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Redes de Atencao Mendes 2
Redes de Atencao Mendes 2
ATENO SADE
Eugnio Vilaa Mendes
Organizao Pan-Americana da Sade
Organizao Mundial da Sade
Conselho Nacional de Secretrios de Sade
Braslia-DF
2011
2011 Organizao Pan-Americana da Sade Representao Brasil
Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total dessa obra, desde que citada a fonte e que no seja
para venda ou qualquer fim comercial.
Elaborao:
Eugnio Vilaa Mendes
NOTA:
O projeto grfico e a editorao desta publicao foram financiados pelo Termo de Cooperao n 43 firmado entre a
Secretaria de Ateno Sade do Ministrio da Sade e a Organizao Pan-Americana da Sade.
A impresso deste livro foi financiada pelo Termo de Cooperao n 60 firmado entre o Ministrio da Sade e a Organi-
zao Pan-Americana da Sade com intervenincia do Conselho Nacional de Secretrios Estaduais de Sade (Conass).
Ficha Catalogrfica
As redes de ateno sade. / Eugnio Vilaa Mendes. Braslia: Organizao Pan-Americana da Sade, 2011.
549 p.: il.
ISBN: 978-85-7967-075-6
1. Gesto em sade 2. Ateno sade 3. Redes de Ateno Sade 4. Sistema nico de Sade I. Organizao
Pan-Americana da Sade. II. Ttulo.
NLM: W 84
Unidade Tcnica de Gesto do Conhecimento e Comunicao da OPAS/OMS Representao do Brasil
Sumrio
INTRODUO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
3
CAPTULO 5 UMA EXPERINCIA BEM-SUCEDIDA DE REDE DE ATENO SADE
NO SUS: O PROGRAMA ME CURITIBANA (PMC). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 439
O PROGRAMA ME CURITIBANA NA PERSPECTIVA DAS REDES DE ATENO
SADE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 440
OS PROCESSOS DO PMC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 455
OS RESULTADOS DO PMC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 467
CONCLUSO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 470
Quadros
Quadro 1: As diferenas entre as condies agudas e crnicas 28
Quadro 2: As caractersticas diferenciais dos sistemas fragmentados e das redes de 56
ateno sade
Quadro 3: O sentido das mudanas na implementao da reforma da ateno primria 95
sade
Quadro 4: As diferenas entre os centros de especialidades mdicas e os pontos de 103
ateno secundria de uma rede
Quadro 5: Diferenas entre os pronturios clnicos com e sem informatizao 141
Quadro 6: Sistema Manchester de classificao de risco 212
Quadro 7: Os estgios de mudana e os modos de motivar as mudanas 265
Quadro 8: Principais caractersticas diferenciadoras da pessoa-paciente e da pessoa- 297
agente na ateno s condies crnicas
Quadro 9: Distribuio da funo e suas tarefas pela equipe de sade 316
Quadro 10: Base territorial, nveis de ateno e pontos de ateno sade do Programa 441
Me Curitibana
Grficos
Grfico 1: Pirmides etrias da populao brasileira, anos 2005 e 2030. 32
Grfico 2: Populao total, segundo grandes grupos etrios, Brasil, 1940 a 2050 33
Grfico 3: Proporo de pessoas que referiram ser portadoras de doena crnica por 34
idade. Brasil, 1998 e 2003
Grfico 4: Evoluo da mortalidade proporcional, segundo causas, Brasil, 1930 a 2003. 35
Grfico 5: Taxas de mortalidade ajustadas por idade por cem mil habitantes por doen- 40
as crnicas, em pessoas de 30 anos ou mais, em pases selecionados, 2005
Grfico 6: Taxas de mortalidade padronizadas por idades por cem mil habitantes por 41
doenas cardiovasculares em homens de 30 anos ou mais, em pases sele-
cionados, 1950/2002
Grfico 7: Perdas de renda em porcentuais do PIB por doenas cardiovasculares e 43
diabetes, em pases selecionados, 2005/2015.
Grfico 8: A lgica da ateno s condies agudas 48
Grfico 9: Os anos potenciais de vida perdidos (APVP) em relao qualidade da aten- 91
o primria sade em 18 pases da OECD, perodo 1970 a 2000
Grfico 10: Eficincia total, de escala e interna dos hospitais do SUS em Minas Gerais, 109
2006
Tabelas
Tabela 1: Mortalidade proporcional por categoria de causas de bitos, com redis- 36
tribuio das causas externas, Brasil, 2002 a 2004
Tabela 2: Mortalidade proporcional por doenas crnicas com redistribuio das 36
causas mal definidas, por regio, Brasil, 2004
Tabela 3: As principais causas de internaes no SUS em valores porcentuais, Brasil, 37
2005.
Tabela 4: Carga de doenas em anos de vida perdidos ajustados por incapacidade 38
(AVAIs), Brasil, 1998
Tabela 5: As dez principais causas de anos de vida perdidos ajustados por incapaci- 38
dade (AVAIs), Brasil, 1998.
Tabela 6: Porcentual de adultos com fatores de risco em capitais dos estados brasilei- 39
ros e Distrito Federal, VIGITEL, 2007
Tabela 7: Anos de vida perdidos ajustados por incapacidade (AVAIs), taxas por mil 42
habitantes, Brasil e Grupo Amrica A
Tabela 8: Estimativa de gastos hospitalares e ambulatoriais do SUS com doenas 42
crnicas, 2002
Tabela 9: Dez principais fatores de risco para mortalidade atribuvel nos pases do 268
Grupo B da Amrica Latina e Caribe
Tabela 10: Evoluo da participao relativa (%) de grupos de alimentos no total de 276
calorias determinado pela aquisio alimentar domiciliar
Tabela 11: Porcentual de gestantes inscritas no PMC antes do 4 ms de gestao, 458
perodo de 2001 a 2008
Tabela 12: Consultas pr-natais ofertadas a gestantes de baixo risco pelo PMC, perodo 459
de 2003 a 2008
Tabela 13: Nmero de consultas puerperal e de puericultura para os recm-nascidos 460
ofertadas pelo PMC, perodo 2001 a 2008
Tabela 14: Nmero absoluto e percentual de gravidez em mulheres de 10 a 19 anos, 463
Curitiba, perodo de 1999 a 2008
Tabela 15: Razo de incidncia de gestantes matriculadas no PMC, perodo de 2000 a 464
2008
Tabela 16: Porcentual de partos cesreos em relao aos partos totais realizados pelo 466
SUS em Curitiba, perodo de 1999 a 2007
Tabela 17: Cobertura vacinal de crianas menores de 1 ano de idade, por tipo de 467
vacina. Curitiba, perodo 2002 a 2008
Tabela 18: Coeficiente de mortalidade infantil em menores de 1 ano por mil nascidos 468
vivos, Curitiba, anos selecionados
Tabela 19: Razo de mortalidade materna por cem mil nascidos vivos em Curitiba, 469
perodos de 1994 a 2009
Boxes
Boxe 1: O controle da hipertenso arterial sistmica no SUS 53
Boxe 2: O Programa de Fortalecimento e Melhoria da Qualidade dos Hospitais do 111
SUS em Minas Gerais, PRO-HOSP
Boxe 3: A matriz de pontos de ateno sade da Rede Viva Vida 114
Boxe 4: O sistema de patologia clnica em Curitiba 119
Boxe 5: Checklist sobre o uso das informaes nas organizaes 132
Boxe 6: O Sistema Estadual de Transporte em Sade de Minas Gerais (SETS) 154
Boxe 7: A carteira de servios sanitrios da Espanha 183
Boxe 8: A acreditao de RASs pela Joint Commision on Accreditation of Healthcare 199
Organizations
Boxe 9: As redes de ateno s urgncias e s emergncias em Minas Gerais 216
Boxe 10: O modelo de ateno crnica (CCM) no Health Disparities Collaboratives 225
Boxe 11: O sistema integrado de sade da Kaiser Permanente (KP) 240
Boxe 12: O Projeto Travessia 261
Boxe 13: Monitoramento dos comportamento e estilos de vida nos Estado Unidos 269
Boxe 14: Direitos e deveres mais encontrados nas Cartas das Pessoas Usurias dos 301
Sistemas de Ateno Sade
Boxe 15: Uma sesso de atendimento em grupo 332
Boxe 16: O Programa Paciente Experto do Instituto Catalo de Sade, na Espanha 335
Boxe 17: Curso para o autocuidado da artrite 341
Boxe 18: Um exemplo de plano de autocuidado apoiado 345
Boxe 19: Vivendo uma vida saudvel com condies crnicas: um manual de desen- 347
volvimento do autocuidado apoiado
Boxe 20: As linhas-guia da Secretaria de Estado da Sade do Esprito Santo 375
Boxe 21: O instrumento AGREE de avaliao das diretrizes clnicas 380
Boxe 22: O Programa de Educao Permanente dos Mdicos de Famlia da Secretaria 396
de Estado de Sade de Minas Gerais (PEP)
Boxe 23: A gesto da condio de sade na Secretaria Municipal de Sade de Cu- 404
ritiba
Boxe 24: A seleo de pessoas idosas para a gesto de caso no Centro de Sade 407
Castlefields, em Rucorn, Reino Unido
Boxe 25: A gesto de caso em UNIMEDs em Minas Gerais 411
Boxe 26: Um exemplo de utilizao de um ciclo de PDCA no Centro de Sade Rocky 425
Road
Para meu pai, Joaquim Mendes Jnior, cujo fascinante tra-
balho como diretor do Centro de Puericultura Odete Valadares,
em Par de Minas, alimenta, de forma permanente, a minha
vida profissional.
Tecendo a Manh
Marcus Pestana
Ex-Secretrio de Estado de Sade de Minas Gerais, Economista e Deputado Federal
11
Rigor e qualidade intelectual, inquietao existencial, esprito pblico, experincia
acumulada, criatividade, integridade pessoal, aguado senso crtico, compromisso
social, esprito militante, capacidade de trabalho so algumas das caractersticas
que fazem dele um dos mais importantes pensadores da sade pblica brasileira e
um de seus autores mais lidos.
Com seu extremo rigor analtico e sua vigorosa capacidade crtica, no con-
temporiza diante de abstraes sem base em evidncias, retricas inconsistentes,
simplismos tericos, ufanismos tolos ou atalhos equivocados. Chama permanente-
mente a ateno para que no durmamos sobre os louros de nossas provisrias e
incompletas vitrias no SUS e prossigamos no trabalho de transformao permanente
que a ruptura de paradigma introduzida em 1988 nos impe.
Com mais esse livro, Eugnio renova seu compromisso com uma sade pblica
de qualidade e reafirma o seu papel central como intelectual sanitarista militante.
No certamente teoria estril. Em cada pgina as palavras e letras parecem saltar
do papel para interpelar a realidade e seus atores no sentido da transformao social
permanente e necessria.
Que todos ns, como os galos de Joo Cabral de Melo Neto, multipliquemos as
sementes aqui lanadas por Eugnio Vilaa Mendes, tecendo as novas manhs de
nosso sistema pblico de sade.
APRESENTAO DA SEGUNDA EDIO
O Sistema nico de Sade uma concepo vitoriosa, cuja implantao nas duas
dcadas passadas exigiu srio compromisso dos gestores, trabalhadores e usurios
do SUS. O progresso notvel at aqui alcanado, todavia, permanece a nos lembrar
do que ainda temos por fazer. Um desses grandes desafios so as redes integrais de
ateno em sade com base na Ateno Primria (APS). Ao mesmo tempo, preci-
samos qualificar a ateno primria para o exerccio do atributo de coordenao do
cuidado e tambm organizar pontos de ateno especializada integrados, interco-
municantes, capazes de assegurar que a linha de cuidado integral seja plenamente
articulada com a APS e fornea aos usurios do SUS uma resposta adequada. Tudo
isso planejado a partir de um correto diagnstico de necessidades em sade que
considere a diversidade e extenso do territrio brasileiro.
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Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
egresso da OPAS, no somente para a construo do SUS, mas tambm para o or-
denamento de diversos outros sistemas de sade da regio das Amricas.
Diego Victoria
Representante da OPAS/OMS no Brasil
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LISTA DE ACRNIMOS E SIGLAS
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Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
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INTRODUO
As reformas do setor sade empreendidas nos anos 90, como expresso temtica
das reformas econmicas liberais com origem no Consenso de Washington, fracas-
saram. A razo do insucesso est em que essas reformas se fixaram em ideias-fora
como privatizao, separao de funes, novos arranjos organizativos e introdu-
o de mecanismos de competio que no foram capazes de gerar valor para os
cidados comuns que utilizam os sistemas de ateno sade. Em razo disso, h
quem fale de uma terceira gerao de reformas sanitrias que se centrar na busca
da equidade, na integrao dos sistemas de ateno sade, na valorizao da
APS, na introduo da avaliao tecnolgica em sade e da medicina baseada em
evidncia e no empoderamento dos cidados (HAM, 1997).
Esse livro procura examinar alguns desses movimentos, verificar como tm se dado
internacionalmente e como poderiam ser implantados no SUS. Portanto, o foco do
trabalho est no sistema pblico de ateno sade brasileiro.
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Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
Contudo, nos ltimos anos, a sua agenda tem sido constrangida e empobrecida
por uma fixao desproporcional na questo do volume de financiamento. certo
que o SUS opera com um significativo subfinanciamento e que necessita de mais
recursos financeiros, porm como se constata crescentemente, em pases desen-
volvidos e em desenvolvimento, o simples incremento dos recursos financeiros,
isoladamente, no contribui para a resoluo da crise contempornea dos sistemas
de ateno sade. Recursos adicionais para fazer mais do mesmo significa jogar
dinheiro fora. Como afirma o professor indiano Ramalingaswani: necessrio mais
dinheiro para a sade, mas preciso, sobretudo, mais sade para cada unidade de
dinheiro investida (FRENK, 2006).
O necessrio incremento dos recursos financeiros para o SUS deve vir junto
com mudanas que permitam alinhar os incentivos econmicos com os objetivos
sanitrios. Aqui e alhures, o sistema de pagamento, fortemente centrado no pa-
gamento por procedimentos, sinaliza para os prestadores de servios que ofertem
mais servios e servios mais caros para maximizar seus ganhos. Esse sistema de
18
AS REDES DE ATENO SADE
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Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
O Captulo 2 detalha a proposta das RASs. Faz uma reviso bibliogrfica sobre
as redes em diferentes reas geogrficas: Europa, Estados Unidos, Canad, Amrica
Latina e Brasil. Busca extrair as evidncias sobre os resultados econmicos e sanitrios
da implantao das RASs e discute sua viabilidade em pases em desenvolvimento e
no Brasil. Considera os fundamentos da construo social das RASs: economia de es-
cala, disponibilidade de recursos, qualidade e acesso; integrao horizontal e vertical;
processo de substituio; territrios sanitrios; e nveis de ateno sade. A partir da
definio das RASs, ancorada nas concepes de redes sociais e de sistemas integrados
de ateno sade, estabelece os elementos constitutivos desses sistemas: a popula-
o, a estrutura operacional e os modelos de ateno sade. O primeiro elemento,
a populao, visto como elemento essencial e a razo de ser das RASs e, por essa
razo, discute-se a ateno sade baseada na populao. O segundo elemento
a estrutura operacional que se compe de cinco componentes: a ateno primria
sade: o centro de comunicao das redes, os pontos de ateno secundria e terciria
sade, com destaque para os novos papis a serem desempenhados pelos ambula-
trios secundrios e pelos hospitais, na perspectiva das redes; os sistemas de apoio:
o sistema de apoio diagnstico e teraputico, o sistema de assistncia farmacutica e
os sistemas de informao em sade; os sistemas logsticos: o carto de identificao
das pessoas usurias, o pronturio clnico, os sistemas de acesso regulado ateno
sade; o sistema de transporte em sade; e o sistema de governana das redes,
discutido em termos de sua institucionalidade, de seus sistemas gerenciais e de seu
sistema de financiamento. Esse captulo comea a delinear a soluo para o grande
problema do SUS que sua forma de prestar ateno sade de forma fragmentada,
episdica, reativa e focada nas condies e eventos agudos.
20
AS REDES DE ATENO SADE
ateno crnica, desenvolvido nos Estados Unidos, que apresenta evidncias robustas
de resultados econmicos e sanitrios favorveis quando aplicado em pases desen-
volvidos e em desenvolvimento. Prope, com base no modelo de ateno crnica,
um modelo de ateno s condies crnicas para ser utilizado no SUS, articulado
com o modelo de determinao social da sade de Dahlgren e Whitehead, e que
engloba cinco nveis de intervenes: o primeiro nvel, as intervenes de promoo
sobre os determinantes distais e intermedirios da sade, em relao com a populao
total adscrita rede; o segundo nvel, as intervenes de preveno das condies
de sade sobre os determinantes proximais de comportamento e estilos de vida,
relativos a subpopulaes em situao de riscos ligados aos comportamentos e aos
estilos de vida; e os terceiro, quarto e quinto nveis, as intervenes de gesto da
clnica sobre subpopulaes com condies de sade estabelecidas, estratificadas
por riscos. Esse captulo detalha os nveis 1 e 2 do modelo de ateno s condies
crnicas ligados promoo da sade e preveno das condies de sade.
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Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
Na realidade, este livro se iniciou com o descobrimento das propostas que se fa-
ziam, na segunda metade dos anos 90, em pases desenvolvidos, principalmente nos
Estados Unidos e Canad, sobre os sistemas integrados de sade. Esses elementos
conceituais e operacionais foram traduzidos numa proposta, muito incipiente, de
mudana da gesto da ateno sade no SUS (MENDES, 1998).
22
AS REDES DE ATENO SADE
2001, pela Secretaria Municipal de Sade daquela cidade. No ano seguinte, em 2002, a
Secretaria Municipal de Sade de Curitiba implantou o Sistema Integrado de Servios de
Sade naquele municpio, um experimento que encontrou um bom ambiente poltico e
institucional para o desenvolvimento de RASs e que, numa avaliao externa do Banco
Mundial, apresentou bons resultados para a populao daquele municpio. Por fim, nos
ltimos anos, a Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais tem sido um laboratrio
importante de implantao, em conjunto com os municpios do estado, das RASs.
Essa a segunda edio do livro publicado pela Escola de Sade Pblica de Minas
Gerais, em 2009, instituio a que sou muito agradecido pelo sucesso da primeira edio.
Essa segunda edio surge graas ao interesse e ao estmulo de dois grandes amigos,
Renato Tasca, Coordenador da Unidade Tcnica de Servios de Sade da Organizao
Pan-Americana da Sade, Representao do Brasil, e Ricardo Scotti, Coordenador de
Desenvolvimento Institucional do Conselho Nacional de Secretrios de Sade.
Scotti um militante da sade pblica que se transformou numa das mais importantes
lideranas nacionais em gesto estadual do SUS. Convivemos juntos desde que iniciou
sua brilhante carreira de sanitarista, na dcada 70, na Secretaria de Estado de Sade
de Minas Gerais, tendo partilhado, com ele, momentos importantes da construo e
da consolidao do SUS, em nosso estado e no Brasil. Sou grato a esse prezado amigo
pela oportunidade de ter essa segunda edio patrocinada, tambm, pelo CONASS.
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CAPTULO 1 AS SITUAES DAS
CONDIES DE SADE E OS SISTEMAS
DE ATENO SADE
AS CONDIES DE SADE
As condies de sade podem ser definidas como as circunstncias na sade
das pessoas que se apresentam de forma mais ou menos persistente e que exigem
respostas sociais reativas ou proativas, eventuais ou contnuas e fragmentadas ou
integradas dos sistemas de ateno sade.
25
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
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AS REDES DE ATENO SADE
devem ser enfrentadas pelo sistema de ateno sade, na mesma lgica episdica
e reativa das condies agudas.
As condies crnicas vo, portanto, muito alm das doenas crnicas (diabetes,
doena cardiovascular, cncer, doena respiratria crnica etc.), ao envolverem as
doenas infecciosas persistentes (hansenase, tuberculose, HIV/aids, hepatites virais
etc.), as condies ligadas maternidade e ao perodo perinatal (acompanhamento
das gestantes e ateno ao parto, s purperas e aos recm-natos); as condies
ligadas manuteno da sade por ciclos de vida (puericultura, hebicultura e mo-
nitoramento da capacidade funcional dos idosos); os distrbios mentais de longo
prazo; as deficincias fsicas e estruturais contnuas (amputaes, cegueiras, defici-
ncias motoras persistentes etc.); as doenas metablicas; e a grande maioria das
doenas bucais.
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Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
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AS REDES DE ATENO SADE
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Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
No Reino Unido, seis em cada dez adultos apresentam uma doena crnica que
exige cuidados de longa durao e que no pode ser curada. Essas pessoas, fre-
quentemente, apresentam mais de uma doena crnica, o que torna a ateno mais
complexa. Alm disso, 80% dos atendimentos na ateno primria sade so por
doenas crnicas e 2/3 das internaes nos hospitais do Reino Unido so causadas
por essas doenas (SINGH e HAM, 2006).
Nos Estados Unidos, cada dia, so diagnosticadas 4.100 pessoas com diabetes e,
em consequncia dessa doena, so feitas 230 amputaes, 120 pessoas apresentam
falncia renal e 55 pessoas ficam cegas; situao semelhante pode ser observada na
Europa (BENGOA, 2008). Nesse pas, estima-se que, em 2015, 73% dos homens e
68% das mulheres tero sobrepeso; que as mortes por doenas crnicas crescero
15%; que as mortes por diabetes aumentaro 44% (SPASOFF, 2011).
30
AS REDES DE ATENO SADE
Essa ameaa das doenas crnicas est aumentando. As mortes causadas por
doenas transmissveis, por condies maternas e perinatais e por deficincias nutri-
cionais, combinadas, devem diminuir 3% nos prximos 10 anos. Estima-se que, no
mesmo perodo, os bitos devidos s doenas crnicas devem aumentar em 17%. Isso
significa que da estimativa de 64 milhes de bitos, no mundo, em 2015, 41 milhes
(64,0%) sero por alguma doena crnica (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2005).
31
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
75
70
65
60
Homens 55 Mulheres
50
45
40
35
30
25
20
15
10
0
0
2.000.000 1.500.000 1.000.000 500.000 Populao 500.000 1.000.000 1.500.000 2.000.000
75
70
Homens 65 Mulheres
60
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
0
0
2.000.000 1.500.000 1.000.000 500.000 Populao 500.000 1.000.000 1.500.000 2.000.000
Fonte: IBGE (2004)
32
AS REDES DE ATENO SADE
Grfico 2: Populao total, segundo grandes grupos etrios, Brasil, 1940 a 2050
300.000.000
250.000.000
200.000.000
Populao
150.000.000
100.000.000
50.000.000
0 I I I I I I I I I I I I
1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030 2040 2050
Anos
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Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
Grfico 3: Proporo de pessoas que referiram ser portadoras de doena crnica por
idade. Brasil, 1998 e 2003
100
90
80,5
80 77,6
69,3
70 64,5
60
52,5
50 46,6
40
31,6
29,9 29,7
30
24,6
20
13,3
9,1 9,, 9,0 9,4 11,2
10
0
Total 0a4 5 a 13 14 a 19 20 a 39 40 a 49 50 a 64 65 anos
anos anos anos anos anos anos ou mais
34
AS REDES DE ATENO SADE
50
45
40
Mortalidade por 100.000 habitantes
35
30
25
20
15
10
0 I I I I I I I I I
1930 1940 1950 1960 1970 1980 1985 1990 1995
Anos
* At 1970 dados s de capitais
Fonte: Barbosa Silva et alii CVD Infecces Cncer Acidentes
35
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
REGIES %
Norte 65,3
Nordeste 74,4
Centro-Oeste 69,5
Sudeste 75,6
Sul 78,5
Fonte: elaborao do autor
36
AS REDES DE ATENO SADE
CAUSA DE INTERNAO %
Parto Normal 13,5
Pneumonia 6,9
Enteroinfeco 3,1
Pielonefrite 1,2
Diabetes 1,0
Fonte: SIH SUS (2005), elaborao do autor
37
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
A anlise da Tabela 5 evidencia que das dez principais causas de AVAIs no pas,
apenas trs, violncia, infeces de vias areas superiores e acidentes de trnsito,
no so condies crnicas. E que as seis principais causas de AVAIs so, todas,
condies crnicas.
CONDIO DE SADE %
Diabetes mellitus 5,1
Violncia 3,3
38
AS REDES DE ATENO SADE
% (VALOR
FATOR DE RISCO MNIMO E
VALOR MXIMO)
Tabagismo 11,5 21,7
39
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
Grfico 5: Taxas de mortalidade ajustadas por idade por cem mil habitantes
por doenas crnicas, em pessoas de 30 anos ou mais, em pases
selecionados, 2005
1200
1000
800
600
400
200
0
Brasil Canad China ndia Nigria Paquisto Rssia Reino Unido Tanznia
Fonte: World Health Organization (2005)
40
AS REDES DE ATENO SADE
Grfico 6: Taxas de mortalidade padronizadas por idades por cem mil habitantes
por doenas cardiovasculares em homens de 30 anos ou mais, em pases
selecionados, 1950/2002
1000
900
800 Rssia
EUA
700
Austrlia
Reino Unido
600 Canad
500
400
300 Brasil
200
I I I I I I I
1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010
Boa parte das mortes por doenas crnicas poderia ser evitada. A estimativa
de que poderiam ser evitadas, no mundo, em 2015, com medidas de preveno de
doenas crnicas, 36 milhes de mortes (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2005).
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Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
Tabela 7: Anos de vida perdidos ajustados por incapacidade (AVAIs), taxas por mil
habitantes, Brasil e Grupo Amrica A
Diabetes 12 3
Doenas neuro-psiquitricas 43 42
Doenas cardiovasculares 31 14
A anlise dos dados da Tabela 7 mostra que existe uma carga potencialmente
evitvel de doenas crnicas muito significativa, especialmente relacionada com as
doenas cardiovasculares, com o diabetes, com as doenas respiratrias crnicas e
com alguns tipos de cncer. H que se observar ainda que, mesmo nesses pases de
melhores nveis de sade, os do grupo Amrica A, h, ainda, uma margem grande
de carga evitvel das doenas crnicas.
A Tabela 8 indica que os gastos do SUS com as doenas crnicas foram respons-
veis, em 2002, por 69,1% dos gastos hospitalares e ambulatoriais de nosso sistema
pblico de ateno sade.
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AS REDES DE ATENO SADE
4
% reduo de GDP
0 I I I I I I I I I I I
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
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Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
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AS REDES DE ATENO SADE
A transio das condies de sade, juntamente com outros fatores como o de-
senvolvimento cientfico, tecnolgico e econmico, determina a transio da ateno
sade (FRENK et al., 1991). Por essa razo, em qualquer tempo e em qualquer
sociedade, deve haver uma coerncia entre a situao das condies de sade e o
sistema de ateno sade. Quando essa coerncia se rompe, como ocorre, nesse
momento, em escala global, instala-se uma crise nos sistemas de ateno sade.
Essa crise medular dos sistemas de ateno sade explica-se por fatores hist-
ricos, culturais e tcnicos.
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Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
Ham faz uma anlise histrica dos sistemas de ateno sade, mostrando que
at a primeira metade do sculo XX, eles se voltaram para as doenas infecciosas
e, na segunda metade daquele sculo, para as condies agudas. E afirma que
nesse incio de sculo XXI, os sistemas de ateno sade devem ser reformados
profundamente para dar conta da ateno s condies crnicas. As razes esto
resumidas numa citao que faz: O paradigma predominante da doena aguda
um anacronismo. Ele foi formatado pela noo do sculo XIX da doena como
uma ruptura de um estado normal determinada por um agente externo ou por um
trauma. Sob esse modelo a ateno condio aguda o que enfrenta diretamente
a ameaa. Mas a epidemiologia moderna mostra que os problemas de sade pre-
valecentes hoje, definidos em termos de impactos sanitrios e econmicos, giram
em torno das condies crnicas (HAM, 2007a).
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AS REDES DE ATENO SADE
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Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
significa que tabagismo e excesso de peso deixem de ser fatores de risco impor-
tantes nas doenas crnicas.
Mito 10 Todo mundo tem de morrer de alguma coisa. Certamente todos tero
de morrer um dia, mas a morte no precisa ser lenta, nem prematura, nem com
sofrimento prolongado. A morte inevitvel, mas o sofrimento desnecessrio,
no.
Por fim, a razo tcnica para a crise dos sistemas de ateno sade consiste
no enfrentamento das condies crnicas na mesma lgica das condies agudas,
ou seja, por meio de tecnologias destinadas a responder aos momentos de agudi-
zao das condies crnicas normalmente autopercebidos pelas pessoas por
meio da ateno demanda espontnea, principalmente em unidades de pronto
atendimento ambulatorial ou hospitalar. E desconhecendo a necessidade imperiosa
de uma ateno contnua nos momentos silenciosos das condies crnicas quando
elas, insidiosa e silenciosamente, evoluem. o que se v no Grfico 8.
Y
UH
UPA
APS
Tempo
APS: Ateno Primria Sade
UPA: Unidade de Pronto-atendimento Ambulatorial
UH: Unidade Hospitalar
Fonte: Adaptado, pelo autor, de Edwards et al. (1998)
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AS REDES DE ATENO SADE
crnica que pode ser gerido rotineiramente pelas equipes de ateno primria
sade; o espao entre a linha A e B representa, em determinado tempo, o grau de
severidade da condio crnica que pode ser respondido por uma unidade de pronto-
-atendimento ambulatorial; e, finalmente, o espao superior linha B representa,
em determinado tempo, o grau de severidade da condio crnica que necessita
de atendimento numa unidade hospitalar. Suponha-se que se represente a ateno
a um portador de diabetes do tipo 2. Pela lgica da ateno s condies agudas,
essa pessoa quando se sente mal ou quando agudiza sua doena, busca o sistema
e atendida, na unidade de pronto-atendimento ambulatorial (ponto X); num se-
gundo momento, apresenta uma descompensao metablica e internada numa
unidade hospitalar (ponto Y). Contudo, nos intervalos entre esses momentos de
agudizao de sua condio crnica no recebe uma ateno contnua e proativa,
sob a coordenao da equipe da ateno primria sade. Esse sistema de ateno
sade que atende s condies crnicas na lgica da ateno s condies agu-
das, ao final de um perodo longo de tempo, determinar resultados sanitrios e
econmicos desastrosos. O portador de diabetes caminhar, com o passar dos anos,
inexoravelmente, para uma retinopatia, para uma nefropatia, para a amputao
de extremidades etc. A razo disso que esse sistema s atua sobre as condies
de sade j estabelecidas, em momentos de manifestaes clnicas exuberantes,
autopercebidas pelos portadores, desconhecendo os determinantes sociais distais,
intermedirios e proximais, os fatores de riscos biopsicolgicos e o gerenciamento
da condio de sade com base numa ateno primria sade de qualidade. Essa
forma de ateno voltada para as condies agudas, concentrada em unidades de
pronto-atendimento ambulatorial e hospitalar, no permite intervir adequadamente
nos portadores de diabetes para promover o controle glicmico, reduzir o tabagismo,
diminuir o sedentarismo, controlar o peso e a presso arterial, promover o controle
regular dos ps e ofertar exames oftalmolgicos regulares. Sem esse monitoramento
contnuo das intervenes sanitrias no h como controlar o diabetes e melhorar
os resultados sanitrios e econmicos relativos a essa doena.
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Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
Nos sistemas fragmentados de ateno sade, vige uma viso de uma estrutu-
ra hierrquica, definida por nveis de complexidades crescentes, e com relaes
de ordem e graus de importncia entre os diferentes nveis, o que caracteriza uma
hierarquia. Essa concepo de sistema hierarquizado vige no SUS. O sistema pblico
brasileiro de ateno sade organiza-se, segundo suas normativas, em ateno
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AS REDES DE ATENO SADE
bsica, ateno de mdia e de alta complexidades. Tal viso apresenta srios pro-
blemas tericos e operacionais. Ela fundamenta-se num conceito de complexidade
equivocado, ao estabelecer que a ateno primria sade menos complexa do
que a ateno nos nveis secundrio e tercirio. Esse conceito distorcido de complexi-
dade leva, consciente ou inconscientemente, a uma banalizao da ateno primria
sade e a uma sobrevalorizao, seja material, seja simblica, das prticas que
exigem maior densidade tecnolgica e que so exercitadas nos nveis secundrio e
tercirio de ateno sade.
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Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
Isso se d no pas que mais gastou recursos financeiros em sade, em 2005: 15,2%
do PIB e um valor per capita anual de US$6.350 (WORLD HEALTH ORGANIZATION,
2008c). O contraste entre os recursos investidos e os resultados sanitrios levou uma
importante instituio acadmica daquele pas a concluir que o sistema de ateno
sade americano no funciona e que a soluo de fazer mais do mesmo no
a sada. Ao contrrio, preciso mudar radicalmente a forma como o sistema tem
operado (INSTITUTE OF MEDICINE, 2001).
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AS REDES DE ATENO SADE
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Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
O controle da hipertenso arterial sistmica na APS definido como uma prioridade. Contudo, os
portadores de hipertenso cadastrados no sistema hiperdia em relao populao de hipertensos
estimada epidemiologicamente, baixo. No se faz um plano de cuidado para cada portador
de hipertenso arterial sistmica. Em geral, no h aes rotineiras de promoo da sade e de
enfrentamento de fatores de risco como a alimentao inadequada, o sobrepeso e a obesidade,
a inatividade fsica, o consumo abusivo de lcool, o estresse social e o tabagismo, nas unidades
de ateno primria sade.
Apenas 38% dos mdicos de ateno primria sade receberam algum tipo de capacitao em
hipertenso arterial sistmica; esse percentual cai para 35% em relao aos enfermeiros. Em geral,
no h programas de educao permanente para os profissionais de sade envolvidos com a APS.
Tambm, como norma, no h programas eficazes de educao em sade, desenvolvidos, com
base em diretrizes clnicas, para empoderar os portadores dessa condio de sade e capacit-
-los a atuar proativamente no seu prprio cuidado. O autocuidado apoiado, um instrumento
fundamental de manejo efetivo das condies crnicas, no existe, em funo da carncia de
equipes multiprofissionais.
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AS REDES DE ATENO SADE
Ademais, a ausncia de uma concepo sistmica de rede de ateno sade gera solues
econmicas inaceitveis.
Observa-se na tabela que o custo por ano de vida ganho para o aumento do imposto sobre
cigarros de 3 a 50 dlares e para cada milho de dlares investido nessa tecnologia ganham-
-se de 20 a 330 mil anos de vida de qualidade. Na outra ponta, o custo por ano de vida ganho
por cirurgia de revascularizao do miocrdio de mais de 25 mil dlares e para cada milho de
dlares investido nessa tecnologia ganham-se menos de 40 anos de vida de qualidade. Portan-
to, a forma de ao do SUS em relao s doenas cardiovasculares, com alta concentrao de
gastos na ateno terciria hospitalar, alm de determinar resultados sanitrios pobres, produz,
tambm, resultados econmicos ruins.
Estudo realizado no Rio Grande do Sul mostrou que a prevalncia da hipertenso arterial em adultos
foi de 33,7%, sendo que 49,2% desconheciam ser hipertensos; 10,4% tinham conhecimento
de ser hipertenso, mas no seguiam o tratamento; 30,1% seguiam o tratamento, mas no apre-
sentavam controle adequado e 10,4% seguiam tratamento anti-hipertensivo com bom controle.
