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Depresso em crianas
Uma reflexo sobre crescer em meio violncia
Apresentao 7
Referncias/Referncias sugeridas 74
PESQUISADORES CONSULTORIA TCNICO-CIENTFICA
Simone G. Assis (coordenao) Anna Tereza Soares de Moura
Joviana Quintes Avanci Kathie Njaine
Renata Pires Pesce Lucia Abelha
Raquel de Vasconcelos Carvalhaes de Oliveira
Liana Furtado Ximenes APOIO TCNICO
Gabriela Franco Dias Lira Marcelo da Cunha Pereira
Vivian Arajo da Costa Marcelo Silva da Motta
Thiago de Oliveira Pires Luciene Patrcia Cmara
Fabiana Braga Silva
Letcia Gasto Franco APOIO DOCUMENTAO E
Rosemary Emerich Pereira de Souza NORMATIZAO DA BIBLIOGRAFIA
Nayala Buarque Ftima Cristina Lopes dos Santos.
Renata Mendona Ferreira
Queiti Batista Moreira Oliveira
Este texto fruto de uma pesquisa financiada pelo Programa Estratgico de Apoio Pesquisa
em Sade (PAPES IV), da Fundao Oswaldo Cruz. A pesquisa cujos dados so apresentados
neste livro contou com o apoio da Fundao de Amparo Pesquisa do Estado do Rio de
Janeiro (FAPERJ). continuidade de um trabalho sobre problemas de comportamento
desenvolvido pelo Centro Latino Americano de Estudos de Violncia e Sade Jorge Careli
com recursos iniciais do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico/
CNPq. Contou ainda com bolsistas do Programa PIBIC (CNPq/Fiocruz) e do Programa de
Tcnicos/Tecnologistas (Fiocruz/Faperj).
Capa, projeto grfico e editorao: Carlota Rios; Ilustraes: Marcelo Tibrcio; Reviso: Mara
Lcia Pires Pesce.
Ficha catalogrfica
305.23??
A848a?? Avanci, Joviana Quintes
Depresso em crianas / Joviana Quintes Avanci; Simone Gonalves de Assis;
Renata Pires Pesce. Rio de Janeiro: FIOCRUZ/ENSP/CLAVES/CNPq, 2008.
??p.
AGRADECIMENTOS
Secretaria Municipal de Educao de So Gonalo-RJ
s mes, pais e outros responsveis que contriburam com seus depoimentos origem do livro.
Aos profissionais que participaram do grupo de recepo no Instituto Fernandes Figueira IFF/
FIOCRUZ.
Psiquiatra doutora Lcia Abelha, que gentilmente leu o texto trazendo contribuies e
compartilhando sua experincia.
pediatra Anna Tereza, tambm pela troca de experinciencia e contribuio na leitura final
do texto.
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Apresentao
7
por exemplo doenas, perdas, separaes e violncias podem
contribuir para a ocorrncia dos problemas mentais de crianas, que
incluiu alm da depresso, os transtornos de ansiedade e de conduta
(temas abordados em outros livros da srie).
Ao longo deste livro apresentamos informaes sobre as crianas
que apresentam sinais de transtorno depressivo. Essas crianas foram
entrevistadas em dois anos consecutivos, mas a maior parte das
informaes aqui apresentadas refere-se ao primeiro ano da pesquisa
(2005). De forma ilustrativa, apresentamos alguns desenhos das
crianas com sintomas depressivos, representativos da forma como
vem suas famlias.
No encontro com os adultos responsveis pelas crianas
pesquisadas, procuramos saber como identificam o comportamento
do filho e como as situaes difceis enfrentadas pelas crianas e suas
famlias afetam a vida infantil. Para nossa surpresa, vimos que os
sintomas depressivos na infncia so mais comuns do que espervamos.
Pudemos tambm constatar o quanto esse mal-estar afeta a vida
das crianas e das famlias. E como a experincia de eventos de vida
difceis pode contribuir para o surgimento desse transtorno.
No Brasil, os transtornos depressivos na infncia ainda recebem
pouca ateno dos profissionais que atendem diariamente crianas,
dificultando o conhecimento e tratamento do problema. Tambm na
rea da pesquisa h pouco investimento. Por outro lado, temos visto
na mdia uma srie de matrias sobre a depresso em adultos e idosos,
considerada um dos grandes males do sculo atual, com projees
que a colocam entre as primeiras causas de doena em anos futuros.
Essa grave situao exige maior capacitao e ateno especializada
do setor sade e educao, especialmente, com vistas interrupo
dos sintomas depressivos nos anos iniciais da vida.
No cenrio mundial o conhecimento sobre a depresso em
crianas tem crescido muito. Por isso, procuramos apresentar neste
livro um pouco do conhecimento terico hoje existente sobre o tema
e tambm o que adquirimos nesse trabalho com as crianas de So
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Gonalo. De antemo, ao analisar os nossos dados das crianas de
So Gonalo, destacamos que no estamos diagnosticando crianas
depressivas. Estamos falando de crianas com sintomas depressivos,
aferidos por instrumentos de pesquisa aplicados aos seus responsveis
e professores. Falaremos mais sobre esse assunto, mas, desde j,
sinalizamos as dificuldades inerentes ao diagnstico em psiquiatria
infantil, a presena freqente de comorbidades com outros
transtornos e as limitaes metodolgicas de uma pesquisa (com
objetivos diferentes de um atendimento clnico, este sim habilitado
para efetuar o diagnstico de depresso).
A despeito dessas dificuldades e limitaes, nosso objetivo com
este livro sensibilizar voc e outros profissionais que lidam com
crianas a estarem atentos para identificar e lidar com os sintomas
depressivos de crianas, decorrentes, na maioria das vezes, de
experincias de vida difceis, com destaque para as violncias.
Pretendemos tambm falar que a depresso pode ser evitada. E a a
preveno tem papel fundamental.
Damos tambm grande nfase na importncia do acolhimento,
atendimento, acompanhamento e encaminhamento precoce da
criana com sinal depressivo ou com o transtorno j instalado. Sem
dvida, uma ateno mais aguada, incisiva e precoce pode evitar o
agravamento e a reincidncia da depresso. Cada profissional que
lida com crianas pode representar proteo e atuar como promotor
de sade, podendo, desta forma, dar uma nova direo vida de
milhares de crianas.
Por mais atentos que sejamos, ns - profissionais de sade,
assistncia social ou educao que lidam diariamente com crianas
dificilmente conseguiremos eliminar toda a extenso do sofrimento
que acomete muitas crianas. Mas, esperamos que, ao destacar a
importncia do problema, possamos nos instrumentalizar para ajud-
las, reduzindo a dor de algumas crianas e apoiando-as a lidar com as
dificuldades da vida.
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C APTULO 1
A histria de Clara
Clara tem 8 anos e cursa a primeira srie do ensino
fundamental. Mora com a me, o padrasto e uma irm mais
nova. Clara nasceu de uma relao de namoro dos pais e no
sexto ms de gestao da menina seus pais romperam o
relacionamento. Desde ento, no tem contato com seu pai
biolgico e nem sequer sabe de sua existncia. O padrasto de
Clara vive com ela desde que tinha dois anos e bastante
atencioso com a menina. Desde pequena Clara uma criana
meiga, boazinha, bastante atenciosa. Chorona! Se a gente
resolver brigar, ela j fica sria, emburrada no canto.
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Para ela voltar ao normal, s a base de carinho. Eu sempre falei:
quem essa criana puxou com esse jeito assim? [...] Ela chora,
quando comea, s Deus! Fica ali chorando. Mas sempre tem um
motivo. Por coisinhas, nem que sejam pequenas.
