Formulario Terapeutico Nacional 2008 PDF

MINISTRIO DA SADE
FORMULRIO
TERAPUTICO
NACIONAL 2008
Rename 2006
Braslia, DF 2008
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos
Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos
FORMULRIO
TERAPUTICO
NACIONAL 2008
Rename 2006
Srie B. Textos Bsicos de Sade
Braslia, DF 2008
2008 Ministrio da Sade
Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada
a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial.
A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens dessa obra da rea tcnica.
A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual
em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs
Srie B. Textos Bsicos de Sade
Tiragem: 1 edio 2008 50.000 exemplares
Elaborao, distribuio e informaes:

Ministrio da Sade / Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos
Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos
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Cooperao tcnica:
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Organizao e Coordenao:
Luciane Cruz Lopes Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos/SCTIE/MS
Comisso Tcnica Executiva:

Dra. Luciane Cruz Lopes Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos/SCTIE/MS
Dr. Herbnio Elias Pereira Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos/SC-
TIE/MS Coordenao e organizao dos trabalhos
Dra. Claudia Garcia Serpa Osorio-de-Castro Escola Nacional de Sade Pblica/Fiocruz
Dra. Vera Lcia Edais Pepe Escola Nacional de Sade Pblica/Fiocruz
Dra. Isabela Heineck Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Dr. Paulo Eduardo Mayorga Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Dra. Miriam de Barcellos Falkenberg Universidade Federal de Santa Catarina
Dra. Celeste Aida Nogueira Silveira Universidade de Braslia
Dra. Patrcia Medeiros de Souza Universidade de Braslia
Dr. Rogrio Hoefler CEBRIM Conselho Federal de Farmcia CFF
Dra. Sheila Silva Monteiro Lodder Lisboa Universidade Federal de Minas Gerais
Dr. Jos Gilberto Pereira CIM CESUMAR Maring PR
Dra. Maria Ins de Toledo CRIA UNISO
Maria Irani Coito Faculdade de Cincias Farmacuticas UNESP
Reviso Tcnica:
Dra. Lenita Wannmacher Consultora do Ncleo de Assistncia Farmacutica da Escola Nacional
de Sade Pblica/Fiocruz
Colaboradores: Letcia Figueira Freitas
Aline Lins Camargo Lvia Luize Marengo
Caroline Batista Franco Ribeiro Liziane Maahs Flores
Csar Augusto Braum Marcela de Andrade Conti
Cntia Fogaa Batista Maria Isabel Fischer
Eduardo Leite Croco Marli Gerenutti
Elaine Silva Miranda Mauricio Fabio Gomes
Eryck Liberato Paloma Michelle de Sales
Fabiana Wahl Hennigen Priscila Gebrim Louly
Ftima Castorina Rocha Rachel Magarinos-Torres
Fernando de S Del Fiol Rogrio Aparecido Minini dos Santos
Fernando Genovez Avelar Samara Haddad
Gabriela Costa Chaves Sara de Jesus Oliveira
Helena de Oliveira Leite Silvia Pierre Irazusta
Hellen Duarte Pereira Silvio Barberato Filho
Isabela Campagnucci Knust Simes Machado
Karen Luise Lang Simone Saad Calil
Joo Saraiva Simone Sena Farina
Larissa Niro Thais Furtado de Souza
Leopoldo Luiz Santos-Neto Thasa Borim
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos. Departamento
de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos.
Formulrio teraputico nacional 2008: Rename 2006 / Ministrio da Sade, Secretaria de Ci-
ncia, Tecnologia e Insumos Estratgicos, Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos
Estratgicos. Braslia : Ministrio da Sade, 2008.
897 p. : il. (Srie B. Textos Bsicos de Sade)
ISBN 978-85-334-1473-0
1. Formulrio teraputico nacional. 2. Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename).

3. Poltica Nacional de Assistncia Farmacutica. I. Ttulo. II. Srie
NLM QV 704
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2008/0235
Ttulos para indexao:

Em ingls: Therapeutic National Formulary: Rename
Em espanhol: Formulario Teraputico Nacional: Rename
Sumrio
Apresentao. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Instrues de Uso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
PRESCRIO DE MEDICAMENTOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
FRMACOS EM CRIANAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
FRMACOS EM IDOSOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
INTERAES MEDICAMENTOSAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
REAES ADVERSAS A MEDICAMENTOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
SEO A MEDICAMENTOS USADOS EM MANIFESTAES

GERAIS DE DOENAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
1 Anestsicos e Adjuvantes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
2 Analgsicos, Antipirticos e Medicamentos para
Alvio de Enxaqueca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
3 Antiinflamatrios e Medicamentos Utilizados
no Tratamento da Gota . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
4 Antialrgicos e Medicamentos Usados em Anafilaxia. . . . 155
5 Antiinfectantes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
6 Medicamentos Utilizados no Manejo das Neoplasias. . . . 333
7 Imunossupressores e Imunoterpicos. . . . . . . . . . . . . . . . 411
8 Medicamentos e Antdotos Usados em Intoxicaes
Exgenas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 457
9 Solues Hidreletrolticas e Corretoras do
Equilbrio cido-Bsico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473
10 Agentes Empregados na Teraputica de Nutrio
Parenteral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487
11 Vitaminas e Substncias Minerais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 495
Referncias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 513
SEO B MEDICAMENTOS USADOS EM DOENAS DE

RGOS E SISTEMAS ORGNICOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 535
12 Medicamentos que atuam sobre o Sistema Nervoso

Central. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 539
13 Medicamentos que atuam sobre o Sistema
Cardiovascular e Renal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 583
14 Medicamentos que atuam sobre o Sangue . . . . . . . . . . . 645
Digestrio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 671
Respiratrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 691
17 Medicamentos que atuam sobre os Sistemas
Endcrino e Reprodutor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 707
18 Medicamentos Tpicos Usados em Pele, Mucosas e
Fneros. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 749
19 Medicamentos Tpicos Usados no Sistema Ocular. . . . . . 765
Referncias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 777
SEO C OUTROS MEDICAMENTOS E PRODUTOS
PARA A SADE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 805
20 Dispositivo Intra-Uterino. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 809

21 Mtodos de Barreira. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 815
22 Agentes Diagnsticos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 821
23 Produtos para o Tratamento do Tabagismo . . . . . . . . . . . 833
24 Solues para Dilise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 841
Referncias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 844
APNDICES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 847
Apndice A Frmacos e Gravidez. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 849

Apndice B Frmacos e Lactao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 861
Apndice C Frmacos e Hepatopatias. . . . . . . . . . . . . . . . . . 866
Apndice D Frmacos e Nefropatias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 873
ndice Remissivo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 883

Apresentao
Apresentao
O impacto dos gastos com medicamentos no Brasil compatvel com o

observado na maioria dos pases em desenvolvimento, chegando a consumir
at 1/3 dos recursos destinados a ateno sade. Na perspectiva de garantir
os princpios constitucionais de universalidade, eqidade e integralidade das
aes, o Sistema nico de Sade se utiliza de instrumentos que proporcionem
racionalidade na utilizao de recursos, na oferta de medicamentos eficazes e
seguros, bem como no seu adequado emprego.
A Organizao Mundial da Sade (OMS) define medicamentos essenciais
como aqueles que satisfazem s necessidades de sade prioritrias da popu-
lao, os quais devem estar acessveis em todos os momentos, na dose apro-
priada, a todos os segmentos da sociedade1. O conceito da OMS foi criado em
resposta necessidade de melhoria de acesso, eqidade, qualidade e eficincia
dos sistemas de sade. Esse no um conceito esttico.
A Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename) corresponde
lista de medicamentos essenciais do Brasil. Segundo a recomendao da Con-
ferncia Nacional de Medicamentos e Assistncia Farmacutica, em 2003, a
Rename deve submeter-se reviso peridica e funcionar como instrumento
organizador da assistncia farmacutica.
O Brasil iniciou a elaborao de listas de medicamentos considerados es-
senciais antes da recomendao, feita pela OMS, em 1977. A primeira lista,
estabelecida pelo Decreto n 53.612/1964, foi denominada Relao Bsica e
Prioritria de Produtos Biolgicos e Matrias para Uso Farmacutico Humano
e Veterinrio. A Central de Medicamentos (Ceme) fez algumas atualizaes da
lista que, em 1975, recebeu a denominao Relao Nacional de Medicamentos
Essenciais/Rename.
Entre os anos de 1997 e 1998, a Rename passou por extenso processo de
reviso realizada por grupo de profissionais convidados pelo Ncleo de Assis-
tncia Farmacutica da Escola Nacional de Sade Pblica da Fundao Oswaldo
Cruz. Nesse momento, mudaram-se os paradigmas de seleo dos medicamen-
tos constantes da lista que passaram a ser fortemente embasados por evidncias
cientficas. Em 2000, o Ministrio da Sade oficializou a nova lista.
A verso de 2002 obedeceu Portaria GM n 131/2001 e resultou da avalia-
o de cerca de 400 pedidos de alteraes feitos por diversos representantes da
rea de sade.
A atual Rename, lanada em 2006, o resultado do trabalho da Comisso
Tcnica e Multidisciplinar de Atualizao da Relao Nacional de Medicamen-
tos Essenciais (Comare), constituda por representantes de vrias entidades da
rea da sade e ligada ao Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos
Estratgicos (DAF), da Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estrat-
gicos. A nova verso orientou-se pela 14 Lista Modelo de Medicamentos Es-
senciais da OMS (2005) e pelo paradigma da medicina baseada em evidncias.
Adotaram-se como critrios hierrquicos de seleo eficcia, segurana, con-
venincia para o paciente e custo. A Rename 2006 foi publicada pela Portaria
n 2.475/2006.
A partir desse momento, iniciou-se o processo de confeco do Formulrio
Teraputico Nacional (FTN). Para tanto, uma subcomisso da Comare e alguns
Centros de Informao de Medicamentos (CIM) brasileiros foram convidados a
compor o grupo responsvel por sua elaborao.
O FTN contm informaes cientficas, isentas e embasadas em evidncias
sobre os medicamentos selecionados na Rename, visando subsidiar os profis-
sionais de sade em prescrio, dispensao e uso dos medicamentos essenciais.
Sua estrutura e formato visam favorecer a consulta, de forma rpida e objetiva.
7
Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos/MS - FTN
Para tanto, contm indicaes teraputicas, contra-indicaes, precaues,

efeitos adversos, interaes, esquemas e cuidados de administrao, orientao
ao paciente, formas e apresentaes disponveis comercialmente includas na
Rename e aspectos farmacuticos dos medicamentos selecionados.
De acordo com a OMS, o desenvolvimento de formulrios nacionais de me-
dicamentos implica deciso poltica e de sade pblica, constituindo um esforo
direcionado a promover o uso racional dos medicamentos essenciais.
O Formulrio Teraputico Nacional que ora se divulga pretende ser decisivo
vetor para o uso racional de medicamentos, com indubitveis benefcios indivi-
duais, institucionais e nacionais. Para o paciente, contribui para obteno de te-
rapia com eficcia, segurana, convenincia e menor custo. Institucionalmente,
favorece a melhoria do padro de atendimento e significativa reduo de gastos.
Em plano nacional, a legislao pautada por evidncias definidoras de condu-
tas racionais acarreta conseqncias positivas sobre mortalidade, morbidade e
qualidade de vida da populao.
Dessa forma, o FTN atualizado a cada nova edio da Rename, representa
instrumento racionalizador do uso de medicamentos no Brasil.
Ministrio da Sade
8
Instrues de Uso
Instrues de Uso
Este Formulrio est dividido em captulos iniciais, sees com as respectivas

monografias e apndices.
Os captulos iniciais incluem uma introduo e textos que abordam prescri-
o de medicamentos, reaes adversas, interaes medicamentosas, frmacos
em crianas e idosos.
As monografias dos medicamentos constantes na Rename esto agrupadas
em sees: Seo A inclui medicamentos usados em manifestaes gerais de do-
enas; Seo B inclui os medicamentos usados em doenas de rgos e sistemas
orgnicos; Seo C compreende outros medicamentos e produtos para a sade.
Os medicamentos esto reunidos em grupos farmacolgicos.
Cada grupo tem um texto introdutrio s monografias que discute as evi-
dncias clnicas que justificaram as incluses dos medicamentos na Rename e,
portanto, naquele grupo.
As monografias consideram itens relevantes para adequada prescrio desses
medicamentos.
Finalmente, foram acrescentados quatro apndices dos quais constam tabe-
las que tratam dos seguintes temas: (A) frmacos e gravidez; (B) frmacos e
lactao; (C) frmacos e hepatopatias, e (D) frmacos e nefropatias.
Seo Monografia
Subseo
Itens
Medicamentos que atuam sobre o Sistema Nervoso Central e Perifrico
SEO B MEDICAMENTOS USADOS EM DOENAS DE

RGOS E SISTEMAS ORGNICOS
17 MEDICAMENTOS QUE ATUAM SOBRE OS SISTEMAS

ENDCRINO E REPRODUTOR
17.4 Hormnios sexuais, antagonistas e medicamentos
relacionados
17.4.7 Medicamentos que atuam na contratilidade uterina Apndice A

Ergometrina ergtico usado no terceiro estgio do parto para reduzir o
risco de hemorragia ps-parto. Para perdas sangneas de menos de 500 mL,
Apndice B
parecer ser superior a oxitocina, no havendo diferenas significativas quando Apndice C
as perdas so de 2.000 mL ou mais. Ergometrina induz mais efeitos adversos
maternos do que ocitocina. preciso fazer balano entre risco e benefcio ao
Apndice D
prescrever esse medicamento481. Apesar dos efeitos adversos, a comparao en-
tre uso de ergometrina e manejo expectante privilegia a primeira, reduzindo
perda sangnea materna, hemorragia ps-parto de mais de 500 mL e terceiro
estgio prolongado482. No houve vantagens ou desvantagens aparentes sobre
o recm-nascido. O uso profiltico do ergtico no terceiro estgio do parto foi
motivo de reviso Cochrane483, objetivando determinar eficcia e segurana em
comparao a no-uso de contratores uterinos. Os ergticos administrados por
vias intramuscular ou intravenosa diminuram perda mdia de sangue e he-
morragia ps-parto. O risco de reteno placentria ou necessidade de remoo
manual foi inconsistente. Houve aumento de vmito, presso arterial e dor que
requereu analgesia, especialmente com uso de via intravenosa. Um estudo com-
parou ergometrina a placebo, sem evidenciar benefcio significativo.
Nifedipino bloqueador dos canais de clcio com uso contemporneo res-
trito como tocoltico em mulheres em parto prematuro. Reviso sistemtica484
que incluiu 12 ensaios clnicos randomizados (n = 1029) demonstrou que os
bloqueadores dos canais de clcio so superiores a qualquer outro tocoltico
(agonistas beta-adrenrgicos principalmente) em deter o trabalho de parto
por sete dias e em reduzir o nmero de nascimentos antes de 34 semanas de
gravidez. Tambm houve menor suspenso de tratamento por reaes adver-
sas graves. Houve reduo significativa da incidncia de sndrome de angstia
respiratria em 37%, enterocolite necrosante em 79%, hemorragia intraventri-
cular em 41% e ictercia neonatal em 27%. Nifedipino hoje primeira escolha
para deter o trabalho de parto prematuro com melhora dos desfechos neonatais
Texto (evidncia de nvel II).
introdutrio:
evidncias
clinicas das
incluses
2 Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos/ MS
9
A qualidade das informaes

O material bibliogrfico empregado na elaborao deste Formulrio ba
seia-se em informaes atuais, independentes e cientificamente fidedignas e
foi selecionado com iseno de conflitos de interesses. As evidncias advm
de fontes de elevada credibilidade, como estudos com adequada metodologia
cientfica, as bases de dados Clinical Evidence, InfoPoem, Biblioteca Cochrane e
boletins internacionais de medicamentos. As referncias das fontes empregadas
na elaborao dos captulos iniciais e dos apndices foram alocadas ao final dos
respectivos textos. As monografias que integram as Sees A, B e C foram ela-
boradas a partir de bibliografia bsica composta de 13 fontes tercirias (livros e
bases de dados). Em alguns casos, a bibliografia bsica foi complementada com
outras fontes cientficas; todas as fontes citadas nas referidas monografias foram
alocadas ao final de cada Seo do Formulrio, iniciando-se sempre com as 13
fontes bsicas.
Evidncias referentes aos medicamentos selecionados

As evidncias clnicas subsidiam as incluses dos medicamentos na Rename
e justificam as indicaes teraputicas. Dependendo dos estudos que do ori-
gem s evidncias, geram-se diferentes graus de recomendao.
A conduta embasada em evidncias otimiza benefcios e minimiza riscos e
custos, caractersticas buscadas no modelo de uso racional de medicamentos.
Constitui-se, pois, em estratgia que visa a promoo de tal uso por parte de
todos os profissionais da sade e dos consumidores. Por isso todo o empenho
deve ser voltado para selecionar a melhor medida disponvel capaz de melhorar
o nvel de sade individual e coletivo, fornecendo condies que permitam sua
incorporao prtica diria.
Monografias
As monografias contm informaes sucintas, objetivas e relevantes para
auxiliar a prescrio racional de medicamentos. Destacaram-se em cada item
somente as informaes cuja pertinncia clnica fosse importante para a rotina
de sua utilizao, considerando indicao, contra-indicao, precaues, efeitos
adversos, interaes medicamentosas, armazenamento e orientaes especficas
direcionadas a profissionais da sade e pacientes. O nome dos frmacos seguiu
a Denominao Comum Brasileira (DCB) em verso atualizada em 2006. Espe-
cificamente em imunobiolgicos, a designao de algumas vacinas no consta
na DCB.
As apresentaes so as constantes na Rename. Em algumas monografias
foi colocado um quadro de destaque, contendo a palavra ATENO, para as
informaes relevantes que no se incluem nos itens da monografia ou que po-
dem estar dispersas em mais de um item.
Os itens constantes nas monografias so relacionados no Quadro 1.
10
Instrues de Uso
Quadro 1. Itens constantes nas Monografias

NOME DO FRMACO nome na Rename, DCB
APRESENTAES foram alocadas as apresentaes constantes na Rename 2006.
INDICAES selecionadas preferencialmente as que tm evidncia de nvel 1 com grau

de recomendao A.
CONTRA-INDICAES
PRECAUES para classificar o risco na gravidez, utilizaram-se critrios de classificao

da FDA e da ADEC.
ESQUEMAS DE ADMINISTRAO abordados por indicao e faixa etria, considerando

as apresentaes da Rename 2006. Colocaram-se doses e vias de administrao e, em
alguns casos, citou-se a maneira de administrao (ex. infuso lenta etc.).
ASPECTOS FARMACOCINTICOS CLINICAMENTE RELEVANTES (justificativa para a

prescrio) aspectos relacionados com absoro, biodisponibilidade, latncia (incio da
ao), durao da ao, pico de efeito, meia-vida de eliminao, metabolismo e excreo.
EFEITOS ADVERSOS foram citados os mais freqentes.
INTERAES MEDICAMENTOSAS consideraram-se efeitos sinrgicos ou antagnicos.
ORIENTAES AOS PACIENTES foram destacadas as informaes sobre uso do

medicamento que os profissionais de sade devem repassar ao paciente.
ASPECTOS FARMACUTICOS informaes sobre conservao, transporte, preparo,

incompatibilidades orientao aos profissionais quanto a preparao e particularidades
das formas farmacuticas.
Como localizar um frmaco

Os frmacos podem ser encontrados pelo ndice remissivo, em ordem alfab-
tica. Por exemplo, acetato de hidrocortisona ou hidrocortisona.
O leitor poder tambm buscar o frmaco na seo em que o mesmo est in-
cludo na Rename. Por exemplo, para localizar o frmaco carbamazepina, basta
buscar da seguinte forma:
Localizao da Seo:
SEO B. MEDICAMENTOS USADOS EM DOENAS DE

RGOS E SISTEMAS ORGNICOS
Localizao da subseo:
12 MEDICAMENTOS QUE ATUAM SOBRE O SISTEMA

NERVOSO CENTRAL
Localizao do grupo farmacolgico:
12.1 Anticonvulsivantes
Carbamazepina
A ordem das monografias acompanha a Seo em que o frmaco est inclu-
do. Para frmacos com vrias indicaes, as monografias foram inseridas no
grupo em que so citadas pela primeira vez. Num novo grupo, o frmaco ser
nomeado, e o leitor ser remetido ao local onde a monografia foi inserida.
Frmacos com vrias indicaes clnicas so apresentados em uma nica
monografia, por exemplo, cido acetilsaliclico. Outros, com distintas apresen-
taes e indicaes clnicas, constaram de mais de uma monografia. Por exem-
11
plo, dexametasona em formas de colrio e creme constou de duas monografias,

colocadas em grupos farmacolgicos diferentes.
Apndices
Foram includos quatro apndices que se referem a cuidados e manejos en-
volvidos no uso de frmacos em gravidez (Apndice A), lactao (Apndice B),
hepatopatias (Apndice C) e nefropatias (Apndice D). As informaes conti-
das nos mesmos so complementares quelas presentes nas monografias. Ou
seja, a chamada para o apndice indica que o leitor poder encontrar uma ex-
plicao mais detalhada. No se recomenda a consulta ao apndice sem prvia
leitura da monografia.
Siglas, abreviaes e unidades de medida
Quadro 2. Abreviaturas, siglas e unidades de medida

SIGLA/
ABREVIATURA/
SIGNIFICADO
UNIDADES DE
MEDIDA
ADEC Australian Drug Evaluation Committee
AE Atividade especfica
aids Sndrome da imunodeficincia adquirida
AINE Antiinflamatrios no-esterides
AV Atrioventricular
AUC rea sob a curva
BCG Bacilo Calmette-Gurin
CK Creatina quinase
CO2 Gs carbnico
COMT Catecol-O-metiltransferase
CYP Citocromo P-450
DCE Depurao da creatinina endgena
DCB Denominao comum brasileira
dL Decilitro
DPOC Doena pulmonar obstrutiva crnica
ECA Enzima conversora da angiotensina
ECG Eletrocardiograma
EDTA cido etilenodiaminotetractico (DCB: cido edtico)
FDA Food and Drug Administration
FG Filtrao glomerular
FiO2 Frao de oxignio inspirado
g Grama
G6PD Glicose-6-fosfato desidrogenase
GABA cido gama-aminobutrico
GAMA- GT Gama-glutamiltransferase
G-CSF Fator estimulante de colnias de granulcitos
GFR Taxa de filtrao glomerular
h Hora
HCV Vrus da hepatite C
HDL Lipoprotena de alta densidade
12
Instrues de Uso
SIGLA/
ABREVIATURA/
SIGNIFICADO
UNIDADES DE
MEDIDA
HIV Vrus da imunodeficincia humana
HIV/HCV Indivduos HIV positivos co-infectados com o vrus da hepatite C
HMG-CoA redutase 3-hidrxi-3-metil-glutaril-CoA redutase
IECA Inibidores da enzima conversora de angiotensina
IMAO Inibidores de monoamina oxidase
INR International normalized ratio
ISRS Inibidor seletivo de recaptao de serotonina
kg Quilograma
L Litro
LDL Lipoprotena de baixa densidade
m2 Metro quadrado
MAO Monoamina oxidase
mEq Miliequivalente (milsima parte do equivalente-grama, que
calculado a partir do mol da substncia)
mEq/L Miliequivalentes por litro
mg Miligrama
mL Mililitro
mm3 Milmetro cbico ( = mililitro)
mmol Milimol (milsima parte do mol, que corresponde ao valor do peso
molecular de uma substncia, em gramas)
ng Nanograma
NPT Nutrio parenteral total
O2 Oxignio
C Grau Celsius
OMS Organizao Mundial da Sade
PaO2 Presso parcial de oxignio
pH Potencial hidrogeninico
PPD Derivado protico purificado
PSA Antgeno prosttico especfico
PVC Cloreto de polivinila
QT Intervalo QT do eletrocardiograma
INR Razo Normalizada internacional
SNC Sistema nervoso central
TP Tempo de protrombina
TSH Hormnio estimulante da tireide
TTPA Tempo de tromboplastina parcial ativada
U Unidade da United States Pharmacopeia
UI Unidade internacional
13
Prescrio de Medicamentos
Vera Lcia Edais Pepe e Claudia Garcia Serpa Osorio-de-Castro
A prtica clnica se depara muitas vezes com incertezas, especialmente quan-

to s conseqncias das tomadas de deciso, em termos de seus riscos e bene-
fcios.
A prescrio ato que depende de amplo conjunto de fatores, podendo re-
sultar em diferentes desfechos. O paciente , na verdade, um ator ativo e tem
importante papel nesse processo. Antes que a prescrio acontea preciso, em
primeiro lugar, que o paciente sinta-se comprometido com sua sade fsica e
busque ajuda de um profissional de sade.
Estudo realizado em Fortaleza concluiu que 56,4% das consultas resultam
em prescrio mdica. Apenas em cerca de 30% das consultas se pergunta sobre
reaes alrgicas e uso de outros medicamentos. Nelas, pouco se informa aos
pacientes sobre possveis reaes adversas (26,7%) ou interaes medicamen-
tosas (41,8%).
Os profissionais da sade legalmente aptos a prescrever so mdicos, mdi-
cos-veterinrios e cirurgies-dentistas e os enfermeiros, conforme estabelecido
na Portaria MS n 1.625 de 10 de julho de 2007.
A Organizao Mundial da Sade (OMS) sugere seis etapas para o processo
de prescrio racional de medicamentos.
Como 1 etapa, preciso que o profissional colete as informaes do pa-
ciente e investigue e interprete seus sinais e sintomas, para definir o problema
e realizar um diagnstico. A partir do diagnstico, o prescritor deve especificar
os objetivos teraputicos (2 etapa) e selecionar o tratamento (3 etapa) que
considera mais eficaz e seguro para aquele paciente. Vrios fatores, relacionados
paciente, profissional de sade, processo e ambiente de trabalho, podem in-
fluenciar o ato prescritivo.
O ato da prescrio pode conter medidas medicamentosas e/ou medidas
no medicamentosas (4 etapa). Muitas vezes, estas contribuem sobremaneira
para a melhoria das condies de sade do paciente. Condutas medicamentosas
ou no devem constar de forma compreensvel e detalhada na prescrio para
facilitar dispensao do medicamento e uso pelo paciente.
Aps escrever a prescrio, o profissional deve informar ao paciente sobre a
teraputica selecionada (5 etapa) e combinar reconsulta para monitoramento
do tratamento proposto (6 etapa).
Na etapa da informao, o profissional deve, em linguagem clara e acessvel,
explicar ao paciente sobre o que lhe est sendo prescrito, os benefcios espera-
dos e os eventuais problemas associados. Deve explicitar a durao de tratamen-
to, como armazenar o medicamento e o que fazer com suas sobras.
Faz parte do ato de prescrever o estmulo adeso ao tratamento, entendida
como a etapa final do uso racional de medicamentos. Estima-se que o cum-
primento da prescrio ocorra em pelo menos 80% de seu total, considerando
horrios de administrao, doses e tempo de tratamento. O grau de adeso pode
chegar a apenas cerca de 50% na populao infantil. Isso pode comprometer o
resultado esperado da teraputica.
Bases legais e regras bsicas da prescrio

A prescrio um documento legal pelo qual se responsabilizam aqueles que
prescrevem, dispensam e administram os medicamentos/teraputicas ali arrola-
dos. importante que a prescrio seja clara, legvel e em linguagem compreen-
svel. Alguns preceitos gerais, definidos em lei (Leis Federais 5.991/73, 9.787/99
14
e as RDC ANVISA n 80/2006 e 16/2007) so obrigatrios, outros correspon-

dem a Boas Prticas (Resoluo CFF 357/2001 e Cdigo de tica Mdico).
1. A prescrio deve ser escrita sem rasura, em letra de frma, por extenso
e legvel, utilizando tinta e de acordo com nomenclatura e sistema de pe-
sos e medidas oficiais. No mbito do Sistema nico de Sade, adota-se a
Denominao Comum Brasileira (DCB) e, em sua ausncia, a Denominao
Comum Internacional (DCI). Nos servios privados de sade, a prescrio
pode ser feita utilizando o nome genrico ou o comercial. Da prescrio
constam:
Nome e quantidade total de cada medicamento (nmero de comprimi-
dos, drgeas, ampolas, envelopes), de acordo com dose e durao do tra-
tamento.
Via de administrao, intervalo entre as doses, dose mxima por dia e
durao do tratamento. Em alguns casos pode ser necessrio constar o
mtodo de administrao (por exemplo, infuso contnua, injeo em bo-
lus); cuidados a serem observados na administrao (por exemplo, neces-
sidade de injetar lentamente ou de deglutir com lquido); horrios de ad-
ministrao (nos casos de possvel interao alimentar ou farmacolgica,
visando maior comodidade, adeso ou melhora do efeito teraputico) ou
cuidados de conservao (por exemplo, manter o frasco em geladeira).
2. No se abreviam formas farmacuticas (comprimido ou cpsula e no comp.
ou cp.), vias de administrao (via oral ou via intravenosa e no VO ou
IV), quantidades (uma caixa e no 1 cx.) ou intervalos entre doses (a cada 2
horas e no 2/2h).
3. Prescrever se necessrio um erro, pois o prescritor transfere, ilegalmente,
a responsabilidade da prescrio ao paciente ou a quem deve administrar o
medicamento, incentivando a automedicao.
4. O prescritor deve manifestar por escrito se no deseja permitir a intercam-
bialidade do medicamento de marca prescrito pelo genrico (Lei n 9.787,
1999).
5. So obrigatrios assinatura e carimbo do prescritor. Nome por extenso, en-
dereo e telefone do prescritor so desejveis, de forma a possibilitar contato
em caso de dvidas ou ocorrncia de problemas relacionados ao uso de me-
dicamentos prescritos.
6. A data da prescrio deve ser explicitada.
H frmacos que necessitam de receiturio especfico para sua prescrio,
pois se encontram sob controle da autoridade reguladora. Algumas substn-
cias, como hormnios, entorpecentes e psicofrmacos tm seu uso controlado
por legislao especfica, a Portaria SVS/MS 344/98. A lista dessas substncias
constantemente atualizada. Elas so classificadas em duas categorias subs-
tncias entorpecentes e psicotrpicas que exigem formulrios de receita es-
pecficos (Notificaes de Receita A e B) e se diferenciam quanto s exigncias
para a prescrio ambulatorial. Formulrios de Notificao de Receita A, de
cor amarela, so fornecidos, de forma numerada e controlada, pela vigilncia
sanitria estadual. A quantidade mxima a ser prescrita corresponde a 30 dias
de tratamento, no podendo conter mais que cinco ampolas no caso de medica-
mento para uso injetvel. Formulrios de Notificao de Receita B, de cor azul,
so fornecidos por profissional, hospital ou ambulatrio. A quantidade mxima
a ser prescrita corresponde a 60 dias de tratamento, no podendo conter mais
que cinco ampolas no caso de medicamento para uso injetvel.
Nos estabelecimentos hospitalares, clnicas mdicas, oficiais ou particulares,
os medicamentos a base de substncias constantes das listas A1, A2, A3, B1 B2,
C2, C3 podero ser dispensados ou aviados a pacientes internados ou em regi-
15
me de semi-internato, mediante receita privativa do estabelecimento, subscrita

por profissional em exerccio no mesmo.
Outros frmacos podem ser dispensados sem receita mdica, segundo a re-
soluo da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa, RDC 138/2003).
Na prescrio, recomenda-se no indicar atos desnecessrios ou proibidos
pela legislao do Pas (Lei n 9.787, 1999). Outra norma no receitar ou ates-
tar de forma secreta ou ilegvel, nem assinar em branco folhas de receiturios,
laudos, atestados ou outros documentos mdicos.
Referncias
1. Abreu MM, Kowalski SC, Ciconelli RM, Ferraz MB. Apoios de deciso: instrumento
de auxlio medicina baseada em preferncias. Uma reviso conceitual. Rev Bras
Reumatol 2006; 46(04): 266-72.
2. Brasil. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA). Resoluo RDC no 249
de 05 de setembro de 2002.
3. Brasil. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA). Resoluo RDC n 157,
de 31 de maio de 2002. [citado 2003 abr. 24]. Disponvel em: <http://www.anvisa.gov.
br> .
4. Brasil. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA). Resoluo RDC n 17,
Resoluo RDC n 17, de 02 de maro de 2007.
5. Brasil. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA). Resoluo RDC n 80, de
11 de maio de 2006.
6. Brasil. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA). Resoluo RDC n 16, de
02 de maro de 2007
7. Brasil. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA). Resoluo n 328, de
22 de julho de 1999. In: Conselho Federal de Farmcia. A Organizao Jurdica da
Profisso Farmacutica. 3a ed. Braslia, DF: Conselho Federal de Farmcia; 2000:
385-93.
8. Arrais PSD, Barreto ML, Coelho HLL. Aspectos dos processos de prescrio e
dispensao de medicamentos na percepo do paciente: estudo de base populacional
em Fortaleza, Cear, Brasil. Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro 2007; 23(4): 927-37.
9. Bero L, Rennie D. Influences on the quality of published drug studies. Int J Technol
Assess Health Care 1996; 12: 209-37.
10. Brasil. Lei Federal 5.991 de 17 de dezembro de 1973. [Citado 2002 jan. 01]. Disponvel
em: http://www.saude.gov.br.
11. Brasil. Lei Federal 9.787 de 10 de fevereiro de 1999.[Citado 2002 jul. 01]. Disponvel
em: http://www.saude.gov.br.
12. Brasil. Lei no 5.991, de 17 de dezembro de 1973. Dispe sobre o controle sanitrio do
comrcio de drogas, medicamentos, insumos farmacuticos e correlatos, e d outras
providncias. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF. 21 dez. 1973.
13. Brasil. Ministrio da Sade. Lei 9.787, de 10 de fevereiro de 1999.
14. Brasil. Portaria MS n 1.625 de 10 de julho de 2007. Altera atribuies dos profissionais
das Equipes de Sade da Famlia - ESF dispostas na Poltica Nacional de Ateno
Bsica. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF. 11 de julho de 2007.
15. Brasil. Resoluo da Diretoria Colegiada (RDC)/ANVISA 138, de 29 de maio de
2003, dispe sobre o enquadramento na categoria de venda de medicamentos. Dirio
Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF. 06 de jan. 2004.
16. Brasil. Resoluo da Diretoria Colegiada (RDC)/ANVISA 58, de 5 de setembro de
2007, aperfeioa o controle e a e fiscalizao de substncias psicotrpicas anorexgenas.
e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF. 06 de
set. 2007.
17. Brasil. Resoluo da Diretoria Colegiada (RDC)/ANVISA 63, de 27 de setembro
de 2007. Publica a atualizao do Anexo I, Listas de Substncias Entorpecentes,
Psicotrpicas, Precursoras e Outras sob Controle Especial, da Portaria SVS/MS
n.344, de 12 de maio de 1998. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF.
28 de set. 2007.
16
18. Cdigo de tica Farmacutico.[Citado 2002 dez. 10]. Disponvel em: <http://www.crf.
org.br/legisla/regul_cod_etica.htm>.
19. Cdigo de tica Mdico. [citado 2003 jan. 12]. Disponvel em: <http://www.cfm.org.
br/codetic.htm>.
20. Conselho Federal de Farmcia. Resoluo 357, de 27 de abril de 2001. In: Conselho
Federal de Farmcia. A Organizao Jurdica da Profisso Farmacutica. 3a ed. Braslia,
DF: Conselho Federal de Farmcia, 2001: 342.
21. Fuchs FD, Wannmarcher L, Ferreira MB. Farmacologia clnica. 3 ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan; 2004. 1074 p.
22. Leite SN, Vasconcellos MPC. Adeso teraputica medicamentosa: elementos para a
discusso de conceitos e pressupostos adotados na literatura. Cinc & Sade Coletiva
2003; 8 (3):775-82.
23. Luiza VL, Gonalves CBC. A Prescrio Medicamentosa. In: Fuchs FD, Wannmacher
L, Ferreira MBC, eds. Farmacologia clnica. fundamentos da teraputica racional. 3a.
ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004: 86-95.
24. Milstein-Moscati I, Persano S, Castro LLC. Aspectos metodolgicos e comportamentais
da adeso teraputica. In: Castro LLC, org. Fundamentos de farmacoepidemiologia.
Rio de Janeiro: AG Editora; 2000: 171-9.
25. Nemes MIB et al. Aderncia ao tratamento por antiretrovirais em servios pblicos
no Estado de So Paulo. Braslia, DF: Ministrio da Sade; 2000.
26. Organizao Mundial da Sade. Guia para a boa prescrio mdica. Porto Alegre:
Artmed; 1998.
27. Pepe VLE, Osorio-de-Castro CGS. A interao entre prescritores, dispensadores e
pacientes: informao compartilhada como possvel benefcio teraputico. Cad Sade
Pblica 2000; 16:815-22.
28. Pessoa JHL, Balikjan P, Frittella S, Nascimento R, Ribeiro L. No-adeso prescrio
aps atendimento em pronto-socorro peditrico. Rev Paul Pediatr 1996; 14 (02):
73-7.
29. Stelfox HT, Chua G, ORourke K, Detsky AS. Conflict of interest in the debate over
calcium-channel antagonists. New Engl J Med 1998; 338:101-6.
30. World Health Organization. Procedure for the Selection of Recommended
International. Nonproprietary Names for Pharmaceutical Substances. WHO Drug
Information 2001; 15: 136-45.
17
Frmacos em crianas
Eryck Liberato, Patrcia Medeiros Souza,
Celeste Ada Nogueira Silveira e Luciane Cruz Lopes
A prescrio peditrica deve ser precisa, segura e eficaz. Isso pode ser difcil
porque no h suficientes evidncias para embas-la, o que pode acarretar ris-
co para a criana. A aprovao por rgos reguladores mais influenciada por
consideraes comerciais do que clnicas1. Isso resulta em uso de medicamentos
no licenciados e prescrio off label. Em geral, pediatras, mdicos gerais e ou-
tros provm tratamento com base em sua experincia e julgamento, decidindo
sobre indicaes, dosagens e formulaes2.
Na prtica clnica, a prescrio racional de medicamentos deve considerar o
emprego de dose capaz de gerar efeito farmacolgico (eficcia) com mnimos
efeitos txicos (segurana). Assim, surge a necessidade de se considerarem ca-
ractersticas fisiolgicas da criana, de acordo com seu perodo de desenvolvi-
mento, e parmetros farmacocinticos do frmaco3.
As caractersticas fisiolgicas so variveis, principalmente na primeira d-
cada de vida, acarretando mudanas na funcionalidade de cada rgo4. Durante
as fases de crescimento (ver Quadro 3), as crianas esto em contnuo desenvol-
vimento, quando diferenas e processos de maturao no so matematicamen-
te graduais ou previsveis5.
Quadro 3. Fases de desenvolvimento do ser humano

FASE IDADE
Pr-natal 0-9 meses

Embrionria organognese 0-3 meses
Fetal 3-9 meses
Inicial 3-6 meses
Terminal 6-9 meses
Natal ou perinatal ou intranatal
Ps-natal
Infncia 0-12 anos
Recm-nascido 0-28 dias
Lactente 0-2 anos
Pr-escolar 2-7 anos
Escolar 7-10 anos
Adolescncia 10-20 anos
Pr-puberal 10 a 12-14 anos
Puberal 12-14 a 14-16 anos
Ps-puberal 18 a 20 anos
A simples extrapolao de doses de adultos para crianas baseada apenas

em peso corporal, rea de superfcie corporal ou idade pode trazer conseqn
cias drsticas. Assim, eficcia e segurana da farmacoterapia nesta fase inicial da
vida requerem compreenso completa do desenvolvimento biolgico humano e
da ontognese dos processos farmacocinticos6.
O espectro dessas variaes se estende desde crianas que nasceram com
menos de 36 semanas, tendo imaturidade anatmica e funcional dos rgos en-
volvidos nos processos farmacocinticos, at as que tm mais de oito anos de
18
Frmacos em crianas
idade e os adolescentes, em que composio e funo dos rgos aproximam-se

das dos adultos jovens4.
Aspectos farmacocinticos em crianas

Absoro
Logo aps o nascimento, o recm-nascido apresenta relativa acloridria; o pH
do estmago, praticamente neutro aps o parto, decresce para trs dentro de
quarenta e oito horas e nas vinte e quatro horas seguintes volta a ser neutro, per-
manecendo assim nos dez dias subseqentes. A partir de ento, h um decrs-
cimo lento e gradual at alcanar valores do adulto por volta dos dois anos de
idade. Estas variaes de pH no so observadas em prematuros. Eles parecem
ter pouco ou nenhum cido livre durante os primeiros quatorze dias de vida3. O
pH intraluminal pode afetar diretamente a estabilidade e o grau de ionizao de
um frmaco administrado oralmente, influenciando sua absoro4.
Esvaziamento gstrico e motilidade intestinal tambm apresentam alteraes
na fase inicial da vida. O esvaziamento gstrico pode aumentar cerca de 6 a 8
horas no primeiro ou segundo dia de vida. Frmacos absorvidos primariamente
no estmago podem sofrer maior absoro inicialmente, diferentemente dos
absorvidos no intestino delgado, que podem ter efeito retardado. O tempo de
esvaziamento gstrico se aproxima dos valores dos adultos a partir dos primei-
ros 6-8 meses de vida3.
Em recm-nascidos, o peristaltismo irregular e lento, ocorrendo aumento
do tempo de absoro. Logo, doses usuais podem tornar-se txicas. Ao contr-
rio, na vigncia de diarria, o peristaltismo aumentado tende a diminuir o grau
de absoro7. Aps o nascimento, a alimentao estimula a motilidade gastrin-
testinal8 que amadurece durante a primeira infncia4. A imaturidade da mucosa
intestinal aumenta a permeabilidade, interferindo com absoro intestinal de
frmacos e funes biliar e pancretica3. Deficincia de sais biliares e de enzimas
pancreticas reduz a absoro de medicamentos que necessitam de solubiliza-
o ou hidrlise intraluminal para serem absorvidos. O desenvolvimento dessas
funes se d rapidamente no perodo ps-natal8.
A absoro de frmacos administrados por via intramuscular afetada pelo
reduzido fluxo sangneo no msculo esqueltico e pelas contraes muscula-
res ineficientes, sobretudo em recm-nascidos3.
A absoro cutnea de frmacos administrados topicamente aumenta na
presena de estrato crneo menos espesso, especialmente em bebs prematuros,
maior perfuso cutnea, epiderme mais hidratada e maior relao entre super-
fcie corporal total e peso corpreo4.
A absoro retal no to acentuada. H maior nmero de contraes puls-
teis de elevada amplitude no reto dos bebs, podendo haver expulso de frmu-
las slidas de frmacos, diminuindo efetivamente a absoro4. Alm disso, o pH
local mais alcalino na maioria das crianas3.
Distribuio
A distribuio de frmacos em espaos fisiolgicos dependente de idade e
composio corprea4. No recm-nascido, a quantidade total de gua est em
torno de 78% do peso corporal, a gua extracelular de 45%, e a intracelular
corresponde a 34%. Na criana, esses valores so, respectivamente, 60%, 27%
e 35%. No adulto, os mesmos parmetros correspondem a 58%, 17% e 40%,
respectivamente9. Como muitos frmacos se distribuem atravs do espao ex-
tracelular, o volume deste compartimento pode ser importante para determinar
a concentrao do frmaco no seu stio ativo, sendo mais significante para com-
postos hidrossolveis do que para os lipossolveis7.
A distribuio de frmacos com alta ligao a protenas plasmticas pode ser
influenciada por mudanas em sua concentrao. No recm-nascido a termo,
19
a porcentagem de protena total em relao massa corprea total de 11%,

aos quatro meses aumenta para 11,5% e com um ano de idade fica em torno de
15%8. O nvel reduzido de protenas totais do plasma, especialmente de albumi-
na, promove aumento das fraes livres de frmacos. Durante o perodo neona-
tal, presena da albumina fetal (com reduzida afinidade de ligao para cidos
fracos) e aumento em bilirrubina e cidos graxos livres endgenos so capazes
de deslocar um frmaco do stio de ligao na albumina, elevando as fraes
livres de frmacos, o que aumenta o efeito e acelera a eliminao4.
Prematuros, recm-nascidos a termo, lactentes de quadro meses e crianas
com um ano de idade tm proporo varivel de gordura: cerca de 1%, 14%,
27% e 24,5% do peso corporal, respectivamente7, 8. Essa variao pode compro-
meter diretamente a distribuio de medicamentos lipossolveis.
A barreira hematoenceflica no recm-nascido incompleta e facilita, con-
seqentemente, a penetrao de frmacos no sistema nervoso central5. Haver
maior permeabilidade para frmacos mais lipossolveis. Alm da maior per-
meabilidade da barreira hematoenceflica em recm-nascidos, h preocupao
com a maior suscetibilidade dessa faixa etria a frmacos que atuam no sistema
nervoso central, dentre eles os analgsicos10.
Biotransformao
O metabolismo heptico sofre alteraes de acordo com a idade da criana6.
As isoformas enzimticas envolvidas na biotransformao de frmacos (fases I
e II) sofrem mudanas especficas4. As isoformas do citocromo P.450 (CYP) se-
guem trs padres gerais: expressa pelo fgado fetal e ativa para substratos end-
genos (CYP3A7); expressas horas aps o nascimento (CYP2D6 e CYP2E1); ex-
pressas mais tarde no desenvolvimento neonatal (CYP1A2, CYP2C e CYP3A4).
CYP1A2 a ltima isoforma a ser expressa no fgado humano. A CYP3A4
parece ter regulao tanto no fgado como nos entercitos6. Outras enzimas
tambm demonstram possuir padres especficos de regulao durante o de-
senvolvimento6. Logo, o metabolismo heptico de xenobiticos especialmente
reduzido durante o primeiro ms de vida (a concentrao de hepatcitos em
neonatos corresponde a menos de 20% da dos adultos)11. Como conseqncia, a
imaturidade heptica traduz-se por toxicidade marcante de alguns frmacos em
recm-nascidos prematuros ou de baixo peso, como, por exemplo, a sndrome
cinzenta associada ao uso de cloranfenicol4. Aps maturao das enzimas, fluxo
sangneo heptico, sistemas de transporte heptico e capacidade funcional do
fgado so fatores importantes para a determinao da posologia3.
A atividade enzimtica do fgado importante para muitos frmacos de uso
oral, cuja biodisponibilidade depende do metabolismo de primeira passagem.
H relato de baixos nveis de atividade enzimtica (CYP3A4) observada em
crianas at trs meses de idade. Quanto s enzimas da fase II, a expresso da
beta-glicuronidase aumenta at trs anos de idade4.
No recm-nascido, a secreo biliar, essencial para eliminao de compostos
endgenos e xenobiticos, incompleta11.
Excreo
Ao nascimento, os mecanismos de depurao renal esto comprometidos8.
A maturao da funo renal comea durante a organognese fetal e se com-
pleta no incio da infncia. A nefrognese ocorre a partir de nove semanas de
gravidez e se completa na trigsima-sexta semana de gravidez, seguida de mu-
danas ps-natais no fluxo sangneo renal e intra-renal4. Em prematuros, a
nefrognese incompleta compromete as funes tubular e glomerular dos rins.
Aps o nascimento, a funo renal alcana o padro observado em adultos no
primeiro ano de vida8.
Nas duas primeiras semanas de vida, aumenta a taxa de filtrao glomerular
devido a maior fluxo sangneo renal3. Em prematuros, h valores mais baixos
20
Frmacos em crianas
de filtrao glomerular e mais lento de desenvolvimento durante as primeiras

duas semanas ps-parto, em comparao a crianas a termo, assim permane-
cendo at a quinta semana de vida. Isso importante para a estimativa da capa-
cidade de eliminao renal em prematuros8.
A reabsoro tubular e os processos ativos de secreo e reabsoro tubular
podem ser comprometidos por tbulos com tamanho e funo limitados, prin-
cipalmente em prematuros8. A maturao desta funo leva aproximadamente
um ano, e o desenvolvimento completo se d em torno de trs anos de idade. A
excreo de sdio em neonatos prematuros parece ser inversa idade gestacio-
nal, possivelmente devido imaturidade tubular3.
Os rins dos recm-nascidos apresentam capacidade reduzida de excretar ci-
dos orgnicos fracos como penicilinas, sulfonamidas e cefalosporinas. Valores
baixos do pH da urina, em relao aos do adulto, podem aumentar a reabsoro
de cidos orgnicos8.
Aspectos farmacodinmicos em crianas

As diferenas farmacodinmicas entre pacientes peditricos e adultos ainda
no foram exploradas de modo detalhado. Crianas, em franco desenvolvimento
e crescimento, acabam sendo mais suscetveis a certos medicamentos. Pode-se
citar o efeito danoso das tetraciclinas na formao dentria e das fluoroquinolo-
nas na cartilagem de crescimento12.
Doses para crianas

No h consenso relativo determinao da posologia em crianas. Em ge-
ral, os clculos usam peso, superfcie corporal e idade,3 devendo ser individuali-
zados, embora em muitas bulas de medicamentos o fabricante coloque doses de
acordo com peso ou faixa etria. Esse cuidado tanto mais importante, quanto
menor for a idade da criana12. Os reajustes de dose so necessrios at o peso
mximo de 25 a 30 kg. Alm desse peso, utiliza-se a dose preconizada para adul-
tos. A dose mxima calculada no deve superar a do adulto. Em algumas situa-
es, especialmente quando o medicamento novo, pode-se calcular a dose da
criana em funo da do adulto, utilizando-se valores e frmulas apresentadas
nos Quadros 4, 5 e 613, 14. Porm, se ainda no h doses para crianas, muito
provavelmente esse medicamento ainda no foi testado suficientemente, neces-
sitando indicao e monitoramento ainda mais criteriosos12. Logo, os clculos
individualizados so meras aproximaes.
A utilizao da superfcie corporal baseia-se no fato de que, na criana, ela
maior em relao ao peso do que nos adultos. A razo superfcie corporal/
peso varia inversamente com a altura. Prefere-se a utilizao da superfcie cor-
poral quando o peso da criana for superior a 10 kg. Quando for inferior a esse
valor, o prprio peso utilizado. Assim, a dose do medicamento apresentada
em mg/kg/dia ou mg/m2/dia12.
Quando a idade levada em conta para clculo de dose, usa-se a regra de Law.
Alguns frmacos indicados em crianas tm restrio por idade (ver Quadro 7)15.
Outro aspecto a considerar a medio da dose de medicamentos por meio
de utenslios domsticos. H variabilidade de volume contidos em diferentes
colheres, copos e outros recipientes. Assim, prefervel escolher preparados co-
merciais que contenham suas prprias medidas com visvel calibragem12.
21
Quadro 4. Fatores para clculo estimado da superfcie corporal em

crianas. (Adaptado de Burg13)
Peso (kg) Fator 1 Fator 2
0-5 0,05 0,05

5-10 0,04 0,10
10-20 0,03 0,20
20-40 0,02 0,40
Superfcie corporal = peso x fator 1 x fator 2
Quadro 5. Determinao da posologia com base na rea de superfcie

corporal. (Adaptado de Koren14)
rea de
Percentagem da dose
Peso (kg) Idade superfcie
aproximada do adulto (%)
corporal (m2)
3 Recm-nascido 0,20 12
6 3 meses 0,30 18
10 1 ano 0,45 28
20 5,5 anos 0,80 48
30 9 anos 1,00 60
40 12 anos 1,30 78
50 14 anos 1,50 90
60 Adulto 1,70 102
70 Adulto 1,73 103
Por exemplo: se a dose de um adulto de 70 kg for 1mg/kg, a dose para lactente

de trs meses deve ser de aproximadamente 2mg/kg (18% de 70 mg/6 kg).
Quadro 6. Regras e frmulas para clculo de dose com base no peso

do paciente12
Nome da regra ou Particularidade da
Frmula
frmula regra
Regra de Clark Peso corporal < 30 kg DA x peso da criana (kg)

DP =
70 kg
Regra de Law < de 1 ano de idade idade da criana (meses) x DA
DP =
150
Frmula de Young 1 a 12 anos de idade idade da criana (anos) x DA
DP =
(idade da criana + 12)
DP = dose peditrica DA = dose do adulto j estabelecida
22
Frmacos em crianas
Quadro 7. Medicamentos com restrio por idade (Adaptado de

WHO15)
MEDICAMENTO RESTRIO
Atropina s em maiores de 3 meses

Azitromicina s em maiores de 6 meses
Benzoato de benzila s em maiores de 2 anos
Cefazolina s em maiores de 1 ms
Clorfeniramina s em maiores de 1 ano
Clindamicina s em maiores de 1 ms
Doxiciclina s em maiores de 8 anos
Efavirenz s em maiores de 3 anos
Fluoxetina s em maiores de 8 anos
Ibuprofeno s em maiores de 3 meses
Mefloquina s em maiores de 3 meses
Penicilina procana s em maiores de 1 ms
Prometazina s em maiores de 2 anos
Sulfadiazina de prata s em maiores de 2 meses
Trimetoprima s em maiores de 6 meses
Formulaes para crianas: orientaes e cuidados

Para uso oral
Para crianas, especialmente de pouca idade, a palatabilidade das formas
farmacuticas lquidas aspecto a considerar no sentido de facilitar a adeso
ao tratamento.
Formulao como elixir que contm lcool como adjuvante desaconselha-
da. Mesmo que o lcool esteja em pequena quantidade, desconhece-se quanto o
fgado ainda imaturo pode metaboliz-lo.
Edulcorantes so outros adjuvantes freqentemente utilizados para tornar
mais palatveis as formulaes orais para crianas. Estudo16 que avaliou 449 xa-
ropes em apresentaes peditricas (incluindo antitussgenos, antimicrobianos,
analgsicos, antiemticos e antiparasitrios) mostrou que 82% deles continham
acar, o que contra-indica seu uso em crianas diabticas e favorece o apa-
recimento de cries dentrias. Aspartame como adoante tambm aparece em
preparaes peditricas17. Mostrou potencial carcinognico em ratos, na dose
diria equivalente utilizada em humanos17. Mulheres grvidas no devem
consumir esse adoante que pode passar diretamente para o feto, causando-lhe
mal formao cerebral. A placenta pode concentrar a fenilalanina presente no
adoante, causando fenilcetonria em indivduos que tm deficincia da enzima
fenilalanina hidroxilase.
Corantes tambm so empregados em formulaes para crianas. Amarelo
de tartrazina, por exemplo, tem estrutura qumica semelhante de salicilatos,
benzoatos e indometacina, possibilitando reaes alrgicas cruzadas com esses
frmacos16. A Cmara Tcnica de Alimentos da Anvisa e a Universidade Federal
Fluminense esto avaliando evidncias clnicas do potencial alergnico daquele
corante. Os dados ainda no so conclusivos para que seja acrescentado aviso
de precauo no rtulo18.
23
Para uso injetvel

A administrao intravenosa de frmacos em recm-nascidos requer ateno
especial devido a pequeno calibre das veias, presena de maior camada adiposa
e emprego de pequenos volumes (expondo a erros de diluio)19.
Os excipientes presentes em algumas das formulaes intravenosas podem
causar diversos efeitos adversos. H relatos de hiperosmolaridade resultante da
administrao intravenosa de preparao de multivitamnicos contendo propi-
lenoglicol20. Propilenoglicol, lcool benzlico e polietilenoglicol causam toxici-
dade em neonatos devido funo renal imatura.
Preparaes injetveis contendo lcool benzlico tm sido relacionadas
ocorrncia de sndrome respiratria em prematuros e crianas. Possivelmente,
seu metablito promove acidose metablica, o que aumenta a hemorragia intra-
ventricular e conseqente mortalidade20.
Para uso tpico
A aplicao cutnea de alguns frmacos, pela maior permeabilidade da pele
infantil, pode gerar efeitos sistmicos, principalmente sob curativos oclusivos
ou por tempo prolongado ou em grandes extenses de pele. o caso do empre-
go de corticides tpicos, por exemplo. Deve-se ter cautela tambm em relao
a formulaes iodadas, vaselina saliclica, cnfora, mercrio e hexaclorofeno19.
Interaes de medicamentos e alimentos

relevante avaliar essa interao em crianas, quando a aceitao do medi-
camento por vezes dificultosa, obrigando os responsveis a misturar o frmaco
com alimentos para otimizar a aceitao. A interao pode anular ou poten-
cializar o efeito do medicamento em uso, sendo dado de fundamental conhe-
cimento12.
Adeso a tratamento
Costuma ser mais difcil obter adeso a tratamento em paciente peditrico,
pois depende de compreenso e esforo de pais e responsveis. Alm disso, per-
das so freqentes quando a criana no deglute adequadamente12.
Referncias
1. Hill P. Off license and off label prescribing in children: litigation fears for physicians.
Arch Dis Child 2005; 90:17-8.
2. Marcovitch H. Safer prescribing for children. BMJ 2005; 331: 646-7.
3. Bartelink IH, Rademaker CMA, Schobben AFAM, van den Anker JN. Guidelines
on paediatric dosing on the basis of developmental physiology and pharmacokinetic
considerations. Clin Pharmacokinet 2006; 45(11): 1077-97.
4. Kearns GL, Abdel-Rahman SM, Alander SW, Blowey DL, Leeder JS, Kauffman RE.
Developmental pharmacology: drug disposition, action, and therapy in infants and
children. N Engl J Med 2003; 349:1157-67.
5. Silva P. Farmacologia bsica e clnica. 6a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan;
2006:1186-96.
6. Johnson TN. The development of drug metabolizing enzymes and their influence on
the susceptibility to adverse drug reactions in children. Toxicology 2003; 192: 37-48.
7. Katzung BG. Farmacologia bsica e clnica. 9a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan;
2005.
8. Alcorn J, McNamara PJ. Pharmacokinetics in the newborn. Adv Drug Deliv Rev 2003;
55: 66786.
9. Labaune J-P. Farmacocintica. So Paulo: Andrei; 1993. 200 p.
10. Simons AB, Tibboel D. Pain perception development and maturation. Semin Fetal
Neonatal Med. 2006; 11:227-31.
11. Pieiro-Carrero VM, Pieiro EO. Liver. Pediatrics 2004; 113; 1097-1106.
24
Frmacos em crianas
12. Mello ED. Prescrio de medicamentos em pediatria. In: Fuchs FD, Wannmacher L,
Ferreira MBC, eds. Farmacologia clnica: fundamentos da teraputica racional. 3a ed.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004: 942-8.
13. Burg FD, Bourret JA. Current pediatric drugs. Philadelphia: Saunders; 1994:135.
14. Koren G. Aspectos especiais de farmacologia perinatal e peditrica. In: Katzung
BG. Farmacologia bsica e clnica. 8a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2003:
889-98.
15. World Health Organization. WHO Model List of Essential Medicines for Children.
First List, October 2007. [Cited 2008 Jan 10]. Available from: <http://www.who.int/
medicines/publications/essentialmedicines/en/index.html>.
16. Balbani APS, Stelzer LB, Montovani JC. Excipientes de medicamentos e as informaes
da bula. Rev Bras Otorrinolaringol 2006; 72 (3):400-6.
17. Soffritti M, Belpoggi F, Tibaldi E, Esposti DD, Lauriola M. Life-span exposure to low
doses of aspartame beginning during prenatal life increases cancer effects in rats.
Environ Health Perspect 2007; 115(9):1293-97.
18. Brasil. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. (ANVISA). Informes Tcnicos no 30
de 24 de julho de 2007. Cmara Tcnica de Alimentos.Disponvel em: <http://www.
anvisa.gov.br/alimentos/informes/30_240707.htm> .
19. Autret-Leca E, Bensouda-Grimaldi L, Le Guellec C, Jonville-Bra AP. Lenfant et
les mdicaments: application la prescription en pdiatrie. Arch Pdiatr 2006; 13:
1815.
20. Giacoia GP, Mattison DR. Selected Proceedings of the NICHD/FDA newborn drug
development initiative: Part II. Clin Ther 2005; 27 (6):796-813.
25
Frmacos em idosos
Patrcia Medeiros de Souza,
Leopoldo Luiz Santos,
Celeste Ada Nogueira Silveira
O envelhecimento processo biolgico natural, no qual as funes de dife-

rentes rgos tornam-se deficientes, alterando a atividade dos medicamentos. A
presena de diversas patologias concomitantes tambm comum, o que facilita
a polifarmcia.
A longevidade crescente, aumentando a incidncia de doenas agudas ou
crnicas, com considervel aumento do uso de medicamentos. Isso pode asso-
ciar-se a doenas iatrognicas aumento de hospitalizaes.
Como as prescries so feitas por diferentes profissionais, aumenta o risco
de associaes medicamentosas prejudiciais, e geralmente no h esforo no
sentido de formular esquemas de administrao integrados, mais cmodos para
o paciente.
Polifarmcia
Considera-se haver polifarmcia quando h uso desnecessrio de pelo me-
nos um medicamento ou presena de cinco ou mais frmacos em associao.
Alguns autores consideram tambm polifarmcia como tempo de consumo
exagerado (pelo menos 60 a 90 dias).
A polifarmcia, praticada em grande escala, seja por prescrio mdica ou
automedicao, favorece a ocorrncia de efeitos adversos e interaes medica-
mentosas.
Cautela, pois, deve ocorrer em relao a associaes de medicamentos, prin-
cipalmente em doses fixas.
O uso de um medicamento para tratar o efeito adverso de outro (efeito corre-
tivo) exceo a esse contexto, como, por exemplo, suplementao de potssio
para terapia diurtica.
grande o impacto da polifarmcia em sade pblica.
Os medicamentos mais consumidos incluem anti-hipertensivos, analgsicos,
antiinflamatrios, sedativos e preparaes gastrintestinais. Idosos na faixa de 65
a 69 anos consomem em mdia 13,6 medicamentos prescritos por ano, enquan-
to aqueles entre 80 a 84 anos podem alcanar 18,2 medicamentos/ano.
Estudo prospectivo1 com acompanhamento de quatro anos mostrou que a
polifarmcia ocorreu em 42% dos idosos e que a presena de hipertenso ar-
terial e fibrilao atrial est associada a aumento significativo de frmacos uti-
lizados1.
Em outro estudo,2 efeitos adversos foram responsveis por 3,4% (964/28.411)
das internaes, e 4% (40/964) dos pacientes foram a bito. Para cada medica-
mento utilizado pelo idoso, existe um aumento de 65% de chance de internao
por complicaes medicamentosas.
Acresce que o custo de tratamento aumenta com a polifarmcia, principal-
mente quando os prescritores privilegiam frmacos de introduo recente no
mercado3. A maior parte dos gastos relaciona-se com hospitalizaes.
Os problemas ou doenas iatrognicos surgidos aumenta o consumo de no-
vos frmacos. Dessa forma, a polifarmcia torna-se problema de sade pblica,
devido ao aumento do custo com os servios de sade e medicamentos, sem que
isso se traduza em aumento da qualidade de vida da populao.
26
Frmacos em idosos
Adeso a tratamento
Idosos no tm necessariamente menor adeso a tratamento do que adultos
mais jovens. Porm, as deficincias sensoriais (viso, por exemplo) e de capa-
cidade cognitiva contribuem, respectivamente, para dificuldade de leitura de
bulas e instrues e para no-compreenso e esquecimento da prescrio, o que
resulta em uso inadequado ou abandono do tratamento. Idosos necessitam de
acompanhamento mais prximo e constante orientao. Aqueles com funes
cognitivas preservadas tero maior sucesso no tratamento.
Aspectos farmacodinmicos
H respostas diferenciadas em idosos, especialmente com respeito a medica-
mentos sedativos e psicotrpicos, quando se observa efeito paradoxal.
A sensibilidade de frmacos varia em funo do nmero de receptores e da
capacidade de ligao a eles.
A resposta cardaca a catecolaminas (estmulos beta-adrenrgicos) reduzi-
da. Aumento de tnus vagal e reduo da sensibilidade de receptores adrenr-
gicos levam diminuio da freqncia cardaca mxima, que se mantm em
repouso. Fibrose do sistema de conduo e perda de clulas do ndulo sinoatrial
aumentam a chance de arritmias cardacas. Por espessamento da camada ntima
do vaso, h aumento da parede arterial, conseqentemente estreitando o calibre
da artria e levando perda de elasticidade. Isso pode predispor ao desenvolvi-
mento de aterosclerose na presena de fatores de risco. H incremento de pres-
so arterial sistlica e manuteno da diastlica. A sensibilidade dos barorre-
ceptores diminui, aumentando o risco de hipotenso postural. Essas mudanas
podem ser prejudiciais em situaes de maior demanda do sistema cardiovas-
cular. A incidncia de doena coronariana aumenta em associao com fatores
de risco especficos fumo, sedentarismo, hiperlipidemia, hipertenso arterial,
diabetes e obesidade4.
H diminuio das reservas pulmonares. Reduz-se a elasticidade do parn-
quima pulmonar, com diminuio da superfcie alveolar total e colapso de pe-
quenas vias areas. Enfraquece-se a musculatura respiratria. Menor capacidade
pulmonar e menos vigor no ato de tossir, junto debilidade da ao mucociliar,
predispem a infeces pulmonares 4.
Aspectos farmacocinticos
O declnio de funes fisiolgicas se traduz por alteraes em alguns par-
metros farmacocinticos.
Absoro
As mudanas fisiolgicas incluem diminuio da superfcie de absoro, di-
minuio do volume sangneo esplncnico, aumento do pH gstrico e altera-
es da motilidade do trato gastrintestinal. Observam-se diminuio do pico de
concentrao srica e demora no incio do efeito (aumento da latncia).
Distribuio
Diminui a proporo de gua em relao ao peso corporal, com diminuio
no volume de distribuio de frmacos, por exemplo, digoxina.
Reduz-se tambm a concentrao plasmtica protica em pacientes debili-
tados ou desnutridos, reduzindo a forma conjugada e permitindo que a forma
livre v mais agilmente a stio-alvo e emunctrios. Conseqentemente, o efeito
do frmaco aumenta em intensidade (intoxicao), e diminui sua durao.
H tambm diminuio de massa corporal, levando a diminuio de frma-
cos que se ligam ao msculo. O mesmo ocorre com estoques de gorduras, fazen-
do com que frmacos lipossolveis no se acumulem no tecido adiposo5.
27
Biotransformao
Diminuio de fluxo sangneo heptico a partir dos 65 anos acarreta alte-
raes nas fases I e II do metabolismo de frmacos. H conseqncias clnicas
quando o metabolismo de fase II resulta em metablitos ativos que se acumu-
lam, como diazepam. Se os metablitos so inativos, no h problemas6.
Alteraes no metabolismo acarretam prolongamento da meia-vida de al-
guns frmacos e podem alterar a biodisponibilidade daqueles que sofrem meta-
bolismo de primeira passagem.
Excreo
influenciada principalmente pela funo renal. Nos idosos, h diminuio
de fluxo renal e filtrao glomerular. Frmacos com excreo renal preponde-
rante, aumentam a meia-vida, o que pode resultar em acmulo e toxicidade, o
que ocorre com digoxina, vancomicina e ltio.
Reaes adversas
Dados revelam que 10% dos pacientes hospitalizados entre 40-50 anos e 25%
dos acima de 80 anos apresentam doenas iatrognicas, muitas associadas a
classes especficas de medicamentos,7 como os cardiovasculares, psicotrpicos,
fibrinolticos e diurticos.
O termo cascata da prescrio (prescribing cascade) tem sido usado para
descrever a situao em que o efeito adverso de um frmaco interpretado in-
corretamente como nova condio mdica que exige nova prescrio, sendo o
paciente exposto ao risco de desenvolver efeitos prejudiciais adicionais relacio-
nados a tratamento potencialmente desnecessrio8.
Associaes medicamentosas
Algumas sinergias so prejudiciais, como as que envolvem lcool e outros
depressores do sistema nervoso central (sedativos, antidepressivos, opiides
etc.). Essa interao determina anormalidades cognitivas, traumatismos e ou-
tros comprometimentos.
lcool pode potencializar os efeitos dos antiinflamatrios no-esterides,
aumentando o risco de sangramento gstrico. Antiinflamatrios no-esterides
comprometem a eficcia de anti-hipertensivos, diurticos e inibidores da enzi-
ma de converso de angiotensina.
Estratgias para melhorar o uso de medicamentos pelo idoso

Frente s peculiaridades do paciente geritrico, a prescrio medicamentosa
deve ser bastante criteriosa, de acordo com os princpios que se seguem:
Realizar adequada anamnese, revisando antecedentes mdicos. Obter hist-
ria medicamentosa completa, atentando para automedicao e associaes
medicamentosas.
Prescrever apenas com indicao especfica e cientificamente embasada, de-
finindo claramente os objetivos da terapia proposta.
Simplificar o regime medicamentoso, quando possvel.
Iniciar com pequenas doses e adequar s respostas desejadas.
Adequar o esquema de administrao s condies clnicas do paciente (in-
suficincia renal ou heptica, hipoalbuminemia etc.).
Monitorizar cuidadosamente efeitos adversos.
Dar orientaes repetitivas e certificar-se de que o paciente as incorporou.
Uma maneira que se mostrou eficaz foi o acompanhamento do paciente
idoso por farmacutico clnico, demonstrando-se reduo da prescrio de
frmacos no apropriados e diminuio de efeitos adversos9.
28
Frmacos em idosos
Referncias
1. Veehof LJ G et al. The development of polypharmacy. a longitudinal study. Fam Pract
2000; 17(3): 261-7.
2. Onder G et al. Adverse drug reactions as cause of hospital admissions: results from
the Italian Group of Pharmacoepidemiology in the Elderly (GIFA). J Am Geriatric Soc
2002; 50(12): 1962-86.
3. Bodenheimer TS. Affordable prescriptions for the elderly. JAMA 2001; 286 (14):
1762-3.
4. Azevedo MP, Galvo MPA, Ferreira MBC. Prescrio de medicamentos em
odontogeriatria. In: Wannmacher LW, Ferreira MBC, eds. Farmacologia clnica para
dentistas. 3a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2007.
5. Katzung BG. Aspectos especiais da farmacologia geritrica. In: Katzung BG, ed.
Farmacologia bsica e clnica. 9 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005: 844-50.
6. Chutka DS et al. Symposium on geriatrics--Part I: Drug prescribing for elderly
patients. Mayo Clin Proc 1995; 70 (7): 685-93.
7. Chyka PA. How many deaths occur annually from adverse drug reaction in the
United States? Am J Med 2000; 109(2): 122-30.
8. Rochon PA, Gurwitz JH. Optimising drug treatment for elderly people: the prescribing
cascade. BMJ 1997; 315: 1096-9.
9. McVeight DM. Polypharmacy in the older population: recommendations for
improved clinical practice. Top Emerg Med 2001; 23(3): 68-75.
29
Interaes medicamentosas
Rogrio Hoefler
O que so interaes medicamentosas?

Interaes medicamentosas evento clnico em que os efeitos de um frmaco
so alterados pela presena de outro frmaco, alimento, bebida ou algum agente
qumico ambiental. Constitui causa comum de efeitos adversos.
Quando dois medicamentos so administrados, concomitantemente, a um
paciente, eles podem agir de forma independente ou interagirem entre si, com
aumento ou diminuio de efeito teraputico ou txico de um ou de outro.
O desfecho de uma interao medicamentosa pode ser perigoso quando pro-
move aumento da toxicidade de um frmaco. Por exemplo, pacientes que fazem
uso de varfarina podem ter sangramentos se passarem a usar um antiinflamat-
rio no-esteride (AINE) sem reduzir a dose do anticoagulante.
Algumas vezes, a interao medicamentosa reduz a eficcia de um frmaco,
podendo ser to nociva quanto o aumento. Por exemplo, tetraciclina sofre que-
lao por anticidos e alimentos lcteos, sendo excretada nas fezes, sem produ-
zir o efeito antimicrobiano desejado.
H interaes que podem ser benficas e muito teis, como na co-prescrio
deliberada de anti-hipertensivos e diurticos, em que esses aumentam o efeito
dos primeiros por diminurem a pseudotolerncia dos primeiros.
Supostamente, a incidncia de problemas mais alta nos idosos porque a
idade afeta o funcionamento de rins e fgado, de modo que muitos frmacos so
eliminados muito mais lentamente do organismo.
Classificao das interaes medicamentosas

Interaes farmacocinticas so aquelas em que um frmaco altera a velo-
cidade ou a extenso de absoro, distribuio, biotransformao ou excreo
de outro frmaco. Isto mais comumente mensurado por mudana em um ou
mais parmetros cinticos, tais como concentrao srica mxima, rea sob a
curva, concentrao-tempo, meia-vida, quantidade total do frmaco excretado
na urina etc. Como diferentes representantes de mesmo frupo farmacolgico
possuem perfil farmacocintico diferente, as interaes podem ocorrer com um
frmaco e no obrigatoriamente com outro congnere. As interaes farmaco-
cinticas podem ocorrer pelos mecanismos:
Na absoro
Alterao no pH gastrintestinal.
Adsoro, quelao e outros mecanismos de complexao.
Alterao na motilidade gastrintestinal.
M absoro causada por frmacos.
Na distribuio
Competio na ligao a protenas plasmticas.
Hemodiluio com diminuio de protenas plasmticas.
Na biotransformao
Induo enzimtica (por barbituratos, carbamazepina, glutetimida, fenito-
na, primidona, rifampicina e tabaco).
Inibio enzimtica (alopurinol, cloranfenicol, cimetidina, ciprofloxacino,
dextropropoxifeno, dissulfiram, eritromicina, fluconazol, fluoxetina, idroci-
lamida, isoniazida, cetoconazol, metronidazol, fenilbutazona e verapamil).
Na excreo
Alterao no pH urinrio.
Alterao na excreo ativa tubular renal.
30
Alterao no fluxo sangneo renal.

Alterao na excreo biliar e ciclo ntero-heptico.
Interaes farmacodinmicas ocorrem nos stios de ao dos frmacos,
envolvendo os mecanismos pelos quais os efeitos desejados se processam. O
efeito resulta da ao dos frmacos envolvidos no mesmo receptor ou enzima.
Um frmaco pode aumentar o efeito do agonista por estimular a receptividade
de seu receptor celular ou inibir enzimas que o inativam no local de ao. A
diminuio de efeito pode dever-se competio pelo mesmo receptor, tendo o
antagonista puro maior afinidade e nenhuma atividade intrnseca. Um exemplo
de interao sinrgica no mecanismo de ao o aumento do espectro bacteria-
no de trimetoprima e sulfametoxazol que atuam em etapas diferentes de mesma
rota metablica.
Interaes de efeito ocorrem quando dois ou mais frmacos em uso con-
comitante tm aes farmacolgicas similares ou opostas. Podem produzir
sinergias ou antagonismos sem modificar farmacocintica ou mecanismo de
ao dos frmacos envolvidos. Por exemplo, lcool refora o efeito sedativo de
hipnticos e anti-histamnicos.
Interaes farmacuticas, tambm chamadas de incompatibilidade medica-
mentosa, ocorrem in vitro, isto , antes da administrao dos frmacos no orga-
nismo, quando se misturam dois ou mais deles numa mesma seringa, equipo de
soro ou outro recipiente. Devem-se a reaes fisicoqumicas que resultam em
Alteraes organolpticas evidenciadas como mudanas de cor, consistn-
cia (slidos), opalescncia, turvao, formao de cristais, floculao, preci-
pitao, associadas ou no a mudana de atividade farmacolgica.
Diminuio da atividade de um ou mais dos frmacos originais.
Inativao de um ou mais frmacos originais.
Formao de novo composto (ativo, incuo, txico).
Aumento da toxicidade de um ou mais dos frmacos originais.
A ausncia de alteraes macroscpicas no garante a inexistncia de inte-
rao medicamentosa.
Interpretao e interveno
freqentemente difcil detectar uma interao medicamentosa, sobretudo
pela variabilidade observada entre pacientes. No se sabe muito sobre os fato-
res de predisposio e de proteo que determinam se uma interao ocorre
ou no, mas na prtica ainda muito difcil predizer o que acontecer quando
um paciente individual faz uso de dois frmacos que potencialmente interagem
entre si.
Uma soluo para esse problema prtico selecionar um frmaco que no
produza interao (ex: substituio de cimetidina por outro antagonista H2),
contudo, se no houver esta alternativa, freqentemente possvel administrar
os medicamentos que interagem entre si sob cuidados apropriados. Se os efei-
tos so bem monitorados, muitas vezes a associao pode ser viabilizada pelo
simples ajuste de doses.
Muitas interaes so dependentes de dose, nesses casos, a dose do medi-
camento indutor da interao poder ser reduzida para que o efeito sobre o
outro medicamento seja minimizado. Por exemplo, isoniazida aumenta as
concentraes plasmticas de fenitona, particularmente nos indivduos que
so acetiladores lentos de isoniazida, e as concentraes podem se elevar at
nvel txico. Se as concentraes de fenitona srica so monitoradas e as doses
reduzidas adequadamente, as mesmas podem ser mantidas dentro da margem
teraputica.
A incidncia de reaes adversas causadas por interaes medicamentosas
desconhecida. Em muitas situaes, em que so administrados medicamentos
31
que interagem entre si, os pacientes necessitam apenas serem monitorados com
o conhecimento dos potenciais problemas causados pela interao.
O mdico deve ser informado sobre combinaes potencialmente perigosas
de medicamentos (clinicamente significativas) e o paciente pode ser alertado
para observar sinais e sintomas que denotem um efeito adverso.
Os medicamentos mais associados ocorrncia de efeitos perigosos quando
sua ao significativamente alterada so aqueles com baixo ndice teraputico
(ex.: digoxina, fenitona, carbamazepina, aminoglicosdeos, varfarina, teofilina,
ltio e ciclosporina) e os que requerem controle cuidadoso de dose (ex.: anticoa-
gulantes, anti-hipertensivos ou antidiabticos). Alm de serem usados cronica-
mente, muitos desses so biotransformados pelo sistema enzimtico do fgado.
Muitos pacientes podem fazer uso concomitante de medicamentos que in-
teragem entre si sem apresentarem evidncia de efeito adverso. No possvel
distinguir claramente quem ir ou no experimentar uma interao medica-
mentosa adversa. Possivelmente, pacientes com mltiplas doenas, com dis-
funo renal ou heptica, e aqueles que fazem uso de muitos medicamentos
so os mais suscetveis. A populao idosa freqentemente se enquadra nesta
descrio, portanto, muitos dos casos relatados envolvem indivduos idosos em
uso de vrios medicamentos.
Muitas interaes medicamentosas no apresentam conseqncias srias
e muitas que so potencialmente perigosas ocorrem apenas em uma pequena
proporo de pacientes. Uma interao conhecida no necessariamente ocorre-
r na mesma intensidade em todos pacientes.
Orientaes gerais
Os profissionais de sade devem estar atentos s informaes sobre intera-
es medicamentosas e devem ser capazes de descrever o resultado da poten-
cial interao e sugerir intervenes apropriadas. Tambm responsabilidade
dos profissionais de sade aplicar a literatura disponvel para uma situao e
de individualizar recomendaes com base nos parmetros especficos de um
paciente.
quase impossvel lembrar de todas as interaes medicamentosas conhe-
cidas e de como elas ocorrem, por isso, foram inseridas neste Formulrio, para
uma rpida consulta, aquelas que a literatura especializada classifica como cli-
nicamente relevantes e que estejam bem fundamentadas. Alm disso, h princ-
pios gerais que requerem pouco esforo para memorizao:
Esteja alerta com quaisquer medicamentos que tenham baixo ndice tera-
putico ou que necessitem manter nveis sricos especficos (ex.: glicosdeos
digitlicos, fenitona, carbamazepina, aminoglicosdeos, varfarina, teofilina,
ltio, imunossupressores, anticoagulantes, citotxicos, anti-hipertensivos, an-
ticonvulsivantes, antiinfecciosos ou antidiabticos etc.).
Lembre-se daqueles medicamentos que so indutores enzimticos (ex.: bar-
bituratos, carbamazepina, glutetimida, fenitona, primidona, rifampicina, ta-
baco etc.) ou inibidores enzimticos (ex.: alopurinol, cloranfenicol, cimetidi-
na, ciprofloxacino, dextropropoxifeno, dissulfiram, eritromicina, fluconazol,
fluoxetina, idrocilamida, isoniazida, cetoconazol, metronidazol, fenilbutazo-
na e verapamil).
Analise a farmacologia bsica dos medicamentos considerando problemas
bvios (depresso aditiva do Sistema Neural Central, por exemplo) que no
sejam dominados, e tente imaginar o que pode acontecer se medicamentos
que afetam os mesmos receptores forem usados concomitantemente.
Considere que os idosos esto sob maior risco devido reduo das funes
heptica e renal, que interferem na eliminao dos frmacos.
32
Tenha em mente que interaes que modificam os efeitos de um frmaco

tambm podem envolver medicamentos de venda sem prescrio, fitoterpi-
cos (ex. contendo Hypericum perforatum, conhecida no Brasil como erva-de-
so-joo), assim como certos tipos de alimentos, agentes qumicos no-me-
dicinais e drogas sociais, tais como lcool e tabaco. As alteraes fisiolgicas
em pacientes individuais, causadas por fatores como idade e gnero, tambm
influenciam a predisposio a reaes adversas a medicamentos resultantes
de interaes medicamentosas.
Efeito de alimentos sobre a absoro de medicamentos

Alimentos atrasam o esvaziamento gstrico e reduzem a taxa de absoro
de muitos frmacos; a quantidade total absorvida de frmaco pode ser ou no
reduzida. Contudo, alguns frmacos so preferencialmente administrados com
alimento, seja para aumentar a absoro ou para diminuir o efeito irritante so-
bre o estmago.
Incompatibilidades qumicas entre frmacos e fluidos

intravenosos
As reaes fsico-qumicas que ocorrem quando frmacos so misturados

em fluidos intravenosos, causando precipitao ou inativao, so denominadas
incompatibilidades qumicas.
Como precauo geral, os medicamentos no devem ser adicionados a san-
gue, solues de aminocidos ou emulses lipdicas. Certos frmacos, quando
adicionados a fluidos intravenosos, podem ser inativados por alterao do pH,
por precipitao ou por reao qumica. A benzilpenicilina e a ampicilina per-
dem potncia 6 a 8 horas aps serem adicionadas a solues de glicose devido
acidez destas. Alguns frmacos se ligam a recipientes plsticos e equipos, por
exemplo, diazepam e insulina. Aminoglicosdeos so incompatveis com peni-
cilinas e heparina. Hidrocortisona incompatvel com heparina, tetraciclina e
cloranfenicol.
Referncias
1. Stockley IH. Drug Interactions. 5th. ed. London: Pharmaceutical Press; 2002.
2. Tatro DS. Drug Interaction Facts. Saint Louis: Facts and Comparisons; 2002.
3. World Health Organization. WHO Model Formulary 2006. Geneva: World Health
Organization; 2006. [CD-ROM]
33
Reaes adversas a medicamentos

Jos Gilberto Pereira
A Organizao Mundial da Sade (OMS) define reao adversa a medica-

mento (RAM) como sendo qualquer resposta prejudicial ou indesejvel e no
intencional que ocorre com medicamentos em doses normalmente utilizadas
no homem para profilaxia, diagnstico, tratamento de doena ou para modifi-
cao de funes fisiolgicas. No so consideradas reaes adversas os efeitos
que ocorrem aps o uso acidental ou intencional de doses maiores que as habi-
tuais (toxicidade absoluta) 1-3.
Reao adversa a medicamento tambm pode ser entendida como reao
nociva e desagradvel, resultante de interveno relacionada ao uso de um me-
dicamento, cuja identificao permite prever riscos de futura administrao,
assegurar a preveno e tratamento especfico, bem como determinar alterao
da dosagem ou cessao do tratamento 1.
Reaes adversas a medicamentos so classificadas com base em diferen-
tes critrios. A classificao de RAM mais aceita atualmente foi proposta por
Rawlins e Thompson 4, 5 que as agrupa em reaes do tipo A ou previsveis e
reaes do tipo B ou imprevisveis.
As reaes do tipo A resultam de uma ao ou de um efeito farmacolgico
exagerado e dependem da dose empregada, aps a administrao de um me-
dicamento em dose teraputica habitual. So comuns, farmacologicamente
previsveis e podem ocorrer em qualquer indivduo e, apesar de incidncia e re-
percusses altas na comunidade, a letalidade baixa. Englobam reaes produ-
zidas por superdosagem relativa, efeitos colaterais e secundrios, citotoxicidade,
interaes medicamentosas e caractersticas especficas da forma farmacutica
empregada. Podem ser tratadas mediante ajuste de doses ou substituio do
frmaco 2, 4, 6, 7.
As reaes do tipo B caracterizam-se por serem totalmente inesperadas em
relao s propriedades farmacolgicas do medicamento administrado, inco-
muns, independentes de dose, ocorrendo apenas em indivduos suscetveis e
sendo observadas freqentemente no ps-registro. Englobam as reaes de hi-
persensibilidade, idiossincrasia, intolerncia e aquelas decorrentes de alteraes
na formulao farmacutica, como decomposio de substncia ativa e exci-
pientes 2, 4, 6, 7.
Esta classificao tem sido gradualmente estendida e denominada por
outras letras do alfabeto, incluindo tipo C (reaes dependentes de dose e
tempo), D (reaes tardias), E (sndromes de retirada), e tipo F (reaes que
produzem falhas teraputicas) 5.
As conseqncias s reaes adversas a medicamentos so muito variveis,
abrangendo desde reaes de leve intensidade ou pouca relevncia clnica at as
que causam prejuzo mais grave como hospitalizao, incapacitao ou at mor-
te. A letalidade por RAM pode alcanar 5% dos indivduos acometidos, e cerca
da metade (49,5%) das mortes e 61% das hospitalizaes por RAM ocorrem em
pacientes com 60 anos e mais. Alguns estudos mostraram que cerca de 4% das
admisses hospitalares nos Estados Unidos so devidas a RAM e que 57% destas
reaes no so reconhecidas no momento da admisso. Somando-se pacientes
com RAM srias que exigem hospitalizao queles com RAM ocorridas duran-
te a hospitalizao atinge mais de 2,2 milhes de pessoas por ano, 6.000 pacien-
tes, por dia. Nas duas situaes, segundo o consenso de vrios pesquisadores,
em 32% a 69% essas reaes so previsveis 8, 9.
Na Europa, estima-se que 3% a 8% das admisses hospitalares so conse-
qentes de RAM. Esse nmero pode chegar a 17% quando se trata de paciente
34
idoso. J a incidncia de RAM em pacientes hospitalizados atinge a casa dos

20% 10. Na Inglaterra, verificou-se que 6,5% das emergncias hospitalares e
38.000 admisses hospitalares anuais ocorreram em conseqncia de RAM 11.
Revises sistemticas e metanlises recentes estimam que a taxa de mortalidade
devida a RAM, na populao geral, em torno de 0,15% 12.
No Brasil, em 2000, identificou-se a ocorrncia de 25,9% de RAM em pacien-
tes admitidos num hospital tercirio, sendo que em 19,1% a reao foi causa da
admisso e 80,8% ocorreu durante a permanncia hospitalar 13.
As RAM so mais comuns do que se pode esperar e nunca se pode garantir
que um medicamento seja completamente seguro. A determinao precisa do
nmero de RAM ocorridas , entretanto, virtualmente impossvel face as difi-
culdades em se avaliar a relao de causalidade e pela baixa proporo de noti-
ficaes de RAM. A variabilidade da gravidade, as variedades de medicamentos
pelos quais so causadas e os stios de ocorrncia fazem da identificao de uma
RAM um processo bastante complexo 14.
O primeiro passo para se identificar uma suspeita de RAM distingui-la
dos erros de medicao. Estes consistem em desvios no processo da medicao,
incluindo erros de prescrio, transcrio da prescrio, dispensao, adminis-
trao ou monitoramento. Todavia, RAM advindas de erros de medicao acon-
tecem e so consideradas previsveis 15.
De maneira geral, alguns dos seguintes aspectos devem ser observados na
identificao e validao de uma suspeita de RAM: existncia de dados epide-
miolgicos prvios, relao temporal com o uso do frmaco, resposta frente
cessao e reintroduo do frmaco, identificao de causas alternativas, pre-
sena de alteraes nos exames laboratoriais ou na concentrao plasmtica do
frmaco suspeito, ou de ambos 16.
Outra abordagem na identificao de RAM refere-se gravidade com que se
apresentam. Aquelas consideradas de leve moderada so geralmente encon-
tradas durante a realizao dos Ensaios Clnicos, j as graves e srias requerem
maior ateno, uma vez que a incidncia destas ocorre principalmente no ps-
registro, podendo determinar a elevao dos custos em sade e prejuzo irre-
parvel aos pacientes afetados. Uma RAM grave designada pela intensidade
que a mesma ocorre, enquanto que a de natureza sria diz respeito aos possveis
desfechos da reao, determinado o quanto ameaadora e fatal ela pode ser, ou
pelo poder de produzir seqelas incapacitantes no paciente 14.
As reaes srias normalmente apresentam-se em stios dermatolgicos
e hematolgicos e so caracterizadas pela interao do frmaco com o siste-
ma imune humano. Sendo o que mais preocupa sobre esses tipos de reaes
que no se pode prever a ocorrncia das mesmas, tornando-as potencialmente
ameaadoras. Dessa forma, a maneira de preveni-las seria no administrar o
medicamento 15.
A mxima primum no nocere (em primeiro lugar no causar dano) funda-
menta o que na atualidade se denomina relao benefcio-risco teraputico,
e implica o uso racional dos medicamentos. A partir do conhecimento e das
evidncias, a deciso clnica torna-se mais reflexiva e assertiva, de maneira a
buscar maiores nveis de segurana para o paciente por ocasio das intervenes
teraputicas 17.
Todo o escopo do monitoramento internacional ps-registro dos frmacos
tem sede no Uppsala Monitoring Centre da Organizao Mundial da Sade.
para este centro que seguem as notificaes de ocorrncias de RAM originadas
nos 68 pases membros. O Brasil integra o programa desde 2001, quando foi
criado o Centro Nacional de Monitorizao de Medicamentos (CNMM) e im-
plantado o Sistema Nacional de Farmacovigilncia. O CNMM est localizado
na Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa), mais especificamente na
35
Gerncia de Farmacovigilncia. O Sistema encontra-se em processo de imple-

mentao e vem utilizando algumas estratgias de expanso como a Rede de
Hospitais Sentinela e o Programa de Farmcias Notificadoras 18.
Em apoio ao Sistema Nacional de Farmacovigilncia, os Centros de Infor-
mao sobre Medicamentos (CIM) e os Centros de Informao e Assistncia
Toxicolgica (CIAT) so servios apropriados ao suporte das aes de moni-
torizao de medicamentos e reaes adversas, entre outras. Atuando, segun-
do as caractersticas de cada um, como fonte de informao farmacolgica,
teraputica e toxicolgica atualizada, objetiva, oportuna e independente, e de
assistncia toxicolgica, com base na literatura cientfica internacionalmente
reconhecida19.
O CNMM est apto a receber as notificaes de RAM provenientes de todo
territrio nacional. No entanto, para que o Sistema se concretize, so neces-
srios sensibilizao e reconhecimento pelos profissionais da Sade da impor-
tncia e do impacto de se consolidar dados sobre RAM, e conseqentemente a
integrao desses profissionais ao Sistema 18.
A notificao de suspeita de RAM voluntria, portanto, sua prossecuo
depende totalmente do interesse e da responsabilidade do profissional com re-
lao ao paciente atendido e com a sade da coletividade. As autoridades sani-
trias orientam para que sejam notificadas ao menos as RAM ocorridas com
medicamentos recm-introduzidos no mercado, ou ainda que sejam fatais,
ameaadoras, incapacitantes, que resultem em hospitalizao ou aumento de
permanncia hospitalar, que determinem anomalias congnitas, ou sejam cli-
nicamente severas 12, 15.
Ainda, retornando questo da relao benefcio-risco do uso de medica-
mentos, se torna evidente que a consolidao no Sistema, das RAM ocorridas
no pas, pode subsidiar decises para alteraes de bulas, restries de uso e
at a retirada de medicamentos do mercado ou mudana da categoria de venda
destes produtos pela autoridade sanitria reguladora 3, 18.
Voltando-se para o arsenal farmacoteraputico empregado no pas, verifica-
se que vrios medicamentos, cuja venda foi condenada em outros pases, so co-
mumente utilizados por nossa populao. E que, embora, evidncias cientficas
apontem para a retirada desses medicamentos do mercado, ainda assim se faz
necessrio que dados farmacoepidemiolgicos de carter local sejam fornecidos
pela rede de sade, tendo em vista melhorar a eficincia da regulao de medi-
camentos no pas. Dessa forma, pode-se contribuir para que os medicamentos
utilizados pela sociedade brasileira sejam eficazes e seguros.
Referncias
1. Edwards IR, Aronson JK. Adverse drug reactions: definitions, diagnosis, and
management. Lancet. 2000 Oct; 356(9237): 1255-9.
2. Magalhes SMS, Carvalho WS. Reaes adversas a medicamentos [in Portuguese].
In: Gomes MJVM, Moreira AM. Org. Cincias farmacuticas: uma abordagem em
farmcia hospitalar. So Paulo: Atheneu, 2001:125-45.
3. World Health Organization (WHO). The Importance of Pharmacovigilance: safety
monitoring of medicinal products. Geneva: World Health Organization; 2002.
4. Laporte JR, Capell D. Mecanismos de produccin y diagnstico clnico de los efectos
indeseables producidos por medicamento [in Spanish]. In: Laporte JR, Tognoni G.
eds. Principios de Epidemiologa del Medicamento. 2 ed. Barcelona: Masson; 1993:
99-100.
5. Aronson JK, Ferner RE. Joining the DoTS: new approach to classifying adverse
drug reactions (dose relatedness, timing, and patient susceptibility) (Education and
Debate). BMJ 2003 Nov 22; 327: 1222-25.
36
6. Lazarou J, Pomeranz BH, Corey PN. Incidence of adverse drug reactions in

hospitalized patients: a meta-analysis of prospective studies. JAMA 1998 Apr 15;
279:1.200-05.
7. Lee A, Thomas SHL. Adverse drug reactions. In: Walker R, Edwards C. eds. Clinical
pharmacy and therapeutics. 3rd ed. Edinburg: Churchil Livingstone, 2003:33-46.
8. Public Citizens Health Research Group. Adverse drug reactions: how serious is the
problem and how often and why does it occur. [Cited Jun 02 2007]. Available from:
<http://www.worstpills.org/public/page.cfm?op_id = 4> .
9. Moore N et al. Frequency and cost of serious adverse drug reactions in a department
at general medicine. Br J Clin Pharmacol 1998 Mar; 45(3):301-8.
10. Pirmohamed M. Adverse drug reactions: a preventable problem. Clin Pulse, 2004;
68:63-7.
11. Routledge PA, OMahony MS, Woodhouse KW. Adverse drug reactions in elderly
patients. Br J Clin Pharmacol 2003; 57(2):121-6.
12. British Medical Association. Reporting adverse drug reactions: a guide for healthcare
professionals. London: BMA Board of Science; 2006.
13. Camargo, AL. Reaes adversas a medicamentos: uma coorte em hospital universitrio
[in Portuguese]. Dissertao (Mestrado em Cincias Mdicas) Faculdade de
Medicina, UFRGS, Porto Alegre; 2005.
14. Ghandi TK, Seger DL, Bates DW. Identifying drug safety issues: from research to
practice. Int J Qual Health Care 2000; 12(1):69-76.
15. Australian Department of Health and Age Care. Note for guidance on clinical safety
data management: definitions and standards for expedited reporting. Sidney: TGA;
2000.
16. Naranjo CA, Busto U, Sellers EM, Sandor P, Ruiz I, Roberts E, et al. A method for
estimating the probability of adverse drug reactions. Clin Pharmacol Ther 1981;
46:239-45.
17. Dukes MNG. Foreword. In: Aronson JK, eds. Meylers side effects of drugs: the
international encyclopedia of adverse drug reactions and interactions. 15th. ed.
Amsterdarn: Elsevier; 2006.
18. Brasil. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA). Farmacovigilncia. [cited
Dec 13 2007]. Available from: http://www.anvisa.gov.br/farmacovigilancia/apresenta.
htm
19. II Congresso Brasileiro sobre o Uso Racional de Medicamentos, 2007, Florianpolis.
Os Centros de Informao sobre Medicamentos e os Centros de Informao e
Assistncia Toxicolgica como estratgias para o uso racional de medicamentos:
desafios para a informao confivel e independente [in Portuguese]. Oficina Pr-
Congresso. Anais eletrnicos [CD-ROM]. Florianpolis: Ministrio da Sade/
ANVISA/OPS-OMS/UFSC; 2007.
37
SEO A
MEDICAMENTOS USADOS EM
MANIFESTAES GERAIS DE DOENAS
1 Anestsicos e Adjuvantes
1 ANESTSICOS E ADJUVANTES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
1.1 Anestsicos gerais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
1.1.1 Agentes de inalao e oxignio. . . . . . . . . . . . . 43
halotano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
isoflurano. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
xido nitroso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
oxignio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
1.1.2 Agentes intravenosos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
cloridrato de cetamina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
propofol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
tiopental sdico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
1.1.3 Medicamentos adjuvantes da anestesia
geral e usados em procedimentos
anestsicos de curta durao. . . . . . . . . . . . . . . 56
citrato de fentanila. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
cloridrato de midazolam e maleato
de midazolam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
diazepam. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
sulfato de atropina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
sulfato de morfina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
1.2 Anestsicos locais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
cloridrato de bupivacana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
cloridrato de bupivacana + glicose. . . . . . . . . . . . . . . . . 74
cloridrato de lidocana. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
cloridrato de lidocana + glicose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
cloridrato de lidocana + hemitartarato de epinefrina. . . 80
cloridrato de prilocana + felipressina. . . . . . . . . . . . . . . 82
1.3 Bloqueadores neuromusculares perifricos e
anticolinestersicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
besilato de atracrio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
brometo de pancurnio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
brometo de piridostigmina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
cloreto de suxametnio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
metilsulfato de neostigmina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
Anestsicos e Adjuvantes
1 ANESTSICOS E ADJUVANTES
Lenita Wannmacher
Anestsicos so frmacos usados para abolir temporariamente, com ou sem

perda da conscincia, as sensaes dolorosas, a fim de que se realizem pro-
cedimentos cirrgicos ou outros indutores de dor, desconforto ou desprazer.
Dividem-se em anestsicos gerais ou locais. Para que haja anestesia cirrgica
plena, muitas vezes necessrio usar frmacos que potencializam o efeito dos
anestsicos gerais, com isso reduzindo suas doses e a toxicidade correspondente,
ou corrigem seus efeitos adversos. Tais agentes podem ser empregados em dife-
rentes fases: pr-anestesia (perodo pr-operatrio), induo, manuteno e re-
cuperao anestsicas (perodo intra-operatrio) e recuperao ps-anestsica
(perodo ps-operatrio).
1.1 Anestsicos gerais

So depressores do sistema nervoso central que produzem anestesia geral.
Esta corresponde abolio, de forma previsvel e reversvel, de percepo de
sensaes e de estado de conscincia. A anestesia geral envolve a combinao
dos seguintes elementos: inconscincia, amnsia, analgesia, relaxamento mus-
cular e bloqueio de respostas neuro-humorais ao estresse anestsico-cirrgico.
Porm, nem sempre a presena de todos necessria, nem com a mesma in-
tensidade. Os anestsicos gerais classificam-se em agentes de inalao e in-
travenosos, usados em induo (estabelecimento do estado de inconscincia)
e manuteno (preservao da perda de conscincia e de adequados nveis de
analgesia, relaxamento muscular e bloqueio de reflexos neurovegetativos) anes-
tsicas. As necessidades decorrentes de cada procedimento anestsico-cirrgico
habitualmente levam administrao concomitante de anestsicos de inalao
e intravenosos em induo e manuteno da anestesia, permitindo manuseio
mais preciso e seguro das condies do paciente e favorecendo uso de menores
doses, com reduo de toxicidade14.
1.1.1 Agentes de inalao e oxignio

Incluem lquidos volteis (halotano, enflurano, isoflurano, sevoflurano e
desflurano), transformados em gases por aparelhagem apropriada (vaporiza-
dores), e gases (xido nitroso), administrados por meio do trato respiratrio.
Geralmente se administram em conjunto com oxignio, gs natural utilizado
como diluente e carreador. Este, quando empregado intermitentemente e em
concentrao superior do ar ambiente, restaura a concentrao necessria s
demandas metablicas em face de eventual depresso ventilatria.
Os lquidos volteis so potentes hipnticos, mas pobres analgsicos. De-
terminam depresso respiratria e cardiovascular. Todos podem desencadear
hipertermia maligna. So usados em induo anestsica quando h contra-
indicao para agentes intravenosos (difcil acesso venoso em crianas, difcil
intubao) e, mais comumente, em manuteno da anestesia.
Halotano o agente de mais amplo uso clnico, por ser potente hipntico,
bem tolerado, no-irritante (no aumenta secrees brnquicas e salivares) ou
inflamvel. Permite alteraes rpidas de profundidade anestsica e rpido des-
pertar. broncodilatador, estando especialmente indicado em pacientes asm-
ticos. Como relaxa a musculatura lisa uterina, seu uso favorece a manipulao
fetal em certos procedimentos obsttricos. Tem baixo potencial emetognico no
ps-operatrio. Pode causar depresses respiratria e cardaca, com surgimento
de hipotenso, bradicardia e arritmias ventriculares. Pode desencadear hepa-
topatia leve em 20% a 25% dos pacientes, logo aps a exposio, com quadro
clnico geralmente despercebido, aumento transitrio e leve dos nveis de tran-
43
saminases sricas e evoluo relativamente rpida e favorvel. Tambm pode

induzir leso heptica grave, com alto ndice de mortalidade, de rara ocorrncia
(1: 35.000 anestesias em adultos e ainda menor em crianas) e incio tardio (trs
dias a trs semanas aps exposio), associada a exposies repetidas a curtos
intervalos de halotano. Apesar disso, no h contra-indicao para seu uso em
pacientes com doena heptica prvia compensada.
Comparativamente a halotano, enflurano determina menor incidncia de
arritmias cardacas, nuseas, vmitos e tremores ps-operatrios, mas ocasio-
na induo e recuperao relativamente lentas e hiperatividade motora, com
contratura muscular e padro convulsivo no eletroencefalograma (EEG). No
recomendado a pacientes com anormalidades prvias no EEG ou histria de
convulso. Sevoflurano tornou-se popular como agente indutor, especialmente
em anestesias peditricas. Tem incio de efeito e recuperao rpidos. Como
agente de manuteno menos empregado, devido a seu preo e produo
de metablito (composto A) potencialmente nefrotxico em estudos experi-
mentais, mas de pequena ocorrncia clnica. Desflurano o menos potente dos
anestsicos volteis. Facilmente volatiliza para o meio, requerendo vaporizado-
res especiais, o que encarece sua administrao. irritante para as vias areas e
pode causar tosse, salivao excessiva e laringoespasmo. Quando utilizado em
crianas, 50% desenvolvem laringoespasmo. Na manuteno, determina rpi-
do incio de efeito, e a recuperao, mesmo aps administrao prolongada,
igualmente rpida.
Isoflurano menos potente anestsico do que halotano, mas tem margem
de segurana cardiovascular aparentemente maior do que a de halotano e en-
flurano. No entanto, determina a chamada sndrome do roubo coronariano. Tal
alterao pode ser minimizada, evitando-se hipotenso e taquicardia significa-
tivas no perodo intra-operatrio. No interfere com conduo atrioventricular
e no precipita arritmias. Tais caractersticas beneficiam pacientes cardiopatas.
Aumenta discretamente fluxo sangneo cerebral e reduz metabolismo cerebral
e presso intracraniana, estando indicado em neurocirurgia. Pode causar hepa-
totoxicidade, mas o risco menor do que com halotano.
xido nitroso j est sob a forma de gs no meio exterior. pobre hipntico,
pelo que no usado sozinho. No entanto, apresenta efeito analgsico significa-
tivo, o que justifica sua associao a outros agentes anestsicos gerais na fase de
manuteno, permitindo reduo das doses destes e propiciando menor depres-
so de sistemas cardiovascular e respiratrio. Na concentrao subanestsica de
20%, seu efeito analgsico equivale ao de 15 mg de morfina. xido nitroso no
irrita as vias areas, mas restringe o suprimento de oxignio na mistura inspi-
rada, sendo contra-indicado em casos de obstruo intestinal, pneumotrax,
bolhas ou cistos pulmonares e cirurgias com colocao de enxertos timpni-
cos, pois se soma ao nitrognio que habitualmente preenche esses locais, deter-
minando aumento de volume gasoso e presso no interior das cavidades. Sua
presena em equipamentos de anestesia demanda disponibilidade de alarmes e
sistemas de controle para prevenir liberao de misturas gasosas hipxicas.
44
halotano
Thais Furtado de Souza
Na Rename 2006: item 1.1.1

Apresentao
Lquido voltil.
Indicao 1
Induo e manuteno da anestesia geral.
Contra-indicaes 1, 2, 4-6
Hipersensibilidade ao halotano ou outro agente halogenado.
Suspeita ou conhecimento de suscetibilidade hipertermia maligna.
Pacientes que aps exposio ao halotano desenvolveram doena heptica
aguda ou ictercia.
Precaues 1, 2-6
Idosos so mais suscetveis a hipotenso e depresso circulatria induzidas
pelo anestsico.
Cautela em pacientes com doena coronria e arritmia, miastenia grave,
presso intracraniana aumentada, porfiria, feocromacitoma.
Pode agravar condies em que h aumento da presso intracraniana.
Evitar exposies repetidas em curto perodo de tempo. O tempo mnimo
entre cada exposio deve ser de 4 a 8 semanas.
Adequada hidratao pr-operatria previne hipotenso grave no trans-
operatrio.
Evitar em pacientes que aps exposio ao halotano desenvolveram doena
heptica aguda ou ictercia.
Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver apndice A).
Esquemas de administrao 1-3, 5, 6
Adulto
Induo da anestesia
De 2 a 4% com oxignio ou com mistura de oxignio e xido nitroso, por
via respiratria.
Manuteno da anestesia
De 0,5 a 2% com oxignio ou com mistura de oxignio e xido nitroso,
por via respiratria.
Criana
Induo da anestesia
Observao
Deve ser utilizado vaporizador calibrado.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-6
Incio da ao: 1,3 a 3,5 minutos.
Durao: 4 a 16 minutos.
Metabolismo: fgado (20%).
Excreo: pulmes (80% em forma inalterada).
Efeitos adversos 1, 2, 4, 5
Tremor, febre, hipertermia maligna, delrio, hipoxia, depresso respiratria,
aumento da presso intracraniana.
Nusea e vmito.
Hepatotoxicidade.
Carboxiemoglobinemia.
45
Arritmias.
Porfiria.
Interaes medicamentosas 5, 10
Efeito sinrgico com uso concomitante de xido nitroso.
Bloqueadores neuromusculares perifricos potencializam os efeitos de halo-
tano sobre musculatura esqueltica.
Depressores do SNC reduzem a concentrao alveolar mnima e aumentam
o efeito depressor.
Simpaticomimticos aumentam arritmias cardacas por sensibilizao mio-
crdica.
Antidepressivos tricclicos, cetamina e tiopental aumentam as arritmias ven-
triculares.
Erva-de-so-joo: aumenta risco de colapso cardiovascular. Seu uso deve ser
descontinuado 5 dias antes da utilizao do anestsico.
Cetamina pode determinar hipotenso. A presso arterial deve ser monitora-
da.
Aspectos farmacuticos 4- 6
Deve ser armazenado em temperatura ambiente, entre 15 e 30 C, e ao abrigo
de luz e ar.
Manter em embalagem hermtica e de material resistente luz.
incompatvel com plstico, borracha e diversos metais.
No inflamvel.
Solues amarelecidas devem ser descartadas.
isoflurano

Apresentaes
Lquido voltil.
Indicao 2, 5
Anestesia geral para neurocirurgias.
Contra-indicaes 2, 5
Hipersensibilidade ao isoflurano ou outro agente halogenado.
Hipertermia maligna.
Precaues 4, 5
Idosos so mais suscetveis hipotenso e depresso circulatria por indu-
o anestsica.
H risco de hipercalemia em pacientes peditricos.
Cautela em pacientes com doena arterial coronariana pelo risco de induo
da sndrome do roubo coronariano, com redistribuio do fluxo sangneo
para longe da rea estenosada (perfuso luxuriante), agravando o quadro de
m perfuso miocrdica.
Com doses mais elevadas h maior risco de hipotenso, depresso respirat-
ria e aumento da presso do fluido cerebroespinhal.
Pode reagir com absorventes de dixido de carbono (CO2), produzindo mo-
nxido de carbono o que pode resultar em nveis elevados de carboxihemo-
globina em alguns pacientes.
Categoria de risco gestacional (FDA): C (ver apndice A).
Esquemas de administrao 2, 3- 5
Adulto e criana
De 1 a 2,5% de oxignio com xido nitroso, e adicionalmente 0,5 a 1%, se for
utilizado apenas oxignio.
46
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5

Incio de efeito: 7 a 10 minutos.
Ocorre mnima biotransformao.
Efeitos adversos 2, 4, 5
Tremor, febre, hipertermia maligna, delrio ps-anestesia, dor de cabea, de-
presso respiratria.
Nusea, vmito.
Diminuio da funo heptica.
Cloroquina, cisaprida, tioridazina, bepridil, mesoridazina, ziprasidona ou
pimozida: risco de cardiotoxicidade.
Vecurnio, atracrio, pancurnio, tubocurarina, doxacrio ou cisatracrio:
pode resultar em depresso respiratria. A dose de relaxante muscular deve
ser reduzida caso a co-administrao seja necessria. Em procedimentos lon-
gos, a dose e a freqncia da infuso devem ser reduzidas.
Labetalol pode ocasionar hipotenso. A funo cardaca deve ser monitori-
zada, particularmente em pacientes com disfuno cardaca pr-existente.
Orientaes aos pacientes 4
Orientar para evitar atividades que requeiram ateno e coordenao nas 24
horas ps-anestesia.
Orientar para evitar o uso de bebida alcolica e depressores do SNC durante
o perodo de 24 horas ps-anestesia.
Aspectos farmacuticos 4-6
Deve ser armazenado em temperatura entre 15 e 30 C.
A embalagem deve ser hermeticamente fechada e de material resistente luz.
xido nitroso
Liziane Maahs Flores

Sinonmia13
Monxido de dinitrognio, gs hilariante.
Apresentao
Gs inalante.
Indicaes 1-3, 6, 13
Induo e manuteno de anestesia geral.
Coadjuvante de manuteno de anestesia com outros anestsicos gerais (para
analgesia).
Analgesia em emergncias traumatolgicas, fisioterapia ps-operatria, tra-
balho de parto e dor em doena terminal.
Contra-indicaes 1-3, 6
Coleo e ar em espaos pleural, pericrdico ou peritoneal.
Obstruo intestinal.
Ocluso do ouvido mdio.
Embolismo arterial por ar.
Doena da descompresso.
Doena obstrutiva area crnica.
Enfisema pulmonar.
Pneumotrax.
Precaues 1-3, 6
Minimizar exposio da equipe de sade.
Misturas de partes iguais de xido nitroso e oxignio no devem ser usadas
para analgesia em pacientes com leses na cabea, prejuzos de conscincia,
47
leses maxilofaciais, doena da descompresso ou aqueles sedados forte-

mente.
No determina hipnose profunda.
Tem potencial de abuso.
Em concentraes subanestsicas pode determinar sndrome clnica similar
da anemia perniciosa, com hematopoiese megaloblstica e neuropatia su-
baguda, por interferncia com metabolismo de vitamina B12.
Pode diminuir formao de clulas brancas.
Deve ser administrado com oxignio, pois pode ocorrer hipxia. A maior
concentrao que pode ser administrada com segurana de 70%.
Esquemas de administrao 1-3, 6
Adultos e crianas
Anestesia
Administrar em mistura com 25-30% de oxignio.
Analgesia (sem perda de conscincia)
Administrar em mistura com 50% de oxignio.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 6
rapidamente absorvido na inalao. O coeficiente de partio sangue/gs
baixo, e a maior parte do xido nitroso inalado rapidamente eliminado,
em forma inalterada, pelos pulmes. Pequenas quantidades se difundem pela
pele. A recuperao da anestesia com xido nitroso usualmente rpida.
Efeitos adversos 1-3, 6, 13
Hipotenso (5%).
Manifestaes de retirada (presso arterial pulmonar aumentada, diminui-
o na presso parcial de oxignio arterial, atelectasia, hematria, hiperglice-
mia, sepse, infeco, estridor e celulite).
Neurite perifrica.
Nuseas e vmitos.
Interaes medicamentosas 1, 2, 6
Em associao, potencializa a ao de outros anestsicos gerais, relaxante
neuromusculares e opiides.
Aumento de efeito de xido nitroso: diurticos (hidroclorotiazida, amilori-
da, espironolactona, furosemida); antagonistas adrenrgicos (atenolol, pro-
pranolol, timolol, metildopa, clonidina); bloqueadores dos canais de clcio
(nifedipino, anlodipino, verapamil); vasodilatadores diretos (hidralazina,
nitroprusseto de sdio, nitroglicerina, minoxidil); antagonistas do sistema
renina-angiotensina (enalapril); frmacos inibidores da acetilcolinesterase
(rivastigmina); antipsicticos (clorpromazina, flufenazina, haloperidol) e
nitratos (dinitrato de isossorbida).
Antidepressivos tricclicos (amitriptilina, clomipramina) aumentam o risco
de arritmias e hipotenso.
Inibidores da MAO (moclobemida, tranilcipromina) devem ser descontinu-
ados 2 semanas antes de cirurgia devido a interaes prejudiciais.
Alertar para a possibilidade de afetar a capacidade de realizar atividades que
exigem ateno e coordenao motora como operar mquinas e dirigir.
Aspectos farmacuticos 6
Os cilindros contm 50% de xido nitroso e 50% de oxignio, devendo ser
protegidos do frio para prevenir separao dos gases.
48
oxignio

Apresentao
Gs inalante.
Indicaes 1, 6, 15
Coadjuvante na anestesia geral, utilizado como diluente para outros gases ou
frmacos volteis.
Oxigenoterapia em condies de hipoxemia.
Reduo da presso parcial de nitrognio em embolia gasosa, pneumotrax,
obstruo intestinal.
Oxigenao hiperbrica.
Contra-indicaes 6
Altas concentraes de O2 devem ser evitadas em pacientes cuja respirao
dependente de CO2, uma vez que a oxigenao reduz a presso parcial de
dixido de carbono, e depresso respiratria pode acontecer.
Precaues 1, 6, 15
Altas concentraes de O2 no ar inspirado (maiores de 80%) produzem toxi-
cidade e, acima disto, a toxicidade do O2 ser proporcional concentrao e
ao tempo de durao da exposio.
necessria umidificao do oxignio no momento de administrao.
Dispositivos de oxigenao devem passar por adequadas tcnicas de esterili-
zao e desinfeco.
As vlvulas do cilindro de oxignio no devem ser engraxadas, e a manipula-
o dos cilindros exige cuidados com fogo, pois h risco de exploso.
O uso de oxignio suplementar em neonatos controverso.
Esquemas de administrao 1, 6, 15
O oxignio pode ser administrado por meio de sistemas que aumentem sua
concentrao no ar inspirado e aparelhos de respirao artificial.
A dose de oxignio expressa em litros por minuto ou percentagem e deve
ser ajustada s necessidades de cada paciente.
Quando a administrao contnua for indicada, as menores concentraes
possveis devem ser empregadas.
A concentrao de oxignio nos gases anestsicos inspirados nunca deve ser
menor que 21%.
A presso de O2 no ar inspirado dilui-se como vapor de gua e CO2, correspon-
dendo a 105 mm Hg no alvolo, nvel que rapidamente igualado, por difuso
simples, no sangue. O2 liga-se ao componente heme da hemoglobina em quan-
tidade proporcional presso parcial de O2 no sangue arterial e o gradiente de
concentrao determina, por fim, a liberao de O2 para os tecidos.
Toxicidade pulmonar, hemorragia pulmonar, espessamento do septo alveolar.
Depresso respiratria, narcose carbnica.
Irritao do trato respiratrio (tosse, ressecamento das mucosas, obstruo
nasal, dor de garganta e desconforto subesternal).
Retinopatia da prematuridade (fibroplasia retrolental) em recm-nascidos
mantidos em altas saturaes de oxignio.
Alcalose metablica.
Interaes medicamentosas 1
Bleomicina pode induzir toxicidade pulmonar grave em pacientes expostos a
concentraes de O2 durante anestesia.
49
1.1.2 Agentes intravenosos

Anestsicos intravenosos incluem barbitricos, benzodiazepnicos, propofol,
etomidato, cetamina e analgsicos opiides. So comumente empregados em
pr-medicao e induo anestsica. A induo intravenosa costuma ser mais
rpida e suave, sem os inconvenientes causados por aplicao de mscara, inala-
o de gases com odor desagradvel, maior latncia de efeito e eventual agitao
caracterstica dos planos superficiais de anestesia. So usados no momento da
intubao, seguidos de bloqueador neuromuscular perifrico. Podem tambm
ser empregados em manuteno da anestesia. Todos podem causar apnia e hi-
potenso, pelo que medidas ressuscitadoras devem estar disponveis.
Cetamina usado em induo anestsica, com rpida ao hipntica, anal-
gsica e amnsica, embora mais lenta do que a observada com o tiopental. A
recuperao relativamente lenta. Sua incluso se deve a mostrar-se til em
procedimentos diagnsticos e cirurgias superficiais de curta durao que pre-
cisam de intensa analgesia (como a troca de curativos em grandes queimados).
preferida em crianas submetidas a procedimentos dolorosos de curta dura-
o, pois preserva a estimulao simptica, e em pacientes anestesiados com
risco de hipotenso e broncoespasmo. Produz a chamada anestesia dissociativa,
caracterizada por marcada analgesia superficial, aumento de tnus muscular
esqueltico, estimulao cardiovascular (hipertenso e taquicardia) e estado de
catalepsia, sendo til para procedimentos diagnsticos e teraputicos fora de sa-
las de cirurgia16. Em doses subanestsicas, pode produzir analgesia sem hipno-
se17. Contrariamente a outros anestsicos intravenosos, aumenta fluxo cerebral
e estimula funo cardaca (presso sangnea, freqncia e dbito cardacos),
sem ser arritmognica. Causa broncodilatao, com vantagem em pacientes as-
mticos. eficaz indutor na presena de choque hipovolmico, determinando
maior estabilidade cardiovascular. Entretanto, seu uso em pacientes chocados
j h algum tempo ou com estresse significativo do sistema nervoso autnomo
pode resultar em profunda depresso cardiovascular, resultante de depresso
miocrdica17. Estimula secreo salivar, obrigando administrao prvia de
anticolinrgico (atropina). Sua principal desvantagem a induo de alucina-
es e outras seqelas psicticas transitrias.
Propofol sedativo e hipntico de ao ultracurta usado em induo e ma-
nuteno da anestesia geral em adultos e crianas acima de trs anos de idade.
Propicia induo suave, com ausncia de irritabilidade de vias areas18. A recu-
perao anestsica aps dose nica rpida (5 minutos)18, levemente mais van-
tajosa do que a recuperao de tiopental (em 5 a 8 minutos), o que se torna es-
pecialmente importante em procedimentos de curta durao ou realizados em
nvel ambulatorial. Propofol tem propriedades antiemtica, anticonvulsivante e
antipruriginosa18. Produz proteo cerebral durante isquemia focal. No afeta o
tnus das musculaturas brnquica ou esqueltica, nem tem propriedade analg-
sica. Entretanto, causa dor injeo, hipotenso arterial, bradicardia, depresso
respiratria e risco de infeco14, 18. Em crianas de qualquer idade induziu me-
nos agitao na emergncia do que sevoflurano19. Parece reduzir a necessidade
de analgsicos no perodo ps-operatrio, por meio de ao sobre receptores
glutamatrgicos. H limitada evidncia sobre o uso de doses subanestsicas in-
travenosas (120 mg, infundidos em 30 minutos) de propofol para tratamento
de enxaqueca crnica intratvel.20 Propofol tem sido usado para sedar pacientes
neurocirrgicos, visando reduzir elevaes de presso intracraniana. Associa-
o de propofol com morfina produziu melhor controle da presso intracra-
niana, em comparao com morfina isoladamente, para o tratamento de leso
cerebral traumtica grave21.
Tiopental barbitrico de ao ultracurta com grande capacidade hipnti-
ca, sendo o mais freqentemente usado em induo anestsica. Tem segurana
50
estabelecida. Tiopental ainda o anestsico injetvel padro para induo anes-

tsica porque determina rpida perda da conscincia (em 10 a 30 segundos)
e pronta recuperao da conscincia (em 5 a 8 minutos), devido sua rpida
redistribuio do crebro para outros tecidos. No entanto, seu metabolismo
lento (aproximadamente 12 horas), o que pode contribuir para perodos de
recuperao mais prolongados em relao a propofol22. destitudo de proprie-
dades analgsica e relaxante muscular. Em baixas doses (25 a 150 mg), causa
hiperalgesia14. especialmente indicado em casos de hipertenso intracraniana,
pois reduz na dependncia da dose metabolismo e fluxo sangneo cere-
brais, com acentuada diminuio da presso intracraniana. A perfuso cerebral
no comprometida porque a presso intracraniana diminui mais que a presso
arterial mdia. Tais efeitos, em associao com propriedade anticonvulsivante,
tornam-no apropriado para induo anestsica em procedimentos neurocirr-
gicos14.
cloridrato de cetamina

Apresentao
Soluo injetvel 57,67 mg/mL- equivalente a 50 mg de cetamina por mL.
Indicaes 1
Analgesia em procedimentos dolorosos de curta durao.
Contra-indicaes 1, 2, 4, 5, 9
Hipersensibilidade ao frmaco.
Hipertenso arterial sistmica, insuficincia cardaca congestiva, angina.
Elevao da presso intracraniana.
Histrico de acidente cerebrovascular, trauma cerebral, aneurisma.
Tirotoxicose.
Alucinaes e desordens psiquitricas.
Precaues 1, 2, 4-6, 9, 11
Podem ocorrer reaes at 24 horas ps-anestsicas: alucinaes, delrio, so-
nhos vvidos, comportamento irracional, confuso mental.
Pode determinar dependncia em uso prolongado.
Cautela em pacientes com histrico de uso abusivo de lcool.
Devido ocorrncia de salivao excessiva e laringoespasmos, no deve ser
utilizado como agente nico nas intervenes cirrgicas ou diagnsticas da
faringe, laringe ou rvore brnquica.
Agente anticolinrgico pode ser utilizado para reduzir salivao.
Categoria de risco na gravidez (ADEC): A (ver apndice A).
Adulto
Induo da anestesia
De 1 a 4,5 mg/kg, por via intravenosa, ou:
De 6,5 a 13 mg/kg, por via intramuscular.
De 10 a 45 microgramas/kg/minuto, por infuso intravenosa de soluo
com concentrao de 1 mg/mL.
Analgesia
Dose inicial de 3 a 8 mg/kg, por via intramuscular.
51
Criana
Induo da anestesia
De 1 a 2 mg/kg, por via intravenosa. Ou: 0,5-2 mg/kg, por infuso intrave-
nosa de soluo com concentrao de 1 mg/mL. Ou: 4-13 mg/kg, por via
intramuscular.
De 10 a 45 microgramas/kg/minuto, por infuso intravenosa de soluo
com concentrao de 1 mg/mL.
Analgesia
Dose inicial de 3 a 8 mg/kg, por via intramuscular.
Administrao
Injeo intravenosa deve ser aplicada no perodo de 1 minuto.
Infuso intravenosa feita por meio de soluo com concentrao final de
1 mg/mL, infundida velocidade de 0,5 mg/kg/minuto.
A diluio pode ser feita som soluo fisiolgica, soluo glicosada a 5%
ou gua para injeo.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 1, 2, 4, 5, 9
Incio da ao: 1 a 2 minutos (anestesia e analgesia por via intravenosa) e 3 a
8 minutos (anestesia por via intramuscular).
Durao: 5 a 15 minutos (intravenosa) e 12 a 25 minutos (intramuscular).
Meia-vida: 11 a 17 minutos.
Metabolismo: heptico.
Excreo: renal (90%).
A recuperao ocorre entre 1 e 2 horas, sendo mais demorada aps adminis-
trao intramuscular.
Efeitos adversos 1, 2, 4, 5, 9
Hipertenso ou hipotenso arterial, taquicardia ou bradicardia, arritmia car-
daca.
Movimentos tnicos-clnicos, tremor, alucinaes visuais, sonhos vvidos,
nistagmo, diplopia.
Depresso respiratria.
Anorexia, nusea, vmito, salivao.
Aumento de efeito de cetamina: antidepressivos inibidores seletivos de recepto-
res de serotonina, antidepressivos tricclicos, antiinflamatrios no-esterides,
bloqueadores neuromusculares no-despolarizantes, antifngicos azlicos,
macroldeos, fluoroquinolonas, hormnio da tireide, barbitricos.
Halotano em conjunto pode diminuir a presso arterial.
Uso concomitante de atracrio e cetamina pode causar bloqueio neuromus-
cular.
Orientaes aos pacientes 1, 4, 5
Alertar para o possvel surgimento de tontura, sonolncia, confuso e inco-
ordenao psicomotora.
Se receber alta dentro do perodo de 24 horas aps o procedimento, deve
ser acompanhado at a casa, no deve dirigir, operar mquinas ou praticar
qualquer atividade perigosa que necessitar ateno.
Orientar para evitar o uso de bebida alcolica e de outros depressores do
SNC no perodo de 24 horas.
Notificar imediatamente se ocorrerem sintomas alrgicos (coceira, inchao em
mos, rosto, boca ou garganta, distrbios respiratrios), alterao no batimen-
to cardaco, desmaio e dor, vermelhido ou formao de bolhas no local da
injeo.
Notificar a ocorrncia de tosse, viso dupla, enrijecimento muscular, nusea,
vmito ou perda de apetite, vermelhido ou leve erupo da pele.
52
Aspectos farmacuticos 4, 5, 6
Manter em temperatura entre 15 e 30 C, protegido da luz e do calor.
Para administrao intravenosa, a concentrao de 100 mg/mL deve ser dilu-
da antes da aplicao em igual volume de gua para injeo, cloreto de sdio
0,9% ou dextrose 5%.
Cetamina e barbitricos no devem ser preparados na mesma seringa, pois
ocorre formao de precipitado.
Diazepam e cetamina so incompatveis.
propofol

Apresentao
Emulso injetvel 10 mg/mL.
Indicaes 4, 5
Tratamento de agitao em pacientes intubados e em ventilao mecnica.
Contra-indicaes 4, 5, 9, 13
Nos casos em que a anestesia geral ou sedao so contra-indicadas.
Precaues 2-5, 9, 13
Ajustar a dose em pacientes idosos e debilitados.
Uso peditrico aprovado para pacientes acima de 3 anos (induo anestsica)
e acima de 2 meses (manuteno anestsica).
Cautela em pacientes com hiperlipidemia, hiperlipoproteinemia, diabetes me-
lito, pancreatite, hipotenso, hipovolemia, doena cardaca grave, doena res-
piratria, epilepsia, presso intracraniana aumentada, doena heptica grave.
A suspenso abrupta da infuso pode ocasionar rpido despertar, ansiedade,
agitao, tremor, irritabilidade.
Propofol no induz analgesia. Se necessrio, analgsico precisa ser dado con-
comitantemente.
A sedao no est indicada em menores de 17 anos.
A administrao intravenosa rpida pode ocasionar depresso cardiorrespi-
ratria, principalmente, em pacientes idosos, debilitados ou hipovolmicos.
Categoria de risco na gravidez (FDA): B (ver apndice A).
Esquemas de administrao 2-5
Adultos
Induo da anestesia
De 2 a 2,5 mg/kg, por via intravenosa. Ou: 20-40 mg, por infuso intrave-
nosa, at obteno de resposta.
Pacientes idosos, debilitados ou hipovolmicos: 1-1,5 mg/kg, por via in-
travenosa, a cada 10 segundos, at obteno de resposta.
De 6 a 12 mg/kg/hora, por infuso intravenosa. Ou: 25-50 mg, por via
intravenosa; repetir de acordo com a resposta.
Pacientes idosos, debilitados ou hipovolmicos: 3-6 mg/kg/hora, por infu-
so intravenosa.
Sedao em tratamento intensivo
De 0,3 a 4 mg/kg/hora, por infuso intravenosa.
Sedao em procedimento diagnstico ou cirrgico
De 0,5 a 1 mg/kg, por infuso intravenosa durante 1 a 5 minutos (inicial), segui-
da de infuso intravenosa velocidade de 1,5 a 4,5 mg/kg/hora (manuteno).
53
Crianas
Induo da anestesia
Criana acima de 2 meses: 2,5-3,5 mg/kg, por via intravenosa lenta, at
obteno de resposta.
Crianas acima de 3 anos: 7,5-18 mg/kg/hora, por infuso intravenosa.
Sedao em tratamento intensivo
De 200 a 300 microgramas/kg/minuto, por infuso intravenosa.
Diminuir a dose aps 30 minutos caso no haja sinais de anestesia.
Velocidade usual de infuso: 125-150 microgramas/kg/minuto.
Sedao em procedimento diagnstico ou cirrgico
De 0,5 a 1 mg/kg, por infuso intravenosa durante 1 a 5 minutos (inicial),
seguida de infuso intravenosa velocidade de 1,5 a 4,5 mg/kg/hora (ma-
nuteno).
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5, 9, 13
Incio da ao: 10 a 50 segundos.
Durao de ao: 3 a 10 minutos.
Excreo: renal.
Meia-vida: at 3 dias.
Apnia (freqente).
Hipotenso.
Movimentos coreiformes.
Queimao ou dor no local de injeo.
Arritmias.
Rash, prurido.
Hiperlipidemia.
Acidose respiratria.
Aumento de efeito de propofol: anestsicos, benzodiazepinas, opiides, feno-
tiazinas, antidepressivos, bupivacana e lidocana.
Suxametnio (succinilcolina): pode resultar em bradicardia. Monitorizar
funo cardaca.
Uso simultneo de fentanila e propofol em crianas pode ocasionar bradicar-
dia.
Propofol pode potencializar o efeito de vecurnio.
Orientao aos pacientes 4
Alertar para evitar atividades que requerem ateno e coordenao motora
durante o perodo de 24 horas ps-anestesia.
Reforar a necessidade de evitar o uso de bebida alcolica e depressores do
SNC durante o perodo de 24 horas ps-anestesia.
Orientar para ficar atento para sinais e sintomas de efeitos adversos, especial-
mente pancreatite.
Aspectos farmacuticos 4, 5, 9, 13
Estocar em temperatura de 4 a 22 C. Evitar congelamento. Proteger da luz.
Agitar antes de usar. No utilizar se as fases de emulso estiverem separadas.
No precisa ser diludo. Entretanto, caso a diluio seja necessria, utilizar
dextrose 5%. A concentrao mnima de propofol deve ser 0,2%, na qual
estvel por at 8 horas, em temperatura ambiente.
Aps a abertura do frasco original, a administrao deve ser realizada dentro
do perodo de 12 horas. Se for transferido do seu frasco original, a adminis-
trao deve ser realizada dentro do perodo de 6 horas. Desprezar as pores
no utilizadas.
54
Incompatvel com aminoglicosdeos, anfotericina B coloidal, tosilato de

bretlio, cloreto de clcio, ciprofloxacino, diazepam, cloridrato de doxorru-
bicina, cloridrato de verapamil, fenitona sdica, cloridrato de mitoxantrona,
cloridrato de minociclina, cloridrato de metoclopramida, succinato sdico
de metilprednisolona, metotrexato sdico, cloridrato de remifentanila.
Compatvel com: soluo fisiolgica, soluo de glicose a 5%, Ringer lactato
e cloridrato de lidocana.
tiopental sdico

Apresentao
P para soluo injetvel 1 g.
Indicaes 1
Induo da anestesia geral e anestesia de curta durao.
Ausncia de veia adequada para administrao intravenosa.
Porfiria aguda intermitente.
Hipersensibilidade a barbitricos.
Precaues 1, 2, 4, 5, 9, 13
Cautela em pacientes com doena cardiovascular grave, choque e hipoten-
so, presso intracraniana aumentada, oftalmoplegia, depresso ou obstru-
o respiratria, laringoespasmo, broncoespasmo.
Cautela em condies nas quais o efeito hipntico possa ser prolongado ou
potencializado: pr-medicao excessiva, doena de Addison, disfuno he-
ptica (ver apndice C) ou renal (ver apndice D), concentrao plasmtica
de uria elevada, mixedema, anemia grave, asma, miastenia grave.
Extravasamento ocasiona extensa necrose.
A administrao intra-arterial deve ser evitada.
Esquemas de administrao 1, 2, 4, 5, 9, 13
Adultos
Induo lenta: 50-75 mg, por via intravenosa, a intervalos de 20 a 40 segun-
dos, conforme necessrio.
Induo rpida: 3-5 mg/kg, por via intravenosa, divididos em 2 a 4 doses.
Crianas
De 5 a 6 mg/kg, por via intravenosa.
Administrao
A administrao deve ser lenta e evitar extravasamento.
A administrao rpida pode ocasionar efeitos adversos como: dor grave,
necrose, hipotenso grave, soluo, tosse, laringoespasmos, reao alrgica.
Durao: 5 a 30 minutos.
Excreo: renal.
Meia-vida: de 3 a 11,5 horas.
Bradicardia, hipotenso, sncope, depresso do miocrdio.
Ansiedade, sonolncia, confuso, alucinaes, ataxia.
Tosse, soluos, laringoespasmo, broncoespasmo, depresso respiratria,
apnia.
55
Rubor, rash cutneo, urticria, edema de face, reao alrgica, troboflebite.

Hipotermia associa-se a dose elevada do frmaco.
Aumento de efeito de tiopental: benzodiazepnicos, analgsicos opiides,
metoclopramida, acetazolamida, amilorida, atenolol, clorpromazina, enala-
pril, furosemida, hidroclorotiazida.
Alertar para, em caso de alta no perodo de 24 horas aps o procedimento, a
necessidade de ser acompanhado at a residncia, evitar dirigir, operar m-
quinas ou praticar qualquer atividade que necessite ateno.
Reforar para evitar o uso de bebida alcolica e de outros depressores do
SNC no perodo de 24 horas.
Notificar em caso de tontura, sonolncia, tosse ou espirros freqentes.
Aspectos farmacuticos 4-6, 9, 13
A soluo de 25 mg/mL deve ser preparada pela adio de 40 mL de gua
estril a ampolas com 1 g de tiopental.
estvel em temperatura ambiente e deve ser armazenado em embalagem
hermtica.
Aps a reconstituio, estvel por at 7 dias, se mantido em embalagem
hermtica sob refrigerao ou dever ser usado em 24 horas.
No deve ser mantido em bolsas de infuso ou material plstico do tipo clo-
reto de polivinil.
A soluo deve ser preparada com gua estril para injeo, cloreto de sdio
0,9% ou dextrose 5% como diluentes.
A soluo preparada com dextrose menos estvel devido acidez.
Solues preparadas com gua que tiverem concentrao inferior a 2% no
devem ser usadas, pois so hipotnicas e podem resultar em hemlise.
1.1.3 Medicamentos adjuvantes da anestesia geral e usados

em procedimentos anestsicos de curta durao
No perodo pr-operatrio, avalia-se clinicamente o paciente, estabelece-se
com ele um bom relacionamento com vistas a granjear confiana e diminuir an-
siedade e administra-se medicao pr-anestsica. Esta prescrita para produ-
zir boa noite de sono, diminuir ansiedade, permitir induo suave da anestesia,
com mnimo estresse fsico e psicolgico, reduzir a necessria quantidade de
anestsicos ao procedimento cirrgico, determinar amnsia para acontecimen-
tos do perodo pr-operatrio imediato e aliviar dor pr-operatria, quando
existente. Para garantir sedao noite, ansilise, amnsia e reduo de doses
de agentes anestsicos usados na induo, usam-se ansiolticos (diazepam e
midazolam). Necessitando-se de analgesia, selecionam-se analgsicos opiides
(morfina e fentanila) que tambm favorecem o emprego de menores doses anes-
tsicas, tendo em vista seus efeitos depressores sobre o sistema nervoso central.
Ainda pode ser usado um anticolinrgico (atropina) para prevenir a estimula-
o de secrees salivares e brnquicas induzida pela intubao.
Fentanila analgsico opiide usado no momento da induo ou durante
a manuteno da anestesia para obter analgesia intra-operatria. Em pequenas
doses, consegue diminuir as concentraes exigidas de anestsicos gerais duran-
te o procedimento cirrgico e minimizar as alteraes hemodinmicas produzi-
das pelo estmulo doloroso. Comparativamente a morfina, neste contexto, tem
grande rapidez de efeito (pico em 2-3 minutos) e menor durao (30 minutos),
oferecendo vantagem em cirurgias ambulatoriais. Comparativamente a fentani-
la, alfentanila, sufentanila e remifentantila tm duraes de ao menores, mas
apresentam a desvantagem da ausncia de analgesia ps-operatria. A utiliza-
o de fentanila em infuso intravenosa em vez de repetidas injees intra-ope-
56
ratrias, evita a depresso respiratria que pode prolongar-se ao ps-operatrio.

Associao de fentanila a droperidol leva denominada neuroleptoanalgesia
que permite realizar pequenos procedimentos cirrgicos (trocas de curativos)
e diagnsticos (estudos radiolgicos). Com uso concomitante de xido nitroso,
recebe o nome de neuroleptoanestesia. Apesar de ser tcnica simples, que per-
mite grande proteo neurovegetativa e boa analgesia de base, a induo lenta
e a depresso respiratria pode ser grave, restringindo o uso.
Morfina, prottipo do grupo dos analgsicos opiides, pode ser emprega-
do na pr-medicao quando h presena de dor, antes da induo e durante
a manuteno da anestesia para potencializar a sedao e no ps-operatrio
para obteno de analgesia. No entanto, administrada na ausncia de dor, pode
induzir disforia e alta incidncia de outros efeitos adversos (nuseas, vmitos,
depresso respiratria e agitao ocasional). Por ter incio e durao de efeito
mais prolongados que fentanila, deve ser prescrita como coadjuvante de aneste-
sias prolongadas e para analgesia ps-operatria.
Diazepam, prottipo do grupo dos benzodiazepnicos, o agente mais uti-
lizado em pr-medicao. mais eficaz e seguro que barbitricos, por ser de-
pressor mais seletivo do sistema nervoso central. Em reviso Cochrane23 que
incluiu 16 ensaios clnicos randomizados controlados por placebo (n = 1.358),
emprego de pr-medicao ansioltica no retardou a alta hospitalar em pacien-
tes submetidos a cirurgias ambulatoriais sob anestesia geral. Apesar de sua am-
pla margem de segurana, a funo respiratria deve ser sempre monitorizada
durante seu uso24. Administrao intravenosa de diazepam pode proporcionar
sedao durante realizao de procedimentos diagnsticos e anestesias regio-
nais. Para sedao em unidades de cuidados intensivos, diazepam pode ser usa-
do por infuso contnua ou em doses de bolus.
Midazolam, tambm um benzodiazepnico, sob forma de cloridrato permi-
te a utilizao por via intramuscular e tem efeito mais previsvel na induo
anestsica, necessitando menor tateio de doses. Produz inconscincia e amnsia
rapidamente (pico em 2-3 minutos). Produz mnima irritao venosa em com-
parao a diazepam. Seu curto efeito vantajoso em cirurgias ambulatoriais.
Maleato de midazolam o sal encontrado em soluo oral, o que permite o uso
em fases de pr-medicao e induo anestsica em crianas. Administrao
intravenosa de midazolam pode proporcionar sedao durante realizao de
procedimentos diagnsticos e anestesias regionais. Para sedao em unidades
de cuidados intensivos, concentraes sangneas de midazolam, aps infuso
contnua prolongada, cairo mais rapidamente que as de diazepam e lorazepam,
devido maior depurao heptica. Assim, pacientes, recebendo ao longo de
dias infuso contnua ou doses repetidas em bolus de midazolam, devem acor-
dar mais rapidamente que aqueles que receberam diazepam ou lorazepam24.
Atropina anticolinrgico bem menos usado atualmente na pr-medicao
anestsica porque os anestsicos de inalao so pouco irritantes para as vias
areas, reduzindo a necessidade de frmacos que atenuem a produo de se-
crees (anti-sialagogos). mais usado para prevenir bradicardia e hipotenso
associadas ao uso de halotano, propofol e suxametnio. Foi preferida escopo-
lamina que tem ao predominante sobre secrees, sem efeito taquicardizante,
ao contrrio, podendo produzir bradicardia2.
57
citrato de fentanila
Maurcio Fbio Gomes
Na Rename 2006: itens 1.1.3 e 2.2

Apresentao
Soluo injetvel 78,5 microgramas/mL (equivalente a 50 microgramas de
fentanila/mL).
Indicaes 2, 4-6
Adjuvante analgsico em anestesia geral.
Analgesia ps-operatria.
Contra-indicaes 2, 4-6
Depresso/hipoventilao respiratria.
Tratamento de dores leves e intermitentes.
Hipersensibilidade ao fentanila ou aos componentes do produto.
Ileo paraltico.
Precaues 2, 4-6
Cautela em neonatos, pois a meia-vida do frmaco longa (317 minutos) e
efeito cumulativo pode ocorrer em uso prolongado.
O frmaco tem potencial de abuso e causa dependncia fsica.
Evitar uso concomitante com lcool ou outros frmacos indutores de abuso.
Altas doses predispem a depresso respiratria. Monitorar ventilao no ps-
operatrio. Manter disposio equipamento para ressuscitao e intubao.
A interrupo abrupta aps uso crnico pode resultar em sndrome de absti-
nncia.
Pode causar bradicardia. Monitorizar funo cardaca.
Pacientes debilitados, idosos e crianas tm risco aumentado de depresso
respiratria.
Trauma ceflico, tumor cerebral, aumento da presso intracraniana ou in-
conscincia; reteno de dixido de carbono pode exacerbar os efeitos seda-
tivos dos opiides e aumentar o risco de overdose fatal.
Doena renal exige ajuste de doses (ver apndice D).
Hepatopatias (ver apndice C).
H prejuzo no desempenho de tarefas que exijam coordenao motora,
como dirigir e operar mquinas.
Lactao (ver apndice B).
Esquemas de administrao 5
Adultos
Anestesia em cirurgias cardacas e do SNC
De 20 a 50 microgramas/kg, em infuso intravenosa contnua, associada
com xido nitroso e oxignio.
Doses de at 150 microgramas/kg podem ser requeridas.
Anestesia geral (adjuvante)
De 2 a 50 microgramas/kg, por infuso intravenosa contnua; doses de at
150 microgramas/kg podem ser necessrias. Ou
De 50 a 100 microgramas, por via intramuscular, de 30 a 60 minutos antes
da cirurgia. Ou
Dar 50 microgramas/kg/hora, por infuso epidural contnua (reduzindo
para 25 microgramas/kg/hora).
Anestesia regional/local (adjuvante)
De 50 a 100 microgramas, por via intramuscular. Ou
De 50 a 100 microgramas, em infuso intravenosa lenta, a cada 1 ou 2
horas, quando analgesia adicional for requerida.
58
Anestesia epidural (adjuvante)

Dar 25 microgramas de fentanila so adicionados bupivacana durante
anestesia epidural.
Neuroleptanalgesia
De 50 a 100 microgramas, por via intramuscular, de 30 a 60 minutos antes
do procedimento, em associao com droperidol.
Crianas
Anestesia em cirurgias cardacas e do SNC
De 2 a 12 anos: 30 microgramas/kg, por via intravenosa, seguidos de 0,3
microgramas/kg/minuto em infuso intravenosa contnua, associada com
xido nitroso e oxignio.
Anestesia geral (adjuvante)
De 2 a 12 anos: 2 a 3 microgramas/kg, por via intravenosa; ou 1 a 2 micro-
gramas/kg antes da anestesia.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 2, 4-6
Incio de efeito: 7 e 8 minutos (intramuscular), 1 a 2 minutos (intravenosa).
Pico de efeito: 20 e 30 minutos.
Durao de efeito: 1 a 2 horas (intramuscular), 30 a 60 minutos (intravenosa).
Meia-vida de eliminao: 219 minutos.
Excreo: renal e fecal.
Edema perifrico (5-32%), taquicardia (1% ou mais).
Desidratao (0-21%), perda de peso (3-11%).
Dor abdominal (3-15%), constipao (8-26%), diarria (0-16%), perda de
apetite (5-11%), nusea (9-42%), vmito (0-37%).
Reao no local da aplicao (10%), dores nas costas (0-11%), rigidez mus-
cular.
Astenia (5-16%), confuso (3-16%), vertigem (6-32%), enxaqueca (2-15%), se-
dao (0-15%), fadiga (2-20%), insnia (3-11%).
Reteno urinria.
Tosse explosiva (3-9%), apnia (3-10%), dispnia (0-19%).
Neutropenia (0-8%).
Aumento dos efeitos de fentanila: inibidores de protease, bloqueadores de
canais de clcio, betabloqueadores adrenrgicos, macroldeos, benzodiazepi-
nas, nefazodona, barbitricos, fenotiazinas.
Relaxantes musculares podem aumentar depresso respiratria.
Antagonistas dos opiides podem precipitar crise de abstinncia ao opiide.
Inibidores da MAO podem causar excitao ou depresso do SNC.
Sibutramina aumento o risco de sndrome serotoninrgica.
Orientar que pode afetar a capacidade de realizar atividades que exigem
ateno e coordenao motora como operar mquinas e dirigir.
Armazenar em temperaturas entre 15 e 25 C, ao abrigo da luz.
O citrato de fentanila compatvel com solues injetveis de glicose 5% e
cloreto de sdio 0,9%.
Incompatvel com: azitromicina, pantoprazol sdico, dantroleno sdico, feni-
tona sdica, diazxido, sulfametoxazol-trimetoprima, fenobarbital sdico.
O citrato de fentanila sofre perda por adsoro pelo PVC quando em solu-
es alcalinas.
Evitar contato com a pele e a inalao de partculas de citrato de fentanila.
59
ATENO: o maior risco do uso de citrato de fentanila o desenvolvimento

de depresso respiratria e hipoventilao no ps-operatrio, especialmente
quando associado a condies clnicas e ao uso concomitante de medica-
mentos que favoream a ocorrncia desse quadro.
cloridrato de midazolam e maleato de midazolam

Maurcio Fbio Gomes

Apresentaes
Cloridrato de midazolam soluo injetvel 1 mg/mL.
Maleato de midazolam soluo oral 2 mg/mL.
Indicaes2, 5
Pr-anestesia.
Induo de anestesia geral.
Coadjuvante em manuteno da anestesia geral.
Sedao para ventilao mecnica do paciente e manuteno em unidade de
terapia intensiva.
Contra-indicaes2, 5
Marcante fraqueza neuromuscular respiratria.
Miastenia grave.
Depresso respiratria grave.
Insuficincia pulmonar aguda.
Hipersensibilidade ao midazolam ou benzodiazepnicos.
Glaucoma de anglo estreito agudo.
Glaucoma de anglo aberto no tratado.
Administrao intratecal ou epidural.
Precaues2, 4, 5
Cautela em doenas cardacas, respiratrias, histrico de abuso de frmacos
ou lcool, choque, coma, desequilbrio hidreletroltico.
Reduzir a dose em pacientes debilitados.
Evitar uso prolongado e posterior retirada abrupta.
Evitar administrao intra-arterial e extravasamento.
Crianas com cardiopatias necessitam de maiores cuidados, pelo risco de
hipotenso e risco de apnia.
Neonatos apresentam toxicidade e risco de morte associada a lcool benzlico.
Em idosos pode ser necessrio ajuste de doses.
Pacientes com dano heptico (ver apndice C).
Pacientes com dano renal grave (ver apndice D).
Categoria de risco gestacional (FDA): D (ver apndice A).
Adultos
Pr-anestesia
De 0,07 a 0,08 mg/kg (aproximadamente 5 mg), por via intramuscular,
1 hora antes da cirurgia.
Induo de anestesia geral
De 0,3 a 0,35 mg/kg, por via intravenosa, durante 20 a 30 segundos, aguar-
dando 2 minutos para induo.
Se necessrio, para completar a induo, incrementar com 25% da dose
inicial (at o mximo de 0,6 mg/kg) ou utilizar anestsicos inalatrios.
60
Incrementar com aproximadamente 25% da dose inicial ao primeiro sinal
de regresso anestsica.
A dose pode ser repetida quantas vezes forem necessrias.
terapia intensiva
Incio: 0,01-0,05 mg/kg/hora, em infuso intravenosa contnua lenta, po-
dendo ser repetida em intervalos de 10 a 15 minutos, at que se alcance o
nvel de sedao adequado.
Manuteno: 0,02-0,1 mg/kg/hora (aproximadamente 1-7 mg), em infu-
so intravenosa contnua. Diminuir a taxa de infuso em 10 a 25% a cada
hora at encontrar a taxa mnima efetiva.
Crianas
Pr-anestesia
De 0,25 a 0,5 mg/kg, por via oral. Dose mxima: 20 mg. Crianas com
menos de 5 anos podem requerer doses de at 1 mg/kg via oral e para
crianas maiores e cooperativas doses de 0,25 mg/kg via oral podem ser
suficientes. Ou
De 0,1 a 0,15 mg/kg, por via intramuscular. Dose total: 10 mg. Ou
De 0,025 a 0,05 mg/kg, por via intravenosa intermitente. Dose total: 10 mg.
terapia intensiva
Dose de ataque: 0,01 a 0,05 mg/kg/hora (aproximadamente 0,5 a 4 mg),
em infuso intravenosa contnua.
A velocidade de infuso pode ser diminuda ou aumentada em 25% para
manuteno da sedao.
Se necessrio, dose suplementar pode ser administrada para se obter o
efeito desejado.
Prematuros e Neonatos
terapia intensiva
Dar 0,03 mg/kg/hora (ou 0,5 microgramas/kg/minuto), em infuso intra-
venosa contnua.
Aguardar cerca de 2 a 3 minutos para avaliar o efeito completo da seda-
o.
A velocidade de infuso deve ser avaliada de maneira cuidadosa e fre-
qente, especialmente nas primeiras 24 horas.
Observao
Crianas abaixo de 15 kg: no ultrapassar 1 mg/mL.
Incio de efeito: 15 minutos (intramuscular), 1-5 minutos (intravenosa).
Pico de efeito: 20 e 60 minutos (oral), 45 minutos (intramuscular).
Durao de efeito: 6 horas (intramuscular).
Meia-vida de eliminao: 2,5 horas.
Metabolismo: heptico, de primeira passagem.
Excreo: renal (45-57%).
Efeitos adversos 2, 5
Hipotenso, parada cardaca, mudana na freqncia cardaca, trombose.
Distrbios gastrintestinais, aumento de apetite, ictercia, mudanas na sali-
vao.
Anafilaxia, reaes na pele, reaes no local da injeo, laringoespasmo,
broncoespasmo.
Depresso e parada respiratria (com altas doses ou sobre rpida injeo),
sonolncia, confuso, ataxia, amnsia, enxaqueca, euforia, alucinaes, con-
61
vulses (mais comum em neonatos), vertigem, tontura, movimentos invo-

luntrios, excitamento e agresso paradoxal (especialmente em crianas e
idosos), distrbios visuais, disartria, fraqueza muscular.
Reteno urinria, incontinncia.
Mudanas na libido.
Desordens sangneas.
Aumento de efeito de midazolam: antifngicos azlicos, inibidores de pro-
tease, efavirenz, delavirdina, analgsicos opiides, barbitricos, relaxantes
musculares de ao central, macroldeos.
Diminuio de efeito de midazolam: rifapentina, teofilina, Ginkgo biloba,
carbamazepina, fenitona, nevirapina, rifamicinas.
Orientaes ao paciente 4
Alertar para a possibilidade de ocorrerem distrbios motores, afetando a ca-
pacidade de realizar atividades que exigem ateno e coordenao motora
como operar mquinas e dirigir. Este efeito pode persistir por 2 a 3 dias.
Reforar para evitar o consumo de bebidas alcolicas por at 24 horas aps o
uso de midazolam.
Aspectos farmacuticos 4, 6
Cloridrato de midazolam (8,3 mg) ou maleato de midazolam (10,2 mg) cor-
respondem a 7,5 mg de midazolam (base).
Cloridrato de midazolam
Armazenar preferencialmente entre 15 e 30 C. No congelar ou expor a tem-
peraturas superiores a 40 C.
compatvel com soluo injetvel de glicose 5%, cloreto de sdio 0,9%, e
Ringer lactato.
Permanece estvel por 24 horas em soluo de glicose 5% ou cloreto de sdio
0,9%, e por 4 horas com Ringer lactato.
Pode ser misturado na mesma seringa com sulfato de morfina, cloridrato de
trimeperidina, sulfato de atropina e bromidrato de escopolamina, permane-
cendo estvel por 30 minutos.
A soluo injetvel de midazolam no deve ser utilizada se houver presena
de precipitados ou alterao da colorao.
Manter disponvel flumazenil e agentes simpatomimticos de uso cardiovas-
cular para o caso de superdosagem ou exacerbao do efeito de midazolam.
Maleato de midazolam.
Armazenar preferencialmente entre 15 e 30 C, preferencialmente a 25 C,
em frascos bem fechados e protegidos da luz.
Utilizar seringa de administrao oral para medir a dose e administr-la ao
paciente.
ATENO: midazolam deve ser utilizado somente em ambiente hospitalar

ou ambulatorial. O risco de depresso respiratria e parada respiratria
elevado. O uso concomitante de opiides e outros depressores do SNC exige
reavaliao das doses de midazolam e desses frmacos. Quando sedao
profunda requerida, deve ser acompanhada por um anestesiologista. No
proceder administrao intravenosa rpida sob risco de hipotenso grave e
convulses, particularmente com uso concomitante de fentanila.
62
diazepam
Rachel Magarinos Torres
Na Rename 2006: itens 1.1.3, 12.1 e 12.5

Apresentaes
Comprimido de 5 mg.
Soluo injetvel 5 mg/mL.
Indicaes 1-4, 6-8
Ansiedade generalizada e insnia transitria (tratamento de curta durao).
Adjuvante na anestesia geral (fase de pr-anestesia).
Tratamento do estado de mal epilptico.
Depresso maior.
Coma.
Choque.
Insuficincia pulmonar aguda.
Miastenia grave.
Apnia do sono.
Hepatopatia grave.
Glaucoma de ngulo estreito.
Gravidez.
Hipersensibilidade a diazepam e outros benzodiazepnicos.
Precaues 1, 2, 5-8
Cautela em doena respiratria, insuficincia pulmonar crnica, histrico de
dependncia de lcool e/ou psicotrpicos, insuficincia heptica (ver apn-
dice C) ou renal, porfiria.
Reduzir a dose metade em idosos ou pacientes debilitados.
Evitar a retirada abrupta, bem como seu uso continuado por perodo supe-
rior a 6 meses.
Risco de reao paradoxal em crianas, adolescentes e pacientes psiquitri-
cos.
H risco de ictercia neonatal grave em neonatos e lactentes com menos de
6 meses.
Pode induzir dependncia fsica e tem efeito cumulativo se no for correta-
mente intervalado.
prefervel restringir o uso durante a lactao.
Categoria de risco na gravidez (FDA): D. (ver apndice A).
Esquemas de administrao 1-3, 6-8
Adulto
Transtornos de ansiedade
De 2-10 mg, por via oral, em dose nica noturna, por 7 a 10 dias.
Transtornos do sono
De 5 a 15 mg/dia, por via oral, ao deitar, por 7dias.
Sedao pr-anestsica
De 5 a 15 mg, por via oral, com um gole dgua, uma hora antes da cirur-
gia.
Estado de mal epiltico
Injetar 10 mg, por via intravenosa, em injeo em bolus (15 a 30 segun-
dos), seguidos de infuso de 8 mg/hora. Dose mxima: 30 mg no perodo
de 8 horas.
63
Crianas
Sedao pr-anestsica
De 0,2 a 0,3 mg/kg, por via oral, uma hora antes da cirurgia; dose mxima:
10 mg.
Estado de mal epilptico
De 0,05 a 0,3 mg/kg/dose, por via intravenosa, em infuso lenta (no mais
que 5 mg/minuto), a cada 15 a 30 minutos, no ultrapassando dose mxi-
ma de 10 mg por dia para crianas acima de 10 kg.
Pico plasmtico de dose oral: 30 a 90 minutos.
Pico plasmtico de dose intravenosa: 8 minutos.
Incio de efeito no estado de mal epilptico: 1 a 5 minutos.
Durao de efeito no estado de mal epilptico: 20 a 30 minutos.
Atravessa a placenta e est presente no leite materno.
Metabolizao heptica com produo de metablitos ativos.
Meia-vida de eliminao bifsica: inicial de 7 a 10 horas e secundria de 2 a
6 dias. Circulao entero-heptica produz um segundo pico de concentrao
plasmtica, cerca de 6 a 12 horas aps sua administrao.
Meia-vida aumentada em recm-nascidos, idosos e hepatopatas.
Efeitos adversos 1-6
Depresso respiratria decorrente de doses elevadas e/ou uso parenteral,
sedao, ataxia, tonturas, confuso, hipotenso amnsia, vertigem, dor de
cabea reaes paradoxais (irritabilidade, excitabilidade, agressividade, alu-
cinao), distrbios do sono (insnia rebote), tremor, dependncia fsica.
Neutropenia, anemia, pancitopenia, trombocitopenia.
Arritmia cardaca.
Flebite na administrao intravenosa.
Distrbios gastrintestinais (mudanas na salivao, nusea, vmito, consti-
pao, diarria).
Reaes cutneas.
Distrbios visuais.
Mudana na libido.
Reteno ou incontinncia urinria.
Fraqueza muscular.
Pode haver aumento de efeito com: barbitricos, analgsicos opiides (ris-
co de depresso respiratria), lcool, anestsicos, antidepressivos tricclicos,
anti-histamnicos, inibidores enzimticos (fluconazol, fluvoxamina, anti-
fngicos azlicos, isoniazida, omeprazol, ticlopidina, propofol, quinidina,
eritromicina, claritromicina), atazanavir (aumento do risco de sedao ou
depresso respiratria).
O efeito do diazepam pode ser reduzido pelo uso concomitante com: rifa-
pentina, teofilina, Ginkgo biloba, carbamazepina, fenitona, fenobarbital, ne-
virapina e rifamicinas.
Orientaes aos pacientes 1, 6-8
Alertar aos idosos para tomar precaues para evitar quedas.
Orientar para a exigncia de cautela com atividades que exijam ateno,
Reforar para no ingerir bebidas alcolicas.
Informar mulheres em idade frtil quanto aos riscos e desaconselhar o uso
do medicamento na gravidez.
Todas as formas farmacuticas devem ser mantidas ao abrigo de luz, ar e
umidade, preferencialmente a temperatura de 15 a 30 C.
64
Por ser lipossolvel, diazepam bem dissolvido somente em solventes como

propilenoglicol, fenilcarbinol e etanol, assim, no convm dilu-lo em gua,
soluo fisiolgica ou glicosada.
As diluies devem ser realizadas imediatamente antes da administrao.
Aps a diluio, observar se ocorreu precipitao.
No misturar a soluo injetvel com outros medicamentos.
sulfato de atropina
Na Rename 2006: itens 1.1.3, 8.2 e 19.4

Apresentaes
Soluo injetvel 0,25 mg/mL.
Soluo oftlmica a 1%.
Indicaes 1, 4
Adjuvante em anestesia geral.
Antdoto em intoxicaes exgenas por organofosforados (reverso de efei-
tos muscarnicos).
Produo de midrase ou cicloplegia.
Crianas com histrico de reao sistmica grave com uso oftlmico de atro-
pina.
Estenose pilrica ou hipertrofia prosttica.
Precaues 1, 2, 4, 5, 9, 13
Evitar na vigncia de febre, desidratao, taquicardia e tirotoxicose.
Evitar em pacientes com miastenia grave e neuropatia autnoma.
Cautela em pacientes com leo paraltico, colite ulcerativa, colostomia ou ile-
ostomia, doenas pulmonar, renal, heptica e do trato biliar.
Cautela em pacientes geritricos, peditricos ou debilitados.
Uso oftlmico pode ocasionar efeito sistmico.
Doses inferiores a 0,1 mg em crianas e 0,5 mg em adultos podem associar-se
a bradicardia paradoxal.
Categoria de risco na gravidez (FDA): C.
Lactao.
Esquemas de administrao 1, 2-5
Adultos
Pr-medicao anestsica (inibio da salivao; pouco usada)
De 0,01 a 0,02 mg, por via intramuscular, 30 a 60 minutos antes da anes-
tesia.
Profilaxia e correo de bradicardia no ato cirrgico
De 0,4 mg, por via intravenosa, no momento em que surja bradicardia
aps uso de suxametnio.
Intoxicao por organofosforados
Dar 2 mg, por vias intravenosa ou intramuscular, repetida por duas vezes
a cada 10 minutos, se necessrio.
No administrar mais de 3 doses.
Promoo de midrase e cicloplegia antes de procedimentos oftlmicos
Instilar nos olhos 1 gota de soluo oftlmica a 1,0%, 2 vezes ao dia, du-
rante 1 a 2 dias antes do procedimento; ou nica aplicao de 1 gota de
soluo a 1,0% uma hora antes do procedimento.
65
Crianas
Pr-medicao anestsica (inibio da salivao; pouco usada)
De 0,01 a 0,02 mg/kg, por via intramuscular, 30 a 60 minutos antes da
anestesia. Dose mxima: 0,4 mg.
Profilaxia e correo de bradicardia no ato cirrgico
Dar 0,02 mg/kg, por via intravenosa, no perodo de 30 a 60 minutos antes
da anestesia (profilaxia de bradicardia induzida por suxametnio).
Intoxicao por organofosforados
De 0,03 a 0,05 mg/kg, a cada 10 a 20 minutos at que se obtenha o efeito
atropnico; ento, a cada 1 a 4 horas por 24 horas.
Promoo de midrase e cicloplegia antes de procedimentos oftlmicos
Instilar nos olhos 1 gota de soluo oftlmica a 1,0%, 2 vezes ao dia, du-
rante 1 a 2 dias antes do procedimento; ou nica aplicao de 1 gota de
soluo a 1,0% uma hora antes do procedimento.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 1, 2, 4, 5, 9, 13
Incio da ao: 15 a 50 minutos (bradicardia); 30 a 40 minutos (midrase); 60
a 180 minutos (cicloplegia).
Durao: mais de 5 horas (bradicardia); 7 a 10 dias (midrase); 6 a 12 dias
(cicloplegia).
A absoro por via conjuntival varivel, podendo ocorrer absoro sistmi-
ca.
Meia-vida: 4 horas em adultos; 6,5 horas em crianas.
Excreo: urinria (30-40%).
Irritao no local da injeo.
Diminuio da sudorese.
Constipao, boca seca, nusea, vmito.
Viso borrada, sensibilidade luz, aumento da presso intra-ocular.
Arritmias, taquicardia.
Hipersensibilidade.
Confuso (comum em idosos).
Reteno urinria.
Uso prolongado de soluo oftlmica pode causar irritao local, conjuntivi-
te, dermatite de contato, toxicidade sistmica em crianas e idosos.
Aumento de efeito de atropina: anti-histamnicos, antidepressivos tricclicos,
fenotiazinas.
Reduo de efeito de atropina: metoclopramida, betanecol.
Atropina diminui o efeito teraputico de fenotiazinas e haloperidol.
Aminas simpaticomimticas aumentam o risco de taquiarritmias.
Orientaes ao paciente 1, 4, 5, 13
Informar que pode causar sonolncia, tontura, viso borrada e intolerncia
luz, pelo que deve ser evitada a prtica de atividade que necessite estado de
alerta.
Orientar para aumentar consumo de lquido a fim de evitar desidratao. Da
mesma forma, evitar exposio ao calor.
Orientar para a importncia de comunicar ao perceber qualquer sinal de re-
ao alrgica.
Estvel em temperatura ambiente, entre 15 e 30 C.
Evitar congelamento.
66
sulfato de morfina
Aline Lins Camargo

Apresentaes
Cpsula de liberao prolongada 60 mg.
Comprimido 30 mg.
Soluo oral 2 mg/mL.
Indicaes 1, 2, 4-6
Dor intensa, aguda e crnica.
Adjuvante de anestesia geral.
Asma grave ou aguda.
Alcoolismo agudo.
Choque circulatrio.
Hipersensibilidade a morfina.
Ileo paraltico.
Presso intracraniana aumentada.
Trauma craniano ou tumor cerebral.
Depresso respiratria aguda.
Obstruo das vias areas superiores.
Feocromocitoma (injeo).
Precaues 1, 2, 4-6
Reduzir dose em pacientes idosos e debilitados.
Crianas com menos de 3 meses de idade so mais suscetveis depresso do
SNC.
Uso crnico leva dependncia fsica, ocorrendo sintomas graves de absti-
nncia se o uso for interrompido abruptamente.
Cautela em pacientes com asma ou reserva respiratria diminuda, insu-
ficincia adrenocortical, doena ou cirurgia do trato biliar ou pancreatite,
hipotiroidismo, doenas convulsivas, hipotenso, choque, doena intestinal
obstrutiva ou inflamatria, miastenia grave, hipertrofia da prstata, psicose
txica, insuficincias renal (ver apndice D) e heptica (ver apndice C).
A dose e os intervalos de administrao devem ser individualizados de acor-
do com a gravidade da dor e resposta do paciente.
Em crianas, idade e peso tambm devem ser considerados para seleo de
dose.
No perodo ps-operatrio, os pacientes devem ser cuidadosamente moni-
torizados para alvio da dor e para efeitos adversos, especialmente depresso
respiratria.
Para dor crnica no existe dose mxima ou tima de morfina. A dose apro-
priada aquela que alivia a dor sem causar efeitos adversos que no sejam
possveis de manejar.
Esquemas de administrao 1, 2, 4, 5
Adultos
Dor aguda
De 10 a 30 mg, por via oral, a cada 3 a 4 horas (formulao de liberao
imediata), ou
10 mg, por via subcutnea ou intramuscular, a cada 2 a 4 horas, ou
2,5-5 mg, por via intravenosa lenta, a cada 4 horas, ou
0,8-10 mg/hora, por infuso intravenosa.
67
Adjuvante em anestesia geral

De 150 a 200 microgramas/kg (mximo 10 mg); injeo subcutnea ou
intramuscular, 1 hora antes de cirurgia.
Dar 100 microgramas/kg, por injeo intravenosa, a cada 40 a 60 minutos,
durante o procedimento cirrgico.
De 150 a 300 microgramas/kg (mximo de 10 mg), por injeo intramus-
cular, a cada 4 horas, aps procedimento cirrgico, ou
8-10 mg, por infuso intravenosa, em 30 minutos; aps, 2-2,5 mg/hora.
Infarto do miocrdio (dor)
Dar 10 mg, por via intravenosa lenta (2 mg/minuto), seguidos de dose
adicional de 5 a 10 mg, se necessrio.
Dor crnica
De 5 a 30 mg, por vias oral, subcutnea ou intramuscular, a cada 4 horas;
dose pode ser aumentada de acordo com a necessidade.
Cpsula de liberao prolongada: somente deve ser utilizada aps ter sido
estabelecida a dose de morfina necessria ao paciente com a apresentao
de liberao imediata. A dose deve ser administrada a cada 12 a 24 horas.
A dose mxima dessa apresentao de 1.600 mg/dia.
Edema agudo de pulmo (dor)
De 5 a 10 mg, por via intravenosa lenta (2 mg/minuto).
Crianas
Dor aguda
Via oral
De 1 a 12 meses de idade: 80-200 microgramas/kg, por via oral, a cada 4
horas.
De 1 a 2 anos de idade: 200-400 microgramasg/kg, por via oral, a cada 4
horas.
De 2 a 12 anos de idade: 200-500 microgramas/kg, por via oral, a cada 4
horas (mximo: 20 mg).
Vias subcutnea ou intramuscular
Neonatos: 100 microgramas/kg, por vias subcutnea ou intramuscular, a
cada 6 horas.
De 1 a 6 meses de idade: 100-200 microgramas/kg, por vias subcutnea ou
intramuscular, a cada 6 horas.
De 6 meses a 1 ano de idade: 100-200 microgramas/kg, por vias subcut-
nea ou intramuscular, a cada 4 horas.
De 2 a 12 anos de idade: 200 microgramas/kg, por vias subcutnea ou
intramuscular, a cada 4 horas.
Via intravenosa
Neonatos: 25-100 microgramas/kg, por injeo intravenosa, seguida de
infuso intravenosa contnua velocidade de 5 a 40 microgramas/kg/
hora.
De 1 a 6 meses de idade: 100-200 microgramas/kg, por injeo intrave-
nosa, seguida de infuso intravenosa contnua, velocidade de 10 a 30
microgramas/kg/hora.
De 6 meses a 12 anos de idade: 100-200 microgramas/kg, por injeo in-
travenosa, seguida de infuso intravenosa contnua velocidade de 20 a
30 microgramas/kg/hora.
A injeo intravenosa deve ser administrada por pelo menos 5 minutos.
Adjuvante em anestesia geral
Dar 150 micrograms/kg; injeo subcutnea ou intramuscular, 1 hora an-
tes de cirurgia.
Dar 100 microgramas/kg, por injeo intravenosa, a cada 40 a 60 minutos,
durante o procedimento cirrgico.
68
Dar 100 a 200 microgramas/kg (mximo de 10 mg), por injeo intramus-

cular, a cada 4 horas, aps procedimento cirrgico.
Incio de ao
epidural/intratecal: 15 a 60 minutos.
subcutnea: 10 a 30 minutos.
intravenosa: 5 a 10 minutos.
intramuscular: 10 a 30 minutos.
oral (liberao imediata): 30 minutos.
Durao da ao
epidural/intratecal: acima de 24 horas.
subcutnea: 4 a 7 horas.
intramuscular e intravenosa: 4 a 5 horas.
oral (liberao imediata): 4 horas.
oral (liberao prolongada): 8 a 12 horas.
Meia-vida de eliminao: 1,5 a 4 horas.
Edema perifrico (5-10%); prurido (acima de 80%); rubor (5-10%); sudorese
(5-10%).
Dor abdominal (5-10%); constipao (acima de 10%); diarria (5-10%); per-
da de apetite (5-10%); nuseas e vmitos (7-70%); xerostomia (5-10%).
Astenia (5-10%); tontura (6%); sonolncia (acima de 10%); ambliopia (acima
de 5%); miose; ansiedade (6%); depresso (5-10%); confuso; alucinaes;
choque; sncope (acima de 5%).
Reteno urinria (15-70%).
Febre (5-10%).
Soluos (acima de 5%).
Rigidez muscular.
Bradicardia, taquicardia, palpitao, hipotenso ortosttica (acima de 5%).
Anafilaxia (rara).
Dispnia (5-10%); depresso respiratria (intratecal: 4-7%; epidural:
0,25-0,4%).
Agonistas/antagonistas de opiides (por exemplo, naloxona, buprenorfina,
nalbufina): seu uso pode resultar em sintomas de abstinncia dos opiides
(clicas abdominais, nuseas, vmitos, lacrimejamento, rinorria, ansiedade,
inquietao, elevao da temperatura ou piloereo). Antagonistas de opi-
ides devem ser administrados cautelosamente em pessoas com suspeita de
dependncia fsica de qualquer agonista de opiide.
Benzodiazepnicos, barbitricos, relaxantes musculares de ao central: pos-
svel depresso respiratria aditiva.
Ciclosporina: possvel aumento do risco de anormalidades e mau funciona-
mento do sistema neurolgico.
Cimetidina: pode aumentar toxicidade da morfina (depresso do SNC e res-
piratrio).
Inibidores da monoamina oxidase (IMAO): aumentam hipotenso e depres-
so do SNC e respiratrio.
Naltrexona: pode resultar em sintomas de retirada dos opiides e decrscimo
da efetividade do opiide.
Rifampicina e somatostatina: possvel perda da eficcia da morfina.
Orientaes aos pacientes 4-6
Orientar para ingerir com alimentos para evitar desconforto gstrico.
69
Informar que a soluo oral de morfina pode ser misturada a sucos de frutas
para melhorar o sabor.
Orientar para ingerir as cpsulas de liberao prolongada de morfina intei-
ras. No morder, esmagar ou dissolver.
Alertar que este medicamento pode causar dependncia.
Orientar para obedecer rigorosamente s determinaes de dose e horrios.
Alertar para evitar o uso de qualquer outro medicamento que cause sono,
como hipno-sedativos, anti-histamnicos, medicamentos para alvio sinto-
mtico de gripes e resfriados.
No tomar bebidas alcolicas enquanto estiver utilizando este medicamento.
Beber bastante lquido e fazer exerccios para evitar constipao.
Este medicamento pode causar tontura ou sonolncia. Evitar dirigir, usar
mquinas ou fazer qualquer atividade que possa ser perigosa se a pessoa no
estiver alerta.
Comprimidos: armazenar em temperatura entre 15 a 30 C, em embalagem
bem fechada.
Soluo oral: armazenar em temperatura entre 15 a 30 C, em embalagem
bem fechada e protegida da luz. Evitar congelamento. Frascos abertos devem
ser descartados aps 90 dias.
Cpsula de liberao prolongada: armazenar em temperatura ambiente con-
trolada (15 a 30 C), protegida de luz e umidade.
Soluo injetvel: armazenar em temperatura ambiente controlada (15 a
30 C); proteger da luz. Escurecimento da soluo indica degradao.
Solues sem preservativos no devem ser autoclavadas. Pores no utili-
zadas de solues sem preservativos devem ser desprezadas.
Concentrao usual para infuso intravenosa contnua: 0,1-1 mg/mL, dilu-
da com soluo de glicose a 5% ou cloreto de sdio a 0,9%.
Para administrao epidural e intratecal, utilizar solues sem preservativos.
1.2 Anestsicos locais

Anestsicos locais so frmacos que determinam bloqueio reversvel da
conduo nervosa, com perda de sensaes em rea circunscrita do organismo,
sem alterao do nvel de conscincia25. Reversibilidade de efeito a principal
caracterstica que os diferencia de agentes neurolticos, como fenol e lcool. Es-
tudos clnicos mostram que no h superioridade de um agente sobre o outro26.
Logo, sua seleo est basicamente relacionada a parmetros farmacolgicos
e presena de condies clnicas especficas. Incio e durao de efeito consti-
tuem importantes critrios de escolha. O primeiro deve ser to rpido quanto
possvel, estando relacionado a lipossolubilidade dos diferentes agentes e dose
ou concentrao empregada. J a durao de efeito deve englobar o perodo
necessrio realizao do procedimento. Est condicionada a vascularizao
do tecido a ser anestesiado, associao com vasoconstritores, ligao do fr-
maco a protenas plasmticas (alfa-glicoprotena cida) e teciduais e rapidez de
inativao. Os de uso clnico mais difundido so os de tipo amida porque so
relativamente estveis em soluo, raramente desencadeiam reaes alrgicas e
sofrem lenta biotransformao heptica27. Na Rename 2006 esto contemplados
agentes de durao intermediria (lidocana e prilocana) e de longa durao de
ao (bupivacana), isolados ou em associao com vasoconstritores (epinefrina
e felipressina) e glicose. Vasoconstritores preservam a ao de anestsicos locais,
pois se contrapem vasodilatao por eles induzida. Ainda so teis na redu-
o da quantidade de anestsico local necessria para obteno de adequado
bloqueio da dor28. Com o uso de vasoconstritor, podem-se empregar 50% da
dose de anestsico local, o que tambm contribui para a menor incidncia de
70
efeitos adversos25. Alm disso, os vasoconstritores servem como agentes hemos-

tticos, reduzindo o sangramento transoperatrio e facilitando o transcurso do
procedimento, embora sua ausncia no tenha se traduzido em aumento do
tempo cirrgico29. Em quaisquer das tcnicas anestsicas/analgsicas utilizadas,
a associao de anestsico local a vasoconstritor opcional, exceto em bloqueio
intercostal, em que seu uso obrigatrio, por se tratar de rea de ampla vascu-
larizao. Podem ser aminas simpaticomimticas (epinefrina) que produzem
vasocontrio perifrica (receptor alfa-adrenrgico) e estimulao cardaca (re-
ceptor beta-1 adrenrgico) ou anlogo sinttico da vasopressina (felipressina)
que apresenta somente efeitos perifricos e, em doses teraputicas, tem pouco
efeito sobre presso arterial, freqncia ou ritmo cardaco28. Apesar de se re-
comendar uso cauteloso em gestantes, pelo risco de aumentar a contratilidade
uterina, no h contra-indicaes absolutas a seu uso.
Embora estudos tenham mostrado efeitos indesejveis aps a administrao
de epinefrina, como aumento de sangramento ps-operatrio (efeito rebote),
retardo de cicatrizao e aumento da agregao plaquetria (por mecanismos
mediados por receptores alfa-2 adrenrgicos), os mesmos no tm repercusso
clnica suficiente para contra-indicar seu emprego. Qualquer vantagem advinda
do no-uso do vasoconstritor deve ser avaliada em relao a melhor qualidade
da anestesia e menor risco de toxicidade proporcionado pelo seu emprego25.
Dentre os diversos agentes vasoconstritores, d-se preferncia para a epinefrina
devido ao melhor perfil de eficcia e segurana27.
Bupivacana empregada em procedimentos de maior durao ou em que
se deseja analgesia ps-operatria mais prolongada. Comparada com lidocana,
seu incio de efeito mais lento (30 minutos), mas apresenta durao maior.
Durante seu uso em anestesia espinhal, especialmente obsttrica, foram rela-
tados casos de parada cardaca de difcil recuperao. No foi selecionada em
associao com vasoconstritores porque o aumento da durao de efeito por
eles determinado menor com anestsicos de longa ao, como bupivacana,
devido a maior taxa de ligao tecidual e propriedade vasodilatadora relativa-
mente potente, contrria ao efeito do vasoconstritor28. A preparao em que se
associa com glicose (hiperbrica) usada em anestesias peridurais para proce-
dimentos urolgicos e ortopdicos e em cesarianas. As solues hiperbricas
tendem a manter o anestsico em pores mais descendentes do saco dural.30
A seleo de preparao pronta deve-se necessidade de urgncia de uso, ao
menor grau de contaminao e ao menor ndice de erros de manipulao que
acarretam mielotoxicidade.
Lidocana o anestsico padro, com o qual os demais so comparados. Usada
em diversas tcnicas anestsicas locais (tpica, infiltrativa, bloqueio neural, epi-
dural e subaracnidea), tambm pode ser administrada por via intravenosa para
tratar arritmias cardacas em servios de urgncia cardiolgica ou unidades de
cuidados intensivos, como agente adjuvante em anestesia geral devido a seu efei-
to supressor potente (presumivelmente central) do reflexo da tosse, na obteno
de analgesia ps-operatria e no tratamento de dor crnica (particularmente de
origem neuroptica) no responsiva a outras medidas. Administradas um minuto
antes da intubao, doses intravenosas de 1 a 2 mg/kg suprimem o reflexo da
tosse por 1-5 minutos. Para obteno de analgesia ps-operatria, administrada
por meio de bomba de infuso. Em forma de gel penetra bem em mucosas. Para
transpor pele ntegra, exige concentraes mais elevadas, e a absoro lenta. Iso-
ladamente, em concentraes de 1% e 2%, pode ser usada sob diferentes tcnicas
para procedimentos cirrgicos de menor porte, especialmente em stios com li-
mitada circulao colateral (dedos, orelhas, nariz e pnis), o que contra-indica
vasoconstrio. Quanto associao com vasocontritor adrenrgico, epinefrina
aproximadamente quatro vezes mais potente que norepinefrina e consideravel-
71
mente mais potente que levonordefrina e fenilefrina, garantindo efeito hemost-

tico e prolongando a durao do efeito anestsico local. O pico de concentrao
plasmtica de lidocana reduzido em 30% a 40%, quando esta administrada
intra-oralmente em associao com epinefrina. A preparao em que se associa
com glicose (hiperbrica) usada em anestesias peridurais para procedimentos
urolgicos e ortopdicos e em cesarianas. As solues hiperbricas tendem a
manter o anestsico em pores mais descendentes do saco dural.30 A seleo de
preparao pronta deve-se necessidade de urgncia de uso, ao menor grau de
contaminao e ao menor ndice de erros de manipulao que acarretam mielo-
toxicidade. H, no entanto, vrios relatos que descrevem danos neurolgicos (dor
lombar e de membros inferiores) transitrios (durao de seis horas a quatro dias)
com lidocana hiperbrica.31 Sua incidncia varia de 4% a 36%. Reviso sistemti-
ca Cochrane de 15 ensaios clnicos que avaliaram a freqncia daquelas manifes-
taes aps anestesia espinhal com lidocana em comparao a outros anestsicos
locais verificou que, de 1.437 pacientes avaliados, 120 as desenvolveram. O uso de
lidocana aumentou esse risco comparativamente a outros anestsicos locais32. Os
sintomas desapareceram espontaneamente no quinto dia ps-operatrio.
Prilocana tem amplo uso em odontologia. recomendada especialmente para
casos em que aminas simpaticomimticas esto contra-indicadas, pois est conti-
da na nica preparao comercialmente disponvel no Brasil que tem felipressina
como vasoconstritor. No entanto, no h evidncias de que seja mais segura em
pacientes cardiopatas ou com hipertenso grave no controlada2. Felipressina atua
por meio de ligao a receptores de vasopressina V1A, o que determina contrao
da musculatura lisa vascular, especialmente em vnulas, pequenas arterolas e
capilares28. Em doses teraputicas, determina vasoconstrio apenas local, sendo
destituda de efeitos antidiurtico e vasoconstritor coronariano.
cloridrato de bupivacana
Na Rename 2006: item 1.2

Apresentaes
Soluo injetvel 0,25% (2,5 mg/mL) e 0,5% (5 mg/mL).
Indicaes 1, 2
Anestesia local (epidural) para procedimentos prolongados.
Anestesia regional.
Bloqueio simptico e bloqueio neural perifrico.
Analgesia epidural contnua no parto.
Controle de dor no ps-operatrio.
Contra-indicaes 1, 2, 4, 5, 9, 13
Hipersensibilidade a bupivacana, sulfitos ou outros anestsicos do tipo amida.
Anestesia de bloqueio paracervical em obstetrcia.
Anestesia espinhal ou epidural em paciente desidratado ou hipovolmico.
Anestesia intravenosa regional (Bloqueio de Bier).
Hemorragia ou anemia grave, uso concomitante de anticoagulante.
Hipotenso grave ou choque, arritmias, bloqueio cardaco.
Infeco cutnea adjacente, septicemia.
Precaues 1, 2, 4, 5, 9, 13
No usar soluo a 0,75% em obstetrcia.
Solues contendo conservantes no devem ser utilizadas em anestesia espi-
nhal, epidural ou em anestesia regional intravenosa.
A injeo intravascular acidental est associada a convulses e falncia cardaca.
72
Bupivacana tem maior potencial cardiodepressor e cardiotxico do que lido-

cana em doses eqiefetivas, podendo causar arritmias ventriculares graves e
depresso miocrdica aps injeo acidental intravascular de altas doses.
Cautela em pacientes com epilepsia, porfiria, miastenia grave, hipertiroidis-
mo, insuficincias respiratria, renal e heptica (ver apndice C).
Reduzir dose em pacientes idosos e debilitados.
No recomendado o uso em menores de 12 anos.
Em crianas e idosos h risco aumentado da ocorrncia de efeito txico sis-
tmico.
Em crianas a dose deve ser ajustada de acordo com o estado fsico do pa-
ciente e a natureza do procedimento.
Em crianas no se recomenda fazer analgesia ps-operatria com bupivacana.
Lactao.
Esquemas de administrao 1- 5, 9, 13
Adultos
Anestesia local epidural
De 15 a 30 mL de soluo a 0,5% (75-150 mg) ou a 0,25% (37,5-75 mg).
Repetir a cada 3 horas, se necessrio.
Anestesia regional
De 10 a 20 mL (25-50 mg) de soluo a 0,25% ou a 0,5%.
Repetir a cada 3 horas, se necessrio.
Bloqueio nervoso simptico
De 20 a 50 mL (50-125 mg) de soluo a 0,25%, repetida a cada 3 horas, se
necessrio.
Analgesia de parto
De 10 a 15 mg/hora de soluo a 0,25% ou 0,5%. Mximo: 2 mg/kg at 4
horas.
Analgesia em ps-operatrio
De 4 a 15 mg/hora de soluo a 0,25%. Mximo: 2 mg/kg at 4 horas.
Crianas
Anestesia local epidural
Crianas acima de 10 anos: 0,3-0,4 mL/kg (caudal) ou 0,4-0,8 mL/kg (to-
rcica) da soluo a 0,25%.
Anestesia regional
De 10 a 20 mL (25-50 mg) de soluo a 0,25% ou a 0,5%. Repetir a cada 3
horas, se necessrio.
Bloqueio nervoso simptico
De 20 a 50 mL (50-125 mg) de soluo a 0,25%, repetida a cada 3 horas, se
necessrio.
Analgesia em ps-operatrio
De 4 a 15 mg/hora de soluo a 0,25%. Mximo: 2 mg/kg at 4 horas.
Observao
A dose mxima segura em adultos ou crianas de 1,5 mg/kg.
Incio da ao: 15 a 30 minutos.
Durao da ao: 3 a 7 horas.
Meia-vida: 1,5 a 5,5 horas (adultos) e 8,1 horas (neonatos).
A adio de adrenalina diminui o fluxo sangneo local, diminui a absoro
de bupivacana e prolonga o efeito anestsico.
Excreo: renal (5% em forma inalterada).
Hipotenso, bloqueio cardaco, bradicardia.
73
Depresso ou excitao do SNC, convulso (dose dependente).

Falncia respiratria (dose excessiva ou administrao intravascular).
Hipersensibilidade e reaes alrgicas (raras).
Agentes simpaticomimticos: preservao de lidocana.
Verapamil: pode ocasionar risco aumentado de bloqueio cardaco.
Inibidores da ECA: bradicardia e hipotenso com perda da conscincia.
Orientaes aos pacientes 4, 5
Orientar que o medicamento pode causar dormncia no local da injeo.
Armazenar em temperatura entre 15 e 30 C.
cloridrato de bupivacana + glicose


Apresentao
Soluo injetvel de cloridrato de bupivacana 0,5% + glicose 8%.
Indicao 1
Anestesia espinhal.
Contra-indicaes 1
A anestesia espinhal contra-indicada em paciente desidratado ou hipovol-
mico.
A anestesia espinhal no recomendada para menores de 18 anos.
Precaues 1
As doses devem ser reduzidas em idosos.
Considerar demais precaues listadas na monografia do cloridrato de bupi-
vacana.
Esquemas de administrao 2, 4, 5, 9, 13
Adultos
Anestesia espinhal para cesariana
Dar 7,5 a 10,5 mg.
Analgesia de parto
Dar 6 mg em parto normal.
Anestesia espinhal para cirurgia abdominal
Dar 15 mg.
Anestesia espinhal para cirurgia perineal
Dar 7,5 mg.
Meia-vida: 1,5 a 5,5 horas (adultos) e 8,1 horas (neonatos).
A adio de adrenalina diminui o fluxo sangneo local, diminui a absoro
de bupivacana e prolonga o efeito anestsico.
Hipotenso, bloqueio cardaco, bradicardia.
Depresso ou excitao do SNC, convulso (dose dependente).
Falncia respiratria (dose excessiva ou administrao intravascular).
Agentes simpaticomimticos: preservao de lidocana.
74
Verapamil: pode ocasionar risco aumentado de bloqueio cardaco.

Inibidores da ECA: bradicardia e hipotenso com perda da conscincia.
Orientar que o medicamento pode causar dormncia no local da injeo.
A soluo de cloridrato de bupivacana + glicose no contm conservante,
portanto, deve ser usada imediatamente aps a abertura da ampola, e o res-
tante da soluo deve ser descartado.
A soluo de cloridrato de bupivacana + glicose hiperbrica se difunde na
direo da cabea mais extensivamente do que as solues isobricas, mesmo
na posio horizontal.
Manter a temperatura ambiente, at 30 C.
cloridrato de lidocana
Csar Augusto Braum
Na Rename 2006: itens 1.2, 13.2, 18.1

Apresentaes
Soluo injetvel 1% (10 mg/mL).
Soluo injetvel 2% (20 mg/mL).
Gel 2%.
Aerossol 100 mg/mL.
Indicaes 1-6, 13, 33
Anestesia local tpica de membranas mucosas.
Anestesia local infiltrativa.
Anestesia local regional (bloqueio de nervos perifricos).
Anestesia epidural.
Anestesia espinhal (bloqueio subaracnideo ou raquianestesia).
Anestesia intravenosa regional (Bloqueio de Bier).
Agente coadjuvante em anestesia geral.
Taquiarritmias ventriculares agudas.
Hipersensibilidade lidocana ou a qualquer outro do tipo de amida.
Infeces cutneas adjacentes ao stio de administrao.
Anemia grave.
Uso concomitante com anticoagulantes.
Anestesia espinhal ou epidural em pacientes desidratados ou hipovolmicos.
Sndrome de Wolff-Parkinson-White.
Precaues 1-6, 13, 33
Cautela em pacientes com reduo da conduo cardaca, bradicardia, cho-
que grave, dano respiratrio, epilepsia, porfiria, miastenia grave.
Utilizar com cuidado em idosos, crianas e pacientes debilitados.
Em pacientes com hipertenso grave, deve-se ter cuidado com anestesia epi-
dural caudal e lombar.
No utilizar solues contendo conservantes em anestesia espinhal, epidural,
caudal ou regional intravenosa.
Hepatopatia (ver apndice C).
Nefropatia grave.
75
Esquemas de administrao 1, 3-6, 13, 33

Adultos
Anestesia e analgesia
Infiltrao percutnea: 1-60 mL (5-300 mg) de soluo a 0,5 ou 1%.
Anestesia intravenosa regional: 10-60 mL (50-300 mg) de soluo a 0,5%.
Anestesia cirrgica com bloqueio caudal: 15-20 mL (225-300 mg) de so-
luo a 1%.
Anestesia lombar epidural: 25-30 mL (250-300 mg) de soluo a 1% ou
10-15 mL (200-300 mg) de soluo a 2%.
Bloqueio do nervo braquial: 15-20 mL (225-300 mg) de soluo a 1%.
Bloqueio do nervo intercostal: 3 mL (30 mg) de soluo a 1%.
Bloqueio do nervo pudendo (cada lado) e nervo paracervical (cada lado)
para analgesia obsttrica: 10 mL (100 mg) de soluo a 1%. No caso de
bloqueio do nervo paracervical, a dose no pode ser repetida antes de 90
minutos.
Bloqueio de nervo simptico cervical: 5 mL (50 mg) de soluo a 1%.
Bloqueio de nervo simptico lombar: 5-10 mL (50-100 mg) de soluo a
1%.
Bloqueio caudal para analgesia obsttrica ou em bloqueio epidural torxi-
co: 20-30 mL (200-300 mg) de soluo a 1%.
Para a manuteno da anestesia epidural ou caudal a dose mxima no
deve ser repetida em intervalos inferiores a 1,5 horas.
Seqncia rpida de intubao, pr-induo: 1,5 mg/kg, por via intrave-
nosa, 2 a 3 minutos antes da intubao.
Exame uretral feminino: administrar de 60 a 100 mg de gel a 2% dentro da
uretra minutos antes do exame.
Exame uretral masculino: aplicar 15 mL (300 mg) de gel pela uretra. Dose
adicional de 15 mL pode ser utilizada para uma anestesia adequada.
Cateterizao uretral em homens: aplicar 100-200 mg de gel a 2% antes de
realizar o procedimento.
Sondagem e cistoscopia: aplicar 600 mg de gel a 2% antes de realizar o
procedimento.
Aftas em imunodeprimidos: aplicar 40-60 mg (2-3 mL) de gel a 2%. Um
volume mximo de at 15 mL recomendado dentro de 24 horas.
Anestesia de mucosas bucais durante procedimentos: 10-50 mg de aeros-
sol a 10% (mximo 200 mg em 24 horas). No exceder 30 mg de lidocana
por quadrante de gengiva ou mucosa oral no perodo de 1 hora e meia e
de 200 mg dentro de 24 horas.
Cirurgia de catarata: aplicar o gel, 3 a 5 vezes, 15 a 20 minutos antes da
cirurgia.
Arritmias
Como antiarrtmico: Dose de ataque: 50-100 mg, em infuso intravenosa
contnua, na velocidade de 25 a 50 mg/minuto. A dose pode ser repetida
aps 5 minutos caso necessrio. Para manuteno: infuso intravenosa
contnua de 1 a 4 mg/minuto (20-50 microgramas/kg/minuto).
Emergncia (arritmias): 300 mg, por via intramuscular. Repetir, caso ne-
cessrio, aps 60 a 90 minutos.
Fibrilao ventricular: dose inicial de 1 a 1,5 mg/kg, por via intravenosa.
Caso a fibrilao ventricular persista, doses adicionais de 0,5 a 0,75 mg/
kg, a cada 5 a 10 minutos. Dose mxima: 3 mg/kg.
Crianas
Anestesia e analgesia
Bloqueio simptico cervical, bloqueio epidural lombar, bloqueio epidural
sacral, anestesia cirrgica, bloqueio epidural torcico, bloqueio simptico
76
lombar, bloqueio perifrico braquial, bloqueio perifrico dental, bloqueio

perifrico intercostal, bloqueio perifrico paravertebral, bloqueio perif-
rico pudendal, seqncia rpida de intubao (pr-induo) em crianas
maiores de 3 anos: 3,3-4,4 mg/kg de soluo a 1%.
Anestesia local por infiltrao: 3 mg/kg (soluo a 1%), podendo ser repe-
tida, aps 4 horas.
Induo da anestesia intravenosa regional: 3 mg/kg de solues a 0,5 e 1%,
ou solues mais diludas (0,25-0,5%).
Anestesia local de mucosas (crianas menores de 3 anos): o uso de aeros-
sol no recomendado.
Anestesia local de mucosas (crianas entre 3 e 12 anos): para anestesia de
traquia e laringe usar 1,5 mg/kg de lidocana aerossol. Para anestesia de
outras mucosas utilizar at 3 mg/kg de lidocana.
Anestesia local de mucosas: o uso tpico de gel 2% deve ser individua-
lizado, baseando-se na idade da criana, peso e condies fsicas at um
mximo de 4,5 mg/kg.
Arritmias
Antiarrtmico: dose de ataque: infuso intravenosa direta de 1 mg/kg, na
velocidade de 25 a 50 mg/minuto. A dose pode ser repetida aps 5 minutos
caso necessrio, no excedendo 3 mg/kg. Para manuteno: infuso intra-
venosa contnua de aproximadamente 30 microgramas/kg/minuto (20-50
microgramas). A velocidade de infuso no deve exceder a 4 mg/minuto.
Fibrilao ventricular: iniciar infuso intravenosa direta com dose de 1
mg/kg, no excedendo a dose mxima de 100 mg. A seguir, infuso cont-
nua, velocidade 20 a 50 microgramas/kg/minuto. A dose mxima reco-
mendada de 1,5 mg/kg/dose ou 88 microgramas/kg/minuto por infuso
contnua.
Observaes
A dose mxima segura em adultos e crianas varia entre 4 e 4,5 mg/kg (total
de 300 mg) de solues a 0,5 e 1%.
O aerossol pode ser utilizado para tratamento de hemorridas e outras con-
dies perianais.
O aerossol pode ser utilizado para facilitar intubao traqueal.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-6, 13, 33
Uso injetvel
Incio de efeito: 45 a 90 segundos (intravenosa).
Pico de concentrao plasmtica: 10 a 30 minutos (intravenosa), 30 minutos
a 2 horas (intramuscular).
Durao de efeito: 10 a 20 minutos (intravenoso), 100 minutos (bloqueio
lombar epidural com soluo a 2%), 75 a 135 minutos (bloqueio caudal com
solues a 1% ou 2%), 100 minutos (anestesia espinhal com soluo a 2%),
60 a 180 (bloqueio epidural), 30 a 60 minutos (infiltrativa).
Metabolismo: fgado (aproximadamente 90%).
Meia-vida: 1 a 2 horas.
Uso tpico
Incio de efeito: 3-5 minutos (gel 2%).
A absoro por mucosas e pele lesada rpida. J a absoro por pele ntegra
lenta e incompleta.
A absoro sistmica da lidocana dependente de espessura da pele, dura-
o da aplicao e tamanho da rea qual foi aplicada.
Hipotenso, bloqueio cardaco, parada cardaca, bradicardia.
Nusea, vmitos, incontinncia fecal.
77

Efeito irritativo em tecidos oculares.
Tontura, distrbios visuais, tremores, cansao, convulses, sonolncia, in-
conscincia, agitao, dor de cabea, parestesias, sensao de frio ou calor,
paraplegia (acidente raro).
O uso tpico pode causar os mesmos efeitos adversos causados pelo uso in-
jetvel, dependendo das concentraes plasmticas alcanadas.
Interaes medicamentosas 2-6, 13, 33
Aumento de efeito de lidocana: antiarrtmicos (amiodarona, disopiramida,
mexiletina, procainamida), anticonvulsivantes, inibidores da protease (am-
prenavir, atazanavir, ritonavir, indinavir), betabloqueadores sistmicos (me-
toprolol, nadolol, propranolol), cimetidina, dalfopristina, quinupristina, flu-
oroquinolonas (levofloxacino, ciprofloxacino, gatifloxacino, norfloxacino).
Bloqueadores neuromusculares (suxametnio) podem ter efeitos potenciali-
zados por altas doses de lidocana.
Dolasetrona aumenta o risco de arritmias ventriculares. Evitar o uso conco-
mitante.
Diidroergotamina pode causar elevao da presso sistmica. O uso conco-
mitante contra-indicado.
Lidocana aumenta o risco de toxicidade do xido nitroso.
Lidocana aumenta os efeitos hipnticos do propofol.
Orientar para evitar o contato de anestsico tpico com os olhos. Caso o
contato ocorra, lavar os olhos imediatamente com gua e proteger at que a
sensibilidade retorne.
Evitar a aplicao tpica de grande quantidade e em grande nmero de vezes
do medicamento.
Remover o medicamento se ocorrer irritao ou sensao de queimao du-
rante a aplicao tpica.
Solues devem ser armazenadas em temperatura entre 15-30 oC. O con-
gelamento deve ser evitado. Inspecionadas visualmente para a presena de
qualquer material particulado ou colorao antes da administrao.
Aps diluio, a soluo estvel por at 24 horas.
A soluo injetvel incompatvel com: anfotericina B, sulfadiazina sdica,
metoexital sdico, cefazolina sdica, fenitona sdica, solues alcalinas. H
formao de precipitados.
Armazenar o gel de lidocana 2% em temperatura ambiente (20-25 oC), ao
abrigo de luz e umidade.
cloridrato de lidocana + glicose

Csar Augusto Braum

Apresentao
Soluo injetvel de lidocana 5% + glicose 7,5%.
Indicao 4-6, 13
Anestesia espinhal.
Solues contendo lidocana 5% + glicose 7,5% no so recomendadas para
anestesia espinhal contnua.
Ver demais contra-indicaes na monografia de lidocana.
78
Precaues 1-6, 13
Cautela em pacientes com reduo da conduo cardaca, bradicardia, cho-
que grave, dano respiratrio, epilepsia, porfiria, miastenia grave.
Utilizar com cuidado em idosos, crianas e pacientes debilitados.
Em pacientes com hipertenso grave, deve-se ter cuidado com anestesia epi-
dural caudal e lombar.
No utilizar solues contendo conservantes em anestesia espinhal, epidural,
caudal ou regional intravenosa.
Nefropatia grave.
Adultos
Anestesia espinhal
Obsttrica (parto normal): 1 mL.
Obsttrica (cesariana): 5 mL.
Cirurgia abdominal: 1,5-2 mL.
Crianas
Anestesia espinhal
Crianas pesando at 5 kg: 2,5 mg/kg.
Crianas pesando entre 5-15 kg: 2 mg/kg.
Crianas pesando mais de 15 kg: 1,5 mg/kg.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-6, 13
Incio de efeito: 45 a 90 segundos (intravenosa).
Pico de concentrao plasmtica: 10-30 minutos (intravenosa), 30 minutos a
2 horas (intramuscular).
Durao de efeito: 10 a 20 minutos (intravenoso), 100 minutos (bloqueio
lombar epidural com soluo a 2%), 75-135 minutos (bloqueio caudal com
solues a 1% ou 2%), 100 minutos (anestesia espinhal com soluo a 2%),
60-180 (bloqueio epidural), 30-60 minutos (infiltrativa).
Metabolismo: fgado (aproximadamente 90%).
Efeitos adversos 1-6, 13
Hipotenso, bloqueio cardaco, parada cardaca, bradicardia.
Nusea, vmitos, incontinncia fecal.
Efeito irritativo em tecidos oculares.
Tontura, distrbios visuais, tremores, cansao, convulses, sonolncia, in-
conscincia, agitao, dor de cabea, parestesias, sensao de frio ou calor,
paraplegia (acidente raro).
Interaes medicamentosas 2-6, 13
Aumento de efeito de lidocana: antiarrtmicos (amiodarona, disopirami-
da, mexiletina, procainamida), anticonvulsivantes, inibidores da protease
(amprenavir, atazanavir, ritonavir, indinavir), betabloqueadores sistmicos
(metoprolol, nadolol, propranolol), cimetidina, dalfopristina, quinupristi-
na, fluoroquinolonas (levofloxacino, ciprofloxacino, gatifloxacino, norflo-
xacino).
Bloqueadores neuromusculares (suxametnio) podem ter efeitos potenciali-
zados por altas doses de lidocana.
Dolasetrona aumenta o risco de arritmias ventriculares. Evitar o uso conco-
mitante.
Diidroergotamina pode causar elevao da presso sistmica. O uso conco-
mitante contra-indicado.
79
Lidocana aumenta o risco de toxicidade do xido nitroso.

Lidocana aumenta os efeitos hipnticos do propofol.
Aspectos farmacuticos 4-6, 13
Solues de lidocana com glicose podem ser autoclavadas uma nica vez. A
caramelizao da glicose pode ocorrer aps mais de uma autoclavagem.
As quantidades no utilizadas da soluo devem ser desprezadas devido
ausncia de conservantes.
Ver demais aspectos farmacuticos na monografia do cloridrato de lidocana.
cloridrato de lidocana + hemitartarato de

epinefrina
Csar Augusto Braum

Apresentaes
Soluo injetvel de lidocana a 1% (10 mg/mL) + epinefrina 1:200.000 (5
microgramas/mL).
Soluo injetvel de lidocana a 2% (20 mg/mL) + epinefrina 1:200.000 (5
microgramas/mL).
Soluo injetvel de lidocana a 2% (20 mg/mL) + epinefrina 1:80.000 (12,5
microgramas/mL) uso odontolgico.
Indicaes 1-6, 13, 33
Anestesia infiltrativa.
Bloqueio nervoso perifrico.
Bloqueio intercostal.
Anestesia em procedimentos odontolgicos.
Contra-indicaes 1-6, 13, 33
Anestesia em stios com limitada circulao colateral (dedos, orelhas, nariz
ou pnis).
Anestesia por via intradrmica.
Absolutas ao uso de vasoconstritor adrenrgico associado: angina instvel,
infarto do miocrdio h menos de 6 meses, cirurgia de revascularizao
miocrdica h menos de 6 meses, acidente vascular cerebral h menos de 6
meses, arritmias refratrias, hipertenso arterial sistmica grave no-tratada
ou no-controlada, insuficincia cardaca congestiva intratvel ou no-con-
trolada, hipertireoidismo no-controlado, diabetes melito no-controlado,
feocromocitoma, hipersensibilidade a sulfitos.
Ver demais contra-indicaes na monografia de lidocana.
Precaues 1-6, 13, 33
Em quaisquer das tcnicas anestsicas/analgsicas utilizadas, associao de
anestsico local a vasoconstritor opcional, exceto em bloqueio intercostal,
em que seu uso obrigatrio.
Reduzir doses em idosos, hipertensos e diabticos no-controlados, crianas,
pacientes debilitados, pacientes com arritmias graves, hipertireoidismo, do-
ena vascular perifrica.
Em pacientes submetidos a angioplastia coronariana, importante verificar
condies clnicas do paciente (angina residual).
Em asmticos que usam corticosterides, deve-se preferir anestsicos locais
em formulaes isentas de conservantes.
Em presena de patologias que contra-indicam o uso de vasoconstritor adre-
nrgico, procedimentos cirrgicos eletivos devem ser adiados, at que a con-
dio clnica tenha sido tratada adequadamente.
80
Para anestesias epidurais ou subaracnideas no se deve usar preparaes

com conservantes.
Ver demais precaues na monografia de lidocana.
Esquemas de administrao 1, 3-6, 13, 33
Adultos
Anestesia lombar epidural
De 25 a 30 mL (250-300 mg) de soluo a 1%, ou 10-15 mL (200-300 mg)
de soluo a 2%.
Bloqueio caudal para analgesia obsttrica ou em bloqueio epidural torxico
De 20 a 30 mL (200-300 mg) de soluo a 1% de lidocana.
Anestesia cirrgica com bloqueio caudal
De 15 a 20 mL (225-300 mg) de soluo a 1% de lidocana.
Anestesia em procedimentos dentais
Doses iniciais de 1 a 5 mL de lidocana a 2% (20-100 mg) com epinefrina
1:50.000 a 1:100.000.
Observaes
Dose mxima de lidocana com epinefrina 1:200.000: 7,0 mg/kg, at um
total de 500 mg.
Uma dose teste deve ser administrada antes do bloqueio epidural para
detectar dosagem intravascular ou subaracnide inadvertida.
Crianas
Anestesia de infiltrao local ou bloqueio nervoso
Administrar at 7 mg/kg de soluo a 1% de lidocana com epinefrina
1:200.000.
Anestesia epidural caudal
Administrar at 7 mg/kg de soluo a 1% de lidocana.
Anestesia em procedimentos odontolgicos
De 1 a 1,5 mL (20-30 mg) de soluo a 2% de lidocana com epinefrina
1:80.000 a 1:100.000.
Observaes
A dose total de epinefrina no deve exceder 5 microgramas/kg (1 mL/kg
de soluo 1:200.000).
Uma dose teste deve ser administrada antes do bloqueio epidural para
detectar dosagem intravascular ou subaracnide inadvertida.
Meia-vida plasmtica de epinefrina: 1 a 3 minutos.
A presena de epinefrina reduz a velocidade de distribuio e, conseqente-
mente, prolonga a durao de efeito local de lidocana.
Durante a anestesia epidural contnua a presena de epinefrina reduz ligeira-
mente as concentraes plasmticas da lidocana e de um dos metablitos da
lidocana.
A reduo do pico de concentrao da lidocana pela epinefrina depende do
local da injeo.
Durao de efeito: 120 minutos (infiltrativa), 120 a 180 minutos (bloqueio
perifrico menor).
Ver demais informaes na monografia da lidocana.
A toxicidade sistmica da lidocana reduzida com a presena da epinefrina.
Demais efeitos adversos ver monografia da lidocana.
Interaes medicamentosas 2-6, 13, 33
Contra-indicaes relativas ao uso de epinefrina com antidepressivos tri-
cclicos, inibidores da monoamina oxidase, fenotiazinas, betabloqueadores
adrenrgicos no-seletivos, cocana em uso crnico.
81
A associao com epinefrina pode causar retardo na cicatrizao de feridas,

edema tecidual ou isquemia e necrose locais, em decorrncia do aumento de
consumo tecidual de oxignio e vasoconstrio.
Conjuntamente anestesia geral com halotano ou enflurano, infiltrao local
com epinefrina deve ser limitada soluo de 1:100.000.
Demais interaes ver monografia do cloridrato de lidocana.
Ver monografia do cloridrato de lidocana.
As solues contendo lidocana e epinefrina no podem ser autoclavadas.
Preparaes comerciais de solues contendo lidocana e epinefrina podem
conter antioxidantes que prolongam a vida til das solues; hidrxido de
clcio que alcaliniza ou ajusta o pH da soluo para valores de 6 a 7; cloreto
de sdio, que torna a soluo injetvel isotnica.
As pores de soluo no utilizadas devem ser descartadas.
Ver demais aspectos farmacuticos na monografia de lidocana.
ATENO: mesmo na presena de aumento de freqncia cardaca, presses

arteriais diastlica e sistlica e nveis plasmticos de epinefrina, a presso
arterial mdia e a resposta hemodinmica geral permanecem praticamente
inalteradas.
cloridrato de prilocana + felipressina


Apresentao
Soluo injetvel para uso odontolgico 3% + 0,03 UI/mL.
Indicao 2
Anestsico local para uso odontolgico.
Contra-indicaes 2, 3, 5
Metemoglobinemia.
Hipovolemia.
Bloqueio cardaco.
Precaues 2-5, 13
Hipertenso grave no tratada, doena cardaca grave, choque, arritmia, bra-
dicardia.
Crianas, idosos, pacientes debilitados.
Doena renal e heptica.
Epilepsia, depresso respiratria, porfiria, miastenia grave, hipoxia.
Metemoglobinemia pode ocorrer quando doses elevadas so utilizadas. Pode
ser tratada com a administrao intravenosa de azul de metileno 1%, dose
1 mg/kg.
Adultos
Anestesia infiltrativa
De 40 a 80 mg; dose mxima: 8 mg/kg ou 600 mg no perodo de 2 horas.
Crianas (maiores de 10 anos)
Anestesia infiltrativa
Anestesia infiltrativa: dose superior a 40 mg raramente necessria.
Observao
82
Dose mxima de prilocana com felipressina 0,03 UI/mL: 6,0-8,0 mg/kg, at

total de 600 mg.
Incio de efeito: 2 minutos.
Durao de efeito: 1 a 3 horas.
Meia-vida: 1,6 horas.
Hipotenso, bradicardia, arritmias, metemoglobinemia, convulso.
Durante o terceiro trimestre da gravidez: depresso respiratria neonatal,
hipotonia e bradicardia.
Raro: hipersensibilidade.
Hialuronidase: aumenta a difuso tpica do anestsico e pode ocasionar au-
mento da incidncia de reao sistmica. Monitorar a toxicidade da prilo
cana.
Erva-de-so-joo: pode ocasionar risco aumentado de colapso cardiovascu-
lar. O uso da erva-de-so-joo deve ser descontinuado 5 dias antes da utiliza-
o do anestsico.
Armazenar em temperatura entre 15 a 30 C.
1.3 Bloqueadores neuromusculares perifricos e

anticolinestersicos
So relaxantes musculares usados como agentes adjuvantes em anestesia ge-
ral por facilitar intubao endotraqueal e propiciar campo cirrgico adequado.
Tambm tm sido empregados em eletroconvulsoterapia. Como as convulses
podem causar traumatismos osteomusculares ou fraturas, os pacientes so anes-
tesiados e recebem bloqueador neuromuscular de curta durao de ao.
Bloqueando a juno neuromuscular, propiciam relaxamento adequado de
msculos do abdome e diafragma em procedimentos anestsico-cirrgicos ou
naqueles realizados em unidades de cuidados intensivos. Tambm relaxam as
cordas vocais, facilitando a intubao traqueal. Pacientes submetidos a esses
agentes devem sempre receber ventilao assistida at o desaparecimento de seu
efeito. Classificam-se em agentes no-competitivos ou despolarizantes e agentes
competitivos ou no-despolarizantes. Entre os primeiros, cloreto de suxame-
tnio foi selecionado porque o mais comumente usado devido a seu rpido
incio e sua curta durao de efeito. Portanto, esse agente de curta ao. Dentre
os segundos, escolheram-se agentes de durao intermediria (besilato de atra-
crio) e de ao prolongada (brometo de pancurnio). No h superioridade de
eficcia de um agente sobre o outro em cada grupo. Sua seleo est basicamente
relacionada a parmetros farmacolgicos (especialmente perfil farmacocintico
e efeitos adversos cardiovasculares) e condies clnicas pr-existentes. A dura-
o de efeito deve englobar o perodo necessrio realizao do procedimento,
estando relacionada a mecanismos envolvidos na eliminao desses frmacos.
Agentes rapidamente inativados, como suxametnio, so reservados para pe-
quenos procedimentos e intubao. Para procedimentos de durao moderada
e longa (mais de trs horas), opta-se por bloqueadores no-despolarizantes de
ao intermediria e prolongada, respectivamente. Recuperao neuromuscular
incompleta comum ao final de procedimentos anestsico-cirrgicos, poden-
do levar a complicaes pulmonares ps-operatrias e aumento de morbidade,
tempo de hospitalizao e custos. Sua incidncia pode ser de at 40% a 60%
aps uso de bloqueadores de ao intermediria. Recuperao adequada da
83
fora muscular obrigatria antes de o paciente ser liberado da unidade de cui-

dados ps-anestsicos. Doses adequadas de anticolinestersicos (neostigmina,
edrofnio ou piridostigmina) revertem o bloqueio determinado por agentes
no-despolarizantes. Quando se empregam agentes de longa ao, a reverso
de efeito ao final da cirurgia obrigatria, a menos que o paciente permanea
em ventilao mecnica. J com aqueles de ao intermediria, a reverso no
obrigatria, embora seja aconselhvel. A deciso ter por base o desempenho
em testes de funo neuromuscular. Apenas para agente no-despolarizante de
curta durao, o uso de anticolinestersicos no necessrio, apesar de eficaz.
Administrao de neostigmina (ou piridostigmina) com suxametnio no in-
dicada, pois aumenta a durao do bloqueio por despolarizao, o que parcial-
mente explicado pela inibio da pseudocolinesterase e preservao do agente
despolarizante.
Suxametnio usado em intubao endotraqueal, procedimentos de curta
durao e tratamento de laringoespasmo, devido a seu rpido incio de ao
(30-60 segundos) e ultracurta durao de efeito (5-10 minutos)34, 35. Sob esse
ponto de vista, ainda o agente de melhor perfil, apesar de apresentar vrios
efeitos adversos importantes35. Recomenda-se usar com cautela em crianas,
pelo que rocurnio tem sido proposto como alternativa para uso intramuscu-
lar. No entanto, sua latncia no to curta e sua durao de ao (de apro-
ximadamente duas horas) bem superior do suxametnio34. Em intubao
endotraqueal de emergncia, o tempo entre induo da anestesia e intubao
da traquia deve ser o mais curto possvel, a fim de proteger os pacientes de
aumento da presso intracraniana ou de aspirao gstrica por vmito ou regur-
gitao, especialmente em obstetrcia e em presena de trauma, abdome agudo
ou obesidade mrbida36. Tal tcnica anestsica chamada de seqncia rpida
de induo para a qual se emprega suxametnio devido a seu rpido incio e
sua curta durao de efeito. Alm disso, o desenvolvimento de condies boas
ou excelentes de intubao, 60 segundos aps sua administrao, no depende
de nvel adequado de anestesia36. Para os demais bloqueadores, mesmo os de
ao rpida como rocurnio e rapacurnio, h necessidade de adequada pro-
fundidade anestsica para se obterem condies propcias para intubao em
igual perodo de tempo36. Reviso sistemtica Cochrane37 que incluiu 26 ensaios
clnicos para anlise (n = 1.606) mostrou superioridade de suxametnio sobre
rocurnio quanto ao estabelecimento de condies excelentes para seqncia
de induo e intubao rpidas. Usando desfecho menos rgido condies
clinicamente aceitveis de intubao os dois frmacos no diferiram estatis-
ticamente. No grupo que recebeu propofol como indutor anestsico (n = 640),
condies similares de intubao tambm foram obtidas. No foram relatados
efeitos adversos relevantes.
Atracrio agente competitivo ou no-despolarizante de durao interme-
diria (30-60 minutos). Produz rpido relaxamento e tem rpida recuperao,
pelo que utilizado em cirurgias ambulatoriais. tambm usado durante a
anestesia geral quando se requer relaxamento muscular contnuo e imobilidade.
Tem sido administrado a pacientes criticamente enfermos, incluindo aqueles
com insuficincia heptica, dano cerebral ou disfuno de mltiplos rgos,
visando facilitar ventilao mecnica. Recuperao da atividade neuromuscu-
lar normal ocorre usualmente 1-2 horas aps a interrupo da infuso, inde-
pendentemente da funo dos rgos de eliminao. Como no necessita de
metabolismo heptico para detoxificao, est indicado em pacientes cirrticos
e com colestase heptica. Tambm no depende de eliminao renal, o que fa-
vorece o uso em insuficientes renais. Seus principais efeitos adversos associam-
se liberao de histamina, resultando com freqncia em eritema localizado
84
ou generalizado, ocasionalmente acompanhado de hipotenso, taquicardia ou

broncoespasmo.
Pancurnio antagonista competitivo ou no-despolarizante de ao pro-
longada, induzindo relaxamento muscular e propiciando campo cirrgico
adequado. Mostra melhor perfil cardiovascular e autonmico (ausncia de blo-
queio ganglionar e liberao de histamina), alm de ter leve a moderado efeito
vagoltico, presumivelmente por bloqueio de receptores colinrgicos muscarni-
cos39. Aps sua administrao, observam-se ausncia de ao hipotensora e leve
aumento de freqncia cardaca e presso arterial (respectivamente de 20% e
10%, em mdia). Apesar de tais efeitos vagolticos serem prejudiciais em pacien-
tes com cardiopatia isqumica ou estenose valvar, relativa estabilidade cardio-
vascular e grande experincia de uso tornam-no agente til em grande parte dos
pacientes. indicado para cirurgias longas (3-4 horas), nas quais extubaes
precoces no so necessrias, sendo apropriado para casos em que aumento leve
a moderado de freqncia cardaca desejvel ou, pelo menos, no prejudicial.
Pancurnio o agente mais empregado em UTI. Em estudo aberto envolven-
do pacientes criticamente enfermos, o perfil farmacocintico de pipecurnio
e pancurnio, administrados por infuso contnua, foi similar40. Doxacrio e
pancurnio, utilizados para facilitar ventilao mecnica ou reduzir presso
intracraniana, tambm apresentaram idntico perfil farmacocintico e de efei-
tos adversos em ensaio clnico41. Apenas se observou que, aps a suspenso de
tratamento, o grupo que recebeu pancurnio apresentou tempo de recuperao
mais prolongado e varivel que doxacrio.
Neostigmina anticolinestersico reversvel que reverte o bloqueio deter-
minado por bloqueadores competitivos no-despolarizantes, controlando a pa-
ralisia respiratria que advm de alta dose desses agentes. Por inibir tambm a
pseudocolinesterase, prolonga a ao de suxametnio. o agente mais utilizado,
pelo baixo custo, por reverter bloqueios profundos (ao contrrio do edrofnio)
e ser comercializado na forma parenteral (ao contrrio de piridostigmina, s
vivel na forma de comprimidos). Tem efeito clnico significativo em 2 a 5 mi-
nutos, com durao de 30 a 50 minutos. Por via subcutnea, usado para alvio
de leo paraltico e em casos de atonia do msculo detrusor da bexiga. Com
esta ltima indicao, alivia disria ps-operatria e encurta o intervalo en-
tre trmino da operao e momento da mico espontnea. A preservao da
acetilcolina gera respostas muscarnicas que podem ser evitadas com atropina,
administrada prvia ou simultaneamente neostigmina.
Piridostigmina anticolinestersico reversvel, sendo administrado por via
oral no tratamento de miastenia grave. Tem sido associado a melhoras na sen-
sibilidade de baro-receptores, representando nova abordagem no tratamento de
intolerncia ortosttica neurognica. Reviso sistemtica de 4 estudos (n = 106
pacientes) mostrou melhora estatisticamente significante na presso diastlica
em posio ereta, com reduo de 10% na taquicardia reflexa. No entanto, os
dados atuais so insuficientes para recomendar uso rotineiro de piridostigmina
nessa condio42.
85
besilato de atracrio
Sheila Silva Monteiro Lodder Lisboa

Apresentao
Soluo injetvel a 10 mg/mL.
Indicaes 1, 2
Relaxamento muscular durante cirurgia.
Pacientes criticamente enfermos em unidades de tratamento intensivo (ven-
tilao mecnica prolongada, ttano, estado de mal epilptico, controlar au-
mento da presso intracraniana em trauma craniano grave).
Contra-indicao 1, 2
Miastenia grave.
Precaues 2, 13
Hipersensibilidade cruzada entre agentes bloqueadores neuromusculares.
Atividade prolongada em portadores de miastenia grave e nos casos de hi-
potermia, tornando-se necessrio reduzir doses.
Infuses por longos perodos associam-se a desenvolvimento de tolerncia,
levando a aumento significativo de doses ou substituio por outro agente
no-despolarizante.
Atracrio pode comprometer seriamente a funo respiratria e causar para-
lisia respiratria.
Pacientes com fatores predisponentes (traumatismo craniano, edema cere-
bral, encefalopatia hipxica, encefalite viral, uremia) podem apresentar con-
vulses (devidas a laudanosina, principal metablito do atracrio, destituda
de efeito relaxante muscular) durante, infuso intravenosa de atracrio.
Doses iniciais e de manuteno para infuso contnua em crianas de dois
anos ou mais so as mesmas dos adultos. Pode ser necessria administrao
mais freqente em lactentes do que em adultos. Para evitar dose excessiva em
crianas, ela deve ser calculada com base no peso ideal para a altura.
Categoria de risco gestacional (FDA): C.
Adultos
Relaxamento cirrgico
Dose inicial: 0,2-0,4 mg/kg, por via intravenosa.
Dose de manuteno: 0,1-0,15 mg/kg, por via intravenosa, ou 5 a 10 mi-
crogramas/kg/minuto (300-600 microgramas/kg/hora) em infuso intra-
venosa.
Infuso contnua: iniciar com 9-10 microgramas/kg/minutos; bloqueio
mantido usualmente com 5-9 microgramas/kg/minutos.
Tratamentos em unidades de cuidados intensivos
Inicialmente 300-600 microgramas/kg (opcionais) e depois, por infuso
intravenosa, 11-13 microgramas/kg/minuto, diludos em glicose 5% ou
cloreto de sdio 0,9%.
Crianas
Relaxamento cirrgico
1 ms a 2 anos: 0,3-0,4 mg/kg, por via intravenosa, seguida de manuten-
o necessria para manter bloqueio.
Acima de 2 anos: 0,4-0,5 mg/kg; aps 0,08-1 mg/kg em 20 a 45 minutos,
seguidos por doses repetidas de 0,08-1 mg/kg a cada 15 a 25 minutos.
86
Ver tabela de doses baseadas no peso do paciente ao final dessa monografia.

Atracrio sofre biotransformao plasmtica espontnea, independente de
funo renal ou heptica.
Incio de ao: 2 a 3 minutos (dose dependente).
Durao de efeito: 20 a 35 minutos.
Recuperao da atividade neuromuscular normal: 60 a 70 minutos.
Eliminao: renal e biliar; atracrio inalterado (menos de 10%).
Rubor da pele (5%), eritema (0,6%), prurido (0,2%), urticria (0,1%).
Hipotenso ou hipertenso arterial (2%), taquicardia.
Broncoespasmo (0,01%), sibilos, secreo brnquica (0,2%).
Com isoflurano depresso respiratria. Manejo: reduo da dose de atrac-
rio.
Aumento de efeito de atracrio por: aminoglicosdeos e outros bloqueadores
neuromusculares no despolarizantes, procainamida, quinidina, clindamici-
na, enflurano, sevoflurano, cetamina.
Reduo na durao do efeito do atracrio: carbamazepina, corticosteri-
des.
Suxametnio (succinilcolina) antagonismo do bloqueio neuromuscular.
Guardar sob refrigerao de 2 a 8 C. No congelar.
Fora da refrigerao, mantm atividade por 14 dias.
Atracrio pode ser inativado em solues alcalinas, no devendo ser usado
na mesma seringa com as mesmas.
ATENO: para evitar dose excessiva em pacientes obesos, a dose deve ser
calculada com base no peso corporal ideal. Para evitar dose excessiva em
crianas, a dose deve ser calculada com base no peso ideal para a altura.
Tabela de doses baseadas no peso do paciente (empregando injeo

de atracrio a 10 mg/mL)
Peso do
Dose inicial (mL)a Dose inicial (mL)b
paciente (kg)
10 0,4-0,5 0,3-0,4
20 0,8-1,0 0,6-0,8
30 1,2-1,5 0,9-1,2
40 1,6-2,0 1,2-1,6
50 2,0-2,5 1,5-2,0
60 2,4-3,0 1,8-2,4
70 2,8-3,5 2,1-2,8
80 3,2-4,0 2,4-3,2
90 3,6-4,5 2,7-3,6
100 4,0-5,0 3,0-4,0
110 4,4-5,5 3,3-4,4
120 4,8-6,0 3,6-4,8
a
Baseada na dose recomendada de 0,4 a 0,5 mg/kg, em bolus intravenoso.
b
Baseada na dose recomendada de 0,3 a 0,4 mg/kg, aps uso de suxametnio
(succinilcolina) para intubao sob anestesia balanceada.
87
brometo de pancurnio

Apresentao
Indicaes 1, 2, 5, 43
Relaxamento muscular durante cirurgias prolongadas (3-4 horas).
Pacientes em ventilao mecnica prolongada em unidades de tratamento
intensivo.
Miastenia grave.
Hipersensibilidade ao frmaco e a brometos.
Precaues 2, 4, 13
Insuficincia heptica (ver apndice C).
Reduzir doses em idosos e pacientes com hipotermia e insuficincia renal
(ver apndice D).
Pancurnio eficaz na maioria dos pacientes internados em unidades de
tratamento intensivo, exceto quando seu efeito vagoltico trouxer prejuzo,
como em doenas cardiovasculares.
Por ser vagoltico, mais de 90% dos pacientes apresentam aumento de fre
qncia cardaca igual ou superior a 10 batimentos/minuto, limitando seu
uso naqueles em que taquicardia mal tolerada.
Em neonatos at um ms de idade, as doses devem ser cuidadosamente
individualizadas, uma vez que aqueles so particularmente sensveis aos
bloqueadores neuromusculares no-despolarizantes. Recomenda-se admi-
nistrar dose-teste de 20 microgramas/kg para determinar nvel de resposta.
Pacientes com queimaduras em 25 a 30% da superfcie cutnea podem re-
querer doses maiores por desenvolverem resistncia.
Para evitar dose excessiva em crianas, ela deve ser calculada com base no
peso ideal para a altura.
Em recm-nascidos submetidos ventilao artificial, no se recomenda o
uso de bloqueador neuromuscular perifrico de rotina, embora haja signi-
ficativa reduo no nmero de hemorragias intraventriculares e tendncia
para reduo de sua gravidade quando se evidencia esforo respiratrio as-
sincrnico. No foi observada qualquer diferena em anlise de subgrupo
sem evidncia de assincronia.
Para evitar dose excessiva em pacientes obesos, a dose deve ser calculada
com base no peso corporal ideal.
Metemoglobinemia em neonatos prematuros associa-se ao uso conjunto de
pancurnio, fentanila e atropina.
Pancurnio pode ser empregado em mulheres submetidas a cesariana, po-
dendo ser empregado como adjunto de anestesia geral e para intubao en-
dotraqueal.
Adultos e crianas a partir de 1 ms
Relaxamento muscular durante cirurgia de longa durao.
Inicialmente 60 a 100 microgramas/kg, por via intravenosa.
Dose de manuteno: 10 microgramas/kg, por via intravenosa, 60 a 100
minutos aps a dose inicial; repetidos conforme a necessidade.
Ventilao mecnica em pacientes criticamente enfermos em unidades de tra-
tamento intensivo
De 0,05 a 0,1 mg/kg, por via intravenosa, em injeo de bolus.
88
seguida, assim que houver incio de recuperao da dose, por 0,8-1,7 mi-
crogramas/kg/minuto, ou 0,1-0,2 mg/kg a cada 1 a 3 horas.
Neonatos
Relaxamento muscular durante cirurgia de longa durao.
Inicialmente 30 microgramas/kg/dose, repetidos por 2 vezes a intervalos
de 5 a 10 minutos, se necessrio.
depois 10 a 90 microgramas/kg, por via intravenosa, repetidos a cada 30
minutos, at 4 horas, se necessrio.
Observao
Por via intravenosa, administrar a soluo injetvel sem diluio ou diluda
em glicose a 5% ou cloreto de sdio a 0,9%.
Durao de efeito: 60 a 120 minutos (dose de incio) e 30 a 40 minutos (dose
de manuteno).
Metabolismo: heptico (10 a 20%).
Meia-vida: 2 horas (6 horas em insuficincia renal e 4 horas em insuficincia
heptica).
Excreo: renal (80%, principalmente em forma inalterada).
Taquicardia, hipertenso arterial.
Rash cutneo.
Sibilos, dispnia, broncoespasmo.
Salivao excessiva.
Fraqueza muscular.
Aumento de efeito: aminoglicosdeos, enflurano, sevoflurano, nitroglicerina,
suxametnio, furosemida, verapamil, erva-de-so-joo, bacitracina, colisti-
na, polimixina B, clindamicina, betabloqueadores adrenrgicos, sulfato de
magnsio, lidocana, antagonistas dos canais de clcio, fluoroquinolonas,
tetraciclinas, vancomicina, ltio.
Risco aumentado de depresso respiratria com isoflurano.
Risco aumentado de arritmias cardacas com digoxina.
Risco aumentado de arritmias cardacas graves com a associao de halota-
no, antidepressivos tricclicos e pancurnio.
Reduo da efetividade do pancurnio: corticosterides, teofilina, fenitona,
fosfenitona, carbamazepina, simpaticomimticos.
Soluo injetvel estvel por seis meses temperatura ambiente de 18 a 22 C.
Pode precipitar se misturado a barbitricos para administrao parenteral.
Incompatibilidade com diazepam na mesma via venosa.
brometo de piridostigmina

Apresentao
Comprimidos 60 mg.
Indicaes 1
Miastenia grave.
Obstruo gastrintestinal, urinria ou peritonite.
Hipersensibilidade piridostigmina.
89
Cirurgia recente intestinal ou vesical.

Uso aps suxametnio.
Pneumonia.
Peritonite.
Precaues 1, 2, 5
O on brometo pode precipitar reaes de hipersensibilidade.
Cautela em pacientes com vagotonia, epilepsia, hipertiroidismo, parkinso-
nismo, asma, lcera pptica, hipotenso, arritmias, bradicardia e infarto re-
cente do miocrdio.
Insuficincia renal (ver apndice D).
Evitar administrao intravenosa e doses acima de 450 mg dirios para evitar
dessensibilizao de receptores da acetilcolina.
A via intramuscular utilizada durante crise miastnica, trabalho de parto
ou quando a via oral impraticvel.
Em pacientes com miastenia grave, o principal sintoma de crise colinrgica
aumento da fraqueza muscular que precisa ser diferenciada daquela causada
pela exacerbao da prpria doena (crise miastnica).
Eficcia e segurana no esto estabelecidas em crianas.
Categoria de risco na gravidez: B (ver apndice A).
Adultos
De 30 a 120 mg, por via oral, a cada 3 ou 4 horas.
Aumentar dose gradualmente ao longo do dia. Inicialmente 600 mg/dia.
Dose mxima diria: 0,3 a 1,2 g.
Apresenta incio mais lento e durao de ao mais longa que neostigmina,
provocando menos efeitos adversos e por isso mais adequada para miaste-
nia grave que neostigmina.
Alimentos parecem no afetar biodisponibilidade, mas atrasam o tempo ne-
cessrio para atingir concentrao plasmtica.
Incio de efeito: 15 a 30 minutos (oral e intramuscular).
Pico de efeito: 1 a 5 horas.
Meia-vida de eliminao: 1 a 2 horas (6 horas em insuficincia renal).
Excreo: renal (80 a 90% em forma inalterada).
Menos freqentes e menos graves que com neostigmina.
Hipersalivao, nusea, vmito, clicas abdominais, diarria.
Rash cutneo.
Excessiva salivao, sudorese, lacrimejamento, peristaltismo aumentado, de-
fecao e mico aumentadas, desejo de urinar.
Bradicardia, arritmias, hipotenso.
Cibras musculares, fasciculao, fraqueza, paralisia.
Coriza, aumento na secreo brnquica, broncoconstrio.
Ataxia, convulses, nistagmo, coma, miose, espasmos ciliares, fala indistinta,
inquietude, agitao, medo.
Morte por insuficincia respiratria ou parada cardaca.
Aumento paradoxal em presso arterial e freqncia cardaca.
Informar que pode ser tomado com alimento ou leite e para evitar ingerir
com estmago vazio.
Alertar para no ingerir se fizer uso de hipno-sedativos, antialrgicos, medi-
camentos para alvio sintomtico da gripe ou resfriados.
90
Alertar para no fazer uso de bebida alcolica durante a utilizao deste me-
dicamento.
Orientar para a importncia de comunicar ao perceber dificuldade respira-
tria, batimentos cardacos irregulares, clicas estomacais, nusea, vmito,
diarria ou lacrimejamento.
Uso concomitante com suxametnio (succinilcolina) pode resultar em au-
mento do bloqueio neuromuscular.
Atropina corrige os efeitos adversos muscarnicos.
Aumento de efeito de piridostigmina: betabloqueadores adrenrgicos au-
mentam a bradicardia e a hipotenso desencadeadas por piridostigmina.
Diminuio de efeito de piridostigmina: aminoglicosdeos, fluoroquinolo-
nas, tetraciclinas, bacitracina, colistina, polimixina B, quinidina.
Armazenar em temperaturas inferiores entre 15 e 30 C, em recipiente fecha-
do, resistente luz.
Proteger de congelamento.
cloreto de suxametnio

Apresentao
Sinonmia
Succinilcolina.
Indicaes 1, 5
Relaxamento muscular em procedimentos de curta durao (endoscopia e
eletroconvulsoterapia).
Intubao endotraqueal, convencional e de seqncia rpida.
Histria pessoal ou familiar de hipertermia maligna.
Miopatias associadas elevao srica de creatina fosfoquinase.
Condies associadas baixa atividade de pseudocolinesterase plasmtica.
Alergia ao frmaco.
Leses penetrantes de globo ocular.
Precaues 1, 3, 5
Suxametnio deve ser administrado aps induo anestsica porque a para-
lisia geralmente precedida de fasciculaes musculares dolorosas.
Taquicardia ocorre com dose nica; com doses repetidas, pode ocorrer bra-
dicardia em adultos e na primeira dose em crianas. Pr-medicao com
atropina reduz bradicardia e tambm salivao excessiva associada ao suxa-
metnio.
Portadores de miastenia grave so resistentes ao suxametnio, mas podem
desenvolver bloqueio dual que resulta em atraso na recuperao. Pode ocor-
rer paralisia prolongada.
Cautela em pacientes com doenas cardaca, respiratria ou neuromuscular,
miopatias, arritmias cardacas, hiperpotassemia, sepse, paraplegia, leso da
medula ou trauma grave.
Doena heptica grave (ver apndice C) ou cirrose.
91
Esquemas de administrao 1, 5
Adultos
Relaxamento muscular em procedimentos cirrgicos de curta durao
De 2,5 a 4 mg/kg, por via intramuscular profunda, preferencialmente no
msculo deltide, uu: 1,5 mg/kg, por via intravenosa.
Dose mxima total: 150 mg. Usar soluo injetvel sem diluio.
Intubao endotraqueal
Dar 1 mg/kg, por via intravenosa, ou 2-4 mg/kg, por via intramuscular, se
veia adequada estiver inacessvel.
Dose mxima total: 150 mg.
Por infuso intravenosa contnua: 10-100 microgramas/kg/minuto, da so-
luo injetvel diluda em soro fisiolgico ou soluo glicosada 5% (con-
centrao de 1 a 2 mg/mL).
Crianas
Relaxamento muscular em procedimentos cirrgicos de curta durao
De 1 a 2 mg/kg, por via intravenosa, inicialmente; na manuteno, 0,3-0,6
mg/kg, a cada 5 a 10 minutos, se necessrio.
Intubao endotraqueal
Neonatos, lactentes e crianas pequenas: 2 mg/kg, por via intravenosa ou
4-5 mg/kg, por via intramuscular.
Crianas mais velhas e adolescentes: 1 mg/kg, por via intravenosa, ou 2-4
mg/kg, por via intramuscular, se veia adequada estiver inacessvel.
Dose mxima total: 150 mg.
Por infuso intravenosa contnua: 10-100 microgramas/kg/minuto, da so-
luo injetvel diluda em soro fisiolgico ou soluo glicosada 5% (con-
centrao de 1-2 mg/mL).
Incio de efeito: 2 a 3 minutos (intramuscular), 30 a 60 segundos (intravenosa).
Durao de efeito: 15 a 20 minutos (intramuscular), 4 a 6 minutos (dose ni-
ca intravenosa).
Meia-vida de eliminao: menos de 1 minuto.
Metabolismo: rpido, por pseudocolinesterase plasmtica.
Aumento da presso intra-ocular, apnia, broncoespasmo, parada cardaca,
bradiarritmia e hipotenso, hipercalemia, hipertermia maligna, salivao,
depresso respiratria, rabdomilise com mioglobinemia em crianas.
Reaes anafilticas.
Rash cutneo, dor muscular ps-operatria, mioglobinria.
Aumento de presso gstrica, particularmente em pacientes que deambulam
logo aps cirurgia e mais comum em mulheres.
Aumento de efeito de suxametnio: lidocana, pancurnio, quinidina, erva-de-
so-joo, aminoglicosdeos, procainamida, donepezila, anticolinestersicos,
metoclopramida, ltio, vancomicina, sais de magnsio, contraceptivos orais.
A associao com tiopental pode causar coagulao intravascular dissemina-
da.
Soluo injetvel requer armazenamento sob refrigerao (2-8 oC).
Sob refrigerao, a soluo diluda estvel por 24 horas.
Incompatibilidade com: tiopental, pentobarbital, bicarbonato de sdio.
92
metilsulfato de neostigmina

Apresentao
Indicaes 1, 5
Reverso do bloqueio neuromuscular de relaxantes musculares no-despola-
rizantes administrados durante cirurgia.
Miastenia grave.
Reteno urinria ps-operatria.
Cirurgia intestinal ou vesical recente.
Obstruo intestinal ou urinria.
Uso aps suxametnio.
Pneumonia.
Peritonite.
Hipersensibilidade neostigmina.
Precaues 1, 2
Para reduzir efeitos muscarnicos, empregar sulfato de atropina por via intra-
venosa, na dose de 0,6 a 1,2 mg (adultos) ou 25 microgramas/kg (crianas),
antes ou com neostigmina.
Cautela em pacientes com asma brnquica, infeces do trato urinrio, arrit-
mias cardacas, hipotenso, lcera pptica, epilepsia, parkinsonismo, hiper-
tireoidismo.
Evitar uso junto administrao de halotano.
Manter ventilao adequada.
Nefropatas (ver apndice D).
Em miastenia grave, doses altas podem prejudicar a transmisso neuromus-
cular e precipitar crise colinrgica.
Adultos
Reverso do bloqueio neuromuscular no-despolarizante
Dar 2,5 mg, por injeo intravenosa, durante 1 minuto, seguidos, se neces-
srio, por suplementaes de 500 microgramas at a dose total mxima de
5 mg.
Miastenia grave
Diagnstico
Dar 0,02 mg/kg, em dose nica, por via intramuscular.
Tratamento
De 0,5 a 2,5 mg/dose, por vias intravenosa, subcutnea ou intramuscular,
a cada 1-3 horas. Dose mxima: 10 mg/dia.
Reteno urinria ps-operatria
Dar 500 microgramas, por vias subcutnea ou intramuscular.
Depois do esvaziamento vesical, continuar com 500 microgramas a cada
3 horas, empregando pelo menos 5 doses.
A dose mxima tolerada de 180 mg por dia.
Crianas
Reverso do bloqueio neuromuscular no-despolarizante
Dar 40 microgramas/kg, por injeo intravenosa, durante 1 minuto.
Miastenia grave
Diagnstico
Dar 0,04 mg/kg, em dose nica, por via intramuscular.
93
Tratamento
De 0,01 a 0,05 mg/kg, por vias intravenosa, subcutnea ou intramuscular,
a cada 2-4 horas.
Resposta inicial: 1 minuto (intravenosa) e 20 a 30 minutos (intramuscular).
Pico de resposta: 20 minutos.
Durao de dose nica: 1 a 2 horas (intravenosa) e 2,5 a 4 horas (intramus-
cular).
Meia-vida de eliminao: 30 a 120 minutos.
Metabolismo: hidrlise por colinesterases e tambm no fgado.
Excreo: renal (50% na forma no-modificada).
Hipersalivao, aumento das secrees gstricas, nusea e vmito, clicas
abdominais, diarria, aumento de motilidades intestinal.
Reaes alrgicas, hipotenso, sudorese.
Aumento das secrees brnquicas.
Bradicardia.
Aumento da motilidade uterina.
Convulses, perda de conscincia, cefalia, urgncia urinria, fraqueza mus-
cular, fasciculaes, cibras e espasmos musculares.
Lacrimejamento.
Aumento de efeito de suxametnio (succinilcolina).
Reduo de efeito de neostigmina: cloroquina, aminoglicosdeos, atropina,
biperideno, clindamicina, ltio, polimixinas, procainamida, propranolol, qui-
nidina.
Antagoniza efeito relaxante de bloqueadores neuromusculares no-despola-
rizantes.
As ampolas devem ser protegidas da luz e mantidas temperatura controla-
da, at 25 C.
94
2 Analgsicos, Antipirticos
e Medicamentos para o
Alvio de Enxaqueca
2 ANALGSICOS, ANTIPIRTICOS E MEDICAMENTOS
PARA ALVIO DE ENXAQUECA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
2.1 Analgsicos e antipirticos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
cido acetilsaliclico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
dipirona sdica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
ibuprofeno. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
paracetamol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
2.2 Analgsicos opiides e antagonista. . . . . . . . . . . . . . . . 107
citrato de fentanila . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
cloridrato de naloxona. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
fosfato de codena. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
sulfato de morfina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
2.3 Medicamentos para alvio da enxaqueca. . . . . . . . . . . . 112
cido acetilsaliclico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
paracetamol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
cloridrato de amitriptilina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
cloridrato de propranolol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
Analgsicos, Antipirticos e Medicamentos para o Alvio de Enxaqueca
2 ANALGSICOS, ANTIPIRTICOS E MEDICAMENTOS PARA

ALVIO DE ENXAQUECA
Lenita Wannmacher
2.1 Analgsicos e antipirticos

Analgsicos no-opiides cido acetilsaliclico, dipirona, ibuprofeno e pa-
racetamol modificam mecanismos perifricos e centrais envolvidos no desen-
volvimento da dor. So indicados por tempo curto, particularmente para dores
tegumentares leves e moderadas. Exibem propriedades analgsica, antitrmica,
antiinflamatria e antitrombtica. cido acetilsaliclico e ibuprofeno tm efeito
antiinflamatrio por inibio, respectivamente irreversvel e reversvel, das ci-
cloxigenases, enzimas envolvidas na sntese de prostaglandinas, evitando assim
a sensibilizao (hiperalgesia primria) dos receptores de dor perifricos e pro-
duzindo antialgesia. Essa ao pode justificar a melhor resposta clnica obtida
com tratamento precoce. O tratamento da dor instalada (analgesia) mais di-
fcil, pois j foram desencadeados mecanismos envolvidos na sensibilidade do-
lorosa, intensificando a dor. Sendo assim, devem ser estabelecidos esquemas de
doses fixas em vez do regime se necessrio. Paracetamol e dipirona mostram
efeitos analgsicos e antipirticos, mas so fracos antiinflamatrios nas doses te-
raputicas. A comparao de analgsicos no-opiides no controle de dor agu-
da, de moderada a intensa, mostrou eficcia semelhante com relao aos antiin-
flamatrios no-esterides, quando o desfecho foi alvio de dor em 50% por 4-6
horas. Em dose nica oral, antiinflamatrios no-esterides obtiveram valores
de NNT (nmero de pacientes que se necessita tratar para obter um benefcio)
entre 2 e 3, equivalentes quele de 10 mg de morfina intramuscular (NNT =
2,9). J cido acetilsaliclico (NNT = 4 a 5) e paracetamol (NNT = 3 a 4) foram
significativamente menos eficazes que 10 mg de morfina intramuscular44.
A seleo desses medicamentos leva em conta, fundamentalmente, a segu-
rana comparativa entre eles, a qual se torna elemento decisivo para recomendar
um em detrimento de outros. Como nenhum frmaco incuo, considerado
risco aceitvel aquele que previsvel e, por isso, pode ser evitado ou admite
medidas de controle. A anlise comparativa da segurana dos analgsicos ainda
assume maior importncia quando as condies mrbidas s quais se destinam
so de pequena complexidade e baixa morbidade, como o caso de dor dental,
dismenorria, dor musculoesqueltica e enxaqueca, dentre outras45. A associa-
o de dois analgsicos no-opiides no est indicada, pois h evidncias de
que competem entre si pela ligao a protenas plasmticas, aumentando a ve-
locidade de depurao daquele que permanece na forma no-conjugada. Alm
disso, no h efeito analgsico adicional, e observa-se aumento da incidncia de
efeitos adversos gastrintestinais e renais. No h evidncia de maior benefcio
com a associao de paracetamol e cido acetilsaliclico. Pelo contexto de segu-
rana, paracetamol o agente preferido como analgsico e antitrmico. cido
acetilsaliclico, pelo risco de gastropatia analgsica e de reaes idiossincrsicas,
reservado para tratamento de dores concomitantes a processos inflamatrios
em adultos. Dipirona, com o pior perfil de risco dentre eles, deve ser selecionada
apenas em forma injetvel, para tratamento de dor e hipertermia em pacientes
que no tm disponibilidade de via oral. Ibuprofeno, com o menor potencial de
risco dentre os antiinflamatrios no-esterides, recomendado para dores em
que a forte inibio de prostaglandinas seja desejvel (por exemplo, a da disme-
norria) e em hipertermia de crianas, pois sua forma lquida mais palatvel
do que a de paracetamol.
No controle da febre, todos esses frmacos tm igual eficcia clnica. Evi-
dncias contemporneas apontam que hipertermia pode ser manifestao de
97
defesa orgnica, no devendo ser prontamente atacada na ausncia de compro-

metimento do estado geral do paciente. Tambm no se previne recorrncia
de convulses em pacientes suscetveis com antipirticos, at porque aquelas
podem reaparecer com temperaturas mais baixas, em episdios febris de menor
durao. A propalada supremacia da dipirona pode dever-se ao uso de subdoses
de outros antitrmicos ou ao no aguardo do perodo de latncia ou, ainda,
administrao tardia da dipirona, quando o episdio febril est prximo a seu
trmino. Paracetamol considerado o agente de escolha como antipirtico, sen-
do seguro em doses teraputicas46. O medicamento pode ser coadjuvado duran-
te seu perodo de latncia por mtodos fsicos (banho, esponjas tpidas ou com
lcool), resultando em maior proporo de crianas sem febre em uma hora.
Mtodos fsicos associaram-se a efeitos adversos leves (arrepios e tremores)47.
No h vantagem em combinar dois antipirticos para controle da hipertermia.
Tambm no se recomenda a alternncia de paracetamol e ibuprofeno em pa-
cientes febris, pois no h evidncia de qualquer benefcio com essa estratgia,48
embora seja prtica freqente49. A prescrio de um nico antipirtico parece
ser a prtica mais racional no momento.
cido acetilsaliclico, com eficcia analgsica, antiinflamatria e antipla-
quetria (ver item 13.3, pgina 604), est indicado em cefalia, dor musculo-
esqueltica transitria, dismenorria e hipertermia em adultos. A induo de
irritao gastrintestinal muitas vezes limitante do uso. Em crianas pratica-
mente no prescrito, exceto em pacientes com sndrome de Kawasaki, pelo
risco de aparecimento de sndrome de Reye e acidose metablica. As reaes
idiossincrsicas so relacionadas sensibilidade individual e prevalentemente
descritas em pacientes de meia-idade com urticria crnica, asma, rinite e p-
lipos nasais, mas so raras em crianas. Pacientes que as apresentam mostram
hipersensibilidade cruzada com outros AINE. Alm disso, interage com outros
medicamentos, podendo acarretar efeitos adversos (p.ex.: varfarina). Apresen-
ta efeito mximo (teto), de modo que incrementos das doses no determinam
analgesia adicional, concorrendo apenas para aumentar a toxicidade. Doses
nicas de cido acetilsaliclico superiores a 1.300 mg no tm maior eficcia
analgsica, porm concorrem para os efeitos adversos. Doses analgsicas de ci-
do acetilsaliclico so menores do que as antiinflamatrias.
Paracetamol, com similar eficcia analgsica e antitrmica do cido acetil-
saliclico, tem sido preferencialmente usado na prtica clnica devido menor
induo de irritao digestiva, principalmente em pacientes com condies que
contra-indicam o primeiro: doena ulcerosa pptica, gastrite, refluxo gastreso-
fgico, asma brnquica, histria de hipersensibilidade a cido acetilsaliclico e
crianas com menos de 12 anos em que h maior risco de intoxicao e de apa-
recimento de Sndrome de Reye na vigncia de varicela ou influenza.50 Tambm
se prefere usar paracetamol em idosos,2 mais suscetveis gastropatia analgsica
determinada por cido acetilsaliclico. Correntemente, paracetamol o medi-
camento de primeira escolha no controle de dor leve por ter perfil de efeitos
adversos mais favorvel em doses teraputicas. Com uso de doses apropriadas,
raramente causa efeitos adversos51. Apesar de ser freqentemente associado a
hepatoxicidade, essa ocorre aps ingesto de dose nica que excede 10 a 15 gra-
mas52. A hepatotoxicidade apresenta considervel variao individual. A susce-
tibilidade a esse efeito fica aumentada pelo consumo de lcool, mas rara nas
doses teraputicas. Estudos de nvel I controlados por placebo mostraram que
a ingesto repetida de dose teraputica de paracetamol durante 48 horas por
pacientes com alcoolismo grave no produziu aumento em aminotransferases
hepticas, nem manifestaes clnicas adversas. Estudos de nvel II revelaram
que aquela dose pode ser administrada a pacientes com diferentes doenas he-
pticas (cirrose alcolica, biliar primria, ps-necrtica, hepatite viral aguda,
98
crnica ativa ou de outra causa) por perodos de at 14 dias, sem efeitos adver-
sos. em estudos de nvel III, freqentemente incompletos e contraditrios,
que aparece o dano causado por paracetamol. Anlise mais acurada, entretanto,
mostra, por exemplo, que as doses empregadas, ditas teraputicas, eram, na rea-
lidade, txicas. Finalmente, em vrios estudos, dose nica de 1-2 g de paraceta-
mol, administrada a pacientes alcolicos para estudar metabolismo, no causou
dano heptico53. Paracetamol pode ser usado em crianas, gestantes e idosos.
Em purperas, o mais indicado por no acarretar efeitos indesejveis no lac-
tente54. Paracetamol muitas vezes considerado antitrmico menos eficaz por
leigos e profissionais. Essa pseudo-ineficcia pode ser explicada pelo emprego
das menores doses teraputicas em crianas. Diante de no resposta com a dose
inicial, uma maior deve ser empregada, pois comprovadamente eficaz e segu-
ra. Trluyer e colaboradores55 propem dose de ataque de 30 mg/kg, seguida de
doses de manuteno de 15 mg/kg. A primeira foi mais eficaz, mas no diferiu
da menor dose em relao ao aparecimento de efeitos txicos agudos.
Ibuprofeno est indicado em dores de origem inflamatria, de intensidade
moderada56. Foi selecionado dentre diferentes AINE por ter menor perfil de
efeitos indesejveis. Metanlise57 de onze estudos de casos e controles e de um
estudo de coorte mostrou que ibuprofeno (1.200 mg/dia) foi significativamen-
te menos txico que outros AINE. Ibuprofeno e paracetamol demostraram a
mesma eficcia no tratamento agudo (trs dias) de dor dental58. Ibuprofeno foi
comparado a paracetamol em crianas febris, demonstrando serem equivalentes
em incio de efeito, magnitude e velocidade de queda da temperatura, durao
do efeito antitrmico e tolerabilidade.59
Dipirona tem amplo uso como analgsico e antipirtico no Brasil, sendo co-
mercializada em preparaes em que se encontra isolada ou em mltiplas com-
binaes medicamentosas. A permanncia de produtos comerciais com dipiro-
na atende a uma tradio de prescrio e uso baseada no em evidncias, mas
na crena de eficcia superior de outros analgsicos e antitrmicos e de efeitos
adversos to raros que no se constituem em problema de sade pblica. Embo-
ra raros, sua gravidade e imprevisibilidade justificam restries. Assim, dipirona
s deve ser empregada em pacientes com dor ou febre que necessitem da forma
injetvel por no terem disponibilidade de via oral. Assim mesmo, h medica-
mentos injetveis alternativos, o que explica ter sido ela retirada da prescrio
na maioria dos pases desenvolvidos60. Dipirona apresenta similar eficcia anal-
gsica de 400 mg de ibuprofeno e de outros frmacos em dor ps-operatria
de moderada a intensa61. Em dor de clica renal, dose nica intramuscular foi
menos eficaz que 75 mg de diclofenaco pela mesma via62. A combinao de di-
pirona com antiespasmdicos no melhorou a eficcia62. Em ambas as revises
Cochrane no se relatou o aparecimento de agranulocitose. Em ensaio clnico,63
dipirona produziu queda de temperatura equivalente de ibuprofeno e discre-
tamente maior do que a de paracetamol, com durao de efeito equivalente s
de paracetamol e ibuprofeno, quando medidas at trs horas. A tolerabilidade
dos medicamentos, avaliada por observao mdica aps seis horas e 14 dias de
sua ingesto, no revelou diferena significativa entre os grupos. Outro ensaio
clnico randomizado64 realizado em trinta pacientes adultos, criticamente do-
entes e com temperaturas acima de 38,5 oC comparou os efeitos antipirticos
da administrao intravenosa de dipirona e propacetamol e do resfriamento ex-
terno. Todas as intervenes diminuram a temperatura similarmente em duas
e quatro horas, mas dipirona determinou significativa queda na presso arterial
mdia e no dbito urinrio em relao s medidas basais, pelo que no deve ser
recomendada em pacientes instveis. Segundo os autores, os efeitos adversos he-
modinmicos da dipirona e sua associao com agranulocitose rara, mas po-
tencialmente letal devem desencorajar o uso rotineiro desse medicamento em
99
pacientes instveis. Ainda mais que se demonstrou similar eficcia antitrmica

nas trs alternativas estudadas. Em pequeno estudo piloto65, dipirona, diclofe-
naco e propacetamol, em diferentes esquemas de administrao intravenosa,
foram testados em pacientes oncolgicos com febre (temperatura igual ou aci-
ma de 38 oC), todos mostrando significativos benefcios teraputicos (reduo
da temperatura e melhora de conforto), sem diferenas significativas entre eles.
Os efeitos antitrmicos de dipirona e propacetamol foram dependentes de dose.
Assim, dipirona tem inquestionvel eficcia que precisa ser balanceada com as
reaes adversas que acarreta. A principal preocupao com agranulocitose,
rara, mas grave doena, com taxa de fatalidade em torno de 6% a 10%. Sua as-
sociao com dipirona apresenta incidncia varivel em diferentes estudos e em
diferentes reas geogrficas. O risco atribudo dipirona foi avaliado mediante
acesso a banco de dados de vigilncia de discrasias sangneas, incluindo 177
casos e 586 controles pareados. Trinta casos de agranulocitose (16,9%) e nove
controles (1,5%) tinham sido expostos dipirona na semana que precedeu o
dia ndice. A incidncia atribuda foi de 0,56 (0,4-0,8) casos por milho de ha-
bitantes por ano. O risco desapareceu depois de mais de 10 dias da ltima dose
do medicamento e aumentou com a durao de uso. Os casos de agranulocitose
foram expostos dipirona por mais tempo que os controles66. Outros efeitos
adversos tambm descritos incluem nefrite intersticial, hepatite, alveolite, pneu-
monite e doenas cutneas graves como as sndromes de Stevens-Johnson e de
Lyell. A dipirona pode causar vasculite, que clinicamente se apresenta como sn-
drome de choque, de incio agudo ou demorado e de difcil recuperao. Nessa
reao, a reposio de volume e a administrao de vasopressores falham na
elevao da presso arterial em razo da destruio das clulas endoteliais vas-
culares, decorrente da vasculite por hipersensibilidade induzida por dipirona.67
Estudo de casos e controles68 conduzido no Brasil encontrou associao entre
aumento do risco de tumor de Wilms em crianas cujas mes usaram o frmaco
durante a gravidez. Paracetamol e dipirona foram comparados em 108 mulhe-
res, durante o primeiro trimestre de gravidez, no se evidenciando diferena
significativa em relao a efeitos teratognicos maiores69.
cido acetilsaliclico
Aline Lins Camargo
Na Rename 2006: itens 2.1, 2.3, 3.1, 13.3 e 14.3

Apresentao
Comprimidos 100 mg e 500 mg.
Indicaes 1, 2, 4, 5
Dor leve a moderada.
Enxaqueca e outros tipos de cefalia.
Febre.
Processos inflamatrios.
Profilaxia e tratamento de doenas tromboemblicas.
Preveno de trombos em cirurgias cardacas.
Preveno secundria de evento vascular enceflico transitrio.
Preveno primria e secundria de cardiopatia isqumica.
Preveno primria de cardiopatia isqumica.
Preveno secundria de infarto agudo do miocrdio.
Tratamento adjuvante em angina estvel e instvel.
Tratamento de infarto agudo do miocrdio em associao com trombol-
tico.
Terapia aps angioplastia com e sem implantao de stent.
100
Hipersensibilidade a cido acetilsaliclico ou a antiinflamatrios no-esteri-
des.
Crianas e adolescentes com menos de 16 anos (risco de sndrome de Reye).
Tratamento de gota.
Asma, rinite, plipos nasais.
Ulcerao pptica prvia ou ativa.
Hemofilia e outras doenas hemorrgicas.
Precaues 1, 2, 4, 5
Em pacientes com asma, plipos nasais e outras doenas alrgicas, hiperten-
so no-controlada, consumo exagerado de lcool, insuficincia renal (ver
apndice D) ou heptica (ver apndice C).
Evitar uso bebida alcolica acima de 3 doses ao dia.
Suspender se ocorrerem zumbidos ou perda de acuidade auditiva.
Idosos so mais suscetveis aos efeitos txicos dos salicilatos.
Categoria de risco gestacional (FDA): D (ver apndice A).
Adultos
Dor leve a moderada, febre e enxaqueca
500-1.000 mg, por via oral, a cada 4 a 6 horas. Dose mxima diria: 4 g.
Doenas inflamatrias
1.000-1.500 mg, por via oral, a cada 6 horas. Dose mxima: 4-6 g/dia.
Profilaxia e tratamento de doena tromboemblica
100-200 mg, por via oral, uma vez ao dia.
Preveno de formao de trombo aps cirurgia cardaca
150-300 mg/dia, por via oral.
Preveno secundria de evento vascular enceflico transitrio
150-300 mg, por via oral, em dose nica diria, com incio nas primeiras
horas aps o episdio e mantida por tempo indeterminado.
Preveno primria de cardiopatia isqumica
50-100 mg, por via oral, por dia.
Preveno secundria de infarto agudo do miocrdio
75-300 mg por dia, por via oral, por tempo indeterminado.
Terapia adjuvante em angina estvel e instvel
Dose inicial de 150 a 300 mg, seguida de dose manuteno entre 75 e 150 mg
por dia, por via oral.
Terapia de infarto agudo do miocrdio em associao com tromboltico
200 mg, por via oral, em dose nica, administrada precocemente aps o
diagnstico, preferivelmente dispersada em gua e engolida. A dose de
manuteno de 100 mg/dia.
Terapia aps angioplastia com insero de stent coronariano
300 mg, por via oral, pelo menos 2 horas antes da insero, e 150-300 mg/dia
depois dela.
Crianas
Artrite juvenil
at 130 mg/kg/dia, por via oral, divididos em 4 a 6 doses.
Crianas de 1 ms a 12 anos: 3-5 mg/kg/dia, por via oral, uma vez ao dia;
dose mxima 75 mg/dia.
Neonatos
1-5 mg/kg, por via oral, uma vez ao dia; dose mxima: 75 mg/dia.
101

Incio de efeito: 15 a 30 minutos (analgsico, antipirtico e antiinflamatrio),
1 a 7,5 minutos (antiplaquetrio).
Durao de efeito: 4 (500 mg) a 6 horas (2.000 g).
Meia-vida de eliminao.
15 a 20 minutos (100 mg).
2,5 horas (500 mg); 5 horas (2.000 mg).
Excreo: renal.
Geralmente so leves e infreqentes em doses baixas.
Indigesto, nuseas, vmitos, lceras gastrintestinais e sangramento digesti-
vo, anorexia.
Sangramentos.
Zumbido no ouvido (uso crnico).
Complicaes como trabalho de parto prolongado, aumento de hemorragia
ps-parto e fechamento intra-uterino prematuro do ducto arterioso quando
administrado prximo ao trmino da gravidez.
Broncoespasmo, angioedema. reaes de hipersensibilidade, sndrome de
Reye (crianas).
Interaes medicamentosas 1, 2, 4, 5
Aumento de efeito de cido acetilsaliclico: outros AINE, corticosterides,
trombolticos, antagonistas dos canais de clcio, inibidores da recaptao de
serotonina, antiplaquetrios, anticoagulantes orais, heparinas, trombolti-
cos.
Diminuio de efeito de cido acetilsaliclico: furosemida.
cido acetilsaliclico associado a metoclopramida o tratamento de escolha
para enxaqueca de intensidade moderada.
cido acetilsaliclico aumenta efeito de cido valprico, furosemida, antico-
agulantes orais, metotrexato, nitroglicerina, sulfonilurias.
cido acetilsaliclico pode diminuir a eficcia anti-hipertensiva de inibidores
da ECA, diurticos tiazdicos e betabloqueadores.
Vacina contra varicela pode aumentar o risco de desenvolvimento de sndro-
me de Reye associado a uso de salicilatos.
Proteo contra os efeitos gastrintestinais do cido acetilsaliclico: antagonis-
tas H2 e inibidores da bomba de prtons.
Orientaes aos pacientes4, 5
Orientar para ingerir os comprimidos com 250 mL de gua e no deitar den-
tro de 15 a 30 minutos aps a administrao.
Orientar para ingerir o medicamento com alimentos ou leite para evitar des-
conforto gastrintestinal.
Reforar a importncia de evitar o uso de bebidas alcolicas.
Orientar para a importncia de comunicar ao perceber qualquer sinal de
efeito adverso: clica estomacal, pirose, hematmese, sangue nas fezes ou
urina, rash ou prurido intenso, edema facial ou palpebral, dispnia, sibilos,
tontura ou sonolncia, tinido.
Aspectos farmacuticos4, 5
Aps exposio a gua ou umidade, o frmaco sofre hidrlise, resultando em
salicilato e acetato, que possuem odor semelhante a vinagre. No usar se odor
forte estiver presente.
Armazenar temperatura ambiente, entre 15 e 30 C, em embalagens bem
fechadas e protegidas de calor excessivo, umidade e luz direta.
102
dipirona sdica
Aline Lins Camargo

Sinonmia
Metamizol sdico.
Apresentaes
Soluo oral 500 mg/mL.
Indicaes 5, 6, 9
Tratamento de dor e febre.
Discrasias sangneas.
Supresso da medula ssea.
Idiossincrasia dipirona sdica.
Crianas com menos de 3 meses de idade ou pesando menos de 5 kg.
Precaues 5
Cautela em pacientes com doena cardaca, hipertenso arterial sistmica,
deficincia de glicose-6-fosfato desidrogenase, infeco pr-existente, porfi-
ria, insuficincias heptica (ver apndice C) e renal (ver apndice D).
Dipirona sdica deve ser administrada pelo perodo mais curto possvel.
Gravidez (ver apndice A).
Adultos
Dor de leve a moderada e febre
De 0,5 a 1 g, por via oral, a cada 4 a 6 horas. Dose mxima diria: 3-4 g.
De 0,5 a 1 g, por vias subcutnea, intramuscular, ou intravenosa, a cada 6
a 8 horas.
Crianas
Dor de leve a moderada e febre
Dar 20 mg/kg, por via oral, at 4 vezes ao dia.
De 5 a 8 kg: 50 mg, por via intramuscular, a cada 6 a 8 horas.
De 9 a 15 kg: 100 mg, por vias intramuscular ou intravenosa, a cada 6 a 8
horas.
De 16 a 23 kg: 150 mg.
De 24 a 30 kg: 200 mg.
De 31 a 45 kg: 250 mg.
Administrao
Em adultos e crianas, a administrao intravenosa deve ser muito lenta
para evitar reaes hipotensivas.
a velocidade de infuso no deve exceder a 500 mg de dipirona sdica/
minuto.
Incio do efeito: 30 a 60 minutos.
Pico do efeito: 4 a 6 horas.
Meia-vida de eliminao: 2 a 3 horas.
Metabolismo: intestinal e heptico.
Excreo: renal.
Hipotenso, rash cutneo, urticria, necrlise epidrmica txica, sndrome
de Lyell.
Diaforese.
Porfiria intermitente aguda.
Nuseas, vmitos, irritao gstrica, xerostomia.
103
Agranulocitose, anemia hemoltica, anemia aplsica, trombocitopenia, leu-

copenia.
Anafilaxia, broncoespasmo, alveolite, pneumonite, vasculite, hepatite.
Sonolncia, cansao, dor de cabea.
Insuficincia renal aguda, nefrite intersticial aguda.
Aumento dos efeitos de dipirona: cetorolaco, clopidogrel, heparinas, inibido-
res da recaptao de serotonina.
Dipirona pode reduzir o efeito antiplaquetrio do cido acetilsaliclico.
Dipirona aumenta concentraes plasmticas dos aminoglicosdeos.
Dipirona aumenta a atividade e risco de sangramento de anticoagulantes.
Dipirona aumenta o risco de toxicidade de ciclosporina.
Dipirona aumenta o risco de toxicidade dos antidepressivos tricclicos.
Dipirona reduz efeito diurtico e eficcia anti-hipertensiva de diurticos tia-
zdicos.
Dipirona reduz a excreo de ltio e metotrexato, com aumento do risco de
toxicidade.
Dipirona aumenta o risco de hipoglicemia de sulfonilurias.
Orientar para evitar uso prolongado.
Reforar a necessidade de reportar a presena dos seguintes sintomas: leses
inflamatrias nas mucosas como orofarngea, anorretal ou genital febre,
sangramentos.
Soluo injetvel deve ser armazenada em sua embalagem original e protegi-
da da luz.
Pode ser diluda em soluo de glicose a 5%, soluo de cloreto de sdio a
0,9% ou soluo de Ringer lactato.
As solues diludas de dipirona sdica devem ser administradas imediata-
mente, visto que sua estabilidade limitada.
Devido possibilidade de incompatibilidade, soluo de dipirona sdica no
deve ser administrada com outros medicamentos injetveis.
A dipirona sdica deve ser utilizada imediatamente aps abertura da ampola.
Qualquer soluo remanescente aps o uso deve ser descartada.
A soluo oral deve ser armazenada temperatura ambiente (entre 15 e
30 C), ao abrigo de luz e umidade.
ibuprofeno
Aline Lins Camargo
Na Rename 2006: itens 2.1, 3.1 e 3.4

Apresentaes
Suspenso oral 20 mg/mL.
Indicaes 1, 2, 4, 5
Dor leve a moderada de natureza tegumentar.
Febre.
Processos inflamatrios (incluindo dismenorria primria).
Tratamento de inflamaes musculoesquelticas.
Gota aguda.
Hipersensibilidade a cido acetilsaliclico ou qualquer outro antiinflamat-
rio no-esteride.
104
Ulcerao pptica e sangramento intestinal ativos.

Terceiro trimestre da gravidez.
Precaues 1, 2, 4, 5
Cautela em pacientes com defeitos de coagulao, predisposio a alergias,
histria de ulcerao, perfurao ou sangramento gastrintestinal, tratamento
com anti-hipertensivos, anemia pr-existente, asma brnquica, desidratao,
insuficincias renal (DCE inferior a 30 mL/minuto) (ver apndice D) e hep-
tica (ver apndice C).
Idosos toleram menos os efeitos gastrintestinais associados ao frmaco.
Segurana e eficcia em bebs com menos de 6 meses de idade no esto
estabelecidas.
Categoria de risco na gravidez (FDA): D (ver apndice A).
Adultos
Dor leve a moderada, febre, dismenorria primria, doenas inflamatrias,
incluindo musculoesquelticas
De 300 a 600 mg, por via oral, a cada 6 a 8 horas. Dose mxima: 2,4 g/dia.
Crianas
Dor leve a moderada, febre, doenas inflamatrias musculoesquelticas
De 1 a 3 meses: 5 mg/kg, por via oral, 3 a 4 vezes ao dia.
De 3 a 6 meses: 50 mg, por via oral, 3 vezes ao dia; em condies graves,
at 30 mg/kg/dia, divididos em 3 a 4 doses.
De 6 meses a 1 ano: 50 mg, por via oral, 3 vezes ao dia.
De 1 a 4 anos: 100 mg, por via oral, 3 vezes ao dia.
Limite de dose usual como antipirtico em crianas: 40 mg/kg/dia
Artrite idioptica juvenil
Peso corporal acima de 5 kg: 30-40 mg/kg/dia, divididos em 3 a 4 doses.
Dose mxima: 60 mg/kg/dia.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes, 5
Incio de efeito: 15 minutos (dor); 1 semana (artrite).
Pico de efeito: 1,2 a 2,1 horas.
Durao de efeito: 4 a 6 horas (dor); 6 horas (febre).
Excreo: renal.
Rash (3-9%).
Reteno de lquido (1-3%).
Edema (1-3%).
Dispepsia (1-3%).
Zumbidos (3-9%).
Aumento do efeito de ibuprofeno: cetorolaco, clopidogrel, antidepressivos
inibidores da recaptao de serotonina, corticosterides.
Reduo de efeito de ibuprofeno: cido acetilsaliclico.
Ibuprofeno pode reduzir o efeito antiplaquetrio do cido acetilsaliclico.
Ibuprofeno aumenta concentraes plasmticas dos aminoglicosdeos.
Ibuprofeno aumenta a atividade e risco de sangramento de anticoagulantes.
Ibuprofeno aumenta o risco de toxicidade de ciclosporina.
Ibuprofeno aumenta o risco de toxicidade dos antidepressivos tricclicos.
105
Ibuprofeno reduz efeito diurtico e eficcia anti-hipertensiva de diurticos

tiazdicos.
Ibuprofeno reduz a excreo de ltio e metotrexato, com aumento do risco de
toxicidade.
Ibuprofeno aumenta o risco de hipoglicemia de sulfonilurias.
Orientar para ingerir os comprimidos com 250 mL de gua e no deitar den-
tro de 15 a 30 minutos aps a administrao.
Orientar para ingerir com alimentos para evitar desconforto gstrico.
Orientar para no misturar a suspenso oral com anticidos ou qualquer ou-
tro lquido antes do uso.
Reforar a importncia de evitar o uso de bebidas alcolicas, pelo risco au-
mentado de ulceraes.
Armazenar a suspenso oral entre 15 e 30 C; evitar congelamento.
Soluo deve ser bem agitada antes do uso.
Armazenar o comprimido entre 15 e 30 C em embalagens protegidas da luz
e bem fechadas.
paracetamol
Maria Isabel Fischer
Na Rename 2006: itens 2.1 e 2.3

Sinonmia
Acetaminofeno.
Apresentaes
Comprimido 500 mg.
Indicaes 5
Dor leve a moderada.
Febre.
Tratamento de enxaqueca.
Contra-indicao 5
Hipersensibilidade ao paracetamol.
Precaues 1, 2, 4-6, 12
Cautela em pacientes com disfuno heptica (ver apndice C) e renal (ver
apndice D) e alcoolistas.
A hepatotoxicidade ocorre com dose nica de 10 a 15 gramas.
Controlar doses mximas dirias em crianas.
Crianas menores de 3 meses no devem utilizar paracetamol a no ser sob
superviso mdica.
Paracetamol tem pouca eficcia antiinflamatria em doses teraputicas.
Paracetamol tem menor eficcia do que cido acetilsaliclico em enxaqueca e
cefalia tensional.
Categoria de risco na gravidez (FDA): B.
Adultos
Febre, dor leve a moderada e enxaqueca
De 500 a 1.000 mg, por via oral, a cada 4 horas; dose mxima diria: 4 g.
Crianas
Febre e dor leve a moderada
De 15 a 30 mg/kg/dose, por via oral, a cada 3 a 4 horas, por no mais de 5
dias.
106
De 1 a 3 meses: 30-60 mg, por via oral, a cada 8 horas.

