Eletroterapia US - Laser Terapeutico PDF

APOSTILA DO CURSO:
ELETROTERMOFOTOTERAPIA
II
Prof.: Alberto Monteiro Peixoto

www.albertomonteiro.com.br
2008
II
Sumrio
1. O ULTRA-SOM ..................................................................................................................................... 1
1.1 - OS TIPOS DE ONDAS .......................................................................................................................... 1
1.2 - PRODUO DO ULTRA-SOM .............................................................................................................. 3
1.3 - ATENUAO DO ULTRA-SOM............................................................................................................ 4
1.4 - AS INTERFACES ................................................................................................................................. 5
1.5 - TCNICA DE APLICAO ................................................................................................................... 7
1.6 - MECANISMOS DE INTERAO ............................................................................................................ 7
1.7 - MODO DE APLICAO...................................................................................................................... 11
1.9 - A DOSE ........................................................................................................................................... 13
1.10- INDICAES TERAPUTICAS........................................................................................................... 13
1.11 - CONTRA-INDICAES TERAPUTICAS ........................................................................................... 21
2. LASER TERAPUTICO .................................................................................................................... 25
2.1. A FSICA DO LASER ........................................................................................................................... 25
2.2 - A PRODUO DO LASER................................................................................................................... 26
2.3 - A CLASSIFICAO DE SEGURANA .................................................................................................. 29
2.4 - OS TIPOS DE LASERS ........................................................................................................................ 29
2.5 EFEITOS FISIOLGICOS ...................................................................................................................... 30
2.6. TCNICA DE APLICAO .................................................................................................................. 32
2.7 - PARMETROS .................................................................................................................................. 34
2.8 - INDICAES TERAPUTICAS ............................................................................................................ 37
2.9 - CONTRA-INDICAES TERAPUTICAS ............................................................................................. 42
Prof. Alberto Monteiro Peixoto Apostila do Curso de Eletrotermofototerapia Verso 1.0

1. O ULTRA-SOM
Este um dos recursos mais utilizados na fisioterapia. No entanto, os
parmetros geralmente utilizados com esse recurso, no so os parmetros
ideais. Vamos fazer uma abordagem sobre esse tema da seguinte forma:
veremos os conceitos fsicos que esto envolvidos com o funcionamento deste
recurso, e em seguida, veremos os mecanismos de interao, parmetros e
indicaes.
1.1 - Os tipos de Ondas
Classificao das Ondas

Podemos fazer vrias classificaes em relao s ondas. Vamos fazer
duas: quanto origem e quanto direo de oscilao. Vejamos:
- Quanto origem: As ondas podem ser de origem mecnica ou

eletromagntica. As eletromagnticas podem ser formadas a partir de uma
corrente passando por um condutor, esta corrente vai produzir um campo
eltrico em torno do condutor e este campo eltrico promover um campo
magntico. Este tipo de onda no precisa de um meio para se propagar, e seu
efeito principal ao interagir com o tecido biolgico, o efeito trmico.
Veremos exemplos deste tipo de ondas no captulo sobre microondas e ondas
curtas
As ondas mecnicas so originadas a partir de uma perturbao da
matria. Se esta perturbao puder ser transmitida a outras partculas no
meio em que se encontra, ento ela se propaga. Sendo assim, a propagao
deste tipo de onda s ocorre em um meio que contenha matria. Sua interao
com o tecido biolgico produz tanto efeito trmico, quanto vrios efeitos
atrmicos. Esse tipo de onda a utilizada no Ultra-Som.
- Quanto direo das ondas: Agora vamos nos deter apenas s ondas
mecnicas, que o objetivo deste captulo. Estas ondas podem produzir
perturbaes de duas formas: de forma transversal e de forma longitudinal.
A perturbao do tipo transversal o tipo de comportamento que
ocorre, por exemplo, na oscilao de uma corda, como vemos no desenho
abaixo:
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O tipo de propagao longitudinal, mas a perturbao transversal. A

pessoa que est segurando a corda do lado direito perceber a energia quando
a onda chegar e fizer uma fora na mo do mesmo, no sentido vertical,
jogando-aa para cima ou para baixo.
A perturbao do tipo longitudinal o tipo de comportamento que
ocorre, por exemplo, nas ondas sonoras, como ilustra a figura abaixo:
Este tipo de onda a de nosso interresse, ou seja, as ondas sonoras.

As ondas sonoras podem ser divididas em trs partes como vemos na
figura abaixo:
O som fica numa faixa cuja freqncia situa-se

situa se aproximadamente entre
20 Hz e 20 KHz. Esta faixa a nica que pode ser captada pelo ouvido humano.
Abaixo dos 20 Hz fica o Infra
Infra-Som,
Som, e acima dos 20 KHz, localiza-se
localiza o Ultra-
Som, que a parte da
a onda sonora que nos interessa neste texto.

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1.2 - Produo do Ultra-Som

A produo do som no algo que precise de instrumentos especiais, at
mesmo uma rgua vibrando numa freqncia acima dos 20 Hz, j produz um
som perceptvel pelo ouvido humano. No entanto, a produo do Ultra-Som,
especialmente na freqncia de 1MHz e 3MHz (principais faixas de
freqncias utilizadas terapeuticamente) pode ser obtida apenas a partir de
um efeito chamado piezoeltrico.
Efeito Piezoeltrico
Este efeito um fenmeno encontrado em alguns cristais que quando so
pressionados produzem uma corrente eltrica; e quando so submetidos a uma
corrente eltrica, produzem uma vibrao na mesma freqncia da corrente.
Desta forma, se submetermos um destes cristais a uma corrente de freqncia
de 1MHz, o cristal vai produzir uma onda sonora na freqncia de 1MHz, ou
seja, vai produzir Ultra-Som.
Logo abaixo estamos mostrando uma imagem de um destes cristais, e o
posicionamento deste no cabeote do Ultra-Som.
A figura da esquerda a imagem do cristal, e a figura da direita parte

de um cabeote mostrando onde o cristal est localizado.
Caractersticas das Ondas

As ondas mecnicas tm largura de pulso, freqncia, intensidade e
modo de pulsao. Destas caractersticas, o que nos interessa so: a
freqncia, que mais comum de 1 MHz e 3MHz; a intensidade, que varia
geralmente de 0,1 a 1 W/cm2 ; e o modo, que pode ser contnuo ou pulstil.

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Unidade de medida das ondas sonoras

As ondas sonoras podem ser avaliadas enquanto sua presso, sua
intensidade e sua potncia. A presso das ondas sonoras avaliada em Pascal
ou em Newtons/m2; a potncia, que se refere energia emitida pela fonte por
unidade de tempo, dada em Joules/s ou Watts; a Intensidade ou dose
refere-se potncia emitida por unidade de rea, dada em Watts/cm2.
No uso do Ultra-som teraputico, usamos apenas a dose, ou intensidade
como parmetro de unidade de medida dos Ultra-Sons. Abaixo temos uma
tabela mostrando a relao entre a dose, potncia e um exemplo.
dB Intensidade (10-12W/cm2) Exemplos

130 10 Mximo suportado
120 1 Avio a jato
90 10-3 Trem
70 10-5 Motor de carro
30 10-9 Biblioteca
20 10-10 Sussurro
0 10-12 Mnimo perceptvel a 1000 Hz
1.3 - Atenuao do Ultra-Som

A atenuao o fenmeno caracterizado pela diminuio da energia da
onda sonora. Esta diminuio da energia ocorre principalmente pelos seguintes
motivos: reflexo e absoro.
A absoro das ondas sonoras vai depender basicamente de dois
fatores: um a freqncia da onda sonora, e o outro as caractersticas do
tecido.
O uso da freqncia do Ultra-som muito amplo, no entanto,
terapeuticamente muito comum utilizarmos apenas cabeotes de 1MHz e
3MHz. Atualmente est se tornando comum tambm o de 5MHz. Qual a relao
entre a absoro e a freqncia?
Sabemos que os corpos apresentam inrcia, e que essa inrcia to
grande quanto maior for sua massa. Sendo assim, se quisermos alterar o
comportamento de um corpo, temos que gastar energia para isso, e quanto
maior for essa alterao, maior tem que ser o gasto de energia. Existe um
termo que define a resistncia que a massa oferece na tentativa de se opor ao
movimento, que chamamos de reatncia de massa (Xm). Essa reatncia (algo

