Unidade 02 Versao Final Atualizada

Programa de
Estimulao Precoce
UNIDADE 2
DESENVOLVIMENTO
DA CRIANA DE
0 A 3 ANOS
Ministrio da sade
Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade
Departamento de Gesto da Educao na Sade
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Ateno Bsica
Departamento de Aes Programticas e Estratgicas
Coordenao Geral Reviso Tcnica

Alexandre Medeiros de Figueiredo Alyne Arajo de Melo
Anne Elizabeth Berenguer Antunes Amanda Carvalho Duarte
Vera Lcia Ferreira Mendes Dagoberto Miranda Barbosa
Superviso Debora Spalding Verdi
Dirceu Ditmar Klitzke Diogo do Vale de Aguiar
Mnica Cruz Kafer Fabianny Fernandes Simoes Strauss
Patrcia Arajo Bezerra Francy Webster de Andrade Pereira

Ilano Almeida Barreto da Silva
Organizao
Katia Motta Galvo Gomes
Bethnia Ramos Meireles
Larissa Gabrielle Ramos
Brbara Ferreira Leite
Lavnia Boaventura Silva Martins
Nubia Garcia Vianna
Rhaila Cortes Barbosa
Slvia Reis
Universidade Federal do Rio Grande do Norte UFRN

Reitora
ngela Maria Paiva Cruz
Vice-Reitor
Jos Daniel Diniz Melo
Laboratrio de Inovao Tecnolgica em Sade (LAIS)
Coordenador
Ricardo Alexandro de Medeiros Valentim
Secretaria de Educao a Distncia (SEDIS)

Secretria
Maria Carmem Freire Digenes Rgo
Secretria Adjunta
Ione Rodrigues Diniz Morais
Coordenao de Tecnologia da Informao Captao de imagens Edio de vdeos

Ricardo Alexandro de Medeiros Valentim Artur Correia de Lima Anderson Augusto Silva de Almeida
Coordenao do Setor de Materiais Interativos e Audiovisuais Ceal Bethowen Bezerra Padilha Artur Correia de Lima
Kaline Sampaio de Arajo Emerson Moraes da Silva Ceal Bethowen Bezerra Padilha
Ilustraes Mauricio da Silva Oliveira Jr.
Coordenao de produo do material
Alessandro de Oliveira Paula Suelayne Cris Medeiros de Sousa
Cntia Bezerra da Hora
Kaline Sampaio de Arajo Isadora de Arajo Bezera Transcrio
Mauricio da Silva Oliveira Jr. Lyzio Gonzaga Rosendo de Lima Camila Maria Gomes
Roberto Luiz Batista de Lima Cristiane Severo da Silva
Roteiro
Rommel Figueiredo Formiga Cmara de Carvalho Edineide da Silva Marques
Priscilla Xavier de Macedo
Tarsila Fernandes de Arajo Emanuelle Pereira de Lima Diniz
Reviso de Lngua Portuguesa
Motion design Eugnio Tavares Borges
Camila Maria Gomes
Alessandro de Oliveira Paula Fabola Barreto Gonalves
Emanuelle Pereira de Lima Diniz
Lyzio Gonzaga Rosendo de Lima Lisane Maridne Melo de Paiva
Fabola Barreto Gonalves
Suelayne Cris Medeiros de Sousa Margareth Pereira Dias
Lisane Maridne Melo de Paiva
Rosilene Alves de Paiva
Margareth Pereira Dias Animaes
Vernica Pinheiro da Silva
Alessandro de Oliveira Paula
Projeto grfico
Isadora de Arajo Bezera Reviso final
Mauricio da Silva Oliveira Jr.
Lyzio Gonzaga Rosendo de Lima Kaline Sampaio de Arajo
Diagramao Priscilla Xavier de Macedo
Rommel Figueiredo Formiga Cmara de Carvalho
Amanda da Costa Marques
Suelayne Cris Medeiros de Sousa
Tarsila Fernandes de Arajo
Direo
Kaline Sampaio de Arajo
Produo
Cntia Bezerra da Hora
Sumrio
Conceitos e marcos do desenvolvimento infantil.................................................................. 4
Desenvolvimento Auditivo - Parte 1.................................................................................... 6
Desenvolvimento Auditivo - Parte 2.................................................................................. 13
Desenvolvimento Auditivo - Parte 3.................................................................................. 17
Desenvolvimento Visual - Parte 1..................................................................................... 19
Desenvolvimento Visual - Parte 2..................................................................................... 21
Desenvolvimento Motor - Consideraes Iniciais............................................................... 25
Desenvolvimento Motor - Primeiro Trimestre..................................................................... 28
Desenvolvimento Motor - Segundo Trimestre.................................................................... 33
Desenvolvimento Motor - Terceiro Trimestre...................................................................... 36
Desenvolvimento Motor - Quarto Trimestre....................................................................... 39
Desenvolvimento Motor - Quinto Trimestre........................................................................ 41
Desenvolvimento Motor - Avaliao por instrumentos........................................................ 43
Desenvolvimento das Funes Manuais............................................................................ 47
Desenvolvimento cognitivo e de linguagem....................................................................... 51
Desenvolvimento da Motricidade Orofacial - Parte 1.......................................................... 56
Referncias..................................................................................................................... 68
Programa de
Estimulao Precoce
UNIDADE 2:
DESENVOLVIMENTO DA
CRIANA DE 0 A 3 ANOS
Conceitos e marcos do
desenvolvimento infantil
NVIA MARIA RODRIGUES ARRAIS

Neonatologista
Conceitos e marcos do
desenvolvimento infantil
O desenvolvimento infantil um processo contnuo que deve ser acompanhado de perto em
todas as crianas e engloba os seguintes aspectos: visual, auditivo, motor, cognitivo, linguagem,
motricidade fina e funes manuais. Os referidos aspectos devem ser acompanhados, de maneira
global, pelos profissionais da equipe de sade e tambm pelos familiares, a partir de padres
previamente estabelecidos.
Alguns marcos ou seja, padres so utilizados para o acompanhamento do desenvolvimento.

As crianas que se enquadram em algum dos fatores de risco, j mencionados na unidade 1,
necessitam de avaliao mais precisa. Em relao aos marcos, a caderneta da criana apresenta
alguns deles, que servem como padro para avaliao do desenvolvimento. Alm disso, constam
na caderneta instrumentos que permitem o acompanhamento durante todo o desenvolvimento
infantil. Desse modo, a criana pode ser avaliada continuamente, nas suas aquisies, que so
denominados marcos do desenvolvimento.
Na Tabela da caderneta da criana observa-se que vrias funes vo sendo adquiridas ao longo
do tempo e devem ser acompanhadas continuamente conforme a faixa etria e considerando a
margem de normalidade para aquisio destas funes, avaliadas conforme os marcos do desen-
volvimento. Desse modo, quando existe a falta de, pelo menos, dois marcos do desenvolvimento,
pode-se afirmar que a criana apresenta algum atraso nas suas aquisies e necessita de inter-
veno precoce.
Para cada faixa etria so elencados vrios reflexos e funes que devem ser avaliados continu-
amente. Nas crianas em que so detectados atrasos, importante considerar que, em alguns
casos, estes atrasos so temporrios e podem ser recuperados por meio de pequenas interven-
es. No entanto, quando os agravos permanecem e/ou so mais persistentes como, por exem-
plo, nos casos em que o permetro ceflico est abaixo do esperado, necessrio haver uma
reabilitao de maneira mais contnua.
Programa de Estimulao Precoce

UNIDADE 2: DESENVOLVIMENTO DA CRIANA DE 0 A 3 ANOS
5
Programa de
Estimulao Precoce
UNIDADE 2:
DESENVOLVIMENTO DA
Desenvolvimento Auditivo
Parte 1
SHEILA ANDREOLI BALEN

Fonoaudiloga
O processo de desenvolvimento
do Sistema Auditivo
A audio a base para o desenvolvimento da linguagem e da fala. O sistema auditivo inicia seu
desenvolvimento a partir da 20 semana de gestao e h evidncias de que, por volta, da 26 semana
o beb seja capaz de detectar sons e armazenar informaes auditivas. Isso foi evidenciado, porque,
logo aps o seu nascimento, o beb responsivo a sons a que foi exposto durante a gestao.
Em especial, os bebs, logo que nascem, diferenciam a voz materna de outras vozes femininas.
Na figura, abaixo discriminada, possvel observar que o sistema auditivo formado pela orelha
externa, mdia e interna, nervo auditivo e vias auditivas centrais que envolvem a parte central
(desde o nervo, tronco enceflico at o crtex cerebral).
Figura 1 - Sistema auditivo e crebro.
A criana nasce com estas estruturas desenvolvidas devido aos componentes condutivos, que
envolvem a orelha externa e mdia, bem como os componentes sensoriais da orelha interna. No
que se referem aos componentes neurais e as vias auditivas centrais, estes, ainda continuaro em
processo de desenvolvimento aps o nascimento (estruturas do nervo auditivo, tronco enceflico,
tlamo e crtex) sendo dependentes da experienciao sonora da criana em seu meio ambiente.
Os dois primeiros anos de vida do beb so considerados como perodo crtico/sensvel no qual as
estruturas do sistema auditivo esto potencialmente sensveis s modificaes por meio das expe-
rincias que ocorrem no meio ambiente, influenciando diretamente na aquisio da linguagem.
Etapas do desenvolvimento auditivo

Respostas Atencionais
O recm-nascido apresenta respostas reflexas e/ou automticas, ou seja, inatas, ao som. No
entanto, ao longo do primeiro ano de vida, passa s respostas atencionais, ou seja, respostas de
procura da fonte sonora e de localizao da fonte.

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As respostas reflexas observadas no recm-nascido ocorrem at os trs meses e incluem o refle-
xo de sobressalto (startle) e o reflexo ccleo-palpebral. Este ltimo, mantm-se presente ao longo
da vida ocorrendo como resposta a determinados estmulos, como, por exemplo, o piscar do olho
quando da presena de sons de forte intensidade.
Figura 2 - Teste RCP.
Nos primeiros meses de vida, o beb mais responsivo a sons (estmulos acsticos) de espectro
amplo, como, por exemplo, os sons da fala, com durao maior (>20s) e intensidade mais elevada.
Progressivamente, durante seu desenvolvimento, o beb passa a ser mais responsivo a sons de
baixa intensidade, com duraes menores (2s) e tendo respostas de latncia menores que em sua
fase inicial de desenvolvimento.
As respostas atencionais podem ser observadas quando o beb reage, por exemplo, aumenta ou
cessa uma atividade, frente presena de um estmulo sonoro. Outro exemplo deste caso a situa-
o em que o beb, ao escutar um som, apresenta reaes como fazer um movimento do olho, fran-
zir a testa, elevar da sobrancelha. Quando o estmulo sonoro ocorre durante a suco, o beb tenta
procurar a origem do som, momento no qual pode parar ou aumentar seus movimentos de suco.
Figura 3 - Resposta atencional para o som do guizo.

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Na figura a seguir, pode-se observar que, inicialmente, o beb responde a sons de intensidade
elevada acima de 80 dB NA, entre 0 e trs meses. Por volta dos 18 meses, esse beb j respon-
sivo a sons de 20 dB NA.
Figura 4 - Desenvolvimento auditivo normal.
Localizao da fonte sonora

A localizao da fonte sonora um dos principais marcadores do desenvolvimento auditivo,
pois expressa a capacidade das reas, inicialmente do tronco enceflico, de analisar diferena
de intensidade e de tempo de chegada do estmulo pelas duas orelhas. Isso evidencia funes
de interao interaural entre as duas orelhas e maturidade, portanto, de estruturas do sistema
nervoso central.
Inicialmente, ainda tendo por base a figura, voc pode observar que o beb comea a procura da
fonte sonora no perodo de 3 a 4 meses. At os seis meses capaz de localizar para ambos os
lados lateralmente.
Ainda com base na figura, observa-se que o beb inicia a procura da fonte sonora no perodo
de 3 a 4 meses. At os seis meses o beb capaz de fazer a localizao sonora para ambos os
lados (lateralmente). Entre seis e nove meses de idade, comea a ocorrer o desenvolvimento da
localizao da fonte sonora para cima e para baixo de modo indireto, isto , primeiramente o beb
vira sua cabea para a fonte sonora ao lado e depois para cima. O mesmo processo ocorre para
baixo e em ambos os lados.