Clara nunca conheceu seu paide sangue e acha que seu
padrasto o seu pai biolgico: quando tinha 4 anos eu falei
para ela a verdade. Mostrei at quem era seu pai para ela, porque
ele mora no mesmo local aqui. Ela falou: Meu pai esse que eu
moro. [...] Por ela ser carinhosa, ela ia sofrer se eu falasse agora,
entendeu? Mas, agora por ela j estar sabendo ler, ela chegou
para mim e perguntou porque a irm no tinha o mesmo
sobrenome dela. Eu falei: Minha filha, porque seu pai ainda no te
registrou. [...] Eu no gostei de falar isso. Queria falar a verdade,
mas eu no sei a reao dela. Quando Clara era beb, sua me
procurou manter o contato com a famlia do pai da menina,
mas depois preferiu se afastar a av no tratava Clara como se
fosse neta. Desprezo mesmo. Ento, a me decidiu cuidar de
Clara sozinha. Como a av materna precisava trabalhar, vrias
pessoas cuidaram de Clara quando era pequena, ocorrendo
algumas situaes de negligncia e violncias.
Tinha outra moa que eu desconfiava que ela batia em Clara. Um
dia eu cheguei l, uma criana estava gritando. A criana falava:
Me tira daqui! A criana estava trancada num quarto, aquilo me
despertou. Outras pessoas falaram que a moa estava fazendo
judiao com as crianas. Eu sempre dava bala, doce. A, uma vez
Clara me contou que a moa falou para ela: Se voc no me der
esse doce, eu vou te trancar no quarto e vou te deixar aqui de
castigo. Ela andava com medo.
Sobre a forma que repreende algum comportamento mais
arredio da filha, a me de Clara comenta que bate, s vezes, e
tambm coloca de castigo Mas, nunca bati nela de correia.
Bater com a mo mesmo porque a gente tem que repreender
nossos filhos, seno eles que batem na gente.
Na escola, Clara bastante tmida e gosta de brincar sozinha.
Quando Clara tinha 7 anos, seu tio materno, que gostava
muito, faleceu por acidente de moto. S depois de quase um
12
ano que contaram a verdade sobre essa morte para Clara
Depois que isso aconteceu ela andou mijando na cama. [...] Essa
semana que passou eu peguei ela chorando, mas ela disfarou [...]
A ela foi e falou: eu estou chorando, porque eu estou me
lembrando do meu tio. A eu falei: Quando voc sentir vontade de
falar dele, voc fala. Se quiser chorar perto de mim, eu vou deixar,
eu no vou brigar com voc. Ento, a Clara no est bem por
causa disso. Porque tem um ano e meio. A eu perguntei: Voc fica
sempre triste por causa disso? Ela disse que sim. Nem tudo ela
fala, s vezes ela fica muda.
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Ao contrrio da crena popular, os transtornos mentais e
comportamentais so comuns na infncia, muitos deles inclusive
podem se iniciar nos primeiros anos de vida, a exemplo da depresso.
Em todo o mundo cerca de 10% a 20% das crianas apresentam pelo
menos um problema mental (OMS, 2001). A grande dificuldade do
diagnstico nessa fase do desenvolvimento identificar o tnue limiar
entre o comportamento que faz parte do desenvolvimento e aquele
que patolgico, isso , que continuamente compromete o
funcionamento da criana na famlia, escola e sociedade.
Em 2001, o Diretor Geral de Sade dos Estados Unidos afirmou
que o pas estaria passando por uma crise na sade mental dos
lactantes, das crianas e dos adolescentes. Afirmou que embora um
em cada dez jovens sofresse doena mental suficientemente grave
para causar certo nvel de prejuzo, menos de um em cinco recebia
tratamento adequado. A situao ainda mais precria em regies
do mundo em desenvolvimento, como o caso do Brasil, em que h
precariedade nas polticas direcionadas sade mental infantil (OMS,
2001).
Sade Mental
Abrange o bem-estar subjetivo, a auto-eficcia percebida, a
autonomia, a competncia, a dependncia intergeracional e a
auto-realizao do potencial intelectual e emocional da
pessoa. mais do que a ausncia de transtornos mentais e
est indissociavelmente ligado ao funcionamento fsico, social
e aos resultados na sade (OMS, 2001).
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Transtornos depressivos
um transtorno afetivo, caracterizado fundamentalmente
pelo humor deprimido ou pela perda de prazer, persistentes
por semanas. Inclui tambm pensamentos depressivos como
pessimismo com relao ao futuro ou ideaes suicidas, e
sintomas biolgicos como acordar muito cedo, ter apetite
reduzido e perda de peso. Em crianas, a irritabilidade pode
substituir o humor deprimido, e outros sintomas tambm
so relevantes como as queixas somticas e o retraimento
social (Harrington, 2002; DSM-IV-TR; CID-10).
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At a dcada de 1960, os estudos eram tericos
(Ajuriaguerra & Marcelli, 1991). Diferenas entre o
transtorno depressivo na criana e no adolescente e do
adulto comearam a ser estabelecidas.
Foi somente a partir dos anos 1970 que os estudos
depressivos na infncia e adolescncia comearam a ser
valorizados como problemtica psiquitrica, com nfase na
fenomenologia e no diagnstico (Frommer, 1968; Poznanski
& Zrull, 1970). O advento de novos medicamentos
psicofarmacolgicos e a polmica terica incentivaram o
melhor reconhecimento dos quadros depressivos nessa
poca da vida (Annell apud Brasil, 1996).
Nesse perodo, o famoso psiclogo John Bowlby teve
particular importncia, pois trouxe tona discusses
relevantes sobre a aliana entre abordagens biolgicas e
comportamentais. Para ele, os processos biolgicos eram
influenciados por fatores ambientais, como o cuidado e o
afeto com os filhos, a boa socializao e as experincias
educacionais. Ao mesmo tempo, diferenas individuais no
temperamento e na personalidade das crianas no eram
sempre originadas pela forma de educar.
Foi na dcada de 1980 que o DSM-III (Manual diagnstico e
estatstico de transtornos mentais, terceira reviso)
introduziu oficialmente critrios diagnsticos para a
depresso em crianas e adolescentes. Na categoria dos
transtornos depressivos, o quadro da criana, do
adolescente e do adulto foi considerado semelhante, no
havendo praticamente distino na semiologia descritiva nas
diferentes faixas etrias (Brasil, 1996).
Vrios autores questionaram essa similaridade, insistindo que
a experincia e a expresso da depresso na criana e no
adolescente dependem do nvel de desenvolvimento
cognitivo e afetivo (Weinberg et al., 1973; Malmquist, 1977).
Tambm criticaram a fixao em determinado nmero de
itens para o diagnstico do transtorno (Harrington, 1993;
Angulo, 1990).
Nos anos 1980, o conhecimento da biologia, psicologia,
sociologia e do estudo do desenvolvimento humano
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contriburam muito e aliaram-se a uma nica abordagem -
psicopatologia do desenvolvimento. Em 1992, a Organizao
Mundial de Sade publicou a Classificao de Transtornos
Mentais e do Comportamento da CID-10, com
consideraes sobre a depresso em crianas e adolescentes,
idnticas s do adulto.
Atualmente, avanos da neurocincia, gentica,
neuroimagem, neuroqumica e neuropsicologia tm revelado
a complexidade do processo e das interaes crebro-
comportamento, sendo necessrias diferentes teorias para
explicar os problemas em psiquiatria da infncia e da
adolescncia.
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verbalizao. Quanto mais se aproxima da adolescncia, mais o quadro
clnico se assemelha ao do adulto.