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semelhante resistncia) conhecida pela seguinte frmula: Xm = 2.p.f.m,

sendo (f) a frequncia e (m) a massa. Isso quer dizer que quanto maior o
movimento que quisermos dar massa, maior ser a reatncia dessa massa,
consequentemente, maior ter que ser a energia absorvida para que esse
movimento seja possvel. Em fim, se eu quiser que um corpo em vez de vibrar a
1Mhz vibre a 3Mhz, terei que gastar mais energia, ou seja, maior a absoro.
Sendo assim, quanto maior a freqncia utilizada, maior ser o poder de
absoro e mais intenso ser o efeito superficial. Por isso, verdadeira a
frase: quanto maior a freqncia do Ultra-som, menor seu poder de
penetrao.
O outro fator que influencia na absoro a caracterstica do tecido.
Vejamos a tabela abaixo:
Na tabela acima vemos que cada tecido tem a capacidade de absorver as

ondas sonoras de forma diferenciada, quanto maior for o coeficiente de
absoro, mais o tecido absorve. Desta forma, dependendo da quantidade de
gordura, de msculo, vasos etc., o Ultra-som atinge uma maior ou menor
penetrao.
1.4 - As Interfaces
Podemos definir interface como sendo a barreira formada entre dois
meios de densidades diferentes. Quanto maior for essa diferena de
densidade, maior ser esta barreira. o que ocorre entre a gua e o ar. Para o
ultra-som, a barreira formada no limite entre a gua e o ar to intensa que
pode chegar a 100% de reflexo. Veja na tabela abaixo alguns exemplos:

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Hoogland, 1986
Fica claro, por exemplo, o motivo de no podermos utilizar o cabeote do

ultra-som sem que o mesmo esteja acoplado ao tecido.
Embora o Gel utilizado para fazer a acoplagem entre o cabeote e o
tecido tenha um coeficiente de absoro semelhante ao do leo mineral, o leo
produz uma interface maior.
Considera agora as seguintes figuras abaixo:
Ser que mediante tantas interfaces, o ultra-som tem um poder to

grande de penetrao? Ser que possvel utilizar o ultra-som para facilitar a
quebra de fibrose intra-articular?
Podemos considerar razovel que o poder de penetrao do ultra-som de
3MHz seja bem significativo at uns 5mm (0,5cm) e que o de 1MHz at uns
15mm (1,5cm). claro que o alcance de ambos bem maior, mas a perda de
energia muito grande com o percurso.

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1.5 - Tcnica de Aplicao

A tcnica de aplicao do ultra-som teraputico outro fator de
fundamental importncia para garantir que o resultado seja satisfatrio.
Tradicionalmente existem trs formas de aplicao do ultra-som: Com gel;
Sub-aqutico e Com bolsa de gua.
Aplicao com Gel

Esta tcnica a mais usada das trs, no s por apresentar maior
facilidade de aplicao, como por ter uma indicao em um maior nmero de
reas do que as outras tcnicas. Esta tcnica utiliza-se apenas do cabeote e
de gel, como substncia acopladora. o que vemos na imagem logo abaixo:
A imagem acima mostra uma aplicao do ultra-som com gel, sobre a

regio anterior do antebrao.
O gel utilizado especfico para essa aplicao. Outros tipos de
contados no so indicados. O leo mineral pode at facilitar a aplicao, mas
no faz uma boa acoplagem, de forma que boa parte da energia do ultra-som
absorvida pelo leo, por isso observamos um aquecimento na pele. J as
pomadas e outros tipos de gel podem trazer tanto gs em sua composio, que
a perda de energia para esse meio pode tornar a aplicao do ultra-som,
ineficaz. Sendo assim, aconselhvel utilizar gel especfico para ultra-som.
1.6 - Mecanismos de Interao

Considera-se que o ultra-som pode produzir efeitos fisiolgicos tanto
atravs do efeito trmico quanto do efeito atrmico. O efeito trmico do
ultra-som pode ser significativo se utilizarmos um cabeote com freqncia

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alta (3Mhz ou 5Mhz), no entanto esse efeito superficial. O efeito atrmico

o mais importante promovido pelo ultra-som, e promovido pelos seguintes
fenmenos:
Ondas Estacionrias
As chamadas ondas estacionrias um fenmeno que ocorre quando
ondas de mesmas caractersticas se encontram. Nas regies destes encontros,
a dose duplicada devido ao efeito de somao espacial.
A figura acima mostra o que acontece quando duas ondas de mesmas

caractersticas se encontram: duplica-se a dose mantendo-se, no entanto, a
freqncia.
Esse efeito no deve ser utilizado, a no ser que o objetivo leso
tecidual. Ento como fazemos para minimiz-lo? Basta que utilizemos o modo
pulstil em vez do contnuo, que no paremos o cabeote durante a aplicao, e
que no utilizemos doses elevadas, neste caso, quando houver a duplicao da
dose, o resultado no ser muito alto.
O maior efeito das ondas estacionrias a produo do efeito trmico e
de cavitaes instveis.
Cavitao
Este fenmeno pode ser descrito como a formao de cavidades na
matria que contem gases em sua estrutura, todas as vezes que so
submetidas a uma onda mecnica.
A formao das cavidades ocorrem devido ao fato das ondas mecnicas
formarem regies de presso e descompresso de forma repetitiva. Sendo
assim, quando a onda faz presso, ocorre uma aproximao das micro bolhas de
gs, que acabam se fundindo devido aproximao. Nos momentos de
descompresso, essas bolhas crescem formando as cavidades.

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Existem dois tipos de cavidades: as estveis e as instveis. As estveis

so aquelas que no estouram quando so submetidas novamente presso,
enquanto as instveis so aquelas que acabam estourando. Temos uma figura
abaixo que mostra a formao da cavidade.
Este fenmeno tem sua importncia na utilizao sobre o tecido, pois as

cavitaes estveis juntas com outro fenmeno chamado ondas estacionrias,
aumentam o metabolismo. J as cavitaes instveis devem ser evitadas j que
podem facilmente produzir leso tecidual, no entanto, h quem as utilizem
quando o objetivo quebra de fibrose no tecido epitelial, e alguns at as
utilizam para quebra de clulas de gorduras. Esses procedimentos (utilizar
cavitao instveis) no so indicados e devem ser evitados.
Qual o mecanismo que deve ser utilizado para evitar a cavitao
instvel? Basta evitar as ondas estacionrias e no usar doses muito altas.
Correntes Acsticas
Este fenmeno caracterizado pela formao de ondas na superfcies
dos lquidos todas as vezes em que uma onda mecnica atinge essa superfcie.
Podemos observar a presena destas ondas na figura abaixo.
Esse fenmeno tem a capacidade de promover o aumento do metabolismo

celular, pois a formao de ondas produzida na superfcie celular aumenta o
transporte atravs de membrana, facilita as reaes qumicas e conseqente
mente aumenta o metabolismo e a funo celular.
Micro Vibraes
As micro vibraes so vibraes produzidas na matria devido a
aplicao do ultra-som. Estas vibraes so responsveis pelo aumento da
energia cintica, o que contribui com um pouco do aumento da temperatura, e
responsvel pela diminuio da viscosidade do tecido e facilitao da quebra de