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Foco Nas condies agudas por Nas condies agudas e crnicas por
meio de unidades de pronto- meio de uma RAS
atendimento
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AS REDES DE ATENO SADE
Participao social Participao social passiva Participao social ativa por meio de
e a comunidade vista como conselhos de sade com presena na
cuidadora governana da rede
Fontes: Mendes (2001b); Fernandez (2004)
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CAPTULO 2 AS REDES DE ATENO
SADE: REVISO BIBLIOGRFICA,
FUNDAMENTOS, CONCEITO E
ELEMENTOS CONSTITUTIVOS
REVISO BIBLIOGRFICA
A reviso bibliogrfica que se faz no uma reviso sistemtica, mas abrange
trabalhos realizados nos Estados Unidos, Canad, Europa, Amrica Latina e Brasil,
uma boa parte, constituda de revises sistemticas. Constitui um resumo de uma
reviso bibliogrfica extensa feita por Mendes (2007a).
Na realidade, a proposta de RASs quase centenria, j que foi feita, pela primeira
vez, no Relatrio Dawson, publicado em 1920 (DAWSON, 1964).
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AS REDES DE ATENO SADE
No Brasil, o tema tem sido tratado, recentemente, mas com uma evoluo cres-
cente. Mendes (1998), sem falar explicitamente das RASs, mencionou movimentos
imprescindveis sua concretizao sob a forma de uma reengenharia do sistema
de ateno sade. A Secretaria Estadual de Sade do Cear (2000) relatou uma
experincia pioneira de constituio de sistemas microrregionais de sade que tinha
como objetivo integrar o sistema pblico e superar as fragilidades da fragmentao
determinada pelo processo de municipalizao. Mendes (2001b) tratou de uma
proposta sistemtica de construo de RASs no SUS. Fez uma anlise crtica da
fragmentao do sistema pblico brasileiro e props como alternativa a construo
processual de sistemas integrados de sade que articulassem os territrios sanit-
rios, os componentes da integrao e a gesto da clnica. A Secretaria Municipal
de Sade de Vitria (2001) implantou um sistema integrado de sade na regio
de So Pedro, projeto que foi avaliado por Silva (2004). Jimenez et al. (2001) des-
creveram o surgimento e a consolidao de uma experincia pioneira de uma rede
temtica de ateno mulher e criana, o Programa Me Curitibana, que vem
apresentando nos seus 12 anos de vida, resultados extremamente favorveis. A
partir dessa matriz e por deciso da VI Conferncia Municipal de Sade instituiu-se,
no municpio, o Sistema Integrado de Servios de Sade (SECRETARIA MUNICIPAL
DE SADE DE CURITIBA, 2002). Hartz e Contandriopoulos (2004) afirmaram que
a integralidade da ateno um eixo prioritrio da investigao e avaliao dos
servios e dos sistemas de ateno sade, estruturados como redes assistenciais
interorganizacionais que articulam as dimenses clnicas, funcionais, normativas
e sistmicas em sua operacionalizao, reconhecendo que nenhuma organizao
rene a totalidade dos recursos e as competncias necessrias para a soluo dos
problemas de sade de uma populao, em seus diversos ciclos de vida. Torna-se,
portanto, indispensvel desenvolver mecanismos de cooperao e coordenao
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prprios de uma gesto eficiente e responsvel dos recursos coletivos, a qual res-
ponda s necessidades de sade individuais em mbitos local e regional. Isso se far
por meio de um sistema sem muros, eliminando as barreiras de acesso entre os
diversos nveis de ateno do domiclio ao hospital, especialistas e generalistas,
setores pblico e privado ligados por corredores virtuais que ultrapassem, de
fato, as fronteiras municipais com vistas otimizao de recursos e ampliao das
oportunidades de cuidados adequados. O Banco Mundial (WORLD BANK, 2006) fez
uma avaliao do Sistema Integrado de Servios de Sade de Curitiba que permitiu
identificar os pontos fortes da experincia de RAS implantada, especialmente no
seu componente de ateno primria sade, muitas delas referentes s redes
de ateno sade. O Governo de Minas Gerais, nos seus planos de governo
2003/2010, colocou as redes de ateno sade como prioridade, identificando
e implantando, em escala estadual, quatro redes temticas principais: a rede de
ateno mulher e criana (Rede Viva Vida), a rede de ateno s doenas car-
diovasculares e ao diabetes (Rede Hiperdia), a rede de ateno aos idosos (Rede
Mais Vida) e a rede de ateno s urgncias e s emergncias (MARQUES et al.,
2010). O Instituto Nacional de Cncer (2006) sugeriu uma ateno em redes para as
doenas oncolgicas, estruturando-se linhas de cuidado que integrem as atenes
primria, secundria e terciria. LaForgia (2006) discutiu a temtica das RASs e fez
uma crtica fragmentao do SUS e ao desalinhamento do sistema. Para superar
esses problemas, props RASs que coordenem o sistema, reduzam as redundncias,
alinhem os objetivos com os incentivos financeiros, promovam a integrao clnica
e coordenem os mecanismos de governana. A Secretaria de Estado de Sade de
Minas Gerais (2006) elaborou e aplicou, interna e externamente, nas microrregi-
es sanitrias, uma oficina de redes de ateno sade. O Conselho Nacional de
Secretrios de Sade (2006a), num documento de posio, colocou como um dos
desafios do SUS promover o alinhamento da situao epidemiolgica brasileira com
o modelo de ateno sade do SUS, por meio da implantao de RASs. Posterior-
mente, desenvolveu e vem aplicando, em Secretarias Estaduais de Sade, oficinas
de redes de ateno sade (CONSELHO NACIONAL DE SECRETRIOS DE SADE,
2006b). Fleury e Ouverney (2007) lanaram um livro sobre a gesto de redes em que
tratam dos fundamentos conceituais sobre o tema e exploram, em profundidade,
as estratgias de regionalizao e os padres de governana do SUS. O Ministrio
da Sade (2008a) analisou historicamente as RASs no SUS, estabeleceu as razes
para a sua adoo, definiu o seu conceito e os seus princpios, formulou um pro-
cesso de transio para as RASs por meio dos territrios integrados de ateno
sade e as linhas de cuidado e props as diretrizes para sua implantao. Silva et
al. (2008) apresentaram uma proposta de construo de RASs no SUS que pode
ser considerada uma posio oficiosa do Conselho Nacional de Secretarias Muni-
cipais de Sade (CONASEMS) e que envolveu: consideraes sobre o marco legal;
conceito, modelo e diretrizes; redes e pacto pela sade; e diretrizes operacionais de
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AS REDES DE ATENO SADE
A organizao das RASs, para ser feita de forma efetiva, eficiente e com qualida-
de, tem de estruturar-se com base nos seguintes fundamentos: economia de escala,
disponibilidade de recursos, qualidade e acesso; integrao horizontal e vertical;
processos de substituio; territrios sanitrios; e nveis de ateno.
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Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
Uma singularidade dos servios de sade que costuma haver uma relao es-
treita entre escala e qualidade, ou seja, entre quantidade e qualidade. Essa relao
estaria ligada a uma crena generalizada de que servios de sade ofertados em
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AS REDES DE ATENO SADE
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AS REDES DE ATENO SADE
Figura 1: A lgica de desenho dos componentes das redes de ateno sade nos
territrios sanitrios
Economia de escala
Acesso
Qualidade da ateno
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Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
A integrao vertical, nas redes de ateno sade, se faz atravs de uma completa
integrao, como nas redes de propriedade nica (por exemplo, a rede da Kaiser Per-
manente nos Estados Unidos) ou em redes de diversos proprietrios (o mais comum
no SUS, onde podem se articular servios federais, estaduais, municipais e privados,
lucrativos e no lucrativos), por meio de uma gesto nica, baseada numa comunicao
fluida entre as diferentes unidades produtivas dessa rede. Isso significa colocar sob a
mesma gesto todos os pontos de ateno sade, os sistemas de apoio e os siste-
mas logsticos de uma rede, desde a APS ateno terciria sade, e comunic-los
atravs de sistemas logsticos potentes. Na integrao vertical da sade, manifesta-se
uma singular forma de gerao de valor na rede de ateno, o valor em sade, o que
se aproxima do conceito econmico de valor agregado das cadeias produtivas.
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AS REDES DE ATENO SADE
O PROCESSO DE SUBSTITUIO
A substituio pode ocorrer, nas RASs, nas dimenses da localizao, das com-
petncias clnicas, da tecnologia e da clnica (HAM et al., 2007a). A substituio
locacional muda o lugar em que a ateno prestada, por exemplo, do hospital
para o domiclio; a substuio tecnolgica muda a tecnologia ofertada, como, por
exemplo, a utilizao de medicamentos efetivos em casos de lceras de estmago ao
invs de cirurgia; a substituio de competncias clnicas muda o mix de habilidades,
como na delegao de funes de mdicos para enfermeiros; a substituio clnica
faz a transio do cuidado profissional para o autocuidado apoiado. Essas formas
de substituio podem ocorrer isoladamente ou em conjunto.
OS TERRITRIOS SANITRIOS
As RASs podem estar, ou no, articuladas com territrios sanitrios. As redes das
organizaes privadas, ainda que se dirijam a uma populao definida, em geral,
prescindem de territrios sanitrios. Tambm, os sistemas pblicos de sade baseados
no princpio da competio gerenciada, como se organizam por uma forma singular
de competio, no necessitam de uma base populacional/territorial (ENTHOVEN,
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AS REDES DE ATENO SADE
de sade que devem determinar o perfil de oferta das redes de ateno sade;
a oferta extensa de servios de sade que incluam intervenes de sade pblica,
de promoo da sade, de preveno das doenas, de diagnstico e tratamento
oportunos, de reabilitao e de cuidados paliativos, sob um nico guarda-chuvas
institucional; a APS que atua, de fato, como porta de entrada do sistema de aten-
o sade, que integra e coordena a ateno sade e que resolve a maioria das
necessidades de sade da populao; a prestao de servios especializados nos
lugares apropriados, especialmente em ambientes extra-hospitalares; a existncia
de mecanismos de coordenao da ateno ao longo de todo o contnuo de cui-
dados; a ateno centrada nas pessoas, nas famlias e na comunidade; o sistema
de governana participativo e nico para toda a rede de ateno sade; a gesto
integrada dos sistemas administrativos e da clnica; os recursos humanos suficien-
tes, competentes e comprometidos com as redes de ateno sade; o sistema de
informao integrado e que vincula todos os componentes das redes integradas de
servios de sade; o financiamento adequado e os incentivos financeiros alinhados
com os objetivos das redes integradas de servios de sade; e a ao intersetorial
ampla. Com base nesses atributos conceitua as redes integradas de servios de sade
como uma rede de organizaes que presta, ou faz arranjos para prestar, servios
de sade equitativos e integrais a uma populao definida e que est disposta a
prestar contas por seus resultados clnicos e econmicos e pelo estado de sade da
populao a que serve (ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD, 2010).
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Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
Com base nas concepes mais gerais contidas nas teorias de redes, em vrios
campos (AGRANOFF e LINDSAY, 1983; PODOLNY e PAGE, 1998; CASTELL, 2000;
FLEURY e OUVERNEY, 2007), nas conceituaes e nos atributos anteriormente re-
feridos, agregando caractersticas operacionais temticas, pode-se definir as RASs
como organizaes polirquicas de conjuntos de servios de sade, vinculados entre
si por uma misso nica, por objetivos comuns e por uma ao cooperativa e inter-
dependente, que permitem ofertar uma ateno contnua e integral a determinada
populao, coordenada pela ateno primria sade prestada no tempo certo,
no lugar certo, com o custo certo, com a qualidade certa, de forma humanizada
e com equidade e com responsabilidades sanitria e econmica e gerando valor
para a populao.
82
AS REDES DE ATENO SADE
No verdade que a APS seja menos complexa que os cuidados ditos de mdia
e alta complexidades. a APS que deve atender mais de 85% dos problemas de
sade; a que situa a clnica mais ampliada e onde se ofertam, preferencialmente,
tecnologias de alta complexidade, como aquelas relativas a mudanas de comporta-
mentos e estilos de vida em relao sade: cessao do hbito de fumar, adoo
de comportamentos de alimentao saudvel e de atividade fsica etc. Os nveis de
ateno secundrios e tercirios constituem-se de tecnologias de maior densidade
tecnolgica, mas no de maiores complexidades. Tal viso distorcida de complexida-
de leva, consciente ou inconscientemente, os polticos, os gestores, os profissionais
de sade e a populao, a uma sobrevalorizao, seja material, seja simblica, das
prticas que so realizadas nos nveis secundrios e tercirios de ateno sade e,
por consequncia, a uma banalizao da APS.
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Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
Essa concepo hierrquica e piramidal deve ser substituda por uma outra, a
das redes polirquicas de ateno sade, em que, respeitando-se as diferenas
nas densidades tecnolgicas, rompem-se as relaes verticalizadas, conformando-se
redes policntricas horizontais. o que se v na Figura 2.
ALTA
COMPLEXIDADE
MDIA APS
COMPLEXIDADE
ATENO BSICA
Somente a atuao de uma RAS vai gerar valor para a populao. O valor da
ateno sade expressa-se na relao entre a qualidade dos resultados econmicos,
clnicos e humansticos e os recursos utilizados no cuidado da sade.
84
AS REDES DE ATENO SADE
A POPULAO
O primeiro elemento das RASs, e sua razo de ser, uma populao, colocada
sob sua responsabilidade sanitria e econmica. isso que marca a ateno sade
baseada na populao, uma caracterstica essencial das RASs.
Como se viu, as RASs, nos sistemas privados ou pblicos organizados pela competi-
o gerenciada, podem prescindir dos territrios sanitrios. Mas no h possibilidades
dessas redes, sejam privadas ou pblicas, serem implantadas sem uma populao
adscrita. Assim, as RASs, nos sistemas pblicos como o SUS, exigem a construo
social de territrios/populao.
85
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
Numa rede, conforme entende Castells (2000), o espao dos fluxos est constitu-
do por alguns lugares intercambiadores que desempenham o papel coordenador para
a perfeita interao de todos os elementos integrados na rede e que so os centros
de comunicao, e por outros lugares onde se localizam funes estrategicamente
importantes que constroem uma srie de atividades em torno da funo-chave da
rede e que so os ns da rede.
REGULADO ATENO
GOVERNANA DA RAS
PRONTURIO CLNICO
CARTO DE
IDENTIFICAO DAS
PESSOAS USURIAS
SISTEMA DE APOIO
DIAGNSTICO E TERAPUTICO
SISTEMAS
DE APOIO
SISTEMA DE
ASSISTNCIA
FARMACUTICA
SISTEMAS DE
INFORMAO EM SADE
86
AS REDES DE ATENO SADE
Essa viso de redes de ateno sade temticas nada tem a ver com a concepo
dos programas verticais. Os programas verticais so aqueles sistemas de ateno
sade dirigidos, supervisionados e executados, exclusivamente por meio de recursos
especializados (MILLS, 1983). Por exemplo, um programa vertical de tuberculose j
se organizou, tempos atrs, com um dispensrio de tuberculose, um sanatrio de
tuberculose, um laboratrio para exames de tuberculose etc. Ao contrrio, os pro-
gramas horizontais so aqueles de se estruturam para resolver vrios problemas de
sade comuns, estabelecendo viso e objetivos nicos e usando tecnologias e recur-
sos compartilhados para atingir os seus objetivos (WORLD HEALTH ORGANIZATION,
1996). H estudos que mostram que os programas verticais parecem ter benefcios
como a clareza dos objetivos, mas que isso s ocorre no curto prazo e, especialmente
em situaes de sistemas de ateno sade muito pouco desenvolvidos (WORLD
HEALTH ORGANIZATION, 1996; CRUZ et al., 2003). Os programas verticais, por outro
lado, fragilizam os sistemas de ateno sade, desperdiam recursos escassos e
apresentam problemas de sustentabilidade (ATUN et al., 2008). De qualquer forma,
as RASs, ainda que estruturadas tematicamente, so incompatveis com os programas
verticais, j que, nelas, conforme se v na Figura 3, somente os pontos de ateno
sade secundrios e tercirios so verdadeiramente temticos. Diferentemente,
a APS, os sistemas de apoio, os sistemas logsticos e o sistema de governana so
comuns a todas as redes e organizam-se de forma transversal nas RASs.
87
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
A expresso ateno primria foi cunhada, em 1920, pelo Relatrio Dawson que
mencionava os Centros de Ateno Primria Sade como o foco central do pro-
cesso de regionalizao no Reino Unido (DE MAESENEER et al., 2008). O conceito
consagrou-se a partir da Conferncia Internacional sobre Ateno Primria Sade,
realizada pela Organizao Mundial de Sade, em 1978, em Alma-Ata (WORLD
HEALTH ORGANIZATION, 1978). A declarao final, produzida pela Conferncia,
criou a consigna de Sade para Todos no ano 2000 e definiu a APS como a ateno
essencial sade, baseada em mtodos prticos, cientificamente evidentes e social-
mente aceitos e em tecnologias tornadas acessveis a indivduos e famlias na comu-
nidade por meios aceitveis e a um custo que as comunidades e os pases possam
suportar, independentemente de seu estgio de desenvolvimento, num esprito de
autoconfiana e autodeterminao. Ela forma parte integral do sistema de ateno
sade do qual representa sua funo central e o principal foco de desenvolvimen-
to econmico e social da comunidade. Constitui o primeiro contato de indivduos,
famlias e comunidades com o sistema de ateno sade, trazendo os servios de
sade o mais prximo possvel aos lugares de vida e trabalho das pessoas e significa
o primeiro elemento de um processo contnuo de ateno. Essa definio continha
duas perspectivas fundamentais: a APS seria o nvel fundamental de um sistema de
ateno sade, o primeiro contato de indivduos, famlias e comunidades com esse
sistema; e seria parte de um sistema global de desenvolvimento econmico e social.
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cludos; organizar uma ateno integrada e sem fissuras que vincular a preveno,
a ateno s condies agudas e crnicas em todos os servios; e avaliar continu-
amente a situao para procurar melhorar o desempenho do sistema. O modelo de
ateno integrada reverte a ateno aos portadores de condies crnicas atravs
dos cuidados inovadores para as condies crnicas e fortalece o sistema de ateno
sade baseado na APS. Macinko et al. (2003) mostraram que os pases da Orga-
nizao para a Cooperao e o Desenvolvimento Econmico que tinham uma APS
mais forte foram capazes de reduzir os anos potenciais de vida perdidos em relao
aos pases que apresentaram uma APS mais frgil. o que se observa no Grfico 9.
10000
5000
Quanto mais forte a orientao dos pases para a APS, menores as taxas de mor-
talidade por todas as causas, as taxas de mortalidade prematura por todas as causas
e as taxas de mortalidade prematura por asma, bronquite, enfisema, pneumonia e
doenas do aparelho circulatrio. O estudo permitiu estimar que aumentando o es-
core da qualidade da ateno primria de um pas em 5 pontos, poder-se-ia reduzir a
mortalidade prematura por asma e bronquite em 6,5% e a mortalidade prematura
por doenas do aparelho circulatrio em 15%. Outra rea analisada foi a do impacto
da APS na reduo das disparidades em sade. Verificou-se que maiores taxas de
mdicos de famlia por populao estavam associadas com melhores resultados sani-
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de ateno sade com base na APS. Interessante notar que os autores no acharam,
na literatura, nenhum estudo que verificasse as vantagens de estruturar os sistema de
ateno sade com base na ateno especializada. As evidncias mostraram que os
sistemas baseados numa forte APS estiveram associados com melhores resultados
sanitrios para a populao com relao a todas as causas de mortalidade, a todas as
causas de mortes prematuras e a causas especficas de mortes prematuras por doen-
as respiratrias e cardiovasculares. Alm disso, os sistemas com forte APS estiveram
associados com maior satisfao das pessoas usurias e com menor gasto agregado
na ateno sade. Os sistemas de ateno sade nos pases de baixa renda com
forte APS tenderam a ser mais equitativos e mais acessveis. Estudos feitos nos pases
desenvolvidos mostraram que a orientao para especialistas est associada iniqui-
dade no acesso. No campo operacional, a maioria dos estudos que compararam
servios que deveriam ser providos, seja pela APS, seja pela ateno especializada,
mostraram que a utilizao dos cuidados primrios reduziu custos, aumentou a satis-
fao das pessoas usurias, sem determinar efeitos adversos na qualidade do cuidado
ou nos resultados sanitrios. A maioria dos estudos que analisaram a substituio dos
servios secundrios por servios primrios mostraram que essa mudana foi mais
custo/efetiva. A expanso dos servios primrios pode, nem sempre, reduzir os custos
porque identifica as necessidades no atendidas de sade da populao, melhora o
acesso e expande a utilizao dos servios. A Organizao Pan-Americana da Sade
publicou um documento de posio sobre a ateno primria sade (PANAMERICAN
HEALTH ORGANIZATION, 2005) que foi sustentado por uma reviso bibliogrfica
ampla em que se destacam trabalhos avaliativos de vrios autores realizados em dife-
rentes partes do mundo (SHI, 1994; STARFIELD, 1994; BINDMAN et al., 1995; CASA-
NOVA e STARFIELD, 1995; CASANOVA et al, 1996; STARFIELD, 1996; WEISS e BLUS-
TEIN, 1996; REYES et al., 1997; BOJALIL et al., 1998; FORREST e STARFIELD, 1998;
RAJMIL et al., 1998; RADISH et al., 1999; VAN DOORSLAER et al., 1999; BILLINGS et
al., 2000; GILL et al, 2000; ROSENBLATT et al., 2000; GRUMBACH; 2002; STARFIELD
e SHI, 2002; MACINKO et al., 2003; BERMUDEZ-TAMAYO et al., 2004; CAMINAL et
al, 2004; GILSON e McINTYRE, 2004; GWATKIN et al., 2004; PALMER et al, 2004;
ROSERO, 2004a; ROSERO, 2004b). Esses estudos internacionais mostraram que os
sistemas de ateno sade baseados numa forte orientao para a APS apresentaram
resultados melhores e mais equitativos, foram mais eficientes, tiveram menores custos
e produziram mais satisfao para as pessoas usurias quando comparados com sis-
temas de fraca orientao para a APS. Esses sistemas possibilitaram liberar recursos
para atender s necessidades do excludos; melhoraram a equidade porque foram
menos custosos para os indivduos e mais custo/efetivos para a sociedade; asseguraram
maior eficincia dos servios porque pouparam tempo nas consultas, reduziram o uso
de exames laboratoriais e reduziram os gastos em sade; liberaram recursos para
atender s necessidades dos excludos; empoderaram grupos vulnerveis; minimizaram
os gastos diretos dos bolsos das famlias, que so mecanismos que geram iniquidades
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Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
As mudanas da APS implicam que ela seja apropriada como uma estratgia
de reorganizao dos sistemas de ateno sade e, no meramente, como um
programa para pobres em regies pobres ou como um nvel de ateno sade
exclusivamente (VUORI, 1985). A interpretao da APS como estratgia de organi-
zao do sistema de ateno sade implica entend-la como uma forma singular
de apropriar, recombinar, reorganizar e reordenar todos os recursos do sistema para
satisfazer as necessidades, demandas e representaes da populao, o que resulta
em sua articulao como centro de comunicao das redes de ateno sade.
Uma APS de qualidade, como parte integrante das RASs, dever, como se v na
Figura 4, estruturar-se segundo sete atributos e trs funes.
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AS REDES DE ATENO SADE
ATRIBUTOS FUNES
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Da mesma forma, uma APS de qualidade s existir se ela cumprir suas trs
funes essenciais: a resolubilidade, a comunicao e a responsabilizao. A funo
de resolubilidade, inerente ao nvel de ateno primria, significa que ela deve ser
resolutiva, capacitada, portanto, cognitiva e tecnologicamente, para atender mais de
85% dos problemas de sua populao. A funo de comunicao expressa o exerc-
cio, pela APS, de centro de comunicao das RASs, o que significa ter condies de
ordenar os fluxos e contrafluxos das pessoas, dos produtos e das informaes entre
os diferentes componentes das redes. A funo de responsabilizao implica o co-
nhecimento e o relacionamento ntimo, nos microterritrios sanitrios, da populao
adscrita e o exerccio da responsabilizao econmica e sanitria em relao a ela.
O primeiro ciclo foi o do modelo da rede local permanente, vigente nos primeiros
anos do sculo passado; o segundo ciclo foi o dos centros de sade-escola, institudos
pelo Prof. Paulo Souza na Universidade de So Paulo, nos anos 20; o terceiro ciclo foi
o dos Servios Especiais de Sade Pblica (SESP), parte do esforo de guerra, a partir
dos anos 40; o quarto ciclo foi o dos centros de sade implantados pelas Secretarias
Estaduais de Sade, em todo Pas, que teve seu auge nos anos 60; o quinto ciclo foi
o dos programas de extenso de cobertura, iniciados por experincias acadmicas
ou institucionais, e que confluram para o Programa de Interiorizao das Aes de
Sade e Saneamento (PIASS), na segunda metade dos anos 70; o sexto ciclo foi o das
Aes Integradas de Sade (AISs) que articulou os cuidados primrios das Secretarias
Estaduais de Sade com os da Previdncia Social (INAMPS) em ncleos urbanos, no
incio dos anos 80; o stimo ciclo foi o da municipalizao das aes de APS, decor-
rncia da criao do SUS e do movimento de municipalizao da sade, ocorrido
a partir do final dos anos 80; o oitavo ciclo, o ciclo vigente, o da ateno bsica,
surgiu no final de 1993, com a institucionalizao, pelo Ministrio da Sade, do PSF.
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No obstante seus resultados favorveis, esse modelo de ateno bsica, tal como
praticado, esgotou-se. Ele no d conta de cumprir com as funes que as RASs
convocam na APS, nem de sustentar as mudanas da APS preconizadas no relatrio
anual de 2008 da Organizao Mundial da Sade (WORLD HEALTH O RGANIZATION,
2008d).
Por isso, h que se instituir um nono ciclo da APS no Brasil, o que implicar
assumi-la, verdadeiramente e, no s discursivamente, como a estratgia de orga-
nizao do SUS. Essa mudana paradigmtica significar uma APS mais qualificada,
adensada tecnologicamente, com mais recursos, com equipe multiprofissional e que,
para isso, dever ser tomada como uma efetiva prioridade pelos gestores do SUS,
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AS REDES DE ATENO SADE
Idosos, nas redes de ateno aos idosos; as maternidades nas redes de ateno s
mulheres e s crianas etc.
H que se ressaltar que as unidades ambulatoriais, nas RASs, cumprem uma funo
muito distinta das unidades ambulatoriais dos sistemas fragmentados de ateno
sade. Entender essa diferena fundamental para a construo consequente
das RASs. Isso se explica porque, nos sistemas fragmentados, os diferentes pontos
de ateno secundria e terciria atuam de forma isolada, sem uma comunicao
ordenada com os demais componentes da rede e sem a coordenao da ateno
primria sade.
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Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
H que ficar claro que a proposta de RASs, por sua radicalidade, no neu-
tra; nela, os interesses da populao, expressos por suas necessidades de sade,
sobrepem-se aos interesses polticos, econmicos e tecnolgicos dos atores sociais
que esto presentes, em situao vantajosa, na arena poltica sanitria. Por isso, h
que se concordar com Porter e Teisberg (2007) quando afirmam que a revoluo
nos sistemas de ateno sade s ser possvel quando o cerne da discusso se
deslocar dos prestadores de servios para o valor gerado para as pessoas usurias
do sistema de ateno sade.
Uma anlise histrica da sade pblica brasileira mostra que os modelos dos
centros de especialidades mdicas surgiram na experincia do INAMPS de trazer
para o seguro pblico brasileiro os supostos da medicina liberal gerados nos Estados
Unidos. Sua forma mais acabada so os Postos de Ateno Mdica (PAMs), grandes
catedrais flexnerianas, de baixa efetividade e de grande ineficincia, que, at hoje,
teimam em permanecer nas zonas centrais dos grandes centros urbanos brasileiros.
Esses esqueletos esto a e vm se multiplicando com outros significantes, mas com
a mesma significao indevida.
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Unidade isolada sem comunicao fluida com Ponto de ateno sade com comunicao em
outros nveis de ateno rede com os outros nveis de ateno
Acesso regulado pelos gestores da sade, Acesso regulado diretamente pela equipe de APS
diretamente no complexo regulador
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Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
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Essas formas singulares de governana dos dois modelos implicam que os centros
de especialidades mdicas so acessados por uma central de regulao acionada
pelos gestores; de outra forma, nos pontos de ateno secundria sade de uma
RAS, o acesso regulado realizado pelas equipes da APS diretamente.
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Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
Em Minas Gerais, um estudo feito por meio da anlise envoltria de dados (DEA),
conforme mostra o Grfico 10 a seguir, mostrou que os hospitais de menos de 25
leitos apresentam uma eficincia total de apenas 0,32 e os de mais de 250 leitos
uma eficincia total de 0,60. Ainda que todos os segmentos analisados operem com
uma eficincia total baixa, os hospitais de pequeno porte so altamente ineficientes
(ANDRADE et al., 2007). O que explica a ineficincia total , sobretudo, a baixssima
eficincia de escala dos hospitais contratados pelo SUS. Estudo realizado pelo Banco
Mundial, com a mesma metodologia, aplicada aos hospitais do SUS no Brasil, mostrou
resultados bem prximos (La FORGIA e COUTTOLENC, 2008).
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AS REDES DE ATENO SADE
Grfico 10: Eficincia total, de escala e interna dos hospitais do SUS em Minas Gerais,
2006
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
0-24 25-49 50-99 100-249 250+
Eficincia total
Eficincia interna
Eficincia de escala
Fonte: Andrade et al.(2007)
Some-se, a isso, o fato de que h nos hospitais, em geral, uma relao muito
estreita entre escala e qualidade. Assim pode-se afirmar que a rede hospitalar do
SUS dever passar por um processo de reengenharia para que possa operar com
eficincia e qualidade, o que implicar, nos mdio e longo prazos, um menor n-
mero de hospitais com um maior nmero mdio de leitos hospitalares, adensados
tecnologicamente. O que seguir uma tendncia mundial.
109
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
Contudo, na viso integrada das RASs, como se viu no caso do controle da hi-
pertenso arterial sistmica relatado no Boxe 1, a qualidade hospitalar no deriva
somente de seu funcionamento isolado, mas de sua insero em redes, contribuindo,
efetivamente, para gerar valor para as pessoas usurias dos sistemas de ateno
sade. Uma implicao importante no conceito das RASs que o movimento de
acreditao hospitalar deve evoluir, gradativamente, para uma acreditao de toda
a RAS, em seu conjunto, envolvendo as unidades de ateno primria, secundria
e terciria.
110
AS REDES DE ATENO SADE
Em 2003 havia uma grave crise na ateno hospitalar pblica no estado de Minas Gerais que
foi consignada como: Minas tem muitos hospitais e pouca ateno hospitalar eficiente e de
qualidade.
Havia no estado 593 hospitais contratados com o SUS, um total de 35.922 leitos. Isso representava
uma relao de 2,35 leitos SUS por mil habitantes, uma relao mdia confortvel. Contudo,
constatou-se que apenas 17% dos hospitais tinham mais de 100 leitos; esses hospitais produziam
39% das internaes; e 33% dos hospitais tinham menos de 30 leitos. A taxa mdia de ocupao
dos hospitais do SUS situava-se num valor mdio de 38%, mas era inferior a 30% nos hospitais
de menos de 30 leitos. A eficincia total mdia dos hospitais do SUS, medida pela DEA (anlise
de envoltrio de dados) era de 0,30 nos hospitais de menos de 25 leitos, de 0,60 nos hospitais
de 100 a 250 leitos, e de 0,70 nos hospitais de mais de 250 leitos e o que explicava esses dife-
renciais era a eficincia de escala. 48,2% das internaes dos hospitais de menos de 30 leitos
eram por condies sensveis ateno ambulatorial, o que significava internaes evitveis ou
desnecessrias; essas internaes por condies sensveis ateno ambulatorial consumiam mais
de 125 milhes de reais por ano e se deviam, em maior parte, Lei de Roemer de induo da
demanda pela oferta. Havia uma grande concentrao de leitos resolutivos nas cidades mdias e
enormes vazios assistenciais nas cidades-polo de microrregies e macrorregies. Dados do BNDES
mostravam que os hospitais dispunham de baixssima capacidade gerencial. Em geral, no havia
programas de qualidade utilizados, rotineiramente, nos hospitais.
Esse quadro hospitalar no SUS no estado no estava bem diagnosticado. A crise era respondida
por medidas tpicas destinadas a apoiar alguns poucos hospitais de maior prestgio poltico, por
meio de convnios realizados em funo de repercusses miditicas da crise hospitalar, especial-
mente na Capital do estado.
O diagnstico realizado permitiu verificar que havia um excesso de hospitais; que a relao mdia
leito por habitante era adequada, mas que faltavam leitos com capacidade resolutiva, situados
estrategicamente nas cidades-polo micro e macrorregionais; que o sistema operava com uma
enorme ineficincia sistmica, decorrente da presena relativa de hospitais de baixa escala; que
as taxas de ocupao eram muito baixas; que havia diferenas regionais nos porcentuais de in-
ternao que variavam de 6 a 8% da populao por ano; que havia concentrao da oferta com
vazios assistenciais nas microrregies e macrorregies do estado, o que implicava custos sociais
e econmicos para as pessoas e suas famlias na demanda hospitalar; que desperdiavam-se
grande quantidade de recursos com internaes por condies sensveis ateno ambulatorial;
que o sistema operava com baixa capacidade gerencial; que a baixa escala dos hospitais levava a
baixa qualidade dos servios prestados; e que no havia uma poltica de programas de melhoria
da qualidade hospitalar.
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Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
O PRO-HOSP foi estabelecido como uma poltica universal, operada republicanamente, com critrios
transparentes e acessveis a todos os hospitais enquadrados nas normativas.
Os objetivos do PRO-HOSP so: fortalecer uma rede hospitalar pblica socialmente necessria;
aumentar a eficincia da ateno hospitalar; adensar tecnologicamente a ateno hospitalar;
superar os vazios assistenciais hospitalares; atender s pessoas em suas regies de origem; desen-
volver a capacidade gerencial dos hospitais; diminuir as diferenas regionais da oferta por meio
de financiamento equitativo; e melhorar a qualidade dos servios prestados.
A lgica convenial vigente foi substituda pelo instituto da contratualizao. H uma parceria
entre o governo estadual, os governos municipais e os estabelecimentos hospitalares, pblicos e
privados. O governo estadual, por meio da Secretaria de Estado de Sade, faz o repasse de recur-
sos e os hospitais se obrigam a cumprir metas gerenciais e assistenciais, definidas em contratos
de gesto. O monitoramento dos contratos feito, conjuntamente, pelas Secretarias Municipais
e Estadual de Sade.
112
AS REDES DE ATENO SADE
Uma avaliao realizada pela Fundao Joo Pinheiro, em relao s metas contratadas nos con-
tratos de gesto do PRO-HOSP, mostrou os seguintes resultados em termos de metas cumpridas
total ou parcialmente:
Indicadores de gesto: participao das direes hospitalares nos cursos de gesto: 98%; elabo-
rao de plano diretor: 68%; implantao de sistemas de apropriao de custos: 71%; adeso a
bancos de preos: 83%; elaborao de censo hospitalar dirio: 92%; notificao compulsria de
agravos: 89%; e informatizao da rede: 96%.
Alm disso, foram capacitados, com especialistas em gesto hospitalar, mais de 500 tcnicos dos
hospitais participantes do PRO-HOSP. Est se dando desenvolvendo um programa de melhoria da
qualidade do PRO-HOSP que fez, at 2010, os diagnsticos de 50% dos hopsitais. Como parte
desse programa de qualidade instituiu-se o Prmio Clio de Castro para incentivar os avanos
em inovao e qualidade.
Houve um adensamento tecnolgico do parque hospitalar como, por exemplo, 221 novos leitos
de UTI e construo ou reforma de 50 blocos cirrgicos.