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Lucas, 10 anos, identificado com sintomas depressivos.
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A distimia um estado crnico de depresso, caracterizado pela
presena de sintomas depressivos em menor intensidade do que a
depresso maior e por um perodo no inferior a um ano (em crianas e
adolescentes). A depresso maior composta por episdios depressivos
mais graves por um perodo menor, podendo ser recorrente.
Na adolescncia, Sukiennik e Salle (2002) apontam a reao de
ajustamento com humor depressivo como um tipo de transtorno
depressivo comum. Trata-se do aparecimento de sintomas
depressivos, em resposta a um estressor identificvel ocorrido no
mximo h trs meses antes do aparecimento do sintoma (American
Psychiatric Association, 2000). Adolescentes estariam mais suscetveis
aos estressores, em funo da maior instabilidade afetiva decorrente
do desenvolvimento, com maiores flutuaes na auto-estima e com
tendncia impulsividade. Alm disso, sofrem perdas significativas
em sua trajetria para a vida adulta, tais como a perda do corpo
infantil, dos pais idealizados e da identidade.
Na adolescncia, em particular, a depresso muitas vezes vista
como uma caracterstica normal do desenvolvimento, o que torna
especialmente problemtico estabelecer os limites do transtorno
depressivo. Os jovens tendem a ter com freqncia sentimentos de
tristeza profundos e acentuadas oscilaes de humor, enquanto que as
crianas pequenas tm dificuldade para descrever como esto se
sentindo. apenas na adolescncia que as caractersticas psicolgicas
podem ser descritas regularmente (Harrington, 2002). Estudos
psicanalticos argumentam que, em funo de uma menor capacidade
do ego para suportar as oscilaes de seus estados de humor e de
auto-estima, os jovens tornam-se mais propensos a crises depressivas
agudas.
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Para estudarmos o transtorno depressivo nas crianas de So
Gonalo/RJ, utilizamos um instrumento epidemiolgico utilizado em
vrios pases do mundo - a CBCL (Child Behavior Checklist); cuja escala
de retraimento/depresso foi empregada para avaliar a depresso
(Achenbach & Rescorla, 2001). Nesta escala, os seguintes sintomas
depressivos foram avaliados: existir poucas coisas que do prazer
criana; ter preferncia por ficar sozinho; recusar-se a falar; ser
reservado, fechado, no contar suas coisas para ningum; ser tmido;
pouco ativo; movimentar-se vagarosamente ou faltar-lhe energia; ser
infeliz, triste ou deprimido; e ser retrado, no se relacionando com
os outros. A CBCL permite identificar crianas com problemas
depressivos em nvel clnico, quando os sintomas so associados e
freqentes, com prejuzo severo vida das crianas; em nvel limtrofe,
quando os sintomas so menos freqentes e/ou ocorrem mais
isoladamente; e em nvel no-clnico, quando os sintomas no esto
presentes ou so inexpressivos.
Constatamos na amostra estudada que 10,4% das crianas de
So Gonalo apresentam sintomas depressivos a nvel clnico ou
limtrofe, necessitando de ateno especial da famlia, da escola e
dos profissionais de sade (grfico 1). Os resultados da amostra de
alunos investigados nessa pesquisa esto expandidos para o universo
de todas as crianas entre 6 e 13 anos matriculadas na rede de ensino
pblica municipal.
Falaremos neste livro sobre a vida dessas crianas. No entanto,
importante perceber que quase 7% delas apresentam expressivos
sintomas depressivos, enquanto que o restante (3,5%) revela sinais
limtrofes de depresso, que, se cuidados, podem desaparecer, mas,
caso mantenham-se, podem evoluir para um tipo de depresso mais
grave no futuro, com prejuzo severo no funcionamento social e
necessitando de interveno imediata.
Queremos deixar claro que no estamos fazendo diagnsticos
de transtornos depressivos e sim reconhecendo sintomas que
merecem ser acompanhados por profissionais especializados que
atuam com crianas.
21
Grfico 1: Prevalncia de sintomas de retraimento /depresso.
CBCL (N=6392)
6,9%
3,6%
89,5%
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escolares, observamos que as do sexo feminino tm mais que o dobro
de chance de apresentar o quadro depressivo (Avanci et al, 2008).
No grfico 2 apresentamos a expressiva freqncia dos sintomas
isolados de depresso estudados nas crianas de So Gonalo/RJ. Como
se pode notar no grfico 2, isoladamente alguns sintomas se mostram
muito comuns, como o caso do comportamento tmido; e de ser
reservado, fechado e no contar suas coisas para ningum. Ser retrado
e no se relacionar com os outros um comportamento menos comum
nas crianas, mas tambm relativamente presente (10%). Podemos
constatar a elevada proporo de crianas, assim como os adultos, que
convivem com sintomas depressivos em suas vidas.
tmido 62,8%
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A tristeza de Rosa
Rosa uma criana triste, muito preocupada com a famlia,
meiga e calmssima tudo entristece ela. Ela estranha [...] Se
no tiver um biscoito pra ela vir pro colgio, ela fica triste; se ela
no tiver um real pra trazer para o colega, ela j fica triste. Ela
assim, se preocupa com as coisas, se preocupa com o colgio, se
preocupa com dentro de casa. Assim, hoje, se tiver um ovo pra
comer em casa, ela j fica triste, ela adora comer com carne, se
tiver uma festinha na igreja e se no tiver um dinheiro pra lanchar,
ela fica triste, isso tudo entristece ela, ela uma pessoa assim.
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Rosa mamou at dois anos e meio, quando a me ficou
novamente grvida. Aos 6 anos, seus pais se separaram. Ficou
morando com o pai e, mais tarde, foi morar com a me. Na
poca teve pneumonia e ficou internada. No gosta de se
relacionar com os familiares maternos, pois esses consomem
bebida alcolica, ela fica at deprimida assim quando eu estou
num lugar que tem bebida, ela no gosta, tem medo de ter
confuso, fica assustada. Para no freqentar a casa da av,
inventa que quer dormir e que est com dor de cabea.
Rosa freqenta muito a igreja e sente muita falta do pai, a
quem a me responsabiliza pelo comportamento da filha.
Relato da me de Rosa, 11 anos, identificada com sintomas
depressivos. Desenho da famlia feito por Rosa.
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Dentro de sala, ele no fica quieto, ele no presta ateno, tem
dificuldade na escrita, ele fala de forma errada. Ele est na
segunda srie se arrastando. Eu tenho medo de mais tarde ele
no se relacionar bem com ningum, trazer problemas at na
vida profissional dele.
Relato da me de Joo, 8 anos de idade, identificado com sintomas
depressivos e queixas somticas.
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Entre as crianas com sintomas depressivos de So Gonalo,
identificamos que 74% delas tinham algum outro tipo de problema
associado, especialmente as queixas somticas, como enjos, dores
de estmago e de cabea. Mas, em muitas crianas uma variedade de
problemas tambm esteve junto com os sintomas de depresso, com
destaque para a ansiedade, os problemas de conduta e de ateno,
em diferentes combinaes com o transtorno depressivo. muito
importante identificar se existe ou no a comorbidade com outros
transtornos, pois isto direciona o atendimento, o encaminhamento e
o tratamento da criana.
Sobre a comorbidade com o transtorno de conduta, alguns
autores explicam que esse problema pode efetivamente causar
depresso. Crianas com problemas de conduta agem de forma a
viver mais eventos traumticos e a persistirem na exposio aos
mesmos fatores de risco (Zoccolillo, 1992; Fergusson et al., 1996).
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et al., 1996) ou decorrente de um mesmo tipo de temperamento e
de similar vulnerabilidade gentica (Eley & Stevenson, 1999).