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fibrose. Abaixo vemos uma imagem de um diapaso produzindo vibraes na

gua.
O ultra-som
som no fibrinoltico se for utilizado com os parmetros
teraputicos, mas ele promove a desestruturao das fibras de colgeno, o que
facilita uma quebra atravs de uma interveno como por exemplo numa
massoterapia.
A figura anterior de um conjunto de fibras de colgeno. Essa

estrutura bastante resistente e a atuao do ultra
ultra-som
som sobre elas (se for
usado com parmetros teraputicos), a facilitao de uma manipulao. por
esse motivo que o termo fibrinoltico se torna inadequado.
inadequad
Aplicao Sub-aqutica
aqutica
Este um mtodo bastante vantajoso quando o objetivo a aplicao do
ultra-som
som em extremidades. O primeiro procedimento a fervura da gua, com
o objetivo de retirar os gases presentes. A presena de gases na gua capaz

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de dificultar a passagem do ultra-som de forma muito significativa. Aps a

fervura, deixa-se esfriar, colocando-a em um recipiente grande o suficiente
para caber a extremidade e o manuseio do cabeote do ultra-som. No h
necessidade de encostar o cabeote na pele, como fazemos com a tcnica do
gel, tambm no existe uma distncia mxima predeterminada, mas aconselho
no ultrapassar os 2 cm. No que esse aumento da distncia v diminuir a
dose, mas vai ficar mais difcil manter o cabeote perpendicular ao tecido, e
isso sim, um fator que pode tornar a aplicao sem efeito.
Abaixo vemos uma imagem de uma aplicao subaqutica
1.7 - Modo de aplicao

Temos dois modos de aplicao do ultra-som: o modo contnuo e o
pulstil. Primeiro vamos ver o que significa cada um destes modos.
Modo contnuo Modo pulstil

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Essa uma representao esquemtica da onda sonora no modo pulstil e

no modo contnuo. Fica claro que quando utilizamos no modo pulstil, a
quantidade de energia cedida menor do que no modo contnuo. Mas ser que
esse o motivo de utilizarmos este modo? Claro que no, se o objetivo
apenas diminuir a dose, ento, baixamos a dose! Na realidade, o objetivo
diminuir as ondas estacionrias. Ento, de preferncia, sempre vamos utilizar o
modo pulstil. Claro que existe excees.
Mas podemos utilizar alguns critrios para decidirmos se vamos utilizar
um ou outro modo, vejamos:
Esta tabela tem o objetivo de dar um rumo racional deciso de quando

devemos utilizar um determinado modo, notamos que quanto mais precisamos
de energia, mais optamos pelo modo contnuo. Mas e quanto analgesia? A meu
ver, o ultra-som no produz analgesia. Nenhum artigo publicado a esse respeito
tem condio de concluir que o ultra-som analgsico, tambm no h um
mecanismo que explique tal efeito.
E quanto ao aumento de calor profundo? Esse outro efeito que no
obtido de forma significativa em regies profundas, se utilizarmos o ultra-som
com os parmetros teraputicos. Sendo assim, no comentarei esses efeitos do
ultra-som, pois mais provvel que estes no existam utilizando os parmetros
teraputicos.
Na tabela acima no consta a profundidade, pois esse parmetro est
relacionado com a freqncia do cabeote: 1MHz para regies mais profundas
e 3MHz para regies mais superficiais. No entanto, quando o alvo encontra-se
em regies profundas, prefervel utilizar o modo pulstil, mesmo que para
isso utilizemos uma dose maior do que a indicada como parmetro teraputico,
para compensar a queda de energia. Se o alvo estiver na superfcie, pode ser
utilizado o contnuo ou o pulstil.

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1.9 - A Dose
A dose no Ultra-Som medida em Watts/cm2. Os equipamentos
utilizados no mercado oferecem na sua maioria uma dose que varia de 0,1 a 2
W/cm2.
Como vamos encontrar a dose ideal para cada caso? Semelhante ao que
foi discutido anteriormente com o modo, vamos criar uma pequena tabela com
algumas consideraes:
A tabela acima tem como objetivo sugerir a melhor dose diante dos
objetivos teraputicos. No entanto, podemos utilizar doses maiores do que a
sugerida: 1 W/Cm2, podemos chegar a 2W/Cm2. Doses como estas (1 a 2),
devem ser evitadas com o uso do Ultra-Som no modo contnuo, j que a
possibilidade de ondas estacionrias e cavitao instvel so mais provveis.
Observamos ento que um outro fator que regula a dose o modo. Se
estivermos usando o modo contnuo, nos limitamos a doses de at 1W/cm2, mas
no modo pulstil, podemos usar at 2 W/cm2.
1.10- Indicaes Teraputicas

Sonoforerse ou Fonoforese.
A fonoforese mais um dos vrios mtodos utilizados para aumentar a
penetrao de drogas de uso tpico, sendo que neste caso o recurso utilizado
o ultra-som.
O mecanismo exato pelo qual essa tcnica possa possibilitar esse
aumento da penetrao de drogas, ainda no est claro, no entanto, sugere-se
que esse efeito deve-se s cavitaes formadas na superfcie da pele
(principalmente da camada crnea) pela passagem dos ultra-sons. Na realidade,
considera-se que estas cavitaes provocam pequenas leses ou aberturas na

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pele, o que facilitaria a absoro. H ainda quem justifique com a presena do

calor. Uma outra informao que pode ser considerada que a absoro
aumenta com o aumento da dose do ultra-som, do tempo de tratamento e da
concentrao da droga. H de ser considerado, no entanto, que em doses
elevadas e tempos de exposies prolongados, so comuns ocorrerem
queimaduras na pele.
Ou seja, a fonoforese pode ser utilizada como recurso para aumentar a
penetrao e absoro de drogas tpicas, no entanto, essa propriedade ainda
no consenso. Apenas 70% dos artigos concordam com esse efeito.
Transmissibilidade
Benson & McElnay, 1994
O que vemos acima na tabela a transmissibilidade que algumas drogas

proporcionam ao ultra-som, comparando com a gua. Notamos o aumento quando
aumentamos a dose, ou quando usamos uma freqncia maior. Mas qual a
importncia de sabermos a transmissibilidade do material utilizado como meio
de acoplagem entre o cabeote do ultra-som e o tecido? que quanto menor a
transmissibilidade, menor a penetrao do ultra-som.
Para exemplificar a utilizao do ultra-som vamos examinar os
resultados da utilizao da fonoforese, utilizando diclofenaco de sdio em
tecido sadio.

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Giovana de Cssia Rosim, em sua dissertao de mestrado pela

USP/FMRP, utilizou o seguinte procedimento para realizar uma aplicao com
resultados significativos:
Passo 1: medio da rea a ser tratada, que neste

caso foi uma rea de 15cm x 15 cm (255cm2).
Fotografia retirada da tese da autora
Passo 2: foi feita uma aplicao utilizando gel comum

para aplicao do ultra-som na freqncia de 1 Mhz,
uma dose de 0,5 W/cm2, e uma tempo de 5 min. O
objetivo desta etapa foi a de proporcionar um
preparo da pele para facilitar a penetrao.
Fotografia retirada da tese da autora

Passo 2: aps a etapa anterior
foi aplicado 2,5g de Voltarem
Emogel e posteriormente
espalhado em toda rea alvo. O
paciente s usou roupa aps 1
hora da aplicao.
Fotografias retiradas da tese da autora

Aps avaliao, constatou-se que esta metodologia eficiente para
facilitar a penetrao do diclofenaco de sdio.
O Ultra-som no Edema.
comum o uso do ultra-som como recurso para diminuio de edema, mas
qual o mecanismo que poderia justificar esse efeito fisiolgico?
Existe um efeito que atribudo ao ultra-som, chamado de tixotropia.
Esse efeito conhecido como a propriedade de transformao de substncias
de texturas consistente em texturas mais gelatinosas e vice-versa. No
entanto, o efeito toxotrpico provocado pelo ultra-som caracterizado apenas