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Figura 5 - Procura da fonte sonora Localizao direta.
No vdeo indicado no material online pode-se observar um beb realizando a procura da fonte
sonora para o lado. Esse beb est com 7 meses.
Figura 6 - Localizacao indireta para cima ou para baixo.
Em outro vdeo observa-se um beb, tambm de 7 meses, respondendo ao som de forma indireta
para cima e para baixo.

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Figura 7 - Localizacao direta para cima ou para baixo.
O prximo vdeo evidencia um beb na faixa etria acima de 13 meses, que j faz a localizao
direta (para cima e para baixo).
Aos trs anos de idade espera-se tambm que o beb possa fazer a localizao em outros eixos,
a saber, no eixo longitudinal (acima da cabea) e transversal ( frente e atrs da cabea). Assim,
esperado que ele j consiga localizar 4 de 5 direes (direita, esquerda, acima, frente e atrs).
Com isso, constata-se que est ocorrendo um desenvolvimento no sistema auditivo da criana de
forma adequada.
Resposta a estmulos verbais

Em relao aos estmulos de fala, o recm-nascido capaz de identificar e discriminar diferenas
entre vozes, sons verbais e padres de entonao. Ele nasce com a habilidade para reconhecer
todos os fonemas de todas as lnguas do mundo. Aos 9 meses de idade, o beb j responsivo a
contrastes especficos de sua lngua materna. Aos 12 meses, as habilidades de discriminao so
restritas sua lngua nativa (BELLIS, 2003).
Quanto ao reconhecimento auditivo, observa-se que bebs a partir de 8 meses j reconhecem a pala-
vra no. Por volta de 9 meses eles j comeam a obedecer a comandos verbais. Por exemplo, quan-
do o adulto faz a pergunta cad a mame?, o beb olha na direo de quem est falando com ele.
Na figura adiante observam-se as etapas de desenvolvimento para estmulos verbais. Assim,

constata-se que a partir dos 9 meses os bebs j reconhecem ordens simples, aumentando a
complexidade dessas ordens at os 18 meses.

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Figura 8 - Desenvolvimento auditivo normal.
Azevedo, 1996.
A partir dos 12 meses, os bebs reconhecem o prprio nome. Dos 18 meses aos trs anos de
idade h uma ampliao de vocabulrio da criana e pode-se observar emisses orais com signi-
ficado bem como a construo de frases. Desse modo, torna-se evidenciada a compreenso de
histrias e a habilidade para responder questes relacionadas a um evento ou histria.
O desenvolvimento auditivo de habilidades mais refinadas, como resoluo de intensidade, fre-

quncia e durao e a inter-relao com mecanismos atencionais e de memria, bem como os
aspectos lingusticos e as funes executivas, continuaro em processo ao longo do desenvolvi-
mento da criana - da primeira infncia at a adolescncia.
A observao do comportamento auditivo nas etapas, acima apresentadas, pode ser realizada pelo
profissional da rea de atendimento aos bebs, a partir da sua interao com o beb. Alm disso, a
famlia deve participar auxiliando o referido profissional a identificar possveis atrasos no desenvol-
vimento auditivo, para que possa haver uma interveno por meio da estimulao auditiva.

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Programa de
Estimulao Precoce
UNIDADE 2:
DESENVOLVIMENTO DA
Parte 2

Fonoaudiloga
Aspectos gerais do
desenvolvimento auditivo
O desenvolvimento auditivo tpico, isto , dentro do esperado para cada etapa do desenvolvimento,
sofre influncias diretas de fatores biolgicos e ambientais. Entre os fatores biolgicos, podemos
destacar a presena da deficincia auditiva sensorioneural permanente (congnita ou adquirida
ao longo dos trs primeiros anos de vida) que pode gerar a privao sensorial para o desenvolvi-
mento dos componentes neurais do sistema auditivo.
Quanto maior o grau da deficincia auditiva maior poder ser o impacto no desenvolvimento da
criana. Desse modo, so necessrios mtodos de (re)habilitao e recursos tecnolgicos (como
o uso de aparelho de amplificao sonora individual AASI e/ou implante coclear IC), incluindo,
nesse processo, estratgias teraputicas diferenciadas.
Outro fator biolgico que pode afetar o desenvolvimento auditivo a presena de otites mdias
secretoras, comuns nos primeiros meses de vida em virtude das caractersticas anatmicas e
funcionais da tuba auditiva. Essas otites podem gerar perdas auditivas condutivas de graus leves
a moderados que acarretam, temporariamente, privao sensorial para as vias auditivas centrais,
podendo afetar o desenvolvimento da linguagem.
importante observar que a promoo e a preveno desses casos est significativamente rela-
cionada ao posicionamento do beb durante a amamentao, em que ele deve estar verticalizado.
Na preveno dos quadros de otite mdia, o beb deve estar em ambientes limpos e longe do
mofo, evitando processos alrgicos. Da mesma forma, importante que a famlia seja orientada
na conduo da realizao das vacinas e do acompanhamento na Ateno Bsica de Sade para
que o beb tenha um desenvolvimento adequado de sade.
Sinais de sintomas da deficincia auditiva

No quadro a seguir so citados alguns sinais e sintomas da deficincia auditiva em bebs e
crianas, que servem de referncia aos profissionais da sade e familiares para identificao da
deficincia auditiva.

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Quadro 1 - Sinais e sintomas da deficincia auditiva em bebs e crianas.
Sinais e sintomas da deficincia auditiva em bebs e crianas
Demonstrao de irritabilidade e posicionamento da mo nas orelhas ou em uma delas

Ausncia de respostas quando chamada
Ausncia de reaes de susto diante de sons com forte intensidade como batida de
porta, fogos de artifcio, trovo, entre outros...
Criana no procura localizar de que lugar o som foi gerado (a partir dos 5-6 meses
de idade)
Tendncia a aproximar-se da fonte sonora, por exemplo, senta-se prximo sada
de som da TV
Tendncia a aumentar o volume do som da TV, tablet ou aparelhos de sons
Solicitao de repetio da mensagem recebida (uso de expresses como: o qu?, H?
Produo de fala em intensidade alta ou gritando quando est se comunicando
No reconhecimento, a partir dos 12 meses,de instrues como cad a mame?,
atira beijo
A criana no inicia produo de fala oral, entre 18 e 24 meses ,produzindo palavras
com significado e uso de dois elementos como: d bola (a produo da fala, ainda
esperado, no totalmente correta).
A criana, na pr-escola, pode apresentar dificuldade com rimas e compreenso de
palavras cotidianas
Criana se mostra desatenta a sons, por vezes, sendo considerada distrada
Criana apresenta atraso no desenvolvimento da linguagem
Fonte: Autoria prpria
Outros fatores que podem afetar o desenvolvimento auditivo

A criana com Microcefalia
Alm dos elementos acima apresentados, h outros fatores que podem afetar o desenvolvimento
auditivo em virtude de alteraes no sistema nervoso central, em especial, na criana microcefa-
lia. Nesse sentido, existe uma heterogeneidade de casos clnicos de microcefalia devido s dife-
rentes possibilidades de malformaes nos diversos perodos do desenvolvimento embrionrio
do sistema nervoso central.
Dessa forma, essencial que o recm-nascido com suspeita ou diagnstico de microcefalia reali-
ze todos os procedimentos do Programa de Triagem Auditiva Neonatal, e, quando necessrio, seja
encaminhado para os Centros Especializados de Reabilitao para avaliao e diagnstico audio-
lgico, a fim de verificar seu status audiolgico quanto acuidade e ao desenvolvimento auditivo.
importante ressaltar que a criana com microcefalia poder apresentar perdas auditivas de
diferentes graus e tipos ou atraso no desenvolvimento das habilidades auditivas, em virtude das
alteraes no sistema nervoso central, mesmo com a presena de acuidade auditiva normal.
Nesse caso, possvel que a criana apresente problemas sensoriais auditivos de diferentes graus
(leve, moderado, severo ou profundo), gerando diferentes manifestaes. Alm disso, a criana
pode apresentar a audio normal e ter atraso no desenvolvimento das habilidades auditivas nas

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etapas j tratadas anteriormente (ateno, localizao, reconhecimento e at a compreenso
auditiva). Tudo isso depender de reas e sistemas com funcionamento anormal no sistema
nervoso central da criana.
necessrio que a criana seja observada em

suas etapas de desenvolvimento
Os profissionais de sade devem estar atentos a fim de identificar os possveis atrasos e intervir
junto famlia com um processo de orientao, estimulao, bem como no encaminhamento da
criana a um atendimento fonoaudiolgico especializado.
Por fim, um fator de risco importante e que atua juntamente com os fatores biolgicos so
os aspectos ambientais. Na faixa-etria de zero a trs anos, deve-se estar atento aos fatores
ambientais provenientes do entorno familiar da criana, que precisa ser estimulante do ponto de
vista das suas experincias sensoriais e lingusticas, bem como nos demais ambientes frequen-
tados pela criana, como, por exemplo, a creche, local em que ela passa de 8 a 10 horas dirias,
que tambm deve propiciar o desenvolvimento das habilidades de audio e de linguagem.
Assim, uma forma de promover e prevenir agravos e atrasos no desenvolvimento auditivo forne-
cer ambientes estimulantes, interativos e simblicos nas questes auditivas, lingusticas e sociais.

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Programa de
Estimulao Precoce
UNIDADE 2:
DESENVOLVIMENTO DA
Parte 3

Fonoaudiloga
Triagem Auditiva Neonatal
A deficincia auditiva uma das alteraes congnitas mais frequentes em recm-nascidos,
ocorrendo em, aproximadamente, trs de cada 1000 bebs nascidos.
Procedimentos da Triagem Auditiva Neonatal

De acordo com a Lei Federal 12.303, tornou-se obrigatria, em todo o territrio nacional, a realiza-
o do teste da orelhinha, isto , do teste de Emisses Otoacsticas Evocadas (EOA). Esse exame
recomendado para todos os bebs sem indicadores de risco de deficincia auditiva, segundo
as diretrizes da Triagem Auditiva Neonatal do Ministrio da Sade. Para aqueles que apresentam
indicadores de risco (IRDA), o procedimento indicado a realizao do potencial evocado auditivo
de tronco enceflico automtico.
A Triagem Auditiva Neonatal deve ser realizada, preferencialmente, nos primeiros dias de vida (24
e 48 h), ainda na maternidade e, no mximo, at um ms de vida.
Os resultados da triagem auditiva neonatal estaro registrados na caderneta da criana. Caso o

beb tenha falhado, seja no teste de emisses otoacsticas, seja no PEATE automtico, ele ser
retestado. No caso do reteste tambm apresentar falha, ou seja, o beb no teve resposta presen-
te, ele deve ser encaminhado para avaliao otorrinolaringolgica completa no servio de sade
auditiva de alta complexidade ou no centro especializado de reabilitao.
No caso de bebs que passaram na triagem auditiva neonatal, e no apresentam indicadores de

risco, a recomendao que eles sejam acompanhados mensalmente na ateno bsica. Caso a
equipe de sade detecte alguma alterao no seu desenvolvimento, eles devem ser encaminha-
dos rede de sade auditiva especializada para uma avaliao completa.
J os bebs que passam na triagem auditiva neonatal e apresentam indicadores de risco, estes,
sero monitorados na ateno bsica mensalmente. No perodo de 7 a 12 meses, devem ser
encaminhados para o servio de sade auditiva de alta complexidade ou centro especializado de
reabilitao onde devero realizar avaliao diagnstica audiolgica completa no intuito de averi-
guar como est o desenvolvimento auditivo e de linguagem desses bebs.
A triagem auditiva neonatal envolve um conjunto de aes em que inserem-se a prpria triagem,
o monitoramento e acompanhamento do desenvolvimento de audio e de linguagem em todo o
processo subsequente desse beb na rede de sade auditiva.

