PERSPECTIVAS TERAPUTICAS NA SNDROME DO INTESTINO CURTO EM

RECM-NASCIDOS

Maria Rita Carvalho Garbi Novaes

Paulo R. Margotto
Ana Lilian B. Santos
Captulo do livro Assistncia ao Recm-Nascido de Risco,editado por Paulo R.Margotto, 3
Edio, em preparao
www.paulomargotto.com.br

INTRODUO

Segundo Goday PS, qualquer definio de sndrome do intestino curto (SIC) deve
incluir dois conceitos: a reduo no tamanho do intestino e a necessidade de nutrio
parenteral. A Associao Canadense de Cirurgies Peditricos define SIC como a
necessidade do uso de nutrio parenteral por mais de 42 dias aps a resseco do intestino
ou um tamanho residual do intestino curto menor que 25% do esperado para a idade
gestacional.
Os recm-nascidos (RN), especialmente os prematuros possuem uma vantagem
distinta quanto adaptao intestinal. O comprimento do intestino delgado do RN com 35
semanas o dobro daquele entre 19 e 27 semanas, sugerindo que o intestino residual pode
ter maior potencial de aumento no seu tamanho nos RN prematuros em relao aos RN a
termo. O intestino delgado aumenta, em mdia, de 114,8cm entre a 19 e a 27 semana
gestacional para 172,1cm entre a 27 e a 35 semana gestacional, chegando a 248cm nos
neonatos acima de 35 semanas gestacionais. Com 1 ano, o intestino delgado atinge,
aproximadamente, 380cm.
Wales PW encontrou em seu estudo a incidncia de Sndrome do Intestino Curto
(SIC) de 22,1 por 1.000 admisses na unidade neonatal de cuidados intensivos e de 24,5
por 100.000 nascidos vivos, sendo estes valores muito maiores em prematuro. Estima-se
que esse problema clnico afete 20.000 americanos, incluindo crianas e adultos.
As resseces intestinais podem ser divididas em trs categorias com base no
tamanho residual do intestino delgado. As resseces podem ser curtas (intestino delgado
residual entre 100-150cm), grande (intestino delgado residual entre 40-100cm) e macia
(intestino delgado residual <40cm).
No passado, a sndrome do intestino curto na infncia foi definida como tendo
menos de 75 centmetros do intestino delgado residual aps a resseco do intestino. Pelo
fato do intestino delgado do RN ter aproximadamente 200 a 300 cm de extenso, isso se
correlaciona com mais de 50% de resseco. Atualmente, a definio uma definio
funcional, isto , a presena da m absoro seguida por uma resseco significante do
intestino delgado.
A SIC caracterizada clinicamente por m-absoro, diarria, perda de eletrlitos,
mobilizao dos depsitos de gordura e protenas musculares, podendo desencadear
desequilbrios metablicos e hidreletrolticos graves, alm de desnutrio. O fator
etiolgico comum em todos os casos de SIC a perda funcional ou anatmica de grandes
segmentos do intestino curto de forma que a capacidade absorvida drasticamente
reduzida.
Algumas das condies clnicas que podem resultar nesta sndrome incluem
isquemia mesentrica, trauma, doena inflamatria intestinal, cncer, enterite causada por
radioterapia, intestino curto congnito, entre outras. Contudo, nem todos os pacientes que
sofrem perda significativa do intestino desenvolvem a sndrome. Os fatores que
determinam a possibilidade de ocorrncia da SIC incluem o comprimento original do
intestino do paciente, a extenso e o local do segmento ressecado, a idade do paciente
poca do ocorrido e a presena ou ausncia da juno ileocecal.
Neste captulo so discutidos aspectos relacionados a etiologia, alteraes
metablicas, evoluo clnica, perspectivas teraputicas e o prognstico de recm nascidos
acometidos com SIC.

ETIOLOGIA

A maioria dos pacientes peditricos desenvolve a SIC durante o perodo neonatal. A

causa mais comum a enterocolite necrosante. Estima-se que aproximadamente 50% dos
pacientes com enterocolite necrosante e submetidos resseco cirrgica desenvolvem a
SIC. Outros casos de SIC incluem gastrosquise, onfalocele, atresia jejunal ou ileal,
deformidades da artria mesentrica superior e doenas secundrias do intestino curto
(Tabela 1).

