COMUNICAO

Disfagia associada disfonia

psicognica: relato de caso
Dysphagia associated to psychogenic
dysphonia: case report
La disfagia asociada con disfona
psicgena: caso clnico
Katia A. Rodrigues*
Fernanda T. Menezes**
Isabella C. de O. Neto***
Henrique M. Lederman****
Dayse Manrique*****
Braslia M. Chiari******
Maria Ins R. Gonalves*******

Resumo

O objetivo deste trabalho foi descrever a evoluo de um caso de disfagia orofarngea associada
disfonia psicognica. Paciente do sexo feminino, 47 anos, com queixa de diculdade progressiva de
deglutio de saliva e de alimentos. Foi submetida s avaliaes fonoaudiolgica e otorrinolaringolgica
por meio da videonasoendoscopia da deglutio, sendo diagnosticada disfagia orofarngea leve.
Portanto foi iniciada a fonoterapia. A recuperao total do quadro de disfagia ocorreu aps a sexta
sesso de fonoterapia. O estudo dinmico da deglutio por imagem-uoroscopia revelou resultado
normal. Por outro lado, a paciente passou a apresentar quadro de afonia, com tosse presente e sonora,
sendo diagnosticada como disfonia psicognica. Neste momento, o objetivo da fonoterapia foi resgatar
a efetividade fonatria. A paciente recebeu alta fonoaudiolgica aps duas sesses de fonoterapia com
enfoque em voz.

Palavras-chave: transtornos de deglutio, disfonia, voz, reabilitao, diagnstico por imagem.

* Doutorado em Distrbios da Comunicao Humana, Universidade Federal de So Paulo UNIFESP - So Paulo (SP), Brasil.
Fonoaudiloga do Servio Integrado de Fonoaudiologia (SIF) do Hospital So Paulo. ** Mestrado em Distrbios da Comuni-
cao Humana, Universidade Federal de So Paulo UNIFESP - So Paulo (SP), Brasil. Fonoaudiloga do Servio Integrado
de Fonoaudiologia (SIF) do Hospital So Paulo. *** Especializao em Distrbios da Comunicao Humana, Universidade
Federal de So Paulo UNIFESP - So Paulo (SP), Brasil. Fonoaudiloga do Servio Integrado de Fonoaudiologia (SIF) do
Hospital So Paulo. **** Livre Docente e professor Titular do Departamento de Diagnstico por Imagem da UNIFESP/EPM.
***** Doutorado em medicina (Otorrinolaringologia), Universidade Federal de So Paulo UNIFESP - So Paulo (SP), Brasil.
Mdica da Associao de Assistncia Criana Deciente AACD - So Paulo (SP), Brasil. ****** Livre Docente e professo-
ra titular do Departamento de Fonoaudiologia, Universidade de Federal de So Paulo UNIFESP - So Paulo (SP), Brasil.?
******* Ps Doutorado, University of California, Davis, EUA. Professora adjunto do Departamento de Fonoaudiologia, Uni-
versidade de Federal de So Paulo UNIFESP - So Paulo (SP), Brasil.

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 Katia A. Rodrigues, Fernanda T. Menezes, Isabella C. de O. Neto, Henrique M. Lederman,
Dayse Manrique, Braslia M. Chiari, Maria Ins R. Gonalves
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Abstract

The purpose of this article was to describe the rehabilitation of a case with dysphagia associated to
psychogenic dysphonia. A 47 years old female with progressive complaints of difculties to swallow saliva
and food. The patient was submitted to clinical and videonasoendoscopic swallowing evaluations and she
was diagnosed with mild oropharyngeal dysphagia. She underwent swallowing rehabilitation therapy.
The recovery of the swallowing symptoms occurred after the 6th therapy session. The videouoroscopy
was normal. Although the patient began to present aphonia with strong and sonorous cough, it was
diagnosed as psychogenic dysphonia. At this time, the goal of rehabilitation was to re-establish the
phonatory effectiveness. The full recovery was after two voice sessions.

Key-words: deglutition disorders, dysphonia, voice, rehabilitation, diagnostic imaging.