De 3 meses a 1 ano: 60-120 mg, por via oral, a cada 4 a 6 horas (mximo
de 4 doses em 24 horas).
De 1 a 5 anos: 120-250 mg, por via oral, a cada 4 a 6 horas (mximo 4
doses em 24 horas).
De 6 a 12 anos: 250-500 mg, por via oral, a cada 4-6 horas (mximo de 4
doses em 24 horas).
Pico de efeito: 30 a 60 minutos.
Excreo: renal (1 a 4% no alterada).
Efeitos adversos 1, 4-6, 13
So raros e geralmente leves.
Rash.
Desordens sangneas.
Hepatotoxicidade.
Reaes de hipersensibilidade.
Aumento do efeito de paracetamol: etanol, anticoagulantes orais, carbamaze-
pina, diflunisal, isoniazida, zidovudina, sulfimpirazona.
Diminuio de efeito de paracetamol: fenitona.
Paracetamol pode reduzir a depurao do bussulfano.
Orientaes ao paciente 4, 5, 13
Alertar para no utilizar doses acima de 4 gramas/24 horas.
Alertar para risco de intoxicao com outros medicamentos, j que muitas
associaes medicamentosas de venda livre contm paracetamol.
Alertar que uso simultneo de vrias preparaes pode resultar em superdo-
se do frmaco.
Orientar para ingerir o medicamento com 250 mL de gua.
Orientar que pode ser ingerido com ou sem alimentos.
No ingerir bebida alcolica enquanto estiver utilizando este medicamento.
Proteger da luz, calor e umidade e manter entre 15 e 30 C.
2.2 Analgsicos opiides e antagonista

Analgsicos opiides so indicados para alvio de dores moderadas a in-
tensas, particularmente de origem visceral. Em doses teraputicas so razoa-
velmente seletivos, no havendo comprometimento de tato, viso, audio ou
funcionamento intelectual. Comumente no eliminam a sensao dolorosa
e, sim, minimizam o sofrimento que a acompanha, com pacientes sentindo-
se mais confortveis. Freqentemente, estes referem que a dor, embora ainda
presente, mais tolervel. Com o uso de maiores doses, no entanto, os opiides
alteram a resposta nociceptiva. Dores dolentes e contnuas so aliviadas mais
eficazmente que dores pungentes e intermitentes. Entretanto, em quantidades
suficientes, possvel aliviar mesmo dores intensas associadas a clicas renais
ou biliares71. Tolerncia e dependncia fsica so raras com uso em dores agudas,
mas podem ocorrer em qualquer indivduo submetido cronicamente a opiide
por prescrio mdica. No entanto, o consumo compulsivo que leva a compro-
metimentos fsico e social s visto ocasionalmente. Muitos pacientes podem
ser fisicamente dependentes, sem mostrar compulso, suportando a retirada do
medicamento sem maiores dificuldades. Em pacientes terminais, o potencial de
107
abuso passa a ter importncia secundria. Isso tambm acontece em situaes

de dor intensa, como a observada no perodo ps-operatrio, em que a preocu-
pao primordial deve ser alvio imediato e eficiente da dor. Por receio daque-
les efeitos e de depresso respiratria, profissionais de sade, pacientes e suas
famlias permanecem temerosos quanto administrao de opiides. Isto faz
com que a equipe de sade se recuse a aumentar doses ou diminuir intervalos
entre administraes em pacientes com dor, levando a subtratamento. A ordem
de administrar quando necessrio, contida em muitas prescries, interpre-
tada como administrar o menos possvel. Os riscos so superestimados, e as
necessidades dos pacientes, muitas vezes esquecidas. Alm de analgesia, agentes
opiides tm outras propriedades aproveitadas terapeuticamente (antitussgena,
antidiarrica, sedativa e vasodilatadora) e algumas que levam ao emprego no-
mdico (euforia, sensao de bem-estar)72. Foram selecionados agonistas de
receptores opiides, naturais e sintticos, fortes e fracos, e um antagonista puro.
Este no produz analgesia, servindo em geral para reverter efeitos decorrentes
de intoxicao aguda por opiides (principalmente depresso respiratria). Sua
administrao em usurios crnicos pode desencadear sndrome de abstinn-
cia, devendo ser empregado com cuidado nessa situao. A comparao entre
doses nicas de opiides para alvio de dor aguda em 50% por 4-6 horas, medi-
do por NNT, mostrou que dose de 10 mg de morfina intramuscular (NNT = 2,9)
suplantou 100 mg de tramadol oral (NNT = 4,8) e foi discretamente superior
associao de 1.000 mg de paracetamol e 60 mg de codena (NNT = 2,2). J
codena isolada, em dose oral de 60 mg, teve NNT = 16,744.
Foram excludos agonistas parciais e agonistas/antagonistas que tm efeito
teto, o que limita a intensidade da analgesia obtida. Esses compostos podem
produzir efeitos psicotomimticos no mediados por receptores opiides clssi-
cos e tambm precipitar abstinncia em pacientes dependentes a opiides. Por
essas razes, uso clnico de agentes de ao mista limitado71. Tambm se ex-
cluiu petidina, cuja analgesia comparvel de morfina em doses eqipotentes
(100 mg se equivalem a 10 mg, respectivamente), porque sua meia-vida mais
curta (2-4 horas) e produz mais sedao, euforia, nuseas, vmitos e depresso
respiratria que morfina. Tem ao antimuscarnica adicional, causando xeros-
tomia e viso turva. Com administraes prolongadas, uso de altas doses ou
presena de insuficincia renal, h acmulo do metablito norpetidina que cau-
sa excitabilidade de sistema nervoso central, caracterizada por tremores, abalos
musculares e convulses72. Tramadol tambm no foi includo porque mostrou
menor eficcia que morfina (NNT entre 5 e 8, na dependncia da dose)44 em dor
aguda, alm de ter perfil de efeitos adversos similar ao de opiides (tolerncia,
dependncia e reaes anafilactides), ao qual se acrescentam excitao e con-
vulses. Alm disso, apresenta variao farmacogentica em sua metabolizao
que determina variabilidade em eficcia e, mais importantemente, em efeitos
adversos73. Apesar de sua formulao de liberao prolongada demonstrar efi-
ccia analgsica significativa em pacientes com osteoartrose, com conseqente
melhora do sono, medidas por escalas aps 12 semanas de uso, o custo de tal
preparao precisa ser cotejado com alternativas mais comuns74.
Fentanila analgsico opiide com uso reservado como coadjuvante de anes-
tesia geral ou em unidades de cuidados intensivos (ver item 1.1.3, pgina 56)
Morfina agonista opiide de origem natural, considerado agente de escolha
no manejo de dor aguda intensa e no controle da dor associada ao cncer.
tambm padro-ouro com o qual outros analgsicos opiides so testados. Tem
incio e durao de efeito prolongados. No controle de dores crnicas, tolern-
cia e dependncia fsica so fatores limitantes do uso prolongado. Oximorfona,
hidromorfona e levorfanol tm perfis farmacolgicos paralelos ao de morfina,
no acrescentando vantagens teraputicas em relao a ela.
108
Codena tem eficcia em dores leves a moderadas. Em dose nica de 65

mg, o efeito analgsico equivalente ao de cido acetilsaliclico ou paracetamol
(600-1.000 mg), usados isoladamente no tratamento de dores de leve a modera-
da intensidade. Com a repetio das doses, o alvio produzido por codena pode
superar o advindo do uso dos dois analgsicos comuns, provavelmente devido
diminuio de reatividade emocional dor. No entanto, a margem de segurana
menor. Em dores leves, opiides fracos podem ser usados como alternativa
analgsica para pacientes com intolerncia a cido acetilsaliclico, j que outros
agentes no-opiides similares, como AINE, podem apresentar reao cruzada.
Para tratamento de dores moderadas (dental, esqueltica, por leso de tecidos
moles etc.) ou no-responsivas a agentes no-opiides isolados, indica-se uso
oral de associao de codena a analgsico no-opiide (paracetamol). Esta
interao medicamentosa racional, j que combina agentes com mecanismos e
stios de ao diferentes, induzindo analgesia maior do que a possvel com cada
frmaco isoladamente. Alm disso, emprego de menores doses de cada um deles
na associao reduz risco de toxicidade. No h acentuao de reaes adversas
especficas, por se tratarem de agentes de classes farmacolgicas distintas, com
diferente perfil de efeitos adversos. possvel associar os dois frmacos sem usar
combinaes de doses fixas, j que elas limitam a flexibilidade dos esquemas de
administrao. Reviso sistemtica75 mostrou analgesia maior com a associao
(NNT = 3,1) do que com dose nica de 1.000 mg de paracetamol (NNT = 4,6)
em comparao a placebo. Risco estimado de efeitos adversos com a associa-
o versus placebo mostrou diferena significativa para sonolncia, com NND
(nmero de pacientes que sero tratados para que um apresente determinado
dano ou reao adversa) de 11, e tontura, com NND de 27. No houve diferena
significativa para nusea e vmito.
Naloxona antagonista puro de opiides, servindo como antdoto para a
depresso respiratria que pode acontecer na intoxicao aguda de analgsicos
opiides. No produz analgesia. Sua administrao em usurios crnicos pode
desencadear sndrome de abstinncia, devendo ser empregado com cuidado
nessa situao.
citrato de fentanila
(ver pgina 58)
cloridrato de naloxona

Apresentao
Indicao 1, 9
Antagonista opiide utilizado em superdose de analgsicos opiides.
Contra-indicao 4, 5, 9
Hipersensibilidade ao frmaco ou qualquer componente da formulao.
Precaues 1, 5, 9, 11, 13
Usar com cautela em pacientes com doena cardiovascular.
Doses excessivas devem ser evitadas aps uso de opiides em cirurgia, pois
pode causar aumento na presso sangnea e reverso da anestesia.
Pode precipitar sintomas de retirada em pacientes adictos a opiides, in-
cluindo dor, hipertenso, suor, agitao, irritabilidade, choro estridente.
109
Incio de ao pode ser tardio em pacientes hipotensos ou que apresentem

disfuno na circulao perifrica.
Adultos
Contraposio depresso respiratria induzida por opiides
De 100 a 200 microgramas, por via intravenosa, repetidos a cada 2 a 3
minutos at obter a resposta necessria.
Crianas
Contraposio depresso respiratria induzida por opiides
Inicialmente 10 microgramas/kg, por vias intravenosa, intramuscular ou
subcutnea; se no houver resposta utilizar 100 microgramas/kg.
Neonatos
Contraposio depresso respiratria induzida por opiides no ps-parto
Dar 10 microgramas/kg, por via intramuscular, imediatamente aps o
parto. Repetir a intervalos de 2 a 3 minutos at obter a resposta desejada.
Alternativamente: 200 microgramas, por via intramuscular, como dose
nica, imediatamente aps o parto.
Observaes
Usar incrementos de 0,1 a 0,2 mg em pacientes dependentes de opiides
ou em ps-operatrio para evitar grandes alteraes cardiovasculares.
Administrao
Administrao por infuso intravenosa contnua utilizando bomba de
infuso, em adultos e crianas.
De 5 a 20 microgramas/kg/hora ou 4 a 10 mg diludos em glicose 5% ou
soro fisiolgico, em velocidade ajustada conforme a resposta.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 2, 4, 5, 9, 11, 13
Incio de efeito: menos de 2 minutos (intravenosa), 2 a 5 minutos (intramus-
cular e subcutnea).
Meia-vida de eliminao: 1,2 a 3,5 horas (neonatos), 1 a 1,5 horas (adultos).
Excreo: renal.
Hepatotoxicidade.
Hiper ou hipotenso, taquicardia, arritmia ventricular, parada cardaca, fi-
brilao atrial.
Edema pulmonar.
Ansiedade, inquietude, convulso, comportamento violento.
Nusea, vmito.
Sndrome de abstinncia de adictos.
Clonidina pode resultar em hipertenso.
Armazenar a 25 C, proteger da luz.
Estvel por 24 horas em soro fisiolgico ou glicose 5% em concentraes de
4 microgramas/mL.
No misturar com solues alcalinas.
Solues devem ser utilizadas em 24 horas. Aps este perodo, pores no
utilizadas devem ser descartadas.
110
fosfato de codena
Aline Lins Camargo

Apresentao
Comprimidos 30 mg.
Indicaes 1, 2, 4, 5
Dor leve a moderada, aguda ou crnica.
Depresso respiratria aguda.
Alcoolismo.
leo paraltico.
Hipersensibilidade codena.
Precaues 1, 2, 4, 5
Cautela em condies abdominais agudas, doena de Addison, asma brn-
quica, doena pulmonar obstrutiva crnica, febre, hipotiroidismo, hipertro-
fia prosttica ou estreitamento uretral, cirurgia recente no trato gastrintesti-
nal ou urinrio, dependncia a opiides, presso intracraniana aumentada,
insuficincias heptica (ver apndice C) e renal (ver apndice D) graves.
A dose pode necessitar de ajuste individual, pois a resposta clnica ampla-
mente varivel.
Esquemas de administrao 1, 2, 4-6
Adultos
Dor leve a moderada
De 30 a 60 mg, por via oral, a cada 4 horas, quando necessrio.
Dose mxima diria: 240 mg.
Crianas
Dor leve a moderada
Neonatos: 0,5-1 mg/kg, por via oral, a cada 4 a 6 horas.
De 1 a 12 anos: 0,5-1 mg/kg, por via oral, a cada 4 a 6 horas. Dose mxima
diria: 240 mg.
Pico do efeito: 60 a 120 minutos.
Excreo: principalmente renal.
Constipao, nusea e vmito.
Sedao, sonolncia, dependncia fsica.
Dificuldade de urinar.
Boca seca.
lcool: possvel aumento dos efeitos sedativos, hipotensivos e depressores do
sistema respiratrio. Uso concomitante deve ser evitado.
Benzodiazepnicos e barbitricos: possvel depresso respiratria aditiva.
Monitorar paciente para depresso respiratria. Reduo da dose de um ou
ambos frmacos pode ser necessria.
Naltrexona: pode resultar em sintomas de retirada (clicas abdominais, nu-
seas, vmitos, lacrimejamento, rinorria, ansiedade, inquietao, elevao da
temperatura ou piloereo) e decrscimo da efetividade da codena, quando
111
em uso crnico do opiide. Uso concomitante contra-indicado. Pacientes

devem estar sem usar opiides, no mnimo, por 7 a 10 dias antes de iniciar
tratamento com naltrexona.
Agonistas/antagonistas de opiides (por exemplo, naloxona, buprenorfina,
nalbufina): pode resultar em sintomas de retirada dos opiides. Antagonistas
de opiides devem ser administrados cautelosamente em pessoas com sus-
peita de dependncia fsica de qualquer agonista de opiide. Se ocorrerem
sinais e sintomas de sndrome de retirada, recomenda-se reinstituio da te-
rapia opiide seguida de reduo gradual da dose de opiide combinada com
suporte sintomtico.
Relaxantes musculares de ao central: possvel depresso respiratria aditi-
va. Monitorar paciente para depresso respiratria. Reduo da dose de um
ou ambos agentes pode ser necessria.
Reforar necessidade de aumentar ingesto de lquido, para evitar constipa-
o.
Evitar uso concomitante de hipnticos, ansiolticos, medicamentos para al-
vio sintomtico de gripe e resfriados, antialrgicos, pelo risco de tontura ou
sonolncia.
Evitar realizar atividades que exigem ateno e coordenao motora, como
operar mquinas e dirigir.
Reforar para no ingerir bebidas alcolicas enquanto estiver utilizando este
medicamento.
Alertar para a possibilidade de desenvolvimento de dependncia.
Alertar para evitar o uso em excesso do medicamento, devido a srios efeitos
adversos e potencialidade para levar ao bito.
Armazenar em temperatura entre 15 e 30 C, em embalagens protegidas da
luz e bem fechadas.
sulfato de morfina
(ver pgina 67)
2.3 Medicamentos para alvio da enxaqueca

O tratamento agudo de enxaqueca orientado pela intensidade da crise do-
lorosa e pela resposta prvia a tratamento, tendo por objetivo a cessao da dor.
O tratamento de manuteno, tambm chamado de profilaxia, reservado para
indivduos com enxaqueca recorrente crnica (crises em 15 ou mais dias do ms,
por mais de trs meses, na ausncia de abuso de medicamentos), processo por
vezes incapacitante, podendo afetar a execuo de atividades dirias e a qualida-
de de vida76. No tratamento intercrises, o objetivo espaamento dos episdios
dolorosos. Quando uma crise intensa se prolonga por mais de 72 horas, com re-
percusses fsicas e emocionais, diz-se que o paciente est em estado enxaquecoso
(ou migranoso), o qual freqentemente causado por abuso de medicamentos,
associado cefalia de rebote. Vrios medicamentos, isoladamente ou em com-
binao, so usados para controle sintomtico das crises: alcalides do ergot,
triptanas, analgsicos no-opiides, AINE, combinao de analgsicos opiides e
no-opiides e antiemticos. Embora existam mltiplas associaes desses medi-
camentos em doses fixas, possvel fazer monoterapia ou associar medicamentos
de classes farmacolgicas diferentes. A American Academy of Family Physicians e
o American College of Physicians of American Society of Internal Medicine77 pro-
pem analgsicos no-opiides, AINE e associao de cido acetilsaliclico, para-
cetamol e cafena como terapia de primeira linha. Agentes especficos para enxa-
112
queca sumatriptana e congneres (por vias oral ou subcutnea) so indicados

para pacientes que no respondem a AINE ou tm crises graves. Ainda se reco-
mendam antiemticos para vmitos e nuseas, considerados sintomas incapaci-
tantes na crise de enxaqueca. Em presena de nuseas, metoclopramida (agente
antiemtico e pr-cintico) pode ser combinada a analgsicos no-opiides para
acelerar a absoro destes ltimos. Entretanto, no recomendada rotineiramente
em adultos e no deve ser administrada a pacientes mais jovens, pois pode causar
distonia. Derivados do ergot no foram selecionados porque reviso sistemtica78
encontrou limitadas evidncias de melhora da dor com administrao oral de er-
gotamina, isoladamente ou em associao a cafena em comparao a placebo.
Ergotamina e seus derivados foram menos eficazes que sumatriptana e napro-
xeno78. No houve diferena entre uso isolado de ergotamina e em associao a
metoclopramida sobre intensidade da cefalia ou necessidade de medicamento
adicional. Paralelamente, a incidncia de efeitos adversos foi alta, em compara-
o com placebo, AINE e sumatriptana. Complexa farmacologia, farmacocintica
desfavorvel, efeitos vasoconstritores generalizados e sustentados e alta freqncia
de abuso e cefalias de rebote constituem as principais desvantagens desses fr-
macos.77 Reviso do Clinical Evidence78 classificou cido acetilsaliclico, ibupro-
feno e triptanas como tendo benefcio definido em enxaqueca. Consideraram-se
diclofenaco, naproxeno, cido tolfenmico e ergotamina como tendo benefcio
provvel.
Para profilaxia de enxaqueca, tm sido estudados antidepressivos tricclicos,
bloqueadores beta-adrenrgicos e anticonvulsivantes. Apenas para alguns fr-
macos h evidncias consistentes eficcia na preveno de enxaqueca. Antide-
pressivos tricclicos, em doses inferiores s usadas no tratamento de depresso,
tm chance duas vezes maior de melhorar a dor (NNT = 3) em relao a placebo,
antagonistas de serotonina e inibidores seletivos da recaptao de serotonina79.
Inibidores seletivos de recaptao de serotonina mostraram resultados incon-
sistentes na profilaxia de enxaqueca. Bloqueadores beta-adrenrgicos (propra-
nolol, metoprolol, atenolol, nadolol e timolol) tm-se mostrado eficazes em
numerosos ensaios clnicos80, sendo considerados tratamento de primeira linha,
especialmente em pacientes com enxaqueca associada a estresse. Apresentam
boa tolerabilidade. O tratamento costuma durar seis meses e o efeito benfico se
prolonga por mais tempo. Anticonvulsivantes apresentam-se moderadamente
eficazes, porm seu uso limitado por reaes adversas e interaes medica-
mentosas. O agente mais estudado atualmente topiramato. Em crianas, a pro-
filaxia de enxaqueca se justifica quando h absentesmo escolar. No entanto, h
pouca evidncia sobre a eficcia dos medicamentos nesse contexto81.
cido acetilsaliclico em associao com metoclopramida mostra-se to efi-
caz no alvio da dor quanto sumatriptana e zolmitriptana.
Paracetamol tambm pode ser utilizado, tendo eficcia bem demonstrada,
tanto isoladamente82 quanto em associao com cido acetilsaliclico e cafena83.
Somente em dose de 1.000 mg foi mais eficaz do que placebo no alvio de dor
em 50% por duas horas (NNT = 7,8) em casos de enxaqueca leve a moderada.
Em dose de 650 mg, mostrou-se ineficaz84. Comparativamente aos AINE, mos
trou-se menos eficaz no tratamento da crise de enxaqueca84.
Amitriptilina o antidepressivo mais estudado quanto a efeitos preventivos,
tendo resposta cerca de 20% mais alta do que placebo. Dentre outros represen-
tantes, causa mais sedao. Seus principais efeitos adversos se devem ao
atropnica.
Propranolol o betabloqueador com eficcia mais bem documentada. Em
termos absolutos, a taxa de resposta 30% maior que a do placebo. Seus efeitos
adversos so principalmente cardiovasculares e neuropsicolgicos85.
113
(ver pgina 100)
paracetamol
(ver pgina 106)
cloridrato de amitriptilina
Isabella Campagnuci Knust

Apresentao
Comprimido 25 mg.
Indicaes 5, 8
Depresso maior, particularmente quando sedao necessria, fase depres-
siva da doena bipolar.
Profilaxia de enxaqueca (tratamento intercrises).
Tratamento de outras dores crnicas, especialmente as neuropticas.
Enurese noturna.
Infarto do miocrdio recente, arritmias cardacas, doena heptica grave,
fase de mania da doena bipolar, porfiria.
Hipersensibilidade ao frmaco ou a outros antidepressivos tricclicos (sensi-
bilidade cruzada).
Uso de inibidores da monoamina oxidase nos ltimos 14 dias.
Precaues 1, 5, 8
Em pacientes com cardiopatia, nefropatia, epilepsia, hipertrofia prosttica,
hipertireoidismo, glaucoma de ngulo estreito, ideao suicida, transtorno
bipolar, esquizofrenia ou distrbios cognitivos.
Reduo de dosagem em idosos.
Suspenso gradual de tratamento.
Alerta para dirigir ou outras tarefas que exijam ateno e coordenao moto-
ra.
Pode aumentar os riscos da terapia com eletrochoque concomitante.
Cuidado durante a amamentao.
Esquemas de administrao 1, 4-6, 8
Adultos
Depresso
Dar 25 mg, por via oral, uma vez noite; a dose pode ser aumentada a
cada 2 dias at 75 mg.
Incrementos semanais subseqentes de 50 mg at doses teraputicas m-
dias entre 150 a 300 mg.
Em geral aps 4 a 6 semanas de tratamento, os pacientes se tornam assin-
tomticos. As doses s quais responderam continuam a ser dadas por 3 a
4 meses, com reduo gradual metade, mantendo-se o tratamento at
completar 6 a 12 meses, para evitar recidivas.
Na retirada gradual, diminui-se a dose em 25 mg a cada 2 ou 3 dias. Se os
sintomas reaparecem, retomam-se os nveis iniciais.
Profilaxia de enxaqueca
De 10 a 25 mg, por via oral, ao deitar; dose usual: 75 mg por dia, durante
6 a 12 meses.
114
Dor crnica
Dar 25 mg ao deitar, por via oral; a dose pode ser aumentada at 100 mg
por dia.
Idosos
Depresso
De 10 a 25 mg, por via oral, ao deitar; se bem tolerada, a dose pode ser
aumentada em 25 mg a cada semana; dose mdia: 25 a 150 mg/dia.
Adolescentes
Depresso
De 25 a 50 mg/dia, por via oral, ao deitar ou fracionados em duas doses;
aumento gradual at 100 mg/dia.
Crianas
Depresso
Dar 1 mg/kg/dia, por via oral, com fracionamento em 3 doses.
Dar 0,25 mg/kg/dia, por via oral, ao deitar; pode-se aumentar gradual-
mente a dose at 1 mg/kg/dia, durante 6 a 12 meses.
Dor crnica
Dar 0,1 mg/kg, por via oral, ao deitar; pode-se aumentar a dose at 0,5 a
2 mg/kg/dia.
Enurese noturna
Crianas a partir de 4 anos: 25 mg, via oral, ao deitar.
Perodo de latncia de 2 a 3 semanas.
Pico srico em torno de 4 horas, pelo que deve ser dado ao deitar (efeito
sedativo mximo durante o sono).
Distribuio: atravessa a placenta e se excreta no leite materno.
Metabolizao exclusivamente heptica, gerando o metablito ativo nortri
ptilina.
Eliminao renal (18% em forma ativa) e fecal (pequena proporo).
Hipotenso ortosttica (que pode levar a quedas em idosos), lipotmia, dis-
trbios na repolarizao ventricular, transtornos de conduo cardaca, ta-
quicardia, alteraes eletrocardiogrficas.
Sedao, tontura, insnia, hipomnsia, fadiga, ansiedade, tremores finos de
extremidades, disartria, incoordenao motora, desorientao, diminuio
do limiar convulsivo, sintomas extrapiramidais.
Secura na boca, estomatite, gosto amargo, aumento do apetite, anorexia, dis-
pepsia, diminuio da funo heptica, diarria, constipao, nusea, vmito.
Reteno urinria, especialmente em idosos com hipertrofia prosttica.
Efeitos anticolinrgicos: boca seca, midrase, cicloplegia, reteno urinria,
diminuio da motilidade gastrintestinal, taquicardia.
Leucopenia, agranulocitose, eosinofilia, trombocitopenia, prpura.
Urticria, fotossensibilidade.
Ganho de peso, ginecomastia, galactorria, aumento testicular e diminuio
da libido.
Na superdosagem aguda ocorrem hipotermia, agitao, confuso, delrio,
alucinaes, convulses, hipotenso, taquicardia, coma e eventualmente
morte.
Orientar para no fazer uso de bebidas alcolicas.
Orientar para no suspender o uso de maneira repentina.
Alertar para tempo de latncia para incio da resposta teraputica.
115
Orientar que pode afetar a capacidade de realizar atividades que exigem

ateno e coordenao motora como operar mquinas e dirigir.
Orientar para mudana na freqncia cardaca e a levantar-se mais lenta-
mente para evitar hipotenso ortosttica.
Diminuio de efeito do antidepressivo (induo de enzimas que inativam a
amitriptilina): nicotina (tabaco), barbitricos, hidrato de cloral, fenitona e
carbamazepina.
Aumento de efeito do antidepressivo (inibio do metabolismo de amitrip-
tilina): antipsicticos (especialmente fenotiazinas), bloqueadores seletivos
da recaptao de serotonina, metilfenidato, cimetidina, contraceptivos orais,
dissulfiram e fenfluramina.
Potencializao dos efeitos de: lcool e outros depressores do sistema nervoso
central; frmacos anticolinrgicos (anti-histamnicos H1, antiparkinsonianos
e neurolpticos); inibidores da monoamina oxidase; quinidina, procainami-
da, amiodarona (aumento de cardiotoxicidade), anfetaminas, claritromicina,
cisaprida, droperidol, epinefrina, eritromicina, fluconazol, fluoxetina, gati-
floxacino, haloperidol, halotano e varfarina.
Conservar entre 15 e 30 oC, em recipientes bem fechados e ao abrigo da luz.
ATENO: os efeitos teraputicos podem demorar at 15 dias para se mani-

festar. Monitorizao contnua de presso arterial e freqncia cardaca nas
semanas iniciais.
cloridrato de propranolol
Priscila Gebrim Louly
Na Rename 2006: itens 2.3, 13.2, 13.3, 13.4.2 e 17.2

Apresentaes
Comprimidos de 10 mg e 40 mg.
Tratamento profiltico de enxaqueca.
Arritmias cardacas associadas a tirotoxicose, feocromocitoma, anestesia ge-
ral, exerccio, emoo e uso de cocana.
Tratamento de cardiopatia isqumica.
Hipertenso arterial sistmica.
Hipersensibilidade ao propranolol.
Hipotenso.
Insuficincia cardaca descompensada.
Choque cardiognico.
Bradicardia sinusal grave.
Bloqueio atrioventricular de 2 e 3 graus.
Asma ou histria de doena pulmonar obstrutiva crnica.
Acidose metablica.
Precaues 1, 2, 5, 7, 86, 87
Usar com cuidado em pacientes em uso de anestsicos que diminuam a fun-
o do miocrdio.
116
No suspender o frmaco abruptamente, mas sim no decurso de 1 a 2 se-

manas. A suspenso sbita pode gerar efeito rebote, com piora de angina de
peito, arritmias cardacas e surgimento de infarto do miocrdio.
Deve ser utilizado com cautela em pacientes com histria de doena bron-
coespstica, insuficincia cardaca congestiva, insuficincia cerebrovascular,
doena vascular perifrica, miastenia grave, hipertireoidismo/tirotoxicose,
diabetes melito (pode mascarar sintomas de hipoglicemia).
Usar com cuidado em pacientes com doena heptica (ver apndice C) e
insuficincia renal (no necessrio ajuste de dose).
Quando usado agudamente, deve haver monitoramento eletrocardiogrfico
e da presso arterial.
A medida da freqncia cardaca severa como indicador de adeso a trata-
mento.
O risco de efeitos adversos aumentado em pacientes idosos.
Lactao.
A administrao por via intramuscular no recomendada.
Em geral, as doses antiarrtmicas so menores que as antianginosas e anti-
hipertensivas.
A velocidade de administrao por injeo intravenosa no deve exceder
1 mg/minuto. Se necessrio, a segunda dose deve ser dada aps 2 minutos
da primeira; dose adicional no deve dada em menos de 4 horas.
Adultos
Dar 40 mg, a cada 8 ou 12 horas. Dose de manuteno: 80 a 160 mg/dia.
Arritmias cardacas
De 10 a 40 mg, a cada 8 ou 12 horas.
Arritmias cardacas e tratamento de crise tireotxica
Dar 1 mg, por via intravenosa, durante 1 minuto; se necessrio, repetir a
intervalos de 2 minutos; mximo de 10 mg (5 mg em anestesia).
Cardiopatia isqumica
De 80 a 320 mg, a cada 8 ou 12 horas. Dose de manuteno: 320 mg/dia.
Hipertenso arterial sistmica
De 40 a 80 mg, a cada 12 horas, aumentando semanalmente, se necessrio.
Dose de manuteno: 160 a 320 mg/dia.
Crianas e adolescentes
Abaixo de 35 kg: 10 a 20 mg, a cada 8 horas.
Acima de 35 kg: 20 a 40 mg, 3 vezes ao dia. Dose de manuteno: 80 a
160 mg/dia.
Arritmias cardacas
0,01 a 0,1 mg/kg/dose, injeo intravenosa, administrado lentamente por
mais de 10 minutos.
Mximo de 1 mg para lactentes; 3 mg para crianas.
Hipertenso arterial e arritmias cardacas
Neonatos: inicialmente 0,25 a 0,50 mg/kg, a cada 8 horas, aumentando se
necessrio at no mximo 2 mg/kg, 3 vezes ao dia.
Crianas de 1 ms a 12 anos: inicialmente 0,5 a 1 mg/kg/dia, fracionados a
cada 6 a 12 horas, aumentando semanalmente at o mximo de 16 mg/kg/dia.
De 12 a 18 anos: 10 a 80 mg, a cada 12 horas, aumentando semanalmente
se necessrio. Dose de manuteno: 160 a 320 mg/dia.
117

A presena de alimento aumenta a biodisponibilidade do propranolol.
Pico de concentrao (oral): 1 a 1,5 hora.
Incio da ao: 1 a 2 horas (oral) e 2 a 10 minutos (intravenoso).
Incio da resposta anti-hipertensiva: 2 a 3 semanas.
Durao da ao: 6 horas (oral) e 10 a 15 minutos (intravenoso).
Meia-vida: 4 a 6 horas, podendo ir de 1,1 a 9,9 horas no uso crnico. Aumento
da meia-vida em recm-nascidos e lactentes.
Metabolismo: principalmente heptico (50 a 70%); extenso metabolismo de
primeira passagem.
Excreo: renal; menos de 1% excretado em forma inalterada na urina.
No removido por dilise.
Insuficincia cardaca congestiva, hipotenso, bradicardia.
Broncoespasmo, com piora de asma e DPOC.
Claudicao intermitente, fenmeno de Raynaud.
Depresso mental, insnia, pesadelos, fadiga (26%).
Disfuno sexual.
Aumento do risco de hipoglicemia em diabticos insulino-dependentes.
O efeito antiarrtmico do propranolol aumentado por digitlicos e quinidi-
na.
Efeito anti-hipertensivo aumentado com: bloqueadores de canal de clcio,
bloqueadores alfa-1 adrenrgicos, inibidores da enzima conversora de angio-
tensina, diurticos tiazdicos e haloperidol.
Aumento de efeito/toxicidade de propranolol: amiodarona, fluoroquinolo-
nas, hidralazina, propafenona, fentanila, fenotiazinas, contraceptivos orais e
cimetidina.
Diminuio de efeito de propranolol: anticidos, rifampicina, fenobarbital,
carbamazepina, antiinflamatrios no-esterides, agonistas beta-2 adrenr-
gicos.
Agentes hipoglicemiantes: mascaramento dos sinais de hipoglicemia.
Diminuio do metabolismo de lidocana.
Aumento de efeito da varfarina.
efeito adverso.
Orientar para no suspender o uso do medicamento.
O comprimido deve ser mantido ao abrigo de luz e umidade e temperatura
de 20 a 25 C.
A soluo injetvel pode ser diluda em soluo de cloreto de sdio 0,9% ou
soluo de glicose a 5%, mas incompatvel com bicarbonato.
A soluo injetvel deve ser protegida da luz e estvel em pH 3. Ocorre
rpida decomposio em pH alcalino.
ATENO: este frmaco apresenta um nmero elevado de interaes me-

dicamentosas.
118
3 Antiinflamatrios e Medicamentos
Utilizados no Tratamento da Gota
3 ANTIINFLAMATRIOS E MEDICAMENTOS UTILIZADOS NO
TRATAMENTO DA GOTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
3.1 Antiinflamatrios no-esterides. . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
cido acetilsaliclico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
ibuprofeno. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
3.2 Antiinflamatrios esterides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
dexametasona. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
fosfato dissdico de dexametasona. . . . . . . . . . . . . . . . 127
fosfato sdico de prednisolona. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
succinato sdico de metilprednisolona . . . . . . . . . . . . . 131
prednisona. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
succinato sdico de hidrocortisona. . . . . . . . . . . . . . . . 135
3.3 Medicamentos modificadores de doena em
distrbios reumatides e adjuvante. . . . . . . . . . . . . . . . 137
azatioprina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
folinato de clcio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
metotrexato de sdio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
sulfassalazina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
sulfato de hidroxicloroquina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
3.4 Medicamentos utilizados no tratamento da gota . . . . . 149
alopurinol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
ibuprofeno. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
Antiinflamatrios e Medicamentos Utilizados no Tratamento da Gota
3 ANTIINFLAMATRIOS E MEDICAMENTOS UTILIZADOS

NO TRATAMENTO DA GOTA
Lenita Wannmacher
3.1 Antiinflamatrios no-esterides

Os antiinflamatrios no-esterides (AINE) possuem propriedades analgsica,
antitrmica, antiinflamatria e antitrombtica. Sua ao antiinflamatria decorre
da inibio de sntese de prostaglandinas, efetuada mediante inativao das ci-
cloxigenases constitutiva (COX-1) e induzvel (COX-2). So medicamentos para
tratamentos sintomticos, no interferindo com a histria natural das doenas in-
flamatrias. S esto indicados em processos inflamatrios clinicamente relevan-
tes (artrite reumatide, artrite juvenil, espondilite anquilosante e outras), em que
dor, edema e disfuno decorrentes trazem desconforto ao paciente. Tambm se
indicam, assim como analgsicos no-opiides, em doena degenerativa articular
ou osteoartrose. Seu uso muito difundido em todo o mundo, estando marcado
por dois desvirtuamentos principais. O primeiro consiste no uso em situaes em
que h dor predominante, sem sinais clnicos de inflamao, na crena de que o
efeito analgsico dos AINE seja superior ao de simples analgsicos. No entanto,
em doses nicas, AINE tm a mesma eficcia analgsica que paracetamol. Este
menos eficaz do que AINE em reduzir a dor da osteoartrose avanada, mas
tem similar eficcia em dor musculoesqueltica. O segundo erro o emprego em
situaes em que a reao inflamatria no deve ser inibida pois se constitui em
proteo orgnica como traumas ps-cirrgicos e infeces. No parece racio-
nal antagonizar a inflamao, componente indispensvel reparao tecidual no
primeiro caso e defesa do organismo, no segundo.
Todos os AINE tm eficcia antiinflamatria similar. Nos ltimos dez anos,
eles proliferaram, sem evidncia de que sobrepujem a eficcia do cido acetilsa-
liclico, quer em estudos experimentais, quer em ensaios clnicos randomizados.
Entretanto, as respostas individuais variam em eficcia e incidncia de efeitos
adversos. Em pacientes no-responsivos a um dado antiinflamatrio, prefer-
vel substitu-lo por outro de subgrupo diferente, em vez de novo representante
da mesma classe qumica. Sendo a eficcia similar, a escolha deve basear-se em
outros critrios: toxicidade relativa, convenincia para o paciente, custo e expe-
rincia de emprego. Agentes com menor toxicidade relativa so preferveis. A
convenincia se refere ao nmero de administraes dirias, o qual depende da
meia-vida das substncias, influenciando a adeso do paciente e o custo total de
tratamento. O custo dirio com doses mdias bastante varivel, devendo ser
analisado antes da prescrio. De modo geral, os agentes mais novos so mais
caros. A maior experincia com um dado agente fator de escolha, j que efeitos
raros, mas graves, podem ser detectados somente aps amplo uso dos frmacos.
Ainda hoje se preferem os fracos inibidores de COX-189.
Apesar das vantagens potenciais da inibio seletiva da cicloxigenase-2, os
ensaios clnicos no evidenciaram diferenas de eficcia em comparaes entre
celecoxibe, ibuprofeno e diclofenaco90 e entre rofecoxibe e naproxeno91. Reviso
sistemtica92 de nove ensaios clnicos observou similar eficcia entre celecoxibe
e AINE no-seletivos, o que se repetiu em outra reviso sistemtica Cochra-
ne93 de cinco ensaios clnicos que compararam celecoxibe a naproxeno, diclo-
fenaco, ibuprofeno e placebo. Nesses estudos, houve reduo estatisticamente
significante de complicaes gastrintestinais em curto prazo (seis meses), no
permanecendo a vantagem em seguimentos mais longos (12 meses)94. Mais re-
centemente comprovaram-se efeitos adversos cardiovasculares de monta que
determinaram a retirada de rofecoxibe do mercado mundial95.
121
Ainda o custo desses medicamentos maior que os dos agentes no-seletivos

e dos analgsicos no-opiides. Segundo avaliao de custo/benefcio, inibido-
res seletivos de COX-2 s teriam justificada indicao em pacientes com mais
de 75 anos (mais propensos s reaes digestivas), sem co-morbidade cardio-
vascular, e nos que tm antecedentes de lcera ou hemorragia digestiva indu-
zida por AINE96.
Os AINE tm efeito teto (plat) pelo que maiores doses no aumentam efi-
ccia, mas sim a toxicidade. Inexistem comparaes entre formulaes tpicas
e orais de um mesmo frmaco, bem como entre AINE tpicos e paracetamol.
Em reviso sistemtica, AINE tpicos reduziram dor comparativamente a pla-
cebo em tratamento por duas semanas, mas no houve diferena significativa
em uso por quatro semanas ou mais97. O real benefcio da administrao tpica
permanece incerto98.
Em gravidez, os AINE no so recomendados. Se forem muito necessrios,
cido acetilsaliclico provavelmente o mais seguro, pois no se associa a efeitos
teratognicos em humanos. Todavia, deve ser suspenso antes do tempo previsto
para o parto a fim de evitar complicaes como trabalho de parto prolongado,
aumento de hemorragia ps-parto e fechamento intra-uterino do ducto arte-
rioso. Ibuprofeno tambm considerado seguro nos primeiros dois trimestres
da gravidez. Em crianas, o uso de cido acetilsaliclico tambm restrito.
Ibuprofeno e naproxeno, com baixa incidncia de efeitos adversos, so reco-
mendados em crianas99. Idosos so predispostos a sangramento gastrintestinal.
Em pacientes renais, hepticos e cardacos, seu uso deve ser cauteloso. Quan-
do um paciente idoso ou com alguma outra condio de risco precisa receber
cronicamente um AINE, este deve ser associado ao uso de medicamentos anti-
secretores gstricos (inibidores da bomba de prtons e misoprostol),100 embora
alguns autores considerem no haver evidncias contemporneas suficientes
para justificar os primeiros, e que, referentemente ao misoprostol, os riscos de-
vem se cotejados com o benefcio98.
cido acetilsaliclico o prottipo dos antiinflamatrios no-esterides
e no-seletivos, por ser o mais antigo, menos oneroso e mais bem estudado,
contra o qual se fazem as comparaes nas investigaes clnicas. Apresenta
eficcias analgsica e antitrmica (ver item 2.1, pgina 97), antiinflamatria e
antiplaquetria (ver item 13.3, pgina 604). Necessitam-se doses mais altas (3 a
4 g) para obter efeito antiinflamatrio equivalente ao dos outros AINE no trata-
mento de doenas inflamatrias articulares ativas. Porm apresenta menor con-
venincia ao paciente (administraes a cada seis horas) e mais efeitos adversos
do que outros AINE no-seletivos, e seu uso crnico pode causar quadro de
salicilismo quando a salicilemia est entre 200 e 450 microgramas/mL de plas-
ma. Manifesta-se por zumbidos, confuso e surdez que podem ser controlados
por reduo de dosagem. Ocorre mais freqentemente em crianas e idosos.
Em reviso sistemtica Cochrane, cido acetilsaliclico comparado a placebo
mostrou NNT de 4,4 (IC 95% 4-4,9), 4 (IC 95% 3,2-5,4) e 2,4 (IC 95% 1,9-3,2)
para 50% de alvio em dor ps-operatria com doses de 600/650 mg, 1.000 mg
e 1.200 mg, respectivamente. Mesmo em dose nica de 600/650 mg produziu
significativamente mais tontura e irritao gstrica do que placebo, com NND
de 28 e 38, respectivamente. Portanto, h ntida correlao dose-resposta. O
alvio da dor obtido com cido acetilsaliclico muito similar, miligrama por
miligrama, ao de paracetamol.
Ibuprofeno derivado do cido propinico com propriedades analgsica e
antitrmica (ver item 2.1, pgina 97), alm da antiinflamatria, embora mais
fraca101. Foi selecionado dentre diferentes AINEs por ter menor perfil de efeitos
indesejveis. Metanlise57 de 11 estudos de casos e controles e de um estudo
de coorte mostrou que ibuprofeno (1.200 mg/dia) foi significativamente menos
122
txico que outros AINE. Necessitam-se doses dirias mais altas (1,6 a 2,4 g) para
obter efeito antiinflamatrio em doenas como artrite reumatide e gota104.
(ver pgina 100)
ibuprofeno
(ver pgina 104)
3.2 Antiinflamatrios esterides

Glicocorticides so os mais eficazes antiinflamatrios disponveis, suplan-
tando os no-esterides. Empregam-se em doses eqipotentes e so clinica-
mente classificados conforme sua durao de ao. A menor atividade mine-
ralocorticide vantajosa por evitar reteno de fluido. No quadro a seguir,
visualizam-se esses parmetros105. As doses ali consideradas (farmacolgicas)
so maiores que as substitutivas (equivalentes secreo diria de cortisol, em
torno de 10 mg/dia), usadas em terapia de insuficincia adrenal e hiperplasia
adrenal congnita.
No Quadro 8 visualizam-se as caractersticas dos diferentes antiinflamat-
rios esterides.
Quadro 8. Caracterizao de corticides de uso sistmico por

potncia, doses equivalentes, durao de efeito e atividade
mineralocorticide
Doses Atividade
Durao Eqipotncia
equivalentes (mg) mineralocorticide
CURTA (< 12 horas)a
Hidrocortisona 1b 20b 1
Cortisona 0,8 25 0,8
INTERMEDIRIA (18-36 horas)a
Prednisona 4 5 0,8
Prednisolona 4 5 0,8
Metilprednisolona 5 4 0,5
Triancinolona 5 4 0
LONGA (36-54 horas)a
Betametasona 25 0,75 0
Dexametasona 25 0,75 0
Parametasona 10 2 0
a Meia-vida biolgica.
b Potncia 1, que tem por base a dose de 20 mg, corresponde secreo endgena
diria de cortisol.
Antiinflamatrios esterides promovem melhora sintomtica de uma srie
de manifestaes clnicas, sem afetar a evoluo da doena bsica. Ao lado de
esperados benefcios, h risco de potenciais efeitos adversos, observados numa
variedade de tecidos orgnicos, na dependncia de doses empregadas e, sobretu-
do, de durao do tratamento. Em uso agudo (24-72 horas), so bem tolerados.
123
Em tratamento prolongado (acima de 30 dias), surgem efeitos adversos limitantes

da efetividade nas doenas crnicas. Por isso, a terapia corticide fica reservada
a situaes nas quais comprovou sua real eficcia ou em casos de falha teraputi-
ca com agentes mais incuos.106 Como moduladores da reao imunitria, esses
compostos alteram predominantemente subpopulaes de linfcitos. O efeito
sobre a sntese de anticorpos depende da espcie e parece ser menos significati-
va na humana. Acredita-se que seus marcados efeitos em doenas da imunidade
devem-se mais ao bloqueio da resposta inflamatria do que inibio da reao
imunitria. As doses necessrias costumam ser superiores s que determinam
efeitos antiinflamatrios. As propriedades farmacolgicas de todos os corticides
so as mesmas, quer se traduzam como efeitos benficos ou adversos105.
Seja por sua ao antiinflamatria ou antiimunitria, os corticides so am-
plamente empregados em uma srie de doenas, sistmicas e locais (quando se
faz uso tpico). Assim so usados em doenas reumticas, rejeio a transplan-
tes, neoplasias (terapia adjuvante), doenas autoimunes, manifestaes alrgicas
imediatas e outras emergncias (por ex.: choque sptico). Em geral, no h dvi-
da sobre a eficcia desses agentes, embora seu uso tenha iniciado previamente
anlise de evidncias e permanea emprico em algumas indicaes.
Estudos contemporneos comparam diferentes representantes ou esquemas
de administrao, buscando a incidncia de efeitos adversos sob determinadas
condies e analisando desfechos ainda no examinados. As doses antiimuni-
trias (1 mg/kg/dia) so maiores do que as antiinflamatrias. Dentre os efeitos
adversos sistmicos da corticoterapia crnica, os mais relevantes so induo
de diabetes e osteoporose, miopatia proximal, predisposio a infeces, do-
ena pptica, manifestaes psiquitricas, alteraes oculares, ganho de peso,
sndrome de Cushing, sintomas de deficincia adrenal (na retirada rpida aps
uso prolongado) e contraposio a tratamento anti-hipertensivo.
Para uso sistmico prolongado, os mesmos representantes esto indicados,
porm algumas precaues devem ser tomadas a fim de diminuir a supresso
do eixo hipotlamo-hipfise-adrenal e a incidncia de efeitos indesejveis con-
seqentes. Os cuidados incluem uso das menores doses cabveis, pelo menor
tempo possvel, em administrao nica matinal (h maior supresso do eixo
hipotlamo-hipfise-adrenal em administrao noturna), em terapia de dias
alternados ou em pequenos cursos intermitentes. Na gravidez, afora a indicao
de profilaxia de sndrome respiratria aguda do recm-nascido, prednisona
prefervel porque se inativa em 88% ao cruzar a placenta. No h evidncias de
efeitos teratognicos associados a glicocorticides. O uso de doses inferiores a
40 mg/dia em purperas que amamentam no causa problemas ao lactente107.
Para evitar sintomas de retirada, a suspenso dos glicocorticides deve ser
gradual quando a terapia foi de altas doses (mais de 40 mg/dia) ou por tempo
prolongado (mais de 3 semanas) ou em cursos repetidos em curto prazo108.
H disponibilidade de variadas formas farmacuticas de diferentes glicorti-
cides: creme, pomada, colrio, aerossol, soluo para inalao, soluo otolgi-
ca, soluo capilar, comprimido, soluo oral e p para soluo injetvel.
Betametasona administrada preventivamente gestante quando h risco
interrupo prematura da gravidez, havendo previso de desenvolvimento da
sndrome de angstia respiratria do recm-nascido (ver item 16.2, pgina 699).
Atravessa a placenta rapidamente e, em uso por curto tempo, no determina di-
minuio de crescimento intra-uterino. A supresso adrenal no recm-nascido
exposto intra-tero ao corticide geralmente no clinicamente importante
e cessa espontaneamente107. Em reviso sistemtica109 de 21 ensaios clnicos,
administrao antenatal de corticides no aumentou efeitos adversos maternos
e diminuiu significativamente morte neonatal, hemorragia cerebroventricular,
enterocolite necrosante, necessidade de suporte ventilatrio e infeces nas pri-
124
merias 48 horas de vida. Curso nico de corticides dado gestante entre 20 e

24 semanas gestacionais acelera a maturao pulmonar fetal e tambm eficaz
em mulheres com ruptura prematura de membranas e hipertenso relacionada
gravidez. Em mulheres que mantm o risco de parto prematuro, mas perma-
necem gestando, comum a prtica de administrar repetidas doses a cada 7-10
dias. No entanto, tal prtica no recomendada, pois se observou que o efeito
do corticide materno se mantm mesmo aps sete dias, embora o prolonga-
mento da gravidez seja fator de confuso nesses resultados110.
Dexametasona tem longa durao de ao e suprime eficientemente a secre-
o de cortisol por 24 horas. No se aconselha a administrao oral por tempo
prolongado, devido grande supresso do eixo hipotlamo-hipfise-adrenal.
Um dos usos da preparao injetvel a administrao espaada por via intra-
articular em processos inflamatrios das articulaes. Associada a lidocana
infiltrada em tendes, ligamentos e bursas.
Mostrou eficcia em meningite por H. influenzae em lactentes e crianas,
reduzindo a perda de audio111. Administrada previamente extubao em
neonatos, reduziu a necessidade de reintubao112. Reduziu os ndices de gravi-
dade de crupe em 6 a 12 horas, mas no em 24 horas113. necessrio monitorar
efeitos adversos (hirsutismo, por exemplo), mais comuns pela grande supresso
do eixo hipotlamo-hipfise-adrenal.
Hidrocortisona usada intravenosamente e por curto prazo em situao
de emergncia de algumas condies (por ex.: asma grave, choque anafiltico,
angioedema, urticria gigante). O uso sistmico agudo, mesmo com altas doses,
no acarreta efeitos indesejveis. Apesar da curta durao de efeito, tem perodo
de latncia que faz com que seja coadjuvante de outros frmacos (por exemplo,
epinefrina e agonistas beta-2 de inalao) em situaes de emergncia. Tambm
existe em forma que permite uso tpico (ver item 18.3, pgina 752). No se usa
por tempo prolongado em funo da atividade mineralocorticide que causa
reteno de gua e sdio e depleo de potssio, com eventual comprometi-
mento hemodinmico.
Metilprednisolona agente de durao intermediria, usado em terapia de
pulso, em altas doses, por via intravenosa (em bolus ou infuso), sendo indicada
em nefropatias, doenas neurolgicas degenerativas, polimiosite, dermatomio-
site, no controle da rejeio a enxertos etc. Somente a forma de succinato de
sdio admite a via intravenosa. Corticoterapia em bolus utiliza succinato sdico
de metilprednisolona por via intravenosa em doses suprafarmacolgicas. Tem
por finalidade controlar rpida e eficazmente doena grave em fase aguda.
Prednisolona corticosteride de durao intermediria. Foi includo por
apresentar forma de soluo oral, propiciando o uso em crianas com dificul-
dade de deglutir formas slidas (como comprimidos de prednisona). Como
prednisona, no suprime continuadamente o eixo hipotlamo-hipfise-adrenal.
Uma reviso sistemtica114 demonstrou superioridade de baixa dose de pred-
nisolona por curto perodo comparada com placebo ou AINE no controle da
atividade da artrite reumatide. Um ensaio clnico mostrou benefcio da predni-
solona quando utilizada em baixas doses em artrite reumatide115. Nas crianas
est indicada em sndrome nefrtica, asma, epilepsia, artrite idioptica juvenil,
doenas alrgicas e cardite reumtica116.
Prednisona agente de durao intermediria (18 a 36 horas). o corticos-
teride mais testado em mltiplas doenas em que se faz necessrio uso sist-
mico prolongado. Em doses nicas matinais ou em dias alternados, propicia
menor supresso do eixo hipotlamo-hipfise-adrenal, com conseqente dimi-
nuio de efeitos adversos.
125
dexametasona
Rogrio Hoefler

Apresentaes
Comprimido 4 mg.
Elixir 0,1 mg/mL.
Indicaes 1
Tratamento de processos inflamatrios e alrgicos.
Tratamento de doenas autoimunes.
Adjuvante dos esquemas antiemticos em quimioterapia antineoplsica.
Hipersensibilidade aos corticides.
Infeces fngicas, bacterianas e virais sistmicas no tratadas.
Administrao de vacinas com vrus vivos.
Precaues 1, 4, 5, 7, 8
Cautela em pacientes com lcera pptica, doena heptica e renal, diabetes
melito, hipertenso arterial, insuficincia cardaca congestiva, perfurao da
crnea, epilepsia, psorase, hipotiroidismo e idosos.
Maior suscetibilidadea e maior gravidade de infeces bacterianas, catapora
e sarampo.
Ativao ou exacerbao de tuberculose, amebase e estrongiloidase.
Evitar retirada sbita em pacientes submetidos a terapia crnica em doses
dirias, pela induo de supresso adrenal.
Confirmar o entendimento do paciente sobre esquema posolgico e precau-
es para reduzir riscos.
Monitorar peso, presso arterial, equilbrio de fluidos, eletrlitos e glicose
sangnea durante tratamento prolongado.
Adultos
Tratamento de distrbios inflamatrios, alrgicos e autoimunes
De 4 a 8 mg/dia, por via oral, em doses matinais dirias.
Adjuvante de esquemas antiemticos em quimioterapia antineoplsica
De 10 a 20 mg, por via oral, 15 a 30 minutos previamente quimioterapia,
em associao com antiemtico.
Crianas
Tratamento de distrbios inflamatrios, alrgicos e autoimunes
De 0,08 a 0,3 mg/kg/dia, por via oral, fracionados a cada 6 a 12 horas.
Pico de efeito: 60 a 120 minutos (elixir) e 1 a 2 horas (comprimido).
Durao de efeito: 72 horas.
Meia-vida de eliminao: 2,3 a 9,5 horas (crianas com menos de 2 anos), 2,8
a 7,5 horas (8 a 16 anos) e 3 a 6 horas (adultos).
Excreo: renal e biliar.
Nusea, lcera pptica (com perfurao), pancreatite aguda, dispepsia, dis-
teno abdominal, candidase digestiva.
Miopatia proximal, osteoporose, osteonecrose assptica ssea, fraturas de
vrtebras e de ossos longos, ruptura de tendo.
Hiperglicemia, insuficincia adrenocortical primria, sndrome de Cushing,
irregularidades menstruais e amenorria, hirsutismo, ganho de peso, balano
negativo de nitrognio e clcio, aumento do apetite.
126
Euforia, depresso, insnia, psicose e agravamento de esquizofrenia e de epi-

lepsia.
Hipertenso intracraniana.
Glaucoma, cataratas subcapsulares posteriores, papiloedema em crianas
(normalmente aps a retirada), afinamento da crnea ou da esclera e exacer-
bao de doenas virais ou fngicas nos olhos.
Comprometimento na cicatrizao, atrofia da pele, hematoma, estria, telan-
giectasia, acne.
Ruptura do miocrdio aps recente infarto do miocrdio.
Distrbios de fluido e eletrlitos.
Hipopotassemia.
Leucocitose.
Reaes de hipersensibilidade (incluindo anafilaxia).
Tromboembolismo.
Mal-estar.
Soluos.
Aumento de efeito de dexametasona: antifngicos azlicos, bloqueadores
dos canais de clcio, ciclosporina, estrgenos, anticidos, AINE, cido ace-
tilsaliclico, talidomida (risco de desenvolvimento de necrose epidrmica
txica), ritonavir.
Diminuio de efeito de dexametasona: fenobarbital, fenitona, rifampicina,
rifapentina, fosfenitona, aminoglutetimida e primidona.
Dexametasona aumenta efeitos de: saquinavir, caspofungina, fluoroquinolonas.
Dexametasona diminui efeitos de: quetiapina, galamina, bloqueadores neu-
romusculares.
Vacina contra rotavrus: aumento do risco de infeco pelo vrus vivo.
Bupropiona: diminuio do limiar convulsivo.
Orientar para no tomar qualquer tipo de vacina ou imunizao sem consul-
ta prvia.
Alertar para evitar contato com pessoas acometidas de infeces.
Orientar para ingerir com alimentos a fim de evitar irritao digestiva.
Aspectos farmacuticos 2, 3, 5-8
Deve ser mantido em recipiente bem fechado, temperatura entre 15 a 30 C.
Manter ao abrigo de luz e calor.
ATENO: a suspenso deste medicamento aps uso prolongado deve ser fei-
ta de forma gradual. Efeitos adversos sistmicos associam-se ao uso do medi-
camento alm de 7 dias.
fosfato dissdico de dexametasona

Simone Saad Calil

Apresentao
Indicaes 1
Extubao de recm-nascidos (menor necessidade de reintubaes).
Adjuvante em tratamento emergencial de reaes anafilticas.
Adjuvante na profilaxia da mese associada terapia antineoplsica.
Meningite bacteriana inespecfica (reduo de perda auditiva).
Edema cerebral associado malignidade.
127
Infeces sistmicas por fungos, bactrias e vrus no tratadas.
Vacinas com vrus vivos.
Precaues 1, 4, 5, 7, 8
Maior suscetibilidade a e maior gravidade de infeces bacterianas, catapora
e sarampo.
Ativao ou exacerbao de tuberculose, amebase e estrongiloidase.
Monitorizar peso, presso arterial, equilbrio de fluidos, eletrlitos e glicose
A dose deve ser individualizada com base na natureza e gravidade da doena.
Para infuso intravenosa, diluir em glicose 5% ou cloreto de sdio 0,9%.
Velocidade de administrao intravenosa em crianas: direta (bolus), soluo
50 mg/mL em 3-5 minutos; injeo intermitente, soluo 1 mg/mL, em 20-30
minutos.
Adultos
Processos inflamatrios
Via intravenosa ou intramuscular: 0,5 a 24 mg/dia.
Via intra-articular: 0,4 a 4 mg, conforme tamanho da articulao, repeti-
das em intervalos de 30 a 120 dias.
Infiltrao nos tecidos moles: 2 a 6 mg.
Edema cerebral associado com malignidade
Iniciar com 10 mg, por via intravenosa, seguidos de 4 mg, por via intra-
muscular, a cada 6 horas, por 2 a 4 dias; aps, reduzir dose gradualmente
e interromper em 5 a 7 dias.
Crianas
De 100 a 400 microgramas/kg/dia, por vias intravenosa ou intramuscular,
em dose nica diria, ou dividida em 2 doses (mximo 24 mg/dia).
Crianas com menos de 35 kg: iniciar com 20 mg, por via intravenosa,
seguido de 4 mg, a cada 3 horas, por 3 dias; passar ento para 4 mg, a
cada 6 horas, por 1 dia; posteriormente, 2 mg, a cada 6 horas, por 4 dias,
diminuir ento para 1 mg/dia.
Crianas com peso a partir de 35 kg: iniciar com 25 mg, por via intrave-
nosa, seguido de 4 mg, a cada 2 horas, por 3 dias; passar para 4 mg, a cada
4 horas, por 1 dia, e ento passar para 4 mg, a cada 6 horas, por 4 dias,
posteriormente, diminuir para 2 mg/dia.
Incio de efeito: imediato.
Pico de concentrao: 1 a 2 horas (via intramuscular).
Durao de efeito: 4 dias.
Excreo: renal e biliar (pouca).
128
Glaucoma, catarata, papiloedema.
Hiperglicemia.
Insuficincia adrenocortical primria.
Maior susceptibilidade e maior gravidade de infeces.
Euforia, depresso.
Acne, afinamento da pele.
Reaes alrgicas.
lcera pptica, nusea.
Sndrome de Cushing (obesidade do tronco, comprometimento na cicatriza-
o de feridas, estrias, edema, corcova de bfalo).
Hipopotassemia.
Pancreatite.
Necrose assptica ssea, osteoporose.
Miopatia proximal.
Menstruao irregular.
txica), ritonavir.
Dexametasona aumenta efeitos de: saquinavir, caspofungina, fluoroquinolo-
nas.
romusculares.
ta prvia.
Orientar para ingerir com alimentos para evitar irritao digestiva.
Aspectos farmacuticos 2, 3, 5-8
1 mg de dexametasona equivale a cerca de 1,3 mg de fosfato dissdico de
dexametasona.
Incompatibilidade: cloridrato de difenidramina, doxapram, fenoldopam, ni-
trato de glio, idarrubicina e cloridrato de metoclopramida.
Deve ser armazenado em recipientes bem fechados e temperatura ambiente
(15 a 30 C). Manter ao abrigo de luz. No congelar.
A soluo injetvel, aps preparada, deve ser mantida sob refrigerao e uti-
lizada dentro de 24 horas. necessrio cuidado especial para no precipitar
a dexametasona durante a preparao.
fosfato sdico de prednisolona

Simone Saad Calil
Na Rename 2006: itens 3.2, 6.3, 7.1 e 16.1

Apresentao
Soluo oral 1,34 mg/mL (equivalente a 1 mg de prednisolona/mL).
129
Indicaes 1
Alergias e adjuvante em anafilaxia.
Terapia adjuvante em quimioterapia antineoplsica.
Imunossupresso em doenas da imunidade.
Asma brnquica persistente grave e asma aguda.
Hipersensibilidade a corticides.
Infeces sistmicas no-tratadas.
Precaues 2-5, 7
Cautela em pacientes com lcera pptica, doena heptica (ver apndice C) e
renal, diabetes melito, hipertenso arterial, insuficincia cardaca congestiva,
herpes simples, osteoporose, perfurao da crnea, glaucoma, epilepsia, pso-
rase, hipotiroidismo e idosos.
Maior suscetibilidade a e maior gravidade de infeces bacterianas, catapora
e sarampo. Ativao ou exacerbao de tuberculose, amebase e estrongiloi-
dase.
Em corticoterapia prolongada ou doses elevadas a retirada deve ser feita em
9 a 12 meses.
Crianas
Processos inflamatrios e alrgicos
De 0,1 a 2 mg/dia (4 a 60 mg/m2/dia), por via oral, divididos em 3 a 4
doses ao dia, se o tratamento for at 7 dias; em tratamentos de maior du-
rao, as doses so preferencialmente nicas ao dia e matinais.
Imunossupresso em doenas da imunidade
De 0,5 a 1 mg/kg/dia, por via oral, em dose nica matinal ou em dias alter-
nados; a durao de tratamento depende da condio clnica e da resposta
do paciente.
Dose mxima 60 mg/dia.
Asma brnquica persistente grave e asma aguda
De 1 a 2 mg/kg/dia, por via oral, a intervalos de 4 a 12 horas, durante 3 a
5 dias.
Dose mxima: 40 mg.
Pico de concentrao: 1 hora.
Excreo: renal.
Miopatia proximal, osteoporose, osteonecrose assptica ssea, fraturas de
vrtebras e de ossos longos, ruptura de tendo.
130
Euforia, depresso, hipertenso intracraniana com papiledema em crianas

(normalmente aps retirada), insnia, psicose e agravamento de esquizofre-
nia e de epilepsia.
Glaucoma, cataratas subcapsulares posteriores, papiloedema, afinamento da
crnea ou da esclera e exacerbao de doenas virais ou fngicas nos olhos.
giectasia, acne.
Outros efeitos adversos: ruptura do miocrdio aps recente infarto do mio-
crdio, distrbios de fluido e eletrlitos, hipopotassemia, leucocitose, reaes
de hipersensibilidade (incluindo anafilaxia), tromboembolismo, mal-estar e
soluos.
txica), ritonavir.
Dexametasona aumenta efeitos de: saquinavir, caspofungina, fluoroquinolo-
nas.
romusculares.
No tomar qualquer tipo de vacina ou imunizao sem consultar o mdico.
Evitar contato com pessoas acometidas de infeces.
Ingerir com alimentos para evitar irritao digestiva.
Deve ser mantido em recipiente bem fechado, temperatura entre 15-30 C.
ATENO: este medicamento foi selecionado para uso em crianas pequenas

que no tenham a possibilidade de ingerir formas slidas.
succinato sdico de metilprednisolona


Apresentao
P para soluo injetvel 500 mg.
Indicaes 2, 4-6, 117-120
Processos inflamatrios e alrgicos agudos.
Neonatos (preparaes contendo lcool benzlico).
Precaues 2, 4, 5
131
Maior suscetibilidade e maior gravidade de infeces bacterianas, catapora e sa-

rampo. Ativao ou exacerbao de tuberculose, amebase e estrongiloidase.
Adultos
Processos inflamatrios e alrgicos agudo
De 10 a 40 mg, por via intravenosa lenta, podendo ser repetida de acordo
com a resposta do paciente.
Para terapia de pulso: 30 mg/kg, por infuso intravenosa durante 30 mi-
nutos, podendo ser repetida a cada 4 a 6 horas, por 72 horas.
Crianas
Processos inflamatrios e alrgicos agudo
Dar 0,5 mg/kg, por via intravenosa lenta, a cada 24 horas; dose mxima:
40 mg.
Terapia de pulso: 30 mg/kg, por infuso intravenosa durante 30 minutos,
podendo ser repetida a cada 4 a 6 horas, por 72 horas.
Pico de efeito: rpido (intravenoso e intramuscular).
Durao de efeito: 1 a 4 semanas.
Excreo: renal.
Meia-vida: 3 a 3,5 horas.
Efeitos adversos 5
Glaucoma, catarata, papiloedema.
Hiperglicemia.
Insuficincia adrenocortical primria, maior susceptibilidade e maior gravi-
dade de infeces.
Euforia, depresso.
Acne, afinamento da pele.
Reaes alrgicas.
lcera pptica, nusea.
Sndrome de Cushing (obesidade do tronco, comprometimento na cicatriza-
o de feridas, estrias, edema, corcova de bfalo).
Hipopotassemia.
Pancreatite.
Necrose assptica ssea, osteoporose.
Miopatia proximal.
Menstruao irregular.
Aumento de efeito de metilprednisolona: antifngicos azlicos, bloqueado-
res dos canais de clcio, ciclosporina, estrgenos, anticidos, AINE, cido
acetilsaliclico, talidomida (risco de desenvolvimento de necrose epidrmica
txica), ritonavir.
Diminuio de efeito de metilprednisolona: fenobarbital, fenitona, rifampi-
cina, rifapentina, fosfenitona, aminoglutetimida e primidona.
Metilprednisolona aumenta efeitos de: saquinavir, caspofungina, fluoroqui-
nolonas.
Metilprednisolona diminui efeitos de: quetiapina, galamina, bloqueadores
neuromusculares.
132

ta prvia.
Alertar para evitar contato com pessoas acometidas de infeces porque me-
tilprednisolona pode causar diminuio nas defesas orgnicas.
Manter especial ateno ao risco elevado de osteoporose provocado pela me-
tilprednisolona em mulheres na pr-menopausa e ps-menopausa.
Orientar para notificar a ocorrncia de distrbios mentais ou emocionais,
como alterao do humor, estresse, e ansiedade.
Armazenar os frascos em temperatura de 20 a 25 C e protegidos da luz.
Aps reconstituio, a soluo permanece estvel por at 24 horas em tempe-
ratura entre 20 a 25 C e por uma semana sob refrigerao (cerca de 4 C).
Solues para infuso so preparadas preferencialmente com soluo injet-
vel de cloreto de sdio 0,9%; permanecendo estvel por 24 horas em tempe-
raturas controladas (20 a 25 C) a concentraes de at 0,125 mg/mL.
Estabilidade do succinato sdico de metilprednisolona em solues injet-
veis de glicose 5% e Ringer lactato muito varivel.
prednisona
Simone Saad Calil
Na Rename 2006: itens 3.2, 4, 6.3, 7.1 e 16.1

Apresentao
Comprimido 5 mg e 20 mg.
Indicaes 1, 6
Alergias e adjuvante em anafilaxia.
Terapia adjuvante em quimioterapia antineoplsica.
Imunossupresso em doenas da imunidade.
Asma brnquica persistente grave e asma aguda.
Hipersensibilidade a corticides.
Infeces sistmicas no-tratadas.
Precaues 1, 4-8
Cautela em pacientes com lcera pptica, doena heptica (ver apndice C) e
renal, diabetes melito, hipertenso arterial, insuficincia cardaca congestiva,
herpes simples, osteoporose, perfurao da crnea, glaucoma, epilepsia, pso-
rase, hipotiroidismo e idosos.
Maior suscetibilidade e maior gravidade de infeces bacterianas, catapora e
sarampo. Ativao ou exacerbao de tuberculose, amebase e estrongiloid-
ase.
Em corticoterapia prolongada ou doses elevadas a retirada deve ser feita em
9 a 12 meses.
Monitorar peso, presso arterial, equilbrio de fluidos, eletrlitos e glicose
133
Adultos
Iniciar com 5 a 60 mg/dia, por via oral, divididos em 1 a 4 doses (trata-
mentos at 7 dias).
Dar 1 mg/kg/dia, por via oral, em dose nica matinal; a durao de trata-
mento depende da condio clnica e da resposta do paciente.
De 1 a 2 mg/kg/dia, por via oral, a intervalos de 4 a 12 horas, durante 3 a
10 dias; dose mxima: 60 mg.
Crianas
De 0,1 a 2 mg/dia, por via oral, divididos em 1 a 4 doses ao dia, se o
tratamento for at 7 dias; em tratamentos de maior durao, as doses so
preferencialmente nicas ao dia e matinais.
De 0,05 a 2 mg/kg/dia, por via oral, em dose nica matinal; a durao de
tratamento depende da condio clnica e da resposta do paciente.
Dar 1 a 2 mg/kg/dia, por via oral, a intervalos de 4 a 12 horas, durante 3 a
5 dias.
Metabolismo: heptico (metablito ativo: prednisolona).
Excreo: urina.
Miopatia proximal, ruptura de tendo.
Osteoporose, osteonecrose assptica ssea, fraturas de vrtebras e de ossos
longos.
Euforia, depresso, hipertenso intracraniana com papiledema em crianas
(normalmente aps retirada), insnia, psicose e agravamento de esquizofre-
nia e de epilepsia.
Glaucoma, cataratas subcapsulares posteriores, papiloedema, afinamento da
crnea ou da esclera e exacerbao de doenas virais ou fngicas nos olhos.
giectasia, acne.
Outros efeitos adversos: ruptura do miocrdio aps recente infarto do mio-
crdio, distrbios de fluido e eletrlitos, hipopotassemia, leucocitose, reaes
de hipersensibilidade (incluindo anafilaxia), tromboembolismo, mal-estar e
soluos.
txica), ritonavir.
134

romusculares.
Orientaes aos pacientes 4-6, 8
No tomar qualquer tipo de vacina ou imunizao sem consultar o mdico.
Evitar contato com pessoas acometidas de infeces.
Ingerir com alimentos para evitar irritao digestiva.
Deve ser mantido em recipiente bem fechado, temperatura entre 15 e 30 C.
ATENO: os efeitos adversos associam-se ao uso prolongado e supresso

do eixo hipotlamo-hipfise-adrenal, podendo ser minorados pelo emprego
de doses nicas matinais ou na administrao em dias alternados.
succinato sdico de hidrocortisona

Simone Saad Calil
Na Rename 2006: itens 3.2, 4 e 16.1

Apresentao
P para soluo injetvel 100 mg e 500 mg (hidrocortisona base).
Indicaes 1
Tratamento de alergias e adjuvante em anafilaxia.
Asma aguda.
Precaues 1, 2, 4, 5, 8
Cautela em pacientes com lcera pptica, doena heptica (ver apndice C)
e renal, diabetes melito, hipertenso arterial, insuficincia cardaca conges,
perfurao da crnea, epilepsia, psorase, hipotiroidismo e idosos.
Maior suscetibilidade e maior gravidade de infeces bacterianas, catapora e
sarampo. Ativao ou exacerbao de tuberculose, amebase e estrongiloid-
ase.
A dose deve ser individualizada com base na natureza e gravidade da doena.
Para infuso intravenosa, diluir em glicose 5% ou cloreto de sdio 0,9%.
Velocidade de administrao intravenosa em crianas: direta (bolus), solu-
o 50 mg/mL, em 3-5 minutos; injeo intermitente, soluo 1 mg/mL, em
20-30 minutos.
Adultos
De 100 a 500 mg, em 30 segundos a 10 minutos, por vias intravenosa ou
intramuscular, a cada 12 ou 24 horas.
135
Alergias e adjuvante em anafilaxia

De 100 a 500 mg, por vias intravenosa ou intramuscular, em 30 segundos
a 10 minutos, a cada 8 horas.
Asma aguda
De 100 a 200 mg, por via intravenosa, a cada 4 a 6 horas.
Crianas
Dar 1 a 5 mg/kg/dia, por vias intravenosa ou intramuscular, a cada 12 a 24
horas.
Alergias e adjuvante da anafilaxia
De 1 ms a 1 ano: 25 mg, por vias intravenosa ou intramuscular, a cada 12
a 24 horas.
De 1 a 5 anos: 50 mg, por vias intravenosa ou intramuscular, a cada 12 a
24 horas.
De 6 a 12 anos: 100 mg, por vias intravenosa ou intramuscular, a cada 12
a 24 horas.
Asma aguda
Dar 1 a 2 mg/kg/dose, por via intravenosa, a cada 6 horas, por 24 horas;
manuteno: 0,5 a 1 mg/kg/dose, por via intravenosa, a cada 6 horas.
Pico de efeito: 1 hora (intramuscular).
Excreo: renal.
Mesmo em altas doses, o uso agudo de hidrocortisona no se associa a efeitos
adversos de monta.
txica), ritonavir.
romusculares.
Deve ser mantido em recipiente bem fechado, temperatura entre 15 a 30 C.
A soluo reconstituda deve ser utilizada somente se estiver lmpida e deve
ser descartada aps 3 dias. Aps reconstituio, proteger a soluo da luz.
O p deve ser reconstitudo com o exato volume oferecido pelo fabricante.
Alterao de volume pode ocasionar deslocamento de faixa de pH da soluo
com precipitao.
Aps a reconstituio, possvel diluio (glicose 5%, cloreto de sdio 0,9%
e soluo de Ringer lactato).
136
3.3 Medicamentos modificadores de doena em distrbios

reumatides e adjuvante
Este grupo inclui antiinflamatrios potencialmente capazes de alterar o cur-
so natural de doena ou processo inflamatrio. Os medicamentos tm latncia
e durao de efeito prolongadas, o que justifica serem chamados de longa ao.
Ao lado dos efeitos teraputicos, acarretam significativa toxicidade. Nessa cate-
goria de antiinflamatrios se incluem agentes antimalricos, colchicina, com-
postos de ouro, sulfassalazina, penicilamina, agentes imunomoduladores e an-
ticorpos monoclonais. H poucos estudos metodologicamente adequados que
estabeleam o valor desses antiinflamatrios em todas as indicaes propostas.
provvel que a eficcia seja de difcil comprovao devido ao grande nmero
de pacientes que abandona o tratamento por efeitos adversos. Como a toxicida-
de desses frmacos freqente e, muitas vezes, intensa, no se constituem em
primeira escolha para tratamento das doenas reumticas. Seu uso s se justifica
quando h ntida e progressiva destruio articular ou quando sintomas no se
controlaram com antiinflamatrios menos txicos. Para que um medicamento
desses possa ser empregado, seu potencial em sustar a doena deve ser eviden-
te52. Para adequada seleo medicamentosa imprescindvel acurado diagnsti-
co, pois h muitos tipos de doenas artrticas e mais de uma forma pode ocorrer
no mesmo paciente. Em artrite reumatide, h estudos que mostram benefcio
com introduo precoce desses medicamentos, bem como com associaes en-
tre eles, apesar de sua toxicidade. Metanlise de 36 estudos mostrou que a com-
binao desses agentes mais eficaz que a monoterapia, com leve aumento de
risco de toxicidade. As combinaes que evidenciaram maior razo de eficcia/
toxicidade foram metotrexato mais sulfassalazina ou antimalricos e metotrexa-
to mais inibidores dos receptores do fator de necrose tumoral121.
Azatioprina usada somente em casos graves de artrite reumatide. Em revi-
so Cochrane,122 o frmaco mostrou-se maior eficcia, medida por meio de esco-
res de inflamao articular, do que placebo. A suspenso de tratamento por efeitos
adversos foi significativamente maior no grupo da azatioprina. Em comparao a
outros antiinflamatrios modificadores de doena, mostrou toxicidade maior.
Folinato de clcio corresponde ao sal clcico do cido folnico e foi includo
por sua capacidade de exercer efeito corretivo sobre o antagonismo ao metabo-
lismo de cido flico induzido por metotrexato. Em reviso Cochrane123 de sete
estudos realizados em pacientes com artrite reumatide, cido folnico reduziu
em 43% os efeitos orais e gastrintestinais associados ao uso de metotrexato, en-
quanto cido flico o fez em 79%. No houve diferenas em parmetros de ati-
vidade da doena tanto com cido flico como cido folnico comparativamente
ao placebo. cido folnico mais caro que cido flico.
Metotrexato de sdio o agente imunodepressor mais utilizado em artrite
reumatide atualmente. Reviso sistemtica Cochrane124 de 5 ensaios clnicos
controlados por placebo revelou que o frmaco em tratamento de curto prazo
foi significativamente mais eficaz em parmetros clnicos. Pacientes em uso de
metotrexato apresentaram trs vezes mais chance de interromper o tratamento
por efeitos adversos.
Sulfassalazina apresentou benefcio em escores de dor e edema articulares
em relao ao placebo em reviso Cochrane125. A suspenso por efeitos adversos
foi trs vezes mais freqente no grupo sulfassalazina.
Hidroxicloroquina antimalrico selecionado por apresentar melhor per-
fil de efeitos adversos. Reviso Cochrane126 de quatro estudos controlados por
placebo comprovou sua eficcia de curto prazo em artrite reumatide, e o aban-
dono de tratamento por efeitos adversos no apresentou diferenas entre os
grupos, o que demonstra o perfil de baixa toxicidade de hidroxicloroquina. O
abandono de tratamento por falta de eficcia foi maior no grupo placebo.
137
azatioprina
Maurcio Fbio Gomes

Apresentao
Comprimido 50 mg.
Indicaes 1, 2, 5
Tratamento imunossupressor (como, por exemplo, em transplantes heterlo-
gos).
Tratamento de processos inflamatrios crnicos no responsivos a outros
antiinflamatrios, como doenas auto-imunes.
Hipersensibilidade a azatioprina.
Uso prvio de agentes alquilantes.
Gravidez.
Precaues 1, 2, 5, 127
Monitorar neutropenia ou trombocitopenia, semanalmente, nas primeiras 4
semanas, depois reduzir a freqncia de monitoramento para no mnimo a
cada 3 meses.
Identificar sinais ou sintomas de supresso de medula ssea.
Reduzir dose em idosos (devido diminuio de funo renal), insuficientes
renais (ver apndice D) e hepticos (ver apndice C).
Adultos
Transplante renal
De 1 a 5 mg/kg, por via oral, no dia da cirurgia.
No ps-operatrio: 1 a 4 mg/kg/dia, por via oral, de acordo com a resposta.
Aps, reduzir a dose em 0,5 mg/kg/dia, a cada 4 semanas, at alcanar
doses efetivas menores.
Doenas reumticas
De 1 a 3 mg/kg/dia, por via oral, em doses divididas.
A dose pode ser aumentada a partir da 6 ou 8 semana, em 0,5 mg/kg/dia,
a cada 4 semanas, at alcanar a dose mxima de 3 mg/kg/dia.
Na manuteno, 1 a 3 mg/kg/dia, em dose nica ou duas vezes ao dia.
Retirar o medicamento gradualmente para minimizar o risco de toxicida-
de em tratamentos longos.
Suspender o tratamento se no houver melhora com 3 meses.
Crianas
Transplante renal
De 2 a 5 mg/kg, por via oral, no dia da cirurgia.
No ps-operatrio: 1 a 4 mg/kg/dia, por via oral, de acordo com a respos-
ta.
Aps, reduzir a dose em 0,5 mg/kg/dia, a cada 4 semanas, at alcanar
doses efetivas menores.
Pico de concentrao: 1 e 2 horas.
Meia-vida de eliminao: 5 horas.
Metabolismo: heptico (metablito ativo: mercaptopurina).
Excreo: urina e bile.
138
Reaes de hipersensibilidade: mal-estar, tontura, nuseas (12%); vmitos
(12%), diarria, febre, calafrio, dores musculares, artralgia, rash, hipotenso,
bradicardia, oligria (raro) ou nefrites intersticiais.
Supresso de medula ssea (dose-dependente), leucopenia e trombocitope-
nia (reversveis com a retirada), anemia megaloblstica.
Hepatotoxicidade (3 a 10%), ictercia colesttica; doena heptica venoclusi-
va.
Aumenta a susceptibilidade a infeces e colites em pacientes em uso conco-
mitante de corticosterides.
Pancreatites (2 a 12%), pneumonites, alopecia, infeces por herpes zoster.
A imunossupresso crnica aumenta o risco de neoplasias em humanos
(raro).
Aumento de efeito da azatioprina: alopurinol, inibidores da ECA, sulfameto-
xazol + trimetoprima.
Diminuio de efeito da azatioprina: varfarina. O uso concomitante com aza-
tioprina tambm reduz os efeitos do anticoagulante cumarnico.
O uso concomitante com azatioprina aumenta o risco de infeces e neopla-
sias associados a ciclosporina.
O uso concomitante com azatioprina aumenta o risco de agranulocitose as-
sociado a clozapina.
Orientar a ingesto do medicamento aps as refeies ou na hora de dormir
para prevenir nuseas.
Alertar para no tomar vacinas sem aprovao prvia.
Orientar para notificar imediatamente a ocorrncia de febre ou calafrios, tos-
se ou rouquido, dor ou disria, hemorragias ou leses inexplicveis, lombal-
gia, melena, hemattia, enterorragia, ou petquias.
Orientar para adotar extremo cuidado para no se ferir ao proceder a higiene
oral, especialmente o uso de palitos.
No tocar os olhos ou mucosa nasal sem prvia lavagem das mos.
Armazenamento a temperaturas entre 15 e 25 oC, ao abrigo de umidade, ca-
lor e luz.
folinato de clcio
Maurcio Fbio Gomes
Na Rename 2006: itens 3.3, 5.6.2.3, 6.3 e 8.2

Sinonmia
Leucovirina clcica.
Apresentaes
Comprimido 15 mg.
Indicaes 1, 4-6
Resgate de toxicidade de agentes antiflicos.
Anemia megaloblstica devido deficincia de folato (quando terapia oral
no for possvel).
Cncer colorretal avanado (combinado com fluoruracila).
Injeo intratecal de folinato de clcio.
139
Hipersensibilidade ao folinato de clcio.

Anemia perniciosa ou outras anemias megaloblsticas devidas deficincia
de vitamina B12.
Tratamento de cncer colorretal em pacientes peditricos.
Precaues 4, 5, 128
Cautela se houver anormalidades no sistema nervoso central (em combina-
o fluoruracila).
No iniciar ou continuar o uso de folinato de clcio associado fluoruracila
em paciente com sintomas de toxicidade gastrintestinal de qualquer gravida-
de; esperar at que os sintomas tenham sido resolvidos.
Cautela ao utilizar a combinao de folinato de clcio com fluoruracila pela
maior suscetibilidade toxicidade gastrintestinal.
Pode aumentar a freqncia de convulses em pacientes peditricos suscep-
tveis.
Pode aumentar a freqncia de convulses em pacientes susceptveis.
Adultos e crianas
Efeito corretivo (resgate) por uso de agentes antiflicos
15 mg (equivalentes a 10 mg/m de cido flico), por vias oral, intraveno-
sa ou intramuscular, a cada 6 horas.
no caso de teraputica com metotrexato, at que a concentrao plasmti-
ca deste frmaco fique abaixo de 0,01 micromol.
aumentar a dose para 100 mg/m, por via intravenosa, a cada 3 horas, se as
concentraes plasmticas de 24 horas da creatinina estiverem 50% acima
do normal e as do metotrexato acima de 5 micromoles ou acima de 0,9
micromoles em 48 horas.
Anemia megaloblstica
1 mg, por vias intramuscular ou intravenosa, diariamente.
Adultos
Cncer colorretal avanado
Dar 200 mg/m, por via intravenosa lenta (3 minutos), seguidos de fluo-
ruracila 370 mg/m/dia, por via intravenosa, por 5 dias. Repetir a cada 4
semanas por 2 ciclos e seguir a cada 4 a 5 semanas com a dose ajustada de
acordo com a tolerncia do paciente.
Pico de concentrao: varia com a dose e a forma farmacutica.
Metabolismo: no organismo pela enzima diidrofolato redutase para formar
metablito ativo.
Excreo: renal (80 a 90%) e fecal (5 a 8%).
Efeitos adversos 1, 2, 4-6
Diarria, nusea, vmitos, estomatites.
Hipocalemia (65%).
Fadiga.
Reaes alrgicas.
Convulses e/ou sincope (raro), insnia, agitao, depresso (raro).
Febre aps administrao parenteral.
O uso concomitante com capecitabina pode resultar no aumento das con-
centraes de fluoruracila (metablito da capecitabina) com conseqente
aumento de toxicidade.
O uso concomitante com folinato de clcio pode resultar na diminuio da
concentrao plasmtica e eficcia de fenobarbital e primidona.
140

Recomendar que as ampolas de folinato de clcio sejam guardadas no refri-
gerador (2 a 8 C).
Notificar se for necessrio utilizar medicamentos contento sulfa ou anticon-
vulsivantes.
Aspectos farmacuticos 2, 4-6
Estocar os comprimidos em temperatura entre 15 e 25 C, ao abrigo de luz
direta, calor e umidade.
A soluo injetvel deve ser mantida em refrigerador (2 a 8 C), sendo per-
mitida exposio a temperaturas entre 15 e 25 C durante o transporte; deve
ser protegida de luz direta.
Reconstituir frascos de 50 mg com gua bacteriosttica para injeo para
obter concentrao de 10 mg/mL; a soluo poder ser utilizada dentro de 7
dias da preparao; concentraes maiores de 10 mg/mL devem ser adminis-
tradas imediatamente; para pacientes peditricos (neonatos) usar gua para
injeo sem conservantes e administrar imediatamente.
Compatvel com solues injetveis de glicose 5%, cloreto de sdio 0,9% e
Ringer lactato, com concentrao final de folinato de 1 mg/mL; as mesmas
devem ser utilizadas at 24 horas aps o preparo.
Incompatibilidades: droperidol, fluoruracila, foscarnete sdico, carboplati-
na, anfotericina B, lansoprazol, cloridrato de epirrubicina, pantoprazol sdi-
co, quinupristina/dalfopristina, bicarbonato de sdio.
ATENO: o uso de folinato de clcio em combinao com a fluoruracila

deve ser feito com cautela, pois os efeitos txicos desta podem estar au-
mentados, especialmente em relao mielossupresso e toxicidade gas-
trintestinal. As solues de folinato de clcio e fluoruracila no devem ser
misturadas, pois isto determina formao de precipitado.
metotrexato de sdio
Larissa Niro
Na Rename 2006: itens 3.3, 6.1.2 e 7.1

Apresentaes
Comprimido 2,5 mg.
Indicaes 1, 2, 4, 5
Doenas reumticas crnicas.
Psorase grave no responsiva s terapias convencionais.
Doena de Crohn.
Cncer de mama metasttico.
Cncer de bexiga.
Neoplasma trofoblstico gestacional (coriocarcinoma e mola hidatiforme).
Leucemia linfide aguda.
Leucemia menngea, linfoma no-Hodgkin linfoblstico, linfoma de Burkitt,
linfosarcoma.
Linfoma primrio do sistema nervoso central.
Osteossarcoma no-metasttico.
Sarcoma osteognico.
Hipersensibilidade conhecida ao metotrexato.
141
Pacientes com psorase/artrite reumatide com alcoolismo, doena de fgado

alcolica, ou outra doena de fgado crnica.
Pacientes com psorase/artrite reumatide com discrasias sangneas pree-
xistentes ou evidncias laboratoriais de sndrome de imunodeficincia.
Derrame pleural significante ou ascite.
Lactao.
Gravidez.
Precaues 1, 2, 5
Cuidados devem ser tomados com a reteno de lquidos nas pessoas rece-
bendo os agentes antineoplsicos.
No usar metotrexato em processos osteoarticulares degenerativos (ex. os-
teoartrose).
Doses elevadas de metotrexato necessitam do efeito corretivo de cido
folnico.
Doses elevadas ou terapia intratecal com metotrexato no devem ser formu-
ladas com diluentes contendo conservantes.
No administrar AINE durante tratamento com altas doses de metotrexato.
Cautela com toxicidade pulmonar (tosse seca, pneumonite).
Podem ocorrer reaes de pele graves e algumas vezes fatais.
Pode ocorrer sndrome da lise tumoral em pacientes com crescimento tumo-
ral rpido.
Cautela na presena de varicela, herpes zoster, insuficincias renal (ver apn-
dice D) e heptica (ver apndice C), infeces, mucosite oral, lcera pptica,
colite ulcerativa.
Crianas e idosos so mais sensveis e predispostos aos efeitos adversos ao
metotrexato.
Mtodos contraceptivos efetivos devem ser utilizados em homens e mulheres
frteis, mesmo durante 3 meses aps a descontinuao do metotrexato.
Antes de iniciar o tratamento, importante identificar histria prvia de hi-
persensibilidade ao metotrexato, gravidez e lactao (ver apndice B).
Categoria de risco na gravidez (FDA): X (ver apndice A).
Adultos
Artrite reumatide grave e refratria a outros tratamentos
De 7,5 a 15 mg/semana, por via intramuscular, em dose nica ou dividida
em 3 doses, dadas a cada 12 horas.
Psorase grave no responsiva s terapias convencionais
Dose nica de 7,5 a 30 mg/semana, por via oral ou 2,5 a 5 mg, por via
oral, a cada 12 horas, em 3 doses por semana, ou 7,5 a 50 mg/semana, por
vias intramuscular ou intravenosa. Uma dose teste de 5 a 10 mg, por via
oral, para deteco de sensibilidade, deve ser procedida 1 semana antes do
incio do tratamento. Se necessrio, aumentar gradualmente em 2,5 a 5
mg/semana, at o mximo de 37,5 mg para a via oral e 75 mg para as vias
parenterais.
Doena de Crohn
Dose nica de 25 mg/semana, por via intramuscular, por no mnimo 16
semanas; seguir com 15 mg/semana, por via intramuscular, por mais 40
semanas.
Cncer de mama metasttico
Terapia combinada: ciclofosfamida 100 mg/m2, por via oral, nos dias 1 a
14 + metotrexato 40 mg/m, por via intravenosa, nos dias 1 e 8 + fluorura-
cila 600 mg/m, por via intravenosa, nos dias 1 e 8. A cada 4 semanas, em
at 6 ciclos de tratamento.
142
Cncer de bexiga
Terapia combinada: cisplatina 100 mg/m, por via intravenosa, no dia 2 +
metotrexato 30 mg/m, por via intravenosa + vimblastina 4 mg/m, por
via intravenosa, nos dias 1 e 8. Em 3 ciclos de 21 dias.
Neoplasma trofoblstico gestacional (coriocarcinoma e mola hidatiforme)
De 15 a 30 mg/dia, por vias oral e intramuscular, por 5 dias. Os ciclos
podem ser repetidos de 3 a 5 vezes em intervalos de no mnimo 1 semana.
Ou iniciar com 100 mg/m, por injeo intravenosa em bolus, seguidos de
200 mg/m, em infuso intravenosa contnua por 12 horas, seguidos de 4
doses de15 mg de cido folnico, a cada 12 horas.
Leucemia linfide aguda
Induo e remisso: metotrexato 3,3 mg/m/dia, por vias oral, intravenosa
ou intramuscular + prednisona 60 mg/m/dia, por via oral.
Manuteno: 30 mg/m, por vias oral ou intramuscular, por semana, divi-
didos em 2 doses.
Leucemia menngea
Dar 12 mg/dia, por via intratecal, a intervalos de 2 a 5 dias, at que a
contagem de clulas no lquido cerebroespinhal retorne ao normal; ento
aplicar uma dose adicional.
Linfomas no-Hodgkin linfoblstico
Mitoguazona 500 mg/m/dia, por via intravenosa, nos dias 1 e 14 + ifosfa-
mida 1 g/m/dia, por via intravenosa, nos dias de 1 a 5 + metotrexato 30 mg/
m/dia, por via intravenosa, no dia 3 + etoposdeo 100 mg/m/dia, por via
intravenosa, nos dias 1 a 3. Repetir os ciclos a cada 3 semanas por at 1 ano.
Linfoma de Burkitt (estdios I e II)
De 10 a 25 mg/dia, por via oral, por 4 a 8 dias, em vrios ciclos, a inter-
valos de 7 a 10 dias. Regime CODOX-M (ciclofosfamida, doxorrubicina,
vincristina, metotrexato via oral e metotrexato intratecal) alternado com
regime IVAC (ifosfamida, mesna, citarabina e metotrexato intratecal).
Linfosarcoma (estdio III)
De 0,625 a 2,5 mg/kg/dia em combinao com outros agentes antineopl-
sicos.
Linfoma primrio do sistema nervoso central
Dar 100 mg/kg, em infuso ingtravenosa rpida (cerca de 3 horas), a cada
2 semanas, por 2 a 3 ciclos, ou at observar progresso da doena.
Osteossarcoma no-metasttico e sarcoma osteognico
Ciclos semanais com metotrexato 12 g/m, por infuso intravenosa con-
tnua por 4 horas + doxorrubicina 50 mg/m/dia, por via intravenosa +
cisplatina 100 mg/m/dia, por via intravenosa + bleomicina 15 U/m, por
via intravenosa, duas vezes ao dia + ciclofosfamida 600 mg/m, por via
intravenosa, duas vezes no dia + dactinomicina 0,6 mg/m, por via in-
travenosa, duas vezes ao dia. A dose de metotrexato pode ser aumentada
para 15 g/m nos ciclos subseqentes at que sejam alcanados picos de
concentrao plasmtica de 2.000 micromol/L. Dar cido folnico, 15 mg,
por via oral, a cada 6 horas, at que se completem 10 doses, comeando 24
horas aps o incio da infuso com metotrexato.
Crianas
Artrite reumatide juvenil pluriarticular
Dose nica de 10 mg/m/semana, por via oral, ajustando gradualmente
at alcanar resposta tima.
Doena de Crohn
Dar 17 mg/m, por intramuscular a subcutnea (faixa de 11,9 a 22,5 mg/
m) em combinao com prednisolona 1,12 mg/kg/dia, por via oral (faixa
de 0 a 1,6 mg/kg/dia).
143

Induo e remisso: metotrexato 3,3 mg/m/dia, por via intravenosa e
prednisona 60 mg/m/dia, por via oral, dados por 4 a 6 semanas.
Manuteno: 30 mg/m, por vias oral ou intramuscular, por semana, divi-
didas em 2 doses.
Leucemia menngea
Dar 1 mg/mL, diludo em soluo injetvel de cloreto de sdio 0,9% livre
de conservantes, por via intratecal. Solues aquosas de metotrexato at
2,5 mg/mL tm sido utilizadas.
Linfomas no-Hodgkin linfoblstico
Dar 10 mg/m por via oral ou 1 mg/mL de metotrexato diludos em so-
luo injetvel de cloreto de sdio 0,9% livres de conservantes devem ser
administrados por via intratecal. Neste caso, solues aquosas de meto-
trexato at 2,5 mg/mL tm sido utilizadas. Regimes de baixas doses de
metotrexato (60 a 500 mg/m IV), ou regimes de altas doses (2,7 a 5 g/
m) em combinao com outros antineoplsicos, podem ser utilizados.
Os intervalos de dose iro depender do regime utilizado.
A absoro oral dose-dependente.
Quando dado com alimentos, sua absoro retardada e o pico de concen-
trao, reduzido.
Metabolismo: heptico e pela macrobiota intestinal.
Excreo: renal (80 a 90%) e biliar (10%).
Meia-vida de eliminao: 3 a 10 horas (doses menores que 30 mg/m2) e 8 a 15
horas (com doses maiores).
Mielossupresso, anemia, neutropenia.
Pneumonia intersticial, edema pulmonar, fibrose pulmonar, dor pleurtica.
Estomatite, diarria, perda de apetite, nuseas, vmitos, hemorragia gastrin-
testinal.
Hepatite, atrofia do fgado, cirrose, fibrose, necrose e insuficincia hepti-
cas.
Osteoporose.
Artralgias.
Mialgia.
Irritao ocular, viso obscurecida.
Precipitao de diabetes melito.
Hiperuricemia.
Reaes anafilticas, urticria, vasculite, prurido, sndrome de Stevens-
Johnson, alteraes na pigmentao da pele, telangiectasia, necrlise epidr-
mica txica.
Alopecia.
lcera de pele, erupo cutnea.
Fotossensibilidade.
Com a administrao intratecal, vertigem, sonolncia, mal-estar, cefalia,
alteraes no humor.
Insuficincia renal.
Hematria.
Disria.
Supresso das gnadas e infertilidade, distrbios menstruais, vaginites, im-
potncia, perda da libido.
144
Aumento de efeito de metotrexato: sulfonamidas, leflunomida, AINE, fenito-
na, penicilinas, doxiciclina, omeprazol, salicilato de bismuto, pirimetamina,
probenecida.
Diminuio de efeito de metotrexato: asparaginase.
O uso concomitante de metotrexato com vacina contra rotavrus pode resul-
tar em aumento do risco de infeco pela vacina com vrus vivo.
O uso concomitante de metotrexato com triantereno pode resultar em mie-
lossupresso.
O uso concomitante de metotrexato com tamoxifeno pode aumentar o risco
de tromboembolias.
Orientar para notificar previamente antes de utilizar qualquer outro medica-
mento.
Orientar para aumentar a ingesto diria de lquidos.
Orientar para evitar o uso de bebidas alcolicas.
Orientar para, se surgir nusea ou vmito, utilizar antiemticos sem suspen-
der o uso do metotrexato.
Orientar para evitar imunizaes, especialmente contra poliovrus, ou con-
tato com pessoas prximas que receberam a vacina; se necessrio, utilizar
mscara de proteo.
Alertar para no se envolver em situaes que determinem leses ou que
exponham olhos e mucosas a infeco.
Evitar o contato com pessoas acometidas de infeco, especialmente durante
os perodos de baixas contagens sangneas.
Orientar para notificar imediatamente a ocorrncia de febre, tosse ou rou-
quido, lombalgia, disria.
Orientar para a utilizao constante de filtros de proteo solar devido ao
risco de aparecimento de manchas na pele.
Formas parenterais
Armazenar entre 15 e 30 C, protegido da luz.
Para uso intravenoso e intramuscular, os diluentes so solues injetveis de
cloreto de sdio 0,9% ou glicose 5%, livres de conservantes, at uma concen-
trao de 25 mg/mL de metotrexato base.
As solues de uso para altas doses devem ser preparadas somente com solu-
o injetvel de glicose 5%.
Aps diluio, a soluo de metotrexato mantm-se estvel por 24 horas
temperatura ambiente.
Para uso intratecal, recomendam-se solues livres de conservantes. O pre-
paro deve ocorrer imediatamente antes da administrao. O diluente reco-
mendado a soluo injetvel de cloreto de sdio a 0,9%. A soluo diluda
no deve ultrapassar a concentrao de 1 mg/mL de metotrexato base.
Alternativamente, o metotrexato para uso intratecal pode ser diludo com
soluo de Elliott at uma concentrao de 2 mg/mL, permanecendo estvel
em seringas plsticas ou frascos de vidro por 48 horas em temperaturas entre
4 e 23 C, protegido da luz.
A soluo sem conservantes deve ser utilizada imediatamente aps o prepa-
ro, e as sobras, descartadas.
As solues injetveis so compatveis com: ciclofosfamida, citarabina, flu-
oruracila, cloridrato de hidroxizina, mercaptopurina sdica, cloridrato de
ondansetrona, bicarbonato de sdio, cloridrato de vancomicina, sulfato de
vincristina.
145
Formas orais
Armazenar preferencialmente entre 15 e 30 C, em recipiente bem fechado,
protegido da luz. Jamais congelar ou expor a temperaturas superiores a 40
C.
Uma soluo oral extempornea de metotrexato pode ser preparada da se-
guinte maneira:
Preparar uma soluo diluente (estoque), contendo 250 mL de sacarina
0,05% em essncia gliclica de cereja em base aquosa; 20 g de bicarbonato
de sdio; gua destilada at o volume de 1 L.
Obter 1,6 mL da soluo injetvel de metotrexato de sdio a 25 mg/mL,
livre de conservantes; adicionar 20 mL da soluo estoque; a concentrao
final deve estar em 10 mg/5 mL.
A estabilidade da soluo extempornea de metotrexato de at 30 dias,
se conservada a 4 C em frasco de vidro escuro.
ATENO: solues injetveis para uso intratecal no devem possuir con-

servantes. Cuidados meticulosos devem ser tomados quando metotrexato
utilizado no osteossarcoma. Os efeitos adversos ao metotrexato podem ser
potencialmente fatais. Cuidados especiais devem ser tomados com relao
a nefrotoxicidade, hepatotoxicidade, toxicidade pulmonar, hematolgica e
gastrintestinal. O uso concomitante de radioterapia pode determinar necro-
se tissular e osteonecrose. Ateno especial deve ser dada s potenciais inte-
raes medicamentosas, uma vez que a maioria delas aumenta a toxicidade
do metotrexato.
sulfassalazina

Apresentao
Comprimido 500 mg.
Indicaes 1, 2
Doenas reumticas crnicas.
Colite ulcerativa.
Doena de Crohn.
Hipersensibilidade a sulfassalazina, salicilatos e sulfonamidas.
Disfuno renal grave.
Crianas com menos de 2 anos.
Porfiria.
Obstruo intestinal ou urinria.
Precaues 1, 2, 4-6, 9, 11
Monitorar funes renal e heptica e contagem sangnea durante os 3 pri-
meiros meses de tratamento.
Usar com cautela em pacientes com discrasias sangneas, alergias ou asma
graves, disfunes heptica e renal (ver apndice D).
Doses acima de 4 g/dia esto associadas a aumento no risco de toxicidade.
Deficincia de G6PD.
Suplementar com 1 mg/dia de cido flico.
Categoria de risco na gravidez (FDA): B e D, se administrado prximo ao
parto (ver apndice A).
146

Adultos
Artrite reumatide
Inicialmente 500 mg, por via oral, aumentando 500 mg, a intervalos de
1 semana, at um mximo de 3 g/dia, em doses divididas.
Colite ulcerativa
Inicial: 1 a 2 g, por via oral, 4 vezes/dia, at a remisso.
Manuteno: 500 mg, por via oral, a cada 8 horas.
Doena de Crohn ativa
De 1 a 2 g, por via oral, 4 vezes/dia, at a remisso.
Crianas 2 a 12 anos
Tratamento de ataque agudo de colite ulcerativa e doena de Crohn ativa
De 10 a 15 mg/kg, por via oral, 4 a 6 vezes/dia, at ocorrer remisso; dose
inicial mxima: 1 g.
Manuteno: aumentando at dose mxima de 60 mg/kg/dia, por via oral,
em doses divididas. Dose mxima de 2 g/dia.
Manuteno da remisso da colite ulcerativa
De 5 a 7,5 mg/kg, por via oral, 4 a 6 vezes/dia; dose mxima: 500 mg.
Incio de efeito: 3 a 4 semanas (colite ulcerativa), 9 semanas (artrite reumatide).
Pico de concentrao srica: aproximadamente 1,5 a 6 horas.
Metabolismo: trato intestinal, via flora intestinal.
Excreo: renal (75% a 91%).
Efeitos adversos 1, 2, 4, 5, 9, 12
Dor de cabea.
Fotossensibilidade.
Rash.
Anorexia.
Nusea, vmito, diarria, desconforto gstrico.
Oligospermia reversvel.
Dermatite exfoliativa, prurido, necrlise epidrmica, urticria, anafilaxia.
Alucinaes, vertigem, depresso.
Hepatite.
Reaes tipo doena do soro.
Anemia macroctica e macrocitose, anemia megaloblstica, leucopenia, neu-
tropenia, trombocitopenia.
Lpus eritematoso sistmico.
Nefrotoxicidade, proteinria, cristalria.
Infiltrado pulmonar.
Pode haver aumento do efeito e toxicidade de sulfassalazina com: azatiopri-
na, mercaptopurina.
Em uso conjunto com sulfassalazina, h risco aumentado de leucopenia e
mielossupresso de azatioprina e mercaptopurina.
Pode ocorrer perda de eficcia de ciclosporina.
Pode diminuir a biodisponibilidade da digoxina, possivelmente diminuindo
o efeito teraputico.
Pode aumentar risco de hepatotoxicidade de metotrexato.
Com tioguanina, h risco aumentado de mielossupresso.
Pode haver aumento do efeito anticoagulante da varfarina.
Pode aumentar a meia-vida das sulfonilurias, ocorrendo hipoglicemia.
Pode aumentar risco de trombocitopenia com diurticos tiazdicos.
Pode antagonizar o efeito antibacteriano das sulfonamidas.
147
Orientaes ao paciente 1, 4, 5, 6, 9
Orientar para ingerir o medicamento aps as refeies ou com alimento para
diminuir a irritao gastrintestinal.
Orientar para ingerir o medicamento com 250 mL de gua.
Alertar para a importncia de manter ingesto hdrica adequada.
Reforar a importncia de manter boa higiene oral, acompanhamento odon-
tolgico.
Alertar para evitar uso de lmpada ou se expor ao sol sem proteo.
Alertar que o surgimento de colorao amarelo-alaranjada na urina ou pele
no apresenta significado clnico.
Ressaltar a importncia de notificar imediatamente o surgimento de reaes
de hipersensibilidade.
Orientar que pode haver perodo de latncia de 4 a 12 semanas.
Armazenar o medicamento em temperatura ambiente, protegido de luz dire-
ta, umidade, calor.
sulfato de hidroxicloroquina
Csar Augusto Braum

Apresentao
Comprimidos de 400 mg.
Indicaes 4-6, 13
Artrite reumatide.
Porfiria cutnea tardia.
Erupes polimorfas leves.
Alteraes na retina ou no campo visual anteriormente a terapia com hidro-
xicloroquina.
Terapia de longo prazo em crianas.
Doenas neurolgicas graves.
Precaues 4-6, 13
Cautela em pacientes com deficincia da enzima glicose-6-fosfato desidroge-
nase.
Pacientes com psorase podem apresentar piora do quadro.
Corticosterides e/ou antiinflamatrios no esteroidais podem ser adminis-
trados concomitantemente com a hidroxicloroquina para o tratamento da
artrite reumatide.
Insuficincia renal (ver apndice D) e heptica (ver apndice C).
Categoria de risco na gravidez (ADEC): D.
100 mg de sulfato de hidroxicloroquina correspondem a 77,5 mg de hidroxi-
cloroquina base.
As doses so expressas em sulfato de hidroxicloroquina.
Adultos e adolescentes
Lpus eritematoso sistmico
Inicial: 400 mg, por via oral, uma ou duas vezes ao dia, por semanas ou
meses, dependendo da resposta do paciente. Caso no haja melhora aps
6 meses, suspender a terapia.
Manuteno: 200 a 400 mg, por via oral, uma vez ao dia.
148
Artrite reumatide
Inicial: 400 a 600 mg, por via oral, uma vez ao dia, durante 4 a 12 semanas.
Caso no haja melhora aps 6 meses, suspender a terapia.
Manuteno: 200 a 400 mg, por via oral, uma vez ao dia.
Porfiria cutnea tardia
Dar 200 mg, por via oral, duas vezes por semana.
Erupes polimorfas leves
Dar 200 mg, por via oral, duas a trs vezes por dia, durante 1 ms, segui-
dos por 200 mg dirios.
Pico de concentrao plasmtica: 3,2 horas.
Meia-vida de eliminao: 40 a 50 dias.
Metabolismo: heptico (metablitos ativos).
Excreo: renal (16% a 25% em forma inalterada) e biliar.
Distrbios cardacos.
Pigmentao de pele e mucosas, alopecia, erupes cutneas, prurido.
Nuseas, vmitos, diarria, anorexia, clicas abdominais.
Agranulocitose, neutropenia ou trombocitopenia (raro), anemia aplstica.
Miopatias.
Dor de cabea, tontura, irritabilidade, nervosismo, ataxia, convulses.
Retinopatia, viso borrada, opacidade corniana, queratinopatia.
Ototoxicidade (raro).
Antiinflamatrios no-esterides podem aumentar o efeito teraputico de
hidroxicloroquina.
Uso concomitante com hidroxicloroquina pode aumentar os nveis plasm-
ticos do metoprolol.
Uso concomitante com hidroxicloroquina pode aumentar os nveis sricos
de digoxina.
Orientar para ingerir o medicamento durante as refeies ou com leite para
minimizar possveis irritaes gastrintestinais.
Orientar para notificar o surgimento de alteraes oftlmicas, hepticas ou
de qualquer natureza.
como dirigir e operar mquinas, devido ao risco de surgir tontura e viso
borrada.
Orientar para a necessidade de acompanhamento oftalmolgico se for neces-
srio o uso por longo prazo.
Os comprimidos devem ser armazenados em local fechado, em temperatura
entre 15 e 30 oC, ao abrigo de umidade e luz.
3.4 Medicamentos utilizados no tratamento da gota

A crise aguda de gota resulta da reao inflamatria induzida por depsitos
de cristais de urato de sdio em uma articulao de indivduos com hiperuri-
cemia. Para reduzir intensidade e durao da dor e perda de funo, tm sido
preconizados colchicina, antiinflamatrios esterides e no-esterides (AINE).
Reviso do Clinical Evidence129 prope que so desconhecidos os reais benef-
cios dessas intervenes na gota aguda. Embora muito utilizados, a eficcia dos
AINE em reduzir dor e inflamao na crise no est definida, e eles se associam
a riscos gastrintestinais aumentados. Tambm se desconhece se administrao
intra-articular ou oral de corticosterides melhora os sintomas da gota aguda.
149
Embora amplamente usada por muitos anos, no se definiu se colchicina oral

melhora os sintomas agudos de gota. Seu emprego limitado pela alta incidn-
cia de efeitos adversos. Reviso Cochrane130 de um ensaio clnico, colchicina
foi comparada a placebo em pacientes com crise de gota, mostrando 34% de
reduo de dor (NNT = 3) e 30% de reduo de sinais inflamatrios articulares
(NNT = 2). Todos os participantes em uso do frmaco apresentaram diarria e
vmitos (NND = 1). Pela eficcia marginal e a alta incidncia de efeitos adver-
sos, colchicina vem sendo abandonada, em detrimento dos AINE. Embora no
haja estudos comparativos, AINE so mais bem tolerados e tm efeitos terapu-
ticos mais previsveis que colchicina. Todos os representantes dos AINE tm
eficcia similar. Em pacientes com contra-indicaes a AINE, corticosterides
intra-articulares e sistmicos podem ser administrados. Para prevenir a recor-
rncia das crises em um ano e a gravidade das crises, foram propostos trata-
mentos por seis meses com alopurinol ou sulfimpirazona, cuja eficcia tambm
no foi determinada. Tambm se desconhece se colchicina poderia evitar novas
crises, mas pode reduzir o risco de uma crise em pessoa que inicia o tratamento
com alopurinol129. Tambm no se definiu a eficcia de medidas no-medica-
mentosas, como reduo de peso e da ingesto de lcool e produtos dietticos
com purina para prevenir novos ataques129.
Alopurinol interfere nos passos terminais da biossntese do cido rico, por
inibio da xantina oxidase. especialmente usado quando h disfuno renal
ou clculos de urato em que agentes uricosricos no podem ser empregados.
S administrado fora dos ataques agudos. As manifestaes agudas so trata-
das com analgsicos. O tratamento continuado indefinidamente. Se em seu
incio ocorrer precipitao de nova crise de gota, no precisa ser suspenso. No
est indicado em hiperuricemia assintomtica. Alopurinol continua a ser a tera-
pia mais eficaz em reduzir a uricemia.
Ibuprofeno foi o AINE escolhido por apresentar melhor perfil de efeitos ad-
versos, sobretudo gastrintestinais.
alopurinol
Aline Lins Camargo

Apresentao
Indicaes 1, 2, 4-6
Profilaxia da gota.
Profilaxia de clculo renal de cido rico e oxalato de clcio associado hi-
peruricosria.
Profilaxia de hiperuricemia associada quimioterapia antineoplsica.
Gota aguda.
Hipersensibilidade ao alopurinol ou qualquer componente da formulao.
Precaues 1, 2, 4-6
Assegurar ingesto adequada de lquidos de 2 a 3 litros/dia.
Interromper tratamento se ocorrer rash cutneo.
Insuficincia renal (ver apndice D) e heptica (ver apndice C).
150

Adultos
Profilaxia da gota
Dose inicial: 100 mg/dia, por via oral, em dose nica, preferencialmente
aps alimentos. Dose mxima: 800 mg/dia.
Dose de manuteno: 100 a 300 mg/dia, por via oral, fracionados em 2 a
3 doses. Em condies graves: 400 a 600 mg/dia, por via oral, fracionados
em 2 a 3 doses.
Iniciar 2 a 3 semanas aps ataque agudo ter sido controlado.
Terapia com alopurinol deve ser continuada indefinidamente.
Uso irregular pode levar a aumento dos nveis sricos de uratos.
Profilaxia da hiperuricemia
De 600 a 800 mg/dia, por via oral; iniciar de 12 horas a 3 dias antes do
tratamento para o cncer e continuar por 7 a 10 dias aps.
Preveno de clculo de oxalato de clcio recorrente
De 200 a 300 mg/dia, por via oral, em dose nica ou dividida em duas a
trs doses. Dose mxima: 300 mg/dose.
Crianas
Profilaxia da hiperuricemia
De 10 a 20 mg/kg/dia, fracionados em 2 a 3 doses.
Dose mxima/dia: 400 mg.
Incio de efeito: 2 a 3 dias.
Pico do efeito: 1 a 3 semanas.
Pico de concentrao plasmtica: 0,5 a 2 horas.
Durao de efeito: as concentraes sricas de cido rico usualmente retor-
nam aos valores pr-tratamento 1 a 2 semanas aps suspenso da terapia.
Metabolismo: heptico (metablito ativo: oxipurinol).
Excreo: renal (76% como oxipurinol, 12% em forma inalterada).
Prurido, rash cutneo (1,5%), sndrome de Stevens-Johnson (menos fre-
qente).
Nusea (1,3%), vmitos (1,2%).
Insuficincia renal (1,2%).
Vasculite.
Dor de cabea.
Sonolncia.
Alopecia.
Agranulocitose (menos freqentes), anemia (menos freqentes), anemia
aplsica (menos freqentes), trombocitopenia (menos freqentes).
Mielossupresso (menos freqentes).
Hepatotoxicidade (menos freqentes).
Alopurinol aumenta o efeito de: azatioprina, ciclofosfamida, mercaptopuri-
na, clorpropamida, anticoagulantes orais, vidarabina, ciclosporina.
Aumento das reaes de hipersensibilidade com: inibidores da enzima con-
versora de angiotensina, ampicilina, amoxicilina.
Hidrxido de alumnio pode reduzir a efetividade do alopurinol.
Vitamina C aumenta a formao de clculo devido acidificao urinria.
Evitar ingesto de bebidas alcolicas e de alimentos ricos em purina como
anchovas, sardinhas, fgado, rim, lentilha.
151
Orientar para tomar o medicamento aps as refeies para evitar desconfor-

to estomacal.
Reforar a necessidade da ingesto hdrica abundante, cerca de 10 a 12 copos
de lquidos por dia.
Pode afetar a capacidade de realizar atividades que exigem ateno e coorde-
nao motora como operar mquinas e dirigir.
efeito adverso.
Os comprimidos devem ser armazenados em frascos bem fechados, tempe-
ratura entre 15 a 30 C, em locais secos e protegidos da luz.
Preparao extempornea: triturar comprimidos para fazer uma suspenso a
5 mg/mL em xarope simples; estvel por 14 dias sob refrigerao.
ibuprofeno
(ver pgina 104)
152
4 Antialrgicos e Medicamentos
Usados em Anafilaxia
4 ANTIALRGICOS E MEDICAMENTOS USADOS
EM ANAFILAXIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
cloridrato de prometazina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
fosfato sdico de prednisolona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
cloridrato de epinefrina ou hemitartarato de epinefrina. . . . . 160
loratadina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
maleato de dexclorfeniramina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
prednisona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
succinato sdico de hidrocortisona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
Antialrgicos e Medicamentos Usados em Anafilaxia
4 ANTIALRGICOS E MEDICAMENTOS USADOS EM

ANAFILAXIA
Lenita Wannmacher
Vrias so as entidades clnicas com substrato alrgico, tais como rinocon-

juntivite alrgica, asma alrgica (extrnseca), dermatite atpica, urticria e an-
gioedema, anafilaxia e alergia a medicamentos (cido acetilsaliclico e outros
AINE, penicilinas, anfotericina B, polimixina B, morfina, contrastes radiol-
gicos, heparina, bloqueadores neuromusculares perifricos e muitos outros),
alimentos, vacinas, produtos do sangue, picadas de insetos e poluentes ambien-
tais. A varivel gravidade afeta morbidade, mortalidade e qualidade de vida,
em diferentes graus. Em termos epidemiolgicos, a alergia tem propores de
problema de sade pblica. As alergias se classificam pela rapidez com que se
instalam aps o contato com o alrgeno, apresentando manifestaes clnicas
variveis (ver quadro 9)132.
Quadro 9. Classificao e caracterizao das reaes alrgicas

Reao Incio
Manifestaes
alrgica (horas)
Imediatas 0-1 Anafilaxia; hipotenso ou choque; angioedema (inclusive de
laringe); urticria; broncoespasmo.
Aceleradas 1-72 Urticria; angioedema (inclusive de laringe); broncoespasmo.
Tardias > 72 Erupes morbiliformes; urticria-angioedema;
nefrite intersticial; anemia hemoltica; neutropenia;
trombocitopenia; doena do soro; sndrome de Stevens-
Johnson; artralgia; febre (isolada); dermatites; vasculite de
hipersensibilidade; infiltrado pulmonar.
Vrias so as substncias endgenas envolvidas na alergia: histamina, subs-

tncia lenta da reao anafiltica, leucotrienos etc. A anafilaxia (choque hista-
mnico ou anafiltico) e outras formas de alergia de tipo imediato, mediadas por
IgE (reaes anafilactides), devem-se liberao macia de histamina, levando
a vasodilatao e broncoconstrio marcadas.
Para controle das alergias, propem-se medidas no-medicamentosas (redu-
o de exposio aos alrgenos), fundamentalmente preventivas, e medicamen-
tosas, imunoterapia e cirurgia132.
A classificao dos medicamentos antialrgicos mostrada no Quadro 10132,
incluindo antagonistas especficos das substncias indutoras e seus antagonistas
fisiolgicos, direcionados ao controle das manifestaes clnicas por eles acar-
retadas.
Quadro 10. Classificao dos medicamentos antialrgicos

Antagonistas dos receptores H1 (anti-histamnicos propriamente ditos): prometazina,
dexclorfeniramina, loratadina.
Estabilizadores de membrana de mastcitos: cromoglicato e nedocromila.
Vasoconstritores e descongestionantes (agonistas alfa-adrenrgicos): epinefrina, efedrina,
fenilefrina.
Glicocorticides: prednisona, beclometasona, hidrocortisona.
Anticolinrgicos: brometo de ipratrpio.
Antileucotrienos: montelucaste, zafirlucaste.
155
Antagonistas histamnicos133
Os anti-histamnicos clssicos bloqueiam receptores H1 que esto envolvidos
na resposta imune. Tm utilidade em manejo de reaes de hipersensibilidade
imediata e no antagonismo aos efeitos de histamina anormalmente elevada no
organismo. Sua ao preventiva mais marcada que a curativa. Essa ltima
limitada, pois grandes quantidades de histamina j foram liberadas (aumento
do agonista nos receptores) quando o processo alrgico j se instalou e tambm
porque estmulos antignicos desencadeiam reaes no mediadas por hista-
mina. Alm disso, as limitaes de dosagem impedem que se atinjam altas con-
centraes no receptor, necessrias para competir com a histamina j liberada.
Os anti-histamnicos H1 so classificados de acordo com sua seletividade. Os
menos seletivos (prometazina, hidroxizina, clorfeniramina, dexclorfeniramina,
cetotifeno, dimenidrinato, difenidramina, ciproeptadina) caracterizam-se por
apresentar sedao e efeitos anticolinrgicos e orexgenos, muitas vezes limitan-
tes do uso clnico. Os novos anti-histamnicos (cetirizina, loratadina, mizolasti-
na, ebastina, fexofenadina, levocetirizina, desloratadina) tm maior seletividade
e menos efeitos adversos. Em altas doses, alguns antagonistas, como loratadina,
tambm exercem inibio no-competitiva134. Existem antagonistas H1 para uso
tpico e sistmico. Embora os vrios representantes sejam equivalentes terapeu-
ticamente, os pacientes tm respostas individuais diversas aos antagonistas.
Outros antagonistas histamnicos so cromoglicato e nedocromila que im-
pedem liberao de histamina e outros autacides (inclusive leucotrienos) de
mastcitos pulmonares e de outras localizaes durante reaes alrgicas ime-
diatas (mediadas por IgE). Respostas induzidas por compostos estimuladores
da secreo de histamina tambm so inibidas. A utilizao de cromoglicato no
tratamento de manuteno de asma brnquica persistente em crianas no mais
persiste nos dias atuais, pela maior eficcia e aceitvel segurana de corticides
inalantes neste contexto. Ainda usado em rinite alrgica, alergias oculares e
conjuntivite papilar gigante decorrente do uso de lentes de contato.
Vasoconstritores e descongestionantes132
Nos processos alrgicos liberam-se substncias vasoativas que causam va-
sodilatao, aumento da permeabilidade capilar, edema e congesto. Para se
contrapor a esses efeitos, empregam-se agonistas alfa-adrenrgicos tpicos e
sistmicos (epinefrina, pseudoefedrina, fenilefrina, nafazolina, oximetazolina,
tetraidrozolina, xilometazolina) que causam vasoconstrio. Com isso dimi-
nuem congesto e obstruo nasais, edema de mucosa brnquica, secrees na-
sais e brnquicas, prurido e eritema em pele e mucosas, alm de se contraporem
hipotenso das reaes anafilticas.
Corticosterides132
O componente inflamatrio est presente nos processos alrgicos, pelo que
os glicocorticides so os mais eficazes antialrgicos existentes, admitindo
vrias vias de administrao (respiratria, oral, intramuscular, intravenosa) e
preparaes farmacuticas (cremes, pomadas, colrios, aerossis, solues para
usos sistmico e tpico). Em alguns casos de rinite alrgica podem ser injetados
diretamente na submucosa dos cornetos nasais. Causam vasoconstrio, dimi-
nuem permeabilidade capilar e resposta estimulao colinrgica. Diferentes
representantes so usados, na dependncia de stio da alergia (de acordo com
as formas farmacuticas disponveis), gravidade do processo e durao do trata-
mento (agudo ou crnico). Os corticides tpicos, quando cabveis, so preferi-
dos aos sistmicos, pela menor induo de efeitos adversos.
156
Anticolinrgicos135
Brometo de ipratrpio anticolinrgico (parassimpaticoltico antinuscar-
nico) com efeito broncodilator, utilizado principalmente em asma e bronquite
crnica (ver item 16.1, pgina 691). Tambm utilizado em alguns casos de rini-
te crnica, atuando somente sobre a rinorria, j que o estmulo para a hiperse-
creo das glndulas da submucosa do nariz predominantemente colinrgico.
Antagonistas dos leucotrienos135

Antileucotrienos foram preconizados em rinite alrgica e asma brnquica.
Bloqueiam os efeitos de leucotrienos cistenicos que esto envolvidos na con-
gesto nasal durante a fase tardia da resposta alrgica, mas no parecem influir
em rinorria, prurido e espirros, o que compromete sua ao na rinite alrgica.
Na asma persistente leve e moderada, no se mostraram mais eficazes que corti-
costerides de inalao, pelo que so considerados apenas como medicamentos
coadjuvantes.
Epinefrina, por vias intravenosa, intramuscular ou subcutnea, medida

salvadora em choque anafiltico, angioedema, laringoespasmo, broncoespasmo
e hipotenso, pois reverte os sintomas por sua ao vasoconstritora. Deve ser
coadjuvada por outras medidas de suporte (fluidos, oxignio), e seguida de cor-
ticosterides e anti-histamnicos.
Dexclorfeniramina antagonista H1, menos sedativa, mas que ainda possui
a propriedade de penetrar no SNC, pelo que, alm de seus efeitos antialrgicos,
pode ser usada para diminuir a ansiedade em crianas e idosos.
Loratadina mantm a atividade anti-H1, mas apresenta menos sedao e me-
nos efeitos anticolinrgicos que representantes mais antigos, por isso induzindo
mais adeso a tratamento2, 132, 136. Mostra benefcio definido em urticria crnica
e benefcio provvel em rinoconjuntivite alrgica, anafilaxia e reaes anafilac-
tides, dermatite atpica, prurido na gravidez, cinetose e vertigem136. Por ter
meia-vida longa, pode ser administrada uma vez ao dia. Em relao a outros
representantes piperidnicos, tem a vantagem de no induzir arritmias cardacas
e de ter custo de tratamento mais acessvel.
Prometazina antagonista H1, deixado s em soluo injetvel por ser fr-
maco muito sedativo. Sua formulao oral foi suprimida porque outros antialr-
gicos orais causam menos sedao, efeito considerado adverso nesta indicao.
A soluo injetvel tambm pode ser usada como hipno-sedativa em pacientes
suscetveis dependncia fsica com benzodiazepnicos e no controle da agi-
tao psicomotora dos quadros psicticos. Ainda pode ser usado em mese,
principalmente em quadros graves de cinetose.
Beclometasona usada por via respiratria, sendo o agente de escolha no
tratamento intercrises de asma brnquica persistente (ver item 3.2, pgina 123).
A melhoria dos sintomas ocorre cerca de trs a sete dias aps incio do tra-
tamento. Apresenta a mesma eficcia que budesonida e fluticasona, adminis-
tradas pela mesma via2. Causa menos efeitos adversos do que o uso sistmico.
Devem-se evitar altas doses por inalao. Em soluo nasal, tambm eficaz
em rinite alrgica137.
Hidrocortisona corticosteride de ao curta, com propriedades antiin-
flamatria e imunossupressora, usado intravenosamente em situaes alrgicas
agudas e graves e topicamente em afeces dermatolgicas (ver item 3.2, pgina
123).
Prednisona corticosteride de ao intermediria, com propriedades
antiinflamatria e imunossupressora, sendo preferencialmente usada em tra-
tamentos prolongados, pelo menor potencial de supresso do eixo hipotlamo-
hipfise-adrenal (ver item 3.2, pgina 123).
157
Prednisolona corticosteride de ao intermediria, com propriedades

antiinflamatria e imunossupressora, selecionado em forma lquida para uso
em crianas com dificuldade de ingerir comprimidos de prednisona (ver item
3.2, pgina 123).
cloridrato de prometazina
Simone Saad Calil
Na Rename 2006: item 4

Apresentao
Indicaes 1, 2, 4-6
Tratamento de cinetose.
Anafilaxia (adjuvante).
Hipersensibilidade ao frmaco e a sulfitos (ampolas contm metabissulfito).
Injeo subcutnea ou intra-arterial.
Precaues 1-5
Devido aos efeitos anticolinrgicos, cautela em pacientes com hipertrofia
prosttica, reteno urinria, glaucoma de ngulo fechado, lcera pptica
estenosante, obstruo piloroduodenal.
Cautela em pacientes com convulses, depresso da medula ssea, disfuno
heptica (ver apndice C) e renal, doena cardiovascular.
Crianas e idosos apresentam maior susceptibilidade aos efeitos anticolinr-
gicos e sobre o sistema nervoso central, podendo ocorrer reao paradoxal.
A presso arterial dos pacientes deve ser monitorada.
No deve ser administrado em concentraes acima de 25 mg/mL e em velo-
cidade superior a 25 mg/minuto.
A administrao intravenosa deve ser feita em veia calibrosa, nunca em mo
ou pulso.
Adultos
Cinetose (como antiemtico)
De 12,5 a 25 mg, em injeo intramuscular profunda ou injeo intrave-
nosa lenta (diludo para 2,5 mg/mL), a intervalos de 4 horas.
Anafilaxia
Dar 25 mg, por via intramuscular ou intravenosa, a intervalos de 2 horas.
Idosos
Ambas as indicaes
De 6,25 a 12,5 mg, por via intravenosa, iniciar pela dose mais baixa que
produza efeito desejado.
Crianas
Ambas as indicaes
De 5 a 10 anos: 6,25 a 12,5 mg, por injeo intramuscular profunda, iniciar
pela dose mais baixa que produza efeito desejado.
Dose mxima: 0,5 mg/kg/dose.
Incio de efeito: 20 minutos (intramuscular), 3 a 5 minutos (intravenosa).
Pico de concentrao plasmtica: 2 a 3 horas.
158
Metabolismo: heptica.
Excreo: renal e biliar.
Sonolncia, vertigem, cefalia, confuso, debilidade psicomotora, convul-
ses, efeitos extrapiramidais, sndrome neurolptica maligna.
Reteno urinria.
Viso borrada.
Reaes de hipersensibilidade, fotossensibilidade.
Distrbios sangneos.
Efeitos cardiovasculares.
Distrbios gastrintestinais, ictercia, xerostomia.
Potencializao dos efeitos sedativos: opiides, fenotiazinas, barbitricos,
lcool, antidepressivos, anticonvulsivantes e outros depressores do sistema
nervoso central.
Alteraes eletrocardiogrficas com: fluoroquinolonas, isradipino, octreoti-
da, pentamidina.
Tramadol aumenta o risco de convulses.
Em uso simultneo com ltio, podem ocorrer fraqueza, discinesias, sintomas
extrapiramidais, encefalopatia e dano ao crebro.
Alertar para suspender o uso e notificar imediatamente caso haja sintomas
de sndrome neurolptica maligna (rigidez muscular, taquicardia, perda do
controle da bexiga e depresso respiratria (lbios ou pele plidos, respirao
ofegante ou lenta).
A administrao com alimentos, gua ou leite reduz a irritao gstrica e a
xerostomia.
Recomendar a ingesto de maior quantidade de lquidos para reduzir possi-
bilidade de ocorrer constipao e reteno urinria.
Orientar para a interrupo do uso 2 dias antes de realizar testes cutneos de
alergia, devido possibilidade de obteno de resultados falso-negativos.
nao motora, como operar mquinas e dirigir.
Recomendar o uso de protetor solar devido ao risco de fotossensibilizao.
Reforar, especialmente a crianas e idosos, a importncia de notificar com-
portamento e reaes caractersticas de efeitos antimuscarnicos e ototxi-
cos.
Alertar para observar lactentes, devido ao risco de sedao.
Reforar a importncia de evitar bebidas alcolicas e outros depressores du-
rante o uso do medicamento.
Deve-se armazenar a temperatura entre 15 e 30 C.
Manter ao abrigo de umidade e luz, em recipiente bem fechado.
No congelar.
No utilizar se estiver com a colorao alterada ou se houver precipitao.
Incompatibilidades em soluo: alopurinol, gliconato de clcio, cetorolaco,
substncias alcalinas, aminofilina, barbitricos, benzilpenicilina, cefmetazol,
carbenicilina, cloranfenicol, clorotiazida, cefoperazona, cefotetana, dimeni-
drinato, heparina, succinato sdico de hidrocortisona, meticilina, morfina,
nalbufina.
159

(ver pgina 129)
cloridrato de epinefrina ou hemitartarato de

epinefrina
Na Rename 2006: itens 4 e 13.6

Apresentao
Soluo injetvel 1 mg/mL (1.000 microgramas/mL).
(os dois sais de epinefrina selecionados na Rename 2006 so intercambi-
veis).
Indicaes 5
Reao anafiltica.
Choque cardiovascular.
Asma aguda.
Parada cardaca.
Contra-indicaes 5
Hipersensibilidade a aminas simpatomimticas.
Arritmias cardacas.
Glaucoma de ngulo fechado.
Uso de inibidor de MAO dentro das 2 semanas anteriores ao incio do trata-
mento.
Precaues 1, 5, 138
Cuidado em pacientes idosos ou com doena cardaca, hipertenso, arrit-
mias, doena cerebrovascular, hipertireoidismo, diabetes melito, doena de
Parkinson.
Pacientes fazendo uso de inibidor de MAO devem suspender o mesmo em
pelo menos 14 dias antes do incio da terapia com epinefrina.
Alguns produtos contm sulfitos.
De acordo com a via de administrao e indicao podem ser utilizadas dife-
rentes diluies.
A diluio se faz em soluo de glicose a 5% ou soluo de cloreto de sdio
0,9%.
A velocidade de infuso deve ser lenta.
Adultos
Reao anafiltica
De 0,3 a 0,5 mg, por via intramuscular ou subcutnea, a cada 15 a 20
minutos, anterolateral (avaliar aspecto anterolateral da coxa e tamponar a
soluo caso necessrio).
A dose pode ser repetida se a reao persistir.
Choque cardiovascular
Dar 1 mg via intravenosa, se necessrio, repetir em intervalos de 3 a 5
minutos.
Pode ser administrado por infuso contnua na dose de 1 mg diludo em
250 a 500 mL de soluo de glicose a 5% ou soluo de cloreto de sdio
0,9% a uma razo de 1 micrograma/minuto, caso necessrio, ajustar a
dose de acordo com o efeito (at 2 a 10 microgramas/minuto).
Se a via intravenosa no puder ser utilizada, o medicamento pode ser ad-
ministrado via tubo endotraqueal na dose de 2 a 2,5 mg.
160
Asma aguda
De 0,1 a 0,5 mg, por via subcutnea, a cada 10 a 15 minutos (mximo de 3
doses). Soluo 1 mg/mL.
Parada cardaca
Dar 1 mg, por via intravenosa, a cada 3 a 5 minutos.
Crianas
Reao anafiltica
Via intramuscular (a dose pode ser repetida, se necessrio, a intervalos de 5
minutos de acordo com a resposta)
Menores de 6 meses: 50 microgramas (0,05 mL de uma soluo 1 mg/
mL).
De 6 meses a 6 anos: 120 microgramas (0,12 mL de uma soluo 1 mg/
mL).
De 6 a 12 anos: 250 microgramas (0,25 mL de uma soluo 1 mg/mL).
Via intravenosa (injeo lenta ou infuso, dadas por vrios minutos, parar
quando a resposta for obtida):
De 0 a 12 anos: 10 microgramas/kg (0,1 mL/kg, da diluo a 1:10 prepa-
rada a partir da soluo 1 mg/mL).
Choque cardiovascular:
Dar 100 nanogramas/kg/minuto, por infuso intravenosa; velocida-
de ajustada de acordo com a resposta. Dose mxima: 1,5 microgramas.
Diluir a soluo injetvel em glicose a 5% ou salina 0,9%, administrando
por cateter venoso. Proteger da luz.
Asma aguda
Dar 10 microgramas/kg/dose (0,01 mL/kg de uma soluo 1 mg/mL, por
via subcutnea. O volume mximo de 0,4 a 0,5 mL. Podem ser adminis-
tradas at 4 doses adicionais, a cada 15 a 20 minutos, se necessrio.
Incio da ao: imediata (intravenosa), 5 a 10 minutos (subcutnea), 1 minu-
to (respiratria).
Durao da ao: 1 a 2 minutos.
Meia-vida: 1 minuto.
Metabolismo: inativao por enzimas plasmticas e teciduais.
Excreo: renal.
Arritmia cardaca, taquicardia, palpitao, crise hipertensiva, extremidades
frias.
Edema pulmonar.
Risco de hemorragia cerebral.
Palidez, sudorese.
Nusea, vmito.
Ansiedade, tremor, tontura, cefalia.
Hiperglicemia.
Aumento do efeito da epinefrina por anestsicos gerais halogenados, alfa-
e betabloqueadores adrenrgicos, entacapona, antidepressivos tricclicos e
agentes simpatomimticos, inibidores da MAO.
Diminuio de efeito de epinefrina por: betabloqueadores adrenrgicos, me-
tildopa, clorpromazina.
Uso concomitante com betabloqueadores adrenrgicos pode resultar em hi-
pertenso e bradicardia reflexa.
Pode aumentar as concentraes plasmticas de morfina.
161
A soluo injetvel sensvel luz e deve ser armazenada em recipiente resis-
tente luz. Armazenar a temperatura de 15 a 25 C. No congelar.
No administrar se a soluo estiver rosada, marrom ou escurecida ou se
houver precipitado.
A presena de metabissulfito de sdio no produto injetvel no deve impedir
a administrao do mesmo em casos de emergncia ou situaes alrgicas
graves.
incompatvel com bicarbonato e solues alcalinas.
ATENO: este frmaco apresenta nmero elevado de incompatibilidades.

Por isso recomenda-se no mistur-lo com outros medicamentos em solu-
o.
loratadina
Simone Saad Calil

Apresentaes
Comprimido 10 mg.
Xarope 1 mg/mL.
Indicao 2-6
Alvio de sintomas de alergia.
Contra-indicaes 2-5
Porfiria.
Recm-nascidos e prematuros.
Precaues 2-6
heptica (ver apndice C) e renal (ver apndice D), doena cardiovascular.
No h evidncia de eficcia e segurana em crianas com menos de 2 anos.
Adultos e crianas a partir de 6 anos
Dar 10 mg, por via oral, uma vez ao dia.
Crianas com 2-5 anos
Diminuio da funo renal (depurao de creatinina endgena inferior a
30 mL/minuto) e disfuno heptica.
Dar 10 mg, em dias alternados (adultos).
Dar 5 mg, em dias alternados (crianas entre 2 a 5 anos).
A ingesto concomitante de alimentos pode aumentar a absoro em 40%.
A ingesto deve ser em jejum em caso de disfuno heptica.
Em idosos, a taxa de absoro e o pico plasmtico so cerca de 55% maiores
do que em jovens.
162
Incio de efeito: 1 a 3 horas.

Biotransformao: heptica.
Excreo: urinria e fecal.
Sonolncia, cefalia, confuso, convulses, efeitos extrapiramidais, sndrome
neurolptica maligna, vertigem.
Tremor.
Debilidade psicomotora.
Reteno urinria.
Viso borrada.
Reaes de hipersensibilidade, dermatite de contato, rash cutneo.
Ictercia.
Distrbios sangneos.
Efeitos cardiovasculares, hipotenso.
Distrbios gastrintestinais, ressecamento da boca.
Fotossensibilidade.
Disfuno heptica.
Ototoxicidade.
Amiodarona: recomenda-se realizao de eletrocardiograma antes e aps a
primeira dose. Se for observado prolongamento do intervalo QT, deve-se in-
terromper o uso da loratadina e monitorizar o ritmo cardaco.
xerostomia.
Recomendar a interrupo do uso uma semana antes da realizao de testes
de pele com alergnios, pois podem ocorrer resultados falso-negativos.
cos.
Deve-se armazenar a temperatura entre 2 e 30 C.
Manter em recipiente bem fechado, longe de calor e luz direta.
No congelar (xarope).
maleato de dexclorfeniramina
Simone Saad Calil

Apresentaes
Comprimido 2 mg.
Soluo oral ou xarope 0,4 mg/mL.
Indicaes 1-6
Alvio dos sintomas de alergia.
Coadjuvante no tratamento de reaes anafilticas.
163
Contra-indicaes 3-5
Hipersensibilidade a qualquer anti-histamnico.
Crianas menores de 2 anos, principalmente neonatos.
Uso concomitante com inibidores da monoamino oxidase e anticoagulantes.
Precaues 1-5
heptica (ver apndice C) e renal (ver apndice D), doena cardiovascular.
A presso arterial dos pacientes deve ser monitorizada.
Adultos
Dar 2 mg, por via oral, a cada 4 a 6 horas, at o mximo de 12 mg/dia.
Crianas
De 2 a 5 anos: 0,5 mg, por via oral, a cada 4 a 6 horas, at o mximo de 3 mg/
dia.
De 6 a 11 anos: 1 mg, por via oral, a cada 4 a 6 horas, at o mximo de 6 mg/
dia.
Excreo: renal (50%) e fecal (1%).
Sonolncia, confuso, cefalia, convulses, efeitos extrapiramidais, sndrome
neurolptica maligna, vertigem, tremor.
Xerostomia.
Debilidade psicomotora.
Reteno urinria.
Viso borrada.
Reaes de hipersensibilidade, rash cutneo.
Ictercia.
Fotossensibilidade.
Distrbios sangneos.
Efeitos cardiovasculares, hipotenso.
Distrbios gastrintestinais.
Ressecamento da boca.
Dermatite de contato.
Disfuno heptica.
Ototoxicidade.
Potencializao dos efeitos sedativos: opiides, fenotiazinas, barbitricos,
lcool, antidepressivos, anticonvulsivantes e outros depressores do sistema
nervoso central.
164

xerostomia.
Orientar para a interrupo do uso 2 dias antes de realizar testes cutneos
com alergnios, devido possibilidade de obteno de resultados falso-nega-
tivos.
nao motora, como operar mquinas e dirigir.
Recomendar o uso de protetor solar devido ao risco de fotossensibilizao.
cos.
Reforar a importncia de evitar bebidas alcolicas e outros depressores du-
rante o uso do medicamento.
Deve-se armazenar a temperatura entre 15 a 30 C.
Manter ao abrigo de umidade e luz, em recipiente bem fechado.
Proteger de congelamento (xarope).
prednisona
(ver pgina 133)

(ver pgina 135)
165
5 Antiinfectantes
5 ANTIINFECTANTES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
5.1 Antibacterianos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
5.1.1 Penicilinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
amoxicilina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
amoxicilina + clavulanato de potssio. . . . . . . 174
ampicilina sdica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
benzilpenicilina benzatina. . . . . . . . . . . . . . . . 178
benzilpenicilina potssica. . . . . . . . . . . . . . . . . 179
benzilpenicilina procana + benzilpenicilina
potssica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
oxacilina sdica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
5.1.2 Carbapenmicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
imipenm + cilastatina sdica. . . . . . . . . . . . . 184
5.1.3 Cefalosporinas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
cefalexina sdica ou cloridrato de cefalexina. . 187
cefalotina sdica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
cefazolina sdica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
cefotaxima. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
ceftazidima . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
ceftriaxona sdica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192
5.1.4 Aminoglicosdeos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194
sulfato de amicacina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
sulfato de gentamicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
5.1.5 Sulfonamdeos e anti-spticos urinrios. . . . . . 199
nitrofurantona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200
sulfadiazina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
sulfametoxazol + trimetoprima. . . . . . . . . . . . 204
5.1.6 Macroldeos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206
azitromicina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
claritromicina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
estearato de eritromicina. . . . . . . . . . . . . . . . . 210
5.1.7 Fluorquinolonas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
cloridrato de ciprofloxacino. . . . . . . . . . . . . . . 212
5.1.8 Glicopeptdios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
cloridrato de vancomicina. . . . . . . . . . . . . . . . 215
5.1.9 Lincosamidas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216
fosfato de clindamicina e cloridrato de
clindamicina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
5.1.10 Tetraciclinas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
cloridrato de doxiciclina. . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
5.1.11 Anfenicis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
cloranfenicol, palmitato de cloranfenicol e
succinato sdico de cloranfenicol . . . . . . . . . . 221
5.1.12 Outros. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
metronidazol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
5.1.13 Medicamentos para tratamento de tracoma. . 225
azitromicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
cloridrato de doxiciclina . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
cloridrato de tetraciclina . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
5.1.14 Medicamentos para tratamento de peste . . . . 227
cloranfenicol, palmitato de cloranfenicol,
succinato de cloranfenicol . . . . . . . . . . . . . . . . 227
cloridrato de doxiciclina . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
sulfato de estreptomicina . . . . . . . . . . . . . . . . 227
sulfato de gentamicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
5.1.15 Medicamentos para tratamento
de tuberculose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
cloridrato de etambutol. . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
etionamida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232
isoniazida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
isoniazida + rifampicina . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
pirazinamida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238
rifampicina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
sulfato de estreptomicina . . . . . . . . . . . . . . . . 242
5.1.16 Medicamentos para tratamento de hansenase.242
clofazimina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242
cloridrato de minociclina. . . . . . . . . . . . . . . . . 243
dapsona. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
ofloxacino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
rifampicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248
5.2 Antifngicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248
5.2.1 Antifngicos sistmicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
anfotericina B. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252
fluconazol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
itraconazol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257
5.2.2 Antifngicos tpicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259
cetoconazol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259
nistatina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260
nitrato de miconazol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
5.3 Medicamentos usados em pneumocistose. . . . . . . . . . . 262
cloridrato de clindamicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263
difosfato de primaquina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263
isetionato de pentamidina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264
sulfametoxazol + trimetoprima . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266
5.4 Antivirais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266
5.4.1 Inibidores da polimerase viral . . . . . . . . . . . . . 266
aciclovir e aciclovir sdico . . . . . . . . . . . . . . . . 268
ganciclovir sdico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
5.4.2 Anti-retrovirais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271
5.4.2.1 Inibidores de transcriptase reversa
anlogos de nucleosdeo. . . . . . . . . . 272
sulfato de abacavir. . . . . . . . . . . . . . . 273
didanosina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
lamivudina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276
zidovudina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278
zidovudina + lamivudina. . . . . . . . . . 279
5.4.2.2 Inibidores de transcriptase reversa
no-anlogos de nucleosdeo. . . . . . . 280
efavirenz. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281
nevirapina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
5.4.2.3 Inibidor de transcriptase reversa anlogo
de nucleotdeo. . . . . . . . . . . . . . . . . . 284
fumarato de tenofovir desoproxila. . . 285
5.4.2.4 Inibidores de protease. . . . . . . . . . . . 286
lopinavir + ritonavir. . . . . . . . . . . . . . 287
mesilato de saquinavir. . . . . . . . . . . . 289
mesilato de nelfinavir. . . . . . . . . . . . . 290
ritonavir. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292
sulfato de atazanavir. . . . . . . . . . . . . 293
5.5 Antiparasitrios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295
5.5.1 Anti-helmnticos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295
albendazol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296
citrato de dietilcarbamazina. . . . . . . . . . . . . . . 297
ivermectina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299
mebendazol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300
praziquantel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301
tiabendazol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302
5.5.2 Antiprotozorios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304
5.5.2.1 Amebicida, giardicida e tricomonicida.304
metronidazol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304
5.5.2.2 Antimalricos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304
artemter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306
artesunato de sdio. . . . . . . . . . . . . . 307
cloridrato de clindamicina . . . . . . . . . 308
cloridrato de doxiciclina . . . . . . . . . . 308
cloridrato de mefloquina. . . . . . . . . . 309
difosfato de cloroquina e sulfato
de cloroquina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310
difosfato de primaquina. . . . . . . . . . . 312
sulfato de quinina e dicloridrato de
quinina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314
5.5.2.3 Medicamentos contra toxoplasmose
e adjuvantes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315
cloridrato de clindamicina e
fosfato de clindamicina . . . . . . . . . . . 316
espiramicina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317
folinato de clcio . . . . . . . . . . . . . . . . 318
pirimetamina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318
sulfadiazina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319
5.5.2.4 Medicamentos contra
tripanossomase. . . . . . . . . . . . . . . . . 319
benznidazol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320
5.5.2.5 Medicamentos contra leishmanase. . 320
anfotericina B . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321
antimoniato de meglumina. . . . . . . . 321
isetionato de pentamidina . . . . . . . . 322
5.5.2.6 Medicamentos contra filarase. . . . . . 322
citrato de dietilcarbamazina . . . . . . . 322
ivermectina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323
5.6 Anti-spticos, desinfetantes e esterilizantes. . . . . . . . . . 323
lcool etlico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
gliconato de clorexidina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325
glutaral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326
hipoclorito de sdio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327
iodopovidona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328
permanganato de potssio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329
Antiinfectantes
5 ANTIINFECTANTES
Lenita Wannmacher
5.1 Antibacterianos
O uso de antibiticos, tanto hospitalar quanto ambulatorial, fortemente in-
fluenciado por fatores culturais e econmicos, alm de seguir as consideraes
microbiolgicas. Muitos desses fatores favorecem o uso abusivo e irracional
de antibiticos139. A prevalncia das infeces e o conseqente consumo dos
medicamentos para trat-las acarretam muitos erros de prescrio, relaciona-
dos incerteza diagnstica e desconhecimento farmacolgico. H problemas
de indicao, seleo e prescrio de antimicrobianos. H ainda o uso de anti
biticos como medicamentos sintomticos. comum o no reconhecimento de
que antimicrobianos so medicamentos especficos e, portanto, s eficazes para
determinados agentes infecciosos.
A racionalidade biolgica do uso de antimicrobianos sustentada por sua
eficcia in vitro, pressupondo-se que se reproduza em pacientes, at mesmo
antes de esses adquirirem uma infeco (antibioticoprofilaxia). Eficcia mi-
crobiolgica corresponde capacidade de um antibacteriano eliminar (efeito
bactericida) ou inibir a multiplicao das bactrias (efeito bacteriosttico).
Medem-se essas propriedades mediante indicadores concentrao bacterici-
da mnima e concentrao inibitria mnima obtidos por meio de mtodos
microbiolgicos139. Acredita-se existir correlao entre eficcia em laboratrio
e resposta clnica. No entanto, quer para objetivos individuais, quer para ava-
liao epidemiolgica, eficcia microbiolgica constitui somente indicador na
deciso de escolher antimicrobianos. Pode haver maior atividade in vivo, devido
obteno de concentraes mais elevadas em determinados fluidos orgnicos
e presena de defesas do hospedeiro. Menor atividade in vivo ocorre por exis-
tncia de barreiras chegada do antimicrobiano ao stio da infeco, acmulo
de secrees, condies variadas de pH do meio, entre outras. Por isso, a avalia-
o dos antimicrobianos requer investigao comparativa nos pacientes com a
doena que se quer tratar. Assim, ensaios clnicos randomizados, metanlises e
revises sistemticas tm proliferado na ltima dcada, enfocando a utilidade
dos antimicrobianos em diferentes doenas infecciosas. Lamentavelmente, no
h sugesto de que as evidncias construdas influenciem a prtica mdica140,
mostrando que os profissionais no acessam as informaes baseadas em evi-
dncias141. Na questo dos antibiticos, as evidncias podem diferir em reas
geogrficas diferentes, de acordo com diversificados padres de sensibilidade
e resistncia locais.
A rpida emergncia de resistncia adquirida constitui preocupao mun-
dial, sendo objeto das mais atuais publicaes sobre antimicrobianos142. Estes
constituem os nicos medicamentos que influenciam no apenas o paciente em
tratamento, mas todo o ecossistema onde ele est inserido, com repercusses
potenciais profundas143. A chamada presso antibitica referente relao
entre extenso de uso de antibiticos e seleo de cepas resistentes assunto
polmico144. O contnuo uso de antimicrobianos tem aumentado a resistncia
de vrias bactrias a antimicrobianos comuns. A conteno da resistncia so-
mente ser alcanada mediante o uso racional de antimicrobianos em medicina
humana e uso no-humano. Mas medidas de conteno nem sempre levam a
menores custos, e o uso de outros antimicrobianos pode ter impacto negativo
nos desfechos clnicos.
Face ao risco de efeitos adversos e de aumentada resistncia, s se justifi-
ca a antibioticoterapia quando feita apropriadamente. Tanto na ateno clnica
individual quanto em sade pblica necessrio atentar para boas prticas de
seleo e prescrio de antimicrobianos.
171
Medicamentos antimicrobianos so classificados em antibacterianos, anti-

fngicos, antiprotozorios, anti-helmnticos e antivirais. Antibacterianos so
divididos em antibiticos, sintetizados por fungos, e quimioterpicos, produzi-
dos em laboratrio. Os primeiros ainda predominam, mas freqentemente so
manipulados quimicamente (semi-sintticos). A denominao de antibiticos
prevalece na prtica clnica diria, independentemente da origem natural ou
sinttica.
5.1.1 Penicilinas
Penicilinas145 so antimicrobianos beta lactmicos, de origem natural ou
sinttica, que, em conjunto, cobrem o tratamento especfico da maioria das in-
feces correntes. So bactericidas. Distribuem-se amplamente no organismo,
exceto no sistema nervoso central, exceto quando as meninges esto inflama-
das. Apresentam baixa toxicidade em doses teraputicas e tm possibilidade de
uso em gravidez e lactao. Sua desvantagem a induo de reaes de hiper-
sensibilidade. No Brasil, investigar a histria de alergia prvia s penicilinas a
forma mais eficaz para se prevenir a ocorrncia de graves reaes de hipersen-
sibilidade. Incluram-se na Rename representantes de quase todos os subgrupos
das penicilinas.
Amoxicilina aminopenicilina de amplo espectro, com rpida absoro di-
gestiva, atingindo pico srico mais alto e com menor latncia. Ao contrrio da
ampicilina, a absoro no afetada pela presena de alimentos no estmago.
Alm do tratamento de inmeras infeces causadas por microorganismos sus-
cetveis, tambm o medicamento de escolha para profilaxia oral de endocar-
dite bacteriana.
Amoxicilina + clavulanato de potssio associao que aumenta o espec-
tro, porque o cido clavulnico inibe a betalactamase, enzima bacteriana que
cinde o anel betalactmico, inativando a penicilina. A associao reduz a resis-
tncia microbiana, ampliando o espectro de ao. Para no ser usada abusiva-
mente e por ter maior custo, ficou restrita para combate a infeces causadas
por bactrias resistentes a amoxicilina, especialmente Haemophilus influenzae
e Moraxella catarrhalis.
Ampicilina aminopenicilina de amplo espectro, selecionada em forma in-
jetvel para constituir uma alternativa ao uso de cefalosporinas de terceira gera-
o em infeces hospitalares por bacilos Gram negativos aerbios multirresis-
tentes. No h sentido em usar a forma oral porque amoxicilina tem absoro
oral muito mais completa, atingindo mais rapidamente o pico srico.
Benzilpenicilina ou penicilina G aparece em forma cristalina (sal potssico)
que uma soluo pura para uso intravenoso. Sua associao com procana e
benzatina apresenta-se como suspenso para uso intramuscular, tendo durao
de ao de 18-24 horas e 28 dias, respectivamente. A penicilina G suscetvel
inativao causada por betalactamases bacterianas. Tambm sofre inativao
por cido gstrico, o que determina o uso injetvel.
Oxacilina sdica, sendo uma isoxazolilpenicilina, resistente penicilinase,
podendo ser usada em infeces por estafilococos a ela sensveis. Mesmo a ela
pode surgir resistncia adquirida, especialmente com estafilococos meticilina
(MRSA) ou oxacilina (ORSA) resistentes. Infeces por S. aureus ou S. epider-
midis com essa caracterstica tm que ser tratadas com outras alternativas.
172
Antiinfectantes
amoxicilina
Silvio Barberato Filho, Simone Sena Farina e Helena de Oliveira Leite

Apresentaes
Cpsula ou comprimido 500 mg.
P para suspenso oral 50 mg/mL.
Indicaes 1
Tratamento de infeces causadas por bactrias aerbias Gram negativas e
enterobactericeas (de trato urinrio, trato respiratrio superior, infeces
ginecolgicas, infeces no-graves por Haemophilus influenzae, otite m-
dia, abscessos dentais e outras infeces orais, osteomielites).
Profilaxia de endocardite bacteriana.
Erradicao de Helicobacter pylori (esquema com claritromicina).
Hipersensibilidade a amoxicilina ou a outras penicilinas.
Precaues 1, 5-7
Obteno de histria prvia de alergia s penicilinas a abordagem prtica
para prevenir novas reaes. No fazer teste de hipersensibilidade de rotina,
pois h risco de anafilaxia.
Hipersensibilidade cruzada com cefalosporinas (menos de 10%): no subs-
tituir em pacientes com reaes imediatas de hipersensibilidade s penicili-
nas.
Em pacientes com mononucleose infecciosa, leucemia linfoctica, infeco
por citomegalovrus ou portadores de HIV, h risco elevado de rash cutneo
eritematoso.
Adultos
Infeces causadas por microorganismos sensveis
De 250 a 500 mg, por via oral, a cada 8 horas, por 7 a 14 dias.
Dar 3 g, por via oral, a cada 12 horas ou em dose nica (infeces recor-
rentes de tratos respiratrio e urinrio, uretrites por Chlamidia, gonor-
ria).
Profilaxia de endocardite bacteriana
Dar 2 g, por via oral, em dose nica, 1 hora antes de procedimento cruen-
to.
Erradicao de Helicobacter pylori
Dar 1 g de amoxicilina, por via oral, a cada 12 horas, durante 10 dias,
associado com claritromicina 500 mg e omeprazol 20 mg, por via oral, a
cada 12 horas.
Crianas
Mais de 10 dias de vida: 250 mg, por via oral, a cada 8 horas.
Menos de 10 dias de vida: 125 mg, por via oral, a cada 8 horas.
Sinusite: 80 a 90 mg/kg/dia, por via oral, a cada 8 ou 12 horas; mximo: 3
g/dia.
Otite mdia: 40 mg/kg/dia, por via oral, a cada 8 horas; mximo 3 g/dia.
Profilaxia de endocardite bacteriana
Dar 50 mg/kg, por via oral, em dose nica, 1 hora antes de procedimento
cruento.
173

Absoro no influenciada pela presena de alimentos.
Pico da concentrao plasmtica: 1 hora para formulaes lquidas e 2 horas
para formulaes slidas.
Meia-vida de eliminao: 1 a 2 horas, 3,7 horas (neonatos).
Metabolismo: heptico (10%).
Dialisvel.
Diarria, nusea, vmito.
Urticria, edema de glote, edema angioneurtico, broncoespasmo, anafila-
xia.
Anemia hemoltica, neutropenia.
Nefrite.
Doena do soro.
Febre.
Rash cutneo, dermatite de contacto, erupes maculopapulares, dermatite
exfoliativa, reao de Stevens-Johnson.
Metotrexato: aumento da toxicidade pelo uso concomitante.
Contraceptivos: uso concomitante com amoxicilina diminui a efetividade do
contraceptivo, condicionando o uso de mtodo contraceptivo adicional.
Probenecida: uso concomitante com amoxicilina aumenta concentrao
plasmtica e prolonga efeito de amoxicilina, sendo til em administrao de
dose nica.
Varfarina: uso concomitante com amoxicilina pode resultar em risco aumen-
tado de sangramento.
Orientar que no h restries quanto ao uso com alimentos nem em jejum.
Orientar para a necessria agitao do frasco da suspenso oral antes de cada
administrao.
Alertar para no interromper o uso antes do final do tratamento, mesmo
quando houver melhora dos sintomas aps a primeira dose.
Cada grama de amoxicilina sdica contm 2,6 mmol de sdio.
Armazenar cpsulas, comprimidos ou p para suspenso (antes da reconsti-
tuio) entre 15 e 30 C.
Suspenso oral permanece estvel por 7 dias temperatura ambiente ou 14
dias sob refrigerao. Descartar 14 dias aps a reconstituio.
Proteger de calor, umidade e luz direta.
amoxicilina + clavulanato de potssio

Silvio Barberato Filho, Fernando de S Del Fiol e Helena de Oliveira Leite

Apresentaes
Comprimido 500 mg + 125 mg.
Suspenso oral 50 mg + 12,5 mg/mL.
Indicaes 1, 4
Infeces causadas por bactrias resistentes amoxicilina, especialmente
bactrias produtoras de betalactamases (otites, sinusites, DPOC infectada).
Infeces por Staphylococcus aureus sensvel meticilina.
174
Antiinfectantes
Infeces intra-abdominais causadas por enterococos, Bacteroides sp. e algu-

mas enterobactericeas.
Hipersensibilidade a amoxicilina e outras penicilinas ou a cido clavulnico.
Histria de ictercia colesttica ou disfuno heptica induzidas pela associa-
o dos frmacos.
Precaues 1, 4, 5, 7
Hipersensibilidade cruzada com cefalosporinas (menos de 10%): no substi-
tuir em pacientes com reaes imediatas de hipersensibilidade s penicilinas.
eritematoso.
Cautela em pacientes com disfuno heptica (ver apndice C) ou insuficin-
cia renal (ver apndice D).
Adultos
De 250 a 500 mg, por via oral, a cada 8 ou 12 horas, por 7 a 10 dias.
Crianas
De 20 a 40 mg/kg/dia, por via oral, divididos a cada 8 horas, ou 45 mg/kg/dia,
fracionados a cada 12 horas.
A associao dos frmacos no altera a absoro nem a farmacocintica de
nenhum deles.
Alimentos melhoram a absoro e diminuem a intolerncia gastrintestinal.
Pico de concentrao: 40 a 120 minutos.
Meia-vida de eliminao: 1 hora.
Excreo: renal (50 a 78% de amoxicilina e 25 a 40% de clavulanato so ex-
cretados inalterados nas primeiras 6 horas aps a administrao).
Dialisvel.
xia.
Hepatite.
Nefrite.
Doena do soro.
Febre.
Rash cutneo, dermatite de contato, erupes maculopapulares, dermatite
Metotrexato: aumento da toxicidade pelo uso concomitante.
Probenecida: uso concomitante com amoxicilina aumenta concentrao
plasmtica e prolonga efeito de amoxicilina, sendo til em administrao de
dose nica.
Varfarina: uso concomitante com amoxicilina pode resultar em risco aumen-
tado de sangramento.
175

Orientar que no h restries quanto ao uso juntamente com alimentos e
para a ingesto no incio das refeies de modo a aumentar a absoro do
cido clavulnico.
administrao.
Alertar para no interromper o uso antes do final do tratamento, mesmo
quando houver melhora dos sintomas aps as primeiras doses.
Armazenar comprimidos abaixo de 25 C.
Suspenso oral deve ser mantida sob refrigerao depois de aberto o frasco.
Descartar 10 dias depois de aberto o frasco.
ampicilina sdica
Silvio Barberato Filho e Fernando de S Del Fiol

Apresentao
P para soluo injetvel 500 mg e 1 g.
Indicaes 1
Profilaxia de endocardite bacteriana em pacientes sem disponibilidade de via
oral.
Tratamento de infeces por Microorganismos sensveis em pacientes sem
disponibilidade de via oral.
Hipersensibilidade a penicilinas.
Precaues 1, 5-7
nas.
eritematoso.
H risco de cristalria com altas doses; manter hidratao adequada.
Lactao.
Adultos
Infeces graves causadas por microorganismos sensveis
De 500 a 2.000 mg, por via intramuscular, a cada 4 ou 6 horas; injeo
intravenosa lenta ou infuso intravenosa.
oral
Dar 2 g, por vias intramuscular ou intravenosa, 30 minutos antes do pro-
cedimento cruento.
176
Antiinfectantes
Crianas
Infeces graves causadas por microorganismos sensveis
Dar 250 mg, por vias intramuscular ou intravenosa lenta, a cada 4 ou 6
horas; ou infuso intravenosa.
oral
Dar 50 mg/kg, por vias intramuscular ou intravenosa lenta, 30 minutos
antes do procedimento cruento.
Ajustes de dose
Em insuficincia renal leve (DCE maior que 50 mL/minuto), moderada
(DCE entre 10 e 50 mL/minuto) e grave (DCE menor que 10 mL/minuto):
intervalos de 6 horas, 12 horas e 12 a 16 horas, respectivamente.
Em hemodilise: administrar dose de manuteno aps o procedimento.
Em dilise peritonial: 250 mg, a cada 12 horas.
Em hemofiltrao contnua: 250 a 2.000 mg, a cada 6 a 12 horas.
Pico de concentrao: 1 hora (intramuscular).
Meia-vida plasmtica: 60 a 90 minutos.
Excreo: renal.
Dialisvel.
Urticria, edema de glote, edema angioneurtico, broncoespasmo e anafila-
xia.
Doena do soro.
Febre.
Rash cutneo, dermatite de contacto, erupes maculopapulares, dermatite
Colite pseudomembranosa por Clostridium difficile.
A administrao intramuscular pode provocar dor e reao inflamatria no
local.
Anemia, leucopenia, linfopenia, eosinofilia, granulocitopenia, anemia he-
moltica, trombocitopenia, prpura trombocitopnica, neutropenia.
Nefrite intersticial.
Encefalopatia.
Contraceptivos: uso concomitante com ampicilina diminui a efetividade do
contraceptivo, condicionando o uso de mtodo contraceptivo adicional.
Armazenar entre 15 e 30 C.
O tempo de validade da soluo reconstituda pode variar e depende das
instrues do fabricante (4, 8, 12 ou 24 horas). De qualquer modo, solues
reconstitudas devem ser usadas dentro de 24 horas, desde que mantidas sob
refrigerao (entre 2 e 8 C). No congelar.
Solues para infuses intravenosas so mais estveis quando se emprega
cloreto de sdio a 0,9% como diluente. So estveis por 8 horas temperatura
ambiente (entre 15 e 30 C) e 2 dias sob refrigerao (entre 2 e 8 C).
A estabilidade das solues de ampicilina sdica decai em presena de glico-
se, frutose, dextrose, dextranos, amido hidroxietlico, bicarbonato e lactato.
Incompatvel com aminoglicosdeos em soluo.
177
benzilpenicilina benzatina
Simone Sena Farina e Maria Ins de Toledo

Apresentao
P para suspenso injetvel de 600.000 UI e 1.200.000 UI.
Indicaes 1
Faringite estreptoccica, difteria, sfilis e outras infeces treponmicas, pro-
filaxia de febre reumtica.
Histria de hipersensibilidade a qualquer penicilina.
Injeo intravenosa.
Neuro-sfilis.
Precaues 1, 2, 4-8
nas.
eritematoso.
Pode haver resultado falso-positivo para glicose na urina, se for usado teste
baseado em oxireduo.
Insuficincia renal grave (ver apndice D).
Lactao.
Adultos
Faringites estreptoccicas
Dar 1.200.00 UI, por via intramuscular, em dose nica.
Sfilis primria
Dar 2.400.000 UI, por via intramuscular profunda, em dose nica, aplica-
da em dois stios.
Sfilis tardia
Dar 2.400.000 UI, por via intramuscular profunda, em dose nica, aplica-
da em dois stios, uma vez por semana, por 3 semanas.
Profilaxia da febre reumtica
Dar 1.200.000 UI, por via intramuscular, a cada 4 semanas ou 600.000 UI
a cada 2 semanas.
Crianas
Faringites estreptoccicas
Dar 600.000 UI, por via intramuscular, em dose nica.
Sfilis primria
Dar 50.000 UI/kg, por via intramuscular, em dose nica, aplicada em dois
stios; dose mxima: 2.400.000 UI.
Sfilis tardia
Dar 50.000 UI/kg, por via intramuscular, em dose nica, aplicada em dois
stios, uma vez por semana por 3 semanas; dose mxima: 2.400.000 UI.
Sfilis congnita
Abaixo de 2 anos de idade: 50.000 UI/kg, por via intramuscular profunda,
em dose nica. Dose mxima: 2.400.000 UI.
178
Antiinfectantes
Profilaxia da febre reumtica

Dar 600.000 UI, por via intramuscular, a cada 4 semanas; dose mxima:
1.200.000 UI/dose.
Administrao somente por via intramuscular.
Absoro lenta e gradual.
Pico plasmtico: 24 horas.
Excreo: renal.
Neonatos, lactentes e insuficientes renais: excreo lenta.
Dialisvel.
Dor local.
xia.
Doena do soro.
Febre.
Dermatite de contacto, erupes maculopapulares, dermatite exfoliativa e
reao de Stevens-Johnson.
O uso concomitante de penicilinas e metotrexato pode aumentar a toxicida-
de do metotrexato.
O uso concomitante de penicilinas e tetraciclinas pode reduzir a atividade
antibacteriana.
Orientar para aplicar calor no local se houver dor importante.
Armazenar a temperaturas entre 15 e 30 C.
Armazenar a suspenso reconstituda sob refrigerao, entre 2 e 8 C.
benzilpenicilina potssica
Simone Sena Farina e Silvio Barberato Filho

Apresentao
P para soluo injetvel 5.000.000 UI (Uso hospitalar).
Indicaes 1
Tratamento de infeces causadas por bactrias aerbias Gram positivas e
anaerbias (faringoamigdalites, escarlatina, erisipela, meningite por Neisseria
meningitidis, pneumonia de aspirao, sfilis, ttano, leptospirose, gangrena
gasosa, actinomicose, infeces odontognicas, endocardite estreptoccica,
enterocolite pseudomembranosa, fasciite necrosante, antrax (carbnculo),
osteomielite).
Hipersensibilidade a penicilinas.
Administrao intratecal.
Precaues 1, 2, 4-8
179

eritematoso.
Resultado falso positivo para glicose na urina se usado teste de substncias
redutoras.
Lactao.
Adultos
De 2 a 24 milhes de UI/dia, por via intravenosa, fracionados em intervalos
de 2-6 horas, ou em infuso intravenosa contnua.
Crianas
De 100.000 a 250.000 UI/kg/dia, por via intravenosa, a cada 4 horas, ou em
infuso intravenosa contnua.
Neonatos
Com mais de 7 dias e mais de 2 kg: 100.000 UI/kg/dia, por via intravenosa,
divididas a cada 6 horas.
Com mais de 7 dias e menos de 2 kg: 75.000 UI/kg/dia, por via intravenosa,
Com menos de 7 dias e mais de 2 kg: 50.000 UI/kg/dia, por via intravenosa,
Com menos de 7 dias e menos de 2 kg: 50.000 UI/kg/dia, por via intravenosa,
Ajuste de dose
DCE 30 a 50 mL/minutos: administrar a dose usual a cada 6 horas.
DCE 10 a 30 mL/minutos: administrar a dose usual a cada 8 horas.
DCE inferior a 10 mL/minutos: administrar a dose usual a cada 12 horas.
Rpida absoro aps injeo intramuscular.
Amplamente distribuda nos tecidos e fluidos.
Atravessa a placenta, aparece no leite, mas no atravessa a barreira hemato-
enceflica, a menos que as meninges estejam inflamadas.
Meia-vida plasmtica: 30 minutos, sendo maior em neonatos e idosos. Em
insuficientes renais pode chegar a 10 horas.
Excreo renal por secreo tubular e filtrao glomerular.
Dialisvel.
Eosinofilia, anemia hemoltica (com altas doses intravenosas) neutropenia.
Hipercalemia (em altas doses de sal potssico quando a funo renal estiver
reduzida).
Convulso (pacientes com insuficincia renal, idosos, lactente, pacientes
com meningite, histrico de convulses).
xia.
Doena do soro.
Febre.
180
Antiinfectantes
Uso concomitante de penicilinas e metotrexato pode aumentar a toxicidade
do metotrexato.
Uso concomitante de penicilinas e tetraciclinas pode reduzir a atividade an-
tibacteriana.
Uso concomitante de penicilinas e aminoglicosdeos aumenta a atividade
antibacteriana, mas h incompatibilidade in vitro.
Probenecida aumenta concentrao plasmtica e prolonga efeito de penicilinas.
Cada miligrama corresponde a 1.660 UI.
Contm 1,7 mEq de potssio por milho de unidades.
Aps reconstituio, armazenar sob refrigerao (2 a 8 C) por 7 dias.
Incompatvel com aminoglicosdeos. Se a utilizao concomitante for ne-
cessria, os frmacos deveriam ser administrados em stios separados com
intervalo de, no mnimo, 1 hora.
benzilpenicilina procana + benzilpenicilina

potssica
Simone Sena Farina e Fernando de S Del Fiol

Apresentao
Suspenso injetvel de 300.000 UI + 100.000 UI.
Indicaes 1
Infeces causadas por bactrias sensveis (faringoamigdalites, escarlatina,
erisipela, pneumonias comunitrias, sfilis, ttano, leptospirose, gangrena
gasosa e actinomicose).
Histria de hipersensibilidade a qualquer penicilina.
Injeo intravenosa.
Precaues 1, 2, 4-8
eritematoso.
Pode haver resultado falso-positivo para glicose na urina, se usado teste ba-
seado em oxireduo.
Adultos
Infeces causadas por bactrias sensveis
De 400.000 a 800.000 UI, por via intramuscular, a cada 12 a 24 horas.
Crianas
Infeces causadas por bactrias sensveis
Dar 400.000 UI, por via intramuscular, a cada 12 a 24 horas.
181

Administrao somente por via intramuscular.
Absoro lenta e gradual.
Pico plasmtico: 18 horas.
Excreo: renal.
Dialisvel.
xia.
Doena do soro.
Febre.
Uso concomitante de penicilinas e metotrexato pode aumentar a toxicidade
do metotrexato.
Uso concomitante de penicilinas e tetraciclinas pode reduzir a atividade an-
tibacteriana.
Administrao intramuscular, injeo profunda, no quadrante superior da
ndega.
Em crianas pequenas, prefere-se o msculo lateral da coxa.
oxacilina sdica
Silvio Barberato Filho e Maria Ins de Toledo

Apresentao
Indicao 1, 5
Infeces por Staphylococcus aureus produtor de penicilinase (osteomielite,
septicemia, endocardite bacteriana, meningites).
Contra-indicao 5
Hipersensibilidade a oxacilina ou outras penicilinas.
Precaues 5
Oxacilina a primeira escolha em infeces estafiloccicas, desde que os
microorganismos no sejam resistentes a ela e meticilina. Para cepas resis-
tentes, praticamente s vancomicina detm eficcia.
O restante do espectro aproximadamente similar ao da penicilina G, mas as
concentraes inibitrias mnimas so maiores. Nessas infeces, oxacilina
no medicamento de escolha.
Hipersensibilidade cruzada com cefalosporinas.
Monitorar sistema hematopoitico, funo renal e heptica durante trata-
mento prolongado, especialmente em crianas neonatos, idosos, insuficien-
tes renais e quando altas doses so utilizadas.
182
Antiinfectantes
Adultos
Infeces causadas por estafilococos sensveis
De 250 a 500 mg, por vias intramuscular ou intravenosa, a cada 6 horas;
dobrar doses em infeces graves.
Crianas
Infeces causadas por estafilococos sensveis
De 100 a 200 mg/kg/dia, por vias intramuscular ou intravenosa, fraciona-
dos a cada 6 horas. Dose mxima diria: 4 a 12 g.
Prematuros e neonatos: 25 a 50 mg/kg/dia, por vias intramuscular ou in-
travenosa, fracionados a cada 6 horas.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5, 6, 7
Tempo do pico de concentrao: 30 minutos, por via intramuscular e 5 mi-
nutos, por via intravenosa.
Pico da concentrao plasmtica: 15 microgramas/L aps dose de 500 mg.
Volume de distribuio: 13 L/1,73 m2 (adultos).
Ligao a protenas plasmticas: 94%.
Doses normais fornecem nveis teraputicos na bile, fluido pleural e amni-
tico.
Meia-vida de eliminao: 23 a 45 minutos, sendo mais longa em neonatos,
crianas pequenas, idosos e pacientes com insuficincia renal.
Metabolismo heptico: 45%, resultando em metablitos ativos.
Excreo: a excreo renal e biliar e tanto o frmaco ntegro (39 a 66%)
quanto os metablitos so eliminados pelo rim por filtrao glomerular e
secreo tubular. 40% da dose intramuscular so rapidamente excretados na
urina.
No dialisvel.
Efeitos adversos 5
Mais freqente: rash cutneo.
Mais grave: nefrite intersticial (rara).
Insnia, vertigem, cefalia.
Nusea, vmito.
Fadiga.
Tosse.
Diarria.
Reaes de hipersensibilidade: imediatas e aceleradas (urticria, edema de
glote, edema angioneurtico, broncoespasmo e anafilaxia), citotxicas (ane-
mia hemoltica, nefrite e neutropenia), de complexos imunes (doena do
soro e febre), retardadas (dermatite de contato, erupes maculopapulares,
dermatite exfoliativa e reao de Stevens-Johnson).
Raramente ocorrem alteraes de provas de funo heptica e hepatite.
Vacina contra a febre tifide: uso concomitante pode reduzir a resposta imu-
nolgica vacina. Aguardar 24 horas ou mais aps a ltima dose do antibi-
tico para administrar a vacina.
Aminoglicosdeos: uso concomitante com penicilinas in vitro resulta em in-
compatibilidade.
1 g contm 92,4 mg (4,02 mEq).
Antes da reconstituio, armazenar entre 15 e 30C.
Solues reconstitudas de oxacilina so estveis por 3 dias quando armaze-
nadas temperatura ambiente; por 7 dias, sob refrigerao.
Incompatibilidade: tetraciclinas ou aminoglicosdeos em soluo.
183
O uso concomitante de oxacilina e aminoglicosdeos requer que sejam admi-

nistrados em locais distintos, com intervalo mnimo de 1 hora.
Para preparar a soluo para uso intramuscular, acrescentam-se 2,7 a 2,8 mL
de gua para injeo ao frasco-ampola de 500 mg. A concentrao final ser
de 250 mg/1,5 mL.
Para uso intravenoso, adicionam-se 5 mL de gua para injeo ou cloreto de
sdio a 0,9% ao frasco-ampola de 500 mg. A soluo injetvel reconstituda
estvel por 3 dias temperatura ambiente e por 7 dias, sob refrigerao entre
2 e 8 C.
5.1.2 Carbapenmicos
Imipenm + cilastatina sdica, tambm antibitico de estrutura betalact-
mica, usado em combinao com cilastatina (na proporo de 1:1), inibidor
das peptidases renais que metabolizam o imipenm. Isso propicia aumento das
concentraes de imipenm, especialmente no trato urinrio. Alm disso, cilas-
tatina parece ter efeito nefroprotetor. Apesar de estruturalmente similar a imi-
penm, cilastatina desprovida de atividade antimicrobiana. Imipenm apre-
senta o maior espectro antibacteriano, abrangendo bactrias Gram negativas e
positivas, aerbias e anaerbias. Deve ser reservado para infeces hospitalares
potencialmente mortais causadas por bactrias altamente resistentes147, 148. Tem
atividade sobre organismos resistentes a muitos tipos de antibiticos, incluindo
outros beta lactmicos149. Por sua vez, a combinao tem mnima resistncia
cruzada com outros antibiticos148. A eficcia microbiolgica de meropenm
sobre bacilos Gram negativos pode ser discretamente superior do imipenm,
mas ensaios clnicos no demonstraram vantagens clnicas150. Ertapenm no
ativo contra patgenos atpicos respiratrios e tem limitada atividade contra
pneumococos penicilino-resistentes. Contrariamente aos dois outros carbape-
nmicos, no ativo contra Pseudomonas e Acinetobacter sp.150.
imipenm + cilastatina sdica

Eduardo Leite Croco, Ftima Castorina Rocha e Maria Ins de Toledo

Apresentao
Soluo injetvel 500 mg + 500 mg.
Indicaes 1, 5
Infeces hospitalares graves causadas por bactrias Gram positivas e Gram
negativas aerbias e anaerbias, incluindo infeces causadas por Pseudomonas
e Acinetobacter sp (endocardite bacteriana, sepse, infeces genitais femininas,
infeces sseas e articulares, infeces de pele e partes moles, infeces abdo-
minais, infeces respiratrias baixas e infeces em trato urinrio).
Contra-indicao 5, 7
Hipersensibilidade a imipenm ou cilastatina.
Precaues 5, 7
Avaliar o uso em crianas com peso inferior a 30 kg, insuficincia renal e
infeces em SNC (devido a risco de convulses).
Uso concomitante de ganciclovir aumenta o risco de convulses.
Reajustar dose em insuficincia renal e em idosos.
Uso prolongado predispe a superinfeco.
Doses altas de imipenm aumentam risco de convulses e confuso mental.
Cautela em pacientes com hipersensibilidade grave a outros beta lactmicos
e nos que desenvolveram convulses com penicilinas.
184
Antiinfectantes
Adultos
Tratamento de infeces graves causadas por microorganismos sensveis
Dar 500 mg, por via intravenosa, a cada 6 a 8 horas. Dose mxima: 2 g/dia.
De 500 a 750 mg, por via intramuscular, a cada 12 horas. Dose mxima:
1,5 g/dia.
De 500 a 2.000 mg, por infuso intravenosa, por 15 a 30 minutos ou 40 a
60 minutos, respectivamente.
Crianas
Tratamento de infeces graves causadas por microorganismos sensveis
At 90 mg/kg/dia, por via intravenosa.
Neonatos e lactentes (dose mxima: 2 g/dia)
Menos de 1 semana: 25 mg/kg, a cada 12 horas.
De 1 a 4 semanas: 25 mg/kg, a cada 8 horas.
De 4 semanas a 3 meses: 25 mg/kg, a cada 6 horas.
Mais de 3 meses: 15 a 25 mg/kg, a cada 6 horas.
No se absorve pelo trato gastrintestinal, deve ser utilizado por vias parente-
rais.
Meia-vida plasmtica: 1 hora (intravenosa), 2 a 3 horas (intramuscular).
Metabolismo: renal (cilastatina bloqueia a enzima que inativa imipenm).
Excreo: urinria (5 a 45% sob forma inalterada).
A associao imipenm + cilastatina removida por dilise, sendo indicada
dose adicional aps o processo dialtico.
Reaes de hipersensibilidade (rash, urticria), choque anafiltico (raro).
Eosinofilia.
Hipoacusia.
Colorao de lngua e dentes.
Febre.
Nuseas, vmitos, diarria (1 a 2%).
Convulses.
Superinfeco, principalmente por espcies de Candida.
Urina de cor avermelhada pode ser notada em crianas, porm sem impor-
tncia clnica.
Aumento de efeito/toxicidade: probenecida, antibiticos beta lactmicos.
A administrao concomitante com ganciclovir pode provocar convulses
generalizadas.
O uso de imipenm com ciclosporina resulta em aumento dos nveis de ci-
closporina e desenvolvimento de agitao, confuso e tremores.
O p deve ser conservado seco, em temperatura ambiente (15 a 25 C).
A reconstituio pode ser feita com cloreto de sdio 0,9%, glicose 5%, glicose
10%, glicose 5% e cloreto de sdio 0,9%, glicose 5% e cloreto de sdio 0,45%,
glicose 5% e cloreto de sdio 0,225%, glicose 5% e cloreto de potssio 0,15%
e manitol 5% e 10%.
Tem estabilidade de 4 horas temperatura ambiente (25 C) e de 24 horas sob
refrigerao (+ 4 C).
Incompatvel com lactato, no devendo ser reconstitudo em diluentes que
contenham lactato.
O p estril de imipenm para administrao intramuscular deve ser recons-
titudo com cloridrato de lidocana a 1% (sem epinefrina) em soluo aquosa
ou salina. A suspenso resultante deve ser utilizada em at uma hora.
185
Formas farmacuticas j diludas (apresentadas em bolsas como solues)

esto prontas para uso, mas uma vez violado o sistema fechado deve ser uti-
lizado integralmente.
ATENO: uso restrito para infeces hospitalares potencialmente mortais

causadas por bactrias presumidamente multirresistentes.
5.1.3 Cefalosporinas
Cefalosporinas145 constituem outro grupo de antibiticos beta lactmicos, usu-
almente classificado em geraes, de acordo com o momento em que foram sin-
tetizados, apresentando diferenas de espectro decorrentes de modificaes nas
cadeias laterais da estrutura bsica que contm o anel 7-amino-cefalospornico.
So agentes bactericidas, com o mesmo mecanismo de ao das penicilinas. Apre-
sentam baixa toxicidade, podendo ser usadas em gravidez e lactao. Reaes
alrgicas so similares s das penicilinas, porm ocorrem com menor freqncia
(5% dos casos). Por isso, so substitutivos destas em pacientes com reaes de
hipersensibilidade tardias. Ao contrrio, devem ser evitadas nos que tm histria
de reaes imediatas graves, como angioedema e anafilaxia151. Outra caracterstica
consiste em serem ativas contra S. aureus produtores de penicilinase (MRSA).
Cada categoria de cefalosporinas apresenta predominante atividade anti-
microbiana contra determinadas bactrias. Assim, as de primeira gerao so
as mais ativas contra cocos aerbios Gram positivos (estreptococos do grupo
B, S. viridans) e atuam contra Staphylococcus aureus oxacilina-resistentes. No
tm atividade anaerobicida significativa. Dentre elas selecionaram-se cefalexina
(oral), cefalotina (injetvel) e cefazolina (injetvel) com a finalidade de limitar o
abuso de cefalosporinas de largo espectro em infeces que podem ser debela-
das com os representantes de primeira gerao. Vantagens adicionais so baixo
custo e retardo no desenvolvimento de resistncia bacteriana. As de segunda
gerao tm maior eficcia contra Microorganismos aerbios Gram negativos e
anaerbios. No entanto, so fortes indutoras de betalactamases e j sofrem resis-
tncia de Bacteroides fragilis. Por essa razo, no precisam ser selecionadas, pois
metronidazol e gentamicina so alternativas cabveis. Os agentes de terceira ge-
rao apresentam maior atividade contra aerbios Gram negativos multirresis-
tentes e pseudomonas. Ceftriaxona tem a vantagem de durao mais longa que
permite uma administrao diria. Cefotaxima indicada em lactentes porque
tem excreo extra-heptica que prescinde da maturidade do fgado. Ceftazi-
dima considerada agente pseudomonicida. Cefepima, agente de terceira151 ou
quarta gerao152 conforme diferentes autores tm espectro similar ao de cefa-
losporinas de terceira gerao e a mesma eficcia clnica de ceftazidima contra
Pseudomonas aeruginosa, por isso no sendo selecionada. O uso desmedido de
cefepima e ceftazidima em hospitais induz resistncia bacteriana e seleciona en-
terorococos resistentes vancomicina, no responsivos terapia em curso.
Cefalexina usada no tratamento de infeces de pele e tecidos moles cau-
sadas por Microorganismos sensveis em pacientes ambulatoriais que desejam
a comodidade da via oral, ou naqueles que apresentam hipersensibilidade tar-
dia s penicilinas. Embora outras cefalosporinas orais tenham igual eficcia,
cefalexina tem menor custo. Tambm recomendada para profilaxia oral de
endocardite bacteriana em pacientes hipersensveis s penicilinas. Em reviso
sistemtica153 de 20 estudos (n = 2042), encontraram-se dois em que cefalexina
foi comparada a cefdinir no tratamento de infeco de pele, sendo os resultados
similares. Em 10 estudos (n = 1052), cefalexina mostrou eficcia consistente em
todos eles. Em 3 ensaios (n = 197), cefalexina foi superior a outros frmacos
e, em 5 (n = 608), teve menos taxa de sucesso do que outros antibiticos. Em
186
Antiinfectantes
profilaxia, dois estudos mostraram menores taxas de infeco aps cefalexina,

em comparao a placebo e ausncia de uso. Em um estudo (n = 50), cefalexina
no foi significativamente diferente do no-uso profiltico.
Cefazolina usada na profilaxia de infeces aps cirurgias limpas ou limpo-
contaminadas (cesarianas histerectomias e correo de fraturas fechadas, por
exemplo). Quando comparada a outros antibacterianos (levofloxacino, cipro-
floxacino, ceftriaxona, teicoplanina etc.), no mostra diferena significativa na
maioria das comparaes. Como tem meia-vida mais longa que a da cefalotina,
permite uma s administrao intra-operatria em procedimentos que duram
at 4 horas. Apresenta eficcia microbiolgica, segurana e custo adequado, fa-
zendo com que seja o frmaco de escolha em 50% dos protocolos americanos154.
Deve ser reservada para a quimioprofilaxia para diminuir a possibilidade de
resistncia microbiana a ela. Assim, as infeces hospitalares sensveis a cefalos-
porinas de primeira gerao devem ser tratadas com cefalotina, estratgia que se
justifica pela minimizao da seleo de organismos resistentes145.
Cefalotina serve para tratamento das infeces de pele e de tecidos moles
causadas por bactrias Gram positivas e negativas155. Seu uso ficou restrito ao
tratamento de infeces hospitalares por microorganismos susceptveis para
preservar o emprego de cefazolina para quimioprofilaxia cirrgica.
Cefotaxima cefalosporina de terceira gerao, com uso restrito para tra-
tamento de infeces causadas por bactrias multirresistentes em neonatos,
porque no interfere com o metabolismo da bilirrubina, mesmo numa fase de
imaturidade dos sistemas hepticos de biotransformao.
Ceftazidima cefalosporina de terceira gerao, com uso restrito para trata-
mento de infeces causadas por pseudomonas e enterobactericeas multirre-
sistentes150. Como pseudomonicida foi selecionada em funo de menor custo
em comparao com piperacilina/tazobactam e igual eficcia em relao cefe-
pima156, 157. Quando se associam ceftazidima e um aminoglicosdeo, a eficcia
similar de piperacilina/tazobactam158.
Ceftriaxona cefalosporina de terceira gerao, com uso restrito para trata-
mento de infeces causadas por bactrias multirresistentes e (ou) tratamento
emprico de meningites. Uso restrito para tratamento em dose nica de infec-
es por Neisseria gonorrhoeae.
cefalexina sdica ou cloridrato de cefalexina

Fernando de S Del Fiol e Luciane Cruz Lopes

Apresentaes
Cefalexina sdica: cpsula 500 mg.
Cloridrato de cefalexina: suspenso oral 50 mg/mL.
Indicaes 5, 8
Tratamento de infeces por microorganismos sensveis (cocos Gram po-
sitivos aerbios, exceto enterococos; Staphylococcus aureus produtor de pe-
nicilinase), mas no contra os oxacilina-resistentes; Escherichia coli, Proteus
mirabilis e Klebsiella pneumoniae.
Substitutivos de benzilpenicilina em pacientes alrgicos.
Hipersensibilidade s cefalosporinas.
Hipersensibilidade imediata s penicilinas.
Precaues 5, 8
Pode apresentar hipersensibilidade cruzada com penicilina quando as rea-
es alrgicas so imediatas.
187
Pode induzir colite pseudomembranosa por Clostridium difficile.

Insuficincias renal (ver apndice D) e heptica (ver apndice C).
Adultos
Tratamento de infeces por microorganismos sensveis
De 250 a 500 mg, por via oral, a cada 6 horas.
Crianas
Tratamento de infeces por microorganismos sensveis
De 25 a 50 mg/kg/dia, por via oral, a cada 6 horas.
Dose mxima: 4 g/dia.
Boa absoro pelo trato digestrio, mesmo em presena de alimentos.
Pico de concentrao plasmtica: 1 a 1,5 hora.
Meia-vida: 1 a 2 horas; 20 a 24 horas (insuficincia renal).
Diarria (1-10%).
Hipersensibilidade cruzada em 10% dos pacientes alrgicos s penicilinas.
Hepatotoxicidade transitria.
Probenecida aumenta o efeito de cefalexina.
O uso concomitante de cefalexina e colestiramina pode diminuir a efetivida-
de da cefalexina.
O uso concomitante de cefalexina e metformina pode aumentar os nveis
plasmticos de metformina.
Cefalexina pode aumentar o sangramento associado a anticoagulantes.
Orientar que pode ser tomada com alimento ou leite.
Alertar para a observao cuidadosa da validade da suspenso aps a recons-
tituio.
Orientar para notificar imediatamente ante manifestaes alrgicas.
Conservar temperatura ambiente, entre 15 e 30 C, em recipientes bem
fechados.
Depois da reconstituio, a suspenso mantm-se estvel por 7 ou 14 dias, se
refrigerada. Observar instrues do fabricante.
cefalotina sdica
Fernando de S Del Fiol e Silvio Barberato Filho

Apresentao
Indicao 5
Tratamento de infeces causadas por cocos Gram positivos aerbios (in-
cluindo Staphylococcus aureus produtores de penicilinase, mas no entero-
cocos) e alguns bacilos Gram negativos (Escherichia coli, Proteus mirabilis e
Klebsiella pneumoniae).
Contra-indicaes 5
Meningites (no penetra a barreira hematoenceflica).
Infeces por anaerbios (sem atividade significativa).
188
Antiinfectantes
Precaues5
Pacientes com histrico de hipersensibilidade imediata s penicilinas.
Pacientes com histria de colite pseudomembranosa.
Pacientes com insuficincias renal (ver apndice D) e heptica (ver apndice C).
Adultos
Infeces por bactrias sensveis
De 250 a 2.000 mg, por vias intravenosa ou intramuscular, a cada 6 a 8
horas, dependendo da severidade da infeco.
Dose mxima diria 12 g.
Crianas
De 25 a 100 mg/kg, por vias intravenosa ou intramuscular, a cada 6 a 8
horas, dependendo da severidade da infeco.
Dose mxima diria: 6 g.
Neonatos
Dar 25 mg/kg, por vias intravenosa ou intramuscular, a cada 6 horas.
Pico srico: 0,5 a 2 horas (intramuscular).
Meia-vida de eliminao: 90 a 150 minutos (aumentada em insuficincia re-
nal).
Excreo: renal.
Efeitos adversos 5
Hipersensibilidade cruzada com penicilina (10%).
Tromboflebites, dor no local da injeo.
Diarria, nuseas, vmitos, anorexia, colite, clica, intestinal.
Hepatite.
Trombocitopenia, neutropenia, leucopenia, trombocitose.
Febre, convulso.
Insuficincia renal.
A probenecida aumenta os nveis plasmticos do frmaco.
Aumento da nefrotoxicidade com aminoglicosdeos.
Aumenta o risco de sangramento com anticoagulantes.
Conservar em temperatura ambiente e protegido da luz.
O diluente padro soluo de glicose a 5%.
Aps reconstituio, manter refrigerado, tendo estabilidade at 10 dias.
temperatura ambiente, a estabilidade perdura por 48 horas.
Pode precipitar em presena de aminoglicosdeos, tetraciclinas e barbitricos.
189
cefazolina sdica

Apresentao
Indicaes 5
Profilaxia de infeces ps-cirrgicas.
Contra-indicao 5
Precaues5
Reservar para a profilaxia de infeco ps-operatria, no usando como tra-
tamento de infeces suscetveis para manter a sensibilidade no ambiente
hospitalar.
Pacientes com histrico de hipersensibilidade imediata s penicilinas.
Pacientes com histria de colite pseudomembranosa.
Pacientes com insuficincia renal (ver apndice D).
Alguma hepatotoxicidade sem necessidade de ajuste.
Adultos
Para profilaxia cirrgica
Dar 1 g, por via intravenosa, em dose nica, 30 minutos antes do proce-
dimento (no momento da induo anestsica). Em trans-operatrio pro-
longado, a dose pode ser repetida a cada 4 horas.
Crianas
Para profilaxia cirrgica
Dar 25 mg/kg, por via intravenosa, em dose nica, 30 minutos antes do
procedimento; dose mxima: 1 g.
Pico srico: 0,5 a 1 hora (intramuscular).
Meia-vida de eliminao: 2 horas (intramuscular) e 1,8 horas (intravenosa).
Excreo: renal.
Hipersensibilidade cruzada com penicilina (10%).
Tromboflebites, dor no local da injeo.
Diarria, nuseas, vmitos, anorexia, colite, clica, intestinal.
Hepatite.
Trombocitopenia, neutropenia, leucopenia, trombocitose.
Febre, convulso.
Insuficincia renal.
A probenecida aumenta os nveis plasmticos do frmaco.
Aumento da nefrotoxicidade com aminoglicosdeos.
Aumenta o risco de sangramento com anticoagulantes.
Armazenar temperatura ambiente (20-25 C) e ao abrigo de ar e luz.
Solues reconstitudas so estveis por 24 horas (temperatura ambiente) ou
10 dias se mantidas sob refrigerao (+ 5 oC).
No congelar.
No se recomenda emprego de cloreto de sdio 0,9% como diluente pelo
perigo de cristalizao. Deve-se utilizar gua para injeo.
190
Antiinfectantes
cefotaxima

Apresentao
Indicaes 5
Tratamento de infeces causadas por bacilos Gram negativos aerbios (que
no Pseudomonas) e cocos Gram positivos aerbios (que no enterococos)
multirresistentes, em neonatos.
Contra-indicao 5
Precaues5
Pacientes com histrico de hipersensibilidade s penicilinas.
Cautela com as doses pela imaturidade renal (ver apndice D).
Neonatos
Tratamento de infeces causadas por microorganismos suscetveis
De 0 a 1 semana: 50 mg/kg, por via intravenosa, a cada 12 horas.
De 1 a 4 semanas: 50 mg/kg, por via intravenosa, a cada 8 horas.
A administrao em bolus deve ocorrer entre 3 e 5 minutos.
Pico de concentrao plasmtica: 30 minutos (intramuscular).
Excreo: renal.
Efeitos adversos 5
Aps administrao em bolus podem ocorrer arritmias cardacas.
Dor no local da injeo (4%).
Nuseas, vmitos, diarria (1,4%), colite.
Reaes alrgicas (2,4%).
A associao com aminoglicosdeos ou furosemida pode aumentar o poten-
cial nefrotxico do frmaco.
Probenecida prolonga os efeitos de cefotaxima.
Aps reconstituio, estvel por 12 a 24 horas (se mantido at 22 oC) e por
7a10 dias (se mantido at 5 oC).
Diluentes para infuso: soluo glicosada a 5% e soro fisiolgico.
ceftazidima

Apresentao
Indicaes 1
Tratamento de infeces causadas por Pseudomonas aeruginosa sensveis.
Contra-indicao 1, 8
Precaues 1, 5, 8
Pacientes com histria de sensibilidade imediata a penicilinas.
Pacientes com histria de colite.
191
Modificar doses em insuficincia renal grave (ver apndice D).

Adultos
Tratamento de infeces causadas por Pseudomonas aeruginosa
De 500 mg a 2 g, por vias intravenosa ou intramuscular, a cada 8 a 12
horas.
No exceder 3 g/dia em idosos.
Crianas
Tratamento de infeces causadas por Pseudomonas aeruginosa
De 1 ms a 12 anos: 30 a 50 mg/kg/dose, por via intravenosa, a cada 8
horas.
Pico de concentrao plasmtica: 1 hora (intramuscular).
Tem boa penetrao biliar e no SNC.
Diarria, nuseas, vmitos, desconforto abdominal.
Flebite e dor no local da injeo.
Reaes alrgicas (2%).
O uso associado ao cloranfenicol diminui a atividade da ceftazidima.
O uso associado varfarina aumenta o efeito anticoagulante, com possibili-
dade de sangramento.
O uso associado probenecida prolonga o efeito de ceftazidima.
Aminoglicosdeos so sinrgicos com ceftazidima.
Aminoglicosdeos e furosemida aumentam a nefrotoxicidade de ceftazidi-
ma.
Aps reconstituio, a estabilidade mantida por 24 horas temperatura
ambiente (15 a 30 C) ou por 7 dias, sob refrigerao (2 a 8 C).
ceftriaxona sdica

Apresentao
Indicaes 1, 5, 7, 8
Tratamento de infeces causadas por bacilos Gram negativos aerbios (que
no Pseudomonas) e cocos Gram positivos aerbios (que no enterococos)
multirresistentes.
Tratamento emprico de meningites.
Tratamento em dose nica de infeces por Neisseria gonorrhoeae.
Insuficincia heptica grave.
Lactentes com menos de 6 meses.
Precaues 5
Cautela em pacientes com histrico de hipersensibilidade imediata s penici-
linas e em pacientes com histria de colite.
192
Antiinfectantes
Uso prolongado induz superinfeco.

Suspender tratamento em presena de doena de vescula biliar.
Insuficincia heptica (ver apndice C) e renal.
Adultos
De 1 a 2 g/dia, por vias intramuscular (injeo profunda), intravenosa
(injeo durante 2 a 4 minutos) ou em infuso intravenosa contnua, em
dose nica ou a cada 12 horas.
Tratamento em dose nica de infeces por Neisseria gonorrhoeae
Dar 250 mg, por via intramuscular (injeo profunda), em dose nica.
Crianas
De 25 a 50 mg/kg/dia, por via intravenosa, fracionados em 2 doses, at
dois dias aps cessao dos sintomas.
Tratamento emprico de meningites
Dar 100 mg/kg/dia, por via intravenosa, em uma ou duas doses dirias,
por 7 a 14 dias.
Pico srico: 2 a 3 horas (intramuscular).
Dor no local da injeo (4%).
Nuseas, vmitos, diarria (3%) e desconforto abdominal, colite.
Hepatotoxicidade transitria.
Neonatos: deslocamento da bilirrubina.
Reaes alrgicas (2,4%).
Leucopenia, trombocitose, eosinofilia, agranulocitose.
Aumento do nitrognio urico.
O uso associado varfarina aumenta o efeito anticoagulante, com possibili-
dade de sangramento.
Probenecida prolonga o efeito de ceftriaxona.
Alertar para a possibilidade de surgir dor no local da injeo.
O produto deve ser protegido de luz e ar e mantido a temperaturas abaixo de
30 C.
A cor da soluo de ceftriaxona varia de amarelo ao mbar, dependendo de
tempo de estocagem, concentrao e diluente.
Aps reconstituio, seguir a tabela.
193
Compatibilidade e estabilidade de ceftriaxona sdica em soluo

Estabilidade em
Concentrao final Estabilidade sob
Diluente temperatura
desejada (mg/mL) e via refrigerao (4 oC)
ambiente
gua estril 10 a 40 (intravenosa) 2 dias 10 dias

para injeo
100 (intramuscular) 2 dias 10 dias
250 (intramuscular) 24 horas 3 dias
Cloreto de 10 a 40 (intravenosa) 2 dias 10 dias
sdio a 0,9%
Soluo de 10 a 40 (intravenosa) 2 dias 10 dias
glicose a 5%
Lidocana 100 (intramuscular) 24 horas 10 dias
a 1% (sem
epinefrina)
5.1.4 Aminoglicosdeos
Aminoglicosdeos150 so antimicrobianos usados principalmente no trata-
mento de pacientes com infeces graves causadas por bactrias Gram nega-
tivas aerbias. So ineficazes contra anaerbios. Os principais representantes
de uso corrente so gentamicina, amicacina e tobramicina. So bactericidas e
todos tm similar eficcia. Com o desenvolvimento de antimicrobianos menos
txicos, o uso de aminoglicosdeos tem sido questionado. No entanto, por terem
comprovada eficcia, raro desenvolvimento de resistncia bacteriana, pequeno
risco de alergias e baixo custo, eles continuam sendo largamente utilizados, es-
pecialmente no tratamento de pacientes hospitalizados com infeces graves.
Amicacina mais resistente s enzimas responsveis pela inativao de ami-
noglicosdeos, tendo por isso atividade contra cepas de enterobactericeas e
Pseudomonas resistentes a outros membros do grupo. Para preservar-lhe a sus-
cetibilidade bacteriana, o uso deve ser restrito a essas condies. Aminoglico-
sdeos podem ser associados a beta lactmicos para aumentar sua eficcia. Isso
tambm acontece na associao com vancomicina. Estreptomicina faz parte
do tratamento de segunda linha da tuberculose pulmonar. Em funo de oto-
toxicidade e nefrotoxicidade, as doses desses antimicrobianos devem ser muito
bem definidas, e seus efeitos txicos potenciais monitorados durante todo o
tratamento.
Amicacina apresenta maior espectro, pois resiste maioria das enzimas me-
diadas por plasmdeos bacterianos. Por isso, est indicada em pacientes com
infeces graves causadas por bactrias resistentes aos outros representantes e
no tratamento emprico de infeces hospitalares em instituies com elevada
prevalncia de Microorganismos resistentes gentamicina160.
Gentamicina o prottipo do grupo. usada no tratamento de infeces
graves, especialmente septicemias, causadas por bacilos Gram negativos aer-
bios, incluindo Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Citrobacter, Pseudomonas ae-
ruginosa e espcies de Acinetobacter. No ativa contra anaerbios. Participa
de associaes, especialmente com beta lactmicos e vancomicina, empregadas
em terapia emprica de infeces sistmicas graves de etiologia desconhecida.
A finalidade aumentar cobertura contra Microorganismos Gram positivos
aerbios e bactrias anaerbias e a eficcia do aminoglicosdeo, pois os outros
frmacos aumentam a penetrao intracelular da gentamicina160.
194
Antiinfectantes
sulfato de amicacina
Maria Ins de Toledo, Simone Sena Farina e Thasa Borim

Apresentao 160
Soluo injetvel 50 mg/mL e 250 mg/mL.
Indicao 7, 160
Infeces hospitalares graves causadas por bacilos Gram negativos aerbios
e Enterococcus sp resistentes a gentamicina (preferencialmente infeces gi-
necolgicas, abdominais, urinrias, pneumonia de aspirao em pacientes
hospitalizados, infeces por Pseudomonas aeruginosa em casos de fibrose
cstica).
Contra-indicao 1, 7
Hipersensibilidade amicacina e outros aminoglicosdeos.
Precaues 2-3, 7
Cautela em pacientes com miastenia grave, sndrome de Parkinson, intole-
rncia a aminoglicosdeos, desidratados, crianas e neonatos (meia-vida au-
mentada), idosos (diminuio de funo renal).
Aminoglicosdeos apresentam atividade limitada contra cocos Gram positi-
vos, no devendo ser usados isoladamente em infeces causadas por esses
agentes.
Durao de tratamento deve ser a mais curta possvel para evitar efeitos
adversos (geralmente at 14 dias).
Utilizao por perodo superior a 10 dias, exige monitoramento de nveis
sricos e funes renal (ver apndice D), auditiva e vestibular.
No usar concomitantemente com outros frmacos ototxicos ou nefrotxicos.
No deve ser misturada a outros frmacos em mesma seringa ou mesmo
equipo de soro, devido freqente incompatibilidade medicamentosa.
Intervalo entre administraes costuma corresponder a 4 meias-vidas; para
maior segurana, nveis sricos devem ser monitorizados.
Apresenta efeito ps-antibitico que propicia uso de dose nica diria (ou
seja, dose total de 24 horas administrada em uma vez) e diminui nefrotoxi-
cidade, exceto no tratamento de endocardite por Streptococcus viridans, em
que a eficcia de doses nicas no foi comprovada.
Manter o paciente bem hidratado e aumentar a hidratao caso apaream
cilindros, leuccitos, eritrcitos ou albumina na urina.
Solues contendo metabissulfito de sdio podem causar reaes alrgicas.
Lactao.
Adultos
Dar 15 mg/kg/dia, por vias intramuscular e intravenosa, em dose nica diria
(prefervel) ou a cada 8 horas, por 7 a 10 dias. Dose mxima: 15 mg/kg/dia.
Crianas
Dar 15 mg/kg/dia, por vias intramuscular e intravenosa, em dose nica di-
ria (prefervel) ou a cada 8 horas, por 7 a 10 dias.
Neonatos
Dar 10 mg/kg/dose, por via intramuscular, seguidos de 7,5 mg/kg/dose, a
cada 12 horas. Admite infuso intravenosa, durante 60-120 minutos.
Ajuste de dose:
Em insuficincia renal crnica, manter a dose usual e aumentar o intervalo
entre administraes, de acordo com a depurao de creatinina.
DCE superior a 50 mL/minutos intervalos de 12 horas.
DCE entre 10 e 50 mL/minutos intervalos de 12 a 18 horas.
195
DCE inferior a 10 mL/minutos intervalos de 24 horas.

Observaes
O efeito ps-antibitico dos aminoglicosdeos justifica seu emprego em dose
nica diria, sem prejuzo de eficcia e com menor toxicidade.
A via intravenosa admite injeo lenta, acima de 2 a 3 minutos, e infuso
durante 30 a 120 minutos de soluo preparada por adio de 500 mg a 100
ou 200 mL de soluo diluente estril, como soluo salina a 5%, dextrose em
gua ou qualquer outra soluo compatvel.
Pico srico: 1 hora (intramuscular), 15 a 30 minutos (intravenosa).
Meia-vida plasmtica: 2 a 3 horas (adultos com funo renal normal), 28 a 86
horas (insuficincia renal grave e anria), 4 a 5 horas (neonatos a termo), 7 a
9 horas (neonatos de baixo peso).
Biotransformao: no h.
Excreo: renal (80%, em forma inalterada) nas primeiras 8 horas aps
injeo intramuscular; o restante excretado em 24 horas; excreo biliar
(20%).
removida por hemodilise.
Efeitos adversos 5
Ototoxicidade vestibular e coclear (3% a 5%): perda auditiva (0,5%, s vezes
irreversvel) e/ou dificuldade de equilbrio, zumbidos, vertigem.
Nistagmo, tontura, marcha instvel.
Nuseas, vmitos.
Nefrotoxicidade (2% a 25%), elevao transitria de creatinina srica e azo-
temia, albuminria, sedimento urinrio alterado e oligria.
Paralisia muscular aguda e apnia em pacientes submetidos a medicamentos
anestsicos e bloqueadores neuromusculares perifricos.
Erupes cutneas, urticria, dermatite exfoliativa, alopecia (menos de 1%).
Febre.
Cefalia, parestesia, tremores.
Eosinofilia.
Artralgia, fraqueza.
Sinergia com penicilinas e cefalosporinas contra infeces por bacilos Gram
negativos aerbios ou cocos Gram positivos e com vancomicina contra
pneumococos resistentes penicilina.
Aumento de nefrotoxicidade com: diurticos de ala, cefalosporinas, cispla-
tina, ciclosporina, anfotericina B, contrastes radiolgicos, foscarnete, vanco-
micina.
Aumento de ototoxicidade com: furosemida, cido etacrnico, carboplatina.
Aumento de neurotoxicidade com: agentes bloqueadores neuromusculares
despolarizantes e no despolarizantes e de antibiticos polipeptdios.
Ibuprofeno, indometacina intravenosa, enflurano e metoxiflurano poten-
ciam os efeitos txicos.
Gliconato de clcio administrado intravenosamente reverte o bloqueio neu-
romuscular.
1,3 g de sulfato de amicacina = 1 g de amicacina.
A soluo incolor e estvel temperatura ambiente por at dois anos. Pode
escurecer para amarelo plido, devido oxidao, sem afetar a atividade.
Contm metabissulfito de sdio.
Pode ser diluda em gua para injeo, dextrose a 5%, cloreto de sdio a 0,2%,
0,45% e 0,9% e Ringer lactato.
196
Antiinfectantes
Incompatibilidade medicamentosa com penicilinas. Antes da administrao

deve-se inspecionar visualmente a soluo para verificar a existncia de par-
tculas.
estvel por 24 horas temperatura ambiente em concentraes que variam
de 0,25 a 5 mg/mL.
sulfato de gentamicina
Paloma Michelle de Sales
Na Rename 2006: itens 5.1.4, 5.1.14 e 19.2

Apresentaes
Soluo injetvel 10 mg/mL e 40 mg/mL.
Colrio 5 mg/mL.
Pomada oftlmica 5 mg/g.
Indicaes 1, 5
Infeces hospitalares graves causadas por bacilos Gram negativos aerbios e
Enterococcus sp (preferencialmente infeces ginecolgicas, abdominais, uri-
nrias, pneumonia de aspirao em pacientes hospitalizados, infeces por
Pseudomonas aeruginosa em casos de fibrose cstica).
Tratamento adjuvante de tracoma.
Tratamento de infeces oftlmicas por bacilos Gram negativos aerbios.
Contra-indicao 1, 5
Hipersensibilidade a gentamicina e outros aminoglicosdeos.
Precaues 1, 5
Cautela em pacientes com miastenia grave, sndrome de Parkinson, intole-
rncia a aminoglicosdeos, desidratados, crianas e neonatos (meia-vida au-
mentada), idosos (diminuio de funo renal).
Aminoglicosdeos apresentam atividade limitada contra cocos Gram positi-
vos, no devendo ser usados isoladamente em infeces causadas por esses
agentes.
Durao de tratamento deve ser a mais curta possvel para evitar efeitos
adversos (geralmente at 14 dias).
Utilizao por perodo superior a 10 dias, exige monitoramento de nveis
sricos e funes renal, auditiva e vestibular.
No usar concomitantemente com outros frmacos ototxicos ou nefrotxi-
cos.
No deve ser misturada a outros frmacos em mesma seringa ou mesmo
equipo de soro, devido freqente incompatibilidade medicamentosa.
Intervalo entre administraes costuma corresponder a 4 meias-vidas; para
maior segurana, nveis sricos devem ser monitorizados.
Apresenta efeito ps-antibitico que propicia uso de dose nica diria (ou
seja, dose total de 24 horas administrada em uma vez) e diminui nefrotoxi-
cidade, exceto no tratamento de endocardite por Streptococcus viridans, em
que a eficcia de doses nicas no foi comprovada.
Manter o paciente bem hidratado e aumentar a hidratao caso apaream
cilindros, leuccitos, eritrcitos ou albumina na urina.
Ajustar a dose ou interromper o tratamento quando houver diminuio da
funo renal (ver apndice D).
Solues contendo metabissulfito de sdio podem causar reaes alrgicas.
Infeces hospitalares graves.
197
Adultos
4 a 7 mg/kg/dia, 1 vez ao dia, por 7 a 10 dias. Dose mxima: 15 mg/kg/dia.
Paciente em hemodilise: 1,0 a 1,7 mg/kg, aps cada sesso de dilise.
Crianas
Prematuros e neonatos com at 1 semana de vida: 2,5 mg/kg, a cada 12 ho-
ras.
Neonato com mais de 1 semana a 5 anos: 2,5 mg/kg, a cada 8 horas.
Paciente em hemodilise: 2,0 mg/kg, aps cada sesso de dilise.
Ajuste de dose
Em insuficincia renal crnica, manter a dose usual e aumentar o intervalo
entre administraes, de acordo com a depurao de creatinina endgena
(DCE).
DCE superior a 50 mL/minutos: intervalo de 8 a 12 horas.
DCE entre 10 e 50 mL/minutos: intervalo de 12 horas.
DCE inferior a 10 mL/minutos: intervalo de 24 horas.
Ou de acordo com a frmula: creatinina srica (mg/100 mL) x 8 horas =
intervalo entre as doses (horas).
Observao
A administrao intravenosa pode ser por injeo direta lenta (acima de 2 a
3 minutos), ou infuso intermitente de soluo com 500 mg de gentamicina
em 100 mL ou 200 mL de soluo diluente injetvel (cloreto de sdio a 0,9%,
glicose a 5% em gua ou outra soluo compatvel), durante 30 a 120 minu-
tos.
Indicaes de uso oftlmico
Adultos e crianas
Pomada: aplicar pequena quantidade no(s) olho(s) afetado(s), 2 a 3 vezes ao
dia, enquanto necessrio.
Colrio: pingar 1 a 2 gotas no(s) olho(s) afetado(s), a cada hora, enquanto
necessrio.
Pico srico: 1 hora (intramuscular), 15 a 30 minutos (intravenosa).
Meia-vida plasmtica: 1,5 a 4 horas (adultos com funo renal normal).
Biotransformao: no h.
removida por hemodilise (70% a 80% aps cada 12 horas).
Ototoxicidade vestibular e coclear (3% a 5%), perda auditiva (0,5%, s vezes
irreversvel) e/ou dificuldade de equilbrio, zumbidos.
Vertigem, nistagmo, tontura, marcha instvel, cefalia, parestesia, tremores.
Nuseas, vmitos.
Nefrotoxicidade (2% a 25%), elevao transitria de creatinina srica e ure-
mia, albuminria, sedimento urinrio alterado e oligria.
Bloqueio neuromuscular, paralisia muscular aguda e apnia em pacientes
submetidos a medicamentos anestsicos e bloqueadores neuromusculares
perifricos, fraqueza.
Erupes cutneas, urticria, dermatite exfoliativa, alopecia.
Febre.
Eosinofilia.
Artralgia.
Sinergia com penicilinas e cefalosporinas contra infeces por bacilos Gram
negativos aerbios ou cocos Gram positivos e com vancomicina contra
pneumococos resistentes a penicilina.
198
Antiinfectantes
Aumento de nefrotoxicidade com: diurticos de ala, cefalosporinas, cispla-

tina, ciclosporina, anfotericina B, contrastes radiolgicos, foscarnete, vanco-
micina.
Aumento de ototoxicidade com: furosemida, cido etacrnico, carboplatina.
Aumento de neurotoxicidade com: agentes bloqueadores neuromusculares
despolarizantes e no-despolarizantes e de antibiticos polipeptdios.
Ibuprofeno, indometacina intravenosa, enflurano e metoxiflurano poten-
ciam os efeitos txicos.
Gliconato de clcio administrado intravenosamente reverte o bloqueio neu-
romuscular.
Manter temperatura de 2 a 30 C.
Utilizao de seringas plsticas reduz a eficcia da gentamicina em at 16%.
Compatvel com: gua para injeo, dextrano 40, manitol 20%, Ringer lactato
e soluo salina.
Incompatvel com: ampicilina, alopurinol, anfotericina B, cefazolina, cefe-
pima, cefamandol, clindamicina, furosemida, heparina, idarrubicina, indo-
metacina, meglumina, fenitona, propofol, varfarina, filgrastim, nafcilina,
ticarcilina, soluo lipdica 10%.
5.1.5 Sulfonamdeos e anti-spticos urinrios

Sulfas foram os primeiros antimicrobianos sistmicos a terem uso clnico
eficaz em infeces bacterianas de seres humanos. O uso indiscriminado desses
agentes gerou progressiva resistncia microbiana. Isso, aliado ao surgimento de
novos antibiticos, fez diminuir o emprego de sulfas, restringindo-o a situaes
muito particulares, como infeces intestinais e urinrias. A associao a trime-
toprima caracterizou-se por aumento de eficcia e ampliao de espectro anti-
bacteriano. A conseqncia clnica desse sinergismo foi a possibilidade de em-
prego da combinao no tratamento de infeces causadas por variados agentes
em mltiplas localizaes. Sulfas so bacteriostticas e exercem sua ao sobre
bactrias Gram positivas e negativas. S. pyogenes, S. pneumoniae, H. influenzae,
H. ducrey, C. diphtheriae, B. anthracis, C. trachomatis, V. cholerae, Nocardia e
Actinomyces so altamente sensveis in vitro, encontrando-se boa correlao
com efeitos in vivo. H mnimas diferenas de atividade antimicrobiana entre
os vrios representantes, sendo sua escolha dependente das propriedades far-
macocinticas163.
Como anti-sptico urinrio, selecionou-se nitrofurantona que atinge altos
nveis urinrios, tem baixa resistncia induzida mesmo em uso prolongado e
atividade contra muitas espcies microbianas. Constitui alternativa de trata-
mento de infeces urinrias agudas no-complicadas e terapia supressiva de
infeces urinrias recorrentes. No pode ser usada em infeces sistmicas por
no atingir nveis plasmticos eficazes em doses seguras163.
Nitrofurantona anti-sptico urinrio, usado na terapia supressiva de in-
feces urinrias recorrentes. Apresenta baixa resistncia induzida mesmo em
uso prolongado. alternativa para infeco urinria aguda no-complicada e
terapia supressiva de infeco urinria recorrente.
Sulfadiazina sulfa absorvvel, de absoro e excreo rpidas. agente al-
ternativo em infeces urinrias agudas no-complicadas, adquiridas na comu-
nidade. Apesar de haver cepas de Escherichia coli resistentes, h melhora clnica
na maioria dos casos, o que pode refletir a natureza autolimitante do processo.
Tambm utilizada no tratamento supressivo de infeces urinrias recorrentes
(mais de trs recidivas ao ano), nas quais menores doses so administradas por
prazo mnimo de seis meses. Esse uso questionvel, em funo da possibili-
dade de induzir resistncia em coliformes intestinais. S na vigncia do trata-
199
mento supressivo se observa diminuio do nmero de recidivas sintomticas.

Bacteriria da gestante pode ser controlada por curtos cursos de terapia com
sulfadiazina, desde que no administrados nas quatro ltimas semanas da gra-
videz, pelo risco de induzir efeitos adversos no recm-nascido. Ainda prescrita
em nocardiose (isolada ou associada ampicilina, eritromicina ou estreptomi-
cina), toxoplasmose (em associao com pirimetamina), linfogranuloma ven-
reo, pneumonia por Chlamydia e profilaxia de febre reumtica em pacientes
alrgicos penicilina.
Sulfametoxazol + trimetoprima mostrou-se associao sinrgica, amplian-
do o espectro de ao da sulfa de absoro e durao intermedirias. A simi-
laridade farmacocintica entre os componentes possibilitou a associao em
dose fixa. Seu espectro de atividade antimicrobiana abrange grande nmero de
bactrias Gram positivas e Gram negativas. N. gonorrhoeae, N. meningitidis, S.
pneumoniae, S. aureus, S. epidermidis, H. influenzae, S. typhi, C. trachomatis, C.
diphteriae, H. ducrey, N. asteroides, P. carinii, P. pseudomallei, Escherichia coli,
P. mirabilis, E. aerogenes, K. pneumoniae so algumas das espcies bacterianas
altamente sensveis associao. No entanto, clotrimoxazol no ativo contra
P. aeruginosa, Bacteroides fragilis (e outros anaerbios), Treponema pallidum e
enterococos. Indica-se clotrimoxazol em quase todas as formas de infeces uri-
nrias (infeco urinria aguda no-complicada, infeco urinria recorrente,
pielonefrite no-complicada, sndrome uretral com piria) causadas por Mi-
croorganismos a ele sensveis, tanto em adultos como em crianas. Na gravidez,
est contra-indicado, j que trimetoprima um antimetablito (antiflico). A
associao eficaz em prostatite bacteriana aguda. Em prostatite crnica bac-
teriana, uma reviso no-sistemtica identificou oito sries de casos retrospec-
tivas (n = 1140 homens) em que os ndices de cura com a associao variaram
de 071%. Cerca de 30% dos homens curaram quando tratados ao menos por
90 dias164. Linfogranuloma venreo e cancride, bem como infeces concomi-
tantes de C. trachomatis e N. gonorrhoeae mostram-se suscetveis a tratamento
com trimetoprima/ sulfametoxazol. Pode ser uma alternativa no tratamento de
infeces por S. typhi, eliminando o estado de portador. Tambm pode ser dada
em shigeloses, especialmente nas induzidas por cepas resistentes a ampicilina,
diarria infantil causada por Escherichia coli, profilaxia da diarria dos viajantes
e clera, embora se descrevam cepas resistentes. Em bronquite aguda, sinusite,
pneumonite e na exacerbao aguda de bronquite crnica causadas por H. in-
fluenzae e M. catarrhalis, clotrimoxazol primeira escolha. O mesmo se verifica
no tratamento de pneumonia por P. carinii em pacientes imunodeprimidos165.
Otites mdias agudas em crianas causadas por S. pneumoniae, B. catarrhalis e
H. influenzae so responsivas a clotrimoxazol que se constitui em alternativa vi-
vel para cepas resistentes ampicilina ou em pacientes alrgicos a penicilinas.
nitrofurantona

Apresentaes
Comprimido de 100 mg.
Suspenso oral de 5 mg/mL.
Indicaes 1, 2, 4-8
Tratamento de infeces urinrias no complicadas.
Tratamento supressivo de infeces urinrias recorrentes.
Hipersensibilidade nitrofurantona.
200
Antiinfectantes
Insuficincia renal grave.

Lactentes com menos de um ms de idade.
Gravidez a termo ou durante o trabalho de parto.
Porfiria.
Precaues 1, 2, 4-8
Insuficincia renal (ver apndice D), deficincia de glicose-6-fosfato desi-
drogenase, doenas pulmonares crnicas, insuficincia heptica (ver apn-
dice C), doenas neurolgicas, doenas alrgicas, anemia, diabetes melito,
desequilbrio eletroltico, deficincia de vitamina B, doenas debilitantes e
deficincia de folato.
Suspender imediatamente o tratamento se ocorrerem reaes pulmonares
(pneumonite intersticial e fibrose pulmonar) e hepticas graves (hepatite).
Associa-se a neuropatia perifrica (rara).
Pode causar resultado falso positivo de glicose na urina com o mtodo de
substncias redutoras.
A urina pode ser colorida de amarelo ou marrom.
Adultos
Infeces urinrias no complicadas
De 50 a 100 mg, por via oral, a cada 6 horas, por 7 dias.
Supresso de infeces urinrias recorrentes
De 50 a 100 mg, por via oral, ao deitar, por 6 a 12 meses.
Crianas
Infeces urinrias no complicadas
De 5 a 7 mg/kg/dia, por via oral, fracionados a cada 6 horas, por 7 dias.
Dose mxima: 400 mg/dia.
Supresso de infeces urinrias recorrentes
De 1 a 2 mg/kg, por via oral, ao deitar, por 6 meses.
A forma de macrocristais tem absoro mais lenta e pode provocar maior
irritao gastrintestinal. A forma microcristalina rpida e completamente
absorvida. Presena de alimento aumenta a biodisponibilidade.
Atinge altas concentraes no trato urinrio.
Metabolismo: tecidos corporais e fgado.
Excreo renal e biliar.
Meia-vida: 20 a 60 minutos.
dialisvel.
Perda de apetite, nusea e vmito.
Ictercia colesttica, necrose heptica, hepatite.
Anemia hemoltica.
Reao de hipersensibilidade.
Neuropatia.
Doena pulmonar intersticial, fibrose pulmonar, cianose.
Dermatite exfoliativa, alopecia transitria.
Hipertenso intracraniana benigna.
Pancreatite.
Aumento de efeito de nitrofurantona: probenecida (diminui a excreo re-
nal).
Reduo de efeito de nitrofurantona: anticidos (diminuem a absoro).
Fluconazol: aumento do risco de toxicidade heptica e pulmonar.
201

Recomenda-se administrao com alimentos ou leite para amenizar a irrita-
o gastrintestinal e aumentar a absoro oral.
Orientar para a necessria agitao do frasco da suspenso oral antes do uso.
Orientar que a suspenso oral pode ser misturada com gua, suco de frutas,
leite ou frmulas infantis.
Alertar que pode ocorrer colorao da urina.
Armazenar em recipiente bem fechado e ao abrigo da luz.
Adquire cor na presena de lcalis ou luz e decompe-se em contato com
metais, exceto alumnio e ao inoxidvel.
Armanezar comprimidos temperatura entre 15 e 30 C.
Armazenar a suspenso oral temperatura entre 20 e 25C. Agitar bem antes
de usar. Evitar o congelamento.
sulfadiazina
Na Rename 2006: itens 5.1.5 e 5.6.2.3

Apresentao
Comprimido 500 mg.
Indicaes 1, 5, 163
Infeces urinrias agudas no complicadas.
Toxoplasmose.
Nocardiose.
Porfiria.
Hipersensibilidade a sulfadiazina ou outras sulfonamidas.
Crianas com menos de 2 meses (exceto com toxoplasmose congnita).
Precaues 1, 5
Cautela em pacientes com funes heptica (ver apndice C) e renal (ver
apndice D) comprometidas, deficincia de glicose-6-fosfato desidrogenase,
distrbios hematolgicos e predisposio deficincia de folato.
Observa-se resistncia adquirida crescente sulfadiazina que cruzada em
relao a todos os derivados sulfonamdicos.
Lactao.
Categoria de risco na gravidez (FDA): B/D (ao termo) (ver apndice A).
Adultos
Tratamento de infeces urinrias agudas no complicadas
De 2 a 4 g/dia, por via oral, fracionados a intervalos de 6 horas, por 3 a 5
dias.
Toxoplasmose aguda
Dar 2 g, por via oral, seguido de 1 g, por via oral, a intervalos de 6 horas, em
combinao com pirimetamina (25 a 100 mg, por via oral, 1 vez ao dia) e fo-
linato de clcio (5 a 10 mg, por via oral, a cada 3 dias), durante 3-6 semanas.
Nocardiose
Dar 2 g iniciais, por via oral, seguidos de 1,5 g por via oral, a intervalos de
6 horas, por 6 meses.
Crianas
Tratamento de infeces urinrias agudas no complicadas
Dar 75 mg/kg/dose, por via oral, seguidos de 150 mg/kg/dia, divididos em
4 a 6 doses, por 3 a 5 dias.
202
Antiinfectantes
Toxoplasmose aguda
De 85 a 120 mg/kg/dia, por via oral, fracionados a intervalos de 6 a 12
horas, em combinao com pirimetamina (1 mg/kg/dia, por via oral, uma
vez ao dia) e folinato de clcio (5 mg, por via oral, a cada 3 dias), durante
3 a 6 semanas.
Toxoplasmose congnita
Dar 100 mg/kg/dia, por via oral, fracionados a intervalos de 12 horas,
em combinao com pirimetamina (1 mg/kg/dia, por via oral, uma vez
ao dia) e folinato de clcio (5 mg, por via oral, a cada 3 dias), durante 6
meses; aps pirimetamina (1 mg/kg/dia, por via oral, 3 vezes por semana)
e folinato de clcio (10 mg, por via oral, a cada 3 dias), durante 6 meses.
Pico srico: 3 a 6 horas.
Meia-vida: 10 horas.
Distribuio: competem com a bilirrubina pela ligao protica plasmtica,
o que leva ao aumento dos nveis sricos da forma no-conjugada dessa lti-
ma.
Eliminao: renal (60% a 85%); alcalinizao da urina torna mais rpida a
excreo e melhora a solubilidade urinria da sulfa.
Nusea, diarria, vmito, dor abdominal, estomatite, hepatite e pancreatite.
Rash cutneo, reaes de fotossensibilidade, dermatite exfoliativa, eritema
nodoso, sndrome de Stevens-Johnson e necrose epidrmica txica.
Cefalia, depresso, convulso, ataxia, vertigem, insnia e alucinao.
Granulocitopenia, agranulocitose, anemia aplstica, trombocitopenia, leuco-
penia, anemia hemoltica, prpura e hipoprotrombinemia.
Nefrotoxicidade, cristalria e nefrite intersticial.
Ictercia, hepatomegalia, necrose heptica e alteraes de provas funcionais
hepticas (0,1%).
Hiperbilirrubinemia e kernicterus em recm-nascidos e lactentes, se o frma-
co dado gestante no ltimo ms de gravidez, purpera que amamenta ou
no perodo perinatal (at 2 meses de vida).
Sulfadiazina aumenta os efeitos de: metotrexato, sulfonilurias e anticoagu-
lantes orais, fenitona.
Sulfadiazina reduz a eficcia de ciclosporina.
Aumento do efeito antimicrobiano de sulfadiazina com: trimetoprima, piri-
metamina, prata.
Diminuio do efeito antimicrobiano de sulfadiazina: anestsicos locais de
tipo ster (procana), derivados de PABA.
Metenamina aumenta o risco de cristalria.
Alcalinizantes aumentam a velocidade de absoro da sulfonamida.
Orientar para ingerir bastante lquido para evitar cristalria.
Deve-se manter temperatura de 15 a 30 C, protegida da luz.
ATENO: sulfadiazina isolada no tem indicao preferencial em nenhuma

infeco e, mesmo como segunda escolha. Tem uso muito restrito.
203
sulfametoxazol + trimetoprima

Apresentaes
Comprimido 400 mg + 80 mg.
Soluo injetvel (80 mg + 16 mg)/mL.
Suspenso oral (40 mg + 8 mg)/mL.
Indicaes 1, 5, 163
Tratamento de pneumocistose.
Tratamento de infeco do trato urinrio (infeco urinria aguda no-com-
plicada ou complicada, pielonefrite no-complicada, sndrome uretral com
piria).
Tratamento supressivo de infeco urinria recorrente.
Bacteriria assintomtica na gestante (exceto nas 4 ltimas semanas antes do
termo).
Prostatite aguda e crnica.
Uretrite gonoccica.
Bronquite aguda.
Otite mdia.
Hipersensibilidade a sulfonamida ou trimetoprima.
Porfiria.
Anemia megaloblstica devido deficincia de folato.
Uso concomitante de metotrexato.
Precaues 1, 5, 6
Reajustar esquema em insuficincias renal (ver apndice D) e heptica.
Cautela em pacientes com deficincia de glicose-6-fosfato desidrogenase,
predisposio deficincia de folato, hipercalemia, alteraes hematolgicas,
asma e idosos.
No empregar em crianas com menos de 6 meses.
Em presena de rash cutneo, suspender o uso imediatamente.
Adultos
Tratamento de pneumocistose
De 75 a 100 mg, por via intravenosa, seguidos de 15 a 20 mg/kg/dia, fra-
cionados a intervalo de 6 a 8 horas, por 14 a 21 dias. Ou
Dar 100 mg, por via oral, inicialmente, seguidos de 20 mg/kg/dia, fracio-
nados a intervalos de 6 a 8 horas, por 14 a 21 dias, em portadores de HIV/
aids, respectivamente. Nesses, a terapia pode durar enquanto a contagem
de linfcitos CD4 for inferior a 200/mm3.
Tratamento de infeces do trato urinrio
Infeco urinria aguda no-complicada: 800 mg + 160 mg, por via oral,
a cada 12 horas, por 3 dias.
Infeco urinria aguda complicada: 800 mg + 160 mg, por via oral, a cada
12 horas, por 7 dias.
Infeco urinria recorrente (tratamento supressivo): 400 mg + 80 mg,
a cada 48 horas, por 180 dias ou 200 mg + 40 mg, por via oral, em dose
nica (profilaxia ps-coital).
Pielonefrite no-complicada: 800 mg + 160 mg, por via oral, a cada 12
horas, por 14 dias.
Sndrome uretral com piria: 2.400 mg + 480 mg, por via oral, em dose
nica.
204
Antiinfectantes
Bacteriria assintomtica na gravidez (exceto nas 4 ltimas semanas antes

do termo): 800 mg + 160 mg, por via oral, a cada 12 horas, por 7 a 10 dias.
Crianas
Tratamento de infeco urinria
De 6 a 12 mg/kg/dia, por via oral, divididos a cada 12 horas, por 3 a 5
dias.
Tratamento de exacerbao aguda de bronquite
Dar 20 mg/kg/dia, por via oral, divididos a cada 6 horas, por 10 dias.
Tratamento de otite mdia
Dar 8 mg/kg/dia, por via oral, divididos a cada 12 horas, por 10 dias.
Observao
Dose intravenosa para tratamento de infeces graves: 8 a 12 mg/kg/dia,
divididos a cada 6 horas.
Ajuste de dose (intravenosa e oral) em insuficincia renal
Depurao de creatinina endgena (DCE) superior a 30 mL/minutos:
dose padro.
DCE entre 15 e 30 mL/minutos: 50% da dose padro.
DCE inferior a 15 mL/minutos: uso no recomendado.
Na hemodilise, deve ser feita a suplementao de 50% da dose padro
aps cada sesso de dilise.
Ajuste de dose (baseado na dose de trimetoprima) em paciente com insu-
ficincia renal infectado com HIV, de acordo com a DCE.
Tratamento de pneumonia por Pneumocystis carinii:
DCE superior a 30 mL/minutos: 15-20 mg/kg/dia, dividido em 3 a 4 do-
ses.
DCE entre 15 e 30 mL/minutos: 5 mg/kg/dose, a cada 6 a 8 horas, por 48
horas seguido de 3,5 a 5 mg/kg/dose 12 a12 horas.
DCE inferior a 15 mL/minutos: 7 a 10 mg/kg/dia, dividido em 1 a 2 do-
ses.
Hemodilise: 7 a 10 mg/kg aps dilise.
Em profilaxia de pneumonia por Pneumocystis carinii
DCE superior a 30 mL/minutos: 160 mg, 1 vez ao dia, dividido em 3 a 7
doses por semana, ou 80 mg 1 vez ao dia, em 7 doses por semana.
DCE entre 15 e 30 mL/minutos: 80 mg, 1 vez ao dia, dividido em 3 a 7
doses por semana, ou 40 mg 1 vez ao dia em 7 doses por semana.
DCE inferior a 15 mL/minutos: 80 mg, 1 vez ao dia, dividido em 3 a 7
doses por semana, ou 40 mg 1 vez ao dia em 7 doses por semana, ou utili-
zao de terapia alternativa.
Hemodilise: 80 mg 1 vez ao dia, dividido em 3 a 7 doses por semana,
ou 40 mg 1 vez ao dia em 7 doses por semana administrado aps cada
dilise.
Pico de concentrao plasmtica: 1 a 4 horas (oral).
Meia-vida: 8 a 11 horas sulfametoxazol e 6 a 17 horas trimetoprima.
Excreo: renal (10% a 30% sulfametoxazol e 50% a 75% trimetoprima).
Rash cutneo, sndrome de Stevens-Johnson, eritema multiforme, dermatite
alrgica e necrlise epidrmica txica, vasculite.
Arritmia cardaca e miocardite.
Hipouricemia, hipercalemia, hipoglicemia, hiponatremia e acidose metablica.
Esofagite, pancreatite, enterocolite pseudomembranosa.
Agranulocitose, anemias aplstica, megaloblstica e hemoltica, neutropenia,
leucopenia, pancitopenia, eosinofilia e trombocitopenia.
205
Hepatite, ictercia, necrose heptica e hepatotoxicidade.

Reaes de hipersensibilidade graves, lpus eritematoso sistmico.
Ataxia, meningite, dor de cabea, parkinsonismo, tremor, convulso, ansie-
dade, delrio, depresso e psicose.
Nefrotoxicidade, urolitase, cristalria e nefrite intersticial.
Febre.
Nuseas, vmitos e diarria.
A associao aumenta os efeitos de: metotrexato, sulfonilurias e anticoagu-
lantes orais, fenitona, antiarrtmicos de classe 1A, antidepressivos tricclicos,
digoxina, pirimetamina.
Aumento do efeito antimicrobiano da associao: pirimetamina.
Com enalapril induz hipercalemia, devido ao efeito aditivo na inibio da
secreo de potssio.
Com etanol, h surgimento de rubor, transpirao, palpitao e sonolncia.
Orientar para a importncia de ingerir bastante lquido, para evitar cristal-
ria.
Orientar para no ingerir bebida alcolica durante o tratamento.
Deve-se manter temperatura de 25 C, protegido de calor, umidade e ao
abrigo de luz.
Para cada ampola de 5 mL deve-se adicionar 125 mL de glicose 5%. Aps
diluio, a soluo no deve ser refrigerada. Administrar dentro de 6 horas.
Em caso de paciente com restrio hdrica, para cada ampola de 5 mL deve-se
adicionar 75 mL de glicose 5%. Administrar dentro de 2 horas.
Descartar a soluo se cristalizar.
A infuso intravenosa deve ser feita durante 60 a 90 minutos. Devem-se evi-
tar infuses rpidas ou injees em bolus.
ATENO: eficcia microbiolgica e evidncias de nveis I e II sustentam a

primazia de sulfametoxazol + trimetoprima na maioria dos quadros de in-
feco urinria.
5.1.6 Macroldeos
Macroldeos foram, durante muitos anos, considerados antibiticos substituti-
vos das penicilinas para tratamento de infeces em pacientes alrgicos a elas167.
Eritromicina, de origem natural, o prottipo do grupo. Diversos congneres se-
mi-sintticos foram produzidos, mas somente azitromicina e claritromicina tm
uso clnico corrente. Apresentam maior estabilidade em meio cido, melhor dis-
ponibilidade por via oral, maior durao de efeito, melhor atividade sobre bact-
rias de desenvolvimento intracelular e aumento da concentrao intrafagocitria.
Sua ao pode ser bacteriosttica ou bactericida, dependendo de concentraes,
tamanho do inculo e microorganismos infectantes. Os agentes macroldeos mos-
tram espectro de atividade similar, mas apresentam algumas diferenas. Mltiplos
mecanismos de resistncia tm sido descritos, incluindo resistncia intrnseca por
baixa permeabilidade de Microorganismos Gram negativos, aumento de efluxo e
modificao do stio de ligao no ribossoma mediados por plasmdeos e inativa-
o por clivagem enzimtica, tambm intermediada por plasmdeos168.
Azitromicina tem, comparativamente eritromicina, maior atividade contra
Microorganismos Gram negativos e menor contra Gram positivos. Apresenta
resistncia cruzada com eritromicina. Tem indicao em doenas sexualmen-
te transmissveis induzidas por Chlamydia trachomatis (uretrite e cervicite), U.
206
Antiinfectantes
urealyticum, H. ducrey (cancride), N. gonorrhoeae, C. trachomatis e M. homines

(doena inflamatria plvica) e T. pallidum pela facilidade de administrao em
dose nica. Em reviso sistemtica Cochrane169 mostrou-se to eficaz quanto
doxiciclina e igualmente bem tolerada no manejo de infeco sexualmente
transmissvel causada por Chlamydia trachomatis, com a vantagem de poder
ser usada em gestantes. O mesmo benefcio acontece no tratamento do tracoma
ocular, em que dose nica substitui o tratamento tpico por seis semanas com
tetraciclina ou a administrao oral de doxiciclina e ainda possibilita a adminis-
trao em gestantes e crianas menores de oito anos acometidas pela doena.
Em 2003, o Comit de Especialistas da OMS em Seleo e Uso de Medicamentos
Essenciais recomendou a restrio de uso de azitromicina para as indicaes
apontadas170. O tratamento de massa, talvez suplementado por uso subseqente
e peridico de pomada ocular de tetraciclina em pessoas com a doena ativa,
pode interromper a transmisso ocular de infeco por Chlamydia trachoma-
tis171. Em ensaio clnico172, azitromicina por via oral foi comparada penicilina
G benzatina por via intramuscular para tratamento de sfilis. As taxas de cura
se equivaleram: 97,7% e 95%, respectivamente. Azitromicina tem sido reco-
mendada pela American Heart Association como alternativa penicilina para
profilaxia de endocardite bacteriana em adultos com alergia penicilnica sub-
metidos a procedimentos orais, respiratrios ou esofgicos. Para a profilaxia de
endocardite bacteriana em crianas, clindamicina em suspenso oral tem sido
substituda por azitromicina173. Relatos de toxicidade heptica com azitromicina
esto sendo descritos na literatura, relacionados idade superior a 65 anos. Os
sintomas aparecem entre o 3 e o 10 dias de tratamento, e a recuperao ocorre
entre o 4 e 60 dias. Azitromicina foi considerada o agente agressor devido
relao temporal com os sintomas clnicos dos pacientes. A hepatotoxicidade
ocorreu mesmo em terapias curtas174.
Claritromicina apresenta menores concentraes inibitrias mnimas con-
tra bactrias Gram positivas sensveis, como estreptococos, mas estreptococos
e estafilococos resistentes eritromicina tambm o so a claritromicina. Deve
ter uso preferencial em micobacterioses atpicas e erradicao de Helicobacter
pylori para evitar resistncia microbiana a esses microorganismos. Na erradi-
cao de H. pylori, claritromicina em associao com amoxicilina mostrou in-
freqente resistncia primria, efeitos adversos mais aceitveis em comparao
a outras associaes e menor durao de tratamento, tornando-a custo-efetiva
(ver item 15.3, pgina 676). A incidncia geral de efeitos adversos com claritro-
micina varia de 4% a 30%. Em um ensaio clnico randomizado e multicntrico,
claritromicina e penicilina V foram bem toleradas, porm as queixas gastrin-
testinais predominaram com claritromicina. Diarria, vmito e dor abdominal
foram relatados por 35 (14%) dos pacientes tratados175.
Eritromicina tem espectro antimicrobiano relativamente extenso, incluindo
cocos aerbios Gram positivos (Staphilococcus aureus, Streptococcus sp.) bacilos
Gram positivos (Corynebacterium diphteriae) bacilos aerbios Gram negativos
(Campylobacter foetus, Legionella pneumophila e Bordetella pertussis), Chlamydia
sp, Treponema pallidum, Mycoplasma pneumoniae e M. avium complexo. Neisse-
ria sp. no produtora de penicilinase lhe sensvel. Proporo progressivamente
crescente de cepas de S. pneumoniae tem-se mostrado resistentes eritromicina
e outros macroldeos, em particular entre cepas com resistncia s penicilinas. S.
aureus meticilina-resistentes so resistentes eritromicina. Tem pouca atividade
contra H. influenzae. Enterobactericeas e Bacteroides fragilis so usualmente re-
sistentes. comercializada como steres (estolato, estearato e etilsuccinato) que
possibilitam administrao oral e intramuscular e mascaramento do amargor
da eritromicina base. Estolato e etilsuccinato, mais estveis em meio cido, tm
melhor absoro gastrintestinal, no prejudicada pela presena de alimentos. O
207
estolato de eritromicina no recomendado a hepatopatas e gestantes, devido ao

risco de desenvolvimento de hepatite colesttica de fundo alrgico. Estolato pode
ser usado em crianas. Estearato de eritromicina tem uso restrito para tratamento
de infeces por microorganismos Gram positivos em gestantes alrgicas s pe-
nicilinas. O uso limitado primariamente pelos efeitos adversos gastrintestinais
(dor epigstrica, diarria, nusea e vmito), condicionantes de que cerca de um
tero dos pacientes no complete a terapia. Alm disso, necessidade de mltiplas
doses dirias e regime de tratamento prolongado podem tambm comprometer a
efetividade da terapia pela reduo da adeso do paciente.
azitromicina
Na Rename 2006: itens 5.1.6 e 5.1.13

Apresentaes
Suspenso oral de 40 mg/mL.
Indicaes 1
Tratamento em dose nica de infeco genital por Chlamydia trachomatis.
Tratamento do tracoma.
Hipersensibilidade a azitromicina e outros macroldeos.
Precaues 1, 4, 5
Pode mascarar sintomas de sfilis e gonorria.
Pode causar colite pseudomembranosa.
Foi relatado prolongamento de intervalo QT no eletrocardiograma em asso-
ciao ao uso de azitromicina.
Cautela em pacientes com insuficincias renal (ver apndice D) e heptica
(ver apndice C).
No foi estabelecida a segurana do medicamento em crianas com menos
de 6 meses de idade.
Adultos
Infeco genital por clamdia
Acima de 45 kg: 1 g, por via oral, em dose nica.
Abaixo de 45 kg: 20 mg/kg, por via oral, em dose nica.
Tratamento de tracoma
Acima de 45 kg: 1 g em dose nica.
Abaixo de 45 kg: 20 mg/kg em dose nica.
Crianas (2 a 10 anos)
Tratamento de tracoma
Dar 20 mg/kg, por via oral, em dose nica.
Absoro adequada com e sem alimentos.
Pico de concentrao: 2,1 a 3,2 horas.
Excreo: biliar (acima de 50%), fecal e renal.
No h necessidade de ajuste de esquemas em cirrose e insuficincia renal.
Diarria (5%), dor abdominal (3%), nusea (3%), vmito, desconforto abdo-
minal.
208
Antiinfectantes
Eroso crnea (menor que 1%).

Cefalia, tontura.
Rash cutneo.
Pacientes alrgicos a eritromicina no devem receber azitromicina.
Nelfinavir pode aumentar a concentrao plasmtica da azitromicina.
Anticidos reduzem absoro da azitromicina.
Azitromicina aumenta efeitos/toxicidade de: derivados do ergot, pimozida,
amiodarona, disopiramida, rifabutina, digoxina, teofilina, varfarina, opii-
des, carbamazepina, ciclosporina.
Orientar que pode ser administrada com alimentos.
Alertar para no administrar simultaneamente com anticidos contendo alu-
mnio ou magnsio.
administrao.
Suspenso: manter temperatura entre 5 e 30 C.
Comprimidos: manter temperatura abaixo de 30 C.
claritromicina

Apresentao
Cpsula ou comprimido de 250 mg.
Indicaes 5, 7
Micobacterioses atpicas.
Erradicao de Helicobacter pylori.
Hipersensibilidade claritromicina, eritromicina ou qualquer antibitico
macroldeo.
Precaues 2, 4, 5, 7
Reajustar doses em insuficincia renal grave (ver apndice D).
ciao ao uso de azitromicina.
Pode levar ao desenvolvimento de colite pseudomembranosa.
No foi estabelecida a segurana do medicamento em crianas com menos
de 6 meses de idade.
Lactao.
Adultos
Micobacterioses atpicas
Dar 500 mg, por via oral, a cada 12 horas, em conjunto com antitubercu-
losos.
Erradicao de Helicobacter pylori (esquema trplice)
Amoxicilina: 2.000 mg, por via oral, duas vezes ao dia, por 7 dias.
Claritromicina: 500 mg, por via oral, duas vezes ao dia, por 7 dias.
Omeprazol: 20 mg, por via oral, duas vezes ao dia, por 14 dias.
209
Crianas
Micobacterioses atpicas
Dar 7,5 mg/kg, por via oral, a cada 12 horas, at 500 mg, duas vezes ao dia.
Presena de alimento reduz a velocidade de absoro, mas no sua extenso.
Pico de concentrao srica: 2 a 4 horas.
Excreo: renal.
Alterao no paladar (13%), diarria (3%), nusea (3%), desconforto abdo-
minal, dor abdominal (2%), indigesto e dor de cabea (2%).
Insuficincia heptica.
Reao de hipersensibilidade grave, anafilaxia, sndrome de Stevens-Jonhson,
necrose epidrmica txica.
Aumenta efeito/toxicidade de: derivados do Ergot, astemizol, pimozida,
bepridil, tioridazina, quinidina, disopiramida, verapamil, fluconazol, fluo-
roquinolonas, digoxina (cardiotoxicidade com prolongamento QT, torsade
de pointes, parada cardaca), estatinas (risco de miopatia e rabdomilise),
colchicina, fentanila, alfentanila, carbamazepina, ciclosporina, tacrolimo,
benzodiazepinas, varfarina, bromocriptina, hexobarbital, corticosterides,
saquinavir, itraconazol, fenitona, estrgenos, paroxetina.
Aumento de efeito de claritromicina: ritonavir, delavirdina, itraconazol, indi-
navir, lopinavir/ritonavir.
Diminuio de efeito de claritromicina: rifabutina, nevirapina.
Uso concomitante de claritromicina e efavirenz pode aumentar o risco de
erupes cutneas.
Orientar que no h restries quanto ao uso juntamente com alimentos.
estearato de eritromicina
Simone Sena Farina e Fernando de S Del Fiol

Apresentaes
Indicaes 1, 2, 5
Tratamento de infeces por bactrias Gram positivas aerbias em gestantes
alrgicas s penicilinas.
Hipersensibilidade a eritromicina e outros macroldeos.
Precaues 1, 2, 4-7
Insuficincia renal grave (ver apndice D) e insuficincia heptica (ver apn-
dice C).
ciao ao uso de eritromicina.
Pode levar ao desenvolvimento de superinfeco.
210
Antiinfectantes
Esquemas de administrao 1, 2, 5- 7
Adultos
De 250 a 500 mg, por via oral, a cada 6 horas; dose mxima: 4 g/dia.
melhor absorvida com o estmago vazio, pois instvel no suco gstrico.
Pico plasmtico: 1 a 4 horas.
Metabolismo: heptico (mais de 90%).
Meia-vida plasmtica: 1,4 a 2 horas.
Excreo: bile e urina (2% a 5% em forma inalterada).
No removida por hemodilise ou dilise peritonial.
Alterao no paladar (13%), diarria (3%), nusea (3%), desconforto abdo-
minal, dor abdominal (2%), indigesto.
Cefalia (2%).
Reao de hipersensibilidade grave, anafilaxia, sndrome de Stevens-Jonhson,
necrose epidrmica txica.
Aumenta efeito/toxicidade de: derivados do Ergot, pimozida, bepridil, tio-
ridazina, quinidina, disopiramida, verapamil, fluconazol, cetoconazol, flu-
oroquinolonas, digoxina (cardiotoxicidade com prolongamento QT, torsade
de pointes, parada cardaca), estatinas (risco de miopatia e rabdomilise),
colchicina, fentanila, alfentanila, carbamazepina, ciclosporina, tacrolimo,
benzodiazepinas, varfarina, bromocriptina, hexobarbital, corticosterides,
saquinavir, itraconazol, fenitona, estrgenos, paroxetina, salmeterol, cloza-
pina, buspirona.
Aumento de efeito de eritromicina: ritonavir, delavirdina, itraconazol, indi-
navir, lopinavir/ritonavir.
Diminuio de efeito de eritromicina: rifabutina, nevirapina.
Eritromicina pode diminuir a eficcia do zafirlucaste.
Eritromicina pode diminuir a depurao de alfentanila.
Uso concomitante de eritromicina pode aumentar as concentraes plasm-
ticas da buspirona.
Eritromicina pode aumentar as concentraes plasmticas da budesonida.
Orientar para ingerir os comprimidos fora dos horrios de refeies com
250 mL de gua e estmago vazio.
Orientar que pode ser ingerida com alimento se houver irritao gstrica.
Orientar para a necessria agitao do frasco com a suspenso antes do uso.
Ensinar a medio da dose com copo ou colher-medida apropriados.
Manter ao abrigo de luz e ar e temperatura ambiente (15 a 30 C).
No necessrio manter o estearato sob refrigerao; entretanto, exposio
contnua ao calor (acima de 30 C) altera significativamente a suspenso.
5.1.7 Fluorquinolonas
Fluorquinolonas176 so antimicrobianos ativos contra bacilos Gram negativos,
incluindo Pseudomonas aeruginosa, e exibem atividade contra Staphylococcus au-
reus, embora no sejam confiveis contra essa bactria. Sua atividade limitada
contra pneumococos e praticamente nula contra estreptococos em geral; entero-
cocos apresentam resposta varivel a esses frmacos, mas em geral so sensveis
s concentraes obtidas na urina. Listeria monocytogenes e outros bacilos Gram
positivos no so usualmente sensveis, com exceo de Bacillus anthracis. Cocos
Gram negativos, incluindo as diversas espcies de Neisseria, so geralmente sens-
211
veis: no entanto, tem-se observado resistncia crescente do gonococo. Abrangem

Escherichia coli, Klebsiella sp, Salmonella sp, S. typhi, Shigella sp, Campylobacter sp.
(resistncia aumentando rapidamente), Vibrio sp, Aeromonas sp, Yersinia entero-
colitica, Brucella sp, Legionella sp, Morganella sp, H. influenzae, Citrobacter freundi,
Serratia marcencens, Proteus sp, Providentia sp. No h atividade contra a maioria
das cepas de Acinetobacter. So pouco ativos contra anaerbios. Ciprofloxacino e
ofloxacino tm atividade sobre Mycobacterium tuberculosis e certas micobactrias
atpicas. No entanto, resistncia vem sendo descrita cada vez mais freqentemen-
te. So tambm indutores resistncia de bacilos Gram negativos a antimicrobia-
nos no-relacionados s quinolonas, como cefalosporinas, aminoglicosdeos e
carbapenmicos. Levofloxacino, gatifloxacino e moxifloxacino apresentam maior
atividade contra cocos Gram positivos, sendo eficazes contra pneumococos, in-
clusive os resistentes penicilina. Contra S. aureus as mais ativas so gatifloxaci-
no e moxifloxacino, agindo inclusive contra cepas MRSA. No entanto, medida
que esses frmacos vm sendo mais utilizados, a taxa de resistncia tambm vem
aumentando. Contra bactrias Gram negativas, as novas quinolonas so menos
ativas do que ciprofloxacino, no tendo moxifloxacino atividade significativa
contra Pseudomonas aeruginosa. Apresentam efeito ps-antibitico prolongado
e meias-vidas relativamente longas, permitindo intervalos de dose de 12 a 24
horas, o que favorece a adeso ao tratamento. Essas vantagens farmacocinticas
no devem respaldar emprego abusivo e sem critrio de fluorquinolonas, mesmo
porque alto custo e emergncia crescente de resistncia limitam seu uso. Infeces
por microorganismos sensveis a outros antimicrobianos no devem ser a priori
tratadas com fluorquinolonas, cujo uso deve ser preservado para situaes em que
ocorram bactrias multirresistentes ou contra-indicaes clnicas aos agentes de
primeira linha, como penicilinas, penicilinas associadas a inibidores de betalacta-
mases, macroldeos e tetraciclinas.
Ciprofloxacino, prottipo das fluorquinolonas, tem amplo espectro, boa
biodisponibilidade, boa penetrao tecidual, meia-vida longa, relativa seguran-
a e menor induo de resistncia bacteriana em comparao aos agentes de
introduo mais recente no mercado. Atinge nveis sistmicos, ao contrrio de
norfloxacino que s mostra concentraes adequadas em urina e fezes e tem
espectro mais estreito, sendo pouco ativo contra microorganismos Gram positi-
vos. Ciprofloxacino deve ser reservado ao tratamento de infeces causadas por
bactrias Gram negativas multirresistentes, incluindo Pseudomonas aeruginosa,
pois apresenta as menores concentraes inibitrias contra bacilos Gram ne-
gativos. Sua atividade limitada contra Staphylococcus aureus e pneumococos
e praticamente nula contra estreptococos em geral. O uso abusivo determina
emergncia crescente de resistncia177.
cloridrato de ciprofloxacino
Maria Ins de Toledo, Simone Sena Farina e Lvia Luize Marengo

Apresentaes
Comprimido 500 mg.
Indicaes 1, 2
Infeces causadas por bacilos Gram negativos aerbios sensveis a ciproflo-
xacino (infeces urinrias complicadas, geniturinrias, respiratrias, sinusi-
te, cutneas e de tecidos moles, sseas e articulares, intra-abdominais junto
com metronidazol).
212
Antiinfectantes
Hipersensibilidade ao ciprofloxacino ou a qualquer outra quinolona.
Histria de doena nos tendes associada ao uso de quinolonas.
Gravidez a termo.
Precaues 1, 2, 5-7
Cautela em pacientes com histria de epilepsia ou convulses (diminui o li-
miar), miastenia grave, insuficincia renal (ver apndice D).
No antibitico de primeira escolha para crianas e adolescentes e deve ser
usado com muita cautela por efeitos adversos sobre as articulaes.
Evitar exposio luz solar pelo risco de fotossensibilidade.
Possibilidade de desenvolver colite pseudomembranosa (superinfeco) em
uso prolongado.
Potencial de desenvolver graves reaes de hipersensibilidade, inclusive ana-
filticas.
Suspender o tratamento se ocorrerem reaes psiquitricas, neurolgicas ou
de hipersensibilidade.
O medicamento altera resultados de testes de funo heptica.
Lactao.
Adultos
Infeces sensveis
Dar 500 mg, por via oral, a cada 12 horas, ou de 500 a 2.000 mg, por via
intravenosa, a cada 8 ou 12 horas.
Dar 500 mg, por via oral, em dose nica (profilaxia).
Crianas
Infeces sensveis
De 5 a 17 anos: 20mg/kg, por via oral, a cada 12 horas.
Dose mxima 1,5g/dia.
Observao
A infuso lenta (60 minutos) da soluo diluda em veia de grande calibre
diminui o desconforto para o paciente e reduz o risco de irritao v enosa.
Meia-vida de eliminao: 4 horas (adultos), 2,5 horas (crianas).
Metabolismo: heptico (metablitos ainda ativos).
Excreo: renal (30% a 50% em forma inalterada) e fecal.
Nusea, vmito, dispepsia, dor abdominal, flatulncia, diarria, disfagia,
anorexia.
Pancreatite.
Cefalia, tremor, tontura, distrbios do sono, depresso, confuso, alucina-
es, convulses, parestesia, hipostesia, desordens do movimento, astenia.
Rash (raramente eritema multiforme e necrlise epidrmica txica), prurido,
eritema nodoso, petquias.
Vasculite.
Aumento de uria e creatinina.
Fotossensibilidade, reaes de hipersensibilidade (febre, urticria, angioede-
ma, anafilaxia).
Artralgia, mialgia, tenossinovite, inflamao e dano no tendo (especialmen-
te em idosos usando corticosterides).
Eosinofilia, leucopenia, trombocitopenia, anemia hemoltica.
Distrbios de viso, paladar e audio.
Taquicardia, hipotenso, edema, sncope.
213
Insuficincia renal, nefrite instersticial.

Disfuno heptica (incluindo hepatite e ictercia colesttica).
Interaes medicamentosas 1, 2, 4-7
Aumento do efeito de ciprofloxacino: probenecida, metoclopramida.
Reduo do efeito de ciprofloxacino: anticidos, ctions multivalentes e su-
cralfato.
Com cafena, pode provocar excitao do SNC.
Ciclosporina resulta em aumento da creatinina srica.
Aumento o efeito anticoagulante da varfarina.
Aumenta o efeito de hipoglicemiantes orais.
Armazenar temperatura ambiente (15 a 25 C) e proteger da luz.
A soluo para infuso 0,2% pode ser administrada diretamente ou aps di-
luio em outras solues para infuso.
Ciprofloxacino injetvel compatvel com soro fisiolgico, solues de
Ringer e Ringer lactato, solues de glicose a 5% e 10%, soluo de frutose a
10% e soluo de glicose a 5% com 0,225% ou 0,45% de cloreto de sdio.
Ciprofloxacino deve ser administrado logo aps a diluio, por razes de
carter microbiolgico e de sensibilidade luz.
Incompatibilidade: penicilina, heparina.
Devido fotossensibilidade da soluo, as ampolas s devem ser retiradas da
embalagem no momento do uso.
5.1.8 Glicopeptdios
Glicopeptdios178 apresentam, como principal propriedade, atividade bacteri-
cida sobre Staphylococcus aureus e S. epidermidis meticilina-resistentes (MRSA),
sua principal e quase exclusiva indicao. Tambm podem ser usados em ente-
rocolite por Clostridium difficile. Constituem segunda escolha em endocardite
por Enterococcus faecalis e S. viridans (em associao com aminoglicosdeo),
endocardite em prtese valvar, infeco em imunocomprometidos causadas
por bacilo diftrico e meningite por S. pneumoniae resistente penicilina em
crianas acima de um ms e adultos. Pacientes com histria de anafilaxia a beta
lactmicos e necessidade de tratamento para infeces graves por S. aureus
coagulase positivo e endocardite por S. viridans e S. bovis podem receber vanco-
micina. No tm utilidade em infeces causadas por bactrias Gram negativas.
Tambm no so indicados no tratamento contra Microorganismos anaerbios.
Vancomicina o prottipo, com emprego difundido para tratar infeces por
estafilococos resistentes s isoxazolilpenicilinas. Purificao mais adequada,
3administrao mais cuidadosa e monitorizao de funes potencialmente
atingidas por ela reduziram a incidncia de seus efeitos adversos. Teicoplanina
outro representante, mas guarda similitude de estrutura e espectro com van-
comicina. As concentraes inibitrias mnimas de teicoplanina tendem a ser
menores do que as de vancomicina para microorganismos sensveis a ambas.
Apesar de ter esquema de administrao mais cmodo (maior durao, uma
administrao diria), considerada substitutiva de vancomicina. A postulada
menor toxicidade no se confirmou quando do emprego de doses mais altas e
necessrias para propiciar boa resposta clnica.
Vancomicina a primeira escolha em infeces graves causadas por Sta-
phylococcus aureus e S. epidermidis oxacilina-resistentes, as quais constituem
sua principal e quase exclusiva indicao. Para o tratamento de enterocolite
por Clostridium difficile, utilizada por via oral. No entanto, a primeira esco-
lha metronidazol para diminuir a probabilidade de surgimento de entero-
cocos resistentes vancomicina. Em quadros graves, entretanto, mantm-se
a indicao de vancomicina. No tem utilidade em infeces causadas por
214
Antiinfectantes
bactrias Gram negativas e anaerbias. Pacientes com histria de anafilaxia

a beta lactmicos e necessidade de tratamento para infeces graves por S.
aureus coagulase positivo e endocardite por S. viridans e S. bovis podem re-
ceber vancomicina. medicamento restrito a essas situaes para preservar
sua sensibilidade a esses microorganismos, j que se evidenciou resistncia
in vivo. Uso hospitalar inapropriado de vancomicina est na ordem de 30%
a 80%. Tal realidade preocupante, uma vez que o uso desse antibitico
freqentemente citado como fator de risco para subseqente colonizao ou
infeco por enterococos resistentes a vancomicina. H disseminado emprego
em terapia emprica. A profilaxia cirrgica de rotina no deve ser feita com
vancomicina. Raramente precisa ser substituda por teicoplanina. Para admi-
nistrao intravenosa, deve ser diluda em 200 a 300 mL de soluo glicosada
a 5% ou fisiolgica e infundida em velocidade que no exceda a 500 mg em
30 minutos. Isso evita risco de tromboflebite e reao sistmica, caracteriza-
da por prurido, rubor, taquicardia e hipotenso, acometendo face, pescoo e
tronco, (sndrome do homem do pescoo vermelho) e provavelmente inter-
mediada por liberao de histamina.
cloridrato de vancomicina
Maria Ins de Toledo e Lvia Luize Marengo

Apresentao
Indicao 1
Infeces causadas por Staphylococcus aureus e S. epidermidis resistentes
meticilina (tratamento de primeira escolha).
Enterocolite por Clostridium difficile.
Hipersensibilidade a vancomicina ou componentes do produto.
Precaues 1, 2, 5, 6, 8
No tem utilidade em infeces causadas por bactrias Gram negativas e mi-
croorganismos anaerbios.
Emprego rotineiro em terapia emprica de paciente leucopnico febril deve
ser desencorajado.
Evitar infuso rpida para no desencadear a sndrome do homem de pesco-
o vermelho (caracterizada por prurido, rubor, taquicardia e hipotenso) e
alternar os locais de infuso para evitar tromboflebite.
Monitorar funo auditiva.
Monitorar concentrao plasmtica de vancomicina em idosos, insuficientes
renais e neonatos. O ajuste de dose se faz necessrio nessas circunstncias
para evitar pico plasmtico acima de 30 a 40 microgramas/mL e concentra-
es mnimas superiores a 10 microgramas/mL.
Adultos
De 500 a 2.000 mg, por via intravenosa, a cada 12 horas.
Idosos (maiores de 65 anos)
Dar 500 mg, por via intravenosa, a cada 12 horas ou 1g ao dia.
Neonatos com mais de 1 semana
Dar 15 mg/kg, por via intravenosa, inicialmente; depois 10 mg/kg, a cada 12
horas, por 10 a 14 dias.
215
Crianas (acima de 1 ms):

De 10 a 15 mg/kg, por via intravenosa, a cada 8 horas; dose mxima: 2 g/dia.
Observaes
A velocidade de infuso intravenosa no deve exceder a 500 mg em 30 minu-
tos. Isso evita risco de tromboflebite e reao sistmica.
A via intramuscular no recomendada por causar muita dor no stio da
injeo.
Administrada por via oral, altas concentraes nas fezes so encontradas,
pelo que utilizada no tratamento de enterocolite estafiloccica ou por
Clostridium difficile.
Pico de concentrao srica: 45 a 60 minutos (intravenosa).
Meia-vida de eliminao: 4 a 11 horas (adultos); 6 a 10 horas (neonatos);
4 horas (recm-nascidos); 2 a 3 horas (crianas).
Metabolismo: sem metabolizao aparente.
Excreo: renal (80% a 90%) e biliar.
Efeitos adversos 1, 2, 4-6, 8
Comuns: febre, calafrio, flebite no stio de infuso.
Reao eritematosa, com prurido e hipotenso, acometendo face, pescoo e
tronco, denominada de sndrome do homem do pescoo vermelho (admi-
nistrao intravenosa rpida).
Rash cutneo (5%), sndrome de Stevens-Johnson, urticria, prurido, necro-
se txica epidrmica, dermatite exfoliativa.
Dor e espasmos musculares em dorso e face anterior do trax.
Ototoxicidade e nefrotoxicidade (raras).
Neutropenia, trombocitopenia, eosinofilia, agranulocitose.
Colite pseudomembranosa.
Aumento de toxicidade de vancomicina: gentamicina, amicacina, polimi-
xinas, cisplatina, diurticos de ala, bacitracina, anfotericina B, anestsicos
gerais.
Vancomicina pode aumentar o bloqueio neuromuscular de suxametnio e
vecurnio.
Reconstituir o frasco de 500 mg em 100 mL de gua estril para injeo,
glicose a 5% ou cloreto de sdio 0,9%.
A soluo reconstituda pode ser guardada em geladeira por at 7 a 14 dias
(ver instrues do fabricante).
Administrar em infuso lenta (60 minutos ou mais para 500 mg e 100 minu-
tos para 1 g).
Incompatibilidade com solues de: corticosterides, cloranfenicol e heparina.
5.1.9 Lincosamidas
Esse grupo de antibiticos1 compreende lincomicina (antibitico natural) e
clindamicina (derivado semi-sinttico), com maior taxa de absoro oral e au-
mentado espectro antibacteriano (maior atividade e menor taxa de resistncia).
Como conseqncia, na atualidade, no se justifica mais o uso de lincomicina.
So fundamentalmente anaerobicidas, com a vantagem de atividade contra co-
cos Gram positivos, o que constitui vantagem em infeces mistas, como as
odontognicas, que podem ser tratadas com monoterapia.
Clindamicina tem atividade bacteriosttica ou bactericida, na depen-
dncia de dose empregada, tamanho do inculo e espcie bacteriana. Seu
espectro abrange cocos Gram positivos aerbios (Streptococcus pyogenes,
Streptococcus viridans e a maioria das cepas de Staphylococcus aureus) e ana-
216
Antiinfectantes
erbios Gram-positivos e Gram-negativos. eficaz especialmente para esse

ltimo grupo de microorganismos. Staphylococcus aureus meticilina-resis-
tente (MARSA) usualmente no sensvel clindamicina. No atua sobre
aerbios Gram negativos. Constitui alternativa s penicilinas em pacientes
alrgicos a elas, inclusive em profilaxia de endocardite bacteriana. A ativi-
dade contra anaerbios especialmente til em infeces por Bacteroides
fragilis situadas em cabea, pescoo e trax. Pode ser usada no tratamento
de abscesso pulmonar ou pneumonia por aspirao grave e em infeces em
p diabtico. Associao de clindamicina primaquina pode tambm ser
utilizada no tratamento de pneumocistose leve a moderada. Em associao
com quinina, serve como tratamento para malria grave por Plasmodium
falciparum. Resistncia clindamicina desenvolve-se lentamente por muta-
es em ribossomos bacterianos, resultando em menor afinidade e capaci-
dade de ligao do frmaco.
fosfato de clindamicina e cloridrato de

clindamicina
Na Rename 2006: itens 5.1.9, 5.4, 5.6.2.2 e 5.6.2.3

Apresentaes
Cpsula ou comprimido de 150 mg.
Cpsula de 300 mg.
Indicaes 1, 5, 180
Infeces causadas por bactrias anaerbias e aerbias Gram positivas (esta-
filoccicas, estreptoccicas, pneumoccicas, mistas).
Pneumocistose.
Malria (substituto de doxiciclina ou de tetraciclina em esquema com sulfato
de quinina e primaquina, ou em combinao com derivados da artemisina,
para Plasmodium falciparum; s deve ser empregado quando os demais me-
dicamentos no estiverem disponveis).
Toxoplasmose.
Profilaxia de endocardite bacteriana em pacientes alrgicos s penicilinas
submetidos a cirurgias ambulatoriais.
Hipersensibilidade a clindamicina ou lincosamidas.
Colite pseudomembranosa prvia.
Colite ulcerativa e enterite regional.
Precaues 1
Cautela em recm-nascido, criana e idoso e pacientes com atopias, insufi-
cincias renal (ver apndice D) e heptica (ver apndice C), diarria, clica
abdominal.
Pelo potencial de colite fatal, suspender imediatamente o tratamento se ocor-
rer diarria, clica abdominal e perda de sangue/muco nas fezes.
Adultos
Infeces causadas por bactrias anaerbias e aerbias Gram positivas
De 150 a 450 mg/dose, por via oral, a cada 6 a 8 horas; dose mxima: 1,8 g.
Pneumocistose
De 300 a 450 mg, por via oral, 4 vezes ao dia, com primaquina, ou
600 mg, por via intravenosa, 4 vezes ao dia, com pirimetamina.
217
Malria
Dar 20mg/kg/dia a cada 12 horas, durante cinco dias.
No caso de fosfato de clindamicina, a mesma dose pode ser feita a cada 8
ou 12 horas.
Toxoplasmose
Dar 1.200 mg, via intravenosa, 6 em 6 horas, durante 3 semanas, seguido
de clindamicina, via oral, 6 em 6 horas ou 450mg, via oral, 8 em 8 horas,
durante 6 semanas, combinado com pirimetamina.
Dar 600 mg, por vias oral ou intravenosa, em dose nica, 1 hora e 30
minutos antes do procedimento, respectivamente.
Crianas
Infeces causadas por bactrias anaerbias e aerbias Gram positivas
De 8 a 20 mg/kg/dia, por via oral, fracionados em 3 a 4 doses, por 7 a 10
dias.
De 20 a 40 mg/kg/dia, por vias intravenosa ou intramuscular, divididos
em 3 a 4 doses, por 7 a 10 dias.
Pneumocistose
Em associao com primaquina ou pirimetamina.
Dar 20 mg/kg, por vias oral ou intravenosa, 1 hora e 30 minutos antes do
procedimento, respectivamente.
Observao
No necessrio ajuste de dose em pessoas com insuficincia renal. Em
insuficincia heptica, deve-se reduzir a dose, devido ao prolongamento
da meia-vida da clindamicina (5 a 15 horas). 5, 6.
necessrio reduo da dose em caso de insuficincia heptica.
Absoro oral alta (90%) e no influenciada pela presena de alimentos.
Incio da ao: 45 minutos.
Pico de concentrao srica: 60 a 90 minutos.
Meia-vida: 1,5 a 5 horas.
Metabolismo: predominantemente heptico.
Efeitos adversos 1, 4-6
Arritmias cardacas, vasculite.
Rash cutneo, dermatite de contato, prurido, pele ressecada e sndrome de
Stevens-Johnson (10%).
Esofagite, glossite, estomatite, desconforto abdominal, nusea, vmito, dis-
pepsia, gosto metlico na boca (4%), diarria (10%) e enterocolite pseudo-
membranosa (0,01% a 1%).
Hepatotoxicidade.
Dor local e flebite.
Com bloqueadores neuromusculares perifricos h aumento do bloqueio
neuromuscular.
Aumento do efeito de clindamicina: gentamicina, metronidazol.
Reduo do efeito de clindamicina: ciclosporina, cloranfenicol, eritromicina.
Orientar para a ingesto com alimento ou pelo menos 250 mL de gua.
Deve-se manter a cpsula temperatura de 20 a 25 C.
Nunca administrar a soluo em bolus.
Concentrao final no deve exceder 18 mg/mL.
218
Antiinfectantes
Soluo injetvel compatvel com soluo fisiolgica 0,9%, glicose 5% e

Ringer lactato por 8 semanas a 10 C, 32 dias a 4 C e 16 dias a 25 C, quando
acondicionada em recipiente de vidro ou PVC.
Incompatvel com: ampicilina, aminofilina, barbitricos, gliconato de clcio,
ceftriaxona, idarrubicina, sulfato de magnsio, fenitona, filgastrim, flucona-
zol, aluporinol e ranitidina.
5.1.10 Tetraciclinas
O espectro das tetraciclinas inclui extensa srie de bactrias tpicas e bact-
rias desprovidas de parede bacteriana. A eficcia bacteriosttica dos diversos
representantes similar, mas pode haver discreta superioridade de representan-
tes mais lipoflicos, como minociclina e doxiciclina. Tetraciclina considerada
prottipo do grupo, mas doxiciclina apresenta vantagens clnicas, pelo que subs-
tituiu tetraciclina na maioria das infeces. A grande proporo de cepas resis-
tentes determinou que o uso de tetraciclinas ficasse restrito a poucas infeces.
Como primeira opo, esto indicadas em infeces por Chlamydia (uretrite,
salpingite, psitacose, tracoma, linfogranuloma venreo), Calymatobacterium
granulomatis (granuloma inguinal) e Rickettsia (tifo exantemtico). Tambm
podem ser usadas em brucelose, clera, doena de Lyme e doena inflamat-
ria plvica. Tetraciclinas tm efeitos adversos freqentes. Alteraes dentrias
(hipoplasia de esmalte e colorao dos dentes) e de crescimento sseo e rara
insuficincia heptica decorrente de infiltrao gordurosa em gestantes contra-
indicam seu emprego nessas e em crianas at os oito anos de idade. Acentuam
manifestaes de insuficincia renal por terem ao antianablica protica no
homem181.
Doxiciclina o representante das tetraciclinas com mais vantagens farmacoci-
nticas, por isso com melhor perfil de efeitos adversos. Tem rpida absoro oral,
produzindo menos irritao digestiva. No sofre a interferncia de alimentos. Tem
excreo extra-renal, o que propicia seu uso em insuficincia renal. Sua meia-vida
propicia administrao a cada 12 horas. Tem indicao em infeces sexualmente
transmissveis (DST), pois atua em muitos microorganismos causais. No pode
ser administrada a gestantes e a crianas com menos de 8 anos de idade.
cloridrato de doxiciclina
Maria Ins de Toledo, Silvio Barberato Filho e Lvia Luize Marengo
Na Rename 2006: itens 5.1.10, 5.1.13, 5.1.14 e 5.6.2.2

Apresentao
Comprimido 100 mg.
Indicaes 1
Infeces causadas por Rickettsia, Chlamidia (psitacose, ornitose, tracoma,
doena inflamatria plvica, uretrite, salpingite, linfogranuloma venreo,
conjuntivite e prostatite), Mycoplasma, Plasmodium falciparum (alternativa
mefloquina para profilaxia).
Tratamento alternativo de sfilis e gonorria em paciente alrgico penicili-
na.
Peste (Yersinia pestis).
Malria (uso combinado com outros frmacos para tratamento de casos de
malria por Plasmodium falciparum).
Granuloma inguinal (Calymatobacterium granulomatis).
Brucelose (com estreptomicina).
Clera.
219
Hipersensibilidade a doxiciclina, tetraciclinas ou outros componentes da fr-
mula.
Crianas com menos de 8 anos de idade.
Gravidez.
Disfuno heptica grave.
Precaues 1, 2, 7
O uso durante o desenvolvimento da dentio (segunda metade da gravidez,
primeira infncia e crianas at os oito anos de idade) pode causar colorao
temporria ou permanente dos dentes hipoplasia do esmalte.
Fotossensibilidade, manifestada por queimaduras aps exposio luz solar,
tem sido observada em alguns pacientes.
Pode favorecer o aparecimento de microorganismos resistentes e induzir su-
perinfeco.
Adultos e crianas maiores de 8 anos (45 kg)
Infeces por microorganismos sensveis
De 100 a 200 mg/dia, por via oral, a cada 24 ou 12 horas. A durao de
tratamento depende da doena.
Malria
Dar 3,3 mg/kg/dia, por via oral.
sempre usada em associao com outro antimalrico (sulfato de quini-
na, em esquema com primaquina ou derivados da artemisina).
Doxiciclina e minociclina no tm absoro prejudicada por alimentos.
Doxiciclina no necessita de reajuste de esquema em presena de insuficin-
cia renal, por ter excreo extra-renal predominante.
Pico plasmtico: 1,5 a 4 horas.
Metabolismo: parcialmente inativado no trato gastrintestinal por quelao.
Excreo: fezes e urina.
No dialisvel.
Alteraes dentrias: hipoplasia de esmalte e colorao dos dentes.
Alterao de crescimento sseo (10%).
Insuficincia heptica decorrente de infiltrao gordurosa em gestantes.
Esofagite (1 a 10%), dor epigstrica, anorexia, nusea, vmito, diarria.
Fotossensibilidade.
Leucopenia.
Superinfeco.
Zumbidos.
Cefalia.
Distrbios visuais.
Diminuio de efeito de doxiciclina: barbitricos, carbamazepina, fenitona,
etanol, ferro, salicilato de bismuto, anticidos.
Antagonismo entre tetraciclinas e penicilinas com diminuio da eficcia
dos antibiticos.
Aumenta o risco de sangramento da varfarina e a ao de bloqueadores neu-
romusculares perifricos.
220
Antiinfectantes
Diminui a eficcia dos anticoncepcionais orais.