Tabela 1. Etiologia da sndrome do intestino curto.

Pr-natal Neonatal Ps-natal
- Atresia (nica ou mltipla) - Volvo do intestino - Volvo do intestino
intermedirio (intestino intermedirio (ausncia de
intermedirio ou rotao, fita ou tumor)
segmentrio)
- Sndrome de Apple peel - Enterocolite necrosante - Intussuscepo complicada
- Volvo do intestino - Trombose arterial - Trombose arterial
intermedirio (ausncia de
rotao)
- Volvo segmentrio (com - Trombose venosa - Doena inflamatria
duto umbigo-mesentrio ou intestinal
fita intra-abdominal)
- Defeitos da parede - Resseo ps-trauma
abdominal
- Gastrosquise/onfalocele - Angioma extensivo
- Doena de Hirschsprung
Fonte: Duro D, Kamin D. Overview of short bowel syndrome and intestinal transplantation.
Colomb Med 38 Supl1: 71, 2007.

METABOLISMO DO PACIENTE COM SIC

Depois de significativa resseco intestinal, o intestino remanescente tem a

habilidade para adaptar-se anatmica e funcionalmente a fim de aumentar as funes
absortivas e digestivas. Ocorre hiperplasia epitelial e hipertrofia muscular e de criptas,
sendo a resposta adaptativa maior no leo do que no jejuno.
A absoro e digesto protica permanecem eficientes em pacientes com SIC.
Porm os carboidratos normalmente no so bem absorvidos, necessitando,
constantemente, de ajustes na composio da terapia nutricional, dando ateno lactose,
uma vez que logo aps a cirurgia so observados nveis reduzidos de lactase nos
entercitos. Entre os lipdios, os triglicerdios de cadeia mdia so os preferidos porque
teoricamente eles no requerem cidos biliares e formao de micelas para a sua completa
absoro, embora o uso contnuo esteja associado manifestao de deficincias de cidos
graxos essenciais.

QUADRO CLNICO

Dorina Barbieri, Ana Abad-Sinden e Drks citam 3 fases, de limites e caractersticas

pouco precisas:
1 fase: do ps-operatrio imediato at 1 a 3 meses.
Caractersticas: ocorre diarria mesmo em jejum, tendncia a desidratao e leses
perineais.
2 fase: dura 3 a 6 meses ou mesmo 2 anos.
Caractersticas: volume fecal discretamente diminudo; estabilizao do estado
nutricional; permite tentativas de suprir via oral e/ou enteral.
3 fase: esta fase alcanada, evidentemente, pelos sobreviventes da fase anterior.
Caractersticas: os pacientes continuam com diarria, mas j toleram maior
quantidades de nutrientes por via oral, dispensam nutrio parenteral.
O RN tolera mal as resseces intestinais na primeira e segunda fase, mas
ultrapassadas estas, poder com o crescimento, atingir rea absortiva adequada para as suas
necessidades nutritivas.

COMPLICAES

As complicaes mais significativas em recm nascidos com SIC esto relacionadas

morbidade e mortalidade. O desenvolvimento de colestase frequente em pacientes
peditricos com SIC que recebem nutrio parenteral, quando associada sepse, levam ao
bito. A causa multifatorial, estando relacionada presena de endotoxinas bacterianas,
hepatotoxidade e hepatomegalia. A colestase normalmente cessa com incio da nutrio
enteral e trmino da nutrio parenteral.
As deficincias nutricionais ocorrem com freqncia em pacientes peditricos com
SIC. Destacam-se os pacientes com esteatorria que devem ter monitorados os nveis de
zinco, magnsio e clcio, e as vitaminas lipossolveis (A, D, E, K) que se encontram em
quantidades insuficientes em pacientes com significativa resseco do leo e que
apresentam m absoro de lipdios.
Outra complicao observada em pacientes peditricos com SIC est relacionada a
desconjugao de cidos biliares e inflamao da mucosa com perda da rea absorvida,
resultando na invaso bacteriana. Alguns sintomas podem estar relacionados s
complicaes relatadas como dificuldade de adaptao enteral, m absoro de nutrientes,
perda de peso ou distenso abdominal.
TRATAMENTO

Pacientes com SIC necessitam de terapia nutricional adequadas ao seu estgio

clnico, envolvendo as vias parenteral, enteral e oral. A ateno inicial no ps-operatrio de
pacientes com SIC deve estar voltada para a manuteno de fluidos e eletrlitos,
principalmente nos pacientes com ostomias (a perda de eletrlitos e fluidos maior).