Resumen

El objetivo de este estudio fue describir la evolucin de un caso de disfagia orofarngea asociada
con disfona psicgena. Paciente de sexo femenino, 47 aos, quejndose de dicultad progresiva para
tragar la saliva y los alimentos. Fue sometido a evaluaciones audiolgicas y otorrinolaringolgicas
travs de la broscopia de la deglucin, fue diagnosticado disfagia orofarngea leve. As comenz
la terapia. La recuperacin total de la disfagia se produjo despus del sexto perodo de sesiones de
terapia de la deglucin. Despus se llev a cabo la videouoroscopia de la deglucin, que mostr los
resultados normales. Sin embargo, el paciente comenz a mostrar afona y tose con sonido, que fueron
diagnosticadas como disfona psicgena. En este momento, la meta de la terapia de la deglucin era
demostrar la ecacia de la fonacin. El paciente fue dado de alta despus de dos sesiones de terapia
con enfoque en la voz.

Palabras-claves: trastornos de deglucin, disfona, voz, rehabilitacin, diagnstico por imagen.

Introduo tendendo a desaparecer aps algumas semanas ou

A disfagia orofarngea pode ser decorrente de
vrias doenas de base. Esta pode trazer diversas
manifestaes como alterao na captao volun-
tria do bolo alimentar, preparao e organizao
inecientes do bolo, aumento do tempo de trnsito
oral, atraso do disparo da deglutio, elevao
larngea reduzida, dentre outras(1).
Em funo da piora da qualidade de vida da
populao, os problemas de origem orgnica podem
estar associados a desordens emocionais, como as
disfonias psicognicas. As desordens emocionais
se caracterizam por uma perda parcial ou completa
das funes normais de integrao da conscincia,
da identidade, das sensaes imediatas e do con-
trole dos movimentos corporais(2). Normalmente
sua ocorrncia brusca e est associada a um
acontecimento traumtico, problemas insolveis
e insuportveis ou relaes interpessoais difceis,
meses. Os exames complementares no colocam
em evidncia a alterao fsica(3-6).
Geralmente, a disfonia psicognica se refere
a uma desordem vocal na ausncia de alteraes
estruturais, podendo ser considerado como um
transtorno de converso(6).
Essa alterao vocal parece manifestar
um desequilbrio psicolgico como ansiedade,
depresso, reao de converso ou desordem de
personalidade(7). Um autor classicou os quadros
psicognicos como afonia de converso, fala arti-
culada e sussurrada, uso divergente de registros,
falsete de converso e sonoridade intermitente(8).
Dentre eles, a afonia de converso a entidade mais
representativa(9). Para se considerar a hiptese de
uma disfonia psicognica, so utilizadas provas
teraputicas em que se procuram emisses sonoras
em tarefas no fonatrias como tosse, espirro, riso e
choro, favorecendo no s o diagnstico diferencial