Fontes: Comit de Assuntos Estratgicos da SESMG (2003); Andrade et al. (2007); Fundao Joo Pinheiro (2007); Lima
(2007); Marques et al. (2010)
A conformao da estrutura operacional das RASs feita a partir dos fluxos que
esto nas linhas-guia. A utilizao de uma matriz ajuda, do ponto de vista metodo-
lgico, o desenho das RASs.
Essa matriz cruza, em seu lado esquerdo, os nveis de ateno sade; no seu
lado direito, os territrios sanitrios; e, no seu centro, distribui a APS e os pontos de
ateno secundria e terciria.
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Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
A Rede Viva Vida um projeto estruturador do governo de Minas Gerais e que tem como objetivo
reduzir a mortalidade infantil e materna no estado.
Essa rede surgiu das linhas-guia de ateno ao pr-natal, ao parto e ao puerprio, da ateno ao
neonato e da ateno criana.
Essas linhas-guia, construdas com base em evidncias, preconizam que a gestante deve ser cap-
tada, no primeiro trimestre, pelo agente comunitrio de sade (ACS) e encaminhada Unidade
de APS para confirmao diagnstica e classificao de risco.
Se a gestante for de risco habitual seu pr-natal ser feito na Unidade de APS pela equipe do
PSF. Se for de alto risco, o pr-natal ser realizado, tambm, no Centro Viva Vida, uma unidade
ambulatorial secundria de ateno especializada para mulheres e crianas, localizada no municpio-
-polo da microrregio. Se a gestante for de risco habitual, seu parto ser feito na maternidade de
risco habitual, localizada no municpio ou na sede microrregional. Se for de alto risco, o parto ser
realizado na maternidade de alto risco secundria, localizada na municpio-polo microrregional,
ou na maternidade de alto risco terciria, localizada no municpio-polo macrorregional. As mater-
nidades de alto risco terciria devem ter o suporte de uma casa de apoio gestante e purpera.
A ateno s crianas de risco obedece mesma lgica. A ateno ambulatorial especializada ser
realizada no Centro Viva Vida. A unidade de internao peditrica secundria ser localizada no
hospital microrregional e a unidade peditrica terciria no hospital macrorregional.
Assim, uma leitura atenta das linhas-guia permite fazer o desenho das RASs utilizando uma matriz
que cruza os nveis e pontos de ateno sade e o territrios sanitrios.
NVEL DE TERRITRIO
PONTOS DE ATENO SADE
ATENO SANITRIO
Unidade de
Ateno Maternidade Internao
Casa da
Terciria de Alto risco Peditrica Macrorregio
Gestante
Sade Terciria de Nvel
Tercirio
Maternidade Unidade de
Centro
Ateno de Alto risco Internao
Viva Vida
Secundria Secundria Peditrica Microrregio
Sade
Maternidade de Risco Habitual
Municpio
Ateno UAPS / Equipe PSF rea de
Primria Abrangncia
Sade
Agente Comunitrio de Sade Microrea
114
AS REDES DE ATENO SADE
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Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
116
AS REDES DE ATENO SADE
O mesmo movimento deve ser feito no SUS, como parte da implantao das
RASs, para reorganizar o sistema de patologia clnica. Em geral, esse movimento
de reorganizao implica uma centralizao das unidades de processamento, uma
descentralizao da coleta dos exames para todas as unidades de ateno sade,
especialmente para as unidades de APS, e uma ligao dessas duas pontas por meio
de um sistema logstico eficaz. Alm disso, nos ltimos anos, a dinmica operacional
dos laboratrios de patologia clnica apresentou mudanas marcadas principalmen-
te por: automao dos processos analticos com aumento da preciso, exatido e
segurana para a realizao de exames laboratoriais; informatizao dos processos
pr-analticos, analticos e ps-analticos; ampliao da capacitao de recursos
humanos (mdicos, bilogos, biomdicos, bioqumicos e tcnicos); necessidade de
conformidade dos processos pr-analticos, analticos e ps-analticos com requisitos
legais que passaram a regulamentar o setor; e implantao de programa de gesto
da qualidade (DEPARTAMENTO DE PROPEDUTICA COMPLEMENTAR, 2007).
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Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
Unidos (SARKOZI et al, 2003). No tem sido diferente no setor privado brasileiro,
onde tem-se dado um processo de concentrao dos grandes laboratrios, como
o Diagnstico da Amrica e Fleury Medicina Diagnstica, por meio de aquisio de
laboratrios mdios (GAZETA MERCANTIL, 2006) e, tambm, no sistema pblico de
algumas cidades brasileiras, como Curitiba.
Uma simulao realizada pela Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais, para o
ano de 2006, mostrou que o custo mdio unitrio do exame de patologia clnica foi de
R$ 4,11; se a escala de exames passasse a 23 mil exames/ano por laboratrio, esse custo
unitrio baixaria a R$ 2,06; se passasse a 50 mil exames/ano por laboratrio, baixaria
a R$ 1,90; e se escala atingisse 100 mil exames/ano por laboratrio, poderia chegar a
R$ 1,50. Isso significa que com o mesmo dinheiro que se gasta no SUS, aumentando
a escala do processamento, poderia fazer-se duas vezes ou mais exames, de melhor
qualidade e com entrega oportuna dos resultados. Esses dados levaram formulao
de uma proposta de reorganizao dos laboratrios de patologia clnica no estado,
inseridos nas redes de ateno sade e articulada nos espaos microrregionais. Ela
consiste em fazer uma integrao horizontal dos pequenos laboratrios num nico
laboratrio microrregional, aumentando a escala de processamento e permitindo
cumprir com os padres de qualidade. A coleta ser organizada em cada unidade de
ateno sade, radicalizando a descentralizao da coleta e facilitando a vida das
pessoas usurias do SUS. A ligao da coleta com a central de processamento se far
por meio do sistema de transporte em sade eletivo (FREESZ, 2008).
118
AS REDES DE ATENO SADE
Essa nova estrutura trouxe novos objetivos como a maior satisfao das pessoas usurias das
unidades de sade, melhores condies de trabalho para os profissionais, obteno de dados
epidemiolgicos, armazenamento de informaes que se transformam em instrumentos geren-
ciais, ampliao da resolutividade do sistema municipal de sade e ganhos de escala articulados
com melhoria da qualidade.
O sistema de patologia clnica de Curitiba estrutura-se num desenho que concentra o processa-
mente, descentraliza a coleta e liga essas duas pontas por meio de um logstica eficaz. A coleta
de exames descentralizada em mais de 100 unidades de sade e o processamento centralizado
em um nico laboratrio. O deslocamento da pessoa usuria para o exame resume-se na distncia
entre sua residncia e a unidade de sade em que fez a consulta, geralmente localizada em seu
bairro. Esse procedimento refora, na comunidade, a ideia de que na sua unidade existe alto grau
de comprometimento com a resoluo dos agravos sade.
A coleta de exames feita diariamente pela manh. As unidades de sade tm duas horas e meia,
em mdia, para efetuarem as coletas agendadas, inclusive para a realizao da curva glicmica
de dois pontos, exame que integra o protocolo de atendimento s gestantes. Todas as amostras
biolgicas coletadas so organizadas em sacolas plsticas, de acordo com o tipo de exame. Essas
embalagens so acondicionadas em uma caixa trmica, que ser recebida pelo setor de distribui-
o do laboratrio central.
No mesmo momento em que recolhe as amostras biolgicas das unidades de sade, o motorista
j entrega os insumos para a coleta da manh seguinte. A reposio de insumos de coleta feita
diariamente pelo laboratrio central que emite um relatrio da quantidade de frascos de coleta
utilizados no dia e monta um kit para encaminhamento na manh seguinte pelo transporte que
ir buscar os exames coletados. As amostras biolgicas so identificadas por cdigo de barras,
mecanismo que permite a utilizao de tubos primrios e, juntamente com os interfaceamentos
dos equipamentos de processamento de exames com o sistema de informtica do laboratrio,
resulta na otimizao do processamento dos exames e maior segurana na emisso de laudos.
Desde 1992, o transporte das amostras entre as unidades de sade e o laboratrio central era feito
por meio de servio terceirizado da Empresa Brasileira de Correios e Telgrafos. A partir de 2007,
esse servio passou a ser de responsabilidade de cada um dos nove Distritos Sanitrios de Curitiba.
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Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
O processo que se inicia no pronturio eletrnico da pessoa usuria com a gerao da requisio
do exame, se complementa com etapas sucessivas: agendamento eletrnico da coleta; coleta de
materiais, com emisso de etiquetas de identificao dos materiais por meio de cdigo de barras;
remessa eletrnica dos planos de trabalho para o sistema informatizado de produo do laboratrio;
e importao dos resultados liberados pelo sistema de produo laboratorial para o pronturio
eletrnico da unidade de sade. Tal nvel de informatizao permitiu ao laboratrio minimizar
o quadro de pessoal voltado ao desenvolvimento de atividades administrativas. Por outro lado,
otimizou os resultados das aes desenvolvidas pela equipe tcnica, apontando ganhos como:
diminuio do tempo decorrido entre requisio e disponibilizao de resultados diretamente na
unidade de sade geradora da requisio; eliminao da necessidade de manuteno de arquivos
de laudos em papel, assim como de procedimentos relacionados distribuio de laudos (malote e
expedio); aumento da produtividade tcnica; e disponibilidade permanente de banco de dados
sobre todos os exames solicitados e realizados.
O setor de distribuio do laboratrio central recepciona o material e faz a triagem por departa-
mento. Nesse momento, j esto disponveis todos os dados da pessoa e seus respectivos exames.
Nos setores que apresentam equipamentos analisadores totalmente automatizados, os tubos com
amostras biolgicas so colocados aleatoriamente nos aparelhos, j programados pelo sistema
do interfaceamento que direcionar quais exames devem ser processados em cada tubo. Aps
anlise dos resultados e assinatura eletrnica, os exames ficam disponveis on-line na Intranet,
que inclusive armazena dados de exames anteriores. Quando a pessoa usuria retornar unidade
de sade para consulta, o mdico acessa os resultados por meio desse sistema.
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AS REDES DE ATENO SADE
Para garantir a qualidade dos servios adotaram-se vrias estratgias: treinamento de coleta e
utilizao do sistema de informtica para os coletadores das unidades de sade; certificao e
habilitao dos profissionais envolvidos na coleta; vistoria nas unidades de sade, onde uma equipe
do laboratrio central audita a atividade de coleta, verificando se os profissionais esto seguindo
o procedimento operacional padro de coleta estabelecido e repassado no treinamento; monito-
ramento dos erros originados na coleta por unidade de sade para identificao dos profissionais
que necessitam de reciclagem; reposio automtica dos insumos de coleta para as unidades de
sade, onde a montagem do kit de insumos realizada atravs da emisso de um relatrio que
informa a quantidade de insumos utilizados na coleta do dia; o transporte dos materiais biolgicos
coletados nas unidades de sade para o laboratrio realizado em caixas trmicas com controle de
temperatura, assegurando assim a qualidade das amostras; monitoramento e avaliao constante
do desempenho dos equipamentos analisadores para o que so realizadas reunies trimestrais da
equipe do laboratrio, juntamente com a assistncia tcnica dos fornecedores, com o objetivo de
manter os servios de forma contnua e eficiente e evitando desperdcios; manuteno preventiva
programada dos equipamentos analisadores; participao no Programa Nacional de Controle de
Qualidade da Sociedade Brasileira de Anlises Clnicas; e monitoramento da produtividade dos
insumos utilizados nos equipamentos automatizados.
Em 2007, foram realizados 136 tipos de exames, num total de 2.128.397 exames em 440.769
pessoas usurias, uma mdia de 4,82 exames por pessoa. O custo mdio do exame foi de
R$ 2,51, bem inferior ao custo mdio dos exames do SUS, com a oferta de uma carteira bem
ampla de exames e com rigoroso controle de qualidade.
Fonte: Ito e Schneider (2008)
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para 17,0% em 2006. Os gastos per capita com medicamentos aumentaram de 735
dlares canadenses em 2005 para 773 dlares em 2006, um incremento de 5,1%
muito superior inflao. Desde 1997, entre as principais categorias de gastos em
sade, os gastos com medicamentos foram os segundo de maior volume, superados,
apenas, pelos gastos hospitalares. Os gastos com medicamentos constituram 57%
dos gastos hospitalares totais e superaram, fortemente, os gastos com os mdicos
(CANADIAN INSTITUTE FOR HEALTH INFORMATION, 2006).
Por essas razes econmicas e sanitrias, impe-se, nas RASs, organizar o sistema
de assistncia farmacutica, como um de seus sistemas transversais de apoio.
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com relao ao uso dos medicamentos. Uma explicao para essa subvalorizao da
farmcia clnica pode estar no tecnicismo da prtica, na formao insuficiente dos
farmacuticos nos aspectos da clnica e na considerao dos medicamentos como um
bem de consumo e no como um insumo bsico de sade. Nesse sentido, Marin et
al. (2003) afirmam que a sobrevalorizao das aes de aquisio, armazenamento
e distribuio e o afastamento dos farmacuticos das outras questes que integram
a assistncia farmacutica gerou, no Brasil, uma viso fragmentada da assistncia
farmacutica. Mas a razo fundamental para a sobrevalorizao dos ciclos logsticos
farmacuticos est numa viso equivocada que institui como objeto da assistncia
farmacutica, o medicamento; contrariamente, uma proposta consequente de
assistncia farmacutica desloca o seu objeto do medicamento, colocando, como
seu sujeito, as pessoas usurias do sistema de ateno sade. Por outro lado, a
introduo da farmcia clnica muda o papel do farmacutico que de um profissional
que lida com medicamentos, passa a ser membro de uma equipe multiprofissional
de sade, interagindo com os demais profissionais e relacionando-se com as pessoas
usurias, suas famlias e a comunidade, de forma que gere vnculos permanentes,
com base no acolhimento e na humanizao das prticas clnicas.
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adotar um novo estilo de vida est em acordo com as recomendaes dos profis-
sionais de sade. A adeso no deve ser vista, exclusivamente, como a adoo de
uma prescrio da equipe de sade, mas como um acordo entre a pessoa usuria
e a equipe de sade que deriva de uma relao cooperativa e horizontal entre eles
(GOMES et al., 2007). As intervenes consensadas devem estar presentes no plano
de cuidado de cada pessoa usuria. Entre as intervenes efetivas para aumentar
a adeso aos tratamentos medicamentosos esto a utilizao de equipes multi-
profissionais, do autocuidado apoiado, dos cuidados farmacuticos, das diretrizes
clnicas, dos formulrios teraputicos, da gesto de caso em situaes indicadas, dos
lembretes e dos feedbacks e dos incentivos morais e econmicos; mas h evidncias
que a adeso melhora quando essas intervenes so utilizadas conjuntamente,
como parte de uma prtica clnica inovadora, orientada por um modelo de ateno
sade adequado (GOMES, et al, 2007).
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A construo social das RASs, para ser consequente, tem de ser suportada por
informaes de qualidade, ofertadas por bons sistemas de informao em sade.
Informaes eficazes ajudam os decisores a aperfeioar as suas decises e levam
melhoria dos servios pblicos. Isso se explica porque boas informaes permitem re-
duzir as incertezas e diminuir os riscos associados ao processo decisrio. H evidncias
que suportam essa afirmativa, como o caso do Reino Unido (AUDIT COMMISSION,
2008). Em relao aos pases pobres h que se considerar o que dizem AbouZahr e
Boerman, 2005: No porque os pases so pobres que eles no podem ter boa
informao; porque eles so pobres que eles no podem prescindir delas. Ou
como, jocosa e verdadeiramente, fala Victora (2008), reportando-se a uma observao
feita, h tempo, por importante farmacologista brasileiro que afirmava que no havia
estatsticas sobre picadas de cobra no Brasil porque as estatsticas no existem onde
as cobras vivem: h que levar as estatsticas para onde esto as cobras. E as esta-
tsticas nutrem-se de informaes que devem ser levadas para onde as cobras esto.
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H que ressaltar que um fator fundamental para a melhoria dos sistemas de in-
formao em sade a utilizao dessas informaes como insumos na produo
cotidiana das decises dos gestores dos sistemas de ateno sade, conforme
sustenta a ateno sade baseada em evidncia.
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A integrao vertical est referida pelo conceito de cadeia de valor que repre-
senta a sequncia de processos de produo interrelacionados, dos mais bsicos
insumos (recursos humanos, materiais e financeiros) produo de servios, at a
distribuio dos servios ao consumidor final. O conceito econmico de cadeia de
valor interpretado nos sistemas de ateno sade como o contnuo de cuidados.
Nas RASs, a integrao vertical, ainda que se possa dar pela formao de uma
entidade nica de propriedade, consiste, fundamentalmente, em comunicar os dife-
rentes pontos de ateno sade e os sistemas de apoio, de diferentes prestadores
de servios, por meio de sistemas logsticos potentes, com o objetivo de se obter
uma ateno sade coordenada no contnuo de cuidados.
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Os pronturios clnicos
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Ainda que o pronturio clnico em papel apresente algumas vantagens, suas des-
vantagens so claras, como: no acessvel distncia; s pode estar em um nico
lugar a cada tempo; pesquisa lenta; sempre acumulativo, tem-se a histria, mas
no o resumo at o presente estado; os sistemas administrativos como faturamen-
to e agendamento requerem esforo manual de integrao; surgimento de vrios
pronturios em vrios pontos de ateno sade para a mesma pessoa usuria,
implicando problemas logsticos no manuseio dos pronturios; e informao nem
sempre armazenada de forma consistente e uniforme (DEPARTAMENTO DE INFOR-
MTICA EM SADE, 2000).
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Memorizao da informao para a tomada das Ferramentas interativas para a tomada das
decises decises
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Uma das funes essenciais dos pronturios eletrnicos, no manejo das con-
dies crnicas, gerar um registro de cada condio estabelecida por graus de
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esses registros devem permitir a produo de relatrios para cada pessoa usuria ou
por grupos de pessoas usurias, incluindo a apresentao de grficos por perodos
de tempo. J um registro para hipertenso arterial deve prover informaes sobre o
controle da presso arterial, o controle lipdico, os medicamentos utilizados, o con-
trole do peso e o estado das metas de autocuidado (OLDHAM e MAUNDER, 1999).
Para que os pronturios clnicos sejam implantados haver que se investir na cria-
o de uma info-estrutura adequada, o que envolver investimentos em hardwares
e em sistemas de conexo de redes informticas. fundamental que sejam desen-
volvidos incentivos para a adoo e uso dos pronturios eletrnicos, o que exigir
um realinhamento dos incentivos morais e econmicos aos profissionais de sade
para que isso possa ocorrer (NATIONAL CENTER FOR HEALTH STATISTICS, 2006).
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pessoas usurias aos servios. Como se viu anteriormente, na discusso dos fun-
damentos das RASs, o acesso aos servios fortemente influenciado por custos
de oportunidade, especialmente nas situaes eletivas. Por isso, se se agregar aos
custos de oportunidade, normalmente altos, os custos econmicos do transporte,
o acesso ser muito prejudicado.
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tempos discretos, o que no exige uma continuidade de acesso aos servios por um
mesma pessoa usuria.
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fase analtica dos exames. Isso se deve ao fato de que a maior parte dos problemas
da qualidade dos exames de patologia clnica est na fase pr-analtica que envolve a
coleta e o transporte (DEPARTAMENTO DE PROPEDUTICA COMPLEMENTAR, 2007).
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O SETS teve sua origem a partir de uma experincia de cooperao entre alguns dos municpios
da microrregio de Juiz de Fora, que se uniram e constituram o Consrcio Intermunicipal de
Sade P da Serra (ACISPES) com o propsito de resolver problemas comuns, para ampliar a ca-
pacidade de atendimento aos cidados e o poder de dilogo das prefeituras junto aos governos
estadual e federal.
Nesse contexto, a lgica do transporte intermunicipal regular privado inspirou o desenho do que
veio, posteriormente, a ser chamado de SETS.
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AS REDES DE ATENO SADE
Esse tipo de transporte, concedido e regido por normas e regulamentos prprios est presente
na maioria das cidades de mdio e grande portes, com restries nos pequenos municpios do
estado, tanto de rotas, quanto custo elevado, o que traz problemas ao fluxo de passageiros. A
matriz de transporte leva em conta a populao, a frequncia e os custos envolvidos em face
das distncias das rotas entre as cidades. O seu fornecimento adequado, sua fiscalizao, de
responsabilidade dos governos estaduais e, no caso do estado de Minas Gerais, do Departamento
de Estradas de Rodagem. Esse sistema de transporte funo essencial de qualquer municpio
permitindo o deslocamento de pessoas que precisam percorrer longas distncias para o local de
trabalho, lazer, ou, no caso, tenham necessidade de atendimento sade atravs de uma consulta
pr-agendada ou outro procedimento eletivo qualquer.
Para garantir o controle e a qualidade do servio foi introduzido o monitoramento, via satlite, de
todos os veculos para avaliao do desempenho do motorista e do veculo e para localizao do
veculo. Incorpou-se, ainda, a seleo e o treinamento em direo defensiva e acolhimento dos
profissionais envolvidos (motoristas e agentes de viagem). Foi tambm necessria a implantao
de um sistema de agendamento de consultas e lugares, que garantisse ao gestor municipal o
total controle do agendamento do servio, vinculado liberao de uma passagem para o pessoa
que, gratuitamente, transportada pelo veculo, constituindo, assim, um completo sistema de
logstica de transporte em sade.
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O SETS tem se mostrado muito eficiente. Um estudo feito em 19 microrregies que implantaram
o mdulo de transporte eletivo, mostrou que os gastos de custeio por pessoa tansportada caiu
de um valor mdio de R$ 32,76 antes da implantao do mdulo para um valor mdio de R$
7,46 com o sistema inovador. Um queda muito expressiva de 439% por pessoa transportada.
O SETS eletivo, em 2010, estava implantado em 50 das 76 microrregies do estado, o que envolve
uma populao de mais de 7 milhes de pessoas, vivendo em mais de 60% dos municpios mineiros.
Enfim, o SETS, se apresenta como uma alternativa efetiva, eficiente e de qualidade para garantir
o acesso oportuno e humanizado das pessoas aos servios de sade do SUS.
Fontes: Marques e Lima (2008); Marques et al. (2010)
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Ainda que no existam evidncias empricas sobre que modelo permite alcanar
um maior grau de integrao das RASs, so propostos trs atributos desejveis para
uma boa governana do sistema: a abrangncia de governana de toda a rede, isto
, uma perspectiva sistmica no processo decisrio estratgico; a responsabilidade
com a populao adscrita RAS; e a coordenao entre as diferentes instituies que
compem a RAS para assegurar a consistncia na misso, na viso e nos objetivos
estratgicos (VZQUEZ et al, 2005).
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O Brasil um pas federativo e, por essa razo, o modelo institucional do SUS foi
construdo para ser operado pela trina federativa. Os entes federados mantm, entre
si, diretamente ou atravs da mediao de instituies de gesto compartilhada e
de controle social, complexas inter-relaes.
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A partir da segunda metade dos anos 90, o arranjo federalista brasileiro sofreu
transformaes e passou a vigorar um federalismo mais cooperativo, caracterizado
por formas de ao conjuntas entre esferas de governo, em que as unidades subna-
cionais mantm significativa autonomia decisria e capacidade de autofinanciamento.
Esse modelo combinou a manuteno de reas prprias de deciso autnoma das
instncias subnacionais; a descentralizao no sentido forte de transferncia de
autonomia decisria e de recursos para os governos subnacionais; e a transferncia
para outras esferas de governo de responsabilidade pela implementao e gesto
de polticas e programas definidos no nvel federal (ALMEIDA, 2005).
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CONSELHO
MINISTRIO
UNIO CIT NACIONAL
DA SADE
DE SADE
SECRETARIA CONSELHO
ESTADO ESTADUAL CIB ESTADUAL
DE SADE DE SADE
SECRETARIA CONSELHO
COLEGIADO
MUNICPIO MUNICIPAL MUNICIPAL
REGIONAL
DE SADE DE SADE
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No parece ser diferente no Brasil. o que constatou Arretche (2003) para quem
no h nenhuma garantia intrnseca autonomia dos governos locais que os torne
responsveis, comprometidos com as necessidades dos cidados e determinados
a administrar com eficincia. O comportamento adequado dos governos parece
depender mais dos incentivos a que esto sujeitos e das trajetrias pretritas das
instituies, como defendem os neo-institucionalistas (NORTH, 1990).
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Uma nova normativa nacional do SUS, consensada entre os trs entes federativos,
o Pacto pela Sade, foi estabelecida pela Portaria n 399/GM, de 22 de fevereiro de
2006 (MINISTRIO DA SADE, 2006a). O Pacto pela Sade incorpora trs compo-
nentes: o Pacto pela Vida, o Pacto em Defesa do SUS e o Pacto de Gesto do SUS.
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O Pacto de Gesto do SUS est, por sua conformao geral e por seus objetivos,
em consonncia com os princpios do federalismo cooperativo intraestatal.
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AS REDES DE ATENO SADE
Esse colegiado deve ser formado pelos gestores municipais de sade do conjunto
de municpios e por representantes do gestor estadual, sendo as suas decises sempre
por consenso, deliberativas at o limite dos recursos alocados no territrio sanitrio,
pressupondo o envolvimento e comprometimento do conjunto de gestores com os
compromissos pactuados.
No o caso dos colegiados do SUS que no so entes jurdicos com plena ca-
pacidade de governana, em que as Comisses Intergestores Tripartites e Bipartites
constituem arranjos organizativos de institucionalidade quase virtual. H quem veja,
nessa singular institucionalidade dos colegiados regionais do SUS, um conjunto
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preciso ter presente que a governana plena de uma RAS s se obtm no espao
macrorregional porque, s a, se apresenta o conjunto de pontos de ateno sa-
de e de sistemas de apoio. Nesse sentido, fundamental que haja, nos Colegiados
ou CIBs Macrorregionais, como rgo assessor de gesto da RAS, um Comit de
Gesto de cada rede temtica com participao de tcnicos da Secretaria Municipal
de Sade, das Secretarias Municipais de Sade e dos prestadores mais relevantes.
O ente de governana das RASs deve atuar por meio de sistemas gerenciais efi-
cazes como o processo de territorializao, o planejamento estratgico, o sistema de
contratualizao, o sistema de monitoramento e avaliao e o sistema de acreditao.
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Mas de que territrio se est falando quando se propem as RASs? Cabe, aqui,
diferenciar entre territrios poltico-administrativos e territrios sanitrios.
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com diretrizes e metas de mdio e longo prazos que deveriam existir num plano
estratgico.
A PPI da assistncia acaba por ser um planejamento exclusivo dos recursos fe-
derais de alta e mdia complexidades, destinados aos estados e aos municpios e,
no, um instrumento de planejamento que permita articular e dar transparncia
aos objetivos e aos recursos desses trs entes federados, nos diferentes territrios
sanitrios. Em geral, no alcana ir alm de uma macro-alocao de recursos finan-
ceiros por procedimentos de sade e que, ao fim e ao cabo, termina por definir
tetos financeiros por entes federados. Assim, num ambiente de escassez de recursos,
estabelece-se, no SUS, uma lgica gerencial que gira em torno de lutas distributivas
entre os gestores, uma realidade gerencial de competio por recursos escassos,
bem distante da perspectiva solidria de nosso federalismo cooperativo intraestatal
e da regionalizao cooperativa.
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A Lei n 16, de 28 de maio de 2003, que dispe sobre a coeso e a qualidade do Sistema Nacional
de Sade, estabelece que os servios sanitrios constituem o conjunto de servios promocionais,
preventivos, diagnsticos, teraputicos e reabilitadores que devem constituir a carteira de servios
do Sistema Nacional de Sade. A carteira de servios sanitrios composta por tcnicas, tecnologias
e procedimentos, entendendo-se, como tais, os mtodos, as atividades e os recursos baseados nos
conhecimentos e na experimentao cientfica, mediante os quais se prestam os servios de sade.
A carteira de servios sanitrios do Sistema Nacional de Sade deve garantir a ateno integral e
a continuidade da ateno prestada s pessoas usurias, independentemente do nvel de ateno
em que so atendidas em cada momento.
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A atualizao da carteira de servios se faz por norma do Ministrio de Sade e Consumo, a partir
de informe do Conselho Interterritorial. Para incorporar novas tecnologias ou excluir tecnologias
existentes necessria uma deciso do Ministrio de Sade e Consumo, ouvida a Agncia de
Avaliao de Tecnologias Sanitrias. As modificaes para incluir ou excluir tecnologias na carteira
de servios sanitrios so realizadas segundo alguns critrios: representar um aporte realmente
inovador preveno, ao diagnstico, teraputica ou reabilitao; ser uma nova indicao de
equipamentos ou produtos j existentes; mudar de forma significativa os sistemas organizacionais
da ateno sade; atingir amplos setores da populao; causar um impacto econmico signifi-
cativo no Sistema Nacional de Sade; e perder sua utilidade sanitria, representar riscos para as
pessoas usurias ou para os profissionais de sade ou ter sido substituda por outra tecnologia.
A carteira de servios sanitrios est constituda por: carteira de servios de sade pblica, carteira
de servios da APS, carteira de servios da ateno especializada, carteira de servios da ateno s
urgncias, carteira de servios de assistncia farmacutica, carteira de servios de rtese e prtese,
carteira de servios dietticos e carteira de servios de transporte sanitrio.
Fonte: Ministrio de Sanidad y Consumo (2005)
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CIS
DAS
CRS
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servios de sade envolvidos nessas redes. Esses contratos objetivam dar solidez jur-
dica aos colegiados regionais por meio de contratos que gerem direitos e obrigaes.
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AS REDES DE ATENO SADE
O contrato coloca juntas duas ou mais entidades legais entendidas como pessoas
fsicas, morais ou jurdicas. O contrato pode ser definido como o acordo entre dois
ou mais agentes econmicos atravs do qual eles se comprometem a assumir ou a
renunciar, ou a fazer ou a no fazer, determinadas coisas (PERROT et al., 1997). O
contrato , pois, uma aliana voluntria entre duas ou mais partes.
Alm de darem uma base formal para a separao das funes da regulao e
da prestao de servios de sade, o crescente interesse pelos contratos entre en-
tes reguladores e prestadores de servios de sade atribudo ao desapontamento
com os padres alocativos dos recursos dos sistemas gerenciais hierrquicos, ainda
vigentes nas organizaes estatais. As organizaes estatais hierarquicamente r-
gidas, operando com os tradicionais sistemas de comando e controle, so, muitas
vezes, capturadas pelos interesses dos prestadores de servios e de suas burocracias,
tornando-se incapazes de focalizarem-se nos seus sujeitos, os cidados usurios dos
servios pblicos.
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partilha de riscos, lucros e perdas; relaes mais estveis e mais longas; e a construo
do sentido de responsabilizao.
O contrato exige uma relao bilateral entre o lado da demanda, o ente con-
tratador ou comprador que atua como agente das pessoas usurias do sistema
de ateno sade, indivduos e famlias e o lado da oferta, os entes prestadores
de servios de sade. Do lado da demanda, o ente regulador institui-se como uma
organizao monopsnica, fortalecendo-se perante os prestadores e, do lado da
oferta, necessrio que os entes prestadores de servios adquiram uma autonomia
administrativa que os permita fazer as decises com a liberdade necessria para
cumprir o que foi acordado no contrato (REHNBERG, 1997).
H vrias razes que justificam a introduo dos contratos nos sistemas de ateno
sade: estimulam a descentralizao da gesto dando mais responsabilidades aos
gerentes locais; permitem um melhor controle sobre o desempenho quantitativo e
qualitativo dos prestadores de servios de sade; do maior consequncia ao pla-
nejamento estratgico das instituies ao exigir um maior empenho em atingir os
produtos contratados; incentivam a criao e a utilizao cotidiana dos sistemas de
informao gerenciais; melhoram a gesto da clnica; permitem uma melhor foca-
lizao nos interesses da populao; e tornam as instituies mais transparentes e
mais permeveis ao controle social (SAVAS et al, 1998).
Por outro lado, os sistemas de contratao podem determinar, pelo menos, duas
consequncias indesejadas que necessrio ter presente para impedir que se mani-
festem. Uma primeira o aumento exagerado dos custos de transao dos sistemas
de ateno sade. Foi o que aconteceu no Reino Unido, no incio do processo de
reforma do Servio Nacional de Sade, onde chegou a haver 3.800 entes contratan-
tes, especialmente mdicos gerais, com um incremento significativo dos custos de
transao, o que obrigou, num segundo momento, a reduzir fortemente o nmero
desses entes, reunindo os mdicos generalistas em grupos (JORGE, 2001). O mesmo
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MONITORAMENTO
E AVALIAO
PLANO
PLANO DO ESPECIFICAO
ESTRATGICO CONTRATO
CONTRATO DOS SERVIOS
DE SADE
NECESSIDADES
DA POPULAO
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especificar quais os recursos sero utilizados, para cada uma delas, para atingir os
objetivos do contrato e para definir como esses recursos sero gerenciados.
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Embora a contratao dos servios de sade no SUS seja uma preocupao dos
gestores h tempo, uma significativa proporo de servios , ainda, executada sem
contratos formais, especialmente por entes privados lucrativos e no lucrativos. Isso
levou a que no Pacto de Gesto 2006 se introduzisse um ndice de contratualizao
para medir o percentual de unidades que esto com contrato regular com o SUS.
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Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
Acesso ateno:
-- Disponibilidade: oferta de mdicos e enfermeiros por 10.000 pessoas; nmero e
distribuio de estabelecimentos de sade nos vrios nveis de ateno, incluindo
leitos hospitalares; e acesso geogrfico.
Utilizao:
-- Possibilidade de ter ateno quando necessria: nmero mdio de consultas por
pessoa; nmero mdio de consultas no pr-natal; nmero mdio de visitas a
crianas nos primeiros 15 meses de vida.
196
AS REDES DE ATENO SADE
Efetividade:
-- Acesso promoo da sade e educao em sade; e aleitamento materno.
Estado de sade:
-- Mortes por acidentes vascular enceflicos aps 30 dias de sua ocorrncia; taxas
de sobrevivncia de 5 anos em pessoas portadoras de cncer de mama, de colo
de tero e colorretal; taxa de mortalidade por asma de 5 a 39 anos; taxa de mor-
talidade por infarto de miocrdio em 30 dias; incidncias de doenas imunizveis.
Ateno hospitalar:
-- Proporo de partos cesreos; uso racional de antibioticoterapia profiltica em
condies traadoras; readmisses hospitalares em condies traadoras; inter-
naes ps-cirurgia ambulatorial; retorno a UTI.
Ateno ambulatorial:
-- Programa anti-tabgico; rastreamento de cncer de mama (mamografia), cncer
de colo de tero e cncer colorretal; cobertura vacinal; cobertura de vacina para
influenza nos idosos; uso racional de antibiticos em condies selecionadas;
internaes por condies sensveis ateno ambulatorial; uso apropriado das
diretrizes clnicas em diabetes, doenas cardiovasculares, asma e depresso.
Segurana:
-- Taxas de infeco hospitalar; erros mdicos; quedas de pacientes
197
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
Equidade
-- Quaisquer dos indicadores j definidos anteriormente, segmentados por carac-
tersticas populacionais, por regies ou por tipos de asseguramento ou financia-
mento do sistema.
Eficincia
-- Propriedade: uso de cirurgia ambulatorial; admisses em cirurgias ambulatoriais;
Relao insumo/produto: mdia de permanncia hospitalar para condies es-
pecficas;
-- Uso da capacidade instalada: estoque de medicamentos, hemocomponentes e
material cirrgico no fim do ano; taxa de salas cirrgicas no utilizadas.