- Nutrio Parenteral (NP)

A NP trata-se de uma soluo estril de nutrientes que infundida por via

intravenosa por meio de um acesso venoso perifrico ou central, de forma que o trato
digestivo completamente excludo no processo. No perodo ps-operatrio, recomenda-
se administrar no paciente esse tipo de nutrio, com o objetivo de mant-lo hidratado e
sem perdas eletrolticas.
A durao do tempo de permanncia da NP depender do comprimento do intestino
na primeira cirurgia, da porcentagem da dieta enteral tolerada aps 3 meses do incio da
adaptao, do sobrecrescimento bacteriano e da inflamao intestinal. O comprimento do
intestino delgado residual e a porcentagem de calorias dirias recebidas via enteral na 12
semana aps a resseco podem ser preditivos da capacidade de descontinuao da NP.
Crianas com menos de 30cm de intestino delgado tm cerca de 40% menos chance de
independncia da NP; 90% das crianas que no conseguem independncia da NP morrem.
A observao clnica sugere que a maioria dos pacientes que se tornam NP-independentes
alcana esta adaptao em torno de 3-4 anos de idade.
Tannuri concluiu em seu estudo que o uso da NP domiciliar uma boa opo
teraputica para crianas portadoras de sndrome do intestino curto com perspectiva de
longo tempo de terapia endovenosa. Visto que a possibilidade de tratamento domiciliar e a
alta hospitalar trazem benefcios criana e aos familiares, conseguindo-se em alguns
casos, a adaptao funcional do intestino remanescente.
Cabe ressaltar que a prescrio da nutrio parenteral deve atender s necessidades e
recomendaes estimadas para cada paciente e ser balanceada, contendo quantidades de
fluidos, macronutrientes (aminocidos, glicose e emulses lipdicas) e micronutrientes
(eletrlitos, vitaminas e elementos-trao) dentro das recomendaes para cada faixa etria5.
Silva10 faz as seguintes recomendaes para pacientes neonatos:

Oferta calrica
- recm-nascido prematuros: 120 140 kcal/kg/dia
- < 6 meses: 90 120 kcal/kg/dia

Distribuio das calorias totais

- 40 50% de carboidratos
- 30 40% de lipdios
- 8 20% de protenas

Recomendao de fluidos
- < 1.500g: 130 150 ml/kg
- 1.500 2.000g: 110 130 ml/kg
 - 2,5 10kg: 100 ml/kg

A maior preocupao durante o perodo de terapia nutricional parenteral a

colestase. Para evit-la, deve-se iniciar a Terapia Nutricional Enteral (TNE) e evolu-la logo
aps a fase do leo paraltico, no ps-operatrio, para promover a adaptao intestinal. Em
caso de colestase, recomenda-se diminuir em 25% os oligoelementos (mangans e cobre
so excretados na bile e podem acumular-se no soro).

- Nutrio Enteral (NE)

