Você está na página 1de 3

FICHA DE ANAMNESE EM AURICULOTERAPIA

Paciente ______________________________________________________________________
Endereço_____________________________________________________________________
Telefone Celular________________ E-mail __________________________________________
Nascimento ______/_______/19______

Profissão _________________________________________ Há quantos anos? ________

Como chegou a nós?


( ) indicação de amigos ( ) panfletos ( ) já é cliente ( ) outros ______________________

Motivo(s) da procura deste tratamento:


_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Altura____________ Peso ____Kg Obs.:_________________________

( ) Diabetes
( ) Gravidez
( ) Cardíaco
( ) Hipertenso
( ) Fumante

( )Bebidas alcoólicas? Frequência: ( ) diária ( ) semanal ( ) esporádica

( ) Utiliza antidepressivos
( ) Utiliza analgésicos
( ) algum outro medicamento em uso. Qual? ____________________________________
para: _____________________________________________________________________

Doença crônica? (há muito tempo)


_________________________________________________

Doenças na família? ____________________________________________________________

Dores:

( ) cabeça : ( ) frente ( ) atrás ( ) lados


( ) ossos
( ) articulações

( ) músculos

( ) outras dores :
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Faz exercícios físicos? ____


Bebe bastante água? _____
Vida estressada? __________
Como se alimenta? ( ) pouco ( ) razoável ( ) muito ( ) mais do que deveria
Com que qualidade? ( ) mal ( ) regular ( ) boa ( ) me alimento muito bem

________________________ _________________________
RUBRICA DO TERAPEUTA ASSINATURA DO PACIENTE

CONSULTA Nº ___ - Data ___/___/____ Hora: ___:___


Pressão arterial: _____x _____
Observações sobre a PA ____________________

Pontos aplicados:

____________________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________

Finalidade:

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_______________________________________________

______________________________ ________________________

RUBRICA DO TERAPEUTA ASSINATURA DO(A) PACIENTE


.........................................................................................................................................................
CONSULTA Nº ___ - Data ___/___/____ Hora: ___:___
Pressão arterial: _____x _____
Observações sobre a PA ____________________

Resposta clínica do paciente a aplicação anterior:


_____________________________________________________________________________
__________________________________________________________

Pontos aplicados:

____________________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________

Finalidade:

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

RUBRICA DO TERAPEUTA ASSINATURA DO(A) PACIENTE