacientes que
bipsia da prstata, trauma local (ciclismo, motociclis- sero submetidos a tratamento cirrgico e que tenham
mo, hipismo e exames, como colonoscopia) e com uso doenas que comprovadamente afetem o funcionamen-
de medicaes (antiandrognios, inibidores da 5-AR). to vesical, como diabetes, etilismo crnico, doenas
Ultrassonografia, urografia excretora, uretrocistosco- neurolgicas (p. ex., Parkinson e esclerose mltipla) e
pia e estudo urodinmico no so includos na avaliao indivduos sintomticos com idade inferior a 45 anos
mnima inicial, pois seu uso deve ser restrito a casos e prstata pequena. Embora o estudo de fluxo-presso
duvidosos iniciais ou durante evoluo no usual de seja o melhor exame para inferir obstruo, h contro-
tratamento institudo. vrsia em relao a seu papel para predizer resposta ao
Realizao de estudo urodinmico de rotina con- tratamento institudo.
troverso, apesar de auxiliar no diagnstico de obstruo
infravesical e na orientao do tratamento adequado.
Fluxometria isolada insuficiente para orientar a pro- Diagnstico diferencial
babilidade de obstruo em pacientes com HPB; estudo Como sintomas relacionados ao trato urinrio infe-
199
Urologia fundamental
rior so inespecficos e ocorrem em grande nmero de prosttico, na uretra e no colo vesical. Dessa forma,
doenas, a Tabela 2 relaciona as principais molstias que relaxam a musculatura lisa prosttica e do colo vesical,
devem ser lembradas no diagnstico diferencial da HPB. diminuindo a resistncia ao fluxo urinrio e, por conse-
guinte, ocorre melhora dos sintomas. Adicionalmente,
Tabela 2 Diagnstico diferencial da HPB alguns alfabloqueadores atuariam induzindo apoptose
celular prosttica.
Patologias Patologias Patologias
vesicais prostticas uretrais Melhora clnica sentida nos primeiros dias de trata-
Cistites
mento, que se mantm com a terapia continuada. Uso de
Prostatites Estenose uretral alfabloqueadores sofre pouca influncia pelo tamanho da
infecciosas
Cistite actnica Prostatodinia Uretrites prstata ou pelo valor do PSA. Sua principal indicao
reside nos pacientes com prstata de pequeno tamanho,
Cncer da
Clculo vesical Divertculo uretral que necessitam de rpido alvio dos sintomas. Ocorre
prstata
diminuio de 30 a 40% nos sintomas de esvaziamento
Cncer e bexiga Infarto prosttico Clculo uretral
e melhora de 16 a 25% no fluxo urinrio mximo.
Hiperatividade Clculo Dissinergia Apesar de efeitos sobreponveis no tratamento, exis-
vesical prosttico esfincteriana
tem diferenas no perfil de segurana de acordo com o
alfabloqueador usado. Por exemplo, pelo carter seletivo
do bloqueio, tamsulozina e alfuzosina tm menor pro-
Tratamento babilidade de causar hipotenso ortosttica, principal
Tratamento da HPB tem dois objetivos principais:
efeito colateral nessa classe de frmacos, porm cursam
primeiro, aliviar as manifestaes clnicas do paciente; com maior incidncia de ejaculao retrgrada. A Tabela
segundo, corrigir as complicaes relacionadas ao cresci- 3 mostra os principais medicamentos e as posologias
mento prosttico. Consensualmente, pacientes com sin- utilizadas no tratamento medicamentoso da HPB.
tomas leves (I-PSS <8) devem ser apenas acompanhados
anualmente, enquanto aqueles com sintomas moderados
Tabela 3 Principais medicamentos de uso clnico e
a severos (I-PSS >8) so inicialmente conduzidos com dosagens usadas na HPB
terapia medicamentosa, sabendo-se que aqueles com
Classificao Posologia oral
sintomas severos (I-PSS >19) evoluem ao procedimento
Alfabloqueadores
cirrgico em cerca de 30% dos casos.
1 de longa ao
2, 4 ou 8 mg/dia
Doxazosina
200
Hiperplasia Prosttica Benigna
201
Urologia fundamental
Termoterapia transuretral por micro-ondas Tabela 5 Principais indicaes cirrgicas para HPB
202
Hiperplasia Prosttica Benigna
perao e com resultados superponveis RTUP. Sua frequentemente de transfuses sanguneas (3 a 5%) e
indicao principal seria para pacientes jovens, com permanncia hospitalar prolongada, assim como longo
sintomatologia de moderada a severa e com prstata de perodo de inatividade. Apesar disso, temos verificado,
pequeno tamanho (inferiores a 30 g). Apresenta baixa nos ltimos anos, aumento em sua indicao. Trata-
morbidade (menor sangramento, menores problemas mentos clnicos frequentemente postergam a cirurgia,
de ejaculao e menor tempo de cateterismo) e a taxa de acarretando operaes em prstatas cada vez maiores.
retratamento aps cinco anos de 15%.
Complicaes
Resseco transuretral da prstata (RTUP) Pacientes com HPB podem evoluir com complica-
RTUP uma das cirurgias mais realizadas em uro- es, como reteno urinria, litase vesical, infeco uri-
logia e, a tcnica-padro no tratamento cirrgico da nria, insuficincia renal e hematria. Reteno urinria
HBP nos ltimos 30 anos. O nmero de procedimen- ocorre em 2 a 10% dos casos e est implicada no apenas
tos vem diminuindo nas duas ltimas dcadas como com falncia grave do detrusor mediante obstruo,
reflexo da existncia de tratamento farmacolgico eficaz mas tambm pode estar associada ingesto de alguns
e de maior conhecimento sobre suas complicaes e medicamentos (anticolinrgicos, antidepressivos, ansio-
suas limitaes. uma tcnica aplicada a prstatas de lticos e vasoconstritores nasais) ou com ocorrncia de
dimenses inferiores a 60 g, embora sua execuo seja infartos na prstata ou de prostatite aguda. Nessas duas
operador-dependente. ltimas situaes, o quadro de reteno temporrio,
Tem excelente expectativa de melhora sintomtica no exigindo interveno cirrgica para sua resoluo.
do I-PSS (85 a 90%) e do fluxo urinrio (150%), mas Litase vesical est quase sempre associada obs-
como qualquer procedimento, apresenta taxa consi- truo prosttica, por isso tende a recidivar quando se
dervel de complicaes. Como complicaes intra realiza interveno apenas para remoo de clculos
e perioperatrias podemos citar risco de hemorragia vesicais, sem cirurgia concomitante para alvio do pro-
com necessidade de transfuso (4%) e sndrome ps- cesso obstrutivo.
RTUP ou intoxicao hdrica, que resulta na absoro Infeces urinrias recorrentes surgem em cerca
intravascular de lquido de irrigao hiposmolar, pro- de 5% dos pacientes com HBP, piorando os sintomas
vocando alteraes como hiponatremia, hipercalemia, urinrios e, por vezes, desencadeando reteno urinria.
hemlise, convulses e coma (2%). Complicaes Essas infeces resultam de colonizao prosttica ou
tardias incluem disfuno ertil (4,2%), ejaculao de urina residual e podem provocar quadros de bacte-
retrgrada (75%), incontinncia urinria (1%) e este- remia, o que justifica a remoo da prstata nos casos
nose uretral ou de colo vesical (3%), o que condiciona de infeco persistente.
a taxa de retratamento (mdico e/ou cirrgico) de 7 a Insuficincia renal obstrutiva (ps-renal) observada
12% em oito anos. em 2 a 3% dos pacientes com HBP e, em metade desses
casos, o quadro instala-se silenciosamente, o que dificulta
seu diagnstico. Essa complicao obriga a realizao
Prostatectomia aberta de cirurgia, que deve ser executada aps um perodo de
Prostatectomia aberta realizada com inciso sondagem vesical contnua. Esse cuidado promove me-
abdominal infraumbilical e realiza-se enucleao do lhora do quadro de insuficincia renal e, com isso, reduz
adenoma por via transvesical suprapbica ou por via a morbidade cirrgica.
retropbica (tcnica de Millin). reservada para prs- Hematria macroscpica surge em alguns pacientes
tata de maiores dimenses (acima de 80 g) e a tcnica com hiperplasia prosttica por causa da ruptura de vasos
com melhores resultados a longo prazo nos parmetros submucosos locais. Essa manifestao tende a ceder
clnicos (95%) e no fluxo urinrio (200%), alm de espontaneamente, mas pacientes nessa situao devem ser
menor taxa de reinterveno (2%). No entanto, a explorados cuidadosamente, j que hematria correlaciona-
forma teraputica mais invasiva, acompanhando-se se com outras afeces, como tumores ou litase.
203
Urologia fundamental
204
Urologia
Fundamental
206
Cncer de Prstata Localizado
207
Urologia fundamental
Em locais como a provncia de Tyrol, na ustria, Permanece intensa controvrsia. Embora rastreamento
campanhas de rastreamento populacional reduziram as salve vidas, est associado a superdiagnstico, supertra-
taxas de mortalidade em comparao com o restante do tamento, riscos de bipsias desnecessrias e a ansiedade;
pas e aumentaram a realizao de cirurgias preservadoras permitindo o diagnstico precoce da doena subclnica
de feixes neurovasculares, porm trata-se de um grupo e promove antecipao de cerca de 10 a 12 anos no
que foi tratado em centros de excelncia, no refletindo diagnstico da doena significativa, num fenmeno de-
a prtica habitual. nominado de lead time. Deveremos aguardar resultados
H dois grandes estudos randomizados em andamen- mais maduros e de futuros estudos com grande casustica.
to: European Randomised Study of Screening for Prostate
Cancer (ERSPC), com 168.000 homens em diversos pa-
ses europeus, e Prostate, Lung, Colon and Ovary (PLCO), Tratamento
com 69.000 norte-americanos. Em ambos os estudos, Para tratamento do CP localizado, vrios fatores de-
metade dos indivduos foi alocada para abordagem tra- vem ser considerados alm dos dependentes diretamente
dicional e metade foi inserida nos programas de screening da neoplasia, como nveis de PSA, estadiamento e escore
para CP. de Gleason. Fatores dependentes do paciente em questo
No estudo norte-americano, os pacientes foram devem ser considerados: idade e expectativa de vida,
rastreados por meio da dosagem de PSA e de toque retal comorbidades, prognstico, atividade e interesse sexual,
anuais, com nota de corte do PSA de 4,0 ng/ml. J no presena ou ausncia de obstruo urinria infravesical,
ERSPC, indivduos foram submetidos a dosagens de PSA principalmente por hiperplasia prosttica associada,
a cada 3 anos, com nota de corte de 3,0 ng/ml e o toque perfil psicolgico e capacidade socioeconmica de ade-
retal foi abolido. No estudo europeu, aps nove anos rncia ao seguimento ps-tratamento ou de se submeter
de seguimento, o grupo rastreado apresentou sobrevida a observao clnica.
cncer-especfica 20% superior aos indivduos no ras- So candidatos a tratamento com intuito curativo
treados. Aps correes estatsticas, a diferena ficou em todos os pacientes com expectativa de vida mnima de
31%, com tendncia de distanciamento das curvas a longo dez anos, nos estdios T1b/c e T2 e alguns casos T3
prazo. Embora esse resultado tenha sido jubilado, revelou selecionados (doena localmente avanada). Nos casos
a faceta indesejvel dos rastreamentos populacionais: risco de estdio T1a (<5% do material ressecado na RTU de
de superdiagnstico e de potenciais supertratamentos e prstata), s sero tratados pacientes com elevao de
seus efeitos adversos associados. O estudo revelou que PSA, alto grau de Gleason ou longa expectativa de vida
para que fosse salva uma vida por CP seriam necessrios que no possam ou no desejam ser seguidos. Pacientes
tratamento de 48 indivduos e rastreamento de 1.410, o mais velhos, com expectativa de vida reduzida ou com
que ainda no autoriza a recomendao corriqueira de comorbidades significativas podem ser observados, prin-
rastreamento pelas autoridades de sade. cipalmente se portadores de neoplasias pouco agressivas.
No estudo americano PLCO, aps quase oito anos
de seguimento no se detectou diferenas estatsticas sig-
nificativas de mortalidade entre os grupos. Ao contrrio Prostatectomia radical (PR)
do que ocorre na Europa, nos EUA a dosagem de PSA PR o mtodo mais popular na comunidade urol-
parte da prtica mdica habitual, o que interferiu nos gica, sendo padro-ouro para muitos autores. Permite
resultados desse estudo: no brao de indivduos aleatori- excelente controle da doena localizada, com sobrevida
zados para no ser rastreados, 42% j tinha se submetido livre de progresso em dez anos de 47 a 73% em sries
a pelo menos uma dosagem de PSA antes de entrar no recentes e sobrevida livre de recorrncia bioqumica
estudo (9%, a duas dosagens). Essa contaminao pode ter excelente. Para casos de bom prognstico, taxas de sobre-
interferido nos resultados, pois na verdade os portadores vida global so superponveis dos pacientes de mesma
de cncer deveriam ter sidos excludos previamente com idade sem cncer. PR proporciona pronto diagnstico de
esses exames e, portanto, no grupo de prtica habitual recidiva bioqumica pela remoo da fonte benigna pro-
muitos j tinham sido indiretamente rastreados antes. No dutora de PSA e tem limitada morbimortalidade. Aps
ERSPC houve apenas 6% de contaminao. refinamentos propostos por Walsh et al. com modernas
208
Cncer de Prstata Localizado
tcnicas de preservao dos feixes neurovasculares, m- tagens e cabe ao cirurgio julgar aquele que melhor ao
todo bastante seguro. Pode ser realizada por diversas vias, paciente em questo e ao meio em que desenvolve a sua
cujas vantagens e desvantagens discutiremos adiante. atividade profissional. Nos pargrafos a seguir podemos
PR o mtodo preferencial principalmente para apontar os principais prs e contras de cada mtodo.
pacientes mais jovens e com boa sade, tem maiores PR realizada por via perineal tem a vantagem de
taxas de disfuno sexual, na fase aguda, e baixos nveis deixar uma cicatriz mais esttica e possivelmente me-
de incontinncia urinria grave e, reprodutvel em nos dolorosa. A anastomose uretrovesical realizada
nosso meio, pois seu aprendizado no requer materiais com visualizao mais direta. Tem baixo custo e pode
cirrgicos especiais. Trata ainda obstruo infravesical, ser reproduzida em qualquer meio por cirurgio bem
se presente. treinado. Em casos especiais, como pacientes transplan-
A maioria dos casos de CP localizado submetida a tados renais, ou qualquer outra condio que dificulte
cirurgia com preservao neurovascular. Resseco das o acesso prstata pelo espao de Retzius pode repre-
bandas unilaterais ocorre em 10% e bilaterais em <5% sentar vantagem. No entanto, no permite realizao de
das vezes. Embora com resultados similares, as aborda- linfadenectomia pela mesma via, o que um problema
gens por vdeo requerem longa curva de aprendizado para pacientes em quem esse procedimento obrigatrio
e devem ser realizadas por cirurgies experientes, sob (riscos intermedirio e alto). Alguns trabalhos apontam
pena de maior ndice de margens positivas e maiores ainda para maior incidncia de incontinncia fecal (at
complicaes na fase de aprendizado. 14%), o que refutado por outros. Em pacientes mui-
Recuperao da continncia urinria pode demandar to obesos, o posicionamento pode tornar a ventilao
3 a 6 meses e da potncia sexual, cerca de 18 meses. especialmente difcil.
Pacientes jovens (abaixo de 65 anos) com boa potncia Cirurgia radical via retropbica, como preconizada
prvia e submetidos a cirurgias preservadoras dos feixes por Walsh, encontra-se amplamente difundida em
neurovasculares so melhores candidatos a permane- nosso meio e, a preferida na maioria dos servios.
cerem potentes. Reincio da atividade sexual deve ser Historicamente, o padro-ouro com o qual as outras
estimulado o mais precocemente possvel. vias de acesso so comparadas. Permite a realizao da
O principal mecanismo responsvel pela manuten- linfadenectomia pela mesma inciso, apresenta baixo
o da continncia urinria o esfncter uretral estriado custo e pode ser reproduzida em qualquer hospital com
ntegro, tendo preservao do colo vesical importncia um mnimo de aparato e sempre por via extraperitonial.
discutvel. Preservao das bandas neurovasculares pode Tem resultados oncolgicos e funcionais muito bem do-
contribuir para melhor continncia ps-operatria. Nos cumentados na literatura, com perodos de seguimento
principais centros de tratamento, incontinncia grave bastante amplos. Permite ser realizada com incises
ocorre em menos de 3% dos pacientes tratados. pequenas na parte inferior do abdome, equivalente em
Estudo randomizado escandinavo, com cerca de 700 tamanho ao das incises das cirurgias por vdeo. Pode
pacientes (70% com tumores palpveis), comparando ser difcil tecnicamente em pacientes submetidos previa-
observao clnica versus realizao de PR, mostrou mente a prostatectomias transvesicais prvias, irradiados,
melhor sobrevida especfica e livre de doena entre os transplantados renais ou com fraturas prvias de bacia.
operados. No houve diferena em qualidade de vida. PR laparoscpica tem o atrativo de ser realizada
Cirurgia apresentou maior toxicidade sexual e urinria e com incises menores e com menor dor ps-operatria.
pacientes observados tiveram maior ndice de resseces Normalmente, causa menos sangramento e perodos
endoscpicas para obstruo urinria e mais laminecto- de internao mais curtos. A magnificao da imagem
mias por metstases. Foi o primeiro estudo controlado e a cmera no interior da pelve facilitam muito a
que mostrou superioridade da cirurgia em comparao visualizao das estruturas. No entanto, requer vrios
observao (watchful-waiting) para tumores com sig- materiais especiais e a curva de aprendizado costuma
nificncia clnica. ser especialmente longa. Em pacientes de maior risco,
A via de acesso para realizao da cirurgia desperta realizao de linfadenectomia mais extensa pode
muita discusso e fonte de muitas controvrsias. Po- prolongar bastante o procedimento e, nos casos de
demos dizer que cada mtodo tem vantagens e desvan- doena localmente avanada, ausncia de tato e de
209
Urologia fundamental
viso em duas dimenses pode dificultar sobremaneira mximo para aprimorar aquela tcnica, melhorando os
a resseco da pea. Pode ser realizada intra ou resultados da cirurgia.
extraperitonial. Resultados oncolgicos e funcionais O real benefcio da linfadenectomia e a extenso na
que conhecemos provm de estudos mais recentes e qual esse procedimento deve ser realizado permanecem
se assemelham cirurgia retropbica. Requer equipe controversos. Deteco de metstases linfonodais em
completa bem treinada e materiais adequados, tanto pacientes de baixo risco baixa, algo como 2 a 3%. De
permanente como descartveis. modo geral, admitimos que a linfadenectomia pode ser
Prostatectomia laparoscpica assistida por rob veio dispensada nesses casos ou ser realizada de forma mais
encurtar sobremaneira a curva de aprendizado em com- restrita, abrangendo apenas a fossa obturatria. Nos ca-
parao laparoscpica e torna o procedimento menos sos de alto risco, linfadenectomia alargada, abrangendo
rduo. Viso em terceira dimenso, magnificao da especialmente linfonodos que acompanham os vasos
imagem e operar na posio sentada no console, com ilacos internos, parece ter valor teraputico, alm de
a possibilidade de fazer pequenas pausas, aumentam estadiar melhor esses pacientes. Alguns estudos apontam
sobremaneira o conforto e a segurana do procedimen- para ganho de sobrevida, provavelmente decorrente da
to. Tem tambm as vantagens de menor sangramento, eliminao de doena linfonodal micrometasttica. No
menor dor ps-operatria e menor tempo de internao. entanto, linfadenectomias ampliadas so acompanhadas
No entanto, apesar de disponvel em nosso meio, essa de maiores ndices de complicaes, como linforreia,
tecnologia s encontrada em poucos hospitais de gran- linfoceles, trombose venosa profunda e leses de nervos
des cidades do nosso pas. Alm disso, o equipamento perifricos. Em nosso servio elas tm sido indicadas
tem alto custo de aquisio e de manuteno, o que para pacientes de alto risco.
torna difcil viabiliz-lo para a maioria das instituies
brasileiras. Resultados oncolgicos e funcionais a longo
prazo ainda no so bem conhecidos e muitos servios Radioterapia (RT)
no mundo esto passando pela curva de aprendizado. A moderna RT permite resultados similares em
Estudo comparando o resultado funcional de pa- termos de toxicidade sexual e urinria, em comparao
cientes submetidos a PR retropbica e laparoscpica, cirurgia, e maiores complicaes retais e entricas
publicado por Dahl et al. em 2009, aponta para resul- (nveis aceitveis). Porm, menos reprodutvel, pois
tados funcionais semelhantes ao final de um ano nos depende de equipamentos de alto custo e de tecnologia
dois grupos. Outro estudo de Hu et al., comparando avanada. Estudos clssicos mostram que os ndices de
PR retropbica versus s demais tcnicas minimamente cura so proporcionais dose empregada. Os melhores
invasivas (laparoscpica e robtica) sugeriu ndice similar resultados so obtidos com doses superiores a 72 Gy
de tratamentos complementares em virtude de margens (em alguns estudos, 80 Gy), que s so obtidos com
comprometidas e maior ndice de complicaes genitu- segurana para os rgos adjacentes por meio da RT
rinrias, incontinncia urinria e impotncia sexual nos conformada tridimensional (RT 3D). Com a RT de
submetidos a cirurgia minimamente invasiva. Como intensidade modulada (IMRT), doses altas, como de
vantagens, aconteceram menos transfuses, menos com- 78 a 86,4 Gy, so possveis, o que pode ser importante
plicaes cirrgicas e menos estenoses, porm trata-se de para casos de risco alto e muito alto. Mquinas obsole-
estudo retrospectivo com vrios pacientes no tratados tas, alm de no atingirem doses teraputicas eficazes,
em centros de excelncia e com alguns problemas meto- podem provocar complicaes actnicas severas. RT tem
dolgicos. Outras revises recentes da literatura europeia melhor indicao para pacientes com mais de 75 anos
e norte-americana no comprovam ainda superioridade ou que tenham maior risco cirrgico, alm dos que no
sobre a cirurgia aberta. Podemos considerar os resulta- desejam ser operados.
dos similares e devemos acompanhar os progressos das Pacientes com sintomatologia urinria prvia impor-
tcnicas minimamente invasivas. tante podem piorar significativamente com emprego de
Cabe-nos, portanto, adequar a indicao da tcnica RT, sendo necessrio tratamento prvio ou HT neoad-
cirrgica ao indivduo e ao meio em que se encontra. juvante para reduzir o volume glandular. Portadores de
Uma vez escolhido o mtodo, devemos nos esforar ao retites e de doenas inflamatrias intestinais ou previa-
210
Cncer de Prstata Localizado
mente irradiadas na plvis no devem ser submetidos a de associao com RT externa para complementao
RT. RT ou braquiterapia (BT) no permite informaes (cerca de 45 Gy na plvis). Quando somadas por efei-
anatomopatolgicas do espcime ou dos linfonodos. tos agonistas de biofsica, a dose atingida superior
Alm disso, pacientes que fazem uso de anticoagulantes a 65 Gy. Tem sido aplicada em casos de riscos inter-
cronicamente podem desenvolver hematria ou sangra- medirios e alto risco, como alternativa em situaes
mento retal de difcil controle. quando RT externa conformada 3D ou IMRT no so
Em estudo randomizado para CP localizado de alto disponveis. Publicaes com resultados definitivos
risco, de DAmico et al., RT conformada 3-D (70 Gy), so escassos.
associada hormonioterapia (HT), seis meses, permitiu
aos pacientes maior sobrevida que aos submetidos a
RT exclusiva. Observao (Watchful-waiting)
A proposta do watchful-waiting (WW) clssica
em algumas escolas e consiste em observar os pacientes
Braquiterapia (BT) e apenas intervir quando houver progresso ou sinto-
BT intersticial ou BT de baixa dose consiste no matologia, devendo ser utilizada nos mais idosos ou
implante de sementes radioativas, geralmente de com comorbidades significativas e limitada expectativa
iodo-125, ouro ou paldio. Tem os atrativos de ser um de vida (aps os 70 anos de idade, a chance de morrer
mtodo ambulatorial de baixa morbidade e com alguns por outras causas cerca de nove vezes maior do que
apelos de menor toxicidade sexual (no totalmente de morrer de CP). Quando institudo, o tratamento
comprovados), porm carece de melhores resultados em geral no curativo, mas paliativo.
a longo prazo. No deve ser indicada para pacientes Em estudo comparativo randomizado de Holme-
com RTU ou prostatectomias transvesicais prvias, ou berg et al,, com quase 700 pacientes escandinavos
com prstatas de grande volume (maiores de 40 g), (70% dos quais com tumores palpveis-estdio pelo
especialmente em pacientes com sintomas urinrios menos T2, diferentemente de casos diagnosticados em
obstrutivos, nem para casos de risco alto e muito alto. rastreamentos populacionais). Metade dos pacientes foi
Outras contraindicaes so colite ativa, irradiao observada e metade submetida a PR. Aos cinco anos
prosttica prvia e anticoagulao permanente. Alm de seguimento, o grupo submetido a PR apresentou
disso, um tratamento operador-dependente. Casos de menos meststases (p=0,03), menor progresso local de
melhor indicao so de pacientes com idade avanada doena (p<0,001) e mortalidade pelo CP 44% inferior
e com neoplasias de baixo risco. Alteraes anatmicas dos observados (4,4% versus 8,9%, respectivamente,
do arco pbico podem contraindicar sua realizao. p=0,02). O grupo operado apresentou ainda menos
No seguimento de pacientes, importante ter necessidade de laminectomias descompressivas ou RT
em mente que os sintomas do trato urinrio inferior para metstases, porm apresentou maiores ndices
costumam durar cerca de quatro a cinco meses aps de disfunes sexuais e urinrias. Em contrapartida,
o implante, o que corresponde ao perodo de maior o grupo observado, alm de menor sobrevida espe-
atividade das sementes. Alm disso, cerca de 35% cfica e livre de doena, teve ndices mais altos de
podem apresentar elevao do PSA em relao ao obstruo infravesical. Na anlise de 10 a 12 anos de
nadir, que pode ocorrer durante os primeiros trs seguimento, os resultados ficaram inalterados e no
anos do tratamento (mais comum aos 18 meses). se verificou diferena quanto s taxas de sobrevida
Esse fenmeno conhecido como PSA bounce e global em nenhuma fase. Ambos os braos do estudo
parece no comprometer o resultado a longo prazo, foram avaliados quanto qualidade de vida, ansiedade,
mas dificulta a identificao precoce de pacientes depresso e a sensaes de bem-estar e no se detectou
com recidiva. diferenas significativas entre os grupos. Desse modo,
BT de alta dose menos popular, sendo realizada sabe-se que a observao tem resultados inferiores em
com insero de agulhas radiotivas no perneo com termos especficos da doena e no parece superior em
aplicao de duas doses dirias por poucos dias. A dose termos de qualidade de vida. Deve ser oferecida apenas
mxima no tumor primrio de 25 Gy, necessitando queles com expectativa limitada de vida.
211
Urologia fundamental
212
Cncer de Prstata Localizado
Embora conste de alguns guidelines como conduta de alteraes intestinais e retais. Recentemente, estudos
primeira linha, o resultado oncolgico desse tratamento de qualidade de vida sugerem discretas alteraes in-
aguarda a prova do tempo. empregada como opo testinais. Pacientes submetidos a RT ou a BT podem
de resgate para recidivas locais aps RT. ter mais desconforto agudo irritativo vesical e retal.
Embora com preservao a curto prazo, as funes
sexuais e urinrias podem decair aps cerca de trs
Terapia focal anos dos tratamentos irradiantes. Complicaes e
Na tentativa de abordagens menos agressivas, preocupaes intestinais so mais frequentes entre
tm-se investigado, em fases iniciais, abordagem com irradiados em comparao aos operados. Sintomas de
tratamentos focais para leses localizadas, mas deve-se obstruo infravesical podem permanecer aps BT.
deixar claro que se trata ainda de investigao cientfica Pacientes submetidos a AS podem apresentar quadros
e no deve ser oferecida aos pacientes. Pesam contra de ansiedade e preocupao constantes, que tambm
isso os fatos de CP geralmente ser doena multifocal e devem ser mensurados.
bilateral, e o atual ndice elevado de subestadiamento
da doena ao diagnstico.
Leitura Recomendada
1. Klein EA, Platz EA, Thompson IM. Epidemiology, etiology
and prevention of prostate cancer. In: Wein AJ, Kavoussi
Qualidade de vida LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA (eds). Campbell-
Walsh Urology. 9. ed. Philadelphia: WB Saunders; 2007.
Qualquer que seja a escolha teraputica (mesmo p.2854-73.
que seguimento) a quase totalidade dos pacientes 2. Wolf AMD, Wender RC, Etzioni RB, Thompson IM, DAmico
no passa totalmente inclume pelo tratamento AV, Volk RJ, et al. American Cancer Society Guideline for
the early detection of prostate cancer. Update 2010. CA
e apresentar, por menor que seja, algum grau de Cancer J Clin. 2010;60:70-98.
disfuno urinria e sexual (e talvez psquica) aps 3. Zequi SC. Tumor de prstata epidemiologia estadiamento
e classificao. In: Netto Jr NR (ed). Urologia prtica. 5.
tratamento do CP. ed. So Paulo: Roca; 2008. p.276-88.
A maioria dos estudos de qualidade de vida mos- 4. DAmico AV, Chen MH, Roehl KA, Catalona WJ. Preope-
tra elevada satisfao entre pacientes tratados em rative PSA velocity and the risk of death from prostate
cancer after radical prostatectomy. N Engl J Med.
comparao aos observados. Mais de 80% afirmam 2004;8;351(2):125-35.
que repetiriam suas opes teraputicas, com menos 5. Eade TN, Hanlon AL, Horwitz EM, Buyyounouski MK, Hanks
GE, Pollack A. What dose of external-beam radiation is high
de 10% de arrependimentos. Vrios fatores, alm do enough for prostate cancer? Int J Radiat Oncol Biol Phys.
tumor primrio, interferem na escolha teraputica, 2007;68(3):682-9.
cabendo discusso individualizada em cada caso. 6. Wagner M, Sokoloff M, Daneshmand S. The role of pelvic
lymphadenectomy for prostate cancer therapeuthic? J
Porm, a maioria desses estudos apresenta vis e Urol. 2008;179:40813.
so necessrias concluses definitivas. Questionrios 7. Klotz L. Active surveillance for prostate cancer: A Review.
Curr Urol Rep. 2010;11:165-71.
especficos sobre qualidade de vida, englobando vrios
8. Schrder FH, Hugosson J, Roobol MJ, Tammela TL, Ciatto
aspectos de funes sexuais e urinrias, desconforto S, Nelen V, et al. Screening and prostate-cancer mor-
urinrio e intestinal e de anlises subjetivas de tality in a randomized European study. N Engl J Med.
2009;360(13):1320-8.
bem-estar e de sensao geral de sade tm sido 9. Andriole GL, Crawford ED, Grubb RL 3rd, Buys SS, Chia
desenvolvidos, como o UCLA Prostate Index, da D, Church TR, et al. Mortality results from a rando-
mized prostate-cancer screening trial. N Engl J Med.
Universidade da Califrnia, Los Angeles. 2009;360(13):1310-9.
Em geral, pacientes submetidos a PR apresentam 10. Finkelstein J, Eckersberger E, Sadri H, Taneja SS, Lepor H,
piora do padro sexual e da continncia urinria Djavan B. Open versus laparoscopic versus robot-assisted
laparoscopic prostatectomy: The European and US expe-
agudamente, com melhora tardia, e no apresentam rience. Rev Urol. 2010;12(1):35-43.
213
Urologia
Fundamental
Cncer de Prstata
Captulo Localmente
24 Avanado
Gleason 6 7 8
CP uma doena heterognea com diferentes carac- Estdio T1-T2a T2b T2c-T3
tersticas de comportamento, por isso define subgrupos
Fonte: DAmico et al. Cance 2002;95:281-6.
com alto risco de recorrncia aps tratamento local.
Historicamente, era inicialmente analisado com base
no estdio clnico por meio da extenso anatmica
da doena ao exame de toque digital da prstata. Estadiamento local
Posteriormente, mltiplos mtodos foram propostos Ressonncia magntica (RM) proporciona me-
para avaliar seu risco; com surgimento de nomogra- lhor visualizao e anlise da glndula prosttica,
mas, como o de Partin, foi possvel incorporar outras com distino mais definida da anatomia para esta-
variveis, como valor de PSA, escore de Gleason da diamento local (Figura 2) e melhores possibilidades
bipsia e estdio clnico e patolgico. Tentando ante- para prever a extenso extracapsular e a invaso das
cipar o comportamento do CP, foram desenvolvidos vesculas seminais com especificidade de 95%.
algoritmos, utilizados largamente na prtica clnica,
Figura 2 Invaso capsular prosttica.
para antever a recorrncia da doena aps cirurgia ou
radioterapia. Dados nacionais mostram que tumores
de alto risco apresentam probabilidade de doena ex-
traprosttica em 58 a 76% dos casos (nomograma de
Crippa) (Tabela 1).
O potencial dessa anlise pr-tratamento consiste em
definir a estratgia mais apropriado a cada paciente. Para Histria natural
simplificar a interpretao dos dados antes do tratamento Observao vigilante uma opo vivel em homens
e tambm para prever a resposta teraputica das moda- acometidos pelo CP, sobretudo em tumores de baixo
lidades empregadas, DAmico props a estratificao de risco. Contudo, os de alto risco, incluindo aqueles com
grupos de risco em categorias, como mostra a Tabela 2. doena localmente avanada, apresentam maior proba-
216
Cncer de Prstata
Localmente Avanado
bilidade de progresso da doena e de mortalidade por Figura 3 Probabilidade de progresso aps tratamento
cncer se no tratados, como mostrado por Johansson et cirrgico (Fonte: Freedland et al. Cancer. 2007;109:1273-8).
217
Urologia fundamental
218
Cncer de Prstata
Localmente Avanado
estudos para comparar radioterapia com supresso an- 4. Horwitz EM, Bae K, Hanks GE, Porter A, Grignon DJ,
Brereton HD, et al. Ten-year follow-up of radiation
drognica prolongada (>3 anos) e tambm para avaliar therapy oncology group protocol 92-02: a phase III
PR seguida de radioterapia. trial of the duration of elective androgen deprivation
in locally advanced prostate cancer. J Clin Oncol.
Apesar dos ltimos avanos no tratamento de CP, 2008;26:2497-504.
necessrio melhorar as estratgias para identificar pa- 5. Hugosson J, Aus G, Becker C, Carlsson S, Eriksson H, Lilja
H, et al. Would prostate cancer detected by screening
cientes de alto risco e testar novas propostas teraputicas with prostate-specific antigen develop into clinical can-
para esses indivduos. Aperfeioamento da radioterapia, cer if left undiagnosed? A comparison of two population-
based studies in Sweden. BJU Int. 2000;85(9):1078-84.
dose ideal de radiao e novas abordagens sistmicas 6. Johansson JE, Holmberg L, Johansson S, Bergstrm R,
podero tornar-se alternativas eficientes para pacientes Adami HO. Fifteen-year survival in prostate cancer. A
prospective, population-based study in Sweden. JAMA.
com CP de alto risco. 1997;277:467-71.
7. Kattan MW, Eastham JA, Stapleton AM, Wheeler TM, Scar-
dino PT. A preoperative nomogram for disease recurrence
following radical prostatectomy for prostate cancer. J
Leitura recomendada Natl Cancer Inst. 1998;90:766-71.
8. Kattan MW, Zelefsky MJ, Kupelian PA, Scardino PT, Fuks
1. Bolla M, van Poppel H, Collette L, van Cangh P, Vekemans Z, et al. Pretreatment nomogram for predicting the
K, et al. Postoperative radiotherapy after radical pros- outcome of three-dimensional conformal radiotherapy
tatectomy: a randomized controlled trial (EORTC trial in prostate cancer. J Clin Oncol. 2000;18:3352-9.
22911). Lancet. 2005;366:572-8.
9. Partin AW, Kattan MW, Subong EN, Walsh PC, Wojno KJ,
2. Cornud F, Oyen R. Role of imaging in the diagnosis and staging et al. Combination of prostate-specific antigen, clinical
of prostatic adenocarcinomas. J Radiol. 2002;83:863-80. stage, and Gleason score to predict pathological stage of
3. Hanks GE, Pajak TF, Porter A, Grignon D, Brereton H, localized prostate cancer: a multi-institutional update.
Venkatesan V, et al. Phase III trial of long-term adjuvant JAMA. 1997;277:1445-51.
androgen deprivation after neoadjuvant hormonal cytore- 10. Soloway MS, Pareek K, Sharifi R, Wajsman Z, McLeod D,
duction and radiotherapy in locally advanced carcinoma Wood DP Jr, et al. Neoadjuvant androgen ablation before
of the prostate: the Radiation Therapy Oncology Group radical prostatectomy in cT2bNxMo prostate cancer:
Protocol 92-02. J Clin Oncol. 2003;21:3972-8. 5-year results. J Urol. 2002;167:112-6.
219
Urologia
Fundamental
Renato Panhoca
Mrio Henrique Bueno Bavaresco
Urologia fundamental
222
Cncer de Prstata Avanado
a recidiva local da sistmica aps a RTX. Critrios mento sensvel da secreo de LH e de testosterona,
clnicos adversos pr-tratamento, como PSA maior seguido de declnio sustentado paradoxal em 2 a 4
que 10, Gleason >7, PSA nadir >0,5ng/dl aps trata- semanas. Os principais medicamentos dessa classe so
mento e tempo de duplicao do PSA aps recidiva >6 gosserrelina e leuprolida, com apresentaes de dep-
meses aumentam a chance de a recidiva ser sistmica. sito que podem ser administradas a cada trs meses.
Antiandrognicos (AA) tm seus efeitos mediante
bloqueio de receptores estrognicos presentes na
Tratamento da doena clula prosttica. AA esteroides (acetato de cipro-
avanada terona) e no esteroides (bicalutamida, nilutamida
O foco da discusso no ser as terapias de res- e flutamida) tm sido utilizados no tratamento do
gate aps recidiva bioqumica, mas aos tratamentos cncer de prstata como monoterapia ou em asso-
de controle e de suporte dados aos pacientes nessa ciao com outras classes para obteno do bloqueio
situao de doena incurvel andrognico mximo (BAM).
Estrgenos, como dietiletilbestrol, agem como
inibidores da secreo de LH e indiretamente, da
Terapia de privao andrognica (TPA) testosterona. Alm disso, apresentam efeito citotxico
direto nas clulas tumorais prostticas.
Classes de drogas O cetoconazol inibe a secreo adrenal de andr-
Bloqueio andrognico pode ser alcanado por genos e testicular, podendo ser utilizado para alcanar
interveno em vrios pontos; iniciando no eixo hi- nveis de castrao da testosterona em 24 a 48 horas.
potlamo-hipofisrio, nas glndulas suprarrenais e at Principais indicaes e vantagens e desvantagens
diretamente sobre o testculo e finalmente no interior de cada classe de TPA esto resumidas na Tabela 2.
das clulas prostticas nos receptores andrognicos.
O tratamento padro-ouro para eliminao da
produo gonadal da testosterona a orquiectomia Resumo das evidncias
bilateral, procedimento pioneiro para tratamento de clnicas (COBEU)
cncer metasttico com mais de 50 anos de uso. Aps As principais evidncias clnicas so:
algumas horas da castrao cirrgica, a reduo nos Terapia de primeira linha: anlogos LHRH e
nveis sricos de testosterona chega a 95%. orquiectomia so tratamento de primeira linha no
Anlogos LHRH se ligam e estimulam receptores tratamento do cncer de prstata metasttico (NE-
LHRH na hipfise. Essa ao agonista resulta em au- 1; GR A). Mesmo sem estudos diretos comparando
Tratamento definitivo
Orquiectomia Pacientes que aceitam a cirurgia (baixa adeso ao tratamento Deformativa
subcapsular bilateral medicamentoso) indicao
1 linha principal nos quais o Efeito psicolgico negativo
Cirrgico seguimento seja impossvel
Anlogos GH-RH Possibilidade intermitncia Necessidade do uso de
Todos os pacientes
Gosserrelina antiandrognicos prvios
Triptorelina Uso injetvel mensal ou fenmeno hiperestimulao
1 linha
leuprolida trimestral Custo elevado
Bloqueadores de Menos efeitos colaterais
receptor perifrico Pacientes com funo sexual sistmicos da deficincia de Necessidade do uso em doses altas
no-hormonal preservada (monoterapia) testosterona como monoterapia
Bicalutamida Como associao em casos de
Flutamida escape a teraputica de 1a linha Melhora nos escores de Custo elevado
Nilutamida qualidade de vida
223
Urologia fundamental
(Continuao) Tabela 2 Resumo das principais indicaes, prs e contras das TPA
Bloqueio
andrognico mximo Custo elevado
(BAM) Doena agressiva?!!! Ganho de sobrevida?!!!
Anlogo ou Maior incidncia de efeitos
orquiectomia + colaterais
antiandrognicos
os diferentes anlogos LHRH, evidncias indiretas Utilizao de cetoconazol mostra queda do PSA
so semelhantes em efetividade. em 32% dos pacientes (NE-3).