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Programa de
Estimulao Precoce
UNIDADE 2:
DESENVOLVIMENTO DA
Desenvolvimento Visual
Parte 1
ALEXANDRE HENRIQUE
BEZERRA GOMES
Oftalmologista
Desenvolvimento visual parte 1
O desenvolvimento visual da criana se inicia durante a vida intrauterina. O estmulo para esse
desenvolvimento a luz. Quando no h a presena da luz sendo projetada na retina, no h o
desenvolvimento visual. Por isso de grande importncia testes de triagem neonatal para identi-
ficar problemas que impeam essa luz de chegar retina.
Por exemplo, em caso de carata congnita, a criana j nasce com opacidade dos meios oculares,
o cristalino. A luz, ao passar pelo cristalino, absorvida e no chega na retina.
Trinta dias de vida

O desenvolvimento da viso da criana se inicia com a luz, por isso preciso haver uma transparn-
cia de meios. At os 30 dias de vida, a criana s enxerga luz ou algum movimento muito prximo,
mas no tem qualidade visual. a partir do estmulo luminoso que a viso comea a se desenvolver.
Primeiros trs meses de vida

Com um ms, a criana j possui movimentos horizontais e inicia o processo de fixao. Entre
dois e trs meses, a criana comea a fixar as imagens prximas aos seus olhos.
Dois a oito anos de idade

Por volta dos dois anos de idade, grande parte da qualidade visual j est totalmente desenvolvida
e a criana apresenta uma acuidade visual parecida com a do adulto. Mas apenas por volta de
sete a oito anos de idade que o sistema visual tem seu desenvolvimento completo.
No entanto, a viso no s acuidade, h outras maneiras de mensurar a quantidade de luz, ou

seja, a quantidade de viso. Atravs do teste de cores, percepo de contraste, teste de profundi-
dade ou estereopsia.
Triagem ocular neonatal

Logo ao nascer realiza-se na criana o teste do reflexo vermelho. Foi atribuda esta denominao
ao teste porque, ao projetar-se uma luz branca na retina, possvel observar um reflexo alaranja-
do ou vermelho. Para isso, deve-se utilizar um oftalmoscpio. Com esse instrumento possvel
projetar a luz e observar o seu retorno
O teste do reflexo vermelho pode ser realizado por oftalmologistas, pediatras ou profissionais de sa-
de capacitados. Esse teste, tambm conhecido como teste do olhinho, realizado sem a utilizao
de colrios, em ambiente escuro e prximo ao paciente. Deve-se aproximar o oftalmoscpio a 30cm
da criana projetando assim, a luz dentro da pupila. Observa-se, ento, o reflexo dessa luz em relao
ao olho, ou seja, se h uma simetria do reflexo dessa luz em relao ao olho. Caso seja encontrada
alguma alterao, fundamental encaminhar a criana a um servio especializado para teste e diag-
nstico e, consequentemente, para um servio de reabilitao visual, caso seja necessrio.
Para aprofundar os conhecimentos sobre o assunto acesse o documento Diretrizes de estimulao

precoce, que est disponvel na biblioteca do curso.

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Programa de
Estimulao Precoce
UNIDADE 2:
DESENVOLVIMENTO DA
Desenvolvimento Visual
Parte 2
SILVANA ALVES PEREIRA

Fisioterapeuta
Desenvolvimento visual parte 2
Para falarmos de estimulao visual, importante ressaltarmos a avaliao da viso funcional.
Esta uma avaliao complementar avaliao oftalmolgica, que feita pela avaliao das fun-
es visuais. Nela sero observados aspectos como acuidade visual, viso de cores e contraste,
o campo visual e a viso binocular. Tudo depender da idade em que a criana se encontra. Essa
avaliao anterior ao programa de estimulao e busca compreender o comportamento da crian-
a de acordo com o ambiente em que ela est inserida.
A viso funcional uma abordagem relacionada classificao internacional de funcionalidade. Ela

normalmente realizada por um profissional apto ao programa de reabilitao: terapeuta ocupa-
cional, fisioterapeuta, fonoaudilogo.
Sero utilizados alguns artefatos j usados nos testes de avaliao visual, anteriormente aplicados
pelo oftalmologista. O que ser feito, ento, complementar os testes a partir do comportamento
da criana. Para isso, a criana deve estar inserida em um ambiente com iluminao e rudo contro-
lado para que nada mais alm do artefato chame a sua ateno. Lembrando que antes de realizar
a avaliao, importante ter em mos um questionrio realizado com os pais ou cuidadores da
criana para que se conhea o resultado da avaliao realizada anteriormente pelo oftalmologista.
Esses dados, juntamente com o teste da avaliao funcional, complementam o programa de esti-
mulao, que deve ser individualizado e pautado de acordo com os scores e objetivos do teste.
A cartilha do ministrio da sade traz opes de testes funcionais. O profissional se utiliza, ento,
do teste ideal e da maneira correta de aplic-los.
O primeiro passo para cumprir o teste de estimulao entender que a criana com microcefalia
(que est sendo atendida no momento) tem uma boa viso e qual o seu grau de acuidade visual.
preciso compreender o seu movimento reflexo, chamado de movimento nistagmo optocintico,
que involuntrio e est presente em todas as pessoas/crianas que tem at mesmo baixa viso.
Ele provocado toda vez que um objeto posicionado em rpida movimentao prximo ao cam-
po visual da criana. Quando isso feito, a retina tenta processar a imagem para fixa-la no crebro.
Figura 1 - Teste visual com beb.

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Uma forma rpida de fazer esse teste atravs de um tambor com listras brancas e pretas (que
podem ser horizontais ou verticais, a depender do posicionamento do beb e da maneira como se
quer que ele seja estimulado) que posicionado no campo visual do beb. importante que ele
esteja sempre em uma posio confortvel. A partir do momento que o objeto fixado no campo
visual do beb, ele girado. Assim, a movimentao ocular dever acompanhar o girar do tambor.
Se isso ocorrer, sinal de que ele est conseguindo processar a imagem.
O segundo passo da avaliao funcional chamada de preferncia do olhar e deve ser observada
se est de acordo com a idade do beb. Ela realizada pela avaliao da acuidade visual chamado
Teller Acuity Cards (TAC).
Figura 2 - Teller Acuity Cards (TAC).
Ele realizado em crianas no verbais, ou seja, crianas que no tem condies de expressar
o que esto vendo. O teste composto por cartas retangulares na cor cinza com um padro de
listras brancas e pretas em um dos lados. As cartas so posicionadas tambm no campo visual
da criana e o examinador permanece olhando para a criana atravs de um orifcio no centro da
carta, avaliando assim a preferncia de olhar do examinado.
O TAC possui um score de normalidade e uma tabela a ser seguida.. As placas vo aumentando a
frequncia espacial de acordo com a idade. O examinador vai progredindo essa frequncia tendo-
-se em vista o modo como a criana vai resolvendo cada imagem. Pelo orifcio, possvel saber
se a criana olhou para o lado direito ou esquerdo. Isso percebido quando a placa rotacionada
em sentido horrio ou anti-horrio e a criana consegue acompanhar esse movimento. Assim, o
examinador vai progredindo placa a placa, ou seja, alterando a frequncia espacial at alcanar o
limite adequado para a idade.
Passado esse teste, agora possvel saber o nvel de acuidade visual da criana (seja mnimo ou
mximo) e relacionar a idade dela. A partir do valor da acuidade visual possvel mensurar qual
o campo visual, a fixao e o movimento de percepo da criana frente a um objeto em movi-
mento. Agora que se sabe o valor da acuidade, deve-se utilizar um objeto que seja compatvel
com esse valor.
O processo se repete: coloca-se o artefato no campo visual da criana e aps a fixao do mes-
mo, ele movimentado lentamente no sentido horizontal com deslocamento em torno de 5 por
segundo e ento possvel perceber o comportamento da criana. Espera-se que ela acompanhe

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o movimento do artefato dentro de seu campo visual. Lembrando que quanto menor a criana,
menor o seu campo visual.
Ento, fique atento, no espere que o beb acompanhe o objeto por 180, por exemplo. Ele vai
acompanhar o movimento por at 60. Conseguido isto, a avaliao tida como positiva e deve
ser seguida. Quanto menor a criana, mais restrita a sua acuidade visual, pois ela ainda enxer-
ga objetos de forma borrada e no consegue ainda delimitar muitos detalhes nos objetos. Por
isso importante estimular a criana com objetos de baixa frequncia espacial, alto contraste
e poucos detalhes.

24
Programa de
Estimulao Precoce
UNIDADE 2:
DESENVOLVIMENTO DA
Desenvolvimento Motor
Consideraes Iniciais
ANA RAQUEL RODRIGUES LINDQUIST

Fisioterapeuta
Consideraes iniciais
importante, neste momento, considerarmos alguns elementos referentes ao desenvolvimen-
to motor da criana, em especial, compreender aspectos para que seja possvel identificar se
a criana atendida est seguindo o desenvolvimento tpico ou se ela possui alterao no seu
crescimento.
Podemos conceituar o desenvolvimento como um processo complexo, contnuo, sequencial, e

que deve acompanhar o desenvolvimento cronolgico da criana. importante lembrar que o
desenvolvimento depende da biologia do comportamento, do ambiente e no apenas da matura-
o do sistema nervoso central.
A literatura especializada afirma que a criana sinnimo de movimento e, portanto, difcil pensar
numa criana esttica. Em geral ela ocupa o espao movimentando-se, ou seja, correndo, pulan-
do, jogando bola etc. Se esta criana ainda for um beb, este, de uma forma geral, estar arras-
tando-se, engatinhando, chorando e com uma movimentao bastante intensa. raro se pensar
numa criana como um ser parado, esttico, sem movimento. No entanto, essa movimentao
no surge por acaso, ou seja, a criana no nasce como uma movimentao pronta, voluntria,
especfica e com um objetivo determinado. Ao nascer a criana apresenta uma movimentao
mais primitiva, mais simples, e, ao longo do tempo, principalmente do primeiro ano de vida, esse
movimento tornam-se mais complexo, especializado, tornando-se um movimento voluntrio. As
teorias do desenvolvimento motor explicam todo este processo e sero apresentadas a seguir.
Teorias do desenvolvimento motor

Teoria 1: Movimento reflexo ao desenvolvimento voluntrio
De acordo com algumas teorias que embasam o desenvolvimento motor, a motricidade da crian-
a parte do movimento reflexo ao desenvolvimento voluntrio. O movimento reflexo controlado
por centros subcorticais e, medida que a criana se desenvolve, o sistema nervoso maturado.
Essa coordenao passa a ser controlada por centros corticais, e, ao longo tempo, o movimento
da criana se aperfeioa at que ela chega ao movimento voluntrio.
Teoria 2: No h movimento reflexo, mas uma motricidade simples

Outros tericos afirmam que a criana no tem um movimento reflexo, ou seja, ao nascer ela tem
uma motricidade mais simples, e, aps sua movimentao, consegue se organizar at o movi-
mento mais evoludo, especifico, com uma funo mais direcionada.
Independentemente da teoria que embasa o seu conhecimento, importante saber que o desen-
volvimento da criana parte de uma movimentao mais simples para uma movimentao mais
complexa. Assim, ao observar um beb, necessrio identificar em que fase do desenvolvimen-
to ele se encontra, ou seja, avaliar como a motricidade da criana no momento em que est
sendo avaliada.

26
Demais aspectos do
desenvolvimento motor
Existem outros dois aspectos que precisam ser considerados quando estudamos o desenvol-
vimento motor da criana. O primeiro aspecto que o desenvolvimento se d no sentido cfa-
lo-caudal, ou seja, em primeiro lugar a criana apresenta um controle de cabea, do tronco, de
membros e de membros inferiores o que possibilitar a marcha. Em segundo lugar, o desenvol-
vimento ocorre no sentido proximal-distal, ou seja, a criana vai adquirindo o controle das articu-
laes proximais e, em seguida, das articulaes mais distais. Por exemplo, a criana controlar
o movimento da cintura escapular, do ombro, do cotovelo, do punho at chegar movimentao
mais fina, mais precisa, das mos e dos dedos.
O desenvolvimento tambm caracteriza-se por uma sequncia e por uma ordem. Ou seja, em seu
desenvolvimento, ao longo de um ano, a criana apresentar a aquisio de algumas habilidades
motoras, em perodos especficos. Existem perodos um pouco amplos para cada aquisio moto-
ra, por exemplo, uma criana pode andar aos 10 meses enquanto outra pode andar apenas aos
12 meses. Isso no significa que a criana que andou aos 12 meses apresenta um atraso,uma
vez que, ela est dentro de uma janela motora que considerada normal. Diferentemente de uma
criana que anda aos 18 meses, por exemplo, que j extrapolou muito o tempo considerado espe-
rado. Outro aspecto a ser observado que o desenvolvimento segue uma sequncia, ou seja, em
primeiro lugar a criana controla a cabea, esse controle precede o rolar, o sentar, a deambulao,
at o final da aquisio de todos os padres motores importantes.