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pela diminuio da viscosidade dos tecidos. Esse efeito deve-se de fato a um

outro efeito chamado de Micromassagem.
Sendo assim, poderamos ento utilizar o ultra-som no edema, e com um
objetivo bem claro: diminuir a viscosidade do edema. Porem, no podemos
deixar de chamar a ateno para o fato de que o uso do ultra-som tem como
objetivo nico, facilitar a interveno de alguma tcnica de drenagem, pois o
uso apenas do ultra-som no vai deslocar o edema para lugar nenhum.
Tipo de edema
Podemos encontrar edemas bem moles, iguais queles encontrados em
uma fase aguda de alguns traumas, como na entorse de tornozelo, e podemos
encontrar com consistncias mais duras at muito duros como os encontrados
em pacientes com filariose (elefantase). Independentemente da dureza do
edema, o objetivo do uso do ultra-som o mesmo: diminuio da viscosidade.
Em funo do objetivo e da ao do ultra-som no edema, fica claro que
no existe justificativa da utilizao deste recurso em edemas cujas
consistncias no podem se tornar menos viscosas. Apenas seu uso em edemas
de viscosidade alta, est justificado.
A imagem ao lado mostra um exemplo de edema bem duro e

de grande volume.
Parmetros utilizados
Caso o edema tenha sua consistncia elevada e seja indicado o uso do
ultra-som, quais os parmetros: comeando pela freqncia, 1Mhz ou 3Mhz?
Claro que isso vai depender da espessura do edema. Em casos como o
apresentado na imagem anterior, onde a espessura do edema grande,
utilizaramos a freqncia de 1Mhz. Em edemas pequenos e de espessura
reduzida, utilizaramos 3Mhz.
Qual o modo: pulstil ou contnuo? Optem sempre pelo pulstil, mas se a
textura do edema for muito consistente, pode-se usar o modo contnuo. Na
realidade, o uso destes modos j foi discutido anteriomente.

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A dose tambm deve seguir o que j foi discutido no tpico sobre a dose
do ultra-som, ou seja, nos casos de edemas, a maioria teria como dose
recomendada, 0,5 a 1 J/cm2.
O Ultra-som na Aderncia Tendinosa

Sabemos que o tendo uma estrutura bastante resistente, composta
de tecido conjuntivo, e so os meios de ligao entre o msculo e o osso. Outra
caracterstica importante que uma estrutura pouco vascularizada e rica e
fibras de colgeno.
A figura abaixo mostra a imagem de tendes da mo.
Quando h leso nestes tendes, a restaurao feita em trs fases:

A fase inflamatria, presente at o 7o dia e onde est presente o
aumento da irrigao sangunea, presena de hematoma, edema e clulas
inflamatrias.
A fase proliferativa, presente do 7o ao 20o dia, onde aparecem vrias
fibras de colgenos e elsticas imaturas, alm da angiosnese.
Por fim, a fase de remodelagem, caracterizada pela organizao da
matriz do tendo, diminuio das clulas envolvidas em todo o processo.
Quanto mais rpido for esse processo, menores so as possibilidades de
ocorrerem seqelas, como a aderncia do tendo.
A aderncia
A aderncia uma condio bastante prejudicial, levando-se em conta
que h prejuzo para o deslizamento do tendo, limitando a amplitude articular

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e provocando dor. Parece ainda no haver um consenso em relao aos

mecanismos responsveis pelas aderncias, mas Rosngela Lobato apresenta:
Efeitos do Ultra-Som
Um efeito importante do ultra-som a facilitao da quebra da fibrose,
responsvel pela aderncia. A quebra s ocorrer de fato durante uma
manipulao. No entanto, os objetivos do uso do ultra-som so maiores e
propem: Melhorar a vascularizao local, diminuir a viscosidade e acelerar o
reparo. Estas aes do ultra-som promovem uma melhor qualidade final.
Os parmetros a serem selecionados dependem de em que momento
vamos intervir. Se a fase ainda subaguda, no vamos dar nfase quebra de
fibrose, e sim, ao aumento da velocidade do reparo. J numa fase crnica,
vamos direcionar principalmente para facilitar a quebra dessas fibras.
Sendo assim, numa fase subaguda, os parmetros so: dose 0,5W/cm2,
modo pulstil, freqncia depende da profundidade, mas geralmente fica em
1Mhz, j que a maioria dos tendes so profundos.
Na fase crnica, seria indicado o modo contnuo, 1W/cm2, e a freqncia
j discutida.
Existem vrios outros recursos importantes que podem ser utilizados
neste caso, como o laser, a crioterapia, o calor etc. Inclusive podem ser
combinados com o uso do ultra-som.
Esporo de Calcneo
O Manual Merck d o seguinte entendimento sobre o esporo: Os

espores do calcneo so excrescncias sseas que se formam no calcneo
(osso do calcanhar) que podem ser causadas por uma trao excessiva desse
osso pelos tendes ou pela fscia (o tecido conjuntivo aderido ao osso). A dor
na parte inferior do calcanhar pode ser causada por um esporo de calcneo.

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Abaixo temos a imagem de espores de calcneo. Embora temos a figura

de uma radiografia, essa patologia s detectada com esse mtodo, quando j
est em estado avanado.
O que mais incomoda o paciente nesta patologia, a dor que na maioria

das vezes s ocorre quando feita uma presso sobre a regio plantar em
direo ao calcneo. Pode tambm ocorrer uma reao inflamatria devido
presena do esporo sobre os tecidos.
A ao sobre esse distrbio feita atravs de alongamentos, uso de
rteses, antiinflamatrios. O ultra-som tambm um recurso que pode ser
utilizado. Mas com qual objetivo?
Na realidade, o esporo quando j instalado, ou seja, quando pode ser
visto como uma proeminncia ssea numa radiografia do calcneo, no ter bom
prognstico se for tratado s com a fisioterapia, geralmente h necessidade
de uma cirurgia. No entanto, quando ainda est no processo de formao, onde
vemos numa radiografia apenas uma regio com densidade aumentada
(indicativo de aumento de fibras na regio), pode ser completamente revertido,
desde que se elimine a causa e se use alguns procedimentos fisioteraputicos.

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a que entra o ultra-som, com os objetivos de facilitar o alongamento

dos tecidos da regio plantar, aumentar a circulao local, aumentar o
metabolismo e a funo celular.
Aconselho neste caso utilizar 1Mhz, j que consideramos uma regio
profunda; o modo mais adequado seria o contnuo, mas se aplicar-mos o modo
pulstil com uma dose de 1,5 ou 2 W/cm2, obteremos um melhor resultado. Um
tempo de aplicao de 5 min e suficiente. Embora a aplicao com gel seja
eficiente, um melhor resultado pode ser conseguido com o modo subaqutico.
Vale lembrar sempre: a aplicao do ultra-som sem uma interveno em
seguida, no trs benefcios significativos ao paciente. Este recurso serve
apenas para facilitar uma posterior ao do fisioterapeuta.
Hematomas
definida como uma coleo de sangue, tanto em um rgo como em um

tecido. Existem causas diversas, como alteraes hematolgicas e traumas.
Temos abaixo, dois tipos caractersticos: um profundo (uma coleo de sangue
devido a leses em vasos maiores), e um superficial, onde a leso geralmente
de pequenos vasos.
A reverso dos hematomas so geralmente espontneas, mas em alguns

casos, quando se trata de hematomas com grandes colees de sangue ou em
locais de difcil drenagem fisiolgica, pode ser necessrio submeter o paciente
cirurgia. Um exemplo mostrado na figura abaixo, onde vemos um caso
especial de hematoma denominado de hemartrose durante uma drenagem.