Estrgenos so igualmente efetivos, mas tm mais
efeitos colaterais cardiovasculares. Racional das manipulaes
Utilizao de AA como monoterapia de primeira hormonais
linha, em especial bicalutamida na dosagem de 150 Uma vez configurado a doena avanada e decidido
mg, recomendada quando se deseja preservar a o tratamento, necessrio racionalidade na escolha de
atividade sexual (NE-1; GR A). qual TPA a ser instituda. No apenas evidncias clnicas
Estudos que comparam DES com orquiectomia fundamentam a escolha da TPA. Avaliao criteriosa
com acetato de ciproterona no apresentam diferenas. das indicaes, vantagens e desvantagens de cada TPA,
Terapia de segunda linha: suspenso do AA caractersticas clnicas do paciente e de sua patologia,
em pacientes com BAM resulta em resposta em 20 probabilidade de aderncia correta ao tratamento,
a 30% dos pacientes (NR-4; GR C). disponibilidade das drogas e avaliao dos custos so
Introduo de AA ao bloqueio simples com an- situaes essenciais de avaliao para obteno de sucesso
logo LHRH ou orquiectomia e troca do AA utilizado na escolha da terapia.
no BAM podem apresentar respostas temporrias O fluxograma 1 sumariza a sequncia das mani-
(NR-3; GR B). pulaes hormonais que se mostram mais adequadas
Na falha da troca de AA recomenda-se a utiliza- frente s consideraes anteriormente expostas.
o de cetoconazol, de estrgenos ou de glicocorti-
coides (NR-3; GR B).
Utilizao de estrgeno na dose de 1 a 3 mg/ Controle das complicaes do
dia produz resposta bioqumica em 25 a 67% dos tratamento hormonal
pacientes e melhora da dor (NE-3). Os principais efeitos colaterais e complicaes da
Castrao secundria em pacientes utilizando TPA esto na Tabela 3. Esses efeitos so inmeros e
AA como monoterapia pode apresentar resposta de alguns necessitam nossa interveno pela gravidade ou
25 a 69% (NE-3). pela piora da qualidade de vida.
224
Cncer de Prstata Avanado
Fluxograma 1
Hormonioterapia
Hormnio-resistncia
225
Urologia fundamental
Fluxograma 2
No Melhora
* Caso haja acometimento de ossos longos Classificao de Mireis para avaliar cirurgia ortopdica profiltica.
226
Cncer de Prstata Avanado
de complicaes sseas (incluindo fraturas), melhor Dessa forma, a presuno de sua ocorrncia e a corre-
controle da dor, portanto melhora sintomatologia e o da leso ssea mediante cirurgia tem como principais
diminuio e retardamento de ocorrncia de eventos objetivos: alvio da dor, restaurao da habilidade de
relacionados ao esqueleto. caminhar, preservao da estabilidade e da funo do
Radioterapia paliativa: indicada se houver mets- membro, aumento da sobrevida e recuperao ssea.
tases sseas localizadas e sintomticas. Nesse contexto, Algumas situaes configuram alto risco para fratura
obtemos 80% de alvio sintomtico, mas com 50% dos patolgica a saber:
pacientes apresentando reaparecimento da dor. No - 50% de perda do crtex/avaliado em qualquer
parece haver diferena nos resultados da terapia em dose incidncia;
nica ou fracionada, no entanto, a necessidade de retra- - Avulso do trocnter menor indica fratura iminente
tamento e fraturas maior quando utilizado dose nica. de fmur (leso >2,5cm);
Quimioterapia: indicada para pacientes com Ca- - Classificao de MIRELS 1989 (Clin Orthop
PHR que tenham sintomas sseos e boa performance 1989) (Tabela 5).
clnica (Karnofsky >70). O objetivo principal o alvio A pontuao dessa classificao indica o tratamento
dos sintomas, embora a utilizao de docetaxel tenha provvel que merecer a leso em avaliao: entre 4 e 7
mostrado ganho na sobrevida (pouco mais de dois me- pontos observao ou radioterapia e acima de 8 pontos
ses), tornando essa terapia padro (NE 1 GR A). provvel conduta cirrgica (avaliao do ortopedista).
Os principais resultados so mostrados na Tabela 4.
Tabela 5
Radioistopos: indicado para pacientes com me-
tstases sseas mltiplas que no respondem terapia Classificao de MIRELS 1999
analgsica e QT. Seu uso fundamentado na absoro Ossos longos sem fratura patolgica
seletiva nas reas acometidas, resultando em menor Localizao anatmica
agresso aos tecidos normais, com tratamento simul- Grau de dor
4 parmetros:
tneo de todos os stios de acometimento. Realizado Caracterstica radiolgica da leso
% dimetro sseo acometido
sempre aps QT por causa do risco de mielossupresso.
Os principais agentes utilizados so o estrncio (89 Sr), Pontos
Parmetros
o samrio (153 Sm), o fsforo (32 P) e o rnio (186 Re). 1 2 3
Cirurgia ortopdica preventiva/paliativa: fraturas
Local MMSS mmii Peritrocantrica
patolgicas ocorrem em 9 a 30% de pacientes com me-
tstases sseas em geral, dependendo da localizao das Dor Leve Moderada Funcional
metstases. Cerca de 50% dos que sofrem uma fratura na Rx Blstico Misto Ltico
bacia morrem em um ano. As fraturas tambm pioram
sensivelmente a qualidade de vida, alm de aumentar % dimetro <1/3 1/3-2/3 >2/3
227
Urologia fundamental
Analgsicos Adjuvantes
dipirona 0,5-1 g - 4/6 horas antidepresssivos
Analgsicos comuns amitriptilina 12,5-50 mg/dia
paracetamol 0,5-1 g - 6/8 horas nortriptilina 10-50 mg/dia
fluoxetina 20 mg/dia
diclofenaco sertralina 50 mg/dia
Anti-inflamatrios piroxican 8/12 horas anticonvulsionantes
cetoprobeno carbamazepina 100-200 mg - 8 horas
clonazepan 0,5-2 mg - 8/24 horas
codena 30-60 mg - 4/6 horas neurolpticos
Opioides fracos diazepan 5-10 mg - 12 horas
tramadol 50-100 mg - 4/6 horas bromazepan 3-6 mg - 12/24 horas
midazolan 7,5-15 mg/dia
dimorf 15-60 mg - 4/8 horas corticosteroides
Opioides fortes ms long 30-60 mg - 8/12 horas prednisona 10-60 mg/dia
oxicodona 30-50 mg - 12 horas
Recomendaes: Sempre a via oral preferencial; Deve ser evitada a via intramuscular; Opcionalmente utiliza-se a via subcutnea
Medicaes de proteo gstrica devem ser avaliados (anticidos/Bloq H2/Bloq H*). Titulao da dose at a resposta desejada
OMS nvel de analgesia utilizado
nvel o No usam
nvel 1 analgsicos comuns (AC) + anti-inflamatrios (AINH)
nvel 2 AC + AINH + Opioides fracos
nvel 3 AC + AINH + Opioides fortes
nvel 4 AC + AINH + Opioides + mtidos invasivos
As medicaes adjuvantes podem ser inseridas em qualquer nvel da analgesia
228
Urologia
Fundamental
Captulo Avaliao
26 Urodinmica
Urofluxometria
A medida do fluxo urinrio corresponde ao produto Cistometria
entre contratilidade detrusora e resistncia uretral. Essa Uma das fases do ciclo da mico o enchimento
etapa do EU muito importante, visto que o momento vesical. Nela, a bexiga encontra-se em repouso e o
em que menos se interfere na mico habitual do doente. mecanismo esfincteriano ativo, possibilitando armaze-
Apesar de sua simples realizao, alguns preceitos namento de urina a baixas presses.
devem ser seguidos. O local precisa ser adequado e A cistometria permite avaliar a capacidade vesical,
higinico e, na medida do possvel, manter a privacida- complacncia, a sensibilidade da bexiga e a atividade
de do paciente. A bexiga deve estar confortavelmente detrusora. Consiste no registro da presso intravesical
cheia (evitar grandes replees vesicais), com o volume durante administrao de soro fisiolgico, em tempera-
mnimo necessrio de 150 ml. Inicia-se a urofluxometria tura ambiente, por meio de sonda uretral.
quando o doente manifestar vontade de urinar. A posio A velocidade de infuso da soluo salina pode
deve ser a habitual do paciente (em p ou sentado). Ao interferir no comportamento vesical e nos achados da
trmino, durante a sondagem uretral para a realizao das cistometria e recomenda-se que ela no seja superior
demais fases do EU (cistometria e estudo presso/fluxo), a 100 ml/minuto ou a 10% da capacidade vesical
mensura-se o resduo urinrio ps-miccional (RM). esperada para idade por minuto em crianas. Em indi-
Os principais dados a serem aferidos so o fluxo vduos com traumatismo raquimedular desejvel que
urinrio mximo (Qmx) e mdio (Qave), o volume a velocidade seja lenta (inferior a 50 ml/minuto) pelo
urinado (VU), o RM e o aspecto da curva. Destacam-se risco de disreflexia autonmica (resposta inadequada
esse ltimo e o Qmx. De maneira geral, Qmx maior do sistema nervoso simptico ao estmulo parassim-
que 15 ml/s considerado normal e inferior a 10 ml/s, ptico, que pode resultar em taquicardia, sudorese e
alterado. hipertenso arterial).
230
Avaliao Urodinmica
Q
50.0
F1 F2
37.5
25.0
12.5
mVsec
0
00:00.00 00:12.00 00:24.00 0:36.00 00:48.00 01:00.00
t(mm:ss:dd)
231
Urologia fundamental
medida que se procede o enchimento vesical, cncia. item de extrema importncia, pois traduz o
avalia-se a sensibilidade. Esse item de carter bastante comportamento vesical durante a fase de armazenamento.
subjetivo, j que leva em conta a percepo do paciente, O comprometimento da complacncia vesical pode inclu-
a ansiedade, a velocidade de infuso do soro e a inter- sive repercutir sobre o trato urinrio superior. clssico o
pretao do prprio examinador. Pode-se considerar a estudo de McGuire que mostrou alto risco de leso renal
sensibilidade aumentada quando rapidamente o doente quando a presso detrusora alcana 40 cm H2O durante a
relata desejo miccional e diminuda quando mesmo com cistometria. Stohrer et al. consideram normal complacn-
bexiga repleta, no h relato de vontade considervel cia superior a 20 ml/cm H2O sendo esse o parmetro que
para urinar; ou alterada, nas ocasies em que ocorrem utilizamos. As Figuras 4 e 5 mostram, respectivamente,
relatos de desconforto abdominal ou de dor suprapbica. cistometria normal e bexiga de m complacncia.
Denomina-se capacidade cistomtrica mxima Normalmente, o detrusor encontra-se em repouso
(CCM) o volume mximo suportado pelo indivduo durante a fase de enchimento da bexiga. Em determina-
ou quando, por algum motivo, o paciente comea a das doenas neurolgicas (acidente vascular enceflico,
apresentar escape de urina durante enchimento vesical. Parkinson e certos tipos de traumatismo raquimedular)
Em neuropatas, com alteraes da sensibilidade vesical, podem se observar contraes detrusoras involuntrias
a CCM considerada no momento em que comeam nessa etapa do ciclo da mico. Esse quadro deno-
a ocorrer perdas urinrias e no deve ultrapassar 500 minado hiperatividade detrusora (HD) de origem
ml (volume mximo a ser infundido na cistometria). A neurognica. Situao semelhante pode ocorrer em
CCM considerada normal quando fica entre 350 a 500 indivduos com bexiga hiperativa (urgncia e frequn-
ml no adulto. Em crianas, pode-se utilizar a seguinte cia urinria) e pacientes com obstruo prosttica. Por
frmula para clculo: (16 x idade) + 70. no haver leso neurolgica detectada nesses casos, o
A bexiga um reservatrio que deve reter grandes termo utilizado HD idioptica. A Figura 6 mostra
volumes a baixas presses. Isso chamado de compla- cistometria com HD.
232
Avaliao Urodinmica
233
Urologia fundamental
234
Avaliao Urodinmica
Obstruo severa
Obstruo moderada
Obstruo leve
No obstrudo
235
Urologia fundamental
236
Avaliao Urodinmica
fornecer informaes valiosas em alguns casos. Perfil 4. Dmochowski R. Cystometry. Urol Clin North Am.
1996;23(2):243-52.
pressrico uretral pouco usado em nosso meio e nos 5. McGuire EJ, Woodside JR, Borden TA, Weiss RM. Prognos-
Estados Unidos e constitui modo controverso de anlise tic value of the urodynamic testing in myelodysplastic
patients. J Urol. 1981;126(2):205-9.
da atividade esfincteriana.
6. Stohrer M, Goepel M, Kondo A, Kramer G, Madersbacher
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neurogenic lower urinary tract dysfunction: with sugges-
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2. Jorgensen JB, Jensen KM. Uroflowmetry. Urol Clin North for women with lower urinary tract symptomatology. Neu-
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237
Urologia fundamental
238
Urologia
Fundamental
Captulo
27 Bexiga Neurognica
Fisiologia da
mico normal
Didaticamente, podemos dividir a mico em
duas fases: enchimento vesical envolvendo a funo
de armazenamento de urina e esvaziamento ou mico
propriamente dita.
Essas duas fases envolvem funes basicamente
opostas da bexiga e da uretra. Durante o enchimento
240
Bexiga Neurognica
Para correta execuo dessas funes necessria A resistncia uretral aumenta gradualmente du-
a integridade das diversas estruturas envolvidas no rante enchimento vesical e os esfncteres estriado e
controle da mico: musculatura lisa vesical e ure- liso contribuem para isso. O aumento constante da
tral, musculatura estriada uretral: esfncter estriado atividade do esfncter estriado, com enchimento vesi-
e componente neurolgico: inervao autonmica cal, mediado pelo nervo pudendo e recebe o nome
simptica e parassimptica da bexiga e inervao do de reflexo da guarda.
esfncter (somtica) em nvel central e perifrico, cen-
tro pontino da mico e reas corticais relacionadas Esvaziamento vesical
mico, localizada principalmente no crtex frontal. Durante a mico ocorre contrao coordenada do
detrusor e relaxamento do esfncter urinrio externo
gerando mico com bom fluxo, baixa presso e resduo
Inervao do trato urinrio inferior desprezvel. Elevao da presso intravesical comprime
O controle e a coordenao do complexo apare- receptores da parede vesical, provocando desejo mic-
lho vsicuretral so realizados por um mecanismo cional. Centro pontino da mico responsvel pela
neurolgico que incluem fibras aferentes e eferentes organizao e pela coordenao dos eventos da mico.
perifricas. O centro medular da mico localizado A contrao detrusora decorre da estimulao paras-
da S2 a S4 e conectado ao centro pontino da mico simptica associada supresso da atividade simptica
responsvel pela coordenao entre contrao vesi- sobre a bexiga e o relaxamento do esfncter estriado.
cal e relaxamento esfincteriano (sinergismo vsico- Contrao do corpo detrusor puxa a base vesical,
esfincteriano). A atividade dos centros medulares afunilando-a e promovendo abertura do colo, iniciando
controlada por centros superiores por meio de tratos o jato urinrio. Em condies normais ocorre constante
descendentes cefaloespinais. A inervao sensitiva inibio dos centros corticais sobre o centro pontino
(aferente) traz impulsos do trato urinrio medula da mico e a mico ocorre quando essa inibio
pelos mesmos nervos e so enviados aos centros su- suprimida. Por isso, podemos dizer que controle da
periores pelos tratos espinoceflicos. mico ocorre por um mecanismo de ligar e de desligar a
A musculatura detrusora por ramos do plexo inibio cortical sobre a ponte. Alm disso, esses reflexos
plvico formado por ramificaes parassimpticas somticos e autonmicos atuam nos centros corticais
oriundas da S2 a S4 e fibras simpticas oriundas da superiores por meio de impulsos facilitatrios ou inibi-
T10 a L2, que chegam via plexo hipogstrico. trios, garantindo controle total e voluntrio da mico.
O plexo plvico, portanto, engloba fibras aferentes De forma sucinta, poderamos dizer que o controle
e eferentes simpticas e parassimpticas. Inervao do neurolgico da mico se d por meio de trs alas (Fi-
esfncter externo somtica e origina-se no ncleo gura 3): primeira, denominada ala I, entre o crtex e a
de ONUF (Onufrowicz) localizado no corno anterior ponte, inibitria na maior parte do tempo, que garante
de um ou mais segmentos da medula espinal sacral relaxamento vesical durante armazenamento de urina e
(S2-S4) vias nervos pudendos. controle voluntrio da mico a segunda, denominada
ala II, entre a ponte e o centro sacral da mico, res-
ponsvel pelo sinergismo vsico-esfincteriano; e a terceira
FASES DA MICO ou ala III, entre medula e a bexiga, seria a responsvel
pelo ato reflexo da mico. importante conhecer essas
Enchimento vesical trs alas para entender como o nvel de leso neuro-
Durante a fase de enchimento, uma pessoa nor- lgica determina um padro vsico-esfincteriano mais
mal apresenta complacncia adequada (presso deve provvel. Entretanto, outros fatores, como leses asso-
variar pouco com o aumento do volume de urina), ciadas, multiplicidade de leses, doenas preexistentes
estabilidade (ausncia de contraes involuntrias do etc., podem induzir padres miccionais diferentes do
detrusor), tnus esfincteriano adequado com reforo esperado para determinada doena, tornando o exame
durante episdios de esforo fsico e sensibilidade urodinmico de suma importncia para portadores de
adequada. disfunes miccionais de origem neurognica.
241
Urologia fundamental
DISFUNES MICCIONAIS
NEUROGNICAS NA INFNCIA
Meningomielocele (MMC) e
lipomeningocele (LMC)
Constituem as causas mais comuns de disfuno
neurognica em crianas e parece relacionada defici-
ncia de folatos durante a gestao.
Urodinmica permite analisar o armazenamento, o O termo mielodisplasia inclui vrias patologias que
transporte e a eliminao da urina, permitindo docu- cursam com alterao de funo da medula espinhal.
mentar a causa dos distrbios miccionais, estabelecer MMC e LMC so patologias contidas dentro desse
critrios prognsticos e dirigir a seleo de alternativas conjunto e responsveis por grande parte dos casos de
teraputicas de portadores de bexiga neurognica. disfuno vesical de origem neurognica em crianas,
fundamental que o exame reproduza as queixas clni- sendo que MMC responde por mais de 90 % dos ca-
cas dos pacientes sem o que sua utilidade limitada. sos de mielodisplasias. O diagnstico de MMC e de
Para isso, o examinador deve conhecer a histria e o LMC feito logo ao nascimento com visualizao do
exame fsico dos pacientes e dirigir o exame de acordo defeito da coluna.
com ela. Dois parmetros importantes na avaliao A leso neurourolgica produzida por essa condio
urodinmica de portadores de BN so as presses de varia de acordo com as estruturas envolvidas pela patolo-
perda abdominal (por Valsalva ou VLPP) e detrusora gia e o exame fsico no fornece informaes suficiente
de perdas (DLPP). A primeira usada para medir para prognstico ou para inferir sobre o grau de disfun-
a integridade do esfncter uretral e a segunda um o vesical. O exame urodinmico importante para
importante parmetro prognstico de leso do trato definir o comportamento vsico-esfincteriano, dirigindo
urinrio superior. Diversos estudos mostraram que o tratamento e ajudando a definir o prognstico. Essas
presses vesicais de perda superiores a 40 cm H2O crianas devem ser acompanhadas por equipe multidis-
associam-se a alto risco de deteriorao do trato ciplinar envolvendo neurologista, pediatra, urologista e
urinrio superior. A presso abdominal de perdas a equipes de fisioterapia. At 15% das crianas apresentam
presso necessria para causar perda de urina pela ure- alteraes radiolgicas de trato urinrio na primeira ava-
tra, permite avaliar o grau de disfuno esfincteriana liao, e mais da metade delas apresenta hiperatividade
e pode ajudar na escolha teraputica na medida em detrusora desde o primeiro exame urodinmico, alm
que graus mais severos de leso esfincteriana requerem da incapacidade de urinar, propiciando o surgimento
tratamento mais agressivo. de um ambiente vesical de alta presso.
No estudo presso-fluxo monitoram-se as pres- Nos primeiros anos de vida, a preocupao do
ses vesical, abdominal e a atividade eletromiogrfica urologista deve ser a de impedir episdios de infeco
do esfncter uretral simultaneamente ao fluxo de urinria e de deteriorao da funo vesical e do trato
urina durante a mico propriamente dita. Avaliam- urinrio superior. Determinao precoce da DLPP
se eficincia da contrao detrusora, coordenao permite distinguir entre crianas que no requerem
242
Bexiga Neurognica
DISFUNO MICCIONAL
NEUROGNCIA NO ADULTO
Traumatismo raquimedular
O prognstico e sobrevida de pacientes com leso
raquimedular melhorou dramaticamente aps se
conhecer melhor a fisiopatologia e o mecanismos de
leso do trato urinrio causados por essa patologia.
243
Urologia fundamental
244
Bexiga Neurognica
xiga no apresenta atividade involuntria durante o direo ao abdome ou ao trocnter maior sem tenso.
enchimento e no consegue contrair com a magnitude Essa medida diminui a presso exercida pelo cateter so-
e a durao requeridas para esvaziamento normal. O bre a parede uretral em nvel do ngulo penoescrotal, que
termo arreflexia detrusora utilizado para bexiga que predispe a isquemia, a estenose e a formao de fstulas
no consegue contrair por uma causa neurolgica. uretrocutneas. Iniciamos o cateterismo intermitente
pelo menos quatro vezes ao dia em nossos pacientes,
Funo uretral assim que estejam estveis e no mais necessitem de
Mecanismo normal de fechamento uretral: nor- monitorao constante da diurese.
malmente, o mecanismo esfincteriano mantm a uretra
fechada durante todas as atividades. Durante a mico
voluntria os esfncteres liso e estriado (proximal e distal) Cateterismo intermitente
relaxam de forma a permitir livre passagem de urina. Cateterismo intermitente estril foi introduzido
Durante contraes involuntrias da bexiga, o esfncter por Guttman e Frankel em 1966. Lapides introduziu o
proximal (liso) relaxa e a continncia passa a depender cateterismo intermitente limpo (CIL), utilizado como
da contrao voluntria do esfncter externo (estriado). forma de esvaziamento vesical por pacientes com diversas
Fechamento uretral hiperativo: esse padro condies urolgicas. Essa tcnica contribuiu muito
o de um esfncter que no relaxa ou contrai invo- para diminuir a morbidade associada ao uso crnico
luntariamente durante a mico. Pode ocorrer num de cateteres uretrais, alm de melhorar a qualidade de
dos dois esfncteres citados. Contrao esfincteriana vida dos pacientes.
involuntria durante a contrao vesical chamada Utilizamos cateteres uretrais de calibre de 10 a 14F
de dessinergismo vsico-esfincteriano. para adultos, de forma a minimizar o traumatismo ure-
Fechamento uretral incompetente: incompetncia tral. Cateterismo realizado pela enfermagem at que
do mecanismo de fechamento uretral pode ocorrer por o paciente se familiarize com o mtodo. Inicialmente,
causas neurognicas, traumticas, degenerativas e outras. realizado com intervalos de 4 a 6 horas, de forma a no
permitir volumes vesicais superiores a 500 ml, podendo
ser mudado para intervalos de 6 a 8 horas, conforme a
Sensibilidade vesicuretral diurese. A ingesto de lquidos deve ser controlada de
Sensibilidade vesical, proprioceptiva (tenso e forma a impedir diurese abundante. Vrios estudos mos-
contrao) ou exteroceptiva (dor, tato e temperatu- traram vantagens do CIL no tratamento a longo prazo de
ra) um fenmeno inteiramente subjetivo. O termo pacientes com TRM. Ele permite esvaziamento rtmico
normal, hipersensibilidade utilizado para descrever da bexiga sob baixa presso, ao contrrio de modalida-
a sensibilidade da bexiga. des como Crede e Valsalva, que atuam pelo aumento
da presso vesical at que ela supere a presso vesical.
Alm disso, possibilita esvaziamento vesical completo,
ABORDAGEM INICIAL DO evitando urina residual e reduzindo a probabilidade
PACIENTE COM LESO de alcanar o volume limite para deflagrar contraes
RAQUIMEDULAR vesicais reflexas, bem como a exposio da bexiga e do
trato urinrio superior a presses elevadas.
Aspectos urolgicos
As principais causas de TRM em nossos pacientes
so ferimentos por arma de fogo, acidentes automobi- Desreflexia autonmica
lsticos (incluindo atropelamentos), quedas e atividades Desreflexia autonmica (DA) uma sndrome
recreacionais (principalmente mergulho). potencialmente fatal bem conhecida dos mdicos
At que o paciente esteja estabilizado hemodina- envolvidos no tratamento de pacientes com TRM. Re-
micamente, coloca-se um cateter de Foley na bexiga presenta uma descarga simptica exacerbada deflagrada
para garantir seu esvaziamento e monitorar a diurese. por estmulos aferentes especficos, que pode acometer
importante a fixao do cateter com fita adesiva em pacientes vtimas de leses medulares acima da T6.
245
Urologia fundamental
Clinicamente, manifesta-se por cefaleia, hipertenso por vrios meses aps trauma em decorrncia de regene-
arterial severa, sudorese, vasodilatao cutnea e facial e rao da leso, devendo-se evitar qualquer procedimento
congesto nasal. Pode ser letal, pois a hipertenso severa irreversvel antes de um ano do trauma.
pode causar hemorragia intracerebral. A bradicardia Durante o perodo inicial de investigao urolgica,
uma alterao comum, mas taquicardia ou arritmia procuramos manter nossos pacientes em CIL. Pacientes
podem ocorrer. que no possam realizar autocateterismo por dficit
Quando cranial ao nvel de T6, a leso neurolgica motor ou recusa, geralmente so mantidos com cateter
acima da eferncia esplncnica simptica, causando uretral de demora, tomando-se cuidado de completar sua
perda do controle supraespinhal inibitrio da inervao investigao o mais rpido possvel. Realizada a avalia-
traco-lombar simptica. Ocorre em 30 a 80% dos pa- o urolgica, podemos determinar o tipo de alterao
cientes com leso supra T6, sendo mais frequentes nos vsico-esfincteriana e elaborar um plano teraputico.
pacientes com leso cervical do que torcica. Geralmen- Alm da avaliao clnica-urodinmica, nossa avaliao
te, aparece nos primeiros seis meses aps leso medular, inicial compreende exames laboratoriais (creatinina s-
mas pode ocorrer muitos anos depois. rica e hemograma e urina I e urocultura) e radiolgicos
A DA uma complicao sria do TRM e o reco- (US e uretrocistografia). Esses exames so importantes
nhecimento e tratamento imediatos so fundamentais como referncia futura para acompanhamento urolgi-
para diminuir sua morbidade. Remoo do fator de- co, possibilitando avaliar o surgimento ou o agravamento
sencadeante a primeira medida a ser tomada. Deve-se de complicaes urolgicas.
colocar o paciente em posio sentada e afrouxar suas No planejamento urolgico, um aspecto fundamen-
roupas e, em seguida, esvaziar a bexiga ou verificar o tal definir se determinado paciente pode ser mantido
bom funcionamento de cateteres vesicais. Nifedipina em regime de CIL. Nos pacientes motivados e habili-
na dose de 10 mg SL o medicamento de escolha para tados a realizar o CIL possvel oferecer continncia
tratamento da hipertenso associada crise. Medidas urinria com riscos bastante reduzidos de complicaes
anti-hipertensivas adicionais podem ser necessrias nos do trato urinrio superior. Raciocinando em cima da
casos mais severos. classificao funcional ou da Sociedade Internacional
de Continncia, a bexiga de um paciente com TRM
(na fase enchimento/reservatrio) pode ser arreflexa
ABORDAGEM UROLGICA ou hiper-reflexa. No caso de arreflexia, geralmente a
DO PACIENTE COM LESO capacidade e a complacncia vesicais so grandes, sendo
RAQUIMEDULAR: candidatos ideais para CIL. Para pacientes com padro
LONGO PRAZO de hiperatividade detrusora, podemos lanar mo de
O tratamento da disfuno vesical em pacientes com diferentes alternativas. Por exemplo, se a cistometria
TRM no deve se basear somente em dados clnicos, mas nos mostra que determinado paciente passa a apresentar
tambm laboratoriais, radiolgicos e urodinmicos. A CVI ao atingir o volume aproximado de 300 ml, pode-se
sintomatologia muito imprecisa como indicadora do restringir a hidratao do paciente e realizar cateterismo
padro de comportamento vsico-esfincteriano e das antes que ele atinja esse volume; o momento certo para
complicaes urolgicas. Exames urodinmicos consti- esse cateterismo pode ser determinado com basea na diu-
tuem a melhor alternativa para estudar funcionalmente rese diria desse paciente. Quando se solicita ao paciente
o trato urinrio inferior. Avaliao radiolgica do trato a realizao de cateterismo vesical por mais de seis vezes,
urinrio deve ser realizada na fase inicial aps choque alm de se aumentar os riscos de trauma uretral ocorre
medular e periodicamente para detectar possveis com- diminuio da aderncia do paciente ao tratamento.
plicaes urolgicas. Objetivando manter um nmero de quatro cateterismos
Atravs da urodinmica possvel determinar e clas- ao dia, alm da restrio hdrica pode-se adotar o uso de
sificar o tipo de disfuno miccional e identificar fatores medicaes anticolinrgicas, visando elevar o volume ne-
de risco, como dessinergismo vsico-esfincteriano e m cessrio para desencadeamento de CVI (p. ex., para 450
complacncia vesical. Pacientes com leso medular po- ml), dando ao paciente a autonomia desejada. A toxina
dem apresentar algum grau de recuperao neurolgica botulnica tambm muito eficaz para esses pacientes,
246
Bexiga Neurognica
permitindo melhora significativa da capacidade vesical central, na medula, no sistema nervoso autnomo ou
quando ela est limitada por hiperatividade detrusora. A nos nervos perifricos, podendo a queixa urinria ser
dose habitual de 300 unidades injetadas via cistosco- a primeira manifestao da doena.
pia em 30 pontos diferentes da musculatura detrusora.
Em casos de hiperatividade detrusora, em que no h
resposta adequada medicao anticolinrgica ou Acidente Vascular Enceflico (AVE)
toxina botulnica, especialmente quando existe tambm O diagnstico e tratamento corretos da disfuno
comprometimento da complacncia vesical e elevadas vesical so importantes para melhorar o bem-estar
presses vesicais, o risco de complicaes vesicais e renais dos pacientes, aumentar sua sobrevida e diminuir
alto. Nesses casos, a realizao de um procedimento sequelas. O efeito do AVE na mico depende do
cirrgico de ampliao vesical com ala intestinal deve grau, tamanho e local da leso; mas cerca de 80%
superar o problema. Assim como em crianas, pode casos podem causar acometimento do trato urinrio
ser necessria a associao de um procedimento para inferior. Geralmente, aps AVE pode ocorrer reteno
aumento da resistncia uretral em pacientes com baixas urinria devido a arreflexia detrusora de etiologia
presses de perdas por Valsalva. Esse procedimento pode desconhecida, chamada choque cerebral.
ser um sling obstrutivo em mulheres ou implantao de Aps curto perodo, a maioria dos pacientes volta
esfncter artificial em homens. a urinar com frequncia aumentada, urgncia e urgi-
Para pacientes em que CIL no uma opo (te- incontinncia, geralmente decorrentes de hiperati-
traplgicos, falha do CIL, deficientes mentais etc.), as vidade detrusora. Incontinncia urinria ocorre em
alternativas so vrias e diversos fatores influenciam a metade dos pacientes aps 1 a 2 semanas, mas sua
escolha teraputica. Procuramos evitar o uso crnico remisso ocorre em cerca de 80% aps seis meses.
de cateter vesical (por via uretral ou suprapbica), que Fisiopatologia da hiperatividade detrusora ps-AVE
se acompanha de elevada morbidade, incluindo litase, relaciona-se com redues da sensibilidade vesical e
infeces do trato urinrio, transformao neoplsica da capacidade do crtex de suprimir as contraes
e complicaes uretrais. Assim, em paciente do sexo do detrusor. O que dificulta o diagnstico clnico
masculino com padro arreflexo e baixa resistncia es- das disfunes miccionais em pacientes com AVE
fincteriana, coletor externo de urina (Uropen) associado que nessa faixa etria h mltiplos fatores que geram
a manobras de esvaziamento (Cred e Valsalva) pode ser sintomas miccionais como, hiperplasia prosttica,
uma boa opo. Se o padro for de hiperatividade com incontinncia de esforo, demncia, diabetes, altera-
dissinergismo vsico-esfincteriano e elevadas presses es de mobilidade e obstipao intestinal, tornando
vesicais, esfincterotomia associada a coletores externos a avaliao urodinmica obrigatria. O exame uro-
pode ser uma boa alternativa. dinmico deve ser repetido quando ocorrer alterao
Pacientes do sexo feminino no candidatas a CIL tm dos sintomas ou falha do tratamento.
poucas opes de tratamento. Naquelas em que a resi- Arreflexia detrusora pode ser encontrada na fase
dncia uretral elevada, interposio de um seguimento de reteno urinria inicial ps-AVE. Aps essa fase,
ileal entre a bexiga e a pele pode propiciar a sada de urina a maioria dos pacientes sintomticos apresentar hi-
a baixas presses em coletor externo (ileovesiscostomia). peratividade detrusora como causa da disfuno mic-
cional. Alguns pacientes podem perceber contrao
involuntria como sensao de urgncia miccional e
Outras causaS de contrair voluntariamente o esfncter externo, impe-
disfunes micconais em dindo a mico com desaparecimento da contrao;
adultos outros percebem a contrao detrusora, mas perderam
Existem diversas doenas neurolgicas que se a capacidade de contrair voluntariamente o esfncter
acompanham de disfuno vesical com ou sem externo e apresentam perda se no urinar rapida-
incontinncia urinria: AVE, Parkinson, esclerose mente; e alguns no percebem a contrao e perdem
mltipla, diabetes etc. Doenas neurolgicas podem totalmente a capacidade de centrao da esfincter.
afetar as vias de controle miccional no sistema nervoso Geralmente, hiperatividade detrusora consequncia
247
Urologia fundamental
de leso cortical, mas no existe correlao definida pontino da mico. Pode haver bradicinesia do es-
entre o local da leso cerebral e o resultado do exame fncter externo, dificultando o incio da mico, assim
urodinmico. como pseudodessinergia, numa tentativa de evitar
A dessinergia detrusor-esfincteriana rara aps perdas urinrias. Contudo, ocorrncia de dessinergia
AVE, mas alguns pacientes apresentam pseudodissi- vsico-esfincteriana rara.
nergia com contrao voluntria do esfncter externo Geralmente, o tratamento da disfuno miccional
no momento da contrao detrusora involuntria, na de pessoas com Parkinson feita com anticolinrgicos.
tentativa de evitar perdas, que no deve ser confun- Em pacientes portadores de obstruo infravesical por
dida com dessinergia verdadeira. Outros pacientes hiperplasia prosttica, anticolinrgicos podem piorar
apresentam condies como HPB, hiperatividade o quadro obstrutivo por diminuir a fora da contrao
detrusora com alterao da contratilidade ou diabetes detrusora, chegando at a reteno urinria. Muitas
com disfuno vesical preexistente. vezes, associam-se alfabloqueadores em doses variveis
O tratamento da disfuno vesical ps-AVE ge- e at cateterismo intermitente, visando melhora no
ralmente feita por meio de anticolinrgicos e mais esvaziamento vesical.
recentemente, nos casos mais refratrios, de toxina Outro risco considervel em portadores de doena
botulnica tipo A. de Parkinson a ocorrncia de incontinncia urinria
Os pacientes que apresentam reteno urinria ps-resseco endoscpica da prstata, que atinge 20%
ps-AVE podem ser utilizados sonda vesical de de- desses pacientes contra 1% da populao normal.
mora, que deve ser substituda por CIL assim que
possvel. Em casos de homens com hiperplasia be-
nigna de prstata obstrutiva e indicao cirrgica o Esclerose mltipla (EM)
tratamento deve ser postergado por seis meses a um EM causada pelo surgimento de reas de desmie-
ano at a estabilizao da funo vesical. CIL tambm linizao disseminadas pelo sistema nervoso central,
indicado nos casos de hipcontratilidade ou obstru- provavelmente de etiologia autoimune, com perodos
o infravesical sem condio cirrgica. de exacerbao e de remisso em 60% dos casos.
mais comum em mulheres e, at 80% dos pacientes
apresentam sintomas urinrios.
Doena de Parkinson Na EM existe pobre correlao entre sintomas e
Geralmente, atinge homens e mulheres na sexta e achados urodinmicos. At 88% dos pacientes assin-
stima dcadas de vida, sendo uma das doenas neu- tomticos podem apresentar alteraes urodinmicas.
rolgicas que mais causam disfuno miccional. Mais Sintomas e achados urodinmicos podem mudar com
de metade dos portadores de doena de Parkinson a evoluo da doena.
apresenta disfuno miccional com sintomas de fre- O exame urodinmico deve fazer parte da avalia-
quncia, urgncia e urgi-incontinncia ou obstrutivos, o urolgica de todo paciente com EM e sintomas
como hesitncia, sensao de esvaziamento vesical miccionais para diagnosticar e prevenir complicaes
incompleto ou reteno urinria. urolgicas, geralmente causadas por dessinergia
A correlao entre sintomas urinrios e achados detrusor-esfincteriana ou baixa complacncia vesical.
urodinmicos fraca por causa da natureza crnica O achado mais comum de hiperatividade detrusora,
progressiva da doena, com adaptao do paciente que ocorre em 50 a 90% dos pacientes, associada
ao padro miccional alterado. Entre 25 a 30 % dos deissinergia detrusor-esfincteriana em at 50% dos
pacientes masculinos portadores de Parkinson tm casos. A arreflexia detrusora encontrada em 20 a
obstruo infravesical pela hiperplasia prosttica, 30% dos casos, com esvaziamento vesical incomple-
sendo difcil determinar qual a contribuio da hi- to ou reteno urinria na maioria, pois o esfncter
perplasia ou do Parkinson na gnese dos sintomas. permanece fechado. Achados urodinmicos de por-
A avaliao urodinmica geralmente mostra hi- tadores de EM tendem a se modificar com evoluo
peratividade detrusora devido perda de impulsos da doena. Por essa razo, deve ser repetido a cada
inibitrios normais da substncia negra ao centro dois anos ou sempre que houver alterao no quadro
248
Bexiga Neurognica
clnico ou dos sintomas urinrios. tilidade, grande resduo ou reteno urinria. Nos
O tratamento segue o padro de outras doenas casos de hiperatividade indicam-se anticolinrgicos,
neurolgicas com acometimento do trato urinrio que podem provocar reteno urinria quando hipe-
inferior: anticolinrgicos para a hiperatividade de- ratividade associa-se hipocontratilidade detrusora,
trusora e toxina botulnica nos casos mais rebeldes. sendo necessrio introduzir CIL.
Nos portadores de dessinergia detrusor-esfincteriana
com volumes residuais elevados utiliza-se CIL. Essa
conduta no consensual devido a baixa incidncia de LEITURA RECOMENDADA
leso do trato urinrio superior, podendo no utilizar
cateterismo se o resduo ps-miccional for pequeno. 1. Wein AJ. Pathophysiology and categorization of voiding
dysfunction. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan EDJr, Wein
AJ (eds). Campbells Urology. 7. ed. Philadelphia: WB
Saunders; 1998. p.917.
2. Bauer SB. Neurogenic dysfunction of the lower urinary
Diabetes tract in children. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan EDJr,
Disfuno vesical neurognica ocorre dez anos Wein AJ (eds). Campbells Urology. 7. ed. Philadelphia:
WB Saunders; 1998. p.2019-54.
ou mais aps o incio da doena decorrente de neu-
3. Cass AS, Luxenberg M, Johnson CF, Gleich P. Incidence
ropatia perifrica e autonmica por desmielinizao of urinary tract complications with myelomeningocele.
segmentar. Cistopatia diabtica foi encontrada em 27 Urology. 1985;25:374.
4. McGuire EJ, Cespedes RD, OConnell HE. Leak-point pres-
a 85% dos pacientes estudados. sures. Urol Clin North Am. 1996;23:253.
Classicamente, encontramos diminuio da sensao 5. Giannantoni A, Scivoletto G, Di Stasi SM, Silecchia A,
de enchimento vesical com aumento do intervalo mic- Finazzi-Agr E, Micali I, et al. Clean intermitent cathe-
terization and prevention of renal disease in spinal cord
cional e esforo abdominal para mico com jato urin- injury patients. Spinal Cord. 1998;36:29-32.
rio fraco, podendo evoluir para reteno urinria. Outro 6. Perkash I. Long-term urologic management of the patient
achado comum hiperatividade detrusora, que provoca with spinal cord injury. Urol Clin North Am. 1993;20:423-34.
7. Selzman AA, Hampel N. Urological complications of spinal
sintomas de urgncia, polaciria e urgi-incontinncia. cord injury. Urol Clin North Am. 1993;20:453-64.
O exame urodinmico a nica maneira de de- 8. Burney TL, Senapatis M, Desai S, Choudhary ST, Badlani
terminar o tipo de alterao do trato urinrio inferior. GH. Effects of cerebrovascular accident on micturition.