27
Programa de
Estimulao Precoce
UNIDADE 2:
DESENVOLVIMENTO DA
Primeiro Trimestre

Fisioterapeuta
Desenvolvimento nos
primeiros anos de vida
Primeiro trimestre
Neste momento, inicia-se estudo sobre desenvolvimento da criana durante o primeiro ano de
vida. O referido desenvolvimento ser dividido em trimestres, No entanto, importante ressaltar
que essa diviso meramente didtica, pois as fases podem se sobrepor. A criana pode ter uma
conduta aos trs ou quatro meses, e, ainda assim, estar dentro do padro da normalidade. Essa
diviso com relao ao desenvolvimento motor, cognitivo, sensorial, visual e auditivo, tambm
uma diviso meramente didtica, uma vez que a criana desenvolve-se globalmente. Portanto,
durante o primeiro trimestre, a conduta da criana regida por reflexos arcaicos ou reflexos pri-
mitivos. Essa movimentao carente de ordem e de finalidade. Quando se olha para o beb, este,
se movimenta bastante, mas esta movimentao no tem um objetivo especfico.
Ao considerar a avaliao do tnus muscular do recm-nascido, observa-se que esse tnus

est aumentado. Assim, a criana apresenta muitos movimentos dos membros superiores e
membros inferiores, mas a amplitude dos movimentos dos membros reduzida, porque esse
tnus no permite movimentos de grande amplitude.
Ao longo do primeiro trimestre esse tnus vai diminuindo, permitindo uma movimentao maior,
de maior amplitude.
Idade de incio at sua inibio

REAES E REFLEXOS PRIMITVOS
RN 1 ms 2 ms 3 ms 4 ms 5 ms 6 ms 7 ms 8 ms 9 ms 10 ms 11 ms 12 ms
Reflexo de busca ou procura 4 pontos cardeais
Reflexo de suco e deglutio
Reflexo de mordida
Reflexo de vmito
Reflexo de xao ocular
Reflexo dos olhos de boneca
Reflexo glabelar
Reflexo crneo-palpebral
Reflexo ccleo-palpebral
Reflexo de fuga da asxia ou proteo de vias areas
Reflexo de marcha
Reao positiva de suporte
Reao de Landau
Reflexo de moro
Reflexo de natao
Reflexos de preenso palmar
Reflexo de preenso plantar
Reao de anfbio
Reflexo de Galant
Reflexo de propulso
Reflexo cutneo-plantar
Reao de colocao palmar
Reao de colocao plantar
Reflexo de extenso cruzada
Reflexo magntico
Reflexo tnico cervical assimtrico (RTCA)
Reflexo tnico cervical simtrico (RTCS)
Reao cervical de reticao
Reao corporal de reticao
Reao labirntica de reticao
Reao ptica de reticao
Fonte: Arquivo do Ministrio da Sade
Figura 1 - Reaes e reflexos primitivos.

Fonte: Arquivo do Ministrio da Sade

29
Observa-se, no quadro, um resumo dos principais reflexos primitivos que a criana apresenta duran-
te o primeiro ano de vida. Aqui, sero abordados apenas aqueles considerados mais importantes
para caracterizar o desenvolvimento da criana como sendo normal ou anormal, tpico ou atpico.
Reflexo tnico cervical assimtrico (RTCA)

Um reflexo bastante significativo que a criana apresenta o reflexo tnico cervical assimtri-
co (RTCA). Ele surge no primeiro ms de vida e desencadeado pela movimentao da cabea.
Assim, quando a criana gira a cabea lateralmente, ocorre uma extenso do brao do lado facial
e uma flexo do brao no lado nucal.
Figura 2 - Reflexo tnico cervical assimtrico.
Esse reflexo muito importante porque, a partir dessa extenso, a criana pode visualizar a prpria
mo, e, com isso, estimular o reflexo de fixao ocular, o que possibilita, para a criana, uma per-
cepo do prprio corpo, alm de dar a ideia de que ela um ser que existe com corpo, no espao.
Reflexo de preenso palmar

O reflexo de preenso palmar tambm de grande relevncia. Ele est presente desde o nascimen-
to e desencadeado quando algum objeto toca a superfcie da mo. O referido reflexo possibilita
que a criana tenha percepo da prpria mo. Os prprios dedos da criana vo tocar a superfcie
da mo, desencadeando os reflexos.
Durante o primeiro ms, principalmente, a mo da criana fica sempre muito fechada, dando a ela
a percepo de que possui mo. A criana tem o RTCA, olha para a mo porque a cabea, em geral,
permanece virada para um lado ou para outro, o bracinho fica estendido e a mo fica fechada.
Ento, ela visualiza e sente a mo porque os prprios dedos esto tocando na sua superfcie.

30
Figura 3 - Reflexo de preenso palmar.
Reflexo de Moro
Esse reflexo desencadeado quando o terapeuta segura a criana e realiza um deslocamento
rpido da cabea em extenso. Ento, a criana abre os dois braos, realiza uma extenso, abdu-
o e rotao externa dos dois braos.
Figura 4 - Reflexo de Moro.
Assim, possvel perceber a integridade do sistema nervoso central. Uma criana que tem algum
atraso ou algum comprometimento no desenvolvimento pode no apresentar esse reflexo na
idade correta.

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Reflexo de fuga asfixia
O reflexo de fuga asfixia aparece quando a criana colocada em prono, ou seja, de barriguinha
para baixo. Seu rosto fica em contato com a superfcie onde ela se encontra. Nesse momento, a
criana faz uma elevao da cabea para livrar a respirao e conseguir respirar adequadamen-
te. um reflexo de proteo para uma criana que no tem um controle ceflico e no consegui-
ria levantar a cabea voluntariamente.
Reao cervical
Anteriormente afirmamos que, durante o primeiro trimestre, o tnus da criana bem aumenta-
do, a criana hipertnica. Ento, quando se realiza uma rotao da cabea, uma rotao lateral,
a criana se movimentar em bloco, ela no rola dissociadamente, ainda que involuntariamente.
Essa reao desaparecer no prximo trimestre, e dar origem a uma outra reao que ser
apresentada em seguida.
Aquisio dos padres motores

no primeiro trimestre
Estudamos sobre as caractersticas do tnus muscular, da atividade reflexa e neste momento,
discorreremos sobre como se comporta a aquisio dos padres motores no primeiro trimestre.
Vimos que a criana apresenta um tnus aumentado, esse tnus aumentado dificulta, de certa
forma, a sua movimentao. Assim, quando colocamos a criana em prono, de barriguinha para
baixo, observaremos que ela ainda no tem o controle ceflico. A criana at levanta a cabea
momentaneamente devido ao reflexo de fuga asfixia, mas ela no consegue se manter nessa
posio por um tempo mais longo. No entanto, quando criana sempre colocada nessa posi-
o, ela vai repetindo o movimento, a musculatura paravertebral se fortalece, e, ao final do primei-
ro trimestre, ela j tem um controle ceflico em prono.
No primeiro ms, observamos que a cabea da criana bem flcida, o que leva alguns adul-
tos a se preocupam em deslocar a coluna da criana e no soltar a cabea da criana quando
a colocamos na posio sentada, trazendo-a do deitado para o sentado. Isso uma realidade.
No entanto, ao longo do primeiro ms, a criana comea a responder positivamente, comea a
segurar a cabea e a mant-la numa posio mais alinhada. Ao final do primeiro trimestre, ela j
tem o controle ceflico tambm na posio sentada.
Outro aspecto importante a se considerar no desenvolvimento, durante essa fase, que o reflexo
de presso palmar est presente quando a criana mantm as mos sempre fechadas. Isso difi-
culta a criana a pegar ou manusear um objeto. Com a queda do tnus, ao final desse trimestre,
a mozinha comea a se abrir o que faz com que a criana comece a pegar e manusear objetos.
Essas aes iro se aperfeioando ao longo do segundo trimestre.

32
Programa de
Estimulao Precoce
UNIDADE 2:
DESENVOLVIMENTO DA
Segundo Trimestre

Fisioterapeuta
Desenvolvimento nos
primeiros anos de vida
Segundo trimestre
Sobre o desenvolvimento motor no segundo trimestre de vida, observa-se que a criana est
mais serena, mais pacfica. Ela comea a interagir mais com o meio (com as pessoas), conse-
gue fixar os olhos/a ateno em um objeto e nas faces humanas. Outra caracterstica relevante
que a criana comea a ter uma reduo mais acentuada do tnus.
No primeiro trimestre o tnus aumentado, enquanto, no segundo trimestre, o tnus comea

a diminuir. Esta caracterstica deixa a criana mais livre para se movimentar. Alguma ativida-
de reflexa que estava presente no primeiro trimestre vai desaparecer agora. O aparecimento
e desaparecimento do reflexo, no momento certo, so muito importantes para a evoluo da
criana. Por exemplo, o reflexo tnico cervical assimtrico (RTCA) - aquele que quando a crian-
a gira a cabecinha para um lado, ela fica olhando o brao em extenso - comea a diminuir e
desaparecer no segundo trimestre.
Consequentemente, a criana tem a possibilidade de ficar mais simtrica, ou seja, ela consegue
juntar as duas mos e manusear os objetos. O reflexo de preenso palmar tambm desaparece,
ento ela consegue manusear livremente um brinquedo que colocado na sua mo e lev-lo
boca. Isso ajuda na configurao corporal dessa criana.
Reflexo tnico cervical simtrico (RTCS)

Com o desaparecimento do RTCA, o reflexo tnico cervical assimtrico, surge outro reflexo deno-
minado reflexo tnico cervical simtrico (RTCS), por volta do quarto ou quinto ms de vida, Esse
reflexo possibilita a simetria da criana. Ele desencadeado quando se realiza uma flexo da
cabea da criana, que acaba apresentando um aumento do tnus flexor dos membros superiores
simetricamente. Isso ajuda na simetria do corpo, na explorao de objetos, bem como na percep-
o do prprio corpo.
Alm disso, a criana apresenta a reao corporal de retificao. importante lembrar que, no
primeiro trimestre, a criana teve a reao corporal de retificao, na qual ela girava em bloco.
Agora, com a diminuio do tnus, ela tem a reao corporal de retificao. Isso acontece quando
giramos a cabecinha da criana para o lado, fazendo uma rotao lateral. A criana agora gira
dissociadamente, isto , uma prvia para que ela consiga realizar o rolar, que um marco motor
bastante significativo no desenvolvimento.
Padres motores
Com relao aos padres motores, a criana evolui a partir de onde ela havia parado no primeiro
trimestre. Ento, o controle de cabea se aperfeioa, a criana comea a ter um melhor controle do
tronco. Quando o adulto a posiciona sentada, ela j consegue apoiar-se nos membros superiores,
para frente. Apesar de ainda no apresentar muito equilbrio, a criana j consegue manter-se
mais ereta do que no primeiro trimestre.

34
Vale ressaltar que, ao ser levada por um adulto, da posio deitada para a posio sentada, segu-
rando pelos braos, a criana, agora, capaz de ajudar com os prprios braos. Inicialmente, ela
apenas apresenta uma tenso nos braos, mas, ao final desse trimestre, ela j ajuda, puxando e
flexionando os braos, o que facilita a manuteno do tronco na postura ereta.
Aos cinco ou seis meses de vida, a criana comea a apresentar reaes de equilbrio. Ento, na
posio sentada, a criana j consegue se equilibrar. Se ela tem um leve deslocamento para frente,
ou para os lados, sinal de que ainda no tem as reaes de proteo, isto , ainda no se man-
tm na posio sentada, colocando o bracinho para evitar queda. No entanto, o tronco j comea
a apresentar respostas para que a criana consiga manter-se na posio sentada.
Rolar voluntrio
Outro aspecto significativo nessa fase que a criana comea a rolar voluntariamente. um rolar
ainda meio na sorte, rola uma vez, um dia, outro dia no consegue rolar, tenta e no consegue. No
entanto, algumas crianas, aos seis meses, ainda no conseguem rolar.
O rolar desencadeado da seguinte forma: a criana, ao observar um objeto que tenha interesse
lateralmente, gira a cabea para o lado e tenta pegar o objeto. Como a movimentao das mos e
dos braos j uma movimentao mais livre, a criana tentar realizar o movimento de rotao
para pegar aquele objeto. Com isso, a descarga de peso passa a ser na regio lateral do corpo e a
criana termina, em uma dessas tentativas, rolando e conseguindo se manter na posio de prono.
O rolar a primeira forma de locomoo da crian-

a. a partir do rolar que ela comea a se deslo-
car na prpria cama, consegue pegar um objeto
que est longe, alm de se aproximar das pesso-
as que tem interesse em ficar perto.
Outro aspecto importante, ainda nesse trimestre, que a criana consegue fazer o pivoteio.
Ele realizado com a criana em prono, com a barriguinha para baixo. J de posse do controle
dos membros superiores, a criana realiza uma extenso dos membros superiores e consegue
girar em torno do seu prprio eixo. tambm uma maneira da criana aprender a se deslocar
de forma eficiente.