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Quando esta drenagem no feita totalmente de forma espontnea,

comum a converso do hematoma em abscesso, o que vai exigir uma pequena
cirurgia. a que o Ultra-Som teraputico tem sua importncia.
O que podemos fazer para facilitar a reabsoro : aumentar a
circulao local, diminuir a viscosidade do hematoma, acelerar a ao das
clulas que esto promovendo reabsorvendo o hematoma. Isso pode ser
conseguido com o uso do ultra-som.
A respeito dos parmetros temos o seguinte: a freqncia ser de 1Mhz,
se o hematoma for profundo ou volumoso; e ser de 3Mhz, se for superficial. O
modo ser o pulstil, no entanto, se o hematoma estiver bastante duro,
prefervel o modo contnuo. A dose ser de 0,5W/Cm2, mas no hematoma j
duro, usamos 1W/Cm2.
A ps a aplicao que ter durao dependendo da rea (j discutido em
parmetros do Ultra-som), ainda podemos aplicar calor ou fazermos alguma
manipulao.
1.11 - Contra-Indicaes Teraputicas

Sobre o Plexo.
O uso do ultra-som sobre o plexo, realmente pode

trazer algum prejuzo, visto que o coeficiente de
absoro do sistema nervoso maior do que em outros
sentidos. No entanto, para que houvesse um efeito
intenso sobre o plexo, teramos que fazer uma aplicao
diretamente sobre ele. No haver prejuzo para o

22
tecido nervoso se apenas houver passagens do cabeote ele.

Ao lado vemos as reas onde encontramos tecidos nervosos em grandes
quantidades, exatamente localizado nos plexos. Abaixo temos uma imagem mais
real do tecido nervoso da regio dorsal.
Sobre uma regio na fase aguda de uma leso.
Na fase aguda de uma leso, vamos encontrar uma reao inflamatria

aguda, caracterizada por fenmenos vasculares-exsudativos (vasodilatao,
edema inflamatrio, emigrao de clulas), promovendo o chamado sinais
flogsticos: dor, calor, rubor e comprometimento da funo.
Se considerarmos um quadro e origem no infecciosa, esse quadro s vai
continuar (levando a uma inflamao crnica), se no for sanada a causa. Sendo
assim, o ultra-som que contra-indicado numa fase aguda, pode passar a ser
indicado na fase crnica mesmo com reao inflamatria (do tipo crnica).
Vemos na figura seguinte uma reao inflamatria aguda devido a uma

leso recente (aguda).

23
Fazer uso do ultra-som nesta fase apenas vai aumentar o quadro

flogistico, visto que o ultra-som aumenta o metabolismo, irrigao, a funo das
clulas e diminui a viscosidade dos tecidos e lquidos, facilitando o edema e
extravasamento de sangue.
Chamo a ateno, no entanto, que em uma reao inflamatria crnica o
ultra-som pode ser utilizado caso a causa possa ser dirimida com seu uso.
Sobre Placas de metal.
No caso de implante metlico, o ultra-som no pode ter suas ondas

direcionadas para o local do implante. claro que se houver um implante
metlico na poro proximal do brao, no h problema algum de utilizar o
ultra-som na poro distal.
O problema do implante que quando as ondas atingem a placa de metal,

ocorrem ondas estacionrias, devido grande interface formada entre o metal
e os tecidos adjacentes.
Sobre problemas vasculares.
O ultra-som em problemas vasculares pode ser bem ruim para o paciente.

Vamos ver uma condio: paciente com varizes.

24
Neste caso, o ultra-som sobre estes vasos, pode facilitar a

fragmentao de algum cogulo e provocar um acidente vascular
posteriormente. A figura abaixo mostra um exemplo.

25
2. LASER TERAPUTICO
2.1. A fsica do laser
O laser conhecido em vrias reas da sade, como ocorre na

oftalmologia, na odontologia, na dermatologia e na angiologia. Mas seu uso
extrapola as reas da sade, e podemos v-lo nas indstrias automobilsticas,
em shows e temos vrios outros exemplos do uso do laser.
Mas o que o laser? A palavra laser significa Light Amplification by
Stimulated Emission of Radiatio, ou seja Amplificao da luz por emisso
estimulada da luz.
Na realidade, o laser uma forma especial de produzir luz para que esta
luz no perca suas propriedades durante seu trajeto at o alvo. Mas antes de
discutimos sobre o laser, vamos conhecer primeiro o Maser.
Maser um sistema bem parecido com o laser, no entanto, funciona com
radiaes no espectro das microondas. O nome deriva da expresso inglesa
Microwave Amplification by Stimulated Emission of Radiation: amplificao de
microondas por emisso estimulada de radiao.
Em seguida, temos uma imagem de um bulbo responsvel pela produo
de Maser.
Fica claro ento que podemos promover condies em que a energia

utilizada para produo de determinadas radiaes pode ser mantida durante
seu trajeto, e que, dependendo do tipo de radiao, esse mecanismo receber
um nome: no caso das microondas, Maser, e no caso da luz, o Laser.

26
Como curiosidade, temos em seguida, uma foto do cientista Charles

Townes ao lado do primeiro equipamento de Maser, e que foi o precursor do
Laser.
2.2 - A produo do laser
Propriedades
O laser uma radiao cuja tonalidade de cor poder ser: vermelho,

verde, rubi, infravermelho ou qualquer outro tipo de luz. No entanto, s pode
ter uma cor, ou seja, no existe laser colorido.
A produo funciona da seguinte forma: temos um bulbo espelhado que
reflete 100% da luz, exceto em uma das extremidades, que reflete mais ou
menos 99% da luz. Sempre que a luz incide totalmente perpendicular ao
espelho que reflete 99%, a luz passa por esse espelho. Em seguida vemos um
bulbo permitindo a sada de laser vermelho pelo espelho.

27
A radiao que produzida dentro do bulbo ocorre atravs da excitao

de tomos, estes tomos esto em estado gasoso, e so eles que do a cor ao
laser: o gs HeNe, por exemplo, produz um laser teraputico de com vermelha.
Todo esse mecanismo de produo da radiao ocorre atravs da excitao dos
tomos: o gs dentro do bulbo estimulado, e excitado, em seguida esses
tomos produzem ftons com as caractersticas do tomo que os produziu, e
assim, todos tm a mesma cor.
A luz que sai do bulbo precisa ter algumas caractersticas para ser laser:
Monocromaticidade, coerncia e colimao.
- Quanto Monocromaticidade
Quando falamos em cor, na verdade falamos numa faixa do espectro
eletromagntico, ou seja, vermelho vai desde o vermelho claro at o vermelho
escuro, e assim ocorre com as outras cores, como vemos na imagem abaixo.
Com o laser, essa variao da cor dentro do espectro, no pode ocorrer.

O motivo que a radiao varia de velocidade conforme sua energia, ou
comprimento de onda, de forma que o vermelho tem maior velocidade do que o
verde, e o verde do que o azul, e assim por diante. Se o laser fosse composto
por mais de um comprimento de onda, aconteceria o que ocorre com o arco-ris.
Ver imagem abaixo:
Para que esse fenmeno no ocorra com o laser, ele tem que ser
monocromtico, ou seja, se for vermelho, tem que ser um nico tom do
vermelho. Por exemplo: 632,8nm. Assim o laser se mantm em linha reta.

28
- Quanto Coerncia:
A luz composta por ftons, e para que esta luz seja chamada de
coerente, preciso que todos os ftons que compem a luz, estejam em fase,
ou seja, estejam coincidindo crista com crista e depresso com depresso de
cada foto. Alm disso, necessrio que todos estejam no mesmo plan plano, ou
polarizados. Assim haver um efeito chamado somao espacial, que amplificar
a luz. A imagem abaixo ilustra um feixe colimado.
- Quanto Colimao:
A colimao uma das propriedades que tem que estar presente no
laser, e consiste no fato
fato de os raios permanecerem paralelos e unidos durante
todo o seu trajeto.
Este fenmeno pode ser conseguido porque s os feixes de luz
totalmente perpendiculares ao espelho do tubo que produz o laser, podem
ultrapassar o espelho.