198
AS REDES DE ATENO SADE
O sistema de acreditao das RASs exige uma nova forma de acreditao, diferente
da que vem sendo praticada. Na perspectiva sistmica que marca o funcionamento
das RASs no suficiente acreditar, isoladamente, cada um dos seus componentes,
pontos de ateno sade e sistemas de apoio porque a operao harmoniosa
e integrada de todos os elementos das redes que possibilitam agregar valor para
a populao (PORTER e TEISBERG, 2007). Numa RAS, a presena de um excelente
hospital, acreditado num nvel superior, mas que no est organicamente articulado,
em rede, com a APS, com a ateno ambulatorial secundria e com os sistemas de
apoio, no garante que os seus servios, separadamente, iro melhorar os nveis de
sade da populao. o que fica claro, no Boxe 1, sobre a situao da hipertenso
arterial sistmica no SUS.
A acreditao das RASs impe uma nova atitude acreditatria que implica a
acreditao de toda os componentes da rede e de suas relaes, de forma a tornar
imperativa a sistemicidade e a continuidade da ateno sade.
199
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
O sistema de acreditao das RASs pode ser feito conforme recomenda a Joint Commission on
Accreditation of Healthcare Organizations por meio do Comprehensive Accreditation Manual
for Integrated Delivery Systems, desenhado para facilitar o melhoramento operacional contnuo
dos sistemas integrados de sade (o conceito de RAS utilizado), bem como para realizar a auto-
-avaliao de suas performances tendo como base os padres da Comisso.
A gesto da informao:
O objetivo da funo da gesto da informao obter, gerenciar e usar informao para me-
lhorar a performance de prestadores de servios s pessoas usurias e para dar suporte aos
processos de governana e de gesto. Para alcanar os objetivos dessa funo, os seguintes
processos devem ser desenvolvidos: identificar as necessidades de informao, internas e ex-
ternas, das RASs; desenhar a estrutura do sistema de informao; definir e capturar os dados
e as informaes; manter a confidencialidade das pessoas usurias; analisar e transformar
dados em informaes; integrar os dados; transmitir, reportar e prover feedback em dados e
informaes; e assimilar e usar as informaes. O manual foca na performance desses processos
atravs da gesto de: componentes de dados e informaes; dados e informaes especficos
das pessoas usurias; dados e informaes agregados; conhecimentos especializados em
dados e informaes; e dados e informaes comparativos de performance. Os padres so
estabelecidos para: o planejamento da gesto da informao; a confidencialidade e seguran-
a; os processos de gesto da informao; a deciso baseada em informaes; a informao
baseada no conhecimento; e a informao especfica da pessoa usuria.
O objetivo da funo de gesto dos recursos humanos propiciar aos gestores e aos prestadores
das RASs identificar e prover um nmero apropriado de pessoal qualificado para cumprir sua misso
e atender s necessidades das pessoas usurias. Para isso, os lderes das RASs devem definir as
competncias e as qualificaes das equipes para que se cumpram a misso do sistema e garantir
os recursos humanos necessrios, clnicos e administrativos, atravs de relaes convencionais
empregados-empregadores, de contratos ou de outros arranjos. H uma lista de padres que en-
volvem, dentre outros: treinamento em servio; informao e educao permanente; avaliaes de
desempenho; critrios de recrutamento; avaliao das prticas clnicas com vistas ao recrutamento;
orientao inicial aos recursos humanos; treinamento inicial dos recursos humanos; avaliao da
competncia para realizar o trabalho; avaliaes peridicas de desempenho; identificao dos
lderes e de suas responsabilidades; definio do escopo dos servios; definio da misso, valores
e objetivos; coerncia dos planos com a misso, valores e objetivos; estabelecimento de relaes
entre os aspectos clnicos, segurana, gesto de riscos e qualidade; definio do plano de servios;
gesto de programa de emergncia; a adequao do ambiente da ateno; critrios para seleo
de prestadores e de delegao dos servios; e coordenao das atividades.
200
AS REDES DE ATENO SADE
As RASs devem estabelecer servios preventivos nos nveis primrio, secundrio e tercirio. Para
isso deve ser desenvolvido um plano de servios preventivos, com base em linhas-guia baseadas
em evidncias. O plano envolve a avaliao das necessidades de servios preventivos, o que inclui:
a definio da populao; o nmero de pessoas nessa populao; a distribuio da populao por
idade e gnero; e um inventrio dos servios preventivos apropriados, segundo idade e gnero.
A melhoria do desempenho
A liderana
O objetivo da funo de liderana permitir s lideranas das RASs planejar, dirigir, coordenar,
prover e melhorar os servios de sade para responder s necessidades das pessoas usurias e da
comunidade. A liderana o que se prov individual e coletivamente para uma RAS. Uma liderana
efetiva tem as seguintes caractersticas: inclusiva, no exclusiva; encoraja a participao de todos
na misso, viso e valores das RASs; desenvolve lideranas em todos os nveis do sistema; avalia
as necessidades das pessoas usurias das RASs; e desenvolve uma cultura sistmica que foca na
melhoria contnua do desempenho do sistema para atender a essas necessidades.
A educao e a comunicao
O objetivo dessa funo melhorar os nveis de sade das pessoas usurias por meio de: promoo
de comportamentos saudveis; facilitao da participao das pessoas usurias e das famlias nas
decises sobre a sua sade; envolvimento das pessoas usurias e de suas famlias nas decises
sobre a sade; e dar apoio ao retorno rpido s atividades. Educar as pessoas usurias para torn-
-las conhecedoras do sistema de ateno sade um grande desafio das RASs e requer uma
relao colaborativa entre os componentes do sistema, as equipe de sade e as pessoas usurias
e as famlias. Os padres nessa funo so: facilitar a compreenso das pessoas usurias e as
famlias sobre as RASs e sobre os passos para utiliz-las; ajudar as pessoas usurias a compreender
seu estado de sade, as opes de cuidado e as consequncias das escolhas; educar as pessoas
usurias para exercitar seus direitos e responsabilidades; encorajar as pessoas usurias e as famlias
no exerccio das decises sobre as opes de cuidados; aumentar o potencial das pessoas usurias
e as famlias para seguir o plano de cuidados para maximizar o estado de sade; aumentar a
habilidade das pessoas usurias e as famlias para enfrentar suas necessidades; aperfeioar o papel
das pessoas usurias e as famlias na ateno contnua; e promover um estilo de vida saudvel.
201
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
As RASs tm responsabilidades ticas com os cidados, com seus financiadores e com seus servi-
dores. Para isso, as RASs devem contar com documentos que definam linhas-guia sobre tica para
sua operao e para a ateno s pessoas usurias. O cdigo de tica das RASs deve envolver:
privacidade pessoal; confidencialidade da informao; acesso razovel ateno; ateno prestada
com respeito s crenas e valores das pessoas usurias; designao de um responsvel quando a
pessoa usuria incapaz de entender o plano de cuidados; e participao informada das pessoas
usurias em seu plano de cuidados.
A continuidade da ateno
O objetivo dessa funo definir e modelar a sequncia dos processos e das atividades para
maximizar a coordenao dos cuidados ao longo do contnuo de ateno. Os padres dessa
funo envolvem: ateno s pessoas usurias provida apropriadamente; entrada das pessoas
usurias nos nveis adequados de ateno; informao adequada s pessoas usurias nos servios
de emergncia; existncia de processos para monitorar a propriedade da ateno; existncia de
programa de monitoramento da assistncia farmacutica; existncia de comunicao entre os
diversos servios para dar suporte continuidade da ateno; informao s pessoas usurias de
necessidades de sade que precisam de seguimento; transferncias de pessoas usurias entre os
servios realizados de acordo com as suas necessidades de sade; e altas das pessoas usurias
realizadas de acordo com as necessidades de sade.
Os eventos-sentinela
202
AS REDES DE ATENO SADE
Para que as RASs possam alcanar seus objetivos importante alinhar esses
objetivos com o sistema de financiamento e com os incentivos econmicos. A falta
de alinhamento determina a implantao de polticas inefetivas (KUTZIN, 2008).
Somente se lograr enfrentar os problemas de sade no tempo certo, no lugar certo,
com o custo certo e com a qualidade certa a essncia das RASs se os objetivos
dessas redes estiverem alinhados com o sistema de pagamento e com os incentivos
econmicos. Por exemplo, de nada adianta fazer um discurso sobre a importncia
das medidas de promoo da sade e da preveno das condies de sade, se o
sistema de pagamento est dirigido a remunerar os servios por procedimentos,
segundo suas respectivas densidades tecnolgicas.
203
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
Contudo, est se fixando uma posio de que o mtodo de pagamento por uni-
dade de servio ou por procedimentos deve ser evitado porque suas debilidades so
muito superiores s suas fortalezas, em quaisquer circunstncias. Nos Estados Unidos,
essa forma de pagamento tem sido considerada como um reator descontrolado que
abastece os custos do sistema de ateno sade, j que cerca da metade dos servios
de sade consumidos so resultado da orientao de mdicos e de fornecedores e
no das necessidades da populao (CHRISTENSEN et al., 2009). Esses autores ci-
tam dois executivos importantes de organizaes de sade americanas. Um George
Halvorson, Presidente da Kaiser Permanente diz: Examine os nmeros e observe os
contrastes. Os pacientes poderiam pagar a um mdico US$ 100 por uma visita de
preveno asma e mais US$ 200 por seu inalador, vendido sob prescrio. Uma
visita ao setor de emergncia, por outro lado, pode gerar de US$ 2.000 a US$ 4.000
204
AS REDES DE ATENO SADE
205
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
Nos Estados Unidos, numa reunio para avaliar a crise do sistema de ateno
sade daquele pas, concluiu-se que: o sistema o mais caro do mundo; ele opera
com padres de qualidade medocres; ele produz resultados sanitrios inferiores
a outros pases que gastam bem menos; e ele no oferece servios preventivos
apropriados. A causa disso tudo o sistema de pagamento focado no volume de
recursos, ou seja, os incentivos financeiros esto dirigidos para prestar mais servios
a mais pessoas, o que aumenta os custos do sistema de forma incontrolvel (NRHI
HEALTHCARE PAYMENT REFORM SUMMIT, 2008). O mesmo est se constatando no
Canad. O Conselho de Sade daquele pas verificou que se gastaram, em 2008, 172
bilhes de dlares em sade e que esses gastos consumiram 40% dos oramentos
das provncias. Com base nisso, esse Conselho lanou uma discusso nacional sobre
o financiamento da sade que retira o foco do volume dos recursos consumidos para
dirigi-lo para o valor do que se est obtendo por dlar invertido. Essa discusso tem
como nome valor da sade no Canad e mantm uma pgina na Internet, acessvel
aos cidados daquele pas (HEALTH COUNCIL OF CANADA, 2009).
Por outro lado, vo se acumulando evidncias de que mais servios e mais recursos
no sistema de ateno sade no contribui para melhorar os resultados sanitrios
e, em alguns casos, observou-se uma associao inversa entre o volume dos gastos
e a qualidade da ateno sade e piores resultados sanitrios foram obtidos em
regies com maiores ofertas de servios e maiores gastos (JENKINS et al., 2003).
Parece que a explicao est em que os sistemas de pagamento focados no volume
de procedimentos penaliza os prestadores que operam com mais qualidade, j que
manter as pessoas saudveis, reduzir os erros mdicos e evitar os servios desneces-
srios geram menos receita (NRHI HEALTHCARE PAYMENT REFORM SUMMIT, 2008).
206
AS REDES DE ATENO SADE
Um trabalho feito com pases da OCDE mostrou que no h relao entre o volume
de recursos despendidos em sade com a expectativa de vida ao nascer (JOUMARD
et al., 2008). Na mesma linha, um documento da Organizao Mundial da Sade,
adverte que uma viso de senso comum considera que a melhor maneira de melhorar
a qualidade da ateno alocar mais recursos para o sistema de ateno sade.
Mas isso no verdade porque, frequentemente, mais recursos so usados para
fazer mais do mesmo e, isso, pode levar a servios inefetivos e perigosos, localizados
em lugares errados em funo das necessidades da populao e sem integrao em
redes (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2008d).
Num livro que trata dos sistemas de ateno sade no ambiente privado
americano, na tica da livre competio de mercado, Porter e Teisberg (2007)
propuseram um sistema de pagamento com base no valor para a sade em vez
de nos esforos, na complexidade dos servios ou nos custos totais. Isso implica-
ria alinhar o sistema de pagamento e o valor agregado s pessoas usurias, pela
superao do modelo atual de pagamento separado para cada mdico, hospital
ou procedimento, instituindo-se, alternativamente, um sistema de pagamento
envolvendo um valor global consolidado pelo ciclo de atendimento completo a
uma condio de sade.
207
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
condies crnicas permitem concluir que: eles no devem limitar-se aos resultados,
mas envolver metas em relao estrutura e aos processos; eles devem ser contnuos
e no por um tempo definido como um ano; e eles produzem melhores resultados
quando so dirigidos aos profissionais da ponta mais que aos gestores. As evidn-
cias em relao aos incentivos de qualidade so menos conclusivas (BEICH et al.,
2006; HACKBARTH, 2006). No obstante, na Inglaterra se verificou que, na APS, o
pagamento por desempenho melhorou a qualidade clnica (CAMPBELL et al., 2007).
208
CAPTULO 3 OS MODELOS DE
ATENO SADE
209
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
ateno s condies crnicas, liberando tempo das equipes de sade da APS para
atender, alm das aes programadas, as aes no programadas das urgncias
menores que se apresentam, nessas unidades, sob a forma de demanda espontnea.
210
AS REDES DE ATENO SADE
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Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
TEMPO-ALVO EM
NMERO NOME COR
MINUTOS
1 Emergente Vermelho 0
3 Urgente Amarelo 60
A tomada de decises: uma boa avaliao clnica de uma pessoa usuria requer
raciocnio, intuio, conhecimento e aptido profissional. A tomada de decises
utiliza cinco passos:
212
AS REDES DE ATENO SADE
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Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
CR APS
APS
214
AS REDES DE ATENO SADE
215
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
A rede de ateno s urgncias e s emergncias (Rede de U & E) foi construda utilizando-se uma
matriz em que se cruzam os nveis de ateno, os territrios sanitrios e os pontos de ateno
sade.
216
AS REDES DE ATENO SADE
A proposta de reorganizao da Rede U & E tem alguns pressupostos fundamentais: numa regio,
90% da populao deve ter acesso a um dos pontos de ateno da rede com o tempo mximo
de 1 hora, seja esse ponto de ateno fixo ou mvel; as diretrizes clnicas da rede que deter-
minam a estruturao e a comunicao dos pontos de ateno sade, dos sistemas de apoio
e dos sistemas logsticos; as fronteiras tradicionais se modificam na rede; e um novo modelo de
governana e custeio, compartilhados por uma macrorregio, vital para sua sustentabilidade.
Na Rede de U & E esse paradigma muda porque a APS responsabiliza, em sua rea de atuao,
pelas pessoas usurias classificadas como verde e azul (pouco urgente e no urgente) pelo Sis-
tema de Manchester de classificao de risco. Isso implica reestruturao da APS, de forma a
atender, nesse nvel, grande maioria das urgncias. Pessoas que chegam s UAPSs em situaes
de urgncia ou emergncia, por demanda espontnea, devem ter seu primeiro atendimento na
UAPS. Doentes graves, entretanto, no podem ser encaminhados para esses pontos de ateno
sade pelo complexo regulador. O atendimento a doentes graves na APS se d somente quando
essas pessoas se apresentarem espontaneamente nessas estruturas. Isso obriga a mudanas nas
UAPSs como a reconfigurao do espao fsico, o adensamento tecnolgico, a implantao de
novos fluxos e processos e a capacitao da equipe de APS na utilizao do Sistema Manchester
de classificao de risco e no manejo das condies de urgncia.
O Hospital Local
Predominam, no Brasil, hospitais locais de baixa escala, com menos de 50 leitos que, em geral,
operam com baixa resolutividade e baixa qualidade da ateno. Em Minas Gerais, esses hospitais
correspondem a 60% dos hospitais contratados pelo SUS. O fato da maioria deles no contar com
mdico nas 24 horas do dia, nem nos finais de semana, provoca presso nos pontos de ateno
de urgncia dos municpios de mdio e grande portes, com transferncias de pessoas usurias,
sem critrios de transporte adequados e sem regulao.
Na Rede de U & E proposta, os hospitais com menos de 50 leitos, que se localizam em regies em
que o acesso at o hospital de referncia microrregional se d em mais de uma hora, devero ter
papel no atendimento de urgncia e emergncia, de acordo com os seguintes critrios: mdicos
e enfermeiros presenciais nas 24 horas do dia, sete dias por semana; oramento global fixo e
no mais pagamento por procedimentos; perodo de observao do paciente de, no mximo, 72
horas; referncia no Hospital Microrregional; suporte bsico de vida; melhoria da infraestrutura;
e capacitao no Sistema Manchester de classificao de risco e no manejo de urgncias das
equipes de sade.
217
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
Os Hospitais Microrregionais
Os Hospitais Macrorregionais
218
AS REDES DE ATENO SADE
O modelo da ateno crnica foi proposto como resposta a grandes desafios colo-
cados pela emergncia das condies crnicas nos Estados Unidos (WAGNER, 2002).
Desafio 1: A mudana do modelo de ateno sade no prioridade das
organizaes de sade.
Soluo 1: A implantao do novo modelo de ateno crnica deve ser uma
prioridade das organizaes de sade e de seus principais lderes e parte essen-
cial dos seus planos estratgicos.
Desafio 2: Os problemas das condies crnicas no podem ser resolvidos por
um sistema centrado nos mdicos e, exclusivamente, em consultas presenciais
face-a-face de 15 minutos, estruturadas na lgica da ateno s condies e aos
eventos agudos.
Soluo 2: A ateno s condies crnicas deve envolver uma equipe multi-
disciplinar que atua com atendimentos programados e monitoramento das pes-
soas usurias; esses atendimentos programados so estruturados com base em
diretrizes clnicas construdas por evidncias, em informaes clnicas relevantes
e em aes organizadas para que as pessoas usurias recebam a ateno ade-
quada; esses atendimentos programados podem ser individuais ou em grupos
e incluem ateno s agudizaes das condies crnicas, aes preventivas,
aes educacionais e aes de autocuidado apoiado; um sistema de monitora-
mento das pessoas usurias, realizado por membros das equipes de sade, deve
219
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
estar presente, seja presencial, seja distncia, por meio de telefone ou correio
eletrnico.
Desafio 3: A equipe de sade no dispe das informaes necessrias para
fazer as decises clnicas em tempo oportuno.
Soluo 3: necessria a introduo de diretrizes clnicas para dar suporte
s decises; h evidncias de que as diretrizes clnicas s produzem mudan-
as comportamentais nas pessoas usurias e nos profissionais de sade quando
so acompanhadas por sistemas de educao permanente potentes, sistemas
de lembretes, alertas e feedbacks, incentivos econmicos e no econmicos e
apoio de profissionais-lderes.
Desafio 4: A dificuldade de acessar as informaes crticas relativas s pessoas
usurias e populao torna difcil a prestao de uma ateno de qualidade
aos portadores de condies crnicas.
Soluo 4: preciso estruturar um sistema de informao clnica efetivo em
relao s condies crnicas de todos as pessoas usurias, o que leva necessi-
dade de pronturios clnicos informatizados. Isso a base para a montagem de
planos de cuidados para todos as pessoas usurias e para seu monitoramento
constante. Esse sistema de informao clnica prov feedback de performance e
identifica pessoas com necessidades especiais de ateno, segundo riscos.
Desafio 5: As pessoas conhecem pouco sobre suas prprias condies de sade
e dispem de baixa capacidade em termos de habilidades e de confiana para
se autocuidarem.
Soluo 5: As tecnologias de autocuidado apoiado devem ser uma parte es-
sencial do CCM. H evidncias robustas de que intervenes individuais e gru-
pais para promover o empoderamento das pessoas e para capacit-las para o
autocuidado so muito efetivas no manejo das condies crnicas. Isso significa
fortalecer as pessoas para estabelecer suas metas, participar da elaborao de
seus planos de cuidado e identificar e superar as barreiras que se antepem
sua sade.
Desafio 6: Os recursos institucionais das organizaes de sade no so sufi-
cientes para dar suporte a todas as necessidades de sade das pessoas e de suas
famlias.
Soluo 6: Deve-se buscar uma integrao entre os recursos das organizaes
de sade com os recursos existentes na comunidade. Assim, os recursos co-
munitrios devem suplementar os recursos das organizaes de sade para se
alcanar uma ateno de qualidade para as condies crnicas.
Apesar da ampla difuso do CCM bom estar atento advertncia de seu principal
formulador: o modelo de ateno crnica no uma panaceia, mas uma soluo
multidimensional para um problema complexo (Wagner, 2002). , por essa razo,
que o modelo funciona, j que constitui uma soluo complexa e sistmica para um
220
AS REDES DE ATENO SADE
Desenho do
Sistema de
Recursos da Autocuidado sistema de Suporte s
informao
Comunidade apoiado prestao decises
clnica
de servios
Pessoas
Equipe de
usurias Interaes
sade proativa
ativas e produtivas
e preparada
informadas
221
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
222
AS REDES DE ATENO SADE
As decises clnicas devem ser tomadas com base em diretrizes clnicas cons-
trudas a partir de evidncias cientficas. As diretrizes clnicas necessitam de ser
discutidas com as pessoas usurias de forma que possam compreender melhor a
ateno sade prestada. Os profisionais de sade devem ser permanentemente
educados para que estejam em dia com as novas evidncias, o que exige mtodos
educacionais que substituam a educao continuada tradicional e permitam mudar
os comportamentos desses profissionais. Para mudar as prticas, as diretrizes clnicas
devem estar integradas com sistemas de lembretes, alertas e feedbacks ofertados
em tempo real. O envolvimento de especialistas como suporte s equipes de APS,
para o cuidado das pessoas portadoras de condies crnicas de maiores riscos ou
complexidades, fundamental.
223
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
224
AS REDES DE ATENO SADE
Nos Estados Unidos instituiu-se uma rede de centros de APS, a Health Disparities Collaboratives,
organizada com integrao com servios especializados, com o objetivo de melhorar a ateno
s condies crnicas. A misso da rede substituir a ateno primria sade fragmentada,
episdica e reativa por uma ateno integral, contnua e proativa. Sua consigna mudar a prtica
da RAS para mudar a vida das pessoas.
A rede adotou o CCM em sua organizao, atingindo, no perodo de 1998 a 2002, 414 equipes
de APS e trabalhando com as seguintes condies crnicas: diabetes, asma, depresso, doenas
cardiovasculares e cncer.
225
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
O sistema de ateno no somente determina que tipo de cuidado necessrio, mas torna claros
os papis e as tarefas que se impem para que as pessoas usurias recebam a ateno adequada.
Tambm assegura que toda a equipe de sade envolvida com a ateno a uma pessoa tenha infor-
mao atualizada sobre sua sade e seja capaz de monitor-la ao longo do tempo. A atuao da
equipe de sade est calcada nas necessidades das pessoas usurias e nas metas de autocuidado.
So realizados atendimentos pela equipe de sade com portadores de uma mesma condio. As
mudanas nesse elemento envolveram: usar o pronturio clnico para elaborao e monitoramento
do plano de cuidado; definir o papel da equipe multidisciplinar de sade nos atendimentos de
grupos de pessoas usurias; designar membros das equipes de sade para monitoramento das
pessoas usurias atravs de chamadas telefnicas, correio eletrnico e de visitas domiciliares; e
usar agentes de sade comunitrios para aes fora das unidades de sade.
Suporte s decises
As decises relativas ao manejo das condies crnicas esto estruturadas em diretrizes clnicas
desenvolvidas atravs da medicina baseada em evidncia. Essas diretrizes integram-se na prtica
cotidiana das unidades de sade. Isso exigiu a transformao das diretrizes clnicas em produtos
educacionais e sua aplicao s equipes de sade, atravs de programas de educao permanen-
te, e s pessoas usurias, atravs de instrumentos de educao em sade. As mudanas nesse
elemento envolveram: introduzir as diretrizes clnicas baseadas em evidncias na ao cotidiana
do sistema de ateno sade; estabelecer uma relao fluida entre a equipe de APS e os es-
pecialistas temticos para um suporte especializado eficaz; promover a educao permanente
para toda equipe de sade; e promover, com base nas diretrizes clnicas, a educao em sade
das pessoas usurias.
A utilizao de um sistema de informao clnica, tanto para pessoas usurias individuais, quanto
para grupos populacionais, tem sido fundamental para o manejo das condies crnicas. A priori-
dade o uso de pronturios clnicos eletrnicos. Esse sistema de informao clnica que permite
uma integrao dos seis elementos do modelo de ateno e a elaborao e o monitoramento do
plano de cuidado de cada pessoa usuria. As mudanas nesse elemento envolveram: introduzir o
pronturio clnico eletrnico; desenvolver o processo de utilizao cotidiana do pronturio clnico
eletrnico; fazer o registro de cada condio crnica por grau de risco; e usar o pronturio clnico
eletrnico para gerar lembretes, alertas e feedbacks para os profissionais de sade e para as pes-
soas usurias e para produzir indicadores de efetividade clnica do sistema de ateno sade.
226
AS REDES DE ATENO SADE
Autocuidado apoiado
O autocuidado apoiado diferente de dizer s pessoas o que fazer. As pessoas usurias desem-
penham um papel central em determinar sua ateno sade, desenvolvendo um sentido de
responsabilidade por sua prpria sade. Na prtica, esse enfoque implica uma colaborao estreita
entre a equipe de sade e as pessoas usurias para, conjuntamente, definir o problema, estabelecer
as metas, instituir os planos de cuidado e resolver os problemas que apaream ao longo do processo
de manejo da condio crnica. As mudanas nesse elemento envolveram: usar instrumentos de
autocuidado baseados em evidncias clnicas; estabelecer metas de autocuidado em conjunto
com as pessoas usurias; treinar os profissionais de sade para que colaborem com as pessoas
usurias no estabelecimento de metas para o autocuidado; monitorar as metas de autocuidado;
usar a ateno em grupos de pessoas usurias para dar suporte ao autocuidado; prover o apoio
ao autocuidado atravs de aes educacionais, informaes e meios fsicos; e buscar recursos da
comunidade para que as metas de autogerenciamento sejam obtidas.
Recursos da comunidade
preciso envolver a comunidade nos programas de ateno s condies crnicas. Assim, articulam-
-se as aes das organizaes de sade com a comunidade, especialmente com as organizaes
da sociedade civil (igrejas, clubes, organizaes no governamentais, movimentos sociais etc.).
As mudanas nesse elemento envolveram: estabelecer parcerias com outras organizaes comu-
nitrias para dar suporte aos programas de enfrentamento s condies crnicas; dar relevo s
aes intersetoriais, especialmente na promoo da sade; elevar a conscincia da comunidade
em relao ao problema das condies crnicas; e proporcionar uma lista de recursos comunitrios
para as equipes de sade e para as pessoas usurias e suas famlias.
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Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
228
AS REDES DE ATENO SADE
O CCM serve, tambm, como base para o desenho dos programas de interven-
o. Um instrumento para esse fim pode ser obtido em Improving Chronic Illness
Care (2008).
229
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
Care, 2008. Um estudo de 13 meses verificou que o uso desse instrumento de mo-
nitoramento e avaliao permitiu identificar as mudanas nos sistemas de ateno
sade e que constituiu uma ferramenta vlida para a melhoria da qualidade da
ateno s condies crnicas (BONOMI et al., 2002). Outros trabalhos mostram as
evidncias que sustentam esse instrumento, no monitoramento e na pesquisa (SI et
al., 2005; SOLBERG et al., 2006). Um documento muito semelhante foi desenvolvido
no Reino Unido pela NatPaCT (2007).
O estudo avaliativo clssico do CCM foi realizado pela Rand Corporation e pela
Universidade de Berkeley, Califrnia (Rand Health, 2008), e teve dois objetivos:
avaliar as mudanas ocorridas nas organizaes de sade para implementar o CCM
e estabelecer o grau em que a adoo desse modelo melhorou os processos e os
resultados em relao s condies crnicas. Essa avaliao durou quatro anos e
envolveu aproximadamente 4 mil portadores de diabetes, insuficincia cardaca,
asma e depresso, em 51 organizaes de sade. Mais de uma dezena e meia de
artigos foram publicados sobre essa avaliao, mas os principais resultados foram:
as organizaes foram capazes de apresentar melhorias fazendo uma mdia de 48
mudanas em 5,8 dos 6 elementos do CCM; os portadores de diabetes tiveram um
decrscimo significativo de seu risco cardiovascular; os portadores de insuficincia
cardaca apresentaram melhores tratamentos e utilizaram menos 35% de internaes,
medidas por leitos/dia; os portadores de asma e diabetes receberam tratamentos
mais adequados s suas doenas; e as mudanas produzidas pela implantao do
CCM tiveram sustentabilidade em 82% das organizaes estudadas e se difundiram
dentro e fora dessas organizaes (NELSON et al., 2002; CRETIN et al., 2004; ASCH
et al., 2005; BAKER et al., 2005; CHAN et al., 2005; LIN et al., 2005; SCHONLAU et
al., 2005; MANGIONE-SMITH et al., 2005; SHORTELL et al., 2005; TSAI et al., 2005;
MEREDITH et al., 2006; MARJORIE et al., 2008; MARSTELLER et al., 2008; Shinyi et
al., 2008; VARGAS et al., 2008).
230
AS REDES DE ATENO SADE
231
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
McALISTER et al., 2001; TEMMINK et al., 2001; HANSEN e DRIVSHOLM, 2002; SCOTT
et al., 2002; ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2003; WELLINGHAM et al., 2003;
BATTERSBY, 2005; DEPARTMENT OF HEALTH, 2005a; PARKER, 2006; SINGH, 2005a;
SINGH e HAM, 2006; NORWEGIAN DIRECTORATE OF HEALTH, 2008).
A partir da anlise da experincia dos Estados Unidos, Ham (2007a) sugere que
o CCM deve ser implantado na Europa e prope os seguintes elementos-chave de
sua adaptao ao continente: a cobertura universal; a limitao dos co-pagamentos
para permitir o acesso aos servios de sade; a APS deve ser prestada com base em
populaes e subpopulaes cadastradas no sistema de ateno sade, por riscos;
as aes de promoo da sade e de preveno das condies de sade devem ser
parte do modelo; a integrao clnica; e o uso de tecnologias de gesto da clnica,
como a gesto das condies de sade e a gesto de caso.
Vnculos
Preparados
Organizaes
Comunidade
de Sade
un poio
de
Equ de
de s
com e a
ida
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Gru
M
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In for s
Pacientes e Famlias
232
AS REDES DE ATENO SADE
233
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
O CICC, no nvel macro, prope que se devam elaborar polticas de sade que
considerem as singularidades das condies crnicas e que desenvolvam RAS. Isso
implica: planejamento baseado nas necessidades da populao; alocao de recur-
sos segundo a carga de doenas; alocao de recursos segundo critrios de custo
efetividade; integrao dos sistemas de financiamento; alinhamento dos incentivos
econmicos com os objetivos da ateno s condies crnicas; implantao de
sistemas de acreditao, monitoramento e de qualidade da ateno; desenvolvi-
mento da educao permanente dos profissionais de sade; e desenvolvimento de
projetos intersetoriais.
H uma proposta especfica para a avaliao do CICC (JORDAN, 2005). Para tal,
desenvolveu-se um questionrio de avaliao com perguntas e respostas em trs
pontos de escala: nenhum, algum e muito.
234
AS REDES DE ATENO SADE
Alguns estudiosos daquele pas sentiram que o CCM era excessivamente focali-
zado em aspectos clnicos, o que dificultaria sua aplicao nas aes de promoo
da sade. Por isso, introduziram, no modelo, o componente de promoo da sade,
voltado para os determinantes sociais da sade e para a participao da comunidade.
Esse modelo foi proposto a partir da constatao de que: 60% dos adultos do
Reino Unido apresentam uma condio crnica que no pode ser curada; desses, uma
parte significativa tem mais de uma condio crnica, o que torna mais complexa a
ateno sade; 2/3 das emergncias hospitalares so determinadas por agudizaes
de condies crnicas; 5% das pessoas usurias que so internadas em hospitais
ocupam 42% dos leitos hospitalares agudos; a ateno prestada a muitos portadores
de condies crnicas feita de forma reativa, no programada e episdica, o que
leva a um sobre-uso da ateno secundria sade; e aproximadamente 50% dos
medicamentos no so tomados conforme a prescrio (DEPARTMENT OF HEALTH,
2004; DEPARTMENT OF HEALTH, 2005a).
235
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
A evoluo das condies crnicas se inicia por uma populao saudvel, depois
pelas subpopulaes com presena de fatores de risco, depois pelas subpopulaes
com condio crnica estabelecida com diferentes riscos e, finalmente, pela subpo-
pulao portadora de condio crnica em estado terminal. Para cada um desses
236
AS REDES DE ATENO SADE
Esse modelo estrutura-se em: Resultados finais: melhores nveis de sade, reduo
de iniquidades; maior autonomia, segurana e confiana, intersetorialidade, equidade
e acesso, efetividade, qualidade e eficincia. Resultados intermedirios: diminuio
da incidncia das condies crnicas, reduo do impacto das condies crnicas na
sade e no bem-estar, maior resposta dos servios s necessidades das pessoas e das
famlias e maior envolvimento das pessoas, famlias e comunidade. Produtos: volume
e tipo de servios de preveno, de enfrentamento de riscos, de ateno curativa
e reabilitadora e de ateno paliativa. Atividades: atividades clnicas e gerenciais.
Insumos: Recursos humanos, materiais e financeiros (MINISTRY OF HEALTH, 2005).
237
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
NVEL 3
1-5% de pessoas
GESTO com condies
DE CASO altamente complexas
NVEL 2
GESTO DA
20-30% de pessoas
CONDIO DE SADE com condies complexas
NVEL 1
AUTOCUIDADO 70-80% de pessoas
APOIADO com condies simples
238
AS REDES DE ATENO SADE
239
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
A KP uma operadora privada de plano de sade nos Estados Unidos, no lucrativa, que se
estrutura sob a forma de sistemas integrados de sade. O sistema KP integrado verticalmente
e a organizao uma asseguradora e uma prestadora ao mesmo tempo.
a maior organizao no lucrativa de planos de sade no pas, com uma clientela de 8,7 milhes
de clientes, distribudos em nove estados americanos. 27% dos clientes apresentam uma ou mais
doenas crnicas; as doenas crnicas so responsveis por 64% dos gastos da organizao. Tem
uma fora de trabalho de 156 mil trabalhadores, dos quais 13 mil mdicos, sendo 55% mdicos
de APS e 45% de especialistas.
Cada mdico de APS tem sob sua responsabilidade, em mdia, 2.300 usurios. A equipe de APS
composta por mdico, enfermeiro, assistente mdico, farmacutico, educador em sade, assis-
tente social e/ou psiclogo. A APS soluciona mais de 80% dos problemas da populao adscrita.
Os servios de ateno so ofertados, integradamente, num nico local.
Os mdicos tm de passar num estgio probatrio de trs anos antes de se tornarem parceiros
da KP e suas inseres so baseadas fortemente na compreenso da misso organizacional e na
capacidade de desenvolverem a advocacia das pessoas usurias. Os especialistas se envolvem em
aes educacionais dos profissionais da APS.
A ateno s condies crnicas o foco central da KP e as prioridades so: asma, dor crnica,
doena coronariana, depresso, diabetes, insuficincia cardaca, ateno aos idosos, obesidade
e autocuidado apoiado. Para cada uma dessas reas h diretrizes clnicas baseadas em evidncias
e programas de gesto das condies de sade.