Ela uma criana muito calma, muito tranqila. Ela tem uns
sonhos e ela corre pro meu quarto. Uma vez por semana,
duas ou trs vezes ela tem esses sonhos. Ela diz que sonha
com o bicho ruim, que est vindo pegar o irmo dela. Ela fica
desnorteada. Ela fica nervosa, preocupada. No vai nem no
banheiro sozinha! Nem na cozinha! S acompanhada de um
adulto. Voc v o medo no olho dela. Tem vezes que ela fica
com febre, ela fica deprimida, d crise de dor de cabea
porque as crianas ficam implicando com ela.
Relato da me de Beatriz, 8 anos de idade, identificada com sintomas
depressivos e de ansiedade.
Desenho da famlia feito por Beatriz
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depressivo, associado baixa percepo acadmica e ao rebaixamento
da auto-estima da criana depressiva, afetando o desinteresse e sua
capacidade de ateno.
Quando se conjugam mais de duas formas de problemas de
comportamento a situao costuma ficar ainda mais difcil para a
criana e sua famlia.
29
A comorbidade no apenas uma marca da severidade dos
transtornos. Reflete principalmente a complexa relao entre a
sobreposio dos transtornos e entre os que ocorrem num pequeno
ou relativamente grande intervalo do tempo. Precisamos aprender a
reconhecer os variados sintomas nas crianas com quem lidamos,
para melhor ajud-las a superar suas dificuldades.
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C APTULO 2
31
uma criana triste, que brinca sozinha e no gosta de estar
com ningum perto dele. Sua me justifica a tristeza de
Bernardo separao dos pais: todo mundo percebe que ele
mudou depois da separao, antes ele era uma criana mais
alegre. Ao conversar com ele voc percebe uma tristeza nele.
Desde a separao dos pais, o pai no d ateno e isso afetou
muito a vida dele. Um dia ele sentou na mesa e falou: me, meu
maior sonho, minha maior alegria se meu pai voltasse para casa
ou que ele me desse ateno. [] Ele um pai ausente, no
um pai que est sempre com ele. Ele s comparece no tempo de
dar dinheiro da penso.
Em funo da separao dos pais, a condio de vida de Bernardo
tambm ficou bastante prejudicada: hoje eu moro na casa de
minha irm, eu no tenho aquele conforto que eu tinha antes.
Todos percebem a tristeza de Bernardo: Voc sente a tristeza
nele. At as professoras falaram: Ele muito triste, sabe? []
Tem uma vizinha que fala: Esse meu netinho muito triste! s
vezes abraa d, carinho a ele, mas eu acho ele muito diferente
das outras crianas do quintal. s vezes, voc chega ele est
sentado assim do lado de fora, a eu pergunto: Est tudo bem?
Voc est sentindo alguma coisa?
Na escola Bernardo j repetiu de srie duas vezes e est com
muita dificuldade de escrever e ler Eu compro umas revistinhas
de historinha bblica, mas ele nem pega, e bota dentro do armrio.
Meu maior sonho ver ele lendo porque a gente v criana com
menos idade dele lendo.
Como forma de educar Bernardo, sua me o coloca de
castigo Demoro muito a bater. Eu vou juntando, depois sai de
baixo. A, eu pego a sandlia e bato nele. Porque a eu j estou
vendo que ele est passando dos limites.
Bernardo tambm testemunhou algumas situaes de
violncia em seu bairro: h um tempo atrs, houve um acidente,
a eu senti que ele ficou meio abalado com aquilo. Depois teve um
assalto prximo a minha casa. Mas o acidente foi uma coisa que
marcou muito a vida dele. Ele sonhou ainda com aquilo. Ficou
nervoso, preocupado. At hoje ele fala do assalto.
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A me de Bernardo comenta sobre a tristeza e a limitao que
sente ao ver a dificuldade de seu filho: aquilo que eu posso dar
ele eu dou, mas eu vivo numa dificuldade muito grande. [] At
hoje eu me pergunto por que ele assim? Na medida do possvel,
o que eu posso fazer para dar carinho, ateno, educao a gente
faz. Eu j procurei aqui psiclogo, mas muito difcil! Agora eu
levei a mdica e eu estou aguardando para setembro, que talvez
vai ter neurologista no hospital geral.
Relato da me de Bernardo, 11 anos, com sintomas depressivos,
queixas somticas e problemas de ateno. Desenho da famlia feito
por Bernardo.
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O convvio de Liz com vulnerabilidades
Liz com 12 anos de idade foi levada pela sua me ao hospital
em virtude de ameaas suicidas. Em conversa com o mdico,
sua me a descreveu como sendo triste e retrada e medida
que foi crescendo teve dificuldade em se tornar independente
e separar-se da me. Seu pai deixou sua casa quando ainda era
beb e a visitava irregularmente. Liz convivia com o padrasto,
que a tratava mal e demonstrava preferncia pela sua irm
mais velha. Violncia, raiva e depreciaes eram comuns nas
relaes familiares. A me revelou ter sido rejeitada na infncia
e esteve em estado depressivo a maior parte de sua vida.
Caso adaptado do livro Growing up sad: childhood depression
and its treatment (Cytryn & Mcknew, 1996)
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biologicamente predisposto depresso. Ciclos negativos de
interao so iniciados: a depresso causa problemas com o meio, e
este, por sua vez, leva piora do quadro clnico.
Embora apresentemos a seguir vrios fatores de risco que podem
causar depresso de forma isolada, na vida cotidiana os fatores de
risco para depresso se combinam e se relacionam dinamicamente
com os fatores protetores (aqueles que minimizam e mediam a fora
dos riscos).
Gentica e biologia
A rea da gentica tem se desenvolvido muito nos ltimos anos.
Hoje, j se sabe que a hereditariedade ocupa posio importante no
surgimento dos transtornos depressivos de adolescentes (Rutter,
2006). Na infncia, as influncias familiares prevalecem como
influncias mais diretas (Harrington, 1993). Filhos de pais deprimidos
apresentam uma probabilidade maior de desenvolver quadro
depressivo e outros problemas psiquitricos do que filhos de pais
no-deprimidos (Wickramaratne & Weissman, 1998; Weissman et
al., 1997).
Os efeitos genticos tendem a agir indiretamente atravs de
mltiplos mecanismos, aumentando, por exemplo, a vulnerabilidade
a vivenciar eventos de vida adversos (Silberg et al., 2001).
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Algumas teorias biolgicas propem que a depresso seria
causada por alteraes dos sistemas aminrgicos cerebrais e por
desequilbrios de neurotransmissores e cortisol (Yalayan et al apud
Harrington, 2005).
36
Grfico 3: Sintomas de retraimento/depresso em crianas,
segundo a presena de mes com sofrimento psquico (N=6.392)
46,9%
Voc se cansa com facilidade 33,2%
53,2%
Sente-se cansado o tempo todo 33,5%
40,4%
Tem sensaes desagradveis no estmago 34,3%
Tem tido a idia de acabar com a vida 23,3%
5,7%
Voc se sente uma pessoa intil, sem prstimo 25,4%
10,5%
Tem perdido o interesse pelas coisas 40,4%
23,5%
incapaz de desempenhar um papel til em sua vida 17,4%
6,7%
Tem dificuldade no servio (o trabalho penoso e causa 21,3%
sofrimento) 12,5%
48,8%
Tem dificuldade para tomar decises 37,8%
Encontra dificuldade para realizar com satisfao suas 38,2%
atividades dirias 27,2%
Tem chorado mais do que de costume 40,4%
29,4%
Tem se sentido triste ultimamente 70,1%
48,5%
Tem dificuldade de pensar com clareza 44,7%
34,0%
25,6%
Tem m digesto 26,4%
83,0%
Sente-se nervoso(a) 71,6%
44,7%
Tem tremores na mo 22,9%
Assusta-se com facilidade 55,4%
39,2%
Dorme mal 51,2%
42,9%
Tem falta de apetite 36,2%
33,7%
Tem dores de cabea freqentemente 63,9%
57,4%
Normal Limtrofe\Clnica
37
de inutilidade, com dificuldade em tomar decises, de pensar
claramente, com tremores nas mos. Assustam-se tambm com mais
facilidade.