29
2.3 - A classificao de segurana
O uso do laser deve ser cuidadoso, j que alguns

tipos podem promover leses severas no organismo. Ao
lado temos a imagem do smbolo indicativo de radiao
laser, e em seguida temos uma tabela utilizada para
informar as caractersticas dos vrios tipos de laser em
relao potncia.
Tabela 2 : lassificao no Padro IEC 60825-1:2001

Fonte: Handbook on Industrial Laser Safety, August 2001
Classe Risco Laser AEL

1 No perigosos mesmo para longas Potncia muito baixa ou 40W
exposies e com o uso de encapsulados
instrumentos ticos de aumento
1M Potencialmente perigosos aos olhos Potncia muito baixa, 40W
se observados por meio de colimado e de dimetro grande
instrumentos ticos ou altamente divergente
2 Seguros para exposies no Potncia baixa e visvel 1mW
intencionais e observaes no
prolongadas (<0,25s)
2M Potencialmente perigosos aos olhos Potncia baixa, visvel, 1mW
se observados por meio de colimado e de dimetro grande
instrumentos ticos ou altamente divergente
3R Seguros quando manipulados com Potncia baixa 200W a
cuidado e potencialmente perigosos 5mW
aos olhos se observados por meio de
instrumentos ticos
3B Perigosos aos olhos nus quando Potncia mdia 5mW a
observados diretamente (feixe e 500mW
reflexes especulares)
4 Perigosos para a pele e olhos, Potncia alta >500mW
inclusive na observao de reflexes
difusas
Como vemos, os lasers utilizados para Fisioterapia diferem dos outros

tipos de laser basicamente pela sua potncia, sendo muito importante observar
a Classe do laser em nosso equipamento, antes de usar.
2.4 - Os tipos de lasers

Podemos fazer uma classificao do laser em relao a sua cor: laser
visvel e laser no visvel. Esta classificao facilita a determinao do uso do
laser, ou seja, aqueles infravermelhos tm maior poder de penetrao e os
visveis tm menor poder de penetrao. No entanto, essa classificao bem

30
geral. O ideal que conheamos os tipos de laser utilizados na fisioterpia.

Exemplos:
Ex. de laser visvel
Ex. de laser invisvel
2.5 Efeitos fisiolgicos
- Os mecanismos de interao
So dois os mecanismos de interao do laser com os tecidos biolgicos:

O trmico e o Atrmico.
- Efeitos trmicos:
Dependendo da potncia do laser, o efeito trmico, ou seja, o efeito
produzido pela presena de calor bastante variado. Abaixo mostramos vrios
efeitos trmicos do laser em funo da temperatura que ele produz

31
Felizmente, no nos preocupamos com estes tipos de efeitos, pois eles

no esto presentes no laser utilizado na fisioterapia. Apenas aqueles
utilizados na Odontologia, Dermatologia, Oftalmologia e em cirurgias, que
tm o efeito trmico.
- Efeitos atrmicos:
Estes efeitos so os responsveis pelos efeitos fisiolgicos produzidos
pelos lasers utilizados na fisioterapia. Ou seja, devido baixa potncia dos
equipamentos utilizados, nenhum efeito trmico encontrado.
Os efeitos fisiolgicos encontrados com estes tipos de laser, tem seu
mecanismo de interao atravs das mitocndrias. Em tese, a radiao laser ao
atingir as mitocndrias, so absorvidas pela membrana, e devido ao seu alto
poder energtico, aproveitada no ciclo de Krebs e aumenta a produo de
ATP na clula.
Em funo deste aumento de ATP, temos como efeito fisiolgico

associado, o aumento do metabolismo, O aumento da funo celular, e o
aumento da multiplicao celular.
Ainda observado como efeito fisiolgico, um aumento do nmero de
fibras de colgenos na regio do tecido irradiado pelo laser.
Todos estes efeitos so conseqncia do aumento do metabolismo, e o
aumento do metabolismo no tem nada haver com aumento de temperatura.
- O poder de penetrao
de fundamental importncia sabermos sobre o poder de penetrao
dos lasers, j que este o parmetro que vai ser utilizado para que saibamos
qual tipo de laser escolher. Primeiro vejamos a figura abaixo:

32
O que observamos que os lasers com comprimento de onda abaixo de

700nm tm um poder de penetrao pequeno, algo em torno de 2mm. claro
que esta profundidade pode aumentar dependendo da tcnica de aplicao. J
os lasers com comprimento de onda acima de 700nm tm um poder de
penetrao maior, algo em torno de 4mm.
Sendo assim, se ns escolhermos utilizar o laser como recurso para
aumentar a velocidade de cicatrizao em uma ferida aberta, este laser ter
um comprimento de onda menor do que 700nm, ou seja, podemos utilizar o
HeNe (vermelho). Se o objetivo, no entanto, for acelerar um reparo de um
ligamento lesionado (um ligamento no joelho), vamos escolher utilizar um laser
com comprimento de onda maior do que 700nm, como o laser AlGaAs
(infravermelho).
importante que fique claro que a escolha do tipo de laser depende
praticamente da profundidade do alvo: infravermelho para os alvos profundos e
vermelho para os alvos superficiais.
2.6. Tcnica de Aplicao
A tcnica de aplicao do laser simples, e pode ser de duas formas:

Pontual e Varredura.
Pontual a forma de aplicao em que a caneta de laser fica parada
enquanto o laser est sendo aplicado. Esta forma de aplicao garante uma
maior perpendicularidade dos raios, e como conseqncia, uma maior
penetrao. A tcnica pontual pode ainda ser aplicada com contato ou sem
contato, mas com contato, a profundidade ainda maior, j que ao fazermos
presso com a caneta sobre o tecido, diminumos a distncia entre a caneta e o

33
alvo. Se no houver um fator que limite o uso desta tcnica, consideramos a

tcnica pontual como a melhor maneira de aplicar o laser.
Varredura a forma de aplicao em que a caneta de laser fica sendo
movimentada sobre a rea onde se deseja aplicar o laser. Esta tcnica
apresenta desvantagem em relao anterior, pois como mais difcil manter a
perpendicularidade da caneta com o tecido, ocorre muita reflexo e como
conseqncia, a diminuio da penetrao. No entanto, em caso de aplicao de
feridas abertas, onde no podemos fazer contato da caneta com a pele, esta
tcnica bastante interessante. Assim como na tcnica anterior, podemos
aplicar com contato, ou sem contato, mas com contato no uma boa opo.
Em seguida, vemos as figuras que ilustram as duas tcnicas de aplicao
mencionadas.
Tcnica Pontual Tcnica Varredura
Existe uma forma de aplicao do laser, que embora seja parado, no

denominada de pontual, o caso dos lasers de grandes reas. Eles so bastante
teis quando precisamos fazer uma aplicao em uma ferida aberta de rea
grande. No entanto, esse tipo de laser s eficiente quando ele no
produzido a partir de uma lente divergente, pois neste caso, os raios no

34
incidem perpendicular ao tecido. Em seguida, temos um exemplo de laser de

grande rea que no formado a partir de uma lente divergente.
Vamos discutir mais um pouco sobre a tcnica de aplicao, mas

precisamos primeiro discutir um pouco sobre a dose.
2.7 - Parmetros
- A Dose
A dosagem utilizada no laser passou por algumas modificaes ao longo
do tempo, comeando a ser indicada uma dose mxima de 32j/cm2,
posteriormente 12j/cm2, e hoje indicado que no se ultrapasse os 6j/cm2. As
doses elevadas podem eventualmente promover um aumento do metabolismo
alm do que seria indicado terapeuticamente. por esse mesmo motivo que o
tempo de tratamento com o laser tambm no deve ultrapassar mais do que
trinta dias seguidos. Se for o caso, indicado um descanso de uns 10 dias ou
mais para retomar o tratamento com o laser.
Existem algumas tabelas em que encontramos vrias sugestes de doses
em funo de alguns efeitos atribudos ao laser. O quadro a seguir um
exemplo de uma destas tabelas:

35
Esta distribuio complicada de entender, at porque alguns dos

Para HeNe: J/cm2
processos inflamatrios: 01 a 03
analgesia: 02 a 04
regenerativos: 04 a 06
Lehman (1971) 41C
Lehman (1971) 45C
Para GaAs: J/cm2
efeito analgsico dos msculos: 02 a 04
efeito analgsico articular: 04 a 08
efeito anti-inflamatrio (agudo/ sub agudo): 01 a 03
efeito anti-inflamatrio crnico: 03 a 06
efeito circulatrio: 01 a 03
efeito regenerativo: 03 a 06
efeitos atribudos ao laser nesta tabela, no so comprovados. Sendo assim,
vamos utilizar outra tabela bem simples para determinar a dosagem adequada.
O objetivo desta nova tabela, mostrar que em doses mais elevadas (4 a

6 J/cm2), possvel obter todos os efeitos fisiolgicos do laser. No entanto,
alguns efeitos podem ser obtidos com doses menores (1 a 3 J/cm2). Como a
indicao utilizar o mnimo de dose possvel, s usaremos as doses maiores se
o objetivo for aumento de depsito de fibras de colgeno.
Diferentemente da tabela anterior, no foi mostrado nesta, qual a dose
para: dor, reao inflamatria, e circulao. Na realidade o laser no tem estas

36
indicaes comprovadas. O que pode ocorrer que por uma ao indireta, o

efeito pode surgir. Vejamos: um paciente tem epicondilite, e como
conseqncia, ele sente dor. Ao aplicar o laser, vai ser promovido o aumento da
velocidade do reparo, e com isso, a quantidade de substncias mediadoras da
reao inflamatria ir diminuir. Devido diminuio destas substncias, a dor
diminui. Neste caso o laser teve tambm um efeito analgsico, mas isto no
atribui ao laser o poder de ser analgsico, j que as causas da dor so distintas
e no so amenizadas pelo laser.
- A Aplicao em uma rea

J vimos que a dose depende do objetivo, portanto, para obter aumento
de depsitos de fibras de colgeno em determinada rea, utilizamos de 4 a 6
J/cm2. Vejamos porem que a dose determinada para aplicar em uma rea de
1cm2. Se, no entanto, quisermos aplicar no ligamento colateral lateral do joelho
e a rea tem aproximadamente 3cm2, como mostra a figura abaixo?
O que devemos fazer aplicar trs vezes a dose que determinamos; uma
em cada cm2.
- O Modo Contnuo e o Pulstil

Podemos trabalhar com dois modos do laser: o contnuo e o pulstil. Mas
qual a diferena no efeito fisiolgico? Na realidade, no h diferena. claro
que o laser no modo pulstil transfere menos energia que o modo contnuo, no
entanto, se determinarmos que vamos usar uma dose de 1 J/cm2 no modo
contnuo, a dose transferida seria a mesma que se usssemos o modo pulstil,
j que geralmente os equipamentos de laser compensam essa perda de energia

37
aumentando o tempo de aplicao. Por exemplo: se regularmos o equipamento

para aplicar 1 J/cm2 no modo contnuo, vamos supor que ele passasse 10
segundos. Se alterssemos para o modo pulstil, esse tempo iria aumentar
automaticamente at que fosse de fato aplicado tambm 1 J/cm2. Por este
motivo, no h diferena de efeito fisiolgico.
Mas existe um fator importante: quanto mais lenta for a aplicao do

laser no tecido, maior o aproveitamento da energia pelas clulas. Este
fenmeno faz com que o melhor modo de aplicao seja o pulstil.
J estamos convencidos que o modo pulstil a melhor forma de

aplicao do laser, mas existe uma condio em que vamos preferir o modo
contnuo: o caso de uma aplicao no leito de uma ferida aberta, usando o
modo de varredura. Se ns usarmos o modo pulstil, no iremos fazer uma
aplicao uniforme na rea da ferida. Sendo assim, o modo contnuo se sai
melhor, e por ele que optamos.
2.8 - Indicaes Teraputicas
- lceras
A pele, tecido que apresenta bastantes funes, se for submetido

perda de nutrio, oxigenao e umidade (condio mantida pelo sistema
vascular), pode apresentar o aparecimento de leses denominadas lceras. Uma
causa bastante freqente o decbito prolongado. Isto dificulta a irrigao
sangunea, e como conseqncia promove a formao da lcera. Neste caso, os
principais locais de encontro so as regies sacra, o calcneo e a regio dorsal.
Aqui estamos mostrando um exemplo de formao de uma lcera de
decbito:
O paciente pressiona o tecido por tempo

prolongado, proporcionando as condies
necessrias para a formao da lcera.

38
A irrigao local diminui e aparecem quatro estgios, mostrados a seguir:

Pode-se observar inicialmente um tecido em condies precrias, leso
do tecido cutneo e subcutneo, tecido muscular e finalmente sseo
O tratamento variado, a medicina utiliza-se de vasodilatadores,

analgsicos, antiinflamatrios, antibiticos etc. Como mais um recurso,
podemos utilizar tambm o laser.
O objetivo do laser acelerar a funo das clulas que esto
promovendo o reparo tecidual, estimular a angiognese, promover o aumento de
tecido conjuntivo e acelerar a multiplicao celular.
Vamos aplicar uma tcnica para reparar uma lcera. Esta tcnica no
nica, mas uma tcnica que tem dado resultado e pode ser utilizada com
xito:
Primeiro a ferida deve estar livre de

infeco e deve ser limpa para
garantir o acesso da radiao ao
tecido sadio.
Em seguida, fazemos a aplicao do

laser Infravermelho na borda da
ferida, utilizando uma dose de
1J/cm2. Fazendo a aplicao em
pontos de 1cm de distncia um do
outro

39
Aps a aplicao do laser

infravermelho, fazemos a aplicao
com laser vermelho no leito da
ferida. A aplicao feita na dose de
4J/cm2. Em modo varredura.
A aplicao feita com infravermelho de forma pontual com contato. O

objetivo alcanar a maior profundidade possvel e com isso estimular as
clulas de todas as camadas a se multiplicarem e fecharem a ferida, da borda
para o cento. J a aplicao feita com o laser vermelho, e em modo varredura,
j que no possvel aplicar a caneta em cima da ferida, tem o objetivo de
estimular apenas a camada superficial do leito da feria a se multiplicar e
fechar a ferida de dentro para fora.
- Leso Ligamentar
Os ligamentos, estruturas fundamentais para dar estabilidade entre dois

ossos articulares, so bastante resistentes. No entanto, quando so
submetidos a foras de trao muito intensas, podem romper (totalmente ou
parcialmente).
A figura abaixo mostra um tipo de leso ligamentar no tornozelo, LTFA.
Que geralmente est acompanhada dos seguintes sinais: equimose, inchao,
aumento da sensibilidade, dor ao movimento ou palpao, instabilidade e
outros.

40
O tratamento nestes casos depende do grau da leso, mas no momento

da leso, deve ser aplicado crioterapia, e evitar atividades esportivas.
O laser tambm um recurso que pode ser utilizado nestes casos, no
entanto, o uso deste recurso no pode ser feito na fase aguda da leso, j que
tem o efeito de aumento de metabolismo celular, e de funo celular, o que
proporcionar um aumento da reao inflamatria.
J na fase de reparo, que pode durar uma, duas ou at oito semanas
(dependendo do grau da leso), o laser tem como funo, proporcionar o
aumento das fibras de colgeno no local da leso, acelerando o reparo.
- Como feita a aplicao:

Em primeiro lugar, vamos definir qual tipo de laser ser o indicado:
vermelho ou infravermelho? A grande maioria dos ligamentos so profundos e
como conseqncia, o infravermelho ser o indicado. Em seguida, vamos definir
a dose que neste caso fica entre 4 e 6j/cm2, j que trata-se de reparo
tecidual. Agora que modo vamos utilizar? Lembre que sempre escolheremos o
pulstil para proporcionar uma melhor absoro. J a tcnica de aplicao, ser
pontual com contato, para proporcionar uma maior profundidade de aplicao.
Acima temos um exemplo de como poderamos fazer a

aplicao do laser no paciente: vamos por exemplo considerar que a rea a ser
tratada pelo laser tenha 9cm2. Se determinamos que ser aplicada uma dose de
6j/ cm2, vamos aplicar 9 pontos de 6J cada um, a cada 1cm de distncia um do
outro.
- Laser na Hrnia de Disco
A hrnia de disco um tipo de acometimento bastante comum

principalmente na coluna lombar, por ser a parte da coluna de maior

41
sobrecarga. O principal quadro clnico a dor, que pode ser bem limitada
regio lombossacra, ou pode ser propagada, como ocorre nas ciatalgias.
Alm disto, podem aparecer outras dores e espasmos musculares devido
postura antlgica adotada pelo paciente, ver exemplo de postura abaixo:
Qual a funo do laser?