Urol Clin North Am. 1996;23:3.
Podemos encontrar diminuio da sensao de enchi-
9. Blaivas J, Chancellor M. Cerebrovascular accident,
mento vesical, aumento da capacidade, diminuio da Parkinsons disease, and miscellaneous neurologic condi-
contratilidade, grande volume residual e at arreflexia tions. In: Blaivas J, Chancellor M (eds). Atlas of urodyna-
mics. Philadelphia: Williams and Wilkins; 1996.
detrusora. 10. Sammour ZM, Gomes CM, Barbosa ER, Lopes RI, Sallem FS,
O tratamento baseado no achado urodinmico: Trigo-Rocha FE, Bruschini H, et al. Voiding dysfunction in
patients with Parkinsons disease: impact of neurological
mico programada nos casos de alterao da sensi- impairment and clinical parameters.Neurourol Urodyn.
bilidade, CIL quando houver alterao da contra- 2009;28(6):510-5.
249
Urologia
Fundamental
Captulo
28 Bexiga Hiperativa
252
Bexiga Hiperativa
e da liberao de transmissores como ATP, NO e ACh. Sintomas relacionados doenas neurolgicas de-
Fibras sensitivas na submucosa podem ser estimuladas vem ser pesquisados: tremores, alteraes da marcha,
a partir do estiramento do urotlio. Maior liberao perda de fora nos membros, perda do equilbrio e
dessas substncias pelo urotlio levaria a estmulos dficit cognitivo. Para mulheres, devem-se incluir
aferentes exagerados. perguntas sobre incontinncia urinria de esforo que
- Ativao de fibras sensoriais C: fibras C so podem estar associadas incontinncia de urgncia,
fibras desmielinizadas normalmente silenciosas ou alm de questionar antecedentes obsttricos e queixas
latentes, pois no participam do reflexo miccional em de prolapso genital.
situaes normais. Aps leso medular e interrupo Nos antecedentes patolgicos, perguntar sobre
do arco reflexo normal, substncias, como fator de diabetes, acidente vascular enceflico e insuficincia
crescimento neural, estimulam as fibras C que passam cardaca; doenas com elevada prevalncia e que
a ser a principal via de estmulos aferentes. podem influenciar o comportamento do sistema uri-
nrio. No esquecer do uso crnico de medicamentos
com ao direta ou indireta no trato urinrio, como
Diagnstico diurticos, sedativos, hipnticos, alfabloqueadores, e
valorizar tambm antecedentes de cirurgias no trato
Anamnese urinrio, procedimentos de grande porte ou radiote-
O diagnstico de bexiga hiperativa essencialmen- rapia na pelve e cirurgias neurolgicas.
te clnico. Alm da anamnese, pode ser muito til a recomendvel utilizar um questionrio de
realizao de DM (ver abaixo). Na avaliao inicial, qualidade de vida para melhor avaliao do impacto
essencial coletar dados que afastem outros diagnsticos causado ao indivduo pelos sintomas urinrios. Os
potencialmente responsveis pelos sintomas. Definio questionrios validados em nosso meio so Kings He-
de BH deixa explcita a condio de no haver uma alth Questinnaire (KHQ) e International Consultation
causa local identificvel que possa ser responsvel pelos on Incontinence Questionnaire (ICQ-SF).
sintomas. As mais comuns so infeco urinria, obs-
truo infravesical (hiperplasia prosttica nos homens e
ps-cirurgia para correo de incontinncia urinria em Exame fsico
mulheres), carcinoma in situ de bexiga e litase vesical. No existe alterao caracterstica de BH e o exa-
Anamnese deve conter perguntas, como presena de me fsico pode ser totalmente normal. Sua realizao
disria, hematria, dor no hipogstrio, jato urinrio fundamental para afastar outras doenas eventu-
fraco, hesitao miccional e gotejamento terminal, entre almente relacionadas aos sintomas. Nos homens,
outras. Queixa de urgncia (desejo repentino de urinar exame digital da prstata pode revelar aumento da
difcil de ser segurado) determinante para diagnstico glndula e possvel obstruo infravesical. Globo ve-
de BH e deve ser caracterizada adequadamente. Muitos sical distendido e palpvel traz a mesma informao.
pacientes referem a necessidade de ir imediatamente Nas mulheres, exame ginecolgico permite avaliar
ao banheiro ou a perda urinria certamente ocorrer. o assoalho plvico e mostrar distopias dos rgos
Essa sensao diferente da percebida por indivduos plvicos, atrofia genital ou vulvo-vaginites. Com a
normais que voluntariamente adiam a mico e pro- bexiga cheia, um teste de esforo pode evidenciar
gressivamente tm o desejo aumentado at que surja a incontinncia urinria.
sensao de urgncia. Edema dos membros inferiores pode estar as-
Urgncia miccional em geral provoca aumento no sociado insuficincia cardaca e redistribuio de
nmero de mices, ou seja, aumento da frequncia lquidos com repouso noturno pode gerar nictria.
miccional. Aceita-se como normal o nmero de oito Exame neurolgico resumido pode praticamente
mices em mdia durante o dia, porm esse nmero afastar disfuno miccional neurognica. Devem
sofre interferncia do clima e da ingesto hdrica. im- ser pesquisadas alteraes da marcha, equilbrio,
portante valorizar mudana no padro miccional e relato sensibilidade perineal, tnus do esfncter anal e de
de aumento no nmero de mices diurnas e noturnas. reflexo bulbocavernoso.
253
Urologia fundamental
254
Bexiga Hiperativa
Uretrocistoscopia
Exame endoscpico do trato urinrio inferior Reabilitao do assoalho plvico
deve ser realizado nos casos de hematria ou quando Contrao do assoalho plvico inibe de modo
o exame citolgico da urina mostrar alteraes. reflexo a contrao do detrusor, alm de aumentar a
Deve ser complementado com bipsia da bexiga presso uretral. O objetivo inicial dos exerccios do as-
para afastar carcinoma in situ, que pode cursar com soalho plvico conscientizar o paciente sobre o fun-
sintomas de urgncia, polaciria e nictria. cionamento correto da musculatura, demonstrando as
255
Urologia fundamental
256
Bexiga Hiperativa
257
Urologia
Fundamental
Captulo
Incontinncia
29 Urinria de Esforo
260
Incontinncia
Urinria de Esforo
sustentao uretral. No entanto, do ponto de vista dinmica, alterando constantemente sua tenso e
prtico os mecanismos de continncia urinria fe- ajustando-se s alteraes da presso intra-abdominal. Est
minina so atribudos a vrios fatores combinados no plano horizontal da juno anorretal ao cccix. Sobre
na capacidade de transmisso da presso abdominal ela apoiam-se a bexiga, os dois teros superiores da vagi-
uretra e sua integridade anatmica e funcional, na e o reto. Assim, com aumento da presso abdominal
assim como das demais estruturas que constituem as vsceras so empurradas contra a placa contrada dos
o assoalho plvico. levantadores. Isso, mais a contrao da musculatura do
Diafragma urogenital localiza-se abaixo do hiato do levantador, impede o prolapso genital. Os ms-
msculo elevado do nus e no tem funo de sus- culos levantadores do nus recebem inervao dos nervos
tentao das vsceras plvicas, como se imaginava sacrais dos segmentos S2 a S4 em sua face plvica. A face
no passado. Provavelmente, sua funo restrinja-se perineal recebe inervao dos ramos do nervo pudendo.
esfera da funo sexual.
Mecanismos de
Mecanismos de sustentao uretral
Fscia endoplvica: recobre o msculo levantador
continncia urinria
Continncia urinria tambm pode ser dividida do
do nus e se insere lateralmente no arco tendneo (vi-
ponto de vista da inervao dos mecanismos de conti-
so superior da pelve), que o espessamento da fscia
nncia uretral (Tabela 2).
endoplvica e se estende do arco pbico at a espinha
isquitica de cada lado. Esse o local de fixao da
Tabela 2 Mecanismos da inervao na continncia
poro horizontal das fscias pubo-cervical e do septo
retovaginal. Msculo
Esfncter
Esfncter liso levantador de
Suporte uretral: depende da integridade da fscia estriado
nus
pubocervical, dos ligamentos pubouretral e uretroplvi-
co e das conexes da vagina e dos tecidos periuretrais aos Fibras de
Fibras
Fibras de contrao
msculos e s fscias do assoalho plvico. a insero musculares
contrao lenta rpida
lateral da fscia endoplvica no seu arco tendneo que lisas
(tipo I) (tipo II)
Inervao
sustenta a uretra e a bexiga. Em suma, as estruturas Tripla inervao Inervao
simptica
somtica
descritas acima, as pores mediais dos msculos levan-
tadores do nus, a fscia endoplvica e seu arco tendneo
formam o sistema de suporte da uretra (Figura 1). Mecanismo proximal
Durante o enchimento vesical a musculatura lisa
Figura 1 Mecanismos de sustentao uretral. entre o detrusor e o anel trigonal se contrai e fecha o colo
vesical. Durante a mico, essas fibras so responsveis
pelo afunilamento do colo vesical. Essa contrao me-
diada por fibras alfa-adrenrgicas do sistema simptico
do nervo hipogstrico (fibras de T11 a L2).
Mecanismo de continncia
do tero uretral mdio
o principal mecanismo de continncia no qual
predomina o componente estriado (rabdoesfncter),
Mecanismos de sustentao constitudo por duas pores: fibras musculares de
das vsceras plvicas contrao lenta (tipo I, responsveis pelo tnus basal
O hiato do levantador o espao entre os feixes uretral) e fibras de contrao rpida (tipo II, respons-
musculares de cada lado da pelve e permite a passagem veis pela contrao reflexa quando ocorre aumento da
da uretra e da vagina ao perneo. A placa do levantador presso abdominal).
261
Urologia fundamental
Mecanismo de continncia dos mostram que essa avaliao, quando realizada pelo
intrnseco mdico, tende a subestimar a intensidade dos sintomas
Composto por quatro elementos: mucosa ure- em relao percepo da paciente. Tendo isso em vista,
tral, submucosa uretral, tecido elstico de parede foram desenvolvidos vrios questionrios de sintomas
uretral e envoltrio muscular liso periuretral. As e de qualidade de vida que podem ser utilizados na
fibras elsticas contribuem com reforo passivo ao prtica clnica.
fechamento uretral, que perdido com o tempo
com a diminuio da ao estrognica, tendo piora
principalmente aps menopausa. Exame fsico
Tambm traz informaes preciosas ao diagns-
tico e ao planejamento teraputico de pacientes com
Avaliao IU. Comprovao de perdas urinrias, avaliao da
presena e da quantificao de prolapsos genitais e
Anamnese nvel de estrogenizao da mucosa genital devem ser
Histria clnica de pacientes com incontinncia obrigatoriamente averiguados.
urinria extremamente importante. As caractersticas Exame neuro-urolgico bsico, que inclui avaliao
dos episdios de perdas urinrias devem ser investigadas da sensibilidade perineal e anal, do reflexo bulbocaver-
para que se possa caracterizar o tipo de incontinncia noso e do tnus do esfncter anal nos permite ter uma
urinria. Pacientes com perdas exclusivas sob esforo ideia da integridade das vias neurolgicas responsveis
sero ento diferenciadas daquelas com urgncia mic- pela inervao dos rgos e do assoalho plvicos.
cional e urgi-incontinncia, esses ltimos caractersticos
de bexiga hiperativa. Associao de IUE + incontinncia
de urgncia nos permite categorizar a paciente como Pad test
portadora de incontinncia mista. Diversos outros dados Utilizado principalmente como ferramenta de
devem ser obtidos na histria e incluem severidade das estudos clnicos, permite deteco e quantificao de
perdas, necessidade de uso de absorventes, interferncia perda urinria sem definir a causa da incontinncia
do problema na qualidade de vida, antecedentes obst- urinria. A ICS cita o pad test como ferramenta op-
tricos e ginecolgicos, doenas neurolgicas prvias ou cional de investigao na avaliao de rotina de IU.
concomitantes, cirurgias plvicas extirpativas, antece-
dente de radioterapia, status hormonal e tratamentos
anteriores para IU. Urina I
Importantssimo ainda ressaltar a necessidade e o Deve ser realizada em todas as pacientes para
valor do uso do dirio miccional em pacientes com excluir anormalidades como hematria, piria etc.
IU e disfunes miccionais. Esse instrumento deve
ser preenchido por um perodo de 48 a 72 horas, traz
informaes fundamentais para entendimento das Avaliao do resduo
dimenses da incontinncia e, mais do que isso, nos ps-miccional
permite identificar problemas que no so passveis de Recomendado na avaliao inicial de IU e no
diagnstico de qualquer outra forma. Dirio miccional seguimento aps tratamento, pode ser mensurado
torna objetivas e quantifica queixas subjetivas, como por ultrassonografia ou por cateterismo vesical e
polaciria, nictria, episdios de urgncia e de perdas deve ser avaliado vrias vezes devido a variaes que
urinrias. Avaliao precisa do volume miccional diurno podem ocorrer.
e noturno, por sua vez, permite diagnstico de poliria,
que muitas vezes pode confundir o mdico que trata
pacientes com sintomas miccionais e IU. Avaliao urodinmica
Outro ponto fundamental na anamnese a avaliao Seu papel na investigao de pacientes com IUE
do impacto dos sintomas na qualidade de vida. Estu- vem sendo amplamente debatido nos ltimos anos.
262
Incontinncia
Urinria de Esforo
263
Urologia fundamental
anatmicas cursam com perdas menos importantes e, Ensaios clnicos desenhados e desenvolvidos para avaliar
teoricamente, mais simples de ser tratadas (Tabela 3). a efetividade da duloxetina mostraram melhora clnica
moderada em pacientes com IUE. O medicamento no
Tabela 3 Classificao da IUE foi introduzido no Brasil para esse fim, embora seja
comercializado para tratamento de depresso.
Blaivas Raz
Tipo I Anatmica
Tipo II Anatmica Tratamento cirrgico
Classicamente, incontinncia urinria por hiper-
Tipo III Esfincteriana
mobilidade uretrovesical foi tratada com recolocao
do colo vesical e da uretra proximal em sua posio
anatmica (retropbica). As cirurgias de colpofixao
Tratamento abdominal ou vaginal tm o objetivo de corrigir dis-
O tratamento da IUE pode ser feito com medica-
topia ou hipermobilidade do colo vesical e mais de
mentos, fisioterapia do assoalho plvico ou cirurgia.
uma centena de variaes tcnicas foram propostas
A fisioterapia do assoalho plvico visa a melhora
com essa mesma finalidade. As tcnicas mais conhe-
da funo muscular do assoalho plvico e pode ser
cidas e utilizadas incluem colpofixaes abdominais
realizada com diversas tcnicas teraputicas. Utiliza-se
de Marshall-Marchetti-Krantz e de Burch, colpofixa-
a cinesioterapia com ou sem o auxlio de biofeedback,
es vaginais de Kelly e suspenses endoscpicas de
eletroestimulao e os cones vaginais. Estudos bem con-
Pereyra, Gittes e Raz. Muitas foram abandonadas por
duzidos realizados nos ltimos anos demonstram que a
causa dos maus resultados a mdio e a longo prazos
fisioterapia pode ser uma forma eficaz de tratamento se
que ofereciam. Atualmente, a tcnica que ainda uti-
realizada com tcnica adequada. Obviamente, os ndices
lizada por promover bons ndices de cura e resultados
de cura so tanto maiores quanto mais leve for a incon-
durveis a cirurgia de Burch.
tinncia e por essa razo, atualmente, as indicaes de
Disfuno esfincteriana intrnseca pode ser tratada
tratamento fisioteraputico so as incontinncias leves
com cirurgias de suporte uretral com faixas (slings),
e moderadas.
injees suburetrais de substncias de preenchimento
ou com implante de esfncter urinrio artificial. Slings
Tratamento medicamentoso propostos no nicio do sculo XX, popularizaram-se
Esse tratamento feito com medicamentos que no meio urolgico no final da dcada de 1970 aps
aumentam o tnus da musculatura lisa uretral. Fr- modificaes tcnicas introduzidas por McGuire.
macos com ao adrenrgica (alfaestimulante) podem No final da dcada de 1990, Ulmsten props o
promover elevao da presso de fechamento uretral uso de sling sinttico colocado sob a uretra mdia e
e trazer benefcios a esse grupo de pacientes. Sabe-se, revolucionou o tratamento da IUE. Anteriormente
entretanto, que os resultados clnicos com uso desses utilizado apenas para casos de IU severa e por leso
medicamentos so pobres e no isentos de efeitos adver- esfincteriana, os slings passaram a ser utilizados para
sos. Hoje praticamente esquecidas, medicamentos como todos os tipos de IUE com resultados excelentes e
fenilpropanolamina, efedrina e pseudoefedrina j foram durveis. Introduo de sling sinttico tornou a cirur-
utilizadas para esse fim e proporcionaram resultados gia mais simples e mais rpida, com uniformidade de
bastante inconsistentes. resultados ao redor do globo (Tabela 4).
Recentemente, foi introduzido no mercado europeu Atualmente, slings sintticos de uretra mdia
uma nova droga para aumentar a presso de fechamen- so as tcnicas de escolha para tratamento da IUE
to uretral e tratar pacientes com IUE. Denominada e podem ser implantados pela via retropbica ou
duloxetina, antidepressivo e tem o efeito de estimular transobturadora. Essa ltima, proposta recentemente
o ncleo medular responsvel pela inervao do rab- por Delorme, tem a vantagem de evitar a passagem de
doesfncter ncleo de Onuf. Esse estmulo provoca agulhas pelo interior da pelve, reduzindo assim o risco
elevao do tnus uretral e de sua presso de fechamento. de complicaes, como perfurao de vasos e de vs-
264
Incontinncia
Urinria de Esforo
ceras abdominais. As sries contidas nas publicaes Injees suburetrais de colgeno, gordura, pasta
de resultados dos slings transobturadores, entretanto, de silicone, carbono piroltico ou qualquer outro
tm menor tempo de seguimento e ainda no podem material de preenchimento proporcionam baixos
ser comparadas quelas de slings retropbicos, cujos ndices de cura e esto hoje restritos a situaes es-
seguimentos j somam aproximadamente 12 anos. pecficas de IUE.
Tabela 4 Taxas de cura aps correo cirrgica de IUE com sling sinttico
265
Urologia
Fundamental
Captulo
30 Fstulas Urogenitais
268
Fstulas Urogenitais
e hematria cclica sem perda urinria; tipo II; menstru- da cistoscopia e da uretrocistografia, que tm sensibili-
ao preservada, hematria cclica e episdios constantes dades de 93% e 60%, respectivamente. Apesar dos bons
ou peridicos de incontinncia; tipo III; menstruao resultados, mais estudos necessitam ser realizados para
preservada, ausncia de hematria cclica e episdios determinar o papel da US no diagnstico das FUGs.
constantes ou peridicos de incontinncia. Ressonncia magntica tambm um bom mtodo na
Em FURVs prximas do colo vesical a perda de urina avaliao diagnstica.
pode ser contnua, enquanto nas uretrais distais a incon-
tinncia urinria intermitente, insensvel e geralmente Tratamento conservador das FUGs
ps-miccional. Graas proteo oferecida pelo pbis, Pode ser realizado com utilizao de sonda vesical
leses uretrais so incomuns. de demora ou da fulgurao do trajeto fistuloso com
cautrio ou Nd YAG laser. Nas fstulas pequenas, no
infectadas, bem vascularizadas e no irradiadas pode se
Diagnstico tentar esse tipo de tratamento. Utilizao de cremes
Exame fsico deve ser minucioso na avaliao de mu- base de estrognio pode melhorar as condies locais
lheres com suspeita de FUG. Devem-se tentar identificar da mucosa vaginal e facilitar o processo de cicatrizao.
o orifcio fistuloso vaginal, sua localizao, tamanho, Tratamento das FUVs com cateter ureteral tipo
integridade da mucosa vaginal, sinais de infeco local duplo J pode ser uma alternativa para pacientes com
e a presena de corpo estranho intravaginal. Nos casos alto risco cirrgico, porm as taxas de sucesso so muito
em que no se consegue identificar orifcio fistuloso, reduzidas. Na maioria das vezes, FURVs e FUVs so
indica-se teste com infuso de azul de metileno uretral. tratadas com cirurgia.
Outra alternativa a utilizao de antisspticos urinrios
como piridium ou sepurin, que associam-se alterao Tratamento cirrgico
da colorao da urina, facilitando sua visualizao nos Cirurgias para correo ds FUGs devem ser realizadas
casos de perdas urinrias. por cirurgies experientes e habituados aos detalhes tc-
Cistoscopia deve ser realizada em todos os pacien- nicos do procedimento, pois a melhor oportunidade para
tes com suspeita de FUG. O exame identifica local, cura est na primeira cirurgia. Tratamento cirrgico de
tamanho e relao com orifcios ureterais. Nas FUGs FVV, por exemplo, apresenta taxas de sucesso superiores
suspeitas de malignidade e ps-radioterapia, bipsia da a 90% na primeira interveno.
fstula obrigatria.
Cistografia pode ajudar na identificao das FUVs,
das FVVs e das FVUs, entretanto esse exame depende da Abordagem precoce versus
experincia do tcnico e tem alto ndice de falso-negati- abordagem tardia
vo, principalmente em fstulas com pequeno dimetro. Abordagem das FVVs dependem basicamente das
Em pacientes com suspeita de FVU, nos quais ou- condies locais dos tecidos. Abordagem precoce das
tros exames no foram conclusivos, histerografia pode FVVs tem sido preconizada pela maioria dos autores,
ajudar no diagnstico. Histeroscopia o melhor exame pois associa-se melhor recuperao das pacientes,
para identificao das FVU e possibilita a realizao de proporcionando melhor qualidade de vida. Nas fstulas
bipsias nos casos suspeitos de malignidade. infectadas e aps radioterapia, indica-se interveno
Concomitncia entre FVVs e FVUs pode ocorrer em tardia, pois necessria a recuperao tecidual adequada
20 a 25 % dos casos. Tomografia com reconstruo do trato para programao cirrgica.
urinrio e urografia excretora tm como objetivo avaliar o
trato urinrio superior e as condies dos ureteres. Caso
esses exames no sejam conclusivos, indica-se a realizao Via de acesso vaginal versus via de
de pielografia ascendente antes da interveno cirrgica. acesso abdominal
Recentemente, descreveu-se a utilizao de ultras- Abordagem cirrgica por via vaginal associa-se
sonografia (US) transvaginal com 100% de sucesso no alta hospitalar mais precoce e menos morbidade se
diagnstico de FUV. Esses resultados so superiores aos comparada via abdominal. No planejamento tera-
269
Urologia fundamental
270
Fstulas Urogenitais
Leitura recomendada 6. Nesrallah LJ, Srougi M, Gittes RF. The OConnor technique:
the gold standard for supratrigonal vesicovaginal fistulas
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271
Urologia
Fundamental
Captulo
31 Infeco Urinria
Cateter
10%
EPIDEMIOLOGIA 8%
BACTERIRIA ASSINTOMTICA
274
Infeco Urinria
Quadro 1 Etiologia
radicais de manose em suas membranas, que atuam
como receptores de Pili tipo 1, facilitando a fagocitose
Escherichia coli 79%
bacteriana. Em contraste, globossries de glicolipdios
Staphylococus saprophyticus 11%
Klebsiella sp 3% no so encontradas em leuccitos polimorfonucleares
Proteus mirabilis 2% humanos, induzindo o aumento da virulncia das bac-
Enterococcus faecalis 2% trias que tm Pili tipo P por dificultarem a fagocitose.
Outros 2%
Vrios 3% Essas bactrias poderiam provocar infeces urinrias
de maior gravidade, como pielonefrites.
Em particular, tm-se estudado a expresso e
a especificidade de determinantes urovirulentos,
como adesinas fimbriais, hemolisina e aerobactina
PATOGNESE
Infeco urinria desenvolve-se fundamentalmen-
da Escherichia coli. Adesinas fimbriais graduam a
te por via ascendente, sempre em decorrncia do de-
aderncia aos receptores moleculares das clulas
sequilbrio entre virulncia bacteriana e as chamadas
uroepiteliais, sendo essa aderncia fundamental para
defesas naturais do organismo. Analisamos os fatores
invaso e para colonizao bacteriana. Dois tipos de
envolvidos na maior ou menor virulncia. Entende-se
adesinas fimbriais ou Pili foram descritos, como se
por defesas naturais, quelas existentes no aparelho
seguem: Pili tipo 1 ou manose sensitivo, que se liga a
urinrio em situaes fisiolgicas normais destinadas
glicoprotenas que contenham manose na superfcie
a prevenir infeces. Podem ocorrer fatores de risco
uropitelial e; Pili tipo P ou manose resistente, que
intrnsecos e extrnsecos que mudam as condies des-
adere s clulas uroepitelias que contenham glo-
sas defesas. Assim, a mucosa vesical rica em mucina,
bossries de glicoldes (Gal1-4, Gal) (Figura 2).
o que dificulta a aderncia bacteriana, porm alguns
A expresso do Pili est sob controle gentico da
fatores podem alterar a existncia dessa substncia,
bactria, sendo que algumas cepas de E. coli tm o
mudando a defesa natural. Algumas mulheres podem
potencial de produzir um ou outro Pili e, em alguns
ter aumento na receptividade das clulas do epitlio
casos, ambos. A grande importncia na diferenciao
periuretral e da vaginal para bactrias do grupo
do tipo de Pili est na virulncia provocada por cada
coliforme, o que aumentar a populao bacteriana
um, pois leuccitos polimorfonucleares, que tm pa-
e, consequentemente, o risco de infeco urinria.
pel crtico no controle da graduao e na localizao
Fatores de risco exercem importante papel na pato-
da infeco bacteriana no parnquima renal, contm
gnese da infeco urinria. Destes, destacam-se por
sua prevalncia o incio da atividade sexual no sexo
Figura 2 Estruta antignica de bactria gram-negativa.
feminino e principalmente a instrumentao urol-
Flagelo
gica teraputica ou propedutica (Figura 3).
Membrana slida
Mecanismo vesical Dinmica urinria
antibacteriano alterada
Equilbrio
Membrana citoplasmtica
Cpsula
Young L. Ann Intern Med. 1977;86:456-71. Normalidade Infeco urinria
275
Urologia fundamental
Cistites especficas
cistite intersticial INFECES POR FUNGOS
cistite eosinoflica Atualmente, infeco por fungos adquire particular
importncia, sendo responsvel por 8% das infeces
At hoje, as prostatites apresentam dificuldades hospitalares. Esse fato decorre da maior presena de
diagnsticas. A glndula pode ser infectada por via ascen- determinadas patologias e/ou tratamentos, como
dente, hematognica ou extenso por agentes bacterianos imunossupresso, alimentao parenteral prolongada e
inespecficos e especficos. Pode-se manifestar de forma estadia mais longa de pacientes em unidade de terapia
aguda e crnica sendo importante na gnese de ITU a intensiva. Estudo que analisou fatores de risco em 77
partir da quinta dcada de vida. portadores de fungos, encontrou terapia antibitica
Em idosos, a incidncia de ITU aumenta consi- prvia e uso de cateteres intravenosos em 100%, e; de
deravelmente por diminuio natural da imunidade cateteres uretrais em 97%.
e alteraes morfofuncionais do aparelho urinrio, Atividade virulenta dos fungos decorre de protease,
como patologias obstrutivas no sexo masculino. Tam- de fosfolipase, de dismorfismo e de formao de cpsula.
bm ocorrem modificaes hormonais importantes Didaticamente, infeces provocadas por fungos podem
na mulher, que provocam menor irrigao e trofismo ser divididas em dois grupos:
276
Infeco Urinria
277
Urologia fundamental
278
Infeco Urinria
Cistite Pielonefrite
(disria, polaciria) (disria, polaciria, febre, dor lombar)
Tratamento
3 dias, 7dias Tratamento
hidratao parenteral - 10 a 14 dias
Cura Falha
Cura Falha
Tratamento
Controle (urina I)
(cura) Controle (urina I) Tratamento
Profilaxia
- antibitico Explorao urolgica
- cranberry
- vacina
Eventuais vacinas, ainda em fase experimental, como WR. Association of the Lewis blood-group phenotype with
recurrent urinary tract infections in women. N Engl J
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279
Urologia
Fundamental
Doenas
Captulo
Sexualmente
32 Transmissveis
282
Doenas Sexualmente
Transmissveis
283
Urologia fundamental
NO SIM
Diplococos gram-negativos
intracelulares presentes?
SIM NO
Aconselhar, oferecer Anti-HIV, VDRL, sorologia para hepatites B e C se disponvel, vacinar contra hepatite
B, enfatizar a adeso ao tratamento, notificar, convocar e tratar parceiros e agendar retorno.
Adaptao do
Manual de Controle das DST. Anamnese e exame fsico
Ministrio da Sade
Braslia, 2006
Histria ou evidncia de leses vesiculosas?
Tratar Tratar
herpes sfilis e
NO SIM
genital cancro mole
Aconselhar; oferecer anti-HIV, VDRL, sorologia para hepatites B e C se Tratar sfilis e cancro mole.
disponvel, vacinar contra hepatite B, enfatizar a adeso Fazer bipsia.
ao tratamento, notificar; convocar e tratar parceiros Iniciar tratamento para
e agendar retorno donovanose
284
Doenas Sexualmente
Transmissveis
Verrugas visveis
Peniscopia/colposcopia
com bipsia disponvel NO
Programar tratamento
Autolimitada
Tratamento Curetagem
Laser
TCA ou podofilotoxina
285
Urologia fundamental
Quadro 2 Sfilis
Agente Etiolgico Trepomema pallidum (espiroqueta)
Primrio ou Leso nica, rosada, ulcerada, pouco dolorosa, com adenopatia no supurativa
cancro duro Incubao de 10 a 90 dias (mdia de 21 dias)
Quadro Clnico lceras mltiplas tiplas dolorosas, borda e fundo irregular; gnglio e formao de fstulas
em 50% dos casos; cancroide, cancro venreo, cavalo e cancro de Ducrey
286
Doenas Sexualmente
Transmissveis
Quadro 6 Donovanose
Perodo de
2 a 5 semanas (30 dias a 6 meses)
Incubao
lcera de borda plana e hipertfica; podem ser mltiplas, confluentes, em espelho evoluindo
Quadro Clnico para vegetaes
No h denite, ocorre em dobras e regio perianal, geralmente unilateral
287
Urologia fundamental
Perodo de 2 a 5 dias
Incubao
Quadro Clnico Ardncia miccional (disria), corrimento mucoide purulento
Clnico
Diagnstico Genitoscopia, oroscopia, anuscopia etc
Bipsia (histologia e biologia molecular)
288
Doenas Sexualmente
Transmissveis
289
Urologia fundamental
290
Urologia
Fundamental
Captulo
Tuberculose
33 Geniturinria
Epidemiologia Microbiologia
O Brasil passou da 16 para a 18 posio no O Micocacterium tuberculosis no tem cpsula
ranking dos 22 pases com maior projeo de inci- verdadeira ou flagelo sendo, portanto, imvel,
dncia de tuberculose no mundo. A taxa por 100 mil estritamente aerbio e de crescimento lento, com
habitantes/ano caiu de 50 para 48 casos, de acordo tempo duplicao de 15 a 20 horas (o tempo de
com o relatrio do Controle Global da Tuberculose duplicao da Escherichia coli de 20 minutos).
(Tbc) de 2009, lanado pela OMS. Outras micobactrias raramente causam doena
Pacientes com HIV e contato prvio com o bacilo geniturinria, sendo descritos casos de epididimite
tm 10% de possibilidade de desenvolver doena por Micobacterium xenopi. Essas micobactrias at-
ativa a cada ano, ao contrrio de indivduo soro picas tm tendncia a resistncia, sendo de valor o
negativo, que de 5 a 10% durante toda a vida. emprego do antibiograma nesses casos.
Em pases em desenvolvimento, segunda forma No caso de achados dessas micobactrias atpi-
mais frequente, correspondendo de 15 a 20% dos cas em exames de cultura, sem alterao do trato
pacientes com Tbc. geniturinrio, recomenda-se conduta expectante e
culturas peridicas para descartar contaminao ou
infeco real pelo M. tuberculosis.
Transmisso e
desenvolvimento da
doena Tuberculose renal e
O contato inicial sempre por via respiratria, ureteral
com proliferao do bacilo e formao do complexo Ocorre por reativao de um foco metasttico
primrio de Ghon (gnglio satlite) e disseminao localizado no crtex, prximo aos vasos sanguneos
hematognica aos diversos rgos. Essa fase perdu- que circundam o glomrulo. Acometimento renal
ra por quatro semanas, sendo a multiplicao do bilateral ocorre em 20%.
patgeno inibida pela imunidade celular retardada. Granulomas formados (clulas multinucleadas de
Transmisso sexual por contgio direto rara e Langhans circundadas por linfcitos e fibroblastos)
deve haver soluo de continuidade na pele e/ou na podem evoluir para cura com fibrose ou calcificao
mucosa. Reativao dos focos pulmonares e metast- (24%) ou se coalescerem, originando necrose
ticos ocorre em situaes de imunossupresso, como caseosa que pode, por sua vez, drenar para uma
com uso de alguns medicamentos (corticosteroides papila ou uma clice, estabelecendo assim as
e quimioterpicos), HIV, transplantes, diabetes, formas lcero-caseosas ou lcero-cavitrias que
doenas debilitantes (neoplasias) e insuficincia disseminam bacilos urina. As cavidades so
renal crnica. A cura se processa com cicatrizao geralmente pequenas e as calcificaes contm
e calcificao de intensidades variveis (Figura 1). bacilos viveis em 28% dos casos.
292
Tuberculose Geniturinria
Podem ocorrer fibrose e estenose na juno urete- foco primrio em 25% dos pacientes, enquanto
ropilica (JUP) ou em um infundbulo, provocando o de abdome evidencia calcificao renal em 24%
abscessos renais crnicos. Neste caso, a forma pseu- (calcificao ureteral rara) (Figura 2).
docavitria, em que o clice dilatado pode mimetizar
uma cavidade. Figura 2 Calcificaes renal e ureteral.
293
Urologia fundamental
US: no tem benefcios nas fases iniciais da Figura 5 Pieloplastia pela tcnica de Anderson-Hynes.
doena, mas pode ser til no acompanhamento de
dilatao das vias urinrias durante o tratamento
(estenose ureteral, pilica e infundibular).
Radioistopos: no oferece avaliao anatmica
melhor que urografia ou TC, mas pode ser til nas
obstrues moderadas e graves para avaliar a neces-
sidade da nefrectomia.
Ressonncia e arteriografia: no oferecem qual-
A B C
quer vantagem em relao urografia e TC.
294
Tuberculose Geniturinria
295
Urologia fundamental
296
Urologia
Fundamental
Captulo Trauma
34 Geniturinrio
Jos Cury
Giuliano B. Guglielmetti
Urologia fundamental
298
Trauma Genitourinrio
Diagnstico Classificao
O padro-ouro para investigao de trauma renal Classificao do trauma renal segundo a American
a tomografia computadorizada (TC) helicoidal, Association for Surgery of Trauma (AAST):
com sensibilidade de 90 a 100% e deve ser compos- - Grau I: Contuso ou hematoma subcapsular no
ta de duas captaes, sendo a primeira logo aps a expansivo. Sem lacerao parenquimatosa;
injeo de contraste e a segunda, na fase tardia com - Grau II: Hematoma perirrenal no expansivo.
contrastao das vias urinrias; 8,6% das leses de Lacerao do crtex renal com extenso inferior a 1 cm.
via excretora passam despercebidas sem a fase tardia. Sem extravasamento urinrio;
Quando no houver disponibilidade de realizar TC, - Grau III: Lacerao parenquimatosa superior a
o exame de escolha passa a ser a urografia excretora. 1 cm (estende-se at a medula renal). Sem ruptura do
A ultrassonografia (US) no deve ser usada para sistema coletor ou extravasamento urinrio;
investigar leses traumticas renais. Ressonncia - Grau IV: Lacerao parenquimatosa maior que 1 cm
magntica (RM) fornece imagens detalhadas dos rins atingindo crtex, medula e sistema coletor. Leso da
e das vias urinrias, mas o tempo necessrio para sua artria ou das veias renais segmentares com hemorragia
realizao torna o mtodo intil. contida;
Em pacientes instveis e com indicao cirrgica - Grau V: Vrias laceraes de grau 4 ou rim com-
pode ser realizado pielografia endovenosa single shot na pletamente fragmentado e/ou avulso do pedculo com
sala de operaes e at mesmo durante o ato cirrgico. desvascularizao renal (Figura 2).
Consiste de injeo endovenosa de 2 ml/kg de contraste
Figura 2 Classificao do trauma renal.
iodado seguida de radiografia do abdome aproximada-
mente 10 minutos depois. Sua finalidade certificar
sobre a existncia e a funo do rim contralateral e avaliar
grosseiramente as leses renais traumticas. importante
enfatizar que a explorao renal deve ser preferida em
relao single shot PIV em pacientes com indicao
cirrgica para diagnstico de leses renais (Quadro 1).
Trauma renal
Instabilidade Estabilidade
hemodinmica hemodinmica
Tratamento
Cirurgia + explorao Leses significativas (graus II a V) so vistas em
retroperitonial ou PIV Adultos Crianas apenas 5% dos traumas renais; sendo que em 98%
single shot
dos casos podem ser tratadas conservadoramente.
O tratamento do trauma renal tem se tornado
Hematria Hematria Mecanismos > 50
micros- macros de hemcias progressivamente mais conservador. No passado,
cpica cpica desacelerao por campo realizava-se explorao dos traumas grau III ou
maior, mas atualmente o tratamento conservador
tem sido preconizado para praticamente todos os
Tomografia computadorizada
Observao helicodial com fase pacientes com grau III e at mesmo em graus IV
contrastada precoce + tardia ou V em casos selecionados. Por outro lado, trau-
mas penetrantes quase sempre exigem tratamento
PIV - Pielografia endovenosa
cirrgico, frente necessidade de explorao da
299
Urologia fundamental
cavidade abdominal para pesquisa de leses associa- Figura 3 - Trauma renal grau V manejado com tratamento
das. Tratamento conservador deve incluir internao conservador. A tomografia mostra ruptura renal completa, B
e C arteriografia mostra rim com duas artrias e ambos os
hospitalar em unidade de terapia intensiva, repouso fragmentos com boa vascularizao, D tomografia controle
e acompanhamento de perto com seguimento clnico mostra boa resoluo aps tratamento conservador.
300
Trauma Genitourinrio
nicas (80%) do que como leses externas (20%), e; pela cicatriz cirrgica ou pela vagina, nos casos de leso
representam menos de 1% das leses geniturinrias iatrognica durante procedimento cirrgico, pode ser a
traumticas por causas externas. manifestao inicial de transeco do ureter.
Sua causa principal causa so os ferimento pe-
netrantes; os provocados por arma de fogo so res-
ponsveis por 90% deles (Figura 4). Leses viscerais Diagnstico
associadas so comuns, acometendo principalmente O exame radiolgico padro-ouro para diagnstico
intestino delgado (39 a 65%), clon (28 a 33%) e de leso traumtica de ureter a pielografia retrgrada.
rim (10 a 28%). Mortalidade pode chegar a 33%. Esse procedimento permite no somente diagnosticar
Leso por trauma fechado extremamente inco- mas tambm quantificar a extenso da leso. No entanto,
mum e mais vista em crianas com anormalidades mais demorada, obriga a colocao do paciente em
congnitas do trato urinrio, como hidronefrose posio de litotomia, sendo necessria a presena do
secundria estenose da juno ureteropilica. urologista para sua realizao. TC tambm permite ava-
Avulso da juno ureteropilica pode ocorrer aps liao das leses ureterais. preciso lembrar, no entanto,
trauma contuso com hiperextenso da coluna e em da realizao de cortes mais tardios para avaliao das
traumas associados desacelerao. Em geral, esses vias excretoras (15 a 20 minutos ps-contraste), sendo
pacientes no apresentam hematria e o diagnstico tambm o melhor exame para avaliao do retrope-
da leso pode ser extremamente difcil. Leses ure- ritnio, identificando e quantificando hematomas e
terais iatrognicas podem ocorrer aps diversos pro- colees. Pielografia ascendente obrigatria sempre
cedimentos cirrgicos, como histerectomia (54%), que no houver contrastao do ureter, para descartar
cirurgia colorretal (14%), cirurgia plvica de ovrio leses ureterais.
e de bexiga (8%), cirurgias vasculares abdominais Com fstulas, as dosagens de creatinina e de eletrli-
(6%) e nas ureteroscopias (2%). tos podem diferenciar o diagnstico de outras secrees.
Administrao de azul de metileno 1 a 3 ml injetados
Figura 4 Leso ureteral aps ferimento com arma de fogo.
na pelve ou injeo endovenosa de uma ampola de
furosemida, um recurso til para sua identificao
no intraoperatrio. Urografia excretora single shot pode
ser realizada para avaliao dos ureteres, sobretudo nos
casos de instabilidade hemodinmica, embora no tenha
a mesma acurcia que a pielografia ascendente nem a
mesma sensibilidade da TC.