Ainda que os mdicos tenham liberdade para receitar livremente, 84% dos remdios prescritos
so genricos e 98% deles fazem parte do formulrio teraputico da KP.
central, no modelo KP, o fato de que 65% a 80% do cuidado prestado, de forma rotineira,
pelas equipes de APS, com nfase no autocuidado apoiado; por essa razo, as pessoas usurias
so consideradas membros das equipes de APS. As aes de autocuidado so apoiadas por meto-
dologias potentes de educao em sade que envolvem grupos de pessoas usurias de diferentes
condies de sade. O restante da populao acompanhada por tecnologias de gesto da cl-
nica gesto da condio de sade ou gesto de caso com maior concentrao dos cuidados
profissionais nos nveis de ateno de maiores riscos. Parte significativa do atendimento feito por
equipes multiprofissionais com grupos de pessoas usurias. Para isso, h uma poltica de extenso
do trabalho mdico por meio de enfermeiros, enfermeiros obstetrizes e assistentes mdicos; esses
profissionais atuam principalmente em reas especializadas. Em funo disso, somente 15% do
total de atendimentos da KP realizado por consultas mdicas presenciais.
240
AS REDES DE ATENO SADE
A KP contrata com os grupos mdicos para prestar servios profissionais e gerir o sistema de
ateno sade, pagando por um per capita ajustado por risco. Por sua vez, os grupos mdicos
pagam seus profissionais de sade com uma parte varivel em funo do desempenho e da
qualidade dos servios prestados. Os incentivos esto alinhados para estimular a promoo da
sade e a preveno das condies de sade. Como o per capita inclui o pagamento da APS, da
ateno ambulatorial especializada e da ateno hospitalar, num nico pacote, h um incentivo
para a prestao de cuidados primrios.
Estudos comparativos da KP com mdias nacionais dos Estados Unidos mostram que a populao
fumante da KP, em termos proporcionais, a metade da populao americana. As internaes
hospitalares so quase a metade na clientela da KP em relao mdia americana. A KP tem
ndices de cobertura muito favorveis, em geral superiores mdia americana, em: rastreamento
do cncer de mama, 79%; rastreamento de clamdia, 64%; rastreamento de cncer colorretal,
51%; rastreamento de cncer de colo de tero, 77%; imunizao de crianas, 86%; o controle da
presso arterial variou de 33% em 2001 para 76% em 2006; controle da hemoglobina glicada,
89%; controle de colesterol, 94%; e controle oftalmolgico do diabetes, 81%. As consultas de
emergncia caram, no perodo de 1996 a 2006, em 18% para doenas coronarianas, 24% para
diabetes e 17% para insuficincia cardaca. 93% dos portadores de asma recebem um tratamento
adequado. 85% das pessoas que apresentaram infarto agudo do miocrdio mantm regularmente
a medicao com base em beta-bloqueadores, o que reduz em 30% o risco de um novo infarto
em relao mdia nacional. A mortalidade por doenas cardacas na populao KP caiu 21%
entre 1996 e 2005 e inferior mdia americana. A mortalidade por HIV/aids inferior a 1%
por ano e 91% das gestantes fazem teste para deteco de HIV/aids.
As boas avaliaes da KP, seja no mbito internacional, seja internamente nos Estados Unidos,
derivam da sua conformao em redes que integram a APS com a ateno especializada, de uma
ateno sade baseada na populao e da estratificao da populao por riscos.
Fontes: Kellogg (2007); Porter (2007); Porter e Kellogg, 2008)
241
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
O modelo Evercare, praticado pela United Health, focaliza-se nas pessoas de alto
risco utilizando enfermeiros como gestores de caso, com o objetivo de manter a
sade das pessoas usurias, detectar mudanas, prevenir internaes desnecessrias
e dar altas mais precoces. O modelo procura integrar as aes de ateno sade e
de assistncia social (UNITED HEALTHCARE, 2004). H evidncias de que o modelo
Evercare melhorou a qualidade de vida das pessoas usurias, reduziu as internaes
hospitalares, diminuiu os custos da ateno e permitiu identificar as necessidades
no atendidas das pessoas usurias (REUBEN, 2002; KANE et al, 2003; SMITH, 2003;
BOADEN et al., 2005; SINGH e HAM, 2006).
242
AS REDES DE ATENO SADE
O modelo PACE (The Program of All-Inclusive Care for the Elderly) centra-se
nas pessoas idosas e tem como objetivo reduzir as internaes hospitalares e os
cuidados de enfermagem domiciliar. Ele se estrutura em centros/dia, em equipes
multidisciplinares de gesto de caso e na integrao entre APS e ateno secundria
sade. H muitos estudos descritivos sobre esse modelo, mas pouca evidncia de
qualidade a respeito de sua efetividade (BRANCH et al., 1995; GROSS et al., 2004).
Uma anlise comparativa sugeriu que o modelo PACE reduziu as internaes hospi-
talares comparado com o modelo tradicional de ateno, mas que aumentou o uso
de enfermagem domiciliar (NADASH, 2004).
243
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
Esse modelo recolhe e acolhe todas as evidncias produzidas pela validao em-
prica do modelo seminal de ateno crnica, o CCM, seja nos seus seis elementos
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AS REDES DE ATENO SADE
fundantes, seja nas relaes entre as equipes de sade e as pessoas usurias dos
sistemas de ateno sade.
245
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
DETERMINANTES SOCIAIS DA
NVEL 1: SADE INTERMEDIRIOS
POPULAO INTERVENES DE PROMOO DA SADE
TOTAL
246
AS REDES DE ATENO SADE
quais a vida transcorre; ou seja, como a causa das causas (COMISSION ON SOCIAL
DETERMINANTS OF HEALTH, 2007). Em outras palavras, a m sade dos pobres, o
gradiente social da sade dentro dos pases e as grandes desigualdades sanitrias
dentre e dentro dos pases so provocadas por uma distribuio desigual, nos mbitos
mundial, nacional e regional, e pelas consequentes injustias que afetam as condi-
es de vida da populao, de forma imediata e visvel (acesso ateno sade,
educao, s condies de trabalho, ao tempo livre e habitao) e a possibilidade
de ter uma vida prspera. Essa distribuio desigual das experincias prejudiciais
sade no um fenmeno natural, mas uma determinao social. Corrigir essas
desigualdades injustas uma questo de justia social e um imperativo tico para
o qual devem ser estruturadas trs grandes linhas de ao: melhorar as condies
de vida da populao; lutar contra a distribuio desigual do poder e dos recursos;
e medir a magnitude do problema, avaliar as intervenes, ampliar a base de co-
nhecimentos, dotar-se de pessoal capacitado em determinantes sociais da sade e
sensibilizar a opinio pblica a esse respeito (COMISSIN SOBRE DETERMINANTES
SOCIALES DE LA SALUD, 2008).
247
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
ICAS, CULTURAIS
ONM EA
EC MB
CIO IEN
SO CONDIES DE VIDA TA
S
E DE TRABALHO
E
IS
Desemprego
GE
I
Ambiente
ND
RA
de trabalho
IAIS E COMUNI gua e esgoto
OC
CO
IS
S T
ES A DOS IN R
Educao VID D IV
Servios sociais
DE
D
IA
de sade
RE
S
IDADE, SEXO
ILO
DU
E FATORES
EST
OS
Produo HEREDITRIOS
agrcola e Habitao
de alimentos
Como se pode ver na Figura 13, os indivduos esto no centro do modelo, com
suas caractersticas individuais de idade, sexo e herana gentica que, evidentemente,
exercem influncia sobre seu potencial e suas condies de sade.
248
AS REDES DE ATENO SADE
somente do livre arbtrio das pessoas, mas tambm de outros determinantes, como
acesso a informaes, influncia da propaganda, presso de pares, possibilidades
de acesso a alimentos saudveis e espaos de lazer, entre outros. Aqui aparecem
determinantes como a dieta inadequada, o sobrepeso ou a obesidade, a inatividade
fsica, o tabagismo, o uso excessivo de lcool e outras drogas, as prticas sexuais
no protegidas e outros.
A camada 2 destaca a influncia das redes sociais, cuja maior ou menor riqueza
expressa o nvel de coeso social ou de capital social que de fundamental impor-
tncia para a sade da sociedade como um todo. As redes sociais constituem-se por
um conjunto finito de atores sociais e pelas relaes que se estabelecem entre eles.
O capital social, por sua vez, so acumulaes de recursos, tangveis e intangveis,
que derivam da participao em redes sociais e nas suas inter-relaes. O conceito
de capital social implica possibilidades de fluxos de acumulao e desacumulao.
Estudos recentes consideram o capital social como relaes informais de confiana e
cooperao entre famlias, vizinhos e grupos, a associao formal em organizaes e
o marco institucional normativo e valrico de uma determinada sociedade que esti-
mula ou desestimula as relaes de confiana e de compromisso cvico. As relaes
entre capital social e sade esto bem estabelecidas (SAPAG e KAWACHI, 2007)
249
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
250
AS REDES DE ATENO SADE
Na Figura 12, a linha transversal que corta o desenho, desde as aes de preven-
o das condies de sade at a gesto de caso, representa uma diviso relativa
natureza da ateno sade. O que estiver acima dessa linha representa, mais
significativamente, a ateno profissional, o que estiver abaixo dessa linha repre-
senta, hegemonicamente, o autocuidado apoiado. , dessa forma, que esse modelo
incorpora, as evidncias provenientes, especialmente da pirmide de riscos da Kaiser
Permanente. Assim, no nvel 3, vai-se operar, mais fortemente, com o autocuidado
apoiado; j no nvel 4, opera-se equilibradamente entre o autocuidado apoiado e
ateno profissional e, no nvel 5, h uma forte concentrao da ateno profissional,
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Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
A estratificao da populao
252
AS REDES DE ATENO SADE
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AS REDES DE ATENO SADE
tificao dos riscos populacionais tem sido associada com: uma melhor qualidade da
ateno sade (STANLEY, 2004; SINGH e HAM, 2006; KELLOGG, 2007; PORTER,
2007; PORTER e KELLOGG, 2008); impactos positivos nos resultados clnicos (STUCK
et al., 1993; FAGERBERG et al., 2000; CONN et al, 2002; PARKER, 2006); e maior
eficincia no uso dos recursos de sade (MUKAMEL et al.,1997; RICH e NEASE, 1999;
HICKEY et al., 2000; WELLINGHAM et al., 2003; SINGH, 2005a; BIRMINGHAM AND
BLACK COUNTY STRATEGIC HEALTH AUTHORITY, 2006).
255
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
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AS REDES DE ATENO SADE
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Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
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AS REDES DE ATENO SADE
O Brasil apresenta uma baixa acumulao de capital social. Pesquisa mostrou que
as relaes de confiana entre brasileiros so muito dbeis (ALMEIDA, 2007). Os
mais de 2 mil entrevistados s mencionaram confiar em seus familiares (84%), mas,
majoritariamente, referiram no confiar nos amigos (70%), nos vizinhos (77%), nos
colegas de trabalho (70%) e na maioria das pessoas (85%).
isso que se expressa no primeiro nvel do MACC, Figura 12, quando se propem
intervenes de promoo da sade para a populao total, realizadas por meio de
aes intersetoriais, sobre os determinantes sociais da sade intermedirios.
259
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
260
AS REDES DE ATENO SADE
OF HEALTH, 2007). Assim, pode haver, como na Finlndia, um plano nacional sobre
os determinantes sociais da sade (MINISTRY OF SOCIAL AFFAIRS AND HEALTH,
2008) at uma ao intersetorial desenvolvida num bairro de uma cidade envolvendo
diferentes organizaes ali presentes (RAMIREZ et al., 2008).
O Plano Mineiro de Desenvolvimento Integrado, para o perodo 2008/2023, tem como viso
tornar Minas Gerais o melhor estado para se viver. Um dos eixos estratgicos desse plano equi-
dade entre pessoas e regies e esse eixo constitui-se de programas voltados para localidades de
menor ndice de Desenvolvimento Humano (IDH), destinados aos segmentos da populao mais
vulnervel socialmente.
O Projeto Travessia uma ao integrada de vrias rgos estaduais e dos governos municipais
com o objetivo de promover a incluso social e produtiva da populao em situao de maior
vulnerabilidade social e estimular a participao e o controle social das polticas pblicas. Para
cumprir esse objetivo o Projeto Travessia busca articular e integrar o planejamento, a execuo e
o acompanhamento das polticas pblicas, estaduais e municipais, com base no territrio, visando
sua maior efetividade e eficincia.
Inicialmente, o projeto abrangeu cinco municpios, sendo dois em regies metropolitanas. Num
segundo momento, foram selecionados 33 municpios localizados nas regies mais pobres do
estado (Norte, Vale do Jequitinhonha, Vale do Mucuri e Vale do Rio Doce), com IDH inferior a
0,680 e com populao inferior a 10 mil habitantes. A proposta de incremento gradativo de
municpios no projeto. Em 2011 mais de 200 municpios esto no projeto.
Na primeira fase, em 2007, o projeto atuou em cinco municpios e oito localidades, com 173
aes integradas entre 11 rgos estaduais e os municpios. Foram despendidos em torno de
R$ 90 milhes naquele ano.
261
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
Para que as aes planejadas, em conjunto, sejam executadas eficazmente, instituiu-se a seguinte
dinmica de trabalho: criao e a implantao de um sistema informatizado de monitoramento
do programa nos municpios; instituio de um canal de comunicao com a sociedade e o
projeto (interlocutor local); insero permanente de um articulador local, em cada municpio;
reunies, constantes, da equipe do Travessia com os responsveis pelos programas ou projetos,
de cada Secretaria, e com os articuladores e interlocutores locais; visitas peridicas, da equipe
do Travessia, aos municpios, com o intuito de obter e divulgar informaes sobre as aes em
execuo; produo de relatrios mensais; mobilizao constante da comunidade local, para o
envolvimento no programa e s aes, incluindo o estabelecimento e manuteno de grupos de
referncias; criao e implementao de um comit de acompanhamento do Travessia, composto
por representantes das principais rgos estaduais envolvidos; e comprometimento da gesto
municipal, por meio da assinatura de um protocolo de intenes e de um convnio, assumindo
a responsabilidade de diversas aes.
Para avaliar o impacto do programa Travessia sobre as localidades selecionadas, contratou-se uma
entidade externa, um centro de pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais.
Fonte: Secretaria de Estado de Desenvolvimento Social (2008)
262
AS REDES DE ATENO SADE
As intervenes preventivas sobre os fatores de risco podem ser feitas com base
na populao, na comunidade ou nos indivduos. As intervenes baseadas na po-
pulao tm seu foco sobre a populao como um todo ou sobre as subpopulaes
estratificadas por riscos (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2002). Ou, podem ser
feitas por meios de intervenes nos mbitos macro, meso e micro (ORGANIZAO
MUNDIAL DA SADE, 2003).
263
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
de 27% no absentesmo por doena, reduo de 26% nos custos com ateno
sade e um retorno econmico de 5,81 dlares para cada dlar investido (WORLD
HEALTH ORGANIZATION E WORLD ECONOMIC FORUM, 2008).
Para Rijken et al. (2008), essas teorias ajudam a compreender que o comporta-
mento humano importante e a desenvolver intervenes que sejam efetivas em
mudar os comportamentos e os estilos de vida. Elas mostram que as mudanas de
comportamento na sade requerem uma srie de estratgias que dependem do nvel
de conhecimento das pessoas em relao sua sade, s suas crenas, aos seus nveis
de confiana, fora das suas redes de suporte social e aos seus nveis de motivao.
Uma das teorias mais aplicadas para facilitar as mudanas em relao aos compor-
tamentos e estilos de vida tem sido o modelo transteortico de mudana ou teoria
dos estgios da mudana. Essa teoria postula que as mudanas de comportamentos
se do em estgios sequenciais de estados psicolgicos e comportamentais que vo
desde uma falta de motivao at um novo comportamento sustentado.
264
AS REDES DE ATENO SADE
Contemplao: balanceamento dos riscos e Relao dos prs e contras da mudana e busca
benefcios da mudana, mas pensando em de apoio mudana
mudana
A teoria dos estgios da mudana tem sido aplicada, em vrios pases do mun-
do, na preveno das condies de sade e no autocuidado apoiado (CHAPMAN-
-NOVAKOFSKI, 2005; DIJKSTRA, 2005; PORTER, 2007; KELLOGG, 2007; RIJKEN
et al., 2008). Por exemplo, a Kaiser Permanente tem um programa denominado
Cultivando a sade, destinado a ajudar seus cliente para adotar estilos de vida
saudveis, em relao atividade fsica (KAISER PERMANENTE, 2005), ao estresse
(KAISER PERMANENTE, 2007), ao tabagismo (KAISER PERMANENTE, 2008a) e ao peso
(KAISER PERMANENTE, 2008b). No Brasil essa teoria tambm tem sido considerada
em campos como a atividade fsica (MIRANDA, 1999; REIS e PETROSKI, 2005; SOU-
ZA e DUARTE, 2005), a alimentao (ASSIS e NAHAS, 1999; OLIVEIRA e DUARTE,
2006), o uso excessivo de lcool (MURTA e TROCCOLI, 2005) e o autocuidado no
diabetes (SILVA, 2006).
265
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
Uma outra tcnica importante, para ser utilizada na ateno s condies crnicas,
a entrevista motivacional.
266
AS REDES DE ATENO SADE
Estudo sobre mortalidade atribuvel aos dez principais fatores de risco em gru-
pos de pases das Amricas, segundo definio da Organizao Mundial da Sade,
mostrou, conforme se v na Tabela 9, que os pases do Grupo B, com baixa taxa
de mortalidade na Amrica Latina e Caribe, onde est o Brasil, tm 37,6% de suas
mortes determinadas por fatores de riscos comportamentais ou de estilos de vida.
267
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
Tabela 9: Dez principais fatores de risco para mortalidade atribuvel nos pases do
Grupo B da Amrica Latina e Caribe
MORTALIDADE
FATOR DE RISCO
PROPORCIONAL (%)
Presso arterial 12,8
Sobrepeso 10,1
lcool 9,5
Tabaco 8,5
Colesterol 6,5
Sedentarismo 4,1
Saneamento 1,2
Poluio do ar 1,2
268
AS REDES DE ATENO SADE
Os fatores de risco vinculados aos comportamentos e aos estilos de vida que so,
aqui, analisados mais detalhadamente so: o tabagismo, a dieta, o excesso de peso,
a atividade fsica e o uso excessivo de lcool.
Foi proposto um sistema nacional de monitoramento da sade, nesse pas, por meio de 20 in-
dicadores que devem ser analisados nos nveis local, estadual e nacional, segundo idade, raa,
sexo, nvel educacional, estado de emprego e renda.
Os indicadores selecionados para medir os determinantes proximais relativos aos comportamentos
e aos estilos de vida foram:
Tabagismo: porcentagem de adultos que fumaram mais de 100 cigarros em sua vida e que
regularmente fumam alguns dias ou todos os dias.
Dieta: porcentagem de adultos com boa dieta indicada por um valor igual ou superior a 80 no
ndice de alimentao saudvel, criado pelo Departamento de Agricultura.
Atividade fsica: porcentagem de adultos cumprindo a recomendao de atividade fsica
moderada: 30 minutos de atividade fsica moderada cinco dias por semana ou 20 minutos de
atividade fsica vigorosa trs dias por semana.
Obesidade: porcentagem de adultos com ndice de massa corporal igual ou superior a 30.
Consumo excessivo de lcool: porcentagem de adultos que reportam terem consumido quatro
(mulher) ou cinco (homem) doses de bebida alcolica em uma nica ocasio e/ou terem con-
sumido uma mdia de uma (mulher) ou duas (homens) doses por dia nos ltimos trinta dias.
Fonte: Institute of Medicine, 2008
O tabagismo
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Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
O tabagismo responsvel por 45% das mortes por doena coronariana, 85%
das mortes por doena pulmonar obstrutiva crnica, 25% das mortes por doena
crebro-vascular, 30% das mortes por cncer e 90% das mortes por cncer do
pulmo. O tabagismo um problema grave entre os jovens: 90% dos fumantes
comeam a fumar antes dos 19 anos, a idade mdia de iniciao de 15 anos, 100
mil jovens comeam a fumar a cada dia e 80% deles vivem em pases em desenvol-
vimento (INSTITUTO NACIONAL DE CNCER, 2006).
O tabaco atua em sinergia com outros fatores de risco para causar problemas
como hipercolesterolemia, hipertenso arterial e diabetes, multiplicando, dessa
forma, os riscos para as doenas cardiovasculares (NOVOTNY, 2008). O risco de
acidente vascular cerebral duas vezes maior nos que fumam; o risco de desen-
volver doenas vasculares perifricas dez vezes maior nos tabagistas; e o risco de
desenvolver doena coronariana quatro vezes maior nos fumantes. O tabagismo
est, tambm, relacionado com o aumento de doena pulmonar obstrutiva crnica,
com afeces reprodutivas e de recm-natos e com osteoporose em mulheres na
fase ps-menopausa (OCKENE e MILER, 1997; FIELDING et al., 1998; INSTITUTE OF
MEDICINE, 2008).
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A dieta
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A dieta tem sido considerada como o fator determinante das condies crnicas
mais sujeito a modificaes, com evidncias que mostram que as alteraes na dieta
tm fortes efeitos, positivos e negativos, na sade das pessoas, influenciando, no
somente a sade presente, mas podendo determinar se uma pessoa desenvolver, ou
no, condies de sade como as doenas cardiovasculares, o cncer e o diabetes,
em sua vida futura (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2003).
Estudo comparando uma dieta prudente (com presena forte de vegetais, frutas,
pescado, aves e gros integrais) versus uma dieta ocidental (consumo alto de carnes
vermelhas, alimentos processados, frituras, gorduras, gros refinados e acar),
mostrou um incremento substancial no risco de desenvolvimento de diabetes tipo 2
nos homens que utilizaram a dieta ocidental (VAN DAM et al., 2002). A associao
entre uma dieta preventiva e ndices lipcos menores foi observada em mulheres
(HOFFMAN et al., 2001). Verificou-se associao entre o consumo energtico nas
crianas e a mortalidade por cncer nos adultos (FRANKEL et al.,1998). Em crianas
e adolescentes, as dietas ricas em gorduras saturadas e sal e pobres em fibras e po-
tssio tm sido associadas com hipertenso, com alteraes de tolerncia glicose
e dislipidemia (ABODERIN et al., 2002).
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Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
Essas experincias indicam que as intervenes relativas a uma dieta saudvel po-
dem ser efetivas, podem ser fortalecidas pelas demandas pblicas e podem apresentar
resultados sanitrios em tempo relativamente curto. Alm disso, algumas pesquisas
mostraram que uma dieta saudvel custo efetiva na preveno de condies cr-
nicas (NARAYAT et al., 2006). Entre as intervenes mais custo efetivas em relao
dieta est a legislao para diminuir o contedo de sal nos alimentos processados
e para exigir a rotulagem nutricional e a cooperao voluntria das indstrias de
alimentos com o governo para diminuir o contedo de sal nos alimentos processa-
dos e para implantar a rotulagem nutricional (BANCO MUNDIAL, 2005). Dentre as
polticas prioritrias incluem-se as aes diretas de nutrio materno-infantil porque
nessa faixa de maior vulnerabilidade que se pode ter maior impacto na sade do
adulto (COUTINHO, 2008).
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O excesso de peso
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As intervenes para o controle do peso esto mais fortemente ligadas aos campos
da alimentao saudvel e da atividade fsica.
A atividade fsica
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AS REDES DE ATENO SADE
Nos Estados Unidos verificou-se que a atividade fsica regular moderada, baixa as
taxas de mortalidade, enquanto atividade fsica mais intensa diminui a mortalidade
em jovens e adultos. A atividade fsica regular est associada com uma diminuio
do risco de desenvolver condies crnicas como o diabetes, o cncer colorretal e a
hipertenso arterial; de reduzir a depresso e a ansiedade; de reduzir as fraturas por
osteoporose; de ajudar no controle do peso; de manter saudveis ossos, msculos
e articulaes; de ajudar as pessoas idosas a se manterem em melhores condies
de se movimentarem; de promover o bem-estar; e de melhorar a qualidade de vida
(CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 1996). Na Europa, resultados
semelhantes foram identificados, mostrando que a atividade fsica regular diminui a
mortalidade por todas as causas, a mortalidade e a morbidade por doenas cardio-
vasculares, os riscos de cncer de colo de tero e de mama, e o risco de ter diabetes
tipo 2 (PEDERSEN e SALTIN, 2006).
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Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
fsica que seja: de intensidade pelo menos moderada; frequente, ou seja, diria; e
que possa acumular, isto , que os 30 minutos de atividades possam ser divididos
em dois ou trs perodos dirios (MURPHY e HARDMAN, 1998). Essa proposta de
atividade moderada pode ser incorporada vida diria, no somente em momentos
de lazer, mas nos ambientes de trabalho, nas atividades domiciliares, no transporte,
o que permite ampliar os seus benefcios para alm das pessoas que normalmente
se interessam pelas prticas de exerccios vigorosos e de esportes.
284
AS REDES DE ATENO SADE
escolaridade. A pesquisa Vigitel de 2010 mostrou que 30,8% dos brasileiros fazem
atividades fsicas no tempo livre ou deslocamento (MINISTRIO DA SADE, 2011).
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Na plano micro, intervenes de atividade fsica podem ser feitas nas unidades
de sade, especialmente de APS, por meio de atividades educacionais, operacionais
e de autocuidado apoiado, desenhadas para portadores de condies crnicas. Um
exemplo o programa de gesto da atividade fsica de uma operadora de sade
americana (KAISER PERMANENTE, 2005).
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Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
Nos Estados Unidos, o uso excessivo do lcool responsvel por: 79 mil mortes
por ano, o que significa a terceira principal causa de morte no pas; 1,6 milho de
internaes hospitalares no ano de 2005; e por 4 milhes de atendimentos anuais em
unidades de urgncia e emergncia (MOKDAD et al., 2004; McCAIG e BURT, 2005).
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AS REDES DE ATENO SADE
com educao e classe social. Costa et al. (2004) estudaram o consumo pesado
de lcool e verificaram uma prevalncia mdia de 14,3%, variando de 29,0% nos
homens a 3,7% nas mulheres; houve associaes com sexo (mais frequente nos
homens), idade (mais frequente na populao de 60 a 69 anos), cor da pele (mais
frequente nas pessoas de pele preta ou parda), classe social (mais frequente na clas-
se E que na classe A) e tabagismo (mais frequente nos grandes fumantes). Soldera
et al. (2004) pesquisaram alunos dos cursos fundamental e mdio em Campinas,
com idade mdia de 15 anos, e verificaram uma prevalncia de alcoolismo pesado
em 15,9% dos meninos e em 7,7% das meninas. Souza et al. (2005) avaliaram
alunos de escolas pblicas de Cuiab, na faixa de 10 a 20 anos, verificando que os
estudantes trabalhadores apresentavam consumo de lcool de 81,0%, enquanto os
no-trabalhadores de 65,8%. Silva et al. (2006) estudaram adolescentes e adultos
jovens de 15 a 24 anos de idade, matriculados em cursos de sade, e notaram que o
consumo de lcool, nos ltimos 12 meses, foi relatado por 84,7% dos participantes.
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CAPTULO 4 AS MUDANAS NA
ATENO SADE E A GESTO DA
CLNICA
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Pessoas
Equipe de
usurias Interaes
sade proativa
ativas e produtivas
e preparada
informadas
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H evidncias que atestam a passividade das pessoas usurias nas suas relaes
com as equipes de sade. Um estudo de 1.000 consultas filmadas, realizadas por
124 mdicos, mostrou que as pessoas usurias participaram das decises clnicas em,
apenas, 9% do tempo (BRADDOCK et al., 1999). Um outro trabalho constatou que
os mdicos interromperam as pessoas usurias num tempo mdio de 23 segundos,
o que as impediram de narrar suas histrias iniciais e que 25% dessas pessoas no
foram solicitadas pelos mdicos a exporem suas vises dos problemas de sade que
as levaram a procurar a ateno mdica; quando interrompidas, 50% dessas pessoas
terminaram sua histria em menos de 60 segundos e 80% em menos de dois minutos
(MARVEL et al.,1999). Outro estudo evidenciou que, enquanto metade das pessoas
usurias gostaria deixar a deciso clnica final para seus mdicos, 96% prefeririam
receber opes de escolhas e ter suas opinies consideradas pelos mdicos (LEVIN-
SON et al., 2005). Uma pesquisa atestou que as pessoas tendem a participar mais
positivamente na ateno sua sade quando so encorajadas a faz-lo por seus
mdicos (STREET et al., 2005). As decises de participar proativamente na ateno
sade pode variar em diferentes pases, segundo as culturas particulares, sendo
de 91% na Sua e de 44% na Espanha (COULTER e MAGEE, 2003). Cinquenta a
70% das consultas, mesmo para doenas crnicas, so meramente informativas
porque esto organizadas na lgica da ateno s condies e aos eventos agudos,
com fixao na queixa principal, uma caracterstica da ateno sade nos sistemas
fragmentados (IMPROVING CHRONIC ILLNESS CARE, 2008).
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AS REDES DE ATENO SADE
PESSOA-PACIENTE PESSOA-AGENTE
Cumpre as prescries da equipe de sade Compartilha com a equipe a responsabilidade
por sua sade
Expe sua queixa e narra sua histria quando assertiva, partilha sua queixa e sua histria
solicitada pela equipe de sade e elabora, conjuntamente com a equipe de
sade, o plano de cuidado, de acordo com suas
necessidades, seus valores e suas preferncias
Segue as prescries da equipe de sade Decide o que fazer em conjunto com a equipe
de sade
Confia exclusivamente na equipe de sade para Busca apoio e orientao na equipe de sade
resolver seu problema para resolver seu problema
Aprende sobre a sua condio crnica com a Se autoinforma e aprende com a equipe de
equipe de sade sade sobre sua condio crnica
Responde s questes da equipe de sade sobre Compartilha com a equipe de sade a evoluo
a evoluo de sua condio crnica de sua condio crnica e a monitora nos
perodos entre os contatos com os profissionais
Demanda o sistema de ateno sade quando Demanda o sistema de ateno sade quando
sente necessidade sente necessidade mas, tambm, contatada
ativamente pelo sistema, conforme o plano de
cuidado
Fontes: New Health Partnerships (2008); Bengoa (2008)
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Nos Estados Unidos, em 1996, 46% dos americanos adultos, quase 90 milhes
de pessoas, apresentavam dificuldades de compreender e utilizar adequadamente as
informaes e as orientaes sobre sua sade (INSTITUTE OF MEDICINE, 2003). Por
isso, essa populao apresentava piores nveis de sade e utilizava mais os servios
de urgncia e emergncia que a outra parte, constituda por 54% da populao.
Para superar esse problema, props-se a introduo de programas para reduzir os
efeitos da limitada alfabetizao sanitria nas escolas no ensino fundamental, bem
como nos programas de alfabetizao de adultos (INSTITUTE OF MEDICINE, 2004).
Na Europa, um estudo feito em 22 pases mostrou que deficincias de alfabetizao
sanitria estavam associadas com ndices de sade piores (VON DEM KNESEBECK
et al., 2006)
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Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
camentos, reportaram estados de sade piores (ARNOLD et al., 2001; BAKER et al.,
2002) e apresentaram 52% de maiores riscos de serem hospitalizados (BAKER et
al., 1998); e estimou-se que as falhas no entendimento e na adeso s precries
medicamentosas responderam, nos Estados Unidos, por 125.000 mortes anuais e por
100 bilhes de dlares anuais em custos de tratamentos e perda de produtividade.
Ainda que a limitada alfabetizao sanitria possa afetar quase todos os grupos
sociais, ela se manifesta, com maior fora relativa, em adultos, em pessoas idosas,
nos pobres e nas pessoas com baixa escolaridade.
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AS REDES DE ATENO SADE
Cada vez mais se utiliza a Internet como fonte de informao, mas isso pode pro-
vocar a excluso de certos grupos como as pessoas mais idosas, alguns portadores de
necessidades especiais e grupos em situao de excluso digital. Mas quando essas
barreiras podem ser superadas, h evidncias de que esses grupos se beneficiam
muito da informao digital (GUSTAFSON et al., 2002).
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AS REDES DE ATENO SADE
Uma vez que as condies agudas exigem uma ateno focada no evento agudo
e que haver, sempre, alguma quantidade de episdios de agudizao das condi-
es crnicas, um sistema de ateno sade deve planejar a capacidade de oferta
da ateno no programada para dar conta dessa demanda. Por outro lado, numa
RAS, organizada segundo o MACC, um objetivo central h de ser o de minimizar a
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AS REDES DE ATENO SADE
portadores de condies crnicas (BECK et al., 1997; SCOTT et al., 2004); e pela
integrao entre a APS e os especialistas (WILLIAMS et al., 2000; RAM et al., 2004).
As visitas domiliares ps-alta hospitalar diminuram as internaes hospitalares no
programadas (HUGHES et al., 1997; TOWSEND et al., 1998), bem como os progra-
mas de educao permanente dos profissionais de sade (MANHEIM et al., 1990;
ROSSITER et al., 2000) e os programas de educao para o autocuidado (ROBINSON
et al., 201; OSMAN et al., 2002; BOURBEAU et al, 2003; KENNEDY et al., 2003).
Essa reviso da literatura nos permite ver que a ateno hospitalar no progra-
mada um fenmeno que est ligado a um conjunto de causas, a maior parte delas
externas ao hospital, e que a atuao mais comum de aumentar a oferta de leitos
hospitalares para atendimentos no programados, em casos de agudizao das
condies crnicas, pode no ser a mais adequada. O mesmo raciocnio se aplica ao
incremento da oferta de unidades ambulatoriais de urgncia e emergncia.
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Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
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AS REDES DE ATENO SADE
ambulatorial nas unidades hospitalares j existentes e com vocao para esse tipo
de servio de sade. Uma delas, as economias de escopo obtidas por esse desenho
da oferta que aumentar, significativamente, a eficincia das redes de ateno s
urgncias e s emergncias.
H uma crise instalada nas microrrelaes clnicas entre a equipe de sade, espe-
cialmente o mdico, e as pessoas usurias, que se manifesta em todos os nveis dos
sistemas de ateno sade. Nos Estados Unidos, entre 62% a 65% dos portadores
de hipertenso arterial, de colesterol elevado e de diabetes no mantm essas condi-
es de sade sob controle (SAYDAH et al., 2004; AFONSO et al., 2006; ROUMIE et
al., 2006). Em boa parte, esses resultados desfavorveis se devem a um modelo de
ateno sade concentrado excessivamente na ateno uniprofissional, geralmente
propiciada pelos mdicos, por meio de consultas rpidas. Essas consultas tm sido
denominadas de consultas de 15 minutos (BODENHEIMER e LAING, 2007), vez que
estudos demonstram que, nos Estados Unidos, a durao mdia de uma consulta
mdica de adultos de 16,2 minutos e a de crianas de 14,2 minutos, com uma
variao entre 16 a 18 minutos (FERRIS et al., 1998; STAFFORD et al., 1999; LIN et
al., 2001; MECHANIC et al., 2001; STARFIELD, 2002; IMPROVING CHRONIC CARE
ILLNESS, 2008).