35
Programa de
Estimulao Precoce
UNIDADE 2:
DESENVOLVIMENTO DA
Terceiro Trimestre
EGMAR LONGO
Fisioterapeuta
Desenvolvimento nos primeiros anos
de vida terceiro trimestre
O terceiro trimestre do desenvolvimento engloba o perodo de sete aos nove meses de idade.
Ele marcado, essencialmente, pela mudana da forma como o beb explora o meio ambiente.
At os seis meses, o beb est, principalmente, rolando, em prono em supino. A partir do sti-
mo ms, a maioria das atividades realizada na postura sentada, em que o beb experimenta
diversas formas de posicionar-se, tais como, em anel, sob os calcanhares, de lado e com as
perninhas adiante. A necessidade do apoio depender do equilbrio, ou seja, do controle da
musculatura do tronco.
Inicialmente, o beb precisar do apoio duplo, ou seja, ele necessitar, para permanecer senta-
do, apoiar os membros superiores. medida que ocorre uma melhora desse equilbrio, o beb
consegue liberar uma das mos do apoio, utilizando-a, agora, para brincar. Entre oito e nove
meses, ele j consegue o que a literatura considera como um apoio ocasional, ou seja, o beb
solta as duas mos do apoio e realiza atividades bimanuais na postura sentada.
Ainda nessa postura, a criana desenvolver as reaes de equilbrio. A primeira a surgir a

anterior, caracterizada pelos braos frente no momento de deslocamento de peso. Posterior-
mente, o beb desenvolver a reao de equilbrio para os lados, ou reao de proteo lateral, e,
por ltimo, a mais complexa do desenvolvimento, a reao de proteo posterior, caracterizada
pelo direcionamento das mos para trs no momento de determinados deslocamentos.
Na medida em que ocorre uma melhora significativa do controle de tronco sentado, o beb, a
partir do interesse em explorar o ambiente, comea a mudar de posio e, de uma forma aci-
dental, assume uma postura de gatas. Inicialmente, acontecer uma srie de deslocamentos
at que a criana tenha um bom equilbrio na postura de gatas e consiga descarregar, de forma
uniforme, o peso entre as cinturas plvica e escapular. Vale ressaltar a importncia, nessa fase
do crescimento, da existncia de estmulo, por parte do ambiente, para que a criana se deslo-
que por meio da posio de gatas. Isto , se ela est desenvolvendo alguma brincadeira com um
brinquedo que seja interessante, a famlia ou o prprio terapeuta deve posicionar esse item um
pouco afastado do beb para que ele tente deslocar-se na postura de gatas.
Para a criana que no tem nenhuma alterao no desenvolvimento, o perodo de tempo entre
o bom equilbrio na postura de gatas e o engatinhar, praticamente no observado pela fam-
lia, pois acontece de uma forma muito natural. Para os casos em que h alguma alterao no
desenvolvimento, fundamental que o profissional dedique parte do programa de estimulao
da criana a uma melhora do equilbrio do tronco na postura de gatas, tendo em vista que ser
necessrio um aperfeioamento dessa postura para que possibilite o engatinhar.
Dentro do desenvolvimento motor normal, o engatinhar a primeira forma de locomoo efi-

ciente, possibilitando ao beb explorar toda a sua casa, ir de um cmodo a outro, buscar o
brinquedo que mais o interessa, fazendo com que a criana desenvolva o interesse por mveis
e objetos. Lembrando que, mesmo considerando o desenvolvimento normal, h ocorrncias
em que crianas no tm interesse e, por isso, no engatinharo. Isso no significa, necessa-
riamente, um problema no desenvolvimento, apenas que algumas crianas tero interesse pela
postura bpede, de forma mais precoce, ocasionando a aquisio da marcha mais rapidamente.

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Quando o beb est utilizando o engatinhar, como forma de locomoo, importante chamar
sua ateno para objetos mais altos, organizando brinquedos de forma que a criana comece a
transferir a posio de gatas para a posio ajoelhada, e, finalmente, para a posio ortosttica.
A transferncia para a posio de p, por sua vez, dentro desse trimestre do desenvolvimento,
acontece quando o beb se traciona pelos membros superiores, a partir de uma superfcie rgi-
da, conseguindo assumir a posio de p ou a ortosttica.

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Programa de
Estimulao Precoce
UNIDADE 2:
DESENVOLVIMENTO DA
Quarto Trimestre
EGMAR LONGO
Fisioterapeuta
de vida quarto trimestre
O quarto trimestre do desenvolvimento compreende o perodo entre os dez e doze meses de
idade. Nessa fase o beb ainda utiliza o engatinhar como forma de locomoo, mas demonstra
maior interesse pela postura bpede. Nesse momento, a criana j se traciona com mais facili-
dade para a postura de p, a partir de superfcies rgidas, brinca, na maior parte do tempo, nessa
postura e realiza balanceios.
Aps todo esse processo, mediante uma melhora significativa em seu equilbrio na posio
de p, o beb experimentar trocar seus primeiros passos, momento conhecido como marcha
lateral com apoio. Na medida em que ocorre uma melhora no equilbrio esttico ou na postura
de p, a criana comear a deslocar-se com mais frequncia, realizando a marcha lateral.
Com a melhora no equilbrio da criana realizando a marcha lateral com apoio, normal que ela
experimente formas de locomoo diferentes, tais como empurrar alguma superfcie rgida para
deslocar-se, comumente cadeirinhas de plstico. Nesse perodo, o padro de marcha do beb
marcado por uma alta instabilidade, justificando a necessidade de manter as perninhas mais
abertas, ou seja, uma maior base de sustentao, para conseguir realizar uma marcha mais
prxima do concebido como funcional.
No final desse trimestre, o beb j consegue realizar a marcha independente, embora ainda com
alguns sinais de instabilidade como, por exemplo, mantendo a base de sustentao ainda mais
alargada em comparao a padres de marcha de indivduo adulto.

40
Programa de
Estimulao Precoce
UNIDADE 2:
DESENVOLVIMENTO DA
Quinto Trimestre
EGMAR LONGO
Fisioterapeuta
de vida quinto trimestre
No quinto trimestre do desenvolvimento, perodo entre o dcimo terceiro e o dcimo quinto ms
de vida do beb, observa-se um refinamento da sua atividade motora. A marcha passa a adquirir
um padro mais fisiolgico e prximo dos padres normais. A criana, nesse trimestre, j capaz,
por exemplo, de subir e descer escadas, com apoio de terceiros ou do corrimo - nesse ltimo
caso, desde que haja superviso direta.

42
Programa de
Estimulao Precoce
UNIDADE 2:
DESENVOLVIMENTO DA
Avaliao por instrumentos
EGMAR LONGO
Fisioterapeuta
Avaliao por instrumentos
padronizados de medida motora
Antes de iniciar a abordagem sobre os instrumentos padronizados de medida da funo motora,
relevante fazer referncia ao modelo terico postulado na CIF (Classificao Internacional de Fun-
cionalidade, Incapacidade e Sade), criado pela OMS (Organizao Mundial de Sade) em 2001, e
trazido ao Brasil em 2003. A utilizao do referido modelo traz grandes benefcios pois ele permite
ampliar nossa viso de avaliao e de reabilitao.
Figura 1 - Classicao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade.
Conforme pode-se observar na figura acima, h um modelo da CIF adaptado para a ocorrncia de
microcefalia, no qual o primeiro nvel apresenta a condio de sade desses casos; o segundo nvel
mostra os domnios de funo e estrutura corporal, e paralelamente, um outro domnio de atividade
e participao. Partindo dessas informaes, elaboramos a seguinte questo para sua reflexo:
Quais seriam os atributos necessrios para avaliao de um caso referente a uma condio de
sade como a microcefalia, em relao aos domnios de funo e estrutura corporal?
Por exemplo, voc deve considerar as alteraes de tnus, de reflexos primitivos e tendinosos,
as amplitudes de movimento etc., sabendo-se que todos esses aspectos estaro inseridos nos
domnios de funo e estrutura corporal. Considerando-se tambm os domnios de atividade e
participao, voc deve levar em conta todos os aspectos da mobilidade, ou seja, como est o
desenvolvimento da criana; quais so suas habilidades funcionais; como est o nvel de inde-
pendncia nas atividades dirias, bem como seu envolvimento com a prpria famlia nas ativida-
des do cotidiano.
Na parte inferior do modelo, pode-se visualizar os aspectos contextuais, os quais compreendem

fatores ambientais e pessoais. Em relao aos aspectos ambientais, a CIF considera os ambientes
fsico, social e atitudinal, em que a pessoa vive e realiza suas atividades. Assim, especificamente
sobre casos de microcefalia, trazemos a seguinte questo para sua reflexo:

44
Quais so os aspectos ambientais pertinentes para uma avaliao e para uma interveno?
importante considerar, como relativos ao ambiente fsico, os aspectos, por exemplo, de produtos
e tecnologias, tais como, a indicao de uma rtese ou de uma cadeira de rodas para locomoo.
Inseridos no ambiente social, pode-se destacar, como exemplos de aspectos relevantes, os apoios
que a criana com microcefalia e sua famlia usufruem. Neste sentido recomenda-se a elaborao
dos seguintes questionamentos: Essa criana tem acesso aos servios especializados? As polti-
cas pblicas esto adequadas para o acompanhamento dessa criana?
Por ltimo, e no menos importante, estariam as atitudes, ou seja, o ambiente atitudinal. O referido
ambiente delimitado pelo comportamento das pessoas que convivem com a criana, tais como,
os profissionais da sade, a famlia e a sociedade como um todo. Cumpre destacar que tais ati-
tudes podem se converter em uma barreira de participao ou em um facilitador. Nesse sentido,
se forem aes inclusivas, elas podem melhorar o nvel de atividade e de participao da criana.
Porm, se forem aes de excluso da criana, elas podem dificultar significativamente a partici-
pao do infante e, por consequncia, prejudicar os resultados de sade.
Considerando, finalmente, os fatores pessoais, a

CIF discorre sobre questes como: idade; perso-
nalidade; gnero; nveis de motivao e de matu-
rao do indivduo.
de extrema importncia que seja considerado o modelo terico da CIF, tanto para a escolha do
instrumento padronizado de avaliao, quanto para o planejamento da estimulao precoce. Des-
se modo, a primeira pergunta a ser realizada : Qual o instrumento mais adequado para detectar
alteraes na criana com microcefalia?
Escala AIMS e Bayley

Sobre esta questo, as diretrizes trazem uma srie de instrumentos, os quais variam de acordo
com a faixa etria para utilizao, o custo desse equipamento e, de fato, a facilidade para que a
equipe, que manejar esse instrumento, possa ser treinada para executar o teste como preconiza-
do. Por exemplo, nos primeiros meses do desenvolvimento, existem escalas consideradas padro
ouro para detectar mudanas quanto a esse perodo, podendo-se citar: a AIMS, conhecida como
escala Alberta; e a Bayley, considerada padro ouro para detectar alteraes, a qual inclui a vanta-
gem de incorporar no apenas aspectos da motricidade grossa, mas tambm da motricidade fina.
Entretanto, as duas escalas necessitam de uma licena para utilizao.
A desvantagem de utilizar as escalas supracitadas que elas tm uma excelente sensibilidade

para detectar mudanas nos primeiros meses, todavia s podem ser utilizadas at os dezoito
meses de vida, em se tratando da AIMS, e at os trs anos de idade, em relao Bayley. salutar
que se considere uma escala que permita realizar um acompanhamento longitudinal da criana ao
longo do tempo, pois, se pensarmos que um infante com microcefalia ou com alguma outra alte-
rao do desenvolvimento, permanecer em acompanhamento durante um perodo maior, ser
necessrio ter uma escala que possibilite identificar a funo naquele momento, ou seja, quanto
de funo motora grossa a criana apresenta nesse determinado perodo. Ademais, a delimitao
da escala deve proporcionar, ao longo do tempo, a sua reaplicao para identificar as mudanas,
isto , a resposta ao programa de estimulao realizado, assim como deve propiciar a visualiza-

45
o das alteraes que a criana necessita em um tempo especfico. Portanto, aps os perodos
delimitados como limite para utilizao das referidas escalas, recomenda-se no utiliz-las mais.
Escala GMFM
Na maioria dos casos, o profissional precisa manter o acompanhamento da criana por um inter-
valo maior de tempo, como j enfatizado anteriormente. Em relao a isso, algumas escalas, como
a GMFM (Medida da Funo Motora Grossa), permitem um acompanhamento por um perodo de
tempo mais contnuo, por exemplo, dos seis at aos dezesseis anos. Nesse caso, pergunta-se:
qual a importncia de utilizar essas medidas? Sua relevncia d-se, especialmente, por possibi-
litarem identificar o nvel de funo motora, ou seja, qual a habilidade que o infante tem naquele
momento. Alm disso, com esses achados, ser possvel planejar a sua conduta teraputica. Vale
salientar, ainda, que fundamental ter claramente o nvel de funo da criana antes de estruturar
um programa de estimulao.
A maior parte dessas escalas contm apenas um domnio da CIF, por exemplo, a AIMS; a Bayley
e a prpria GMFM, so escalas que contemplam o domnio de atividade e participao. Ento,
essencial utilizar outras escalas para que se possa ter resultados relacionados a outros domnios
da CIF. Nessa perspectiva, quais escalas poderiam ser utilizadas? A PEDI (Inventrio de Avaliao
Peditrica de Incapacidade), por exemplo, um instrumento j disponvel no Brasil, que possibili-
tar, alm da avaliao dos aspectos de atividade e participao, tambm a observao de alguns
atributos do ambiente, ou seja, do domnio ambiental.
Dessa forma, com os achados, tanto de aspectos do ambiente, da atividade e da participao,

quanto do exame fsico, os quais daro pontos relacionados funo e estrutura corporal, o pro-
fissional conseguir estruturar, de uma forma mais ampla e mais completa, o programa de esti-
mulao adequado para a criana.