O profissional de sade que lida com as crianas precisa estar
atento aos seus cuidadores e, quando necessrio acessar servios de
apoio para eles. Tambm muito importante ser sensvel e acolher
as suas dores e seu sofrimento. Conversar e apoiar esses pais nos
servios de sade, oferecer educao e assistncia social pode ajud-
los a se sentirem mais fortes frente a tantas demandas que tm que
lidar no dia-a-dia.
38
Cssia, 9 anos, identificada com sintomas depressivos, de
ansiedade e problemas com a ateno/hiperatividade.
39
Mas, essa relao bidirecional. Crianas e adolescentes com problemas
emocionais tambm podem agir como estressores para os pais,
potencializando ainda mais as dificuldades relacionais (Rutter, 1997).
Nas crianas de So Gonalo com sintomas depressivos notamos
que o relacionamento familiar da criana com pai, me e irmos
mais referido como regular ou ruim, em comparao ao mencionado
nas famlias das crianas sem problemas de sade mental, mais
sinalizado como bom. Observamos tambm que falta muito apoio
famlia de crianas com sintomas depressivos. Seus responsveis
informam duas vezes mais a ausncia de familiares e amigos com quem
podem contar e receber apoio quando precisam, do que as famlias
das crianas sem esses problemas.
40
Ela no era muito chegada ao pai, praticamente desde que
nasceu. Talvez seja porque o pai nunca deu ateno, nunca
deu carinho. Eu acho que ela realmente rejeitada pelo pai.
Ento, por isso que ela uma criana oprimida. Ela uma
criana que fica muito no cantinho dela. Porque ela fica muito
triste [...] Eu acho que isso tudo provocado por esse
afastamento do pai. Pelo pai nunca estar presente, nunca
procurar... Realmente, pelo pai dar ateno s ao irmo e no
para ela. Ento eu acho que por esse motivo que ela assim.
Relato da me de Beatriz, 8 anos de idade, identificada com sintomas
depressivos e de ansiedade.
Ela quer ter contato com o pai, ver ele, mas ele no tem
tempo pra ela. Eu acho que a tristeza dela mais isso. Ela fala:
ah! Meu pai nunca tem tempo pra mim.
Relato da me de Rosa, 11 anos, identificada com sintomas
depressivos
Muitas vezes, essa falta de contato e afeto com o pai est atrelada
separao dos pais, momento que pode trazer muito estresse
para a criana, podendo ser vivida como perda - do pai ou da me
que sai de casa, e da famlia, que precisa lidar com um novo arranjo
familiar. Esse momento pode trazer benefcios para a criana se as
brigas diminurem, e se h um ambiente estvel e favorvel emocional
e afetivamente criana. Famlias conflituosas, permeadas pela rejeio
e hostilidade so mais prejudiciais criana do que uma famlia estvel,
em que os pais esto separados.
41
A Beatriz foi criada no meio de muito conflito. Muita
confuso, discusso, muita briga, ento, assim, chegou um dia
na minha vida em que eu sentei e falei: poxa, a melhor maneira
de resolver esse problema a separao. Voc v que uma
criana que criada no meio de amor, de carinho, de ateno
uma criana calma, tranqila, serena. E uma criana criada no
meio de muita confuso fica uma criana assim, Beatriz s vivia
recatada.
Relato da me de Beatriz, 8 anos de idade, com sintomas
depressivos e de ansiedade.
42
Profissionais que lidam com crianas precisam informar aos pais
sobre a importncia de serem sensveis s demandas da criana. Ouvir
a criana, sem impor que aceite o padrasto e a madrasta de antemo
muito adequado. Tambm preciso esclarecer que essa nova relao
poder se dar, para a criana, de modo gradual, exigindo muito carinho
e ateno. s vezes, importante informar famlia que o lugar do pai
ou da me ausente no ser ocupado por esse novo membro familiar.
Mesmo assim, poder ter um lugar especial na vida da criana. Apenas
uma relao afetuosa e sincera estabelecida entre o padrasto/madrasta
e a criana ser capaz de ajud-la a superar as dificuldades.
Algumas vezes, tambm importante que o profissional apie o
pai ou a me, que est de fora dessa relao, a ajudar seu filho a superar
essa situao em sua vida. til informar que insultos e acusaes contra
a famlia reconstituda so muito prejudiciais superao desse difcil
momento na vida da criana. a rede de fatores relacionados
separao dos pais que tem o poder de impactar o desenvolvimento
dos transtornos depressivos em crianas. Essa informao precisa ser
vista com ateno pelos profissionais que lidam com crianas, face ao
grande nmero de famlias brasileiras reconstitudas.
43
Ela filha do meu primeiro casamento. Ento, eu moro com
um rapaz que padrasto dela. A, s vezes eu me pergunto:
ser que por causa disso? Porque quando eu morei com ele,
ela era bem pequenininha. Nem chegou a ter contato muito
com o pai. Ele mora com uma pessoa bem longe [...]. Esse meu
marido assim, uma pessoa meio dura com as crianas. s
vezes, quando o meu marido briga com ela, ela fica assim: ah!
meu pai no ia me bater. Tambm no ia botar de castigo.
Relato da me de Suzana, 8 anos, com sintomas depressivos.
Desenho da famlia feito por Suzana
44
Grfico 4: Sintomas de retraimento/depresso e
problemas financeiros, de sade, mortes. CBCL
(N=6.392)
J recebeu alguma notcia muito ruim e
41,8%
inesperada, do tipo morte, doena grave de 29,6%
algum querido
J soube que ela ou algum de sua famlia 17,4%
estava sob risco de vida 10,6%
52,7%
Teve algum parente prximo que morreu 40,0%
6,3%
Ocorreu morte de pai, me ou irmo 1,5%
Normal Limtrofe\Clnica
45
relao evidenciada quando o responsvel indagado sobre os
srios problemas financeiros vividos pela famlia. Esse achado chama
ateno para aspectos subjetivos decorrentes da vivncia de situaes
scio-econmicas difceis como, por exemplo, a presso vivida pela
famlia e pela criana que passa por dificuldades, mesmo que no
sejam pertencentes s camadas mais pobres da populao.
Os problemas de sade na famlia tambm trazem muito
sofrimento para a criana e sua famlia. Dependendo da forma que os
familiares lidam com o problema, da gravidade da doena, do tempo
que dura e das conseqncias emocionais e financeiras que acarreta
na famlia, eleva-se o grau de vulnerabilidade da criana.
Para as crianas o sofrimento pode ser ainda maior e costumam
ficar mais sensibilizadas quando vivenciam a dor das pessoas que
amam. Orient-las e inform-las sobre o processo desencadeado pela
doena pode fortalecer sua coragem para enfrentar esse momento
difcil. preciso que a prpria famlia tenha coragem e sensibilidade
para ser sincera com a criana, respeitando seu nvel intelectual,
cognitivo e emocional. Reconhecer tambm quando a criana ou um
familiar est profundamente abalado com a situao, acolher suas
dores, aceitar suas fraquezas e apontar caminhos de superao
bastante positivo.