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Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
al., 2003) e mais 10,6 horas dirias adicionais para prestar uma ateno de qualidade
aos portadores de condies crnicas desse painel (OSTBYE et al., 2005). Somente
para elaborar um bom plano de cuidado um mdico gastaria, em mdia, 6,9 minutos
(BODENHEIMER, 2007). Alm disso, h o que Wagner et al. (1996) denominaram de
tirania do urgente em que a ateno aos eventos agudos sobrepe-se ao cuidado
das condies crnicas programadas em agendas sobrecarregadas. Os mdicos de
famlia devem cuidar, em cada consulta de 3,05 problemas em mdia; mas isso varia
de 3,88 problemas nas pessoas idosas a 4,6 problemas nos portadores de diabetes
(BEASLEY et al., 2004). Como resultado disso tudo, menos de 50% dos cuidados
baseados em evidncia so realmente prestados (BODENHEIMER, 2008); 42% dos
mdicos de APS manifestam que no tm tempo suficiente para atender bem as
pessoas (CENTER FOR STUDYING HEALTH SYSTEM CHANGE, 2008); os mdicos devo-
tam apenas 1,3 minuto em orientaes a pessoas portadoras de diabetes, utilizando
uma linguagem tcnica imprpria para atividades educativas, quando necessitariam
de 9 minutos para essas atividades (WAITZKIN, 1984); trs em cada quatro mdicos
falham em orientar as pessoas em relao prescrio de medicamentos, o que im-
plica a no adeso (OBRIEN et al., 1992; MORRIS et al., 1997); e a ateno mdica
em consulta curta determina baixa satisfao das pessoas e relaes empobrecidas
entre os mdicos e as pessoas usurias (DUGDALE et al., 1999).
Alm disso, outros estudos refletem o que tem sido denominado da regra dos
50% da relao mdico-pessoa usuria nas consultas mdicas. Num estudo, 50%
das pessoas usurias deixaram a consulta sem compreender o que o mdico lhes
disse (ROTER e HALL, 1989); num outro estudo, em torno de 50% das pessoas usu-
rias solicitadas pelos mdicos a manifestar o que entenderam de suas orientaes
mostraram uma compreenso equivocada (SCHILLINGER et al., 2003); e um terceiro
estudo mostrou que 50% das pessoas usurias atendidas nas consultas mdicas no
foram capazes de entender as prescries de medicamentos realizadas (SCHILLINGER
et al., 2005).
312
AS REDES DE ATENO SADE
Como resolver esse problema sem prescindir da consulta mdica que indis-
pensvel nos atos mdicos indelegveis e no exerccio da liderana dos mdicos nas
equipes de sade?
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Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
identifica trs categorias de funes que devem ser objeto da distribuio na equipe
de sade: as funes suplementares que poderiam ser realizadas pelos mdicos,
mas de forma ineficiente, como aplicar injees; as funes complementares que
os mdicos no dispem nem de habilidades, nem de tempo para realiz-las, como
o aconselhamento para as mudanas de comportamento e dos estilos de vida das
pessoas usurias; e as funes substitutivas que so realizadas normalmente pelos
mdicos, mas que podem ser delegadas a outros membros da equipe, como alguns
procedimentos de tratamento padronizados. Outros autores consideram que a dis-
tribuio das funes nas equipes multiprofissionais faz-se atravs das estratgias
de mix de competncias que envolvem: o fortalecimento: a expanso das tarefas
de um determinado profissional; a substituio: os papis de um profissional so
divididos com um outro; a delegao: as tarefas de um profissional so atribudas a
um outro; e a inovao: a instituio de novos profissionais (SIBBALD et al., 2004;
BOURGEAULT et al., 2008; CARL-ARDY et al., 2008).
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AS REDES DE ATENO SADE
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Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
O conceito de equipe pode ser bem inovador em certas regies onde se impe
a utilizao das ferramentas da telessade (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE,
2003) e podem ser constitudas equipes entre diferentes nveis de ateno de uma
RAS que, em alguns casos, so essenciais para garantir uma ateno tima (PRI-
TCHARD e HUGHES, 1995).
A diviso das tarefas dos membros das equipes de sade deve estar, em boa parte,
definida nas diretrizes clnicas baseadas em evidncias. Contudo, necessrio que
haja um planejamento prvio para cada funo-chave de ateno em que fiquem
bem claros os papis de cada membro da equipe. Para isso, sugere-se a utilizao
de uma folha de distribuio das tarefas nas equipes que deve ser construda, em
conjunto, por todos os seus membros. Em geral, propem-se as tarefas clnicas, mas
podem ser planejadas, tambm, as tarefas logsticas.
AGENTE
AUXILIAR DE
FUNO MDICO ENFERMEIRO COMUNITRIO Px Py Pz
ENFERMAGEM
DE SADE
Tarefa 1
Tarefa 2
Tarefa 3
Tarefa 4
Tarefa n
Fontes: Mendes (1973); Improving Chronic Illness Care (2008)
316
AS REDES DE ATENO SADE
O quadro acima supe uma equipe de APS que tenha como profissionais mnimos
o mdico, o enfermeiro, o auxiliar de enfermagem e o agente comunitrio de sade
e que, conforme a realidade de cada equipe pode agregar outros profissionais (Px
a Pz) como farmacutico, assistente social, psiclogo, fisioterapeuta e nutricionista.
Em cada clula deve ser descrito o que o profissional deve fazer em cada tarefa de
uma funo-chave.
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AS REDES DE ATENO SADE
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al., 2004; SINGH, 2005a; BARRETT et al., 2007); e na satisfao dos prestadores de
servios (BYNG et al., 2004; SMITH et al., 2004; BARRETT et al, 2007).
A introduo das equipes do PSF no SUS aliviou a carga de trabalho mdico, intro-
duzindo a consulta de enfermagem, mas numa perspectiva muito contaminada pela
lgica da ateno mdica de curta durao e que tende a medicalizar o trabalho da
enfermagem. Faltam evidncias robustas que permitam analisar, com profundidade,
os resultados desse modelo de ateno em termos de resultados sanitrios e no uso de
recursos, mas pode-se supor, a partir das experincias internacionais, que os mesmos
problemas constatados em pases desenvolvidos devem estar acontecendo no SUS.
H que se ter claro que uma equipe de sade da famlia, fortemente centrada
na ateno do mdico e do enfermeiro, no d conta de gerar resultados sanit-
rios positivos em relao s condies crnicas por todas as evidncias produzidas
pelos modelos de ateno a essas condies de sade, em especial ao trabalho
multiprofissional. tempo de considerar a introduo, nessas equipes de PSF, como
membros orgnicos e no somente como apoiadores, de outros profissionais como
farmacuticos clnicos, assistentes sociais, psiclogos, fisioterapeutas e nutricionistas.
A hiptese de que esses novos profissionais podero ser utilizados na proporo
de 1 profissional para cada trs equipes de PSF. Isso implicar maiores custos, mas
320
AS REDES DE ATENO SADE
Sem essa expanso das equipes de PSF para enriquecer o trabalho multiprofissio-
nal o que exigir mais recursos para a APS no se resolvero os problemas das
condies crnicas. Esse um movimento imprescindvel a ser feito no SUS para a
mudana do ciclo da ateno bsica para o da APS.
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Os mdicos de APS variam segundo pases: nos Estados Unidos diferentes pro-
fissionais internistas especializados, internistas generalistas, mdicos de famlia,
obstetras e pediatras esto presentes na prestao de cuidados primrios, mas na
Europa Ocidental e no Canad predominam os mdicos de famlia e os generalistas.
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Por essa razo, o elemento de suporte deciso CCM tem como um de seus
componentes essenciais, a integrao entre a ateno especializada e a APS. Isso
significa a necessidade da construo, numa RAS, de uma parceria produtiva entre os
especialistas e os generalistas, para se garantirem os melhores resultados sanitrios.
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O atendimento em grupo tem sido adotado como uma maneira de superar os pro-
blemas dos sistemas de ateno sade estruturados no atendimento uniprofissional,
com forte centralidade na consulta mdica de curta durao e de dar consequncia
a prticas multiprofissionais efetivas (MASLEY et al., 2000). O atendimento em gru-
po vai alm de uma consulta dirigida para necessidades biolgicas e mdicas para
lidar com os aspectos educacionais, psicolgicos e sociais de um grupo de pessoas
portadoras de condies crnicas de sade (GROUP HEALTH COOPERATIVE, 2001b).
O planejamento deve ser minucioso, devendo envolver um tempo de, pelo menos,
dois meses, antes de comearem os atendimentos. Esse planejamento prvio envolve
a definio dos objetivos dos atendimentos de grupo que podem ser: aumentar a sa-
tisfao das pessoas usurias e da equipe com a ateno sade, alcanar os padres
timos definidos nas diretrizes clnicas e implantar um sistema de monitoramento.
330
AS REDES DE ATENO SADE
Os grupos devem ser formados por portadores de condies crnicas com si-
tuaes semelhantes, em torno de 20 a 25 pessoas. preciso considerar que, em
mdia, 30% a 50% das pessoas so sensveis a participar de atividades de grupo
e, por isso, aconselhvel selecionar em torno de 50 pessoas. Os participantes de-
vem, previamente, manifestar sua inteno de participar dos grupos. Esses grupos
so formados a partir do exame dos registros por condies de sade, segundo a
estratificao dos riscos. Os pronturios clnicos e os planos de cuidados dos parti-
cipantes devem ser revistos pela equipe de sade. Deve haver uma clara definio
das tarefas a serem desempenhadas por qualquer membro da equipe e a utilizao
uma folha de distribuio de responsabilidades, como a proposta no Quadro 9, pode
ser interessante. Aps a elaborao da lista de participantes, deve ser feita uma se-
gunda verificao, mais fina, para excluir pessoas que no apresentam condies de
participao nos atendimentos em grupo, como pessoas em processos nosolgicos
terminais, pessoas com srios problemas de memria ou de audio, pessoas com
diferenciaes culturais, tnicas ou lingusticas profundas (podem ser organizados
grupos especficos para essas pessoas), pessoas que viajam constantemente etc. Os
participantes devem receber uma carta, por escrito, dizendo o local, a data e o ho-
rrio dos atendimentos e a equipe deve agendar previamente esses atendimentos.
Um contato de reforo, telefnico ou por correio eletrnico, deve ser feito nos dias
imediatamente anteriores atividade. Uma reunio preparatria da equipe de sade
deve ser feita antes da primeira sesso. As informaes sobre cada participante do
grupo so revistas e socializadas, bem como o papel de cada membro da equipe
no atendimento. A adequao do local do atendimento, bem como os meios (im-
pressos, flip charts, pincis, folhas, estetocpio, aparelhos de presso, tarjetas de
identificao, computadores, televiso, vdeos etc.).
331
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
Um membro da equipe deve estar presente na sala antes que as pessoas cheguem para acolh-
-las e ajud-las a se identificarem, nas tarjetas, pelo nome que gostariam de ser chamadas. No
horrio acordado a equipe multiprofissional se dirige sala. Um membro da equipe assume as
funes de facilitador-lder, normalmente o mdico, e abre a sesso. Esse facilitador-lder deve ter
domnio de dinmicas de grupo de forma a poder lidar bem com diferentes tipos de comporta-
mentos em grupo. Ele d as boas-vindas e conduz a apresentao breve de todos os membros da
equipe de sade, bem como dos participantes (15 minutos). Em seguida, fala sobre os objetivos
do atendimento em grupo e abre espao para questes dos participantes como: que querem
fazer? que esperam desse trabalho em grupo? que gostariam de saber sobre sua condio de
sade? Depois fala sobre as normas do atendimento em grupo e indaga sobre as expectativas,
inclusive de confidencialidade.
Depois facilita-se um tempo para interaes e questes dos participantes. Essas questes so
distribudas pelo facilitador-lder aos demais membros da equipe para serem respondidas. Isso
mostra para os participantes que a equipe trabalha conjuntamente. Os membros da equipe de
sade devem resistir tentao de dar aulas, de dizer aos participantes o que eles acham que eles
deveriam fazer em relao aos seus sintomas e aos seus tratamentos; essa atitude prescritora por
parte dos profissionais de sade mina as possibilidades de sucesso do atendimento em grupo. O
papel de cada membro da equipe de sade somente facilitar a interao do grupo e criar um
ambiente de confiana em que os participantes possam colocar abertamente suas expectativas,
seus medos, suas angstias, suas esperanas e suas possibilidades de controlarem suas condies
de sade. Os profissionais de sade no devem responder s questes, mas redirecion-las ao
grupo com questes do tipo: algum aqui experimentou esse problema? o que funcionou para
vocs? Isso aumenta a confiana dos participantes e sua habilidade de resolver, por si mesmos,
seus problemas de sade (30 minutos). Em seguida, faz-se um intervalo, mas durante esse tempo
(15 minutos) o mdico conversa individualmente com cada participante e pode refazer a receita
de medicamento de uso continuado e o enfermeiro toma os sinais vitais, cada qual comeando de
um lado. Em caso de presena de outros profissionais eles devem ter um momento com aqueles
participantes que desejarem; por exemplo, o farmacutico pode verificar a conciliao dos medi-
camentos e o nutricionista fazer uma avaliao da alimentao. Os membros da equipe devem
perguntar aos participantes se desejam consultas individuais aps o atendimento em grupo. Caso
positivo, devem agend-las.
H um intervalo em que deve ser oferecido um caf ou compartilhados alimentos trazidos pelos
participantes.
Na volta, retoma-se a sesso, para um momento de questes abertas sobre a sade dos partipantes
ou sobre a dinmica do grupo, a serem feitas e consideradas por todos os membros da equipe
de sade. Esse momento pode ser estimulado pelo facilitador-lder, a partir de um fato relevante
como, por exemplo, um novo tratamento que apareceu na imprensa naqueles dias (15 minutos).
Aps esse perodo de interaes, inicia-se uma discusso sobre o que se pretende debater no
prximo atendimento em grupo, geralmente, um ms aps essa primeira sesso. H uma tendncia
das equipes de sade de definirem tecnicamente essa agenda. Mas sabe-se que deixar emergir dos
participantes essa agenda de discusso contribui para fortalecer os vnculos entre os participantes
e para que os grupos desenvolvam um sentimento de autoconfiana. Por fim, fecha-se a sesso,
com um posicionamento claro e forte por parte do facilitador-lder, com agradecimento e com a
marcao do local e da data do prximo encontro (15 minutos).
Seguem-se os atendimentos individuais que foram agendados no incio da sesso (30 minutos) e
termina-se com um tempo livre a ser utilizado pela equipe de sade segundo a evoluo da sesso
(30 minutos). Assim, uma sesso de grupo tpica tem uma durao mdia de 2 horas e 30 minutos.
Fontes: Scott e Robertson (1996); Beck et al. (1997); Masley et al. (1997); Terry (1997); Scott et al. (1998); Noffsinger
(1999a); Noffsinger (1999b); Noffisinger (1999c); Sadur et al. (1999); Thompson (2000); Group Health Cooperative
(2001b); Improving Chronic Illness Care (2008).
332
AS REDES DE ATENO SADE
333
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
O uso de pessoas leigas para lidar com as condies crnicas tem sido crescen-
temente reconhecido (CORKERY et al., 1997; BARLOW et al., 2005). Em alguns
pases tem sido oficialmente estimuladas, como no Reino Unido, onde se estruturou
o Programa de Pacientes Expertos (DEPARTMENT OF HEALTH, 2001) que se assenta
no intercmbio e transferncia dos conhecimentos e habilidades de uma pessoa
usuria para outras, em como lidar com as condies crnicas. E surgiu como uma
alternativa de ofertar, no Servio Nacional de Sade, o autocuidado apoiado.
A pessoa usuria experta passa por uma formao para capacit-la como faci-
litadora de grupos, realizada pela equipe de sade. Os grupos so formados por
portadores de uma mesma condio de sade, em nmero de 10 a 15 pessoas.
Algum membro da equipe de sade pode estar presente no grupo, mas somente
como observador.
334
AS REDES DE ATENO SADE
O Programa Paciente Experto tem os seguintes objetivos: conseguir a adeso das pessoas usurias;
conhecer o grau de satisfao dessas pessoas; melhorar a qualidade de vida percebida por essas
pessoas; melhorar o conhecimento das pessoas usurias sobre a condio crnica; melhorar o
grau de autocuidado para poder adquirir um manejo correto da condio crnica; melhorar a
adeso s teraputicas; diminuir o nmero de consultas mdicas e de enfermagem; e diminuir as
internaes hospitalares e os atendimentos de urgncia e emergncia.
O programa consta de nove sesses de 1 hora e 30 minutos que se distribuem num perodo de
dois meses e meio. O nmero de participantes est limitado a dez, com a finalidade de garantir
uma comunicao fluida e efetiva entre os participantes. Uma pessoa usuria escolhida em
funo de sua experincia e da sua vivncia em relao condio crnica e atua como facilita-
dora do grupo. Para tal, passa por uma formao em dinmica de grupos pela equipe de sade.
Algum membro da equipe de sade pode participar, mas exclusivamente como observador, sem
interferir na dinmica do grupo.
335
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
A avaliao do processo faz-se em duas fases. A primeira, aps cada sesso; e a segunda, seis
a 12 meses aps o final dos trabalhos. Ambas avaliaes buscam avaliar aspectos qualitativos e
quantitativos, valorizando-se, de um lado, os conhecimentos adquiridos, as mudanas de com-
portamentos e de estilos de vida, o grau de autocuidado e a satisfao dos participantes e, de
outro, a utilizao dos servios de APS, dos servios de urgncia e emergncia e das internaes
hospitalares.
A avaliao feita em dez grupos de pessoas usurias da APS, em Barcelona, portadores de in-
suficincia cardaca, num total de 78 participantes, mostrou que, ao final do programa, 20,1%
melhoraram seus comportamentos e estilos de vida e 9,2% adquiriram novos conhecimentos;
seis meses depois, 25% melhoraram seus comportamentos e estilos de vida e 13,2% melhoraram
seus conhecimentos sobre a enfermidade. Alm disso, os resultados qualitativos demonstraram
um alto grau de satisfao dos participantes com o programa.
Fonte: Mestre et al., 2008.
Por fim, mas no menos importante, uma oitava mudana necessria para tor-
nar produtivas as interaes entre as equipes de sade e as pessoas usurias dos
sistemas de ateno sade consiste em introduzir, alm do cuidado profissional,
o autocuidado apoiado. Isso significa que h que se aumentarem as intervenes
de autocuidado apoiado nas RASs porque os sistemas fragmentados de ateno
sade so excessivamente focados na ateno profissional.
o que se sinaliza na Figura 12, com a linha transversal que vai desde o nvel de
preveno das condies de sade at a gesto de caso. O que estiver acima dessa
336
AS REDES DE ATENO SADE
linha deve ser, principalmente, motivo da ateno profissional; o que estiver abaixo
dessa linha, deve ser, especialmente, manejado com intervenes de autocuidado
apoiado.
Nas condies crnicas, opera-se com uma combinao entre cuidados profissio-
nais e autocuidado apoiado que varia segundo a estratificao de risco da condio
de sade. H evidncias de que 65 a 80% dos portadores de condies crnicas,
os de menores riscos, podem ter sua ateno sade centrada no autocuidado
apoiado, prescindindo de uma ateno constante, focada no cuidado profissional
direto, especialmente mdico. Em geral, essas pessoas interagem com as equipes
multiprofissionais de ateno primria sade, com forte nfase em apoiar as pes-
soas a se autocuidarem e a consulta mdica no necessita de passar de uma por
ano (SINGH, 2005b; PORTER e KELLOGG, 2008).
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Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
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AS REDES DE ATENO SADE
As intervenes para apoiar as pessoas para melhorar sua sade e gerenciar sua
condio de sade requerem um conjunto de estratgias que variam com o nvel de
conhecimento, as crenas sobre a condio de sade, as atitudes frente s mudanas,
o grau de importncia, o nvel de confiana, a robustez das redes de suporte social
e o nvel de motivao.
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Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
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AS REDES DE ATENO SADE
O curso objetiva capacitar pessoas adultas para gerenciarem suas vidas de forma mais efetiva e
para se autocuidarem.
O curso desenvolve-se em seis sesses educacionais de duas horas e meia, com os seguintes
contedos: os mitos a respeito da artrite; as tcnicas de relaxamento; os programas de exerc-
cios; a comunicao com a equipe de sade; e o que as pessoas podem fazer para si mesmas
em relao artrite.
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Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
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AS REDES DE ATENO SADE
de fumar ou devem andar 30 minutos por dia. H que se mudar isso por meio de
uma relao colaborativa entre os profissionais de sade e as pessoas.
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Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
A deciso pelo autocuidado implica uma pessoa: decidir sobre as metas que
deseja atingir; construir alternativas para atingir essa metas; elaborar um plano de
autocuidado para chegar a essas metas; implantar o plano de ao; monitorar os
resultados; fazer mudanas quando necessrias; e celebrar as metas realizadas. O
apoio de equipe de sade ou de familiares e amigos pode ajudar na construo do
plano de ao. Decidir o que fazer pode ser a parte mais difcil e exige realismo e
especificidade por parte do autocuidador. Para atingir as metas fundamental ela-
borar alternativas e, para isso, preciso elaborar uma lista delas e escolher as mais
viveis. A elaborao do plano de cuidado deve ser feita a partir de planos de ao
de curto prazo, por exemplo, planos semanais. Ele deve conter aes especficas que
podem ser realistamente cumpridas no tempo definido. As aes do plano devem
corresponder ao que as pessoas desejam e podem fazer de forma sistemtica. As
aes devem estar referidas a comportamentos especficos; portanto, no se vai
planejar relaxar naquela semana, mas ouvir todos os dias os tapes de relaxamento;
ou, no se vai planejar perder um quilo, mas eliminar a comida depois do jantar.
O plano de ao deve conter o que fazer, onde fazer, quanto fazer, quando fazer
e com que frequncia. Por exemplo, o qu: caminhar; onde: no quarteiro; quanto;
quinze minutos por dia; quando, no incio da manh; e com que frequncia, todos
os dias. fundamental que o plano de ao contenha o grau de confiana da pessoa
em cumpri-lo. Para isso, a pessoa deve fazer-se a seguinte questo: numa escala de
0 a 10, sendo 0 totalmente no confiante e 10 totalmente confiante, quo certo
est de que cumprir aquele plano de ao. Um escore de 7 ou mais significa que o
plano realista e dever ser cumprido. Se o resultado for inferior a 7 o plano deve
ser refeito com metas menos ambiciosas. O plano deve ser escrito e colocado num
lugar visvel para ser consultado todos os dias.
No final de cada semana o plano deve ser revisto. Isso permite adequar o plano
s possibilidades reais da pessoa. Para isso, devem-se utilizar mtodos de soluo de
problemas: identificar o problema, listar as alternativas para solucion-lo, escolher
as alternativas mais viveis, monitorar os resultados e, em algumas circunstncias,
aceitar a ideia de que o problema no pode ser solucionado nesse momento. Por
fim, a pessoa deve celebrar seus sucessos, o que pode ser feito por autoincentivos
que so coisas agradveis ou pequenos presentes que se autopropiciam aps atingir
as metas (LORIG et al., 2006).
344
AS REDES DE ATENO SADE
Nome
Data
Exemplo: Essa semana irei caminhar na Praa JK, durante 30 minutos, aps o caf da manh,
todos os dias.
4. Meu grau de confiana em alcanar a meta (de 0, totalmente sem confiana, a 10, total-
mente confiante
5. Monitoramento
Tera-feira
Quarta-feira
Quinta-feira
Sexta-feira
Sbado
Domingo
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Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
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AS REDES DE ATENO SADE
O objetivo do manual possibilitar aos portadores de condies crnicas viver uma vida saudvel,
com autonomia e prazer pela vida, com base em aes de autocuidado.
O autocuidado definido pelo seguinte raciocnio lgico: a condio crnica tem longa durao
ou permanente; as pessoas convivem, em geral, com a condio todo o tempo de sua vida; os
profissinais de sade cuidam do portador de condio crnica por poucas horas no ano; logo,
impossvel manejar bem a condio crnica sem o autocuidado apoiado.
O autocuidado apoiado implica o conhecimento das causas da condio crnica, do que pode ser
feito e de como a condio ou as intervenes clnicas afetam a vida das pessoas. O autocuidado
apoiado no significa que os portadores de condio crnica devam assumir, exclusivamente, a
responsabilidade por sua sade, mas que conheam a sua condio e co-participem da elaborao
e do monitoramento do plano de cuidado, juntamente com a equipe de sade, numa relao
colaborativa.
Uma caracterstica do autocuidado a necessidade e a busca de apoio. Por isso, fala-se de auto-
cuidado apoiado. O apoio pode vir da equipe de sade, da famlia, dos amigos e/ou da comuni-
dade. Recursos importantes para o autocuidado apoiado so organizaes comunitrias como as
associaes de portadores de condies crnicas especficas, grupos religiosos da comunidade,
comunidades virtuais, organizaes sociais e o acesso a informaes, especialmente na Internet.
As aes de autocuidado apoiado relativas s condies crnicas e aos seus sintomas envolvem:
as tcnicas de relaxamento e meditao; os exerccios fsicos regulares; o desenvolvimento da
flexibilidade por meio de alongamentos; a comunicao com outras pessoas e com a equipe de
sade; a busca de uma sexualidade positiva; o desenvolvimento de hbitos alimentares saudveis;
a capacidade de lidar com a questo da morte; e o autocuidado em relao aos medicamentos.
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Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
Boxe 19: Vivendo uma vida saudvel com condies crnicas: um manual de
desenvolvimento do autocuidado apoiado
Alguns captulos do livro so dedicados a condies crnicas singulares como as doenas respira-
trias crnicas, a hipertenso e as doenas cardiovasculares, as artrites e o diabetes.
Fonte: Lorig et al. (2006)
A GESTO DA CLNICA
As consideraes sobre a gesto da clnica so feitas em relao aos seus funda-
mentos, s suas origens, ao seu conceito e aos tipos de tecnologias mais utilizadas.
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Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
H quem indique que o dano moral pode determinar, nos seguros pblicos uni-
versais de sade, uma perda de recursos decorrente da sobreutilizao de servios
de custo zero, denominadas de perda do sistema de bem-estar. Essa posio decorre
de anlises realizadas sobre o clssico experimento realizado pela Rand Corporation,
nos Estados Unidos, que permitiram a Feldman e Dowd (1991) quantificarem essas
perdas. Para control-las, podem ser introduzidas estratgias de co-pagamento
para desestimular a demanda excessiva (PHELPS, 1995). Rice (1998) contraps-se
fortemente a esse posicionamento das perdas do sistema de bem-estar, tanto no
aspecto metodolgico quanto poltico. Do ponto de vista metodolgico, questiona
a generalizao dos dados a partir da amostra do estudo. Do ponto de vista das
polticas de sade, ratifica as constataes de Starr (1994) de que as distores do
sistema de ateno sade so determinadas por incentivos que expandem, incon-
trolavelmente, as prticas mdicas, determinando uma sobreoferta dos servios. Isso
gera consequncias perversas como a oferta de servios desnecessrios.
352
AS REDES DE ATENO SADE
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Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
existncia das falhas de mercado nos sistemas de servios de sade torna precria a
regulao mercadolgica e convoca a ao regulatria do Estado.
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AS REDES DE ATENO SADE
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Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
Isso coloca a necessidade de uma gesto em sintonia fina que permita aos pro-
fissionais sentirem-se responsveis pelos servios, mas que os imponha algum tipo
de constrangimento. O que significar a construo de uma organizao dialgica
em que os profissionais da ponta participem das decises estratgicas e operacionais
e em que os instrumentos de constrangimento da liberdade clnica, expressos em
diretrizes clnicas, sejam acordados com os profissionais. Em concluso, a natureza
singular das organizaes de sade convoca a gesto da clnica.
A Equao de Evans
Essa equao expressa uma lei e diz que em qualquer sociedade e em qualquer
tempo, o total das receitas disponveis para a ateno sade deve ser igual ao
total de rendas recebidas pelos prestadores de servios e, ambas, devem ser iguais
ao valor total de bens e servios utilizados na ateno sade.
356
AS REDES DE ATENO SADE
Assim, T + C + R = P * Q = W * Z
Qualquer mudana numa dessas variveis agregadas deve ser equilibrada por uma
mudana compensadora noutra varivel do mesmo lado do sinal de identidade, ou
pela equalizao das mudanas de cada um dos outros termos na identidade. Um
aumento no ndice salarial dos trabalhadores hospitalares (W), por exemplo, pode-
ria ser compensado pela reduo do nmero de empregados (Z), ou pela reduo
no pagamento de outros trabalhadores do sistema de servios de sade (outros
componentes de W * Z). Se isso no ocorrer, ento a despesa total vai aumentar. O
preo implcito dos servios hospitalares (P), deve aumentar, bem como alguns com-
ponentes da receita. Desde que a maioria dos sistemas de ateno sade pblicos
so financiados por impostos, o resultado ser um aumento explcito dos impostos
ou da cota da tributao total que usada para financiar o sistema de ateno
sade. O aumento poderia ser passado adiante atravs de encargos diretos para os
usurios do sistema.
A Lei de Wildavsky
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Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
A Lei de Roemer
Com base em suas verificaes empricas, formulou a Lei de Roemer que diz que
se h leitos hospitalares disponveis, eles tendem a ser usados, independentemente
das necessidades da populao (ROEMER, 1993).
358
AS REDES DE ATENO SADE
preciso ter claro que nem toda variabilidade na prestao de servios ruim.
H outro tipo de boa variabilidade que decorre da ateno centrada na pessoa e na
famlia. Mas, certamente, nos servios de sade, h uma predominncia da m varia-
bilidade que reflete os limites do conhecimento profissional e falhas em sua aplicao.
Essa m variabilidade faz com que sejam prestados servios a pessoas que no os
necessitam aumentando os custos do sistema de ateno sade (MULLEY, 2010)
359
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
Pesquisa realizada na cidade do Rio de Janeiro mostrou que mulheres com melhor
condio social apresentaram maiores chances de partos cesreos; e que a presena
de mdicos contratados pelos hospitais foi fator protetor para chances de cesreas
(PINHEIRO, 2000).
360
AS REDES DE ATENO SADE
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Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
temas de ateno sade, mais de 75% em geral, realizada pelos mdicos, com
sua autorizao escrita (DOWLING, 1997).
Um estudo de caso, realizado nos Estados Unidos, revelou que uma empresa de
seguro sade teve um prejuzo de US$ 1,7 milho em um ano e que, desse total,
US$ 1,5 milho foram devidos a cinco mdicos cujos gastos excediam a dois desvios-
-padro acima da mdia ajustada por idade e sexo das pessoas usurias (CONRAD,
1997).
A constatao desse conflito tico, inerente aos sistemas de ateno sade, levou
Maynard (2000) a observar que a tica hipocrtica, muitas vezes, por gerar ineficin-
cias derivadas da alta concentrao de gastos em procedimentos muito intensivos,
nega a pessoas usurias potenciais que deixam de ter acesso ao sistema os servios
que as poderiam beneficiar. O que conformaria uma situao antitica. Em outros
termos, esse importante economista da sade ingls considera a ineficincia mdica,
determinada pela tica individualista e autorizada pela caneta do mdico, antitica.
A Lei da Concentrao da Severidade das Condies de Sade e dos Gastos com Servios
de Sade
362
AS REDES DE ATENO SADE
populao gastaram 72%; 30% da populao gastaram 91%. Por outro lado, 50%
da populao gastaram, apenas, 3%; e 25% da populao nada gastaram no ano.
Os dados evidenciaram, ainda, que a concentrao est aumentando relativamente,
ao longo dos anos, ainda que com menor fora nos ltimos anos.
Evans (1996) calculou que o 1% dos americanos que mais gastou com servios de
sade teve um dispndio mdio anual de US$ 90.000,00, contra US$ 180,00 para
os 50% que menos gastaram. Esse mesmo autor afirmou que esse padro de gastos
se observa em quaisquer sistemas de ateno sade contemporneos e garante
que ele se encontra tanto nos pases ricos, quanto nos pases pobres.
Pesquisa realizada na UNIMED de Minas Gerais mostrou que 10% de seus clien-
tes concentraram 65,7% dos gastos totais dessa operadora de planos de sade em
2006 (OLIVEIRA et al., 2008).
Com base nos trabalhos pioneiros, Roos et al. (1989) formularam a Lei da Con-
centrao da Severidade das Condies de Sade e dos Gastos com Servios de
Sade, da seguinte forma: Uma pequena minoria de portadores de condies de
sade muito complexas responsvel por uma grande maioria dos gastos de ateno
sade. Esse padro tem sido encontrado em todos os grupos de idade e tem se
mostrado consistente ao longo do tempo.
Uma implicao importante est nas concluses do trabalho de Berk et al. (1988)
e significa que os esforos de conteno de custos do sistema de ateno sade,
se dirigidos mdia da populao, sem discriminar aqueles que despendem mais
recursos, no ter um impacto significativo sobre os gastos totais.
363
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
um sistema de ateno sade deve ser paga por outrem. Em outros termos, num
sistema de ateno sade justo, deve haver um esforo redistributivo dos mais
saudveis (os que menos gastam) para os menos saudveis (os que mais gastam).
Isso pode ser conseguido, mais eficientemente, por um sistema de financiamento
baseado em impostos gerais.
Uma outra significativa implicao dessa lei na governana dos sistemas de aten-
o sade foi constatada por Aaron (1991) que notou que a concentrao dos
gastos com servios de sade cria um enorme incentivo para as operadoras de seguros
privados de sade identificar as pessoas usurias de alto custo e tentar minimizar
seu nmero, de modo a garantir a lucratividade da empresa e a controlar os valores
dos prmios pagos. Em outras palavras, a Lei da Concentrao da Severidade das
Condies de Sade e dos Gastos com Servios de Sade estimula as operadoras
privadas de seguro sade a exercitarem a seleo de riscos, identificando, para no
deixar afiliarem-se ou para desfiliarem-se, aquele baixo percentual de pessoas por-
tadoras de doenas muito complexas ou de leses preexistentes. Isso, muitas vezes,
significa que a competio das operadoras de seguros privados, ao invs de fazer-se
por preo e qualidade, faz-se, em boa parte, pela capacidade de identificar e excluir
as pessoas usurias de maior custo.
Estudo feito numa operadora privada de seguro sade mostrou que 22% dos
portadores de asma, classificados como portadores de asma severa, foram respon-
sveis por 85% dos gastos com essa doena, o que representou US$ 4.347,00 por
paciente/ano; diferentemente, os portadores de asma leve, 60% do total de doentes
filiados operadora, representaram menos de 10% dos gastos com a doena, em
mdia, US$ 115,00 paciente/ano (ZITTER, 1996).
A gesto da clnica, proposta por Mendes (2001b), tem suas origens em dois
movimentos principais: um, mais antigo, desenvolvido no sistema de ateno sade
364
AS REDES DE ATENO SADE
dos Estados Unidos, a ateno gerenciada (managed care); outro, mais recente, a
governana clnica (clinical governance) que se estabeleceu no Servio Nacional de
Sade (NHS), o sistema pblico de ateno sade do Reino Unido.
A ateno gerenciada foi proposta para contrapor-se aos problemas que seus
propositores identificaram no sistema de unidade de servios: a induo da demanda
pela oferta; o exerccio de risco moral por parte das pessoas usurias; o pequeno
incentivo dado aos prestadores em controlar seus custos; e os incentivos sobre-
prestao de servios. Da combinao desses elementos resulta uma propenso ao
incremento dos custos dos sistemas de ateno sade e uma certa impossibilidade
em se opor a ela.
365
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
366
AS REDES DE ATENO SADE
A governana clnica foi definida como uma estrutura atravs da qual as organiza-
es do NHS so responsveis pela contnua melhoria da qualidade dos seus servios
e pela manuteno de altos padres dos cuidados, criando um ambiente no qual
a excelncia clnica na ateno sade floresa (DEPARTMENT OF HEALTH, 1998).
367
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
No tarefa fcil produzir uma definio de gesto da clnica, ainda que seus
elementos estruturais sejam, em grande parte, aqueles presentes nas suas duas ma-
trizes: a ateno gerenciada e a governana clnica. como conceituar um elefante
que, na opinio de Cochrane (2001d), mais fcil de descrever que de definir.