46
Programa de
Estimulao Precoce
UNIDADE 2:
DESENVOLVIMENTO DA
Desenvolvimento das
funes manuais
CLAUDIA REGINA CABRAL GALVO

Terapeuta Ocupacional
Desenvolvimento das funes manuais
O uso funcional das mos essencial para a realizao das atividades de vida diria de qualquer
ser humano. No perodo da infncia, o indivduo vai descobrir e comear a perceber sua funo
quando as mesmas perpassam pelo seu campo visual. Inicialmente, esse processo caracteriza-
do pela atividade inteiramente reflexa da criana que, ao mexer suas mos, ir v-las e comear a
toc-las e experiment-las de diversas maneiras. princpio, esta atividade reflexa involuntria
e apenas posteriormente, ao longo do primeiro ano de vida, ela passar a ser intencional.
Figura 1 - Refelxos do beb.
No primeiro momento do desenvolvimento da criana ela perceber os estmulos do seu prprio

corpo, somente depois disso, ela ir em busca do corpo do outro e, em seguida, dos objetos que
esto ao seu redor e que sejam do seu interesse.
O desenvolvimento da preenso, ou seja o ato de pegar, agarrar ou segurar, ocorre em padres

determinados, os quais envolvem o reflexo de preenso, cuja ocorrncia se estende at por volta
do quarto ms de vida.
O reflexo da preenso surge ao tocarmos na palma da mo de uma criana. A partir deste estmu-
lo, sua resposta fechar a mo sustentando o objeto que esteja em sua posse. Aps esse estgio,
o infante comea a desenvolver o alcance, por meio do qual, quando da sua ocorrncia na linha
dos olhos, no perodo entre trs e quatro meses, a criana perceber que o mundo est estvel,
conseguindo, a partir disso, observar tudo que est na linha de seus olhos em relao a sua mo.
De cinco a oito meses a criana j tem o ombro mais estvel, o que lhe permite estender o cotovelo
e alcanar objetos mais distantes.
De nove a doze meses, o complexo do ombro j est mais aprimorado e ela consegue controlar os
movimentos do ombro, cotovelo, punho e mo. A criana j engatinha e vai em busca dos objetos
de seu interesse, dominando melhor o complexo da mo. O desenvolvimento da mo ocorre quan-
do a criana consegue segurar objetos e acontece em quatro perodos.

48
Figura 2 - Crianas brincando.
I Perodo
O primeiro perodo, ocorre em torno do quarto ms de vida. caracterizado pela preenso de cbi-
to palmar, ou seja, a criana usa a borda do quinto dedo e a regio tenar para segurar os objetos.
II Perodo
No perodo seguinte, a preenso denominada como palmar simples. Aqui, a criana utiliza os
quatro dedos em direo palma, consegue segurar objetos e pass-los de uma mo para a outra.
III Perodo
Do stimo ao oitavo ms, ocorre o terceiro perodo do desenvolvimento, denominado como pre-
enso rdio-palmar, no qual a criana j domina melhor a mo. Seu polegar inicia a ao de pegar
e a criana realiza a pina em chave, isto , consegue pegar o objeto, solt-lo, bem como bat-lo
em algum outro item.
IV Perodo
Posteriormente, a partir do nono ms de vida, surge o quarto perodo de desenvolvimento: A preen-
so rdio-digital. Nessa preenso, o infante j tem maior preciso dos movimentos, por exemplo,
manipular objetos pequenos como um biscoito, alcanando-o e levando-o at a boca. Nessa fase,
a criana vai em busca dos objetos do seu interesse, engatinhando e usando a mo para manu-
se-los dentro do complexo entre ombro, cotovelo e mo, dominando completamente a preenso.
Destacamos, ainda, que o modelo conceitual de avaliao hierrquica da funo manual envolve
trs nveis de hierarquia.

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Figura 1 - Modelo conceitual de avaliao da funo manual.
Fonte: Adaptado de LI-TSANG, C. W. P. The Hand Function od Children With and Without
Neurological Motor Disorders. The British Journal of Developmental Disabilities, v. 49, n.
97, p. 99-110, July 2009. Part 2.
Nvel 1:
O nvel 1 compreende os componentes sensrio-motores responsveis pelas aferncias motora
e sensorial, que determina o potencial da mo para explorar e transformar o ambiente. Ele com-
posto pela preenso de fora, destreza e estereognosia.
Nvel 2:
O nvel 2 inclui habilidades cognitivas e de motivao, contingentes ao desenvolvimento da criana.
Nvel 3:
O terceiro nvel, por sua vez, compreende a integrao dos elementos discriminativos dos anterio-
res adicionados ao contexto cultural e ambiental formando a funo manual.

50
Programa de
Estimulao Precoce
UNIDADE 2:
DESENVOLVIMENTO DA
Desenvolvimento cognitivo
e de linguagem
CNTIA ALVES SALGADO AZONI

Fonoaudiloga
Desenvolvimento cognitivo
e de linguagem
Ao nascer o beb j apresenta estruturas corticais cerebrais formadas para que aprenda e apre-
enda informaes cognitivas e da linguagem, suficientes para seu o desenvolvimento infantil nor-
mal. Nos primeiros trs anos de vida importante que a criana receba estmulos externos, por
exemplo, do ambiente e da cultura em que est inserida, bem como seja estimulada e atendida
no que se refere a aspectos afetivos, nutricionais, biolgicos e sociais relacionados a todo esse
processo. Os referidos estmulos contribuiro para o amadurecimento do crebro da criana.
Ainda nesses trs primeiros anos de vida, h uma mielinizao natural do prprio crebro. Isso
se d porque os neurnios precisam se encontrar e fazer conexes, que, por sua vez, esto muito
relacionadas aos estmulos externos que so ofertados criana.
Marcos do desenvolvimento
Existem alguns marcos predominantes para que se possa observar como a criana est apren-
dendo essas funes. So eles: a memria, a ateno, a percepo auditiva, a percepo visual e
tambm a linguagem, que uma funo importante para o desenvolvimento social da criana em
sua interao com o mundo.
Nos vdeos disponveis no material online possvel observar a descrio dos marcos do desenvol-
vimento em diferentes etapas. importante estar atento se esse desenvolvimento tpico, ou seja,
se est acontecendo dentro do prazo devido ou se a criana evidencia algum atraso que necessite
da estimulao precoce, para que o seu desenvolvimento cognitivo e de linguagem no seja preju-
dicado. importante ressaltar que, apesar da existncia dos marcos, cada criana singular e nem
sempre passa pelos mesmos perodos da mesma forma. Trataremos dos marcos a seguir.
Figura 1 - Criana sendo estimulada.

52
O balbucio da criana, nos primeiros meses de vida, um aspecto importante e que est relacio-
nado imitao. A imitao, pela criana, do modelo da me, um sinal evidente da interao, ou
seja, da funo cognitiva da ateno. Isto significa que ela est atenta ao outro, no caso, a me,
que, em geral, o adulto com quem a criana tem maior contato nos seus primeiros meses. Essa
emisso de sons, denominada de pr-linguagem e evidencia que a criana est se desenvol-
vendo normalmente.
essencial que os pais fiquem atentos ao balbucio da criana. Cabe ao profissional orientar os
pais para essa observao nos primeiros meses de vida por meio da imitao. Aos seis meses, a
criana j capaz de balbuciar, de produzir sons inarticulados ou articulados. Como j afirmado,
este, um sinal significativo do desenvolvimento acontecendo de uma forma adequada.
Figura 2 - Balbucio.
Ainda no primeiro ano de vida h outros aspectos sobre as quais preciso especial ateno. Por
exemplo, o contato visual com a criana fundamental. por meio dessa relao da criana com
a me e tambm com outras pessoas do seu convvio que ocorre a estimulao.
A partir de oito meses de vida a criana comea a proferir as primeiras palavras. No entanto,
importante lembrar que h variabilidade de uma criana para a outra. Com um ano de idade,
devem surgir as primeiras palavras, mesmo que sejam proferidas de forma incorreta. Essa obser-
vao fundamental. Nos casos em que a criana, com um ano de idade, ainda no tenha emitido
nenhum som, nem balbuciado preciso que seja despertado um alerta por parte dos profissionais.
Do primeiro ao segundo ano de vida pode-se observar que a capacidade da criana de comear
a falar as primeiras palavras j se expandiu de forma significativa. Nesse perodo, os pais vo
observar que a criana j comea a usar frases simples e a fazer o jogo simblico, ou seja, os
brinquedos e as brincadeiras comeam a fazer mais sentido.

53
Figura 3 - Criana brincando ao telefone.
Por exemplo, quando uma criana brinca de falar ao telefone, ela imita o adulto. Quando a criana
finaliza o dilogo pelo telefone um sinal de que j compreende todos os elementos cognitivos e
lingusticos (tanto da compreenso quanto da emisso). possvel perceber que estes elementos
so significativos para a criana e que ela comea a contextualiz-los, mesmo que se utilize de
uma narrativa simples.
No terceiro ano de vida, observa-se que a criana apresenta maior capacidade de compreenso
dos aspectos externos e, diante disso, ela proferir frases, elaborar conceitos. como um efeito
cascata, no qual a criana acumula todas essas informaes apreendidas e aprendidas nesses
primeiros anos. Por consequncia, ela se torna mais expressiva e mais social. Quando inseridas
num ambiente escolar, as crianas tm uma maior capacidade de argumentao, de comunica-
o oral e conseguem narrar fatos.
Figura 4 - Criana com livro.
Ao pegar um livro para uma leitura prvia, a criana narra fatos, palavras, figuras e objetos dos
quais ela aprendeu durante todo esse perodo.

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interessante notar que os jogos simblicos comeam a se tornar mais aprimorados para as
crianas. Os dilogos se tornam ricos em informaes e em vocabulrio, ou seja, a criana con-
segue utilizar um maior nmero de palavras nas frases. Esta a razo pela qual a estimulao
torna-se de grande relevncia, pois so nos trs primeiros anos - em diferentes etapas - que a
estimulao, unida a outros aspectos do desenvolvimento cognitivo, social e psicolgico da crian-
a, proporcionar um desenvolvimento normal.
Nas situaes apresentadas possvel perceber o quanto os marcos, nessas fases do desenvolvi-
mento cognitivo e da linguagem, so relevantes. Avaliando a necessidade da estimulao precoce
ou no, dentro do seu desenvolvimento normal, isso acontece de uma forma eficaz. Portanto,
muito importante que o profissional faa uma busca em referenciais bibliogrficas com relao
aos marcos do desenvolvimento, fundamentando assim, sua prtica de avaliao da criana.