Entende-se como NE o conjunto de procedimentos teraputicos empregados com o

objetivo de manter ou recuperar o estado nutricional mediante a oferta de nutrientes por
sondas de alimentao (nasogstricas ou orogstricas) ou via oral. Ela recomendada para
promover a adaptao intestinal e diminuir as complicaes associadas NP, permitindo ao
paciente viver o tempo requerido para a adaptao intestinal se completar. Geralmente
oferecida em pequenos volumes, por via gstrica e de modo contnuo, juntamente com
pequenos volumes oferecidos por via oral, estimulando assim o aporte oral.
O incio da alimentao oral ser aps no mnimo, 3 semanas nas resseces mdias
e 3 meses nas grandes. Constar inicialmente de soluo a 3% de frutose ou glicose (no
mximo de 10mg/kg/refeio de 3/3s).
O leite humano, em razo de suas propriedades protetoras deve ser oferecido
inicialmente, em pequenas quantidades.
Os hidrolisados proticos representam outra opo para a alimentao destes
pacientes (Alfar, Progestimil, Neocate e o Pregomin). Devem ser oferecidos de
forma diluda e aumentados lentamente de acordo com a aceitao e tolerncia digestiva,
combinados com triglicerdeos de cadeia mdia e longa.
Theyskens C utilizou em seu estudo uma soluo com 3,5g de cloreto de sdio,
2,5g de bicarbonato de sdio e 20g de glicose, que era oferecida ao paciente em pequenos
volumes durante o dia. Associada ao Neocate e ao Imodium, um frmaco a base de
loperamida, opiceo que em adultos utilizado para diminuir a motilidade intestinal e
aumentar a absoro de gua e eletrlitos. E obteve ganho de peso significativo, sendo
possvel alta hospitalar sem NP e com bom equilbrio eletroltico.
O pesquisador sugere que esta soluo enteral deve ser considerada em casos
especiais de neonatos com SIC, quando a terapia convencional fracassa na tentativa de
suspender a NP e evitar o desequilbrio eletroltico.

PERSPECTIVAS FARMACOTERAPUTICAS NA SNDROME DO INTESTINO

CURTO

Muitas pesquisas tm sido conduzidas no intuito de se descobrir tratamentos

coadjuvantes, alm dos cirrgicos e farmacolgicos tradicionalmente utilizados, que
possam agir de maneira mais eficiente que os tradicionais, principalmente na correo da
permeabilidade intestinal alterada em pacientes com doena inflamatria intestinal, resposta
imunolgica e melhora da qualidade e tempo de sobrevida dos pacientes recm nascidos,
observando-se menores efeitos colaterais.
 Nas ltimas dcadas, os pacientes submetidos s resseces extensas do intestino
delgado tm apresentado melhor prognstico devido aos progressos nas tcnicas cirrgicas,
anestsicas e nos procedimentos ps-operatrios. Aliada a estes avanos, a manuteno
nutricional atravs da terapia nutricional enteral e parenteral trouxe novas perspectivas na
qualidade de vida aos pacientes portadores de SIC. Entretanto, o uso crnico de solues de
nutrio parenteral est associado ao desenvolvimento de deficincias nutricionais,
complicaes spticas, falncia de rgos vitais e ao alto custo teraputico. Sob esta
perspectiva, estudos esto sendo desenvolvidos com intuito de encontrar possibilidades
teraputicas de restabelecimento da autonomia enteral, incluindo alteraes morfolgicas
no intestino remanescente que possibilitem o aumento da rea de superfcie de absoro e
produo colnica de cidos graxos de cadeia curta. A adaptao intestinal influenciada
pela presena de nutrientes intraluminais e peptdeos trficos e hormnios.
Glucagon, semelhante ao peptdeo 2, um peptdeo proglucagon, secretado
primariamente no leo e clon aps ingesto de alimentos. Estudos clnicos tm
demonstrado a estimulao do crescimento da mucosa intestinal, diminuio da mobilidade
e secrees do intestino curto, aumento da absoro intestinal e peso corpreo, sendo que o
seu uso apresentou-se promissor na sndrome do intestino curto em adultos. Dietas
contendo Lactobacilos tambm propiciaram a estimulao da funo absortiva intestinal.
Estudos experimentais tm demonstrado os efeitos benficos da suplementao
nutricional com glutamina na recuperao da permeabilidade normal, na manuteno da
integridade intestinal, na diminuio da ocorrncia de sepse e da mortalidade, porm os
estudos clnicos tm apresentado resultados menos convincentes em crianas.
Resultados benficos em RN de peso ao nascer entre 500 e 1250g, idade gestacional
entre 24 e 32 semanas, foram obtidos administrando-se glutamina por via enteral (a
glutamina foi administrada frmula para pr-termo, iniciando com 0,08g/Kg/dia,
chegando a 0,31g/Kg/dia no 13 dia). Os autores atriburam a este aminocido a diminuio
de sepse (a sepse ocorreu 3,8 vezes mais nos controles) e o aumento da imunidade em pr-
termos. Considerando o intestino como rgo de entrada para infeces, estes efeitos
benficos provavelmente refletem uma maturao aumentada do intestino, com melhoria na
funo de barreira, indicando que a glutamina enteral pode agir no trato gastrintestinal sem
exercer efeitos sistmicos diretos.
A utilizao de glutamina suplementada na nutrio parenteral tem demonstrado
bons resultados em paciente portadores de alteraes funcionais no intestino. Pacientes
muito debilitados so mais susceptveis a desenvolver sepse de origem intestinal,
susceptibilidade esta pode ser diminuda se forem adotados tratamentos adequados que
possam apoiar o funcionamento e o metabolismo intestinal, melhorando a funo de
barreira.
Os dados na literatura so limitados quanto aos possveis mecanismos de ao da
glutamina e podem estar relacionados alterao na fisiologia celular, regulao
metablica ou regulao na expresso gnica. Outros autores sugerem que os efeitos esto
associados com o aumento da proliferao e decrscimo da apoptose nas clulas epiteliais.
A produo local de IGF-1 apresenta importante funo na adaptao do intestino curto.
PROGNSTICO