368
AS REDES DE ATENO SADE
GESTO DA CONDIO
DE SADE
GESTO DE CASO
DIRETRIZES
CLNICAS
AUDITORIA CLNICA
LISTA DE ESPERA
AS DIRETRIZES CLNICAS
O conceito
369
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
A MBE justifica-se por algumas razes principais (SACKETT et al. 1997): primeiro,
porque as evidncias esto sendo constantemente geradas e devem ser incorpora-
das prtica clnica; segundo, porque ainda que essas evidncias sejam necessrias
para a prtica cotidiana da medicina h dificuldades em obt-las; terceiro, porque o
conhecimento mdico evolui muito rapidamente e a performance clnica deteriora-se
com o tempo; quarto, porque a entropia clnica no supervel pelos programas
convencionais de educao continuada; e, por fim, porque a MBE permite aos clnicos
manterem-se atualizados.
370
AS REDES DE ATENO SADE
serem examinados e pelo uso de critrios uniformes para avali-los sendo, portanto,
menos subjetiva. Constitui um mtodo de sntese da literatura que permite extrapolar
resultados de estudos independentes, avaliar a consistncia de cada qual e identificar
possveis inconsistncias. A meta-anlise um processo de usar mtodos estatsticos
para combinar os resultados de diferentes estudos; o mtodo estatstico aplicado
reviso sistemtica que articula os resultados de dois ou mais estudos primrios
(LAST, 1995).
371
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
A MBE, apesar das crticas, tem apresentado impactos positivos e tem sido, cres-
centemente, reconhecida (SHIN et al., 1993).
372
AS REDES DE ATENO SADE
Alm disso, as linhas-guia, como instrumentos gerenciais, devem gerar uma plani-
lha que contenha os parmetros da ateno sade que vo governar a elaborao
da programao dos servios de sade em relao condio de sade especfica.
373
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
Por fim, as diretrizes clnicas cumprem uma funo legal. Isso ocorre porque as
Cortes de Justia, especialmente nos pases mais desenvolvidos, cada vez mais, ao
julgar os contenciosos nos sistemas de ateno sade, utilizam, como base de
suas deliberaes, as diretrizes clnicas (HURWITZ, 1999). Portanto, a obedincia s
normas definidas em linhas-guia e em protocolos clnicos acaba por constituir uma
proteo jurdica para os profissionais e para as organizaes de sade.
No Reino Unido, as diretrizes clnicas existem h dcadas. Ainda que a maioria das
diretrizes clnicas utilizadas derivem de conferncias de consenso, h um crescente
interesse no uso de mtodos explcitos para desenvolver diretrizes clnicas baseadas
em evidncia. Nesse sentido, como parte da implementao da poltica de gover-
nana clnica, o NHS criou o Instituto Nacional de Excelncia Clnica. Na Holanda, o
Colgio Holands de Mdicos Generalistas vem produzindo diretrizes clnicas desde
1987, j acumulando centenas delas. Na Finlndia, h mais de 700 diretrizes clnicas
produzidas por rgos nacionais ou regionais desde 1989. Na Frana, a Agncia
Nacional de Acreditao e Avaliao em Sade j publicou mais de 100 diretrizes
clnicas produzidas por conferncias de consenso ou adaptadas de outros pases.
Na Espanha, as diretrizes clnicas tm sido produzidas pelas agncias estaduais de
avaliao tecnolgica. Nos Estados Unidos, milhares de diretrizes clnicas, produzidas
por associaes profissionais ou por empresas privadas, so utilizadas rotineiramente
para melhorar a qualidade da ateno sade e para reduzir os custos da ateno
sade. No Canad, na Alemanha e na Itlia, usam-se crescentemente as diretrizes
clnicas (WOOLF et al., 1999).
374
AS REDES DE ATENO SADE
A Secretaria de Estado da Sade do Esprito Santo lanou uma coleo de documentos intitulada
Uma Nova Sade, composta por linhas-guia e manuais que orientam a organizao das RASs
no estado.
Fazem parte dessa coleo as linhas-guia de hipertenso e diabetes, hansenase, sade do idoso,
DST/Aids, sade mental e sade bucal.
As linhas-guia foram desenvolvidas como instrumentos fundamentais de um modelo de ateno
sade voltado para as condies crnicas que utiliza a gesto da clnica para a abordagem das
condies j estabelecidas. Para isso, as condies de sade so estratificadas por riscos e as
diretrizes so normatizadas pelos diferentes estratos populacionais.
As linhas-guia contm planilhas de programao que esto sendo aplicadas nas unidades de
APS do estado, conformando programaes anuais. Alm disso, constituem uma base para a
estruturao de programas de educao permanentes dos profissionais de sade.
Fonte: Secretaria de Estado da Sade do Esprito Santo (2008)
A condio de sade deve ser escolhida por sua relevncia para o sistema de
ateno sade. Essa relevncia pode ser determinada pela magnitude, pelo custo,
pela importncia para as pessoas usurias ou por prioridades polticas ou institu-
cionais. Em geral, o processo de priorizao das condies de sade envolve: as
condies de sade consideradas como prioritrias nas polticas de sade; as reas
375
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
A equipe deve iniciar seu trabalho fazendo uma anlise das condies presentes,
na instituio, de enfrentamento da condio de sade. Isso significa, operacional-
mente, desenhar os fluxos das pessoas usurias por todos os pontos de ateno
sade, anotando o que feito em cada um deles e por quais profissionais. Essa
376
AS REDES DE ATENO SADE
anlise situacional permite identificar os pontos frgeis que devem ser modificados
pelas diretrizes clnicas.
Esse estgio da busca das melhores evidncias nas literaturas nacional e inter-
nacional. O instrumento o da medicina baseada em evidncia, especialmente as
revises sistemticas da literatura e as meta-anlises.
Alm das melhores evidncias clnicas, deve haver uma preocupao pelos custos.
Assim, diante de duas alternativas tecnolgicas, igualmente efetivas, deve ser incor-
porada aquela de menor custo ou aquela mais custo efetiva. necessrio, ademais,
considerar a viabilidade das intervenes recomendadas (SHEKELLE et al., 1995).
377
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
Uma linha-guia, para cumprir bem sua funo gerencial, deve conter, ao seu final,
uma planilha com os parmetros de programao referentes quela condio. Essa
planilha que representa uma sntese do que foi normatizado, ser o instrumento
bsico para a realizao, a cada ano, da programao local.
378
AS REDES DE ATENO SADE
clara definio da condio de sade que se est normatizando; uma explicao das
diferentes intervenes alternativas; um sumrio das evidncias obtidas, com seus
nveis de evidncia e as referncias bibliogrficas; as recomendaes derivadas das
evidncias obtidas; e uma discusso de adaptaes locais ou de evidncias frgeis
ou inexistentes (HARBOUR, 2008).
Uma vez que as evidncias estejam recolhidas e os fluxos organizados, para o que
se pode utilizar a tcnica de seminrios, deve-se escrever o documento da linha-guia
ou do protocolo clnico.
A forma muito importante para que se possa melhor comunicar o contedo aos
profissionais de sade. A linguagem deve ser clara, sem ambiguidades e definindo
todos os termos com preciso. Ajuda muito que as diretrizes clnicas estejam este-
jam organizadas em algoritmos, suportados por grficos amigveis para os leitores.
379
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
O instrumento AGREE (Appraisal of Guideline Research and Evaluation) tem por finalidade propor-
cionar uma estrutura de base para a avaliao da qualidade de diretrizes clnicas. Por qualidade de
diretrizes clnicas entende-se a confiana em como os vieses potenciais do desenvolvimento dessas
normas foram adequadamente abordados e em como as recomendaes possuem validade interna
e externa e so exequveis na prtica. Esse processo implica levar em considerao os benefcios,
os riscos e os custos das recomendaes, bem como as questes prticas com elas relacionadas.
Assim, a avaliao inclui juzos de valor sobre os mtodos usados no desenvolvimento das diretrizes
clnicas, sobre o contedo das recomendaes finais, bem como sobre os fatores associados ao
seu acolhimento pelos potenciais utilizadores. O instrumento AGREE avalia tanto a qualidade do
enunciado como a qualidade de alguns aspectos intrnsecos s recomendaes. Permite avaliar
a validade esperada das diretrizes clnicas, ou seja, a probabilidade de atingir os resultados finais
pretendidos. Esse instrumento no avalia o impacto das diretrizes clnicas nos resultados finais
de sade das pessoas usurias. A maioria dos critrios contidos no instrumento AGREE baseia-se
mais em pressupostos tericos do que em evidncia emprica.
O instrumento AGREE foi desenvolvido atravs de discusses entre investigadores de vrios pases
com larga experincia e conhecimentos extensos no domnio das diretrizes clnicas. Ele deve ser
encarado como um reflexo do estado atual do conhecimento nesse campo.
O instrumento AGREE destina-se a avaliar diretrizes clnicas desenvolvidas por grupos locais, re-
gionais, nacionais ou internacionais, ou por organizaes governamentais afiliadas. Est voltado
para novas diretrizes clnicas ou para atualizaes de diretrizes clnicas existentes. Constitui uma
ferramenta genrica, podendo ser aplicada a diretrizes clnicas para qualquer condio de sade,
incluindo aspectos de promoo da sade, de preveno, diagnstico, tratamento, cuidado,
reabilitao ou paliao de condies de sade. Esse instrumento se adequa a diretrizes clnicas
produzidas tanto em formato eletrnico como em papel.
O instrumento AGREE destina-se a gestores, a tcnicos envolvidos na elaborao de diretrizes
clnicas, a prestadores de servios de sade e a educadores.
O instrumento AGREE contm 23 itens-chave, distribudos em seis domnios. Cada domnio pre-
tende abordar uma dimenso individual da qualidade das diretrizes clnicas. mbito e finalidade
(itens 1-3): diz respeito ao objetivo global da diretriz clnica, s questes clnicas especficas e
populao-alvo de pessoas usurias; envolvimento das partes (itens 4-7): foca at que ponto a
diretriz clnica representa ou no os pontos de vista dos seus utilizadores potenciais; rigor de de-
senvolvimento (itens 8-14): relaciona-se com o processo de coleta de evidncia utilizado, com os
mtodos de formulao das recomendaes e da respectiva atualizao; clareza e apresentao
(itens 15-18): tem a ver com a linguagem e o formato da diretriz clnica; aplicabilidade (itens
19-21): diz respeito s implicaes da aplicao da diretriz clnica em termos organizacionais,
comportamentais e de custos; independncia editorial (itens 22-23): tem a ver com a iseno das
recomendaes e o reconhecimento de possveis conflitos de interesse dos elementos do grupo
de desenvolvimento da diretriz clnica.
Recomenda-se que cada diretriz clnica seja avaliada por, pelo menos, dois avaliadores, preferen-
cialmente quatro, de forma a aumentar a segurana da avaliao. Cada item classificado numa
escala de 4 pontos, indo desde 4 Concordo inteiramente a 1 Discordo veementemente, com
dois pontos intermdios: 3 Concordo e 2 Discordo. A escala mede at que ponto um dado
critrio (item) foi cumprido. H, sempre, um espao para comentrios.
Fonte: The AGREE Collaboration (2001)
380
AS REDES DE ATENO SADE
A publicao deve ter uma diagramao adequada, a fim de que se torne amigvel
aos seus usurios e deve utilizar material de qualidade, para que resista a um uso
frequente. Deve ser feita uma tiragem que permita atingir todos os profissionais de
sade que vo utilizar as diretrizes clnicas. Cada profissional deve utilizar a diretriz
clnica como base para a sua prtica cotidiana, o que significa t-la sua disposio
no espao de trabalho.
Idealmente, as diretrizes clnicas devem ser acessadas, facilmente, por meio dos
pronturios clnicos, pelos profissionais de sade.
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Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
Uma vez que as evidncias surgem com muita frequncia, prudente que os
instrumentos de normatizao sejam revistos periodicamente. Cochrane (2001e)
sugere que essa reviso seja anual. Para Harbour (2008), o perodo ideal de reviso
de trs anos.
Quando uma diretriz clnica considerada para reviso, trs alternativas apresen-
tam-se: uma reviso parcial, uma reviso completa ou o seu arquivamento.
Para superar esses problemas deve ser definida uma estratgia de implantao das
diretrizes clnicas, combinando diferentes intervenes que apresentam evidncias
de efetividades diferenciadas (NHS CENTRE FOR REVIEWS AND DISSEMINATION,
1999): a publicao e distribuio em material escrito, pequena efetividade; auditoria
clnica e feedback, efetividade moderada; educao permanente em grupos, efetiva;
educao permanente individual, efetiva; opinio de lderes, efetividade varivel;
veiculao na mdia, efetiva; incentivos financeiros, efetividade varivel; lembretes
pelos pronturios eletrnicos, efetivos, mas no em todos os casos; a combinao
dessas intervenes mais efetiva que a utilizao de uma ou de poucas intervenes
isoladas. Portanto, a implantao de diretrizes clnicas deve ser feita por um mix dessas
diferentes estratgias. Simplesmente publicar e enviar o documento aos profissionais
de sade pouco efetivo e pode levar a que as diretrizes sejam postas na gaveta.
Outros estudos mostraram que a introduo das diretrizes clnicas pela educao
baseada em problemas teve impacto favorvel em programas de controle de diabe-
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AS REDES DE ATENO SADE
tes (FEDER et al., 1995) e que a incorporao das diretrizes clnicas em pronturios
eletrnicos aumentou a adeso de mdicos da APS a essas diretrizes clnicas (PAYNE
et al., 1995; RUOFF, 2002;).
Uma reviso sistemtica realizada com base em duas outras revises, cinco ensaios
clnicos randomizados e trs estudos avaliativos de utilizao de diretrizes clnicas nas
condies crnicas verificou que mtodos educacionais ativos e focados encorajam
os profissionais de sade a seguir essas diretrizes (SINGH, 2005a).
Alm disso, constituem uma referncia necessria para a auditoria clnica, espe-
cialmente para as tecnologias de gesto da utilizao dos servios; pela padronizao
dos servios, as diretrizes clnicas aumentam a eficincia econmica do sistema de
ateno sade; e a introduo das diretrizes clnicas permite racionalizar as taxas
de permanncia hospitalar, a utilizao de medicamentos, as taxas de cirurgia e os
exames de apoio diagnstico e teraputico (WOOLF et al., 1999).
Tunis et al. (1994) fizeram um survey nacional para verificar a reao dos mdi-
cos americanos s diretrizes clnicas. Os resultados referentes familiaridade com
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Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
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AS REDES DE ATENO SADE
O histrico
Desde seu surgimento, a gesto da condio de sade vem passando por su-
cessivas geraes (ZITTER, 1996). A primeira gerao consistiu na proviso de um
ou mais servios, normalmente de cuidado ou cura, que no eram regularmente
ofertados em relao a determinada doena. A segunda gerao avanou no sentido
de privilegiar aes concernentes s pessoas usurias mais graves e mais custosas,
uma resposta parcial lei da concentrao da severidade e dos gastos em sade.
Essas duas geraes deram origem ao nome gerenciamento de doena, j que eram
voltadas fortemente para determinada doena, com aes de cuidado, cura ou rea-
bilitao. A terceira gerao veio junto com a implantao dos sistemas integrados
ou RASs e a tecnologia passou a abarcar toda a histria de uma condio de sade,
atravs de medidas de preveno primria, secundria e terciria e com estratificao
dos riscos populacionais. A quarta gerao que se est iniciando a transformao
da gesto de doena em gesto da sade ou em gesto total da sade (COUCH,
1998), em que a nfase se dar em medidas promocionais e preventivas destinadas
a otimizar o estado de sade, com um enfoque menos orientado s medidas de
cura, cuidado e reabilitao.
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Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
O conceito
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AS REDES DE ATENO SADE
Elaborao da Linha-Guia
com Estratificao de Risco
Profissionais: Usurios:
Educao Educao
Permanente em Sade
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Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
O plano de cuidado
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AS REDES DE ATENO SADE
Um dos problemas centrais dos sistemas de ateno sade que eles podem
causar danos s pessoas usurias e s equipes de sade. Esses danos podem ser
devido a erros ou a eventos adversos. Os erros so definidos como falhas numa ao
planejada ou pelo uso de um planejamento incorreto e os eventos adversos como os
danos causados pela interveno sanitria e no pelas condies das pessoas que so
submetidas a ela; os eventos adversos prevenveis so aqueles atribuveis a um erro
ou a uma falha sistmica da ateno sade (INSTITUTE OF MEDICINE, 1999). Por
outro lado, os servios seguros so conceituados como aqueles que so prestados
sem causar danos s pessoas usurias e aos profissionais e que aumentam a con-
fiana das pessoas na ateno sade (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2008a).
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Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
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AS REDES DE ATENO SADE
agregam mais de 146 mil internaes/ano como resultado de eventos adversos, das
quais 50 mil so evitveis (CONKLIN et al., 2008).
A gesto dos riscos da ateno sade procura aumentar a capacidade das orga-
nizaes de sade e de seus membros para desenvolver aes positivas que reduzam
os riscos de morte e de sequelas para as pessoas usurias e as suas consequncias
econmicas, morais ou de prestgio para as organizaes de sade (DEPARTMENT
OF HEALTH, 1994).
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Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
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AS REDES DE ATENO SADE
Fica claro que a gesto de riscos da ateno sade guarda uma relao estreita
com a auditoria clnica, tecnologia de gesto da clnica, considerada, frente, nesse
captulo.
A gesto dos riscos da ateno sade pode ter um segundo componente que
so os riscos para as equipes de sade. Esse componente visa a assegurar que os
profissionais de sade esto operando em padres adequados de biossegurana, em
ambientes saudveis e protegidos em relao a infeces (STAREY, 1999).
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Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
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AS REDES DE ATENO SADE
A educao permanente dos profissionais de sade deve ser baseada nos fatores
de mudana das prticas profissionais: os fatores predisponentes, os fatores habili-
tadores e os fatores reforadores. Os fatores predisponentes envolvem a aquisio
de conhecimentos, habilidades e atitudes, tais como atividades formais (cursos e
conferncias), materiais impressos e audiovisuais. Os fatores habilitadores so aqueles
que facilitam as modificaes da prtica profissional no ambiente de trabalho como
as diretrizes clnicas, as consultas a colegas e materiais de educao em sade. Os
fatores reforadores so aqueles que consolidam as mudanas das prticas profis-
sionais como os alertas e os feedbacks. H, ainda, fatores multipotenciais como as
revises de pronturio, as opinies de profissionais-lderes e os incentivos (ADELSON
et al., 1997). Os incentivos econmicos e no econmicos em relao adoo dos
procedimentos recomendados so fundamentais, juntamente com as estratgias
educacionais, para as mudanas das prticas clnicas.
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Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
O PEP a interveno educacional implantada pela Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais
para lidar com a educao permanente dos mdicos do Programa de Sade da Famlia (PSF) no
estado. O propsito induzir uma cultura de mudana e de renovao da prtica do profissional
e criar um sistema de melhoria permanente do desempenho em busca da excelncia dos cuidados
s pessoas usurias do SUS.
Fundamentado nos princpios da aprendizagem de adultos e nas melhores evidncias disponveis
na literatura, o PEP uma interveno multifacetada que articula estratgias educacionais para
aprendizagem de indivduos, de pequenos grupos, de grandes grupos e de treinamento em ser-
vio. O ponto de partida do processo de aprendizagem a consulta mdica centrada na pessoa
e na famlia.
Para alm da aprendizagem do conhecimento cientfico factual, enfatizado o desenvolvimento
de habilidades, especialmente as de comunicao, comportamentos e atitudes, importantes na
APS. A aprendizagem colaborativa e o foco em dados da realidade dos pares, o hbito de avalia-
o da prtica e mensurao de desfechos, o desenvolvimento da aprendizagem autodirigida de
longo prazo e a orientao para a qualidade da ateno so diretrizes que orientam as atividades
educacionais do programa.
O PEP est estruturado em torno dos Grupos de Aperfeioamento da Prtica. Cada grupo
integrado por 8 a 10 mdicos que trabalham no PSF de uma mesma microrregio de sade ou
cidade. Seus membros dedicam 16 horas mensais s atividades de aprendizagem, no horrio de
trabalho, com tempo protegido para esse fim. As atividades de aprendizagem esto organizadas
em quatro grandes estratgias educacionais: o crculo de aperfeioamento da prtica profissional,
o plano de desenvolvimento pessoal, os mdulos de capacitao e o treinamento em servio de
habilidades clnicas. Na seleo dos tpicos para estudo e na programao das atividades educa-
cionais, as reas prioritrias da poltica estadual de sade so priorizadas, especialmente aquelas
contidas nas linhas-guia referentes aos programas estruturadores.
Em cada municpio em que as atividades educacionais so desenvolvidas implantada uma sala
de educao permanente. Essa sala de educao permanente do PEP dotada do mobilirio,
equipamentos, material de consumo, computador com acesso Internet e acervo bibliogrfico
necessrios ao desenvolvimento das atividades previstas. Na implantao dessas salas, procura-se
montar um espao com privacidade e tranquilidade, enfim, um ambiente fsico apropriado para
a aprendizagem de adultos.
As atividades educacionais dos grupos de aperfeioamento das prticas so supervisionadas, de
forma presencial, por professores das Faculdades de Medicina regionais. Os professores recebem
capacitao prvia nos princpios, diretrizes, estratgias e ferramentas educacionais preconizadas
no PEP. A parceria da Faculdade de Medicina com a Secretaria de Estado de Sade formalizada
mediante contrato ou convnio, com a participao da Escola de Sade Pblica de Minas Gerais.
A implantao do PEP em uma microrregio negociada com os municpios e submetida apro-
vao da Comisso Intergestores Bipartite Microrregional (CIB Microrregional) correspondente.
A adeso de cada municpio oficializada pela assinatura de termo de compromisso do gestor
em promover a participao dos seus mdicos e garantir tempo protegido para as atividades
educacionais.
A gesto do PEP compartilhada pela Coordenao Estadual, pela Comisso Regional e o Coor-
denador Regional, necessariamente um professor da Faculdade de Medicina parceira. Encontra-se
em fase de implantao o sistema de monitoramento e avaliao do PEP e uma parceria com a
Sociedade Mineira de Medicina de Famlia e Comunidade. Essa Sociedade dever assumir a funo
de acreditar os grupos de aperfeioamento das prticas, fazer o acompanhamento longitudinal de
seu funcionamento e validar as atividades dos mdicos participantes para fins de recertificao.
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AS REDES DE ATENO SADE
VARIVEL RESPOSTA %
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Ter boas diretrizes clnicas uma condio necessria, mas no suficiente para
uma boa gesto da clnica. Dispor de diretrizes clnicas na Internet ou impressas, mas
no implant-las atravs de processos educacionais potentes, para profissionais de
sade e pessoas usurias, uma perda de tempo e de recursos.
Dada a funo coordenadora que a APS tem nas RASs, a programao desse
nvel de ateno merece um cuidado especial porque a maioria das aes de um
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A programao local deve ser feita para um perodo de um ano, pela prpria
equipe que ir execut-la.
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A GESTO DE CASO
O conceito
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Um bom gestor de caso deve conhecer a natureza dos servios providos em toda
a rede assistencial, ser bom negociador e ser hbil na comunicao.
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A seleo do caso
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AS REDES DE ATENO SADE
Nesse centro de sade, um enfermeiro, trabalhando em conjunto com um assistente social, considera
as pessoas idosas de mais de 65 anos elegveis para a gesto de caso se eles se enquadrarem em
trs ou mais dos seguintes critrios: presena de quatro ou mais condies crnicas; presena de
seis ou mais medicamentos prescritos por seis meses ou mais; duas ou mais internaes hospitalares
nos ltimos 12 meses; dois ou mais atendimentos de urgncias nos ltimos 12 meses; dois ou mais
atendimentos em ambulatrios nos ltimos 12 meses; as pessoas idosas que esto entre os 3%
mais frequentes usurios dos servios de sade; pessoas que tiveram internao de mais de quatro
semanas nos ltimos 12 meses; pessoas que tiveram mais de quatro visitas pelos assistentes sociais
nos ltimos trs meses; e pessoas que os custos de medicamentos excedem a 100 libras por ms.
A introduo da gesto de caso, para pessoas idosas, nesse centro de sade, permitiu reduzir
as internaes hospitalares entre 7,5% a 16,6% e com a aplicao de 173 mil libras em sua
implantao permitiu economizar 1,15 milhes de libras por ano.
Fonte: Department of Health (2005a)
A identificao do problema
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Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
Uma ficha de identificao do problema dever conter: nome, idade, grupo tnico,
endereo, estado civil, tipo de emprego, situao socioeconmica, nvel educacional,
grupo cultural e orientao religiosa; toda a histria mdica da pessoa; a presena
de fatores complicadores, de cronicidade e co-morbidade; a histria pessoal de no
adeso aos tratamentos e de atitudes no colaborativas; as medicaes tomadas e que
esto sendo utilizadas; a histria familiar em relao a doenas crnicas; as alergias;
a avaliao nutricional; a avaliao dermatolgica; o histrico de uso das unidades
de sade pela pessoa; e o uso de prticas mdicas complementares e integrativas.
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AS REDES DE ATENO SADE
A UNIMED de Belo Horizonte introduziu a gesto de caso domiciliar e verificou, em 296 clientes
acompanhados, no mnimo, por 18 meses, que o custo mensal da ateno caiu de R$ 1.118,00
para R$ 568,00, uma reduo de 49,2%. O nmero mdio de internaes hospitalares passou
de 0,140 por usurio/ms para 0,113 por usurio/ms, uma queda de 19,6%.
Ainda que a gesto da clnica seja muito importante para o SUS, no parece haver
relatos significativos de utilizao rotineira dessa tecnologia de gesto da clnica no
sistema pblico brasileiro. A Secretaria Municipal de Sade de Janaba, em Minas
Gerais, obteve resultados muito positivos na reduo da mortalidade infantil e uma
das explicaes possveis dessa queda pode estar na introduo da gesto de caso
aplicada s gestantes e s crianas, identificadas na estratificao dessas subpopu-
laes como de condies de sade muito complexas (ALBUQUERQUE, 2008).
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Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
A AUDITORIA CLNICA
O conceito
Auditoria uma palavra que tem adquirido diferentes significados. Algumas vezes
usada, mais estritamente, como a avaliao da qualidade da ateno; outras vezes,
num sentido mais amplo, como a avaliao da qualidade da ateno e as mudanas
da prtica de sade para melhorar a ateno. De qualquer forma, a auditoria clnica
deve ser entendida no contexto da garantia de qualidade da ateno sade.
A palavra auditoria deriva da expresso latina audire que significa ouvir. A expres-
so auditoria foi usada, inicialmente, como a audio de relatos orais sobre os recursos
gastos; somente depois, foi ampliada para campos da sade, alm do financeiro.
O Servio Nacional de Sade do Reino Unido define auditoria como uma siste-
mtica anlise crtica da qualidade da ateno sade, incluindo os procedimentos
usados no diagnstico e tratamento, o uso dos recursos e os resultados para os
pacientes (SECRETARIES OF STATE FOR HEALTH, 1989). Uma outra definio, feita
na Esccia, mais abrangente, diz que a auditoria o processo sistemtico pelo qual
os profissionais de sade continuamente monitoram e avaliam suas prticas clnicas,
a organizao dos servios, as funes gerenciais e as atividades educacionais
(NORMAN e REDFERN, 2000).
A auditoria clnica se caracteriza por dois marcos essenciais: focada nas pessoas
usurias dos sistemas de ateno sade e desenvolve-se num ambiente cultural de
melhoria da eficcia clnica com objetivo de otimizar os resultados clnicos. Assim, a
viso contempornea de auditoria clnica distancia-se, radicalmente, de um enfoque
anterior de uma cultura fiscalista ou policialesca, voltada para o controle dos recur-
sos, enfocada nos aspectos contbeis e financeiros dos servios de sade e numa
atitude de punio ou de foco excessivo em controle de custos. um instrumento
fundamental de melhoria da qualidade da ateno sade.
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AS REDES DE ATENO SADE
A auditoria clnica pode ser categorizada segundo seu foco, seu enfoque, sua
natureza e sua temporalidade.
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Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
IDENTIFICAO DO
PROBLEMA
MONITORAMENTO DEFINIO DE
DA MUDANA PADRO OU META
AVALIAO DA
IMPLEMENTAO CONSISTNCIA
DA MUDANA ENTRE O PROBLEMA
E O PADRO OU A
META
IDENTIFICAO DA
MUDANA
414
AS REDES DE ATENO SADE
A experincia tem demonstrado que a fase mais crtica do ciclo da auditoria cl-
nica a implementao e o monitoramento das mudanas, o que , muitas vezes,
desconsiderado nos sistemas tradicionais de auditoria em sade.
Outra proposta de ciclo de auditoria tem sido feita a partir da governana clnica
que introduz as contribuies das pessoas usurias no centro do ciclo e define os ele-
mentos interrelacionados do ciclo que so: eleger um tema para a auditoria; identificar
ou definir os padres ou as normas; elaborar um plano de ao da auditoria; analisar
os servios em relao aos padres ou s normas; identificar os pontos dbeis e as
carncias; desenvolver um plano para as mudanas; implementar o plano de ao
para as mudanas; e monitorar o plano de ao das mudanas (SAUNDERS, 2010).
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Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
A reviso por pares (peer review) realizada por painis de profissionais de sade
da mesma categoria de modo a evitar conflitos entre estes e os gerentes e a remeter
as decises clnicas aos pares, onde so melhor aceitas. Os painis de reviso por
pares decidem a respeito do que constitui ateno sade apropriada e efetiva.
Assim, exercendo uma ao externa de profissionais de sade sobre profissionais
de sade e no dos gerentes sobre os profissionais de sade h uma melhor
possibilidade de mudar os padres da prtica clnica.
416
AS REDES DE ATENO SADE
A perfilizao clnica
Essa tcnica exige a definio de uma varivel clnica significativa (por exemplo,
a durao das internaes hospitalares), a verificao de todos os procedimentos
de um grupo de profissionais, muitas vezes os mdicos, em relao quela varivel,
num determinado perodo de tempo, e a comparao com padres predefinidos
para essa varivel. Para que a perfilizao clnica seja til, os dados devem ser pa-
dronizados de modo que os casos sejam comparveis. Por exemplo, o nmero de
eletrocardiogramas solicitados devem ser padronizados diferentemente para os
mdicos de famlia e para os cardiologistas.
A apresentao de casos
417
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
cada vez mais comum, nos sistemas de ateno sade, a ocorrncia de even-
tos inesperados que causam danos sade das pessoas, conhecidos como eventos
adversos. , aqui, que a auditoria clnica se encontra com a gesto dos riscos da
ateno sade.
Por isso, est se utilizando, cada vez mais frequentemente, a tecnologia de reviso
dos eventos adversos que consiste em auditar a ocorrncia de ateno sade de
baixa qualidade ou de efeitos adversos da ateno sade. Um exemplo a auditoria
sobre leses autoinfligidas em pacientes de hospitais psiquitricos.
Os surveys
AS LISTAS DE ESPERA
418
AS REDES DE ATENO SADE
Uma boa poltica de superao dos tempos de espera inclui uma combinao
de medidas dos lados da demanda e da oferta e a definio de metas nacionais em
relao a tempos de espera mximos. Medidas do lado da oferta foram efetivas na
Austrlia, na Espanha, na Holanda; por outro lado, medidas do lado da demanda,
foram efetivas em pases como a Dinamarca, Noruega e Sucia (STREET e DUCKET,
1996).
419
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
420
AS REDES DE ATENO SADE
Uma avaliao com lderes da rea de sade, nos campos clnico, poltico e de
gesto, permitiu identificar os fatores-chave para identificar os campos de mudanas:
a prtica clnica atual no est alinhada com o conhecimento cientfico disponvel;
algumas melhorias poderiam produzir resultados claramente positivos ao incremen-
tar a qualidade dos servios e reduzir os custos da ateno sade; e a possibili-
dade de uma melhoria importante deve ter sido constatada em, pelo menos, uma
organizao-sentinela. A aplicao desses critrios levou identificao de reas
prioritrias de mudana como ateno asma, aos partos cesreos, dor lombar,
cuidados intensivos de adultos e neonatos, cirurgia cardaca em adultos, eventos
adversos de medicamentos etc.
A seleo faz-se sobre temas que estejam maduros para melhorar. Recrutam-se
entre 5 a 15 profissionais com capacidade de facilitar o processo educacional, en-
421
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
O Modelo de Melhoria tem duas partes. Na primeira parte, sero feitas trs ques-
tes para identificar as mudanas necessrias e, na segunda parte, ser utilizado o
ciclo PDCA para facilitar a implantao das mudanas identificadas.
422
AS REDES DE ATENO SADE
Como se sabe se as
mudanas representam
uma melhoria no sistema
de ateno sade?
A P
C D
423
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
As aes planejadas nas oficinas presenciais so implementadas por meio dos ciclos
do PDCA. Todo gerenciamento de processos consta em estabelecer a manuteno
nas melhorias dos padres montados na organizao, que servem como referncias
para o seu gerenciamento. Introduzir o gerenciamento dos processos significa im-
plementar o gerenciamento repetitivo via PDCA (SOUSA, 2006).
O ciclo PDCA, foi desenvolvido por Walter A. Shewart na dcada de 20, mas
comeou a ser conhecido como ciclo de Deming em 1950, por ter sido amplamente
difundido por esse autor. uma tcnica simples que visa ao controle dos proces-
sos, podendo ser usado de forma contnua para o gerenciamento das atividades
de uma organizao. Compe-se de um conjunto de aes numa sequncia dada
pela ordem estabelecida pelas letras que compem a sigla: P (plan: planejar), D (do:
fazer, executar), C (check: verificar, controlar), e A (act: agir, atuar corretivamente).
424
AS REDES DE ATENO SADE
P: A equipe de sade do Centro de Sade entendeu que a introduo de um registro dos porta-
dores de diabetes poderia aumentar o percentual de pessoas com teste de hemoglobina glicada
realizado rotineiramente. Elaboraram protocolos clnicos para o monitoramento da glicemia por
meio de hemoglobina glicada e de autocuidado em termos de monitoramento da glicemia.
D: O registro dos portadores de diabetes foi desenvolvido e testado durante 2 semanas por enfer-
meiros e por portadores da condio de sade que aceitaram participar. Para isso, foi necessrio
revisar o sistema de informao clnica sobre diabetes.
C: O tempo gasto para completar as informaes dos portadores de diabetes aumentou de 1
para 2 minutos e o tempo para entrar com esses dados no sistema de informao clnica foi de
3 minutos adicionais. O tempo de espera dos portadores de diabetes, com o novo sistema, au-
mentou em 8 minutos. Entre os portadores de diabetes apenas metade apresentavam bons nveis
de hemoglobina glicada; aps a introduo das mudanas, todos os portadores apresentavam
bons resultados.
A: Aps uma reunio com o diretor do Centro, introduziram-se mudanas no sistema de registro
dos portadores de diabetes, o que foi feito buscando-se uma soluo desenvolvida por uma rede
de Centros de Sade de outro estado. Foi feita, tambm, uma reviso no registro dos portadores
de diabetes para diminuir o tempo gasto com o novo sistema.
Fonte: Health Disparities Collaboratives (2004)
425
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
fundamental utilizar uma metodologia de avaliao das RASs que possa ser
aplicada como linha de base e, depois, periodicamente, para verificar se o grau de
426
AS REDES DE ATENO SADE
Aps uma leitura do questionrio e uma breve discusso sobre seu contedo, ele
deve ser preenchido por uma equipe que trabalhe na(s) rede(s), envolvendo gestores
e prestadores de servios.
Essa avaliao est orientada a prover aos gestores e aos profissionais de sade
um diagnstico do estgio em que se encontram a(s) rede(s) de ateno sade e
um sentido de mudana para melhorar a ateno sade nessa(s) rede(s).
427
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
O questionrio pode ser aplicado numa instituio em seu conjunto ou numa rede
temtica de uma instituio. Nesse ltimo caso, h que se rever as questes relativas
aos pontos de ateno secundria e terciria para adequ-los a uma nica rede.