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 Disfalgia associada disfonia psicognica: relato de caso
como a busca de estratgias para a reabilitao. Do
ponto de vista do tratamento, um dos fatores que
interferem no resultado da reabilitao a natureza
qualitativa da experincia traumtica, pois ela
reete em como a disfonia se manifesta(7).
O objetivo deste trabalho foi descrever as
avaliaes clnicas e instrumentais, bem como a
evoluo do tratamento de um paciente com dis-
fagia orofarngea neurognica associada disfonia
psicognica.
Apresentao do caso clnico
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo
Comit de tica da UNIFESP, sob o parecer
nmero 1339/11. Devido ao fato da pesquisa ser
retrospectiva e no ocorrer contato direto com o
paciente, no foi necessria a realizao do termo
de consentimento livre e esclarecido (TCLE).
Em maio de 2003, um paciente do sexo
feminino, 47 anos, compareceu ao ambulatrio
do Servio Integrado de Fonoaudiologia (SIF) da
Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP),
sendo encaminhado para avaliaes fonoaudiol-
gica e otorrinolaringolgica.
Anamnese
Inicialmente, foram colhidos dados por meio
de anamnese. A paciente apresentou como queixa
principal a diculdade progressiva de deglutio de
saliva e de alimentos com todas as consistncias,
bem como engasgos frequentes com piora h trs
meses.
Dentre muitas informaes, a paciente referiu
acidente vascular enceflico (AVE) em 2001.
Informou diculdade para andar e falar por dois
anos.
Quanto alimentao atual, a paciente rela-
tou alimentar-se exclusivamente por via oral com
todas as consistncias, no havendo mudana
da dieta recentemente. Referiu deglutio lenti-
cada e necessidade da realizao de mltiplas
degluties e ingesto de lquido para auxlio na
deglutio. Informou que muitas vezes apresentava
sufocamento, engasgos e principalmente sensa-
o de estase alimentar na regio farngea aps a
deglutio. O tempo mdio para cada refeio era
de aproximadamente vinte minutos. Negou regur-
gitamento nasal, azia, queimao ou perda de peso.
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Em relao s queixas respiratrias, apresen-
tava dispnia e fadiga durante o dia. Com respeito
s comorbidades, apresentava cefalia e hiperten-
so arterial sistmica, em tratamento clnico medi-
camentoso. importante ressaltar que a paciente
referiu estar vivenciando profunda tristeza aps a
perda de seu lho h aproximadamente um ano,
mas no entrou em detalhes durante a anamnese e
todo o acompanhamento.
Avaliao fonoaudiolgica clnica da
deglutio
A avaliao fonoaudiolgica clnica foi reali-
zada seguindo o protocolo especco do setor. Para
realizao da mesma, a paciente foi posicionada
sentada a 90 na cadeira. Na avaliao estrutural,
observou-se a utilizao de prtese dentria supe-
rior total adaptada. A sensibilidade intra e extra-
-oral mostrou-se preservada. Quanto mobilidade,
observou-se elevao larngea reduzida, abertura
mandibular restrita e impreciso de movimentao
lingual e labial. A tonicidade mostrou-se diminu-
da nos lbios e na lngua. Quanto aos aspectos
vocais, observou-se loudness reduzida e articulao
travada.
A avaliao funcional da deglutio foi rea-
lizada com alimentos nas consistncias pastosa,
lquida e slida. A mastigao foi caracterizada
por amassamento e lentificao do tempo de
permanncia do bolo alimentar na cavidade oral.
Na deglutio dos alimentos com as consistncias
citadas, observou-se atraso discreto do disparo
da deglutio (aproximadamente 5 segundos) e
reduo da elevao larngea durante a mesma.
A paciente necessitou de mltiplas degluties
por bolo alimentar. Apresentou a ausculta cervi-
cal alterada, sugestiva de estase alimentar aps a
deglutio. A concluso foi disfagia orofarngea
de grau leve.
Avaliao otorrinolaringolgica
Na avaliao nasoendoscpica da degluti-
o, realizada na mesma data e no mesmo setor
pelo otorrinolaringologista e acompanhada pelo
fonoaudilogo, utilizou-se laringoscpio ex-
vel (TOSHIBA IK-M44H), fonte de luz de
xenmio (PRECISION 250W), videocassete
(PANASONIC NV-FJ635), fita magntica
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 Katia A. Rodrigues, Fernanda T. Menezes, Isabella C. de O. Neto, Henrique M. Lederman,
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(JVC), com alimentos nas consistncias pastosa
e lquida corados com anilina culinria azul.