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Programa de
Estimulao Precoce
UNIDADE 2:
DESENVOLVIMENTO DA
Desenvolvimento da Motricidade Orofacial

Parte 1
RENATA VEIGA ANDERSEN CAVALCANTI

Fonoaudiloga
Desenvolvimento da motricidade
Orofacial Parte 1
No processo de desenvolvimento da Motricidade Orofacial importante ressaltar a associao que
existe entre forma e funo. Para a realizao das funes orofaciais, necessrio que as estrutu-
ras orofaciais estejam adequadas, harmnicas, simtricas e bem desenvolvidas. Por sua vez, para
que a forma se desenvolva de maneira correta, importante que as funes sejam desenvolvidas
da forma correta, quais sejam: suco, deglutio, respirao, mastigao e, futuramente, de fala.
Respirao
A respirao uma funo vital para o organismo. Os movimentos respiratrios comeam a se
desenvolver por volta das 18 semanas e meia de gestao. A partir da vigsima quinta semana, o
beb, se nascer, tem condio de manter a respirao por um perodo curto. Porm, ele vai neces-
sitar do apoio de ventilao mecnica, da respirao por aparelhos, visto que ele ainda no tem
condies de exercer a respirao vital sozinho. Assim, s quando ele chega ao perodo a termo de
gestao que realmente pode nascer e respirar tranquilamente.
A respirao fundamental para o desenvolvimento e crescimento craniofacial. O beb, quando

nasce, usa essencialmente a respirao nasal, pois a lngua ocupa todo espao da cavidade oral,
fazendo com que ele utilize apenas a cavidade nasal para respirar. E isso que vai favorecer o
desenvolvimento dessas estruturas. Dessa forma, o ar passando pela cavidade nasal vai estimular
o seu crescimento tero mdio da face. J a lngua, ocupando toda a cavidade oral, mantm os
lbios vedados e estimula o crescimento adequado da cavidade oral.
Figura 1 - Desenvolvimento craniofacial.
Na imagem, vemos que a cavidade oral da criana ocupada totalmente pela lngua, dessa forma,
a mandbula apresenta-se um pouco retrada, os lbios fechados e com a possibilidade de somen-
te a respirao acontecer pela via nasal. J no adulto, vai haver um equilbrio entre a cavidade oral,
um bom desenvolvimento da cavidade oral, um tero inferior da face, e um bom desenvolvimento

57
da cavidade nasal, complementando o tero mdio da face em harmonia para o desenvolvimento,
inclusive, das outras funes.
Suco
A funo de Suco ocorre ainda na fase fetal. Por volta da vigsima segunda semana o beb j
comea a ter os primeiros movimentos relacionados funo quando existe a coordenao entre
suco, deglutio e respirao, que geralmente acontece por volta da trigsima quarta semana
em diante.
Aps o nascimento, no terceiro dia de vida do beb , a suco estar em seu pice, ou seja, em
seu melhor desenvolvimento. Precisamos ter cincia desta informao, pois h certos bebs
que logo ao nascimento podem no ter um desempenho to eficiente, mas isso pode estar
dentro do esperado.
Suco nutritiva e no nutritiva

Nos primeiros quatro meses de vida, a suco reflexa, depois torna-se voluntria. Destacamos
dois tipos de suco: a suco nutritiva e a no nutritiva. A suco nutritiva, como o prprio nome
nos indica, tem o objetivo de nutrir o beb. Dessa forma, tudo o que se colocar na boca ser suga-
do. importante destacar que o reflexo de busca far com que o beb sugue o seio em busca do
leite materno e ao realizar esta ao ele estar executando a suco nutritiva.
O que seria a suco no nutritiva? a necessidade fisiolgica que existente no beb. O movi-
mento de suco fundamental para o desenvolvimento e crescimento craniofacial, principal-
mente, da mandbula. Como j foi dito, o perfil do beb uma mandbula retrada, essa retrao
mandibular normal no nascimento e ser corrigida justamente com a funo de suco.
Portanto, como apresentado, existem a suco nutritiva, a qual tem como funo nutrir o beb; e
a no nutritiva, que fisiologicamente inata a esse beb, base para que ele execute o movimento
de suco e estimule seu crescimento craniofacial/mandibular.
Deglutio
A Deglutio a primeira funo que se manifesta na fase fetal. Normalmente esta funo surge
por volta da dcima segunda semana de gestao. Nos primeiros meses de vida, a deglutio
tambm reflexa, tornando-se voluntria por volta do quarto ms de vida. No nascimento, no
momento da suco, acontece uma deglutio, que reflexa. Uma vez cheia a cavidade oral, o
beb j deglute. Com issso, logo nos primeiros dias, o beb suga e deglute repetidamente. Poste-
riormente, com o desenvolvimento, ele j faz mais suces para uma deglutio.
Importante tambm ressaltar que a deglutio no est presente apenas no momento da alimen-
tao, pois deglutimos saliva durante todo o dia. Tambm ocorre produo de saliva durante a
vida, durante o desenvolvimento.
Alm disso, importante que a deglutio esteja associada com a respirao. Por isso, preciso
que haja uma coordenao entre deglutio, respirao e suco e, posteriormente, essa associa-
o ser feita na fase de mastigao. Por que que importante essa coordenao? Se no houver
coordenao, a criana pode engasgar e isso significa que ela est tendo penetrao ou aspirao
de algum alimento. Por conseguinte, para a alimentao, importante que haja coordenao entre
deglutio, respirao e suco e, mais tarde, entre respirao, deglutio e mastigao.

58
A deglutio a real funo de alimentao, pois ela que leva o alimento da boca at o estma-
go. A gente pode at no mastigar, no sugar, mas para que a pessoa receba nutrio, o alimento
precisa chegar at o estmago. Nesse processo, ela est dividida em trs fases bsicas, a saber:
a fase oral, a fase da faringe e a fase esofgica.
Na criana, logo ao nascimento, nos primeiros meses de vida, existe a deglutio visceral ou infan-
til. Desse modo, o movimento de deglutio feito com a lngua projetada entre os rebordos alveo-
lares, porque, como no existem os dentes, ainda necessrio que haja esse espao ocupado pela
lngua para propiciar o movimento de deglutio correta. Essa deglutio amadurece medida
que a criana vai crescendo, modificando as consistncias alimentares e a partir da erupo den-
tria e a formao da dentio decdua.
Mastigao
A funo de mastigao, diferentemente do que ocorre com as outras funes, aprendida. O
seu desenvolvimento se d a partir da modificao das consistncias alimentares, ou seja, pos-
teriormente fase de aleitamento exclusivo dos seis meses de vida. Com isso, fundamental que
haja modificao das consistncias alimentares para que a criana possa ter a movimentao
da lngua, levando o alimento de um lado para o outro. Assim, ela vai experimentando a movi-
mentao do alimento, amassando o alimento, para que se tenha um ensaio e, por conseguinte,
aprenda-se a mastigar.
Para o desenvolvimento da mastigao, que ocorre por volta dos cinco, seis meses, quando o
alimento colocado na boca, a criana comea a jog-lo de um lado para o outro, amassando-o.
Depois, entre sete e oito meses, ela j comea fazer um movimento mais verticalizado: inicia-se
um movimento mais rotatrio com o intuito explorar um pouco mais a movimentao da lngua.
A partir de um ano, um ano e meio, a criana j vai tendo um movimento mais prximo do padro
maduro devido ao nascimento dos primeiros molares decduos. Assim, vai sendo estabelecido a
modificao da mastigao para um padro adulto. Por volta dos dois anos, a criana ter con-
dies de se alimentar como um adulto.
A mastigao dividida em trs fases, quais sejam: a inciso, a triturao e a pulverizao.

importante que seja aprendida corretamente para que a criana tenha condio de realizar as
trs fases, porque somente com a pulverizao do alimento que o bolo alimentar est bem for-
mado para que haja uma deglutio segura. A mastigao a segunda funo mais importante
para o desenvolvimento e crescimento craniofacial, ou seja, a suco tem o seu papel fundamen-
tal inicialmente, mas medida que a idade j permite o processo mastigatrio, a mastigao
que vem substituir a suco no estmulo do desenvolvimento e crescimento craniofacial.

59
Programa de
Estimulao Precoce
UNIDADE 2:
DESENVOLVIMENTO DA

Parte 2

Fonoaudiloga
Aleitamento materno
O aleitamento materno fundamental para o desenvolvimento e crescimento craniofacial. A ama-
mentao proporcionar a correo da retruso fisiolgica da mandbula do beb e tambm aju-
dar na moldagem das articulaes temporomandibulares, pois o beb nasce com as articulaes
planas e elas precisam remodeladas. Isso alcanado pelo movimento de suco, de ordenha,
que realizado durante o aleitamento materno.
No aleitamento materno, so trabalhadas as funes de suco, deglutio e respirao, que

devem estar integradas. necessrio que o beb sugue e degluta. J a respirao vai acontecer
durante uma breve pausa no momento da deglutio. Todo esse desenvolvimento fundamental
para que posteriormente essa mandbula seja corrigida e a musculatura adequada. A remodela-
o das articulaes temporomandibulares estando adequada promove uma boa mastigao e
uma boa fala.
O aleitamento materno e o papel do profissional

Ao profissional cabe orientar acerca dos passos para a pega correta da boca do beb no seio
materno. Deve-se, em primeiro lugar, orientar o posicionamento da me: a postura tem de ser ade-
quada, ereta e confortvel. Ela deve sentar-se em uma cadeira ou em uma poltrona, de preferncia
que tenha apoio para os braos. Se os braos da cadeira ou da poltrona no forem suficientes,
ser necessrio, ento, fazer um apoio com almofadas para que se fique confortvel no momento
da amamentao. Na pega, importante ressaltar que no a mama que vai para a boca do beb,
mas o contrrio, o beb que vai buscar a mama da me. Por isso, importante o profissional
ficar atento, orientando para que o beb possa abrir a boca, posicionar adequadamente lbio e a
lngua, de modo a fazer a pega correta.
Como observar se a pega est correta? importante que o beb abocanhe toda a aurola do seio
da me. O posicionamento dos lbios ficam invertidos, ou seja, virados para fora. Se os lbios fica-
rem virados para dentro, eles dificultam o processo de suco. A lngua tambm fica protruda, ela
acompanha o lbio inferior. Assim, quando o beb est sugando, possvel observar a lngua em
protruso, por isso, a lngua normalmente aparece durante o movimento de suco. importante
diferenciar a pega correta da incorreta.
Pega correta da incorreta
Figura 1 - Pega incorreta.

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Na imagem, podemos observar um beb com a pega incorreta. Desse modo, a aurola fica quase
toda exposta, somente o bico sendo abocanhado no seio. Na imagem externa, extraoral, possvel
ver o que seria uma pega correta, ou seja, a aurola some praticamente dentro da boca do beb.
Figura 2 - Pega correta.
Nesta imagem, temos a viso intraoral de como a pega correta. A pega deve envolver todo o
mamilo da me ocupando toda a cavidade oral da criana. Na imagem da pega incorreta, podemos
observar a aurola exposta o bico e no ocupa toda cavidade oral. Se no houver a pega correta, o
beb no consegue ordenhar o leite da forma adequada, poder ficar irritado e chorar. Alm disso,
machucar a mama da me e isso poder ser um fator inibidor do processo de amamentao.
Como consequncia, a amamentao deixa de ser prazerosa tanto para a criana quanto para a
me e por vezes, as mes acabam desistindo desse processo.
Por essa razo, todos os profissionais que trabalham com as mes e os bebs, nessa fase, devem
observar a questo da pega e orientar, logo aps o nascimento, para a pega correta, mostrando
que a amamentao no gera prejuzos, o processo de amamentar no machuca o bico da me.
Normalmente, h um incmodo inicial, principalmente para a me de primeira viagem, porque ela
vai ter uma suco na mama frequente. No incio, pode causar certa dor, mas, uma pega correta
no machuca e tambm propicia ao beb uma boa saciao. Assim, ele vai conseguir extrair o leite
adequadamente. Ademais, a amamentao propicia o estreitamento da relao me e filho, geran-
do um vnculo com o beb, assim, amamentar torna-se um processo prazeroso. A amamentao
provocando bem estar para me e filho, evita-se que o processo seja encerrado, descartando o uso
de mamadeiraa, copo, entre outros objetos.
Para que seja feita a extrao do leite, a pega extremamente importante. Com o movimento de
ordenha, ou seja, o movimento de extrao, o tero anterior da lngua do beb se eleva em contato
com a papila pressionando-a. Esse posicionamento se d quando a lngua fica fazendo um suco
longitudinal. Assim, a mandbula da criana ir abaixar, protruir, elevar e retruir ao fazer o movimen-
to de ordenha, ao abocanhar a mama da me. Isso favorece o fortalecimento da musculatura, o
estmulo do desenvolvimento craniofacial e a extrao do leite para que o beb consiga executar a
nutrio de forma adequada.
O tero posterior da lngua se encontra junto epiglote, ao palato mole. Durante a amamentao, o
palato mole fecha para no deixar o liquido entrar e sair imediatamente, ou seja, o beb suga esse
lquido, preenche a cavidade oral e desencadeia a deglutio. Todo esse processo necessrio para