Apresentao clnica
Cerca de 25 a 45% das leses penetrantes de ureter Classificao
no apresentam nem mesmo hematria microscpica. - Grau I: Hematoma; contuso ou hematoma sem
A manifestao clnica pode ser peritonite, caso haja desvascularizao;
extravasamento de urina cavidade peritonial, ou for- - Grau II: Lacerao; <50% de transeco;
mao de tumorao e dor local se o extravasamento for - Grau III: Lacerao; >50% de transeco;
dirigido ao retroperitnio. Em ambas as situaes pode - Grau IV: Lacerao; transeco completa com
haver febre e infeco secundria. desvascularizao <2 cm;
Em casos de obstruo urinria bilateral, secundria - Grau V: Lacerao; avulso com >2 cm de desvas-
ligadura ou angulao dos ureteres (trauma iatrognico), cularizao.
o paciente cursar com anria no ps-operatrio imediato.
Quando a obstruo ocorre apenas em um dos lados, si-
tuao mais frequente, pode ocorrer dor na regio lombar Tratamento
e no flanco ipsilateral e, em alguns casos, leo paraltico, Tratamento definitivo das leses ureterais varia
nuseas, vmitos e febre. Fstula urinria que se exterioriza de acordo com sua topografia e sua extenso. Leses
301
Urologia fundamental
puntiformes, angulaes ureterais e at transeces aproximadamente duas semanas sempre que se intervir
parciais do ureter podem ser conduzidas apenas com cirurgicamente no ureter.
cateter ureteral por tempo prolongado (duplo J).
Esse procedimento pode ser definitivo para alguns
pacientes, enquanto para outros se faz necessrio Complicaes
algum outro tipo de interveno cirrgica. Taxa de complicaes aps reparo de leso trau-
Leses que comprometem o tero superior do mtica de ureter de 25%, sendo fstula urinria
ureter podem ser conduzidas com anastomose tr- prolongada a mais frequente, podendo apresentar-se
mino-terminal espatulada (T-T) do segmento lesado. como urinoma, abscesso ou peritonite. Colocao
No trauma da juno ureteropilica, frequentemente de dreno junto anastomose no momento da ci-
em crianas, anastomose T-T ureteropilica tambm rurgia previne essa evoluo, alm de permitir seu
o tratamento de escolha. Leses no tero mdio diagnstico precoce. Complicaes tardias incluem
ureteral, acima da bifurcao dos vasos ilacos, ou estenose ureteral e duplo J retido com calcificao.
seja, o chamado ureter lombar, tambm apresenta Diagnstico tardio de leses ureterais est asso-
bons resultados com a anastomose T-T. ciado a maior nmero de complicaes e a maior
Quando o segmento lesado for extenso, o procedi- dificuldade no tratamento.
mento anteriormente descrito toma-se invivel. Assim, O Quadro 3 sumariza os aspectos importantes
pode-se lanar mo da anastomose do coto proximal da leso ureteral.
do ureter lesado lateralmente ao ureter contralateral,
procedimento conhecido como transuretero-uretero
Quadro 3 Consideraes finais
anastomose. Outra forma de conduzir essas leses a
interposio de um segmento de intestino delgado entre - At 45% das leses ureterais penetrantes no apresen-
ao alto ndice complicaes, o autotransplante renal - Pielografia retrgrada o exame padro-ouro e deve
com translocao do rim rea plvica e reimplante ser realizada sempre que no houver contrastao do
ureterovesical, tambm uma alternativa para casos de ureter na fase excretora da tomografia computadorizada.
leses extensas do ureter. - Leses ureterais devem ser tratadas de acordo com a
ureter sofre comprometimento de sua vascularizao - Leses por arma de fogo devem ser desbridadas j que
junto leso, que pode variar em extenso de acordo evoluem com necrose da rea adjacente ao trajeto do
302
Trauma Genitourinrio
leses de bexiga, seguidas pelas intraperitoneais (38%) contraste deve ser instilado por gravidade a uma altura
e pelas mistas (5 a 8%) (Figura 5). de 75 cm da pelve ssea. Em adultos, deve-se usar 400 ml
da soluo contrastada; em crianas, o volume infundido
Figura 5 A) Leso extraperitonial de bexiga; B) Leso deve ser calculado da seguinte forma: 60 ml + 30 ml/ano
intraperitonial de bexiga.
de idade at o mximo de 400 ml de soluo de con-
traste. Realizam-se radiografias com grande enchimento
vesical e com a bexiga vazia. Radiografia ps-drenagem
do contraste muito importante, pois em at 13% das
vezes a leso s aparece neste momento (Figura 5).
Cistotomografia uma alternativa cistografia
convencional e quando realizada de maneira ade-
quada, seus resultados so iguais ou superiores. Sua
vantagem est em estudar o trato urinrio superior
A B
e a bexiga em um nico exame, mas pacientes po-
litraumatizados geralmente tm diurese diminuda
Apresentao clnica por perda volmica e no alcanam a repleo vesical
Os principais sinais que sugerem leso de bexiga so necessria somente com dbito urinrio, necessitan-
fraturas de bacia associadas a hematria macroscpica. do injeo de contraste ou volume intravesical para
Cerca de 13 a 50% dos pacientes com fratura de bacia e realizar o exame.
hematria macroscpica tero ruptura de bexiga. J nos
pacientes com fratura de bexiga e hematria microsc- Classificao
pica, a incidncia somente 0 a 1%. Emoutra anlise, Leses no penetrantes, contusas ou fechadas:
dos pacientes com diagnstico de leso traumtica da contuso, ruptura extraperitonial, ruptura intrape-
bexiga, 77 a 100% tinham hematria macroscpica e ritonial e leso mista.
85 a 100%, fratura de bacia. Leses penetrantes.
Outros sinais clnicos que podem indicar leso
vesical so dor suprapbica, incapacidade de urinar,
cogulos intravesicais, baixo volume urinrio, gran- Tratamento
des traumas perineais, lquido livre intraperitonial, Tratamento clssico para leso extraperitoneal
distenso abdominal, leo paraltico e aumento de de bexiga o conservador, por meio de sondagem
ureia e creatinina srica. vesical de demora por dez dias associada a antibi
ticos. Com isso, cerca de 85% das leses vesicais
esto cicatrizadas no momento da retirada da sonda
Diagnstico de Foley. Alguns autores, entretanto, questionam
Vtimas de trauma com fratura de bacia e he- o tratamento conservador, apontando alto ndice
matria macroscpica tm indicao absoluta para de complicaes e alegando que seriam considera-
realizar cistografia. Outras indicaes relativas de dos candidatos ao tratamento conservador apenas
estudo radiogrfico da bexiga incluem fratura isolada pacientes com ruptura extraperitoneal nica e
de bacia, hematria macroscpica isolada e sinais pequena, com urina estril e com diagnstico
clnicos sugestivos de leso vesical. precoce da leso.
O exame de escolha para identificar leso vesical Pacientes com mltiplas leses, hematria macia,
a cistografia retrgrada, com acurcia de 85 a 100%. leso prxima ao colo vesical, grande leso nica ou
Inicialmente, realiza-se uma radiografia simples do grande quantidade de cogulos intravesicais deveriam
abdome em posio ntero-posterior para verificar a fra- ser submetidos a tratamento cirrgico para reparo da
tura plvica. A seguir, uma soluo salina com contraste leso. Entretanto, em nossa experincia, o tratamento
diluda a 30% deve ser instilada no interior da bexiga, conservador da ruptura extraperitoneal tem grande
previamente esvaziada, atravs de cateter urinrio. O ndice de sucesso, mesmo para casos complexos. Re-
303
Urologia fundamental
304
Trauma Genitourinrio
Tratamento
Diagnstico Em casos de ruptura da uretra peniana deve-se
Pacientes com suspeita de ruptura de uretra devem tentar, cuidadosamente, passar a sonda uretral Foley
ser inicialmente submetidos a uretrografia retrgrada. 14 F, seguida de estudo radiolgico, para confirmar o
Existem diversos mtodos para realizao desse exame. posicionamento correto da sonda na bexiga. A sonda
Em nosso servio, utilizamos uma sonda de Foley 14 F, mantida por 14 dias quando se realiza uretrografia com
a introduzimos 1 a 2 cm na fossa navicular e insuflamos injeo de contraste na uretra em torno dela. Nos casos
o balo com 1 a 2 ml. Utilizamos contraste iodado a de insucesso da tentativa inicial de sondagem, pode se
30% e o injetamos gentilmente na uretra em fraes tentar novamente por via endoscpica.
de 10 ml. Radiografias estticas em decbito lateral so Dos pacientes submetidos a realinhamento retrgra-
aceitveis, mas exame sob viso fluoroscpica fornece do aps diagnstico, 57% no precisaro de nenhuma
mais informaes. Extravasamento de contraste com outra interveno no futuro. Se no for possvel son-
ausncia de delineao da uretra proximal e da bexiga dagem vesical nem com cistoscpio, pode se realizar
indica ruptura completa de uretra, enquanto extrava- cistostomia, mantida at o desaparecimento do extrava-
samento com chegada de contraste at a bexiga traduz samento local. Leses penetrantes e de uretra associadas
leso parcial (Figura 6). fratura de pnis devem ser exploradas cirurgicamente.
Fazemos explorao cirrgica nas leses mais proximais
por acesso perineal, enquanto nas distais utilizamos
Figura 6 Leso de uretra posterior secundria fratura de circunciso e desenluvamento peniano.
bacia. Nos casos de leses de uretra bulbar, o tratamento
controverso. Na maioria das leses h inclinao
explorao cirrgica imediata. Em rupturas parciais,
cateterismo vesical por 7 a 14 dias tem altos ndices de
sucesso. Para a ruptura completa, advogamos explorao
cirrgica imediata. A leso acessada por perineotomia,
anastomose dos cotos uretrais, sobre cateter 16 F ou 18
F, deixado por no mnimo 14 dias. Em ferimentos por
arma de fogo de alta velocidade, cistostomia suprapbica
e reconstruo tardia entre seis semanas e trs meses
podem ser adotadas.
Em leses de uretra posterior do tipo I, ou seja,
em que h apenas estiramento da uretra sem ruptura,
o tratamento deve ser cateterismo vesical por cinco
305
Urologia fundamental
dias. Para ruptura parcial ou completa da uretra nncia de 5%, disfuno ertil de 36% e estenose de
posterior o tratamento controverso. Nas parciais uretra de 56%. So vrias as tcnicas empregadas no
pode se tentar sondagem cuidadosa por urologista realinhamento fechado, incluindo realizao de cis-
experiente. Alguns autores questionam, entretanto, tostomia aberta com passagem de cateter uretral (16
que tal manobra possa converter uma transeco a 22 F), guiando-o digitalmente em direo bexiga
incompleta em completa. Nesses casos, a opo por palpao direta da parede anterior da prstata;
seria a tentativa de sondagem sob viso, com aux- realizao de cistoscopia flexvel antergrada como
lio de cistoscpio flexvel. Nas rupturas completas guia para passagem retrgrada do cateter uretral;
a abordagem pode incluir realinhamento fechado ou passagem de fio-guia por cistoscopia flexvel ou
pelo cateterismo uretral combinado, realinhamen- passagem antergrada de cateter 8 F como guia para
to cirrgico imediato ou realizao de cistostomia sondagem retrgrada. Cateter uretral deve permanece
suprapbica com reconstruo tardia da uretra. A por 4 a 6 semanas.
conduta clssica e mais simples a realizao de
cistostomia suprapbica isolada sem manipulao da
rea traumatizada. A justificativa para tal conduta a Complicaes
de que manipulao imediata da bexiga e da prstata As mais comuns so estenose de uretra, disfuno
aumenta os riscos de impotncia (56%) e de inconti- ertil e incontinncia urinria. Independentemente do
nncia (21%), dificultando a reconstruo posterior. protocolo de tratamento utilizado, o paciente deve ser
De fato, estudos prvios mostraram que realizao do orientado sobre a alta probabilidade de ser submetido
realinhamento aberto (cirrgico) imediato apresenta a mltiplas cirurgias.
taxas de incontinncia e de impotncia superiores aos O Quadro 6 resume nosso pensamento nas leses
da reconstruo tardia (Quadro 5). uretrais.
Realinhamento fechado pelo cateterismo uretral
combinado tem ganhado espao e se tornou o trata-
Quadro 6 Consideraes finais
mento padro inicial para trauma de uretra posterior
em muitos servios. Cateterismo combinado, ante- - A presena de sangue no meato uretral o sinal mais impor-
tante relacionado a leso traumtica uretral.
rgrado e retrgrado auxilia na cicatrizao local e
- Todo paciente com suspeita de leso uretral deve ser subme-
pode evitar desenvolvimento posterior de estenose, tido a uretografia retrgrada.
complicao inevitvel quando realizamos apenas - Sondagem vesical s cegas pode piorar o trauma uretral e
cistostomia. Tal mtodo apresenta taxa de inconti- transformar leses parciais em leses completas.
- Leses de uretra anterior devem ser corrigidas primariamente
Quadro 5 Fluxograma para abordagem teraputica de se no for possvel o realinhamento endoscpico.
traumatismo uretral
- Leses de uretra posterior devem ser corrigidas aps 6 a 12
semandas caso no seja possvel o realinhamento primrio.
Leso traumtica de uretra
Trauma genital
Uretra anterior Uretra posterior
Etiologia
Sondagem vesical Sondagem vesical A fratura de pnis o trauma peniano mais comum
com ou sem (endoscopia simples e resulta da ruptura da tnica albugnea de um ou de
uretroscopia ou combinada)
ambos corpos cavernosos, secundrio trauma com
Sem sucesso Sem sucesso pnis em ereo. Tnica albugnea, com espessura
aproximada de 2 mm com pnis flcido, uma das
Abordagem cirrgica estruturas mais resistentes do corpo humano. No
Cistostomia e
com anastomose entanto, quando o pnis est em ereo, sua espessura
reconstruo tardia
primria
passa a ser de 0,25 a 0,50 mm e fica sujeita a ruptura
306
Trauma Genitourinrio
se traumatizada. A principal causa de fratura de pnis Figura 7 A) Fratura de pnis associado a uretrorragia; B)
devido trauma durante o intercurso sexual, mas h Explorao cirrgica mostrou se tratar de seco total da uretra
com fratura bilateral dos corpos cavernosos.
outras etiologias, como autopunio, frequente em
pases orientais, ferimentos penetrantes e mordidas
de animais.
Traumatismos fechados do escroto, por sua vez,
podem produzir ruptura do testculo por meio de le-
ses esportivas, agresses ou acidentes motociclsticos.
Rupturas testiculares no so comuns, o que se deve,
em parte, a sua mobilidade e resistncia da tnica
albugnea. Alguns autores acreditam que o mecanismo
de ruptura relaciona-se com a compresso do testculo
contra o pbis. O escroto vulnervel a vrios tipos de
leses, inclusive avulses, que acometem principalmente
motociclistas e operadores de mquinas industriais.
Ferimentos penetrantes no escroto so comuns e uma
das principais causas ferimento por arma de fogo,
causado por disparo acidental da arma engatilhada presa
na cintura. A
Apresentao clnica
Fratura de pnis apresenta-se com dor aguda no
pnis, perda sbita da ereo associada a edema e he-
matoma volumoso peniano; s vezes, o paciente relata
um estalo correspondente ruptura da tnica albugnea. B
Em 10 a 15% dos casos existe leso associada de uretra
peniana, mais comum quando ocorre fratura dos dois
corpos cavernosos e que geralmente se apresenta com
uretrorragia associada (Figura 7).
Tratamento
Tratamento de fratura de pnis consiste na rfia da
Em relao ao trauma testicular, o exame fsico de
tnica albugnea, abordada atravs de inciso subcoronal
difcil interpretao, geralmente com grande edema e
hematoma local, o que dificulta o reconhecimento das com desenluvamento do pnis. Esse procedimento tem
estruturas internas; raramente a descontinuidade da baixa morbidade e a maioria dos pacientes evolui com
tnica albugnea pode ser palpada. potncia sexual preservada (98,6%). Cerca de 80%
evoluem com disfuno ertil se no forem submetidos
a tratamento cirrgico, principalmente se houver atraso
Diagnstico superior a 24 horas para a abordagem, pois aumentam
Diagnstico da fratura de pnis clnico, sem ne- as chances de fibrose com deformidade peniana. Outros
cessidade de exames complementares. US pode auxiliar traumatismos penianos fechados, sem ruptura da tnica
mostrando descontinuidade da tnica albugnea em albugnea, podem ser tratado com compressas de gelo e
casos duvidosos. Caso haja sinais de leso de uretra analgesia. Laceraes ou avulses de pele so submetidas
associada, pode se realizar uretrocistografia retrgrada. a desbridamento, a circunciso, quando necessrio,
Na suspeita de trauma testicular, a US com Doppler e a fechamento primrio do defeito. Tratamento de
de grande valia, pois mostra ruptura da tnica albugnea ferimentos penetrantes de pnis consiste basicamente
e avalia o fluxo sanguneo, o que define o tratamento em rfia da tnica albugnea, irrigao abundante e
a ser institudo. antibioticoterapia, com excelentes resultados.
307
Urologia fundamental
Amputao de pnis pode ser resultado de trauma- possvel realizar sutura com tenso, que progressivamen-
tismo genital importante, decorrente de automutilao te cede at que se obtenha resultado esttico satisfatrio.
ou provocada por ato de vingana. No pronto-atendi- Quando a perda da pele escrotal for extensa, os testculos
mento, deve-se manter o segmento peniano amputado podem ser posicionados na virilha ou no subcutneo
imerso em soluo gelada de Ringer lactato, antibitico da coxa at que a regenerao dos tecidos escrotais seja
e heparina, considerando-se que o tecido peniano adequada para permitir o fechamento. Pode-se optar pela
torna-se invivel aps 2 horas de isquemia quente. A aplicao de enxertos de pele para casos de ferimentos
conduta inicial a reconstruo peniana por meio de razoavelmente limpos, aps cuidadosa seleo.
microanastomoses vasculares e nervosas do feixe dorsal As consideraes finais do Trauma Genital esto
e anastomose uretral, da tnica albugnea e da pele. sintetizadas no Quadro 7.
Usando-se essa tcnica microcirrgica, a possibilidade
de preservao da potncia sexual maior. No sendo Quadro 7 Consideraes finais
possvel reconstruo anatmica, deve-se desbridar ou
- O diagnstico de fratura de pnis clnico e seu tratamento
ressecar o tecido desvitalizado e, a seguir, tratar o coto pe-
cirrgico com desenluvamento peniano e rfia da tnica
niano pela reflexo do prepcio dorsal sobre um excesso albugnea.
de uretra, reconfigurando-se, assim, o neomeato uretral. - A ultrassonografia pode auxiliar no diagnstico de leses
Nas leses testiculares, o ato operatrio costuma testiculares mostrando descontinuidade da tnica albugnea.
revelar leso transversa da tnica albugnea e extruso - O testculo pode ser preservado na maioria das leses testi-
dos ductos seminferos necrticos, que devem ser des- culares quando a vascularizao preservada.
bridados, seguindo-se, ento, o fechamento do defeito - No deve ser utilizado material sinttico para o fechamento
da tnica albugnea pelo alto risco de infeco associado.
na tnica. Caso haja perda de tecido da tnica albugnea
que no permita o fechamento primrio do testculo,
utiliza-se enxertia de tecido autlogo, como tnica vagi-
nal, com fechamento do testculo e preservao do rgo. LEITURA RECOMENDADA
Prteses, como Dacron ou PTFE, como substitutos da 1. Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AE, Craig AP.
tnica albugnea mostraram alta taxa de infeco, com Campbells urology. 7. ed. Philadelphia: WB Saunders; 1998.
necessidade de orquiectomia tardia, portanto no devem 2. Cury J, Simonetti R, Srougi M. Urgncias em urologia. So
Paulo: Sarvier; 1999.
ser utilizadas (Figura 8). 3. Jankowski, JT, Spirnak JP. Current Recommendations for
Imaging in the Management of Urologic Traumas. Urol Clin
N Am. 2006;33:36576.
Figura 8 A) Ferimento testicular com arma de fogo;
B) Reconstruo com preservao testicular. 4. Kitase M, Mizutani M, Tomita H, Kono T,Sugie C,Shibamoto
Y. Blunt renal trauma: Comparison of contrast-enhanced
ct and angiographic findings and the usefulness of trans-
catheter arterial embolization. Vasa. 2007;36:108-13.
5. Kommu SS, Illahi I, Mumtaz, F. Patterns of urethral injury and
immediate management. Curr Opin Urol. 2009;17:3839.
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In: Moore, Mattox K, Feliciano D (eds). Trauma. 2. ed. East
Na maioria dos casos de trauma escrotal no h leso Norwalk: Appleton and Lange Publishing Company; 1988.
no pnis nem nos testculos, devendo-se proceder la- 8. Santucci RA, Wessells H, Bartsch G, Descotes J, Heyns
CF, McAninch JW, et al. Evaluation and management of
vagem da inciso, ao desbridamento e ao fechamento da renal injuries: consensus statement of the renal trauma
ferida. Sendo a pele escrotal bastante elstica, por vezes subcommittee. BJU Int. 2004;93(7):937-54.
308
Urologia
Fundamental
Urgncias
Captulo
Urolgicas: Escroto
35 Agudo e Priapismo
Adriano Fregonesi
Leonardo Oliveira Reis
Urologia fundamental
Classificao
Pode ser classificado em dois tipos, baseado na fisio- Priapismo de alto fluxo
patologia: Priapismo de alto fluxo ou arterial, como o prprio
nome diz, relaciona-se ereo no to rgida quanto
Priapismo de baixo fluxo no de baixo fluxo. Geralmente associado a um evento,
Caracterizado por disfuno da musculatura lisa frequentemente trauma perineal, que provoca formao
do corpo cavernoso ou mesmo da viscosidade san- de fstula na artria cavernosa drenando diretamente no
gunea. Quando relacionado plegia da musculatura corpo cavernoso.
lisa, invariavelmente causado por medicamentos que O paciente no refere dor e este tipo de afeco no se
relaxam a musculatura lisa, utilizados para tratamento correlaciona com necrose e com fibrose dos corpos caver-
da disfuno ertil. Quanto mais tempo de ereo, nosos. O sangue que preenche os corpos cavernosos rico
menos oxignio, mais gs carbnico e mais acidose em oxignio e pobre em gs carbnico. O indivduo pode
locais, perpetuando plegia da musculatura lisa. permanecer com este tipo de priapismo indefinidamente.
Com relao ao aumento da viscosidade sangu- Existem relatos na literatura de pacientes com meses de
nea, pode ser causada por doenas hematolgicas, priapismo de alto fluxo.
310
Urgncias Urolgicas:
Escroto Agudo e Priapismo
311
Urologia fundamental
alcalinizar, fazer aporte de oxignio e, em alguns casos, Entretanto, colocao de prtese peniana em corpo
at mesmo transfundir o indivduo para diminuir o cavernoso fibrosado por priapismo difcil e sujeito
nmero de hemcias falcizadas. a muitas complicaes.
Fenilefrina um agente agonista alfa-1 seletivo que
promover contrao da musculatura lisa do corpo
cavernoso, podendo liberar veias emissrias, drena- Priapismo de alto fluxo
gem do sangue represado e resoluo do priapismo. Tratamento de priapismo de alto fluxo no uma
A vantagem da fenilefrina seu metabolismo rpido, urgncia, podendo ser programado. Observao do
sua ao seletiva nos receptores alfa e o fato de no paciente a recomendao inicial. Tratamento com
agir nos receptores beta, por isso os riscos de efeitos embolizao da fstula com cogulo autlogo ou
cardiovasculares deletrios com uso desse frmaco so gelfoam indicado quando o paciente decidir de-
menores. No entanto, prudente monitorar frequn- pois de observao cuidadosa e de orientao sobre a
cia cardaca e presso arterial do paciente. possibilidade de resoluo espontnea. O intuito o
Dose recomendada de fenilefrina de 100 a 200 fechamento da fstula e o retorno da permeabilidade
microgramas por injeo intracavernosa, podendo vascular para preservar a funo ertil.
ser repetida a cada 5 a 10 minutos at o mximo de
1.000 microgramas.
Tratamento mais invasivo deve ser utilizado quan- Priapismo recorrente
do, apesar de medidas clnicas e penianas, como lava- O objetivo evitar priapismo e suas indesejveis
gem dos corpos cavernosos e uso de simpatomimtico manifestaes, principalmente disfuno ertil. Vrios
por horas, no se alcana detumescncia. medicamentos so utilizados para esse fim, por via
O objetivo do tratamento cirrgico a drenagem sistmica ou local; basicamente alfa-adrenrgicos e
do sangue no interior dos corpos cavernosos ao cor- agentes hormonais.
po esponjoso ou at mesmo ao sistema venoso do Alfa-adrenrgicos, fenilefrina, etilefrina ou outros
paciente. podem ser utilizados atravs de injeo intracavernosa
Com relao ao shunt cavernoso esponjoso, ele sempre que houver ereo prolongada.
pode ser proximal ou distal. Proximal mais fcil e Agentes hormonais no devem ser utilizados
tem menos complicaes. Existem vrias formas de em pacientes que ainda no atingiram maturao
realiz-lo, de perfurao da glande e do corpo caver- sexual plena, nem a estatura adulta, pois esse tipo de
noso com agulha de bipsia do tipo Trucut (proce- tratamento pode ter efeito contraceptivo e fechar a
dimento de Winter) at abertura da glande e seco placa epifisria.
da parte distal dos corpos cavernosos (procedimento Baclofen, digoxina e terbutalina tambm podem
de Al-Ghorab). Mesmo assim pode no ocorrer des- ser utilizados como preventivos em pacientes com
tumescncia e nesse caso, a opo o shunt proximal. priapismo recorrente. Inibidores da fosfodiesterase-5
Uma das formas de realizar essa fstula por meio da esto sendo utilizados experimentalmente com base
abordagem proximal dos corpos cavernosos e anas- na teoria de que priapismo seria uma disfuno do
tomosar ao corpo esponjoso (Quackels). Existe at mecanismo de relaxamento relacionado com a fos-
a possibilidade de drenar o sangue cavernoso veia fodiesterase-5.
safena (Grayhack), procedimento este realizado em
ltima instncia devido ao risco maior de complica-
es, como embolia pulmonar.
O urologista deve esclarecer o paciente sobre os ris- Concluses
cos da disfuno ertil ao realizar esses shunts. Riscos Priapismo uma condio rara e deve ser encarada
so maiores para shunts proximais do que para distais. como emergncia, podendo resultar em disfuno
Prtese peniana pode ser uma forma de trata- ertil se o tratamento for protelado. Numa sociedade
mento do priapismo e da possvel disfuno ertil litigiosa, pode ser motivo para demandas mdico le-
de difcil resoluo que poder instalar-se no futuro. gais. Portanto, tratamento imediato do priapismo de
312
Urgncias Urolgicas:
Escroto Agudo e Priapismo
baixo fluxo deve ser a regra, enquanto observao cabe tratamento da toro do cordo espermtico so de
ao priapismo de alto fluxo, com intuito de preservar extrema importncia para evitar danos isqumicos per-
a funo ertil do indivduo. manentes ao testculo. As duas causas mais comuns dessa
condio so toro testicular (cordo espermtico) e
toro dos apndices rudimentares vestigiais do testculo
Leitura recomendada ou do epiddimo.
1. Burnett AL, Bivalacqua TJ. Priapism: Current principles A idade da criana a primeira pista para etiologia de
and practice. Urol Clin N Am. 2007;34:63142.
escroto agudo, uma vez que toro do apndice mais
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Toro testicular
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por algumas horas; mais tarde, em 1777, o mesmo
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miology, and management. J Sex Med. 2010 Jan;7(1 Pt o testculo diminuiu de tamanho.
2):476-500.
Sabemos agora que esse paciente estava na idade
tpica para aparecimento de toro do cordo esperm-
tico e que profilaxia da toro contralateral subsequente
deveria ter sido considerada. Sabemos tambm que
ESCROTO AGUDO atividades dinmicas como ciclismo, natao, paraque-
A sndrome clnica de escroto agudo geralmente aco- dismo e patinao no gelo podem provocar toro do
mete homens jovens. No entanto, nosso conhecimento cordo espermtico. Em 1922, Sellheim salientou que
sobre essa condio relativamente recente. Toro do aumento nos movimentos de rotao elevam o risco de
cordo espermtico foi reconhecida como entidade clnica toro testicular.
h 150 anos e toro do apndice testicular, h 75 anos. Na realidade, o que comumente chamamos
Dor aguda escrotal com ou sem inchao e eritema em de toro do testculo resulta da toro do cordo
criana ou em adolescente deve ser sempre reconhecida espermtico, que compromete a irrigao sangunea
como emergncia. O diagnstico diferencial de suma testicular. O nmero de voltas determina a quantidade
importncia para escroto agudo (Quadro 1) e algumas de insuficincia vascular, mas geralmente h uma
dessas condies no so emergncias. Diagnstico e janela de 4 a 8 horas antes de ocorrer leso isqumica
313
Urologia fundamental
significativa que afete a morfologia testicular e a escroto dentro da tnica vaginal. Essa fixao anormal
produo espermtica a longo prazo. classicamente descrita como badalo de sino e ocorre
Toro testicular verdadeira emergncia cirrgica, e numa minoria de homens (Figura 1). Sua incidncia fica
mesmo queo quadro clnico se estenda alm do perodo em torno de 12% em estudos de cadveres e frequente-
de 4 a 8 horas, o tratamento cirrgico imperativo. No mente bilateral. Como a incidncia de toro testicular
existe um mtodo diagnstico para predizer a viabilidade significativamente menor do que isso, outros fatores
do testculo. desempenham papel importante em sua ocorrncia.
Podem ocorrer dois tipos de toro testicular: Rpida contrao muscular cremastrica eleva o
- Extravaginal: resulta da toro proximal da tnica testculo e pode ter efeito de rotao sobre o cordo
vaginal. Ocorre no perodo perinatal durante a descida espermtico, induzindo toro. Rpido crescimento e
do testculo e antes da acomodao da tnica vaginal no aumento na vascularizao do testculo tambm podem
escroto, permitindo assim que tnicas e testculo girem ser precursores toro, justificando aumento de inci-
sobre o seu pedculo vascular. dncia na adolescncia.
- Intravaginal: tnica vaginalis adere aos tecidos Congesto vascular secundria a processo inflamatrio
circunvizinhos por volta da sexta semana de vida. Tor- ou a trauma local menor tambm pode predispor toro
o intravaginal ocorre alm do perodo perinatal por em paciente com deformidade em badalo de sino.
causa da fixao anormal do testculo e do epiddimo Portanto, especialmente importante manter alto
dentro da tnica vaginal. Normalmente, a tnica adere nvel de suspeio nos meninos que experimentam au-
no epiddimo e na superfcie posterior do testculo, o mento da dor aps diagnstico de epididimite ou trauma
que os fixa ao escroto e os impede de torcer. Se a tnica contuso escrotal leve, que podem ter desenvolvido toro
vaginal adere em posio mais proximal do cordo es- testicular como evento secundrio.
permtico, testculo e epiddimo podem rodar livres no Apresentao clnica clssica de toro testicular
dor escrotal sbita e intensa, unilateral, frequentemente
com nuseas e vmitos. Dor de leve intensidade pode
Figura 1 Fixao anormal em badalo de sino. ser vista em pacientes com toro de longa durao.
Histria de sintomas anteriores de dor testicular
intermitente pode estar presente e provavelmente re-
presenta toro e destoro intermitente.
O exame fsico deve incluir investigao no abdome,
regio inguinal e no escroto. Hrnia inguinal um diag-
nstico diferencial. Dependendo da durao da toro,
o escroto pode mostrar vrios graus de hiperemia e de
endurao.
Testculo envolvido pode apresentar-se retrado na
parte superior, ter orientao transversal ou o epiddimo
pode estar localizado anteriormente. Reflexo cremas-
trico muitas vezes ausente, embora sua presena
certamente no exclua toro.
Na toro testicular, a localizao da dor no test-
culo e no epiddimo, enquanto na toro de apndice
a dor focal no polo superior do testculo e na cabea
do epiddimo. Nos estgios posteriores da toro testi-
cular, edema escrotal e hiperemia podem confundir o
diagnstico.
Havendo tolerncia dor, a distoro manual pode
ser considerada e analgsicos so teis nesta situao.
Classicamente, distoro deve ser realizada de medial
314
Urgncias Urolgicas:
Escroto Agudo e Priapismo
para lateral ou em livro aberto. Se bem-sucedida, o terminam um plano, impedindo rotao no prprio
testculo muda sua orientao e geralmente posiciona-se eixo). A sutura deve fixar o testculo parede escrotal,
mais inferiormente na bolsa escrotal. O paciente tam- excluindo a tnica vaginal, permitindo a fixao melhor
bm relata alvio sbito da dor. O sentido de rotao do testculo no Dartos, semelhante bolsa subdrtica
em livro aberto ocorre em cerca de dois teros dos usada em recm-nascidos, e a ateno voltada ao test-
pacientes e se a tentativa inicial de rotao externa no culo afetado. Se for invivel, ser obviamente removido.
for bem-sucedida, a direo oposta deve ser considerada. Entretanto, se o testculo for reperfundido, caracterizado
fundamental o reconhecimento de que distoro por sangramento ativo, ele deve ser fixado no escroto da
manual pode no ser completa e rpida explorao cirr- mesma forma que o testculo contralateral.
gica ainda justificada, mesmo que o paciente apresente Fixao testicular no garantia absoluta contra a
alvio dos sintomas. Distoro manual pode diminuir possibilidade de toro futura havendo casos de nova
o grau de isquemia quando houver previso de atraso toro aps fixao. Qualquer paciente com suspeita de
substancial sala de cirurgia, mas no substituto para toro testicular deve ser avaliado e tratado com o mes-
explorao e para fixao. mo rigor, independentemente do antecedente de fixao.
Estudos diagnsticos podem ajudar a determinar a No passado, havia preocupao com dano testicular
etiologia de escroto agudo. Exame de urina indicado, contralateral secundrio a anticorpos antiespermatozoi-
uma vez que piria e bacteriria so mais provveis em des em resposta toro. Isso tem sido mostrado em
epididimite infecciosa/orquite, mas que podem estar animais, mas em humanos ainda precisa ser comprovado.
presentes na toro. Como resultado, alguns sugerem remoo de testculos
US com Doppler colorido de alta resoluo e que sofreram qualquer alterao significativa isqumica,
cintilografia so dois exames de alta sensibilidade e mas nos parece mais coerente remover apenas os real-
especificidade. mente inviveis.
Cintilografia do escroto foi o exame de escolha no
passado, entretanto US com Doppler colorido tem sido
mais utilizada, pois demanda menos tempo, mais Dor testicular intermitente
disponvel e no expe o paciente radiao ionizante. Dor testicular intermitente em adolescentes no
Estudos recentes mostram sensibilidade de 89,9%, es- queixa incomum. Nmero significativo de meninos
pecificidade de 98,8% e taxa de falso-positivo de 1%. com toro ter histria prvia de episdios agudos de
Capacidade de avaliar testculos e cordes espermticos dor testicular que se resolvem espontaneamente. Esses
uma vantagem adicional da US. episdios podem muito bem representar toro inter-
Cordo espermtico enrolado, indicando toro mitente com resoluo espontnea.
testicular, pode ser detectado mesmo quando o fluxo Em adolescentes com histria de dor testicular aguda
sanguneo testicular foi normal. significativa que tenha se resolvido (principalmente com
Esses estudos so adjuvantes na avaliao clnica vrios eventos), toro testicular intermitente deve ser
da toro do testculo, usados quando o diagnstico fortemente considerada.
inconclusivo. Se a toro for fortemente suspeita pela Orientao testicular transversal ou mobilidade tes-
histria e pelo exame fsico; os exames complementares ticular excessiva ao exame fsico contribuem para essa
podem representar perda de tempo quando explorao suspeita. O ideal realizar US com Doppler durante os
cirrgica de emergncia indicada. sintomas, que pode fornecer o diagnstico.
A cirurgia deve ser realizada o mais rapidamente Nesse cenrio, mesmo com exame normal, explora-
possvel. A preferncia uma inciso na rafe mediana, o escrotal eletiva procura de deformidade em badalo
entrando no hemiescroto sintomtico inicialmente para de sino deve ser considerada. Antes da explorao eletiva
permitir destoro. Com a toro aliviada, o testculo razovel ter certeza de ausncia de leses com US.
mantido em compressas midas e mornas, enquanto se
explora o hemiescroto oposto.
O testculo contralateral fixado em pelo menos Toro perinatal
trs stios com sutura no absorvvel (trs pontos de- Toro perinatal envolve eventos pr e ps-natais e
315
Urologia fundamental
a diferena entre os dois importante, embora s vezes ou orquiepididimite. A Morgagni creditado primeira
possa ser difcil determinar clinicamente. descrio de um apndice do testculo em Pdua, Itlia,
Toro pr-natal apresenta-se classicamente ao nas- em 1761, e Colt com o primeiro relato de toro do
cimento como massa dura no hemiescroto, geralmente apndice em 1922 (Scotland).
com pele escurecida e fixao da pele massa, caracte- Apndice testicular remanescente do ducto ml-
rstica de infarto do testculo secundrio toro. leriano, enquanto apndices do epiddimo tm origem
Toro ps-natal resulta em inflamao aguda, no ducto de wolff. Toro de apndice ocorre mais em
incluindo eritema e sensibilidade local. Antecedente pr-pberes e pode resultar da estimulao hormonal
de escroto normal no parto sugere evento agudo. A que aumenta a massa dessas estruturas pedunculadas e
diferena importante, pois toro ps-parto requer as tornam suscetveis toro.
explorao emergencial, distoro e fixao. A apresentao pode imitar toro testicular com
Se houver qualquer dvida sobre o momento da incio repentino de dor; nuseas e vmitos tambm
toro, explorao rpida o melhor caminho, a no podem ocorrer. Exame de urina normal e classicamen-
ser que condies mdicas tornem anestesia geral muito te est associado ao blue dot-sinal, quando o apndice
arriscada. US com Doppler colorido pode ser til em inflamado e isqumico pode ser visto como ponto de
casos duvidosos. cor azul atravs da pele.
Em pacientes com diagnstico de toro pr-natal e Logo no incio da sndrome o apndice pode ser
infarto presumido do testculo, explorao cirrgica no palpado, e durante a inflamao local tambm, mas o
indicao de rotina e as taxas de salvamento so nfi- epiddimo, testculo e os tecidos superficiais tornam-
mas. No entanto, muitos, talvez alimentados pelo medo se edemaciados e o diagnstico fica mais difcil. US
de litgio, indicam tratamento cirrgico para corrigir o precoce pode ser diagnstica, mostrando o apndice
lado contralateral, evitar toro assncrona potencial e discreto, mas mais tarde, o estudo pode mostrar apenas
garantir o diagnstico correto, j que teratoma testicular aumento no fluxo sanguneo ao testculo e ao epiddimo
ou mecnio/sangue em saco hernirio pode apresentar adjacente e possivelmente hidrocele reativa, resultando
os mesmos resultados. em erro no diagnstico de epididimite aguda ou de
Abordagem inguinal mais adequada quando se sus- orquiepididimite.
peita de diagnstico alternativo. Explorao contralateral A sndrome autolimitada e responde melhor a
realizada atravs de uma inciso transversa escrotal com medicaes anti-inflamatrias no esteroides e a medidas
a colocao do testculo na bolsa entre a fscia esperm- de conforto, como repouso e compressa quente. Com
tica externa do escroto e da camada dartos. Essa tcnica infarto e necrose do apndice, a dor desaparece.
menos traumtica para desenvolvimento das gnadas A sndrome pode recorrer, j que so potencialmente
e provavelmente proporciona melhor fixao. cinco as localizaes anatmicas dos apndices (testculo,
epiddimo, rgo de Giraldes e vasos aberrantes supe-
riores e inferiores de Haller) e mais de um deles pode
Simulando condies ocorrer em determinado stio.
de toro testicular Interveno cirrgica indicada para casos em que o
- Inflamao: inflamao do testculo e do epiddimo diagnstico de toro testicular no pode ser eliminado
no adulto normalmente atribuda a epididimite bac- de forma confivel ou quando os sintomas so prolon-
teriana ou a orquiepididimite, que se estende da bexiga gados e no ocorre resoluo espontnea. Exciso do
e da uretra de forma retrgrada, especialmente na ps- apndice torcido, atravs de pequena inciso escrotal,
puberdade em homens sexualmente ativos. muito raro facilmente realizada, com excelentes resultados no alvio
em crianas, mas geralmente dado como diagnstico dos sintomas (Figura 2).
impreciso generalizado no ambiente de dor escrotal na - Epididimite: epididimite bacteriana clssica geral-
ausncia de toro testicular. mente tem incio lento com dor, edema escrotal e piora
- Toro do apndice testicular: toro do apndice do ao longo de dias, em vez de horas. Geralmente, no h
testculo ou do epiddimo causa comum de dor escrotal nusea nem vmito.
aguda, muitas vezes confundida com epididimite aguda Infeco bacteriana alcana o epiddimo de forma
316
Urgncias Urolgicas:
Escroto Agudo e Priapismo
Figura 2 Apndice testicular necrtico explorao cirrgica vrus, gripe e infeces por vrus parainfluenza tambm
(T-testculo; A-apndice). tm sido descritos.
O tratamento consiste em suporte; antibiticos no
so indicados e a dor geralmente autolimitada. Testes
invasivos em geral no se justificam, mas culturas virais
e estudos sorolgicos podem ser teis para familiares de
casos em surtos.