Aumento toxicidade de ciclosporina e metotrexato.
Orientar para ingerir o medicamento junto s refeies da manh e da noi-
te.
Alertar para evitar o uso de alimentos ricos em clcio, anticidos e suplemen-
tos de ferro de 1 a 3 horas antes ou depois de tomar o medicamento.
Alertar para empregar mtodo alternativo ou adicional para evitar a gravidez
se estiver em uso de contraceptivos orais.
Alertar para usar protetor solar durante exposio solar.
Estocar entre 15 e 30 C e proteger da luz.
5.1.11 Anfenicis
Abrangem cloranfenicol e tianfenicol, antibiticos bacteriostticos de amplo
espectro, sendo ativos contra a maioria das bactrias Gram positivas e negativas,
clamdias, riqutsias e micoplasmas181.
Cloranfenicol tem uso restrito como tratamento alternativo de infeces gra-
ves em sistema nervoso central e epiglotite aguda em crianas. Tal restrio se
deve sua associao com anemia aplstica, situao rara, porm fatal. A per-
manncia de uso se deve mais ao baixo custo. Atualmente, outros agentes subs-
tituram cloranfenicol em quase todas as suas indicaes, de modo que no mais
se constitui em primeira escolha de nenhuma infeco, com possvel exceo de
febre tifide, em reas em que baixo custo e disponibilidade fazem dele terapia
primria. Tem-se mostrado til no tratamento de infeces por enterococos re-
sistentes a vancomicina. Cloranfenicol ativo contra anaerbios e H. influenzae
resistentes ampicilina. No tratamento de febre tifide, novos antibacterianos tm
mostrado eficcia igual ou superior do cloranfenicol, incluindo fluorquinolonas,
trimetoprima-sulfametoxazol e cefalosporinas de terceira gerao. Essas tambm
o tm substitudo no tratamento de meningite bacteriana em adultos e crianas,
embora cloranfenicol possa ainda ser usado em pacientes alrgicos penicilina ou
em casos de meningite causada por pneumococos resistentes penicilina. No Bra-
sil, seu consumo continua sendo indiscriminado. Mais de 30 apresentaes com
cloranfenicol, para usos sistmico e tpico, bem como associaes, esto dispon-
veis comercialmente. Anemia aplstica reao idiossincrsica. Inmeros casos
fatais foram relatados na dcada de 50, o que provocou acentuada retrao de em-
prego de cloranfenicol em pases desenvolvidos. Atualmente, estima-se incidncia
de um caso entre 25.000 a 40.000 usurios. Sugere-se que o risco possa ser menor
com emprego da via intravenosa, mas no h comprovao, tendo sido descritos
casos ocasionados at por uso tpico. Essa reao tardia e no depende de dose.
O risco de aplasia de medula por cloranfenicol muito baixo, mas sua gravidade
levou ao abandono de emprego do antimicrobiano como primeira escolha.
cloranfenicol, palmitato de cloranfenicol e

succinato sdico de cloranfenicol
Samara Haddad Simes Machado
Na Rename 2006: itens 5.1.11 e 5.1.14

Apresentaes
Cloranfenicol Cpsula ou comprimido de 250 mg.
Palmitato de cloranfenicol Suspenso oral 25 mg/mL.
Succinato sdico de cloranfenicol P para soluo injetvel 500 mg.
221
Indicaes 1, 4, 5
Tratamento alternativo de infeces graves por bactrias sensveis em siste-
ma nervoso central e epiglotite aguda em crianas.
Tratamento de peste (Yersinia pestis).
Febre tifide (Salmonella typhi).
Porfiria (associao com ataques agudos de porfiria).
Hipersensibilidade ao cloranfenicol.
Prematuridade e baixo peso ao nascimento.
Precaues 1, 2, 4, 5
Acumula-se quando h imaturidade heptica, como ocorre em recm-nasci-
dos e prematuros, ocasionando a sndrome cinzenta (kernicterus).
Em insuficincia renal, no necessrio reajuste de esquema porque o rim
excreta metablitos inativos.
Monitoramento da contagem de clulas sangneas e das concentraes plas-
mticas em neonatos.
Cursos repetidos de terapia devem ser evitados.
Categoria de risco na gravidez (ADEC): A (ver apndice A).
Adultos
Infeces por organismos susceptveis (no susceptveis a outros antimicrobia-
nos)
De 2 a 4 g por dia, por vias oral ou intravenosa, divididos em 4 tomadas
dirias, dadas a cada 6 horas, por 14 a 21 dias; a maior dose reservada
para infeces graves.
Crianas
Infeces por organismos susceptveis (no susceptveis a outros antimicrobia-
nos)
De 50 a 100 mg/kg, por vias oral ou intravenosa, fracionados em 4 do-
ses dirias, dadas a cada 6 horas, por 14 a 21 dias; a maior dose re-
servada para infeces graves (meningite, septicemia e epiglotite por
Haemophilus).
Observao
Cloranfenicol no recomendado por via intramuscular.
Excelente penetrao liqurica.
Pico de concentrao srica: 2 a 4 horas (oral) e 30 minutos (intravenosa).
Metabolismo: heptico (90%), originando metablitos inativos.
Excreo: renal (5% a 15%; metablitos inativos; no necessita reajuste em
insuficincia renal), biliar (2% a 4%) e fecal (2% a 4%).
Meia-vida de eliminao: 1,6 a 3,3 horas. A meia-vida se prolonga at 28 ho-
ras em neonatos e imprevisvel em pacientes com insuficincia heptica.
A dilise no remove concentraes significativas do frmaco da corrente
sangnea.
Intolerncia digestiva, gosto desagradvel.
Superinfeco.
Supresso medular reversvel e dose-dependente (anemia, trombocitopenia e
leucopenia progressivas).
Neurite ptica (3,5%).
Anemia aplstica (reao idiossincrsica, potencialmente letal, que ocorre
com a administrao por qualquer via).
222
Antiinfectantes
Sndrome cinzenta do recm-nascido em prematuros (cianose, taquipnia,

distenso abdominal, vmitos, diarria, hipotonia, hipotermia e colapso cir-
culatrio agudo).
Aumento do efeito de cloranfenicol: vitaminas, paracetamol.
Reduo de efeito de cloranfenicol: fenobarbital, fenitona, rifampicina.
Cloranfenicol aumenta a toxicidade de: ciclosporina (disfuno renal, coles-
tase, parestesia), varfarina, clozapina (aumento do risco de agranulocitose),
sulfonilurias.
Orientaes aos pacientes 1, 2, 4-6
Orientar para ingerir em jejum.
Orientar para consultar regularmente, devido necessidade de monitorizar
problemas sangneos.
Na forma liofilizada, o succinato sdico de cloranfenicol estvel em tem-
peratura ambiente at o prazo de validade. As solues reconstitudas so
estveis em temperatura ambiente por 30 dias.
Pequena mudana na colorao no indica reduo na atividade; solues
turvas no devem ser utilizadas.
Solues congeladas de succinato sdico de cloranfenicol so estveis por 6
meses.
ATENO: o emprego de cloranfenicol restringe-se segunda escolha em

situaes especficas, com possvel exceo de febre tifide, em reas em
que baixo custo e disponibilidade fazem dele terapia primria. O risco de
aplasia de medula por cloranfenicol muito baixo, mas sua gravidade levou
ao abandono de emprego do antimicrobiano como primeira escolha.
5.1.12 Outros
Metronidazol180, 182 anaerobicida e antiprotozorio (ver item 5.5.2.1, pgi-
na 304). Como antibacteriano, usado intravenosamente para tratar infeces
anaerbias graves situadas abaixo do diafragma, especialmente as causadas por
B. fragilis. Tambm ativo contra outras espcies de Bacteroides e Fusobacterium
sp. Sobre anaerbios Gram positivos, atua contra C. perfringens e C. difficile. A
atividade aerbica se faz sobre H. vaginalis e Helicobacter pylori (ver item 15.3, p-
gina 676). Bactrias suscetveis raramente desenvolvem resistncia a esse frmaco.
Caractersticas chamativas so as restries na gravidez e lactao, por apresentar
potencial carcinognico e excretar-se no leite materno, respectivamente. Tambm
sua interao com lcool, com produo de efeito similar ao do dissulfiram. Por
isso, suspende-se o consumo de bebidas alcolicas durante o tratamento. To logo
seja vivel clinicamente, a administrao intravenosa deve ser substituda pela
oral, pois os nveis sricos obtidos com as duas vias so comparveis.
metronidazol
Maria Ins de Toledo e Hellen Duarte Pereira
Na Rename 2006: itens 5.1.12, 5.6.2.1, 15.3 e 18.2

Apresentaes
Soluo injetvel 500 mg (uso hospitalar).
Creme vaginal 5%.
223
Indicaes 1, 2, 7
Tratamento de infeces por bactrias anaerbias (Peptococcus,
Peptostreptococcus, Veillonella, Clostridium, incluindo Clostridium difficile,
Fusobacterium e Bacteroides, incluindo Bacteroides fragilis, Gardnerella va-
ginalis, Helicobacter pylori e Campylobacter fetus).
Tratamento de infeces por protozorios anaerbios (Entamoeba histolyti-
ca, Giardia lamblia, Trichomonas vaginalis e Balantidium coli).
Erradicao de Helicobacter pylori no tratamento de lcera pptica (com an-
timicrobianos e anti-secretores).
Dependncia crnica de lcool.
Hipersensibilidade ao metronidazol.
Primeiro trimestre da gravidez.
Precaues 1, 5, 7
Apresenta reaes do tipo dissulfiram (nusea, vmito, clica abdominal,
alterao do gosto e cefalia) com a ingesto de lcool etlico.
O uso em crianas no tem segurana e eficcia estabelecidas salvo no trata-
mento de amebase; usar com cautela.
Associa-se a risco de neuropatia perifrica.
Adultos
Infeces por bactrias anaerbias
Dar 500 mg, por via intravenosa, a cada 6 a 8 horas, ou em infuso intra-
venosa de soluo com 500 mg de metronidazol em 100 mL de glicose a
5% (5 mg/mL), velocidade de 8 mg/minuto. Aps 2 a 3 dias, passa-se
via oral.
Dar 800 mg, por via oral, como dose inicial e aps 400 mg, a cada 8 horas,
para manuteno.
Amebase
De 500 a 750 mg, por via oral, a cada 8 horas, por 5 a 10 dias; dose mxi-
ma: 4 g/dia.
Giardase
Dar 250 mg, a cada 8 horas, por 7 dias; pode-se repetir o ciclo, com inter-
valo de 1 semana.
Tricomonase
Dar 2 g, por via oral, em dose nica; ou 250 mg, por via oral, a cada 8
horas, por 7 dias. Administrar tambm ao parceiro sexual.
Creme: 1 aplicao (37,5 g), por via intravaginal, uma a duas vezes ao dia,
por 5 a 10 dias.
Erradicao de H. pylori
Dar 250 mg, por via oral, s refeies e ao deitar, por 14 dias (em associa-
o com outros frmacos).
Crianas
Infeces por bactrias anaerbias
Dar 30 mg/kg/dia, por via intravenosa, a cada 6 horas, por 2 a 3 dias;
passa-se depois via oral.
Dar 7,5 mg/kg, por via oral, a cada 8 horas.
Neonatos: 7,5 mg/kg, a cada 24 horas (com menos de 1 semana de vida);
15 mg/kg/dia, fracionados a cada 12 horas (1 a 4 semanas).
Amebase
De 35 a 50 mg/kg, a cada 8 horas, por 10 dias; dose mxima: 2 g/dia.
224
Antiinfectantes
Giardase
De 15 a 30 mg/kg/dia, por via oral, divididos a cada 8 horas, por 7 dias.
Pico de concentrao srica: 1 a 2 horas (oral).
Meia-vida de eliminao: 8 a 10 horas (adultos).
Excreo: renal (60% a 80%, com 20% em forma inalterada).
Nusea, epigastralgia, anorexia (12%), vmitos, diarria, pancreatite, gosto
metlico na boca, xerostomia, estomatite e glossite.
Neuropatia perifrica, cefalia, tontura, vertigem, ataxia, confuso mental,
depresso e convulses (raros).
Neutropenia reversvel, leucopenia, trombocitopenia (raras).
Rash, prurido, edema puntiforme.
Metronidazol aumenta efeito de: anticoagulantes orais, amiodarona, bussul-
fano, carbamazepina, ciclosporina, ergotamina e outros alcalides do ergot,
fluoruracila, fenitona, ltio, tacrolimo.
Aumento de efeito de metronidazol com: cimetidina.
Reduo de efeito de metronidazol com: colestiramina, fenitona, fenobarbi-
tal.
Evitar o consumo de lcool etlico durante o tratamento com metronidazol
em todas as suas apresentaes.
Reforar a importncia de evitar bebidas alcolicas durante o uso do medica-
mento e at trs dias aps suspenso do tratamento.
Em infeces vaginais, orientar para uso de preservativo e tratamento do(s)
parceiro(s) sexual(is) para preveno de re-infeco.
Orientar para ingerir os comprimidos com 250 mL de gua durante ou aps
as refeies.
Alertar para a possibilidade de ocorrncia de tontura.
Comprimidos, soluo oral e creme vaginal devem ser guardados protegidos
da luz, em local seco e temperatura de at 25 C (creme) ou 30 C.
Cada 500 mg da soluo para infuso contm 14 mEq de sdio.
Cada frasco plstico de metronidazol contm uma soluo estril, no piro-
gnica e isotnica. Nenhuma diluio necessria. No deve ser refrigerada,
mas estocada temperatura ambiente e protegida da luz.
A soluo no deve ser utilizada por mais de 24 horas.
A administrao intravenosa com outros frmacos deve ser evitada.
Aditivos no devem ser acrescentados soluo para infuso.
No se devem utilizar agulhas ou cnulas contendo alumnio.
A estabilidade da soluo temperatura ambiente perdura por 30 dias.
5.1.13 Medicamentos para tratamento de tracoma

Tracoma infeco ocular repetida, causada por Chlamydia trachomatis, po-
dendo ocasionar cegueira. No tratamento da infeco por tracoma, que acomete
adultos e crianas, tradicionalmente se usava tetraciclina, por administrao sis-
tmica (por via oral, durante uma semana) ou tpica (como pomada oftlmica,
por seis semanas). A recomendao de azitromicina destinou-se a facilitar o
tratamento, uma vez que pode ser dada em dose nica, inclusive a gestantes e
crianas com menos de oito anos de idade. Para tanto, foi includa nas formas de
comprimido e suspenso oral.
225
Azitromicina foi introduzida em dose oral nica dentre as estratgias (SAFE)

preconizadas pela Organizao Mundial da Sade para erradicar a doena183. Foi
avaliada em tratamento de massa de uma comunidade em que tracoma era end-
mico. Os habitantes (n = 956 indivduos, correspondendo a 97,8%) receberam dose
nica oral de azitromicina ou um curso de pomada ocular de tetraciclina (aqueles
com contra-indicao azitromicina) e foram acompanhados por at 24 meses. A
prevalncia da infeco caiu de 9,5% para 2,1% em 2 meses, e para 0,1% em 24 me-
ses. A prevalncia e a intensidade da infeco diminuram drasticamente e perma-
neceram baixas durante os 24 meses em que os pacientes foram acompanhados171.
Doxiciclina continua sendo uma alternativa de tratamento, principalmente
em pessoas que tenham contra-indicaes ao uso de azitromicina.
Tetraciclina sob forma de pomada ocular pode ser dada subseqente e pe-
riodicamente a pessoas com a doena ativa, com isso pretendendo-se interrom-
per a transmisso ocular de infeco por Chlamydia trachomatis171.
azitromicina
(ver pgina 208)
(ver pgina 219)
cloridrato de tetraciclina

Apresentao
Pomada oftlmica 1%.
Indicao 1
Tratamento de tracoma.
Tratamento de infeco bacteriana do globo ocular.
Profilaxia de conjuntivite neonatal por Neisseria gonorrhoeae ou Chlamydia
trachomatis.
Contra-indicao 1
Hipersensibilidade tetraciclina.
Precauo 4
No h relatos de risco do uso de tetraciclina oftlmica na gravidez e durante
a lactao.
Adultos e crianas acima de 8 anos
Tratamento intermitente de tracoma
Uma aplicao da pomada em cada olho, 2 vezes ao dia por 5 dias, ou
uma vez ao dia por 10 dias, por 6 meses consecutivos a cada ano. Repetir
o esquema, se necessrio.
Tratamento contnuo de tracoma
Uma aplicao da pomada em cada olho, 2 vezes ao dia, por 6 semanas.
Infeco bacteriana na superfcie ocular
Uma aplicao da pomada em cada olho, 3 a 4 vezes ao dia.
Neonatos
Profilaxia de conjuntivite neonatal
Ao nascimento, aps a lavagem apropriada dos olhos, 1 aplicao da po-
mada em cada olho.
226
Antiinfectantes

Meia-vida: 8 a 10 horas, 100 horas (insuficincia renal).
Efeitos adversos 1
Raramente ardncia, queimao local.
Orientar para o provvel aparecimento de viso borrada, que no deve ser
persistente.
Armazenar ao abrigo de ar e luz e temperatura ambiente, de 15 a 30 C. No
congelar.
5.1.14 Medicamentos para tratamento de peste

A peste uma infeco grave causada pela bactria Yersinia pestis. Causa alta
taxa de mortalidade. H transmisso entre humanos, mas a infeco se inicia a par-
tir de picadas de pulgas de animais infectados. A doena assume diferentes formas
clnicas. O tratamento deve ser imediato, sendo muitos os antimicrobianos que se
mostram eficazes nesta situao. Estreptomicina ou gentamicina so medicamentos
considerados de escolha. Como alternativas usam-se doxiciclina, cloranfenicol ou
ciprofloxacino. Inicialmente os tratamentos se fazem por vias intravenosa ou intra-
muscular durante 10 dias, seguindo-se o uso oral at que o paciente esteja estvel.
Aps exposio, a profilaxia feita por sete dias com doxiciclina ou ciprofloxacino
por via oral. Cloranfenicol uma alternativa. Tomam-se precaues para evitar go-
tculas de saliva ou de secrees nasais, meios de contgio da infeco. A vacina
especfica raramente usada como medida preventiva182.
cloranfenicol, palmitato de cloranfenicol,

succinato de cloranfenicol
(ver pgina 221)
(ver pgina 219)
sulfato de estreptomicina
Na Rename 2006: itens 5.1.14 e 5.1.15

Apresentao
Indicaes 1, 185
Tratamento de tuberculose, em combinao com outros frmacos.
Tratamento de peste (Yersinia pestis).
Hipersensibilidade estreptomicina e aos aminoglicosdeos.
Distrbios auditivos.
Miastenia grave.
Precaues 1, 2, 5, 184
Cautela em pacientes com comprometimento coclear e vestibular, insuficin-
cia renal e doenas meuromusculares.
227
Evitar uso concomitante de frmacos neurotxicos, ototxicos, nefrotxicos

e relaxantes musculares perifricos pelo risco aumentado de bloqueio neuro-
muscular e paralisia respiratria.
Pacientes muito jovens, idosos e com desidratao esto mais predispostos
toxicidade da estreptomicina.
Recomenda-se monitorar funes auditiva, vestibular e renal.
A injeo dolorida, devendo ser evitada em crianas.
No necessrio ajuste de dose em pacientes com insuficincia heptica.
Na insuficincia renal (ver apndice D).
necessria a suplementao de dose aps hemodilise.
Categoria de risco na gravidez: D (ver apndice A).
Observaes
O p deve ser reconstitudo em gua estril para injeo, com concentrao
final de 200 a 400 mg/mL.
Deve ser administrado por injeo intramuscular profunda em msculo bem
desenvolvido, alternando os locais de aplicao.
Dar 2 g, por via intramuscular profunda, uma vez ao dia, por 3 meses, ou
2 ou 3 vezes na semana; dose mxima: 1 a 1,5 g.
Crianas
At 20 kg: 20 a 40 mg/kg/dia, por via intramuscular profunda, diariamente
ou 2 vezes na semana, por 3 meses; ou 25 a 30 mg/kg, por via intramuscular
profunda, 3 vezes na semana, por 3 meses; dose mxima: 1 g.
De 20 a 35 kg: 500 mg/dia.
De 35 a 45 kg: 2.000 mg/dia.
Mais de 45 kg: dose de adulto.
Idosos acima de 60 anos
Dar 500 mg/dia, por via intramuscular profunda; dose mxima: 750 mg/dia.
Ajuste de dose em insuficincia renal
DCE acima de 50 mL/minutos: intervalo de 24 horas.
DCE entre 10 e 50 mL/minutos: intervalo de 24 a 72 horas.
DCE inferior a 10 mL/minutos: intervalo de 72 a 96 horas.
Ajuste de dose em hemodilise
Metade da dose usual recomendada como suplementao aps a dilise.
Pico de concentrao srica: 1 hora.
Metabolismo: fgado.
Excreo: urina (65%) e bile (1%).
removido por hemodilise.
Aracnoidite, encefalopatia, bloqueio neuromuscular, fraqueza muscular,
neurite perifrica.
Alterao do nervo ptico, comprometimento do ouvido interno, zumbido,
perda temporria ou permanente de audio, tontura, vertigem.
Nefrotoxicidade.
Paralisia do trato respiratrio.
Eosinofilia, anemia.
Parestesia facial e perioral, febre.
Nusea, vmito.
Dor e abscesso no local da injeo.
228
Antiinfectantes

Aumento do risco de ototoxicidade: furosemida, cido etacrnico, bumetani-
da.
Aumento do risco de nefrotoxicidade: diurticos de ala, anfotericina B.
Aumento do risco de bloqueio neuromuscular: bloqueadores neuromuscula-
res no-depolarizantes.
Alertar para notificar imediatamente, ao perceber qualquer sinal de efeito
adverso, principalmente renal e auditivo.
Deve ser diluda em gua estril para injeo.
Aps a diluio, a soluo injetvel se mantm estvel de 2 a 28 dias em tem-
peratura ambiente (15 a 30 C) e 14 dias sob refrigerao (2 a 8 C).
(ver pgina 197)
5.1.15 Medicamentos para tratamento de tuberculose

O recrudescimento da infeco tuberculosa (diagnosticada por baciloscopia
ou cultura) com o surgimento da Sndrome da Imunodeficincia Adquirida
(aids) tornou-se preocupao global, pelo que a Organizao Mundial da Sade
(OMS) promoveu aes contra a expanso da doena. Vrios pases acordaram
em adotar as estratgias previstas pela OMS no combate tuberculose (DOTS
Terapia Diretamente Observada, de curto prazo), a fim de que ao menos 70%
de novos casos da infeco tivessem cobertura at 2005187. O programa mostrou
ser interveno vivel e ter desfechos mensurveis. No Peru, o programa foi
adotado, dando cobertura a 100% da populao. A deteco dos casos atingiu
95% e os ndices de cura, 92%. A taxa de novos casos declinou na ordem de 6%
ao ano durante a ltima dcada188. Em 2002, na ndia, o programa de controle
cobria 450 milhes de pessoas. Nesse mesmo ano, mais de um milho de pa-
cientes eram tratados segundo aquelas diretrizes, com cerca de 200.000 vidas
salvas e economia de 400 milhes de dlares em custos indiretos189. Tais resulta-
dos mostram que possvel rpida expanso do programa da OMS, mesmo em
pases com tecnologia e infra-estrutura subtimas.
Medicamentos antituberculosos so muito eficazes em modificar a evoluo
natural da doena. Falhas teraputicas provm de falta de adeso, resistncia
microbiana adquirida, ocorrncia de sintomas gastrintestinais e aids. Com an-
tituberculosos objetiva-se esterilizar leses, restringir resistncia adquirida e
evitar persistncia do microorganismo, condicionante de recidivas.
No tratamento da doena empregam-se associaes de antituberculosos,
visando impedir seleo e multiplicao de microorganismos naturalmente
resistentes a cada um dos agentes associados e aumentar a capacidade de es-
terilizao de leses e evitar persistncia dos agentes infectantes. Dentre os
antituberculosos conhecidos, d-se preferncia aos bactericidas (rifampicina e
isoniazida), com ao intracelular (pirazinamida) ou extracelular (rifampicina e
isoniazida) e definida potncia antibacilar.
A prevalncia de resistncia baixa na maioria dos pases, pelo que a OMS en-
fatiza a adoo do controle bsico da doena (estratgia DOTS) como prioridade
nos pases em desenvolvimento. Esse esquema emprega rifampicina, isoniazida,
pirazinamida e etambutol por dois meses, seguidos de rifampicina, isoniazida por
quatro meses, com eficcia de 98-99%. No Brasil, o tratamento da tuberculose
feito com rifampicina, isoniazida e pirazinamida (esquema teraputico de pri-
229
meira linha). Nos primeiros dois meses administram-se rifampicina, isoniazida e

pirazinamida. Nos quatro seguintes, isoniazida e rifampicina190.
Pacientes em que se detecta infeco resistente devem ser individualmente
encaminhados a especialistas para fazer tratamento com frmacos de segunda
linha que fazem parte do esquema DOTS-Plus. Quando a sensibilidade do mi-
croorganismo permite a incluso de pirazinamida e etambutol ao esquema em
uso, h desfecho mais favorvel191. No Brasil, em pacientes com falha medica-
mentosa, excluda a no-adeso a tratamento, faz-se uso de esquema de segunda
linha (SEMZ): estreptomicina, etionamida, etambutol e pirazinamida.
As micobactrias atpicas respondem a outros antibacterianos, como ami-
cacina, claritromicina e ciprofloxacino (ver item 5.1.4 na pgina 194, 5.1.6 na
pgina 206 e 5.1.7 na pgina 211). Apesar do nmero considervel de agentes
testados, reviso no Clinical Evidence192 no encontrou reviso sistemtica e
ensaios clnicos randomizados comparando benefcios de diferentes regimes
em pessoas com tuberculose multirresistente. prtica corrente o uso de ao
menos trs frmacos aos quais a cepa infectante seja sensvel. Antituberculosos
de reserva devem ser utilizados em centros especializados, segundo protocolos
bem estabelecidos.
Baseado no Clinical Evidence192, o quadro que segue mostra a classificao de
benefcio clnico das diferentes estratgias medicamentosas.
Antituberculosos em pacientes com tuberculose pulmonar sem

infeco por HIV
Classificao Interveno
Benefcio definido Curso de terapia por seis meses (to eficaz quanto por
tempo mais longo)
Benefcio provvel Adio de pirazinamida em cursos de terapia acima de
seis meses Adio de rifampicina a isoniazida (mais eficaz
que isoniazida sozinha)
Benefcio desconhecido Terapia intermitente por mais de seis meses
Esquemas contendo quinolonas
Benefcio improvvel Etambutol em lugar de rifampicina na fase de
continuao
Provvel ineficcia ou dano Quimioterapia por menos de seis meses
A adio de rifampicina a isoniazida mais eficaz do que isoniazida sozinha

e do que etambutol mais isoniazida. A incluso de pirazinamida acelera a nega-
tivao do escarro, mas efeitos de longo prazo so desconhecidos192.
Antituberculosos tambm so utilizados em quimioprofilaxia, alm da BCG,
nica vacina disponvel para preveno de tuberculose. Esta reduz morbidade e
mortalidade em crianas, mas tem pequeno efeito na doena pulmonar do adul-
to. A preveno pode ser feita com isoniazida ou a associao desta com rifam-
picina. Em ambas as situaes, os benefcios devem equilibrar os riscos. Reviso
sistemtica Cochrane193 mostrou que a profilaxia com isoniazida por seis a 12
meses reduziu o risco de tuberculose ativa ou extrapulmonar comparativamente
ao placebo. A quimiprofilaxia por seis meses foi mais eficaz que a de 12 meses.
Na reviso, ensaio clnico evidenciou risco aumentado de hepatotoxicidade com
isoniazida em comparao a placebo. Mesmo no grupo da isoniazida, o risco
absoluto de hepatotoxicidade foi de 0,6%. A associao de rifampicina a isonia-
zida por trs meses mostra igual eficcia preventiva que isoniazida por seis a 12
meses. A quimioprofilaxia est indicada em comunicantes de pacientes bacilfe-
ros e em pessoas de alto risco, especialmente imunodeficientes.
230
Antiinfectantes
cloridrato de etambutol

Apresentaes
Indicao 194
Tratamento de tuberculose (segunda linha), em combinao com outros
agentes antituberculosos.
Alergia ao etambutol.
Neurite ptica.
Crianas menores de 5 anos de idade.
Precaues 1, 5
No deve ser administrado em pessoas incapazes de referir alteraes visu-
ais.
recomendvel realizar exame oftalmolgico antes e durante o tratamento.
Reajuste de esquema em pacientes com insuficincia renal (ver apndice D).
Adultos
Dar 1.200 mg, por via oral, uma vez ao dia, por 6 meses, ou por 12 meses, nos
casos de falncia de tratamento.
Crianas
At 20 kg: 25 mg/kg/dia, por via oral, uma vez ao dia, por 6 meses, ou por 12
meses, nos casos de falncia de tratamento.
De 20 a 35 kg: 600 mg/dia.
De 35 a 45 kg: 800 mg/dia.
Acima de 45 kg: dose de adulto.
Ajuste de dose em insuficincia renal e dilise
O intervalo entre as doses deve ser aumentado.
DCE entre 10 e 50 mL/minutos: administrar a cada 24 a 36 horas.
DCE inferior a 10 mL/minutos: administrar a cada 48 horas.
Em pacientes submetidos hemodilise: administrar a dose completa ps-
dilise.
Pacientes em dilise peritonial: dose a cada 48 horas.
Meia-vida: 2,5 a 4 horas, 7 a 15 horas (insuficincia renal).
Metabolismo: heptico (10 a 20%).
Excreo: fecal (20%) e urinria (50 a 90%).
Dialisvel (5 a 20%).
Neurite ptica (1 a 6%), com acuidade visual reduzida e troca entre as cores
vermelho e verde (os sintomas recentes so geralmente reversveis, a pronta
retirada pode prevenir o sintoma de troca de cores).
Neurite perifrica, especialmente nas pernas.
Aumento nos nveis sricos de cido rico e desencadeamento de gota.
Rash, prurido, urticria, trombocitopenia (0,5%).
Diminuio de efeito de etambutol: anticidos contendo compostos de alu-
mnio e carbonato de sdio.
231
Aumento de efeito de etambutol: etionamida.

Etambutol pode diminuir a efetividade da vacina BCG.
Alertar para notificar imediatamente ao perceber qualquer distrbio visual.
Orientar que pode ser tomado com alimento para diminuir irritao gstrica.
Deve ser mantido em sua embalagem original, bem fechado, ao abrigo de luz
e umidade e temperatura de 15 a 30 C.
Comprimidos de etambutol so revestidos, uma vez que o produto absorve
muita umidade. Por isto no devem ser quebrados ou fracionados.
etionamida

Apresentao
Comprimido 250 mg.
Indicao 6
Tratamento da tuberculose (segunda linha), em associao com outros anti-
tuberculosos.
Porfiria.
Hipersensibilidade a etionamida e componentes da frmula.
Precaues 5, 6
Cautela em pacientes com depresso ou outros distrbios psiquitricos, dia-
betes melito, insuficincia renal (ver apndice D).
Monitorar periodicamente glicemia, funo tireoidiana, acuidade visual,
funo heptica.
Ocorre m absoro do frmaco em paciente infectado por HIV.
Etanol potencializa o risco de reaes psicticas.
Ajuste de esquema baseado na depurao da creatinina endgena.
Nenhum ajuste recomendado para pacientes em hemodilise ou dilise pe-
ritonial.
Adultos e idosos
De 15 a 20 mg/kg, por via oral, a cada 8-12 horas, diariamente.
Dose mxima: 1 g/dia).
Crianas
De 10 a 20 mg/kg, por via oral, a cada 8 a 12 horas, diariamente.
Pico de concentrao plasmtica: 1 hora.
Excreo: renal (menos de 1% em forma inalterada).
Nusea, vmitos, diarria, anorexia, salivao excessiva, paladar metlico e
distrbio gastrintestinal (aumentada na administrao concomitante com o
etambutol e cido aminosalcilico).
Depresso, ansiedade, psicose.
232
Antiinfectantes
Cefalia, confuso, neurite (aumentada na administrao concomitante com

o etambutol e isoniazida), hipotenso ortosttica, astenia, neuropatia ptica,
diplopia e viso embaada.
Hepatotoxicidade (aumentada na administrao concomitante com o etam-
butol, pirazinamida, rifampicina, isoniazida e cido paraminossaliclico).
Trombocitopenia, prpura.
Alopecia, dermatite (incluindo fotodermatite), hipersensibilidade.
Distrbios endcrinos, hipoglicemia, hipotiroidismo, impotncia sexual.
Reaes psicticas (na administrao concomitante com o lcool).
A administrao concomitante com lcool pode levar a reaes psicticas.
Piridoxina (6-100 mg/dia) pode prevenir o aparecimento de neurite perifrica.
cido paraminossaliclico, etambutol, pirazinamida, rifampicina e isonia-
zida aumentam efeitos adversos como distrbios gastrintestinais, cefalia,
confuso, neurite, hepatotoxicidade e encefalopatia.
O medicamento no deve ser administrado em casos de reaes alrgicas a
este frmaco ou nos casos de doenas hepticas.
Orientar para ingerir com alimentos para minimizar os efeitos adversos gas-
trintestinais.
Alertar para no ingerir bebida alcolica durante o uso desse medicamento.
Os comprimidos devem ser armazenados temperatura ambiente (25 C).
isoniazida

Apresentao
Comprimido 100 mg.
Indicaes 1, 5
Tratamento da tuberculose.
Profilaxia de tuberculose.
Contra-indicaes 5
Doena heptica aguda.
Hepatite associada ao uso prvio de isoniazida.
Hipersensibilidade a isoniazida ou algum componente da frmula.
Precaues 1, 4, 5
Cautela em pacientes com insuficincia renal crnica (ver apndice D), do-
ena heptica crnica, diabetes melito, porfiria, dependncia crnica de l-
cool.
Atentar para os sintomas prodrmicos de hepatite associada ao frmaco: fa-
diga, anorexia, mal-estar, nusea e vmito.
A suplementao de piridoxina previne o aparecimento de neurite perifri-
ca.
Fazer periodicamente exames oftalmolgicos, mesmo na ausncia de sinto-
mas.
Tratamento da tuberculose
Ver monografia isoniazida + rifampicina.
233
Nos primeiros 2 meses de terapia, pirazinamida, rifampicina e isoniazida so

administrados diariamente; nos 6 meses seguintes, rifampicina e isoniazida
so administrados diariamente ou em 2 vezes por semana.
Profilaxia para tuberculose

Tipo Dose nica diria Durao
Primria Adulto: 300 mg 2 at 6 meses

Criana: 5 mg/ kg 2 at 6 meses
Idoso: considerar se h indicao
Secundria 10 mg/kg, at 400 mg 12 meses
Ajuste de dose em insuficincia renal e heptica

Meia-vida: 2 a 5 horas (acetiladores lentos) e 30 a 100 minutos (acetiladores
rpidos).
Excreo: urina (75% a 95%), fezes e saliva.
Hipertenso, palpitao, taquicardia, vasculite.
Nusea, vmito, diarria e dores abdominais.
Reaes de hipersensibilidade, urticria, febre, rash, artralgias, eritema mul-
tiforme, xerostomia, erupes acneiformes, prurido e sndrome de Stevens-
Johnson.
Neuropatia perifrica.
Agranulocitose, anemia hemoltica, trombocitopenia e aplasia medular.
Neurite ptica, viso borrada.
Psicose txica e convulso.
Hepatotoxicidade.
Aumento de efeito de isoniazida: cido paraminossaliclico, etionamida.
Diminuio de efeito de isoniazida: etanol.
Isoniazida aumenta a toxicidade de paracetamol, carbamazepina, diazepam,
petidina, fenitona, rifampicina, teofilina, varfarina.
Isoniazida reduz os efeitos de enflurano, itraconazol, cetoconazol, levodopa.
A eficcia dos contraceptivos orais fica reduzida durante o tratamento anti-
tuberculoso, e controle alternativo do planejamento familiar deve ser ofere-
cido.
Orientar para ingerir o medicamento com estmago vazio ou 1 hora antes ou
2 horas aps as refeies. Alimentos reduzem a absoro.
Alertar para no ingerir bebida alcolica durante o tratamento.
Deve-se manter a temperatura de at 25 C, protegido de calor, umidade e ao
abrigo de luz.
ATENO: profilaxia com isoniazida pode evitar o aparecimento de doena

clnica em comunicantes bacilferos e em pessoas de alto risco, especialmen-
te imunodeficientes.
234
Antiinfectantes
isoniazida + rifampicina

Apresentaes
Cpsula 100 mg + 150 mg.
Cpsula 200 mg + 300 mg.
Indicao 1, 5
Tratamento da tuberculose.
Hepatite associada ao uso prvio de isoniazida.
Hipersensibilidade ao uso prvio de rifampicina.
Crianas com menos de 20 kg (pela impossibilidade de ajuste de doses).
Precaues 1, 4, 5
Cautela em pacientes com insuficincia heptica, insuficincia renal, depen-
dncia crnica de lcool, porfiria, infeco por meningococos (s em porta-
dores sos) e em idosos.
Atentar para os sintomas prodrmicos de hepatite associada ao frmaco: fa-
diga, anorexia, mal-estar, nusea e vmito.
A suplementao de piridoxina previne o aparecimento de neurite perifri-
ca.
Fazer periodicamente exames oftalmolgicos, mesmo na ausncia de sinto-
mas.
Mulheres em uso de contraceptivos orais devem substitu-los ou utilizar m-
todos contraceptivos adicionais.
Adultos e crianas
Esquema bsico (sem superviso).
Esquema para casos novos* de todas as formas de tuberculose

pulmonar e extrapulmonar**
Peso (kg) do doente e dose diria (mg)
Fases do Medica-
tratamento mentos
At 20 De 21 a 35 De 36 a 45 46 e mais
1 fase R 10 mg/kg 300 450 600

(2 meses)
H 10 mg/kg 200 300 400
Z 35 mg/kg 1.000 1.500 2.000
2 fase R 10 mg/kg *** 300 450 600
(4 meses)
H 10 mg/kg *** 200 300 400
R = rifampicina; H = isoniazida; Z = pirazinamida

* Sem tratamento anterior, tratamento por menos de 30 dias ou tratamento anterior h
mais de 5 anos.
** Exceto meningite
*** Em crianas com menos de 20 kg, o tratamento deve ser feito com as formas lquidas
dos frmacos isoladamente, e no com a forma slida da associao em dose fixa.
Esquema bsico reforado por etambutol.
235
Esquema de re-tratamento* em casos de recidiva aps cura ou

retorno aps abandono do esquema bsico
Fases do Medica-
tratamento mentos
At 20 De 21 a 35 De 36 a 45 46 e mais
1 fase R 10 mg/kg 300 450 600

(2 meses)
H 10 mg/kg 200 300 400
Z 35 mg/kg 1.000 1.500 2.000
E 25 mg/kg 600 800 1.200
2 fase R 10 mg/kg ** 300 450 600
(4 meses)
H 10 mg/kg ** 200 300 400
E 25 mg/kg 600 800 1.200
R = rifampicina; H = isoniazida; Z = pirazinamida; E = etambutol

*Considera-se re-tratamento quando o doente j foi tratado por mais de 30 dias com
o esquema bsico, mas recidivou aps cura; ou se houve abandono ou falncia do
tratamento esquema bsico.
** Em crianas com menos de 20 kg, o tratamento deve ser feito com as formas lquidas
Esquema para tuberculose meningoenceflica

Fases do Medica-
tratamento mentos
At 20 De 21 a 35 De 36 a 45 46 e mais
1 fase R 10 mg/kg 300 450 600

(2 meses)
H 10 mg/kg 200 300 400
Z 35 mg/kg 1.000 1.500 2.000
2 fase R 10 mg/kg * 300 450 600
(7 meses)
H 10 mg/kg * 200 300 400
R = rifampicina; H = isoniazida; Z = pirazinamida

* Em crianas com menos de 20 kg, o tratamento deve ser feito com as formas lquidas
Observaes
Os medicamentos devem ser ingeridos preferencialmente em jejum, em uma
nica tomada ou, em caso de intolerncia digestiva, junto com uma refei-
o.
O tratamento das formas extrapulmonares (exceto a meningoenceflica) ter
a durao de seis meses. Em casos individualizados, cuja evoluo clnica
inicial no tenha sido satisfatria, prolongar a segunda fase por mais trs
meses.
Os casos de recidiva de esquemas alternativos por toxicidade ao esquema
bsico devem ser avaliados para prescrio de esquema individualizado.
Em relao ao uso de etambutol: o paciente que apresentar alterao da viso
dever ser encaminhado para uma unidade de referncia.
No tratamento da comorbidade tuberculose e infeco por HIV, indepen-
dentemente da fase de evoluo da infeco viral, o tratamento ser de seis
meses.
Em relao tuberculose meningoenceflica:
No caso de concomitncia entre tuberculose meningoenceflica e qual-
quer outra localizao, usar o esquema que emprega etambutol.
236
Antiinfectantes
Nos casos de tuberculose meningoenceflica em qualquer idade, recomen

da-se iniciar de imediato o uso de corticosterides (prednisona ou pred-
nisolona), prolongando-se por um a quatro meses.
Na criana, prednisona ou prednisolona so administradas na dose de 1 a
2 mg/kg de peso corporal, at a dose mxima de 30 mg/dia.
A fisioterapia na tuberculose meningoenceflica dever ser iniciada pre-
cocemente.
Ajuste de dose em insuficincia renal 194, 196
Depurao de creatinina
Medicamento Dose
endgena (mL/min)
Isoniazida Entre 10-50 75%-100% dose padro

Inferior a 10 50% dose padro
Rifampicina Entre 10-50 100% dose padro
Inferior a 10 100% dose padro
Observao:
Pacientes em hemodilise devem receber a associao aps a dilise.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes
Ver as monografias dos frmacos isolados.
Nusea, vmito, diarria, anorexia e hemorragias gastrintestinais.
Urticria, prurido, leses maculopapulares, leses acneiformes, rash e sn-
drome de Stevens-Johnson.
Hiperglicemia.
Leucopenia, eosinofilia, trombocipopenia e anemia hemoltica, aplasia me-
dular.
Dor de cabea, tontura, fadiga, fraqueza muscular, miopatia, neuropatia pe-
rifrica.
Hepatotoxicidade (10-15%), nefrotoxicidade.
Distrbios menstruais.
Colorao vermelho-alaranjado de urina, lgrima, saliva e suor.
Neurite ptica, viso borrada.
Psicose txica e convulso.
Ver as monografias dos frmacos isolados.
Orientar para ingerir o medicamento com estmago vazio, isto , 1 hora an-
tes ou 2 horas aps as refeies.
Orientar para no ingerir bebida alcolica durante o tratamento.
Orientar para notificar caso haja suspeita de gravidez e em perodo de lacta-
o.
Armazenar temperatura de 25 C, protegido de calor, umidade e ao abrigo
de luz.
ATENO: a combinao isoniazida + rifampicina no recomendada para

crianas com menos de 20 kg, pela impossibilidade de ajuste de doses com
a preparao disponvel.
237
pirazinamida

Apresentaes
Comprimido 500 mg.
Indicao 1, 2, 5
Tratamento da tuberculose, em combinao com outros frmacos.
Gota aguda.
Hipersensibilidade a pirazinamida e componentes da frmula.
Precaues 1, 2, 5, 6
Cautela em pacientes com diabetes melito, hiperuricemia, porfiria.
Disfuno heptica (ver apndice C).
Cautela em pacientes em uso de outros medicamentos hepatotxicos ou be-
bidas alcolicas em excesso, com hepatopatias prvias e histria de disfuno
heptica associada isoniazida.
Realizar rotineiramente testes de acuidade visual e discriminao de cores
durante o tratamento em crianas com menos de 5 anos de idade.
Monitorar funo renal durante o tratamento (ver apndice D).
Em pacientes obesos, calcular dose com base no peso ideal estimado.
Tratamento de tuberculose
De 15 a 30 mg/kg/dia, por via oral, uma vez ao dia, diariamente, por 2
meses; dose mxima: 2 g, ou
50 mg/kg/dose, por via oral, 2 vezes por semana, por 2 meses; dose mxi-
ma: 4 g, ou
de 25 a 30 mg/kg/dose, por via oral, 3 vezes por semana, por 2 meses; dose
mxima: 2,5 g.
Tuberculose e infeco por HIV
De 40 a 55 kg: 1.000 mg, por via oral, uma vez ao dia, ou 1.500 mg, por via
oral, 3 vezes por semana.
De 56 a 75 kg: 1.500 mg, por via oral, uma vez ao dia, ou 2.500 mg, por via
oral, 3 vezes por semana.
Idosos
Dar 15 mg/kg/dia, por via oral, uma vez ao dia, diariamente, por 2 meses.
Crianas
De 15 a 30 mg/kg/dia, por via oral, uma vez ao dia, por 2 meses; dose
mxima 2 g, ou
50 mg/kg/dose, por via oral, 2 vezes por semana, em combinao com
outros agentes antituberculostticos, por 2 meses; dose mxima: 4 g.
Tuberculose e infeco por HIV
Para pacientes portadores de HIV com a doena em estgio avanado
(contagem de CD4 menor que 100 clulas/mm3) no so recomendados
esquemas de administrao bissemanal, em funo de aumento no risco
de desenvolvimento de resistncia adquirida.
238
Antiinfectantes
Observao
Estratgia de Tratamento Diretamente Observado (DOT): O esquema de
tratamento intermitente com dose adequada a este tipo de regime, sempre
supervisionado, poder ser utilizado aps a fase inicial, sob responsabili-
dade das coordenaes estaduais.197.
Crianas com tuberculose ssea, articular ou menngea devem ser trata-
das durante 9 a 12 meses.
O teor de gordura dos alimentos influencia a absoro.
Meia-vida de eliminao: 9,5 horas (frmaco) e 12 horas (metablito ativo).
Em insuficincia renal crnica: 26 horas (frmaco) e 22 horas (metablito ativo).
Em cirrose heptica: 15 horas.
Pico de concentrao srica: 2 horas e 4 a 5 horas (metablito ativo).
Metabolismo: heptico (metablito ativo).
Excreo: renal (70%, 4% em forma inalterada).
Hepatotoxicidade, hepatomegalia e insuficincia heptica.
Febre.
Esplenomegalia.
Nusea, vmitos, anorexia.
Artralgia, mialgia, gota.
Anemia, trombocitopenia.
Rash, fotossensibilidade.
Porfiria.
Aumento de efeito/toxicidade de pirazinamida: probenecida, etionamida,
isoniazida, rifampicina.
Reduo de efeito de pirazinamida: zidovudina.
Pirazinamida antagoniza os efeitos de probenecida.
Orientar para ingerir o medicamento em jejum.
Orientar para suspender o tratamento e notificar se ocorrerem nuseas e v-
mitos persistentes.
Armazenar em temperaturas entre 15 a 30 C.
A suspenso oral permanece estvel por 2 meses se armazenada em tempera-
tura ambiente ou sob refrigerao.
A adio de vitamina C (20 microgramas/mL) suspenso de pirazinamida
compromete a estabilidade.
rifampicina
Na Rename 2006: itens 5.1.15 e 5.1.16

Apresentaes
Cpsula 300 mg.
Indicaes 1, 5
Tratamento da tuberculose, junto com outros antituberculosos.
Tratamento de hansenase.
Profilaxia de contatos em meningite por N. meningitidis e portador assinto-
mtico.
239
Contra-indicaes 1
Hipersensibilidade a rifampicina.
Uso de inibidores da protease.
Precaues 1, 4, 5, 198
Cautela em pacientes com insuficincia heptica (ver apndice C), insufici-
ncia renal (ver apndice D), dependncia crnica de lcool, porfiria, infec-
o por meningococos (s em portadores sos) e em idosos.
Mulheres em uso de contraceptivos orais devem substitu-los ou utilizar m-
todos contraceptivos adicionais.
Lactao.
Uso em associao com isoniazida e pirazinamida nos 2 primeiros meses
de tratamento; rifampicina e isoniazida so dadas em conjunto, diaria-
mente ou 2 vezes na semana, nos 6 meses seguintes.
Para pacientes portadores de HIV com a doena em estgio avanado
(contagem de CD4 menor que 100 clulas/mm3) no so recomendados
esquemas de administrao bissemanal, em funo de aumento no risco
de desenvolvimento de resistncia adquirida rifampicina.
Tratamento da hansenase (esquemas paucibacilar e multibacilar)
Paucibacilar: 600 mg (2 cpsulas de 300 mg), por via oral, 1 vez ao ms,
em combinao com dapsona na dose de 100 mg/dia.
Multibacilar: 600 mg (2 cpsulas de 300 mg) de rifampicina em combi-
nao com 300 mg de clofazimina, por via oral, 1 vez ao ms, junto com
clofazimina 50 mg em dias alternados e dapsona 50 mg diariamente, por
12 meses.
mtico
Dar 600 mg, por via oral, a cada 12 horas, durante 2 dias.
Crianas
Tratamento de hansenase (esquemas paucibacilar e multibacilar)
Multibacilar.
At 5 anos: 300 mg de rifampicina e 100 mg de clofazimina, uma vez ao
ms, com 50 mg de clofazimina, duas vezes na semana e dapsona 25 mg
dirios, por 12 meses.
De 6 a 14 anos: 450 mg acompanhados de 150 mg de clofazimina, ambos
por via oral, uma vez ao ms, junto com clofazimina 50 mg, em dias alter-
nados, e dapsona 50 mg dirios, por 12 meses.
Paucibacilar.
At 5 anos: 300 mg/ms, acompanhados de 25 mg dirios de dapsona, por
6 meses.
De 6 a 14 anos: 450 mg/ms, acompanhados de 50 mg dirios de dapsona,
por 6 meses.
mtico
Com menos de 1 ms: 10 mg/k/dose, por via oral, a cada 12 horas, durante
2 dias; dose mxima: 600 mg.
Com mais de 1 ms: 5 mg/kg, por via oral, a cada 12 horas, durante 2 dias;
dose mxima: 600 mg.
240
Antiinfectantes

DCE maior do que 50 mL/minuto: 100% da dose padro.
DCE entre 10 e 50 mL/minuto: 50% da dose padro.
DCE menor que 10 mL/minuto: 10% da dose padro.
Hemodilise.
Adulto: 50-100% da dose total recomendada sem suplementao aps a
hemodilise.
Criana: No necessrio ajuste de dose durante a hemodilise.
Dilise peritonial.
Adulto: 50-100% da dose total recomendada com dose extra 50-100% da
dose total recomendada aps a dilise peritonial.
Alimento reduz a absoro.
Excreo: renal (15% a 30%) e fecal (60% a 65%).
Nusea, vmito, diarria, anorexia e hemorragias gastrintestinais.
Urticria, prurido, leses maculopapulares, leses acneiformes, rash e sn-
drome de Stevens-Johnson.
Hiperglicemia.
Leucopenia, eosinofilia, trombocipopenia e anemia hemoltica.
Dor de cabea, tontura, fadiga, fraqueza muscular e miopatia.
Hepatotoxicidade (10-15%), nefrotoxicidade.
Distrbios menstruais.
Colorao vermelho-alaranjado de urina, lgrima, saliva e suor.
Aumento de efeito de rifampicina: etionamida, isoniazida, pirazinamida.
Rifampicina aumenta efeito/toxicidade de: carbamazepina.
Rifampicina reduz o efeito de: ciclosporina, efavirenz, rosiglitazona, piogli-
tazona, saquinavir, voriconazol, lopinavir/ritonavir, atazanavir, imatinibe,
nevirapina, delavirdina, indinavir, tipranavir, lorcainida, amiodarona, fosam-
prenavir, tacrolimo, nelfinavir, amprenavir, praziquantel, morfina, tamoxifeno,
contraceptivos orais, leflunomida, fluconazol, femprocumona, dexametasona,
cloranfenicol, cetoconazol, itraconazol, metoprolol, cortisona, zidovudina, ri-
tonavir, doxiciclina, levotiroxina, clozapina, triazolam, buspirona, rofecoxibe,
zaleplona, gefitinibe, sinvastatina, risperidona, lamotrigina, teofilina, dicuma-
rol, betametasona, glibenclamida, fludrocortisona, carvedilol, sertralina, cita-
lopram, clorpropamida, anisindiona, disopiramida, propafenona, metilpred-
nisolona, prednisona, zolpidem, losartana, repaglinida, fentanila, mefloquina,
nifedipino, prednisolona, clofibrato, digoxina, sirolimo, atorvastatina, halo-
peridol, enalapril, tocainida, cido valprico, metadona, fenitona, diltiazem,
bexaroteno, gliclazida, glimepirida e fluvastatina.
Orientar para utilizar o medicamento com estmago vazio, 30 minutos antes
das refeies.
Orientar para notificar imediatamente se houver suspeita de gravidez.
Deve-se manter temperatura de 25 C protegido da luz.
ATENO: este frmaco apresenta um nmero elevado de interaes, por isso

necessrio pesquisa quanto a este aspecto ao avaliar a terapia.
241
sulfato de estreptomicina
(ver pgina 227)
5.1.16 Medicamentos para tratamento de hansenase

A hansenase no Brasil uma endemia, com prevalncia pontual em 2001 de
77.676 pacientes, com 41.070 casos novos. Para efeitos de tratamento, leva-se
em conta se a hansenase assume forma paucibacilar ou multibacilar200. O tra-
tamento da primeira forma clnica compreende rifampicina e dapsona. O trata-
mento da hansenase multibacilar adiciona clofazimina aos agentes j citados.
Em doena com leso nica, podem empregar-se minociclina, ofloxacino e cla-
ritromicina, mas no so mais eficazes que rifampicina135.
O uso desses medicamentos deve ser feito com critrio e monitoramento
para evitar o surgimento de resistncia microbiana. Na hansenase multibacilar,
o tratamento feito por dois anos. A forma paucibacilar requer tratamento por
seis meses.
Para as reaes hansnicas de tipo I (dor neural e fraqueza), corticides so
indicados. Para reaes hansnicas de tipo II graves (eritema nodoso), talido-
mida passou a ser considerada a primeira escolha. Devido teratogenia por ela
induzida, deve-se cotejar risco e benefcio em cada indicao.
clofazimina

Apresentao
Cpsula 50 mg e 100 mg.
Indicao 1
Hansenase, em terapia mltipla (multibacilar).
Hansenase com bacilos resistentes a dapsona.
Preveno de eritema nodoso hansnico.
Contra-indicao5
Hipersensibilidade clofazimina.
Precaues 1, 5
Cautela em pacientes com insuficincias renal e heptica e sintomas gastrin-
testinais pr-existentes.
O frmaco induz colorao vermelha cutnea, de mucosas e lquidos orgni-
cos, e lentes de contato gelatinosas.
Adultos
Hansenase multibacilar
Dar 50 mg de clofazimina + 100 mg de dapsona, por via oral, uma vez ao
dia, diariamente, adicionados de rifampicina 600 mg + clofazimina 300 mg,
por via oral, uma vez ao ms por no mnimo 3 anos.
Tratamento de hansenase dapsona-resistente
Dar 100 mg, por via oral, uma vez ao dia, durante 3 anos, em combinao
com 1 ou mais medicamentos anti-hansenianos; aps, monoterapia com
100 mg de clofazimina, por via oral, 1 vez ao dia.
Eritema nodoso hansnico
De 200 a 300 mg, por via oral, diariamente, divididos em 2 ou 3 doses
dirias, por no mximo 3 meses. De 4 a 6 semanas de tratamento so
necessrias at o incio dos efeitos.
242
Antiinfectantes
Crianas
Hansenase multibacilar
10 a 14 anos
Dar 50 mg de clofazimina, por via oral, em dias alternados + 50 mg de
dapsona, por via oral, diariamente, adicionados de rifampicina 450 mg +
clofazimina 150 mg, por via oral, uma vez ao ms por 12 meses.
Menores de 10 anos
Dar 50 mg de clofazimina, por via oral, duas vezes na semana + 25 mg de
dapsona, por via oral, diariamente, adicionados de rifampicina 300 mg +
clofazimina 100 mg, por via oral, uma vez ao ms por 12 meses.
Eritema nodoso hansnico
De 200 a 300 mg, por via oral, diariamente, divididos em 2 ou 3 doses
dirias, por no mximo 3 meses. De 4 a 6 semanas de tratamento so
necessrias at o incio dos efeitos.
Incio de efeito: 3 a 14 dias, 4 a 6 semanas (em eritema nodoso) e 50 dias
(cepas resistentes dapsona).
Meia-vida: 70 dias.
amplamente armazenado em tecido adiposo.
Excreo: fecal (11% a 59%) e renal (0,2% a 1%).
Escurecimento de pele e conjuntiva (75%-100%).
Dor epigstrica, nuseas, vmitos, constipao e diarria (40%-50%), obstru-
o intestinal subaguda.
Xeroftalmia, irritao, prurido e mudana na pigmentao de crnea e con-
juntiva (mais de 1%).
Pele seca, rash, prurido, fotossensibilidade (35%).
Hepatite e hepatomegalia (mais de 1%).
Reduo de efeito de clofazimina: sais de hidrxidos de alumnio e magnsio,
fenitona, suco de laranja.
Orientar para a possibilidade de ingerir com alimentos, exceo de suco de
laranja, para evitar desconforto estomacal e otimizar a absoro.
Alertar para a possibilidade de ocorrer alterao reversvel na colorao
cutnea e dos olhos.
Alertar para a possibilidade de tambm ocorrer alterao na colorao de
fezes, urina, saliva, suor e lgrimas.
Mancha roupas e superfcies, em caso de rompimento da cpsula gelatinosa.
Manter protegido de luz e temperatura de 15 a 30 C.
cloridrato de minociclina

Apresentao
Indicao 2, 4, 5
Acne vulgaris.
Tratamento alternativo de hansenase para pacientes alrgicos a rifampicina ou
que recusam a tomar clofazimina ou com hansenase resistente a rifampicina.
243
Profilaxia de infeco meningoccica.

Alternativa de tratamento de infeces causadas por bactrias sensveis em
pacientes alrgicos penicilina.
Hipersensibilidade a minociclina ou outras tetraciclinas.
Uso concomitante de retinicos.
Disfuno heptica grave.
Gravidez.
Crianas com menos de 8 anos de idade (anomalias em dentes e ossos).
Precaues 2, 5
Em tratamento com mais de 6 meses, monitorar, a cada 3 meses, hepatotoxi-
cidade, hiperpigmentao da pele e lpus eritematoso sistmico. Suspender o
tratamento se forem observadas alteraes compatveis com esses distrbios.
No recomendado o uso concomitante com retinides pelo aumento no
risco de pseudotumor cerebral.
Deve ser usado com cautela em pacientes com insuficincias heptica ou re-
nal (ver apndice D).
Categoria de risco na gravidez (FDA): D (ver apndice C).
Adultos
Acne vulgaris
De 50 a 150 mg, uma vez ao dia, por 12 dias.
Hansenase
Dar 100 mg, a cada 12 horas, por 6 a 8 dias.
Profilaxia de meningite meningoccica
Dar 100 mg, a cada 12 horas, por 5 dias.
Outras infeces
Inicialmente 200 mg/dia, por via oral, seguidos de 100 mg a cada 12 horas,
por 7 a 10 dias.
Crianas com mais de 8 anos
Acne vulgaris
De 50 a 100 mg, por via oral, uma vez ao dia, por 12 dias.
Hansenase, profilaxia de meningite meningoccica e outras infeces
Inicialmente, 4 mg/kg/dia, seguidos de 2 mg/kg a cada 12 horas, por 5 dias.
Deve-se diminuir a dose ou aumentar o intervalo entre as doses.
No tm absoro prejudicada por alimentos.
Pico plasmtico: 3,5 a 4 horas.
Meia-vida de eliminao: 11 a 22 horas (18 a 69 horas em pacientes com
insuficincia renal).
Excreo: fezes (34%) e urina (10 a 13%).
No dialisvel.
Tontura (9%), vertigem.
Fotossensibilidade, hiperpigmentao da pele, alopecia.
Hepatotoxicidade.
Pode induzir lpus eritematoso sistmico no uso prolongado (6 meses).
Anorexia.
Insuficincia renal aguda.
244
Antiinfectantes
Reduo de efeito de minociclina: anticidos compostos de alumnio e mag-
nsio, salicilato de bismuto, ferro e ranitidina.
Minociclina aumenta o bloqueio neuromuscular de cisatracrio.
Minociclina aumenta o risco de sangramento de anticoagulantes orais.
Minociclina aumenta os nveis sricos de digoxina.
Minociclina diminui a eficcia contraceptiva de anticoncepcionais hormo-
nais orais.
Minociclina aumenta o risco de pseudotumor cerebral (hipertenso intracra-
niana) induzido por retinides e vitamina A.
Orientar para evitar exposio excessiva ao sol e usar protetor solar.
Orientar que pode ser ingerido com estmago cheio ou vazio, inclusive com
leite.
Orientar para ingerir minociclina 1 ou 2 horas antes, se houver necessidade
de utilizar anti-secretores gstricos, anticido, suplementos contendo ferro e
bismuto.
Alertar para no dirigir veculos automotores e no operar mquinas se tiver
tonturas.
Manter ao abrigo de ar, luz, umidade e temperatura ambiente, de 15 a 30 C.
dapsona

Apresentao
Indicaes 1, 2, 5
Tratamento da hansenase.
Tratamento de dermatite hepertiforme.
Tratamento e profilaxia de pneumonia por Pneumocystis jiroveci em pacien-
tes infectados por HIV.
Profilaxia de toxoplasmose em pacientes infectados por HIV.
Contra-indicao 5
Hipersensibilidade a dapsona e sulfonas.
Anemia grave.
Precaues 1, 5
Hemlise pode ocorrer em pacientes com deficincia de glicose-6-fosfato
desidrogenase ou por deficincia de metemoglobina redutase. Esta reao
dose-dependente.
Recomenda-se tratar anemia antes do uso de dapsona e monitorar a conta-
gem de hemcias durante o tratamento.
A dapsona pode causar agranulocitose, anemia aplsica e outras discrasias
sangneas.
O uso concomitante com antagonistas de cido flico pode aumentar o risco
de reaes hematolgicas.
Adultos
Tratamento de hansenase
Paucibacilar (em combinao com rifampicina): 100 mg/dia, por via oral.
A terapia deve ser continuada por 6 meses.
245
Multibacilar (em combinao com rifampicina e clofazimina): 100 mg/

dia, por via oral, por 12 meses.
Tratamento de dermatite herpetiforme
Dar 50 mg, por via oral, inicialmente, podendo aumentar de acordo com
a resposta clnica at 300 mg por dia.
A dose deve ser reduzida mnima dose eficaz assim que possvel.
Tratamento e profilaxia de pneumonia por Pneumocystis jiroveci
Tratamento: 100 mg/dia, por via oral, isoladamente ou em combinao
com pirimetamina e trimetoprima.
Profilaxia: 50 mg, por via oral, duas vezes ao dia, isoladamente ou em
combinao com pirimetamina + folinato de clcio.
Profilaxia de toxoplasmose
De 50 a 200 mg/dia de dapsona + 50 a 75 mg de pirimetamina + 25 mg de
folinato de clcio, por via oral, uma vez por semana.
Crianas
Tratamento de hansenase
Paucibacilar (em combinao com rifampicina): menos de 10 anos de ida-
de 1 a 2 mg/kg/dia, por via oral, at o mximo 100 mg/dia; 10 a 14 anos:
50 mg/dia, por via oral, por 6 meses.
Multibacilar (em combinao com rifampicina e clofazimina): menos de
10 anos de idade 1 a 2 mg/kg/dia, por via oral, at o mximo 100 mg/dia;
10 a 14 anos: 50 mg/dia, por via oral, por 12 meses.
Tratamento e profilaxia de pneumonia por Pneumocystis jiroveci .
Tratamento: 100 mg/dia, por via oral, isoladamente ou em combinao
com pirimetamina e trimetoprima.
Profilaxia: 2 mg/kg/dia (dose mxima: 100 mg/dia) ou 4 mg/kg, uma vez
por semana (dose mxima: 200 mg/dose).
Profilaxia de toxoplasmose
Uso em crianas acima de 1 ms de idade: 2 mg/kg/dia, uma vez por dia,
+ pirimetamina 1 mg/kg/dia + folinato de clcio 5 mg, a cada 3 dias.
Dose mxima: 25mg/dia.
Hemlise, metemoglobinemia, agranulocitose (rara).
Dermatite alrgica, necrose epidrmica e sndrome de Stevens-Johnson.
Hepatite (rara).
Sndrome da dapsona reao de hipersensibilidade rara, com sintomas
como rash, febre, ictercia e eosinofilia.
Irritao gastrintestinal.
Taquicardia.
Dor de cabea, nervosismo, insnia, viso borrada, parestesia, neuropatia
perifrica reversvel e psicoses.
Aumento de efeito/toxicidade de dapsona: amprenavir, saquinavir, probene-
cida, trimetoprima.
Reduo de efeito de dapsona: rifabutina, rifampicina e rifapentina.
Zidovudina aumenta a toxicidade hematolgica (neutropenia).
Orientar para ingerir com alimento para reduzir o desconforto gstrico.
246
Antiinfectantes
Orientar para notificar quando surgirem febre, dor orofarngea, rash, lcera
bucal, prpura ou sangramentos.
Manter na embalagem original, bem fechada, ao abrigo de ar, luz e umidade
e temperatura de 15 a 30 C.
ofloxacino

Apresentao
Comprimido 400 mg.
Indicaes 1, 5
Tratamento alternativo de hansenase para pacientes alrgicos a rifampicina ou
que recusam tomar clofazimina ou com hansenase resistente a rifampicina.
Tratamento alternativo de tuberculose, associado a outros antituberculosos.
Infeces por microorganismos sensveis s fluoroquinolonas e multirresis-
tentes a outros antimicrobianos.
Contra-indicao 1, 2, 5, 202
Hipersensibilidade a ofloxacino ou outras quinolonas.
Precaues 1, 2, 5, 6, 201
Seu uso deve ser restrito, pois h emergncia crescente de resistncia micro-
biana s fluoroquinolonas.
Na tuberculose pode levar no s a supresso de sintomas iniciais e retardo
no diagnstico de tuberculose, como tambm contribuir para o desenvolvi-
mento de crescente resistncia do M. tuberculosis.
Cautela em paciente com histria de distrbios psiquitricos, idosos, insufi-
cincias heptica (ver apndice C) e renal (ver apndice D).
Eficcia e segurana no esto estabelecidas para menores de 18 anos de idade.
Uso prolongado pode induzir colite pseudomembranosa causada por
Clostridium difficile.
Evitar exposio luz solar, em decorrncia do risco de reaes de fotossen-
sibilidade.
Podem ocorrer reaes fatais de hipersensibilidade, como colapso cardiovas-
cular, hipotenso, depresso respiratria aguda e reaes cutneas srias.
Idosos so mais sensveis a arritmias conseqentes ao aumento do intervalo
QT. Monitorar por eletrocardiograma quando houver associao a outros
frmacos que tambm afetem o intervalo QT.
Ajustar esquema de administrao em pacientes com depurao da creatini-
na endgena menor ou igual a 50 mL/minuto.
Adultos
Tratamento alternativo de hansenase (pacientes com leso nica de hansen-
ase paucibacilar)
Dar 400 mg, por via oral, em dose nica e em combinao com minocicli-
na e rifampicina.
Tratamento alternativo de tuberculose para pacientes no-responsivos a esque-
mas convencionais
De 400 a 800 mg/dia, por via oral, uma ou duas vezes ao dia; dose mxi-
ma: 800 mg/dia.
247
Tratamento de infeces por microorganismos sensveis s fluoroquinolonas e

multirresistentes a outros antimicrobianos
Dar 400 mg, duas vezes ao dia, por via oral, durante 7-28 dias (dependen-
do da infeco a tratar).
Pico de concentrao srica: 1 ou 2 horas.
Alimentos influenciam a absoro.
Excreo: renal (65% a 98,5% em forma sem alteraes) e fecal (4% a 8%).
Meia-vida de eliminao bifsica: 4 a 5 horas (primeiro tempo) e 20 a 25
horas (segundo tempo); 15 a 60 horas (insuficincia renal).
Somente pequenas concentraes do frmaco so removidas por hemodili-
se ou dilise peritonial.
Taquicardia, hipotenso transitria, sncope.
Tontura, ansiedade, reaes psicticas, neuropatia.
Rash (raramente eritema multiforme e necrlise txica epidrmica), prurido,
vasculite, eritema nodoso, petquias.
Insuficincia renal, nefrite instersticial.
Disfuno heptica (incluindo hepatite e ictercia colesttica).
Reaes fatais de hipersensibilidade, como colapso cardiovascular, hipoten-
so, depresso respiratria aguda e reaes cutneas srias.
Aumento do efeito de ofloxacino: probenecida, metoclopramida.
Reduo do efeito de ofloxacino: anticidos, ctions multivalentes, sucralfa-
to, sulfato de zinco.
Com ibuprofeno pode ocorrer aumento do risco de convulses.
Ciclosporina resulta em aumento da creatinina srica.
Ofloxacino aumenta o efeito anticoagulante de varfarina.
Alertar para o fato de que este frmaco no deve ser administrado em crian-
as.
Orientar para aguardar pelo menos 2 horas antes ou 2 horas aps uso do oflo-
xacino para utilizar anticidos, multivitamnicos, sucralfato ou didanosina.
Alertar para evitar ingesto de lcool concomitante ao tratamento.
Orientar para no dirigir veculos ou manejar mquinas que exijam ateno
e coordenao motora.
Armazenar em temperatura inferior a 30 C, em frasco bem fechado.
ATENO: fluoroquinolonas no so, usualmente, opes de primeira linha

para tratamento de infeces. A segurana do uso de fluoroquinolonas em
crianas e adolescentes no est adequadamente estabelecido202.
rifampicina
(ver pgina 239)
5.2 Antifngicos
A abordagem medicamentosa das infeces fngicas inclui agentes tpicos
e sistmicos, usados profiltica (em pacientes imunodeprimidos) e terapeutica-
mente. Em infeces localizadas, os agentes tpicos so preferidos. Um exem-
248
Antiinfectantes
plo disso a candidase oral, especialmente nas formas pseudomembranosa e

eritematosa203. Em infeces generalizadas e mais graves, usam-se agentes sis-
tmicos.
No quadro que segue so assim classificados os representantes de uso cor-
rente.
Classificao dos antifngicos

Sistmicos Tpicos
Caspofungina Cetoconazol
Flucitosina Ciclopirox
Griseofulvina Haloprogina
Itraconazol Miconazol
Fluconazol Nistatina
Cetoconazol Terbinafina
Anfotericina B Tolnaftato
A resistncia fngica a agentes teraputicos disponveis est aumentando,

como reflexo de crescimento da populao imunocomprometida e do uso cada
vez mais freqente de profilaxia e tratamento emprico com antifngicos. A
resistncia predomina com imidazlicos, especialmente com fluconazol, mas
tambm tem aumentado para anfotericina B.
Outros frmacos tambm tm sido empregados em infeces fngicas.
Amorolfina um derivado morfolnico, disponvel para uso tpico em onico-
micoses distais, aplicado semanalmente por meio de esmalte. Em estudo pilo-
to204, foi usada sobre dentaduras associadas estomatite por Candida. Soluo
desinfetante com partes iguais de perxido de hidrognio e gua tem sido usada
para mergulhar dentaduras. Clorexidina a 2%, sem ser considerada antifngica,
apresenta ao antimictica em estomatite por dentadura, inibindo a aderncia
dos fungos ao acrlico dos aparelhos205.
A profilaxia com antifngicos est indicada em pacientes imunodeprimidos
ou criticamente doentes, em quem se desenvolvem fungos oportunistas. O tra-
tamento direciona-se cura das leses caractersticas.
Uso em profilaxia
A preveno das infeces fngicas deve ser buscada continuamente, por
meio de restrio de antibioticoterapia de amplo espectro, combate a infeces
fngicas superficiais em pacientes imunodeprimidos e cuidados gerais para
prevenir infeces hospitalares. Antifngicos tm sido adicionados a outros
antimicrobianos para a profilaxia de infeces em pacientes com neutropenia,
sem evidncia consistente de benefcio. H raras situaes em que o benefcio
indiscutvel, como nos receptores de transplante de medula ssea205.
Deve-se evitar profilaxia antifngica, especialmente com fluconazol, pois
pode levar ao desenvolvimento de resistncia ou superinfeces por espcies
no-sensveis. Em profilaxia de candidase orofarngea de 4.226 adultos subme-
tidos quimioterapia ou radioterapia antineoplsica, antifngicos absorvveis
(cetoconazol, itraconazol, fluconazol) e antifngicos parcialmente absorvveis
(miconazol, clotrimazol) evidenciaram eficcia, ao contrrio de antifngicos
no-absorvveis (nistatina, anfotericina B), placebo e no-tratamento. Com
frmacos absorvveis, preciso tratar nove pacientes para evitar um caso de
candidase oral (NNT = 9). No houve diferenas de efeitos adversos encon-
trados entre agentes absorvveis e no-absorvveis, bem como entre todos os
antifngicos e placebo206.
249
No h evidncias suficientes que comprovem diferenas estatisticamente

significantes entre nistatina, fluconazol, clotrimazol comparados entre si e bo-
chechos bucais de clorexidina com e sem nistatina sobre o risco de candidase
orofarngea em pacientes submetidos a transplantes207.
Fluconazol, itraconazol e nistatina comparados a placebo mostraram-se efe-
tivos em reduzir incidncia e recidivas de candidase orofarngea em pacientes
com infeco por HIV. No entanto, o risco de desenvolvimento de resistncia
faz com que a profilaxia no seja procedimento de rotina. Profilaxia constante
versus intermitente com fluconazol em pacientes portadores de infeco por
HIV e com episdios agudos de candidase oral no produz diferena quanto
emergncia de resistncia fngica ao frmaco. Reviso sistemtica208 de ensaios
clnicos que avaliaram eficcia de antifngicos em profilaxia e tratamento de in-
feces fngicas em pacientes HIV positivos concluiu pela evidncia de eficcia
de fluconazol em profilaxia, por insuficientes dados com os outros agentes. Para
tratamento, houve evidncia de eficcia com nistatina, clotrimazol, fluconazol,
cetoconazol e itraconazol.
Uso em tratamento
Compostos imidazlicos constituem a primeira escolha em micoses de mu-
cosas. Possuem atividade e espectro similares, sendo ativos contra todos os
fungos causadores de infeces superficiais de pele e mucosas. So eficazes e
pouco txicos, geram baixos nveis de resistncia e tm baixo custo. Quando
necessrio, fluconazol e itraconazol, agentes sistmicos, so usados em terapia
de manuteno, intermitente ou contnua.
Comparada anfotericina B, caspofungina apresentou tendncia superio-
ridade clnica e microbiolgica no tratamento de candidase orofarngea e eso-
fgica, com toxicidade significativamente menor209.
Em ensaio clnico randomizado (n = 357)210, comprimido mucoadesivo de
liberao prolongada de miconazol (aplicao tpica de 10 mg, uma vez ao dia)
foi comparado a cetoconazol sistmico (400 mg/dia), em tratamento de 7 a 14
dias para pacientes infectados por HIV e com candidase orofarngea. A respos-
ta clnica dos dois medicamentos foi similar em 7 dias: 87% para miconazol e
90% para cetoconazol. Cetoconazol associou-se a maior ocorrncia de efeitos
adversos.
Leses orais de paracoccidioidomicose (blastomicose sul-americana) so
tratadas com itraconazol ou cetoconazol. So alternativas anfotericina B e sulfa-
metoxazol/trimetoprima (clotrimoxazol).
Na reviso do Clinical Evidence207 feita categorizao do benefcio clnico
que advm de alguns dos antifngicos no manejo da candidase orofarngea.
Classificao dos benefcios clnicos advindos de antifngicos em candidase
orofarngea 207.
250
Antiinfectantes
Classificao Em profilaxia Em tratamento
Benefcio Fluconazol, itraconazol Miconazol e fluconazol em

definido ou nistatina em pacientes crianas imunocompetentes e
com aids em grau imunodeprimidas
avanado
Antifngicos
tpicos (absorvveis,
parcialmente absorvveis
e no-absorvveis) em
infectados por HIV
Antifngicos tpicos
(absorvveis e
parcialmente absorvveis)
em pacientes adultos
recebendo terapia de
cncer
Benefcio Fluconazol em crianas
provvel imunodeprimidas (mais
eficaz que nistatina oral
e anfotericina B)
Benefcio Profilaxia antifngica em Tratamento antifngico em
desconhecido diabetes melito diabetes melito
Profilaxia antifngica em Tratamento antifngico em
adultos transplantados estomatite associada a dentaduras
Tratamento antifngico em
adultos submetidos a tratamento
quimioterpico ou radioterpico
por cncer
5.2.1 Antifngicos sistmicos

Anfotericina B ativa contra a maioria dos agentes causadores de micoses
profundas. Seu espectro de ao inclui fungos patognicos e oportunistas, mas
no eficaz nas dermatofitoses superficiais. Sua principal indicao o controle
de infeces fngicas sistmicas graves. Tem como desvantagens dificuldades
de administrao, reaes transfusionais e nefrotoxicidade. Apesar disso, a pre-
parao convencional continua sendo a primeira escolha, devido reconhecida
eficcia e baixo custo. Preparaes lipdicas, especialmente a lipossomal, tm
eficcia e perfil de toxicidade mais favorveis, mas seu alto custo impede o uso
rotineiro na maioria dos servios de sade. Para seu emprego exigem-se crit-
rios muito claros de indicao. Alm disso, anfotericina B convencional tam-
bm pode ter sua toxicidade reduzida quando administrada em circunstncias
timas211.
Fluconazol eficaz em prevenir infeces fngicas invasivas e mortalidade
total em pacientes no-neutropnicos e criticamente doentes, embora dose tima
e durao de uso no estejam determinadas212. Em centros de transplante com alta
incidncia de infeces fngicas invasivas ou em situaes de alto risco individual,
a profilaxia antifngica com fluconazol parece apropriada e no se acompanhou
de aumento na resistncia fngica. Em casos de transplante heptico (10% de in-
feces fngicas invasivas), requer-se profilaxia em 14 receptores para prevenir
uma infeco213. Na reviso do Clinical Evidence, cita-se ensaio clnico que indi-
cou superioridade de fluconazol sobre clotrimazol na reduo de recorrncia de
251
candidase orofarngea207. Tambm no h suficiente evidncia de que fluconazol

seja melhor do que anfotericina B em pacientes neutropnicos com cncer. Nes-
ses, anfotericina intravenosa deve ser preferida para tratamento emprico ou uso
profiltico porque o nico antifngico com aparente efeito sobre mortalidade214.
usado no tratamento de manuteno de meningite criptoccica de pacientes
aidticos. o frmaco de escolha em meningite por Coccidioides, devido a me-
nor morbidade em comparao a anfotericina B intratecal. Tambm em pacientes
com infeco por HIV, fluconazol em suspenso foi superior a nistatina em sus-
penso para reduo de sinais e sintomas de candidase orofarngea207. Igualmen-
te, em crianas imunocompetentes e imunocomprometidas, fluconazol superou
nistatina na cura clnica de candidase orofarngea.
Em comprimidos de 150 mg, usado para tratamento de candidase vaginal
(em dose nica) ou onicomicose (em dose semanal).
Itraconazol apresenta maior espectro de ao que cetoconazol e fluconazol,
podendo ser ativo contra cepas de Candida resistentes, Aspergillus e Sporothrix.
medicamento restrito para tratamento de paracoccidioidomicose e histoplasmo-
se. Na blastomicose norte-americana, eficaz e bem tolerado, sendo considerado
frmaco de escolha. Na paracoccidioidomicose, itraconazol frmaco de escolha,
pois produz em seis meses resultados equivalentes aos de 12 a 18 meses de ceto-
conazol215. eficaz em todas as formas de esporotricose, sendo primeira escolha
em doena linfocutnea e extracutnea. Outras indicaes incluem cromomicose,
coccidioidomicose no-menngea, feo-hifomicose e pseudoalescherase. eficaz
em tratamento e preveno de recorrncia de histoplasmose em pacientes imu-
nocomprometidos, sendo alternativa mais prtica e menos txica do que anfote-
ricina B. Em histoplasmose disseminada grave, a tendncia iniciar o tratamento
com anfotericina B, passando para itraconazol aps melhora das condies do
paciente. Geralmente bem tolerado, sendo referidos efeitos adversos em 5% a
8%, principalmente nuseas, tonturas, cefalia e dor abdominal216.
anfotericina B

Sinonmia
Anfotericina B convencional, Anfotericina B desoxicolato.
Apresentao
P para soluo injetvel 50 mg em desoxicolato de sdio.
Indicaes 2, 5, 217
Tratamento agudo de micoses sistmicas graves.
Aspergilose.
Blastomicose.
Candidase sistmica.
Coccidioidomicose.
Criptococose.
Esporotricose.
Histoplasmose.
Mucormicose.
Paracoccidioidomicose.
Leishmaniose mucocutnea (segunda linha de tratamento).
Hipersensibilidade a qualquer forma de anfotericina B.
Tratamento de dermatofitoses superficiais.
Lactao.
252
Antiinfectantes
Precaues 1, 2, 4-6, 217

Monitorar funo renal (ver apndice D), funo heptica, eletrlitos sricos
e contagens hematolgicas durante o tratamento. Diante de alteraes im-
portantes dos dados laboratoriais monitorizados, associadas a manifestaes
clnicas indesejadas, interromper o tratamento, reduzir as doses ou aumentar
o intervalo entre administraes.
Realizar teste antes da primeira infuso para detectar possvel reao infusio-
nal. No realizar a administrao antes de o paciente ser observado clinica-
mente por 30 minutos.
Evitar a administrao rpida em funo do risco de arritmias e irritao
local.
Reaes infusionais so mais comuns no incio da administrao (1 a 3 ho-
ras), diminuindo com a continuao da terapia.
Atentar para medicamentos dados simultaneamente pelo risco de interaes
que aumentem a toxicidade ou diminuam a atividade de anfotericina B.
Anfotericina convencional apresenta maior toxicidade do que diversas for-
mas de suspenso lipdica, mas a toxicidade da forma convencional pode ser
diminuda com lentas velocidades de infuso sem sacrifcio de eficcia.
Adultos
Infeces fngicas sistmicas
Teste inicial: 1 mg, em infuso intravenosa durante 20 a 30 minutos, 30 a
60 minutos antes da administrao da dose plena, junto com anti-trmico,
anti-histamnico ou hidrocortisona 50 a 100 mg, por via intravenosa.
De 0,25 a 1,5 mg/kg/dia, em infuso intravenosa contnua, a cada 24 ho-
ras; ou 1,0 a 1,5 mg/kg, em infuso intravenosa durante 4 a 6 horas, em
dias alternados, por 7 dias.
De 0,25 a 3 mg, por via intratecal, a cada 48 a 72 horas; aumentar para 0,5
a 1,0 mg, se tolerado. Dose mxima total: 15 mg.
Se houver necessidade de incrementos de dose, aumentar gradualmente
at completar 1,5 mg/kg/dia.
Se houver necessidade de tratamento prolongado (varivel de acordo com
tipo e gravidade da infeco), anfotericina costuma ser substituda por
outro antifngico sistmico de menor perfil de toxicidade; tambm pode
ser repetida alternadamente. Durao usual de tratamento: 4 a 12 sema-
nas.
Na forma desoxicolato, pode ser administrada por vias intratecal (2 mg/
dia) e intranasal (20 a 30 mg, 1 a 3 vezes ao dia).
Leishmaniose mucocutnea
Dose teste inicial de 1mg, infundida por 20 a 30 minutos, seguida por 5 a
10 mg e aumentada para 5 a 10 mg por dia.
A dose mxima diria no deve exceder 0.5 a 1 mg/kg, que deve ser admi-
nistrada em dias alternados.
Dose total acumulada de 1 a 3 g.
Crianas
Infeces fngicas sistmicas
Teste inicial: 0,1 mg/kg/dose, por infuso intravenosa durante 20 a 30 mi-
nutos, 30 a 60 minutos antes da administrao da dose plena.
De 0,25 a 1,0 mg/kg/dia, em infuso intravenosa contnua, durante 2 a 6
horas, a cada 24 horas, por 7 dias; aps, pode ser dada em dias alternados,
na base de 1,0 a 1,5 mg/kg/dia.
De 25 a 100 microgramas, por via intratecal, a cada 48 a 72 horas; aumen-
tar at 500 microgramas, se tolerado.
253

Meia-vida de eliminao bifsica: 15 a 48 horas (inicial) e 15 dias (termi-
nal).
Anemia.
Hipocalemia, hipomagnesemia.
Cansao, fraqueza, dor generalizada, parestesias, cibras.
Febre, calafrios, cefalia.
Nusea, vmitos.
Hipotenso, arritmia, tromboflebite.
Taquipnia.
Insuficincia renal e nefrotoxicidade.
Indigesto, perda de apetite, diarria, dor epigstrica, hepatotoxicidade.
Aumento da atividade/toxicidade de anfotericina B: flucitosina, terbinafina,
caspofungina, frmacos nefrotxicos (amicacina, gentamicina, ciclosporina,
pentamidina, estreptomicina, vancomicina), antineoplsicos, piperacilina,
ticarcilina, corticosterides, diurticos espoliadores de potssio (aumento
das perdas de potssio).
Diminuio de atividade/toxicidade de anfotericina B: antifngicos triazlicos
(fluconazol, itraconazol, voriconazol), antifngicos imidazlicos (cetoconazol,
miconazol), piperacilina e ticarcilina (diminuio de nefrotoxicidade).
Anfotericina B aumenta o risco de toxicidade de digoxina e bloqueadores
neuromusculares perifricos devido hipocalemia induzida.
Anfotericina B aumenta o risco de toxicidade de flucitosina.
Pr-medicao com paracetamol e difenidramina diminui a intensidade da
reao infusional.
Alertar para suspender o uso e notificar imediatamente caso haja urticria,
edema em face, mos ou boca, dispnia, erupo cutnea, nusea, vmito e
diarria.
Reconstituir somente com gua estril para injeo, sem conservantes. No
reconstituir com gua bacteriosttica.
A soluo-me estvel temperatura ambiente (25 oC) por 24 horas e sob
refrigerao (+ 4 oC) por 2 dias. Deve ser protegida da luz.
O diluente padro soluo de glicose a 5%. Diluir a dose em 250 a 500 mL.
Solues diludas no necessitam proteo contra iluminao tpica de hos-
pital se a administrao ocorrer dentro das 24 horas aps a preparao.
Incompatibilidades (com precipitao): lcool benzlico, cloreto de sdio.
No se recomenda misturar em soluo com quaisquer outros frmacos.
fluconazol

Apresentaes
254
Antiinfectantes
Indicaes 1, 2
Micoses profundas causadas por Candida sp, Criptococcus neoformans,
Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, abrangendo:
candidase vaginal.
candidase mucosa (inclusive em esofagite no-responsiva a cetoconazol).
candidase urinria.
candidase invasiva em pacientes no-neutropnicos.
criptococose no-menngea.
meningite criptoccica leve (tratamento e preveno em portadores de
HIV).
meningite por Coccidioides immitis (primeira opo).
Histoplasmose.
Preveno de infeces fngicas em pacientes submetidos a transplante de
medula ssea.
Dermatomicoses.
Hipersensibilidade ao frmaco e outros componentes da frmula.
Precaues 1, 2, 5-7
Em tratamento prolongado, ajustar doses em insuficientes renais, de acordo
com a depurao da creatinina endgena. No necessrio ajuste em terapia
de dose nica (ver apndice D).
Monitorar a funo heptica em casos de administrao de altas doses, trata-
mentos de longa durao ou uso concomitante com outros frmacos hepato-
txicos.
Suspender o tratamento se surgirem sinais ou sintomas de doena heptica
(risco de necrose heptica).
Monitorar elecardiograficamente quando a terapia concomitante com me-
dicamentos indutores de prolongamento do intervalo QT, havendo predispo-
sio a palpitaes, extra-sstoles ventriculares e sncope.
Esquemas de administrao1, 2, 7
Observaes
A administrao por vias oral e intravenosa admite a mesma dose diria de
fluconazol.
Em adultos, a infuso intravenosa contnua feita velocidade mxima de
200 mg/hora.
Em crianas, a infuso intravenosa contnua dura no mnimo 2 horas.
Em pacientes imunocomprometidos, a durao de tratamento mais longa
(em geral, 14 dias).
Em neonato com mais de 2 semanas, a administrao a cada 72 horas; em
neonatos entre 2 a 4 semanas de vida, administra-se a cada 48 horas.
Adultos
Tratamento de candidases
Candidase vaginal: dose nica de 150 mg, por via oral.
Candidase vaginal recorrente: 100 mg, em dose nica semanal, por 6 meses.
Candidase mucosa (exceto vaginal): 50 mg, uma vez ao dia, por 7 a 14 dias.
Candidase urinria: 200 mg, por via oral, uma vez ao dia.
Candidase pulmonar: 100 mg, uma vez ao dia, por 7-14 dias.
Candidases invasivas: 400 mg iniciais e 200 mg dirios em infeces in-
vasivas, aumentando para 400 mg dirios, se necessrio.
Tratamento de criptococoses
Criptococose no-menngea: 400 mg, uma vez ao dia, por 10 semanas.
255
Meningite criptoccica (tratamento): dose inicial de 400 mg, por vias oral
ou intravenosa, seguida de 200 mg, uma vez ao dia, por 6 a 8 semanas.
Preveno de recidiva de meningite criptoccica em portadores de HIV:
200 mg, por via oral, uma vez ao dia ou 100 a 200 mg dirios, por infuso
intravenosa.
Tratamento de coccidioidomicoses
Meningite (primeira opo): 400 a 800 mg, uma vez ao dia, por via oral ou
intravenosa, por 9 a 12 meses.
Pulmonar: 200 a 400 mg, uma vez ao dia, por via oral ou intravenosa.
Tratamento de histoplasmose
Preveno de infeces fngicas em pacientes submetidos a transplante de me-
dula ssea
Dar 400 mg, por via oral ou intravenosa, por 7 dias.
Tratamento de dermatomicoses
Dar 50 mg, por via oral, uma vez ao dia, por 6 semanas no mximo.
Crianas
Tratamento de candidases
Candidase mucosa (exceto vaginal): 3 a 6 mg/kg no primeiro dia, por vias
oral ou intravenosa, seguidos de 3 mg/kg, uma vez ao dia, por 7 a 14 dias.
Candidases invasivas: 6 a 12 mg/kg, por vias oral ou intravenosa, por 6 a
8 semanas.
Dose mxima: 400 mg dirios.
Tratamento de meningite criptoccica
Dose inicial de 400 mg, por via oral ou intravenosa, seguida de 200 mg,
uma vez ao dia, por 6 a 8 semanas.
Preveno de infeces fngicas em pacientes imunocomprometidos
De 3 a 12 mg/kg, por via oral ou intravenosa, por 7 dias.
Tratamento de dermatomicoses
Dar 50 mg, por via oral, uma vez ao dia, enquanto dura a neutropenia.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 2, 5- 7
Absoro independente da presena de cidos ou alimentos.
Meia-vida: 30 horas (triplica em pacientes com DCE inferior a 20 mL/minu-
to e muito prolongada em prematuros).
Excreo: renal (predominante em forma ativo; 11% como metablitos).
removido por dilise.
Nusea, vmitos, dores abdominais, dispepsia, distrbio de paladar, flatuln-
cia, diarrias.
Cefalia, vertigens.
Elevao transitria das enzimas hepticas (5-11%), necrose heptica e ou-
tros disfuno heptica.
Alopecia, prurido, rash, angioedema, anafilaxia, sndrome de Stevens-
Johnson.
Hiperlipidemia, leucopenia, trombocitopenia, hipocalemia.
Prolongamento do intervalo QT.
Aumento dos efeitos de fluconazol: hidroclorotiazida, ritonavir, ciclosporina.
Diminuio dos efeitos de fluconazol: rifampicina.
Fluconazol aumenta os efeitos de: varfarina, glibenclamida, nevirapina, sa-
quinavir, zidovudina e fenitona.
256
Antiinfectantes
Armazenar cpsula ou suspenso em temperatura abaixo de 30 C.
Armazenar solues injetveis em refrigerador, protegendo contra congela-
mento.
Exposio breve do produto a temperaturas acima de 40 C no afeta a ativi-
dade.
itraconazol

Apresentaes
Cpsula 100 mg.
Indicaes 2, 5, 217-219
Aspergilose.
Cromomicose cutnea.
Esporotricose.
Histoplasmose.
Paracoccidioidomicose.
Hipersensibilidade ao itraconazol.
Administrao concomitante a midazolam oral, pimozida, levacetilmetadol,
quinidina, lovastatina, sinvastatina e triazolam.
Administrao concomitante com alcalides do ergot metabolizados pelo
CYP3A4, como diidroergotamina, ergometrina, ergotamina e metilergome-
trina.
Insuficincia cardaca congestiva ou histria de insuficincia cardaca con-
gestiva.
Precaues 2, 5
A absoro do itraconazol cpsulas pode ser reduzida em pacientes com aclo-
ridria (ausncia de cido clordrico no suco gstrico), aids e neutropenia.
Deve ser usado com cuidado em pacientes com disfuno heptica, pelo ris-
co de hepatoxicidade (ver apndice C).
A soluo oral e as cpsulas no devem ser usadas alternadamente.
Cuidado em pacientes com fator de risco para insuficincia cardaca con-
gestiva como doena cardaca valvular e isqumica, doena pulmonar grave,
insuficincia renal e outras desordens edematosas.
O uso do itraconazol durante a lactao no recomendado.
Adultos
Aspergilose invasiva
De 200 a 400 mg/dia, por via oral, fracionados em 2 vezes ao dia, por 3
meses.
Cromomicose cutnea
Dar 100 mg/dia, por via oral, em dose nica, por 18 meses.
Esporotricose invasiva
Dar 300 mg/dose, por via oral, 2 vezes ao dia, por 6 meses; aps, 200 mg/
dia, a longo prazo.
Histoplasmose disseminada leve
Dar 200 mg/dia, por via oral, fracionados em 1 ou 2 vezes ao dia, por
9 meses.
257
Paracoccidioidomicose
De 200 a 400 mg/dia, por via oral, fracionados em 2 vezes ao dia, por 6
meses.
Crianas
Paracoccidioidomicose
De 5 a 10 mg/kg/dia, por via oral, por 6 a 12 meses.
Outras indicaes
Soluo oral na dose de 5 mg/kg/dia ou cpsula na dose de 100 mg/dia,
por 2 semanas.
A presena de alimento aumenta a absoro da cpsula, porm diminui a da
soluo oral. Em pacientes com hipocloridria (HIV positivos), h reduo da
absoro.
Pico de concentrao: 2 a 5 horas.
Meia-vida de eliminao: 21 horas (aps nica dose), 35 horas (na manuten-
o).
Excreo: renal (40% como metablitos) e fecal.
Nusea (11%), vmito (5%), dor abdominal (2%), diarria (3%), anorexia
(1%).
Edema de membros inferiores (4%).
Hipertenso (3%).
Cefalia (4%), fadiga (2-3%), tontura (2%).
Rash (9%), prurido (3%).
Diminuio da libido (1%).
Hipertrigliceridemia, aumento de transaminases, hipocalemia (2%).
Aumento do efeito de itraconazol: claritromicina.
Diminuio de efeito de itraconazol: anfotericina B, amprenavir, carbamaze-
pina, efavirenz, eritromicina, isoniazida, fenitona, fenobarbital, rifampicina,
anticidos, antagonistas H2, inibidores da bomba de prtons, didanosina.
Itraconazol aumenta a concentrao plasmtica de: alfentanila, alprazolam,
aripiprazol, budesonida, buspirona, inibidores de canais de clcio, ciclospori-
na, corticosterides, diazepam, derivados do ergot, docetaxel, estrgenos con-
jugados, fentanila, midazolam, quinidina, vincristina, bussulfano, digoxina,
cumarnicos, estatinas (risco de miopatia ou rabdomilise), entre outros.
Alertar para notificar a ocorrncia de qualquer sinal de efeito adverso.
Orientar para a ingesto da cpsula com alimento e a soluo oral com est-
mago vazio, para facilitar absoro.
Quanto mais graxa a refeio, maior ser a absoro do frmaco.
A cpsula deve ser mantida ao abrigo de luz e umidade e temperatura am-
biente (15 a 25 C).
A soluo oral deve ser armazenada em temperatura de 25 C e no deve ser
congelada.
ATENO: itraconazol apresenta nmero elevado de interaes medicamento-

sas, por isso necessrio atentar para os frmacos simultneos. A segurana e
eficcia do uso em crianas ainda no foram estabelecidas. O uso concomitan-
te de itraconazol com estatinas pode aumentar risco de miopatia ou rabdomi-
lise causadas pelo aumento plasmtico da estatina.
258
Antiinfectantes
5.2.2 Antifngicos tpicos

Nistatina, mesmo dada oralmente, no tem absoro sistmica, atuando
localmente no trato digestivo. Tem mais indicao em tratamento de candi-
dase esofgica. Em reviso sistemtica Cochrane220, nistatina, dada profila-
ticamente a 1.569 pacientes imunodeprimidos e criticamente doentes, no
superou placebo, no-tratamento, fluconazol e anfotericina B. Os autores
concluram pela no indicao de nistatina profiltica em pacientes imuno-
deprimidos. Nistatina restrita a tratamento de infeces cutneas e mucosas
superficiais por Candida. Outros fungos causadores de micoses superficiais
no respondem nistatina, pois esta no penetra suficientemente na pele para
atingir o foco de infeco.
Miconazol usado topicamente. No tem emprego sistmico devido toxici-
dade. ativo contra todos os fungos patognicos e oportunistas, exceto Aspergillus
e Phycomycetes. Raramente desenvolve-se resistncia adquirida a ele. equivalen-
te aos demais agentes imidazlicos, sendo usado para tratamento da maioria das
micoses cutneas. Foi selecionado porque apresenta variadas formas farmacuti-
cas que propiciam tratamento em micoses de diferentes localizaes. Em ensaio
clnico randomizado (n = 357)210, comprimido mucoadesivo de liberao prolon-
gada de miconazol (aplicao tpica de 10 mg, uma vez ao dia) foi comparado a
cetoconazol sistmico (400 mg/dia), em tratamento de 7 a 14 dias para pacientes
infectados por HIV e com candidase orofarngea. A resposta clnica dos dois me-
dicamentos foi similar em 7 dias: 87% para miconazol e 90% para cetoconazol.
Cetoconazol associou-se a maior ocorrncia de efeitos adversos. Candidase vagi-
nal sintomtica em mulheres gestantes ou no deve ser tratada com imidazlicos
tpicos, por no mais de uma semana. Tratamento de sete dias cura mais de 90%
dos casos. No h evidncia de que um agente seja melhor do que outro221. Candi-
dase cutnea e de unhas responde aos agentes imidazlicos222.
Cetoconazol tem ao sistmica aps absoro oral, mas no mais utili-
zado sistemicamente por haver outros representantes com mesmo espectro,
porm mais eficazes e menos txicos. Tem atividade in vitro contra a maioria
dos dermatfitos, Candida sp, B. dermatitidis, C. immitis, H. capsulatum, P. bra-
siliensis e C. neoformans, mas algumas espcies de Candida so resistentes. Foi
selecionado em forma de xampu.
cetoconazol

Apresentao
Xampu 2%.
Indicaes 5, 6
Dermatite seborrica.
Pitirase versicolor.
Contra-indicao 5
Hipersensibilidade ao cetoconazol.
Precauo 4, 5
Adultos
Dermatite seborrica
Aplicar quantidade suficiente sobre os cabelos molhados, massageando o
couro cabeludo at formao de espuma abundante. Enxaguar e repetir a
operao.
Usar a cada 3 a 4 dias, por 4 semanas.
259
Crianas
Aplicar quantidade suficiente de xampu sobre os cabelos molhados, deixar
agir por 3-5 minutos e enxaguar.
Usar 2 vezes por semana, durante 2-4 semanas.
Pitirase versicolor
Aplicar quantidade suficiente para umedecer toda a rea afetada. Espumar
e deixar agir durante 5 minutos. Enxaguar.
Uso dirio durante 5 dias ou at o necessrio.
No h absoro sistmica considervel atravs da pele com o uso do xampu.
Irritao nos olhos.
Ressecamento e prurido em pele e couro cabeludo.
Ressecamento, modificao de textura e aumento da perda normal dos cabe-
los.
Interaes medicamentosas 4-6
No foram descritas, na literatura consultada, interaes medicamentosas
com o uso de cetoconazol xampu.
Informar ao mdico a ocorrncia de reao alrgica.
Evitar contato com os olhos, boca, nariz e vagina.
Evitar o uso em pele com cortes ou arranhes.
Armazenar temperatura ambiente, de 15 a 30 C.
Manter protegido de calor (produto pode ser inflamvel).
nistatina

Apresentao
Suspenso oral 100.000 UI/ mL.
Indicao 1
Tratamento de candidase oral, esofagiana e intestinal.
Contra-indicao 5
Hipersensibilidade nistatina.
Precauo 1, 5
Lactao.
Adultos
Candidase oral
De 400.000 a 600.000 UI (4 a 6 mL), por via oral, 4 vezes ao dia; continuar
por 48 horas aps desaparecimento das leses.
Candidase esofagiana
Dar 500.000 UI, por via oral, 4 vezes ao dia.
Candidase intestinal
De 500.000 a 1.000.000 UI, por via oral, 3 a 4 vezes ao dia.
continuar por 48 horas aps desaparecimento das leses.
Em pacientes com HIV/aids
De 500.000 a 1.000.000 UI, por via oral, 3 a 5 vezes ao dia.
Monitorar paciente em uso desta terapia.
260
Antiinfectantes
Crianas
Candidase
De 400.000 a 600.000 UI (4 a 6 mL), por via oral, 4 vezes ao dia, por no
mnimo 14 dias completos (mesmo aps desaparecimento das leses).
Recm-nascidos
Candidase
Dar 200.000 UI (2 mL), metade da dose em cada lado da boca, 4 vezes ao
dia.
Evitar amamentar por 5 a 10 minutos aps uso.
Profilaxia: 1 mL, por via oral, a cada 12 horas.
Pouco absorvido por via oral, tem efeito local em trato digestivo.
Incio da ao: 24 a 72 horas.
Excreo: fecal.
Nusea, vmito, diarria (em altas doses).
Irritao oral e hipersensibilidade.
Rash cutneo, eritema multiforme.
No foram descritas interaes medicamentosas com o uso de nistatina sus-
penso oral 100.000 UI/ mL.
Orientar para a necessria agitao do frasco antes do uso.
Orientar para manter o medicamento na boca o maior tempo possvel, por
meio de bochechos e s ento engolir.
Alertar para aguardar uma hora aps o uso do medicamento para ento in-
gerir alimentos e bebidas.
Armazenar temperatura ambiente (15-30 C), protegido de calor, luz e umi-
dade. No congelar.
nitrato de miconazol

Apresentaes
Creme 2%.
Creme vaginal 2%.
Loo 2%.
Gel oral 2%.
P 2%.
Indicao 1, 5
Infeces fngicas de pele, mucosas ou fneros.
Hipersensibilidade aos componentes da frmula.
Precaues 2, 4, 5
Preparao intravaginal pode causar danos aos contraceptivos de ltex, tor-
nando necessrio um mtodo contraceptivo adicional durante a administra-
o local do frmaco.
Insuficincia heptica (ver apndice C) e renal.
No necessrio ajuste de dose especfico durante dilise.
261
Adultos e crianas (2 anos ou mais)
Infeces de pele
Aplicar nas leses, topicamente, duas vezes ao dia.
Continuar por 10 dias aps o desaparecimento das leses.
Infeces de mucosa
Aplicar, topicamente, 1 ou 2 vezes ao dia.
Infeces de fneros
Aplicar, topicamente, nas reas afetadas, duas vezes ao dia.
Adultos
Vulvovaginite por Candida
Aplicar 200 mg, por via vaginal, ao dormir, durante 3 dias; ou: 100 mg, por
via vaginal, ao dormir, durante 7 dias; ou: 1.200 mg, por via vaginal, em
dose nica.
Pico de concentrao srica: 4 horas (oral), 18,4 horas (vaginal).
Excreo: renal (menos de 1%) e fecal (50%).
Irritao, prurido e queimao no local da aplicao, macerao da pele, der-
matite de contato.
No se encontram interaes com o medicamento em uso tpico.
Orientar para empregar as preparaes de creme e loo somente na pele.
Orientar para no administrar em olhos, nariz ou boca. Se houver contato
com estas reas remover o medicamento imediatamente.
Orientar para suspender o tratamento se surgirem reaes nos locais de apli-
cao.
O medicamento deve ser armazenado em temperatura ambiente (15 a 30 C)
e protegido de calor e luz direta.
5.3 Medicamentos usados em pneumocistose

Pneumocystis carinii foi inicialmente mal identificado como protozorio de-
vido a sua morfologia, ausncia de crescimento em meios para fungos e resposta
a agentes usados no tratamento de infeces por protozorios. Posteriormente,
a anlise de RNA ribossomal e DNA mitocondrial relacionaram-no a ascomi-
cetos, sendo ento classificado como fungo. Na era pr-aids, sua ocorrncia era
rara, aparecendo em prematuros, lactentes debilitados, crianas imunodepri-
midas e adultos em terapia imunossupressora para cncer e transplante. Este
fungo o agente causal de pneumonia pneumocstica, a mais comum infeco
oportunista associada ao acometimento por HIV223.
A profilaxia primria est indicada em pacientes com contagens de clulas
CD4 abaixo de 200/mm3 ou com candidase orofarngea. A primeira escolha
sulfametoxazol + trimetoprima. Como alternativa, usa-se aerossol de penta-
midina. Na preveno secundria (aps um primeiro episdio de pneumonia),
tambm a associao se constitui em primeira escolha. Dapsona, dapsona + pi-
rimetamina, dapsona + pirimetamina + folinato de clcio ou pentamidina so
alternativas.
Tratamento emprico desta condio no aconselhado. necessrio diag-
nstico bem definido para administrar o tratamento especfico que consta de
262
Antiinfectantes
sulfametoxazol + trimetoprima ou trimetoprima + dapsona ou pentamidina

intravenosa. A primeira associao mostra a maior eficcia contra pneumo-
nia pneumoccica. A segunda associao est indicada em pacientes com
intolerncia primeira. Pentamidina intravenosa to eficaz quanto sulfa-
metoxazol + trimetoprima. Por sua toxicidade, est indicada em pacientes
gravemente doentes ou naqueles que no toleram as duas associaes citadas.
Clindamicina a escolha para casos mais leves de pneumonia, adotando-se
a terapia oral.
cloridrato de clindamicina
(ver pgina 217)
difosfato de primaquina
Letcia Figueira Freitas e Gabriela Costa Chaves
Na Rename 2006: itens 5.4 e 5.6.2.2

Apresentao
Indicaes 1, 4-6
Malria (causada por Plasmodium vivax, Plasmodium ovale e Plasmodium
falciparum).
Pneumocistose em pacientes com aids.
Gravidez.
Condies que predispem a agranulocitose (artrite reumatide ativa, lpus
eritematoso sistmico).
Crianas menores de 6 meses.
Hipersensibilidade a primaquina.
Precaues 1, 4-6, 8
Em crianas com deficincia de glicose-6-fosfato desidrogenase e em aleita-
mento materno, pode ocorrer hemlise se o tratamento no for suspenso.
Realizar controle semanal de contagem de clulas sangneas.
Suspender o tratamento se ocorrer metemoglobinemia ou hemlise.
Esquemas de administrao 1, 2, 4-6, 8
Adultos
Tratamento de malria por Plasmodium vivax e Plasmodium ovale (tratamen-
to de 3 dias com cloroquina e 7 dias com primaquina)
Dar 15 mg/dia, por via oral, durante 7 dias.
Tratamento gametocitocida de Plasmodium falciparum
De 30 a 45 mg, por via oral, como dose nica.
De 15 a 30 mg, por vias oral ou intravenosa, uma vez ao dia, em combina-
o com clindamicina (1.200 a 3600 mg/dia; ou.
30 mg/dia, por via oral, em combinao com 600 mg de clindamicina, por
via intravenosa, 4 vezes/dia; ou.
300 a 450 mg, por via oral, 4 vezes/dia, por 3 semanas.
Crianas
Dar 250 microgramas/kg/dia, por via oral, durante 7 dias.
De 500 a 750 microgramas/kg, por via oral, como dose nica.
263

Meia-vida de eliminao: 3,7 a 7,4 horas, 22 a 30 horas (metablito ativo).
Metabolismo: fgado (o metablito carboxiprimaquina acumula-se no plas-
ma com doses repetidas e responsvel pela toxicidade).
Excreo: urina em 24 horas (1 a 10% do frmaco inalterado).
Dor abdominal, nuseas, vmitos, anorexia.
Metemoglobinemia, anemia hemoltica aguda.
Cianose.
Ictercia.
Hemoglobinria.
Agranulocitose, granulocitopenia, leucopenia ou leucocitose, anemia.
Hipertenso, arritmias cardacas.
Interaes medicamentosas 1, 2, 4-6, 8
Aumento do efeito/toxicidade de primaquina: mepacrina, proguanil.
Reduo de efeito de primaquina: compostos com alumnio ou magnsio.
Evitar uso concomitante com artemter/lumefantrina.
Com aurotioglicose pode aumentar o risco de induzir discrasias no sangue.
Orientar para ingerir o medicamento durante as refeies para evitar ou di-
minuir a irritao gstrica.
Orientar para interromper o tratamento e notificar em caso de fraqueza, pa-
lidez e escurecimento pronunciado da urina.
Armazenar em recipiente bem fechado, protegido da luz, preferencialmente
entre 15 e 30 C.
ATENO: em mulheres grvidas, o uso de primaquina leva a mais alta taxa

de mortalidade e morbidade que em outros adultos, por isto contra-in-
dicado.
isetionato de pentamidina

Apresentaes
Soluo injetvel 300 mg.
Indicaes 1, 5
Tratamento de pneumocistose.
Tratamento de leishmanase.
Hipersensibilidade aos componentes da frmula.
Precaues 1, 2, 4-6
Monitorar a presso sangnea durante a administrao e o perodo de trata-
mento.
Se houver mielossupresso ou deteriorao de funes renal ou pancretica,
interromper o tratamento.
264
Antiinfectantes
Monitorar transaminases, fosfatase alcalina, bilirrubinas, glicemia (diaria-

mente), contagem de clulas sangneas, creatinina srica (diariamente),
concentraes sricas de clcio e eletrocardiograma.
Cautela em pacientes com pancreatite, insuficincias heptica e renal (ver
apndice D), hiperglicemia, hipoglicemia, hipocalcemia, leucopenia, trom-
bocitopenia e anemia.
Lactao.
Adultos e crianas
Tratamento e profilaxia de pneumocistose
Dar 4 mg/kg, por via intravenosa (infuso lenta), uma vez ao dia, por 14 a
21 dias.
Profilaxia: 4 mg/kg, por via intravenosa (infuso lenta), uma vez a cada 4
semanas.
Tratamento de leishmanase visceral
De 2 a 4 mg/kg, por via intravenosa, 3 vezes por semana, por 5 a 25 se-
manas ou mais, at que duas culturas colhidas com intervalos de 14 dias
dem resultados negativos.
Tratamento de leishmanase cutnea
De 3 a 4 mg/kg, por via intravenosa, 1 ou 2 vezes por semana, at que a
leso no esteja mais visvel.
Tratamento de leishmanase cutnea difusa
De 3 a 4 mg/kg, por via intravenosa, 1 vez por semana, mantida por pelo
menos 4 meses aps no serem mais detectados parasitas na leso de pele.
So freqentes as recidivas durante os primeiros meses at que a imunida-
de esteja estabelecida.
Tratamento de leishmanase mucocutnea
Dar 4 mg/kg, por via intravenosa, 3 vezes por semana, por 5 a 25 semanas
ou mais, at que duas culturas colhidas com intervalos de 14 dias dem
resultados negativos.
Incio de efeito: 1 a 7 dias.
Pico de concentrao plasmtica: 60 minutos.
Excreo: renal (lenta; concentraes reduzidas na urina por mais de 8 sema-
nas aps o trmino da terapia).
Reduo na mico, disfunes renal aguda.
Faringite.
Febre.
Hipotenso aguda.
Hiperglicemia ou hipoglicemia, sinais clnicos de diabetes at meses aps o
trmino da terapia.
Diarria, perda de apetite, nusea e vmito.
Dor ou rubor no local da injeo, necrose tecidual.
Trombocitopenia, leucopenia.
Pancreatite aguda.
Disfuno heptica.
Aumento de efeito/toxicidade de pentamidina: anfotericina B, amiodarona,
amitriptilina, cloroquina, clorpromazina, cisaprida, claritromicina, desipra-
mina, eritromicina, fluconazol, fluoxetina, haloperidol, imipramina, me-
265
floquina, nortriptilina, procainamida, prometazina, quinidina, risperidona,

didanosina.
Orientar para manter-se deitado durante a administrao do medicamento,
em funo do potencial de ocorrncia de hipotenso severa.
Alertar para a possibilidade de ocorrer gosto metlico desagradvel com a
administrao do frmaco, que no requer ateno especial.
preciso proteger com luvas e mscara o pessoal tcnico que maneja as so-
lues e administra o medicamento.
O p para preparao intravenosa deve ser armazenado entre 15 a 30 oC e
protegido contra a luz.
Para a diluio, adicionar de 3 a 5 mL de gua estril para injeo a cada 300 mg
do p liofilizado ou diluir em dextrose a 5%.
A soluo reconstituda em dextrose a 5% estvel em temperatura ambiente
por at 24 h. Essas solues no devem ser refrigeradas em decorrncia do
risco de cristalizao.
A soluo diluda deve ser administrada durante 60 minutos.
observada precipitao imediata quando a soluo de isetionato de pentami-
dina 3 mg/mL em glicose a 5% misturada com injees de cefalosporinas.
sulfametoxazol + trimetoprima
(ver pgina 204)
5.4 Antivirais
Antivirais inibem eventos especficos associados adeso celular e replicao
viral, sendo, pois, agentes especficos usados em infeces causadas por vrus.
Alm deles, as respostas imunolgicas intactas do hospedeiro so essenciais
para recuperao de infeces virais. Imunossupresso por transplante, quimio-
terapia antineoplsica ou infeco por HIV associam-se a alta taxa de recidi-
va ou cronicidade de processos infecciosos virais. Ento, outros fatores, alm
da inibio da replicao viral por frmacos, esto envolvidos na resoluo da
doena. Com freqncia, antivirais so mais eficazes na preveno do que no
tratamento propriamente dito. Retardar seu uso concorre para maior resistncia
viral. Utilizam-se agentes antivirais em tratamento e profilaxia de processos in-
fecciosos suscetveis. As respostas variam em pacientes com mecanismos imu-
nolgicos normais ou comprometidos. A seleo de antivirais deve priorizar
eficcia (microbiolgica e clnica), baixa toxicidade e comodidade de esquema
de administrao (absoro oral e maior intervalo entre administraes)224.
5.4.1 Inibidores da polimerase viral

O grupo dos alfa-vrus inclui vrus herpes simples 1 e 2 (VHS-1 e VHS-2)
e varicela-zoster (VHH-3) que causam, respectivamente, infeces herpticas
orofarngea, genital e varicela e herpes zoster. O grupo dos beta-vrus inclui ci-
tomegalovrus (VHH-5), dentre outros. Contra eles, tm-se empregado aciclo-
vir, ganciclovir, valaciclovir, fanciclovir e foscarnete. Valaciclovir e fanciclovir
so anlogos de aciclovir para os quais se apregoa eventual vantagem de esque-
ma de administrao225. Nos poucos estudos comparativos, no se evidenciou
vantagem dos novos frmacos.
Aciclovir o medicamento de escolha em tratamento inicial e profilaxia de in-
feces herpticas causadas pelo VHS de tipos I e II, devido a maior seletividade de
ao, baixa toxicidade e boa eficcia. Tais infeces abrangem formas mucosa (oral,
266
Antiinfectantes
ocular e genital), cutnea e encefalites. A terapia sistmica pode ser feita por vias
oral ou parenteral, na dependncia de gravidade da doena e competncia imuno-
lgica do paciente. Em herpes genital, a terapia sistmica suplanta a administrao
tpica. O mesmo ocorre com herpes mucocutneo, quando h comprometimento
grave (por exemplo, gengivoestomatite herptica) ou em pacientes imunocompro-
metidos. J em herpes simples labial de pacientes imunocompetentes, o tratamento
tpico parece no ser necessrio, pois a infeco costuma ser leve e autolimitada.
Mesmo quando recorrente, aciclovir tpico mostra eficcia discreta e discutvel
utilidade clnica. Em pacientes imunocomprometidos, o benefcio de aciclovir em
tratamento e profilaxia de infeces por VHS-1 est bem estabelecido. Usa-se a aci-
clovir intravenoso em encefalite e pneumonite herpticas. Aciclovir e valaciclovir
apresentaram resultados equivalentes em ensaios clnicos que avaliaram durao
das leses herpticas genitais em indivduos imunocompetentes226 e imunossupri-
midos227. Aciclovir tpico est indicado em ceratite herptica superficial, mostrando
maior eficcia (cura em sete dias) e melhor tolerabilidade do que idoxuridina228.
Manifestaes oculares acompanhadas de sintomas neurolgicos devem ser trata-
das com aciclovir oral, dado o risco de ocorrncia de encefalite herptica. Aciclovir e
valaciclovir no tm benefcio estabelecido no manejo da paralisia de Bell, segundo
as concluses de uma reviso sistemtica229. Tambm no eficaz na preveno da
neuralgia ps-herptica. Aciclovir atua em infeces causadas pelo vrus varicela-
zoster, devendo ser iniciado at 72 horas do aparecimento do rash cutneo. Sua efi-
ccia em varicela que acomete crianas sadias foi avaliada por reviso Cochrane230,
mostrando reduzir o nmero de dias com febre e o nmero mximo de leses, mas
no afetando durao da doena, nmero de dias para haver alvio do prurido e
nmero de dias sem novas leses. No houve diferenas entre aciclovir e placebo
com respeito a complicaes da varicela ou efeitos adversos associados. Assim, em
crianas imunocompetentes prescinde-se do tratamento com aciclovir, que fica
reservado, em uso intravenoso, para pacientes imunodeprimidos104. Aciclovir tem
eficcia sobre manifestaes agudas e recorrentes de herpes zoster em pacientes
imunocompetentes e imunodeprimidos.
Ganciclovir medicamento restrito para tratamento e profilaxia de infec-
es causadas por citomegalovrus (retinite, pneumonia, colite e envolvimento
de mltiplos rgos) em pacientes imunocomprometidos, especialmente por-
tadores de HIV e receptores de transplante de medula ssea e de rgos sli-
dos. O espectro de ganciclovir ainda abrange outros herpes vrus (VHS-I e II),
EBV e VHH-6, sendo usado em infeces por eles causadas, particularmente
em pacientes com aids e em receptores de transplantes. Infeces graves por
citomegalovrus devem ser manejadas com ganciclovir. Nelas, aciclovir ine-
ficaz. No h indicaes para uso de ganciclovir em pacientes imunocompe-
tentes com infeces virais, devido sua toxicidade. Reviso sistemtica Co-
chrane231 mostrou que a profilaxia reduz morbidade e mortalidade associadas
doena por citomegalovrus em receptores de transplantes de rgos slidos.
Em comparao direta feita em sete ensaios clnicos, ganciclovir foi mais eficaz
que aciclovir neste contexto. Ganciclovir por via intravenosa foi mais eficaz do
que por via oral. Outra reviso Cochrane232 comparou tratamento de doena
instalada (cuidado usual), profilaxia e tratamento pr-emptivo versus placebo
em receptores de transplantes de rgos slidos. Comparado com placebo ou
cuidado usual, o tratamento pr-emptivo reduziu significativamente o risco de
citomegalovirose, mas no a rejeio aguda ou a mortalidade de todas as causas.
A terapia pr-emptiva versus profilaxia no mostrou diferena significativa em
risco da doena e mortalidade de todas as causas.
267
aciclovir e aciclovir sdico


Apresentaes
Comprimido 200 mg.
Soluo injetvel 250 mg.
Indicaes 1
Herpes simples.
Herpes zoster.
Contra-indicao 5
Hipersensibilidade ao aciclovir.
Precaues 1, 5
ativo contra as infeces herpticas, mas no erradica o vrus.
S eficaz quando administrado no incio da infeco.
Previne a recorrncia em paciente imunocomprometido.
Aciclovir intravenoso deve ser reservado para tratamento de encefalite,
pneumonite e infeces graves e disseminadas, especialmente em neonatos.
Aumentar ingesto hdrica durante o tratamento para evitar precipitao do
aciclovir nos tbulos renais.
Evitar uso concomitante de outros agentes nefrotxicos.
Cautela em idosos e pacientes com insuficincia renal (ver apndice D) e
disfuno neurolgica.
Adultos e crianas com mais de 2 anos
Tratamento de infeco mucocutnea por vrus do herpes simples
Dar 200 mg, por via oral, 5 vezes ao dia, durante 5 dias ou perodo supe-
rior se aparecerem novas leses durante o tratamento.
Tratamento de infeco genital por vrus do herpes simples
Dar 200 mg, por via oral, 5 vezes ao dia, durante 10 dias (episdio inicial)
ou 5 dias (recidiva).
Tratamento de infeco genital por vrus do herpes simples em pacientes imu-
nodeprimidos
Tratamento supressivo de infeco genital por vrus do herpes simples
Dar 200 mg, por via oral, 3 vezes ao dia, durante 180 dias.
Profilaxia de infeco genital por vrus do herpes simples
De 200 a 400 mg, por via oral, 4 vezes ao dia, durante 360 dias.
Profilaxia ps-contato com varicela
Dar 800 mg, por via oral, 3 vezes ao dia, durante 5 a 7 dias.
Crianas com menos de 2 anos
Tratamento de infeco mucocutnea por vrus do herpes simples
Tratamento de encefalite e infeco neonatal por vrus do herpes simples
Dar 10 mg/kg, por via intravenosa, 3 vezes ao dia, por 14 a 21 dias (ence-
falite) e 10 dias (neonato).
Profilaxia ps-contato com varicela
De 10 a 20 mg/dose, por via oral, 4 vezes ao dia, durante 7 a 10 dias.
Tratamento de varicela em neonatos
De 10 a 20 mg/kg, por via intravenosa, 3 vezes ao dia, por 7 dias.
268
Antiinfectantes
Observao
Quando administrado por via intravenosa, deve-se evitar infuso inferior
a uma hora, para prevenir dano renal.
Ajuste de dose em insuficincia renal e dilise 233
DCE maior que 50 mL/minuto: 100% da dose usual a cada 8 horas.
DCE entre 10 e 50 mL/minuto: 100% da dose usual a cada 12 horas.
DCE menor que 10 mL/minuto: 50% da dose usual a cada 24 horas.
Reposio ps-hemodilise: 5 mg/kg.
Reposio em dilise peritonial; 2,5 mg/kg/dia.
Reposio em hemodilise arteriovenosa: 3,5 mg/kg/dia.
Incio de efeito: 1,5 a 2,5 horas (oral).
Meia-vida: 2 a 22 horas (dependente da funo renal).
Uso oral
Nusea e vmito (7%), diarria (8-9%), epigastralgia.
Erupo cutnea (4-5%).
Cefalia (13%).
Uso intravenoso
Tromboflebite (14%), necrose ao extravasamento.
Agitao, confuso mental, letargia, tremor, alucinao (1%).
Neutropenia, trombocitopenia, anemia, leucocitose e neutrofilia (menor que
1%).
Altas doses
Elevao transitria da creatinina srica (4-5%).
Aumento de efeito de aciclovir: probenecida, metotrexato.
Reduo de efeito de aciclovir: fenitona.
Aciclovir reduz o efeito de cido valprico.
Aciclovir aumenta letargia e fadiga associados a zidovudina.
Orientar para aumentar ingesto hdrica durante o tratamento.
Manter ao abrigo de ar e luz e temperatura de 15 a 25 C.
Aps reconstituio com gua estril para injeo, a diluio em glicose a 5%
ou soluo fisiolgica 0,9% estvel por 24 horas.
Incompatibilidades: gua bacteriosttica para injeo, aztreonam, dobuta-
mina, foscarnete, idarrubicina, levofloxacino, meropenm, ondansetrona,
piperacilina sdica/tazobactam, sargramostim, vinorelbina.
ganciclovir sdico

Apresentao
P para soluo injetvel 546 mg (equivalente a 500 mg ganciclovir base).
Indicao 5
Infeco por citomegalovirus.
Hipersensibilidade ao ganciclovir.
Neutropenia e trombocitopenia graves.
269
Precaues 5, 6
Ganciclovir no cura a infeco por citomegalovrus, requerendo manuten-
o e acompanhamento clnico indefinidamente.
Citopenias pr-existentes ou histria de reaes citopnicas exigem, muitas
vezes, substituio do antiviral.
Cautela em pacientes em idade reprodutiva e crianas, pois a segurana ain-
da no est determinada.
Idosos necessitam menores doses.
Monitoramento por hemograma obrigatrio durante a terapia.
Adultos
Infeces por citomegalopvrus
Terapia de induo
5 mg/kg, por via intravenosa, com tempo de infuso superior a 1 hora, a
cada 12 horas, durante 14-21 dias.
Terapia de manuteno
cada 24 horas, durante 7 dias na semana.
Profilaxia secundria em portador de HIV
2,5-5 mg/kg, por via intravenosa, com tempo de infuso superior a 1 hora,
a cada 24 horas, 7 dias na semana.
Em transplante
cada 12 horas, durante 7-14 dias.
a seguir, 5mg/kg, 1 vez ao dia, 7 dias por semana.
Observao
A durao da profilaxia depende de grau e durao da imunossupresso.
Reajuste em insuficincia renal

Depurao de creatinina
Esquema
endgena (mL/minuto)
Induo (intravenoso)
Mais de 50 2,5 mg/kg, cada 12 horas
50-25 2,5 mg/kg, cada 24 horas
25-10 1,25 mg/kg, cada 24 horas.
Menos de 10 1,25 mg/kg, 3 vezes/semana aps cada hemodilise
Manuteno (intravenoso)
Mais de 50 2,5 mg/kg, cada 24 horas
50-25 1,25 mg/kg, cada 24 horas
25-10 0,625 mg/kg, cada 24 horas.
Menos de 10 0,625 mg/kg, 3 vezes/ semana aps cada hemodilise
Hemodilise: administrar dose aps dilise.

Dilise peritoneal: dose referente depurao de creatinina menor que 10 mL/minuto.
Hemofiltrao arteriovenosa e venovenosa contnua: 2,5 mg/kg, a cada 24 horas.

Meia-vida: 2,5 a 5 horas, 5 a 28 horas (em insuficincia renal).
Excreo: renal (81% a 100%, como frmaco inalterado).
270
Antiinfectantes

Granulocitopenia, anemia (47%), neutropenia (48-54%), leucopenia (41%),
trombocitopenia (20%), pancitopenia (1%).
Febre (35- 38%).
Sepse (3-4%).
Neuropatia (8-21%), parestesias (6-10%), cefalia e astenia (4-6%), mania,
psicose, tremor, amnsia, agitao, tontura, depresso, euforia, insnia, so-
nolncia, pesadelos (5%).
Dispepsia, xerostomia (5%), nusea e vmito (2%), pancreatite, constipao,
melena, disfagia, ulcerao na boca e distrbios da lngua (1%).
Herpes simples (1%), celulite (1%).
Prurido (5-10%), sudorese (11-14%), alopecia, acne, urticria, ressecamento
da pele, edema, hemorragia.
Dor e flebite no stio da injeo (1%).
Hepatotoxicidade (1%).
Mialgia, miastenia e hipertonia (1%).
Dispnia e tosse (1%), pneumonia (6-8%).
Nefrotoxicidade (1%).
Arritmias, hipertenso, hipotenso.
Aumento de efeito de ganciclovir: imipenm + cilastatina (neurotoxicida-
de), zidovudina (hematotoxicidade), imunossupressores (citotoxicidade),
anfotericina B e ciclosporina (nefrotoxicidade), probenecida, pentamidina,
flucitosina.
Gancliclovir aumenta o efeito de didanosina.
Alertar para notificar se houver suspeita de gravidez.
Orientar para a realizao regular de exames oftalmolgicos.
Evitar contato da soluo com pele e mucosas por causar irritao.
A reconstituio deve ser feita em gua estril para injeo na concentrao
de 50 mg/mL, tendo estabilidade de 12 horas em temperatura ambiente. A
soluo no deve ser refrigerada.
A soluo reconstituda pode ser diluda em cloreto de sdio 0,9%, Ringer lac-
tato e glicose 5%, tendo estabilidade por 24 horas e podendo ser refrigerada.
A soluo de infuso no pode exceder a concentrao de 10 mg/mL.
Ganciclovir p liofilizado deve ser armazenado em temperatura abaixo de
40 C.
Incompatibilidades: gua bacteriosttica para injeo contendo parabenos,
aztreonam, piperacilina sdica/tazobactam, tartarato de vinorelbina.
ATENO: efeitos adversos hematolgicos podem ser revertidos com in-

terrupo do tratamento ou reduo da dose. Parmetros hematolgicos
podem retornar ao normal em 3 a 7 dias. Hemodilise e hidratao podem
ser teis na reduo da concentrao plasmtica do ganciclovir em quadros
de intoxicao.
5.4.2 Anti-retrovirais
Com uso de medicamentos anti-retrovirais (ARV) houve acentuada reduo
em morbidade e mortalidade associadas doena e infeco causadas por
HIV. Eles no curam a infeco, mas auxiliam na diminuio da carga viral e
aumentam a contagem de clulas CD4 T, de modo a retardar imunodeficincia,
271
reduzir manifestaes clnicas da infeco, melhorar qualidade de vida e pro-

longar sobrevida. Porm, resistncia viral, toxicidade dos agentes e necessidade
de forte adeso a tratamento continuam como permanentes desafios. O advento
de novos agentes aumentou a escolha, mas a resistncia cruzada limita as opes
teraputicas. H unanimidade em usar associaes de diferentes ARV no trata-
mento de primeira linha, quando so combinados ao menos dois inibidores da
transcriptase reversa anlogos de nucleosdeos (ou nucleotdeo) (ITRN) com
um inibidor da transcriptase reversa no-anlogo de nucleosdeos (ITRNN)
ou um inibidor de protease (IP)199, 234. Outra alternativa usar regime com trs
ITRN, contendo abacavir ou fumarato de tenofovir desoproxila, quando h
complicaes adicionais com ITRNN. Combinaes de zidovudina + lamivudi-
na + abacavir ou zidovudina + lamivudina + fumarato de tenofovir desoproxila
so consideradas centrais na terapia de primeira linha. Inibidores da protease
(indinavir, lopinavir, saquinavir, atazanavir, nelfinavir) so recomendados para
o tratamento de segunda linha, que substitui o de primeira linha em casos de
toxicidade ou falha teraputica235. Nas diretrizes brasileiras199, o esquema de pri-
meira linha para tratamento de adultos e adolescentes virgens de tratamento
inclui zidovudina/lamivudina associada ao efavirenz ou lopinavir/ritonavir. Em
casos de intolerncia a zidovudina, abacavir a segunda opo, e tenofovir, de-
vido ao alto custo e limitada experincia, considerado a terceira escolha dentre
os ITRN. Efavirenz e nevirapina so clinicamente equivalentes, mas o primeiro
preferido por evidenciar menos efeitos adversos graves. Acesso aos medica-
mentos e monitoramento constante por especialistas so pr-requisitos para o
uso de ARV. O desenvolvimento de adequadas combinaes em doses fixas tem
sido estimulado pela Organizao Mundial da Sade, bem como formulaes
que no necessitem refrigerao e as de uso peditrico, intercambiveis com os
produtos isolados236.
5.4.2.1 Inibidores de transcriptase reversa anlogos de

nucleosdeo
No tratamento de primeira linha, pelo menos dois inibidores da transcriptase
reversa anlogos de nucleosdeo (ou nucleotdeo) devem ser usados concomitan-
temente a um inibidor da transcriptase reversa no-anlogo de nucleosdeo ou
um inibidor de protease199, 234. Como alternativa, podem-se usar trs representan-
tes desse grupo, contendo abacavir ou fumarato de tenofovir desoproxila, quando
h complicaes adicionais com o inibidor da transcriptase reversa no-anlogo
de nucleosdeo. Esses anti-retrovirais so usados em casos de risco ocupacional e
em crianas. A escolha dos anti-retrovirais na exposio ocupacional largamente
emprica e inclui uso combinado de zidovudina/lamivudina, lamivudina/estavu-
dina e didanosina/estavudina em situaes de menor risco.
Abacavir (ABC) apresenta eficcia similar de outros ITRN. Porm, pode
ocasionar reaes de hipersensibilidade potencialmente letais em 4-8% de in-
divduos caucasianos. Pequeno estudo237 mostrou que isso ocorre porque ABC
estimula uma resposta imunolgica inata em indivduos geneticamente suscet-
veis, iniciando a resposta de hipersensibilidade.
Didanosina (DDI) pode ser dada em monoterapia ou em combinao com
outro ITRN em crianas infectadas por HIV em estgio sintomtico, propi-
ciando melhora em desenvolvimento neurolgico, crescimento, reconstituio
imunolgica e reduo da viremia plasmtica. Tambm usada em exposio
ocupacional, em associao com estavudina, em situaes de menor risco.
Lamivudina (3TC) constitui-se em alternativa para outros representantes
deste grupo. Para prevenir o risco gerado por exposio ao HIV, o esquema
de quimioprofilaxia denominado bsico inclui dois anlogos de nucleosdeos:
zidovudina e lamivudina.
272
Antiinfectantes
Zidovudina (AZT) usada em casos de exposio ocupacional. Em reviso

Cochrane238, um estudo de casos e controles mostrou risco 81% menor de infec-
o nos profissionais de sade que a receberam aps a exposio, comparativa-
mente aos controles238. No se encontraram estudos que avaliassem o efeito de
dois ou mais anti-retrovirais nesse contexto. Comprova-se tambm sua eficcia
na preveno da transmisso perinatal do HIV. Em ensaio clnico randomizado
e controlado por placebo, recm-nascidos do grupo tratado apresentaram taxas
de infeco de 8,3%, comparativamente a 25,5% entre os no tratados239. Zidovu-
dina permanece sendo o frmaco de uso mais seguro na gravidez. A eficcia da
zidovudina varia de 67% quando iniciada antes do terceiro trimestre de gravi-
dez, em interveno tripla at 50%, quando usada a partir da 36 semana, em
crianas no alimentadas com leite materno. Em crianas amamentadas com leite
materno, a eficcia do anti-retroviral reduziu-se para 30%. Intervenes visando
reduo da transmisso perinatal do HIV foram analisadas em reviso sistemtica
Cochrane240, incluindo quatro ensaios clnicos (n = 1585) que compararam AZT
com placebo. O anti-retroviral superou o placebo, no havendo evidncia de que
terapia prolongada fosse mais eficaz que a de curto prazo. Essa se associa a menos
efeitos adversos. Outra reviso Cochrane241 mostrou que a combinao de AZT
e 3TC, dada a mes nos perodos antenatal, intra-parto e ps-parto e a recm-
nascidos por uma semana, era muito eficaz. Esse frmaco, associado a outros anti-
retrovirais, tem sido preconizado a partir do terceiro trimestre da gravidez242.
Zidovudina + lamivudina exemplifica uma combinao em dose fixa, sinr-
gica entre si e que retarda a resistncia viral. Deve ser usada com um ITRNN ou
um IP. Combinao em dose fixa potencialmente aumenta adeso a tratamento
e convenincia ao paciente, j que diminui o nmero de comprimidos dirios
e pode ser dada uma vez ao dia, sem restrio alimentar. Dois estudos236, 243 que
mediram a adeso dos pacientes esta combinao em comparao a seus com-
ponentes isoladamente sugerem melhor adeso com a associao, mesmo quan-
do usada em esquema de trs anti-retrovirais. Tambm teoricamente simplifica
o tratamento e facilita estocagem e distribuio236. No entanto, as evidncias
mostram que associaes em doses fixas s determinam pequenas alteraes
na adeso. Custo mais alto constitui desvantagem. A combinao associa-se a
acidose lctica e esteatose heptica244.
sulfato de abacavir
Na Rename 2006: item 5.5.2.1

Apresentao
Comprimido 300 mg.
Indicao 1, 199
Tratamento de infeco por HIV, em combinao com outros anti-retrovi-
rais.
Reao de hipersensibilidade ao abacavir.
Doenas hepticas moderadas a graves.
Precaues 1, 5
Em caso de reaes de hipersensibilidade, suspender o tratamento e nun-
ca fazer re-exposio pelo aparecimento de severa hipotenso com risco de
morte.
Cautela em pacientes com acidose ltica e disfuno heptica leve.
273
Mulheres, obesas e em tratamentos prolongados so mais propensas a desen-

volver hepatopatia.
Utilizar abacavir em combinao com outros agentes anti-retrovirais.
Adultos
Tratamento de infeco por HIV
Dar 300 mg, por via oral, 2 vezes ao dia, ou 600 mg, por via oral, 1 vez ao
dia, em combinao com outros anti-retrovirais.
Crianas de 3 meses a 16 anos
Dar 8 mg/kg, por via oral, 2 vezes ao dia (at mximo de 600 mg/dia), em
combinao com outros anti-retrovirais.
Reajuste em insuficincia heptica leve
Adultos: 200 mg, por via oral, 2 vezes ao dia, em combinao com outros
anti-retrovirais.
Crianas: no existe recomendao especfica de dose.
Incio de efeito: 4 semanas.
Pico de efeito: 0,7 a 1,7 hora.
Excreo: renal (aproximadamente 82%) e fecal (16%).
Nusea (7-19%), vmito (2-10%), diarria (7%), dor abdominal (6%), gastri-
te (6%-19%).
Hepatotoxicidade (6%-8%).
Reao de hipersensibilidade (2,3%-9%) que podem ser fatais, sndrome de
Stevens-Johnson (menos de 1%), rash cutneo (5-6%).
Insnia e outros distrbios do sono (10%), depresso, ansiedade (5%).
Cefalia (7%-13%).
Fadiga (7-12%).
Febre (6%).
Acidose ltica.
Bronquite (4%), infeco respiratria viral (5%).
Aumento de efeito de abacavir: etanol, ribavirina, anlogos de nucleosdeos.
Reduo de efeito de abacavir: tipranavir.
Abacavir aumenta efeito de: amprenavir.
Abacavir reduz efeito de: metadona.
Orientar que este medicamento pode ser ingerido com ou sem alimentos.
Alertar para evitar o uso de bebida alcolica durante o tratamento.
Orientar para empregar mtodo contraceptivo, mas no utilizar anticoncep-
cionais hormonais.
Manter temperatura de 20 a 25 C.
A soluo oral pode ser refrigerada, mas no congelada.
274
Antiinfectantes
didanosina

Apresentaes
Comprimidos 25 mg, 100 mg e 400 mg.
P para soluo oral 2 g.
Indicao 2
Tratamento de infeco por HIV em combinao com outros anti-retrovi-
rais.
Contra-indicao 1, 2
Hipersensibilidade a didanosina ou outro componente da frmula.
Precaues 1, 2, 5, 6
Cautela em idosos e pacientes com neuropatia, pancreatite, hiperuricemia,
hepatite, insuficincias heptica ou renal (ver apndice D).
A terapia deve ser suspensa se houver suspeita de pancreatite.
Categoria de rico na gravidez (FDA): B (ver apndice A).
Com menos de 60 kg: 250 mg/dia, por via oral, em uma ou duas doses.
Acima de 60 kg: 400 mg/dia, por via oral, em uma ou duas doses.
Em adultos com mais de 60 kg:
DCE entre 30 e 50 mL/minuto: 200 mg, uma vez ao dia.
DCE menor que 10 mL/minuto: 100 mg, uma vez ao dia.
Em adultos com menos de 60 kg:
DCE menor que 10 mL/minuto: 75 mg, uma vez ao dia.
Crianas acima de oito meses
Dar 120 mg/m2, por via oral, a cada 12 horas (180 mg/dia em combinao
com zidovudina).
Neonatos (2 semanas a 8 meses)
Dar 100 mg/m2, por via oral, a cada 12 horas.
O frmaco rapidamente hidrolisado no meio cido do estmago.
Meia-vida de eliminao: 0,8 hora (crianas) e 1,5 horas (adultos).
Metabolismo: no avaliado em humanos.
Excreo: urinria (55% em forma no modificada).
Aumento da amilase (15-17%), dor abdominal (7-13%), diarria (19-28%),
xerostomia.
Neuropatia perifrica (17-20%), mialgia, rabdomilise, artralgia.
Pancreatite, aumento de transaminases, fosfatase alcalina e cido rico.
Rash cutneo, prurido, alopecia.
Alteraes no nervo ptico, secura ocular.
Aumento de efeito/toxicidade de didanosina: alopurinol, estavudina, ganci-
clovir, hidrxidos de alumnio e magnsio.
Reduo de efeito de didanosina: amprenavir, ciprofloxacino.
Anticidos presentes na formulao do medicamento podem afetar a absor-
o de outros frmacos.
275

Orientar para ingerir pelo menos 30 minutos antes ou 2 horas aps as refei-
es.
Reforar para evitar a ingesto de bebidas alcolicas durante o tratamento.
Os comprimidos devem ser armazenados temperatura de 25 C.
O p para soluo oral deve ser misturado a gua estril at a concentrao
inicial de 20 mg/mL. Ento pode ser diludo at a concentrao de 10 mg/mL.
Diluentes cidos so preferveis (suco de ma, por exemplo).
Agitar antes de usar.
lamivudina

Sinonmia
3TC (no se recomenda a prescrio de frmacos por abreviaturas ou si-
glas).
Apresentaes
Comprimido 150 mg.
Indicaes 1, 2, 5
Tratamento de infeco por HIV em combinao com outros frmacos anti-
retrovirais.
Preveno de transmisso materno-fetal do HIV.
Tratamento de infeco crnica por hepatite B.
Contra-indicao 2, 5
Hipersensibilidade lamivudina.
Precaues 1, 2, 5
Cautela em pacientes obesos, com doena heptica ou fatores de risco para
doena heptica, hepatites B ou C.
Em pacientes co-infectados com HIV/HCV, recebendo terapia anti-retrovi-
ral em combinao com interferona 1 alfacona e ribavirina, h aumento no
risco de hepatotoxicidade.
Recorrncia pode ser vista aps suspenso de lamivudina em pacientes com
hepatite B crnica.
Cautela em crianas com histria de pancreatite ou fatores de risco para de-
senvolvimento da doena.
Cautela em insuficincia heptica e renal (ver apndice D).
Gestantes so mais suscetveis a acidose ltica e dano heptico, pelo que se
deve monitorar com freqncia, eletrlitos e enzimas hepticas no terceiro
trimestre da gravidez.
Categoria de risco na gravidez: C (ver apndice A).
Com mais de 50 kg: 150 mg, por via oral, a cada 12 horas ou 300 mg, uma
vez ao dia.
Com menos de 50 kg: 2 mg/kg, por via oral, a cada 12 horas.
Preveno de transmisso materno-fetal de HIV
Me: 150 mg (associados a 600 mg de zidovudina), por via oral, no incio
do trabalho de parto, seguidos de 150 mg a cada 12 horas (associados a
300 mg de zidovudina, a cada 3 horas) at o parto.
276
Antiinfectantes
Tratamento de hepatite B crnica

Dar 100 mg/dia, por via oral, a cada 24 horas.
Dar 4 mg/kg, por via oral, a cada 12 horas (dose mxima: 300 mg/dia).
Neonato: 2 mg/kg (associados a 4 mg/kg de zidovudina), por via oral, a
cada 12 horas, por 7 dias.
Tratamento de hepatite B crnica
Dar 3 mg/kg, por via oral, uma vez ao dia (dose mxima: 100 mg/dia).
Em insuficincia renal
Reajuste de dose recomendado para pacientes acima de 16 anos de idade:
Depurao de
Dose em infeco
creatinina endgena Dose em Hepatite B
por HIV
(mL/minuto)
49-30 150 mg/dia 100 mg na primeira dose,

seguidos de 50 mg/dia
29-15 150 mg na primeira dose, 100 mg na primeira dose,
seguidos de 100 mg/dia seguidos de 25 mg/dia
14-5 150 mg na primeira dose, 35 mg na primeira dose,
Menos de 5 50 mg na primeira dose, 35 mg na primeira dose,

Pico de concentrao: 1 a 1,5 horas.
Incio da resposta: 4 a 8 semanas.
Meia-vida: 5 a 7 horas, 2 horas (crianas), 2,3 horas (gestantes), 14 horas
(neonatos).
Metabolismo: heptico (5,6%).
Excreo: urina (70%, em forma inalterada).
removida por dilise, porm, no necessria dose adicional de lamivudina.
Rash cutneo, prurido (10%).
Cefalia (35%), fadiga (27%), depresso (9%), insnia (11%), tontura (10%)
neuropatia (12%).
Dispesia (5%), dor abdominal (9%), anorexia (10%), nusea e vmitos (13%),
diarria (18%), pancreatite em adultos (0,3%) e crianas (14-18%).
Lipodistrofia, hiperglicemia, hepatotoxicidade, acidose ltica (com grave he-
patomegalia e esteatose).
Neutropenia, anemia, trombocitopenia.
Artralgia (5%), mialgia (8%), dor musculoesqueltica (12%).
Alopecia, rabdomilise.
Ototoxicidade.
Calafrio, febre.
Aumento de efeito/toxicidade de lamivudina: interferona 1 alfacona, ribavi-
rina, sulfametoxazol + trimetoprima.
Diminuio de efeito de lamivudina: zalcitabina.
Orientao aos pacientes 4, 5
Orientar para a possibilidade de o medicamento ser ingerido com ou sem
alimento.
277
Lamivudina comprimido e soluo oral devem ser mantidos em suas emba-
lagens originais, bem fechadas, ao abrigo de ar, luz e umidade e temperatu-
ra de 20 a 25 C.
zidovudina

Sinonmia
AZT ou ZDV (no se recomenda a prescrio de frmacos por abreviaturas
ou siglas).
Apresentaes
Cpsula de 100 mg.
Indicaes 1
retrovirais.
Preveno de transmisso materno-fetal de HIV.
Hipersensibilidade zidovudina.
Precaues 1, 2, 5, 245
Monitorar a contagem de clulas sangneas na quarta semana de tratamento
e a cada 3 meses em pacientes com comprometimento hematolgico (ane-
mia, neutropenia).
A deficincia de vitamina B12 pode aumentar o risco de neutropenia.
O uso de zidovudina deve ser feito com cuidado em pacientes com nveis
de hemoglobina menor que 9,5 g/dL e contagem de granulcitos menor que
2.000 clulas/mm3.
Uso prolongado de zidovudina pode levar a miopatia sintomtica.
Em pacientes co-infectados com HIV/HCV, recebendo terapia anti-retrovi-
ral em combinao com interferona 1 alfacona e ribavirina, h aumento no
risco de hepatopatia grave, eventualmente fatal.
Reduzir dose em insuficincia renal (ver apndice D).
Observaes
Tempo de infuso: 1 hora para adultos e 30 minutos em neonatos.
No deve ser administrada em bolus e por via intramuscular.
Dar 300 mg, a cada 12 horas.
Me: zidovudina 300 mg a cada 12 horas e iniciar infuso intravenosa con-
tnua, velocidade de 1 mg/kg/hora desde o incio do trabalho de parto na
primeira hora e 2mg/kg/hora at o clampeamento do cordo umbilical.
Crianas
De 90 a 180 mg/m2, a cada 8 horas ou 135 a 270 mg/m2, a cada 12 horas
(mximo de 600 mg/dia).
Com menos de 90 dias: 2 mg/kg, por via oral, a cada 6 horas.
278
Antiinfectantes

Neonatos a termo
Dar 2 mg/kg, por via oral, a cada 6 horas ou 1,5 mg/kg, por via intraveno-
sa, a cada 6 horas.
Incio nas primeiras 6 a 12 horas de vida e manuteno durante as seis
primeiras semanas de vida (42 dias).
Prematuros nascidos com menos de 34 semanas de gravidez
Dar 1,5 mg/kg, por vias oral ou intravenosa, a cada 12 horas.
Incio nas primeiras duas semanas; aps, 2 mg/kg, por via oral, a cada 8
horas, por mais 4 semanas.
Em insuficincia heptica
200 mg, 2 vezes ao dia.
Em insuficincia renal
DCE entre 30 e 59 mL/minuto: dose de 300 mg, 2 vezes ao dia.
DCE entre 10 e 29 mL/minuto: dose de 300 mg, 1 vez ao dia.
Pico de concentrao: 0,5 a 1,5 horas (oral).
Metabolismo: heptico; efeito de primeira passagem.
Excreo: renal, em forma inalterada (14%) e como metablito (74%).
Cefalia (42%), febre (16%).
Rash cutneo (17%).
Nusea (46-61%), anorexia (11%), vmitos (6-25%), diarria (17%), dor ab-
dominal (20%).
Leucopenia, anemia (23% em crianas), trombocitopenia.
Miopatia, fraqueza muscular (19%).
Tosse tem sido relatada em 18% dos pacientes recebendo lamivudina mais
zidovudina.
Aumento de efeito/toxicidade de zidovudina, paracetamol, ganciclovir, dap-
sona, probenecida, betainterferona, metadona, interferona 1 alfacona, sulfa-
metoxazol/trimetoprima.
Reduo de efeito de zidovudina: cido valprico, ribavirina, rifabutina, ri-
fampina, rifapentina e tipranavir.
Zidovudina pode diminuir eficcia de: pirazinamida, nelfinavir.
Orientar para notificar se precisar utilizar outros medicamentos.
Manter protegido de luz e umidade e temperatura de 15 a 25 C.
A soluo injetvel pode ser diluda em soluo de cloreto de sdio a 0,9% ou
glicose a 5%, para concentrao de 2 mg/mL ou 4 mg/mL.
Aps diluio, a soluo injetvel qumica e fisicamente estvel tempera-
tura ambiente por 24 horas e por 48 horas, quando refrigerada.
Incompatibilidade: meropenm.
zidovudina + lamivudina

Sinonmia
AZT + 3TC (no se recomenda a prescrio de frmacos por abreviaturas ou
siglas).
279
Apresentao
Comprimido de 300 + 150 mg.
Indicao 1, 2, 5
retrovirais.
Hipersensibilidade zidovudina/lamivudina.
Precaues 1, 2, 5
Insuficincias heptica (ver apndice C) e renal (ver apndice D).
1 comprimido (AZT 300 mg + 3TC 150 mg), por via oral, a cada 12 ho-
ras.
Crianas
A associao em dose fixa no recomendada para crianas menores de
12 anos, pela impossibilidade de ajuste de dose.
Ver monografias dos frmacos isolados.
Lipodistrofia, hiperglicemia, hepatotoxicidade, acidose lctica (com grave
hepatomegalia e esteatose).
Neutropenia (7,2%), anemia (2,9%), trombocitopenia.
Anafilaxia, rash cutneo (9%), eritema multiforme, sndrome de Stevens-
Johnson.
Miopatia e rabdomilise.
Dor abdominal (9%), diarria (18%), perda de apetite (10%), nusea (33%),
vmitos (13%).
Tontura (10%), cefalia (35%), insnia (11%), neuropatia (12%), fadiga
(27%).
Calafrio, febre (10%).
Pancreatite (0,3% em adultos; 14 a 18% em crianas).
Tosse (18%).
Ver monografias dos frmacos isolados.
Orientar para notificar se a utilizao de outros medicamentos for necess-
ria.
Proteger de luz e umidade.
Armazenar temperatura de 2 a 30 C.
ATENO: a associao em dose fixa de zidovudina e lamivudina recomen-

dada para pacientes com mais de 12 anos de idade, com a finalidade de
aumentar a comodidade de uso (menos comprimidos por dia) e, conseqen-
temente, a adeso a tratamento.
5.4.2.2 Inibidores de transcriptase reversa no-anlogos de

nucleosdeo
Os inibidores de transcriptase reversa no-anlogos de nucleosdeo apresen-
tam como grande desvantagem a emergncia de resistncia viral por mutao
280
Antiinfectantes
nica. Possivelmente haja resistncia cruzada a todos os medicamentos dessa

classe.
Efavirenz (EFV) usado internacionalmente em combinao com dois
ITRN no esquema de primeira linha para pacientes virgens de tratamento ou no
esquema alternativo para combate infeco por HIV235. Nas diretrizes brasi-
leiras (verso preliminar de 2006)199 o esquema de primeira linha para adultos e
adolescentes virgens de tratamento inclui AZT/3TC associados a EFV ou LPV/r
ou ATV/r. especialmente indicado para pacientes com infeco por vrus da
hepatite B. EFV em comprimido de 600 mg pode ser administrado uma vez
ao dia, o que favorece a adeso. Como desvantagem, no indicado a adoles-
centes com menos de 40 kg, crianas com menos de trs anos ou 13 kg de peso
corporal e gestantes, pela inexistncia de estudos que comprovem segurana.
Apresenta efeitos adversos psiquitricos, especialmente depresso, mais eviden-
te em pessoas com quadros depressivos prvios246. Efavirenz deve ser indicado
como primeira opo em pacientes com tuberculose e contagem CD4 inferior
a 200/mm3, porque o nico ARV que se mostra seguro em uso concomitante
com rifampicina247. Os estudos que atestam eficcia so abertos, patrocinados
pelo fabricante, com desfechos substitutos. Um ensaio clnico aberto248 avaliou
efavirenz com didanosina e lamivudina, dados uma vez, noite, em pacientes
gravemente enfermos. Houve decrscimo progressivo nas cpias RNA-HIV e
aumento na contagem de clulas CD4.
Nevirapina substitui o efavirenz como no-anlogo de nucleosdeo no tra-
tamento inicial quando efavirenz no puder ser utilizado. Efavirenz em asso-
ciao a dois anlogos de nucleosdeos pode ser utilizado em pacientes com
imunodeficincia grave (contagens de CD4 inferior a 200 clulas/mm3). J ne-
virapina menos eficaz nestes casos e deve ser evitada. Assim tambm quando
h tuberculose concomitante, pois rifampicina pode reduzir significativamente
os nveis sricos de nevirapina por induo do sistema microssomal heptico,
com risco de no-resposta a tratamento. Apresenta igualmente menor eficcia
na transmisso me-feto. Em ensaio clnico, a taxa de transmisso em mes que
receberam nevirapina foi de 13,1% comparativamente a 21,5% nas tratadas com
zidovudina249. Em reviso Cochrane241, dada em dose nica a mes durante o
parto e a neonatos, imediatamente aps o nascimento, mostrou-se muito eficaz.
A comparao entre nevirapina + 3TC + d4T e efavirenz + 3TC + d4T mostra
similar eficcia, mas maior toxicidade com regime de dose nica de nevirapi-
na250.
efavirenz

Apresentaes
Cpsula 600 mg.
Indicao 2
rais.
Uso concomitante de alcalides do ergot.
Gravidez.
281
Precaues 1, 2, 5-7
Cautela em pacientes com hepatites B ou C crnica e insuficincia heptica
(ver apndice C).
Monitorar enzimas hepticas.
Evitar o uso ou ter muito cuidado durante a terapia em pacientes com insu-
ficincia renal grave.
Cautela em idosos e pacientes com doenas psiquitricas, pelo aumento do
risco de desenvolvimento de depresso, idias suicidas e convulses.
A administrao antes de dormir reduz os efeitos sobre o sistema nervoso
central, especialmente nas primeiras 2 a 4 semanas.
Esquemas de administrao
(em associao com outros anti-retrovirais) 1, 2, 6, 252
Adultos e crianas acima de 40 kg
Dar 600 mg, por via oral (cpsulas), uma vez ao dia.
Dar 720 mg, por via oral (soluo oral), uma vez ao dia.
Crianas acima de 3 anos
De 10 a 15 kg: 200 mg, por via oral, uma vez ao dia.
Observao
Administrar preferencialmente noite, durante as primeiras 2 a 4 semanas.
Absoro aumentada aps ingesto de refeio com alto teor de gordura.
Pico de concentrao plasmtica: 5 horas.
Excreo: renal (14% a 34%) e fecal (16% a 61%).
Rash, sndrome de Stevens-Johnson.
Dor abdominal, diarria, nusea, vmitos.
Ansiedade, depresso, distrbios do sono, cefalia, dificuldade de concentrao.
Pancreatite.
Hepatite, insuficincia heptica.
Psicose, mania, tendncia suicida, amnsia, ataxia, convulses, viso emba-
ada.
Ginecomastia.
Fotossensibilidade.
Aumento de efeito/toxicidade de efavirenz: ritonavir, depressores do sistema
nervoso central, alcalides do ergot.
Reduo de efeito de efavirenz: nevirapina, rifampicina, carbamazepina, fe-
nobarbital, fenitona.
Efavirenz aumenta a concentrao srica do etinilestradiol.
Efavirenz diminui a concentrao srica de: indinavir, lopinavir, saquinavir,
metadona.
Orientar para ingerir o medicamento noite.
Alertar para no ingerir bebidas alcolicas.
Orientar para evitar alimentos ricos em gordura.
282
Antiinfectantes
As cpsulas devem ser armazenadas a 25 C, sendo permitidos manuseios
rpidos entre 15 a 30 C.
nevirapina

Sinonmia
NVP (no se recomenda a prescrio de frmacos por abreviaturas ou si-
glas).
Apresentaes
Comprimido 200 mg.
Indicaes 1, 2, 5
retrovirais.
Preveno de transmisso materno-fetal por HIV.
Hipersensibilidade ao frmaco ou aos componentes da frmula.
Precaues 1, 2, 5
Cautela com doenas hepticas (ver apndice C).
Em casos de alta contagem de clulas CD4 (em homens, 400 clulas/mm3
e em mulheres, acima de 250 clulas/mm3) h maior susceptibilidade aos
efeitos adversos do tratamento, especialmente hepatotoxicidade.
Se ocorrer grave reao alrgica cutnea, nevirapina deve ser permanente-
mente suspensa.
Eficcia e segurana no esto estabelecidas em neonatos.
Adultos
200 mg, por via oral, uma vez ao dia, durante 14 dias.
200 mg, por via oral, duas vezes ao dia, a partir do 15 dia de tratamento.
Se o tratamento for interrompido por mais de 7 dias, deve-se reintroduzir
o frmaco no esquema inicial e passar gradualmente ao segundo esque-
ma.
Preveno de transmisso materno-fetal por HIV
Me: 200 mg, por via oral, em dose nica, no incio do trabalho de parto.
Crianas de 1 ms a 12 anos de idade
120 mg/m2, por via oral, uma vez ao dia, durante 14 dias.
120-200 mg/m2, por via oral, duas vezes ao dia, nos dias seguintes.
Crianas de 15 a 30 dias de vida
5 mg/kg, por via oral, uma vez ao dia, durante 14 dias.
120 mg/m2, por via oral, duas vezes ao dia, por 14 dias.
200 mg/m2, por via oral, duas vezes ao dia.
Se o tratamento for interrompido por mais de 7 dias, deve-se reintroduzir o
frmaco em sua menor dose, 1 vez ao dia, por 14 dias, e aument-la cuidado-
samente para 2 vezes ao dia.
283
Preveno de transmisso materno-fetal por HIV

Neonatos: 2 mg/kg, por via oral, em dose nica, at 72 horas aps o nasci-
mento.
Se a dose materna for dada menos de 2 horas antes do nascimento: 2 mg/kg,
imediatamente aps o nascimento e outra dose de 24 a 72 horas depois.
Rash, incluindo a sndrome de Stevens-Johnson e, raramente, necrose epi-
drmica txica.
Nusea, cefalia, vmitos, diarria, dor abdominal.
Febre.
Mialgia, fadiga.
Angioedema, anafilaxia, reaes de hipersensibilidade.
Artralgia, anemia e granulocitopenia.
Raramente reaes neuropsiquitricas.
Hepatite, falncia heptica e alguns casos de hepatotoxicidade fatal.
Aumento de efeito/toxicidade de nevirapina: fluconazol.
Reduo de efeito de nevirapina: rifampicina.
Nevirapina reduz o efeito de: efavirenz, indinavir, lopinavir, saquinavir, me-
tadona, varfarina, caspofungina, cetoconazol, levonorgestrel.
Orientar para a necessidade de agitar a suspenso antes de administrar.
Orientar para utilizar mtodo contraceptivo e, caso use contraceptivos hor-
monais orais combinados, substituir por outro mtodo. A terapia com nevi-
rapina no reduz o risco de transmisso do HIV por meio de relao sexual
ou sangue contaminado.
Armazenar em frascos hermticos, a temperatura de 25 C, sendo permitidas
variaes de temperatura entre 15 a 30 C.
5.4.2.3 Inibidor de transcriptase reversa anlogo de nucleotdeo

Fumarato de tenofovir desoproxila (TDF) um ster pr-frmaco de te-
nofovir com efeito anti-retroviral sustentado. Pode ser indicado a adultos e
adolescentes com mais de 18 anos. Pode servir como alternativa no esquema
de primeira linha e como alternativa ao abacavir. Em alguns estudos tem de-
monstrado baixa incidncia de mutao que conduza resistncia viral. No
h necessidade de correo de esquema em presena de insuficincia heptica.
Por haver insuficientes estudos em pacientes com disfuno renal, os dados so-
bre eficcia e segurana neste contexto so controversos. No todo, as evidn-
cias construdas provm de estudos patrocinados pelo fabricante, com desenho
aberto e desfechos substitutos. No foge a essa caracterstica um levantamento
de reaes adversas constantes de banco de dados do fabricante que avaliou sua
segurana ps-comercializao por quatro anos. Entre 10.343 pacientes, houve
eventos graves em 631 (6%). Problema renal foi observado em 0,5% dos pa-
cientes, e elevao nos nveis sricos de creatinina srica ocorreu em 2,2% dos
pacientes avaliados. O comprometimento renal associou-se a medicamentos
nefrotxicos concomitantes, baixo peso corporal, idade avanada e baixa con-
tagem de clulas CD4. Em termos de eficcia, h estudos multicntricos e em
aberto, e suas extenses no tempo, em que TDF faz parte do esquema anti-retro-
284
Antiinfectantes
viral e nos quais um inibidor de protease avaliado como alternativa. Neles TDF
significativamente aumentou a contagem de clulas CD4, atingiu nvel inferior
a 50 cpias/mL de HIV-1 RNA253, no demonstrou ocorrncia de resistncia e
diminuiu discretamente a depurao de creatinina endgena. As combinaes
testadas que incluram TDF mostraram resultados comparveis aos de outras
combinaes, por exemplo, estavudina + lamivudina + lopinavir/ritonavir254
ou TDF + outro ITRN + atazanavir/ritonavir255. Outros estudos referem-se
eficcia em diferentes contextos, efeitos adversos e interaes medicamentosas.
Embora no represente um diferencial entre os esquemas eficazes, TDF pode
constituir-se em agente alternativo que permita poupar um ITRNN ou um IP.
Uma desvantagem a falta de clareza sobre o uso peditrico256, 257.
fumarato de tenofovir desoproxila


Sinonmia
TDF (no se recomenda a prescrio de frmacos por abreviaturas ou si-
glas).
Apresentao
Comprimido 300 mg.
Indicao 5
Tratamento de infeco por HIV em conjunto com outros anti-retrovirais.
Contra-indicao 5
Reao de hipersensibilidade ao tenofovir ou componentes da frmula.
Precaues 5, 6
Risco de acidose ltica e hepatomegalia com esteatose em pacientes com fa-
tores de risco para doena heptica.
H risco de exacerbao da infeco pelo vrus da hepatite B aps interrup-
o do tratamento com tenofovir.
Cautela em paciente com risco de osteopenia ou osteoporose porque o uso de
tenofovir se associa com reduo da densidade mineral ssea.
Considerar suplementao de clcio e vitamina D em pacientes com histria
de fraturas sseas e osteopenia.
Reajustar esquema em insuficincia renal grave (ver apndice D).
Eficcia e segurana no esto estabelecidas em pacientes peditricos.
Adultos
Em insuficincia renal e dilise
DCE entre 30 e 49 mL/minuto: 300 mg, a cada 48 horas.
DCE entre 10 e 29 mL/minuto: 300 mg, a cada 72 horas.
DCE menor que 10 mL/minuto: No h recomendao disponvel.
Hemodilise: 300 mg aps 12 horas de hemodilise.
Dilise peritonial: Dose desconhecida. Evitar uso.
Em insuficincia heptica
No necessrio ajuste de dose.
Incio da ao: 1 hora (oral).
285
Metabolismo: intracelular, por hidrlise e posterior fosforilao a difosfato

de tenofovir.
Efeitos adversos4, 5, 6
Nusea (11%-16%), vmito (3%-7%), diarria (6%-11%), flatulncia (3%-4%)
e anorexia (3%-4%).
Dispnia.
Nefrotoxicidade.
Cefalia (5%-10%), depresso (4%-8%), insnia (3%-4%), astenia (3%-11%),
neuropatia perifrica (3%-5%), mialgia.
Hepatotoxicidade (acidose ltica e hepatomegalia grave com esteatose).
Lipodistrofia, hipofosfatemia.
Osteopenia.
Aumento de efeito de tenofovir: lopinavir, ritonavir.
Tenofovir aumento efeito/toxicidade de: aciclovir, ganciclovir, foscarnete, va-
laciclovir e valganciclovir, amicacina, anfotericina B, cidofovir, gentamicina,
pentamidina, didanosina.
Orientar para ingerir com ou sem alimentos.
Deve-se manter temperatura de 25 C.
ATENO: segurana e eficcia no foram estabelecidas em pacientes pe-

ditricos.
5.4.2.4 Inibidores de protease

Esquemas contendo inibidores da protease (IP) tm sido avaliados por estu-
dos com desfechos clnicos, como morte e progresso para aids, evidenciando
eficcia em pacientes com infeco avanada pelo HIV. Esquemas contendo
inibidores da protease se aplicam a trs situaes clnicas: infeco em estgio
sintomtico, infeco assintomtica associada imunodepresso grave (con-
tagens de CD4 inferiores a 200 clulas/mm3) e resgate teraputico258. Quando
inibidores da protease fazem parte do esquema inicial de tratamento, a primeira
escolha deve recair sobre a associao lopinavir + ritonavir, mesmo que as evi-
dncias sobre sua eficcia provenham de ensaios clnicos com desfechos subs-
titutos259. H escassas evidncias quanto segurana de inibidores da protease
durante a gravidez.
Lopinavir + ritonavir (LPV/r), associao em dose fixa, constitui a primei-
ra escolha quando inibidores da protease fazem parte do esquema inicial de
tratamento, mesmo que as evidncias sobre sua eficcia provenham de ensaios
clnicos com desfechos substitutos259. Outros IP tambm admitem a associao
com ritonavir260.
Saquinavir, administrado com ritonavir, zidovudina e lamivudina, bem
tolerado em grvidas e neonatos. Nas mes, houve diminuio da carga viral
no momento do parto. Nos recm-nascidos, ocorreram anemia, neutropenia
e hiperbilirrubinemia261. Saquinavir associado a ritonavir em baixa dose pode
ser considerado opo em pacientes virgens de tratamento ou naqueles que no
usaram IP, com a vantagem de que regime disponvel e de menor custo262.
Nelfinavir opo entre os medicamentos dessa classe, caso no seja poss-
vel iniciar com lopinavir/ritonavir ou atazanavir199.
Ritonavir (r) no usado como anti-retroviral por si mesmo, sendo reco-
mendado em associao com outro IP, como um adjuvante farmacolgico.
286
Antiinfectantes
Atazanavir (ATV) costuma ser associado a ritonavir, em esquema de dose

nica diria. Sua eficcia no diferente da de lopinavir/ritonavir. Regimes com
ATV/r levam seleo de mutaes que conferem resistncia cruzada com outros
PIs. alternativa para o tratamento inicial quando regimes baseados em inibido-
res da protease so preferveis aos que empregam ITRNN263. Em estudo de custo
efetividade264, LPV/r superou ATV/r para tratamento de HIV. O risco de doena
isqumica coronria associada a LPV/r foi mnimo em comparao ao risco au-
mentado de aids/morte e custos projetados para o regime de menor eficcia.
lopinavir + ritonavir

Sinonmia
LPV/r.
Apresentaes
Cpsula 133,3 mg + 33,3 mg.
Soluo oral (80 mg + 20 mg)/mL.
Indicao 1, 2, 5
rais.
Contra-indicao 2, 5
Hipersensibilidade a lopinavir ou ritonavir.
Precaues 1, 2, 5
H risco de resistncia cruzada com outros inibidores de protease.
Cautela em pacientes com insuficincia heptica, hepatites B e C crnicas,
cirrose, pancreatite recente, hemofilia A e B, diabetes melito.
Suspender o tratamento em caso de pancreatite.
No se recomenda uso concomitante com lovastatina, sinvastatina ou rifam-
picina.
A soluo oral contm propilenoglicol, pelo que deve ser evitada em gestan-
tes e pacientes com insuficincias renal (ver apndice D) ou heptica (ver
apndice C).
Lopinavir 400 mg/ritonavir 100 mg, por via oral, 2 vezes ao dia.
Em combinao com efavirenz ou nevirapina: lopinavir 533 mg/ritonavir
133 mg, por via oral, 2 vezes ao dia.
Em combinao com saquinavir: lopinavir 400 mg/ritonavir 100 mg.
Calculada por peso corporal. Dose mxima: lopinavir 400 mg/ritonavir
100 mg, a cada 12 horas.
Dose de lopinavir/ritonavir de acordo com o peso corporal

Peso (kg) Dose (mg/kg)
7-15 lopinavir 12 mg/ritonavir 3 mg/kg, 2 vezes ao dia

15-40 lopinavir 10 mg/ritonavir 2,5 mg/kg, 2 vezes ao dia
Mais de 40 Dose de adulto
287
Dose de lopinavir/ritonavir, em combinao com efavirenz,

amprenavir ou nevirapina, de acordo com o peso corporal
Peso (kg) Dose (mg/kg)

Mais de 45 Dose de adulto

Incio de resposta: 3 semanas.
Excreo: fecal (83%) e renal (2%).
Hiperglicemia, dislipidemia, lipodistrofia, sndrome de Cushing.
Hipotireoidismo, disfuno sexual.
Aumento dos nveis de transaminases e descompensao heptica.
Nusea, diarria, vmito, dor abdominal, anorexia, xerostomia, alteraes no
paladar.
Pancreatite.
Hematomas espontneos, sangramento, anemia, neutropenia, trombocito-
penia.
Astenia, parestesia, mialgia, miosite, rabdomilise.
Rash, prurido, sndrome de Stevens-Johnson, acne, alopecia.
Dor no peito, palpitaes, bradicardia, hipertenso.
Agitao, ansiedade, depresso, insnia, cefalia, efeitos extrapiramidais.
Aumento de efeito/toxicidade de lopinavir/ritonavir: indinavir, ritonavir, sa-
quinavir, lopinavir (aumento da concentrao srica do metablito ativo),
delavirdina, pimozida, azitromicina, claritromicina, eritromicina, sinvastati-
na, lovastatina, sildenafila.
Reduo de efeito de lopinavir/ritonavir: rifampicina, carbamazepina, feno-
barbital, fenitona, amprenavir, efavirenz.
Lopinavir/ritonavir aumenta toxicidade de: amiodarona, benzodiazepinas,
alcalides do ergot, estatinas, sildenafila, digoxina.
Lopinavir/ritonavir reduz a concentrao plasmtica de: contraceptivos
orais, lamotrigina, levotiroxina, paroxetina, zidovudina.
Lopinavir/ritonavir aumenta o risco de miopatias ou rabdomilise associado
a estatinas.
Orientao aos pacientes 4, 5
Orientar para ingerir com alimento.
Soluo oral e cpsulas devem ser armazenadas entre 2 e 8 C.
Se estocadas em temperatura ambiente (25 C), devem ser consumidas em 2
meses.
288
Antiinfectantes
mesilato de saquinavir

Sinonmia
SQV.
Apresentao
Cpsula de 200 mg.
Indicao 1, 2, 5
retrovirais.
Hipersensibilidade ao saquinavir.
Precaues 1, 2, 5
As cpsulas gelatinosas mole e dura no so bioequivalentes, no podendo
ser intercambiadas. A cpsula gelatinosa mole recomendada quando saqui-
navir usado como nico inibidor de protease, e a gelatinosa dura reco-
mendada apenas em combinao com ritonavir.
Cautela em pacientes com insuficincia heptica (ver apndice C), hepatites
B e C crnicas, cirrose, pancreatite recente, hemofilia A e B, diabetes melito.
Adultos
Cpsula gelatinosa dura
Dar 2.000 mg, por via oral, 2 vezes ao dia, em combinao com ritonavir
Cpsula gelatinosa mole
Iniciar com 1.200 mg, por via oral, 3 vezes por dia, em combinao com
anlogo de glicosdeo.
Seguir com 2.000 mg, por via oral, 2 vezes ao dia, em combinao com
ritonavir 100 mg, 2 vezes ao dia, ou
800 mg, por via oral, 2 vezes ao dia + lopinavir/ritonavir 400/100 mg, 2
vezes ao dia.
Incio de resposta: 2 a 6 semanas.
Excreo: fecal (81 a 88%) e renal (1 a 3%).
Hepatotoxicidade (1%).
Astenia (9%), parestesia (4%), neuropatia perifrica (5%), ansiedade, depres-
so, confuso, agitao, insnia, irritabilidade, alucinao, letargia, sonoln-
cia e euforia (2%).
Noctria, clica renal, infeco e sangramento do trato urinrio (menos de 2%).
Acne, dermatite, eczema, foliculite, fotossensibilidade, mudanas na pigmen-
tao da pele, rash maculopapular, ulcerao, urticria, xerodermia, prurido
(menos de 2%).
Hiperglicemia, cetoacidose, hipotiroidismo, ginecomastia, lipodistrofia, au-
mento nos nveis de prolactina, dislipidemia.
Nusea, diarria, dispepsia, desconforto abdominal e pancreatite.
289
Anemia, neutropenia, trombocitopenia, pancitopenia, hemorragia, trombo-

flebite e vasoconstrio perifrica.
Pneumonia, bronquite, tosse, dispnia, rinite, sinusite, hemoptise (menos de 2%).
Aumento de efeito/toxicidade de saquinavir: indinavir, saquinavir, lopinavir
(aumento da concentrao srica do metablito ativo), delavirdina, pimozida,
azitromicina, claritromicina, eritromicina, sinvastatina, lovastatina, sildenafila.
Reduo de efeito de saquinavir: rifampicina, carbamazepina, fenobarbital,
fenitona, efavirenz, nevirapina.
Saquinavir aumenta toxicidade de: amiodarona, benzodiazepinas, atazana-
vir, alcalides do ergot, sildenafila, estatinas, digoxina, flunarizina.
Saquinavir reduz a concentrao plasmtica de: contraceptivos orais, lamo-
trigina, levotiroxina, paroxetina, zidovudina, amprenavir.
Saquinavir aumenta o risco de sangramento de varfarina.
Orientar para usar filtro solar ou roupas de proteo, sempre que se expuser
luz solar.
Orientar para ingerir o medicamento 2 horas aps as refeies.
A cpsula gelatinosa dura deve ser armazenada temperatura de 15 a 30 C,
em frasco fechado.
A cpsula gelatinosa mole deve ser refrigerada temperatura de 2 a 8 C. Se ex-
posta temperatura ambiente (25 C), deve ser usada em no mximo 3 meses.
ATENO: cpsula gelatinosa dura (Invirase) e cpsula gelatinosa mole

(Fortovase) no so bioequivalentes e no podem ser intercambiveis
quando usadas como nico inibidor de protease. Apenas a cpsula gelati-
nosa mole deve ser usada no incio da terapia que inclui saquinavir como
nico inibidor de protease. Cpsula gelatinosa dura usada apenas em com-
binao com ritonavir. No adequado o uso de saquinavir em crianas e
adolescentes menores de 18 anos.
mesilato de nelfinavir

Sinonmia
NFV (no se recomenda a prescrio de frmacos por abreviaturas ou si-
glas).
Apresentaes
Comprimido 250 mg.
P para soluo oral 50 mg/g.
Indicao 1, 2, 5
retrovirais.
Hipersensibilidade a nelfinavir e outros componentes da frmula.
Precaues 1, 2, 5
Cautela em pacientes com insuficincias renal e heptica, hepatites B e C
crnicas, hemofilia A e B, diabetes melito, fenilcetonria (o comprimido de
nelfinavir contm 11,2 mg de fenilalanina por grama).
Categoria de risco gestacional (FDA): B (ver apndice A).
290
Antiinfectantes
Adultos
Dar 1.250 mg, por via oral, duas vezes ao dia, ou
750 mg, por via oral, trs vezes ao dia.
Em combinao com ritonavir (400 mg, duas vezes ao dia): 500-750 mg,
por via oral, duas vezes ao dia.
Crianas at 1 ano de idade
De 40 a 50 mg/kg, por via oral, trs vezes ao dia, ou
de 65 a 75 mg/kg, por via oral, duas vezes ao dia.
Crianas entre 2 e 12 anos de idade
De 45 a 55 mg/kg, por via oral, duas vezes ao dia; dose mxima: 2.500 mg/
dia, ou
de 25 a 35 mg/kg, por via oral, trs vezes ao dia.
Absoro aumenta com alimentos.
Excreo: renal (1% a 2%) e fecal (87%).
Dislipidemias, lipodistrofia, distribuio anmala de gorduras, hiperglicemia.
Prurido, eritema multiforme (raro), rash cutneo, angioedema, urticria.
Broncoespasmo.
Febre.
Nusea, vmito, diarria (mais de 10%), dor abdominal, flatulncia.
Elevao de enzimas hepticas, hepatite.
Neutropenia.
Mialgia, rabdomilise.
Aumento de efeito/toxicidade de nelfinavir: indinavir, ritonavir, saquinavir,
lopinavir (aumento da concentrao srica do metablito ativo), delavirdina,
pimozida, azitromicina, claritromicina, eritromicina, sinvastatina, lovastati-
na, sildenafila.
Reduo de efeito de nelfinavir: rifampicina, carbamazepina, fenobarbital,
fenitona.
Nelfinavir aumenta toxicidade de: quinidina, amiodarona, benzodiazepinas,
estatinas, alcalides do ergot.
Nelfinavir reduz a concentrao plasmtica da fenitona, contraceptivos
orais, metadona, delavirdina.
Nelfinavir aumenta o risco de miopatias associado a atorvastatina.
Armazenar em temperatura entre 15 a 30 C.
A suspenso oral deve ser usada imediatamente aps preparo, mas mantm a
atividade at 6 horas, se refrigerada.
291
ritonavir

Sinonmia
RTV ou r, quando utilizado em associao a outro inibidor de protease
como adjuvante farmacolgico (no se recomenda a prescrio de frmacos
por abreviaturas ou siglas).
Apresentaes
Cpsulas de 100 mg.
Indicao 1
rais.
Hipersensibilidade ao ritonavir.
Precaues 1, 2, 5
H risco de resistncia cruzada com outros inibidores de protease.
Cautela em pacientes com insuficincia heptica, hepatites B e C crnicas,
cirrose, pancreatite recente, hemofilia A e B, diabetes melito.
Suspender o tratamento em caso de pancreatite.
Uso concomitante com disopiramida, fluoxetina, nefazodona ou betabloquea-
dores adrenrgicos pode levar a efeitos adversos neurolgicos e cardacos.
A soluo oral contm propilenoglicol pelo que deve ser evitada em gestantes
e pacientes com insuficincias renal ou heptica.
Crianas a partir de 2 anos
De 250 a 400 mg/m2, por via oral, a cada 12 horas (dose mxima: 1.200
mg/dia). Incrementos de dose de 50 mg/m2, a cada 3 dias, at atingir a
dose usual.
Adolescentes
Dar 600 mg, por via oral, a cada 12 horas; iniciar com 300 mg, a cada 12
horas, e aumentar 100 mg a cada 12 horas, a cada 3 ou 4 dias, at atingir a
dose usual.
Adultos245
Dar 600 mg, por via oral, a cada 12 horas; iniciar com dose de 300 mg,
duas vezes ao dia, e aumentar 100 mg, duas vezes ao dia at atingir a dose
usual, no mximo, em 14 dias.
Absoro aumenta com alimento.
Incio de resposta: 1 a 2 semanas.
Excreo: fecal (86,4%) e renal (11,3%).
Hiperglicemia, dislipidemia, lipodistrofia.
Aumento dos nveis de transaminases e descompensao heptica.
292
Antiinfectantes
Nusea, diarria, vmito, dor abdominal, anorexia, xerostomia, alteraes no

paladar.
Pancreatite.
Hematomas espontneos, sangramento, anemia, neutropenia, trombocito-
penia.
Astenia, parestesia, mialgia, miosite, rabdomilise.
Rash, prurido, sndrome de Stevens-Johnson.
Hematria, disria, noctria, pielonefrite.
Desidratao.
Aumento de efeito/toxicidade de ritonavir: indinavir, saquinavir, lopinavir
(aumento da concentrao srica do metablito ativo), delavirdina, pimo-
zida, azitromicina, claritromicina, eritromicina, sinvastatina, lovastatina,
sildenafila.
Reduo de efeito de ritonavir: rifampicina, carbamazepina, fenobarbital,
fenitona, amprenavir, efavirenz.
Ritonavir aumenta toxicidade de: quinidina, amiodarona, benzodiazepinas,
pimozida, alcalides do ergot, voriconazol, corticosterides, sildenafila, an-
tidepressivos, anlodipino, cetoconazol, risperidona, itraconazol, metropolol,
digoxina.
Ritonavir reduz a concentrao plasmtica de: cido valprico, contracepti-
vos orais, lamotrigina, levotiroxina, paroxetina, zidovudina.
Ritonavir aumenta o risco de miopatias associado a estatinas.
Orientar para a necessria agitao do frasco da soluo oral antes de usar.
Orientar para a freqente e correta higienizao oral, para evitar problemas
odontolgicos.
As cpsulas devem ser armazenadas sob refrigerao (2 a 8 C) e protegidas
da luz.
A soluo oral deve ser armazenada a temperaturas entre 20 e 25 C e prote-
gida de calor excessivo. No deve ser refrigerada.
A soluo oral deve ser dispensada em sua embalagem original.
ATENO: o uso de ritonavir concomitante com fluoxetina pode causar sn-

drome serotoninrgica; esta associao est contra-indicada at 5 semanas
aps a suspenso de fluoxetina265.
sulfato de atazanavir

Apresentao
Indicao 1, 199
rais.
Reao de hipersensibilidade ao atazanavir.
Precaues 4, 5, 162
Risco de resistncia cruzada com tenofovir.
293
Em pacientes com falha virolgica prvia, recomendada a administrao

simultnea de ritonavir.
Risco com administrao concomitante de midazolam, indinavir, irinoteca-
no, lovastatina, inibidores da bomba de prtons, rifampicina, sinvastatina,
triazolam, alcalides do ergot, bloqueadores dos canais de clcio, imunossu-
pressores e sildenafila.
Risco de hiperglicemia, o que exige monitoramento regular de glicemia.
Cautela em pacientes com distrbios da conduo cardaca, insuficincia
heptica (ver apndice C), hepatite B e C, cirrose heptica, hemofilia A e B,
diabetes melito.
No h dados clnicos que suportem tratamento em crianas.
Suspender o tratamento se ocorrer rash cutneo intenso.
Adultos
Pacientes virgens de terapia: 400 mg, por via oral, uma vez ao dia, em combi-
nao com outros anti-retrovirais.
Pacientes em falha teraputica: 300 mg de atazanavir + 100 mg de ritonavir,
por via oral, uma vez ao dia, em combinao com outros anti-retrovirais.
Absoro aumentada com ingesto concomitante de alimentos.
Incio de resposta: 2 semanas.
Pico de concentrao plasmtica: 2,5 horas.
Meia-vida: aproximadamente 7 horas.
Excreo: fecal (79%) e renal (20%, principalmente como metablitos).
Dislipidemias, lipodistrofia (1-8%), distribuio anmala de gorduras, hiper-
glicemia.
Prurido, eritema multiforme, rash cutneo (21%), urticria.
Febre.
Nusea (6-14%), vmito (3-4%), diarria (1-11%), dor abdominal (4%).
Elevao de enzimas hepticas (2-9%) e bilirrubina, ictercia (7-8%).
Distrbios na conduo cardaca.
Cefalia (1-6%), insnia (1-3%), depresso (4-8%), tontura (1-2%), neuropa-
tia perifrica (1-4%).
Aumento de efeito/toxicidade de atazanavir: indinavir, antifngicos azlicos,
ciprofloxacino, claritromicina, doxiciclina, eritromicina, diclofenaco, isonia-
zida.
Reduo de efeito de atazanavir: antagonistas H2, inibidores da bomba de
prtons, anticidos, didanosina, efavirenz, fosamprenavir, rifampicina.
Atazanavir aumenta toxicidade de fentanila, rifabutina, amiodarona, lidoca-
na, antiarrtmicos classe I, diltiazem, pimozida, trazodona, saquinavir, ben-
zodiazepinas, estatinas, alcalides do ergot, varfarina, contraceptivos orais,
claritromicina.
Orientar para ingerir o medicamento com alimento ou leite.
Orientar para empregar mtodo contraceptivo, mas no utilizar anticoncep-
cionais hormonais.
Armazenar temperatura ambiente (15-30 C), longe do alcance de crianas.
294
Antiinfectantes
5.5 Antiparasitrios
5.5.1 Anti-helmnticos
Albendazol passvel de ser administrado em dose nica e bem tolerado
tem sido considerado como primeira escolha para algumas helmintases in-
testinais. No entanto, no foi avaliado em quadros graves. medicamento de
escolha para hidatidose causada por E. granulosus, sendo usado como coad-
juvante de resseco cirrgica ou drenagem percutnea do cisto. Tambm tem
sido prescrito em neurocisticercose por T. solium. Reviso Cochrane266 de sete
estudos avaliou o tratamento de massa de filariose linftica com albendazol em
monoterapia ou como coadjuvante de outros agentes antifilricos. Em compa-
rao a placebo, determinou menor densidade de filrias em seis meses. Teve
desempenho levemente pior do que ivermectina e foi similar em comparao a
dietilcarbamazina. Dada diversidade de resultados, no foi possvel evidenciar
o efeito de albendazol sobre parasitas adultos e larvrios, quer isolado ou em
combinao com outros frmacos. Tambm pode ser usado em larva migrans
cutnea. Albendazol, assim como mebendazol, embriotxico e teratognico
em ratos. No entanto, no existem estudos clnicos que mostrem esse efeito em
humanos267. A dose em criana at dois anos deve ser reduzida para 200 mg2.
Dietilcarbamazina tem uso restrito para tratamento de filarase linftica,
tendo efeito sobre microfilrias e parasitas adultos. O impacto de dose nica
de dietilcarbamazina (DEC) isolada, DEC com albendazol (ALB) e ivermectina
(IVR) com albendazol sobre filarase foi medido aps dois anos. O tratamento
com DEC isolada e DEC + ALB demonstrou significativos benefcios de longo
prazo em reduzir a microfilaremia (P < 0,05), com reduo desprezvel sobre an-
tigenemia268. Em programa indiano de eliminao de filarase linftica269, dose
nica anual de DEC, isolada ou em associao com ALB, mostrou que a preva-
lncia de microfilaremia decresceu significativamente com ambas as estratgias,
com maior declnio com a associao (72% vs. 51%) que tambm determinou
maior reduo de antigenemia (62%; P < 0,001) e de ovos dos parasitas (49% vs.
97%). Outra comparao entre DEC isolada (300 mg, em dose anual) e associa-
da a ALB (400 mg) mostrou perfis de segurana similares270.
Ivermectina anti-helmntico bastante eficaz no tratamento da estrongi-
loidase humana, sendo recomendada como primeira escolha pela maior parte
das fontes. Tambm til em escabiose, filarase e larva migrans cutnea. o
frmaco de escolha para oncocercose, sendo preferida dietilcarbamazina por-
que no causa reaes graves associadas destruio das microfilrias. Como
tratamento de massa para erradicao de filariose linftica271, ivermectina e die-
tilcarbamazina foram avaliadas em relao ao nmero de formas parasitrias
adultas. Ivermectina e dietilcarbamazina mataram 96% e 57% dos parasitas e
reduziram sua produo em 82% e 67%, respectivamente. Alguns indivduos
responderam pobremente ao tratamento. Em tratamentos de longo prazo corre-
se o risco de toxicidade.
Mebendazol eficaz (ndices de cura parasitolgica superiores a 90%) em
grande nmero de helmintases e tem mnimos efeitos adversos, pois no
praticamente absorvido. Pode ser administrado em dose nica ou em seis
doses, em trs dias subseqentes. Pode ser administrado a adultos e crianas
com mais de dois anos de idade. Embora sua teratogenicidade no tenha sido
confirmada em humanos, metronidazol no recomendado a gestantes (pri-
meiro trimestre)272 ou crianas com menos de dois anos de idade273. Estudos de
ps-marketing mostraram que mulheres no primeiro trimestre da gravidez que
inadvertidamente usaram o medicamento no apresentaram ndices de aborto
espontneo ou malformaes diferentes da populao em geral. Devido pre-
295
valncia de infeces parasitrias, considera-se que o benefcio do tratamento

supera os riscos267.
Praziquantel a primeira escolha em esquistossomose causada por todas as
espcies de Schistosoma. Em cisticercose, constitui alternativa para albendazol
que previne formao de novos cistos hidticos, aps resseco cirrgica. No
apresenta toxicidade grave.
Tiabendazol, mesmo sendo mal tolerado, tiabendazol ainda utilizado em
estrongiloidase e larva migrans cutnea. Em idosos, seus efeitos adversos so
mais marcados.
albendazol
Csar Augusto Braum

Apresentao
Comprimido mastigvel 400 mg.
Indicaes 1-6, 13, 267
Infestaes helmnticas por nematdios (causadas por Ascaris lumbricoides,
Ancylostoma duodenale, Necator americanus, Toxocara canis, Trichuris tri-
chiura, Strongyloides stercoralis, Enterobius vermicularis, Trichinella spiralis,
Wuchereria bancrofti).
Infestaes helmnticas por cestdios causadas por Echinococcus granulosus
(cisto hidtico), Taenia saginata, Taenia solium (neurocisticercose).
Contra-indicaes 1
Precaues 4, 5, 13, 267
Pacientes tratados para neurocisticercose devem receber terapia prvia por
vrios dias com corticosterides para evitar as reaes inflamatrias decor-
rentes da morte dos cisticercos cerebrais.
Avaliao de risco-benefcio necessria, pois corticosterides aumentam o
risco de leses na retina induzido por albendazol.
Monitorar funo heptica e toxicidade medular em tratamentos prolonga-
dos.
Em crianas com menos de 2 anos, a segurana no est claramente definida,
mas seu uso permitido em doses mais baixas.
Infeces gastrintestinais por nematdios (ascaridase, necaturose, enterobase,
triquiurase, estrongiloidase)
Dar 400 mg, por via oral, em dose nica; o tratamento pode ser repetido
aps 3 semanas, principalmente em enterobase.
Infeces por cestdios
Equinococose cstica (E. granulosus)
Mais de 60 kg: 400 mg, por via oral, duas vezes ao dia, por 1 a 6 meses.
Menos de 60 kg: 15 mg/kg/dia, por via oral, divididos em duas doses, por
1 a 6 meses; dose mxima: 800 mg/dia.
Equinococose alveolar (E. multilocularis)
Mesmo esquema posolgico anterior, mas o frmaco marginalmente
eficaz, sendo a interveno cirrgica usualmente necessria.
Neurocisticercose (T. solium)
Mais de 60 kg: 400 mg, por via oral, 2 vezes ao dia, por 8 a 30 dias.
296
Antiinfectantes
Menos de 60 kg: 15 mg/kg/dia, por via oral, divididos em duas doses di-
rias, por 8 a 30 dias; dose mxima: 800 mg/dia.
O curso de terapia pode ser repetido, se necessrio.
Tenase (T. saginata)
Crianas menores de 2 anos
Infeces gastrintestinais por nematdios (ascaridase, necaturose, enterobase,
triquiurase, estrongiloidase)
Dar 200 mg, por via oral, em dose nica; o tratamento pode ser repetido
aps 3 semanas, principalmente em enterobase.
Infeces por cestdios
Equinococose cstica (E. granulosus)
Dar 7,5 mg/kg, por via oral, duas vezes ao dia; mximo de 400 mg/dia.
Tenases (Taenia saginata e T. solium)
Dar 200 mg, por via oral, uma vez ao dia, durante 3 dias.
A absoro pode ser aumentada com alimentao rica em gorduras.
Metabolismo: fgado (metablito ativo na forma de sulfxido).
Excreo: renal (metablitos inativos).
Dor epigstrica, diarria, nusea, vmitos.
Cefalia, tontura (leves e transitrios em terapia de curto prazo).
Erupes cutneas, prurido, urticria, edema, alopecia.
Aumento dos nveis sricos das transaminases, ictercia (rara), colestase.
Fadiga.
Febre.
Leucopenia, trombocitopenia (em tratamentos prolongados).
Corticosterides e praziquantel em uso concomitante aumentam os nveis
plasmticos do albendazol.
Cimetidina aumenta a biodisponibilidade de albendazol.
Orientar para ingerir durante as refeies para aumentar a absoro do fr-
maco.
Alertar para no ingerir as duas doses ao mesmo tempo.
Armazenar os comprimidos em local seco, ao abrigo de luz e calor.
citrato de dietilcarbamazina
Csar Augusto Braum
Na Rename 2006: itens 5.6.1 e 5.6.2.6

Apresentao
Comprimido 50 mg.
Indicaes 1-6, 13
Filarase linftica.
Eosinofilia pulmonar tropical por Wuchereria bancrofti.
Programa de preveno de filarase linftica, em combinao com albenda-
zol.
Larva migrans visceral.
297
Contra-indicao 1
Precaues 1, 4-6
A terapia precoce, antes da obstruo linftica, atinge melhor resultado tera-
putico.
A preveno anual s feita para indivduos de alto risco em zonas em que
loiase e oncocercose no so co-endmicas.
No se recomenda o uso do frmaco em episdio agudo de linfangite.
Fisioterapia pode auxiliar no manejo do linfedema e da elefantase.
A administrao concomitante com corticosterides minimiza as manifesta-
es alrgicas secundrias desintegrao das microfilrias.
A alcalinizao da urina (pH 7,5 a 8,0) aumenta a meia-vida do frmaco.
Cautela em pacientes com doenas cardacas.
Pacientes com oncocercose no devem receber o frmaco porque ocorrem
srias reaes destruio das microfilrias, inclusive leses oculares.
Adultos e crianas
Filarase linftica
Dar 6 mg/kg/dia, por via oral, por 12 dias; ou
6 mg/kg, por via oral, em dose nica, repetida a cada 6 a 12 meses.
Eosinofilia pulmonar tropical por Wuchereria bancrofti
De 6 a 8 mg/kg/dia, por via oral, divididos em 3 doses, durante 14 a 21
dias. Repetir o tratamento caso os sintomas retornem.
Programa de preveno anual
Dar 6 mg/kg, por via oral, em dose nica anual, em combinao com al-
bendazol (400 mg, por via oral, em dose nica) ou ivermectina (0,2 a 0,4
mg/kg, por via oral, em dose nica).
Larva migrans visceral
Dar 1mg/kg 2 vezes ao dia at 3mg/kg 2 vezes ao dia.
Apresenta rpida absoro oral.
Meia-vida plasmtica: 2 a 10 horas.
Durao de efeito: 6 meses a 4 anos aps dose nica.
Em infeco por Wuchereria bancrofti, a resposta inicial ocorre dentro de 5
dias.
Excreo: renal (mais de 50% em forma inalterada) e fecal (menos de 5%).
Prurido, erupes cutneas.
Febre.
Taquicardia.
Cefalia (reao de Mazzotti, em pacientes com oncocercose), encefalopatia
grave.
Nuseas, vmitos, anorexia.
Esplenomegalia.
Artralgia.
Proteinria.
Leucocitose.
Linfoadenopatia.
Hemorragias retinianas, uvete, queratite punctata.
298
Antiinfectantes
Solues alcalinas aumentam o efeito/toxicidade de dietilcarbamazina.
Orientar para ingerir o medicamento logo aps as refeies.
Preveno secundria abrange higienizao, uso de sapatos cmodos para
evitar leso em ps, exerccio e elevao dos ps para evitar estase linftica.
Armazenar ao abrigo da luz e em temperatura entre 15 e 30 C.
ivermectina
Csar Augusto Braum
Na Rename 2006: itens 5.6.1 e 5.6.2.6

Apresentao
Indicaes 1-6, 13
Infeces helmnticas causadas por nematdios (Onchocerca volvulus,
Strongyloides stercoralis).
Filarase linftica por Wuchereria bancrofti.
Larva migrans cutnea.
Pediculose de couro cabeludo.
Escabiose.
Contra-indicao 13
Precaues 1, 4-6, 13
O uso de anti-histamnicos ou corticosterides reduz as reaes alrgicas
ocasionadas pela desintegrao das microfilrias.
No est definida a segurana em crianas pesando menos de 15 kg.
Fator de risco na gravidez (FDA): C.
Adultos e crianas maiores de 5 anos (acima de 15 kg)
Tratamento de oncocercose
Dar 150 microgramas/kg, por via oral, em dose nica. A dose pode ser
repetida a cada 6 ou 12 meses.
Programa de eliminao de oncocercose
Dar 150 microgramas/kg, por via oral, em dose nica, anual ou bianual.
Tratamento de estrongiloidase
Dar 200 microgramas/kg, por via oral, em dose nica ou durante 2 dias.
Doses adicionais no so necessrias, exceto em pacientes imunodeprimi-
dos, nos quais a terapia pode ser repetida aps duas semanas.
Tratamento de filarase linftica
De 150 a 400 microgramas/kg, por via oral, em dose nica.
Programa de controle de filarase
Dar 200 microgramas/kg, por via oral, em conjunto com 400 mg de alben-
dazol, por via oral, em dose nica anual.
Larva migrans cutnea
De 150 a 200 microgramas/kg, por via oral, uma vez ao dia, durante 1 a 2
dias.
Pediculose capitis
Dar 200 microgramas/kg, por via oral, em dose nica, repetindo o trata-
mento no 2 e no 10 dia ou aps 7 e 14 dias, ou 300 microgramas/kg, por
via oral, em dose nica, repetida aps 1 semana.
299
Pediculose pubis
Dar 200 microgramas/kg, por via oral, em dose nica, repetida aps 10
e 14 dias, ou 250 microgramas/kg, por via oral, em dose nica, repetida
aps 1 semana.
Escabiose
Dar 200 microgramas/kg, por via oral, em dose nica ou 250-300 mi-
crogramas/kg, por via oral, em dose nica, repetida aps 7 e 14 dias. O
tratamento de todos os membros da famlia aconselhado.
Absoro oral rpida.
Em oncocercose, a resposta inicial acontece aps 2 semanas, e o pico de res-
posta ocorre aps 3 a 6 meses.
Excreo: fezes (durante mais de 12 dias) e urina (menos de 1%).
Diarria, nusea, vmito, dor abdominal.
Elevao srica das enzimas hepticas.
Reao de Mazzotti em indivduos infectados, causada por morte de micro-
filrias e caracterizada por artralgia ou mialgia, febre, linfoadenopatia, pruri-
do, erupes cutneas, taquicardia, hipotenso e alteraes oftlmicas.
Dor de cabea, tontura, desmaios, insnia, tremores, sonolncia, ataxia, mi-
drase, letargia.
Aumento de efeito: depressores do sistema nervoso central.
Orientar para ingerir o medicamento com 250 mL de gua e com o estmago
vazio.
Orientar para notificar se houver suspeita de gravidez e a ocorrncia de ama-
mentao natural.
Os comprimidos devem ser armazenados a temperatura inferior a 30 C e
abrigo de luz e umidade.
mebendazol
Csar Augusto Braum

Apresentaes
Indicaes 1-6, 13, 267
Infeces gastrintestinais por nematdios (Ascaris lumbricoides, Ancylostoma
duodenale, Necator americanus, Enterobius vermicularis, Trichuris trichiura,
Echinococcus granulosus, Trichinella spiralis).
Precaues 1-6, 13
Este medicamento no efetivo no tratamento da hidatidose.
300
Antiinfectantes

Infeces gastrintestinais por nematdios (ascaridase, necaturose, triquiurase,
estrongiloidase)
Dar 100 mg, por via oral, duas vezes ao dia, por 3 dias consecutivos; ou
500 mg, por via oral, em dose nica; se no houver cura, um segundo
curso pode ser dado aps 3 semanas.
Enterobase
Dar 100 mg, por via oral, em dose nica, repetida aps 2 semanas.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 1, 4-6, 13
Absoro pobre e errtica.
Meia-vida: 2,5 a 5,5 horas.
Metabolismo: heptico; de primeira passagem.
Dor epigstrica, diarria, distenso abdominal (expulso macia dos parasi-
tas).
Erupes cutneas, urticria, alopecia.
Neutropenia, agranulocitose (raro).
Hipospermia (rara).
Anormalidades reversveis nos testes de funo heptica.
Convulso.
Cimetidina aumenta a biodisponibilidade de mebendazol.
Reduo dos efeitos teraputicos de mebendazol: carbamazepina, fenitona.
Orientaes aos pacientes 1, 2, 4, 5
Esclarecer que o comprimido pode ser mastigado, engolido inteiro ou mistu-
rado na comida.
Em necaturose, alertar para a necessidade de suplementao diria base de
ferro durante o tratamento e por at 6 meses aps seu trmino.
Em infeco por Trichuris trichiura, orientar para a necessidade de lavar as
roupas de cama aps tratamento, para evitar re-infeco.
Armazenar em lugar fechado, ao abrigo de calor e luz.
praziquantel
Csar Augusto Braum

Apresentao
Indicaes 1-6, 13
Infeces por trematdios (Schistosoma mansoni).
Infeces por cestdios (Taenia saginata, Taenia solium, Hymenolepis nana).
Contra-indicaes 1, 4-6, 13
Cisticercose ocular.
Precaues 1, 4-6, 13
Hospitalizar paciente que esteja sendo tratado para Schistosoma mansoni as-
sociado com neurocisticercose.
Monitorar pacientes com irregularidades cardacas.
301
A segurana ainda no est estabelecida para crianas com menos de 4

anos.
Fator de risco na gravidez (FDA): B (ver apndice A).
Tratamento de esquistossomose (Schistosoma mansoni)
Dar 40 mg/kg, por via oral, em dose nica, ou 20 mg/kg, por via oral, 3
vezes durante um dia, a intervalos de 8 horas.
Tratamento de cisticercose e neurocisticercose
Dar 60 mg/kg/dia, dividido em 3 doses dirias, a intervalos de 8 horas,
durante 14 dias, juntamente com prednisolona ou prednisona.
Infeces intestinais por Taenia saginata e Taenia solium
De 10 a 20 mg/kg, por via oral, em dose nica.
Infeco por Hymenolepis nana
De 15 a 25 mg/kg, por via oral, em dose nica.
Absoro oral rpida.
Meia-vida: 0,8 horas a 3 horas.
Metabolismo: heptico, de primeira passagem.
Excreo: renal (aproximadamente 80%) e biliar.
Desconforto abdominal, nusea, vmitos, diarria, anorexia.
Febre, urticria, prurido, eosinofilia, erupes cutneas.
Artralgia, mialgia.
Dor de cabea, cansao, tontura, sonolncia, convulses.
Astenia.
Em tratamento de neurocisticercose podem ocorrer meningismo, convul-
ses, alteraes mentais e pleiocitose no liquor.
Interaes medicamentosas 1, 4-6, 13
Reduo da concentrao plasmtica do praziquantel: carbamazepina, cloro-
quina, dexametasona, fenitona, fenobarbital.
Aumento da concentrao plasmtica do praziquantel: cimetidina, eritromi-
cina, itraconazol e cetoconazol.
Praziquantel pode aumentar a biodisponibilidade de albendazol.
Uso concomitante de rifampicina pode causar concentraes subteraputicas
do anti-helmntico.
Orientar para ingerir o comprimido sem mastigar, com 250 mL de gua, para
evitar gosto amargo que pode causar nusea e vmito.
Orientar para evitar atividades que exijam ateno, como dirigir e operar
mquinas, at um dia aps o trmino do tratamento.
Os comprimidos devem ser armazenados em local fechado, em temperatura
abaixo de 30 oC, ao abrigo da umidade e da luz.
tiabendazol
Csar Augusto Braum

Apresentaes
Comprimidos 500 mg.
302
Antiinfectantes

Indicaes 3-6, 13, 267
Infeco gastrintestinal causada Strongyloides stercoralis.
Larva migrans cutnea.
Tratamento profiltico de enterobase.
Precaues 4-6, 13
Apresenta significativa toxicidade que, por vezes, compromete o tratamento.
No utilizar em profilaxia de enterobase, bem como no tratamento de infec-
es mistas com Ascaris lumbricoides.
No h estudos apropriados relacionando os efeitos do tiabendazol em crian-
as com menos de 13,6 kg de peso corporal.
Devido possibilidade de ocorrer tontura e sonolncia, deve-se evitar dirigir
carros ou operar mquinas.
Terapia de suporte necessria em pacientes anmicos, desidratados ou mal
nutridos antes da terapia com tiabendazol.
Adultos e crianas acima de 13,5 kg
Estrongiloidase
Dar 25 mg/kg, por via oral, duas vezes ao dia, durante 2 dias. Dose total
mxima: 3 g.
Larva migrans cutnea
Dar 25 mg/kg, por via oral, duas vezes ao dia, durante 7 dias; o tratamento
pode ser repetido aps 4 semanas.
Correlao peso/dose
Peso do indivduo (kg) e quantidade de frmaco (g) por dose

Peso do Indivduo (kg) Quantidade de frmaco (mg/dose)
13,5 250
22,5 500
33,75 750
45 2.000
56,25 1250
67,5 ou mais 1.500

Absoro oral rpida.
Pico de concentrao srica: 1 hora.
Metabolismo: fgado.
Excreo: renal (aproximadamente 90% em 24 horas) e fecal (5% a 10%).
Anorexia, diarria, nusea, vmito (mais freqentes).
Delrio, desorientao, alucinaes, tontura, sonolncia, cefalia (menos fre-
qentes).
Erupo cutnea, prurido, eritema multiforme, sndrome de Stevens-
Johnson, angioedema, choque.
Colestase intra-heptica (rara).
Mau cheiro na urina, cristalria.
Leucopenia transitria.
303

Tiabendazol pode elevar os nveis plasmticos da teofilina.
Orientar para ingerir junto s refeies.
Orientar para a necessria agitao do frasco de suspenso oral antes da ad-
ministrao.
Armazenar em recipientes bem fechados e temperatura entre 15 e 30 C.
Evitar o congelamento da suspenso.
5.5.2 Antiprotozorios
5.5.2.1 Amebicida, giardicida e tricomonicida

Metronidazol tem sido a primeira escolha para casos de infeco ativa por
Entamoeba histolytica (disenteria ou abscesso), estimando-se eficcia de 90%.
Para pacientes assintomticos, recomendavam-se frmacos ativos na luz intes-
tinal, sendo que metronidazol tambm utilizado nessa condio. Em reviso
do Clinical Evidence274, no se encontram estudos controlados por placebo que
atestem o benefcio do frmaco em disenteria amebiana endmica. Nove es-
tudos compararam metronidazol versus tinidazol, a maioria deles mostrando
altas taxas de falha de tratamento (permanncia de sintomas ou de parasitas
depois de 30 dias) e reaes adversas com metronidazol. Em tricomonase, me-
tronidazol tambm frmaco de escolha. Nessa condio, tratamentos locais,
como iodopovidona, acidificao da vagina por meio de duchas com vinagre
e instilao de lactobacilos no superam a eficcia de metronidazol sistmico.
Recomenda-se tratar a paciente e seu parceiro com metronidazol274. Em giar-
dase, metronidazol a primeira escolha. Metronidazol em doses repetidas
mostrou eficcia similar a secnidazol em dose nica275 e a tinidazol em dose
nica276. Furazolidona alternativa escolhida para crianas pela comodidade da
apresentao lquida, mas a taxa de sucesso menor274.
metronidazol
(ver pgina 223)
5.5.2.2 Antimalricos
So usados para profilaxia de malria, supresso e tratamento das manifesta-
es clnicas e preveno de recorrncia. As evidncias que embasam as escolhas
contidas em diretrizes so metodologicamente fracas277. Resistncia de Plasmo-
dium falciparum e, em menor grau, Plasmodium vivax, constitui srio problema
para preveno e tratamento de malria. Resistncia de Plasmodium falciparum a
cloroquina e sulfadoxina/pirimetamina determinam a indicao de tratamento
com associaes de antimalricos esquizonticidas, a fim de prevenir emergncia
de resistncia, embora as evidncias no sejam fortes278, 279. Reviso Cochrane280
de 16 estudos mostrou que antimalricos dados a gestantes reduzem parasitemia
antenatal, anemia antenatal, malria placentria e mortes perinatais. Outra re-
viso Cochrane281 avaliou o uso profiltico ou intermitente de antimalricos em
crianas pr-escolares que vivem em regies endmicas, mostrando reduo nos
episdios sintomticos de malria e menor gravidade de anemia. Na profilaxia,
diferentes tipos de vacinas mostram resultados promissores282, 283. Em reviso do
304
Antiinfectantes
Clinical Evidence284, insuficientes evidncias s conferem classificao de benef-

cio provvel de antimalricos em malria grave.
Artemter, por via intramuscular, tem sido avaliado para tratamento de ma-
lria grave, no mostrando significativa diferena clnica em relao quini-
na284. Em reviso Cochrane285, comparou-se artemter intramuscular a quinina
no tratamento de malria cerebral em crianas, encontrando desfechos simi-
lares (mortes, complicaes neurolgicas, tempo de inconscincia, desapareci-
mento de febre e parasitas).
Artesunato de sdio tem sido preconizado, em associao com outros antimal-
ricos, no tratamento de malria no-complicada multirresistente causada por Plas-
modium falciparum. A associao de artesunato mais mefloquina foi comparada a
mefloquina isolada, mostrando-se mais eficaz do que a monoterapia em reas de
baixa transmisso de malria286. Os efeitos adversos no diferiram entre as duas
estratgias. Amodiaquina mais artesunato mais eficaz do que amodiaquina mais
sulfadoxinapirimetamina em curar malria no-complicada e em reduzir dura-
o de febre, mas o risco de nova infeco maior com a primeira combinao287.
Artesunato-mefloquina parece superar artemterlumefantrina na cura de malria
no-complicada, embora os resultados sejam conflitantes287. Em malria grave, ar-
tesunato intravenoso reduziu mais mortalidade, febre e tempo de desaparecimento
de parasitas e de recuperao do coma do que quinina intravenosa284.
Clindamicina faz parte de esquemas alternativos de associaes com anti-
malricos.
Mefloquina pode prevenir infeco por malria em viajantes adultos no-
imunizados. Reviso Cochrane288 de 10 estudos mostrou que mefloquina supe-
rou o placebo e apresentou efeitos adversos que limitam sua aceitabilidade.
Cloroquina usada na profilaxia da infeco causada por todos os tipos de
Plasmodium, exceto a determinada por Plasmodium falciparum a ela resistente.
Em reas de resistncia cloroquina, como a floresta amaznica, indica-se me-
floquina. Tratamento de malria feito com cloroquina, sempre que o Plasmo-
dium seja a ela sensvel.
Doxiciclina faz parte de esquemas de associaes com antimalricos.
Primaquina serve ao tratamento supressivo que busca eliminar o ciclo eri-
troctico dos parasitas, evitando manifestaes clnicas. Outros antimalricos
no eliminam Plasmodium vivax, Plasmodium ovale e Plasmodium malariae do
organismo. Para evitar recidiva aps a sada da zona endmica, esses plasmdios
precisam ser erradicados do fgado. O nico antimalrico que a atua, promo-
vendo cura radical, primaquina. Na preveno de recidivas de malria por
Plasmodium vivax, primaquina mais cloroquina foi mais eficaz que cloroquina
isolada. Primaquina precisa ser administrada por 14 dias, mantendo o benefcio
por seis meses289.
Quinina tem sido preconizada no tratamento de malria grave causada por
Plasmodium falciparum resistente a cloroquina. Derivados de artemisinina
tm-se mostrado to eficazes quanto quinina em ensaios clnicos randomiza-
dos. Esses frmacos tambm so eficazes na malria no-complicada. Em crian-
as acometidas pelo Plasmodium falciparum, a via retal tem sido recomendada,
por ser de mais fcil acesso e menos dolorosa que as administraes intramus-
culares e intravenosas290. Em malria grave284, quinina por vias intravenosa e
intramuscular apresentou resultados similares.
A comparao entre alta dose inicial e incio de tratamento sem dose de
ataque no mostrou diferena significativa sobre mortalidade, mas reduziu o
tempo de desaparecimento de febre e parasitas. A dose de ataque associou-se a
surdez parcial transitria. Artesunato intravenoso provavelmente mais eficaz
que quinina, e artemter oferece resultados similares, na reduo de mortalida-
de em malria grave284.
305
artemter
Gabriela Costa Chaves

Apresentao
Indicaes 1, 5, 8
Malria grave por Plasmodium falciparum, incluindo forma cerebral, em rea
resistente a sulfato de quinina.
Hipersensibilidade a compostos derivados de artemisinina.
Precaues 1, 5, 8, 291
Pode prejudicar a capacidade de realizar atividades que exijam ateno,
como operar mquinas e dirigir veculos.
Cautela em pacientes portadores de doena cardiovascular e insuficincias
renal e heptica.
No deve ser utilizado em situaes diferentes das indicadas, para que no se
desenvolva resistncia adquirida com Plasmodium falciparum.
No deve ser usado em profilaxia devido a meia-vida curta e indefinida se-
gurana em indivduos sadios, alm de evidncia de pouca eficcia em mo-
noterapia.
Usar com cautela em gestantes e crianas com menos de 5 anos de idade.
No deve ser usado para profilaxia.
Adultos e crianas acima de 6 meses
Malria por Plasmodium falciparum, de moderada a grave, incluindo malria
cerebral
Dose de ataque: 3,2 mg/kg, seguida de doses dirias de 1,6 mg/kg, por via
intramuscular, at quando o paciente possa iniciar terapia oral, ou por no
mximo 7 dias.
Acrescenta-se dose oral nica de 15 a 25 mg/kg de mefloquina para
obteno de cura radical.
No caso da administrao de pequenos volumes em crianas, sugere-se o
uso de seringas de 1 mL para assegurar a dose correta.
Pico de concentrao plasmtica: 2 a 6 horas (intramuscular).
Incio do efeito clnico: reduo de parasitemia e febre aps 24 a 48 horas do
incio do tratamento.
Metabolismo: heptico (metablito ativo).
Excreo: urinria.
Dor no local da injeo intramuscular.
Reaes alrgicas.
Cefalia, nusea, vertigens, zumbidos.
Vmito, dor abdominal, diarria.
Aumento transitrio da temperatura corporal aps reduo da parasitemia.
Cardiotoxicidade com uso de altas doses, com bradicardia ou taquicardia
supraventricular.
Reduo da contagem de reticulcitos e neutrfilos.
Aumento de nveis de enzimas hepticas.
306
Antiinfectantes
Associao com mefloquina aumenta a eficcia e reduz a resistncia poten-
cial, evitando a recidiva.
Associao com lumefantrina (em doses fixas) sinrgica e til em reas de
grande resistncia do plasmdio.
Alertar que a tontura provocada pelo medicamento pode impedir o desen-
volvimento de atividades que exijam ateno como, por exemplo, operar m-
quinas e dirigir veculos.
Estocar temperatura ambiente, em frasco escuro hermeticamente fechado.
Mantm atividade por tempo longo nessas condies.
artesunato de sdio
Elaine Silva Miranda

Apresentaes
Comprimido 50 mg.
Indicaes 1, 8
Malria no-complicada por Plasmodium falciparum multirresistente.
Malria grave, incluindo forma cerebral, por Plasmodium falciparum.
Malria por Plasmodium falciparum em segundo e terceiro trimestres de gra-
videz, com clindamicina.
Hipersensibilidade a derivados da artemisina.
Precaues 1, 5, 6, 8
usado em combinao com outros antimalricos por ter eficcia incomple-
ta quando em monoterapia.
H risco de recrudescncia se utilizado isoladamente.
Pode induzir supresso de medula ssea.
Pode prejudicar a capacidade de realizar atividades que exijam ateno,
como operar mquinas e dirigir veculos.
Cautela em pacientes portadores de doena cardiovascular, neurolgica, be-
tatalassemia, insuficincias renal e heptica ou com histria de convulso.
No deve ser utilizado em situaes diferentes das indicadas, para que no se
desenvolva resistncia adquirida com Plasmodium falciparum.
Adultos e crianas com mais de 5 meses
Malria no-complicada por Plasmodium falciparum multirresistente
Dar 4 mg/kg, por via oral, a cada 12 horas, por 3 dias, seguidos de 25 mg/kg/
dia de mefloquina, por via oral (3 dia).
A mefloquina deve ser administrada 12 horas aps a dose de artesunato.
Malria grave, incluindo malria cerebral, por Plasmodium falciparum
Iniciar com 2 mg/kg, por vias intravenosa ou intramuscular, seguidos de
1 mg/kg, a cada 12 horas at a terapia oral ser possvel; a terapia oral deve
ser continuada at completar 7 dias.
Seguir com 25 mg/kg/dia de cloridrato de mefloquina, por via oral.
Pico de concentrao plasmtica: em minutos.
307
Incio do efeito clnico: reduo da parasitemia e da febre aps 24 a 48 horas

do incio do tratamento.
Metabolismo: heptico (metablito ativo: diidroartemisinina, responsvel
pela maior parte dos efeitos antimalricos in vivo).
Excreo: renal.
Nusea, vmito, dor abdominal, diarria.
Cefalia, vertigem, zumbido, convulses, disfuno cerebelar.
Bradicardia, bloqueio atrioventricular de primeiro grau (quando adminis-
trado via intravenosa), alteraes ao eletrocardiograma: prolongamento do
intervalo QT.
Rash cutneo.
Diminuio de reticulcitos e neutrfilos (pode ser limitante de dose).
Perda de cabelos.
Elevao de enzimas hepticas.
Reao anafiltica.
Aumento transitrio da temperatura corporal aps reduo da parasitemia.
Agentes que prolonguem o intervalo QT, tais como determinados antiarrt-
micos e antidepressivos tricclicos, devem ser evitados.
A associao com doxiciclina aumenta o percentual de cura e representa al-
ternativa segura no tratamento da malria por Plasmodium falciparum mul-
tirresistente.
Mefloquina, amodiaquina e sulfadoxima com pirimetamina so sinrgicas
com artesunato no tratamento de malria no-complicada por Plasmodium
falciparum.
Artesunato com doxiciclina ou clindamicina so associaes cabveis quan-
do ocorre falha de resposta dentro de 14 dias do incio do tratamento com
esquema precedente.
Alertar que a tontura provocada pelo medicamento pode impedir o desen-
volvimento de atividades que exijam ateno como, por exemplo, operar m-
quinas e dirigir veculos.
A soluo injetvel deve ser diluda em bicarbonato de sdio 5%; aps pode
ser adicionada glicose 5% ou soro fisiolgico at obter o volume de admi-
nistrao desejado.
Deve ser conservado em frasco escuro, hermeticamente fechado, em lugar
seco.
cloridrato de clindamicina
(ver pgina 217)
(ver pgina 219)
308
Antiinfectantes
cloridrato de mefloquina

Apresentao
Comprimido 250 mg.
Indicaes 1, 4, 8
Tratamento de malria no-complicada por Plasmodium falciparum multir-
resistente, sempre em combinao com outros antimalricos.
Profilaxia de malria em viajantes para reas endmicas com alto risco de
Plasmodium falciparum multirresistente.
Pacientes com histrico de doenas neuropsiquitricas, incluindo depresso
e convulso.
Hipersensibilidade mefloquina ou quinina.
Precaues 1, 5, 6, 8
Cautela em pacientes com comprometimento heptico ou distrbios da con-
duo cardaca.
No usar para profilaxia em pacientes com insuficincia heptica grave e epi-
lepsia.
No recomendada para crianas com menos de 3 meses de idade.
Evitar utilizar durante a amamentao (ver apndice B).
Adultos e crianas
Tratamento de malria no-complicada por Plasmodium falciparum multir-
resistente
De 20 a 25 mg/kg, por via oral, a cada 6 ou 8 horas, por 2 a 3 dias.
Dose mxima: 1.500 mg.
Profilaxia de malria em viajantes para reas endmicas com alto risco de
Plasmodium falciparum multirresistente
Adultos: 250 mg, por via oral, uma vez por semana.
Crianas com mais de 5 kg: 5 mg/kg, por via oral, uma vez por semana.
A profilaxia deve comear 1 a 3 semanas antes da viagem e continuar por
4 semanas aps a ltima exposio.
Excreo: biliar, fecal e renal (Concentraes subteraputicas podem persis-
tir no sangue por at alguns meses.).
Nuseas, vmitos, anorexia, dor abdominal, diarria.
Ataxia, cefalia, insnia e sonhos anormais.
Eritema multiforme, anafilaxia, sndrome de Stevens-Johnson.
Distrbios da conduo cardaca (bloqueio atrioventricular).
Encefalopatia.
Trombocitopenia, leucopenia.
Neuropatias motoras e sensoriais, tremor, distrbios visuais, convulses, an-
siedade, depresso, idias suicidas, confuso, alucinao, ataques de pnico,
instabilidade emocional, agresso, agitao e psicoses.
Rash cutneo, prurido, urticria, alopecia.
Fraqueza muscular, mialgia.
Distrbios de funo heptica.
309
Halofantrina no deve ser utilizada junto ou aps mefloquina, pelo potencial
de induzir arritmia cardaca.
Agentes que prolongam o intervalo QT: antiarrtmicos, antidepressivos tric-
clicos.
Com cloroquina e quinina h risco aumentado de convulso.
Ampicilina e tetraciclina podem aumentar a concentrao plasmtica de me-
floquina.
Orientar para ingerir com alimentos.
Orientar para repetir a dose se houver vmito aps a ingesto.
Alertar para a necessidade de notificar efeitos adversos, para que sejam da-
dos antimalricos alternativos.
Orientar para evitar tarefas que necessitem de habilidade e ateno, tais
como dirigir e operar mquinas por at 3 semanas aps o uso.
Orientar viajantes sobre a importncia de evitar picadas de mosquitos, usar a
profilaxia regularmente e buscar consultar imediatamente se surgirem sinto-
mas da doena no perodo de 3 meses a um ano da exposio.
Deve ser mantido temperatura entre 15 e 30 C, ao abrigo de luz, ar e umi-
dade.
ATENO: profilaxia de malria em viajantes para reas endmicas deve

ser recomendada de acordo com o risco de infeco. Avaliar relao risco-
benefcio.
difosfato de cloroquina e sulfato de cloroquina


Apresentaes
Difosfato de Cloroquina
Comprimido 250 mg (equivalente a 150 mg cloroquina).
Comprimido 83,2 mg (equivalente a 50 mg cloroquina).
Sulfato de Cloroquina
Indicaes 1, 4, 8
Tratamento de malria por Plasmodium malariae, Plasmodium vivax,
Plasmodium ovale e Plasmodium falciparum em zonas de no-resistncia.
Hipersensibilidade cloroquina.
Alteraes de retina em utilizao prvia do medicamento.
Tratamento de malria por Plasmodium falciparum em zonas onde haja re-
sistncia ao medicamento.
Precaues 1, 4, 6-8
A administrao parenteral recomendada quando o paciente no pode in-
gerir medicamentos ou quando no se dispe de quinidina ou quinina.
Disfuno renal (ver apndice D).
Pode precipitar crise miastnica e agravar psorase.
Cautela em pacientes com distrbios gastrintestinais graves, deficincia de
glicose 6-fosfato desidrogenase, disfuno heptica, alteraes neurolgicas.
310
Antiinfectantes
Adultos e crianas
Via oral
No primeiro dia: 10 mg/kg, em dose nica; nos dois dias subseqentes:
7,5 mg/kg, por via oral, em uma dose nica.
Dose total em trs dias: 1.500 mg.
Via parenteral
Dose inicial de 10 mg/kg, em infuso intravenosa, durante perodo no
inferior a 4 horas.
Em seguida, convm administrar 5mg/kg, em infuso intravenosa a cada
oito horas, at alcanar dose total de 25 mg/kg.
As infuses devem ser suspensas assim que o paciente tiver condies de
tomar cloroquina por via oral.
Tambm pode ser administrada por injeo intramuscular ou subcutnea,
em doses de 2,5 mg/kg a cada 4 horas ou de 3,5 mg/kg a cada seis horas,
at alcanar dose total de 25 mg/kg.
Tratamento para infeces por Plasmodium malariae, segundo a faixa

etria (crianas)
Idade 1 dia (comp.) 2 dia (comp.) 3 dia (comp.)
Menos de 6 meses 1/4 1/4
6-11 meses 1/2 1/2
1 a 2 anos 1 1/2
3 a 6 anos 1 1 1
7 a 11 anos 2 1 1
12 a 14 anos 3 2 2
Observaes
O ciclo de trs dias suficiente para eliminar a infeco por Plasmodium
malariae.
Em infeco por Plasmodium vivax, acrescenta-se primaquina, na dose oral
de 0,25 mg/kg/dia, durante 7 dias.
No se administra primaquina a crianas com menos de 6 meses e gestantes.
No ps-parto, administram-se cloroquina (3 dias) e primaquina (7 dias), se a
purpera no estiver amamentando.
Excreo: renal.
Cefalia.
Erupo cutnea, prurido.
Nusea, vmito, diarria.
Psicose, agitao, mudana de personalidade, convulso.
Anemia, agranulocitose reversvel, trombocitopenia, neutropenia.
Hepatite.
Queratopatia ou retinopatia.
Perda e despigmentao dos cabelos, fotossensibilidade.
Zumbidos, hipoacusia.
Neuropatia, miopatia.
Toxicidade cardiovascular (em infuso intravenosa rpida ou uso de doses
elevadas).
311
Interaes medicamentosas 1, 4-6

Uso concomitante com halofantrina aumenta o potencial de induo de ar-
ritmia cardaca.
Aumento de efeito/toxicidade de cloroquina: ampicilina, cimetidina, antiar-
rtmicos, antidepressivos tricclicos, mefloquina.
Reduo de efeito de cloroquina: anticidos, caolim, praziquantel.
Cloroquina aumento efeitos de: ciclosporina, digoxina, penicilamina.
Cloroquina antagoniza efeitos antiepilpticos da carbamazepina ou valproa-
to de sdio.
Orientar para evitar exposio excessiva ao sol.
Orientar para ingerir o frmaco aps as refeies.
O teor referido corresponde a cloroquina base.
Manter ao abrigo de ar e luz, temperatura entre 15 e 30 C.
Na utilizao do sulfato de cloroquina, h perda pequena em recipientes
plsticos, comprometendo a dose.
Preparo de formulao peditrica lquida, na concentrao de 20 mg/mL, a
partir do cloridrato injetvel incorporado a xarope simples (estabilidade de
cerca de 60 horas).
Preparo de suspenso peditrica na concentrao de 10 mg/mL a partir de
comprimidos de fosfato de cloroquina:
pulverizar o equivalente a 600 mg de cloroquina base (aps remoo do
revestimento, se houver);
formar pasta com gua destilada e incorporar pequeno volume de xarope
flavorizado;
transferir para proveta graduada, completando at 60 mL com o xarope;
verter para frasco mbar e agitar vigorosamente.
Esta preparao estvel por 4 semanas, se armazenada sob refrigerao (+
4 C) ou temperatura at 29 C.
ATENO: a administrao intravenosa deve ser muito lenta para evitar risco
de colapso cardiovascular fatal. Se o estado do paciente piorar com o trata-
mento com cloroquina, deve-se suspeitar de resistncia.
difosfato de primaquina

Apresentao
Indicaes 1, 4-6
Malria (causada por Plasmodium vivax, Plasmodium ovale e Plasmodium
falciparum).
Pneumocistose em pacientes com aids.
Condies que predispem a agranulocitose (artrite reumatide ativa, lpus
eritematoso sistmico).
Crianas menores de 6 meses.
Hipersensibilidade a primaquina.
312
Antiinfectantes
Precaues 1, 4-6, 8
Realizar controle semanal de contagem de clulas sangneas.
Suspender o tratamento se ocorrer metemoglobinemia ou hemlise.
Adultos
De 30 a 45 mg, por via oral, como dose nica.
De 15 a 30 mg, por vias oral ou intravenosa, uma vez ao dia, em combina-
o com clindamicina (1.200 a 3600 mg/dia), ou
30 mg/dia, por via oral, em combinao com 600 mg de clindamicina, por
via intravenosa, 4 vezes/dia, ou
300 a 450 mg, por via oral, 4 vezes/dia, por 3 semanas.
Crianas
Dar 250 microgramas/kg/dia, por via oral, durante 7 dias.
De 500 a 750 microgramas/kg, por via oral, como dose nica.
Meia-vida de eliminao: 3,7 a 7,4 horas, 22 a 30 horas (metablito ativo).
Metabolismo: fgado (o metablito carboxiprimaquina acumula-se no plas-
ma com doses repetidas e responsvel pela toxicidade).
Excreo: urina em 24 horas (1 a 10% do frmaco inalterado).
Dor abdominal, nuseas, vmitos, anorexia.
Metemoglobinemia, anemia hemoltica aguda.
Cianose.
Ictercia.
Hemoglobinria.
Agranulocitose, granulocitopenia, leucopenia ou leucocitose, anemia.
Hipertenso, arritmias cardacas.
Interaes medicamentosas 1, 2, 4-6, 8
Aumento do efeito/toxicidade de primaquina: mepacrina, proguanil.
Reduo de efeito de primaquina: compostos com alumnio ou magnsio.
Evitar uso concomitante com artemter/lumefantrina.
Com aurotioglicose pode aumentar o risco de induzir discrasias no sangue.
Orientar para ingerir o medicamento durante as refeies para evitar ou di-
minuir a irritao gstrica.
Orientar para interromper o tratamento e notificar em caso de fraqueza, pa-
lidez e escurecimento pronunciado da urina.
Armazenar em recipiente bem fechado, protegido da luz, preferencialmente
entre 15 e 30 C.
ATENO: em mulheres grvidas, o uso de primaquina leva a mais alta taxa de

mortalidade e morbidade que em outros adultos, por isto contra-indicado.
313
sulfato de quinina e dicloridrato de quinina


Apresentaes
Sulfato de quinina: comprimido de 325 mg.
Dicloridrato de quinina: soluo injetvel de 24 mg/mL.
Indicao 1, 8
Tratamento de malria causada por Plasmodium falciparum multirresistente
ou resistente a cloroquina.
Hipersensibilidade a quinina e quinidina.
Hemoglobinria.
Miastenia grave.
Neurite ptica.
Precaues 1, 5, 6, 8
Cautela em pacientes com fibrilao atrial, bloqueio cardaco, histria de
asma, hipoglicemia.
Monitorar concentrao de eletrlitos e glicose no sangue durante uso intra-
venoso.
Evitar o uso em pacientes que apresentam deficincia de glicose-6-fosfato
desidrogenase pelo risco de hemlise, cujo surgimento determina suspenso
do frmaco.
Pode causar hepatotoxicidade.
Ocorre sensibilidade cruzada com quinidina.
Adultos
Tratamento de malria causada por Plasmodium falciparum
Via oral
Dar 600 mg, a cada 8 horas, durante 3, 7 ou 10 dias.
Via intravenosa
Dar 20 mg/kg, por injeo intravenosa, seguidos de 10 mg/kg, em infuso
intravenosa, durante 4 horas, a cada 8 horas.
Crianas
Tratamento de malria causada por Plasmodium falciparum
Via oral
Dar 10 mg/kg, a cada 8 horas, durante 3, 7 ou 10 dias.
Via intravenosa:
Dar 20 mg/kg, por injeo intravenosa, seguidos de 10 mg/kg, em infuso
intravenosa durante 4 horas, a cada 12 horas.
Observaes
A durao do tratamento depende da susceptibilidade local do Plasmodium
falciparum e da adio de outros antimalricos.
A dose inicial deve ser dividida para pacientes que receberam quinina ou
mefloquina nas 12-24 horas anteriores.
A infuso intravenosa deve ser feita durante 4 horas, com monitoramento
de presso arterial e freqncia cardaca. Se ocorrerem arritmias, reduzir
a velocidade de infuso.
Quinina rapidamente e quase completamente absorvida na regio gastrin-
testinal e distribuda amplamente para os tecidos do corpo.
314
Antiinfectantes
Biodisponibilidade oral: 76% a 88%.

Quinina atravessa a placenta; passa em pequenas quantidades para o lquido
cefalorraquidiano e distribuda no leite materno.
Pico de concentrao plasmtica com administrao via oral de 1 a 3 horas
e venosa de 3 dias. Pacientes com insuficincia renal apresentam um tem-
po maior para alcanar o pico de concentrao plasmtica do que pacientes
normais. A via oral apresenta maior rapidez de absoro que a via intramus-
cular. Por via intravenosa, rapidamente atingem-se concentraes elevadas,
mas com uma queda rpida, chegando praticamente aos nveis obtidos com
a via oral, que considerada a via de administrao preferencial.
Ligao s protenas plasmticas de 93% a 95%.
A meia-vida de eliminao varia de aproximadamente 4,1 a 11,1 horas em
indivduos saudveis, mas pode ser prolongada em pacientes com malria.
Excreo renal de 12% a 30%. metabolizada no fgado e rapidamente excre-
tada majoritariamente pela urina. A excreo aumentada em urina cida.
Rash cutneo.
Hipoglicemia, principalmente aps administrao parenteral.
Disfagia, dor epigstrica, nusea, vmito.
Cefalia.
Cinchonismo (zumbidos, cefalia, viso turva, cegueira temporria, acuida-
de auditiva alterada, nusea, diarria, pele quente e corada, rashes cutneos,
confuso).
Coagulao intravascular disseminada.
Doena isqumica do corao.
Hepatotoxidade.
Ototoxidade.
Angioedema, erupes pruriginosas, urticariformes ou eritematosas, he-
morragia subcutnea ou submucosa, asma.
Insuficincia renal (resultando em falncia renal aguda e anria), sndrome
urmica hemoltica, nefrite intersticial.
Trombocitopenia, hipoprotrombinemia.
Aumento de efeito de quinina: ranolazina, aurotioglicose, astemizol.
Reduo de efeito de quinina: rifapentina.
Quinidina aumenta efeito de: digoxina, mefloquina.
Quinidina reduz efeito de ciclosporina.
Orientar para evitar anticidos contendo alumnio.
Manter comprimido e soluo injetvel protegidos de luz e temperatura
entre 15 e 30 C.
O diluente adequado soluo de glicose a 5%.
ATENO: a quinina muito txica em superdosagem, requerendo ateno

mdica imediata. A correo se faz por induo de vmito, lavagem gstri-
ca e administrao de carvo ativado. A administrao por via intravenosa
deve ser lenta para evitar o risco de hipotenso grave, colapso respiratrio
e tromboflebite.
5.5.2.3 Medicamentos contra toxoplasmose e adjuvantes

A maioria das infeces causadas por Toxoplasma gondii so autolimitadas,
no requerendo tratamento. Excees so comprometimento ocular e infeco
315
em pacientes imunodeprimidos. Outro aspecto a considerar o comprometi-

mento enceflico em pacientes aidticos. No h consenso sobre a melhor es-
tratgia de controle da toxoplasmose congnita. No h estudos randomizados
sobre tratamento de toxoplasmose em gestantes e recm-nascidos com toxo-
plasmose congnita. Atovaquona parece ser o medicamento mais promissor292.
Afirma-se que o tratamento de toxoplasmose durante a gravidez reduz em 60%
a chance de infeco do feto, mas reviso sistemtica no identificou nenhum
estudo comparativo til para discernir se h eficcia do tratamento da toxoplas-
mose em gestantes293. A preveno primria da infeco congnita consiste em
detect-la e preveni-la no feto, e a secundria objetiva reduzir a gravidade das
seqelas. Recm-nascidos com infeco devem ser tratados, mesmo que assin-
tomticos, pois sries de casos com controles histricos demonstraram reduo
de complicaes. O impacto de medicamentos preventivos no est definido
pela falta de evidncias294. Associaes de medicamentos mostram-se mais efi-
cazes do que monoterapias. No entanto, h resultados controversos e muitos
efeitos adversos, sugerindo que no sejam condutas efetivas. A deciso de tra-
tar toxoplasmose ocular deve ser tomada pelo oftalmologista frente a sinais de
gravidade, como diminuio de acuidade visual, leses maculares ou peripa-
pilares, entre outras. Leses pequenas e perifricas podem no ser tratadas em
pacientes imunocompetentes. Reviso sistemtica no evidenciou a utilidade do
tratamento rotineiro com antimicrobianos em retinocoroidite, recomendando a
realizao de ensaios clnicos randomizados295.
Clindamicina produz bons resultados em infeco com comprometimento
ocular. Corticides sistmicos so associados quando h comprometimento de
mcula, nervo ptico e banda papilomacular.
Espiramicina medicamento restrito para tratamento de toxoplasmose no
primeiro trimestre da gravidez para prevenir a transmisso ao feto. Espirami-
cina no ultrapassa eficazmente a placenta. Pequenas coortes compararam es-
piramicina isolada, pirimetamina mais sulfadiazina ou a combinao dos dois
tratamentos versus no-tratamento. Em cinco estudos, o tratamento materno
reduziu as taxas de infeco fetal em comparao a no-tratamento (P < 0.01).
Nos outros quatro estudos, no houve reduo significativa da infeco fetal.
No se demonstraram diferenas entre os tratamentos. Ambos demonstraram
boa tolerabilidade e no se observaram efeitos teratognicos296.
Folinato de clcio medicamento coadjuvante que corrige o risco de supres-
so da medula ssea.
Pirimetamina com sulfadiazina ou clindamicina mostra-se igualmente efe-
tiva. Est contra-indicada nos trs primeiros meses.
Sulfadiazina com pirimetamina constitui o tratamento padro, acompanha-
da de cido folnico. Cerca de 80% dos pacientes que toleram a associao tm
evoluo favorvel. Em recm-nascidos utilizam-se pirimetamina e sulfadiazina
acompanhadas de cido folnico pelo perodo de um ano, havendo divergncia
quanto a doses. A sulfa acarreta risco de kernicterus no neonato e deve ser evi-
tada no terceiro trimestre da gravidez.
cloridrato de clindamicina e fosfato de

clindamicina
(ver pgina 217)
316
Antiinfectantes
espiramicina

Apresentao
Comprimido 500 mg.
Indicao 4-6, 8
Toxoplasmose ativa no primeiro e terceiro trimestres da gravidez como pre-
veno de toxoplasmose congnita.
Hipersensibilidade espiramicina.
Precaues 4, 5, 8, 297
O tratamento na gestante deve ser iniciado imediatamente aps diagnstico
de infeco por Toxoplasma gondii.
Se infeco fetal for diagnosticada, pirimetamina, sulfadiazina e folinato de
clcio podero ser administrados me depois das primeiras 12-14 semanas
da gravidez e ao recm-nascido no perodo ps-natal.
H hipersensibilidade cruzada com macroldeos.
A avaliao de risco-benefcio dever ser considerada quando a gestante
apresentar obstruo biliar ou comprometimento heptico.
Comprometimento heptico (ver apndice C).
Cautela em gestantes com insuficincia renal, problemas gastrintestinais e
doenas cardiovasculares.
Tratamento de toxoplasmose ativa na gravidez
Dar 1 g, por via oral, a cada 8 horas, durante toda a gravidez.
Incidncia acima de 10%: diarria, nusea, vmito, anorexia, disfagia, dor
abdominal, colite espstica e dor epigstrica.
Incidncia de 1%: rash cutneo (urticariforme, prurtico, maculopapular).
Prolongamento do intervalo QT no eletrocardiograma, parada cardaca
(raro).
Vasculite (raro).
Leucopenia; trombocitopenia (raro).
Hepatite colesttica (raro).
Aumento de efeito/toxicidade de espiramicina: amiodarona, amitriptilina,
amoxapina, astemizol, claritromicina, dolasetrona, doxepina, droperidol,
enflurano, fluconazol, fluoxetina, haloperidol, halotano, imipramina, isoflu-
rano, nortriptilina, risperidona, sulfametoxazol, trimetoprima.
Reduo de efeito de espiramicina: carbidopa + levodopa.
Espiramicina aumenta o risco de ergotismo com uso simultneo de deriva-
dos do ergot.
Espiramicina aumenta ou prolonga os efeitos depressores de fentanila.
Orientaes s pacientes 4, 8
Orientar para ingerir com estmago vazio, isto , 2 horas antes ou 3 horas
aps as refeies.
Manter ao abrigo do ar e temperatura de 15 a 30 C.
317
folinato de clcio
(ver pgina 139)
pirimetamina

Apresentao
Comprimido 25 mg.
Indicao 1, 8
Tratamento de toxoplasmose, em combinao com sulfadiazina ou clindami-
cina e folinato de clcio.
Primeiro e ltimo trimestres de gravidez.
Insuficincias heptica e renal.
Hipersensibilidade a pirimetamina ou componente da formulao.
Anemia megaloblstica ou outras deficincias de cido flico.
Precaues 1, 4, 6
Altas doses de pirimetamina ocasionam deficincia de cido flico; esta deve
ser corrigida com a suplementao de folinato de clcio que protege contra a
toxicidade medular.
Monitorar contagem de clulas sangneas, especialmente em tratamento
com altas doses.
Cautela com outras causas de deficincia de cido flico, como alcoolismo e
sndrome de m-absoro, e histrico de convulses.
Avaliar risco-benefcio da amamentao durante o tratamento de toxoplas-
mose.
Adultos
De 50 a 75 mg, por via oral, uma vez ao dia, em combinao com 1 a 4 g/dia
de sulfadiazina, durante 1 a 3 semanas. A dose deve ser reduzida metade
para cada medicamento e continuada por 4 a 5 semanas.
Pacientes com HIV/aids e outras imunodeficincias
Dose de ataque: 200 mg, por via oral, seguidos de 50 a 75 mg, uma vez ao
dia, em combinao com sulfadiazina (1 a 1,5 g, por via oral, a cada 6 horas)
ou clindamicina (600 mg, por via oral, a cada 6 horas), por 4 a 6 semanas.
Adicionar folinato de clcio (10 a 15 mg, por via oral, diariamente, durante o
mesmo perodo).
Dose supressiva: 25 a 50 mg/dia, por via oral, uma vez ao dia, em combinao
com sulfadiazina (2 a 4 g/dia), por longos perodos.
Gestantes (no 2o trimestre)
Dar 25 mg, por via oral, uma vez ao dia, durante 3 a 4 semanas.
Neonatos e crianas
De 0,5 a 1 mg/kg/dia, por via oral, uma vez ao dia, por 4 semanas (sem manifesta-
o da doena) ou 6 a 12 meses (com manifestao da doena), em combinao
com sulfadiazina (100 mg/kg/dia, por via oral, divididos em 2 doses dirias).
Na manuteno, a dose mais baixa recomendada.
Meia-vida: 80 a 95 horas (adultos) e 64 horas (crianas).
Excreo: renal e leite materno.
318
Antiinfectantes

Anemia megaloblstica, leucopenia, trombocitopenia.
Nefrotoxicidade.
Sndrome de Stevens-Johnson, eritema multiforme, necrlise epidrmica t-
xica (raros), rash cutneo, urticria, doena do soro, dermatite exfoliativa,
hepatite.
Aumento de efeito/toxicidade de pirimetamina: outros antiflicos (sulfame-
toxazol-trimetoprima, metotrexato).
Zidovudina, aurotioglicose, lorazepam, dapsona, sulfadiazina (nefrotoxici-
dade em 40% dos pacientes imunocomprometidos).
Orientar para a ingesto do medicamento durante as refeies, se surgirem
sinais de irritao gstrica.
Orientar para notificar se surgirem erupes cutneas.
Orientar para a manuteno de adequada higiene oral.
Manter o medicamento em locais secos, ao abrigo da luz e com temperatura
entre 15 a 25 C.
ATENO: administrar cido folnico (5 a 10 mg/dia) durante tratamento com

pirimetamina. Interromper uso de pirimetamina na presena de rash cutneo,
dor de garganta, palidez, prpura e glossite.
sulfadiazina
(ver pgina 202)
5.5.2.4 Medicamentos contra tripanossomase

O tratamento medicamentoso no produz resultados marcantes. Nifurtimox
mostra-se eficaz na fase aguda, reduzindo intensidade e durao de sintomas,
sem impedir positivao sorolgica. Seu uso dificultado pelos efeitos adversos.
Benznidazol alternativa de eficcia similar e melhor tolerabilidade. Anterior-
mente no se recomendava tratamento de pacientes com comprometimento
anatmico. A aparente melhor evoluo de alguns casos tratados por longo pra-
zo e a identificao de parasitas em leses crnicas levaram recomendao de
manter o tratamento nestes pacientes com um dos frmacos referidos. As leses
crnicas da doena de Chagas esto sendo encaradas como decorrentes da pa-
rasitemia e no mais de uma reao autoimune, como anteriormente aventado.
H somente cinco ensaios clnicos de mediana qualidade testando o efeito de
tripanosomicidas em estgios precoces de doena crnica, os quais mostram
resultados parasitolgicos promissores que necessitam confirmao298. H de-
monstrao experimental de que a terapia com clulas-tronco possa ser parti-
cularmente eficaz em formas crnicas.
Benznidazol em comparao a placebo determinou negativao de soro-
converso e xenodiagnstico e reduo dos ttulos de anticorpos em escolares.
Outros agentes testados no demonstraram efeito significativo. Faltam ensaios
clnicos que incluam desfechos clnicos298.
319
benznidazol

Apresentao
Comprimido 100 mg.
Indicao 1, 8
Tripanossomase americana ou doena de Chagas.
Precaues 1
Cautela em pacientes com insuficincias heptica, renal ou hematolgica.
Interromper o tratamento se surgirem erupes graves, acompanhadas por
febre e prpura.
Interromper o tratamento caso sejam observadas parestesia e neurite perif-
rica relacionadas com a dose.
Adultos
De 5 a 7 mg/kg/dia, por via oral, divididos em duas tomadas por dia, durante
60 dias.
Crianas at 12 anos
Dar 10 mg/kg/dia, por via oral, divididos em duas tomadas por dia, durante
60 dias.
Erupes graves, acompanhadas de febre e prpura.
Prurido e dermatite alrgica.
Nusea, vmitos, dor abdominal, perda de peso.
Parestesia, neuropatia perifrica, mialgia, fraqueza.
Leucopenia, agranulocitose.
Cefalia, alteraes psquicas, excitabilidade do sistema nervoso central.
lcool etlico.
Alertar para no ingerir bebidas alcolicas ou preparaes que contenham
lcool (elixires, xaropes, tnicos) durante o tratamento.
Orientar para ingerir o medicamento durante as refeies para reduzir o ris-
co de irritao gstrica.
Aspectos farmacuticos8
Os comprimidos devem ser mantidos temperatura de 15 a 30 C, ao abrigo
de luz e umidade.
5.5.2.5 Medicamentos contra leishmanase

A leishmanase cutnea freqentemente cura espontaneamente, mas leses
extensas requerem tratamento. Este tambm est indicado em leishmanase
visceral.
Anfotericina B alternativa de tratamento na falha clnica de antimnio.
Pode tambm ser a ele associada.
Antimoniato de meglumina composto de antimnio pentavalente dispo-
nvel no Brasil e constitui o medicamento de escolha na leishmanase visceral. A
forma mucocutnea responde menos bem. H freqente recorrncia.
320
Antiinfectantes
Pentamidina alternativa de tratamento na falha clnica de antimnio. Em-

bora a resposta inicial seja boa, a taxa de recidiva muito alta. Associa-se a
efeitos adversos graves.
anfotericina b
(ver pgina 252)
antimoniato de meglumina

Apresentao
Soluo injetvel 300 mg/mL (85 ou 81 mg antimnio/mL).
Indicao 1, 4, 5, 8
Leishmanase.
Doena cardaca.
Hipersensibilidade a compostos antimoniais.
Hepatopatias.
Precaues 4-6, 8, 9, 299
Insuficincia cardaca e renal (ver apndice D).
Cautela em pacientes com pneumonia, tuberculose e alteraes eletrocardio-
grficas.
No recomendado para crianas menores de 18 meses.
Lactao.
Adultos e crianas
Leishmanase visceral (Calazar)
Dar 20 mg/kg/dia, por via intramuscular profunda, por 20 a 28 dias. Essa
dose pode ser repetida ou continuada dependendo da evoluo do pa-
ciente.
Leishmanase cutnea
De 10 a 20 mg/kg/dia, por via intramuscular profunda, por no mnimo 4
semanas. Em caso de recidiva deve-se continuar o tratamento com penta-
midina.
Leses nodulares iniciais
De 1 a 3 mL da soluo, em injeo intralesional, repetida uma ou duas
vezes, a intervalos de 1 a 2 dias.
Leishmaniose cutnea difusa
Dar 20 mg/dia, por via intramuscular profunda, uma vez ao dia, por al-
guns meses aps melhora clnica.
Leishmaniose mucocutnea
Dar 20 mg/kg/dia, por via intramuscular profunda, por no mnimo 4 se-
manas. Em caso de recidiva, repetir o tratamento por 8 semanas. Caso o
tratamento no seja efetivo, tratar com pentamidina ou anfotericina B.
Observaes
A dose mxima diria no deve ultrapassar 4 ampolas. Doses superiores a
3 ampolas devem ser fracionadas em 2 aplicaes.
A dose deve ser ajustada em caso de insuficincia renal.
321
Recomenda-se a continuao do tratamento por duas semanas aps a

cura parasitolgica.
Absoro rpida aps injeo intramuscular.
Meia-vida de eliminao bifsica: 2 horas e 76 horas.
Metabolismo: fgado.
Excreo: renal (maior que 90%).
Acumula-se no cabelo, o que pode servir para monitoramento durante o tra-
tamento.
Cardiotoxicidade (alteraes ao eletrocardiograma: aumento do espao QT,
distrbios da repolarizao ventricular, inverso da onda T).
Nusea, vmito, dor abdominal, pancreatite, hepatotoxicidade, aumento de
enzimas hepticas.
Febre, anorexia, dor de cabea, vertigem.
Dispnia, tosse.
Nefrotoxicidade.
Rash cutneo, reao anafiltica, edema facial, suor, rubor.
Leucopenia.
Letargia, mialgia, artralgia, dor no local da injeo intramuscular.
Sangramento nasal.
lcool pode potencializar o risco de hepatotoxicidade.
Agentes que prolonguem o intervalo QT, tais como antiarrtmicos e antide-
pressivos tricclicos, podem aumentar o risco de arritmia.
Orientar para adoo preferencial de dieta rica em protena durante o trata-
mento.
Manter ao abrigo de luz e temperatura de 15 a 30 C.
A soluo pode deteriorar-se com o tempo.
A soluo resiste ao calor e pode sofrer esterilizao em autoclave.
ATENO: a dose preconizada sempre expressa em antimnio pentavalen-

te. Outras formas de antimnio (p.ex. trivalente) por serem mais txicas no
tm o mesmo esquema de administrao. A injeo intramuscular dolorosa
e deve ser administrada lentamente.
isetionato de pentamidina
(ver pgina 264)
5.5.2.6 Medicamentos contra filarase

Filariose por Wuchereria bancrofti existente no Brasil menos responsiva a
dietilcarbamazina, o tratamento ativo anteriormente disponvel. O frmaco no
tem efeito na fase crnica (elefantase), quando a doena mais comumente
diagnosticada. Ivermectina apresenta-se como nova alternativa (ver item 5.5.1,
pginas 295).
citrato de dietilcarbamazina
(ver pgina 297)
322
Antiinfectantes
ivermectina
(ver pgina 299)
5.6 Anti-spticos, desinfetantes e esterilizantes

lcool etlico usado como anti-sptico e desinfetante. A concentrao
ideal de 70%. Estudos demonstram equivalncia e at superioridade da higie-
nizao com lcool comparada lavagem de mos com sabo comum ou com
alguns tipos de anti-spticos degermantes. A anti-sepsia das mos realizada por
simples frico com lcool diminui as contagens microbianas e a transmisso de
microorganismos, com conseqente queda nas taxas de infeces hospitalares.
Alm disso, apresenta boa tolerabilidade, tendo aceitao, adeso e aumento de
freqncia de higienizao pelos profissionais300. Ensaio clnico randomizado
mostrou reduo das contagens microbianas das mos de 49,6% e 88,2%, quan-
do utilizados sabo comum e soluo alcolica (contendo 75% de propanol),
respectivamente. Alm disso, 72% dos profissionais demonstraram boa aceita-
o ao lcool, aps duas semanas de uso301. Outro estudo avaliou as redues
microbianas em mos contaminadas com Acinetobacter baumannii oriundas
de quatro regimes de higienizao das mos: sabo comum, lcool etlico 70%,
PVPI 10% e clorexidina 4%. As redues foram significativamente maiores com
o uso de lcool e PVPI. usado como desinfetante de superfcies, termmetros,
estetoscpios e artigos que no toleram outros tipos de desinfeco ou esterili-
zao300, 302. Suas vantagens so baixa toxicidade, ao rpida e baixo custo.
Clorexidina usado como anti-sptico na lavagem das mos e na anti-sepsia
bucal. Comparao entre clorexidina e triclosana demonstrou melhores redu-
es microbianas com a primeira303, 304. Entretanto, quando avaliada a atividade
antimicrobiana de acordo com diferentes microorganismos, foi verificada maior
ao de clorexidina contra Gram-negativos. Comparaes entre clorexidina e
polivinil-pirrolidona-iodo (PVPI) geralmente demonstram superioridade do
primeiro anti-sptico. Entretanto, esses resultados se equivalem quando ambos
se apresentam em formulaes alcolicas e associados frico305. Estudo de-
monstrou ser clorexidina em formulao alcolica mais eficaz em comparao
com lcool etlico e lcool isoproplico306.
Glutaral desinfetante para artigos metlicos, plsticos e de borracha, len-
tes, hemodialisadores e endoscpios. Tem baixa corrosividade, mas necessita
enxgue exaustivo. Desinfeco se faz por imerso durante 20 minutos e esteri-
lizao, por imerso durante 8 horas. Apresenta toxicidades cutnea e inalatria.
considerado txico para profissional, paciente e meio ambiente. Seu descarte
no esgoto pode causar toxicidade aqutica300. Em virtude dessa importante to-
xicidade, aumentando o risco ocupacional dos profissionais que o manipulam,
a Occupational Safety and Health Administration (OSHA) norte-americana re-
comenda a utilizao de outras alternativas sempre que possvel307. Alternativas
para substituio de glutaraldedo seriam ortoftaldedo (OPA) e cido perac-
tico (cido actico + perxido de hidrognio)308. Apesar de esse ter custo direto
mais elevado se comparado com outros desinfetantes, h vantagem econmica
quando so levados em considerao os custos indiretos.
Hipoclorito de sdio desinfetante usado em superfcies, artigos no-me-
tlicos e tratamento de gua. A desinfeco se faz por imerso em 30 minutos.
Suas vantagens so baixo custo e ao rpida. Apresenta ao corrosiva sobre
metais e inatividade em presena de matria orgnica. Como anti-sptico, usa-
do no tratamento de canais radiculares dos dentes.
Iodopovidona anti-sptico tpico de uso freqente. Estudo avaliou as
redues microbianas em mos contaminadas com Acinetobacter baumannii
oriundas de quatro regimes de higienizao das mos: sabo comum, lcool
etlico 70%, iodopovidona 10% e clorexidina 4%. As redues foram significa-
323
tivamente maiores com o uso de lcool e iodopovidona309. A comparao entre

lavagem de mos com sabo comum, sabo contendo iodopovidona 10% ou
clorexidina a 4% e frico com soluo alcolica (propanol 75%) demonstrou
melhores resultados com os sabes contendo anti-sptico e a frico com lcool.
As redues microbianas foram crescentes com sabes contendo iodopovidona
e clorexidina e o uso de lcool310. Comparaes entre clorexidina e iodopovido-
na geralmente demonstram superioridade do primeiro anti-sptico. Entretanto,
esses resultados se equivalem quando ambos se apresentam em formulaes
alcolicas e associados frico311.
Permanganato de potssio usado como anti-sptico, em banhos, para al-
vio sintomtico de leses cutneas disseminadas e pruriginosas.
lcool etlico

Apresentao
Soluo 70% m/V.
Indicao 1
Anti-sptico de pele e mos antes de injeo, puno venosa ou procedimen-
to cirrgico.
Desinfetante de superfcies e equipamentos.
Preveno de infeco em cordo umbilical.
Contra-indicao 1
Leses e ferimentos abertos.
Precaues 1
Queimaduras graves podem ocorrer na pele se o lcool for aplicado em con-
junto com procedimentos diatrmicos (que envolvem gerao de calor no
tecido, por meio de corrente eltrica).
Aplica-se soluo no-diluda, sob frico, para anti-sepsia de mos sem su-
jidade e outras reas cutneas.
Como desinfetante, aplica-se lcool sobre superfcies, equipamentos fixos e
artigos que no toleram outros tipos de desinfeco ou esterilizao.
Ressecamento, descamao, ardncia e irritabilidade cutneos, somente em
aplicaes freqentes.
Solues etanlicas com iodopovidona e clorexidina proporcionam efeito
germicida aumentado.
Lquido inflamvel.
Preparo deve ser ajustado com alcometro, para garantir a concentrao de-
sejada.
vedada a manipulao das solues prontas para uso, seja por meio de
diluies ou misturas com outros produtos ou veculos, salvo por instruo
explcita do fabricante. O no cumprimento dessas instrues coloca em ris-
co a eficcia e efetividade dos produtos.
324
Antiinfectantes
gliconato de clorexidina
Simone Saad Calil

Apresentaes
Soluo degermante 2% a 4%.
Soluo bucal 0,12%.
Indicao 1
Anti-sptico bucal e de pele.
Anti-sepsia ocular.
Precaues 1-6, 8
Utilizar somente em indivduos com mais de 18 anos de idade, pois seguran-
a e eficcia em crianas no foram estabelecidas.
Evitar uso cutneo em preparao pr-operatria de cirurgias de cabea e
face.
Evitar contato com olhos, ouvidos, boca e tecidos nervosos, exceto para a
soluo bucal.
Solues aquosas so suscetveis contaminao microbiana.
Solues alcolicas so inflamveis.
H risco de contaminao das solues com bactrias Gram negativas.
Seringas e agulhas que foram imersas em solues degermantes de clorexidi-
na devem ser prvia e completamente limpas com gua ou soro fisiolgico e
esterilizadas antes do uso.
Esquemas de administrao: 2-6, 8
Adultos
Anti-sepsia bucal
15 mL da soluo bucal 0,12% no diluda, em bochechos de 30 segundos,
cerca de 30 minutos aps a escovao. No deglutir a soluo. No beber
ou comer por 2-3 horas aps o uso.
Gengivite
15 mL de soluo bucal a 0,12%, em bochechos de 30 segundos, 2 vezes ao
dia, aps escovao e uso de fio dental.
Estomatite por uso de dentadura
Enxaguar a dentadura na soluo bucal a 0,12% durante 1-2 minutos, 2
vezes ao dia; bochechar durante 30 segundos, 2 vezes ao dia, ou escovar a
gengiva e a dentadura 2 vezes ao dia com a soluo bucal a 0,12%.
Anti-sepsia cutnea
Lavar com gua a rea a ser limpa; aps aplicar o mnimo necessrio da
soluo degermante a 4% para cobrir a rea, limpar suavemente e enxa-
guar novamente com gua.
Anti-sepsia da pele no pr-operatrio
Aplicar a soluo degermante a 4% e esfregar por pelo menos 2 minutos,
secar com toalha esterilizada e repetir o processo por mais 2 minutos.
Anti-sepsia da pele antes da insero de cateteres intravasculares
Aplicar a soluo degermante a 2% e esfregar por pelo menos 2 minutos,
secar com toalha esterilizada e repetir o processo por mais 2 minutos.
Limpeza das mos de cirurgies
Aplicar nas mos 5 mL da soluo degermante a 4%, esfregar durante 3
minutos, enxaguar completamente com gua morna, repetir o processo e
secar.
325
Limpeza das mos de auxiliares

Lavar com 5 mL da soluo degermante a 4%, durante 15 segundos, enxa-
guar e secar.
Absoro (oral e tpica): mnima.
Metabolismo: mnimo.
Excreo: fecal (90%) e urinria (menos de 1%).
Irritao ocular.
Ototoxicidade (se instilado diretamente no ouvido).
Alterao no paladar, aumento de trtaro nos dentes, manchas em dentes,
mucosa bucal, lngua, obturaes e dentaduras.
Hipersensibilidade cutnea, gengival e da lngua (raras).
Intumescimento de glndulas partidas.
Apresenta excelente ao residual, especialmente com a adio de lcool.
Alertar para o surgimento de sabor amargo residual.
Orientar para no lavar a boca imediatamente aps o uso da clorexidina,
devido possvel ocorrncia de aumento do sabor desagradvel e reduo da
eficcia do medicamento.
Orientar para a adoo do uso de creme dental antitrtaro e fio dental para
prevenir a formao de manchas e trtaro nos dentes.
Orientar para estabelecer um intervalo de 30 minutos entre o uso de clo-
rexidina e de creme dental, devido incompatibilidade da clorexidina com
surfactantes como laurilsulfato de sdio.
Conservar temperatura ambiente, em recipientes bem fechados, ao abrigo
de luz, calor e umidade. No congelar.
glutaral
Rachel Magarinos-Torres

Apresentao
Soluo 2%.
Indicao 1, 6, 8
Desinfeco ou esterilizao de materiais (artigos metlicos, plsticos, borra-
chas, lentes, hemodialisadores, endoscpios).
Desinfeco de superfcies.
Precaues 1, 6, 8
Pode causar irritao em pele e mucosas. Evitar contato e inalao.
Materiais porosos (como ltex), inadequadamente enxaguados, podem reter
o glutaral e provocar problemas no trato gastrintestinal.
Esquema de uso 1, 6, 8
Limpar os materiais antes de coloc-los em soluo; glutaral no penetra em
matria orgnica (sangue, saliva, pus, gordura, etc.) e cristaliza tais resduos,
tornando mais difcil sua remoo.
Secar previamente os materiais.
Pode haver risco de corroso quando se misturam instrumentos de ao com
outros materiais, metlicos ou no.
Utilizar mscara com filtro de carvo ativado e luvas no manuseio da soluo.
326
Antiinfectantes
Desinfeco
Imerso dos instrumentos limpos e secos, de 10-30 minutos at 3 horas.
Enxaguar exaustivamente com gua estril ou lcool aps desinfeco. Secar
os materiais com compressa estril.
Esterilizao
Imerso total dos instrumentos limpos e secos por at 10 horas (o tempo de
imerso pode variar para cada tipo de material). Enxaguar exaustivamente
com gua estril ou lcool aps desinfeco. Secar os materiais com compres-
sa estril.
Decorrentes de exposio ocupacional: nuseas, vmito, dor de cabea, obs-
truo das vias areas, asma, rinite, irritao nos olhos, dermatite de contato.
Exala vapores irritantes.
Manter, antes e depois de preparado, preferencialmente a 25 C. A tempera-
tura mxima de armazenamento no deve exceder 40 C.
Aps preparo, manter em recipientes de vidro ou plstico, fechados e prote-
gidos da luz, identificando o prazo de validade (se 14 ou 28 dias, a depender
do fabricante).
Faixa de pH adequada encontra-se entre 7,5 e 8,5. No caso de alteraes,
descartar a soluo, mesmo dentro do prazo de validade.
ATENO: vedada a manipulao das solues prontas para uso, seja por
meio de diluies ou por meio de misturas com outros produtos ou com ve-
culos utilizados na preparao das formulaes originais, como gua, lcool
etlico, etc. Esses equvocos colocam em risco a eficcia dos produtos. O pro-
duto polimeriza-se ao ar, depositando fina camada de difcil remoo sobre
os materiais. , por isto, inadequado para uso sobre superfcies.
hipoclorito de sdio

Apresentao
Soluo 10 mg cloro/mL (1% de cloro ativo).
Indicaes 8
Desinfeco de superfcies.
Desinfeco de artigos no-metlicos, de berrios e lactrios.
Tratamento da gua.
Precaues 6, 8
Cuidado especial deve ser tomado quando da utilizao de solues concen-
tradas pelo risco de queimaduras nos olhos.
Ao corrosiva para metais.
Inatividade em presena de matria orgnica.
Categoria de risco na gravidez: C.
Esquema de uso 1, 8
Desinfeco de superfcies
Utilizar a soluo a 1% e aguardar durante 10 minutos.
Desinfeco de artigos
Utilizar a soluo a 0,02% (200 ppm), e aguardar durante 30-60 minutos,
dependendo do tipo de material e de onde est situado.
327
Tratamento da gua
Utilizar a soluo a 0,02% (200 ppm).
Jamais deve ser misturada a solues de cidos fortes ou amnia.
Usar as solues preparadas at 7 dias aps.
Estocar ao abrigo de luz e temperatura mxima de 20 C, em frascos bem
fechados.
A atividade antimicrobiana dos hipocloritos rapidamente reduzida na pre-
sena de material orgnico, mas maior em pH cido.
A estabilidade do hipoclorito de sdio aumenta com o pH; solues de pH 10
ou maior so mais estveis.
O hipoclorito um forte oxidante e deve ser mantido longe de substncias
redutoras sob pena de fogo ou exploso.
Seu uso em metais, mrmores e plsticos pode promover a corroso dos mes-
mos.
ATENO: em caso de ingesto acidental, recomenda-se tratamento sintom-

tico, incluindo ingesto de gua, leite ou outro agente demulcente. Caso haja
reao cutnea ou ocular, lavar com gua em abundncia.
iodopovidona

Apresentaes
Soluo alcolica 10% (1% de iodo ativo).
Soluo aquosa 10% (1% de iodo ativo).
Soluo degermante 10% (1% de iodo ativo).
Indicaes 1, 6, 8
Anti-sepsia da pele intacta em pr-operatrio e em feridas cirrgicas ou no-
cirrgicas.
Preveno de infeco em presena de sonda vesical.
Hipersensibilidade a iodopovidona ou iodo.
Queimaduras (especialmente se a rea corporal atingida for acima de 20%).
Precaues 1, 5, 6, 8
Evitar uso prolongado em neonatos pela possibilidade de significativa absoro
transcutnea de iodo, interferindo com metabolismo e funo tireoidianos.
As solues anti-spticas iodadas podem contaminar-se com bacilos Gram-
negativos.
Pacientes com distrbios de tireide.
Pacientes em uso de ltio.
Insuficincia renal ou heptica.
Evitar o uso ao redor dos olhos.
Pode manchar pele e mucosas, alm de tecidos e materiais, transitoriamente.
No devem ser utilizadas em materiais no-resistentes oxidao.
Esquema de uso 1, 8
Para a limpeza de ferimentos
A soluo aquosa ou alcolica deve ser aplicada diretamente na rea afetada,
2 a 3 vezes ao dia.
328
Antiinfectantes
No pr-operatrio
A soluo degermante deve ser usada na pele limpa. O local prximo inci-
so deve ser coberto com a soluo e seco com gaze estril.
Desinfeco de superfcies (equipamentos metlicos, macas, camas, col-
ches, materiais de cozinha e bancadas) e artigos (ampolas, vidros, term-
metros, estetoscpios, otoscpios e laringoscpios).
Solues a 1% devem ser aplicadas por meio de frico.
Irritao local, prurido e ardncia.
Dermatite de contato alrgica, eritema cutneo, iododermia.
Hipernatremia, acidose metablica.
Necrose gastrintestinal, peritonite, neutropenia.
Hepatotoxicidade.
Tonteira.
Falncia renal.
Pode interferir em testes de funo de tireide, hipertireoidismo, hipotiroi-
dismo.
Interaes 5, 6
A mistura de iodopovidona com perxido de hidrognio j foi relatada como
causadora de exploso.
Poderoso oxidante, pode interferir no resultado de exames de urina que uti-
lizam fitas diagnsticas.
Alertar sobre a possibilidade de manchar pele e mucosas transitoriamente.
Os produtos base de iodopovidona no devem ser expostos ao ar, luz ou
calor (manter temperatura ambiente, de 15 a 30 C).
No deve ser aquecido antes do uso a no ser que haja alguma determinao
do fabricante. Com o aquecimento pode haver decrscimo da concentrao
de iodo causada pela reao com o oxignio do ar.
ATENO: os efeitos sistmicos esto relacionados aplicao em feridas ou

queimaduras extensas.
permanganato de potssio
Simone Saad Calil

Apresentaes
P ou comprimido 100 mg.
Indicaes 1
A soluo diluda (1:10.000) utilizada em limpeza da pele, tratamento de
eczema exudativo, lceras e ferimentos cutneos.
Precaues 1-3, 8
irritante para membranas mucosas.
Evitar curativos oclusivos.
Adultos e crianas
Preparar uma soluo aquosa concentrada a 0,1% (1:1.000), dissolvendo 100
mg de permanganato de potssio em 100 mL de gua filtrada ou fervida;
diluir 100 mL da soluo concentrada para 1,0 Litro (1:10), obtendo-se uma
soluo a 0,01% (1:10.000).
329
Aplicar a soluo a 0,01%, na forma de banhos ou compressas, 2 a 3 vezes ao

dia.
O tratamento deve ser suspenso quando a pele torna-se seca ou quando cessa
a exsudao.
Irritao local.
Tingimento da pele.
Esclarecer que a soluo diluda apresenta colorao rosa-clara.
Orientar que a soluo de permanganato de potssio pode manchar roupas e
utenslios.
Alertar que a soluo destinada somente ao uso sobre a pele.
Reforar que a soluo s deve ser usada at a cura das leses.
Incompatibilidades: iodetos, agentes redutores e diversas substncias orgni-
cas.
Deve ser mantido afastado de agentes redutores potentes, como glicerina,
por exemplo, devido a risco de fagulha, fogo ou exploso.
Os comprimidos devem estar acondicionados em laminado de alumnio. O
produto deve ser mantido temperatura ambiente, de 15 a 30 C, ao abrigo
de luz, ar e calor.
ATENO: envenenamento por ingesto da soluo de permanganato de

potssio pode causar manchas marrons em boca e garganta, faringite, dis-
fagia, dor abdominal, diarria e vmito. A ingesto de cristais secos, compri-
midos ou da soluo concentrada causa edema ou necrose na boca, laringe,
trato gastrintestinal e trato respiratrio superior. Em casos graves, pode-se
desenvolver sndrome de dificuldade respiratria aguda, coagulopatia, hipo-
tenso, metemoglobinemia, necrose heptica, pancreatite e falncia renal
aguda. A dose fatal de cerca de 10 g, com morte resultante de edema
farngeo e colapso cardiovascular, podendo ocorrer falncia mltipla de r-
gos. A inalao de permanganato de potssio causa inflamao na gar-
ganta, tosse e respirao ofegante. Tratamento: sintomtico. Recomenda-se
cautelosa diluio com grande quantidade de gua ou leite. Contaminaes
em olhos e pele devem ser lavadas abundantemente. No devem ser feitas
neutralizao ou mese.
330
6 Medicamentos Utilizados no
Manejo das Neoplasias
6 MEDICAMENTOS UTILIZADOS NO MANEJO DAS NEOPLASIAS. 333
6.1 Antineoplsicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333
6.1.1 Alquilantes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333
ciclofosfamida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334
clorambucila . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340
dacarbazina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342
ifosfamida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344
melfalana. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346
6.1.2 Antimetablitos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347
citarabina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348
cladribina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350
fluoruracila. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352
mercaptopurina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354
metotrexato de sdio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355
tioguanina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355
6.1.3 Alcalides e outros produtos naturais. . . . . . . 356
docetaxel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357
etoposdeo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360
paclitaxel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362
sulfato de vimblastina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365
sulfato de vincristina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367
teniposdeo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369
6.1.4 Antibiticos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371
cloridrato de daunorrubicina. . . . . . . . . . . . . . 371
cloridrato de doxorrubicina. . . . . . . . . . . . . . . 374
cloridrato de idarrubicina. . . . . . . . . . . . . . . . . 376
dactinomicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378
sulfato de bleomicina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380
6.1.5 Compostos de platina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383
carboplatina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383
cisplatina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385
6.1.6 Outros agentes citotxicos. . . . . . . . . . . . . . . . 389
asparaginase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389
hidroxiuria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391
6.2 Terapia hormonal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393
6.2.1 Progestgeno. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393
acetato de megestrol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394
6.2.2 Anlogo de hormnios liberadores de
gonadotrofina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395
acetato de leuprorrelina. . . . . . . . . . . . . . . . . . 395
6.2.3 Antiestrgenos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397
citrato de tamoxifeno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 398
6.2.4 Inibidor enzimtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399
anastrozol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399
6.3 Adjuvantes da teraputica antineoplsica. . . . . . . . . . . 400
cloridrato de ondansetrona. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402
dexametasona. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403
filgrastim. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404
fosfato dissdico de dexametasona. . . . . . . . . . . . . . . . 405
mesna. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405
pamidronato dissdico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406
prednisona. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408
succinato sdico de metilprednisolona . . . . . . . . . . . . . 408
Medicamentos Utilizados no Manejo das Neoplasias
6 MEDICAMENTOS UTILIZADOS NO MANEJO DAS

NEOPLASIAS
Lenita Wannmacher
6.1 Antineoplsicos
No com facilidade que se fundamenta o uso de antineoplsicos pelo pa-
radigma da medicina baseada em evidncia. As dificuldades metodolgicas
so inmeras. Assim, mais comum o relato de respostas a protocolos clnicos
(estudos observacionais) do que a realizao de amplos ensaios clnicos rando-
mizados. Com freqncia a tomada de deciso provm de estudos de pequeno
porte312. Esta constatao se torna mais preocupante por se tratar de uma rea
em que constantemente novos medicamentos esto sendo testados, em sua
maioria correspondendo a produtos oriundos da biotecnologia, como vacinas,
anticorpos monoclonais e imunomoduladores313. Na literatura, predominam
ensaios de fases II e III, patrocinados pelos fabricantes, alm de estudos que
s aparecem como resumos em congressos. A quimioterapia antineoplsica
complexa, predominando as associaes de agentes de diferentes classes farma-
colgicas com a finalidade de atuar em diferentes fases do ciclo celular. Como
as clulas neoplsicas apresentam resistncia a alguns agentes, na dependn-
cia do estadiamento e da localizao tumoral, so comuns os protocolos com
mltiplos agentes, testados em diversos tipos de neoplasias. Contrariamente ao
princpio da no duplicao critrio de essencialidade aqui se multiplicaram
agentes muito similares entre si. At porque esse um campo onde no se en-
contram evidncias slidas de eficcia e segurana. A quimioterapia oncolgica
se subdivide em adjuvante (aps tratamento cirrgico e/ou radioterpico), neo-
adjuvante (antes do tratamento cirrgico ou radioterpico definitivo), paliativa
e curativa. Quimioterapia de induo administrada em neoplasias avanadas,
podendo ser paliativa, aumentar a sobrevida ou ser curativa. Os desfechos cl-
nicos buscados englobam sobrevida (tratamento curativo), qualidade de vida,
morbidade (tratamento paliativo), impedimento de disseminao (metstases)
e recorrncias (tratamento adjuvante). Alm dos agentes citostticos, a terapia
do cncer ainda conta com medicamentos coadjuvantes e frmacos que exer-
cem efeito corretivo em relao toxicidade dos citostticos. Fatores decisivos
na escolha do tratamento so diagnstico histolgico da doena, localizao
tumoral, estadiamento da doena, sua histria natural e resposta particular
quimioterapia e resistncia tumoral (primria ou adquirida). Importante limi-
tao ao tratamento o perfil de toxicidade desses agentes. H outros fatores
prognsticos especficos a cada caso, tais como gentica, hereditariedade, dieta,
exposio ambiental etc. A avaliao clnica geral do paciente, incluindo idade
e doenas concomitantes, tambm decisiva na determinao da estratgia de
tratamento.
6.1.1 Alquilantes
Dividem-se em cinco classes qumicas: mostardas nitrogenadas (clormetina,
ciclofosfamida, ifosfamida, clorambucila, estramustina e melfalana); etilenimi-
nas (tiotepa, altretamina); alquilsulfonatos (bussulfano, treossulfano); nitro-
surias (carmustina, lomustina, semustina, estreptozocina) e triazenos (da-
carbazina, temozolomida). A resistncia aos agentes alquilantes se desenvolve
rapidamente quando usados em monoterapia. Deprimem a imunidade humoral
e celular, sendo usados em vrias doenas autoimunes.
Ciclofosfamida usada em terapia adjuvante de cncer de mama e tratamen-
to de metstases, em associao com metotrexato e fluoruracila (esquema CMF);
neoplasias hematolgicas (leucemias linfides, linfomas, doena de Hodgkin e
333
mieloma mltiplo), carcinoma de ovrio, cncer de mama (com metotrexato

ou doxorrubicina e fluoruracila), neuroblastoma, retinoblastoma, carcinoma
de pulmo de pequenas clulas, carcinomas de bexiga, endomtrio, rabdomios-
sarcoma, sarcoma de Ewing; regimes de condicionamento para transplante de
medula ssea, por suas propriedades imunossupressoras potentes, prevenindo
a rejeio do enxerto; doenas no-neoplsicas, como vasculites necrosantes
sistmicas e granulomatose de Wegener. Em linfoma de Burkitt, a monoterapia
com ciclofosfamida induziu remisses completas e curas presumveis.
Ifosfamida usada no tratamento de uma variedade de tumores slidos,
incluindo os de colo de tero, pulmes, ovrio, testculos e timo, bem como
em sarcomas de adultos e crianas e linfomas, principalmente como terapia de
salvamento em linfomas no-Hodgkin, agressivos e muito agressivos (grau in-
termedirio e alto). Consta dos seguintes protocolos: MINE (mitoxantrona +
ifosfamida + etoposdeo)314; ICE (ifosfamida + carboplatina + etoposdeo)315;
EPIC (etoposdeo + prednisolona + ifosfamida + carboplatina)316. Em leucemia
linfoblstica aguda (clulas pr-B e T) de alto e muito alto risco, utilizada como
bloco de consolidao em combinao com citarabina317 e tambm no protocolo
BFM 86 para pacientes peditricos. Ifosfamida ainda pode ser usada como al-
ternativa ciclofosfamida em linfomas, como o de Burkitt. Tambm usada em
regimes paliativos no cncer de colo uterino, pulmes, ovrios, como segunda
linha de tratamento e terapia de salvamento para tumores de testculos e timo,
e como adjuvante no tratamento de sarcomas sseos e rabdomiossarcomas.
o mais neurotxico dos agentes alquilantes. A toxicidade urinria minorada
com hidratao abundante e uso de mesna318.
Clorambucila usada em leucemia linfoctica crnica, linfoma no-
Hodgkin, doena de Hodgkin, linfoma folicular e macroglobulinemia de Wal-
denstrm. A associao de fludarabina com clorambucila induziu expressivas
mielossupresso e mielodisplasia em leucemia mielide aguda (3,5%) em com-
parao ao uso isolado de fludarabina (0,5%)319.
Melfalana usada no tratamento de mieloma mltiplo, adenocarcinoma de
ovrio, cncer de mama, neuroblastoma e policitemia vera. Em melanoma e
sarcoma de extremidades, pode ser administrado por perfuso arterial regional.
Tambm est indicada em esquemas mieloablativos seguidos de reconstituio
de clulas tronco de medula ssea ou sangue perifrico. Sua toxicidade predo-
minantemente hematolgica.
Dacarbazina usada no tratamento de mieloma mltiplo como monoterapia
e, em combinao com outros agentes, no tratamento de doena de Hodgkin.
ciclofosfamida

Apresentaes
Comprimido 50 mg.
Indicaes 2, 4, 5
Cncer de no-pequenas clulas de pulmo.
Cncer de mama.
Carcinoma ovariano.
Doena de Hodgkin (estdios III e IV).
Glomerulonefrite lpica proliferativa.
Granulomatose de Wegener.
Histiocitose maligna.
334
Leucemia linfoctica crnica.

Leucemia mielide aguda e crnica.
Linfoma de Burkitt.
Linfoma de clulas de Mantle (estdios III e IV).
Linfoma maligno (pequenas e grandes clulas).
Linfoma maligno nodular ou difuso (pequenas clulas).
Linfoma no-Hodgkin.
Micose fungide avanada.
Mieloma mltiplo.
Neuroblastoma disseminado.
Osteossarcoma.
Rabdomiosarcoma.
Retinoblastoma.
Sarcoma de Ewing.
Sndrome nefrtica (em pacientes no tolerantes a corticosterides).
Tumor refratrio de clulas germinativas (previamente a transplante de me-
dula ssea).
Vasculite cerebral.
Hipersensibilidade ciclofosfamida.
Mielossupresso grave.
Precaues 2, 4, 5
O frmaco associa-se a carcinognese, mutagnese, infertilidade, toxicidade
cardaca, cistite hemorrgica, aumento de infeces, interferncia na cicatri-
zao de feridas, leucopenia, trombocitopenia, tumor de medula ssea com
infiltrao celular.
Cautela em pacientes com quimioterapia ou radioterapia prvias, insuficin-
cia heptica, adrenalectomia.
Em insuficincia renal, necessrio o ajuste de dose (ver apndice D).
Sensibilidade cruzada com outros alquilantes para risco de reaes anafilti-
cas.
Adultos
Cncer de no-pequenas clulas de pulmo: metotrexato 80 mg/m/dia nos
dias 1 e 8; ciclofosfamida 800 mg/m no dia 1; cisplatina 80 mg/m no dia 1.
Repetir o ciclo a cada 3 semanas.
Cncer de mama: (monoterapia) 40 a 50 mg/kg, por via intravenosa, doses
divididas em 2 a 5 dias; ou 10 a 15 mg/kg, por via intravenosa, cada 7 a 10
dias; ou 3 a 5 mg/kg, por via intravenosa, duas vezes por semana; ou 1 a 5 mg/
kg/dia, por via oral, para doses iniciais e manuteno. Ou cido folnico100
mg/m/dia e fluoruracila 340 mg/m/dia nos dias de 1 a 3; mitoxantrona 12
mg/m/dia, por via intravenosa, e ciclofosfamida 600 mg/m/dia no dia 1;
G-CSF nos dias de 5 a 12. Repetir por 3 ciclos; alternativamente, idarrubicina
35 mg/m/dia, por vioa oral, no dia 1 e ciclofosfamida 200 mg/m/dia, por
via oral, nos dias de 3 a 6. Repetir o ciclo a cada 4 semanas, ou at uma dose
mxima cumulativa de 400 mg/m de idarrubicina.
Carcinoma ovariano: (monoterapia) 40 a 50 mg/kg, por via intravenosa, do-
ses divididas em 2 a 5 dias; ou 10 a 15 mg/kg, por via intravenosa, cada 7 a
10 dias; ou 3 a 5 mg/kg, por via intravenosa, duas vezes por semana; ou 1 a
5 mg/kg/dia, por via oral, para doses iniciais e manuteno. Ou regime CAP,
ciclofosfamida 600 mg/m, doxorrubicina 40 mg/m, cisplatina 100 mg/m,
a cada 4 semanas.
335
Doena de Hodgkin (estdios III e IV): (monoterapia) 40 a 50 mg/kg, por via

intravenosa, doses divididas em 2 a 5 dias; ou 10 a 15 mg/kg, por via intra-
venosa, cada 7 a 10 dias; ou 3 a 5 mg/kg, por via intravenosa, duas vezes por
semana; ou 1 a 5 mg/kg/dia, por via oral, para doses iniciais e manuteno;
ou regime MOPP, clormetina, vincristina, procarbazina, prednisona.
Glomerulonefrite lpica proliferativa: ciclofosfamida 0,5 a 1 g/m e predni-
sona para terapia de induo; manuteno com azatioprina 1 a 3 mg/kg/dia,
por via oral.
Granulomatose de Wegener: terapia de induo ciclofosfamida 2 mg/kg/dia,
por via oral, e prednisona 1 mg/kg/dia, por via oral; para manuteno utilizar
azatioprina.
Histiocitose maligna: (monoterapia) 40 a 50 mg/kg, por via intravenosa, do-
ses divididas em 2 a 5 dias; ou 10 a 15 mg/kg, por via intravenosa, cada 7 a
10 dias; ou 3 a 5 mg/kg, por via intravenosa, duas vezes por semana; ou 1 a 5
mg/kg/dia, por via oral, para doses iniciais e manuteno. Ou regime COP-
BLAM, ciclofosfamida, vincristina, prednisona, bleomicina, doxorrubicina e
procarbazina.
Leucemia linfoctica crnica: (monoterapia) 40 a 50 mg/kg, por via intrave-
nosa, doses divididas em 2 a 5 dias; ou 10 a 15 mg/kg, por via intravenosa, a
cada 7 a 10 dias; ou 3 a 5 mg/kg, por via intravenosa, duas vezes por semana;
ou 1 a 5 mg/kg/dia, por via oral, para doses iniciais e manuteno.
Leucemia mielide aguda: (monoterapia) 40 a 50 mg/kg, por via intravenosa,
doses divididas em 2 a 5 dias; ou 10 a 15 mg/kg, por via intravenosa, cada 7 a
10 dias; ou 3 a 5 mg/kg, por via intravenosa, duas vezes por semana; ou 1 a 5
mg/kg/dia, por via oral, para doses iniciais e manuteno.
Leucemia mielide crnica: (monoterapia) 40 a 50 mg/kg, por via intraveno-
sa, doses divididas em 2 a 5 dias; ou 10 a 15 mg/kg, por via intravenosa, cada
7 a 10 dias; ou 3 a 5 mg/kg, por via intravenosa, duas vezes por semana; ou 1
a 5 mg/kg/dia, por via oral, para doses iniciais e manuteno.
Linfoma de Burkitt: (monoterapia) 40 a 50 mg/kg, por via intravenosa, doses
divididas em 2 a 5 dias; ou 10 a 15 mg/kg, por via intravenosa, cada 7 a 10 dias;
ou 3 a 5 mg/kg, por via intravenosa, duas vezes por semana; ou 1 a 5 mg/kg/dia,
por via oral, para doses iniciais e manuteno.
Linfoma maligno (pequenas e grandes clulas): (monoterapia) 40 a 50 mg/kg,
por via intravenosa, doses divididas em 2 a 5 dias; ou 10 a 15 mg/kg, por via in-
travenosa, cada 7 a 10 dias; ou 3 a 5 mg/kg, por via intravenosa, duas vezes por
semana; ou 1 a 5 mg/kg/dia, por via oral, para doses iniciais e manuteno.
Linfoma maligno nodular ou difuso (pequenas clulas): (monoterapia) 40 a
50 mg/kg, por via intravenosa, doses divididas em 2 a 5 dias; ou 10 a 15 mg/
kg, por via intravenosa, cada 7 a 10 dias; ou 3 a 5 mg/kg, por via intravenosa,
duas vezes por semana; ou 1 a 5 mg/kg/dia, por via oral, para doses iniciais e
manuteno.
Linfoma no-Hodgkin: (monoterapia) 40 a 50 mg/kg, por via intravenosa,
doses divididas em 2 a 5 dias; ou 10 a 15 mg/kg, por via intravenosa, cada
7 a 10 dias; ou 3 a 5 mg/kg, por via intravenosa, duas vezes por semana; ou
1 a 5 mg/kg/dia, por via oral, para doses iniciais e manuteno. Ou regime
MACOP-B, doxorrubicina 50 mg/m, ciclofosfamida 350 mg/m, metotre-
xato 400 mg/m, vincristina 1,4 mg/m, bleomicina 10 U/m, em associao
com sulfametoxazol-trimetoprima e prednisona.
Micose fungide avanada: (monoterapia) 40 a 50 mg/kg, por via intraveno-
sa, doses divididas em 2 a 5 dias; ou 10 a 15 mg/kg, por via intravenosa, cada
7 a 10 dias; ou 3 a 5 mg/kg, por via intravenosa, duas vezes por semana; ou 1
336
Mieloma mltiplo: (monoterapia) 40 a 50 mg/kg, por via intravenosa, doses

kg/dia, por via oral, para doses iniciais e manuteno. Ou regime HiperVAD,
ciclofosfamida 300 mg/m, por via intravenosa, a cada 12 horas nos dias de
1 a 6, mesna 600 mg/m/dia por 3 dias; aps 12 horas do final da ciclofosfa-
mida iniciar vincristina 2 mg/m e doxorrubicina 50 mg/m como infuso
intravenosa por 48 horas; repetir vincristina 2 mg/m por via intravenosa
rpida no dia 11; dexametasona 20 mg/m/dia, por via oral, nos dias de 1 a 5
e nos dias de 11 a 14.
Neuroblastoma disseminado: (monoterapia) 40 a 50 mg/kg, por via intrave-
Rabdomiosarcoma: regime VAC, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina,
dactinomicina; a dosagem tima ainda no foi estabelecida.
Retinoblastoma: (monoterapia) 40 a 50 mg/kg, por via intravenosa, doses
kg/dia, por via oral, para doses iniciais e manuteno. Regime combinado de
ciclofosfamida e doxorrubicina, associado ou no a vincristina, ou tenipos-
deo, ou cisplatina.
Sarcoma de Ewing: regime VAC, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina,
Tumor refratrio de clulas germinativas (previamente ao transplante de me-
dula ssea): ciclo nico com carboplatina 1,5 g/m/dia, etoposdeo 1,2 g/m/
dia e ciclofosfamida 60 a 150 mg/kg/dia.
Vasculite cerebral: 500 a 2.000 mg/m, por via intravenosa, ou 1 a 2 mg/kg,
por via oral, a cada 1-3 meses.
Crianas
Doena de Hodgkin (estdios III e IV): (monoterapia) 40 a 50 mg/kg, por via
intravenosa, doses divididas em 2 a 5 dias; ou 10 a 15 mg/kg, por via intrave-
nosa, a cada 7 a 10 dias; ou 3 a 5 mg/kg, por via intravenosa, duas vezes por
semana; ou 1 a 5 mg/kg/dia, por via oral, para doses iniciais e manuteno;
ou regime MOPP, clormetina, vincristina, procarbazina, prednisona.
Glomerulonefrite proliferativa (Lpus): inicialmente ciclofosfamida 500 a
750 mg/m/ms, titular a dose mensalmente at o mximo de 1 g/m. Doses
menores de prednisona so requeridas para este regime de tratamento.
Leucemia linfoctica crnica: (monoterapia) 40 a 50 mg/kg, por via intrave-
Leucemia linfide aguda: (monoterapia) 40 a 50 mg/kg, por via intravenosa,
doses divididas em 2 a 5 dias; ou 10 a 15 mg/kg, por via intravenosa, a cada 7
a 10 dias; ou 3 a 5 mg/kg, por via intravenosa, duas vezes por semana; ou 1 a
5 mg/kg/dia, po via oral, para doses iniciais e manuteno.
Leucemia mielide aguda: (monoterapia) 40 a 50 mg/kg, por via intravenosa,
doses divididas em 2 a 5 dias; ou 10 a 15 mg/kg, por via intravenosa, a cada
CAT, ciclofosfamida 500 mg/m a cada 12 horas em 6 doses nos dias de 1 a 3,
topotecano 1,25 mg/m/dia, em infuso intravenosa contnua nos dias de 2 a
6, citarabina 2 g/m/dia em infuso intravenosa por 4 horas nos dias de 2 a 6.
Repetir o tratamento a cada 3 a 4 semanas.
337
Leucemia mielide crnica: (monoterapia) 40 a 50 mg/kg, por via intrave-

Linfoma de Burkitt: (monoterapia) 40 a 50 mg/kg, por via intravenosa, do-
ses divididas em 2 a 5 dias; ou 10 a 15 mg/kg, por via intravenosa, a cada 7
a 10 dias; ou 3 a 5 mg/kg, por via intravenosa, duas vezes por semana; ou 1
Linfoma de clulas de Mantle (estdios III e IV): (monoterapia) 40 a 50 mg/kg,
por via intravenosa, doses divididas em 2 a 5 dias; ou 10 a 15 mg/kg, por via
intravenosa, a cada 7 a 10 dias; ou 3 a 5 mg/kg, por via intravenosa, duas vezes
por semana; ou 1 a 5 mg/kg/dia, por via oral, para doses iniciais e manuten-
o.
Linfoma maligno (pequenas e grandes clulas): (monoterapia) 40 a 50 mg/
kg, por via intravenosa, doses divididas em 2 a 5 dias; ou 10 a 15 mg/kg, por
via intravenosa, a cada 7 a 10 dias; ou 3 a 5 mg/kg, por via intravenosa, duas
vezes por semana; ou 1 a 5 mg/kg/dia, por via oral, para doses iniciais e ma-
nuteno.
Linfoma maligno nodular ou difuso (pequenas clulas): (monoterapia) 40
a 50 mg/kg, por via intravenosa, doses divididas em 2 a 5 dias; ou 10 a
15 mg/kg, por via intravenosa, a cada 7 a 10 dias; ou 3 a 5 mg/kg, por via
intravenosa, duas vezes por semana; ou 1 a 5 mg/kg/dia, por via oral, para
doses iniciais e manuteno.
Linfoma no-Hodgkin: (monoterapia) 40 a 50 mg/kg, por via intravenosa,
doses divididas em 2 a 5 dias; ou 10 a 15 mg/kg, por via intravenosa, a cada
LSA2L2, ciclofosfamida, metotrexato intratecal, vincristina, daunorrubicina,
prednisona, citarabina, asparaginase, tioguanina, carmustina e hidroxiuria.
Micose fungide avanada: (monoterapia) 40 a 50 mg/kg, por via intrave-
Mieloma mltiplo: (monoterapia) 40 a 50 mg/kg, por via intravenosa, doses
divididas em 2 a 5 dias; ou 10 a 15 mg/kg, por via intravenosa, a cada 7 a 10
kg/dia, por via oral, para doses iniciais e manuteno. Ou regime HiperVAD,
ciclofosfamida 300 mg/m, por via intravenosa, a cada 12 horas nos dias de
1 a 6, mesna 600 mg/m/dia por 3 dias; aps 12 horas do final da ciclofosfa-
mida iniciar vincristina 2 mg/m e doxorrubicina 50 mg/m como infuso
intravenosa por 48 horas; repetir vincristina 2 mg/m IV rpida no dia 11;
dexametasona 20 mg/m/dia via oral nos dias de 1 a 5 e nos dias de 11 a 14.
Neuroblastoma disseminado: (monoterapia) 40 a 50 mg/kg, por via intrave-
ou 1 a 5 mg/kg/dia, por via oral, para doses iniciais e manuteno. Ou regime
MADDOC, clormetina, doxorrubicina, cisplatina, dacarbazina, vincristina e
ciclofosfamida.
Osteossarcoma: ciclofosfamida 500 mg/m/dia IV e etoposdeo 100 mg/m/
dia, por 5 dias.
Rabdomiosarcoma: regime VAC, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina,
Retinoblastoma: (monoterapia) 40 a 50 mg/kg, por via intravenosa, doses
divididas em 2 a 5 dias; ou 10 a 15 mg/kg, por via intravenosa, a cada 7 a 10
338
kg/dia, por via oral, para doses iniciais e manuteno. Regime combinado de
ciclofosfamida e doxorrubicina, associado ou no a vincristina, ou tenipos-
deo, ou cisplatina.
Sndrome nefrtica (em pacientes no tolerantes aos adrenocorticosteri-
des): 2 mg/kg/dia por 12 semanas.
DCE entre 50-10 mL/minuto: 75% da dose usual.
DCE inferior a 10 mL/minuto: 50% da dose usual.
DCE superior a 10 mL/minuto: dose usual a cada 12 horas.
DCE inferior a 10 mL/minuto: dose usual a cada 18-24 horas.
Pico de efeito: 1 hora.
Alopecia.
Nuseas e vmitos.
Mielossupresso.
Leucopenia.
Acidose metablica (31%).
Cistite hemorrgica.
Nefrotoxicidade (6%).
Amenorria, azoospermia, oligozoospermia.
Cardiomiopatias.
Pneumonia intersticial.
Suscetibilidade a infeces.
Sndrome de Stevens-Johnson.
Necrlise epidrmica txica (raro).
Neurotoxicidade (12%).
Aumento de efeito de ciclofosfamida: alopurinol.
Diminuio de efeito de ciclosfofamida: ciclosporina, nevirapina, ondanse-
trona.
O uso concomitante com mesna protege da cistite hemorrgica.
O uso concomitante de vacinas com vrus vivos pode resultar em aumento
do risco de infeco.
O uso concomitante com tamoxifeno pode resultar em aumento do risco de
tromboembolia.
O uso concomitante com pentostatina pode resultar em cardiotoxicidade.
O uso concomitante com etanercepte pode resultar no aumento da incidn-
cia de tumores slidos no cutneos.
O uso concomitante com trastuzumabe pode resultar no aumento do risco
de disfunes cardacas.
Orientar para aumentar abundamentemente a ingesto de lquidos.
Alertar para a possibilidade de ocorrer infertilidade em homens e mulheres.
Orientar para evitar imunizaes sem notificao prvia.
Advertir para adotar cuidado ao usar escova de dentes, fio dental, palito de
dentes.
Alertar para no tocar olhos ou interior do nariz sem lavar previamente as
mos.
339
Alertar para cuidado em relao a no se cortar ao usar objetos afiados como

barbeadores, cortador de unhas.
Armazenar comprimidos e frascos de ciclofosfamida em temperaturas entre
15 e 25 C.
No expor a soluo a luz e congelamento.
Para infuso intravenosa, reconstituir o p com gua estril para injeo (livre
de lcool benzlico); a soluo permanece estvel por 24 horas em temperatu-
ras entre 15 e 30 C e por 6 dias se mantida sobre refrigerao (2 a 8 C).
Para injeo intravenosa direta, reconstituir o p em soluo injetvel de clo-
reto de sdio 0,9%.
Se ao final da dissoluo ainda se observar a presena de cristais, a soluo
deve ser aquecida por 15 minutos em temperaturas de 50 a 60 C.
Uma soluo oral extempornea de ciclofosfamida pode ser produzida a par-
tir da quantidade desejada do p liofilizado para injeo diludo em elixir
aromtico. A soluo permanece estvel por 2 semanas se acondicionada em
frasco de vidro e mantida sob refrigerao.
A mistura de ciclofosfamida e mesna compatvel, mas permanece estvel
por at 24 horas em temperaturas entre 15 e 30 C.
Compatvel com: diversos antineoplsicos, anfotericina B e lansoprazol.
Incompatvel com: lcool benzlico.
ATENO: ocorrncia de cistite hemorrgica, minorada pelo uso de mesna.