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que o beb tenha uma boa maturao, para que ocorra todo esse controle neuromuscular. Com a
elevao da lngua anterior, o movimento da mandbula faz a ordenha, esse movimento posterior
da lngua fecha a passagem do leite, abrindo, apenas, no momento da deglutio. O processo de
ordenha fundamental para o desenvolvimento e crescimento craniofacial, por isso se deve incen-
tivar o aleitamento materno, principalmente nos seis primeiros meses de vida e de preferncia que
ele seja exclusivo.
Muitas vezes, o aleitamento materno no acontece por um problema da me, ou da criana, ou por
opo da famlia. O fato que muitas vezes a mamadeira inserida na alimentao da criana.
Ento, importante entender que nenhum bico artificial vai substituir o seio materno na qualidade
dos exerccios funcionais exigidos na movimentao da musculatura, na movimentao da mand-
bula. Por isso, consideramos que no seio materno o beb consegue fazer a ordenha, j no bico da
mamadeira no acontece uma ordenha e sim uma suco. Na ordenha ocorre realmente a pres-
so intraoral, pois o beb faz fora, fechando e fazendo de vedamento. Essa extrao se d pela
presso intraoral e o movimento mandibular muito mais de elevao e abaixamento e no tanto
o movimento com protruso e retruso associado ao abaixamento e elevao como acontece na
ordenha do seio materno.
Uso de mamadeira
Alguns pontos so importantes para ressaltarmos da mamadeira. necessrio que a famlia, e a
me, principalmente, entenda que existem bicos diferentes, com modelos e tamanhos adequados
para cada faixa etria. tambm importante que o profissional que esteja junto com a me nesse
momento da alimentao, reforce a importncia da utilizao do bico adequado. O mercado apre-
senta tamanhos de bicos adequados para os primeiros seis meses de vida do beb e para bebs
maiores de seis meses. Os bicos apresentam furos no formato adequado para a capacidade fun-
cional daquele beb.
Desse modo, o recm-nascido, por exemplo, no pode ter o mesmo fluxo de liquido dentro da boca
que um beb maior, ento importante a utilizao dos bicos de acordo com a faixa etria do
beb. Alm disso, deve haver uma troca mensal, no porque comprou um bico que funciona de
zero a seis meses que o beb deve ficar os seis meses usando o mesmo bico. O ideal que esse
bico seja trocado mensalmente para evitar que ele seja deformado. Se ele no ficar bem posicio-
nado, o desenvolvimento dessa criana pode ser prejudicado.
Figura 3 - Bicos das mamadeiras.

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Em referncia ao bico da mamadeira, cada um vem com um furo adequado para determinada ida-
de. Esse furo no deve ser aumentado, para no dar um fluxo muito grande para o beb e ele no
fazer nenhum movimento muscular para extrao do leite, correndo o risco haver uma aspirao
ou um engasgo durante o processo de aleitamento. Por isso, o furo nunca deve ser refeito. Atual-
mente, as mamadeiras j possuem furos adequados que vm de fbrica.
Tambm importante observar o gotejamento desse furo, pois nem todas as mamadeiras tm o
mesmo controle de qualidade de confeco. Por essa razo, ele deve ser testado. Como se faz o
teste? Deve-se colocar lquido na mamadeira e vir-la para baixo a fim de verificar se est aconte-
cendo o gotejamento, pois se o lquido sai em jatos, este no um furo adequado, principalmente
para os bebs nos seus primeiros meses de vida. O beb no pode receber um jato contnuo
medida que o bico entra na sua boca. Esse lquido tem de sair com o movimento de suco. Isso
muito importante para evitar riscos de aspirao do alimento e engasgos.

64
Programa de
Estimulao Precoce
UNIDADE 2:
DESENVOLVIMENTO DA

Parte 3

Fonoaudiloga
Posicionamento do beb
Durante a alimentao com a mamadeira, a postura tambm muito importante. No por que o
beb no vai estar no peito da me que ele no deve ser posicionado no colo. Ele deve estar numa
posio verticalizada, nunca horizontalizado, precisa-se desse posicionamento adequado para
proteger seu ouvido mdio. Nas crianas, a tuba auditiva horizontalizada. ela que faz a ligao
do nariz com o ouvido mdio. Por isso, se a alimentao do beb for muito horizontalizada pode
haver escape do alimento para o nariz e chegar at o ouvido. Assim, importante o posicionamen-
to na alimentao com mamadeira.
Algumas mes tem a tendncia de dar mamadeira ao beb deitado no bero ou deitado no colo,
no se preocupando com o posicionamento verticalizado. Esse posicionamento extremamente
importante para o processo de aleitamento na mamadeira. Alm disso, o contato com colo da
me importante, pois assim, o beb tem em contato pele a pele. importante que o beb seja
colocado de um lado, e que depois ele mude de lado, repetindo o que seria feito com o a ama-
mentao no seio.
Figura 1 - Pega correta no seio.
Figura 2 - Pega em bicos de mamadeiras.

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Existem diferenas acerca da pega no seio materno e a pega dos bicos de mamadeiras. Na pri-
meira imagem, o seio materno ocupa todo espao da cavidade oral, ento, podemos observar que
ele se molda cavidade oral, a lngua fica l projetada, bem posicionada acompanhando o lbio e
a mandbula.
Na imagem seguinte podemos observar a pega na mamadeira. H dois exemplos: O primeiro

exemplo da mamadeira com o bico normal, com bico tradicional redondo e temos a mamadeira
com o bico ortodntico. Em ambos os casos, a lngua j no faz a projeo como acontece na
pega do seio materno, ela fica mais retrada. O bico no ocupa todo espao da cavidade oral, o
que no proporciona a mesma movimentao da ordenha. Por isso, o movimento muito mais
de suco, com movimento mandibular mais verticalizado e a lngua apenas realizando a deglu-
tio. Como o bico no participa do processo de ordenha e de suco ele fica mais pressionado.
Entre o bico redondo e o bico ortodntico, verifica-se que o ortodntico tem um posicionamento
da mandbula mais adequado, pois favorece que a mesma fique mais projetada e a lngua melhor
posicionada. Ento, na escolha do bico, recomenda-se o uso do bico ortodntico.
Em relao ao desenvolvimento da motricidade orofacial, importante verificar se esses bebs

esto realizando ou no as funes da forma correta, se possuem as estruturas adequadas.
Aconselhamos que se faa uma avaliao das estruturas orofaciais e dessas funes. impor-
tante observar diversos itens. Os reflexos orais para o beb: se ele tem os reflexos de busca, de
suco, de deglutio, se ele se cansa ou no durante a mamada, se tem algum tipo de engasgo;
como a me posiciona o beb no momento do aleitamento e se ele consegue realiza-lo. impor-
tante verificar o que est ocorrendo, levando sempre em considerao as estruturas e os reflexos
desse beb.
Para as crianas maiores, deve-se observar que tipo de alimento est sendo inserido, como est
sendo administrado e em que posio a criana come. importante focar em todas as estruturas
e no s na orofacial, observando como acontece, como o posicionamento e quais os instru-
mentos utilizados
Para maior aprofundamento desses processos de avaliao, protocolos que podem ser utili-
zados nas diferentes faixas etrias e momentos de vida dessa criana, consulte o material na
biblioteca virtual.

67
Programa de
Estimulao Precoce
UNIDADE 2:
DESENVOLVIMENTO DA
REFERNCIAS
REFERNCIAS
BAZEVEDO, M.F.; ANGRISANI, R.G. Desenvolvimento das habilidades auditivas. In: BOECHAT,
E.M. et al. Tratado de Audiologia. 2 ed. ampl. e rev. Santos: So Paulo, 2015, p.377.
AZEVEDO, M.F.; VIEIRA, R.M.; VILANOVA, L.C.P. Desenvolvimento auditivo de crianas normais e
de alto risco. So Paulo: Plexus, 1995.
AZEVEDO, M.F. Desenvolvimento das habilidades auditivas. In: BEVILACQUA M.C. et al. Tratado
de Audiologia. So Paulo: Santos, 2011. cap. 29, p 475-493.
AZEVEDO, M.F.; ANGRISANI, R.G. Desenvolvimento das habilidades auditivas. In: BOECHAT, E.M.
et al. Tratado de Audiologia. 2 ed. ampl. e rev. Santos: So Paulo, 2015.

69

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Programa de

Coordenao Geral Reviso Tcnica

Superviso Debora Spalding Verdi

Dirceu Ditmar Klitzke Diogo do Vale de Aguiar

Mnica Cruz Kafer Fabianny Fernandes Simoes Strauss

Patrcia Arajo Bezerra Francy Webster de Andrade Pereira

Universidade Federal do Rio Grande do Norte UFRN

Secretaria de Educao a Distncia (SEDIS)

Coordenao de Tecnologia da Informao Captao de imagens Edio de vdeos

Desenvolvimento Auditivo - Parte 1.................................................................................... 6

Desenvolvimento Auditivo - Parte 2.................................................................................. 13

Desenvolvimento Auditivo - Parte 3.................................................................................. 17

Desenvolvimento Visual - Parte 1..................................................................................... 19

Desenvolvimento Visual - Parte 2..................................................................................... 21

Desenvolvimento Motor - Consideraes Iniciais............................................................... 25

Desenvolvimento Motor - Primeiro Trimestre..................................................................... 28

Desenvolvimento Motor - Segundo Trimestre.................................................................... 33

Desenvolvimento Motor - Terceiro Trimestre...................................................................... 36

Desenvolvimento Motor - Quarto Trimestre....................................................................... 39

Desenvolvimento Motor - Quinto Trimestre........................................................................ 41

Desenvolvimento Motor - Avaliao por instrumentos........................................................ 43

Desenvolvimento das Funes Manuais............................................................................ 47

Desenvolvimento cognitivo e de linguagem....................................................................... 51

Desenvolvimento da Motricidade Orofacial - Parte 1.......................................................... 56

Desenvolvimento da Motricidade Orofacial - Parte 2.......................................................... 60

Desenvolvimento da Motricidade Orofacial - Parte 3.......................................................... 65

NVIA MARIA RODRIGUES ARRAIS

Alguns marcos ou seja, padres so utilizados para o acompanhamento do desenvolvimento.

Programa de Estimulao Precoce

SHEILA ANDREOLI BALEN

Figura 1 - Sistema auditivo e crebro.

Etapas do desenvolvimento auditivo

Programa de Estimulao Precoce

Figura 2 - Teste RCP.

Figura 3 - Resposta atencional para o som do guizo.

Programa de Estimulao Precoce

Figura 4 - Desenvolvimento auditivo normal.

Localizao da fonte sonora

Programa de Estimulao Precoce

Figura 6 - Localizacao indireta para cima ou para baixo.

Programa de Estimulao Precoce

Resposta a estmulos verbais

Na figura adiante observam-se as etapas de desenvolvimento para estmulos verbais. Assim,

Programa de Estimulao Precoce

O desenvolvimento auditivo de habilidades mais refinadas, como resoluo de intensidade, fre-

Programa de Estimulao Precoce

SHEILA ANDREOLI BALEN

Sinais de sintomas da deficincia auditiva

Programa de Estimulao Precoce

Sinais e sintomas da deficincia auditiva em bebs e crianas

Demonstrao de irritabilidade e posicionamento da mo nas orelhas ou em uma delas

Fonte: Autoria prpria

Outros fatores que podem afetar o desenvolvimento auditivo

Programa de Estimulao Precoce

necessrio que a criana seja observada em

Programa de Estimulao Precoce

SHEILA ANDREOLI BALEN

Procedimentos da Triagem Auditiva Neonatal

Os resultados da triagem auditiva neonatal estaro registrados na caderneta da criana. Caso o

No caso de bebs que passaram na triagem auditiva neonatal, e no apresentam indicadores de

Programa de Estimulao Precoce

Trinta dias de vida

Primeiros trs meses de vida

Dois a oito anos de idade