- Dor escrotal: crises lgicas no escroto merecem con-
siderao especial, principalmente se bilaterais. Causa
miccional como dor escrotal comum, mas sub-relatada.
Muitas vezes passa despercebida, a menos que o diag-
nstico seja considerado.
Fisiopatologia a instabilidade da bexiga, causando
alta presso miccional contra esfncter externo volun-
tariamente fechado. comum ver a dilatao da uretra
posterior uretrocistografia miccional (uretra em peo)
durante a mico em crianas com disfuno miccional.
Urina pode ser forada at o ducto ejaculatrio, manifes-
tando em inflamao local e em epididimite qumica.
US das vias urinrias pode mostrar espessamento da
parede da bexiga, sendo til tambm para afastar ectopia
ureteral ao ducto ejaculatrio ou ducto deferente como
causa potencial em casos recorrentes.
retrgrada, atravs dos ductos ejaculatrios, e pode No h nenhum sintoma ou sinal patognomnico
estar associada infeco do trato urinrio ou uretrite. de disfuno miccional, mas a histria muitas vezes
Exame de urina e de cultura positiva ou swab uretral em revela urgncia urinria, incontinncia, fluxo urinrio
adolescentes sexualmente ativos sugere o diagnstico. entrecortado, indicativos de atividade inadequada do
Gonococo e clamdia so classicamente descritos esfncter e da bexiga, associados invariavelmente
em sexualmente ativos, mas patgenos urinrios, constipao intestinal.
incluindo coliformes e espcies de micoplasmas, so Tratamento dessas crianas com regime de mico
mais provveis em crianas menores. Quando estudos programada, modificao diettica, tratamento agressivo
sugerem infeco bacteriana, indica-se antibioticote- da constipao, anticolinrgicos e/ou alfabloqueadores
rapia apropriada. eficaz.
Assim como para qualquer infeco do trato urinrio - Prpura de Henoch-Schnlein: vasculite que pode
em menino, imagem radiogrfica da bexiga, incluindo acometer pele, articulaes, tratos gastrintestinal e
US renal e uretrocistografia miccional, deve ser obtida geniturinrio e outros sistemas. Em at um tero dos
depois que a infeco tiver sido resolvida. pacientes podem ocorrer dor, eritema e edema do es-
Anormalidades anatmicas como ureter ectpico croto e do cordo espermtico. Isso parece ocorrer mais
(ao deferente, ducto ejaculatrio ou vescula seminal), frequentemente em meninos com idade inferior a sete
obstruo dos ductos ejaculatrios ou vlvula de uretra anos. Aspectos escrotais e incio da dor podem simular
so raros, mas devem ser descartados. toro testicular, mas US com Doppler revela bom fluxo
Infeces virais parecem ser causa comum de epi- para os testculos.
didimite aguda, mas geralmente so diagnosticados Histria clnica e exame fsico podem revelar outros
presuntivamente. sintomas sistmicos, como prpura da pele, dor nas
Caxumba ocorre em cerca de um tero de meninos articulaes e hematria. Normalmente, medidas de
ps-pberes afetados pelo vrus, mas felizmente isso suporte so suficientes, mas corticosteroides sistmicos
raro na era moderna da imunizao. Adenovrus, entero- s vezes podem ser necessrios.
317
Urologia fundamental
318
Urologia
Fundamental
Captulo
Reconstruo
36 Urogenital
Suprimento vascular
A superfcie peniana irrigada pela artria pudenda
Definio externa, ramo da artria femoral. A artria pudenda
Estenose de uretra o estreitamento de qualquer interna supre o corpo esponjoso e as uretras proximal
segmento uretral, de etiologias traumticas, inflamatria e bulbar. A artria dorsal profunda do pnis e os ramos
ou idioptica, que compromete o esvaziamento vesical perfurantes das artrias cavernosas completam a irrigao
em diversos nveis at a interrupo completa. da uretra e do corpo esponjoso, que se unem ao tecido
ertil da glande. Essa ligao permite que a uretra possa
ser incisada sem prejudicar seu suprimento vascular.
Epidemiologia
No se conhece a incidncia da estenose de uretra,
pois muitos pacientes com sintomas leves, como infeco
Trauma uretral
A uretra pode ser lesada por diferentes mecanismos.
urinria de repetio, no so diagnosticados. Estima-se
Didaticamente, podemos dividir em leses externas,
que seja de 1/10 mil homens aos 25 anos de idade e para
como traumas fechados ou penetrantes, e leses internas,
cada mil homens aos 65 anos, com maior acometimento
como as iatrognicas durante instrumentao da uretra
na raa negra. Na mulher, rara e associada principal-
ou por introduo de corpo estranho.
mente a complicaes toco-ginecolgicas.
Leso da uretra anterior geralmente ocorre por trau-
ma direto por causa da maior exposio desse segmento.
Em alguns casos, ela no imediatamente percebida e
Classificao apresenta-se tardiamente em forma de estenose. Trauma
A uretra pode ser dividida em dois segmentos: an- fechado, fratura peniana, queda a cavaleiro (Figura 2) e
terior e posterior. A anterior composta pela navicular, leses iatrognicas so as causas mais frequentes.
peniana ou pendular e bulbar, sendo envolvida pelo Leso da uretra posterior associa-se a trauma de
tecido esponjoso nos segmentos peniano, bulbar e maior magnitude, como fraturas de bacia, que em cerca
320
Reconstruo Urogenital
Figura 2 Exemplo de mecanismo de leso da uretra anterior: comendado devido a sua dificuldade e altos ndices de
leso da fscia de Collins. impotncia e incontinncia.
Etiologia
A etiologia da estenose de uretra pode ser dividida
em trs grandes grupos: traumtica, inflamatria e
idioptica. Causa inflamatria inclui uretrites no
especficas, que podem acometer qualquer segmento,
sendo mais frequentemente a uretra bulbar, e lquen
escleroatrfico ou balanite xertica obliterante
de 3 a 25% dos casos associam-se a leses uretrais. Outras
(BXO), que acomete as uretras peniana e navicular.
causas de leses de uretra posterior incluem leses pene-
Trauma pode afetar qualquer segmento da uretra.
trantes por arma de fogo e iatrognicas, principalmente
Causa iatrognica a mais frequente, principalmente
em decorrncia de cirurgias prostticas.
com aumento dos procedimentos endourolgicos.
Trauma uretral classificado segundo a Associao Ame-
Traumas externos, como fratura de bacia, lesam a uretra
ricana da Cirurgia do Trauma (AAST), conforme a Tabela 1.
membranosa em aproximadamente 10% das vezes.
Queda a cavaleiro lesa a uretra bulbar. As de origem
Tabela 1 Classificao da AAST idioptica so muitas vezes classificadas assim, pois sua
I Contuso c/ uretrorragia. UCM normal causa perdeu-se no passado, como pequenos traumas
na infncia ou na adolescncia.
II Uretra alongada. UCM sem extravasar
III Ruptura incompleta
IV Ruptura completa e afastamento <2cm Fisiopatologia
Ainda no se conhece totalmente a patologia da
V Ruptura completa e afastamento >2 cm
estenose de uretra. A descontinuidade total ou parcial
UCM uretrocistografia retrgrada e miccional.
da uretra pelo trauma, com consequente cicatrizao e
fibrose da uretra, facilmente compreensvel. Nas de-
mais situaes, mudanas no epitlio uretral e no tecido
Tratamento esponjoso subepitelial formam cicatrizes e consequente
O tratamento da leso uretral depender de sua estreitamento da luz uretral. Aps leso tecidual, clulas
classificao e localizao. Nas leses parciais de uretra fagocticas infiltram o local, promovendo resposta in-
anterior a opo a passagem de sonda uretral, sempre flamatria e resultando em depsito de tecido fibroso.
orientada por endoscopia; se no for possvel, realiza-se rea de estenose agrava-se pela perda da integridade da
cistostomia, que sempre uma boa opo, pois desvia mucosa uretral, que em muitos casos apresenta dficit
a urina do local lesionado e evita manipulao uretral. do aporte vascular, contribuindo para formao de uma
Cerca de 50% dessas leses tm recanalizao satisfatria camada subepitelial de espongiofibrose, cuja extenso
no seguimento tardio. difcil de ser estabelecida.
Leses de uretra posterior so mais complexas, mui-
tas vezes associadas a outras leses que requerem cirurgias
emergenciais, sendo cistostomia a melhor opo inicial. Quadro clnico
Realinhamento endoscpico primrio, realizado nos Diminuio progressiva do jato urinrio a principal
primeiros dias ps-trauma, recomendado se o local queixa de paciente com estenose de uretra, acompa-
oferecer aparelhagem necessria, como cistoscpios nhada de gotejamento terminal e sensao de resduo
rgidos, flexveis e fluoroscpia. Ele pode diminuir a ps-miccional, inclusive com episdios de reteno
incidncia de estenose cirrgica em 50%. urinria aguda.
Realinhamento primrio cirrgico no mais re- Muitas vezes, apresenta infeco urinria de repetio
321
Urologia fundamental
e hematria episdica. Irritabilidade vesical pode ocorrer ou endurecido. Leses inflamatrias, como o lquen ou ba-
por causa do regime de alta presso miccional; em ca- lanite xertica, podem sugerir leso da uretra peniana com
sos extremos pode surgir fstula urinria por isquemia, aspecto esbranquiado muito caracterstico (Figura 3).
infeco e at abscesso periuretral. Volume ejaculado Complementar: fluxometria livre um exame de
tambm diminui, algumas vezes com dor s ejaculaes fcil realizao com resultado bem sugestivo e pode
e hemospermia. preceder qualquer exame de imagem. Em adultos, o
No raramente, o paciente com estenose de uretra fluxo normal deve ser acima de 15 ml/s, com a curva
no tem queixa alguma por achar que aquele jato fino em forma de sino (Figura 4). Quando essa curva
e demorado normal, sempre foi assim, at que seja substituda por outra achatada e longa (Figura 5)
necessrio instrumentao uretral por algum motivo com fluxo menor que 10 ml/s, devemos suspeitar
(cirurgia, internao etc), quando se constata a leso. de estenose uretral, principalmente em pacientes
Como decorrncia de trauma complexo (fraturas de jovens. Uretroscopia pode ser realizada, no s para
bacia, laceraes perineais e leses penetrantes) a uretra diagnstico, como para deciso sobre o tratamento,
pode ficar totalmente obstruda e o paciente apresentar pois fornecer dados sobre as condies da mucosa,
algum tipo de derivao, como cistostomia. alm da extenso da leso.
Para confirmao do diagnstico de estenose de
uretra necessrio realizar exames de imagens.
Diagnstico Diferencial Uretrocistografia retrgrada e miccional ainda
Durante investigao da estenose de uretra, deve- o padro-ouro (Figura 6). O exame realizado por
se afastar qualquer outra causa de obstruo do trato meio da infuso lenta de contraste iodado pela uretra,
urinrio inferior, como patologias prostticas e vesicais. observando-se sua progresso at a bexiga, conhecida
como fase retrgrada. Aps enchimento, registra-se a
mico do paciente fase miccional. Para diagnstico,
Investigao fundamental o cuidado durante a realizao das duas
Inicial: diagnstico inicial da estenose de uretra fases, alm da ateno aos detalhes, como extenso da
bem objetivo. Histria clnica muito caracterstica, j leso, para programao teraputica.
descrita no quadro clnico. Questes sobre ocorrncia
de algum evento prvio instalao do quadro, como Figura 4 Fluxo normal.
manipulao uretral, trauma ou uretrite, podem sugerir
o diagnstico.
Exame fsico acrescenta muito pouco, uma vez que
a topografia da patologia muitas vezes no acessvel.
Palpao da uretra pode evidenciar segmento espessado
322
Reconstruo Urogenital
Figura 6 Uretrocistografia.
Tratamento
O tratamento da estenose de uretra deve ser realiza-
do em pacientes sintomticos, com fluxo abaixo de 10
ml/s. Estenoses menos importantes, com fluxo entre 10
a 15 ml/s podem ser acompanhadas clinicamente, com
avaliao peridica da sintomatologia, anlise urinria
e imagens do trato urinrio.
O tratamento pode ser dividido em diversas modali-
dades de acordo com aspecto, localizao e etiologia de
cada estenose, alm de dados referentes s condies do
paciente. Dilatao, uretrotomia interna e uretroplastia
Fase retrgrada estenose bulbar.
com ou sem utilizao de enxertos ou de retalhos so os
mtodos disponveis no momento, cada um com suas in-
dicaes e suas limitaes, que sero elucidadas a seguir.
Dilatao uretral
A dilatao uretral o mais antigo tratamento e
at hoje utilizado. O mtodo simples e consiste na
introduo de sondas de calibres progressivos at se
obter luz suficiente para mico satisfatria. Sabe-se
que o calibre da uretra normal de cerca de 24 a 26 F
(French) podendo chegar a 36 F na uretra bulbar, mas
Fase miccional estenose colo-vesical e uretra peniana. a dilatao no deve chegar a tanto, 18 ou 20 F parece
ser suficiente.
Figura 7 Ultrassonografia. (A) corte longitudinal; (B) corte transversal.
Indicao desse tratamento limitada e os re-
sultados so transitrios e reservada para estenose
puntiforme com pouca espongiofibrose. Devemos
discutir com o paciente sobre os resultados, sobre a
necessidade de repetio do procedimento e sobre
suas complicaes para se decidir em conjunto sobre
A B
a mudana do tratamento.
323
Urologia fundamental
324
Reconstruo Urogenital
325
Urologia fundamental
Em estenoses penianas, preferimos o posicionamento Recentemente, Macedo et al. descreveram uma tcni-
dorsal do enxerto ou o procedimento estagiado pelas ca de construo de reservatrio urinrio continente de
caractersticas da uretra peniana. cateterizao cutnea, incorporando o princpio de Mitro-
fanoff e utilizando segmento ileal nico. Para confeco
do reservatrio, utiliza-se segmento ileal de 30 a 40 cm
Derivaes urinrias isolados a 10 a 15 cm do leo terminal. Detubularizao
Em alguns casos, trauma genital ou leso uretral torna realizada com inciso no bordo contramesentrico do
a reconstruo extremamente complexa ou at mesmo segmento isolado at sua metade, onde confeccionado
impossvel. Recidivas da estenose com intensa espongio- um retalho de 3 cm que ser transformado no conducto
fibrose reduzem o suporte vascular, aumentando a rea eferente de cateterizao. Os bordos so aproximados
de retrao e limitando o tecido vivel. Nesses casos, h com sutura contnua, com a opo de reconstruo de
necessidade de confeco de derivaes urinrias para novo reservatrio ou da anastomose cpula vesical para
esvaziamento vesical completo e satisfatrio. As vantagens sua ampliao.
de reservatrios urinrios continentes so evidentes em
comparao s ostomias midas em relao qualidade de
vida dos pacientes. Existem vrios tipos de derivaes e de concluso
reservatrios e em nosso servio, iniciamos pelo princpio Cirurgia para correo de estenose de uretra deve ser
de Mitrofanoff; quando ele no possvel, optamos pelo bem indicada. Procedimentos paliativos e incompletos
conduto eferente de cateterizao cutnea Monti. podem aumentar a gravidade do quadro, dificultando
Descrita pelo urologista francs Paul Mitrofanoff, essa o tratamento definitivo.
tcnica utiliza o apndice cecal como canal para catete- Nunca iniciar uretroplastia com somente uma pro-
rizao e para esvaziamento vesical. importante que o posta. Proponha duas ou mais possibilidades e decida
apndice seja acoplado a um reservatrio de baixa presso, no intraoperatrio, de acordo com os achados.
com ureteres protegidos por mecanismo antirrefluxo, e
que o paciente consiga esvaziar completamente o reser-
vatrio. Promovendo uma trao no pice do apndice, LEITURA RECOMENDADA
possvel expor sua base e dissecar seu suprimento vascular. 1. Mouraviev VB, Coburn M, Santucci RA. The treatment of
posterior urethral disruption associated with pelvic frac-
O coto apendicular tratado como apendicectomia. tures: comparative experience of early realignment versus
A base suturada cpula vesical e o pice cicatriz delayed urethroplasty. J Urol. 2005;173:873-6.
2. Barbagli G, Palminteri E, Guazzoni G, Montorsi F, Turini
umbilical ou parede abdominal. Confeco de uma D, Lazzeri M. Bulbar urethroplasty using buccal mucosa
vlvula continente possvel com sutura da parede vesi- grafts placed on ventral, dorsal or lateral surface of the
urethra: are results affected by surgical technique? J Urol.
cal adjacente anastomose com o apndice. Quinze por 2005;174(3):955-7.
cento dos casos pode evoluir com estenose (tratamento 3. Markiewicz MR, Lukose MA, Margarone JE 3rd, Barbagli G,
Miller KS, Chuang SK. The oral mucosa graft: a systematic
conservador), que na maioria das vezes poderia ser evitada review. J Urol 2007;178(2):387-94.
com inverso da pele no local do implante do conducto. 4. Sachse H. Treatment of urethral stricture: transurethral slit
Quando o apndice no est presente (10% dos casos) in view using sharp section. Fortschi Med. 1974;92:12-5.
5. Barbagli G, Palminteri E,Lazzeri M,Guazzoni G,Turini D.
ou no possvel sua utilizao (extenso ou espessura Long term outcome of urethroplasty after failed urethro-
insuficiente e apendicectomia prvia), o conducto ileal tomy versus primary repair. J Urol. 2001;165(6 Pt 1):1918-9.
6. Wright J, Wessells H, Nathens AB, Hollingworth W. What
afilado pode ser a soluo. is the most cost effective treatment for 1 to 2 cm bulbar
Segmento intestinal tubularizado transversalmente urethral strictures: societal approach using decision analysis.
Urology. 2006;67(5):889-93.
Monti pode ser obtido com isolamento de segmento 7. Webster GD. Repair of difficult posterior urethral stricture.
intestinal de 2,5cm de intestino delgado ou clon des- World J Urol. 1987;5:30.
tubularizados com incises longitudinais a 0,5 cm da 8. Mundy AR. Anastomotic urethroplasty. BJU Int. 2005;96(6):921-44.
9. Kamp S, Knoll T, Osman M, Hcker A, Michel MS, Alken P.
insero do mesentrio. O conduto confeccionado com Donor-site morbidity in buccal mucosa urethroplasty: lower
sutura contnua sobre um cateter de 12 F. Em alguns casos lip or inner cheek? BJU Int. 2005;96:619-23.
pode ser necessrio um segundo segmento intestinal para 10. Macedo Jr A, Hachul M, Liguori R, Barroso Jr U, Bruschini H,
Srougi MA. Continent catheterizable ileum-based reservoir:
extenso do conducto. A new approach. J Urol. 2000;163(4):350.
326
Urologia
Fundamental
Organognese Normal
Captulo
e Patolgica do Trato
37 Urogenital
Introduo Pronefro
O trato urogenital pode ser dividido funcionalmente o primeiro derivado embriolgico do cordo
em dois sistemas distintos: urinrio (excretor) e genital nefrognico, funcionalmente ativo apenas em peixes
(reprodutor). Contudo, do ponto de vista embriolgico adultos inferiores. Desenvolve-se a partir do segmen-
e anatmico esses dois sistemas esto intimamente rela- to cranial do cordo nefrognico durante a terceira
cionados. Ambos desenvolvem-se de eminncia comum, semana de gestao e tem de 7 a 10 pares de tbulos
formada pela proliferao do mesoderma que se encontra (Figura 1) que se abrem num par de ductos primrios,
na parede posterior da cavidade abdominal, e os ductos tambm formados no mesmo nvel, que prolongam-
excretores de ambos inicialmente terminam numa cavi- se caudalmente e, por fim, alcanam a cloaca, onde
dade comum, a cloaca. Posteriormente, a superposio desembocam (Figura 1). No final da quarta semana
dos dois sistemas evidente, principalmente no sexo de gestao, todos os vestgios do sistema pronfrico
masculino. Para fins didticos, a organognese desses desaparecem. Pronefro importante, pois seus tbu-
dois sistemas ser discutida separadamente. los crescem caudalmente e fundem-se com a prxima
unidade pronfrica, originando o ducto pronfrico,
agora chamado de ducto mesonfrico.
SISTEMA URINRIO
Mesonefro
Rim e ureter Estrutura altamente diferenciada que constitui
A partir do segmento caudal do stimo somito, o rim funcional de peixes adultos superiores e de
conhecido como mesoderma nefrognico (ou cordo anfbios. Clulas do ducto mesonfrico iniciam a for-
nefrognico), o sistema urinrio desenvolve-se pro- mao do rim mesonfrico durante a quarta semana
gressivamente sob a forma de trs entidades distintas: de gestao (Figura 1), que pode ser identificado em
pronefro (rim anterior), mesonefro (rim mediano) e embries pequenos, ocasionalmente encontrados em
metanefro (rim posterior). Apesar de o pronefro e o espcimes cirrgicos de gravidez ectpica. Tbulos
mesonefro constiturem rgos transitrios, so cruciais mesonfricos prolongam-se rapidamente em forma de
ao desenvolvimento adequado do sistema urinrio S e adquirem um novelo de capilares que formam o
(Figura 1). glomrulo na extremidade medial, enquanto tbulos
Figura 1 Representao esquemtica do desenvolvimento do sistema urinrio (Smith Dr. Urologia geral. 8. ed.; 1979).
Pronefros
degenerado
Proneiros Mesonefros em
Gonada degenerao
indiferenciada
Tbulos do Tecido
mesoneiros metanfrico em
Incio da diferenciao
6.a semana 8.a semana
quarta semana
Tecido
mesonfrico
indiferenciado
Cloaca
Boto ureteral Reto
Seio urogenital
328
Organognese Normal e
Patolgica do Trato Urogenital
formados ao redor do glomrulo formam a cpsula induzidos de forma anloga a de seus homlogos
de Bowman (Figuras 1 e 2), que juntas constituem o metanfricos (Figura 2). Glomrulo vascularizado
corpsculo renal. Na extremidade oposta do tbulo por ramos originados de pequenas arterolas prove-
desemboca o ducto longitudinal coletor, chamado de nientes da aorta e sua arterola eferente desemboca na
ducto mesonfrico ou de Wolff. Rim mesonfrico tem veia cardinal posterior. Tem borda tubular em escova,
cerca de 40 pares de nfrons. Os craniais regridem se- que reabsorve nutrientes e concentra e dilui a urina.
quencialmente, enquanto os caudais (7 a 15 nfrons) Rim mesonfrico permanece funcional at o final do
so funcionais em todos os momentos. Nfrons so quarto ms de gestao.
Figura 2 Fases progressivas de diferenciao dos nfrons (Smith Dr. Urologia geral. 8. ed.; 1979).
Tecido
metanfrico
6 semanas
Tbulos em Formao
ramificao vesicular
Conexo entre
o lbulo coletor
e o nfron
8 semanas 9 semanas
Tbulos
contornados
Cpsula de
Bowman
11 semanas 13 semanas
329
Urologia fundamental
330
Organognese Normal e
Patolgica do Trato Urogenital
Figura 3 Desenvolvimento da bexiga, da uretra e do seio urogenital. Diferenas entre os sexos masculino e feminino (modificado de
Moore KI. Embriologia clnica. 2. ed.; 1978).
Canal vesicuretral
Mesonefro
Poro Metanefro
plvica do
seio urogenital
Poro Gnada
flica do
Membrana
Tubrculo genital seio urogenital
urogenital Mesonefro
Mesonefro
Metanefro
Metanefro
Ureter
Rim Rim
Testculo
Ovrio
Ureter
tero
Ducto
Vagina
Clitris deferente
Pnis
Uretra peniana
no reniforme, sua pelve e seu ureter serem anteriores ectopia renal torcica e herniao do rim secundria
(no rodados) e o ureter ser curto, mas pode ter insero hrnia diafragmtica a manuteno da integridade do
alta na pelve, provocando obstruo. Suprimento vascu- diafragma. Ectopia torcica geralmente assintomtica
lar influenciado pela posio final do rim, podendo ser e mostra pelve e ureter normais. Na ectopia cruzada, o
originado da aorta, da ilaca comum, da ilaca interna rim localiza-se no lado oposto insero de seu ureter
ou externa ou das artrias mesentricas inferiores. Rim no trgono. Em 90% dos casos existe tambm a fuso
contralateral pode ser normal ou ocasionalmente ausente com o outro rim. Na ectopia cruzada, rins fundidos
ou displsico. Ectopia cefaloide geralmente associada podem ter vrias formas e posies, dando origem a
onfalocele, na qual o rim parece continuar sua ascen- cinco tipos: inferior, superior, protuberante, sigmoide
so, enquanto os rgos abdominais herniam ao saco e em forma de L. Os rins funcionam normalmente e
da onfalocele. Contudo, ureter e pelve so tipicamente seus ureteres esto normalmente localizados dentro da
normais. Ectopia torcica muito rara e geralmente bexiga, porm suas pelves no so rodadas. Anomalias
envolve o rim esquerdo. O rim ocupa uma posio extrarrenais (genital, esqueltica e anorretal) ocorrem
extrapleural no mediastino posterior. Distino entre em 20 a 25% dos pacientes.
331
Urologia fundamental
Fuso renal: rim em ferradura a forma mais metanefrognico pode se dividir em duas partes, cada uma
comum de fuso renal (Figura 4). a fuso na linha com sua pelve e seu ureter (Figura 4). Mais frequentemente,
mdia de duas massas metanfricas distintas, cada qual porm, as duas partes tm um nmero de lobos em comum,
com sua pelve e seu ureter. relativamente comum como consequncia da mistura de tbulos coletores. Em
(1:4002.000), com predominncia no sexo masculino. casos raros, um ureter poder abrir-se na bexiga, enquanto
Fuso ocorre normalmente por meio de seus polos infe- o outro desemboca na vagina, na uretra ou no vestbulo.
riores. Rim em ferradura ectpico e geralmente situado Hipoplasia renal: refere-se a pequeno rim (<50% do
anterior aorta e veia cava inferior. Ocasionalmente, a normal) normalmente desenvolvido. Existem dois tipos
fuso ocorre posterior veia cava inferior ou posterior de hipoplasia: simples e oligomeganefronia (bilateral).
aorta e veia cava inferior. Ureteres e pelves so sempre Hipoplasia simples doena rara, geralmente bilateral
anteriores, por isso comum que obstrues ocorram, e no hereditria, na qual o pequeno tamanho do rim
resultando em formao de clculos e em infeco. Fuso reflete reduo acentuada no nmero de lobos renais.
parcial associa-se ectopia cruzada, em que o polo supe- Frequentemente, somente 1 a 5 lobos esto presentes. O
rior de um rim funde-se com o superior do outro rim pequeno tamanho do rim reflete diminuio no nmero
em sigmoide. Fuso completa uma anomalia muito de glomrulos corticais. Quando bilaterais, rins peque-
rara, conhecida como rim em bolo. A maior preocupao nos podem, eventualmente, tornarem-se insuficientes,
sua distino de tumor. de modo que a severidade determinada pelo grau de
hipoplasia. Oligomeganefronia a forma mais comum
Figura 4 Anomalias do rim e do ureter (Ellis H. Clinical de hipoplasia, ocorrendo bilateralmente e no heredi-
anatomy. 11. ed.; 2006).
tria. Os rins so pequenos em virtude de reduo no
nmero de lobos renais e no nmero de nfrons em cada
lobo. Crianas com oligomeganefronia tm poliria,
polidipsia e perda de sal, assemelhando-se a pacientes
com nefronoftise juvenil. Insuficincia renal e proteinria
desenvolvem-se gradualmente com o crescimento. Ausncia
Rim cstico
de histria familiar de doena renal, proteinria e exames de
Rim em ferradura Rim plvico e ureter duplicado
imagem revelando rins pequenos e no csticos, geralmente
permitem a distino de nefronoftise.
Anomalias de volume e de nmero Agenesia renal: provavelmente por falha do ducto
Em contraste com as referidas acima, anomalias de mesonfrico se desenvolver na regio onde o broto
volume e de nmero so menos comuns e independen- uretrico se formaria ou por degenerao precoce desse
tes. Hipoplasia geralmente bilateral, enquanto rins broto. Agenesia bilateral incompatvel com a vida e
supranumerrios geralmente so unilaterais e no here- normalmente associa-se a outras malformaes graves.
ditrios. Em contraste, agenesia renal pode ser unilateral Agenesia unilateral mais frequente e pode vir associada
ou bilateral e pode ser hereditria. a alteraes do sistema genital. Se agenesia ocorre no sexo
Rins supranumerrios: constituem uma das desor- feminino, os ductos de Mller, que ficam entre os ductos
dens mais raras, definida como massa parenquimatosa mesonfricos, tambm so afetados. Consequentemente,
distinta, encapsulada, grande ou pequena, topogra- observa-se ausncia do tero e da maior parte da vagina.
ficamente relacionada com o rim normal. Pode estar No sexo masculino, pode ocorrer ausncia do testculo
localizada abaixo (mais comum), acima ou ao lado do ou atrofia do epiddimo ou deferente.
rim e raramente bilateral. Pode estar conectada tam- Doena cstica (rim cstico): o termo doena polics-
bm ao trato urinrio inferior por ureter bfido ou por tica deve ser reservado a doenas csticas hereditrias tipo
nico ureter. Complicaes, como obstruo e infeco, recessivo ou dominante (Figura 4). Em condies normais,
acontecem na metade dos casos. ductos coletores formados a partir do broto uretrico se
Ureteres duplos: ciso precoce de brotos uretricos unem com as partes excretoras derivadas do blastema me-
em duas partes pode ter como consequncia a formao tanfrico, permitindo fluxo de urina do glomrulo pelve
de ureteres parcial ou totalmente duplicados. Blastema renal. Ocasionalmente, porm, essa juno no ocorre.
332
Organognese Normal e
Patolgica do Trato Urogenital
Apesar disso, a unidade excretora desenvolve-se de manei- mesodrmica. Posteriormente, esse revestimento
ra normal, podendo formar um glomrulo funcionante. substitudo por epitlio endodrmico, de modo que a
Acmulo de urina nos tbulos contorcidos promove sua parede da bexiga urinria passa a ser revestida por um
dilatao e gradualmente formam-se cistos revestidos por epitlio de origem endodrmica.
epitlio cbico. Esses cistos so geralmente encontrados no O canal vesicuretral originar a bexiga urinria e
crtex renal e podem ser to numerosos a ponto de perma- a parte superior da uretra (Figura 3). Inicialmente, a
necer uma quantidade insuficiente de tecido renal. s vezes, bexiga urinria contnua com o alantoide, mas quan-
um ou mais cistos so encontrados perto da pelve renal. do essa cavidade se oblitera, o pice da bexiga une-se
Doena policstica infantil autossmica recessiva, regio umbilical por um cordo fibroso espesso, o raco
revelando-se no perodo perinatal (fcies de Potter). Tem (Figura 3). raco um canal intraembrionrio que
sido associada hipoplasia pulmonar e leso heptica inicialmente comunicava a cloaca com o alantoide. No
grave. Evolui geralmente para morte rpida. No entanto, adulto, recebe o nome de ligamento umbilical mediano.
um nmero crescente dessas crianas tem sobrevivido graas Desenvolvimento do seio urogenital definitivo varia de
hemodilise e aos transplantes de rim. Esses rins contm acordo com o sexo do embrio. No sexo masculino,
mltiplos cistos, de pequenos a grandes, que causam in- distinguem-se duas partes: 1) uma plvica, pequena,
suficincia renal grave. Cerca de 90% dos rins displsicos que forma o segmento inferior das uretras prosttica
resultam de obstruo do trato urinrio durante a formao e membranosa e 2) uma longa parte flica que forma
do rim. Doena policstica em adulto mais frequente, a uretra peniana. No sexo feminino, o seio urogenital
sendo autossmica dominante, tem igual incidncia em feminino definitivo forma uma pequena parte da ure-
ambos os sexos e aparece clinicamente na idade adulta. tra, o quinto inferior da vagina e o vestbulo (Figura 3).
No fim do terceiro ms, o epitlio da poro cranial
Bexiga e uretra da uretra comea a proliferar e a formar uma srie de
No perodo compreendido entre a 4 a 7 semanas brotos que penetraro no mesnquima circundante.
de desenvolvimento, a cloaca subdivide-se em canal No sexo masculino, esses brotos formaro a glndula
anorretal dorsalmente e seio urogenital ventralmente. prosttica, enquanto no sexo feminino, daro origem
Esse processo acontece devido a descida do septo uror- s glndulas uretral e parauretral (Figura 3).
retal, que origina-se no ngulo entre o alantoide e o
intestino posterior e cresce caudalmente at fundir-se Anomalias da bexiga urinria
com a membrana cloacal (Figura 3). A extremidade Extrofia: causada pelo fechamento mediano incom-
do septo formar o corpo perineal. No seio urogenital pleto da parte inferior da parede anterior do abdome e da
podem ser distintas duas partes: a) uma mais superior parede anterior da bexiga. Resulta do desenvolvimento
e volumosa, chamada de canal vesicuretral e b) outra anormal da membrana cloacal. Ser abordada em detalhes
inferior, mais plana no sentido ltero-lateral e deslocada em outro captulo desta obra.
ventralmente, conhecida por seio urogenital definiti- Extrofia cloacal muito rara e sua base biolgica
vo (Figura 3). Com o desenvolvimento, a posio do similar extrofia vesical, mas nessa condio todo o corpo
ponto de desembocadura dos ductos mesonfricos infraumbilical se rompe. Todas as vsceras, incluindo o
modifica-se consideravelmente por causa de sua ab- fgado, podem ficar fora da parede abdominal.
soro na parede do seio. Como resultado, os ureteres, Duplicao da bexiga urinria: duplicao completa
inicialmente evaginaes dos ductos mesonfricos, muito rara e consiste de duas unidades com mucosa e
terminam por desembocar separadamente na bexiga com elementos musculares completos. Cada uma recebe o
(Figura 3). Posteriormente, os orifcios dos ureteres ureter do seu prprio lado e drena numa uretra duplicada.
deslocam-se cranial e lateralmente, enquanto o ducto Na maioria dos casos, essa anomalia acompanhada por
mesonfrico desemboca na parte superior da uretra, duplicao do tero e da vagina. Em quase 50% dos casos
culminando com a formao do trgono vesical. Uma o intestino grosso e as vrtebras lombares podem ser du-
vez que ductos mesonfricos, assim como ureteres, so plicados. Na duplicao parcial, a bexiga pode ser dividida
de origem mesodrmica, a mucosa da bexiga, formada coronal ou sagitalmente por uma parede completa, de
pela incorporao desses ductos, tambm tem origem modo que cada unidade recebe o ureter do seu prprio
333
Urologia fundamental
lado. Duplicao parcial difere da completa, pois as duas tem 44 autossomos e 2 sexuais, XX. Ambos os cromos-
unidades comunicam e drenam numa uretra comum. somos X so ativos nas clulas germinativas. A gnese do
Cisto e fstula do raco: quando a luz do raco ovrio normal depende da presena de 2 cromossomos X e
persiste em sua extenso total, possvel eliminar urina da ausncia do cromossomo Y. Normalmente, o segundo
pela cicatriz umbilical. Essa anomalia recebe o nome de cromossomo X inativado precocemente em todos os
fstula uracal (Figura 5). Se apenas uma rea conserva tecidos extragondicos. Diferenciao dos ductos genitais
sua luz, a atividade secretora de seu revestimento produz femininos e da genitlia externa requer que apenas o nico
uma dilatao cstica que recebe o nome de cisto uracal cromossomo X restante seja ativo no sentido de orientar a
(Figura 5), que no de natureza maligna, mas tende a transcrio na clula. Se uma anormalidade da meiose ou
aumentar e se encher de fluido. da mitose produz indivduo com apenas um cromossomo
X e sem cromossomo Y (caritipo XO), o fentipo ainda
Figura 5 Anomalias do raco (Bostwick, Chen. Urologic
surgical pathology. 2. ed.; 2008). ser feminino, apesar das gnadas serem defeituosas.
Gnadas
Apesar do sexo do embrio ser geneticamente
determinado no momento da fertilizao, as gnadas
no possuem caractersticas morfolgicas masculinas
ou femininas at a stima semana de desenvolvimento.
Com 22 a 24 dias de gestao, as clulas germinativas
presentes no endoderma do saco vitelino migram por
Fistula Cisto
uracal uracal movimento ameboide ao longo do mesentrio dorsal do
intestino. Na sexta semana, as clulas germinativas atin-
Vlvula uretral (Vlvula de uretra posterior): ser gem as cristas genitais, onde associam-se com o tecido
discutida em captulo prprio. mesonfrico para formar uma gnada indiferenciada que
consiste de: a) epitlio celmico, precursor das clulas da
granulosa (feminina) e das clulas de Sertoli (masculino),
SISTEMA GENITAL b) clulas do mesnquima subjacente, precursoras da
Diferenciao sexual um processo complexo que teca (feminina) e das clulas de Leydig (masculino) e c)
envolve muitos genes, inclusive alguns que esto nos clulas germinativas primordiais.
cromossomos autossmicos. O complemento cromos- No sexo masculino geneticamente normal, com 6 a 7
smico do sexo masculino normal de 44 autossomos semanas de gestao, tbulos seminferos comeam a se
e 2 sexuais, X e Y. A chave para dimorfismo sexual o formar quando as clulas de Sertoli circundam as clulas
cromossomo Y, que contm o gene SRY (regio deter- germinativas. Clulas de Leydig aparecem com 8 a 9
minante do sexo no cromossomo Y). Esse gene, locali- semanas de gestao. Inicia-se a secreo de testosterona,
zado na parte distal do brao curto do cromossomo Y hormnio essencial para desenvolvimento masculino
(Yp11), codifica o fator determinante testicular (TDF, subsequente. No sexo feminino geneticamente normal, a
do ingls testis-determining factor), que determina o diferenciao da gnada indiferenciada em ovrio comea
desenvolvimento do sexo masculino; em sua ausncia, somente com nove semanas de gestao, com ativao de
o desenvolvimento feminino estabelecido. Assim, o ambos os cromossomos X. Clulas germinativas comeam
cromossomo Y determinante: sem ele, impossvel o a sofrer mitose, dando origem s oognias, que continuam
desenvolvimento dos testculos e de um padro genital proliferando. Logo a seguir inicia-se a meiose em algumas
masculino. Apesar de essencial para desenvolvimento do oognias, que so cercadas por clulas da granulosa e do
sexo masculino, no suficiente para que se observe a estroma. Ocitos primrios permanecem no diplteno
masculinidade completa. Virilizao dos ductos genitais (estgio tardio da prfase da meiose at a possvel ovu-
e da genitlia externa exige receptores aos hormnios lao). A capacidade do ovrio primitivo de sintetizar os
andrognicos, codificados por genes no cromossomo XO hormnios estrognicos manifesta-se na mesma poca em
complemento cromossmico do sexo feminino normal que a sntese de testosterona comea no testculo.
334
Organognese Normal e
Patolgica do Trato Urogenital
Figura 6 Diferenciao das gnadas indiferentes em testculos e em ovrios. (Moore KL. Embiologia clnica. 2. ed.; 1978).