Pode determinar mielossupresso grave.
clorambucila
Maurcio Fbio Gomes

Apresentao
Comprimido 2 mg.
Indicaes 2, 4, 5
Linfoma Hodgkin e no-Hodgkin.
Macroglobulinemia de Waldenstrm.
Contra-indicaao 2, 5
Hipersensibilidade a clorambucila ou prvia resistncia a clorambucila.
Precaues 2, 4-6
Cautela em pacientes com porfiria aguda. Se o uso for necessrio, a excreo
urinria de porfibilinognio deve ser monitorada regularmente. Se houver
aumento, o tratamento deve ser interrompido.
A elevao de cido rico pode ser prevenida com hidratao oral adequada,
alcalinizao da urina e, se necessrio, alopurinol.
Se ocorrerem reaes de hipersensibilidade (erupes cutneas), substituir
clorambucila por ciclofosfamida.
Monitorar sintomas de mielossupresso e realizar contagens sangneas re-
gularmente.
Evitar o uso ou administrar em doses reduzidas, aps pelo menos 4 semanas
de radioterapia ou quimioterapia com outros agentes.
Interromper o tratamento em caso de toxicidade pulmonar.
Lactao.
340
Adultos
Leucemia linfoctica crnica
Inicialmente: 0,15 mg/kg/dia, por via oral, em dose nica diria.
Manuteno: 0,1 mg/kg/dia, por via oral, em dose nica diria, iniciada 4
semanas aps o primeiro curso.
Esquemas alternativos: 0,4 mg/kg/dia, por via oral, em dose nica, bi-
semanal ou mensalmente. Aumenta-se em 0,1 mg/kg, por via oral, at
controle da linfocitose ou observao de toxicidade.
Linfoma no-Hodgkin
0,1-0,2 mg/kg/dia, por via oral, em dose nica diria, por 3-6 semanas.
Manuteno: 0,03-0,1 mg/kg/dia, por via oral, em dose nica diria.
Observao:
Na presena de infiltrao linfoctica da medula ssea ou quando a mes-
ma se encontrar hipoplsica, a dose de clorambucila no deve exceder
0,1 mg/kg/dia.
Doena de Hodgkin
0,1-0,2 mg/kg/dia, por via oral, em dose nica diria, por 3-6 semanas.
Manuteno: 0,03-0,1 mg/kg/dia, por via oral, em dose nica diria.
Macroglobulinemia de Waldenstrm
6-12 mg, por via oral, em dose nica diria, at ocorrer leucopenia; ento
reduzir para 2-8 mg dirios.
Crianas
Leucemia linfoctica crnica, Linfoma no-Hodgkin; Doena de Hodgkin
0,1 -0,2 mg/kg (4,5 mg/m2), por via oral, em dose nica diria.
Absoro rpida e completa pelo trato gastrintestinal, prejudicada pela inges-
to com alimentos.
Efeitos adversos 5
Anemia, leucopenia, neutropenia (25-33%), pancitopenia, trombocitopenia,
leucemia, mielossupresso.
Eritema multiforme (raro), sndrome de Stevens-Johnson (raro), necrose
epidrmica txica (raro).
Hepatotoxicidade.
Neuropatia perifrica, convulses; alucinaes.
Infertilidade (reversvel ou permanente).
Pneumonite aguda, toxicidade pulmonar.
Neoplasia maligna secundria.
Estomatites.
Uso concomitante com clozapina aumenta o risco de agranulocitose.
Orientar para aumentar a ingesto de lquidos.
Orientar para no interromper a medicao na presena de nuseas e vmi-
tos.
Orientar para evitar imunizaes, especialmente contra poliovrus, ou conta-
to com pessoas prximas que receberam a vacina. Se for imprescindvel, usar
mscara de proteo.
Alertar para a necessidade de tomar cuidado para no se envolver em situ-
aes que determinem cortes e machucaduras, ou que exponham olhos e
mucosas a infeco.
Armazenar sob refrigerao, em temperaturas entre 2 e 8 oC.
341
Os comprimidos de clorambucila mantm-se estveis por 1 semana a tempe-

raturas at 30 oC.
Observar protocolos locais para manipulao de substncias citotxicas.
ATENO: clorambucila pode determinar mielossupresso grave e infertili

dade.
dacarbazina
Csar Augusto Braum

Apresentao
Indicaes 1-6, 13
Doena de Hodgkin (em combinao com outros agentes quimioterpicos).
Melanoma maligno e melanoma metasttico.
Sarcoma de tecidos moles (em combinao com outros agentes quimioter-
picos).
Hipersensibilidade a dacarbazina.
Precaues 1-6, 13
Causa depresso da medula ssea.
Evitar extravasamento.
Usar antiemtico.
Realizar contagem de eritrcitos, leuccitos e plaquetas a intervalos regula-
res.
Lactao.
Adultos
Doena de Hodgkin
150 mg/m2/dia, por via intravenosa, durante 5 dias, em combinao com
outro agente quimioterpico; pode ser repetido a cada 4 semanas.
Alternativamente: 375 mg/m2, por via intravenosa, no 1 dia, em combi-
nao com outro quimioterpico, repetindo a cada 15 dias.
Melanoma maligno e melanoma metasttico
2-4,5 mg/kg/dia, por via intravenosa, durante 10 dias; pode ser repetido a
cada 4 semanas, ou
250 mg/m2/dia, por via intravenosa, durante 5 dias; pode ser repetido a
cada 3 semanas.
Alternativamente, 850 mg/m2, por infuso intravenosa, a cada 3 sema-
nas.
Sarcoma de tecidos moles
Regime AD: 1.000 mg/m2, por infuso intravenosa contnua, em associa-
o com doxorrubicina 60 mg/m2, misturadas ou administradas separa-
damente, durante 4 dias, e repetido a cada 21 dias.
Regime MAID: mesmas doses de dacarbazina e doxorrubicina usadas no
regime AD, com adio de ifosfamida 6.000 mg/m2 e mesna 10.000 mg/m2,
misturadas ou infundidas separadamente durante 3 (ifosfamida) e 4 dias
(mesna). Este regime tambm pode ser repetido a cada 21 dias.
Alternativamente: 150-250 mg/m2, por infuso intravenosa, diariamente,
durante 5 dias, repetindo a cada 3 semanas; ou acrescida de doxorrubicina
342
400-500 mg/m2 no 1 e 2 dias, a cada 4 semanas; ou 200 mg/m2 em infu-

so intravenosa contnua por 96 horas.
Observao:
Injees reconstitudas com gua para injeo (10 mg/mL) podem ser ad-
ministradas durante 1 a 2 minutos. Para infuso intravenosa, as solues
reconstitudas podem ser diludas com at 300 mL de glicose a 5% ou
cloreto de sdio a 0,9% e administradas durante 15 a 30 minutos.
Excreo: renal (18% a 63%) e biliar.
Meia-vida de eliminao: 5 horas (at 7,2 horas em insuficientes hepticos ou
renais).
Alteraes no eletrocardiograma, hipotenso ortosttica, aumento do risco
de tromboembolia.
Alopecia, hiperpigmentao, fotossensibilidade.
Sensao de dor e queimao no local da injeo.
Nuseas, vmitos.
Leucopenia, trombocitopenia, anemia.
Hemorragia cerebral (rara), trombose heptica venosa (rara), sangramento
interno agudo.
Aumento das transaminases, necrose, hepatite granulomatosa, hepatite aguda.
Anafilaxia.
Sndrome tipo resfriado (febre, dores no corpo), fraqueza.
Polineuropatia, dor de cabea, convulses, letargia, viso borrada, anorexia.
Perda renal de eletrlitos.
Vacinas contendo microorganismos vivos (Bacilo de Calmette-Gurin, rota-
vrus, rubola, varicela, febre amarela) em pacientes imunodeprimidos pela
quimioterapia podem causar infeces graves e fatais.
Orientar para notificar se for necessrio aplicar qualquer vacina.
Orientar para no utilizar medicamentos que contenham cido acetilsalicli-
co.
Evitar contato com pessoas com doenas contagiosas, devido ao risco de in-
feces.
Orientar para utilizar protetor solar devido ao aumento da sensibilidade da
pele radiao.
Alertar para empregar mtodos contraceptivos enquanto estiver utilizando o
medicamento.
Os frascos devem ser armazenados no refrigerador (2 a 8 oC) e ao abrigo da
luz, permanecendo estveis por at 4 anos.
Aps reconstituio, as solues podem ser armazenadas a 4 oC por at 72
horas. temperatura ambiente e exposto luz, o medicamento reconstitudo
estvel por at 8 horas.
Decomposio da soluo reconstituda detectada pela alterao da cor de
amarelo-plido para rosa.
Solues reconstitudas de dacarbazina que so diludas novamente com 50
a 100 mL de soluo de glicose 5% ou salina se mantm estveis sob refrige-
rao e protegidas da luz por at 24 horas. No caso de essas solues serem
armazenadas temperatura ambiente, so estveis por 8 horas.
Incompatibilidades: alopurinol, bicarbonatos, succinato sdico de hidrocor-
tisona, piperacilina sdica, heparina.
343
ifosfamida
Larissa Niro

Apresentao
Indicaes 2, 4, 5
Linfoma de Hodgkin e no-Hodgkin (terapia de salvamento).
Tumor de Burkitt.
Cncer de pulmo.
Leucemia linfoctica aguda e crnica.
Cncer testicular de clulas germinativas.
Cncer de mama metasttico.
Cncer de bexiga.
Carcinoma de clulas escamosas de cabea e pescoo.
Carcinoma gstrico, ovariano e pancretico.
Mieloma mltiplo (induo de terapia prvia ao transplante).
Cncer avanado de pequenas clulas de pulmo.
Hipersensibilidade a ifosfamida ou a mesna.
Precaues 2, 4, 5
Cautela em pacientes com disfuno renal e/ou exposio anterior cisplatina.
A ifosfamida pode causar infertilidade em homens e mulheres.
Tem potencial carcinognico e mutagnico.
Induz cistite hemorrgica e manifestaes neurolgicas que requerem sus-
penso da terapia.
Evitar estravasamento e uso de dose total de ifosfamida superior a 49,6-100 g/m2
em pacientes peditricos.
Lactao.
Linfoma de Hodgkin e no-Hodgkin (terapia de salvamento)
Regime MIME: mitoguazona 500 mg/m/dia, nos dias 1 e 14, ifosfamida
1 g/m/dia, nos dias de 1 a 5, metotrexato 30 mg/m/dia no dia 3, e eto-
posdeo 100 mg/m/dia, nos dias de 1 a 3. Os ciclos podem ser repetidos
a cada 3 semanas, por at 1 ano.
Tumor de Burkitt
Regime IVAC: 1,5 g/m/dia, por via intravenosa, nos dias de 1 a 5, associada
a 360 mg/m/dia de mesna, alternando com regime CODOX-M.
Sarcoma sseo e de tecido conjuntivo
Regime MAID: mesna 2,5 g/m/dia e ifosfamida 2,5 g/m/dia, em infuso in-
travenosa por 3 dias, doxorrubicina 20 mg/m/dia e dacarbazina 300 mg/m
em infuso intravenosa de 24 horas por 3 dias. Dose adicional de mesna dada
no 4 dia.
Cncer testicular de clulas germinativas
1,2 g/m2/dia, por via intravenosa, por 5 dias consecutivos, repetindo a cada 3
semanas, associado a 240 mg/m/dia de mesna.
Cncer de mama metasttico
2 g/m/dia, em infuso intravenosa durante 1 hora, por 3 dias, associada a
mitoxantrona 12 mg/m/dia, no 3 dia.
Cncer de bexiga
1,2 g/m/dia, em infuso intravenosa durante 4 horas no dias 1 a 4, vincristi-
na 0,9 mg/kg/dia, em infuso intravenosa lenta nos dias 1 e 2, nitrato de glio
344
300 mg/m/dia, em infuso intravenosa contnua dos dias 1 a 4, com fator

estimulante de colnias de granulcito (G-CSF) 5 microgramas/kg/dia, por
via subcutnea, nos dias de 6 a 12.
Carcinoma de clulas escamosas de cabea e pescoo
1 g/m/dia nos dias de 1 a 3, em associao com mesna 200 mg/m/dia, pa-
clitaxel 175 mg/m/dia e e cisplatina 60 mg/m/dia no dia 1, todos por via
intravenosa. Repetir o ciclo a cada 3 a 4 semanas.
Mieloma mltiplo (induo de terapia prvia ao transplante)
Regime DIME: dexametasona 24 mg, ifosfamida 3 g/m e epirrubicina 80 mg/m,
por via intravenosa, dados em 2 ciclos.
Regime VIP: etoposdeo 75 mg/m, ifosfamida 1,2 g/m e cisplatina 20 mg/m
ou carboplatina 300 mg/m (regime ICE), por via intavenosa.
Observaes:
Infundir a soluo de ifosfamida durante 30 minutos no mnimo.
A soluo de ifosfamida custica, exigindo cuidado para no ocorrer extra-
vasamento.
Excreo: renal.
Alopecia.
Nuseas e vmitos.
Mielossupresso.
Acidose metablica (31%).
Cistite hemorrgica, nefrotoxicidade (6%).
Neurotoxicidade (12%).
Uso concomitante com vacinas com vrus vivo pode resultar em aumento do
risco de infeco viral.
Uso concomitante com varfarina pode resultar em aumento do risco de san-
gramento.
Orientar para aumentar a ingesto lquida diria.
Orientar para evitar imunizaes durante o tratamento.
Ensinar a detectar surgimento de infeces.
Orientar para evitar contato com pessoas portadoras de infeces.
Ensinar cuidado ao usar escova de dentes, fio dental, palito de dentes, objetos
cortantes como barbeadores e cortador de unhas, visando evitar sangramento.
Alertar para no tocar olhos ou interior do nariz sem ter lavado as mos.
Orientar para evitar esportes ou outras situaes que possam causar trauma
e sangramento.
Armazenar frascos em temperaturas entre 15 e 30 C. Ifosfamida se liquefaz
em temperaturas acima de 35 C.
Reconstituir o p com gua estril para injeo (livre de lcool benzlico)
para concentrao final de 50 mg/mL. Mantida sob refrigerao (2 a 8 C) a
soluo estvel por 24 horas.
A soluo reconstituda pode ser diluda com solues injetveis de glicose
5%, cloreto de sdio 0,9%, Ringer lactato ou gua para concentrao final de
0,6 a 20 mg/mL.
Ifosfamida compatvel quando misturada em soluo com mesna e vrios
outros antineoplsicos.
Incompatibilidade: lcool benzlico, cefepima.
345
ATENO: cistite hemorrgica pode ser corrigida por mesna. Suspender na

presena de sinais de confuso e coma. Ifosfamida pode determinar mielos-
supresso grave.
melfalana
Larissa Niro

Apresentao
Comprimido 2 mg.
Indicaes 4, 5
Carcinoma ovariano epitelial no-ressecvel.
Doena de Hodgkin (estdios III e IV).
Mieloma mltiplo (tratamento paliativo).
Contra-indicaes 5
Hipersensibilidade a melfalana.
Resistncia prvia a melfalana.
Precaues 4, 5
Produz amenorria e infertilidade.
potencialmente mutagnico, carcinognico e teratognico.
Cautela em pacientes com depresso grave da medula ssea, dficit de funo
renal ou radioterapia ou quimioterapia prvias.
Idosos so mais suscetveis imunodepresso, pelo que se recomendam me-
nores doses que as dos adultos.
Reduzir dose ou suspender tratamento se a contagem de leuccitos for infe-
rior a 3.000/mm3 ou de plaquetas for inferior a 100.000/mm3.
Adultos
Carcinoma epitelial ovariano
0,2 mg/kg/dia, por via oral, por 5 dias; repetir a cada 4-5 semanas, depen-
dendo da tolerncia hematolgica.
Doena de Hodgkin (estdios III e IV)
Regime BEAM associado a transplante de clulas tronco hematopoiticas:
140 mg/m/dia, por via oral, no dia 3 + carmustina (300 mg/m/dia, por
via intravenosa, no dia 7) + etoposdeo (150 mg/m/dia, por via intrave-
nosa, fracionados a cada 12 horas, nos dias 4 e 7) + citarabina (200 mg/
m/dia, por via intravenosa, fracionados a cada 12 horas, nos dias 4 a 7).
O transplante feito no dia 0 e acompanhado da administrao de filgras-
tim.
Mieloma mltiplo (tratamento paliativo)
Monoterapia: 6 mg/dia, por via oral, por 2 a 3 semanas; parar por 1 sema-
na; recomear com 2 mg/dia, por via oral quando a contagem de leucci-
tos e plaquetas estiver aumentando.
Outros regimes: 10 mg/dia, por via oral, por 7 a 10 dias, seguidos de 2 mg/
dia, por via oral, como manuteno; ou 0,15 mg/kg/dia, por via oral, por
7 a 10 dias, seguidos de 0,05 mg/kg/dia, por via oral, como manuteno.
Em combinao: 0,15 mg/kg/dia, por via oral, por 4 a 7 dias, com predni-
sona (50-60 mg/dia, por via oral); ou 0,25 mg/kg/dia, por via oral, por 4 a
5 dias, com prednisona (50-60 mg/dia, por via oral).
Alimentos reduzem a absoro.
346
Pico de concentrao srica: 2 horas.

Excreo: fecal (20 a 50%) e renal (10-30% em forma no modificada).
No pode ser removido por dilise ou hemoperfuso.
Leucopenia, trombocitopenia (os mais comuns), anemia hemoltica.
Vasculite.
Alopecia, rash cutneo, prurido.
Esterilidade, amenorria.
Estomatite, nusea, vmito, hepatite, ictercia, aumento das transaminases.
Fibrose pulmonar, pneumonite intersticial.
Uso concomitante com vacinas com vrus vivos pode resultar em aumento
do risco de infeco pela vacina.
Cisplatina reduz a depurao de melfalana.
Ciclosporina aumenta a nefrotoxicidade de melfalana.
Antagonistas H2 diminuem a biodisponibilidade de melfalana.
Orientar para lavar bem as mos antes e aps manejo de comprimidos de
melfalana.
Orientar para ingerir o comprimido em jejum, isto , uma hora antes ou duas
hora aps as refeies.
Orientar para aumentar a ingesto lquida diria.
Orientar para evitar o uso de bebidas alcolicas durante o tratamento.
Orientar para evitar contato com pessoas que apresentem infeces ou que
tenham recebido imunizaes com vacina de poliovrus oral.
Armazenar sob refrigerao (2 a 8 C) e ao abrigo da luz.
ATENO: pode ocorrer mielossupresso grave, resultando em infeces. O

potencial mutagnico da melfalana em humanos deve ser considerado.
6.1.2 Antimetablitos
Apresentam estrutura similar a compostos existentes na natureza, como
aminocidos ou nucleosdeos. Os principais subgrupos e representantes so:
anlogo do cido flico (metotrexato), anlogos das pirimidinas (fluorouracila,
floxuridina, idoxuridina), anlogos de citidina (citarabina, gencitabina, capeci-
tabina e azacitidina) e anlogos das purinas (mercaptopurina, tioguanina, pen-
tostatina, fludarabina e cladribina).
Metotrexato de sdio o agente de escolha na leucemia linfoctica aguda em
crianas. Tambm usado em coriocarcinoma, linfoma no-Hodgkin e muitos
tumores slidos. A preveno de mielossupresso e mucosite pode ser feita com
folinato de clcio. Alm das propriedades antineoplsicas, apresenta benefcio
no tratamento de psorase, dermatomiosite, artrite reumatide, granulomatose
de Wegener e doena de Crohn. Tambm inibe a reao de rejeio a enxertos.
Fluoruracila empregada por via intravenosa em tumores slidos. Produz
respostas parciais (10 a 20% dos pacientes) em tumores metastticos de clon,
trato gastrintestinal superior e mama. Topicamente pode ser aplicada em leses
cutneas malignas ou pr-malignas. comumente usada em conjunto com fo-
linato de clcio.
Citarabina usada em monoterapia para induzir remisso de leucemia mie-
loctica aguda. Tambm empregada em outros tipos de leucemia, Por via intra-
tecal, est indicada em meningite leucmica. potente mielossupressora.
347
Cladribina usada em leucemia de clulas ciliadas em pacientes com leu-

cemia linfoctica crnica que no responderam a tratamentos convencionais
contendo um agente alquilante. Na primeira condio, 80% dos pacientes res-
pondem completamente a curso nico de terapia320. Induz mielossupresso e
neurotoxicidade graves.
Mercaptopurina indicada em leucemias agudas e doena inflamatria in-
testinal.
Tioguanina indicada em leucemias agudas e leucemia mielide crnica.
citarabina
Maurcio Fbio Gomes

Apresentao
P para soluo injetvel 100 mg, 500 mg e 1 g.
Indicaes 4, 5, 128
Leucemia mielide aguda (em combinao com outros antineoplsicos).
Leucemia mielide crnica (fase blstica).
Leucemia menngea.
Contra-indicao 2, 4, 5, 128
Hipersensibilidade a citarabina.
Precaues 2, 4, 5, 128
Cautela em mulheres em idade frtil.
Evitar no primeiro trimestre da gravidez devido a alteraes encontradas no
neonato.
Monitorar cuidadosamente os nveis hematolgicos do paciente. Pode ser
necessrio interromper o tratamento se a contagem de plaquetas for inferior
a 100.000/mm3 ou a de granulcitos for inferior a 1.000/mm3.
Cautela ao utilizar medicamentos imunossupressores concomitantemente.
Cautela em idosos e pacientes com insuficincias heptica (ver apndice C) e
renal (ver apndice D).
Induz grave toxicidade em trato gastrintestinal, sistema nervoso central e
pulmes.
Em pacientes peditricos, no utilizar diluentes que contenham lcool benz-
lico.
Doses intravenosas em bolus comportam-se diferentemente da infuso in-
travenosa: as primeiras so relativamente bem toleradas, embora causem
neurotoxicidade; a administrao contnua resulta em mielossupresso.
Adultos e crianas
Terapia de induo: 200 mg/m2/dia, em infuso contnua, por 5-10 dias;
repetir, se necessrio, mais um curso 2-4 semanas aps, ou
150 mg/m2, por via intravenosa, a cada 12 horas, por 6 dias + metotrexato
+ tioguanina, em 3 ciclos, ou
300 mg/m2/dia, por via intravenosa + teniposdeo (165 mg/m2, por via
intravenosa, duas vezes por semana. Recomendam-se 8 a 9 doses.
Leucemia mielide aguda
Terapia de induo: 100 mg/m2/dia, em infuso intravenosa contnua, do
1 ao 7 dia, ou
348
100 mg/m2, por via intravenosa, a cada 12 horas, do 1 ao 7 dia + daunor-

rubicina 45 mg/m2/dia, por via intravenosa, do 1 ao 3 dia, ou
Terapia de induo de altas doses utilizando 3 g/m2, em infuso intrave-
nosa durante 1-3 horas, a cada 12 horas, por 2-6 dias.
Terapia de re-induo: 100 mg/m2/dia, em infuso intravenosa contnua,
do 1 ao 5 dia + daunorrubicina 45 mg/m2/dia, por via intravenosa, do 1
ao 2 dia, ou
25 mg/m2, em injeo intravenosa em bolus, seguida por 200 mg/m2/dia,
em infuso intravenosa contnua, do 1 ao 5 dia + daunorrubicina 60 mg/
m2/dia, por via intravenosa, do 1 ao 3 dia + tioguanina 100 mg/m2, por
via oral, a cada 12 horas, do 1 ao 5 dia.
Leucemia mielide crnica
Terapia de induo: 100 mg/m2/dia, em infuso intravenosa contnua, do
1 ao 7 dia + daunorrubicina 45 mg/m2/dia, por via intravenosa, dos dias
1 a 3.
Terapia de re-induo: 100 mg/m2/dia, em infuso intravenosa contnua,
do 1 ao 5 dia + daunorrubicina 45 mg/m2/dia, por via intravenosa, nos
dias 1 e 2, ou
25 mg/m2, em injeo intravenosa em bolus, seguida por 200 mg/m2/dia,
em infuso intravenosa contnua, do 1 ao 5 dia + daunorrubicina 60 mg/
m2/dia, por via intravenosa, do 1 ao 3 dia + tioguanina 100 mg/m2, por
via oral, a cada 12 horas, do 1 ao 5 dia.
Leucemia menngea
Tratamento e profilaxia: 5-75 mg/m2, por via intratecal, a cada 4 dias, at
normalizao do fluido crebro-espinhal, seguidos por um tratamento
adicional.
Observao:
para administrao intratecal, no utilizar diluente contendo lcool ben-
zlico. Solues salinas normais sem conservantes tm sido utilizadas.
Reajuste de dose em acordo com a funo renal

Creatinina srica Dose de citarabina
Menor do que 1,5 mg/dL 2 ou 3 g/m2

Entre 1,5 e 1,9 mg/dL 1 g/m2
Maior ou igual a 2,0 mg/dL 0,1 g/m2/dia, em infuso contnua

Pico de concentrao plasmtica: 50% maior em terapia de altas doses.
Excreo: renal (80% como metablitos, menos de 10% na forma inaltera-
da).
Meia-vida de eliminao: 1 a 3 horas; 2 horas (intratecal).
Terapia de altas doses: toxicidade cerebelar (ataxia, disartria), convulses
(via intratecal), conjuntivite, ceratite corneana, hiperbilirrubinemia, edema
pulmonar, pericardite, tamponamento cardaco.
Alopecia, erupes cutneas.
Perda de apetite.
Vasculites, tromboflebites.
Hiperuricemia, hipercalemia, hipocalemia.
Inflamao e lcera anal, estomatites, lcera bucal.
Pancreatites.
349
Anemia megaloblstica, hemorragia, leucopenia, trombocitopenia.

Imunossupresso, anafilaxia, infeces e sepse.
Hepatotoxicidade, ictercia, aumento de transaminases.
Aumento de efeito/toxicidade de citarabina: agentes alquilantes, anlogos de
purinas, radioterapia, metotrexato, clozapina, probenecida, sulfimpirazona.
Citarabina diminui o efeito de: gentamicina, flucitosina, digoxina.
Orientaes ao paciente 4, 128
Orientar para evitar imunizaes e contato com pessoas que tenham recebi-
do vacina de poliovrus oral.
Orientar para evitar contato com pessoas com infeces ou, caso imprescin-
dvel, utilizar mscara protetora que cubra boca e nariz.
Orientar para notificar imediatamente o surgimento de sangramento.
Citarabina reconstituda com gua bacteriosttica para injeo com lcool
benzlico (0,945%) estvel por 48 horas se estocada em temperatura am-
biente (20 a 25 C).
Devem-se descartar solues que se tornem turvas ou opacas.
Citarabina permanece estvel por 7 dias temperatura ambiente, quando re-
constituda em gua para injeo, soluo aquosa de dextrose 5% ou soluo
de cloreto de sdio 0,9%.
Frascos intactos de citarabina em p permanecem estveis indefinidamente
em temperatura ambiente.
Frascos de 100 mg, 500 mg e 1 g podem ser reconstitudos com 5 mL, 10 mL e
20 mL de gua bacteriosttica para injeo com lcool benzlico 0,945%, res-
pectivamente. Entretanto, diluentes que contm lcool benzlico no devem
ser utilizados para reconstituio de citarabina para administrao intratecal.
Solues para uso intratecal devem ser utilizadas imediatamente aps a pre-
parao.
ATENO: a sndrome da citarabina tem sido observada entre 6a e 12a hora

aps a administrao do frmaco. Caracteriza-se por dor ssea, ocasional-
mente dor torcica, rash maculopapular, conjuntivite, febre, mialgia e mal-
estar. O uso de corticosterides tem sido benfico para a preveno e trata-
mento desta sndrome.
cladribina
Larissa Niro

Apresentao
Indicaes 2, 4, 5
Leucemia de clulas ciliadas.
Leucemia linfoctica crnica no responsiva a agentes alquilantes.
Contra-indicao 2, 5
Hipersensibilidade a cladribina.
Precaues 2, 5
Cautela com administrao de outros frmacos indutores de imunossupres-
so ou mielossupresso.
Cautela em pacientes com insuficincias renal ou heptica.
350
Diluentes contendo lcool benzlico no podem ser usados em neonatos e

crianas prematuras.
Eficcia e segurana no foram determinadas em crianas.
Lactao.
Leucemia de clulas ciliadas
90 microgramas/kg/dia, em infuso intravenosa contnua, por 7 dias, ou
140 microgramas/kg/dia (5,6 mg/m2), por via subcutnea, por 5 dias conse-
cutivos.
Leucemia linfoctica crnica
120 microgramas/kg/dia (4,8 mg/m2), em infuso intravenosa contnua du-
rante 2 horas, por 5 dias consecutivos de um ciclo de 28 dias. Alcanada a
resposta ao final de 2 ciclos, o tratamento dever estender-se por at 6 ciclos.
Caso contrrio, o tratamento deve ser suspenso.
100 microgramas/kg/dia (4 mg/m2), por via subcutnea, por 5 dias consecu-
tivos.
A biodisponibilidade por via subcutnea de aproximadamente 100%.
Incio de ao: 5 a 10 dias.
Durao da ao: a remisso da leucemia de clulas ciliadas ocorre em mdia
por 15 meses.
Reao no local da injeo, erupo cutnea, prurido.
Nuseas, vmitos, perda de apetite, dor estomacal, constipao, diarria.
Cefalia, febre, vertigem, alteraes do sono, neurotoxicidade.
Neutropenia, mielossupresso, anemia, trombocitopenia.
Fadiga, mialgia ou artralgia, fraqueza.
Tosse, dispnia.
Edema perifrico, flebite, taquicardia.
Predisposio a doenas infecciosas.
Nefrotoxicidade aguda.
O uso concomitante de cladribina e vacinas com vrus vivos, como a vacina
oral de rotavrus humano, contra-indicado, pois pode resultar em aumento
do risco de infeco pela vacina com vrus vivo. Em pacientes com leucemia
em remisso, a vacinao permitida aps trs meses da descontinuao da
quimioterapia.
Uso concomitante com clozapina aumenta o risco de agranulocitose.
Alertar para notificar imediatamente se ocorrer dor ou vermelhido no local
da injeo.
Investigar a presena de afeces, especialmente catapora ou herpes zoster;
gota, clculos renais, infeco.
Ensinar formas de reduzir efeitos como nuseas, vmitos e perda de apetite.
Alertar para a necessidade de no interromper o uso, mesmo em presena
dos efeitos adversos.
Orientar para notificar imediatamente a ocorrncia de melena, hematria,
tosse ou rouquido acompanhadas de febre e calafrios; lombalgia, acompa-
nhada de febre ou calafrios, disria acompanhada de febre ou calafrios; rash
cutneo, leses ou sangramento eventuais.
351
Orientar para no tomar qualquer tipo de vacina ou imunizao, especial-

mente da poliomielite, sem consulta prvia.
Orientar para evitar contato com pessoas que tenham sido imunizadas con-
tra poliomielite nos ltimos meses. Se inevitvel, usar mscara protetora.
Alertar para a possibilidade de reduo temporria do nmero de leuccitos
e de aumento no risco de adquirir infeces.
Alertar para a possibilidade de reduo no nmero de plaquetas, reduzindo
a capacidade de coagulao.
Ensinar as precaues para baixa contagem de glbulos, de modo a reduzir
risco de infeco ou sangramento: evitar contato com portadores de infec-
es, resfriados ou gripe; notificar sangramento anormal; cuidados ao uti-
lizar escova de dente, fio dental ou palito de dente; tocar olhos e interior do
nariz apenas com as mos recentemente lavadas; cuidado para no se cortar
com objetos afiados como navalha ou cortador de unha; evitar esportes de
contato ou outras situaes que possam causar contuso ou danos.
Aspectos farmacuticos
Armazenar os frascos intactos entre 2 a 8 C, protegidos da luz. Se ocorrer
congelamento, recomenda-se degelar temperatura ambiente.
A injeo de cladribina deve ser diluda antes da administrao (se o produ-
to no tiver nenhum conservante antimicrobiano ou agente bacteriosttico,
tcnica assptica apropriada e precaues ambientais so necessrias).
As solues reconstitudas sem conservantes devem ser usadas imediata-
mente ou armazenadas entre 2 e 8 C, para uso dentro de 8 horas da recons-
tituio.
No diluir com dextrose 5% porque aumentar a degradao da cladribina.
Infuso intravenosa contnua: diluir a dose apropriada em 500 mL de soluo
fisiolgica 0,9%.
Infuso intravenosa contnua de 7 dias: diluir em soluo fisiolgica 0,9%
mais lcool benzlico e passar por filtro estril de 0,22 micrmetros durante
o envase para reservatrio de infuso at q.s.p. 100 mL.
ATENO: cladribina possui prolongado efeito imunossupressor. Somente de-

rivados de sangue irradiados devem ser administrados para prevenir reao en-
xerto-versus-hospedeiro potencialmente fatal. Mielossupresso normalmente
reversvel e parece ser dose-dependente. Neurotoxicidade grave pode ocorrer
pela infuso intravenosa de altas doses de cladribina. Nefrotoxicidade aguda
tem sido observada quando cladribina utilizada em altas doses, especialmen-
te quando esta usada concomitantemente a outros agentes nefrotxicos.
fluoruracila

Apresentaes
Creme 50 mg/g.
Indicaes 1, 5
Carcinomas de mama, clon, cabea e pescoo, pncreas, reto e estmago.
Carcinomas de clulas basais superficiais.
Ceratoses solares.
Hipersensibilidade ao frmaco e componentes da formulao.
352
Deficincia da enzima diidropirimidina desidrogenase para tratamento tpi-
co.
Desnutrio.
Gravidez existente ou potencial.
Infeces graves.
Uso concomitante com vacina contra rotavrus.
Precaues 1, 5, 6
Suspender terapia ante vmito e diarria intratveis, queda na contagem de
leuccitos e plaquetas, estomatite, hemorragia, isquemia miocrdica.
Cautela em pacientes com radioterapia ou quimioterapia prvias.
Cautela em insuficincias renal e heptica (ver apndice C).
Idosos so mais suscetveis aos efeitos da mielossupresso.
Eficcia e segurana no esto asseguradas em crianas.
Toxicidade sistmica ocorre em pacientes com deficincia da enzima diidro-
pirimidina desidrogenase que fazem uso tpico do frmaco.
A toxicidade depende da via de administrao e da durao de tratamento.
Lactao.
Categoria de risco na gravidez (FDA): D (soluo injetvel); X (tpico) (ver
apndice A).
Adultos
Soluo injetvel
500-600 mg/m2, em injeo intravenosa de bolus, a cada 3-4 semanas ou
425 mg/m2, em injeo intravenosa de bolus, em dias 1 a 5, a cada 4 sema-
nas.
2.000 mg/m2/dia, em infuso intravenosa contnua, por 4-5 dias, a cada
3-4 semanas ou 2.300-2.600 mg/m2/dia, em infuso intravenosa contnua,
no dia 1 de cada semana ou 225 mg/m2/dia, em infuso intravenosa con-
tnua, por 5-8 semanas, com radioterapia.
Creme
Aplicar fina camada sobre a leso, uma ou duas vezes ao dia, at 4-6 sema-
nas.
Durao de efeito: 3 semanas.
Excreo: renal (5% em forma no-modificada) e pulmonar.
Meia-vida: 20 minutos e mais prolongada (metablitos ativos).
Mielossupresso, anemia, leucopenia, trombocitopenia.
Hepatite, atrofia do fgado, cirrose, fibrose, necrose e insuficincia hepticas.
Encefalopatia.
Rash maculopapular, dermatite, alopecia.
Efeito irritativo local.
Estomatite, diarria, anorexia, nuseas, vmitos, esofagite.
Fluoruracila aumenta efeito anticoagulante de varfarina.
horas aps as refeies.
Orientar para aumentar ingesto diria de alimentos ricos em tiamina.
Orientar para aumentar a ingesto lquida durante o tratamento.
Orientar para no ingerir bebidas alcolicas enquanto utilizar este medica-
mento.
353
Orientar para lavar e secar a rea lesionada 10 minutos antes da aplicao.

Ensinar a proteger as mos, quando utilizar o creme e a no cobrir com
curativo oclusivo. Nesse caso, orientar tambm para evitar aplicar na rea de
olhos, boca e narinas.
Aspectos farmacuticos 4, 5,
Armazenar frascos entre 15 e 30 C, protegidos da luz.
Leve colorao no significa inativao da soluo.
Se exposta ao frio, a soluo precipita; leve aquecimento redissolve o precipi-
tado.
Diluies em soluo fisiolgica ou glicosada a 5% so estveis temperatura
ambiente por 72 horas.
Armazenar o creme temperatura ambiente.
mercaptopurina
Larissa Niro

Apresentao
Comprimido 50 mg.
Indicaes 1, 5
Leucemia linfide aguda (tratamento de induo e manuteno).
Hipersensibilidade aos componentes da formulao da mercaptopurina.
Resistncia prvia a mercaptopurina ou tioguanina.
Precaues 1, 5, 6
Tem potenciais aes mutagnicas, carcinognicas e teratognicas.
Aumenta a incidncia de aborto em mulheres que usam mercaptopurina no
primeiro trimestre da gravidez.
Insuficincias renal (ver apndice D) e heptica (ver apndice C).
Reduzir doses com uso concomitante de alopurinol.
Apresenta risco de pancreatite.
Idosos so mais suscetveis aos efeitos da mielossupresso.
Indivduos com deficincia hereditria de tiopurina metiltransferase ou em
uso de frmacos que inibam essa enzima ou xantina oxidase so mais susce-
tveis imunodepresso.
Lactao.
Adultos e crianas
Induo: 2,5-5 mg/kg/dia (100-200 mg), por via oral; se no houver ne-
nhuma melhora clnica aps 4 semanas, aumentar a dose para 5 mg/kg,
por via oral, diariamente.
Manuteno: 1,5-2,5 mg/kg/dia, por via oral, em dose nica; usualmente
combinada com metotrexato.
Observao:
administrar preferencialmente noite para evitar recidiva.
Absoro: varivel e incompleta.
Pico srico: 2 horas.
Metabolismo: heptico e mucosa gastrintestinal.
354
Excreo: renal (7 a 39% em forma no-modificada).

Meia-vida: 21 minutos (crianas) e 47 minutos (adultos).
Mielossupresso, anemia, neutropenia, trombocitopenia.
Hepatite, atrofia do fgado, cirrose, fibrose, encefalopatia, necrose e insufici-
ncia hepticas.
Hiperpigmentao da pele, erupo cutnea.
Hiperuricemia.
Estomatite, diarria, perda de apetite, nuseas, vmitos, hemorragia gastrin-
testinal.
Nefrotoxicidade.
Aumento de efeito/toxicidade de mercaptopurina: alopurinol, doxorrubici-
na, sulfassalazina, azatioprina, metotrexato.
Mercaptopurina reduz efeito anticoagulante de varfarina.
hora aps as refeies.
Orientar para ingerir bastante lquido durante o tratamento.
Orientar para lavar bem as mos antes e aps o manuseio dos comprimidos
de mercaptopurina.
mento.
Orientar para evitar contato com pessoas que apresentem infeces ou te-
nham recebido imunizaes com vacina de poliovrus oral.
Aspectos farmacuticos 4, 5,
protegido de luz e umidade.
metotrexato de sdio
(ver pgina 141)
tioguanina
Maurcio Fbio Gomes

Apresentao
Comprimido 40 mg.
Indicao 1, 2, 4, 5
Leucemia mielide aguda (somente terapia de induo e consolidao).
Hipersensibilidade a tioguanina.
Prvia resistncia a tioguanina ou mercaptopurina.
Precaues 1, 2, 4, 5, 6
Insuficincias heptica (apndice C) e renal (ver apndice D).
Suspender tratamento se as contagens sangneas diminurem substancial-
mente em decorrncia de supresso da medula ssea.
Estabelecer adequadamente o diagnstico de leucemia mielide aguda antes
de iniciar a terapia.
Em idosos, iniciar o tratamento com doses baixas e aumentar gradualmente
at a dosagem adequada.
355
Crianas so particularmente sensveis aos efeitos hepatotxicos da tioguani-

na.
Indivduos com deficincia hereditria da enzima tiopurina metiltransferase
tm maior risco de mielossupresso.
Tem potencial mutagnico e carcinognico.
Lactao.
Adultos e crianas
Monoterapia: 2 mg/kg/dia, por via oral, em dose nica diria, por 4 sema-
nas; aps, aumentar para 3 mg/kg/dia, por via oral.
Regime DAT: citarabina, daunorrubicina, tioguanina; ajustar a dose de
acordo com a terapia de combinao.
Pico de efeito: 6-8 horas.
Perda de apetite, nusea, estomatite, vmitos, necrose gastrintestinal, perfu-
rao do intestino.
Hiperuricemia.
Mielossupresso.
Hepatotoxicidade, ictercia, funo heptica anormal.
Doena infecciosa.
Aumento de efeito/toxicidade de tioguanina: bussulfano, clozapina, alopuri-
nol, sulfassalazina.
Orientar para aumentar a ingesto de lquidos durante o tratamento com
tioguanina.
Orientar para lavar bem as mos antes e aps o manuseio dos comprimidos
de tioguanina.
Alertar para notificar imediatamente se houver sangramento incomum.
mento.
Orientar para evitar vacinaes sem notificar previamente.
Orientar para evitar pessoas que apresentem infeces ou que tenham rece-
bido imunizaes com vacina de poliovrus oral.
Estocar a temperatura ambiente (15-25 C), livre de umidade.
6.1.3 Alcalides e outros produtos naturais

Esta classe inclui alcalides de vinca (vimblastina e vincristina), taxanas
(paclitaxel e docetaxel), anlogos da camptotecina (topotecano e irinotecano) e
epipodofilotoxinas (etoposdeo e teniposdeo).
Docetaxel derivado semi-sinttico da Taxus brevifolia e agente especfico de
fase M, servindo para tratar tumores metastticos de ovrio, mama, pulmo, cabe-
a e pescoo. Em cncer de prstata hormnio-resistente, tem significativa ativi-
dade em combinao com estramustina. Causa mais neutropenia que paclitaxel.
Paclitaxel derivado natural da Taxus brevifolia, sendo agente especfico de
fase M. Serve para tratar tumores metastticos de ovrio, mama, pulmo, cabea
e pescoo. Induz reaes de hipersensibilidade.
356
Etoposdeo derivado sinttico da Podophyllum peltatum utilizado em leu-

cemia infantil, carcinoma de pulmo de clulas pequenas, tumores testiculares,
sarcoma de Kaposi, doena de Hodgkin e linfomas. Em cncer de testculo,
combinado com bleomicina e cisplatina. Em cncer de pulmo de pequenas
clulas, associa-se a cisplatina e ifosfamida. Induz uma rara forma de leucemia
no-linfoctica aguda.
Teniposdeo derivado sinttico da Podophyllum peltatum, usado intraveno-
samente em leucemia linfoctica aguda de crianas, glioblastoma, neuroblasto-
ma e metstases cerebrais de cncer pulmonar de pequenas clulas.
Vimblastina derivado natural da vinca (Catharantus roseus), sendo agente
especfico de fase M. Em conjunto com bleomicina e cisplatina, est indicada
no tratamento curativo de tumores testiculares metastticos, embora tenha sido
suplantada por etoposdeo e ifosfamida nesta doena. usada no tratamento
de doena de Hodgkin (esquema ABVD), sarcoma de Kaposi, neuroblastoma,
carcinoma de mama, coriocarcionoma e histiocitose X.
Vincristina derivado natural da vinca (Catharantus roseus), sendo agente
especfico de fase M. Em conjunto com corticides, usada em leucemia infan-
til. Faz parte do protocolo MOPP, usado para tratamento de doena de Hodgkin
e linfoma no-Hodgkin. Apresenta neurotoxicidade preponderante.
docetaxel
Rogrio Aparecido Minini dos Santos

Apresentao
Soluo injetvel 20 mg e 80 mg.
Indicaes 4, 5, 6
Cncer de mama local avanado ou metasttico.
Cncer de mama nodo-positivo opervel.
Cncer de prstata metasttico ou hormnio-refratrio.
Cncer gstrico.
Cncer avanado localmente de clulas escamosas de cabea e pescoo.
Cncer avanado localmente ou metasttico de no-pequenas clulas de pul-
mo.
Cncer ovariano.
Contra-indicaes 5
Mielossupresso prvia (contagem de neutrfilos inferior a 1.500 clulas/
mm3).
Hipersensibilidade prvia a docetaxel ou outros componentes da formulao.
Precaues 2, 5
Associa-se a grave reteno de lquidos, caracterizada por derrame pleural,
ascite, edema perifrico e ganho de peso (2-15 kg).
Altas doses (100 mg/m2) aumentam a incidncia de mortalidade relacionada
ao tratamento.
Pr-medicar com corticosterides para evitar reaes de hipersensibilidade
(choque anafiltico, rash ou eritema, hipotenso, broncoespasmo) e edema.
Ajustar doses quando ocorrem efeitos txicos.
Neutropenia fator limitante da dosagem.
Idosos so mais suscetveis a efeitos adversos graves.
Segurana e eficcia de docetaxel em pacientes menores de 16 anos no fo-
ram estabelecidas.
357
Quando administrado em infuso seqencial, docetaxel deve preceder o uso

de derivados de platina para aumentar eficcia e reduzir mielossupresso.
Lactao.
Adultos
Observao:
pr-medicao com dexametasona 4-8 mg, por via oral, a cada 12 horas
por 3-5 dias, comeando um dia antes da administrao de docetaxel.
Cncer de mama avanado localmente ou metasttico (aps falha com qui-
mioterapia prvia)
60-100 mg/m, em infuso intravenosa por 1 hora, a cada 3 semanas.
Cncer de mama nodo-positivo opervel (tratamento adjuvante)
75 mg/m, por via intravenosa, uma hora antes de doxorrubicina (50 mg/
m/dia, por via intravenosa) + ciclofosfamida (500 mg/m/dia, por via in-
travenosa); repetir a cada 3 semanas por 6 ciclos.
Cncer de prstata metasttico (refratrio a hormnio)
75 mg/m, em infuso intravenosa, por 1 hora, a cada 3 semanas, seguido
por uso contnuo de prednisona (5 mg, por via oral, a cada 12 horas), ou
Estramustina 420 mg, por via oral, a cada 8 horas nas 4 primeiras doses e
280 mg, por via oral, a cada 8 horas nas 5 doses remanescentes, por 3 dias
+ docetaxel 35 mg/m/dia, em infuso intravenosa contnua por 1 hora,
no dia 2. Repetir o regime na semana seguinte.
Cncer gstrico e cncer avanado localmente de clulas escamosas de cabea
e pescoo (no-opervel)
75 mg/m, em infuso intravenosa por 1 hora + cisplatina (75 mg/m, em
infuso intravenosa por 1-3 horas), ambos somente no dia 1; seguidos por
fluoruracila 750 mg/m/dia, em infuso intravenosa por 24 horas por 5
dias (do dia 2 ao dia 6). Repetir a cada 3 semanas, por 4 ciclos.
Cncer avanado localmente ou metasttico de no-pequenas clulas de pul-
mo (regime combinado)
75 mg/m, em infuso intravenosa por 1 hora + cisplatina (75 mg/m/dia
infuso intravenosa por 30 a 60 minutos), a cada 3 semanas, ou
Monoterapia aps falha de regime prvio contendo platina: 75 mg/m, em
infuso intravenosa por 1 hora, a cada 3 semanas.
Cncer ovariano
75 mg/m, em infuso intravenosa por 1 hora + carboplatina (dose = AUC
x [DCE + 25], em infuso intravenosa por 1 hora). Repetir a cada 3 sema-
nas, por 6 ciclos.
Excreo: fecal (75 a 80%) e renal (6%).
Efeitos adversos 5
Toxicidade cutnea por extravasamento: eritema localizado, edema, dor e
descamao.
Astenia grave (61 a 66%).
Alteraes neurosensoriais graves (parestesia, disestesia, dor).
Anormalidades nas unhas, alopecia (56 a 100%), prurido, rash cutneo.
Reteno de fluidos (33 a 47%).
Diarria (40%), nusea (40%), estomatite (41 a 51%), vmito (22%), colite.
Anemia (90%), leucopenia (95%), neutropenia (98%), neutropenia febril
(12%), trombocitopenia (8%).
Febre de origem desconhecida (31 a 35%).
358
Sndrome de Stevens-Johnson, necrlise epidrmica txica; anafilaxia (ra-

ras).
Hepatotoxicidade.
Doenas infecciosas.
Disritmias (7%), hipotenso (2%), insuficincia cardaca congestiva (1%).
Observao:
Em parte, os efeitos adversos ao docetaxel ocorrem quando so administra-
das doses de 100 mg/m a cada 3 semanas.
Aumento de efeito/toxicidade de docetaxel: produtos de platina, antracicli-
nas, ciclofosfamida, fluoruracila, capecitabina, antifngicos azlicos, quinu-
pristina/dalfopristina, ciprofloxacino, claritromicina, diclofenaco, doxicicli-
na, eritromicina, isoniazida, inibidores de protease, quinidina, verapamil,
talidomida, doxorrubicina.
Diminuio de efeito de docetaxel: carbamazepina, nafcilina, nevirapina, fe-
nobarbital, fenitona, rifamicinas.
Orientar para no tomar qualquer tipo de vacina sem consulta prvia.
Orientar para evitar bebidas alcolicas durante o tratamento.
Orientar para evitar pessoas que apresentem infeces ou que tenham rece-
bido imunizaes com vacina de poliovrus oral.
A soluo injetvel contm polissorbato 80 e o diluente, etanol a 13%.
Armazenar frascos a temperaturas de 2 a 25 C, protegidos da luz. O conge-
lamento no afeta o produto.
Frascos devem ser colocados em temperatura ambiente 5 minutos antes do
uso.
Preparo das solues: 1) diluir com o diluente fornecido pelo fabricante a
concentrao de 10 mg/mL; essa soluo permanece estvel por 8 horas. 2) a
diluio final deve ser feita com solues injetveis de cloreto de sdio 0,9%
ou glicose 5% para obter concentraes entre 0,3 e 0,74 mg/mL. Usar esta
soluo dentro de 4 horas, incluindo o tempo de administrao.
Incompatibilidades: anfotericina B, idarrubicina, metilprednisolona, nalbu-
fina, dantroleno sdico, fenitona, doxorrubicina lipossomal.
Docetaxel reage com PVC, portanto no deve ser acondicionado ou entrar
em contato com esse tipo de material. Para tanto podem ser utilizados fras-
cos de vidro ou polipropileno, bolsas de polipropileno ou poliolefinas, serin-
gas e equipos de polipropileno.
ATENO: nveis de bilirrubina, transaminases e fosfatase alcalina devem ser

determinados previamente ao tratamento com docetaxel e revistos durante o
tratamento, porque disfuno heptica grave aumenta a toxicidade de doce-
taxel. Monitorar a ocorrncia de neutropenia durante o tratamento com do-
cetaxel; se a contagem de neutrfilos for inferior a 1.500 clulas/mm3, o me-
dicamento deve ser suspenso at que a contagem retorne ao normal. Reaes
graves de hipersensibilidade, incluindo anafilaxia, podem ocorrer mesmo com
o tratamento adjuvante com corticosterides, requerendo suspenso imediata
de docetaxel e instituio de terapia de resgate. Reteno hdrica grave ocorre
em cerca de 7% dos pacientes em uso de docetaxel, determinando edema
perifrico, edema generalizado, derrame pleural, dispnia em repouso, tam-
ponamento cardaco ou ascite.
359
etoposdeo
Larissa Niro

Apresentaes
Cpsula 50 mg.
Indicaes 1, 2, 4, 5
Cncer refratrio de testculo.
Carcinoma de endomtrio.
Carcinoma de pequenas clulas do pulmo.
Carcinoma embrionrio cerebral.
Doena de Hodgkin.
Linfoma no-Hodgkin.
Leucemia mielide aguda.
Fase blstica da leucemia mielide crnica.
Leucemia linfide aguda refratria ou recorrente.
Hepatoblastoma (em crianas).
Meduloblastoma.
Neoplasma trofoblstico gestacional.
Neuroblastoma refratrio ou recorrente.
Osteossarcoma.
Retinoblastoma.
Sndrome mielodisplsica.
Timoma maligno estdios III ou IV.
Tumor de Burkitt.
Tumor de clulas germinativas.
Mesotelioma maligno.
Hipersensibilidade a etoposdeo e outros derivados da podofilotoxina.
Precaues 4, 5
Administrao intravenosa lenta (30 a 60 minutos) de etoposdeo reduz o
risco de hipotenso.
Cautela em idosos e pacientes com disfuno renal (ver apndice D) ou he-
ptica (ver apndice C).
Reduo da albumina srica pode aumentar o risco de toxicidade.
Ocorrem supresso gonadal e infertilidade em tratamentos prolongados.
H risco aumentado de reaes anafilticas em crianas.
Lactao.
Adultos
Cncer de testculo
50-100 mg/m2/dia, por via intravenosa, nos dias 1 ao 5; ou: 100 mg/m2/
dia, por via intravenosa, nos dias 1, 3 e 5.
Carcinoma de endomtrio
50 mg/m, por via intravenosa, nos dias 1 e 21 de um ciclo de 28 dias. Reduzir
para 30 mg/m nos pacientes previamente tratados com radioterapia.
Carcinoma de pequenas clulas do pulmo
50 mg/m2/dia, por via oral, por 21 dias; repetir aps 1 a 2 semanas, ou
35 mg/m2/dia, por via intravenosa, por 4 dias, ou
50 mg/m2/dia, por via intravenosa, por 5 dias; repetir aps 3 a 4 semanas.
360
Doena de Hodgkin e linfoma no-Hodgkin

100 mg/m, por via intravenosa, nos dias 1 e 3 do ciclo do regime MIME
(mitoguazona, ifosfamida, metotrexato, etoposdeo).
Leucemia linfide aguda refratria ou recorrente
100 mg/m, por via intravenosa + citarabina 3 g/m.
40-50 mg/m/dia, por via intravenosa, por 5 dias.
Meduloblastoma e carcinoma embrionrio cerebral
100 mg/m/dia, por via intravenosa, nos dias 1, 2 e 3 de um ciclo de 7 dias,
associado a vincristina, procarbazina e radioterapia ps-operatria. O re-
gime quimioterpico pode ser repetido a cada 28 dias por at 12 ciclos.
Mesotelioma maligno
100 mg/m/dia, por via intravenosa, nos dias 1, 2 e 3 de um ciclo de 4
dias, em combinao com cisplatina e fluoruracila. Cada ciclo deve ser
precedido por cido folnico. Aps 48 horas do final do ciclo, administrar
filgrastim.
Neoplasma trofoblstico gestacional
100 mg/m/dia, por via intravenosa, nos dias 1 e 2 do ciclo do regime
EMA (etoposdeo, metotrexato, actinomicina).
Tumor de Burkitt
50 mg/m e 100 mg/m, por via intravenosa, em dias alternados, durante
10 dias; associar a paclitaxel e carboplatina, dados no primeiro dia do ci-
clo. Repetir a cada 3 semanas.
Tumor de clulas germinativas
50 mg/m/dia, por via intravenosa, por 5 dias, associado cisplatina, por
4 ciclos.
Crianas
Hepatoblastoma: monoterapia com dosagem tima no estabelecida.
Leucemia linfide aguda de mltiplas recorrncias
100 mg/m/dia, por via intravenosa, por 5 dias, combinado com ifosfami-
da.
Leucemia mielide aguda: tratamento de consolidao da remisso, em combi-
nao com outros agentes quimioterpicos; dosagem tima no estabelecida.
Neuroblastoma refratrio ou recorrente
100 mg/m/dia, por via intravenosa, por 5 dias, em combinao com cis-
platina, em ciclos repetidos a cada 3 ou 4 semanas.
Osteossarcoma
100 mg/m/dia, por via intravenosa, por 5 dias, em combinao com ci-
clofosfamida.
Retinoblastoma
150 mg/m/dia, por via intravenosa, nos dias 0 e 1 de um ciclo de 28 dias,
em combinao com vincristina e carboplatina.
Tumores cerebrais malignos no ressecveis
120 mg/m/dia, por via intravenosa, a cada 4 semanas; aps etoposdeo
120 mg/m/dia, por via oral, combinado com lomustina por 6 ciclos.
A absoro oral no se altera com alimentos.
Excreo: renal (56%) e fecal.
Meia-vida de eliminao menor em crianas.
Efeitos adversos 4.
Alopecia reversvel.
Diarria, mucosite, nuseas e vmitos.
Anorexia, febre.
361
Astenia, tremor.
Mal-estar.
Anemia, leucopenia.
Hipotenso.
Interaes medicamentosas 2, 5.
Aumento de efeito/toxicidade de etoposdeo: antagonistas de clcio, ciclos-
porina, antifngicos azlicos, ciprofloxacino, eritromicina, claritromicina,
diclofenaco, doxiciclina, isoniazida, inibidores de protease, quinidina, vera-
pamil.
Reduo de efeito de etoposdeo: carbamazepina, fenobarbital, fenitona, ne-
virapina, nafcilina, rifamicinas, glicosamina.
Etoposdeo aumenta o efeito anticoagulante de varfarina.
Orientaes aos pacientes 4.
Orientar para evitar imunizaes, especialmente contra poliovrus, e contato
com pessoas prximas que receberam a vacina; se for imprescindvel, usar
mscara de proteo.
Orientar para evitar contato com pessoas com infeco, especialmente du-
rante os perodos de baixas contagens sangneas.
Alertar para a freqncia de surgimento de nuseas e vmitos, que podem
ser reduzidos com a administrao de antiemticos antes da dose do etopo-
sdeo; alertar para no interromper o tratamento.
Orientar para evitar uso de bebida alcolica e de cido acetilsaliclico, devido
a risco aumentado de sangramento gastrintestinal.
Armazenar cpsulas sob refrigerao (2 a 8 C) e proteger da umidade.
Soluo oral pode ser preparada a partir da soluo injetvel de etoposdeo
(20 mg/mL), diluindo-se o produto com soluo injetvel de cloreto de sdio
0,9% at a concentrao desejada. A soluo oral permanece estvel por at
22 dias quando acondicionada em seringa de plstico (5 mL).
Armazenar a soluo injetvel entre 15 e 30 C, em recipiente bem fechado,
protegido da luz. No congelar.
A injeo de etoposdeo, para administrao intravenosa, deve ser diluda
em soluo injetvel de glicose 5% ou cloreto de sdio 0,9% at concentrao
final de etoposdeo entre 0,2 e 0,4 mg/mL. Acima desta concentrao pode
ocorrer precipitao do produto.
Quando diludas, solues de etoposdeo a 0,2 e 0,4 mg/mL permanecem
estveis, respectivamente, por 96 e 24 horas, a 25 C, em frascos de plstico
ou vidro.
Frascos de polmeros ABS (acrilonitrila butadieno estireno) podem ra-
char e vazar quando em contato com etoposdeo no diludo.
Etoposdeo compatvel com solues de Ringer lactato e manitol 10%, per-
manecendo estvel por at 8 horas, em frascos ou seringas de vidro, a 25 C,
em concentraes que no excedam 0,4 mg/mL.
lcool benzlico e polissorbato 80 podem estar nas injees de etoposdeo;
cuidado com a administrao em neonatos e crianas prematuras.
paclitaxel

Apresentao
362
Indicaes 5, 7, 322
Cncer de ovrio.
Cncer de mama.
Cncer de pulmo.
Sarcoma de Kaposi associado a aids.
Hipersensibilidade a paclitaxel e componentes da formulao.
Mielossupresso (contagem de neutrfilos inferior a 1.500 clulas/mm3 e
1.000 clulas/mm3 em pacientes com tumores slidos e sarcoma de Kaposi,
respectivamente).
Precaues 4, 5, 7, 86
Pr-medicar com corticosterides para evitar reaes de hipersensibilidade
(choque anafiltico, rash ou eritema, hipotenso, broncoespasmo) e edema.
Quando administrado em infuso seqencial, paclitaxel deve preceder o uso
de derivados de platina para reduzir mielossupresso.
Atentar para que no ocorra extravasamento durante a administrao, pois o
frmaco vesicante.
Evitar uso de cido acetilsaliclico e consumo de bebida alcolica.
Idosos so mais suscetveis a efeitos adversos graves.
Segurana e eficcia em pacientes peditricos no esto estabelecidas.
Lactao.
Categoria de risco na gravidez: D.
Observaes:
Deve ser administrado atravs de filtro com poros no maiores que 0,22 mi-
cra e de equipo de polipropileno.
Pode ser infundido velocidade de 3 a 24 horas.
Fazer pr-medicao com dexametasona 4-8 mg, por via oral, a cada 12 ho-
ras por 3-5 dias, comeando um dia antes da administrao de paclitaxel.
Se ocorrer extravasamento, parar a infuso; tentar retirar 3 a 5 mL de sangue/
fluido para remover o agente; depois instilar 10 a 15 mL de soluo fisiolgi-
ca no cateter para diluir o vesicante.
Adultos
Cncer de ovrio
175 mg/m2, em infunso intravenosa por 3 horas, seguido de cisplatina
(75 mg/m2, por via intravenosa, a cada 3 semanas), ou
135 mg/m2, em infuso intravenosa por 24 horas, seguido de cisplatina
(75 mg/m2, por via intravenosa, a cada 3 semanas), ou
135 mg/m2, em infuso intravenosa por 24 horas, no dia 1 + cisplatina (75
mg/m2, por via intraperitoneal) no dia 2 + paclitaxel (60 mg/m2, por via
intraperitoneal) no dia 8.
Cncer de mama
175 mg/m2, em infuso intravenosa por 3 horas, a cada 3 semanas, ou
175 mg/m2, em infuso intravenosa por 3 horas, a cada 3 semanas, aps
terapia com doxorrubicina, num total de 4 ciclos.
Cncer de pulmo
135 mg/m2, em infuso intravenosa por 24 horas + cisplatina (75 mg/m2,
por via intravenosa, a cada 3 semanas).
Sarcoma de Kaposi
135 mg/m2, em infuso intravenosa por 3 horas, a cada 3 semanas.
Em insuficincia heptica:
A dose de paclitaxel deve ser ajustada de acordo com os nveis de transa-
minases e bilirrubina, como mostra a tabela abaixo:
363
Dose de
Nvel de transaminases Nvel de bilirrubina
paclitaxel
Infuso de 24 horas
Menor que 2 X LSN E Menor ou igual a 1,5 mg/mL 135 mg/m2
2 X LSN a menor que 10 X LSN E Menor ou igual a 1,5 mg/mL 100 mg/m2
Menor que 10 X LSN E De 1,6 a 7,5 mg/mL 50 mg/m2
Maior ou igual a 10 X LSN Ou Maior que 7,5 mg/mL No recomendado
Infuso de 3 horas
Menor que 10 X LSN E Menor ou igual a 1,25 X LSN 175 mg/m2
Menor que 10 X LSN E 1,26 a 2 X LSN 135 mg/m2
Menor que 10 X LSN E 2,01 a 5 X LSN 90 mg/m2
Maior ou igual a 10 X LSN Ou Maior que 5 X LSN No recomendado
LSN = Limite Superior Normal

Meia-vida: 13,1 a 52,7 horas.
Excreo: biliar e renal (1,3 a 12,6%).
Reaes alrgicas, anafilaxia (2 a 4%).
Mielossupresso, neutropenia (6 a 21%), trombocitopenia.
Alopecia (90%), eritema.
Nusea (30%), vmito (18%), diarria (27%), estomatite (15%).
Alteraes nos exames de funo heptica.
Artralgia, mialgia (44%), miopatia.
Trombose da artria coronria, hipotenso (12%), bradicardia transitria (25%).
Neuropatia perifrica (71%).
Vacinas de vrus ativo e rotavrus aumentam risco de infeco pelo vrus ativo.
Aumento de efeito/toxicidade de paclitaxel: quinupristina/dalfopristina,
cetoconazol, verapamil, diazepam, quinidina, dexametasona, ciclosporina,
teniposdeo, etoposdeo, vincristina, testosterona, etinilestradiol, tretinona
oral, uso de cisplatina antes de paclitaxel, doxorrubicina, epirrubicina.
Reduo de efeito de paclitaxel: erva-de-so-joo (Hypericum perforatum),
fenitona, fosfenitona.
Antes da diluio, armazenar a temperatura de 15 a 30 C, em sua embala-
gem original e protegido da luz.
Aps diluio, a soluo para infuso intravenosa se mantm estvel por 27
horas em temperatura ambiente.
Refrigerao e congelamento no afetam o produto. Nesses casos, se houver
formao de precipitado, o mesmo se dissolver ao retornar temperatura
ambiente, sob leve agitao.
Deve ser estocado em frascos de vidro ou plstico (no-PVC).
compatvel com soluo de glicose a 5%, soluo de cloreto de sdio 0,9%
e Ringer lactato.
incompatvel com anfotericina B, clorpromazina, hidroxizina, metilpred-
nisolona e mitoxantrona.
ATENO: no estocar este frmaco em recipientes de PVC.
364
sulfato de vimblastina
Larissa Niro

Apresentao
Indicaes 1, 4, 5
Carcinoma renal.
Carcinoma de prstata.
Carcinoma de bexiga.
Carcinoma de mama (no responsivo a cirurgia endcrina e terapia hormonal).
Carcinoma de testculo.
Carcinoma de no-pequenas clulas de pulmo.
Coriocarcinoma.
Doena de Hodgkin (estdios II e IV).
Doena de Letterer-Siwe (histiocitose das clulas de Langerhans).
Linfoma linfoctico maligno.
Linfomas disseminados de Hodgkin e no-Hodgkin.
Micose fungide.
Prpura trombocitopnica idioptica (refratria).
Tratamento paliativo de sarcoma de Kaposi.
Tumor de clulas germinativas de ovrio.
Tumores trofoblsticos.
Injeo intratecal.
Hipersensibilidade a vimblastina e outros componentes da formulao.
Infeces bacterianas no-controladas.
Supresso grave da medula ssea.
Precaues 1, 5
Reajustar dose em presena de neurotoxicidade.
Administrar somente por via intravenosa.
No utilizar em pacientes idosos e com caquexia.
Evitar extravasamento (efeito vesicante).
O desenvolvimento de nefropatia por cido rico em pacientes com linfoma
pode ser prevenido pela hidratao adequada e, em alguns casos, pela ad-
ministrao do alopurinol. A alcalinizao da urina pode ser necessria se
aumentarem as concentraes sricas de cido rico.
Adultos
Carcinoma de mama, coriocarcinoma, doena de Hodgkin, sarcoma de Kaposi,
histiocitose das clulas de Langerhans, micose fungide, carcinoma testicular,
linfoma linfoctico maligno, linfoma no-Hodgkin
Primeira dose 3,7 mg/m2, segunda dose 5,5 mg/m2, terceira dose 7,4 mg/
m2, quarta dose 9,25 mg/m2, quinta dose 11,1 mg/m2, por via intravenosa,
a intervalos semanais; aumentar a dose semanalmente at a dose mxima
de 18,5 mg/m2 ou at que a contagem de clulas brancas seja reduzida a
3.000 clulas por mm3; a dose de manuteno semanal deve ser maior do
que a dose inicial e menor do que a dose mxima.
Carcinoma renal
0,1 mg/kg/dia, por via intravenosa, a cada 3 semanas + alfainterferona 2
a 3 milhes UI, por via subcutnea ou intramuscular, 3 vezes por semana
365
na primeira semana; aps, 18 milhes UI por semana nas semanas sub-

seqentes.
Carcinoma de prstata
4 mg/m/semana, por via intravenosa, por 6 semanas; intervalo de 2 se-
manas; repetir o ciclo ou at normalizao do PSA.
Cncer no metasttico de clulas no-pequenas de pulmo
4 mg/m/dia, por via intravenosa, uma vez por semana at o dia 29, em
combinao com cisplatina 80 a 120 mg/m. Aps, administrar vimblasti-
na a cada 2 semanas at o dia 43 ou at a ltima dose de cisplatina.
Carcinoma de bexiga
Regime MVAC: vimblastina 3 mg/m/dia, por via intravenosa, nos dias 2,
15 e 22; metotrexato 30 mg/m/dia, por via intravenosa, nos dias 1, 15 e 22;
doxorrubicina 30 mg/m/dia, por via intravenosa, no dia 2; cisplatina 70
mg/m/dia, por via intravenosa, no dia 2. Repetir o ciclo a cada 28 dias.
Prpura trobocitopnica idioptica (refratria)
0,1 mg/kg (diluir em 500 a 2.000 mL de soluo injetvel de cloreto de sdio
0,9%), em infuso intravenosa por 6 a 8 horas; alternar com vincristina.
Tumor de clulas germinativas de ovrio
Regime PVB: cisplatina 20 mg/m/dia, por via intravenosa, por 5 dias;
vimblastina 9 a 12 mg/m/dia, em injeo intravenosa em bolus no dia 1;
bleomicina 20-30 UI/m/dia, por via intravenosa, uma vez por semana.
Repetir a cada 3 semanas, por 3 a 4 ciclos.
Crianas
Coriocarcinoma, no responsivo a outros agentes quimioterpicos
3 mg/m2 quando usado em combinao com regimes quimioterpicos;
modificaes na dose devem ser guiadas pela tolerncia hematolgica.
Doena de Hodgkin (estdios II e IV)
6 mg/m2 por via intravenosa em combinao com outro agente.
Histiocitose das clulas de Langerhans (monoterapia)
6.5 mg/m2 por via intravenosa.
Excreo: biliar e renal (20%).
Irritante aos tecidos, alopecia.
Leucopenia e trombocitopenia.
Constipao, nusea, vmito.
Diminuio de sensibilidade e neuropatia perifrica.
Hipertenso (freqente).
Hiperuricemia.
Neurotoxicidade (raro).
Azoospermia.
Aumento de efeito/toxicidade de vimblastina: fenitona, antifngicos azli-
cos, lopinavir/ritonavir, zidovudina, mitomicina C, quinupristina/dalfopris-
tina.
Diminuio de efeito de vimblastina: carbamazepina, fenobarbital, fenitona,
nevirapina, nafcilina, rifamicinas.
Orientar para aumentar a ingesto lquida durante e at 2 dias aps a admi-
nistrao de vimblastina.
Orientar para controlar a constipao com aumento da ingesto de fibras,
vegetais e lquidos e exerccios regulares.
366
Orientar para evitar vacinaes sem prvia notificao.

Orientar para evitar contato com pessoas com infeces, especialmente no
perodo de baixa contagem de clulas sangneas.
Armazenar frascos sob refrigerao (2 e 8 C).
Reconstituir vimblastina 10 mg com 10 mL de soluo injetvel de cloreto de
sdio 0,9% (preservado com lcool benzlico) para concentrao final de 1
mg/mL. Esta soluo permanece estvel por 28 dias sob refrigerao.
Etiquetar o recipiente da soluo de sulfato de vimblastina com os seguin-
tes dizeres: FATAL SE DADA INTRATECALMENTE. APENAS PARA
USO INTRAVENOSO NO REMOVER ESTA ETIQUETA AT O
MOMENTO DA INJEO.
No diluir a dose em volumes grandes do diluente.
No administrar por perodos prolongados.
Incompatvel com: anfotericina B, pantoprazol, lansoprazol, cefipima, furo-
semida.
A estabilidade varivel quando misturada com cloridrato de doxorrubicina
e heparina sdica.
Se ocorrer contaminao acidental, os olhos devem ser imediatamente lava-
dos com gua para prevenir irritao e possvel ulcerao da crnea.
ATENO: vimblastina deve ser usada apenas por administrao intraveno-

sa. Injeo intratecal causa neurotoxicidade fatal. Cuidado especial deve ser
tomado durante a administrao para evitar extravasamento da soluo de
vimblastina.
sulfato de vincristina

Apresentao
Indicaes 1, 5, 7, 322
Leucemia linfoblstica aguda.
Linfoma de Hodgkin e no-Hodgkin.
Rabdmiossarcoma.
Neuroblastoma cerebral.
Tumor de Wilms.
Sarcoma de Ewing.
Mieloma.
Cncer de pulmo de pequenas clulas.
Hipersensibilidade a vincristina e outros alcalides da vinca.
Sndrome de Charcot-Marie-Tooth.
Precauo 5, 7
Reajustar dose em doena neuromuscular.
Cautela em idosos e lactentes, pacientes em radioterapia concomitante.
Pode causar nefropatia aguda por cido rico, pelo que se recomenda preve-
nir com alopurinol.
Categoria de risco gestacional (FDA): D.
367

Observaes:
Diluir em soluo de glicose a 5%, soluo de cloreto de sdio a 0,9% ou
Ringer lactato, at concentrao mxima de 100 microgramas/mL em volu-
me de pelo menos 10 mL.
No adicionar a soluo a bicarbonato de sdio ou qualquer outra soluo
alcalina.
A administrao intravenosa deve ser lenta, durando pelo menos 1 minuto.
Se ocorrer extravasamento, finalizar a dose em outra veia e aplicar hialuro-
nidase (250 U) misturada a 6 mL de soluo fisiolgica, por via subcutnea,
para dispersar o frmaco. Aplicar calor local por 1 hora, repetindo 4 vezes ao
dia, por 3 a 5 dias. Elevar o membro afetado. Aplicao de gelo ou hidrocor-
tisona contra-indicada.
Adultos
0,03 a 1,4 mg/m2/semana, em injeo intravenosa em bolus ou infuso cont-
nua prolongada (at cinco dias). Dose mxima: 2 mg.
Crianas
Com menos de 10 kg: 0,05 mg/kg, por via intravenosa, uma vez por semana.
Dose nica mxima: 2 mg.
Com mais de 10 kg: 1,5 a 2 mg/m2, por via intravenosa, uma vez por semana.
Dose nica mxima: 2 mg.
Em insuficincia heptica:
Bilirrubina direta de 1,5-3 mg/100 mL: diminuir a dose em 50%.
Bilirrubina direta de 3-5 mg/100 mL: diminuir a dose em 25%.
Bilirrubina direta acima de 5 mg/100 mL: omitir a dose.
Excreo: renal (10 a 20%) e fecal (80%).
Mielossupresso.
Neuromiopatia.
Alopecia (20 a 70%).
Nusea, vmito, constipao.
Hipertenso ou hipotenso ortosttica.
Diplopia.
Depresso do sistema nervoso central, confuso, paralisia de nervo craniano,
febre, cefalia, dificuldades motoras, tontura.
Aumento de efeito/toxicidade de vincristina: quinupristina/dalfopristina,
itraconazol, cetoconazol, verapamil, diazepam, quinidina, dexametasona,
ciclosporina, teniposdeo, etoposdeo, voriconazol, testosterona, etinilestra-
diol, tretinona oral, asparaginase, zidovudina, nifedipino.
Reduo de efeito de vincristina: carbamazepina, fenitona, nevirapina, feno-
barbital, rifamicinas.
Uso concomitante com filgrastim e sargramostim pode resultar em neuropa-
tia perifrica grave.
Vincristina reduz a efetividade da digoxina.
Com mitomicina C, vincristina pode induzir reaes pulmonares agudas
(respirao difcil, broncoespasmo) alguns minutos aps a administrao de
vincristina em pacientes que receberam mitomicina C previamente (at 2
semanas antes).
A soluo deve ser armazenada sob refrigerao e protegida da luz.
368
Se armazenada temperatura ambiente (15 a 30 C) permanece estvel por 1

ms.
Quando diluda em soluo glicosada a 5%, mantm-se estvel por 24 horas
em vidro mbar ou recipiente de PVC.
Pode ser diluda em soluo glicosada a 5%, soluo de cloreto de sdio 0,9%
ou Ringer lactato.
Incompatvel com soluo de bicarbonato de sdio ou qualquer outra solu-
o alcalina.
Incompatvel com cefepima, furosemida, idarrubicina, nutrio parenteral
total.
ATENO: a administrao de vincristina por via intratecal fatal. Administrar

este frmaco apenas por via intravenosa.
teniposdeo
Larissa Niro

Apresentao
Indicaes 5, 6
Linfoma no-Hodgkin.
Cncer de pulmo de pequenas clulas.
Neuroblastoma.
Contra-indicaes 5
Hipersensibilidade ao teniposdeo ou leo de rcino polioxilado.
Precaues5
Em paciente com sndrome de Down, reduzir dose metade no primeiro
curso de tratamento.
Insuficincia heptica (ver apndice C) e renal (ver apndice D).
Evitar extravasamento, pois o frmaco irritante.
H risco de induzir leucemia secundria.
Lactao.
Esquemas de administrao5
Adultos
Linfoma no-Hodgkin
Monoterapia: 30 mg/m/dia, por via intravenosa, por 10 dias; ou
50-100 mg/m/dia, por via intravenosa, uma vez por semana; ou
60-70 mg/m/dia, por via intravenosa, nos dias 3 e 4, a cada 2 a 3 semanas,
em combinao com doxorrubicina e ciclofosfamida.
Cncer metasttico de pequenas clulas de pulmo
120 mg/m/dia, em infuso intravenosa, nos dias 1, 3 e 5, a cada 3 sema-
nas, por no mximo 12 ciclos, em combinao com radioterapia.
Crianas
Leucemia linfide aguda (refratria)
165 mg/m/dia, por via intravenosa, em combinao com citarabina (300
mg/m/dia, por via intravenosa), duas vezes por semana, em 8 a 9 ciclos,
ou
369
250 mg/m/dia, por via intravenosa, em combinao com vincristina (1,5

mg/m/dia, por via intravenosa), uma vez por semana, por 4 a 8 semanas
e com prednisona (40 mg/m/dia, por via oral, por 28 dias).
Neuroblastoma:
associao de doxorrubicina, ciclofosfamida, cisplatina e teniposdeo,
com dosagem tima no definida.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes5
Efeitos adversos5
Alopecia reversvel (9%).
Diarria, mucosite, nuseas e vmitos.
Anorexia.
Astenia, tremor, febre, mal-estar.
Anemia, leucopenia.
Hipotenso (com infuso rpida).
Reaes de hipersensibilidade (5%).
Interaes medicamentosas5
Aumento de efeito/toxicidade de teniposdeo: tolbutamida, salicilato de s-
dio.
Reduo de efeito de teniposdeo: fenobarbital, glicosamina, fenitona.
Orientaes aos pacientes4
com pessoas prximas que receberam a vacina; se for imprescindvel, para
usar mscara de proteo.
Orientar para evitar contato com pessoas com infeco, especialmente du-
Orientar para a freqncia de surgimento de nuseas e vmitos, que podem
ser reduzidos com a administrao de antiemticos antes da dose do etopo-
sdeo; neste caso, no interromper o tratamento.
Orientar para evitar uso de lcool e cido acetilsaliclico, pelo risco aumenta-
do de sangramento gastrintestinal.
Armazenar sob refrigerao (2 a 8 C) e protegido da luz.
A injeo de etoposdeo, para administrao intravenosa, deve ser diluda
em soluo injetvel de glicose 5% ou cloreto de sdio 0,9% at concentra-
es finais de teniposdeo de 0,1 a 1 mg/mL. Acima desta concentrao pode
ocorrer precipitao do produto.
As solues com concentraes inferiores a 0,4 mg/mL permanecem estveis
por 24 horas a temperaturas de 15 a 30 C. As solues com 1 mg/mL devem
ser utilizadas em at 4 horas.
No enxaguar o equipamento de infuso do teniposdeo com heparina, pois
ocorre precipitao.
O uso de recipientes de PVC no recomendado para teniposdeo; utilizar
material que no libere ftalatos.
Incompatibilidades: anfotericina B lipossomal, dantroleno sdico, fenitona
sdica.
ATENO: mielossupresso grave e reaes anafilticas ocorrem com certa

freqncia durante o uso de teniposdeo.
370
6.1.4 Antibiticos
Bleomicina tem significativa atividade contra carcinoma escamoso de crvi-
ce, tumores testiculares e ovarianos e linfomas. Produz mielo e imunossupres-
so mnimas, mas causa fibrose pulmonar e efeitos adversos cutneos. Faz parte
do esquema ABVD para doena de Hodgkin, embora sua contribuio para a
cura seja incerta324.
Dactinomicina apresenta benefcio clnico no tratamento de tumores sli-
dos em crianas (rabdomiossarcoma e tumor de Wilms) e coriocarcinoma (em
conjunto com metotrexato). Tem ainda atividade antineoplsica em tumor de
Ewing, sarcoma de Kaposi e sarcomas de tecidos moles.
Daunorrubicina antibitico antraciclnico, sendo usada primariamente
para induzir remisses em leucemias linfoblstica aguda e mielide aguda. Na
leucemia mielide aguda do adulto, daunorrubicina o maior componente do
regime padro de induo de remisso. O mesmo ocorre na leucemia linfobls-
tica do adulto quando daunorrubicina associada a vincristina e prednisona.
Em crianas, os resultados no so to promissores, mas pode contribuir para
aumento na durao da remisso. Apresenta cardiotoxicidade.
Doxorrubicina antibitico antraciclnico que apresenta a atividade parti-
cular contra tumores slidos humanos. Apresenta cardiotoxicidade. No carci-
noma de mama metasttico, doxorrubicina foi comparada a epirrubicina, mos-
trando igual eficcia quanto sobrevida e menor toxicidade em onze ensaios
clnicos randomizados325.
Idarrubicina antibitico antraciclnico usado isoladamente ou em combi-
nao para induzir remisso em pacientes com leucemia mielide aguda. Nesta
neoplasia, tem substitudo a combinao de daunorrubicina com ARA-C312.
terapia de segunda linha em portadores de leucemia linfide aguda e cncer de
mama avanado e refratrio. Tambm tem sido utilizada em mieloma mltiplo
e linfoma no-Hodgkin. No existem estudos que demonstrem claramente a
superioridade da idarrubicina sobre outras antraciclinas em termos de eficcia e
toxicidade, porm no tratamento de leucemias agudas, particularmente em pa-
cientes em recadas, torna-se uma alternativa importante devido ausncia de
resistncia cruzada. Em paciente com cncer de mama avanado, a administra-
o oral de idarrubicina tem demonstrado diferentes graus de atividade326. H
benefcio de idarrubicina na preparao de pacientes submetidos ao transplante
de medula ssea327. No tratamento de linfoma no-Hodgkin, a comparao en-
tre protocolos CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, dexametaso-
na) e CIOP (ciclofosfamida, idarrubicina, vincristina, dexametasona) demons-
trou respostas iguais em eficcia e ligeira reduo de alopecia e cardiotoxicidade
para o CIOP328. A seleo de idarrubicina justifica-se por ausncia de resistncia
cruzada, possibilidade de resposta em pacientes refratrios e biodisponibilidade
de formulao oral.
cloridrato de daunorrubicina
Larissa Niro

Apresentao
Indicaes 1, 2, 5
Hipersensibilidade a daunorrubicina e outros componentes da formulao.
371
Insuficincia cardaca congestiva.

Mielossupresso.
Precaues 1, 2, 5
Cautela em pacientes com doena cardaca prvia ou disfuno heptica ou
renal (ver apndice D).
Cautela em pacientes que fizeram radioterapia de trax ou quimioterapia
com altas doses cumulativas de antraciclinas ou ciclofosfamida ou uso de
outros agentes cardiotxicos.
Associa-se a toxicidade cardaca relacionada a dose e a grave mielossupres-
so mesmo em doses teraputicas.
Lactentes e crianas so mais suscetveis toxicidade cardaca.
Pode ocorrer hiperuricemia secundria rpida lise das clulas leucmicas.
Lactao.
Categoria de risco na gravidez (FDA): D.
Adultos
45 mg (de daunorrubicina base)/m2, por via intravenosa, nos dias 1, 2 e
3 de um ciclo de 32 dias, em combinao com vincristina, prednisona e
asparaginase.
45 mg (de daunorrubicina base)/m2, por via intravenosa, nos dias 1, 2 e 3
do primeiro ciclo e nos dias 1 e 2 do segundo ciclo, em combinao com
citarabina.
Crianas
Leucemia linfide aguda (para induo de remisso em terapia combinada)
25-45 mg (de daunorrubicina base)/m2, por via intravenosa, uma vez por
semana, em combinao com vincristina e prednisona.
Leucemia mielide aguda (terapia de induo em combinao com outros an-
tineoplsicos)
30-60 mg (de daunorrubicina base)/m2/dia, em infuso intravenosa con-
tnua, em dias 1-3 do ciclo.
Observaes:
Em crianas menores de 2 anos ou com menos de 0,5 m2 de superfcie
corporal, a dose deve ser calculada com base no peso corporal em kg.
A dose cumulativa no pode exceder 300 mg/m2 em crianas com mais de
2 anos.
A dose cumulativa no pode exceder 400-600 mg/m2 em adultos.
Administrao somente intravenosa, em injeo durante 1-5 minutos ou
por infuso (em 100 mL de soluo de glicose a 5% ou soluo fisiolgica)
durante 15-30 minutos.
Em caso de extravasamento: aplicar gelo imediatamente por 30-60 minu-
tos; aps alternar a cada 15 minutos no primeiro dia. Elevar a extremidade
por 24-48 horas.
Ajuste de dose:
Pacientes geritricos: 30 mg (de daunorrubicina base)/m2.
Insuficincia heptica:
bilirrubina srica entre 1,2 e 3 mg/mL: 75% da dose usual.
bilirrubina srica entre 3 e 5 mg/mL: 50% da dose usual.
bilirrubina srica superior a 5 mg/mL: omitir a dose.
Insuficincia renal.
Depurao da creatinina endgena inferior a 10 mL/minuto: 75% da dose
usual.
372

Meia-vida de eliminao: 14-20 horas.
Alopecia reversvel, reaes alrgicas cutneas (raras), escurecimento ou ver-
melhido da pele.
Nuseas, vmitos (50%), esofagite, estomatite, diarria, ulcerao gstrica.
Colorao vermelha da urina.
Cardiotoxicidade (mais freqente em adultos).
Hiperuricemia.
Leucopenia, trombocitopenia, mielossupresso (dose dependente).
Aumento de efeito/toxicidade de daunorrubicina: trastuzumabe, clozapina.
Diminuio de resposta imune a vacinas. Possvel aumento no risco de infec-
o por vacina com vrus vivos.
Orientar para no interromper o uso do medicamento na presena de nuse-
as e vmitos.
com pessoas prximas que receberam a vacina. Se for imprescindvel, usar
mscara de proteo.
Orientar para os devidos cuidados para no se envolver em situaes que
determinem cortes e machucaduras, ou que exponham olhos e mucosas a
infeco.
Orientar para evitar o contato com pessoas com infeco, especialmente du-
21,4 mg de cloridrato de daunorrubicina equivalem a 20 mg de daunorrubi-
cina base.
Reconstituir o p no frasco original com 4 mL de gua para injeo (5 mg/
mL); retirar a dose desejada para uma seringa estril contendo 10 a 15 mL de
soluo de cloreto de sdio 0,9%. Infundir por 2 a 3 minutos por tubo Y (ou
equivalente) acoplado a um sistema de infuso rpida contendo glicose 5%
ou cloreto de sdio 0,9%.
incompatvel com heparina sdica e soluo de fosfato sdico de dexame-
tasona.
Solues reconstitudas so estveis por 24 horas em temperatura ambiente
ou 48 horas entre 2 a 8 C.
Proteger da luz.
ATENO: a soluo injetvel de daunorrubicina para uso intravenoso ex-

clusivo. A administrao deve ser dentro de um sistema de infuso rpida,
apropriado e j instalado. O extravasamento do frmaco provoca necrose
grave nos tecidos locais. Cardiotoxicidade manifesta-se por insuficincia
cardaca congestiva que pode ocorrer durante o tratamento ou meses a
anos aps a suspenso da terapia. Associa-se a dose cumulativa superior
a 400-500 mg/m2 em adultos e 300 mg/m2 em crianas maiores de 2 anos.
Mielossupresso grave ocorre em doses teraputicas, induzindo infeces
ou hemorragia.
373
cloridrato de doxorrubicina
Larissa Niro

Apresentao
P para soluo injetvel 10 mg e 50 mg.
Indicaes 1, 2, 5
Neuroblastoma.
Mieloma mltiplo.
Carcinoma de mama.
Estdios avanados de cncer de bexiga, ovrio, endomtrio, tireide, prsta-
ta, tero, estmago, pncreas, fgado, pulmo.
Linfomas de Hodgkin e no-Hodgkin.
Sarcomas sseos e no sseos.
Mesotelioma.
Tumores de clulas germinativas de ovrio e testculo.
Carcinoma de cabea e pescoo.
Neuroblastoma.
Sarcoma de Kaposi relacionado com a aids.
Hipersensibilidade a doxorrubicina e outros componentes da formulao.
Mielossupresso pr-existente.
Doses cumulativas prvias de doxorrubicina ou outras antraciclinas.
Insuficincia cardaca congestiva e arritmias.
Precaues 4, 5
Realizar avaliao cardaca prvia ao tratamento, especialmente em pacientes
de alto risco para cardiopatia e em crianas.
Crianas apresentam maior risco para cardiotoxicidade tardia.
A dose total no deve exceder 550 mg/m2 ou 450 mg/m2 em pacientes sub-
metidos previamente a radioterapia em trax ou quimioterapia com daunor-
rubicina ou ciclofosfamida.
Hiperuricemia secundria pode ocorrer por rpida lise das clulas leucmi-
cas.
Adultos
Leucemia linfide aguda, leucemia mielide aguda, leucemia linfoctica crni-
ca, neuroblastoma, sarcoma de Kaposi relacionado a aids, tumores em estdios
avanados
Monoterapia: 60 a 75 mg/m2, por via intravenosa, a cada 21 dias.
Em combinao com outro agente quimioterpico: 40 a 60 mg/m2, por via
intravenosa, a cada 21 dias ou 28 dias.
Mieloma mltiplo
9 mg/m2, em infuso intravenosa contnua, diariamente (dias 1 a 4), em
combinao com vincristina e dexametasona.
Cncer de mama (terapia adjuvante em mulher com linfonodo axilar posi-
tivo)
60 mg/m2, por via intravenosa, em combinao com ciclofosfamida (600
mg/m2, por via intravenosa) a cada 21 dias, por 4 ciclos.
374
Carcinoma de endomtrio (em combinao com outro agente quimioterpico)

30 a 50 mg/m2, por via intravenosa, a cada 21 dias ou 28 dias.
Crianas
35-75 mg/m2, por via intravenosa, em dose nica, a cada 21 dias, ou
20-30 mg/m2, por via intravenosa, em dose nica, semanalmente, ou
60-90 mg/m2, em infuso intravenosa contnua, durante 96 horas, a cada
3-4 semanas.
Observaes:
No deve ser administrada por vias intramuscular ou subcutnea.
A administrao intravenosa deve ser feita durante 3-5 minutos atravs de
tubo Y (ou equivalente), acoplado a sistema de infuso rpida contendo
cloreto de sdio 0,9% ou glicose 5%, para evitar eritema local ou rubor
facial.
A infuso contnua deve usar linha central.
Evitar extravasamento devido a risco de ulcerao grave e necrose local.
por 24-48 horas.
Ajuste de dose:
Bilirrubina srica entre 1,2 e 3 mg/mL: 75% da dose usual.
Bilirrubina srica superior a 5 mg/mL: omitir a dose.
Insuficincia renal.
usual.
Excreo: biliar (40%) e renal (5 a 12%).
Efeitos adversos 5
Alteraes transitrias eletrocardiogrficas, geralmente assintomticas e au-
tolimitadas.
Alopecia.
Nuseas, vmitos (21-55%), estomatite, esofagite, mucosite, ulcerao do c-
lon.
Anorexia.
Arritmias cardacas, insuficincia cardaca congestiva.
Mielossupresso (75%).
Colorao vermelha da urina.
Necrose local ao extravasamento
Aumento de efeito/toxicidade de doxorrubicina: alopurinol, ciclosporina,
ciclofosfamida, mercaptopurina, estreptozocina, verapamil, paclitaxel, do-
cetaxel, antifngicos azlicos, clorpromazina, ciprofloxacino, claritromicina,
eritromicina, doxiciclina, diclofenaco, fluoxetina, isoniazida, miconazol, ini-
bidores da protease, cisplatina, zidovudina, clozapina.
Diminuio de efeito de doxorrubicina: glicosamina, fenitona, carbamaze-
pina, fenobarbital, nevirapina, rifamicinas.
Doxorrubicina aumenta efeitos de: bupropiona, prometazina, propofol, sele-
gilina, sertralina.
Doxorrubicina inibe os efeitos de estavudina.
375
Orientar para evitar imunizaes, especialmente contra poliovrus, ou conta-

to com pessoas prximas que receberam a vacina; se for imprescindvel, usar
mscara de proteo.
Alertar para notificar imediatamente se ocorrer febre, tosse ou rouquido,
dores lombares, dor ou dificuldade para urinar.
Reconstituir o p com cloreto de sdio 0,9% injetvel na proporo de 5 mL
para cada 10 mg, obtendo concentrao de 2 mg/mL. Agitar at dissoluo.
Durante a manipulao, ateno para distingir as diferentes concentraes
contidas nos frascos (10 mg e 50 mg).
Solues de doxorrubicina permanecem estveis por 48 horas se armazena-
das entre 2 e 8 C e por 24 horas, entre 15 e 30 C.
Proteger da luz.
A soluo remanescente aps utilizao deve ser descartada.
Incompatibilidades: heparina, furosemida, dexametasona, fluoruracila, suc-
cinato sdico de hidrocortisona, aminofilina, cefalotina.
ATENO: necrose tecidual grave pode ocorrer em caso de extravasamento

durante a administrao. No deve ser administrada por vias intramuscu-
lar ou subcutnea. Cardiotoxicidade dependente de dose manifesta-se por
insuficincia cardaca congestiva que pode ocorrer durante o tratamento
ou meses a anos aps a suspenso da terapia. Leucemia mielide aguda
secundria associa-se ao uso de doxorrubicina. Reduzir dose em pacientes
com funo heptica prejudicada. Doxorrubicina pode determinar mielos-
supresso grave.
cloridrato de idarrubicina
Maurcio Fbio Gomes

Apresentaes
Cpsulas 5 mg e 25 mg.
Indicaes 2, 4, 5
Leucemia mielide aguda (em combinao com outros agentes antileucmi-
cos).
Cncer de mama avanado (ps-menopausa).
Hipersensibilidade a idarrubicina ou outras antraciclinas.
Marcada mielossupresso prvia por quimioterapia ou radioterapia.
Bilirrubina superior a 5 mg/dL.
Precaues 2, 4, 5, 6, 86
Cautela em pacientes com arritmias, insuficincia cardaca congestiva, car-
diomiopatia induzida por frmacos, hemorragias, doenas infecciosas, mie-
lossupresso.
Idosos e crianas com menos de 2 anos devem ser monitorados cautelosa-
mente quanto ao risco da ocorrncia de efeitos cardacos.
Pode causar nefropatia urmica em pacientes leucmicos.
376
Mucosite grave requer maior espaamento entre administraes ou reduo

da dose de idarrubicina em 25%.
Lactao.
Adultos
Terapia de induo: 12 mg/m2/dia, por via intravenosa lenta (10-15 minu-
tos), por 3 dias, associado ou no a citarabina (100 mg/m2/dia, em infuso
intravenosa contnua por 7 dias ou 25 mg/m2, em injeo intravenosa em
bolus, seguida por 200 mg/m2/dia, em infuso intravenosa contnua, por 5
dias), ou
8 mg/m2/dia, por via intravenosa lenta (10-15 minutos), por 5 dias.
Terapia de consolidao, em combinao com outros agentes antileuc-
micos: 10-12 mg/m2/dia, por via intravenosa, por 2 dias.
Cncer de mama avanado (ps-menopausa)
30-45 mg/m, por via oral, no dia 1 de um ciclo, combinado com ciclo-
fosfamida (200 mg/m/dia, por via oral) nos dias 3 a 6. Repetir os ciclos a
cada 3 semanas at o mximo de dose acumulada de 400 mg/m.
Alternativamente: 15 mg/m/dia, por via oral, por 3 dias ou 22,5 mg/m/dia,
por via oral, semanalmente.
Crianas
8-10 mg/m2/dia, por via intravenosa, por 3 dias, a cada 3 semanas.
Observaes:
No deve ser administrada por vias intramuscular ou subcutnea.
A administrao intravenosa deve ser feita durante 3-5 minutos atravs de
tubo Y (ou equivalente), acoplado a sistema de infuso rpida contendo clo-
reto de sdio 0,9% ou glicose 5%, para evitar eritema local ou rubor facial.
A infuso contnua deve usar linha central.
Evitar extravasamento devido a risco de ulcerao grave e necrose local.
por 24-48 horas.
Ajuste de dose:
Bilirrubina srica superior a 5 mg/mL: omitir a dose.
Insuficincia renal.
usual.
Excreo: biliar (8% por via oral e 17% por via intravenosa), renal (16%).
Meia-vida de eliminao: 22 horas (em monoterapia) e 20 horas (em combi-
nao com outros agentes), 45 horas (metablito ativo).
Alteraes transitrias eletrocardiogrficas, geralmente assintomticas e au-
tolimitadas.
Alopecia (25-30%), erupes cutneas (11%), urticria.
Diarria (9-22%), nusea (86%), vmitos (30-60%), estomatite (11%), muco-
site, hemorragia gastrintestinal (30%).
Cefalia.
377
Arritmia cardaca, dor torcica, insuficincia cardaca congestiva, infarto do

miocrdio.
Mielossupresso, anemia (oral 34% e intravenosa 100%), leucopenia.
Hepatotoxicidade (<5%).
Nefrotoxicidade (1%), colorao amarelo-escuro da urina.
Doenas infecciosas.
Atrofia testicular (infertilidade).
Hiperuricemia.
Necrose local ao extravasamento.
Aumento de efeito/toxicidade de idarrubicina: trastuzumabe
Idarrubicina diminui a resposta imune a vacinas.
com pessoas prximas que receberam a vacina; se for imprescindvel, para
usar mscara de proteo.
rante os perodos de baixas contagens sangneas. Notificar imediatamente
se ocorrer febre, tosse ou rouquido, dores lombares, dor ou dificuldade para
urinar.
Estocar a temperaturas entre 15 e 30 oC e proteger da luz.
Reconstituir o p em soluo de cloreto de sdio 0,9%, glicose a 5%, soluo
glicofisiolgica 3,3% ou soluo de Ringer lactato. Reconstituio em solu-
es alcalinas resulta em degradao de idarrubicina.
Solues reconstitudas so estveis por 7 dias sob refrigerao (2 a 8 oC) e
por 72 horas em temperatura ambiente (15 a 30 oC).
incompatvel com heparina.
ATENO: a injeo de cloridrato de idarrubicina deve ser administrada va-

garosamente em infuso intravenosa. livre. O extravasamento causa necrose
tecidual local. Associa-se a cardiotoxicidade, levando insuficincia cardaca
congestiva. Este risco maior em pacientes com cardiopatias pr-existentes.
Insuficincia renal ou heptica requerem ajuste de dose.
dactinomicina

Apresentao
Soluo injetvel 100 microgramas/mL.
Indicaes4, 5, 6, 8
Tumor de Wilms.
Sarcoma de Ewing.
Sarcoma de Kaposi.
Sarcoma de tecidos moles.
Sarcoma uterino.
Coriocarcinoma.
Melanoma.
Neuroblastoma.
Retinoblastoma.
378
Tumor trofoblstico gestacional.

Carcinoma testicular.
Crianas com menos de 6 meses.
Herpes zoster e varicela concomitantes.
Precaues4, 5, 6, 8
Administrar intravenosamente e evitar extravasamento.
Cautela em pacientes com hepatopatia, gota, litase renal e irradiao pr-
via.
Reduzir doses em pacientes com radioterapia simultnea.
Evitar inalao e contato com pele, mucosas e olhos.
Efeitos txicos aparecem 2-4 dias aps iniciar tratamento e requerem 1-2
semanas para atingir o mximo.
Lactao.
Adultos
Tumor de Ewing, nefroblastoma
15 microgramas/kg, por via intravenosa, diariamente, por 5 dias (em
combinao com outros antineoplsicos).
Tumor trofoblstico gestacional
12 microgramas/kg, por via intravenosa, diariamente, por 5 dias (sem
combinao).
Carcinoma de testculo.
2.000 microgramas/m2, por via intravenosa, dia 1, em combinao com
ciclofosfamida, bleomicina, vimblastina, e cisplatina.
Tumores slidos
10 a 15 microgramas/kg/dia, por via intravenosa, por 5 dias, a cada 2-3
semanas.
Sarcoma de Kaposi e outros sarcomas: melhor esquema de tratamento ainda
no definido
Crianas acima de 6 meses
15 microgramas/kg/dia ou 400-600 microgramas/m2/dia, por via intrave-
nosa, por 5 dias, a cada 3-6 semanas.
Observaes:
A dose de dactinomicina varia de acordo com tolerncia do paciente, ta-
manho e localizao da neoplasia e utilizao de outras formas de tera-
pia.
A dose total por ciclo de 2 semanas no deve ultrapassar 15 microgramas/
kg/dia ou 400-600 microgramas/m2/dia.
Para pacientes obesos ou com edema calcular a dose com base na superf-
cie corporal.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes5, 6, 8
Pico srico: 2-5 minutos (intravenosa).
Meia-vida de elimino: 36 horas.
Metabolismo: heptico (mnimo).
Efeitos adversos4, 5, 8
Fadiga, mal-estar, febre, letargia.
Nusea, vmito, diarria, anorexia.
Alopecia reversvel, acne, eritema, escurecimento da pele, rash.
Hipocalcemia.
Mielossupresso, anemia.
379
Interaes medicamentosas4, 5, 8
Vacinas com vrus vivos devem ser evitadas na vigncia de tratamento e at 3
meses aps a suspenso da quimioterapia, devido imunossupresso, o que
pode acarretar infeces graves ou at mesmo fatais.
Dactinomicina refora o efeito da radioterapia.
Orientaes aos pacientes4, 5, 6, 8
Orientar para evitar contato com pele e mucosas e, caso acontea, para lavar
a rea afetada com gua e sabonete por pelo menos 15 minutos.
Orientar para evitar uso simultneo de cido acetilsaliclico, lcool e tabaco.
ta prvia.
Aspectos farmacuticos5, 6, 8
Armazenar frascos em temperatura entre 15 e 30 oC, ao abrigo da luz.
Solues reconstitudas so estveis temperatura ambiente, mas devem ser
utilizadas em pouco tempo, por no conterem conservantes.
Reconstituir a soluo original com gua para injeo estril (sem conser-
vantes). A soluo resultante apresenta-se clara e com colorao dourada.
No reconstituir com cloreto de sdio 0,9% ou gua para injeo bacteriost-
tica (com conservante), pois pode ocorrer precipitao.
Aps a reconstituio, as solues resultantes podem ser diludas em soluo
injetvel de glicose 5% ou soluo injetvel de cloreto de sdio para adminis-
trao por infuso intravenosa.
Incompatibilidades: filgrastim, riboflavina, gua para injeo com conser-
vantes (lcool benzlico e parabenos).
sulfato de bleomicina
Maurcio Fbio Gomes

Apresentao
P para soluo injetvel 15 U.
Indicaes 1, 2, 4-6
Carcinoma de clulas escamosas de cabea e pescoo, nasofaringe, colo do
tero, pnis e vulva.
Carcinoma testicular.
Carcinoma epidermide de esfago.
Derrame pleural neoplsico.
Doena de Hodgkin e linfoma no-Hodgkin (adjuvante para cirurgia e ra-
dioterapia em tratamento paliativo).
Melanoma.
Neoplasia trofoblstica gestacional.
Osteossarcoma.
Sarcoma de Kaposi relacionado a aids.
Carcinoma de tireide.
Donea pulmonar grave.
Hipersensibilidade ou reaes idiossincrticas a bleomicina.
Precaues 2, 4-6, 128
Idosos, fumantes e pacientes submetidos a radioterapia prvia so mais sus-
cetveis a fibrose pulmonar.
Doses totais maiores que 400 U podem causar dificuldade respiratria e fibrose
pulmonar (10%). Recomendam-se doses cumulativas mximas de 300 U para
380
pacientes entre 60 e 69 anos, 200 U para pacientes entre 70 e 79 anos e 100 U

para pacientes com mais de 80 anos.
Tem potencial carcinognico.
Em 1% dos pacientes com linfomas pode ocorrer reao idiossincrsica aps
primeira ou segunda doses, caracterizada por hipotenso, confuso mental,
febre, dores e dispnia.
A correspondncia da potncia da bleomicina de 1 mg para cada 1, 5 a 2,0 U.
Adultos
Carcinomas de clulas escamosas, carcinoma testicular
10-20 U/m2 (0,25 a 0,5 U/kg), por vias intravenosa, intramuscular ou sub-
cutnea, 1-2 vezes por semana.
Carcinoma de esfago
10 mg/m/dia, por via intravenosa, no dia 3, aps a administrao de cis-
platina (3 mg/kg, em infuso intravenosa rpida); seguidos de 10 mg/m/
dia, em infuso intravenosa, nos dias 4 a 6.
Derrame pleural neoplsico
60 U, em injeo nica em bolus por via intrapleural.
Doena de Hodgkin (adjuvante para cirurgia e radioterapia em tratamento
paliativo)
Regime MOPP/ABV (clormetina, vincristina, procarbazina, prednisona/
doxorrubicina, bleomicina e vimblastina: 10 U/m2, por via intravenosa,
no 8o dia; manuteno: 1 U/dia ou 5 U/semana, por vias intravenosa, in-
tramuscular ou subcutnea.
Linfoma no-Hodgkin (adjuvante para cirurgia e radioterapia em tratamento
paliativo)
10-20 U/m2 (0,25 a 0,5 U/kg), por vias intramuscular ou subcutnea, 1-2
vezes por semana.
Melanoma, sarcoma de Kaposi (relacionado aids)
Administrao intralesional de acordo com o volume do tumor, combi-
nada com eletroquimioterapia: 0,5 U para 100 mm3; 0,75 U para 100-150
mm3; 1 U para 150-500 mm3; 1,5 U para 500-1.000 mm3; 2 U para
1.000-2.000 mm3; 2,5 U para 2.000-3.000 mm3; 3 U para 3.000-4.000
mm3; 3,5 U para 4.000- 5.000 mm3 e 4 U para volumes acima de 5.000
mm3. Lidocana a 1% com vasoconstritor deve ser aplicada em torno do
local.
Neoplasia trofoblstica gestacional
10 mg/m/dia, por via intravenosa, por 4 dias no regime PEBA (cisplatina,
etoposdeo, bleomicina, doxorrubicina), a cada 3 semanas, por 6 a 8 cur-
sos.
Carcinoma de tireide
30 mg/dia, em infuso intravenosa contnua, por 3 dias, no regime BAP
(bleomicina, doxorrubicina, cisplatina), a cada 3-4 semanas.
Observaes:
Devido ao risco de reaes idiossincrticas em pacientes com linfoma,
uma dose teste de 1 ou 2 U ou menos deve ser administrada de 2 a 4 horas
antes de iniciar o tratamento efetivo.
A administrao intravenosa deve ser feita durante 10 minutos.
A administrao por vias intramuscular e subcutnea causa dor no local
da injeo.
Reajuste de dose em insuficincia renal
Depurao da creatinina endgena entre 10-50 mL/minuto: 75% da dose
usual.
381

usual.
Pico srico: 30 minutos (intramuscular).
Metabolismo: parede intestinal, fgado, sangue, rins, pele e pulmes.
Excreo: renal (50 a 70%, em forma inalterada).
Meia-vida de eliminao: 1 a 9 horas (intravenosa), 4 horas (subcutnea),
2 a 30 horas (insuficincia renal).
Alopecia, perda das unhas, hiperceratose palmar e plantar, eritema, erupo
cutnea (8%), estrias, vesiculao, hiperpigmentao (50%), dor palpao
no local da administrao intramuscular.
Tremor, confuso mental, febre (25-50%).
Nusea, vmitos, estomatite, anorexia, perda de peso, mucosite (30%).
Hipotenso, infarto do miocrdio, acidente vascular cerebral, sndrome de
Raynaud.
Mielossupresso (raro).
Hepatotoxicidade.
Nefrotoxicidade.
Taquipnia, tosse, dispnia, estertores, pneumonite, fibrose pulmonar
(5-10%), hipoxia e morte (1%).
Reaes anafilticas.
Aumento de efeito/toxicidade de bleomicina: lomustina, cisplatina.
Bleomicina reduz efeito de fenitona e digoxina.
Orientar para evitar uso de tabaco, sob risco de desenvolvimento de fibrose
pulmonar.
Alertar para notificar qualquer sinal de problemas respiratrios, como tosse
ou falta de ar.
Alertar para evitar imunizaes (vacinas) durante o uso de bleomicina.
1 U (USP) corresponde a 2.000 UI (UI unidades internacionais).
Preparo para administrao intravenosa: reconstituir o frasco com 15 U em
5 mL de soluo injetvel de cloreto de sdio 0,9%. Solues para infuses
prolongadas devem ser preparadas e administradas em frascos de vidro.
Preparo para administrao intramuscular e subcutnea: reconstituir o fras-
co com 15 U com 1-5 mL de gua para injeo ou soluo injetvel de cloreto
de sdio 0,9%.
Preparo para administrao intrapleural: dissolver o frasco com 15 U em
50-100 mL de soluo injetvel de cloreto de sdio 0,9%.
Soluo reconstituda permanece estvel por 24 horas.
Solues no utilizadas em 24 horas devem ser descartadas.
Estocar o produto sob refrigerao (2 a 8 C) e ao abrigo da luz, o que man-
tm a estabilidade por 24 meses.
Incompatibilidades: perxido de hidrognio, solues de aminocidos es-
senciais, riboflavina, dexametasona, furosemida, carbenicilina, cefazolina,
cefalotina sdica, nafcilina sdica, benzilpenicilina sdica, metotrexato, mi-
tomicina, succinato sdico de hidrocortisona, aminofilina, cido ascrbico,
terbutalina, solues injetveis de glicose a 5%.
ATENO: fibrose pulmonar a forma de toxicidade mais grave associada

bleomicina. Sua ocorrncia maior em pacientes idosos que recebem doses
totais acima de 400 U.
382
6.1.5 Compostos de platina

Carboplatina anlogo da cisplatina, tendo aes e utilizao semelhantes,
porm diferentes propriedades farmacocinticas e perfil de efeitos adversos.
Ambas apresentam resistncia cruzada. Carboplatina relativamente mais bem
tolerada, com menos nusea, neurotoxicidade, nefrotoxicidade e ototoxicidade.
A mielossupresso mais evidente e se manifesta por trombocitopenia.312 Tais
efeitos esto relacionados dose, e sua incidncia considerada menor com
carboplatina comparativamente a cisplatina. Tambm foram descritas reaes
de hipersensibilidade ao frmaco, mais prevalentes em pacientes tratadas por
cncer ovariano e provavelmente atribudas a terapia prolongada ou histria
de alergia prvia329. Em estudo retrospectivo330, no se observaram reaes de
hiepersensibilidade no primeiro ciclo de tratamento. Na re-exposio, aquelas
reaes ocorreram em 9% das pacientes. Cisplatina substituiu carboplatina nes-
sas pacientes, no ocorrendo hipersensibilidade. As comparaes especficas
entre os diferentes compostos de platina so difceis porque os frmacos fazem
parte de protocolos de estudo, em que se encontram em associao com ou-
tros antineoplsicos. Estudo randomizado331 que comparou o regime M-CAVI
(metotrexato, carboplatina e vimblastina) com o esquema M-VAC (metotrexa-
to, vimblastina, doxorrubicina e cisplatina) em pacientes com cncer de bexiga
mostrou que o primeiro foi menos txico, mas menos ativo do que o segundo.
Assim, os regimes com carboplatina devem ser reservados a pacientes que no
toleram tratamento com cisplatina. Outros dois esquemas foram aleatoriamen-
te comparados em pacientes com carcinoma avanado urotelial: carboplatina
+ paclitaxel (CP) e M-VAC. A toxicidade foi maior no segundo esquema (P
= 0,0001), mas no houve diferena nos ndices de qualidade de vida. Pacien-
tes tratados com CP e M-VAC tiveram sobrevida mdia de 13,8 meses versus
15,4 meses, respectivamente332. Outro estudo333 comparou a eficcia de genci-
tabina e carboplatina (GC) com mitomicina, ifosfamida e cisplatina (MIC) ou
mitomicina, vimblastina e cisplatina (MVP) em pacientes com carcinoma de
pulmo no-pequenas clulas avanado. No houve diferena de eficcia entre
os esquemas. A toxicidade no hematolgica foi comparvel entre eles, exceto
por alopecia que ocorreu mais nos pacientes que receberam MIC ou MVP. GC
produziu maior toxicidade hematolgica e necessitou de mais transfuses, mas
determinou menor permanncia hospitalar por complicaes. Assim, carbopla-
tina aparece como alternativa cisplatina nos pacientes intolerantes a esta.
Cisplatina o prottipo dos complexos de platina, sendo usada em cncer de
testculo, ovrio, cabea e pescoo, bexiga e clon. Pacientes com cncer de colo
uterino localizado, submetidas radioterapia, foram randomizadas para receber
por seis semanas cisplatina isolada (grupo 1), cisplatina, seguida de fluoruracila
e hidroxiuria (grupo 2) e hidroxiuria isolada (grupo 3). Os grupos que rece-
beram cisplatina foram significativamente melhores do que hidroxiuria no que
se refere sobrevida (P< 0,001 para ambas as comparaes)334.
carboplatina

Apresentao
P para soluo injetvel 150 mg e 450 mg.
Indicaes2, 5, 6
Cncer de cabea e pescoo.
Cncer de pequenas clulas e no-pequenas clulas de pulmo.
Cncer de ovrio avanado recorrente.
383

Linfoma no-Hodgkin (terapia de salvamento).
Contra-indicaes 5
Hipersensibilidade a carboplatina, cisplatina, produtos contendo platina ou
manitol.
Mielossupresso significante.
Precaues2, 5
Pacientes idosos tratados previamente com cisplatina apresentam maior ris-
co de neuropatia perifrica.
Altas doses induzem alteraes em testes de funo heptica.
A mielossupresso dose-dependente.
Em infuses seqenciais, carboplatina deve ser precedida pela administrao
de docetaxel ou paclitaxel para limitar a mielossupresso e aumentar a efic-
cia.
Atentar para uso simultneo de medicamentos indutores de nefrotoxicidade
e ototoxicidade.
Lactao.
Adultos
Cncer de cabea e pescoo
180-360 mg/m, em infuso intravenosa contnua, por 5 dias, em combi-
nao com fluoruracila (1 g/m); repetir a cada 3-4 semanas.
Cncer de no-pequenas clulas de pulmo
A dose (em mg) de carboplatina pode ser calculada pelo produto da rea
sob a curva (mg/mL/minuto) e a taxa de filtrao glomerular (mL/minu-
to) somada a 25: D = AUC x (GFR + 25).
Cncer de pequenas clulas de pulmo
Regime CEV (carboplatina, epirrubicina, etoposdeo): 300 mg/m/dia,
por via intravenosa, nos dias 1 a 3. Repetir a cada 4 semanas.
Cncer de ovrio avanado recorrente (tratamento paliativo, incluindo pacien-
tes tratados previamente com cisplatina)
360 mg/m2/dia, por via intravenosa, no dia 1, a cada 4 semanas.
Cncer de ovrio avanado
300 mg/m2/dia, por via intravenosa, em dose nica, no dia 1, a cada 4
semanas, por 6 ciclos, em combinao com ciclofosfamida (600 mg/m2/
dia, por via intravenosa).
Leucemia no-linfoblstica aguda
300 mg/m, em infuso contnua, por 5 dias; repetir em 3 semanas se hou-
ver sinais de remisso.
Crianas
Linfoma no-Hodgkin (terapia de salvamento)
Regime ICE (ifosfamida, carboplatina, etoposdeo): 635 mg/m/dia, por
via intravenosa, no dia 3.
Observaes:
Administrao intravenosa de 15 minutos a 24 horas, em infuso intrave-
nosa contnua.
No utilizar agulhas ou outro material que contenha alumnio ao admi-
nistrar/manipular carboplatina.
Evitar extravasamento durante a administrao.
Ajuste de dose em insuficincia renal.
Depurao da creatinina endgena de 59-41 mL/minuto: 250 mg/m2, no
dia 1.
384
Depurao da creatinina endgena de 40-16 mL/minuto: 200 mg/m2, no

dia 1.
Depurao da creatinina endgena de 15 mL/minuto: omitir a dose.
A carboplatina degradada em platina no organismo.
Metabolismo: heptico (mnimo).
Excreo: renal (60 a 80%).
O frmaco removido eficientemente por hemodilise.
Efeitos adversos5
Alopecia
Hipomagnesemia, hiponatremia, hipocalemia, hipocalcemia (usualmente
assintomticas).
Nusea, vmito, estomatite.
Mielossupresso, trombocitopenia (37%), leucopenia (27-38%).
Perda auditiva (19%).
Neuropatia perifrica (at 10%).
Reaes de hipersensibilidade (2% a 9,2%).
Aumento de efeito/toxicidade de carboplatina: frmacos nefrotxicos e oto-
txicos, docetaxel e paclitaxel, topotecano.
Orientaes aos pacientes2, 4, 5, 128
Orientar para evitar imunizaes.
tenham recebido vacina de poliovrus oral.
Armazenar os frascos em temperatura entre 15 e 30 C e proteger da luz.
Reconstituir a soluo original com gua para injeo ou soluo injetvel de
glicose 5% ou cloreto de sdio 0,9%. A concentrao final deve ser de 10 mg/
mL.
Soluo para infuso contnua por perodos superiores a 24 horas no deve
ser preparada com soluo injetvel de cloreto de sdio 0,9%, pois h perda
de atividade nesse perodo.
A soluo diluda com glicose a 5% permanece estvel durante 7 dias.
Carboplatina precipita em presena de alumnio, pelo que agulhas, seringas,
cateteres ou equipos no podem conter alumnio.
Incompatibilidade: fluoruracila, mesna, bicarbonato de sdio, anfotericina B,
cloridrato de clorpromazina, diazepam, tiopental sdico, cloridrato de pro-
cainamida, fenitona sdica, lansoprazol, folinato de clcio.
ATENO: pode ocorrer mielossupresso grave relacionada dose, resultan-

do em infeco ou sangramento. Anemia secundria ao acmulo de doses
pode requerer transfuso sangnea. Considerar a potencial ocorrncia de
reaes anafilticas.
cisplatina

Apresentao
385
Indicaes1, 4-6
Adenocarcinoma de esfago.
Cncer de tireide.
Cncer avanado de bexiga.
Cncer de cabea e pescoo.
Cncer de endomtrio.
Cncer de mama.
Cncer gstrico.
Cncer ovariano.
Carcinoma de endomtrio.
Carcinoma do trato biliar.
Hepatoblastoma.
Neuroblastoma avanado.
Carcinoma metasttico de testculo.
Hipersensibilidade a cisplatina ou a produtos contendo platina.
Mielossupresso.
Deficincias renal ou auditiva pr-existentes.
Precaues1, 5
Todos os pacientes devem receber hidratao adequada (1-2 litros) 24 horas
antes e depois da administrao de cisplatina.
Pacientes idosos so mais suscetveis a toxicidade.
No utilizar em ciclos repetidos quando a contagem de plaquetas for inferior
a 100.000/mm3.
Ajustar dose quando a cisplatina for utilizada no regime TCF (docetaxel, cis-
platina, fluoruracila).
A segurana em crianas no est bem estabelecida.
Crianas so mais suscetveis ototoxicidade que se manifesta por zumbidos,
perda auditiva para freqncias altas e eventualmente surdez permanente.
Em infuses seqenciais, carboplatina deve ser precedida pela administrao de
docetaxel ou paclitaxel para limitar a mielossupresso e aumentar a eficcia.
Lactao.
Adultos
Adenocarcinoma de esfago
Regime ECF (epirrubicina, cisplatina, fluoruracila): 60 mg/m/dia, por
via intravenosa, a cada 3 semanas, por at 8 ciclos.
Cncer de tireide
Cisplatina combinada com doxorrubicina; dosagem tima no estabeleci-
da.
Cncer avanado de bexiga
50 a 70 mg/m, por via intravenosa, a cada 3 a 4 semanas.
Cncer de cabea e pescoo
100-120 mg/m/dia, em infuso intravenosa contnua, nos dias de 8 a 12;
repetir a cada 28 dias por 3 ciclos; em combinao com mitoguazona e
fluoruracila.
Cncer de no-pequenas clulas de pulmo
75 a 100 mg/m/dia, por via intravenosa, no dia 1; repetir a cada 21 dias,
por 6 ciclos. Em combinao com gencitabina e vinorelbina.
386
Cncer de endomtrio
Em combinao: cisplatina, doxorrubicina e paclitaxel; a dose tima ainda
no foi estabelecida.
Cncer de mama
Regime CAP (doxorrubicina, cisplatina e ciclofosfamida) nos dias de 1 a
3; repetir a cada 21 dias, por no mximo 6 ciclos; a dose tima ainda no
foi estabelecida.
Cncer gstrico
Docetaxel (75 mg/m, em infuso intravenosa por 1 hora), seguido por
cisplatina (75 mg/m, em infuso intravenosa, por 1 a 3 horas) no dia 1;
seguidos por fluoruracila (750 mg/m/dia, em infuso intravenosa por 24
horas, por 5 dias. Repetir a cada 3 semanas.
Cncer ovariano
Paclitaxel (135 mg/m, em infuso intravenosa por 24 horas, no dia 1),
seguido de cisplatina 100 mg/m, por via intraperitoneal, no dia 2.
Carcinoma de endomtrio (estdios III e IV)
Regime TAP (doxorrubicina, cisplatina, paclitaxel): doxorrubicina (45 mg/
m/dia, por via intravenosa), seguida imediatamente por cisplatina 50 mg/
m/dia, por via intravenosa, no dia 1; seguidos por paclitaxel (160 mg/m,
em infuso intravenosa por 3 horas) no dia 2; filgastrim (5 microgramas/kg,
por via subcutnea) nos dias 3 a 12. Repetir a cada 21 dias, por 7 ciclos.
Carcinoma do trato biliar
Regime ECF (epirrubicina, cisplatina, fluoruracila): epirrubicina (50 mg/
m/dia, por via intravenosa) e cisplatina (60 mg/m/dia, por via intrave-
nosa) no dia 1; repetir a cada 21 dias; fluoruracila 200 mg/m/dia, em
infuso intravenosa contnua de 24 horas, ao longo de todo curso do tra-
tamento.
Carcinoma metasttico de testculo
10-20 mg/m/dia, por via intravenosa, acompanhada de ifosfamida (1,2 g/
m/dia, por via intravenosa) dos dias 1 a 5; vimblastina (0,11 mg/kg/dia,
por via intravenosa) nos dias 1 e 2. Repetir a cada 3 semanas, por 4 ciclos.
Mesna deve acompanhar a quimioterapia.
Crianas
Hepatoblastoma (pr e ps-operatrio)
80 mg/m/dia, em infuso intravenosa contnua de 24 horas no dia 1; do-
xorrubicina (30 mg/m/dia, por via intravenosa) nos dias 2 e 3. Repetir a
cada 21 dias, por 4 ciclos antes da cirurgia e por 2 ciclos aps a cirurgia. A
dose mxima cumulativa para cisplatina de 480 mg/m e para a doxor-
rubicina de 360 mg/m. A dose em crianas com menos de 10 kg deve
ser determinada com base no peso.
Neuroblastoma avanado
Regime CAV (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina), em 4 cursos,
seguidos do regime PVP (cisplatina e etoposdeo).
Observaes:
No usar seringas, equipos, cateteres de alumnio.
A velocidade de infuso de 1 mg/minuto.
Extravasamentos de menos de 20 mL no exigem tratamento.
Reajuste em insuficincia renal.
Depurao da creatinina endgena de 50-10 mL/minuto: 50% da dose
usual.
Depurao da creatinina endgena inferior a 10 mL/minuto: omitir
dose.
387

Metabolismo: no enzimtico; inativao por grupos sulfidrila em tecidos e
corrente circulatria; ligaes covalentes com tiossulfato e glutationa.
Excreo: renal (mais de 90%) e fecal (10%).
A cisplatina no dialisvel.
Efeitos adversos5
Nuseas e vmitos (76 a 100%).
Alopecia.
Mielossupresso (freqente).
Hipocalemia, hipomagnesemia.
Hrnia cerebral, encefalopatia, sndrome de leucoencefalopatia posterior re-
versvel, convulses.
Ototoxicidade.
Nefrotoxicidade (freqente).
Aumento de efeito/toxicidade de cisplatina: vinorelbina, topotecano, paclita-
xel, docetaxel, doxorrubicina, tacrolimo.
Diminuio de efeito: tiossulfato de sdio.
Uso simultneo de furosemida ou manitol minimiza a nefrotoxicidade.
Orientaes aos pacientes4, 5
tenham recebido vacina oral contra poliomielite.
Armazenar frascos em temperaturas entre 15 e 25 C, protegidos da luz. No
refrigerar.
A soluo em frascos multidose permanece estvel por 28 dias se protegida
da luz e mantida em temperaturas entre 15 e 25 C.
Solues de grande volume contendo cisplatina devem ser protegidas da luz
quando infundidas por perodos superiores a 6 horas.
A cisplatina compatvel com solues injetveis de cloreto de sdio 0,9% e
em soro glicofisiolgico (5% / 0,45%).
A cisplatina degradada em solues contendo bissulfito, metabissulfito, clo-
reto de potssio.
Incompatibilidade com: fluoruracila, mesna, bicarbonato de sdio, tiotepa,
amifostina, anfotericina B, lansoprazol, pantoprazol, cloridrato de cefepima,
dantroleno sdico, diazepam, piperacilina/tazobactam e solues de nutri-
o parenteral total.
A cisplatina reage com alumnio, formando precipitado; portanto, agulhas,
seringas, cateteres ou equipos contendo alumnio no devem ser utilizados
para administr-la.
ATENO: nefrotoxicidade, mielossupresso, nuseas e vmitos ocorrem

com freqncia e so dose-dependentes. Ototoxicidade com perda de audi-
o e surdez mais pronunciada em crianas. Existe risco de reaes anafil-
ticas minutos aps a administrao de cisplatina. Erros de dosagem podem
ocorrer quando cisplatina confundida com carboplatina nas prescries
mdicas.
388
6.1.6 Outros agentes citotxicos

Asparaginase enzima considerada para tratamento padro de leucemia
linfoctica. Reaes de hipersensibilidade esto entre os efeitos adversos pre-
dominantes.
Hidroxiuria tem atividade antileucmica, como sensibilizadora de radiao
e indutora de hemoglobina fetal em doena de clulas falciformes. Tambm
indicada em trombocitopenia essencial e policitemia vera. administrada oral-
mente, e sua toxicidade baixa.
asparaginase
Maurcio Fbio Gomes

Apresentao
Soluo injetvel 10.000 UI.
Indicaes1, 2, 4
Leucemia linfoctica aguda.
Linfoma.
Contra-indicaes
Pancreatite ativa ou histria de pancreatite.
Hipersensibilidade a asparaginase ou outro componente da formulao.
Precaues2, 3, 4
Reaes alrgicas graves podem ocorrer, tendo como fatores de risco admi-
nistrao intravenosa, terapia prolongada, terapia prvia com asparaginase e
terapia intermitente. Recomenda-se fazer teste intradrmico com 0,1 a 0,2 mL
de soluo com concentrao de 2-250 U/mL, antes da primeira dose do trata-
mento. Observar o paciente por 15-30 minutos. Falsos-negativos ocorrem em
80% das vezes com doses de 2-50 unidades.
Cautela em pacientes com disfuno heptica e coagulopatias.
Pode alterar testes de funo da tireide.
Evitar imunizaes com vacinas de vrus vivos.
Lactao.
Esquemas de administrao3, 4
Adultos
Leucemia linfoctica aguda
Induo: 200 UI/kg/dia, em infuso intravenosa, por 28 dias. A remisso
completa obtida entre 1 e 3 meses.
Consolidao: 5.000-10.000 U/m2/dia, em infuso intravenosa, por 7 dias,
a cada 3 semanas, ou
10.000-40.000 UI, em infuso intravenosa, a cada 2-3 semanas, ou
6.000-12.000 UI/m2, em injeo intramuscular profunda, utilizando solu-
o com concentrao de 10.000 U/mL.
Crianas
Leucemia linfoctica aguda.
Induo: 2.000 UI/m2/dia, em infuso intravenosa, por 10 dias, iniciando
no 220 dia do perodo de tratamento com vincristina e prednisona.
Consolidao: 6.000-10.000 UI/m2/dia, em infuso intravenosa, por 14
dias, ou
6.000 UI/m2, em injeo intramuscular profunda, nos dias 4, 7, 10, 13, 16,
19, 22, 25, e 28, em combinao com vincristina e prednisona.
389
Observaes:
A dosagem deve ser ajustada de acordo com as necessidades individuais
do paciente, com base na resposta clnica e/ou toxicolgica.
A injeo intramuscular profunda deve ser feita em msculo de grande
volume. O volume em nico stio de aplicao deve ser limitado a 2 mL;
se for maior, 2 stios devem ser utilizados.
A infuso intravenosa de 50-250 mL em soluo de glicose a 5% ou solu-
o fisiolgica deve durar no mnimo 60 minutos.
Evitar administrar intravenosamente noite e ter mo epinefrina, dife-
nidramina e hidrocortisona.
Regime de dessensibilizao pode ser feito em paciente que reagem
dose-teste.
Iniciar com 1 unidade e dobrar a dose a cada 10 minutos at que a quan-
tidade total acumulada alcance a dose programada para aquele dia de tra-
tamento, conforme exemplo na tabela abaixo.
Esquema de dessensibilizao asparaginase.
Tabela 1. Esquema de dessensibilizao asparaginase.

Nmero de Injees Dose (UI) Dose Total Acumulada (UI)
1 1 1
2 2 3
3 4 7
4 8 15
5 16 31
6 32 63
7 64 127
8 128 255
9 256 511
10 512 1023
11 1024 2047
12 2048 4095
13 4096 8191
14 8192 16383
15 16384 32767
16 32768 65535
17 65536 131071
18 131072 262143
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes3, 4, 5

Pico srico: concentraes 50% mais baixas na administrao intramuscular
em comparao infuso intravenosa.
Durao de efeito: baixas concentraes sangneas de asparaginase perma-
necem por 7 a 10 dias aps a suspenso de tratamento.
Meia-vida de eliminao: 39 a 49 horas (intramuscular), 8 a 30 horas (intra-
venosa).
Metabolismo: degradao sistmica.
Excreo: renal (traos).
Efeitos imediatos: febre, dores, nuseas, vmitos (50-60%).
390
Coma (25%), estupor, confuso mental, desorientao, convulses (10-60%),

sonolncia, fadiga, depresso, alucinaes.
Nuseas e vmitos, perda de apetite, estomatite, clica abdominal (70%),
pancreatite aguda (15%), pseudocisto do pncreas.
Uremia (66%).
Diabetes, hiperglicemia, alteraes lipdicas.
Anemia, leucopenia, hipofibrinogenemia, depresso dos fatores V, VII, VIII
e IX da coagulao, trombose venosa profunda, hemorragia cerebral, trom-
bocitopenia.
Aumento de efeito/toxicidade de asparaginase: corticosterides, vincristina,
mercaptopurina.
Asparaginase pode reduzir efeitos de metotrexato.
Orientaes ao paciente13
Alertar para no utilizar este medicamento concomitantemente ao cido ace-
tilsaliclico.
Alertar para no tomar qualquer tipo de vacina sem antes notificar.
Orientar para interromper lactao durante o uso deste medicamento.
Reforar a necessidade de aumentar a ingesto de lquidos.
Utilizar os procedimentos adequados para o manuseio e descarte de quimio-
terpicos.
A soluo de asparaginase incompatvel com borracha.
Estocar frascos estreis de asparaginase (no-reconstituda) em temperatura
inferior a 8 oC.
Soluo no-reconstituda estvel por 48 horas em temperatura ambiente
(de 15 a 30 oC).
Solues reconstitudas e no utilizadas devem ser estocadas entre 2 e 8 oC e
descartadas aps 8 horas ou se estiverem turvas.
Preparo para administrao intravenosa: reconstituir com gua estril ou
soluo de cloreto de sdio a 0,9% e utilizar dentro de 8 horas. O volume de
reconstituio de 5 mL para frascos de 10.000 UI.
Preparo para infuso intravenosa: a soluo reconstituda deve ser diluda
com soluo de cloreto de sdio a 0,9% ou soluo aquosa de dextrose 5%.
Infundir dentro de 8 horas e somente se estiver lmpida.
Preparo para administrao intramuscular: reconstituir frasco de 10.000 UI
com 2 mL de soluo de cloreto de sdio a 0,9% ; utilizar dentro de 8 horas
somente se estiver lmpida; a agitao normal do frasco durante a reconsti-
tuio no inativa a enzima.
ATENO: recomenda-se que asparaginase seja administrada em ambiente

hospitalar sob estreita superviso de mdico oncologista e com equipamen-
tos e medicamentos para manejo de reao anafiltica.
hidroxiuria
Larissa Niro

Sinonmia
Hidroxicarbamida.
Apresentao
Cpsula 500 mg.
391
Indicaes2, 4, 5
Leucemia mielide crnica.
Cncer de clulas escamosas de pescoo e cabea (em combinao com ra-
dioterapia).
Carcinoma do colo uterino.
Melanoma.
Carcinoma de ovrio.
Carcinoma prosttico.
Anemia falciforme.
Psorase.
Hipersensibilidade a hidroxiuria e qualquer componente da formulao.
Precaues4, 5
Causa macrocitose que pode simular deficincia de cido flico.
Causa sedao, pelo que se deve ter cautela com tarefas que exijam ateno,
como dirigir e manejar mquinas.
Bebida alcolica potencializa os efeitos sedativos.
Cautela em pacientes com asma, doena pulmonar obstrutiva crnica, glau-
coma de ngulo estreito, hipertrofia prosttica, obstruo de colo vesical.
Mielossupresso mais presente em pacientes com radioterapia ou quimio-
terapia prvias. Quando as contagens de leuccitos e plaquetas forem inferio-
res a, respectivamente, 2.500/mm3 e 100.000/mm3, interromper o tratamento
at normalizao das clulas sangneas.
Idosos apresentam mais sensibilidade a efeitos adversos, especialmente os
anticolinrgicos.
Leucemias secundrias so associadas terapia de longo prazo para doenas
mieloproliferativas.
preciso corrigir anemia grave antes de iniciar a terapia com hidroxiuria.
Nefropatia por cido rico em pacientes com leucemia ou linfoma pode ser
prevenida por hidratao oral adequada e, em alguns casos, administrao
de alopurinol. A alcalinizao da urina pode ser necessria se as concentra-
es sricas de cido rico estiverem elevadas.
Adultos
Leucemia mielide crnica resistente
20 a 30 mg/kg/dia, por via oral, em dose nica diria, por 6 semanas.
Cncer de clulas escamosas de pescoo e cabea (em combinao com
radioterapia).
80 mg/kg, por via oral, em dose nica, a cada terceiro dia, com incio 7
dias antes de comear a irradiao; durao indefinida.
Melanoma, carcinoma de ovrio, recorrente, metasttico ou inopervel e
outros tumores slidos.
Terapia intermitente: 80 mg/kg/dia, por via oral, em dose nica diria, a
cada 3 dias.
Terapia contnua: 20 a 30 mg/kg/dia, por via oral, em dose nica diria.
Anemia falciforme (profilaxia)
15 mg/kg/dia, por via oral, em dose nica diria; aumentar em incremen-
tos de 5 mg/kg/dia, a cada 12 semanas, at dose mxima tolerada: 35 mg/
kg/dia.
392
Psorase
2.000-1.500 mg/dia, por via oral, em dose nica diria ou fracionada.
Depurao de creatinina endgena entre 50 e 10 mL/minuto: 50% da dose
usual.
Depurao de creatinina endgena inferior a 10 mL/minuto: 20% da dose
usual.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes, 5
Absoro gastrintestinal (acima de 80%).
Excreo: renal (80%, sendo 50% em forma inalterada) e pulmonar (exalada
como CO2).
Efeitos adversos5
Sedao, cefalia, fadiga, nervosismo, tontura, tremor, parestesia, convulso.
Xerostomia.
Viso borrada.
Mielossupresso.
Espessamento de secrees brnquicas.
Mutagenicidade e leucemia secundria na terapia em longo prazo.
Interaes medicamentosas2, 5
Aumento de efeito/toxicidade de hidroxiuria: fluoxetina, benzodiazepinas,
lcool, zidovudina, zalcitabina, didanosina, fluoruracila, clozapina.
Hidroxiuria modula metabolismo e citotoxicidade de citarabina.
Hidroxiuria pode precipitar pancreatite, hepato e neurotoxicidade associa-
das a didanosina ou estavudina.
Orientar para ingerir com muita gua.
Orientar para no ingerir bebidas alcolicas durante o tratamento.
Orientar para lavar as mos antes e aps o contato com frascos ou cpsulas.
Orientar para a possibilidade de esvaziar o contedo da cpsula dentro de
um copo e ingerir imediatamente, especialmente aos pacientes com dificul-
dades de deglutio.
Orientar para evitar qualquer vacina, durante e logo aps o tratamento, sem
notificao.
Orientar para evitar contato com pessoas com infeces.
Guardar o medicamento em recipiente fechado e em temperatura ambiente,
ao abrigo de umidade e luz direta.
ATENO: hidroxiuria mutagnica e clastognica. Policitemia vera, trom-

bocitopenia e leucemias secundrias tm ocorrido com terapia de longo pra-
zo para doenas mieloproliferativas.
6.2 Terapia hormonal
6.2.1 Progestgeno
Megestrol considerado na terapia hormonal de segunda linha para cncer
de mama metasttico dependente de hormnio. O benefcio dependente de
dose e de receptores hormonais presentes. Tambm indicado para tratamento
de carcinoma endometrial, previamente a cirurgia e radioterapia, com benefcio
393
alcanado em um tero das pacientes312. Adicionalmente melhora o apetite e

restaura o bem-estar em pacientes caquticos em estgios avanados de cncer
ou aidticos. Progestgenos tambm mostram benefcio em cncer de prstata
e de rim.
acetato de megestrol
Larissa Niro

Apresentao
Comprimido 160 mg.
Indicaes 2, 4-6, 335
Carcinoma de mama (tratamento paliativo).
Carcinoma de endomtrio (tratamento paliativo).
Caquexia/anorexia associadas com aids ou cncer.
Sangramento uterino.
Contra-indicaes 5
Hipersensibilidade ao acetato de megestrol ou a qualquer outro componente
da formulao.
Gravidez.
Precaues 4, 5, 6
Cautela em pacientes com diabetes ou hiperglicemia, histria de doena
tromboemblica.
H possibilidade de insuficincia adrenal na retirada de megestrol aps uso
prolongado.
Categoria de risco gestacional (FDA): X (ver apndice A).
Segurana e efetividade no foram estabelecidas em crianas e idosos.
Adultos
Carcinoma de mama
160 mg/dia, por via oral, por 2 meses de tratamento contnuo; a dose pode
chegar a 800-1.600 mg/dia em cncer de mama avanado metasttico.
Carcinoma de endomtrio
40 a 320 mg/dia, por via oral, em doses divididas, por 2 meses de trata-
mento contnuo.
Caquexia/anorexia associadas com aids ou cncer.
800 mg/dia, por via oral, no primeiro ms; manuteno: 400 mg/dia, por
via oral, at o quarto ms.
Sangramento uterino
40 mg, por via oral, 2-4 vezes ao dia.
Durao de efeito: 3 a 12 meses (em mdia 7 meses).
Excreo: renal (em mdia 66,4%) e fecal (em mdia 19,8%).
Meia-vida de eliminao: 15 a 100 horas (em mdia 38 horas).
Efeitos mais graves: insuficincia adrenal, anemia, trombose venosa profun-
da, tromboflebite e embolia pulmonar.
Hipertenso (8%), edema, palpitao, cardiomiopatia.
Erupes cutneas (2 a12%), prurido, alopecia, sudorese.
Insnia, cefalia (10%), confuso, convulses, depresso.
394
Impotncia, mascaramento do incio da menopausa, hiperglicemia (16%

com doses altas de megestrol).
Diarria, flatulncia, indigesto, vmitos.
Aumento de apetite e ganho de peso (mais de 50%).
Sangramento endometrial na retirada.
Dofetilida aumenta o risco de cardiotoxicidade de megestrol.
Alertar para ter cuidado ao dirigir ou desenvolver atividade que requeira
ateno porque o medicamento pode causar tontura.
Orientar para notificar a ocorrncia de sangramento uterino continuado por
mais de 3 meses.
Orientar para notificar suspeita de gravidez ou atraso menstrual.
Armazenar os comprimidos a 25 C, em recipiente bem fechado.
ATENO: o uso de acetato de megestrol em cncer de mama ou endom-

trio sob controle pode promover a piora do quadro.
6.2.2 Anlogo de hormnios liberadores de gonadotrofina

Leuprorrelina anlogo de GNRH usado em cncer de prstata com me-
tstases distncia.
acetato de leuprorrelina
Larissa Niro

Sinonmia
Acetato de leuprolida.
Apresentao
P para suspenso injetvel 3,75 mg (Depot).
Indicaes 2, 4, 5
Cncer de prstata avanado (tratamento paliativo).
Endometriose.
Anemia devida a leiomioma uterino (tratamento pr-operatrio associado a
ferro).
Puberdade precoce central.
Hipersensibilidade a leuprorrelina ou aos anlogos do hormnio liberador
de gonadotrofina.
Sangramento vaginal no diagnosticado.
Gravidez e lactao.
Osteoporose grave.
Metstase vertebral.
Presena de obstruo urinria no cncer de prstata.
Precaues 2, 3, 4
Histria familiar de osteoporose ou pacientes com doena osteometablica.
Uso crnico de outros frmacos que reduzem a densidade dos ossos, incluin-
do lcool e tabaco.
Cautela em pacientes com sintomas psiquitricos, pois se associa a dficit de
memria, alterao de humor e depresso.
O local da injeo deve ser alternado.
395
Mtodos contraceptivos no-hormonais devem ser usados durante todo o

perodo do tratamento com anlogos de gonadorrelina.
Idosos: estudos apropriados da relao da idade com os efeitos da leuprorrelina
no foram executados na populao geritrica. Entretanto, este medicamento
freqentemente usado em pacientes idosos, especialmente para o tratamento
de cncer de prstata, e problemas especficos dos idosos que limitariam a uti-
lizao deste medicamento nestes pacientes no so esperados.
Lactao.
Adultos
Cncer de prstata avanado: 3,75 a 7,5 mg, por via intramuscular, a cada 4
semanas.
Endometriose: 3,75 mg por via intramuscular, como dose nica nos primei-
ros 5 dias do ciclo menstrual; repetir a cada ms at o mximo de 6 meses.
Anemia devido a leiomioma uterino: 3,75 mg por via intramuscular, uma vez
por ms at o mximo de 3 meses.
Crianas
Puberdade precoce central: 0,3 mg/kg/dose, por via intramuscular, a cada
4 semanas, usando no mnimo um total de 7,5 mg, a cada 4 semanas. Se
necessrio, a dose pode ser aumentada progressivamente em 3,75 mg a cada
4 semanas, at um total de 15 mg a cada 4 semanas.
Para crianas pesando at 25 kg: 7,5 mg.
Para crianas pesando entre 25 e 37,5 kg: 11,25 mg.
Para crianas pesando mais que 37,5 kg: 15 mg.
A biodisponibilidade depois de injeo intramuscular com a formulao de
depsito estimada em cerca de 90%.
Aumento transitrio das concentraes de testoterona e estradiol ocorre
nas primeiras semanas de tratamento. Nveis de castrao e ps-menopausa
ocorrem em 2 a 4 semanas, respectivamente.
A eliminao renal menor que 5% de uma dose de 3,75 mg.
Amenorria ocorre freqentemente aps 1 a 2 meses de tratamento. No cn-
cer de prstata o incio do efeito se d aps 2 a 4 semanas.
O sistema hipofisrio-gonadal restabelece a funo normal em 4 a 12 semanas
aps a suspenso do tratamento, e o ciclo menstrual retorna em 60 a 90 dias.
Apoplexia hipofisria (estado mental alterado, colapso cardiovascular, viso
dupla, cefalia, alteraes visuais, vmitos).
Distrbio trombtico, leucopenia, trombocitopenia.
Embolia pulmonar.
Edema perifrico, arritmias cardacas ou palpitaes, angina ou infarto do
miocrdio, hipotenso, sncope.
Eritema, dor, endurao, granulomas e abscesso estril so particularmente
associados com injees de depsito de anlogos de gonadorrelina (incidn-
cia de 5%); necrose hemorrgica e fraqueza generalizada.
Alopecia (5,3%).
Fogacho (50%), amenorria, sangramento vaginal profuso, efeitos androg-
nicos, aumento de peso, diminuio da libido. Os anlogos da gonadorrelina
causam efeitos adversos similares aos da menopausa nas mulheres e orqui-
dectomia nos homens e incluem suor, disfuno sexual, secura vaginal ou
sangramento, e ginecomastia ou mudanas no tamanho dos seios.
Diminuio do tamanho dos testculos, impotncia, exacerbao transitria
do cncer de prstata.
396
Dor em ossos, msculos e articulaes, parestesia.

Exacerbao de depresso, alterao do humor, cefalia, tontura, anorexia,
paralisia, distrbios de memria.
Reaes de hipersensibilidade, incluindo anafilaxia.
A resposta teraputica leuprorrelina pode ser afetada por frmacos que afe-
tam a secreo hipofisria de gonadotrofinas, como outra terapia hormonal
concomitante e corticosterides.
Espironolactona e levodopa podem estimular as gonadotrofinas.
Fenotiaznicos, antagonistas da dopamina, digoxina e hormnios sexuais po-
dem inibir a secreo de gonadotrofinas.
Orientaes ao paciente13
Recomendar que a injeo intramuscular de depsito seja administrada por
profissional habilitado. Os locais de aplicao das injees devem ser alter-
nados periodicamente.
Alertar para a possibilidade de, no tratamento de anemia devido a leiomioma
uterino ou endometriose, ocorrer amenorria ou perodos menstruais irre-
gulares.
Alertar para notificar caso a menstruao regular no ocorra durante o trata-
mento e tambm caso no ocorra dentro de 60 a 90 dias aps a suspenso do
medicamento.
Orientar para no usar contraceptivos orais durante o tratamento e sim ou-
tras formas de contracepo. Suspender se houver suspeita de gravidez.
Alertar que o uso de leuprorrelina pode prejudicar a fertilidade, suprindo
a produo do esperma em homens e causando anovulao na maioria das
mulheres, geralmente reversvel depois da suspenso.
Devido s diferentes caractersticas de liberao, uma dose fracionada das
formulaes de depsito de 3 ou 4 meses no equivalente mesma dose da
formulao de depsito de 1 ms e no deve ser dada em seu lugar.
Armazenar em temperatura ambiente (15 a 30 C). No congelar e manter ao
abrigo da luz.
Acetato de leuprorrelina (depot) para injeo reconstitudo com um volu-
me apropriado de diluente fornecido pelo fabricante; a suspenso deve ser
agitada completamente para dispersar as eventuais partculas.
6.2.3 Antiestrgenos
Tamoxifeno usado para obter remisso de cncer de mama aps a ooforecto-
mia. Havendo resultado, a terapia se prolonga indefinidamente. No entanto, o segui-
mento de uso por mais de cinco anos no mostrou maior eficcia, e houve tendncia
a piorarem os desfechos nas mulheres em terapia prolongada337. Tambm tem sido
prescrito profilaticamente em pacientes em alto risco de cncer de mama338. usado
em terapia adjuvante no incio da doena e terapia de casos de doena avanada. A
combinao de tamoxifeno com anlogo de GNRH mostrou efeito sinrgico, com
taxas de sobrevida superiores s dos frmacos isolados339. Tamoxifeno aumenta a
incidncia de cncer endometrial em 2 a 3 vezes em mulheres ps-menopusicas
mais velhas,340 sendo necessrio monitorar sangramento vaginal em mulheres com
tero in situ341. Tambm aumenta o risco de tromboembolismo.
397
citrato de tamoxifeno
Larissa Niro

Apresentao
Indicaes 1, 2, 5, 86, 335, 336, 342
Carcinoma de mama avanado.
Carcinoma de mama metasttico em mulheres e homens.
Carcinoma de mama intraductal in situ.
Tratamento de infertilidade na mulher.
Contra-indicaes 5
Terapia com varfarina.
Trombose venosa profunda e embolia pulmonar.
Hipersensibilidade a tamoxifeno ou outro componente da formulao.
Precaues 1, 2, 5
A relao benefcio/risco do tratamento do carcinoma intraductal in situ
deve ser pesada, pela ocorrncia dos eventos adversos srios associados a
citrato de tamoxifeno nessa condio.
Monitorar alteraes endometriais.
Cautela em pacientes com hiperlipidemias, leucopenia, trombocitopenia.
Risco aumentado de tromboembolismo, anormalidades hepticas, alteraes
visuais quando usado com frmacos antineoplsicos.
Carcinoma de mama avanado ou metasttico
20 mg, por via oral, em dose nica diria.
Tratamento adjuvante: 20-40 mg, por via oral, diariamente, em dose nica ou
em 2 vezes, por 5 anos.
Profilaxia: 20 mg, por via oral, em dose nica diria, por 5 anos.
Carcinoma de mama intraductal in situ (para evitar risco de doena invasiva)
20 mg, por via oral, em dose nica diria, por 5 anos.
Infertilidade anovulatria
20 mg, por via oral, em dose nica diria, nos dias 2, 3, 4 e 5 do ciclo.
Incio de resposta: entre 4 e 10 semanas.
Metabolismo: fgado.
Excreo: fecal (26 a 51%) e renal (9-13%).
Meia-vida de eliminao: 5 a 7 dias; 14 dias (metablito ativo).
Fogachos (17-60%), amenorria, distrbios menstruais com perodos irre-
gulares, corrimento e/ou sangramento vaginal, dor plvica, fibrose uterina,
prurido vulvar.
Nuseas (3-21%).
Acidente vascular cerebral, reteno hdrica (2-25%), trombose (1%).
Alteraes na crnea, catarata (8%), retinopatia.
Malignidades uterinas (risco aumentado em 2-5 vezes aps tratamento de 5
anos).
Embolia pulmonar, raramente pneumonite intersticial.
Alopecia, erupo cutnea, penfigide.
Reaes de hipersensibilidade, incluindo angioedema e sndrome de Stevens-
Johnson.
398
Leucopenia, anemia, trombocitopenia.

Aumento de efeito/toxicidade de tamoxifeno: fluoruracila, ciclofosfamida,
metotrexato, mitomicina.
Diminuio de efeito de tamoxifeno: isoflavonas de soja, erva-de-so-joo,
aminoglutetimida, bexaroteno.
Tamoxifeno intensifica o efeito anticoagulante de varfarina.
Tamoxifeno reduz nveis plasmticos de anastrozol e letrozol.
Orientaes ao paciente 2, 5, 86, 336
Recomendar o uso de mtodos contraceptivos, com exceo dos anticoncep-
cionais hormonais.
Orientar para notificar suspeita de gravidez.
Orientar para no fumar nem ingerir bebida alcolica.
Orientar para ingerir em horrios diferentes das refeies, com bastante gua.
Armazenar em temperaturas entre 20 e 25 C, em recipiente bem fechado e
resistente a luz e umidade.
ATENO: a relao benefcio/risco do tratamento do carcinoma intraductal

in situ deve ser avaliada, pela ocorrncia de eventos srios potencialmente
associados ao citrato de tamoxifeno nessa condio.
6.2.4 Inibidor enzimtico

Anastrozol inibidor de terceira gerao da aromatase. usado em cn-
cer de mama responsivo a hormnio, inicial ou avanado, de mulheres ps-
menopusicas. Em fase inicial de cncer de mama, mostrou mais eficcia em
retardar recorrncia e aparecimento de tumor contralateral primrio do que
tamoxifeno343. Em cncer avanado, foi significativamente superior a acetato de
megestrol e tamoxifeno em termos de eficcia e tolerabilidade 344, 345.
anastrozol

Apresentao
Comprimido 1 mg.
Indicaes 3, 4, 5, 335
Carcinoma de mama avanado, localizado ou metasttico, em mulheres na
ps-menopausa.
Carcinoma de mama com receptores estrognicos em mulheres na ps-me-
nopausa.
Hipersensibilidade a anastrozol ou outro componente da formulao.
Em mulheres que ainda no entraram na menopausa.
Gravidez.
Precaues 3, 4, 5
Em mulheres antes da menopausa, segurana e eficcia ainda no foram es-
tabelecidas.
H risco de osteoporose.
Cautela em pacientes com hiperlipidemias.
Tamoxifeno no pode ser usado concomitantemente.
Lactao.
Categoria de risco gestacional: D (ver apndice A).
399
Adultos
Carcinoma de mama avanado
1 mg/dia, por via oral, uma vez ao dia.
Carcinoma de mama localizado e opervel
1 mg/dia, por via oral, uma vez ao dia, por 3 meses antes da cirurgia.
A absoro pode ser diminuda na presena de alimentos.
Resposta inicial: 24 horas.
Pico de resposta: 2 semanas.
Durao de efeito: at 7 dias aps a administrao de dose nica.
Anorexia, vmito e diarria.
Vertigem, sonolncia, cefalia, depresso, astenia.
Rash cutneo.
Edema perifrico, vasodilatao.
Aumento da freqncia de tosse e faringite.
Tromboflebite (2-5%).
Hipercolesterolemia (7%).
Anemia, leucopenia, distrbios tromboemblicos.
Fraturas sseas, artralgia (10-15%), reduo da densidade mineral ssea.
Sangramento vaginal (1-5%).
Reaes de hipersensibilidade (raras).
Diminuio de efeito de anastrozol: tamoxifeno, estrgenos.
Orientaes paciente 127
Evitar ingesto prxima ou durante as refeies.
Suspender diante de suspeita de gravidez.
O tratamento no deve ser interrompido se surgirem, eventualmente, nuse-
as, vmitos e diarria.
Armazenar em temperatura ambiente (15-30 C), protegendo de umidade.
No deve ser refrigerado ou congelado.
ATENO: o uso de anastrozol deve ser exclusivo para mulheres na ps-

menopausa.
6.3 Adjuvantes da teraputica antineoplsica

Filgrastim fator de crescimento mielide com indicao em profilaxia de
neutropenia secundria a quimioterapia antineoplsica, com exceo da leu-
cemia mielide crnica e sndromes mielodisplsicas.346 Metanlise347 mostrou
reduo de 20% em neutropenia febril em crianas submetidas quimioterapia
antineoplsica, com menor durao de hospitalizao, porm sem reduzir a
mortalidade associada infeco. Filgrastim reduz a durao da neutropenia e
o perodo de hospitalizao na teraputica mieloablativa seguida de transplan-
te de medula ssea348. Pode ser usada em neutropenias no-oncolgicas, como
anemia aplstica, neutropenia congnita grave, neutropenia crnica idioptica
e cclica,349-352 e tambm em neutropenia persistente em pacientes com infec-
o por HIV em fase avanada353. Reviso sistemtica Cochrane354 mostrou que
filgrastim no reduziu mortalidade em neonatos com neutropenia severa por
400
infeces graves, nem preveniu infeces em neonatos de alto risco. No foi

referida toxicidade em nenhum dos estudos compilados.
Folinato de clcio usado para tratamento corretivo de mielossupresso em
pacientes que usam metotrexato. H efeito protetor em relao toxicidade oral
e gastrintestinal de metotrexato. No se pode afirmar de que cido flico seja
diferente de cido folnico, porm este mais custo-efetivo355.
Mesna tem uso restrito em profilaxia de cistite hemorrgica induzida por
uso de ciclofosfamida e ifosfamida. Altas doses de mesna, co-administradas, se
contrapem nefrotoxicidade daqueles antineoplsicos por conjugar acrole-
na, seu metablito. Mesna no se ope aos efeitos sistmicos de ciclofosfamida
e ifosfamida. Simultaneamente, vigorosa ingesto de lquidos recomendada,
sendo necessria hidratao parenteral quando altas doses so usadas.
Ondansetrona, antagonista de receptores ps-sinpticos da serotonina (5-HT3),
usada na preveno e controle da nusea e vmitos induzidos por quimioterapia e
radioterapia356. Duas metanlises no demonstraram diferenas significativas entre
diferentes representantes 357, 358. Assim, a escolha do frmaco deve levar em consi-
derao, fundamentalmente, os custos do medicamento. Reviso sistemtica359 de
cinco ensaios clnicos quatro utilizando ondansetrona e um granisetrona con-
cluiu que ondansetrona mais eficaz que placebo ou metoclopramida em prevenir
vmito, nas primeiras 24 horas, em pacientes submetidos radioterapia de corpo
inteiro ou abdome superior (NNT aproximadamente de 2,5).
Pamidronato usado para inibir ostelise em pacientes com doenas onco-
lgicas. Pode reduzir dor ssea e outros eventos relacionados a metstases sse-
as em pacientes com cncer de prstata. Em srie de casos,360 67% dos pacientes
com aumento de nveis de PSA reduziram o rpido metabolismo sseo com
pamidronato. Em cncer de mama, a terapia adjuvante pode associar-se a perda
ssea. Ensaio clnico randomizado e duplo-cego361 comparou pamidronato a
placebo durante trs meses em 40 mulheres pr-menopusicas com diagnstico
recente de cncer de mama. A quimioterapia induziu amenorria e perda ssea
que foi prevenida com pamidronato. Em pacientes com mieloma mltiplo, o
uso de bisfosfonados associou-se a osteonecrose de mandbula. Isso foi mais
evidente com uso de cido zoledrnico. A maior inter-relao se deu com qui-
mioterapia, idade avanada, sexo feminino, anemia, procedimentos dentrios e
uso de talidomida em mieloma mltiplo.
Dexametasona, prednisolona, prednisona, metilprednisolona so glico-
corticides que, por sua funo linfoltica e imunossupressora so usados no
tratamento de leucemia aguda em crianas e linfoma maligno em crianas
e adultos, aumentando o nmero de remisses hematolgicas temporrias
que ocorrem em 30% das crianas312. Glicocorticides coadjuvam esquemas
mltiplos para tratamento de doena de Hodgkin, linfoma no-Hodgkin e
mieloma mltiplo. Exercem efeito corretivo sobre a neutropenia induzida
pelos citostticos. Dexametasona, particularmente, usada em combinao
com radioterapia, diminuindo edema relacionado a tumores existentes em
mediastino, crebro e medula espinhal. Na presena de metstases cerebrais,
dexametasona no pode ser suspensa abruptamente porque leva a rpida re-
crudescncia dos sintomas312. Todos os representantes, em doses eqipoten-
tes, apresentam a mesma eficcia.
401
cloridrato de ondansetrona
Fabiana Wahl Hennigen

Apresentaes
Indicaes 2, 4, 5, 7, 9
Profilaxia de nusea e vmito induzidos por antineoplsicos com moderado
e alto potencial emetognico.
Profilaxia de nusea e vmito induzidos por radioterapia.
Profilaxia de nusea e vmito em ps-operatrio.
Contra-indicao 2, 4, 5, 7, 9
Hipersensibilidade ondansetrona.
Precaues 2, 4, 5, 7, 9, 13
Sensibilidade cruzada com antagonistas seletivos dos receptores 5-HT3.
No estimula o peristaltismo gstrico ou intestinal. No usar em substituio
suco nasogstrica.
Pode mascarar distenso progressiva de leo ou gstrica.
Pacientes com menos de 4 meses devem ser cuidadosamente monitorados.
Idosos no necessitam ajustes de dose.
Usar com cautela em pacientes com hepatopatia (ver apndice C).
Adultos
Profilaxia de nusea e vmito induzidos por quimioterapia
Oral: 8 mg, 30 minutos antes da quimioterapia, repetidos em 8 horas e a
cada 12 horas por 1 a 2 dias.
Intravenosa: 0,15 mg/kg, 30 minutos antes da quimioterapia, repetidos 4 e
8 horas aps a dose inicial.
Profilaxia de nusea e vmito induzidos por radioterapia
Radioterapia abdominal com dose nica ou fracionada: 8 mg, por via oral,
1 a 2 horas antes da radioterapia e a cada 8 horas aps a primeira dose, por
1 a 2 dias.
Radioterapia total do corpo: 8 mg, por via oral, 1 a 2 horas antes de cada
sesso.
Profilaxia de nusea e vmito no ps-operatrio
16 mg, por via oral, 1 hora antes da induo da anestesia.
8 mg, por via intravenosa, imediatamente antes da induo da anestesia.
Crianas
Profilaxia de nusea e vmito induzidos por quimioterapia
De 4 a 11 anos: 4 mg, por via oral, 30 minutos antes da quimioterapia;
repetir 4 e 8 horas aps a dose inicial e prosseguir com 4 mg a cada 8 horas
por 1 a 2 dias.
De 6 meses a 18 anos: 0,15 mg/kg, por via intravenosa, 30 minutos
antes da quimioterapia, repetidos 4 e 8 horas aps a primeira dose.
Alternativamente, 3 a 5 mg/m2, imediatamente antes da quimioterapia
(dose nica mxima de 8 mg), seguidos por 4 mg, por via oral, a cada 8
horas, por at 5 dias.
Profilaxia de nusea e vmito induzidos por radioterapia
Radioterapia abdominal com dose nica ou fracionada: 8 mg, por via oral,
1 a 2 horas antes da radioterapia e a cada 8 horas aps a primeira dose, por
1 a 2 dias.
402
Radioterapia total do corpo: 8 mg, por via oral, 1 a 2 horas antes de cada
sesso.
Profilaxia de nusea e vmito no ps-operatrio
2 a 12 anos: 0,1 mg/kg (mximo 4 mg), por via intravenosa, como dose
nica, antes, durante ou aps a induo da anestesia.
Administrao
Injeo intravenosa: administrar por 2 a 5 minutos como soluo no di-
luda.
Infuso intravenosa: diluir em 50 mL de soluo de glicose a 5%, cloreto
de sdio 0,9% ou Ringer. Administrar por, pelo menos, 15 minutos.
Boa absoro aps administrao oral, atingindo pico em 2 horas. Alimentos
aumentam a absoro.
Incio de ao: 30 minutos.
Constipao (6 a 9%), diarria (3 a 7%).
Dor de cabea (9 a 27%).
Mal-estar e mal-estar fadiga (9 a13%).
Tontura (8%), ansiedade (6%).
Reteno urinria (5%).
Reao no stio de injeo (4%).
Parestesia (2%).
Aumento das enzimas hepticas (1-10%).
Disritmia cardaca (grave inferior a 1%), parada cardaca (grave inferior a
1%), hipotenso (grave inferior a 1%), bradicardia (grave inferior a 1%),
angina (grave inferior a 1%).
Broncoespasmo (grave inferior a 1%), laringoespasmo (grave inferior a 1%).
Anafilaxia (grave inferior a 1%).
O efeito da ondansetrona pode ser diminudo por: carbamazepina, fenobar-
bital, fenitona, rifamicina, erva-de-so-joo.
Ondansetrona pode aumentar os efeitos de: apomorfina, tioridazina, pimo-
zida e mesoridazina.
O uso concomitante com ciclofosfamida pode resultar em decrscimo da ex-
posio sistmica ciclofosfamida.
Orientar para ingerir uma dose oral adicional se ocorrer vmito em at 30
minutos aps a administrao. Consultar o mdico, se o vmito persistir.
Orientar para a ingesto independentemente do horrio das refeies.
Armazenar o comprimido entre 2 e 30 C, protegido da luz.
A soluo injetvel deve ser diluda com glicose a 5% ou cloreto de sdio a
0,9%, ficando estvel por at 48 horas temperatura ambiente.
Devido ao risco de contaminao microbiana, deve ser usada em at 24 horas.
No misturar com solues alcalinas, pois pode precipitar.
No congelar.
dexametasona
(ver pgina 126)
403
filgrastim

Apresentao
Indicao
Uso restrito em casos de neutropenia grave induzida por frmacos citotxi-
cos.
Contra-indicao 5
Hipersensibilidade a protenas derivadas de Escherichia coli ou a filgrastim.
Quimioterapia mielossupressiva ou radioterapia concomitantes.
Precaues 2, 5, 13
Cautela em sndrome respiratria aguda grave em adultos, especialmente
em pacientes com neutropenia e sepse, leucemia mielide aguda secundria,
anemia falciforme, histria de infiltrao pulmonar ou pneumonia.
No administrar no perodo de 24 horas antes ou aps a quimioterapia cito-
txica.
Monitorar leucocitose duas vezes por semana.
Risco de sndrome mielodisplstica ou leucemia mielide quando usado em
pacientes com neutropenia congnita.
Monitorar aumento do bao, pois h risco de crescimento e ruptura.
Monitorar densidade ssea, pois h risco de osteoporose.
Adultos e crianas
Neutropenia febril aps quimioterapia mielossupressiva
5 microgramas/kg/dia, por vias subcutnea ou intravenosa, esta em ad-
ministrao por 15 a 30 minutos ou infuso contnua. As doses podem
sofrer incrementos de 5 microgramas/kg/dia a cada ciclo, de acordo com
durao e gravidade da manifestao.
Neutropenia febril aps terapia mieloablativa para transplante de medula ssea
10 microgramas/kg/dia, por via intravenosa, a cada 4 ou 24 horas ou in-
fuso contnua por 24 horas. Iniciar tratamento pelo menos 24 horas aps
transplante ou quimioterapia.
O tratamento pode durar at a normalizao da contagem de neutrfilos,
14 dias ou mais nos casos de leucemia mielide aguda.
Incio de efeito: 24 horas.
Pico de concentrao: 2 a 6 horas (subcutnea).
Durao de efeito: 4-7 dias.
Meia-vida de eliminao: 2 a 3,5 horas.
Febre.
Alopecia.
Nusea, vmito, constipao, anorexia.
Mucosite.
Esplenomegalia.
Dor ssea (24%).
Reteno de fluido.
Vasculite cutnea.
Anemia falciforme.
Sndrome respiratria aguda grave, dor no local de injeo.
Leucocitose.
404
Vincristina pode resultar em neutropenia perifrica grave. Restringir a dose
de vincristina no primeiro ciclo e monitorar paciente.
Topotecano pode resultar em neutropenia prolongada. Iniciar tratamento
com filgrastim 24 horas aps o trmino do curso de topotecano.
Ltio contribui para aumento de leuccitos, monitorar contagem de clulas.
Notificar sobre sinais e sintomas de infeco, sangramento e demais efeitos
adversos.
Diluies podem ser feitas com dextrose 5%; concentrao final deve ser
maior que 5 microgramas/mL. Forma precipitado quando diludo em cloreto
de sdio.
Plstico e vidro podem adsorver filgrastim. Para minimizar a adsoro no
material de armazenagem ou equipamento de infuso, deve-se adicionar al-
bumina humana (concentrao final 2 mg/mL) em solues do frmaco com
concentrao entre 5 e 15 microgramas/ mL.
As solues preparadas podem ficar em temperatura ambiente at o mximo
de 24 horas antes da administrao; aps esse perodo devero ser descarta-
das.
folinato de clcio
(ver pgina 139)
fosfato dissdico de dexametasona

(ver pgina 127)

(ver pgina 129)
mesna
Larissa Niro

Apresentaes
Indicaes 2, 4-6
Profilaxia da cistite hemorrgica induzida por ifosfamida e ciclofosfamida.
Contra-indicaes 5
Hipersensibilidade mesna e outros compostos com grupamento sulfidrila
(SH).
Precaues 4, 5
Pacientes com doenas autoimunes so mais suscetveis s reaes de hiper-
sensibilidade.
A preparao contm lcool benzlico.
Para estabelecimento da dose do medicamento deve-se considerar individu-
alidade do paciente.
No impede a cistite hemorrgica em todos os pacientes. At 6% dos pacien-
tes tratados com mesna desenvolveram hematria.
405
No usar em recm-nascidos e lactentes.

Adultos e crianas
Preveno de cistite hemorrgica
O correspondente a 80% da dose de ifosfamida: 20% em injeo intrave-
nosa de bolus; a seguir o correspondente a 40% da dose de ifosfamida, por
via oral, 2 e 6 horas aps a primeria dose de ifosfamida, ou
O correspondente a 60% da dose de ifosfamida, divididos em 3 doses, por
via intravenosa, 0, 4 e 8 horas aps a primeria dose de ifosfamida, ou
O correspondente a 80% da dose de ifosfamida, divididos em 4 doses, por
via intravenosa, 0, 3 6 e 9 horas aps a primeria dose de ifosfamida.
A infuso de mesna pode ser feita em 15-30 minutos ou contnua.
Metabolismo: intravascular.
Excreo: urina [como metablito (33%) e frmaco no-modificado (32%)].
Meia-vida de eliminao: 24 minutos (mesna) e 72 minutos (metablito).
Gosto desagradvel na boca (100%).
Nuseas, vmitos.
Clicas, diarria.
Fadiga.
Cefalia.
Dores nos membros e articulaes.
Depresso, irritabilidade.
Rash, reaes de hipersensibillidade (raras).
Hipotenso, taquicardia.
Mesna pode diminuir o efeito anticoagulante de varfarina.
Orientar para ingerir os comprimidos com gua, leite, sucos e bebidas gasei-
ficadas.
Diluies com soluo injetvel de glicose 5%, cloreto de sdio 0,9% ou
Ringer lactato para concentrao final de 20 mg/mL.
Estabilidade das solues diludas, em temperatura ambiente: por 24 horas.
Entretanto, sob refrigerao, recomenda-se uso dentro de 6 horas.
Incompatibilidade com: compostos de platina.
Armazenamento em temperatura entre 15 e 30 C.
pamidronato dissdico
Larissa Niro

Apresentao
P para soluo injetvel 60 e 90 mg.
Indicaes 4, 5, 6
Tratamento de leses osteolticas associadas a cncer metasttico de mama e
mieloma mltiplo.
Doena de Paget (moderada a grave).
Tratamento de hipercalcemia associada a malignidades (moderada a grave).
406
Hipersensibilidade a pamidronato ou outros bisfosfonatos.
Gravidez.
Precaues 4, 5
Cautela em pacientes com insuficincias renal, cardaca e heptica, anemia,
leucopenia, trombocitopenia, hipoparatireoidismo.
Pode causar deteriorao da funo renal. Monitorizar a funo renal regu-
larmente.
Fazer contagens sangneas freqentes.
Idosos so mais suscetveis a alteraes eletrolticas.
Infuses intravenosas associam-se a irritao venosa e tromboflebite.
Eficcia e segurana de pamidronato dissdico em crianas no foram esta-
belecidas.
Categoria de risco gestacional: D (ver apndice A).
Adultos
Tratamento de leses osteolticas associadas com cncer metasttico de mama
e mieloma mltiplo
90 mg, em infuso intravenosa, por 2 a 4 horas, a cada 3-4 semanas.
Tratamento de hipercalcemia associada a malignidades
60 a 90 mg, por infuso intravenosa, em dose nica, por 2 a 24 horas; pode
repetir aps 7 dias; necessria hidratao adequada.
Doena de Paget (moderada a grave)
30 mg, por infuso intravenosa diria, durante 4 horas, por 3 dias conse-
cutivos (dose total: 90 mg).
No metabolizado.
Excreo: renal (20 a 55% em forma no modificada).
A reduo mxima da concentrao plasmtica de clcio ocorre entre 3 e 7
dias aps a administrao do pamidronato.
Efeitos adversos 5
Reao no local da injeo.
Rash cutneo.
Hipocalcemia, hipocalemia, hipofosfatemia, hipomagnesemia.
Perda de apetite, convulses, cefalia, febre.
Nuseas, vmitos.
Hipertenso, hipotenso, sncope, taquicardia.
Trombofeblite.
Anemia, leucopenia.
Mialgia.
Artralgia, artropatia, dor ssea, necrose ssea da mandbula (rara).
Afeces oculares.
Nefrotoxicidade com deteriorao da funo renal.
O uso concomitante de preparaes contendo clcio ou vitamina D pode
antagonizar os efeitos do pamidronato no tratamento da hipercalcemia.
Medicamentos nefrotxicos aumentam a nefrotoxicidade de pamidronato.
Alertar para adotar cuidado ao dirigir veculos ou operarar mquinas perigo-
sas, pois pamidroanto pode causar sonolncia.
Orientar para a possibilidade de restringir a ingesto de clcio e vitamina D.
407
Certificar-se de que o p esteja completamente dissolvido antes de usar a
soluo.
As diluies podem ser feitas com soluo de cloreto de sdio 0,9% ou 0,45%
e glicose a 5%.
Solues de Ringer lactato no devem ser utilizadas para diluio pelo fato de
conterem clcio na sua constituio.
No guardar em temperaturas acima de 30 C. Sob refrigerao (2 a 8 C),
mantm-se estvel por 24 horas.
A soluo de infuso diluda permanece estvel por 24 horas aps o preparo,
em temperatura ambiente (15 a 30 C).
prednisona
(ver pgina 133)
succinato sdico de metilprednisolona

(ver pgina 131)
408
7 Imunossupressores e Imunoterpicos
7 IMUNOSSUPRESSORES E imunoterpicos. . . . . . . . . . . . . . 411
7.1 Imunossupressores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411
azatioprina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411
ciclofosfamida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411
ciclosporina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412
metotrexato de sdio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414
prednisona. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414
7.2 Vacinas e toxides. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414
vacina BCG. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415
vacina de vrus vivos atenuados de febre amarela. . . . . 416
vacina contra hepatite B (ADNR recombinante). . . . . . . 419
vacina contra raiva (uso humano, cultivo celular) . . . . . 420
vacina de vrus vivos contra sarampo. . . . . . . . . . . . . . . 423
vacina antidiftrica e antitetnica adsorvida
uso adulto (DT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426
vacina oral contra poliomielite tipos 1, 2 e 3. . . . . . . . . 426
vacina trplice bacteriana contra difteria, ttano e
coqueluche (DTP). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428
vacina trplice viral contra sarampo, rubola
e caxumba (SRC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429
vacina contra febre tifide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 432
vacina contra influenza. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433
vacina contra meningococo A e C. . . . . . . . . . . . . . . . . 436
vacina contra meningococo B e C. . . . . . . . . . . . . . . . . 437
vacina conjugada contra meningococo C . . . . . . . . . . . 438
vacina oral de rotavrus humano. . . . . . . . . . . . . . . . . . 440
vacina tetravalente (DTP + HIB) anti-diftrica,
antitetnica, antipertssica e contra meningite
e outras infeces causadas por haemophilus
influenzae tipo B. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 442
7.3 Soros e imunoglobulinas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443
imunoglobulina anti-d (RH). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 444
imunoglobulina antitetnica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 445
imunoglobulina anti-rbica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 446
soros heterlogos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 446
soros antipeonhentos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 448
Antitoxinas de bactrias e vrus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451
Imunossupressores e Imunoterpicos
7 IMUNOSSUPRESSORES E imunoterpicos
Lenita Wannmacher
7.1 Imunossupressores
So frmacos usados para inibir a resposta imunitria conseqente a trans-
plante de rgos e para tratar doenas autoimunes. Compreendem glicocorti-
cides, inibidores de calcineurina, agentes antimetablicos e anticorpos.
Azatioprina indicada na profilaxia de rejeio a transplantes e em artrite
reumatide grave. Nessa condio363, diminuiu a atividade clnica da doena
s custas de aumento de toxicidade em comparao a antiinflamatrios. Pela
relao de risco-benefcio, no deve ser recomendada em artrite reumatide em
detrimento de antiinflamatrios de longa ao (ver no item 3.3, pgina 137).
Em doena de Crohn, foi eficaz em manter a remisso, com menor consumo
de corticides364. Em colite ulcerativa, mostrou-se eficaz no tratamento de
manuteno em pacientes que falharam com o tratamento de sulfassalazina e
corticides.
Ciclofosfamida (ver no item 6.1.1, pgina 333).
Ciclosporina inibe a ativao de receptores de clulas T, suprimindo a imu-
nidade humoral e celular. usada em transplantes de rim, fgado, corao e
outros rgos. Tambm em artrite reumatide grave no responsiva a metotre-
xato e psorase grave em que outros tratamentos falharam. Em pacientes com
artrite reumatide progressiva, h benefcio clnico com tratamento de curto
prazo (at um ano)366. Em sndrome nefrtica de crianas, cursos prolongados
de ciclofosfamida ou clorambucila e ciclosporina e levamisol reduziram o ris-
co de recidiva em comparao ao uso isolado de corticides367. Em asma, sua
eficcia questionvel, e no deve ser recomendada de rotina em pacientes
dependentes de corticides368. Em transplantes de rim, tacrolimo mostrou-se
superior a ciclosporina no controle da rejeio e na sobrevida do enxerto, mas
apresentou mais efeitos adversos369. Em transplantes de fgado370, obteve-se o
mesmo resultado. Houve aumento do risco de diabetes ps-transplante. Ciclos-
porina induz remisso em colite ulcerativa grave. No entanto, desconhecem-se
os efeitos adversos de longo prazo371.
Metotrexato (ver nos itens 3.3, pgina 137 e 6.1.2, pgina 347).
Prednisolona e prednisona so imunossupressores que podem ser usados
isoladamente ou em conjunto com outros agentes. Todos, em doses equipoten-
tes, tm a mesma eficcia. Os de durao intermediria so mais empregados,
pela facilidade de administrao e pela menor supresso do eixo hipotlamo-hi-
pfise-adrenal. O primeiro representante existe em forma lquida pelo que pode
ser administrado a crianas que no deglutem formas slidas. Esto dentre as
indicaes, o tratamento de artrite reumatide, lpus eritematoso disseminado,
dermatomiosite sistmica, psorase, asma brnquica, doena inflamatria intes-
tinal, doenas alrgicas, glomerulonefrites e sndrome nefrtica, oftalmopatias
auto-imunes exacerbaes agudas de esclerose mltipla e doenas hematolgi-
cas auto-imunes (ver nos itens 3.2, pgina 123 e 6.3 na pgina 400).
azatioprina
(ver pgina 138)
ciclofosfamida
(ver pgina 334)
411
ciclosporina
Larissa Niro e Maurcio Fbio Gomes

Sinonmia
Ciclosporina a.
Apresentaes
Cpsulas c/ microemulso de 25 mg, 50 mg e 100 mg.
Indicaes 1, 2
Profilaxia de rejeio de transplante de rgos e tecidos.
Processos inflamatrios crnicos no-responsivos a metotrexato.
Psorase em placas no-responsiva a outros medicamentos sistmicos.
Preveno da doena do enxerto-versus-hopedeiro.
Contra-indicaes 1- 4
Hipersensibilidade a ciclosporina ou a algum ingrediente da formulao.
Hipertenso arterial sistmica no controlada.
Precaues 1- 5
Monitorar a funo renal e heptica (ver apndice C) e reajustar doses, se
necessrio.
Monitorar os nveis sricos de potssio, magnsio, cido rico e lipdios.
Evitar exposio excessiva luz solar.
Idosos so mais susceptveis a hipertenso e problemas renais.
Adultos e crianas acima de 3 meses
Transplante de rgos
10-15 mg/kg, por via oral, 4 a 12 horas antes da cirurgia; aps, 10-15 mg/kg,
por via oral, diariamente por 1 a 2 semanas; manuteno: 2-6 mg/kg/dia.
Transplante de medula ssea e doena do enxerto-versus-hospedeiro
12,5-15 mg/kg/dia, por via oral, por 2 semanas, iniciando no dia anterior
cirurgia; aps, 12,5 mg/kg/dia, por via oral, por 3 a 6 meses; aps, retirar
gradualmente (pode seguir at 1 ano aps o transplante).
Obs.: Crianas podem requerer doses maiores do que adultos para que
haja a correta manuteno dos nveis sangneos. Indivduos transplanta-
dos renais recebem doses de 3 mg/kg/dia menores sem aumento no risco
de rejeio do rgo.
Pico de concentrao plasmtica: 1,5-2 horas (oral).
Metabolismo: fgado.
Excreo: renal (6%) e fecal.
Meia-vida de eliminao: 8,5 horas (oral).
Hirsutismo, hipertricose.
Prurido.
Diarria.
Nuseas e vmitos.
Sensao de corpo estranho.
Cefalia, tremor, convulses, fadiga.
Hipertenso, edema.
Anemia leve, sndrome hemoltica urmica.
Hiperplasia gengival.
412
Hepatotoxicidade.
Nefrotoxicidade.
Doenas infecciosas.
Pancreatite, desordens linfoproliferativas ps-transplante.
Dismenorria ou amenorria.
Miopatia, mialgia, parestesia.
Ganho de peso.
Ginecomastia.
Colite.
Hipomagnesemia, hiperglicemia, hipercolesterolemia, hiperpotassemia, hi-
peruricemia.
Interaes medicamentosas 1- 4
Aumento de efeito de ciclosporina: cimetidina, colchicina, contraceptivos
orais, danazol, inibidores de proteases virais, macroldeos, metoclopramida,
tacrolimo, verapamil.
Diminuio de efeito de ciclosporina: carbamazepina, fenitona, fenobarbi-
tal, octreotida, orlistate, rifampicina, ticlopidina.
Ciclosporina aumenta nveis plasmticos de caspofungina.
Ciclosporina reduz a depurao de digoxina.
Ciclosporina aumenta risco de miopatias ou rabdomilise associado ao uso
de estatinas.
Ciclosporina aumenta efeito de etoposdeo e felodipino.
Orientar para ingerir o medicamento diariamente, sempre no mesmo hor-
rio.
Orientar para ingerir preferencialmente com alimentos ricos em gorduras
para aumentar a absoro da ciclosporina.
Ensinar a medir a dose da soluo oral com dosador graduado.
Orientar para misturar a soluo oral com leite, achocolatado ou suco (laran-
ja ou ma) para melhorar a palatabilidade.
Orientar para evitar imunizaes no paciente e em familiares ou outros indi-
vduos que mantenham contato direto com paciente. Caso tenha ocorrido a
imunizao, o paciente deve utilizar mscara que cubra boca e nariz.
Orientar para manter uma boa higiene bucal e visitar o dentista freqente-
mente para limpeza dentria, a fim de prevenir dor, sangramento e cresci-
mento gengival.
Reforar para notificar imediatamente se aparecer sangue na urina.
A formulao modificada de ciclosporina (cpsulas com microemulso) no
bioequivalente ciclosporina convencional, portanto no so intercambi-
veis.
A soluo oral deve ser armazenada em sua embalagem original, em tempe-
raturas abaixo de 30 oC, no refrigerada. Frascos abertos devem ser consumi-
dos preferencialmente at 2 meses.
Cpsulas devem ser armazenadas em sua embalagem original, em tempe-
raturas abaixo de 30 oC. Se algum odor for detectado ao abrir a embalagem,
este deve dissipar-se rapidamente e no afeta a qualidade do produto.
ATENO: o uso de ciclosporina aumenta as chances de desenvolver infeces e

neoplasias (como os linfomas). Hipertenso e danos estruturais renais so con-
seqncias potenciais do uso de ciclosporina.
413

(ver pgina 129)
metotrexato de sdio
(ver pgina 141)
prednisona
(ver pgina 133)
7.2 Vacinas e toxides 372-374

Vacinas com agentes biolgicos inativados ou vivos atenuados e toxinas mi-
crobianas modificadas (toxides) representam a entrada de antgenos no orga-
nismo, capazes de ativar mecanismos imunolgicos de proteo contra mltiplas
doenas. Em sua maioria, destinam-se preveno de doenas infecciosas, mas
existem vacinas direcionadas a evitar cnceres especficos e doenas auto-imunes.
Vacinas no devem ser aplicadas na vigncia de doena aguda. A proteo confe-
rida por vacinas tem durao variada (meses a anos), mas nunca to longa quanto
a conferida pela infeco natural. As vacinas produzem poucas reaes adversas
(geralmente no local de aplicao), mas algumas determinam formas atenuadas
da doena. Hipertermia temporria pode ocorrer em crianas, devendo ser tra-
tada sintomaticamente com antitrmicos. Havendo histria de reao anafiltica
a uma dose prvia, contra-indica-se a administrao de doses subseqentes das
vacinas. No se aplicam rotineiramente vacinas com vrus atenuados em gestan-
tes. Em indivduos imunodeprimidos (HIV/aids, em corticoterapia prolongada,
quimioterapia antineoplsica ou radioterapia), as vacinas com vrus vivos devem
ser adiadas, pelo risco de reduzida resposta protetora e infeco generalizada.
As vacinas para imunizao na infncia tm normas definidas nacional-
mente, por meio de programa governamental especfico. Permanece como in-
constestvel estratgia para controle primrio de doenas evitveis. Em reviso
Cochrane,374 a vacina trplice contra sarampo, caxumba e rubola associou-se a
baixa incidncia de infeces do trato respiratrio superior, alta incidncia de
irritabilidade e similar incidncia de outros efeitos adversos em comparao a
placebo. Embora se considere o impacto da vacinao de massa na eliminao
das doenas-alvo, h poucas e inadequadas evidncias a respeito de sua segu-
rana. O formulrio contempla as monografias das vacinas que fazem parte do
programa nacional de imunizao.
Indivduos adultos em alto risco de determinadas doenas tambm devem
receber vacinas, tais como as seguintes: BCG, hepatite A, hepatite B, influenza,
pneumococo e ttano. Os nveis de imunizao em adultos so ainda inadequa-
dos375. Para algumas dessas vacinas se encontram evidncias.
A administrao de vacina contra hepatite B significativamente previne con-
tra os eventos da hepatite B. A administrao intramuscular no deltide mais
eficaz do que a feita no glteo ou aplicao por via intradrmica. Vacinao de
reforo propicia maiores nveis de seroconverso anti-HBs e previne a infec-
o por mutantes em trabalhadores da sade376. Em pacientes renais crnicos,
reviso Cochrane377 de sete ensaios clnicos randomizados de pobre qualidade
metodolgica verificou que a vacina plasmtica foi mais eficaz que placebo em
induzir anticorpos contra hepatite B, mas similar a ele quanto a infeces pelos
vrus da hepatite B. No houve diferena estatisticamente significante entre a
vacina plasmtica e a recombinante na induo de anticorpos. Vacinao de
reforo no foi mais eficaz que trs inoculaes da vacina recombinante para o
desenvolvimento de anticorpos.
414
Vacinas contra influenza so eficazes em reduzir casos de influenza em indi-

vduos sadios, mas no de doenas similares, com modesto impacto em dias de
trabalho perdidos. No h evidncia suficiente sobre seu impacto em compli-
caes da doena378. No h aumento de exacerbaes de asma nos indivduos
vacinados, mas permanecem dvidas sobre a proteo da vacina em crises de
asma relacionadas infeco viral379. H limitado nmero de estudos sobre a
reduo de exacerbaes agudas em pacientes com DPOC, as quais ocorrem 3
ou mais semanas aps a vacinao. Observaram-se reaes locais adversas, mas
no exacerbaes agudas respiratrias380.
A vacina antimeningococo A protege contra a meningite durante cinco anos
aps a vacinao em indivduos com mais de cinco anos. As crianas entre um
e cinco anos em pases em desenvolvimento mostram proteo, mas o nvel de
eficcia nesta faixa etria no foi determinado, o mesmo ocorrendo na faixa de
trs meses a cinco anos em pases desenvolvidos381.
Em recm-nascidos de mes que no possuem anticorpos circulantes contra
Clostridium tetani, conferindo-lhes proteo passiva atravs da transferncia
placentria, ttano agudo e potencialmente fatal pode ocorrer. A aplicao do
toxide na me estimula a produo de antitoxina. Em reviso Cochrane de
dois estudos,382 a administrao do toxide diminuiu a incidncia de casos de
infeco e mortalidade a ela relacionada.
vacina BCG
Sara de Jesus Oliveira, Maria Ins de Toledo e Silvia Pierre Irazusta

Apresentao
P para soluo injetvel.
Indicao 1, 8
Imunizao ativa contra a tuberculose.
Afeces dermatolgicas extensas em atividade.
Criana com peso inferior a 2 kg.
Adultos com HIV ou aids.
Precaues1
Eczema, escabiose (o local de injeo deve estar livre de leses).
No administrar isoniazida.
Recm-nascido: aps diluio com soluo de cloreto de sdio 0,9% e com-
pleta homogeneizao, aplicada por via intradrmica na dose indicada de
0,1 mL, na insero inferior do msculo deltide do brao direito.
Caso a vacina BCG no tenha sido administrada na maternidade (primeiros
dias de vida), aplicar na primeira visita unidade de sade.
Febre, mal-estar, lceras no local, enfartamento ganglionar passageiro.
Leso ulcerada de cicatrizao lenta (meses) ocorre em at 10% dos vacina-
dos. Reaes alrgicas graves (anafilaxia) so raras.
A leso vacinal evolui da seguinte forma: da 1 2 semana: mcula averme-
lhada com endurao de 5 a 15 mm de dimetro; da 3 4 semana: pstula
que se forma com o amolecimento do centro da leso, seguida pelo apareci-
mento de crosta; da 4 5 semana: lcera com 4 a 10 mm de dimetro; da
6 12 semana: cicatriz com 4 a 7 mm de dimetro, encontrada em cerca de
95% dos vacinados. No se deve cobrir a lcera ou colocar qualquer tipo de
415
medicamento. O tempo dessa evoluo de seis a doze semanas, podendo

prolongar-se raramente at a 24 semana. Eventualmente pode haver recor-
rncia da leso, mesmo aps completa cicatrizao. Quando aplicada em in-
divduos anteriormente infectados, quer por infeco natural, quer pela vaci-
nao, o BCG determina leses geralmente um pouco maiores e de evoluo
mais acelerada (fenmeno de Koch), com cicatrizao precoce. Durante a
evoluo normal da leso vacinal, pode ocorrer enfartamento ganglionar
axilar e supra ou infraclavicular, nico ou mltiplo, no-supurado. Aparece
trs a seis semanas aps a vacinao, homolateral ao local da aplicao,
firme, mvel, clinicamente bem perceptvel, frio, indolor, medindo at 3 cm
de dimetro, e no acompanhado de sintomatologia geral. Pode evoluir por
tempo varivel, geralmente em torno de quatro semanas e permanece esta-
cionrio durante um a trs meses, desaparece espontaneamente, sem neces-
sidade de tratamento. O aparecimento desses gnglios ocorre em at 10% dos
vacinados. Pode ocorrer linfadenopatia regional no-supurada com mais de
3 cm de dimetro, sem evidncias de supurao (flutuao e/ou fistulizao);
como conduta, deve-se observar e acompanhar o paciente, at que ocorra
regresso expressiva da adenomegalia. No puncionar o local. Notificar.
O uso concomitante com agentes imunossupressores est contra-indicado.
Informar o mdico sobre leso vacinal ou sintomas, tais como erupes na
pele, febre e dor aps a vacinao.
A reconstituio deve ser cuidadosa, at obter-se completa homogeneiza-
o.
Guardar sob refrigerao, entre 4 C a 8 C. Aps a diluio, mantida a con-
servao, utiliza-se no prazo de 6 a 8 horas. No congelar.
vacina de vrus vivos atenuados de febre amarela

Miriam de Barcellos Falkenberg

Sinonmia
vacina contra febre amarela.
Apresentao
Indicao 1, 2, 4, 5
Profilaxia de febre amarela em adultos e crianas com mais de 9 meses, que
vivem em reas endmicas ou viajaro para tais regies, bem como em pro-
fissionais que manipulem vrus ou material clnico de casos suspeitos de con-
taminao.
Contra-indicaes 1- 5
Crianas com menos de 6 meses de idade (risco de encefalite).
Hipersensibilidade (reao anafiltica) a protena de ovos ou de galinha (pro-
tocolo de dessensibilizao pode ser executado).
Hipersensibilidade a qualquer componente da formulao.
Imunossupresso: pacientes com linfoma, leucemia ou doena maligna ge-
neralizada; pacientes em tratamento com corticosterides, alquilantes, anti-
metablitos ou radiao no devem ser vacinados.
Histrico de imunodeficincia congnita ou familiar.
Condies de imunodeficincia primria ou adquirida.
416
Pacientes com aids; contudo, a vacina pode ser oferecida a pacientes HIV
positivos assintomticos que no possam evitar exposio ao vrus da febre
amarela, devendo os mesmos ser cuidadosamente monitorados em relao a
efeitos adversos, inclusive encefalite.
Precaues 1-5
Soluo injetvel de epinefrina dever estar disponvel para atendimento de
eventuais reaes anafilticas ou de hipersensibilidade.
Anafilaxia possvel mesmo sem histrico de hipersensibilidade a vacinas.
Reaes de hipersensibilidade a protenas de galinha, exceto reao anafi-
ltica, no excluem a possibilidade de vacinao, devendo nestes casos ser
realizado teste (injeo de 0,02 mL por via intradrmica, verificando-se aps
4 semanas se houve produo de anticorpos especficos).
Histrico de sensibilidade a ltex.
Histrico de reao alrgica a vacinas contendo gelatina.
Crianas entre 6 e 9 meses de idade: vacinao pode ser considerada em caso
de viagem para regio sob epidemia, se a proteo contra exposio ao mos-
quito no for satisfatria. A vacinao de crianas entre 4 e 6 meses de idade
pode ser considerada em situaes incomuns de alto risco.
Adiar vacinao em pessoas com febre moderada a grave.
Pessoas necessitando outra vacina de vrus vivo: vacinar no mesmo dia em
locais distintos ou com intervalo de pelo menos 4 semanas entre uma e outra
vacina.
Adultos e crianas acima de 9 meses: 0,5 mL, por injeo subcutnea profun-
da na rea deltide.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 2- 5
Incio de ao: imunidade desenvolve-se de 7 a 10 dias aps administrao
subcutnea (por isto, o certificado internacional de vacinao considerado
vlido apenas 10 dias aps a vacinao primria).
Durao da ao: a imunidade pode prolongar-se por mais de uma dcada,
entretanto, a recomendao de que os reforos sejam feitos em intervalos
de 10 anos.
Cefalia (freqentes), febre (freqentes), encefalite (raros).
Mialgia (freqentes), astenia (freqentes).
Cansao (freqentes).
Linfadenopatia (freqentes).
Urticria (freqentes), anafilaxia (raros).
Endurecimento (freqentes) e reaes no local da injeo (freqentes).
Falncia de mltiplos rgos (ou doena viscerotrpica associada vacina
contra febre amarela) (raros).
Imunossupressores podem diminuir a eficcia da vacinao e/ou aumentar o
risco de infeco pelos vrus presentes na vacina.
Abatacepte: pode reduzir a eficcia da imunizao. A vacina no deve ser
administrada durante a terapia com abatacepte, nem antes de transcorridos
3 meses aps a sua suspenso.
Azatioprina: a administrao da vacina pode ser considerada durante trata-
mento com alguns frmacos imunossupressores, como a azatioprina.
Ciclosporina: reduz a resposta imunolgica, devendo a vacinao ser evitada
durante o tratamento. Recomenda-se um intervalo de 3 meses a 1 ano entre
o encerramento da terapia com ciclosporina e a vacinao. Por isso, quando
417
possvel, a vacina deve ser administrada 2 a 4 semanas antes do incio do

tratamento com ciclosporina.
Citostticos alquilantes e antimetablitos: devido imunossupresso, au-
mentam o risco de infeco pelo vrus da febre amarela. Como regra geral,
vacinas com vrus vivos no devem ser administradas em pacientes em re-
misso antes de transcorridos no mnimo 3 meses do trmino da quimiote-
rapia.
Corticides: como regra geral, vacinas de vrus vivos no devem ser adminis-
tradas a pacientes recebendo acima de 10 mg de prednisona (ou equivalente)
por mais de 2 semanas, pois podem ter resposta imunolgica inadequada.
Recomenda-se um intervalo de 3 meses a 1 ano entre a retirada do corticide
e a vacinao. Entretanto, a avaliao clnica feita pelo mdico responsvel
deve prevalecer. A contra-indicao no se aplica a corticoterapia sistmica,
em doses baixas a moderadas, por menos de 14 dias, bem como a uso tpico
ou injetvel localizada (intra-articular, bursal ou em tendo).
Etanercepte: risco de infeco por alterao da resposta imune celular. A va-
cinao contra-indicada durante o tratamento com etanercepte.
Infliximabe: provvel risco de infeco por alterao da resposta imune celu-
lar. A vacinao contra-indicada durante o tratamento com infliximabe.
Leflunomida: pode interferir na eficcia da vacina. Se a vacinao for indis-
pensvel, recomenda-se suspender a leflunomida e aguardar o tempo neces-
srio eliminao do frmaco do organismo para administrar a vacina.
Micofenolato de mofetila e micofenolato de sdio: podem reduzir a eficcia
da resposta imune. A vacinao durante a terapia com estes frmacos no
recomendada e os pacientes devem ser alertados sobre o risco da vacinao
no ser efetiva.
Sirolimo: pode reduzir a eficcia da resposta imune. A vacinao durante a
terapia com este frmaco no recomendada.
Tacrolimo: aumenta o risco de infeco pelo vrus e reduz a efetividade da
vacina. A administrao de vacinas de vrus vivos deve ser evitada em pa-
cientes tratados com tacrolimo (oral ou parenteral).
Vacina contra clera: pode haver reduo da resposta imune. Recomenda-se
a administrao com pelo menos 3 semanas de intervalo entre uma e outra.
Se isto no for possvel, aplicar as 2 vacinas no mesmo dia, mas em partes
distintas do corpo.
Prova tuberculnica: uma vez que vacinas de vrus vivos podem suprimir a
reatividade deste teste, ele deve ser realizado no mesmo dia da vacinao ou
apenas 4 a 6 semanas aps a mesma.
A vacinao compatvel com a lactao.
Caso ocorram sintomas de anafilaxia (dificuldade para respirar, taquicardia,
sensao de queimao ou coceira generalizada, fraqueza sbita e intensa,
etc.) ou encefalite (confuso, convulses, cefalia severa, irritabilidade, rigi-
dez na nuca), o paciente dever buscar atendimento mdico.
Os pais devem ser orientados a administrar paracetamol, caso as crianas
apresentem reao febril aps a vacina; se a febre persistir, buscar orientao
mdica.
Se o atendimento a exigncias internacionais para viagem (e no o alto risco
de exposio) for o motivo para a vacinao, pessoas com histrico de hiper-
sensibilidade ou condio de imunodeficincia podem ser aconselhadas a
obter atestado mdico com carimbo de centro de vacinao oficial que emita
certificados internacionais de vacinao, comprovando a contra-indicao.
Alm disto, seria tambm recomendvel o contato com a embaixada do pas
a ser visitado.
418
O produto no reconstitudo deve ser transportado sob refrigerao, em
temperatura entre 0 e + 5 C.
Transferir o diluente com a seringa para o frasco contendo a vacina. Deixar
em repouso por 1 a 2 minutos e misturar cuidadosamente at que o contedo
fique uniforme. No agitar vigorosamente, pois poder formar espuma. A
vacina reconstituda dever ser conservada sob refrigerao e no dever ser
diluda.
Antes de cada nova administrao, o frasco dever ser cuidadosamente agi-
tado.
O que no for utilizado em at 1 hora aps a reconstituio (inclusive o fras-
co) dever ser esterilizado e descartado.
vacina contra hepatite B (adnr recombinante)

Sara de Jesus Oliveira, Simone Sena Farina

Apresentao
Soluo injetvel.
Indicao386
Imunizao ativa contra infeco por vrus da hepatite B.
Contra-indicaes 386
Hipersensibilidade a qualquer componente da vacina.
Doenas agudas febris graves.
Precaues386
O desconhecimento dos efeitos da vacina recombinante contra hepatite B
no desenvolvimento fetal determina que sejam vacinadas somente mulheres
grvidas em situaes de alto risco.
0 a 19 anos de idade: uma dose de 0,5 mL.
20 a 40 anos de idade: uma dose de 1,0 mL.
Deve ser administrada por via intramuscular na regio do deltide, ou, em
crianas pequenas, no vasto lateral da coxa. No deve ser aplicada na regio
gltea. Excepcionalmente, a vacina pode ser administrada por via subcut-
nea, em pacientes com tendncia a sangramento grave (ex.: hemoflicos).
H dois esquemas de vacinao recomendados, que consistem de 3 a 4 doses
da vacina.
Indivduos expostos a risco moderado ou baixo de infeco:
primeira dose: na data de eleio;
segunda dose: um ms depois;
terceira dose: 6 meses aps a primeira dose.
Recm-nascidos e indivduos que necessitem de proteo mais rpida ou este-
jam mais freqentemente expostos infeco:
primeira dose: na data de eleio;
segunda dose: um ms depois;
terceira dose: 2 meses aps a primeira dose;
quarta dose: 12 meses aps a primeira dose.
Efeitos adversos386
Dor, rubor, edema, ndulo e febrcula no local de aplicao. A intensidade
destas reaes relativamente baixa e de curta durao, ocorrendo principal-
mente pela presena do adjuvante.
As reaes de carter alrgico aos componentes da vacina recombinante
contra hepatite B so extremamente raras. Embora com pouca freqncia,
419
os vacinados podem apresentar sintomas semelhantes ao resfriado comum

(febre, dor de cabea, nusea, vertigem e fadiga).
Nenhum medicamento concomitante constituir contra-indicao para uso
da vacina, ressalvada a aplicao de imunossupressores. Todavia, qualquer
medicamento administrado ao paciente deve ser considerado e avaliado pelo
mdico assistente.
A vacina pode ser administrada concomitantemente a outras vacinas que
constam do Programa Nacional de Imunizao, tais como: poliomielite, tr-
plice bacteriana, sarampo, BCG (esta ltima deve ser administrada em local
de injeo diferente).
Como a hepatite D (causada pelo agente delta) no ocorre na ausncia da
infeco por vrus da hepatite B, esperado que a hepatite D seja evitada
pela vacinao com este produto. A vacinao deve evitar no s a infeco
pelo vrus, como tambm complicaes crnicas decorrentes, como cirrose e
carcinoma hepatocelular primrio.
A vacina no deve ser administrada por via intravenosa.
A vacina deve ser agitada fortemente antes do uso.
Conservar a vacina recombinante contra hepatite B em geladeira, entre 2 e
8 C. No deve ser congelada.
O antgeno recombinante de superfcie (rHBsAg) purificado por vrios
mtodos fsico-qumicos e adsorvido por hidrxido de alumnio e adiciona-
do de tiomersal como conservante.
vacina contra raiva (uso humano, cultivo celular)


Apresentao
Indicaes 1, 2, 4, 5, 386
Como parte do tratamento profiltico contra raiva em pacientes mordidos
por animais com raiva ou com suspeita de infeco pelo vrus da raiva; em
regies de enzootia rbica, a vacinao dever ser considerada mesmo que
no haja evidncias de que o animal apresente a infeco.
Profilaxia pr-exposio para pessoas em alto risco, como veterinrios, seus
assistentes, outras pessoas que trabalham com animais (taxidermistas, guar-
das florestais, trabalhadores de abatedouro, etc.) e profissionais da sade em
alto risco de contato com animais ou pacientes infectados.
Pessoas que residem ou viajam para regies onde raiva enzotica, e as pos-
sibilidades de acesso imediato profilaxia ps-exposio forem limitadas.
No h contra-indicao especfica em caso de profilaxia ps-exposio,
considerando-se a gravidade e a evoluo fatal da doena.
Reao anafiltica dose anterior da vacina (ou a um de seus componentes)
constitui-se em contra-indicao para a profilaxia pr-exposio.
A profilaxia pr-exposio deve ser adiada em caso de doena febril, infeco
aguda ou crnica, bem como em caso de gravidez, se no houver indicao
especfica.
420
Precaues 1, 2, 5, 386, 387

A deciso de realizar profilaxia ps-exposio deve levar em conta a natureza
da exposio e o estado do animal agressor.
Uma vez iniciada, a profilaxia no deve ser interrompida por reaes locais
ou sistmicas leves, as quais devero ser manejadas com antiinflamatrios
no-esterides ou antipirticos.
Em caso de reaes neurolgicas ou anafilticas graves, o risco de desen-
volvimento da raiva dever ser avaliado seriamente antes de decidir-se pela
interrupo da vacina.
A vacinao pode ser adiada em caso de febre moderada a severa, mas o risco
de desenvolvimento da raiva dever ser avaliado seriamente antes de decidir-
se pelo adiamento da vacinao.
Hipersensibilidade neomicina, albumina ou polimixina, bem como vaci-
na contra raiva ou outras vacinas.
Pacientes HIV positivos e com aids podem ser vacinados, mas a reao imu-
ne pode ser reduzida em caso de imunossupresso.
Em caso de pacientes com problema de coagulao, a vacina deve ser admi-
nistrada por via subcutnea profunda.
A vacina pode ser administrada simultaneamente com outras vacinas, to-
mando-se o cuidado de aplic-las em locais distintos, preferencialmente em
lados opostos, ou, pelo menos a uma distncia mnima de 2,5 cm entre os
stios de aplicao.
Se por conta do esquema de tratamento for necessria a administrao si-
multnea de vacina e imunoglobulina anti-raiva, a administrao dever ser
realizada em stios diferentes do corpo, com seringas distintas.
Adultos e crianas
A dose unitria dever ser injetada por via intramuscular (ou subcutnea
profunda) no brao (msculo deltide) ou, em crianas pequenas, na poro
anterolateral da coxa. No administrar na regio gltea, pois pode reduzir a
produo de anticorpos.
Profilaxia pr-exposio:
Requer um total de 3 doses; administrar uma dose nos dias 0, 7 e 28.
Uma a trs semanas aps a ltima dose, verificar o nvel de anticorpos
circulantes.
Em caso de profilaxia por motivo de viagem, a terceira dose pode ser ad-
ministrada no vigsimo primeiro dia aps a dose inicial.
Doses de reforo a cada 2 a 3 anos para aqueles que esto expostos a risco
contnuo (avaliar concentrao plasmtica de anticorpos para estabelecer
o intervalo).
Tratamento ps-exposio
Indivduos no imunizados: total de 5 doses (administrar uma dose nos
dias 0, 3, 7, 14 e 30), alm da imunoglobulina anti-raiva no dia 0. A quinta
dose pode ser dada no 28 dia. Uma dose de reforo no 90 dia opcio-
nal.
Indivduos imunizados: total de 2 doses com um intervalo de 3 a 7 dias
entre elas. Nesse caso, a administrao de imunoglobulina no necess-
ria.
Incio da ao: 7 a 10 dias.
Durao da ao: 2 anos ou mais.
421
Concentrao teraputica: 0,5 Unidades Internacionais por mililitro ou su-

perior (ttulo de anticorpos considerado efetivo pela Organizao Mundial
da Sade).
Dor (mais freqentes), eritema (mais freqentes), endurecimento no local da
injeo (mais freqentes), prurido (mais freqentes).
Sensao geral de desconforto (mais freqentes).
Mialgia (mais freqentes), paralisia temporria (raros).
Tontura (mais freqentes), febre moderada (mais freqentes), cefalia (mais
freqentes), encefalite (raros), meningite (raros), sndrome de Guillain-Barr
(raros).
Mielite (raros), esclerose mltipla (raros).
Nusea (mais freqentes), dor abdominal (mais freqentes).
Artralgia (mais freqentes).
Hipersensibilidade (raros).
Corticides: pode haver reduo da resposta imune devido imunossupres-
so. O tempo necessrio para a recuperao da capacidade de resposta no
conhecido, estimando-se entre 3 meses a 1 ano aps retirada do corticide.
Se possvel, adiar a vacinao, mas a avaliao pelo mdico responsvel deve
prevalecer. A restrio no se aplica a corticoterapia sistmica em doses bai-
xas a moderadas, por menos de 14 dias, bem como a uso tpico ou injetvel
localizado (intra-articular, bursal ou em tendo) ou em terapia de substitui-
o na doena de Addison.
Ciclosporina: diminui resposta imunolgica vacina. Se possvel, efetuar a
vacinao 2 a 4 semanas antes de iniciar o tratamento com ciclosporina.
Cloroquina e outros antimalricos relacionados, como mefloquina: h rela-
tos de reduo da resposta imune vacina administrada pela via intradr-
mica (a qual no mais recomendada). A terapia com cloroquina e outros
antimalricos compatvel com a vacinao por via intramuscular.
Vacina antitetnica, imunoglubulina humana anti-rbica e soro anti-rbico
podem ser administrados concomitantemente, em diferentes stios.
O paciente dever ter registro das doses aplicadas e do respectivo local, bem
como a cuidadosa observao das datas agendadas para vacinao. Caso es-
quea uma dose, providenciar para que a mesma seja administrada o quanto
antes e avisar o mdico ou enfermeiro quando isso ocorrer.
A vacina compatvel com a lactao.
Atentar para a ocorrncia de tontura; caso se manifeste, no dirigir autom-
veis nem operar mquinas que envolvam risco.
Procurar ateno mdica em caso de reao alrgica com edema ou dificul-
dade respiratria, ou outra reao grave.
O produto deve ser protegido da luz e conservado entre 2 e 8 C, no deven-
do ser congelado.
Reconstituir apenas com o diluente fornecido pelo fabricante e agitar forte-
mente.
A soluo deve ser lmpida e isenta de partculas suspensas.
Aplicar imediatamente aps a reconstituio e destruir a agulha utilizada.
422
vacina de vrus vivos contra sarampo


Sinonmia
Vacina contra sarampo (DCB).
Apresentao
Indicaes 1, 4, 5
Imunizao ativa contra sarampo em crianas com 12 a 15 meses de idade,
como parte do calendrio regular de vacinao, e outras pessoas suscetveis,
inclusive adolescentes que no receberam a segunda dose da vacina na infn-
cia.
No controle de epidemias, a imunizao pode ser realizada em crianas de 6
a 12 meses consideradas suscetveis at 3 dias aps a exposio.
Crianas com menos de 6 meses de idade.
Hipersensibilidade a gelatina e ovos ou histrico de anafilaxia com uso de
neomicina.
Discrasias sangneas ou neoplasias de tecido sseo ou linftico.
Histria familiar de imunodeficincia congnita ou hereditria.
Imunodeficincia primria e adquirida (pacientes HIV positivos).
Imunossupresso: pacientes com linfoma, leucemia ou outra neoplasia ma-
ligna de medula ssea ou sistema linftico; pacientes em tratamento com
corticosterides alquilantes, antimetablitos ou radiao no devem ser va-
cinados com vacinas de vrus vivos.
Febre moderada a grave.
Precaues 1, 2, 4, 5, 387
Em caso de histrico de hipersensibilidade a ovos, a validade da realizao
de testes cutneos duvidosa, e o risco de reaes alrgicas srias vacina
parece baixo; h evidncias de que reaes de hipersensibilidade vacina
estejam ligadas principalmente a outros componentes da mesma.
Histrico de hipersensibilidade neomicina sem reao anafiltica geral-
mente no exclui a possibilidade de vacinao.
Histria de leso cerebral, histrico familiar ou individual de convulses ou
condies em que o estresse provocado pela febre deva ser evitado.
Tuberculose ativa e no tratada.
Adiar a vacinao em caso de doena aguda que possa limitar a resposta
imune.
Trombocitopenia (pode exacerbar essa condio) ou trombocitopenia as-
sociada a dose anterior de vacina: realizar teste imunolgico para avaliao
da necessidade de dose adicional. Avaliar a relao risco-benefcio antes da
vacinao.
Em indivduos com distrbio de coagulao, a vacina deve ser administrada
por injeo subcutnea profunda para evitar sangramento.
Adiar a vacinao por pelo menos 3 meses aps transfuso sangnea.
Pacientes HIV positivos sem evidncia de imunidade contra o sarampo po-
dem ser vacinados se no apresentarem sinais de imunossupresso grave
(avaliar nveis de CD4). Crianas HIV positivas devem ser vacinadas se a
contagem de CD4 estiver aceitvel para sua faixa etria, e no apresentarem
outras contra-indicaes ou sinais clnicos de imunossupresso (especial-
mente em crianas abaixo de 12 meses a contagem de CD4 no , isolada-
mente, considerada um critrio seguro para avaliao do status imune).
Administrao de imunoglobulinas.
423
Caso 2 vacinas de vrus vivos precisem ser administradas (e no estejam dis-

ponveis em associao), imunizar com ambas no mesmo dia, com seringas
distintas e em stios diferentes do corpo ou manter um intervalo de no mni-
mo 3 semanas entre uma e outra vacina.
Crianas com doena renal grave e submetidas hemodilise (ver apndice D).
Observao
Se lcool ou outro desinfetante for usado na pele, deve-se deixar que o mes-
mo evapore antes da aplicao da vacina, para evitar a inativao desta.
Adultos
0,5 mL, por via subcutnea, preferencialmente na parte externa do antebrao.
Em indivduos com distrbio de coagulao, a vacina deve ser administrada
por injeo subcutnea profunda para evitar sangramento.
Crianas e adolescentes
0,5 mL, por via subcutnea, preferencialmente na parte externa do antebra-
o; em crianas pequenas a dose pode ser administrada na poro anterola-
teral da coxa.
Dose de reforo da vacina contra sarampo dever ser administrada pelo me-
nos 1 ms aps a dose inicial, e preferencialmente antes de a criana ingressar
na escola fundamental. Crianas entre 6 e 12 meses que tenham sido vacina-
das durante epidemia devero receber 2 doses de reforo ao invs de apenas
uma. A dose reforo pode ser da vacina monovalente contra sarampo ou da
vacina combinada.
Crianas HIV positivas devem receber uma dose extra da vacina aos 6 meses
e a dose regular do esquema da vacinao primria preferencialmente assim
que completarem 9 meses.
Incio da ao: o efeito imune se estabelece por volta da segunda semana aps
a vacinao.
Durao da ao: o efeito imune permanece, sem substancial reduo, por
pelo menos 13 anos.
Rash (5%).
Diarria (mais freqentes).
Tontura (mais freqentes), cefalia (mais freqentes), encefalopatia (raros),
ataxia (raros),encefalite (raros),sndrome de Guillain-Barr (raros), convul-
ses (raros), convulso febril (raros), febre (5 a 15%).
Trombocitopenia (raros).
Anafilaxia (raros), sndrome de Stevens-Johnson (raros).
Viso dupla (raros).
Linfadenopatia (raros).
Inchao intenso (raros) e.
Dor intensa no local da injeo (raros).
Imunoglobulinas: administrar a vacina 2 a 3 semanas (imunoglobulina anti-
D, 4 semanas) antes ou 3 a 11 meses aps o uso de imunoglobulinas, j que
estas podem reduzir a resposta imune vacina (por at mais de trs meses).
Em caso de necessidade, por exposio iminente, pode-se administrar si-
multaneamente com imunoglobulina, mas em stio distante daquele onde a
imunoglobulina foi aplicada, mas a resposta imune pode ficar prejudicada,
recomendando-se o monitoramento sorolgico e a repetio da vacina, se
necessrio. Caso a administrao de imunoglobulina se tornar necessria
antes de transcorridos 14 dias da vacinao contra sarampo, esta dever ser
424
repetida, observando-se os intervalos mencionados acima (a menos que ava-

liao sorolgica comprove que houve produo de imunidade).
Agentes imunossupressores, incluindo corticides sistmicos por mais de 14
dias (crianas: 2 mg prednisolona/kg/dia ou equivalente por mais de 1 sema-
na, ou a metade desta dose por mais de 1 ms), citostticos e radioterapia:
podem potenciar a replicao do vrus da vacina, aumentar o risco de efeitos
adversos e/ou diminuir a resposta imune. O tempo necessrio para recupera-
o do sistema imune pode variar amplamente, conforme o agente, a dose e a
condio do paciente. Como regra geral, vacinas com vrus vivos no devem
ser administradas em pacientes em remisso antes de transcorridos no mni-
mo 3 meses do trmino da quimioterapia. O uso de corticides como terapia
de reposio em insuficincia adrenal ou por via tpica ou intra-articular
no se configura como contra-indicao vacinao.
Prova tuberculnica: sensibilidade prova tuberculnica pode ser tempora-
riamente reduzida a partir de 4 a 7 dias aps a vacinao; o teste pode ser
realizado antes ou simultaneamente vacinao contra sarampo ou ento
apenas 4 a 6 semanas aps a mesma.
Testes cutneos: a sensibilidade a antgenos em testes cutneos pode ser
temporariamente reduzida, por perodos variveis, dependendo do tipo de
antgeno testado.
As pacientes devero ser orientadas a evitar gravidez por pelo menos 28 dias
aps a vacinao (segundo o fabricante, o cuidado deve ser mantido por 3
meses).
A vacinao compatvel com a lactao.
A segunda dose da vacina deve ser administrada aps pelo menos 30 dias da
vacinao primria.
Intervalo deve ser observado entre a vacinao e a administrao de imuno-
globulinas ou outros produtos derivados de sangue.
Testes cutneos (inclusive prova tuberculnica) podem apresentar reativida-
de reduzida.
Febre e reaes cutneas podem manifestar-se 5 a 12 dias aps a vacinao e
persistir por vrios dias.
O produto na forma liofilizada, o diluente e a forma reconstituda da vacina
devem ser conservados sob refrigerao, entre 2 e 8 C, a menos que espe-
cificado pelo fabricante de outra maneira. Durante o transporte, o produto
eventualmente poder ser congelado.
Diluentes acondicionados como dose unitria podero, alternativamente, ser
conservados entre 15 e 30 C. Tanto o produto liofilizado, como o reconsti
tudo, devero ser protegidos da luz.
Para reconstituir a vacina, injetar o diluente no frasco contendo o liofilizado
e agitar bem. O produto reconstitudo deve ser amarelo-claro, no devendo
ser usado caso se apresente incolor.
Refrigerar a vacina reconstituda e conserv-la em local escuro, devendo ser
utilizada em at 8 horas.
A seringa a ser utilizada deve ser estril e isenta de desinfetantes e anti-sp-
ticos, pois os mesmos podem inativar a vacina. Reconstituir apenas com o
diluente fornecido pelo fabricante.
425
vacina antidiftrica e antitetnica adsorvida uso

adulto (dt)
Simone Sena Farina, Sara de Jesus Oliveira

Sinonmia
Vacina contra difteria e ttano (DCB).
Apresentao 386
Suspenso injetvel.
Indicao386
Imunizao ativa contra difteria e ttano em indivduos a partir de 7 anos de
idade.
Contra-indicaes 386
Doenas agudas febris graves.
Uso de imunossupressores.
Vacinao bsica: so indicadas 2 doses de 0,5 mL, com intervalo mnimo de
30 dias e mximo de 60 dias entre as doses. Uma terceira dose de 0,5 mL deve
ser aplicada 6 meses aps a segunda.
Vacinao de reforo: administrar uma dose de 0,5 mL a cada 10 anos. O in-
divduo no estar devidamente protegido contra difteria e ttano enquanto
no tiver completado o esquema de 3 doses da vacina.
Deve ser agitada vigorosamente e administrada por via intramuscular pro-
funda na regio de deltide, glteo ou vasto lateral da coxa.
Efeitos adversos386
Reaes de intensidade relativamente baixa: dor, rubor, edema, ndulo e fe-
brcula.
Rara: reaes de carter alrgico aos componentes da vacina.
Qualquer medicamento administrado concomitantemente criana deve ser
considerado e avaliado pelo mdico assistente.
O paciente deve informar ao mdico o aparecimento de sintomas ou doen-
as. A interrupo da vacinao somente dever ser efetuada sob orientao
mdica.
Conservar a temperatura de 2 a 8C.
No deve ser congelada.
vacina oral contra poliomielite tipos 1, 2 e 3


Sinonmia
Vacina contra poliomielite atenuada (DCB).
Apresentao
Soluo oral.
Indicao
Imunizao ativa contra poliomielite.
Imunodeficincia congnita ou adquirida ou histrico familiar de compro-
metimento imune.
426
Leucemia, linfoma ou terapia com corticosterides, agentes alquilantes, anti-

metablitos ou radiao.
Portadores de aids.
Contactantes diretos de pacientes imunodeprimidos.
Hipersensibilidade ou reao anafiltica prvia a estreptomicina, neomicina,
ou polimixina B.
Reao anafiltica prvia vacina.
Precaues 4, 5, 6
Pessoas com febre, diarria, infeco viral ou vmito persistente devem adiar
a vacinao.
Em portadores assintomticos do vrus do HIV, considerar a possibilidade da
vacina com vrus inativado.
Cautela na administrao concomitante com vacina contra o clera, vacina
contra febre tifide ou vacina contra peste bubnica.
Cautela em idosos.
Injeo intramuscular, especialmente de antibitico, deve ser evitada por 30
a 60 dias.
Crianas
Trs (3) gotas, por via oral, aos 2, 4, 6 e 15 meses de vida. Utilizam-se 2 doses
de reforo.
Efeitos adversos 4
Reao anafiltica (rara).
Paralisia poliomieltica em pessoas sadias vacinadas ou pessoas prximas.
Febre acima de 39 oC.
Imunossupressores, corticosterides, antineoplsicos, radioterapia.
Caso a vacina seja administrada inadvertidamente a pessoa que convive com
paciente imunodeprimido, estes devem evitar contato por aproximadamente
4 a 6 semanas aps a vacinao.
O vrus presente na vacina excretado nas fezes por at seis semanas aps a
vacinao. Recomendam-se cuidados rigorosos de higiene, principalmente
lavar as mos aps contato com fezes, por exemplo, na troca de fraldas du-
rante esse perodo. aconselhvel evitar contato com saliva e compartilha-
mento de utenslios ou alimentos.
Aspectos farmacuticos 4- 6, 8
Armazenar temperatura de 2 a 8 oC, protegida contra a luz solar direta.
Em estoque, deve ser armazenada temperatura de -20 oC.
Aps aberto o frasco, utiliza-se por at 7 dias.
ATENO: a vacina oral contra poliomielite, administrada em uma srie de

3 doses, resulta em proteo imune sustentvel, provavelmente por toda
a vida, em mais de 95% dos casos. A vacina de vrus inativado injetvel
e deve ser utilizada por indivduos que estejam imunodeprimidos ou por
pessoas que convivam com estes. Na utilizao da vacina com vrus atenu-
ados h risco de infeco secundria de poliomielite. A amamentao no
interfere no sucesso da imunizao contra a poliomielite.
427
vacina trplice bacteriana contra difteria, ttano

e coqueluche (dtp)

Sinonmia
Vacina contra difteria, ttano e coqueluche (DCB).
Apresentao
Suspenso injetvel.
Indicao1
Imunizao ativa contra difteria, ttano e coqueluche em crianas com me-
nos de 7 anos e mulheres em idade frtil HIV-positivas assintomticas e sin-
tomticas.
Crianas com quadro neurolgico em atividade ou que tenham apresentado
quaisquer das seguintes manifestaes aps aplicao da primeira dose desta
vacina:
Febre superior a 39,5 C nas primeiras 48 horas.
Convulses (febris ou afebris) ou crise de choro intenso e incontrolvel
(com durao de mais de 3 horas) nas primeiras 72 horas.
Choque ou episdio hipotnico-hiporresponsivo nas primeiras 48 horas.
Encefalopatia nos primeiros 7 dias.
Hipersensibilidade aos componentes da vacina.
Precaues 1, 4, 389
Em caso de prvia reao adversa grave com o uso da DTP, o esquema de
imunizao primria dever prosseguir com a vacina dupla, constituda dos
toxides contra difteria e ttano (DT).
A via de administrao intramuscular no pode ser usada em pacientes com
distrbios sangneos, como hemofilia e trombocitopenia, optando-se pela
via subcutnea.
No recomendada em crianas a partir de 7 anos e em mulheres grvidas.
Devido ao componente contra pertussis, a vacina no deve ser administrada
em indivduos com encefalopatia progressiva, epilepsia no controlada ou
distrbio neurolgico at que seja definido o tratamento, e o problema esteja
estabilizado.
Adiar a imunizao em presena de doena febril aguda.
Avaliar riscos e benefcios ante problemas no sistema nervoso central.
Avaliar o prosseguimento da imunizao em presena de sndrome de Guillain-
Barr ocorrida dentro de 6 semanas aps a primeira administrao da vacina.
0,5 mL, por via intramuscular, no 15o ms de idade (1o reforo).
0,5 mL, por via intramuscular, entre 4-6 anos de idade (2o reforo).
Se lcool ou outro desinfetante for usado para limpar o local da injeo, deve-se
esperar que o mesmo evapore, pois pode ocorrer inativao da vacina viva.
Obs.: Segundo o atual esquema de vacinao oficial brasileiro, definido pelo
Programa Nacional de Imunizaes, administra-se vacina tetravalente (DTP
+ HiB) aos 2, 4 e 6 meses de idade, seguido de dois reforos com a vacina
trplice bacteriana (DTP), aos 15 meses e entre 4 e 6 anos de idade.
Inflamao, linfangite e abscesso estril no local da injeo.
Cefalia, mal-estar, sonolncia, irritao e anorexia.
Neuropatia, convulses (febris e afebris), encefalite, encefalopatia, febre de
40,5 oC.
428
Choque.
Anafilaxia.
Choro persistente por mais de 3 horas e episdios hipotnico-hiporrespon-
sivos.
Agentes imunossupressores ou radioterapia podem diminuir a resposta va-
cina ou resultar em respostas anormais imunizao ativa.
Cloranfenicol pode inibir a resposta imunolgica ao toxide tetnico.
Alertar o cuidador sobre a necessidade de notificar a ocorrncia de algum
efeito adverso, mesmo que ele desaparea sem nenhum tratamento.
Em caso de dor e febre, pode-se utilizar paracetamol, de 4 em 4 horas, duran-
te 24 horas aps a injeo.
A suspenso composta pelos toxides diftrico e tetnico, combinados com
a vacina pertussis (coqueluche), adsorvidos por hidrxido de alumnio e adi-
cionados de tiomersal como conservante.
Conservar entre 2 e 8 C. No congelar.
Agitar o produto imediatamente antes da administrao para garantir suspenso
homognea. Desprezar o produto caso permaneam grumos aps a agitao.
ATENO:
1. Embora seja raro, pode ocorrer anafilaxia aps administrao da vacina,
por isso, deve-se sempre ter disponvel epinefrina para administrao ime-
diata. No caso de reaes de hipersensibilidade mais leves, pode-se adminis-
trar anti-histamnicos e, se necessrio, corticosterides.
2. Tempo do efeito protetor: a imunizao primria com DTP protege mais de
95% das pessoas para a difteria e o ttano por pelo menos 10 anos. No caso
da coqueluche, a imunidade persiste durante toda infncia, mas diminui ao
longo do tempo.
vacina trplice viral contra sarampo, rubola e

caxumba (SRC)

Sinonmia
Vacina contra rubola, sarampo e caxumba (DCB).
Apresentao
Soluo injetvel.
Indicao1
Imunizao ativa contra sarampo, rubola e caxumba.
A administrao da 2a dose contra-indicada no caso de ocorrncia de efei-
to adverso grave aps a administrao da 1a dose, como anafilaxia, colapso,
choque, encefalite, encefalopatia, ou convulso afebril.
Hipersensibilidade a componentes da vacina.
Hipersensibilidade a ovo.
Indivduos com imunodeficincia ou em corticoterapia.
Perda de fluido cerebroespinhal.
Leucemia, linfoma ou malignidade generalizada.
429
Tuberculose ativa no tratada.

Indivduos em radioterapia.
Doena febril grave.
Precaues 1, 5
Indivduos com dano cerebral ou histrico de convulses.
A imunizao deve ser adiada em caso de doena aguda ou transtorno sist-
mico, com ou sem febre, que possam limitar a resposta imunolgica.
Evitar a gravidez por 4 semanas aps a vacinao.
Adiar a vacinao por pelo menos 3 meses aps a transfuso de sangue e
administrao de imunoglobulinas, com exceo de purperas que tenham
recebido imunoglobulina anti-Rho(D) e que estejam suscetveis rubola (a
vacinao no pode ser postergada).
Indivduos com histrico de dermatite de contato neomicina.
Indivduos que tenham apresentado rash entre 7-25 dias aps a vacinao de-
vem evitar o contato direto com indivduos imunocomprometidos durante o
perodo do rash.
Indivduos com problemas como hemofilia e trombocitopenia no devem
receber a vacina pela via intramuscular. Recomenda-se a via subcutnea.
Casos de falta de sensibilidade ao teste da tuberculina.
Imunizao primria
Crianas de 12-15 meses: 0,5 mL, por via intramuscular ou injeo subcut-
nea profunda.
Reforo da imunizao
Crianas 4-6 anos que tenham tomado a primeira dose: 0,5 mL, por via intra-
muscular ou injeo subcutnea profunda.
Profilaxia em crianas suscetveis aps exposio ao sarampo
Crianas maiores de 1 ano: 0,5 mL, por via intramuscular ou injeo subcu-
tnea profunda, em at 72 horas aps o contato.
Adultos: 0,5 mL, por via intramuscular ou injeo subcutnea profunda, em
at 72 horas aps o contato.
Surto de caxumba
Crianas 1-4 anos: deve-se administrar uma dose de SCR, o mais rpido pos-
svel, em todas as crianas desta faixa etria que tiverem recebido a primeira
dose da vacina. Administrar a partir do 28o dia posterior administrao da
primeira dose.
Febre, mal-estar, rash, dermatite no local da injeo, durante 2-3 dias ps-
imunizao, geralmente aps uma semana da administrao da primeira
dose, em 3 a 10% dos casos em crianas.
Nusea, vmito e diarria.
Infeces no trato respiratrio, pneumonia.
Reaes locais, como inflamao, linfangite e abscesso estril.
Artralgia e artrite.
Ataxia cerebelar, fadiga, irritabilidade, sonolncia, cefalia, parestesias, poli-
neuropatia e encefalopatia,meningoencefalite.
Dilatao da partida (ocasionalmente).
Polineuropatia (raramente).
Prpura trombocitopnica idioptica (raramente).
Reaes de hipersensibilidade, incluindo anafilaxia (raramente).
Abatacepte: transmisso secundria da infeco pela vacina viva e reduo da
efetividade da imunizao. No recomendada a administrao da vacina em
pacientes fazendo uso do medicamento, ou dentro de 3 meses aps seu uso.
430
Betametasona, corticotropina, cortisona, ciclosporina, deflazacorte, dexa-

metasona, fludrocortisona, fluorcortolona, hidrocortisona, metilpredniso-
lona, micofenolato de mofetila, micofenolato de sdio, cido micofenlico,
parametasona, prednisolona, prednisona, triancinolona: causam resposta
imunolgica inadequada vacina. Se possvel, retardar a administrao da
vacina em indivduos imunodeprimidos com altas doses de corticosterides.
No entanto, o julgamento clnico do mdico responsvel deve prevalecer. A
imunizao deve ser feita de 2 a 4 semanas antes do incio da terapia com
ciclosporina. No recomendada a vacinao enquanto o indivduo estiver
fazendo uso de micofenolato de mofetila.
Imunoglobulina anti-citomegalovrus, imunoglobulina de hepatite B, imu-
noglobulina BH, leflunomida, imunoglobulina anti-rbica, imunoglobulina
do vrus sincicial respiratrio, imunoglobulina anti- Rho(D), imunoglobuli-
na antitetnica e imunoglobulina humana especfica anti-varicela zoster cau-
sam interferncia na resposta imune da vacina. A administrao de vacinas
envolvendo vrus vivos deve ser adiada, se possvel, at 3 meses aps a inter-
rupo do uso de imunoglobulinas. Caso a vacina tenha sido administrada
14 dias ou menos antes ou junto com a imunoglobulina, a vacinao dever
ser repetida pelo menos 3 meses aps a interrupo da imunoglobulina. Isso
no necessrio apenas se o teste sorolgico indicar que foram produzidos
anticorpos adequados. No recomendada a vacinao enquanto o indiv-
duo estiver fazendo uso de leflunomida. Caso a vacinao no possa ser evi-
tada, deve-se interromper o uso da leflunomida e aguardar eliminao antes
de administrar a vacina.
Etanercepte pode causar transmisso secundria da infeco pela vacina
viva. No recomendada a administrao de vacinas vivas em pacientes que
fazem uso deste medicamento.
Infliximabe causa aumento do risco de infeco pela vacina viva. No reco-
mendada a vacinao (com vrus vivos) enquanto o indivduo estiver fazen-
do uso de infliximabe.
Antineoplsicos aumentam o risco de infeco pela vacina viva. Pacientes
que estiverem recebendo quimioterapia imunossupressora no devem ser
vacinados. No caso de pacientes com leucemia em remisso, deve-se esperar
pelo menos 3 meses entre o fim da quimioterapia e a vacinao com vrus
vivos. No caso de pacientes que estiverem fazendo uso de azatioprina, a vaci-
nao somente deve ser dada quando os benefcios justificarem os riscos.
Adalimumabe e alentuzumabe aumentam o risco de transmisso secundria
da infeco pela vacina viva. Uso no recomendado.
Vacina polissacardica contra o meningococo causa diminuio da efetivida-
de da vacina de sarampo. A administrao dessas vacinas deve ser separada
em um ms.
Sirolimo reduz eficcia da vacinao. O uso de vacinas envolvendo vrus vi-
vos deve ser evitada.
Tacrolimo causa risco de infeco nos indivduos imunocomprometidos e
efetividade reduzida da vacina.
Em caso de ocorrncia de febre ps-imunizao em crianas, pode-se admi-
nistrar paracetamol, seguida de uma segunda dose aps 4-6 horas da primei-
ra. Se a febre persistir aps a segunda dose de paracetamol, deve-se procurar
o mdico.
Armazenar o p para injeo em 2-8 oC antes de reconstituio. O diluen-
te pode ser armazenado na mesma temperatura que o p ou temperatura
ambiente. Aps a reconstituio, a vacina deve ser utilizada imediatamente e
431
armazenada em frasco escuro, sob refrigerao, de 2-8 oC e descartada aps

8 horas.
Se for usado lcool ou qualquer outro desinfetante para limpar o local da
injeo, deve-se esperar que o mesmo evapore, pois pode ocorrer inativao
da vacina viva.
ATENO:
Pode ocorrer anafilaxia aps a administrao da vacina e, por essa razo,
deve-se sempre ter disponvel epinefrina para administrao imediata.
Pacientes com imunodeficincia de moderada a grave, incluindo administra-
o de terapia imunossupressora e pacientes infectados pelo HIV, podem ser
imunizados se no estiverem gravemente imunodeprimidos.
Pacientes com leucemia em remisso podero ser vacinados caso no te-
nham recebido quimioterapia nos trs ltimos meses.
vacina contra febre tifide

Sara de Jesus Oliveira, Maria Ins Toledo e Simone Sena Farina

Apresentao
Soluo injetvel.
Indicao 1, 4, 6
Exposio excepcional a Salmonella typhi por ocupao profissional (labora-
toristas) ou viagem a reas endmicas.
Antecedentes de reao alrgica vacina contra febre tifide.
Imunodeficincia congnita ou adquirida.
Neoplasia maligna.
Tratamento com corticosterides e outras teraputicas imunossupressoras.
Precaues 4, 5, 383, 384
Adiar a vacinao em caso de febre, doenas infecciosas agudas e doenas
crnicas descompensadas.
Adiar a vacinao at trs meses aps o tratamento com imunossupressores
ou com corticosterides em dose alta.
Cautela em indivduos com distrbios da coagulao, trombocitopenia e his-
tria de hipersensibilidade a vacinas similares.
Segurana e eficcia no estabelecidas para crianas menores de 2 anos, pelo
que no se recomenda o uso.
Vacinao bsica: 0,5 mL em injeo intramuscular.
Vacinao de reforo: aps 3 anos, a cada 2 anos.
Dor (crianas 14,3%; adultos 26% a 56%), endurao (crianas 2,9%; adultos
5,1% a 18%) e eritema (crianas 6,9%; adultos 3% a 11%) no local da aplica-
o.
Cefalia (11% a 27%).
Nusea (1,9% a 8,2%).
Mialgia (2% a 7,4%).
Mal-estar (4,1% a 37%), febre (crianas 2,9%; adultos 3,1% a 11,1%).
432
Uso concomitante com agentes quimioterpicos pode aumentar o risco de
infeco pela vacina.
Uso concomitante com azatioprina pode aumentar o risco de infeco pela
vacina.
Uso concomitante com sirolimo pode diminuir a eficcia da vacina.
Leflunomida pode interferir na resposta imune vacina.
Conservar temperatura de 2 C a 8 C. No congelar.
vacina contra influenza


Sinonmia
Vacina contra gripe.
Apresentao
Soluo injetvel.
Indicaes 1, 2, 3, 5, 386
Profilaxia de influenza em adultos (especialmente profissionais da rea de
sade, assistentes sociais e pessoas a partir de 50 anos), crianas com alto
risco de exposio e familiares de pessoas imunocomprometidas.
Imunizao anual de idosos e pessoas de qualquer idade (inclusive crianas
acima de 6 meses, mesmo nascidas prematuramente ou com baixo peso) que
apresentem diabetes melito, doenas crnicas (cardacas, hepticas, renais
ou respiratrias, incluindo asma), alm de imunossupresso decorrente do
uso de medicamentos ou de doenas (inclusive asplenia e infeco pelo HIV,
assintomtica ou no, independentemente do estado imunolgico).
Reao adversa grave a dose anterior da vacina (anafilaxia, choque, colapso,
convulso no-febril, encefalite, encefalopatia).
Hipersensibilidade a ovos, protena de aves ou a qualquer outro componente
da vacina (os excipientes variam conforme o fabricante, verificar a bula do
produto).
Precaues 1, 2, 5, 386
Vacinas contendo virion inteiro no so recomendadas para crianas, pelo
alto risco de reaes febris graves.
Doena em fase aguda pode limitar a resposta imune, por isso, recomenda-se
adiar a vacinao.
Epinefrina deve estar sempre disponvel para administrao, caso ocorra re-
ao anafiltica provocada pela vacina.
Asma pode ser exacerbarda, mas a infeco por influenza apresenta maior
risco para pacientes asmticos, prevalecendo o benefcio da vacina sobre o
risco.
Doenas menos graves, com ou sem febre no contra-indicam a vacinao.
A via subcutnea indicada em paciente com hemofilia, trombocitopenia ou
em terapia com anticoagulantes devido ao risco de sangramento no local da
injeo (ver Esquemas de administrao).
Portadores de doena neurolgica ativa (adiar vacinao).
Sndrome de Guillain-Barr no perodo de 6 semanas aps vacinao ante-
rior contra influenza.
Em caso de imunodeficincia (por problema gentico, doena ou terapia
imunossupressora), a resposta imune pode variar.
433
Recomenda-se cuidado especial para no aplicar muito prximo a vaso ou

nervo.
Adultos
Administrar uma dose, anualmente, em pessoas de alto risco, de preferncia
no perodo que antecede a maior circulao do vrus influenza.
A dose anual recomendada de 0,5 mL.
No injetar por via intravenosa, evitar aplicar no glteo ou outra rea onde
haja um tronco importante de enervao.
Administrar por via intramuscular, na rea lateral do msculo deltide.
A via subcutnea recomendada em pacientes com distrbio de coagula-
o.
Crianas
Crianas acima de 9 anos: a dose anual recomendada de 0,5 mL.
Crianas at 8 anos que no foram vacinadas previamente devem receber um
total de 2 doses, com um intervalo de 4 a 6 semanas entre elas, para maximi-
zar a resposta imune.
Crianas de 3 a 8 anos: a dose recomendada de 0,5 mL.
Crianas de 6 a 35 meses: a dose recomendada de 0,25 mL.
Em bebs e crianas pequenas, o local preferencial para administrao a
poro anterolateral do msculo da coxa.
A via subcutnea recomendada em pacientes com distrbio de coagula-
o.
No injetar por via intravenosa, evitar aplicar no glteo ou outra rea onde
haja um tronco importante de enervao.
Incio de ao: 6 a 42 dias.
Durao de ao: 1 ano.
Dor e inflamao no local da injeo (mais freqente).
Febre (menos freqentes), artralgia e rash (associados a vasculite, 2 a 11 dias
aps vacinao) (menos freqentes); desconforto generalizado (menos fre-
qentes) e mialgia so mais comuns em crianas ou pacientes vacinados pela
primeira vez (menos freqentes).
Exacerbao de asma (raros), pneumonite (raros).
Pericardite (raros).
Dermatomiosite (raros).
Hipersensibilidade (raros).
Sndrome de Guillain-Barr (raros).
Tratamento com radioterapia ou frmacos com ao imunossupressora pode
reduzir (ou mesmo anular) a reao imune vacina.
Carbamazepina: pode ter sua concentrao aumentada por inibio da de-
toxificao heptica. A maior parte dos pacientes apresenta efeitos leves e
transitrios, no sendo, em princpio, considerado necessrio monitorar as
concentraes plasmticas.
Ciclosporina: pode reduzir a resposta imune. Quando possvel, realizar a va-
cinao 2 a 4 semanas antes do incio da terapia com ciclosporina.
Corticides: pacientes recebendo acima de 10 mg de prednisona (ou equiva-
lente), por mais de 2 semanas, podem ter resposta imunolgica inadequada.
O tempo necessrio para a recuperao da capacidade de resposta no co-
nhecido, estimando-se entre 3 meses a 1 ano aps retirada do corticide. Se
possvel, adiar a vacinao em pacientes imunossuprimidos devido ao uso de
434
corticides, mas a avaliao pelo mdico responsvel deve prevalecer. A res-

trio no se aplica a corticoterapia sistmica, em doses baixas a moderadas,
por menos de 14 dias, em uso tpico ou injetvel (intra-articular, bursal ou
em tendo) ou em terapia de substituio na doena de Addison.
Efalizumabe: deve-se evitar o uso concomitante com vacinas; vacinar 2 se-
manas antes do incio do tratamento ou 8 semanas aps o trmino deste.
Etanercepte: deve-se evitar o uso concomitante com vacinas de vrus vivos ou
atenuados.
Fenitona pode apresentar alteraes na concentrao plasmtica. Os estudos
relatam desde aumento at reduo dos nveis plasmticos. A observao no
perodo ps-vacinao recomendvel.
Fenobarbital: pode ter sua concentrao aumentada por inibio da de-
toxificao heptica. A maior parte dos pacientes apresenta efeitos leves e
transitrios, no sendo, em princpio, considerado necessrio monitorar as
Gamainterferona: verificar se o fabricante do produto recomenda evitar o
uso da vacina.
Leflunomida: deve-se evitar o uso concomitante com vacinas de vrus vivos
ou atenuados.
Teofilina pode ter as concentraes aumentadas aps a vacinao. Se o pa-
ciente desenvolver sintomas de toxicidade por teofilina, monitorar a concen-
trao desta e ajustar a dose conforme necessidade.
Vacinas: algumas vacinas podem ser administradas simultaneamente, desde
que utilizados outros stios de aplicao. Vacinas polissacardicas (pneumo-
ccica polivalente e meningoccica), vacinas conjugadas contra Haemophylus
influenzae tipo B, vacinas de vrus atenuados (sarampo, caxumba, rubola e
poliomielite) e vacinas recombinantes contra hepatite podem ser aplicadas
simultaneamente com a vacina contra influenza.
Varfarina tem seu risco de hemorragia aumentado pela vacina. Monitorar o
tempo de protrombina por 2 semanas (ou mais, se houver alterao signifi-
cativa na funo da coagulao) aps a vacinao.
Teste para HIV-1: pode haver reao cruzada, com resultado falso-positivo
no teste enzima-imunoensaio. Para confirmao, a determinao de carga vi-
ral por amplificao de cido nuclico mais adequada do que o Western blot.
Tambm pode haver falsos-positivos nos testes para hepatite C e HTLV1.
Alertar cuidadores de crianas pequenas que esto sendo vacinadas pela pri-
meira vez quanto necessidade de uma segunda dose.
Caso crianas vacinadas manifestem febre como reao vacina, os cuida-
dores podem administrar uma dose de paracetamol e, se necessrio, aps 6
horas, uma segunda dose. Caso a febre persista, buscar atendimento mdico.
Orientar em relao dose de paracetamol a ser administrada.
Procurar ateno mdica em caso de reao alrgica com edema ou dificul-
dade respiratria, febre ou dor muscular intensas.
A vacina considerada compatvel com a lactao.
O produto deve ser conservado entre 2 e 8 C, devendo ser administrado
Mantendo-se o frasco em condies asspticas e na temperatura indicada, o
produto pode ser utilizado em at 7 dias.
435
ATENO: as cepas de Myxovirus influenzae que compem a vacina contra

influenza so revistas anualmente pela Organizao Mundial da Sade. As
preparaes devem incluir vrus inativados dos tipos A e B, mas h 3 formas
distintas de vacinas contra influenza: contendo o virion ntegro, subvirion
(virion rompido) ou antgenos de superfcie. Esta especificao deve constar
na bula do produto, assim como o(s) conservante(s) utilizado(s).
Existem outras preparaes de vacina contra influenza, algumas inclusive
base de outras cepas virais, que podem ter indicaes (como profilaxia da
gripe aviria) e formas farmacuticas diferentes (por exemplo, soluo na-
sal). A vacina contra influenza que integra o Formulrio Teraputico Nacional
2006 no adequada para outras finalidades ou vias de administrao que
no aquelas descritas nesta monografia.
vacina contra meningococo A e C

Sara de Jesus Oliveira e Maria Ins Toledo

Sinonmia
Vacina contra meningite A e C (DCB).
Apresentao
P para suspenso injetvel.
Indicao390
Imunizao ativa contra a meningite meningoccica por Neisseria meningiti-
dis sorogrupos A e C.
Contra-indicaes 390
Febre acima de 38,5 C.
Mulheres grvidas, exceto em situao de emergncia epidemiolgica.
Pessoas imunodeprimidas por cncer, leucemia, aids ou medicamentos.
Crianas com menos de 6 meses de idade, exceto em situaes de emergncia
epidemiolgica.
Precaues390
No aplicar a vacina pela via intravenosa ou intramuscular.
A administrao da vacina dever ser feita com intervalo mnimo de um ms
aps aplicao de outras vacinas.
Histrico de enfermidade alrgica individual ou familiar.
Tratamento mdico e superviso devem estar disponveis em caso de evento
anafiltico.
Adultos e crianas
Dose nica de 0,5 mL, por via subcutnea, preferencialmente na face externa
da parte superior do brao.
Efeitos adversos390
Dor, desconforto e vermelhido no local da aplicao.
Febre baixa, irritabilidade e cefalia.
Reaes alrgicas e alteraes neurolgicas reversveis.
Todas as reaes tendem a desaparecer no prazo de 24 horas aps a aplicao.
No deve ser usada em pacientes submetidos a tratamento com corticosteri-
des, quimioterpicos, radiao ou a qualquer outra terapia imunossupressora.
A imunidade ocorre poucos dias aps a vacinao, perdurando por no mais
de trs anos.
No confere proteo contra outras meningites supurativas.
436
O diluente que acompanha a vacina deve estar entre 2 a 8 C no momento da
reconstituio. Para tanto, deve ser colocado na geladeira pelo menos um dia
antes de seu uso. Com auxlio de seringa e agulha estreis, juntar lentamente o
contedo do frasco do diluente ao frasco da vacina liofilizada. Agitar suavemente
sem deixar que se forme espuma, de maneira a obter uma suspenso uniforme.
A vacina reconstituda apresenta-se translcida e esbranquiada.
Manter a vacina refrigerada entre 2 e 8 C e ao abrigo de luz direta.
A vacina reconstituda no deve ser congelada.
ATENO: os eventos adversos graves ou inusitados devem ser notificados

por telefone imediatamente ao nvel hierrquico superior, com a finalidade
de alertar a vigilncia e obter orientaes quanto investigao, se neces-
srio.
vacina contra meningococo B e C

Rogrio Hoefler

Sinonmia
Vacina contra meningite B e C (DCB).
Apresentao 389, 391
Suspenso injetvel.
Indicao391
Imunizao ativa contra infeco por Neisseria meningitidis sorogrupos B e
C, nas seguintes situaes: crianas a partir de trs meses de vida; residentes
em regies endmicas ou pessoas em viagem para tais regies; comunidades
fechadas como orfanatos, creches, escolas, acampamentos militares, prises,
reas densamente povoadas e em qualquer comunidade onde tenham ocor-
rido casos ou portadores de meningococo dos sorogrupos B e C.
Contra-indicaes 391
Prvia reao de hipersensibilidade ou anafiltica grave associada ao uso de
qualquer dos componentes desta vacina.
Doena febril aguda (temperatura acima de 38,5 C).
Processos infecciosos e alrgicos agudos e enfermidades crnicas em fase de
descompensao.
Surgimento de qualquer reao grave com a administrao da primeira dose
contra-indica a segunda dose.
Precaues391
Todo posto de vacinao deve dispor de epinefrina (soluo 1:1.000) para
tratamento imediato de eventual reao anafiltica.
Os pacientes que estejam sob tratamento imunossupressor ou aqueles que
apresentam distrbios imunolgicos podem no alcanar imunizao ade-
quada.
Duas doses de 0,5 mL, intramuscular, a partir de trs meses de idade, com
intervalo de 6-8 semanas entre elas.
Administrar por via intramuscular profunda, preferencialmente no msculo
deltide. Em crianas com deltide muito pequeno, a vacina deve ser injeta-
da na face anterolateral do msculo.
437
Eventos adversos389, 391

Normalmente, os eventos so leves e de freqncia varivel, surgindo nas pri-
meiras 24 horas e com tendncia a desaparecer 72 horas aps a vacinao.
Dor local (62%), rubor local (14%), tumefao (5%), eritema e endurao
(1,8%).
Abscessos e linfadenite (raros).
Febre acima de 37,5 C (23%).
A sndrome de reao sistmica precoce, que tipicamente ocorre dentro de
3 horas aps a aplicao da vacina, tem incidncia de 1/3.074 dos vacinados;
caracteriza-se por um ou mais dos seguintes sinais e sintomas: tremores, ca-
lafrios, febre, cefalia intensa, vmitos, sonolncia, prostrao, cianose perio-
ral ou de dedos.
Cefalia (7,7%) pode estar associada a febre e vmitos.
Episdio hipotnico-hiporresponsivo, caracterizado por palidez, diminuio
ou desaparecimento do tnus muscular e diminuio ou ausncia de resposta
a estmulos, apresenta instalao sbita, em at 48 horas aps a aplicao da
vacina, em 1/414.000 a 1/82.953 vacinados.
Convulses febris (1/80.000 doses aplicadas), convulses afebris (1/500.000)
e ataxia cerebelar (1/680.000 doses aplicadas) ocorrem nas primeiras 72 ho-
ras aps a aplicao da vacina.
Manifestaes purpricas, no local de aplicao ou disseminadas, em
1/38.850 doses aplicadas.
Urticria (1/19.638 doses aplicadas), edema de Quincke (entre 1/95.802 e
1/37.091), exantema (1/15.983) e choque anafiltico (entre 1/910.117 e
1/500.000).
Mal-estar geral e sonolncia.
A incidncia de sintomas e sinais, locais e sistmicos, tende a diminuir aps
a segunda dose.
Pode ser administrada simultaneamente com outras vacinas, contanto que
seja em pontos diferentes de aplicao e que as vacinas no sejam misturadas
na mesma seringa.
O uso de paracetamol pode ser necessrio aps administrao da vacina,
para atenuar o desconforto de eventos adversos.
Cada 0,5 mL da suspenso contm 50 microgramas de protenas purificadas
da membrana externa do meningococo B e 50 microgramas de polissacar-
deos capsulares purificados do meningococo C, adsorvidos em gel de hidr-
xido de alumnio; contm, ainda, 0,01% de tiomersal como conservante.
Agite suavemente o contedo do frasco antes de extrair cada dose, para asse-
gurar correta homogeneidade.
Deve ser mantida ao abrigo da luz, sob refrigerao, entre 2 e 8 C, evitando
congelamento.
vacina conjugada contra meningococo C

Rogrio Hoefler

Sinonmia
Vacina contra meningite C (Denominao Comum Brasileira).
Apresentao392, 393
Suspenso injetvel.
438
Indicao392, 393
Imunizao ativa contra infeco por Neisseria meningitidis sorogrupo C, nas
seguintes situaes: asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas;
imunodeficincias congnitas da imunidade humoral, particularmente do
complemento e de lecitina fixadora de manose; pessoas menores de 13 anos
com HIV/aids; implante de cclea; e doenas de depsito.
Prvia reao de hipersensibilidade ou anafiltica grave associada ao uso de
qualquer dos componentes desta vacina.
Doena febril aguda (temperatura acima de 38,5C); contudo, no est con-
tra-indicada em infeco leve no trato respiratrio superior.
Precaues392, 393
A vacina confere proteo somente contra N. meningitidis grupo C. A pre-
sena de pequena quantidade de toxide tetnico no confere proteo con-
tra o ttano.
No h evidncia de qualquer efeito danoso sobre a gravidez. No se justifica
teste de gravidez de rotina antes da vacinao.
Lactao em mulheres saudveis no contra-indica a imunizao.
Lactentes
Trs doses de 0,5 mL, por via intramuscular, aos 2 (1a dose), 4 (2a dose) e 6
meses de idade (3a dose), ou com o mnimo de quatro semanas de intervalo
entre as doses.
Crianas entre 4 e 11 meses
Duas doses de 0,5 mL, por via intramuscular, com intervalo mnimo de qua-
tro semanas entre as doses.
Crianas com mais de 12 meses e adultos
Recomenda-se dose nica.
Obs.: Em crianas com menos de um ano, a vacina deve ser administrada
por via intramuscular, na regio anterolateral da coxa; em crianas maiores
e adultos, pode-se tambm optar pela regio deltide. A via subcutnea deve
ser empregada em indivduos com distrbios hemorrgicos.
Dor (acima de 10%), eritema (acima de 10%) e endurao no local da injeo
(acima de 10%).
Febre baixa (acima de 10%), irritabilidade (acima de 10%), anorexia (aci-
ma de 10%) e cefalia (acima de 10%), sonolncia, tontura, convulses (1,6
caso/100.000 doses), sncope.
Linfadenopatia.
Anafilaxia (0,3 caso/100.000 doses), prpura (0,1 caso/100.000 doses), bron-
coespasmo, angioedema e sndrome de Stevens-Johnson (rara), erupo
cutnea, urticria, prurido.
Rigidez do pescoo, mialgia, hipotonia.
Fotofobia.
Parestesia, hipoestesia.
Os efeitos adversos sistmicos tendem a diminuir com o aumento da idade, e
efeitos adversos locais tendem a aumentar com o aumento da idade. Cefalia
mais comum em adolescentes.
A vacina pode ser administrada simultaneamente com outras vacinas, con-
tanto que seja em pontos diferentes de aplicao, e que as vacinas no sejam
misturadas na mesma seringa.
439
Orientao aos pacientes392

O uso de paracetamol pode ser necessrio aps administrao da vacina para
atenuar o desconforto de eventos adversos.
Cada dose (0,5 mL de suspenso) contm 10 microgramas de polissacardeo
do meningococo C, conjugado a toxide tetnico ou CRM197. Contm hi-
drxido de alumnio como adjuvante.
Armazenar sob refrigerao, entre 2 e 8 C, evitando congelamento.
Agitar antes do uso para obter uma suspenso branca homognea.
Descartar se houver alterao na cor ou formao de grumos.
ATENO: os eventos adversos graves ou inusitados devem ser notificados

por telefone imediatamente ao nvel hierrquico superior, com a finalidade
de alertar a vigilncia e obter orientaes quanto investigao, se neces-
srio.
vacina oral de rotavrus humano


Apresentao
P para soluo oral.
Indicao 2, 5
Profilaxia de gastrenterite viral por rotavrus, em crianas acima de 6 sema-
nas.
Histrico de hipersensibilidade a qualquer componente da vacina.
Hipersensibilidade prvia vacina de rotavrus.
Terapia com imunossupressores, corticides e citostticos.
Crianas com imunodeficincia.
Crianas com histrico ou predisposio para intuscepo.
Precaues 2, 3, 5
Doena febril nem sempre impossibilita a vacinao.
No h dados de eficcia e segurana em crianas com problemas gastrintes-
tinais (inclusive congnitos, com dificuldade para ganhar peso) ou imuno-
comprometidas.
Adiar vacinao em crianas com diarria ou vmito.
Crianas submetidas transfuso sangnea ou que receberam derivados de
sangue (inclusive imunoglobulinas) nos ltimos 42 dias (imunocompetncia
alterada).
Crianas em contato prximo com pessoas imunocomprometidas.
Vacinas e imunoglobulinas concomitantes.
Crianas com 6 semanas ou mais
Dose unitria, repetindo-a aps intervalo de pelo menos 4 semanas. O es-
quema de 2 doses dever ser completado antes de a criana completar 24
semanas (preferencialmente at a 16a semana de vida).
Incio de ao: 3 a 5 semanas.
Durao de ao: at 2 anos.
A administrao de alimentos no interfere na biodisponibilidade.
440
Diarria (freqentes), vmito (freqentes), dor abdominal (freqentes),
Anorexia (freqentes), irritabilidade (freqentes) e febre (freqentes).
Rash (raros).
Espasmos musculares (raros).
Bronquiolite (raros).
Corticides: vacinas de vrus vivos no devem ser administradas a pacien-
tes recebendo acima de 10 mg de prednisona (ou equivalente) por mais de
2 semanas, pois podem ter resposta imunolgica inadequada. Se possvel,
adiar a vacinao em pacientes imunodeprimidos. A restrio no se aplica a
corticoterapia sistmica em doses baixas e moderadas, por menos de 14 dias,
em uso tpico (cutneo, ocular, intra-articular, bursal ou em tendo) ou em
terapia de substituio na doena de Addison.
Imunossupressores e citostticos aumentam o risco de infeco pelo vrus.
Intervalo de no mnimo 3 meses deve ser observado entre o trmino da qui-
mioterapia e a administrao de vacinas de vrus vivos.
Abatacepte: pode haver transmisso secundria da infeco e reduo da efi-
ccia da imunizao.
Adalimumabe: pode aumentar o risco de infeco pela vacina.
Alentuzumabe: apresenta efeito imunossupressor.
Azatioprina: intervalo de no mnimo 3 meses deve ser observado entre o
trmino da quimioterapia e a administrao de vacinas de vrus vivos.
Etanercepte altera a resposta imune celular, havendo risco de infeco por
rotavrus.
Imunoglobulinas, especificamente anti-citomegalovrus, hepatite B, anti-r-
bica, antitetnica, vaccinia, varicela-zoster, vrus sincicial respiratrio, anti-
Rho(D), interferem na resposta imune vacina.
Infliximabe pode aumentar o risco de infeco pela vacina.
Leflunomida pode interferir na eficcia da vacina.
Micofenolatos (de mofetila e de sdio) e cido micofenlico podem reduzir
a eficcia da resposta imune.
Sirolimo e tacrolimo podem reduzir a eficcia da resposta imune.
Vacina oral contra poliovrus deve ser intervalada pelo menos por 2 semanas
(antes ou depois).
A eficcia da vacina depende da administrao de 3 doses, a intervalos de 4 a
10 semanas, devendo a ltima ser aplicada at a 32 semana de vida.
Pelo risco de excreo dos vrus provenientes da vacina atravs das fezes, os
cuidadores devero ter especial ateno em lavar as mos aps trocar fraldas
de criana recm-vacinada, especialmente se no domiclio houver pessoas
imunocomprometidas.
Contatar o mdico se a criana apresentar sintomas de intussuscepo (v-
mito persistente, fezes sanginolentas, fezes escuras ou clica intensa).
Armazenar entre 2 e 8 C e proteger da luz. No congelar.
A administrao deve ser to imediata quanto possvel aps retirar do refri-
gerador.
441
vacina tetravalente (DTP + HIB) anti-diftrica,

antitetnica, antipertssica e contra meningite
e outras infeces causadas por haemophilus
influenzae tipo b
Sinonmia
(DCB dos componentes isolados): vacina contra difteria, ttano e coqueluche
+ vacina conjugada contra Haemophilus influenzae tipo B (toxide tetnico).
Apresentao
Suspenso injetvel.
Indicao 1, 4
Imunizao ativa contra difteria, ttano, coqueluche, meningite e outras in-
feces causadas por Haemophilus influenzae tipo B.
Contra-indicaes 4
Indivduos com prvia reao anafiltica ou encefalopatia dentro de 7 dias aps
imunizao com esta vacina ou qualquer de seus componentes (DTP ou Hib).
Quadro neurolgico em atividade.
Crianas com qualquer das seguintes manifestaes aps aplicao de dose
anterior desta vacina ou da vacina DTP.
Convulses ou crise de choro intenso e incontrolvel (com durao de mais
de 3 horas) em at 72 horas.
Choque ou episdio hipotnico-hiporresponsivo at 48 horas.
Encefalopatia nos primeiros 7 dias.
Precaues 4, 5
Segurana e eficcia no foram definidos em crianas com menos de 6 sema-
nas de idade.
A vacina no recomendada para crianas com idade a partir de 7 anos.
Avaliar risco-benefcio da vacinao durante amamentao em virtude da
presena do toxide tetnico.
Avaliar risco-benefcio desta vacina nas seguintes condies: suspeita de do-
ena neurolgica, convulses, histrico familiar de convulses ou problemas
no sistema nervoso central, hipersensibilidade a tiomersal.
Indivduos com histrico de convulses devem receber paracetamol.
Trs doses de 0,5 mL, por via intramuscular, aos 2 (1a dose), 4 (2a dose) e 6 (3a
dose) meses de idade.
Se lcool ou qualquer outro desinfetante for usado para limpar o local da
injeo, deve-se esperar que o mesmo evapore, pois pode ocorrer inativao
da vacina viva.
Obs.: Segundo o atual esquema de vacinao oficial brasileiro, definido pelo
Programa Nacional de Imunizaes, administra-se vacina tetravalente (DTP
+ HiB) aos 2, 4 e 6 meses de idade, seguido de dois reforos com a vacina
trplice bacteriana (DTP), aos 15 meses e entre 4 e 6 anos de idade.
Eritema, inflamao, linfangite, abscesso estril, endurao e calor no local
da injeo.
Vmito e diarria.
Cefalia, mal-estar, sonolncia, irritao, anorexia, letargia, neuropatia, con-
vulses (febris e afebris), encefalite, encefalopatia, febre com temperatura de
40,5 oC.
Choque, anafilaxia.
Choro persistente por mais de 3 horas.
442
Episdios hipotnico-hiporresponsivos.
Rash cutneo.
Agentes imunossupressores ou radioterapia podem diminuir a resposta va-
cina ou resultar em respostas anormais imunizao ativa.
O uso de cloranfenicol pode inibir a resposta imunolgica ao toxide tetnico.
Se ocorrer febre, tomar paracetamol, por via oral, de 4 em 4 horas, por 24
horas, a partir do momento da injeo.
Comunicar a ocorrncia de infeco grave dentro de 2 semanas aps a vaci-
nao.
A vacina tetravalente apresenta-se em 2 frascos separados para combinao
no momento da administrao: 1 frasco-ampola com a vacina polissacardi-
ca contra Haemophilus influenzae tipo B conjugada com toxide tetnico (p
liofilizado) e 1 ampola contendo vacina contra difteria, ttano e coqueluche
em suspenso (lquido).
Misturar o contedo dos frascos e agitar imediatamente antes da administra-
o para garantir suspenso homognea. Desprezar o produto caso perma-
neam grumos aps a agitao.
Conservar entre 2 e 8 C. No congelar.
ATENO:
1. A resposta de anticorpos vacina contra Haemophilus influenzae tipo B est
relacionada idade da criana, com o aumento da resposta imune associado
ao aumento da idade.
2. Embora raramente, pode ocorrer anafilaxia aps administrao da vacina,
devendo-se sempre ter disponvel epinefrina para administrao imediata. No
caso de reaes de hipersensibilidade mais leves, podem-se administrar anti-
histamnicos e, se necessrio, corticosterides.
3. Tempo do efeito protetor: a imunizao primria com DTP protege mais de
95% das pessoas para a difteria e o ttano por pelo menos 10 anos. No caso
da coqueluche, a imunidade persiste durante toda infncia, mas diminui ao
longo do tempo. Para Haemophilus influenzae tipo B, a durao da imunidade
desconhecida.
7.3 Soros e imunoglobulinas

Imunoglobulinas so preparadas a partir de grandes quantidades de plasma
humano e contm anticorpos contra agentes infecciosos especficos (antitetnica,
anti-rbica antivaricela, anti-hepatite). Produzem imunizao passiva com pro-
teo imediata. Indivduos que sofreram mordidas de animais que desenvolvem
sinais de raiva e no eram previamente vacinados devem receber imediatamente
vacina e profilaxia passiva com imunoglobulina especfica para raiva395. No ttano,
a imunoglobulina antitetnica humana recomendada como tratamento precoce
em crianas e adultos395. Imunoglobulinas (IgG), vacinas ou interferonas foram
comparadas na preveno de doena por citomegalovrus em receptores de trans-
plantes de rgos slidos em reviso Cochrane396 de 37 estudos. IgG no diferiu
de placebo ou no-tratamento em relao a risco de doena por citomegalovrus,
infeco pelo vrus ou mortalidade de todas as causas, mas reduziu significativa-
mente o risco de morte pela doena. IgG mais terapia antiviral no diferiu signifi-
cativamente de medicamento antiviral isolado em relao aos mesmos desfechos.
A vacina ou interferona no diferiram significativamente de placebo no risco de
contrair doena por citomegalovrus (CMV). Assim, correntemente no h indi-
cao para profilaxia de doena por CMV me pacientes transplantados.
443
Em reviso sistemtica de 11 estudos (n = 30.000),397 intervenes antenatal

com imunoglobulina anti-D foram comparadas em relao preveno de risco
de hemorragia materno-fetal em situaes de risco e em todas as gestaes. Hou-
ve razes de risco de 0,2 e 0,37 em todos os subgrupos. Tal resultado favorece a
preveno sistemtica, mas no h suficientes dados sobre o benefcio perinatal
dessa estratgia. Anlise econmica398 examinou o custo-efetividade de imuniza-
o anti-D em preveno sistemtica de todas as mulheres Rh negativas, preven-
o para situaes-alvo ou no preveno. Estudos publicados no Reino Unido,
Canad e Estados Unidos geralmente concluem pelo mais alto custo da preveno
sistemtica, mas anlise de custo-efetividade favorece esta abordagem.
imunoglobulina anti-d (rh)


Sinonmia
Imunoglobulina anti-Rho(D).
Apresentao
Soluo injetvel com 250 microgramas e 300 microgramas.
Indicao 1, 2
Profilaxia da doena hemoltica do recm-nascido.
Hipersensibilidade a imunoglobulinas.
Precaues 1, 2, 6
Pacientes Rh-negativo com anticorpos anti-D.
Pacientes Rh-positivo em tratamento para desordens sangneas.
Gestantes e purperas
Durante a gravidez
100 microgramas, por injeo intramuscular profunda, em duas doses, a
28 e 34 semanas de gravidez, respectivamente.
Episdio sensibilizador at 20 semanas de gravidez: 25 microgramas, por
via intramuscular profunda, at 72 horas aps episdio.
Episdio sensibilizador aps 20 semanas de gravidez: 500 microgramas,
por via intramuscular profunda, dentro de 72 horas aps episdio.
Perodo perinatal
250-500 microgramas, por via intramuscular profunda, imediatamente
ou 72 horas aps o parto.
A vacina de rubola pode ser administrada concomitantemente no ps-par-
to, desde que sejam utilizadas seringas distintas e sejam aplicados em locais
diferentes. Os anticorpos da vacina de rubola podem ser inibidos, pelo que
necessrio vacinar novamente aps 8 semanas.
Armazenar em temperatura entre 2 e 8 C.
No congelar.
Proteger da luz.
Aps abertura da ampola, o contedo deve ser usado imediatamente.
Descartar o volume no utilizado na primeira hora.
444
ATENO: a dose depende do nvel de exposio ao sangue Rh-positivo. A

profilaxia neonatal no suprime a necessidade de utilizao aps o parto. H
evidncia de benefcios mesmo quando a administrao realizada aps 72
horas.
imunoglobulina antitetnica

Apresentao
Soluo injetvel de 250 UI.
Indicao 1, 2
Preveno e tratamento do ttano.
Contra-indicao 1
Hipersensibilidade conhecida a imunoglobulinas.
Precaues 1, 2, 5
A administrao concomitante com vacina antitetnica requer uso de serin-
gas diferentes e deve ser realizada em locais distintos.
Deficincia de IgA.
Trombocitopenia.
Adultos e crianas
Profilaxia
250 UI, por via intramuscular profunda.
Recomendam-se 500 UI em casos cuja exposio ocorreu h mais de 24
horas ou com alto risco de contaminao ou depois de queimaduras.
Tratamento
150 UI/kg, por via intramuscular (injetar em mltiplos stios).
O nvel srico requerido para preveno de 0,01 UI/mL.
Meia-vida de eliminao: 3 a 5 semanas.
Efeitos adversos 1
Anafilaxia durante a imunizao (menos de 1%).
Reaes no local de administrao intramuscular como dor e sensibilidade.
Reaes sistmicas no caso de administrao intravenosa (febre, calafrios,
enrijecimento facial, cefalia e nuseas).
As imunoglobulinas podem interferir na resposta imune de algumas vacinas
de vrus vivos atenuados, administradas trs semanas antes ou pelo menos
trs meses aps administrao da imunoglobulina.
No caso da imunoglobulina antitetnica, foi observada relao com vacinas
para sarampo, caxumba, varola, rotavrus, rubola e varicela.
Armazenamento em recipiente de vidro, protegido da luz e a temperatura
entre 2 e 8C. No congelar.
445
imunoglobulina anti-rbica

Apresentao
Soluo injetvel de 150 UI e 300 UI.
Indicao 1, 2
Preveno da raiva em humanos.
Contra-indicao 1
Hipersensibilidade conhecida a imunoglobulinas.
Precauo 1, 2
A administrao concomitante com vacina anti-rbica requer uso de serin-
gas diferentes e deve ser realizada em locais distintos.
Antes da administrao no stio de leso, lav-lo rigorosamente com gua e
sabo.
Adultos e crianas
Ps-exposio
20 UI/kg, infiltrado em torno do local da mordida. Caso no seja possvel
infiltrar todo o volume, administrar o restante por via intramuscular.
Efeitos adversos 1
Anafilaxia durante a imunizao (menos de 1%).
Dor e sensibilidade no local de administrao intramuscular.
Reaes sistmicas no caso de administrao intravenosa (febre, calafrios,
enrijecimento facial, cefalia e nuseas).
As imunoglobulinas podem interferir na resposta imune de algumas vacinas
de vrus vivos atenuados, administradas trs semanas antes ou pelo menos
trs meses aps administrao da imunoglobulina.
Armazenamento em recipiente de vidro protegido da luz e em temperatura
entre 2 e 8C.
soros heterlogos
Rogrio Hoefler
Soros so antitoxinas usadas em imunizao passiva como recurso terapu-

tico ps-exposio. Geralmente provm de soro de animais e servem para neu-
tralizar as toxinas produzidas em botulismo, raiva, difteria e venenos de cobras,
escorpies e aranhas.
Orientaes gerais em soroterapia 399, 401
Precaues
Em pacientes com antecedentes alrgicos, ou com sensibilidade a soros de
origem eqina, a infuso intravenosa do soro dever ser realizada sob estrito
monitoramento mdico, para identificao e pronto atendimento de eventu-
al reao anafiltica.
Verificar se o paciente j fez uso anterior de soro heterlogo (antitetnico,
anti-rbico, antiofdico) e se apresenta problemas alrgicos de naturezas di-
versas. Diante de afirmaes positivas, deve-se considerar potencial de rea-
es adversas, e devem ser administrados anti-histamnico e corticosteride,
15 minutos antes da aplicao do soro.
Na vigncia de reaes alrgicas, interromper a soroterapia temporariamente
e iniciar tratamento conforme intensidade das reaes.
446
Uma vez indicado, o soro deve ser administrado o mais rapidamente pos-
svel. Alimentao prvia e (ou) ingesto de bebidas alcolicas no contra-
indicam seu emprego, mas impem cuidado mais rigoroso desses pacientes
pelo risco de complicaes relacionadas a vmitos (aspirao).
Pelo risco de infeco secundria no local da picada, pode-se indicar uso de
antimicrobianos e profilaxia de ttano.
Tratamento cirrgico deve ser realizado em casos de edema intenso e ocor-
rncia de necrose no local da picada por animal peonhento.
Quanto mais precoce for a administrao da primeira dose do soro, maior o
potencial teraputico.
O soro deve ser aplicado sob superviso profissional, pois pode desencadear
reaes alrgicas, algumas delas potencialmente graves.
Cautela em idosos.
No h evidncia de risco direto ao feto quando usados em mulheres grvidas.
No h evidncia de risco direto ao lactente cuja me faz uso do soro.
No h diferenciao de dose para adultos e crianas; o que define a dose no
faixa etria, mas a gravidade do quadro clnico resultante.
Exceto quando h orientao especfica, os soros antiveneno, diludos ou no
em soluo fisiolgica, devem ser administrados por via intravenosa lenta,
em 20 a 60 minutos. Na impossibilidade de uso desta via, o soro pode ser
administrado por via subcutnea.
A necessidade de administrao de doses adicionais, em relao s recomen-
dadas, dever ser avaliada de acordo com o quadro clnico e o tempo de coa-
gulao. Se o paciente permanecer incoagulvel 24 horas aps a soroterapia,
recomendada dose adicional.
O Quadro 8, a seguir, apresenta a soroterapia recomendada, conforme classi-
ficao quanto gravidade do envenenamento por animal peonhento.
Quadro 8. Indicao do nmero de ampolas de soros anti-veneno

para tratamento de acidentes por ofdios, aracndeos e Lonomia
Classificao e n de Ampolas
Acidente causado por Tipo de Soro
LEVE MODERADO GRAVE
Bothrops (jararaca) 2-4 4-8 12 SAB/SABL ou SABC

Crotalus (cascavel) 5 10 20 SAC/SABC
Micrurus (coral) * * 10 SAE
Lachesis (surucucu) ** 10 20 SABL/SAL
Tityus (escorpio) *** 2-3 4-6 SAEEs/SAAr
Phoneutria (armadeira) *** 2- 4 5-10 SAAr
Loxosceles (aranha-marrom) *** 5 10 SAAr/SALox
Latrodectus (viva-negra) ** 1 1-2 SALatr
Lonomia (taturana) *** 5 10 SALon
* clinicamente, os acidentes so classificados como graves ou potencialmente graves.