Algumas hrnias precisaro passar por uma cirurgia, mas outras sero
significativamente reduzidas atravs da ao da fisioterapia. No entanto,
preciso que a hrnia seja de fato reduzida para que possamos utilizar o laser.
preciso que o paciente restabelea sua postura, diminua a dor, diminua a
protruso do disco, em fim, preciso que o paciente tenha passado por um
tratamento bom o suficiente para restabelecer a as atividades do paciente.
A ao do laser a de fortalecer os ligamentos responsveis pela
estabilidade e integridade da coluna. No vo aplicar o laser na regio lombar
s porque se sabe que naquela regio existe uma hrnia de disco, pois assim, o
laser no tem funo alguma. preciso que o laser atinja a regio do ligamento
onde houve a protruso do disco, e assim, promover um reparo mais eficiente.
Tcnica de Aplicao:
Aplicar o laser na hrnia de disco no to simples. Veja a figura abaixo:

42
O laser precisar atravessar uma camada de musculatura bastante

espessa, j que o ligamento que precisa ser restaurado encontrasse do lado do
corpo da vrtebra. A figura abaixo nos d uma idia do percurso que o laser
precisar atravessar at atingir o ligamento.
Sendo assim, ser preciso que saibamos exatamente o local onde houve a
protruso do disco, seja atravs da RM, da TC e mesmo da avaliao clnica, e
que tenhamos um conhecimento de anatomia para que possamos direcionar o
laser exatamente para o local da hrnia.
A aplicao do laser em toda regio lombar, no trs benefcio algum.
No alivia a dor e no diminui edema, pois estes no so atributos do laser.
2.9 - Contra-Indicaes Teraputicas
Em primeiro lugar, deve-se ficar bem claro que estamos falando do laser
teraputico, classe 3B, e como conseqncia, no h efeitos trmicos. Em
hiptese alguma, podemos utilizar um laser de classe maior, como os utilizados
na dermatologia ou oftalmologia, para fazer aplicaes teraputicas na

43
fisioterapia. Assim, tambm, no teremos nenhum benefcio se utilizarmos

lasers de potncia mais baixa, como os lasers presentes em apontadores.
Antes das contra-indicaes, vamos falar de um cuidado: sobre o uso
dos culos. O uso dos culos importante, principalmente se a tcnica de
aplicao for varredura. No que uma aplicao sem o uso dos culos chegue a
proporcionar uma leso irreversvel nos olhos do terapeuta, no entanto, o uso
contnuo de aplicaes sem os culos pode levar a no mnimo, uma irritao
severa da retina.
Uma das contra-indicaes, como conseqncia, a aplicao do laser
sobre os olhos. No temos estudos mostrando quais as reais conseqncias
deste procedimento, mas pelo menos teoricamente, existe o risco de leso.
Outra contra-indicao, fazer a aplicao do laser em um tecido com
presena de tumor. Independente do tumor ser maligno ou benigno, Pois nos
dois casos, o laser tem a propriedade de aumentar o metabolismo, e a
multiplicao celular.
Sendo assim, devemos evitar a aplicao do laser at mesmo em regies
com distrofia. Abaixo temos um exemplo te de tecido com leses
aparentemente inofensivas, mas trata-se de um cncer de pele.
Outra importante contra-indicao a aplicao em lceras, ou feridas

sem a certeza de que no est infectada. O laser tem um importante poder de
aumentar a multiplicao celular, inclusive sobre bactrias. Ento no basta o
debridamento, mas a assepsia fundamental. Ferida com infeco bacteriana
tem que estar sob antibitico terapia.

44
Esta ferida acima est limpa, tratada com anticptico e com boa
aparncia. O laser proporcionar uma boa acelerao do reparo.
Tambm contra-indicado o uso do laser nos processos onde est
presente uma reao inflamatria aguda. A nica ao do laser neste caso
aumentar ainda mais o processo inflamatrio.

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APOSTILA DO CURSO:

Prof.: Alberto Monteiro Peixoto

Prof. Alberto Monteiro Peixoto Apostila do Curso de Eletrotermofototerapia Verso 1.0

1.1 - Os tipos de Ondas

Classificao das Ondas

- Quanto origem: As ondas podem ser de origem mecnica ou

O tipo de propagao longitudinal, mas a perturbao transversal. A

Este tipo de onda a de nosso interresse, ou seja, as ondas sonoras.

O som fica numa faixa cuja freqncia situa-se

Prof. Alberto Monteiro Peixoto Apostila do Curso de Eletrotermofototerapia Verso 1.0

1.2 - Produo do Ultra-Som

A figura da esquerda a imagem do cristal, e a figura da direita parte

Caractersticas das Ondas

Prof. Alberto Monteiro Peixoto Apostila do Curso de Eletrotermofototerapia Verso 1.0

Unidade de medida das ondas sonoras

dB Intensidade (10-12W/cm2) Exemplos

1.3 - Atenuao do Ultra-Som

Prof. Alberto Monteiro Peixoto Apostila do Curso de Eletrotermofototerapia Verso 1.0

semelhante resistncia) conhecida pela seguinte frmula: Xm = 2.p.f.m,

Na tabela acima vemos que cada tecido tem a capacidade de absorver as

Prof. Alberto Monteiro Peixoto Apostila do Curso de Eletrotermofototerapia Verso 1.0

Fica claro, por exemplo, o motivo de no podermos utilizar o cabeote do

Ser que mediante tantas interfaces, o ultra-som tem um poder to

Prof. Alberto Monteiro Peixoto Apostila do Curso de Eletrotermofototerapia Verso 1.0

1.5 - Tcnica de Aplicao

Aplicao com Gel

A imagem acima mostra uma aplicao do ultra-som com gel, sobre a

1.6 - Mecanismos de Interao

Prof. Alberto Monteiro Peixoto Apostila do Curso de Eletrotermofototerapia Verso 1.0

alta (3Mhz ou 5Mhz), no entanto esse efeito superficial. O efeito atrmico

A figura acima mostra o que acontece quando duas ondas de mesmas

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Existem dois tipos de cavidades: as estveis e as instveis. As estveis

Este fenmeno tem sua importncia na utilizao sobre o tecido, pois as

Esse fenmeno tem a capacidade de promover o aumento do metabolismo

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fibrose. Abaixo vemos uma imagem de um diapaso produzindo vibraes na

A figura anterior de um conjunto de fibras de colgeno. Essa

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de dificultar a passagem do ultra-som de forma muito significativa. Aps a

Abaixo vemos uma imagem de uma aplicao subaqutica

1.7 - Modo de aplicao

Modo contnuo Modo pulstil

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Essa uma representao esquemtica da onda sonora no modo pulstil e

Esta tabela tem o objetivo de dar um rumo racional deciso de quando

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1.10- Indicaes Teraputicas

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pele, o que facilitaria a absoro. H ainda quem justifique com a presena do

Benson & McElnay, 1994

O que vemos acima na tabela a transmissibilidade que algumas drogas

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Giovana de Cssia Rosim, em sua dissertao de mestrado pela

Passo 1: medio da rea a ser tratada, que neste

Fotografia retirada da tese da autora

Passo 2: foi feita uma aplicao utilizando gel comum

Fotografia retirada da tese da autora

Fotografias retiradas da tese da autora

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pela diminuio da viscosidade dos tecidos. Esse efeito deve-se de fato a um

A imagem ao lado mostra um exemplo de edema bem duro e

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