Ducto mesonfrico
Tbulo
mesomtrico
Ducto paramesonfrico
Medula
Cordo sexual primitivo
Crtex
Intestino posterior
GONADAS INDIFERENCIADAS
DESENVOLVIMENTO DESENVOLVIMENTO
DOS TESTCULOS aY infl Sem DOS OVRIOS
ci un
un cia
Infl Y
Epitlio germinativo
Cordo seminfero
(padro cordo sexual
primitivo)
Ducto mesonfrico
Tbulo mesonfrico
Ducto
Clula paramesonfrico
Tnica
germinativa primordial
albugnea
Tbulo e ducto
Tbulo seminfero mesonfricos
Reto ovaril
em degenerao
em degenerao
Septos Mesrquio
testiculares
Dctulo deferente Folculo
primordial
Dctos epididimrios
Tuba uterina
Ducto paramesonfrico
Nvel da Rota em degenerao
seco F testis
Estroma ovariano
Espermatognia Ovognia
335
Urologia fundamental
cordes testiculares passam a ser constitudos por clulas se desenvolvem em cordes testiculares, enquanto os
germinativas primitivas envoltas por clulas de sustentao corticais no se desenvolvem.
que finalmente se convertem nas clulas de Sertoli. Os
cordes permanecem macios at a puberdade e ao atingir
a maturidade sexual, adquirem um lmen, formando os Sistema de ductos genitais
tbulos seminferos. Quando canalizados, eles se unem
aos tbulos da rede testicular que, por sua vez, desembo- Fase indiferenciada
cam nos dctulos eferentes. Esses dctulos, originados dos No incio do desenvolvimento, embries do sexo
tbulos excretores do sistema mesonfrico, desembocam masculino e feminino tm dois pares de ductos: meson-
no ducto mesonfrico ou de Wolff, que no sexo masculino fricos (ou de Wolff ) e paramesonfricos (ou de Mller).
passam a receber o nome de ductos deferentes (Figura 6). Ductos paramesonfricos surgem como invaginao
Clulas intersticiais de Leydig, provenientes do me- longitudinal do epitlio celomtico na superfcie ante-
snquima original da crista gonadal, posicionam-se entre rolateral da crista urogenital (Figura 7). Cranialmente,
os cordes testiculares. Elas se desenvolvem logo aps a esse ducto se abre na cavidade abdominal com uma
diferenciao desses cordes. Por volta da oitava semana estrutura em forma de funil. Caudalmente, localiza-se
de gestao, comeam a produzir testosterona, de modo lateral ao ducto mesonfrico e, logo em seguida, o cruza
que o testculo passa a influenciar a diferenciao sexual ventralmente e continua a se estender no sentido cau-
dos ductos genitais e da genitlia externa. domedial. Na linha mdia, tem estreito contato com o
ducto paramesonfrico do lado oposto. Inicialmente, os
Ovrio dois ductos so separados por um septo, que mais tarde
Nos embries femininos com complemento cro- funde-se para formar o canal uterino. A extremidade
mossmico XX e ausncia do cromossomo Y, os cordes caudal desses ductos combinados forma uma salincia
sexuais primitivos dissociam-se em pequenos conjuntos na parede posterior do seio urogenital, produzindo
celulares que tm clulas germinativas primitivas e pequeno abaulamento, o tubrculo paramesonfrico.
ocupam a parte medular do ovrio. Posteriormente, Ductos mesonfricos desembocam no seio urogenital
esses conjuntos so substitudos por estroma vasculari- de cada lado do tubrculo paramesonfrico.
zado que forma a medula ovariana (Figura 6). Epitlio
superficial da gnada feminina, diferentemente do Fase diferenciada: ductos genitais masculinos
que ocorre no sexo masculino, permanece espesso e e femininos
continua proliferando. Na stima semana de gestao, Nos embries do sexo masculino com 9 a 10 semanas
origina-se uma segunda gerao de cordes (cordes de gestao, ductos mesonfricos originam o epiddimo, o
corticais) (Figura 6), que penetram no mesnquima ducto deferente, as vesculas seminais e o ducto ejaculatrio
subjacente, permanecendo prximos da superfcie. No (Figura 7). Diferenciao dos ductos mesonfricos prece-
quarto ms, eles tambm se desagregam em conjuntos dida pelo aparecimento das clulas de Leydig, secretoras de
celulares isolados, cada um com uma ou mais clulas testosterona no testculo. Testosterona estimula crescimento
germinativas primitivas. Posteriormente, essas clulas e diferenciao dos ductos mesonfricos no sexo masculino,
diferenciam-se em oognias, clulas epiteliais circun- que comeam a regredir com 7 a 8 semanas de gestao,
dantes descendentes do epitlio superficial, e formam perodo no qual se desenvolvem as clulas de Sertoli, que
as clulas foliculares (Figura 6). produzem o fator de inibio mlleriano (MIF), tambm
Assim, pode-se afirmar que o sexo gentico do conhecido como hormnio antimlleriano. MIF promo-
embrio determinado no momento da fertilizao, ve atrofia dos ductos paramesonfricos, alm de atuar na
dependendo se o espermatcito carrega um cromos- organizao do testculo em tbulos seminferos, estimular
somo X ou um Y. Em embries com complemento o desenvolvimento das clulas de Leydig e iniciar a descida
cromossmico sexual XX, os cordes medulares da dos testculos regio inguinal. Posteriormente, testostero-
gnada regridem e uma segunda gerao de cordes na deve ser secretada e lanada na circulao fetal e, a seguir,
corticais se desenvolve. Em embries com comple- convertida em DHT pela ao da 5-redutase no interior
mento cromossmico sexual XY, os cordes medulares das clulas dos tecidos primordiais, para que a genitlia
336
Organognese Normal e
Patolgica do Trato Urogenital
Figura 7 Transformao do sistema genital diferenciado nos sistemas masculino e femnino (Smith Dr. Urologia geral. 8. ed.; 1979).
Tubos mesonfricos
INDIFERENCIADO
Gnadas (8 semanas)
indiferenciadas
Tubos de Mller
Testculo
primitivo
Seio
urogenital
Ovrio
primitivo
Tubo de
Boles que Mller fundido
formaro as
vesiculas seminais
HOMEM (10 semanas) MULHER Tubos mesonfricos em
degenerao
Tubrculo de
Mller Ndulo sinovaginal
Vesculas seminais
Prstata
Ovrio
Canal
tero
deferente
AO NASCIMENTO
Vagina
Epdimo
Testculo
Gubernculo
337
Urologia fundamental
338
Organognese Normal e
Patolgica do Trato Urogenital
Figura 8 Desenvolvimento da genitlia externa nos sexos masculino e feminino (Moore KL. Embriologia clnica. 2. ed.; 1978).
Eminncia labloescrotal
% & idntico
Falo
Membrana urogenital
Glande peniana
em desenvolvimento
% & Glande
Ectoderma Endoderma Membrana anal clitoriana em
desevolvimento
Pregas
urogenitais fundidas
Sulco uretral
Prega
urogenital Eminncias labioescrotais
Sulco uretral
fundidas
Placa da
Perneo
glande
nus Glande
Sulco
clitoriana
uretral Glande peniana
Prega Sulco Lbio menor
urogenital uretral
fundida
Lbio maior
Escroto
Uretra peniana Comissura
nus
lateral
posterior
Corpo cavernoso Prepcio
Orifcio Monte pubiano
uretral externo
Uretra peniana Clitris
Corpo do pnis
Orifcio
Escroto uretral
Corpo esponjoso
Rafe peniana Vestbulo da vagina Hmen
(linha de fuso das
pregras urogenitais)
Rafe escrotal Comissura
(linha de fuso das
eminncias labioescrotais) labial
posterior
339
Urologia fundamental
urogenital originam o vestbulo da vagina, no interior da glandular diferencia-se a partir das clulas endodrmicas
qual se abrem a uretra, a vagina e os ductos das glndulas desses brotamentos. Sinais parcrinos provenientes do
vestibulares maiores (Figura 8). estroma permitem diferenciao dos tipos celulares do
epitlio prosttico. Uma vez diferenciado, o epitlio tam-
Migrao das gnadas bm sinaliza para que o estroma diferencie seus elementos
Testculos: por volta do terceiro ms de gestao, o celulares, como as clulas musculares lisas.
testculo localiza-se retroperitonealmente na pelve maior. Glndulas bulbouretrais: desenvolvem-se de brota-
Uma faixa fibromuscular, denominada de gubernculo, mentos mesodrmicos da poro membranosa da uretra.
estende-se do polo inferior do testculo ao tecido subcu- Fibras musculares lisas e estroma diferenciam-se do me-
tneo do abaulamento escrotal. Inferiormente ao polo snquima adjacente.
inferior do testculo, o peritnio hernia-se maneira de Vesculas seminais: derivam dos segmentos terminais
divertculo junto parte anterior do gubernculo, atin- dos ductos mesonfricos.
gindo, por fim, a bolsa testicular por meio dos msculos No sexo feminino, crescem brotos a partir da uretra
abdominais. Essa herniao do peritnio recebe o nome de ao interior do mesnquima que a envolve, formando as
processo vaginal. O testculo permanece no canal inguinal glndulas uretrais e parauretrais. Esses dois conjuntos de
at o stimo ms de gestao. No final do oitavo ms, glndulas correspondem glndula prosttica no sexo
ele normalmente atinge a bolsa. Posteriormente, a parte masculino. Projees similares a partir do seio urogenital
proximal ou abdominal do processo vaginal oblitera-se, de formam as glndulas vestibulares maiores (de Bartholin),
modo que essa prega de peritnio seja convertida na tnica homlogas s glndulas bulbouretrais no sexo masculino.
vaginal do testculo. O processo de descida do testculo
influenciado pelos hormnios andrognicos e pelo MIF. Anomalias do sistema genital
Ovrios: por meio do gubernculo, o ovrio fica unido Criptorquidismo, ectopia testicular, hipospdias e epis-
aos tecidos da dobra genital e ento fixa-se no canal ute- pdias sero abordados em captulos especficos (Figura 9).
rovaginal em desenvolvimento medida que faz juno
Figura 9 Criptorquia e ectopia testicular.
com as tubas uterinas. Essa parte do gubernculo entre Ectopia Normal
o ovrio e o tero transforma-se no ligamento prprio Normal Criptorquidia
340
Urologia
Fundamental
342
Obstruo da
Juno Ureteropilica
Uma vez diagnosticada dilatao do trato urinrio amplamente a urografia excretora, pois permite a quan-
no perodo antenatal, devemos realizar US na primeira tificao da funo renal diferencial, alm de estimar a
semana de vida, mas em casos com dilatao bilateral, velocidade de depurao, podendo ser realizado a partir
rim nico ou oligomnio, recomenda-se US ps-natal da quarta semana de vida.
imediata. Padronizao da tcnica imprescindvel para inter-
Caso no seja evidenciada hidronefrose nas primei- pretao dos resultados, para reprodutibilidade e para
ras 72 horas de vida, o exame deve ser repetido aps seguimento fidedigno dos pacientes. Deve-se assegurar
esse perodo, pois oligria fisiolgica neonatal pode ter hidratao adequada com infuso de soluo salina
prejudicado temporariamente a deteco da dilatao. endovenosa, na proporo de 15 ml/kg de peso, 30
A maior parte desses pacientes so portadores de minutos antes da infuso do diurtico, seguida de manu-
hidronefrose fisiolgica ou transitria, com taxa de teno com 4 ml/kg/h durante o procedimento. A dose
regresso espontnea de 40%, sendo que a medida recomendada de furosemida de 1 mg/kg para crianas
ntero-posterior da pelve pode variar nas diversas ava- no primeiro ano de vida e de 0,5 mg/kg s demais at
liaes por causa dos diferentes graus de hidratao e de a dose mxima de 40 mg. Como o volume vesical tem
esvaziamento vesical. influncia na velocidade de depurao do radiofrmaco
Os rins crescem constantemente e se desenvolvem pelo rim, deve-se realizar cintilografia com o paciente
nessa fase e diversos exames so teis para avaliao des- sondado ou realizar outra imagem aps mico.
ses pacientes para se diagnosticar precocemente algum Cintilografia renal para aferio da taxa de filtrao
prejuzo funcional secundrio obstruo da JUP. glomerular e de sua depurao atravs do sistema coletor
e da via excretora. Para isso, utilizamos radiofrmacos
como o DTPA, que exclusivamente filtrado pelo
Ultrassonografia glomrulo, estimando a taxa de filtrao nos primeio e
Exame padro para diagnstico de hidronefrose terceiro minutos aps sua infuso endovenosa. Atual-
na infncia, pois tem ampla disponibilidade, pouco mente, o radiofrmaco preconizado para neonatos com
invasivo e no utiliza radiao ionizante, o que o torna imaturidade renal o MAG3, excretado pelo tbulo
ideal para realizao de exames seriados. contorcido proximal e que apresenta valores mais acu-
Devemos considerar caliectasia, espessura do pa- rados da funo renal.
rnquima renal, sinais de displasia renal (pela deter- O tempo para infuso do diurtico pode variar e
minao da ecogenicidade do parnquima renal e pelo ser administrado antes do radiofrmaco, concomitante
aparecimento de cistos corticais), dilatao do ureter, a ele ou aps 15 a 20 minutos. Em qual momento, foi
anlise da espessura e esvaziamento da bexiga, propi- administrado diurtico para avaliao adequada da curva
ciando avaliao global do trato urinrio e auxiliando de depurao do radiofrmaco.
no diagnstico diferencial com outras patologias, Para anlise correta da curva de drenagem, deve-
como RVU, megaureter e vlvula de uretra posterior. mos considerar a funo renal e a drenagem gravi-
Sua realizao de forma seriada mostra controle tacional da urina e ter certeza de que a bexiga est
evolutivo das alteraes previamente diagnostica- vazia. Basear-se no padro da curva para diagnosticar
das, podendo com isso predizer a possibilidade de obstruo medida simplista para uma condio com-
obstruo ao ser comparanda com outros exames ou plexa. Dficit de drenagem associado dilatao da
com o rim contralateral. No consegue diagnosticar via excretora no significa necessariamente obstruo.
a obstruo, to pouco determinar a possibilidade de Devemos realizar exames seriados para comprovar
piora da hidronefrose ou de sua regresso espontnea. prejuzo funo renal diferencial ou piora na curva
de depurao do radiofrmaco para indicarmos o
tratamento cirrgico.
Renograma radiosotpico dinmico A curva de depurao do radiofrmaco aps diurtico
(99mTc-DTPA ou 99mTc-MAG3)
e T1/2 (tempo necessrio para eliminao de 50% do
Um dos exames mais utilizados para avaliao de
radiofrmaco) pode indicar obstruo ou apenas estase
obstruo, embora sujeito a muitos artefatos. Substituiu
quando est alterada.
343
Urologia fundamental
344
Obstruo da
Juno Ureteropilica
Tratamento cirrgico pode ser realizado por via desmebrada ou a ureterocalicostomia, que consiste na
aberta, endoscpica ou laparoscpica. Tcnicas aber- amputao do polo inferior do rim com anatomose
tas podem ser divididas em desmembradas ou com ampla entre o ureter proximal e o agrupamento calicinal
uso de retalhos de pelve. inferior.
Tcnica desmembrada tem a vantagem de pre-
servar vasos anmalos, excisar o segmento ureteral
patolgico e finalmente realizar pieloplastia redutora. Pieloplastia desmembrada
Pieloplastia com uso de retalhos de pelve indicada videolaparoscpica
para casos de implantao alta do ureter e para casos Pieloplastia desmembrada laparoscpica tem a mes-
com estenoses longas. ma taxa de sucesso da tcnica aberta, ultrapassando 95%.
Pode ser realizada por via transperitoneal ou retroperi-
toneal e sua curva de aprendizado relativamente longa
Pieloplastia desmembrada por causa da necessidade de anastomose ureteropilica.
descrita por Anderson-Hynes em 1949, at hoje Seu objetivo reduzir a morbidade relacionada
tem grande aplicabilidade por causa da possibilidade de lombotomia, com recuperao mais precoce, menos
preservao do vaso anmalo, da exciso do segmento tempo de internao e menor utilizao de analgsicos.
ureteral estentico e da reduo da pelve renal, quando Crianas abaixo dos dois anos de idade tm boa
necessrio. Pode ser realizada por lombotomia clssica, tolerncia via lombar posterior, no justificando a
laparotomia subcostal anterior ou lombotomia poste- realizao de procedimentos minimamente invasivos.
rior, que a via de acesso preferida para tratamento em Pieloplastia laparoscopica pode ser assistida por robtica
neonatos. para facilitar a sutura ureteropilica, expandindo a facti-
Pieloplastia desmembrada consiste na identificao bilidade da tcnica minimamente invasiva para mais uro-
da JUP, na resseco da poro ureteral acometida e na logistas sem experincia em laparoscopia reconstrutiva.
sutura ureteropilica espatulada associadas derivao
urinria com cateter duplo J ou, menos frequentemente,
nefrostomia, e finalmente no posicionamento de dreno Endopielotomia
laminar. Tipo de drenagem ps-operatria (intubada Inciso ureteral endoscpica que pode ser realizada
interna ou externa e drenagem externa) matria de anterogradamente por puno percutnea ou retrogra-
controvrsia at hoje, sendo que alguns cirurgies utili- damente por ureteroscopia.
zam rotineiramente apenas drenagem externa. O sucesso da endopielotomia varia de 50 a 95% e
Contudo, sugere-se que a utilizao de derivao inferior ao da pieloplastia aberta. Essa variao na taxa
urinria nessas cirurgias diminuam a incidncia de de sucesso ocorre principalmente por causa da seleo
extravasamento e de formao de urinoma aps reparo dos pacientes candidatos ao tratamento endourolgico.
da obstruo. Complicaes ps-operatrias precoces Pacientes com obstrues longas, hidronefrose de
so infrequentes, porm pode haver fstula urinria grande monta, comprometimento importante da fun-
prolongada. o renal e vasos anmalos tm piores resultados com
Conduta expectante a melhor maneira de se con- endopielotomia, sendo fatores preditivos negativos para
duzir uma perda discreta, mas se for persistente, pode sucesso do tratamento.
ser tratado endoscopicamente pelo posicionamento de Deve ser realizada lateralmente JUP em virtude
cateter duplo J. Se a fstula urinria for acompanhada da menor incidncia de vascularizao nessa topografia,
de sinais de alarme, como febre, dor lombar e hidrone- estendendo-se 1 cm distal a obstruo e de 1 a 2 cm
frose progressiva, realiza-se drenagem com nefrotomia proximal a obstruo, at que a gordura perirrenal seja
percutnea para descompresso renal. visualizada.
Pacientes sem melhora da funo renal no ps- Falha no tratamento ocorre no primeiro ano na
operatrio, com declnio no tempo de depurao do maioria dos pacientes e nesses casos a pieloplastia aberta
radiofrmaco ou ainda com piora da hidronefrose e da no apresenta dificuldades, podendo se realizar ainda
funo renal devem ser submetidos a nova pieloplastia nova tentativa endoscpica.
345
Urologia fundamental
346
Urologia
Fundamental
Captulo
39 Megaureter
Classificao
Megaureter pode ser primrio, relacionado a alte-
raes congnitas do prprio ureter, ou secundrio,
relacionado a anormalidades obstrutivas da bexiga ou
da uretra (Tabela 1). Megaureter primrio classifi-
cado em obstrutivo, refluxivo e no obstrutivo, no
refluxivo. O primrio obstrutivo tem como causa um
segmento ureteral distal com disfuno peristltica
em consequncia de anormalidades histolgicas.
Segundo estudos, adinamismo ureteral relaciona-
se a alteraes na composio e na distribuio das
fibras musculares e de colgeno da parede ureteral,
contrapondo-se teoria clssica de anomalia ganglio-
nar descrita por Caulk em 1923. Alm de adinamis- A
mo, h ntida diminuio do calibre ureteral nesse
segmento (Figura 1). Dependendo da extenso do
segmento ureteral dilatado, o megaureter pode ser
classificado em segmentar ou completo (Figura 2).
Megaureter obstrutivo secundrio relaciona-se a
doenas da bexiga ou da uretra que comprometem o
ureter. Urina que no flui adequadamente a jusante
da bexiga fica represada e gera presses elevadas,
dilatando o ureter. Os exemplos mais frequentes
dessas situaes so bexiga com disfuno neurog-
nica, vlvula de uretra posterior e estenoses de colo B
vesical ou de uretra.
348
Megaureter
Figura 2 Megaureter segmentar direita associado a infeces, mas pode ser relacionado com poliria de
dolicomegaureter com hidronefrose esquerda. diabticos e de nefropatas.
Um pequeno grupo de pacientes (2% dos casos) tem
associao de fator obstrutivo e refluxivo decorrentes de
segmento ureteral intravesical reduzido que no impede
o refluxo vesicureteral (RVU), mas ao mesmo tempo tem
peristaltismo ineficiente que causa estase, acarretando
dilatao do ureter.
Diagnstico
Uso rotineiro de ultrassonografia (US) no controle
gestacional dos fetos alterou radicalmente o diagnstico e
o manejo do megaureter. Anteriormente, esse diagnsti-
co correspondia a 8% dos casos de malformao do trato
urinrio, subindo para 23% observados atualmente,
ndice inferior somente ao de diagnstico de estenose
de juno pieloureteral, que corresponde a 40% dos
casos. No megaureter h predomnio de meninos, mais
frequentemente do lado esquerdo, sendo bilateral em
25% dos casos. Trato urinrio alto contralateral disge-
ntico ou ausente em 9% dos casos. No h evidncias
de fatores hereditrios predisponentes, mas observa-se
maior incidncia em algumas famlias.
Megaureter refluxivo ocorre em consequncia de Quando h diagnstico antenatal de dilatao do
segmento ureteral intravesical curto ou ausente, de trato urinrio, deve-se realizar US de controle no segun-
divertculo paraureteral congnito ou ainda de outros do ou no terceiro dia de vida. Se for normal, repete-se
desarranjos da juno ureterovesical. Essas alteraes aps um ms. Contudo, caso haja evidncias de dilatao
permitem que o refluxo de urina aumente a presso em qualquer um dos exames, recomenda-se a prescrio
no interior do ureter. Nesses casos, podem ocorrer de antibiticos profilticos, realiza-se uretrocistografia
aumento de colgeno e reduo de fibras muscula- miccional (UCM) e estudo dinmico com radioistopos
res, que contribuem para diminuir o peristaltismo. (DTPA) aps um ms de vida.
Megaureter refluxivo, que ocorre na sndrome de Quando o diagnstico no foi antenatal, o me-
Prune belly (trade de Eagle-Barret), uma condio gaureter pode se manifestar com episdios de infeco
especial por apresentar orifcio ureteral lateralizado, urinria, dor abdominal, hematria, litase urinria,
caracteristicamente refluxivo, associado a eventual massas abdominais palpveis ou, em situaes mais se-
obstruo primariamente na juno ureterovesical e veras, com uremia. US serve para iniciar a investigao,
a dobras excessivas do ureter redundante. mas tambm deve obrigatoriamente ser complementada
Megaureter no obstrutivo, no refluxivo primrio com UCM e estudo cintilogrfico renal.
relaciona-se poliria fisiolgica do perodo neonatal, UCM pode ser realizada por fluoroscopia com
eventualmente associado a algum fator obstrutivo dis- contraste iodado ou com agente radioisotpico. Alm
creto. Embora essa teoria seja aceitvel, outras tambm de identificar eventual RVU, o mtodo fluoroscpico
so consideradas, como atraso na maturao ureteral, oferece vantagens por mostrar detalhes anatmicos da
que compromete peristaltismo, hiperreflexia vesical ou bexiga e da uretra, particularmente a eventual presena
obstruo uretral transitria. Megaureter no obstru- de vlvula de uretra posterior. Contudo, sua dose de
tivo, no refluxivo secundrio ocorre principalmente radiao no desprezvel, particularmente por incidir
nos casos de atonia ureteral por toxina bacteriana em sobre os genitais. Por outro lado, cistografia radioisot-
349
Urologia fundamental
pica, embora mais sensvel para identificar RVU, no ses. Controles peridicos so indicados por meio de
documenta eventuais alteraes anatmicas da bexiga anlise de urina e de cultura associada US. Estudo
e da uretra. radioisotpico deve ser repetido se houver evoluo
Estudo renal radioisotpico dinmico, potenciali- desfavorvel. Se a criana tiver dilatao macia com
zado por diurtico, oferece informaes importantes acentuado comprometimento renal (creatinina superior
do trato urinrio superior, quantificando a funo e a 2,5 mg/dl), displasia e infeces intratveis ou sepse e,
documentando a dinmica de esvaziamento de cada extravasamento urinrio em idade inferior a 12 meses,
rim. O agente mais utilizado em nosso meio o ci- pode se beneficiar de derivaes urinrias temporrias,
do dietilneletriaminopentaacido (TC-99m DTPA). particularmente ureterostomias cutneas distais.
Apesar das vantagens sobre urografia excretora, muitas Megaureter refluxivo primrio tambm a princpio
variveis interferem com aquisio e interpretao dos tratado conservadoramente. No rara a cura espon-
seus resultados. Por isso, importante a padronizao tnea desses casos. Do mesmo modo, o tratamento
do exame com relao a variveis de hidratao da consiste em profilaxia antibitica e, em controle com
criana, momento de administrao do diurtico e exame de urina trimestrais e US. Se houver piora da
aquisio das curvas de tempo-atividade. Alm disso, funo do rim acometido, deve-se repetir o estudo com
TC-99m DTPA no utilizado no primeiro ms de radioistopos. Atualmente, o tratamento por meio de
vida porque nessa fase, a criana apresenta baixos ndi- injeo subureteral de cido hialurnico, de microes-
ces de filtrao glomerular; sendo o MAG3 considerado feras de silicone ou de outras substncias formadoras
mais adequado para esse perodo. de volume pode ser uma alternativa para acelerar a
Urografia excretora, embora auxilie sobremaneira resoluo desses casos, reduzindo uso de antibitico
na avaliao de detalhes anatmicos ureterais, tem seu profiltico, nmero de consultas, exames laboratoriais
uso cada vez mais restrito nessa faixa etria, devido a e de imagem. Semelhante ao megaureter obstrutivo, se
forte dose de radiao associada. houver condies desfavorveis, a derivao do ureter
Apesar de til em casos indefinidos pelos exames distal pode ser indicada. O tratamento clnico permite
anteriores, prova urodinmica do trato urinrio supe- resoluo espontnea em 30 a 50% dos casos.
rior (prova de Whitaker) tem aplicao limitada por Megaureter no obstrutivo, no refluxivo ocorre em
seu carter invasivo. realizada por meio de puno aproximadamente 10% das crianas com hidronefrose
percutnea da pelve renal e de infuso contnua de 10 antenatal e frequentemente tem resoluo espontnea
ml por minuto de soluo salina, instalando-se sonda quando submetidas a tratamento de profilaxia antibi-
vesical para drenagem da soluo. Presses intrapilicas tica. Contrariamente, a maioria dos casos de megaureter
so monitoradas, sendo que valores acima de 14 cm de obstrutivo e refluxivo necessita de tratamento cirrgico
H2O so consideradas como sugestivas de obstruo. devido a implantao lateral ou ectpica, e de segmento
ureteral aperistltico. Mesmo nesses casos, indica-se
tratamento conservador at a criana atingir idade mais
Tratamento favorvel para cirurgia, geralmente de 12 meses.
Baseado nos exames acima, possvel diagnosticar e Megaureter secundrio deve ser tratado por meio
classificar o megaureter, estabelecendo-se a estratgia de da resoluo da causa de origem, eliminando-se esses
tratamento. Embora dependa de sua etiologia, sabe-se fatores obstrutivos.
de antemo que o tratamento inicialmente clnico, ha- Independentemente de sua natureza, o tratamento
vendo indicao de cirurgia em casos de dor persistente, cirrgico do megaureter tem por princpio remoo do
infeco recorrente, hematria e piora da funo renal, ureter distal adinmico, reduo do calibre ureteral e
o que ocorre entre 9,6 a 28% dos casos. reimplante ureteral com tcnica antirrefluxo. Reduo
Megaureter obstrutivo primrio sem refluxo tem do calibre ureteral realizada por meio de duas tcnicas:
tratamento inicialmente conservador, que consiste remodelagem do ureter com exrese do excesso (tailo-
em manter profilaxia antibitica e aguardar resoluo ring) ou realizao de plicatura do excesso, dobra sobre
espontnea ou pelo menos postergar a interveno o prprio ureter (folding). O ureter remodelado ao di
cirrgica para idade mais favorvel, superior a 12 me- metro de uma sonda de 10 ou 12 F, sendo o reimplante
350
Megaureter
351
Urologia
Fundamental
Samuel Saiovici
Luiz Figueiredo Mello
Urologia fundamental
354
Vlvula de Uretra Posterior
de fibras elsticas e musculares lisas, recobertas em do trato urinrio superior, exame de uretrocistografia
ambas as faces por epitlio do tipo transicional, habi- miccional obrigatrio ainda no berrio.
tualmente hipoplsico e, s vezes, ulcerado. Tornam-se Em neonatos sem imagem pr-natal, obstruo
obstrutivas quando da fuso das bordas anteriores. infravesical pode se apresentar como distenso
A obstruo que a vlvula representa ao fluxo abdominal secundria reteno vesical, uretero-
urinrio provoca dilatao e alongamento da uretra hidronefrose (rins palpveis) e ascite urinosa. Febre,
prosttica por escassez de tecido muscular, que en- como manifestao clnica de infeco urinria, e
volve a uretra em comparao com a parede vesical. sepse, anemia e ictercia, prejuzo do crescimento ou
O colo vesical pode ficar hipertrofiado, porm sem perda de peso, desidratao e desequilbrio hidroele-
carter obstrutivo. troltico. Vmitos e diarreia podem ser manifestaes
Com a obstruo infravesical fetal pela VUP a da infeco e/ou de insuficincia renal.
bexiga necessita de alta presso para esvaziamento. O Obstruo grave com displasia renal resulta em
ciclo normal de enchimento e de esvaziamento para pouca produo de urina fetal com oligo-hidrmnio e
desenvolvimento vesical e para aquisio de compla- hipoplasia pulmonar secundria, com possibilidade de
cncia no ocorre, resultando em hipertrofia e em ocorrncia de sndrome do desconforto respiratrio.
hiperplasia do msculo detrusor, alm de aumento Infeco do trato urinrio aparece em mais de 50%
numrico de terminaes colinrgicas e de depsito de das crianas maiores de um ano de idade portadoras de
colgeno. Repercusses decorrentes da dificuldade de VUP e frequentemente responsvel pelo diagnstico.
esvaziamento vesical iniciam-se em torno da dcima Quadro miccional mais evidente, caracterizado
semana de vida intrauterina. Hipertrofia do trgono por perdas urinrias, urgncia, alteraes do jato e
vesical pode determinar alongamento do ureter in- gotejamento, so sintomas presentes em crianas
tramural, o que poderia ser uma proteo ao refluxo maiores.
vesicureteral. Elevada presso intravesical aumenta a Cistouretrografia miccional ainda o exame
resistncia ao esvaziamento ureteral, fazendo com que padro-ouro no diagnstico de VUP, bem como
fiquem dilatados e hipertrofiados. Refluxo vesicurete- da associao com refluxo vesicureteral secundrio
ral aparece em cerca de 50% dos doentes. (Figura 1).
Nos rins, as alteraes decorrem da obstruo,
com atrofia parenquimatosa, pielonefrite, displasia Figura 1 Cistouretrografia miccional mostra aspecto tpico de
em graus variados (15 a 20%), nefrite intersticial e VUP associada a divertculo vesical.
doena microcstica.
Apresentao clnica
Uretero-hidronefrose bilateral em fetos do sexo
masculino, associada bexiga espessada e constante-
mente cheia, caracteriza o aspecto ultrassonogrfico
antenatal do diagnstico de VUP. Oligo-hidrmnio
evolutivo revela a gravidade da insuficincia renal
fetal. Atualmente, em 60 a 80% dos casos realiza-se
diagnstico pr-natal. VUP seria a nica uropatia
obstrutiva passvel de tratamento intrauterino com
algum benefcio estimado. Porm displasia renal j
estabelecida no momento do diagnstico e seu even-
tual tratamento, alm das complicaes maternas e Ascite urinosa, divertculo vesical e refluxo vesicure-
fetais, restringem a abordagem antes do nascimento. teral macio em unidade renal displsica so formas de
Nos casos de suspeita diagnstica antenatal e de apresentao clnica chamadas de pop off (protetoras)
confirmao ps-natal de comprometimento bilateral uni ou bilateralmente do trato urinrio superior.
355
Urologia fundamental
Tratamento de VUP
Historicamente, a destruio das vlvulas era realizada
de maneira aberta ou com longos perodos de cateteris-
mo de demora, com complicaes inaceitveis. Outras C D
4 5
tcnicas sem a visibilizao direta, como utilizao de
ganchos, de bales, de cateteres e de valvultomos com
ou sem auxlio de radioscopia, so apenas referncias na
literatura, sem valor atualmente como tratamento de VUP.
Tratamento da vlvula pode ser realizado por acesso re-
trgrado (mais comum) ou antergrado (via vesicostomia
ou cistostomia primria) em crianas de baixo peso e com
356
Vlvula de Uretra Posterior
Bexiga de vlvula
Progresso ou persistncia da dilatao do trato
urinrio superior, apesar da desobstruo cirrgica
USG renal bem-sucedida, define o quadro.
UCM Ablao de vlvula
Funo renal urodinmica + desderivao Persistncia de alta presso de mico acarreta,
sequencialmente, hipertrofia da musculatura vesical
com diminuio da complacncia e da capacidade
funcional, hipercontratilidade, uretero-hidronefrose
e/ou refluxo vesicureteral, nefropatia e poliria e
Seguimento urina residual, caracterizando o verdadeiro vilo
ps-tratamento e evolutivo, isto , a bexiga.
fatores prognsticos Aps tratamento cirrgico das VUPs, a bexiga
Aps tratamento das VUPs e desderivao espera-se habitualmente mantm hipercontratilidade por
melhora anatmica e funcional do trato urinrio. certo perodo, com posterior melhora, por causa do
Alguns fatores contribuem para avaliao da evoluo aumento de fibrose. Aspecto urodinmico costuma
da doena e indicam prognstico, evidenciando que mostrar essa evoluo, isto , hiper-reflexia inicial
em alguns casos devemos observar mais atentamente e associada ou no dissinergia (hipertrofia secund-
atuar no sentido de retardar a piora e a evoluo para ria do colo vesical) e hipertonia como montono
insuficincia renal crnica. quadro de diminuio de complacncia e de capa-
Refluxo vesicureteral desaparece ou melhora em cidade funcional. Atonia ou falncia miognica
dois teros dos casos e habitualmente no requer cor- rara e pode estar associada utilizao prolongada
reo. Refluxos de alto grau associados displasia renal de anticolinrgicos mesmo aps diminuio da hi-
tambm podem desaparecer e, interessante lembrar da percontratilidade.
possibilidade de utilizao do urotlio dessa unidade, Tratamento de bexiga de vlvula inclui mic-
se necessrio em ampliaes vesicais. es programadas, anticolinrgicos e cateterismo
357
Urologia fundamental
LEITURA RECOMENDADA
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membranes (COPUM): Further evidence for a common
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358
Urologia
Fundamental
Captulo Refluxo
41 Vesicureteral
360
Refluxo Vesicureteral
em crianas portadoras de RVU e identificao de novos parenquimatosa, indica-se UCM apenas se a hidronefrose
fatores relacionados com recorrncia das infeces urinrias antenatal for de grau elevado (grau 3 ou 4 pela escala da
(como constipao e disfuno vesicuretral) tem determi- Sociedade de Urologia Fetal), bilateral ou se houver dila-
nado uma abordagem mais conservadora no diagnstico tao ureteral associada.
e no tratamento de RVU. Mtodos de imagem realizados na avaliao de RVU
Didaticamente, podemos dividir as principais indi- dividem-se entre os que objetivam diagnosticar RVU e
caes atuais para investigao do RVU em trs grupos: aqueles que avaliam o trato urinrio superior na busca de
crianas portadoras de ITU, irmos assintomticos e cicatrizes renais. Exames complementares tambm per-
hidronefrose antenatal. mitem diagnosticar outras anomalias associadas. Dentre
A Academia Americana de Pediatria (AAP) recomenda as mais frequentes, podemos destacar duplicidade ureteral
a realizao de UCM para todas as crianas com idade completa e obstruo da juno ureteropilica (JUP).
entre dois meses e dois anos aps o primeiro episdio de O exame ideal para diagnstico de RVU deveria ser
ITU febril. Para crianas acima de dois anos, fatores como isento de radiao, no necessitar de cateterizao uretral
idade de ocorrncia da ITU, sexo, febre e recorrncia devem ou de sedao, ter baixo custo e alta acurcia e permitir
ser considerados antes da solicitao de UCM. Qualquer
detalhamento anatmico. Analisando esses requisitos, fcil
criana do sexo masculino com infeco urinria febril
constatar que nenhum dos exames atualmente disponveis
documentada deve realizar UCM.
preenche todos os parmetros. A seguir, apresentaremos os
Pesquisa sobre refluxo em crianas assintomticas com
tradicionais mtodos para diagnstico de RVU UCM e
irmos portadores de RVU baseia-se no fato de RVU ser a
cistografia radioisotpica e abordaremos alguns mtodos
alterao hereditria mais comum no trato urinrio. Apre-
alternativos descritos na literatura.
senta herana de padro dominante com expresso parcial.
Gmeos monozigticos tm mais risco que dizigticos.
Hollowell e Greenfield (2002), em estudo que analisou
1.768 irmos assintomticos, mostraram incidncia mdia Uretrocistografia
de 32% de RVU e aproximadamente dois teros desses miccional (UCM)
pacientes tinham RVU de baixo grau (graus I e II). A re- UCM utiliza iodo como meio de contraste e permite
comendao atual que se realize cistografia radioisotpica a classificao de RVU e a avaliao da anatomia vesical e
ou cistografia ultrassonogrfica em irmos assintomticos uretral (Figura 2). Como refluxo pode ser um fenmeno
abaixo da idade de controle miccional, e ultrassonografia
(US) convencional para crianas de maior idade como Figura 2 UCM mostra RVU direito com refluxo intrarrenal e
divertculo paraureteral.
avaliao inicial. Caso a US mostre alguma anormalidade
sugestiva de leso renal cortical, fica formalmente indicada a
realizao de UCM. Para pacientes sintomticos, os critrios
de indicao seguem a regra apresentada no tpico anterior.
Pesquisa sobre RVU na hidronefrose antenatal baseia-
se na possibilidade de dilatao renal decorrer do fluxo
retrgrado de urina aos rins. Van Eerde et al. (2007) reali-
zaram uma metanlise para revisar o valor da hidronefrose
antenatal na ocorrncia de RVU ps-natal. Dentre os 1.178
casos analisados, sua prevalncia foi de 14,9%. Alguns
estudos sugerem que refluxo diagnosticado a partir de
hidronefrose antenatal tem taxa de resoluo espontnea
mais elevada quando comparada a casos descobertos aps
ITU. Consenso atual a realizao de US ps-natal para
avaliao de hidronefrose e de parnquima renal. Se no
houver alterao no tamanho renal ou na anormalidade
361
Urologia fundamental
intermitente, principalmente em pacientes sem dilata- Figura 3 Cistografia radioisotpica mostra RVU.
o ureteral, o exame deve ser sempre realizado com
acompanhamento fluoroscpico, sendo aconselhvel
pelo menos trs enchimentos vesicais, antes de excluir
o diagnstico de RVU.
Do ponto de vista prtico, esse exame deve ser
realizado fora do perodo infeccioso, em vigncia de
profilaxia antimicrobiana. A principal crtica UCM
relaciona-se exposio da criana radiao ionizante. 2
Tareen et al. (2006) mostraram que a dose de radiao
durante fluoroscopia de trs minutos aproxima-se da
mesma quantidade de radiao de duas tomografias
computadorizadas de pelve com contraste, uma e meia
tomografia abdominal total sem contraste, 60 raio-x
simples de abdome, 600 cistografias radioisotpicas ou
dez anos de radiao indireta ocupacional.
Por outro lado, definitivamente, a principal vantagem
da uretrocistografia sobre a cistografia radioisotpica
relaciona-se com o detalhamento anatmico oferecido de exames falso-negativos considervel, por isso esse
pela UCM. Alm disso, o sistema de graduao vigente exame no teve grande aceitao na prtica clnica diria.
de RVU baseia-se na uretrocistografia e a maioria dos Outras tcnicas de exame vm sendo desenvolvidas na
centros de pesquisa utiliza essas informaes para esta- tentativa de reduzir a morbidade dos exames tradicionais
belecer condutas. Portanto, UCM ainda o principal (UCM e cistografia radioisotpica direta) no diagns-
exame para diagnstico e para avaliao inicial de RVU. tico de RVU. Na tentativa de solucionar o problema
da radiao, foi proposto o uso de albumina sonificada
intravesical para estudo ultrassonogrfico. Uma reviso
Cistografia radioisotpica recente de estudos empregando US para diagnstico de
direta e indireta RVU mostrou acurcia entre 78 a 96%. Ausncia de ra-
Cistografia radioisotpica pode substituir a radio- diao e possiblidade concomitante de avaliao do trato
lgica para diagnstico ou no acompanhamento de urinrio superior tornou esse mtodo bastante atrativo.
pacientes com RVU. Nesse mtodo, infunde-se um Outra vantagem potencial da US na avaliao do refluxo
traador radioisotpico (geralmente cido dietiltria- a possibilidade de graduar o RVU de maneira similar
minopentactico [DTPA]) pela uretra e obtm-se as UCM, possibilitando concordncia de 75% entre os
imagens durante enchimento e esvaziamento vesical exames ultrassonogrfico e radiolgico. As principais des-
atravs de uma gama cmara. vantagens residem no alto custo do material de contraste,
As vantagens do mtodo radioisotpico so menor no tempo de exame prolongado, na avaliao anatmica
exposio radiao e manuteno da sensibilidade inadequada particularmente da uretra e no fato de seus
e da especificidade no diagnstico, semelhantes resultados serem operadores dependentes.
UCM. Porm, como mencionado anteriormente, sua Cistografia por meio de ressonncia magntica (RM)
desvantagem est na pouca definio de imagem, no tambm tem sido proposta como alternativa isenta de
permitindo avaliao anatmica da bexiga e da uretra exposio radiao. Outra vantagem desse mtodo
ou mesmo classificao adequada de RVU (Figura 3). seria a obteno detalhada de imagens do parnquima
Esse mtodo de escolha durante acompanhamento renal. Takazakura et al. (2007) mostraram sensibilidade
clnico ou na avaliao aps tratamento cirrgico. de 90% e especificidade de 96% da ressonncia quando
Cistografia radioisotpica indireta oferece o atrativo da comparada uretrocistografia convencional radiolgica.
possibilidade de diagnstico de RVU sem necessidade Outras desvantagens desse mtodo incluem alto custo e
de cateterizao uretral, mas estudos mostram que a taxa necessidade de sedao ou de anestesia.