** clinicamente, os acidentes so classificados como moderados ou graves.
*** dispensa soroterapia, indicando-se tratamento sintomtico e observao hospitalar.
SAC soro anticrtalico; SABC soro antibotrpico-crotlico; SABL soro antibotrpico-
laqutico.
SAL soro antilaqutico; SAB soro antibotrpico; SAE soro antielapdico; SAEEs soro
antiescorpinico.
SAAr soro antiaracndico; SALox soro antiloxosclico; SALatr soro antilatrodtico;
SALon- soro antilonmico.
447

Incio de ao: imediato (via intravenosa).
Efeitos adversos
A administrao de soros heterlogos pode ser acompanhada de reaes
alrgicas de graus variveis.
As reaes alrgicas mais freqentes so: prurido/rubor cutneo, urticria,
tosse seca, rouquido, nusea, vmito, crise asmatiforme.
Reaes graves so pouco freqentes, e choque anafiltico foi descrito em
1:50.000 pacientes que fizeram uso de soro eqino.
Reaes precoces (primeiras 24 horas aps administrao do soro) tm car-
ter anafiltico ou anafilactide, podem ser graves e necessitam de cuidados
mdicos.
Reaes tardias (5 a 24 dias aps administrao do soro) em geral so be-
nignas. Caracterizam-se por: febre, artralgia, adenomegalia e, raramente,
comprometimento neurolgico ou renal. So conhecidas como Doena do
Soro; o tratamento, de acordo com a intensidade, se d por meio da admi-
nistrao de corticosterides, analgsicos e anti-histamnicos.
No h evidncia de interao relevante com medicamentos, alimentos ou
lcool.
Os soros devem ser mantidos sob refrigerao, entre 2 e 8 C, evitando con-
gelamento.
O contedo da ampola deve ser lmpido e transparente. No deve ser usado
se houver turvao ou presena de precipitado.
soros antipeonhentos 399, 400

Soro Antibotrpico (SAB)
Apresentao
Cada mililitro neutraliza, no mnimo, 5,0 mg do veneno-referncia de
Bothrops jararaca.
Indicao
Tratamento de envenenamento por picada de serpentes do gnero Bothrops
(ex: jararaca, jararacuu, urutu, cotiara, caiaca e outras) e ainda dos gneros
Bothriopsis e Porthidium.
Precaues
A insuficincia renal aguda complicao grave no acidente botrpico.
Cuidados especiais com a hidratao do paciente e cuidado da funo renal
devem ser institudos precocemente.
Os acidentes botrpicos podem alterar o tempo de coagulao.
Soro Anticrotlico (SAC)

Apresentao
Crotalus durissus terrificus.
Indicao
Tratamento de envenenamento por picada de serpentes do gnero Crotalus
(cascavel).
448
Precaues
A insuficincia renal aguda complicao grave no acidente crotlico.
Cuidados especiais com a hidratao do paciente e cuidado da funo renal
devem ser institudos precocemente.
Os acidentes crotlicos podem alterar o tempo de coagulao.
Soro Antibotrpico-Crotlico (SABC)

Apresentao
Soluo injetvel (5,0 mg + 1,5 mg)/mL.
Bothrops jararaca e 1,5 mg do veneno-referncia de Crotalus durissus terrifi-
cus.
Indicao
Tratamento de envenenamento por picada de serpentes dos gneros Bothrops
e Crotalus.
Precaues
A insuficincia renal aguda complicao grave no acidente botrpico e cro-
tlico. Cuidados especiais com a hidratao do paciente e cuidado da funo
renal devem ser institudos precocemente.
Os acidentes botrpicos e crotlicos podem alterar o tempo de coagulao.
Soro Antibotrpico-Laqutico (SABL)

Apresentao
Soluo injetvel (5,0 mg + 3,0 mg)/mL.
Bothrops jararaca e 3,0 mg do veneno-referncia de Lachesis muta.
Indicao
Tratamento de envenenamento por picada de serpentes dos gneros Bothrops
e Lachesis (surucucu e pico-de-jaca).
Precaues
Pelo risco potencial de bradicardia, hipotenso e choque, recomenda-se o
monitoramento das funes vitais no envenenamento.
Os acidentes botrpicos e laquticos podem alterar o tempo de coagulao.
Soro Antielapdico (SAE)

Apresentao
Micrurus frontalis.
Indicao
Tratamento de envenenamento por picada de serpentes do gnero Micrurus
(corais verdadeiras, boicor).
Soro Antiescorpinico (SAEEs)

Apresentao
Cada mililitro neutraliza, no mnimo, 1,5 DMM (Dose Mnima Mortal) do
veneno-referncia de Tityus serrulatus.
Indicao
Tratamento de envenenamento por picada de escorpies do gnero Tityus.
Precauo
Pelo risco potencial de bradicardia, hipotenso e choque, recomenda-se o
monitoramento das funes vitais no envenenamento.
449
Soro Antiaracndico (SAAr)

Apresentao
Soluo injetvel.
Cada mililitro da soluo neutraliza, no mnimo, 1,5 DMM do veneno-re-
ferncia de Tityus serrulatus, 1,5 DMM do veneno-referncia de Phoneutria
nigriventer, e 15 DMN (Dose Mnima Necrosante) de veneno-referncia de
Loxosceles sp.
Indicao
Tratamento de envenenamento por picada de escorpies do gnero Tityus e
aranhas dos gneros Phoneutria (aranha-armadeira) ou Loxosceles (aranha-
marrom).
Soro Antilatrodectus (SALatr)

Apresentao
Soluo injetvel.
2,5 mL da soluo neutralizam, no mnimo, 6.000 UI de veneno-referncia
de aranhas do gnero Latrodectus.
Indicao
Tratamento de envenenamento por picada de aranhas do gnero Latrodectus
(viva- negra).
Esquemas de administrao4, 5
Adultos e Crianas
Injetar o contedo de uma ampola por via intramuscular, preferencialmente
na regio anterolateral da coxa. Normalmente, uma dose suficiente, mas
alguns indivduos podem requerer dose adicional.
Pode ser administrado por via intravenosa em casos graves de choque ou
em crianas com menos de 12 anos de idade. O contedo de uma ampola
diludo em 10 a 50 mL de soro fisiolgico e administrado em15 minutos.
Incio de efeito: cerca de 5 minutos (intramuscular), embora os sintomas de
envenenamento permaneam por 1 a 3 horas.
Pico de resposta: 1 a 3 horas (intramuscular).
Soro Antiloxosclico (SALox)

Apresentao
Soluo injetvel.
Cada mililitro da soluo neutraliza, no mnimo, 15 doses mnimas necro-
santes de veneno-referncia de Loxosceles intermedia.
Indicao
Tratamento de envenenamento por picada de aranhas do gnero Loxosceles
(aranha-marrom).
Soro Antilonmico (SALon)

Apresentao
Cada mililitro da soluo neutraliza, no mnimo, 0,35 mg de veneno de
Lonomia obliqua.
Indicaes
Tratamento de envenenamento por lagarta do gnero Lonomia sp (Oruga,
Taturana).
Precauo
Os acidentes lonmicos podem alterar o tempo de coagulao.
450
Antitoxinas de bactrias e vrus 400
Soro Antibotulnico AB
Apresentao
Soluo injetvel.
Cada mililitro da soluo neutraliza, no mnimo, 375 UI de toxina botulnica
tipo A e 275 UI de toxina botulnica tipo B.
Indicao
Tratamento de intoxicaes por toxinas secretadas pelos bacilos botulnicos
A e B (Clostridium botulinum A e B).
Adultos e Crianas
Profilaxia do botulismo A e B, para pacientes que ingeriram alimentos suspei-
tos de contaminao por toxina botulnica dos tipos A e B
4 a 20 mL da soluo original, diludos a 1:10 em soro fisiolgico, por via
intravenosa, de acordo com, se possvel, uma avaliao da quantidade de
alimento ingerido.
A necessidade de aplicao de uma segunda dose avaliada pelo apareci-
mento de sinais ou sintomas da doena.
Tratamento do botulismo A e B
20 mL da soluo original, diludos a 1:10 em soro fisiolgico, por via in-
travenosa. A soluo de antitoxina deve ser aplicada lentamente e sempre
sob estrita vigilncia mdica e de enfermagem. A necessidade de adminis-
trao de doses adicionais, relativas s recomendadas, dever ser avaliada
conforme evoluo do quadro clnico.
Continuar o tratamento at o desaparecimento dos sintomas. Em casos
mais graves (midrase, ptose palpebral, disfagia), transportar o paciente
para um centro que disponha de pulmo de ao para prevenir a ocorrn-
cia de sncope respiratria.
Soro Antibotulnico E
Apresentao
Soluo injetvel.
Cada mililitro da soluo neutraliza, no mnimo, 425 UI de toxina botulnica
tipo E.
Indicao
Tratamento de intoxicao por toxinas secretadas pelo bacilo botulnico E
(Clostridium botulinum E).
Adultos e Crianas
Profilaxia do botulismo E, para pacientes que ingeriram alimentos suspeitos de
contaminao por toxina botulnica dos tipos E
4 a 20 mL da soluo original, diludos a 1:10 em soro fisiolgico, por via
intravenosa, de acordo com, se possvel, uma avaliao da quantidade de
alimento ingerido.
A necessidade de aplicao de uma segunda dose avaliada pelo apareci-
mento de sinais ou sintomas da doena.
Tratamento do botulismo E
20 mL da soluo original, diludos a 1:10 em soro fisiolgico, por via in-
travenosa. A soluo de antitoxina deve ser aplicada lentamente e sempre
sob estrita vigilncia mdica e de enfermagem. A necessidade de adminis-
trao de doses adicionais, relativas s recomendadas, dever ser avaliada
conforme evoluo do quadro clnico.
451
Continuar o tratamento at o desaparecimento dos sintomas. Em casos

mais graves (midrase, ptose palpebral, disfagia), transportar o paciente
para um centro que disponha de pulmo de ao para prevenir a ocorrn-
cia de sncope respiratria.
Soro Antidiftrico (SAD)

Apresentao
Soluo injetvel 1.000 UI/mL.
Cada mililitro da soluo neutraliza, no mnimo, 1.000 UI de toxina diftri-
ca.
Indicao
Tratamento de intoxicao por toxinas secretadas pelo bacilo diftrico
(Corynebacterium diphtheriae).
Adultos e Crianas
Casos leves e moderados: 20-40 mL, por via intramuscular (injetar em vrios
msculos) ou intravenosa lenta.
Casos graves: 40-80 mL, por via intramuscular (injetar em vrios msculos)
ou intravenosa lenta. A necessidade de administrao de doses adicionais,
relativas s recomendadas, dever ser avaliada de acordo com a evoluo do
quadro clnico.
A aplicao do soro antidiftrico, profilaticamente, em indivduos no va-
cinados, pode ser feita a critrio mdico. Nesse caso, so sugeridas doses
de 1-2 mL para crianas e 3-4 mL para adultos, por vias intramuscular ou
intravenosa.
Soro Anti-rbico (SAR)

Apresentao
Soluo injetvel 200 UI/mL.
Cada mililitro da soluo neutraliza, no mnimo, 200 UI de vrus da raiva.
Indicao
Ferimentos graves (mordeduras na face, cabea, mos e ps; ferimentos ml-
tiplos ou extensos; ferimentos profundos; lambedura de mucosas) provoca-
dos pela mordedura de animal suspeito.
Adultos e Crianas
40 UI/kg, por via intramuscular (injetar em vrios msculos), em dose nica,
no ultrapassando o total de 3.000 UI.
Parte da dose recomendada, sempre que possvel, dever ser infiltrada ao
redor dos ferimentos provocados pela mordedura. O restante deve ser ad-
ministrado por via intramuscular (glteo), em regio corporal que no seja
a mesma da administrao da vacina contra raiva. Na impossibilidade de
administrar o soro anti-rbico de imediato, a vacinao dever ser iniciada
e o soro ser aplicado o mais rapidamente possvel, at o 7 dia do incio da
vacinao. Aps este perodo, o emprego do soro anti-rbico no mais in-
dicado.
Precaues
Lavar imediatamente o ferimento provocado pela mordedura com gua cor-
rente em abundncia e sabo.
Desinfetar o ferimento com anti-spticos (ex.: iodo).
No suturar as leses, salvo indicao de sutura reparadora.
No utilizar a mesma seringa para aplicao do soro e da vacina.
No aplicar soro e vacina na mesma regio anatmica.
452
Soro Antitetnico (SAT)

Apresentao
Soluo injetvel.
Cada mililitro neutraliza, no mnimo, 1.000 UI de toxina produzida pelo ba-
cilo tetnico (Clostridium tetani).
Indicao
Tratamento de envenenamento por toxinas secretadas pelo bacilo tetnico
(Clostridium tetani).
Adultos e Crianas
Profilaxia do ttano: em indivduos no vacinados contra o ttano (com o
toxide tetnico), com vacinao incompleta ou vacinados h mais de cinco
anos, sem dose de reforo, aplicar 5.000 UI, por via intramuscular, e iniciar a
vacinao ou revacinao segundo as doses recomendadas.
Tratamento do ttano: administrar de 20.000 a 100.000 UI (20 a 100 mL da
soluo), podendo-se aplicar metade da dose por via intramuscular (distri-
budo em vrios msculos) ou subcutnea e metade por via intravenosa. Em
casos mais graves, aplicar no dia seguinte mais 50.000 UI (50 mL da soluo)
por via intramuscular (distribudo em vrios msculos).
Profiltica ou curativamente, a necessidade de administrao de doses adi-
cionais, relativas s recomendadas, devero ser avaliadas pelo tipo de feri-
mento suspeito (profundidade, extenso, tecidos necrosados) ou com a evo-
luo do quadro clnico.
453
8 Medicamentos e Antdotos usados
em Intoxicaes Exgenas
8 MEDICAMENTOS E ANTDOTOS USADOS EM
INTOXICAES EXGENAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 457
8.1 No-especficos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 457
bicarbonato de sdio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 458
carvo vegetal ativado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 459
8.2 Especficos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 460
cloreto de metiltionnio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 462
cloreto de naloxona. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 462
cloridrato de penicilamina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 463
flumazenil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 464
mesilato de desferroxamina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 465
mesilato de pralidoxima. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 466
nitrito de sdio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 468
sulfato de atropina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 468
tiossulfato de sdio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 469
Medicamentos e Antdotos usados em Intoxicaes Exgenas
8 MEDICAMENTOS E ANTDOTOS USADOS EM

INTOXICAES EXGENAS
Lenita Wannmacher
Intoxicaes exgenas, sejam intencionais ou acidentais, precisam ser dife-

renciadamente manejadas, em funo de qualidade e quantidade do frmaco
e da gravidade do quadro clnico que se apresenta. Assim, podem ser tratadas
ambulatorialmente ou exigem hospitalizao. A maioria dos pacientes trata-
da sintomaticamente e monitorizada, especialmente quanto a manuteno de
respirao, temperatura corporal e presso arterial. Arritmias e convulses
precisam ser controladas. Um dos objetivos no manejo do envenenamento
a retirada rpida do agente causador do organismo, seja por meio de lavagem
gstrica, estmulo mese ou impedimento da absoro intestinal (carvo ati-
vado), seja por aumento de excreo, usando-se diurticos de ao rpida, mo-
dificao do pH urinrio, dilise peritonial, hemoperfuso ou hemodilise. Para
alguns dos agentes causadores de envenenamento, h antagonistas especficos
(antdotos)402
8.1 No-especficos
Bicarbonato de sdio alcalinizante urinrio que impede a reabsoro tu-
bular renal de substncias que so cidos orgnicos fracos por promover sua
ionizao. Para obteno de diurese alcalina, rotineiramente utilizada em into-
xicaes por salicilatos e fenobarbital, associam-se 75 mEq/L de bicarbonato de
sdio ao lquido infundido, monitorizando-se pH urinrio com papel reagente
de alta sensibilidade. Em todos os tipos de diurese devem ser administrados
eletrlitos em abundncia. Na diurese alcalina, importante repor potssio, pois
hipocalemia (decorrente de alcalinizao, aumento de diurese e intoxicao por
salicilato) leva excreo renal de hidrognio, impedindo adequada alcaliniza-
o urinria. Diurese alcalina forada s til na intoxicao por fenobarbital,
barbital e mefobarbital.
Carvo vegetal ativado fixador adsorvente, preparado por meio da pir-
lise de material orgnico, como polpa de madeira. Ele ativado atravs da
passagem de gs oxidante, em elevada temperatura, para produzir fina rede de
poros. Fixa-se a grande quantidade de substncias no trato gastrintestinal, for-
mando complexos estveis que impedem a absoro. Para que ocorra adsoro
ideal, necessria quantidade de carvo cinco a dez vezes maior que a do txico
ingerido e administrao to precoce quanto possvel aps o envenenamento.
O efeito dura por vrias horas, sobretudo se ao carvo se aliam medicamentos
anticolinrgicos. A mistura a sorbitol a 70% proporciona suspenso espessa e
doce, mais palatvel que carvo em gua. Tem ainda a vantagem de se contrapor
ao efeito constipante do carvo ativado. Carvo ativado tambm til, em doses
repetidas, para diminuio de absoro e acelerao de eliminao de frma-
cos que sofrem circulao ntero-heptica (fenobarbital, teofilina etc.). Nesses
casos, doses mdias a intervalos curtos (quatro a seis horas) so mais efetivas
do que doses grandes e nicas. Carvo mostrou-se equivalente ou superior
induo de vmitos para remoo de txicos. Por isso, administrao de carvo
ativado considerada atitude de primeira linha nos envenenamentos, superan-
do induo de vmitos e lavagem gstrica. Efeitos adversos so poucos e raros,
como vmitos e constipao.
457
bicarbonato de sdio
Na Rename 2006: itens 8.1 e 9

Apresentao
Soluo injetvel 1 mEq/mL (8,4% ou 84 mg/mL de bicarbonato de sdio).
Indicaes
Antdoto inespecfico de intoxicaes exgenas (antidepressivos, cido ace-
tilsaliclico).
Manejo de acidose metablica.
Agente alcalinizante da urina.
Tratamento de hipercalemia.
Alcalose respiratria ou metablica.
Hipocalcemia.
Hipernatremia.
Intoxicao por cidos minerais fortes.
Precaues 4, 5, 6, 8
Cautela em pacientes com insuficincia cardaca congestiva, edema, proble-
mas renais, hipertenso, cirrose, corticoterapia concomitante, pr-eclmpsia,
eclmpsia, hiperaldosteronismo.
No usar como rotina em parada cardaca.
Evitar extravasamento pelo risco de necrose.
Adultos
1 mEq/kg/dose (soluo no diluda), por via intravenosa, inicialmente.
Manuteno: 0,5 mEq/kg/dose, a cada 10 minutos.
2-5 mEq/kg (soluo diluda), por infuso subcutnea, durante 4-8 horas.
Diluies em soluo de Ringer lactato ou cloreto de sdio a 0,45%.
Crianas
0,5 mEq/kg (soluo no diluda ou diluda 1:1 com gua para injeo), por
via intravenosa, lentamente (10 mEq/minuto).
0,5 mEq/kg (soluo diluda em glicose 5% na concentrao de 0,5 mEq/
mL), em infuso intravenosa, por 2 horas, a velocidade mxima de 1 mEq/
kg/minuto.
Incio de efeito: 15 minutos (intravenosa).
Durao de efeito: 1-2 horas (intravenosa).
Excreo: urinria.
Agravamento de congesto circulatria, edema, tetania, hipocalemia, hipo-
calcemia, hipernatremia e alcalose metablica.
Aumenta o efeito/toxicidade de: anfetamina, dexanfetamina, efedrina, pseu-
doefedrina, flecainida, mecamilamina, memantina, quinina, quinidina, ceto-
conazol, metenamina.
Diminui o efeito de: salicilatos, tetraciclinas, barbitricos, clorpropamida,
ltio.
Armazenar ao abrigo de ar e calor, temperatura ambiente at 30 C. No
congelar.
Usar somente solues claras.
458
A soluo a 1 mEq/mL (8,4%) hipertnica em relao ao soro e secreo

lacrimal. Solues a 1,39% so isotnicas.
Incompatibilidade com: sais cidos, sais alcalinos, atropina, sais de clcio,
catecolaminas.
ATENO: durante o tratamento da acidose, o monitoramento freqente da

concentrao de eletrlitos sricos e do status cido-base essencial. impor-
tante a reposio de potssio (20 a 80 mEq por litro de soluo intravenosa)
carvo vegetal ativado


Apresentao
Suspenso em sorbitol a 70%.
Indicao
Antdoto inespecfico usado em intoxicaes exgenas agudas (por: acetil-
cistena, fenotiazinas, cido acetilsaliclico, glutetimida, cido mefenmico,
indometacina, cido valprico, iodetos, anfetaminas, ipeca, antidepressivos
tricclicos, meprobamato, antimnio, cloreto de mercrio, arsnico, morfi-
na, atropina, cloreto de metiltionnio (azul de metileno), pio, barbitricos,
organofosforados, cnfora, paracetamol, carbamazepina, paraquat, clordia-
zepxido, paration, clorfeniramina, penicilina, cloroquina, prata, cocana,
primaquina, colchicina, probenecida, propoxifeno, propantelina, diazepam,
mepacrina, digitlicos, quinidina, estricnina, quinina, etclorvinol, salicilato
de metila, fenilbutazona, selnio, fenilpropanolamina, sulfonamidas, fenito-
na, teofilina, fenol, tetraciclinas).
Intoxicao por hidrocarbonetos.
Intoxicao por substncias corrosivas.
leo paraltico.
Perfurao gastrintestinal.
Obstruo intestinal.
Cirurgia recente.
Risco de hemorragia gastrintestinal.
Precaues 1, 4, 5, 6, 8
Carvo ativado no efetivo para intoxicaes por: lcool, DDT, cianuretos, fer-
ro, ltio, potssio, cido brico, antimalricos, carbamatos, bases e cidos fortes.
Devido ao risco de aspirao, deve ser usado com cautela em pacientes com
diminuio do nvel de conscincia; para diminuir os riscos, recomenda-se
intubao nasogstrica.
A utilizao durante gravidez e amamentao deve ser cautelosa pela falta de
evidncia de segurana nestes casos.
Para eliminao de substncias que diminuem o esvaziamento gstrico,
necessita-se de doses repetidas. So elas: carbamazepina, dapsona, quinina,
fenobarbital, amitriptilina, dextropropoxifeno, digoxina, disopiramida, na-
dolol, fenilbutazona, fenitona, piroxicam, sotalol e teofilina.
Adultos
1 a 2 g/kg (dose total: 50-100 g), por sonda nasogstrica, em tomada nica, o
mais breve possvel aps a intoxicao. Se necessrio, a dose pode ser repeti-
da a cada 4 a 6 horas.
459
Crianas
25 g, por sonda nasogstrica, em tomada nica, podendo chegar at 50 g nos
casos mais graves.
Lactentes
0,5 a 1 g/kg, por sonda nasogstrica, em tomada nica.
O carvo vegetal ativado no absorvido pelo trato gastrintestinal.
Presena de alimentos prejudica a capacidade de ligao do carvo ativado.
O tempo mdio de trnsito intestinal do carvo de 25 horas, contra 1,1 hora
para carvo em sorbitol.
Mais freqentes: fezes enegrecidas, vmitos, constipao.
Menos freqentes: aspirao de partculas de carvo causa leso pulmonar
mnima.
Devido ao potencial de reduo da absoro gastrintestinal durante o trata-
mento com carvo vegetal ativado, recomenda-se que os medicamentos de
uso contnuo sejam administrados por via parenteral.
A associao com laxantes pode ocasionar hipocalemia, hipernatremia, hi-
permagnesemia e acidose metablica.
Alertar para a freqncia do aparecimento de fezes enegrecidas.
Comprimidos de carvo no contm carvo ativado, no devendo ser utili-
zados em casos de intoxicaes.
Carvo ativado na forma de suspenso possui grande superfcie de adsoro
disponvel, adequada para adsoro de txicos.
Suspenses com sorbitol ou edulcorantes so preferidas por mascarar o gosto
desagradvel.
A mistura com sorbitol a 70% proporciona suspenso espessa e doce, mais
palatvel que carvo em gua, e tem efeito laxativo que corrige o efeito cons-
tipante do carvo. Carvo pode ser misturado a xarope de cereja ou chocola-
te, sacarina, frutose e sacarose, sem perda de eficcia.
Suspenses mantidas em frascos lacrados temperatura ambiente, 15 a 30 C,
podem ser armazenadas por at 1 ano.
ATENO: carvo ativado a medida preferencial para prevenir absoro

de txicos.
8.2 Especficos
Atropina constitui-se em antdoto aos efeitos muscarnicos dos organofosfo-
rados, usados como agrotxicos, os quais inibem as colinesterases e prolongam
os efeitos de acetilcolina. Tambm usado em intoxicao por carbamatos (in-
seticidas) e em sobredoses de parassimpaticomimticos indiretos ou anticoli-
nestersicos (fisostigmina, neostigmina etc.), quando medidas suportivas no
reverteram o quadro.
Metiltionnio (azul de metileno) reduz os nveis de meta-hemoglobina, sen-
do usado no tratamento de meta-hemoglobinemia induzida por agentes como
prilocana, xido ntrico, primaquina e nitroprusseto de sdio. H indicao de
uso quando aparece cianose, e os nveis de meta-hemoglobina superam 30% em
paciente assintomtico. Em altas doses, azul de metileno tambm causa meta-
hemoglobinemia, sendo necessrio monitorizar nveis de meta-hemoglobina
durante o tratamento.
460
Desferroxamina em administrao intramuscular permite fazer diagnstico

de intoxicao crnica por ferro: na presena de nveis de ferro circulante acima
da capacidade ferropxica, a urina do paciente adquirir tonalidade rosada, pela
excreo de complexo ferro-desferoxamina. Quelao com desferroxamina o
nico mtodo atualmente disponvel para acelerao efetiva da depurao do
ferro absorvido e diminuio de mortalidade. Desferroxamina est indicada nos
casos de intoxicao moderada ou grave, devendo ser evitada nos caso leves,
pois seus efeitos indesejveis podem ser intensos. Embora ferro livre no seja
dialisvel, complexo ferro-desferroxamina o ; isso importante porque pode
ocorrer insuficincia renal na evoluo da intoxicao. Antes da administrao
de desferroxamina, o estmago precisa ser esvaziado por lavagem gstrica se a
ingesto ocorreu na hora precedente ou se comprimidos intactos de ferro foram
identificados radiologicamente no estmago1.
Flumazenil antagonista especfico de benzodiazepnicos, revertendo rapi-
damente o coma. No entanto, como a intoxicao raramente fatal, seu papel no
manejo rotineiro ainda no foi determinado. Alm disso, tem problemas poten-
ciais: pode induzir convulses em pacientes com intoxicao por antidepressi-
vos cclicos; pode causar sndrome de abstinncia aguda, incluindo convulses
e instabilidade autonmica, em pacientes usurios crnicos de diazepnicos; sua
meia-vida menor que a dos benzodiazepnicos, podendo ocorrer retorno da
sedao aps 1-2 horas.
Folinato de clcio corrige ou previne a leucopenia induzida por metotrexato
e pirimetamina. (ver itens 3.3, pgina 137 e 6.3 na pgina 400)
Naloxona reverte quase todos os efeitos dos opiides, incluindo depresso
respiratria e de conscincia, miose, analgesia, euforia e disforia, alucinaes,
delrios e convulses. H indicao de uso de naloxona em presena de coma
e bradipnia. Por sua curta ao, so necessrias doses repetidas. Pode reverter
parcialmente sintomas quando forem empregados propoxifeno e buprenorfina
ou quando ocorrer leso do sistema nervoso central por hipoxia ou isquemia.
Naloxona tambm melhora depresso do SNC em pacientes intoxicados por
clonidina, etanol e diazepam. Diurese forada, dilise e hemoperfuso no so
teis na intoxicao por opiides. Naloxona no deve ser administrada a depen-
dentes fsicos de opiides, pois desencadeia sndrome de abstinncia.
Nitrito de sdio usado em intoxicao por cianeto. A administrao deve
ser precoce, assim que a intoxicao for suspeitada. A oxigenoterapia deve ser
feita conjuntamente.
Penicilamina quelante nas intoxicaes por chumbo, a ser usado quando a
concentrao sangnea excede 50 a 60 g/dl. A vantagem de penicilamina sobre
dimercaprol e EDTA que pode ser administrada por via oral. Na intoxicao por
mercrio, penicilamina pode ser usada sozinha ou em seqncia a dimercaprol.
Na intoxicao por arsnio, penicilamina pode ser administrada por um ou dois
cursos, cuja durao determinada pelas condies clnicas do paciente. Ainda
pode ser usada em doena de Wilson, cistinria e artrite reumatide403.
Pralidoxima uma oxima regeneradora da acetilcolinesterase, a qual se con-
trape aos efeitos nicotnicos da intoxicao por organofosforados. Deve ser dada
aps atropina que corrige os efeitos muscarnicos. Seu uso deve ser precoce (at 24
horas do envenenamento), pois ligaes mais duradouras (enzima envelhecida)
no so revertidas. Faltam ainda ensaios clnicos randomizados que avaliem risco
versus benefcio de oximas no envenenamento agudo com organofosforados404.
Tiossulfato de sdio usado em intoxicao por cianeto que impede a utili-
zao de oxignio pelas clulas. A infuso de nitroprusseto de sdio pode levar
a toxicidade por cianeto em pacientes com insuficincia heptica ou renal. A
administrao dever ser precoce, assim que a intoxicao for suspeitada. A oxi-
genoterapia deve ser feita conjuntamente.
461
cloreto de metiltionnio

Sinonmia
Azul de metileno.
Apresentao
Indicao
Tratamento de intoxicaes exgenas manifestas por metemoglobinemia.
Metemoglobunemia induzida por clorato ou por nitrito (no tratamento de
envenenamento por cianureto).
Hipersensibilidade a azul de metileno.
Anemia hemoltica.
Precaues 5, 8
Evitar injeo subcutnea pelo risco de abscesso necrtico.
Altas doses acentuam a metemoglobinemia, o que exige monitorao do pa-
ciente.
Os fluidos orgnicos podem ficar tingidos de azul.
Sua administrao em indivduos com deficincia de glicose-6-fosfato desi-
drogenase e metemoglobinemia no melhora sintomas e pode resultar em
hemlise.
Recomenda-se monitorar gasometria, hemlise e nvel de metemoglobina.
Adultos e crianas
0,1 a 0,2 mL/kg, por via intravenosa, durante 5 minutos. Pode ser repetido
em 1 hora, se necessrio.
Excreo: urina (75%).
Cefalia, tontura, confuso mental.
Sudorese.
Hipertenso, hipotenso.
Arritmias.
Nuseas, vmitos.
Hemlise com altas doses.
Colorao azulada dos fluidos corporais.
Hipertermia maligna.
Interaes 8
Falso resultado em oximetria.
Alertar que pode haver tingimento de pele, mucosas e roupas.
Ampolas devem ser mantidas temperatura ambiente (15-30 C), em frascos
bem tampados, de preferncia de cor mbar, ao abrigo da luz.
cloreto de naloxona
(ver pgina 109)
462
cloridrato de penicilamina

Apresentao
Comprimido 250 mg.
Indicao
Usado como antdoto para intoxicao por metais pesados.
Hipersensibilidade a penicilamina.
Anemia aplstica e/ou agranulocitose.
Insuficincia renal moderada a intensa.
Gravidez.
Amamentao.
Precaues 2, 4, 5, 6
Possibilidade de reao cruzada nos pacientes com alergia conhecida a peni-
cilinas.
Suplementos contendo sais minerais.
Uso concomitante com medicamentos nefrotxicos, antimalricos e citotxicos.
Em pacientes idosos existe risco de potencializar efeitos adversos hematol-
gicos.
Adultos
Recomenda-se a dose de 1-2 g por dia, dividido em 3 tomadas, 2 horas antes
das refeies ou 3 horas depois.
O tratamento deve ser continuado por 1 a 2 meses.
Idosos
Inicialmente, 125 mg por dia. Se a dose for bem tolerada, aumentar 125 mg
por dia, no mximo at 750 mg por dia, dividido em 3 tomadas.
Crianas
20 mg/kg/dia, dividido em 3 tomadas.
A dose usual de 30 a 40 mg/kg/dia, dividido em 3 tomadas, 2 horas antes
das refeies ou 3 horas depois, por 1 a 6 meses.
Meia-vida de eliminao: 1 a 7,5 horas.
Efeitos adversos 2, 4- 6
Nuseas, perda do paladar e anorexia, febre, reaes cutneas de hipersensibi-
lidade, trombocitopenia, leucopenia, agranulocitose, anemia aplstica, anemia
hemoltica, proteinria, hematria, sndrome nefrtica, sndrome lupus-like,
miastenia grave, sndrome artrite reumatide-like, polimiosite, dermatomio-
site, lceras na mucosa oral e estomatite, alopecia, alterao da funo hepti-
ca, hepatite, neurite ptica, bronquiolite, pneumonia, pnfigo, ginecomastia.
Diminuio de efeito de penicilamina: anticidos, ferro e outros metais, pro-
benicida e alimentos.
Penicilamina diminui a efetividade de digoxina e zinco.
A associao com diazepam venoso pode causar flebite.
H depresso medular com auranofina, aurotioglicose, aurotiomalato de sdio.
463

Orientar para a administrao com o estmago vazio, 2 horas antes da ali-
mentao, ou 3 horas depois.
Orientar para respeitar intervalo de pelo menos 1 hora para a ingesto de
outros medicamentos ou leite.
Manter ao abrigo do ar.
flumazenil

Apresentao
Soluo injetvel com 0,5 mg/mL.
Indicao 2, 3, 4, 5, 7, 8
Superdose de benzodiazepnicos.
Contra-indicaes 2-8
Hipersensibilidade a flumazenil ou componentes da frmula.
Precaues 2-8
A reverso de efeito de benzodiazepinas pode resultar em convulses.
No se usa flumazenil em dependentes de benzodiazepinas.
Cautela em pacientes dependentes de lcool e/ou psicotrpicos, portadores
de distrbios do pnico, com danos cerebrais, cardiopatas, insuficientes he-
pticos (ver apndice C), idosos e crianas.
A depresso respiratria induzida por benzodiazepnicos tambm deve ser
tratada com suporte ventilatrio.
Adultos
Iniciar com 0,2 mg, por via intravenosa (lentamente, em veia de grande cali-
bre), durante 15 a 30 segundos.
Caso a resposta no seja obtida dentro dos prximos 30 segundos, re-admi-
nistrar 0,3 mg por 30 segundos.
Doses adicionais de 0,5 mg podem ser administradas aps intervalo de 60
segundos, at dose mxima cumulativa de 1 mg.
Crianas
0,01 mg/kg, por via intravenosa (lentamente, em veia de grande calibre) du-
rante 15 a 30 segundos.
Caso a resposta no seja obtida dentro dos prximos 60 segundos, repetir a
dose a intervalos de 1 minuto.
Dose mxima por administrao: 0,2 mg. Dose mxima cumulativa: 1 mg.
Incio de resposta: 1 a 3 minutos.
Pico de efeito: 6-10 minutos.
Metabolismo: hepticoo.
Excreo: renal e extra-renal.
Arritmias cardacas, convulses generalizadas (especialmente em pacientes
epilticos, usurios crnicos de benzodiazepnicos e com sinais de intoxica-
o por antidepressivos cclicos).
464
Nusea (11% a 16%), vmito (11%), dor de cabea, tontura, sedao, dor no
local da injeo, viso borrada, tontura, crise de pnico em pacientes com
desordens do pnico.
Aps rpida reverso: ansiedade, agitao e medo.
Como a durao de ao curta, pode retornar a depresso respiratria in-
duzida pelo benzodiazepnico.
Flumazenil reverte o efeito de hipno-sedativos no-benzodiazepnicos (zol-
pidem, zopilcona, zaleplona).
Orientar para no operar mquinas ou dirigir veculos durante as primeiras
24 horas porque o efeito benzodiazepnico pode reaparecer.
Compatvel com soluo de glicose 5%, soluo de Ringer lactato e cloreto de
sdio a 0,9%, permanecendo estvel por 24 horas.
Deve ser armazenado temperatura entre 15 e 30 C, ao abrigo do ar e da luz.
ATENO: como a meia-vida do flumazenil menor que a dos benzodiazep-

nicos, pode ocorrer retorno da sedao aps 1-2 horas, com possibilidade de
depresso respiratria. Doses adicionais podero ser necessrias.
O flumazenil no deve ser utilizado at que o bloqueio neuromuscular associa-
do anestesia geral seja revertido.
folinato de clcio
(ver pgina 139)
mesilato de desferroxamina

Apresentao
Indicao 5, 8
Manejo de intoxicao aguda por ferro.
Anemia.
Anria.
Insuficincia renal grave e anria.
Precaues 5, 8
O frmaco deve ser empregado quando h sinais clnicos de intoxicao por
ferro ou a dosagem de seus nveis sricos mostra valores acima de 450-500
microgramas/dL.
Doses txicas esto acima de 20 mg/kg em ferro elementar. Dose maior ou
igual a 200 mg/kg provavelmente fatal, exigindo tratamento imediato.
Nveis sricos de ferro, dosados 2 a 4 horas aps a ingesto, correlacionam-se
bem com intensidade da intoxicao. Dosagem feita em 6 ou mais horas aps
ingesto no confivel.
Para ser efetivo, o tratamento deve iniciar em 12-16 horas e prosseguir at
que a cor da urina normalize ou os nveis sricos de ferro voltem ao normal.
No tratamento, esvaziamento gstrico fundamental, devendo ser realizado
mesmo aps vrias horas da ingesto.
465
Administrao intramuscular de desferroxamina permite fazer diagnstico:

na presena de nveis de ferro circulante acima da capacidade ferropxica, a
urina do paciente adquirir tonalidade rosada.
Remoo cirrgica recomendada em ingesto macia de ferro com forma-
o de bezoar.
Observaes
Diagnstico da intoxicao por ferro
20 mg/kg, por via intramuscular, at o mximo de 1 g. Se houver ferro
livre circulante, a urina ficar com cor de vinho rosado.
Adultos
Tratamento da intoxicao por ferro
50-90 mg/kg, por vias intramuscular ou intravenosa, a cada 8 horas, at o
mximo de 1 g/dose. Infuso intravenosa contnua nas intoxicaes gra-
ves, velocidade de 15 mg/kg/hora. Dose mxima: 6 g/dia.
Crianas
Tratamento da intoxicao por ferro
50 mg/kg/dia, por via subcutnea, a cada 6-8 horas.
Excreo: renal.
Efeitos adversos 8
Ruborizao, eritema generalizado, urticria, hipotenso (injeo em bolus)
e choque anafiltico.
Ocorreu cegueira em pacientes que receberam altas doses por tempo prolon-
gado.
Disria, insuficincia renal.
Cibras, taquicardia.
Interaes 8
Uso concomitante com vitamina C associa-se a parada cardaca.
Uso concomitente com proclorperazina pode causar inconscincia.
estvel temperatura ambiente (15-30 C) e protegido de luz por 1 sema-
na.
Para uso intravenoso, a soluo reconstituda deve ser diluda com cloreto de
sdio a 0,9%, glicose a 5% ou soluo de Ringer lactato.
Na concentrao de 250 mg/mL, soluo em gua para injeo apresentou-se
estvel temperatura de 30 C por 14 dias em seringas de polipropileno.
mesilato de pralidoxima

Apresentao
Indicao 4, 6, 8
Intoxicao por organofosforados.
Hipersensibilidade pralidoxima.
Envenenamento por carbamatos.
466
Precaues 4, 6, 8
Deve ser utilizada com precauo em pacientes com disfuno renal (ver
apndice D).
Pode precipitar crise miastnica.
mais efetiva se recebida at 24 horas aps o envenenamento.
Observao
A atropina deve ser administrada antes da pralidoxima.
Dose de atropina para adultos: 2 mg, por vias intravenosa ou intramuscular,
repetida por duas vezes a cada 10 minutos, se necessrio. No administrar
mais de 3 doses.
Dose de atropina para crianas: 0,03-0,05 mg/kg, a cada 10-20 minutos at
que se obtenha o efeito atropnico; ento, a cada 1-4 horas por 24 horas.
Adultos
1 a 2 g, por via intravenosa, injetados em 2 minutos, ou diludos em 150 mL
de soro fisiolgico, infundidos em 10 minutos.
Repetir a cada 8-12 horas, se necessrio. Em intoxicaes graves, usam-se
200 a 500 mg/hora, em infuso intravenosa contnua. Pode ainda, ser admi-
nistrada por vias intramuscular ou subcutnea.
Crianas
25-50 mg, por via intravenosa, injetados em 2 minutos.
Repetir a cada 8-12 horas, se necessrio, ou em 1 hora se persistirem fraqueza
e fasciculaes. Tambm cabvel a via intramuscular.
Incio de efeito: 1 hora.
Durao de efeito: curta.
Metabolismo: fgado.
Excreo: renal.
Infuso intravenosa rpida pode produzir taquicardia, rigidez muscular, blo-
queio neuromuscular transitrio.
Por via intramuscular, pode haver hiperemia conjuntival, hemorragia sub-
conjuntival.
Bloqueio neuromuscular transitrio pode ocorrer quando se utilizam altas
doses.
Aumento de efeito de pralidoxima: barbitricos, tiamina.
Uso concomitante de pralidoxima acelera a reverso do bloqueio neuromus-
cular de mivacrio e suxametnio.
Uso concomitante de pralidoxima requer menores doses de atropina.
Pode interferir nos seguintes testes laboratoriais: alanina aminotrasferase e
aspartato aminotrasferase.
Manter temperatura de 15-30 C.
ATENO: no tratamento da intoxicao por organofosforado, a pralidoxima

deve ser administrada o mais rpido possvel. Aps 24 horas menos efetiva,
uma vez que a inativao da colinesterase normalmente se torna irreversvel.
Entretanto, pacientes com intoxicao grave podem ainda responder aps 36
horas de passada a exposio, dependendo do organofosforado envolvido.
467
nitrito de sdio

Apresentao
Soluo injetvel a 3% (30 mg/mL).
Indicao
Antdoto usado em intoxicaes por cianeto (associado a tiossulfato de sdio).
Metemoglobinemia adquirida ou congnita.
Precaues 1, 4, 6, 8
Monitorizao dos nveis de metemoglobina que no devem exceder 30 a
40%.
Nas doenas cardiovasculares ou cerebrovasculares graves.
Se uma criana receber dose de adulto de nitrito de sdio poder ocorrer
metemoglobinemia fatal.
Ter adrenalina mo para reverter hipotenso por nitritos.
Adultos
300 mg (10 mL da soluo a 3%), por via intravenosa, infundidos em 20
minutos; seguidos de 12,5 g (50 mL da soluo a 25%) de tiossulfato de sdio,
infundidos em 20 minutos.
No caso de recorrncia dos sintomas, pode-se fazer uma dose adicional de
metade da dose inicial, aps 30 minutos.
Crianas
410 mg/kg (6-8 mL/m2), infundidos intravenosamente em 20 minutos (m-
ximo: 300 mg ou 10 mL), seguidos de 400 mg/kg de tiossulfato de sdio, de
soluo a 25 ou 50%.
Dose mxima de 12,5 g (50 mL de uma soluo a 25%).
Nusea, vmito, dor abdominal.
Vasodilatao, hipotenso, taquicardia, colapso cardiovascular.
Taquipnia, dispnia.
Tontura, cefalia, sncope, coma, convulses e morte (altas doses).
Outros efeitos: rubor facial, cianose, metemoglobinemia.
Epinefrina reverte a hipotenso induzida por nitritos.
Usado com tiossulfato de sdio no tratamento da intoxicao por cianeto.
Pode ser armazenado temperatura ambiente (15-30 C).
sulfato de atropina
(ver pgina 65)
468
tiossulfato de sdio

Apresentao
Indicao 1, 4, 5, 6
Tratamento de envenenamento por cianeto e arsnico.
Contra-indicao 5, 6
Hipersensibilidade a tiossulfato de sdio.
Precaues 4, 5
Usar sozinho ou com nitrito de sdio ou nitrito de amila.
Cautela em pacientes com comprometimento renal ou cardiovascular, cirro-
se heptica, toxemia gestacional e hipertenso arterial sistmica.
Observao
S deve ser usada aps administrao de nitrito de sdio.
Dose de nitrito de sdio para adultos: 300 mg (10 mL da soluo a 3%), por
via intravenosa, infundidos em 20 minutos.
Dose de nitrito de sdio para crianas: 410 mg/kg (6-8 mL/m2), infundidos
intravenosamente em 20 minutos (mximo: 300 mg ou 10 mL).
Adultos
12,5 g por injeo intravenosa lenta (mais de 10 minutos), aps 300 mg de ni-
trito de sdio. Uma segunda administrao, aps 30 minutos, com a metade,
se necessrio.
Crianas
400 mg/kg de tiossulfato de sdio, de soluo a 25 ou 50%, depois de receber
nitrito de sdio, velocidade de 2,5-5 mL/minuto at o mximo de 50 mL.
Meia-vida de eliminao: 0,65 hora.
Excreo: renal.
Efeitos adversos 5
Hipotenso, confuso, psicose, dermatite de contato, irritao local, fraqueza
e zumbidos.
Uso contra-indicado com hidroxocobalamina.
Pode reduzir a atividade de alguns conservantes, incluindo bronopol, sais de
fenilmercrio e tiomersal.
Armazenar temperatura ambiente (25 C), protegido de luz e umidade.
No se recomenda esterilizao por autoclave das solues de tiossulfato de
sdio, principalmente em concentraes mais altas, face ao perigo de turva-
o ou precipitao.
O uso de fosfato ou bicarbonato de sdio como estabilizantes tem utilidade
temporria.
A soluo pode apresentar problemas de estabilidade depois de 6 a 12 sema-
nas.
469
9 Solues Hidreletrolticas
e Corretoras do Equilbrio cido-Bsico
9 SOLUES HIDRELETROLTICAS E CORRETORAS
DO EQUILBRIO CIDO-BSICO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473
gua para injeo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473
gliconato de clcio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 474
fosfato de potssio monobsico + fosfato de
potssio dibsico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 475
cloreto de potssio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 476
cloreto de sdio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 477
bicarbonato de sdio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 479
sais para reidratao oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 479
soluo de Ringer + lactato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 480
sulfato de magnsio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 481
Solues Hidreletrolticas e Corretoras do Equilbrio cido-Bsico
9 SOLUES HIDRELETROLTICAS E CORRETORAS DO

EQUILBRIO CIDO-BSICO
Lenita Wannmacher
A nutrio parenteral total pode ser necessria para fornecer hidratao, nu-
trientes especficos ou todo o requerimento nutricional em pacientes em que o
tubo digestivo no est funcionante ou seu uso possa ser prejudicial. freqente-
mente utilizada em pacientes crticos e em perioperatrio de pacientes desnutri-
dos, embora no haja evidncia de diminuio de mortalidade nestas situaes,
sendo prefervel, sempre que possvel, a dieta enteral parenteral.405, 406 As solues
que integram os esquemas de reposio parenteral atentam para os critrios de
essencialidade de suporte hidreletroltico para pacientes que necessitam dessa te-
rapia a curto ou mdio prazos, objetivando evitar desequilbrio hidreletrotico e
cido-bsico. Minerais so necessrios tambm em situaes menos crticas, sen-
do ento administrados por via oral.
Cloreto de potssio parenteral visa efeito corretivo da hipopotassemia ou
suplementao do on em nutrio parenteral. Na atualidade, a reposio oral
est em desuso em decorrncia das baixas doses diurticas utilizadas e do me-
nor uso concomitante de diurticos e digitlicos.
Gliconato de clcio usado parenteralmente para manejo de tetania hipo-
calcmica e em ressuscitao cardaca. Tambm est indicado no envenena-
mento por sulfato de magnsio407.
Sais para reidratao oral soluo eficaz e segura para evitar e tratar de-
sidratao proveniente de diarria aguda de todos os tipos. Adicionalmente
reduz a freqncia dos episdios de diarria. O advento dessa soluo reduziu
a morbidade e a mortalidade associadas diarria408. Em 2003, o Comit de
Especialistas em Seleo e Uso de Medicamentos Essenciais resolveu modifi-
car a composio da soluo padro, reduzindo as concentraes de glicose e
sdio para evitar potenciais efeito de hipertonicidade na absoro de fluidos.
A nova soluo reduziu a necessidade de terapia intravenosa suplementar em
33% (NNT de 20), o nmero de evacuaes em 20% e a incidncia de vmito
em 30%409. A nova soluo tambm se mostrou eficaz no tratamento de adultos
com clera, que, no entanto, devem ser monitorados em relao hiponatremia.
Nesses pacientes, requer-se concentrao mais elevada de sdio. Cerca de 10%
dos episdios de diarria em pases menos desenvolvidos so persistentes com
durao de mais de 2 semanas, requerendo tratamento especializado, alm da
reidratao oral408.
Sulfato de magnsio em soluo injetvel a 10% usado na reposio paren-
teral de minerais. Em concentrao de 50%, usado como anticonvulsivante em
eclmpsia (ver item 12.1, pgina 539). Em forma de p, usado como laxativo
(ver item 15.6, pgina 683).
gua para injeo


Apresentaes
Ampolas de 5 mL e 10 mL.
Frascos de 100 mL e 500 mL.
Indicao1, 6, 8
Preparao de medicamentos para administrao, como veculo, ressuspen-
so, dissoluo ou diluio de substncias.
473
A gua deve ser estril e livre de pirogenios.
Deve ser preparada a partir do processo de destilao ou osmose reversa de
gua pr-purificada.
Quando usada para preparao de solues parenterais, deve ser esterilizada
antes, ou a soluo final deve ser esterilizada aps o preparo.
Armazenar temperatura ambiente, mantendo o sistema estril hermetica-
mente fechado para impedir contaminao.
gliconato de clcio

Apresentao
Soluo injetvel 10% (0,45 mEq/mL).
Indicaes 1-6
Tratamento e preveno de hipocalcemia.
Tetania hipocalcmica.
Correo de distrbios cadacos de hipercalemia.
Ressuscitao cardaca.
Suplementao de clcio.
Contra-indicaes 1-6
Condies associadas a hipercalcemia e hipercalciria.
Calculose renal.
Hipofosfatemia.
Risco de intoxicao digitlica.
Precaues 1
Evitar administrao intravenosa rpida e extravasamento.
Cautela em idosos e pacientes com insuficincia renal, histrico de nefrolit-
ase, uso de digitlicos, hiperfosfatemia grave, sarcoidose, insuficincia respi-
ratria, acidose e hipercoabilidade sangnea.
Pode produzir parada cardaca, se administrado em velocidade superior
indicada.
Monitorar o clcio srico em idosos e pacientes com insuficincia renal (ver
apndice D) ou em uso de altas doses de vitamina D.
Manter o paciente em repouso aps a administrao intravenosa a fim de
evitar tontura.
No utilizar por vias intramuscular, intracardaca ou subcutnea.
Lactao.
Adultos
Tratamento de hipocalcemia grave e tetania hipocalcmica
10 mL da soluo injetvel de gliconato de clcio a 10% (1 g de gliconato
de clcio), por injeo intravenosa lenta (1 mL/minuto), repetindo, caso
necessrio, por administrao intravenosa lenta ou infuso intravenosa
contnua, at 40 mL/dia (4 g de gliconato de clcio).
Crianas
Tratamento de hipocalcemia grave e tetania hipocalcmica
0,5 mL/kg da soluo injetvel de gliconato de clcio a 10%, por injeo
intravenosa lenta (1 mL/minuto), repetindo, caso necessrio, por admi-
nistrao intravenosa lenta ou infuso intravenosa contnua, at 20 mL/
dia (2 g de gliconato de clcio).
474

Solubilidade aumenta em meio cido.
Atravessa a placenta e distribui-se no leite materno.
Excreo: renal (20%) e fecal (clcio no-absorvido).
Relacionados a hipercalcemia: anorexia, nuseas, vmitos, constipao, dor
abdominal, fraqueza muscular, poliria, nefrocalcinose, clculos renais, ar-
ritmia cardaca, bradicardia e coma.
Reao no local da administrao: dor, irritao cutnea, formao de abs-
cesso e necrose (especialmente quando ocorre extravasamento).
Vasodilatao perifrica, hipotenso.
A partir de 2 a 2,5 g de clcio por dia aumentam as possibilidades de eventos
adversos.
Aumento de efeito/toxicidade: digoxina.
Armazenar a temperatura entre 15 e 30 C, ao abrigo da luz. Evitar o conge-
lamento.
A soluo estvel por 24 horas temperatura ambiente.
Administrar somente solues lmpidas. Havendo cristais, re-solubilizar por
aquecimento (30-40 oC).
A soluo pode ser diluda com glicose 5% ou cloreto de sdio.
10 mL da soluo injetvel a 10% ou 1 g de gliconato de clcio correspondem
a 2,25 mmol de clcio.
ATENO:
Gliconato de clcio eleva a temperatura corporal momentaneamente aps
a administrao.
Em caso de hipercalcemia, suspender a administrao intravenosa de glico-
nato de clcio, reidratar com soluo de cloreto de sdio 0,9%, aumentar a
diurese com furosemida, monitorar concentraes de potssio e magnsio e
utilizar simpaticomimticos alfa para minimizar problemas cardacos.
fosfato de potssio monobsico + fosfato de

potssio dibsico

Apresentao
Soluo injetvel (0,03 g + 0,1567 g)/mL (2 mEq de fosfato/mL).
Indicao
Hipofosfatemia grave.
Hiperfosfatemia.
Hipercalemia.
Urolitase.
Precaues 4, 6
Usar com cautela em pacientes com doena renal crnica, hipoparatireoidismo,
rabdomilise, osteomalcia, raquitismo, pancreatite aguda, problemas da condu-
o cardaca, desidratao aguda, intolerncia a potssio, sdio ou fosfato.
475
necessrio monitorar nveis plasmticos de eletrlitos e funes renal e

cardaca durante a infuso intravenosa.
Categoria de risco na gravidez: C
Adultos
Correo de hipofosfatemia grave
Infuso intravenosa lenta de equivalente a 10 mmol (310 mg) de fsforo
por dia, repetida a cada 6-12 horas, enquanto persistirem sintomas de hi-
pofosfatemia.
Crianas
Correo de hipofosfatemia grave
Infuso intravenosa lenta de equivalente a 1,5 a 2,0 mmol (46,2 a 62 mg)
de fsforo por dia, repetida a cada 4-6 horas, enquanto persistirem sinto-
mas de hipofosfatemia.
Obs.: A injeo deve ser diluda em soluo injetvel apropriada antes da
administrao.
A infuso intravenosa deve durar no mnimo 4 horas.
Bradicardia.
Hipercalemia, hiperfosfatemia.
Fraqueza.
Dispnia.
Reteno de lquido.
Aumenta a toxicidade de digitlicos.
Conservar em temperatura entre 15 e 30 C.
As solues devem ser lmpidas e livres de partculas.
A adio de fosfato em solues contendo clcio ou magnsio pode levar
formao de precipitado.
Solues de Ringer e Ringer lactato so incompatveis, ocorrendo precipita-
o.
ATENO: cada grama de fosfato de potssio monobsico corresponde a

cerca de 7,3 mmol de potssio e de fosfato. Cada grama de fosfato de po-
tssio dibsico corresponde a cerca de 11,5 mmol de potssio e 5,7 mmol
de fosfato.
cloreto de potssio

Apresentao
Soluo injetvel 19,1% (2,56 mEq/mL).
Indicao 4, 5
Tratamento e preveno de hipocalemia, com ou sem alcalose metablica.
Hipercalemia.
Comprometimento renal grave.
Desidratao aguda.
Trauma tecidual grave.
Doena de Addison no-tratada.
476
Precaues 4, 5
Cautela em pacientes com doena cardaca, insuficincia renal, diarria gra-
ve ou prolongada, compresso esofgica, obstruo intestinal, lcera pptica,
acidose metablica aguda, diabetes melito descontrolada.
A concentrao da soluo para infuso intravenosa no deve exceder a 3,2 g
(43 mmol/L).
Monitorar eletrocardiograficamente.
Adultos
Infuso intravenosa intermitente na velocidade de 5-10 mEq/hora, no exce-
dendo 40 mEq/hora; dose mxima: 400 mEq/dia.
Potssio srico menor que 2,5 mEq/L: 20 a 40 mEq/hora, em infuso intrave-
nosa, com monitoramento cardaco contnuo; dose mxima: 400 mEq/dia.
Potssio srico maior que 2,5 mEq/L: 10 a 15 mEq/hora, por infuso intrave-
nosa; dose mxima: 200 mEq/dia.
Crianas
Inicial: 1 mEq/kg por infuso intravenosa, por duas horas, repetidos na me-
dida do necessrio; a infuso intermitente no excede 1 mEq/kg/hora ou 40
mEq/hora. Dose mxima: 3 mEq/kg/dia.
Dor no local da injeo, necrose ao extravasamento.
Hipercalemia, alcalose.
Fraqueza.
Confuso, dormncia nas mos, ps ou lbios.
Dificuldades respiratrias, dispnia.
Ansiedade, cansao.
Bradicardia, arritmia.
Interage com anfotericina B, gentamicina, penicilinas, polimixina B, ciclos-
porina, inibidores da ECA, bloqueadores betadrenrgicos, antiinflamatrios
no- esterides, glicocorticides (especialmente com significante atividade
mineralocorticide).
Sais de clcio concomitantes induzem risco aumentado de arritmia carda-
ca.
A soluo deve ser armazenada entre 15 e 30 C. Evitar o congelamento.
Somente utilizar se a soluo estiver lmpida.
Usar as preparaes dentro de 24 horas.
cloreto de sdio
Rogrio Hoefler

Apresentaes
Soluo injetvel 0,9% (0,154 mEq/mL; soluo isotnica)
Soluo injetvel 20% (3,4 mEq/mL; soluo hipertnica)
Indicaes1, 2, 5, 6, 8
Soluo injetvel 0,9%.
Reposio hdrica e eletroltica.
Hipernatremia com depleo de volume.
477
Veculo ou diluente para a administrao parenteral de frmacos e para

manter patncia de cateteres e cnulas.
Fluido para irrigaes estreis, por exemplo, de olho ou bexiga e limpeza
geral de pele ou ferimento.
Veculo para nebulizao.
Soluo injetvel 20%.
Reposio eletroltica.
Hipernatremia ou reteno de fluido.
Anria.
Coma diabtico ou hiperglicemia.
Hemorragia intracraniana ou intra-espinhal.
Delrio e desidratao em abstinncia alcolica.
Precaues 1, 2, 5, 6
Ajustar dose em pacientes com disfuno renal (ver apndice D), insufici-
ncia cardaca congestiva, hipertenso, edema perifrico, edema pulmonar,
toxemia gravdica, insuficincia circulatria, hipoproteinemia, doena cir-
rtica (ver apndice C), hipervolemia, obstruo do trato urinrio e uso de
frmacos que causam reteno de sdio.
A soluo concentrada de cloreto de sdio hipertnica e deve ser diluda
antes do uso. Deve ser administrada preferencialmente por meio de cateter
posicionado em veia de maior calibre.
Infuso intravenosa de cloreto de sdio 0,9% durante ou imediatamente aps
cirurgia pode resultar em reteno de sdio.
Embora solues hipertnicas possam ser usadas em certos pacientes com
hiponatremia dilucional aguda grave, a correo deve ser lenta para evitar
sndrome de desmielinizao osmtica.
Evitar administrao excessiva. O aumento da concentrao plasmtica de
sdio no deve exceder 10 mmol/L em 24 horas.
Monitorar presso venosa jugular, crepitaes em bases pulmonares e, em
idosos, presso venosa central.
A concentrao e dose das solues de cloreto de sdio para uso intravenoso
so determinadas por diversos fatores, incluindo idade, peso, condio cl-
nica e, em particular, o estado de hidratao do paciente. As concentraes
sricas de eletrlitos devem ser cuidadosamente monitoradas. Em depleo
grave de sdio, 2 a 3 litros de cloreto de sdio 0,9% podem ser administrados
durante 2 a 3 horas, seguidos de infuso intravenosa mais lenta. Se houver
depleo combinada de gua e sdio, uma mistura 1:1 de cloreto de sdio
0,9% e glicose 5% pode ser apropriada.
As necessidades mdias dirias de sdio e cloreto para adultos so alcanadas
pela infuso de 1 L de cloreto de sdio 0,9%. As necessidades de fluido devem
ser calculadas com manuteno ou reposio de necessidades de fluido.
Excesso de sdio excretado principalmente pelos rins, e pequenas quanti-
dades so perdidas em fezes e suor.
Acmulo de sdio, edema e acidose hiperclormica (doses elevadas).
Trombose venosa ou flebite.
Dor local, necrose tecidual, infeco no local da injeo ou em extravasa-
mento.
Febre.
478
Desidratao cerebral que causa sonolncia e confuso e evolui para convul-

ses, coma, dificuldade respiratria e morte.
Sede, reduo da salivao e lacrimao.
Transpirao.
Taquicardia, hipertenso ou hipotenso.
Cefalia, tontura, cansao, irritabilidade.
Fraqueza, contrao e rigidez muscular.
No utilizar solues turvas e descartar pores no utilizadas.
Durante infuso contnua, substituir o frasco da soluo ao menos a cada 24
horas.
Proteger a embalagem de extremos de temperatura.
Armazenar a 25 C. Breve exposio at 40 C no afeta adversamente a so-
luo.
bicarbonato de sdio
(ver pgina 458)
sais para reidratao oral


Apresentao
P para soluo oral
Composio por litro aps preparo: cloreto de sdio 2,6 g (65 mmol de s-
dio), glicose anidra 13,5 g (75 mmol de glicose), cloreto de potssio 1,5 g (20
mmol de potssio e 65 mmol de cloreto), citrato de sdio diidratado 2,9 g (10
mmol de citrato).
Indicaes 1-3, 6, 8
Reposio hidreletroltica.
Tratamento de diarria aguda em crianas.
Tratamento de desidratao.
Precaues 1-3, 6, 8
Cautela em pacientes com baixo dbito urinrio.
A reidratao prevista para fornecer 75 mL/kg em 4 horas, aps o que deve
ser avaliado o estado do paciente. A oferta da soluo de hidratao oral deve
continuar at que cesse a diarria.
Maiores volumes so dados quando h diarria muito freqente.
Em caso de vmito, suspender a reidratao por 10 minutos, recomeando
em velocidade menor.
A amamentao ao peito deve ser mantida, por demanda.
A alimentao usual deve ser mantida aps 4 horas de reidratao.
A suplementao de zinco deve ser feita aps 4 horas de reidratao, to logo
a criana inicie a comer.
Em casos suspeitos de clera deve-se aumentar a concentrao de sdio.
Adultos:
200 a 400 mL, por via oral, em pequenos volumes, no perodo de 4 horas, na
medida da tolerabilidade do paciente, ou aps cada evacuao lquida.
Crianas com desidratao moderada:
75 mL/kg, por via oral, em pequenos volumes no perodo de 4 horas, ou 200
mL aps cada evacuao lquida.
479
Pode ser administrado velocidade de 20 mL/kg/hora, por sonda nasogstri-

ca, no perodo de 6 horas.
Vmitos aps administrao rpida.
Administrao de solues mais concentradas resulta em hipernatremia.
Orientaes de uso 1-3, 6, 8
A soluo deve ser preparada somente com gua filtrada ou fervida e fria.
Respeitar o volume total indicado de 1 L.
No ferver a soluo depois de preparada.
No misturar a soluo com outros ingredientes, como acar.
Guardar em geladeira por um perodo mximo de 24 horas aps a prepara-
o.
Aps este perodo, desprezar toda a soluo ainda existente e preparar nova
soluo.
O p para soluo oral deve ser mantido em lugar seco e fresco e tempera-
tura at 25 C.
soluo de Ringer + lactato


Apresentao
Soluo injetvel (composio por litro)
cloreto. . . . . . . . 109 mEq.
clcio. . . . . . . . . 2,7 mEq.
lactato. . . . . . . . 27,7 mEq.
potssio. . . . . . . 4 mEq.
sdio. . . . . . . . . 130 mEq.
Indicao 1
Reposio hidreletroltica e correo do equilbrio cido-base.
Alcalose metablica ou respiratria.
Hipocalcemia.
Hipocloridria.
Precaues 1, 6
Sais de sdio devem ser utilizados com precauo em pacientes com hiper-
tenso, falncia cardaca, edema perifrico ou pulmonar, falncia renal, pr-
eclmpsia, e outras condies associadas reteno de sdio.
Solues com clcio devem ser evitadas em pacientes com clculo renal ou
com histrico de clculo renal.
A concentrao plasmtica de clcio deve ser cuidadosamente monitorada
em pacientes com falncia renal e se doses altas de vitamina D estiverem
sendo utilizadas ao mesmo tempo.
Para reposio de fluidos e eletrlitos ou para tratar choque hipovolmico,
por infuso intravenosa. A dose para adultos e crianas determinada a par-
tir da avaliao clnica e, quando possvel, deve-se fazer monitoramento de
eletrlitos.
O cloreto de sdio e tambm o clcio so bem absorvidos e o excesso excre-
tado principalmente pelo rim, com pequena parte eliminada nas fezes e suor.
480
Efeitos adversos 1
Administrao de altas doses pode dar origem a edema e alcalose respiratria.
Aumento de efeito de glicosdeos digitlicos, podendo precipitar quadro de
intoxicao digitlica.
Armazenar temperatura entre 15 e 30 C. Evitar congelamento.
Proteger da luz solar direta.
sulfato de magnsio
Larissa Niro
Na Rename 2006: itens 9, 11, 12.1 e 15.6

Apresentaes
P para soluo oral 30 g
Soluo injetvel 50% (4,05 mEq Mg + +/mL)
Soluo injetvel 10% (0,81 mEq Mg + +/mL);
Indicaes 1, 2, 4, 5
Constipao intestinal (forma oral).
Preveno de convulses recorrentes em eclmpsia.
Preveno de desenvolvimento de eclmpsia em mulheres com pr-eclmp-
sia grave.
Tratamento e profilaxia de hipomagnesemia.
Bloqueio cardaco e miocardiopatias (administrao parenteral).
Condies gastrintestinais agudas (administrao oral).
Precauces 1, 2, 4, 5,6
Evitar no coma heptico associado insuficincia renal.
A co-administrao com sais de alumnio pode levar ao aumento pela toxi-
cidade por este sal quando utilizado em pacientes com insuficincia renal ou
em neonatos prematuros.
No utilizar por via oral em pacientes com obstruo intestinal, colostomiza-
dos ou ileostomizados.
Miastenia grave.
Para controle de hipomagnesemia, administrar preferencialmente por infu-
so intravenosa, pois a injeo intramuscular produz dor local.
Para controle de hipomagnesemia, administrar inicialmente por dispositivo
de infuso controlado; monitorar para sinais de toxicidade pelo magnsio.
Categoria de risco na gravidez (FDA): A (ver apndice A).
Adultos
Constipao intestinal
5 a 10 g, em um copo de gua, preferivelmente antes do caf da manh.
O limite de dose para adultos de 40 g (320 mEq [160 mmol] de magn-
sio)/dia.
Pr-eclmpsia
Dose inicial: 4 g (soluo 50%), por via intravenosa, por 5 a 15 minutos,
seguidos de infuso intravenosa, na velocidade de 1 g/hora, administrada
durante 24 horas, ou
5 g (soluo 50%), por via intramuscular profunda, em cada glteo; segui-
dos de 5 g, por via intramuscular profunda, a cada 4 horas, em ndegas
alternadas, durante 24 horas.
481
Se ocorrer convulso, administrar 2 g, por injeo intravenosa.

Eclmpsia
Dose inicial: 4 g (soluo 50%), por via intravenosa, por 5 a 15 minutos,
seguidos de infuso intravenosa, na velocidade de 1 g/hora, administrada
durante 24 horas depois da ltima convulso, ou
10 g (soluo 50%), por via intramuscular profunda, sendo 5 g cada gl-
teo; seguidos de 5 g, por via intramuscular profunda, a cada 4 horas, em
ndegas alternadas, durante 24 horas depois da ltima convulso.
Convulses recorrentes podem requerer injeo intravenosa adicional de
2 g (4 g se o peso corporal for superior a 70 kg).
Hipomagnesemia
Em hipomagnesemia moderada: 1 g (soluo 10%), por via intramuscular
profunda, alternando o local de aplicao, a cada 6 horas em 24 horas.
Em hipomagnesemia grave: 5 g (soluo 10%), por infuso intravenosa,
diludos em 1 L de soluo de glicose 5% ou cloreto de sdio 0,9%, duran-
te 3 horas, velocidade de 3 mL/minuto, ou
250 mg/kg (soluo 10%), por injeo intramuscular profunda, alternan-
do o local de aplicao, a cada 4 horas.
Para manuteno de nveis sricos de magnsio em terapia de nutrio
parenteral: 1 a 3 g (8 a 24 mEq ou at 12 mmol/dia) devem ser adicionados
s solues administradas diariamente.
Crianas
Hipomagnesemia
Neonatos: 25 a 50 mg/kg, por via intravenosa, a cada 8 a 12 horas.
Lactentes (manuteno de magnsio): 0,25 a 1,25 g (2 a 10 mEq)/dia, adi-
cionados terapia de nutrio parenteral.
Crianas: 25 a 50 mg/kg, por via intravenosa, a cada 4 a 6 horas ou 100 a
200 mg/kg, por via oral, 4 vezes ao dia. Dose mxima: 2.000 mg.
Administrao (sulfato de magnsio a 50%)
Para injeo intravenosa, diluir uma parte de soluo de sulfato de mag-
nsio a 50% em 1,5 partes de gua para injeo; concentrao final de
20%).
A velocidade de administrao intravenosa no deve exceder 1 g/minuto.
Para injeo intramuscular, misturar a soluo de sulfato de magnsio a
50% com 1 mL de soluo de lidocana a 2% sem vasoconstritor.
Uma soluo intravenosa de um sal de clcio (por exemplo, gliconato de
clcio 10%) deve estar prontamente disponvel quando sulfato de magn-
sio administrado por via parenteral.
No bem absorvido no trato gastrintestinal, pelo que usado como laxativo
osmtico.
Tem excreo renal preponderante e proporcional s concentraes plasm-
ticas e filtrao glomerular; magnsio dialisvel.
Sinais de hipermagnesemia: nuseas, vmitos, irritao gstrica, sede, clicas
intestinais, diarria se administrado por via oral, vermelhido da pele.
Anormalidades no ECG, bloqueio cardaco, parada cardaca, hipotenso, va-
sodilatao.
Distrbios da coagulao com aumento do tempo de sangramento.
Hiporreflexia, fraqueza muscular.
Depresso do SNC, sonolncia, confuso, diplopia, fala arrastada, coma.
Reaes de hipersensibilidade, como urticria (administrao intravenosa).
482
Bloqueadores de canais de clcio, usados concomitantemente, podem levar a
aumento da hipotenso. Monitorar a presso arterial ou suspender a terapia
conjunta.
Bloqueadores neuromusculares: pode ocorrer aumento do bloqueio neu-
romuscular quando sulfato de magnsio administrado por via parenteral.
Pode ser necessrio ajustar a dose dos bloqueadores neuromusculares.
Tetraciclinas podem ter sua absoro reduzida. Distanciar os horrios de to-
mada dos frmacos.
Bifosfonatos podem ter sua absoro reduzida. Distanciar os horrios de to-
mada dos frmacos.
Orientar para notificar o surgimento de alergia ao magnsio, tonturas, diar-
ria intensa.
Alertar para suspender o uso se ocorrerem clicas estomacais, nusea, vmi-
to ou escurecimento das fezes.
As solues injetveis de sulfato de magnsio heptaidratado devem ser arma-
zenadas a temperaturas de 15 a 30 C e protegidas da luz; evitar o congela-
mento.
Cada grama de sulfato de magnsio heptaidratado corresponde aproximada-
mente a 98 mg, 4,1 mmol ou 8,12 mEq de magnsio elementar. Cada 10,1 g de
sulfato de magnsio anidro equivalente a aproximadamente 1 g de magnsio.
A formao de precipitados e outras alteraes fsico-qumicas podem ocor-
rer quando o sulfato de magnsio misturado com solues contendo: lcool
(em grandes concentraes), carbonatos e hidrxidos, arsenatos, brio, cl-
cio, fosfato de clindamicina, metais pesados, succinato sdico de hidrocor-
tisona, fosfatos, anfotericina B, ciclosporina, azatioprina sdica, sulfato de
polimixina B, cloridrato de dobutamina, pantoprazol sdico, cefalosporinas,
fenitona sdica, cloridrato de procana, salicilatos, estrncio e tartaratos. O
potencial de incompatibilidade influenciado freqentemente por mudan-
as na concentrao dos reagentes e no pH das solues.
Pode ocorrer separao de emulses gordurosas para nutrio parenteral
quando as concentraes de magnsio forem superiores a 20 mEq/mL.
483
10 Agentes Empregados na
Teraputica de Nutrio Parenteral
10 AGENTES EMPREGADOS NA TERAPUTICA DE NUTRIO
PARENTERAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487
aminocidos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487
aminocidos para uso peditrico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 488
glicose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 489
lipdios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 490
Agentes Empregados na Teraputica de Nutrio Parenteral
10 AGENTES EMPREGADOS NA TERAPUTICA DE

NUTRIO PARENTERAL
Lenita Wannmacher
Em terapia de nutrio parenteral total, aminocidos em preparaes para

adultos e crianas, glicose e lipdos so introduzidos em solues injetveis ou
emulso. As solues de glicose tambm servem como diluentes e na concentra-
o de 50% usada para correo imediata de hipoglicemia.
aminocidos
Marcela de Andrade Conti

Apresentao
Soluo injetvel 100 mg/mL (10%).
Indicaes 5
Nutrio parenteral total
Contra-indicaes 5
Anria.
Desequilbrio cido-base grave.
Hipovolemia.
Encefalopatia e coma hepticos.
Hipersensibilidade a aminocidos presentes na formulao.
Precaues 5, 410
Uso hospitalar e restrito para prescrio apenas por especialista.
Administrao sem carboidratos pode causar cetonemia.
Em hiperamonemia, interromper e reavaliar o uso de aminocidos.
Em neonatos, sobretudo com baixo peso, empregar formulao especfica.
Adultos
Nutrio parenteral total
0,8-1,1 g/kg de peso corporal.
Insuficincia heptica grave: 0,8-1,1 g/kg.
Insuficincia renal: 0,6-1,0 g/kg (sem dilise) e 1,2-2,7 g/kg (em dilise).
Os aminocidos distribuem-se a todos os tecidos.
O metabolismo se d em todos os tecidos corporais, sendo aumentado em si-
tuao de estresse ou sepse e diminudo em insuficincias heptica ou renal.
Efeitos adversos 5
Flebite, tromboflebite, rubor no local da administrao.
Nusea.
Febre.
Distrbios eletrolticos, sndrome hiperosmolar, hiperamonemia, distrbios
metablicos, desidratao.
Aumento das enzimas hepticas e colestase intra-heptica.
Administrao concomitante com tetraciclina, por sua atividade antianab-
lica, pode diminuir os efeitos dos aminocidos.
487
Armazenar temperatura ambiente (15 a 30 oC) e ao abrigo da luz at a uti-
lizao.
A colorao da soluo varia de incolor a palha-lmpida. O amarelecimento
da mesma indica degradao do produto.
aminocidos para uso peditrico


Apresentao
Soluo injetvel 100 mg/mL (10%).
Indicaes 5
Nutrio parenteral total em pediatria
Contra-indicaes 5
Anria.
Desequilbrio cido-base grave.
Hipovolemia.
Encefalopatia e coma heptico.
Hipersensibilidade a aminocidos presentes na formulao.
Precaues 5, 410
Uso hospitalar e restrito para prescrio apenas por especialista.
Administrao sem carboidratos pode causar cetonemia.
Monitorar a concentrao plasmtica de nitrognio em pacientes com ure-
mia.
Em hiperamonemia, interromper e reavaliar o uso de aminocidos.
Lactentes (0 a 1 ano)
1,6-2,2 g/kg/dia.
Lactentes de baixo peso
3,0 g/kg/dia.
Em insuficincia heptica grave: 2,0 a 3,0 g/kg/dia.
Em insuficincia renal: 1,0 a 1,8 g/kg/dia (sem dilise) e 1,5 a 3,6 g/kg/dia
(em dilise).
Os aminocidos distribuem-se a todos os tecidos.
O metabolismo se d em todos os tecidos corporais, sendo aumentado em
situao de estresse ou sepse e diminudo em insuficincias heptica e renal.
Efeitos adversos 5
Flebite, tromboflebite, rubor no local da administrao.
Nusea.
Febre.
Distrbios eletrolticos, sndrome hiperosmolar, hiperamonemia, desidratao.
Distrbios metablicos.
Aumento das enzimas hepticas e colestase intra-heptica.
Armazenar temperatura ambiente (15 a 30 oC) e ao abrigo da luz at a uti-
lizao.
Incompatibilidades associadas aos aminocidos esto relacionadas princi-
palmente ao armazenamento aps mistura com glicose.
488
A colorao da soluo varia de incolor a palha-lmpida. O amarelecimento

da mesma indica degradao do produto.
glicose

Apresentao
Soluo injetvel 50 mg/mL (5%) e 500 mg/mL (50%).
Indicaes 1-3, 5, 6, 8
Reposio hdrica sem perda significativa de eletrlitos.
Hipoglicemia.
Veculo para administrao intravenosa de medicamentos.
Anria.
Coma diabtico ou hiperglicemia.
Hemorragia intracraniana ou intra-espinhal.
Delrio de abstinncia alcolica em pacientes desidratados.
Precaues 5, 6
Uso hospitalar.
Em diabetes melito e hiperglicemia pode ser necessrio aumentar a dose de
insulina.
Adultos
Reposio hdrica
As condies clnicas do paciente devem ser avaliadas para estabelecer
volume e velocidade de reposio.
Hipoglicemia
25 mL da soluo de glicose 50%, por infuso intravenosa em veia de
grande calibre, velocidade de 3 mL/minuto.
Neonatos e lactentes
Reposio hdrica
As condies clnicas do paciente devem ser avaliadas para estabelecer
volume e velocidade de reposio.
Hipoglicemia
250 a 500 mg/kg/dose, da soluo de glicose 50%, por infuso intravenosa
em veia de grande calibre, velocidade de 3 mL/minuto.
Solues hipertnicas apresentam pH baixo, causando irritao venosa e
tromboflebite.
Distrbios hdricos e eletrolticos.
Intoxicao por gua ou edema, em administrao prolongada ou infuso
rpida de grandes volumes.
Hiperglicemia, em administraes prolongadas de solues hipertnicas.
Incompatibilidade com ampicilina.
Conservar em temperaturas abaixo de 25 oC.
No utilizar solues turvas e descartar pores no utilizadas.
489
lipdios

Apresentao
Emulso injetvel 100 mg/mL (10%).
Indicao 4, 5, 8
Preveno ou tratamento de deficincia de cidos graxos.
Contra-indicaes 5
Hiperlipidemia.
Nefrose lipdica.
Pancreatite aguda com hiperlipidemia.
Precaues 4, 5
Cautela em pacientes com anemia, distrbios da coagulao, risco de embo-
lia gordurosa, doena pulmonar, pancreatite, hipercolesterolemia, hepatopa-
tias.
Neonatos prematuros ou com baixo peso tm risco aumentado de acmulo
de gordura nos pulmes.
Verificar presena de alergia a ovos ou a algum tipo de leo.
A bandagem em torno do cateter deve ser trocada a cada trs dias ou quando
estiver mida, suja ou solta.
Adultos
1,0 mL/minuto de emulso lipdica 10%, por infuso intravenosa, durante os
primeiros 15 a 30 minutos, aumentando a velocidade de infuso at o limite
de 500 mL em 4 ou 6 horas; dose mxima: 2,5 g/kg/dia e 60% do total dirio
de necessidade calrica.
Crianas
0,1 mL/minuto de emulso lipdica a 10%, por infuso intravenosa, durante
os primeiros 15 minutos, aumentando a velocidade de infuso at o limite de
100 mL/hora; dose mxima: 3,0 g/kg/dia e 60% do total dirio de necessidade
calrica.
Prematuros
0,5 g/kg, por infuso intravenosa, em 24 horas, velocidade de 1,0 g/kg em 4
horas; dose mxima: 3,0 g/dia.
Observaes:
A infuso pode ser atravs de veia perifrica ou cateter venoso central.
Em lactentes, deve-se utilizar sistema automatizado de infuso para garantir
melhor controle da velocidade de administrao de pequenos volumes da
emulso.
Sepse (mais freqente).
Calafrios, febre.
Dor de garganta.
Reaes alrgicas, urticria (raro).
Trombocitopenia (raro).
Hepatotoxicidade, ictercia (raro).
Dispnia.
490
Conservar em temperaturas entre 15 e 30 C. No congelar.
Incompatibilidades com: albumina, aminofilina, ampicilina, cefalotina, gen-
tamicina, penicilina, tetraciclina, tobramicina, cido ascrbico, cido flico,
cloreto de magnsio, cloreto de potssio, sais de clcio, heparina sdica, ci-
metidina, metildopa, fenitona e complexo vitamnico B.
A mistura com glicose e aminocidos deve ser efetuada com tcnica e cuida-
dos de assepsia adequados. Aps preparo, deve ser mantida sob refrigerao
e utilizada dentro de 24 horas.
No usar filtros com poros menores que 1,2 micra.
ATENO: 4, 5 h risco aumentado de morte em neonatos prematuros ou

com baixo peso por apresentarem maior suscetibilidade ao acmulo de gor-
dura nos pulmes, devido sua imaturidade heptica e baixa depurao
de lipdios.
491
11 Vitaminas e Substncias Minerais
11 VITAMINAS E SUBSTNCIAS MINERAIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . 495
cido flico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 497
calcitriol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 499
carbonato de clcio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 501
cloridrato de hidroxocobalamina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502
cloridrato de piridoxina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 504
cloridrato de tiamina e palmitato de tiamina . . . . . . . . . . . . . 505
fluoreto de sdio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 506
palmitato de retinol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 508
sulfato de magnsio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 509
sulfato ferroso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 509
Vitaminas e Substncias Minerais
11 VITAMINAS E SUBSTNCIAS MINERAIS
Lenita Wannmacher
Vitaminas so usadas para preveno e tratamento de estados de deficincia

especfica ou quando a dieta no traz aporte suficiente desses elementos. H
enorme consumo de preparaes vitamnicas, o que no mostra valor maior
do que com placebo411. Vitaminas hidrossolveis so comparativamente no-
txicas, mas o uso prolongado de altas doses de retinol, piridoxina e vitamina
D pode acarretar efeitos adversos graves. Suplementao de minerais por via
oral serve para preveno e tratamento de algumas condies freqentes, como
fraturas osteoporticas e cries.
cido flico serve para repor os estados deficitrios, corrigindo a anemia
megaloblstica decorrente. No deve ser administrado sem vitamina B12 con-
comitante em anemia megaloblsticas no-diagnosticadas, pois pode precipi-
tar neuropatia. Diversos estudos demonstraram que 50% ou mais dos defeitos
do tubo neural podem ser prevenidos se as mulheres receberem, alm do cido
flico usual da dieta, suplementos contendo cido flico antes e durante as pri-
meiras semanas de gravidez. Para mulheres sem histria prvia de concepto com
defeitos do tubo neural, mas com potencialidade de engravidar, recomenda-se
suplementao alimentar de 400 microgramas dirios de cido flico. Casais que
tm uma criana afetada por defeitos do tubo neural apresentam risco de 2% a
3% em outras gestaes. A suplementao com 4.000 microgramas/dia de cido
flico, iniciada um ms antes do perodo em que a mulher deseja engravidar e
prolongada pelos trs primeiros meses de gravidez, resulta em diminuio de 71%
nas recorrncias de defeitos do tubo neural.412-414 Metanlise415 envolvendo 6.425
mulheres estudou a suplementao de folato no perodo de periconcepo, verifi-
cando efeito protetor forte para a incidncia de defeitos do tubo neural (RR = 0,28;
IC95% 0,15-0,53). Tal suplementao no determinou aumento significativo de
aborto espontneo e gravidez ectpica, mas pode estar relacionada com gestaes
mltiplas. Tambm pode ser til como suplementao em anemias hemolticas,
sndromes de m-absoro, em pacientes em nutrio parenteral total e naqueles
recebendo metotrexato416. (ver item 14.1, pgina 645)
Calcitriol a forma ativa de vitamina D. Sua principal funo aumentar a
absoro intestinal de clcio e fsforo para promover mineralizao ssea. Em
pases continuamente ensolarados, os estados carenciais de vitamina D esto ge-
ralmente associados a insuficincias heptica e renal, da a incluso da forma ativa
(calcitriol). Em reviso do Clinical Evidence,417 a suplementao de vitamina D
para preveno de fratura em mulheres ps-menopusicas foi classificada como
benefcio provvel, em funo da discrepncia de resultados na literatura. Inclui
metanlise418 em que altas doses orais de vitamina D (colecalficerol e ergocalcife-
rol; 700-800 UI/dia), associadas ou no suplementao de clcio, reduziram o
risco de fraturas no-vertebrais (quadril e outras) em idosos, comparativamente a
placebo e clcio isolado, o mesmo no acontecendo com dose de 400 UI/dia. Em
reviso Cochrane,419 vitamina D sozinha no protegeu idosos contra fraturas no-
vertebrais, vertebrais ou quaisquer outras. No houve diferenas significativas de
eficcia entre anlogos de vitamina D comparados a ela. Calcitriol associou-se
a incidncia aumentada de efeitos adversos. Um ensaio clnico randomizado420
no evidenciou que a suplementao de clcio mais vitamina D reduza o risco
de fraturas clnicas em mulheres com um ou mais fatores de risco para fraturas.
Comparativamente a clcio e a placebo, alfacalcidiol e calcitriol, analisados em
conjunto, reduziram significativamente qualquer fratura, fraturas no-vertebrais
e vertebrais. No houve diferena significativa entre os dois anlogos de vitamina
D421. Comparando os anlogos calcitriol e alfacalcidiol vitamina D combinada
495
com placebo ou clcio, uma reviso sistemtica mostrou que os primeiros redu-
ziram todas as fraturas em maior proporo de mulheres (diferena de 10% dos
anlogos vs. placebo; diferena de 2% de vitamina D vs. placebo; P < 0,01). Os
anlogos demonstraram eficcia em fraturas no-vertebrais e vertebrais, supe-
rando a vitamina D. Em preveno secundria, os achados no fundamentam a
suplementao oral de rotina com clcio e vitamina D3, isoladamente ou em com-
binao, para evitar novas fraturas em idosos423. Em osteoporose induzida por
corticides, a associao de clcio e vitamina D previne a perda ssea em vrtebra
lombar e punho. Por ter preo baixo e reduzida toxicidade, a terapia profiltica
deve ser instituda em todos os pacientes que iniciam corticoterapia424. Vitamina
D deve ser dada por 24 meses a crianas de pele escura por sua inabilidade de pro-
duzir suficiente vitamina D3 pela pele. Vitamina D tambm usada em estados
deficitrios causados por sndrome de m-absoro ou doena crnica heptica,
bem como na hipocalcemia associada a hipotireoidismo411.
Hidroxocobalamina (vitamina B12) corrige a anemia megaloblstica resul-
tante de deficincia de vitamina B12. Como a causa da deficincia na maior
parte das vezes absortiva, sua reposio deve ser feita por via parenteral.425 (ver
item 14.1, pgina 645)
Piridoxina (vitamina B6) tem indicao emprica nas neurites perifricas,
como a induzida por hidrazida que impede a absoro intestinal de vitamina
B6. Altas doses so dadas em hiperoxalria e anemia sideroblstica. A suple-
mentao na gravidez e no parto no parece trazer benefcios sobre desfechos,
tais como fenda palatina, malformaes cardacas, desenvolvimento neurol-
gico, parto prematuro e pr-eclmpsia426. Tambm no se encontrou evidncia
de melhora de curto prazo em depresso, fadiga, sintomas de tenso e funes
cognitivas. No se conhece os efeitos da vitamina em idosos sadios no sentido
de prevenir demncia427.
Retinol (vitamina A) utilizado na profilaxia e tratamento de carncia de
vitamina A, cujos principais sintomas so xeroftalmia, cegueira noturna e cera-
tomalcia. Essa consiste em queratinizao e predisposio para perfurao de
crnea, causando cegueira em 250.000 crianas por ano, nos pases subdesen-
volvidos. Faz-se tratamento por um ano quando h sinais graves de xeroftalmia.
A suplementao tambm eficaz para se contrapor ao aumento de suscetibili-
dade a infeces, particularmente sarampo e diarria. Vitamina A deve ser dada
durante epidemia de sarampo para reduzir as complicaes411. Indica-se o trata-
mento de crianas maiores de seis meses com sarampo, aonde a suplementao
de vitamina A por dois dias diminuiu a morbimortalidade428. Em regies de
alto risco, deve haver distribuio universal peridica a pr-escolares e crianas
entre seis meses a trs anos, bem como a todas as gestantes a oito semanas do
parto. Tendo em vista a comprovao de efeito teratognico, o uso de retinol
deve restrito em mulheres grvidas.
Tiamina (vitamina B1) indicada para reposio em situaes de deficin-
cia desse nutriente, tais como: beribri, sndrome carencial clssica; encefalo-
patia de Wernicke, emergncia mdica que ocorre na desintoxicao alcolica;
sndrome de Korsakoff e polineuropatia que so manifestaes de deficincia
acentuada em etilistas; encefalomiopatia necrosante subaguda (sndrome de
Leigh). A deficincia tambm ocorre em doenas metablicas genticas. Para
o tratamento de situaes emergenciais em alcoolistas crnicos, com indispo-
nibilidade de via oral, foi disponibilizada a forma injetvel, a ser administrada
intravenosa e lentamente, em doses at 300 mg/dia. Reaes alrgicas podem
ocorrer, precoce e tardiamente, devendo haver a possibilidade de ressuscitao,
se necessrio.
Carbonato de clcio usado como suplemento da dieta em estados hipo-
calcmicos moderados, sozinho ou em associao com vitamina D. Pode ser
496
tambm empregado para reduzir a absoro de fosfatos em pacientes com

insuficincia renal crnica. A associao de clcio e vitamina D tem provvel
benefcio na preveno de fraturas em osteoporose da menopausa (ver em vita-
mina D)417. O uso de clcio isoladamente no parece trazer benefcio na reduo
de risco de fraturas em mulheres ps-menopusicas417. Reviso sistemtica430
no encontrou diferena significativa entre clcio (6002.000 mg) e placebo
em fraturas vertebrais e no-vertebrais em mulheres ps-menopusicas. Um
ensaio clnico randomizado431 que comparou carbonato de clcio (1.200 mg/
dia) a placebo em idosas no encontrou diferena significativa entre eles sobre
fraturas vertebrais aps 5 anos de seguimento. Outro ensaio clnico423 comparou
quatro tratamentos: clcio isolado (2.000 mg/dia); vitamina D isolada (800 UI/
dia); clcio mais vitamina D; e placebo. As estratgias isoladas no diferiram
significativamente do placebo. Em crianas sadias, a suplementao de clcio
no encontra fundamentao, embora tenha havido aumento de massa ssea
nos membros superiores. Esses resultados no podem ser extrapolados para
crianas com alterao do metabolismo sseo.
Fluoreto de sdio soluo bucal, administrada como bochechos, com efic-
cia comprovada na preveno da doena crie e na melhora clnica da sensibilida-
de dentinria. Os fluoretos possuem propriedades preventivas e teraputicas em
relao crie dentria, embora seu uso isolado no impea o desenvolvimento
desta, por ser doena multifatorial. Recomendam-se bochechos dirios com so-
luo de fluoreto de sdio a 0,2% (920 ppm) em pacientes com alta atividade de
crie. Leses dentrias cervicais no-cariosas tambm vm sendo tratadas com
fluoretos, pois resultam em hipersensibilidade, com grande desconforto ao pa-
ciente433. Em reviso sistemtica Cochrane,434 o uso regular e supervisionado de
bochechos com fluoreto associa-se a reduo de cries em crianas. Compara-
o entre bochechos, pastas e gis com fluoretos mostrou similar eficcia435. No
h clara sugesto de que vernizes sejam mais eficazes que bochechos. Fluoretos
tpicos (bochechos, gis, vernizes) adicionados a pastas com fluoreto induziram
modesta reduo de cries em comparao a pastas isoladamente436.
cido flico
Caroline Batista Franco Ribeiro

Apresentaes
Comprimido 5 mg.
Soluo oral 0,2 mg/mL.
Indicaes 1, 4-6
Tratamento de anemia megaloblstica associada deficincia de cido fli-
co.
Suplemento para preveno de defeito do tubo neural na gravidez.
Profilaxia e tratamento em situaes de deficincia de cido flico, como em
estados hemolticos crnicos ou em dilise renal.
Anemia megaloblstica no diagnosticada ou outro estado de deficincia de
vitamina B12, em que o uso de cido flico pode resultar em melhora aparente
da anemia, mas no impede a progresso das manifestaes neurolgicas.
Anemia aplsica e anemias normocticas.
Hipersensibilidade ao cido flico.
Precaues 1
Resistncia a tratamento pode ocorrer com reduzida hematopoiese, alcoolis-
mo e deficincia de outras vitaminas.
497
Cautela em gestantes que usam anticonvulsivantes como fenitona, fenobar-

bital e primidona, pois reduz a eficcia destes.
Categoria de gravidez: A.
Esquemas de administrao1-3, 5, 6
Adultos
Tratamento de anemia megaloblstica
5 mg/dia, por via oral, durante 4 meses; aps, a mesma dose a cada 7 dias.
Doses de at 15 mg/dia podem ser necessrias em estados de m absoro;
casos de resistncia podem requerer doses maiores.
Na gravidez: 5 mg/dia, at o termo.
Preveno de defeito fetal do tubo neural na gravidez
Preveno primria: 0,4 a 0,5 mg/dia, por via oral, desde 1 ms antes da
concepo at a semana 12 da gravidez.
Preveno secundria (histria de deficincia de cido flico em gravidez
anterior): 4 a 5 mg/dia, por via oral, desde 1 ms antes da concepo at a
semana 12 da gravidez.
Em mulheres sem suplemento e que se suspeitam grvidas, prescrever
imediatamente at a semana 12 da gravidez.
Preveno de deficincia de cido flico
0,15 a 0,2 mg/dia, por via oral.
Em gravidez e lactao: 0,8 mg/dia, por via oral.
Em estados hemolticos crnicos: 5 mg, por via oral, a cada 1 a 7 dias,
dependendo do estado da doena.
Tratamento de deficincia de cido flico
Dose deve ser individualizada de acordo com a gravidade da deficincia.
Crianas
Tratamento de anemia megaloblstica
Neonatos: 0,5 mg/kg/dia, por via oral, durante 4 meses; aps, a mesma
dose a cada 7 dias.
1 a 12 meses: 0,5 mg/kg/dia (mximo 5 mg), por via oral, durante 4 meses;
aps, a mesma dose a cada 7 dias.
Maiores de 1 ano: a mesma dose do adulto.
Preveno de deficincia de cido flico
1 ms a 12 anos: 0,25 mg/kg/dia (mximo de 10 g), por via oral.
acima de 12 anos: 5 a 10 mg/dia, por via oral.
Tratamento de deficincia de cido flico
Dose deve ser individualizada de acordo com a gravidade da deficincia.
Quase completamente absorvido pelo trato gastrintestinal.
Pico de efeito: 0,5 a 1,0 hora.
Biotransformao em fgado e plasma.
Eliminao renal.
Reao alrgica, incluindo broncoespasmo, eritema, febre, mal-estar geral,
rash cutneo ou prurido (incidncia rara).
Nusea, distenso abdominal, desconforto, flatulncia, gosto desagradvel na
boca (doses altas).
Distrbios do sono, confuso, irritabilidade, agitao, dificuldade de concen-
trao, depresso (doses altas).
Interaes medicamentosas 1, 2, 4-6
Diminui o efeito de fenitona e seu pr-frmaco fosfenitona, primidona e
fenobarbital, podendo necessitar reajuste de doses e monitoramento.
Pirimetamina pode perder sua eficcia, devendo haver substituio do cido
flico por cido folnico.
498
Sulfassalazina pode diminuir a absoro do cido flico.

Reduo das concentraes de cido flico pode ser induzida por contracep-
tivos orais, sulfassalazina, antituberculosos, lcool e antagonistas de cido
flico, como metotrexato, pirimetamina, triantereno, trimetoprima e sulfo-
namidas. Monitorar e, se necessrio, aumentar a suplementao.
A resposta hematopoitica de cido flico antagonizada por cloranfenicol.
Ensinar que so fontes alimentares principais de cido flico: vegetais verdes,
cereais, frutas, fgado.
Alertar que o aquecimento destri o cido flico dos alimentos (50% a 90%).
Orientar para notificar em caso de aparecimento de manifestaes neurol-
gicas, gastrintestinais e alrgicas.
Manter ao abrigo de ar e luz e temperatura ambiente, de 15 a 30 C. No
congelar.
Incompatibilidade com agentes oxidantes e redutores e ons de metais pesados.
ATENO: no deve ser administrado em caso de doena maligna depen-

dente de folato.
calcitriol

Sinonmia2, 5, 6, 7
1,25-colecalciferol, vitamina D3 ativa.
Apresentao
Cpsula 0,25 microgramas.
Indicaes 6, 7, 437
Carncia de vitamina D.
Raquitismo na infncia.
Osteomalcia no adulto.
Preveno de fraturas no-vertebrais em idosos com baixa ingesto de cl-
cio.
Suplementao em alimentao vegetariana.
Sndrome de m-absoro.
Situaes no-carenciais.
Hipoparatireoidismo.
Doena renal final.
Hipofosfatemia familiar.
Hipercalcemia.
Hipersensibilidade a calcitriol.
Hipervitaminose D.
Precaues 2, 3, 6, 7
Avaliar a quantidade de vitamina D ingerida na dieta e em suplementos ali-
mentares.
Adequada resposta a calcitriol depende de adequada ingesto de clcio na
dieta.
A terapia medicamentosa deve ser iniciada com a menor dose possvel e no
deve ser aumentada sem monitoramento dos nveis plasmticos de clcio.
499
Monitorar constantemente clcio e fosfato em hipoparatireoidismo e em pa-

cientes em dilise.
Usar com cautela em pacientes idosos com comprometimento coronrio, re-
nal (ver apndice D) e arteriosclerose.
Evitar calcitriol em presena de doena heptica grave.
Superdoses podem levar a hipercalcemia crnica, calcificao vascular gene-
ralizada, nefrocalcinose e calcificaes em outros tecidos.
Manter adequada ingesto de gua.
Observao: 1 micrograma de colecalciferol = 40 UI.
Uso profiltico
Adultos: 400 UI/dia (complementar a partir de dieta e exposio solar).
Gestantes: 400 UI/dia.
Lactentes predispostos ao raquitismo: 30.000 UI/dia, por curto perodo.
Prematuros ou lactentes: 400 UI/dia.
Uso teraputico
Adultos
Hipoparatireoidismo.
Inicial: 50.000-200.000 UI/dia. Manuteno: 25.000-100.000 UI/dia.
Osteomalcia
Inicial: 1.000-2.000 UI/dia. Manuteno: 400 UI/dia.
Sndrome de m-absoro
10.000 a 25.000 UI/dia.
Osteoporose
300 UI/dia.
Idosos: 700 UI/dia.
Crianas
Hipoparatireoidismo
1 a 8 anos: 10.000 a 25.000 UI/dia.
Raquitismo
Maiores de 8 anos: Inicial: 1.000 a 2.000 UI/dia. Manuteno: 400 UI/dia.
1 a 8 anos: 5.000 a 50.000 UI/dia.
Sndrome de m-absoro
1 a 8 anos: 10.000 a 25.000 UI/dia.
Hipofosfatemia familiar
1 a 8 anos: 25.000-100.000 UI/dia, alm de ingesto elevada de fosfato e
suplementao de clcio.
Incio de efeito: 2-6 horas.
Pico de concentrao: 3-6 horas (oral).
Durao de efeito: 3-5 dias.
Metabolismo: renal.
Excreo: bile e urina (aproximadamente 10%).
Fraqueza.
Anorexia, nusea, vmitos, boca seca, diarria, paladar metlico.
Poliria, polidipsia.
Calcificao tecidual.
Nefrotoxicidade, insuficincia renal.
Hipertermia.
Diminuio da libido.
500
Interaes medicamentosas 2, 3, 4, 6, 7
Aumento de efeito de calcitriol: primidona, fenitona, barbituratos, rifampi-
cina, glutetimida.
Diminuio de efeito de calcitriol: diurticos tiazdicos (hidroclorotiazida,
clortalidona, indapamida), corticosterides, colestiramina, colestipol.
Uso concomitante de calcitriol com anticidos: risco de hipermagnesemia.
Uso concomitante de calcitriol com digoxina: pode aumentar a toxicidade.
Estimular a ingesto de alimentos ricos em clcio, como leite e derivados.
Estimular para aumentar ou adotar exposio diria ao sol.
Orientar para a necessidade de adotar hidratao abundante.
Deve ser estocado entre 2 e 8 oC, em recipiente fechado e protegido da luz.
carbonato de clcio

Apresentao
Comprimido 1.250 mg (equivalente a 500 mg Ca++).
Indicaes 2-4, 6, 7, 9, 13
Tratamento e preveno da deficincia de clcio.
Tratamento da hiperfosfatemia em pacientes com insuficincia renal avana-
da ou associada a hiperparatireoidismo.
Hipercalcemia.
Clculo renal.
Hipofosfatemia.
Hipercalciria.
Precaues 2, 3, 4, 6, 7
Em pacientes com acloridria ou hipocloridria (comum em idosos), a absor-
o de carbonato de clcio pode estar reduzida, melhorando com a adminis-
trao junto s refeies.
Podem ocorrer hipercalcemia e hipercalciria em pacientes com hipopara-
tireoidismo que fazem reposio por perodos prolongados, junto com altas
doses de vitamina D.
Cautela em pacientes com insuficincia renal (ver apndice D), sarcoidose,
histria de nefrolitase.
Observao: 400 mg de clcio elementar = 1 g de carbonato de clcio = 20
mEq/g de clcio = 40% Clcio.
Adultos
Tratamento e preveno da deficincia de clcio
1-2 g/dia, por via oral, fracionados em 3 vezes ao dia, junto s refeies.
Tratamento de hiperfosfatemia associada a doena renal crnica ou hiperpa-
ratiroidismo secundrio
2,5 g/dia, por via oral, em doses divididas, aumentando para mais de 17 g/
dia, em doses divididas, se necessrio.
Crianas
Tratamento e preveno da deficincia de clcio
45 a 65 mg/kg/dia, por via oral, fracionados em 4 administraes.
Neonatos: 50 a 150 mg/kg/dia, por via oral, fracionados em 4 a 6 doses.
Dose mxima diria: 1 g.
501
Tratamento de hiperfosfatemia associada a doena renal crnica ou hiperpa-

ratiroidismo secundrio
As doses devem ser administradas 3 ou 4 vezes/dia, antes ou durante as
refeies, ajustadas se necessrio.
1 ms a 1 ano: 120 mg.
1 a 6 anos: 300 mg.
6 a 12 anos: 600 mg.
Absorvido no intestino delgado, dependendo da presena de vitamina D, pH
no lmen, idade, dose, presena ou ausncia de alimentos.
Efeitos adversos 2-4, 6, 7, 9, 13
Hipercalcemia, hipofosfatemia.
Cefalia.
Constipao, efeito laxativo, rebote cido, nusea, vmitos, dor abdominal,
flatulncia, anorexia, xerostomia, sndrome do leite alcalino.
Calculose urinria.
Aumenta efeitos de: diurticos tiazdicos (hipercalcemia e sndrome do leite
alcalino), digoxina (toxicidade).
A administrao de sais de clcio com poliestirenossulfonatos em pacientes
com deficincia renal pode reduzir a capacidade de ligar potssio e resultar
em alcalose metablica.
Diminui a absoro de ferro.
Estimular a prtica de exerccios fsicos, pela importncia na construo e
manuteno da massa ssea e preveno da osteoporose.
Explicar que adequadas quantidades de vitamina D ou exposio solar auxi-
liam na absoro de clcio.
Orientar para deixar intervalo de 1 a 2 horas para ingesto de outros medica-
mentos.
Orientar para evitar uso concomitante a alimentos ricos em fibras, lcool,
fumo ou cafena.
Estocar em temperatura entre 15 e 30 C, em recipiente bem fechado, exceto
se as especificaes do fabricante forem diferentes.
cloridrato de hidroxocobalamina

Sinonmia5, 6
Vitamina B12.
Apresentao
Soluo injetvel de 1mg/mL.
Indicao 1, 4, 5, 7
Anemia megaloblstica na deficincia de vitamina B12 (anemia perniciosa).
Hipersensibilidade a cobalto ou outras cobalaminas.
Atrofia hereditria do nervo ptico.
Precaues 2, 3, 4, 5, 7
O frmaco no deve ser administrado antes de diagnstico estabelecido de
deficincia de vitamina B12.
502
Evitar uso em prematuros.

No se recomenda uso prolongado em crianas.
Risco aumentado de fotossensibilidade com uso de hidroxocobalamina. Usar
protetor solar.
Pode aumentar substancialmente a presso sangnea.
Monitorar nveis de potssio srico durante as primeiras 48 horas. A reposi-
o do eletrlito, por vezes, necessria.
Adultos
Anemia megaloblstica sem comprometimento neurolgico
1 mg, por via intramuscular, 3 vezes na semana, por 2 semanas; a seguir, 1
mg, a cada 3 meses.
Anemia megaloblstica com comprometimento neurolgico
1 mg, em dias alternados, at remisso; ento, 1 mg a cada 2 meses.
Crianas
Anemia megaloblstica sem comprometimento neurolgico
0,025-1 mg, 3 vezes na semana, por 2 semanas; ento, 0,025 mg, 1 vez por
semana, at exame de sangue normal; depois, 1 mg a cada 3 meses.
Anemia megaloblstica com comprometimento neurolgico
1 mg, em dias alternados, at remisso; ento, 1 mg a cada 2 meses.
Tempo para pico de concentrao: 2 horas.
Durao de efeito: 1-3 meses, aps dose nica ou 6 meses a 5 anos, aps
mltiplas doses.
Metabolismo: fgado (90%).
Excreo: renal (60%-70%).
Aumento transitrio na presso sangnea (18%-28%).
Eritema (94%-100%) rash (20%-44%), prurido e reaes no local da injeo
(6%-39%).
Nusea (6%-11%).
Cefalia (6%-33%).
Colorao avermelhada na urina (100%).
Anafilaxia, angioedema, desenvolvimento de anticorpos, febre.
Reduo de efeito de hidroxocobalamina: cloranfenicol, lcool, aminossa-
licilatos, colchicina, cimetidina, ranitidina, omeprazol, aminoglicosdeos,
anticonvulsivantes e preparados de liberao lenta de potssio.
Orientar para adotar na dieta ou aumentar a ingesto de carnes, peixes, fru-
tos do mar, gema de ovos e produtos lcteos (leites e queijos fermentados).
Armazenar o medicamento temperatura ambiente (entre 15 e 30C), pro-
teger da luz e descartar a soluo reconstituda no utilizada em at 6 horas.
No congelar.
Incompatibilidade com: cido ascrbico, diazepam, dobutamina, dopamina,
fentanila, nitrito de sdio, nitroglicerina, pentobarbital, propofol, tiosulfato
de sdio, tiopental.
Compatibilidade com: cloreto de sdio a 0,9%, glicose a 5% e Ringer lactato.
A diluio deve chegar concentrao de 2,5 g/100 mL.
503
cloridrato de piridoxina

Sinonmia3, 5, 7
Vitamina B6.
Apresentao
Comprimido 50 mg.
Indicaes 1, 5, 7
Profilaxia e tratamento de deficincia de piridoxina.
Preveno de neurite perifrica induzida por frmacos.
Tratamento da sndrome de dependncia a piridoxina.
Contra-indicao 3
Hipersensibilidade piridoxina.
Precaues 5, 7
Pode ocorrer ataxia e neurite sensorial com uso prolongado de doses de 50
mg a 2 g.
Inibe a liberao de prolactina.
Dependncia e sndrome de retirada tm ocorrido em adultos recebendo
cerca de 200 mg/dia.
Categoria de risco na gravidez: A e C (dose superior a diettica recomenda-
da) (ver apndice A).
Adultos
Deficincia de piridoxina
Profilaxia: em gravidez e lactao, 1,5-2,5 mg/dia.
Tratamento: 25 a 50 mg, via oral, 3 vezes/dia.
Preveno de neurite perifrica induzida por frmacos
Tratamento da sndrome de dependncia a piridoxina
10-250 mg/dia.
Crianas
Deficincia de piridoxina
Neonatos: 50-100 mg/dia.
Lactentes: 2-15 mg/dia.
Crianas: 10-250 mg/dia.
Preveno de neurite perifrica induzida por frmacos
Neonatos: 5-10 mg, diariamente.
Crianas de 1 ms a 12 anos: 5-10 mg/dia.
Tratamento da sndrome de dependncia a piridoxina
10-250 mg/dia.
Ajuste de dose em:
insuficincia renal crnica: dose suplementar de 5 mg/dia.
hemodilise: dose suplementar de 10 mg/dia.
Pico de concentrao: 1,25 horas.
Excreo: renal (35-63%).
removvel por hemodilise.
Ocorrem em menos de 1%.
cido flico srico diminudo.
Reaes alrgicas (fotossensibilidade).
504
Cefalia, insnia.
Enzimas hepticas aumentadas, nusea.
Parestesia.
Diminuio da lactao.
Neuropatia perifrica relacionada a altas doses administradas por longos pe-
rodos de tempo.
Interaes medicamentosas 1, 2, 3, 4, 5, 7
Piridoxina diminui efeito de: levodopa, fenobarbital e fenitona. No caso de
levodopa, reduo do efeito ocorre quando h administrao sem o inibidor
da dopa-descarboxilase.
Orientar para adotar na dieta ou aumentar a ingesto de carnes, legumes e
cereais, que so ricos em piridoxina.
Deve ser armazenada em recipientes hermticos, temperatura de at 30 oC
e protegida da luz.
cloridrato de tiamina e palmitato de tiamina


Sinonmia1, 2, 3, 6, 7, 9, 13
Vitamina B1.
Apresentaes
Cloridrato de tiamina Comprimido de 300 mg.
Palmitato de tiamina Soluo injetvel 100.000 UI/mL.
Indicaes 1, 6, 7, 9, 13
Preveno e tratamento de deficincia da tiamina: pelagra, encefalopatia de
Wernicke, neuropatia perifrica em alcoolistas.
Distrbios genticos metablicos.
Hipersensibilidade a tiamina ou qualquer componente da formulao.
Precaues 1, 2, 3, 6, 7, 9, 13
Reservar a via parenteral para casos de coma ou hipotermia de etiologia
desconhecida, pois reaes anafilticas podem ocorrer durante ou imediata-
mente aps administrao intravenosa ou intramuscular.
Aplicar injees intravenosas lentamente (em torno de 10 minutos) e manter
recursos para o tratamento de anafilaxia no local de administrao.
Realizar teste intradrmico antes da administrao parenteral de doses usu-
ais de tiamina em pacientes com suspeita de sensibilidade tiamina.
Pacientes com deficincia nutricional de tiamina podem apresentar ataques
repentinos ou agravamento da encefalopatia de Wernicke quando glicose
administrada. Em caso de suspeita de deficincia de tiamina, administr-la
antes ou durante a infuso de fluidos contendo dextrose.
Nefropatia (ver apndice D).
Categoria de risco na gravidez: A e C (quando a dose utrapassar a recomen-
dada).
Observao: 100.000 UI/mL = 100 mg/mL; 1 mg = 2.000 UI.
Adultos
Deficincia de tiamina
Preveno: 1 a 1,2 mg/dia, por via oral.
505
Gestantes e nutrizes: 1,4 mg/dia, por via oral

Tratamento: 5 a 30 mg/dia, por via oral, em dose nica ou dividida em
3 vezes, por um ms.
Encefalopatia de Wernicke: 100 mg, por via intravenosa; aps, 50 a 100
mg/dia, por vias intravenosa ou intramuscular, at que se restabelea a
dieta oral.
Crianas
Deficincia de tiamina
Preveno: 10 a 50 mg/dia, por via oral, por 2 semanas; aps, 5 a 10 mg/dia,
por via oral, em 1 ms.
Tratamento: crianas: 10 a 25 mg/dia.
Distrbios genticos metablicos
neonatos: 50 a 200 mg/dia, por vias oral ou intravenosa.
1 ms a 12 anos: 100 a 300 mg/dia por vias oral ou intravenosa.
doena da urina do xarope de bordo: 5 mg/kg/dia, por vias oral ou intra-
venosa.
Absoro oral mxima: 8 a 15 mg/dia.
Metabolizao: heptica.
Excreo: renal.
Reaes de hipersensibilidade injeo (choque anafiltico).
Angioedema, rash (menos de 1%).
Parestesia, sensao de ardor (menos de 1%).
Colapso cardiovascular e morte, principalmente aps repetidas administra-
es intravenosas.
Interaes medicamentosas no so relatadas.
Ensinar que a vitamina B1 pode ser encontrada em vegetais frescos, carnes e
gros.
Alertar que bebidas alcolicas podem diminuir a absoro de vitamina B1.
Orientar para ingesto s refeies, de modo a aumentar a absoro.
Armazenar temperatura entre 15-30 C e com proteo de luz.
instvel em solues neutras ou alcalinas.
A estabilidade das solues de aproximadamente 100 dias.
Incompatibilidades: agentes oxidantes e redutores, bicarbonato, carboidra-
tos, citratos, eritromicina, metoexital, pentobarbital, fenobarbital, secobarbi-
tal, tiopental.
Em solues com sulfitos e bissulfitos se torna rapidamente inativo.
Colorao azulada indica oxidao, sendo aconselhvel o descarte da soluo.
fluoreto de sdio

Sinonmia5
Flor.
Apresentao
Soluo bucal 2 mg/mL (0,2%).
Indicaes 1, 4-6
Profilaxia da crie dental.
506
Hipersensibilidade dentinria.
Contra-indicaes 4
Hipersensibilidade a fluoreto, tartrazina ou qualquer componente da frmula.
Fluoretao da gua acima de 0,7 ppm (partes por milho).
Dieta pobre em sdio.
Precaues 4, 5
No exceder a dose recomendada.
No deglutir a soluo bucal.
Recomenda-se limpeza das superfcies dentrias previamente s aplicaes,
para maior contato do composto fluoretado com os dentes.
Crianas devem ser supervisionadas durante o uso de fluoreto tpico.
Uso excessivo ou prolongado pode causar fluorose dos dentes e alteraes
sseas em crianas.
Categoria de risco na gravidez: no estabelecida (ver apndice A).
Recomendam-se bochechos dirios para pacientes com risco de crie e aque-
les que utilizam braquetes ortodnticos. Solues com concentraes 0,2%
(920 ppm) so indicadas para uso semanal em pacientes com alta atividade
de crie ou hipersensibilidade dentinria. Em pacientes com hipossalivao,
irradiados de cabea e pescoo, a concentrao de 0,2% pode ser utilizada
diariamente. Bochechos dirios trazem maior benefcio na reduo de cries
do que usos semanal e quinzenal. Esse mtodo pode somar-se a tratamento
de quatro aplicaes de flor gel ou de clorexidina em pacientes com alta
atividade cariognica e com sensibilidade dentinria at que as leses sejam
inativadas ou a sensibilidade, reduzida. A quantidade de soluo recomen-
dada de 10 mL (1 colher das de sopa) durante 1 minuto, preferencialmente
antes de dormir, para que o flor permanea mais tempo na boca.
No deve haver absoro sistmica na aplicao tpica por bochechos.
Distrbios na formao do tecido dentrio (fluorose dentria) e modifica-
es em qualidade e quantidade de osso formado (osteofluorose) se houver
consumo crnico de altas quantidades.
Colorao dos dentes.
Rash.
Nusea, vmito.
Associao de bochechos de fluoreto aos de clorexidina a 0,12% em progra-
mas de preveno de cries em mulheres grvidas diminui o nvel salivar
de S. mutans e retarda a colonizao dessas bactrias nos conceptos por 4
meses.
Diminuio de efeito do fluoreto em presena de produtos contendo clcio,
magnsio e alumnio.
Orientar para no comer, beber ou escovar os dentes durante 30 minutos
aps a utilizao da soluo.
Orientar para adotar o perodo da noite, antes de dormir, para fazer os bo-
chechos.
Orientar para no utilizar outros frmacos (sais de clcio, hidrxido de alu-
mnio) ou alimentos ricos em clcio (leite, queijo, iogurte) no mnimo 2 ho-
ras antes e 2 horas aps a administrao do flor.
507
Armazenar o fluoreto de sdio em recipiente hermtico, em temperatura en-
tre 15 e 30 C.
Observar o prazo de validade indicado pelo fabricante.
palmitato de retinol

Sinonmia1, 2, 3, 5, 7, 13
Vitamina A.
Apresentaes
Cpsula 200.000 UI.
Soluo oleosa 150.000 UI/mL.
Deficincia de vitamina A.
Suplementao em crianas com sarampo e suas complicaes.
Hipersensibilidade vitamina A ou outros componentes da frmula.
Hipervitaminose A.
Gravidez.
Sndrome de m absoro (via oral).
Precaues 1, 2, 3, 5, 7, 13
A ingesto de quantidade excessiva pode produzir hipervitaminose A, prin-
cipalmente em crianas.
Insuficincia renal crnica (ver apndice D).
Observao: 1 UI de vitamina A = 0,3 microgramas de retinol; 1 mg = 3333
unidades.
Adultos
Deficincia de vitamina A
50.000 a 100.000 UI/dia, por via oral, por 1-7 dias; aps, 5.000 a 75.000
UI/dia, por vrias semanas.
Crianas
Deficincia de vitamina A
menos de 1 ano: 5.000 UI/kg/dia, por via oral, em uma dose por dia, du-
rante ou aps as refeies.
1-8 anos: 5.000-10.000 UI/kg/dia, por via oral, em uma dose diria, du-
rante 5 dias ou at melhora do quadro.
mais de 8 anos: 500.000 UI/dia, por via oral, em uma dose diria, durante 3
dias, passando para 50.000 UI/dia durante 14 dias e depois, 10.000-20.000
UI/dia, durante 2 meses.
Suplementao em crianas com sarampo e suas complicaes
6 meses a 1 ano: 100.000 UI, por via oral, em dose nica, repetindo no dia
seguinte e quatro semanas aps.
Crianas com mais de 1 ano: 200.000 UI, por via oral, em dose nica,
repetindo no dia seguinte e quatro semanas aps.
Absoro depende dos lipdios da dieta.
Pico plasmtico: 4-5 horas.
Excreo: fezes.
508
A hipervitaminose A ocorre de 1% a 10%.
Irritabilidade, cefalia, letargia, indisposio, presso intracraniana aumen-
tada.
Perda de peso, pele seca ou rachada, alopecia ou cabelos secos.
Hepatoesplenomegalia, ictercia, hipercalcemia, fosfatase alcalina aumenta-
da.
Leucopenia.
Dores sseas, fechamento prematuro das epfises.
Hipomenorria.
Edema.
A suspenso do tratamento causa regresso da maioria dos sintomas dentro
de poucas semanas.
Com minociclina: aumento do risco de hipertenso intracraniana benigna.
Com anticoagulantes (heparina, varfarina, dicumarol, femprocumona, clopi-
dogrel) aumento do risco de sangramento.
Com retinides (bexaroteno, acitretina, isotretinona e tretinona): aumenta
o risco de hipervitaminose A e toxicidade retinide.
Alertar para adotar na dieta leite, fgado, frutas e verduras, que so ricos em
retinol.
Orientar para notificar se surgirem reaes adversas com o uso da vitamina.
Alertar para notificar se houver gravidez.
Armazenar em recipientes hermticos, preferencialmente em atmosfera de
gs inerte, protegida da luz, em temperatura entre 15-30 C.
sulfato de magnsio
(ver pgina 481)
sulfato ferroso

Apresentaes
Comprimido de 40 mg de Fe++.
Soluo oral 25 mg de Fe++/mL.
Indicaes1-6
Profilaxia em estados de deficincia de ferro (em situaes de aumento da
demanda, como gravidez, lactao, fases de crescimento rpido, recm-nas-
cidos com baixo peso e lactentes alimentados com frmulas lcteas).
Tratamento de anemia ferropriva (conseqente a sangramentos agudos ou
crnicos em hipermenorria, metrorragia, hematria, hemoglobinria, he-
mossiderose, hemoptise, epistaxes recorrentes, traumatismos e sangramento
secundrio a esofagite de refluxo, lcera pptica, gastrite, neoplasias e para-
sitoses).
Tratamento de anemia ferropriva (devida m-absoro que ocorre em do-
ena celaca, gastrectomia, anemia perniciosa com atrofia gstrica, doena
inflamatria crnica e, menos freqentemente, por dficit diettico).
Contra-indicaes 1-6
Hemossiderose, hemocromatose, hemoglobinopatias.
509
Anemias no associadas deficincia de ferro.

Pacientes submetidos a repetidas transfuses sangneas.
Ferroterapia parenteral.
Hipersensibilidade ao ferro.
Sobrecarga de ferro no organismo.
Porfiria cutnea tardia.
Precaues 1, 4-6
No deve ser administrado por mais de seis meses.
Cautela em pacientes com lcera pptica, enterite regional, colite ulcerativa,
estreitamento intestinal, divertiIculose.
Reduo da funo heptica, insuficincia renal crnica, doena de Hodgkin,
artrite reumatide e alcoolismo so condies que levam a acmulo de ferro.
Sulfato ferroso pode causar resultados falso-negativos em testes com glicose
oxidase.
Monitorizar concentraes plasmticas de ferritina e ferro para reconhecer e
prevenir a hemossiderose.
Sobredosagem de ferro em crianas mais comum do que em adultos, usu-
almente acidental e podendo causar efeitos txicos.
Idosos podem requerer doses orais maiores de ferro para corrigir anemia.
Esquemas de administrao1-3, 5
Adultos
Profilaxia em situaes que podem ocasionar deficincia de ferro (exceto gra-
videz)
200 mg (equivalente a 40 mg de ferro elementar), uma ou duas vezes ao
dia.
Suplementao de ferro na gravidez
25 mg/dia so eficazes na preveno da deficincia de ferro em 80-90%
das gestantes.
Tratamento de anemia ferropriva
180 mg/dia de ferro elementar, por via oral, divididos em 3 a 4 tomadas
dirias.
Aps serem atingidos os nveis normais de hemoglobina, o tratamento
deve ser continuado por mais 3 meses para repor o estoque de ferro do
organismo.
Tratamento de anemia ferropriva (em pacientes em uso de eritropoietina e sub-
metidos a hemodilise)
Iniciar com dose oral de pelo menos 200 mg de ferro elementar por dia,
divididos em duas ou trs doses.
Se no forem atingidos nveis de saturao de transferrina (pelo menos
20%) e valores apropriados de ferritina srica (pelo menos 100 nanogra-
mas/mL), hemoglobina (11 a 12 g/dL) e hematcrito (33 a 36%), reco-
menda-se administrao de ferro intravenoso.
Adolescentes
Suplementao de ferro na gravidez
25 mg/dia so eficazes na preveno da deficincia de ferro em 80-90%
das gestantes.
50-60 mg de ferro elementar, por via oral, 1-2 vezes por semana, durante
12 semanas.
Crianas
Profilaxia em situaes que podem ocasionar deficincia de ferro
Maiores de 5 anos: 2 mg/kg/dia de ferro elementar (mximo de 30 mg),
por via oral.
Menores de 5 anos: 30 mg/dia de ferro elementar, por via oral.
510
Prematuros: dose inicial, 2 mg/kg/dia de ferro elementar (mximo de 15

mg), por via oral, divididos em 1-3 doses. Aps, 1 mg/kg/dia.
Lactentes: 1-2 mg/kg/dia de ferro elementar (mximo de 15 mg), por via
oral, divididos em 1-3 doses.
Prematuros: 2-4 mg/kg/dia de ferro elementar (mximo de 15 mg), por
via oral, divididos em 3 doses.
Lactentes e crianas: 3-6 mg/kg/dia de ferro elementar, por via oral, divi-
didos em 1-3 doses.
A suplementao de ferro tambm pode ser requerida para produzir res-
posta tima eritropoietina em crianas deficientes de ferro com insufici-
ncia renal crnica ou em crianas prematuras.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes1, 2, 4-6
Sais ferrosos so melhor absorvidos do que sais frricos.
O ferro irregularmente e incompletamente absorvido no trato gastrintes-
tinal; a secreo cida do estmago auxilia a absoro; a porcentagem de
absoro afetada por forma do sal, quantidade administrada, esquema de
administrao, tamanho do estoque de ferro do organismo e estado de defi-
cincia de ferro (a absoro chega a 25%).
Apesar de as preparaes de ferro serem mais bem absorvidas no estmago
vazio, podem ser administradas aps as refeies para reduzir efeitos adver-
sos gastrintestinais.
Estimuladores da absoro de ferro no-heme presentes na dieta so: carnes
e outros tecidos animais (protenas contendo cistena) e cido ascrbico (vi-
tamina C).
Inibidores da absoro de ferro no-heme presentes na dieta so: cido ftico
(gros no refinados e soja), polifenis (ch, caf, cacau, vinho tinto), clcio,
fsforo e certas protenas (de soja, albumina de ovo e casena).
A ingesto de ferro noite aumenta sua absoro.
Absoro oral de ferro pobre em pacientes em dilise peritoneal contnua.
Latncia: resposta hematolgica aparece em 2 semanas, aumentando a pro-
duo de hemoglobina em torno de 2 g/dL nas primeiras 3 semanas de trata-
mento.
Tempo para o pico de concentrao plasmtica (via oral): 2 horas.
O ferro estocado como ferritina ou hemossiderina, primariamente em he-
patcitos e no sistema retculo endotelial, com algum armazenamento no
msculo.
Meia-vida: 6 horas.
Apenas quantidade muito pequena de ferro excretada; a conservao do
ferro corporal e a falta de um mecanismo excretor para o excesso de ferro so
as causas para a sobrecarga corporal do mineral quando h dose excessiva na
terapia ou repetidas transfuses sangneas.
Efeitos adversos1, 2, 4, 5
Constipao (principalmente em idosos), fezes escuras, nusea (freqente).
Diarria, dor epigstrica, irritao gastrintestinal, pirose.
Hemossiderose (em terapia prolongada ou administrao excessiva).
Solues orais podem causar manchas nos dentes.
Nota: Se ocorrerem efeitos adversos, estes podem ser diminudos por meio
de reduo da dose, substituio por outro sal de ferro com menor contedo
de ferro elementar, aumento gradual da dose diria e administrao do me-
dicamento com alimento.
Interaes medicamentosas1, 2, 5
Ferro reduz efeitos de: zinco, micofenolato de mofetila, levodopa, metildopa,
fluorquinolonas, penicilamina, doxiciclina, minociclina e tetraciclina.
511
Uso concomitante de omeprazol e ferro pode reduzir a biodisponibilidade do

ferro no-heme.
Uso concomitante de levotiroxina e ferro pode resultar em hipotiroidismo.
A ingesto concomitante de derivados do leite, assim como de sais de clcio
e de magnsio, diminui a biodisponibilidade do ferro.
cido ascrbico aumenta a absoro de ferro.
Anticidos e alimentos que contm cido ftico diminuem a absoro de fer-
ro.
Orientaes aos pacientes1, 2, 4
Estimular a adoo na dieta de carne vermelha magra, frango, peru e peixe.
Reforar cuidados em situaes de hemocromatose, hemossiderose, hemo-
globinopatias, outras condies anmicas, repetidas transfuses sangneas,
lcera pptica, colite ulcerativa, entre outros.
Orientar para ingerir o sulfato ferroso com estmago vazio, 1 hora antes ou 2
horas depois das refeies para aumentar a absoro do ferro.
Orientar para a preferncia da ingesto aps as refeies se houver necessida-
de de reduzir efeitos adversos gastrintestinais.
Orientar para ingerir com 250 mL de gua ou suco de fruta ou com 120 mL
para crianas.
Ensinar que as preparaes lquidas contendo sais de ferro devem ser bem
diludas em gua e, se possvel, tomadas atravs de um canudinho para pre-
venir manchas nos dentes.
Alertar que o sulfato ferroso no deve ser administrado por mais de 6 me-
ses.
Alertar para notificar se surgirem efeitos txicos ou suspeita de envenena-
mento.
Alertar sobre a possvel ocorrncia de escurecimento das fezes.
Soluo oral e comprimido: manter temperatura ambiente, de 15 a 30 C,
em um recipiente bem fechado. No congelar a soluo.
Incompatibilidades: dopamina, cido flico (formao de precipitado), mor-
fina, fentolamina, plicamicina, polimixina B, prometazina (os ons de ferro
aceleram a degradao de prometazina) e tiamina.
512
Referncias
Referncias
1. World Health Organization. WHO model formulary 2006. Geneva: WHO; 2006. Available
from: <http://mednet3.who.int/EMLib/modelFormulary/modelFormulary.asp>.
2. British Medical Association and Royal Pharmaceutical Society of Great Britain. British
National Formulary. 54th. ed. London: BMJ Publishing Group and APS Publishing;
2007. Available from: <http://www.bnf.org>.
3. British Medical Association, the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, the
Royal College of Paediatrics and Child Health, and the Neonatal and Paediatric
Pharmacists Group. British National Formulary for Children. London: BMJ Publishing
Group, RPS Publishing and RCPCH Publications; 2007.
4. Klasco RK, editor. USP DI Drug Information for Health Care Professional [Database
on the Internet]. Greenwood Village (Colorado): Thomson MICROMEDEX;
1974-2006. [Cited 2006 Oct 5]. Available from: <http://www.periodicos.capes.gov.
br>.
5. Klasco RK, editor. DRUGDEX System [Database on the Internet]. Greenwood Village
(Colorado): Thomson MICROMEDEX; 1974-2006. [Cited 2006 Oct 5]. Available
form: <http://www.periodicos.capes.gov.br>.
6. Klasco RK, editor. Martindale: the extra pharmacopoeia. [Database on the Internet].
Greenwood Village (Colorado): Thomson MICROMEDEX; 1974-2006. [Cited 2006
Oct 5]. Available from: <http://www.periodicos.capes.gov.br>.
7. Escola Nacional de Sade Pblica. Ncleo de Assistncia Farmacutica. Fundamentos
farmacolgicos-clnicos dos medicamentos de uso corrente 2002. Rio de Janeiro: ENSP;
2002. [CD-rom]
8. Wannmacher L, Bermudez JAZ, Reis, ALA, Osorio-de-Castro CGS, Pepe VLE, Luiza
VL, Bonfim J R.A, Silver LD, Marn N. Formulrio Teraputico Nacional. Rio de
Janeiro : ENSP; 2000. [mimeo]
9. Lacy CF, Armstrong LL, Goldman MP, Lance LL. Drug information handbook
2005-2006. Hudson: Lexi-Comp; 2005.
10. Tatro DS, editor. Drug Interaction Facts 2005: the authority on drug interactions. St.
Louis: Facts & Comparisons; 2005.
11. Briggs GG, Freeman RK, Yafee SJ. Drugs in pregnancy and lactation. 6th. ed.
Philadelphia: Williams & Wilkins; 2005.
12. Dukes MNG, Aronson JK, editors. Meylers side effects of drugs. 14th. ed. Amsterdam:
Elsevier; 2000.
13. McEvoy GK, editor. AHFS Drug information. Bethesda, MD: ASHP; 2006.
14. Evers AS, Crowder CM, Balser JR. General anesthetics. In: Brunton LL, Lazo JS,
Parker KL, editors. Goodman & Gilmans the pharmacological basis of therapeutics.
11th. ed. New York: McGraw-Hill; 2006: 341-68.
15. Moraes RS, Fuchs FD. Oxignio. In: Fuchs FD, Wannmacher L, Ferreira MBC,
editores. Farmacologia clnica: fundamentos da teraputica racional. 3a. ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan; 2004: 760-8.
16. Westrin P. Intravenous anaesthesia in paediatric patients. Acta Anaesthesiol Scand
1999; 43(suppl 114): 50-1.
17. McQueen AL, Baroletti AS. Adjuvant ketamine analgesia for the management of
cancer pain. Ann Pharmacother 2002; 36: 1614-9.
18. Dodds C. General anaesthesia. Practical recommendations and recent advances.
Drugs 1999; 58(3): 453-67.
19. Nakayama S, Furukawa H, Yanai H. Propofol reduces the incidence of emergence
agitation in preschool-aged children as well as in school-aged children: a comparison
with sevoflurane. J Anesth 2007; 21(1): 19-23.
20. Bloomstone JA. Propofol: A Novel Treatment for Breaking Migraine Headache. Am
Soc Anesth 2007; 106 (2): 405-6. [Letter]
21. Kelly DF, Goodale DB, Williams J, Herr DL, Chappell ET, Rosner MJ et al. Propofol in
the treatment of moderate and severe head injury: a randomized, prospective double-
blind pilot trial. J Neurosurg 1999; 90: 1042-52.
22. Fragen RJ, Avram MJ. Barbiturates. In: Miller RD, ed. Anesthesia. 5th. ed. Philadelphia:
Churchill Livingstone; 2000: 209-27.
513
23. Walker K J, Smith A F, Pittaway A J. Premedication for anxiety in adult day surgery
(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2007. Oxford: Update
Software.
24. Reves JG, Glass PSA, Lubarsky DA. Nonbarbiturate intravenous anesthetics. In:
Miller RD, ed. Anesthesia. 5th. ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000: 228-72.
25. Catterall WA, Mackie K. Local anesthetics. In: Brunton LL, Lazo JS, Parker KL, eds.
Goodman & Gilmans the pharmacological basis of therapeutics. 11th. ed. New York:
McGraw-Hill; 2006: 369-86.
26. Requa-Clark BS. Local anesthetics. In: Requa-Clark B. Applied pharmacology for the
dental hygienist. 4th. ed. St. Louis: Mosby; 2000: 213-35.
27. Strichartz GR, Berde CB. Local anesthetics. In: Miller RD, ed. Millers Anesthesia. 6th.
ed. Philadelphia: Elsevier; Churchill Livingstone; 2005: 573-603.
28. Naftalin LW, Yagiela JA. Vasoconstritors: indications and precautions. Dent Clin N
Am 2002; 46: 733-46.
29. Neal JM. Effects of epinephrine in local anesthetics on the central and peripheral
nervous systems: neurotoxicity and neural blood flow. Reg Anesth Pain Med 2003;
28(2):124-34.
30. Berde CB, Strichartz GR. Local anesthetics. In: Miller RD, ed. Anesthesia. 5th. ed.
Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000: 491-521.
31. Hodgson PS, Neal JM, Pollock JE, Liu SS. The neurotoxicity of drugs given
intrathecally. Anesth Analg 1999; 88:797-809.
32. Zaric D, Christiansen C, Pace NL, Punjasawadwong Y. Transient neurologic
symptoms (TNS) following spinal anaesthesia with lidocaine versus other local
anaesthetics (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2007. Oxford:
Update Software.
33. Ferreira MBC. Anestsicos locais. In: Fuchs FD, Wannmacher L, Ferreira MBC eds.
Farmacologia clnica: fundamentos da teraputica racional. 3a. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan; 2004: 205-27.
34. Savarese JJ, Caldwell JE, Lien CA, Miller RD. Pharmacology of muscle relaxants
and their antagonists. In: Miller RD, ed. Anesthesia. 5th. ed. Philadelphia: Churchill
Livingstone; 2000: 412-90.
35. Meakin GH. Muscle relaxants in paediatric day case surgery. Eur J Anaesthesiol 2001;
18 (Suppl 23): 47-52.
36. Sparr HJ. Choice of the muscle relaxant for rapid-sequence induction. Eur J
Anaesthesiol 2001; 18 (suppl 23):71-6.
37. Perry J, Lee J, Wells G. Rocuronium versus succinylcholine for rapid sequence
induction intubation (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2007.
Oxford: Update Software.
38. Ferreira MBC. Relaxantes musculares perifricos. In: Fuchs FD, Wannmacher L,
Ferreira MBC (eds.). Farmacologia clnica: fundamentos da teraputica racional. 3a.
39. Taylor P. Agents acting at the neuromuscular junction and autonomic ganglia. In:
Brunton LL, Lazo JS, Parker KL, eds. Goodman & Gilmans the pharmacological basis
of therapeutics. 11th. ed. New York: McGraw-Hill; 2006: 217-36.
40. Khuenl-Brady KS, Reitstatter B, Schlager A, Schreithofer D, Luger T, Seyr M, et al.
Long-term administration of pancuronium and pipecuronium in the intensive care
unit. Anesth Analg 1994; 78: 1082-6.
41. Murray MJ, Coursin DB, Scuderi PE, Kamath G, Prough DS, Howard DM, Abou-
Donia MA. Double-blind, randomized, multicenter study of doxacurium vs.
pancuronium in intensive care unit patients who require neuromuscular-blocking
agents. Crit Care Med 1995; 23: 450-8.
42. Gales BJ, Gales MA.Pyridostigmine in the treatment of orthostatic intolerance. Ann
Pharmacother 2007; 41(2):314-8.
43. Cools F, Offringa M. Neuromuscular paralysis for newborn infants receiving
mechanical ventilation (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2007.
514
Referncias
44. Oxford league table of analgesics in acute pain. Oxford: Bandolier, 2007. [Cited 2007
Jul 06]. Available from: <http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/booth/painpag/Acutrev/
Analgesics/Leagtab.html>.
45. Wannmacher L. Analgsicos no-opiides. In: Wannmacher L, Ferreira MBC, eds.
Farmacologia clnica para dentistas. 3a. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2007:
205-13.
46. WANNMACHER, Lenita ; FERREIRA, M. B. C. . Febre: mitos que determinam
condutas. Uso Racional de Medicamentos Temas Selecionados, Braslia, 2004;
1(9):1-6.
47. Meremikwu M, Oyo-Ita A. Physical methods for treating fever in children (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, Issue 1; 2007. Oxford: Update Software.
48. Eiland LS, Berger BA. Pediatric OTC medications. Part III: fever. US Pharmacist
2003; 28 (12). [Cited 2007 Jun 17]. Available from: <http://www.unb.br/fs/
farmacologiaclinica/analgesicosantipireticosetratamentodaenxaquecalenita.pdf>.
49. Mayoral CE, Marino RV, Rosenfeld W, Greensher J. Alternating antipyretics: is this an
alternative? Pediatrics 2000; 105: 1009-12.
50. BMJ Publishing Group, Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, RCPCH
Publications. BNF for children 2005. London: BMJ Publishing Group, Royal
Pharmaceutical Society of Great Britain, RCPCH Publications, 2005: 224-7.
51. Prescott LF. Therapeutic misadventure with paracetamol: fact or fiction? Am J Ther
2000; 7: 99-114.
52. Burke A, Smyth E, Fitzgerald GA. Analgesic-antipyretic agents: pharmacotherapy of
gout. In: Brunton LL, Lazo JS, Parker KL eds. Goodman & Gilmans the pharmacological
basis of therapeutics. 11th. ed. New York: McGraw-Hill, 2006: 671-715.
53. Dart RC, Kuffner EK, Rumack BH. Treatment of pain or fever with
paracetamol(acetaminophen) in the alcoholic patient: a systematic review. Am J Ther
2000; 7 (2):123-34.
54. Spigset O, Hagg S. Analgesics and breast-feeding: safety considerations. Paediatr
Drugs 2000; 2:223-38.
55. Trluyer JM, Tonnelier S, dAthis P, Leclerc B, Jolivet-Landron I, Pons G. Antipyretic
efficacy of an initial 30 mg/kg loading dose of acetaminophen versus a 15 mg/kg
maintenance dose. Pediatrics 2001; 108:73.
56. Averbuch M, Katzper M. Severity of baseline pain and degree of analgesia in the third
molar post-extraction dental pain model. Anesth Analg 2003; 97 (1):163-7.
57. Henry D, Lim LL, Garcia Rodriguez LA, Perez Gutthann S, Carson JL, Griffin M, et
al. Variability in risk of gastrointestinal complications with individual non-steroidal
anti-inflammatory drugs: results of a collaborative meta-analysis. BMJ 1996; 312:
1563-6.
58. Bjornsson GA, Haanaes HR, Skoglund LA. A randomized, double-blind crossover
trial of paracetamol 1000 mg four times daily vs ibuprofen 600 mg: effect on swelling
and other postoperative events after third molar surgery. Br J Clin Pharmacol 2003; 55
(4):405-12.
59. Wahba H. The antipyretic effect of ibuprofen and acetaminophen in children.
Pharmacotherapy 2004; 24: 280-4.
60. Wannmacher L. Paracetamol versus Dipirona: como mensurar o risco? In: OPAS. Uso
racional de medicamentos Temas Selecionados, Braslia, 2005;2(5):1-7.
61. Edwards JE, Meseguer F, Faura CC, Moore RA, McQuay HJ. Single dose dipyrone for
acute postoperative pain (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2007.
62. Edwards JE, Meseguer F, Faura C, Moore RA, McQuay HJ. Single dose dipyrone for
acute renal colic pain (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2007.
63. Wong A, Sibbald A, Ferrero F, Plager M, Santolaya ME, Escobar AM, Campos
S, Barragan S, De Leon Gonzalez M, Kesselring GL; Fever Pediatric Study Group.
Antipyretic effects of dipyrone versus ibuprofen versus acetaminophen in children:
results of a multinational, randomized, modified double-blind study. Clin Pediatr,
(Phila) 2001; 40 (6):313-24.
515
64. Gozzoli V, Treggiari MM, Kleger GR, Roux-Lombard P, Fathi M, Pichard C, Romand
JA. Randomized trial of the effect of antipyresis by metamizol, propacetamol or
external cooling on metabolism, hemodynamics and inflammatory response.
Intensive Care Med 2004; 30:401-7.
65. Oborilova A, Mayer J, Pospisil Z, Koristek Z. Symptomatic intravenous antipyretic
therapy: efficacy of metamizol, diclofenac, and propacetamol. J Pain Symptom
Manage 2002; 24: 608-15.
66. Ibanez L, Vidal X, Ballarin E, Laporte JR. Agranulocytosis associated with dipyrone
(metamizol). Eur J Clin Pharmacol 2005; 60(11):821-9.
67. Schonhofer PS. Dipyrone (Metamizol): Restored to Good Reputate? Internistiche
Praxis 1999; 39: 184 -5. Availale from: <http://www.sobravime.org.br/disc_dipirona.
html>.
68. Sharpe CR, Franco EL. Use of dipyrone during pregnancy and risk of Wilms tumor.
Brazilian Wilms Tumor Study Group. Epidemiology 1996; 7:533-5.
69. Bar-Oz B, Clementi M, Di Giantonio E, Greenberg R, Beer M, Merlob P, et al.
Metamizol (dipyrone, optalgin) in pregnancy, is it safe? A prospective comparative
study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005; 119 (2):176-9.
70. BRASIL. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Bulrio Eletrnico da Anvisa.
[Citado 2007 jul. 11]. Disponvel em: <http://bulario.bvs.br>.
71. Gutstein HB, Akil H. Opioid analgesics. In: Brunton LL, Lazo JS, Parker KL, eds.
McGraw-Hill; 2006: 547-90.
72. Ferreira MBC, Hidalgo MPL, Caumo W. Analgsicos Opiides. In: Wannmacher
L, Ferreira MBC, eds. Farmacologia clnica para dentistas. 3a. ed. Rio de Janeiro:
73. Maxwell SRJ, Bateman DN. Choice of opioid analgesics in postoperative care. Lancet
2007; 369 (9578): 2000. [Letter]
74. Kosinski M, Janagap C, Gajria K, Schein J, Freedman J. Pain relief and pain-related
sleep disturbance with extended-release tramadol in patients with osteoarthritis. Curr
Med Res Opin 2007; Jun 1, 23(7):1615-26.
75. Moore A, Collins S, Carroll D, McQuay H, Edwards J. Single dose paracetamol
(acetaminophen), with and without codeine, for postoperative pain (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2007. Oxford: Update Software.
76. Wannmacher L, Ferreira MBC. Enxaqueca: Mal Antigo Com Roupagem Nova. In:
OPAS. Uso racional de medicamentos Temas Selecionados, Braslia, 2004;1(8):1-7.
77. Goadsby PJ, Lipton RB, Ferrari MD. Drug therapy: migraine current understanding
and treatment. New Engl J Med 2002; 346: 257-70.
78. Morillo LE. Migraine headache. BMJ Clinical Evidence. Web publication date: 01 May
2004 (based on August 2003 search)
79. Tomkins GE, Jackson JL, OMalley PG, Balden E, Santoro JE.Treatment of chronic
headache with antidepressants: a meta-analysis. Am J Med 2001; 111: 54-63.
80. Morey SS. Guidelines on migraine: Part 5. Recommendations for specific prophylactic
drugs. Am Fam Physician 2000; 62: 2535-9.
81. Eiland LS, Jenkins LS, Durham SH. Pediatric Migraine: pharmacologic agents for
prophylaxis. Ann Pharmacother 2007 Jun 5.
82. Lipton RB, Baggish JS, Stewart WF, Codispoti JR, Fu M. Efficacy and safety of
acetaminophen in the treatment of migraine: results of a randomized, double-blind,
placebo-controlled, population-based study. Arch Intern Med 2000; 160:3486-92.
83. Lipton RB, Stewart WF, Ryan RE Jr, Saper J, Silberstein S, Sheftell F. Efficacy and safety
of acetaminophen, aspirin, and caffeine in alleviating migraine headache pain: three
double-blind, randomized, placebo-controlled trials. Arch Neurol 1998; 55:210-7.
84. Moore A, Mcquay H. Migraine special issue. Bandolier Extra: Evidence-based health
care. January 2002:1-12.
85. Pharmacological prevention of migraine: to be considered case by case. Prescrire Int
2006; 15 (85):184-8.
86. Food and Drug Administrations Pregnancy Category. In: DRUGDEX System
[Database on the Internet]. Greenwood Village (Colorado): Thomson MICROMEDEX;
516
Referncias
1974-2006. [Cited 2006 Oct 5]. Available form: <http://www.periodicos.capes.gov.

br>.
87. UpToDate online [Internet] version 15.3. Propranolol. In: UpToDate, Rose BD editors,
UpToDate, Waltham, MA, 2007. [Cited 2007 Dec 8]. Available from: <http://www.
utdol.com/utd/content/search.do?search = propranolol&searchOffset = 0&source =
MISSPELL>.
88. Miller JM, Zipes DP. Therapy for cardiac arrhythmias. In: Zipes DP, Libby P, Bonow
RO, Braunwald E, eds. Braunwalds Heart Disease. 7th. ed. Philadelphia: Elsevier
Saunders; 2005: 713-66.
89. Wannmacher L, Ferreira MBC. Antiinflamatrios no-esterides. In: Fuchs FD,
Wannmacher L, Ferreira MBC, eds. Farmacologia clnica: fundamentos da teraputica
racional. 3a. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004: 296-305.
90. Silverstein FE, Faich G, Goldstein JL, et al, for the Celecoxib Long-term Arthritis Safety
Study. Gastrointestinal toxicity with celecoxib vs. non-steroidal anti-inflammatory
drugs for osteoarthritis and rheumatoid arthritis: the CLASS study: a randomized
controlled trial. JAMA 2000; 284: 1247-55.
91. Bombardier C, Lame L, Reicin A, et al, for the VIGOR Study Group. Comparison of
upper gastrointestinal toxicity of rofecoxib and naproxen in patients with rheumatoid
arthritis. N Engl J Med 2000; 343: 1520-8.
92. Deeks JJ, Smith LA, Bradley MD. Efficacy, tolerability, and upper gastrointestinal
safety of celecoxib for treatment of osteoarthritis and rheumatoid arthritis: systematic
review of randomised controlled trials. BMJ 2002; 325: 619-23.
93. Garner SE, Fidan DD, Frankish RR, Judd MG, Shea BJ, Towheed TE, Tugwell P, Wells
G. Celecoxib for rheumatoid arthritis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library,
Issue 1, 2006. Oxford: Update Software.
94. Las supuestas ventajas de celecoxib y rofecoxib: fraude cientfico. Butll Groc 2002; 15:
13-5.
95. Singh D. Merck withdraws arthritis drug worldwide. BMJ 2004; 329: 816.
96. Toxicidad de los inibidores de la COX-2: celecoxib y rofecoxib. Butll Groc 2000;
13:8-10.
97. Moore RA, Tramer MR, Carroll D, Wiffen PJ, McQuay HJ. Quantitative systematic
review of topically applied non-steroidal anti-inflammatory drugs. BMJ 1998; 316:
333-8.
98. Gotzsche PC. Non-steroidal anti-inflammatory drugs. In: BMJ Clinical Evidence. Web
publication date: 01 May 2006 (based on December 2006 search)
Pharmaceutical Society of Great Britain, RCPCH Publications, 2005:521-7.
100. Wannmacher L. Inibidores da bomba de prtons: indicaes racionais. In: OPAS. Uso
Racional de Medicamentos Temas Selecionados, Braslia, 2004;2(1):1-6.
101. Wannmacher L. Antiinflamatrios no esterides. In: Wannmacher L, Ferreira MBC,
eds. Farmacologia clnica para dentistas. 3a. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan;
2007: 254-60.
102. BMJ Publishing Group, Royal Pharmaceutical Society of Great Britain. British
National Formulary. 50th. ed. London: BMJ Publishing Group, Royal Pharmaceutical
Society of Great Britain; September 2005: 509.
103. Edwards JE, Oldman A, Smith L, Collins SL, Carroll D, Wiffen PJ, McQuay HJ, Moore
RA. Single dose oral aspirin for acute pain (Cochrane Review). In: The Cochrane
Library, Issue 1, 2007. Oxford: Update Software.
104. Mehta DK, Ryan RSM, Hill S, eds. WHO Model Formulary 2006. Geneva: Royal
Pharmaceutical Society of Great Britain, Department of Medicines Policy and
Standards, WHO; 2007.
105. Wannmacher L. Antiinflamatrios. In: Wannmacher L, Ferreira MBC, eds.
Farmacologia clnica para dentistas. 3a. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2007:
261-9.
106. Schimmer BP, Parker KL. Adrenocorticotropic hormone; adrenocortical steroids
and their synthetic analogs; inhibitors of the synthesis and actions of adrenocortical
hormones. In: Brunton LL, Lazo JS, Parker KL, eds. Goodman & Gilmans the
517
pharmacological basis of therapeutics. 11th. ed. New York: McGraw-Hill, 2006:

1587-612.
Pharmaceutical Society of Great Britain, RCPCH Publications, 2005: 405.
Society of Great Britain; September 2005:364.
109. Roberts D, Dalziel S. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation
for women at risk of preterm birth (Cochrane Review). In: The Cochrane Library,
110. McNamara M. Bottoms S. The incidence of respiratory distress syndrome does not
increase when preterm delivery occurs greater than 7 days after steroid administration.
Aust NZ J Obstet Gynaecol 1998; 38:8-10.
111. McIntyre PB, Berkey CS, King SM, et al. Dexamethasone as adjunctive therapy in
bacterial meningitis: a meta-analysis of randomized clinical trials since 1988. JAMA
1997; 278:925-31.
112. Davis PG, Henderson-Smart DJ. Intravenous dexamethasone for extubation of
newborn infants (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2007. Oxford:
Update Software.
113. Ausejo M, Saenz A, Pham B, et al. The effectiveness of glucocorticoids in treating
croup: meta-analysis. BMJ 1999; 319: 595-600.
114. Gotzsche PC, Johansen HK. Meta-analysis of short term low dose prednisolone
versus placebo and non-steroidal anti-inflammatory drugs in rheumatoid arthritis.
BMJ 1998; 316: 8118.
115. Van Everdingen AA, Jacobs JWG, Van Reesema DRS, et al. Low-dose prednisolone
therapy for patients with early active rheumatoid arthritis: clinical efficacy, disease-
modifying properties, and side-effects. Ann Intern Med 2002: 136:112.
Pharmaceutical Society of Great Britain, RCPCH Publications, 2005: 406.
117. Bellamy R. Pneumocystis pneumonia in people with HIV. BMJ Clinical Evidence
[online] 2007 Feb [Cited 2007 May 25]. Available from: <http://clinicalevidence.bmj.
com/ceweb/conditions/hiv/2501/2501.jsp>.
118. Dennis RJ, Solarte I, FitzGerald JM. Asthma. BMJ Clinical Evidence [online] 2007
Feb [Cited 2007 May 25]. Available from: <http://clinicalevidence.bmj.com/ceweb/
conditions/rdc/1501/1501.jsp>.
119. Nicholas R, Chataway J. Multiple sclerosis. BMJ Clinical Evidence [online] 2007
Feb [cited 2007 May 25]. Available from: <http://clinicalevidence.bmj.com/ceweb/
conditions/nud/1202/1202_I2.jsp>.
120. Walker-Bone K, Fallow S. Rheumatoid arthritis. BMJ Clinical Evidence [online] 2007
Feb [cited 2007 May 25]. Available from: <http://clinicalevidence.bmj.com/ceweb/
conditions/msd/1124/1124_I19.jsp>.
121. Choy EHS, Smith C, Dor CJ, Scott DL. A meta-analysis of the efficacy and toxicity of
combining disease-modifying anti-rheumatic drugs in rheumatoid arthritis based on
patient withdrawal. Rheumatology 2005; 44 (11):1414-21.
122. Suarez-Almazor ME, Spooner C, Belseck E. Azathioprine for treating rheumatoid
arthritis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2007. Oxford: Update
Software.
123. Ortiz Z, Shea B, Suarez Almazor M, Moher D, Wells G, Tugwell P. Folic acid and
folinic acid for reducing side effects in patients receiving methotrexate for rheumatoid
Software.
124. Suarez-Almazor ME, Belseck E, Shea BJ, Tugwell P, Wells G. Methotrexate for
treating rheumatoid arthritis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1,
2007. Oxford: Update Software.
518
Referncias
125. Suarez-Almazor ME, Belseck E, Shea BJ, Tugwell P, Wells G. Sulfasalazine for treating
rheumatoid arthritis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2007.
126. Suarez-Almazor ME, Belseck E, Shea BJ, Homik JJEH, Wells G, Tugwell P.
Antimalarials for treating rheumatoid arthritis (Cochrane Review). In: The Cochrane
127. Klasco RK, ed. USP DI Advice for Patients [Database on the Internet]. Greenwood
Village (Colorado): Thomson MICROMEDEX; 1974-2006. [Cited 2006 Oct 5].
Available form: <http://www.periodicos.capes.gov.br>.
128. Klasco RK, editor. USP DI. Advice for the Patients [Database on the Internet].
May 5]. Available from: <http://www.periodicos.capes.gov.br>.
129. Underwood M. Gout. In: BMJ Clinical Evidence, 2007. Web publication date: 01 Feb
2007 (base don June 2006 search) [Cited 2007 Jul 07]
130. Schlesinger N, Schumacher R, Catton M, Maxwell L. Colchicine for acute gout
Software.
131. Pascual E, Sivera F. Therapeutic advances in gout. Curr Opin Rheumatol 2007;
19(2):122-7.
132. Lubianca Neto JF. Antialrgicos. In: Fuchs FD, Wannmacher L, Ferreira MBC, eds.
Guanabara Koogan; 2004:329-40.
133. Pinheiro RM, Wannmacher . Farmacologia dos autacides. In: Wannmacher
L, Ferreira MBC, eds. Farmacologia clnica para dentistas. 3a ed. Rio de Janeiro:
134. Simons FER. Advances in H1-antihistamines. New Engl J Med 2004; 351:2203-17.
farmacolgico-clnicos dos medicamentos de uso corrente. Rio de Janeiro: ENSP; 2002.
Disponvel em: <http://www.anvisa.gov.br/divulga/public/livro_eletronico/INDEX.
HTM>.
137. Stelmach R, do Patrocinio T Nunes M, Ribeiro M, Cukier A. Effect of treating allergic
rhinitis with corticosteroids in patients with mild-to-moderate persistent asthma.
Chest 2005; 128 (5):3140-7.
138. UpToDate online [Internet] version 15.3. Epinephrine.In: UpToDate, Rose BD,
editors, UpToDate, Waltham, MA, 2007. [Cited 2007 Dec 8]. Available from: <http://
www.utdol.com/utd/content/search.do?search=epinephrine&searchOffset=0&sourc
e=MISSPELL>.
139. Fuchs FD. Princpios gerais do uso de antimicrobianos. In: Fuchs FD, Wannmacher L,
Ferreira MBC, eds. Farmacologia clnica: fundamentos da teraputica racional. 3 ed.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004:342-9.
140. Del Mar C. Sore throats and antibiotics. BMJ 2000; 320: 130-1.
141. Young JM, Ward JE. General practitionersuse of evidence databases. Med J Aust
1999; 170:56-8.
142. Wannmacher L. Uso indiscriminado de antibiticos e resistncia microbiana: uma
guerra perdida? In: OPAS. Uso racional de medicamentos Temas Selecionados, Braslia,
2004; 1(4):1-6.
143. Avorn J, Solomon D H. Cultural and Economic Factors that (Mis) Shape Antibiotic
Use: The Nonpharmacologic Basis of Therapeutics. Ann Intern Med 2000; 133:
128-35.
144. Wenzel R P, Edmond M B. Managing Antibiotic Resistance. N Engl J Med 2000;
343:1961-3.
145. Wannmacher L. Antibiticos betalactmicos. In: Wannmacher L, Ferreira MBC, eds.
Farmacologia clnica para dentistas. 3a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2007:
280-7.
519
146. Fuchs FD. Antibiticos betalactmicos. In: Fuchs FD, Wannmacher L, Ferreira MBC,
eds. Farmacologia clnica: fundamentos da teraputica racional. 3a. ed. Rio de Janeiro:
147. Matsumoto T, Muratani T. Newer carbapenems for urinary tract infections. Int J
Antimicrob Agents 2004, 24 (suppl 1):S35S38.
148. WHO Expert Committee on the Selection and Use of Essential Medicines. The
Selection and Use of Essential Medicines: report of the WHO Expert Committee,
Geneva; 2005. [WHO Technical Report Series; 933:16.]
149. Bradley JS, Garau J, Lode H, Rolston KV, Wilson SE, Quinn JP. Carbapenems in
clinical practice: a guide to their use in serious infection. Int J Antimicrob Agents 1999;
11(2): 93100.
150. Reese RE, Betts RF. Antibiotic uses. In: Betts RF, Chapman SW, Penn RL, eds. Reese
and Bettsa pratical approach to infectious diseases. 5th. ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins, 2003:1058-61.
151. Reese RE, Betts RF. Principles of Antibiotic Use. In: Betts RF, Chapman SW, Penn RL,
eds. Reese and Betts a practical approach to infectious diseases. 5th. ed. Philadelphia:
Lippincott Williams& Wilkins; 2003:998-1042.
152. Petri WA. Penicilins, cephalosporins, and other -lactam antibiotics. In: Brunton
LL, Lazo JS, Parker KLL, eds. Goodman & Gilmans the pharmacological basis of
therapeutics. 11th. ed. New York: McGraw-Hill; 2006: 1127-54.
153. Giordano PA, Elston D, Akinlade BK, Weber K, Notario GF, Busman TA, Cifaldi M,
Nilius AM. Cefdinir vs. cephalexin for mild to moderate uncomplicated skin and
skin structure infections in adolescents and adults. Curr Med Res Opin 2006; 22 (12):
2419-28.
154. Page CP, Bohnen JM, Fletcher JR, McManus AT, Solomkin JS, Wittmann DH.
Antimicrobial prophylaxis for surgical wounds. Guidelines for clinical care. Arch Surg
1993; 128: 79-88.
155. Hoffman B, Page C, Curtis M, Walker M, Sutter M. Farmacologia integrada. 2a ed. So
Paulo: Manole; 2004.
156. Erman M, Akova M, Akan H, Korten V, Ferhanoglu B, Koksal I, Cetinkaya Y, Uzun
O, Unal S; Febrile Neutropenia Study Group of Turkey. Comparison of cefepime and
ceftazidime in combination with amikacin in the empirical treatment of high-risk
patients with febrile neutropenia: a prospective, randomized, multicenter study.
Scand J Infect Dis 2001; 33 (11): 827-31.
157. Mustafa MM, Carlson L, Tkaczewski I, McCracken GH Jr, Buchanan GR. Comparative
study of cefepime versus ceftazidime in the empiric treatment of pediatric cancer
patients with fever and neutropenia. Pediatr Infect Dis J 2001; 20 (3):362-9.
158. Alvarez-Lerma F, Insausti-Ordenana J, Jorda-Marcos R, Maravi-Poma E, Torres-Marti
A, Nava J, Martinez-Pellus A, Palomar M, Barcenilla F; Spanish Collaborative Group
for the Study of Severe Infections. Efficacy and tolerability of piperacillin/tazobactam
versus ceftazidime in association with amikacin for treating nosocomial pneumonia
in intensive care patients: a prospective randomized multicenter trial. Intensive Care
Med 2001; 27 (3):493-502.
159. Moellering RC, Swartz MN. Drug therapy: The newer cephalosporins. N Engl J Med
1976; 294(1):24-8.
160. Machado ARL. Aminoglicosdeos. In: Fuchs FD, Wannmacher L, Ferreira MBC,
eds. Farmacologia clnica: fundamentos da teraputica racional. 3a ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2004: 377-81.
161. Fonseca AL. Interaes medicamentosas. 3a. ed. Rio de Janeiro: Epub; 2001. 510p.
162. UpToDate 2007 [Database on the Internet]. Vincristine Sulfate. Available from:
<http://www.uptodate.com>.
163. Wannmacher L. Sulfas, trimetoprima-sulfametoxazol e anti-spticos urinrios. In:
Fuchs FD, Wannmacher L, Ferreira MBC, eds. Farmacologia clnica: fundamentos da
teraputica racional. 3a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004: 392-9.
164. Erickson BA, Jang T, Schaeffer AJ. Chronic prostatitis. BMJ Clinical Evidence. Web
publication date: 01 Feb 2007 (based on July 2006 search) [Cited 2007 Jul 08]
165. Reese RE, Betts RF, Gumustop B. Handbook of antibiotics. 3rd. ed. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins; 2000: 446-62.
520
Referncias
166. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de

Vigilncia Epidemiolgica. Guia de vigilncia epidemiolgica. Braslia, DF; 2005.
167. Chambers HF. Protein synthesis inhibitors and miscellaneous antibacterial agents. In:
Brunton LL, Lazo JS, Parker KLL, eds. Goodman & Gilmans the pharmacological basis
168. Fuchs FD. Macroldeos. In: Fuchs FD, Wannmacher L, Ferreira MBC, eds.
Farmacologia clnica: fundamentos da teraputica racional. 3a ed. Rio de Janeiro:
169. Brocklehurst P, Rooney G. Interventions for treating genital chlamydia trachomatis
infection in pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2006.
170. World Health Organization. The Selection and Use of Essential Medicines. Geneva:
WHO Technical Report Series 920; 2004:11.
171. Solomon AW et al. Mass treatment with single-dose azithromycin for trachoma. N
Engl J Med 2004; 351(19):962-70.
172. Riedner G, Rusizoka M, Todd J, et al. Single-dose azithromycin versus penicillin G
benzathine for the treatment of early syphilis. N Engl J Med 2005; 353:1236-44.
173. Addy LD, Martin MV. Azithromycin and dentistry a useful agent? Br Dent J 2006;
197(13):141-3.
174. Baciewicz AM, Al-Nimr A, Whelan P. Azithromycin-induced hepatoxicity. Am J Med
2005; 118 (12):1438-9.
175. Tarlow MJ. Macrolides in the management of streptococcal pharyngitis/tonsilitis.
Pediatr Infect Dis J 1997; 16:444-8.
176. Machado ARL. Fluorquinolonas. In: Fuchs FD, Wannmacher L, Ferreira MBC, eds.
Farmacologia clnica: fundamentos da teraputica racional. 3a ed. Rio de Janeiro:
177. Neuhauser MM, Weinstei RA, Rydman R, Danziger LH, Karam G, Quinn JP. Antibiotic
resistance among gram-negative bacilli in US intensive care units. Implications for
fluoroquinolone use. JAMA 2003; 289: 885-8.
178. Fuchs FD. Glicopeptdeos, estreptograminas e oxazolidinonas. In: Fuchs, FD,
Wannmacher L, Ferreira MB, eds. Farmacologia clnica: fundamentos da teraputica
179. Susin C, Ferreira MBC. Anaerobicidas. In: Wannmacher L, Ferreira MBC, eds.
Farmacologia clnica para dentistas. 3a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2007:
298-310.
180. Behar P. Anaerobicidas: Metronidazol, Clindamicina e Lincomicina. In: Fuchs FD,
Wannmacher L, Ferreira MBC (eds.). Farmacologia clnica: fundamentos da terapia
181. Fuchs FD. Tetraciclinas e cloranfenicol. In: Fuchs, FD, Wannmacher L, Ferreira MB,
eds. Farmacologia clnica: fundamentos da teraputica racional. 3a. ed. Rio de Janeiro:
182. Reese RE, Betts RF. Antibiotic use. In: Betts RF, Chapman SW, Penn RL, eds. Reese
and BettsA pratical approach to infectious diseases. 5th. ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins, 2003: 1131-4.
183. Emerson PM, Burton M, Solomon AW, Bailey R, Mabey D. The SAFE strategy for
trachoma control: Using operational research for policy, planning and implementation.
Bull World Health Organ 2006; 84(8):613-9.
184. Brasil. Ministrio da Sade. Tuberculose: guia de vigilncia epidemiolgica. Elaborado
pelo Comit TcnicoCientfico de Assessoramento Tuberculose e Comit Assessor
para Co-infeco HIV-tuberculose. Braslia, DF: Ministrio da Sade: Fundao
Nacional da Sade, 2002.
185. Souza LCA, editor. Dicionrio de administrao de medicamentos na enfermagem
2005/2006: AME. 4 ed. Rio de Janeiro: Epub; 2004.
186. Page CS . Farmacologia integrada. So Paulo: Manole, 1999.
187. Hopewell PC. Tuberculosis control: how the world has changed since 1990. Bull
WHO 2002; 80: 427.
521
188. Suarez PG, Watt CJ, Alarcon E, Portocarrero J, Zavala D, Canales R, et al. The
dynamics of tuberculosis in response to 10 years of intensive effort in Peru. J Infect
Dis 2001; 184: 473-8.
189. Khatri GR, Frieden TR. Rapid DOTS expansion in ndia. Bull WHO 2002; 80:
457-63.
190. Wannmacher L. Antituberculosos. In: Fuchs FD, Wannmacher L, Ferreira MBC, eds.
191. Mitnick C, Bayona J, Palacios E, Shin S, Furin J, Alcntara F, et al. Community-
based therapy for multidrug-resistant tuberculosis in Lima, Peru. N Engl J Med 2003;
348:119-28.
192. Ziganshina L, Garner P. Tuberculosis. BMJ Clinical Evidence. Web publication date:
01 Sep 2006 (based on July 2005 search).
193. Smieja MJ, Marchetti CA, Cook DJ, Smaill FM. Isoniazid for preventing tuberculosis
in non-HIV infected persons (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1,
194. Brasil. Ministrio da Sade. Fundao Nacional da Sade. Tuberculose: guia de
vigilncia epidemiolgica para Co-infeco HIV-tuberculose. Braslia, DF; 2002.
195. Wannmacher L. Antituberculosos. In: Fuchs FD, Wannmacher L, Ferreira MBC,
eds. Farmacologia clnica: fundamentos da terapia racional. 3a ed. Rio de Janeiro:
196. BRASIL. Ministrio da Sade. II Consenso brasileiro de tuberculose. Diretrizes
brasileiras para tuberculose 2004. J Bras Pneumol 2004: 30(supl.1):1-55.
197. Brasil. Ministrio da Sade. Fundao Nacional da Sade. Guia de vigilncia
epidemiolgica. 5a ed. Braslia, DF: FUNASA, 2002.
198. Wannmacher L. Profilaxia antiinfecciosa com antimicrobianos. In: Fuchs FD,
Wannmacher L, Ferreira MBC, eds. Farmacologia clnica: fundamentos da terapia
racional. 3a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004: 392-9.
199. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional
de DST e Aids. Recomendaes para terapia anti-retroviral em adultos e adolescentes
infectados pelo HIV 2006. Braslia, DF; 2006. Verso preliminar.
200. Bernardi C, Machado ARL. Hansenase. In: Duncan DB, Schmidt MI, Giugliani ERJ,
eds. Medicina ambulatorial: condutas de ateno primria baseadas em evidncias. 3a.
ed. Porto Alegre: Artmed; 2004: 1520-5.
201. Committee on Infectious Diseases. The Use of Systemic Fluoroquinolones. Am Acad
Pediatr 2006; 118 (3):1287-92.
202. World Health Organization. WHO Model List of Essential Medicines for Children
(October 2007). [Citado 2007 dez.15]. Available from: <http://www.who.int/
medicines/publications/essentialmedicines/en/index.html>.
203. Muzyka BC. Oral fungal infections. Dent Clin North Am 2005; 49(1): 49-65.
204. Milillo L, Lo Muzio L, Carlino P, Serpico R, Coccia E, Scully C. Candida-related
denture stomatitis: a pilot study of the efficacy of an amorolfine antifungal varnish.
Int J Prosthodont 2005; 18 (1):55-9.
205. Wannmacher L. Antifngicos. In: Wannmacher L, Ferreira MBC, eds. Farmacologia
clnica para dentistas. 3a. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2007: 311-6.
206. Clarkson JE, Worthington HV, Eden OB. Interventions for treating oral candidiasis
for patients with cancer receiving treatment (Cochrane Review). In: The Cochrane
207. Pankhurst CL. Candidiasis (oropharyngeal). BMJ Clinical Evidence. Web publication
date: 01 Nov 2005 (based on June 2006 search).
208. Patton LL, Bonito AJ, Shugars DA. A systematic review of the effectiveness of antifungal
drugs for the prevention and treatment of oropharyngeal candidiasis in HIV-positive
patients. Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001; 92 (2):170 -9.
209. Arathoon EG, Gotuzzo E, Noriega LM, Berman RS, DiNubile MJ, Sable CA. A
randomized, double-blind study of caspofungin versus amphotericin B for treatment
of oropharyngeal and esophageal candidiasis. Antimicrob Agents Chemother 2002; 46:
451-7.
522
Referncias
210. Van Roey J, Haxaire M, Kamya M, Lwanga I, Katabira E. Comparative efficacy of

topical therapy with a slow-release mucoadhesive buccal tablet containing miconazole
nitrate versus systemic therapy with ketoconazole in HIV-positive patients with
oropharyngeal candidiasis. J Acquir Immune Defic Syndr 2004; 35(2): 144-50.
211. Johansen HK, Gtzsche PC. Amphotericin B lipid soluble formulations versus
amphotericin B in cancer patients with neutropenia (Cochrane Review). In: The
Cochrane Library, Issue 1, 2007. Oxford: Update Software.
212. Playford EG, Webster AC, Sorell TC, Craig JC. Antifungal agents for preventing
fungal infections in solid organ transplant recipients (Cochrane Review). In: The
213. Playford EG, Webster AC, Sorrell TC, Craig JC. Antifungal agents for preventing
fungal infections in non-neutropenic critically ill patients (Cochrane Review). In:
The Cochrane Library, Issue 1, 2007. Oxford: Update Software.
214. Johansen HK, Gtzsche PC. Amphotericin B versus fluconazole for controlling fungal
infections in neutropenic cancer patients (Cochrane Review). In: The Cochrane
215. Machado ARL. Antifngicos. In: Fuchs, FD, Wannmacher L, Ferreira MB, eds.
216. Tavares W, Marinho LAC. Rotinas de diagnstico e tratamento das doenas infecciosas
e parasitrias. So Paulo: Atheneu; 2005.
217. Machado ARL. Antifngicos. In: Fuchs FD, Wannmacher L, Ferreira MBC, eds.
218. Shikanai-Yasuda1 MA, Telles Filho FQ, Mendes RP, Colombo AL, Moretti ML, et al.
Consenso de Paracoccidioidomicose. Rev Soc Bras Med Trop 2006; 39(3):297-310.
219. Lacy CF, Armstrong LL, Goldman MP, Lance LL, eds. Lexi-Comps Drug Information
Handbook International. 13rd. ed. Hudson, Ohio: Lexi-Comp; 2005: 888-91.
220. Gtzsche PC, Johansen HK. Nystatin prophylaxis and treatment in severely
immunodepressed patients (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1,
221. Young GL, Jewell D. Topical treatment for vaginal candidiasis (thrush) in pregnancy
(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2007. Oxford: Update Software.
222. Crawford F, Hart R, Bell-Syer S, Torgerson D, Young P, Russell I. Topical treatments
for fungal infections of the skin and nails of the foot (Cochrane Review). In: The
223. Suh JS, Sepkowitz KA. Opportunistic infections in HIV disease. In: Betts RF, Chapman
SW, Penn RL, eds. Reese and Bettsa pratical approach to infectious Diseases. 5th. ed.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003: 649-718.
224. Susin C, Ferreira MBC. Antivirais. In: Wannmacher L, Ferreira MBC, eds. Farmacologia
clnica para dentistas. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2007: 317-32.
225. Gnann Jr JW, Whitley RJ. Clinical practice. Herpes zoster. N Engl J Med 2002; 347:
340-6.
226. Tyring SK, Douglas JM Jr, Corey L, Spruance SL, Esmann J. A randomized, placebo-
controlled comparison of oral valacyclovir and acyclovir in immunocompetent
patients with recurrent genital herpes infections. The Valaciclovir International Study
Group. Arch Dermatol 1998; 134:185-91.
227. Conant MA, Schacker TW, Murphy RL, Gold J, Crutchfield LT, Crooks RJ.
International Valaciclovir HSV Study Group. Valaciclovir versus aciclovir for herpes
simplex virus infection in HIV-infected individuals: two randomized trials. Int J STD
AIDS 2002;13:12-21.
228. Wilhelmus KR. Therapeutic interventions for herpes simplex virus epithelial keratitis
Software.
229. Allen D, Dunn L. Aciclovir or valaciclovir for Bells palsy (idiopathic facial paralysis)
Software.
523
230. Klassen TP, Hartling L, Wiebe N, Belseck EM. Acyclovir for treating varicella in
otherwise healthy children and adolescents (Cochrane Review). In: The Cochrane
231. Hodson EM, Barclay PG, Craig JC, Jones C, Kable K, Strippoli GFM, Vimalachandra
D, Webster AC. Antiviral medications for preventing cytomegalovirus disease in solid
organ transplant recipients (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1,
232. Strippoli GF, Hodson EM, Jones CJ, Craig JC. Pre-emptive treatment for
cytomegalovirus viraemia to prevent cytomegalovirus disease in solid organ
transplant recipients (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2007.
233. Kuchenbecker RS. Antivirais. In: Fuchs FD, Wannmacher L, Ferreira MBC, eds.
234. Department of Health and Human Services (DHHS). Guidelines for the Use of
Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents. October 10, 2006.
Available at: <http://AIDSinfo.nih.gov>.
235. World Health Organization. Antiretroviral therapy for HIV infection in adults
and adolescents: towards universal access. Recommendations for a public health
approach. 2006 rev. Geneva: WHO; 6 2006. Available from: <http://www.who.int/hiv/
pub/guidelines/adult/en/index.html>.
Selection and Use of Essential Medicines: report of the WHO Expert Committee,
2005. [WHO Technical Report Series; 933]
237. Martin AM, Almeida CA, Cameron P, Purcell AW, Nolan D, James I, et al. Immune
responses to abacavir in antigen-presenting cells from hypersensitive patients. AIDS
2007; 21 (10):1233-44.
238. Young TN, Arens FJ, Kennedy GE, Laurie JW, Rutherford GW. Antiretroviral post-
exposure prophylaxis (PEP) for occupational HIV exposure (Cochrane Review). In:
239. Lallemant M, Jourdain G, Le Coeur S, Kim S, Koetsawang S, Comeau AM, et al. A
trial of shortened zidovudine regimens to prevent mother-to-child transmission of
human immunodeficiency virus type 1. N Engl J Med 2000; 343: 982-91.
240. Brocklehurst P. Interventions for reducing the risk of mother-to-child transmission
of HIV infection (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2007. Oxford:
Update Software.
241. Volmink J, Siegfried NL, Merwe L, Brocklehurst P. Antiretrovirals for reducing the
risk of mother-to-child transmission of HIV infection (Cochrane Review). In: The
242. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional
de Doenas Sexualmente Transmissveis e Aids. Recomendaes para Profilaxia da
Transmisso Vertical do HIV e Terapia Anti-Retroviral em Gestantes. Braslia, DF;
2004.
243. Legorreta A, Yu A, Chernicoff H, Gilmore A, Jordan J, Rosenzweig JC. Adherence to
combined Lamivudine + Zidovudine versus individual components: a community-
based retrospective medicaid claims analysis. AIDS Care 2005; 17 (8): 938-48.
244. Eron JJ, Yetzer ES, Ruane PJ, Becker S, Sawyer GA, Fisher RL, Tolson JM, Shaefer
MS. Efficacy, safety, and adherence with a twice-daily combination lamivudine/
zidovudine tablet formulation, plus a protease inhibitor, in HIV infection. AIDS 2000;
14 (6):671-81.
245. Brasil. Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia Sade, Programa Nacional de
DST e Aids. Guia de tratamento clnico da infeco pelo HIV em crianas. Braslia, DF;
2004.
246. Journot V, Chene G, De Castro N, Rancinan C, Cassuto JP, Allard C, et al; ALIZE
Study Group. Use of efavirenz is not associated with a higher risk of depressive
disorders: a substudy of the randomized clinical trial ALIZE-ANRS 099. Clin Infect
Dis 2006; 43 (2): 270.
524
Referncias
247. Gupta SB, Pujari SN, Joshi SR, Patel AK; AIDS Society of India Guidelines
Development Committee. API consensus guidelines for use of antiretroviral therapy
in adults (API-ART guidelines). Endorsed by the AIDS Society of India. J Assoc
Physicians India 2006; 54:57-74.
248. Landman R, Schiemann R, Thiam S, Vray M, Canestri A, Mboup S, et al; Imea
011/ANRS 12-04 Study Group. Once-a-day highly active antiretroviral therapy in
treatment-naive HIV-1-infected adults in Senegal. AIDS 2003; 17 (7): 1017-22.
249. Guay LA, Musoke P, Fleming T, Bagenda D, Allen M, Nakabiito C, et al. Intrapartum
and neonatal single-dose nevirapine compared with zidovudine for prevention
of mother-to-child transmission of HIV-1 in Kampala, Uganda. HIVNET. 012
randomised trial. Lancet 1999; 354: 795-802.
250. Siegfried NL, Deventer PJU, Mahomed FA, Rutherford GW. Stavudine, lamivudine
and nevirapine combination therapy for treatment of HIV infection and AIDS in
adults (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2007. Oxford: Update
Software.
251. Shahara AI, Rocky DC. Gastroesophageal Variceal Hemorrhage. N Engl J Med 2001;
345 (9): 669-91.
252. BRASIL. Ministrio da Sade. Guia de tratamento clnico da infeco pelo HIV em
crianas. Braslia, DF: Ministrio da Sade, Coordenao Nacional de DST e Aids;
2006.
253. Nelson MR, Katlama C, Montaner JS, Cooper DA, Gazzard B, Clotet B, Lazzarin A,
Schewe K, Lange J, Wyatt C, Curtis S, Chen SS, Smith S, Bischofberger N, Rooney
JF; for the Tenofovir DF Expanded Access Team. The safety of tenofovir disoproxil
fumarate for the treatment of HIV infection in adults: the first 4 years. AIDS 2007;
21(10):1273-81.
254. Johnson MA, Gathe JC Jr, Podzamczer D, Molina JM, Naylor CT, Chiu YL, et al..
A once-daily lopinavir/ritonavir-based regimen provides noninferior antiviral
activity compared with a twice-daily regimen. J Acquir Immune Defic Syndr 2006; 43
(2):153-60.
255. Johnson M, Grinsztejn B, Rodriguez C, Coco J, DeJesus E, Lazzarin A, et al. 96-week
comparison of once-daily atazanavir/ritonavir and twice-daily lopinavir/ritonavir in
patients with multiple virologic failures. AIDS 2006; 20 (5):711-18.
256. World Health Organization. Reviewer No 1 check list for application for addition:
tenofovir disopropil fumarate (TDF). [Cited 2007 Jul 12]. Available from: <http://
mednet3.who.int/EML/expcom/expcom15/applications.htm#F>.
257. WHO Expert Committee on the Selection and Use of Essential Medicines. Report
of the Who Expert Committee on the Selection and Use of Essential Medicines.
Geneva: WHO; 2007. Available from: <http://www.who.int/medicines/services/
expertcommittees/essentialmedicines/15_MAY_TRSreport.pdf>.
258. Kuchenbecker RS. Antivirais. In: Fuchs, FD, Wannmacher L, Ferreira MBC, Eds.
Farmacologia clnica: fundamentos da teraputica racional. 3a. Ed. Rio de Janeiro:
259. Walmsley S, Bernstein B, King M, Arribas J, Beall G, Ruane P, et al, for the M98-863
Study Team. Lopinavir-ritonavir versus nelfinavir for the initial treatment of HIV
infection. N Engl J Med 2002; 346:2039-46.
260. Dragsted UB, Gerstoft J, Pedersen C, Peters B, Duran A, Obel N, et al, MaxCmin1
Trial Group. Randomized trial to evaluate indinavir/ritonavir versus saquinavir/
ritonavir in human immunodeficiency virus type 1-infected patients: the MaxCmin1
Trial. J Infect Dis 2003; 188:635.
261. Zorrilla CD, Van Dyke R, Bardeguez A, Acosta EP, Smith B, Hughes MD, et al. Clinical
response and tolerability to and safety of saquinavir with low-dose ritonavir in human
immunodeficiency virus type 1-infected mothers and their infants. Antimicrob Agents
Chemother 2007; 51(6):2208-10.
262. Marin-Niebla A, Lopez-Cortes LF, Ruiz-Valderas R, Viciana P, Mata R, Gutierrez
A, Pascual R, Rodriguez M. Clinical and pharmacokinetic data support once-daily
low-dose boosted saquinavir (1,200 milligrams saquinavir with 100 milligrams
ritonavir) in treatment-naive or limited protease inhibitor-experienced human
525
immunodeficiency virus-infected patients. Antimicrob Agents Chemother 2007; 51

(6): 2035-42.
263. Gianotti N, Soria A, Lazzarin A. Antiviral activity and clinical efficacy of atazanavir
in HIV-1-infected patients: a review. New Microbiol 2007; 30 (2):79-88.
264. Simpson KN, Jones WJ, Rajagopalan R, Dietz B. Cost Effectiveness of Lopinavir/
Ritonavir Compared with Atazanavir plus Ritonavir in Antiretroviral-Experienced
Patients in the US. Clin Drug Invest 2007; 27(7): 443-52.
265. Boyer E, Shannon M. The serotonin syndrome. N Engl J Med 2005; 352:1112-20.
266. Addiss D, Gamble C, Garner P, Gelband H, Ejere H. Albendazole for lymphatic
filariasis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2007. Oxford: Update
Software.
267. Loukas A, Hotez PJ. Chemotherapy of helmintic infections. In: Brunton LL, Lazo JS,
Parker KL, eds. Goodman & Gilmans the pharmacological basis of therapeutics. 11th.
ed. New York: McGraw-Hill; 2006:1073-93.
268. Sunish IP, Rajendran R, Mani TR, Munirathinam A, Reuben R, Dash AP. Impact
of single dose of diethylcarbamazine and other antifilarial drug combinations on
bancroftian filarial infection variables: assessment after 2 years. Parasitol Int 2006; 55
(3): 233-6.
269. Rajendran R, Sunish IP, Mani TR, Munirathinam A, Arunachalam N, Satyanarayana
K, Dash AP. Community-based study to assess the efficacy of DEC plus ALB against
DEC alone on bancroftian filarial infection in endemic areas in Tamil Nadu, south
India. Trop Med Int Health 2006; 11 (6): 851-61.
270. Yongyuth P, Koyadun S, Jaturabundit N, Jariyahuttakij W, Bhumiratana A. Adverse
reactions of 300 MG diethylcarbamazine, and in a combination of 400 MG
albendazole, for a mass annual single dose treatment, in migrant workers in Phang
Nga province. J Med Assoc Thai 2007; 90 (3): 552-63.
271. Stolk WA, VAN Oortmarssen GJ, Pani SP, DE Vlas SJ, Subramanian S, DAS PK,
Habbema JD. Effects of ivermectin and diethylcarbamazine on microfilariae and
overall microfilaria production in bancroftian filariasis. Am J Trop Med Hyg 2005; 73
(5): 881-7.
272. Urbani C, Albonico M. Anthelminthic drug safety and drug administration in the
control of soil-transmitted helminthiasis in community campaigns. Acta Trop 2003;
86: 221-3.
273. Montresor A, Awasthi S, Crompton DW. Use of benzimidazoles in childrenyounger
than 24 months for the treatment of soil-transmitted helminthiasis. Acta Trop 2003;
86: 223-32.
274. Dans L, Martnez E. Amoebic dysentery. In: BMJ Clinical Evidence [Web publication
date: 01 Jan 2007 (based on July 2006 search)
275. Escobedo AA, Canete R, Gonzalez ME, Pareja A, Cimerman S, Almirall P. A
randomized trial comparing mebendazole and secnidazole for the treatment of
giardiasis. Ann Trop Med Parasitol 2003; 97: 499-504.
276. Cimerman B, Camilo Coura L, C Salle JM, Gurvitz R, Rocha RS, Bandeira S, et al.
Evaluation of secnidazole gel and tinidazole suspension in the treatment of giardiasis
in children. Braz J Infect Dis 1997; 1:241-7.
277. Freitas LF, Chaves GC, Wannmacher L, Osorio-de-Castro CGS. Malria no
complicada por Plasmodium vivax e P. falciparum no Brasil: evidncias sobre
frmacos isolados e associaes medicamentosas empregados em esquemas
teraputicos recomendados pelo protocolo teraputico oficial. [Uncomplicated
Plasmodium vivax and P. falciparum malaria in Brazil: evidence on isolated and
associated drug treatments recommended by official therapeutic guidelines.] Cad.
Sade Pblica, Rio de Janeiro 2007; 23:1-10.
278. Poole S. The use of antimalarial drugs: report of an informal consultation. Geneva:
Roll Banck Malaria/World Health Organization; 2001. 141 p.
279. McIntosh HM, Jones KL. Chloroquine or amodiaquine combined with sulfadoxine-
pyrimethamine for treating uncomplicated malaria (Cochrane Review). In: The
526
Referncias
280. Garner P, Glmezoglu AM. Drugs for preventing malaria in pregnant women
Software.
281. Meremikwu MM, Omari AAA, Garner P. Chemoprophylaxis and intermittent
treatment for preventing malaria in children (Cochrane Review). In: The Cochrane
282. Graves P, Gelband H. Vaccines for preventing malaria (pre-erythrocytic) (Cochrane
283. Graves P, Gelband H. Vaccines for preventing malaria (blood-stage) (Cochrane
284. Omari A, Garner P. Malaria: severe, life-threatening (updated). [Web publication date:
01 Jul 2007 (based on December 2006 search)]
285. Afolabi BB, Okoromah CN. Intramuscular artemether for treating severe malaria
Software.
286. Bukirwa H, Orton L. Artesunate plus mefloquine versus mefloquine for treating
uncomplicated malaria (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2007.
287. Taylor-Robinson D, Jones K, Garner P. Malaria: uncomplicated, caused by
Plasmodium falciparum. In: BMJ Clinical Evidence. [Web publication date: 01 Oct
2006 (based on September 2006 search)].
288. Croft AMJ, Garner P. Mefloquine for preventing malaria in non-immune adult
travellers (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2007. Oxford: Update
Software.
289. Galappaththy GNL, Omari AAA, Tharyan P. Primaquine for preventing relapses in
people with Plasmodium vivax malaria (Cochrane Review). In: The Cochrane Library,
290. Eisenhut M, Omari AAA. Intrarectal quinine for treating Plasmodium falciparum
malaria (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2007. Oxford: Update
Software.
291. Shapiro TA, Goldberg DE. Chemotherapy of protozoal infections. Malaria. In:
Brunton LL, Lazo JS, Parker KL, eds. Goodman & Gilmans the pharmacological basis
292. Petersen E. Toxoplasmosis. Semin Fetal Neonatal Med 2007; 12 (3):214-23.
293. Peyron F, Wallon M, Liou C, Garner P. Treatments for toxoplasmosis in pregnancy
Software.
294. Peyron F, Wallon M. Options for the pharmacotherapy of toxoplasmosis during
pregnancy. Expert Opin Pharmacother 2001; 2 (8):1269-74.
295. Gilbert RE, Harden M, Stanford MR. Antibiotics versus control for toxoplasma
retinochoroiditis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2007. Oxford:
Update Software.
296. Olliaro P. Congenital toxoplasmose. [Web publication date: 01 Jun 2004 (based on
March 2004 search).
297. Phillips MA, Stanley SL. Chemotherapy of protozoal infections. In: Brunton LL, Lazo
JS, Parker KL eds. Goodman & Gilmans the pharmacological basis of therapeutics. 11th.
ed. New York: McGraw-Hill, 2006: 1049-72.
298. Villar JC, Villar LA, Marin-Neto JA, Ebrahim S, Yusuf S. Trypanocidal drugs for
chronic asymptomatic Trypanosoma cruzi infection (Cochrane Review). In: The
299. Miranda ES, Carvalho RR, Miekeley N, Paumgartten F Jr. Developmental toxicity of
meglumine antimoniate and transplacental transfer of antimony in the rat. Reprod
Toxicol 2005; 21(3):292-300.
300. Konkewicz LR. Controle de infeco em Odontologia. Anti-spticos e desinfetantes.
In: Wannmacher L, Ferreira MBC, eds. Farmacologia clnica para Dentistas. 3a. ed. Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan; 2007: 333-50.
301. Zambon JJ. Controle da infeco. In: Genko RJ, Cohen DW, Goldman HM.
Periodontia contempornea. So Paulo: Santos; 1996: 371-4.
527
302. Miguel JMM. Controle de infeco no consultrio ortodntico. Rev SBO 1997; 3:
96-100.
303. Nesi MAM. Preveno de contgios nos atendimentos odontolgicos. Novos
paradigmas e protocolos de procedimentos. So Paulo: Atheneu; 2000. 103 p.
304. Associao Paulista de Estudos em Controle de Infeco Hospitalar (APECIH).
Controle de Infeco na prtica odontolgica. So Paulo: APECIH; 2000. 87 p.
305. Oppermann CM, Pires LC. Manual de Biossegurana para Servios de Sade. Porto
Alegre: Secretaria Municipal de Sade. 2003. 80 p.
306. Konkewicz L. Controle de Infeco em Odontologia. In: Souza VHS, Mozachi N. O
Hospital. Manual do Ambiente Hospitalar. Curitiba: Maxi Grfica; 2005: 707-726.
307. Occupational Safety and Health Administration (OSHA). Best practices for the safe
use of glutaraldehyde in health care. US Department of Labor; 2006. 43 p.
308. Rideout K, Teschke K, Dimich-Ward H, Kennedy SM. Considering risks to healthcare
workers from glutaraldehyde alternatives in high-level disinfection. J Hosp Infect
2005; 59: 4-11.
309. Cardoso CL, Pereira HH, Zequim JC, Guilhermetti M. Effectiveness of hand-cleasing
agents for removing Acinetobacter baumannii strain from contaminated hands. Am J
Infect Control 1999; 27:327-31.
310. Lucet JC, Rigaud MP, Mentre F, Kassis N, Deblangy C, Andremont A, et al. Hand
contamination before and after different hand hygiene techniques: a randomized
clinical trial. J Hosp Infect 2002; 50: 276-80.
311. Nishimura C. Comparison of the antimicrobial efficacy of povidone-iodine,
povidone-iodine-ethanol, and chlorhexidine gluconate-ethanol surgical scrubs.
Dermatology 2006; 212 (suppl 1):21-5.
312. Chabner BA, Amrein PC, Druker BJ, Michaelson MD, Mitsiades CS, Goss PE,
et al. Antineoplastic agents. In: Brunton LL, Lazo JS, Parker KL, eds. Goodman &
Gilmans the pharmacological basis of therapeutics. 11th. ed. New York: McGraw-Hill:
2006:1315-403.
313. McCarthy M. Number of cancer drugs in development rises in the USA. Lancet Oncol
2001; 2 (5):256.
314. Cabanillas F et al. Alternating triple therapy for the treatment of intermediate grade
and immunoblastic lymphoma. Ann Oncol 1998; 9: 511-8.
315. Moskowitz C. Risk-adapted therapy for relapsed and refractory lymphoma using ICE
chemotherapy. Cancer Chemother Pharmacol 2002; 49: S9-S12.
316. McBride NC et al. Epic as an effective, low toxicity salvage therapy for patients with
poor risk lymphoma prior to beam high dose chemotherapy and peripheral blood
progenitor cell transplantation. Leuk Lymphoma 1999; 35:339-45.
317. Thomas DA et al. Hyper-CVAD program in Burkitts-type adult acute lymphoblastic
leukemia. J Clin Oncol 1999; 17(8): 2461-70.
318. Siu LL, Moore MJ. Use of mesna to prevent ifosfamide-induced urotoxicity. Support
Care Cancer 1998; 6(2): 144-54.
319. Cancer Care Ontario Practice Guidelines Initiative. Fludarabine in intermediate- and
high-risk chronic lymphocytic leukemia. (Practice guideline no 6-1). Summary July
2000. Available from: <http://hiru.mcmaster.ca/ccopgi/guidelines.htlm>.
320. Dearden CE, Matutes E, Hildtich BL, Swansbury GJ, Catovsky D. Long-term follow-
up of patients with hairy cell leukemia after treatment with pentostatin and cladribine.
Br J Haematol 1999; 106: 515-519.
321. Lacy CF, Armstrong LL, Goldman MP, Lance LL, eds. Drug information handbook
international. 13rd. ed. Hudson, Ohio: Lexi-Comp; 2005: 679-80.
322. Bittencourt H, Brunstein C. Antineoplsicos.In: Fuchs FD, Wannmacher L, Ferreira
MBC, eds. Farmacologia clnica: fundamentos da teraputica racional. 3a. ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2004.
323. Physicians Information and Education Resource PIER. American College of
Physicians. Disponvel em: <http://pier.acponline.org/physicians/diseases/000636.001.
html>.
324. Duggan DB, Petroni GR, Johnson JL, et al. Randomized comparison of ABVD and
MOPP/ABV hybrid for treatment of advanced Hodgkins disease. J Clin Oncol 2003;
21:607-14.
528
Referncias
325. Cancer Care Ontario Practice Guidelines Initiative. Epirubicin, as a single agent or in
combination, for metastatic breast cancer. (Practice guideline no 1-6). Summary April
2001. Available from: <http://hiru.mcmaster.ca/ccopgi/guidelines.htlm>.
326. Zaniboni A, Bolognesi A, Arnoldi E, Tabiadon D, Barni S, Intini C. Oral idarubicin
and cyclophosphamide for metastatic breast cancer in elderly patients. AntiCancer
Drugs 1998; 9: 295-9.
327. Anderlini P, Giralt S, Andersson B, et al. Allogeneic stem cell transplantation with
fludarabine-based, less intensive conditioning regimens as adoptive immunotherapy
in advanced Hodgkins disease. Bone Marrow Transpl 2000: 26; 615-20.
328. Zinzani PL et al. Phase III comparative trial using CHOP vs CIOP in the treatment
of advanced intermediate-grade non-Hodgkins lymphoma. Leuk Lymphoma 1995;
19:329-35.
329. Navo M, Kunthur A, Badell ML, Coffer LW 2nd, Markman M, Brown J, Smith
JA. Evaluation of the incidence of carboplatin hypersensitivity reactions in cancer
patients. Gynecol Oncol 2006; 103 (2):608-13.
330. Kandel MJ, Loehr A, Harter P, et al. Cisplatinum rechallenge in relapsed ovarian
cancer patients with platinum reinduction therapy and carboplatin hypersensitivity.
Int J Gynecol Cancer 2005; 15 (5):780-4.
331. Bellmunt J, Ribas A, Eres N, et al. Carboplatin-based versus cisplatin-based
chemotherapy in the treatment of surgically incurable advanced bladder carcinoma.
Cancer 1997; 80 (10):1966-72.
332. Dreicer R, Manola J, Roth BJ, See WA, Kuross S, Edelman MJ, Hudes GR, Wilding
G. Phase III trial of methotrexate, vinblastine, doxorubicin, and cisplatin versus
carboplatin and paclitaxel in patients with advanced carcinoma of the urothelium.
Cancer 2004; 100 (8):1639-45.
333. Danson S, Middleton MR, OByrne KJ, Clemons M, Ranson M, Hassan J, et al. Phase
III trial of gemcitabine and carboplatin versus mitomycin, ifosfamide, and cisplatin
or mitomycin, vinblastine, and cisplatin in patients with advanced nonsmall cell lung
carcinoma. Cancer 2003; 98 (3):542-53.
334. Cancer Care Ontario Practice Guidelines Initiative. Chemotherapy for recurrent
ovarian cancer previously treated with platinum. (Evidence Summary Report no
4-3). Summary September 2001. Available from: <http://hiru.mcmaster.ca/ccopgi/
guidelines.htlm>.
335. Stebbing J, Slater S, Slevin M. Breast cancer (metastatic). BMJ Clinical Evidence.[Cited
2007 May 25]. Available from: <http://www.clinicalevidence.com/ceweb/conditions/
woh/0811/0811.jsp>.
336. Ackland SP. Drug treatment of breast cancer. Aust Prescr 1998; 21 (1):15-9.
[Cited 2007 May 25]. Available from: <http://www.australianprescriber.com/
magazine/21/1/15/9/>.
337. Fischer B, Dignam J, Bryant J, Wolmark N. Five versus more than five years of
tamoxyfen for lymph node-negative breast cancer. Updated findings from the
National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-14 randomized trial. J Natl
Ccncer Inst 2001; 93: 684-90.
338. Klijn JG, Beex LV,Mauriac L, et al. Combined treatment with buserelin and tamoxifen
in premenopausal meatastatic breast cancer: a randomized trial. J Natl Ccncer Inst
2000; 92: 903-11.
339. Strasser-Weippl K, Goss PE. Counteracting estrogen as breast cancer prevention. In:
Kellof GJ, Hawk ET, Sigman CC, eds. Cancer Chemoprevention. Totwa, NJ: Human
Press; 2005:249-64.
340. OReagan RM, Jordan VC. Tamoxifen to raloxifene and beyond. Semin Oncol 2001;
28:260-73.
341. National Comprehensive Cancer Network Clinical Practice Guidelines in Oncology.
Breast cancer risk reduction. V. 2004. Available from: <http://www.nccn.org/
prefessionals/physician _ gls/PDF/breast_risk.pdf>.
342. McLachlan S-A. Managing health women at risk of breast cncer. Aust Prescr 2002;
25:139-41.
343. Baum M, Budzar AU, Cuzick J, et al. Anatrozole alone or in combination with
tamoxifen versus tamoxifen alone for adjuvant treatment of postmenopausal women
529
with early breast cancer: first results of the ATAC randomised trial. Lancet 2002; 359:
2131-9.
344. Wellington K, Faulds DM. Anatrozole in early breast cancer. Drugs 2002; 62:
2483-90.
345. Nabholtz JM, Reese D. 2002. Anatrozole in the management of breast cancer. Expert
Opin Pharmacother 2002; 3:1329-39.
346. Lyman GH, Kuderer NM, Djulbegovic B. Prophylactic granulocyte colony-stimulating
factor in patients receiving dose-intensive cancer chemotherapy. Am J Med 2002;
112:406-11.
347. Sung L, Nathan PC, Lange B, Beyene J, Buchanan GR. Prophylactic granulocyte
colony-stimulating factor and granulocyte-macrophage colony-stimulating factor
decrease febrile neutropenia after chemotherapy in children with cancer: a meta-
analysis of randomized controlled trials. J Clin Oncol 2004; 22:3350-6.
348. Bishop MR, Tarantolo SR, Geller RB, Lynch JC, Bierman PJ, Pavletic ZS, et al. A
randomized, double-blind trial of filgrastim (granulocyte colony-stimulating factor)
versus placebo following allogeneic blood stem cell transplantation. Blood 2000; 96:
80-5.
349. Dale DC. Filgrastim anniversary supplement: reviewing 10 years of clinical experience,
a seminar-in-print. Drugs 2002; 62 (suppl 1):1-98.
350. Cottle TE, Fier CJ, Donadieu J, Kinsey SE. Risk and benefit of treatment of severe
chronic neutropenia with granulocyte colony-stimulating factor. Semin Hematol
2002; 39:134-40.
351. Ozer H et al. 2000 update of recommendations for the use of hematopoietic colony-
stimulating factors: evidence-based, clinical practice guidelines. American Society of
Clinical Oncology Growth Factors Expert Panel. J Clin Oncol 2000; 18:3558-85.
352. Clark OAC, Lyman GH, Castro AA, Clark LGO, Djulbegovic B. Colony-stimulating
factors for chemotherapy-induced febrile neutropenia: a meta-analysis of randomized
controlled trials. J Clin Oncol 2005; 23:4198-214.
353. Kuritzkes DR. Neutropenia, neutrophil dysfunction, and bacterial infection in
patients with human immunodeficiency virus disease: the role of granulocyte colony-
stimulating factor. Clin Infect Dis 2000; 30: 256-60.
354. Carr R, Modi N, Dor C. G-CSF and GM-CSF for treating or preventing neonatal
infections (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2007. Oxford:
Update Software.
355. Ortiz Z, Shea B, Suarez Almazor M, Moher D, Wells G, Tugwell P. Folic acid and folinic
acid for reducing side effects in patients receiving methotrexate for rheumatoid arthritis
(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2007. Oxford: Update Software.
356. Brando AMB. Antiemticos. In: Fuchs FD, Wannmacher L, Ferreira MBC (eds.).
357. Roila F, Ballatori E, Tonato M, Del Favero A. 5-HT3 receptor antagonists: differences
and similarities. Eur J Cancer 1997; 33 (9):1364-70.
358. Del Giglio A, Soares HP, Caparroz C, Castro PC. Granisetron is equivalent to
ondansetron for prophylaxis of chemotherapy-induced nausea and vomiting. Results
of a meta-analysis of randomized controlled trials. Cancer 2000; 89:2301-8.
359. Tramr MR, Reynolds DJ, Stoner NS, Moore RA, McQuay HJ. Efficacy of 5-HT3
receptor antagonist in radiotherapy-induced nausea and vomiting: a quantitative
systematic review. Eur J Cancer 1998; 34:1836-44.
360. Kawashima H, Tanaka T, Kuratsukuri K, Uchida J, Sugimura K, Tamada S, Nishisaka
N, Kumata K, Iwai Y, Ikemoto S, Ezaki K, Nakatani T. Palliative treatment of bone
metastases in hormone-refractory prostate cancer: effects of pamidronate on the
carboxyterminal telopeptide of type-I collagen level in patients with increasing
prostate-specific antigen levels. Urol Int 2007; 78(4):345-50.
361. Fuleihan Gel-H, Salamoun M, Mourad YA, Chehal A, Salem Z, Mahfoud Z,
Shamseddine A. Pamidronate in the prevention of chemotherapy-induced bone loss
in premenopausal women with breast cancer: a randomized controlled trial. J Clin
Endocrinol Metab 2005; 90 (6):3209-14.
530
Referncias
362. Pozzi S, Marcheselli R, Sacchi S, Baldini L, Angrilli F, Pennese E, et al.; Gruppo

Italiano Studio Linfomi. Bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaw: a review
of 35 cases and an evaluation of its frequency in multiple myeloma patients. Leuk
Lymphoma 2007; 48 (1):56-64.
363. Suarez-Almazor ME, Spooner C, Belseck E. Azathioprine for treating rheumatoid
Software.
364. Pearson DC, May GR, Fick G, Sutherland LR. Azathioprine for maintenance of
remission in Crohns disease (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2,
365. Timmer A, McDonald JWD, MacDonald JK. Azathioprine and 6-mercaptopurine for
maintenance of remission in ulcerative colitis (Cochrane Review). In: The Cochrane
366. Wells G, Haguenauer D, Shea B, Suarez-Almazor ME, Welch VA, Tugwell P.
Cyclosporine for treating rheumatoid arthritis (Cochrane Review). In: The Cochrane
367. Durkan A, Hodson EM, Willis NS, Craig JC. Non-corticosteroid treatment for
nephrotic syndrome in children (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue
2, 2007. Oxford: Update Software.
368. Evans DJ, Cullinan P, Geddes DM, Walters EH, Milan SJ, Jones PW. Cyclosporin as
an oral corticosteroid sparing agent in stable asthma (Cochrane Review). In: The
369. Webster A, Woodroffe RC, Taylor RS, Chapman JR, Craig JC. Tacrolimus versus
cyclosporin as primary immunosuppression for kidney transplant recipients
Software.
370. Haddad EM, McAlister VC, Renouf E, Malthaner R, Kjaer MS, Gluud LL. Cyclosporin
versus tacrolimus for liver transplanted patients (Cochrane Review). In: The Cochrane
371. Shibolet O, Regushevskaya E, Brezis M, Soares-Weiser K. Cyclosporine A for induction
of remission in severe ulcerative colitis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library,
Pharmaceutical Society of Great Britain, RCPCH Publications, 2005:638-60.
Society of Great Britain; September 2005:604-20.
374. Demicheli V, Jefferson T, Rivetti A, Price D. Vaccines for measles, mumps and rubella
in children (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2007. Oxford:
Update Software.
375. Edelson PJ. Immunizations. In: Betts RF, Chapman SW, Penn RL, eds. Reese and
Bettss a practical approach to infectious diseases. 5th ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins; 2003:875-907.
376. Chen W, Gluud C. Vaccines for preventing hepatitis B in health-care workers
Software.
377. Schroth RJ, Hitchon CA, Uhanova J, Noreddin A, Taback SP, Moffatt MEK, Zacharias
JM. Hepatitis B vaccination for patients with chronic renal failure (Cochrane Review).
In: The Cochrane Library, Issue 2, 2007. Oxford: Update Software.
378. Jefferson TO, Rivetti D, Pietrantonj C, Rivetti A, Demicheli V. Vaccines for preventing
influenza in healthy adults (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2,
379. Cates CJ, Jefferson TO, Bara AI, Rowe BH. Vaccines for preventing influenza in
people with asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2007.
531
380. Poole PJ, Chacko E, Wood-Baker RWB, Cates CJ. Influenza vaccine for patients with
chronic obstructive pulmonary disease (Cochrane Review). In: The Cochrane Library,
381. Patel M, Lee CK. Polysaccharide vaccines for preventing serogroup A meningococcal
meningitis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2007. Oxford:
Update Software.
382. Demicheli V, Barale A, Rivetti A. Vaccines for women to prevent neonatal tetanus
Software.
383. Universidade Federal do Rio de Janeiro. Centro de Vacinao de Adultos (CVA).
[Citado 2007 jul. 26]. Disponvel em: <http://www.cva.ufrj.br/vacinas/ft-v.html>.
384. Secretaria de Estado da Sade. So Paulo. Centro de Vacinao Estadual. Norma do
Programa de imunizao. 2a. ed. So Paulo: Secretaria de Estado da Sade; 1998.
385. Brasil. Ministrio da Sade. Manuais tcnicos/MS. Disponvel em: <http://www.vacinas.
org.br/novo/manuais_t_cnicos/manual_de_eventos_adversos/evenadv06.htm>.
386. So Paulo (Estado). Secretaria de Estado da Sade. Instituto Butantan. Informaes
referentes aos medicamentos do Instituto Butantan (Soros e Vacinas) que iro constar
no Formulrio Teraputico Nacional FTN. So Paulo: Instituto Butantan; 2007.
387. Salisbury D, Ramsay M, Noakes K eds. Immunisation against infectious disease.
London: The Stationery Office; 2006. [Cited 2007 Jul 10]. Available from: <http://
www.dh.gov.uk/en/Policyandguidance/Healthandsocialcaretopics/Greenbook/
DH_4097254>.
388. Brasil. Portaria N 1.602 de 17 de julho de 2006. Institui em todo o territrio nacional,
os calendrios de Vacinao da Criana, do Adolescente, do Adulto e do Idoso.
Braslia, DF; 2006. [Citado 2007 maio 27]. Disponvel em: <http://www.in.gov.br/
materias/xml/do/secao1/2226841.xml>.
389. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de
Vigilncia Epidemiolgica. Programa Nacional de Imunizaes. Manual de vigilncia
epidemiolgica de eventos adversos ps-vacinao. Braslia, DF: Ministrio da Sade;
2007.
390. Fundao Instituto Oswaldo Cruz. Instituto de Tecnologia em Imunobiolgicos
Bio-Manguinhos. Vacina contra meningite meningoccica A e C. Bula do produto.
[Citado 2008 jan. 11]. Disponvel em: <http://www.bio.fiocruz.br/interna/pdf/
bmdco_090_01bmeningite.pdf>.
391. Instituto Finlay. Habana, Cuba. Centro de Investigacin-Producin de Vacunas.
Vacuna antemeningoccica BC (VA-MENGOC-BC). La Habana, Cuba. [Citado
2007 ago. 20]. Disponvel em: <http://www.finlay.sld.cu/cartera/Vamengocbc.htm>.
392. National Health & Medical Research Council. Canberra, Australian, (NHMRC). The
Australian Immunisation Handbook. 8th. ed. Canberra: NHMRC; 2003.
393. Brasil. Ministrio da Sade. Coordenao de Imunizaes e Auto-Suficincia em
Imunobiolgicos. Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais.
Braslia, DF: Ministrio da Sade; 2005.
394. So Paulo (Estado). Secretaria de Estado da Sade. Coordenao dos Institutos de
Pesquisa. Centro de Vigilncia Epidemiolgica. Informe Tcnico: Vacina combinada
contra DTP e Hib. So Paulo, SP; 2002. [Citado 2007 dez. 08]. Disponvel em: <ftp://
ftp.cve.saude.sp.gov.br/doc_tec/imuni/tetra_valente.pdf>.
395. Lopez FA, Sanders CV. Skin and soft tissue infections. In: Betts RF, Chapman SW,
Penn RL, eds. Reese and Bettss a practical approach to infectious diseases. 5th. ed.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2003: 97-126.
396. Hodson EM, Jones CA, Strippoli GFM, Webster AC, Craig JC. Immunoglobulins,
vaccines or interferon for preventing cytomegalovirus disease in solid organ
transplant recipients (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2007.
397. Parant O. Comparison of the efficacy of different methods for the prevention of anti-D
allo-immunization during pregnancy: targeted strategy limited to risk situations
or associated with systematic prevention in the 3rd trimester. J Gynecol Obstet Biol
Reprod (Paris) 2006; 35(1 Suppl):1S93-1S103.
532
Referncias
398. Ravinet J, Carbonne B. Economic analysis of the prevention of anti-D immunization.

J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2006; 35 (1 Suppl):1S104-1S111.
399. Belo Horizonte, (Minas Gerais). Secretaria de Estado da Sade de Belo Horizonte.
Fundao Ezequiel Dias. Soro antielapdico. Belo Horizonte: FUNED. Disponvel em:
<http://www.funed.gov.br/>.
400. So Paulo (Estado). Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. Instituto Butantan.
Soro antielapdico. So Paulo: Instituto Butantan; 2002.
401. Brasil. Ministrio da Sade. Fundao Nacional da Sade. Manual de Diagnstico
e Tratamento de acidentes por animais peonhentos. 2 ed. Braslia, DF: Fundao
Nacional de Sade; 2001.
402. Machado ARL. Intoxicaes medicamentosas agudas. In: Fuchs FD, Wannmacher L,
Ferreira MBC, eds. Farmacologia clnica: fundamentos da teraputica racional. 3a. ed.
403. Klaassen CD. Heavy metals amd heavy-metal antagonists. In: Brunton LL, Lazo JS,
Parker KL eds. Goodman & Gilmans the pharmacological basis of therapeutics. 11th.
ed. New York: McGraw-Hill: 2006: 1753-75.
404. Buckley NA, Eddleston M, Szinicz L. Oximes for acute organophosphate pesticide
poisoning (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2007. Oxford:
Update Software.
405. Heyland DK, MacDonald S, Keefe L, Drover JW. Total parenteral nutrition in the
critically ill patient: a meta-analysis. JAMA 1998; 280: 2013-9.
406. Baudouin SV, Evans TW. Nutritional support in critical care. Clin Chest Med 2003; 24:
633-44.
407. World Health Organization. The selection and use of essential medicines. Report of the
WHO Expert Committee. Geneva; 2005. [ WHO Technical Report Series 933].
408. Baqui AH. Diarrhoea and malnutrition in children. BMJ 2006; 332 (7538): 378.
[Editorial]
409. World Health Organization. The selection and use of essential medicines. Report of the
WHO Expert Committee. Geneva; 2003. [WHO Technical Report Series 920: 21].
410. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos.
Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos. Relao Nacional
de Medicamentos Essenciais: Rename. 4a. ed. Braslia: Ministrio da Sade; 2006.
411. World Health Organization. WHO Model Formulary 2004. Geneva: WHO; 2004.
Available from: <http://mednet3.who.int/EMLib/modelFormulary/modelFormulary.
asp>.
412. American Academy of Pediatrics, Committee on Genetics. Folic acid for the
prevention of neural tube defects. Pediatrics 1999; 104: 325-7.
413. Berry RJ, Li Z, Erickson JD, Moore CA, et al. The China U.S. Collaborative Project
Neural Tube Defect Prevention. N Engl J Med 1999; 341: 1485-90.
414. Hernndez-Daz S, Werler MM, Walker AM, Mitchell AA. Folic acid antagonists
during pregnancy and the risk of birth defects. N Engl J Med 2000; 343: 1608-14.
415. Lumley J, Watson L, Watson M, Bower C. Periconceptional supplementation with
folate and/or multivitamins for preventing neural tube defects (Cochrane Review).
416. Hartman M, van Ede A, Severens JL et al. Economic evaluation of folate
supplementation during methotrexate treatment in rheumatoid arthritis. J Rheumatol
2004; 31: 902-8.
417. Leif Mosekilde L, Vestergaard P, Langdahl B. Fracture prevention in postmenopausal
women (updated). In: BMJ Clinical Evidence. [Web publication date: 01 Sep 2007
(based on January 2007 search)]
418. Bischoff-Ferrari HA, Willett WC, Wong JB, et al. Fracture prevention with vitamin D
supplementation: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 2005; 293:
225764.
419. Avenell A, Gillespie WJ, Gillespie LD, O Connell DL. Vitamin D and vitamin D
analogues for preventing fractures associated with involutional and post-menopausal
osteoporosis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2007. Oxford:
Update Software.
533
420. Porthouse J, Cockayne S, King C, et al. Randomised controlled trial of calcium and
supplementation with cholecalciferol (vitamin D3) for prevention of fractures in
primary care. BMJ 2005; 330: 10039.
421. Richy F, Ethgen O, Bruyere O, et al. Efficacy of alphacalcidol and calcitriol in primary
and corticosteroid-induced osteoporosis: a meta-analysis of their effects on bone
mineral density and fracture rate. Osteoporos Int 2004; 15: 30110.
422. Richy F, Schacht E, Bruyere O, et al. Vitamin D analogs versus native vitamin D in
preventing bone loss and osteoporosis-related fractures: a comparative meta-analysis.
Calcif Tissue Int 2005; 76: 17686.
423. Grant AM, Avenell A, Campbell MK, et al. Oral vitamin D3 and calcium for secondary
prevention of low-trauma fractures in elderly people (Randomised Evaluation of
Calcium Or vitamin D, RECORD): a randomised placebo-controlled trial. Lancet
2005; 365: 16218.
424. Homik J, Suarez-Almazor ME, Shea B, Cranney A, Wells G, Tugwell P. Calcium
and vitamin D for corticosteroid-induced osteoporosis (Cochrane Review). In: The
425. Schrier, SL. Etiology and clinical manifestations of vitamin B12 and folic acid
deficiency. In: Rose B, ed. UpToDate. Wellesley, MA: UpToDate; 2002.
426. Thaver D, Saeed MA, Bhutta ZA. Pyridoxine (vitamin B6) supplementation in
pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2007. Oxford:
Update Software.
427. Malouf R, Grimley Evans J. Vitamin B6 for cognition (Cochrane Review). In: The
428. DSouza RM, DSouza R. Vitamin A for treating measles in children (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, Issue 1; 2002. Update Software.
429. Pazirandeh S, Lo CW, Burns DL. Overview of water-soluble vitamins-II. In: Rose BD,
ed. UpToDate. Wellesley, MA: UpToDate; 2002.
430. Shea B, Wells G, Cranney A, et al. Meta-analysis of calcium supplementation for the
prevention of postmenopausal osteoporosis. Endocr Rev 2002; 23:5529.
431. Prince RL, Devine A, Dhaliwal SS, et al. Effects of calcium supplementation on clinical
fracture and bone structure: results of a 5-year, double-blind, placebo-controlled trial
in elderly women. Arch Intern Med 2006; 166:86975.
432. Winzenberg TM, Shaw K, Fryer J, Jones G. Calcium supplementation for improving
bone mineral density in children (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue
433. Franco F. Fluoretos como medicamentos. In: Wannmacher L, Ferreira MBC, eds.
Farmacologia para dentistas. 3a. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2007: 462-75.
434. Marinho VCC, Higgins JPT, Logan S, Sheiham A. Fluoride mouthrinses for
preventing dental caries in children and adolescents (Cochrane Review). In: The
435. Marinho VCC, Higgins JPT, Sheiham A, Logan S. One topical fluoride (toothpastes,
or mouthrinses, or gels, or varnishes) versus another for preventing dental caries in
children and adolescents (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2007.
436. Marinho VCC, Higgins JPT, Sheiham A, Logan S. Combinations of topical fluoride
(toothpastes, mouthrinses, gels, varnishes) versus single topical fluoride for
preventing dental caries in children and adolescents (Cochrane Review). In: The
437. Moreira LB, Fuchs FD. Vitaminas. In: Fuchs FD, Wannmacher L, Ferreira MBC
(Eds.). Farmacologia clnica: fundamentos da teraputica racional. 3a. ed. Rio de
438. Taketomo CK. Pediatric Dosage Handbook 2006-2007. 13rd. ed. Hudson, Ohio: Lexi-
Comp; 2007.
534
SEO B
MEDICAMENTOS USADOS EM DOENAS
DE RGOS E SISTEMAS ORGNICOS
12 Medicamentos que atuam sobre
o Sistema Nervoso Central
12 MEDICAMENTOS QUE ATUAM SOBRE O
SISTEMA NERVOSO CENTRAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 539
12.1 Anticonvulsivantes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 539
carbamazepina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 542
clonazepam. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 544
diazepam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 546
fenitona sdica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 546
fenobarbital e fenobarbital sdico. . . . . . . . . . . . . . . . . 549
sulfato de magnsio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 552
valproato de sdio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 552
12.2 Antidepressivos e estabilizadores de humor . . . . . . . . . 555
carbamazepina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 559
carbonato de ltio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 559
cloridrato de amitriptilina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 561
cloridrato de clomipramina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 561
cloridrato de nortriptilina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 563
cloridrato de fluoxetina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 565
valproato de sdio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 567
12.3 Antiparkinsonianos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 567
cloridrato de biperideno e lactato de biperideno. . . . . . 568
levodopa + carbidopa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 569
12.4 Antipsicticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 571
cloridrato de clorpromazina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 572
haloperidol e decanoato de haloperidol . . . . . . . . . . . . 574
12.5 Ansiolticos e hipno-sedativos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 576
diazepam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 578
clonazepam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 578
cloridrato de clomipramina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 578
Medicamentos que atuam sobre o Sistema Nervoso Central

NERVOSO CENTRAL
Lenita Wannmacher
12.1 Anticonvulsivantes
Epilepsia distrbio cerebral crnico de diversas etiologias, caracterizado
por manifestaes recorrentes clinicamente diversificadas, dentre as quais figu-
ram as convulses. Correta caracterizao clnica de epilepsia e classificao das
crises epilpticas orientam racionalmente o tratamento. A maioria dos pacientes
com epilepsia no obtm cura. Logo, os antiepilpticos so prescritos para pre-
venir a recorrncia de crises. O objetivo do tratamento melhor qualidade de
vida para o paciente, com melhor controle das crises e o mnimo de efeitos ad-
versos14. A indicao de quando iniciar tratamento farmacolgico ainda uma
questo controversa, especialmente a indicao de faz-lo aps a primeira crise,
pelo necessrio balano dos riscos de recorrncia contra os induzidos por trata-
mento prolongado com antiepilpticos, tanto em adultos quanto em crianas. A
deciso individual e baseia-se na avaliao daqueles riscos para cada paciente
em particular, afastando fatores provocativos e estabelecendo as restries devi-
das ao uso de medicamentos (por exemplo, dirigir veculos). Para uma primeira
convulso no-provocada, usualmente no se prescrevem antiepilpticos15.
extremamente difcil, se no impossvel, predizer o sucesso do tratamen-
to para o paciente individual com base no mecanismo de ao dos frmacos16.
Apenas algumas generalizaes so possveis.
1. Pacientes com crises tnico-clnicas generalizadas e com crises parciais ob-
tm mais sucesso com frmacos bloqueadores dos canais de sdio (carbama-
zepina, oxcarbazepina, fenitona, lamotrigina e cido valprico).
2. Pacientes com mltiplos tipos de crises respondem preferencialmente a fr-
macos com mltiplos mecanismos de ao (cido valprico, lamotrigina,
topiramato).
3. Pacientes com ausncias so mais responsivos a bloqueadores dos canais de
clcio de tipos T (etossuximida), N e P (lamotrigina).
O passo mais importante para o sucesso teraputico a correta identificao
de tipo de crise e sndrome epilptica, j que os mecanismos de gerao e propa-
gao das crises so diferentes, e os vrios anticonvulsivantes agem por diversos
mecanismos que podem ou no ser favorveis a cada sndrome1. A escolha do
antiepilptico deve levar em considerao efeitos adversos (especialmente em
crianas, mulheres em idade reprodutiva, gestantes e idosos), tolerabilidade in-
dividual, facilidade de administrao e custo do tratamento.
H consenso de que o tratamento da epilepsia deva ser iniciado com agente
nico. A monoterapia reduz riscos de toxicidade e teratogenicidade, elimina
problemas de interao farmacolgica, melhora a adeso dos pacientes e sim-
plifica a avaliao da resposta teraputica17, 18. Diante da persistncia de crises,
costuma-se aumentar a dose do frmaco de primeira escolha at que surjam
efeitos adversos limitantes14. Entretanto, no h consenso sobre essa orientao.
Estudos mostraram que a substituio do agente em monoterapia por outro
frmaco resultou em controle adicional de crises em 25% dos pacientes, com-
parativamente a 23% de pacientes em que se associou um segundo frmaco ao
primeiro, sugerindo que ambas as alternativas sejam equivalentes para aumen-
tar o grau de controle19. Em casos de politerapia, algumas regras orientam um
regime racional.
1. Associao de frmacos com diferentes mecanismos de ao, visando siner-
gismo.
2. Associao de frmacos com diferente perfil de efeitos adversos.
539
3. No associao de frmacos com significativa capacidade de induo ou ini-

bio enzimtica heptica.
Em crianas, o tratamento continua at um a dois anos aps os pacientes
estarem livres de crises15. Em adultos, no h evidncias publicadas que definam
a durao de tratamento aps uma primeira crise.
Os potenciais de interaes medicamentosas e a monitorizao de nveis s-
ricos para orientar a prescrio de alguns antiepilpticos so aspectos a conside-
rar na seleo de tratamento.
Carbamazepina, em monoterapia, eficaz, sendo agente de primeira esco-
lha em crises parciais simples e complexas e nas generalizadas tnico-clnicas
secundrias a uma descarga focal. Tem maior ndice teraputico do que feni-
tona, e sua relao dose-concentrao plasmtica linear. Tem menos efeitos
adversos do que fenitona ou fenobarbital, cuja incidncia pode ser minimizada
por alterao do intervalo entre doses ou uso de preparaes de liberao pro-
longada20. Em casos de insucesso com monoterapia, mostra-se sinrgica com
cido valprico21. Carbamazepina tambm indicada no manejo de dor crnica
e na fase aguda do episdio manaco da doena bipolar, durante a fase de latn-
cia do carbonato de ltio21.
Clonazepam benzodiazepnico para o qual no h evidncias que compro-
vem eficcia em crises parciais simples e complexas14 e em epilepsia mioclni-
ca22. Poderia ser considerado frmaco de segunda linha em crises mioclnicas
refratrias a cido valprico, mas no h ensaio clnico que fundamente tal in-
dicao. Por isso, este frmaco foi suprimido da lista modelo da Organizao
Mundial da Sade em 200522. Alm disso, sendo um benzodiazepnico, seu uso
crnico fica limitado pela sedao23-25.
Diazepam benzodiazepnico considerado a primeira escolha no tratamen-
to emergencial do estado de mal epilptico. Sua administrao deve ocorrer at
30 a 60 minutos aps o incio da crise, quando mecanismos compensatrios
ainda previnem o dano neuronal14. O tratamento deve ser institudo preferivel-
mente por via intravenosa, para obter rpido incio de ao. associado a outras
medidas, tais como oxigenoterapia, hidratao parenteral e administrao de
soluo de glicose, se houver sinais de hipoglicemia. Alguns estudos compa-
raram diazepam, lorazepam, fenobarbital, fenitona e fosfenitona no manejo
inicial do estado de mal epilptico. Lorazepam e diazepam seguido de fenito-
na demonstraram eficcia comparvel (50 a 60% de controle) no controle do
estado de mal epilptico26. Se as crises persistem por mais de uma hora aps o
manejo inicial, o uso de anestsicos gerais recomendado. Quando o estado
de mal foi desencadeado por suspenso sbita de tratamento prvio com an-
tiepilpticos, a reinstituio desses resolve o quadro. Reviso sistemtica27 dos
poucos ensaios clnicos randomizados sobre estado de mal epilptico mostra
que h poucas evidncias que fundamentem uma conduta em detrimento de
outras. Diazepam intravenoso faz cessar o quadro em 60-80% dos pacientes.
Diazepam por via retal elimina a recorrncia de crises em cerca de 70% dos
pacientes. Diazepam intravenoso rapidamente se redistribui aos tecidos, com
meia-vida de distribuio inferior a 30 minutos. Isso determina rpida queda
nos nveis plasmticos, propiciando 50% de chance de novas crises em duas
horas. Diazepam e lorazepam intravenosos mostraram desempenho superior
ao do placebo quando administrados por paramdicos em indivduos atendidos
na comunidade. Complicaes respiratrias e circulatrias no diferiram entre
os trs grupos, mostrando que a abordagem segura28. Em crianas, principal-
mente com convulses motoras, o acesso venoso por vezes difcil. Por isso,
midazolam intramuscular foi comparado a diazepam intravenoso, mostrando
similar eficcia, porm cessao mais rpida da crise pela mais pronta instalao
de tratamento29.
540
Fenitona eficaz no tratamento de crises parciais simples e complexas,

com ou sem generalizao secundria, e de crises tnico-clnicas generaliza-
das primrias. Porm piora crises de ausncia e mioclnicas, para as quais est
contra-indicada. Em estado de mal epilptico, dada em seqncia a diazepam
ou lorazepam. O risco de bloqueio A-V e de outras arritmias contra-indica seu
uso em pacientes cardiopatas e idosos em estado de mal epilptico14. neces-
srio monitorizar concentraes plasmticas para ajuste de doses e deteco de
efeitos txicos.
Fenobarbital barbitrico de ao intermediria, com eficcia em todos os
tipos de epilepsia, exceto em ausncia. Por ser muito sedativo em adultos e cau-
sar hipercinesia e alteraes de comportamento em crianas, no mais consi-
derado primeira escolha em nenhum tipo de crise30. Fica reservado para casos
refratrios de crises tnico-clnicas generalizadas primrias e pacientes em que
maior grau de sedao desejado. Em forma injetvel, usado em estado de mal
epilptico. Nesta condio, pacientes idosos foram tratados pela primeira vez
em 71,4% com fenobarbital, em 63,0% com lorazepam, em 53,3% com diaze-
pam seguido de fenitona e em 41,5% com fenitona31. Os efeitos adversos mais
graves correspondem depresso cardiorrespiratria, mas no h evidncias
de que sejam mais freqentes que os riscos que ocorrem com os outros antie-
pilpticos. O Comit de Seleo e Uso de Medicamentos Essenciais da OMS de
2007 recomenda que seja usado como terapia de segunda linha em estado de
mal refratrio ao uso inicial com benzodiazepinas, tanto em adultos como em
crianas32. Fenobarbital barato. Pode ser administrado por vias intravenosa
e intramuscular, no exige monitorizao, porm a medida das concentraes
plasmticas aumenta a eficcia e a segurana.
Sulfato de magnsio usado para preveno de convulses em pr-eclmp-
sia e eclmpsia. Para tanto, empregado preferencialmente em infuso intra-
venosa contnua. Mostra ser o mais eficaz e seguro anticonvulsivante em com-
parao aos demais para tratar convulses na eclmpsia33. Tambm tem sido
indicado com o objetivo de prevenir surgimento de eclmpsia em gestantes com
pr-eclmpsia34. Em reviso sistemtica Cochrane35 de seis estudos que compa-
raram sulfato de magnsio com placebo ou no-tratamento anticonvulsivante, o
frmaco reduziu metade o risco de eclmpsia e provavelmente a mortalidade
materna, sem influenciar a morbimortalidade fetal. Ensaio clnico randomiza-
do36 testou o efeito de sulfato de magnsio em pacientes com pr-eclmpsia.
Houve reduo de aproximadamente 50% na incidncia de eclmpsia, sem in-
fluenciar a mortalidade materna e fetal. Comparativamente fenitona, sulfato
de magnsio reduziu significativamente a recorrncia de convulses, favoreceu
a morbidade materna e associou-se a menos admisses e menor permanncia
de recm-nascidos em unidades de tratamento intensivo37. Comparativamente
a diazepam, sulfato de magnsio reduziu mortalidade materna e associou-se a
melhores escores de Apgar em 5 minutos e a menor permanncia dos recm-
nascidos em unidades de tratamento intensivo38.
Valproato de sdio tem eficcia comparvel de carbamazepina e fenitona
no controle de crises parciais24. Para crises generalizadas primrias, de ausn-
cia, mioclnicas e espasmos infantis considerado como primeira escolha24, 25.
cido valprico ou etossuximida controlam crises de ausncia em 80% dos pa-
cientes23, 24. Nas crises mioclnicas, a monoterapia com cido valprico exerce
controle em 75-90% dos pacientes.
541
carbamazepina

Apresentaes
Comprimido 200 mg.
Xarope 20 mg/mL.
Indicaes 1-8
Crises convulsivas parciais simples e complexas (primeira escolha) e secun-
dariamente generalizadas.
No transtorno bipolar, durante a latncia ou em ausncia de resposta ou in-
tolerncia ao ltio.
Antecedentes de mielossupresso.
Pacientes com alteraes hematolgicas, como agranulocitose, leucopenia e
porfiria.
Pacientes com anomalias na conduo atrioventricular.
Hipersensibilidade a carbamazepina ou a antidepressivos tricclicos.
Precaues 1, 2, 4-8
Monitorar concentraes plasmticas cuja medida deve ser realizada em je-
jum, pela manh, antes da ingesto da dose matinal.
Verificar concentrao plasmtica principalmente quando h persistncia de
crises com dose elevada do medicamento ou em politerapia; efeitos adversos
dose-dependentes; repetio de crises em crianas, em funo de aumento de
peso ou em politerapia; suspeita de baixa adeso a tratamento.
Considerar remisso quando h perodo livre de crises por pelo menos dois
anos.
Suspender gradualmente porque a cessao abrupta do tratamento acarreta
risco de recidiva e estado de mal epilptico.
Cautela em pacientes com hepatopatia (ver apndice C), alteraes hemato-
lgicas relacionadas utilizao de medicamentos, glaucoma, dependncia
ao lcool, diabetes melito, antecedentes de crises de ausncia atpica, uso
concomitante com inibidores da monoamina oxidase.
Em idosos, reduzir a dose inicial apontada para adultos.
Hipersensibilidade cruzada com anticonvulsivantes como fenitona e feno-
barbital.
Adultos
Convulses parciais simples e complexas e secundariamente generalizadas
Iniciar com 100 a 200 mg, por via oral, duas ou trs vezes ao dia.
Aumentar a dose conforme a resposta; doses de 5 a 9 mg/kg/dia determi-
nam nveis efetivos.
Dose de manuteno: 400 a 2.400 mg/dia, fracionada em 3 tomadas.
Transtorno bipolar
Iniciar com 400 mg/dia, por via oral, divididos em vrias tomadas.
Aumentar a dose at que os sintomas se regularizem.
Dose mxima: 2.000 mg/dia.
Crianas
Convulses parciais simples e complexas e secundariamente generalizadas
Abaixo de 1 ano, dose total: 100 a 200 mg/dia, divididos em 3 tomadas.
De 1 a 5 anos, dose total: 200 a 400 mg/dia, divididos em 3 tomadas.
542
Menores de 6 anos: 10 a 20 mg/kg/dia, por via oral, divididos em 3-4 to-

madas. A dose deve ser aumentada semanalmente, at um mximo de 35
mg/kg/dia.
De 6 a 12 anos: 50 a 100 mg/dia, por via oral, divididos em 2 a 4 tomadas.
Aumento semanal de 100 mg/dia, at atingir mximo de 1.000 mg/dia.
Dose de manuteno: 400 a 800 mg/dia.
Acima de 12 anos: 100 a 200 mg, 2 vezes ao dia (comprimidos), 4 vezes
ao dia (xarope). A dose deve ser aumentada em 200 mg/dia, a intervalos
semanais, at atingir dose de manuteno de 800 a 1.200 mg/dia, no m-
ximo.
Observao
O fracionamento dirio da dose parece evitar flutuaes plasmticas, em
qualquer indicao.
Absoro oral aumentada na presena de alimentos.
Biotransformao heptica, originando metablito mais ativo. Carbamazepina
induz seu prprio metabolismo em 3-5 semanas de um regime de dose fixa.
Pico srico: 4-horas.
Nveis plasmticos estveis so atingidos em 2-10 dias.
Excreo renal do metablito (72%) e da forma ativa (menos de 3%).
Parcialmente excretada nas fezes aps administrao oral (28%).
Nuseas e vmitos (acima de 10%), diarria (1 a 10%).
Sonolncia, vertigens, cefalia, ataxia, diplopia, nistagmo, confuso, tremor
prejuzo cognitivo (acima de 10%)
Hipertermia e sndrome neurolptica maligna (abaixo de 1%).
Sndrome de Stevens-Johnson e necrose epidrmica tpica (1 a 10%)
Erupo cutnea, acne, eritema multiforme, alopecia (abaixo de 1%).
Hiponatremia (4% a 22% dos pacientes), diaforese (1 a 10%), sndrome de
secreo inapropriada de HAD (1 a 10%).
Discrasias sangneas, anemia aplstica e agranulocitose, hepatotoxicida-
de, anormalidades cardacas, insuficincia renal aguda, hipersensibilidade
pulmonar aguda, eosinofilia pulmonar, neurite perifrica, hipotireoidismo,
porfiria, ganho de peso, pancreatite, viso turva , retinopatia, osteomalcia
(todos abaixo de 1%)
Interaes medicamentosas 1, 2, 4, 5, 7, 8
Pode haver aumento de efeito da carbamazepina com: macroldeos, verapa-
mil, diltiazem, cimetidina, isoniazida, acetazolamida, antifngicos azlicos,
cido valprico/valproato de sdio, dextropropoxifeno, fluoxetina, nefazo-
dona, fluvoxamina, omeprazol, propoxifeno, sertralina, terfenadina, viloxa-
zina, ritonavir, nicotinamida, rifampicina, vigabatrina, lamotrigina.
O efeito da carbamazepina pode ser diminuido pelo uso com: acetilcistena,
carvo ativado, cisplatina, felbamato, fenobarbital, fenitona, primidona, teo-
filina, anticoagulantes cumarnicos, tetraciclina, estrgenos.
Frmacos que tm sua eficcia reduzida quando administrados em asso-
ciao a carbamazepina: haloperidol, antipsicticos atpicos, benzodiazep-
nicos, bloqueadores neuromusculares, cido valprico/valproato de sdio,
contraceptivos orais, ciclosporina, corticosterides, antidepressivos triccli-
cos, dicumarol, digoxina, doxiciclina, etossuximida, indinavir, saquinavir,
nelfinavir, itraconazol, felbamato, metadona, promazina, teofilina, mefloqui-
na, cloroquina, topiramato, anticoagulantes orais, bupropiona, amoxapina,
amprenavir, bupropiona, lamotrigina, metilfenidato, anisindiona, mebenda-
zol, nimodipino, praziquantel, pancurnio e tramadol.
543
A associao com inibidores da monoamina oxidase contra-indicada em

funo de resposta hipertensiva, hiperpirexia e convulso.
A associao com fenitona pode diminuir a concentrao plasmtica da car-
bamazepina e diminuir/aumentar a concentrao plasmtica da fenitona.
A associao com hidroclorotiazida ou furosemida aumenta riscos de hipo-
natremia.
A associao com ltio pode provocar neurotoxicidade aditiva.
Orientar a procurar o servio de sade na ocorrncia de febre, dor de gargan-
ta, erupes cutneas, lceras bucais, hematoma ou hemorragia.
Orientar para a possibilidade de afetar a capacidade de realizar atividades
que exigem ateno e coordenao motora como operar mquinas e dirigir.
Alertar para no suspender abruptamente o tratamento.
Conservar em temperaturas entre 15 e 30 C, em recipientes bem fechados e
protegidos da luz. Proteger de umidade, j que um tero ou mais da eficcia
pode ser perdida se armazenado nessas condies.
Agitar bem o xarope antes de utilizar. No deve ser administrado simultanea
mente com outros medicamentos ou diluentes lquidos.
ATENO: antes do incio e durante o tratamento, a cada 6 meses, devem

ser monitorados hemograma (especialmente plaquetas e reticulcitos), ferro
plasmtico e testes de funo heptica.
clonazepam

Apresentaes
Comprimido 0,5 mg e 2 mg.
Soluo oral 2,5 mg/mL.
Indicaes 2, 3, 5, 6, 8
Tratamento de segunda linha em crises mioclnicas e de ausncia, espasmos
infantis e convulses neonatais.
Hipersensibilidade a clonazepam ou outros benzodiazepnicos.
Doena heptica grave.
Gravidez.
Precaues 3, 5, 6, 8
Usar com cautela em insuficincia renal, heptica, doena respiratria, porfi-
ria, histrico de dependncia de lcool e/ou psicofrmacos, depresso, e em
pacientes em uso de lcool e outros depressores de SNC.
Pode ocorrer piora das convulses em pacientes com mltiplos tipos de con-
vulses.
Encontra-se no leite materno, no sendo recomendado o uso em lactantes.
Reduzir a dose metade em idosos ou debilitados.
Suspender tratamento gradualmente: 0,125 mg, 2 vezes ao dia, a cada 3 dias.
544
Adultos
Epilepsia
1,0 a 1,5 mg/dia, por via oral, fracionados em 3 doses, durante 4 dias.
Aumento gradual ao longo de 2-4 semanas. Dose de manuteno: 4-8 mg/
dia.
Crianas
Epilepsia
At 1 ano: iniciar com 0,25 mg, por via oral, durante 4 dias; aumentar ao
longo de 2 a 4 semanas at dose de manuteno de 0,5-1,0 mg/dia.
Entre 1 e 5 anos: iniciar com 0,25 mg, por via oral, durante 4 dias; aumen-
tar ao longo de 2 a 4 semanas at dose de manuteno de 1-3 mg/dia.
Entre 5 e 12 anos: iniciar com 0,5 mg, por via oral, durante 4 dias; aumen-
tar ao longo de 2 a 4 semanas at dose de manuteno de 3-6 mg/dia.
Bem absorvido por via oral.
Resposta inicial ao uso oral: 20 a 40 minutos.
Aumento da secreo salivar e/ou bronquial com risco de problemas respira-
trios especialmente em crianas.
Amnsia, ataxia, disartria, sonolncia, dificuldade de concentrao, fadiga,
fraqueza muscular, distrbios de coordenao, labilidade emocional, reao
paradoxal (agressividade, ansiedade), vertigem, depresso respiratria, dor
de cabea.
Desenvolvimento prematuro das caractersticas sexuais secundrias, disfun-
o sexual.
Sndrome da boca ardente.
Incontinncia urinria.
Urticria, prurido, perda de cabelo reversvel, mudanas na pigmentao da
pele.
Distrbios visuais.
Trombocitopenia.
Contra-indicado uso concomitante com atazanavir (aumento do risco de se-
dao ou depresso respiratria) e cido valprico (associado a ausncias).
Pode haver aumento de efeito (e toxicidade) com: barbitricos, analgsicos
opiides (risco de depresso respiratria), etanol, IMAO, anti-histamnicos,
antidepressivos tricclicos, inibidores da biotransformao (antifngicos
azlicos, ciprofloxacino, claritromicina, eritromicina, doxiciclina, diclofena-
co, fenitona), amiodarona, ritonavir.
Pode ocorrer diminuio de efeito se houver uso concomitante com: carba-
mazepina, fenobarbital, rifampicina, nevirapina, teofilina, desipramina.
Flumazenil antagoniza seus efeitos depressores.
Alertar que pode afetar a capacidade de realizar atividades que exigem aten-
o e coordenao motora como operar mquinas e dirigir.
Alertar para risco de quedas em idosos.
Orientar para no suspender tratamento abruptamente.
Informar mulheres em idade frtil quanto aos riscos e aconselhar a notificar
suspeita de gravidez.
545
ao abrigo da luz.
ATENO: clonazepam medicamento de segunda linha para a indicao

apontada. Como os demais benzodiazepnicos, causa dependncia fsica.
diazepam
(ver pgina 63)
fenitona sdica
Larissa Niro

Apresentaes
Comprimido 100 mg.
Indicaes 1, 5
Convulses generalizadas tnico-clnicas primrias, parciais simples e com-
plexas.
Estado de mal epiltico.
Hipersensibilidade s hidantonas.
Porfiria.
Arritmias cardacas (bloqueio A-V e outras).
Crises de ausncia.
Crises mioclnicas.
Precaues 1, 5
Hipersensibilidade a fenitona e compostos relacionados deve ser investigada
antes de iniciar o tratamento.
Recomendar intensificao da higiene dental/bucal e acompanhamento
odontolgico.
Cuidado nas cirurgias dentrias e tratamento odontolgico de emergncia.
Pacientes idosos so mais susceptveis a efeitos adversos e toxicidade (hipo-
tenso e bloqueio atrioventricular). Uso de menores doses.
Monitorar hemograma, transaminases hepticas, fosfatase alcalina, clcio,
vitamina B12, folato, glicemia e funo tireoideana que podem alterar-se com
fenitona.
Categoria de risco na gravidez (ADEC): D (ver apndice A).
Cautela em pacientes com diabetes melito (hiperglicemia), insuficincia car-
daca congestiva, insuficincia heptica e doena renal.
Evitar a retirada abrupta (pode precipitar estado de mal epilptico).
Adultos
plexas
Dose de ataque de 13-14 mg/kg, a cada 8-12 horas.
Manuteno com 300-400 mg/dia.
Dose mxima de 600 mg/dia.
546

15-20 mg/kg, em infuso intravenosa, velocidade de 50 mg/minuto, a
cada 20-30 minutos at cessar a crise.
Dose de manuteno: 100 mg, por vias oral ou intravenosa, a cada 6-8
horas.
Crianas
plexas
At 6 anos: dose de ataque de 15-20 mg/kg, a cada 8-12 horas; manuten-
o com 125 mg (5 mL da suspenso oral), 3 vezes ao dia, com ajuste de
dose a cada 7-10 dias, se necessrio (dose mxima de 625 mg/dia).
Maiores de 6 anos: a dose mnima do adulto (300 mg/dia).
10-15 mg/kg, em infuso intravenosa, velocidade de 1-3 mg/kg/minu-
tos, a cada 20-30 minutos, at cessar a crise.
Observaes
Para pacientes obesos, a dose de ataque deve ser calculada com base no
peso corporal ideal mais 1,33 vezes o excesso de sobrepeso.
Nas situaes de emergncia, s se deve usar a via intravenosa. A admi-
nistrao lenta. O frmaco s pode ser diludo em soluo salina, pois
cristaliza em soluo glicosada.
A injeo intravenosa deve ser feita diretamente numa veia de grande ca-
libre, com uma agulha de calibre grande ou cateter.
A infuso intermitente prefervel contnua.
O tempo de infuso deve ser no mximo 1 hora. O equipo deve ser enxa-
guado com soluo injetvel de cloreto de sdio 0,9% antes e aps a admi-
nistrao da soluo de fenitona. Usar filtro de 0,22 a 0,45 micrmetros
no equipo.
Absoro oral varivel segundo idade e forma farmacutica empregada. Em
neonatos, incompleta e errtica. A mesma apresentao deve ser prescrita
sempre para o mesmo paciente.
A absoro intramuscular muito lenta, mas completa (92%). A soluo de
fenitona para uso injetvel apresenta pH 12. Se for administrada por via
intramuscular (meio com pH 7,4), a solubilidade do agente reduzida, ocor-
rendo precipitao de cristais no msculo, com absoro muito lenta e err-
tica.
Distribuio para lquido cerebroespinhal, saliva, smen, lquidos gastrintes-
tinais, bile e leite materno; tambm atravessa a placenta, com concentraes
sricas fetais iguais s da me.
Pico srico: 8 a 12 horas (concentraes teraputicas:10 a 20 microgramas/mL).
Incio de efeito: 24 horas (fenitoizao oral).
Metabolizao heptica (auto-inibio enzimtica), varivel com idade.
Excreo renal, aumentada pela alcalinizao da urina.
Meia-vida: 7-42 horas (adultos), 5-18 horas (crianas), 20-60 horas (recm-
nascidos a termo), longa e varivel (prematuros).
Cintica de ordem zero, varivel com as doses.
Prurido, erupo cutnea, sndrome de Stevens-Johnson, dermatose bolho-
sa, erupo purprea, escarificao, necrose epidrmica txica, hirsutismo,
acne.
Agranulocitose, leucopenia, trombocitopenia, pancitopenia indicam imedia-
ta suspenso do tratamento, hiperplasia linfide.
547
Febre.
Constipao, hiperplasia gengival, nuseas, vmitos.
Hepatotoxicidade, hepatite medicamentosa, alteraes transitrias de transa-
minases.
Osteomalcia.
Arritmias cardacas.
Hipocalcemia, deficincia de vitamina B12 e folato.
Confuso mental, nervosismo, nistagmo, ataxia, problemas de coordenao,
prejuzo cognitivo, encefalopatia, cefalia, sonolncia, fala arrastada, pares-
tesia, vertigem, coreoatetose (efeitos dose-dependentes que melhoram com
reduo ou fracionamento da dose diria).
Nefrotoxicidade.
Aumento da concentrao plasmtica de fenitona com: carbamazepina, fe-
nobarbital, voriconazol.
Reduo da concentrao plasmtica de fenitona com: cido valprico, viga-
batrina, dexametasona, metotrexato.
Fenitona aumenta a concentrao plasmtica de: cloranfenicol, cimetidina,
omeprazol, isoniazida, cumarnicos, dissulfiram, sulfonamidas, amiodaro-
na.
Fenitona diminui a concentrao plasmtica de: salicilatos, cido flico,
teofilina, quetiapina, lopinavir/ritonavir, imatinibe, delarvidina, lidocana,
contraceptivos orais.
Fenitona induz o metabolismo heptico de anticoncepcionais orais, dimi-
nuindo a eficcia desses ltimos, o que acarreta at 8% de falha. Outros m-
todos contraceptivos devem ser recomendados.
Orientar para notificao imediata de ocorrncia de gravidez.
Orientar para aumentar a freqncia da higiene bucal e consultas ao dentista.
Alertar para a ocorrncia de hirsutismo, principalmente em meninas.
Alertar para que o uso prolongado de altas doses pode determinar menor
aproveitamento escolar, especialmente em crianas.
Alertar para evitar uso de bebidas alcolicas.
Orientar para a possvel necessidade de empregar mtodo anticoncepcional
adicional porque a associao com fenitona pode reduzir a eficcia de con-
traceptivos hormonais.
Orientar para a administrao dos comprimidos preferencialmente com ali-
mentos.
Orientar para no partir nem mastigar os comprimidos de fenitona.
Ensinar a empregar um medidor graduado para determinar o correto volu-
me da preparao lquida oral.
Orientar para a necessria agitao do frasco, se suspenso oral, antes de
administrar a dose.
Orientar e ensinar a pacientes diabticos a monitorizar seguidamente os n-
veis glicmicos.
Alertar para no interromper o tratamento.
Formas orais
Devem ser estocadas a temperaturas entre 15 e 30 C e protegidas da luz.
No expor a extremos de temperatura sob risco de deteriorao e perda de
estabilidade.
Os comprimidos de fenitona no devem ser amassados, partidos ou triturados.
548
No esto garantidas bioequivalncia e biodisponibilidade entre diferentes

especialidades farmacuticas do comprimido de fenitona, devido varivel
quantidade do sulfato de clcio utilizado como adjuvante nas preparaes.
A forma cida da fenitona possui 8% a mais de fenitona (base) do que a
forma sdica.
A forma sdica de fenitona contm 0,35 mEq (8 mg) de sdio por 100 mg.
A suspenso oral de fenitona possui liberao imediata, portanto no deve
ser administrada uma nica vez ao dia, mas sim dividida em 2 a 3 doses
dirias.
A suspenso oral deve ser agitada antes da utilizao da dose.
Formas parenterais
protegido da luz. No congelar ou expor a temperatura superior a 40 C.
Sob baixas temperaturas, a soluo de fenitona pode formar um precipitado
que usualmente se dissolve aps ser aquecido a temperatura ambiente; entre-
tanto, no utilizar se a soluo no estiver lmpida.
O preparo da soluo para infuso deve ser feito imediatamente antes da
administrao, pela adio da fenitona a 50 mL de cloreto de sdio 0,9%
injetvel.
A mistura da fenitona sdica com outros frmacos num mesmo equipo
contra-indicada.
Aps o preparo, colorao levemente amarelada pode surgir, sem, no entan-
to, alterar a potncia da fenitona.
A soluo de fenitona custica para os tecidos, por isso o extravasamento
deve ser evitado.
ATENO: interaes da fenitona com expressivo nmero de frmacos e

substncias proscrevem o uso concomitante de medicamentos.
fenobarbital e fenobarbital sdico

Maurcio Fbio Gomes

Apresentaes
Comprimido 100 mg.
Soluo injetvel 100 mg/mL (fenobarbital sdico).
Indicaes 1, 2, 5
Controle de crises epilpticas parciais simples e complexas e tnico-clnicas
(segunda escolha).
Estado de mal epilptico (para controle aps diazepam).
Convulses em neonatos e convulses febris na infncia.
Porfiria.
Hipersensibilidade a fenobarbital e outros barbitricos.
Dano heptico grave.
Insuficincia respiratria.
Precaues 1, 2, 4, 5, 6
Cautela em idosos (induo de confuso mental), pacientes debilitados e
crianas (hipercinesia), pacientes com funo renal prejudicada (ver apn-
dice D), insuficincia heptica (ver apndice C), insuficincia respiratria,
549
abuso de lcool e psicotrpicos, depresso com ideao suicida, choque hi-

povolmico.
Evitar suspenso abrupta do tratamento em pacientes com exposio prolon-
gada (diminuir diariamente 10% da dose) porque pode desencadear estado
de mal epilptico.
Tolerncia e dependncia fsica e psquica podem ocorrer em tratamento
prolongado.
Amamentao: o acmulo de fenobarbital no leite materno varivel, mas
significante (ver apndice B).
Adulto
Crises epilpticas parciais simples e complexas e tnico-clnicas
60 a 180 mg, por via oral, noite.
Dose inicial de 10 mg/kg, em infuso intravenosa, velocidade de 100
mg/minuto.
Aps, infundir velocidade de 50 mg/minuto at cessarem as convul-
ses.
Dose mxima: 1-2 g.
Crianas
Crises epilpticas parciais simples e complexas e tnico-clnicas e convulses
febris
6-8 mg/kg/dia, por via oral, divididos em 1 a 2 doses.
Crianas e lactentes: 5 a 10 mg/kg, por via intravenosa, em dose nica, a
30 mg/minutos.
Adicionalmente, 5 mg/kg/dose, a cada 15-30 minutos, at o controle das
convulses.
Dose mxima: 40 mg/kg.
Neonatos
Crises convulsivas
5 a 10 mg/kg, a cada 20 a 30 minutos, por injeo intravenosa, at concen-
trao plasmtica atingir 40 mg/L.
Administrao
Evitar extravasamento perivascular ou injeo intra-arterial porque a so-
luo alcalina.
Infundir lentamente (3 a 5 minutos); no exceder 2 mg/kg/minuto em
crianas pequenas, 30 mg/minuto em crianas maiores e 60 mg/minuto
em adultos; prefervel a administrao em grandes vasos, evitando veias
varicosas.
Monitoramento de presso arterial, respirao e freqncia cardaca deve
ser realizado durante a administrao intravenosa de fenobarbital; equi-
pamentos de ressuscitao e ventilao artificial devem estar disponveis.
Injees intramusculares devem ser administradas profundamente em
grandes msculos, como glteo mximo ou vasto lateral; existe risco de
abscesso estril nas aplicaes superficiais; no administrar mais de 5 mL
em cada injeo.
Absoro gastrintestinal rpida.
Incio de ao: 1 hora (oral), 20-60 minutos (intramuscular), 5 minutos (in-
travenoso).
Durao da ao de dose nica: 10-12 horas.
Concentrao plasmtica teraputica: 10-40 microgramas/mL.
550
Fenobarbital importante indutor de vrias isoenzimas microssomais, prin-

cipalmente CYP3A4 e CYP1A2.
Meia-vida de eliminao: 79 horas (adultos), 21-75 horas (crianas), 110 ho-
ras (neonatos).
Hipotenso, choque, bradicardia, sncope.
Constipao, nusea, vmito.
Incoordenao motora, vertigem, ressaca, insnia, sonolncia, alucinaes,
ansiedade, nervosismo irritabilidade, prejuzo de desempenho cognitivo.
Eczema esfoliativo, sndrome de Stevens-Johnson, necrose epidrmica txi-
ca.
Agranulocitose, anemia megaloblstica, trombocitopenia.
Tromboflebite.
Dano heptico.
Osteopenia, raquitismo.
Cloranfenicol, IMAO, cido valprico, felbamato: pode haver inibio do
metabolismo de fenobarbital. Considerar reduo de doses deste ltimo.
O fenobarbital pode reduzir as concentraes plasmticas e o efeito de: irino-
tecano, metoxiflurano, voriconazol e delavirdina (uso concomitante contra-
indicado); quetiapina e teniposdeo (aumentar as doses destes); anticoagu-
lantes cumarnicos (monitorar INR e, se necessrio, ajustar a dose).
Em uso concomitante com benzodiazepnicos, antidepressivos, lcool e
analgsicos opides, pode haver efeito aditivo de depresso respiratria.
Monitorar estreitamente a funo respiratria. Considerar reduo de do-
ses.
Com lopinavir, tacrolimo e sirolimo, pode resultar na reduo das concentra-
es plasmticas destes frmacos. A efetividade do tratamento deve ser mo-
nitorada, assim como as concentraes plasmticas dos imunossupressores.
Inibidores de tirosina cinase: pode resultar na reduo das concentraes
plasmticas dos inibidores; aumentar as doses e monitorar efetividade.
Alertar sobre a importncia de informar sobre alergia a fenobarbital ou outro
barbitrico, gravidez, amamentao, bem como a ocorrncia de efeitos inde-
sejveis.
Alertar para evitar atividades que exijam ateno, como dirigir automveis e
operar mquinas, pelo risco de acidentes.
Ensinar para utilizar o medicamento preferencialmente de estmago vazio.
Alertar para no interromper o tratamento.
Alertar para no usar bebida alcolica durante o tratamento.
A eficcia dos contraceptivos orais pode ser prejudicada; portanto, outro m-
todo anticoncepcional adicional deve ser utilizado.
Estocar temperatura ambiente (entre 15 e 30 C), livre de calor, luz direta e
umidade.
A soluo para administrao intravenosa pode ser diluda em igual volume
de soluo injetvel de glicose 5%, Ringer lactato ou cloreto de sdio a 0,9%.
Incompatvel com os seguintes frmacos em misturas intravenosas: cana-
micina, cefalotina, cimetidina, clindamicina, fosfato de codena, ciclizina,
droperidol, efedrina, estreptomicina, fenitona, fenotiazinas, hidralazina,
succinato sdico de hidrocortisona, hidroxizina, isoprenalina, levorfanol,
metaraminol, metadona, metildopa, metilfenidato, morfina, noradrenalina,
oxitetraciclina, pancurnio, papaverina, pentazocina, petidina, ranitidina,
suxametnio, tiamina, tubocurarina e vancomicina.
551
sulfato de magnsio
(ver pgina 481)
valproato de sdio
Rogrio Aparecido Minini dos Santos e Jos Gilberto Pereira

Apresentaes
Cpsula 288 mg (equivalente a 250 mg cido valprico).
Comprimido 576 mg (equivalente a 500 mg cido valprico).
Soluo oral ou xarope 57,624 mg/mL (equivalente a 50 mg de cido valpri-
co/mL).
Indicaes 1, 2, 4-6, 39-41
Crises generalizadas tnico-clnicas (tipo grande mal).
Crises generalizadas mioclnicas.
Crises generalizadas tnicas e clnicas.
Crises parciais secundariamente generalizadas.
Crises mltiplas.
Crises de ausncia.
Estado de mal epilptico.
Transtorno afetivo bipolar (episdio manaco, durante latncia de ltio).
Espasmos infantis (Sndrome de West).
Hipersensibilidade ao valproato de sdio ou ao cido valprico.
Doena heptica ativa, disfuno heptica significante ou histria familiar de
hepatopatias.
Encefalopatia heptica ou desordens no ciclo da uria no diagnosticadas.
Porfiria.
Precaues 1, 2, 4-6
Hemograma a cada 6 meses e provas funcionais hepticas mensais nos pri-
meiros 6 meses e depois a cada 6 meses.
O risco de hepatotoxicidade (ver apndice C) est aumentado nas seguintes
condies: doena heptica; crianas menores de 2 anos; uso concomitante
de vrios anticonvulsivantes; desordens metablicas congnitas; doenas or-
gnicas de origem cerebral; epilepsia grave acompanhada de retardo mental.
Pode induzir pancreatite fulminante.
Lactao.
Suspenso abrupta de tratamento em pacientes epilpticos pode desencadear
estado de mal epilptico.
No recomendado em traumatismo craniano.
Doses acima de 50 mg/kg/dia no so recomendadas.
Reaes de hipersensibilidade podem ocorrer em at 40 dias do incio do
tratamento.
Cautela em pacientes com potencial para hemorragias ou em uso de antico-
agulantes, insuficincia renal e lpus eritematoso sistmico.
Efeitos adversos associados a neurotoxicidade so geralmente dose-depen-
dentes, melhorando com reduo ou fracionamento da dose diria.
Ocorrncia de efeitos idiossincrsicos como reaes cutneas, hepatite me-
dicamentosa e efeitos hematolgicos graves indicam imediata suspenso do
tratamento.
Leucopenia e trombocitopenia leves e alteraes transitrias de transamina-
ses no exigem retirada do medicamento.
552

A dose de valproato de sdio deve ser dada em funo do peso e no da
idade; ver sugestes de dose na tabela abaixo:
Dose diria de valproato de sdio em relao ao peso corporal

Peso (kg) Dose diria (mg)*
10 a 24 250
25 a 39 500
40 a 59 750
60 a 74 2.000
75 a 89 1250
*A dose diria deve ser dividida em duas tomadas. Dose mxima diria: 2.500 mg
Adultos
Crises generalizadas e parciais
De 600 a 2.500 mg, por via oral, em doses divididas; pode haver incremen-
tos semanais at alcanar o efeito farmacolgico esperado.
Crises de ausncia epilptica
De 10 a 15 mg/kg/dia, por via oral, divididos em 3 doses; dose usual: 2.000
a 2.500 mg/dia; dose mxima: 60 mg/kg/dia.
Inicialmente, 15 a 25 mg/kg, por via intravenosa, em injeo lenta, segui-
da de infuso em soluo de cloreto de sdio a 0,9%, na dose de 20 a 30
mg/kg/dia, em velocidade de 1 a 4 mg/kg/hora.
Transtorno afetivo bipolar (episdio manaco)
Inicialmente 20 mg/kg, por via oral, como dose de ataque.
Ajustar dose at alcanar o efeito teraputico desejado (750 a 1.500 mg/
dia, em 3 doses).
Dose mxima: 60 mg/kg/dia.
Administrar durante o perodo de latncia do ltio.
Crianas
Crises generalizadas e parciais
De 10 a 20 kg de peso: inicialmente, 20 mg/kg/dia, por via oral, em doses
divididas, podendo ser aumentadas de acordo com o monitoramento das
Acima de 20 kg de peso: inicialmente, 20 a 30 mg/kg/dia, por via oral, em
doses divididas, at o mximo de 35 mg/kg/dia.
Crises de ausncia epilptica
Inicialmente, 15 mg/kg/dia, por via oral.
Aumentar semanalmente 5 a 10 mg/kg/dia, at que os efeitos teraputicos
sejam alcanados ou ocorram efeitos adversos.
Sndrome de West
Inicialmente, 15 mg/kg/dia, por via oral.
Aumentar em 10 mg/kg/dia, a cada 2 dias at que as convulses cessem ou
dose mxima diria de 100 mg/kg seja alcanada.
Se as convulses no estiverem reduzidas ou controladas aps 4 a 6 sema-
nas, adicionar ao regime dexametasona 0,4 a 0,5 mg/kg/dia, por via oral.
Boa absoro oral. Alimentos retardam a absoro.
Pico srico: 1,2 horas.
Pico de resposta na epilepsia: em 2 semanas.
Concentrao plasmtica desejada: 50 a 150 microgramas/mL.
553
Cerca de 10% da concentrao plasmtica alcana o lquido crebro-espi-

nhal.
Atravessa a barreira placentria e excretado no leite materno.
O metabolismo heptico pode ser alterado pelo uso concomitante de outros
anticonvulsivantes.
Excreo renal, predominantemente de metablitos inativos. Pode ser extra-
do por hemodilise e dilise peritonial.
Efeitos adversos 5
Alopecia (5 a 6%), rash cutneo (3%).
Aumento do apetite (2%), diminuio do apetite (12%), ganho de peso (6%),
perda de peso (6%), dor abdominal (5 a 17%), constipao (4%), diarria (5
a 7%), indigesto (4%), nuseas (7 a 34%), vmitos (9 a 20%).
Pancreatite fulminante.
Dores nas costas (2%); bronquites (4%).
Febre (2%).
Doenas infecciosas (6%); influenza (3%).
Amnsia (4%), astenia (3 a 20%), ataxia (7%), vertigem (6 a 12%), cefalia
(10%), sonolncia (7 a 16%), tremor (9 a 19%); distrbios do pensamento
(6%), alteraes do humor (2%); declnio cognitivo leve.
Ambliopia (3%), viso embaada (3%), diplopia (7%).
Trombocitopenia e leucopenia dose-dependentes (27%).
Hepatite, hepatotoxicidade, insuficincia heptica (incidncia geral 1/10.000);
risco aumentado em crianas com menos de dois anos de idade.
Com lamotrigina h aumento da meia-vida desta, determinando toxicidade
desta e aumentando o risco de eritemas fatais. Se o uso concomitante for
necessrio, a dose de lamotrigina deve ser titulada a cada 2 semanas at que o
efeito teraputico seja alcanado, sem que os efeitos adversos graves tenham
surgido.
Com primidona pode ocorrer depresso grave do SNC. Monitorar neuroto-
xicidade. Se necessrio, a dose de primidona deve ser diminuda.
Associado carbamazepina, aumenta a toxicidade da carbamazepina e reduz
a efetividade do valproato. Monitorar concentraes plasmticas de ambos
os frmacos. Se necessrio, a dose de valproato deve ser aumentada.
Com fenitona, h alterao das concentraes plasmticas de ambos os fr-
macos. Monitorar concentraes plasmticas de ambos, visando a concen-
trao de equilbrio estvel para cada um.
Com etossuximida, h aumento do risco de toxicidade desta. Monitorar para
alteraes nas concentraes plasmticas de ambos os frmacos.
Felbamato em associao, pode resultar no aumento das concentraes plas-
mticas de valproato. Pode ser necessria a reduo da dose do valproato.
Com lorazepam pode ter aumento das concentraes sricas. A dose de lora-
zepam deve ser reduzida em 50%.
Com zidovudina: pode resultar no aumento das concentraes plasmticas e
conseqente toxicidade da zidovudina. Monitorar o paciente para sinais de
toxicidade. Se necessrio, reduzir a dose.
Associado a colestiramina pode resultar na reduo das concentraes plas-
mticas de valproato. Administrar a colestiramina no mnimo 3 horas aps o
valproato. Monitorar o paciente para a efetividade do valproato.
Associado a mefloquina: pode resultar na perda de controle das convulses.
Monitorar as concentraes plasmticas de valproato. Ajustar a dose, se ne-
cessrio. Monitorar o paciente para o controle das convulses.
554
Com aciclovir reduz concentraes plasmticas de valproato. Monitorar as

concentraes plasmticas de valproato. Considerar a substituio do aciclo-
vir por outro antiviral.
Com risperidona: pode resultar no aumento das concentraes plasmticas
de valproato. Monitorar as concentraes plasmticas de valproato e amnia.
Considerar a reduo da dose de risperidona.
Salicilatos em doses repetidas podem aumentar a concentrao de valproato
livre. Monitorar ou considerar a possibilidade de usar paracetamol.
Com oxcarbazepina: pode resultar na reduo da efetividade da oxcarbazepi-
na. Monitorar o paciente em relao aos efeitos teraputicos.
Orientar s mulheres em idade frtil para utilizar mtodos seguros de contra-
cepo.
Alertar para evitar uso de outros medicamentos, incluindo fitoterpicos e chs.
Orientar para tomar o medicamento com alimentos, para diminuir a irrita-
o gstrica.
Orientar para no mastigar, quebrar ou triturar os comprimidos de valproato.
Orientar para a necessidade de ter cautela com atividades que exijam aten-
o, como dirigir veculos ou operar mquinas.
Alertar para no usar bebidas alcolicas durante o tratamento com valproato.
Alertar para no suspender abruptamente, devido ao risco de desencadear o
estado epilptico.
Alertar para notificar sintomas digestivos como nusea e vmitos acompa-
nhados de forte dor abdominal, bem como sinais de fraqueza, letargia, dis-
funo cognitiva, perda de conscincia e do controle sobre as convulses.
As formas orais de valproato de sdio devem ser armazenadas em tempera-
turas controladas entre 15 e 25 C, protegidas da luz, umidade e calor exces-
sivo. No expor a temperaturas acima de 30 C.
ATENO: valproato de sdio a primeira escolha para crises generalizadas

primrias, de ausncia e mioclnicas (estudos de nvel I). Atentar para risco de
hepatotoxicidade e pancreatite aguda que maior em crianas com menos de
2 anos de idade, em uso concomitante de vrios anticonvulsivantes, em porta-
dor de retardo mental ou com doena orgnica de origem cerebral. Testes de
funo heptica devem ser realizados em todos os pacientes que iro receber
valproato, e periodicamente nos primeiros seis meses de tratamento.
12.2 Antidepressivos e estabilizadores de humor

Os distrbios afetivos constituem um grupo de condies mentais caracte-
rizadas fundamentalmente por alteraes de humor. Compreendem depresso,
distimia e doena bipolar. Os distrbios depressivos englobam depresso maior,
distimia (neurose depressiva) e tipos no-especificados de depresso. Diversifi-
cadas apresentaes da doena depressiva no parecem condicionar diferenas
de respostas farmacolgicas.
A depresso na infncia e na adolescncia tem sido alvo de interesse dos
pesquisadores42. escassa a evidncia de benefcio de tratamento na criana,
talvez por esse tipo de depresso apresentar alto grau de remisso espontnea.
Embora ainda haja controvrsia, o tratamento farmacolgico seria alternativa
posterior abordagem psicoterpica, sendo aquele reservado a casos mais gra-
ves e persistentes, em crianas com mais de 10 anos de idade, administrado
sob cuidadosa monitorizao, por tempo limitado e em combinao com psi-
coterapia. Reviso Cochrane43 de 13 estudos que compararam antidepressivos
tricclicos a placebo concluiu que o tratamento farmacolgico no foi eficaz no
555
controle da depresso em indivduos na pr-puberdade. At os dias atuais, ainda

h a preocupao com a induo de comportamentos suicidas em adolescentes
em uso de antidepressivos44. Ensaio clnico45 que comparou a associao de ini-
bidores seletivos da recaptao de serotonina com terapia cognitivo-comporta-
mental a inibidores seletivos da recaptao de serotonina (INRS) isoladamente
mais cuidado clnico usual em adolescentes com depresso moderada a grave
demonstrou melhora em 57% e insucesso em 20% ao fim de 28 semanas, no
evidenciando que a associao contribusse para os desfechos em comparao
ao grupo controle.
A depresso em gravidez e ps-parto pode requerer tratamento medica-
mentoso. Reviso Cochrane46 avaliou a preveno de depresso ps-parto por
meio de antidepressivos (nortriptilina e sertralina), dados logo aps o parto a
mulheres que apresentaram o problema em gestaes prvias. No houve clara
evidncia de benefcio, pelo que a profilaxia da depresso ps-parto no re-
comendada. Em reviso Cochrane47 sobre tratamento da depresso ps-parto,
os autores concluem pela insuficincia de evidncias que orientem recomenda-
es. Na prtica, todos os ISRS aumentam o risco de malformaes congni-
tas, principalmente paroxetina. Administrados no fim da gravidez, expem os
recm-nascidos a risco de 20%-30% em relao a desfechos neonatais: agitao,
problemas de tnus e suco, convulses, hiponatremia, dentre outros48.
Vrias tm sido as abordagens para manejo da depresso, incluindo as psico-
lgicas e as farmacolgicas. Tratamentos psicolgicos breves (16 a 20 sesses)
incluem terapia cognitivo-comportamental, aconselhamento, tratamento de re-
soluo de problemas e terapia interpessoal, mostrando-se eficazes em pacientes
com depresso de moderada intensidade que desejem deles participar. Em casos
mais graves, coadjuvam a farmacoterapia. Ensaio clnico randomizado49 compa-
rou terapia de soluo de problemas, farmacoterapia, a combinao das duas e o
manejo usual da depresso em servio de ateno primria. Pacientes de todos
os grupos mostraram ntida melhora em 12 semanas. A combinao de trata-
mentos no produziu resultados superiores ao de cada interveno isolada.
A farmacoterapia faz-se necessria para casos com sintomas mais intensos,
como presena de melancolia ou idias delirantes. Para pacientes com ideao
suicida ou no-responsivos ao manejo inicial, h necessidade de encaminha-
mento ao especialista para que se faa nova abordagem.
Optando pela farmacoterapia, o profissional dispe de armamentrio varia-
do que inclui antidepressivos especficos e inespecficos. Dentre os especficos
so mais usados os antidepressivos tricclicos e os inibidores seletivos da re-
captao de serotonina (ISRS). Antidepressivos de uso corrente tm eficcia e
velocidade de incio de resposta clnica similares, mas diferem quanto inci-
dncia de efeitos indesejveis, menor nos agentes mais novos. A maior parte dos
estudos demonstra a superioridade dos antidepressivos em relao ao placebo
e a semelhana de eficcia quando comparados entre si.50 Assim, a escolha dos
antidepressivos no se baseia apenas em eficcia, mas em outros critrios que
envolvem segurana, tolerabilidade, toxicidade em superdosagem, resposta pr-
via do paciente ou de um familiar a determinado agente, experincia do mdico
no manejo de um dado representante, ocorrncia de situaes especiais que exi-
jam antidepressivos isentos ou com menor grau de alguns dos efeitos adversos
e custo51. Pelo mais favorvel perfil de efeitos adversos, ISRS vm sendo mais
prescritos na prtica geral.
Metanlise52 de dez estudos comparou tricclicos ou ISRS ou ambos a pla-
cebo. Cerca de 56% a 60% dos pacientes responderam bem a tratamento ativo
versus 42% a 47% a placebo. Baixas doses de tricclicos foram mais eficazes do
que placebo no atendimento primrio de pacientes depressivos. Reviso siste-
mtica e metanlise53 de 11 ensaios clnicos mostraram similar eficcia entre
556
tricclicos e ISRS e maior tolerabilidade dos ltimos, o que ocasionou menor

abandono de tratamento.
Quando os pacientes no respondem a doses adequadas de antidepressivos
de primeira escolha, preciso, em primeiro lugar, verificar sua adeso a trata-
mento. Se essa boa, o diagnstico deve ser reconsiderado, sendo pesquisa-
das as co-morbidades. Se o tratamento medicamentoso for ainda conveniente,
pode-se substituir o frmaco ou adicionar outro antidepressivo ao anterior. H
pouca evidncia sobre a alternativa prefervel. No caso das associaes, o risco
de interaes medicamentosas deve ser levado em considerao. Adicionar ltio
e pindolol (betabloqueador adrenrgico) no se mostrou eficaz em pacientes
com depresso resistente ao uso de antidepressivos tricclicos54.
A doena bipolar inclui episdios de depresso maior e mania, sendo diag-
nosticada quando, ao menos uma vez, um episdio de mania ocorreu na vida do
paciente. Ltio at hoje o frmaco de eleio no manejo da mania. H quatro
indicaes principais para uso de ltio em doena bipolar: mania aguda, estados
mistos, depresso e preveno de novos episdios. De todos os agentes denomi-
nados de estabilizadores do humor, ltio o que tem eficcia mais abrangente em
relao ao manejo dessas condies55. Apresenta como desvantagem retardado
incio de efeito. Devido a isso, utilizam-se anticonvulsivantes, neurolpticos ou
benzodiazepnicos em associao com ltio no incio do tratamento. Esses e ou-
tros frmacos no superam a eficcia do ltio, sendo tambm indicados como
alternativa em pacientes que tm contra-indicaes formais ao uso de ltio.
Amitriptilina antidepressivo tricclico. Reviso Cochrane56 comparou tole-
rabilidade e eficcia de amitriptilina com as de outros antidepressivos tricclicos,
heterocclicos e inibidores seletivos da recaptao de serotonina. Amitriptilina
foi to eficaz quanto os demais antidepressivos. Porm, foi menos tolerada que
os ISRS, ocorrendo menos abandono com esses ltimos. Amitriptilina induz
maior sedao que outros agentes tricclicos, o que vantajoso em pacientes
que expressam a depresso por distrbios do sono (insnia terminal). Tambm
indicada em dor crnica, incluindo neuropatias perifricas, bulimia e estresse
ps-traumtico. Nesses casos, as doses empregadas costumam ser menores do
que as necessrias ao combate dos distrbios afetivos.
Clomipramina , dentre os agentes tricclicos, o que apresenta menor car-
diotoxicidade. Mas, em comparao a moclobemida, demonstrou importante
queda nos nveis de presso arterial sistlica e diastlica57. Clomipramina apre-
senta eficcia no controle da doena do pnico58 e na remisso do distrbio
obsessivo-compulsivo59 (ver item 12.5, pgina 578).
Nortriptilina, dentre os tricclicos, causa a menor hipotenso postural. En-
saio clnico duplo-cego e controlado por placebo60 comparou a eficcia de nor-
triptilina, psicoterapia interpessoal e sua combinao em prevenir ou retardar
recorrncia de depresso em 187 pacientes com 59 anos ou mais. Os tratamen-
tos ativos foram mais benficos que o placebo em relao ao desfecho medido. A
combinao de intervenes superou psicoterapia isolada e placebo e mostrou
tendncia a ser mais eficaz que monoterapia com nortriptilina. No manejo da
depresso ps-parto, nortriptilina teve o mesmo desempenho de sertralina at
24 semanas de seguimento, tanto na eficcia para a remisso do quadro, quanto
para a segurana, embora os perfis de efeitos adversos fossem diferentes para
cada frmaco61. Em dor citica crnica, nortriptilina, isolada ou em associao
com morfina, mostrou pouca eficcia62.
Fluoxetina o prottipo dos ISRS. No tratamento da depresso maior, fluo-
xetina foi significativamente mais bem tolerada do que tricclicos, mas a signi-
ficncia clnica desse achado incerta63. Em casos de superdosagem, o dano foi
menor com fluoxetina do que com antidepressivos tricclicos,64 traduzindo-se
por menor nmero de mortes e hospitalizao. No h diferena de custo-efeti-
557
vidade entre fluoxetina e tricclicos32. Reviso Cochrane47 de um ensaio clnico

verificou que fluoxetina foi to eficaz quanto aconselhamento cognitivo-com-
portamental no tratamento de depresso ps-parto.
Carbonato de ltio no superior aos antidepressivos no controle da de-
presso. Alm disso, necessita mais onerosa titulao, e seus efeitos indesejveis
so mais srios. Preconiza-se o ltio na preveno de episdios depressivos re-
cidivantes, tanto da doena bipolar quanto da depresso unipolar. O ltio evita
o reaparecimento dos episdios de mania e depresso maior, mas no de de-
presso menor, dentro da doena bipolar. Em pacientes bipolares que recebem
ltio profiltico regularmente por vrios anos, o impacto dessa interveno tem
sido significativamente limitado pelas taxas de abandono de tratamento. Ltio
mostra-se eficaz em cicladores rpidos e nos pacientes que tm sintomas psic-
ticos, bem como parece exercer efeito anti-suicida. O efeito da profilaxia no
diminui com o tempo na maioria dos pacientes. O risco de recorrncia aumenta
nos meses que se seguem suspenso do ltio65. O tratamento com ltio no
cura a doena. Em reviso Cochrane66 de 9 estudos, ltio, comparativamente a
placebo, mostrou maior eficcia em prevenir a recidiva de episdios na doena
bipolar. Em distrbio unipolar, a eficcia menos robusta. A profilaxia com ltio
tem falhado em pacientes que apresentam quatro ou mais episdios de doena
bipolar por ano (cicladores rpidos), o que tambm ocorre com outras medidas
teraputicas. No tratamento da mania, ltio traz benefcio definido, superando
o placebo aps 3-4 semanas de uso3. Em comparao com outros frmacos67,
superou clorpromazina e mostrou similares resultados aos de haloperidol, olan-
zapina, valproato de sdio, carbamazepina e lamotrigina em estudos com 4 se-
manas de durao. Foi superado por risperidona.
Carbamazepina, um antiepilptico (ver item 12.1, pgina 539), tem sido usada
na doena bipolar, durante o perodo de latncia do ltio. Tambm foi investiga-
da no tratamento de manuteno em pacientes que no toleram o ltio ou so
cicladores rpidos. Reviso68 identificou estudos que compararam as respostas a
vrios agentes em pacientes bipolares cicladores rpidos (n = 905) e os que no
apresentavam tal caracterstica (n = 951). Investigaram-se as respostas a carbama-
zepina, lamotrigina, ltio, topiramato e valproato, isolados ou em associao com
outros agentes, por perodo mdio de 47,5 meses. Falha de tratamento e recor-
rncia foram 2,9 vezes maior nos cicladores rpidos. No houve clara vantagem
com nenhum dos tratamentos, nem superioridade de anticonvulsivantes sobre
ltio. Como alternativa no tratamento de manuteno, ltio foi comparado a car-
bamazepina em 94 pacientes com aos menos dois episdios da doena nos trs
anos prvios entrada no estudo. No grupo de ltio, 12/44 pacientes desenvolve-
ram um episdio durante os primeiros trs meses do estudo, comparativamente a
21/50 que receberam carbamazepina. Ltio superou carbamazepina em pacientes
com hipomania ou mania, no tratados com ele no episdio-ndice (P <0,01), e
tambm em pacientes com hipomania prvia, mas no mania (P <0,05). Dentre
os 44 pacientes tratados com ltio, 16 (36%) completaram dois anos sem nenhum
episdio, comparativamente a 16 em 50 (32%) do grupo da carbamazepina69.
Valproato de sdio anticonvulsivante, usado como adjuvante ou agente al-
ternativo ao ltio em doena bipolar. Reviso Cochrane70 de dez ensaios clnicos
randomizados avaliou a eficcia de valproato de sdio em episdios agudos de
mania em comparao com placebo, ltio, olanzapina, haloperidol e carbamaze-
pina. cido valprico foi mais eficaz que placebo, no apresentou diferenas em
relao a ltio e carbamazepina e foi menos eficaz que olanzapina. No entanto,
esta induziu mais sedao e ganho de peso. Em relao a aceitabilidade e aban-
dono, os demais frmacos no apresentaram diferenas significativas. Outra re-
viso Cochrane71 de um ensaio clnico avaliou eficcia e segurana de preveno
e tratamento de manuteno com valproato de sdio em comparao a placebo
558
e ltio. No houve concluses definitivas. Porm, sugeriu-se similar abandono

dos tratamentos de valproato e ltio. Apesar do difundido uso de outros frma-
cos no tratamento de manuteno da doena bipolar, a evidncia atual aponta l-
tio como agente de escolha, devendo a tomada de deciso basear-se na diferente
incidncia de efeitos adversos especficos. O Clinical Evidence categoriza como
benefcio definido a interveno com valproato de sdio em mania67.
carbamazepina
(ver pgina 542)
carbonato de ltio