Deve ser feita a soma do total de pontos recebidos para cada elemento ou
componente da(s) rede(s) avaliada. O resultado final dever ser interpretado assim:
ESCORE INTERPRETAO
0 a 130 Incapacidade para a operao de RASs: sistema fragmentado
131 a 260 Capacidade bsica para operar RASs: rede de ateno sade
incipiente
391 a 522 Capacidade tima para operar RASs: redes integradas de ateno
sade
Alm dessa anlise quantitativa, deve-se fazer uma anlise qualitativa, selecio-
nando-se todos os escores inferiores a 3, mas especialmente os valores 0 e 1, rela-
tivos a cada uma das questes, analisadas numa dimenso horizontal. Esses pontos
crticos devero conformar um plano de desenvolvimento institucional da(s) rede(s)
de ateno sade.
428
AS REDES DE ATENO SADE
ELEMENTO OU ESCORE
QUESTO AVALIATIVA
COMPONENTE (0 a 3)
1. H uma populao claramente definida sob responsabilidade da
RAS?
2. H uma clara definio das necessidades de sade dessa populao?
3. A estrutura operacional da RAS formatada em funo dessas
necessidades?
4. H um processo de territorializao da RAS?
5. A RAS dispe de um Plano Diretor de Regionalizao?
6. O Plano Diretor de Regionalizao, na sua estruturao, incorporou
os princpios de contiguidade territorial, subsidiaridade econmica
e social, economia de escala, relaes entre escala e qualidade,
identidade cultural, fluxos virios, fluxos assistenciais e acesso?
POPULAO 7. Esto identificados os territrios sanitrios com escala adequada
para a oferta dos pontos de ateno sade secundrios?
8. Esto identificados os territrios sanitrios com escala adequada
para a oferta dos pontos de ateno sade tercirios?
9. A populao de responsabilidade da RAS est toda adscrita a uma
unidade de APS ou a uma equipe de PSF?
10. A populao est cadastrada na APS por unidade familiar?
11. As unidades familiares esto classificadas por riscos sociais?
12. A populao est subdividida por perfil demogrfico?
13. A populao est subdividida por fatores de risco?
14. A populao est subdividida por condies de sade estabelecidas?
TOTAL Populao
ELEMENTO OU ESCORE
QUESTO AVALIATIVA
COMPONENTE (0 a 3)
15. A equipe da APS tem claro o seu papel de responsabilizao por
sua populao adscrita?
16. H uma equipe multiprofissional com responsabilidades claras de
cada membro na APS?
17. Essas responsabilidades derivam das linhas-guia das diferentes
condies de sade?
18. A referncia da APS um requisito para o acesso aos outros nveis
de ateno sade?
ATENO
PRIMRIA SADE 19. H incentivos para as pessoas usurias adotarem a APS como porta
de entrada da rede?
20. As relaes entre a APS e os demais nveis de ateno da RAS esto
claramente definidas?
21. A APS opera com sistemas de informao suficientes para registrar
e disponibilizar informaes clnicas, epidemiolgicas e gerenciais?
22. H uma boa interao entre as equipes de APS e de ateno espe-
cializada (consultas ou orientaes rotineiras por escrito, por correio
eletrnico ou sesses clnicas conjuntas)?
429
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
ELEMENTO OU ESCORE
QUESTO AVALIATIVA
COMPONENTE (0 a 3)
23. H um vnculo estreito e contnuo entre as equipes de APS e as
pessoas usurias e suas famlias?
24. A APS est adequadamente organizada para prestar os cuidados s
condies agudas e/ou aos eventos de agudizao das condies
crnicas de sua responsabilidade, de acordo com um sistema de
classificao de risco das urgncias e emergncias e os protocolos
clnicos?
25. A APS est adequadamente organizada para prestar os cuidados
s mulheres e s crianas, segundo as linhas-guia?
26. A APS est adequadamente organizada para prestar os cuidados
aos adolescentes e aos idosos, segundo as linhas-guia?
27. A APS est adequadamente organizada para prestar os cuidados
aos portadores de hipertenso e de doenas cardiovasculares, de
ATENO diabetes, de tuberculose, de hansenase, de transtornos mentais, de
PRIMRIA SADE HIV/aids, de doenas respiratrias crnicas, de doenas renais e de
doenas bucais, segundo as linhas-guia?
28. A APS est adequadamente organizada para fazer o acompanha-
mento das crianas, dos adolescentes e dos idosos?
29. O pronturio clnico utilizado na APS est estruturado por famlia?
30. As equipes de APS utilizam rotineiramente instrumentos de abor-
dagem familiar (genograma, listagem de problemas familiares, firo,
practice e outros)?
31. As equipes de APS articulam-se rotineiramente com organizaes
comunitrias?
32. Os agentes comunitrios de sade esto capacitados para o papel de
articulao entre as equipes de APS e as organizaes comunitrias?
33. Existe um Conselho Local de Sade eficaz no controle social da APS?
TOTAL Ateno Primria Sade
ELEMENTO OU ESCORE
QUESTO AVALIATIVA
COMPONENTE (0 a 3)
34. No desenho da RAS h uma articulao entre os pontos de ateno
sade e os territrios sanitrios (secundrios e microrregio;
tercirios e macrorregio)?
35. No desenho da RAS considera-se uma escala mnima capaz de
OS PONTOS DE ofertar servios de forma econmica e com qualidade?
ATENO SADE 36. No desenho da RAS considera-se a integrao horizontal para
SECUNDRIOS E obter ganhos de escala atravs de fuses ou alianas estratgicas?
TERCIRIOS 37. No desenho da RAS h uma preocupao com processos de subs-
tituio dos pontos de ateno sade para prestar a ateno
certa no lugar certo?
38. No desenho da RAS h um movimento de substituio hospitalar?
39. H a oferta de hospitais/dia?
430
AS REDES DE ATENO SADE
ELEMENTO OU ESCORE
QUESTO AVALIATIVA
COMPONENTE (0 a 3)
40. H a oferta de cirurgia ambulatorial?
41. H a oferta de internaes domiciliares?
42. H a oferta de leitos de longa permanncia?
43. H a oferta de centros de enfermagem (nursing homes)?
44. H a oferta de cuidados paliativos?
45. No desenho da RAS h um movimento de substituio da ateno
ambulatorial especializada atravs do reforo da APS?
46. H servios hospitalares de nvel tercirio para os cuidados aos
traumas na ateno s urgncias e emergncias?
47. H servios hospitalares de nvel tercirio para a ateno s ur-
gncias e emergncias clnicas, especialmente as cardiovasculares?
48. H maternidade de alto risco para os cuidados s gestantes de alto
risco? Ela opera de forma integrada com a APS?
49. H casa de apoio gestante e purpera articulada com a mater-
nidade de alto risco?
50. H servios hospitalares de ateno terciria para os cuidados s
crianas? Eles operam de forma integrada com a APS?
51. H servios hospitalares de ateno terciria para os cuidados aos
cnceres, especialmente de colo de tero e de mama? Eles operam
OS PONTOS DE de forma integrada com a APS?
ATENO SADE 52. H servios hospitalares de ateno terciria para os cuidados s do-
SECUNDRIOS E enas cardiovasculares? Eles operam de forma integrada com a APS?
TERCIRIOS
53. H servios hospitalares de ateno terciria para os cuidados ao
diabetes? Eles operam de forma integrada com a APS?
54. H servios hospitalares de ateno terciria para os cuidados s
doenas renais? Eles operam de forma integrada com a APS?
55. H servios hospitalares de ateno terciria para os cuidados s
doenas respiratrias crnicas? Eles operam de forma integrada
com a APS?
56. H servios hospitalares, de nvel secundrio, para os cuidados s ur-
gncias e emergncias? Eles operam de forma integrada com a APS?
57. H servios ambulatoriais especializados para os cuidados s urgn-
cias e emergncias? Eles operam de forma integrada com a APS?
58. H servios hospitalares de nvel secundrio (maternidade de risco
habitual e unidade de internao peditrica), para os cuidados s
mulheres e s crianas? Eles operam de forma integrada com a APS?
59. H servios ambulatoriais especializados, de nvel secundrio, para
os cuidados s mulheres e s crianas? Eles operam de forma
integrada com a APS?
60. H servios ambulatoriais especializados, de nvel secundrio, para
os cuidados aos cnceres de mama e de colo do tero? Eles operam
de forma integrada com a APS?
431
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
ELEMENTO OU ESCORE
QUESTO AVALIATIVA
COMPONENTE (0 a 3)
61. H servios ambulatoriais especializados, de nvel secundrio, para
o acompanhamento das crianas, dos adolescentes e das pessoas
idosas? Eles operam de forma integrada com a APS?
62. H servios ambulatoriais especializados e hospitalares, de nvel
secundrio, para os cuidados hipertenso e s doenas cardiovas-
culares? Eles operam de forma integrada com a APS?
63. H servios ambulatoriais especializados e hospitalares, de nvel
secundrio, para os cuidados ao diabetes? Eles operam de forma
integrada com a APS?
64. H servios ambulatoriais especializados e hospitalares, de nvel
secundrio, para os cuidados aos transtornos mentais? Eles operam
de forma integrada com as unidades de APS?
65. H servios ambulatoriais especializados e hospitalares, de nvel
secundrio, para os cuidados s doenas renais? Eles operam de
forma integrada com a APS?
66. H servios ambulatoriais especializados e hospitalares, de nvel
secundrio, para os cuidados s doenas respiratrias crnicas?
Eles operam de forma integrada com a APS?
OS PONTOS DE 67. H servios ambulatoriais especializados e hospitalares, de nvel
ATENO SADE secundrio, para os cuidados ao HIV/aids? Eles operam de forma
SECUNDRIOS E integrada com a APS?
TERCIRIOS 68. H servios ambulatoriais e hospitalares, de nvel secundrio, para os
cuidados tuberculose? Eles operam de forma integrada com a APS?
69. H servios de ateno ambulatorial especializado, de nvel se-
cundrio, para os cuidados hansenase? Eles operam de forma
integrada com a APS?
70. H servios ambulatoriais especializados para os cuidados s doen-
as bucais? Eles operam de forma integrada com a APS?
71. As linhas-guia estabelecem claramente as relaes dos servios
ambulatoriais e hospitalares com a APS?
72. H instrumentos operacionais eficazes de contrarreferncia para
a APS?
73. feita a modelagem de cada ponto de ateno sade ambulatorial
ou hospitalar secundrio, segundo as linhas-guia?
74. Essa modelagem descreve a carteira de servios a ser ofertada?
75. Essa modelagem implica a construo dos protocolos clnicos rela-
tivos s intervenes mais relevantes a serem realizadas?
76. Essa modelagem implica a elaborao de uma planilha a ser utilizada
na programao do ponto de ateno sade?
TOTAL Ateno Secundria e Terciria
432
AS REDES DE ATENO SADE
ELEMENTO OU
QUESTO AVALIATIVA
ESCORE
COMPONENTE (0 a 3)
77. O sistema de assistncia farmacutica contempla a seleo dos
medicamentos feita a partir das linhas-guia?
78. O sistema de assistncia farmacutica contempla uma programao
feita a partir das necessidades da populao adscrita RAS?
79. O sistema de assistncia farmacutica contempla os mecanismos
de aquisio dos insumos farmacuticos?
80. O sistema de assistncia farmacutica contempla o armazenamento
dos insumos farmacuticos?
81. O sistema de assistncia farmacutica contempla os mecanismos
de distribuio racional dos insumos farmacuticos?
82. O sistema de assistncia farmacutica utiliza a farmacoeconomia?
83. O sistema de assistncia farmacutica utiliza os formulrios tera-
puticos?
84. O sistema de assistncia farmacutica contempla a ateno far-
macutica?
OS SISTEMAS DE
APOIO 85. O sistema de ateno farmacutica contempla a conciliao de
medicamentos?
86. O sistema de assistncia farmacutica contempla o manejo da
adeso aos tratamentos medicamentosos?
87. O sistema de assistncia farmacutica contempla a farmacovigi-
lncia?
88. H um sistema estruturado de exames de imagem, construdo com
base em escala e qualidade?
89. H protocolos clnicos que orientam a indicao dos exames de
imagem e sua interpretao?
90. H um sistema estruturado de exames de anlises clnicas com
a concentrao do processamento e a descentralizao, para as
unidades de sade da RAS, da coleta das amostras?
91. H protocolos clnicos que orientam a indicao de exames de
anlises clnicas, sua coleta, seu fluxo, seu processamento e a anlise
de seus resultados?
TOTAL Sistemas de apoio
ELEMENTO OU ESCORE
QUESTO AVALIATIVA
COMPONENTE (0 a 3)
92. Existe um registro de base populacional nico que integra as infor-
maes epidemiolgicas e gerenciais?
93. H uma base de dados nica que incorpora toda populao usuria
OS SISTEMAS
e a classifica em subpopulaes por riscos?
LOGSTICOS
94. H um carto de identificao das pessoas usurias com um nmero
nico para cada pessoa, articulado com a identificao da famlia
e do territrio sanitrio?
433
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
ELEMENTO OU ESCORE
QUESTO AVALIATIVA
COMPONENTE (0 a 3)
95. H um pronturio familiar eletrnico nico que pode ser acessado
nos diferentes pontos de ateno sade e nos sistemas de apoio
da rede?
96. O pronturio familiar eletrnico integra as informaes da APS,
da ateno ambulatorial especializada, da ateno hospitalar, os
exames de anlises clnicas, de patologia clnica, de imagens e de
assistncia farmacutica?
97. O pronturio familiar eletrnico permite a emisso de receitas
eletrnicas?
98. O pronturio familiar eletrnico est construdo para emitir lembretes
e alertas e dar feedbacks relativos a situaes de sade definidas?
99. A equipe de APS agenda diretamente as intervenes eletivas na
ateno ambulatorial especializada?
100. A equipe de APS agenda diretamente o atendimento hospitalar
OS SISTEMAS eletivo?
LOGSTICOS
101. A equipe de APS agenda diretamente alguns exames de anlises
clnicas ou de imagens?
102. H um sistema de regulao das urgncias e das emergncias com
mdico regulador permanente?
103. H um sistema de transporte em sade integrado na RAS, com rotas
predefinidas e comunicao em tempo real?
104. O sistema de transporte de urgncias e emergncias prestado por
ambulncias de suporte bsico e suporte avanado?
105. O sistema tem um mdulo de transporte de pessoas usurias para
procedimentos eletivos prestado com veculos adequados?
106. O sistema tem um mdulo de transporte de amostras de exames
de anlises clnicas?
107. O sistema tem um mdulo de transporte de resduos em sade com
veculos adequados e sistema de incinerao?
TOTAL Sistemas logsticos
ELEMENTO OU ESCORE
QUESTO AVALIATIVA
COMPONENTE (0 a 3)
108. Existe uma estrutura organizacional de governana da RAS?
109. Esse sistema de governana dispe de um desenho organizacional?
110. A RAS tem um plano estratgico? Ele contempla um plano estrat-
gico de mdio e longo prazos e um plano operativo de curto prazo?
O SISTEMA DE Ele gera um mapa estratgico?
GOVERNANA DA
111. A misso, a viso e os valores da RAS so claramente estabelecidos,
REDE
conhecidos e compartilhados por todos os participantes?
112. H um sistema de monitoramento e avaliao da RAS?
113. Esse sistema contempla a avaliao das pessoas usurias?
114. H um sistema de acreditao da RAS?
434
AS REDES DE ATENO SADE
ELEMENTO OU ESCORE
QUESTO AVALIATIVA
COMPONENTE (0 a 3)
115. H um sistema de contratualizao dos prestadores de servios
prprios (contratos internos) ou terceirizados (contratos externos)?
116. Esse sistema de contratualizao est alinhado com os objetivos da
RAS e contm incentivos para o alcance desses objetivos?
117. As gerncias dos pontos de ateno sade e dos sistemas de apoio
conhecem e aderem aos objetivos da RAS?
O SISTEMA DE
118. O ente de governana opera com foco na maximizao das eficin-
GOVERNANA DA
cias tcnica e alocativa?
REDE
119. Os incentivos financeiros esto alinhados com os objetivos da RAS?
120. Como se d o pagamento aos prestadores (por unidade de servio
ou por procedimento, 0; por unidade de servio ou por procedimento
aliado a outra forma, 1; por oramento global, 2; por capitao, 3
por capitao ajustada
121. A RAS conta com mecanismos eficazes de gesto financeira?
TOTAL Sistema de governana
ELEMENTO OU ESCORE
QUESTO AVALIATIVA
COMPONENTE (0 a 3)
122. H um modelo de ateno sade claramente definido e de
conhecimento geral na APS e nos pontos de ateno secundrios
e tercirios?
123. O modelo de ateno sade articula subpopulaes de risco com
as intervenes de sade?
124. O modelo de ateno sade prope mudanas na organizao
do sistema de ateno sade?
125. O modelo de ateno sade prope aes relativas ao desenho
do sistema de prestao de servios de sade?
126. O modelo de ateno sade prope aes no sistema de infor-
maes clnicas?
127. H um registro de informaes para cada condio de sade?
O MODELO DE
128. O modelo de ateno sade prope aes no sistema de suporte
ATENO SADE
s decises?
129. O modelo de ateno sade prope aes de autocuidado
apoiado?
130. As aes de autocuidado so apoiadas por educao em sade?
131. As aes de autocuidado apoiado objetivam empoderar as pessoas
usurias da rede?
132. Utilizam-se planos de autocuidado feitos em conjunto pela equipe
de sade e pelas pessoas usurias?
133. O modelo de ateno sade prope aes relativas aos recursos
da comunidade?
134. As RASs dispem de linhas-guia para as condies de sade
prioritrias?
435
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
ELEMENTO OU ESCORE
QUESTO AVALIATIVA
COMPONENTE (0 a 3)
135. Essas linhas-guia so construdas com base em evidncias e vali-
dadas interna e externamente?
136. Essas linhas-guia so submetidas a uma avaliao antes de serem
implantadas?
137. Essas linhas-guia so comunicadas adequadamente aos gestores e
aos profissionais de sade?
138. Essas linhas-guia organizam os fluxos e contrafluxos das pessoas
na APS, nos pontos de ateno secundrios e tercirios e nos
sistemas de apoio?
139. Essas linhas-guia estratificam por riscos as subpopulaes com uma
condio de sade estabelecida?
140. Essas linhas-guia contm uma planilha de programao baseada
em parmetros epidemiolgicos?
141. Essas linhas-guia so revisadas periodicamente?
142. Essas linhas-guia so complementadas por protocolos clnicos para
utilizao nos pontos de ateno secundrios e tercirios e nos
sistemas de apoio?
143. O modelo de ateno inclui aes de promoo da sade para a
populao total adscrita rede?
144. Essas aes de promoo da sade esto voltadas para os deter-
minantes sociais intermedirios da sade?
O MODELO DE 145. Essas aes de promoo da sade incluem intervenes interseto-
ATENO SADE riais sobre os determinantes intermedirios da sade?
146. O modelo de ateno sade inclui aes de preveno das con-
dies de sade para as diferentes subpopulaes com fatores de
risco proximais?
147. Essas intervenes preventivas esto organizadas em instrumentos
operacionais de uso rotineiro na RAS?
148. O modelo de ateno sade utiliza as tecnologias de gesto da
clnica?
149. O modelo de ateno sade utiliza a tecnologia de gesto da
condio de sade, estratificada para as subpopulaes de diferentes
riscos em relao a uma condio de sade?
150. H um plano de cuidado elaborado para cada portador de uma
condio de sade?
151. Esse plano de cuidado realizado pela equipe multiprofissional em
conjunto com o portador da condio de sade?
152. Esse plano de cuidado envolve metas a serem alcanadas no trabalho
colaborativo da equipe de sade e o portador da condio de sade?
153. Esse plano de cuidado avaliado e revisado periodicamente?
154. A gesto da condio de sade envolve a educao permanente
dos profissionais com base nas linhas-guia?
155. Esse processo de educao permanente se d ao longo de toda a
vida institucional dos profissionais?
436
AS REDES DE ATENO SADE
ELEMENTO OU ESCORE
QUESTO AVALIATIVA
COMPONENTE (0 a 3)
156. Esse processo de educao permanente realizado em tempo
protegido?
157. Esse processo de educao permanente realizado com base nos
princpios da educao de adultos (andragogia) e na educao
baseada em evidncias?
158. A gesto da condio de sade envolve a educao em sade das
pessoas usurias das RASs com base nas linhas-guia?
159. Esse processo de educao em sade realizado por profissionais
com conhecimento de educao?
160. Esse processo de educao em sade utiliza tecnologias e instrumen-
tos educacionais construdos e avaliados com base em evidncias?
161. A gesto da condio de sade envolve uma programao realizada
na APS, nos pontos de ateno secundrios e tercirios e nos siste-
mas de apoio com base nas linhas-guia e protocolos?
162. A gesto da condio de sade envolve um contrato de gesto com
as equipes profissionais com base na programao?
163. Esse contrato contm incentivos morais e financeiros para estimular
a consecuo de suas metas?
164. Esse contrato tem um sistema de monitoramento e avaliao eficaz?
O MODELO DE 165. A gesto da condio de sade envolve a auditoria clnica realizada
ATENO SADE com base nas linhas-guia e nos protocolos clnicos?
166. Essa auditoria clnica realizada rotineiramente na APS e nos pontos
de ateno sade secundrios e tercirios?
167. As RASs utilizam rotineiramente as tecnologias de listas de espera?
168. As listas de espera so construdas com base em riscos, transparncia
e em evidncias, para organizar a demanda de servios com grande
deficincia de oferta?
169. O modelo de ateno sade utiliza a tecnologia de gesto de caso
para subpopulaes com condies de sade muito complexas?
170. As linhas-guia definem as situaes de sade que devem ser ma-
nejadas pela gesto de caso?
171. H um plano de cuidado elaborado para cada sujeito que est
envolvido na gesto de caso?
172. Esse plano de cuidado realizado pela equipe multiprofissional,
em conjunto com o portador da condio de sade e sua famlia?
173. Esse plano de cuidado envolve metas a serem alcanadas no tra-
balho colaborativo da equipe de sade e do sujeito da gesto de
caso e sua famlia?
174. Esse plano de cuidado avaliado e revisado pela equipe, pela pessoa
usuria e sua famlia periodicamente?
TOTAL Modelo de ateno
437
CAPTULO 5 UMA EXPERINCIA BEM-
SUCEDIDA DE REDE DE ATENO
SADE NO SUS: O PROGRAMA ME
CURITIBANA (PMC)
O PMC constitui-se, provavelmente, a mais bem-sucedida e sustentada experincia
de RAS do SUS. A apresentao do estudo de caso do PMC em reunio promovida
pela Organizao Pan-Americana da Sade, sobre RASs, realizada no final de 2009,
em Lima, Peru, permitiu verificar que uma experincia de vanguarda, tambm,
numa perspectiva internacional (Organizacin Panamericana de la Salud, 2009).
O PMC uma RAS temtica, referida ateno materno-infantil. Ele foi institudo
pela Resoluo n 002/99, da Secretaria Municipal de Sade de Curitiba, de 8 de
maro de 1999. Assim, o programa j tem 12 anos de existncia.
439
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
440
AS REDES DE ATENO SADE
A construo do PMC fez-se por meio de uma integrao dos territrios sanitrios,
dos nveis de ateno e dos pontos de ateno sade. No Quadro 10, mostra-se
como isso se deu no PMC.
PONTO DE ATENO
TERRITRIO SANITRIO NVEL DE ATENO
SADE
Domiclio Primrio Agente Comunitrio de Sade
Microrea Unidade de APS (US)
rea de abrangncia
A APS prestada em 104 unidades de sade (USs), sendo que 53 delas operam
com o modelo do PSF e, as outras 51, por meio de unidades de APS tradicionais.
Nas 53 USs com PSF funcionam 166 equipes de sade da famlia e nas unidades
tradicionais funcionam 139 equipes, totalizando 315 equipes de APS.
441
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
442
AS REDES DE ATENO SADE
A US Me Curitibana do PMC
443
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
A ateno ao parto implica uma avaliao da gestante o que, alm dos procedi-
mentos clnicos de rotina envolve, obrigatoriamente, a anlise da carteira de pr-natal
da gestante. A gestante encaminhada sala de pr-parto e monitorada pela
equipe obsttrica (mdicos e enfermeiros obsttricos), de acordo com o protocolo
de atendimento ao parto humanizado. Deambular, sentar, deitar ou tomar banho
quente so opes que a gestante pode utilizar. O uso de partograma obrigatrio
444
AS REDES DE ATENO SADE
em funo de uma lei estadual de 1998. Nenhum parto ser pago se autorizao
de internao hospitalar (AIH) no estiver, apensada, uma cpia do partograma e
um demonstrativo de que os exames de VDRL, de HIV e o teste do pezinho foram
realizados. Alm disso, o parto tambm no ser pago se no se demonstrar que
houve a assistncia de pediatra na sala de parto.
445
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
446
AS REDES DE ATENO SADE
OS SISTEMAS LOGSTICOS
O CQS um aplicativo que tem como objetivo obter o registro de todos os even-
tos tcnicos e administrativos ocorridos nas relaes entre as pessoas usurias e os
prestadores de servios do SUS, com base num cadastro nico dessas pessoas e dos
estabelecimentos de sade. Esse aplicativo sustenta-se num pronturio eletrnico, ao
qual se associa um conjunto de funcionalidades auxiliares, de natureza administrativo-
447
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
448
AS REDES DE ATENO SADE
449
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
No nvel central, existe uma Coordenao do PMC que tem as seguintes compe-
tncias: gerenciar o programa, implantando e atualizando os protocolos que iro nor-
tear as aes da Secretaria Municipal de Sade em relao sade materno-infantil;
planejar as aes na rea da sade materno-infantil de acordo com os indicadores
epidemiolgicos; promover treinamentos peridicos dos profissionais de sade na
rea materno-infantil visando atualizao dos profissionais; estabelecer contratos
com prestadores de servios hospitalares; captar recursos em agncias externas; e
monitorar e avaliar os indicadores estratgicos do programa.
No nvel local das unidades de APS opera uma estrutura gerencial, coordenada
pela Autoridade Sanitria Local, que tem as seguintes competncias: determinar o
profissional da equipe responsvel pelo acompanhamento do pr-natal das gestan-
tes; inscrever as gestantes no PMC; vincular as gestantes s maternidade de baixo ou
alto risco, de acordo com cada caso; monitorar as atividades de baixo e alto risco por
meio do mapa de monitoramento; monitorar as gestantes de alto risco, durante o
pr-natal, parto e puerprio; realizar busca ativa, atravs da visita domiciliar e analisar
as dificuldades de acesso s consultas ou exames preconizados e o controle do uso
efetivo da teraputica instituda para cada caso; e monitorar e avaliar os indicadores
operacionais do PMC.
450
AS REDES DE ATENO SADE
451
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
As diretrizes clnicas
452
AS REDES DE ATENO SADE
453
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
O Plano Operativo Anual o plano de curto prazo, coerente com o Plano Mu-
nicipal de Sade, e que se operacionaliza por meio de 83 indicadores nas reas de
assistncia sade, APS, sade bucal, sade da criana, sade da mulher, sade do
adolescente, condies crnicas, fisioterapia, sade mental, epidemiologia e sade
do trabalhador.
Com relao ao PMC, o IDQ envolve, no nvel local de uma unidade de APS,
os seguintes indicadores: realizar 95%, ou mais, da 3 dose de vacina DPT e tetra-
valente no trimestre; monitorar 100% das crianas filhas de mes HIV positivas,
matriculadas no PMC, residentes na rea de abrangncia da unidade de sade;
investigar 100% das altas hospitalares em menores de 1 ano, em relao s no-
tificaes recebidas at 15 dias antes do trmino do trimestre; investigar 100%
454
AS REDES DE ATENO SADE
OS PROCESSOS DO PMC
A anlise dos processos do PMC faz-se com relao a processos finalsticos e,
portanto, no esto considerados os processos que se estruturam para as atividades-
-meio.
455
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
456
AS REDES DE ATENO SADE
Em relao aos bitos infantis do ano de 2007 tem-se o seguinte perfil: 256
bitos; 69, fora de critrio; 55, critrio/no prevenveis; e 132 critrio/prevenveis, o
que corresponde a 52% do total de bitos.
457
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
ANO PERCENTUAL
2001 61%
2002 ...
2003 78%
2004 78%
2005 78%
2006 78%
2007 83%
2008 83%
... Dado no disponvel
Fonte: Coordenao do Programa Me Curitibana (2009)
458
AS REDES DE ATENO SADE
AS CONSULTAS PR-NATAIS
Tabela 12: Consultas pr-natais ofertadas a gestantes de baixo risco pelo PMC,
perodo de 2003 a 2008
459
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
O protocolo assistencial do PMC normatiza que deve ser ofertada, pela unidade
de APS, uma consulta puerperal e de puericultura para o beb do 7 ao 10 dia
aps o parto. A Tabela 13 mostra o nmero de consultas mdicas puerperais e de
puericultura para o recm-nascido por gestante oferecido pelo programa no perodo
de 2001 a 2008.
2002 0,72
2003 0,77
2004 0,92
2005 1,01
2006 1,13
2007 1,24
2008 1,32
Fonte: Coordenao do Programa Me Curitibana (2009)
O PAI PRESENTE
O pai presente uma iniciativa do PMC que estimula os pais a participarem das
consultas pr-natais, acompanhando as suas companheiras, fortalecendo os laos
familiares, humanizando a ateno e melhorando a sua qualidade. Apesar de sua
introduo recente, no segundo quadrimestre de 2009, o percentual de pais que
estiveram nas consultas pr-natais nas unidades de APS atingiu 15%.
O PLANEJAMENTO FAMILIAR
460
AS REDES DE ATENO SADE
A efetividade das aes de planejamento familiar pode ser um dos fatores para
a diminuio do coeficiente de natalidade, expresso pelo nmero de nascidos vivos
por mil habitantes. Esse coeficiente manteve-se praticamente estvel entre 1996 e
2000, respectivamente, 19,5 e 18,5 nascidos vivos por mil habitantes. Aps a in-
troduo do PMC esse coeficiente baixou de 18,5 nascidos vivos por mil habitantes
em 2000 para 14,8 em 2004. O nmero de nascidos vivos em 2000 foi de 29.369
e em 2004 foi de 25.209, tendo, a partir desse ano, mantido-se estvel (25.336
nascidos vivos em 2008).
461
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
O projeto Sade e Preveno nas Escolas uma parceria das Secretarias Municipais
de Sade e Educao, Universidades, organizaes governamentais e organizaes
no governamentais tem ampliado cada vez mais o nmero de escolas pblicas
beneficiadas com oficinas de educao sexual, acrescido de entrega de preservativos
masculinos, de folders e guias para familiares e adolescentes sobre o tema da sexu-
alidade. As atividades do projeto Sade e Preveno nas Escolas atingiu, em 2009,
64 escolas, 46 unidades de sade e um pblico de 58.500 estudantes. Foi lanado
em 2005, um livro com o ttulo de A experincia de Curitiba no Programa Sade
e Preveno nas Escolas, com uma tiragem de 4.000 exemplares. De 2003 a 2008
foram disponibilizados 115.173 preservativos masculinos pelas escolas pertencentes
ao projeto.
462
AS REDES DE ATENO SADE
463
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
2001 143
2002 126
2003 119
2004 119
2005 100
2006 85
2007 113
2008 89
Fonte: Coordenao do Programa Me Curitibana (2009)
O ALEITAMENTO MATERNO
464
AS REDES DE ATENO SADE
ser oferecido s crianas na ausncia de suas mes; sete Postos de Coleta de leite
humano localizados em unidades de APS, uma delas a US Me Curitibana; e elabo-
rao e distribuio de cartilha sobre amamentao infantil.
OS TIPOS DE PARTO
A relao entre partos vaginais e partos cesreos pode ser tomada como uma
proxy da qualidade da ateno ao parto.
465
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
Tabela 16: Porcentual de partos cesreos em relao aos partos totais realizados pelo
SUS em Curitiba, perodo de 1999 a 2007
PERCENTUAL DE
ANO
PARTOS CESREOS
1999 30,2%
2000 30,9%
2001 31,6%
2002 30,1%
2003 31,6%
2004 34,4%
2005 34,3%
2006 32,8%
2007 33,4%
Fonte: SIH/SUS trabalhados por SMS/CE/Curitiba (2009)
Esses valores relativos aos partos cesreos no SUS podem ser considerados altos
quando contrastados com parmetros internacionais, mas uma comparao dos
valores brasileiros, para o ano de 2005 (TORRES, 2008), mostra uma situao con-
fortvel. O valor de 34,4%, observado em Curitiba, superior mdia SUS para o
ano que foi de 28,6%, mas deve-se observar que essa mdia nacional do SUS h
de ser diferente numa metrpole como Curitiba, para onde convergem partos de
alto risco que tendem a ter maior probabilidade de serem pela via cesrea. Quando
o percentual de Curitiba comparado com a mdia nacional (partos SUS e do sis-
tema privado) que foi 43,3%, esse valor bem superior ao observado no PMC. O
percentual mdio de partos cesreos em Curitiba (partos SUS e privados) em 2005
foi de 55,7%, bem acima dos 34,4%, a mdia SUS. Tomando-se o fato de que, em
2005, aproximadamente 82% dos partos totais em Curitiba foram realizados pelo
PMC, pode-se concluir que h um nmero excessivo de partos cesreos ofertados
pelos sistemas privados de sade. No ano de 2005, no Sistema de Sade Suplemen-
tar, os partos cesreos atingiram 77,5% do total em todo o pas, com tendncias
de aumento.
466
AS REDES DE ATENO SADE
Tabela 17: Cobertura vacinal de crianas menores de 1 ano de idade, por tipo de
vacina. Curitiba, perodo 2002 a 2008
OS RESULTADOS DO PMC
O PMC tem uma meta mobilizadora, a reduo da mortalidade infantil, e uma
meta adicional de reduo da mortalidade materna.
467
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
Tabela 18: Coeficiente de mortalidade infantil em menores de 1 ano por mil nascidos
vivos, Curitiba, anos selecionados
1990 30,47
2000 14,85
2004 11,16
2005 11,19
2006 10,31
2007 10,50
2008 9,75
2009 8,97
Fonte: Coordenao do Programa Me Curitibana (2009)
A MORTALIDADE MATERNA
468
AS REDES DE ATENO SADE
Tabela 19: Razo de mortalidade materna por cem mil nascidos vivos em Curitiba,
perodos de 1994 a 2009
80
70 68,26
60
52,3
50 48,6
43,3
40
29,75
30
20
10
0
1994-1996 1999-2001 2002-2004 2005-2007 2008-2009
Fonte: Coordenao do programa Me Curitibana (2009)
No obstante, o PMC tem um grande desafio de, nos prximos anos, baixar,
de forma sustentada, a mortalidade materna, especialmente porque 87,5% delas
ocorreram devido a causas evitveis.
469
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
CONCLUSO
Ao cumprir 12 anos de existncia, o PMC, constitui, sem dvida, uma experincia
bem-sucedida e sustentada de ateno materno-infantil organizada na perspectiva
de RAS.
As variveis contextuais que podem influir nos resultados do PMC foram analisadas
por um trabalho avaliativo rigoroso sobre o Sistema Municipal de Sade de Curitiba,
realizado pelo Banco Mundial. Elas criam um ambiente favorvel para o desenvolvi-
mento das polticas pblicas de sade no municpio. Dentre as variveis contextuais
esto uma gesto competente da cidade, uma poltica de sade que funciona, uma
cultura de desempenho, uma capacidade para mitigar os problemas das relaes
entre o principal e o agente, uma habilidade para gerenciar a complexidade e uma
propenso para mudanas contnuas (World Bank, 2006).
470
AS REDES DE ATENO SADE
471
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
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AS REDES DE ATENO SADE
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