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  • Termo de Autorização para Terceiros Retirar Os Medicamentos Na Casa Da Saude

    Enviado por

    Luís Gustavo Ribeiro
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    Um paciente ou responsável autorizou três pessoas a retirarem medicamentos em seu nome. O documento inclui os nomes, RGs e assinatura do paciente ou responsável, e instrui anexar cópias dos documentos de identificação das pessoas autorizadas.

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    Termo de Autorização Para Terceiros Retirar Os Medicamentos Na Casa Da Saude

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    Um paciente ou responsável autorizou três pessoas a retirarem medicamentos em seu nome. O documento inclui os nomes, RGs e assinatura do paciente ou responsável, e instrui anexar cópias dos documentos de identificação das pessoas autorizadas.

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    AUTORIZAÇÃO

    ( ) Paciente ( ) Responsável

    Eu ____________________________ R.G. _____________


    Autorizo:
    Sr. (a) _________________________ R.G. _____________
    Sr. (a) _________________________ R.G. _____________
    Sr. (a) _________________________ R.G. _____________
    A fazer retirada de medicamentos.

    Campo Grande – MS, ____ / ____ / ____

    _________________________________
    Assinatura do paciente ou responsável

    ATENÇÃO! Anexar cópia do documento dos autorizados


    (R.G., C.N.H. ou Carteira Profissional)

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