46
A morte de uma pessoa querida pode provocar depresso em
uma criana e influenciar na gravidade do desenvolvimento do
transtorno. uma situao difcil para uma criana, especialmente se
envolver pais ou cuidadores. Pode deixar a criana mais vulnervel
emocionalmente e com dificuldade para lidar com outras
adversidades. No caso de perdas parentais, fundamental que outro
cuidador continue atuando na vida da criana, para que esse evento
seja menos prejudicial e superado mais facilmente.
Nestes momentos, o profissional que lida com crianas precisa
estar atento sobre o contexto afetivo da famlia. Os efeitos da morte
de algum especial dependem muito da qualidade do relacionamento
que a criana tinha com a pessoa que morreu, como e quando a
revelao da morte feita, como o entorno da criana reage e como
esperam que a criana reaja (Bowlby, 1998; Assis et al., 2006). Dar a
criana informaes exatas e sinceras, demonstrando empatia e apoio
uma postura das mais eficazes.
47
A convivncia com violncias na famlia
Agresses entre os pais, abuso fsico, emocional e sexual contra
a criana, e outras formas de violncia vividas por ela so outros
eventos difceis, bastante impactantes na ocorrncia da depresso
infantil. Costumam ocorrer associadas aos eventos descritos
anteriormente, aumentando a possibilidade de resultarem em efeitos
emocionais sobre a criana.
Conviver com violncias traz prejuzos ao desenvolvimento
humano, a curto e longo prazo. Hoje em dia, se reconhece que a
criana ou o adolescente que sofre uma forma de violncia tem maior
risco de vivenciar diferentes episdios violentos, o que chamado
de ciclo da violncia (Avanci et al, 2008; Finkelhor et al., 2007). A
existncia desse ciclo na vida de crianas muito danosa.
Tambm o prognstico da depresso pode ser mais afetado pelas
convivncia com a violncia. Crianas hospitalizadas com sintomas
depressivos que retornam famlia com altos ndices de crtica e
discrdia tm resultados muito piores do que aquelas que retornam
a ambientes mais harmoniosos (Harrington, 2005).
As famlias e os profissionais que lidam com crianas precisam
estar atentos em buscar meios para auxiliar a romper essas vivncias
da vida das crianas.
48
So muitas as formas de violncia que afetam o dia-a-dia das
crianas; em casa, na escola e na vida da comunidade. Independente
do local, sofrer violncia nessa poca da vida torna mais difcil a
superao dos entraves do prprio desenvolvimento.
A violncia psicolgica uma das formas mais prejudiciais
formao da criana e a que mais influi na ocorrncia da depresso
infantil. Humilhaes, depreciaes, discriminaes e desrespeito so
algumas dessas formas de violncia infantil. Quase sempre envolve
hostilidade, rejeio, crtica severa e geral ao comportamento e
aparncia da criana (Turk et al, 2006). Apesar de muito freqente,
pouco percebida pelos profissionais que lidam com crianas e pela
sociedade de forma geral. No grfico 5 podemos ver que as crianas
com sintomas depressivos so mais vtimas dessa forma de violncia
do que as sem esse problema emocional.
0,055910095
Alguma pessoa da famlia humilhou a criana 0,204212642
Normal Limtrofe/Clnica
49
ou quase sempre, por pessoas significativas; quatro vezes mais
chamadas de nomes desagradveis como doida ou idiota, sempre ou
quase sempre, por pessoas significativas.
s vezes, tem fim de semana, que ele [pai] vem pegar o meu
filho para passar o final de semana com ele. [...] Ele s vem
pegar o meu filho. Ento, ela [criana] fala: realmente o meu
pai no me ama, no gosta de mim, s gosta do meu irmo [...].
Ela tambm chega em casa contando que tm crianas [da
escola] que implicam [sobre a cegueira da criana] e a
professora no toma nenhuma atitude. Ela se sente inferior s
outras crianas. Ento ela no quer vir para a escola de jeito
nenhum. Ela se sente humilhada na escola. No outro dia, ela
falou: Eu queria que Deus desse a cegueira para todas as
crianas da minha escola, porque a eles iam sentir na pele o
que eu sinto, por eu ser assim!
Relato da me de Beatriz, 8 anos de idade, identificada com
sintomas depressivos e de ansiedade.
50
desenvolveram esses sintomas (grfico 6). Na infncia, a violncia
dos pais contra ela, especialmente da me, muito comum, pois
uma forma distorcida e cultural de educao familiar. Observamos
que a violncia materna, at pela maior ocorrncia e presena da
me na vida da criana, impacta mais no desenvolvimento do
transtorno depressivo do que a violncia cometida pelo pai.
Independente da autoria da violncia uma forma de comunicao
presente em todas as classes sociais.
0,616380434
Violncia fsica entre irmos
0,454456755
0,672947629
Violncia severa da me 0,549815825
0,239379449
Violncia severa do pai
0,231553057
Normal Limtrofe/Clnica
51
Violncia entre os pais e depresso infantil
Meu esposo me deu um soco no olho. Eu acho que foi o
momento mais difcil dela. Eles [filhos] estavam dormindo, ele
estava bbado, a gente brigou, ele foi e me deu... Eu chorei,
acordou todo mundo. Ela s chorava. [...] s vezes, ela
pergunta se doeu muito, se eu sinto alguma coisa no olho. O
mdico falou que tinha que fazer raspagem, se o sangue pisado
no tivesse sado, mas saiu, ficou tudo bem. Nesse meio
tempo que ele [marido] toma uma cervejinha, ela j fica com
aquilo na cabea que vai ter briga. Ela, s vezes, tem
pensamento negativo, acha que vai acontecer as coisas e no
acontece.
Relato da me de Rosa, 11 anos, identificada com sintomas
depressivos
52
impacta menos a ocorrncia do transtorno depressivo do que as outras
violncias que envolvem os pais.
A violncia sexual outra gravssima situao que ocorre na
vida de algumas crianas. Envolve a participao de um agressor em
estgio mais avanado de desenvolvimento psicolgico e sexual que
a criana vtima de violncia. Pode ser praticada atravs de estimulao
direta da criana ou a utilizando para obter gratificao sexual, seja
ela imposta pela fora ou pela seduo. Nem sempre acompanhada
pelo contato corporal, ocorrendo atos violentos como exibio de
partes ntimas para a criana, sexualizando-a precocemente,
pornografia infantil e prostituio. mais grave quando envolve figuras
de afeto e autoridade como pais, irmos ou outros familiares. A
literatura informa que a violncia sexual outra forma de violncia
presente na vida de criana depressivas (Kandell-Tackett, Williams,
Finkelhor, 1993; Molnar, Buka, Kessler, 2001).
Profissionais de sade ou educao podem ajudar s crianas e
familiares em situao de violncia na famlia se os orientarem sobre
outros mtodos educativos, que no a violncia. Muitas famlias
desconhecem os efeitos de humilhaes, rejeies ou agresses
criana. Esses profissionais tambm tm importante funo social ao
acionar a rede social de apoio para esta criana e sua famlia.
Sabemos que muitos profissionais e servios tm dificuldades no
atendimento a casos de violncia. Apesar das limitaes estruturais
e pessoais, o profissional deve ter em mente que ocupa uma posio
importante de proteo na vida da criana. Aprofundar o
conhecimento sobre o tema e dividir suas dvidas com outros colegas
quanto ao melhor atendimento da criana e sua famlia so estratgias
que necessitam ser tomadas muitas vezes pelos profissionais.