Apresentao
Comprimido 300 mg.
Indicaes 1
Tratamento agudo da mania.
Profilaxia do distrbio bipolar (preveno de recidivas).
Contra-indicaes 1
Hipersensibilidade ao ltio.
Indivduos em insuficincia renal, insuficincia cardaca e muito debilita-
dos.
Indivduos em desidratao e depleo de sdio.
Precaues 1, 4
Os efeitos correlacionam-se s concentraes sricas, pelo que o monitora-
mento essencial.
Toxicidade pode ocorrer mesmo com litemia normal, se houver fatores de
descompensao da homeostasia orgnica.
Monitorar nveis sricos de ltio, com retirada de sangue entre 8 e 12 horas
aps a dose precedente:
4 dias aps incio do tratamento.
semanalmente, at que haja estabilizao.
pelo menos a cada 3 meses, aps estabilizao.
Reduzir a dose ou interromper o uso na ocorrncia de diarria, vmito e in-
feco intercorrente (especialmente se estiver associada sudorese intensa).
No preciso reduzir gradualmente o frmaco, j que nunca ocorre sndro-
me de abstinncia ou efeito rebote.
Entre todos os pacientes que recebem ltio, cerca de 20 a 30% so refratrios
ao tratamento.
A profilaxia com ltio tem falhado em pacientes que apresentam quatro ou
mais episdios de doena bipolar por ano (cicladores rpidos) e em obesos.
Em idosos, administrar doses mais baixas e manter maior monitoramento
em virtude da funo renal diminuda.
Cautela em pacientes com psorase (risco de exarcebao), miastenia grave e
submetidos a cirurgias.
Monitorar funo renal (DCE) e funo tireoidiana a cada 6-12 meses em
esquemas estabilizados.
Eficcia e segurana no foram determinados em crianas com menos de 12
anos de idade.
559
Adultos
Tratamento da mania aguda
De 900 a 2400 mg/dia, por via oral, fracionados em 3 a 4 doses ao dia.
Tratamento profiltico da mania em doena bipolar
De 600 a 1.200 mg/dia, por via oral, fracionados em 12 a 24 horas.
Idosos
Tratamento da mania aguda
De 300 a 900 mg/dia, por via oral, fracionados em 12 ou 24 horas.
Incrementos semanais de 300 mg, at a dose capaz de fazer cessar os sin-
tomas.
Raramente so necessrios mais de 900 a 1.200 mg/dia.
Tratamento profiltico da mania em doena bipolar
De 300 a 900 mg/dia, por via oral.
Observao
Ajuste de doses em insuficincia renal
Depurao de creatinina endgena de 10 a 50 mL/minutos: administrar
50 a 75% da dose usual.
Depurao de creatinina endgena de menos de 10 mL/minutos: admi-
nistrar 25 a 50% da dose usual.
Hemodilise
Dialisvel em 50 a 100%.
Rpida absoro; completa em 6 a 8 horas.
Concentrao plasmtica teraputica para controle do distrbio bipolar: 0,8
a 1,4 mEq/L, ocasionalmente acima de 1,5 mEq/L (para casos agudos) e 0,6 a
0,8 mEq/L (para tratamento profiltico).
Incio da ao teraputica e melhora clnica: 1 a 3 semanas.
Meia-vida de eliminao: 14 a 24 horas (adultos), 18 horas (adolescentes) e
acima de 36 horas (idosos).
Eliminao renal (89 a 98%), em forma ativa.
Cerca de metade da concentrao sangnea de ltio excretada pelo leite
materno.
Os efeitos e gravidade esto relacionados a sensibilidade do indivduo e altas
concentrao srica do ltio.
Eletrocardiograma (ECG) anormal, arritmia, hipotenso, edema, bradicar-
dia, sncope, bradiarritmia (grave), disritmia cardaca, hipotenso, disfuno
do nodo sinusal.
Diarria, nusea (branda), vmito, boca seca.
Irritabilidade muscular, fraqueza muscular, miastenia grave.
Tremor fino, hiperreflexia, reflexo tendinoso profundo, sonolncia, verti-
gem, confuso, fadiga, letargia, cefalia, ataxia, coma, pseudotumor cerebral,
aumento da presso intracraniana, papiledema, convulses.
Escotoma transitrio, viso turva, nistagmo.
Albuminria, glicosria, oligria, poliria, incontinncia urinria.
Leucocitose.
Hipo e hipertireoidismo, bcio eutireideo, hiperglicemia, diabetes inspido
(sinal de toxicidade grave).
Anticonvulsivantes, neurolpticos ou benzodiazepnicos so associados ao
ltio no incio do tratamento, durante o perodo de latncia deste.
Ltio prolonga os efeitos de relaxantes musculares perifricos.
560
Interaes que devem ser evitadas: inibidores no-seletivos da MAO (hiper-

pirexia maligna), sibutramina e antidepressivos (sndrome serotonnica), io-
deto de potssio (aumento do hipotiroidismo induzido por ltio), relaxantes
musculares perifricos (resposta prolongada).
Aumento do efeito de ltio: AINEs, inibidores da ECA, antagonistas de recep-
tores de angiotensina II e diurticos (depletores de sdio), antidepressivos,
verapamil, tetraciclinas e inibidores de COX-2.
Diminuio do efeito de ltio: clorpromazina, cafena.
Alertar para manter adequada ingesto de lquidos durante o uso do medica-
mento.
Ensinar que os comprimidos devem ser ingeridos com bastante lquido, a fim
de garantir trnsito intestinal.
Ensinar que os comprimidos podem ser ingeridos com alimentos para dimi-
nuir irritao gstrica.
Alertar para a necessidade de suplementao de sal nos perodos de muito
calor, quando h perda de gua e sais por sudorese.
Alertar para evitar mudanas na alimentao que possam reduzir ou aumen-
tar a ingesto de sdio.
Alertar para evitar bebidas com alto teor de cafena.
Alertar sobre a importncia de comunicar se surgirem sintomas de hipotiroi-
dismo, como sensao de frio e letargia ( maior o risco em mulheres).
Alertar para evitar realizar atividades que exigem ateno e coordenao mo-
tora como operar mquinas e dirigir.
Conservar em temperaturas inferiores entre 15 e 30 oC, em recipientes bem
fechados.
ATENO: a biodisponibilidade de ltio pode variar segundo a formulao

farmacutica.
cloridrato de amitriptilina
(ver pgina 114)
cloridrato de clomipramina

Apresentao
Comprimido 10 e 25 mg.
Indicaes 1, 4-6, 8
Tratamento de distrbios do pnico, associado ou no a agorafobia.
Tratamento de transtorno obsessivo-compulsivo.
Distrbios da conduo cardaca e infarto do miocrdio recente.
Hipersensibilidade ao frmaco ou a outros antidepressivos tricclicos.
Fase manaca do transtorno bipolar.
Uso de inibidores da MAO nos ltimos 14 dias.
561
Precaues 1, 4, 5, 8
A dose diria deve ser administrada aps as refeies.
Nos distrbios obsessivo-compulsivos, a suspenso deve ser gradual (25% da
dose a cada 2 meses).
O incio de efeito lento, podendo ocorrer nos primeiros dias uma piora do
quadro.
Para o sucesso do tratamento, importante informar ao paciente sobre a
latncia de efeito. Benzodiazepnicos podem ser empregados concomitante-
mente nas primeiras semanas, durante a latncia do antidepressivo.
Cautela em cardiopatas, nefropatas, epilpticos, idosos, portadores de hiper-
trofia prosttica, hipertireoidismo, glaucoma, asma, alcoolismo e em pessoas
com idias suicidas ou distrbios da cognio.
Em feocromocitoma, psicoses e uso concomitante com anestsicos h risco
de potencializar arritmias e hipotenso.
Lactao.
Categoria de risco na gravidez (FDA): C. (ver apndice A).
Adultos
Em distrbio do pnico
5-10 mg/dia, por via oral, com aumento de 10 mg a cada trs dias, at 50 mg.
Aps, incremento de 25 mg at o mximo de 75 mg/dia.
A administrao costuma ser em dose nica diria.
Em distrbio obsessivo-compulsivo e ansiedade
25 mg/dia, por via oral, em dose nica. Aumentar, ao cabo de duas sema-
nas, para 100-150 mg/dia.
Idosos
Ambas as indicaes
Iniciar com 10 mg/dia, por vai oral, em dose nica. Aumentar, ao cabo de
duas semanas, para 100-150 mg/dia.
Absoro oral varivel, mas no sofre interferncia da alimentao.
Sedao (acima de 10%), tontura (acima de 10%), insnia (acima de 10%),
cefalia (acima de 10%), nervosismo (acima de 10%), fadiga (acima de 10%),
tremor (acima de 10%), mioclonia (acima de 10%), anorexia (acima de 10%),
hipotenso ortosttica (1% a 10%), diminuio do limiar convulsivo (1% a
10%), discinesias e sndrome parkinsoniana (1% a 10%), depresso medular
(abaixo de 1%), convulses (abaixo de 1%), disartria(1% a 10%), hipomnesia
(1% a 10%), tremores finos de extremidade (1% a 10%).
Diminuio da libido (acima de 10%).
Secura na boca (acima de 10%).
Aumento do apetite (acima de 10%), ganho de peso (acima de 10%), dispep-
sia (acima de 10%), constipao (acima de 10%), nusea (acima de 10%),
diarria (1% a 10%), vmito (1% a 10%).
Sudorese (acima de 10%).
Taquicardia (1% a 10%), palpitao (1% a 10%).
Rash, dermatite, prurido (1% a 10%), fotossensibilidade (abaixo de 1%).
Reteno urinria (1% a 10%).
Viso borrada (1% a 10%), dor ocular (1% a 10%).
Ginecomastia (abaixo de 1%), galactorria (abaixo de 1%).
Alopecia (abaixo de 1%).
Alterao da funo heptica.
562
Interaes medicamentosas 1, 4-6, 8

A associao com inibidor da MAO deve ser evitada, pelo risco de crises de
hipertenso, hiperpirexia, convulses, coma e at mesmo morte.
Os efeitos da clomipramina podem ser diminudos por carbamazepina, feni-
tona e barbitricos, por aumento do catabolismo.
Os efeitos da clomipramina podem aumentar por uso concomitante com
neurolpticos, fluoxetina, cimetidina (aumento da biodisponibilidade).
Efeitos anticolinrgicos podem ser acentuados com uso concomitante de
anti-histamnicos H1, antiparkinsonianos e neurolpticos.
Diurticos aumentam o risco de hipotenso postural.
Quinidina, procainamida, formoterol, gatifloxacino aumentam sua cardioto-
xicidade.
H aumento do risco de toxicidade com o ltio.
Aumenta o efeito anticoagulante de varfarina.
Orientar para evitar uso de bebidas alcolicas.
Recomendar a ingesto aps a alimentao para prevenir irritao gstrica.
Alertar em relao demora para o incio da resposta teraputica.
Orientar para informar se houver mudana na freqncia cardaca e a levan-
tar-se mais lentamente para evitar hipotenso ortosttica.
Alertar para no suspender o uso de maneira repentina.
Conservar em temperaturas entre 15-30 oC, em recipientes bem fechados e
ao abrigo da luz.
ATENO: os efeitos teraputicos podem demorar de 15 a 21 dias para se

manifestar. Monitorizao contnua de presso arterial e freqncia cardaca
nas semanas iniciais. No h informao quanto eficcia e segurana em
crianas e adolescentes.
cloridrato de nortriptilina

Apresentao
Cpsulas 10 mg, 25 mg e 50 mg.
Indicao 2, 5, 6, 8
Tratamento de depresso maior.
Tratamento da fase depressiva da doena bipolar.
Distrbios da conduo cardaca, aps infarto do miocrdio.
Hipersensibilidade ao frmaco ou a outros antidepressivos tricclicos.
Uso concorrente de IMAO ou nos 14 dias precedentes.
Crianas e adolescentes.
Precaues 4, 5, 8
Efeitos sedativos so aumentados com uso de lcool e outros depressores do
SNC.
Pode causar reverso manaca em pacientes com doena bipolar.
563
Cautela em pacientes com doenas cardiovasculares, tendncias suicidas,

histria de etilismo, prostatismo, epilepsia, hipertireoidismo, glaucoma, es-
quizofrenia.
Lactao.
Adultos
Em ambas as indicaes
Dose de 25 mg, por via oral, uma vez noite.
A dose pode ser aumentada a cada 2 dias at 75 a 100 mg/dia, em dose
nica diria, no ultrapassando a dose mxima de 150 mg por dia.
Incrementos semanais podem ser de 50 mg at atingir doses teraputicas
entre 150 a 300 mg.
A dose qual o paciente respondeu continua a ser dada por 3 a 4 meses,
sendo reduzidas metade, mantendo-se o tratamento at completar 6 a 12
meses para evitar recidivas.
Na retirada gradual, diminui-se a dose em 25 mg a cada 2 ou 3 dias. Se os
sintomas reaparecem, retomam-se os nveis iniciais.
Idosos
As doses para idosos correspondem metade da dose para adultos.
Absoro oral.
Metabolismo predominantemente heptico.
Perodo de latncia: 2 a 3 semanas.
Meia-vida de eliminao: 15 a 39 horas; em idosos pode chegar a 90 horas.
Hipotenso ortosttica, taquicardia, arritmia, infarto do miocrdio, morte
sbita.
Tremor, fraqueza, sonolncia, tontura, cefalia, insnia, alucinaes, ataxia,
acidente vascular cerebral, crise convulsiva.
Secura na boca, gengivite, aumento do apetite, nusea, anorexia, dispepsia,
constipao, diarria.
Diminuio da funo heptica, ictercia.
Agranulocitose, aplasia medular, eosinofilia, trombocitopenia.
Efeitos anticolinrgicos: boca seca, midrase, cicloplegia, reteno urinria,
diminuio da motilidade gastrintestinal, taquicardia e em altas doses, del-
rio.
Ginecomastia, hiperglicemia, aumento de peso, disfuno sexual.
Reaes alrgicas.
Sudorese excessiva.
Aumenta o efeito de anticoagulantes cumarnicos, anticolinrgicos, anfeta-
minas, outros depressores do SNC.
Tem efeito diminudo por carbamazepina, fenobarbital, rifampicina.
Tem efeito aumentado por cimetidina.
H bloqueio do efeito anti-hipertensivo central de clonidina e guanetidina.
A associao com IMAO pode ser perigosa, levando a crise caracterizada por
hiperpirexia, hipertenso, convulses, coma e at mesmo morte.
Eritromicina, claritromicina, droperidol, amiodarona, astemizol, bepridil,
hidrato de cloral, cloroquina, disopiramida, dolasetrona, fluconazol, fluoxe-
tina, formoterol, gatifloxacino, moxifloxacino, zolmitriptana, haloperidol e
halotano aumentam a cardiotoxicidade de nortriptilina.
564

Alertar para evitar uso de bebida alcolica.
Orientar que deve ser ingerido aps a alimentao para prevenir irritao
gstrica.
Informar sobre a demora no incio de resposta teraputica.
Alertar para evitar dirigir e operar com mquinas que exijam ateno.
Orientar para informar mudana de freqncia cardaca e para levantar-se
mais lentamente, de modo a evitar hipotenso ortosttica.
Alertar para no suspender o uso de maneira repentina.
Conservar em temperaturas entre 15 e 30 oC, em recipientes bem fechados e
ao abrigo da luz.
ATENO: os efeitos teraputicos podem demorar de 15 a 21 dias para se

manifestar. Monitorizar presso arterial e freqncia cardaca nas semanas
iniciais.
cloridrato de fluoxetina

Apresentao
Cpsula 20 mg.
Indicaes 4-7
Tratamento de depresso maior.
Tratamento de distimia.
Tratamento de depresso ps-parto.
Ansiedade generalizada, distrbio do pnico, distrbio obsessivo-compulsi-
vo, bulimia.
Hipersensibilidade a fluoxetina.
Uso concomitante ou prvio e recente de inibidores da monoamina oxidase
(MAO).
Precaues 4, 5, 7
Cautela com reverso manaca em distrbio bipolar.
Possibilidade de sndrome serotoninrgica (hipertermia, rigidez muscular,
agitao, instabilidade autonmica).
Monitorar perda de peso.
Se houver necessidade de mudar para inibidor da monoamina oxidase ne-
cessrio respeitar um intervalo mnimo de 2 semanas.
Aps uso de fluoxetina, no iniciar tratamento com inibidores da monoami-
na oxidase por pelo menos 5 semanas.
Lactao.
Adultos
Depresso e distimia
20 mg/dia, por via oral, em dose nica pela manh ou noite, por no
mnimo 6 meses. Dose mxima: 80 mg/dia.
Doses acima de 20 mg/dia devem ser divididas em tomadas matinais e
noturnas.
565
Ansiedade generalizada, distrbio do pnico, distrbio obsessivo-compulsivo,

bulimia
Bulimia: 60 a 80 mg/dia.
Distrbio obsessivo-compulsivo: 40 a 80 mg/dia.
Distrbio do pnico: 10 mg/dia; aps 1 semana aumentar para 20 mg/dia.
Idosos
Depresso e distimia
Idosos: 10 mg/dia, por via oral, em dose nica, com aumento para 20 mg
aps vrias semanas de uso.
Absoro oral rpida.
Latncia de efeito antidepressivo: 2-3 semanas.
Biotransformao no fgado, gerando o metablito ativo norfluoxetina.
Meia-vida de eliminao: 1-3 dias aps dose nica e 4-6 dias aps utilizao
por longo perodo.
Disfuno sexual, incluindo ejaculao precoce, anorgasmia, diminuio da
libido e impotncia.
Tremor, insnia/sonolncia, ansiedade.
Nuseas, vmito, xerostomia.
Palpitaes.
Rash, prurido.
Ganho de peso ou diminuio de peso.
Complicaes perinatais (parto prematuro, admisso em enfermarias es-
pecializadas, pobre adaptao neonatal incluindo dificuldade respiratria e
cianose, baixo peso ao nascer e menor estatura) em recm-nascidos cujas
mes receberam fluoxetina no terceiro trimestre da gravidez. Sndrome de
abstinncia em alguns recm-nascidos de mes tratadas prximo ao termo.
Aumenta as concentraes plasmticas de antidepressivos tricclicos, anti-
convulsivantes e benzodiazepnicos.
Piora sintomas psiquitricos de buspirona.
Claritromicina aumenta a toxicidade de fluoxetina por diminuir seu metabo-
lismo.
Uso concomitante com inibidores da monoamina oxidase pode induzir sn-
drome serotoninrgica.
Uso concomitante com ritonavir leva a alterao em funes cardacas ou
neurolgicas.
Frmacos que se liguem fortemente a protenas plasmticas, especialmente
anticoagulantes, digitlicos e digoxina competem com fluoxetina.
Orientar para ingerir com alimento, para reduzir a irritao estomacal.
Alertar que podem ser necessrias quatro semanas ou mais para o incio dos
efeitos antidepressivos.
Alertar para no fazer uso de bebidas alcolicas durante o tratamento.
Armazenar em recipiente hermtico, temperatura ambiente, preferencial-
mente entre 15 e 30 C.
ATENO: o tratamento se inicia com as doses eficazes recomendadas, po-

dendo ser suspenso de uma s vez. Em pacientes com doena recidivante, a
terapia por longos perodos (mnimo de 6 meses) deve ser considerada.
566
valproato de sdio
(ver pgina 552)
12.3 Antiparkinsonianos
A doena de Parkinson idioptica distrbio neurolgico progressivo, ca-
racterizando-se por degenerao de neurnios dopaminrgicos da substncia
negra e por incluses neuronais conhecidas como corpsculos de Lewy. As
manifestaes clnicas da doena resultam do desequilbrio entre neurotrans-
missores, o qual induzido pela degenerao de neurnios dopaminrgicos ni-
groestriatais. Com isso, h reduo de modulao da dopamina estriatal e, con-
seqentemente, exacerbao da modulao colinrgica, indutora das alteraes
motoras. O objetivo de tratamento aumentar a estimulao dopaminrgica ou
reduzir a estimulao colinrgica ou glutamatrgica, restabelecendo o equilbrio
dos neurotransmissores. Para alcanar o primeiro aspecto, usam-se agonistas
diretos dopaminrgicos (bromocriptina, pergolida, lisurida, pramipexol, ropi-
nirol, cabergolina, apomorfina), precursor de dopamina (levodopa), inibidores
da catabolizao da dopamina (inibidores da monoamina oxidase B, como sele-
gilina, e da catecol-O-metiltransferase, como entacapona e tolcapona) e aman-
tadina que aumenta a liberao de dopamina dos terminais intactos e inibe a
sua recaptao. Frmacos antimuscarnicos usados em doena de Parkinson
(biperideno, triexifenidil, benztropina, orfenadrina e prociclidina) opem-se ao
excesso de efeitos colinrgicos centrais. O tratamento no evita a progresso da
doena, mas melhora a qualidade de vida e diminui a morbidade associada. Os
medicamentos tm efeitos adversos considerveis que se confundem com ma-
nifestaes de doenas comuns em idosos. A gravidade do quadro e o estgio da
doena determinam a escolha dos antiparkinsonianos, bem como a deciso de
usar monoterapia ou frmacos em associao72.
Sintomas que se assemelham doena de Parkinson aparecem em outros
distrbios neurolgicos que no respondem aos antiparkinsonianos. Medica-
mentos, como os antipsicticos, induzem alteraes motoras similares s do
Parkinson idioptico.
O tratamento sintomtico e no deve ser iniciado a no ser quando as ma-
nifestaes prejudicam significativamente as atividades dirias73. Neuroprote-
o, evitando a progresso da doena, seria meta desejada, mas ainda no evi-
denciada com nenhum antiparkinsoniano de uso corrente ou outros frmacos
testados72. Para tratamento, a escolha do medicamento inicial mais adequado
deve considerar estgio da doena, sintomas presentes, idade do paciente, ou-
tros medicamentos em uso e potenciais efeitos adversos do frmaco a ser sele-
cionado.
Biperideno anticolinrgico a ser utilizado como terapia inicial, especial-
mente quando tremor a manifestao predominante. No entanto, possui v-
rios efeitos adversos, especialmente manifestos nos pacientes mais idosos74. Por
via intramuscular, oferece rpido alvio dos sintomas em praticamente todos
os pacientes.
Levodopa + carbidopa uma associao sinrgica. Levodopa precursor de
dopamina central e perifrica. Na periferia, a converso feita pela dopa-descar-
boxilase circulante. A inibio enzimtica por carbidopa ou benserazida diminui
a converso perifrica, fazendo com que maior concentrao de levodopa circu-
lante chegue ao sistema nervoso central. Isso exige menores doses de levodopa e
reduz os efeitos adversos decorrentes da dopamina perifrica. A introduo da
levodopa produziu benefcios clnicos para praticamente todos os pacientes e
reduziu-lhes a mortalidade. Levodopa o frmaco mais eficaz no controle dos
sintomas da doena de Parkinson, especialmente rigidez e bradicinesia. Sugere-se
que levodopa possa ser txica para neurnios da substncia negra e que aumente
567
a progresso da doena, sem haver, porm, evidncias para apoiar tal hiptese. O
maior problema no tratamento com levodopa consiste no aparecimento de flutua-
es motoras e discinesias associadas a uso prolongado. Pacientes mais jovens so
mais vulnerveis ao aparecimento desses sintomas75. As complicaes motoras
so mais comuns nos pacientes jovens do que nos mais velhos. Entretanto, exis-
tem algumas circunstncias nas quais prefervel iniciar o tratamento sintomtico
com levodopa, ao invs de faz-lo com agonistas dopaminrgicos. Idade fator a
ser considerado: em pacientes acima de 70 anos, em que o risco de flutuao
menor, levodopa pode ser a escolha inicial. A presena de co-morbidades pode
tambm determinar a seleo inicial. Havendo prejuzo cognitivo, levodopa tor-
na-se a primeira escolha74, 75. Levodopa padro igualmente eficaz levodopa de
liberao lenta na melhora dos sintomas motores. O emprego dessa ltima forma
farmacutica, teoricamente, visando a obteno de estimulao mais continuada
de receptores da dopamina, no reduz a taxa de complicaes motoras aps cinco
anos em relao ao tratamento com a apresentao padro de levodopa. A adio
de agonistas dopaminrgicos levodopa aumenta o grau de controle de sintomas
de pacientes em fases avanadas da doena. Levodopa-carbidopa tambm indi-
cada em sndrome das pernas inquietas, normalizando os movimentos peridicos
das pernas durante o sono e melhorando a qualidade do sono de pacientes com-
prometidos. Tambm eficaz em distonia responsiva a DOPA, doena gentica
com incio em infncia ou adolescncia e penetrncia maior no sexo feminino.
cloridrato de biperideno e lactato de biperideno


Apresentaes
Comprimido 2 mg (cloridrato de biperideno).
Soluo injetvel 5 mg/mL (lactato de biperideno).
Indicao 1, 5, 8
Terapia inicial da doena de Parkinson, especialmente quando tremor a
manifestao predominante e no h prejuzo funcional.
Controle da distonia aguda induzida por antipsicticos (por via intramuscular).
Reteno urinria.
Hipertrofia prosttica.
Miastenia grave.
Obstruo gastrintestinal, megaclon.
Precauo 1, 4-6, 8
Discinesia tardia h piora com uso de anticolinrgicos.
Idosos ajustar dose, porque os vrios efeitos adversos so especialmente
manifestos nos pacientes mais idosos.
Pode induzir problemas psiquitricos, principalmente na esfera cognitiva.
Fazer avaliao cognitiva, urolgica e cardiovascular antes de iniciar trata-
mento.
Interromper tratamento ante ocorrncia de efeitos anticolinrgicos centrais e
perifricos.
Cautela quando h problemas cardiovasculares, epilepsia e insuficincias re-
nal e heptica.
Evitar retirada abrupta, devido a risco de efeito rebote e piora do parkinso-
nismo.
568
Adultos
Ambas as indicaes
Iniciar com 1 mg, por via oral, duas vezes ao dia.
Aumentar gradualmente a dose para 2 mg, por via oral, trs vezes ao dia.
Dose de manuteno: 2-8 mg/dia.
Por via intramuscular: 2-5 mg, a intervalos de 30 minutos, no excedendo
a 20 mg em 24 horas.
Bem absorvido pelo trato gastrintestinal, mas com biodisponibilidade oral
de cerca de 30%, o que sugere extenso metabolismo de primeira passagem.
Excreo urinria, em forma ativa e como metablitos.
Pico srico: 1-2 horas.
Meia-vida de eliminao:18-24 horas.
Constipao, nusea.
Xerostomia.
Viso borrada.
Reteno urinria.
Confuso mental, excitao, delrio, tontura, dficit de memria, alucina-
es, agitao, sonolncia.
Taquicardia, arritmias, hipotenso postural.
Cloreto de potssio: risco de leses gastrintestinais.
Pode haver aumento dos efeitos anticolinrgicos com o uso concomitante de
antidepressivos e anti-histamnicos.
o e coordenao motora, como operar mquinas e dirigir.
Alertar para evitar a realizao de atividades que aumentam a temperatura
corporal, como exerccio fsico intenso e exposio a calor extremo, pelo ris-
co de desidratao.
Orientar para ingerir com alimentos para minimizar irritao gstrica.
Orientar para adotar dieta rica em fibras e boa hidratao para evitar consti-
pao.
Orientar para instituir boa higiene oral e intensificao do controle mecni-
co da placa dental em funo da xerostomia.
Alertar para no suspender abruptamente o tratamento.
ao abrigo da luz. Evitar o congelamento.
levodopa + carbidopa

Apresentao
Comprimido com 250 mg de levodopa + 25 mg de carbidopa.
Indicao 4-6, 8
Tratamento sintomtico da doena de Parkinson, principalmente quando h
prejuzo funcional e cognitivo e em pacientes com mais de 70 anos.
569
Hipersensibilidade a levodopa/carbidopa.
Uso concomitante ou nas 2 semanas precedentes de inibidores no-seletivos
da MAO.
Melanoma confirmado ou suspeito.
Precaues 4-6, 8
Podem ocorrer discinesias em funo de dose e durao de tratamento.
Reduzir dose ou suspender tratamento se surgirem sintomas psiquitricos.
Podem ocorrer flutuaes motoras (on/off, correspondendo a funo motora
normal e mobilidade restrita, respectivamente).
Evitar suspenso abrupta de carbidopa/levodopa.
Cautela em diabetes melito, doena pulmonar, lcera pptica, doena cardio-
vascular, osteomalcia.
Monitorizar funes heptica (ver apndice C), renal e hematolgica.
Adultos idosos
Dose inicial: 250 mg (levodopa) + 25 mg (carbidopa)/dia, por via oral, divi-
didos em duas tomadas (1/2 comprimido, duas vezes ao dia).
Incrementos de mais 1/2 comprimido (a intervalos de 8 horas), at mximo
de 1,5 g.
A dose mdia eficaz de levodopa, para maioria dos pacientes, de 600 a 750
mg/dia.
Tomar os alimentos.
Observao
Doses de 50 a 100 mg de carbidopa so necessrias para inibir completamen-
te a dopa-descarboxilase.
Absoro gastrintestinal rpida.
Pico plasmtico: 15-45 minutos.
A inibio da dopa-descarboxilase perifrica aumenta substancialmente a quan-
tidade disponvel de levodopa que ultrapassa a barreira hematoenceflica.
Reaes de hipersensibilidade (raro).
Espasmos distnicos dolorosos e flutuaes motoras em tratamentos prolon-
gados.
Neuropatia perifrica, sndrome neurolptica maligna em retirada sbita.
Hipotenso postural (30%) no incio do tratamento, particularmente em ido-
sos.
Arritmias.
Alucinaes, parania, mania, insnia, ansiedade, pesadelos e depresso.
Anorexia, nuseas, vmitos, desconforto epigstrico e alteraes de gosto no
incio do tratamento; exacerbao de lcera pptica.
Leucopenia, anemia e trombocitopenia.
Elevao de TGO, TGP, fosfatase alcalina e bilirrubina.
Colorao avermelhada ou escura da urina.
Anorexia, nuseas, vmitos, desconforto epigstrico e alteraes de sabor no
incio do tratamento; exacerbao de lcera pptica.
Orientar para, no incio do tratamento, evitar administrao em jejum para
reduzir nuseas e vmitos.
570
Com a continuidade do tratamento, orientar para administrar em jejum, antes

das refeies, para facilitar absoro e obter nveis plasmticos adequados.
Assegurar adoo de horrio regular antes das refeies e respeitar esses ho-
rrios.
Alertar para dar intervalo de 1 a 2 horas para a ingesto de outros frmacos.
Orientar para evitar levantar-se subitamente.
Ensinar a usar meias elsticas.
Alertar que pode ocorrer colorao avermelhada ou escura da urina.
Anticolinrgicos e frmacos dopaminrgicos reduzem esvaziamento gstrico
e absoro de levodopa.
Inibidores da MAO inibem a ao da levodopa e induzem agitao, hiperten-
so e hiperpirexia.
Antipsicticos podem diminuir o efeito de levodopa.
Antidepressivos tricclicos podem provocar discinesia e aumento da presso
arterial.
Alimentos ricos em protenas podem reduzir absoro de levodopa.
ao abrigo da luz.
Levodopa, em presena de umidade, sofre rpida oxidao pelo oxignio at-
mosfrico e escurece.
12.4 Antipsicticos
Psicoses englobam esquizofrenia e sndromes relacionadas. As situaes agu-
das correspondem s crises psicticas, tendo mltiplas causas. A doena crnica
caracteriza-se pela recorrncia de surtos (em 75% dos indivduos acometidos),
intervalados por variados perodos de tempo. O tratamento convencional feito
com antipsicticos, tais como clorpromazina (mais adequada em fase aguda por
seus efeitos sedativos) e haloperidol (no tratamento de manuteno). Cerca de
um tero dos pacientes com esquizofrenia resistente ao tratamento convencio-
nal, especialmente aqueles que apresentam sintomas negativos (embotamento
afetivo, dificuldade de julgamento, depresso e falta de motivao) 76, 77. Como os
antipsicticos convencionais induzem importantes efeitos adversos, novos fr-
macos antipsicticos atpicos foram introduzidos, tais como amisulpirida,
clozapina, olanzapina, risperidona, loxapina, molindona, pimozida, quetiapina,
sulpirida, ziprasidona e zotepina que parecem ser mais eficazes em reduzir sin-
tomas comparativamente aos antipsicticos tradicionais, mas causam tambm
efeitos adversos significativos76. Com todos os antipsicticos necessrio balan-
cear benefcios e riscos do tratamento continuado. Este objetiva aliviar sintomas
e melhorar qualidade de vida, com o mnimo de efeitos adversos.
Metanlise de 52 ensaios clnicos randomizados, com um total de 12.649 pa-
cientes esquizofrnicos, comparou antipsicticos convencionais a antipsicticos
atpicos (clozapina, olanzapina, risperidona, amisulpirida, quetiapina e sertin-
dol), demonstrando eficcia e segurana similares entre eles. Assim, o trata-
mento da esquizofrenia aguda deve ser feito preferencialmente com emprego
de antipsicticos tradicionais, reservando os atpicos para situaes especiais,
em que haja sintomas negativos ou refratariedade ou intolerncia ao tratamento
convencional77, 79.
No tratamento de manuteno, antipsicticos atpicos foram menos testa-
dos, pois a maioria dos estudos avalia seus efeitos durante poucas semanas79.
Quando ocorre refratariedade a tratamento, clozapina costuma ser indicada,
mostrando resultados superiores aos antipsicticos convencionais em at 2
anos de seguimento76. Uma vantagem adicional a ausncia de efeitos extrapi-
571
ramidais. J olanzapina no demonstrou vantagem em casos de refratariedade,

quando comparada a clorpromazina76. No tratamento crnico, a falta de adeso
compromete os resultados teraputicos. Esse aspecto pode ser melhorado com
intervenes comportamentais e psico-educacionais76. A continuao dos an-
tipsicticos por pelo menos seis meses aps um surto agudo reduz o risco de
recadas em comparao a no-tratamento76. Na seleo da terapia devem-se
considerar os efeitos adversos dos antipsicticos e seu custo, que maior com
os antipsicticos atpicos80.
Clorpromazina, dentre as fenotiazinas, o representante mais estudado,
mas a eficcia dos congneres similar, sem evidncia de superioridade clnica
relevante com nenhum deles77. Em reviso sistemtica Cochrane81 de 50 estudos
controlados por placebo, melhorou os sintomas avaliados por escala de impres-
so global em seis meses, mas apresentou inmeros efeitos adversos, particular-
mente sedao, hipotenso e considervel ganho de peso. Clorpromazina tem
indicao em surtos psicticos e de agitao psicomotora devido a seus efei-
tos sedativos. Para sedao em pacientes clnicos (em ventilao mecnica, em
surtos psicticos associados a doena grave), clorpromazina atua mais rpida e
eficazmente que haloperidol77. Reviso Cochrane82 de dez estudos demonstrou
que pacientes estveis que receberam clorpormazina agudamente devem conti-
nuar o tratamento, pois a incidncia de recidivas menor do que naqueles que
suspenderam o tratamento. Tendo moderados efeitos adversos, clorpromazina
permanece como um dos mais prescritos medicamentos em esquizofrenia.
Haloperidol, uma butirofenona, tem sido intensamente investigado, demons-
trando eficcia na reduo das recadas. Embora possa ser usado em surtos agu-
dos83, preferencialmente empregado em tratamento de manuteno quando se
mostra eficaz, embora apresentando efeitos extrapiramidais. Reviso sistemtica84
de 21 ensaios clnicos randomizados e controlados por placebo demonstrou me-
lhora global dos pacientes em 6 e 24 semanas, mas tambm aumentou a incidncia
de distonia aguda, acatisia e parkinsonismo. Em funo desses efeitos adversos, os
autores da reviso recomendam que sejam empregados outros antipsicticos, e
que haloperidol no seja mais o prottipo para controle de ensaios clnicos com
novos antipsicticos. Sua forma de decanoato permite administrao a intervalos
maiores e, sendo injetvel, suprime a necessidade de cooperao de pacientes que
no se mostram acessveis a tratamento. Reviso sistemtica85 de um pequeno en-
saio clnico randomizado no identificou diferena de eficcia entre decanoato de
haloperidol e haloperidol oral ao fim de quatro meses. Haloperidol associou-se a
distonia aguda, acatisia e parkinsonismo.
cloridrato de clorpromazina

Apresentaes
Indicaes 1-4, 6-8
Manifestaes agudas de esquizofrenia e outros transtornos psicticos.
Controle de agitao psicomotora em transtorno afetivo bipolar, para esta-
bilizar o paciente at que se observem os benefcios do ltio, e em sndromes
demenciais, intoxicaes exgenas ou sndromes cerebrais orgnicas.
Para sedao em pacientes clnicos em ventilao mecnica, quando em sur-
tos psicticos associados a doena grave.
572
Contra-indicaes 1-4, 6-8

Pacientes psicticos com sintomas negativos.
Feocromocitoma.
Depresso medular.
Depresso do sistema nervoso central.
Hipersensibilidade a clorpromazina e outras fenotiazinas.
Precauo 1-4, 6-8
Reduo progressiva de doses aps o controle da crise psictica.
Exames de lmpada de fenda e oftalmoscpico para detectar alteraes ocu-
lares.
Utilizar as menores doses pelo menor tempo possvel em idosos.
Suspenso gradual em tratamentos prolongados.
Cautela em pacientes com epilepsia pela reduo do limiar convulsivante.
Cuidado com idosos ou pacientes debilitados pelo risco de hipotenso pos-
tural.
Cautela em pacientes com insuficincia heptica.
Adultos
Todas as indicaes
Na crise, 25 a 50 mg, por via intramuscular (prefervel), repetida a cada 15
minutos at obter sedao. Aps: 25 mg, por via oral, duas ou trs vezes ao
dia. Podem ser utilizados 75 mg, por via oral, em dose nica noite.
Na manuteno, 75 a 300 mg/dia; dose mxima: 1.000 mg/dia.
Idosos
Todas as indicaes
Em crise ou em manuteno, a dose deve ser a metade ou um tero da
dose de adulto.
Crianas
Todas as indicaes
Na crise, 0,5 mg/kg, por via intramuscular, a cada 15 minutos at obter
sedao. Dose mxima: 75 mg/dia.
Na manuteno, em crianas de 1 a 6 anos: 0,5 mg/kg, por via oral, a cada
6 a 8 horas, ajustando de acordo com a resposta. Dose mxima: 40 mg/
dia.
Na manuteno, em crianas de 6 a 12 anos: 10 mg, por via oral, trs vezes
ao dia, ajustando de acordo com a resposta.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 1-4, 6-8
Boa absoro por via oral. Biodisponibilidade de 32%. Formulaes lquidas
aumentam a biodisponibilidade oral.
Metabolismo heptico com metablitos ativos. Crianas tendem a metaboli-
zar este frmaco mais rapidamente que os adultos.
Excreo renal (menos de 1% na forma ativa).
Atravessa barreira hematoenceflica, placenta e aparece no leite materno.
Pico plasmtico: 2 a 4 horas (oral),1 a 4 horas (intramuscular).
Meia-vida plasmtica: 30 horas.
Sedao, convulses em epilpticos, perturbao da regulao da temperatu-
ra corporal, delrio, sndrome neurolptica maligna, estado catatnico.
Reteno urinria.
Viso borrada, midrase, aumento da presso intra-ocular, pigmentao em
seqncia de lente anterior, crnea posterior, crnea anterior, conjuntiva e
retina, deficincias funcionais que vo desde a dificuldade de adaptao ao
escuro at a cegueira.
573
Arritmias cardacas, hipotenso ortosttica.

Lpus eritematoso.
Agranulocitose.
Ictercia (no incio do tratamento), constipao, leo adinmico, boca seca.
Fotossensibilidade, rash cutneo.
Amenorria, galactorria, ginecomastia, hiperprolactemia, hiperglicemia.
Dor no local da administrao intramuscular.
Metrizamida (aumento do risco de ataques epilpticos).
Ltio ou antagonistas da dopamina D2 (fraqueza, discinesia, aumento da
possibilidade de sintomas extrapiramidais, encefalopatia e danos cerebrais).
Gatifloxacino ou gemifloxacino (aumentam o risco de cardiotoxicidade pa-
rada cardaca, QT prolongado, torsades de pointes).
Procarbazina (aumentam a depresso no SNC e de depresso respiratria).
Relatos de interaes moderadas com:
Diminuio dos nveis sricos: biperideno, triexifenidil.
Diminuio da eficcia antipsictica: fenitona, fenobarbital, carbamaze-
pina.
Aumento do risco de hipotenso: anti-hipertensivos.
Aumento da depresso do SNC: opiides, ansiolticos, lcool, hipno-seda-
tivos, anestsicos gerais.
Aumento dos efeitos anticolinrgicos: atropina, antiparkinsonianos, anti-
colinrgicos, antidepressivos tricclicos.
Orientaes aos pacientes1-3, 6-8
Orientar para evitar o uso de bebidas alcolicas ou sedativos.
Orientar para notificar o aparecimento de movimentos involuntrios.
Alertar para a importncia de no suspender o tratamento abruptamente.
Informar mulheres em idade frtil sobre os riscos e aconselhar a comunicar
suspeita de gravidez.
Conservar em temperaturas entre 15 e 30 oC, em recipientes bem fechados e ao
abrigo da luz. A soluo injetvel pode ser diluda em cloreto de sdio 0,9%.
A manipulao requer uso de mscaras e luvas de borracha, pois pode causar
dermatite de contato grave em pessoas sensveis.
haloperidol e decanoato de haloperidol


Apresentaes
Haloperidol
Soluo oral 2 mg/mL.
Decanoato de haloperidol
Soluo injetvel com 50 mg/mL (forma injetvel de depsito).
Indicaes 1-8
Tratamento de manifestaes agudas de esquizofrenia e transtornos psicticos.
Controle de agitao psicomotora aguda em sndromes demenciais em ido-
sos, intoxicaes exgenas e sndromes cerebrais orgnicas.
Tratamento de manuteno de esquizofrenia e transtornos psicticos.
574
Tratamento de manuteno de pacientes psicticos sem adeso a tratamento

oral (decanoato de haloperidol).
Contra-indicaes 1-4, 6-8
Coma ou depresso do sistema nervoso central.
Supresso medular.
Porfiria.
Feocromocitoma.
Leso nos gnglios de base.
Hipersensibilidade a haloperidol.
Precaues 1-8
A suspenso de tratamentos longos deve ser lenta e gradual, pelo risco de
recadas.
As doses devem ser reduzidas em idosos.
Tratamento agudo de crianas no recomendado.
Evitar retirada abrupta.
Discinesia tardia acentua-se com a suspenso do antipsictico e o uso de
antiparkinsonianos.
Cautela em pacientes com epilepsia, doena de Parkinson, problemas cere-
brovasculares e cardiovasculares, doena respiratria, glaucoma de ngulo
estreito, insuficincias heptica (ver apndice C) e renal, hipertiroidismo,
distrbios metablicos (hipocalemia, hipocalcemia, hipomagnesemia).
Adultos
Tratamento agudo
Em bolus, via intravenosa, 15 a 24 mg; repetir dose a cada 30 minutos e,
aps sedao, administrar 50% da dose mxima a cada 6 horas.
Infuso contnua: at 600 mg/dia, 1 a 40 mg/hora.
Tratamento de manuteno
Haloperidol: 0,5 a 5 mg, por via oral, a cada 12 ou 24 horas.
Dose de manuteno 30 mg/dia.
Idosos
Tratamento agudo
Iniciar com metade da dose para adultos jovens.
Iniciar com metade da dose para adultos jovens.
Crianas
De 0,25 a 0,5 mg/kg/dia, por via oral, divididos em 2 ou 3 tomadas.
Observaes
A forma de depsito (decanoato de haloperidol) no pode ser administra-
da por via intravenosa.
O decanoato, em forma de depsito, corresponde a 10 a 15 vezes a dose
oral administrada, por via intramuscular profunda, a intervalos de 3 ou 4
semanas. A rotao de stios de injeo fundamental.
A forma lquida oral pode ser ingerida junto com gua ou sucos.
Boa absoro gastrintestinal.
Pico de concentrao plasmtica:
Haloperidol 3 a 6 horas (oral) e 10 a 20 minutos (intramuscular).
Decanoato de haloperidol: 3 a 9 dias.
575
Meia-vida de eliminao:
Haloperidol: 12 a 38 horas (oral), 17 a 25 horas.
Decanoato de haloperidol: aproximadamente 3 semanas.
Durao do efeito de decanoato: 3 a 4 semanas.
No necessrio aumento de dose em funo de dilise.
Sintomas extrapiramidais (parkinsonismo, distonia aguda, acatisia e discinesia
tardia), sedao, hipotenso, efeitos anticolinrgicos, interferncia na liberao
do hormnio de crescimento, aumento da prolactina, secreo inapropriada
do hormnio antidiurtico (HAD), sndrome neurolptica maligna.
Agranulocitose.
Com prometazina e benzodiazepnicos, inexistem estudos que comprovem
sinergia com essas associaes.
Com alprazolam, diminui a necessidade de haloperidol, reduzindo tambm
seus efeitos adversos.
Com ltio, administrar durante o perodo de latncia do ltio para pacientes
em crise manaca.
Com antiparkinsonianos anticolinrgicos (biperideno, triexifenidil) efeito
corretivo de parkinsonismo e distonia aguda.
Diminuio dos efeitos de haloperidol: carbamazepina, rifampicina e rifa-
pentina.
Aumento de efeitos de haloperidol: fluvoxamina, fluoxetina, bupropiona.
Orientar para evitar o uso de bebidas alcolicas ou sedativos.
Alertar para notificar o aparecimento de movimentos involuntrios.
Orientar para no suspender tratamento abruptamente.
Informar mulheres em idade frtil quanto aos riscos e aconselhar a comuni-
car suspeita de gravidez.
Conservar a temperaturas entre 15 e 30 oC, em recipientes bem fechados e ao
abrigo da luz.
Evitar o congelamento das formas lquidas. No refrigerar a forma injetvel
de deposio.
Incompatibilidades: soluo oral de haloperidol com xarope de citrato de ltio;
lactato de haloperidol diludo em cloreto de sdio 0,9% precipita quando a
concentrao final de haloperidol for igual ou superior a 1 mg/mL; soluo
injetvel de haloperidol (5 mg/mL) com heparina sdica e nitroprusseto de
sdio.
12.5 Ansiolticos e hipno-sedativos

Insnia a crena, por parte do paciente, de que no est dormindo suficiente-
mente. No , pois, uma doena para a qual um hipntico represente a cura, mas
sim um sintoma decorrente de vrias causas86. A insnia pode ser primria (sem
causa definida) ou secundria a problemas orgnicos ou psicolgicos. Classifica-
se em temporria (por exemplo, em resposta alterao do ritmo diurno aps
viagens areas intercontinentais) ou crnica87. A insnia transitria constitui-se
na nica indicao bem comprovada de hipnticos. A insnia crnica, sem uma
sndrome psiquitrica definida associada, deve ser manejada com medidas no-
medicamentosas. Em insnia secundria a alguma condio fsica, ou ao uso de
determinadas substncias ou a algum transtorno psiquitrico, o tratamento deve
objetivar a correo da causa primria do distrbio do sono. Durante longo tempo
576
utilizaram-se barbitricos, hidrato de cloral e meprobamato como hipnticos. Es-

tes foram posteriormente substitudos por benzodiazepnicos porque apresentam
maior ndice teraputico e menor potencial para induzir tolerncia e dependn-
cia fsica. Metanlise, envolvendo 45 ensaios clnicos randomizados, confirmou
a eficcia de benzodiazepnicos em diminuir a latncia do sono e prolongar sua
durao. A melhora global, no entanto, no foi muito maior do que a observada
no grupo placebo. Eventos adversos foram mais comuns com os sedativos versus
placebo88. Logo, os benefcios desses frmacos no parecem justificar o aumento
de risco. Hipnticos devem ser usados com cuidado em idosos (risco de aumento
de ataxia, confuso mental e quedas com fraturas) e no se justificam em crianas,
exceto como uso ocasional em terror noturno e sonambulismo. Embora alguns
benzodiazepnicos estazolam, flurazepam, flunitrazepam, lorazepam, mida-
zolam, nitrazepam, temazepam e triazolam se apresentem no mercado como
agentes hipnticos especficos, todos os representantes so similares com relao
ao efeito sedativo. As principais diferenas entre eles, algumas vezes traduzindo-se
em vantagens teraputicas, so farmacocinticas. Zopiclona, zolpidem e zaleplona
foram hipnticos introduzidos como alternativas por no apresentarem os efeitos
adversos associados s benzodiazepinas, tais como tolerncia, dependncia fsica,
sintomas de abstinncia e diminuio de desempenho psicomotor89. Reviso sis-
temtica90 de 24 ensaios clnicos randomizados (n = 3909) avaliou eficcia clnica
e custo-efetividade de zaleplona, zolpidem e zopiclona versus benzodiazepinas
(diazepam, loprazolam, lorazepam, nitrazepam lormetazepam, temazepam) no
manejo agudo de insnia. Observaram-se mais similaridades do que diferenas
entre todos os agentes de mesma ou diversa classe farmacolgica. Quanto avalia-
o econmica, ela limitada nessa rea. Contemporaneamente, a nica varivel
diferencial o custo individual dos frmacos.
A ansiedade no primariamente doena ou sintoma de doena, mas sim uma
emoo bsica, essencial ao desempenho adequado do homem. Algumas vezes,
no entanto, atinge graus patolgicos, prejudicando esse mesmo desempenho e
provocando sofrimento de tal intensidade que exige interveno teraputica86.
Atualmente a ansiedade patolgica diferencia-se em vrias entidades que respon-
dem de forma diversa aos ansiolticos. Correto diagnstico da alterao, conhe-
cimento de seu curso natural e identificao de sua sensibilidade a um frmaco
especfico so essenciais terapia. Para manejo de ansiedade existem medidas
no-farmacolgicas (psicoterapia, terapia cognitivo-comportamental) e medica-
mentos. Os principais frmacos utilizados contemporaneamente no tratamento
da ansiedade incluem benzodiazepnicos, buspirona, antidepressivos, inibidores
da monoamino oxidase (MAO) e bloqueadores beta-adrenrgicos.
Todos os derivados benzodiazepnicos possuem propriedades farmacolgicas
semelhantes. No existem dados que mostrem superioridade de nenhum deles
como ansioltico. At recentemente constituam a primeira escolha para trata-
mento de ansiedade generalizada e ansiedade atpica91. Atualmente, em muitos
dos distrbios de ansiedade, d-se preferncia aos antidepressivos, quer clomipra-
mina, quer inibidores seletivos da recaptao de serotonina (ISRS). Em estresse
ps-traumtico, recomendam-se terapia cognitivo-comportamental e ISRS (como
fluoxetina e paroxetina). Em manejo de ansiedade generalizada, benzodiazepni-
cos vm sendo progressivamente substitudos por antidepressivos, explorando-se
ainda os efeitos dos primeiros sobre sintomas somticos, em particular no incio
do tratamento 91, 92. Considerando os riscos do uso prolongado, ainda que peque-
nos, benzodiazepnicos deixaram de ser primeira escolha no tratamento de longo
prazo do transtorno de ansiedade generalizada91. Benzodiazepnicos esto indi-
cados em reaes agudas de estresse, embora no existam estudos satisfatrios a
respeito, provavelmente devido alta incidncia de resoluo espontnea desses
casos. No distrbio obsessivo-compulsivo, clomipramina e ISRS mostraram-se
577
equivalentes em eficcia. Todos os ISRS so similares em eficcia e segurana

em todas as idades, devendo ser empregadas doses superiores s usadas em de-
presso93. Os ISRS substituram os benzodiazepnicos porque tm mais favorvel
perfil de efeitos adversos e menor toxicidade em casos de superdosagem94. Benzo-
diazepnicos tambm foram discutidos como frmacos coadjuvantes da anestesia
geral (ver item 1.1.3, pgina 56), indicados em estado de mal epilptico (ver item
12.1, pgina 539), como relaxantes musculares centrais e no controle da absti-
nncia ao lcool.
Diazepam o prottipo dos benzodiazepnicos, apresentando eficcia como
ansioltico e hipno-sedativo similar dos demais representantes do grupo.
administrado por tempo curto para evitar dependncia fsica e sndrome de
abstinncia. Por sua longa ao, acarreta sedao diurna quando usado como
hipntico95. Em idosos, deve ser administrado em baixas doses, com monitora-
mento de efeitos adversos.
Clonazepam benzodiazepnico j discutido no item 12.1, pgina 539. Em
epilepsia mioclnica96 e em mioclonia ortosttica97 em idosos mostrou algum
efeito, embora as evidncias sejam fracas. Devido inadequada evidncia para
fundamentar sua eficcia em mioclonias, foi retirado da Lista Modelo de Me-
dicamentos Essenciais da Organizao Mundial da Sade em 2005. Valproato
de sdio considerado primeira escolha nessa circunstncia. Clonazepam seria
segunda escolha em casos refratrios22.
Clomipramina antidepressivo tricclico, considerado segunda escolha no
tratamento do transtorno do pnico, distrbio obsessivo-compulsivo e ansieda-
de generalizada devido maior incidncia de efeitos adversos em comparao
com novos antidepressivos92.
diazepam
(ver pgina 63)
clonazepam
(ver pgina 544)
cloridrato de clomipramina
(ver pgina 561)
578
13 Medicamentos que atuam sobre
o Sistema Cardiovascular e Renal
CARDIOVASCULAR E RENAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 583
13.1 Medicamentos utilizados na insuficincia cardaca . . . . 583
digoxina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 585
espironolactona. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 588
furosemida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 590
hidroclorotiazida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 592
maleato de enalapril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 594
succinato de metoprolol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 596
13.2 Medicamentos antiarrtmicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 597
atenolol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 599
cloridrato de amiodarona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 601
cloridrato de lidocana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 602
cloridrato de propranolol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 603
cloridrato de verapamil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 603
13.3 Medicamentos usados em cardiopatia isqumica. . . . . 604
atenolol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 611
besilato de anlodipino. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 611
captopril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 613
cloridrato de verapamil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 614
dinitrato de isossorbida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 614
estreptoquinase. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 615
heparina sdica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 617
maleato de enalapril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 620
mononitrato de isossorbida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 620
sinvastatina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 621
13.4 Anti-hipertensivos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 622
13.4.1 Diurticos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 623
espironolactona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 623
hidroclorotiazida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 623
13.4.2 Bloqueadores Adrenrgicos. . . . . . . . . . . . . . . 623
atenolol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 625
cloridrato de propranolol . . . . . . . . . . . . . . . . 625
metildopa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 625
succinato de metoprolol . . . . . . . . . . . . . . . . . 626
13.4.3 Bloqueadores de canais de clcio. . . . . . . . . . . 626
besilato de anlodipino . . . . . . . . . . . . . . . . . . 627
cloridrato de verapamil . . . . . . . . . . . . . . . . . . 627
13.4.4 Inibidores da enzima conversora
da angiotensina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 627
captopril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 627
maleato de enalapril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 627
13.4.5 Vasodilatadores Diretos. . . . . . . . . . . . . . . . . . 627
cloridrato de hidralazina . . . . . . . . . . . . . . . . . 628
nitroprusseto de sdio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 630
13.5 Diurticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 631
espironolactona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 633
furosemida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 633
hidroclorotiazida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 633
manitol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 633
13.6 Medicamentos usados no choque cardiovascular . . . . . 634
cloridrato de dobutamina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 636
cloridrato de dopamina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 637
epinefrina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 639
13.7 Hipolipemiante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 639
sinvastatina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 641
Medicamentos que atuam sobre o Sistema Cardiovascular e Renal

CARDIOVASCULAR E RENAL
Lenita Wannmacher
13.1 Medicamentos utilizados na insuficincia cardaca

Insuficincia cardaca a incapacidade de o corao manter fluxo sang-
neo suficiente para atender demandas metablicas sem aumento anormal de
presses de enchimento ventricular. Pode decorrer de anormalidades de esva-
ziamento (funo sistlica ou inotrpica) ou de enchimento ventricular (funo
diastlica). Independentemente da etiologia, a insuficincia funcional provoca
aumento de presses de enchimento do ventrculo acometido e de presses ve-
nosas a montante. A intensidade da insuficincia cardaca clinicamente classi-
ficada pelo grau de limitao funcional, o que confere razovel predio prog-
nstica. Muitos ensaios clnicos utilizam a classificao funcional como critrio
de seleo de pacientes e avaliao de eficcia.
O tratamento da insuficincia cardaca objetiva diminuio de sintomas, me-
lhora de qualidade de vida e aumento de sobrevida. Definidos benefcios pro-
vm de mltiplas medidas no-medicamentosas (exceto exerccio que mostra
benefcio provvel) e diferentes frmacos (inibidores da enzima de converso
de angiotensina, bloqueadores de receptores de angiotensina, betabloqueadores
adrenrgicos e digoxina)98. Alguns so usados em associao, quer para aumen-
tar a eficcia, quer para exercer efeito corretivo sobre reaes adversas comuns.
Tratamento combinado de bloqueadores de receptores de angiotensina II e ini-
bidores da enzima de converso de angiotensina leva a maior reduo de mor-
talidade cardiovascular e de admisses hospitalares por insuficincia cardaca
do que o uso isolado de inibidores da ECA98. Medicamentos utilizados no tra-
tamento de insuficincia cardaca para melhora de sintomas, sem afetar morta-
lidade, compreendem digitlicos e diurticos. Vasodilatadores (particularmen-
te inibidores da enzima de converso da angiotensina II) e betabloqueadores
adrenrgicos mostraram ser capazes de aumentar sobrevida em diversos ensaios
clnicos. Espironolactona, administrada em pacientes graves j em uso de ou-
tros tratamentos, reduz mortalidade, mas aumenta o risco de hipercalemia98. A
reduo de mortalidade induzida por qualquer tratamento em pacientes com
insuficincia cardaca por disfuno diastlica desconhecida98.
Edema agudo de pulmo situao emergencial que ocorre quando a tran-
sudao de lquido de capilares pulmonares excede a drenagem linftica. A as-
sociao de vrios frmacos e outras medidas altamente eficaz em reverter o
quadro em pacientes atendidos em tempo. O manejo clnico bsico visa a corri-
gir ou eliminar fator desencadeante e reduzir pr-carga. Pacientes so mantidos
em posio sentada, com as pernas para fora da cama, para reduzir retorno
venoso. Recebem oxigenioterapia e opiide intravenoso (2 a 5 mg de morfina).
Estando a presso arterial sistmica mantida, nitratos por via sublingual rapi-
damente reduzem pr-carga. O mesmo faz furosemida intravenosa por reduzir
o volume circulante99.
Digoxina aumenta a fora contrtil miocrdica, pelo que usada em insufici-
ncia cardaca. Resultados de ensaios clnicos mostraram aumento de mortalida-
de com outros agentes inotrpicos positivos em comparao a placebo em 6-11
meses, pelo que o grupo fica representado somente por digitlicos98. Efeito de di-
gitlicos sobre mortalidade foi avaliado em ensaio clnico100 que randomizou 6800
pacientes com insuficincia cardaca, frao de ejeo de ventrculo esquerdo de
45% ou menos e ritmo sinusal para receberem digoxina ou placebo. No houve
qualquer efeito sobre mortalidade global ou cardiovascular. Ocorreu tendncia a
diminuir risco de morte atribuda a agravamento de insuficincia cardaca. Houve
583
6% menos internaes no grupo randomizado para digoxina e menos pacientes

foram hospitalizados por piora de insuficincia cardaca. Anlise posterior des-
se estudo demonstrou que pacientes com nvel srico de digoxina entre 0,5 g/
mL e 0,8 g/mL tiveram reduo significativa de 6,3% na mortalidade compa-
rativamente a placebo101. Pacientes com nveis acima de 1,2 g/mL apresentaram
aumento significativo de 11,8% sobre a mortalidade. Digoxina com nveis sricos
intermedirios no se associou a mortalidade. Em outra reviso sistemtica102 de
13 estudos controlados por placebo e realizados em insuficientes cardacos com
ritmo sinusal, digoxina reduziu sintomas e hospitalizaes, sem afetar mortalida-
de. Assim, digoxina frmaco inotrpico que melhora sintomas de pacientes em
insuficincia cardaca sem interferir com mortalidade.
Espironolactona diurtico antagonista de aldosterona e retentor de pots-
sio, empregado pelo efeito corretivo da hipopotassemia induzida por tiazdicos.
Efeitos benficos sobre a mortalidade dos pacientes com insuficincia cardaca
foram identificados em ensaio clnico103, multicntrico, duplo-cego e controla-
do por placebo que testou espironolactona (25 mg/dia) em 1663 pacientes com
classe funcional III ou IV, em uso de IECA, diurtico de ala e, em muitos casos,
digoxina. Aps seguimento mdio de 24 meses, o estudo foi interrompido devi-
do aos resultados favorveis sobre a mortalidade por todas as causas no grupo
que utilizou o diurtico em comparao ao placebo (35% versus 46%; RR = 0,70;
IC95%: 0,60-0,82). Aumento do nmero de internaes e morte secundria a
hipercalemia foram descritos com o uso da espironolactona nos pacientes com
insuficincia cardaca, sugerindo uma necessidade de maior monitorizao e
cuidado com este efeito adverso104.
Furosemida diurtico que atua em ala de Henle, com efeito diurtico in-
tenso, rpido (30-60 minutos) e relativamente curto (4-6 horas). Em insufici-
ncia cardaca, tem uso restrito para tratamento de edema agudo de pulmo,
reduzindo o volume circulante e diminuindo a pr-carga. Mantm eficcia mes-
mo com filtrao glomerular at 5 mL/minuto, podendo ser tambm usado em
insuficincia renal crnica.
Hidroclorotiazida diurtico tiazdico de potncia intermediria, sendo in-
dicado em pacientes com insuficincia cardaca leve e para tratamento de hiper-
tenso arterial sistmica. No h efeito quando a filtrao glomerular inferior
a 30 mL/minuto. Produz diurese em 1 a 2 horas aps a administrao oral, com
durao de efeito de 12 a 24 horas, o que propicia uma administrao diria, pela
manh. Utilizado h vrios anos e considerado fundamental na terapia atual da
insuficincia cardaca, no demonstrou efeitos sobre mortalidade. Aumentando
a excreo de sdio e gua, contrabalana a reteno hidro-salina secundria
diminuio da perfuso renal. Diminui pr-carga e, portanto, reduz presses de
enchimento ventricular. Hidroclorotiazida tambm corrige edema de origem
renal e heptico. usado no tratamento de hipercalciria em pacientes com
litase urinria e no tratamento do diabetes inspido. Na hipertenso arterial
sistmica tem definido benefcio quanto morbimortalidade.105, 106
Enalapril inibidor da enzima de converso de angiotensina II (IECA), no
diferindo em eficcia dos outros representantes do grupo, como demonstrado
em reviso sistemtica107. Os IECA diminuem mortalidade em pacientes com
insuficincia cardaca, devendo ser precocemente administrados, com o obje-
tivo de alterar progresso de doena e prevenir eventos isqumicos. Enalapril
foi testado versus placebo no estudo CONSENSUS108, em que a mortalidade foi
de 26% e 44%, respectivamente com o frmaco e o placebo, aps seis meses.
Logo, enalapril propiciou sobrevida de 18 pacientes a cada 100 tratados, cor-
respondendo a NNT de somente 5 pacientes para evitar uma morte. Em ensaio
clnico109 realizado em pacientes com classes funcionais II e III, houve reduo
de 16% na mortalidade total e de 22% na mortalidade por progresso de insu-
584
ficincia cardaca. Em pacientes com insuficincia cardaca subclnica (assin-

tomticos com frao de ejeo inferior a 35%), houve tendncia reduo na
mortalidade total e queda significativa de 29% na mortalidade por insuficincia
cardaca, alm de diminuio em 20% de hospitalizaes por insuficincia car-
daca no grupo tratado com enalapril110. Dentre os IECA, enalapril foi escolhido
pela comodidade posolgica, pois apresenta maior meia-vida do que captopril,
permitindo maior espaamento entre doses.
Metoprolol bloqueador seletivo de receptores beta-1 adrenrgicos, po-
dendo ser usado em todas as classes funcionais de insuficincia cardaca, em
conjunto com inibidores da ECA e diurticos. Determina bloqueio da estimu-
lao simptica continuada, caracterstica da situao crnica de insuficincia
esquerda, com benefcios na sobrevida de pacientes com disfuno sistlica. Na
insuficincia cardaca h predisposio a arritmias. Adicionalmente, seu efeito
antiarrtmico parece ser particularmente til para os benefcios de longo prazo
em insuficincia cardaca. Metoprolol mostrou benefcio absoluto similar aos
de carvediol e bisoprolol no ensaio MERIT-HF,111 tendo NNT de apenas 26 pa-
cientes para reduo de uma morte no perodo de um ano de tratamento. No
ensaio COMET,112 mortalidade por todas as causas foi de 34% com carvedilol
e 40% com metoprolol (P = 0,0017). O desfecho composto de mortalidade e
admisso hospitalar de todas as causas ocorreu em 74% com carvedilol e 76%
com metoprolol (P = 0,122). Os frmacos no diferiram quanto a efeitos adver-
sos e suspenso de tratamento. Esse estudo tem sido questionado por no ter
empregado as doses plenas de succinato de metoprolol (outro sal) utilizadas
no estudo MERIT. Apesar do que mostra o estudo COMET, os resultados mar-
cantes de estudos que compararam betabloqueadores a placebo demonstram
que mais importante decidir a utilizao deste grupo farmacolgico do que
escolher o representante dos betabloqueadores a ser administrado. Com dados
do estudo COMET, avaliaram-se hospitalizaes com subseqente mortalidade.
O risco de morte foi maior nos pacientes que suspenderam o betabloqueador
ou reduziram sua dose. Esse aumento de mortalidade foi s parcialmente expli-
cado pelo pior prognstico desses pacientes113. Mais recente anlise dos dados
do COMET, mostraram que carvedilol supera metoprolol em vrios desfechos
vasculares, fato que aponta para outro efeito cardioprotetor independente do
bloqueio beta-1 adrenrgico114.
digoxina

Apresentaes
Comprimido 0,25 mg.
Elixir 0,05 mg/mL.
Indicaes 1, 2, 4, 5
Taquicardias supraventriculares (particularmente fibrilao atrial).
Cardiomiopatia hipertrfica obstrutiva (com exceo de fibrilao atrial e
falncia cardaca concomitante).
Sndrome de Wolff-Parkinson-White.
Taquicardia ou fibrilao ventricular.
Bloqueio completo intermitente.
Bloqueio atrioventricular de segundo grau.
Hipersensibilidade digoxina.
585
Precaues 1, 2, 4-6
Em insuficincia renal grave e em idosos com dficit de funo renal, h
necessidade de ajuste de esquema (ver apndice D).
Deve-se evitar uma possvel perda de potssio, pelo risco de intoxicao digi-
tlica. O potssio pode ser suplementado ou preservado pela administrao
de diurticos poupadores do on.
Determinao de nveis plasmticos especialmente til em pacientes com
dficit de funo renal, e diminuiu a incidncia de intoxicao digitlica de
25% para 2%.
Para o monitoramento srico do frmaco, a coleta do material deve ser reali-
zada pelo menos 6 horas aps a administrao da dose.
Cautela em pacientes com infarto recente, cardioverso eltrica (baixa volta-
gem), hipxia, pericardite constritiva crnica, disfuno tireoidiana, hipoca-
lemia e hipomagnesemia.
Evitar administrao intravenosa rpida (nusea e risco de arritmias).
Neonatos prematuros so especialmente sensveis ao frmaco, e reduz-se e
individualiza-se a dose de acordo com o grau de maturidade, j que a depu-
rao renal aumenta com o desenvolvimento.
Crianas com mais de 1 ms de idade normalmente necessitam de doses
proporcionalmente maiores com base no peso corporal e rea de superfcie
corporal.
Adultos
Insuficincia cardaca
Digitalizao rpida: raramente usada. Incio: 0,8 a 1,6 mg, por via oral,
nas primeiras 24 horas.
Manuteno: 0,25 a 0,50 mg, por via oral, uma vez ao dia; dose de 0,50 mg
deve ser fracionada a cada 12 horas para evitar nusea.
Taquicardias supraventriculares
0,125 a 0,25 mg, por via oral, diariamente. A dose de manuteno deter-
minada pela freqncia cardaca em repouso que no deve cair abaixo de
60 bpm.
Crianas
Insuficincia cardaca
Digitalizao rpida:
Prematuros: 0,020 a 0,030 mg/kg, por via oral (elixir), de 12/12 ou 8/8
horas.
Neonatos: 0,025 a 0,035 mg/kg, por via oral (elixir), de 12/12 ou 8/8 ho-
ras.
1 a 24 meses de idade: 0,035 a 0,060 mg/kg, por via oral (elixir), de 12/12
ou 8/8 horas.
2 a 5 anos de idade: 0,030 a 0,040 mg/kg, por via oral (elixir), de 12/12 ou
8/8 horas.
5 a 10 anos de idade: 0,020 a 0,035 mg/kg, por via oral (elixir), de 12/12 ou
8/8 horas.
Acima de 10 anos de idade: 0,010 a 0,015 mg/kg, por via oral (elixir), de
12/12 ou 8/8 horas.
A dose inicial a ser administrada deve conter metade do total calculado
para cada paciente.
Digitalizao de manuteno:
20% a 30% da dose de digitalizao para prematuros e 25% a 35% da dose
de digitalizao para os demais pacientes peditricos, via oral (elixir).
586
2 a 5 anos de idade: 0,010 a 0,015 mg/kg, por via oral (comprimido), de

12/12 ou 8/8 horas.
5 a 10 anos de idade: 0,007 a 0,010 mg/kg, por via oral (comprimido), de
12/12 ou 8/8 horas.
Acima de 10 anos de idade: 0,003 a 0,005 mg/kg, por via oral (comprimi-
do), de 12/12 ou 8/8 horas.
A biodisponibilidade oral de 60% a 80% para comprimidos e de 70% a 85%
para elixir.
A administrao do frmaco com alimento reduz a taxa de absoro do mes-
mo, porm no altera o total absorvido. Entretanto a ingesto concomitan-
te de alimentos ricos em fibra pode reduzir a extenso da absoro, sendo
recomendada sua administrao 1 hora antes da alimentao ou aps um
perodo de 2 horas da mesma.
A via preferencial a oral. Via intravenosa s se justifica em situaes emer-
genciais e em pacientes com via oral indisponvel.
A resposta inicial aps a administrao do comprimido ou elixir do frmaco
ocorrem entre 30 minutos a 1 hora e a resposta mxima entre 2 a 6 horas.
Nveis plasmticos teraputicos variam entre 0,5 a 2 nanogramas/mL.
importante manter os nveis sricos abaixo de 1,2 nanogramas/mL, por-
que valores mais altos associam-se a aumento absoluto de mortalidade.
Concentraes entre 0,5 e 0,8 nanogramas/mL associam-se a menor taxa de
mortalidade.
Meia-vida de eliminao: 36 horas (DCE normal); para pacientes com altera-
o da funo renal, a meia-vida pode variar entre 3,5 a 5 dias.
Na ausncia de dose de ataque, ocorre equilbrio entre o administrado e o
excretado (plat) em torno do sexto dia (quarta meia-vida).
Excreo: predominantemente renal, em forma ativa.
O frmaco removido por hemodilise, dilise peritonial, hemoperfuso e
hemofiltrao, porm somente em pequena quantidade, j que o mesmo en-
contra-se em maior concentrao nos tecidos e no na corrente sangnea.
Arritmias.
Anorexia, desconforto abdominal, diarria, nusea, vmito ou perda de ape-
tite.
Cefalia, fadiga e neuralgia, distrbios psiquitricos e cromatopsia.
Pode haver diminuio do efeito da digoxina por: fenitona, rifampicina,
acarbose, sulfassalazina, anticidos e neomicina.
Pode haver aumento do efeito da digoxina (risco de intoxicao) por: diurti-
cos poupadores de potssio, amiodarona, atorvastatina, azitromicina, capto-
pril, cloroquina, hidroxicloroquina, ciclosporina, diltiazem, eritromicina, gen-
tamicina, itraconazol, macroldeos, nifedipino, prazosina, quinina, ritonavir,
espironolactona, trimetoprima, verapamil, anfotericina B, dexametasona.
Atenolol: aumento do risco de bloqueio atrioventricular e bradicardia, por
adio dos efeitos cardacos e possvel aumento da biodisponibilidade da di-
goxina.
efeito adverso.
Salientar a importncia de informar sobre utilizao de outros medicamen-
tos durante a terapia com a digoxina.
O armazenamento deve ser feito sob proteo de luz, de ar e congelamento.
587
O frmaco deve ser mantido sob temperatura entre 15 a 25 C.

Estvel sob temperatura ambiente por 3 meses.
ATENO: digoxina apresenta um nmero elevado de interaes medica-

mentosas, existindo 179 interaes j reportadas. Por essa razo, neces-
sria uma pesquisa especfica quanto a este aspecto ao avaliar a terapia
com este frmaco. Idosos em funo de decrscimo da funo renal, au-
mento do tempo de meia-vida do frmaco e reduo da massa muscular,
pode ocorrer intoxicao digitlica.
espironolactona
Na Rename 2006: itens 13.1, 13.4.1 e 13.5

Apresentao
Indicaes 1, 2, 5
Insuficincia cardaca congestiva grave.
Edema e ascite em condies de hiperaldosteronismo secundrio.
Diagnstico e tratamento de hiperaldosteronismo primrio.
Efeito corretivo de hipocalemia induzida por diurticos espoliadores de po-
tssio.
Hipersensibilidade a espironolactona.
Hipercalemia.
Hiponatremia.
Anria e insuficincia renal grave (taxa de filtrao glomerular menor que
10 mL/minutos).
Doena de Addison.
Precaues 1, 2, 4-6
Usar com cautela em portadores de diabetes e nefropatia diabtica.
Evitar o uso em pacientes com porfiria.
O uso concomitante com diurticos poupadores de potssio ou inibidores
da enzima conversora de angiotensina (IECA) aumenta o risco de hipercale-
mia.
Evitar suplementos de potssio e dieta rica em potssio, pelo risco de hiper-
calemia (se ocorrer, suspender o medicamento).
Monitorizar eletrlitos sangneos em relao hiperpotassemia, hiponatre-
mia, hipocloremia.
Diminuir a dose em pacientes idosos (ver esquema de administrao) e mo-
nitorar estes pacientes pelo risco aumentado de hipercalemia.
Utilizar com precauo em pacientes com insuficincia heptica (ver apndi-
ce C).
Utilizar com precauo em pacientes com insuficincia renal leve e modera-
da (ver apndice D).
Idosos
Todas as indicaes
25 mg/dia, por via oral, em dose nica ou fracionada (aps caf da manh
e ao almoo); aumenta-se a dose em 5 dias, se necessrio.
588
Adultos
Insuficincia cardaca congestiva grave (classes III e IV)
25 mg/dia, por via oral, em dose nica, em associao com IECA e outros
diurticos.
25 mg/dia, por via oral, em dose nica, em combinao com diurtico
tiazdico.
Edema e ascite (originados por condies em que h hiperaldosteronismo se-
cundrio)
Dose inicial: 100 mg/dia, por via oral, em dose nica.
Dose de manuteno: 25 a 200 mg/dia, por via oral, em dose nica ou
fracionada.
Diagnstico de hiperaldosteronismo primrio
400 mg/dia, por via oral, por 4 dias (teste de curto prazo).
Tratamento de hiperaldosteronismo primrio
100 a 400 mg/dia, por via oral, como preparao para cirurgia; para pa-
cientes considerados no aptos para a cirurgia, empregar o frmaco como
terapia de manuteno, com o uso da menor dose possvel.
Efeito corretivo de hipocalemia
25 mg/dia.
Crianas
Hipertenso arterial sistmica; diagnstico e tratamento de hiperaldosteronis-
mo primrio
Neonatos: 1 a 2 mg/kg, em dose nica ou fracionada em 2 doses; at
7 mg/kg/dia em ascite resistente.
Crianas de 1 ms a 12 anos: 1 a 3 mg/kg, em dose nica ou fracionada em
2 doses; at 9 mg/kg/dia em ascite resistente.
Crianas de 12 a 18 anos: 50 a 100 mg, em dose nica ou fracionada em 2
doses; mximo de 400 mg/dia em ascite resistente.
A presena de alimento aumenta a biodisponibilidade oral do medicamen-
to.
Incio da resposta: 2 a 4 horas.
Durao da ao: 16 a 24 horas (aps nica dose).
Meia-vida: 1,6 horas (espironolactona) e 16,5 horas (metablito ativo).
Metabolismo: heptico (formao do metablito ativo: canrenona).
Ginecomastia em homens, impotncia, irregularidades menstruais.
Cefalia, confuso mental, letargia, sonolncia.
Hiperpotassemia, hiponatremia.
Diarria, nusea, vmitos, dor estomacal.
Rash cutneo.
Hepatotoxicidade.
Osteomalcia.
Agranulocitose.
Eplerenona, amilorida, triantereno e inibidores da ECA: aumento no risco de
hipercalemia.
Digoxina: pode aumentar a toxicidade de digoxina.
Ltio: aumento nas concentraes plasmticas de ltio e conseqente toxici-
dade.
589
Antiinflamatrios no-esterides e cido acetilsaliclico: reduo da eficcia

de espironolactona.
Digitoxina: alterao na eliminao da digitoxina (aumento ou diminuio),
devido induo de enzimas hepticas pela espironolactona.
Varfarina: diminuio do efeito anticoagulante.
efeito adverso.
Orientar para evitar ingesto de suplementos de potssio e alimentos ricos
em potssio.
Recomendar no ingerir bebida alcolica concomitantemente com espirono-
lactona.
Orientar para ingerir logo aps as refeies para minimizar os efeitos adver-
sos gstricos e aumentar sua biodisponibilidade.
O comprimido deve ser mantido ao abrigo de luz e umidade e temperatura
ambiente (entre 15 e 25 C).
furosemida

Apresentaes
Comprimido 40 mg.
Indicaes1, 2, 5
Edema de diversas causas refratrio a outros diurticos.
Edema agudo de pulmo.
Tratamento conservador de insuficincia renal crnica.
Insuficincia renal com anria.
Estado pr-comatoso associado cirrose heptica.
Hipersensibilidade a furosemida e sulfonamidas.
Precaues 1, 2, 4-6, 117
Pode ser necessrio aumentar dose para induo de diurese em insuficincia
renal moderada (ver apndice D).
Monitorar eletrlitos, particularmente sdio e potssio.
Cautela em hipotenso, hipovolemia e hipocalemia que precisam ser corrigi-
das.
Idosos so mais sensveis aos efeitos hipotensores e hidro-eletrolticos; pode
ser necessria reduo da dose ou ajuste do intervalo de administrao.
Cautela em insuficincia heptica (ver apndice C).
Aumento de ototoxicidade com uso de medicamentos como vancomicina e
aminoglicosdeos.
Idosos
Correo de edemas
20 mg/dia, por via oral, aumentando lentamente para obter a resposta de-
sejada.
590
Adultos
Correo de edemas
40 mg/dia, por via oral, inicialmente; 20-40 mg/dia, em dose nica ma-
tinal, na manuteno. A dose pode ser aumentada para 80 mg dirios ou
mais, em edemas resistentes. Dose mxima diria de 600 mg.
Edema agudo de pulmo
20-40 mg, por via intravenosa, administrados lentamente (1 a 2 minutos),
inicialmente. Se necessrio, aumentar a dose em 20 mg a cada 2 horas. Se
a dose nica efetiva for superior a 60 mg, infundir por via intravenosa, em
velocidade que no exceda 4 mg/minuto.
Tratamento conservador de insuficincia renal crnica (depurao de creatini-
na inferior a 20 mL/minuto)
250 mg, por infuso intravenosa, com velocidade de infuso de 4 mg/
minuto, por mais de 1 hora. Se o dbito urinrio no for satisfatrio aps a
primeira dose, infundir 500 mg por mais de 2 horas. Se ainda no houver
resposta satisfatria, infundir 1 g por mais de 4 horas. Dose mxima: 2 g.
Crianas
Correo de edemas
1 a 3 mg/kg/dia, por via oral, a cada 24 horas; mximo de 40 mg/dia.
Edema agudo de pulmo
1 mg/kg, por via intravenosa, inicialmente. Se necessrio, aumentar em
1 mg/kg, a intervalo mnimo de 2 horas. Se em infuso intravenosa, a
velocidade no deve exceder a velocidade de 4 mg/minuto.
Incio da resposta diurtica: 30 a 60 minutos (oral); 2 a 5 minutos (intravenosa).
Pico de resposta diurtica: 1 a 2 horas (oral); 30 minutos (intravenosa).
Durao da ao: 4-6 horas (oral), 2 horas (intravenosa).
Hiponatremia, hipocalemia e hipomagnesemia, alcalose hipoclormica, hi-
percalciria.
Hipotenso.
Nusea, distrbios gastrintestinais.
Hiperuricemia e gota, hiperglicemia, aumento temporrio nas concentra-
es plasmticas de colesterol e triglicerdeos.
Rash cutneo, fotossensibilidade, Sndrome de Stevens-Johnson.
Depresso medular, agranulocitose, anemia aplstica, anemia hemoltica.
Pancreatite (com altas doses parenterais).
Ototoxicidade (geralmente com altas doses parenterais, administrao rpi-
da e em insuficincia renal).
Antagonismo de efeito farmacolgico: fenitona, contraceptivos orais, antiin-
flamatrios no-esterides e esterides.
Sinergia de efeito farmacolgico: lcool, anlodipino, atenolol, clorpromazina,
diazepam, enalapril, halotano, hidralazina, dinitrato de isossorbida, levodo-
pa, metildopa, nifedipino, propranolol, nitroprusseto de sdio, tiopental,
timolol, verapamil: aumento do efeito hipotensivo por sinergismo de ao
farmacolgica.
Potencializa a toxicidade de: digoxina, quinidina, ltio.
Potencializa a otoxicidade de: amicacina, gentamicina, estreptomicina, van-
comicina, cisplatina.
Amitriptilina: aumento do risco de hipotenso postural.
591
Anfotericina B, salbutamol: aumento do risco de hipocalemia.

Carbamazepina: aumento do risco de hiponatremia.
Orientar que pode ser administrada com alimento, se houver desconforto
gstrico.
Recomendar o aumento da ingesto de alimentos com alto teor de potssio
(laranjas, bananas, feijo).
Recomendar aos diabticos para monitorizar cuidadosamente a glicemia,
pois o medicamento pode causar hiperglicemia.
O armazenamento da formulao oral e parenteral deve ser feito sob tempe-
ratura ambiente e controlada, entre 15 e 30 C.
O medicamento deve ser dispensado em embalagem fechada e protegida da luz.
As solues parenterais so preparadas com a adio de hidrxido de sdio,
originando solues com pH entre 8,0 e 9,3.
As solues de furosemida para injeo so alcalinas, no devendo ser mis-
turadas ou diludas com glicose ou solues cidas.
A injeo de furosemida visualmente incompatvel com injees de diltia-
zem, dobutamina, dopamina, midazolam e brometo de vecurnio.
ATENO: este frmaco apresenta nmero elevado de interaes medica-

mentosas, existindo 125 interaes j relatadas. Atentar para risco aumenta-
do de ototoxicidade com uso simultneo de outros frmacos ototxicos.
hidroclorotiazida
Na Rename 2006: itens 13.1, 13.4.1 e 13.5

Apresentao
Comprimidos 12,5 mg e 25 mg.
Indicaes 1, 4, 5
Edema de diferentes causas.
Insuficincias heptica e renal graves.
Estado pr-comatoso, pois a hipocalemia pode precipitar o coma.
Hipersensibilidade a hidroclorotiazida ou sulfonamidas.
Precaues 1, 2, 4, 6, 119
Monitorar nveis de eletrlitos em tratamentos com altas doses do frmaco
ou em casos de insuficincia renal.
Cautela em diabetes melito, profiria, hipotenso, lpus eritematoso sistmi-
co, insuficincia renal (ver apndice D).
Usar as menores doses cabveis em idosos, especialmente nos que apresen-
tam alteraes eletrocardiogrficas.
Adultos
Insuficincia cardaca congestiva
12,5 a 50 mg, por via oral, em dose nica diria. Aumentar gradualmente
para 50 mg, se necessrio. Dose mxima diria: 100 mg.
592

12,5 a 25 mg, por via oral, uma vez ao dia, inicialmente. A dose de manu-
teno pode variar at 50 mg dirios.
Edema
25 a 100 mg/dia em 1 a 2 doses, por via oral; mximo de 200 mg/dia.
Idosos
Hipertenso arterial sistmica e insuficincia cardaca
12,5 mg/dia, por via oral, em dose nica.
Crianas
Crianas at 2 anos: 1 a 2 mg/kg, por via oral, em dose nica.
Crianas entre 2 e 12 anos de idade: 2 mg/kg, por via oral, em dose nica.
Crianas at 2 anos: 1 a 2 mg/kg, por via oral, em dose nica.
Crianas entre 2 e 12 anos de idade: 2 mg/kg, por via oral, em dose nica.
Absoro reduzida na presena de alimentos.
Pico de concentrao: 1,5 a 2,5 horas.
Metabolismo: no significativo.
Excreo: renal (forma ativa).
Em insuficincia cardaca congestiva descompensada ou falncia renal, a
meia-vida se prolonga acima de 28,9 horas.
O frmaco no significativamente removido pela dilise.
Hiponatremia, hipocalemia, hiperuricemia e aumento de crises de gota.
Intolerncia aos carboidratos, sintomas digestivos.
Impotncia.
Reao alrgica.
Hipotenso ortosttica.
O efeito da hidroclorotiazida pode ser aumentado por: lcool, anlodipino,
atenolol, clorpromazina, diazepam, enalapril, halotano, hidralazina, dinitra-
to de isossorbida, levodopa, metildopa, nifedipino, propranolol, nitroprusse-
to de sdio, tiopental, timolol e verapamil.
O efeito diurtico pode ser diminudo por: contraceptivos orais, antiinflama-
trios no-esterides, antiinflamatrios esterides.
A hidroclorotiazida pode aumentar a toxicidade de: digoxina, quinidina e
ltio.
Insulina, metformina e glibenclamida: antagonismo do efeito hipoglice-
miante.
Amitriptilina: aumento do risco de hipotenso postural.
Anfotericina B, salbutamol, furosemida: aumento do risco de hipocalemia.
Carbamazepina: aumento do risco de hiponatremia.
Cisplatina: aumento do risco de nefrotoxicidade e ototoxicidade.
Alertar para a importncia de informar se apresentar alergia hidroclorotia-
zida ou a sulfa e derivados.
Alertar para a importncia de informar se apresentar oligria.
593
Orientar para aumentar o consumo de alimentos com alto teor de potssio

(laranjas, bananas, feijo).
Orientar para ingerir o medicamento preferencialmente pela manh, para
no interromper o sono.
O armazenamento deve ser feito em temperatura ambiente, entre 15 e 30 C,
em recipientes fechados e protegidos da luz.
maleato de enalapril
Silvio Barberato Filho e Luciane Cruz Lopes
Na Rename 2006: itens 13.1, 13.3 e 13.4.5

Apresentao
Indicaes 1, 5, 7
Cardiopatia isqumica.
Hipersensibilidade ao enalapril ou outros inibidores da ECA.
Gravidez.
Doena renovascular.
Angioedema induzido por inibidores da ECA.
Angioedema hereditrio ou idioptico.
Precaues 1, 4, 5, 7
Usar as menores doses cabveis em pacientes com hiponatremia, hipovole-
mia, diminuio de funo renal (ver apndice D) ou recebendo diurticos.
Monitorar presso arterial aps a primeira dose.
Monitorar nveis de potssio, especialmente se houver insuficincia renal.
Evitar escalonamento rpido de doses.
Pode causar tosse seca e persistente, principalmente em mulheres idosas.
Cautela com pacientes com histria de alergias, pois pode haver angioedema
mesmo aps primeira dose.
Segurana e eficcia no estabelecidas em pacientes peditricos.
Categoria de risco na gravidez (FDA): C para o primeiro trimestre e D para
o segundo e terceiro trimestres (ver apndice A).
Adultos
2,5 mg por dia, por via oral, a cada 24 horas.
Aumentar a dose a cada 2 a 4 semanas at alcanar a dose usual de manu-
teno de 20 mg/dia, dada em dose nica ou dividida em duas doses.
2,5 mg, por via oral, a cada 12 horas; dose mxima: 20 mg/dia.
5 a 40 mg/dia, por via oral, a cada 12 ou 24 horas.
DCE de 30 a 80 mL/minutos: 5 mg/dia; mximo de 40 mg/dia.
DCE inferior a 30 mL/minutos: 2,5 mg/dia; titular dose at controlar pres-
so sangnea.
594
Hemodilise: dose inicial de 2,5 mg nos dias de dilise. Nos demais dias, a
dose deve ser ajustada em funo da presso sangnea.
Dilise peritonial: no h necessidade de ajuste de dose.
Hemofiltrao contnua: administrar de 75 a 100% da dose usual.
Absoro no influenciada pela presena de alimentos.
Durao da ao: 12 a 24 horas (via oral, dose nica ou doses mltiplas).
Meia-vida de eliminao: 1,3 horas; enalaprilate (metablito ativo): 11 ho-
ras.
Excreo: renal.
Hipotenso, taquicardia, dor no peito, angioedema.
Nusea, vmito, diarria, dor abdominal, angioedema intestinal.
Tonturas, astenia, vertigens, cefalia, anorexia.
Alterao de funo renal.
Prurido, rash.
Hipercalemia.
Tosse.
Uso concomitante de inibidores da ECA com diurticos poupadores de po-
tssio ou suplemento de potssio pode resultar em hipercalemia.
Uso concomitante de enalapril com cido acetilsaliclico ou AINEs pode re-
sultar em diminuio da eficcia do enalapril.
Uso concomitante de enalapril e diurticos de ala ou diurticos tiazdicos
pode resultar em hipotenso postural (primeira dose).
Uso concomitante de enalapril e azatioprina pode resultar em mielossupres-
so.
Uso concomitante de enalapril e trimetoprima pode resultar em hipercale-
mia.
Uso concomitante de enalapril e rifampicina pode resultar em diminuio da
eficcia de enalapril.
Uso concomitante de enalapril e capsaicina pode resultar em aumento da
tosse.
Uso concomitante de enalapril e metformina pode resultar em acidose ltica
hipercalmica.
Uso concomitante de enalapril e bupivacana pode resultar em bradicardia e
hipotenso com perda de conscincia. O uso pode ser mantido at o final da
cirurgia, mas o paciente deve ser monitorado cuidadosamente e instabilida-
de hemodinmica deve ser tratada apropriadamente.
Uso concomitante de enalapril e clomipramina pode resultar em toxicidade
por clomipramina (confuso, insnia, irritabilidade).
Evitar uso excessivo de alimentos que contm potssio, inclusive substitutos
do sal contendo potssio e suplementos dietticos.
Orientar para a exigncia de cautela na realizao de atividades que exigem
ateno e coordenao motora, como operar mquinas e dirigir veculos.
Armazenar preferencialmente entre 15 e 30 C. Proteger de calor, umidade e
luz direta.
595
succinato de metoprolol
Na Rename 2006: itens 13.1 e 13.4.2

Apresentao
Indicaes 2, 5
Insuficincia cardaca congestiva de classes II e III (New York Heart
Association).
Hipersensibilidade ao succinato de metoprolol ou componente da formula-
o.
Insuficincia cardaca descompensada.
Choque cardiognico.
Sndrome sinusal (com marcapasso).
Precaues 2, 5, 7, 121
Usar com cuidado em pacientes em uso de anestsicos pelo risco de depres-
so miocrdica grave.
No suspender o frmaco abruptamente pelo risco de efeito rebote.
Deve ser utilizado com cautela em pacientes com doena broncoespstica.
Usar com precauo em pacientes com miastenia grave e feocromocitoma.
Usar com cuidado em pacientes com diabetes melito (pode mascarar os sin-
tomas de hipoglicemia).
Em pessoas com doena vascular perifrica pode causar ou agravar os sinto-
mas de insuficincia arterial.
Insuficincia heptica requer ajuste de dose. (ver apndice C).
Categoria de risco na gravidez (FDA): C e D (2 e 3 trimestres) (ver apndice
A).
Adultos
25 mg, por via oral, em 1 dose diria. Caso necessrio, pode-se dobrar a
dose a cada 23 semanas, at 200 mg/dia.
Hipertenso arterial sistmica (uso preferencial em gestantes)
100 mg/dia, por via oral, inicialmente. Caso necessrio pode-se aumentar
para 200 mg, por via oral, administrados a cada 24 ou 12 horas. Dose
mxima: 400 mg/dia.
A presena de alimento aumenta a biodisponibilidade do metoprolol.
Pico de concentrao: 1,5 a 2 horas (comprimido de liberao imediata) e 3,3
horas (comprimido de liberao controlada).
Incio da ao: 1 hora.
Broncoespasmo (1%), dispnia (3%) sibilo (1%).
Bradiarritmia (3%), falncia cardaca (1%), hipotenso (1%), extremidades
frias (1%).
Prurido (5%), rash (5%).
596
Constipao (1%), diarria (5%), indigesto (1%), nusea (1%).

Dor de cabea, depresso (5%), tontura (10%).
Fadiga (10%).
Aumento de efeito (toxicidade): citalopram, escitalopram, bupropiona, ter-
binafina, hidroxicloroquina, difenidramina, tioridazina, celecoxibe, clor-
promazina, delavirdina, fluoxetina, paroxetina, hidralazina, propafenona,
quinidina, ciprofloxacino, cimetidina, diltiazem, fenelzina, fluvoxamina,
flunarizina, epinefrina, inibidores da enzima conversora de angiotensina
(IECA), verapamil, propoxifeno, quinidina, miconazol, ritonavir, fentanila,
amiodarona, tiamazol.
Diminuio de efeito: rifampina, rifapentina, Hypericum perforatum (erva-
de-so-joo), fenobarbital, antiinflamatrios no-esterides, agonistas
beta-2 adrenrgicos, sais de alumnio, barbitricos, sais de clcio, colestira-
mina, ampicilina e sulfimpirazona.
Metoprolol aumenta o efeito de: digoxina, verapamil, diatiazem, epinefrina,
fenilefrina, etanol, disopiramida, teofilina.
Metoprolol diminui o efeito de sulfonilurias.
Metoprolol mascara as manifestaes de hipoglicemia em pacientes que re-
cebem insulina ou antidiabticos orais.
efeito adverso.
Orientar para ingerir com alimento ou imediatamente aps as refeies.
Deve ser mantido em recipiente hermtico, temperatura ambiente (15 a
30 C), ao abrigo de umidade e luz direta.
13.2 Medicamentos antiarrtmicos

A ocorrncia de arritmia no obrigatoriamente uma manifestao de doen-
a. Indivduos assintomticos sem cardiopatia estrutural no precisam ser tra-
tados, mesmo quando as arritmias forem ventriculares. Pacientes sintomticos
necessitam de tratamento, independentemente da presena de cardiopatia. Em
pacientes sem sintomas, mas com evidncia de cardiopatia anatmica (especial-
mente isqumica), costumava-se indicar a terapia, pois as arritmias se consti-
tuem em fator de risco independente para a mortalidade122.
O manejo das arritmias deve iniciar com tratamento das causas e eliminao
dos fatores precipitantes. Medicamentos antiarrtmicos esto perdendo espao
para os mtodos fsicos devido a seu efeito arritmognico, mas permanecem
sendo usados no controle das taquiarritmias. Vrios antiarrtmicos no se mos-
traram claramente eficazes. Alm disso, resultados do estudo CAST123 eviden-
ciaram o efeito pr-arrtmico desses frmacos. Antiarrtmicos indicados para
controle de arritmias comuns compreendem: bloqueadores dos canais de sdio
(lidocana), betabloqueadores (propranolol, atenolol), inibidores da repolariza-
o (amiodarona) e bloqueadores dos canais de clcio (verapamil)122.
Atenolol, como outros betabloqueadores, tem eficcia em arritmias taqui-
cardizantes. Em reviso sistemtica Cochrane124 de 58 estudos amiodarona,
betabloqueadores, sotalol e medida no-farmacolgica foram comparados na
profilaxia de fibrilao atrial ps-operatria. Os desfechos foram bastante simi-
lares entre as intervenes, porm betabloqueadores tiveram o maior efeito em
28 estudos. Por ser crdiosseletivo, atenolol pode ser empregado em pacientes
com contra-indicaes a propranolol.
Amiodarona indicada para tratar arritmias ventriculares e supraventricu-
lares que acarretam risco de vida. Tem, pois, amplo espectro, tanto em adultos
597
como em crianas. Usada para prevenir fibrilao atrial ps-operatria, reduziu

esse risco em 14% dos pacientes (NNT de 6,9). No mesmo estudo, reduziu fibri-
lao atrial sintomtica em 18% (NNT de 5,7). Nos pacientes que desenvolve-
ram fibrilao atrial no grupo placebo, 84% tiveram sintomas agudos versus 43%
no grupo de amiodarona125. Outro estudo126 confirmou a eficcia profiltica de
amiodarona, comparada a placebo, em reduzir a incidncia de fibrilao quan-
do usada no pr-operatrio ou imediatamente aps cirurgia cardaca. Ensaio
clnico randomizado126 comparou amiodarona oral com sotalol e propafenona
na preveno de fibrilao atrial recorrente, aps cardioverso. Amiodarona
mostrou-se mais eficaz para manuteno de ritmo sinusal (69% em um ano)
que sotalol e propafenona (39% em um ano). Metanlise127 de 44 ensaios clni-
cos realizados em pacientes com fibrilao atrial mostrou que a arritmia pode
ser revertida com vrios frmacos, dos quais amiodarona apresenta a vantagem
de no aumentar a pr-arritmia, apesar de induzir suspenso de tratamento por
efeitos adversos. Em pacientes com fibrilao paroxstica ou flutter atrial, amio-
darona reverteu o ritmo em 80% dentro de 24 horas128.
Aps a anlise conjunta129 dos 12 estudos que testaram amiodarona em pa-
cientes hemodinamicamente instveis, esse frmaco passou a ser considerado
um dos agentes de primeira escolha no manejo de taquicardia ventricular mo-
nomrfica, taquicardia e fibrilao ventriculares sem pulso. O ensaio GESI-
CA130 avaliou o papel da amiodarona em indivduos com disfuno ventricular
esquerda, em sua maioria sem etiologia isqumica. O estudo foi interrompido
precocemente por demonstrar significativa reduo de morte sbita (27%) e
mortalidade total (28%) com amiodarona. Metanlise131 sobre o efeito de
amiodarona em pacientes com infarto do miocrdio ou insuficincia cardaca,
abrangendo 13 ensaios clnicos, apontou reduo de mortalidade total em 13%
e de morte sbita ou arritmia em 29%, no sendo observado nenhum efeito na
mortalidade por causas no-cardacas.
Lidocana, por muitos anos, foi considerada como primeira escolha nos casos
de ressuscitao crdio-respiratria. Entretanto, a fundamentao desse emprego
no proveio de ensaios clnicos randomizados. Sempre foi indicada em arritmias
ventriculares de causas variadas, mas ineficaz em arritmias supraventriculares.
Atualmente, no se recomenda o emprego profiltico sistemtico de lidocana na
fase aguda do infarto do miocrdio, pois estudos demonstram que o efeito pr-
arrtmico ela pertence ao grupo de bloqueadores dos canais de sdio, com maior
potencial arritmognico supera os potenciais benefcios em termos de preven-
o de eventos primordiais. Lidocana persiste como opo para o manejo agudo
de arritmias ventriculares graves, sendo codjuvante da cardioverso eltrica para
fins de estabilizao do ritmo recuperado. Mesmo nesse contexto, amiodarona
intravenosa se mostrou mais eficaz, aumentando a probabilidade de recuperao
de fibrilao ventricular resistente a cardioverso eltrica132. Ainda, estudo rando-
mizado133 comparativo entre amiodarona e lidocana mostrou maior sucesso de
reverso da arritmia com amiodarona. Amiodarona demonstrou taxa maior de
reverso cardaca e melhora da sobrevida at a chegada ao hospital.
Propranolol tem eficcia em arritmias por hiperatividade adrenrgica, como
em tirotoxicose, feocromocitoma, anestesia por halotano e intoxicao por co-
cana. Em ensaio clnico randomizado134, baixas doses de propranolol e sotalol
foram igualmente eficazes em reduzir a incidncia da arritmia em ps-operat-
rio de cirurgia cardaca. Tambm diminui morte sbita quando controla arrit-
mia ps-infarto do miocrdio135. As doses so controladas pelas manifestaes
de bloqueio beta. No caso do propranolol, elas so peculiares para cada pacien-
te, devido variabilidade individual no sistema de biotransformao. Em geral,
as doses antiarrtmicas so menores que as antianginosas e anti-hipertensivas.
598
Pela ausncia de seletividade, propranolol tem contra-indicaes que obrigam a

substitu-lo por betabloqueadores seletivos.
Verapamil intravenoso em comparao a placebo mostrou-se mais eficaz
em reverter fibrilao e flutter atriais e igualmente eficaz que diltiazem, mas
ocasionou mais hipotenso.122 A comparao entre betabloqueadores (bisopro-
lol, atenolol ou metoprolol) e antagonista de clcio (verapamil), usados como
monoterapia em pacientes tratados com digitlico para fibrilao atrial persis-
tente, mostrou eficcia para ambos os frmacos em comparao ao uso isolado
de digitlico, mas melhor desempenho de verapamil em freqncia cardaca e
tolerncia ao exerccio. Tais resultados indicam que verapamil o frmaco a ser
selecionado para tratamento de curto prazo em fibrilao atrial permanente136.
Aps cardioverso, 20 pacientes (10,8%) que retornaram com fibrilao atrial
em 10 minutos foram alocados para receber amiodarona ou verapamil. Ambos
os tratamentos foram eficazes na reverso ao ritmo sinusal, mantido em 50%
dos pacientes. Em ensaio clnico138, fez-se a administrao intracoronria de
verapamil, adenosina ou soluo salina depois de angioplastia percutnea em
pacientes com sndromes coronrias agudas. Ambos os frmacos significativa-
mente melhoraram o fluxo coronrio, mas verapamil associou-se ao desenvol-
vimento de bloqueio cardaco transitrio.
atenolol
Na Rename 2006: itens 13.2, 13.3 e 13.4.2

Apresentao
Indicaes 1
Arritmias cardacas.
Cardiopatia isqumica.
Hipersensibilidade ao atenolol.
Choque cardiognico.
Insuficincia cardaca congestiva descompensada.
Asma brnquica ou doena pulmonar obstrutiva crnica.
Acidose metablica.
Precaues 1, 2, 5, 7
Usar com cuidado em pacientes em uso de anestsicos que diminuam a fun-
o do miocrdio.
No suspender o frmaco abruptamente, mas gradualmente, no decurso de
1 a 2 semanas.
Deve ser utilizado com cautela em pacientes com histria de doena bron-
coespstica, diabetes melito (pode mascarar os sintomas de hipoglicemia),
hipertireoidismo, doena vascular perifrica.
O uso de beta bloqueadores durante a gravidez pode prejudicar o crescimen-
to intra-tero do feto e causar bradicardia neonatal.
599

Adultos
Arritmias
50 mg, 1 a 2 vezes ao dia, ou 100 mg/dia, em dose nica.
50 mg, 1 a 2 vezes ao dia, ou 100 mg/dia, em dose nica (angina).
Antes de decorridas 12 horas, 5 mg por injeo intravenosa, seguida por
50 mg, via oral aps 15 minutos e 50 mg, via oral, aps 12 horas; aps 100
mg/dia por via oral (infarto do miocrdio).
25 a 50 mg/dia, por via oral, em dose nica.
DCE de 15 a 35 mL/minutos: mximo de 50 mg/dia.
DCE menor que 15 mL/minutos: mximo de 25 mg/dia.
Hemodilise: administrar a dose aps a dilise; se no for possvel, admi-
nistrar dose adicional de 25 a 50 mg.
A presena de alimento diminui a biodisponibilidade do atenolol.
Incio da ao: 3 horas.
Durao da ao: 24 horas.
Bradicardia, extremidades frias, hipotenso (4%).
Diarria (3%), nusea (3%).
Tontura (13%), fadiga (26%), insnia, depresso.
Insuficincia cardaca.
Causam aumento do efeito hipotensor e bradicardizante: bloqueadores de
canal de clcio diidropiridnicos, bloqueadores alfa-1 adrenrgicos, ciproflo-
xacino, contraceptivos orais, diltiazem, felodipino, fenoldopam, flunarizina,
inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA), nicardipino, qui-
nidina, verapamil.
Clonidina: crise hipertensiva na suspenso da clonidina devido ao efeito an-
tiadrenrgico.
Metildopa: pode resultar resposta hipertensiva exagerada, ou arritmias du-
rante estresse psicolgico ou exposio a catecolaminas exgenas.
Fentanila: pode resultar em hipotenso grave.
Amiodarona: pode resultar em hipotenso, bradicardia, ou parada cardaca.
Agonistas beta-2 adrenrgicos: diminuio da efetividade tanto do atenolol
quanto do agonista beta-2 adrenrgico devido ao antagonismo farmacolgico.
Agentes hipoglicemiantes: podem mascarar os sintomas de hipoglicemia.
Digoxina: pode resultar em bloqueio atrioventricular e aumento do risco de
toxicidade da digoxina.
Fenotiazinas: hipotenso e toxicidade fenotiazina.
Tiamazol (metimazol): diminui a depurao do atenolol.
Varfarina: pode aumentar o tempo de protrombina e INR.
Suco de laranja: pode diminuir significativamente a absoro gastrintestinal
do atenolol.
efeito adverso.
Orientar para ingerir de estmago vazio porque a presena de alimento dimi-
nui sua absoro.
600
Alertar para no ingerir juntamente a suplementos de clcio, anticidos e

suco de laranja.
Deve ser mantido ao abrigo de luz e umidade e temperatura de 20 a 25 C.
cloridrato de amiodarona

Apresentaes
Indicao 2, 4, 5, 135
Taquiarritmias supraventriculares e ventriculares.
Hipersensibilidade a amiodarona.
Bradicardia de sinusal grave.
Disfuno grave do n sinusal e atrioventricular.
Distrbio de conduo infranodal.
Hipotenso arterial grave.
Disfuno da tireide.
Doena pulmonar.
Lactao.
Precaues 2, 4, 5, 7
A infuso intravenosa deve ser lenta.
Monitorizar eletrocardiograficamente durante infuso intravenosa.
No se recomenda administrao em crianas.
O uso em idosos deve ser feito com cautela devido ao aumento de incidncia
de ataxia e outros efeitos neurotxicos.
Deve ser usado com cuidado em pacientes com disfuno heptica (ver
apndice C), insuficincia renal grave (ver apndice D).
Podem ocorrer microdeposies de cristais de amiodarona na crnea (cau-
sando halo visual e viso borrada), reversvel aps a suspenso do frmaco.
Dose de ataque: 800 a 1.600 mg/dia, fracionados em 3 vezes ao dia por via
oral, durante 2 a 3 semanas.
Dose de ataque crtica, mesmo fora de situao de emergncia. Sem dose de
ataque seriam necessrios 28 dias para o aparecimento de efeito antiarrtmi-
co.
Dose de manuteno: 200 a 400 mg/dia, por via oral, a cada 24 horas.
Por via intravenosa, em bolus, 150 mg em pelo menos trs minutos, repetidos
a cada 20 minutos, at obter-se efeito ou atingir-se o mximo de 2,2 g em 24
horas.
Infuso inicial de 5 mg/kg, na velocidade de 1 mg/minuto por 6 horas, passan-
do velocidade de 0,5 mg/minutos at completar 24 horas (mximo 1.200 mg
em 24 horas).
A via intravenosa no excede as primeiras 24 horas (quando se faz necess-
ria), sendo as doses subseqentes dadas por via oral.
Absoro varivel, incompleta e lenta (latncia de 30 minutos a 3 horas).
601
Durao: 40 a 55 dias aps a suspenso de tratamento.

Meia-vida: 2,5 a 10 dias.
Metabolismo: heptico (metablitos com propriedade antiarrtmica).
Excreo: renal (menos de 1% em forma inalterada) e biliar.
Infiltrado pulmonar e/ou fibrose, pneumonite (1 a 23%).
Neuropatia perifrica (20 a 40%), tremor, cefalia, vertigem, fadiga (20 a
40%), insnia e ataxia (20 a 40%).
Fotossensibilizao (10%).
Hipotireoidismo ou hipertireoidismo (1 a 14%).
Depsitos na crnea, com repercusses visuais (3 a 13%).
Insuficincia cardaca, bradicardia (4,9%), hipotenso (15,6%).
Intolerncia digestiva, anorexia (25%), nusea, vmito, constipao, hepatite
medicamentosa.
Pode haver aumento de risco de cardiotoxicidade por: inibidores de protea-
se, antiarrtmicos de classe 1A, betabloqueadores adrenrgicos, amitriptilina,
azitromicina, astemizol, cloroquina, diltiazem, droperidol, foscarnete, fluco-
nazol, fluoroquinolonas, haloperidol, lidocana, loratadina, metronidazol,
ondansetrona, tioridazina, trazodona, pimozida.
Pode haver diminuio de efeito de amiodarona por uso concomitante com
rifampicina e rifapentina.
Amiodarona aumenta a concentrao plasmtica de: digoxina, fentanila, fe-
nitona, alprazolam, aripiprazol, bloqueadores de canal de clcio, budesoni-
da, buspirona, ciclosporina, corticosterides, diazepam, derivados do ergot,
docetaxel, estatinas, estrgenos conjugados, midazolam, quinidina, vincris-
tina, anticoagulantes cumarnicos.
Amiodarona diminui a concentrao plasmtica de clopidogrel.
Orientar para a importncia de informar sobre o aparecimento de qualquer
sinal de efeito adverso.
Orientar que pode ser tomado com ou sem alimento.
Recomendar o uso de protetor solar continuamente, devido ao risco de fotos-
sensibilidade.
Reforar a importncia de notificar a ocorrncia de halo visual e viso borra-
da.
Comprimidos devem ser mantidos em temperatura ambiente (em torno de
25 C) e ao abrigo de luz e umidade.
A soluo injetvel pode ser diluda em soluo de dextrose a 5%.
A soluo injetvel armazenada em recipiente de poliolefina estvel por 24
horas temperatura ambiente (15 a 30 C). A soluo injetvel estvel por
5 dias quando armazenada em frasco escuro, protegido da luz.
A soluo injetvel incompatvel com aminofilina, flucloxacilina, heparina,
bicarbonato de sdio, ampicilina/sulbactam, ceftazidina, digoxina, furose-
mida, imipenm, sulfato de magnsio, piperacilina, fosfato de potssio e fos-
fato de sdio.
(ver pgina 75)
602
(ver pgina 116)
cloridrato de verapamil
Na Rename 2006: itens 13.2, 13.3 e 13.4.3,

Apresentaes
Comprimidos 40 mg, 80 mg e 120 mg.
Indicaes 1, 5
Taquiarritmias supraventriculares.
Angina estvel.
Hipotenso sintomtica.
Bradicardia.
Bloqueio atrioventricular de segundo ou terceiro graus.
Disfuno de ns sinusal e atrioventricular.
Distrbio de conduo infranodal.
Sndrome de Wolf-Parkinson-White.
Hipersensibilidade ao frmaco ou a outros antagonistas do canal de clcio.
Constipao crnica.
Precaues1, 2, 4- 6
Cautela em pacientes com: falncia ventricular esquerda, insuficincias renal
e heptica (ver apndice C), cardiomiopatia hipertrfica obstrutiva, bradi-
cardia, hipotenso.
Prolonga a recuperao de efeito de bloqueadores neuromusculares no-
despolarizantes.
Retirada abrupta pode aumentar dor anginosa.
A administrao intravenosa deve ser evitada em pacientes tratados recente-
mente com betabloqueadores adrenrgicos em decorrncia do risco de hipo-
tenso e assistolia.
Precauo com uso intravenoso em crianas.
Lactao.
Adultos
Taquiarritmias supraventriculares
160 a 480 mg, por via oral, a cada 12 horas.
5 a 10 mg, por via intravenosa, administrados por mais de 2 minutos. Se
no houver resposta, administrar 10 mg adicionais aps 30 minutos.
Angina estvel
80-120 mg, por via oral, a cada 8 horas.
80 mg, por via oral, a cada 8 horas.
dose mxima: 360-480 mg/dia.
Idosos
Taquiarritmias supraventriculares
5 a 10 mg, por via intravenosa, administrados por mais de 3 minutos. Se
no houver resposta, administrar 10 mg adicionais aps 30 minutos.
Angina estvel
603

Incio de efeito: 30-60 minutos (oral) e 1 a 5 minutos (intravenoso).
Pico srico: 1 a 2 horas (oral).
Durao: 6-8 horas (oral) e 10 a 20 minutos (intravenoso).
Metabolismo: heptico; extenso metabolismo de primeira passagem.
Excreo: renal.
Meia-vida de eliminao: 2 a 8 horas (dose nica); mais de 12 horas (doses
repetidas).
Constipao intestinal (12-42%).
Hiperplasia gengival (mais de 19%).
Bradicardia (1,4%), depresso da contratilidade miocrdica, hipotenso
(1,5-3%), dissociao atrioventricular, edema perifrico (1,9%).
Rash cutneo (1,2%).
Dispnia (1,4%).
Aumento do efeito do verapamil: betabloqueadores adrenrgicos, amiodaro-
na, sildenafila, macroldeos, atazanavir, antifngicos azlicos, ciprofloxaci-
no, doxiciclina, propofol, quinidina.
Diminuio do efeito do verapamil: fenitona, carbamazepina, fenobarbital,
rifamicinas.
Verapamil aumenta as concentraes plasmticas de lcool, carbamazepina,
imipramina, benzodiazepnicos, alfentanila, digoxina e doxorrubicina.
Verapamil aumenta o efeito antiplaquetrio de cido acetilsaliclico.
Verapamil aumenta a neurotoxicidade do ltio.
Orientar para manter boa higiene dental e fazer consultas freqentes ao den-
tista.
efeito adverso e, ainda, hipotenso.
Alertar para limitar a ingesto de cafena e lcool durante o tratamento.
Reforar que as doses esquecidas no devem ser dobradas.
Orientar para mudar lentamente de posio durante a terapia para evitar hi-
potenso postural.
Ensinar que os comprimidos no devem ser macerados ou mastigados, de-
vendo ser ingeridos inteiros e com alimentos para diminuir a irritao gs-
trica.
O armazenamento de comprimidos e da soluo injetvel deve ser feito em
temperatura entre 15 a 25 C e protegido da luz.
ATENO: este frmaco apresenta nmero elevado de interaes medica-

mentosas, existindo 167 interaes j relatadas.
13.3 Medicamentos usados em cardiopatia isqumica

A cardiopatia isqumica decorrente de inadequado balano entre oferta e
consumo de oxignio pelo miocrdio. causada por situaes de diminuda ofer-
ta de oxignio (aterosclerose, trombose e espasmo coronariano) ou de excessivo
consumo de oxignio (miocardites e acentuada hipertrofia miocrdica). Delas, a
predominante aterosclerose coronariana, associada ou no a trombose. As en-
tidades englobadas na cardiopatia isqumica so angina estvel, angina instvel e
infarto agudo do miocrdio. A interveno sobre a histria natural da cardiopatia
isqumica pode ser feita em trs nveis. Primeiramente, possvel empregar fr-
604
macos ou outras medidas em indivduos livres da doena preveno primria

com intuito de evitar sua ocorrncia. Em segundo lugar, tratam-se manifestaes
de doena coronariana. E, por fim, tenta-se evitar recorrncia dessas sndromes e
morte por cardiopatia isqumica preveno secundria144.
Em preveno primria, diminuem-se os fatores de risco coronariano, me-
diante medidas no-medicamentosas (dieta, atividade fsica regular, cessao
do fumo) e medicamentosas. Dentre as ltimas, figura o uso de cido acetilsali-
clico e hipocolesterolemiantes (estatinas)144.
Em pacientes com angina de peito objetiva-se aliviar sintomas, diminuir
morbidade, especialmente ocorrncia de infarto do miocrdio, e aumentar
sobrevida. Terapias clnica e cirrgica e angioplastia coronariana constituem
alternativas disponveis. O manejo clnico consiste em controlar fatores predis-
ponentes e possveis desencadeantes de crises, alm de administrar frmacos
antianginosos, efetivos em controle de sintomas e aumento da capacidade fun-
cional. No entanto, seu impacto na sobrevida ainda no est claro. No controle
de crises dolorosas, usa-se dinitrato de isossorbida por via sublingual. No trata-
mento de manuteno que objetiva preveno de novas crises, usam-se nitratos
por via oral, betabloqueadores ou antagonistas dos canais de clcio144.
Angina instvel e infarto agudo do miocrdio so atualmente denominadas
sndromes coronarianas agudas. O processo dinmico de ruptura da placa ate-
rosclertica pode evoluir para formao de um trombo oclusivo, tipicamente
produzindo supradesnivelamento do segmento ST no eletrocardiograma.
Trombos menos obstrutivos ou formados por menos fibrina e maior proporo
de plaquetas tipicamente produzem infradesnvel de ST ou inverso de onda T.
Este conceito a base atual para estratgias teraputicas144. No primeiro caso,
recomenda-se terapia de reperfuso, enquanto no segundo indica-se tratamento
antiisqumico intenso, associado a outras terapias antitrombticas144.
Em torno de 10% dos sobreviventes de infarto do miocrdio morrem den-
tro do primeiro ano de seguimento. Aps essa fase, a mortalidade de 2 a 5%
ao ano. Proporo adicional apresenta novo infarto ou outras manifestaes de
cardiopatia isqumica, algumas vezes sbitas. A freqncia dessas complicaes
e a falta de sinais prodrmicos em muitos pacientes recomendam emprego de
medicamentos ou outros procedimentos com intuito de preveni-las, mesmo em
pacientes assintomticos. Isso corresponde preveno secundria, exercida
por abandono do tabagismo, reduo do colesterol LDL e controle da hiper-
tenso arterial. Preveno secundria com medicamentos inclui cido acetilsa-
liclico, betabloqueadores e inibidores da ECA, devendo ser estendida maioria
dos pacientes144.
Frmacos usados em preveno primria e secundria

cido acetilsaliclico, como antiagregante plaquetrio, usado em pre-
veno primria, com benefcios diretamente relacionados ao perfil de risco
cardiovascular dos indivduos. Os indivduos mais estudados foram do sexo
masculino, ficando a ser definido o benefcio do cido acetilsaliclico na pre-
veno primria em mulheres. Tambm se mostra til em angina de peito est-
vel e instvel em que h, muitas vezes, trombose intracoronariana. Alm de seu
efeito antitrombtico, a reduo da atividade antiinflamatria parece contribuir
para o benefcio. Outros antiagregantes plaquetrios de uso oral ticlopidina
e clopidogrel podem ser utilizados em indivduos com hipersensibilidade ou
intolerncia a cido acetilsaliclico. Ensaio clnico145 realizado em 2.035 pacien-
tes com angina estvel evidenciou diminuio de 34% na ocorrncia de infarto
do miocrdio ou morte. O benefcio absoluto correspondeu preveno de 13
eventos cardiovasculares significativos a cada 1.000 pacientes tratados por um
ano. Diversos ensaios clnicos mostraram o benefcio de cido acetilsaliclico
605
quando administrado precocemente em infarto agudo do miocrdio. Compara-

do a placebo em pacientes ps-infartados, cido acetilsaliclico reduziu mortali-
dade, reinfarto e acidente vascular enceflico em um ms146.
Na preveno secundria, cido acetilsaliclico, ticlopidina e clopidogrel
mostraram eficcia semelhante. No estudo CURE,147 realizado em pacientes
com sndrome coronarianas agudas sem supradesnvel de ST, a combinao de
clopidogrel com cido acetilsaliclico, comparada ao tratamento convencional
com cido acetilsaliclico, mostrou reduo de 20% no evento combinado de
morte cardiovascular, infarto e acidente vascular cerebral (9,3% versus 11,5%,
respectivamente). A mesma resposta foi observada em pacientes encaminha-
dos para procedimentos de revascularizao percutnea148. Reviso sistemtica
mostrou que 75 a 325 mg/dia de cido acetilsaliclico em comparao a placebo
reduziram o risco de morte, infarto de miocrdio e acidente vascular encef-
lico em pacientes com angina instvel149. Na preveno secundria de infarto
do miocrdio com elevao do segmento ST, a proteo com antiplaquetrios
corresponde a 22% de reduo de infarto recorrente, acidente cerbrovascular
ou morte cardiovascular em pacientes de alto risco, devendo ser feita indefi-
nidamente149.
Sinvastatina, inibidora da enzima que regula a velocidade de sntese do
colesterol (HMG-CoA redutase), mudou radicalmente a preveno primria
e secundria de doena cardiovascular, bem como as demais estatinas. Ou-
tros frmacos hipolipemiantes so hoje considerados adjuvantes em casos
resistentes reduo do colesterol somente com estatinas. Em preveno pri-
mria, sinvastatina no deve ser prescrita a mulheres em qualquer idade e a
homens com mais de 69 anos. Em homens entre 30-69 anos e com alto risco
para cardiopatia isqumica, cerca de 50 pacientes necessitam ser tratados por
cinco anos para prevenir um evento. Esse benefcio deve ser pesado com os
provenientes da modificao de estilo de vida150. Para avaliar preveno secun-
dria, testou-se sinvastatina versus placebo em 4.444 pacientes com infarto do
miocrdio ou angina prvios e nveis mdios de colesterol total de 260 mg/dL.
Aps seis anos, a mortalidade foi de 8% e 12%, respectivamente, em grupos
tratado e placebo (P = 0,0003). Tambm houve diminuio de 42% no risco
de mortalidade cardiovascular. O benefcio absoluto de sinvastatina, aps seis
anos de utilizao, correspondeu a quatro vidas salvas, sete infartos prevenidos
e seis cirurgias de revascularizao evitadas em cada 100 pacientes tratados151.
Em seguimento de dez anos do estudo 4S,152 a sobrevida no grupo que recebeu
sinvastatina foi maior do que a do grupo placebo (P = 0,02). A diferena foi
amplamente atribuda baixa mortalidade coronariana no grupo da sinvasta-
tina (238 vs. 300 mortes; P = 0,0018). No se observou diferena na incidncia
de mortalidade por cncer entre os grupos originais. O ensaio clnico A to Z153
mostrou que tratamento intensivo (com 40 e 80 mg/dia) e mais precoce com
sinvastatina versus um mais retardado (aps quatro meses) e com menor dose
(20 mg/dia) resultou em tendncia para reduo de desfechos cardiovasculares
em pacientes acometidos de sndromes coronarianas agudas. Em outro grande
ensaio clnico,154 demonstrou-se que 40 mg/dia de sinvastatina reduziu em um
quarto a incidncia no s de eventos coronrios, mas tambm de acidentes
enceflicos isqumicos, sem efeitos aparentes em hemorragia cerebral, mesmo
em indivduos sem altas concentraes de colesterol. O estudo HPS evidenciou
que a terapia foi benfica para pessoas com doena cerebrovascular prvia, mes-
mo sem manifestaes de doena coronariana. Todas as estatinas apresentam
similar eficcia. Todas so custo-efetivas em preveno secundria e preveno
primria em pacientes de alto risco.
606
Frmacos usados em angina estvel

Nitratos
Dinitrato de isossorbida por via sublingual foi selecionado para uso restrito
em controle imediato da dor em crise anginosa. Nitroglicerina o representante
de escolha, pois alia eficcia pronto incio de ao. Dinitrato de isossorbida
demora mais a atuar por ser primeiramente biotransformado em mononitrato,
seu metablito ativo, mas seu efeito mais prolongado. Quando administrado
oralmente, determina nveis sricos muito variveis, pelo que no recomenda-
do em tratamento de manuteno. Mononitratos tm incio de ao mais rpido
que dinitrato, mas no h evidncias de que sejam superiores nitroglicerina no
manejo da crise anginosa155.
Mononitrato de isossorbida por via oral usado no tratamento de manu-
teno de angina estvel, aumentando tolerncia ao exerccio e tempo para in-
duo de isquemia. A formulao convencional deve ser utilizada a intervalos
de 12 horas para evitar tolerncia medicamentosa156.
Betabloqueadores adrenrgicos
Atenolol betabloqueador seletivo de receptores beta-1 cardacos, o qual
previne crises de angina desencadeadas por aumento de consumo de oxignio,
como ocorre na clssica angina de esforo. A utilidade dos betabloqueadores
menor, estando at contra-indicados, quando o componente vasoespstico pre-
domina, como na angina de Prinzmetal. Por ser mais hidrossolvel, no penetra
eficientemente no sistema nervoso central, induzindo menos alterao de sono
e pesadelos. Por ter mais longa ao, pode ser administrado em dose nica di-
ria, o que aumenta a adeso a tratamento. Por ser cardiosseletivo, tem menos
efeito broncoconstritor, mas no isento dele73.
Propranolol betabloqueador no-seletivo com mltiplas indicaes, carda-
cas (cardiopatia isqumica, arritmia, hipertenso arterial sistmica, insuficincia
cardaca) e no-cardacas (em profilaxia de enxaqueca, ansiedade e tirotoxicose,
por exemplo). Ensaio clnico randomizado e realizado em pacientes com teste
de estresse por exerccio anormal, propranolol no diferiu do placebo na redu-
o das crises e na melhora da tolerncia ao exerccio157. Embora no seja mais
considerado frmaco de eleio, pode ser usado em angina estvel, assim como
os demais betabloqueadores. Tem como vantagens o baixo custo e as mltiplas
indicaes e como desvantagens mais efeitos adversos e menor comodidade de
administrao. No h diferenas entre betabloqueadores e antagonistas do clcio
em reduzir freqncia das crises anginosas, durao ao exerccio, mortalidade e
eventos cardiovasculares no-fatais em seis meses a trs anos de uso155.
Antagonistas do clcio
Verapamil o prottipo do subgrupo das fenilalquilaminas, recomendado
no tratamento de manuteno de angina estvel quando h contra-indicaes
aos betabloqueadores. A diminuio do consumo miocrdico de oxignio a
base de sua eficcia em angina estvel crnica. Por sua ao bradicardizante
e conseqente reduo de dbio cardaco, est contra-indicado em pacientes
com doena do ndulo AV, sndrome do n sinusal, insuficincia cardaca e
suspeita de intoxicao digitlica ou por quinidina156. Comparado a metoprolol,
no diferiu significativamente em relao a mortalidade, desfecho combinado
de mortalidade e eventos cardiovasculares no-fatais e qualidade de vida158.
Anlodipino representante das diidropiridinas. Por ter menor solubilidade,
apresenta incio de ao mais retardado e durao mais longa (propiciando uma
administrao diria). Com pequeno efeito inotrpico negativo, pode ser usado
em pacientes anginosos com bradicardia sinusal ou bloqueio atrioventricular1.
tambm indicado em pacientes anginosos com sndrome de Raynaud156. Com-
parado a nadolol, no mostrou diferena significativa em relao freqncia
das crises de angina estvel ou tolerncia ao exerccio em seis meses159. Com-
607
parado a nitrato de longa ao, no diferiu em termos de freqncia das crises e

qualidade de vida. Mas houve aumento da tolerncia ao exerccio em seis meses.
Edema perifrico foi mais comum no grupo que recebeu anlodipino160.
Frmacos usados em sndromes coronarianas agudas

Nitratos
Em angina instvel, devem ser usados exclusivamente no controle de crises
por via sublingual (dinitrato de isossorbida) e, no havendo efeito aps trs do-
ses repetidas, por via intravenosa (nitroglicerina ou mononitrato de isossorbi-
da)161. Em comparao a placebo, trinitrato de glicerila intravenoso por 48 horas
reduziu a proporo de pacientes com mais de dois episdios de dor ou com
um novo episdio que durasse mais de 20 minutos ou que necessitasse terapia
sublingual de resgate. Na emergncia, nitratos intravenosos permanecem como
tratamento de escolha, junto com heparina e cido acetilsaliclico162. Seu uso
crnico no apresenta benefcio sobre mortalidade163.
Em infarto do miocrdio com elevao de segmento ST, o uso rotineiro de
nitratos no est indicado, exceto em infarto extenso ou superajuntado insu-
ficincia cardaca, angina ps-infarto e para antagonizar espasmo coronariano
na teraputica de reperfuso. Estudos antigos sugeriram que nitroglicerina e
nitroprusseto intravenosos reduzissem a mortalidade de pacientes com infarto,
mas no h comprovao desse benefcio. Grandes ensaios clnicos GISSI-3
e ISIS-4 no determinaram diferena de mortalidade em relao aos contro-
les144. Anlise conjunta com mais de 80.000 pacientes tratados com nitratos in-
travenosos ou orais demonstrou taxas de sobrevida de 7,7% no grupo controle e
de 7,4% no grupo tratado. Esse resultado corresponde reduo de 3 a 4 mortes
em cada 1.000 indivduos tratados164.
Betabloqueadores
Em angina instvel e infarto sem elevao de segmento ST, betabloqueadores
tm inegvel benefcio, reduzindo subseqente infarto ou isquemia recorrente
ou ambos163. Se o processo est em andamento, betabloqueadores injetveis de-
vem ser usados precocemente, seguidos de betabloqueadores orais. Propranolol
foi comparado a placebo em pacientes com angina instvel j em uso de nitratos
e nifedipino, no demonstrando benefcio no desfecho composto de morte, in-
farto do miocrdio, necessidade de revascularizao coronria ou interveno
percutnea em 30 dias. Porm o nmero mdio de episdios de angina e sua
durao diminuram165. Ensaio clnico166 que comparou metoprolol com nifedi-
pino, associao de ambos e placebo demonstrou a superioridade do betablo-
queador em reduzir significativamente a ocorrncia de desfecho composto de
angina recorrente e infarto do miocrdio em 48 horas.
Na angina de Prinzmetal, com forte vasoespasmo, propranolol no deve ser
usado para preveno de crises, pelo risco de potencializar vasoconstrio co-
ronariana144.
Em infarto do miocrdio com elevao de segmento ST, betabloqueadores
apresentam discretos efeitos absolutos sobre desfechos primordiais144. No es-
tudo MIAMI, metoprolol reduziu taxas de morte (5,7%) em relao ao placebo
(8,9%)167. No estudo ISIS-1, atenolol tambm reduziu mortalidade em relao
ao placebo (3,9% versus 4,6%, respectivamente)168. Esse efeito discreto, pois
evita morte de somente um em cada 150 pacientes tratados na fase aguda. H
pelo menos 30 ensaios clnicos de betabloqueadores na fase aguda do infarto,
totalizando 29.000 pacientes. Betabloqueadores intravenosos a que se seguem
os orais se associam reduo de 13% no risco de mortalidade164. Parte do be-
nefcio de betabloqueadores se deve provavelmente a efeito antiarrtmico em
fibrilao ventricular, mas reduo de rea infartada diminui morbidade nos so-
breviventes. Em estudos de longo prazo, a mortalidade tardia (entre seis meses
608
e quatro anos) foi significativamente reduzida nos que receberam betabloque-

adores em comparao aos controles169. Assim, betabloqueadores so mantidos
por um ano em pacientes de baixo risco e indefinidamente nos de risco alto144.
Nenhuma diferena foi atribuda a diferentes tipos de betabloqueadores (car-
diosseletivos ou com atividade simpaticomimtica intrnseca). A maioria das
evidncias foi obtida com propranolol, timolol e metoprolol146. Ensaio clnico170
alocou pacientes infartados e j submetidos tromblise para tratamento pre-
coce (dia 1) de metoprolol versus tratamento retardado (dia 6). No primeiro
grupo, houve reduo das taxas de reinfarto e dor recorrente aps 6 dias. No
houve diferenas significativas em relao a mortalidade ou frao de ejeo
ventricular entre os grupos em 6 dias e 1 ano, provavelmente por ser muito
pequeno para detectar tal desfecho146.
Antagonistas do clcio
Em angina instvel, antagonistas do clcio so recomendados para pacientes
com angina recorrente ou persistente que no responderam a doses plenas de
betabloqueadores ou nitratos ou que tm contra-indicaes ao uso de betablo-
queadores. Os representantes preferenciais so verapamil e diltiazem171. Reviso
sistemtica171 de estudos que compararam antagonistas dos canais de clcio com
controles (propranolol ou placebo) no evidenciou diferena significativa entre
eles sobre taxas de infarto do miocrdio e morte. Em um estudo, verapamil ten-
deu a reduzir infarto e morte, resultado no foi confirmado em metanlises e
revises sistemticas163. Diltiazem no deve ser usado em pacientes com disfun-
o ventricular esquerda ou insuficincia cardaca. Ao contrrio, no h risco
com uso de anlodipino ou felodipino163. Nifedipino foi retirado deste contexto
pela sugesto de aumento de mortalidade162.
Na angina de Prinzmetal, antagonistas do clcio diidropiridnicos so os
frmacos de escolha, mas verapamil e dinitrato de isossorbida por via oral so
tambm eficazes144.
Em infarto com elevao de seguimento ST, betabloqueadores mostram re-
sultados contrastantes, em funo de sua variabilidade. Reviso sistemtica172 de
sete estudos comparou verapamil a placebo, no encontrando diferenas signifi-
cativas sobre mortalidade. Dois ensaios clnicos avaliaram nifedipino em infarto
do miocrdio. O primeiro173 foi prematuramente suspenso porque nifedipino
aumentou em 33% a mortalidade em comparao ao placebo. O segundo174 no
encontrou diferena estatisticamente significativa entre o frmaco e o placebo
em relao mortalidade.
Inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA)

Enalapril representante desse grupo, com perfil farmacocintico que per-
mite maior comodidade de administrao. Todos os representantes desta classe
apresentam comportamento similar no manejo da cardiopatia isqumica163.
Em angina instvel e infarto sem elevao de segmento ST, tratamento de
curto prazo com IECA no mostra benefcios sobre mortalidade. Ao contrrio,
tratamento prolongado previne eventos isqumicos recorrentes e mortalidade
na ampla populao de indivduos com cardiopatia isqumica163.
Em infarto do miocrdio com elevao de segmento ST, reviso sistemtica175
evidenciou que IECA iniciado dentro de 14 dias aps o incio dos sintomas
reduziu a mortalidade em 14,4% depois de 6 semanas, comparativamente ao
placebo. Contudo, outra reviso no-sistemtica176 mostrou que o tratamento
acarreta persistente hipotenso e disfuno renal em 6 semanas, comparati-
vamente ao placebo. A eficcia maior quando a instalao de tratamento se
d nas primeiras 24 horas ps-infarto, sobretudo em pacientes com frao de
ejeo diminuda. O efeito no diferente quando se compara IECA isolada-
mente ou em associao com cido acetilsaliclico177. Na ausncia de contra-
609
indicaes, prescrevem-se inibidores da ECA indefinidamente em pacientes

com disfuno ventricular esquerda e por seis semanas naqueles com IM de
menor extenso144.
Anticoagulantes
Heparina sdica tem sido amplamente testada em cardiopatia isqumica. A
morbimortalidade associada a sndromes coronarianas agudas sem elevao de
segmento ST mais constantemente influenciada por frmacos que interferem
com formao de trombo coronariano, como cido acetilsaliclico e heparina.
Heparina superior no controle de sintomas de angina refratria. Comparan
do-se cido acetilsaliclico a heparina, esta ltima mostra melhor evoluo em
curto prazo178. Ainda no hospital, 0,8% e 3,7% dos pacientes tratados com hepa-
rina e cido acetilsaliclico, respectivamente, apresentaram infarto do miocr-
dio. Apesar dessa vantagem, a suspenso de heparina pode provocar recorrncia
de eventos cardiovasculares dentro de 9,5 horas179. Por essa razo, recomenda-se
associar heparina a cido acetilsaliclico. Em reviso sistemtica162 de seis estu-
dos realizados em pacientes com angina instvel tratados com heparina no-
fracionada mais cido acetilsaliclico ou cido acetilsaliclico isolado em per-
odo at sete dias, a associao foi mais eficaz em reduzir risco de morte ou de
evoluo para infarto do miocrdio. Em outra reviso sistemtica162, heparina
mais cido acetilsaliclico no reduziu morte ou infarto depois de 12 semanas,
comparativamente a cido acetilsaliclico isolado.
Em infarto de miocrdio com elevao de segmento ST, a utilidade de
heparina no-fracionada por via subcutnea juntamente com trombolticos
foi avaliada em trs grandes ensaios clnicos180-182. Concluiu-se que heparina
deve ser utilizada junto com alteplase. No existe vantagem em adicionar he-
parina subcutnea a estreptoquinase e cido acetilsaliclico, havendo ainda
aumento no risco de sangramento, especialmente hemorragia intracraneana.
Comparada a enoxaparina (heparina de baixo peso molecular), heparina foi
mais eficaz em reduzir mortalidade em 30 dias, reinfarto durante a hospita-
lizao ou isquemia refratria (15,4% vs. 11,4%), no mostrando diferena
significativa em relao a sangramento183. Os mesmos autores reanalisaram os
frmacos quando administrados antes da entrada no hospital. Os resultados
foram 17,4% para heparina no-fracionada e 14,2% para enoxaparina (P =
0,08). Neste estudo, porm, houve aumento significativo de hemorragia in-
tracranieana com enoxaparina (2,2%) versus heparina no-fracionada (1,0%),
predominando em pacientes idosos. Heparinas de baixo peso molecular so
consideradas alternativas de heparina no-fracionada em pacientes com me-
nos de 75 anos e sem disfuno renal184.
Em resumo, pacientes que fazem tromblise com alteplase, tecneteplase
ou reteplase, devem receber heparina no-fracionada, bem como pacientes
submetidos revascularizao cirrgica ou percutnea. No se contra-indica
seu uso em pacientes em processo de reperfuso com estreptoquinase, desde
que em alto risco de embolia sistmica: infarto grande ou de parede ante-
rior, fibrilao atrial, embolia prvia ou em presena de trombo ventricular
esquerdo164.
Trombolticos
Estreptoquinase tromboltico usado em pacientes com infarto agudo do
miocrdio e elevao do segmento ST, desde que no apresentem contra-indi-
caes ao frmaco. No existem dvidas de que terapia tromboltica intraveno-
sa precoce melhora a sobrevida de pacientes com infarto agudo do miocrdio.
Reviso no-sistemtica185 de nove ensaios clnicos randomizados e controlados
por placebo em pacientes com infarto do miocrdio e elevao de segmento ST
mostrou que a tromblise efetuada nas primeiras seis horas aps o incio dos
sintomas reduziu mortalidade em 20%. Ensaio clnico186, com mais de 17.000
610
pacientes, corroborou os efeitos da estreptoquinase a curto prazo, demonstran-

do tambm benefcio do tratamento institudo at 12 horas aps o incio da dor
e somao de efeitos com cido acetilsaliclico. Hemorragia cerebral ocorre com
mais freqncia em idosos com baixo peso corporal ou em indivduos hiper-
tensos na admisso ou naqueles em uso de outros antitrombticos146. Reviso
sistemtica mostrou que a tromblise foi menos eficaz que angioplastia coro-
nria percutnea primria em reduzir o desfecho composto de morte, reinfarto
no-fatal e acidente vascular cerebral187. Os estudos que compararam diferentes
trombolticos no encontraram diferenas de eficcia entre eles. Levando em
conta a diferena de custo entre as opes disponveis, recomenda-se aborda-
gem mais seletiva para escolha de um fibrinoltico. Como as diferenas de efi-
ccia so muito discretas, a vantagem econmica determina a preferncia por
estreptoquinase em hospitais brasileiros144.
(ver pgina 100)
atenolol
(ver pgina 599)
besilato de anlodipino
Na Rename 2006: itens 13.3 e 13.4.3

Apresentao
Indicaes 1, 2, 5
Angina estvel.
Hipersensibilidade a anlodipino.
Choque cardiognico.
Angina instvel.
Estenose artica significante.
Precaues 1, 2, 5
Deve ser usado com cuidado em pacientes com falncia cardaca compen-
sada, insuficincias heptica e renal, disfuno ventricular esquerda grave,
cardiomiopatia hipertrfica, edema, aumento de presso intracraniana.
Idosos so mais suscetveis a constipao intestinal e hipotenso.
Pode causar hipersensibilidade cruzada com outros bloqueadores de canal de
clcio.
Pode causar hipotenso no incio da terapia ou aps aumento de dose.
Monitorar quanto ao aparecimento de reaes dermatolgicas progressivas
e persistentes, dor no peito, urina escurecida, alteraes no batimento card-
aco, ps e tornozelos inchados, pele e olhos amarelados, fraqueza e cansao
incomuns.
Lactao.
611
Adultos
Dose inicial de 5 mg, por via oral, a cada 24 horas, podendo aumentar
para 10 mg, por via oral, a cada 24 horas, na fase de manuteno.
Angina estvel
5 a 10 mg, por via oral, a cada 24 horas.
Idosos
Dose inicial de 2,5 mg, por via oral, a cada 24 horas.
Angina estvel
Durao: 24 horas.
Meia-vida: 30 a 50 horas, podendo durar at 56 horas na insuficincia hep-
tica e 58 horas em pacientes idosos.
Metabolismo: heptico (90%); metablitos inativos; extenso metabolismo de
primeira passagem.
Edema perifrico (2 a 15%), palpitaes (1 a 4%), rubor (1 a 3%).
Dor de cabea (7%), tontura (1 a 3%), fadiga (4%), sonolncia (1 a 2%) pares-
tesias (1 a 2%).
Dor abdominal (1 a 2%), nusea (3%), dispepsia (1 a 2%).
Hiperplasia gengival.
Dispnia.
Cibras, (1 a 2%).
Disfuno ertil (1 a 2%).
Pode haver aumento de efeito de anlodipino por: antifngicos azlicos, ci-
profloxacino, macroldeos, doxiciclina, diclofenaco, isoniazida, propofol,
quinidina, verapamil, sildenafila.
Pode ocorrer diminuio de efeito de anlodipino pelo uso concomitante de:
clcio, fenitona, carbamazepina, fenobarbital, rifamicina, nevirapina.
Anlodipino aumenta a concentrao plasmtica de: aminofilina, fluvoxami-
na, mirtazapina, teofilina, trifluoperazina, ciclosporina.
Atazanavir e droperidol aumentam o risco de cardiotoxicidade (intervalo QT
prolongado, torsades de pointes, parada cardaca).
Uso concomitante com amiodarona: pode resultar em bradicardia, bloqueio
atrioventricular e/ou parada cardaca.
efeito adverso.
Evitar dirigir veculos automotores, operar mquinas ou realizar qualquer
tarefa que exija ateno.
Orientar para adoo de boa higiene oral e visitar freqentemente o dentista
para prevenir sangramentos, hipersensibilidade e inflamao na gengiva.
Orientar que pode ser tomado com ou sem alimentos.
Deve ser mantido ao abrigo de luz e umidade e temperatura ambiente, de
15 a 25 C.
612
Os comprimidos fabricados por laboratrios diferentes podem conter di-

versos sais (ex. besilato de anlodipino, maleato de anlodipino, mesilato de
anlodipino) que so intercambiveis.
ATENO: este frmaco apresenta um nmero elevado de interaes medi-

camentosas. Segurana e eficcia deste medicamento em crianas menores
de 6 anos ainda no foram estabelecidas.
captopril

Apresentao
Comprimido 25 mg.
Indicao 5, 7
Urgncia hipertensiva.
Hipersensibilidade ao captopril ou outros inibidores da ECA.
Gravidez.
Precaues 5, 7
Monitorar presso arterial aps a primeira dose.
Monitorar nveis de potssio, especialmente se houver insuficincia renal.
Monitorar funo heptica. Retirar imediatamente o captopril no caso de
elevao das enzimas hepticas ou ictercia.
Cautela com pacientes com histria de alergias, pois pode haver angioedema
mesmo aps primeira dose.
Segurana e eficcia no estabelecidas em pacientes peditricos.
Categoria de risco na gravidez (FDA): C para o primeiro trimestre e D para
o segundo e terceiro trimestres (ver apndice A).
Adultos
25 mg, por via oral. Repetir em uma hora se necessrio.
Alimentos diminuem a absoro de captopril.
Excreo: renal (predominantemente em forma inalterada).
Hipotenso, rash, angioedema, tosse, taquicardia, palpitao, cefalia.
Uso concomitante de inibidores da ECA com diurticos poupadores de po-
tssio ou suplemento de potssio pode resultar em hipercalemia.
Uso concomitante de captopril com cido acetilsaliclico ou antiinflamat-
rios no-esterides pode resultar em diminuio da eficcia do captopril.
Uso concomitante de captopril e diurticos de ala ou diurticos tiazdicos
pode resultar em hipotenso postural (primeira dose).
Alertar que pode causar tosse.
613
Orientar para evitar medicamentos que contenham potssio e diurticos

poupadores de potssio.
Alertar para recorrer a atendimento mdico caso surjam edema de face, difi-
culdade para respirar ou deglutir e rouquido.
Comprimidos podem apresentar leve odor sulfuroso.
(ver pgina 116)
(ver pgina 603)
dinitrato de isossorbida

Apresentao
Comprimido sublingual 5 mg.
Indicao 5
Crise de dor anginosa.
Contra-indicaes 5
Hipersensibilidade a isossorbida e nitratos orgnicos.
Uso concomitante de sildenafila e correlatos.
Anemia grave.
Trauma craniano e hemorragia cerebral.
Precaues 1, 5, 6
Cautela em pacientes com hipotenso, hipovolemia, aumento da presso
intra-ocular e intracraniana, hipermotilidade gstrica.
Desenvolve-se tolerncia ao frmaco.
Monitorar atividade do frmaco (sensao de queimao na regio bucal em
contato com o frmaco).
O comprimido sublingual no pode ser triturado ou ingerido.
Adultos
2,5 a 5 mg, por via sublingual, at desaparecimento dos sintomas ou intole-
rncia aos efeitos adversos.
Doses devem ser administradas sempre que necessrio. Podem ser repetidas
a cada 2 a 3 horas.
Pico de concentrao plasmtica: 15 a 45 minutos.
Metabolismo: heptico; metablitos ativos.
614
Hipotenso postural, tontura, taquicardia reflexa, rubor, cefalia, edema pe-
rifrico.
Nusea, vmito, xerostomia.
Viso borrada, suor frio.
Sildenafila e vardenafila: pode haver potencializao dos efeitos hipotensivos.
lcool aumenta o efeito hipotensor.
Orientar para ingerir dinitrato de isossorbida 1 hora antes ou 2 horas aps as
refeies, porque a presena de alimento reduz a absoro.
Orientar para portar sempre os comprimidos, que devem estar protegidos de
umidade e luz.
Ensinar a colocar o comprimido sob a lngua assim que houver prenncio de
dor anginosa.
Orientar para manter o comprimido na parte inferior da boca, sob a lngua,
at completa dissoluo e sem deglutir.
Alertar para no ingerir gua enquanto a absoro no se completar.
Manter temperatura de 15 a 30 C, protegido de calor e umidade.
estreptoquinase

Apresentao
Soluo injetvel a 750.000 UI e 1.500.000 UI.
Indicaes1, 2, 4, 5, 6
Tratamento de infarto agudo do miocrdio.
Hemorragia recente ou hemorragia interna ativa, cirurgia de grande porte
nos ltimos 14 dias, trauma.
Sangramento vaginal, gastrintestinal ou urinrio nos ltimos 21 dias.
Acidente cerebrovascular hemorrgico identificado por tomografia cerebral,
histria de acidente cerebrovascular ou traumatismo craniano nos ltimos 3
meses, neoplasia intracraniana, malformao arteriovenosa enceflica, con-
vulses.
Hipertenso grave (acima de 200/120 mmHg), disseco da aorta, pericardi-
te e endocardite bacteriana.
Defeitos de coagulao, ditese hemorrgica, uso concomitante de anticoagu-
lantes orais ou heparina, contagem de plaquetas menor que 300.000/mm3.
Histria recente de lcera pptica, varizes esofgicas e colite ulcerativa, do-
ena heptica grave (ver apndice C).
Pancreatite aguda, hipo- ou hiperglicemia.
Doena pulmonar aguda com cavitao.
Reaes alrgicas prvias.
Infarto do miocrdio prvio recente.
Precaues 1, 2, 4, 5, 6, 190
Risco de infeco prxima no local de trombo, cateter intravenoso ou cnula
arteriovenosa.
Angioplastia, cirurgia coronariana de reperfuso ou outro procedimento de
revascularizao podem ser necessrios para fornecer proteo duradoura
contra reocluso.
615
Risco de sangramento ante qualquer procedimento invasivo, incluindo inje-

o, punes arteriais e venosas.
Em retinopatia diabtica ou outra condio oftlmica pode haver risco de
hemorragia da retina.
Cautela com outros tratamentos antitrombticos.
Necessidade de monitorizao do paciente antes, durante e aps o tratamento
com testes de coagulao (TTPA, TP, hematcrito, contagem de plaquetas),
eletrocardiograma (no infarto agudo miocrdio), estados mental e neurol-
gico e sinais vitais.
Tromblise coronariana pode resulta em arritmias de reperfuso.
Empregar com cuidado em pacientes com mais de 75 anos.
Realizar teste intradrmico com 100 UI para predizer reao alrgica; se no
houver resposta em 15-20 minutos, a dose teraputica pode ser administra-
da.
Monitorizar: concentrao de fibrinognio (mnimo aceitvel de 1 g/L), tem-
po parcial de tromboplastina ativada, tempo de protrombina, contagem de
plaquetas, hematcrito, sinais de sangramento.
Esquemas de administrao1-6, 191, 192
Adultos
Tratamento de infarto agudo do miocrdio
1.500.000 UI, em dose nica, por infuso intravenosa, durante 60 minu-
tos.
O tratamento deve ser iniciado dentro de 12 horas, idealmente dentro de
1 hora (o uso depois de 12 horas requer aconselhamento de especialistas).
A diluio feita com 150 mL de glicose a 5% aps reconstituio.
No absorvida por via oral e retal e no deve ser administrada por via intra-
muscular.
Incio de ao: quase imediato.
Durao de ao: efeito fibrinoltico desaparece dentro de algumas horas;
efeito anticoagulante: 12-24 horas aps suspenso da administrao.
Efeitos adversos 1, 2, 4- 6
Acima de 10%: hipotenso, sangramento usualmente limitado ao local de
injeo.
1% a 10%: calafrios, febre (1-4%), reaes alrgicas, nusea, vmito, hemor-
ragia gastrintestinal ou geniturinria, anemia, dor muscular, edema perior-
bital, broncoespasmo, epistaxe, sudorese.
Abaixo de 1%: necrose tubular aguda, anafilaxia (0,1%), embolia por coles-
terol, sndrome de Guillain-Barr, arritmias (particularmente no infarto do
miocrdio), hemorragia interna, incluindo hemorragia intracraniana.
Aumento de risco de sangramento com: antiplaquetrios, outros trombolti-
cos, anticoagulantes.
cido acetilsaliclico e heparina tm sido usados conjuntamente com estrep-
toquinase na maioria dos pacientes.
Orientar o paciente para a importncia de informar sobre sangramento loca-
lizado, presena de hematria, epistaxe, hematomas inexplicveis, sibilos ou
dispnia, erupo cutnea, prurido, edema na face, lngua e lbios.
Alertar para notificar se for necessrio empregar outros medicamentos.
616
Recomendar repouso estrito no leito e outras medidas para minimizar san-

gramento.
Aspectos farmacuticos 4- 6
Manter temperatura ambiente, entre 15 a 30 C.
A reconstituio deve ser feita imediatamente antes de usar.
Se no for empregada imediatamente aps, armazenar a soluo a 2-8 C.
Descart-la se no for usada no prazo de 8 horas.
heparina sdica

Sinonmia
Heparina no-fracionada.
Apresentaes
Soluo injetvel 5.000 UI/mL.
Soluo injetvel subcutnea 5.000 UI/0,25 mL.
Indicaes1, 2
Preveno primria de trombose venosa profunda em pacientes submetidos
a cirurgias de grande durao ou com imobilizao prolongada.
Tratamento de trombose venosa profunda e embolia pulmonar.
Tratamento adjuvante no infarto agudo de miocrdio com e sem supradesn-
vel de segmento ST.
Contra-indicaes 1-3
Hipersensibilidade heparina.
Hemofilia e trombocitopenia.
lcera pptica, insuficincia heptica ou renal grave.
Aps trauma grave ou cirurgia recentes, especialmente nos olhos ou sistema
nervoso.
Endocardite bacteriana aguda, hipertenso grave no-controlada.
Sangramento ativo.
Anestesia espinhal ou epidural com administrao de doses de heparina.
Precaues 1-3
Insuficincia renal (ver apndice D) ou heptica (ver apndice C).
Idosos, necessidade de reajuste de doses.
Em pacientes com hipersensibilidade a heparinas de baixo peso molecular.
Em pacientes com diabetes melito, acidose, insuficincia renal crnica e uso
concomitante de frmacos poupadores de potssio h risco de hipercalemia.
Na gravidez a termo, a teraputica com heparina deve ser suspensa 24 horas
antes da induo eletiva de parto. Se ocorrer parto espontneo durante o uso
de heparina, necessrio proceder a monitorizao cuidadosa (de concen-
traes de heparina e TTPA). Se houver efeito anticoagulante prximo hora
do parto, torna-se necessrio empregar sulfato de protamina para reduzir o
risco de sangramento.
Monitorizar eficcia mediante a determinao do tempo de tromboplastina
parcial ativada (TTPA) por meio da estimulao por caolim, da se origi-
nando a sigla mais conhecida (KTTP). Seja no esquema intermitente ou na
infuso contnua, indispensvel manter TTPA em valores correspondentes
a 1,5-2 vezes o valor normal mdio (geralmente 50 a 80 segundos). No esque-
ma intermitente, determina-se TTPA logo antes da prxima dose. Na infuso
contnua pode-se determinar TTPA a qualquer momento aps estabilizao
dos nveis plasmticos da heparina ou aps administrao da dose de ata-
que, modificando-se a velocidade de infuso de acordo com o resultado. A
617
manuteno do nvel teraputico conferida pelo menos uma vez ao dia.

Na terapia com heparina subcutnea, no h necessidade de monitorizao
laboratorial por meio de TTPA.
Monitorizar a concentrao plasmtica de potssio em crianas em risco de
hipercalemia, principalmente se for previsto o uso de heparina por mais de 7
dias.
Pelo risco de trombocitopenia induzida por heparina a partir de 5-10 dias
de uso, proceder contagem de plaquetas antes de iniciar tratamento com
heparina e aps, se for administrada por mais de 4 dias.
Em sndromes coronarianas agudas sem supradesnvel de segmento ST (an-
gina instvel e infarto do miocrdio) heparina deve ser dada com cido ace-
tilsaliclico para evitar efeito rebote ps-suspenso de heparina.
Adultos
Profilaxia de trombose venosa profunda
Esquema de minidoses
5.000 UI, por via subcutnea profunda, 2 horas antes da cirurgia e, depois,
a cada 8 ou 12 horas, por 7 dias, at que o paciente esteja deambulando.
Tratamento de trombose venosa profunda e embolia pulmonar
Esquema de doses plenas
Dose inicial de 5.000-10.000 UI, por via intravenosa, seguida por infuso
contnua intravenosa de 15-25 UI/kg/hora (prefervel) diluda em soro
glicosado, por 5 a 6 dias. Dose de 24.000 UI/dia a 32.000 UI em 24 horas.
Pode ainda ser administrada em injees intravenosas intermitentes de
5.000 a 10.000 UI a cada 4 horas.
Tratamento adjuvante em infarto agudo do miocrdio com e sem supradesnvel
de segmento ST
Dose de 5.000 UI, por injeo intravenosa em bolus, seguida de 1.000 U/
hora em infuso intravenosa contnua, por 48 horas. Em pacientes com
mais de 80 kg utilizam-se 1.200 U por hora. A dose ajustada para manter
KTTP entre 60 e 85 segundos.
Neonatos e crianas
Profilaxia de trombose venosa profunda
Esquema de minidoses
Crianas de 1 ms a 12 anos: 100 unidades/kg, por via subcutnea, 2 vezes
ao dia, ajustando de acordo com TTPA.
Tratamento de trombose venosa profunda e embolia pulmonar
Dose inicial 50 unidades/kg, por injeo intravenosa; depois infuso in-
travenosa contnua, na velocidade de 15-25 unidades/kg/hora, ajustando
de acordo com TTPA.
Administrao
Selecionar soluo de heparina com concentrao adequada ao uso sub-
cutneo.
Usar seringa de tuberculina, preenchida com 0,1 mL de ar antes de aspirar
heparina do frasco.
Retirar o volume desejado e trocar a agulha (essa deve ser curta para s
atingir o tecido subcutneo), uma vez que o filme de frmaco ao redor da
primeira pode provocar sangramento no local da puno.
Introduzir a agulha perpendicularmente ao plano, aps desinfeco da
pele e feitura de prega subcutnea.
Desfazer a prega antes da injeo lenta do frmaco, sem prvia aspirao.
618
O ar previamente aspirado servir para limpar a agulha de resqucios do

frmaco, evitando seu contato com tecidos no momento da retirada, e
conseqente sangramento local.
Retirar a agulha rapidamente, pressionando moderadamente o local com
algodo esterilizado por 5 a 10 segundos, sem massagear.
Os stios preferenciais de injeo esto na regio peri-umbilical, afastados
uns dos outros por 5 cm, devendo-se fazer rodzio entre eles.
No absorvida no trato gastrintestinal e no pode ser administrada por via
intramuscular.
Incio de efeito: imediato (intravenosa) e 1-2 horas (subcutnea).
Nveis sricos de heparina com eficcia anticoagulante completa: entre 0,25 e
0,5 UI/mL.
No atravessa a placenta e no distribuda no leite materno.
Concentraes plasmticas de heparina podem ser mais prolongadas em pa-
cientes com mais de 60 anos em comparao s de adultos jovens.
Meia-vida: 1, 2,5 e 5 horas (respectivamente com doses intravenosas de 100,
400 e 800 UI/kg).
Heparina no removida por hemodilise.
Trombocitopenia (0,3% e 2,4% com esquemas de minidoses e de doses ple-
nas, respectivamente), geralmente 6 a 10 dias aps iniciada a terapia, reque-
rendo imediata suspenso de heparina.
Hemorragia (20% em esquema de doses plenas: 6,8% e 14,2% com infuso
contnua e administrao intermitente, respectivamente), grave em aproxi-
madamente 1/4 dos pacientes, geralmente controlada por suspenso da he-
parina, mas antagonizada por protamina (1 mg antagoniza 100 UI de hepa-
rina), se for necessria rpida reverso do sangramento.
Reaes de hipersensibilidade (urticria, angioedema, anafilaxia, rinite, con-
juntivite, asma, prurido, febre), tremores, cefalia, nusea, vmito, osteopo-
rose aps uso prolongado, neuropatia perifrica, necrose epitelial e raramen-
te alopecia.
Hipercalemia, priapismo.
Heparina inibe a secreo endgena de aldosterona, resultando em hiperca-
lemia.
Aumento do risco de hemorragia com uso concomitante de: cido acetil-
saliclico e outros antiplaquetrios, anticoagulantes orais, trombolticos,
dextrano, anti-histamnicos, tetraciclina, penicilinas injetveis, nicotina e
glicosdeos cardacos.
Diminuio de efeito de heparina com uso concomitante de altas doses de
nitroglicerina.
Alertar para no usar cido acetilsaliclico enquanto fizer uso deste medica-
mento. Verificar o rtulo ou a bula de medicamentos de venda livre, j que
muitos deles contm este frmaco.
Portar sempre um carto de identificao avisando o uso regular de hepari-
na.
Evitar esportes ou outras atividades que possam causar leses.
Alertar sobre a importncia de avisar ao mdico qualquer queda, batidas na
cabea ou no corpo ou outras leses, devido ao risco de sangramento interno
inadvertido e grave.
Tomar muito cuidado ao escovar os dentes ou se barbear. Se possvel, usar
escova macia e barbeador eltrico.
619
No congelar. Armazenar em temperaturas entre 15 e 30 C.
Heparina, fortemente cida, reage com certos compostos alcalinos, perdendo
a atividade farmacolgica.
Heparina precipita quando misturada a ciprofloxacino, doxorrubicina, dro-
peridol ou mitoxantrona.
(ver pgina 594)
mononitrato de isossorbida
Na Rename 2006: item 13. 3

Apresentaes
Comprimido 40 mg.
Indicao5
Tratamento de manuteno de angina estvel.
Contra-indicaes 5
Hipersensibilidade a isossorbida e nitratos orgnicos.
Uso concomitante de sildenafila e correlatos.
Anemia grave.
Trauma craniano e hemorragia cerebral.
Precaues1, 5, 6
Cautela em pacientes com hipotenso postural, fraqueza, tontura, sncope.
Desenvolve-se tolerncia ao frmaco e tolerncia cruzada com outros nitratos.
Oferecer intervalo de pelo menos 12 horas sem uso do frmaco.
Os efeitos adversos so dependentes de dose.
Dor anginosa pode surgir com uso de altas doses.
Adultos
5-10 mg, por via oral, em duas doses dirias.
Incio da ao: 30-60 minutos.
Pico de concentrao plasmtica: 15-45 minutos.
Meia-vida: 4 horas.
Cefalia (19-38%), tontura (3-5%).
Nusea e vmito (2-4%).
Sildenafila e vardenafila: potencializao dos efeitos hipotensivos.
Evitar ingesto de bebida alcolica, devido ao aumento do efeito hipotensor.
Orientao ao paciente 5
Orientar para ingerir o comprimido com 250 mL de gua.
Manter temperatura de 15-30 C, protegido de luz e umidade.
620
sinvastatina

Apresentao
Indicaes 5, 193
Preveno primria e secundria de cardiopatia isqumica.
Dislipidemias.
Contra-indicaes 5
Reao de hipersensibilidade sinvastatina.
Gravidez.
Lactao.
Precaues5
Causas secundrias de hiperlipidemias devem ser afastadas antes de iniciar o
tratamento.
A funo heptica deve ser monitorada periodicamente (ver apndice C).
Monitorar funo renal (ver apndice D).
Cautela com pacientes que fazem uso crnico de lcool.
Durante grandes procedimentos cirrgicos, h risco aumentado de miopa-
tia/rabdomilise.
Em caso de miopatia e rabdomilise, o uso deve ser suspenso.
A dose de sinvastatina no deve exceder 20 mg/dia quando h uso concomi-
tante de amiodarona.
Monitorar nveis de CK e suspender o uso quando houver aumento signifi-
cativo dos nveis enzimticos.
Monitorar nveis lipdicos aps 4 semanas do incio do tratamento e periodi-
camente com o uso crnico.
A segurana para crianas com menos de 10 anos no foi estabelecida.
Categoria de risco na gravidez (FDA): X.
Adultos
Preveno de cardiopatia isqumica e dislipidemias
40 mg, por via oral, uma vez ao dia, noite. Limite de dose: 80 mg/dia.
Idosos
Preveno de cardiopatia isqumica e dislipidemias
2,5-20 mg/dia, por via oral, em dose nica diria, noite.
Adolescentes / crianas acima de 10 anos
Dislipidemias
10 mg/dia, inicialmente, por via oral, em dose nica diria, noite.
Dose manuteno 10-40 mg/dia. Dose mxima: 40 mg/dia (10-17 anos).
Observao
Na insuficincia renal grave (DCE inferior a 10 mg/mL): dose inicial de 5
mg/dia.
Dose mxima:10 mg/dia.
Incio de ao: 2 semanas.
Pico de efeito: 4 a 6 semanas.
Metabolismo: heptico; extenso efeito de primeira passagem.
Miopatia (15%), rabdomilise (15%).
Hepatotoxicidade (7%), elevao de CK (5%).
621
Dor abdominal, nuseas, vmitos e diarrias (20%).

Distrbios psiquitricos (10%), sndrome das pernas inquietas.
Distrbios visuais (4%).
Infeco respiratria alta (2%).
Hipotenso.
Alopecia.
Disfuno sexual.
Rash cutneo.
Aumento de efeito de sinvastatina: amiodarona, itraconazol, cetoconazol,
eritromicina, claritromicina, inibidores de protease, nefazodona, fibratos,
niacina (acima de 1 g/dia), ciclosporina, danazol, genfibrozila, verapamil,
cido fusdico, diltiazem, fluconazol, imatinibe, inibidores da protease, ris-
peridona e voriconazol.
Aumenta a tocixidade da digoxina e varfarina.
Reduo de efeito de sinvastatina: efavirenz, erva-de-so-joo, farelo de trigo,
pectina, bosentana, carbamazepina, fenitona, oxcarbazepina e rifampicina.
efeito adverso.
Alertar para no consumir bebidas alcolicas durante terapia com sinvastati-
na.
Informar que a sinvastatina deve ser administrada noite.
Armazenar temperatura de 5-30 C.
ATENO: segurana e eficcia no foram estabelecidas em pacientes com

menos de 10 anos idade. Utilizar com precauo em paciente idoso, devido
maior predisposio a miopatias. Este frmaco apresenta nmero elevado
de interaes que pode causar miopatia e/ou rabdomilise.
13.4 Anti-hipertensivos
Hipertenso arterial sistmica tratada com a finalidade de diminuir o ris-
co de doenas decorrentes de aterosclerose e trombose, as quais se exteriorizam,
predominantemente, por acometimento isqumico cardaco, cerebral, vascular
perifrico e renal. Assim, o tratamento objetiva reduo de morbimortalidade e
aumento em qualidade de vida dos indivduos195.
O controle da hipertenso arterial feito por medidas no-medicamentosas
e medicamentosas. As primeiras devem fazer parte de uma estratgia de promo-
o de sade e no s de tratamento da hipertenso. As ltimas so exercidas
por diversas classes farmacolgicas. Seu benefcio deve ser aferido pela reduo
de desfechos primordiais, tais como incidncia de infarto do miocrdio, aci-
dente vascular cerebral, insuficincia cardaca e outras conseqncias. O efeito
de frmacos sobre a presso arterial aceito como desfecho intermedirio, pois
antev o efeito de medicamentos sobre os desfechos primordiais, com notveis
excees195.
A seleo de anti-hipertensivos, bem como de esquemas de tratamento,
regida por valores pressricos, presena de co-morbidades (diabetes melito ou
eventos cardiovasculares prvios), repercusso da hipertenso em rgos-alvo,
idade, gravidez e perfil de efeitos adversos dos frmacos.
Inovaes contemporneas so vistas em diretrizes norteadoras de tratamen-
to196, com foco em tratamento medicamentoso mais precoce e uso concomitante
de mltiplos frmacos. Um estmulo a isso tem sido a investigao de associa-
622
es em doses fixas, predominante no cenrio da pesquisa em hipertenso nos

dias atuais.
Aspecto ainda controverso o tratamento de hipertenso leve a moderada
durante a gravidez. Reviso Cochrane197 de 40 estudos, nos quais medicamen-
tos foram comparados a placebo ou nenhum tratamento, mostrou reduo
metade do risco de desenvolver hipertenso grave, mas no afetou o risco de
pr-eclmpsia. Tambm no se evidenciou claro benefcio sobre desfechos nos
neonatos. Tampouco h clara diferena entre os vrios anti-hipertensivos testa-
dos. Assim, na hipertenso em gestante, recomenda-se tratar casos leves com
medidas no-medicamentosas. Em graus moderados e graves, as gestantes po-
dem continuar com seus medicamentos usuais, desde que excluam inibidores
da enzima conversora de angiotensina II e antagonistas seletivos de receptores
de angiotensina II, devido aos potenciais efeitos teratognicos desses dois gru-
pos farmacolgicos.
13.4.1 Diurticos
Aps o estudo ALLHAT,198 o papel dos diurticos ficou assentado na tera-
pia da hipertenso, pois, em comparao a anlodipino, lisinopril e doxazosina
(brao do estudo precocemente abandonado), clortalidona mostrou melhor de-
sempenho em desfechos como incidncia de doena arterial coronariana fatal,
infarto no-fatal, mortalidade por todas as causas, acidente cerebrovascular e
eventos cardiovasculares em diferentes extratos de gnero, raa e em pacientes
com e sem diabetes melito. Postula-se que sua particular eficcia na preven-
o de acidente cerebrovascular possa dever-se a propriedades especficas. Pela
soma das evidncias refora-se a idia de que diurticos so a primeira escolha
para o tratamento da hipertenso arterial105.
Espironolactona antagonista de aldosterona e diurtico poupador de po-
tssio pode ser associada a diurticos espoliadores de potssio para corrigir
a perda desse on, com a vantagem adicional de incrementar o efeito diurtico
pela correo do hiperaldosteronismo secundrio induzido pelo uso crnico
desses agentes. Em hipertenso refratria a tratamento, a administrao de 25
mg/dia de espironolactona em adio a outros trs anti-hipertensivos em mdia
determinou queda significativa da presso arterial199.
Hidroclorotiazida, em baixas doses, mostrou-se eficaz em prevenir tanto
doena arterial coronariana quanto cerebrovascular. o agente preferencial para
iniciar a terapia da maioria dos hipertensos. Pode ser usado em monoterapia
ou em associao com anti-hipertensivos de outras classes para evitar a pseu-
dotolerncia. A comparao entre hidroclorotiazida (25 mg/dia) e clortalidona
(12,5 mg/dia) em hipertensos virgens de tratamento mostrou que clortalidona
reduziu mais a presso arterial sistlica, evidenciada por MAPA ambulatorial.
Essa diferena no ficou evidente em medidas convencionais de presso arterial
em consultrio200.
espironolactona
(ver pgina 588)
hidroclorotiazida
(ver pgina 592)
13.4.2 Bloqueadores Adrenrgicos

Os bloqueadores do sistema simptico reduzem a presso arterial primordial-
mente pela diminuio de dbito cardaco. Dentre eles, betabloqueadores tm
623
sido os mais estudados. Os depletivos do terminal adrenrgico esto em desuso. A

discusso atual sobre a permanncia de betabloqueadores como agentes de pri-
meira linha na terapia anti-hipertensiva, ocasionada por uma primeira anlise de
que atenolol no seria eficaz em hipertenso. Metanlise201 de 13 ensaios clnicos
randomizados que compararam betabloqueadores a outros anti-hipertensivos,
placebo ou nenhum tratamento mostrou que o risco relativo de acidente vascular
cerebral foi 16% mais alto com betabloqueadores do que com outros frmacos.
No houve diferena em relao a infarto do miocrdio ou mortalidade. Quan-
do a comparao se fez com placebo ou nenhum tratamento, o risco relativo de
acidente vascular enceflico reduziu-se em 19% para todos os betabloqueadores.
Reviso Cochrane202 quantificou eficcia e segurana de betabloqueadores so-
bre morbimortalidade em adultos hipertensos, em comparao com placebo ou
no-tratamento, diurticos, antagonistas do clcio e inibidores do sistema renina-
angiotensina. Em relao a risco de mortalidade por todas as causas, no hou-
ve diferena entre betabloqueadores, placebo, diurticos e inibidores do sistema
renina-angiotensina, mas foi maior com betabloqueadores quando comparados a
antagonistas do clcio. Betabloqueadores no diferiram do placebo com respeito a
risco total de doena cardiovascular, acidente vascular cerebral e doena isqumi-
ca coronariana. Houve mais acidentes vasculares cerebrais com betabloqueadores
do que com antagonistas do clcio e inibidores do sistema renina-angiotensina.
Na maioria dos estudos, o agente usado foi atenolol. Os autores opinam de que
betabloqueadores no deveriam ser usados como anti-hipertensivos de primeira
linha, baseando-se em que seu efeito relativamente fraco em prevenir acidente
vascular enceflico e na ausncia de efeito em doena coronariana quando com-
parado a placebo e no-tratamento. Adicionalmente, pacientes em uso de be-
tabloqueadores suspenderam mais o tratamento dos que recebiam diurticos e
inibidores do sistema renina-angiotensina203. Cruickshank204 pondera que o efeito
anti-hipertensivo de betabloqueador em pacientes mais jovens (128-55 anos) ten-
de a ser superior ao de antagonista do clcio, bloqueador alfa, inibidor da ECA e
diurtico sobre desfechos primrios micro e macrovasculares em diabticos obe-
sos e hipertensos. O mesmo no ocorre em idosos que tm diferentes mecanismos
para elevao da presso arterial. No se definiu se o efeito deletrio se concentra
em atenolol ou se um efeito de classe. Chama-se a ateno para que as diretrizes
em hipertenso esto privilegiando os pacientes idosos porque os estudos so fei-
tos prioritariamente com participantes dessa faixa etria196. Muitos estudos com-
pararam novas alternativas com -bloqueador ou diurtico tomados em conjunto,
como grupo nico (tratamento tradicional). Isso pode ter influenciado resultados
prvios. Reviso sistemtica Cochrane205 de 29 estudos (com aproximadamente
2.500 participantes) avaliou o uso de betabloqueadores em gestantes com hiper-
tenso de leve a moderada. Em comparao a placebo, betabloqueadores diminu
ram o risco de hipertenso grave e a necessidade de anti-hipertensivos adicionais
e associaram-se a pequeno peso dos recm-nascidos para sua idade gestacional.
Atenolol um dos mais usados betabloqueadores em hipertenso arterial,
por sua seletividade beta-1 cardaca, maior convenincia de esquema de admi-
nistrao e menor penetrao em sistema nervoso central. Entretanto, existe
questionamento atual sobre sua segurana como frmaco de primeira linha em
tratamento de hipertenso arterial. Em reviso sistemtica206 de quatro (atenolol
comparado a placebo e nenhum tratamento) e cinco estudos (atenolol versus
outros anti-hipertensivos), no houve diferenas de desfechos (mortalidade
de todas as causas, mortalidade cardiovascular e infarto do miocrdio) entre
atenolol e placebo, porm o risco de acidente vascular cerebral foi menor com
atenolol; em comparao a outros anti-hipertensivos, no houve maiores dife-
renas em relao a queda de presso arterial, mas maior mortalidade cardio-
vascular foi observada com atenolol. Acidentes vasculares cerebrais foram mais
624
freqentes no grupo de atenolol. Outra reviso207 de cinco ensaios clnicos que

compararam betabloqueadores com e sem diurticos com placebo ou nenhum
tratamento em hipertensos sem recente morbidade cardiovascular evidenciou
significativa reduo de risco de eventos cardiovasculares (19%), morte car-
diovascular (15%) e acidente vascular cerebral (32%) em pacientes em uso de
atenolol ou outros betabloqueadores. No se evidenciou diferena significativa
em relao a doena isqumica coronariana. Nos estudos LIFE e ASCOT, ate-
nolol foi usado como elemento de comparao para outros anti-hipertensivos
na terapia de primeira linha, mostrando queda equivalente da presso arterial,
mas no diminuio de eventos cardiovasculares. Isso poderia ser explicado por
diferentes efeitos de atenolol sobre presso arterial braquial e presso artica, o
que no acontece com diurticos e outros vasodilatadores208.
Metildopa
A tradio que tem orientado a seleo de metildopa em listas de medi-
camentos essenciais209. Reviso Cochrane210 analisou 17 ensaios em que anti-
hipertensivos foram comparados entre si em hipertenso durante a gravidez,
sem mostrar clara diferena entre eles. No entanto, os frmacos testados mos-
traram-se melhores do que metildopa na reduo de risco de morte fetal. Ainda
nessa comparao, a suspenso do tratamento por efeitos adversos de metildopa
ocorreu em quatro estudos (n = 272 mulheres), parto cesreo em nove (n =
779 gestantes), placenta prvia, em um (n = 173 mulheres) e internao em
unidade de cuidados especiais, em trs ensaios (n = 379 mulheres). luz dessas
informaes, parece prudente no empregar metildopa como anti-hipertensivo
preferencial209.
atenolol
(ver pgina 599)
(ver pgina 116)
metildopa

Apresentao
Comprimido 250 mg.
Indicao 1, 5, 212
Hipertenso crnica de leve a moderada na gravidez (benefcio no definido).
Hipersensibilidade metildopa.
Doena heptica ativa.
Precaues5, 6
Evitar interrupo abrupta.
Cautela em pacientes com hipotenso, doena heptica, insuficincia renal
(ver apndice D).
625

Gestantes
250 mg, por via oral, a cada 12 ou 24 horas; ajustar a dose, se necessrio, a
cada 2 dias; dose mxima: 2 g/dia.
Incio da ao: 3-6 horas.
Durao: 12-24 horas.
Meia-vida de eliminao: 75-80 minutos.
Excreo: renal (70%) e fecal (30-50%).
Hipotenso postural, bradiarritmia.
Sedao.
Xerostomia.
Hepatotoxicidade.
Anemia hemoltica.
Febre.
Rebote na retirada.
Com inibidores da monoamina oxidase e pseudoefedrina pode ocasionar em
crise hipertensiva.
Antidepressivos tricclicos e fenotiazinas reduzem a atividade de metildopa.
Ferro diminui a absoro da metildopa, com reduo da sua eficcia.
Orientar para evitar uso de bebida alcolica.
Orientar para suplementar a dieta com vitamina B12 e folato quando em uso
de altas doses de metildopa.
Armazenar temperatura de 15-30 C, protegendo de umidade.
succinato de metoprolol
(ver pgina 596)
13.4.3 Bloqueadores de canais de clcio
Anlodipino
Em subanlise do estudo ALLHAT, hipertensos idosos foram randomizados
para anlodipino (n = 9048) ou lisinopril (n = 9054). A reduo de presso arte-
rial foi similar em no-negros, mas no em indivduos de raa negra. No houve
diferenas significativas em desfecho conjunto de doena coronariana fatal e
infarto do miocrdio no-fatal, mortalidade de todas as causas, e doena renal
em estgio final. As taxas de acidente vascular cerebral foram maiores com lisi-
nopril em negros, mas no em no-negros ou mulheres. Os riscos com ambos
os frmacos tambm foram similares. Houve menor controle de presso arterial
no brao de lisinopril.
Verapamil
O estudo aberto INVEST214 comparou verapamil de ao prolongada mais
tandolapril a atenolol mais hidroclorotiazida na preveno de eventos cardio-
vasculares em hipertensos com cardiopatia isqumica. Todos os participantes
tinham 50 anos ou mais e houve migrao de tandolapril e hidroclorotiazida
entre os grupos. A despeito da baixa qualidade do estudo, houve destacada
626
igualdade na incidncia de eventos em ambos os grupos. A presso arterial

apresentou resposta similar nos dois grupos.
besilato de anlodipino
(ver pgina 611)
(ver pgina 603)
13.4.4 Inibidores da enzima conversora da angiotensina

Metanlise215 de quatro ensaios clnicos que compararam os IECA na hi-
pertenso arterial versus placebo demonstrou reduo na ocorrncia de AVC
em 30%, doena isqumica cardaca em 20%, outros eventos cardacos maiores
em 21% e mortalidade total em 16%. Em anlises secundrias216, 217 de ensaios
clnicos, houve vantagem de inibidores da ECA sobre antagonistas do clcio.
Vantagem similar de inibidores da ECA tambm foi observada em desfechos
renais218. IECA oferecem proteo renal e cardiovascular independente de seus
efeitos sobre a presso arterial sistlica. Entretanto, no estudo ALLHAT,198 no
houve diferenas entre lisinopril (10 a 40 mg/dia), clortalidona (12,5 a 25 mg/
dia) e anlodipino (2,5 a 10 mg/dia).
Captopril tem uso restrito para tratamento inicial de urgncias hipertensi-
vas, devendo ser deglutido, pois a apresentao comercial e suas caractersticas
farmacocinticas no permitem a absoro sublingual.
Enalapril mostrou superioridade sobre diurtico em preveno de eventos
cardiovasculares em pacientes idosos219. Em ensaio clnico220 que comparou efi-
ccia e telerabilidade de tandolapril e enalapril em hipertenso leve e moderada,
no houve diferenas entre eles referentemente diminuio de presso arterial
diastlica. Enalapril foi comparado a novo antagonista de clcio em hipertensos
leves e moderados com diabetes de tipo 2. No houve diferenas de eficcia e
tolerabilidade entre os frmacos221.
captopril
(ver pgina 613)
(ver pgina 594)
13.4.5 Vasodilatadores Diretos

Hidralazina deve ser usada apenas em hipertenso refratria. Em reviso
realizada em gestantes hipertensas,222 nifedipino foi considerado mais eficaz e
seguro do que hidralazina, sem efeitos adversos sobre o feto. Outra vantagem
considerada foi a facilidade da via oral. Contudo, os autores sugerem cautela
na associao de nifedipino com sulfato de magnsio, pois hipotenso, morte
materna e bloqueio neuromuscular tm sido relatados com aquela associao.
O uso sublingual de nifedipino de curta ao se associa a excessivas quedas de
presso sangnea materna223. Metanlise224 de 21 estudos (n = 893) compa-
rativos entre diferentes opes no demonstrou inequvoca superioridade de
nenhuma delas. Comparativamente a outros frmacos, pacientes tratadas com
hidralazina apresentaram com mais freqncia hipotenso e oligria, partos ce-
sreos e placenta prvia. Ocorreram mais baixos escores de Apgar e mais efeitos
627
adversos na freqncia cardaca fetal. Hidralazina associou-se a mais efeitos

adversos maternos e a menos bradicardia neonatal do que labetalol. Os estudos
apresentavam heterogeneidade de desfechos e de qualidade metodolgica, o que
no confere poder suficiente para guiar a prtica clnica. Apesar disso, tais re-
sultados no fundamentam o uso de hidralazina como tratamento de primeira
linha no tratamento de hipertenso grave da gravidez.
Nitroprusseto de sdio tem uso restrito para tratamento de emergncia
hipertensiva. Idealmente, pacientes em emergncia hipertensiva devem ser
encaminhados para internao em unidade de tratamento intensivo, com mo-
nitorizao de presso arterial e eletrocardiograma. Nitroprusseto de sdio
o frmaco de eleio, por ter grande eficcia hipotensora e efeito titulvel, a
despeito da dificuldade de administr-lo.
cloridrato de hidralazina

Apresentaes
Comprimido 25 mg.
Indicaes 1, 2, 4, 5
Hipertenso arterial sistmica grave e refratria.
Hipertenso grave na gravidez.
Hipertenso secundria a eclmpsia e pr-eclmpsia.
Taquicardia grave.
Insuficincia miocrdica por obstruo mecnica.
Cor pulmonale.
Aneurisma artico dissecado.
Doena reumtica de valva mitral.
Porfiria.
Insuficincia cardaca grave.
Precaues 1, 2, 5, 6
Cautela em insuficincias heptica (ver apndice C) e renal (ver apndice D).
Suspender tratamento frente a indcios de desencadeamento de lpus erite-
matoso sistmico.
Cautela em pacientes com doena coronariana, doena cerebrovascular, do-
ena da valva mitral.
Monitorar presso arterial durante uso intravenoso.
Adultos
Hipertenso arterial sistmica refratria
50 a 200 mg, por via oral, a cada 8 a 12 horas.
Hipertenso grave na gravidez
10 a 20 mg/dose, por vias intramuscular ou intravenosa, a cada 4 a 6 ho-
ras, at 40 mg/dose.
Pr-eclmpsia ou eclmpsia
5 mg, por via intravenosa, a cada 15 a 20 minutos. Dose mxima: 20 mg.
200 a 300 microgramas/minuto, por infuso intravenosa, inicialmente;
manuteno: 50 a 150 microgramas/minuto.
628
Alternativa: 12,5 mg, por via intramuscular, a cada 2 horas, conforme ne-
cessrio.
Idosos
10 mg 2 a 3 vezes ao dia, por via oral; aumentar 10 a 25 mg ao dia a cada 2
a 5 dias.
Crianas
0,75 mg/kg/dia, por via oral, fracionados a cada 6 horas. Aumentar gra-
dualmente a dose, de acordo com a resposta, durante 3 a 4 semanas. Dose
mxima: 200 mg/dia.
Biodisponibilidade oral aumentada com alimento.
Incio de efeito: 20 a 30 minutos (oral) e 5 a 20 minutos (intravenosa).
Pico de concentrao: 1 a 2 horas (oral).
Durao de efeito: at 8 horas (oral) e 1 a 4 horas (intravenosa).
Meia-vida de eliminao: 2 a 8 horas (funo renal normal), superior a 16
horas (quando DCE for inferior a 20 mL/minutos).
Metabolismo: heptico; metabolismo de primeira passagem significativo, por
acetilao. Diferena de resposta entre acetiladores rpidos e acetiladores lentos.
Excreo: renal.
Efeitos da administrao na gravidez: hipotenso materna, partos cesreos,
placenta prvia, baixos escores de Apgar.
Hipotenso postural, exacerbao de angina, palpitaes.
Cefalia.
Induo de lpus eritematoso sistmico.
Discrasias sangneas (raras).
Rash cutneo (raro).
Efeito corretivo: diurticos e betabloqueadores adrenrgicos corrigem re-
teno de sdio e gua e taquicardia reflexa, respectivamente. Constituem
adequado esquema trplice em hipertenso refratria.
Pode haver aumento do efeito da hidralazina por propranolol e inibidores da
MAO.
Diminuio de efeito de hidralazina por: antiinflamatrios no-esterides e
esterides, contraceptivos orais.
Metoprolol e propranolol: h aumento do risco de toxicidade dos betablo-
queadores.
o e coordenao motora como operar mquinas e dirigir, pelo risco de
produzir tontura.
Alertar para a importncia de monitorizar regularmente a presso sang-
nea.
estvel em veculos como manitol e sorbitol por 21 dias.
Incompatibilidade com: dextrose, frutose, lactose e maltose. A adio de fos-
fato e citrato soluo no tem efeito sobre a estabilidade do veculo.
Comprimidos e ampolas devem ser armazenados entre 15 a 30 C e protegi-
dos de luz.
Ampolas no devem ser congeladas.
Pode haver mudana de cor em soluo, o que no indica perda da eficcia.
A soluo injetvel deve ser utilizada imediatamente aps a preparao.
629
nitroprusseto de sdio

Apresentao
Indicaes 1, 5
Emergncia hipertensiva.
Hipersensibilidade ao nitroprusseto.
Hipertenso compensatria.
Atrofia ptica congnita.
Ambliopia induzida por tabaco.
Precaues 1
Cautela em pacientes com elevao da presso intracraniana, insuficincias
renal (ver apndice D) e heptica (ver apndice C), hipotiroidismo.
Pacientes idosos so mais suscetveis aos efeitos adversos.
O nico diluente cabvel soluo de glicose a 5%.
Monitoramento contnuo de presso arterial.
Monitorar sintomas de intoxicao por cianeto e tiocianato.
Lactao.
S pode ser administrado por infuso intravenosa, diluindo 50 mg em
250-2.000 mL de glicose a 5%.
Adultos e idosos
Emergncia hipertensiva
Inicialmente 0,3 a 0,5 microgramas/kg/minutos, por meio de bomba de
infuso intravenosa contnua.
Incrementos de 0,5 microgramas/ kg/minuto at obteno do efeito espe-
rado ou surgimento de efeitos adversos.
Dose usual: 3 microgramas/ kg/minuto. Dose mxima: 10 microgramas/
kg/minuto.
Crianas
Emergncia hipertensiva
Iniciar com 1 micrograma/ kg/ minuto, por meio de bomba de infuso
intravenosa contnua.
Incrementos de 1 micrograma/ kg/ minuto a intervalos de 20 a 60 minu-
tos, at obteno do efeito esperado.
Dose usual: 3 micrograma/ kg/ minuto. Dose mxima: 5 micrograma/ kg/
minuto.
Pico de concentrao plasmtica: 1 a 2 minutos.
Meia-vida: frmaco inalterado: menor que 10 minutos; tiocianato: 2,7 a 7
dias.
Metabolismo: plasmtico (100%).
Excreo renal: 100% (como tiocianato).
Hipotenso, hipertenso rebote e reduo da circulao sangnea sistmica.
Acidose ltica, acidose metablica e hipotiroidismo.
Nusea, vmito e dor abdominal.
Metemoglobinemia.
630
Dor de cabea, confuso mental, vertigem, sonolncia, alucinao, delrio e

aumento da presso intracraniana, zumbidos.
Fraqueza, espasmo muscular.
Nefrotoxicidade.
Intoxicao por cianeto (taquicardia, sudorese, hiperventilao e arritmias).
Sildenafila e correlatos: potencializao dos efeitos hipotensivos.
A soluo preparada pode ser estocada em temperatura ambiente (15-30 C)
por at 24 horas, protegida de luz.
No misturar outros frmacos na mesma soluo.
A soluo de infuso deve ser protegida da luz.
S usar solues lmpidas.
ATENCO: toxicidade por cianeto: exceto quando usado por curto perodo
de tempo ou em baixa velocidade de infuso (inferior a 2 microgramas/kg/
minuto), nitroprusseto libera alta taxas de cianeto. No utilizar dose mxima
por mais de 10 minutos; se presso sangnea no estiver controlada, sus-
pender a infuso. Monitorar toxicidade por cianeto via balano cido-base
e concentrao oxignio venoso. Toxicidade por tiocianato pode ocorrer em
paciente com insuficncia renal ou em infuso prolongada.
13.5 Diurticos
Diurticos aumentam a excreo de gua e eletrlitos, por isso sendo empre-
gados em doenas edematosas ou com congesto circulatria de origens renal,
heptica ou cardaca. Alguns deles tm eficcia definida em hipertenso arte-
rial. Espironolactona, antagonista de aldosterona, est indicada em situaes
em que h hiperaldosteronismo, como a ascite da cirrose, por exemplo, e em
insuficincia cardaca. Os osmticos servem para tratamento de edema cerebral
e presso intra-ocular elevada. Diurticos de ala fazem parte do tratamento
conservador de insuficincia renal crnica. Diurticos poupadores de potssio
exercem efeito corretivo de hipopotassemia em uso crnico de diurticos expo-
liadores desse on.
Espironolactona, antagonista de aldosterona e diurtico poupador de pots-
sio, agente natriurtico pouco potente. Pode ser associado a outros diurticos
espoliadores de potssio para corrigir a perda desse on, com a vantagem adi-
cional de incrementar o efeito diurtico pela correo do hiperaldosteronismo
secundrio induzido pelo uso crnico desses agentes. Em insuficincia cardaca
de classes III ou IV, determinada por disfuno sistlica, espironolactona em
baixa dose (25 mg/dia) diminuiu em 30% o risco de morte, quando adicionada
a inibidor da ECA e diurtico de ala226. A despeito da evidncia de definido
benefcio, ela pouco usada, tanto ambulatorialmente como em hospital, em
comparao a inibidor da ECA e betabloqueador227. Em insuficincia carda-
ca congestiva, hipomagnesemia induzida por aldosteronismo secundrio pode
levar a arritmias. Em comparao a placebo, espironolactona elevou a concen-
trao de magnsio e diminuiu ferqncia cardaca e risco de extra-sstoles
ventriculares e fibrilao/flutter atriais228. Na hipertenso arterial, diurticos
poupadores de potssio podem ser associados a tiazdicos, objetivando efeito
corretivo de hipopotassemia, o que tem importncia sobretudo em pacientes
com prvias alteraes eletrocardiogrficas. Em hipertenso refratria a trata-
mento, a administrao de 25 mg/dia de espironolactona determinou queda
significativa da presso arterial199. Em edema e ascite associados cirrose he-
ptica, espironolactona considerada diurtico de escolha, por corrigir hiperal-
631
dosteronismo secundrio, causa importante de reteno de gua e sdio nessa

condio. Administrao peridica de espironolactona pode evitar ou diminuir
a necessidade de paracentese. Tanto diurtico como paracentese de grande
volume melhoram significativamente a funo respiratria em pacientes com
ascite tensa, mas o diurtico parece ser superior na melhora da oxigenao229 A
necessidade de diurtico imediatamente aps paracentese total com infuso de
albumina em pacientes cirrticos sem azotemia foi avaliada em ensaio clnico,230
mostrando taxa de recorrncia de ascite de 93% no grupo placebo e de 18% no
grupo espironolactona (P<0,0001), sem diferena de incidncia de disfuno
circulatria. Ensaio clnico, duplo-cego, em paralelo e controlado por placebo,231
avaliou a adio de espironolactona a inibidores da ECA e antagonistas do re-
ceptor de angiotensina II sobre proteinria e funo renal em nefropatia diab-
tica. No grupo da espironolactona, albuminria, presso arterial e funo renal
diminuram. Em insuficincia renal crnica, espironolactona, em comparao
a inibidores da ECA e antagonistas do receptor de angiotensina II isolados, di-
minuiu a proteinria (P<0,0001) e a funo renal (aps um ms de tratamento).
Ao fim de um ano, a progresso de decrscimo de funo renal foi menor que a
dos controles (P<0,01). Hiperpotassemia foi significativamente maior no grupo
da espironolactona (P<0,001)232.
Furosemida diurtico de ala com importante efeito diurtico, indepen-
dente da filtrao glomerular. Na insuficincia cardaca congestiva, a adminis-
trao de diurticos de ala se justifica quando a congesto grave ou h dfi-
cit de funo renal, uma vez que seu efeito intenso e propicia redistribuio
de fluxo renal, inclusive melhorando a filtrao glomerular. No entanto, pode
agudamente provocar aumento da resistncia vascular sistmica, resultando em
deletrio aumento da ps-carga ventricular esquerda99. Isso refora a necessi-
dade de iniciar a terapia vasodilatadora, qual se acrescenta um diurtico de
ala em pacientes com edema agudo de pulmo e hipervolemia. O tratamento
recomendado para pacientes em classes III e IV inclui inibidor da ECA e diur-
tico de ala, com ou sem digoxina. Reviso Cochrane233 de oito ensaios mostrou
que a infuso intravenosa determinou maior dbito urinrio e melhor perfil
de efeitos adversos, em comparao administrao em bolus. Metanlise234 de
nove ensaios clnicos randomizados mostrou que furosemida no se associou a
nenhum benefcio em preveno e tratamento de insuficincia renal aguda, mas
altas doses aumentaram o risco de ototoxicidade (surdez e zumbidos).
Hidroclorotiazida, prottipo dos diurticos tiazdicos, indicada, em bai-
xas doses orais, em insuficincia cardaca crnica estvel, tendo a vantagem de
efeito diurtico moderado e possibilidade de uma administrao diria. Reviso
sistemtica Cochrane235 mostrou que o uso de diurtico reduz o risco de morte
e a progresso da doena e melhora a capacidade ao exerccio (ver item 13.1,
pgina 583). Na hipertenso arterial sistmica, exerce ao anti-hipertensiva
mediante diminuio da volemia, reduzindo eventos cardiovasculares. Em hi-
pertensos idosos, tiazdico em baixa dose mostra-se superior a placebo e ate-
nolol na preveno de eventos coronarianos e cerebrovasculares. Calculou-se
ser necessrio tratar 40 a 50 pacientes idosos com baixa dose de tiazdico por
cinco anos para prevenir um evento cardiovascular maior e ser preciso tratar 71
pacientes por cinco anos para prevenir uma morte236. No estudo TOMHS237, os
diurticos tiazdicos tiveram efeitos semelhantes a antagonistas do clcio, be-
tabloqueadores, inibidores da ECA e bloqueadores alfa sobre presso arterial,
lipdios sricos, efeitos adversos em geral, sendo superiores sobre regresso e
incidncia de hipertrofia ventricular e sobre melhoria na qualidade de vida. Em
hipertenso no-complicada,238 hidroclorotiazida pode ser usada isoladamente
ou em combinao com anti-hipertensivos de outras classes, com a finalidade
de corrigir pseudotolerncia (ver item 13.4, pgina 623). Hipercalciria pode
632
ser tratada com diurticos tiazdicos que reduzem a concentrao urinria de

clcio. Segundo reviso239, dois de cinco ensaios clnicos demonstraram a efi-
ccia de hidroclorotiazida (50 mg, duas vezes ao dia). Indapamida foi igual
hidroclorotiazida na reduo de hipercalciria e recorrncia de clculos. Hidro-
clorotiazida e outros tiazdicos reduzem a poliria de pacientes com diabetes
inspido. So menos eficazes que vasopressina no tratamento de diabetes ins-
pido pituitrio, mas so teis em pacientes que apresentem reaes adversas ou
alrgicas a vasopressina.
Manitol diurtico osmtico, com indicaes bem especficas. Na hiperten-
so intracraniana aps trauma cerebral, considerado diurtico de escolha, mas
existem dvidas sobre o regime ideal de administrao e sobre a eficcia em
comparao a outros agentes que diminuem a presso intracraniana. Reviso
Cochrane de quatro estudos240 comparou manitol a pentobarbital e soluo sali-
na hipertnica no tratamento de traumatismo cerebral. Em termos de mortali-
dade, manitol foi mais benfico que pentobarbital, mas teve efeito desvantajoso
em comparao a soluo salina hipertnica.
espironolactona
(ver pgina 588)
furosemida
(ver pgina 590)
hidroclorotiazida
(ver pgina 592)
manitol

Apresentao
Soluo injetvel 20%.
Indicaes 1, 2, 5
Teste de funo renal.
Reduo emergencial da presso intra-ocular ou em pr-cirurgia de glauco-
ma de ngulo estreito.
Edema agudo de pulmo.
Sangramento intracraniano ativo (exceto durante craniotomia).
Insuficincia cardaca congestiva grave.
Edema metablico com fragilidade capilar anormal.
Desidratao.
Hipersensibilidade ao manitol.
Precaues 1, 2, 4, 5,
Monitorar o balano de fluidos e eletrlitos, alm da funo renal antes e
durante a farmacoterapia.
Cautela em idosos.
633
O extravasamento do frmaco pode gerar inflamao e tromboflebite.

Adultos
Teste de funo renal
12,5 g (200 mg/kg) infundidos em 3 a 5 minutos de forma a produzir fluxo
de 30 a 50 mL de urina por hora em 2 a 3 horas.
Hipertenso intracraniana (edema cerebral)
1,5-2 g/kg/dose, por infuso intravenosa rpida.
Aumento da presso intraocular
1, 5-2 g/kg, por infuso intravenosa, durante 30 a 60 minutos, at 500 mL.
Crianas
Teste de funo renal
200 mg/kg infundidos em 3 a 5 minutos de forma a produzir fluxo de
urina de 1 mL/kg, por hora em 1 a 3 horas.
Hipertenso intracraniana (edema cerebral)
1 g/kg, por infuso intravenosa rpida.
Aumento da presso intraocular
0,5-1 g/kg, por infuso intravenosa, durante 30 a 60 minutos.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4- 6
Incio da ao: 15 minutos aps o incio da infuso.
Pico de concentrao: 0,25 a 2 horas.
Durao de efeito: 3-6 horas.
Excreo renal: 80% a 83%, em forma inalterada.
Meia-vida de eliminao: 1,1 a 1,6 horas.
A dilise remove aproximadamente 14% do manitol circulante.
Hipervolemia, congesto circulatria, hipertenso.
Febre ou calafrios.
Reao alrgica.
Tromboflebite e necrose ao extravasamento.
Sede intensa.
Viso borrada.
Sintomas digestivos.
Sotalol, droperidol: aumento do risco de cardiotoxicidade (prolongamento
do intervalo QT) do sotalol em decorrncia da hipocalemia e hipomagnese-
mia causada pelo diurtico.
Ltio: aumento da toxicidade.
Alertar para o possvel surgimento de nusea, vmitos, diarria, fraqueza,
cefalia, sncope ou alteraes visuais.
Aspectos farmacuticos1, 4-6
A soluo de manitol quimicamente estvel sob temperatura ambiente
(25 C). Em baixas temperaturas pode sofrer cristalizao. Os cristais po-
dem ser redissolvidos por aquecimento at 70 a 80 C em banho-maria. A
soluo no deve ser utilizada se ainda existir algum cristal.
A soluo deve ser protegida contra congelamento.
A soluo de manitol a 20% tem osmolaridade de 1100 mOsm/L, aproxima-
damente.
13.6 Medicamentos usados no choque cardiovascular

Choque sndrome clnica aguda decorrente de hipoperfuso tecidual sis-
tmica e pode resultar em disfuno orgnica mltipla, propiciando risco de
vida imediato. Tratamento de choque objetiva preveno de morte e seqelas
634
(desfechos primordiais). O tratamento definitivo do choque pressupe correo

de sua etiologia. O tratamento funcional deve ser institudo diante de alguma
possibilidade de recuperao definitiva. Medidas teraputicas funcionais para
choque consistem em administrao de solues parenterais e frmacos. Esses
atuam em vascularizao (frmacos vasoativos), corao (frmacos inotrpicos)
ou ambos. Esto indicados quando no h resposta adequada reanimao h-
drica. Estudos comprobatrios de sua eficcia sobre desfechos primordiais so
escassos. A maioria das investigaes enfoca o efeito de tratamentos sobre des-
fechos substitutos, tais como parmetros hemodinmicos. Estudos orientados
para a aferio de desfechos clnicos relevantes no esto confirmando relao
linear entre esses e desfechos hemodinmicos241. Monitorizao hemodinmica
no aumenta sobrevida242. Ensaio243 que comparou intervenes orientadas por
parmetros hemodinmicos (dbito cardaco) e metablicos (aumento de sa-
turao do sangue venoso) mostrou diferenas, em relao ao controle, quanto
a esses parmetros, mas no sobre mortalidade (prxima de 50% em todos).
Tambm no se detectou qualquer diferena em outros desfechos clnicos.
No h firme evidncia de benefcio sobre mortalidade com uso de frmacos.
Vrios novos medicamentos esto em diferentes fases de investigao244.
Em relao a aminas simpaticomimticas, faltam ensaios clnicos de nvel I
para decidir qual o vasopressor de eleio na hipotenso refratria reposio
hdrica. Reviso Cochrane245 de oito estudos com pobre qualidade metodolgica
foi insuficiente para concluir sobre a superioridade de um vasopressor sobre os
demais no tratamento do choque.
Dobutamina catecolamina sinttica com efeitos mais proeminentes sobre
receptores beta-1. Tem mais efeito inotrpico positivo que cronotrpico. Seu
uso objetiva aumentar contratilidade cardaca com mnimos efeitos sobre re-
sistncia vascular perifrica, especialmente em pacientes com choque cardiog-
nico ou insuficincia cardaca grave. Estudos adequadamente desenhados para
investigar efeito de otimizao de parmetros hemodinmicos e metablicos
sobre a incidncia de desfechos relevantes produziram resultados desaponta-
dores. Em ensaio clnico,246 a mortalidade foi maior no grupo randomizado
para a tentativa de otimizar os parmetros hemodinmicos com altas doses
de dobutamina do que no grupo controle, motivando interrupo do estudo.
Levosimendano foi comparado a dobutamina com relao funo diastlica
avaliada por eletrocardiografia, demonstrando algumas alteraes em parme-
tros eletrocardiogrficos, o que no foi visto com dobutamina247. Outro ensaio
clnico248 avaliou morte cardiovascular em pacientes infartados e submetidos
angioplastia coronariana primria que desenvolveram choque cardiognico. Os
pacientes foram alocados para receber levosimendano ou dobutamina por 24
horas, sendo seguidos por 12 meses. No houve diferenas significativas entre
os frmacos em relao melhora de sobrevida em 12 meses (P = 0,24).
Dopamina amina precursora de norepinefrina. Seus efeitos so dose-
dependentes. Em baixas doses aumenta perfuso renal e diurese por estmulo
de receptores dopaminrgicos renais. Em doses maiores predomina efeito beta-
adrenrgico, com aumento de freqncia e volume sistlico e pouca alterao na
resistncia vascular sistmica. Efeitos alfa progridem na medida em que a dose
aumenta, elevando presses arterial, venosa e de enchimento e fluxos mesen-
tricos renais. Dopamina aumenta dbito urinrio, presumivelmente por agir
em receptores dopaminrgicos, e no reduz fluxo esplncnico, mesmo em altas
doses. Em crianas, seus benefcios no foram demonstrados. Em adultos, a in-
fuso intravenosa pode associar-se a aumento de mortalidade. Nos dias atuais,
tem sido menos usada em choque249.
Epinefrina potente agonista alfa e beta-1 e moderado beta-2. Em doses
baixas predominam efeitos beta, aumentando freqncia cardaca, volume sis-
635
tlico e conseqentemente dbito cardaco e diminuindo resistncia vascular

perifrica. Com aumento de dose, h preponderncia de efeitos alfa: vasocons-
trio perifrica e aumento do retorno venoso por venoconstrio. Infuses de
epinefrina so mais freqentemente usadas em pacientes peditricos, pois seus
efeitos adversos potenciais em pacientes com doena arterial coronariana limi-
tam uso em adultos.
cloridrato de dobutamina

Apresentao
Indicaes 2
Choques de outras naturezas refratrios reposio hdrica.
Hipersensibilidade a dobutamina ou sulfitos.
Estenose subartica hipertrfica idioptica.
Precaues 4, 5, 6
Cuidado em pacientes com arritmia, infarto do miocrdio, doena corona-
riana grave.
Em idosos, iniciar com as menores doses.
Recomenda-se reverter a hipovolemia antes de iniciar a dobutamina.
No adicionar bicarbonato de sdio ou qualquer outra soluo alcalina so-
luo de dobutamina.
Lactao.
Adultos
2 a 10 microgramas/kg/minutos, em infuso intravenosa.
Diluir 250 mg em 230 mL de soluo glicosada a 5% (concentrao de
1 mg/mL).
Velocidade inicial da infuso: 0,5 a 1 microgramas/kg/minuto, ajustando
conforme a resposta do paciente.
Adolescentes
12 a 18 anos: iniciar com 5 microgramas/kg/minutos, ajustar a 2 a 5 microgra-
mas/kg/minutos de acordo com a resposta, at o mximo 40 microgramas/kg/
minutos.
Crianas
Neonatos: iniciar com 5 microgramas/kg/minutos, ajustar a 2 a 5 microgra-
mas/kg/minutos de acordo com a resposta, at o mximo de 20 microgra-
mas/kg/minutos.
Crianas de 1 ms a 12 anos: iniciar com 5 microgramas/kg/minutos, ajustar
a 2 a 5 microgramas/kg/minutos de acordo com a resposta, at o mximo 40
microgramas/kg/minutos.
Durao da ao: 10 minutos aps uma nica dose e at 1 semana aps dose
mltipla.
Meia-vida: 2 minutos.
636
Excreo: renal.
Taquiarritmias, ansiedade, tremores, dor anginosa (1 a 3%), hipertenso, pal-
pitao (1 a 3%), extra-sistolia (5%).
Reao no local da injeo, flebite.
Hipocalemia.
Nusea (1 a 3%), vmito.
Dor de cabea (1 a 3%), parestesia, cibras nas pernas.
Dispnia (1 a 3%).
Febre (1 a 3%).
Aumento de efeito de dobutamina: anestsicos gerais, betabloqueadores no-
seletivos, bretlio, cocana, inibidores da MAO, antidepressivos tricclicos,
antiadrenrgicos, entacapona.
Antes da diluio, armazenar temperatura ambiente (15 a 30 C).
Aps sua preparao, a soluo para infuso intravenosa se mantm estvel
por 24 horas temperatura ambiente e 48 horas sob refrigerao.
A soluo altamente concentrada (500 mg/50 mL) se mantm estvel por 24
horas quando protegida da luz.
No congelar, pois pode cristalizar.
A soluo pode exibir colorao rosa, que fica mais forte com o passar do tem-
po, devido oxidao. Porm no significa perda de atividade at 24 horas.
Recomenda-se no misturar na mesma soluo contendo outros medica-
mentos.
Incompatibilidade com: heparina, cefazolina, penicilina, bicarbonato de s-
dio.
Compatvel com dopamina, epinefrina, isoprenalina, lidocana.
ATENO: dobutamina apresenta um nmero elevado de incompatibilida-

des, por isso no se recomenda a mistura na mesma soluo com outros
medicamentos.
cloridrato de dopamina

Apresentao
Indicaes 1, 2, 5
Choques de outras naturezas refratrios reposio hdrica.
Taquiarritmias.
Fibrilao ventricular.
Doena cardaca isqumica.
Feocromocitoma.
Hipersensibilidade a dopamina ou sulfitos.
Precaues 1, 2, 4, 5, 250
Deve-se corrigir hipovolemia, hipxia e acidose metablica antes de iniciar a
terapia com dopamina.
637
Administrar baixas doses em casos de choque decorrentes de infarto do

miocrdio ou histria de doena vascular perifrica (aumento do risco de
isquemia de extremidades).
Cautela em pacientes com arritmias ou doena vascular oclusiva ou uso re-
cente de inibidores da monoamina oxidase.
Evitar extravasamento pelo risco de necrose tecidual.
A suspenso da infuso requer reduo gradual da dose (enquanto se expan-
de o volume plasmtico com fluidos intravenosos), pois a cessao abrupta
pode causar hipotenso grave.
O frmaco tem sido estudado em um nmero limitado de pacientes peditri-
cos, porm no foram relatados problemas especficos nesta populao que
limite seu uso.
Adultos
2 a 5 microgramas/kg/minuto, por infuso intravenosa contnua, inicialmen-
te.
Diluir 250 mg em 230 mL de soluo glicosada a 5% (concentrao de 1 mg/
mL). Aumentar gradualmente para 5 microgramas/kg/minuto, a intervalos
de 10 a 30 minutos, at que a resposta tima seja obtida.
A dose pode chegar a 20 a 30 microgramas/kg/minuto. Dose mxima: 50
microgramas/kg/minuto.
Observao: Efeitos hemodinmicos so dose-dependentes.
Menos de 2 microgramas/kg/minuto, por infuso intravenosa contnua, au-
menta perfuso renal e diurese.
De 2 a 5 microgramas/kg/minuto, por infuso intravenosa contnua, aumen-
ta freqncia e volume sistlico, com pouca alterao na resistncia vascular
perifrica.
De 5 a 10 microgramas/kg/minuto, por infuso intravenosa contnua, aumenta
presses arterial, venosa e de enchimento e fluxos mesentricos renais.
Menos de 20 microgramas/kg/minuto, por infuso intravenosa contnua,
com vasoconstrio e reduo da perfuso tecidual.
Crianas
1 a 20 microgramas/kg/minuto, por infuso intravenosa. Dose mxima:
30 microgramas/kg/minuto.
Neonatos
1 a 5 microgramas/kg/minuto, por infuso intravenosa, inicialmente.
Aumentar a dose at 20 microgramas/kg/minuto, at obter a resposta deseja-
da.
Durao de efeito: menos de 10 minutos (aps dose nica).
Metabolismo: heptico, renal e srico.
Angina, bradicardia reflexa, hipertenso ou hipotenso, palpitaes, arrit-
mias ventriculares (especialmente em altas doses).
Cefalia, nusea e vmito, dispnia.
Aumento de efeito de dopamina: bloqueadores adrenrgicos alfa e beta, co-
cana, inibidores da MAO, antidepressivos tricclicos, antiadrenrgicos, anes-
tsicos gerais.
638
Ergotamina: o uso associado tem apresentado risco de vasoconstrio perif-

rica e gangrena em mos e ps, sendo contra-indicado.
Pode haver reduo de efeito de dopamina por: clorpromazina, haloperidol,
fenitona.
A soluo sensvel luz e deve ser armazenada com proteo especfica e
sem contato com ar. Colorao da soluo para amarelo a marrom indica-
o de decomposio, e a mesma no deve ser utilizada.
O armazenamento deve ser feito em temperaturas entre 15 e 30 C.
Incompatibilidade com: bicarbonato de sdio, furosemida, tiopental sdico,
sais de ferro, insulina, ampicilina, anfotericina B, cefepima, indometacina,
aciclovir, gentamicina, cefalotina sdica, oxacilina sdica, benzilpenicilina
potssica e metronidazol.
Compatibilidade com: epinefrina, isoprenalina, lidocana, aminofilina, clo-
ranfenicol, dobutamina, enalapril, flumazenil, heparina, hidrocortisona,
meropenm, metilprednisolona, nitroglicerina, oxacilina, propafenona, ra-
nitidina, verapamil.
A diluio deve ser feita imediatamente antes da administrao, sendo est-
vel por at 24 horas aps a diluio.
ATENO: dopamina apresenta nmero elevado de interaes medicamen-

tosas. Durante a terapia, monitorar presso arterial, freqncia cardaca, ba-
lano hdrico, cor e temperatura de extremidades, dbito urinrio (regimes
de doses superiores a 20 microgramas/kg/min) e fazer eletrocardiograma.

epinefrina
(ver pgina 160)
13.7 Hipolipemiante
Dislipidemias (alteraes nos lipdios sricos) constituem fator de risco para
aterosclerose e, conseqentemente, doena coronariana. Dentre as medidas de
preveno primria e secundria de cardiopatia isqumica encontra-se o uso
de estatinas, agentes hipolipemiantes. Na seleo de um representante deve-se
levar em conta seu benefcio em desfechos primordiais (infarto de miocrdio,
angina instvel, morte sbita e necessidade de revascularizao miocrdica), em
pacientes com riscos alto e moderado. Aos de baixo risco, apenas medidas no-
medicamentosas devem ser inicialmente preconizadas. Estatinas tambm de-
monstraram benefcio na preveno primria de hipertensos sem dislipidemias,
mas com fatores de risco cardiovascular, e na preveno de eventos maiores vas-
culares em pacientes com diabetes melito tipo 2, mesmo com nveis mais baixos
de LDL-colesterol. Espera-se que controle mais agressivo dos nveis lipdicos
associe-se acentuao da preveno de eventos clnicos cardiovasculares251.
Sinvastatina estatina inibidora da hidroximetilglutaril-coenzima A
(HMG-CoA), enzima que regula a velocidade de sntese do colesterol, reduzin-
do seus nveis em maior proporo que os demais hipocolesterolemiantes. Pos-
sivelmente tenha outros mecanismos alm do hipocolesterolemiante, tais como
diminuio da inflamao vascular, melhora da funo endotelial, reduo da
adesividade plaquetria e da formao de trombos252.
Em preveno primria de doena cardiovascular, metanlise evidenciou
que estatinas reduzem o risco de eventos coronarianos maiores, mortalidade
cardiovascular e mortalidade total em 34%, 32% e 13%, respectivamente, sem
639
impacto na mortalidade no-cardiovascular253. O NNT mdio de 50 por ano,

variando em funo da magnitude do risco basal do indivduo. Os demais fr-
macos hipolipemiantes so hoje considerados adjuvantes em casos resistentes
reduo do colesterol somente com estatinas, mas no h ensaios clnicos de
associaes dirigidos avaliao do efeito de associaes em desfechos primor-
diais (ver item 13.3, pgina 604). Outra metanlise254 de seis estudos de preven-
o primria avaliou a eficcia de estatinas em pacientes com diabetes de tipo
2, mostrando reduzido risco cardiovascular determinado pelo tratamento com
estatinas e fibratos. Um evento cardiovascular foi prevenido ao tratar 34 a 35
pacientes. Estudo255 de preveno primria de eventos cardiovasculares maio-
res, realizado em pacientes com doena arterial perifrica, mostrou que 40 mg
dirios de sinvastatina reduziram em 22% aqueles eventos em comparao a
placebo (P < 0,0001). O benefcio absoluto correspondeu a 63 daqueles eventos
em cada 2.000 pacientes tratados. Em todos os participantes, houve reduo
relativa de 16% em eventos vasculares perifricos, independentemente de nveis
de basais de LDL-colesterol e de outros fatores. A reduo em procedimentos de
revascularizao no-coronria foi de 20% em relao ao placebo (P = 0,002).
Conseqentemente, sinvastatina deve ser considerada rotineiramente em todos
os pacientes com doena arterial perifrica.
Em preveno secundria, testou-se sinvastatina versus placebo em 4.444 pa-
cientes com infarto do miocrdio ou angina prvios e nveis de colesterol total
de 260 mg/dl, em mdia. Mortalidade em grupos tratado e placebo aps seis
anos foi de 8% e 12%, respectivamente (P = 0,0003). Tambm houve diminuio
de 42% no risco de mortalidade cardiovascular. O benefcio absoluto de sinvas-
tatina, aps seis anos de utilizao, correspondeu a 4 vidas salvas, sete infartos
prevenidos e 6 cirurgias de revascularizao evitadas em cada 100 pacientes
tratados151. Outro ensaio clnico256, com seguimento mdio de 5 anos, incluiu
20.000 pacientes com risco aumentado para a ocorrncia de eventos cardiovas-
culares (prvia doena vascular ou diabetes melito, colesterol total superior a
135 mg/dl). Houve reduo de 18% na mortalidade por eventos coronarianos e
de 12,9% na mortalidade por qualquer causa. Outros eventos primordiais foram
reduzidos em aproximadamente 24%. O efeito foi independente dos nveis ba-
sais de colesterol. Pelo risco basal aumentado dos pacientes do estudo, o NNT
foi de somente 10 a 14 pacientes tratados por cinco anos para prevenir a ocor-
rncia de um evento vascular maior.
Metanlise de oito estudos que avaliaram o uso de estatinas para preveno
de eventos cardiovasculares em pacientes com diabetes de tipo 2 mostrou be-
nefcio mais acentuado do que em preveno primria (NNT para benefcio de
13 a 14)257. Nova metanlise258 de 12 estudos comparou a eficcia de tratamento
com hipolipemiantes em pacientes com e sem diabetes melito, em preveno
primria e secundria. Os nveis de lipdios foram reduzidos similarmente em
diabticos e no-diabticos. Em preveno primria, a reduo de risco de
eventos cardiovasculares maiores foi 21% (P < 0,0001) em diabticos e 23% (P =
0,0003) em no-diabticos. Em preveno secundria, o benefcio absoluto foi
trs vezes maior. Os pacientes diabticos se beneficiaram mais, tanto em pre-
veno primria quanto em secundria.
Em ensaio clnico,259 pacientes com doena coronria ou diabetes foram
alocados para receber 40 mg dirios de sinvastatina ou placebo. Sinvastatina
reduziu as taxas de infarto do miocrdio, acidente vascular cerebral e necessi-
dade de revascularizao em um quarto dos pacientes de alto risco, indepen-
dentemente das concentraes iniciais de colesterol. Em outro ensaio clnico,154
3280 adultos com doena cerebrovascular foram alocados para 40 mg dirios
de sinvastatina ou placebo. O tratamento reduziu em 25% um primeiro epi-
sdio de acidente vascular enceflico (P <0,0001), refletindo definida reduo
640
em eventos isqumicos presumveis (28%; P <0,0001). No houve diferena em

relao a eventos hemorrgicos. A terapia com sinvastatina traz benefcio para
pessoas com doena cerebrovascular prvia, mesmo que no tenham doena
coronariana manifesta.
sinvastatina
(ver pgina 621)
641
14 Medicamentos que
atuam sobre o Sangue
14 MEDICAMENTOS QUE ATUAM SOBRE O SANGUE. . . . . . . . . . 645
14.1 Antianmicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 645
cido flico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 646
eritropoietina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 646
cloridrato de hidroxocobalamina . . . . . . . . . . . . . . . . . 648
sulfato ferroso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 648
14.2 Anticoagulantes e antagonistas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 649
cloridrato de protamina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 650
fitomenadiona. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 652
heparina sdica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 654
varfarina sdica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 654
14.3 Antiagregante plaquetrio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 657
14.4 Fatores de coagulao e relacionados. . . . . . . . . . . . . . 658
fator II de coagulao. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 659
fator VIIa de coagulao. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 659
fator VIII de coagulao. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 660
fator VIII de coagulao (von Willebrand). . . . . . . . . . . 662
fator IX de coagulao. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 663
14.5 Fraes do plasma para fins especficos. . . . . . . . . . . . . 665
albumina humana. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 665
14.6 Expansor volmico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 666
poligelina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 666
14.7 Trombolticos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 668
estreptoquinase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 668
Medicamentos que atuam sobre o Sangue
14 MEDICAMENTOS QUE ATUAM SOBRE O SANGUE
Lenita Wannmacher
14.1 Antianmicos
cido flico essencial para hematopoese eficaz. Sua principal indicao
consiste no tratamento da anemia megaloblstica secundria deficincia de
cido flico, que tambm pode ocasionar distrbios psiquitricos, embora nes-
tas situaes deva-se descartar a deficincia concomitante de cianocobalanina.
Em estados de hematopoese aumentada (como em anemias hemolticas) reco-
menda-se sua suplementao, bem como em vrias sndromes de m-absoro
(sprue tropical, enterite regional, doena celaca) e em pacientes em nutrio
parenteral total. Em ensaio clnico randomizado260, houve benefcio da suple-
mentao de metilfolato em pacientes psicticos e deprimidos graves com bai-
xos nveis dessa vitamina. Os resultados foram corroborados por metanlise que
avaliou cido flico em depresso261. Reviso Cochrane262 avaliou seu uso, com
e sem vitamina B12, em pacientes idosos com problemas cognitivos e demncia,
sem conseguir evidenciar benefcio. Outra reviso Cochrane263 evidenciou pro-
teo de efeitos adversos induzidos por metotrexato, sem determinar se cido
flico era diferente de cido folnico. No perodo de periconcepo, suplemen-
tao com cido flico associa-se a significativa reduo de defeitos do tubo
neural (espinha bfida, meningocele e anencefalia)264. Essa suplementao deve
iniciar-se um ms antes da concepo e estender-se at o final do terceiro ms
de gravidez265.
Eritropoietina recombinante humana tem sua principal indicao no tra-
tamento da anemia em pacientes com insuficincia renal crnica em dilise,
corrigindo a anemia e melhorando a qualidade de vida. Reviso Cochrane266
de 15 estudos avaliou seu efeito em pacientes pr-dialticos, mostrando me-
lhora em valores de hemoglobina e hematcrito e diminuio na necessidade
de transfuses sangneas. No interferiu na progresso da doena renal, nem
mostrou significativo aumento de efeitos adversos. Outra reviso267 definiu no
haver significativa diferena entre administrao subcutnea uma versus trs
vezes na semana. A escolha deve levar em conta custo, preferncia do paciente
e adeso. Eritropoietina tambm tem sido preconizada para prevenir ou tratar
anemia em recm-nascidos de baixo peso ou prematuros. Revises Cochrane268,
269
mostraram limitado valor clnico com administrao precoce (antes de oito
dias do nascimento) e tardia (entre oito e 28 dias do nascimento), quer pelo
benefcio quer pelo risco associado.
Hidroxocobalamina serve para correo da deficincia de vitamina B12 que
se manifesta como anemia megaloblstica, algumas vezes acompanhada de alte-
raes neurolgicas. A forma mais freqente a anemia perniciosa, decorrente
da carncia do fator intrnseco no estmago, o que, em conseqncia, determina
a falta de absoro da vitamina. Reposio com vitamina B12 ou cido flico
diminui os nveis plasmticos de homocistena, o que pode reduzir o risco de
cardiopatia isqumica e acidentes vasculares cerebrais270. O uso de produtos
base de vitamina B12 para sndromes demenciais e alvio de dores neuropticas,
articulares e outras no se fundamenta em evidncias.
Sulfato ferroso pode ser usado profiltica ou terapeuticamente em situa-
es de deficincia. No primeiro caso, dado quando h aumento da demanda,
como em gravidez, lactao, fases de crescimento rpido, recm-nascidos com
baixo peso e lactentes alimentados com frmulas. O uso teraputico se restringe
correo das anemias ferroprivas, conseqentes a sangramentos agudos ou
crnicos ou em razo de m-absoro ou, menos freqentemente, por dficit
diettico. O sal ferroso apresenta melhor absoro oral em relao ao frrico.
645
Ensaio clnico controlado por placebo demonstrou o benefcio do ferro sobre

os valores de hemoglobina de lactentes a termo271. Reviso Cochrane272 avaliou
o uso oral de sulfato ferroso em anemia da gravidez, mostrando que corrigiu a
anemia, mas com tendncia a maiores efeitos gastrintestinais. Na anemia ps-
parto, a suplementao oral de ferro mostrou insuficiente benefcio. A investi-
gao focou desfechos substitutos e no os que tm relevncia clnica273. Outra
reviso Cochrane274 avaliou a suplementao rotineira de ferro oral, com e sem
cido flico, durante a gravidez, no havendo suficiente evidncia que recomen-
de tal estratgia.
cido flico
(ver pgina 497)
eritropoietina

Apresentao
Soluo injetvel 2.000 UI e 4.000 UI.
Sinonmia5
Epoetina beta (eritropoietina recombinante humana).
Indicaes 5
Anemia associada deficincia de eritropoietina na insuficincia renal cr-
nica.
Preveno de anemia em recm-nascidos prematuros ou de baixo peso (eri-
tropoietina sem preservantes).
Anemia em pacientes que recebem quimioterapia antineoplsica ou induzi-
da por zidovudina em pacientes HIV positivos.
Contra-indicaes 5
Pacientes que no podem receber tromboprofilaxia.
Hipersensibilidade eritropoietina ou a algum componente do produto.
Preparaes com lcool benzlico em recm-nascidos.
Hipertenso no controlada, angina instvel, infarto do miocrdio ou aci-
dente vascular cerebral recentes (1 ms).
Precaues 2, 5
Pacientes com insuficincia renal crnica (ver apndice D).
Monitorizar cuidadosamente presso arterial, contagens de reticulcitos e
plaquetas, hemoglobina e eletrlitos.
Detectar outras formas de anemia que precisam ser tratadas especificamente
(com ferro, vitamina B12, cido flico).
Cautela em insuficincia heptica.
O risco de trombose aumenta em indivduos tratados para anemia induzida
por quimioterapia antineoplsica ou causada por cirurgia ortopdica.
Importante: administrar a primeira dose de eritropoietina sob superviso
mdica porque foram observadas reaes anafilactides em casos isolados.
Adultos
Correo da anemia na insuficincia renal crnica
4.000 a 8.000 unidades, por via intramuscular (deltide), uma vez por se-
mana, por 4 semanas.
646
40 UI/kg, por via intravenosa, durante 2 minutos, trs vezes por sema-
na, por 4 semanas; aps, aumentar para 80 UI/kg trs vezes por semana.
Aumentos adicionais, se necessrios, devem ser de 20 UI/kg, trs vezes
na semana, sendo a dose mxima semanal de 720 UI/kg/semana. Na fase
de manuteno, a dose inicialmente reduzida metade; posteriormente
pode ser ajustada a intervalos de 1-2 semanas, de acordo com o paciente.
60 UI/kg, por via subcutnea, semanalmente (at 720 UI/kg/semana), por 4
semanas. Aumentos adicionais, se necessrios, devem ser de 60 UI/kg, a in-
tervalo de 4 semanas; na fase de manuteno, a dose inicialmente reduzida
metade; posteriormente pode ser ajustada a intervalos de 1-2 semanas, de
acordo com o paciente. a via preferencial para pacientes que no fazem
hemodilise, de modo a evitar puno de veias perifricas.
Correo da anemia induzida por antineoplsico em pacientes com tumores
slidos
450 UI/kg, por via subcutnea, uma vez na semana, por 4 semanas. Na au-
sncia de resposta satisfatria, a dose deve ser dobrada. Continuar por at
3 semanas aps o trmino da teraputica. Evitar aumento de hemoglobina
alm de 14 g/dL. Se os nveis de hemoglobina aumentarem alm de 2 g/dL
por ms, a dose de eritropoietina deve ser reduzida em 50%. Se os valores
excederem 14 g/dL, a teraputica deve ser interrompida at a obteno de
12 g/dL ou menos, e ento reiniciada com 50% da dose semanal inicial-
mente administrada.
Correo de anemia em presena de tumor maligno dos tecidos hematopoitico
linfide e relacionados
450 UI/kg, por via subcutnea, uma vez na semana, por 4 semanas; aps,
se o valor de hemoglobina tiver aumentado em pelo menos 1 g/dL, con-
tinuar a terapia. Caso contrrio aumenta-se a dose para 900 UI/kg, di-
vididos em 2 a 7 administraes por semana (dose mxima: 900 UI/kg/
semana).
Correo de anemia por zidovudina em pacientes HIV positivos
100 UI/kg 3 vezes por semana por 8 semanas.
Crianas
Correo da anemia na insuficincia renal crnica
4.000 a 8.000 unidades, por via intramuscular (deltide), uma vez por se-
mana, por 4 semanas.
40 UI/kg, por via intravenosa, durante 2 minutos, trs vezes por sema-
na, por 4 semanas; aps, aumentar para 80 UI/kg trs vezes por semana.
Aumentos adicionais, se necessrios, devem ser de 20 UI/kg, trs vezes
na semana, sendo a dose mxima semanal de 720 UI/kg/semana. Na fase
de manuteno, a dose inicialmente reduzida metade; posteriormente
pode ser ajustada a intervalos de 1-2 semanas, de acordo com o paciente.
60 UI/kg, por via subcutnea, semanalmente (at 720 UI/kg/semana), por 4
semanas. Aumentos adicionais, se necessrios, devem ser de 60 UI/kg, a in-
tervalo de 4 semanas; na fase de manuteno, a dose inicialmente reduzida
metade; posteriormente pode ser ajustada a intervalos de 1-2 semanas, de
acordo com o paciente. a via preferencial para pacientes que no fazem
hemodilise, de modo a evitar puno de veias perifricas.
Correo da anemia induzida por antineoplsico em pacientes com tumores
slidos
450 UI/kg, por via subcutnea, uma vez na semana, por 4 semanas. Na au-
sncia de resposta satisfatria, a dose deve ser dobrada. Continuar por at
3 semanas aps o trmino da teraputica. Evitar aumento de hemoglobina
alm de 14 g/dL. Se os nveis de hemoglobina aumentarem alm de 2 g/dL
por ms, a dose de eritropoietina deve ser reduzida em 50%. Se os valores
647
excederem 14 g/dL, a teraputica deve ser interrompida at a obteno de

12 g/dL ou menos, e ento reiniciada com 50% da dose semanal inicial-
mente administrada.
Correo de anemia em presena de tumor maligno dos tecidos hematopoitico
linfide e relacionados
450 UI/kg, por via subcutnea, uma vez na semana, por 4 semanas; aps,
se o valor de hemoglobina tiver aumentado em pelo menos 1 g/dL, con-
tinuar a terapia. Caso contrrio aumenta-se a dose para 900 UI/kg, di-
vididos em 2 a 7 administraes por semana (dose mxima: 900 UI/kg/
semana).
Correo de anemia por zidovudina em pacientes HIV positivos
50 a 400 UI/kg 2 a 3 vezes por semana.
Correo da anemia da prematuridade
250 UI/kg, por via subcutnea, 3 vezes por semana, por 6 semanas. Iniciar
dentro de 3 dias do nascimento.
Tempo para alcanar a mxima concentrao plasmtica por via subcutnea
em pacientes urmicos: 12-28 horas.
Eliminao extracorprea: aps doses de 120 UI/kg em injeo intravenosa
(bolus) a pacientes ambulatoriais em dilise peritoneal, foram recuperados
1,7 a 3% no fluido de dilise aps 24 horas.
Aumento na presso arterial dose-dependente ou agravamento de hiperten-
so.
Crises hipertensivas com sintomas semelhantes a encefalopatia e convulses
tnico-clnicas generalizadas.
Cefalia, diaforese, rash.
Aumento dose-dependente na contagem de plaquetas (trombocitose rara),
regredindo durante o tratamento, eventos tromboemblicos, trombose em
condutos (shunts), especialmente se houver tendncia hipotenso ou com-
plicaes em shunts arteriovenosos.
Inibidores da enzima conversora de angiotensina e antagonistas de receptor
da angiotensina II corrigem o efeito anti-hipertensivo e aumentam o risco de
hipercalemia.
H evidncia de que a administrao de ferro ou L-carnitina melhora a res-
posta eritropoietina, reduzindo assim a dose necessria para produzir eri-
tropoiese.
Ferro em dose baixa, baseada nas concentraes de ferritina sdica, reduz a
dose necessria de eritropoietina em aproximadamente 33%.
Armazenar a 2-8 C. aceitvel a permanncia do preparado em temperatu-
ra ambiente (no maior que 25 C) por at 3 dias.
cloridrato de hidroxocobalamina
(ver pgina 502)
sulfato ferroso
(ver pgina 509)
648
14.2 Anticoagulantes e antagonistas

Para exercer hemostasia e manter fluxo sangneo no sistema vascular, in-
teragem mecanismos opostos de anticoagulao, coagulao, fibrinlise e fi-
brinognese. A hiperatividade desses mecanismos manifesta-se por trombose
arterial ou venosa. Obstruo vascular pode decorrer diretamente da formao
de trombo ou de sua liberao, parcial ou total, com formao de mbolos que
ocluem vasos a jusante. Doenas ocasionadas por trombose e embolia so deno-
minadas tromboemblicas. Dentre elas, encontram-se angina instvel, infarto
do miocrdio, doena cerebrovascular isqumica, embolia pulmonar e vascu-
lopatia perifrica crnica aterosclertica. Embolizao sistmica de trombos
intracavitrios cardacos a conseqncia de maior morbidade da fibrilao
atrial. Trombos formados em prteses valvares cardacas ou ortopdicas podem
causar disfuno da prtese e expressar-se clinicamente por embolia sistmica.
Tambm h preocupao com acidentes tromboemblicos ps-cirrgicos275.
Antitrombticos cido acetilsaliclico em cardiopatia isqumica e heparina
ou anticoagulantes orais em indivduos predispostos a tromboses venosa ou in-
tracardaca exercem preveno primria.Tratamento e preveno secundria
de fenmenos tromboemblicos so feitos predominantemente com frmacos.
Cirurgia e angioplastia so alternativas teraputicas eficazes em certos tipos
de arteriopatias coronariana, cerebral, renal e vascular perifrica. Outras me-
didas no-medicamentosas compresso pneumtica de membros inferiores,
aumento de atividade fsica e abandono do cigarro tm papel importante em
tratamento e preveno secundria de doenas tromboemblicas275.
Heparina sdica, tambm denominada de heparina no-fracionada, pode
ser usada em doses plenas ou em esquema de baixas doses (minidoses). Na
primeira modalidade se destina ao tratamento de doenas tromboemblicas, e
a segunda empregada em profilaxia.
Na preveno de trombose venosa e embolia pulmonar em pacientes sub-
metidos a diversos tipos de procedimentos cirrgicos, heparina em minidoses
tem eficcia comprovada, embora determine aumento na incidncia de sangra-
mento grave. Em cirurgias ortopdicas, diversas metanlises demonstraram que
heparinas de baixo peso molecular superaram heparina em minidoses, reduzin-
do em 25% a mais a incidncia de trombose venosa275 profilaxia em pacientes
submetidos a neurocirurgias foi menos avaliada pelo receio de sangramento
intracraniano. Heparina em minidoses e heparinas de baixo peso molecular
ainda no tm aceitao universal nesse contexto276. Nenhum benefcio clnico
relevante foi observado com uso de heparinas de baixo peso molecular, quan-
do comparadas ao uso de heparina no fracionada, na preveno de eventos
tromboemblicos em pacientes submetidos a cirurgias ginecolgicas de grande
porte, colo-retais, abdominais em geral ou resseco eletiva de tumores275. A
profilaxia da trombose venosa profunda em pacientes clnicos gravemente do-
entes ou com imobilizao prolongada pode ser feita com heparina fracionada
ou no-fracionada.
No tratamento de trombose venosa profunda, ensaio clnico277 comprovou a
similaridade, quanto a eficcia e segurana, entre heparina no-fracionada por
via subcutnea, sem monitoramento e com dose fixa ajustada ao peso, e hepa-
rina de baixo peso molecular. Em tratamento de embolia pulmonar, heparina
no-fracionada tem eficcia comprovada, assim como as heparinas de baixo
peso molecular278. O American-Canadian Thrombosis Study Group279 corrobora
esse resultado, sugerindo que heparina fracionada seja pelo menos to eficaz
quanto heparina convencional no tratamento de embolia pulmonar aguda.
Protamina antdoto de heparina para controlar sangramentos graves. Cada
miligrama antagoniza 100 UI de heparina. Se essa j foi administrada h algum
tempo, tendo sido parcialmente depurada, deve-se diminuir a dose de protami-
649
na, pois seu excesso tambm tem efeito anticoagulante. Em esquema intermi-
tente, a quantidade de heparina estimada pela dose dada e pelo tempo decor-
rido desde a administrao. Quando em infuso contnua, calcula-se a heparina
dada na ltima hora de infuso e administra-se a quantidade correspondente
do antagonista.
Varfarina sdica anticoagulante oral recomendado para dar seqncia a he-
parina no tratamento de trombose venosa profunda e embolia pulmonar. Deve
ser dado junto com heparina porque h um perodo de latncia para seu incio
de efeito. Sangramento a principal causa para fazer reverso de efeito de varfa-
rina, realizada preferencialmente com transfuso de plasma fresco congelado280.
Recomenda-se que varfarina seja dada por seis meses, com INR de 2.0-3,0281.
Varfarina mostra definido benefcio na preveno primria e secundria de AVE
emblico em pacientes com fibrilao atrial282. cido acetilsaliclico mostra-se
menos eficaz, constituindo alternativa para pacientes que no podem utilizar an-
ticoagulantes orais. Metanlise avaliou o impacto clnico de se acrescentar terapia
antiplaquetria (dipiridamol ou cido acetilsaliclico em baixas doses) aos antico-
agulantes orais em 2.199 pacientes com prteses valvares. A associao antitrom-
btica resultou em reduo relativa de 57% de risco de eventos tromboemblicos
e de 49% de risco de mortalidade283. A anticoagulao oral crnica o tratamento
de escolha para a preveno secundria de acidentes vasculares cerebrais presu-
mivelmente de origem cardioemblica. A comparao de eficcia entre varfarina
(INR de 1,4 a 2,8) e cido acetilsaliclico (325 mg/dia) sobre o desfecho combina-
do de acidentes vasculares isqumicos recorrentes ou morte de qualquer causa
no mostrou diferena entre os grupos284.
Fitomenadiona ou vitamina K1, na dose subcutnea de 10 mg, antagoniza
o sangramento menor determinado por anticoagulantes orais, revertendo seu
efeito em 6-12 horas. O inconveniente que os pacientes ficam relativamente re-
fratrios a varfarina por aproximadamente 2 semanas, o que torna problemtica
a reinstalao da anticoagulao. O tratamento imediato de sangramento maior
pode ser obtido com crioprecipitado ou plasma fresco congelado em quantida-
des suficientes para normalizar o INR e conseguir a hemostasia281.
cloridrato de protamina

Apresentao
Indicao 1, 2, 4-6
Antdoto para a superdosagem de heparina, quando existe hemorragia no
controlada pela suspenso da heparina e para neutralizao de heparina ad-
ministrada durante circulao extracorprea em cirurgias cardaca e arterial
ou procedimentos de dilise.
Contra-indicao 4, 5
Hipersensibilidade protamina.
Precaues 1, 2, 5, 6
Protamina possui efeito anticoagulante quando usada em excesso.
O risco de reao alrgica ao frmaco est aumentado em pacientes com tra-
tamento prvio de protamina, alergia a peixe e homens infrteis ou vasecto-
mizados.
A administrao muito rpida pode causar reaes hipotensoras e anafilac-
tides graves.
650
Efeito rebote da heparina (retorno da sua atividade anticoagulante) e sangra-

mentos tm sido relatados em pacientes que realizaram cirurgia cardaca e
receberam doses adequadas de protamina (mecanismo desconhecido).
Protamina reverte parcialmente os efeitos hemorrgicos das heparinas de
baixo peso molecular.
Monitorar tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA) ou outros par-
metros de coagulao sangnea, alm de titulao sangnea de protamina
auxiliam no clculo de dosagem de protamina.
Lactao.
Segurana e eficcia do frmaco no foram estabelecidas em crianas.
Aps injeo intravenosa de heparina
1 mg, infundido por via intravenosa durante 10 minutos, neutraliza 80 a 100
UI de heparina, at 15 minutos aps administrao da mesma.
Transcorridos 15-30 minutos da administrao de heparina, deve-se reduzir
a dose de protamina metade uma vez que a heparina j foi parcialmente
depurada.
Transcorridas 2 horas ou mais, a dose de protamina deve ser reduzida a
0,25-0,375 mg para cada 100 UI de heparina originalmente administrada.
No exceder 50 mg em perodo de 10 minutos (velocidade de administrao
de 5 mg/minuto).
Aps injeo subcutnea de heparina
Considera-se que 1 mg neutraliza 100 UI de heparina; administrar 25-50 mg,
por injeo intravenosa lenta (no excedendo 5 mg/min), seguidos de admi-
nistrao do restante da dose calculada, durante 8-16 horas, por infuso intra-
venosa.
No exceder 50 mg em um perodo de 10 minutos (velocidade de adminis-
trao de 5 mg/minuto).
Aps infuso contnua de heparina
25-50 mg, por via intravenosa, imediatamente aps a interrupo da infuso
contnua de heparina.
No exceder 50 mg em um perodo de 10 minutos (velocidade de adminis-
trao de 5 mg/minuto).
Incio de ao: 5 minutos (para neutralizao de heparina).
Durao de ao: 2 horas.
Meia-vida: 7,4 min (aps dose intravenosa nica de 0,5 mg/kg durante infu-
so de 10 minutos em voluntrios sadios).
Nusea, vmito, cansao, rubor, hipotenso, bradicardia, dispnia, reaes
alrgicas (incluindo angioedema e anafilaxia).
Hipertenso pulmonar e edema pulmonar no cardiognico.
Sangramento por efeito rebote de heparina ou superdosagem de protamina.
Reforar a importncia de no utilizar em caso de reao alrgica prvia
protamina.
Informar sobre o uso de cefalosporinas ou penicilinas injetveis.
Informar sobre reduo da freqncia cardaca e presso arterial, dispnia,
reaes alrgicas, sangramento e problemas pulmonares.
Deve-se manter sob refrigerao, de 2 a 8 C. estvel por at 2 semanas
temperatura ambiente. No congelar.
651
A soluo injetvel de protamina deve ser usada preferencialmente sem di-

luio adicional; no entanto, se uma diluio adicional for desejada, os di-
luentes podem ser dextrose 5% ou cloreto de sdio a 0,9%. Solues diludas
no devem ser estocadas por no conterem conservantes.
Incompatibilidades: ampicilina, azlocilina, carbenicilina, cefamandol, ce-
fazolina, cefmenoxima, cefonicida, cefoperazona, ceforanida, cefotaxima,
cefotetana, cefoxitina, cefsulodina, ceftazidima, ceftizoxima, ceftriaxona,
cefuroxima, cefalotina, cefapirina, cefradina, diatrizoato de meglumina, dia-
trizoato de sdio, dicloxacilina, ioxaglato de meglumina, ioxaglato de sdio,
meticilina, mezlocilina, latamoxefe, nafcilina, oxacilina, penicilina G e pi-
peracilina. recomendvel que a soluo injetvel de protamina no seja
misturada com outros medicamentos sem o conhecimento prvio de sua
compatibilidade.
fitomenadiona

Sinonmia
Vitamina K3.
Apresentaes
Emulso injetvel a 10 mg/mL (uso intravenoso).
Soluo injetvel a 10 mg/mL (uso intramuscular).
Indicaes 1-5
Antagonismo ao efeito hemorrgico de anticoagulantes orais (antagonistas
de vitamina K).
Profilaxia e tratamento de doena hemorrgica do recm-nascido induzida
por deficincia de vitamina K3.
Contra-indicao 5, 13
Hipersensibilidade a fitomenadiona ou qualquer outro componente da for-
mulao.
Precaues 4, 5
Administrao emprica de vitamina K3 a recm-nascidos para tratamento
de hemorragia no deve substituir avaliao clnica e laboratorial pertinen-
tes. Resposta imediata teraputica com vitamina K3 consiste em encurta-
mento do tempo de protrombina em 2 a 4 horas. Em geral, diagnstico
de doena hemorrgica no recm-nascido. Falha na resposta vitamina K3
sugere condio diferente ou distrbio de coagulao no relacionado vita-
mina K3.
Injees intravenosas devem ser dadas lentamente e somente em situaes
emergenciais.
Determinaes peridicas do tempo de protrombina (TP) so recomendadas
para avaliar a necessidade de terapia adicional com fitomenadiona.
Devido demorada latncia de efeito, a administrao de sangue total fresco
ou plasma pode ser necessria quando o sangramento intenso.
No exceder dose recomendada em crianas, pelo risco de hemlise, hiper-
bilirrubinemia e ictercia com altas doses de fitomenadiona em neonatos,
principalmente prematuros.
Vitamina K3 pode no ser eficaz no tratamento de hipoprotrombinemia he-
reditria ou induzida por disfuno heptica grave.
Reduzir dose em idosos.
Est presente no leite materno, mas compatvel com a lactao.
652
Vitamina K3 deve ser dada a recm-nascidos sadios, com mais de 36 semanas

de gravidez. Doses altas (10-20 mg) raramente causam anemia hemoltica
grave.
Adultos
Antagonista de hemorragia induzida por anticoagulantes orais
Hemorragia grave: 10 mg, por via intravenosa (injeo lenta); pode ser
repetida a cada 12 horas. A dose depende do grau de elevao do INR.
A infuso intravenosa no deve exceder a velocidade de 1 mg/minuto.
Deficincia de vitamina K3 induzida por medicamentos, mal-absoro ou di-
minuio de sntese
10 mg, por vias intramuscular ou intravenosa, em dose nica.
Crianas
Deficincia de vitamina K3 induzida por medicamentos, mal-absoro ou di-
minuio de sntese
Recm-nascidos e crianas: 1-2 mg, por vias intramuscular ou intraveno-
sa, em dose nica.
Profilaxia de doena hemorrgica do recm-nascido
0,5-1 mg, por via intramuscular, em dose nica, at 1 hora aps o nasci-
mento. A dose deve ser reduzida em neonatos de muito baixo peso.
Tratamento de doena hemorrgica do recm-nascido
1-2 mg/dia, por injeo intramuscular; se forem necessrias doses adicio-
nais, intervalar a cada 8 horas.
Observaes
A emulso, na concentrao de 10 mg/mL, deve ser usada intravenosa-
mente em adultos e crianas. No Brasil, h uma preparao comercial.
A soluo, na concentrao de 10 mg/mL, admite administrao por vias
intramuscular e subcutnea. No Brasil, h duas preparaes comerciais.
A absoro de emulso de fitomenadiona mais irregular e imprevisvel aps
administrao intramuscular do que intravenosa; essa formulao prefer-
vel para via intravenosa.
Latncia (via intravenosa): 24-48 horas (ao como antagonista de anticoa-
gulantes orais); ao detectvel dentro de 1-2 horas, hemorragia controlada
dentro de 3-6 horas; concentraes normais de protrombina atingidas em
12-14 horas.
A soluo de fitomenadiona facilmente absorvida pela via intramuscular.
Anafilaxia e outras reaes de hipersensibilidade durante ou imediatamente
aps administrao intramuscular e intravenosa, mesmo com diluio e ve-
locidade de administrao apropriadas. Manifestam-se por rubor, dispnia,
broncoespasmo, sudorese, hipotenso e colapso respiratrio ou circulatrio.
Hemlise em recm-nascidos e em pacientes com deficincia de G6PD.
Anticoagulantes cumarnicos aumentam a excreo de metablitos da fito-
menadiona.
Uso concomitante de fitomenadiona e varfarina pode causar mudanas ou
flutuaes do INR.
O uso de produtos base da planta conhecida como ip-roxo ou pau darco
(Tabebuia spp) pode reduzir a efetividade da fitomenadiona.
Alertar sobre a importncia do surgimento de alergias, uso de outros medica-
mentos e remdios (principalmente varfarina e ip roxo), doena heptica.
653
Reforar para no ingerir quantidades acima das usuais de alimentos ricos

em vitamina K, como verduras e vegetais de folha.
Manter ao abrigo de luz e temperatura ambiente, entre 15 e 30 C. No
congelar.
Fitomenadiona injetvel pode ser diluda com cloreto de sdio 0,9%, dextro-
se 5% ou dextrose 5% em cloreto de sdio 0,9%. Todos os diluentes devem
ser livres de conservantes.
As solues devem ser preparadas imediatamente antes do uso, e qualquer
poro no usada deve ser descartada.
Incompatibilidades: fenitona, amobarbital sdico, pentobarbital sdico, se-
cobarbital, cianocobalamina, dobutamina, anfotericina B coloidal (varivel),
ampicilina (varivel), ampicilina/sulbactam (varivel), sulfato de magnsio,
metilprednisolona (varivel), ranitidina e soluo de dextrano a 12%.
Nenhuma preparao contm lcool benzlico ou leo de rcino.
ATENO: fitomenadiona pode ser empregada profilaticamente em gestan-

tes que usam anticonvulsivantes para prevenir hemorragia neonatal ao par-
to. Eficcia e esquema posolgico no esto estabelecidos. Fitomenadiona
no antdoto para heparina.
heparina sdica
(ver pgina 617)
varfarina sdica

Apresentao
Indicaes 1, 2, 4-6
Tratamento subseqente administrao de heparinas em embolia pulmo-
nar, trombose venosa profunda e outras doenas tromboemblicas.
Preveno secundria de acidentes vasculares cerebrais presumivelmente de
origem cardioemblica, particularmente em pacientes com fibrilao atrial
de alto risco emblico (recomendao de grau A).
Preveno de eventos tromboemblicos em pacientes com valvas mecnicas
cardacas (em associao com cido acetilsaliclico em baixas doses).
Hipersensibilidade varfarina.
Gravidez, abortamento, eclmpsia e pr-eclmpsia (risco aumentado para
hemorragia).
lcera pptica.
Hipertenso severa ou maligna (risco aumentado para hemorragia cere-
bral).
Endocardite bacteriana, pericardite e derrame pericrdico.
Sangramento ativo em tratos respiratrio, geniturinrio e gastrintestinal.
Aneurisma cerebral, hemorragia cerebrovascular e disseco da aorta (risco
aumentado para hemorragia incontrolvel).
Trombocitopenia, hemofilia, doenas com tendncias hemorrgicas, como
leucemia, policitemia vera ou prpura (risco aumentado para hemorragia).
654
Cirurgias recentes em sistema nervoso central, globo ocular, trauma com

grande superfcie aberta (risco aumentado para hemorragia incontrolvel).
Anestesia local para bloqueio regional maior ou espinhal.
Precaues 1, 2, 4, 5, 13
Dieta, medicamentos (inclusive plantas medicinais), ambiente e estado fsico
influenciam a resposta varfarina.
H aumento de risco hemorrgico em pacientes com vasculite, insuficincia
cardaca congestiva, diabetes melito grave, cateter de demora, anemia, doen-
a cerebrovascular, doena coronria grave, hipertenso grave, cncer.
Doenas infecciosas ou distrbios da flora intestinal, como sprue, podem
aumentar a resposta do paciente varfarina.
Terapia com varfarina aumenta o risco de hemorragia localizada durante e
aps procedimentos cirrgicos odontolgicos; o dentista precisa ser avisa-
do.
A deficincia de protena C, conhecida ou suspeita, pode aumentar o risco de
necrose tissular induzida pelo anticoagulante.
H reduzida resposta varfarina com ingesto ou absoro gastrintestinal de
alimentos ricos em vitamina K.
A estreita faixa teraputica aumenta o risco de hemorragia em pacientes de-
bilitados ou idosos.
Durante a terapia necessrio monitorizar tempo de protrombina (TP) e/
ou International Normalized Ratio (INR) para ajuste de doses no incio da
terapia, em intervalos de 24 horas; determinaes adicionais do TP/INR so
recomendadas em caso de troca de marca ou formulao do medicamento,
e sempre quando outros medicamentos so iniciados; a monitorizao no
feita durante terapia de manuteno com doses baixas e fixas. Inicialmente,
a monitorizao diria ou em dias alternados, passando a intervalos mais
longos e, por fim, a cada 12 semanas.
Segurana e eficcia no esto determinadas em crianas.
Pacientes geritricos podem ser mais susceptveis aos efeitos anticoagulantes,
aumentando o risco de hemorragia devido possvel presena de doena
vascular avanada, reduo da funo heptica e/ou renal. Doses de manu-
teno menores do que as usualmente recomendadas para adultos podem ser
requeridas para idosos.
O efeito anticoagulante na trombose sptica associada ao uso de cateteres
intravenosos em jugulares, subclvias ou veia cava no foi avaliado em es-
tudos comparativos.
A durao da terapia anticoagulante oral variada, recomendando-se tempo
mnimo de trs meses na preveno secundria aps um primeiro episdio
tromboemblico e durao indefinida em pacientes com mais de um epis-
dio ou com fatores de risco no-transitrios para trombose.
A retirada de varfarina dever ser gradual (durante 3-4 semanas) devido ao
risco de efeito rebote de hipercoagulabilidade (pode no ser detectado pelos
testes de coagulao).
Usar com cautela em disfuno renal (ver apndice D) e em doena heptica
(ver apndice C).
Sempre que possvel, o tempo de protrombina deve ser determinado antes
da administrao da dose inicial, mas esta no deve ser atrasada enquanto
se espera o resultado. O valor desejvel de prolongamento equivale a 1,5-2,0
vezes o tempo normal.
655
O ajuste de doses feito pelos valores do INR que, preferivelmente, deve ficar
entre 2 e 3.
Adultos
Profilaxia e tratamento de distrbios tromboemblicos
Dose inicial: 10 mg/dia, por via oral, durante 2 dias.
Dose de manuteno: individualizada (geralmente entre 3 e 9 mg, inge-
ridos na mesma hora do dia), na dependncia do tempo de protrombina,
por no mnimo trs meses.
Terapia de baixa dose (fixa): 1 mg, por via oral, por dia.
Crianas e lactentes
Profilaxia e tratamento de distrbios tromboemblicos
Faixa de dose: 0,05 a 0,34 mg/kg/dia.
lactentes menores 12 meses podem necessitar de doses prximas ao limite
mximo desta faixa.
pode ser difcil manter anticoagulao adequada em crianas, com menos
de 5 anos.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 1, 2, 4-6
A velocidade de absoro diminuda pela alimentao.
Latncia de 48-72 horas para obteno de efeito anticoagulante; a terapia
com varfarina inicia-se na vigncia de heparinizao.
Durao de ao: 2-5 dias (dose nica); 4-5 dias (dose mltipla); a durao
aps a suspenso dependente de nova sntese dos fatores de coagulao II,
VII, IX e X dependente de vitamina K.
Meia-vida: 20-60 horas; significantemente reduzida por hemodilise.
Hemorragias maiores e menores (controladas com suspenso do anticoa-
gulante ou antagonismo com fitomenadiona ou emprego de plasma fresco
congelado).
Necrose de pele e outros tecidos.
Hepatite.
Reao imune de hipersensibilidade.
Rash e alopecia.
Diarria, nusea e vmito, ictercia e disfuno heptica.
Interaes graves e com excelente documentao.
Uso concomitante com antiplaquetrios (cido acetilsaliclico, ticlopidina e
clopidogrel) e trombolticos resulta em maior risco de sangramento.
Diminuio do efeito anticoagulante com fenobarbital e outros indutores
enzimticos hepticos.
Ingesto de alimentos contendo vitamina K altera a eficcia da varfarina.
O uso concomitante com fitoterpicos contendo Ginkgo biloba (ginkgo)
acarreta maior risco de sangramento.
O uso concomitante de suco de amora e varfarina pode resultar em maior
risco de sangramento.
O uso concomitante de fitomenadiona e varfarina pode resultar em mudan-
as ou flutuaes do INR.
Reforar a necessidade de o paciente ser portador de um carto de informa-
o sobre o uso da varfarina.
Estimular a adeso ao tratamento e monitorizao, alm do reconhecimen-
to de efeitos adversos.
656
Orientar para ingerir com moderao fontes dietticas ricas em vitamina K

(brcolis, repolho, couve, espinafre ou certos leos vegetais), alm de com-
plexos vitamnicos e suplementos nutricionais com vitamina K.
Se houver hemorragia, recomendar a suspenso do tratamento ou omisso
de dose, aps a monitorizao do INR.
Recomendar retirada da terapia anticoagulante (e substituir por heparina se
necessrio) ao primeiro sinal de agranulocitose, hipersensibilidade, hemor-
ragia intracranial, sndrome dos dedos arroxeados e ateroembolismo sist-
mico ou microembolismo de colesterol.
Reforar orientao para evitar prtica de esportes ou outras atividades que
possam causar leses durante o uso de varfarina.
Informar cuidados com escovao dental e ato de barbear e ainda sobre le-
ses na cabea ou corpo, queda, devido ao risco de sangramento interno.
Manter temperatura ambiente (entre 15 e 30 C) e ao abrigo de luz, em
recipientes bem fechados e resistentes luz.
14.3 Antiagregante plaquetrio

cido acetilsaliclico, por suas aes antiinflamatria e antiagregante pla-
quetria, recomendado em preveno primria e secundria de cardiopatia
isqumica (ver item 13.3, pgina 604). Em sndromes coronarianas agudas (an-
gina instvel e infarto sem elevao de ST) reduz em 50% o risco de morte ou
infarto163. Aps angioplastia coronariana percutnea, para preveno secund-
ria de nova trombose com necessidade de reinterveno, recomenda-se cido
acetilsaliclico mais clopidogrel por um ano pelo menos. O uso da associao
comparado ao de cido acetilsaliclico isolado associou-se significativamente a
menor risco de eventos cardiovasculares (13 eventos prevenidos em cada 2.000
pacientes tratados) e a maior risco de sangramento (6 sangramentos a cada
2.000 pacientes tratados). Com pacientes de alto risco de doena cardiovascular,
os benefcios e danos so menos marcados285.
Em pacientes com doena arterial perifrica, cido acetilsaliclico reduziu
em 24% o risco de eventos cardiovasculares em comparao a placebo286.
Em preveno de doena tromboemblica, anlise conjunta de muitos en-
saios mostra efeito protetor. Ensaio clnico envolvendo mais de 17.000 pacientes
submetidos cirurgia de quadril evidenciou benefcio clnico significativo com
uso de cido acetilsaliclico (160 mg/dia) por 35 dias, tanto na reduo de trom-
bose venosa sintomtica quanto de embolia pulmonar, mesmo no subgrupo de
pacientes que usou heparina subcutnea287.
cido acetilsaliclico no se mostrou eficaz na preveno primria de AVE
isoladamente, mas deve ser empregado em doses baixas para preveno de
eventos cardiovasculares em indivduos com risco global de eventos coronaria-
nos superior a 3% em cinco anos288.
A preveno secundria de acidente vascular isqumico transitrio com an-
tiplaquetrios reduziu em 22% a incidncia de novos acidentes enceflicos ou
morte. cido acetilsaliclico, em baixa dose e iniciado precocemente, resultou
em reduo de aproximadamente 9-10 mortes ou AVEs no-fatais para cada
2.000 pacientes tratados, efeito observado j em 2-4 semanas aps o evento
agudo289, 290.
(ver pgina 100)
657
14.4 Fatores de coagulao e relacionados

Todos os concentrados comercializados parecem ser efetivos no tratamento
ou preveno de episdios hemorrgicos, e a nfase atual se d nos mtodos
para reduzir as complicaes relacionadas sua administrao. Apesar de novos
mtodos de inativao viral serem atualmente empregados, a transmisso viral
ainda uma possibilidade.
Os fatores so preparados a partir de plasma humano, com tcnica recombi-
nante. Em profilaxia, atribui-se aos concentrados de fatores da coagulao (fato-
res VIII ou IX a menos de 1%) a preservao de funo articular, por converter
hemofilia grave em forma mais branda da doena. Reviso Cochrane291 de quatro
estudos avaliou a eficcia da profilaxia sobre hemorragias e complicaes hemor-
rgicas em pacientes com hemofilias A e B, concluindo que no h suficiente
evidncia do valor dos concentrados de fatores da coagulao em comparao
a placebo.
Fator II de coagulao ou protrombina co-fator da via comum da coagula-
o sangnea, determinando a converso de fibrinognio em fibrina.
Fator VIIa de coagulao (ativado recombinante) deve ser considerado em
caso de sangramento macio, tanto em hemofilia292, como em sangramento
intracraniano no-traumtico, politraumas graves e outras hemorragias que
comprometem a vida dos pacientes293. Concentrado de fator VII ativado est
indicado em pacientes com grave deficincia, to logo sinais de hepatite ou
trombose so detectados. Em hemofilia grave, seu efeito hemosttico conside-
rado independente dos fatores VIII e IX292. Reviso sistemtica Cochrane294 de
13 ensaios clnicos controlados por placebo avaliou profilaxia e tratamento de
sangramento macio em pacientes sem hemofilia, no encontrando suficiente
evidncia que corrobore tais indicaes. Outra reviso Cochrane295 no logrou
comparar concentrado de fator VII ativado e concentrados do plasma sobre
tratamento de sangramento agudo em pacientes com hemofilia A e inibidores
porque no foram encontrados ensaios clnicos que permitissem a anlise. Em
242 pacientes com sangramento gastrintestinal alto induzido por hepatopatias,
fator VII ativado no reduziu risco de morte em 5 e 42 dias296.
Concentrados de fator VIII de alta pureza melhoraram significativamente
profilaxia e tratamento de hemorragia em pacientes com hemofilia A. H gran-
de variabilidade individual nas respostas, mas o nvel de fator VIII se correlacio-
na com a gerao de trombina em cada paciente297.
Fator VIII de coagulao (von Willebrand) indicado em pacientes com he-
mofilia A e doena de von Willebrand298. Concentrado de alta pureza mostrou-se
eficaz em 53% de pacientes com alto risco de falha de tratamento devido presena
de inibidores299.
Fator IX de coagulao de alta pureza, o qual no possui outros fatores de
coagulao, possibilita o tratamento da deficincia inata do fator, tambm cha-
mada de hemofilia C, reduzindo o risco de sangramento, manifesto aps trauma
ou cirurgia300. Concentrados de fator IX podem causar trombose em aproxima-
damente 10% dos pacientes. Em contraste com hemofilia A, a deficincia de
fator IX no protege contra infarto do miocrdio. Em pacientes com deficincia
grave a serem submetidos a cirurgias, plasma fresco congelado o tratamento
de escolha. Fator IX recombinante previne sangramento durante e aps cirurgia
nos pacientes com inibidores de fator IX301.
658
fator II de coagulao

Sinonmia
Protrombina.
Apresentao
P para soluo injetvel 500 UI e 600 UI (concentrado de alta pureza; AE
superior a 0,6 UI/mg) complexo protrombnico parcialmente ativado.
Indicao 1, 302, 303
Hemofilia B (sangramento devido deficincia de fator II).
Contra-indicao 1
Precauo 1, 2
Risco de trombose ou coagulao intravascular disseminada. Provavelmente
menor com as preparaes altamente purificadas.
Adultos e crianas
Hemofilia B infuso lenta, de acordo com as necessidades do paciente.
Muito raramente nusea, eventos trombticos (infarto do miocrdio e aci-
dente vascular cerebral), distrbios de coagulao, tremores e febre.
fator VIIa de coagulao


Sinonmia5
Fator VII recombinante ativado.
Apresentao
P para soluo injetvel 60.000 UI, 120.000 UI e 240.000 UI (concentrado
de fator VII recombinante ativado).
Indicaes 2, 6, 13
Profilaxia de sangramento em pacientes com hemofilia A ou B.
Tratamento de episdios de sangramento macio de mltiplas causas em pa-
cientes com hemofilia adquirida.
Terapia de substituio em pacientes com deficincia gentica de fator VII.
Hipersensibilidade ao fator VII ou a qualquer ingrediente da formulao.
Hipersensibilidade a protenas bovinas.
Precaues 2, 5, 13
Raro desenvolvimento de anticorpos em pacientes com deficincia de fator
VII que receberam fator VIIa (recombinante).
Risco aumentado de eventos tromboemblicos em portadores de coagulao
intravascular disseminada, doena aterosclertica avanada, leso por im-
pacto e septicemia, idosos ou pacientes em uso concomitante de concentra-
dos de complexo de protrombina ativados.
Monitorizar tempo de protrombina (TP) e atividade coagulante de fator VII,
antes e aps a administrao de fator VIIa recombinante.
659
Adultos e crianas
Profilaxia de sangramento em pacientes com hemofilia A ou B
70-90 microgramas/kg, por via intravenosa lenta (2-5 minutos), a cada 2
horas at obteno de hemostasia. O intervalo pode ser ajustado de acor-
do com a gravidade e o tipo de sangramento e com a resposta hemostti-
ca.
Tratamento de episdios de sangramento em pacientes com hemofilia adqui-
rida
35-120 microgramas/kg, por via intravenosa, a cada 2-3 horas at obten-
o de hemostasia. Com menores doses, a terapia pode ser continuada a
intervalos de 3-6 horas. O intervalo pode ser ajustado de acordo com a
gravidade e o tipo de sangramento e com a resposta hemosttica.
Terapia de substituio em pacientes com deficincia gentica de fator VII
15 a 30 microgramas/kg, por via intravenosa lenta, a cada 4-6 horas, at
obteno de homeostasia.
Incio: 10-20 minutos.
Pico de concentrao plasmtica: 15 minutos.
Meia-vida de eliminao: 2,3 horas. Em pacientes peditricos com hemofilia
A ou B a meia-vida de 1,3 horas.
Hemorragia, reduo do fibrinognio plasmtico (0,2-2%), hemartrose, hi-
pertenso (0,8-10%), hipotenso (1%), reao no stio da injeo (1%), cefa-
lia, nusea, dor, edema, prurido (1%) e rash (0,8%).
Agravamento de insuficincia renal crnica.
Complicaes anestsicas, podendo causar sepse e coagulao intravascular
disseminada (0,1-1%), pneumonia, hematoma esplnico e sangramento gas-
trintestinal.
Angina (0,1%), bradiarritmia (1%), edema (1%), coronariopatia isqumica,
infarto agudo do miocrdio, taquicardia supraventricular (0,1%), vmito
(1%), sangramento (acima de 2%), fibrinlise e reduo do TP (1%), epistaxe
(0,1%), prpura (1%), tromboflebite, ataxia (0,05%), ocluso de artria cere-
bral, hidrocefalia (55%), insuficincia renal aguda (0,5%).
Orientao ao paciente 5, 13
Orientar para a importncia de utilizar apenas sob direta superviso de clni-
cos experientes no manejo de pacientes hemoflicos.
O p liofilizado deve ser reconstitudo. Antes da reconstituio, deve ser ar-
mazenado a 2-8 C e protegido da luz solar direta.
Diluir o p com gua esterilizada. Aps, a soluo pode ser armazenada
temperatura ambiente ou em geladeira. Aps a diluio, o medicamento deve
ser administrado no mximo em trs horas.
A soluo reconstituda deve estar lmpida e sem cor e deve ser inspecionada
visualmente para deteco de contaminao no frasco; solues se houver
cor ou presena de partculas.
fator VIII de coagulao


Apresentaes
P para soluo injetvel 500 UI (concentrado; AE superior a 1 UI/mg).
660

superior a 2.000 UI/mg).
igual ou superior a 1 UI).
Indicaes 1, 2, 5, 6, 13
Profilaxia e controle de hemorragia na hemofilia A (deficincia do fator de
coagulao VIII).
Profilaxia pr-cirrgica de hemorragia em hemofilia A.
Precaues 1, 2, 13
Anemia progressiva e hemlise intravascular aps doses altas ou repetidas
em pacientes portadores de grupos sangneos A, B, ou AB ( menos prov-
vel com concentrados altamente purificados).
Risco de adquirir doenas virais: hepatites A, B, C, aids e parvovirose.
Risco de ausncia de resposta aps infuso do frmaco em pacientes que
apresentam anticorpos ao fator VIII.
Em paciente com anticorpos ao fator VIII humano deve-se empregar uma
preparao de fator VIII porcino.
Segurana e eficcia no esto bem avaliadas por falta de estudos clnicos
realizados em crianas.
Em idosos, recomenda-se cuidado com a dose.
Gravidez.
Adultos e crianas
Profilaxia de hemorragia
Dose individualizada, administrada por injeo ou infuso intravenosa
contnua (prefervel), a cada 1-2 dias para manter o nvel plasmtico de
fator VIII em aproximadamente 15%.
Em procedimentos cirrgicos menores: dose individualizada, administra-
da por injeo intravenosa a cada 8-12 horas ou infuso contnua (prefer-
vel), para atingir nveis de fator VIII de 30-80%.
Em procedimentos cirrgicos maiores: dose individualizada, administra-
da por injeo intravenosa a cada 8-12 horas ou infuso contnua (prefe-
rvel), para atingir nveis de fator VIII de 80-100%.
Tratamento de hemorragia
Hemorragia menor: nica dose, por injeo ou infuso intravenosa lenta,
suficiente para aumentar o fator VII plasmtico em 20-40%.
Hemorragia moderada: 15-25 UI/kg, por injeo ou infuso intravenosa
lenta, seguidas de 10-15 UI/kg a cada 8-12 horas, suficiente para aumentar
o fator VII plasmtico em 30-50%.
Hemorragia grave: 40-50 UI/kg, por injeo ou infuso intravenosa lenta,
seguidas de 20-25 UI/ kg a cada 8-12 horas, suficiente para aumentar o
fator VII plasmtico em 60-100%.
Observaes
Clculo da dose necessria: Unidades = peso (kg) x 0,5 x% do aumento dese-
jado (em relao ao normal).
Velocidade de administrao: considerar freqncia cardaca (pulso) do pa-
ciente; se houver aumento significativo, reduzir ou suspender temporaria-
mente a infuso.
Reaes alrgicas, incluindo hipotenso, tremores, febre, urticria e anafila-
xia.
Distrbios gastrintestinais, alterao na percepo de sabores (ageusia), ru-
bor, palpitao, dispnia, tosse, cefalia, tontura, parestesia, sonolncia, viso
turva.
661
Filtrar antes da administrao.
Usar apenas seringas plsticas porque a soluo tende a aderir a seringas de
vidro.
Antes da reconstituio, o concentrado e o diluente devem ser trazidos
temperatura ambiente (20-30 C, no exceder 37 C).
Solues reconstitudas devem ser isentas de partculas ou alterao de colo-
rao, sendo administradas em at 3 horas.
Evitar incubao devido ao risco de contaminao bacteriana. No refrigerar.
O p deve ser armazenado a 2-8 C; evitar congelar o diluente para evitar
ruptura do envoltrio. Algumas preparaes podem ser armazenadas a tem-
peratura ambiente (at 25-30 C) por perodos de 2-12 meses.
fator VIII de coagulao (von Willebrand)


Apresentao
superior a 1.000 UI/mg).
Indicaes 5, 6
Tratamento da doena de von Willebrand.
Profilaxia de hemorragia em cirurgia realizada em portadores da doena de
von Willebrand.
Histria de reao anafiltica ou sistmica grave ao fator VIII de von
Willebrand.
Hipersensibilidade ao fator VIII de von Willebrand ou qualquer outro com-
ponente.
Precaues 5, 6
Altos nveis se associam a trombose, sobretudo em mulheres.
O produto proveniente de plasma humano pode conter agentes infecciosos,
incluindo vrus.
Em gestantes e pacientes imunocomprometidos, h maior risco de transmis-
so de infeco por parvovrus B19.
Lactao.
Adultos
Profilaxia de hemorragia em pacientes com doena de von Willebrand
Dose pr-operatria: 60 UI, por via intravenosa, seguidas de 40-60 UI, por
via intravenosa, a cada 8-12 horas, se necessrio, at cicatrizao completa.
Adultos e crianas
Tratamento da doena de von Willebrand
40-80 UI/kg, a cada 8-12 horas, para obter aumento de 16-32 UI de fator
VIII. Repetir, se necessrio.
Crianas
Profilaxia de hemorragia em pacientes com doena de von Willebrand
Dose inicial: 75 UI, por via intravenosa, seguida de doses de 50-75 UI,
por via intravenosa, a cada 8-12 horas, se necessrio, at cicatrizao
completa.
Observaes
Clculo de dose: unidades = massa corprea (kg) x 0,5 UI/kg x aumento
desejado (%) na atividade do fator VIII de von Willebrand.
662
Velocidade de administrao intravenosa: 4-10 mL/minuto.