Com relao ao exame estrutural, pode-se
observar rinofaringe e orofaringe sem alteraes,
laringe e pregas vocais com aspecto e mobilidade
preservados. No exame funcional, observou-se
resduo discreto de contraste de alimento pastoso
em valculas, parede posterior da faringe e reces-
sos piriformes aps a deglutio, beneciando-se
totalmente com as seguintes manobras de limpeza:
escarro, alternncia de consistncias pastosa e
lquida e mltiplas degluties. A concluso do
exame conrmou o resultado obtido na avaliao
clnica fonoaudiolgica.
Foi considerada a possibilidade de tal alterao
ser decorrente de uma doena neuromuscular em
funo do relato das diculdades progressivas de
deambulao e de fala associadas ao quadro de
deglutio referido pela paciente. Assim, a conduta
foi o encaminhamento para o ambulatrio de doen-
as neuromusculares, a m de realizar o diagnstico
diferencial de etiologia neurolgica. Alm disso, foi
encaminhada para a fonoterapia, estudo dinmico
da deglutio por imagem- uoroscopia (EDDI-F)
e investigao da presena de distrbio de reuxo
gastroesofgico.
Fonoterapia para a deglutio
A fonoterapia teve incio aps a realizao das
avaliaes fonoaudiolgica e videonasoendoscopia
da deglutio. Pelo fato da paciente apresentar
alteraes dos rgos fonoarticulatrios, o obje-
tivo principal da fonoterapia para a reabilitao
da deglutio foi maximizar a mobilidade e fora
de lbios, lngua e complexo hiide-laringe. Para
tal foram selecionados os seguintes exerccios
especcos e orientaes:
exerccios vocais: escalas com modulao
vocal, com o objetivo de maximizar a mo-
vimentao do complexo hiide-laringe,
favorecendo a proteo das vias areas;
exerccios de sobre-articulao, objetivando
a maximizao da mobilidade de lbios e
lngua;
exerccios isomtricos de base da lngua,
com objetivo de fortalecimento desta mus-
culatura, fundamental para a ejeo do bolo
alimentar.
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Tais exerccios foram realizados com uma
frequncia de 3 sries de 10 repeties. A sesso
teve durao de trinta minutos.
Alm disso, foi realizado treino de deglutio
de alimentos com vrias consistncias, utilizando-
-se manobra de proteo das vias areas (manobra
de Mendelsohn) e manobras de limpeza (escarro,
mltiplas degluties e alternncia de lquidos e
slidos).
Quanto s orientaes, foi solicitado paciente
que evitasse alimentos secos. Foram realizadas 6
sesses fonoaudiolgicas, sendo uma sesso por
semana. A paciente tambm foi orientada a realizar
os exerccios no assistidos pelos prossionais
diariamente, com melhora rpida dos sintomas. O
principal resultado obtido aps a fonoterapia foi
a melhora progressiva da sensao de estase na
regio farngea e da performance geral da deglu-
tio. Aps a sexta sesso fonoaudiolgica, houve
reabilitao total do quadro de disfagia.
EDDI-F
Foi realizado o EDDI-F aps trs semanas de
fonoterapia. Foram estudadas as fases oral, farngea
e esofgica da deglutio com as consistncias
lquida (na e engrossada), pastosa e slida nos
volumes de 3, 5 e 10 ml e livre demanda de acordo
com o protocolo de Gonalves et al(10). O resultado
do exame foi normal, diferente dos resultados obti-
dos no incio do processo de reabilitao.
No mesmo perodo, foi descartada a possi-
bilidade de presena de doena neuromuscular e
reuxo gastroesofgico.
Avaliao vocal e fonoterapia
Aps a reabilitao da deglutio, a paciente
passou a apresentar quadro de afonia, com tosse
presente e sonora. No foram realizadas as medidas
de tempo mximo de fonao e anlise acstica
vocal, porque a paciente no conseguia sonorizar
as vogais sustentadas.
Foi encaminhada para avaliao nasoendos-
cpica novamente, sendo observada ausncia de
alterao da mobilidade das pregas vocais com
diagnstico de disfonia psicognica. Sendo assim,
o novo objetivo da fonoterapia foi resgatar a sono-
ridade na fala.
No incio, a voz apresentou sonoridade intermi-
tente, sendo utilizada a tosse como estratgia para
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demonstrar a possibilidade de emisses sonoras
sistematicamente. Em seguida foram realizadas
tarefas fonatrias, abrangendo slabas, palavras,
frases e fala espontnea. Houve remoo total do
sintoma vocal aps duas sesses de fonoterapia e
a paciente recebeu alta. importante ressaltar que
a paciente demonstrou comportamento aptico
frente aos ganhos obtidos durante todo o processo
de avaliao e reabilitao da voz. Desta forma,