O prognstico a mdio e longo prazo depende da presena ou no da vlvula

ileocecal, da rea do clon residual e das eventuais complicaes da NP. Alm da idade
gestacional na poca da cirurgia e da integridade funcional do intestino curto remanescente.
- delgado residual < 15 cm: caso invivel
- 40 cm de delgado sem vlvula ileocecal: 100% de mortalidade
- 40 cm de delgado com vlvula ileocecal: 95% de sobrevida.
Quanto ao quociente de desenvolvimento (QD) em um grupo de pacientes com SIC,
foi encontrado um QD de 59 em 10 casos na idade mdia de 6 meses e nova avaliao em 6
casos na idade mdia de 3 meses, um QD mdio de 87 (62-105), com 3 normais, 2
limtrofes e um retardado com hemiparesia.
Estes resultados justificam o uso de todos os meios para o tratamento destes
pacientes, mesmo com alto custo operacional. Cada nova tentativa teraputica serve de base
para futuras tcnicas de suporte nutricional a estes pacientes.
O trato gastrintestinal um dos rgos mais envolvidos na imunologia do ser
humano, pois apresenta uma grande extenso de tecido linfide (os linfcitos so
responsveis pela rejeio). Alm disto, a flora bacteriana do intestino delgado e grosso
representa um reservatrio potencial de patologias, aumentando muito o risco de infeco
aps o transplante e acarretando significativas taxas de morbi-mortalidades.
Indicaes absolutas: intestino ultracurto (<10cm); perda de 80% de rea
funcional.
Acompanhamento evolutivo: at 40cm com vlvula ileocecal: 10 a 30cm para
vlvula ileocecal; insuficincia heptica; perda de 50% de acessos vasculares; sepse de
repetio33. A sobrevida ao transplante intestinal de 1 ano chega a 70%, caindo para 55%
aos 3 anos de evoluo.
A taxa de sobrevida geral dos pacientes com SIC de 80 a 94%. Interessante que
nos pacientes com NP por mais de 25 anos, a sobrevida de 94%. Assim, a sobrevida aps
o transplante intestinal significativamente, menor do que a da NP.

CONSIDERAES FINAIS

A SIC caracteriza-se por situaes clnicas que cursam com distrbios nos processos
de digesto e absoro, acarretando importantes prejuzos na homeostase orgnica, e
ocasionando grande impacto no estado nutricional do indivduo. O paciente peditrico que
sofre dessa sndrome enfrenta um grande desafio nutricional, devido as suas limitadas
reservas adiposa e muscular, alm do requerimento energtico extra para o crescimento.
Sendo assim, o principal objetivo do tratamento deve ser a garantia do desenvolvimento da
criana, por meio da promoo de um estado nutricional adequado.
Cabe ressaltar, que estudos demonstram sucesso na correo da permeabilidade
intestinal com tratamentos coadjuvantes, alm dos cirrgicos e farmacolgicos
tradicionalmente utilizados, como o uso teraputico do glucagon semelhante ao peptdeo 2,
dos lactobacilos e da glutamina.
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