Em dose nica, por via intravenosa, a durao do efeito do fator VIII von
Willebrand de 22-26 horas.
Semelhantes aos do Fator VIII.
Raramente: reaes de hipersensibilidade.
Alertar sobre importncia de avisar sobre surgimento de reaes alrgicas.
Dissolver o concentrado liofilizado, agitando suavemente o frasco, sem sacu-
di-lo.
Antes da reconstituio, deixar o frasco temperatura ambiente.
Administrar at 3 horas depois da reconstituio.
fator IX de coagulao

Apresentao
P para soluo injetvel 200 UI, 250 UI e 500 UI (concentrado de alta pure-
za; AE superior a 50 UI/mg).
Indicaes 1, 2, 13
Tratamento e profilaxia de hemorragia em deficincia congnita de fator IX.
Tratamento de hemofilia B.
Hipersensibilidade a protenas murinas.
Precaues 2, 4-6, 13
Coagulao intravascular disseminada, fibrinlise, doena heptica, neona-
tos e ps-operatrio predispem a complicaes tromboemblicas (altera-
es na presso arterial ou freqncia de pulso, distrbio respiratrio, dor
peitoral, tosse), menos freqentes nas preparaes mais purificadas.
Desenvolvimento de inibidores de fator IX; risco aumentado de hipersensibi-
lidade, incluindo anafilaxia.
Presena de plasma humano no medicamento acarreta risco potencial de
transmisso de infeces virais, como hepatite B, aids e outras.
Com altas doses, h risco aumentado de infarto do miocrdio, coagulao
intravascular disseminada, trombose venosa e embolia pulmonar.
Induo de tolerncia imune, com risco potencial de sndrome nefrtica.
Pacientes com diagnstico recente de hemofilia A devem receber vacinas
contra hepatite A e hepatite B, para reduzir o risco de adquirir essas doenas
de produtos contendo Fator IX.
Lactao.
Neonatos: risco de hepatite.
Adultos
Profilaxia de sangramento
Procedimentos odontolgicos (50% do nvel normal de Fator IX): 50 UI/
kg, por via intravenosa, antes do procedimento. Repetir se ocorrer sangra-
mento.
663
Tratamento de sangramento
Hemorragia leve (20-30% do nvel normal de Fator IX): 20-30 UI/kg, por
infuso intravenosa lenta, duas vezes ao dia at cessar hemorragia e obter
cicatrizao.
Hemorragia moderada (25-50% do nvel normal de Fator IX): 25-50 UI/
kg, por infuso intravenosa lenta, duas vezes ao dia at cessar hemorragia
e obter cicatrizao.
Hemorragia grave (50% do nvel normal de Fator IX): 30-50 UI/kg, por
infuso intravenosa lenta, duas vezes ao dia, por 3 a 5 dias. Depois, 20 UI/
kg, por via intravenosas, duas vezes ao dia, por at 10 dias.
Cirurgia (50-100% do nvel normal de Fator IX): 50-100 UI/kg, por via
intravenosa, duas vezes por dia, por 7 a 10 dias.
Adultos e crianas
Tratamento de hemofilia B
Por infuso intravenosa lenta, administrar doses de acordo com as neces-
sidades do paciente e a preparao especfica empregada.
Crianas
Tratamento de sangramento
Dose necessria = massa corprea (kg) x aumento desejvel do fator IX
(%) x 1 UI/kg.
Observaes
Mtodo de administrao: injeo intravenosa lenta ou infuso intrave-
nosa. A velocidade deve ser individualizada de acordo com o produto e a
resposta do paciente.
Dose do fator IX expressa em unidade de atividade e deve ser cuidado-
samente individualizada. A dose necessria para estabilizar a hemostasia
em pacientes com hemofilia B muito varivel em funo do paciente e
da condio clnica.
A seguinte frmula pode ser empregada como orientao para dose capaz
de alcanar um determinado aumento percentual no nvel de fator IX:
unidades necessrias = massa corprea (em kg) x unidades/kg x aumento
desejado no fator IX (% do normal).
Cefalia, tontura, reaes alrgicas (urticria), tremores, febre, rubor, nusea,
vmito, sonolncia, letargia, alteraes em presso arterial e freqncia de
pulso.
Orientao ao paciente 4-6
Orientar pacientes para portar carto de identificao informando ser porta-
dor de hemofilia A ou hemofilia B.
Orientar para retirar o medicamento da geladeira antes da hora de us-lo e
injetar quando estiver temperatura ambiente.
Orientar para no congelar o medicamento.
O complexo fator IX um concentrado estril e congelado dos fatores da co-
agulao II, VII, IX e X, proveniente de plasma venoso fresco. H preparao
de alta pureza de fator IX, sem quantidades eficazes dos outros fatores, bem
como preparao de fator IX recombinante.
Armazenar o p a 2-8 C. No congelar o diluente. Antes da reconstituio,
colocar o frasco do fator IX liofilizado temperatura ambiente, mas no aci-
ma de 37 oC.
Solues reconstitudas devem ser inspecionadas visualmente para identifi-
car presena de partculas ou colorao, devem ser filtradas antes da admi-
nistrao que deve ser feita imediatamente aps a dissoluo.
664
O fator IX expresso em Unidades Internacionais (UI), cada unidade cor-

respondendo mdia da atividade do fator IX presente em 1 mL de plasma
fresco coletado em menos de 1 hora.
14.5 Fraes do plasma para fins especficos

Albumina humana tem uso restrito para casos de hipoalbuminemia. Reviso
Cochrane304 de dois estudos avaliou eficcia e riscos de infuso intravenosa de
albumina na hipoalbuminemia de recm-nascidos prematuros criticamente do-
entes. Sobrecarga de volume e risco de infeco so potenciais efeitos adversos.
Alm disso, o uso de albumina dispendioso. A albumina no modificou mor-
talidade ou morbidade (hemorragia intraventricular, patncia do ducto arterioso,
enterocolite necrosante, displasia broncopulmonar, durao da ventilao mec-
nica e de oxigenoterapia). No se evidenciou associao de albumina intravenosa
com efeitos adversos. Outra reviso Cochrane305 de 32 estudos realizados em 8.452
pessoas com hipoalbuminemia e criticamente doentes evidenciou 1.632 mortes,
sem haver maior efeito que o de uso de solues de menor custo como salina.
albumina humana

Apresentao 2, 5
Soluo injetvel 20%.
Indicaes 2, 5
Hipoalbuminemia absoluta ou relativa (trauma grave, sepse, hipermetabo-
lismo e desnutrio, cirrose heptica, hiperbilirrubinemia por transfuso em
neonatos).
Anemia grave.
Hipersensibilidade albumina.
Pacientes em risco de sobrecarga circulatria aguda.
Precaues 2, 5, 13
Monitorizar cuidadosamente e ajustar terapia de fluido e eletrlitos de acor-
do com a condio do paciente.
Administrar lentamente para evitar rpida elevao na presso arterial e con-
gesto circulatria.
Corrigir desidratao quando administrar a soluo concentrada.
Adultos
Hipoalbuminemia
200 a 300 mL de soluo de albumina 20%, por via intravenosa, veloci-
dade de 2 mL/minuto.
Se for desejvel menor velocidade de administrao, associar albumina
com 300 mL de glicose a 10%; a infuso deve ser administrada velocida-
de de 100 mL/hora.
Dose mxima em perodo de 48 horas de 250 mg.
Em casos crnicos: 0,5 a 1 mg/kg/dose, podendo ser repetida a cada 1 ou
2 dias, de acordo com a necessidade de reposio.
Crianas
Hipoalbuminemia
0,5 a 1 mg/kg/dose.
Dose mxima diria: 6 g/kg/dia.
665

Aumento do risco de mortalidade em pacientes com hipovolemia, queima-
dura e hipoalbuminemia (5%).
Reaes de hipersensibilidade (incluindo anafilaxia).
Risco de transmisso de hepatite B e HIV.
Alumnio tem sido detectado como contaminante em solues de albumina
humana. Seu acmulo pode produzir efeitos txicos (encefalopatia, osteodis-
trofia com osteomalcia associada, alm de fraturas) em pacientes com insu-
ficincia renal e neonatos prematuros. Para minimizar o risco de toxicidade
do alumnio, tem sido proposto que a concentrao deste metal no exceda
25 microgramas por litro em grandes volumes parenterais.
Pode ser administrada juntamente ou combinada com sangue total, plasma
ou dextrose, lactato de sdio ou cloreto de sdio.
Com inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA), h risco de re-
aes atpicas (rubor, hipotenso). IECA devem ser suspensos pelo menos 24
horas antes, quando so administrados grandes volumes de albumina humana.
Solues de albumina humana podem ser armazenadas a temperaturas de
30 a 37 C, tendo prazo de validade de trs anos. As rotuladas para armaze-
namento a 2 a 8 C ou 2 a 10 C tm validade de 5 anos. Solues congeladas
no devem ser empregadas, uma vez que o frasco pode quebrar, permitindo
contaminao do contedo. Tais solues tambm no devem ser usadas se
estiverem turvas ou contiverem sedimentos, nem podem ser administradas
se decorridas mais de 4 horas desde a abertura do frasco.
Solues de albumina a 20% apenas devem ser diludas em solues de glico-
se a 5% ou cloreto de sdio a 0,9%. Diluio da albumina 20% em gua este-
rilizada para injeo produz soluo hipotnica que, se administrada, pode
resultar em hemlise potencialmente fatal e insuficincia renal aguda. Pode
ainda se desenvolver hiponatremia ou edema cerebral. Por isso, as solues
contm sdio (at o mximo de 160 mmol/litro) e potssio (at o mximo de
2 mmol/litro).
ATENO: devido ao risco associado hipotonicidade, solues de albumina

humana a 20% devem conter 130 a 160 mEq de sdio por litro.
14.6 Expansor volmico

Poligelina como soluo osmtica necessria para reposio de volume
foi excluda da 14 lista modelo de medicamentos essenciais da Organizao
Mundial da Sade, por ter igual eficcia e segurana que dextrano 70 e maior
custo307. Para este propsito, solues cristalides superam as solues coli-
des na ressuscitao de pacientes com trauma, queimaduras ou aps cirurgia308.
Acresce que as solues colides so mais caras que as cristalides. Em reviso
Cochrane309, diferentes solues colides foram comparadas, no evidenciando
diferena entre seus variados tipos quanto a eficcia e segurana.
poligelina

Apresentao
Soluo injetvel 3,5%.
666
Indicao 1, 2, 5, 6
Expansor volmico (correo da hipovolemia, causada por trauma ou outras
perdas de volume plasmtico).
Insuficincia renal.
Hipersensibilidade poligelina.
Necessidade de manuteno de volume plasmtico em condies como quei-
maduras ou peritonite nas quais h perda de protena plasmtica, gua e ele-
trlitos durante vrios dias ou semanas.
Precaues 1-3, 5, 6, 310
Ditese hemorrgica e hemorragia.
Hipertenso.
Varizes esofgicas.
Pacientes com risco de desenvolvimento de edema pulmonar.
Pacientes portadores de alergia, asma ou com predisposio a doenas alr-
gicas, pelo risco de reaes graves que podem levar a bito.
Pacientes em tratamento com digitlicos (as preparaes de poligelina con-
tm ons clcio).
Retirar amostras de sangue antes da infuso de poligelina para o teste de
cross-matching (pacientes que perderam grande volume sangneo podem
requerer transfuso sangunea).
Grandes quantidades de poligelina esto associadas a desordens de coagu-
lao (reduo de fatores de coagulao e hemodiluio); deve-se evitar que
o hematcrito se reduza a menos de 25-30%; todos os pacientes devem ser
observados em relao a sinais precoces de complicaes sangneas.
No incio da infuso, monitorizar presso venosa central.
Interromper a infuso ao aparecimento de reaes anafilactides, oligria e
insuficincia renal (ver apndice D).
Hepatopatia crnica.
Em crianas, controlar risco de sobrecarga de fluido.
Em idosos, monitorizar funo renal; podem ser necessrias redues de do-
ses.
Adultos
500-2.000 mL (mximo de 2.500 mL/dia), por infuso intravenosa, em velo-
cidade que normalmente no excede 500 mL/hora.
Crianas
10-20 mL/kg, por infuso intravenosa, em velocidade que depende da quan-
tidade de sangue perdida e de parmetros hemodinmicos.
Latncia: 15 minutos.
Durao da ao: 4-6 horas (dose nica).
Excreo comprometida em caso de funo renal reduzida.
Meia-vida: 3-8 horas; aumenta para 16 horas em pacientes com funo renal
reduzida.
Reaes de hipersensibilidade, incluindo urticria; reaes anafilactides se-
veras (raras).
Aumento transitrio no tempo de coagulao.
Mesmo baixas doses diminuem a reabsoro tubular de protena de baixo
peso molecular, levando a proteinria.
667
Gentamicina e vancomicina aumentam o risco de insuficincia renal, contri-
buindo para a reduo da excreo renal de poligelina.
Orientar para evitar uso concomitante de gentamicina.
Alertar sobre doenas prvias como insuficincia cardaca congestiva grave,
insuficincia renal, predisposio alrgica, hipertenso, entre outros.
Manter temperatura ambiente, entre 13 e 30 C.
Incompatibilidade: preparaes intravenosas de poligelina contm ons cl-
cio e so incompatveis com sangue contendo citrato.
14.7 Trombolticos
Estreptoquinase medicamento restrito para tratamento de infarto agu-
do do miocrdio ou de embolia pulmonar com repercusso hemodinmica.
A tromblise medida salvadora em pacientes com choque cardiognico por
embolia macia. O benefcio potencial do tratamento supera o risco de hemor-
ragia281. O procedimento controverso em pacientes com embolia pulmonar
submacia. Anlise de custo-efetividade311 deste procedimento mostrou que
no deve ser feito rotineiramente. No entanto, em subgrupos selecionados de
pacientes hemodinamicamente estveis, custo-efetivo instalar tromblise. Em
infarto do miocrdio com elevao de segmento ST, a reperfuso por meio de fi-
brinlise medida salvadora quando realizada precocemente em pacientes sem
contra-indicaes. Estreptoquinase o medicamento de escolha nesta situa-
o312. Em comparao a outros trombolticos, estreptoquinase tem menor cus-
to, mas mais antignica e indutora de reaes alrgicas e produz depleo mais
intensa de fibrinognio164. Comparada a placebo, controlou a mortalidade, com
efeito mais notvel nos pacientes tratados nas trs primeiras horas ps-infarto
(reduo de 26%) e entre a terceira e a sexta horas (reduo de 20%). Em casos
tratados aps a sexta hora, a reduo no foi estatisticamente significativa. Hou-
ve mais efeitos benficos globais nos pacientes tratados nas trs primeiras horas
ps-infarto313. Outro ensaio clnico corroborou os efeitos da estreptoquinase a
curto prazo, demonstrando reduo mdia de 25% na mortalidade186. Tambm
evidenciou benefcio do tratamento institudo at 12 horas aps o incio da dor
e soma de efeitos com cido acetilsaliclico.
estreptoquinase
(ver pgina 615)
668
15 Medicamentos que atuam
sobre o Sistema Digestrio
SISTEMA DIGESTRIO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 671
15.1 Anticidos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 671
hidrxido de magnsio + hidrxido de alumnio. . . . . . 671
15.2 Anti-secretores. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 672
cloridrato de ranitidina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 673
omeprazol e omeprazol sdico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 675
15.3 Antimicrobianos (erradicao de Helicobacter pylori). . 676
amoxicilina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 677
claritromicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 677
metronidazol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 677
15.4 Antiemticos e agentes procinticos. . . . . . . . . . . . . . . 677
cloridrato de metoclopramida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 678
cloridrato de ondansetrona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 680
15.5 Antidiarrico sintomtico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 680
loperamida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 681
15.6 Laxativos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 682
glicerol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 683
mucilide de Psyllium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 684
sulfato de magnsio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 685
15.7 Outros. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 685
lactulose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 686
sulfassalazina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 687
Medicamentos que atuam sobre o Sistema Digestrio

DIGESTRIO
Lenita Wannmacher
15.1 Anticidos
Hidrxido de magnsio e hidrxido de alumnio combinao capaz de
aliviar pirose e ardncia epigstrica, manifestas em distrbios digestivos funcio-
nais. Exercem mutuamente efeito corretivo do efeito constipante do alumnio e
do diarrico do magnsio.
hidrxido de magnsio + hidrxido de alumnio


Apresentaes
Comprimido mastigvel 200 mg + 200 mg.
Suspenso oral (35,6 mg + 37 mg)/mL.
Indicaes 1, 2, 4-6, 13
Hiperacidez (pirose, dispepsia funcional, refluxo gastresofgico leve e no
erosivo, indigesto).
Hipofosfatemia.
Sangramento gastrintestinal ou retal no diagnosticado.
Apendicite.
Porfiria.
Precaues 1, 4-6, 13
A forma lquida mais eficaz que a slida.
No recomendado para crianas com menos de seis anos.
Diagnstico adequado deve preceder o uso, evitando complicao da condi-
o basal ou ocorrncia de reaes adversas.
Doena ssea metablica, comum em idosos, pode ser agravada por deple-
o de fsforo e hipercalciria causadas pelo uso crnico de anticidos con-
tendo alumnio. Idosos so mais propensos disfuno renal, que pode levar
reteno de alumnio.
Categoria de risco na gravidez (FDA): A (hidrxido de magnsio); no clas-
sificado (hidrxido de alumnio). (ver apndice A).
Adultos
1 comprimido 3 a 6 vezes ao dia, nos intervalos entre as refeies e ao dei-
tar.
10 mL, por via oral, 3 vezes ao dia, nos intervalos entre as refeies e ao
deitar.
Doses mximas dirias: em hidrxido de alumnio, 1800 mg; em hidrxido
de magnsio, 1300 mg.
Sais de alumnio no so bem absorvidos pelo trato gastrintestinal.
Aproximadamente 30% dos ons magnsio so absorvidos no intestino.
A durao de ao determinada principalmente pelo tempo de esvazia-
mento gstrico. Em pacientes em jejum, a durao de 20 a 60 minutos.
Entretanto, se o anticido for administrado 1 hora aps as refeies, o efeito
neutralizante pode persistir por at 3 horas.
671
Constipao (devido ao alumnio); risco de obstruo intestinal; efeito laxa-
tivo (devido ao magnsio).
Hipofosfatemia; hiperaluminemia (em insuficientes renais); hipercalciria
e risco de osteomalcia; hipermagnesemia (em insuficientes renais), carac-
terizada por hipotenso, nusea, vmito, alteraes no eletrocardiograma,
depresso mental ou respiratria e coma.
Encefalopatia e demncia pelo acmulo de alumnio.
Pode reduzir a biodisponibilidade de lansoprazol, delavirdina/amprenavir,
fosfatos. Administrar pelo menos 1 hora aps o anticido.
A digoxina tambm pode ter seus nveis sricos reduzidos, sendo recomen-
dado o monitoramento dos nveis sricos.
Pode haver reduo de eficcia de micofenolato de mofetila, cloroquina,
levotiroxina, fluoroquinolonas, tetraciclinas, itraconazol, gabapentina, alo-
purinol, propranolol, ticlopidina. Evitar uso concomitante ou escalonar as
doses.
Pode haver aumento de efeitos da quinidina.
Orientaes aos pacientes 1, 3-6, 13
Orientar para respeitar intervalo de 2 a 4 horas antes ou aps a administrao
do anticido.
Orientar para mastigar os comprimidos antes de engolir, para obter efeito
mais rpido e eficcia mxima.
Orientar para ingerir 250 mL de gua depois da ingesto do anticido (com-
primido ou gel), para reduzir risco de constipao.
Orientar para ingerir no intervalo das refeies e antes de dormir.
Alertar para no tomar com quantidade significativa de leite ou derivados.
Orientar para o prazo mximo de duas semanas de utilizao e notificar se
houver recorrncia da condio.
Alertar para efeito laxativo se uso freqente ou em doses altas.
Armazenar a temperatura ambiente, entre 15 e 30 C. Proteger da luz. No
congelar.
15.2 Anti-secretores
Ranitidina antagonista H2 com benefcio definido em alvio da dor e
acelerao de cicatrizao de ulcerao pptica, gstrica e duodenal. Todos os
representantes dessa classe tm eficcia similar. Em relao cimetidina, rani-
tidna apresenta menor incidncia de interaes medicamentosas. Tambm tem
eficcia, ainda que limitada, no tratamento da dispepsia funcional314. Em dose
dupla (300 mg, duas vezes ao dia), eficaz na profilaxia de lceras duodenais
em pacientes usurios de antiinflamatrios no-esterides com alto risco para
o desenvolvimento de lcera315. Estudo ASTRONAUT316 comparou omeprazol
com ranitidina, mostrando, aps oito semanas, cicatrizao de lceras gstricas
de 80% versus 63%, respectivamente (P<0,001). Ensaio clnico randomizado317
comparou ranitidina versus omeprazol como adjuvantes na erradicao de H.
pylori, chegando a resultados discrepantes, talvez por empregarem esquemas
diferentes. Reunies de consenso ou diretrizes318-320 para tratamento da infec-
o pelo H. pylori no incluem antagonistas H2 como adjuvantes do esquema
antimicrobiano. Tratamentos de manuteno s so usados ocasionalmente,
quando h freqentes recidivas ou complicaes em idosos321.
Omeprazol inibidor da bomba de prtons que, administrado isoladamente,
apresenta definida eficcia em diminuir os sintomas e acelerar a cicatrizao de
lcera, gstrica ou duodenal, sendo considerado mais eficaz que cimetidina ou
672
ranitidina322. Reduz em 95% a produo diria de cido, similarmente aos demais

representantes da mesma classe farmacolgica323. especialmente indicado em
pacientes com hipergastrinemia, sndrome de Zollinger-Ellison ou lceras pp-
ticas duodenais refratrias a antagonistas H2. Tem eficcia semelhante da rani-
tidina em dose dupla na profilaxia de lceras gstricas e duodenais em pacientes
usurios de antiinflamatrios no-esterides com alto risco para o desenvolvi-
mento de lcera324. Tem tambm benefcio definido como adjuvante no trata-
mento de lcera associada a H. pylori, sendo o mais freqentemente preconizado.
No tratamento da dispepsia funcional, metanlise314 evidenciou pequena eficcia,
inferior de antagonistas H2. No tratamento da doena do refluxo gastrintestinal
tem definido benefcio. Reunio de consenso concluiu que o ganho teraputico
mnimo quando se utiliza o dobro da dose de antagonistas H2 (em relao usada
no manejo de lcera pptica) para o tratamento de pacientes com refluxo325. No
custo-efetivo o manejo da DRGE com antagonistas H2. Tem maior eficcia do que
os antagonistas H2 na cicatrizao de esofagite pptica326. Na preveno de leses
induzidas por AINE, omeprazol foi superior a ranitidina316 e misoprostol327.
cloridrato de ranitidina

Apresentaes
Comprimido 150 mg.
Indicaes 1, 2, 4, 5, 9, 13
Doena ulcerosa pptica de mltiplas etiologias e outras condies de hiper-
secreo gstrica.
Esofagite.
Profilaxia e tratamento da dispepsia funcional.
Contra-indicao 1
Hipersensibilidade ranitidina.
Precaues 1, 2, 4, 5, 9, 13
Usar com cautela em pacientes com histria de porfiria aguda, insuficincia
heptica (ver apndice C) ou renal (ver apndice D).
Crianas: segurana e eficcia no esto estabelecidas para tratamentos lon-
gos e segurana no foi estabelecida para lactentes com menos de um ms.
Terapia de longa durao pode causar deficincia de vitamina B12.
H aumento de transaminases hepticas com terapia intravenosa prolonga-
da.
Bradicardia pode ocorrer aps administrao intravenosa rpida em pacien-
tes predispostos a distrbios do ritmo cardaco.
Algumas formulaes contm fenilalanina.
Lactao.
Adultos
lcera pptica gstrica e duodenal ativa
Oral: 300 mg, antes de dormir, por 4 a 8 semanas. Manuteno: 150 mg,
antes de dormir.
Condies hipersecretrias gastrintestinais
Oral: 150 mg, 2 vezes/dia, at 6 g/dia.
Intravenosa ou intramuscular: 50 mg, a cada 6 a 8 horas ou em infuso
contnua: iniciar com velocidade de 1 mg/kg/hora e aumentar em incre-
673
mentos de 0,5 mg/kg/hora, a cada 4 horas. Doses de at 2,5 mg/kg/hora

tm sido utilizadas.
Esofagite erosiva
Oral: 150 mg, 4 vezes/dia, por at 12 semanas; na manuteno: 150 mg, 2
vezes/dia.
Dispepsia funcional
Oral: 150 mg, 1 ou 2 vezes/dia; mximo de 300 mg/dia.
Profilaxia: 150 mg, 30 a 60 minutos antes de comer ou beber; mximo de
300 mg/dia; no usar por mais de 14 dias.
Crianas
lcera pptica gstrica
2 a 4 mg/kg por via oral duas vezes ao dia, sendo mximo de 300mg ao
dia.
Administrao
Injeo intravenosa direta: diluir 50 mg em 20 mL de soluo compatvel,
como cloreto de sdio 0,9%, glicose 5% ou Ringer lactato. A concentrao
no deve ser superior a 2,5 mg/mL. Administrar por, pelo menos, 5 minu-
tos, no excedendo a velocidade de 4 mL/minuto.
Infuso intravenosa contnua: diluir 150 mg em 250 mL soluo compat-
vel. Administrar com velocidade de 6,25 mg/hora. Para uso em pacientes
com sndrome de Zollinger-Ellison ou outras condies hipersecretrias,
diluir a uma concentrao no superior a 2,5 mg/mL.
Absoro rpida.
Tempo para pico de efeito: oral: 2 a 3 horas; intramuscular: 15 minutos.
Meia-vida de eliminao: oral: 2,5 a 3 horas; intravenosa: 2 a 2,5 horas.
Durao de ao: oral: 4 a 12 horas (aps dose nica).
Efeitos adversos 1, 2, 4, 5, 9, 12, 13
Bradiarritmia, vasculite.
Pancreatite, enterocolite necrosante no feto ou recm-nascido.
Vertigem, alucinaes, cefalia, sonolncia, confuso mental.
Rash cutneo, eritema multiforme.
Anemia, trombocitopenia, pancitopenia.
A ranitidina pode aumentar o efeito de: ciclosporina, varfarina, gentamicina,
sulfonilurias, midazolam, triazolam, metoprolol, pentoxifilina, fenitona,
quinidina.
Pode haver diminuio de efeito de: tolazolina, atazanavir, enoxacino, ceto-
conazol, itraconazol, procainamida, sulfato ferroso, gefitinibe.
Diminui a toxicidade de atropina.
Alertar para a possibilidade de demora de alguns dias para o alvio da dor
ulcerosa.
Alertar para respeitar intervalo de uma a duas horas entre o uso do anticido
e o da ranitidina.
Orientar que alimentos no interferem com a absoro do frmaco.
Reforar para evitar alimentos, bebidas ou outros medicamentos que possam
causar irritao gastrintestinal.
Reforar para evitar bebidas alcolicas.
Orientar para suspender o tabagismo ou, pelo menos, no fumar aps a lti-
ma dose do dia.
Armazenar os comprimidos a temperaturas entre 15 e 30 C, em frascos pro-
tegidos da luz.
674
Armazenar a soluo injetvel entre 4 e 30 C, protegida da luz e do conge-

lamento. Leve escurecimento da soluo no afeta sua eficcia. estvel por
at 48 horas temperatura ambiente, quando diludo em cloreto de sdio
0,9%, glicose 5% ou soluo de Ringer lactato.
omeprazol e omeprazol sdico


Apresentaes
Cpsulas 10 e 20 mg (omeprazol).
P para soluo injetvel 40 mg (omeprazol sdico).
Indicaes 2, 4, 5, 9, 13
Doena do refluxo gastresofgico sintomtico.
Esofagite erosiva associada com doena do refluxo gastresofgico.
Condies hipersecretrias (sndrome de Zollinger-Ellison, hipergastrine-
mia, mastocitose sistmica e adenoma endcrino mltiplo).
lceras ppticas de mltiplas etiologias (preveno e tratamento) refratrias
a antagonistas H2.
Adjuvante na terapia de erradicao de Helicobacter pylori.
Contra-indicao 2, 4, 5, 9, 13
Hipersensibilidade a omeprazol.
Precaues 2, 4, 5, 9, 12, 13
Em pacientes com sangramento, disfagia, vmito e perda de peso, a presena
de neoplasia gstrica deve ser excluda antes do incio do tratamento.
H risco de gastrite atrfica associado ao tratamento de longo prazo.
Cautela em pacientes com sndrome de Bartter, hipocalemia, dietas restritas
em sdio e alcalose respiratria.
A segurana e eficcia no esto estabelecidas em crianas com menos de 2
anos.
Em idosos, h aumento da biodisponibilidade, mas ajustes de dose no so
necessrios.
Usar com cautela em pacientes com insuficincia heptica (ver apndice C) e
renal (apndice D).
Adultos
Doena do refluxo gastresofgico sintomtica
Oral: 20 mg, 1 vez/dia, por 4 semanas.
Intravenoso: 40 mg, 1 vez/dia, at que a administrao oral seja possvel.
Esofagite erosiva associada com doena do refluxo gastresofgico
20 mg, por via oral, 1 vez/dia, por 4 a 8 semanas.
Condies hipersecretrias gstricas patolgicas
Oral: Inicial: 60 mg, 1 vez/dia. Doses acima de 80 mg/dia devem ser divi-
didas. Manuteno: 20 mg, 1 ou 2 vezes/dia.
Intravenosa: 60 mg, 3 vezes/dia, seguidos por terapia de manuteno oral
de 90 mg, 2 vezes/dia e, ento, decrescendo para 1 vez/dia.
lceras ppticas refratrias
Oral: 20 a 40 mg, 1 vez/dia, por 4-8 semanas. As doses mais altas so
usadas em lceras gstricas.
Intravenosa: 40 mg, 1 vez/dia, at que a administrao oral seja possvel.
675
Adjuvante no esquema antimicrobiano para erradicao de Helicobacter pylori

20 a 40 mg, por via oral, 1 vez/dia, por 14 dias.
Crianas
Doena do refluxo gastresofgico sintomtica
Entre 10 e 20 kg: 10 mg, por via oral, 1 vez/dia ou, se necessrio 20 mg 1
vez ao dia.
Acima de 20 kg: 20 mg, por via oral, 1 vez/dia ou, se necessrio 40 mg 1
vez ao dia.
Administrao
O uso intravenoso extremamente limitado. A injeo deve ser feita por
5 minutos.
Para administrao dos grnulos intactos atravs de sonda nasogstrica,
dilui-se em bicarbonato de sdio 8,4% ou gua.
Comuns: cefalia, dor abdominal, tontura, rash cutneo, diarria, dor abdo-
minal, nusea, vmito, constipao, fraqueza e lombalgia.
Graves: agranulocitose, alopecia, pancreatite (raro), hepatotoxicidade (raro),
alteraes hematolgicas, fratura do quadril e nefrite intersticial.
Voriconazol pode aumentar as concentraes plasmticas de omeprazol.
Ginkgo biloba e erva-de-so-joo podem reduzir a eficcia de omeprazol.
Pode haver aumento do efeito de: metotrexato, benzodiazepnicos, fluoxeti-
na, propranolol, fenitona, cilostazol, amiodarona, carbamazepina, digoxina,
varfarina, dissulfiram.
Pode ocorrer diminuio de efeito de atazanavir, indinavir, itraconazol, ceto-
conazol e ferro.
Absoro: rpida, mas diminuda pela presena de alimentos.
Incio de ao: 1 hora.
Tempo para pico de efeito: 2 horas.
Durao de ao: 72 horas.
Meia-vida de eliminao: 0,5 a 1 hora.
Orientar para a ingesto das cpsulas com estmago vazio, 30 minutos antes
de uma refeio (preferencialmente caf da manh), devendo ser engolidas
intactas.
Ensinar que, para pacientes com dificuldade de deglutio, as cpsulas po-
dem ser abertas imediatamente antes da administrao e os grnulos intactos
misturados com pequena quantidade de pur de ma ou bebida cida, como
suco de laranja ou iogurte. Os grnulos no devem ser mastigados nem mis-
turados com leite.
Alertar que no deve ser utilizado para alvio imediato de ardncia epigs-
trica, pois pode levar 1 a 4 dias para alcanar o efeito completo. Anticidos
podem ser administrados concomitantemente.
Reforar a necessidade de evitar o uso de bebida alcolica.
Armazenar entre 15 e 30 C (cpsulas).
O omeprazol rapidamente degradado em meio cido, apresenta estabilida-
de aceitvel em condies alcalinas.
15.3 Antimicrobianos (erradicao de Helicobacter pylori)

Amoxicilina + claritromicina e metronidazol + claritromicina so esquemas
de antimicrobianos destinados erradicao do H. pylori em pacientes com lcera
pptica secundria ao microorganismo. A erradicao do microorganismo de-
676
finida por sua ausncia (investigada por tcnica sensvel) quatro semanas aps o
trmino do tratamento. Tendo sido atingida, as taxas de re-infeco so pequenas,
sendo durvel o benefcio alcanado. Os esquemas teraputicos de importncia
clnica devem atingir taxas de erradicao de no mnimo 80% e apresentar baixa
induo de resistncia microbiana, sem acarretar efeitos adversos importantes328.
Para tanto, utiliza-se a combinao de dois ou mais antibiticos, uma vez que a
monoterapia antimicrobiana induziu altos nveis de resistncia bacteriana. Re-
viso Cochrane329 evidenciou que a erradicao foi superior ao tratamento anti-
secretor na cicatrizao de lceras duodenais, mas no houve diferenas significa-
tivas na cicatrizao de lceras gstricas. Na preveno de recorrncia de lceras
duodenal e gstrica, a erradicao no superou o tratamento de manuteno com
anti-secretores, mas foi mais eficaz que o no-tratamento. Constitui esquema de
primeira linha a combinao trplice de amoxicilina ou metronidazol, claritromi-
cina e omeprazol ou ranitidina, administrada por uma a duas semanas330. A acidez
gstrica diminui a eficcia de alguns dos antimicrobianos usados, pelo que ome-
prazol frmaco coadjuvante nos esquemas de erradicao. Com os esquemas
propostos, os nveis de erradicao ficaram acima de 90%73. Falha na erradicao
geralmente indica resistncia microbiana, sendo mais comum com metronidazol
e claritromicina do que com amoxicilina4.A associao de amoxicilina e claritro-
micina a mais comumente preconizada para a terapia inicial, pela simplificao
na administrao, reduo de efeitos indesejveis e menor custo total, aumentan-
do a adeso ao tratamento.
amoxicilina
(ver pgina 173)
claritromicina
(ver pgina 209)
metronidazol
(ver pgina 223)
15.4 Antiemticos e agentes procinticos

A ocorrncia de episdio de vmito no requer obrigatria terapia antiem-
tica, pois pode ser autolimitado e at resolutivo de alguma agresso externa.
Recorre-se a antiemticos quando, alm do desconforto, podem ocorrer com-
plicaes sistmicas, como desidratao, alcalose hipoclormica e pneumonia
aspirativa, dentre outras. Sempre que possvel, a abordagem teraputica deve
ser direcionada ao fator causal, pois a correo do mesmo pode ser suficiente
para a reverso do quadro, prescindindo-se dos antiemticos. Isso adquire im-
portncia quando se considera que esses agentes so apenas sintomticos e sua
toxicidade pode ser bastante acentuada331.
Metoclopramida alia sua ao antidopaminrgica central estimulao da
motilidade gastrintestinal, com acelerao do esvaziamento gstrico. Em altas
doses, tambm tem atividade anti-serotoninrgica que contribui para seu efei-
to antiemtico. Aumenta a presso do esfncter esofgico inferior, diminuindo
regurgitao e aspirao do contedo gstrico. H grande preocupao no con-
trole de nusea e vmito induzidos por gastrenterite em crianas e adolescentes
com metoclopramida. Em reviso Cochrane332 de trs estudos, ondansetrona
foi superior metoclopramida na supresso do vmito em 24 horas e ambos
os frmacos superaram o placebo. Houve considervel aumento na incidncia
677
de diarria com ondansetrona e metoclopramida. Os autores consideraram

insuficientes as evidncias para atestar um real benefcio. Como agente pr-
cintico, metoclopramida foi comparada a domperidona em 93 pacientes dia-
bticos insulino-dependentes com sintomas de gastroparesia, havendo similar
reduo nos escores de diferentes sintomas (nusea, vmito, saciedade precoce e
indigesto/gases). Contudo, efeitos adversos relacionados ao sistema nervoso
central foram significativamente mais freqentes no grupo metoclopramida333.
Ondansetrona antagonista serotoninrgico com uso restrito para mese in-
duzida por frmaco citotxico de alto potencial emetognico. Uma premissa que
sua administrao seja prvia ao incio da nusea e do vmito. Mostra-se mais
eficaz que metoclopramida. Estudo randomizado334 e duplo-cego comparou os
efeitos de ondansetrona + dexametasona [esquema A] com metoclopramida +
dexametasona + difenidramina [esquema B] previamente ao uso de cisplatina.
Nas primeiras 24 horas, ausncia completa de nuseas e vmitos foi observada
em 69% dos pacientes que receberam o esquema A e em 50% dos tratados com
o esquema B (P < 0,003). Reviso335 de sete estudos randomizados e controlados,
comparando a eficcia de diferentes anti-serotoninrgicos no manejo de pacientes
tratados com cisplatina, concluiu que os agentes testados apresentaram eficcia
e taxa de efeitos adversos similares. Metanlise336 de 14 estudos randomizados e
controlados concluiu que, em adultos, ondansetrona e granisetrona apresentam
eficcia comparvel em prevenir nusea e vmito induzidos por quimioterpicos.
Assim, a escolha do frmaco deve levar em considerao, fundamentalmente, os
custos do medicamento. Metanlise337 de 54 estudos randomizados e controlados
comparou eficcia e segurana de ondansetrona, droperidol e metoclopramida na
preveno de nusea ou vmito ps-operatrios. Concluiu-se que ondansetrona e
droperidol so mais eficazes que metoclopramida. Para crianas, ondansetrona
mais eficaz que droperidol, mas em adultos ambos so comparveis. A incidncia
de efeitos adversos foi similar nos trs grupos.
cloridrato de metoclopramida

Apresentaes
Comprimido 10 mg.
Soluo oral 4 mg/mL.
Indicaes 1, 2, 4, 5, 9, 13
Antiemtico e agente procintico, usado sintomaticamente em nusea e v-
mito, doena do refluxo gastresofgico e estase da gastroparesia diabtica.
Contra-indicaes 1, 2-5, 9, 13
Hipersensibilidade metoclopramida.
Hemorragia, obstruo mecnica ou perfurao gastrintestinal.
Feocromocitoma.
Epilepsia e outros distrbios convulsivos.
Uso concomitante de frmacos com efeitos extrapiramidais.
Precaues 1, 2, 4, 5, 9, 13
Pacientes com doena de Parkinson, prejuzo da habilidade mental e/ou fsi-
ca.
Cirrose (ver apndice C).
Depresso.
Discinesia tardia.
678

Idosos apresentam maior freqncia de reaes extrapiramidais, como pa-
rkinsonismo e discinesia tardia.
Usar com cautela em crianas e adultos jovens, pois esses apresentam maior
incidncia de reaes extrapiramidais, especialmente reaes distnicas.
Maior risco de metemoglobinemia com o uso em neonatos.
Adultos
Nusea e vmito
Infuso intravenosa: 1 a 2 mg/kg, conforme o potencial emtico do anti-
neoplsico, 30 minutos antes da administrao do frmaco, repetindo a
cada 2 a 4 horas, por no mximo 4 a 5 administraes dirias.
Doena do refluxo gastresofgico
10 a 15 mg, por via oral, 30 minutos antes de cada refeio e antes de
dormir, at 4 vezes/dia, por at 12 semanas.
Gastroparesia diabtica
Oral: 10 mg, 30 minutos antes de cada refeio e antes de dormir, at 4
vezes/dia, por 2 a 8 semanas.
Intramuscular ou intravenosa: 10 mg, 30 minutos antes cada refeio e
antes de dormir, at 4 vezes/dia, por at 10 dias.
Idosos
Doena do refluxo gastresofgico
5 mg, por via oral, 30 minutos antes de cada refeio e antes de dormir,
at 4 vezes/dia. A dose pode ser aumentada para 10 mg, 4 vezes/dia, se
resposta no for obtida.
Gastroparesia diabtica
5 mg, por via oral, 30 minutos antes de cada refeio e antes de dormir,
por 2 a 8 semanas. Se necessrio, aumentar para doses de 10 mg.
Crianas
Nusea e vmito
Neonatos: 100 g/kg, a cada 6 a 8 horas (vias oral ou intravenosa).
1 ms a 1 ano (at 10 kg): 100 g/kg (mximo de 1 mg), 2 vezes ao dia.
1 a 3 anos (10 a 14 kg): 1 mg, 2 a 3 vezes/dia.
3 a 5 anos (15 a 19 kg): 2 mg, 2 a 3 vezes/dia.
5 a 9 anos (20 a 29 kg): 2,5 mg, 3 vezes/dia.
9 a 18 anos (30 a 60 kg): 5 mg, 3 vezes/dia.
15 a 18 anos (acima de 60 kg): 10 mg, 3 vezes/dia.
A dose diria no deve exceder a 500 g/kg.
Para doena do refluxo gastresofgico
0,1 a 0,2 mg/kg/dose, por via oral, at 4 vezes ao dia, por 12 semanas.
Administrao
A injeo intravenosa deve ser realizada lentamente por 1 a 2 minutos,
pois a administrao rpida associada com ansiedade e agitao transi-
trias, mas intensas, seguidas por sonolncia.
A infuso intravenosa deve ser realizada por um perodo no inferior a 15
minutos.
Absoro: rpida e quase completa.
Incio de ao: oral: 0,5 a 1 hora; intramuscular: 10 a 15 minutos; intravenosa:
1 a 3 minutos.
Durao da ao: oral: 1 a 2 horas; intravenosa: 3 horas, aps dose nica.
679
Reaes Adversas 1, 2, 4, 5, 9, 13
Reaes extrapiramidais (34%) ocorrem com maior freqncia em crianas
e adultos com menos de 20 anos e aps administrao intravenosa de altas
doses do frmaco. Inquietao, confuso, insnia, cefalia e fadiga.
Disritmia cardaca reversvel (torsades de pointes), bloqueio atrioventricular,
hipertenso ou hipotenso, taquicardia.
Mastodnia, hiperprolactinemia.
Depresso.
Diarria.
Agentes anticolinrgicos antagonizam as aes de metoclopramida.
lcool pode aumentar os efeitos depressores sobre SNC.
Metoclopramida pode aumentar o efeito de: analgsicos (depresso do SNC),
antipsicticos (efeitos extrapiramidais), linezolida (risco de sndrome sero-
toninrgica), tiopental (efeito hipntico) ciclosporina (disfuno renal, co-
lestase, parestesias), sertralina (efeitos extrapiramidais), levodopa (efeitos
extrapiramidais), mivacrio e suxametnio (bloqueio neuromuscular pro-
longado), tacrolimo (toxicidade).
Pode haver diminuio do efeito da digoxina.
Dexametasona apresenta sinergismo com o efeito antinauseante e antiemti-
co de metoclopramida, sendo a associao empregada em muitas condies.
Orientar para ingerir 30 minutos antes das refeies e antes de dormir.
Alertar para a possibilidade de prejudicar a habilidade para realizar ativida-
des que requeiram ateno e coordenao motora.
Reforar para a necessidade de evitar o uso de bebida alcolica e outros de-
pressores do SNC.
Alertar para a possibilidade de surgirem tremores, rigidez e outros sinais de
transtorno extrapiramidal, especialmente em crianas e idosos.
Armazenar temperatura entre 20 e 25 C. fotossensvel e deve ser protegi-
da da luz.
Pode ser diluda em 50 mL de glicose 5%, cloreto de sdio 0,9%, soluo
glicofisiolgica, soluo de Ringer ou Ringer lactato.
Aps diluio, a soluo pode ser armazenada por at 48 horas, temperatu-
ra ambiente, protegido da luz, ou por at 24 horas quando no protegido da
luz.
cloridrato de ondansetrona
(ver pgina 402)
15.5 Antidiarrico sintomtico

A abordagem medicamentosa da diarria aguda infecciosa inclui frmacos es-
pecficos (antimicrobianos) que eliminam o agente causal da doena e outros que
determinam alvio de sintomas sem interferir na causa da diarria. Os primeiros
tm indicaes precisas. Os sintomticos s esto justificados em condies no-
infecciosas ou quando, em adultos, necessrio diminuir o nmero de evacua-
es338. Teraputica de grande importncia em pacientes com diarria a reidra-
tao oral que reduziu nitidamente a mortalidade infantil mundial339. No entanto,
em pases pobres, a diarria associada desnutrio ainda mata crianas entre
seis e 12 meses porque essas no tm sistema imunitrio completamente maduro,
podem faltar anticorpos maternos e os alimentos complementares ao aleitamento
natural podem estar contaminados. De acordo com o grau de desidratao ou a
680
presena de vmitos, prioriza-se a reposio oral ou intravenosa de lquidos (solu-

o de cloreto de sdio e glicose). A alimentao habitual deve ser mantida, talvez
com restrio de alimentos que contenham lactose ou cafena.
Loperamida antidiarrico sintomtico, opiide sinttico mais eletivo, com
indicao para tratamento de curta durao de diarria aguda do adulto, per-
mitindo ao paciente a manuteno de suas atividades habituais. Em diarrias
crnicas sem causa definida ou quando a terapia especfica no pode ser ad-
ministrada, loperamida, difenoxilato e sulfato de codena produzem melhora,
igualando-se em eficcia. Ensaio clnico340 comparou eficcia e tolerabilidade
de loperamida/simeticona (LOP/SIM), loperamida (LOP) isolada, simeticona
(SIM) isolada e placebo (PBO), administrados por 48 horas a pacientes com
diarria aguda inespecfica e desconforto abdominal. A associao mostrou-se
significativamente mais eficaz em abreviar o tempo entre a ltima diarria e
o aparecimento de fezes formadas, bem como em mais rapidamente reduzir o
desconforto abdominal relacionado a gases. Poucos pacientes relataram reaes
adversas. Outro pequeno estudo341 comparou loperamida com racecadotrila,
inibidor de uma encefalinase especfica, o qual exerce atividade anti-secretora
intestinal. Houve rpida e similar eficcia entre os frmacos no tratamento da
diarria aguda em adultos, associando-se loperamida a maior incidncia de
constipao aps tratamento.
loperamida

Apresentao
Comprimido 2 mg.
Indicao 2, 4, 5, 9, 13
Antidiarrico sintomtico usado em diarria aguda ou crnica no especfica
e no complicada ou associada doena inflamatria intestinal, em diarria
do viajante e para reduzir o volume de secreo de ileostomia.
Hipersensibilidade loperamida.
Colite pseudomembranosa associada ao uso de antibiticos.
Colite ulcerativa aguda.
Disenteria aguda sanguinolenta.
Pacientes em que se deve evitar constipao.
Diarria bacteriana, como a causada por Salmonella e Shigella.
Crianas.
Suspender o uso se ocorrer distenso abdominal, constipao ou leo paral-
tico.
Suspender o uso se a melhora clnica da diarria aguda no ocorrer em at
dois dias.
Usar com cautela em disfuno heptica pelo risco de acmulo (ver apndice
C).
Adultos
Diarria aguda no especfica
4 mg, seguidos por 2 mg aps cada evacuao com fezes mal formadas at
16 mg/dia.
681
Diarria crnica associada doena inflamatria do intestino

Inicial: o mesmo da diarria aguda.
Manuteno: 4-8 mg/dia, em dose nica ou dividida, lentamente diminu-
da at o mnimo requerido para controle dos sintomas.
Diarria do viajante
4 mg, seguidos por 2 mg aps cada evacuao com fezes mal formadas, at
8 mg/dia.
Apenas pequenas quantidades so absorvidas no trato gastrintestinal.
Incio de ao: 0,5 a 1 hora.
Tempo para pico de concentrao: 4 a 5 horas.
Excreo: urinria (30-40% em forma ativa).
Durao de ao: at 24 horas.
Comuns: hiperglicemia, clica abdominal, constipao, distenso abdomi-
nal, reaes cutneas alrgica, vertigem, sonolncia e fadiga.
Graves: enterocolite necrosante no feto ou recm-nascido (raro) e leo para-
ltico.
As concentraes de loperamida podem ser aumentadas por: saquinavir,
itraconazol e genfibrozila.
Loperamida potencializa os efeitos adversos de depressores do sistema ner-
voso central, fenotiazinas, antidepressivos tricclicos.
Loperamida diminui as concentraes plasmticas de saquinavir. O uso con-
comitante deve ser evitado, especialmente em terapia prolongada, devido
possvel reduo da eficcia antiviral.
Alertar para notificar se a diarria aguda persistir por mais de dois dias e/ou
ocorrer febre.
Alertar para notificar se ocorrer constipao com nusea e vmito.
Orientar para no utilizar se a diarria for acompanhada por sangue ou muco
nas fezes e/ou febre.
Orientar que pode ser ingerido com estmago vazio ou cheio.
Orientar para manter dieta e hidratao adequadas.
Armazenar a temperatura ambiente, entre 15 e 30 C, protegido da luz.
ATENO: a mudana radical de manejo na diarria aguda de crianas, com

suspenso do uso de antidiarricos e implementao da terapia de hidra-
tao oral, propiciou acentuada reduo da mortalidade infantil em pases
pobres14.
15.6 Laxativos
Laxativos objetivam carrear lquido para o lmen intestinal, aumentar volu-
me e amolecimento do bolus fecal e estimular peristaltismo intestinal. A eficcia
entre diferentes representantes similar, embora com diferentes velocidades de
resposta338. Sua segurana, no entanto, diversa. O uso deve ser espordico,
e a monoterapia prefervel. O custo deve ser considerado para sua escolha.
Contrariamente ao antes afirmado, no h evidncia de abuso com laxativos343.
Antes de empregar laxantes, os pacientes devem ser encorajados a modificar
682
hbitos alimentares, aumentando a ingesto de fibras e lquidos, e a fazer exer-

ccios fsicos343, 344.
Glicerol agente osmtico que pode ser usado em constipao funcional de
pacientes no-responsivos a terapia de fibras e aumento de atividade fsica. As
doses devem ser ajustadas at que o amolecimento das fezes seja obtido. A maio-
ria dos laxativos osmticos demora vrios dias para funcionar. Os pacientes de-
vem ser instrudos a no us-los exageradamente pelo risco de desidratao.
Mucilide de Psyllium expansor do bolus fecal. Reviso sistemtica encon-
trou adequada evidncia para recomendar o uso de Psyllium, alm de lactulose,
tegaseroda e polietilenoglicol em constipao crnica345. Diretrizes de especialis-
tas recomendam iniciar o tratamento da constipao com agentes expansores346.
Sulfato de magnsio laxativo salino, sendo utilizado desde longa data.
Tem indicao exclusiva em casos de constipao refratria a outros tratamen-
tos. Por apresentar ao rpida, til em casos de constipao temporria de
qualquer etiologia ou para limpeza intestinal antes de investigao radiolgica,
endoscpica ou pr-operatria347.
glicerol

Apresentaes
Enema 120 mg/mL.
Supositrio 72 mg.
Indicao 2, 5, 13
Constipao.
Hipersensibilidade.
Anria bem estabelecida.
Edema pulmonar agudo.
Desidratao grave.
Descompensao cardaca grave.
Precaues 5, 13
Pacientes com doena renal ou cardaca.
Diabetes melito.
Anemia hemoltica.
No usar em presena de sangramento retal.
Lactao.
Adultos
1 supositrio, por via retal, em dose nica ou em intervalos no freqentes;
ou 5 a 15 mL como enema.
Crianas abaixo de 6 anos
2 a 5 mL como enema.
1 a 1,7 g como supositrio
Neonatos
0,5 mL/kg/dose como enema.
Administrao:
Introduzir o supositrio no reto, aps ser umedecido com gua, e manter por
15 minutos.
683
Deitar o paciente sobre o lado esquerdo ou sobre os joelhos. Inserir suave-

mente a haste do frasco de enema com presso firme, com a ponta para o
umbigo e apertar at que o contedo tenha sido quase totalmente liberado.
Absoro pobre.
Incio de ao: 15 a 30 minutos.
Metabolismo heptico.
Excreo renal.
Reaes adversas ocorrem raramente aps administrao retal.
Pode produzir desconforto retal, irritao retal, tenesmo, dor com cibras,
ardncia ou irritao local.
Hiperemia da mucosa retal com hemorragia e liberao de muco tambm
podem ocorrer.
Orientar para a necessidade de lavar as mos com gua e sabo antes e aps
o uso.
Alertar que a evacuao dever ocorrer entre 15 e 60 minutos aps a admi-
nistrao.
Orientar para o adequado armazenamento na geladeira e no no congela-
dor.
Orientar para o prazo mximo de uma semana de uso.
Alertar para suspender o uso e notificar se no houver movimentos intesti-
nais.
Proteger do calor. Os supositrios devem ser armazenados, preferencialmen-
te, a temperatura abaixo de 25 C. Congelamento deve ser evitado.
mucilide de Psyllium

Apresentao
P para disperso oral 5 a 6 g.
Indicaes 4, 5, 9
Constipao funcional crnica e associada a distrbios anorretais (hemor-
ridas, ps-cirurgia proctolgica).
Sndrome do intestino irritvel.
Hipersensibilidade ao Psyllium.
Impactao fecal.
Obstruo gastrintestinal.
Precaues 4-6, 9
Atentar para reaes de hipersensibilidade associadas ingesto ou inala-
o.
Tomar o produto com bastante lquido.
Insistir na ingesto adequada de lquidos, principalmente em idosos.
Ter cautela em pacientes com constrio e estenose esofgica, lcera ou ade-
rncias intestinais.
No recomendar para crianas com menos de 6 anos de idade.
684

Adultos
3,5 g, por via oral, 1 a 3 vezes/dia (mximo de 30 g/dia), com pelo menos um
copo (250 mL) de lquido.
Metade da dose do adulto.
No absorvido no trato gastrintestinal.
Incio de ao: 12 a 24 horas.
Pico de efeito: 2 a 3 dias.
Distenso abdominal, clica, flatulncia, obstruo intestinal ou esofgica e
impactao fecal (devido a ingesto insuficiente de lquidos).
Reaes alrgicas como broncoespasmo, rinoconjuntivite e anafilaxia (rara).
Pode haver diminuio de efeito de: carbamazepina, varfarina, digitlicos,
diurticos retentores de potssio, salicilatos, tetraciclinas, nitrofurantona.
O efeito de: agentes antidiabticos pode ser aumentado.
Orientar para misturar o p com, pelo menos, 250 mL de gua ou suco de
fruta e ingerir imediatamente.
Orientar para a ingesto de, pelo menos, 6-8 copos de lquido a cada dia, para
auxiliar a evacuao.
Orientar para respeitar intervalos de pelo menos 2 horas antes ou aps a
administrao de outros medicamentos.
Orientar para no ingerir imediatamente antes de dormir.
Armazenar a temperatura ambiente, entre 15 e 30 C.
O nome Psyllium comumente utilizado na literatura para designar as es-
pcies Plantago afra L. (Plantago Psyllium L.) e P. indica L. (P. arenaria
Waldstein & Kitaibel), includas na Farmacopia Portuguesa (farmacgeno:
sementes)14 e que so as mais estudadas do gnero Plantago. Outras espcies
deste gnero podem tambm conter mucilagens, mas em teor e composio
distintos ou no investigados e no tiveram seu uso teraputico validado.
sulfato de magnsio
(ver pgina 481)
15.7 Outros
Lactulose tem uso restrito em encefalopatia heptica. Sua eficcia depende
da quantidade do frmaco que permanece na luz intestinal. Por exemplo, em
condies habituais lactulose no absorvida no intestino delgado e, chegando
ao clon, sofre metabolismo pelas bactrias existentes na luz intestinal, dando
origem a cidos graxos de cadeias curtas. Esses podem ser absorvidos ou no,
quando ento exercem sua prpria atividade osmtica. A queda do pH fecal
induzida por lactulose retm amnia na luz intestinal. Este fato, associado ao
aumento do trnsito intestinal, determina significativa reduo da amnia cir-
culante, motivando a prescrio de lactulose no tratamento de pacientes com
encefalopatia heptica. No entanto, essa terapia associada a dietas restritas em
protenas necessita de mais ensaios clnicos controlados para definir sua real
eficcia350. Estudo randomizado e duplo-cego351 comparou lactulose e sorbitol
no tratamento de constipao crnica em homens (entre 65 a 86 anos) atendi-
dos em ambulatrios. Ambos foram igualmente eficazes (o nmero mdio de
685
evacuaes por semana foi 6,71 com sorbitol e 7,02 com lactulose), no tendo
havido diferena na preferncia dos pacientes em relao a um ou outro medi-
camento. O custo do sorbitol correspondeu a aproximadamente um sexto (ou
menos) daquele da lactulose.
Sulfassalazina usada em tratamento e manuteno da remisso de colite
ulcerativa e doena de Crohn ativa.
lactulose

Apresentao
Indicaes 2, 4, 5, 9, 13
Agente coadjuvante em preveno e tratamento de encefalopatia porto-sist-
mica, incluindo pr-coma e coma hepticos.
Hipersensibilidade lactulose.
Galactosemia.
Pacientes em dieta com restrio de galactose.
Obstruo intestinal.
Precaues 2, 4, 5, 9, 13
Em pacientes com diabetes melito e intolerncia lactose.
Se a dose inicial causar diarria, reduzir imediatamente; descontinuar se a
diarria persistir.
Monitorar as concentraes sricas de eletrlitos, quando usado por mais de
seis meses ou em pacientes predispostos a anormalidades eletrolticas, como
idosos.
Pacientes em uso concomitante de anti-infecciosos devem ser monitorados
para possvel inadequao da resposta lactulose.
Adultos e crianas
Tratamento de encefalopatia heptica
20 a 30 g (30 a 45 mL), por via oral, a cada 1 a 2 horas para induzir rpida
diarria; aps reduzir dose para 60 a 100 mg/dia, a fim de produzir 2 a 3
evacuaes com fezes moles por dia.
Preveno de encefalopatia heptica
15 a 30 mL/dia, aumentando para 60 mL/dia, em 1 a 2 doses.
Administrao
Diluir a lactulose em gua, usualmente 60 a 120 mL, para administrao
por sonda gstrica.
Pouco absorvido (menos que 3% da dose).
Tempo para incio de ao: 24 a 48 horas.
Lactulose no absorvida metabolizada pelas bactrias do clon, formando
cido ltico e cido actico.
Lactulose absorvida no metabolizada, sendo excretada inalterada na urina
em at 24 horas.
Comuns: flatulncia, diarria excessiva, clica, desconforto abdominal, v-
mito, nusea, cibras.
Graves: hipernatremia e hipocalemia.
686
Aumenta o efeito de anticoagulantes orais. Monitorar o tempo de protrombi-
na e, se necessrio, ajustar a dose do anticoagulante.
Diminui o efeito da neomicina, laxativos e anticidos.
Orientaes aos pacientes 2, 4, 5, 9, 13
Orientar que a soluo pode ser misturada com suco de fruta, gua ou leite
para melhorar o sabor.
Orientar que pode ser necessrio aguardar de 1 a 3 dias para obteno de
melhora clnica.
Orientar para ingerir com 250 mL de lquido e, pelo menos, 6 a 8 copos de
lquido por dia, para auxiliar o amolecimento das fezes.
Conservar em temperatura ambiente (15 a 30 C) para reduzir a viscosidade.
Descartar a soluo de estiver opaca ou muito escura. Proteger do congela-
mento.
sulfassalazina
(ver pgina 146)
687
16 Medicamentos que atuam
sobre o Sistema Respiratrio
SISTEMA RESPIRATRIO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 691
16.1 Antiasmticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 691
brometo de ipratrpio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 693
dipropionato de beclometasona. . . . . . . . . . . . . . . . . . 694
fosfato sdico de prednisolona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 696
prednisona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 696
succinato sdico de hidrocortisona . . . . . . . . . . . . . . . . 696
sulfato de salbutamol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 696
16.2 Agentes tensoativos pulmonares e outros que
atuam na sndrome do desconforto respiratrio
em neonatos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 698
acetato de betametasona + fosfato dissdico de
betametasona. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 699
beractanto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 701
alfaporactanto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 701
16.3 Preparao nasal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 703
cloreto de sdio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 703
Medicamentos que atuam sobre o Sistema Respiratrio

RESPIRATRIO
Lenita Wannmacher
16.1 Antiasmticos
Antiasmticos so medicamentos diversificados que intentam o controle da
asma brnquica. So usados em crise de asma para minimizar sintomas e melho-
rar funo respiratria e, fora da crise, para prevenir exacerbaes e recorrncia
das crises. Com o tratamento, os pacientes tornam-se produtivos, reassumem
sua qualidade de vida e readquirem funo pulmonar prxima do normal352. A
escolha dos medicamentos relaciona-se com o tipo de asma apresentado pelo
paciente (asma leve intermitente ou persistente, asma moderada intermitente
ou persistente, asma grave e asma aguda), as expectativas e objetivos individuais
dos pacientes em relao doena e o grau de comprometimento da funo
pulmonar. necessrio balancear efeitos adversos potenciais e a inconvenincia
de usar cronicamente medicamentos com o controle desejado. As duas grandes
classes de antiasmticos so broncodilatadores e antiinflamatrios.
Dentre os primeiros, encontram-se agonistas beta-2 adrenrgicos e brome-
to de ipratrpio. Agonistas beta-2 de ao intermediria podem ser usados em
monoterapia, exclusivamente durante as crises de asma leve intermitente. Revi-
so sistemtica Cochrane concluiu que no h vantagens com uso contnuo353.
So tambm associados a outros medicamentos nas crises dos outros tipos de
asma. Agonistas beta-2 de longa ao s devem ser usados em pacientes no-
responsivos terapia inicial, junto com doses baixas a moderadas de corticides
de inalao. Existe preocupao com o papel dos agonistas de longa ao, tendo
em vista os resultados de um estudo354 e metanlise355 que mostraram aumento
de exacerbaes e mortes em pacientes que tomavam salmeterol e formoterol.
No houve aumento das taxas de morte em subgrupo de pacientes com conco-
mitante uso de corticides inalados356.
Os segundos compreendem diferentes corticosterides, geralmente os mais
eficazes agentes para tratamento regular da asma crnica em adultos352. D-se
preferncia aos de inalao pela rapidez de chegada ao stio-alvo e a menor in-
cidncia de efeitos adversos sistmicos. Na maioria dos casos, doses baixas a
moderadas so eficazes357. Em asma grave, exigem-se doses maiores. Os dois
frmacos mais comumente empregados beclometasona e budesonida mos-
tram efeitos equivalentes com a mesma dose e fluticasona, com metade da dose,
mostra discreto benefcio e mais alta incidncia de rouquido358. Em pacientes
com rinite coexistente, a combinao de corticide inalado e esteride nasal de-
termina melhor controle da asma359. Em crianas, corticosterides de inalao,
embora seguros nas doses recomendadas, podem causar supresso adrenal com
concentraes mais altas360.
Ipratrpio agente anticolinrgico que atua em receptores muscarnicos
brnquicos, produzindo broncodilatao. medicamento adjuvante em asma
brnquica. O ipratrpio, associado a simpaticomimtico, atualmente con-
siderado primeira escolha no tratamento de crises graves de asma em crian-
as e adultos, tendo eficcia evidenciada em vrios estudos361-366. Em reviso
Cochrane367 demonstrou-se que, em crianas, a adio de dose nica de an-
ticolinrgico a beta-2 agonistas no reduz a taxa de hospitalizao, apesar de
melhorar significativamente a funo pulmonar entre 60 e 120 minutos aps a
administrao. J a adio de mltiplas doses de anticolinrgicos aos simpati-
comimticos reduziu em 25% o risco de admisso hospitalar de crianas com
asma grave, necessitando-se tratar 12 delas para evitar uma admisso, ou apenas
sete nos casos mais graves. Em crianas com manifestaes extremamente gra-
691
ves, a ausncia de benefcio da associao foi atribuda dificuldade de acesso

ao tecido-alvo368. Em adultos com asma aguda, melhora da funo pulmonar
(aumento absoluto do VEF1 e do pico expiratrio mximo absoluto) foi de-
monstrada em outra reviso que englobou dez estudos364. Reviso Cochrane de
13 estudos comparativos com placebo e de nove ensaios comparando a associa-
o do antimuscarnico a agonista beta-2 versus agonista beta-2 isolado conclui
que a adio rotineira do antimuscarnico terapia usual no tem justificativa,
o que no significa que determinados pacientes se beneficiem dessa adio369.
Em outra reviso Cochrane370 mostrou-se que o anticolinrgico teve discreto
benefcio na asma crnica de crianas, sendo as evidncias insuficientes para
fundamentar tal uso.
Beclometasona corticide usado por via respiratria, supostamente com
menores efeitos sistmicos. Est indicado no tratamento de manuteno da
asma moderada. No deve ser usado nas crises. Na asma persistente, leve e mo-
derada, recomendam-se doses baixas de corticide371, 372. Atualmente acredita-se
que o uso em crianas no determina dficit permanente na estatura e no desen-
volvimento fsico. No entanto, doses mais altas podem causar supresso adrenal
com os efeitos adversos conseqentes360.
Hidrocortisona corticide sistmico de curta ao que pode ser dado em
altas doses nas primeiras 24 a 48 horas de uma crise de asma grave. Reviso
sistemtica373 subsidia a indicao deste corticide sistmico que promove al-
vio sintomtico, melhora indicadores espiromtricos, permite uso de menores
quantidades de simpaticomimtico, diminui o tempo de permanncia na emer-
gncia, reduz nmero de internaes e freqncia de retorno emergncia. Re-
viso sistemtica374 de dez estudos controlados por placebo mostrou que uso de
corticide sistmico na primeira hora de atendimento na emergncia diminui
significativamente a taxa de admisso hospitalar, com NNT de oito pacientes,
sendo o benefcio mais pronunciado nos pacientes sem corticoterapia prvia e
naqueles com asma mais grave. Mais recentemente demonstrou-se que corti-
coterapia oral em crianas foi particularmente eficaz em asma aguda, possivel-
mente prescindindo-se da administrao intravenosa de hidrocortisona. No
houve diferenas entre doses altas e baixas de corticosterides no manejo inicial
de asma aguda que exige hospitalizao em adultos375.
Prednisolona, em forma lquida, alternativa para tratamento em crianas,
j que s existe forma slida de prednisona.
Prednisona corticide sistmico de ao intermediria que propicia ad-
ministrao diria matinal ou em dias alternados, com menor supresso do
eixo hipotlamo-hipfise-adrenal. Tem indicao em pacientes refratrios a
corticides de inalao. Outra possibilidade iniciar prontamente com corti-
cides sistmicos, especialmente frente a sinais de deteriorao espiromtrica
ou clnica. Visando evitar efeitos adversos, planeja-se o uso de doses supressivas
plenas por poucos dias, passando manuteno com doses altas de corticide
por inalao. Pode ser administada em asma aguda, mostrando igual eficcia
dos corticides intravenosos. Reviso sistemtica373 de doze estudos contro-
lados por placebo mostrou que uso de corticide sistmico na primeira hora
de atendimento na emergncia diminui significativamente a taxa de admisso
hospitalar, com NNT de oito pacientes, sendo o benefcio mais pronunciado nos
pacientes sem corticoterapia prvia e naqueles com asma mais grave. Terapia
oral em crianas foi particularmente eficaz376.
Salbutamol broncodilatador com definida eficcia quando usado por via
respiratria, quer sob forma de aerossol ou como soluo para inalao. Por
ser adrenrgico beta-2 seletivo, teoricamente no induz estimulao cardaca,
desde que os intervalos entre administraes sejam corretamente observados.
Constitui, bem como os demais agonistas simpaticomimticos beta-2 por ina-
692
lao, a primeira opo para alvio de crises instaladas em todos os estgios da

asma, por ter rpido incio de ao (at 30 minutos). Uso para alvio de crise de
dispnia ou tosse a nica terapia recomendada para casos de asma leve inter-
mitente371, 377. Nestes casos, os representantes mais indicados tm durao de
ao intermediria e eficcia similar378. A avaliao da associao de ipratrpio a
salbutamol versus salbutamol sozinho em exacerbao de asma leve e moderada
em crianas mostrou que os parmetros de funo respiratria foram melhores
com a associao379.
brometo de ipratrpio
Maurcio Fbio Gomes

Apresentaes
Soluo de inalao 0,25 mg/mL.
Aerossol 0,02 mg/dose.
Indicaes 1, 2, 5, 6
Broncodilatador coadjuvante de simpaticomimticos beta-2 em crises de
asma brnquica (principalmente se desencadeada por fatores emocionais)
e em exacerbao aguda de asma, quando oxignio e agonistas beta-2 no
foram suficientes para melhorar a crise.
Controle de crises de broncoespasmo em doena pulmonar obstrutiva crni-
ca (DPOC).
Contra-indicaes 4-6
Hipersensibilidade a ipratrpio, atropina e seus derivados ou a qualquer
componente das formulaes.
A forma de aerossol contra-indicada em pacientes com hipersensibilidade
a lecitina de soja ou alimentos relacionados (ex. soja e amendoim).
Precaues 1, 2, 5
No usar em tratamento inicial de broncoespasmo agudo.
Usar com cautela em pacientes com: hipertrofia prosttica benigna, obstru-
o do colo vesical, glaucoma de ngulo estreito e miastenia grave.
H risco de broncoespasmo paradoxal na primeira aplicao.
Crianas com menos de 12 anos no devem receber inalao por p.
Lactao.
Adultos
Soluo inalante em asma aguda: nebulizar 0,50 mg, repetida se necessrio.
Soluo inalante em DPOC: 0,25 a 0,50 mg, 3 ou 4 vezes ao dia.
Aerossol: 0,40 mg (2 jatos), 4 vezes ao dia; mximo de 12 inalaes em 24
horas.
Crianas com menos de 5 anos
Soluo inalante em asma aguda: 0,125 a 0,25 mg, at o mximo de 1,0 mg
por dia, divididos em 3 doses, a intervalos de 6 ou 8 horas.
Aerossol: 0,20 mg (1 jato), 3 vezes ao dia, a intervalos de 6 ou 8 horas.
Crianas de 6 a 12 anos
Soluo inalante em asma aguda: 0,25 mg, at o mximo de 1mg por dia,
divididos em 3 doses, a intervalos de 6 ou 8 horas.
Aerossol: 0,20 a 0,40 mg (1 a 2 jatos), 3 vezes ao dia, at 6 inalaes em 24
horas.
693

Em asma, a resposta inicial aps inalao se d em 1 a 3 minutos e o pico
alcanado em 1,5 a 2 horas. A durao de efeito est em torno de 4 horas.
Em DPOC, a resposta ao aerossol se inicia em 30 a 60 minutos e dura 3 a 6
horas.
A absoro sistmica mnima. Aps inalao, 15% da dose atingem vias a-
reas de pequeno calibre. O metabolismo do que foi absorvido se d no fgado,
sendo a excreo fecal, com meia-vida de eliminao entre 2 e 4 horas.
Boca seca, gosto anormal ou amargo na boca, nuseas, constipao, cefalia,
taquicardia, fibrilao atrial, reteno urinria (efeitos anticolinrgicos).
Congesto nasal, mucosa nasal seca.
Reaes alrgicas: angioedema, broncoespasmo, urticria, anafilaxia, edema
orofarngeo (raro).
Orientar o paciente quanto utilizao correta de aerossol e de espaadores.
Alertar para a possibilidade de surgirem distrbios urinrios ou visuais du-
rante o uso de ipratrpio.
Orientar que este medicamento somente deve ser usado em terapia conjunta
com outros broncodilatadores. O uso isolado do ipratrpio no traz benef-
cios teraputicos na asma ou DPOC.
Alertar para evitar contato do medicamento com os olhos. Caso isto ocorra
acidentalmente, lavar imediatamente os olhos com gua fria em abundn-
cia.
Reforar para a utilizao somente depois que o paciente ou seu cuidador
dominarem completamente a tcnica de aplicao.
Orientar para lavar periodicamente (2 a 3 vezes por semana) com gua mor-
na e sabo neutro, tanto o bocal do inalador em aerossol, como o espaador
(quando houver).
Orientar para lavar a mscara do nebulizador a cada vez aps uso.
Orientar para a utilizao do aerossol em crianas: deve ser feita sempre com
a ajuda de um adulto; durante o uso da soluo para nebulizao, a crian-
a deve ser estreitamente monitorizada, mesmo em se tratando de crianas
maiores.
A soluo de brometo de ipratrpio deve ser conservada temperatura am-
biente, preferencialmente em torno de 25 C, e protegidas da luz. Solues de
brometo de ipratrpio que contiverem cloreto de benzalcnio como conser-
vante no devem ser misturadas a cromoglicato dissdico.
dipropionato de beclometasona
Maurcio Fbio Gomes

Apresentao
P, soluo inalante ou aerossol 50 microgramas/dose e 200 microgramas/
dose.
Indicaes 1, 2, 5
Asma (broncoespasmo) crnica: leve intermitente e persistente, e modera-
da.
Asma aguda.
Hipersensibilidade a beclometasona e constituintes das formulaes.
694
Precaues 1, 2, 4, 5
Cautela em pacientes com tuberculose ativa ou latente; glaucoma; hipotiroi-
dismo; osteoporose; cirrose; infeces virais (varicela, sarampo, herpes sim-
ples ocular), fngicas e bacterianas.
Cautela em pacientes recebendo corticoterapia sistmica.
Crianas com menos de 12 anos no devem receber inalao por p.
Crianas cujas mes utilizaram doses substanciais de beclometasona durante
a gravidez devem ser monitoradas no ps-parto para sinais de hipoadrena-
lismo.
Adultos
Asma leve
200 microgramas (aerossol), por via respiratria, a cada 6-12 horas.
Asma moderada
200-400 microgramas (aerossol), por via respiratria, a cada 6-12 horas.
Crianas
Asma leve
50 a 100 microgramas (aerossol), por via respiratria, a cada 12 horas.
No se recomenda uso de doses mais altas em crianas.
Administrao
A demonstrao da tcnica de uso necessria.
Agitar o frasco antes da administrao. O bocal colocado a 3 a 4 cm dos
lbios; o paciente expira profundamente; o jato do aerossol emitido no
incio da inspirao, mantendo a boca aberta; e a respirao sustada por
10 segundos, permitindo que as partculas progridam at os bronquolos
terminais.
Considerar o uso de espaador para crianas com menos de 8 anos de
idade.
Absoro rpida por pulmes e trato gastrintestinal.
Cerca de 61 a 90% da dose que chega ao pulmo alcana a circulao sistmi-
ca.
A poro da dose que absorvida no trato gastrintestinal alcana minima-
mente a circulao sistmica, devido ao efeito de primeira passagem pelo
fgado.
Quando administrada sem espaador, somente 10 a 25% da dose da formu-
lao em aerossol so depositados nas vias areas.
A resposta inicial ao tratamento da asma se d em 1 a 4 semanas.
A maior parte da beclometasona absorvida sistemicamente excretada nas
fezes.
Candidase orofaringeana; tosse e rouquido (usualmente em altas doses).
Supresso adrenal (com uso de altas doses).
Broncoespasmo paradoxal (pode requerer interrupo e terapia alternativa).
Urticria, erupes cutneas, angioedema.
Ansiedade, distrbios do sono, mudanas comportamentais, enxaqueca.
incomum a ocorrncia de interaes medicamentosas significantes em do-
ses usuais de corticosterides inalados. O uso de agonistas beta-2 adrenrgi-
cos em doses fixas melhora a resposta ao corticide inalatrio.
695
Alertar que o enxge bucal aps administrao e o uso de espaador redu-

zem o risco de candidase oral, rouquido e disfonia.
Alertar que o uso de espaador nas formas aerossol favorece a ao do medi-
camento e reduz efeitos adversos.
Orientar para no interromper o uso abruptamente, devido aos riscos de
efeitos adversos importantes.
Orientar para notificar a falta de resposta ao tratamento, para possvel ajuste
de dose.
Orientar para a realizao peridica de manuteno e limpeza dos artefatos.
Estocar as formas aerossol a temperaturas entre 15 e 30 C, sendo 25 C a
temperatura tima. H risco de exploso do frasco aerossol quando exposto
a temperaturas acima de 50 C.
Orientao e treinamento adequado de uso, manuteno e limpeza das for-
mas inalatrias de beclometasona devem ser dados no momento da dispen-
sao.
As cpsulas com p de beclometasona devem ser estocadas em frascos bem
fechados, a temperaturas entre 15 e 30 C e protegidas da umidade. O frasco
deve ser aberto e a cpsula inserida no dispensador somente no momento do
uso.
Valores laboratoriais de glicose srica ou urinria, leucograma e osteocalcina
srica podem ser modificados pelo uso de corticosterides inalados.

(ver pgina 129)
prednisona
(ver pgina 133)

(ver pgina 135)
sulfato de salbutamol
Maurcio Fbio Gomes

Apresentaes
Aerossol 100 microgramas/dose.
Soluo inalante 5 mg/mL.
Indicaes 1, 2, 4, 6, 382-384
Asma (broncoespasmo) aguda.
Asma (broncoespasmo) crnica: leve intermitente e leve persistente, mode-
rada e grave.
Doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC).
Hipersensibilidade ao sulfato de salbutamol ou aos seus componentes.
Precaues 1, 2, 5
Em pacientes com: epilepsia; hipertireoidismo; doenas cardiovasculares
(cardiopatia isqumica, insuficincia cardaca, arritmias, suscetibilidade a
696
prolongamento do intervalo QT, hipertenso arterial no controlada); diabe-

tes melito (risco de cetoacidose); hipocalemia (pode ocorrer agravamento da
hipocalemia).
No diluir em gua destilada porque esta pode desencadear broncoconstrio.
Em gestantes, uso injetvel traz potenciais riscos cardiovasculares.
Adultos
Asma aguda
250 a 500 microgramas, por vias subcutnea ou intramuscular, a cada 4
horas, enquanto durar a crise; ou 100-200 microgramas, por via intrave-
nosa (injeo lenta ou infuso a 5 microgramas/minuto), repetida a cada
15 minutos, at 2 vezes, se necessrio.
250 microgramas (0,5 mL ou 10 gotas) de soluo inalante, diludos em
2,5 mL de salina normal, por via respiratria, repetidos a cada 20 a 30
minutos, at a obteno de melhora.
Asma leve intermitente ou persistente
100 a 200 microgramas (1 a 2 jatos do aerossol), por via respiratria, por
demanda ou a cada 4 a 6 horas ou 250 microgramas (soluo inalante),
por via respiratria, diludos em 2,5 mL de salina normal, por demanda
ou a cada 4 a 6 horas.
Asma moderada
Nebulizao de sulfato de salbutamol 2,5 mg combinado com brometo de
ipratrpio 0,5 mg, diludos em 3 mL de salina normal, por 5 a 15 minutos;
seguida da mesma dose de sulfato de salbutamol, dada em 2 vezes, a cada
20 minutos.
Doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC)
Nebulizao com 2,5 a 5 mg (10 a 20 gotas) de sulfato de salbutamol com-
binados com 0,5 mg (40 gotas) de brometo de ipratrpio, diludos em 3 mL
de salina normal, por 5 a 15 minutos, a cada 6 horas.
Crianas
Asma aguda
3 a 5 microgramas/kg, por vias subcutnea ou intramuscular, a cada 12
horas.
250 microgramas/kg de soluo inalante, diludos em 3 mL de salina est-
ril, por via respiratria, repetidos a cada 20-30 minutos, at a melhora do
quadro.
Asma leve intermitente ou persistente
Crianas acima de 4 anos: 100 a 200 microgramas (1 a 2 jatos do aerossol),
por via respiratria, por demanda ou a cada 4-6 horas ou 250 microgra-
mas (soluo inalante), por via respiratria, diludos em 2,5 mL de salina
normal, por demanda ou a cada 4 a 6 horas.
Crianas com menos de 4 anos: 100 a 150 microgramas de soluo inalan-
te, diludos em 3 mL de salina estril, a cada 4 a 6 horas.
Asma moderada
Nebulizao com sulfato de salbutamol 0,15 mg/kg combinado com bro-
meto de ipratrpio 0,25 mg, diludos em 3 mL de salina normal, por 5 a
15 minutos; seguida da mesma dose de sulfato de salbutamol, dada em 2
vezes, a cada 20 minutos.
Asma grave
Crianas acima de 18 meses: dose de 2,5 mg de salbutamol por soluo
inalante, repetida at 4 vezes ao dia, podendo ser aumentada at 5 mg.
Avaliao mdica da efetividade absolutamente necessria, uma vez que
tratamento alternativo pode vir a ser considerado.
697

Absoro ocorre por via oral ou respiratria.
Latncia por via respiratria: at 5 minutos.
Durao de efeito por via respiratria: 4 a 6 horas.
Efeitos adversos 5
Palpitaes por taquicardia secundria a vasodilatao.
Hipopotassemia, hipomagnesemia, hiperglicemia.
Tremor, principalmente nas mos (20%), o efeito adverso mais freqente.
Eritema multiforme, sndrome de Stevens-Johnson (raramente).
Inibidores da monoamino oxidase (MAO) aumentam o risco de taquicardia,
agitao e hipomania. Monitorar o paciente para efeitos adversos, at duas
semanas depois da suspenso do inibidor da MAO.
Bloqueadores beta-adrenrgicos podem reduzir a eficcia de ambos os fr-
macos. Evitar uso concomitante, especialmente em pacientes com asma gra-
ve ou DPOC.
Explicar que o inalador deve ser agitado antes do uso e conectado ao es-
paador, quando necessrio; guardar o inalador temperatura ambiente,
evitando calor excessivo ou proximidade com fogo, sob risco de exploso;
no perfurar o inalador. Semanalmente lavar muito bem o bocal do inalador
e o espaador com detergente neutro e deixados para secar naturalmente.
Alertar para cuidado com os olhos durante a utilizao.
Orientar, para usos ocasionais do inalador, para o armazenamento na geladeira
com o bocal bem fechado, e trazido temperatura ambiente para o uso.
Alertar para a necessidade de reservar o uso da nebulizao a hospitais ou
ambulatrios. Utilizar em casa apenas se houver pessoa capacitada e treinada
para diluio correta do medicamento.
O aerossol sem clorofluorcarbono como propelente deve ser estocado em
temperaturas entre 15 e 25 C, livre de umidade; no expor o inalador de
sulfato de salbutamol a altas temperaturas (aproximadamente 50 C).
A soluo inalante deve ser estocada entre 2 e 25 C; manter livre de luz
direta.
A soluo injetvel de sulfato de salbutamol deve ser estocada a temperaturas
entre 15 e 30 C e protegida da luz.
A soluo para infuso deve ser preparada a partir da diluio de uma ampo-
la (0,5 mg/mL) de sulfato de salbutamol em 500 mL de soluo injetvel de
cloreto de sdio 0,9% ou glicose 5%, permanecendo estvel por 24 horas em
O sulfato de salbutamol incompatvel com ampicilina sdica, dimenidrina-
to e pantoprazol sdico.
16.2 Agentes tensoativos pulmonares e outros que atuam na

sndrome do desconforto respiratrio em neonatos
Em gestantes com risco de interrupo prematura da gravidez, havendo
previso de risco de desenvolvimento da sndrome de angstia respiratria do
recm-nascido, recomenda-se preveni-la pela administrao materna de corti-
cides, da 24. a 34. semanas da gravidez1. Esses aceleram a produo de sur-
factante pulmonar pelos pneumcitos fetais, efeito que apresenta perodo de
latncia e no perdura por mais de uma semana. Betametasona, hidrocortisona
e dexametasona se mostraram igualmente eficazes nesta condio2.
698
Betametasona, em administrao antenatal, tem sido usada em gestantes

sob risco de parto prematuro. Administrao antenatal de betametasona (24
mg), dexametasona (24 mg) ou hidrocortisona (2 g) a gestantes em risco de
parto prematuro associou-se a significativa reduo de mortalidade, doena de
membrana hialina, enterocolite necrosante, hemorragia intraventricular, ad-
misses em UTI neonatal e infeces sistmicas nas primeiras 48 horas de vida
de prematuros. O tratamento no aumentou risco de morte materna, corioa-
mnionite ou sepse puerperal. Os corticides neonatais mostraram-se eficazes
em mulheres com ruptura prematura de membranas e hipertenso gestacional.
Dose nica de corticide, dada sete dias antes do parto, no se associou a efeitos
adversos maternos e fetais386. Diretrizes do National Institutes of Health (NIH)387
recomendam que em todas as gestantes entre 24 e 34 semanas de gravidez com
risco de parto prematuro no perodo de sete dias, deve-se considerar tratamento
antenatal com curso nico de corticosteride. Um dos questionamentos atuais
se mltiplas doses de corticides so mais eficazes que dose nica nesta con-
dio. Em reviso388 de trs ensaios, cursos mltiplos antenatais de corticoste-
rides reduziram a gravidade da sndrome de angstia respiratria, com menos
recm-nascidos necessitando de surfactante em relao aos do grupo placebo.
No entanto, os autores recomendam mais estudos para consolidar evidncias
de definido benefcio. Betametasona foi comparada a dexametasona em ensaio
clnico controlado389 que demonstrou no haver diferena entre elas quanto a
mortalidade e morbidade perinatal em prematuros. Somente risco de hemorra-
gia intraventricular foi significativamente reduzido em neonatos que receberam
dexametasona (P = 0,02; NNT = 9). Corticosteride tambm est indicado em
ruptura prematura de membranas. Em metanlise390 de 15 ensaios clnicos, a
administrao de betametasona reduziu os riscos de angstia respiratria, he-
morragia intraventricular e enterocolite necrosante. No houve aumento do
risco de infeco materna ou do neonato. A durao da ruptura no alterou
estes desfechos.
Beractanto e alfaporactanto, respectivamente extratos de pulmo bovino
ou suno, so utilizados em profilaxia e tratamento da sndrome do desconfor-
to respiratrio de recm-nascidos prematuros de muito baixo peso (inferior a
1.500 g). Estudos comparativos demonstram melhora precoce dos sintomas e
evoluo mais favorvel quanto necessidade de apoio ventilatrio. Tambm di-
minui a mortalidade devida a essa condio. Tanto o derivado sinttico quanto
o natural so eficazes nesta condio, embora melhores desfechos tenham sido
associados ao extrato natural391.
acetato de betametasona + fosfato dissdico de

betametasona

Apresentao
Suspenso injetvel (3 mg + 3 mg)/mL.
Indicaes 5, 6
Preveno de risco de desenvolvimento da sndrome de angstia respiratria
do recm-nascido em gestantes com risco de interrupo prematura da gra-
videz entre 24 e 34 semanas de gravidez e em gestantes com ruptura precoce
de membranas (idade gestacional menor que 32 semanas).
Preveno de complicaes no neonato.
Morte neonatal.
Sndrome de angstia respiratria.
699
Hemorragia intraventricular.
Enterocolite necrosante.
Hipersensibilidade a betametasona ou outros corticosterides.
Micoses sistmicas.
Precaues 5, 6
Cursos repetidos de betametasona antes do parto expem a maior risco de
corioamnionite, endometrite, sepse e morte neonatal.
Cautela em pacientes com pr-eclmpsia, hipertenso arterial sistmica, sn-
drome de Cushing, supresso adrenocortical, diverticulite, colite ulcerativa,
hiperglicemia, hipotiroidismo, osteoporose, lcera pptica, miastenia grave,
tendncias psicticas, insuficincia renal, herpes simples ocular e infeces
sistmicas no tratadas.
Pode suprimir o sistema imunitrio, predispondo a infeces.
Gestantes
Administrar 2 doses de 12 mg de betametasona (acetato + fosfato dissdico)
por via intramuscular a cada 24 horas (1 curso), entre a 24 e a 34 semanas
da gravidez. O efeito timo ocorre em 24 horas e permanece por 7 dias. A
administrao da mesma dose feita 24 horas antes do parto pode ainda trazer
algum benefcio. Entretanto, doses adicionais repetidas semanalmente no
so recomendadas, alm do primeiro curso.
A betametasona absorvida do local da aplicao intramuscular rapidamen-
te distribuda a todos os tecidos corporais. Atravessa a barreira placentria e
distribuda em pequenas quantidades no leite materno.
metabolizada principalmente no fgado e excretada pelos rins, com meia-
vida de cerca de 60 horas.
Dose nica antenatal entre a 24 e a 34 semana no se associa a efeitos adver-
sos maternos e fetais.
Somente doses altas, ou repetidas, dadas gestante so capazes de induzir
insuficincia adrenal reversvel no recm-nascido.
Aumento de efeito de betametasona (por reduo do metabolismo) pode
ocorrer por: eritromicina, diltiazem, itraconazol, cetoconazol, quinidina,
verapamil.
Pode haver reduo de efeito de betametasona por: fenobarbital, fenitona,
primidona, rifampicina.
Betametasona diminui a eficcia de salicilatos.
Betametasona aumenta o risco de ruptura de tendes associado ao uso de
fluoroquinolonas.
Orientar para evitar imunizaes sem consulta prvia.
Armazenar a suspenso a temperaturas entre 2 e 25 C.
Proteger da luz.
Pode ser misturada com soluo injetvel de lidocana 1 ou 2% (livre de pa-
rabenos).
No injetar por via intravenosa.
700
beractanto

Apresentao
Suspenso 25 mg/mL.
Indicao 2, 5, 6
Profilaxia e tratamento da sndrome do desconforto respiratrio (doena da
membrana hialina) em neonatos e prematuros.
Precaues 5
Uso exclusivo intratraqueal.
Monitorizao contnua para evitar hiperoxemia induzida pela melhora rpi-
da da concentrao de oxignio arterial.
Beractanto deve ser utilizado com cautela em crianas nascidas com mal-
formaes congnitas importantes, ou com hemorragia intraventricular de
graus III ou IV.
Neonatos
O equivalente a 100 mg/kg de fosfolipdios (4 mL de suspenso), por via
intratraqueal, at 15 minutos aps o nascimento.
Doses adicionais podem ser administradas nas prximas 48 horas, a interva-
los de 6 horas.
A instilao intratraqueal deve ser feita lentamente, durante pelo menos 15 a
20 minutos.
Seguir tcnica de administrao do protocolo clnico desenvolvido ou adota-
do pelo servio.
No h absoro sistmica de beractanto.
Resposta inicial ocorre em at 30 minutos.
O pico de resposta alcanado em 3 a 4 horas.
Durao de ao do beractanto est entre 48 e 72 horas.
Doses mltiplas podem ser necessrias em pacientes que no apresentarem
melhora sustentvel.
Bradicardia transitria (12%).
Dessaturao de oxignio sangneo (10%).
Bloqueio do tubo endotraqueal (inferior a 1%), aumento de risco de hemor-
ragia pulmonar.
Diminuio da atividade eltrica cerebral tem sido relatada depois do trata-
mento com surfactante.
Estocar em frascos fechados e protegidos da luz, a temperatura entre 2 e 8 C.
Antes do uso, o frasco deve ser retirado do refrigerador e aquecido tempe-
ratura ambiente por 20 minutos ou entre as mos por no mnimo 8 minutos.
No utilizar mtodos artificiais de aquecimento.
O frasco no deve ser agitado. Dispersar novamente o produto, suavemente.
alfaporactanto

Apresentao
Soluo 80 mg/mL.
701
Sinonmia
Frao fosfolipdica de pulmo porcino.
Observao: no h denominao comum brasileira (DCB) prevista para
este frmaco.
Indicaes 2, 6
Profilaxia e tratamento da sndrome do desconforto respiratrio (doena da
membrana hialina) em neonatos e prematuros.
Contra-indicao 5
Hipersensibilidade prvia a alfaporactanto.
Precaues 5
A taxa de ventilao deve ser imediatamente reduzida se a presso arterial ou
transcutnea de CO2 alcanar valores menores que 30 torr.
Reduzir gradualmente a frao de oxignio inspirado (FiO2) se a criana ficar
rosada ou se a saturao de O2 ultrapassar 95%.
O uso em crianas nascidas aps trs semanas da ruptura das membranas
amniticas pode determinar hipoplasia pulmonar.
Deve ser utilizado com cautela em crianas nascidas com malformaes con-
gnitas importantes, ou com hemorragia intraventricular de graus III ou IV.
O pico de presso inspiratria do ventilador deve ser reduzido imediatamen-
te se expanso torcica diminuir significativamente aps o uso de alfaporac-
tanto, mesmo previamente aos resultados da gasometria.
Tamponamento intratraqueal de muco pode-se desenvolver aps a adminis-
trao do alfaporactanto, prejudicando a ventilao; suco do muco previa-
mente administrao pode minimizar o problema.
Neonatos
A dose inicial de 2,5 mL/kg ao nascimento, por via intratraqueal.
A instilao intratraqueal deve ser feita lentamente, durante pelo menos 15 a
20 minutos.
At 2 doses adicionais de 1,25 mL/kg podem ser dadas a cada 12 horas pela
mesma via.
Seguir tcnica de administrao do protocolo clnico desenvolvido ou adota-
do pelo servio.
A resposta inicial ocorre entre 3 e 6 horas.
Observou-se uma melhora de 98% no PaO2/FiO2 com 6 horas depois da ad-
ministrao de doses de 200 mg/kg.
Melhora significativa (45%) da estabilidade respiratria tem sido alcanada
depois de 3 horas de instilao de alfaporactanto (200 mg/kg). A taxa de
oxigenao arterial/alveolar teve tambm uma melhora significativa neste
tempo.
Aps administrao de dose nica de 200 mg/kg, taxas adequadas de PaO2/
FiO2 persistem por mais de 48 horas.
Risco de hemorragia pulmonar, pneumotrax e hiperoxemia, especialmente
em crianas prematuras.
Bradicardia transitria.
Obstruo mucosa do tubo endotraqueal.
Diminuio da atividade eltrica cerebral.
Se necessrio o pH da soluo de alfaporactanto deve ser ajustado com bicar-
bonato de sdio at a faixa de 5,5 a 6,5.
Estocar em frascos fechados e protegidos da luz, em temperatura entre 2 e
8 C.
702
Para preparo da dose, a soluo dever ser aquecida lentamente at atingir a

temperatura ambiente antes do uso, permanecendo estvel por 24 horas.
Depois de aquecida, a soluo poder retornar ao refrigerador uma nica
vez.
A colorao adequada da soluo creme-clara. Inspeo visual antes do uso
necessria para detectar alguma alterao de colorao do produto.
Se houver separao de fases, o frasco dever ser girado suavemente (SEM
AGITAO), para re-suspender alguma partcula que pode ter precipitado
durante o armazenamento.
ATENO: imprescindvel o monitoramento do aporte ventilatrio e o con-

trole da funo respiratria.
16.3 Preparao nasal

Cloreto de sdio a 0,9% usado como soluo umidificadora indicada para
fluidificar as secrees nasais, auxiliando na desobstruo nasal. Tem como
vantagem a ausncia de efeitos adversos.
cloreto de sdio
Rogrio Hoefler

Apresentao
Soluo nasal 0,9%.
Indicaes 2, 5, 8
Alvio de congesto nasal.
Umidificao da mucosa nasal.
Fluidificao da secreo nasal.
Aplicar 2 a 6 gotas em cada narina, a cada duas horas, conforme necessidade
ou prescrio mdica.
Efeitos adversos 8
Nesta via de administrao, o cloreto de sdio no apresenta risco conhecido
sade, no havendo contra-indicaes, interaes ou efeitos adversos rele-
vantes.
Orientar para evitar contato do conta-gotas com a pele para no contamin-lo.
Ensinar a segurar o frasco na mo por alguns minutos antes do uso para
aquecer a soluo e reduzir o desconforto na aplicao.
A soluo nasal de cloreto de sdio 0,9% contm conservante, geralmente
cloreto de benzalcnio. Apesar da proteo antimicrobiana conferida pelo
conservante, recomenda-se manuseio higinico do frasco conta-gotas para
evitar contaminao.
O medicamento deve ser mantido temperatura ambiente, de 15 a 30 C.
703
17 Medicamentos que atuam sobre os
Sistemas Endcrino e Reprodutor
17 MEDICAMENTOS QUE ATUAM SOBRE OS
SISTEMAS ENDCRINO E REPRODUTOR. . . . . . . . . . . . . . . . . . 707
17.1 Anlogo de hormnio hipofisrio . . . . . . . . . . . . . . . . . 707
acetato de leuprorrelina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 707
17.2 Hormnio tireoidiano, medicamentos
antitireoidianos e adjuvantes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 707
iodo + iodeto de potssio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 709
levotiroxina sdica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 710
propiltiouracila . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 712
17.3 Insulinas e antidiabticos orais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 713
cloridrato de metformina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 716
glibenclamida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 717
gliclazida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 719
insulina humana NPH e insulina humana regular. . . . . . 720
relacionados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 722
17.4.1 Estrgenos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 722
estrognios conjugados. . . . . . . . . . . . . . . . . . 723
estriol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 724
17.4.2 Progestgeno. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 725
acetato de medroxiprogesterona. . . . . . . . . . . 726
17.4.3 Andrognio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 727
cipionato de testosterona . . . . . . . . . . . . . . . . 728
17.4.4 Contraceptivos hormonais orais. . . . . . . . . . . . 729
etinilestradiol + levonorgestrel . . . . . . . . . . . . 731
levonorgestrel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 733
noretisterona. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 734
17.4.5 Contraceptivos hormonais injetveis. . . . . . . . 735
acetato de medroxiprogesterona . . . . . . . . . . 736
enantato de noretisterona + valerato
de estradiol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 736
17.4.6 Indutores de ovulao. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 738
citrato de clomifeno. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 738
17.4.7 Medicamentos que atuam na contratilidade
uterina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 740
maleato de ergometrina . . . . . . . . . . . . . . . . . 741
nifedipino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 742
ocitocina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 743
17.4.8 Frmaco usado para bloqueio da lactao. . . . 745
cabergolina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 745
Medicamentos que atuam sobre os Sistemas Endcrino e Reprodutor
17 MEDICAMENTOS QUE ATUAM SOBRE OS SISTEMAS

ENDCRINO E REPRODUTOR
Lenita Wannmacher
17.1 Anlogo de hormnio hipofisrio

Leuprorrelina anlogo injetvel do hormnio liberador de gonadotrofina
(GnRH) com boa eficcia em miomatose uterina. Reviso sistemtica Cochra-
ne393 mostrou que o uso do anlogo, por trs meses antes da cirurgia, melho-
rou hematcrito e concentrao de hemoglobina e reduziu sintomas plvicos e
uterinos, em relao a placebo ou ausncia de pr-tratamento, embora a mag-
nitude de efeito seja muito pequena. O anlogo tambm usado na porfiria
intermitente aguda. Faz parte da terapia paliativa de tumores responsivos aos
hormnios, como cncer de mama e de prstata. O anlogo de longa ao pode
dessensibilizar vias sinalizadoras de GnRH, inibindo a secreo de gonadotro-
finas e diminuindo a produo de esterides gonadais, o que indicado em
crianas com puberdade precoce dependente de gonadotrofina394.
acetato de leuprorrelina
(ver pgina 395)
17.2 Hormnio tireoidiano, medicamentos antitireoidianos e

adjuvantes
Iodo + iodeto de potssio (Soluo de Iodeto de Potssio Iodada) pode ser
utilizado previamente tireoidectomia (reduz a vascularizao e torna a gln-
dula menos frivel) e no tratamento da crise tireotxica (em associao com
tionamidas e betabloqueadores). Antes da cirurgia, o iodeto pode ser empre-
gado isoladamente ou, mais freqentemente, aps o hipertireoidismo ter sido
controlado com tionamidas. administrado nos sete a dez dias que precedem
a cirurgia, sob forma de 3 a 5 gotas de soluo de Lugol (iodo a 5% e iodeto
de potssio a 10% em gua) ou 1 a 3 gotas de soluo saturada de iodeto de
potssio, duas a trs vezes ao dia395. A ao antitireoidiana do iodeto perdida
aps poucos dias ou semanas de uso. Por essa razo, no pode ser empregado
por perodos mais longos.
Levotiroxina sdica faz reposio hormonal em casos de hipotiroidismo. Seu
emprego como terapia supressiva com vistas reduo do tamanho da glndula
permanece controversa em funo da grande variao de resultados. Levotiro-
xina tratamento de escolha para o hipotiroidismo causado por tireoidite au-
toimune de Hashimoto, fase final da doena de Graves e uso de iodo radioativo
e de alguns medicamentos (iodeto, contrastes radiogrficos, amiodarona, ltio,
fenilbutazona). Tiroxina tem meia-vida mais longa e se converte perifericamen-
te em T3, facilitando a titulao da dose e tendo menos risco de induzir hiper-
tireoidismo. Triiodotironina pode ser usada quando se deseja incio ou trmino
de ao mais rpidos, como em raros casos de coma mixedematoso ou preparo
de pacientes com carcinoma de tireide para terapia com 131I, respectivamente.
menos empregada em reposio crnica por exigir maior nmero de tomadas
dirias, ter custo mais elevado e induzir mais freqentemente hipertireoidis-
mo395. Medicamentos que combinam T3 e T4 so disponveis comercialmente.
Esses preparados no so recomendados, j que freqentemente ocasionam
elevaes suprafisiolgicas de nveis de T3 e acarretam maior dificuldade na
monitorizao do tratamento396. Em recm-nascidos, L-tiroxina essencial no
tratamento de hipotiroidismo congnito para garantir o desenvolvimento neu-
rolgico normal ou quase normal, prevenindo retardo mental397. Em ensaio cl-
707
nico4 que testou trs doses de levotiroxina em 83 pacientes com hipotiroidismo

congnito, a mais alta delas (10,1-15,0 g/kg/dia) associou-se a coeficiente de
inteligncia (QI) significativamente mais alto, quando medido aos quatro anos
de idade. Todas as crianas que a receberam mostraram QI normal. No houve
sinais ou sintomas demonstrativos de excesso de tratamento durante o segui-
mento dos pacientes que receberam a dose mais alta de LT398.
Propiltiouracila (PTU) medicamento antitireoidiano usado no tratamento
de hipertireoidismo causado por doena de Graves (bcio difuso txico), bcio
multinodular txico, adenoma txico, tireoidites (subaguda, silenciosa e ps-
parto), sobrecarga de iodo (com contrastes radiolgicos e amiodarona) e, rara-
mente, carcinoma de tireide e secreo excessiva de TSH396. Em 240 pacientes
com diagnstico recente de doena de Graves, metimazol (30 mg/dia) norma-
lizou os nveis sricos de tiroxina livre em mais pacientes do que PTU (300
mg/dia) ao fim de 12 semanas (96,5% vs. 78,3%; P = 0,001). Em 64 pacientes
com hipertireoidismo mais grave, metimazol foi mais eficaz que PTU em oito
e 12 semanas. Em pacientes com menor comprometimento, os dois frmacos
no diferiram em eficcia. Os efeitos adversos foram mais freqentes com PTU,
especialmente hepatotoxicidade leve. Tais resultados no recomendam PTU
para uso inicial399. A principal causa de hipertireoidismo durante a gravidez
a doena de Graves, estando associada a aumento de mortalidade fetal. O pro-
piltiouracil tem sido o tratamento de escolha, devido sua menor passagem
transplacentria em relao ao metimazol. Entretanto, ambos os medicamentos
tm-se mostrado igualmente seguros, tanto na gravidez como na amamenta-
o400. Em doses maiores, suas concentraes na tireide fetal podem produzir
bcio e hipotiroidismo no concepto. Assim, utiliza-se a menor dose possvel
capaz de manter o T4 livre no limite superior da normalidade (a dose requerida
para controlar a doena geralmente menor do que fora da gravidez)4. Dose
diria superior a 400 mg de PTU sugere a necessidade de tireoidectomia sub-
total, preferentemente no segundo trimestre (para evitar possvel induo de
parto prematuro)401. O iodo radioativo est contra-indicado pelo risco de causar
hipotiroidismo no feto. O propiltiouracil o frmaco de eleio na crise tireot-
xica (sendo associado a iodeto, dexametasona e betabloqueadores), devido sua
ao adicional de inibir a converso perifrica de T4 em T3.
Propranolol empregado paliativamente no tratamento do hipertireoidis-
mo, objetivando melhorar rapidamente sintomas adrenrgicos, como taquicar-
dia, tremor e ansiedade. Sem efeito sobre secreo dos hormnios tireoidianos,
tamanho do bcio ou atividade imunolgica, no deve ser usado como nica
escolha, a no ser por curtos perodos at o emprego de iodo radioativo ou ci-
rurgia. Em casos de hipertireoidismo com taquicardia associada insuficincia
cardaca, determina melhora do quadro hemodinmico. Propranolol, metopro-
lol, atenolol e nadolol podem ser utilizados, havendo melhor adeso com nado-
lol (80 mg/dia) ou atenolol (50 a 100 mg/dia), j que podem ser administrados
em dose nica diria. A alternativa mais econmica o propranolol401. Entre-
tanto, esse uso deve ser criterioso, especialmente nos pacientes com insuficin-
cia cardaca, pois pode haver risco de exacerbao402.
(ver pgina 116)
708
iodo + iodeto de potssio


Apresentao
Soluo de iodeto de potssio iodada (Formulrio Nacional).
Sinonmia
Soluo de Lugol.
Indicaes 1-8
Uso prvio tireoidectomia parcial (reduz a vascularizao e torna a glndu-
la menos frivel), aps o hipertireoidismo ter sido controlado com tionami-
das.
Tratamento da crise tireotxica (em associao com tionamidas e betablo-
queadores).
Hipersensibilidade ao iodo.
Hipercalemia.
Edema pulmonar.
Insuficincia renal.
Uso prolongado (ao perdida aps poucos dias ou semanas de uso).
Precaues 1-4, 6, 8
Pacientes com fibrose cstica tm resposta exagerada.
Crianas e adultos
Uso pr-cirrgico
0,1 a 0,3 mL, duas a trs vezes ao dia; iniciar tratamento, preferencialmen-
te 10 dias antes da cirurgia.
Uso em crise tireotxica
6 a 10 gotas, 3 vezes ao dia.
Lactentes at 1 ano
Uso em crise tireotxica
0,1 a 0,3 mL, 3 vezes ao dia.
Contm iodo a 5% e iodeto de potssio a 10% em gua cada mililitro da
soluo fornece cerca de 130 mg de iodo elementar (100 mg de iodeto de
potssio e 50 mg de iodo).
rapidamente absorvido no trato intestinal.
O iodo concentra-se principalmente na tiride, mas tambm encontrado
em glndulas salivares, mucosa gstrica, plexo coride, placenta e glndulas
mamrias.
Eliminao: 90% por via renal e aproximadamente 10% por via fecal, suor e
leite materno.
Uso agudo: reaes de hipersensibilidade, coriza, cefalia, lacrimejamento,
conjuntivite, dor nas glndulas salivares, laringite, bronquite, irritao gs-
trica, erupes cutneas, vasculite.
Uso prolongado: depresso, insnia, impotncia, fraqueza, bcio em lacten-
tes expostos durante a gravidez, gosto metlico.
Ltio acentua o hipotiroidismo.
709
Inibidores da ECA, diurticos retentores de potssio e produtos contendo

potssio levam a hipercalemia, arritmias cardacas e parada cardaca.
Anticoagulantes: o uso concomitante pode requerer aumento da dose do an-
ticoagulante.
Orientar para ingerir com as refeies ou com 250 mL de leite ou gua, para
evitar desconforto gstrico.
Conservar em temperaturas entre 15 e 30 C, em recipientes de cor mbar
bem fechados e protegidos da luz.
levotiroxina sdica

Apresentao
Comprimidos de 25 microgramas, 50 microgramas e 100 microgramas.
Indicaes 1-8
Tratamento de manuteno de hipotiroidismo.
Hipotireoidismo neonatal.
Supresso da secreo de hormnio estimulante da tiride (TSH), em situa-
es especficas, como nos carcinomas diferenciados da tiride.
Contra-indicaes 1-7
Tireotoxicose.
Hipersensibilidade a hormnios tireoidianos.
Infarto do miocrdio recente.
Insuficincia adrenal no corrigida.
Precaues 1-8
Doenas cardiovasculares (hipertenso, insuficincia cardaca e infarto do
miocrdio): a dose inicial deve ser reduzida metade e o ajuste deve ser lento
e gradativo.
Pan-hipopituitarismo ou predisposio insuficincia adrenal: iniciar trata-
mento com corticides antes de introduzir levotiroxina.
Hipotireoidismo de longa data.
Diabetes melito: provvel necessidade de aumentar a dose de insulina ou de
hipoglicemiantes orais.
Idosos: a dose deve ser 25% menor devido maior sensibilidade aos efeitos
dos hormnios tireoidianos.
Categoria de risco na gravidez (FDA): A (ver apndice A).
Adultos
Hipotireoidismo
Dose diria inicial de 50 microgramas a 100 microgramas, por via oral,
com acrscimo de 25 microgramas a 50 microgramas, a cada 3 a 4 sema-
nas, at normalizao do metabolismo; dose diria de manuteno de 100
microgramas a 200 microgramas.
Supresso do hormnio estimulante da tireide (TSH)
De 2 a 6 microgramas/kg/dia, por 7 a 10 dias.
Crianas
Hipotireoidismo
Neonatos: dose inicial de 10 a 15 microgramas/kg/dia. Quando houver
risco de falncia cardaca, deve-se considerar o uso de doses abaixo de 25
microgramas/dia. Em neonatos com nveis de T4 abaixo de 5 microgra-
710
mas/dL deve-se iniciar com 50 microgramas/dia; ajustar a dose em inter-

valos de 4 a 6 semanas.
At 12 anos: a dose baseia-se no peso corporal e idade, conforme listado
abaixo. Crianas com hipotiroidismo grave ou crnico devem iniciar com
dose de 25 microgramas/dia, com ajustes de 25 microgramas/dia cada 2
a 4 semanas. Em crianas maiores, pode-se reduzir a hiperatividade ini-
ciando o tratamento com da dose recomendada e aumentando a mesma
em a cada semana at atingir a dose almejada. Dose similar de adultos
deve ser empregada a partir do completo crescimento e puberdade.
0 a 3 meses: 10 a 15 microgramas/kg/dia.
1 a 5 anos: 5 a 6 microgramas/kg/dia.
6 a 12 anos: 4 a 5 microgramas/kg/dia.
Acima de 12 anos: 2 a 3 microgramas/kg/dia.
Administrao
Administrar pela manh, com estmago vazio, ou ao menos 30 minutos
antes de uma refeio. Os comprimidos podem ser triturados e suspensos
em 1 a 2 colheres de gua.
A suspenso deve ser imediatamente ingerida.
A absoro oral varia de 50 a 80%, sendo diminuda com ingesto concomi-
tante de alimentos.
Incio da ao: 3 a 5 dias.
Pico de efeito srico: 3 a 4 horas.
Pico de ao teraputica: 3 a 4 semanas.
Meia-vida plasmtica: 6 a 7 dias, mas pode ser prolongada em hipotiroidis-
mo (9 a 10 dias) ou reduzida (3 a 4 dias) em hipertireoidismo.
Durao da ao: 1 a 3 semanas aps interrupo do tratamento.
Normalmente ocorrem em doses excessivas e regridem aps reduo da dose
ou interrupo temporria do tratamento.
Correspondem a sintomas de hipertireoidismo: angina, arritmias cardacas,
palpitaes, taquicardia, vmitos, diarria, tremores, excitabilidade, insnia,
cefalia, rubor facial, sudorese, perda de peso, fraqueza muscular, cibras e
febre.
Menos freqentes: alopecia, alteraes no ciclo menstrual, aumento do ape-
tite e irritabilidade.
Reaes de hipersensibilidade: erupo cutnea, prurido e edema.
Anticoagulantes orais tm seus efeitos potencializados, aumentando o risco
de hemorragias. Devem ser monitorados parmetros de coagulao e, se ne-
cessrio, reduzir as doses do anticoagulante.
A administrao concomitante com anticidos, carbonato de clcio, compos-
tos ferrosos, sucralfato ou colestiramina diminui a absoro da levotiroxina,
por isso se recomenda intervalo mnimo de 4 horas entre as administraes.
Os glicosdeos digitlicos podem ter o efeito teraputico diminudo pela le-
votiroxina.
Imatinibe, rifampicina, ritonavir, estrgenos e indutores enzimticos, como
carbamazepina, fenitona e barbitricos, podem diminuir a efetividade da
levotiroxina e piorar o hipotiroidismo.
Orientar para ingerir com 250 mL de gua e com o estmago vazio, 30 minu-
tos antes ou 2 horas aps o caf da manh.
711
Alertar para evitar alternncia de fabricantes, porque produtos diferentes

podem no ter o mesmo efeito.
ao abrigo da luz.
Se houver necessidade de triturar e misturar o comprimido, utilizar apenas
gua ou, se necessrio, alimentos que no apresentem grandes quantidades
de soja, ferro ou fibras.
ATENO: biodisponibilidades diferentes so observadas entre as diversas

apresentaes comerciais de levotiroxina sdica. Assim, alcanada a estabili-
zao do paciente, a prescrio no deve ser, a priori, alterada 4-7.
propiltiouracila

Apresentao
Indicaes 1-8
Hipertireoidismo.
Crise tireotxica.
Hipersensibilidade a propiltiouracila.
Precaues 1-5, 7, 8
Utilizar doses dirias iniciais menores, entre 150 mg e 300 mg, em pacien-
tes com mais de 40 anos, pelo risco de hipoprotrombinemia e sangramento.
Monitorar o tempo de protrombina durante o tratamento.
Usar com cautela em pacientes que usam outros frmacos capazes de induzir
agranulocitose.
Sinais de infeco podem ser indicativos de neutropenia ou agranulocitose.
Segurana e eficcia no foram determinadas em crianas com menos de 6
anos.
Categoria de risco na gravidez (FDA): D. (ver apndice A).
Adultos e crianas a partir de 12 anos
Inicia-se com 100 mg a 200 mg, trs vezes ao dia (300 a 600 mg/dia), ajustan-
do-se a dose, a cada 4 a 6 semanas, at atingir a dose de manuteno (eutiroi-
dismo). Ajustar ento para dose que varia de 50 a 150 mg/dia. Alguns casos
de hiperfuno tireoidiana grave podem requerer dose inicial acima de 600
mg/dia.
Idosos
150 a 300 mg/dia, fracionados em trs doses.
Crianas
6 a 12 anos: 50 a 150 mg/dia, fracionados em trs vezes ao dia, ajustando-se
a dose conforme necessidade.
Pico de ao teraputica: 17 semanas.
712

Pode atravessar a barreira placentria ou atingir o leite materno, em peque-
nas quantidades.
Acima de 10%: febre leve e transitria, leucopenia.
1 a 10%: erupo cutnea, sndrome semelhante a lpus eritematoso sistmi-
co, nusea.
Menor que 1%: prurido, alopecia, vasculite cutnea, hepatite, ictercia, ne-
frite ou vasculite renal, trombocitopenia, anemia aplstica, agranulocitose
(0,3%), encefalopatia.
Broncodilatadores, betabloqueadores e glicosdeos digitlicos podem ter
seus efeitos aumentados, podendo requerer reduo de doses.
Propiltiouracila aumenta o efeito anticoagulante de varfarina.
Alertar para a possibilidade de ocorrncia de dor orofarngea, lceras bucais,
contuses, febre.
protegidos da luz.
ATENO: possveis infeces durante o uso de propiltiouracila podem ser

indicativas de depresso da medula ssea. Nesses casos, deve-se realizar
avaliao hematolgica e, se houver neutropenia ou agranulocitose, o trata-
mento dever ser interrompido imediatamente 2-5.
17.3 Insulinas e antidiabticos orais

Aqui sero discutidos os medicamentos indicados para controle dos qua-
tro subtipos de diabetes melito: tipo 1 (deficincia absoluta de insulina), tipo 2
(resistncia insulina, deficincia relativa de insulina ou defeito de secreo de
insulina), tipo 3 (defeitos genticos da funo das clulas beta-pancreticas ou
da ao de insulina e doenas do pncreas excrino) e tipo 4 (diabetes gestacio-
nal). Explicit-los significa ter alvos mais especficos para os tratamentos, com
eventuais melhores desfechos403.
Com o advento de insulina e antibiticos, elevou-se a sobrevivncia dos
diabticos a partir do estabelecimento do diagnstico. Essa maior longevidade
levou ao aparecimento de complicaes crnicas da doena, subdivididas em
macro e microvasculares, imprimindo perfil bem diferente de morbimortalida-
de. Problemas cardiovasculares e renais tornaram-se as causas mais freqentes
de morte. Cegueira e amputao de membros inferiores passaram a determinar
a invalidez de muitos pacientes. Por isso, o enfoque contemporneo no se re-
duz ao controle glicmico para obteno de melhoria dos distrbios metabli-
cos que caracterizam a doena. Ao contrrio, estende-se preveno primria
e secundria das complicaes da doena, avaliando tambm o diabetes como
importante fator de risco para doena cardiovascular. Assim, os desfechos atuais
de real interesse compreendem: sobrevida, qualidade de vida, resultados agudos
(sobre sintomas, hiperglicemia, cetoacidose, coma hiperosmolar), preveno
e reduo na progresso de complicaes clnicas de longo prazo (retinopatia,
nefropatia, neuropatia perifrica, neuropatia autonmica, infarto do miocr-
dio, acidente vascular enceflico, doena vascular perifrica), minimizao de
efeitos adversos (hipoglicemia e ganho de peso), alm do impacto fsico, emo-
cional e social da doena e do tratamento para o indivduo e sua famlia. Para
713
alcanar tais resultados, manejam-se dieta, atividade fsica, esquemas flexveis

de administrao diria de insulina e/ou uso de antidiabticos orais para obter
concentraes sricas de glicose to prximas quanto possvel das encontradas
em no-diabticos. Dieta e exerccio fsico regular so recomendados pelo me-
nos por trs meses antes da instalao de terapia medicamentosa em diabetes
tipo 2404. As insulinas tm definido benefcio em diferentes tipos de diabetes,
enquanto sulfonilurias de segunda gerao so os medicamentos de escolha no
tratamento de diabetes tipo 2, mostrando benefcio definido em comparao a
sulfonilurias mais antigas405. Metformina a biguanida indicada no tratamento
de obesos com diabetes tipo 2, mostrando benefcio definidos nesta condio405.
Outros antidiabticos orais so considerados coadjuvantes, at porque ainda fal-
tam estudos que privilegiem efeitos de longo prazo e desfechos primordiais404.
Insulina humana NPH e insulina humana regular. indiscutvel o benef-
cio advindo do uso de insulina nos diferentes tipos de diabetes. Em diabetes tipo
1 o medicamento que repe a deficincia absoluta do hormnio endgeno.
No de tipo 2, usada quando dieta e antidiabticos orais no foram suficientes
para o controle da glicemia e, de maneira transitria, em gravidez, lactao e
condies de estresse (cirurgias, traumas). A insulina regular ou cristalina, de
rpida ao, est indicada em cetoacidose, gravidez e trabalho de parto, situ-
aes emergenciais, em combinao com insulinas de ao intermediria ou
prolongada, em bombas de infuso subcutnea e em tratamento tipo bolus antes
das refeies. A insulina isfana (NPH), de ao intermediria, usada em tra-
tamento de manuteno para controle glicmico basal.
No estudo DCCT406 que avaliou pacientes com diabetes tipo 1, insulina (3
ou mais injees dirias ou bomba de infuso) mostrou definido benefcio em
preveno primria e secundria de complicaes microvasculares e macrovas-
culares. No UKPDS 33407, realizado em pacientes com diabetes tipo 2, a insuli-
na em regime intensivo causou a mesma proteo que sulfonilurias. A partir
de ento, mais pessoas passaram a usar insulina quando o tratamento oral se
mostrava insuficiente, apesar de tal alternativa aumentar a freqncia de hipo-
glicemia e o ganho de peso. Em outros estudos comparativos, insulina como
tratamento inicial no mostrou vantagem sobre tratamento oral. Nos diabticos
de tipo 2, os dados obtidos com a infuso subcutnea contnua de insulina so
muito limitados para permitir a adoo da conduta na prtica mdica405.
Formulaes de insulina, mtodos e vias de administrao e esquemas de
tratamento constituem os aspectos que mudaram mais modernamente408. Todas
as formulaes de insulina humana so consideradas essenciais para permitir
flexibilidade de administrao e pelo menor ndice de alergenicidade.
Glibenclamida e gliclazida. As sulfonilurias de segunda gerao apresen-
tam o mesmo mecanismo de ao e, conseqentemente os mesmos efeitos. Des-
tinam-se ao tratamento do diabetes tipo 2, sendo primeira escolha quando h
perda de peso e nveis glicmicos mais elevados, indicando secreo deficiente
de insulina. Sua eficcia no controle de sintomas incontestvel. Algumas sulfo-
nilurias (clorpropamida, glipizida e glibenclamida) mostraram-se to eficazes
quanto insulina em reduzir risco de complicaes microvasculares em diabetes
tipo 2407. Nesse estudo, sulfonilurias no aumentaram taxas de infarto do mio-
crdio ou morte relacionada ao diabetes. Seus autores indicaram glibenclamida
no tratamento de pacientes diabticos tipo 2, entre 25 e 65 anos, sem sobrepe-
so. Porm, em obesos, sulfonilurias e insulina no superaram os resultados da
dieta na reduo de desfechos maiores409. Todos os representantes tm eficcia
e toxicidade similares. Sua farmacocintica tambm similar: todos se metabo-
lizam no fgado e os metablitos se excretam pelo rim. Embora tenham meias
vidas curtas (3 a 5 horas), os efeitos hipoglicmicos perduram por 12-24 horas,
permitindo uma administrao diria. Portanto, so praticamente intercambi-
714
veis, preferindo-se glibenclamida por ser mais testada. No entanto, esta, com-
parativamente gliclazida, associa-se a maior risco de hipoglicemia, sobretudo
em idosos410. Estudo411 analisou a substituio de glibenclamida por gliclazida
em pacientes hospitalizados com diabetes tipo 2. Ambos os grupos mostraram
efeitos similares sobre os nveis glicmicos em trs dias (P = 0,14), porm, ao
fim de seis dias, os valores mdios foram menores no grupo glibenclamida ver-
sus o grupo gliclazida (P = 0,01). A ocorrncia de eventos hipoglicmicos no
foi medida. A reduo do risco de hipoglicemia atribuda mais curta du-
rao de gliclazida412, 413. Em estudo de coorte414, determinou-se a mortalidade
de diabticos tipo 2 em tratamento com diferentes sulfonilurias associadas a
metformina por 3 anos. A combinao com glibenclamida associou-se a signi-
ficativamente maior mortalidade anual (8,7%) do que a com gliclazida (2,1%; P
= 0,001). Na mesma coorte, aps cerca de 5 anos de seguimento em mdia, 33
e 11 mortes ocorreram, respectivamente, nos grupos de glibenclamida e glicla-
zida (P < 0,05). Tambm mais alta incidncia de eventos cardacos se associou
a tratamento com glibenclamida, mas somente em pacientes com cardiopatia
isqumica prvia415.
Metformina representante das biguanidas e constitui a primeira escolha
no tratamento de obesos com diabetes tipo 2, no qual a resistncia insulina
o fator preponderante. Em reviso sistemtica405 que comparou metformina
a dieta isolada ou placebo, o medicamento reduziu a hemoglobina glicosilada.
No houve diferena significativa no peso mdio dos participantes dos trs gru-
pos. Em obesos, metformina, usada para obter controle intensivo de glicemia,
mostrou-se significativamente melhor em reduzir eventos macrovasculares as-
sociados a diabetes (32%), morte por diabetes (42%) e mortalidade geral (36%)
do que insulina ou sulfonilurias em diabetes tipo 2416. Associou-se com perda
de peso, e os eventos hipoglicmicos no diferiram entre os grupos com me-
tformina versus dieta isolada. Assim, metformina considerada como primeira
escolha em obesos (IMC > 30) com diabetes tipo 2. Reviso Cochrane417 ana-
lisou 29 estudos que incluram 5.259 obesos ou com sobrepeso, comparando
monoterapia com metformina a outras estratgias antidiabticas. Em pacientes
obesos, metformina mostrou maior benefcio que sulfonilurias ou insulina
para desfechos relacionados a diabetes (P = 0,009) e mortalidade de todas as
causas (P = 0,03). Benefcio significativo tambm se evidenciou sobre controle
glicmico, peso corporal, dislipidemia e presso arterial diastlica. Sulfonilu-
rias, inibidores da alfa-glicosidase, tiazolidinodionas, meglitinidas, insulina e
dieta apresentaram menor benefcio sobre controle de glicemia, peso corporal
e nveis lipdicos que metformina. Acidose ltica considerada um evento raro,
desde que se respeitem contra-indicaes, tais como insuficincias renal e hep-
tica, histria prvia de acidose ltica de qualquer causa, insuficincia cardaca,
doena pulmonar obstrutiva crnica. Reviso Cochrane418 de 206 estudos com-
parativos e de coorte no encontrou casos fatais e no-fatais de acidose ltica em
47.846 pacientes-ano sob uso de metformina ou em 38.221 pacientes-ano em
grupo controle. No h evidncia consistente de que metformina se associe a
risco aumentado de acidose ltica e nveis elevados de lactato comparativamen-
te a outros tratamentos antidiabticos.
715
cloridrato de metformina
Karen Luise Lang

Apresentao
Comprimidos de 500 e 850 mg.
Indicao 2, 6
Tratamento do diabetes melito tipo 2 em pacientes obesos.
Cetoacidose.
Insuficincia renal (creatinina srica superior a 1,5 mg/dL).
Administrao concomitante com contrastes radiolgicos iodados.
Anestesia geral.
Alcoolismo.
Hipersensibilidade metformina.
Diabetes gestacional.
Precaues 1, 2, 5
Avaliar a funo renal antes do incio do tratamento e uma a duas vezes du-
rante o ano.
Em idosos, especialmente acima de 80 anos, aumenta o risco de acidose lti-
ca pela reduo da funo renal.
Cautela com condies que elevam o risco de acidose ltica, como ingesto
excessiva de lcool, distrbios hepticos (ver apndice C), hipoxemia, desi-
dratao e septicemia.
Substituir por insulina durante infeces, cirurgias ou traumas.
Lactao.
Adultos
Dose inicial: 500 mg, por via oral, duas vezes ao dia, ao desjejum e ao jan-
tar, ou 850 mg, uma vez ao dia. Se necessrio, elevar a dose semanalmente,
com adio de uma dose, at que se obtenha controle dos nveis de glicose
sangnea ou at que se atinja a dose mxima recomendada de 2.000 mg/dia,
fracionada em trs administraes (caf da manh, almoo e jantar).
Biodisponibilidade: 50 a 60%. A absoro retardada na presena de alimen-
tos no estmago.
Meia-vida: aproximadamente 6 horas.
Pico de ao: 1 a 3 horas.
Efeito mximo: 2 semanas.
Eliminao: 90% em forma ativa pelo rim.
Mais freqentes: diarria, flatulncia, dor abdominal, indigesto, nuseas,
vmitos, anorexia, sabor metlico.
Menos freqentes: fotossensibilidade, hepatotoxicidade, prurido, urticria,
discrasias sangneas, acidose ltica.
Contrastes radiolgicos iodados podem provocar acidose ltica e falncia
renal aguda. O uso simultneo com metformina contra-indicado. O trata-
mento deve ser temporariamente interrompido em caso de exames radiol-
gicos que envolvam administrao intravascular de contrastes radiolgicos
iodados, podendo ser restabelecido assim que a funo renal se normalize.
Ciprofloxacino e demais fluoroquinolonas podem alterar o metabolismo da
glicose, causando hipoglicemia ou hiperglicemia. Quando for necessria a
716
terapia concomitante com metformina e uma fluoroquinolona, devem-se

monitorar os nveis de glicose e uma reduo da dose do hipoglicemiante
pode ser necessria.
Inibidores de monoamina oxidase (MAO) podem provocar hipoglicemia, de-
presso do sistema nervoso central e vertigem. Os nveis sanguneos de glicose
devem ser monitorados quando um inibidor da MAO for adicionado ou reti-
rado da terapia. Pode ser necessria a reduo da dose de metformina.
Cefalexina e cimetidina podem elevar as concentraes plasmticas de
metformina pela inibio de sua secreo tubular. Pacientes devem ser mo-
nitorados quanto ao aparecimento de efeitos adversos e o ajuste da dose pode
ser necessrio.
Topiramato, quando administrado simultaneamente metformina, pode al-
terar a metabolizao de ambos os frmacos. Os nveis sanguneos de glicose
devem ser monitorados quando o topiramato for adicionado ou retirado da
terapia. Pode ser necessria a reduo da dose de metformina.
Nifedipino pode aumentar a absoro de metfomina. Sinais de toxicidade
devem ser monitorados e uma reduo da dose de metformina pode ser ne-
cessria.
Psyllium (nome utilizado em ingls para designar algumas espcies do gne-
ro Plantago; no Brasil, espcies deste gnero so conhecidas como tansagem),
melo-de-so-caetano (Momordica charantia), erva-de-so-joo (Hypericum
perforatum) e feno-grego (Trigonella foenum-graecum) podem aumentar o
risco de hipoglicemia. Os nveis sangneos de glicose devem ser monitora-
dos periodicamente.
Bloqueadores beta-adrenrgicos podem mascarar sintomas de hipoglicemia,
como tremores.
Enalapril pode causar acidose ltica e hiperpotassemia. Deve-se evitar o uso
concomitante em pacientes com insuficincia renal.
Pode haver reduo da absoro de vitamina B12.
Orientar para administrar com alimentos para reduzir os sintomas gastrin-
testinais.
Reforar a necessidade de evitar a ingesto de bebida alcolica.
Ensinar a reconhecer sintomas de acidose ltica, como diarria, hiperventila-
o, dores ou cibras musculares, sonolncia e cansao.
Deve-se manter ao abrigo de ar e luz e temperatura ambiente, de 15 a 30 C.
glibenclamida
Karen Luise Lang

Apresentao
Sinonmia
Gliburida.
Indicao 2, 6
Tratamento de diabetes melito tipo 2.
Cetoacidose.
Diabetes melito de tipo 1 (dependente de insulina).
Porfiria.
Insuficincias heptica (ver apndice C) e renal (ver apndice D) graves.
717
Hipersensibilidade ao frmaco ou a outras sulfonilurias.

Gravidez (ver apndice A) e lactao (ver apndice B).
Precaues 1, 2, 4, 5
Idosos (pelo maior risco de hipoglicemia).
Pacientes obesos (preferncia por metformina).
Adultos
Dose inicial 2,5 a 5 mg/dia, no caf da manh; elevar a dose em 2,5 a 5 mg/
semana at atingir dose de manuteno: 1,25 a 15 mg/dia. Doses acima de
10 mg podem requerer duas administraes.
Mais freqentes: hipoglicemia, particularmente em pacientes idosos, distr-
bios gastrintestinais, cefalia e reaes cutneas, como eritema multiforme,
dermatite esfoliativa, prurido e urticria.
Menos freqentes: distrbios hepticos e reaes de hipersensibilidade po-
dem ocorrer nas seis primeiras semanas de tratamento, hipoglicemia grave
(1,6%), alteraes hematolgicas.
Ciprofloxacino e demais fluoroquinolonas podem alterar o metabolismo
glicmico, causando hipoglicemia ou hiperglicemia. Quando for necessria
a terapia concomitante com glibenclamida, devem-se monitorar nveis de
glicose, e reduo da dose do hipoglicemiante pode ser necessria.
Genfibrozila, sulfametoxazol e antiinflamatrios no-esterides podem cau-
sar hipoglicemia. Os nveis de glicemia devem ser monitorados, e reduo da
dose do hipoglicemiante pode ser necessria.
Psyllium (Plantago spp.), melo-de-so-caetano (Momordica charantia),
erva- de-so-joo (Hypericum perforatum) e feno-grego (Trigonella foenum-
graecum) podem aumentar o risco de hipoglicemia.
Voriconazol pode elevar as concentraes plasmticas de glibenclamida pela
inibio do seu metabolismo heptico.
Inibidores de monoamina oxidase podem provocar hipoglicemia, depresso
do sistema nervoso central e vertigem.
Glucomanano pode diminuir a absoro da glibenclamida. recomendada a
administrao dos medicamentos em diferentes perodos do dia.
Rifapentina, rifampicina, clorpromazina e demais fenotiazinas, fenobarbital
e demais barbitricos provocam reduo do efeito hipoglicemiante por indu-
o do metabolismo heptico.
A administrao conjunta com varfarina pode potencializar o efeito do anti-
coagulante, aumentando o risco de hemorragias.
O uso concomitante com ciclosporina pode elevar a toxicidade do imunos-
supressor, causando disfuno renal, colestase e parestesia.
A interao com bloqueadores beta-adrenrgicos pode provocar hipergli-
cemia, hipoglicemia e hipertenso. Bloqueadores cardiosseletivos, como
atenolol, tendem a causar menos distrbios glicmicos e risco de mascarar
sintomas de hipoglicemia.
Etanol pode provocar hipoglicemia e reao similar do dissulfiram.
Pacientes em terapia com sulfonilurias devem ser orientados a no ingerir
bebidas alcolicas.
718

Orientar para a administrao do medicamento com a primeira refeio do dia.
Orientar para o caso de esquecimento de uma dose: ingerir assim que pos-
svel, desde que o horrio da dose seguinte no esteja prximo. Alertar para
no duplicar a dose.
Ensinar a reconhecer sinais de hipoglicemia (palpitaes, sudorese, fome,
tontura, confuso mental) e ingerir um pouco de acar ou mel (colocados
entre gengiva e bochecha). Notificar se no houver melhora.
gliclazida
Karen Luise Lang

Apresentao
Indicao 2, 5, 6
Diabetes melito tipo 1.
Cetoacidose.
Hipersensibilidade ao frmaco e outras sulfonilurias.
Porfiria.
Insuficincias heptica (ver apndice C) e renal (ver apndice D) graves.
Categoria de risco na gravidez (ADEC): C (ver apndice A).
Precaues 2, 5
Idosos (pelo maior risco de hipoglicemia).
Pacientes obesos (preferncia por metformina).
Adultos
Dose inicial 40 a 80 mg/dia, no caf da manh; ajustar a dose de acordo com
a resposta do paciente, at o mximo de 320 mg/dia. Doses acima de 160 mg
podem requerer duas administraes.
Incio da ao: 2 a 3 horas.
Metabolismo preponderantemente heptico.
Eliminao renal (80%) e fecal (20%).
Mais freqentes: hipoglicemia, particularmente em pacientes idosos, distr-
bios gastrintestinais.
Menos freqentes: distrbios hepticos e reaes de hipersensibilidade po-
dem ocorrer nas seis primeiras semanas de tratamento, reaes cutneas
como rash e prurido.
Aumento do efeito hipoglicemiante de gliclazida por: esterides anabolizan-
tes, inibidores da ECA, anticidos, salicilatos e sulfonamidas.
Ciprofloxacino e demais fluoroquinolonas podem pode alterar o metabolis-
mo glicmico, causando hipoglicemia ou hiperglicemia. Quando for neces-
719
sria a terapia concomitante com gliclazida, devem-se monitorar os nveis de

glicose, e reduo da dose do hipoglicemiante pode ser necessria.
Pode haver diminuio de efeito hipoglicemiante de gliclazida por: betablo-
queadores, corticosterides, diurticos, etanol, rifampicina.
Gliclazida pode aumentar o efeito de varfarina e ciclosporina.
Com etanol, pode ocorrer sndrome tipo dissulfiram (rara).
Orientar para a necessidade de administrar o medicamento com a primeira
refeio do dia.
Orientar para o caso de esquecimento de uma dose: ingerir assim que pos-
svel, desde que o horrio da dose seguinte no esteja prximo. Alertar para
no duplicar a dose.
Ensinar a reconhecer sinais de hipoglicemia (palpitaes, sudorese, fome,
tontura, confuso mental) e ingerir um pouco de acar ou mel (colocados
entre gengiva e bochecha). Notificar se no houver melhora.
Manter ao abrigo de ar e luz e temperatura ambiente, de 15 a 30 C.
insulina humana NPH e insulina humana regular

Karen Luise Lang

Apresentaes
Suspenso injetvel 100 UI/mL (NPH).
Soluo injetvel 100 UI/ mL (Regular).
Indicaes 5
Tratamento de diabetes melito tipo 2 em pacientes no controlados com die-
ta e antidiabticos orais.
Tratamento de cetoacidose, coma hiperosmolar e na vigncia de cirurgia,
infeco ou traumatismo em diabticos de tipos 1 e 2.
Hipersensibilidade a algum componente da formulao.
Hipoglicemia.
Precaues 1, 5
Reduo da dose em insuficincia renal e heptica.
Condies que reduzem a necessidade de insulina: diarria, vmitos, hipoti-
roidismo, insuficincia renal (ver apndice D) e heptica (ver apndice C).
Condies que aumentam a necessidade de insulina: febre, hipertireoidismo,
traumas, infeces, cirurgias.
Monitorizao de episdios de hipoglicemia durante exerccio fsico e longos
perodos em jejum.
Monitorizao diria de glicemia.
Monitorizao do potssio srico.
Acompanhar o tratamento com dieta adequada.
Adultos e crianas
Insulina regular (terapia de bolus)
0,5 a 1 unidade/kg/dia, por via subcutnea, em doses divididas, 30 mi-
nutos, antes das refeies e ao deitar. As doses dirias podem ser acres-
cidas em 2 a 4 unidades/dia a cada 3 dias, de acordo com a resposta
obtida.
720
Insulina regular (tratamento de cetoacidose)

0,1 unidade/kg, em injeo intravenosa, seguida de 0,1 unidade/kg/hora,
em infuso intravenosa contnua. A reduo ideal da glicemia de 80 a
100 mg/dL/hora.
Insulina regular (em bomba de infuso contnua)
Fornecem uma taxa basal de insulina durante todo o dia e doses suple-
mentares (bolus) pr-prandiais.
Insulina NPH (tratamento de manuteno)
0,3 a 1,5 U/kg/dia, por via subcutnea, 1 a 2 vezes ao dia, pela manh e noite.
Ajustes de 2 a 4 U por dia podem ser feitos, aps 2 a 3 dias de observao. Ao
alcanar dose de 40 U/dia, prudente dividi-la em duas injees dirias.
Adolescentes
Insulina regular (terapia de bolus)
0,8 a 1,2 U/kg/dia, por via subcutnea, em doses divididas.
Insulina regular (em bomba de infuso contnua)
Fornece uma taxa basal de insulina durante todo o dia e doses suplemen-
tares (bolus) pr-prandiais.
Administrao
Insulina subcutnea no abdome absorvida mais rapidamente do que nas
coxas; coxas e braos em movimento absorvem insulina mais rapidamen-
te que o abdome.
As seringas e as agulhas descartveis podem ser reutilizadas, desde que
a agulha e a capa protetora no tenham sido contaminadas. Devem ser
mantidas em geladeira e o nmero de reutilizaes, em geral de 7 a 8,
depende de a ponta da agulha no se tornar romba, para no aumentar a
dor da injeo.
Antes de iniciar a preparao da injeo, lava-se bem as mos. O frasco
de insulina deve ser retirado previamente da geladeira para evitar injeo
fria. O frasco deve ser rolado gentilmente entre as mos para misturar a
suspenso, antes de aspirar o contedo.
Em caso de combinao de dois tipos de insulina, aspirar antes a insulina
de ao curta para que o frasco no se contamine com a insulina de ao
intermediria (o aspecto da insulina simples deve ser sempre cristalino).
Antes de iniciar a aplicao da insulina, limpar a pele com algodo embe-
bido em lcool. Introduzir a agulha de injeo subcutnea por completo,
em ngulo de 90 graus.
Antes de injetar, puxar o mbolo para verificar a presena de sangue (se
houver, reiniciar a aplicao em outro local).
Mudar o local de aplicao de insulina de modo a manter uma distncia
mnima de 1,5 cm a cada injeo.
Insulina regular
Incio de ao: 30 a 60 minutos (via subcutnea); imediato (via intravenosa).
Durao de ao: 5 a 8 horas.
Insulina NPH
Mais freqentes: hipoglicemia, hipoglicemia grave, hipoglicemia noturna,
aumento de peso.
Menos freqentes: edema, hipersensibilidade cutnea, reao no local da
aplicao.
721
Ciprofloxacino e demais fluoroquinolonas podem alterar o metabolismo
glicmico, causando hipoglicemia ou hiperglicemia. Quando for necessria
a terapia concomitante com insulina e uma fluoroquinolona, devem-se mo-
nitorar os nveis de glicose sangunea e uma reduo da dose do hipoglice-
miante pode ser necessria.
Inibidores de monoamina oxidase (MAO) podem provocar hipoglicemia,
depresso do sistema nervoso central e vertigem. Os nveis sanguneos de
glicose devem ser monitorados quando um inibidor da MAO for adicionado
ou retirado da terapia. Pode ser necessria a reduo da dose de insulina.
Goma guar eleva o risco de hipoglicemia por retardar a absoro de alimen-
tos, reduzindo a intensidade da hiperglicemia ps-prandial. Os nveis de
glicose sangunea devem ser monitorados, bem como sinais e sintomas de
hipoglicemia.
Psyllium (Plantago spp.), melo-de-so-caetano (Momordica charantia), erva-
de-so-joo (Hypericum perforatum), ginseng (Panax ginseng) e feno-grego
(Trigonella foenum-graecum) podem aumentar o risco de hipoglicemia. Os
nveis sangneos de glicose devem ser monitorados periodicamente.
Bloqueadores beta-adrenrgicos podem mascarar sintomas de hipoglicemia;
tremores podem ser reduzidos.
Educar para reconhecer sintomas de hipoglicemia, como viso borrada,
confuso, frio, fome excessiva, cefalia, nuseas, entre outros, e a conhecer
hbitos que podem resultar em hipoglicemia, como atraso ou esquecimento
de uma refeio, exerccios intensos e lcool. Caso ocorram esses sintomas,
colocar acar entre a gengiva e a bochecha.
Educar para reconhecer sintomas de hiperglicemia e cetoacidose, como viso
borrada, boca e pele secas, nuseas, vmitos, aumento da freqncia e do
volume de urina, perda de apetite, entre outros, e a conhecer hbitos e/ou
situaes que podem resultar em hiperglicemia, como diarria, febre, infec-
es e dieta inadequada.
Orientar quanto importncia da adeso aos esquemas de dieta, exerccios e
monitoramento de glicemia e da organizao de um esquema de administra-
o que previna reaplicao no mesmo local em menos de 15 a 20 dias.

relacionados
17.4.1 Estrgenos
Estrognios conjugados. Nos ltimos anos, mudou-se o enfoque da te-
rapia de reposio hormonal (TRH). Foi abandonado seu uso prolongado
para preveno de doena cardiovascular, osteoporose e demncia, pois tais
indicaes eram baseadas em estudos observacionais. Muitas mulheres sus-
penderam o tratamento devido preocupao com os efeitos adversos asso-
ciados419. No entanto, ainda se indicam estrgenos isolados ou associados a
progestgenos para controle de distrbios vasomotores (fogachos), devendo
ser prescritos por curto prazo a mulheres mais jovens e relativamente sadias.
Para os sintomas urogenitais, estrgenos isolados so preferveis420. Reviso
sistemtica Cochrane421 de 15 ensaios com estrgenos isolados ou combinados
a progestgenos versus placebo mostrou aumento do risco de tromboembolis-
mo venoso e evento coronariano (aps um ano de uso), evento cerebrovascu-
lar (aps trs anos), cncer de mama (aps 5 anos) e doena da vescula biliar.
722
Uso de longo prazo de estrgenos isolados associou-se a risco de doena ce-

rebrovascular e doena da vescula biliar. Em reviso Cochrane422, um estudo
mostrou efeitos adversos significativos (sangramento uterino, dor mamria e
dor perineal) com creme de estrgenos conjugados. Outro estudo encontrou
significativa superestimulao endometrial quando creme de estrgenos con-
jugados foi comparado a anel vaginal.
Estriol estrgeno a ser aplicado sob forma de creme por via vaginal, para
obteno de melhora de sintomas urogenitais decorrentes de atrofia vaginal.
Tem pequena absoro sistmica, com menos efeitos adversos. Tem curta
meia-vida. Dose nica diria, por tempo curto, no acarreta proliferao en-
dometrial423. Reviso sistemtica Cochrane422 de 19 estudos comparou eficcia,
segurana e aceitabilidade de vrias preparaes estrognicas no alvio dos sin-
tomas urogenitais. Cremes, pessrios, comprimidos e anel vaginal mostraram a
mesma eficcia e superaram o placebo e um gel no-hormonal.
estrognios conjugados
Karen Luise Lang

Apresentaes
Comprimidos 0,3 mg.
Creme vaginal 0,625 mg/g.
Indicaes 1, 4, 5
Sintomas urogenitais em mulheres histerectomizadas.
Histrico de distrbios tromboemblicos arteriais.
Histrico de tromboses venosas ou embolia pulmonar.
Histrico ou suspeita de tumor de mama.
Neoplasias estrgeno-dependentes.
Doena heptica.
Hemorragia vaginal no-diagnosticada.
Hiperplasia de endomtrio.
Precaues 1, 2, 4-6
Aumento do risco de eventos cardiovasculares, trombose venosa profunda e
embolia pulmonar, trombose vascular da retina (suspender se ocorrer perda
da viso completa ou parcial, proptose, diplopia ou enxaqueca), hipertenso
arterial sistmica, disfuno heptica e colestase, cncer de endomtrio em
mulheres com tero intacto, cncer de mama, demncia.
Cautela quando houver hemangiomas hepticos, endometriose, metstases
sseas, tumor de mama, melanoma, diabetes melito, obesidade, hipercoleste-
rolemia, hipertrigliceridemia, hipotiroidismo, enxaqueca, epilepsia, porfiria,
disfuno renal (ver apndice D), lpus eritematoso sistmico, asma, tabagis-
mo.
Em caso de cirurgia, a paciente deve suspender o uso 4 a 6 semanas antes ou
receber tromboprofilaxia.
Estrgenos podem predispor pacientes a hemorragias nas gengivas.
Adultas
Vaginite atrfica e atrofia vulvar
Dose de 0,3 a 1,25 mg, por via oral, diariamente (continuamente ou ciclica-
mente) Dependendo da resposta clnica, interromper o uso em 6 meses.
723
0,5 a 2 g (creme vaginal 0,625 mg/g), por via intravaginal, diariamente

(continuamente ou ciclicamente, 3 semanas sim e 1 no). Dependendo da
resposta clnica, interromper o uso em 6 meses.
bem absorvido por via transvaginal.
Metabolizao preponderantemente heptica.
Meia-vida: aproximadamente 4 horas (transvaginal).
Excreo renal.
Mais freqentes: hipercalcemia, dor e sensibilidade nas mamas, galactorria,
nuseas, clicas e edema abdominal, cefalia, enxaqueca, alterao de hu-
mor, reteno de fluidos, ginecomastia, anormalidades lipdicas, vertigens,
depresso, aumento de peso.
Menos freqentes: hipertenso, infarto do miocrdio, tromboflebite, desordens
tromboemblicas, alteraes da libido, cloasma, melasma, tumor de mama e
ovrio, neoplasia de endomtrio, distrbios da vescula biliar, colestase, pan-
creatite, acidente vascular cerebral, alteraes na viso, embolia pulmonar,
edema, rash cutneo, hirsutismo, alopecia, candidase vaginal, intolerncia a
glicose, cimbras em membros inferiores, vmitos, perda de peso.
Claritromicina, cetoconazol e itraconazol podem elevar a concentrao plas-
mtica dos estrgenos pela inibio do seu metabolismo.
Erva-de-so-joo (Hypericum perforatum) pode induzir a metabolizao do
estrgeno, com conseqente reduo da concentrao plasmtica e compro-
metimento de sua eficcia.
A administrao simultnea com levotiroxina pode reduzir a concentrao
srica de tiroxina livre.
Ginseng pode provocar efeitos estrognicos aditivos. Caso ocorram sintomas
como mastalgia e sangramentos entre menstruaes, a dose de ginseng deve
ser reduzida.
Orientaes aos pacientes 5.
Orientar para a ingesto com alimentos ou prximo s refeies para redu-
o das nuseas.
Orientar para informar suspeita de gravidez.
estriol
Karen Luise Lang e Miriam de Barcellos Falkenberg

Apresentao
Creme vaginal 1 mg/g.
Indicao 6, 424, 15
Sintomas urogenitais decorrentes de atrofia vaginal ps-menopausa.
Tumores estrgeno-dependentes.
Histrico de tumor mamrio.
Tromboembolismo venoso ou histrico de recorrncia.
Tromboembolismo arterial ativo ou recente.
Distrbios hepticos (ver apndice C).
Hiperplasia endometrial.
Hemorragias vaginais no diagnosticadas.
724
Categoria de risco gestacional (FDA): X (ver apndice A).

Precaues 5, 426, 428, 429
A administrao prolongada de estrgenos aumenta o risco de desenvolvi-
mento de tumores no endomtrio. Pacientes em uso prolongado de creme
vaginal devem ser avaliadas quanto proliferao endometrial. Considerar a
possibilidade de administrar simultaneamente progestgeno para reduzir o
risco.
Cautela em pacientes com diabetes melito, histrico de ndulos mamrios,
enxaqueca, endometriose, predisposio a tromboembolismos, doenas da
vescula biliar e porfiria.
Adultas
Esquema inicial: aplicar 0,5 mg, por via intravaginal, diariamente, nos pri-
meiros 7 ou 14 dias.
Esquema de manuteno: aplicar 0,5 mg, por via intravaginal, 2 a 3 vezes na
semana. A durao de tratamento deve ser de 3 a 6 meses.
Pequena absoro sistmica.
Pico de concentrao srica aps aplicao vaginal de 0,5 mg de estriol: 1-2
horas.
Concentrao srica mxima: 100-160 picogramas/mL, correspondendo
aproximadamente mesma concentrao que seria alcanada com uma dose
oral de 8 mg. Aps a quarta semana de uso, a concentrao srica mxima
significantemente reduzida, provavelmente por aumento do metabolismo
pelas clulas do epitlio vaginal.
Metabolismo heptico por conjugao, produzindo metablitos inativos.
Excreo: preponderantemente renal.
Mais freqentes: irritao vaginal, aumento da sensibilidade das mamas, leu-
corria, sangramento vaginal, dor abdominal, prurido genital.
Menos freqentes: efeitos sistmicos e proliferao endometrial so associa-
dos ao uso de estrgenos, mas no foram encontrados na literatura pesqui-
sada para o estriol vaginal. Dose nica diria, por tempo curto, no acarreta
proliferao endometrial.
As interaes descritas para estrgenos so menos provveis com estriol,
uma vez que seu metabolismo heptico, com predomnio de reaes de con-
jugao, no envolve o citocromo P450.
17.4.2 Progestgeno
Medroxiprogesterona progestgeno usado por via oral em casos de ame-
norria secundria e sangramento uterino anormal. Foi utilizado para se con-
trapor hiperplasia endometrial determinada por estrgenos isolados na tera-
pia de reposio hormonal, mas a combinao evidenciou mais riscos do que
benefcios. Pode ser usado isoladamente para tratar distrbios vasomotores da
menopausa, mostrando-se superior ao placebo e similar ao estrgeno isolado
aps trs meses de tratamento. No h evidncias que comprovem sua eficcia
em sintomas urogenitais438. Quando usado sem estrgeno, as doses costumam
estar acima de 20 mg/dia. Um ensaio clnico comparou medroxiprogesterona
oral a tamoxifeno na terapia adjuvante de cncer de mama439 e de endomtrio440,
no encontrando diferenas significativas entre eles. No estudo WHI441, a as-
725
sociao deste hormnio a estrgenos conjugados associou-se a menor risco

de cncer colo-retal. As evidncias contemporneas mostram diferena entre
os efeitos danosos sobre metabolismo mineral sseo e incidncia de fraturas
causados por medroxiprogesterona oral e a forma de depsito injetvel. Isso
atribudo ao fato do hormnio ser comumente usado em associao a estrge-
nos que confeririam um efeito protetor442-444.
acetato de medroxiprogesterona
Karen Luise Lang
Na Rename 2006: itens 17.4.2 e 17.4.5

Apresentaes
Comprimidos de 2,5 e 10 mg.
Soluo injetvel de 150 mg/mL.
Indicaes 1, 2, 4, 5
Contracepo (injeo trimestral).
Distrbios vasomotores da menopausa.
Endometriose.
Hemorragias uterinas.
Amenorria secundria.
Tumores malignos de mama ou em rgos genitais.
Hipersensibilidade ao acetato de medroxiprogesterona ou a qualquer com-
ponente da formulao.
Disfunes hepticas.
Porfiria.
Tromboembolismo.
Hemorragias geniturinrias no diagnosticadas.
Histrico de abortos espontneos.
Precaues 1, 4, 5
Cautela em pacientes com perda de densidade ssea, reteno de fluidos
orgnicos, depresso, convulses, diabetes, hiperlipidemias, histrico de de-
senvolvimento de tumores de mama, desordens oftlmicas.
Sinais e sintomas do climatrio podem ser mascarados.
Evitar terapia prolongada com progestgenos.
Usar com cautela em pacientes com hepatopatia e nefropatia (ver apndice
D).
Adultas
Contracepo
150 mg, por via intramuscular, nos 7 primeiros dias do ciclo, repetidos a
cada 3 meses.
Aps o parto, a administrao deve ser realizada no 5 dia posterior ao
nascimento ou, em caso de amamentao, aps 6 semanas.
Endometriose
10 mg, trs vezes ao dia, durante 90 dias, iniciando no primeiro dia do
ciclo.
Hemorragias uterinas e amenorria secundria
2,5 a 10 mg, durante 5 a 10 dias, iniciando entre o 16 e o 21 dia do ciclo.
Repetir por dois ciclos em hemorragias uterinas no funcionais e por trs
ciclos em amenorria secundria.
726

Pico de concentrao plasmtica: 2 a 4 horas, por via oral; aproximadamente
3 semanas, por via intramuscular.
Metabolizao: preponderantemente heptica.
Eliminao: preponderantemente renal.
Meia-vida: 12 a 17 horas (oral) ou 50 dias (intramuscular).
Mais freqentes: amenorria, diminuio da massa ssea, maior retardo na
volta da fertilidade (forma de depsito).
Menos freqentes: trombose venosa profunda, embolia pulmonar, ictercia,
anafilaxia, osteoporose, galactorria, sndrome de Cushing.
Fenitona, carbamazepina, topiramato, fenobarbital, felbamato, rifampicina
e griseofulvina podem induzir a metabolizao da medroxiprogesterona ad-
ministrada por via oral.
Nevirapina, amprenavir, nelfinavir e ritonavir podem induzir a metaboliza-
o da medroxiprogesterona administrada oralmente.
Alprazolam e ciclosporina podem ter seu risco de toxicidade aumentado pela
inibio da metabolizao heptica.
Insulina, glibenclamida, metformina e demais agentes hipoglicemiantes po-
dem ser antagonizados pela medroxiprogesterona.
Varfarina pode ter seu efeito alterado, com reduo ou aumento da eficcia
anticoagulante. Deve-se evitar a administrao simultnea.
Erva-de-so-joo (Hypericum perforatum) pode induzir a metabolizao da
medroxiprogesterona, com conseqente reduo da concentrao plasmtica
e comprometimento da eficcia. Deve-se evitar a administrao simultnea.
Bosentana pode reduzir a eficcia contraceptiva. Deve-se orientar para a uti-
lizao de mtodo contraceptivo adicional durante o tratamento.
Orientaes s pacientes 1, 4, 5
Em caso de esquecimento de uma dose oral, esta deve ser ingerida assim que
possvel, desde que o horrio da dose seguinte no esteja prximo. Cuidado
para no duplicar a dose.
Caso o intervalo entre as aplicaes da forma injetvel ultrapasse 3 meses e
14 dias, a hiptese de gravidez deve ser excluda antes de efetuar a prxima
administrao, e um mtodo de contracepo alternativo dever ser utiliza-
do durante os 7 dias posteriores.
As pacientes devem ser alertadas antes do incio do tratamento sobre poss-
veis irregularidades menstruais e um potencial atraso no retorno da fertili-
dade aps a suspenso do uso do medicamento.
17.4.3 Andrognio
Cipionato de testosterona um ster de testosterona que lhe confere maior
lipossolubilidade, permitindo que a soluo oleosa seja administrada por via
intramuscular a cada duas semanas em hipogonadismo masculino. Seus efeitos
variam em adolescentes, idosos e adultos. Em jovens, h o perigo de soldadura das
epfises, com permanente cessao de crescimento linear. Em idosos com nveis
sricos subnormais, a terapia associou-se a aumento da densidade mineral ssea e
massa magra e decrscimo de massa gorda. No entanto, desconhece-se seu efeito
sobre hiperplasia benigna de prstata ou cncer prosttico445. Por seu efeito anabo-
lizante, tem sido indicado para aumentar massa e fora musculares em pacientes
infectados por HIV446. No homem, a testosterona funciona como contraceptivo
por supresso da secreo de hormnios luteinizante (LH) e folculo-estimulante
727
(FSH) hipofisrios. Isso traz como conseqncia um impedimento importante

da produo de esperma. Depois de trs a quatro meses de tratamento, 60-70%
dos homens no mais ejaculam esperma, e suas contagens de espermatozides
so pequenas. A contracepo hormonal masculina reversvel (retorno s conta-
gens usuais em 4 meses) e no apresenta efeitos adversos srios, sendo 95% eficaz
em prevenir gravidez. Os pesquisadores estudam a combinao de testosterona a
progestgenos ou a antagonistas de hormnio liberador de gonadotrofina, para
reforar a supresso da espermatognese. As formas farmacuticas investigadas
permitem uso oral, injetvel ou como implante de ao prolongada447.
cipionato de testosterona
Karen Luise Lang

Apresentao
Indicaes 1, 2, 5
Hipogonadismo.
Tumores metastticos de mama em mulheres.
Obteno de efeito anabolizante em infectados por HIV.
Hipersensibilidade testosterona.
Tumores de mama em homens.
Tumores de prstata e hiperplasia benigna de prstata com obstruo.
Histrico de tumores hepticos.
Hipercalcemia.
Sndrome nefrtica.
Precaues 1, 2, 4-6
Cautela em pacientes com hepatopatia (ver apndice C), nefropatia (ver
apndice D) ou cardiopatia pr-existente, hipertenso, epilepsia, enxaqueca,
apnia do sono, obesidade, porfiria, diabetes melito.
Os efeitos variam em adolescentes, idosos e adultos. Em jovens, h perigo de
soldadura das epfises, com permanente cessao de crescimento linear. Em
idosos, pode haver aumento da densidade mineral ssea e massa magra e
decrscimo de massa gorda.
Exames regulares de prstata e mamas devem ser realizados durante o trata-
mento.
A ginecomastia pode ser persistente.
Adultos
Hipogonadismo
Dose inicial: 200-250 mg, por via intramuscular, a cada 2 a 3 semanas.
Manuteno: 250 mg, por via intramuscular, a cada 3 a 6 semanas.
Cncer de mama
200-400 mg, por via intramuscular, a cada 2 a 4 semanas.
Administrao: injeo intramuscular profunda no quadrante superior
externo do glteo maior.
Meia-vida: aproximadamente 8 dias.
Durao de efeito: 2-4 semanas.
728
Mais freqentes: prurido, eritema e queimao no local da aplicao, irrita-
o na boca e gengivas.
Menos freqentes: gengivite, sabor amargo, distrbios gastrintestinais, nu-
seas; disfunes renais; asma, ganho de peso, hipertenso; cefalia, depres-
so, ansiedade, parestesia; anomalias e tumores na prstata, dor e aumento
do tamanho das mamas, hirsutismo, seborria, acne, priapismo, desenvol-
vimento sexual precoce em meninos pr-puberdade, alteraes na libido,
virilidade feminina e supresso da espermatognese em homens.
Bupropiona pode precipitar a ocorrncia de convulses. A administrao
simultnea com esterides sistmicos no recomendada.
Ciclosporina tem seu risco de toxicidade aumentado quando administrada
simultaneamente testosterona. Pode ser necessrio o ajuste da dose de ci-
closporina.
Insulina, glibenclamida e metformina aumentam risco de hipoglicemia. Os
nveis sanguneos de glicose devem ser monitorados e uma reduo da dose
dos hipoglicemiantes pode ser necessria durante o tratamento com testoste-
rona.
Oxifembutazona tem seus nveis sricos aumentados quando administrada
simultaneamente testosterona. O uso simultneo deve ser avaliado quanto
relao risco-benefcio.
Paclitaxel tem risco de toxicidade aumentado quando administrado simulta-
neamente testosterona. O ajuste da dose de ambos pode ser necessrio.
Varfarina e demais anticoagulantes orais podem elevar o risco de hemorra-
gias. Deve-se evitar a administrao simultnea.
Recomendar que sejam feitas consultas freqentes em casos de tratamentos
prolongados, para avaliao do progresso do tratamento.
Alertar pacientes com diabetes melito quanto possibilidade de surgir hipo-
glicemia. Alteraes nos nveis de glicose sangunea ou urinria devem ser
notificadas.
Alertar para notificar se ocorrerem erees freqentes ou persistentes, nu-
seas, vmitos, mudanas de colorao cutnea, edema de membros inferio-
res, problemas respiratrios e bucais.
Quando armazenado em baixas temperaturas, deve-se agitar antes da admi-
nistrao para solubilizar possveis cristais formados durante a estocagem.
17.4.4 Contraceptivos hormonais orais

A contracepo prtica amplamente realizada no mundo inteiro. Mesmo
assim, h nmero elevado de gravidezes no-desejadas, metade das quais ele-
tivamente terminada. O uso tpico de mtodos contraceptivos reversveis tem
ndice de falha de 1,8. Em geral, a falha motivada por uso imperfeito, e no
por inerente ineficcia do mtodo. Altas taxas de suspenso da contracepo
provavelmente refletem insatisfao com os mtodos disponveis448. As estima-
tivas de falha vm diminuindo, provavelmente devido a novas abordagens que
aumentam a adeso e propiciam maior aceitao pelas usurias449. A escolha do
mtodo contraceptivo deve adequar-se s necessidades e condies das pacien-
tes: gravidez proibitiva ou opcional para o casal, relacionamento sexual eventual
ou regular, estvel ou no, com um ou mais parceiros, desejo de medida contra-
ceptiva de curto ou longo prazo. Idade, condio socioeconmica e cultural, pa-
ridade, estado de sade e adeso so fatores que interessam no aconselhamen-
729
to450. Atualmente, h mais opes contraceptivas do que h alguns anos451. Em

termos de escolha para contracepo, devem ser includos critrios especficos,
tais como: eficcia contraceptiva (terica e de uso), segurana (aceitveis efeitos
adversos), reversibilidade (retorno fertilidade), convenincia (durao do m-
todo, modo de administrao, presena de amenorria ou sangramento similar
ao menstrual), prevalncia de contra-indicaes absolutas (intolerncia a um ou
mais componentes, osteoporose, trombose venosa profunda, hipertenso arte-
rial etc.), vantagens no-contraceptivas, custo suportvel e acesso452.
Etinilestradiol + levonorgestrel anticoncepcional oral combinado, mono-
fsico e de segunda gerao com eficcia contraceptiva incontestvel, mesmo
com baixa dosagem estrognica (inferior a 35 microgramas). No existem es-
tudos comparativos avaliando a superioridade de compostos de dose baixa (20
microgramas EE) ou ultrabaixa (15 microgramas EE) em desfechos relevantes.
Anticoncepcionais de segunda gerao apresentam vantagem sobre os de ter-
ceira gerao, pois esses mostraram o dobro de risco de fenmenos trombo-
emblicos quando comparados aos primeiros em metanlise de sete estudos453.
Reviso Cochrane454 de 21 estudos conclui que h insuficiente evidncia para
determinar diferena entre contraceptivos monofsicos e trifsicos em relao
a eficcia, padres de sangramento ou taxas de abandono de uso. Por isso seus
autores recomendam contraceptivos orais monofsicos como primeira escolha
para mulheres que iniciam o uso de anticoncepcionais. Contraceptivos orais
combinados tambm so usados para tratar dismenorria, embora reviso Co-
chrane conclua pela inexistncia de estudos que comprovem esse benefcio455.
Levonorgestrel progestgeno usado em contracepo de emergncia, ou
seja, entre 72 a 120 horas aps coito no protegido ou com baixa proteo, para
a preveno de gravidez no desejada456. O mtodo tem eficcia inconteste e
segurana aceitvel. Entre as principais indicaes est a relao sexual sem uso
de mtodo anticoncepcional, falha conhecida ou presumida do mtodo em uso
de rotina, uso inadequado de anticoncepo e abuso sexual. Quando apropria-
damente iniciada, at 72 horas depois de coito no protegido, a contracepo
de emergncia prevenir 80% de gestaes em jovens e mulheres adultas que
esto no perodo frtil e, assim, sob risco de gravidez457. Estudos recentes suge-
rem que no necessrio administrar doses de 0,75 mg de levonorgestrel por
comprimido, com intervalo de 12 horas, e que dose nica de 1,5 mg tem eficcia
semelhante, sem aumento significante de efeitos adversos457, 458. Tal procedimen-
to deve ser ocasional e no empregado de forma regular, pois h mtodos mais
eficazes para uso rotineiro. No h evidncias de que essa contracepo reduza
o uso de outros mtodos de contracepo regular e o uso de preservativo459. In-
formaes consistentes devem ser fornecidas s mulheres que requerem contra-
cepo de emergncia, evitando as preocupaes prevalentes que se relacionam
ao reincio do sangramento e a novo intercurso logo aps o uso do mtodo. Sua
dispensao antecipada pode evitar os problemas relacionados ao tempo dispo-
nvel para que haja eficcia do mtodo aps intercurso desprotegido. Reviso
Cochrane460 de oito ensaios randomizados mostrou que a dispensao anteci-
pada no reduziu as taxas de gravidez quando comparada dispensao con-
cencional, apesar do uso aumentado ou do emprego mais precoce. Tambm no
ocorreram maior freqncia de intercurso desprotegido, menor uso de condons
e mudanas dos mtodos contraceptivos habituais.
Noretisterona progestgeno usado como contraceptivo quando os estr-
genos so contra-indicados ou durante a amamentao. Quanto ao ltimo as-
pecto, reviso Cochrane461 de cinco estudos concluiu haver evidncia limitada
sobre o efeito de contraceptivos hormonais sobre a lactao, referentemente a
qualidade e quantidade do leite materno. As preparaes orais s com proges-
tgenos (miniplulas) tm maior ndice da falha (ndice de Pearl de 0,5 em 100
730
mulheres/ano) do que as combinaes orais, pois so insuficientes para inibir a

ovulao (somente 60% a 80% dos ciclos)462. A eficcia contraceptiva de noretis-
terona pode ser perdida em 27 horas aps a ltima dose.
etinilestradiol + levonorgestrel
Karen Luise Lang

Apresentao
Comprimidos de 0,03 mg + 0,15 mg.
Indicao 1, 2, 5
Contracepo.
Arritmias.
Valvopatias.
Distrbios tromboemblicos.
Doena cardaca associada com hipertenso pulmonar ou risco de embolia.
Enxaqueca com sintomas neurolgicos focais.
Diabetes com comprometimento vascular.
Adenomas ou carcinomas hepticos.
Distrbios hepticos.
Porfiria.
Tumores mamrios ou geniturinrios.
Precaues 1, 2, 5
Cautela quando h tabagismo (acima de 15 cigarros/dia), idade superior a
35 anos, depresso, diabetes, obesidade, hipertenso, enxaqueca, histrico
familiar de tumor de mama e de tromboembolismo, hiperlipidemias.
Pode ocorrer aumento de risco para tromboembolismo venoso, reteno de
fluidos e alteraes visuais, especialmente com o uso de lentes de contato.
Adultas
Um comprimido por dia, por via oral, durante 21 dias. Em seguida aguardar
um intervalo de 7 dias, perodo em que a menstruao deve ocorrer. Aps
esse intervalo, um novo curso de tratamento deve ser iniciado.
Pico de concentrao plasmtica: etinilestradiol (78 minutos), levonorgestrel
(90 a 96 minutos).
Metabolizao preponderantemente heptica.
Excreo: fecal e urinria.
Meia-vida: etinilestradiol (18 horas), levonorgestrel (36 horas).
Mais freqentes: edema perifrico, aumento de volume e sensibilidade das
mamas, nusea, anorexia, sensao de plenitude gstrica, vmitos, diarria,
dor de cabea, alteraes da libido.
Menos freqentes: alterao na freqncia do fluxo menstrual, sangramento
de escape, hipo ou amenorria, tumores de mama, ictercia colesttica, re-
duo da tolerncia glicose, edema, hipertenso arterial, acidente vascular
cerebral, tromboembolismo, infarto do miocrdio, aumento de triglicerdeos
731
e LDL colesterol, depresso, ansiedade, vertigem, propenso candidase va-

ginal, intolerncia a lentes de contato, melasma, cloasma, rash cutneo, acne,
hirsutismo (levonorgestrel tem o maior potencial andrognico dentre os pro-
gestgenos associados em contraceptivos orais combinados).
A eficcia contraceptiva pode ser comprometida por frmacos indutores da
metabolizao, como certos antibiticos, anticonvulsivantes, entre outros.
Pacientes utilizando amoxicilina, demais penicilinas ou tetraciclinas devem
ser orientadas para a utilizao de mtodo contraceptivo adicional durante
o tratamento antimicrobiano. Eritromicina e demais macroldeos podem in-
duzir a metabolizao, comprometer a eficcia contraceptiva e elevar o risco
de hepatotoxicidade.
Carbamazepina, felbamato, fenitona, fenobarbital, griseofulvina, primido-
na, rifampicina, rifapentina, rifabutina e topiramato aceleram a metaboliza-
o de contraceptivos hormonais, podendo reduzir sua eficcia.
Alguns anti-retrovirais (amprenavir, nelfinavir, ritonavir e nevirapina) in-
duzem a metabolizao, com possvel perda da eficcia dos contraceptivos.
Fosamprenavir pode ter sua concentrao srica reduzida e alterar a metabo-
lizao do contraceptivo, alm de elevar o risco de hepatotoxicidade.
Micofenolatos (de mofetila ou de sdio) podem acelerar a metabolizao do
levonorgestrel, reduzindo a eficcia do contraceptivo.
Isotretinona pode reduzir a eficcia contraceptiva pela alterao de caracte-
rsticas farmacocinticas e farmacodinmicas.
Rosuvastatina e valdecoxibe podem reduzir a metabolizao do contracep-
tivo, elevando as concentraes plasmticas e a probabilidade de ocorrncia
de efeitos adversos.
Benzodiazepnicos, cafena, ciclosporina, corticides e teofilina tm risco de
efeitos adversos aumentados.
Insulina, glibenclamida, metformina e demais agentes hipoglicemiantes au-
mentam o risco de hipoglicemia.
Lamotrigina pode ter seu metabolismo alterado, com variao das con-
centraes plasmticas. As doses do anticonvulsivante devem ser cuidado-
samente monitoradas e ajustadas em mulheres em terapia simultnea com
contraceptivos hormonais.
Varfarina pode ter seu efeito alterado, com reduo ou aumento da eficcia
anticoagulante. A utilizao simultnea deve ser evitada.
Voriconazol pode ter seu metabolismo inibido e inibir o metabolismo do
contraceptivo.
Alertar para a importncia de obedecer rigorosamente ao horrio, diaria-
mente.
Informar que intervalos de administrao superiores a 24 horas podem com-
prometer a eficcia contraceptiva. Recomendar a utilizao de mtodos con-
traceptivos adicionais durante os 7 dias subseqentes ao esquecimento.
Orientar para o possvel esquecimento de uma dose: ingerir assim que a paciente
lembrar. Se o horrio j estiver prximo da dose seguinte, as duas doses devem
ser ingeridas. O esquecimento de doses deve sempre ser relatado ao mdico.
Orientar para a adoo de medidas contraceptivas adicionais durante 7 dias,
se houver vmitos ou diarria intensa at 2 horas aps a ingesto de qualquer
dose.
732
levonorgestrel

Apresentao
Comprimido 1,5 mg.
Indicao 1, 2, 5
Contracepo de emergncia.
Sangramento genital de etiologia desconhecida.
Hipersensibilidade a qualquer componente da frmula.
Porfiria.
Cautela em pacientes com diabetes e doena heptica (ver apndice C).
No protege contra infeco por HIV ou qualquer doena sexualmente
transmissvel.
No eficaz para interromper gravidez existente.
No recomendado para uso como contraceptivo de rotina.
No recomendado antes da menarca.
Se ocorrer vmito no espao de 1 a 3 horas aps ingesto, pode ser adminis-
trada uma dose de substituio. Se for necessrio antiemtico, deve-se optar
por domperidona.
O produto pode ser usado durante o ciclo menstrual.
Adultas e jovens acima de 16 anos
Dose nica de 1,5 mg, por via oral, ingerida preferencialmente at 72 horas
aps relao sexual desprotegida. Eficcia ainda se mantm at 120 horas
aps o intercurso sexual desprotegido.
Nusea, vmito, diarria, dor abdominal, cefalia e alteraes no apetite.
Irregularidades menstruais, dor abdominal, fadiga, sensibilidade mamria.
Fosfenitona reduz eficcia de levonorgestrel.
Levonorgestrel aumenta risco de efeitos adversos de tacrina.
Orientaes paciente 5
Orientar para ingerir no mximo at 72 horas aps relao sexual desprote-
gida, para obter eficcia.
Orientar para ingerir o comprimido com alimento ou leite para evitar des-
conforto gstrico.
Orientar para a possvel ocorrncia de vmito em 1 a 3 horas aps tomar o
comprimido; se ocorrer, repetir a dose.
Alertar para a possibilidade de atraso ou adiantamento da prxima menstru-
ao. Recomendar um mtodo de barreira at a prxima menstruao.
Reforar a necessidade de notificar se houver dor no baixo ventre, que pode
ser sinal de gravidez ectpica.
Alertar para no adotar o mtodo de proteo contraceptiva de emergncia
como mtodo regular de controle de natalidade.
Armazenar em temperatura ambiente em recipiente bem fechado.
733
noretisterona

Apresentao
Comprimido 0,35 mg.
Sinonmia5, 13
Noretindrona.
Indicao 1, 2, 5
Contracepo durante a amamentao.
Tumores benignos ou malignos.
Hipersensibilidade a qualquer componente do produto.
Carcinoma de mama conhecido ou suspeito.
Sangramento genital anormal de causa desconhecida.
Precaues 2, 5, 13
Cautela em portadoras de fatores de risco para doena cardiovascular: fumo,
diabetes, hiperlipidemia, histria familiar de doena coronariana.
Cistos ovarianos funcionais/atresia folicular.
Gravidez ectpica e sangramento genital irregular podem ocorrer.
Carcinoma hormnio-dependente.
Evitar uso em insuficincia heptica.
A eficcia contraceptiva de noretisterona pode ser perdida em 27 horas aps
a ltima dose.
Nutrizes devem iniciar a administrao da noretisterona pelo menos trs
dias aps o parto.
Adultas e adolescentes
0,35 mg, por via oral, todas as noites, no mesmo horrio, sem interrupo,
comeando no dia 1 do ciclo. Se atrasar mais de 3 horas, a proteo contra-
ceptiva pode ser perdida.
Aumento na presso arterial.
Rash cutneo, com ou sem prurido, melasma ou cloasma e perda de plos.
Porfiria aguda, intermitente.
Galactorria, sensibilidade e plenitude mamria.
Elevao nos nveis de glicose sangnea.
Edema conseqente a reteno lquida, ganho ou perda de peso.
Alteraes na concentrao plasmtica lipdica.
Nusea, alteraes no apetite, clicas abdominais.
Aumento nos nveis de protrombina e fatores VII, VIII, IX e X da coagulao,
o que pode contribuir para aumentar risco de doena tromboemblica.
Cefalia, irritabilidade, depresso, cansao, fraqueza, tontura e dificuldade
para adormecer.
Alteraes no fluxo menstrual e amenorria.
Masculinizao de fetos femininos e outros defeitos teratognicos.
734
Noretisterona associada a valdecoxibe pode resultar em aumento da exposi-
o noretisterona.
Efeito contraceptivo reduzido por: amprenavir, nelfinavir, ritonavir, barbi-
tricos, carbamazepina, fenitona, griseofulvina, nevirapina, oxcarbazepina,
primidona, rifamicinas, tacrolimo sistmico, topiramato.
Metabolismo de progestgenos inibido por ciclosporina e erva-de-so-
joo.
Progestgenos antagonizam efeitos hipoglicemiantes de antidiabticos
(metformina) e efeitos anticoagulantes de cumarinas e fenindiona.
Progestgenos reduzem concentrao plasmtica de lamotrigina.
Progestgenos aumentam concentrao plasmtica de selegilina.
Progestgenos associados terbinafina podem favorecer sangramento.
Orientaes paciente 2, 5, 13, 465
Se iniciar em dia diferente do 1 dia da menstruao orientar para a neces-
sidade de usar mtodo de barreira a cada relao sexual nas primeiras 48 h.
Tomar o mesmo cuidado se ocorrer vmito em at 4 horas aps a adminis-
trao ou diarria.
Orientar que pode ser administrado inclusive durante o perodo menstrual.
Alertar para a possvel ocorrncia de sangramento anormalmente excessivo
ou prolongado (por exemplo, por mais de 8 dias), amenorria ou dor abdo-
minal intensa.
Alertar para o risco de gravidez caso esquea de tomar algum comprimido.
Se esquecer de ingerir um comprimido, tomar o mais rpido que lembrar e
o prximo na hora correta. Se demorar mais de 3 horas no haver proteo
anticoncepcional. Continuar normalmente, mas usar mtodo de barreira pe-
los prximos 2 dias. Se tiver ocorrido relao sexual neste perodo, usar o
contraceptivo de emergncia.
Orientar para o uso aps o parto: iniciar aps 3 semanas, se ingerido antes
pode aumentar o risco de sangramento.
Armazenar a temperatura ambiente (25 C), em recipiente muito bem fechado.
ATENO: todos os contraceptivos contendo apenas progestgeno so ade-

quados para uso alternativo aos contraceptivos combinados, antes de cirur-
gia eletiva, antes de todas as cirurgias nas pernas ou daquelas que exigem
imobilizao prolongada dos membros inferiores.
17.4.5 Contraceptivos hormonais injetveis

A contracepo injetvel est indicada em mulheres que desejam durao
prolongada por ter dificuldade de aderir tomada diria do anticoncepcional
oral ou que apresentam problemas de absoro entrica (doena inflamatria
intestinal). Pode ser feita s com progestgeno isolado ou a combinao de es-
trgeno e progestgeno. Esta permite minimizao de alguns efeitos adversos
das preparaes injetveis s com progestgeno. So muitas as combinaes
possveis para injeo intramuscular mensal. Os contraceptivos combinados in-
jetveis inibem primariamente a ovulao e apresentam as mesmas indicaes
e contra-indicaes dos orais combinados. As combinaes injetveis induzem
sangramento similar ao menstrual regularmente, a cada trs semanas aps a
injeo (22 dia). Isso constitui uma vantagem sobre os contraceptivos injetveis
s progestognicos em mulheres que desejam um fluxo mensal como segurana
de no-gravidez. As combinaes injetveis apresentam similar perfil de efeitos
adversos das orais452.
735
Medroxiprogesterona contraceptivo injetvel s progestognico. Em sua

forma de depsito pode ser administrado por via intramuscular a cada trs
meses. O outro representante enantato de noretisterona, administrado a cada
dois meses. Ambos so altamente eficazes, mas diferem em freqncia de admi-
nistrao e custo. Reviso Cochrane466 de dois estudos comparou os dois con-
traceptivos, no mostrando diferena significativa em abandono de tratamento
ou de gravidez acidental. Mulheres em uso de acetato de medroxiprogesterona
foram 21% mais propensas a desenvolver amenorria. Tambm no houve dife-
renas significativas em relao a peso corporal e presso arterial. Uma das pre-
ocupaes com contraceptivo s progestognico a diminuio de massa ssea.
Ensaio clnico randomizado467 avaliou 123 adolescentes usurias de injees de
acetato de medroxiprogesterona a cada 12 semanas e randomizadas para adicio-
nalmente receber injees mensais de cipionato de estradiol ou placebo. Depois
de 2 anos, o grupo estradiol aumentou em 2,8% a densidade mineral ssea basal
medida na espinha lombar, enquanto o grupo placebo a diminuiu em 1,8% (P
inferior a 0,001). No colo do fmur, os valores foram + 4,7% versus -5,1% (P
inferior a 0,001), respectivamente. Tais resultados sugerem que a suplementa-
o estrognica protege o tecido sseo de adolescentes que recebem injees de
acetato de medroxiprogesterona. O retorno fertilidade mais rpido do que
com acetato de medroxiprogesterona isolado, ocorrendo entre 2 a 4 meses aps
a ltima dose em pacientes que utilizaram o mtodo por 3 meses.
Valerato de estradiol + enantato de noretisterona associao contracep-
tiva injetvel para uso mensal. Sua eficcia equivalente a de contraceptivo s
progestognico e a de contraceptivos orais combinados. Reviso Cochrane468
comparando acetato de medroxiprogesterona 25 mg + cipionato de estradiol
5 mg com valerato de estradiol + enantato de noretisterona mostrou que este
determinou menos suspenso de uso em geral e devida a amenorria ou san-
gramento prolongado do que acetato de medroxiprogesterona + cipionato de
estradiol. Porm, essas diferenas no foram detectadas em todos os estudos
comparativos. O grupo que recebeu valerato de estradiol + enantato de nore-
tisterona teve sangramento cclico mais regular e menos perodos de sangra-
mento prolongado do que o grupo acetato de medroxiprogesterona + cipionato
de estradiol. Os grupos no diferiram quanto s taxas de amenorria. As taxas
anuais de gravidez foram inferiores a 0,4% e a 0,2% com valerato de estradiol
+ enantato de noretisterona e acetato de medroxiprogesterona + cipionato de
estradiol, respectivamente469. Outra reviso Cochrane470 de trs ensaios rando-
mizados e controlados por placebo no encontrou evidncia de associao entre
contraceptivo injetvel e aumento de peso.
acetato de medroxiprogesterona
(ver pgina 726)
enantato de noretisterona + valerato de

estradiol
Karen Luise Lang e Miriam de Barcellos Falkenberg

Apresentao
Soluo injetvel de (50 mg + 5 mg)/mL.
Indicao 5, 6
Contracepo (mensal).
736
Tumores hepticos benignos ou malignos.
Doenas hepticas.
Porfiria.
Tumores de mama.
Neoplasias estrgeno-dependentes.
Desordens tromboemblicas.
Doena cardiovascular.
Precaues 5
Cautela quando h tabagismo (acima de 15 cigarros/dia), idade superior a 35
anos, diabetes, hipertenso, cistos ovarianos, endometriose, hiperlipidemias,
hipotiroidismo e hipocalcemia.
Pode ocorrer aumento de risco para tromboembolismo venoso e doenas
cardiovasculares.
Pode ocorrer aumento da incidncia de gravidez ectpica.
A dose unitria deve ser administrada por via intramuscular no primeiro dia
do ciclo menstrual e repetida a cada trinta dias.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4- 6, 471-474
Ambos so pr-frmacos, sendo biotransformados, por hidrlise, s formas
ativas encontradas na circulao sangnea (noretisterona e estradiol).
Biodisponibilidade (enantato de noretisterona): cerca de 100%.
Metabolizao: preponderantemente heptica.
O efeito de supresso da ovulao depende da manuteno de concentraes
plasmticas efetivas de ambos os frmacos e, em cerca de 50% das mulheres,
a ovulao ocorre em at 120 dias aps a ltima injeo.
Em relao a outros contraceptivos, o nmero de estudos clnicos com a
associao valerato de estradiol + enantato de noretisterona consideravel-
mente menor, sendo a maioria estudos realizados na sia ou Amrica Latina.
No foram encontradas avaliaes epidemiolgicas do risco associado ao uso
deste medicamento.
Os efeitos adversos so geralmente associados s formas ativas noretisterona
e estradiol, mas para o enantato de noretisterona a incidncia de crises de
porfiria parece significativamente maior em comparao outra forma de
ster (acetato de noretisterona), mais comumente empregada.
Mais freqentes: edema perifrico, cefalia, irregularidades menstruais (es-
pecialmente no incio do tratamento), ganho de peso, reduo do HDL co-
lesterol.
Menos freqentes: aumento e sensibilidade das mamas, amenorria, disme-
norria, hipertenso, nusea, acne.
A maior parte das interaes relatadas na literatura para os frmacos desta
associao de carter geral para estrgenos ou progestgenos e foi docu-
mentada em situaes de uso de associaes diversas. No foram encontra-
dos relatos de interaes especficos para valerato de estradiol + enantato de
noretisterona.
737

Orientar para buscar a excluso da hiptese de gravidez e utilizao de mto-
do alternativo de contracepo durante 7 dias caso o intervalo entre as apli-
caes ultrapasse 33 dias.
Antes do incio do tratamento, alertar as pacientes sobre possveis irregulari-
dades menstruais e potencial atraso no retorno da fertilidade aps a suspen-
so do uso do medicamento.
Informar que a combinao injetvel induz sangramento similar ao menstru-
al, regularmente, a cada 3 semanas aps a injeo (22 dia).
17.4.6 Indutores de ovulao

Citrato de clomifeno um bloqueador de receptor estrognico central, au-
mentando a produo e a secreo de hormnio folculo-estimulante (FSH).
Tem eficcia no tratamento de subfertilidade associada com oligo-ovulao. Po-
rm, se associa a gravidez mltipla e potencialmente aumenta os riscos de cn-
cer de ovrio quando usado por mais de 12 ciclos. Reviso Cochrane478 eviden-
ciou que citrato de clomifeno no foi mais eficaz que placebo ou no-tratamento
nas taxas de gravidez clnica por paciente. Os autores da reviso concluem que
no parece haver benefcio clnico com o uso de clomifeno e que, dado seu uso
disseminado, preciso investig-lo de maneira mais apropriada para estabelecer
sua segurana em mulheres com infertilidade no explicada. Outro problema
o desenvolvimento de resistncia ao tratamento, pelo que alternativas (tamoxi-
feno, dexametasona, bromocriptina e inibidores da aromatase) so propostas.
Em outra reviso Cochrane479, clomifeno aumentou a taxa de gravidez compara-
tivamente a placebo, mas no diferiu de tamoxifeno. A associao de clomifeno
a tamoxifeno ou lestrozol e anastrozol ou cetoconazol ou bromocriptina no
superou os efeitos de clomifeno isolado. Porm sua associao a dexametasona
melhorou significativamente a taxa de gravidez comparativamente a clomifeno
isolado, o mesmo acontecendo quando clomifeno foi precedido por tratamen-
to com contraceptivos orais combinados. Em reviso do Clinical Evidence480,
confirmou-se a superioridade de clomifeno em relao a placebo e sua simila-
ridade com tamoxifeno. Em mulheres com ovrios policsticos, a associao de
clomifeno com metformina aumentou as taxas de ovulao em seis meses em
comparao a clomifeno isolado. Houve associao com gravidez mltipla em
2-13% das mulheres com infertilidade de todas as causas tratadas com clomife-
no em comparao a taxas espontneas (1-2%) em mulheres norte-americanas e
europias. Houve chance trs vezes maior de incidncia de cncer de ovrio em
mulheres tratadas em relao incidncia esperada na populao em geral.
citrato de clomifeno
Karen Luise Lang

Apresentao
Indicao 1, 2, 5
Tratamento de infertilidade por falha ovulatria em mulheres que desejam
engravidar.
Hipersensibilidade ao clomifeno ou a qualquer componente da formulao.
Distrbios hepticos graves.
738
Cistos ovarianos.
Tumores hormnio-dependentes.
Hemorragias uterinas de causa desconhecida.
Categoria de risco na gravidez: X (ver apndice A).
Disfunes tireoidiana e adrenal no-controladas em presena de tumor pi-
tuitrio.
Precaues 1, 2, 5, 6
Distrbios visuais (descontinuar ou realizar exame oftlmico).
Sndrome de hiperestimulao ovariana (descontinuar o tratamento imedia-
tamente).
Sndrome do ovrio policstico (cistos podem aumentar durante o tratamento).
Fibrose uterina.
Dor abdominal.
Adultas
Primeiro curso: 50 mg/dia, por via oral, durante 5 dias, preferencialmente no
segundo dia aps o incio da menstruao ou a qualquer momento quando
o ciclo tiver cessado. A maioria das pacientes ovula aps o primeiro curso de
tratamento.
Segundo curso: 100 mg/dia, por via oral, durante 5 dias, 30 dias aps a pri-
meira administrao; a ser realizado em caso de ausncia de ovulao. No
se deve aumentar a dose ou a durao de uso.
Terceiro curso: 100 mg/dia, por via oral, durante 5 dias, 30 dias aps a se-
gunda administrao. Se a ovulao no ocorrer aps o terceiro curso, no se
recomenda continuar o tratamento, e a paciente deve ser reavaliada.
Caso a gravidez no ocorra aps trs tentativas, a continuao do tratamento
no seria recomendada alm de um total de 6 ciclos.
Bem absorvido no trato gastrintestinal.
Incio da ao: a ovulao normalmente ocorre 4 a 10 dias aps o trmino do
tratamento, sendo que esse tempo pode variar de acordo com a paciente ou o
ciclo.
Pico de concentrao plasmtica: 6-7 horas.
Meia-vida: 5-7 dias.
Metabolismo preponderantemente heptico.
Mais freqentes: fogachos, aumento ovariano, aumento e dor em mamas, ir-
regularidades menstruais, sndrome pr-menstrual, distrbios visuais, depres-
so, cefalia, nuseas e vmitos, distenso abdominal, tromboembolismo.
Menos freqentes: rashes cutneos, alopecia (reversvel), poliria.
Interaes medicamentosas 1, 2, 4- 6
Danazol diminui o efeito de clomifeno que, por sua vez, reduz a resposta a
estradiol.
Reforar a necessidade de obedecer rigorosamente ao horrio de administra-
o.
Orientar para o possvel esquecimento de uma dose: ingerir assim que a pa-
ciente lembrar. Se o horrio j estiver prximo da dose seguinte, as duas do-
ses devem ser ingeridas. O esquecimento de doses deve sempre ser relatado
ao mdico.
739
17.4.7 Medicamentos que atuam na contratilidade uterina

Ergometrina ergtico usado no terceiro estgio do parto para reduzir o
risco de hemorragia ps-parto. Para perdas sangneas de menos de 500 mL,
parecer ser superior a oxitocina, no havendo diferenas significativas quando
as perdas so de 2.000 mL ou mais. Ergometrina induz mais efeitos adversos
maternos do que ocitocina. preciso fazer balano entre risco e benefcio ao
prescrever esse medicamento481. Apesar dos efeitos adversos, a comparao en-
tre uso de ergometrina e manejo expectante privilegia a primeira, reduzindo
perda sangnea materna, hemorragia ps-parto de mais de 500 mL e terceiro
estgio prolongado482. No houve vantagens ou desvantagens aparentes sobre
o recm-nascido. O uso profiltico do ergtico no terceiro estgio do parto foi
motivo de reviso Cochrane483, objetivando determinar eficcia e segurana em
comparao a no-uso de contratores uterinos. Os ergticos administrados por
vias intramuscular ou intravenosa diminuram perda mdia de sangue e he-
morragia ps-parto. O risco de reteno placentria ou necessidade de remoo
manual foi inconsistente. Houve aumento de vmito, presso arterial e dor que
requereu analgesia, especialmente com uso de via intravenosa. Um estudo com-
parou ergometrina a placebo, sem evidenciar benefcio significativo.
Nifedipino bloqueador dos canais de clcio com uso contemporneo res-
trito como tocoltico em mulheres em parto prematuro. Reviso sistemtica484
que incluiu 12 ensaios clnicos randomizados (n = 1029) demonstrou que os
bloqueadores dos canais de clcio so superiores a qualquer outro tocoltico
(agonistas beta-adrenrgicos principalmente) em deter o trabalho de parto
por sete dias e em reduzir o nmero de nascimentos antes de 34 semanas de
gravidez. Tambm houve menor suspenso de tratamento por reaes adver-
sas graves. Houve reduo significativa da incidncia de sndrome de angstia
respiratria em 37%, enterocolite necrosante em 79%, hemorragia intraventri-
cular em 41% e ictercia neonatal em 27%. Nifedipino hoje primeira escolha
para deter o trabalho de parto prematuro com melhora dos desfechos neonatais
(evidncia de nvel II).
Ocitocina hormnio hipofisrio usado na induo do parto no terceiro
trimestre. Um dos principais determinantes da resposta induo com ocito-
cina o grau de modificao cervical, medido por meio do escore de Bishop.
Quando superior a quatro, geralmente h boa resposta. Para valores mais bai-
xos, os ndices de falha so muito altos. Na pr-induo, ocitocina, empregada
em baixas doses por perodos prolongados, determina apagamento e amoleci-
mento do colo e promove aumento do nmero de seus receptores no miom-
trio485. Ocasiona mnima percepo de contraes pela paciente, permitindo o
descanso nessa fase inicial. Aps 12 a 18 horas, reavaliam-se as condies do
colo. Se houve aumento no escore de Bishop, infunde-se ocitocina em doses
progressivamente maiores para realizar a induo486. No entanto, ocitocina no
considerada agente de primeira escolha dentre os agentes modificadores do
colo, porque demanda muitas horas para produzir apagamento do colo. mais
comumente usada em presena de ruptura de membranas, espontnea ou ar-
tificial. Em reviso Cochrane487 de 58 estudos a comparao entre oxitocina e
prostaglandina E2 intravaginal ou intracervical mostrou mais benefcio com a
ltima. Em mulheres com mebranas rotas, os resultados foram similares. O uso
profiltico de oxitocina foi proposto no terceiro estgio do parto, objetivando
diminuir hemorragia ps-parto. Porm, as evidncias so escassas, apesar de
haver tendncia a favorecer ergticos isolados em comparao a oxitocina isola-
da488. Oxitocina tambm usada como agente indutor do parto.
740
maleato de ergometrina

Apresentao
Sinonmia5, 6, 13
Ergonovina.
Ergobasina.
Tratamento e profilaxia de hemorragia ps-parto e ps-aborto, devida a ato-
nia uterina.
Hipersensibilidade ao ergot e produtos derivados.
Induo de parto.
Ameaa de aborto espontneo, eclmpsia, pr-eclmpsia.
Amamentao.
Sepsis.
Insuficincias heptica e renal graves.
Precaues 1, 2, 5, 6, 13
Cautela em: doena cardaca, estenose de valva mitral, doena vascular obli-
terante, comunicaes (shunts) venoarteriais, hipertenso, porfiria.
No recomendada para uso rotineiro prvio expulso da placenta.
Pacientes com deficincia de clcio podem no responder ergometrina.
Evitar uso prolongado pelo risco de ergotismo.
Doses de 200 microgramas, por via intramuscular, repetidas a cada 2 ou 4
horas, se necessrio. Repetio no deve ser feita com freqncia superior a
2 a 4 horas, ou por mais de 5 doses.
Doses de 250 a 500 microgramas, por via intravenosa lenta, apenas em emer-
gncias.
Incio das contraes: 7 a 8 minutos (via intramuscular) e 40 segundos (via
intravenosa).
Durao da dose nica: 3 horas ou mais, por vias intramuscular ou intrave-
nosa.
Eliminao heptica.
Hipertenso, possivelmente grave. Hipotenso tambm foi descrita.
Dor torcica, palpitaes, bradicardia e outras arritmias.
Nusea, vmito, cefalia, diarria, tontura, zumbidos.
Reaes alrgicas, inclusive choque.
Edema pulmonar, dispnia, broncoespasmo.
Dor que requer analgesia, especialmente com uso de via intravenosa.
Ergotismo (nuseas, vmitos, isquemia vasoespstica), com menor freqn-
cia que ergotamina.
Ergometrina associada aos frmacos seguintes pode resultar em aumento no
risco de ergotismo agudo: antibiticos macroldeos, cetoconazol, clotrima-
zol, delavirdina, efavirenz, fluconazol, fluoxetina, fluvoxamina, itraconazol,
lopinavir, metronidazol, naratriptana, nefazodona, nelfinavir, ritonavir, sa-
quinavir, sumatriptana, tipranavir, zileutona, zolmitriptana.
741
Aumento no risco de gangrena nas extremidades: associao de ergometrina

com dopamina.
Halotano reduz efeito da ergometrina no tero grvido.
Orientao paciente 5
Alertar para o fato de que podem surgir reaes como prurido, edema facial,
nas mos, boca e orofaringe, angina, dispnia, lipotmia, convulses, sudore-
se, cianose na pele ou unhas.
Diluir a dose para um volume de 5 mL com soluo de cloreto de sdio a
0,9% antes da administrao.
Para uso intravenoso, o maleato de ergometrina compatvel em soluo
com amicacina, cefapirina, dextrano, procana, bicarbonato de sdio. tam-
bm compatvel em vrios tipos de soluo.
Ergometrina injetvel pode deteriorar ou degradar se exposta a altas tem-
peraturas. A soluo escurece, por isso deve ser protegida da luz. Deve ser
armazenada sob refrigerao.
nifedipino

Apresentao
Indicao 1, 5, 6, 13
Tratamento tocoltico em parto prematuro no-complicado, antes de 34 se-
manas de gravidez.
Porfiria.
Hipersensibilidade ao nifedipino ou a componentes da frmula.
60 a 160 mg por via oral, divididos em 3 a 4 doses dirias e ajustados de acor-
do com a atividade uterina. Pode-se iniciar com 30 mg por via oral, seguidos
de 10 a 20 mg a cada 6 horas.
Alimento parece reduzir a velocidade, mas no a extenso da absoro do
nifedipino em cpsulas convencionais.
extensamente metabolizado no fgado.
O nifedipino, empregado como tocoltico, apresenta efeitos adversos mni-
mos para me e feto.
Discreta queda transitria da presso arterial diastlica, rubor facial, cefalia
e tontura.
Rash, prurido, urticria.
Fenobarbital, fenitona e rifampicina possivelmente reduzem efeito do nife-
dipino.
Tiopental aumenta o efeito hipotensivo.
O uso concomitante com o sulfato de magnsio parenteral aumenta o risco
de bloqueio neuromuscular.
742
Orientao paciente 5
Alertar para no ingerir bebida alcolica enquanto fizer uso deste medica-
mento.
Proteger da umidade e da luz, armazenar abaixo de 30 C.
ocitocina

Apresentao
Soluo injetvel 5 UI/mL.
Induo de parto no terceiro trimestre.
Pr-induo: apagamento e amolecimento do colo uterino (aps ruptura de
membranas).
Profilaxia e tratamento de hemorragia ps-parto.
Sofrimento fetal quando o parto no iminente.
Emergncias obsttricas.
Desproporo cefaloplvica significativa.
Posio fetal desfavorvel.
Hiperatividade ou hipertonia uterina.
Parto vaginal contra-indicado ou desaconselhado.
Induo de parto eletivo.
Toxemia grave, pr-eclmpsia ou doena cardiovascular grave.
Contraes uterinas hipertnicas.
Precaues 1, 2, 5, 6, 13
Recomenda-se observao contnua, por equipe treinada, de toda paciente
que receba ocitocina por via intravenosa.
Monitorizar me e feto durante a administrao, para evitar complicaes.
Cautela em paciente com idade acima de 35 anos ou com histria de seco
cesariana do segmento inferior uterino.
Restringir ingesto lquida porque ocitocina tem ao antidiurtica. Pode
ocorrer intoxicao por gua, com convulses, coma e morte, se a infuso
contnua de ocitocina for associada a grande quantidade de fluido adminis-
trado por via oral. Pode ocorrer convulso fetal. Nenhuma paciente deve
receber mais de 3 L de soluo contendo ocitocina.
Induo de parto
0,001 a 0,002 unidades/minuto, por infuso intravenosa contnua, com
aumentos da mesma quantidade em intervalos de 30 minutos at atingir o
mximo de 3 a 4 contraes a cada 10 minutos; velocidade mxima: 0,02
unidades/minuto. Mximo: 5 unidades/dia.
Importante: monitorizar freqncia cardaca fetal e motilidade uterina
para a titulao de dose; interromper imediatamente se houver hiperativi-
dade uterina ou sofrimento fetal.
743
Preveno de hemorragia ps-parto

5 a 10 unidades, por via intramuscular ou intravenosa lenta, imediata-
mente aps nascimento.
Tratamento de hemorragia ps-parto
10 a 40 unidades, por via intravenosa, adicionadas ao lquido de infuso
(mximo de 40 unidades/2.000 mL); ajustar velocidade de infuso para
manter contraes e controlar atonia uterinas.
Em casos graves: 10 unidades por injeo intramuscular, seguida por infu-
so intravenosa de um total de 40 unidades administradas na velocidade
de 0,02-0,04 unidades por minuto; iniciar aps eliminao da placenta.
Antes da administrao intravenosa, a ocitocina deve ser diluda: adicio-
nar 10 unidades a 1 litro de cloreto de sdio a 0,9%, Ringer lactato ou
dextrose a 5%.
Para evitar intoxicao por gua, usa-se diluente contendo eletrlitos (no
glicose), aumentando a concentrao de ocitocina para reduzir fluido e
restringindo ingesto oral de lquidos.
Monitorizar fluidos e eletrlitos durante tratamento.
Incio das contraes uterinas: 1 minuto (intravenosa); 3-5 minutos (intra-
muscular).
Durao das contraes uterinas: 1 hora (intravenosa); 2-3 horas (intramus-
cular).
Meia-vida de eliminao: 3-5 minutos, podendo chegar a 17 minutos.
Ao final da gravidez e durante a lactao, a meia-vida ainda mais reduzida
pela inativao da ocitocina pela ocitocinase, enzima produzida tardiamente
na gravidez.
Espasmo uterino, hiperestimulao uterina.
Nusea, vmito, arritmias, rashes e reaes anafilactides, como sensao de
peso na regio peitoral, eritema e edema perioral e periorbital, hipotenso,
urticria generalizada, broncoconstrio, raramente fatais.
Intoxicao hdrica, com hiponatremia, convulses, coma.
Hiperbilirrubinemia e ictercia neonatal, hemorragia retiniana.
Convulses no neonato.
Injeo rpida intravenosa produz hipotenso aguda transitria com rubor e
taquicardia reflexa.
O uso concomitante com halotano pode levar a bradicardia sinusal materna com
ritmos atrioventriculares alterados, hipotenso e reduo do efeito ocitcico.
O uso associado com epinefrina aumenta o risco de hipertenso.
Orientaes paciente 5, 13
Alertar para no ingerir muita gua enquanto usar este medicamento.
Armazenar a temperaturas inferiores a 15-25 C, mas no congelar.
Ocitocina parenteral compatvel com a maioria dos fluidos para infuso
intravenosa, bem como com cefotetana, cloranfenicol, dextrano 70%, he-
parina, succinato sdico de hidrocortisona, insulina regular, petidina, me-
taraminol, morfina, netilmicina, cloreto de potssio, procana, bicarbonato
de sdio, tetraciclina, tiopental, verapamil, complexo vitamnico B e cido
ascrbico.
Incompatibilidades com: aminofilina, cido ascrbico, fibrinolisina, norepi-
nefrina, bissulfito de sdio, varfarina.
744
17.4.8 Frmaco usado para bloqueio da lactao

Cabergolina agonista dopaminrgico considerado como frmaco de es-
colha para a inibio de lactao, por apresentar boa eficcia, comodidade de
posologia e baixas taxas de lactao rebote490. Foi selecionado para bloqueio de
lactao em portadoras de HIV, respeitando-se as contra-indicaes491. Tam-
bm empregado em casos de hiperprolactinemia associada a acromegalia492
ou induzida por risperidona493.
cabergolina
Karen Luise Lang

Apresentao
Comprimidos de 0,5 mg.
Indicaes 2, 4, 5
Hiperprolactinemia.
Supresso da lactao em lactantes HIV positivas.
Contra-indicaes 5
Hipersensibilidade ao frmaco ou a outros derivados do ergot.
Precaues 2, 4, 5
Doses iniciais superiores a 1 mg podem provocar hipotenso ortosttica, es-
pecialmente em pacientes fazendo uso de anti-hipertensivos.
Insuficincia heptica grave (ver apndice C) pode elevar as concentraes
plasmticas de cabergolina.
O tratamento prolongado com cabergolina eleva o risco de desenvolvimento
de efuso pleural, fibrose pulmonar e valvulopatia.
Pode aumentar o risco de hipertenso, derrame e convulses.
Adultos
Hiperprolactinemia
Inicialmente: 0,25 mg, por via oral, duas vezes por semana, com incre-
mento de at 0,25 mg a cada dose, no perodo de 4 semanas. Dose mxi-
ma: 1 mg, duas vezes por semana.
Supresso da lactao
1 mg, 24 a 27 horas aps o parto.
Incio da ao: em hiperprolactinemia: 3 horas; para inibio da lactao:
24 horas.
Pico de concentrao: 3 horas.
Metabolismo: preponderantemente heptico.
Excreo fecal (60%) e renal (22%).
Mais freqentes: constipao, nuseas, vertigens, cefalia, sonolncia, de-
presso e fadiga.
Menos freqentes: ansiedade, insnia, confuso, hipotenso ortosttica,
arritmias, desordens valvulares, edema perifrico, crises de calor, astenia,
prurido, dismenorria, dor abdominal, dispepsia, xerostomia, diarria, fla-
tulncia, parestesia, rinite.
745
Antagonistas dopaminrgicos como metoclopramida, domperidona, feno-
tiazinas (clorpromazina, flufenazina), butirofenonas (haloperidol, droperi-
dol) e tioxantnicos (tiotixeno) podem reduzir a ao de ambos os frmacos.
A terapia simultnea no recomendada.
Eritromicina e demais antibiticos macroldeos podem elevar as concentra-
es plasmticas da cabergolina pela inibio de seu metabolismo heptico.
Orientaes s pacientes 4
Orientar para o possvel esquecimento de uma dose: ingerir assim que a pa-
ciente lembrar. Se o horrio j estiver prximo da dose seguinte, as duas do-
ses devem ser ingeridas. O esquecimento de doses deve sempre ser relatado
ao mdico.
Alertar para notificar imediatamente em caso de suspeita de gravidez duran-
te o tratamento.
Orientar para a exigncia de cautela ao realizar atividades que exijam aten-
o, como dirigir veculos e operar mquinas, pois o medicamento pode pro-
vocar sonolncia.
Orientar para executar lentamente movimentos como sentar e levantar para
evitar vertigens.
746
18 Medicamentos Tpicos Usados
em Pele, Mucosas e Fneros
18 MEDICAMENTOS TPICOS USADOS EM PELE,
MUCOSAS E FNEROS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 749
18.1 Anestsico local. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 749
cloridrato de lidocana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 749
18.2 Antiinfectantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 749
cetoconazol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 751
gliconato de clorexidina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 751
metronidazol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 751
nistatina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 751
nitrato de miconazol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 751
permanganato de potssio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 751
sulfadiazina de prata. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 751
18.3 Antipruriginoso e antiinflamatrio . . . . . . . . . . . . . . . . 752
acetato de hidrocortisona. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 752
dexametasona. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 754
18.4 Agentes ceratolticos e ceratoplsticos . . . . . . . . . . . . . 755
cido saliclico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 756
alcatro mineral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 757
pasta dgua. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 758
perxido de benzola. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 758
podofilina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 759
18.5 Escabicida e pediculicida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 760
permetrina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 760
18.6 Outros. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 761
leo mineral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 762
Medicamentos Tpicos Usados em Pele, Mucosas e Fneros
18 MEDICAMENTOS TPICOS USADOS EM PELE,

MUCOSAS E FNEROS
Lenita Wannmacher
18.1 Anestsico local

Lidocana, em forma de gel, anestesia mucosas para controle de dor em pro-
cedimentos diagnsticos ou intervenes cirrgicas. Nesta forma, penetra bem
em mucosas em concentraes entre 5% e 20%. Para transpor pele ntegra, exige
concentraes mais elevadas (40%), e a absoro lenta. Em aerosol, serve para
anestesia da orofaringe durante a intubao traqueal (ver item 1.2, pgina 71).
A mucosa do palato mais resistente aos efeitos anestsicos locais que outros
stios intra-orais494. Comparando lidocana 5%, benzocana gel a 18% e creme
de EMLA 5% em anestesia tpica bucal antes de infiltrao anestsica em 60
crianas, a dor foi mais rapidamente suprimida com benzocana e EMLA de-
monstrou ser superior a benzocana e lidocana495. Em outro ensaio randomi-
zado e duplo-cego496. EMLA foi comparada a lidocana gel a 2,5% em cirurgias
menores de gengiva. A durao e a eficcia da anestesia com EMLA foi maior
do que a de lidocana.
(ver pgina 75)
18.2 Antiinfectantes
Cetoconazol sob forma de xampu 2% usado em pitirase versicolor e der-
matite seborrica. Em pequeno estudo aberto, determinou desaparecimento de
sinais e sintomas de pitirase versicolor em 30 pacientes, aps trs dias de aplica-
o497. Em ensaio clnico randomizado498, foi comparado a xampu de flutrimazol
1% no tratamento de pitirase versicolor, aplicados durante 14 dias, demonstran-
do a mesma eficcia. Igual similaridade foi vista entre xampu de cetoconazol e
xampu de sulfeto de selnio em pitirase versicolor499 e entre o primeiro e xampu
de ciclopirox em dermatite seborria3. Em estudo clnico randomizado, duplo-
cego e controlado por placebo500, realizado em 322 pacientes com tinea versico-
lor, xampu de cetoconazol 2% determinou resposta clnica significativamente
mais favorvel com aplicao nica ou tratamento por trs dias do que placebo
(P < 0,001). Ao fim de 31 dias, as propores de pacientes com melhora clnica
foram de 73%, 69% e 5% para tratamento de trs dias, aplicao nica e placebo,
respectivamente. No houve diferena significativa entre os dois esquemas de
tratamento.
Clorexidina inibe a formao de placa e eficaz no manejo de gengivites,
tendo atuao tambm sobre a microbiota cariognica. Altera a aderncia e
modifica a parede celular da bactria, promovendo sua lise. Atinge bactrias
Gram positivas e negativas e leveduras. Pode ser utilizada por perodos prolon-
gados de tempo, sem que haja adaptao definitiva da microbiota ao frmaco,
propiciando uso continuado em pacientes com impossibilidade de realizar me-
didas mecnicas de controle de placa. A alta substantividade (capacidade de
permanecer ativa na cavidade bucal), devida a sua natureza dicatinica, faz dela
a primeira escolha como substitutiva do controle mecnico da placa bacteriana.
At o presente momento, nenhum anti-sptico conseguiu super-la em estudos
clnicos controlados501.
Metronidazol em forma de creme vaginal serve para tratamento de trico-
monase. A resistncia a metronidazol nessa condio rara, quando pode ser
substitudo por tinidazol502. H preocupao sobre seu uso em gestantes. Revi-
749
so sistemtica503 mostrou que no tratamento de tricomonase, metronidazol

reduziu o risco de infeco persistente, mas aumentou a incidncia de parto
prematuro. Sob forma de gel, creme ou loo, e em concentraes de 0,75% e
1%, apresentou similar eficcia em acne roscea504. Estudo505 mostrou que me-
tronidazol tpico em monoterapia foi to eficaz quanto 250 mg de tetraciclina
oral. Sua eficcia aumentou quando combinado com doxiciclina 20 mg, duas
vezes ao dia. Metronidazol tem benefcio comprovado no tratamento de vagi-
nose bacteriana sintomtica em mulheres no-gestantes. Metanlise506 compa-
rou metronidazol tpico com placebo e metronidazol sistmico nessa condio,
evidenciando superioridade do frmaco ativo em relao ao placebo e eficcia
similar entre os regimes tpico e sistmico. Uso profiltico de gel vaginal de me-
tronidazol resultou em reduo significativa de casos de clamdia507. Em reviso
do Clinical Evidence508, metronidazol gel e clindamicina creme, ambos por via
vaginal, superaram o placebo na cura de vaginose bacteriana, sem haver, entre-
tanto, diferenas estatisticamente significantes entre os frmacos. Ensaio clnico
mostrou no haver diferenas significativas entre administrao nica ou a cada
12 horas ao dia de metronidazol gel em termos de taxas de cura. A administra-
o intravaginal reduz absoro sistmica e efeitos adversos sistmicos.
Nistatina em suspenso oral tem efeito local sobre as mucosas do trato di-
gestivo, pois no se absorve sistemicamente. Usada profilaticamente em unida-
des de tratamento intensivo, mostrou reduzir o risco de candidase invasiva em
recm-nascidos de baixo peso corporal509 e em pacientes em ventilao mecni-
ca510. Em crianas imunocompetentes com candidase de orofaringe, reviso do
Clinical Evidence511 relata a comparao entre miconazol gel, nistatina em sus-
penso e nistatina gel que evidenciou ter miconazol aumentado significativa-
mente a taxa de cura (P < 0,0001), bem como a comparao entre nistatina oral
versus fluconazol por sete dias, mostrando maior cura clnica com fluconazol
(P < 0,0001). Em crianas imunocomprometidas, fluconazol tambm superou
nistatina.
Miconazol usado em infeces fngicas superficiais, apresentando a vanta-
gem de variadas formas farmacuticas. Seu espectro abrange dermatfitos, Ma-
lassezia furfur, Candida albicans e fungos saprfitas. Metanlise512 mostrou que
imidazlicos (inclusive miconazol), administrados por quatro a seis semanas
no tratamento de Tinea pedis, aumentaram significativamente a taxa de cura
em relao ao placebo. Ensaio clnico513 evidenciou superioridade do miconazol
em relao ao placebo no tratamento de candidase vulvovaginal em mulheres
no gestantes. H eficcia clnica similar entre diversos imidazlicos intravagi-
nais (butoconazol, clotrimazol ou miconazol) em reduzir persistentemente os
sintomas de candidase vaginal depois de 4-5 semanas em comparao a pla-
cebo515. Na mesma reviso, no se encontraram diferenas entre imidazlicos
intravaginais e fluconazol ou itraconazol por via oral. Em dermatite das fraldas
miconazol tpico demonstrou ser eficaz e seguro, pois a absoro sistmica
mnima514.
Permanganato de potssio anti-sptico dermatolgico bactericida usado
para o tratamento das dermatites de etiologia infecciosa. Utilizado em compres-
sas nas dermatoses agudas exsudativas, tem efeito calmante, descongestionante
e anti-exsudativo.
Sulfadiazina de prata derivado sulfonamdico muito raramente sensibi-
lizante, sendo usado sob forma de pasta. Atua contra bactrias Gram positivas
e negativas. Est indicado profiltica e terapeuticamente em lceras crnicas e
queimaduras. Tratamentos tpicos com prata e curativos com prata foram ava-
liados em reviso Cochrane516 de 3 estudos que concluiu pela ausncia de sufi-
cientes evidncias que recomendem o uso desses produtos em feridas crnicas
contaminadas ou infectadas.
750
cetoconazol
(ver pgina 259)
gliconato de clorexidina
(ver pgina 325)
metronidazol
(ver pgina 223)
nistatina
(ver pgina 260)
nitrato de miconazol
(ver pgina 261)
permanganato de potssio
(ver pgina 329)
sulfadiazina de prata
Simone Saad Calil

Apresentao
Creme 1%.
Indicaes 1
Profilaxia e tratamento de infeco em queimaduras.
Tratamento adjuvante de curto prazo para infeco de lcera de perna e de
decbito.
Profilaxia de infeco em reas de abraso em enxerto de pele.
Hipersensibilidade a prata ou sulfonamidas.
Bebs prematuros ou at 2 meses de idade, pois segurana e eficcia no fo-
ram estabelecidas.
Precaues 1-5, 8
Deficincia de glicose 6-fosfato desidrogenase (G6PD).
Insuficincia renal (ver apndice D) ou heptica (ver apndice C).
Categoria de risco na gravidez (FDA): B, nos dois primeiros trimestres.
Evitar uso em reas extensas.
Suspender tratamento se alteraes hematolgicas e rashes cutneos sur-
gem.
No suspender o uso e fazer contagens sangneas se ocorre leucopenia aps
2 a 3 dias de uso. A alterao auto-limitada.
Adultos e crianas maiores de 2 meses
Infeco em queimaduras: aplicar uma camada de 1,5 mm, 1 a 2 vezes ao dia,
at cicatrizao da leso.
751
Podem ser feitos curativos aps a aplicao do creme.

A aplicao pode ser mais freqente em casos de leses em reas suscetveis
remoo por movimentao do paciente.
Absoro: pode haver pequena absoro de sulfadiazina, mas no h absor-
o sistmica considervel de prata.
A meia-vida aumenta para 22 horas em pacientes anricos.
Leucopenia.
Pouco freqentes: argiria, reaes alrgicas.
Orientar que este medicamento somente pode ser empregado para uso exter-
no e para no aplicar ao redor dos olhos.
Orientar para lavar as mos antes e depois de usar o creme.
Ensinar a remover a pele necrosada e a manter a rea sempre limpa.
Ensinar a utilizar luva estril para aplicao.
Conservar temperatura ambiente, em recipientes bem fechados. Manter ao
abrigo de luz, calor e umidade. No congelar.
18.3 Antipruriginoso e antiinflamatrio

Hidrocortisona sob forma de creme corticosteride tpico de potncia
leve que est indicado em manifestaes dermatolgicas de carter inflamat-
rio, tais como dermatite atpica e pnfigo bolhoso. Dois ensaios clnicos517 ava-
liaram a eficcia de associaes tpicas de corticosterides e antimicrobianos
versus corticosterides tpicos isolados na mesma doena. No houve diferena
significativa quanto melhora clnica entre hidrocortisona + cido fusdico e
hidrocortisona isolada518. Em eczema atpico de crianas, a comparao de be-
tametasona 0,1% versus hidrocortisona a 1% no mostrou diferena significati-
va em relao a desfechos clnicos (P = 1,00)519.
Dexametasona corticosteride tpico com ao antiinflamatria, vaso-
constritora e antipruriginosa. A forma de creme 1% integra a classe de potncia
fraca, sendo a mais indicada por apresentar menos efeitos adversos. Corticides
de baixa potncia podem ser usados em lactentes (dermatite das fraldas), por
tempo curto. O creme pode ser usado em face, dobras e genitais. O tratamento
no deve exceder a duas semanas sem cuidadosa avaliao mdica. Tambm o
uso de altas doses e o emprego sob ocluso na pele podem acarretar efeitos sis-
tmicos. Constitui tratamento de escolha em dermatite de contato, seja irritativa
ou alrgica. Tambm usado em lquen plano, neurodermatite, desidrose, ecze-
mas agudos e crnicos, lpus eritematoso discide, pnfigo vulgar, alopcia are-
ata, dermatomicoses e prurigo nodular. Em eczema atpico, h insuficiente evi-
dncia que determine a superioridade de um corticide tpico sobre outro519.
acetato de hidrocortisona
Simone Saad Calil

Apresentao
Creme 1%.
Indicaes 1
Tratamento sintomtico de processos inflamatrios cutneos: eczemas, der-
matite de contato, picadas de insetos, eczema de escabiose.
752
Pruridos.
Hipersensibilidade.
Leses na pele causadas por fungos, bactrias e vrus.
Roscea, acne, dermatite perioral, psorase em placa, urticria.
Precaues 1-5, 8
Evitar tratamentos prolongados, principalmente na face.
Usar preferencialmente corticides tpicos de baixa potncia.
Crianas: absoro exacerbada (maior susceptibilidade a efeitos adversos).
Idosos: maior risco de prpura e laceraes na pele.
Fator de risco na gravidez (FDA): C (ver apndice A).
Adultos e crianas
Aplicar fina camada na rea afetada, 1-2 vezes ao dia, por 1-2 semanas.
O tratamento deve ser realizado em curtos perodos, mas pode durar 2-4
semanas no caso de psorase em face e dobras; no deve exceder 1 semana
nos casos de leses inflamatrias no infectadas em lbios e regio perioral.
Para minimizar a possibilidade de absoro sistmica significativa em trata-
mento prolongado, deve-se interromper o tratamento periodicamente, apli-
car pequenas quantidades do creme ou tratar uma rea do corpo por vez.
Em casos mais graves pode ser necessria a ocluso da leso.
Quantidade mxima de creme a ser aplicada em diferentes reas do

corpo, em adultos.
rea do corpo Quantidade mxima de creme, em adultos
Cabea (excluindo couro cabeludo) 1-2 g

Brao 1-2 g
Perna 3-6 g
Peito/dorso 3-6 g
Regio genital/anal 1-2 g

Absoro: rpida.
A absoro afetada pelo tipo de veculo utilizado, pela rea de aplicao e
pelo grau da leso na pele.
Incio de resposta: 7 dias.
Os efeitos adversos so raros, mas podem ser sistmicos quando aplicado em
grande quantidade, em reas extensas da pele, com curativos oclusivos ou em
pele lesionada.
Hipersensibilidade.
Afinamento da pele, telangiectasia, estrias, diminuio na cicatrizao de
feridas, equimose, hirsutismo.
Orientar que este medicamento somente para uso externo e para evitar
contato com olhos e mucosas.
Orientar para no cobrir a pele tratada com curativos oclusivos.
Orientar para evitar fraldas plsticas ou apertadas caso o creme seja aplicado
na rea da fralda.
753
Alertar para no aplicar com outros medicamentos no mesmo local da pele.

Obedecer ao intervalo de pelo menos 30 minutos entre a aplicao de dife-
rentes medicamentos na mesma regio.
Conservar a temperaturas entre 15 e 30 C, em recipientes bem fechados.
Evitar o congelamento. Manter ao abrigo de luz, calor e umidade.
dexametasona
Rogrio Hoefler
Na Rename: item 18.3

Apresentao
Creme 0,1%.
Indicaes 1
Processos inflamatrios da pele, incluindo dermatite de contato, dermatite
atpica (eczema), dermatite seborrica, lquen plano, psorase e prurido in-
tratvel.
Infeces de pele por fungos, bactrias e vrus, no tratadas.
Roscea, acne, dermatite perioral, pele rachada, psorase em placa difusa.
Precaues 1-5, 8
Evitar uso prolongado em crianas.
Pode precipitar psorase pustular grave na retirada.
Pode ocorrer supresso adrenal se usada sobre grande rea do corpo ou por
longo tempo, particularmente com curativo oclusivo.
Evitar uso na face por mais de sete dias.
Infeco secundria requer tratamento com um antimicrobiano apropriado.
Extremo cuidado requerido em dermatoses da infncia, incluindo erupo
cutnea da fralda, quando o tratamento deve ser limitado a 5-7 dias.
Crianas apresentam maior absoro e maior suscetibilidade a efeitos adver-
sos.
Em idosos, h maior risco de prpura e laceraes na pele.
Adultos e crianas maiores que 2 anos
Aplicar pequena quantidade na rea afetada, uma a duas vezes ao dia, at que
ocorra melhora, quando ento a freqncia deve ser diminuda.
O creme deve ser espalhado em camada fina sobre a pele; o comprimento do
creme expelido do tubo pode ser usado para especificar a quantidade a ser
aplicada para determinada rea da pele. A dose pode ser medida pela ponta
de um dedo (distncia da ponta at a primeira prega do dedo indicador de
um adulto). Esta dose (aproximadamente 500 mg) suficiente para cobrir
uma rea duas vezes a da superfcie da palma da mo de um adulto.
O tratamento deve ser realizado em curtos perodos (mximo de 1 a 2 sema-
nas).
Para minimizar a possibilidade de absoro sistmica significativa em trata-
mento prolongado, deve-se interromper o tratamento periodicamente, apli-
car pequenas quantidades do creme ou tratar uma rea do corpo por vez.
Em casos mais graves, pode ser necessria a ocluso da leso.
754

Absoro: rpida, sendo afetada por tipo de veculo utilizado, rea de aplica-
o e grau da leso na pele.
Incio de resposta: 7 dias.
Biotransformao primeiramente na pele e, aps, no fgado.
Os efeitos adversos so raros, mas podem ser sistmicos quando o creme
aplicado em grande quantidade, em extensas reas de pele, com curativos
oclusivos ou em pele lesionada.
Agravamento de infeco local bacteriana, fngica e parasitria.
Alteraes atrficas locais, particularmente sobre a face e flexuras, caracte-
rizadas por afinamento da derme, despigmentao, dilatao dos vasos san-
guneos superficiais e formao de estrias.
Dermatite de contato, dermatite perioral e acne no local da aplicao.
Supresso do eixo hipotlamo-pituitrio-adrenal com uso prolongado ou
difuso (particularmente sob ocluso).
Hipertricose e hipersensibilidade cutnea.
Alertar para evitar contato com olhos e mucosas.
Alertar para evitar cobrir a pele tratada com curativos oclusivos.
Orientar para evitar uso de fraldas plsticas ou apertadas se for necessrio
aplicar na rea da fralda em crianas,.
Orientar para no aplicar com outros medicamentos no mesmo local da pele,
ou, se for necessrio, respeitar intervalo de pelo menos 30 minutos entre as
aplicaes de diferentes medicamentos na mesma regio.
Conservar a temperaturas entre 15 e 30 C, em recipientes bem fechados.
Evitar o congelamento. Manter ao abrigo de luz, calor e umidade.
ATENO: para reduzir os efeitos adversos do corticosteride tpico, im-

portante aplic-lo em camada fina, somente sobre as reas afetadas, duas
vezes ao dia no mximo, e usar a formulao de menor potncia.
18.4 Agentes ceratolticos e ceratoplsticos

cido saliclico tem ao ceratoltica e descamante. Usa-se em verrugas e
outras hiperceratoses. Em associao com antifngicos, remove a camada cr-
nea, propiciando maior penetrao do agente especfico. Seus efeitos adversos
so irritao local e dermatite atpica. Uso prolongado de cido saliclico em
grandes reas de pele, especialmente em crianas e pacientes com deficincia
renal e heptica, pode levar a salicilismo. Em psorase em placa crnica, no
mostrou resultado diferente do placebo aps 3 semanas520. Mas h consenso de
que possa ser agente adjuvante no tratamento da psorase.
Alcatro mineral em duas concentraes (1% e 5%) foi avaliado para trata-
mento de psorase leve a moderada por 12 semanas. A primeira concentrao
foi mais eficaz nos escores avaliados. As preparaes no diferiram com respeito
a perfil de segurana521. Ainda em psorase, alcatro foi comparado a calpo-
citriol e corticides tpicos. No primeiro estudo522, pomada de calpocitriol a
0,005% determinou resposta mais rpida e teve maior aceitabilidade cosmtica
pelos pacientes, mas ao longo do tratamento a eficcia foi comparvel de alca-
tro. O segundo estudo523 mostrou que, em pacientes com psorase e irritao
cutnea induzida por ditranol, corticides foram mais eficazes que alcatro para
minimizar a irritao causada por ditranol.
755
Pasta dgua tem ao antipruriginosa e ceratoplstica. usada em dermati-

tes agudas no exsudativas.
Perxido de benzola em forma de gel usado no tratamento de acne vulgar
e pele oleosa.
Podofilina agente citoltico a ser aplicado em condilomas anogenitais,
causados por papiloma vrus humano e sexualmente transmitidos. Irritao e
ulcerao locais so os efeitos adversos. No deve ser aplicado durante a gra-
videz. Podofilina pode conter compostos mutagnicos e no tem formulao
padronizada, pelo que se prefere podofilotoxina, apesar de risco de ardncia no
local e sangramento1. No se mostrou diferena de eficcia entre podofilotoxina
e podofilina em relao a desaparecimento de leses e recorrncia. Um ensaio
clnico mostrou superioridade de podofilina versus interferona sistmica no de-
saparecimento de leses em trs meses. Outro estudo no encontrou diferena
significativa entre podofilina a 10% e podofilina a 25%, tanto quanto a eficcia
como em relao ao surgimento de hipersensibilidade ou ulcerao524.
cido saliclico

Apresentao
Pomada 5% (Formulrio Nacional).
Indicaes 1-6, 8
Hiperceratoses, como ictioses, ceratose plantar e das mos.
Psorase.
Verrugas e calosidades (empregam-se formulaes contendo 5% a 40% de
cido saliclico).
Contra-indicaes 1-5
Aplicao sobre feridas ou inflamaes cutneas.
Hipersensibilidade.
Precaues 1-6, 8
Evitar contato com o rosto, olhos, boca, mucosas e regio anogenital.
Evitar uso prolongado e aplicao em reas extensas, para minimizar absor-
o e efeitos sistmicos.
Em crianas e indivduos com disfuno heptica ou renal, o risco de salici-
lismo dever ser monitorado.
Adultos
Hiperceratoses, psorase e dermatite seborrica: aplicar sobre a rea limpa e
seca, uma vez ao dia, preferencialmente noite, mantendo-a sob ocluso.
Verrugas e calosidades de mos e ps (geralmente de 5 a 40%): aplicar 1 a 2
vezes ao dia, por at 12 semanas.
Psorase: aplicar sobre a rea limpa e seca, uma vez ao dia, considerando-se o
risco aumentado de toxicidade devido maior proporo da rea tratada em
relao superfcie corporal total.
Absoro sistmica: aproximadamente 25%.
Pode atravessar a barreira placentria.
Eliminao urinria.
756

Irritao local, dermatite, ressecamento da pele.
Salicilismo, geralmente aps aplicao excessiva, particularmente em crian-
as.
Vacina contra varicela: evitar o uso da pomada durante as 6 semanas aps a
administrao da vacina devido ao risco aumentado de desenvolvimento da
sndrome de Reye.
Efeito sinrgico com antifngicos, pois facilita sua absoro pela reduo da
camada de ceratina.
Orientar para evitar contato com o rosto, olhos, boca, mucosas, regio anal
ou genital.
Orientar para evitar o uso de outros produtos tpicos ao mesmo tempo e no
mesmo local.
Conservar em temperaturas entre 15 e 30 C, em recipientes bem fechados.
alcatro mineral

Apresentao
Pomada 1%.
Indicaes 1, 2, 4, 5
Psorase em placa crnica, em monoterapia ou associada radiao ultravio-
leta.
Fase de liquenificao de eczema crnico.
Contra-indicaes 1-3, 5, 8
Psorase purulenta, aguda ou inflamada, eczema exsudativo.
Foliculite ou acne.
Hipersensibilidade.
Uso anterior sem resposta clnica.
Precaues 1-6, 8
Evitar exposio do paciente luz solar ou radiao ultravioleta para redu-
zir as reaes de fotossensibilidade.
Caso seja parte do tratamento com radiao ultravioleta, essa deve ocorrer
de 2 a 72 horas aps a aplicao da pomada de alcatro mineral que deve ser
previamente removida da pele.
No aplicar em reas inflamadas ou lesionadas ou nas regies genital ou re-
tal.
Evitar contato com os olhos.
Lactao, no h estudos conclusivos sobre o uso de alcatro mineral durante
a lactao.
Adultos e crianas
Aplicar sobre a pele limpa, uma a trs vezes ao dia.
Excreo: urinria, detecta-se acridina na urina aps o uso tpico.
Mais comum: foliculite estril.
757
Pouco freqentes: irritao, alergia de contato, reaes de fotossensibilidade,

fototoxicidade.
Alterao da cor de pele e plos.
Orientar para proteger a rea tratada da luz solar durante 72 horas.
Orientar para evitar contato com os olhos.
Alertar que a pomada possui odor desagradvel e pode manchar a roupa.
pasta dgua

Apresentao 14
Pasta (Formulrio Nacional).
Indicao 2-4, 6, 8
Adstringente suave, em irritaes cutneas, eczemas, feridas e hemorridas.
Contra-indicao 8
Hipersensibilidade.
Precauo 4, 8
Evitar contato com olhos e mucosas.
Adultos e crianas
Aplicar sobre a pele limpa, duas a trs vezes ao dia.
No h absoro sistmica relevante.
Efeito adverso 8
Irritao local.
Orientar para evitar contato com olhos e mucosas.
Orientar para aplicar quantidade suficiente para cobrir a rea afetada.
perxido de benzola

Apresentao
Gel 2,5 e 5%.
Indicaes 1, 2, 4-6, 8
Acne leve a moderada, com boa resposta em comedes e leses inflamadas.
Adjuvante ao tratamento oral em casos de acne grave.
Contra-indicao 5, 8
Hipersensibilidade ao produto.
Precaues 4, 8
Crianas com menos de 12 anos: segurana e eficcia no estabelecidas.
Lactao.
758
Adultos e crianas maiores de 12 anos
Aplicar camada fina sobre a pele lavada com gua e sabo, 1-2 vezes ao dia,
durante trs dias. Se necessrio, e caso no se desenvolvam irritaes locais,
aplicar duas vezes ao dia. Inicia-se com formulao de menor concentrao,
evoluindo-se, gradualmente para o uso de maior concentrao.
Absoro: transforma-se em cido benzico na pele; 5% do frmaco trans-
formado sistemicamente absorvido.
Incio da ao: 48 horas.
Melhora da condio clnica: 4 a 6 semanas.
Eliminao urinria.
Pouco freqentes: irritao local no incio do tratamento (pode requerer re-
duo da freqncia de aplicaes ou suspenso temporria), ressecamento
ou descamao da pele, colorao de plos e pele.
Antibacterianos ou retinides tpicos, se aplicados concomitantemente na
mesma regio, podem ter seus efeitos teraputicos diminudos, alm de au-
mentar irritao local da pele.
Orientar para lavar a regio com sabo neutro antes da aplicao e no voltar
a lavar por pelo menos 1 hora.
Orientar para no utilizar qualquer produto sobre a pele pelo perodo de 1
hora antes e 1 hora aps a aplicao.
Alertar para evitar contato com olhos, boca, mucosas e pele sensvel, irritada
ou inflamada.
Alertar para evitar exposio ao sol durante o uso deste medicamento.
ao abrigo da luz.
podofilina

Apresentao
Solues 10% e 25%.
Indicao 1-6, 8
Tratamento de verrugas anogenitais externas (condiloma acuminado).
Lactao.
Crianas.
Precaues 1-3, 5, 6, 526
Evitar uso em reas extensas e mucosas.
Evitar contato com rosto, olhos, pele normal e feridas abertas.
Para prevenir contato com a rea adjacente, recomenda-se aplicao de va-
selina em torno da rea afetada antes da aplicao da podofilina; como al-
ternativa, ou de forma conjunta, pode-se aplicar talco sobre a rea onde foi
aplicada a podofilina.
A aplicao deve ser feita por mdico.
759
Em leses ceratinizadas, usar outras formas de terapia, como crioterapia ou

ablao cirrgica.
Adultos
Aplicar, cuidadosamente, apenas sobre as verrugas, evitando contato com a
pele normal; enxaguar aps 1 a 6 horas. Repetir a aplicao, semanalmente,
por at 4 a 6 semanas.
Absoro sistmica se houver aplicao sobre reas extensas ou feridas aber-
tas, com efeitos sobre sistemas nervoso central, gastrintestinal, renal e hema-
tolgico.
Irritao local.
Efeitos sistmicos resultantes de absoro cutnea, geralmente, aps aplica-
es excessivas: nusea, vmito, dor abdominal, diarria, leucopenia transi-
tria, trombocitopenia, insuficincia renal, hepatotoxicidade, neurotoxicida-
de tardia, incluindo alucinaes visuais e auditivas, desorientao, confuso
e delrio.
Orientar para lavar a rea tratada com bastante gua e sabonete aps o trata-
mento.
Orientar sobre risco de contgio do condiloma acuminado no parceiro sexual.
Conservar em temperaturas entre 15 e 30 C, em recipientes de cor mbar,
bem fechados.
ATENO: a aplicao de podofilina deve ser realizada por mdico, em am-

biente hospitalar. Devem-se tratar poucas verrugas ao mesmo tempo, e a
permanncia do produto sobre a verruga no deve ultrapassar 6 horas, mi-
nimizando o risco de toxicidade 4, 5, 8.
18.5 Escabicida e pediculicida

Permetrina atua como pediculicida (loo) e escabicida (creme). Admite-se
que uma nica aplicao de permetrina possa levar a 90% de cura, com pou-
qussima toxicidade e irritao da pele. Ensaio clnico randomizado527 compa-
rou permetrina a ivermectina oral, mostrando, 14 dias aps o trmino dos tra-
tamentos, maior taxa de cura clnica com permetrina. Em reviso sistemtica528,
permetrina a 1% (loo) aumentou significativamente as taxas de erradicao
comparativamente a lindano a 1% (xampu) depois de 14 dias. Em escabiose,
permetrina apresenta benefcio definido, aumentando a cura clnica e determi-
nando erradicao do parasita em 28 dias529.
permetrina
Simone Saad Calil

Apresentaes
Creme 5%.
Loo 1%.
Indicaes 1
Escabiose e pediculose.
760
Hipersensibilidade permetrina ou outras piretrinas, sintticas e naturais.
Crianas com menos de 2 meses de idade.
Precaues 1-5, 8
Inflamao ou cortes em pele e escalpo (risco de exacerbao da leso).
Evitar contato com olhos e mucosas.
O uso da loo em crianas menores de 6 meses e do creme em crianas entre
2 meses e 2 anos deve ser feito somente sob superviso mdica.
O uso na pediculose pubiana no recomendado para menores de 18 anos.
Adultos e crianas maiores de 2 anos
Escabiose e pediculose corporal (creme 5%)
Aplicar na pele limpa, da cabea s solas dos ps, deixando em contato
por 8 a 14 horas, e enxaguar com gua abundante. Aplicar novamente se
as mos forem lavadas em menos de 8 horas. Repetir a aplicao aps 14
dias.
Pediculose (loo 1%)
Aplicar nos cabelos, recm-lavados com xampu e ainda midos. Saturar
o couro cabeludo e o cabelo, e deixar agir por 10 minutos. Enxaguar com
gua abundante e remover as lndeas com pente fino. O tratamento deve
ser feito por 4 dias e repetido aps uma semana.
Absoro: 2% ou menos.
Pico de resposta: 7 dias (creme).
Durao da ao: 14 dias.
Pouco freqentes: prurido, eritema, queimao local.
Raros: rash cutneo, edema.
Reforar que o uso exclusivamente externo; em caso de contato com os
olhos, lavar abundantemente com gua corrente.
Orientar para usar sabonetes neutros, pois sabonetes escabicidas aumentam
o risco de irritao.
Orientar para a necessria agitao do frasco da loo antes do uso.
Alertar para aplicar com cuidado nos espaos interdigitais e no lavar as
mos aps a aplicao.
Orientar para emprego do pente fino e para a troca diria de roupas de uso e
roupas de cama; ensinar a ferver as roupas e passar a ferro bem quente para
no haver reinfestao.
Orientar para a necessidade de investigar infestao em familiares e pessoas
prximas.
Alertar que, aps o tratamento da escabiose, o prurido pode permanecer por
algumas semanas, o que isso raramente significa falha da teraputica, no
sendo necessria a repetio do tratamento.
Conservar temperatura ambiente, em recipientes bem fechados. Manter ao
abrigo de luz, calor e umidade. Evitar congelamento.
18.6 Outros
leo mineral tem ao emoliente. o principal veculo empregado em
formulaes de ceratolticos, devido sua consistncia e por no sofrer ran-
cificao. Em estudo que comparou a lipofilia de vrios veculos, leo mineral
mostrou a menor capacidade lipoflica530. Em ensaio randomizado e duplo-
761
cego531, leo mineral foi comparado a leo de cco virgem para tratamento de
ressecamento de pele por duas semanas. Os efeitos foram similares, em termos
de hidratao e aumento dos lipdios da pele.
leo mineral
Simone Saad Calil

Apresentaes
Frasco 100 mL.
Indicaes 5, 6, 8
Emoliente para pele seca ou irritada.
Remoo de cermen no canal auditivo.
Hipersensibilidade.
Precaues 8
No recomendado seu uso como lubrificante para preservativos masculi-
nos de ltex, pois o leo mineral ataca o ltex.
rea de pele recoberta com leo mineral no deve ser exposta luz solar
direta.
A irrigao do canal auditivo deve ser evitada em crianas pequenas e naque-
las com histria de otite externa recorrente.
Adultos e crianas
Emoliente
aplicar sobre a pele, vrias vezes ao dia.
Remoo de cermen no canal auditivo
pingar uma ou duas gotas no ouvido, duas vezes ao dia, por poucos dias,
antes de irrigar o canal e aspirar por suco.
No absorvido pela via cutnea.
Prurido, irritao local.
Armazenar em recipientes bem fechados, ao abrigo da luz.
762
19 Medicamentos Tpicos
Usados no Sistema Ocular
19 MEDICAMENTOS TPICOS USADOS NO
SISTEMA OCULAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 765
19.1 Anestsico local. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 765
cloridrato de proximetacana. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 765
19.2 Antiinfectantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 766
cloridrato de tetraciclina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 766
nitrato de prata. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 766
sulfato de gentamicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 767
19.3 Antiinflamatrio e antialrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 767
dexametasona. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 767
19.4 Midritico e cicloplgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 768
sulfato de atropina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 769
tropicamida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 769
19.5 Antiglaucomatosos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 770
acetazolamida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 770
cloridrato de pilocarpina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 772
maleato de timolol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 773
19.6 Substituto da lgrima . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 774
hipromelose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 774
19.7 Agentes diagnsticos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 775
fluorescena sdica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 775
tropicamida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 776
Medicamentos Tpicos Usados no Sistema Ocular
19 MEDICAMENTOS TPICOS USADOS NO SISTEMA

OCULAR
Lenita Wannmacher
19.1 Anestsico local

Proximetacana indicado para a realizao de procedimentos de curta du-
rao como tonometria, tonoscopia, remoo de sutura ou corpo estranho da
cnea. A maioria dos anestsicos locais apresenta efeito irritativo em tecidos
oculares, sendo proximetacana menos irritativa. Como vantagem adicional
tem pequeno potencial antignico, o que a diferencia de outros agentes de tipo
ster 532, 533. Tambm no causa midrase, o que vantagem em relao associa-
o de tetracana e fenilefrina. Produz anestesia corneana em aproximadamente
20 segundos, com durao de 15 a 20 minutos.
cloridrato de proximetacana

Apresentao
Colrio 0,5%.
Indicaes 5
Dor ocular aguda em trauma ocular no penetrante.
Anestesia para cirurgia corneana superficial, remoo de corpo estranho e
remoo de suturas.
Tonometria, tonoscopia.
Manipulao do sistema canalicular nasolacrimal.
Contra-indicao 5
Hipersensibilidade proximetacana.
Precaues 5
No fazer uso prolongado.
Adultos
Para procedimentos anestsicos
Aplicar 1 a 2 gotas antes do procedimento.
Para procedimentos mais invasivos (extrao de catarata)
Instilar uma gota a cada 5 a 10 minutos. Repetir a dose de 5 a 7 vezes.
Para tonometria
Aplicar 1 a 2 gotas antes do procedimento.
Crianas
Para procedimentos anestsicos
Aplicar 1 gota antes do procedimento.
Incio da anestesia corneana em 20 segundos, com durao de efeito de 15
minutos.
Efeito adverso 5
Irritao local.
Os efeitos txicos dos anestsicos locais podem ser aumentados por hialuro-
nidase.
Alertar sobre a sensao de dormncia e a possibilidade de irritao local.
765
Conservar ao abrigo da luz e sob refrigerao (2 a 8 C). Solues com colo-
rao no devem ser usadas.
19.2 Antiinfectantes
Tetraciclina sob forma de pomada indicada no tratamento de tracoma
ocular. Em reviso Cochrane534, o tratamento tpico por seis semanas apre-
sentou o mesmo benefcio que dose nica oral de azitromicina (ver item 5.1.6,
pgina 206). No entanto, em reviso do Clinical Evidence535, considera-se haver
insuficiente evidncia que compare azitromicina oral a tetraciclina tpica em
tracoma ativo devido heterogeneidade dos 15 estudos arrolados, sendo aque-
la proveniente de outra reviso Cochrane536. Tetraciclina pode complementar
o tratamento de massa em pessoas que habitam zonas endmicas, junto com
limpeza da face, com isso interrompendo a transmisso ocular de infeco por
Chlamydia trachomatis537, 538. No entanto, no se comprovou benefcio com o
uso dessa combinao na reduo do tracoma ativo538. No recomendada para
gestantes e crianas menores de oito anos acometidas pela doena.
Nitrato de prata usado como antiinfeccioso logo aps o parto, para preven-
o de gonococcia do recm-nascido. Em estudo randomizado539, recm-nasci-
dos de mes sem Neisseria que receberam profilaxia com colrio de nitrato de
prata aps o nascimento tiveram incidncia 39% menor de conjuntivites ao final
de dois meses de observao, em relao aos alocados para nenhuma preveno.
Nos que receberam eritromicina, houve ndice 31% menor de conjuntivite. Po-
rm, existe preocupao em relao conjuntivite qumica induzida por nitrato
de prata e ao aparecimento de outros agentes causais, tais como C. trachomatis,
na oftalmopatia do recm-nascido. Alm disso, nitrato de prata tem problemas
de conservao em climas quentes. Como alternativa, soluo de iodo-povidina
a 2,5% pode ser usada, com as seguintes vantagens: eficaz contra gonococo e
clamdia, no tem problemas de conservao e tem menor custo540.
Gentamicina aminoglicosdeo que, sob forma de colrio, serve ao trata-
mento tpico de infeces oculares por microorganismos a ela sensveis.
cloridrato de tetraciclina
(ver pgina 226)
nitrato de prata
Simone Sena Farina

Apresentao
Colrio 1%.
Indicao 5, 6, 8
Preveno de oftalmopatia gonoccica do recm-nascido.
Contra-indicao 5, 8
Hipersensibilidade ao nitrato de prata.
Precaues 8
No repetir aplicaes nos olhos sob risco de conjuntivite qumica ou caute-
rizao da crnea e cegueira.
Cautela com oftalmia do recm-nascido induzida por outros agentes, como
C. trachomatis.
766
Esquema de admistrao 5, 8
Instilar 2 gotas imediatamente aps o nascimento no saco conjuntival de
cada olho, em dose nica. Manter o contato por 30 segundos, aps o qual
necessrio lavar com soluo NaCl 0,9% estril.
Aspecto farmacocintico clinicamente relevante 6, 8
A absoro mnima, pois a prata se combina com protenas teciduais.
Mais freqentes: sensao de queimao na pele, tingimento da pele, conjun-
tivite qumica.
Mais grave: metemoglobinemia se houver absoro sistmica.
Outros: cauterizao da crnea, cegueira se utilizado repetidamente ou em
altas concentraes.
Armazenar em lugar seco, ao abrigo da luz, pois a exposio mesma oxida o
produto, tornando-o marrom. Conservar em recipientes no metlicos bem
fechados.
Evitar o congelamento. No utilizar quando ainda estiver gelado. H proble-
mas de conservao da soluo em climas quentes.
Incompatibilidade com sulfacetamida.
(ver pgina 197)
19.3 Antiinflamatrio e antialrgico

Dexametasona corticide recomendado nas afeces alrgicas e prurigino-
sas do globo ocular. Deve ser usado por curto perodo, devido aos efeitos adver-
sos oculares (catarata, glaucoma, ulcerao da crnea, cegueira) e sistmicos.
contra-indicado em pacientes com infeces oculares por herpes vrus.
dexametasona
Rogrio Hoefler

Apresentao
Colrio 0,1%.
Indicaes 1
Processos alrgicos e inflamatrios oculares, incluindo uvete, esclerite, neo-
plasia e ps-operatrio.
Olho vermelho causado por ceratite herptica.
Infeces fngicas.
Cicatrizao de feridas ulceradas.
Glaucoma.
Precaues 1, 2, 8
Catarata.
Afinamento da crnea.
Infeco da crnea ou da conjuntiva, pelo risco de mascaramento de sinais
de infeces e risco de agravamento de infeces virais pr-existentes ou con-
comitantes.
Interromper tratamento se no houver melhora no prazo de 7 dias.
Risco de supresso adrenal aps uso prolongado em crianas.
767
Uso requer superviso de um oftalmologista.