houve demanda para encaminhamento da paciente
para tratamento psicolgico.
Discusso
A paciente chegou ao ambulatrio com queixa
referente deglutio tanto para saliva como para
alimentos por trs meses. Como procedimento de
rotina, foram realizadas as avaliaes clnicas e
instrumentais.
Pelo fato da paciente apresentar alteraes das
estruturas orofarngeas passveis de reabilitao,
foi priorizado maximizar a mobilidade e a fora
dessas estruturas, alm de trabalhar com as funes.
Sendo assim, a terapia fonoaudiolgica baseou-se
nos resultados observados nas avaliaes, tendo
a paciente recebido alta aps 8 sesses (6 sesses
- terapia para disfagia; 2 sesses - terapia vocal).
Vale salientar que, especicamente neste caso,
houve a associao de fatores orgnicos e emocio-
nais. Desta forma, podemos inferir que os pacientes
com disfagia de origem orgnica podem apresentar
alteraes de origem emocional. Esta informao
de suma importncia, pois o fato de ser detectado
algo na esfera orgnica no descarta a possibilidade
de haver associao com uma outra alterao de
ordem emocional. Considerando alguns dados
obtidos na anamnese, a paciente mencionou ter
sofrido uma situao de estresse, ou seja, um forte
choque emocional com a perda do lho h aproxi-
madamente um ano. Alm disso, foi observado um
comportamento signicativamente aptico durante
toda a interveno fonoaudiolgica, mesmo com
a presena de ganhos teraputicos, caracterstico
dos quadros psicognicos. Outro ponto importante
que conrma tal quadro diz respeito converso
dos sintomas, ou seja, a migrao de um sintoma
voltado deglutio para um vocal.
Segundo a literatura, a maior incidncia de
disfonia psicognica se d em mulheres que experi-
mentam elevado nvel de estresse e que apresentam
diculdade em exprimir seus sentimentos(11-13).
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Conflitos interpessoais relacionados famlia
ou ao trabalho tm grande importncia e podem
precipitar a disfonia psicognica, que pode ser
interpretada como uma desordem de expresso
emocional verbal(14).
De uma maneira geral, quando h suspeita
da existncia de disfonia psicognica na prtica
clnica, torna-se importante uma investigao bem
detalhada, a m de se evitar diagnsticos errneos
e/ou incompletos. Com o intuito de realizar uma
abordagem adequada, deve-se priorizar a anam-
nese, a avaliao clnica e as avaliaes instru-
mentais, investigando-se as questes orgnicas e
emocionais concomitantemente(1,3).
Na anamnese, alm de serem obtidas infor-
maes sobre a queixa, deve-se interrogar ques-
tes de ordem pessoal do paciente. Sendo assim,
o prossional deve estar atento ao processo de
identicao das situaes de estresse, ansiedade,
depresso, angstia e insegurana. Na avaliao
clnica, deve-se obter dados referentes anatomia
e siologia complementados com as avaliaes
instrumentais quando necessrio, descartando
alteraes anatomosiolgicas.
No atendimento fonoaudiolgico da disfonia,
inicialmente foi restabelecida a aproximao
terapeuta-paciente e explicado sobre o mecanismo
normal da fonao, bem como a inuncia das
emoes nesse processo. Pode-se observar que,
mais importante que a escolha da abordagem, o
prossional deve ter principalmente uma investi-
gao do diagnstico diferencial, compreendendo a
doena em si, bem como os problemas pessoais e os
interesses do paciente. S assim ele ter condies
de ser assertivo na forma de atuar frente demanda.
Consideraes Finais
A fonoterapia contribuiu em ambos os diagns-
ticos e foi fundamental na reabilitao. Porm, para
se obter um diagnstico psicognico com preciso,
fundamental que os prossionais envolvidos rea-
lizem o diagnstico diferencial das doenas org-
nicas inicialmente, ou seja, a disfonia psicognica
deve ser diagnstico de excluso.
Sendo assim, possvel detectar a natureza do
problema e escolher a abordagem mais adequada.
Vale salientar que mudanas ou progresso dos
sintomas devem ser consideradas para novas avalia-
es, j que existe a possibilidade de transferncia
do sintoma para outra regio do corpo.
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Recebido em junho/12; aprovado em outubro/12.

Endereo para correspondncia

Katia A. Rodrigues
Endereo: Rua Passo da Ptria, 1407 - complemento A3 62
Bairro: Bela Aliana, CEP: 05085-000
So Paulo, SP

E-mail: katiaalonso@terra.com.br

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