362
Refluxo Vesicureteral
Por fim, em relao ao diagnstico de RVU, devemos cicatrizes renais (Figura 4). reas de hipocaptao do
comentar sobre um mtodo proposto recentemente e radioistopo, em geral nos polos (cicatriz focal), tam-
que tem gerado controvrsias: o PIC cystogram (cisto- bm podem estar distribudas por todo o rim (cicatriz
grafia por instilao de contraste diretamente no meato generalizada). Quando a rea de cicatriz extensa e h
ureteral). Proposto inicialmente em 2003 por Rubens- comprometimento bilateral, a funo renal global pode
tein et al., foi indicado para crianas com infeco ficar comprometida. Todos os pacientes com histria
urinria febril e UCM normal. O exame realizado por de infeco urinria febril prvia ou com alteraes na
meio de cistoscopia, posicionamento-se o cistoscpio US devem ser submetidos a avaliao com DMSA. Nos
prximo aos meatos ureterais e de instilao de contraste casos de novos episdios de infeco urinria durante o
por gravidade na altura de um metro. O argumento tratamento, prudente repetir esse exame para verificar
de que essa tcnica poderia induzir o aparecimento de a evoluo das cicatrizes renais.
RVU foi rebatida utilizando-se um grupo-controle de
crianas sem infeco urinria, cujos exames mostraram Figura 4 Cintilografia renal esttica (DMSA) evidencia
cicatrizes renais.
ausncia de RVU. Por outro lado, em todas as crianas
portadoras de ITU febril e que haviam apresentado
UCM normal, exame direto (PIC cystogram) mostrou
RVU. Um estudo multicntrico mostrou RVU em 82%
das crianas que haviam apresentado ITU febril e UCM
normal. Os autores ressaltam que, antes de tornar esse
mtodo rotineiro, existe a necessidade de novos estudos
prospectivos para determinar sua real indicao.
Ultrassonografia do trato
urinrio superior
US de suma importncia na avaliao renal,
substituindo a urografia excretora como mtodo inicial
de avaliao do trato urinrio superior nos pacientes
portadores de RVU, mas ainda que esteja normal, no
afasta o diagnstico de RVU. Outros exames
Quando realizada por radiologista experiente, per- Atualmente, urografia excretora tem papel limita-
mite obter informaes importantes como tamanho do na avaliao e no acompanhamento de pacientes
renal, hidronefrose, alterao da ecogenicidade e reas portadores de RVU. Outro exame que no faz parte
de adelgaamento do parnquima renal. Alm disso, da avaliao rotineira desses pacientes a cistoscopia.
permite avaliar anormalidades ureterais e vesicais. Para Estudo urodinmico pode ser utilizado em crianas
deteco de cicatrizes renais, US tem baixa acurcia, com suspeita de refluxo secundrio por vlvula de
principalmente em pequenas leses focais. Calado et al. uretra posterior, bexiga neurognica e disfuno mic-
(2002) mostraram sensibilidade de 66,6% e especifici- cional grave.
dade de 84,6% da US na deteco de cicatrizes renais
em pacientes portadores de RVU, quando comparada
com cintilografia renal com DMSA. Novas abordagens
Recentemente, alguns autores propuseram novo
algoritmo para diagnstico de RVU denominado
Cintilografia renal top-down approach. Nessa abordagem, uma criana
Estudo cintilogrfico com cido dimercaptosuc- com sinais e sintomas sugestivos de pielonefrite aguda
cnico (DMSA), alm de avaliar a funo tubular, (infeco urinria febril) deve realizar DMSA, como
mostra a arquitetura renal, permitindo identificao de exame inicial, para confirmar acometimento renal.
363
Urologia fundamental
Uma vez que se confirmem sinais de inflamao renal Figura 5 Curvas de Kaplan-Mier com intervalos de confiana
no DMSA, ela seria ento submetida a UCM. de 95% mostram a probabilidade de resoluo espontnea de
RVU de acordo com o grau (Zerati Filho et al., 2007).
A ideia desse novo algoritmo promover uma abor-
dagem mais seletiva de crianas que sofrem a primeira 1,0 1
2
0,9 3
infeco urinria febril, ao contrrio do classicamente 4
0,8
preconizado pela AAP. Mesmo que a criana tenha 5
0,7
Probabilidade
RVU, ele seria inofensivo, pois no altera o DMSA e a 0,6
UCM passaria ser indicada num segundo episdio de 0,5
ITU. Dessa forma, cerca de 50% de UCM normais 0,4
0,2
0,1
Tratamento 0,0
0 100 200 300
Embora RVU seja uma das doenas mais frequentes Tempo (meses)
na infncia, ainda hoje h muitas dvidas na escolha da
melhor forma de tratamento. Poucas patologias levantam
tantas controvrsias sobre seu manuseio como a RVU, No tratamento clnico, quimioprofilaxia antimicrobia-
cujas principais modalidades teraputicas so tratamen- na prolongada tem o objetivo de alcanar concentraes
tos clnico, cirrgico (convencional ou laparoscpico) urinrias adequadas para conseguir urina estril. As me-
e endoscpico. dicaes mais utilizadas so sulfametoxazol (10 mg/kg) +
trimetoprim (2 mg/kg) 1 vez ao dia ou nitrofurantona (1 a
2 mg/kg), 1 vez ao dia ou cefalexina (25 mg/kg) 1 vez ao dia.
Tratamento clnico Alm da medicao, outras medidas so importantes
Tratamento clnico foi proposto como alterna- como:
tiva correo cirrgica e baseia-se no fato de que estabelecer intervalos regulares para mices;
na maioria das crianas a resoluo do refluxo tratar constipao intestinal;
espontnea durante a fase de crescimento. Existem realizar higiene perineal rigorosa nas meninas;
alguns princpios bsicos que norteiam os diferentes tratar disfuno miccional quando presente;
esquemas de tratamento clnico para RVU, sendo o realizar exames peridicos de urina (a cada 2 a 3
principal deles a utilizao de antibiticos em baixas meses) ou quando houver sinais ou sintomas de
doses (profilaxia). ITU;
De acordo com a Associao Americana de Uro- avaliar por imagem com US e cintilografia com
logia (AUA), RVU desaparece espontaneamente em DMSA e UCM, no diagnstico e no seguimento,
90% dos casos no grau I e em 80% no grau II aps conforme evoluo clnica;
cinco anos, independentemente da idade do diag- monitorar clinicamente quanto ao crescimento e
nstico ou ao fato de ele ser unilateral ou bilateral. presso arterial.
No grau III, a resoluo espontnea mais frequente Utilizando modelos computacionais (Artificial Neural
em pacientes de menor idade e nos casos unilaterais, Networks), pesquisadores tm proposto nomogramas
sendo de 60% nos casos unilaterais diagnosticados que avaliam a resoluo anual de RVU de acordo com as
no primeiro ano de vida e de apenas 10% nos casos caractersticas clnicas de cada paciente. O mais completo
bilaterais e em idade superior a seis anos. Portadores deles analisou 2.462 crianas portadoras de RVU e seus
de grau IV tiveram resoluo espontnea de 45% nos resultados foram publicados em tabelas semelhantes ao
casos unilaterais e de 10% nos bilaterais. Em nosso conhecido nomograma de Partin para pacientes porta-
meio, Zerati Filho et al. (2007) realizaram estudo dores de cncer de prstata. Do ponto de vista crtico,
com 511 crianas tratadas clinicamente e observaram nomogramas so superiores a curvas da AUA principal-
resultados semelhantes quanto resoluo espontnea mente por considerarem outras caractersticas clnicas do
de RVU (Figura 5). paciente alm de idade e do grau de RVU. Alm disso,
364
Refluxo Vesicureteral
determinam a probabilidade de resoluo anual de RVU, aprendizado e do alto custo do material. Alm desses
fato de extrema importncia na escolha do tratamento, fatores, tratamento endoscpico apresenta bons resul-
particularmente com advento do tratamento endoscpico. tados e menos invasivo que a cirurgia laparoscpica.
Os mesmos argumentos valem para cirurgia robtica.
Tratamento cirrgico
Atualmente, RVU pode ser corrigido com cirurgia Tratamento endoscpico
aberta pelas tcnicas convencionais e com cirurgias Tratamento endoscpico, baseado na injeo submu-
laparoscpica e robtica. cosa inframeatal de diversas substncias, apresenta resul-
Correo de RVU no implica, necessariamente, tados satisfatrios. Diversas substncias foram propostas
na interrupo dos episdios infecciosos urinrios nem como material para injeo, dentre elas teflon, colgeno,
na estagnao imediata do processo de nefropatia de condrcitos, polidimetilsiloxane e copolmero de dextra-
refluxo, eventualmente em instalao. O objetivo da nmero/cido hialurnico (a mais utilizada atualmente).
cirurgia impedir que a urina infectada ascenda ao trato Dentre as vantagens desse mtodo, destaca-se a baixa mor-
urinrio superior, reduzindo assim a probabilidade de bidade por se tratar de procedimento ambulatorial. Por
novos episdios de pielonefrite. outro lado, resultados a longo prazo e seleo do grau de
Indicao de tratamento cirrgico do RVU indi- RVU para se indicar esse mtodo ainda so controversos.
vidualizada e inclui principalmente: Routh et al. publicaram recentemente uma reviso
- ITU apesar de profilaxia antibitica; sistemtica sobre injeo endoscpica de copolmero de
- No aderncia ao tratamento clnico; dextranmero/cido hialurnico no tratamento de RVU.
- Altos graus (IV e V), principalmente com altera- Os autores mostraram que o sucesso do mtodo, quando
es renais; aplicado indiscriminadamente a qualquer grau de reflu-
- Piora da funo renal ou aparecimento de novas xo, da ordem de 77%, com grande variao entre os 47
cicatrizes; estudos analisados. Em casos de graus mais elevados (IV
- Associao com outras anormalidades, como di- e V), justamente os de indicao cirrgica mais comum
vertculo paraureteral ou duplicidade pieloureteral atualmente, a eficincia diminui para aproximadamente
completa. 50%. Por outro lado, por sua baixa morbidade, injeo
Correo cirrgica de RVU baseia-se em alguns endoscpica pode vir a ser considerada como boa opo
princpios, principalmente na criao de um tnel sub- para pacientes com refluxos menos intensos (I, II e III),
mucoso longo, com comprimento quatro vezes maior cujos pais no desejem prosseguir com antibioticoterapia
que o dimetro ureteral. Vrias tcnicas so empregadas profiltica por perodo prolongado.
para esse fim e podem ser divididas em tcnicas extrave-
sicais (Gregoir-Lich), intravesicais (Politano-Leadbetter
e Cohen) e combinadas (Psoas-Hitch). Tratamento clnico versus
Os resultados so satisfatrios com todas as tcnicas tratamento cirrgico
disponveis (acima de 95% de sucesso) e a escolha Atualmente, no existe evidncia cientfica sobre a
feita de acordo com dimetro do ureter refluxivo, bila- superioridade do tratamento clnico em comparao ao
teralidade do RVU, idade do paciente no momento da cirrgico, portanto a teraputica deve ser individualizada.
cirurgia e preferncia do cirurgio. A recuperao ps- Ambas as formas de tratamento apresentam vantagens e
cirurgia rpida e os pacientes devem ser mantidos com desvantagens, que devem ser consideradas e compartilha-
antibioticoprofilaxia por trs meses adicionais ao evento das com os pais para escolha da melhor. Se por um lado
cirrgico, quando, ento, realiza-se uretrocistografia para o tratamento clnico necessita de antibiticos por prazo
comprovar o sucesso da cirurgia. longo e de exames regulares que, apesar da baixa morbi-
Como a cirurgia aberta convencional, a laparoscpica dade podem ocasionar certo desconforto, particularmente
tem elevado ndice de sucesso, mas ainda assim, no UCM, por outro lado a cirurgia apresenta o risco inerente
bem-aceita. Provavelmente por causa de sua curva de de uma interveno cirrgico-anestsica. Wheeler et al.
365
Urologia fundamental
(2003) realizaram uma metanlise com oito estudos cl- grupos: acompanhamento, antibioticoprofilaxia e trata-
nicos envolvendo 859 crianas, comparando tratamento mento endoscpico de RVU de graus mdios e elevados.
clnico com tratamento cirrgico. Eles mostraram que Constataram que crianas submetidas apenas a acom-
no h qualquer diferena significativa com relao ao panhamento tiveram trs vezes mais ITU febris (57%
aparecimento de novas leses e/ou de progresso das versus 19%) que as submetidas a antibioticoprofilaxia;
antigas nos dois grupos de tratamento. o mesmo ocorreu com cicatrizes renais, mais frequentes
Com o advento dos conceitos da medicina baseada em nas crianas que no usaram antibitico.
evidncias (MBE), a eficcia da profilaxia antibitica e da Dessa forma, podemos concluir que profilaxia anti-
cirurgia na preveno de infeces urinrias em crianas bitica pode ser efetiva para crianas com alto risco de
portadoras de RVU passou a ser questionada. O grupo ITU, principalmente com infeces recentes, cicatriz
Cochrane realizou reviso sistemtica para avaliar a efic- no DMSA, evidncias de disfuno de eliminao
cia dos tratamentos clnico (com profilticos) e cirrgico (miccional ou intestinal), graus IV e V e adeso familiar.
em pacientes com RVU. Os autores concluram que no Assim, at conhecermos melhor as individualidades,
existem evidncias que os tratamentos sejam eficazes na so necessrios novos estudos comparativos entre as
preveno de infeces urinrias e de cicatrizes renais. modalidades de tratamento de RVU, para concluses
A partir desses dados, estudos controlados e ran- com mais evidncias sobre o tema.
domizados para avaliar o papel da profilaxia no RVU
foram iniciados em diversas partes do mundo, inclusive
no Brasil. Recentemente, quatro estudos randomizados LEITURA RECOMENDADA
compararam a profilaxia com antibitico versus nenhum 1. Calado AA. Eficcia da antibioticoprofilaxia na preveno
tratamento na preveno de infeces em portadores de de infeces urinrias e cicatrizes renais: estudo duplo-
cego, randomizado, placebo controlado. Tese (Doutorado).
RVU. Em todos eles no houve diferena significativa So Paulo: Faculdade de Medicina da Universidade de So
na ocorrncia de novas infeces urinrias ou de apare- Paulo; 2010.
cimento de cicatrizes renais (Roussey-Kesler et al., 2008; 2. Cooper CS. Diagnosis and management of vesicoureteral
reflux in children. Nat Rev Urol. 2009;6(9):481-9.
Garin et al., 2006; Pennesi et al., 2008; Calado, 2010). 3. Elder JS, Peters CA, Arant BS Jr, Ewalt DH, Hawtrey CE,
Em nosso meio, Calado realizou um estudo duplo- Hurwitz RS, et al. Pediatric Vesicoureteral Reflux Guideli-
nes Panel summary report on the management of primary
cego, randomizado, controlado com 107 meninas porta- vesicoureteral reflux in children. J Urol. 1997;157:1846-51.
doras de RVU, divididas em dois grupos: 54 receberam 4. Garin EH, Olavarria F, Garcia Nieto V, Valenciano B, Campos
antibitico profiltico (nitrofurantona) e 53 receberam A, Young L. Clinical significance of primary vesicoureteral
reflux and urinary antibiotic prophylaxis after acute pye-
placebo. As crianas foram acompanhadas a cada dois me- lonephritis: A multicenter, randomized, controlled study.
ses at os dois anos de seguimento. Entre as que receberam Pediatrics. 2006;117:626-32.
5. Pennesi M, Travan L, Peratoner L, Bordugo A, Cattaneo A,
antibitico profiltico, a incidncia de ITU foi de 35,2% Ronfani L, et al. Is antibiotic prophylaxis in children with
(19 crianas); entre as que receberam placebo, foi de vesicoureteral reflux effective in preventing pyelonephritis
and renal scars? A randomized, controlled trial. Pediatrics.
32,1% (17 crianas). No foram encontradas diferenas 2008;121:1489-94.
estatisticamente significativas entre os grupos em relao 6. Roussey-Kesler G, Gadjos V, Idres N, Horen B, Ichay L,
recorrncia de ITU. Tambm no foi encontrada dife- Leclair MD, et al. Antibiotic prophylaxis for the prevention
of recurrent urinary tract infection in children with low
rena significativa no aparecimento de cicatrizes renais: 2 grade vesicoureteral reflux: Results from a prospective
(3,7%) das 54 pacientes em profilaxia apresentaram nova randomized study. J Urol. 2008;179:674-9.
cicatriz renal versus 3 (5,7%) das 53 tratadas com placebo. 7. Routh JC, Inman BA, Reinberg Y. Dextranomer/hyaluronic
acid for pediatric vesicoureteral reflux: Systematic review.
Embora cada um desses quatro estudos mencionados Pediatrics. 2010;125(5):1010-9.
apresente alguma falha metodolgica, o fato de nenhum 8. Wheeler D, Vimalachandra D, Hodson EM, Roy LP, Smith G,
Craig JC. Antibiotics and surgery for vesicoureteric reflux
deles confirmar a eficcia da profilaxia na preveno de : a meta-analysis of randomised controlled trials. Arch Dis
infeces urinrias, sugere que se esse efeito existir, deve Child. 2003;88:688-94.
ser de pequena intensidade. Com isso, conclui-se que 9. Zerati-Filho M, Calado AA, Barroso U Jr, Amaro JL.
Spontaneous resolution rates of vesicoureteral reflux in
grande nmero de crianas precisa ser tratado para que Brazilian children: a 30-year experience. Int Braz J Urol.
alguma delas se beneficie da profilaxia. 2007;33:204-12.
10. Brandstrm P, Nevus T, Sixt R, Stokland E, Jodal U, Hansson
Entretanto, em recente publicao sueca, Brands- S. The Swedish reflux trial in children: IV. Renal damage.
trm et al. realizaram um estudo prospectivo com trs J Urol. 2010 Jul;184(1):292-7.
366
Urologia
Fundamental
368
Complexo Extrofia e Epispdia
O pnis curto e os corpos cavernosos divergem em Figura 1 Extrofia vesical clssica no sexo masculino: mucosa
sua base; o corpo esponjoso uretral hipoplsico, deter- vesical lisa, meatos ureterais prolapsados e pnis epispdico.
Epispdia
Menos frequente que extrofia, classificada con-
forme a posio do meato uretral: balnica, peniana e Figura 4 Epispdia feminina: clitris fendido, uretra ampla e
peno-pubiana no sexo masculino (Figura 3). Diagnstico membrana himenal com introito vaginal abaixo.
Reconstruo cirrgica
Os objetivos da reconstruo cirrgica da ex-
trofia vesical visam obter continncia urinria,
369
Urologia fundamental
370
Complexo Extrofia e Epispdia
Reconstruo em estgios
Consta de trs etapas cirrgicas: cistorrafia e abdomi-
noplastia, reconstruo do colo vesical para obteno
de continncia urinria e uretroplastia ou clitoroplastia
Primeiro estgio Cistorrafia e abdominoplastia:
o fechamento da bexiga feito sem nenhuma tentativa
de se obter continncia urinria. Bexiga extrfica ento
transformada em epispdia incontinente. O objetivo do
procedimento permitir, simultaneamente, o desenvol-
vimento da capacidade volumtrica e funcional da bexiga
e proteger a mucosa vesical de infeces e de alteraes
metaplsicas e de consequente fibrose muscular. Esse
B
371
Urologia fundamental
Faixa central
de mucosa
Msculo
desnudado Exciso de
de mucosa mucosa
Tubo
uretro-trigonal
372
Complexo Extrofia e Epispdia
Figura 12 Bexiga reconstruda: sonda uretral, cateteres Figura 14 Paciente continente com genitais reconstrudos
ureterais e cistostomia. satisfatoriamente.
Sonda
uretral
Catter Catter
ureteral direito ureteral esquerdo
373
Urologia fundamental
Reteno urinria aguda parmetro de bom ser a melhor opo de tratamento atual, com altas possi-
prognstico para continncia urinria; todos pacientes bilidades de obteno de continncia urinria (73,1%),
com tal complicao temporria ficaram continentes. mnima deteriorao renal e reconstruo adequada e
Cistostomia permanece por tempo prolongado, abrindo muito satisfatria da parede abdominal e dos genitais
e fechando, estimulando a mico. externos. Esse procedimento deve ser o tratamento
Complicaes tardias: 11,2% de unidades ureterais inicial de pacientes com extrofia vesical e, se possvel,
com refluxo vsicureteral, 7,5% de unidades eviden- iniciado no perodo neonatal.
ciaram obstruo ureterovesical, 12,1% de pacientes Entretanto, a experincia acumulada em hospital
desenvolveram obstruo do tubo uretrotrigonal e 17%, universitrio e de referncia, como o nosso, propicia con-
litase vesical. Esses dados so igualmente citados nos dies para avanos e uso de novas tecnologias. Os ltimos
centros de referncia de tratamentos de extrofia vesical. 11 pacientes com extrofia vesical, do sexo masculino,
Avaliao urodinmica tardia realizada somente com foram reconstrudos numa nica etapa e com resultados
25 pacientes, pela dificuldade de sondagem uretral, evi- promissores. Isso factvel e tem poucas complicaes,
denciou perfil pressrico uretral com amplitude mdia facilita disseco do colo vesical, da uretra posterior e da
de 89,3 cm/H2O e tubo uretral com extenso de 2,6 cm. prstata e predispe o desenvolvimento da capacidade
Complacncia vesical estava comprometida em todos os vesical. Refluxo vesicureteral e continncia urinria aguar-
pacientes, em graus variveis; sete deles submeteram-se dam o crescimento da criana para definio. Para futuro
a enterocistoplastia por alteraes importantes da com- prximo, estamos com projeto que envolve ampliao
placncia vesical. vesical com bexiga cadavrica, utilizando a matriz acelular.
Epispdia
Tratamento cirrgico inicial depende da apresentao Leitura recomendada
clnica, assim, quando a criana se apresenta no primeiro 1. Boyadjiev SA, Dodson JL, Radford CL, Ashrafi GH, Beaty TH,
Mathews RI, et al. Clinical and molecular characterization
ano de vida, recomendamos a abordagem inicial de re- of the bladder exstrophy-epispadias complex: analysis of
construo peniana, que consiste na uretroplastia (tcnica 232 families. BJU Int. 2004;94(9):1337-43.
2. Gambhir L, Hller T, Mller M, Schott G, Vogt H, Detlefsen
de Cantwell-Ransley). A placa uretral dorsal separada B, et al. Epidemiological survey of 214 families with bladder
lateralmente dos corpos cavernosos, mantendo sua inser- exstrophy-epispadias complex. J Urol. 2008;179(4):1539-43.
o glandar; os corpos cavernosos so desinseridos dos 3. Slaughenhoupt BC, Chen CJ, Gearhart JP. Creation of a model
of bladder exstrophy in the fetal lamb. J Urol. 1996;156:816-8.
ramos descendentes do pbis at sua base. A placa uretral 4. Arap S, Giron AM. Bladder exstrophy. In: Retik AB, Cukier
fechada, transformando-se em neouretra. Curvatura J (eds). International perspectives in urology: Pediatric
urology. Baltimore: Williams & Wilkins; 1987. p.282
dorsal corrigida por meio de caverno-cavernostomia,
5. Arap S, Giron AM. Bladder exstrophy: reconstructive alter-
suturando um corpo contra o outro acima da uretra, que natives. AUA Update Series, Lesson 25. 1991;(10):194.
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surgical and functional results with the Cantwell-Ransley
Quando for necessrio corrigir incontinncia procedure in a patients. J Urol. 1999;162:1176-80.
urinria, o que ocorre em 80% das epispdias, a 7. Giron AM. Reconstruo da extrofia vesical em estgios:
tcnica utilizada a mesma descrita no captulo da tratamento da incontinncia urinria por meio da tubu-
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Outcome analysis of isolated male epispadias: single center
Reconstruo de extrofia vesical em estgios parece experience with 33 cases. J Urol. 2008;179(3):1107-12.
374
Urologia
Fundamental
Captulo
43 Hipospdia
Classificao
Hipospdias so classificadas de acordo com a Tratamento
localizao do meato uretral, no considerando a O nico tratamento para hipospdias a correo
ocorrncia de curvatura peniana (chordee). A clas- cirrgica do defeito anatmico. O fato de existirem
sificao se refere posio do meato uretral depois mais de 300 operaes diferentes na literatura, atesta
da retificao do pnis ou da correo do chordee que no existe tcnica nica para todas as formas.
no momento da cirurgia, sendo ilustrada com suas Reparo inicial bem-sucedido pode ser executado na
respectivas incidncias (Figura 1). maioria dos pacientes. Entretanto, diante de insucesso
inicial ou mesmo repetitivo, esses pacientes experi-
mentam no somente estigmas fsicos pelas genitlias,
Figura 1 Classificao e indidncia das hipospdias (Modif.
de Baskin).
com anormalidades uretral e esttica, mas tm ainda
o problema da mico (necessitam sentar para urinar).
Pacientes com hipospdias tambm podem ter difi-
Glandar Distais ou
anteriores culdades com a sexualidade e o desenvolvimento de
Coronal e
(50%) relacionamentos pessoais. O objetivo do tratamento
subcoronal
Peniana distal cirrgico a reconstruo de um pnis sem curvatura,
Mediais
com reposicionamento do meato tpico e aspecto sa-
Mdio peniana (20%) tisfatrio da glande, de forma que o fluxo da urina seja
Peniana proximal dirigido para frente, o intercurso sexual seja normal e
Penoescrotal ocorra ejaculao apropriada do smen.
So cinco os pontos bsicos para o resultado bem-
Escrotal
Proximais ou sucedido das correes das hipospdias (Quadro 1).
posteriores
(30%)
Quadro 1 Passos para o sucesso na correo das hipospdias
Perineal
Perineal 1. Ortofaloplastia retificao peniana
2. Uretroplastia
Anomalias associadas 3. Meatoplastia e glanduloplastia
Testculo criptorqudico e hrnia inguinal so as 4. Escrotoplastia
anomalias mais comuns associadas s hipospdias,
5. Reconstruo esttica da pele
com incidncia de aproximadamente 9%. Essa pre-
376
Hipospdia
Esses vrios elementos da tcnica cirrgica podem Configurao da glande tambm fator importante
ser aplicados em qualquer sequenciamento ou nas na cirurgia. Sulco glandar profundo e largo aplicvel
vrias combinaes, objetivando sucesso cirrgico. tubularizao preliminar, visto que glande rasa requere-
Na avaliao pr-operatria, o urologista pode se r procedimento de retalho ou inciso da placa uretral.
deparar com pnis de tamanho reduzido ou glande
hipotrfica e lanar mo da terapia hormonal prvia
por meio de estmulo andrognico uso de gona- Hipospdias anteriores
dotrofina corinica ou suplementao com testos- Tratamento de hipospdias anteriores depende da
terona. Alm de aumentar o tamanho peniano e a preferncia cultural da famlia da criana. Muitos pa-
quantidade de pele prepucial, esse recurso possibilita cientes no tm defeito funcional da curvatura peniana
melhora na vascularizao desses tecidos e da placa significativa e podero ter mico com jato reto. Conse-
uretral. Estudos ainda no definiram a dose ou a quentemente, o objetivo de colocar o meato em sua po-
via de administrao nica, podendo ser utilizada sio normal, dentro da glande, pode ser essencialmente
testosterona tpica creme a 1% ou a 2%, uma vez esttico. O resultado precisa ser o mais perfeito possvel.
ao dia na genitlia, por 4 a 6 semanas. Testosterona O padro atual a cirurgia ambulatorial, tipicamente
tambm pode ser utilizada por via intramuscular em sem a necessidade de cateteres uretrais. A tcnica esco-
duas doses de 25 mg, 3 a 6 semanas antes da cirurgia, lhida depender da anatomia do pnis hipospdico. Os
ou ainda, dose nica 30 dias antes do procedimento. procedimentos mais comuns so avano meatal com
Gonadotrofina corinica, outra opo teraputica, glanduloplastia (MAGPI), aproximao da glande
pode ser empregada por via intramuscular em doses (GAP), Mathieu, flip-flap, modificao de Snodgrass ou
de 250 UI em meninos com menos de um ano, e de uretroplastia por inciso da placa tubularizada.
500 UI entre 1 a 5 anos, aplicadas duas vezes por MAGPI foi descrita em detalhe e suportou o teste
semana por cinco semanas. do tempo (Figura 2). O procedimento de GAP
O melhor momento para cirurgia de hipospdias aplicvel para um subconjunto pequeno de pacientes
em torno de seis meses de idade em neonato saudvel. com hipospdias anteriores, que tm sulco glandar
Com anestesiologista peditrico, bloqueio nervoso largo e profundo (Figura 3). Eles no tm uma pon-
caudal e uso de cateteres urinrios de silicone, a cirur- te do tecido glandar que deflexiona o jato urinrio,
gia segura para todos esses pacientes. Avanos atuais como visto em pacientes que seriam tratados mais
das tcnicas, do instrumental cirrgico e do material apropriadamente com MAGPI. Na GAP, a abertura
de sutura e uso de magnificao de imagem (lupas e larga da uretra inicialmente tubularizada, seguida
microscpios) tm contribudo para melhores resul- por glanduloplastia formal.
tados. Em casos graves, que requerem dois estgios Uretroplastia com inciso da placa tubularizada
(ou se desenvolver fstula), o segundo estgio pode ser Snodgrass preliminar e suas modificaes, conhecidas
executado aps cicatrizao completa da ferida, cerca tambm como procedimento de Thiersch-Duplay,
de seis meses depois do reparo inicial, com aproxima- podem ser aplicadas a pacientes com sulco glandar pro-
damente um ano de idade. Cirurgia precoce evita a fundo e placa uretral larga para hipospdias penianas,
ansiedade da separao dos pais e o medo da cirurgia distais e proximais (Figura 4).
genital antes do reconhecimento desses rgos pela Historicamente, se o sulco uretral no fosse adequado
criana e de sua deambulao. para tubularizao in situ, o procedimento alternativo,
A tcnica escolhida para reparo das hipospdias a seguir, seria Mathieu ou retalho com pedculo vascu-
depende de vrios fatores. Os pontos-chaves de deciso larizado (Figura 5).
so a qualidade da pele e do tecido esponjoso do meato Recentemente, o conceito de inciso na placa uretral
uretral anormal. Por exemplo, hipospdia glandar com tubularizao subsequente e fechamento secund-
ou distal pode ter tecido esponjoso e pele uretral de rio, introduzido por Snodgrass, revolucionou as cirurgias
baixa qualidade e a reconstruo requerer seccionar das hipospdias. Resultados a curto prazo foram excelen-
a uretra saudvel, transformando a hipospdia distal tes e esse procedimento excessivamente popular. Um
para proximal. aspecto atraente o meato, criado com inciso dorsal da
377
Urologia fundamental
A
B
A B C
D E F
Figura 4 Tcnica de Snodgrass. A) Aps desenluvamento Figura 5 Tcnica de reparo ilhado onlay, com prepcio interno.
distal, realizada a correo da curvatura, se necessrio, e
ento a inciso da placa uretral. B) Com o alargamento do
leito, possivel uma adequada tubularizao e confeco da
neouretra (Modif. de Baskin).
A B
linha mdia. Recentemente, essa tcnica foi aplicada s placa uretral, que agora prtica padro para hiposp-
formas mais posteriores. Teoricamente, h interesse na dias mais complexas. A placa uretral serve como parede
possibilidade de estenose meatal cicatricial, que ocorre uretral dorsal e um retalho vascular onlay do tecido do
em pacientes com estreitamento uretral, em que uretro- prepcio interno cria a uretra ventral. Experincia exten-
tomia interna sob viso direta conduz frequentemente siva mostrou que a placa uretral raramente a causa da
estenose recorrente. Entretanto, relatos sobre estenose curvatura peniana. Esse conhecimento foi adquirido pela
meatal so raros. Nas hipospdias, o tecido virgem na- resseco repetitiva da placa uretral, com realizao de
tivo com excelente irrigao sangunea e grandes canais ereo artificial, sem constatao de ganho na correo
vasculares parecem responder inciso preliminar e da curvatura peniana.
tubularizao secundria sem cicatriz. Experincias adicionais mostraram que a placa
Uretroplastia por inciso da placa tubularizada em uretral parece ser mais flexvel e aplicvel e que os pro-
pacientes sem curvatura peniana tambm se aplica para cedimentos com sua preservao conduzem a menores
preservao do prepcio. complicaes, como fstulas ou estenose da anastomose
proximal. Os conceitos de preservar e de elevar a placa
uretral, expondo os corpos cavernosos com a ideia de
Tratamento de que o chordee poderia ser liberado, no se confirmaram.
hipospdias posteriores De fato, estudos anatmicos cuidadosos mostraram
Duckett popularizou o conceito de preservao da que h extensa rede de vasos sanguneos que suprem a
378
Hipospdia
placa uretral no pnis do paciente hipospdico e que sua placa uretral. Isso inclui pacientes com ou sem curvatura
elevao compromete essa fonte intricada de sangue. peniana, podendo ser aplicada s hipospdias escrotais
Historicamente, hipospdias posteriores foram trata- e perineais. Placa dorsal intacta evita complicaes da
das pela resseco completa da uretra anormal e de todo estenose proximal e excelente vascularizao diminui a
o tecido abaixo dos corpos cavernosos normais. A uretra taxa de fstulas em aproximadamente 5 a 10%.
foi substituda pela tubularizao de retalhos prepuciais Resultados a longo prazo com retalho ilhado onlay
vasculares do prepcio interno ou do externo. foram muito durveis. Essa tcnica tambm pode ser
Atualmente, na maioria das hipospdias posteriores, aplicada ao chordee sem hipospdias. Nessa situao, a
incluindo as perineais, a placa uretral pode ser preser- uretra fina e atrsica, requerendo aumento. A tcnica
vada e o retalho vascularizado usado em forma de onlay que usa tubularizao transversal do retalho ilhado foi
ou em modificao do Snodgrass, usado para casos usada extensivamente antes do conceito de preservao
selecionados: Snod-graft, com utilizao de enxerto, da placa uretral, sendo ainda bem-sucedida para casos
aplicado na inciso da placa uretral pode aumentar sua severos, quando a placa uretral necessita de resseco,
largura e promover tubularizao com menos riscos de embora problemas a longo prazo, como divertculos
complicaes. e estenoses, requeiram taxa elevada de reoperaes.
Em casos mais graves, quando a placa uretral Atualmente, a tcnica desenvolvida por Macedo
necessita resseco, tcnica em dois estgios pode ser et al. de reparo em tempo nico, 3 em 1, ou uma
usada. Mais recentemente, uma tcnica promissora de aproximao em dois estgios geralmente mais usada.
reconstruo uretral em tempo nico para hipospdias
Figura 6 A) Tcnica de reparo ilhado onlay, com prepcio
proximais foi descrita, com a vantagem de se tratar de- interno. Mofificaes do mtodo em B) retalho em ferradura,
finitivamente o defeito na melhor oportunidade, que para grandes defeitos; C) manobra da casa de boto; D)
segunda camada de subcutneo para maior reforo e proteo
a primeira abordagem, utilizando de forma combinada da neouretra, minimizando a possibilidade de fstulas (Modif.
tecidos consagrados para correo das hipospdias: a de Baskin).
tcnica 3 em 1. A B
379
Urologia fundamental
transformando uma hipospdia mdio peniana em Figura 7 Tcnica 3 em 1 para correo em nico tempo de
peno-escrotal, por exemplo. Nesses casos, a correo hipospdias proximais. A) Identificao dos trs elementos do
reparo: enxerto de mucosa oral, retalho de prepcio interno e
clssica ser por meio de tcnicas com retalhos pedicu- retalho de tnica vaginal testicular para reforo em novo plano.
lados tubularizados ou em dois estgios, com importante B) Reforo da neouretra de prepcio Interno com segunda
camada de retalho de tnica vaginal. C) Reconstruo esttica
ndice de complicaes, necessitando realizar um novo da pele e sondagem uretral (Modif. de Macedo).
procedimento cirrgico.
Aceitando o desafio de melhorar o panorama desses
casos e buscando melhores resultados prticos, Macedo
et al. desenvolveram uma tcnica de correo desses
grandes defeitos num nico procedimento, alcanando
timos resultados iniciais e oferecendo atraente opo de
reparo para essas hipospdias (Figura 7). O procedimen-
to em si consiste em, aps a seco da placa e correo
do chordee, criar novo leito uretral com enxerto ventral
de mucosa oral (Passo 1), seguido da confeco de uretra
dorsal com retalho onlay de prepcio interno (Passo 2).
Aps a construo da neouretra, ela protegida e refor-
ada por retalho pediculado de tnica vaginal testicular
A
(Passo 3). Aplicao desse procedimento como primeira
interveno, em perodo apropriado para essa correo
(6 meses a 1 ano de vida), mostra ndices de complica-
es semelhantes ao de outras tcnicas para hipospdias
proximais (20 a 30%) e em sua casustica, permitiu
que cerca de 80% dos pacientes fossem curados com
apenas um procedimento, invertendo, assim, a clssica
proporo de mais de 80% da necessidade de correo
por mltiplas cirurgias para esses tipos de hipospdias.
Reparo de hipospdias
em dois estgios
Quando substituio circunferencial extensa
requerida na uretroplastia (p. ex., prefere-se liberao B
ventral do chordee com alongamento uretral a procedi-
mento dorsal de Nesbit ou a substituir cicatriz uretral
em casos de balanite xertica), a opo clssica o pro-
cedimento de dois estgios, utilizando retalho dermal.
O advento da mucosa oral, como substituto uretral,
revolucionou o manejo desses casos. Ao contrrio da
mucosa da bexiga, que obrigatoriamente mida e
consequentemente tem de ser usada como tubo num
estgio e mantida afastada do meato, a mucosa oral
um material mais robusto e pode ser deixada exposta
ao ar por longos perodos. Por isso, pode ser usada para
uretroplastia em dois estgios, da mesma maneira que
um retalho de pele de maior espessura. Aguardando
C
de 4 a 6 meses entre as cirurgias, o enxerto tem a
380
Hipospdia
oportunidade adequada de amadurecer e de terminar Figura 8 Reparo em 2 estgios oral esquemtico de Bracka.
toda contrao que ocorrer. Para facilitar a uretroplastia Primeiro estgio: A - E) Paciente com hipospdia apresentando
cicatriz ventral e pobreza da pele disponvel aps reparos
dentro da glande, durante o primeiro estgio a pele precedentes mltiplos. Resseco do tecido cicatricial.
dorsal dobrada dentro das asas da glande. Executa-se Mobilizao das asas da glande. Enxerto oral livre fixado na
rea da cicatriz ressecada. Aspecto de curativo de Brown.
cobertura secundria subcutnea da uretra reconstruda Segundo estgio: F - I) Aps 6 meses de intervalo. Exposio
para impedir o aparecimento de fstulas. do tecido da glande e disseco da margem do enxerto oral para
uretroplastia subsequente. Uretroplastia. Cobertura secundria
da uretroplastia com tecido subcutneo desepitelizado.
Finalizando com a glanduloplastia (Modif. de Bracka).
381
Urologia
Fundamental
Distopias Testiculares
Captulo e Malformaes
44 Genitais
Gilmar Garrone
Riberto Liguori
Urologia fundamental
384
Distopias Testiculares
e Malformaes Genitais
385
Urologia fundamental
386
Distopias Testiculares
e Malformaes Genitais
Fimose
Incapacidade de realizar a retrao do prepcio,
impedindo exposio da glande (Figura 3).
Consideraes
Cinquenta por cento dos recm-nascidos retraem o
prepcio at o final do primeiro ano de vida e 89% at
os trs anos. Incidncia de fimose entre os 6 a 7 anos
de idade de 8% e de apenas 1% entre 16 a 18 anos.
Tratamento
Tratamento clnico com esteroides tpicos mostram
eficincia de aproximadamente 60%. Devem-se evitar
manobras foradas de retrao prepucial.
Tratamento cirrgico, denominado postectomia,
deve ser considerado eletivamente para casos de fimose
persistente aps os trs anos de vida. Contraindicaes para cirurgia so coagulopatia,
Crianas com balanopostites recorrentes ou ITU de infeco local e anomalias congnitas penianas, como
repetio com anomalia do trato urinrio, tm indicao hipospdia, pnis curvo e pnis embutido.
de tratamento cirrgico em qualquer idade. Indicaes no mdicas para cirurgia so de ordens
Para prepcios malformados a cirrgica esttica. religiosa e social.
No h indicao de tratamento cirrgico rotineiro Uma modalidade de tratamento cirrgico com uso
da fimose para preveno de cncer de pnis. de dispositivos metlicos ou plsticos do tipo Plastibel.
387
Urologia fundamental
Micropnis Tratamento
Criana com pnis morfologicamente normal, Com o endcrino pediatra, o tratamento realizado a
porm com suas estruturas de dimenses reduzidas reposio andrognica. O objetivo oferecer testosterona
e com comprimento inferior a dois e meio desvios- suficiente para crescimento peniano sem comprometi-
padro abaixo da mdia esperada para a idade (Figura mento sseo: enantato de testosterona 25 mg/ms IM
6). Recm-nascidos a termo devem ter comprimento por trs meses. Se houver insensibilidade ao tratamento
peniano de no mnimo 1,9 cm. andrognico, converso sexual controversa e deve ser
discutida com os familiares precocemente.
Figura 6 Micropnis.
388
Distopias Testiculares
e Malformaes Genitais
LEITURA RECOMENDADA
1. Francis X, Schneck M, Bellinger F. Abnormalities of the
testes and scrotum and their surgical management. In:
Walsh PC, Retik AB, Vaughan Jr ED, Wein AJ, Kavoussi
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Philadelphia: WB Saunders; 2002.
2. Bloom DA. Symposium: What is the best approach to the
nonpalpable testis? Contemp Urol. 1992;4:39.