Inicialmente, instilar 1 a 2 gotas no saco conjuntival, a cada hora durante o
dia e a cada duas horas durante a noite; com o controle da inflamao, redu-
zir para 1 gota a cada 4 horas; posteriormente, reduzir para uma gota, 3 a 4
vezes ao dia para o controle dos sintomas.
Uso por, no mximo, 5 dias.
A absoro sistmica da soluo oftlmica clinicamente significativa.
Infeco ocular secundria.
Afinamento de crnea e esclertica, com risco de perfurao.
Retardo de cicatrizao da crnea.
Leso do nervo ptico.
Catarata.
Glaucoma.
Midrase.
Ptose.
Ceratite epitelial pontuada.
Agravamento de infeces bacterianas, fngicas e virais.
Reaes de hipersensibilidade tardia, incluindo queimadura e ardncia.
Fotossensibilidade.
Orientar para lavas as mos antes e aps o uso do colrio.
Orientar para, caso seja usurio de lentes de contato, remover antes da apli-
cao do colrio e aguardar 15 minutos aps a instilao do colrio para reco-
locar as lentes.
Alertar para a necessria agitao do frasco antes de cada uso.
Ensinar a maneira correta de instilar o colrio: deitar-se ou inclinar a cabea
para trs; com o dedo indicador, puxar para baixo a plpebra inferior para
formar um saco; segurar o frasco conta-gotas prximo ao olho com a outra
mo; instilar o nmero correto de gotas no saco palpebral (entre a plpebra
inferior e o globo ocular); fechar o olho suavemente; colocar o dedo indica-
dor sobre o canto interno do olho por um minuto; no enxaguar ou limpar
o frasco conta-gotas ou permitir que toque em alguma coisa, incluindo o
prprio olho; colocar a tampa no frasco imediatamente; manter o frasco em
p quando no estiver em uso.
Conservar a temperaturas entre 15 e 30 C, em recipiente bem fechado.
Evitar o congelamento. Manter ao abrigo de luz e umidade.
19.4 Midritico e cicloplgico

Atropina agente antimuscarnico que produz midrase e cicloplegia. Est
indicado em exame de fundo de olho e retinoscopia. Apresenta efeitos adversos
comuns aos anticolinrgicos, como viso borrada e fotossensibilidade. O tempo
para atingir midrase mxima de 30-40 minutos. A cicloplegia mxima al-
canada aps 60-180 minutos. Os tempos de recuperao de midrase (retorno
ao dimetro pupilar basal dentro de 1 mm) e de cicloplegia so de 7-10 dias e
6-12 dias, respectivamente. O demorado incio e a prolongada durao de efeito
constituem grande desvantagem no uso de atropina541. Outra indicao o tra-
tamento de uvete anterior para prevenir sinquias posteriores.
Tropicamida midritico fraco de curta ao (pico em 20-40 minutos)
que facilita o exame de fundo de olho, com recuperao em 1 a 6 horas. Pode
768
tambm ser usada como cicloplgico em exame de refrao em crianas e para

evitar sinquias posteriores em uveite anterior. O tempo para atingir midrase
mxima de 20-40 minutos. O tempo de recuperao de seis horas. Para ciclo-
plegia, os tempos so respectivamente de 30 minutos e seis horas541.
sulfato de atropina
(ver pgina 65)
tropicamida

Apresentao
Colrio 1%.
Indicaes 9, 542
Induo de midrase e cicloplegia durante procedimentos diagnsticos no
globo ocular, como em exame de fundo de olho (midrase) e exame de refra-
o em crianas (cicloplgico).
Tratamento de certos casos de irite aguda, iridociclite e ceratite.
Preveno de sinquias posteriores em uvete anterior.
Hipersensibilidade tropicamida.
Precaues 5
Em pacientes com mais de 60 anos e hipermtropes, pode precipitar glauco-
ma agudo de ngulo fechado.
ris escura mais resistente dilatao pupilar, devendo-se cuidar para evitar
repetio de doses e superdosagem.
Adultos
Instilar 1 a 2 gotas da soluo oftlmica. O exame deve ser realizado dentro
de 20 a 30 minutos. Se isso no ocorrer, instilar 1 gota adicional.
Crianas
Instilar 1 gota da soluo oftlmica. O exame deve ser realizado dentro de 20
a 30 minutos. Se isso no ocorrer, instilar 1 gota adicional.
Aplicar ligeira presso no saco lacrimal por 1-2 minutos aps instilao para
evitar a absoro sistmica.
Pico para midrase; 20 a 40 minutos.
Pico para cicloplegia: 20 a 35 minutos.
Tempo de recuperao: 1 a 6 horas.
Viso turva, fotofobia, aumento de presso intra-ocular e conjuntivite.
Orientar para evitar dirigir veculos at 2 horas aps os exames, se a viso
continuar desfocada.
Alertar sobre viso prejudicada (turva) e fotossensibilidade.
Conservar em recipientes fechados, ao abrigo da luz, temperatura entre 15
e 30 C.
769
19.5 Antiglaucomatosos
Acetazolamida o prottipo dos inibidores da anidrase carbnica, impe-
dindo a reabsoro de sdio no tbulo contornado proximal, mediada por essa
enzima. Como a enzima existe em tecidos extra-renais, acetazolamida exerce al-
gumas aes relacionadas sua inibio nesses stios. Tem indicao no glauco-
ma de ngulo aberto por reduzir a presso intra-ocular custa da diminuio de
produo do humor aquoso. Est contra-indicado em pessoas com nefrolitase.
Pilocarpina agonista muscarnico direto, produzindo efeito mitico e con-
trao do corpo ciliar, facilitando o fluxo de humor aquoso. Em pacientes jo-
vens, ele prefervel ao uso de fisostigmina (anticolinrgico indireto). Por seus
inmeros efeitos adversos, menos usado atualmente.
Timolol betabloqueador adrenrgico no seletivo usado no tratamento do
glaucoma, pois reduz a presso intra-ocular, provavelmente por diminuir a pro-
duo de humor aquoso; apesar de ser aplicado topicamente, absorve-se e apre-
senta efeitos adversos sistmicos em pacientes predispostos. mais eficaz que
os antagonistas beta-1 seletivos (betaxolol) em reduzir a presso intra-ocular,
pois os receptores no olho so fundamentalmente beta-2543. No Protocolo Clni-
co e Diretrizes Teraputicas do Ministrio da Sade para Tratamento do Glau-
coma544, o medicamento da primeira linha no manejo dessa patologia. Est
contra-indicado em indivduos com asma ou insuficincia cardaca congestiva.
acetazolamida

Apresentao
Comprimido 250 mg.
Indicaes 1
Adjuvante no tratamento de glaucoma de ngulo aberto crnico.
Glaucoma secundrio.
Tratamento pr-operatrio de glaucoma de ngulo fechado agudo.
Hipersensibilidade a acetazolamida, sulfonamidas ou inibidores da anidrase
carbnica.
Glaucoma de ngulo fechado crnico.
Hipocalemia.
Hiponatremia.
Acidose hiperclormica.
Insuficincia adrenocortical (doena de Addison).
Cirrose heptica.
Precaues 1, 4, 5, 8
Cautela em idosos, diabetes melito, obstruo pulmonar ou enfisema pulmo-
nar, litase renal, acidose respiratria, insuficincia renal (ver apndice D) ou
heptica (leve ou moderada).
Dose elevada pode aumentar sonolncia e/ou parestesia e diminuir diurese.
Monitorar contagem sangnea e eletrlitos quando usado por perodo pro-
longado.
770
Adultos
Glaucoma de ngulo aberto crnico
250 a 2.000 mg/dia, por via oral, em doses divididas de 1 a 4 vezes ao dia.
Idosos
Glaucoma de ngulo aberto crnico
Glaucoma secundrio e tratamento pr-operatrio de glaucoma de ngulo fe-
chado agudo
DCE superior a 50 mL/minuto: intervalo entre doses deve ser de 6 horas.
DCE entre 10 mL/min e 50 mL/minuto: intervalo entre doses deve ser de
12 horas.
DCE inferior a 10 mL/minuto: devero administrar acetazolamida, pois
ela no apresentar efeito.
Absoro oral rpida.
Hiperemia, ataxia, confuso, parestesia, sonolncia, depresso, mal-estar, fa-
diga, cefalia, aumento de freqncia e volume urinrios, alergias cutneas,
hiperglicemia, alteraes eletrolticas, perda de peso, diarria, perda de ape-
tite, nusea, vmito, alterao do paladar, cristalria, zumbidos.
Mais graves: glaucoma de ngulo fechado, acidose metablica, anafilaxia,
discrasias sangneas, eritema multiforme, necrose heptica fulminante, sn-
drome de Stevens-Johnson e necrlise txica epidrmica.
Acetazolamida tem seu efeito aumentado por cido acetilsaliclico e difluni-
sal.
Aumenta toxicidade de digoxina (por induo de hipocalemia), ciclosporina
e sotalol (por induo de hipocalemia ou hipomagnesemia).
Diminui efeito de ltio e altera a excreo de cidos e bases orgnicos fracos
por alcalinizao urinria.
Diminui as concentraes de primidona.
Uso concomitante com fenitona e fosfenitona pode resultar em aumento do
risco de osteomalcia.
Orientar para no operar mquinas ou dirigir veculos.
Orientar para a ingesto com alimentos para reduzir efeitos gastrintestinais.
Orientar para usar preferencialmente pela manh e, se possvel, evitar doses
aps as 18 horas, devido ao efeito diurtico.
Orientar para a ingesto de bastante lquido durante o tratamento para evitar
clculos renais.
Armazenar entre 15 e 30 C, protegendo de umidade e luz direta.
771
cloridrato de pilocarpina
Maria Ins de Toledo e Cntia Fogaa Batista
NA Rename 2006: item 19.5

Apresentao
Colrio 2%.
Indicaes 1
Glaucoma crnico de ngulo aberto.
Tratamento de emergncia de glaucoma de ngulo fechado antes da cirur-
gia.
Para antagonizar os efeitos de midrase e cicloplegia aps exame oftalmol-
gico.
Hipersensibilidade a pilocarpina.
Irite aguda.
Uvete aguda.
Inflamao aguda do segmento anterior.
No ps-operatrio de glaucoma de ngulo fechado (risco de sinquia poste-
rior).
Precaues 1, 2, 4, 5
Cautela em pacientes com doena da retina (risco de descolamento de reti-
na), pelo que se exige exame de fundo de olho antes de iniciar tratamento.
Cautela em pacientes com dano na crnea ou conjuntiva.
Monitorar a presso intra-ocular e os campos visuais em tratamento de longa
durao de glaucoma crnico de ngulo aberto.
Cuidado com o uso em pacientes com doena cardaca, hipertenso, doena
pulmonar obstrutiva crnica no controlada, asma, lcera pptica, obstruo
do trato urinrio e doena de Parkinson.
Interromper o tratamento se aparecerem sintomas de toxicidade sistmica.
Uso exclusivo em adultos
Instilar 1 gota no olho at 4 vezes ao dia. Para evitar excessiva absoro sis-
tmica, os pacientes devem pressionar com o dedo o saco lacrimal por 1 a 2
minutos aps instilao da soluo.
Pr-operatrio em glaucoma de ngulo fechado: 1 gota a cada 10 minutos
por 30 a 60 minutos, seguido por 1 gota a cada 1 a 3 horas at baixa da pres-
so intra-ocular.
ris pigmentada pode requerer concentrao maior do mitico ou adminis-
trao mais freqente, correndo o risco de superdosagem.
Absoro sistmica rara.
Miose ocorre de 10 a 30 minutos aps o uso do colrio e dura de 4 a 8 horas.
Reduo da presso intra-ocular ocorre geralmente em at 75 minutos e per-
siste por 4 a 14 horas.
Dor nos olhos, viso borrada, espasmo ciliar, lacrimejamento, miopia, con-
gesto da conjuntiva, prurido, hemorragia vtrea e bloqueio pupilar.
Cefalia e dor na testa ocasionada por espasmo ciliar, mais intensa nas pri-
meiras 2 a 4 semanas e em indivduos de mais de 40 anos.
Alteraes de cristalino com uso crnico.
Raramente podem ocorrer efeitos sistmicos, incluindo hipertenso, taqui-
cardia, broncoespasmo, edema pulmonar, salivao, sudorese, nusea, vmi-
to, diarria e efeitos psicticos em idosos.
772
O uso concomitante de propranolol aumenta o risco de arritmias.
Alcalides da beladona e ciclopentolato podem reduzir o efeito da pilocarpi-
na.
Alertar que o colrio de pilocarpina causa dificuldade de adaptao luz
(ofuscamento) e viso borrada temporria.
Alertar para no operar mquinas ou dirigir at que a viso esteja lmpida.
Orientar para lavar as mos antes da aplicao.
Orientar para no usar se a embalagem estiver danificada.
Ensinar cuidados para no contaminar o frasco de colrio, que deve ser de
uso exclusivo.
Guardar em temperatura entre 15 e 30 C.
maleato de timolol
Maria Ins de Toledo e Hellen Duarte Pereira

Apresentao
Colrio 0,25% e 0,5%.
Indicaes 1, 2, 4, 6
Hipertenso ocular.
Glaucoma crnico de ngulo aberto.
Alguns tipos glaucomas secundrios.
Insuficincia cardaca congestiva no controlada e choque cardiognico.
Bradicardia sinusal.
Bloqueio cardaco de primeiro grau.
Asma ou histria de doena obstrutiva das vias areas.
Hipersensibilidade a timolol ou a componentes da preparao.
Precaues 1
Risco de queratite em idosos.
No pode ser usado isoladamente no glaucoma de ngulo aberto, precisa ser
associado a um mitico.
Uso tpico pode acarretar efeitos sistmicos.
A absoro sistmica pode desencadear efeitos adversos e interaes medica-
mentosas.
Uso exclusivo em adultos
Instilar no olho 1 gota, duas vezes ao dia. Iniciar com soluo a 0,25%, au-
mentando para a de 0,5% se no houver resposta. Aps obter controle, dimi-
nuir para 1 gota ao dia.
Pode ocorrer absoro sistmica aps aplicao tpica.
Incio da reduo da presso intra-ocular: 30 minutos.
Pico do efeito: 1 a 2 horas.
Ardncia, dor ou irritao oculares, viso borrada, prurido e hiperemia ocular.
Cefalia.
773
O efeito hipotensivo do timolol pode aumentar com o uso concomitante de
acetazolamida, lcool, amilorida, espironolactona, furosemida, anlodipino,
flufenazina, clorpromazina, diazepam, enalapril, halotano, tiopental, xido
nitroso, hidralazina, hidroclorotiazida, dinitrato de isossorbida, nitroprusse-
to de sdio, cetamina e levodopa.
O risco de bloqueio AV e bradicardia pode aumentar pela interao com
digoxina.
A interao com epinefrina pode resultar em hipertenso grave.
Timolol pode mascarar sinais de hipoglicemia induzida por frmacos anti-
diabticos.
A interao com lidocana, procainamida ou quinidina pode aumentar o ris-
co de depresso do miocrdio.
A interao com verapamil aumenta o risco de hipotenso, assistolia e insu-
ficincia cardaca.
Pilocarpina aumenta o risco de arritmias.
Orientar para lavar as mos antes da administrao.
Ensinar a inverter o frasco e agit-lo uma vez antes do uso.
Ensinar a proceder ocluso do canal nasolacrimal para evitar absoro, es-
pecialmente para cuidadores de crianas.
Orientar para respeitar o intervalo mnimo de 10 minutos antes de instilar
outro medicamento nos olhos.
Orientar para respeitar o intervalo mnimo de 10 minutos aps a aplicao,
para colocar lentes de contato.
Ensinar a manter a embalagem bem fechada e a evitar tocar no aplicador
para no contaminar o contedo do frasco.
Guardar em temperatura ambiente, protegendo da luz. No congelar.
19.6 Substituto da lgrima

Hipromelose lubrificante em condies de xeroftalmia e em indivduos
em uso de lentes de contato. Tambm indicada em pacientes com exposio
corneana prolongada, com risco de ressecamento e desenvolvimento de lceras,
assim como em pacientes com inconscincia prolongada545.
hipromelose

Sinonmia:
Hidrxi-propilmetilcelulose ou HMPC
Apresentao
Colrio 0,2% e 0,3%.
Indicaes 4, 5
Substituto da lgrima.
Ceratoconjuntivite seca.
Ceratite.
Ceratite em pacientes com exposio corneana prolongada.
Lubrificante de lentes de contato e olhos artificiais.
Procedimentos gonioscpicos.
Contra-indicao 5
Hipersensibilidade a hipromelose.
774
Precaues 5
Evitar contaminao do frasco atravs do contato.
Uso como lubrificante ocular no deve exceder trs dias.
Instilar uma gota da soluo oftlmica no olho afetado, trs a quatro vezes ao
dia.
Irritao ocular, viso borrada, acolamento de clios e plpebras.
Orientar para remover lentes de contato antes do exame e aguardar pelo me-
nos 15 minutos aps o exame para recoloc-las.
Orientar para no administrar simultaneamente com outros colrios e, se for
necessrio, respeitar um intervalo mnimo de 5 minutos para colocar outro
medicamento nos olhos.
Orientar para a necessria agitao do frasco antes de cada aplicao.
Armazenar entre 15 e 30 C, exceto se houver outra especificao do fabri-
cante. Proteger de umidade e luz direta. No congelar a soluo.
19.7 Agentes diagnsticos

Fluorescena sdica corante empregado na deteco de defeitos epiteliais
da crnea, no ajuste de lentes de contato e tambm na localizao de feridas na
crnea. Outro uso consiste no teste de potncia lacrimal: as secrees nasais
so examinadas sob luz azul aps seis minutos da instilao; os canais lacri-
mais so considerados desobstrudos caso traos de corante estejam presentes
na secreo.
Tropicamida um anticolinrgico utilizado para induo de midrase e ci-
cloplegia durante procedimento diagnstico no olho.
fluorescena sdica
Simone Sena Farina

Apresentao
Colrio 1%.
Indicaes 1, 2, 6, 8
Deteco de leses e corpos estranhos na crnea.
Auxilia o diagnstico em angiografia oftlmica.
Auxilia no ajuste de lentes de contato.
Teste de potncia lacrimal: as secrees nasais so examinadas sob luz azul
aps seis minutos da instilao; os canais lacrimais so considerados desobs-
trudos caso traos de corante estejam presentes na secreo.
Hipersensibilidade.
Uso concomitante com lentes de contato.
Precauo 1, 6
Turvao transitria da viso. Advertir o paciente quanto a operar mquinas
ou dirigir at o restabelecimento da viso.
Instilar 1 a 2 gotas da soluo oftlmica, esperando alguns segundos para que
tinja o epitlio corneano. Lavar com gua estril para retirar o excesso.
Efeitos adversos 8
Raros e locais; ardncia passageira o efeito mais freqente.
775

Orientar para remover lentes de contato antes do exame e aguardar pelo me-
nos 1 hora aps o exame para recoloc-las. E lavar abundantemente os olhos
antes da recolocao.
Alertar para a possvel permanncia de uma colorao amarela de conjuntiva
e pele das plpebras por 6 a 12 horas.
Advertir o paciente quanto a cautela para operar mquinas ou dirigir at o
restabelecimento da viso.
Conservar em recipientes fechados, ao abrigo da luz, temperatura entre 15
e 30 C.
tropicamida
(ver pgina 769)
776
Referncias
Referncias
1. World Health Organization. WHO model formulary 2006. Geneva: WHO; 2006.
asp>.
2. British Medical Association, the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain. British
National Formulary. 54th. ed. London: BMJ Publishing Group and RPS Publishing;
2007.
br>.
2002. [CD-rom]
2005-2006. Hudson: Lexi-Comp; 2005.
Elsevier; 2000.
14. Kliemann FAD, Monte TL. Antiepilpticos. In: Fuchs, FD, Wannmacher L, Ferreira
15. Pohlmann-Eden B, Beghi E, Camfield C, Camfield P. The first seizure and its
management in adults and children. BMJ 2006; 332:339-42.
16. Sills GJ. Current limitations of antiepileptic drug therapy: a conference review.
Epilepsy Res 2003, 53: 2-6.
17. Deckers CL, Hecster YA, Keyser A, van Lier HJ, Meinardi H, Renier WO.
Monotherapy versus politherapy for epilepsy: a multicenter double blind randomized
srudy. Epilepsia 2001; 42:1387-94.
18. Leppik IE. Monotherapy and polypharmacy. Neurology 2000; 55(Supl 3): S25-S29.
19. Deckers CL. Current limitations of antiepileptic drug therapy: a conference review.
Epilepsy Res 2003; 53: 10-14.
Society of Great Britain; September 2005: 239.
21. Shorvon S. A handbook of epilepsy treatment. Oxford: Blackwell Science; 2000: 248.
Selection and Use of Essential Medicines: report of the WHO Expert Committee, 2005:
11 [WHO Technical Report Series; 933]
777
23. Brodie MJ, French JA. Management of epilepsy in adolescents and adults. Lancet
2000; 356:323-9.
24. Brodie MJ, Kwan P. Staged approach to epilepsy management. Neurology 2002; 58
(Suppl 5): S2-S8.
25. Avoli M, Rogawaski MA, Avanzini G. Generalized epileptic disorders: an update.
Epilepsia 2001; 42:445-57.
26. Shorvon S. The management of status epilepticus. J Neurol Neurosurg Psychiatr 2001;
70 (Suppl II): II22-II27.
27. Walker M. Status epilepticus: an evidence based guide. BMJ 2005; 331: 673-77.
28. Alldredge BK, Gelb AM, Isaacs SM, Corry MD, Allen F, Ulrich S, et al. A comparison
of lorazepam, diazepam, and placebo for the treatment of out-of-hospital status
epilepticus. N Engl J Med 2001; 345: 631-7.
29. Chamberlain JM, Altieri MA, Futterman C, Young GM, Ochsenschlager DW,
Waisman Y. A prospective, randomized study comparing intramuscular midazolam
with intravenous diazepam for the treatment of seizures in children. Pediatr Emerg
Care 1997; 13:92-4.
Society of Great Britain; September 2005:243.
31. Treiman DM. Treatment of convulsive status epilepticus. Int Rev Neurobiol 2007;
81:273-85.
32. Report OMS WHO Expert Committee on the Selection and Use of Essential
Medicines. The Selection and Use of Essential Medicines: report of the WHO Expert
Committee, 2007 [Unedited prepublication] Available from: <http://www.who.int/
medicines/areas/rational_use/en/index.html>.
33. The Eclmpsia Trial Collaborative Group. Which anticonvulsant for women
with eclmpsia? Evidence from the collaborative eclmpsia trial. Lancet 1995;
345:1455-63.
34. Wannmacher L. Manejo da hipertenso na gravidez: o pouco que se sabe. In: OPAS.
Uso racional de medicamentos Temas Selecionados. Braslia, DF; 2004. [OPAS, volume
1, nmero 11].
35. Duley L, Glmezoglu AM, Henderson-Smart DJ. Magnesium sulphate and other
anticonvulsants for women with pre-eclmpsia (Cochrane Review). In: The Cochrane
36. Magpie Trial Collaboration Group. Do women with pre-eclmpsia, and their babies,
benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial: a randomised placebo-
controlled trial. Lancet 2002; 359:1877-90.
37. Duley L, Henderson-Smart D. Magnesium sulphate versus phenytoin for eclmpsia
Software.
38. Duley L, Henderson-Smart D. Magnesium sulphate versus diazepam for eclmpsia
Software.
39. Posner E. Absence seizures in children. BMJ Clinical Evidence [online] 2007 Feb [cited
2007 May 25]. Available from: <http://clinicalevidence.bmj.com/ceweb/conditions/
chd/0317/0317_I1.jsp>.
40. Geddes J, Briess D. Bipolar disorder: treatments for mania. BMJ Clinical Evidence
[online] 2007 Feb [cited 2007 May 25]. Available from: <http://clinicalevidence.bmj.
com/ceweb/conditions/meh/1014/1014_I2.jsp.>
41. Marson A, Ramaratnam S. Epilepsy. BMJ Clinical Evidence [online] 2007 Feb [cited
2007 May 25]. Available from: <http://clinicalevidence.bmj.com/ceweb/conditions/
nud/1201/1201.jsp>.
42. Hazell P. Depression in children. May go unnoticed and untreated. BMJ 2002;
325:229-30.
43. Hazell P, OConnell D, Heathcote D, Henry D. Tricyclic drugs for depression in
children and adolescents (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2007.
44. Hazell P. Depression in adolescents. BMJ 2007; 335:106-7. [Editorial]
778
Referncias
45. Goodyer I, Dubicka B, Wilkinson P, Kelvin R, Roberts C, Byford S, et al. Selective

serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) and routine specialist care with and without
cognitive behaviour therapy in adolescents with major depression: randomised
controlled trial. BMJ 2007 335: 142.
46. Howard LM, Hoffbrand S, Henshaw C, Boath L, Bradley E. Antidepressant prevention
of postnatal depression (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2007.
47. Hoffbrand S, Howard L, Crawley H. Antidepressant treatment for post-natal
depression (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2007. Oxford:
Update Software.
48. Antidpresseurs IRS et malformations congnitales. Rev Prescr 2006; 26 (273):430-1.
49. Mynors-Wallis LM, Gath DH, Day A, Baker F. Randomised controlled trial of
problem solving treatment, antidepressant medication, and combined treatment for
major depression in primary care. BMJ 2000; 320:26-30.
50. Wannmacher L. Frmacos usados nos distrbios afetivos. In: Fuchs, FD, Wannmacher
L, Ferreira MBC, eds. Farmacologia clnica: fundamentos da teraputica racional. 3a.
51. Wannmacher L. Depresso maior: da descoberta soluo. In: OPAS. Uso racional de
medicamentos Temas Selecionados. Braslia; 2004. [OPAS, volume 1, nmero 5].
52. Arroll B, Macgillivray S, Ogston S, Reid I, Sullivan F, Williams B, Crombie I. Efficacy
and tolerability of tricyclic antidepressants and SSRIs compared with placebo for
treatment of depression in primary care: a meta-analysis. Ann Fam Med 2005; 3
(5):449-56.
53. MacGillivray S, Arroll B, Hatcher S, Ogston S, Reid I, Sullivan F, Williams B, Crombie
I. Efficacy and tolerability of selective serotonin reuptake inhibitors compared with
tricyclic antidepressants in depression treated in primary care: systematic review and
meta-analysis. BMJ 2003; 326 (7397): 1014.
54. Barbui C, Butler R, Cipriani A, Geddes J, Hatcher S. Depression in adults (drug and
other physical treatments). BMJ Clinical Evidence. [Web publication date: 01 Jun 2007
(based on April 2006 search)]
55. Keck PE Jr, McElroy SL. Redefining mood stabilization. J Affect Disord 2003; 73:
163-9.
56. Guaiana G, Barbui C, Hotopf M. Amitriptyline versus other types of pharmacotherapy
for depression (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2007. Oxford:
Update Software.
57. Stage KB; Danish University Antidepressant Group. Orthostatic side effects of
clomipramine and moclobemide during treatment for depression. Nord J Psychiatr
2005; 59(4): 298-301.
58. Dusseldorp E, Spinhoven P, Bakker A, van Dyck R, van Balkom AJ. Which panic
disorder patients benefit from which treatment: cognitive therapy or antidepressants?
Psychother Psychosom 2007; 76 (3): 154-61.
59. Simpson HB, Huppert JD, Petkova E, Foa EB, Liebowitz MR. Response versus
remission in obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychiatry 2006; 67 (2):269-76.
60. Reynolds III CF, Frank E, Perel JM, Imber SD, Cornes C, Miller MD, et al. Nortriptyline
and Interpersonal Psychotherapy as Maintenance Therapies for Recurrent Major
Depression. A Randomized Controlled Trial in Patients Older Than 59 Years. JAMA
1999;281:39-45.
61. Wisner KL, Hanusa BH, Perel JM, Peindl KS, Piontek CM, Sit DK, Findling RL,
Moses-Kolko EL. Postpartum depression: a randomized trial of sertraline versus
nortriptyline. J Clin Psychopharmacol 2006 ; 26 (4):353-60.
62. Khoromi S, Cui L, Nackers L, Max MB. Morphine, nortriptyline and their combination
vs. placebo in patients with chronic lumbar root pain. Pain 2007; 130 (1-2):66-75.
63. Cipriani A, Brambilla P, Furukawa T, Geddes J, Gregis M, Hotopf M, Malvini L, Barbui
C. Fluoxetine versus other types of pharmacotherapy for depression (Cochrane
64. McKenzie MS, McFarland BH. Trends in antidepressant overdoses. Pharmacoepidemiol
Drug Saf 2007; 16 (5):513-23.
779
65. Maj M. The effect of lithium in bipolar disorder: a review of recent research evidence.
Bipolar Disord 2003; 5: 180-8.
66. Burgess S, Geddes J, Hawton K, Townsend E, Jamison K, Goodwin G. Lithium for
maintenance treatment of mood disorders (Cochrane Review). In: The Cochrane
67. Geddes J, Briess D. Bipolar Disorder. BMJ Clinical Evidence. [Web publication date: 01
May 2006 (based on November 2004 search)]
68. Tondo L, Hennen J, Baldessarini RJ. Rapid-cycling bipolar disorder: effects of long-
term treatments. Acta Psychiatr Scand 2003; 108:4-14.
69. Hartong EG, Moleman P, Hoogduin CA, Broekman TG, Nolen WA; LitCar Group.
Prophylactic efficacy of lithium versus carbamazepine in treatment-naive bipolar
patients. J Clin Psychiatr 2003; 64:144-51.
70. Macritchie K, Geddes JR, Scott J, Haslam D, Lima M, Goodwin G. Valproate for acute
mood episodes in bipolar disorder (Cochrane Review). In: The Cochrane Library,
Issue 1, 2007. Oxford: Update Software
71. Macritchie KA, Geddes JR, Scott J, Haslam DR, Goodwin GM. Valproic acid, valproate
and divalproex in the maintenance treatment of bipolar disorder (Cochrane Review).
72. Rieder CRM, Rotta FT. Antiparkinsonianos. In: Fuchs, FD, Wannmacher L, Ferreira
74. Miyasaki JM, Martin W, Suchowersky O, Weiner WJ, Lang AE. Practice parameter:
Initiation of treatment for Parkinsons disease: An evidence-based review: Report
of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology.
Neurology 2002; 58:11-7.
75. Koller WC. Treatment of early Parkinsons disease. Neurology 2002; 58: S79-S86.
76. Nadeem Z, McIntosh A, Lawrie S. Schizophrenia. BMJ Clinical Evidence. [Web
publication date: 01 Nov 2006 (based on September 2005 search) ]
77. Moreira LB, Costa AF, Fuchs FD. Antipsicticos. In: Fuchs, FD, Wannmacher L,
78. Geddes J, Freemantle N, Harrison P, Bebeington P. Atypical antipsychotics in the
treatment of schizophrenia: systematic review and meta-regression analysis. BMJ
2000; 321:1371-6.
79. Wannmacher L Antipsicticos atpicos: mais eficazes, mais seguros? In: OPAS. Uso
racional de medicamentos: temas selecionados. Braslia, DF; 2004. [OPAS, v. 1, n. 12].
80. Davis JM.The Choice of Drugs for Schizophrenia. N Engl J Med 2006; 354 (5): 518-20.
[Editorial]
81. Adams CE, Awad G, Rathbone J, Thornley B. Chlorpromazine versus placebo for
schizophrenia (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2007. Oxford:
Update Software.
82. Almerie MQ, Alkhateeb H, Essali A, Matar HE, Rezk E. Cessation of medication for
people with schizophrenia already stable on chlorpromazine (Cochrane Review). In:
83. Waraich PS, Adams CE, Roque M, Hamill KM, Marti J. Haloperidol dose for the acute
phase of schizophrenia (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2007.
84. Joy CB, Adams CE, Lawrie SM. Haloperidol versus placebo for schizophrenia
Software.
85. Quraishi S, David A. Depot haloperidol decanoate for schizophrenia (Cochrane
86. Guimares FS. Hipnticos e ansiolticos. In: Fuchs, FD, Wannmacher L, Ferreira
780
Referncias
87. Wannmacher L. Como manejar a insnia em idosos: riscos e benefcios. In: OPAS.
Uso Racional de Medicamentos Temas Selecionados. Braslia; 2007. [OPAS, v. 4, n. 5].
88. Holbrook AM, Crowther R, Lotter A, Cheng C, King D. Meta-analysis of
benzodiazepine use in the treatment of insomnia. Can Med Assoc J 2000; 25: 225-33.
89. Charney DS, Mihic SJ, Harris RA. Hypnotics and sedatives. In: Brunton LA, Lazo JS,
ed. New York: McGraw-Hill; 2006: 401-27.
90. Dundar Y, Boland A, Strobl J, Dodd S, Haycox A, Bagust A, et al. Newer hypnotic
drugs for the short-term management of insomnia: a systematic review and economic
evaluation. Health Technol Assess 2004; 8 (24):1-125.
91. Carlson G, Roy-Byrne P. Treatment of generalized anxiety disorder: do
benzodiazepines still have a role ? In: Nutt D, Rickels K, Stein D, eds. Generalized
anxiety disorder. London: Martin Dunitz; 2002:111-23.
92. Bandelow B, Zohar J, Hollander E, Kasper S, Moller HJ. World Federation of Societies
of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for the pharmacological treatment
of anxiety, obsessive-compulsive and posttraumatic stress disorders. World J Biol
Psychiatry 2002; 3: 171-99.
93. Heyman I, Mataix-Cols D, Fineberg NA. Obsessive-compulsive disorder. BMJ 2006;
333:424-9.
94. Fineberg NA, Gale TM. Evidence-based pharmacotherapy of obsessive-compulsive
disorder. Int J Neuropsychopharmacol 2005; 8 (1):107-29.
95. Wolkove N, Elkholy O, Baltzan M, Palayew M. Sleep and aging: 2. Management of
sleep disorders in older people. CMAJ 2007; 176 (10):1449-54.
96. Hsin YL, Chuang MF, Shyu WC, Lin CY, Chen YH, Harnod T. Adult-onset autosomal
dominant myoclonic epilepsy: report of a family with an overlooked epileptic
syndrome. Seizure 2007;16 (2):160-5.
97. Glass GA, Ahlskog JE, Matsumoto JY. Orthostatic myoclonus: a contributor to gait
decline in selected elderly. Neurology 2007; 68 (21): 1826-30.
98. McKelvie R. Heart failure. In: BMJ Clinical Evidence. [Web publication date: 01 Jan
2007 (based on February 2006 search)]
99. Gus M, Rohde LE, Fuchs FD. Frmacos usados em insuficincia cardaca. In: Fuchs,
FD, Wannmacher L, Ferreira MBC, eds. Farmacologia clnica: fundamentos da
teraputica racional. 3a. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004: 705-18.
100. The Digitalis Investigation Group. The effect of digoxin on mortality and morbidity
in patients with heart failure. N Engl J Med 1997; 336:525-33.
101. Rathore SS, Curtis JP, Wang Y, Bristow MR, Krumholz HM. Association of serum
digoxin concentration and outcomes in patients with heart failure. JAMA 2003;
289:871-8.
102. Hood WB, Dans AL, Guyatt GH, et al. Digitalis for treatment of congestive heart
failure in patients in sinus rhythm: a systematic review and meta-analysis. J Card Fail
2004; 10:15564.
103. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, Cody R, Castaigne A, Perez A, et al. The effect of
spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure.
Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 1999; 341:
709-17.
104. Juurlink DN, Mamdani MM, Lee DS, Kopp A, Austin PC, Laupacis A, Redelmeier
DA. Rates of hyperkalemia after publication of the Randomized Aldactone Evaluation
Study. N Engl J Med 2004; 351: 543-51.
105. Fuchs FD. Diuretics: drugs of choice for the initial management of patients with
hypertension. Exp Rev Cardiov Med 2003; 1: 35-41.
106. Psaty BM, Smith NL, Siscovick DS, Koepsell TD, Weiss NS, Heckbert SR, et al. Health
outcomes associated with antihypertensive therapies used as first-line agents. JAMA
1997; 277: 739-45.
107. Garg R, Yusuf S, for the Collaborative Group on ACE Inhibitor Trials. Overview of
randomized trials of angiotensin-converting enzyme inhibitors on mortality and
morbidity in patients with heart failure. JAMA 1995; 273:14506.
108. The CONSENSUS Trial Study Group. Effects of enalapril on mortality in severe
congestive heart failure. N Eng J Med 1987; 316:1429-35.
781
109. The SOLVD investigators. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left
ventricular ejection fractions and congestive heart failure. N Eng J Med 1991; 325:
669-77.
110. The SOLVD investigators. Effect of enalapril on mortality and development of heart
failure in assimptomatic patients with reduced left ventricular ejection fractions. N
Eng J Med 1992; 327: 685-91.
111. MERIT-HF Study Group. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure.
Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure
(MERIT-HF). Lancet 1999; 353: 2001-7.
112. Poole-Wilson PA, Swedberg K, Cleland JG, Di Lenarda A, Hanrath P, Komajda M,
et al. Comparison of carvedilol and metoprolol on clinical outcomes in patients with
chronic heart failure in the Carvedilol Or Metoprolol European Trial (COMET):
randomised controlled trial. Lancet 2003; 362:7-13.
113. Metra M, Torp-Pedersen C, Cleland JG, Di Lenarda A, Komajda M, Remme WJ, Dei
Cas L, Spark P, Swedberg K, Poole-Wilson PA; for the COMET investigators. Should
beta-blocker therapy be reduced or withdrawn after an episode of decompensated
heart failure? Results from COMET. Eur J Heart Fail Jun 18, 2007.
114. Remme WJ, Torp-Pedersen C, Cleland JG, Poole-Wilson PA, Metra M, Komajda M,
Swedberg K, Di Lenarda A, Spark P, Scherhag A, Moullet C, Lukas MA. Carvedilol
protects better against vascular events than metoprolol in heart failure: results from
COMET. J Am Coll Cardiol 2007; 49 (9):963-71.
115. Dicionrio de Administrao de Medicamentos na Enfermagem 2005/2006. 4. ed.
Rio de Janeiro: EPUB; 2004
116. Page CP, Curtis MJ, Sutter MC, Walker MJA, Hoffman BB. Farmacologia integrada.
So Paulo: Manole; 1999. 606p.
117. UpToDate online [Internet] version 15.3. Furosemide. In: UpToDate, Rose BD
(Editors), UpToDate, Waltham, MA, 2007. [cited 2007 Dec 8]. Available from:
<http://www.utdol.com/utd/content/search.do?search=furosemide&searchOffset=0
&source=MISSPELL>.
118. Fuchs FD, Wannmacher L, Ferreira MBC, eds. Farmacologia clnica: fundamentos da
teraputica racional. 3a. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004.
119. UpToDate online [Internet] version 15.3. Hydrochlorothiazide.In: UpToDate, Rose
BD, editors, UpToDate, Waltham, MA, 2007. [Cited 2007 Dec 8]. Available from:
<http://www.utdol.com/utd/content/search.do?search=hydroclorothiazide&searchO
ffset=0&source=MISSPELL>.
120. Hoffman B, Page C, Curtis M, Walker M, Sutter M. Farmacologia integrada. 2a. ed. So
Paulo: Manole; 2004.
121. UpToDate online [Internet] version 15.3. Metoprolol. In: UpToDate, Rose BD
<http://www.utdol.com/utd/content/search.do?search=metoprolol&searchOffset=0
&source=MISSPELL>.
122. Zimerman L, Fuchs FD. Antiarrtmicos. In: Fuchs, FD, Wannmacher L, Ferreira
Janeiro: Guanabara Koogan; 2004:719-32.
123. Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB, et al. The Cardiac Arrhythmia Supression Trial
(CAST): Mortality and morbidity in patients receiving encainide, flecainide, or
placebo. N Engl J Med 1991; 324: 781-8.
124. Crystal E, Garfinkle MS, Connolly SS, Ginger TT, Sleik K, Yusuf SS. Interventions
for preventing post-operative atrial fibrillation in patients undergoing heart surgery
Software.
125. Zebis LR, Christensen TD, Thomsen HF, Mikkelsen MM, Folkersen L, Sorensen HT,
Hjortdal VE. Practical regimen for amiodarone use in preventing postoperative atrial
fibrillation. Ann Thorac Surg 2007; 83 (4):1326-31.
126. Giri A, White M, Dunn AB, et al. Oral amiodarone for prevention of atrial fibrillation
after open heart surgery, the Atrial Fibrillation Suppression Trial: a randomised
placebo-controlled trial. Lancet 2001; 357: 830-6.
782
Referncias
127. Gosselink ATM, Crijns HJ, Van Gelder IC, et al. Low-dose amiodarone for
maintenance of sinus rhythm after cardioversion of atrial fibrillation or flutter. JAMA
1992; 267: 3289-93.
128. Lafuente-Lafuente C, Mouly S, Longs-Tejero MA, Mah I, Bergmann J-F.
Antiarrhythmic Drugs for Maintaining Sinus Rhythm After Cardioversion of Atrial
Fibrillation. A Systematic Review of Randomized Controlled Trials. Arch Intern Med
2006: 166 (7):719-28.
129. Crijns HJGM, Van Gelder IC, Kingma JH, et al. Atrial flutter can be terminated by a
class III antiarrhythmic drug but not by class IC drug. Eur Heart J 1994; 15:1403-8.
130. Levine JH, Massumi A, Scheinman MM, et al. Intravenous amiodarone for recurrent
sustained hypotensive ventricular tachyarrythmias. J Am Coll Cardiol 1996; 27:
67-75.
131. Doval HC, Nul DR, Grancelli HO, et al. Randomized trial of low-dose amiodarone in
severe heart failure: Grupo de Estudio de la Sobrevida en la Insuficiencia Cardiaca en
Argentina. Lancet 1994;344:493-8.
132. Amiodarone Trials Meta-analysis Investigators. Effect of prophylatic amiodarone
on mortality after acute myocardial infarction and in congestive heart failure: meta-
analysis of individuals data from 6500 patients in randomized trials. Lancet 1997; 350:
1417-24.
133. Dorian P, Cass D, Schwartz B, Cooper R, Gelaznikas R, Barr A. Amiodarone as
compared with lidocaine for shock-resistant ventricular fibrillation. N Eng J Med
2002; 346: 884-90.
134. Kudenchuk PJ, Cobb LA, Copass MK, et al. Amiodarone for resuscitation after out-
of-hospital cardiac arrest due to ventricular fibrillation. N Engl J Med 1999; 341:
871-8.
135. Suttorp MJ, Kingma JH, Tjon RM, et al. Efficacy and safety of low and high dose
sotalol versus propranolol in the prevention of supraventricular tachyarrythmias early
after coronary artery bypass surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 100: 91-96.
136. Miller JM, Zipes DP. Therapy for cardiac arrhythmias. In: Zipes DP, Libby P, Bonow
RO, Braunwald E, eds. Braunwalds Heart Disease. 7th. ed. Philadelphia: Elsevier
Saunders; 2005: 713-66.
137. Tsuneda T, Yamashita T, Fukunami M, Kumagai K, Niwano S, Okumura K, Inoue
H. Rate control and quality of life in patients with permanent atrial fibrillation: the
Quality of Life and Atrial Fibrillation (QOLAF) Study. Circ J 2006; 70 (8): 965-70.
138. Sticherling C, Behrens S, Kamke W, Stahn A, Zabel M. Comparison of acute and long-
term effects of single-dose amiodarone and verapamil for the treatment of immediate
recurrences of atrial fibrillation after transthoracic cardioversion. Europace 2005;
7(6):546-53.
139. Vijayalakshmi K, Whittaker VJ, Kunadian B, Graham J, Wright RA, Hall JA, Sutton
A, de Belder MA. Prospective, randomised, controlled trial to study the effect of
intracoronary injection of verapamil and adenosine on coronary blood flow during
percutaneous coronary intervention in patients with acute coronary syndromes.
Heart 2006; 92 (9):1278-84.
140. UpToDate online [Internet] version 15.3. Atenolol.In: UpToDate, Rose BD (Editors),
UpToDate, Waltham, MA, 2007. [cited 2007 Dec 8]. Available from: <http://www.
utdol.com/utd/content/search.do?search=atenolol&searchOffset=0&source=MISSP
ELL>.
141. Cardoso SR, Martins C. Interao droga-nutriente [Drug-food interactions]. Curitiba:
Nutro-Clnica; 1998.
142. Lilja JJ, Raaska K, Neuvonen PJ. Effects of orange juice on the pharmacokinetics of
atenolol. Eur J Clin Pharmacol 2005; 61:337-40.
143. UpToDate online [Internet] version 15.3. Verapamil. In: UpToDate, Rose BD, editors,
UpToDate, Waltham, MA, 2007. [cited 2007 Dec 8]. Available from: <http://www.
utdol.com/utd/content/search.do?search=verapamil&searchOffset=0&source=MISS
PELL>.
144. Martins C, Moreira SM, Pierosan SR. Interaes droga-nutriente. 2a. ed. Curitiba:
NutroClnica; 2003.
783
145. Polanczyk CA, Gus M, Fuchs FD. Frmacos usados em cardiopatia isqumica. In:
Fuchs, FD, Wannmacher L, Ferreira MBC, eds. Farmacologia clnica: fundamentos da
teraputica racional. 3a. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004:644-67.
146. Juul-Mller S, Edvardsson N, Jahnmatz B, Rosen A, Sorensen S, Omblus R. Double-
blind trial of aspirin in prevention of miocardial infarction in patients with chronic
angina pectoris. Lancet 1992; 340:1421-4.
147. Danchin N, Durand E. Acute myocardial infarction. In: BMJ Clinical Medicine. [Web
publication date: 01 Mar 2006 (based on August 2004 search)]
148. Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, Chrolavicius S, Tognoni G, Fox KK. Effects of clopidogrel
in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment
elevation. N Engl J Med 2001; 345:494-502.
149. Mehta SR, Yusuf S, Peters RJ, Bertrand ME, Lewis BS, Natarajan MK, et al. Effects of
pretreatment with clopidogrel and aspirin followed by long-term therapy in patients
undergoing percutaneous coronary intervention: the PCI-CURE study. Lancet 2001;
358: 527-53.
150. Antithrombotic Trialists Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised
trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke
in high risk patients. BMJ 2002; 324:7186.
151. Abramson J, Wright JM. Are lipid-lowering guidelines evidence-based? Lancet 2007;
369: 168-9.
152. The Scandinavian Survival Study Group. Randomized trial of cholesterol lowering
in 4.444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival
Study (4S). Lancet 1994; 344:1383-9.
153. Strandberg TE, Pyorala K, Cook TJ, Wilhelmsen L, Faergeman O, Thorgeirsson G,
Pedersen TR, Kjekshus J; 4S Group. Mortality and incidence of cancer during 10-year
follow-up of the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 2004; 364
(9436):771-7.
154. Lemos JA, Blazing MA, Wiviott SD, Lewis EF, Fox KA, White HD, Rouleau JL,
Pedersen TR, Gardner LH, Mukherjee R, Ramsey KE, Palmisano J, Bilheimer DW,
Pfeffer MA, Califf RM, Braunwald E; A to Z Investigators. Early intensive vs a delayed
conservative simvastatin strategy in patients with acute coronary syndromes: phase Z
of the A to Z trial. JAMA 2004; 292 (11):1307-16.
155. Collins R, Armitage J, Parish S, Sleight P, Peto R; Heart Protection Study Collaborative
Group. Effects of cholesterol-lowering with simvastatin on stroke and other major
vascular events in 20536 people with cerebrovascular disease or other high-risk
conditions. Lancet 2004; 363 (9411):757-67.
156. OToole L. Angina (stable). BMJ Clinical Evidence. Web publication date: 01 Apr 2007
(based on December 2005 search)]
157. Morrow DA, Gersh BJ, Braunwald E. Chronic coronary artery disease. In: Zipes
DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E, eds. Braunwalds Heart Disease. 7th. ed.
Philadelphia: Elsevier Saunders; 2005:1281-354.
158. Destors JM, Boissel JP, Philippon AM, et al. Controlled clinical trial of bepridil,
propranolol and placebo in the treatment of exercise induced angina pectoris.
Fundam Clin Pharmacol 1989; 3:597611.
159. Rehnqvist N, Hjemdahl P, Billing E, et al. Effects of metoprolol vs verapamil in patients
with stable angina pectoris: the Angina Prognosis Study in Stockholm (APSIS). Eur
Heart J 1996; 17:7681.
160. Singh S. Long-term double-blind evaluation of amlodipine and nadolol in patients
with stable exertional angina pectoris. Clin Cardiol 1993; 16: 5458.
161. Hall R, Chong C. A double-blind parallel-group study of amlodipine versus long-
acting nitrate in the management of elderly patients with stable angina. Cardiology
2001; 96:7277.
162. Karlberg KE, Saldeen T, Wallin R, et al. Intravenous nitroglycerine reduces ischaemia
in unstable angina pectoris: a double-blind placebo-controlled study. J Intern Med
1998; 243:2531.
163. Natarajan M. Angina (unstable). BMJ Clinical Evidence. [Web publication date: 01
Oct 2005 (based on March 2004 search)]
784
Referncias
164. Cannon CP, Braunwald E. Unstable angina and non-ST elevation myocardial
infarction. In: Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E, eds. Braunwalds Heart
Disease. 7th. ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2005:1243-79.
165. Antman EM. ST-elevation myocardial infarction management. In: Zipes DP, Libby
P, Bonow RO, Braunwald E, eds. Braunwalds Heart Disease. 7th. ed. Philadelphia:
Elsevier Saunders; 2005: 1167-226.
166. Gottlieb SO, Weisfeldt ML, Ouyang P, et al. Effect of the addition of propranolol to
therapy with nifedipine for unstable angina pectoris: a randomized, double-blind,
placebo-controlled trial. Circulation 1986; 73:3317.
167. HINT Research Group. Early treatment of unstable angina in the coronary care unit:
a randomized, double blind, placebo controlled comparison of recurrent ischaemia in
patients treated with nifedipine or metoprolol or both. Br Heart J 1986; 56:40013.
168. MIAMI Trial Research Group. Metoprolol in acute myocardial infarction (MIAMI).
A randomized placebo-controlled international trial. Eur Heart J 1985; 6:199-226.
169. ISIS-1 Group. Randomized trial of intravenous atenolol among 16.027 cases of
suspected acute myocardial infarction. Lancet 1986; 2:57-65.
170. Freemantle N, Cleland J, Young P, et al. Beta blockade after myocardial infarction:
systematic review and meta regression analysis. BMJ 1999; 318:17307.
171. Roberts R, Rogers WJ, Mueller HS, et al. Immediate versus deferred beta-blockade
following thrombolytic therapy in patients with acute myocardial infarction: results
of the thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) II-B study. Circulation 1991; 83:
42237.
172. Douchet S, Malekianpour M, Theroux P, et al. Randomized trial comparing
intravenous nitroglycerin and heparin for treatment of unstable angina secondary or
restenosis after coronary artery angioplasty. Circulation 2000; 101:95561.
173. Pepine CJ, Faich G, Makuch R. Verapamil use in patients with cardiovascular disease:
an overview of randomized trials. Clin Cardiol 1998; 21: 63341.
174. Wilcox RG, Hampton JR, Banks DC, et al. Early nifedipine in acute myocardial
infarction: the TRENT study. BMJ 1986; 293:12048.
175. Goldbourt U, Behar S, Reicher-Reiss H, et al. Early administration of nifedipine in
suspected acute myocardial infarction: the Secondary Prevention Reinfarction Israel
Nifedipine Trial 2 Study. Arch Intern Med 1993; 153:34553.
176. Domanski MJ, Exner DV, Borkowf CB, et al. Effect of angiotensin converting enzyme
inhibition on sudden cardiac death in patients following acute myocardial infarction.
A meta-analysis of randomized clinical trials. J Am Coll Cardiol 1999; 33: 598604.
177. ACE Inhibitor Myocardial Infarction Collaborative Group. Indications for ACE
inhibitors in the early treatment of acute myocardial infarction: systematic
overview of individual data from 100 000 patients in randomised trials. Circulation
1998;97:220212.
178. Latini R, Tognoni G, Maggioni AP, et al. Clinical effects of early angiotensin-
converting enzyme inhibitor treatment for acute myocardial infarction are similar in
the presence and absence of aspirin. Systematic overview of individual data from 96
712 randomized patients. J Am Coll Cardiol 2000; 35:18017.
179. Throux P, Waters D, Qiu S, McCans J, de Guise P, Juneau M. Aspirin versus heparin
to prevent myocardial infarction during acute phase of unstable angina. Circulation
1993; 88:2045-8.
180. Theroux P, Waters D, Lam J, Juneau M, McCans J. Reactivation of unstable angina
after discontinuation of heparin. N Engl J Med 1992; 327:141-5.
181. The GUSTO investigators. An international randomized trial comparing four
thrombolytic strategies for acute myocardial infarction. The GUSTO trial. N Engl J
Med 1993; 329:673-80.
182. Grupo Italiano per Lo Studio Della Sopravivenza Nellinfarto Miocardico. GISSI-2:
a factorial randomized trial of alteplase versus streptokinase and heparin versus on
heparin among 12.490 patients with myocardial infarction. Lancet 1990; 336:65-71.
183. Third International Study of Infarct Survival (ISIS-3) Collaborative Group. A
randomised comparison of streptokinase vs tissue plasminogen activator vs
anistreplase and of aspirin plus heparin vs aspirin alone among 41,299 cases of
suspected acute myocardial infarction. Lancet 1992; 339:753-70.
785
184. The ASSENT-3 investigators. Efficacy and safety of tenecteplase in combination with
enoxaparin, abciximab, or unfractionated heparin: the ASSENT-3 randomised trial in
acute myocardial infarction. Lancet 2001; 358:605-13.
185. Wallentin L, Goldstein P, Armstrong PW et al. Efficacy and safety of tenecteplase in
combination with the low-molecular-weight heparin enoxaparin or unfractionated
heparin in the prehospital setting: The Assessment of the Safety and Efficacy of the
New Thrombolitic Regimen (ASSENT)-3 PLUS randomised trial in acute myocardial
infarction. Circulation 2003; 108: 135.
186. Fibrinolytic Therapy Trialists (FTT) Collaborative Group. Indications for fibrinolytic
therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative overview of early
mortality and major morbidity results of all randomized trials of more than 1000
patients. Lancet 1994; 343: 31122.
187. ISIS-2 Collaborative Group. Randomised trial of intravenous streptokinase, oral
aspirin, both, or neither among 17.187 cases of suspected acute myocardial infarction:
ISIS-2. Lancet 1988; 2: 349-60.
188. Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic
therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials.
Lancet 2003; 361: 1320.
189. UpToDate online [Internet] version 15.3. Amlodipine. In: UpToDate, Rose BD
<http://www.utdol.com/utd/content/search.do?search=amlodipine&searchOffset=0
&source=MISSPELL>.
190. Sociedade Brasileira de Cardiologia; Sociedade Brasileira de Hipertenso; Sociedade
Brasileira de Nefrologia. V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial. 2006.
[Citado 2007 ago. 24]. Disponvel em: <http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2006/
VDiretriz-HA.pdf>.
191. Mumme A, Kemen M, Homann HH, Zumtobel V. The temperature dependence of
fibrinolysis with streptokinase. Dtsch Med Wochenschr 1993 Nov 5;118(44):1594-6.
192. Brogden RN, Speight TM, Avery GS. Streptokinase: a review of its clinical
pharmacology, mechanism of action and therapeutic uses. Drugs 1973;5(5):357-45.
193. Strife JL, Ball WS Jr, Towbin R, Keller MS, Dillon T. Arterial occlusions in neonates:
use of fibrinolytic therapy. Radiology 1988 Feb;166(2):395-400.
194. Thavendiranathan P, Bagai A, Brookhart MA, Choudhry NK. Primary prevention of
cardiovascular diseases with statin therapy: A Meta-analysis of randomized controlled
trials. Arch Intern Med 2006; 166:2307-13.
195. UpToDate online [Internet] version 15.3. Simvastatin. In: UpToDate, Rose BD,
editors, UpToDate, Waltham, MA, 2007. [cited 2007 Dec 8]. Available from: <http://
www.utdol.com/utd/content/search.do?search=simvastatin&searchOffset=0&source
=MISSPELL>.
196. Fuchs FD. Frmacos anti-hipertensivos. In: Fuchs, FD, Wannmacher L, Ferreira
197. Williams B. Evolution of hypertensive disease: a revolution in guidelines. Lancet
2006;368(9529):6-8.
198. Abalos E, Duley L, Steyn DW, Henderson-Smart DJ. Antihypertensive drug therapy
for mild to moderate hypertension during pregnancy (Cochrane Review). In: The
Cochrane Library, Issue 2; 2004. Oxford: Update Software.
199. The ALLHAT Of.cers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research
Group. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to
angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic:
the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial
(ALLHAT). JAMA 2002; 288:2981-97.
200. Chapman N, Dobson J, Wilson S, Dahlf B, Sever PS, Wedel H, Poulter NR; Anglo-
Scandinavian Cardiac Outcomes Trial Investigators. Effect of spironolactone on blood
pressure in subjects with resistant hypertension. Hypertension 2007; 49 (4):839-45.
201. Ernst ME, Carter BL, Goerdt CJ, Steffensmeier JJ, Phillips BB, Zimmerman MB,
Bergus GR. Comparative antihypertensive effects of hydrochlorothiazide and
786
Referncias
chlorthalidone on ambulatory and office blood pressure. Hypertension 2006; 47(3):

352-8.
202. Lindholm LH, Carlberg B, Samuelsson O. Should beta blockers remain first choice
in the treatment of primary hypertension? A meta-analysis. Lancet 2005; 366
(9496):1545-53.
203. Wiysonge CS, Bradley H, Mayosi BM, Maroney R, Mbewu A, Opie LH, Volmink J.
Beta-blockers for hypertension (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2,
204. Bradley HA, Wiysonge CS, Volmink JA, Mayosi BM, Opie LH. How strong is the
evidence for use of beta-blockers as first-line therapy for hypertension? Systematic
review and meta-analysis. J Hypertens 2006; 24 (11): 2131-41.
205. Cruickshank JM. New guidelines on hypertension. Lancet 2006; 368 (9536): 641.
[Letter]
206. Magee LA, Duley L. Oral beta-blockers for mild to moderate hypertension during
Update Software.
207. Carlberg B, Samuelsson O, Lindholm LH. Atenolol in hypertension: is it a wise
choice? Lancet 2004; 364 (9446): 1684-9.
208. Dahlf B, Devereux RB, Kjeldsen SE, Lyle PA, Zhang Z, Edelman JM. Atenolol as a
comparator in outcome trials in hypertension: a correct choice in the past, but not for
the future? Blood Press 2007; 16 (1): 6-12.
209. Wilkinson IB, McEniery CM, Cockcroft JR. Atenolol and cardiovascular risk: an issue
close to the heart. Lancet 2006; 367: 627-8.
210. Wannmacher L. Manejo da hipertenso na gravidez: o pouco que se sabe. In: OPAS.
Uso racional de medicamentos Temas Selecionados. Braslia; 2004. [OPAS, v. 1 n. 11]
212. UpToDate online [Internet] version 15.3. Methyldopa. In: UpToDate, Rose BD,
editors, UpToDate, Waltham, MA, 2007. [Cited 2007 Dec 8]. Available from: <http://
www.utdol.com/utd/content/search.do?search=methyldopa&searchOffset=0&sourc
e=MISSPELL>.
214. Leenen FH, Nwachuku CE, Black HR, Cushman WC, Davis BR, Simpson LM, et
al; Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial
Collaborative Research Group. Clinical events in high-risk hypertensive patients
randomly assigned to calcium channel blocker versus angiotensin-converting enzyme
inhibitor in the antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent heart attack
trial. Hypertension 2006; 48 (3):374-84.
215. Pepine CJ, Handberg EM, Cooper-DeHoff RM, Marks RG, Kowey P, Messerli FH,
et al.; INVEST Investigators. A calcium antagonist vs a non-calcium antagonist
hypertension treatment strategy for patients with coronary artery disease. The
International Verapamil-Trandolapril Study (INVEST): a randomized controlled
trial. JAMA 2003; 290 (21): 2805-16.
216. Blood Pressure Lowering Treatment TriallistsCollaboration. Effects of ACE
inhibitors, calcium antagonists, and other blood-pressure lowering drugs: results of
prospectively designed overviews of randomised trials. Lancet 2000; 355: 1955-64.
217. Estacio RO, Barriet W, Jeffers MS, Hiatt WB, Biggerstaff SL, Gifford N, Schrier RW.
The effect of Nisoldipine as compared with Enalapril on cardiovascular outcomes in
patients with non-insulin-dependent diabetes and hypertension. N Engl J Med 1998;
338:645-52.
218. Tatti P, Pahor M, Byington RP, Di Mauro P, Guarisco R, Strollo G, Strollo F Outcome
results of the Fosinopril Versus Amlodipine Cardiovascular Events Randomized
Trial (FACET) in patients with hypertension and NIDDM. Diabetes Care 1998;
21:597-603.
787
219. Wright JT JR, Bakris G, Greeene T, Agodoa LY, Appel LJ, Charleston J, et al. Effect
of blood pressure lowering and antihypertensive drug class on progression of
hypertensive kidney disease: results from the AASK trial. JAMA 2002; 288:2421-31.
220. Wing LM, Reid CM, Ryan P, Beilin LJ, Brown MA, Jennings GR, et al. A comparison
of outcomes with angiotensin-convertingenzyme inhibitors and diuretics for
hypertension in the elderly. N Engl J Med 2003; 348:583-92.
221. Shankar PK, Vidyasagar S, Adiga S, Naidu MU, Usha Rani P, Rao D, et al. cy and
tolerability of trandolapril in mild to moderate hypertension--a double blind
comparative clinical trial with enalapril in Indian population. Indian J Physiol
Pharmacol 2006; 50 (4): 421-6.
222. Otero ML, Claros NM; Study Investigators Group. Manidipine versus enalapril
monotherapy in patients with hypertension and type 2 diabetes mellitus: a multicenter,
randomized, double-blind, 24-week study. Clin Ther 2005; 27 (2):166-73.
223. Papatsonis DN, Lok CA, Bos JM, Geijn HP, Dekker GA. Calcium channel blockers
in the management of preterm labor and hypertension in pregnancy. Eur J Obstet
Gynecol Reprod Biol 2001; 97:122-40.
224. Impey L. Severe hypotension and fetal distress following sublingual administration of
nifedipine to a patient with severe pregnancy induced hypertension at 33 weeks. Br J
Obstet Gynaecol 1993; 100: 959-61.
225. Magee LA, Cham C, Waterman EJ, Ohlsson A, von Dadelszen P. Hydralazine
for treatment of severe hypertension in pregnancy: meta-analysis. BMJ 2003;
327:955-60.
226. UpToDate online [Internet] version 15.3. sodium nitroprusside. In: UpToDate, Rose
BD, editors, UpToDate, Waltham, MA, 2007. [Cited 2007 Dec 8]. Available from:
<http://www.utdol.com/utd/content/search.do?search=sodiumnitroprusside&search
Offset=0&source=MISSPELL>.
227. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, Cody R, Castaignr A, Perez A, Palensky J, Wittes J.
The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart
failure. N Engl J Med 1999: 341:709-17.
228. Guglin M, Awad KE, Polavaram L, Vankayala H. Aldosterone antagonists: the most
underutilized class of heart failure medications. Am J Cardiovasc Drugs 2007; 7 (1):
75-9.
229. Gao X, Peng L, Adhikari CM, Lin J, Zuo Z. Spironolactone reduced arrhythmia and
maintained magnesium homeostasis in patients with congestive heart failure. J Card
Fail 2007; 13 (3):170-7.
230. Chang SC, Chang HI, Chen FJ, Shiao GM, Wang SS, Lee SD. Therapeutic effects of
diuretics and paracentesis on lung function in patients with non-alcoholic cirrhosis
and tense ascites. J Hepatol 1997; 26:833-8.
231. Fernndez-Esparrach G, Guevara M, Sort P, Pardo A, Jimnez W, Gins P, et al.
Diuretic requirements after therapeutic paracentesis in non-azotemic patients with
cirrhosis. A randomized double-blind trial of spironolactone versus placebo. J Hepatol
1997; 26:614-20.
232. van den Meiracker AH, Baggen RG, Pauli S, Lindemans A, Vulto AG, Poldermans D,
Boomsma F. Spironolactone in type 2 diabetic nephropathy: Effects on proteinuria,
blood pressure and renal function. J Hypertens 2006; 24 (11): 2285-92.
233. Bianchi S, Bigazzi R, Campese VM. Long-term effects of spironolactone on
proteinuria and kidney function in patients with chronic kidney disease. Kidney Int
2006; 70 (12):2116-23.
234. Salvador DRK, Rey NR, Ramos GC, Punzalan FER. Continuous infusion versus bolus
injection of loop diuretics in congestive heart failure (Cochrane Review). In: The
235. Ho KM, Sheridan DJ. Meta-analysis of frusemide to prevent or treat acute renal
failure. BMJ 2006; 333:420.
236. Faris R, Flather MD, Purcell H, Poole-Wilson PA, Coats AJS. Diuretics for heart
failure (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2007. Oxford: Update
Software.
788
Referncias
237. Psaty BM, Smith NL, Siscovick DS, Koepsell TD, Weiss NS, Heckbert SR, et al.
Health outcomes associated with antihypertensive therapies used as first-line agents:
systematic review and meta-analysis. JAMA 1997; 277:739-45.
238. Neaton, JD; Grimm Jr, RH; Prineas, RJ et al. Treatment of mild hypertension Study
(TOMHS): final results. JAMA 1993; 270:713-24.
239. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo Jr JL, et al; and
the National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee.
The seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,
Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. The JNC 7 Report. JAMA 2003;
289 (19):2560-72.
240. Mindell JA, Chertow GM. A practical approach in acute renal failure. Med Clin North
Am 1997; 81:731-48.
241. Wakai A, Roberts I, Schierhout G. Mannitol for acute traumatic brain injury (Cochrane
242. Hinds C, Watson D. Manipulating hemodynamics and oxygen transport in critically
ill patients. N Engl J Med 1995; 333:1074-5.
243. Moraes RS, Fuchs FD. Frmacos usados em choque. In: Fuchs, FD, Wannmacher L,
Ferreira MBC, eds. Farmacologia clnica: fundamentos da teraputica racional. 3a.. ed.
244. Gattinoni L, Brazzi L, Pelosi P, Latini R, Tognoni G, Pesenti A, et al. A trial of
goal-oriented hemodynamic therapy in critically ill patients. N Eng J Med 1995;
333:1025-32.
245. Lakobishvili Z, Hasdai D. Cardiogenic shock: treatment. Med Clin North Am 2007; 91
(4):713-27.
246. Mllner M, Urbanek B, Havel C, Losert H, Waechter F, Gamper G. Vasopressors for
shock (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2007. Oxford: Update
Software.
247. Hayes MA, Timmins AC, Yau EH, Palazzo M, Hinds CJ, Watson D. Elevation of
systemic oxygen de-livery in the treatment of critically ill patients. N Eng J Med 1994;
330:1717-22.
248. Dominguez-Rodriguez A, Samimi-Fard S, Garcia-Gonzalez MJ, Abreu-Gonzalez P.
Effects of levosimendan versus dobutamine on left ventricular diastolic function in
patients with cardiogenic shock after primary angioplasty. Int J Cardiol 2007 Jul 20;
[Epub ahead of print]
249. Samimi-Fard S, Garca-Gonzlez MJ, Domnguez-Rodrguez A, Abreu-Gonzlez P.
Effects of levosimendan versus dobutamine on long-term survival of patients with
cardiogenic shock after primary coronary angioplasty. Int J Cardiol 2007 Jul 20; [Epub
ahead of print]
250. Leclerc F, Sadik A. Is there still a place for dopamine in the paediatric critical care
setting? Ann Fr Anesth Reanim 2007; 26 (6):576-580.
251. UpToDate online [Internet] version 15.3. Dopamine. In: UpToDate, Rose BD
<http://www.utdol.com/utd/content/search.do?search=dopamine&searchOffset=0&
source=MISSPELL>.
252. Wannmacher L, Costa AF. Estatinas: uso racional na cardiopatia isqumica. Braslia;
2004. (OPAS, v. 1, n. 10]
253. Reinhardt SC, Vaughan CJ. Statins in acute coronary syndromes. Drugs Today Barc
2002; 38: 339-50.
254. LaRosa JC, He J, Vupputuri S. Effect of statins on risk of coronary disease. A meta-
analysis of randomized controlled trials. JAMA 1999; 282:2340-6.
255. Vijan S, Hayward RA. Pharmacologic Lipid-Lowering Therapy in Type 2 Diabetes
Mellitus: Background Paper for the American College of Physicians. Ann Intern Med
2004; 140 (8): 650-8.
256. Heart Protection Study Collaborative Group. Randomized trial of the effects of
cholesterol-lowering with simvastatin on peripheral vascular and other major
vascular outcomes in 20,536 people with peripheral arterial disease and other high-
risk conditions. J Vasc Surg 2007; 45 (4):645-54.
789
257. Heart Protection Study Collaborative Group. Heart Protection Study of cholesterol
lowering with simvastatin in 20 536 high-risk individuals: a randomised placebo-
controlled trial. Lancet 2002; 360:722.
258. Brown BG, Zhao XQ, Chait A, Fisher LD, Cheung MC, Morse JS, et al. Simvastatin
and niacin, antioxidant vitamins, or the combination for the prevention of coronary
disease. N Engl J Med 2001; 345:1583-92.
259. Costa J, Borges M, , David C, Carneiro AV. Efficacy of lipid lowering drug treatment
for diabetic and non-diabetic patients: meta-analysis of randomised controlled trials.
BMJ 2006; 332:1115-24.
260. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of
cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised
placebo-controlled trial. Lancet 2002; 360 (9326): 7-22.
261. Godfrey PS, Toone BK, Carney MW, Flynn TG, Bottiglieri T, Laundy M, et al.
Enhancement of recovery from psychiatric illness by methylfolate. Lancet 1990; 2:
392-5.
262. Taylor MJ, Carney S, Geddes J, Goodwin G. Folate for depressive disorders (Cochrane
263. Malouf R, Grimley Evans J, Areosa Sastre A. Folic acid with or without vitamin B12
for cognition and dementia (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2,
264. Ortiz Z, Shea B, Suarez Almazor M, Moher D, Wells G, Tugwell P. Folic acid and
folinic acid for reducing side effects in patients receiving methotrexate for rheumatoid
Software.
265. Lumley J, Watson L, Watson M, Bower C. Periconceptional supplementation with
folate and/or multivitamins for preventing neural tube defects (Cochrane Review).
266. McDonald SD, Ferguson S, Tam L, Lougheed J, Walker MC. The prevention of
congenital anomalies with periconceptional folic acid supplementation. J Obstet
Gynaecol Can 2003; 25: 115-21.
267. Cody J, Daly C, Campbell M, Donaldson C, Khan I, Rabindranath K, Vale L, Wallace
S, MacLeod A. Recombinant human erythropoietin for chronic renal failure anaemia
in pre-dialysis patients (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2007.
Oxford: Update Software.To assess the effects of rHu EPO use in pre-dialysis patients
with renal anaemia.
268. Cody J, Daly C, Campbell M, Donaldson C, Khan I, Vale L, Wallace S, MacLeod A.
Frequency of administration of recombinant human erythropoietin for anaemia of
end-stage renal disease in dialysis patients (Cochrane Review). In: The Cochrane
269. Ohlsson A, Aher SM. Early erythropoietin for preventing red blood cell transfusion
in preterm and/or low birth weight infants (Cochrane Review). In: The Cochrane
270. Aher SM, Ohlsson A. Early versus late erythropoietin for preventing red blood cell
transfusion in preterm and/or low birth weight infants (Cochrane Review). In: The
271. Hackam DG, Peterson JC, Spence JD. What level of plasma homocyst(e)ine should
be treated? Effects of vitamin therapy on progression of carotid atherosclerosis in
patients with homocyst(e)ine levels above and below 14 micromol/L. Am J Hypertens
2000; 13:105-10.
272. Friel JK, Aziz K, Andrews WL, Harding SV, Courage ML, Adams RJ. A double-
masked, randomized control trial of iron supplementation in early infancy in healthy
term breast-fed infants. J Pediatr 2003; 143:582-6.
273. Reveiz L, Gyte GML, Cuervo LG. Treatments for iron-deficiency anaemia in
Update Software.
274. Dodd J, Dare MR, Middleton P. Treatment for women with postpartum iron deficiency
anaemia (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2007. Oxford: Update
Software.
790
Referncias
275. Pena-Rosas JP, Viteri FE. Effects of routine oral iron supplementation with or without
folic acid for women during pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library,
276. Rohde LE, Fuchs FD, Picon PD. Antitrombticos. In: Fuchs, FD, Wannmacher L,
Ferreira MBC, eds. Farmacologia clnica: fundamentos da feraputica racional. 3a. ed.
277. Smith SF, Biggs MT, Sekhon LH. Risk factors and prophylaxis for deep venous
thrombosis in neurosurgery. Surg Technol Int 2005;14: 69-76.
278. Kearon C, Ginsberg JS, Julian JA, Douketis J, Solymoss S, Ockelford P, Jackson
S, Turpie AG, MacKinnon B, Hirsh J, Gent M; Fixed-Dose Heparin (FIDO)
Investigators. Comparison of fixed-dose weight-adjusted unfractionated heparin
and low-molecular-weight heparin for acute treatment of venous thromboembolism.
JAMA 2006; 296 (8):935-42.
279. Gould MK, Dembitzer AD, Doyle RL, Hastie TJ, Garber AM. Low-molecular-weight
heparins compared with unfractionated heparin for treatment of acute deep venous
thrombosis. A meta-analysis of randomized, controlled trials. Ann Intern Med 1999;
130 (10): 800-9.
280. Hull RD, Raskob GE, Brant RF, Pineo GF, Elliott G, Stein PD, et al. Low-molecular-
weight heparin vs heparin in the treatment of patients with pulmonary embolism.
American-Canadian Thrombosis Study Group. Arch Intern Med 2000; 160:229-36.
281. Ozgonenel B, Omalley B, Krishen P, Eisenbrey AB. Warfarin reversal emerging as the
major indication for fresh frozen plasma use at a tertiary care hospital. Am J Hematol
2007 Aug 2; [Epub ahead of print]
282. Goldhaber SZ. Pulmonary embolism. In: Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald
E, eds. Braunwalds Heart Disease. 7th. ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2005:
1789-806.
283. Fuster V, Ryden LE, Asinger RW, Cannom DS, Crijns HJ, Frye RL, et al. ACC/AHA/
ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: executive
summary. J Am Coll Cardiol 2001; 38:1231-66.
284. Massel D, Little SH. Risks and Benefits of adding anti-platelet therapy to warfarin
among patients with prosthetic heart valves: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol
2001;37: 569-78.
285. Mohr JP, Thompson JL, Lazar RM, Levin B, Sacco RL, Furie KL et al, for the Warfarin
Aspirin Recurrent Stroke Study Group. A comparison of warfarin and aspirin for the
prevention of recurrent ischemic stroke. N Engl J Med 2001; 345: 1493-5.
286. Keller T, Squizzato A, Middeldorp S. Clopidogrel plus aspirin versus aspirin
alone for preventing cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul
18;(3):CD005158.
287. Caprie Steering Committee. A randomised, blinded trialof clopidogrelversus aspirin
in patients in risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet 1996; 348:1329.
288. Prevention of pulmonary embolism and deep vein thrombosis with low dose aspirin:
Pulmonary Embolism Prevention (PEP) trial. Lancet 2000; 355:1295-302.
289. Hankey GJ, Eikelboom JW. Aspirin for the primary prevention of cardiovascular
events. Benefits depend on the patients absolute cardiovascular and bleeding risks.
MJA 2002; 177:343-344.
290. International Stroke Trial Collaborative Group. The International Stroke Trial (IST):
a randomized trial of aspirin, subcutaneous heparin, both, or neither among 19435
patients with acute ischaemic stroke. Lancet 1997; 349:1569-81.
291. CAST (Chinese Acute Stroke Trial) Collaborative Group. CAST: randomized
placebo-controlled trial of early aspirin use in 20000 patients with acute ischaemic
stroke. Lancet 1997; 349:49.
292. Stobart K, Iorio A, Wu JK. Clotting factor concentrates given to prevent bleeding and
bleeding-related complications in people with hemophilia A or B (Cochrane Review).
293. Hedner U, Brun NC. Recombinant factor VIIa (rFVIIa): its potential role as a
hemostatic agent. Neuroradiology 2007; [Epub ahead of print]
294. Quintana Daz M, Snchez Casado M, Garca de Lorenzo Y Mateos A. Recombinant
activated Factor VII. Med Intensiva 2007; 31 (6): 326-30.
791
295. Stanworth SJ, Birchall J, Doree CJ, Hyde C. Recombinant factor VIIa for the prevention
and treatment of bleeding in patients without haemophilia (Cochrane Review). In:
296. Hind D, Lloyd-Jones M, Makris M, Paisley S. Recombinant Factor VIIa concentrate
versus plasma derived concentrates for the treatment of acute bleeding episodes in
people with Haemophilia A and inhibitors (Cochrane Review). In: The Cochrane
297. Marti-Carvajal AJ, Salanti G, Marti-Carvajal PI. Human recombinant activated factor
VII for upper gastrointestinal bleeding in patients with liver diseases (Cochrane
298. Lewis SJ, Stephens E, Florou G, Macartney NJ, Hathaway LS, Knipping J, Collins PW.
Measurement of global haemostasis in severe haemophilia A following factor VIII
infusion. Br J Haematol 2007; [Epub ahead of print]
299. Ruggeri ZM. Von Willebrand factor: Looking back and looking forward. Thromb
Haemost 2007; 98 (1):55-62.
300. Gringeri A, Musso R, Mazzucconi MG, Piseddu G, Schiavoni M, Pignoloni P,
Mannucci PM; For The Rits-Fitnhes Study Group. Immune tolerance induction
with a high purity von Willebrand factor/VIII complex concentrate in haemophilia
A patients with inhibitors at high risk of a poor response. Haemophilia 2007; 13 (4):
373-9.
301. Franchini M, Veneri D, Lippi G. Inherited factor XI deficiency: a concise review.
Hematology 2006; 11(5): 307-9.
302. Salomon O, Seligsohn U. New observations on factor XI deficiency. Haemophilia
2004; 109 (Suppl 4): 184-7.
303. Junagade P, Grace R, Gover P. Fixed dose prothrombin complex concentrate for the
reversal of oral anticoagulation therapy. Hematology 2007 Jun 20:1. [Epub ahead of
print]
304. Leissinger CA, Blatt PM, Hoots WK, Ewenstein B. Role of prothrombin complex
concentrates in reversing warfarin anticoagulation: a review of the literature. Am J
Hematol 2007 Aug 29; [Epub ahead of print]
305. Jardine LA, Jenkins-Manning S, Davies MW. Albumin infusion for low serum
albumin in preterm newborn infants (Cochrane Review). In: The Cochrane Library,
306. The Albumin Reviewers (Alderson P, Bunn F, Li Wan Po A, Li L, Roberts I, Schierhout
G). Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill
patients (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2007. Oxford: Update
Software.
307. Alderson P, Bunn F, Li Wan Po A, Li L, Roberts I, Schierhout G. Human albumin
solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients (Cochrane
Selection and Use of Essential Medicines: report of the WHO Expert Committee, 2005:
21 [WHO Technical Report Series; 933]
309. Roberts I, Alderson P, Bunn F, Chinnock P, Ker K, Schierhout G. Colloids versus
crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients (Cochrane Review). In: The
310. Bunn F, Alderson P, Hawkins V. Colloid solutions for fluid resuscitation (Cochrane
311. Lorenz W, Duda D, Dick W, Sitter H, Doenicke A, Black A, Weber D, Menke H,
Stinner B, Junginger T, et al. Incidence and clinical importance of perioperative
histamine release: randomised study of volume loading and antihistamines after
induction of anaesthesia. Lancet 1994; 343:933-40
312. Perlroth DJ, Sanders GD, Gould MK. Effectiveness and cost-effectiveness of
thrombolysis in submassive pulmonary embolism. Arch Intern Med 2007; 167 (1):
74-80.
313. Kunamneni A, Abdelghani TT, Ellaiah P. Streptokinase--the drug of choice for
thrombolytic therapy. J Thromb Thrombol 2007; 23 (1): 9-23.
792
Referncias
314. Grupo Italiano per Lo Studio Della Streptochinase NellInfarto Miocardico (GISSI).
Effectiveness of intravenous thrombolitic therapy in acute myocardial infarction.
Lancet 1986; 1:97-402.
315. Moayyedi P, Soo S, Deeks J, Delaney B, Innes M, Forman D. Pharmacological
interventions for non-ulcer dyspepsia (Cochrane Review). In: The Cochrane Library,
316. Rostom A, Wells G, Tugwell P, Welch V, Dub C, McGowan J. The prevention of
chronic NSAID induced upper gastrointestinal toxicity: A Cochrane collaboration
metaanalysis of randomized controlled trials. J Rheumatol 2000; 27:2203-14.
317. Yeomans ND, Tulassay Z, Juhsz L, Rcz I, Howard JM, van Rensburg J, et al for
the Acid Suppression Trial: Ranitidine versus Omeprazole for NSAID-associated
Ulcer Treatment (ASTRONAUT) Study Group. A comparison of omeprazole with
ranitidine for ulcers associated with nonsteroidal antiinflammatory drugs. N Engl J
Med 1998; 12: 719-26.
318. Ell C, Schoerner C, Solbach W, Stolte M, Vieth M, et al. and the AMOR Study Group.
The AMOR Study: a randomized, double-blinded trial of omeprazole versus ranitidine
together with amoxycillin and metronidazole for eradication of Helicobacter pylori.
Eur J Gastroenterol Hepatol 2001; 13:685-91.
319. Coelho LC, Lon-Bara R, Quigley E and representatives of the Latin-American
National Gastroenterological Societies affiliated with the Inter-American Associations
of Gastroenterology (AIGE). Latin-American Consensus Conference on Helicobacter
pylori Infection. Am J Gastroenterol 2000; 95:2688-91.
320. American Society of Health-System Pharmacists. ASHP therapeutic position
statement on the identification and treatment of Helicobacter pylori-associated
peptic ulcer disease in adults. Am J Health Syst Pharm 2001; 58: 331-7.
321. Malfertheiner P, Mgraud F, OMorain C, Hungins AP, Jones R and The European
Helicobacter pylori Study Group. Current concepts in the management of Helicobacter
pylori infection The Maastricht 2-2000 Consensus Report. Aliment Pharmacol Ther
2002; 16:167-80.
323. Eriksson S, Langstrom G, Rikner L, Carlsson R, Naesdal J. Omeprazole and H2-
receptor antagonists in the acute treatment of duodenal ulcer, gastric ulcer and reflux
oesaphagitis: a meta-analysis. Eur J Gastroenterol Hepatol 1995; 7:467-75.
324. Della Monica P, Lavagna A, Masoero G, Lombardo L, Crocell L, Pera A. Effectivenes
of Helicobacter pylori eradication treatments in a primary care setting in Italy.
Aliment Pharmacol Ther 2002; 16:1269-75.
325. Rostom A, Wells G, Tugwell P, Welch V, Dub C, McGowan J. The prevention of
chronic NSAID induced upper gastrointestinal toxicity: A Cochrane collaboration
metaanalysis of randomized controlled trials. J Rheumatol 2000; 27:2203-14.
326. Dent J, Brun J, Fendrick AM, Fennerty MB, Janssens J, Kahrilas PJ, et al. An evidence-
based appraisal of reflux disease management the Genval Workshop Report. Gut
1999; 44 (Suppl 2): S1-S16.
327. Chiba N, De Gara CJ, Wilkinson JM, Hunt RH. Speed of healing and symptoms relief
in grade II to IV gastroesophageal reflux disease: a metaanalysis. Gastroenterology
1997; 112:1798-810.
328. Hawkey CJ, Karrasch JA, Szczepanski L, Walker DG, Barkun A, Swannell AJ, et al for the
Omeprazole versus Misoprostol for NSAID-induced Ulcer Management (OMNIUM)
Study Group. Omeprazole compared with misoprostol for ulcers associated with
nonsteroidal antiinflammatory drugs. N Engl J Med 1998; 338:727-34.
329. Suerbaum S, Michetti P. Medical Progress: Helicobacter pylori infection. N Engl J Med
2002; 347: 1175-86.
330. Ford AC, Delaney BC, Forman D, Moayyedi P. Eradication therapy for peptic ulcer
disease in Helicobacter pylori positive patients (Cochrane Review). In: The Cochrane
331. Malfertheiner P, Megraud F, OMorain C, Hungin AP, Jones R, Axon A, Graham DY,
Tytgat G; European Helicobacter Pylori Study Group (EHPSG). Current concepts in
793
the management of Helicobacter pylori infectionthe Maastricht 2-2000 Consensus

Report. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16:167-80.
332. Brando ABM. Antiemticos. In: Fuchs, FD, Wannmacher L, Ferreira MBC, eds.
333. Alhashimi D, Alhashimi H, Fedorowicz Z. Antiemetics for reducing vomiting related
to acute gastroenteritis in children and adolescents (Cochrane Review). In: The
334. Patterson D, Abell T, Rothstein R, Koch K. A double-blind multicenter comparison
of domperidone and metoclopramide in the treatment of diabetic patients with
symptoms of gastroparesis. Am J Gastroenterol 1999; 94:1230-4.
335. Italian Group for Antiemetic Research. Ondansetron + dexamethasone vs
metoclorpramide + dexamethasone + diphenhydramine in prevention of cisplatin-
induced emesis. Lancet 1992;340:96-9.
336. Roila F, Ballatori E, Tonato M, Del Favero A. 5-HT3 receptor antagonists: differences
and similarities. Eur J Cancer 1997; 33:1364-70.
337. del Giglio A, Soares HP, Caparroz C, Castro PC. Granisetron is equivalent to
ondansetron for prophylaxis of chemotherapy-induced nausea and vomiting. Results
of a meta-analysis of randomized controlled trials. Cancer 2000; 89:2301-8.
338. Domino KB, Anderson EA, Polissar NL, Posner KL. Comparative efficacy and safety
of ondansetron, droperidol, and metoclopramide for preventing postoperative nausea
and vomiting: a meta-analysis. Anesth Analg 1999; 88:1370-9.
339. Brando ABM. Laxativos e antidiarricos. In: Fuchs FD, Wannmacher L & Ferreira
MBC (Eds). Farmacologia clnica: fundamentos da teraputica racional. 3a. ed. Rio de
340. Baqui AH, Ahmed T. Diarrhoea and malnutrition in children. Replacing fluid and
minerals, particularly zinc, remains vital. BMJ 2006; 332:78. [Editorial]
341. Hanauer SB, DuPont HL, Cooper KM, Laudadio C. Randomized, double-blind,
placebo-controlled clinical trial of loperamide plus simethicone versus loperamide
alone and simethicone alone in the treatment of acute diarrhea with gas-related
abdominal discomfort. Curr Med Res Opin 2007; 23(5):1033-43.
342. Wang HH, Shieh MJ, Liao KF. A blind, randomized comparison of racecadotril and
loperamide for stopping acute diarrhea in adults. World J Gastroenterol 2005; 11
(10):1540-3.
343. Fuchs FD, Wannamacher L, Ferreira MBC, editors. Farmacologia clnica: fundamentos
da teraputica racional. 3a. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004. 1074 p.
344. Jones MP, Talley NJ, Nuyts G, Dubois D. Lack of objective evidence of efficacy of
laxatives in chronic constipation. Dig Dis Sci 2002; 47: 2222-30.
345. Wannmacher L Constipao intestinal crnica no adulto e na criana: quando
no se precisa de medicamentos. In: OPAS. Uso Racional de Medicamentos Temas
Selecionados. Braslia; 2005. [OPAS, volume 3, nmero 1]
346. Ramkumar D, Rao SSC. Efficacy and safety of traditional medical therapies for
chronic constipation: systematic review. Am J Gastroenterol 2005; 100: 936-71.
347. McEvoy GK editor. AHFS Drug Information. Bethesda, MD: ASHP, 2005.
348. Schiller LR. Review article: the therapy of constipation. Aliment Pharmacol Ther 2001;
15: 749-56.
349. Taketomo C K, Hodding JH, Kraus DM. Pediatric dosage handbook. 12th. ed. Hudson:
Lexi-comp; 2005.
350. Psyllium. In: Farmacopia Portuguesa [Portuguese pharmacopeia]. 7a. ed. Lisboa:
Infarmed; 2002. vol. 2, p.721-2. Portuguese.
351. Wright G, Jalan R. Management of hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis.
Best Pract Res Clin Gastroenterol 2007; 21(1): 95-110.
352. Lederle FA, Busch DL, Mattox KM, West MJ, Aske DM. Cost-effective treatment of
constipation in the elderly: A randomized double-blind comparison of sorbitol and
lactulose. Am J Med 1990; 89: 597-601.
353. Rees J. Asthma control in adults. BMJ 2006; 332:767-71.
794
Referncias
354. Walters EH, Walters J, Gibson P, Jones PW. Inhaled short acting beta2-agonist use
in chronic asthma: regular versus as needed treatment (Cochrane Review). In: The
355. Bisgard H, Szefler S. Long acting b2 agonists and paediatric asthma. Lancet 2006; 367:
286-8.
356. Salpeter, SR, Buckley NS, Ormiston TM, Salpeter EE. Meta-Analysis: Effect of Long-
Acting [beta]-Agonists on Severe Asthma Exacerbations and Asthma-Related Deaths.
Ann Intern Med 2006; 144 (12): 904-12.
357. Nelson HS, Weiss ST, Bleecker ER, Yancey SW, Dorinsky PM, SMART Study Group.
The salmeterol multicenter asthma research trial. Chest 2006; 129: 15-26.
358. Mash B, Bheekie A, Jones PW. Inhaled versus oral steroids for adults with chronic
asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2007. Oxford: Update
Software.
359. Adams N, Bestall JM, Lasserson TJ, Jones PW. Fluticasone versus beclomethasone or
budesonide for chronic asthma in adults and children (Cochrane Review). In: The
360. Stelmach R, do Patrocinio T Nunes M, Ribeiro M, Cukier A. Effect of treating allergic
rhinitis with corticosteroids in patients with mild-to-moderate persistent asthma.
Chest 2005; 128 (5): 3140-7.
361. Townshend J, Hails S, Mckean M. Management of asthma in children. BMJ 2007; 335:
253-7.
362. Qureshi F, Pestian J, Davis P, Zaritsky A. Effect of nebulized ipratropium on the
hospitalization rates of children with asthma. N Engl J Med 1998; 339: 1030-5.
363. Qureshi F, Zaritsky A, Lakkis H. Efficacy of nebulized ipratropium in severely
asthmatic children. Ann Emerg Med 1997; 29: 205-11.
364. Lin RY, Pesola GR, Bakalchuk L, Morgan JP, Heyl GT, Freyberg CW, et al. Superiority
of ipratropium plus albuterol over albuterol alone in the emergency department
management of adult asthma: a randomized clinical trial. Ann Emerg Med 1998;
31:208-13.
365. Stoodley RG, Aaron SD, Dales RE. The role of ipratropium bromide in the emergency
management of acute asthma exacerbation: a meta-analysis of randomized clinical
trials. Ann Emerg Med 1999; 34:8-18.
366. Rodrigo J, Rodrigo C. First-line therapy for adult patients with acute asthma receiving
a multiple-dose protocol of ipratropium bromide plus albuterol in the emergency
department. Am J Resp Crit Care Med 2000; 161:1862-8.
367. Rodrigo GJ, Rodrigo C. The Role of anticholinergics in acute asthma treatment. Chest
2002; 121:1977-87.
368. Plotnick LH, Ducharme FM. Combined inhaled anticholinergics and beta2-agonists
for initial treatment of acute asthma in children (Cochrane Review). In: The Cochrane
369. Browne GJ, Trieu L, Van Asperen P. Randomized, double-blind, placebo-
controlled trial of intravenous salbutamol and nebulized ipratropium bromide in
early management of severe acute asthma in children presenting to an emergency
department. Crit Care Med 2002; 30: 448-53.
370. Westby M, Benson M, Gibson P. Anticholinergic agents for chronic asthma in
adults (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2007. Oxford: Update
Software.
371. McDonald NJ, Bara AI, McKean M. Anticholinergic therapy for chronic asthma in
children over two years of age (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2,
372. National Asthma Education and Prevention Program. Expert panel report 2:
Guidelines for the diagnosis and treatment of asthma. Bethesda, MD: National
Institutes of Health; April 1997. [Publication No. 97-4051].
373. Cates C. Chronic asthma. BMJ 2001; 323: 976-9.
374. Rowe BH, Spooner C, Ducharme FM, Bretzlaff JA, Bota GW. Early emergency
department treatment of acute asthma with systemic corticosteroids (Cochrane
795
375. Edmonds ML, Camargo CA, Pollack CV, Rowe BH. Early use of inhaled corticosteroids
in the emergency department treatment of acute asthma (Cochrane Review). In: The
376. Manser R, Reid D, Abramson M. Corticosteroids for acute severe asthma in
hospitalised patients (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2007.
377. Rowe BH, Spooner CH, Ducharme FM, Bretzlaff JA, Bota GW. Corticosteroids for
preventing relapse following acute exacerbations of asthma (Cochrane Review). In:
378. World Health Organization (WHO) and National Heart, Lung, and Blood Institute
(U.S.) (NHLBI). Global Initiative for Asthma. Bethesda, MD: National Heart, Lung,
and Blood Institute; 1995 (revised 1998). 249 p.
379. British Thoracic Society. Guidelines on the management of asthma. Thorax 1993; 48
(Suppl): 1-248.
380. Amitabha C, Rakesh L, Pandey RM, Kabra SK. Randomized controlled trial of
ipratropium bromide and salbutamol versus salbutamol alone in children with acute
exacerbation of asthma. The Indian J Pediatr 2006; 73 (11): 979-83.
381. Dennis RJ, Solarte I, FitzGerald JM. Acute asthma treatments. BMJ Clinical Evidence
[online] 2006 Aug [cited 2007 May 25]. Available from: <http://www.clinicalevidence.
com/ceweb/conditions/rdc/1501/1501.jsp>.
382. Klasco RK, editor. USP DI. Advice for the Patients [Database on the Internet].
May 5]. Available form: <http://www.periodicos.capes.gov.br>.
383. Keeley D, McKean M. Asthma and other wheezing disorders in children. BMJ
Clinical Evidence [online] 2007 Feb [cited 2007 May 25]. Available from: <http://
clinicalevidence.bmj.com/ceweb/conditions/chd/0302/0302.jsp>.
384. Dennis RJ, Solarte I, FitzGerald JM. Asthma: acute asthma treatments. BMJ
clinicalevidence.bmj.com/ceweb/conditions/rdc/1501/1501_I4.jsp>.
385. Dennis RJ, Solarte I, FitzGerald JM. Asthma: Chronic asthma treatments. BMJ
386. Kerstjens H, Postma D, ten Hacken N. Chronic obstructive pulmonary disease. BMJ
387. Roberts D, Dalziel S. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation
for women at risk of preterm birth (Cochrane Review). In: The Cochrane Library,
388. National Institutes of Health Consensus Development Panel. Antenatal corticosteroids
revisited: repeated courses National Institutes of Health Consensus Development
Conference Statement, August 17-18, 2000. Obstet Gynecol 2001; 98:144-50.
389. Crowther CA, Harding JE. Repeat doses of prenatal corticosteroids for women at risk
of preterm birth for preventing neonatal respiratory disease (Cochrane Review). In:
390. Elimian A, Garry D, Figueroa R, Spitzer A, Wiencek V, Quirk JG. Antenatal
betamethasone compared with dexamethasone (betacode trial): a randomized
controlled trial. Obstet Gynecol 2007;110 (1):26-30.
391. Harding JE, Pang J, Knight DB, Liggins GC. Do antenatal corticosteroids help in the
setting of preterm rupture of membranes? Am J Obstet Gynecol 2001; 184: 131-9.
392. Sinha S, Moya F, Donn SM. Surfactant for respiratory distress syndrome: are there
important clinical differences among preparations? Curr Opin Pediatr 2007; 19
(2):150-4.
393. Robrts D, Dalziel S. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation
for women at risk of preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006,
Issue 3. Art. No. CD004454. DOI: 10.1002/14651858.CD004454.pub2.
394. Lethaby A, Vollenhoven B, Sowter M. Pre-operative GnRH analogue therapy before
hysterectomy or myomectomy for uterine fibroids (Cochrane Review). In: The
796
Referncias
395. Parker KL, Schimmer BP. Pituitary hormones and their hypothalamic releasing
hormones. In: Brunton LL, Lazxo JS, Parker KL, eds. Goodman & Gilmans
the pharmacological basis of therapeutics. 11th. ed. New York: McGraw-Hill;
2006:1489-510.
396. Farwell AP, Braverman LE. Thyroid and antithyroid drugs. In: Brunton LL, Lazxo JS,
ed. New York: McGraw-Hill; 2006: 1511-40.
397. Branchtein L, Matos MCG. Frmacos e tireide. In: Fuchs FD, Wannmacher L,
398. LaFranchi SH, Austin J. How should we be treating children with congenital
hypothyroidism? J Pediatr Endocrinol Metab 2007; 20 (5): 559-78.
399. Salerno M, Militerni R, Bravaccio C, Micillo M, Capalbo D, Di MS, Tenore A. Effect
of Different Starting Doses of Levothyroxine on Growth and Intellectual Outcome at
Four Years of Age in Congenital Hypothyroidism. Thyroid 2002; 12 (1):45-52.
400. Nakamura H, Noh JY, Itoh K, Fukata S, Miyauchi A, Hamada N. Comparison of
methimazole and propylthiouracil in patients with hyperthyroidism caused by
Graves disease. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92 (6): 2157-62.
401. Mandel SJ, Cooper DS. The use of antithyroid drugs in pregnancy and lactation. J Clin
Endocrinol Metab 2001; 86: 2354-9.
402. Davies TF, Larsen PR. Thyrotoxicosis. In: Larsen PR, Krononberg HM, Melmed S,
Polonsky KS, eds. Williams textbook of endocrinology. 10th. ed. Philadelphia: W.B.
Saunders; 2003: 374-421.
403. Ngo AS, Lung Tan DC. Thyrotoxic heart disease. Resuscitation 2006; 70 (2): 287-90.
404. Wareham NJ, ORahilly S. The changing classification and diagnosis of diabetes.
New classification is based on pathogenesis, not in insulin dependence. BMJ 1998;
317:359-60.
405. Wannmacher L. Antidiabticos orais: comparao entre diferentes intervenes. In:
OPAS. Uso Racional de Medicamentos Temas Selecionados. Braslia; 2005. [OPAS, v. 2,
n. 11].
406. Campbell A. Glycaemic control in type 2 diabetes. BMJ Clinical Evidence. [Web
publication date: 01 Jul 2006 (based on June 2005 search)]
407. Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive
treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications
in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993; 329: 977-86.
408. UK Prospective Diabetes Study Group. Intensive blood-glucose control with
sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of
complications in patients with type 2 diabetes. (UKPDS 33) Lancet 1998; 352:
837-53.
409. Owens DR, Zinman B, Bolli GB. Insulins today and beyond. Lancet 2001; 358:
739-46.
410. Nathan DM. Some answers, more controversy, from UKPDS. United Kingdom
Prospective Diabetes Study. Lancet 1998; 352:832-3.
National Formulary. 52nd. ed. London: BMJ Publishing Group and RPS Publishing;
September 2006. Available from: <http://www.bnf.org/bnf/bnf>.
412. Cresp-Monjo M, Delgado-Snchez O, Ventayol-Bosch P, Lafuente-Fl A,
Pinteoblanco M, Escriv-Torralva A, Puigventslatorre F, Martnez-Lpez I. Estudio
prospectivo y aleatorizado de intercambio teraputico de sulfonilureas en pacientes
con diabetes mellitus tipo 2. Farm Hosp (Madrid) 2004; 28 (6):426-32.
413. Lindberg G, Lindblad U, Melander A. Sulphonylureas for treating type 2 diabetes
mellitus (Protocol for a Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2006.
414. Rendell M. The role of sulphonylureas in the management of type 2 diabetes mellitus.
Drugs 2004; 64 (12): 1339-58.
415. Monami M, Luzzi C, Lamanna C, Chiasserini V, Addante F, Desideri CM, et al. Three-
year mortality in diabetic patients treated with different combinations of insulin
secretagogues and metformin. Diabetes Metab Res Rev 2006; 22(6):477-82.
797
416. Monami M, Balzi D, Lamanna C, Barchielli A, Masotti G, Buiatti E, Marchionni N,

Mannucci E. Are sulphonylureas all the same? A cohort study on cardiovascular and
cancer-related mortality. Diabetes Metab Res Rev 2007 Mar 23; [Epub ahead of print]
417. UK Prospective Diabetes Study Group. Effect of intensive blood-glucose control with
metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes. (UKPDS 34)
Lancet 1998; 352: 854-65.
418. Saenz A, Fernandez-Esteban I, Mataix A, Ausejo M, Roque M, Moher D. Metformin
monotherapy for type 2 diabetes mellitus (Cochrane Review). In: The Cochrane
419. Salpeter S, Greyber E, Pasternak G, Salpeter E. Risk of fatal and nonfatal lactic acidosis
with metformin use in type 2 diabetes mellitus (Cochrane Review). In: The Cochrane
420. Hickey M, Davis SR, Sturdee DW. Treatment of menopausal symptoms: what shall we
do now? Lancet 2005; 366(9483):409-21.
421. Wannmacher L, Lubianca JN. Terapia de reposio hormonal na menopausa:
Evidncias atuais. In: OPAS. Uso Racional de Medicamentos Temas Selecionados.
Braslia; 2004. [OPAS, v.1, n. 6].
422. Farquhar CM, Marjoribanks J, Lethaby A, Lamberts Q. Long term hormone therapy
for perimenopausal and postmenopausal women (Cochrane Review). In: The
423. Suckling J, Lethaby A, Kennedy R. Local oestrogen for vaginal atrophy in
postmenopausal women (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2007.
424. Weiderpass E, Baron JA, Adami HO, Magnusson C, Lidgren A, Correia N, Persson I.
Low-potency oestrogen and risk of endometrial cancer: a case-control study. Lancet
1999; 353: 1824-8.
425. Klasco RK, editor. DRUGDEX System [Database on the Internet]. Drug evaluations
(Estrogens). Greenwood Village (Colorado): Thomson MICROMEDEX; 1974-2006.
[Cited 2006 Jun 5]. Available form: <http://www.periodicos.capes.gov.br>.
426. Cardozo L, Bachmann G, McClish D, Fonda D, Birgerson L. Meta-analysis of estrogen
therapy in the management of urogenital atrophy in postmenopausal women: Second
report of the Hormones and Urogenital Therapy Committee. Obstetric Gynecol 1998;
92(4):722-7.
427. Palmer D. Prescribing and the menopause: regimens for hormone replacement
therapy. [Citado 2007 jul 30] Disponvel em <http://www.australianprescriber.com/
magazine/17/1/13/6/>.
428. Kuhl, H. Pharmakologie von Sexualsteroiden. Der Gynkologe 1998; 31(10):832-47.
429. Reilly CH et al (eds.) Drug Facts and Comparisons 2005. 59th. ed. Saint Louis,
(Missouri): Wolters Kluwer Health; 2005: 262-8.
430. Schmidt JW, Wollner D, Curcio J, Riedlinger J, Kim LS. Hormone replacement therapy
in menopausal women: Past problems and future possibilities. Gynecol Endocrinol
2006; 26 (10):564-77.
431. Liewertz RW. Pharmacology and pharmacokinetics of estrogens. Am J Obstet Gynecol
1987; 156(5):1289-93.
432. Van Gorp T, Neven P. Endometrial safety of hormone replacement therapy: review of
literature. Maturitas 2002; 42:93104.
433. Jewelewicz R. New developments in topical estrogen therapy. Fertil Steril 1997;
67(1):1-12.
434. Bachmann G. The estradiol vaginal ring: a study of existing clinical data. Maturitas
1999; 22:S21-S29.
435. Casper F, Petri E, Vaginal Ring Study Group. Local treatment of urogenital atrophy
with an estradiol-releasing vaginal ring: a comparative and a placebo-controlled
multicenter study. Int Urogynecol J 1999; 10:171-6.
436. Drug Interactions. Substractes. Version 4.0 [AUG 2007]. Updated 2007 Nov 29. [Cited
2007 Ago 01]. Disponvel em: <http:/medicine.iupui.edu/flockhart/table.htm>.
437. Haspels AA, Luisi M, Kicovic PM. Endocrinological and clinical investigation in
postmenopausal women following administration of vaginal cream containing
oestriol. Maturitas 1981; 3: 321-7.
798
Referncias
438. Vooijs GP, Geurts TBP. Review of the endometrial safety during intravaginal treatment
with estriol. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1995: 62 (1):1016.
439. Morris E, Rymer J. Menopausal symptoms. In: BMJ Clinical Evidence. [Web
publication date: 01 Jul 2006 (based on December 2005 search) ]
440. Focan C, Beauduin M, Majois F, Canon J-L, Cusumano G, Focan-Henrard D,
Lobelle J-P, for the Adjuvant Breast Cancer Project, Belgium. High-Dose Oral
Medroxyprogesterone Acetate or Tamoxifen as Adjuvant Hormone Therapy for
Node-Negative Early-Stage Breast Cancer: Randomized Trial with 7-Year Update.
Clin Breast Cancer 2004; 5:136-41.
441. von Minckwitz G, Loibl S, Brunnert K, Kreienberg R, Melchert F, Msch R, et al.,
for the South West German Gynecologic Oncology Group (SWGGOG). Adjuvant
endocrine treatment with medroxyprogesterone acetate or tamoxifen in stage I and II
endometrial cancera multicentre, open, controlled, prospectively randomised trial.
Eur J Cancer 2002; 38: 2265-71.
442. Chlebowski RT, Wactawski-Wende J,Ritenbaugh C,HubbellFA, Ascensao J,
Rodabough RJ, et al., for the Womens Health Initiative Investigators. Estrogen plus
Progestin and Colorectal Cancer in Postmenopausal Women. N Engl J Med 2004; 350:
991-1004.
443. Civitelli R, Pilgram TK, Dotson M, Muckerman J, Lewandowski N, Armamento-
Villareal R, et al. Alveolar and postcranial bone density in postmenopausal women
receiving hormone/estrogen replacement therapy: a randomized, double-blind,
placebo-controlled trial. Arch Intern Med 2002; 162:1409-15.
444. Lindsay R, Gallagher JC, Kleerekoper M, Pickar JH. Effect of lower doses of
conjugated equine estrogens with and without medroxyprogesterone acetate on bone
in early postmenopausal women. JAMA 2002; 287:2668-76.
445. Greendale GA, Wells B, Marcus R, Barrett-Connor E. How many women lose bone
mineral density while taking hormone replacement therapy? Results from the
Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions Trial. Arch Intern Med 2000; 160:
3065-71.
446. Amory JK, Watts NB, Easley KA, et al. Exogenous testosterone or testosterone with
finasteride increases bone mineral density in older men with low serum testosterone.
J Clin Endocrinol Metab 2004; 89:503-10.
447. Bashin S, Storer TW, Javanbakht M, et al. Testosterone replacement and resistance
exercise in HIV-infected men with weight loss and low testosterone levels. JAMA
2000; 283:763-70.
448. Amory JK, Page ST, Bremner WJ. Drug insight: Recent advances in male hormonal
contraception. Nat Clin Pract Endocrinol Metab 2006; 2 (1):32-4.
449. Trussell J, Vaughan B. Method-Related Discontinuation and Resumption of Use:
Results from the 1995 National Survey of Family Growth. Fam Plann Perspect 1999;
31 (2): 64-72,93.
450. Henshaw SK. Unintended pregnancy in the United States. Fam Plann Perspect 1998;
30 (1):2429,46.
451. Lubianca JN, Wannmacher L.Contraceptivos Orais. In: Fuchs FD, Wannmacher L,
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004: 855-66.
452. Shulman LP, Nelson AL, Darney PD. Recent developments in hormone delivery
systems. Am J Obstet Gynecol 2004; 190 (4 suppl 1): S39-S48.
453. Wannmacher L. Novas opes contraceptivas. In: OPAS. Uso Racional de
Medicamentos Temas Selecionados. Braslia; 2006. [OPAS 2006. v. 3, n. 7]
454. Kemmeren JM, Algra A, Grobbee DE. Third generation oral contraceptives and risk
of venous thrombosis: meta-analysis. BMJ 2001; 323: 131-4.
455. Vliet HAAM, Grimes DA, Lopez LM, Schulz KF, Helmerhorst FM. Triphasic versus
monophasic oral contraceptives for contraception (Cochrane Review). In: The
456. Proctor ML, Roberts H, Farquhar CM. Combined oral contraceptive pill (OCP) as
treatment for primary dysmenorrhoea (Cochrane Review). In: The Cochrane Library,
799
457. American Academy of Pediatrics. Committee on Adolescence. Emergency

contraception (Policy Statement). Pediatrics 2005; 116(4):1026-35.
458. von Hertzen H et al; WHO Research Group on Post-ovulatory Methods of Fertility
Regulation. Low dose mifepristone and two regimens of levonorgestrel for emergency
contraception: a WHO multicentre randomised trial. Lancet 2002; 360:1803-10.
459. Cheng L, Glmezoglu AM, Oel CJ, Piaggio G, Ezcurra E, Look PFA. Interventions
for emergency contraception (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2,
460. Wannmacher L. Contracepo de emergncia: evidncias versus preconceitos. In:
OPAS. Uso Racional de Medicamentos Temas Selecionados. Braslia; 2005. [OPAS, v. 2,
n. 6].
461. Polis CB, Schaffer K, Blanchard K, Glasier A, Harper CC, Grimes DA. Advance
provision of emergency contraception for pregnancy prevention (full review)
Software.
462. Truitt ST, Fraser A, Gallo MF, Lopez LM, Grimes DA, Schulz KF. Combined hormonal
versus nonhormonal versus progestin-only contraception in lactation (Cochrane
463. Loose DS, Stancel GM. Oestrogens and progestins. In: Brunton LL, Lazo JS, Parker
KL, eds. Goodman & Gilmans the pharmacological basis of therapeutics. 11th. ed. New
York: McGraw-Hill, 2006: 1541-71.
464. von Hertzen H, Piaffio G, Ding J, Chen J, Song S, Bartfai G, et al. Low dose mifepristone
and two regimens of levonorgestrel for emergency contraception: a WHO multicentre
randomised trial. Lancet 2002, 360:1803-10.
465. Boletin mdico de IPPF: recomendacin del IMAP sobre la dosis nica de
levonorgestrel para la anticoncepcin de emergencia, junho 2003; 37(30). In: Aldrighi
JM, Petta CA, eds. Anticoncepo: aspectos contemporneos. So Paulo: Atheneu;
2005. 224 p.
466. Lubianca JN, Wannmacher L. Contraceptivos orais. In: Fuchs Fd, Wannmacher L,
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004. 1074 p.
467. Draper BH, Morroni C, Hoffman M, Smit J, Beksinska M, Hapgood J, Merwe L.
Depot medroxyprogesterone versus Norethisterone oenanthate for long-acting
progestogenic contraception (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2,
468. Cromer BA, Lazebnik R, Rome E, Stager M, Bonny A, Ziegler J, Debanne SM. Double-
blinded randomized controlled trial of estrogen supplementation in adolescent girls
who receive depot medroxyprogesterone acetate for contraception. Am J Obstet
Gynecol 2005; 192 (1): 42-7.
469. Gallo MF, Grimes DA, Schulz KF, dArcangues C, Lopez LM. Combination injectable
contraceptives for contraception (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue
470. Hall PE. New once-a-month injectable contraceptives, with particular reference to
Cyclofem/Cyclo-Provera. Int J Gynaecol Obstet 1998; 62 (Suppl 1): S43-S56.
471. Gallo MF, Lopez LM, Grimes DA, Schulz KF, Helmerhorst FM. Combination
contraceptives: effects on weight (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue
472. Aedo AR, Landgren BM, Johannisson E, Diczfalusy E. Pharmacokinetic and
pharmacodynamic investigations with monthly injectable contraceptive preparations.
Contraception 1985; 31:453-69.
473. Oriowo MA, Landgren B-M, Stenstrm B, Diczfalusy E. A comparison of the
pharmacokinetic properties of three estradiol esters. Contraception 1980; 21:415-24.
474. Bassol S, Hernandez C, Nava MP, Trujillo AM, Luz de la Cruz D. A comparative
study on the return to ovulation following chronic use of once-a-month injectable
contraceptives. Contraception 1995; 51: 307-11.
475. Bassol S, Craviotto MC, Durand M, Bailon R, Carranza S, Fugarolas J et al. Mesigyna.
Once-A-Month Combined Injectable Contraceptive: Experience in Latin America.
Contraception 2000; 61:309-16.
800
Referncias
476. Tiras MB, Noyan V, Fener N, Guner H, Yildirim M, Darney PD. Effects of a monthly
injectable steroidal contraceptive, Mesigyna, on menstrual pattern, lipoproteins, and
coagulation parameters. Contraception 2001; 63:1513.
477. Guazzelli CAF, Jacobucci MSBM, Barbieri M, Arajo FF, Moron AF. Monthly
injectable contraceptive use by adolescents in Brazil: evaluation of clinical aspects.
Contraception 2007; 76:458.
478. United Nations Development Programme, United Nations Population Fund, World
Health Organization and World Bank Special Programme of Research, Development
and Research Training in Human Reproduction, Task Force on Long-acting
Systemic Agents for Fertility Regulation. Comparative study of the effects of two
once-a-month injectable contraceptives (Cyclofem and Mesigyna) and one oral
contraceptive (Ortho-Novum 1/35) on coagulation and fibrinolysis. Contraception
2003; 68:159-76.
479. Hughes E, Brown J, Collins J, Vandekerckhove P. Clomiphene citrate for unexplained
subfertility in women (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2007.
480. Beck JI, Boothroyd C, Proctor M, Farquhar C, Hughes E. Oral anti-oestrogens and
medical adjuncts for subfertility associated with anovulation (Cochrane Review). In:
481. Al-Inany H. Female infertility. BMJ clinical Evidence. [Web publication date: 01 Nov
2005 (based on April 2004 search)]
482. McDonald S, Abbott JM, Higgins SP. Prophylactic ergometrine-oxytocin versus
oxytocin for the third stage of labour (Cochrane Review). In: The Cochrane Library,
483. Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S. Active versus expectant management in
the third stage of labour (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2007.
484. Liabsuetrakul T, Choobun T, Peeyananjarassri K, Islam QM. Prophylactic use of ergot
alkaloids in the third stage of labour (Cochrane Review). In: The Cochrane Library,
485. King JF, Flenady VJ, Papatsonis DNM, Dekker GA, Carbonne B. Calcium channel
blockers for inhibiting preterm labour (Cochrane Review). In: The Cochrane Library,
486. Obrien WF. Cervical ripening and labor induction: progress and changes. Clin Obst
Gynecol 1995 38: 221-3.
487. Shyken JM, Petrie RH. Oxytocine to induce labor. Clin Obst Gynecol 1995; 38:
232-45.
488. Kelly AJ, Tan B. Intravenous oxytocin alone for cervical ripening and induction of
labour (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2007. Oxford: Update
Software.
489. Cotter A, Ness A, Tolosa J. Prophylactic oxytocin for the third stage of labour
Software.
490. Lubianca, JN. Contratores e relaxantes uterinos. In: Fuchs Fd, Wannmacher L,
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004. 1074 p.
491. European Multicentre Study Group for Cabergoline in Lactation Inhibition.
Single dose cabergoline versus bromocriptine in inhibition of puerperal lactation:
randomised, double blind, multicentre study. BMJ 1991; 302:1367-71.
492. Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia antiretroviral
em gestantes. Braslia, DF: Ministrio da Sade CN/DST AIDS; 2002-2003.
493. Vilar L, Czepielewsk MA, Naves LA, Rollin GA, Casulari LA, Coelho CE. Substantial
shrinkage of adenomas cosecreting growth hormone and prolactin with use of
cabergoline therapy. Endocr Pract 2007; 13(4):396-402.
494. Pollice R, Di Giovambattista E, Tomassini A, Di Pucchio A, Mazza M, Di Michele V,
Roncone R, Casacchia M. Risperidone-induced symptomatic hyperprolactinemia in
youth with schizophrenia: efficacy and tolerability of cabergoline treatment. Clin Ter
2007; 158 (2):121-6.
801
495. Meechan JG. Effective topical anesthetic agents and techniques. Dent Clin North Am
2002; 46(4):759-66.
496. Nayak R, Sudha P. Evaluation of three topical anaesthetic agents against pain: a
clinical study. Indian J Dent Res 2006; 17 (4):155-60.
497. McMillan AS, Walshaw D, Meechan JG. The efficacy of Emla and 5% lignocaine
gel for anaesthesia of human gingival mucosa. Br J Oral Maxillofac Surg 2000; 38
(1):58-61.
498. Rigopoulos D, Gregoriou S, Kontochristopoulos G, Ifantides A, Katsambas A.
Flutrimazole shampoo 1% versus ketoconazole shampoo 2% in the treatment of
pityriasis versicolor. A randomised double-blind comparative trial. Mycoses 2007; 50
(3):193-5.
499. Aggarwal K, Jain VK, Sangwan S. Comparative study of ketoconazole versus selenium
sulphide shampoo in pityriasis versicolor. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2003; 69
(2):86-7.
500. Ratnavel RC, Squire RA, Boorman GC. Clinical efficacies of shampoos containing
ciclopirox olamine (1.5%) and ketoconazole (2.0%) in the treatment of seborrhoeic
dermatitis. J Dermatol Treat 2007; 18 (2):88-96.
501. Lange DS, Richards HM, Guarnieri J, Humeniuk JM, Savin RC, Reyes BA, et al.
Ketoconazole 2% shampoo in the treatment of tinea versicolor: a multicenter,
randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Am Acad Dermatol 1998; 39
(6):944-50.
502. Kuchenbecker Rsing CK.Quimioterapia antimicrobiana em Periodontia. In:
Wannmacher L, Ferreira MBC, eds. Farmacologia clnica para dentistas. 3a. ed. Rio de
503. Nanda N, Michel RG, Kurdgelashvili G, Wendel KA. Trichomoniasis and its treatment.
Expert Rev Anti Infect Ther 2006; 4 (1):125-35.
504. Okun N, Gronau KA, Hannah ME. Antibiotics for bacterial vaginosis or Trichomonas
vaginalis in pregnancy: a systematic review. Obstet Gynecol 2005; 105 (4): 857-68.
505. Yoo J, Reid DC, Kimball AB. Metronidazole in the treatment of rosacea: do
formulation, dosing, and concentration matter? J Drugs Dermatol 2006; 5 (4):317-9.
506. Conde JF, Yelverton CB, Balkrishnan R, Fleischer AB Jr, Feldman SR. Managing
rosacea: a review of the use of metronidazole alone and in combination with oral
antibiotics. J Drugs Dermatol 2007; 6 (5):495-8.
507. Joesoef MR, Schmid GP. Bacterial vaginosis: review of treatment options and potential
clinical indications for therapy. Clin Infect Dis 1999; 28 (suppl 1): S57S65.
508. Schwebke JR, Desmond R. A randomized trial of metronidazole in asymptomatic
bacterial vaginosis to prevent the acquisition of sexually transmitted diseases. Am J
Obstet Gynecol 2007; 196 (6):517-26.
509. Riduan Joesoef MR, Schmid G. Bacterial vaginosis. In: BMJ Clinical Evidence. [Web
publication date: 01 Apr 2005 (based on March 2004 search)]
510. Ozturk MA, Gunes T, Koklu E, Cetin N, Koc N. Oral nystatin prophylaxis to prevent
invasive candidiasis in Neonatal Intensive Care Unit. Mycoses 2006; 49 (6): 484-9.
511. Normand S, Franois B, Dard ML, Bouteille B, Bonnivard M, Preux PM, Gastinne
H, Vignon P. Oral nystatin prophylaxis of Candida spp. colonization in ventilated
critically ill patients. Intensive Care Med 2005; 31 (11):1508-13.
512. Pankhurst CL. Candidiasis (oropharyngeal) . In: BMJ Clinical Evidence. [Web
publication date: 01 Apr 2007 (based on June 2006 search)]
513. Crawford F, Hart R, Bell-Syer S, Torgerson D, Young P, Russell I. Topical treatments
for fungal infections of the skin and nails of the foot (Cochrane Review). In: The
514. Brown D Jr, Henzl MR, LePage ME, et al. Butoconazole vaginal cream in the treatment
of vulvovaginal candidiasis: comparison with miconazole nitrate and placebo. J
Reprod Med 1986; 31:10458.
515. Eichenfield LF, Bogen ML. Absorption and efficacy of miconazole nitrate 0.25%
ointment in infants with diaper dermatitis. J Drugs Dermatol 2007; 6 (5):522-6.
516. Spence D. Candidiasis (vulvovaginal). In: BMJ Clinical Evidence. [Web publication
date: 01 Feb 2007 (based on October 2006 search)]
802
Referncias
517. Vermeulen H, Hattem JM, Storm-Versloot MN, Ubbink DT. Topical silver for treating
infected wounds (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2007. Oxford:
Update Software.
518. Charman C. Atopic eczema. BMJ 1999; 318: 1.600-4.
519. Ramsay CA, Savoie JM, Gilbert M. The treatment of atopic dermatitis with topical
fusidic acid and hydrocortisone acetate. J Eur Acad Dermatol Venereol 1996; 7 (Suppl
1): S15-S22.
520. Bath-Hextall F, Williams H. Atopic eczema. In: BMJ Clinical Evidence. [Web
publication date: 01 Jul 2006 (based on February 2005 search)]
521. Luigi Naldi L, Rzany B. Psoriasis (chronic plaque). In: BMJ Clinical Evidence. [Web
publication date: 01 Apr 2007 (based on July 2006 search)]
522. Goodfield M, Kownacki S, Berth-Jones J. Double-blind, randomised, multicentre,
parallel group study comparing a 1% coal tar preparation (Exorex) with a 5% coal
tar preparation (Alphosyl) in chronic plaque psoriasis. J Dermatolog Treat 2004; 15
(1):14-22.
523. Sharma V, Kaur I, Kumar B. Calcipotriol versus coal tar: a prospective randomized
study in stable plaque psoriasis. Int J Dermatol 2003; 42 (10): 834-8.
524. Swinkels OQ, Kucharekova M, Prins M, Gerritsen MJ, van der Valk PG, van de
Kerkhof PC. The effects of topical corticosteroids and a coal tar preparation on
dithranol-induced irritation in patients with psoriasis. Skin Pharmacol Appl Skin
Physiol 2003; 16 (1):12-7.
525. Buck Jr HW. Genital warts. In: BMJ Clinical Evidence. [Web publication date: 01 Aug
2006 (based on February 2007 search) ]
526. Brasil. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Comisso Permanente de Reviso
da Farmacopia Brasileira. Subcomisso do Formulrio Nacional. Resoluo RDC
N. 222, de 29 de julho de 2005. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF.15 de agosto de
2005.
527. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos.
Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos. Relao Nacional
de Medicamentos Essenciais: Rename. 4. ed. Braslia, DF: Ministrio da Sade;
2006.
528. Usha V, Gopalakrishnan Nair TV. A comparative study of oral ivermectin and
topical permethrin cream in the treatment of scabies. J Am Acad Dermatol 2000; 42:
23640.
529. Burgess I. Head lice. In: BMJ Clinical Evidence. [Web publication date: 01 Apr 2007
(based on October 2006 search)]
530. Johnstone P, Strong M. Scabies. [Web publication date: 01 Aug 2006 (based on March
2006 search).
531. Mbah CJ. Studies on the lipophilicity of vehicles (or co-vehicles) and botanical oils
used in cosmetic products. Pharmazie 2007; 62 (5):351-3.
532. Agero AL, Verallo-Rowell VM. A randomized double-blind controlled trial comparing
extra virgin coconut oil with mineral oil as a moisturizer for mild to moderate xerosis.
Dermatitis 2004; 15 (3):109-16.
533. Catterall WA, Mackie K. Local anesthetics. In: Brunton LL, Lazo JS, Parker KL, eds.
McGraw-Hill; 2006:369-86.
534. Lacy CF, Armstrong LL, Goldman MP, Lance LL. Drug Information Handbook.
2005-2006. 13rd. ed. Hudson, Cleveland: Lexi-Comp; 2005:1332.
535. Brocklehurst P, Rooney G. Interventions for treating genital chlamydia trachomatis
infection in pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2007.
536. Solomon AW, Mabey D, Mabey DCW. Trachoma. In: BMJ Clinical Evidence. [Web
publication date: 01 Sep 2006 (based on January 2006 search)
537. Mabey D, Fraser-Hurt N, Powell C. Antibiotics for trachoma (Cochrane Review). In:
538. Solomon AW et al. Mass treatment with single-dose azithromycin for trachoma. N
Engl J Med 2004; 351(19):1962-70.
803
539. Ejere H, Alhassan MB, Rabiu M. Face washing promotion for preventing active
trachoma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2007. Oxford:
Update Software.
540. Bell TA, Grayston JT, Krohn MA, Kronmal RA. Randomized trial of silver nitrate,
erythromycin, and no eye prophylaxis for the prevention of conjunctivitis among
newborns not at risk for gonococcal ophthalmitis. Eye Prophylaxis Study Group.
Pediatrics 1993; 92:755-60.
541. Napchan BM, Morales RP, Carvalho ML, Cunha KV, Figueras A. From suspicion to
action: the chemical conjunctivitis and silver nitrate connexion example in Brazilian
hospitals. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2005; 14 (8):555-9.
542. Henderer JD, Rapuano CJ. Ocular Pharmacology. In: Brunton LL, Lazo JS, Parker
KLL, eds. Goodman & Gilmans the pharmacological basis of therapeutics. 11th. ed. New
York: McGraw-Hill; 2006: 1707-37.
543. Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG. Goodman & Gilman: as bases farmacolgicas
da teraputica. 10 ed. Rio de Janeiro: McGraw-Hill. 2003. Seo XV, Captulo 66,
Farmacologia ocular; p. 1369-86.
544. Strahlman E, Tipping R, Vogel R. A double-masked, randomized 1-year study
comparing dorzolamide (Trusopt), timolol, and betaxolol. International Dorzolamide
Study Group. Arch Ophthalmol 1995; 113: 1009-16.
545. Brasil. Ministrio da Sade. Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas. Tratamento
do Glaucoma. Braslia, DF: Ministrio da Sade; 2002.
546. Beringer P et al., eds. Remington: the science and practice of pharmacy. 21st. ed.
Philadelphia: Lippincott Williams & wilkins; 2006:1074.
804
SEO C
OUTROS MEDICAMENTOS E
PRODUTOS PARA A SADE
20 Dispositivo Intra-Uterino
20 DISPOSITIVO INTRA-UTERINO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 809
Dispositivo intra-uterino modelo T . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 809
Dispositivo Intra-Uterino
20 DISPOSITIVO INTRA-UTERINO
Lenita Wannmacher
Dispositivo intra-uterino modelo T

Dispositivos intra-uterinos (DIU), nos modelos com cobre, constituem m-
todo contraceptivo reversvel eficaz de longo prazo. Seu desenho e contedo
de cobre podem afetar eficcia e perfil de efeitos adversos. Reviso sistemtica
Cochrane14 de 34 estudos comparou diferentes dispostivos. O modelo TCu380A
mostrou-se mais eficaz do que os com menores contedos de cobre (MLCu375,
MLCu250, TCu220 and TCu200). Nenhum deles mostrou diferena em termos
de sangramento, dor ou abandono do mtodo. Atualmente, aps a insero, DIU
pode ser deixado in situ por dez anos. A maior indicao de DIU para mul-
tparas com relao sexual monogmica estvel, genitalmente sadias e que no
desejam engravidar a curto prazo. Tambm alternativa eficaz nas mulheres
que tm contra-indicaes ao uso de anticoncepcionais orais. Respeitando-se
indicaes e cuidados pertinentes, DIU mtodo reversvel, efetivo e seguro15.
H riscos relacionados ao procedimento de insero como perfurao e salpin-
gite, minorados por tcnica e assepsia adequadas. Doena inflamatria plvica
que ocorre meses aps a insero no se correlaciona ao uso de DIU. Dispo-
sitivos intra-uterinos (DIU) impregnados com levonorgestrel ou progesterona
foram aprovados em muitos pases, no mostrando diferena significativa na
eficcia contraceptiva comparativamente a DIU com mais de 250 mm2. DIU-
levonorgestrel causou mais amenorria e expulso do que DIU de cobre > 250
mm2, sendo causa de freqncia de suspenso do mtodo16. DIUs so menos
caros que os sucedneos impregnados com hormnios e do que implantes.
dispositivo intra-uterino modelo t


Apresentao
Modelo T 380 mm de cobre.
Indicaes 8
O dispositivo intra-uterino (DIU) base de cobre indicado na preveno
da gravidez, sendo geralmente rpido o retorno fertilidade aps sua remo-
o.
prefervel em mulheres multparas e monogmicas, mas considerado
como alternativa em nulparas.
mtodo reversvel de ao prolongada (dez anos), podendo permanecer no
tero at a menopausa.
No protege contra doenas sexualmente transmissveis e, portanto, reco-
menda-se uso conjunto de preservativo masculino.
Anemia grave.
Infeco sexualmente transmissvel recente, caso no tenha sido completa-
mente investigada e tratada.
Sangramento uterino de causa desconhecida.
Cavidade uterina pequena e malformao uterina congnita.
Cervicite aguda.
Neoplasias malignas de colo ou corpo uterino.
Doena trofoblstica ativa.
Doena inflamatria plvica e tuberculose plvica.
Imunossupresso definida ou marcada.
809
Alergia a cobre, doena de Wilson e diatermia mdica.

Coagulopatias.
48 horas a quatro semanas do ps-parto.
Infeco puerperal.
Ps-aborto sptico.
Precaues 8
Risco de infertilidade caso a usuria desenvolva doena inflamatria plvica
no uso do DIU.
Histria de doena inflamatria plvica, problemas de fertilidade, cncer
ovariano, doena valvar cardaca, endocardite bacteriana (profilaxia antimi-
crobiana dever ser feita no momento da insero).
Uso de terapia anticoagulante.
Exame ginecolgico entre quatro e seis semanas aps a insero.
Antes da insero do DIU verificar existncia de gravidez. Remoo do DIU
caso ocorra gravidez.
A insero de DIU deve ser realizada apenas por mdicos ou enfermeiros
devidamente capacitados, e antecedida de anamnese, exame fsico, assepsia e
histerometria.
O momento ideal de introduo logo depois da menstruao, preferencial-
mente at o quinto dia do ciclo, porque o canal cervical mais dilatado torna
a insero mais fcil e menos dolorosa, alm de evitar a possibilidade de in-
sero em mulher grvida. No entanto, o DIU pode ser inserido a qualquer
momento, desde que se assegure a ausncia de gravidez.
No ps-parto, recomendvel a insero a partir de seis semanas. O DIU
pode tambm ser inserido logo aps curetagem por abortamento no-infec-
tado.
A re-insero pode ser realizada no mesmo ato da extrao de um DIU ven-
cido.
No h necessidade de anestesia para insero do DIU, embora cause dor
passageira.
Recomenda-se observao rigorosa da paciente logo aps a insero. Repouso
por curto espao de tempo medida eficaz nos casos de hipotenso.
Indicaes para retirada incluem: solicitao da usuria; gravidez, desde que
os fios estejam disponveis; doena inflamatria plvica ativa; expulso par-
cial; sangramento excessivo; vencimento do perodo de vida til que de 10
anos para os T cobre 380 mm2.
O DIU deve ser removido no incio da menstruao.
Perfurao, deslocamento e expulso uterina ou cervical.
Infeco plvica pode ser exacerbada.
Menorragia, dismenorria e dor.
Na insero do DIU: dor e sangramento, podendo ocorrer ocasionalmente
convulso epiltica e ataque vasovagal.
Gravidez ectpica (em 0,2%).
Orientar para a realizao do auto-exame vaginal aps a menstruao para
constatar a presena do fio do DIU.
Houve importante evoluo na tecnologia inicial dos dispositivos intra-
uterinos, tornando-os mais seguros e eficazes que os desenhos antigos. O
Tcu380A, produzido por diversos fabricantes, um DIU em forma de T, com
fios de cobre na haste e anis de cobre nos braos, totalizando 380 mm qua-
drados de superfcie ativa.
810
Dispositivo Intra-Uterino
Seu perodo de validade dentro da embalagem original geralmente de sete

anos. Quando vencido o prazo de esterilizao, estando os envelopes nte-
gros, devem preferencialmente receber novo procedimento por xido de eti-
leno ou radiao. No devem ser esterilizados por calor (estufa ou autoclave).
Cada DIU deve vir acompanhado de instrues para o mdico e a paciente,
incluindo um carto que especifica o modelo inserido e a data prevista para
remoo com o vencimento da validade.
811
21 Mtodos de Barreira
21 MTODOS DE BARREIRA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 815
diafragma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 815
preservativo masculino. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 817
Mtodos de Barreira
21 MTODOS DE BARREIRA
Lenita Wannmacher
Diafragma mtodo contraceptivo que impede a progresso dos esperma-

tozides, apresentando ndices de falha maiores que os de contraceptivos orais
e dispositivos intra-uterinos15. Isso se deve falta de uso sistemtico e sua
incorreta aplicao. No se demonstrou que associao de diafragma a esper-
micidas tenha diminudo a falha atribuda ao uso exclusivo do primeiro. Mto-
dos de barreira tambm protegem contra doenas sexualmente transmissveis.
Tambm se observou menor incidncia de cncer cervical nas mulheres que
os utilizavam, provavelmente devida diminuio de transmisso de subtipos
do papilomavrus humano, relacionados com desenvolvimento neoplsico.
Como efeitos adversos, so citadas infeco urinria, cuja incidncia maior
em mulheres usadoras de diafragma, e sndrome do choque txico que, embora
rara, acontece quando espermicidas so usados durante a menstruao ou no
puerprio ou deixados por mais de 24 horas na vagina15. Comparado esponja,
diafragama se mostrou mais eficaz e apresentou menor ndice de suspenso do
mtodo em um ano17. Em relao a capuz cervical, diafragma mostrou igual
eficcia contraceptiva e apresentou menor ndice de efeitos adversos18.
Preservativo masculino mtodo anticoncepcional que protege contra o
risco de doenas sexualmente transmissveis, sobretudo aids19. Seu uso reco-
mendado em toda relao sexual. Reviso Cochrane20 indica que uso consisten-
te de condoms resulta em 80% de reduo na incidncia de infeco por HIV.
Comparao entre condoms de ltex e os que no o so mostrou que os se-
gundos tiveram significativamente maiores taxas de insucesso clnico. A maior
proporo de participantes preferiu condoms no-ltex21.
diafragma

Apresentaes
60 mm de dimetro.
65 mm de dimetro.
70 mm de dimetro.
75 mm de dimetro.
80 mm de dimetro.
85 mm de dimetro.
Indicaes 1, 8, 22
Preveno de gravidez, mas apresenta ndices de falhas (falha terica de 2,0
e falha de uso de 14,4)* maiores que os de contraceptivos orais e dispositi-
vos intra-uterinos. Isso se deve falta de uso sistemtico e sua incorreta
aplicao. No se demonstrou que uso concomitante de espermicidas tenha
diminudo a falha atribuda ao uso exclusivo do diafragma. Tambm diminui
a incidncia de cncer cervical nas mulheres que os utilizam, provavelmente
devido diminuio de transmisso de subtipos do papilomavrus humano,
relacionados com desenvolvimento neoplsico.
Contra-indicaes 8
Mulheres virgens.
Configurao anormal da vagina.
* ndice de Pearle (nmero de gestaes / 100 mulheres / ano)
815
Cistocele ou rectocele acentuada.

Anteverso ou retroverso uterina pronunciada.
Prolapso uterino, fstulas vaginais.
Tono muscular vaginal deficiente.
Alteraes psquicas graves ou que impeam o uso correto.
Infeco urinria de repetio.
Cervicocolpites agudas.
Hipersensibilidade a ltex (pode ser utilizado produto de silicone).
Precaues 1
Recomenda-se que indivduos sob alto risco de contaminao ou j infecta-
dos pelo HIV no utilizem o diafragma como mtodo de barreira.
Produtos base de leos (leo para uso infantil, leo de massagem, leo para
bronzear, vaselina) so danosos para diafragmas de borracha, tornando-os
menos eficazes como mtodos de barreira para contracepo.
Orientaes de uso 8
O diafragma um anel flexvel, o qual sustenta delgada membrana de ltex,
em forma de cpula, colocado na vagina de modo a cobrir completamente o
colo do tero.
Tcnicas de medio do diafragma: o tamanho adequado do diafragma para
cada mulher corresponde ao comprimento diagonal do canal vaginal, desde
a face posterior da snfise pbica at o fundo do saco vaginal posterior. A
medio deve ser feita por profissional de sade treinado, por meio da se-
guinte tcnica: introduzir os dedos indicador e mdio na vagina at atingir
o fundo de saco vaginal posterior; com a ponta do polegar da mesma mo,
marcar o local em que o dedo indicador toca a snfise pbica; retirar os dedos
da vagina e medir o dimetro aproximado; partindo de um nmero inferior
ao dimetro aproximado, determinado pelo toque vaginal, experimentar as
variaes de 5 em 5 mm, por meio dos anis de prova ou, na ausncia destes,
de um jogo de diafragmas de amostra.
Os diafragmas devem ser experimentados um a um at se encontrar o que
melhor se adapte vagina. O anel deve tocar as paredes laterais e se assentar
confortavelmente entre a snfise pbica e o fundo de saco posterior.
Antes da relao sexual, a usuria deve introduzi-lo no canal vaginal, com
os bordos pressionados pelos dedos polegar e indicador e a parte cncava
virada para cima, empurrando-o para baixo e para dentro do fundo posterior
da vagina, at onde seja possvel. Com o dedo indicador, empurrar a borda
anterior do diafragma at que esta se apie na face posterior do pbis. Bem
colocado, ele no ser sentido pela usuria. A colocao pode ser feita at 6
horas antes da relao sexual.
O diafragma no deve ser removido antes de um perodo de 6-8 horas aps
a ltima relao sexual, e devem-se evitar duchas vaginais nesse perodo. A
usuria deve remover o diafragma, colocando o dedo indicador por trs da
sua borda anterior e puxando-o para baixo e para fora. Deve ser removido
antes de um perodo mximo de 24 horas aps a insero.
Deve ser utilizado em cada relao, independentemente da poca do ms.
Irritao de vagina ou pnis, geralmente devida hipersensibilidade.
Infeco urinria e sndrome do choque txico que, embora rara, acontece
quando diafragma usado concomitantemente com espermicida durante a
menstruao ou no puerprio ou deixado por mais de 24 horas na vagina.
Ensinar a identificar o colo uterino por meio de auto-toque vaginal: urinar,
lavar bem as mos e, a seguir, introduzir o dedo na vagina, dirigindo-o para
816
Mtodos de Barreira
trs. Movendo suavemente o dedo, procurar o colo uterino, cuja forma e con-
sistncia se assemelham ponta do nariz.
Alertar para, antes do uso, examinar cuidadosamente o diafragma contra a
luz para assegurar-se da inexistncia de furos ou defeitos.
Orientar para, aps o uso, lavar o diafragma com gua e sabonete neutro,
enxaguar bem, secar e guardar no estojo prprio, salpicado com amido de
milho (o uso de talcos perfumados pode danificar o diafragma e ser prejudi-
cial ao colo uterino e vagina, alm de propiciar alergias).
Avisar que a vida til do diafragma de aproximadamente dois anos.
Marcar pelo menos mais uma visita aps a sesso de orientao, a fim de que
se verifique se o uso est correto.
Tanto anis de prova como diafragmas de amostra devem ser lavados com
gua e sabo e mergulhados em soluo anti-sptica por, no mnimo, 30 mi-
nutos (por exemplo, glutaraldedo a 2%, hipoclorito de sdio a 1% ou lcool
etlico a 70%). Enxaguar bem.
preservativo masculino

Apresentaes
170 mm x 49 mm.
180 mm X 52 mm.
Encontram-se disponveis preservativos de ltex e no-ltex (poliuretano e
estireno-etileno-butileno-estireno).
Indicaes 1, 8
Contracepo, embora a falha terica* (2,0) e a de uso* (9,6) sejam maiores
dos que as de contraceptivos hormonais e dispositivos intra-uterinos.
Preveno de doenas sexualmente transmissveis e de infeco por HIV.
Anomalias do pnis.
Hipersensibilidade a ltex.
Precaues 1, 8
Utilizao concomitante com vaselina ou leos (leo para uso infantil, leo
de massagem, leo de bronzeamento) pode danificar preservativos de ltex.
Devem-se utilizar lubrificantes base de gua.
Observar tcnica de colocao.
Espermicidas no devem ser usados concomitantemente.
Efeito adverso 1, 8
Irritao local.
Orientar para utilizar um preservativo novo a cada relao. E utilizar somen-
te um preservativo por vez.
Orientar para observar a data de validade.
Recomendar para no utilizar preservativos h muito tempo guardados em
locais abafados, como bolsos de cala, carteiras ou porta-luvas de carro.
Ensinar a tcnica de colocao: o preservativo deve ser colocado antes de
qualquer contato do pnis com a genitlia da parceira. Abrir a embalagem
primria com cuidado nunca com os dentes ou outros objetos que possam
danific-la. Desenrolar o preservativo sobre o pnis ereto at a base, deixan-
* ndice de Pearle (nmero de gestaes / 100 mulheres / ano)
817
do um espao da extremidade sem ar, para o smen; aps a ejaculao, retirar

o pnis, ainda ereto, da vagina, pressionando as bordas do preservativo com
dois dedos durante a retirada para evitar que o smen extravase ou que o
preservativo se desprenda e fique na vagina; o pnis no deve ter contato com
a rea vaginal depois que o preservativo for retirado.
Orientar para jogar fora depois do uso.
O preservativo masculino produto de certificao de qualidade obrigatria.
No Brasil, todos os preservativos devem ter selo de aprovao do Inmetro. O
ltex sensvel a calor, umidade e luz. As embalagens do preservativo devem
ser impermeveis, opacas e protegidas por folha metlica no seu interior. Os
preservativos devem ser guardados em locais frescos e secos, ao abrigo de luz
direta.
A freqncia de ruptura ao ser usado depende da qualidade do preservativo
e da tcnica de colocao.
ATENO: a utilizao regular de preservativo recomendada a todas as

pessoas sexualmente ativas O preservativo pode ser utilizado isoladamente
ou em conjunto com outros mtodos (contraceptivo oral ou DIU) para pro-
teger contra a infeco sexualmente transmissvel.
818
22 Agentes Diagnsticos
22 AGENTES DIAGNSTICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 821
22.1 Meios de contraste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 821
diatrizoato de sdio + diatrizoato de meglumina. . . . . 821
ioxitalamato de meglumina + ioxitalamato
de sdio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 824
sulfato de brio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 826
22.2 Diagnstico imunolgico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 827
prova tuberculnica (derivado protico
purificado PPD RT 23). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 827
22.3 Outros agentes diagnsticos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 829
soluo de iodo composto para teste de Schiller. . . . . . 830
Agentes Diagnsticos
22 AGENTES DIAGNSTICOS
Lenita Wannmacher
22.1 Meios de contraste

Diatrizoato de sdio + diatrizoato de meglumina so contrastes iodados,
usados em investigao radiolgica.24 As misturas contendo diatrizoato de sdio
a 10% (m/v) e diatrizoato de meglumina a 66% (m/v) so bastante utilizadas, pela
baixa toxicidade e baixa viscosidade, alm do elevado contedo de iodo do sal
sdico.25 So indicadas por vias oral ou retal em radiografia gastrintestinal, to-
mografia computadorizada, angiocardiografia, arteriografia, angiografia cerebral,
venografia, colangiografia, mamografia de contraste e urografia de modo geral26.
Ioxitalamato de meglumina + ioxitalamato de sdio um agente com nvel
de especificidade um pouco maior do que o anterior, sendo uma opo mais
cara. Usa-se em angiocardiografia, aortografia, urografia excretora, angiografia
cerebral, arteriografia perifrica, venografia, artrografia, coleangiografia direta,
coleangiopancreatografia endoscpica, intensificao do contraste em imagens
tomogrficas do crebro, tronco e membros, angiotomografia craniana, angio-
grafia intravenosa e arterial.
Sulfato de brio um agente de contraste utilizado para opacificao intra-
cavitria, especificamente do trato gastrintestinal. barato, de fcil administra-
o e manuseio e bem tolerado pela maioria dos pacientes.
diatrizoato de sdio + diatrizoato de meglumina


Apresentao
Soluo injetvel (0,1 g + 0,66 g)/mL de dois compostos orgnicos monom-
ricos e iodados (equivalendo a 370 mg iodo/mL) em ampola 20 mL.
Indicaes 1, 8
Contraste radiopaco usado em diversos exames radiolgicos, incluindo uro-
grafia excretora, nefrotomografia, angiografia cerebral e perifrica, aortogra-
fia, discografia, angiocardiografia, arteriografia renal, visceral e coronariana
combinada com ventriculografia esquerda, colangiografia intra-operatria,
esplenoportografia, e venografia central e perifrica.
Hipersensibilidade a compostos com iodo.
Anria.
Tempo de protrombina menor que 50% e evidncia de defeitos de coagula-
o.
Infeco no local ou prximo rea de acesso para a realizao do exame.
A esplenoportografia no deve ser realizada nos pacientes em que a esplenec-
tomia contra-indicada.
Precaues 1, 4, 6, 8
Em pacientes portadores de mieloma mltiplo, arteriosclerose avanada,
hipertenso arterial grave, feocromocitoma, hipertireoidismo, desidratao
(repor lquidos previamente ao procedimento), descompensao cardaca,
embolismo cerebral recente, trombose, insuficincias renal (ver apndice D)
e heptica, insuficincia cardaca congestiva, hemorragia subaracnide, dia-
betes, feocromocitoma.
Histria de alergia, atopia, asma e anafilaxia. Medidas de ressuscitao de-
vem estar disponveis.
Idosos, pacientes debilitados e crianas.
821
Pode interferir com testes de funo tireoideana.

Em colangiografia trans-heptica ou percutnea deve-se aspirar o mximo
de contraste possvel ducto biliar, ao final do procedimento.
Gravidez e lactao.
Adultos (> 16 anos)
Aortografia.
Administrar 15 a 40 mL, como injeo nica, repetida se necessrio.
Doses de at 160 mL tm sido administradas com segurana. O frmaco
deve ser injetado na aorta por mtodo retrgrado.
Coronarioarteriografia
Injetar 4 a 10 mL, nas artrias coronrias. Essa dose pode ser repetida
quando necessrio, at um mximo de 150 mL.
Coronarioarteriografia com ventriculografia esquerda
Simultaneamente coronarioarteriografia, faz-se a ventriculografia es-
querda, injetando no ventrculo esquerdo 35 a 50 mL de contraste. A inje-
o pode ser repetida quando necessrio, no excedendo a 200 mL.
Arteriografia renal
Injetar 5 a 8 mL de contraste, em uma ou em ambas artrias renais, via
cateterizaode artria femoral. A dose pode ser repetida quando neces-
srio, no excedendo 60 mL.
Arteriografia perifrica
Injetar dose nica de 20 a 40 mL, na artria femoral ou subclvia, por
mtodo cirrgico ou percutneo. Para as extremidades superiores, as ima-
gens devem ser iniciadas antes do fim da administrao do contraste. Para
as extremidades inferiores, as imagens devem ser feitas segundos aps a
administrao.
Arteriografia visceral
Injetar 30 a 50 mL na artria apropriada da vscera a ser estudada (tron-
co celaco, artria mesentrica superior ou inferior etc.), via cateterizao
femoral. A dose pode ser repetida quando necessrio, mas no deve ultra-
passar 250 mL.
Artrografia
Para joelho: 5 a 15 mL.
Para ombro: 5 a 10 mL.
Para outras articulaes: 1 a 4 mL.
O lquido sinovial excessivo deve ser aspirado para diminuir a dor e a
diluio intra-articular do contraste. Pode-se usar anestesia local. O con-
traste deve ser aspirado ao final do procedimento.
Tomografia computadorizada de crnio
Administrar 50 a 125 mL, por via intravenosa. As imagens devero ser
feitas imediatamente aps a administrao completa do contraste. Os pa-
cientes devem estar bem hidratados antes do exame.
Tomografia computadorizada de trax e abdmen
Para opacificao vascular (fase arterial) administrar 25 a 50 mL em bolus.
Para visualizao da fase venosa, administrar 100 mL por via intravenosa
ou infuso rpida. Os pacientes devem estar bem hidratados antes do exa-
me.
Angiografia digital por subtrao
Administrar 30 a 60 mL (cerca de 0,5-1 mL/kg), por via intravenosa,
numa velocidade de 7,5 a 30 mL/segundo. Se necessrio, mltiplos bolus
do frmaco podem ser usados, considerando idade, peso, funo renal e
local a ser estudado, at um mximo de 200 mL.
822
Agentes Diagnsticos
Urografia excretora
Administrar 20 a 40 mL por via intravenosa ou intramuscular (mesma
dose, dividida e administrada em ambos os glteos).
Nefrotomografia
Administrar 100 mL, em injeo intravenosa, em bolus ou em infuso in-
travenosa.
Crianas (< 16 anos)
Aortografia.
Administrar 1 mL/kg de peso, at no mximo 40 mL. A primeira imagem
deve ser feita antes do trmino da injeo do contraste.
Tomografia computadorizada de crnio
A dose peditrica do contraste deve ser proporcional dose de adulto,
dependendo de peso e idade. A administrao intravenosa. As imagens
devem ser feitas imediatamente aps a administrao. Os pacientes deve-
ro estar bem hidratados antes do procedimento.
Angiocardiografia
Menores de cinco anos: 10 a 20 mL, dependendo do tamanho da criana.
Crianas de cinco a 10 anos de idade: doses nicas de 20 a 30 mL. A dose
mxima no deve exceder a 100 mL.
Urografia excretora
Administrar, intravenosamente, 4 mL para lactentes menores de seis me-
ses; 6 mL para lactentes entre seis a 12 meses, 8 mL para crianas entre um
e dois anos de idade; 10 mL para aquelas entre dois e cinco anos; 12 mL
para aquelas entre cinco e sete anos; 14 mL para aquelas entre oito e dez
anos; 16 mL para aquelas entre 11 e 15 anos de idade. A administrao
pode ser por via intramuscular, na mesma dose, dividida e administrada
bilateralmente nos glteos.
Pouca absoro pelo trato gastrintestinal.
Baixa ligao a protenas plasmticas.
Meia-vida: 30 a 60 minutos. Em paciente com insuficincia renal pode variar
de 20 a 140 horas.
Eliminao renal.
Extravasamento no local da injeo pode causar dor, tromboflebite, trombo-
se, espasmo venoso e embolismo.
Reaes alrgicas; ocasionalmente choque anafiltico e outras reaes de hi-
persensibilidade.
Nuseas, vmitos, diarria e gosto metlico.
Ruborizao, sensao de calor, prurido e sudorese.
Fraqueza.
Cefalia, tontura, convulses (raro).
Tosse, rinite e espirros.
Risco de nefrotoxicidade na existncia de: doena renal pr-existente, princi-
palmente em diabticos, insuficincia renal e desidratao (pela diminuio
do fluxo renal), em idosos, exposies repetidas, mieloma mltiplo.
Lacrimejamento, distrbios visuais, prurido, distrbios hemodinmicos, hi-
potenso, diminuio de fatores de coagulao e fibrinlise.
Aumento de glndulas salivares e hipertireoidismo.
Raramente arritimias, edema pulmonar, coma, insuficincia circulatria e
parada cardaca.
Paralisia (raro).
Uso concomitante com diltiazem pode causar hipotenso.
823
Associao com metformina pode ocasionar acidose lctica e insuficincia

renal aguda.
Risco aumentado de nefrotoxicidade com uso concomitante com outros fr-
macos nefrotxicos.
Risco de anafilaxia com propranolol.
Recomendar jejum por vrias horas antes do exame para reduzir risco de
aspirao do contedo gstrico.
Orientar para a possibilidade de ingesto de quantidades moderadas de l-
quidos, livres de resduos slidos.
Conservar a 15 e 30 C, ao abrigo da luz.
Evitar o congelamento.
Desprezar as pores no utilizadas.
Podem-se formar cristais na soluo; neste caso, re-solubilizar por submer-
so do frasco em gua morna, com agitao suave.
A soluo injetvel fisicamente incompatvel com solues de sulfato de
protamina, cloridrato de prometazina, diazepam e petidina, ocasionando
precipitao.
ioxitalamato de meglumina + ioxitalamato de

sdio

Apresentao
Soluo injetvel de 0,59 g cido ioxitalmico + 0,15 g meglumina + 0,58 g
hidrxido de sdio/mL (equivalente a 350 mg iodo/mL).
Indicao
Contraste radiolgico usado em coronarioarteriografia, angiocardiopneu-
mografia, aortografia, urografia excretora, angiografia, esplenoportografia,
tomografia computadorizada e angiografia digital por subtrao.
Contra-indicaes 8
Mielografia.
Colangiografia trans-heptica percutnea.
Distrbios de coagulao.
Colangiopancreatografia endoscpica percutnea em pacientes com pancre-
atite aguda ou evidncia clnica de colangite.
Precaues 8
Deve ser usado com cautela em pacientes com hemorragia subaracnidea,
feocromocitoma, mieloma mltiplo, leso metasttica cerebral, doena renal
grave, febre, asma.
Em casos de hipersensibilidade a iodo, corticosterides e anti-histamnicos
devem ser administrados antes do exame e mantidos 24 horas aps o proce-
dimento.
Testes de funo tireoidiana so alterados logo aps a administrao do con-
traste.
Durante o procedimento, os pacientes devem ser monitorizados continua-
mente com verificao de sinais vitais e eletrocardiogramas.
824
Agentes Diagnsticos
Adultos
Aortografia
2 a 3 mL/kg, como injeo nica, que pode ser dividida igualmente para
injeo bilateral. A dose mxima no deve ultrapassar 80 a 100mL. O fr-
maco deve ser injetado por via venosa ou arterial, por cateter. A primeira
imagem deve ser obtida durante a administrao do contraste.
Angiocardiografia
0,5 a 1,5 mL/kg. O frmaco deve ser injetado por via venosa ou arterial,
por cateter.
Angiografia cerebral
2 a 3 mL/kg;
Angiografia de tronco celaco e mesentrico
20 a 30 mL, administrados por vias arterial ou venosa.
Coronarioarteriografia
40 a 50 mL, administrados em veia ou artria sob cateter, rapidamente (1
a 2 segundos) para visualizao das artrias coronrias.
Coronarioarteriografia seletiva
A dose recomendada de 5 a 8 mL.
Angiografia digital por subtrao
3 a 8 mL para artria cartida ou vertebral, de 15 a 25 mL para a crossa da
aorta, de 5 a 15 mL para artria subclvia ou braquial e de 10 a 25 mL para
a aorta abdominal.
Esplenoportografia
30 a 50 mL, administrados por via arterial.
Tomografia computadorizada
80 a 120 mL, por via intravenosa, sem exceder 150 mL. As imagens deve-
ro ser feitas imediatamente aps a administrao completa do contraste.
Os pacientes devem estar bem hidratados antes do exame.
Urografia excretora
A dose recomendada do contraste para adultos e crianas maiores de 14
anos de idade de 20 a 60 mL, administrados por via intravenosa. As
radiografias devem ser feitas antes da administrao do contraste e 5 a 60
minutos aps sua injeo intravenosa.
Crianas
Urografia excretora
1 a 2 mL/kg. As imagens devem ser obtidas antes da administrao do
contraste e aps 5 a 30 minutos administrao.
Para os demais procedimentos radiolgicos
No existem doses preestabelecidas do contraste, devendo as mesmas ser
adaptadas de acordo com o peso e a idade da criana.
Efeitos adversos 8
Nuseas, vmitos, rubor facial e sensao de calor no corpo.
Convulses.
Dificuldades respiratrias.
Arritmias cardacas em lactentes.
Hipotenso e choque cardiognico.
Reao anafiltica fatal (rara).
Crianas e idosos so mais propensos a sofrer efeitos adversos.
A incidncia de efeitos adversos maior em colangiografia intravenosa.
O uso concomitante com metformina pode ocasionar falncia renal e acido-
se lctica.
825

Orientar para evitar ingesto de alimentos nas horas anteriores ao exame
pelo risco de aspirao gstrica. permitida ingesto de lquidos.
Conservar at 30 C, ao abrigo da luz. Evitar o congelamento.
Desprezar as pores no utilizadas.
Podem-se formar cristais na soluo a temperaturas muito baixas, devendo
ser ressolubilizados temperatura ambiente ou pelo leve aquecimento e agi-
tao suave do frasco.
No pode ser misturado na mesma seringa com fentolamina e prometazina
pelo risco de precipitao.
sulfato de brio

Apresentao
Suspenso oral 1 g/mL.
Indicao
Diagnstico radiolgico de anormalidades e defeitos no trato gastrintesti-
nal.
Obstruo intestinal.
Estenose pilrica ou leses que predispem obstruo.
Perfurao intestinal ou condies predisponentes (retocolite ulcerativa, di-
verticulite, aps bipsia colo-retal, retossigmoidoscopia ou radioterapia).
Hipersensibilidade aos componentes da suspenso.
Gravidez.
Precauo 4, 5, 8
Hidratao adequada antes do procedimento para evitar constipao.
Adultos
Oral: 40 a 450 g. Doses maiores podem ser usadas, caso necessrio.
Retal: 150 a 750 g. Doses maiores podem ser utilizadas.
Crianas
A via e a dose so dependentes do procedimento realizado e da formulao
do fabricante.
Oral: a dose deve ser ajustada de acordo com a quantidade que a criana
consegue ingerir do contraste.
Retal: recomenda-se dose proporcional ao tamanho da criana, devendo ser
administrada uma quantidade mnima inicialmente, podendo essa dose ser
aumentada, caso necessrio, at que se possam visualizar bem as estruturas a
serem estudadas.
No absorvido, portanto no sofre metabolizao.
totalmente eliminado pelo trato gastrintestinal (100% de eliminao fecal).
Constipao, diarria, clica abdominal, flatulncia, obstruo e sangramen-
to gastrintestinais, apendicite.
Os insumos empregados nas formulaes do sulfato de brio podem, entre-
tanto, causar reaes de hipersensibilidade.
Perfurao intestinal e peritonite, aderncias e granulomas.
Alteraes eletrocardiogrficas.
826
Agentes Diagnsticos
Fibrilao ventricular, bradicardia e assistolia.

Pneumonite qumica ou formao de granuloma pulmonar, quando h bron-
coaspirao acidental.
Orientar para aumentar a ingesto hdrica aps o procedimento para preve-
nir constipao.
Orientar que, para administrao do contraste por via retal, deve ser adota-
da, no dia que precede o exame, dieta pobre em resduos, uso de laxantes e
jejum de 8 horas.
P branco, fino, denso e suave. Praticamente insolvel em gua, solventes
orgnicos e hidrxidos cidos e bsicos.
Manter temperatura ambiente, entre 15 e 30 C, em recipientes bem fecha-
dos, ao abrigo de luz e umidade.
Para exames do intestino grosso, o sulfato de brio em suspenso para uso
oral pode ser preparado para ser utilizado como enema ou clister (para ad-
ministrao retal).
22.2 Diagnstico imunolgico

Prova tuberculnica (derivado protico purificado) considerada como o
teste de Mantoux padro. empregada na varredura epidemiolgica de indi-
vduos aparentemente saudveis em situaes de exposio aos agentes infec-
ciosos (por exemplo, profissionais de sade) e como auxlio no diagnstico na
tuberculose por Mycobacterium, em crianas e em adultos.
prova tuberculnica (derivado protico purificado

ppd rt 23)

Apresentao
Soluo injetvel 0,1 mL (2 UT unidades de tuberculina).
Indicao 4, 5, 8
Auxiliar no diagnstico da tuberculose.
No utilizar at 4 semanas aps administrao de vacinas de vrus vivos.
Hipersensibilidade ao PPD.
Precaues 1, 4, 5, 6, 8
Resultado falso-negativo em indivduos idosos, desidratados ou mal-nutri-
dos, infeces por vrus ou bactrias (incluindo pacientes soropositivos para
HIV e tuberculose grave), neoplasias, sarcoidose, pacientes em terapia com
corticosterides e outros imunossupressores.
Usar com cautela em indivduos com suspeita ou comprovao de tuberculo-
se ativa, pelo risco de reaes locais graves.
Pacientes com tuberculose grave, sob tratamento com luz ultravioleta, e insu-
ficincia renal crnica podem apresentar sensibilidade diminuda ao teste.
Dermatite atpica, danos na pele causados pelo sol, gravidez ou estresse in-
tenso podem interferir no diagnstico.
Evitar contato com ferimentos, irritao ou doenas na pele e mucosas.
Evitar aplicao subcutnea ou intravascular.
No h evidncias de risco durante a amamentao.
827
Aplica-se 0,1 mL (2 UT) da soluo por via intradrmica na face flexora do
antebrao, cerca de 10 cm abaixo da curvatura do cotovelo.
1 UT pode ser usada para pacientes com suspeita de tuberculose.
A injeo do lquido faz aparecer uma pequena rea de limites precisos, pli-
da e de aspecto pontilhado como casca de laranja.
A leitura do teste deve ser feita em 48 a 72 horas aps aplicao do antgeno.
O teste positivo corresponde ao dimetro da endurao (rea dura, elevada,
com margens bem definidas, no local da injeo).
O resultado deve ser interpretado como segue abaixo.
Maior ou igual a 5 mm: indica reao positiva para indivduos com alto risco,
como pessoas com sorologia positiva para HIV ou com suspeita de tubercu-
lose ou que tiveram contato com outras pessoas com tuberculose.
Maior ou igual a 10 mm: indica reao positiva para usurios de drogas in-
jetveis, mas que so soronegativas para HIV, pacientes que tenham outros
problemas de sade que aumentam o risco como: silicose, gastrectomia, 10%
abaixo do peso corporal ideal, falncia renal crnica com dilise renal, dia-
betes melito, uso de corticosterides de alta-dose ou outra terapia imunossu-
pressora, disfunes hematolgicas, incluindo doenas malignas como leu-
cemias e linfomas. Pode ocorrer o mesmo para crianas menores de quatro
anos. Tambm podem estar neste critrio os profissionais da sade e pessoas
nascidas em pases da sia, frica, Amrica Latina e Caribe que tm alta
prevalncia de tuberculose e baixa renda, alm de indivduos oriundos de
outras comunidades que apresentem risco.
Maior ou igual a 15 mm: indica reao positiva para todas as pessoas que no
apresentam fatores de risco conhecidos.
5 a 9 mm: indica resultado inconcluso para as pessoas que no apresentam
fatores de risco conhecidos.
Menor que 5 mm: indica resultado negativo.
Aps a aplicao, pode surgir uma bolha branca no local que, normalmente,
desaparece em poucos minutos. Se a bolha no desaparecer, deve-se repetir o
teste em outro local.
Se a aplicao for realizada, acidentalmente, por via subcutnea, ou se parte
da dose escoar, deve-se aplicar imediatamente nova dose em outro local, com
distncia mnima de 5 cm do local da primeira aplicao.
O teste pode ser repetido aps 1 semana com uma soluo mais forte de PPD
caso os resultados do teste inicial estejam inconclusos.
Um segundo teste indicado 1 a 3 semanas aps a realizao de primeiro,
com objetivo de reduzir a probabilidade de que a ocorrncia de uma rea-
o seja interpretada como nova infeco. Se o segundo teste for negativo,
significa que o paciente no est infectado, mas, se o resultado for positivo,
significa nova infeco com Mycobacterium tuberculosis.
Indivduos com alto risco de se infectarem pela tuberculose devem fazer o
teste PPD anualmente.
As reaes de hipersensibilidade tuberculina geralmente comeam em cin-
co a 6 horas aps a injeo e atingem o mximo em 48 a 72 horas.
Alguns indivduos, como idosos e pessoas que so testadas pela primeira vez,
podem apresentar reao lentamente, com o pico da reao aparecendo so-
mente aps 72 horas da injeo do PPD.
Efeito freqente: eritema no local da injeo.
Forte reao positiva com formao de vesculas, ulcerao ou necrose na
pele.
828
Agentes Diagnsticos
Nusea, dor de cabea, mal-estar (ocasionalmente).

Rash cutneo, reaes locais imediatas (mais comum em pacientes atpi-
cos).
Adenopatia regional e febre (raramente).
A interao com vacinas de vrus vivos e corticosterides diminui a reativi-
dade tuberculina, podendo levar a resultados falso-negativos.
Alertar que a endurao local pode durar alguns dias.
Alertar para a possibilidade de surgir eritema ou pequeno edema no local de
aplicao.
Orientar o retorno em dois ou trs dias para observao da reao cutnea ao
teste.
Alertar para notificar se aparecerem os seguintes efeitos: erupo cutnea ou
urticria; edema facial, larngeo ou labial; dispnia; escurecimento da pele na
rea do teste ficar escura ou presena de ferida aberta.
A tuberculina PPD uma soluo isotnica estril obtida de uma cepa hu-
mana de Mycobacterium tuberculosis.
Na forma concentrada um lquido transparente, viscoso, amarelo ou mar-
rom.
Armazenar na geladeira, entre 2 e 8 C, ao abrigo da luz. Evitar o congela-
mento.
Sendo mantido sob refrigerao, o frasco-ampola pode ser utilizado por at
um ms aps a primeira puno.
Em caso de falta de refrigerao adequada, a soluo permanece estvel por
at quatro dias fora da geladeira, desde que no ultrapasse a temperatura de
37 C.
ATENO: necessrio que se tenha disponibilidade de epinefrina injetvel

para tratamento de possvel anafilaxia. Caso ocorram reaes fortemente
positivas, podem ser usadas preparaes tpicas de corticosteride para
alvio sintomtico da dor associada, prurido e desconforto. Pacientes que
apresentam reao positiva devem ser avaliados por outro diagnstico com-
plementar como RX do trax e o teste microbiolgico do escarro. A reao
positiva pode no aparecer no perodo de duas a dez semanas depois da
infeco (falso negativo). Pacientes que apresentam reao positiva no de-
vem ser vacinados com BCG.
22.3 Outros agentes diagnsticos

Soluo de iodo composto (iodo 2% / iodeto de potssio 4%) ou soluo de
Schiller utilizada no diagstico das neoplasias uterinas. Constitui um mtodo
barato, rpido, de fcil utilizao no cenrio ambulatorial. Fundamenta-se na
fixao do iodo pelo glicognio existente no epitlio pavimentoso estratificado
do colo, determinando colorao marrom-escura (a colorao de grau varivel
de acordo com o teor de glicognio contido nas clulas). Nas reas desprovidas
de glicognio, o iodo no ser fixado, obtendo-se com o teste uma colorao
esbranquiada. Em geral, esse resultado est relacionado presena de tecido
formado por clulas displsicas ou carcinomatosas. Esse teste no deve ser utili-
zado isoladamente como mtodo de deteco de processo neoplsico, devendo
ser realizado na fase final da colposcopia.
829
soluo de iodo composto para teste de Schiller


Apresentao
Soluo contendo 20 mg iodo + 40 mg iodeto de potssio/mL.
Indicao 8
Teste colposcpico para pesquisa de clulas displsicas ou carcinomatosas de
colo uterino, servindo como diagnstico de neoplasias uterinas.
Hipersensibilidade a compostos contendo iodo.
Gravidez.
Precaues 1, 8
Histrico de alergia.
Pode interferir nos testes de funo da tireide.
Esquema de uso 1, 8
Aps banhar o colo uterino com a soluo de Schiller, deve-se observar o re-
sultado: o surgimento de colorao marrom (escura ou clara) significa teste
de Schiller negativo; a ausncia de colorao indica teste positivo. Nos casos
de condiloma, o teste de Schiller sempre negativo.
Pode causar queimaduras ou irritao de mucosa.
As solues a 2% de iodo so razoavelmente estveis. Como o iodo subli-
mvel, in natura, em soluo ele pode ser estabilizado pela adio de iodeto
de potssio.
A formulao com 2% iodo e 4% iodeto torna essa soluo particularmente
resistente degradao, mas ela pode ocorrer com exposio continuada a
luz, ar e calor. Deve ser mantida ao abrigo da luz direta, em lugar fresco (at
25 C) e seco, em frasco de cor mbar bem tampado.
830
23 Produtos para o Tratamento
do Tabagismo
23 PRODUTOS PARA O TRATAMENTO DO TABAGISMO. . . . . . . . . 833
cloridrato de bupropiona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 834
nicotina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 835
Produtos para o Tratamento do Tabagismo
23 PRODUTOS PARA O TRATAMENTO DO TABAGISMO

Lenita Wannmacher
As terapias medicamentosas de combate ao tabagismo abrangem nicotina para

reposio, bupropiona (antidepressivo) e vareniclina (agonista parcial de receptor
nicotnico). Clonidina (bloqueador adrenrgico central) e nortriptilina (antide-
pressivo) constituem medicamentos de segunda linha, em funo de seus efeitos
adversos. Vacinas nicotnicas esto em desenvolvimento e aguardam aprovao
da Food and Drug Administration (FDA) para liberao. Outros frmacos cogita-
dos para reduo e cessao do ato de fumar incluem rimonabanto (antagonista
de receptor canabinide CB1), mecamilamina (bloqueador competitivo de recep-
tor nicotnico ganglionar), inibidores da monoamino oxidase (antidepressivos),
antagonistas de receptor D3 dopaminrgico e inibidores do metabolismo de ni-
cotina27. Em reviso Cochrane28 de 15 estudos (3.605 adolescentes), nicotina e
bupropiona (utilizadas em 2 estudos) no demonstraram eficcia, talvez por se
tratar apenas de dois estudos. Reviso sistemtica29 avaliou a eficcia de terapia
substitutiva com nicotina (TSN), bupropiona e vareniclina sobre a cessao do
tabagismo em um ano, demonstrando seu benefcio teraputico. O mesmo foi
confirmado em outra reviso30. Esses tratamentos, com alguma modificao, so
apropriados para fumantes com doena cardaca coronariana. Para os pacientes
cardacos, o melhor momento para a interveno durante a hospitalizao.
Bupropiona antidepressivo considerado tratamento de primeira escolha
para tratamento da dependncia nicotina em tabagistas31. seguro e eficaz.
Quando associado com adesivo transdrmico de nicotina, parece ser mais eficaz
que este sozinho32, possivelmente pela ao sinrgica das duas substncias, por
diferentes mecanismos. Estudo randomizado, duplo-cego e controlado por place-
bo33 avaliou o efeito de bupropiona em combinao com aconselhamento por sete
semanas. Bupropiona superou o placebo quanto cessao do fumo (P < 0,001
em sete semanas e P = 0,002 em um ano). Houve poucas alteraes relativamente
aos sintomas de abstinncia. Os efeitos adversos preponderaram em bupropiona
em comparao a placebo (insnia 24% vs. 15%; xerostomia 13% vs. 5%). Outro
ensaio clnico randomizado, duplo-cego e controlado por placebo34 mostrou que
a prevalncia de absteno no diferiu entre bupropiona e placebo ao trmino do
tratamento, bem como em semanas 24 e 52. No entanto, o medicamento diminuiu
significantemente a necessidade urgente de fumar e o ganho de peso no perodo
de tratamento. Em reviso Cochrane35 sobre antidepressivos como medicamentos
antitabagismo, os resultados conjuntos de trs estudos que comparam bupropiona
a vareniclina mostraram menores razes de chance para cessar o fumo com bu-
propiona. Essa se associou a risco de convulses (1 em 2.000), mas no a aumento
de risco de suicdio.
Nicotina utilizada como terapia de reposio em tabagistas que decidem
pela suspenso do fumo. Analisando os benefcios de terapias nicotnicas e
no-nicotnicas sobre a cessao do hbito de fumar, verifica-se a eficcia das
primeiras, apesar de haver insuficiente adeso. A suplementao com nicotina,
quer por vias respiratria, bucal ou transdrmica, objetiva eliminar os sintomas
de abstinncia da nicotina do tabaco em pacientes que tentam deixar o fumo.
A administrao oral de vareniclina e bupropiona pode coadjuvar a terapia de
substituio com nicotina (TSN)36.
Em reviso sistemtica29 de 70 estudos de TSN versus controles durante um
ano, verificou-se benefcio na cessao do fumo, tanto com goma de mascar
quanto com adesivo cutneo. Reviso sistemtica Cochrane37 de 103 estudos
observou ordem decrescente de eficcia com as seguintes formas farmacuticas:
aerosol nasal, nicotina inalada, comprimido ou pastilha sublingual, adesivos
833
cutneos e goma de mascar. Um daqueles estudos comparou nicotina com bu-

propiona, mostrando resultados mais rpidos com essa em comparao a ade-
sivo de nicotina e placebo. Fumantes pesados, sem inteno de parar de fumar,
foram randomizados para receber por seis meses tratamento substitutivo com
nicotina (adesivo, goma de mascar ou inalador), placebo ou nenhuma interven-
o. Aps seis meses, a reduo do fumo foi significativamente maior com nico-
tina do que com placebo ou no-tratamento (P 0,022). Depois de cinco anos, o
consumo de cigarros (20 cigarros/dia) e a cessao de fumar foram similares em
todos os grupos. Portanto, o efeito inicial do tratamento no foi mantido aps
cinco anos. Porm, os que reduziram o nmero de cigarros tiveram mais chance
de cessar de fumar subseqentemente38.
cloridrato de bupropiona

Apresentao
Indicaes 2, 4, 5, 6
Tratamento adjuvante do tabagismo.
Antidepressivo.
Crises convulsivas.
Pacientes com histria de suspenso abrupta de lcool ou sedativos, incluin-
do benzodiazepnicos.
Bulimia ou anorexia.
Transtorno bipolar.
Hipersensibilidade a compostos com bupropiona.
Uso de IMAO nos ltimos 14 dias.
Pacientes em uso de outras formas de bupropiona.
Precaues 2, 4, 5
Em pacientes com distrbios mentais e em uso de medicamentos que atuam
sobre o sistema nervoso central.
Pacientes idosos e crianas e adolescentes, nos quais o risco no est bem
definido.
Insnia.
Pacientes com hipertenso, infarto do miocrdio, angina instvel, nefropatia,
insuficincia heptica (ver apndice C) e diabetes tratada com hipoglice-
miantes orais ou insulina.
Descontinuar o uso se a abstinncia no for alcanada em sete semanas.
Lactao.
Adolescentes
1,4 a 6 mg/kg/dia.
Adultos
150 mg por dia, por via oral, nos primeiros 3 dias; aumentar para 300 mg por
dia, em duas tomadas. Continuar o tratamento por 7 a 12 semanas.
Absoro feita em 80% pelo trato gastrintestinal, atingindo pico srico em
3 horas. A meia-vida de eliminao de 21 horas, o que propicia intervalos
entre doses de 24 horas. A dose deve ser ajustada em caso de insuficincia
renal ou heptica.
834
Tontura, cefalia, insnia, agitao, ansiedade, confuso, tremores, exacerba-
o de depresso, mania, sonolncia, viso borrada, zumbidos.
Dor abdominal, constipao, nuseas, faringite, xerostomia.
Alteraes de conduo cardaca, infarto do miocrdio, taquiarritmia, hiper-
tenso ou hipotenso.
Prurido, rash cutneo, urticria, sudorese, sndrome de Stevens-Johnson.
Fogachos, disfuno sexual, alterao menstrual.
Artralgias, mialgias, parestesias.
Tosse.
A bupropiona tem sua eficcia diminuda com carbamazepina, fenitona, fe-
nobarbital, nevirapina, lopinavir e rifampicina.
A bupropiona tem seus nveis sricos aumentados com ritonavir, levodopa,
inibidores da MAO e cimetidina.
H diminuio do limiar para desencadeamento de crise convulsiva por cor-
ticosterides, antipsicticos, teofilina, testosterona e lcool.
H aumento da cardiotoxicidade com droperidol.
H alterao de efeito de varfarina.
H aumento da hepatotoxicidade se associada com carbimazol.
Potencializa o efeito da desipramina, fluoxetina, haloperidol, imipramina,
metoprolol, nortriptilina, paroxetina, propafenona, risperidona, sertralina,
teofilina.
H aumento do risco da sndrome serotoninrgica (hipertermia, hiperrefle-
xia, mioclonia, alterao do estado mental) em associao com linezolida.
Aumenta o risco de alucinaes quando associada a zolpidem.
H risco de urgncia hipertensiva quando associada a adesivo de nicotina.
Recomendar para no associar com bebida alcolica.
Orientar para ingerir com alimentos para diminuir a possibilidade de irrita-
o gstrica.
Orientar para engolir o comprimido inteiro, no devendo ser dividido ou
triturado.
Deve-se manter ao abrigo de luz e temperatura ambiente, de 20 a 25 C.
nicotina

Apresentaes
Adesivo transdrmico 7 mg, 14 mg e 21 mg.
Goma de mascar 2 mg.
Indicao 4, 5
Adjuvante no tratamento do tabagismo.
Hipersensibilidade a nicotina e a componentes da frmula.
Fumantes em perodo ps-infarto do miocrdio.
Fumantes com arritmias e angina de peito graves.
Comprometimento da articular temporomandibular (no caso de goma de
mascar).
Gravidez: deve-se estimular a parada do tabagismo sem o uso de nicotina.
835
Precaues 4, 5, 6, 9
Usar com cautela em pacientes com orofaringite, esofagite, lcera pptica,
doena coronariana e vascular perifrica, angina de peito, hipertenso arte-
rial sistmica, hipertireoidismo, feocromocitoma, diabetes insulino-depen-
dente, insuficincia heptica, insuficincia renal (ver apndice D).
Alergia ao material adesivo que pode conter um metal (ex. alumnio).
Mastigar lentamente a goma para evitar dor na articulao temporomandi-
bular e maximizar o efeito.
Adesivo transdrmico
Para pacientes que fumam mais de dez cigarros por dia: um adesivo de 21
mg por dia por quatro a seis semanas. Aps esse perodo, usar um adesivo
por dia de 14 mg por duas semanas. Ento reduzir para um adesivo por dia
de 7 mg por mais duas semanas.
Para os pacientes que fumam at dez cigarros por dia: um adesivo de 14 mg
por dia por seis semanas e aps esse perodo reduzir para um adesivo por dia
de 7 mg por duas semanas.
Para idosos no necessrio o ajuste na dose. Entretanto, no caso de coexis-
tncia de outras condies mrbidas, a nicotina deve ser usada com cautela.
O adesivo deve ser colocado sobre pele limpa, seca e sem plos. No se de-
monstrou benefcio com uso de adesivo alm de trs meses. No se deve
cortar o adesivo, pois perde o efeito por evaporao.
Goma de mascar
Para os pacientes que fumam mais de 25 cigarros por dia: usar duas gomas
de mascar (4 mg) a cada 1 a 2 horas por seis semanas. Depois, usar 2 gomas a
cada 2 a 4 horas por duas semanas. Seguido, por fim, por 2 gomas de mascar
a cada 4 a 8 horas por mais 2 semanas.
Para os pacientes que fumam at 25 cigarros por dia: usar uma goma de mas-
car (2 mg) a cada 1 a 2 horas por seis semanas. Depois, usar uma goma a cada
2 a 4 horas por duas semanas. Seguido, por fim, por uma goma de mascar a
cada 4 a 8 horas por mais duas semanas.
As gomas devem ser mascadas lentamente quando h urgncia de fumar, at
30 unidades ao dia. A maioria dos pacientes necessita 10-12 unidades por
dia.
Adesivo transdrmico
Absoro lenta, pico de concentrao plasmtica em 8-9 horas, durao de
efeito de 24 horas.
Goma de mascar
Absoro oral de 30%, meia-vida de 1 a 2 horas.
Adesivo transdrmico
Prurido, eritema e edema no local de aplicao.
Insnia, sonhos anormais, disforia, ansiedade, tontura, dificuldade de con-
centrao, sonolncia.
Rinite, tosse, faringite, sinusite.
Dor no peito.
Dispepsia, xerostomia, diarria, anorexia, nuseas, constipao.
Goma de mascar
Irritao na boca, danos nos dentes, aumento da salivao e lcera aftosa.
Taquicardia.
Cefalia, insnia, nervosismo.
Nusea, vmito, aumento do apetite, desconforto abdominal, soluos, dor de
garganta, dor na mandbula, eructao, rouquido.
836
Dismenorria.
Dor muscular.
Os nveis sricos de nicotina so aumentados por cimetidina, diminuindo o
nmero de adesivos ou gomas necessrios.
Nicotina aumenta o efeito de adenosina (taquicardia).
Orientar para no fumar nem fazer uso de qualquer outra apresentao de
nicotina no incio e durante o tratamento.
Alertar para a grande viscosidade da goma de mascar, o que a torna aderente
e dificulta a mastigao.
Ensinar a aplicar os adesivos uma vez ao dia, em diferentes locais, com a pele
seca, limpa e em locais sem plos. Comprimir por 10 segundos.
Orientar para lavar bem as mos aps a aplicao e remoo dos adesivos.
Recomendar adesivo por 24 horas para pacientes com hbito de fumar ao
acordar.
Orientar para, se apresentar distrbios do sono, remover o adesivo antes de
dormir e recolocar um novo pela manh.
Alertar para o aumento do pico plasmtico de nicotina pelos exerccios pro-
vocado pelo uso transdrmico.
Orientar para no usar mais de um adesivo ao mesmo tempo.
Deve-se manter em temperatura ambiente de 15 a 30 C.
837
24 Solues para Dilise
24 SOLUES PARA DILISE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 841
solues cida e alcalina para hemodilise. . . . . . . . . . . . . . . 841
solues para dilise peritoneal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 842
Solues para Dilise
24 SOLUES PARA DILISE

Lenita Wannmacher
Nas sesses de hemodilise so empregadas duas solues concentradas,

uma alcalina e outra cida. Essa estratgia evita precipitaes e, principalmente,
as reaes adversas atribudas ao acetato, usado anteriormente como tampo.
Durante a sesso, as duas solues so continuamente aspiradas e misturadas
com gua tratada, constituindo o banho de dilise diludo, com pH na faixa de
6,8-7,3 e sem risco de precipitao de sais de clcio ou magnsio.
Soluo cida para hemodilise contm glicose, componentes eletrolticos
e pequena quantidade de cido orgnico (actico, ltico ou ctrico). A tendncia
atual usar solues dialticas com concentraes de sdio de 138-140 mEq/L,
associadas a maiores ganhos de intervalo dialtico, e de potssio de 1,5-2,0
mEq/L. Valores prximos aos limites superiores so recomendados para pa-
cientes predispostos a arritmias e para aqueles que fazem uso crnico de digi-
tlicos39. Quando se utilizam banhos com concentraes de clcio da ordem de
3,5 mEq/L, o resultado um balano positivo de clcio na maioria das sesses
de hemodilise39, 40. A dilise sem glicose est associada perda de glicose (e
estmulo cetognese e gliconeognese), maior reduo na osmolaridade plas-
mtica e, eventualmente, sinais clnicos de hipoglicemia. A dilise com nveis
de glicose prximos aos valores normais mais fisiolgica39. A soluo cida
concentrada para hemodilise disponvel no pas contm sdio, potssio, cl-
cio, cloreto e magnsio dentro dos limites recomendados para segurana e efe-
tividade nas sees de dilise. A formulao contm tambm glicose e cido
actico39.
Soluo alcalina para hemodilise contm bicarbonato de sdio 8,4% como
agente tamponante, visando manuteno do equilbrio cido-base. Em solues
com altas concentraes de clcio e magnsio, a adio de bicarbonato pode
resultar em formao de carbonatos, levando precipitao. Por isso, alia-se
outra soluo de carter cido que contm glicose, eletrlitos e pequena quanti-
dade de cido orgnico (actico, ltico ou ctrico)39.
Solues para dilise peritoneal com glicose 1,5% e 4,25%
As solues para dilise peritoneal devem ser estreis e apirognicas, conten-
do eletrlitos e diferentes concentraes de glicose. A soluo com 1,5% de gli-
cose instilada na cavidade peritoneal remove solutos anormais ou quantidades
anormais de solutos da circulao geral. A soluo com 4,25% de glicose remove
excesso de gua corporal ou corrige a reteno de fluidos.
solues cida e alcalina para hemodilise


Apresentaes
Soluo cida aps diluio: Na+ (138 mEq/L); Ca++ (3,5 mEq/L); K + (2 mEq/L);
Mg++ (1 mEq/L); Cl (109,5 mEq/L); acetato (3 mEq/L).
Soluo alcalina aps diluio: NaHCO3 8,4% (32 mEq HCO3/L).
Indicaes 41
Tratamento de longo prazo de insuficincia renal crnica, removendo algu-
mas toxinas urmicas e corrigindo alteraes cido-bsicas e hidreletrolti-
cas, sem restaurar funes renais, endcrina ou metablica.
Tratamento de casos agudos de insuficincia renal.
Remoo de frmacos em intoxicaes agudas.
841
Precaues 42
Idosos.
Diabetes melito.
Insuficincia coronariana.
Insuficincia cardaca.
Doena heptica.
Desnutrio.
A freqncia da dilise varia de acordo com o nvel da funo renal remanes-
cente. No entanto, a maioria dos indivduos necessita de duas a trs sesses
de dilise por semana.
A soluo de dilise preparada automaticamente na mquina de dilise
atravs da mistura constante de concentrados de hemodilise e gua purifi-
cada, numa proporo fixa.
Efeitos adversos 44
Cefalia (5%), febre e calafrios (menor que 1%).
Prurido (5%).
Cibras (5 a 20%), dor lombar (2-5%), descalcificao.
Hipotenso arterial (20 a 30%), dor torcica (2 a 5%), hipertenso arterial
por hipervolemia, arritmia cardaca, tamponamento cardaco.
Nuseas e vmitos (5 a 15%), hepatite por contaminao.
Anemia grave por perda de hemcias, hemlise e embolia gasosa.
Desnutrio por perda protica, aumento de peso por excesso de gua inge-
rida.
Orientar para limitar o consumo de sdio a 2 g por dia.
Orientar para limitar tambm o consumo de alimentos ricos em fsforo.
Recomendar, aos pacientes que no urinam e aos que apresentam concen-
trao srica de sdio persistentemente baixa ou em progressiva queda, para
limitar a ingesto diria de lquidos.
A soluo de dilise consiste em gua purificada e vrias substncias nela dis-
solvidas. Com exceo da glicose, todas as substncias dissolvidas na soluo
de dilise so eletrlitos.
A concentrao da soluo de dilise, para alm de potssio e substncia
tampo, assemelha-se concentrao natural de eletrlitos no sangue.
Conservar as solues a temperaturas entre 15 e 30 C, ao abrigo da luz.
solues para dilise peritoneal


Apresentaes
Soluo injetvel com glicose 1,5%; Composio: Na+ 140 mEq/L;
Ca++ 3,5 mEq/L; Mg+ 1,5 mEq/L; Cl- 101 mEq/L; lactato 44,6 mEq/L.
Soluo injetvel com glicose 4,25%; Composio: Na+ 132 mEq/L;
Ca++ 3,5 mEq/L; Mg++ 0,5 mEq/L; Cl 96 mEq/L; lactato 40 mEq/L.
Indicaes 1
Em insuficincia renal, para remoo de metablitos e correo de desequi-
lbrio eletroltico e volemia.
prefervel em crianas, diabticos e pacientes com cardiopatia instvel, ape-
sar de ser menos eficiente que a hemodilise.
842
Solues para Dilise
usada por pacientes que podem manejar sua condio e moram em locais
afastados de centros dialticos.
A soluo pode ser usada em CAPD (dilise peritonial contnua ambula-
torial), manejada manualmente pelo paciente ou por meio de mquina de
funcionamento contnuo.
Contra-indicaes 1
Peritonite e abscesso abdominal.
Cirurgia abdominal prvia.
Doena inflamatria intestinal grave.
Precaues 1
Requer utilizao de tcnicas asspticas na administrao para reduzir o ris-
co de infeco.
A soluo deve ser aquecida temperatura corporal antes de ser utilizada.
Individualizado: de acordo com a condio clnica e dados laboratoriais do
paciente.
Efeitos adversos 1
Infeco no local do cateter e peritonite.
Hrnia abdominal.
Hemoperitnio.
Hiperglicemia.
Desnutrio protica.
Obstruo do cateter.
Conservar ambas as solues a temperaturas entre 15 e 30 C, ao abrigo da
luz. Respeitar o empilhamento mximo indicado pelo fabricante.
A soluo a 1,5% em glicose pode ter sua concentrao em glicose modifica-
da para 4,25% pela adio quantitativa de soluo de glicose a 25 ou 50%.
ATENO: a exposio dilise peritonial por longo prazo pode ocasionar

mudanas estruturais progressivas na membrana peritoneal podendo gerar
falha de dilise45.
843
Referncias
1. World Health Organization. WHO model formulary 2006. Geneva: WHO; 2006.
asp>.
br>.
2002. [CD-rom]
2005-2006. Hudson: Lexi-Comp: 2005.
Elsevier; 2000.
14. Kulier R, Helmerhorst FM, OBrien P, Usher-Patel M, dArcangues C. Copper
containing, framed intra-uterine devices for contraception (Cochrane Review). In:
15. Lubianca JN, Wannmacher L. Contraceptivos Orais. In: Fuchs FD, Wannmacher L,
16. French R, Vliet H, Cowan F, Mansour D, Morris S, Hughes D, Robinson A, Proctor
T, Summerbell C, Logan S, Helmerhorst F, Guillebaud J. Hormonally impregnated
intrauterine systems (IUSs) versus other forms of reversible contraceptives as effective
methods of preventing pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue
17. Kuyoh MA, Toroitich-Ruto C, Grimes DA, Schulz KF, Gallo MF, Lopez LM. Sponge
versus diaphragm for contraception (Cochrane Review). In: The Cochrane Library,
18. Gallo MF, Grimes DA, Schulz KF. Cervical cap versus diaphragm for contraception
Software.
19. Sangani P, Rutherford G, Wilkinson D. Population-based interventions for reducing
sexually transmitted infections, including HIV infection (Cochrane Review). In: The
844
Referncias
20. Weller SC, Davis-Beaty K. Condom effectiveness in reducing heterosexual HIV

transmission (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2007. Oxford:
Update Software.
21. Gallo MF, Grimes DA, Lopez LM, Schulz KF. Non-latex versus latex male condoms
for contraception (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2007. Oxford:
Update Software.
22. Fuchs FD, Wannamacher L, Ferreira MBC, editors. Farmacologia clnica: fundamentos
da teraputica racional. 3a. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004. 1074 p.
23. Ministrio da Sade (BR). Como usar a camisinha masculina [Internet]. Braslia
(DF): Programa Nacional de DST e AIDS. [Citado 2007 jun 04]. disponivel em:
<http://www.aids.gov.br/data/Pages/lumisf11bf5b6ptbrie.htm>.
24. Sweetman S (ed). Martindale: the complete drug reference. 33rd. ed. London:
Pharmaceutical Press; 2002: 1030-1.
25. Beringer P et al (eds.) Remington: the science and practice of pharmacy. 21st. ed.
Philadelphia: College of Pharmacy and Science; 2000:1035.
26. Korolkovas A. Dicionrio Teraputico Guanabara 2005/2006. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan; 2005.
27. Wannmacher L. Tratamento Medicamentoso Anti-Tabagismo. In: Opas. Uso Racional
de Medicamentos Temas Selecionados. Braslia; 2007. [OPAS; 2007. v.4 n.4]
28. Grimshaw GM, Stanton A. Tobacco cessation interventions for young people
Software.
29. Wu P, Wilson K, Dimoulas P, Mills EJ. Effectiveness of smoking cessation therapies: a
systematic review and meta-analysis. BMC Public Health 2006; 6:300.
30. Reid RD, Quinlan B, Riley DL, Pepe AL. Smoking cessation: lessons learned from
clinical trial evidence. Curr Opin Cardiol 2007; 22(4):280-5.
31. McRobbie H, Lee M, Juniper Z. Non-nicotine pharmacotherapies for smoking
cessation. Respirat Med 2005; 99:1203-12.
32. Jorenby DE et al. A controlled trial of sustained-release bupropion, a nicotine patch,
or both for smoking cessation. N Engl J Med 1999; 340: 685-91.
33. Tnnesen P, Tonstad S, Hjalmarson A, Lebargy F, Van Spiegel PI, Hider A, Sweet R,
Townsend J. A multicentre, randomized, double-blind, placebo-controlled, 1-year
study of bupropion SR for smoking cessation. J Intern Med 2003; 254 (2):184-92.
34. Dale LC, Ebbert JO, Glover ED, Croghan IT, Schroeder DR, Severson HH, Hurt RD.
Bupropion SR for the treatment of smokeless tobacco use. Drug Alcohol Depend 2007
Mar 10; [Epub ahead of print]
35. Hughes JR, Stead LF, Lancaster T. Antidepressants for smoking cessation (Cochrane
36. Frishman WH. Smoking cessation pharmacotherapy--nicotine and non-nicotine
preparations. Prev Cardiol 2007; 10 (2 Suppl 1):10-22.
37. Silagy C, Lancaster T, Stead L, Mant D, Fowler G. Nicotine replacement therapy
for smoking cessation (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2007.
38. Etter JF, Laszlo E. Postintervention effect of nicotine replacement therapy for smoking
reduction: a randomized trial with a 5-year follow-up. J Clin Psychopharmacol 2007;
27 (2):151-5.
39. Brenner BM, Rector FC. Brenner & Rectors The Kidney. 7th. ed. Philadelphia:
Saunders: 2004: 2586-610.
40. Riella MC. Princpios de nefrologia e distrbios hidroeletrolticos. 4a. ed. Rio de Janeiro:
41. Bregman H, Daugirdas JT, Ing TS. Complicaes durante a hemodilise. In:
Daugirdas JT, Ing TS. Manual de dilise [Dialyze guideline]. 2a. ed. Rio de Janeiro:
Medsi; 1996:139-54.
42. Van Stone JC, Daugirdas JT. Princpios fisiolgicos. In: Daugirdas JT, Ing TS. Manual
de dilise [Dialyse guideline]. 2a. ed. Rio de Janeiro: Medsi; 1996:13-27.
43. Schulman G. Complications of hemodialysis. In: Jacobson HR, Striker GE, Klahr S.
The principles and practice of nephrology. Philadelphia: B-C Decker; 1991:757-65
845
44. Beers MH, Fletcher AJ, Jones TV, Porter R, Berkwits R, Kaplan JL, editors. The Merck
manual of medical information [Internet]. 2nd. home ed.; Online version. Whitehouse
Station (NJ): Merck Research Laboratories; c2004-2006 [Cited 2007 Nov 1]. Available
from: <http://www.merck.com/mmhe/index.html>.
45. NephroCare. Concentrados e solues [Internet]. Lisboa: Fresenius Medical Care.
[Cited 2007 Nov 1]. Available from: <http://www.nephrocare.com/internet/fmc/
NephroCMS.nsf/pt/product_concentrate_ solutions.htm>.
46. Krediet RT, Westrhenen RV, Zweers MM, Struijk DG. Clinical advantages of new
peritoneal dialysis solutions. Nephrol Dial Transplant 2002; 17(Suppl 3):16-8.
846
APNDICES
APNDICE A FRMACOS E GRAVIDEZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 849
APNDICE B FRMACOS E LACTAO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 861
APNDICE C FRMACOS E HEPATOPATIAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . 866
APNDICE D frmacos e nefropatias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 873

Apndice A Frmacos e Gravidez
Rogrio Hoefler, Cludia Garcia Serpa Osorio-de-Castro,

Isabela Heineck, Luciane Cruz Lopes,
e Sheila Silva Monteiro Lodder Lisboa
Durante a gravidez, a me e o feto formam uma unidade funcional insepar-

vel. O bem-estar materno pr-requisito absoluto para o timo funcionamento
e desenvolvimento de ambos. Conseqentemente, importante, ao tratar a me,
considerar a mxima proteo ao feto.
Atualmente, o conceito de barreira placentria deve ser descartado. Qual-
quer frmaco administrado em dose adequada gestante capaz de atravessar a
placenta em alguma extenso, a menos que seja biotransformado durante a pas-
sagem ou seu peso molecular e baixa solubilidade em lipdios limitem a trans-
ferncia transplacentria. Quando se prescreve medicamento a uma gestante,
deve-se sempre ter em mente que o feto potencial recebedor do mesmo.
Frmacos podem ter efeitos perigosos sobre o feto em qualquer momento
durante a gravidez. importante lembrar disso quando se cogitar a prescrio
de um medicamento para uma mulher em idade frtil ou para homens com
pretenso de se tornarem pais.
Contudo, o medo desmedido do uso de medicamentos durante a gravidez
tambm pode ser perigoso, porque pode induzir a no-tratamento de doenas,
perda da adeso materna prescrio, uso de doses insuficientes de medica-
mento e resultados falhos. Isso constitui risco ao bem-estar materno e tambm
pode afetar o feto.
importante conhecer antecedentes de risco e prevalncia de desfechos
adversos induzidos por medicamentos na gravidez.
Malformaes congnitas relevantes ocorrem em 2% a 4% de todos os nas-
cidos vivos, e at 15% de todas as gestaes diagnosticadas resultam em perda
fetal. A causa desses desfechos adversos na gravidez compreendida apenas em
uma minoria dos incidentes.
Durante o primeiro trimestre, os medicamentos podem produzir malforma-
es congnitas (teratognese), sendo maior o risco da terceira at a dcima
primeira semana de gravidez. Durante o segundo e o terceiro trimestres, os fr-
macos podem afetar o crescimento e o desenvolvimento funcional do feto ou ter
efeitos txicos sobre os tecidos fetais. Frmacos administrados proximamente
ou durante o parto podem apresentar efeitos adversos sobre o trabalho de parto
e o neonato. Poucos frmacos so conclusivamente definidos como teratogni-
cos em humanos, mas nenhum frmaco totalmente seguro e livre de suspeita
de problemas no incio da gravidez.
H evidncia de que desenvolvimento intelectual, social e funcional tambm
possa ser adversamente afetado pela administrao de medicamentos durante a
gravidez. Por isso, crucial que tambm seja dada ateno a eventos que esto
alm dos limites estreitos das malformaes anatmicas congnitas.
Prescrio durante a gravidez

O aconselhamento de mulheres antes de uma gravidez planejada deveria ser
realizado sempre que possvel, incluindo discusso sobre os riscos associados
a agentes teraputicos especficos, plantas medicinais e abuso de substncias
como nicotina e lcool. Suplemento de cido flico deve ser empregado durante
o planejamento da gravidez porque o uso periconcepcional deste nutriente re-
duz o risco de defeitos do tubo neural.
849
A deciso de administrar medicamento gestante deve ser precedida de dis-

cusso transparente e colaborativa entre a mulher e seu mdico, sobre riscos e
benefcios do procedimento.
Os frmacos devem ser prescritos na gravidez somente quando as evidncias
apontam que os benefcios esperados para a me suplantam o risco para o feto.
Todos os frmacos deveriam ser evitados, quando possvel, durante o primeiro
trimestre.
Frmacos que so usados extensivamente na gravidez e parecem ser usual-
mente seguros deveriam ser preferidos em relao aos frmacos novos ou no
testados, optando-se sempre pela menor dose efetiva. Medicamentos bem co-
nhecidos com apenas um componente ativo deveriam ser normalmente preferi-
dos no lugar de combinaes em doses fixas.
Classificao de risco do uso de medicamentos durante a

gravidez
A categorizao de risco gestacional (A, B, C, D, X) expressa o nvel de risco

que os frmacos representam para o feto. Pela tendncia de simplificar demais
um assunto to complexo, eles devem sempre ser usados em conjunto com in-
formaes explicativas. As definies para os nveis de risco aqui adotadas so
aquelas usadas pela Food and Drug Administration (FDA), agncia reguladora
dos Estados Unidos.
Categoria A: estudos controlados em mulheres no demonstraram risco ao
feto no primeiro trimestre (e no h evidncia de risco nos demais trimestres),
e a possibilidade de prejuzo ao feto parece remota.
Categoria B: os estudos em reproduo animal no demonstraram risco fetal,
embora no haja estudos controlados em mulheres grvidas, ou os estudos em
reproduo animal demonstraram efeito adverso (no relacionado diminui-
o da fertilidade) que no foi confirmado em estudos controlados em mulheres
no primeiro trimestre (e no h evidncia de risco nos demais trimestres).
Categoria C: os estudos em animais revelaram efeitos adversos sobre o feto
(teratognico, embriocida ou outro), e no h estudos controlados em mulheres,
ou os estudos em mulheres e animais no esto disponveis. Os frmacos devem
ser empregados somente se o benefcio potencial justificar o risco potencial ao
feto.
Categoria D: h evidncia positiva de risco sobre feto humano, mas os be-
nefcios do uso em mulheres gestantes podem ser aceitveis a despeito do risco
(ex.: se o frmaco necessrio em uma situao de ameaa vida ou para uma
doena grave para a qual frmacos mais seguros no possam ser usados ou se-
jam ineficazes).
Categoria X: estudos em animais ou humanos demonstraram anormalidades
fetais ou h evidncia de risco fetal baseado em experincia humana, ou ambos,
e o risco de uso do frmaco em mulheres gestantes excede claramente qualquer
possvel benefcio. O frmaco contra-indicado em gestantes ou mulheres que
possam engravidar no decorrer do tratamento.
No caso de frmacos no includos na classificao anterior, pode-se recorrer
a outras categorizaes, como a australiana (Australian Drug Evaluation Com-
mittee ADEC), a seguir nomeada.
Categoria A: frmacos usados por grande nmero de gestantes ou mulheres
em idade gestacional sem evidncia de aumento da freqncia de malformaes
ou de efeitos adversos diretos ou indiretos no feto.
Categoria B1: frmacos usados por limitado nmero de gestantes ou mulhe-
res em idade gestacional sem evidncia de aumento da freqncia de malforma-
850
es ou de efeitos adversos diretos ou indiretos no feto. Estudos em animais no

evidenciaram aumento na ocorrncia de dano fetal.
res em idade gestacional sem evidncia de aumento da freqncia de malfor-
maes ou de efeitos adversos diretos ou indiretos no feto humano. Estudos em
animais so inadequados ou inexistentes, mas os dados disponveis no eviden-
ciaram aumento na ocorrncia de dano fetal.
res em idade gestacional sem evidncia de aumento da freqncia de malfor-
maes ou de efeitos adversos diretos ou indiretos no feto humano. Estudos em
animais evidenciaram aumento na ocorrncia de dano fetal, cuja significncia
incerta em humanos.
Categoria C: frmacos que sabida ou supostamente induzem efeitos nocivos
reversveis no feto humano e no neonato sem causar malformaes.
Categoria D: frmacos que sabida, suposta ou provavelmente induzem mal-
formaes no feto humano ou dano irreversvel. Esses frmacos podem causar
ainda efeitos adversos.
Categoria X: frmacos com alto risco de causar dano permanente no feto; no
devem ser usados em gravidez ou quando h suspeita de gravidez.
A tabela a seguir inclui os frmacos da Rename que podem apresentar risco
na gravidez e indica o trimestre de risco.
A ausncia de um frmaco nesta lista no implica segurana absoluta.
Referncias
1. World Health Organization. WHO Model Formulary 2006. Geneva: World Health
Organization; 2006.
2. Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. Drugs in pregnancy and lactation: a reference guide
to fetal and neonatal risk. 7th. ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins; 2005.
851
Frmacos e gravidez
FRMACOS COMENTRIO
acetato de Evitar uso em grande quantidade ou por tempo prolongado

hidrocortisona devido ao risco de anomalias fetais.
acetato de Contra-indicado em mulheres gestantes ou que possam vir a
leuprorrelina engravidar.
acetato de Contra-indicado em mulheres gestantes ou que possam vir a
medroxiprogesterona engravidar. Podem ocorrer malformaes genitais e cardacas
em fetos de ambos os sexos.
acetato de megestrol Contra-indicado em mulheres gestantes ou que possam vir a
engravidar.
acetazolamida Evitar no primeiro trimestre da gravidez.
cido acetilsaliclico Evitar no terceiro trimestre devido a risco de hemorragia,
atraso do incio e aumento da durao do trabalho de parto;
evitar doses analgsicas nas ltimas semanas; doses elevadas
podem levar ao fechamento do ducto arterioso fetal no tero
e possivelmente hipertenso pulmonar persistente no recm-
nascido e kernicterus em neonatos ictricos.
cido saliclico Avaliar risco/benefcio para o feto, pois estudos de aplicao
excessiva em animais demonstraram potencial teratognico
e aumento do risco de hemorragia, devendo-se evitar o uso
principalmente no terceiro trimestre da gravidez.
albendazol Evitar engravidar durante o tratamento ou no prazo de
1 ms aps completada a terapia. No deve ser utilizado
durante o primeiro trimestre de gravidez no caso de infeco
por nematdeos. Se houver suspeita de gravidez durante o
tratamento, recomenda-se interrupo do mesmo e consulta a
um mdico.
amiodarona Evitar uso. Existem frmacos alternativos mais seguros.
anastrozol Contra-indicado em mulheres gestantes ou que possam vir a
engravidar.
anfotericina B Embora haja poucos dados sobre a segurana deste frmaco na
gravidez, considerado o tratamento de primeira escolha nas
infeces micticas disseminadas durante a gravidez.
artesunato de sdio Contra-indicado no primeiro trimestre da gravidez
asparaginase Riscos para o feto incluem os efeitos adversos listados para o
uso em adultos.
atenolol Beta-bloqueadores durante a gravidez podem prejudicar o
crescimento do feto, causar hipoglicemia e bradicardia neonatal.
azatioprina Contra-indicado em mulheres gestantes ou que possam vir a
engravidar. Pacientes transplantadas no devem interromper
o uso em caso de gravidez; o uso durante a gravidez deve ser
cuidadosamente supervisionado.
besilato de anlodipino Evitar uso durante a gravidez, porm, o risco ao feto deve ser
balanceado com o risco de hipertenso materna descontrolada.
brometo de Reduzir dose em mulheres que usam sulfato de magnsio
pancurnio para toxemia gestacional, uma vez que este aumenta bloqueio
neuromuscular.
brometo de Evitar superdosagem porque gravidade da miastenia gravis
piridostigmina flutua consideravelmente durante a gravidez. Superdosagem
pode desencadear crise colinrgica e miastenia neonatal. No
trabalho de parto, a dose parenteral deve ser dada 1 hora
antes do segundo estgio, facilitando o trabalho de parto e
protegendo o neonato no ps-parto imediato.
cabergolina Uso no recomendado para pacientes com hipertenso
gestacional pelo risco de pr-eclmpsia ou eclmpsia.
852
FRMACOS COMENTRIO
calcitriol Possui alto potencial teratognico; a hipercalcemia secundria

pode provocar estenose supravalvar artica, dano vascular e
supresso da paratireide no recm-nascido
captopril Uso contra-indicado. Alm de potenciais malformaes no
primeiro trimestre, os IECA podem causar danos ou morte ao
feto em qualquer trimestre da gravidez.
carbamazepina Primeiro trimestre: risco de teratognese e defeitos no tubo
neural, recomenda-se suplemento de folato. Terceiro trimestre:
risco de deficincia de vitamina K e sangramento neonatal.
A combinao com outros anticonvulsivantes aumenta o
risco de malformao. Contudo, os benefcios do uso do
anticonvulsivante justificam seu uso, sob monitoramento
criterioso, a despeito dos riscos envolvidos.
carbonato de clcio Uso seguro durante a gravidez quando em doses recomendadas.
carbonato de ltio Uso de ltio no recomendado durante a gravidez,
especialmente no primeiro trimestre, devido ao risco de
anomalia de Ebstein.
carboplatina Primeiro trimestre: uso associado malformao fetal. Segundo
e terceiro trimestres: pode determinar retardo no crescimento e
na maturao fetal.
ciclofosfamida Primeiro trimestre: uso associado malformao fetal. Segundo
na maturao fetal.
ciclosporina Uso requer superviso especializada. H risco de parto
prematuro e baixo peso fetal.
cipionato de Potencial virilizao de feto do sexo feminino
testosterona
citarabina Primeiro trimestre: uso associado malformao fetal. Segundo
na maturao fetal.
citrato de clomifeno Uso contra-indicado. Aumento do risco de gravidez ectpica
e da incidncia de nascimentos mltiplos. O frmaco pode
comprometer o desenvolvimento fetal.
citrato de Realizar o tratamento da me somente aps o nascimento da
dietilcarbamazina criana.
citrato de fentanila Terceiro trimestre: pode levar a depresso respiratria do
neonato, sndrome de abstinncia em neonatos de mes
dependentes, estase gstrica e risco de pneumonia inalatria
durante o trabalho de parto
citrato de tamoxifeno Evitar uso devido a possveis danos fetais. Em mulheres em
idade frtil deve ser utilizada contracepo efetiva durante o
tratamento e por at 2 meses aps o trmino do mesmo
cladribina Evitar gravidez durante e por at 6 meses aps o tratamento.
clonazepam Evitar uso no primeiro trimestre da gravidez; quando usado
aps este perodo, o recm-nascido pode apresentar sintomas
de abstinncia
clorambucila Evitar uso; recomenda-se contracepo efetiva durante uso em
homens ou mulheres devido a risco de malformaes.
cloranfenicol Uso prximo ao termo pode resultar em desenvolvimento da
sndrome cinzenta no neonato.
cloridrato de Contra-indicado em mulheres grvidas.
amiodarona
cloridrato de No h relatos de teratogenia com o uso de antidepressivos,
amitriptilina mas a dose deve ser reduzida no final da gravidez para evitar os
efeitos atropnicos no recm-nascido.
853
FRMACOS COMENTRIO
cloridrato de Dose elevada durante o terceiro trimestre pode ocasionar

bupivacana depresso respiratria, hipotonia e bradicardia neonatal.
cloridrato de cetamina Terceiro trimestre: risco de depresso respiratria neonatal.
cloridrato de Reduzir dose ao final da gravidez para evitar efeitos
clomipramina anticolinrgicos no neonato.
cloridrato de Neonato pode apresentar sndrome de abstinncia com
clorpromazina tremores e vmitos. Doses elevadas podem aumentar risco
de ictercia neonatal, hiperbilirrubinemia, estados apticos e
letargia.
cloridrato de O uso durante o primeiro trimestre de gravidez tem sido
dopamina associado um efeito tocoltico e estudos em animais tm
demonstrado aumento da incidncia de anormalidades fetais.
cloridrato de No primeiro trimestre h relato de efeito sobre o esqueleto
doxiciclina e desenvolvimento em estudos com animais. No segundo e
terceiro trimestre, descolorao dos dentes.
cloridrato de Primeiro trimestre: uso associado malformao fetal. Segundo
doxorrubicina e terceiro trimestres: pode determinar retardo no crescimento e
na maturao fetal.
cloridrato de Cautela com o uso em hipertenso grave durante a gravidez.
hidralazina Risco de trombocitopenia neonatal aps o uso extensivo do
frmaco. Primeiro e segundo trimestres: evitar o uso.
cloridrato de Evitar o uso, pois possui potencial carcinognico e teratognico.
idarrubicina Entretanto, os benefcios da terapia em situaes de risco de
vida ou severidade da doena podem contrabalanar o potencial
de risco.
cloridrato de lidocana Uso de doses elevadas no terceiro trimestre pode causar
depresso respiratria, hipotonia e bradicardia, no neonato,
aps bloqueio paracervical ou epidural.
cloridrato de lidocana O uso de vasoconstritores adrenrgicos deve ser cauteloso
+ hemitartarato de na grvida, pelo pequeno risco potencial de diminuir a
epinefrina irrigao placentria, em decorrncia do efeito vasoconstritor
em musculatura lisa uterina, circulao placentria e veias
umbilicais.
cloridrato de Evitar gravidez durante e por 3 meses aps trmino de
mefloquina tratamento
cloridrato de Deve ser prescrito como monoterapia, na menor dose efetiva,
midazolam e por um perodo mais curto possvel; as doses devem ser
divididas a fim de evitar picos elevados de concentrao
plasmtica. No recomendado para induo de anestesia na
cesariana.
cloridrato de No recomendvel o uso durante a gravidez, pelo risco
minociclina de causar problemas no desenvolvimento esqueltico e
descolorao dos dentes.
cloridrato de naloxona A dependncia materna a opiceos pode ser acompanhada
de dependncia fetal. A naloxona atravessa a placenta,
rapidamente aparecendo no sangue fetal 2 minutos aps a
dose materna podendo precipitar sintomas de retirada no feto
e na me.
cloridrato de Reduzir dose ao final da gravidez para evitar efeitos
nortriptilina anticolinrgicos no neonato.
cloridrato de Atravessa a barreira placentria durante o primeiro trimestre
ondansetrona de gravidez. Segurana durante a gravidez tem sido melhor
estabelecida com outros antiemticos; anti-histamnicos e
vitamina B6 parecem ser alternativas mais seguras.
854
FRMACOS COMENTRIO
cloridrato de piridoxina Doses acima de 200 mg/dia, por tempo prolongado, podem
produzir sndrome de dependncia piridoxina no recm-
nascido e convulso neonatal, contudo, considerado seguro
na gravidez.
cloridrato de Evitar uso no perodo de 2 semanas antes do parto.
prometazina
cloridrato de O uso de beta-bloqueadores pode prejudicar o crescimento do
propranolol feto, causar hipoglicemia e bradicardia neonatal.
cloridrato de verapamil Pode ter efeito tocoltico.
cloridrato de prilocana Terceiro trimestre: pode ocasionar depresso respiratria
+ felipressina neonatal, hipotonia e bradicardia, aps bloqueio epidural ou
paracervical; metahemoglobinemia aps bloqueio paracervical.
dacarbazina Potencialmente mutagnico e teratognico. Utilizar
contraceptivo at 6 meses aps o tratamento.
dapsona Se for usada durante o terceiro trimestre de gravidez pode
causar hemlise neonatal e metahemoglobinemia. R ecomen
da-se a ingesto de 5 mg de cido flico pela gestante.
dexametasona No deve ser usado em grande quantidade ou por tempo
prolongado devido ao risco de anomalias fetais.
diazepam O uso na gravidez induz malformaes; administrado prximo
ao parto, induz hipotonia e sintomas de abstinncia no recm-
nascido. Primeiro e segundo trimestres: pode aumentar o risco
de aparecimento de fissura labial palatina.
dicloridrato de quinina Primeiro trimestre: a administrao de doses altas teratognica
e tambm pode induzir o aborto. No entanto, o risco de malria
considerado maior que o risco para o feto.
didanosina Primeiro trimestre: aumenta o risco de acidose ltica e esteatose
heptica. Terceiro trimestre: monitorar freqentemente enzimas
hepticas e eletrlitos.
difosfato de Terceiro trimestre: possibilidade do feto apresentar deficincia
primaquina de G6PD (glicose-6-fosfato desidrogenase), alm de hemlise
e metemoglobinemia neonatal. Aps o tratamento com
cloroquina, deve-se adiar o tratamento de cura radical com
primaquina at o trmino da gravidez.
dipirona sdica Primeiro e terceiro trimestres: possvel fechamento prematuro de
ducto arterial e retardo do trabalho de parto.
dipropionato de O uso prolongado durante a gravidez est associado a maior
beclometasona incidncia de partos prematuros e baixo peso da criana ao
nascer.
docetaxel Em geral os antineoplsicos quando dados no primeiro trimestre
da gravidez tm sido associados malformao fetal; no
segundo e terceiro trimestre podem determinar retardo no
crescimento e maturao fetal.
enantato de Risco de malformaes fetais. Pode ocorrer aumento da
noretisterona + incidncia de gravidez ectpica.
valerato de estradiol
espironolactona Estudos mostram toxicidade em animais (feminizao de fetos
masculinos).
estreptoquinase Cautela em todos os trimestres da gravidez, pois h
possibilidade de descolamento prematuro da placenta nas
primeiras 18 semanas; possibilidade de hemorragia fetal,
hemorragia materna durante a gravidez e no ps-parto.
estriol Estrgenos em geral no devem ser utilizados durante a
gravidez. Estudos epidemiolgicos mostraram risco de
malformaes fetais.
855
FRMACOS COMENTRIO
estrognios Estrgenos em geral no devem ser utilizados durante a

conjugados gravidez. Estudos epidemiolgicos mostraram risco de
malformaes fetais.
etinilestradiol + Estrgenos em geral no devem ser utilizados durante a
levonorgestrel gravidez. Estudos epidemiolgicos mostraram risco de
malformaes fetais.
etoposdeo Tm sido relatados efeitos teratognicos com o etoposdeo.
Dependendo da natureza da malignidade, da progresso
da doena, e quanto avanada se encontra a gravidez, a
quimioterapia pode em alguns casos ser adiada at que se
complete a maturao fetal. O parto pr-termo pode ser outra
alternativa desde que se possam conciliar os riscos materno e
fetal.
fenitona sdica A sndrome fetal da hidantona ocorre em 10 a 30% das
gestantes expostas, podendo resultar em anomalias fetais
multissistmicas, incluindo disfuno do SNC, anomalias
craniofaciais, malformaes maiores, hipoplasia ungueal/digital,
neuroblastoma, hemorragia no neonato por ocasio do parto.
fenobarbital Devido a relatos de efeitos teratognicos, o uso durante a
gravidez no recomendado, exceto quando as convulses
maternas ofeream grande risco ao feto; se houver opo
pelo uso, administrar a menor dose efetiva e avisar a gestante
dos riscos sobre o feto. ltimo trimestre da gravidez: risco do
neonato apresentar sintomas da retirada do frmaco, ou ainda
defeitos de coagulao que determinaram hemorragias nas
primeiras 24 horas de vida, incluindo hemorragia intracraniana
grave secundria deficincia de vitamina K em conjunto com
um parto traumtico.
fluconazol O uso contra-indicado durante a gravidez, pois h registros de
anormalidade congnitas mltiplas em esquemas posolgicos
de longa durao. Primeiro trimestre: risco de malformao
congnita. Segundo e terceiro trimestres: pode afetar o
crescimento e desenvolvimento funcional do feto ou ter efeitos
txicos sobre o tecido fetal.
fluoreto de sdio Risco fetal mnimo. Flor atravessa barreira placentria, com
nveis sangneos fetal e materno quase iguais no plat.
fluoruracila Contra-indicado na gravidez e em mulheres planejando
gravidez.
fosfato de codena Terceiro trimestre: deprime respirao neonatal; efeitos de
retirada em neonatos de mes dependentes; estase gstrica e
risco de pneumonia de inalao na me durante o trabalho de
parto.
fosfato sdico de Crianas e mes tratadas com prednisolona durante a gravidez
prednisolona devem ser monitoradas pois h risco de hipoadrenalismo.
glibenclamida Primeiro trimestre: risco de hipoglicemia neonatal. Recomen
da-se substituir por insulina durante a gravidez. Suspender o
uso dois dias antes do parto.
gliclazida Primeiro trimestre: risco de hipoglicemia neonatal. Recomen
da-se substituir por insulina durante a gravidez. Suspender o
uso dois dias antes do parto.
heparina sdica Uso por mais de um ms oferece risco materno de
osteopenia, osteoporose e trombocitopenia induzida por
heparina. Sugere-se uso de clcio profiltico e suplementao
de vitamina D.
hidroclorotiazida No recomendado para tratamento da hipertenso na
gravidez, pois pode gerar trombocitopenia neonatal.
856
FRMACOS COMENTRIO
hidrxido de magnsio Evitar uso crnico de doses altas.

+ hidrxido de
alumnio
hidroxiuria Mulheres em idade frtil devem utilizar mtodos de
contracepo efetivos.
ibuprofeno Terceiro trimestre: com uso regular fechamento do ducto
arterioso fetal no tero e possivelmente hipertenso pulmonar
persistente no recm-nascido. Incio retardado e aumento da
durao do trabalho de parto.
ifosfamida Primeiro trimestre: uso associado malformao fetal. Segundo
na maturao fetal.
iodo + iodeto de Segundo ou terceiro trimestres: pode promover bcio e
potssio (sol. de Lugol) hipotiroidismo neonatal.
isoflurano Primeiro trimestre: pode ocasionar aumento do sangramento
uterino. Terceiro trimestre: risco de depresso respiratria
neonatal.
lamivudina Primeiro trimestre: evitar. Segundo e terceiro trimestres: o
benefcio do uso maior que o risco. O tratamento do HIV
na gravidez reduz a toxicidade ao feto, reduz a progresso da
doena na me e previne a transmisso vertical.
levotiroxina sdica Monitorar a concentrao plasmtica materna de TSH a cada
trimestre, porque a tiroxina atravessa a barreira placentria.
lopinavir + ritonavir Primeiro trimestre: evitar. Segundo e terceiro trimestres: o
benefcio do uso maior que o risco. O tratamento do HIV
na gravidez reduz a toxicidade ao feto, reduz a progresso da
doena na me e previne a transmisso vertical.
maleato de enalapril Causa malformaes quando administrado na gravidez,
principalmente em 2 e 3 trimestres. Evitar em todos os
trimestres.
maleato de midazolam Deve ser prescrito como monoterapia, na menor dose efetiva,
e por um perodo mais curto possvel; as doses devem ser
divididas a fim de evitar picos elevados de concentrao
plasmtica. No recomendado para induo de anestesia na
cesariana.
maleato de timolol Relato de associao a bradicardia e arritmia no neonato com o
uso oftlmico na me.
manitol Uso no recomendado, em funo do influxo intravascular de
fluidos nos pulmes e crebro.
mebendazol Primeiro trimestre: uso deve ser evitado, devido ao risco
de teratogenia visto em animais, mas no confirmado em
humanos. Segundo e terceiro trimestres: permitido. Seu uso
contra-indicado em infeces por cestdios e deve-se evitar
o uso desse medicamento em infeces por nematdeos no
primeiro trimestre de gravidez.
melfalana Primeiro trimestre: uso associado malformao fetal. Segundo
na maturao fetal.
mercaptopurina No recomendado o uso na gravidez. Ocorre um aumento na
incidncia de aborto em mulheres que usam mercaptopurina no
primeiro trimestre da gravidez.
857
FRMACOS COMENTRIO
mesilato de nelfinavir Primeiro trimestre: evitar. No h evidncia de risco nos

demais trimestres e a terapia deve ser avaliada quanto aos
seus benefcios. A dose recomendada em protocolos clnicos
objetivando atingir o pico plasmtico de 1250 mg, duas vezes
ao dia. No recomendada a dose de 750 mg, trs vezes ao
dia, em mulheres grvidas, tendo em vista que as concentraes
atingidas so insuficientes.
mesilato de saquinavir Primeiro trimestre: recomenda-se evitar. Segundo e terceiro
trimestres: o benefcio do uso maior que o risco. O tratamento
do HIV na gravidez reduz a toxicidade ao feto, reduz a
progresso da doena na me e previne a transmisso vertical.
metotrexato de sdio Metotrexato e outros antagonistas do cido flico so
teratognicos e no primeiro trimestre podem induzir aborto
espontneo.
metronidazol Segundo e terceiro trimestres: deve ter seu uso limitado a casos
no-responsivos a agentes alternativos, devido ao potencial
mutagnico visto em experimentao animal. Primeiro trimestre:
evitar. Segundo e terceiro trimestres: avaliar o risco-benefcio.
nevirapina Uso contra-indicado, principalmente no primeiro trimestre.
Baseado nos estudos de efeitos adversos hepticos graves, a
terapia com nevirapina no deve se iniciada em mulheres com
contagem de CD4 acima de 250 clulas/mm3, a no ser que os
benefcios sejam claramente superiores aos riscos.
nifedipino Pode inibir trabalho de parto.
nitrato de miconazol Considerado seguro para uso durante a gravidez. Vrios
protocolos clnicos incluem o tratamento local com miconazol
para candidase vaginal (ou nistatina como alternativa), e
anfotericina B para infeco mictica disseminada. tambm
o medicamento de primeira escolha para infeces fngicas
drmicas durante a gravidez.
nitrofurantona Terceiro trimestre: pode provocar hemlise neonatal e anemia
hemoltica neonatal se usada a termo.
noretisterona Riscos claramente ultrapassam os benefcios. Contra-indicada
em mulheres que esto ou possam se tornar grvidas.
omeprazol Evitar o uso, especialmente no primeiro trimestre de gravidez.
omeprazol sdico H relatos de anormalidades congnitas em humanos.
xido nitroso No terceiro trimestre: depresso respiratria neonatal.
palmitato de Uso prximo ao termo pode resultar em desenvolvimento da
cloranfenicol sndrome cinzenta no neonato.
palmitato de retinol teratognica. Uso de suplementos deve ser evitado em
mulheres que podem se tornar gestantes ou durante a gravidez.
Doses acima de 10.000 UI/dia por tempo prolongado na
gravidez tm sido associadas a anormalidades fetais no sistema
nervoso central e na regio craniofacial, defeitos cardacos e no
trato urinrio.
pamidronato dissdico O pamidronato atravessa a barreira placentria e determina
efeitos adversos no feto.
pirimetamina Primeiro trimestre: contra-indicado. Terceiro trimestre: avaliar
benefcio-risco.
praziquantel Infeces por T. solium devem ser tratadas imediatamente. O
tratamento no caso de infeco por Schistosoma mansoni pode
ser benfico apesar do risco.
propiltiouracila Uso no recomendado. Segundo e terceiro trimestres: pode
promover bcio e hipotiroidismo neonatal.
propofol Terceiro trimestre: depresso respiratria neonatal no terceiro
trimestre de gravidez; no exceder 6mg/Kg/hora para dose de
manuteno.
858
FRMACOS COMENTRIO
prova tuberculnica Gravidez pode interferir no diagnstico.

(derivado proteico
purificado PPD RT23)
ritonavir Primeiro trimestre: recomenda-se evitar. Segundo e terceiro
trimestres: o benefcio do uso maior que o risco.
soluo de Ringer + Sais de sdio devem ser utilizados com precauo na pr-
lactato eclmpsia
succinato de O uso de beta-bloqueadores durante a gravidez pode prejudicar
metoprolol o crescimento do feto, causar hipoglicemia e bradicardia
neonatal.
succinato sdico de Uso prximo ao termo pode resultar em desenvolvimento da
cloranfenicol sndrome cinzenta no neonato.
succinato sdico de Risco de retardo de crescimento intra-uterino.
hidrocortisona
sulfadiazina No deve ser usada prxima ao trabalho de parto pelo risco de
hiperbilirrubinemia do recm-nascido.
sulfadiazina de prata Terceiro trimestre: contra-indicada devido ao risco de hemlise e
metemoglobinemia neonatal.
sulfassalazina Pode levar a ictercia raramente. Risco terico de hemlise
neonatal, principalmente em crianas com deficincia de G6PD,
deve ser dado me suplemento adequado de folato.
sulfato de amicacina Riscos auditivos ao feto.
sulfato de bleomicina Primeiro trimestre: uso associado malformao fetal. Segundo
na maturao fetal.
sulfato de Segundo e terceiro trimestre: pode causar danos no nervo
estreptomicina auditivo ou vestibular. Monitorar a concentrao srica de
estreptomicina.
sulfato de magnsio H relatos de sndrome do mecnio tampo, distrbios
neurocomportamentais e depresso respiratria em neonatos
cujas mes receberam sulfato de magnsio, por via parenteral
e em grandes doses, anteriormente ao parto para tratamento
de eclmpsia.
sulfato de morfina Terceiro trimestre: deprime respirao neonatal; efeitos de
retirada em neonatos de mes dependentes; estase gstrica e
risco de pneumonia de inalao na me durante o trabalho de
parto. Pode prolongar trabalho de parto.
sulfato de quinina Primeiro trimestre: a administrao de doses altas teratognica
e tambm pode induzir o aborto. No entanto, o risco de malria
considerado maior que o risco para o feto.
sulfato de salbutamol O sulfato de salbutamol inalado o broncodilatador de escolha
para uso na gravidez. A oxigenao insuficiente do feto devido
a asma no controlada na gestante representa riscos maiores
do que qualquer efeito advindo do frmaco. Porm o uso
parenteral pode afetar o miomtrio e oferecer potenciais riscos
cardiovasculares gestante.
sulfato de vimblastina Primeiro trimestre: uso associado malformao fetal. Segundo
na maturao fetal.
teniposdeo Primeiro trimestre: uso associado malformao fetal. Segundo
na maturao fetal.
tioguanina Primeiro trimestre: uso associado malformao fetal. Segundo

na maturao fetal.
859
FRMACOS COMENTRIO
tiopental sdico Terceiro trimestre: depresso respiratria neonatal.

vacina BCG Primeiro trimestre: risco terico de malformaes congnitas.
vacina contra influenza Recomenda-se administrar a partir do segundo trimestre de
gravidez para evitar a fase com maior incidncia de abortos
espontneos.
vacina contra No deve ser administrada a mulheres grvidas, a menos que
meningococo B e C se considere necessrio e justificado devido a um elevado risco
epidemiolgico.
vacina contra raiva A profilaxia pr-exposio recomendada durante a gravidez
(uso humano, cultivo se houver alto risco de exposio raiva e o acesso profilaxia
celular) ps-exposio for limitado. A gravidez no considerada
contra-indicao para a profilaxia ps-exposio, uma vez
que a vacinao no est associada a malformaes fetais e o
benefcio de prevenir a doena supera qualquer risco eventual.
vacina de vrus vivos A menos que o risco de exposio seja alto, a vacinao deve ser
atenuados de febre evitada (risco terico de malformaes no primeiro trimestre).
amarela Caso seja necessria viagem para rea endmica, considera-se
o risco da vacina inferior ao da infeco por febre amarela,
especialmente aps o sexto ms. Se possvel, adiar vacinao
para o terceiro trimestre.
vacina de vrus vivos Primeiro trimestre: risco terico de malformaes, contudo
contra sarampo o benefcio pode superar o risco fetal. Mulheres devem ser
alertadas para evitar engravidar pelo menos nos 3 meses
seguintes vacinao.
vacina oral contra No recomendado para gestantes a menos que haja grande
poliomielite tipos risco de exposio inevitvel.
1, 2 e 3
vacina trplice viral Concepo deve ser evitada at 4 semanas aps vacinao
contra sarampo,
rubola e caxumba
(SRC)
valproato de sdio Pode ser teratognico e causar malformaes como defeitos no
tubo neural. O uso do valproato de sdio durante a gravidez
deve ser considerado somente depois de discutidos com a me
os riscos potenciais ao feto, e quando a gravidade e freqncia
das convulses maternas permitirem a retirada do medicamento
sem prejuzos paciente. A monitorao rotineira do tubo
neural e dos parmetros de coagulao recomendada. Embora
no haja evidncias, a suplementao com cido flico pode ser
feita previamente gravidez estendendo-se at que a mesma se
complete. Crianas nascidas de mes que utilizaram valproato
durante a gravidez devem ter monitorados os nveis sricos de
glicose durante vrias primeiras horas de vida.
varfarina sdica Contra-indicada para todos os trimestres de gravidez:
malformaes congnitas; hemorragia fetal e neonatal; h risco
de hemorragia da placenta e fetal durante o parto.
zidovudina Primeiro trimestre: evitar. Segundo e terceiro trimestres: o
benefcio do uso maior que o risco. O tratamento do HIV na
gravidez reduz a progresso da doena na me e previne a
transmisso vertical.
zidovudina + Primeiro trimestre: evitar. Segundo e terceiro trimestres: o
lamivudina benefcio do uso maior que o risco. O tratamento do HIV na
gravidez reduz a progresso da doena na me e previne a
transmisso vertical.
860
Apndice B Frmacos e Lactao
Isabela Heineck, Luciane Cruz Lopes,

Claudia Garcia Serpa Osorio-de-Castro,
Miriam de Barcellos Falkenberg, Rogrio Hoefler e Sheila
Silva Monteiro Lodder Lisboa.
As vantagens e a importncia do aleitamento materno so bem conhecidas.

Assim, a amamentao somente dever ser interrompida ou desencorajada se
existir evidncia de que o frmaco usado pela nutriz nocivo para o lactente,
ou quando no existirem informaes a respeito, e no for possvel substituir o
frmaco por outro, sabidamente incuo.
O princpio fundamental da prescrio de medicamentos para mes lactan-
tes baseia-se no risco versus benefcio. Em geral, a nutriz deve evitar o uso de
qualquer medicamento. No entanto, se isto for imperativo alguns aspectos pr-
ticos devem ser considerados.
Avaliar se o medicamento prescrito tem benefcio reconhecido para a condi-
o para a qual est sendo indicado.
Utilizar a menor dose possvel e programar o horrio de administrao do
medicamento, evitando que o pico do medicamento em sangue e leite mater-
no coincida com o horrio da amamentao (por exemplo, administrar logo
aps o trmino da mamada).
Orientar a me a retirar o leite com antecedncia e estocar em congelador no
caso de interrupo temporria do aleitamento.
Sugerir ordenhas peridicas para manter a lactao, durante um perodo de
suspenso temporria. Este leite no deve ser dado ao lactente.
Dar preferncia a medicamentos aprovados para uso em recm-nascidos e
lactentes ou reconhecidamente seguros para crianas, e que sejam pouco ex-
cretados no leite materno.
Dar preferncia a medicamentos de aplicao tpica ou local e a tratamentos
de curta durao.
Medicamentos de uso crnico podem levar a nveis elevados de frmaco no
leite, representando maior risco potencial para o lactente. Nesse caso, conside-
rar a possibilidade de realizar monitoramento de nveis plasmticos do frmaco
no lactente, principalmente em tratamentos prolongados.
A me deve ser orientada a observar a criana com relao a possveis alte-
raes no padro alimentar, hbitos de sono, agitao, tnus muscular e dis-
trbios gastrintestinais que podem estar relacionadas a reaes adversas ao
medicamento.
Apesar das consideraes feitas cabe ressaltar que poucos frmacos so capa-
zes de interferir significativamente na lactao.
O quadro a seguir traz comentrios sobre os frmacos e lactao.
Referncias
1. BRASIL. Ministrio da Sade. Amamentao e uso de drogas. Braslia, DF: Ministrio
da Sade; 2000.
2. Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. Drugs in pregnancy and lactation. 7th. ed.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005.
3. Giugliani C, Giugliani ERJ. Uso de drogas na amamentao. In: Sanseverino MTV,
Spritzer DT, Shller-Faccini L. org. Manual de teratognese. Porto Alegre: Ed.
Universidade; 2001:519-35.
4. Mengue SS. Os medicamentos durante a gravidez e a amamentao. In: Schenkel
EP, Mengue SS, Petrovick PR. Cuidados com os medicamentos. 4a. ed. Porto Alegre:
UFRGS; Florianpolis: UFSC; 2004:89-94.
861
5. Taketomo CK, Hodding JH, Kraus DM. Pediatric dosage handbook. 12th. ed. Hudson:
Lexi-Comp; 2005.
6. Wannmacher L. Frmacos em gravidez e lactao. In: Fuchs FD, Wannmacher L,
Ferreira M BC, eds. Farmacologia clnica: fundamentos da teraputica racional. 3a. ed.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004:93641.
7. World Health Organization (WHO). WHO Model Formulary 2006. Geneva: World
Health Organization; 2007. [CD-ROM]
Frmacos e lactao
FRMACOS COMENTRIOS
acetato de No deve ser aplicado no seio antes da amamentao.

hidrocortisona (tpico)
acetazolamida Potencial para reaes adversas graves. Concentrao no leite
com doses teraputicas: 1,3 a 2,1 mg/mL.
cido acetilsaliclico Uso de curta durao seguro em dosagem usual; monitorar
beb. Uso regular de doses elevadas pode diminuir a funo
plaquetria e produzir hipoprotrombinemia no beb se estoques
de vitamina K so baixos. Possvel risco de sndrome de Reye.
amoxicilina Considerada segura na dose usual. O uso de penicilinas por
amoxicilina + lactantes pode levar a sensibilizao, diarria, candidase e
clavulanato de rash cutneo nos lactentes. Concentrao no leite com dose
potssio teraputica: 1,3 mg/L. Tempo do pico de concentrao no leite:
4 a 5 horas.
atenolol Encontrado em quantidades insignificantes no leite materno. O
risco em lactentes, no entanto, no conhecido. Recomenda-se
monitorar o lactente.
azatioprina Contra-indicada, em caso de necessidade do uso do frmaco a
amamentao deve ser interrompida.
benzilpenicilina Presente em pequenas quantidades no leite. Segura nas doses
procana + usuais; monitorar lactentes.
benzilpenicilina
potssica
besilato de atracrio O uso em nutrizes por 24 horas aps a administrao de
bloqueadores neuromusculares deve ser evitado.
calcitriol Precauo com altas doses sistmicas: pode causar hipercalcemia
no lactente.
carbamazepina Concentraes no leite variam de 15 a 69% daquela encontrada
no plasma materno. Recomenda-se monitorar a criana.
carbonato de ltio H relatos de hipotonia, hipotermia, cianose e mudanas no
eletrocardiograma do lactente.
ciclofosfamida Contra-indicada. A ciclofosfamida, pode interferir no
metabolismo celular do lactente.
ciclosporina Risco potencial de efeitos adversos graves (hipertenso,
nefrotoxicidade e malignidades) sobre o lactente.
cipionato de Masculinizao de meninas e desenvolvimento sexual precoce de
testosterona meninos. Pode causar supresso da lactao.
citarabina Risco potencial de supresso de medula ssea, recomenda-se
que a lactao seja descontinuada.
citrato de clomifeno Pode suprimir a lactao.
citrato de fentanila Risco de depresso respiratria e sedao para o lactente.
citrato de tamoxifeno Pode suprimir a lactao.
cloranfenicol Pode causar mielossupresso em lactentes. A concentrao no
leite materno baixa para causar a sndrome do beb cinzento.
cloreto de metiltionnio Evitar especialmente em prematuros, sendo o uso necessrio,
monitorar hemlise e icitercia.
862
FRMACOS COMENTRIOS
cloridrato de Altas concentraes no leite, usar outros frmacos mais seguros

ciprofloxacino se possvel.
cloridrato de Descolorao nos dentes
doxiciclina
cloridrato de Contra-indicado na lactao.
doxorrubicina
cloridrato de Contra-indicado na lactao quando o recm-nascido tem menos
mefloquina de 3 meses.
cloridrato de Recomenda-se evitar a amamentao por 24 horas aps a
midazolam administrao.
maleato de midazolam
cloridrato de Risco de causar problemas no desenvolvimento esqueltico e
minociclina descolorao dos dentes.
cloridrato de Recomenda-se monitorar lactentes para sedao excessiva.
prometazina
cloridrato de tiamina Nutrizes com deficincias graves de tiamina devem evitar
amamentao devido ao metil-glioxal txico presente no leite.
dapsona Oferece baixo risco ao lactente, porm recomenda-se monitorar
lactentes para ictercia.
decanoato de Quando a dose materna elevada, deve-se limitar o nmero de
haloperidol mamadas.
dexametasona No acarreta problemas em doses baixas e se administrada em
momento distante da amamentao.
dexametasona (uso No deve ser aplicado no seio antes da amamentao.
tpico)
dicloridrato de quinina Risco de hemlise em crianas com deficincia em glicose-6-
fosfato desidrogenase (G6PD) sob aleitamento natural.
difosfato de Contra-indicada at seis meses. Pode ocorrer hemlise em
primaquina crianas com deficincia de G6PD.
estrognios Estrgenos em geral so contra-indicados para mulheres que
conjugados estejam amamentando. Pode ocorrer alterao da produo e
da composio do leite materno. O componente estrgeno pode
inibir a lactao.
estriol Estrgenos em geral so contra-indicados para mulheres que
estejam amamentando. Pode ocorrer alterao da produo e
inibir a lactao.
etinilestradiol + Estrgenos em geral so contra-indicados para mulheres que
levonorgestrel estejam amamentando. Pode ocorrer alterao da produo e
inibir a lactao.
fenobarbital Lactentes podem experimentar sedao excessiva e ainda
sintomas de retirada pela descontinuao sbita da
amamentao. H risco de ocorrncia de metemoglobinemia em
lactentes cujas mes utilizam fenobarbital.
fluconazol seguro nas doses usuais, mas deve-se monitorar o neonato.
fosfato de codena H variao considervel na capacidade das nutrizes em
metabolizar codena-morfina; intoxicao relatada em beb.
furosemida A concentrao do frmaco muito baixa para ser prejudicial,
porm o mesmo pode reduzir a produo de leite.
glibenclamida Risco de hipoglicemia para o lactente.
gliclazida Risco de hipoglicemia para o lactente.
haloperidol Quando a dose materna elevada, deve-se limitar o nmero de
mamadas.
863
FRMACOS COMENTRIOS
hidroclorotiazida Altas doses podem inibir a lactao.

hidroxiuria Excretada no leite materno em nveis mdios de at 6,1 g/mL.
Embora esta concentrao seja considerada baixa, h o risco
potencial de efeitos adversos no lactente.
Iodo + iodeto de Risco de bcio e hipotiroidismo para o lactente.
potssio
isoniazida + Isoniazida: monitorar quanto possvel toxicidade; risco terico
rifampicina de convulso e neuropatia; piridoxina profiltica recomendada
para a me e o recm-nascido.
Rifampicina: no existem relatos de problemas em humanos.
ivermectina Evitar tratar a me antes que a criana tenha 1 ano de idade.
loratadina Recomenda-se monitorar o lactente para sedao.
maleato de Em doses usuais considerado seguro; monitorar criana para
dexclorfeniramina sedao excessiva.
maleato de Pode produzir efeitos lesivos ao lactente. Prescrever frmaco
ergometrina alternativo ou interromper amamentao. Administrao
prolongada pode inibir lactao.
metoclopramida Apresenta potencial para efeitos no SNC. Monitorar o lactente.
metotrexato de sdio Risco de efeitos adversos graves no lactente.
metronidazol Caso seja necessrio o uso do frmaco a amamentao deve ser
interrompida durante sua administrao e por 2 dias aps o final
da terapia. Altera sabor do leite.
nitrofurantona Pode provocar hemlise em lactentes com deficincia de
glicose-6-fosfato desidrogenase.
noretisterona Doses altas podem suprimir lactao e alterar composio do
leite
ocitocina Pode alterar produo ou composio do leite. Se no houver
frmaco alternativo, monitorizar a criana para efeitos adversos
e/ou ingesto adequada de leite. Se for necessria terapia
ps-parto, para controle de hemorragia intensa, atrasar o incio
da amamentao em pelo menos um dia aps a interrupo do
frmaco.
omeprazol Evidncias no so conclusivas e experincia clnica
omeprazol sdico insuficiente, porm apresenta risco potencial para reaes
adversas graves ao lactente.
oxacilina sdica O uso de penicilinas por lactantes pode levar a sensibilizao,
diarria, candidase e rash cutneo nos lactentes.
palmitato de Pode causar mielossupresso em lactentes. A concentrao no
cloranfenicol leite materno baixa para causar a sndrome do beb cinzento.
palmitato de tiamina Nutrizes com deficincias graves de tiamina devem evitar
amamentao devido ao metil-glioxal txico presente no leite.
praziquantel Evitar a amamentao durante o tratamento e aps 72 horas da
ltima dose.
prednisona Doses elevadas podem afetar funo adrenal do lactente.
propiltiouracila Doses elevadas podem afetar funo tiroidiana do lactente.
succinato sdico de Pode causar mielossupresso em lactentes. A concentrao no
cloranfenicol leite materno baixa para causar a sndrome do beb cinzento.
succinato sdico de Efeitos sistmicos no lactente so improvveis com doses
hidrocortisona menores que o equivalente a 40 mg de prednisolona
diariamente. Monitorar funo adrenal do lactente com doses
mais altas.
sulfadiazina de prata Pequeno risco de kernicterus em lactentes com ictercia e de
hemlise em lactentes com deficincia de G6PD.
864
FRMACOS COMENTRIOS
sulfassalazina Monitorar a criana para ictercia.

sulfato de Deve-se monitorar a criana quanto ao aparecimento de afta e
estreptomicina diarria.
sulfato de morfina Uso por perodo curto seguro em doses usuais; monitorar o
beb. Efeitos de retirada em neonatos de mes dependentes.
sulfato de quinina Risco de hemlise em crianas com deficincia em
glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) sob aleitamento natural.
vacina tetravalente Em virtude da presena do toxide tetnico, avaliar risco-
(DTP + HIB) benefcio de administrar a vacina durante amamentao.
varfarina sdica Neonatos e lactentes podem ser mais suscetveis aos efeitos
anticoagulantes devido deficincia de vitamina K; no entanto,
podem apresentar resistncia varfarina se alimentados com
frmulas suplementadas com vitamina K.
865
Apndice C Frmacos e Hepatopatias
Sheila Silva Monteiro Lodder Lisboa, Luciane Cruz Lopes,

Isabela Heineck, Cludia Garcia Serpa Osorio-de-Castro,
Miriam de Barcellos Falkenberg e Rogrio Hoefler
Os frmacos so eliminados mais comumente por biotransformao hepti-

ca e excreo renal e biliar. Embora a biotransformao possa ser feita em outros
tecidos, o fgado o principal rgo onde realizada. O objetivo do metabolis-
mo transformar substncias com carter predominante lipoflico em hidrof-
lico, para que possam ser eliminadas nos rins, que constituem o principal rgo
de excreo.
Os frmacos administrados por via oral e absorvidos no intestino chegam
circulao portal antes da sistmica. Alguns sofrem certo grau de metabolismo
logo na primeira passagem pelo fgado.
Disfunes hepticas decorrentes de hepatite, hepatopatia por alcoolismo,
cirrose, esteatose heptica e hepatocarcinoma potencialmente reduzem a bio-
transformao de frmacos. Entretanto, a capacidade do fgado de tal magni-
tude que, mesmo na cirrose grave, o comprometimento metablico de apenas
30% a 50% da funo do paciente hgido. J para frmacos que sofrem meta-
bolismo de primeira passagem, a biodisponibilidade oral pode aumentar duas
a quatro vezes, devido reduo do metabolismo, incrementando o risco de
efeitos adversos graves. Isso ocorre com acetato de megestrol, brometo de pan-
curnio, citarabina, cloridrato de lidocana, entre vrios outros. preciso ento
considerar possveis reajustes na dose ou no intervalo de administrao.
Em cirrose e hepatite aguda h reduo na produo de fatores de coagu-
lao, favorecendo sangramento. A presena de cicatrizes no fgado obstrui a
passagem do sangue, criando presso aumentada na veia porta hipertenso
portal. Esta pode determinar o aparecimento de varizes gstricas ou esofgicas,
aumentando o risco de sangramento. Deve-se, portanto, evitar ou prescrever
com cautela frmacos que comprometam a coagulao e determinem risco de
sangramento, como anticoagulantes, estreptoquinase e antiinflamatrios no-
esterides (AINE). A reteno de sdio e gua determinada pela cirrose pode
ser exacerbada por AINE e corticosterides.
Pacientes portadores de encefalopatia heptica esto mais sujeitos a efeitos
de frmacos depressores do sistema nervoso central, que devem ser evitados
naquela condio. Acetazolamida, aminocidos, citrato de fentanila, cloridrato
de prometazina, fenobarbital, fosfato de codena e morfina, entre outros, podem
determinar coma ou pr-coma.
Em geral, frmacos so metabolizados sem afetar o fgado, embora poucos
possam apresentar toxicidade heptica (testosterona, pirazinamida, tioguani-
na).
O quadro a seguir apresenta os frmacos includos na Rename que podem
provocar hepatopatias, os que exigem precauo para prescrio ou que podem
necessitar ajuste de dose.
Referncias
1. Brunton LL, Lazo JS, Parker KL, eds. Goodman & Gilmans the pharmacological basis
of therapeutics. 11th. ed. New York: McGraw-Hill; 2006. 2021 p.
2. Grahame-Smith DG, Aronson JK. Tratado de farmacologia clnica e farmacoterapia.
3a. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004. 617 p.
866
Frmacos e hepatopatias
FRMACO COMENTRIO
acetato de Pode ser necessrio ajuste de dose.

betametasona
acetato de megestrol Hepatopatia pode afetar o metabolismo do megestrol. Avaliar
necessidade de ajuste de dose.
acetazolamida Cuidado em insuficincia heptica. Diurticos podem induzir
pr-coma ou coma. Recomenda-se no usar em insuficincia
heptica grave.
cido acetilsaliclico Evitar em doena heptica grave, pois h aumento do risco de
sangramento gastrintestinal.
albendazol Pode ocorrer acmulo do albendazol. Reduzir dose.
alopurinol Reduzir dose em insuficincia heptica.
aminocidos Podem ocorrer alcalose metablica, hiperamoniemia, estupor
aminocidos para uso e coma.
peditrico
amoxicilina Monitorar funo heptica. Ictercia colesttica observada
amoxicilina + durante o tratamento ou logo aps o trmino; mais comum
clavulanato de em pacientes com mais de 65 anos e em homens. Durao do
potssio tratamento usualmente no deve exceder 14 dias.
azatioprina Reduzir dose; monitorar com maior freqncia as contagens de
sangue total.
azitromicina Evitar. Ictercia relatada.
besilato de anlodipino Recomenda-se reduo da dose: Hipertenso: dose inicial de 2,5
mg 1x/dia; angina: 5 mg 1x/dia.
brometo de Possvel atraso do incio do efeito, necessidade de doses mais
pancurnio altas e tempo de recuperao prolongado.
cabergolina Reduzir dose em hepatopatia grave.
calcitriol Evitar em hepatopatia grave.
carbamazepina Agravamento do quadro clnico.
cefalexina sdica Podem aumentar as transaminases. Sem necessidade de ajuste
posolgico.
cefalotina sdica Podem aumentar as transaminases. Sem necessidade de ajuste
posolgico.
cefotaxima Sem necessidade de ajuste na dose, a menos que haja nefropatia
associada.
ceftriaxona sdica Sem necessidade de ajuste de dose em hepatopatias leve e
moderada. Contra-indicada em hepatopatia grave.
ciclosporina Absoro pode estar reduzida em pacientes com transplantes
hepticos ou com doenas hepticas (biodisponibilidade pode
ser menor que 10%) ajustar dose. Em pacientes com fibrose
cstica e transplantes cardacos ou pulmonares, podem ser
requeridas doses duas vezes maiores para manter os nveis
teraputicos.
cipionato de Terapia com testosterona tem sido associada a aumento da
testosterona bilirrubina total, alteraes nos testes de funo heptica e, mais
raramente a tumores hepticos.
citarabina Pode ocorrer reduo do metabolismo heptico e conseqente
toxicidade sistmica. Pode ser necessrio ajuste de dose.
citrato de clomifeno Recomenda-se suspenso em hepatopatia grave.
citrato de fentanila Em dano heptico grave pode haver depurao reduzida. Evitar
o uso ou reduzir dose. Podem ocorrer doenas do trato biliar,
pancreatite aguda e espasmo do esfncter de Oddi.
clorambucila Reduzir dose.
867
FRMACO COMENTRIO
cloranfenicol Ajustar dose em disfuno heptica. Em recm-nascidos de

baixo peso e prematuros pode ocorrer a sndrome cinzenta em
decorrncia de imaturidade heptica.
cloreto de sdio Ajustar dose na doena cirrtica.
cloreto de Reduzir dose em doena heptica grave ou cirrose. Pode
suxametnio ocorrer apnia prolongada, devido sntese reduzida de
pseudocolinesterase.
cloridrato de Diminui a depurao, porm no h definio sobre ajuste de
amiodarona dose.
cloridrato de Evitar ou reduzir dose em pacientes com doena heptica.
bupivacana
cloridrato de Reduzir dose ou administrar em dias alternados.
bupropiona
cloridrato de cefalexina Podem aumentar as transaminases. Sem necessidade de ajuste
posolgico.
cloridrato de Reduzir dose em insuficincia heptica grave.
clindamicina
cloridrato de Pacientes com bilirrubina srica entre 12 e 30 microgramas/mL
daunorrubicina devem receber 75% da dose usual. Se essas concentraes tiverem
ultrapassado 30 microgramas/mL, administrar somente 50% da
dose usual.
cloridrato de Reduzir dose de acordo com a concentrao de bilirrubina.
doxorrubicina
cloridrato de fluoxetina Reduzir ou espaar doses em disfuno heptica.
cloridrato de Usar as menores doses em pacientes com insuficincia heptica.
hidralazina
cloridrato de No deve ser dado se a bilirrubina srica exceder 5 mg/dL;
idarrubicina considerar uma reduo de 50% da dose se bilirrubina estiver
entre 2,6 e 5,0 mg/dL.
cloridrato de lidocana Evitar prescrever ou reduzir dose injetvel ou tpica no caso
de doena heptica grave. Dependendo do grau da doena
heptica pode no ser necessrio reduzir a dose, somente a
velocidade de infuso.
cloridrato de Distrbios hepticos aumentam o risco de acidose ltica.
metformina Suspender uso em insuficincia heptica, pelo risco de hipxia
tissular.
cloridrato de Reduzir dose em hepatopatas.
metoclopramida
cloridrato de Pode precipitar coma. Em cirrose, diminui a depurao do
midazolam frmaco, prolongando sua meia-vida de eliminao.
cloridrato de Reduzir dose. Dose mxima diria: 8 mg.
ondansetrona
cloridrato de Evitar uso. Pode precipitar coma em pacientes com doena
prometazina heptica grave. E hepatotxico.
cloridrato de Iniciar com doses baixas e monitorar os batimentos cardacos.
propranolol
cloridrato de ranitidina Aumento do risco de confuso mental. Pode ser necessrio
proceder a reduo da dose ou aumento do intervalo entre as
doses.
cloridrato de verapamil Recomenda-se reduo da dose oral do frmaco, pois com
a reduo do metabolismo pode-se potencializar a resposta
teraputica. Reduzir dose para 20% a 50% das usuais.
Recomenda-se monitorar paciente.
868
FRMACO COMENTRIO
dacarbazina Pode ser necessrio monitorar o paciente com insuficincia

heptica. Evitar usar nos portadores de hepatopatias graves.
decanoato de Evitar na insuficincia heptica grave.
haloperidol
diazepam Contra-indicado na doena heptica grave. Avaliar
risco-benefcio em casos de insuficincia heptica.
dipirona sdica Taxa de eliminao do frmaco reduzida em pacientes com
insuficincia heptica. Doses elevadas no so recomendadas.
docetaxel Evitar quando nveis de bilirrubina e transaminases estiverem
alterados. Insuficincia heptica aumenta a incidncia de
mortalidade relacionada ao tratamento.
efavirenz Contra-indicado na insuficincia heptica grave. Na insuficincia
heptica leve a moderada h aumento do risco de efeitos
adversos hepticos.
enantato de Evitar o uso em hepatopatias. Noretisterona est associada a
noretisterona + crises agudas em pacientes com porfiria.
valerato de estradiol
espiramicina Monitorar pacientes com comprometimento heptico utilizando
altas doses.
espironolactona Recomenda-se reduzir dose.
estearato de Na insuficincia heptica pode causar hepatotoxicidade
eritromicina idiossincrtica. Recomenda-se monitorar audio.
estreptoquinase Contra-indicada em doena heptica grave pelo risco aumentado
de sangramento.
estriol Embora menos potente que outros estrgenos, estriol tem
absoro sistmica por via vaginal e metabolismo heptico.
Recomenda-se cuidado relacionado a vias de administrao.
etoposdeo Aumento da incidncia de efeitos adversos. Pode ser necessrio
ajustar doses.
fenobarbital Evitar uso em dano heptico grave. Pode precipitar coma.
Pacientes com danos hepticos de leve a moderado reduzir dose
e monitorar funo heptica.
flumazenil Depurao bastante diminuda na insuficincia heptica grave,
podendo ocorrer falncia heptica fulminante.
fluoruracila Ajustar dose em insuficincia heptica.
fosfato de clindamicina Reduzir dose em insuficincia heptica grave.
fosfato de codena Evitar ou reduzir dose; pode precipitar coma.
fosfato dissdico de Pode ser necessrio ajuste de dose.
betametasona
fosfato sdico de Risco aumentado de efeitos adversos.
prednisolona
furosemida Pacientes com cirrose: reduo do efeito natriurtico, possvel
hipocalemia.
glibenclamida Risco elevado de hipoglicemia em hepatopatias graves. Avaliar
reduo da dose.
gliclazida Risco elevado de hipoglicemia em hepatopatias graves. Avaliar
reduo da dose.
haloperidol Evitar na insuficincia heptica grave.
heparina sdica Reduzir dose em doena heptica grave.
hidrxido de magnsio Evitar em coma heptico se houver risco de insuficincia renal.
+ hidrxido de
alumnio
869
FRMACO COMENTRIO
ibuprofeno Risco de insuficincia renal aumentado em pacientes com

reduo da funo heptica. Aumento do risco de sangramento
gastrintestinal e de reteno de lquidos; evitar em doena
heptica grave.
insulina humana NPH Considerar reduo de dose.
insulina humana
regular
itraconazol Recomenda-se monitorar funo heptica. Se ocorrer algum sinal
de toxicidade, descontinuar tratamento.
levodopa + carbidopa Evitar na insuficincia heptica.
levonorgestrel Evitar na insuficincia heptica.
lipdios Pode ser necessrio ajuste de dose.
loperamida Monitorar paciente para sinais e sintomas de toxicidade do SNC
devido ao considervel metabolismo de primeira passagem.
lopinavir + ritonavir Evitar prescrever cpsula para pacientes com insuficincia
heptica grave.
loratadina Administrar em jejum, dose nica diria, em dias alternados.
maleato de Evitar o uso. H sedao acentuada em pacientes com doena
dexclorfeniramina heptica grave.
maleato de enalapril Monitorar funo heptica em pacientes com insuficincia
heptica.
maleato de midazolam Pode precipitar coma. Em cirrose, diminui a depurao do
frmaco, prolongando sua meia-vida de eliminao.
mebendazol Aumenta a depurao em hepatopatas. Deve-se fazer teste
de funo heptica e contagem sangunea em regimes de alta
dosagem.
mercaptopurina Reduzir dose em hepatopatas.
mesilato de saquinavir Monitorar em insuficincia heptica moderada, evitar uso na
insuficincia heptica grave.
metotrexato de sdio Na leso heptica a toxicidade est relacionada com a dose.
Evitar em dano heptico grave.
metronidazol Evitar ou reduzir dose em insuficincia heptica grave.
nevirapina Evitar em insuficincia heptica grave. Monitorar funo
heptica nas primeiras 18 semanas. Suspender se houver indcio
de hepatotoxicidade. hepatotxica.
nifedipino Reduzir dose.
nitrato de miconazol Monitorar funo heptica durante a terapia. No h ajuste de
dose preconizado.
nitrofurantona Ictercia colesttica e hepatite ativa crnica relatadas.
nitroprusseto de sdio Uso limitado. Risco de toxicidade por cianeto.
ofloxacino Eliminao pode ser reduzida na insuficincia heptica grave.
No exceder a dose de 400 mg dirios em pacientes com
insuficincia heptica grave como cirrose, com ou sem ascite.
omeprazol Reduzir dose, especialmente em pacientes em terapia de longo
omeprazol sdico prazo. No mais que 20 mg/dia devem ser usados.
oxacilina sdica Monitorar funo heptica durante tratamento prolongado,
especialmente em crianas, neonatos, idosos, insuficientes renais
e uso de altas doses.
paclitaxel A dose deve ser ajustada de acordo com os nveis de
transaminases e bilirrubina.
870
FRMACO COMENTRIO
palmitato de Ajustar dose em disfuno heptica. Em recm-nascidos de

cloranfenicol baixo peso e prematuros pode ocorrer a sndrome cinzenta em
paracetamol seguro nas doses teraputicas em doena crnica estvel e
alcoolismo. A hepatotoxicidade apresenta considervel variao
individual. Evitar doses elevadas ou muito freqentes.
pirazinamida Hepatopatia crnica: suspender tratamento quando o nvel
das transaminases ou bilirrubina aumentarem 5 vezes o valor
normal. Contra-indicada na insuficincia heptica severa.
poligelina Cautela na doena heptica crnica.
praziquantel Pacientes com dano heptico podem apresentar concentraes
plasmticas 2 a 4 vezes maiores que pacientes com funo
heptica normal. Ajustar esquema posolgico.
prednisona Em disfuno heptica maior o risco de efeitos adversos.
propiltiouracila Reduzir dose ou interromper tratamento conforme resultado de
monitorao.
rifampicina Ajustar dose de adulto e criana para 608 mg/kg 2 vezes por
semana se nvel de bilirrubina srica acima de 50 micromol/L.
Evitar em hepatite aguda ou crnica, alcoolismo e cirrose. Se
indispensvel, reduzir dose em 30-40%.
sinvastatina Suspender ou reduzir dose se elevao persistente dos nveis
de transaminases hepticas. Contra-indicada em insuficincia
heptica ou elevao persistente dos nveis das transaminases
hepticas 3 vezes acima do limite normal.
succinato de Reduzir dose.
metoprolol
succinato sdico de Ajustar dose em disfuno heptica. Em recm-nascidos de
cloranfenicol baixo peso e prematuros pode ocorrer a sndrome cinzenta em
succinato sdico de Pode ser necessrio ajuste de dose em falncia heptica.
hidrocortisona
sulfadiazina Alterao no metabolismo heptico pode aumentar risco de
toxicidade.
sulfadiazina de prata Evitar em hepatopatia grave.
sulfato de abacavir Na hepatopatia leve, adultos: 200mg, por via oral, 2 vezes ao
dia, em combinao com outros anti-retrovirais.
sulfato de atazanavir Ajustar dose na insuficincia heptica moderada sem falha
teraputica prvia: 300mg via oral, 1 vez ao dia. Evitar na
insuficincia heptica grave.
sulfato de Aumento das concentraes sangneas da hidroxicloroquina e
hidroxicloroquina conseqente aumento dos riscos de efeitos adversos.
sulfato de morfina Evitar ou reduzir dose; pode precipitar coma. Sedao excessiva
pode ocorrer em cirrose.
sulfato de vimblastina Ajustar dose na insuficincia heptica. Reduzir dose de
vimblastina em 50% quando bilirrubina srica estiver acima de
3 mg/100 mL.
sulfato de vincristina Em pacientes com bilirrubina direta de 3 mg/100 mL recomen
da-se diminuir a dose em 50%.
teniposdeo Recomenda-se ajuste de dose na insuficincia heptica.
tioguanina Monitorar funo heptica. Reduzir dose se houver prejuzo
heptico. Descontinuar em hepatite txica, estase biliar, ictercia
clnica ou diminuio da funo heptica. A toxicidade heptica
em tratamento de longa durao apresenta-se como doena
veno-oclusiva do fgado ou como hipertenso portal.
871
FRMACO COMENTRIO
tiopental sdico Reduzir dose de induo em doena heptica severa.

valproato de sdio No administrar nas doenas hepticas ou na insuficincia
heptica moderada a grave.
varfarina sdica Evitar em doena heptica grave, especialmente se o tempo
de protrombina j estiver prolongado; h aumento do risco de
toxicidade e sangramento.
zidovudina Pode ocorrer aumento das concentraes plasmticas do
frmaco. Recomenda-se diminuir a dose.
zidovudina + No se recomenda a associao em dose fixa em caso de
lamivudina insuficincia heptica.
872
Apndice D Frmacos e Nefropatias
Lenita Wannmacher
A maioria dos frmacos se excreta pelos rins. Como conseqncia, trs as-
pectos clnicos, dependentes das principais funes renais filtrao glomeru-
lar e secreo e reabsoro tubulares tm repercusso teraputica:
efeito teraputico no prprio rim obtido com frmacos cujo stio de ao
esse rgo, produzindo modificaes em suas funes ou sobre as condies
do parnquima renal; a capacidade de o rim concentrar determinados medi-
camentos favorece a ao teraputica;
excreo renal de frmacos ou substncias txicas exgenas afetada na in-
suficincia renal crnica, pois a deficiente funo renal pode interferir nessa
etapa farmacocintica, facilitando a ocorrncia de nveis sricos txicos de
frmacos que se excretam em forma inalterada (ex. gentamicina e digoxina)
ou como metablitos ativos (ex. sulfadiazina, alopurinol, nitrofurantona);
nefrotoxicidade decorrente do uso de frmacos que alteram diretamente
os tecidos renais ou o fazem por meio da modificao do fluxo plasmtico
renal, com repercusso nociva ao organismo.
Outro aspecto a considerar a excreo de frmacos em pacientes subme-
tidos a tratamento dialtico; tal excreo pode exigir reposio de dose ps-
procedimento para manter o efeito teraputico, ou a dilise pode ser usada no
manejo de intoxicaes exgenas.
Em insuficincia renal crnica, quando a depurao da creatinina endge-
na for inferior a 50 mL/minuto, frmacos com excreo urinria exclusiva ou
predominante devem ser evitados ou podem ter seu esquema de administrao
reajustado, mediante modificao de dose ou de intervalo entre doses. Caso
contrrio, haver efeito cumulativo, pois sua meia-vida fica aumentada propor-
cionalmente ao dficit de funo renal.
Nenhum reajuste necessrio para frmacos cuja excreo urinria de
metablitos inativos ou tm predominante excreo extra-renal (ex. cloranfe-
nicol).
Frmacos nefrotxicos devem ser preferivelmente evitados, sobretudo em
uso concomitante com outros agentes de perfil de risco similar.
Modificaes de esquema de administrao em insuficincia renal

crnica
Os frmacos depurados em forma original ou como metablitos ativos de-

vem ter seus esquemas teraputicos modificados. Isso pode ser feito por meio
de reduo das doses usualmente empregadas, aumento do intervalo entre as
administraes ou combinao das duas possibilidades. Quando o risco de to-
xicidade muito alto ou h ineficcia em presena de funo renal muito baixa,
prefervel excluir o uso do frmaco, em vez de reajustar seus esquemas de
emprego.
O parmetro orientador das modificaes a concentrao srica da crea-
tinina (mais rapidamente obtida, mas mais varivel sob diferentes condies)
ou a depurao da creatinina endgena (mais confivel como parmetro esti-
mativo).
A depurao da creatinina endgena (DCE) pode ser determinada direta-
mente em urina de 24 horas ou pelo nvel da creatinina srica, por meio da
seguinte equao:
14 x idade x peso corporal
DCE (mL/min) =
Creatinina medida x 72
873
Observao: Em mulheres, subtraem-se 15% do valor encontrado acima.

Na prtica, se a depurao da creatinina for maior ou igual a 100 mL/minuto,
o ajuste no se faz necessrio. Sendo inferior a esse valor, faz-se uma estimativa
da funo renal restante para fazer o ajuste. Em paciente anfrico, considera-se
a depurao da creatinina igual a zero.
Reduo de dosagem
Opta-se por menor dose, permanecendo a freqncia usual de administra-
o, de modo a manter a concentrao srica do frmaco dentro de limites es-
treitos, com menores oscilaes entre nveis txicos e subteraputicos. Isso
desejvel para medicamentos cujo efeito, teraputico ou txico, proporcional
quela concentrao. reajuste menos comum.
No caso de ser necessria dose de ataque, essa no precisa ser modificada em
pacientes com insuficincia renal.
Para clculo simplificado de ajuste de dose, utiliza-se a seguinte equao:
Dose na insuficincia renal: dose usual x DCE
100
Aumento do intervalo entre administraes
Essa modalidade serve para ajuste de frmacos com ampla margem de segu-
rana e daqueles em que a ao teraputica ocorre com concentraes efetivas
intermitentes.
Levando em conta a concentrao de creatinina srica (Cr srica), o ajuste de
intervalo segue a equao seguinte:
Intervalo na insuficincia renal = Cr srica x intervalo usual
Se a DCE for laboratorialmente obtida ou estimada pelo clculo j descrito,

os ajustes correspondem em geral s seguintes categorias:
DCE entre 50-30 mL/minuto: 75% da dose usual
DCE entre 30-10 mL/minuto: 50% da dose usual
DCE inferior a 10 mL/minuto: 25% ou menos da dose usual
O prolongamento do intervalo alm de 24 horas pode comprometer a efic-
cia de alguns frmacos, como os antimicrobianos.
Tanto frmulas quanto tabelas so aproximaes da realidade, objetivando
evitar erros grosseiros de administrao. Quaisquer modalidades de clcu-
lo produzem resultados similares. Ajustes mais fidedignos e individualizados
podem ser feitos a partir da determinao dos nveis plasmticos de frmacos
no paciente que est sendo tratado, bem como pelas observaes clnicas dos
efeitos conhecidos.
Nefrotoxicidade
Manifesta-se como alteraes renais, funcionais ou estruturais, decorrentes
da ao de produtos qumicos ingeridos, injetados ou inalados que exercem to-
xicidade seletiva no parnquima renal, seja por a atingirem alta concentrao
ou porque o tecido tem caractersticas fisiolgicas ou bioqumicas que o tornam
mais sensvel substncia.
As toxinas mais comumente envolvidas no surgimento de nefrotoxicidade
so contrastes radiolgicos, metais (mercrio, ouro, ltio etc.), solventes org-
nicos (tetracloreto de carbono, etilenoglicol, tolueno, tricloroetileno etc.), ami-
noglicosdeos, anfotericina B, algumas cefalosporinas, vancomicina, sulfona-
midas, cido acetilsaliclico e antiinflamatrios no-esterides em uso crnico,
anestsicos gerais, antineoplsicos e ciclosporina.
O manejo clnico da nefrotoxicidade passa por medidas preventivas e de
contraposio aos efeitos j instalados. Inicialmente, preciso atentar para a
874
possibilidade de leso ao se usarem frmacos potencialmente nefrotxicos. Em

segundo lugar, preciso evitar uso concomitangte desses frmacos.
A suspenso dos agentes nefrotxicos leva, em geral, reverso das leses
observadas. Medidas preventivas incluem hidratao prvia adequada.
Procedimento dialtico
Os mtodos de dilise podem substituir o rim no processo de eliminao de
muitos frmacos. Nesse caso, doses e intervalos calculados para o insuficien-
te renal devem ser novamente ajustados. Com a dilise peritoneal isso no
geralmente necessrio, pois ela no remove significativamente os frmacos. A
hemodilise, mais eficaz, pode afetar as concentraes de agentes de pequeno
peso molecular, pouco ligados a protenas plasmticas e hidrossolveis.
Em hemodilise mantm-se o esquema usual do paciente com insuficincia
renal, suplementando-se com uma das doses logo aps a hemodilise ou faz-se
ajuste no esquema usual e suplementa-se na ps-hemodilise ou somente se
administra a dose na ps-hemodilise.
Hemodilise ou hemoperfuso so modalidades usadas para acelerar a eli-
minao de frmacos quando h superdosagem absoluta ou relativa, mesmo em
pacientes com funo renal normal. Em intoxicaes exgenas causadas por
cido valprico, fenobarbital, ltio e salicilatos pode-se recorrer ao procedimen-
to dialtico.
Referncia Bibliogrfica
1. Wannmacher L, Ferreira MBC, Nunes G. FRMACOS E RIM. In: Fuchs, FD,
Wannmacher L, Ferreira MBC, eds. Farmacologia clnica: fundamentos da teraputica
racional. 3a. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004.
Frmacos e nefropatias
FRMACO COMENTRIO
acetato de Pode ocorrer reteno de fluidos orgnicos.
medroxiprogesterona
acetazolamida Aumentar intervalo entre doses:
DCE entre 50-10 mL/minuto: 12 horas.
DCE inferior a 10 mL/minuto: evitar o uso.
aciclovir DCE inferior a 25 mL/minuto: ajustar dose.
aciclovir sdico Em herpes simples e zoster:
DCE Dose oral ajustada Intervalo de doses
50-25 800 mg cada 8 12 horas, dose usual
horas
25-10 800 mg cada 12 24 horas, dose usual
horas
10-0 200 mg cada 12 24 horas, 50% da
horas dose usual
Em pacientes com HIV:

DCE entre 50-10 mL/minuto: 5-12,4 mg/kg, por via
intravenosa, 1-2 vezes ao dia
DCE for inferior a 10 mL/minuto: 200 mg, por via oral, 2 vezes
ao dia ou 2,5-5 mg/kg, por via intravenosa, 2 vezes ao dia.
Em hemodilise: metade da dose usual a cada 24 horas,
acrescida de metade da dose usual aps cada sesso.
cido acetilsaliclico Evitar em insuficincia renal crnica.
alopurinol Ajustar dose segundo a depurao da creatinina endgena.
875
FRMACO COMENTRIO
aminocidos Pode ocorrer aumento da concentrao plasmtica de uria e
aminocidos para uso nitrognio em insuficincia renal.
peditrico
amoxicilina Risco de cristalria com doses elevadas. Aumentar o intervalo
entre doses em pacientes com insuficincia renal grave.
amoxicilina + Risco de cristalria com doses elevadas. Reduzir dose se a
clavulanato de potssio depurao de creatinina endgena for inferior a
30 mL/minuto.
ampicilina sdica Reduzir dose ou aumentar intervalo entre doses em
insuficincia renal.
anfotericina B Ajustar intervalos entre administraes segundo a depurao
da creatinina endgena.
DCE entre 50 10 mL/minuto: intervalo de 24 horas entre as
administraes.
DCE inferior a 10 mL/minuto: intervalo entre 24 a 36 horas
entre as administraes
antimoniato de Contra-indicar em insuficincia renal grave e ajuste de dose
meglumina nos demais casos.
atenolol DCE entre 30-10 mL/minuto: mximo de 50 mg/dia.
DCE inferior a 15mL/minuto: mximo de 25 mg/dia.
Hemodilise: administrar dose adicional de 25 a 50 mg.
azatioprina Ajustar dose.
azitromicina No necessrio ajuste, entretanto deve-se usar com cuidado
em pacientes com filtrao glomerular inferior a
10 mL/minuto.
benzilpenicilina No usar doses altas em insuficincia renal grave.
benzatina
benzilpenicilina Em insuficincia renal grave: maior risco de neurotoxicidade.
potssica DCE entre 50-10 mL/minuto: 75% da dose usual.
DCE inferior a 10 mL/minuto: 25% da dose usual.
benzilpenicilina procana Na insuficincia renal grave: aumento do risco de
+ benzilpenicilina neurotoxicidade.
potssica
brometo de pancurnio Reajustar em insuficincia renal grave.
brometo de Insuficincia renal moderada e grave: reduzir dose.
piridostigmina
calcitriol Em insuficincia renal crnica, aumentar intervalo entre doses.
carbonato de clcio DCE inferior a 25 mL/minuto: reduzir doses na dependncia do
nvel srico de clcio. Hemodilise crnica: diminuio de dose
devido ao potencial para desenvolvimento de hipercalcemia.
carbonato de ltio Evitar em insuficincia renal.
carboplatina Depurao de creatinina endgena inferior a 50 mL/minuto:
reduzir dose.
cefalexina sdica Reduzir dose segundo a depurao da creatinina endgena.
Em insuficincia renal, a dose deve ser de 250 a 500 mg a
cada 12 horas.
cefalotina sdica DCE entre 50-30 mL/minuto: at 1,5 g a cada 6 horas.
DCE entre 50-30 mL/minuto: at 1,5 g a cada 6 horas.
DCE entre 30-10 mL/minuto: at 1,0 g a cada 6 horas.
DCE inferior a 10 mL/minuto: at 0,5 g a cada 6 horas.
DCE inferior a 2 mL/minuto: at 05 g a cada 9 horas.
cefazolina sdica DCE entre 50-30 mL/minuto: dose normal, a cada 8 horas.
DCE entre 30-10 mL/minuto: metade da dose normal, a cada
12 horas.
DCE inferior a 10 mL/minuto: metade da dose normal, a cada
18 a 24 horas.
876
FRMACO COMENTRIO
cefotaxima Depurao da creatinina endgena inferior a 30 mL/minuto:
reduzir em 50% a dose usual.
ceftazidima
DCE (mL/min) Dose Intervalo
50-30 1g 12/12 horas
30-10 1g 24/24 horas
10-5 500 mg 24/24 horas
Inferior a 5 500 mg 48/28 horas
ciclofosfamida Depurao de creatinina endgena inferior a 50 mL/minuto:

75% da dose usual.
Depurao de creatinina endgena inferior a 30 mL/minuto:
50% da dose usual.
dose usual a cada 18 a 24 horas.
ciclosporina Monitorar a funo renal. Reduzir dose, exceto em casos de
rejeio a transplante renal.
cipionato de Possvel toxicidade e reteno de fluidos.
testosterona
cisplatina No utilizar em ciclos repetidos at que a creatinina srica
esteja abaixo de 1,5 mg/100 mL.
citarabina Nefrotoxicidade, que exige ajuste de dose.
citrato de Reduzir dose em insuficincia renal.
dietilcarbamazina
citrato de fentanila Depurao da creatinina endgena inferior a 50 mL/minuto:
75% da dose usual.
Depurao da creatinina endgena inferior a 10 mL/minuto:
50% da dose usual.
claritromicina Reduzir dose ou aumentar intervalo entre as doses em
insuficincia renal grave.
cloreto de sdio Ajustar dose na insuficincia renal.
cloridrato de Usar com cuidado em pacientes com insuficincia renal grave
amiodarona devido possibilidade de acmulo de iodo.
cloridrato de bupropiona Reduzir dose para 150 mg/dia.
cloridrato de cefalexina Reduzir dose segundo a depurao da creatinina endgena.
Em insuficincia renal, a dose deve ser de 250 a 500 mg a
cada 12 horas.
cloridrato de No necessrio ajuste de dose na insuficincia renal
ciprofloxacino moderada.
cloridrato de No necessrio ajuste de dose em pacientes com
clindamicina insuficincia renal.
cloridrato de Creatinina srica entre 1,5 e 3 mg/dL: 75% da dose usual.
daunorrubicina Creatinina srica superior a 3 M/L: 50% da dose usual.
cloridrato de doxiciclina Evitar altas doses em insuficincia renal.
cloridrato de etambutol DCE entre 50-10 mL/minuto: intervalo de 24 a 36 horas.
DCE inferior 10 mL/minuto: intervalo de 48 horas.
Em hemodilise: dose completa ps-dilise.
Em dilise peritoneal: receber dose a cada 48 horas.
cloridrato de hidralazina DCE superior a 10 mL/minuto: intervalo de administrao a
cada 8 horas. No so necessrias doses de suplementao em
casos de hemodilise.
cloridrato de Reduzir dose em insuficincia renal moderada a grave.
idarrubicina
cloridrato de metformina Evitar em insuficincia renal.
877
FRMACO COMENTRIO
cloridrato de Reduzir dose e monitorar a funo renal.
metoclopramida
cloridrato de midazolam Depurao de creatinina endgena inferior a 10 mL/minuto:
reduzir dose em 50%.
cloridrato de minociclina Reduzir dose ou aumentar intervalo entre as doses (dose diria
mxima de 200 mg).
cloridrato de Reajustar dose em insuficincia renal moderada ou grave.
penicilamina
cloridrato de ranitidina Reduzir a dose ou aumentar o intervalo em insuficincia renal.
cloridrato de tiamina Pacientes com insuficincia renal crnica sob dilise devem ser
acompanhados, pois a tiamina dialisvel.
cloridrato de Ajustar dose segundo a determinao da concentrao

vancomicina plasmtica.
dacarbazina Ajustar dose ou evitar em nefropatias graves.
diatrizoato de sdio Nefrotoxicidade
+ diatrizoato de
meglumina
dicloridrato de quinina Reduzir as doses em insuficincia renal.
didanosina Adultos com mais de 60 kg:
DCE Dose/Intervalo
50-30 mL/minuto 200 mg/dia, como dose
nica ou fracionados em
duas doses dirias.
30-10 mL/minuto 150 mg, uma vez ao dia

inferior a 10 mL/minuto 100 mg, uma vez ao dia
Adultos com menos de 60 kg:

DCE Dose/Intervalo
50-30 mL/minuto 150 mg/dia, em dose
nica ou em duas doses
igualmente divididas.
30-10 mL/minuto 100 mg, uma vez ao dia
inferior a 10 mL/minuto 75 mg, uma vez ao dia
difosfato de cloroquina Ajustar dose em insuficincia renal.

digoxina DCE entre 50-10 mL/minuto: 75% da dose usual.
DCE inferior a 10 mL/minuto: 10% a 25% da dose usual.
Ou:
DCE entre 50-10 mL/minuto: 36 horas entre as administraes.
DCE inferior a 10 mL/minuto: 48 horas entre as
administraes.
No necessria a administrao de novas doses aps.
dipirona sdica Ajustar dose em pacientes com insuficincia renal.
eritropoietina Monitorizar presso arterial regularmente em insuficincia
renal crnica, principalmente no incio da teraputica e
durante as sesses de hemodilise. Suspender se houver
elevao sem controle da presso arterial.
espironolactona DCE de 50 mL/minuto: intervalo entre doses de 6 a 12 horas.
DCE entre 50-10 mL/minuto: intervalo entre doses de 12 a
24 horas.
estearato de eritromicina Utilizar no mximo 1,5 g/dia na insuficincia renal grave.
estrognios conjugados Pode ocorrer reteno de fluidos orgnicos.
878
FRMACO COMENTRIO
etionamida DCE inferior a 10 mL/minuto: 50% da dose usual.
etoposdeo Depurao de creatinina endgena entre 30 e 10 mL/minuto:
25% da dose usual.
fenobarbital Depurao de creatinina inferior a 10 mL/minuto: reduzir dose
e aumentar o intervalo (12 a 16 horas).
fluconazol DCE inferior a 50 mL/minuto: 50% da dose usual.
Hemodilise regular: 100% da dose aps cada sesso de
dilise.
fluoreto de sdio Pode ocorrer excessiva reteno de fluoreto de sdio (com
risco de fluorose) em insuficincia renal. Neste caso, o flor
deve ser administrado em baixas doses.
folinato de clcio Se as concentraes plasmticas de metotrexato forem
maiores ou iguais a 50 M por 24 horas, ou maiores ou
iguais a 5 M por 48 horas, ou nveis de creatinina srica
aumentados em 100% ou mais por 24 horas aps a
administrao de metotrexato: 150 mg, por via intravenosa, a
cada 3 horas at que os nveis de metotrexato sejam reduzidos
para valores menores que 1 M. Ento, 15 mg de folinato de
clcio, por via intravenosa, a cada 3 horas at que os nveis de
metotrexato fiquem menores que 0,05 M.
fosfato de clindamicina No necessrio ajuste de dose em pacientes com
insuficincia renal.
fosfato de codena Reduzir dose ou evitar em insuficincia renal.
fumarato de tenofovir DCE entre 50 mL/minuto: 300 mg a cada 48 horas.
desoproxila DCE entre 30-10 mL/minuto: 300 mg cada 72 horas.
DCE inferior a 10 mL/minuto: no h recomendao disponvel.
Hemodilise: 300mg aps 12 horas da sesso.
furosemida Em insuficincia renal, a dose usual inicial de 80-120 mg/
dia, aumentando at valores superiores a 800 mg/dia.
recomendada a dose mxima de 1500 mg/dia.
ganciclovir sdico
DCE Dose/Intervalo
Induo (intravenoso)
50-25 mL/minuto 2,5 mg/kg cada 24 horas
inferior a 10 mL/minuto 1,25 mg/kg cada 24 horas
Manuteno (intravenoso)
inferior a 10 mL/minuto DCE inferior a 10 mL/minuto
inferior a 10 mL/minuto 0,625 mg/kg cada 24 horas
glibenclamida Recomenda-se a suspenso do uso em caso de nefropatia

grave.
gliclazida Em insuficincia renal moderada, reajustar dose. Em
insuficincia renal grave, evitar o uso.
gliconato de clcio Monitorar o clcio srico.
heparina sdica Insuficincia renal grave: reduzir dose.
hidroclorotiazida DCE inferior a 10 mL/minuto: evitar uso.
hidrxido de magnsio Evitar ou reduzir dose em insuficincia renal crnica.
+ hidrxido de alumnio
ibuprofeno Em insuficincia renal leve: usar a menor dose eficaz e
monitorar a funo renal. Em insuficincia renal grave: evitar,
se possvel.
879
FRMACO COMENTRIO
imipenm + cilastatina Aumentar o intervalo entre doses.
sdica
Insulina humana regular Reduzir dose em insuficincia renal grave.
insulina humana NPH Reduzir dose em insuficincia renal grave.
isetionato de Ajustar intervalos entre administraes segundo a depurao
pentamidina da creatinina endgena.
DCE entre 50-10 mL/minuto: 4 mg/kg/dia, por via intravenosa.
DCE inferior a 10 mL/minuto: 4 mg/kg, por via intravenosa, a
cada 24 ou 36 horas.
isoniazida
Clearance de
Medicamento creatinina (mL/ Dose
min)
isoniazida > 50-90 100% dose

padro
10-50 75%-100% dose

padro
< 10 50% dose padro
Observaes: Pacientes em hemodilise devem receber o

medicamento aps a dilise.
lamivudina Reduzir dose.

lopinavir + ritonavir Evitar soluo oral devido a risco de toxicidade ao
propilenoglicol. Evitar cpsula em insuficincia renal grave.
loratadina Administrar dose nica diria, em dias alternados.
maleato de Reduzir dose.
dexclorfeniramina
maleato de enalapril Depurao de creatinina endgena inferior a 30 mL/minuto:
2,5 mg, uma vez ao dia.
maleato de ergometrina Evitar em insuficincia renal.
maleato de midazolam Depurao de creatinina endgena inferior a 10 mL/minuto:
reduzir dose em 50%.
manitol Contra-indicar em insuficincia renal.
mercaptopurina Monitorar toxicidade da mercaptopurina.
mesilato de pralidoxima Ajustar dose em insuficincia renal.
metildopa DCE entre 50-10 mL/minuto: a cada 12 horas.
metilsulfato de Ajustar dose em insuficincia renal.
neostigmina
metronidazol No necessrio ajustar a dose.
metotrexato de sdio Depurao de creatinina endgena inferior a 50 mL/minuto:
reduzir dose.
evitar uso.
nevirapina No necessrio ajuste de dose para pacientes com depurao
de creatinina endgena igual ou maior do que 20 mL/minuto.
Em hemodilise crnica: 200 mg de nevirapina aps cada
sesso do procedimento.
nicotina Evitar em insuficincia renal grave.
nitrofurantona Contra-indicar quando h depurao de creatinina inferior a
40 mL/minuto.
nitroprusseto de sdio Uso limitado em insuficincia renal, podendo ocorrer acmulo
de tiocianato.
880
FRMACO COMENTRIO
ofloxacino DCE entre 50-30 mL/minuto: intervalo entre doses de 24 horas
(400 mg, 1 vez ao dia, por via oral).
DCE 30-10 mL/min: intervalo entre doses de 48 horas (400 mg,
a cada 48 horas, por via oral).
Hemodilise regular: 100 mg como dose de manuteno no
dia da dilise, imediatamente aps a sesso.
omeprazol Ajustes de dose no so necessrios.
omeprazol sdico
palmitato de retinol Usar com cautela em insuficincia renal crnica.
palmitato de tiamina Pacientes com insuficincia renal crnica sob dilise devem ser
acompanhados, pois a tiamina dialisvel.
paracetamol No necessrio ajuste de dose em paciente com insuficincia

renal crnica. No entanto, tem sido recomendado aumentar
o intervalo para cada 4 horas em insuficincia renal leve (DCE
de 50 mL/minuto), 6 horas (DCE entre 50 e 10 mL/minuto) e 8
horas (DCE inferior a 10 mL/minuto).
pirazinamida DCE inferior a 50 mL/minuto: 12-20 mg/kg/dia ou 40 mg/
kg/dia, trs vezes por semana ou 60 mg/kg, duas vezes por
semana.
DCE inferior a 10 mL/minuto: evitar o uso.
Em hemodilise: 25-30 mg/kg, trs vezes por semana, podem
ser administrados aps o procedimento, para evitar a remoo
prematura do frmaco.
poligelina Usar com cuidado em insuficincia renal. Monitorar funo
renal.
propiltiouracila Insuficincia renal moderada: reduzir dose em 50%.
Insuficincia renal grave: reduzir dose em 25%.
prova tuberculnica Insuficincia renal crnica diminui a sensibilidade
(derivado proteico tuberculina.
purificado PPD RT23)
rifampicina Hemodilise:
Adulto: 50-100% da dose total recomendada sem
suplementao aps a hemodilise.
Crianas: No necessrio ajuste de dose durante a
hemodilise.
Dilise peritoneal:
Adulto: 50-100% da dose usual, alm de metade da dose aps
a dilise peritoneal.
sinvastatina Em insuficincia renal grave, a dose inicial de 5 mg/dia.
Dose acima de 10 mg/dia deve ser usada com precauo, pois
predispe a risco de miopatia/rabdomilise.
soluo de Ringer + Evitar em insuficincia renal.
lactato
sulfadiazina Reajustar esquema em insuficincia renal. Recomenda-se
ingesto abundante de lquidos e alcalinizao da urina para
minorar cristalria.
sulfadiazina de prata Evitar em insuficincia renal grave.
sulfametoxazol + DCE inferior a 10 mL/minuto: evitar o uso.
trimetoprima DCE inferior a 10 mL/minuto: utilizar metade da dose usual
entre procedimentos dialticos.
Em hemodilise: suplementao de 50% da dose padro aps
cada dilise.
sulfassalazina Nefrotoxicidade, minorada por ingesto elevada de lquidos
para evitar cristalria e formao de clculo urinrio. Ajustar
dose em insuficincia renal.
sulfato de amicacina Ajustar a dose ou interromper o tratamento em insuficincia
renal.
881
FRMACO COMENTRIO
sulfato de cloroquina Ajustar dose em insuficincia renal.
sulfato de DCE entre 30-10 mL/minuto: 24-72 horas.
estreptomicina DCE inferior a 10 mL/minuto: 72-96 horas.
Ajustar dose ou aumentar o intervalo de administrao.
necessria suplementao de dose aps a hemodilise.
DCE Dose/Intervalo
DCE de 50 mL/minuto 60%-90% da dose padro a
cada 8-12 horas ou 100% da
dose padro a cada 12-24
horas.
DCE entre 50 e 10 mL/ 30%-70% da dose padro a
minuto cada 12 horas ou 100% da
dose padro a cada 24-48
horas.
DCE inferior a 10 mL/minuto 20%-30% da dose padro a
cada 24-48 horas ou 100%
da dose padro a cada
48-72 horas.
Hemodilise Adulto: 1-1,7 mg/kg,
intravenoso, aps cada
dilise.
Criana: 2mg/ Kg,
intravenoso, aps cada
dilise.
sulfato de Reduzir dose ou aumentar intervalo entre administraes.

hidroxicloroquina
sulfato de magnsio Reduzir dose em insuficincia renal.
sulfato de morfina Insuficincia moderada a grave: reduzir dose ou evitar.
sulfato de quinina Reduzir as doses em insuficincia renal.
teniposdeo Ajustar dose em insuficincia renal grave.
tiabendazol Pode haver aumento nas concentraes dos metablitos em
insuficincia renal, ocasionando neurotoxicidade.
tioguanina Reduzir dose em insuficincia renal moderada a grave
tiopental sdico Reduzir dose em insuficincia renal grave.
tiossulfato de sdio Avaliar benefcio-risco ao paciente.
vacina de vrus vivos Diminuio da resposta imune; a monitorao dos nveis de
contra sarampo anticorpos aps a vacinao pode ser necessria; caso no
tenha ocorrido soroconverso, a vacinao deve ser repetida.
varfarina sdica Evitar o uso em insuficincia renal grave.
zidovudina DCE entre 50-30 mL/minuto: 300 mg, 2 vezes ao dia.
DCE entre 30-10 mL/minuto: 300 mg, 1 vez ao dia.
zidovudina + lamivudina No se recomenda a associao em dose fixa em caso de
insuficincia renal.
DCE: depurao de creatinina endgena.
882
ndice Remissivo
A
Abacavir, 272
Sulfato de abacavir, 273, 871
Abreviaes, 12
Acetazolamida, 770, 852, 862, 867, 875
Aciclovir, 266
Aciclovir sdico, 268, 875
cido acetilsaliclico, 98, 100, 113, 122, 605, 657, 852, 862, 867, 875
cido flico, 495, 497, 645
cido folnico. verFolinato de clcio
cido saliclico, 755, 756, 852
cido valprico. verValproato de sdio
Agentes diagnsticos, 775, 821
gua para injeo, 473
AINE. verAntiinflamatrios no-esterides
Albendazol, 295, 296, 852, 867
Albumina humana, 665
Alcatro, 755
Alcatro mineral, 757
lcool etlico, 323, 324
Alfaporactanto, 699, 701
Alopurinol, 150, 867, 875
Alquilantes, 333
Amebicida, 304
Amicacina, 194
Sulfato de amicacina, 195, 859, 881
Aminocidos, 487, 867, 876
Aminocidos para uso peditrico, 488, 867, 876
Aminoglicosdeos, 194
Amiodarona, 597, 852
Cloridrato de amiodarona, 601, 853, 868, 877
Amitriptilina, 113, 557
Cloridrato de amitriptilina, 114, 853
Amoxicilina, 172, 173, 676, 862, 867, 876
Amoxicilina + clavulanato de potssio, 172, 174, 862, 867, 876
Ampicilina, 172
Ampicilina sdica, 176, 876
Anafilaxia, 155
Analgsicos, 97
Analgsicos opiides, 107
Anlogo de hormnio hipofisrio, 707
Anlogo de hormnios liberadores de gonadotrofina, 395
Anastrozol, 399, 852
Andrognio, 727
Anestsico local, 749
Anestsicos
Anestsicos gerais, 43
Anestsicos locais, 70
Anfenicis, 221
Anfotericina B, 251, 252, 320, 852, 876
Angina, 607
Anlodipino, 607, 626
Besilato de anlodipino, 611, 852, 867
884
ndice Remissivo
Ansiolticos, 576
Antagonistas do clcio, 607, 609
Anticidos, 671
Antiagregante plaquetrio, 657
Antialrgicos, 155
Antialrgico (uso oftlmico), 767
Antianmicos, 645
Antiarrtmicos, 597
Antiasmticos, 691
Antibacterianos, 171
Anticoagulantes, 610
Anticoagulantes e antagonistas, 649
Anticolinestersicos, 83
Anticonvulsivantes, 539
Antidepressivos e estabilizadores de humor, 555
Antidiabticos orais, 713
Antidiarrico, 680
Antdotos
Especficos, 460
No-especficos, 457
Antiemticos, 677
Antiestrgenos, 397
Antifngicos, 248
Sistmicos, 251
Tpicos, 259
Antiglaucomatosos, 770
Anti-helmnticos, 295
Anti-hipertensivos, 622
Antiinfectantes, 171
Antiinfectantes (uso dermatolgico), 749
Antiinfectantes (uso oftlmico), 766
Antiinflamatrios
Antiinflamatrios esterides, 123
Antiinflamatrio (uso oftlmico), 767
Antiinflamatrios no-esterides, 121
Antimalricos, 304
Antimetablitos, 347
Antimoniato de meglumina, 320, 321, 876
Antineoplsicos, 333
Antiparasitrios, 295
Antiparkinsonianos, 567
Antipirticos, 97
Antiprotozorios, 304
Antipruriginoso, 752
Antipsicticos, 571
Anti-retrovirais, 271
Anti-reumticos. verDistrbios reumatides
Anti-secretores, 672
Anti-spticos, 323
Anti-spticos urinrios, 199
Antitireoidianos, 707
Antitoxinas de bactrias e vrus, 451
Antivirais, 266
Artemter, 305, 306
885
Artesunato, 305
Artesunato de sdio, 307, 852
Asparaginase, 389, 852
Atazanavir, 287
Sulfato de atazanavir, 293, 871
Atenolol, 597, 599, 607, 624, 852, 862, 876
Atracrio, 84
Besilato de atracrio, 86, 862
Atropina, 57, 460, 768
Sulfato de atropina, 65
Azatioprina, 137, 138, 411, 852, 862, 867, 876
Azitromicina, 206, 208, 226, 867, 876
Azul de metileno. verMetiltionnio
B
Beclometasona, 157, 692
Dipropionato de beclometasona, 694, 855
Benzilpenicilina, 172
Benzilpenicilina benzatina, 178, 876
Benzilpenicilina potssica, 179, 876
Benzilpenicilina procana + benzilpenicilina potssica, 181, 862, 876
Benznidazol, 319, 320
Beractanto, 699, 701
Betabloqueadores, 607, 608
Betametasona, 124, 699
Acetato de betametasona, 867
Acetato de betametasona + fosfato dissdico de betametasona, 699
Bicarbonato de sdio, 457, 458
Biperideno, 567
Cloridrato de biperideno, 568
Lactato de biperideno, 568
Bleomicina, 371
Sulfato de bleomicina, 380, 859
Bloqueadores Adrenrgicos, 623
Bloqueadores de canais de clcio, 626
Bloqueadores neuromusculares perifricos, 83
Bloqueio da lactao, 745
Bupivacana, 71
Cloridrato de bupivacana, 72, 854, 868
Cloridrato de bupivacana + glicose, 74
Bupropiona, 833
Cloridrato de bupropiona, 834, 868, 877
C
Cabergolina, 745, 852, 867
Calcitriol, 495, 499, 853, 862, 867, 876
Captopril, 613, 627, 853
Carbamazepina, 540, 542, 558, 853, 862, 867
Carbapenmicos, 184
Carbonato de clcio, 496, 501, 853, 876
Carbonato de ltio, 558, 559, 853, 862, 876
Carboplatina, 383, 853, 876
886
ndice Remissivo
Cardiopatia isqumica, 604

Carvo vegetal ativado, 457, 459
Cefalexina, 186
Cefalexina sdica, 187, 867, 876
Cloridrato de cefalexina, 187, 868, 877
Cefalosporinas, 186
Cefalotina, 187
Cefalotina sdica, 188, 867, 876
Cefazolina, 187
Cefazolina sdica, 190, 876
Cefotaxima, 187, 191, 867, 877
Ceftazidima, 187, 191, 877
Ceftriaxona, 187
Ceftriaxona sdica, 192, 867
Ceratolticos, 755
Ceratoplsticos, 755
Cetamina, 50
Cloridrato de cetamina, 51, 854
Cetoconazol, 259, 749
Choque cardiovascular, 634
Ciclofosfamida, 333, 334, 853, 862, 877
Cicloplgico, 768
Ciclosporina, 411, 412, 853, 862, 867, 877
Cipionato de testosterona, 727, 728, 853, 862, 867, 877
Ciprofloxacino, 212
Cloridrato de ciprofloxacino, 212, 863, 877
Cisplatina, 383, 385, 877
Citarabina, 347, 348, 853, 862, 867, 877
Citrato de clomifeno, 738, 853, 862, 867
Cladribina, 348, 350, 853
Claritromicina, 207, 209, 242, 676, 877
Clindamicina, 216, 305, 316
Cloridrato de clindamicina, 217, 868, 877
Fosfato de clindamicina, 217, 869, 879
Clofazimina, 242
Clomifeno. verCitrato de clomifeno
Clomipramina, 557, 578
Cloridrato de clomipramina, 561, 854
Clonazepam, 540, 544, 578, 853
Clorambucila, 334, 340, 853, 867
Cloranfenicol, 221, 853, 862, 868
Palmitato de cloranfenicol, 221, 858, 864, 871
Succinato sdico de cloranfenicol, 221, 859, 864, 871
Cloreto de potssio, 473, 476
Cloreto de sdio, 477, 703, 868, 877
Clorexidina, 323, 749
Gliconato de clorexidina, 325
Cloroquina, 305
Difosfato de cloroquina, 310, 878
Sulfato de cloroquina, 310, 882
Clorpromazina, 572
Cloridrato de clorpromazina, 572, 854
Codena, 109
Fosfato de codena, 111, 856, 863, 869, 879
887
Contraceptivos
Hormonais injetveis, 735
Hormonais orais, 729
Mtodos de barreira, 815
Contrastes radiolgicos. verMeios de contraste
Corticosterides. verAntiinflamatrios esterides
D
Dacarbazina, 334, 342, 855, 869, 878
Dactinomicina, 371, 378
Dapsona, 242, 245, 855, 863
Daunorrubicina, 371
Cloridrato de daunorrubicina, 371, 868, 877
Desferroxamina, 461
Mesilato de desferroxamina, 465
Desinfetantes, 323
Dexametasona, 125, 126, 401, 752, 754, 767, 855, 863
Fosfato dissdico de dexametasona, 127
Dexclorfeniramina, 157
Maleato de dexclorfeniramina, 163, 864, 870, 880
Diafragma, 815
Diagnstico imunolgico, 827
Dilise. verSolues para dilise
Diatrizoato de sdio + diatrizoato de meglumina, 821, 878
Diazepam, 57, 63, 540, 578, 855, 869
Didanosina, 272, 275, 855, 878
Dietilcarbamazina, 295
Citrato de dietilcarbamazina, 297, 853, 877
Digoxina, 583, 585, 878
Dinitrato de isossorbida, 607, 614
Dipirona, 99
Dipirona sdica, 103, 855, 869, 878
Dispositivo intra-uterino, 809
Distrbios reumatides, 137
DIU. verDispositivo intra-uterino
Diurticos, 623, 631
Dobutamina, 635
Cloridrato de dobutamina, 636
Docetaxel, 356, 357, 855, 869
Dopamina, 635
Cloridrato de dopamina, 637, 854
Doxiciclina, 219, 226, 305
Cloridrato de doxiciclina, 219, 854, 863, 877
Doxorrubicina, 371
Cloridrato de doxorrubicina, 374, 854, 863, 868
E
Efavirenz, 281, 869
Enalapril, 584, 609, 627
Maleato de enalapril, 594, 857, 870, 880
Enxaqueca, 97, 112
Epinefrina, 157, 635
888
ndice Remissivo
Cloridrato de epinefrina, 160

Hemitartarato de epinefrina, 160
Ergometrina, 740
Maleato de ergometrina, 741, 864, 880
Eritromicina, 207
Estearato de eritromicina, 210, 869, 878
Eritropoietina, 645, 646, 878
Escabicida, 760
Espiramicina, 316, 317, 869
Espironolactona, 584, 588, 623, 631, 855, 869, 878
Esterilizantes, 323
Estreptomicina, 194
Sulfato de estreptomicina, 227, 859, 865, 882
Estreptoquinase, 610, 615, 668, 855, 869
Estriol, 723, 724, 855, 863, 869
Estrognios conjugados, 722, 723, 856, 863, 878
Estrgenos, 722
Etambutol, 229, 230
Cloridrato de etambutol, 231, 877
Etinilestradiol + levonorgestrel, 730, 731, 856, 863
Etionamida, 232, 879
Etoposdeo, 357, 360, 856, 869, 879
Expansor volmico, 666
F
Frmacos e gravidez, 849
Frmacos e hepatopatias, 866
Frmacos e lactao, 861
Frmacos em crianas, 18
Frmacos em idosos, 26
Frmacos e nefropatias, 873
Fatores de coagulao, 658
Fator II de coagulao, 658, 659
Fator IX de coagulao, 658, 663
Fator VIIa de coagulao, 658, 659
Fator VIII de coagulao, 660
Fator VIII de coagulao (von Willebrand), 658, 662
Fenitona, 541
Fenitona sdica, 546, 856
Fenobarbital, 541, 549, 856, 863, 869, 879
Fenobarbital sdico, 549
Fentanila, 56, 108
Citrato de fentanila, 58, 853, 862, 867, 877
Filarase, 322
Filgrastim, 400, 404
Fitomenadiona, 650, 652
Fluconazol, 251, 254, 856, 863, 879
Flumazenil, 461, 464, 869
Fluorescena sdica, 775
Fluoreto de sdio, 497, 506, 856, 879
Fluorquinolonas, 211
Fluoruracila, 347, 352, 856, 869
Fluoxetina, 557
889
Cloridrato de fluoxetina, 565, 868

Folinato de clcio, 137, 139, 316, 401, 461, 879
Fosfato de potssio monobsico + fosfato de potssio dibsico, 475
Fosfato dissdico de betametasona, 869
Fraes do plasma, 665
Furosemida, 584, 590, 632, 863, 869, 879
G
Ganciclovir, 267
Ganciclovir sdico, 269, 879
Gentamicina, 194, 766
Sulfato de gentamicina, 197, 882
Giardicida, 304
Glibenclamida, 714, 717, 856, 863, 869, 879
Glicerol, 683
Gliclazida, 714, 719, 856, 863, 869, 879
Gliconato de clcio, 473, 474, 879
Glicopeptdios, 214
Glicose, 489
Glutaral, 323, 326
Gota, 121
H
Haloperidol, 572, 574, 863, 869
Decanoato de haloperidol, 574, 863, 869
Halotano, 43, 45
Hansenase, 242
Helicobacter pylori, 676
Heparina sdica, 610, 617, 649, 856, 869, 879
Hidralazina, 627
Cloridrato de hidralazina, 628, 854, 868, 877
Hidroclorotiazida, 584, 592, 623, 632, 856, 864, 879
Hidrocortisona, 125, 157, 692, 752
Acetato de hidrocortisona, 752, 852, 862
Succinato sdico de hidrocortisona, 135, 859, 864, 871
Hidroxicloroquina, 137
Sulfato de hidroxicloroquina, 148, 871, 882
Hidrxido de magnsio + hidrxido de alumnio, 671, 857, 869, 879
Hidroxiuria, 389, 391, 857, 864
Hidroxocobalamina, 496, 645
Cloridrato de hidroxocobalamina, 502
Hipertenso arterial sistmica, 622
Hipno-sedativos, 576
Hipoclorito de sdio, 323, 327
Hipolipemiante, 639
Hipromelose, 774
Hormnios sexuais, 722
Hormnio tireoidiano, 707
I
Ibuprofeno, 99, 104, 122, 857, 870, 879
890
ndice Remissivo
Idarrubicina, 371
Cloridrato de idarrubicina, 376, 854, 868, 877
IECA. verInibidores da enzima conversora da angiotensina
Ifosfamida, 334, 344, 857
Imipenm + cilastatina sdica, 184, 880
Imunoglobulina
Imunoglobulina anti-d (RH), 444
Imunoglobulina anti-rbica, 446
Imunoglobulina antitetnica, 445
Imunossupressores, 411
Imunoterpicos, 411
Indutores de ovulao, 738
Inibidor de transcriptase reversa anlogo de nucleotdeo, 284
Inibidores da enzima conversora da angiotensina, 609, 627
Inibidores da polimerase viral, 266
Inibidores de protease, 286
Inibidores de transcriptase reversa anlogos de nucleosdeo, 272
Inibidores de transcriptase reversa no-anlogos de nucleosdeo, 280
Instrues de uso, 9
Insuficincia cardaca, 583
Insulinas, 713
Insulina humana NPH, 714, 720, 870, 880
Insulina humana regular, 714, 720, 870, 880
Interaes medicamentosas, 30
Intoxicaes exgenas, 457
Iodo + iodeto de potssio, 707, 709, 857, 864
Iodopovidona, 323, 328
Ioxitalamato de meglumina + ioxitalamato de sdio, 821, 824
Ipratrpio, 691
Brometo de ipratrpio, 693
Isoflurano, 44, 46, 857
Isoniazida, 229, 233, 880
Isoniazida + rifampicina, 235, 864
Itraconazol, 252, 257, 870
Ivermectina, 295, 299, 864
L
Lactulose, 685, 686
Lamivudina, 272, 276, 857, 880
Laxativos, 682
Leishmanase, 320
Leuprorrelina, 395, 707
Acetato de leuprorrelina, 395, 852
Levodopa + carbidopa, 567, 569, 870
Levonorgestrel, 730, 733, 870
Levotiroxina, 707
Levotiroxina sdica, 710, 857
Lidocana, 71, 598, 749
Cloridrato de lidocana, 75, 854, 868
Cloridrato de lidocana + glicose, 78
Cloridrato de lidocana + hemitartarato de epinefrina, 80, 854
Lincosamidas, 216
Lipdios, 490, 870
891
Loperamida, 681, 870

Lopinavir + ritonavir, 286, 287, 857, 870, 880
Loratadina, 157, 162, 864, 870, 880
M
Macroldeos, 206
Manitol, 633, 857, 880
Mebendazol, 295, 300, 857, 870
Medroxiprogesterona, 725, 736
Acetato de medroxiprogesterona, 726, 852, 875
Mefloquina, 305
Cloridrato de mefloquina, 309, 854, 863
Megestrol, 393
Acetato de megestrol, 394, 852, 867
Meios de contraste, 821
Melfalana, 334, 346, 857
Mercaptopurina, 348, 354, 857, 870, 880
Mesna, 401, 405
Metformina, 715
Cloridrato de metformina, 716, 868, 877
Metildopa, 625, 880
Metilprednisolona, 125, 401
Succinato sdico de metilprednisolona, 131
Metiltionnio, 460
Cloreto de metiltionnio, 462, 862
Metoclopramida, 677, 864
Cloridrato de metoclopramida, 678, 868, 878
Metoprolol, 585
Succinato de metoprolol, 596, 859, 871
Metotrexato de sdio, 137, 141, 347, 858, 864, 870, 880
Metronidazol, 223, 676, 749, 858, 864, 870, 880
Miconazol, 259, 750
Nitrato de miconazol, 261, 858, 870
Midazolam, 57
Cloridrato de midazolam, 60, 854, 863, 868, 878
Maleato de midazolam, 60, 857, 863, 870, 880
Midritico, 768
Minerais, 495
Minociclina, 242
Cloridrato de minociclina, 243, 854, 863, 878
Mononitrato de isossorbida, 607, 620
Morfina, 57, 108
Sulfato de morfina, 67, 859, 865, 871, 882
Mucilide de Psyllium, 683, 684
N
Naloxona, 109, 461
Cloridrato de naloxona, 109, 854
Nelfinavir, 286
Mesilato de nelfinavir, 290, 858
Neoplasias, 333
Neostigmina, 85
892
ndice Remissivo
Metilsulfato de neostigmina, 93, 880

Nevirapina, 281, 283, 858, 870, 880
Nicotina, 833, 835, 880
Nifedipino, 740, 742, 858, 870
Nistatina, 259, 260, 750
Nitrato de prata, 766
Nitratos, 607, 608
Nitrito de sdio, 461, 468
Nitrofurantona, 199, 200, 858, 864, 870, 880
Nitroprusseto de sdio, 628, 630, 870, 880
Noretisterona, 730, 734, 858, 864
Enantato de noretisterona + valerato de estradiol, 736, 855, 869
Nortriptilina, 557
Cloridrato de nortriptilina, 563, 854
Nutrio parenteral, 487
O
Ocitocina, 740, 743, 864
Ofloxacino, 242, 247, 870, 881
leo mineral, 761, 762
Omeprazol, 672, 675, 858, 864, 870, 881
Ondansetrona, 401, 678
Cloridrato de ondansetrona, 402, 854, 868
Oxacilina sdica, 172, 182, 864, 870
xido nitroso, 44, 47, 858
Oxignio, 49
P
Paclitaxel, 356, 362, 870
Pamidronato, 401
Pamidronato dissdico, 406, 858
Pancurnio, 85
Brometo de pancurnio, 88, 852, 867, 876
Paracetamol, 98, 106, 113, 871, 881
Pasta dgua, 756, 758
Pediculicida, 760
Penicilamina, 461
Cloridrato de penicilamina, 463, 878
Penicilinas, 172
Pentamidina, 321
Isetionato de pentamidina, 264, 880
Permanganato de potssio, 324, 329, 750
Permetrina, 760
Perxido de benzola, 756, 758
Peste, 227
Pilocarpina, 770
Cloridrato de pilocarpina, 772
Pirazinamida, 229, 238, 871, 881
Piridostigmina, 85
Brometo de piridostigmina, 89, 852, 876
Piridoxina, 496
Cloridrato de piridoxina, 504, 855
893
Pirimetamina, 316, 318, 858

Pneumocistose, 262
Podofilina, 756, 759
Poligelina, 666, 871, 881
Pralidoxima, 461
Mesilato de pralidoxima, 466, 880
Praziquantel, 296, 301, 858, 864, 871
Prednisolona, 125, 401, 411, 692
Fosfato sdico de prednisolona, 129, 856, 869
Prednisona, 125, 133, 157, 401, 411, 692, 864, 871
Prescrio de medicamentos, 14
Preservativo masculino, 815, 817
Prilocana, 72
Cloridrato de prilocana + felipressina, 82, 855
Primaquina, 305
Difosfato de primaquina, 263, 855, 863
Procinticos, 677
Progestgeno, 393, 725
Prometazina, 157
Cloridrato de prometazina, 158, 855, 863, 868
Propiltiouracila, 708, 712, 858, 864, 871, 881
Propofol, 50, 53, 858
Propranolol, 113, 598, 607, 708
Cloridrato de propranolol, 116, 855, 868
Protamina, 649
Cloridrato de protamina, 650
Protrombina, 659
Prova tuberculnica, 827, 859, 881
Proximetacana, 765
Cloridrato de proximetacana, 765
Q
Quinina, 305
Dicloridrato de quinina, 314, 855, 863, 878
Sulfato de quinina, 314, 859, 865, 882
R
Ranitidina, 672
Cloridrato de ranitidina, 673, 868, 878
Reaes adversas a medicamentos, 34
Retinol, 496
Palmitato de retinol, 508, 858, 881
Rifampicina, 229, 239, 242, 871, 881
Ritonavir, 286, 292, 859
S
Sais para reidratao oral, 479
Salbutamol, 692
Sulfato de salbutamol, 696, 859
Saquinavir, 286
Mesilato de saquinavir, 289, 858, 870
894
ndice Remissivo
Sndrome do desconforto respiratrio, 698

Sinvastatina, 606, 621, 639, 871, 881
Soluo de iodo composto, 829
Soluo de iodo composto para teste de Schiller, 830
Soluo de Ringer + lactato, 480, 859, 881
Soluo de Schiller, 829
Solues hidreletrolticas, 473
Solues para dilise
Solues cida e alcalina para hemodilise, 841
Solues para dilise peritoneal, 841, 842
Soro Antiaracndico, 450
Soro Antibotrpico, 448
Soro Antibotrpico-Crotlico, 449
Soro Antibotrpico-Laqutico, 449
Soro Antibotulnico AB, 451
Soro Antibotulnico E, 451
Soro Anticrotlico, 448
Soro Antidiftrico, 452
Soro Antielapdico, 449
Soro Antiescorpinico, 449
Soro Antilatrodectus, 450
Soro Antilonmico, 450
Soro Antiloxosclico, 450
Soro Anti-rbico, 452
Soro Antitetnico, 453
Soros antipeonhentos, 448
Soros e imunoglobulinas, 443
Soros heterlogos, 446
Substituto da lgrima, 774
Sulfadiazina, 199, 202, 316, 859, 871, 881
Sulfadiazina de prata, 750, 751, 859, 864, 871, 881
Sulfametoxazol + trimetoprima, 200, 204, 881
Sulfassalazina, 137, 146, 686, 859, 865, 881
Sulfato de brio, 821, 826
Sulfato de magnsio, 473, 481, 541, 683, 685, 859, 882
Sulfato ferroso, 509, 645
Sulfonamdeos, 199
Suxametnio, 84
Cloreto de suxametnio, 91, 868
T
Tabagismo, 833
Tamoxifeno, 397
Citrato de tamoxifeno, 398, 853, 862
Teniposdeo, 357, 369, 859, 871, 882
Tenofovir, 284
Fumarato de tenofovir desoproxila, 285, 879
Tensoativos pulmonares, 698
Testosterona. verCipionato de testosterona
Tetraciclina, 219, 226, 766
Cloridrato de tetraciclina, 226
Tiabendazol, 296, 302, 882
Tiamina, 496
895
Cloridrato de tiamina, 505, 863, 878

Palmitato de tiamina, 505, 864, 881
Timolol, 770
Maleato de timolol, 773, 857
Tioguanina, 348, 355, 859, 871, 882
Tiopental, 50
Tiopental sdico, 55, 860, 872, 882
Tiossulfato de sdio, 461, 469, 882
Toxides, 414
Toxoplasmose, 315
Tracoma, 225
Tricomonicida, 304
Tripanossomase, 319
Trombolticos, 610, 668
Tropicamida, 768, 769, 775
Tuberculose, 229
V
Vacina antidiftrica e antitetnica adsorvida uso adulto, 426
Vacina BCG, 415, 860
Vacina conjugada contra meningococo C, 438
Vacina contra difteria e ttano, 426
Vacina contra difteria, ttano e coqueluche, 428
Vacina contra febre amarela., 416
Vacina contra febre tifide, 432
Vacina contra gripe, 433
Vacina contra hepatite B, 419
Vacina contra influenza, 433, 860
Vacina contra meningococo A e C, 436
Vacina contra meningococo B e C, 437, 860
Vacina contra raiva, 420, 860
Vacina contra rubola, sarampo e caxumba, 429
Vacina contra sarampo, 423
Vacina de vrus vivos atenuados de febre amarela, 416, 860
Vacina de vrus vivos contra sarampo, 423, 860, 882
Vacina oral contra poliomielite tipos 1, 2 e 3, 426, 860
Vacina oral de rotavrus humano, 440
Vacinas, 414
Vacina tetravalente (DTP + HIB), 442, 865
Vacina trplice bacteriana contra difteria, ttano e coqueluche, 428
Vacina trplice viral contra sarampo, rubola e caxumba (SRC), 429, 860
Valerato de estradiol + enantato de noretisterona, 736
Valproato de sdio, 541, 552, 558, 860, 872
Vancomicina, 214
Cloridrato de vancomicina, 215, 878
Varfarina sdica, 650, 654, 860, 865, 872, 882
Vasodilatadores Diretos, 627
Verapamil, 599, 607, 626
Cloridrato de verapamil, 603, 855, 868
Vimblastina, 357
Sulfato de vimblastina, 365, 859, 871
Vincristina, 357
Sulfato de vincristina, 367, 871
896
ndice Remissivo
Vitamina A. verRetinol
Vitamina B1. verTiamina
Vitamina B6. verPiridoxina
Vitamina B12. verHidroxocobalamina
Vitamina D3. verCalcitriol
Vitamina K3. verFitomenadiona
Vitaminas, 495
Z
Zidovudina, 273, 278, 860, 872, 882
Zidovudina + lamivudina, 273, 279, 860, 872, 882
897

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MINISTRIO DA SADE

Srie B. Textos Bsicos de Sade

Srie B. Textos Bsicos de Sade

Tiragem: 1 edio 2008 50.000 exemplares

Elaborao, distribuio e informaes:

Comisso Tcnica Executiva:

1. Formulrio teraputico nacional. 2. Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename).

Ttulos para indexao:

REAES ADVERSAS A MEDICAMENTOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

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12 Medicamentos que atuam sobre o Sistema Nervoso

20 Dispositivo Intra-Uterino. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 809

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ndice Remissivo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 883

O impacto dos gastos com medicamentos no Brasil compatvel com o

Para tanto, contm indicaes teraputicas, contra-indicaes, precaues,

Este Formulrio est dividido em captulos iniciais, sees com as respectivas

Medicamentos que atuam sobre o Sistema Nervoso Central e Perifrico

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Quadro 1. Itens constantes nas Monografias

APRESENTAES foram alocadas as apresentaes constantes na Rename 2006.

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12 MEDICAMENTOS QUE ATUAM SOBRE O SISTEMA

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Quadro 2. Abreviaturas, siglas e unidades de medida

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Bases legais e regras bsicas da prescrio

e as RDC ANVISA n 80/2006 e 16/2007) so obrigatrios, outros correspon-

me de semi-internato, mediante receita privativa do estabelecimento, subscrita

Quadro 3. Fases de desenvolvimento do ser humano

Pr-natal 0-9 meses

A simples extrapolao de doses de adultos para crianas baseada apenas

idade e os adolescentes, em que composio e funo dos rgos aproximam-se

Aspectos farmacocinticos em crianas

a porcentagem de protena total em relao massa corprea total de 11%,

de filtrao glomerular e mais lento de desenvolvimento durante as primeiras

Aspectos farmacodinmicos em crianas

Doses para crianas

Quadro 4. Fatores para clculo estimado da superfcie corporal em

0-5 0,05 0,05

Superfcie corporal = peso x fator 1 x fator 2

Quadro 5. Determinao da posologia com base na rea de superfcie

20 5,5 anos 0,80 48

60 Adulto 1,70 102

70 Adulto 1,73 103

Por exemplo: se a dose de um adulto de 70 kg for 1mg/kg, a dose para lactente

Quadro 6. Regras e frmulas para clculo de dose com base no peso