53
contra essa populao. A violncia na escola no se limita apenas s
condies do prprio sistema educacional brasileiro, mas tambm a
atos violentos aprendidos nos lares e nas comunidades e reproduzidos
na escola. Roubos, tapas, belisces, empurres, ameaas e calnias
entre os alunos so comuns, e tambm presentes nas relaes entre
professores e alunos. A violncia na escola prejudica a criana,
destruindo a confiana na instituio naturalmente reconhecida
como fonte de proteo.
No grfico 7 notamos que os sintomas depressivos so mais
freqentes entre as crianas que passaram por violncias ocorridas
na escola e na comunidade. O medo, a insegurana e a ameaa de
viver e estudar em local de risco pode deixar a criana ainda mais
vulnervel a episdios depressivos. Entre testemunhar e ser
diretamente vitimizado por roubo, o ltimo se destaca
consideravelmente nas crianas com sintomas depressivos, em relao
as crianas que no apresentam esses sintomas.
Normal Limtrofe/Clinica
54
Convivendo com a violncia onde mora
55
deve encaminhar a criana para uma instituio mais especializada
ou protetora. Pensar em interaes com o Programa Sade na Famlia
ou com servios de sade escolar so fontes de ajuda para apoiar as
crianas e famlias com quadro de grande gravidade.
56
Crianas com maior sensibilidade ou mais inibidas, seja em funo
da carga gentica, ambiental ou da combinao de ambas, so mais
provveis de desenvolver a depresso do que aquelas com
caractersticas mais externalizadas (Sigurdsson et al., 1999; Goodyer
et al., 1993).
57
Eventos de vida adversos, fatores protetores e
depresso infantil
As crianas vivenciam vrias formas de adversidades ao mesmo
tempo e no da forma esquemtica como apresentamos neste
captulo. Isso implica na necessidade de um olhar mais abrangente
sobre o contexto em que vive cada criana e mais individualizado
(visando a especificidade de cada um), a ser buscado pelos profissionais
e instituies responsveis pelo cuidado de crianas e adolescentes.
Quanto maior for a combinao dos eventos difceis ocorridos
na vida de uma criana, maior parece ser o risco depresso e sua
severidade. Beardslee et al. (1996) examinaram fatores de risco
isolados e combinados depresso. Indicam que o risco depresso
de cerca de 7% a 18% na presena de um fator de risco, chegando a
50% quando trs fatores esto juntos. Muito freqentemente, um
evento causa ou aumenta a vulnerabilidade do outro ocorrer
(Goodyer, 1990).
Dentre todas as adversidades vividas por uma criana, a
negligncia e a privao de afeto so muito danosas, porque podem
vulnerabiliz-la at a vida adulta. Humilhaes e opinies
desagradveis dos familiares, professores e amigos tambm se
destacam nas crianas mais velhas (Turk et al, 2006).
Eventos isolados, como a morte do pai ou um assalto,
descontextualizados do que aconteceu antes, e principalmente,
do que aconteceu depois, parecem influenciar pouco na ocorrncia
de depresso (Harrington & Harrinson, 1999). O mais importante
o significado da situao adversa para a criana ou adolescente. Nesse
tpico o timing do evento na vida da criana importante, pois as
experincias so sentidas diferentemente, dependendo do momento
de vida. Tambm fundamental a forma como a famlia lida com a
situao e o grau de formao e funcionamento neural, que afetado
nas situaes de estresse (Rutter, 1989; Lipp, 1999).
A despeito da compreenso da importncia dos eventos adversos
para o surgimento da depresso, que vimos abordando ao longo deste
58
captulo, grande a variao da resposta adversidade, j que a maior
parte das crianas se depara com eventos de vida adversos e no
desenvolve problemas depressivos nem qualquer sinal de problema
psiquitrico.
Fatores protetores impediriam ou reduziriam o desenvolvimento
destes transtornos, mesmo na presena do fator de risco.
Caractersticas individuais e do ambiente e o tipo de relacionamento
com as pessoas tm sido considerados como fatores protetores
importantes. Por exemplo, para uma criana que convive com o
conflito entre os pais, caractersticas de seu temperamento e/ou o
estabelecimento de um bom relacionamento com pessoas fora de
casa pode proteg-la de desenvolver um quadro psicopatolgico (Turk
et al, 2006).
No transtorno depressivo, quanto mais apoio emocional e
logstico a famlia receber de outras pessoas, menor a probabilidade
da criana ou adolescente desenvolver o problema ou do quadro
persistir. Neste sentido, cada profissional pode funcionar como apoio
para as crianas e suas famlias.
Vale a pena investirmos profissionais e instituies sociais como
escolas, postos de sade, hospitais, abrigos - no sentido de reforar
os fatores protetores, visando a preveno de problemas de sade
mental em crianas. claro que, ao mesmo tempo, precisamos cuidar
dos fatores de risco que atingem crianas. Apesar da constatao de
que crianas vivem adversidades sem necessariamente terem
problemas de depresso, a literatura cientfica mostra que poucas
crianas e adolescentes deprimidos no vivenciaram um evento
adverso antecedente ao episdio depressivo (Goodyer et al., 1993).
59
60
C APTULO 3
61
pases, h uma quantidade ineficiente de servios especializados para
atender a demanda. Para se ter uma idia da tamanha deficincia,
estima-se que existam aproximadamente apenas 300 psiquiatras
infantis no Brasil (Fleitich-Bilyk & Goodman, 2004). Nos EUA,
enquanto 300 novos psiquiatras da infncia e adolescncia se formam
por ano (depois de trs anos de especializao), aqui apenas 31 so
formados (com apenas um ano de formao especializada) (Abujadi
et al, 2007).
62
que possam oferecer proteo contra a mesma. Geralmente
consistem em sesses educacionais e em tcnicas cognitivo-
comportamentais, em especial tcnicas para desenvolver
habilidades sociais.
dirigidos, que cobrem apenas a populao sob risco de
desenvolver depresso. Mas, preciso ter muito cuidado
para no rotular as crianas como problemticas de
antemo. Os fatores de risco melhor estabelecidos para o
transtorno depressivo na infncia so sintomas depressivos e
histria familiar de depresso. As intervenes familiares
podem envolver um programa educacional sobre a
depresso combinado a elementos que tm como alvo
alguns dos problemas que so comuns em famlias com um
dos pais deprimidos (por exemplo, comunicao familiar
deficiente). Mesmo sendo focado num nvel de preveno
mais avanado, sob uma populao com sinais mais claros de
sintomas depressivos, essa interveno no tardia.
bastante adequada, pois tem o potencial de interromper que
o transtorno se desenvolva para um grau de severidade
maior.
(Harrington , 2005)
63
Resilincia
Pode ser entendido como um processo dinmico que
envolve a interao entre processos sociais e intrapsquicos
de risco e proteo. Enfatiza a relao entre eventos
adversos de vida e fatores de proteo internos e externos
ao indivduo, que levam necessariamente a criana a uma
reconstruo singular diante do sofrimento causado por uma
adversidade. De forma muito geral, seria a capacidade do ser
humano de superar as adversidades da vida.
(Assis, Pesce & Avanci, 2006)
64
desenvolvidas entre ambos para que a criana se sinta segura e
confiante no mundo que est comeando a conhecer. Caso o
profissional perceba sinais de depresso materna e dificuldades na
interao entre a me e o beb, preciso interveno imediata, seja
atravs de uma boa conversa, de encaminhamento para um servio
especializado ou um acompanhamento mais prximo. Tambm bom
que o profissional perceba a existncia de uma rede de apoio e suporte
social para a famlia, que pode estar precisando de ajuda neste
momento.