3. Canavese F, Lalla R, Linari A. Surgical treatment of cryp-
torchidism. Eur J Pediatr. 1993;152(suppl 2):S43.
Tratamento
4. Grasso M, Buonaguidi A, Lania C, Bergamaschi F,Castelli
Tratamento cirrgico, indicado quando a curvatura M, Rigatti P. Postpubertal cryptorchidism: review and
maior que 60. A tcnica mais comum a da exrese evaluation of the fertility. Eur Urol. 1991;20(2):126-8.
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surgical management. In: Wein AJ, Kavoussi LR, Novick
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a 3%; hidrocele 6%. Philadelphia: WB Saunders; 2007.
389
Urologia
Fundamental
Tumores
Captulo Geniturinrios da
45 Criana
Beatriz de Camargo
Maria Lcia de Pinho Apezzato
Urologia fundamental
392
Tumores
Geniturinrios da Criana
classificado como estdio III, com indicao de radio- de cooperao entre colegas de diversas especialidades
terapia abdominal para seu controle local. Amostragem envolvidas no diagnstico e no tratamento da criana
ganglionar deve ser realizada para adequado estadia- portadora de tumor de Wilms. O tratamento quimio-
mento do tumor, mas no se indica linfadenectomia terpico recomendado pela SIOP-2001 pode ser visto
propriamente dita. na Tabela 1.
Com as modernas tcnicas de imagem atualmente
disponveis, explorao do rim contralateral para excluir Tabela 1 Recomendaes teraputicas do protocolo
bilateralidade no tem mais a importncia anterior- SIOP-2001
Prognstico
Fundamentos do protocolo atual Atualmente, 90% das crianas so curadas e o
O atual protocolo da SIOP-2001 baseia-se em co- objetivo manter as altas taxas de sobrevida com a
laborao internacional com coleta de dados relevantes menor morbidade possvel, identificando os 10% que
que permitam responder a perguntas de interesse clnico, ainda no curamos para intensificar o tratamento.
importantes aos pacientes. Seus principais objetivos so Em relao aos estadiamentos clnico, cirrgico e
manter estratificao de risco de acordo com a resposta histolgico, crianas nos estdios I e II tm sobrevi-
pr-operatria, minimizar a toxicidade aguda e tardia, da em torno de 90%, enquanto aquelas nos estdios
e estabelecer um banco de tumores para pesquisa de III e IV tm 70%. Muitos dos fatores prognsticos
fatores prognsticos moleculares. O desenho do estudo correlacionam entre si e se modificam de acordo com
e a logstica foram feitos de modo simples para facilitar a evoluo do tratamento. Os dois fatores prognsti-
a participao de vrios centros mundialmente. Os cos mais importantes do tumor de Wilms ainda so
grupos ingls United Kingdom Children Cancer Group estdio e histologia. Esse tumor caracteriza-se por
(UKCCG) e alemo GermanySociety of Paediatric On- sua enorme diversidade histolgica. Classicamente,
cology and Hematology (GPOH) uniram-se aos demais descrito como tumor embrionrio trifsico no
grupos j participantes dos estudos anteriores da Euro- qual clulas blastematosas, mesenquimais e epiteliais
pa e participam do atual protocolo. Recentemente, o esto presentes em propores. Esses trs elementos
GCBTTW fez a mesma coisa e acreditamos que, desse parecem recapitular vrios estgios da embriognese
modo, conseguiremos responder mais rapidamente s renal normal. Anaplasia foi descrita como o fator
perguntas relevantes ao tratamento e ao prognstico, prognstico mais importante. Essa alterao, definida
auxiliando significativamente as crianas portadoras de por Beckwith, apresenta trs caractersticas: figuras
tumor de Wilms em todo o mundo. Grupos coopera- mitticas anormais tri/multipolares, aumento nuclear
tivos contribuem muito para melhorar a sobrevida das superior a trs vezes com relao s clulas adjacentes
crianas, identificam fatores prognsticos e so exemplo e hipercromasia nuclear.
393
Urologia fundamental
Estdio I - Tumor limitado ao rim completamente extirpado, superfcie da cpsula renal intacta
Estdio II - Tumor estende-se alm do rim, mas completamente extirpado. Existe extenso regional: penetrao atravs da cpsula
renal nos tecidos perirrenais. Vasos extrarrenais podem estar infiltrados ou conter trombos soltos, no aderentes e totalmente retirados.
Nenhum gnglio pode estar comprometido
Estdio III - Tumor residual confinado ao abdome; um dos seguintes itens pode ocorrer:
- linfonodos comprometidos no hilo, cadeias periarticas ou outros
- ruptura tumoral tanto localizado como disseminada
- implantes peritoneais
- vasos com mbolo tumoral aderente a ntima, no totalmente ressecado
- tumor no completamente ressecado
- bipsia prvia
Estdio IV - Mettases hematognicas (pulmo, fgado, osso e crebro)
394
Tumores
Geniturinrios da Criana
395
Urologia fundamental
Tumor localizado confinado rea de origem, completamente ressecado, com ou sem restos microscpicos,
Estdio 1
linfonodos ipsilaterais e contralaterais histologicamente negativos
Estdio 2A Tumor unilateral com resseco incompleta, linfonodos ipsilaterais e contralaterais histologicamente negativos
Tumor unilateral com resseco completa ou incompleta, linfonodos ipsilaterais positivos e contralaterais
Estdio 2B
histologicamente negativos
Tumor ultrapassando a linha mdia com ou sem linfonodos regionais ou tumor unilateral com linfonodos
Estdio 3
contralaterais positivos ou ainda tumor de linha mdia com linfonodos bilaterais positivos
Estdio 4 Disseminao do tumor a linfonodos distantes, osso, medula ssea ou outros rgos
Tumor primrio como definido nos estdios 1 ou 2 com disseminao restrita ao fgado, pele e/ou
Estdio 4S
medula ssea
396
Tumores
Geniturinrios da Criana
Diagnstico
Um fator predisponente importante a criptorqui- Prognstico
dia. Risco de cncer testicular estimado em 10 a 50 Prognstico de crianas com RMS localizado
vezes mais alto se houver criptorquidia. Localizao do melhorou dramaticamente desde a introduo do tra-
testculo tambm importante: o risco de malignidade tamento multimodal coordenado. As taxas de cura
em testculo abdominal seis vezes maior que em test- melhoraram de 25% no incio da dcada de 1950,
culo com localizao inguinal. quando quimioterapia com diversos medicamentos
foi recomendada pela primeira vez, para aproxima-
damente 70% nos anos mais recentes. Abordagem
Tratamento multimodal com cirurgia, quimioterapia e radio-
Tratamento sempre cirrgico por via inguinal. Nunca terapia necessria para tratamento do RMS. O
se deve efetuar orquiectomia por via escrotal. Em criana, tempo ideal e intensidade dessas trs modalidades
a incidncia de comprometimento de linfonodos retro- de tratamento devem ser planejados de acordo com
peritoneais rara, no se justificando linfadenectomias fatores prognsticos e efeitos tardios do tratamento.
profilticas de rotina. Os principais marcadores biolgicos Dependendo do tipo histolgico, existem duas for-
so alfafetoprotena e a betagonadotrofina. Tumores com mas principais de RMS: subtipo embrionrio (que
elementos do saco vitelino produzem esses marcadores. corresponde a aproximadamente 80% dos casos)
Atualmente, indica-se quimioterapia para tumores com e o subtipo alveolar (15 a 20%). Fatores de risco
disseminao local e/ou a distncia. Os medicamentos mais importantes so estdio, stio e histologia. A
mais utilizados so cisplatina, etoposide, bleomicina e localizao bexiga/prstata considerada de pior
vinblastina. Tumores paratesticulares so geralmente de prognstico e a paratesticular de melhor progns-
origem mesenquimal, denominados RMSs paratesticulares. tico. Tamanho do tumor tem impacto prognstico
semelhante ao encontrado nos sarcomas de partes
moles. Mais recentemente, a idade foi reconhecida
TUMORES DE como fator preditivo de sobrevida. Crianas com
BEXIGA E DE PRSTATA menos de dez anos tm resultado pior.
RMSs so tumores que ocorrem na bexiga e na Ainda em relao ao prognstico importante
prstata de crianas. Dentre esses, 20% tm localizao ressaltar que uma avaliao precisa necessria para
geniturinria. So sarcomas de partes moles originrios garantir que pacientes com bom prognstico no se-
da musculatura esqueltica. a forma mais comum de jam supertratados e para identificar os que requerem
sarcoma de partes moles em criana e em adultos jovens, abordagem mais agressiva: histologia, estadiamento
correspondendo a aproximadamente 4 a 5% de todas (grupo IRS), envolvimento linfonodal, stio, tama-
as malignidades na infncia, com incidncia anual de nho tumoral e idade do paciente so identificados
5,3 milhes de crianas menores de 15 anos de idade. como fatores prognsticos maiores.
Regimes de quimioterapia baseados em com-
binaes VAC (vincristina, actinomicina D e
Diagnstico ciclofosfamida) ou IVA (ifosfamida, vincristica e
O pico de incidncia visto na infncia precoce, adriamicina) parecem igualmente eficazes e podem
com mediana de idade ao diagnstico de cerca de ser considerados como regime de referncia para
cinco anos. Meninos so mais afetados que meninas. a maioria das crianas com RMS.
Fatores genticos podem ter papel importante, como O tratamento local parte fundamental do trata-
mostra a associao entre RMS e sndrome de cncer mento de RMS, mas as vantagens e as desvantagens
familiar (Li Fraumeni), anormalidades congnitas da cirurgia agressiva e/ou radioterapia devem ser
397
Urologia fundamental
Tratamento Patologia
Controle local necessrio para curar criana - Favorvel: todos os RMS embrionrios, de clulas
com RMS localizado, o que pode ser alcanado com fusiformes e botrioide.
cirurgia e/ou radioterapia. Abordagem conservadora - Desfavorvel: todos os RMS alveolares (includo a
recomendada e resseco tumoral ou irradiao variante alveolar slida).
geralmente realizada, considerando-se a capacidade
da quimioterapia em reduzir o volume do tumor. Estdio ps-cirrgico
Os regimes mais usados so VAC (vincristina, ac-
- Grupo I: resseco completa primria (R0).
tinomicina D e ciclofosfamida), VACA (VAC mais
- Grupo II: doena microscpica residual (R1) ou
adriamicia alternando com actinomicina D), IVA
resseco completa primria com N1.
(como VAC, mas com ifosfamida substituindo ciclo-
- Grupo III: doena residual macroscpica (R2).
fosfamida) e VAIA (IVA com adriamicina alternando
com actinomicina D).
Grupos cooperativos tm papel importante no Stio
desenvolvimento de novas estratgias. Os papis da - Favorvel: rbita, GU no bexiga e prstata (isto ,
radioterapia, da cirurgia e da quimioterapia nos dife- paratesticular e vagina/tero) e C&P no para menngeo.
rentes grupos de risco tm sido explorados numa srie - Desfavorvel: todos os outros stios (paramenngeo,
de estudos clnicos multicntricos no mundo todo. extremidades, GU bexiga e prstata e/ou outros stios).
Tabela 5 Estratificao de risco para crianas e para adolescentes portadores de rabdomiossarcoma no metasttico
398
Tumores
Geniturinrios da Criana
Estdio linfonodal (de acordo com a classifica- ML,et al. Loss of heterozygosity for chromosomes 1p and 16q
is an adverse prognostic factor in favorable-histology Wilms
o TMN, ver apndice A1 e A5) tumor: A report from the National Wilms Tumor Study Group.
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399
Urologia fundamental
400
Urologia
Fundamental
Captulo Laparoscopia
46 Urolgica
402
Laparoscopia Urolgica
foram feitas recentemente, o que revela o amadureci- Junto induo anestsica, realizamos rotineiramente:
mento da laparoscopia urolgica em nosso meio. - dose de antibitico profiltico;
- tricotomia, quando necessria;
- insero de sonda vesical de demora;
PRTICA LAPAROSCPICA - insero de sonda orogstria, dispensvel em
procedimentos extraperitoneais, retirada ime-
Consideraes gerais diatamente ao final do procedimento;
- posicionamento e fixao do paciente mesa
Princpios pr-operatrios: cirrgica.
Seleo de pacientes e contraindicaes: No so
todos os pacientes que podem ou devem ser submetidos
videolaparoscopia. As nicas contraindicaes abso- Princpios tcnicos gerais
lutas so incapacidade tcnica da equipe para realizar
o procedimento e falta de equipamentos. A seleo
Equipamentos
de pacientes tambm depende, necessariamente, da
A cirurgia laparoscpica atingiu alto nvel de de-
experincia do servio de anestesia, disponibilidade
senvolvimento, principalmente em funo dos avanos
de recursos hospitalares para eventuais complicaes
ocorridos com instrumentao. Equipamentos laparos-
e de instrumental, da aceitao formal e dos aspectos
cpicos podem ser classificados essencialmente em mate-
psicolgicos e econmicos do paciente. Todos os outros
riais do sistema de insuflao, sistemas ticos, trocartes e
fatores de risco devem ser considerados ao se indicar ou
instrumentos cirrgicos auxiliares. O equipamento bsi-
no a via laparoscpica. So eles: distenso abdominal
co consiste de monitor e de cmera de vdeo, insuflador
importante, peritonite generalizada, infeco extensa
automtico de CO2, fonte de luz, videocassete, pticas
da parede abdominal, coagulopatia no corrigida ou
de 5 a 10 mm, agulha de Veress, cnula de Hasson,
incorrigvel, hrnias muito volumosas de parede ab-
trocartes de calibres variados, pinas retas e curvas, porta-
dominal (que impeam a criao de pneumoperitnio
agulhas, clipadores, grampeadores, tesouras, aspirador
eficaz), obesidade mrbida (que supere as possibilidades
tcnicas existentes atualmente quanto ao comprimento e bisturi eltrico. Antes de iniciar o procedimento esses
dos instrumentos), instabilidade hemodinmica e insufi- materiais bsicos devem ser vistoriados. fundamental
cincia cardiorrespiratria severa. Pacientes com doena que, na sala, a caixa completa de materiais para cirurgia
pulmonar obstrutiva crnica so os que menos toleram esteja aberta para o caso de eventual necessidade de
o pneumoperitneo. converso imediata do procedimento.
Existem situaes que dependem da ousadia e da O armrio de laparoscopia deve ser colocado em frente
experincia do cirurgio, como emprego da via extrape- ao cirurgio, distante cerca de 60 cm da mesa operatria
ritoneal num paciente j operado naquela regio, ascite, e abrigar essencialmente o monitor, o aparelho de insu-
grandes aneurismas de aorta e presuno de dificuldades flao, a fonte de luz, a cmera e o sistema de gravao e
muito grandes decorrentes de doenas inflamatrias, de documentao do procedimento. Esses equipamentos
como pielonefrite xantogranulomatosa ou pionefrose. devem ser dispostos em posies estratgicas no armrio
Preparo pr-operatrio: A maioria dos procedi- vertical, de modo que o cirurgio monitore as variaes
mentos urolgicos laparoscpicos dispensa preparos de presses intracavitrias durante o procedimento.
especficos. Em nosso servio, basicamente orientamos Para procedimentos mais elaborados, pode ser
a ingesto de dieta lquida sem resduos na antevspera necessrio instrumental mais especfico, como bisturi
e jejum nas oito horas que antecedem o procedimen- ultrassnico, laser, hidrodissector e uma infinidade de
to. No necessria a realizao rotineira de preparo outros instrumentos que a indstria vem produzindo
intestinal. Uso de laxantes osmticos (PEG e manitol) incessantemente, alguns absolutamente dispensveis no
pode promover distenso gasosa do intestino delgado, s por serem inteis, mas principalmente caros.
aumentando o risco de leses iatrognicas e dificultando - Posicionamento do paciente: para cirurgias no
a visibilizao das estruturas. retroperitnio alto (nefrectomia, suprarrenalectomia,
403
Urologia fundamental
404
Laparoscopia Urolgica
405
Urologia fundamental
frectomia de doador renal factvel por via laparoscpi- fricos, corticais e exofticos, nos quais a resseco
ca. O caso ideal para ser operado por laparoscopia o de em cunha era geralmente suficiente. Atualmente, as
doador do rim esquerdo j que a veia renal esquerda indicaes se expandiram e ela tem sido aceita para
mais longa, com artria renal nica e hbito corpo- tratamento de tumores maiores, mais profundos e
ral normal. Alguns autores recomendam as seguintes centrais. No entanto, como a nefrectomia parcial,
medidas para proteo do enxerto: operar o mximo exige materiais laparoscpicos especficos para controle
de tempo possvel com presso de pneumoperitneo de vascular, geralmente no disponibilizados, bem como
10 mmHg, evitando presses superiores a 15 mmHg; cirurgies treinados e habilitados. Assim, em nosso
evitar excesso de energia trmica se possvel utilizar meio a abordagem convencional permanece como a
bisturi ultrassnico; retirar manualmente o enxerto, via de escolha.
em vez de utilizar dispositivo extrator; administrar 2 Nefroureterectomia: plenamente factvel por via
doses de manitol a primeira ao incio da disseco laparoscpica. A abordagem renal similar descrita
arterial e a segunda antes de rebater medialmente o rim; para nefrectomia radical. O ureter dissecado distal-
administrar furosemida; e reduzir o pneumoperitneo mente at o cruzamento com os vasos ilacos ou o mais
para 0 mmHg por 5 a 10 minutos antes da ligadura baixo possvel. O espcime que compreende o envelope
da artria renal. renal e o ureter posicionado na pelve ssea. Neste
ponto, combinaes para tratamento do ureter distal
Cncer renal e para remoo do cuff da bexiga tm sido descritas:
Nefrectomia radical: nefrectomia radical lapa- associao de laparoscopia com resseco endoscpica
roscpica est bem-estabelecida e continua ganhando ou com resseco aberta.
popularidade, com tendncia de ser considerada como
padro-ouro para pacientes com doena confinada (T1 Testculos
e T2). factvel tanto por via transperitoneal quanto Criptorquidia: as justificativas para tratamento
retroperitoneal. Retroperitoneal permite acesso mais de testculo criptorqudico so bem conhecidas e
rpido s estruturas hilares, mas em funo do pe- relacionadas ao aspecto cosmtico, perda da capa-
queno espao de trabalho, a liberao do rim mais cidade germinativa e possibilidade de malignizao
difcil, o que aumenta a probabilidade de converso e pela associao frequente com displasia. Atualmente,
exige mais habilidade do cirurgio. Contraindicaes recomenda-se que a identificao e o tratamento de
especficas da nefrectomia radical laparoscpica so testculos criptorqudicos seja feita antes de dois anos
trombo tumoral que se estende alm da veia renal, de idade.
grandes massas linfonodais e doena localmente avan- No caso dos testculos impalpveis, empregam-se
ada com acometimento de estruturas adjacentes. De inmeros testes para diagnosticar presena ou ausn-
fato, a abordagem laparoscpica exequvel na maioria cia dos testculos e permitir adequado planejamento
dos pacientes portadores de tumor renal confinado T1 cirrgico ou evit-lo na ausncia deles. Laparoscopia
a T3a. Porm, tumores muito grandes, mesmo que um procedimento diagnstico que, embora invasivo,
confinados, devem ser operados com cautela em fun- dotado de mnima agressividade e fornece diagnstico
o da vascularizao colateral abrangente e da reao preciso sobre o testculo, sobre sua localizao e sobre
desmoplsica perirenal. sua morfologia. No caso de criptorquidia bilateral, am-
Nefrectomia parcial: aumento no diagnstico de bos os testculos podem ser avaliados sem necessidade
massas renais de pequeno volume tem exigido apri- de punes adicionais. Alm do papel no diagnstico,
moramento de tcnicas menos agressivas e poupadoras a abordagem laparoscpica permite incio imediato
renais para seu tratamento, uma vez que grande parte do tratamento, seja orquiectomia, ligadura vascular
desses tumores so de natureza benigna e, em se tra- ou orquiopexia.
tando de cncer, os resultados descritos no diferem Atualmente, laparoscopia imprescindvel, sufi-
dos tratamentos radicais. Anteriormente, abordagem ciente e segura para avaliao de testculos impalpveis
laparoscpica para realizao de nefrectomia parcial e geralmente dispensa avaliao pr-operatria por
limitava-se resseco de tumores pequenos, peri- imagem. Em cerca de metade dos pacientes exclu-
406
Laparoscopia Urolgica
407
de pequeno volume (com menos de 20 g) tornam extracorprea ou no so abordados por endoscopia.
os limites menos ntidos, dificultando disseco. Por Ureterolitotomia laparoscpica tecnicamente factvel,
sua vez, prstatas muito grandes (com mais de 80 g) segura e dotada de morbidade mnima, especialmente
so mais difceis de ser mobilizadas, particularmente se realizada por via retroperitoneal.
em pacientes com pelve profunda e estreita. Lobo
mediano tambm dificulta a preservao das fibras do Cirurgias reconstrutoras do ureter
colo vesical. Pieloplastia: o tratamento padro para correo da
estenose de juno ureteropilica (JUP) continua sendo
Bexiga pieloplastia aberta, com taxas de sucesso superiores a
Cncer de bexiga: via laparoscpica, assistida 90%. A proposta da abordagem laparoscpica realizar
ou no por rob, tem sido descrita como opo de plstica da JUP com os mesmos princpios tcnicos da
abordagem para cistectomia radical. Como todo cirurgia convencional, sem a morbidade da lomboto-
procedimento ablativo e reconstrutivo laparoscpico, mia. Quando realizada por cirurgies experientes, a
o resultado depende fundamentalmente da seleo taxa de sucesso a mesma do procedimento conven-
ideal do paciente, considerando suas condies gerais cional (superior a 90%) e a recuperao mais rpida,
e a situao do tumor. Obesidade mrbida e histria com menos dor e retorno mais precoce s atividades
de radioterapia ou de cirurgia plvica prvia so con- habituais. Tempo operatrio mdio de 3,5 horas, taxa
traindicaes relativas. O paciente ideal deve ser magro, de complicaes cirrgicas varia de 2 a 12% e taxa de
com doena confinada, sem grandes massas plvicas e converso da ordem de 5%. A maioria dos servios
sem linfadenopatia plvica concomitante. Cistectomia realiza a tcnica desmembrada de Andersen-Hynes.
em si fcil do ponto de vista tcnico. As dificulda- Na falha da pieloplastia laparoscpica, a maioria dos
des aparecem na fase reconstrutiva do procedimento. pacientes pode ser submetida a tratamento endouro-
Confeco extracorprea do reservatrio a tcnica lgico, com taxas de sucesso de at 70%.
mais difundida, geralmente feita por tcnica aberta Reimplante ureteral: acesso laparoscpico
que exige minilaparotomia mediana infraumbilical. factvel para realizao do reimplante ureteral pelas
Na reconstruo ortotpica, uma vez preparado o tcnicas extravesical e intravesical. A maioria dos es-
reservatrio, anastomose da neobexiga com a uretra tudos descreve a ureteroneocistostomia pela tcnica de
feita por via laparoscpica. Lich-Gregoir. Os resultados iniciais so satisfatrios,
Cistectomia radical laparoscpica ainda no mos- mas estudos com bons nveis de evidncia ainda so
trou superioridade em relao ao procedimento con- escassos.
vencional, alm de exigir extrema habilidade tcnica e
equipamentos refinados, dificilmente disponibilizados
em nosso meio. Estudos com bons nveis de evidncia LEITURA RECOMENDADA
ainda so necessrios para definir seu papel no trata- 1. Castilho LN, Mitre AI, Simes FA, Arap S. Laparoscopia
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grande massa calcrea que no respondem litotripsia Revinter; 2008.
Urologia
Fundamental
CNCER DE PRSTATA
No cncer de prstata, a biologia molecular propor-
ciona uma oportunidade para que se desenvolvam novos
mtodos de preveno, deteco e de tratamento. A evolu-
o dessa neoplasia est ligada ao de andrognios nos
receptores nucleares do epitlio prosttico normal e resulta
na expresso de genes-alvos por mecanismo dependente de
ligante. Receptor andrognico (RA), presente nas clulas Genes regulados pelos andrgenos tm como simila-
secretrias luminais, e andrgenos testiculares, como ridade uma ou mais sequncias de ligao ao RA (ARE,
testosterona e 5--di-hidrotestosterona, so responsveis ARR, HRE) com locais de controle (Spl, CCAAT e NF-
pela regulao do desenvolvimento, do crescimento e 1), indutores (Ets, AP-1, NF-B) e fatores de transcrio
da manuteno funcional da glndula prosttica. Esses especficos do tecido. Assim, a expresso de genes regula-
efeitos so mediados pelo RA nuclear, responsvel por dos pelos andrgenos envolve interaes coordenadas da
regular a transcrio de genes sensveis ao andrgeno. Na protena do receptor e de outros fatores de transcrio.
ausncia de testosterona, o RA fica inativo e associa-se a No contexto do cncer de prstata, o gene regulado pelo
protenas que so liberadas com a presena do hormnio, andrgeno mais estudado o promotor do antgeno
permitindo ao receptor sofrer fosforilao e, consequen- prosttico especfico (PSA). Diversas vias, que incluem
temente, alteraes conformacionais necessrias para sua AP-1 e AMPc, tambm podem potencializar e induzir a
translocao. Por sua vez, o complexo receptor-ligante, expresso desse antgeno. Em grande parte dos tumores,
no ncleo, sofre dimerizao e liga-se a sequncias es- inicialmente sua produo andrgeno-dependente e
pecficas do DNA, chamadas elementos responsveis ao sofre grande declnio aps castrao qumica ou cirrgica.
andrognio. A subsequente transcrio do DNA requer Entretanto, na ausncia do andrgeno, o tumor invaria-
interao do RA com outras protenas reguladoras da velmente progride para uma doena castrao-resistente e
transcrio e coativadores, agentes necessrios para esta- um sinal precoce a elevao do PSA que, eventualmente,
bilizar o gene regulado e determinar a taxa de transcrio. pode atingir nveis mais altos do que aqueles encontrados
Comprovou-se esse achado com o fato de, na presena antes do tratamento.
410
Biologia Molecular
em Uro-oncologia
Muito se discute sobre os mecanismos de ao da Figura 2 Nas clulas tumorais de pacientes recebendo terapia
sinalizao por meio de RA nos chamados tumores supressora de andrognios, o HER-2/neu, e possivelmente
outros receptores tirosina quinase, pode ser superexpresso.
andrognio-independentes, pois clulas neoplsicas con- HER-2/neu indiretamente ativa a protena quinase ativada
tinuam dependentes da sinalizao do RA mesmo com por mitgenos (MAPK) que, por sua vez, pode fosforilar o RA,
tornando-o ativo mesmo na ausncia de andrognios. Outra
baixos nveis sricos de andrognio circulante. Hipote- via alternativa pela qual o HER-2/neu pode ativar o RA pela
ticamente, essa reativao dos RAs ocorre por diversos ativao da via da protena quinase B (Akt), que resulta em
elevao nos nveis de fosfatidilinositol-trifosfato (PtdIns(3,4,5)
mecanismos. Dentre eles, esto amplificao dos RAs, P3) por causa da ativao da enzima fosfatidilinositol 3-quinase
(PI-3K). Outra possvel via a inativao da fosfatase de lipdios
mutao dos RAs, sinalizao ativa dos RAs mesmo com PTEN, tornando impossvel a converso do PtdIns(3,4,5)P3
baixos nveis de andrognio, coativadores dos RAs, ativa- de volta em seu substrato PtdIns(4,5)P2. Akt, ativada pelo
PtdIns(3,4,5)P3, consegue ativar o RA, independentemente
o dos RAs independente de ligante, produo local de da presena de andrognios, por meio de sua fosforilao.
andrgenos aumentada, fontes alternativas de andrgeno Akt tambm pode ativar paralelamente vias de sobrevivncia
celular por meio da fosforilao e da inativao de molculas
e up-regulation de genes antiapoptticos. pr-apoptticas, como BAD e procaspase-9.
Entre outros fatores de crescimento relacionados
ao cncer de prstata, temos aumento da expresso do
HER-2 e da Akt. Em linhagens andrgeno-independentes
de clulas prostticas neoplsicas in vitro, HER-2 esteve
presente em altos nveis e sua superexpresso relacionou-
se a crescimento tumoral independente de andrgenos.
Alm disso, HER-2 conseguiu ativar o RA na ausncia
de ligantes e ativar a transcrio do PSA. Dessa forma,
HER-2 e RA parecem agir sinergicamente na ausncia
de andrgenos, sugerindo um cross-talk entre essas duas
vias. O resultado final da cadeia de ativao do HER-2
a ativao principalmente da vias ras/MAPK e PI-3K.
Sinalizao constitutiva pela via da PI-3K importante
para preveno de morte celular em clulas prostticas, como Waf1 ou CIP1, e codifica uma protena que induz
enquanto que ativao da MAPK e de vias responsivas parada celular em G1. Sua expresso pode ser modulada
ao andrognio no so obrigatrias para sobrevivncia pelo RA e pelo bcl-2.
celular. Recentemente, comprovou-se que -catenina Uma recente e expressiva descoberta foi a identificao
o ponto de convergncia do cross-talk existente entre as do rearranjo cromossmico TMPRSS2:ERG. Essa fuso
vias da PI-3K/Akt e da sinalizao andrognica. Sinaliza- entre o gene regulado por andrgenos TMPRSS2 e o ho-
o pela via da PI-3K induz fosforilao e inativao da mlogo do oncogene E26 (ERG) um evento molecular
GSK3-, resultando em aumento nos nveis nucleares de frequente, tendo sido encontrada em aproximadamente
-catenina que, por sua vez, aumenta a atividade do RA 50% dos cnceres de prstata. Est claro o papel impor-
e consequentemente estimula o crescimento e a sobrevi- tante e precoce desse evento no desenvolvimento e/ou na
vncia das clulas prostticas (Figura 2). progresso do cncer, mas estudos atuais ainda buscam
Por fim, diversos genes de regulao celular esto determinar essa associao com a agressividade tumoral.
envolvidos no cncer de prstata, como proto-oncogenes
myc, fos e jun, genes reguladores de apoptose bcl-2, p53 e
p21 e outros. bcl-2 um gene antiapopttico envolvido CNCER DE PNIS
em mltiplos passos da carcinognese prosttica, podendo A etiologia do cncer de pnis, apesar de pouco
participar da supresso da apoptose e/ou da estimulao conhecida, considerada como multifatorial (Figura
da angiognese tumoral. O gene p53 codifica uma pro- 3). Sabe-se que falta de higiene e fimose so fatores im-
tena reparadora do DNA, responsvel pela parada do portantes envolvidos em sua carcinognese. Investiga-se
ciclo celular em G1 e pela induo da apoptose, logo, sua a relao do cncer de pnis com doenas sexualmente
alterao provoca proliferao celular. Por fim, o gene p21 transmissveis, entre elas, infeco pelo papiloma vrus
inibe quinases dependentes de ciclina, tambm conhecido humano (HPV) a mais conhecida e a mais estudada.
411
Urologia fundamental
Oncogenes
Genes supressores CNCER DE RIM
tumorais Etiologia do carcinoma de clulas renais (CCR)
Categoria Proto- Categoria Proto- desconhecida, mas estudos observaram casos em que
oncogene oncogene exposio a agentes qumicos (nitrosaminas e cdmio),
Ligao ao Superfcie vrus (LTV) e tabaco poderiam estar envolvidos.
c-ras caderina E
GTP celular Fatores hereditrios certamente explicam alguns
myc p53 casos de adenocarcinoma renal. Na sndrome de von
Ativadores
da transcrio
N-myc Ncleo p21 Hippel-Lindau ocorre perda do gene supressor do tumor
L-myc p16 (gene VHL), localizado no brao curto do cromossomo
Reguladores 3 (3p25). Em 40% desses casos de perda do gene VHL
ciclina D Inibidores BAX
do ciclo surge o carcinoma de clulas claras (CCC), que em geral
CDK4 da apoptose bcl-2
celular
mltiplo e bilateral (Tabela 2 e Figura 4). Perda do
412
Biologia Molecular
em Uro-oncologia
VHL tambm est presente em at 50% dos casos de mutaes no protoncogene MET, localizado no cro-
CCR espordicos. mossomo 7q, que codifica uma protena transmembra-
Diversas funes foram propostas ao gene VHL, na (c-MET) que interage com fatores de crescimento.
Tumores papilares tipo 2 tm relao com mutaes
Tabela 2 Alteraes encontradas nos carcinomas de
clulas renais no gene fumarato hidratase, provocando ativao do
Tipo
HIF. Mutao ou perda do gene supressor de tumor
Incidncia Achados localizado no brao curto do cromossomo 17 induz a
histolgico
sndrome de Birt-Rogg-Dube, caracterizada por fibro-
Mutao p53
Expresso do c-erbB1
foliculomas cutneos, leiomiomas uterinos, cistos pul-
Clulas claras 70 a 80% Deleo do monares e pneumotrax espontneo, alm de tumores
cromossomo 3p renais, muitas vezes mltiplos e bilaterais.
Perda do gene VHL
Outra via que parece estar desregulada na gnese do
Trissomia do CCR a do mTOR, que tem papel crtico na progresso
cromossomo 7 e 17 celular da fase G1 fase S por meio de estmulo de sntese
Papilar 10 a 15% Perda do cromossomo Y
proteica por fosforilao de reguladores translacionais,
Ativao do proto-
oncogene MET como a quinase S6.
Monossomia dos
cromossomos
Cromfobo 4 a 5%
1, 2, 6, 10, 13, 17 CNCER DE BEXIGA
Mutao do p53
Diversos genes e diversas alteraes genticas foram
Perda do cromossomo Y relacionados ao desenvolvimento e progresso do cncer
Alterao dos de clula transicionais (CCT), como mutaes nos genes
cromossomos 6p8p, 13q,
Medular 0,4 a 2,6% 21q HRAS, FGFR3, MDM2 e outros.
Monossomia dos Genes relacionados s protenas controladoras da fase
cromossomos 18 e 21 G1 (p16, p14ARF, p53 e ciclina D) tambm esto alterados
Expresso do c-erbB1
no cncer de bexiga. Alm disso, diversas regies com
Figura 4 Vias moleculares no cncer renal. Na figura acima, expresso de genes supressores de tumores e com reas de
proteica e no proteica. deleo foram identificadas por meio de anlise por perda
de heterozigosidade e de hibridizao genmica. Uma po-
tencial via de desenvolvimento do cncer de bexiga e a perda
do controle da fase G1 so mutaes, e por inativaes de
genes controladores desse fenmeno. Duas vias, da p53 e
da protena relacionado ao retinoblastoma (pRb), esto
relacionadas a esse processo, regulando a leso ao DNA e
o controle da sinalizao mitognica.
Outra via importante relacionada a da INK4A/ARF,
com suas duas protenas, p16 e p14ARF. Numa via, a p16
inibe a atividade da ciclina dependente de quinase (CDK),
que age fosforilando a pRB. Essa fosforilao provoca
dentre elas de regulao do fator induzido por hipxia transcrio do fator E2F1, que leva transcrio de genes
(HIF), que tem grande envolvimento na induo de necessrios para progresso fase S. Na segunda via, a
genes com importante papel na angiognese (VEGF), p14ARF causa super-regulao nos nveis da p53, que induz
no metabolismo energtico, no crescimento celular, em parada do ciclo celular na fase G1 ou ainda apoptose por
metstases e na apoptose e responsvel por fazer com que meio da p21/WAF, inibidor da CDK. Estabilizao da p53
os tumores se adequem a um microambiente hipxico. via p14ARF est relacionada MDM2, uma protena que
Tumores papilares tipo 1 correlacionam-se com promove degradao da mesma via ubiquitinao.
413
Legenda Siglas utilizadas no texto, em ordem de LEITURA RECOMENDADA
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CADM Molcula de adeso celular Int J Cancer. 2006;119:1078-81.
CCR Carcinoma de clulas renais
LTV Vrus da laringotraquete
VHL von Hippel-Lindau
CCC Carcinoma de clulas claras
HIF Fator induzido por hipxia
VEGF Fator de crescimento do endotlio vascular
mTOR Alvo da rapamicina em mamfero
CCT Carcinoma de clulas transicionais
FGFR Receptor do fator de crescimento do fibroblasto
CDK Ciclina dependente de quinase
Urologia
Fundamental
Otvio Clark
Luciana Clark
Urologia fundamental
416
Medicina Baseada em Evidncias
No entanto, MBE no uma maneira simples de mdico. Excesso de estudos publicados a cada dia nos
cortar custos, inventada por planos de sade, no a deixa com a impresso que buscamos o inalcanvel.
tiranizao de estudos randomizados e de metanlises Em 2006, foram includas no Medline cerca de
nem uma prtica impossvel de se aplicar. 90.000 novas referncias sobre cncer. Se um mdico
Quando se fala em MBE, o objetivo resolver restringisse sua leitura apenas aos estudos randomiza-
problemas clnicos. No formato tradicional, a deciso dos, ainda assim teria que ler aproximadamente 4.500
clnica feita com base em intuio, experincia clnica artigos naquele ano! Isso significaria ler 13 estudos por
e em fisiopatologia. A MBE prega que esses elementos dia, durante todos os dias, incluindo sbados, domingos
so insuficientes e que necessrio incluir informaes e feriados.
extradas de pesquisas clnicas evidncias durante a O aumento na quantidade de informaes real
tomada de deciso. Ela tambm valoriza menos o poder mente espantoso. Esse mesmo mdico, realizando
das autoridades no processo habitual de tomada de exatamente a mesma busca por artigos sobre o tema
deciso em medicina, mas no desvaloriza a expertise cncer em 1980, teria que ler apenas um artigo ao
clnica do mdico, pois ela parte fundamental na dia para se manter atualizado. Dez anos depois, esse
deciso sobre a aplicabilidade da evidncia encontrada. nmero passaria para quatro, em 1995 seriam seis e
em 2000, nove.
Em geral, so 73 novos artigos includos no Medline
por hora. Ao final do ms, sero mais de 50.000 novos
Como tudo comeou
artigos, aumentando de maneira opressiva e inexorvel
Em 1992, o termo evidence-based medicine foi
o palheiro onde inmeras vezes passamos as noites
criado por um grupo de pesquisadores da Universidade
procurando a agulha que responda nossas dvidas.
McMaster, Canad. Esse grupo propunha a incluso
Que fique claro que at o momento mencionamos
explcita de achados de pesquisas clnicas no processo
apenas a principal base de dados informatizada (Me-
de tomada de deciso em medicina.
dline). Ainda existem inmeras outras, como OVID,
A tentativa era de levar mais cincia medicina
EMBASE, LILACS etc.
e como nessa poca o uso de computadores pessoais
Somem-se a esses dados a crnica falta de tempo da
comeava a se disseminar, os criadores da MBE usaram
classe mdica e os mltiplos empregos (quase sempre
esse fato como alavanca.
mal pagos) que temos de enfrentar e tem-se a receita
MBE nada mais que o uso intensivo de elementos para um profissional frustrado, que no consegue se
de epidemiologia clnica com conhecimentos de infor- manter atualizado.
mtica. O uso de computadores e, mais recentemente, No h indicaes de que esse cenrio v sofrer
da internet, permitiu que o processo de encontrar, de alteraes. Infelizmente (ou felizmente), o volume de
criticar e de aplicar informaes cientficas ficasse ao artigos publicados no diminuir, nossa rotina no se
alcance de qualquer um, democratizando a cincia. desacelerar e o dia continuar tendo apenas 24 horas.
Com algumas tcnicas simples, possvel buscar MBE uma ferramenta que auxilia o mdico a se
o que se precisa em bases de dados, e encontrar de manter atualizado sem enlouquecer.
forma rpida e prtica artigos de boa qualidade que A resposta correta maior parte das dvidas clni-
esto entre os 10% de interesse ao cotidiano mdico. cas j existe. A m notcia, porm, que esse tipo de
Com roteiros de avaliao crtica, possvel refinar informao representa menos de 10% de tudo aquilo
ainda mais a seleo de artigos para descartar aqueles que est publicado. Ou seja, 90% das publicaes
tendenciosos ou de m qualidade, e usar apenas os de disponveis so de baixa qualidade ou sem aplicao
boa qualidade. clnica imediata.
Dados como esses resultaram na publicao de edito-
riais clamando-se por menos pesquisas e mais qualidade
Por que MBE necessria? metodolgica, ou seja, mais critrios na definio de
A sensao de frustrao durante a busca por in- por que realizar a pesquisa e qual o melhor desenho
formaes cientficas cada vez mais comum no meio de estudo.
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Urologia fundamental
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Medicina Baseada em Evidncias
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Urologia fundamental
Exerccio: Elabore perguntas clnicas de acordo com o mtodo PICO. Veja o exemplo:
P I C O
Comece com seu paciente. Pergun- Pergunte: Qual a prin- Pergunte: Qual a principal al- Pergunte: O que eu gostaria
te: Como eu descreveria um grupo cipal interveno estou ternativa para comparar com a de verificar? ou O que essa
de pacientes similar ao meu?. considerando?. Seja es- interveno?. Novamente, seja exposio pode realmente causar?
Equilibre preciso com brevidade. pecfico. especfico. Novamente, seja especfico.
... o tratamento com
... quando comparado an-
Em pacientes com cardiopatia angioplastia associado ... diminui a mortalidade por
gioplastia associada a stents
isqumica... a stents revestidos com infarto do miocrdio?
convencionais...
medicamentos...
LEITURA RECOMENDADA
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