No perodo pr-escolar da criana, o profissional deve continuar
atento interao familiar e ao comportamento materno - de tristeza,
apatia ou irritao. Tambm ao relacionamento entre o casal e o
desenvolvimento social, cognitivo e afetivo da criana. J nesta fase,
sinais de depresso podem estar presentes na criana. Neste caso,
cabe uma melhor investigao do problema e interveno preventiva
ou de tratamento, se necessrio.
No perodo escolar, treinamento parental e fortalecimento das
capacidades e habilidades da criana podem ajud-la a se tornar mais
confiante e ser competente socialmente, impedindo que sintomas de
depresso surjam ou se cristalizem.
Um passo importante na direo da preveno dos sintomas
depressivos direcionar a ateno para a violncia familiar, escolar
e comunitria. Polticas e aes de preveno aos transtornos mentais
e violncia precisam ser implementadas em larga escala na sociedade,
alcanando escolas e postos de sade, face ao prejuzo acarretado
pelas situaes de violncia sobre o desenvolvimento e crescimento
de crianas e adolescentes.
Mas, toda estratgia preventiva exige planejamento, que parte
da gesto e alcana os profissionais que esto na ponta do
atendimento, as famlias e as prprias crianas. Para isso, necessrio
empenho dos gestores, dos servios sociais, da sade em diferentes
nveis da ateno, da escola e de outras instituies afins, atuando de
forma articulada.
65
Princpios preventivos da depresso infantil
Enfoque na criana e na famlia;
Conhecimento sobre e a respeito dos servios
associados;
Troca e comunicao entre profissionais;
Disponibilidade dos profissionais da escola e da sade de
maneira geral para atender problemas de sade mental.
(Turk, Graham & Verhulst, 1999)
66
Para o profissional que no especialista na rea da sade mental,
esteja ele na escola ou no servio de sade, muitas so as resistncias
e o desconhecimento para se atuar sobre o tema da depresso em
crianas. H tambm o medo de errar, a falta de instrumental tcnico,
a falta de capacitao e sensibilidade para o problema, o
desconhecimento das possibilidades de interveno e o descrdito
aos servios e profissionais existentes (Lauridsen-Ribeiro & Tanaka,
2005).
O primeiro passo se d atravs da percepo dos sinais do
transtorno na vida da criana. Mesmo quando possvel encaminhar
a criana para um especialista em sade mental, o profissional de
sade ou da escola pode reconhecer os sintomas e o prejuzo que
causam ao cotidiano da criana, e habilitar-se para acompanh-la.
67
Alm do diagnstico, preciso que o profissional faa uma
avaliao de vrios aspectos da vida da criana e da famlia, as
contribuies biolgicas, educacionais, familiares e dos pares.
Tambm bom analisar a comorbidade associada
depresso, os fatores de risco presentes na vida e na famlia
da criana e a identificao dos seus recursos pessoais e
sociais. O sucesso escolar ou em outras reas da vida podem
proteger dos efeitos de experincias adversas. O melhor
guia para a capacidade da criana de resolver problemas
futuros o seu histrico de como lidou com dificuldades do
passado, alm da capacidade da famlia em apoi-la. O foco
do atendimento no est baseado exclusivamente no trato
da depresso, mas tambm promoo do desenvolvimento
normal da criana.
68
Objetivos do programa de tratamento da depresso
Reduzir a depresso
Tratar os transtornos comrbidos
Promover a adaptao social e emocional da criana
Melhorar a auto-estima
Aliviar o sofrimento da famlia e prevenir recadas.
69
profissional tem papel ativo no tratamento, ele e a criana
colaboram para resolver o problema;
profissional ensina a criana a monitorar e manter registros de
pensamento e comportamentos. H uma grande nfase na
manuteno de dirios e em lies de casa;
tratamento combina diversos procedimentos, que inclui tcnicas
comportamentais (como a esquematizao de atividades) e
estratgias cognitivas (reestruturao cognitiva) (Harrington, 2005).
70
A terapia familiar uma abordagem que tem sido muito
estudada nas famlias das crianas deprimidas, onde o foco nos fatores
familiares associados ao incio e ao curso do transtorno infantil (alto
nvel de crtica parental, discrdia familiar, m comunicao entre
pais e filhos). So muitas as atividades da terapia familiar, mas de regra
geral envolvem:
trabalho frente a frente com mais de um membro da famlia;
concentrao na alterao das interaes entre os membros da
famlia;
busca de melhoria da queixa principal e dos padres de
relacionamento associados ao problema.
Tratamentos farmacolgicos
Esse tipo de interveno baseada nas informaes de possveis
anormalidades neurobiolgicas de adolescentes deprimidos. H
escassez de pesquisas realizadas com crianas nesta rea. Os
tratamentos farmacolgicos so utilizados com menor freqncia
que as abordagens psicoteraputicas e com muita cautela na
populao infantil. S deve ser indicada por mdicos,
preferencialmente psiquiatras, que sabem qual medicamento e
dosagem so mais adequados para cada caso. Mas, a sua utilizao
deve ser cuidadosa. Os medicamentos mais usados nos transtornos
depressivos de crianas so os antidepressivos tricclicos
(especialmente imipramina e nortriptilina) e outros antidepressivos
como fluoxetina (Harrington, 2005).
71
Os transtornos depressivos leves e moderados em crianas e
adolescentes tendem a remisso rpida.
Uma abordagem inicial sensata e emptica consiste na avaliao
completa, discusses com a criana ou adolescente e a famlia,
apoio e encorajamento.
No caso da criana no apresentar melhora, quando submetida a
um tratamento, este deve ser revisto e, se necessrio, mais
incisivo.
O melhor tratamento para a depresso em crianas e adolescentes
ainda no est estabelecido de forma clara.
Avaliao dos pacientes submetidos a terapias psicolgicas aps
6 ou 8 semanas.
Crianas que no respondem, pioram ou respondem parcialmente
ao tratamento, permanecendo sintomticas, deve-se investigar a
presena de outros problemas alm da depresso, como abuso
de substncia ou dificuldades familiares crnicas. Cabe tambm a
utilizao de outras abordagens de tratamento, descritas
anteriormente.
72
crianas, alm de sofrerem com o impacto que essas
situaes lhes provoca, ainda se defrontam com a
precariedade de recursos dos servios de sade. Uma
questo tica tambm permeia esse problema, j que forte
o medo e a recusa de se envolver com o que considerado
um problema alheio.
No entanto, cabe reforar que a preveno e identificao
dos casos de maus-tratos necessria e possvel. O primeiro
passo conhecer com mais profundidade o problema da
violncia, e para isso importante o dilogo sobre o assunto
com colegas de trabalho, buscando informaes em diversas
publicaes disponveis. A experincia junto com a leitura de
textos sobre o tema oferece diversas pistas para preveno
e identificao de maus-tratos. Aps suspeita ou confirmao
de casos, existem algumas sugestes de atendimento
(Deslandes, 1994; Deslandes et al, 2005; Assis et al, 2007)
73
sentimentos de culpa e impotncia que alguns tm frente aos sintomas
de seus filhos.
Atentar tambm aos significados das falas das crianas e de seus
pais tambm relevante para se conduzir melhor o atendimento.
Uma mesma adversidade ou mesmo a descrio dos sintomas pode
variar radicalmente se contada por duas pessoas. Ouvir atentamente
facilitar o dilogo com a criana e a negociao de possibilidades de
superao.
Enfim, preciso cuidar da sade mental das crianas, pois o seu
prejuzo acarreta danos em suas vidas, no presente e possivelmente
no futuro. A infncia no apenas uma preparao para a vida, mas
uma parte dela. Requer respeito, cuidado, proteo, apoio e
interveno. No temos dvida que esse um caminho para uma
sociedade mais digna, justa e feliz.
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